UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE LAJŠANJE PORODNE BOLEČINE S POMOČJO EPIDURALNE ANALGEZIJE. (specialistično delo)

Transcription

1 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE LAJŠANJE PORODNE BOLEČINE S POMOČJO EPIDURALNE ANALGEZIJE (specialistično delo) Maribor, 2014 Janja Ternik

2 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Mentorica: prim. doc. dr. Nevenka Krčevski - Škvarč, dr. med. Somentorica: mag. Vida Gönc, univ. dipl. org.

3 POVZETEK Teoretična izhodišča: Porodna bolečina sodi med najbolj intenzivne akutne bolečine in ima pomemben vpliv na porodnico, porod in plod. Najbolj učinkovit način lajšanja porodne bolečine je porodna področna analgezija. Porodna epiduralna analgezija je najpogosteje uporabljena in preučevana metoda porodne področne analgezije. Epiduralna porodna analgezija (EDA) je najučinkovitejša metoda lajšanja porodnih bolečin, ki jo spremlja zadovoljstvo porodnic v zelo velikem deležu. Raziskovalna metodologija: Uporabili smo deskriptivno in kvantitativno metodo dela. Za zbiranje podatkov smo kot instrument uporabili nestandardiziran anketni vprašalnik, ki smo ga razvili za potrebe raziskave. Od 61 razdeljenih anketnih vprašalnikov je bilo vrnjenih 50 vprašalnikov (81,96 % realizacija vzorca). V retrospektivno raziskavo smo vključili 165 porodnic, ki so se v opazovanem obdobju odločile za EDA. Podatki so bili obdelani s pomočjo programa Microsoft Office Excel. Rezultati: Najpogosteje so se za EDA odločile porodnice, stare med 21 in 30 let, s srednješolsko izobrazbo. Anketiranke so največkrat izvedele za epiduralno analgezijo od prijateljic (26,98 %). Največkrat se porodnice bojijo bolečine ob zbadanju epiduralnega katetra, tako je odgovorilo 17 anketirank (34 %). Večina, 33 anketirank (66 %), je bila zelo zadovoljnih z epiduralno analgezijo. Večina porodnic 74 % ni imela nikakršnih težav med porodom, 64 % porodnic ni imela nobenih težav ob odhodu domov, le pri nizkem odstotku porodnic (20 %) je bila prisotna bolečina na mestu vboda, pri 16 % pa glavobol. Pri več kot polovici anketirank so bila izpolnjena pričakovanja o epiduralni analgeziji. Retrospektivna raziskava je pokazala, da se je za epiduralno analgezijo odločilo največje število porodnic v letu 2008, ko je bil vstavljen 201 epiduralni kateter. Povprečna starost porodnice z epiduralno analgezijo je bila 28,35 let. Mesto vstavitve epiduralnega katetra je ponavadi L2 3/L3 4. Sklep: Epiduralna analgezija velja za varen postopek v porodništvu tako za mamo kot za otroka. Seveda pa obstajajo tudi nekatera tveganja. Zadovoljstvo porodnic in učinkovito lajšanje porodne bolečine pa je pripomoglo k vedno pogostejši uporabi te metode. Ključne besede: epiduralna porodna analgezija, epiduralni kateter, lajšanje porodne bolečine, komplikacije in zapleti, porod, porodnica.

4 ABSTRACT Theoretical background: Labour pain ranks among the most intense acute pains and has a significant impact on the mother, childbirth and the foetus. The most effective way of reducing labour pain is the regional analgesia. Epidural analgesia (EDA) is the most commonly used and examined method of regional analgesia`s during labour. Epidural analgesia for labour is the most effective method of facilitating birth pains, accompanied by a very large share of satisfaction among labouring women. Research methodology: We used descriptive and quantitative method of work. For data gathering, we used the non-standardised survey questionnaire as an instrument, which we developed for the purposes of the research. From 61 distributed survey questionnaires, 50 of the questionnaires were returned (81, 96 % sample realisation). In a retrospective study 165 labouring women were included, who decided for the EDA in the observed period. Data were processed with the help of Microsoft Office Excel. Results: The labouring women who most often decided for EDA were in the age range between 21 and 30 years. Most of these women have finished secondary school education. Respondents have most often found out for epidural analgesia from their friends (26, 98%). Labouring women are mostly afraid of pain or sting when epidural catheter is being inserted. That was the answer from 17 responders (34 %). The majority of responders 33 responders (66 %) were very satisfied with the epidural analgesia. The majority of labouring women, that is 37 respondents (74 %) did not have any problems during the labour. 32 labouring women (64 %) did not experience at their hospital release, only small percentage of labouring women experienced pain in the insertion area, 16% experienced a headache. Epidural Analgesia fulfilled the expectations of 54% responders. The retrospective study has shown that the majority of labouring women decided for epidural analgesia in 2008, when 201 epidural catheters were inserted. Average age of labouring women with epidural analgesia was 28,35 years. Most common insertion area of epidural catheter is L2 3/L3 4. Decision: Epidural analgesia is considered to be a safe procedure in obstetrics for both mother and child. There are, however, some risks that could occur. Labouring women`s satisfaction and effective labour pain relief also contributed to the growing use of this method.

5 Key words: epidural analgesia, epidural catheter relieving labour pain, complications and side effects, labour, labouring woman.

6 KAZALO POVZETEK... I ABSTRACT... II 1 UVOD NAMEN IN CILJI DELA EPIDURALNA PORODNA ANALGEZIJA Etiologija Indikacije za epiduralno analgezijo Kontraindikacije za epiduralno analgezijo Komplikacije in zapleti epiduralne analgezije Najbolj pogoste komplikacije in zapleti Bolečina na mestu blokade Nezadostna analgezija Hipotenzija padec krvnega tlaka Motorična blokada Nepravilna lega ali izpad katetra ponovna vstavitev Znižanje plodovih utripov Intravenska vstavitev katetra Punkcija dure trde možganske ovojnice Kateter v spinalnem prostoru Postpunkcijski glavobol Retenca urina nezmožnost spontanega uriniranja Zelo redke komplikacije in stranski učinki Stalne nevrološke okvare Epiduralni hematom Epiduralni absces Smrt Učinek na plod Etični vidik porodne epiduralne analgezije... 13

7 3.7 Izvedba epiduralne analgezije Vloga anestezijske medicinske sestre pri izvajanju EDA pomoč pri vstavitvi EDK (negovalni standard) Ocenjevanje bolečine Izbor učinkovin za epiduralno analgezijo PCEA-črpalka Dokončanje poroda z izhodnim posegom Vakuumska ekstrakcija ploda in kleščni porod Carski rez Carski rez v subarahnoidni ali spinalni anesteziji Carski rez v epiduralni anesteziji Carski rez v kombinirani subarahnoidno epiduralni anesteziji (CSE) Subarahnoidna spinalna analgezija v porodni sobi Uporaba epiduralne analgezije v Sloveniji RAZISKOVALNA METODOLOGIJA Raziskovalna vprašanja Raziskovalne metode Postopek zbiranja podatkov Raziskovalni vzorec REZULTATI RAZPRAVA SKLEP LITERATURA PRILOGE... 1 ANKETNI VPRAŠALNIK... 1 IZJAVA LEKTORICE... 6

8 KAZALO SLIK Slika 1: Položaj porodnice med vstavljanjem epiduralnega katetra.15 Slika 2: Vstavljanje epiduralne igle..16 Slika 3: Vstavljanje epiduralnega katetra...16 Slika 4: Položaj epiduralnega katetra...17 Slika 5: VAS skala...26 Slika 6: PCA črpalka 28 KAZALO GRAFOV Graf 1: Starost porodnic Graf 2: Stopnja izobrazbe Graf 3: Porod brez lajšanja bolečine Graf 4: Število porodov z epiduralno analgezijo Graf 5: Izkušnje poroda z EDA Graf 6: Informiranost o lajšanju porodne bolečine..37 Graf 7: Pričakovanje z lajšanjem porodne bolečine Graf 8: Vzroki za strah pred epiduralno analgezijo.38 Graf 9: Zadovoljstvo z epiduralno analgezijo..39 Graf 10: Težave med zbadanjem...39 Graf 11: Čas od vstavitve epiduralnega katetra do poroda...40 Graf 12: Težave zaradi epiduralne analgezije med porodom...40 Graf 13: Težave po epiduralni analgeziji do odhoda domov...41 Graf 14: Ponovna odločitev za lajšanje porodne bolečine z EDA...41 Graf 15: Mnenje anketirank, ali je EDA izpolnila pričakovanja glede lajšanja bolečine...42 Graf 16. Zadovoljstvo z delom tima.42

9 KAZALO TABEL Tabela 1: Prikaz števila porodov in števila epiduralne analgezije...43 Tabela 2: Povprečna starost porodnice, mesto vstavitve EDK in trajanju poroda...43 Tabela 3: Jakost bolečine (VAS) pred vstavitvijo EDK, v 1.PD (porodni dobi) in 2. PD (porodni dobi)-povprečna vrednost..44 Tabela 4: Podatki o zapletih pri uvajanju EDK, komplikacijah in zapletih med porodom...44 Tabela 5: Podatki o komplikacijah in zapletih med porodom..44

10 1 UVOD Porodna bolečina sodi med najbolj intenzivne akutne bolečine in ima pomemben vpliv na porodnico, porod in plod. Najbolj učinkovit način lajšanja porodne bolečine je porodna področna analgezija. Porodna epiduralna analgezija je najpogosteje uporabljena in preučevana metoda porodne področne analgezije (Kern in Jurekovič, 2008). Epiduralna porodna analgezija (v nadaljevanju EDA) je najučinkovitejša metoda lajšanja porodnih bolečin, ki jo spremlja zadovoljstvo porodnic v zelo velikem deležu (Sredanović in Merkun, 2007). Ker z metodo posegamo v organizem porodnice in je zato "nasilna", moramo porodnico seznaniti z morebitnimi stranskimi učinki in redkimi resnejšimi zapleti. Pred posegom mora porodnica podpisati privolitev za poseg. Lajšanje bolečine med porodom ima ugodne fiziološke učinke tako na porodnico kot na plod. Zmanjša se stresni odgovor, zmanjšano je sproščanje kateholaminov pri porodnici, zmanjša se hipertenzivni odgovor na krče, metabolna acidoza je manj pogosta. Zmanjša se pospešeno dihanje in poveča se pretok krvi skozi maternico. Ob upoštevanju navedenih zahtev je kontinuirana regionalna analgezija z nizkimi koncentracijami lokalnega anestetika ob morebitnem dodatku nizkih odmerkov opioidov metoda izbora za lajšanje porodne bolečine (Zabavnik, 2012). Zabavnik (2012) tudi navaja, da je osnovna indikacija za porodno epiduralno analgezijo bolečina. Med druge indikacije sodijo obolenja matere, ploda in porodniški razlogi. Lajšanje porodne bolečine zaščiti matere z obolenji srca, pred večjim stresom, matere z obolenjem dihal pred pospešenim dihanjem, matere z nevrološkim obolenjem pa pred povišanim znotrajlobanjskim tlakom. Med indikacije sodi tudi preeklampsija z zvišanim arterijskim tlakom. Med glavne kontraindikacije sodijo motnje strjevanja krvi in nekatera nevrološka obolenja, pri katerih je kontraindicirana regionalna anestezija. Lajšanje porodne bolečine s področnimi tehnikami je kontraindicirano tudi pri predhodnem carskem rezu ali drugi operaciji na maternici zaradi zabrisane bolečine ob možnem strganju maternice. Kontraindicirana je tudi, če ekipa ne obvlada vseh področnih tehnik lajšanja porodne bolečine in če zaradi nezadostnega znanja ali neustrezne opreme ni sposobna ukrepati v primeru zapletov, kot so nizek krvni tlak, depresija dihanja, alergična reakcija (Zabavnik, 2012). Med stranskimi učinki EDA so za porodnico in otroka najbolj pomembne spremembe v dinamiki krvnega obtoka. Nevarnost znižanega krvnega tlaka (hipotenzije) se lahko 1

11 potencira še s sindromom spodnje vene cave. EDA naj ne bi bistveno vplivala na popadke med normalnim porodom, oslabi pa jih lahko nizek krvni tlak zaradi neustreznega pretoka krvi skozi maternico (Zabavnik, 2012). Uranjek in Juvan - Kramer (2006) navajata, da je porod v epiduralni analgeziji glede na izsledke večine raziskav povezan s podaljšanjem druge porodne dobe in večjo pogostost izhodnih vaginalnih operacij, ni pa povezan z večjim številom carskih rezov. Vsak način lajšanja bolečine ima svoje značilnosti, prednosti in neugodnosti. Uspešnost lajšanja bolečine je odvisna od izbire najprimernejšega zdravljenja za vsakega posameznega bolnika (Krčevski - Škvarč, 2005). Bolečina je subjektiven občutek, zato jo moramo ocenjevati in lajšati individualno. Za uspešno lajšanje bolečine je potrebno zgodnje in pravilno ocenjevanje bolečine, pri tem ima medicinska sestra zelo pomembno vlogo. Znati mora zelo dobro opazovati bolnika, znati mora oceniti bolečino, nadzorovati učinkovitost lajšanja bolečine, poznati analgetike in morebitne stranske učinke. Pomembno je tudi, da zna bolnika poučiti o pomenu ocenjevanja bolečine in lajšanja le-te. Tudi bolečina med porodom, čeprav ni nujno, da je posledica patološkega dogajanja, sproži v organizmu porodnice in pri porajajočemu se otroku mnogo negativnih procesov, ki jih lahko s primerno metodo lajšanja bolečin preprečimo, brez škode za mater in otroka. Uporaba EDA pomeni za porodnico izboljšanje kakovosti poroda. Tveganje za zaplete poroda je ob optimalnem ravnanju v drugi porodni dobi, ki z uporabo EDA nosi največje spremembe, nizko (po Uranjek in Juvan - Kramer, 2006). V mnogih raziskavah je bilo ugotovljeno, da epiduralna analgezija bolj zmanjša porodno bolečino kot intravensko dani analgetiki, kjer obstajajo omejitve v odmerku zdravila zaradi sistemskih učinkov. Zaradi strahu pred porodno bolečino je za žensko pomembno, da se že v nosečnosti in pred porodom zaveda, da lahko bolečino zmanjšamo (Reš Muravec, et al., 2003). PCEA (Patient-controlled epidural analgesia) pri porodu je bila uvedena v klinično prakso že pred 20 leti. Dokazano je, da ima pomembne prednosti v primerjavi z neprekinjeno epiduralno infuzijo, v smislu učinkovitega lajšanja porodne bolečine in zadovoljstva porodnice, s čimer zagotavlja odlično metodo izbora za učinkovito porodno analgezijo (Halpern in Carvalho, 2009). 2

12 Zagotavljanje lajšanja porodne bolečine je eden od kazalcev kakovosti porodništva. Za uspešnost metod je potrebna dobra organizacija dela, strokovna usposobljenost vseh sodelujočih in opremljenost bolniških oddelkov za varno izvajanje postopkov lajšanja porodne bolečine (Uranjek in Juvan - Kramer, 2006). Zato v nekaterih zdravstvenih ustanovah poteka 24-urna pripravljenost anesteziologa za primer porodne epiduralne analgezije (npr.: v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec). 3

13 2 NAMEN IN CILJI DELA Namen specialistične naloge je predstaviti lajšanje porodne bolečine s pomočjo epiduralne porodne analgezije, njene stranske učinke in zaplete, ter prikazati vidik zdravstvene nege anestezijske medicinske sestre pri porodnicah s porodno analgezijo. Z raziskavo smo želeli ugotoviti, ali epiduralna analgezija uspešno zmanjša porodno bolečino in ali vpliva na izid oziroma dokončanje poroda. Cilji specialistične naloge so: predstaviti lajšanje porodne bolečine s pomočjo epiduralne analgezije; predstaviti pričakovane komplikacije in zaplete epiduralne porodne analgezije med porodom ter po porodu: mravljinčenje nog in občutek težkih nog, slabost in bruhanje, glavobol, padec krvnega tlaka, bolečine v križu; predstaviti standardiziran poseg zdravstvene nege v bolnišnici: pomoč pri vstavitvi epiduralnega katetra in njena izvedba. Z raziskavo želimo ugotoviti: starost in izobrazbo porodnic, ki jim je bila izvedena metoda lajšanja porodne bolečine; uspešnost zmanjšanja porodne bolečine z epiduralno analgezijo (VAS-lestvica pred in po vstavljenem epiduralnem katetru). 4

14 3 EPIDURALNA PORODNA ANALGEZIJA Področne tehnike lajšanja bolečin so široko uporabljene, uveljavljene in varne metode lajšanja bolečin na številnih področjih. Učinkovito lahko zmanjšajo tudi porodno bolečino in s tem preprečijo stresni odgovor organizma na bolečino (Zabavnik, 2007). Epiduralna porodna analgezija je ena izmed metod lajšanja porodne bolečine. Slovenski avtorji (Pajntar in Novak - Antolič, 1994) jo v knjigi Nosečnost in vodenje poroda opisujejo kot področno (regionalno) analgezijo, ki zelo dobro zmanjša bolečino lokalno in ne vpliva neposredno na plod, zato ima velike prednosti pred sistemsko analgezijo. 3.1 Etiologija Epiduralna analgezija je danes najbolj učinkovit način lajšanja porodnih bolečin. Zdravnik specialist anesteziolog vstavi porodnici v epiduralni prostor v ledvenem predelu hrbtenice tanko cevko (epiduralni kateter), skozi katero nato dovaja zdravila za lajšanje porodnih bolečin. Ob uspešno izvedeni epiduralni analgeziji poteka porod skoraj brez bolečin. Epiduralna analgezija velja za varen postopek v porodništvu tako za mater kot za otroka. Bolečino obvladuje področno in je edino sredstvo, ki občutno zmanjša porodne bolečine, pri tem pa je porodnica ves čas budna in sodeluje pri porodu. Kljub lajšanju bolečine pa porodnica običajno čuti pritisk otrokove glavice, ko se pomika po porodni poti včasih porodnice to opisujejo tudi kot pritisk na črevo. Vsak tak porod se skrbno nadzoruje s kardiotokografijo (CTG), potrebna so sredstva za spodbujanje popadkov, že pred uvedbo epiduralnega katetra pa porodnica prejme infuzijo tekočin. Nekaj časa po uvedbi katetra se pogosteje meri krvni tlak, poleg tega se stalno spremlja nasičenost krvi s kisikom in včasih tudi EKG. Pri takem porodu je pri porodnici zdravnik anesteziolog stalno dosegljiv (Lovšin in Kosmina, 2013). 3.2 Indikacije za epiduralno analgezijo Osnovna indikacija je bolečina. Med druge indikacije sodijo obolenja matere, ploda in porodniški razlogi. Porodna analgezija zaščiti matere z obolenjem srca pred večjim stresom, matere z obolenjem dihal pred pospešenim dihanjem, matere z nevrološkim obolenjem pa pred povišanim znotrajlobanjskim tlakom. Med indikacije sodi tudi preeklampsija z zvišanim 5

15 arterijskim tlakom. Med anomalijami ploda je indikacija slabša razvitost ploda. Porodniške indikacije vključujejo prekomerno podaljšan in boleč porod ter distocijo nekoordinirano krčenje maternice (Zabavnik, 2012). 3.3 Kontraindikacije za epiduralno analgezijo Med absolutne kontraindikacije oziroma resne zadržke spada v prvi vrsti nestrinjanje ali nesposobnost sodelovanja porodnice med izvajanjem blokade, okužba na mestu blokade, hudo sistemsko vnetje, hude motnje strjevanja krvi in hudo pomanjkanje tekočin oziroma dehidracija. Manj strogi zadržki, kjer moramo skrbno pretehtati možnost komplikacij in koristi, so blažje motnje strjevanja krvi, predvsem takrat, če gre za zmanjšanje števila krvnih ploščic, nekatere srčne napake, kot sta Eisenmengerjev sindrom ali zožitev aortne zaklopke, nekatere nevrološke bolezni in huda depresija ploda (Palmer, et al., 2002). 3.4 Komplikacije in zapleti epiduralne analgezije Med zapleti epiduralne analgezije so za porodnico in otroka najbolj pomembne spremembe v dinamiki krvnega obtoka. Nevarnost znižanega krvnega tlaka (hipotenzije) se lahko potencira še s sindromom spodnje vene cave. Epiduralna analgezija naj ne bi bistveno vplivala na popadke med normalnim porodom, oslabi pa jih lahko hipotenzija zaradi neustreznega pretoka krvi skozi maternico (Zabavnik, 2012) Najbolj pogoste komplikacije in zapleti Epiduralna analgezija je povezana s številnimi stranskimi učinki in komplikacijami, čeprav so najpogostejše zlahka odpravljene (Palmer, et al., 2002) Bolečina na mestu blokade Bolečina na mestu blokade je omejena in zlahka ozdravljena z analgetiki (Palmer, et al., 2002). 6

16 Nezadostna analgezija Dobra porodna analgezija mora biti dovolj učinkovita, obenem pa čim manj neprijetna in čim manj toksična za porodnico in še posebej za plod. Učinkovine, ki jih uporabljamo, naj bi imele čim manj stranskih učinkov in naj ne bi, v učinkovitih odmerkih, prehajale skozi placento. Ob upoštevanju navedenih zahtev je metoda izbora za lajšanje porodne bolečine kontinuirana regionalna analgezija z nizkimi koncentracijami lokalnega anestetika ob eventualnem dodatku nizkih odmerkov opioidov (Zabavnik, 2012) Hipotenzija padec krvnega tlaka Razširjena blokada simpatikusa lahko povzroči zmanjšanje perifernega upora zaradi razširjenja žil. Ker je povečana tudi venska kapaciteta, bo vsaka ovira venam (npr. položaj dvignjenega vzglavja ali sindrom vene cave) povzročila padec minutnega volumna srca. Nizek krvni tlak je lahko prav tako povezan z zmanjšanjem volumna krvi ali sindromom vene cave. Nenaden hud padec krvnega tlaka med izvajanjem epiduralne analgezije je lahko pri zavestni porodnici razlog za t. i. vazo-vagalno omedlevico. To ponavadi spremlja še bledica, bradikardija, siljenje na bruhanje, bruhanje in potenje. Pacientka lahko doživi prehodni vagalni srčni zastoj in lahko se razvijejo znaki nezadostne prekrvavitve skozi srčno ožilje. Pri tem izgubi zavest (Scott, 1995). Palmer et al. (2002) pravijo, da mora biti nizek krvni tlak zdravljen nemudoma z Ephedrinom 5 10 mg intravenozno do učinka in s pomikom maternice v levo (sindrom vene cave) ter preventivno z intravensko infuzijo tekočin. Porodnica prav zato, da bi zmanjšali možnost kasnejšega hitrega padca krvnega tlaka, dobiva infuzijske tekočine že pred blokado. Redno merjenje krvnega tlaka zmanjša pogostost hitrih in hudih padcev tlaka, ki so nevarni za mater in otroka. Ker je za otroka, ki se rojeva, nujno, da dobiva tudi med samim porodom dovolj kisika, je treba krvni tlak matere vzdrževati na normalni ravni Motorična blokada V primeru epiduralne ali spinalne anestezije je lahko paraliza spodnjih okončin velik problem za porodnico, še posebej, če traja blokada dolgotrajno. Bistveno je pomiritev 7

17 porodnice in znižanje koncentracije analgetične mešanice, kar bo hitro omogočilo bolj aktivno gibanje spodnjih okončin (Scott, 1995). Redno spremljanje motorike in bolečin med porodom (VAS-lestvica) zmanjša pogostost motorične blokade oziroma mravljinčenja spodnjih okončin Nepravilna lega ali izpad katetra ponovna vstavitev Anesteziolog mora biti prepričan, da je konica igle ali katetra v epiduralnem prostoru. Če je bil kateter nepravilno vstavljen in ne leži v spinalnem kanalu, ne bo blokade živcev po testu lokalnega anestetika. To možnost je treba preveriti, če epiduralna analgezija ne deluje po 15 do 20 minutah. V takem primeru je najverjetnejši položaj konice epiduralnega katetra v vzdolžnih mišicah ob hrbtenici, levo ali desno ob zadnjem trnastem odrastku vretenca. To je zelo pogosto zlasti pri debelejših porodnicah. Anesteziologa lahko zavede enostavnost apliciranja po epiduralnem katetru, ker lahko pride do tehnike»zmanjšanja upora«tudi, ko igla odstopa stransko od vezi med vretenci in doseže predel mišic (Scott, 1995). Potrebna je ponovna vstavitev epiduralnega katetra Znižanje plodovih utripov Nizek krvni tlak je rezultat blokade simpatičnega živčevja, kar lahko povzroči tudi bradikardijo znižanje plodovih utripov zaradi zmanjšanja pretoka krvi v maternici in s tem tudi slabo nasičenost krvi s kisikom pri plodu. Oboje je potrebno zdraviti nemudoma z zdravili za zviševanje krvnega tlaka Ephedrin, 5 10 mg intravensko do učinka in s pomikom maternice v levo (sindrom vene cave), ob intravenozni infuziji tekočin (Palmer, et al., 2002) Intravenska vstavitev katetra Prodor igle v epiduralno veno je zlahka odkriti, saj kri prosto teče iz igle. V takem primeru je potrebno iglo odstraniti in postopek uvajanja ponoviti v istem ali sosednjem medvretenčnem prostoru. Vstavitev epiduralnega katetra v žilo je težje diagnosticirati. Z vstavljanjem katetra preko igle namreč lahko predremo steno vene, kar je potrebno preveriti pred dajanjem velikih količin lokalnega anestetika. Enostavna aspiracija lahko 8

18 razkrije intravensko mesto, ampak to ni popolnoma zanesljivo, saj lahko pri testu z negativnim tlakom posesamo žilno steno proti epiduralni konici in jo zamašimo. Bolje je spustiti kateter pod nivo hrbtenice in dovoliti, da morebitna kri izteka s pomočjo gravitacije. Če je po katetru vidna kri, je potrebno epiduralni kateter odstraniti in ga ponovno vstaviti. Če po katetru priteka okrvavljena tekočina, to lahko pomeni, da je kateter morda v žili, ni pa to dokončna potrditev. V takem primeru lahko za določanje lokacije katetra ali igle uporabimo testni odmerek lokalnega anestetika (Scott, 1995). V primeru, da kateter kljub testiranju zaide v žilo, začuti porodnica po testnem odmerku lokalnega anestetika kovinski okus v ustih, postane omotična, lahko ima krče ali motnje srčnega ritma in je potrebno hitro ukrepanje. Scott (1995) prav tako pravi, da lahko glavni odmerek lokalnega anestetika povzroči toksičen učinek, če ga dajemo prehitro, saj ga vseeno lahko nehote dajemo v epiduralno veno, kljub temu, da je imel testni odmerek negativni rezultat. Zato je zelo pomembno, da glavni odmerek lokalnega anestetika dajemo zelo počasi. Alternativni pristop je aplikacija lokalnega anestetika v nizkih odmerkih, npr. 5 ml vsakih 5 minut, dokler ni dosežena zadostno lajšanje bolečine Punkcija dure trde možganske ovojnice Večina punkcij trde možganske ovojnice se zgodi zaradi nekontroliranih nenadnih gibov igle, ob predrtju rumenega ligamenta oz. vezi hrbtenice. Punkcija trde možganske ovojnice se diagnosticira z odstranitvijo brizgalke in opazovanjem cerebrospinalne tekočine ali likvorja, ki izteka po epiduralni igli. Likvor se razlikuje od tekočine v brizgalki po temperaturi in po prisotnosti glukoze (Scott, 1995) Kateter v spinalnem prostoru Če predremo trdo možgansko ovojnico in vstopimo v spinalni prostor, je pritok cerebrospinalne tekočine skozi debeli lumen igle tako obilen, da je malo verjetno, da je bila epiduralna igla na pravem mestu. Rezultat tega je postpunkcijski glavobol (Scott, 1995). 9

19 Postpunkcijski glavobol Postpunkcijski glavobol je lahko resno izčrpavajoč in nastane zaradi uhajanja cerebrospinalne tekočine skozi vbodno mesto (narejeno z iglo) v trdi možganski ovojnici. Pri tem je pomembna velikost vboda, kar je odvisno od debeline epiduralne igle, od usmerjenosti igle in števila vbodov v trdo možgansko ovojnico. Prav tako se zdi, da je odvisen od starosti porodnice, mlajše paciente bolj prizadene kot starejše. Glavobol ima izrazito klinično sliko, ki je jasno povezana z držo, močnejši je pri sedenju ali stanju in izzveni pri ležanju. Običajno se začne po enem dnevu, lahko pa šele po treh dneh. Nezdravljen lahko traja več dni, da popolnoma mine. V primeru, da glavobol ni preveč hud uporabljamo oralne analgetike. Če glavobol vztraja ali če jasno onesposobi porodnico, je potrebno agresivnejše zdravljenje. Sem spada izvedba»blood patch«oziroma krvnega obliža, tako imenovana epiduralna injekcija s porodničino krvjo. Anesteziolog vzame 10-15ml porodničine krvi in jo aplicira v epiduralni prostor po katetru, če ga porodnica še ima ali preko igle z novim zbadanjem, če je bil epiduralni kateter že odstranjen. To povzroči takojšnje povečanje cerebrospinalnega tekočinskega pritiska (olajšan glavobol) in ustavi nadaljnjo puščanje cerebrospinalne tekočine. Aplicirana kri naredi strdek v epiduralnem prostoru za več dni. Če se po takem zdravljenju glavobol še vedno ponavlja, lahko to tehniko,»blood patch«krvnega obliža, ponovimo (Scott, 1995) Retenca urina nezmožnost spontanega uriniranja Nekatere porodnice med porodom ne morejo same urinirat. Pri teh porodnicah je potrebna katetrizacija sečnega mehurja na dve do tri ure Zelo redke komplikacije in stranski učinki Ni posega v naše telo, ki ne bi bil povezan s kakršnim koli, pa četudi banalnim, problemom, pojasnjuje Grmek (2007). Zavedati se moramo, da je vstavljanje katetra v naše telo poseg in tako kot kateri koli poseg predstavlja možnost zapletov. Tudi sama tehnika je izbirna, kar pomeni, da jih ne izvajamo pri tistih bolezenskih stanjih, ki predstavljajo sama po sebi povečano tveganje za kateri koli poseg. V literaturi (Grmek, 2007) so opisani številni možni zapleti. Najhujši, to so tisti, ki potrebujejo agresivno zdravljenje, so na srečo 10

20 zelo redki in bi se po neki statistični verjetnosti na našem področju smeli dogoditi le vsakih nekaj let Stalne nevrološke okvare Nevrološke okvare, ki so lahko dolgotrajne ali celo trajne, so najbolj strah vzbujajoče komplikacije področne anestezije. Obstaja več vzrokov za to okvaro. Za morebitno nastalo nevrološko komplikacijo ali sum nanjo mora strokovnjak nujno podati mnenje in poskušati ugotoviti natančen vzrok za njo. Če obstaja sum na utesnitev živčnih struktur v spinalnem prostoru, je potrebno narediti urgentno laminektomijo, to je operativni poseg, pri katerem odstranimo trne (procesus spinosus) in lamine na prizadetem segmentu vretenc do medvretenčnih sklepov. V poštev pride pri zožitvi (stenozi) hrbteničnega kanala. S tem posegom se vreča trde možganske ovojnice sprosti, izboljša se prekrvitev hrbtenjače in zmanjša se pritisk na živčne korenine. Sicer pa je potrebno stanje spremljati s pregledi in z modernimi tehnikami slikanja, ki bodo pojasnile diagnozo in določili prisotnost in obseg katerekoli obstoječe bolezni. Glavni vzroki nevroloških problemov so: poškodba živca; sindrom sprednje spinalne arterije; arahnoiditis (adhesive arachnoiditis) vnetje ene od membran (možganskih ovojnic), ki obkroža in ščiti živce centralnega živčnega sistema, vključno z možgani in s hrbtenjačo; lezije v spinalnem kanalu (hematom ali absces); pnevmotoraks, to je zrak ali plin v poprsnični (plevralni) votlini zaradi diagnosticiranja ali zaradi spontanega nabiranja kot posledica poškodbe ali patoloških procesov, ki se kaže z bolečinami v prsnem košu, občutkom dušenja in kratko sapo; glavobol (Scott, 1995) Epiduralni hematom Epiduralni hematom je krvavitev v prostor med notranjo tabulo lobanje in trdo možgansko ovojnico duro mater. Razvije se zaradi krvavitve iz srednje meningealne arterije ali redkeje meningealne vene ali duralnih sinusov (Strojnik, 2006). 11

21 Epiduralni absces Bunc et al. (2011) navajajo, da je spinalni epiduralni absces resna, vendar dobro znana bolezen z pogostostjo pojavljanja od 0,2 do 2 primera na bolnišničnih sprejemov letno. Klinična slika iatrogenega spinalnega epiduralnega abscesa, torej povzročenega z medicinskimi postopki, se kaže z različnimi simptomi, od hudih bolečin v predelu hrbtenice do visoke vročine. Pogosti znaki so lokalna občutljivost na dotik, povečano število levkocitov in nevrološki izpadi različne intenzivnosti. Poteka v štirih stopnjah: najprej nastopi močna bolečina v hrbtenici, ki ji sledijo bolečine posameznih živčnih korenin, motorična oslabelost (vključno z motnjami mišic zapiralk) in končno paraplegija. Inkubacijski čas traja navadno le nekaj dni. Za zdravljenje tega hudega zapleta po vstavitvi epiduralnih katetrov je zelo pomembna čim prejšnja diagnoza in čim hitrejša kirurška razbremenitev oz. odstranitev abscesa. Tako lahko povečamo možnost zmanjšanja trajnih nevroloških okvar. Če 6 do 12 ur po nastanku nevroloških izpadov ne uspemo kirurško odstraniti abscesa in sprostiti hrbtenjače, praktično ni več možnosti za ozdravitev. Najpomembnejša diagnostična preiskava je magnetna resonanca tistega dela hrbtenice, kjer je vstavljen kateter, nato pa čim hitrejša kirurška oskrba abscesa. Antibiotičnemu zdravljenju, ki je sprva izkustveno, naj nemudoma sledi zdravljenje z antibiotikom tudi daljše obdobje, ki ga izberemo glede na antibiogram- občutljivost izoliranih mikroorganizmov na antimikrobna zdravila. Možne vstopne poti okužbe so: naselitev bakterij preko krvi ali s krvjo, neposredna okužba preko injekcijskih igel, katetrov, nesterilnih brizgalk in raztopin za vbrizganje, pa tudi migracija bakterij vzdolž katetra. Bunc et al. (2011) prav tako omenjajo mikrohematome, ki naj bi bili vzrok okužbe, saj olajšajo naselitev bakterij preko krvi ali s krvjo. Kljub vse bolj razširjeni zaščiti pred nastajanjem krvnih strdkov, spinalni hematomi nastanejo redko. Najpogostejši dejavniki tveganja so motnje v strjevanju krvi in zdravljenje, zdravljenje, ki preprečuje strjevanje krvi. Epiduralni spinalni absces je redek, vendar nevaren zaplet z visoko smrtnostjo in invalidnostjo kljub hitrim kirurškim posegom. Pomembni so natančni sterilni postopki ob uvajanju katetra in spremljanje bolnikov po posegu ter odstranitev katetra, ko ta ni več funkcionalen (Bunc et al, 2011) Smrt Ena izmed zelo redkih komplikacij je smrt. 12

22 3.5 Učinek na plod Učinek področne analgezije na plod je ugoden, saj majhne količine lokalnega anestetika ali opiata prehajajo v plodov krvotok, tako da je učinek klinično nezaznaven. Slovenski avtorji, med njimi Pajntar in Novak - Antolič (1994), področno analgezijo opisujejo kot analgezijo, ki zelo dobro zmanjša bolečino in ne vpliva neposredno na plod, zato ima velike prednosti pred sistemsko analgezijo. 3.6 Etični vidik porodne epiduralne analgezije Ena od osnovnih nalog vseh zdravstvenih delavcev je lajšanje bolečin. Tudi bolečina med porodom, čeprav ni nujno, da je posledica patološkega dogajanja, sproži v porodničinem organizmu in pri porajajočemu se otroku mnogo negativnih procesov, ki jih lahko brez škode za mater in otroka s primerno metodo lajšanja bolečin preprečimo. Epiduralna analgezija z nizkimi koncentracijami lokalnega anestetika in nizkimi odmerki opioidov je dovolj učinkovita, ne zmanjša mišične moči porodnice, pravilno izvedena bistveno ne podaljša poroda, ne povzroči zastoja poroda in ne vpliva zavirajoče na življenjske funkcije novorojenca. Epiduralna analgezija je dovolj učinkovita in varna, da jo v primeru neobstoječih kontraindikacij lahko priporočamo kot metodo izbora za lajšanje bolečin med porodom. Vsaka žena bi morala imeti pravico do lajšanja bolečin med porodom (Zabavnik, 2012). Porodnice se v materinski šoli seznanijo o možnostih lajšanja bolečin med porodom in o možnostih epiduralne analgezije. Tiste, ki bi to metodo nameravale izbrati, se morajo vsaj 14 dni pred porodom obvezno udeležiti predavanja oziroma razgovora, ki ga vodi anesteziolog, ki to metodo natančneje predstavi in jo glede na porodničino stanje, njene želje, pričakovanja in morebitna spremljajoča obolenja tudi priporoča ali odsvetuje. Na porodničino željo je lahko pri predavanju prisoten tudi porodničin partner. Nosečnica ima tu priložnost, da vpraša vse, kar jo zanima, kar o tem že ve oziroma je prebrala ali pa so ji povedali drugi. Če se porodnica s povedanim strinja, podpiše pisno privoljenje, da je z vsem seznanjena. Seveda ima vse možnosti, da si premisli. Potreben je tudi dogovor med porodnico in anesteziologom o komunikaciji tik pred porodom. O dogovoru morata biti seznanjena tudi porodničar in babica, ki morata prav tako soglašati z želeno metodo lajšanja bolečin in sodelovati pri njeni izvedbi. 13

23 3.7 Izvedba epiduralne analgezije Uranjek in Juvan - Kramer (2006) razlagata, da se v prvi porodni dobi bolečina prenaša v glavnem preko vlaken C. Ta vlakna so tanjša, slabo mielinizirana in imajo nizko hitrost prevajanja. Imajo številne stike z drugimi nevroni v hrbtenjači nad in pod segmentom vstopa v hrbtenjačo. Zaradi teh številnih stikov dajejo občutek slabo lokalizirane, difuzne, visceralne bolečine. V drugi porodni dobi se bolečinski dražljaji prenašajo v glavnem preko AS vlaken. Ti nevroni so širši, bolje mielinizirani in imajo hitrejše prevajanje kot vlakna C. Tvorijo manj stikov z drugimi nevroni. Bolečina v drugi porodni dobi je zato jasna, dobro umeščena, somatska. Porodnice opisujejo to bolečino bolj v področju presredka kot v trebuhu. Daje jim občutek potrebe po pritiskanju. Oba občutka zaznavanja bolečine se medsebojno ne izključujeta. Bates et al. (v Uranjek in Juvan - Kramer, 2006) so s pomočjo katetra, vstavljenega v maternico, merili aktivnosti maternice v drugi porodni dobi. Ugotovili so značilno manjšo aktivnost maternice v skupini z EDA in večje število izhodnih operacij. Med normalnim vaginalnim porodom namreč raztezanje porodne poti stimulira senzorne impulze in tako sproži nevrohumoralni refleks, posledica je hitro sproščanje oksitocina iz hipofize, ki mu sledijo močni iztisni krči maternice. EDA z blokado avtonomnih živcev prekine ta refleks. Aktivnost maternice se zmanjša in velikokrat ne zadostuje za spontani porod. EDA povzroči tudi relaksacijo mišic medeničnega dna, zato se zatilje ploda težje zasuka za sramnico, pri porodnici pa zmanjša potrebe po pritiskanju. Vendar je večina avtorjev prišla do spoznanja, da podaljšanje druge porodne dobe ob EDA ni prineslo slabših perinatalnih izidov kljub večjemu številu izhodnih vaginalnih operacij. Nedvomno je pomen sterilnega delovnega okolja med vstavitvijo in delom z epiduralnimi katetri zelo velik. Nujno je temeljito razkuževanje kože in sterilno pokrivanje mesta za punkcijo ter ostali antiseptični ukrepi. Zanimivo je, da poročila o uporabi sterilne halje pri uvajanju epiduralnega katetra niso enotna. Izkušnje kažejo, da je glavno vstopno mesto za okužbo kateter, ki poteka skozi mesto kožnega vboda, skozi katerega nato potujejo bakterije v globino. Najpogostejši povzročitelj je bakterija Staphylococcus aureus, ki naj bi povzročala spinalni epiduralni absces v več kot 50 % primerov. Čiščenje vbodnega mesta pred vstavitvijo katetra z 0,5-odstotnim klorheksidinom, raztopljenim v 80-odstotnem 14

24 alkoholu je značilno bolj učinkovito od čiščenja z 10-odstotnim povidon jodidom (Uranjek in Juvan - Kramer, 2006). Epiduralni kateter običajno vstavimo ob začetku poroda, ob dilataciji materničnega ustja 2 cm ali več ali v primeru zelo hude bolečine po dogovoru s porodničarjem tudi prej. Pred vstavitvijo katetra vstavimo intravensko kanilo in porodnici damo ustrezno infuzijo ml raztopine kristaloidov. Porodnica sedi ali leži na levem boku (slika 1). Slika 1: Položaj porodnice med vstavljanjem epiduralnega katetra Vir: Scott (1995, str. 169) Epiduralni kateter, debeline 20 G, vstavljamo v ledvenem predelu hrbtenice na nivojih L2 3, L3 4 ali L4 5 (slika 2). 15

25 Slika 2: Vstavljanje epiduralne igle Vir: Scott (1995, str.95) Za identifikacijo epiduralnega prostora uporabimo tehniko zmanjšanega upora tekočini»loss of resistance«, nato vstavimo kateter 3 4 cm v epiduralni prostor (slika 3). Položaj katetra (slika 4) testiramo z aspiracijo in s testnim odmerkom lokalnega anestetika (2 ml lidocaina 2 %). Slika 3: Vstavljanje epiduralnega katetra Vir: Scott (1995, str.173) 16

26 Na epiduralni kateter nastavimo kontinuirano infuzijo analgetične mešanice 0,1-odstotnega levobupivacaina in opioida 1 mikrogram Fentanila, s pomočjo protibolečinske črpalke (PCA črpalka patient control analgesia), s pretokom 12 ml/h in bolusom 10 ml. Slika 4: Položaj epiduralnega katetra Vir: Scott (1995, str. 173) Med izvajanjem porodne analgezije kontinuirano spremljamo učinke blokade, občutek težkih nog, mravljinčenja, porodničine in plodove življenjske funkcije ter ob motnjah ustrezno ukrepamo. Pri vseh porodnicah na monitorju spremljamo vitalne funkcije ves čas poroda, stanje ploda in popadke s kontinuirano kardiotokografijo. V primeru zastoja poroda in potrebe po operativnem posegu lahko nadaljujemo z epiduralno anestezijo. 17

27 3.7.1 Vloga anestezijske medicinske sestre pri izvajanju EDA pomoč pri vstavitvi EDK (negovalni standard) Delo anestezijske medicinske sestre je specifično, kakor je specifično delo anestezije v celoti. Anestezijska medicinska sestra je vedno nekje v ozadju, manj vidna, vendar zelo pomembna. To delo zahteva določeno raven sposobnosti, integriteto osebnosti, vztrajnosti in konsistentnosti, kajti le ljudje s takšnimi značilnostmi zmorejo učinkovito opravljati delo. Uspešno opravljanje dela medicinske sestre v anesteziji zahteva ustrezno raven kognitivnih zmogljivosti, ustrezno raven spoznavnih sposobnosti ter integritete osebnosti (Škof, 1992). Negovalni standard: Učinkovito lajšanje in zdravljenje pooperativne (včasih tudi kronične ali porodne) bolečine NAMEN - učinkovito lajšanje in zdravljenje pooperativne (včasih tudi kronične ali porodne) bolečine. CILJI - zagotoviti ugodno počutje pacienta, - izboljšati proces zdravstvene nege, - zagotoviti hitrejše pooperativno okrevanje ter lažje izvajanje fizioterapije, - zmanjšati število negativnih kliničnih posledic, ki vključujejo: pljučnice, embolije, tromboze, slabo celjenje ran. IZVAJALEC POSEGA - Dipl. med. sestra/dipl. zn., VMS. ŠTEVILO IZVAJALCEV - 3 (zdravnik, 1 2 medicinski sestri), - 1 medicinska sestra pomaga zdravniku, - če pacient ne sodeluje, 1 medicinska sestra pomaga vzdrževati položaj pacienta. ČAS IZVAJANJA POSEGA - Poseg traja do ene ure, odvisno od stanja in 18

28 sodelovanja pacienta. METODE IN TEHNIKE DELA - Aseptična metoda dela. PRIPRAVA NA POSEG Priprava materialov/pripomočkov Na voziček, pogrnjen s 4 plastmi sterilnih kompres, si pripravimo: - 2-krat sterilne komprese za zaščito mesta vstavitve EK, - 2-krat sterilne gobice za umivanje in razkuževanje mesta vstavitve EK, - 10 sterilnih tamponov srednje velikosti, - 2 ml brizgalko, - 5 ml brizgalko, - 10 ml brizgalko, - 2-krat injekcijska iglo (G 18-1,2x40), - 1-krat injekcijska iglo (G 22-0,7mm), - set za epiduralni kateter, - sterilni šivalni material (škarje, šivalnik, pean, skalpel, šivalna nit z iglo) po dogovoru z izvajalcem, - sterilno samolepilno sponko za pričvrstitev EK na kožo. Na delovno površino si pripravimo: - sterilne rokavice (1 par), - nesterilne pregledne rokavice, - zdravila: 2 % Xylocain, 0,5 % Marcaine, 0,9 % raztopina NaCl (10 ml), - sredstvo za čiščenje kože (5 % sterilno milo), - sredstvo za razkuževanje kože (70 % alkohol s klorheksidinom-spitaderm, 19

29 jodova tinktura), - ledvičko, - fiksacijski material (prozorni obliži, Urgo obliži). - infuzijski sistem z 500 ml Solutio Hartmanni, - pripomočke za nastavitev i. v kanala po standardu, - zbiralnik za ostre predmete. Ostali material: - kirurška maska (2 kosa), - kirurška kapa (2 kosa), - koš za odpadke (PVC-vrečka), - stol za izvajalca posega, - pripomočki za čiščenje in razkuževanje vozička, - razkužilo za roke. Priprava prostora - Preiskovalnica/ambulanta, prostor, kjer lahko zagotovimo pogoje asepse, - zaprta okna in vrata, - ustrezna temperatura prostora, - v prostoru naj ne potekajo druge negovalne intervencije. Priprava pacienta Psihična: - pacienta pomirimo in ga pripravimo na sodelovanje, - zdravnik pacienta seznani s cilji negovalne 20

30 intervencije, z načinom in časom izvedbe, pričakovanimi rezultati ter morebitnimi neugodnostmi in zapleti (obenem mora pridobiti ustno soglasje pacienta za poseg), - pri izvedbi posega upoštevamo sprejemljive pacientove želje in zahteve. Fizična: - pacientu vstavimo venski pristop z infuzijo, - pacienta priključimo na monitor za nadzor življenjskih funkcij, - pacienta namestimo v ležeč položaj na boku s k trupu pritegnjenimi koleni in izbočeno hrbtenico ali v sedeč položaj s spuščenimi rameni, upognjeno glavo in rahlo nagnjeno hrbtenico naprej; pod noge podložimo pručko ali stol (med posegom pomagamo pacientu pri vzdrževanju pravilnega položaja), - pacientu s toplo milnico umijemo mesto vstavljanja EK. Priprava izvajalca (asistenta) posega - Izvajalec in asistent (ali asistenta) si higiensko umijeta in razkužita roke, - nadeneta kirurške maske in kape, - ponovno razkužita roke, - izvajalec obleče sterilne kirurške rokavice, - asistent obleče nesterilne pregledne rokavice. 21

31 IZVEDBA POSEGA - Zdravniku podamo naročena zdravila, katera si potegne v pripravljene brizgalke, - s sredstvom za čiščenje in razkuževanje kože polijemo sterilni gobici, - zdravnik razkuži mesto in okolico predvidenega vboda in namesti zaščitne komprese, - bakterijski filter EK prebrizga z 0,9 % raztopino NaCl, - zdravnik vstavi EK, preveri položaj katetra ter pacientu takoj vbrizga testni odmerek lokalnega anestetika (asistent nadzira življenjske funkcije), - po končani vstavitvi EK očistimo kožo po hrbtu, izvajalec dobro fiksira vbodno mesto, ostali del katetra asistent fiksira s prozornim obližem ob poteku hrbtenice proti ramenu (izognemo se lopaticam, da omogočimo pacientu neovirano gibanje), - bakterijski filter označimo z nalepko EPIDURALNO ter fiksiramo s posebnim fiksacijskim (Stadt Lock) obližem ali pa ga zaščitimo s sterilnim obližem 9x10 cm (naredimo žepek). OSKRBA PO POSEGU Ureditev izvajalca posega - Odstranimo dodatna zaščitna sredstva, - higiena rok po standardu. Oskrba pacienta - Pacienta namestimo v njemu udoben položaj ter ga dobro pokrijemo. Oskrba pripomočkov/odpadkov - Material za enkratno uporabo zavržemo v koš za komunalne odpadke, - material za večkratno uporabo (inštrumente), mehanično očistimo, razkužimo, osušimo in 22

32 pripravimo za ponovno uporabo ali sterilizacijo, - voziček mehanično očistimo in razkužimo, umazano perilo pospravimo v koš za umazano perilo, - prostor pospravimo in ga pripravimo za novo negovalno intervencijo OPOZORILA - Pacienti, ki so zdravljeni z EK, so ves čas pod nadzorom zdravnikov anesteziologov, - nezadovoljivo analgezijo ali kakršnekoli zaplete v zvezi z EK ureja zdravnik anesteziolog, - pomembno je, da zelo natančno poznamo možne zaplete in jih pravočasno opazimo; to so: epiduralni absces, epiduralni hematom, izpad katetra ali migracija v subarahnoidalni prostor, aplikacija prevelikih odmerkov ali napačnih zdravil, - epiduralna analgetična mešanica se označi z nalepko EPIDURAL, z vsebino zdravila, z imenom in priimkom pacienta, kdo je zdravilo pripravil, kdaj je bilo pripravljeno (datum in čas), ter kateri zdravnik je terapijo naročil, - v kolikor se predvideva, da bo zdravljenje po EK končano in da bo kateter odstranjen, medicinske sestre na oddelku pacientu NE SMEJO dati zdravila proti strjevanju krvi, 12 ur pred odstranitvijo EK in 12 ur po odstranitvi EK (velika možnost krvavitve pri odstranjevanju katetra). DOKUMENTACIJA dokumentiranje Po izvedeni negovalni intervenciji zabeležimo: - vrsto posega, 23

33 - kako je pacient prenašal poseg, - stanje vbodnega mesta, - datum in uro vstavitve EK, - uro prve aplikacije zdravila, - vrsto in količino zdravila po naročilu zdravnika anesteziologa, - nadzor EA beležimo na obrazcu negovalne dokumentacije (vitalni znaki, VAS, zapleti in komplikacije), - spremembe o zdravilu (doza, količina, čas) ustno in pisno poročamo vodji zdravstvene nege na oddelku. OCENJEVANJE BOLEČINE - VAS-lestvica, - opazovanje: položaj telesa, mimika, govor, videz kože, gibljivost; - pred in po aplikaciji analgetika, obvezno pa 20 minut po aplikaciji zdravila; - medicinska sestra posluša, sliši, razume; - potrebna ji je tudi intuicija in sposobnost kritičnega presojanja; - na osnovi tega kar opazi, postavi sum, opravi meritve vitalnih funkcij (RR, pulz, dihanje). Vir: Kušter et al. (2011) Ocenjevanje bolečine Bolečina je kompleksen problem, saj ne prizadene samo obolelega organa, temveč celoten organizem obolelega in njegovo psiho. Povzroča vrsto vegetativnih reakcij v organizmu, na primer od povišanega krvnega tlaka, hitrega utripanja srca do sproščanja stresnih hormonov itd. (Cesar - Komar, 2008). 24

34 Bolečina je redni spremljevalec našega življenja, spremlja nas od rojstva pa vse do smrti. Predstavlja tako pomemben medicinski, družbeni, socialni in ekonomski problem, da bi moralo biti zanimanje za razvoj bolečinske medicine pri nas dosti večje. Bolečina je zelo relativna, težko jo je opredeliti, dostikrat je ne moremo popolnoma odvzeti, lahko pa jo lajšamo in jo naredimo znosno. Če nam bo uspelo vsaj to slednje, smo naredili zelo veliko za človeka, ki trpi zaradi bolečin. Cesar - Komarjeva (2008) tudi razlaga, da je bolečina neprijetna, čutna ter vselej subjektivna in ni vedno posledica bolečega dražljaja ali poškodovanega tkiva. Bolečina je stanje, ko oseba doživ1ja in izraža močno neugodje in neprijetne občutke. Jakost bolečine je možno meriti, čeprav je rezultat merjenja subjektiven podatek. Pomembno je, da je pri ocenjevanju in vrednotenju vedno vključen bolnik kot aktivni udeleženec. Poleg jakosti bolečine ocenjujemo tudi učinek zdravljenja in bolnikovo psihološko stanje. Pomen merjenja bolečine v klinični praksi: - merjenje bolečine je potrebno za postavitev diagnoze, - jakost bolečine je treba določiti za oceno učinka terapije in spremljanje le-te, - merjenje bolečine je potrebno pri raziskavah o kontroli bolečine. Vizualna analogna skala VAS je najbolj pogosto uporabljena lestvica za merjenje bolečin in merjenje lajšanja bolečin. Skalo predstavlja ravna črta s skrajnima jakostma bolečine (slika 5). Ponavadi je dolga 10 cm; na enem koncu je oznaka»ni bolečin«, na drugem pa»neznosna bolečina«. Bolnik na črti sam označi stopnjo jakosti bolečine (Obran, 2000). 25

35 Slika 5: VAS skala Vir: Cesar-Komar (2008) S pomočjo VAS (vizualno analogne skale) pacient še sam oceni jakost bolečine. Izmerjeno vrednost medicinska sestra dokumentira. Osnovna naloga medicinske sestre pri lajšanju bolečine je pacienta vprašati, če ga boli, verjeti, da ga boli in ukrepati. Ocenjevanje bolečine je osnova pomoči, ki jo medicinska sestra posveča pacientu, ki trpi bolečino. Negativen odnos do bolečine in pomanjkljivo znanje sta glavna razloga za napake pri ocenjevanju pojava bolečine (Kušter in Bahč, 2011). Cesar - Komarjeva (2008) pravi, da je merjenje bolečine in zapisovanje njene jakosti v bolniški karton naloga in želja slovenskega združenja za zdravljenje bolečine - SZZB; pripomogla naj bi k uveljavitvi bolečine kot petega vitalnega znaka ob krvnem tlaku, pulzu, zavesti in temperaturi. To je načrt in prioriteta tudi vseh svetovnih organizacij za zdravljenje bolečine, katerih del je združenje SZZB, to sta EFIC European Federation Chapters in IASP International Association for Study of Pain. 3.8 Izbor učinkovin za epiduralno analgezijo Za lajšanje porodne bolečine z EDA uporabljamo različne analgetične mešanice. Idealno analgetično mešanico je težko izbrati. Najpogosteje uporabljamo analgetično mešanico, ki vsebuje: 40 ml FR, 10 ml 0,5 % Chirocaina, 2 ml (0,1 mg) Fentanila. Navadno teče infuzija 12 ml/uro z možnostjo bolusa 10/ml vsako uro, to je 0,1-odstoten levobubivacain + 1ug Fentanila. 26

36 Vedno uporabljamo enako koncentracijo analgetične mešanice, prilagajamo le količino oziroma odmerek, ki je odvisna glede na stopnjo bolečine in učinka lajšanja bolečine. Pri porodnicah vsakih 20 minut beležimo uspešnost lajšanja porodne bolečine z uporabo vizualne analogne skale (VAS), krvni tlak in pulz, višina blokade, zaplete analgezije, količino porabljene analgetične mešanice in trajanje EDA. Zaznavanje bolečine med porodom je odvisno predvsem od porodnice, kakovost in intenzivnost bolečine pa se z napredovanjem poroda spreminjata. Analgetične mešanice vsebujejo različne koncentracije lokalnih anestetikov (v nadaljevanju LA) in opioidov. LA so zdravila, ki se uporabljajo lokalno in blokirajo živčno prevajanje senzornih impulzov iz periferije v osrednje živčevje. Odpravijo občutek bolečine (v večjih količinah tudi motorično aktivnost) na omejenem področju telesa, ne da bi pri tem povzročili nezavest. Najpogosteje uporabljeni LA so bupivacain, levobupivakain in ropivacain. Fentanil in Sufentanil sta najpogosteje uporabljena opioida. Mešanica, ki zagotavlja učinkovito analgezijo in povzroča minimalno motorično blokado, je za lajšanje porodne bolečine najbolj primerna. Fentanil je sintetični analgetik, približno 100-krat močnejši od morfina in 800-krat močnejši od petidina. Uporablja se tako sistemsko kot epiduralno in spinalno. Delovanje nastopi v 2 3 minutah po intravenoznem dajanju v odmerku po ig oziroma v 10 minutah po 100 ig intramuskularno. Je kratko delujoči analgetik, deluje minut. Sufentanil, sintetični opioid, se uporablja predvsem pri področnih oblikah lajšanja bolečin pri porodu. V obliki intravenske aplikacije ima slabši analgetični učinek in več neželinih učinkov pri novorojenčku PCEA-črpalka PCEA Patient Controlled Epidural Analgesia je metoda, ki omogoča pacientu z bolečinami, da sam uravnava svojo bolečino. Infuzijo analgetične mešanice je možno programirati po naročilu. 27

37 Slika 6: PCEA črpalka Vir: lasten, 2014 PCEA Patient-controlled epidural analgesia je relativno nova metoda za vzdrževanje porodne analgezije. Pri porodnicah, pri katerih za lajšanje porodne bolečine uporabljamo PCEA metodo, je manjša verjetnost za dodatne postopke anesteziologov, porodnice potrebujejo nižje odmerke lokalnih anestetikov in imajo manj motoričnih blokad (Vyver, et al., 2002). Če je črpalka programirana in deluje, kot je bilo predvideno, je zelo malo verjetno, da pride do predoziranja z zdravili. 3.9 Dokončanje poroda z izhodnim posegom Za zastoj v drugi porodni dobi obstajajo objektivni dejavniki, kot so prevelik plod za konkretno nosečnico (kefalopelvina disproporca) ali druge ovire, ki plodu preprečujejo ustrezno vstopanje v medenico in prehod skozi porodni kanal (nepravilna glavična vstava npr. čelna vstava), prešibki popadki, slabost popadkov ipd. Če gre za absolutne ovire, je v tem primeru edini način za varno dokončanje poroda carski rez, pri relativnih ovirah pa se porodničarji lahko odločijo za tako imenovano porodniško izhodno operacijo (Pušenjak, 2012). 28

38 3.9.1 Vakuumska ekstrakcija ploda in kleščni porod Za dokončanje poroda z vakuumsko ekstrakcijo se porodničar odloči, kadar pride do zastoja v napredovanju poroda zaradi komplikacij pri materi (npr. nekatere srčno-žilne bolezni, nevarnost odstopa mrežnice, izčrpanost itd.) ter kadar predvideva, da bi spontani porod trajal tako dolgo, da bi lahko prišlo pri plodu do večjega pomanjkanja kisika (Gradecki, 2004). Zaradi očitkov, da povzroča vakuumski porod nekatere poškodbe pri materi in poškodbe glavice otroka, obstaja med porodnicami nekakšen strah pred tem porodom. Gradecki (2004) pravi, da dolgoletne izkušnje kažejo, da so poškodbe matere, predvsem pa ploda, ob pravilni in indicirani uporabi minimalne. Prav nasprotno pa lahko predolgo odlašanje z dokončanjem poroda povzroči nekatere okvare pri plodu Carski rez V nekaterih primerih carski rez predlagajo, ko se že mudi in je porod že v teku. To imenujemo urgentni carski rez. Predlagajo ga zaradi slabega napredovanja poroda, zaradi slabšanja plodovega stanja ali zaradi kombinacije obojega (Wee et al., 2003) Carski rez v subarahnoidni ali spinalni anesteziji Subarahnoidna (ali spinalna) anestezija je največkrat uporabljena metoda. Uporabi se lahko ob predvidenem ali urgentnem carskem rezu. Pričetek delovanja subarahnoidne anestezije je zelo hiter in količina potrebnega anestetika majhna. Spinalna anastezija je tehnika regionalne anestezije, ki jo izvedemo tako, da lokalni anestetik vbrizgamo v subarahnoidni prostor, tega pa prepoznamo po iztekanju likvorja skozi punkcijsko iglo (Wee et al., 2003) Carski rez v epiduralni anesteziji Epiduralna porodna analgezija se lahko nadaljuje za carski rez v epiduralno anestezijo po že vstavljenem epiduralnem katetru. To dosežemo z odmerkom lokalnega anestetika večje koncentracije. V primerjavi s subarahnoidno anestezijo je za anestezijo preko epiduralnega katetra potrebna večja količina lokalnega anestetika in potreben je daljši čas za nastop anestezije (Wee et al., 2003). 29

39 Carski rez v kombinirani subarahnoidno epiduralni anesteziji (CSE) Kombinirana subarahnoidno epiduralna anestezija ali CSE je kombinacija obeh metod. Subarahnoidno anestezijo uporabimo za carski rez, po epiduralnem katetru pa kasneje dodajamo dodatni anestetik, v kolikor je potrebno za operacijo in za lajšanje bolečin po operaciji (Wee et al., 2003) Subarahnoidna spinalna analgezija v porodni sobi Postopek izvajanja je enak kot pri epiduralni blokadi, vendar s to tehniko anesteziolog s posebno spinalno iglo (ponavadi debeline 26 G) vbrizga v spinalni prostor enkratni odmerek učinkovin. Učinek blokade nastopi hitreje kot pri epiduralni blokadi, zato se uporablja pri porodnicah z bolj napredovanim porodom in močno bolečino (Reš Muravec, 2003) Uporaba epiduralne analgezije v Sloveniji V Splošni bolnišnici Slovenj Gradec smo epiduralno porodno analgezijo (EDA) prvič izvedli januarja leta 2003 in smo jo od takrat dalje izvajali še naprej. Od februarja leta 2004 pa se je služba anesteziologov v bolnišnici organizirala tako, da je postala epiduralna porodna analgezija dosegljiva, na željo porodnic ali zaradi medicinske indikacije, ves čas. V Splošni bolnišnici Slovenj Gradec je retrospektivna analiza porodov pokazala, da se je v letu 2006 za porodno epiduralno analgezijo odločilo 175 porodnic od skupno 851 porodov, kar je 20,56% vseh, ki so rodile v tej bolnišnici. V večini so epiduralne analgezije opravljene v dežurstvu ( v več kot 60 %), to je od 15 ure popoldan do naslednjega dne, 7 ure zjutraj. Porodnice so povprečno jakost bolečine ob EDA ocenile med prvo porodno dobo z VAS 4, med drugo porodno dobo pa z VAS 3,53. Za ponovno odločitev lajšanja porodne bolečine s pomočjo epiduralne analgezije bi se ponovno odločilo 80% porodnic. V Splošni bolnišnici Jesenice sta Kern in Jurekovič (2007) predstavila retrospektivno analizo porodov z epiduralno analgezijo v letu 2006, delovno obremenitev anesteziologov, učinkovitost in uspešnost analgezije ter zadovoljstvo porodnic. V letu 2006 je porodno epiduralno analgezijo izbralo 225 porodnic ali 38 % vseh, ki so rodile v Splošni bolnišnici 30

40 Jesenice. 59 % vseh opravljenih EDA so opravili v rednem delu, 41 % pa v času dežurne službe. Porodnice so povprečno jakost bolečine med porodom ob analgeziji ocenile z VAS 4. Za ponoven porod s EDA bi se odločilo 96 % porodnic. Reš Muravec et al., (2003) so predstavili z retrospektivno raziskavo izkušnje z EDA v bolnišnici za ženske bolezni in porodništvo Postojna, ki so jo izvedli v letu Od 1048 vseh porodnic je EDA uporabilo 147 porodnic, kar je 14,02 % vseh, ki so rodile v bolnišnici Postojna. V bolnišnici za ženske bolezni in porodništvo Postojna so epiduralno porodno analgezijo prvič izvedli novembra leta 1999 in jo potem izvajali v posameznih primerih. Od pa so se organizirali tako, da je postala epiduralna porodna analgezija dosegljiva, na željo porodnic, ves čas. Zadovoljstvo žensk je bili večje ali kot pričakovano v kar 92,5 %. V Izolski porodnišnici je retrospektivna raziskava pokazala, da je 10 % porodnic rodilo s pomočjo EDA, v raziskovalnem obdobju od leta 2003 do leta Povprečna bolečina, ocenjena po lestvici VAS, je bila največja pred uporabo EDA (VAS 7), najmanjša med porodom (VAS 1,5) in nekoliko večja med iztisom (VAS 2,7). Večina porodnic je bila z uporabo EDA zadovoljnih, 92 % porodnic je analgezijo dan po porodu ocenilo kot dobro ali zelo dobro (Verem et al., 2009). V Sloveniji epiduralna porodna analgezija še ni tako razširjena kot v nekaterih zahodnoevropskih in skandinavskih državah. V letu 2000 je bilo v Sloveniji opravljenih 42 primerov epiduralne porodne analgezije, kar predstavlja le 0,2% vseh porodov (Reš Muravec et al., 2003). Po svetu je odstotek izvajanje te vrste lajšanja porodne bolečine zelo različen. Pogojen je krajevno, kulturno in finančno. Pred leti je bilo povprečje v Evropi pri porodih približno 30 odstotkov. Tak porod je v skandinavskih državah skoraj praksa, saj se izvaja kar v 90 odstotkih, nad povprečjem sta na primer tudi Škotska in Irska. Manj pogost je v nemško govorečih državah. Samo kot zanimivost; v Izraelu je epiduralne analgezije ob porodu deležno približno 70 odstotkov porodnic (Grmek, 2007). 31

41 4 RAZISKOVALNA METODOLOGIJA 4.1 Raziskovalna vprašanja 1. Kolikšen delež porodnic se poslužuje epiduralne analgezije v določenem obdobju? 2. Ali epiduralna analgezija izpolni pričakovanja porodnice o porodu brez bolečine? 3. Ali epiduralna analgezija zmanjša porodno bolečino na minimum (VAS < 3)? 4. Ali starost in stopnja izobrazbe porodnice vplivata na odločitev o uporabi porodne epiduralne analgezije? 5. Ali ima epiduralna analgezija stranke učinke in zaplete (mravljinčenje nog in občutek težkih nog, slabost in bruhanje, srbenje, glavobol, padec krvnega tlaka, bolečine v križu) v nizkem deležu? 4.2 Raziskovalne metode Uporabili smo deskriptivno in kvantitativno metodo dela. Za potrebe empiričnega dela smo zbrali, analizirali in sintetizirali primarni ter sekundarni viri podatkov. Primarne podatke smo pridobili z delno strukturiranim anketnim vprašalnikom, odprtega in zaprtega tipa, ki je vseboval sedemnajst (17) vprašanj. S pomočjo retrospektivne raziskave porodov v obdobju od , ko je bila opravljena prva porodna epiduralna analgezija v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec, do smo dobili podatke o deležu porodnic, ki so se posluževale epiduralne analgezije v omenjenem obdobju, prav tako smo dobili delež dokončanja porodov, stranske učinke, komplikacije in zaplete pri uvajanju epiduralnega katetra, trajanje EDA od vstavljenega epiduralnega katetra do poroda, jakost bolečine (VAS-lestvico). Podatke smo pridobili s pomočjo zapisnikov o poteku epiduralne analgezije, ki ga do konca poroda izpolnjuje anesteziolog ob porodnici v porodni sobi. V zapisnik se beleži tudi čas in mesto vstavitve epiduralnega katetra, vrsta dane analgetične mešanice, pri porodnici se spremljata krvni tlak in pulz, merjena vsakih 20 minut. 32

42 Rezultate, ki omogočajo primerjanje med porodnicami z epiduralno analgezijo in skupino porodnic, ki se niso odločile zanjo (starost in izobraženost žensk, zadovoljstvo porodnic, jakost bolečine pred vstavljenim epiduralnim katetrom in med rojevanjem, čas trajanja poroda) smo pridobili s pomočjo domače in tuje strokovne literature, z izsledki različnih raziskav. Kot merski instrument smo uporabili delno strukturirani anketni vprašalnik. Sestavljen je bil iz dveh delov. Prvi del se je nanašal na demografske podatke o anketirankah (starost, izobrazba). Drugi del je obsegal petnajst (15) vprašanj. Od tega je bilo trinajst (13) vprašanj zaprtega tipa s podanimi odgovori, zadnji dve vprašanji sta bili odprtega tipa. Anketni vprašalnik smo razvili za potrebe raziskave. 4.3 Postopek zbiranja podatkov Raziskavo smo izvedli v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec po predhodni pridobitvi soglasja s strani vodstva službe zdravstvene nege na ginekološko-porodnem oddelku in Etične komisije. Anketiranke so imele za reševanje anketnega vprašalnika na voljo tri delovne dni, kolikor traja hospitalizacija otročnic na oddelku. Za izpolnitev vprašalnika so potrebovale 10 minut. Sodelovanje v raziskavi je bilo prostovoljno, zagotovljena je bila anonimnost. Pridobljene kvantitativne podatke smo analizirali in jih prikazali s pomočjo računalniškega programa Microsoft Office Excel. Kvalitativno pridobljene podatke pri dveh odprtih vprašanjih smo analizirali s pomočjo vsebinske analize besedila. Rezultati so opisno, grafično in tabelarno predstavljeni v nadaljevanju specialističnega dela. Retrospektivno raziskavo porodov z uporabo EDA v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec v raziskovalnem obdobju smo naredili tako, da smo naključno izbrali in pregledali dokumentacijo 165 porodnic, ki so se v opazovanem obdobju odločile za EDA. Podatke smo izračunavali s pomočjo programa Microsoft Excel. 33

43 4.4 Raziskovalni vzorec Uporabili smo vzorec petdesetih (50) otročnic, ki so v času izvajanja raziskave rodile s pomočjo epiduralne analgezije v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec, ne glede na zaporedni porod, starost in stopnjo izobrazbe. Sodelovanje je potekalo prostovoljno. Razdelili smo 61 anketnih vprašalnikov, vrnjenih je bilo 50 vprašalnikov (81,96 % realizacija vzorca). Anketiranje se je izvajalo v mesecu februarju, marcu, aprilu in maju V retrospektivno raziskavo smo vključili 165 naključno izbranih porodnic, ki so se v opazovanem obdobju od do odločile za EDA. Vse porodnice, ki so prejele EDA, so bile pred porodom seznanjene s kontraindikacijami, potekom poroda, možnimi zapleti in stranskimi učinki. Porodnice so podpisale izjavo o soglasju privolitev za poseg. 34

44 5 REZULTATI Graf 1: Starost porodnic LET 16% NAD 41 LET 4% LET 20% LET 60% 10 (20 %) anketiranih porodnic je starih od 15 do 20 let, 30 (60 %) anketiranih je starih od 21 do 30 let, 8 (16 %) anketiranih je starih od 31 do 40 let in 2 (4 %) anketiranki sta bili starejši od 41 let. Graf 2: Stopnja izobrazbe OSNOVNA VIŠJA ALI VISOKA MAGISTERIJ ALI DOKTORAT SREDNJA FAKULTETA (6 %) anketiranke so imele končano osnovnošolsko izobrazbo, 22 (44 %) anketirank je bilo s končano srednješolsko izobrazbo, 6 (12 %) anketirank je bilo s končano višjo ali visoko šolo, 16 (32 %) anketirank je bilo s končano fakulteto, 3 (6 %) anketiranke pa so imele končan magisterij ali doktorat. 35

45 Graf 3: Porod brez lajšanja bolečine Brez lajšanja porodne bolečine je predhodno rodilo 14 (28 %) anketiranih porodnic. 36 (72 %) anketirank je že uporabilo možnosti lajšanja porodne bolečine. 16 (44,44 %) porodnic je uporabilo lajšanje bolečine že 1-krat, 15 (41,66 %) anketirank že 2-krat, 5 (13,88 %) anketiranke že 3-krat, 4 ali več porodov pa ni imela nobena od kandidatk. Graf 4: Število porodov z uporabo epiduralne analgezije 36 1X 2X 3X ALI VEČ (72 %) anketirank je predhodno uporabilo porodno epiduralno analgezijo 1-krat, 14 (28 %) anketirank pa že 2-krat. 3-krat ali več je še ni koristila noben porodnica. 36

46 Graf 5: Izkušnje poroda z uporabo EDA 40 ŠE NISEM RODILA NI PREVEČ BOLELO MALO JE BOLELO, A NI DOLGO TRAJALO ZELO JE BOLELO, A NI TRAJALO DOLGO ZELO JE BOLELO, DOLGO JE TRAJALO DRUGO 36 (72 %) anketirank je do sedaj vedno rodilo s pomočjo epiduralne analgezije. Da rojevanje ni preveč bolelo, pravita 2 (4 %) porodnici, 4 (8 %) anketiranke pravijo, da je malo bolelo, a ni dolgo trajalo. Da je zelo bolelo, a ni trajalo dolgo, je potrdilo 6 (12 %) porodnic. Zelo je bolelo in je dolgo trajalo pri 2 (4 %) porodnicah. Graf 6: Informiranost o lajšanju porodne bolečine DRUGO V ŠOLI ZA STARŠE OD PRIJATELJICE S SPLETNIH STRANI, FORUMI IZ ČASOPISA OD GINEKOLOGA 12 (19,04 %) anketirank je izvedelo za porodno epiduralno analgezijo od ginekologa, 6 (9,52 %) anketirank iz časopisa, 10 (15,87 %) anketirank s spletnih strani in forumov, 17 (26,98 %) anketirank od prijateljic, 11 (17,46 %) anketirank v šoli za starše, 7 (11,11 %) anketirank od drugod. 37

47 Graf 7: Pričakovanje z lajšanjem porodne bolečine NISEM VEDELA KAJ PRIČAKOVATI DA BO MANJ BOLELO DA BO MALO BOLELO IN TIŠČALO DA NE BO NIČ BOLELO (12 %) anketirank ni vedelo, kaj pričakovati. 24 (48 %) anketirank je vedelo, da bo z lajšanjem porodne bolečine manj bolelo, 16 (32 %) anketirank je povedalo, da so pričakovale, da bo malo bolelo in tiščalo in 4 (8 %) anketiranke so pričakovale porod brez bolečin. Graf 8: Vzroki za strah pred uporabo epiduralne analgezije DRUGO 28 BOLEČINE OB ZBADANJU 17 KOMPLIKACIJ 5 5 (10 %) anketirank je bilo strah komplikacij zaradi epiduralne analgezije, 17 (34 %) anketirank je odgovorilo, da so se bale bolečine ob zbadanju epiduralnega katetra, 28 (56 %) jih je označilo drugo. Tukaj so anketiranke opisale: 10 (35,71 %) glavobol po epiduralni analgeziji, 6 (21,42 %) ohromelosti nog, 2 (7,14 %) posledice za otroka, 10 (35,71 %) anketirank pa je odgovorilo, da jih ni bilo ničesar strah. 38

48 Graf 9: Zadovoljstvo ob uporabi epiduralne analgezije 8% 0% ZELO 26% 66% MANJ KOT SEM PRIČAKOVALA NISEM BILA ZADOVOLJNA DRUGO Večina porodnic, 33 (66 %) anketirank, je bila zelo zadovoljna z uporabo epiduralno analgezijo, pri 13 (26 %) porodnicah je bilo lajšanje bolečine manj učinkovito, kot so pričakovale, 4 (8 %) porodnice pa niso bile zadovoljne. Graf 10: Težave med zbadanjem NE DA,VEČKRAT ZBADANJE DA,PREBODENA DURA DRUGO Pri 35 (70 %) anketirankah ni bilo nobenih težav. 14 (28 %) anketirank je odgovorilo, da so jih večkrat zbadali, 1 (2 %) anketiranka je omenila prebodeno trda možganska ovojnica. 39

49 Graf 11: Čas od vstavitve epiduralnega katetra do poroda 30 2 do 3 ure; uro ali manj; 13 več; 9 13 (26 %) anketirank je rodilo v 1 uri ali manj po vstavljenem epiduralnem katetru, 28 (56 %) anketirank v 2 3 urah po vstavljenem epiduralnem katetru in 9 (18 %) anketirank v več kot 3 urah po vstavljenem epiduralnem katetru. Graf 12: Težave zaradi uporabe epiduralne analgezije med porodom 26% 74% NE DA V 37 (74 %) primerih ni bilo nikakršnih težav med porodom z epiduralno analgezijo, v 13 (26 %) primerih pa so bile težave med porodom, v smislu mravljinčenja nog (69,23 %) in po mnenju porodnic do zastoja poroda (30,76 %). 40

50 Graf 13: Težave po uporabi epiduralni analgeziji do odhoda domov DRUGO DA,GLAVOBOL DA,BOLEČE MESTO VBODA NE (64 %) anketirank je odgovorilo, da niso imele nikakršne težave po porodu do odhoda domov. 10 (20 %) anketirank pravi, da so čutile bolečino na mestu vboda epiduralne igle, 8 porodnic (16 %) pa pravi, da so imele glavobol. Graf 14: Ponovna odločitev za lajšanje porodne bolečine z EDA 10% 10% 80% DA NE NE VEM 40 (80 %) anketirank je odgovorilo, da se bodo v bodoče ponovno odločile za lajšanje porodne bolečine s pomočjo epiduralne analgezije, 5 (10 %) anketirank pravi, da ne bodo koristile te možnosti lajšanja bolečine in 5 (10 %) jih odgovarja, da še ne vedo, kakšna bo njihova odločitev. 41

51 Graf 15: Mnenje anketirank, ali je EDA izpolnila pričakovanja glede lajšanja bolečine DA JE MANJ BOLELO JE BOLJ BOLELO Pri 27 anketirankah (54 %) je EDA izpolnila pričakovanje, 18 anketirank (36 %) je manj bolelo, kot so pričakovale, 5 anketirank (10 %) pa je odgovorilo, da jih je bolj bolelo in pri njih EDA ni izpolnila pričakovanj. Kvalitativna obdelava podatkov: Anketirankam smo zastavili dve vprašanji odprtega tipa v zvezi z njihovim zadovoljstvom z delovnim timom, ki jih je obravnaval. Iz prejetih odgovorov smo izluščili nekatere izjave, ki so prikazane v grafu številka 16. Graf 16: Zadovoljstvo z delom tima ZELO ZADOVOLJNA PRIJAZNOST OSEBJA 3 PRISOTNOST OSEBJA 8 DOBRA RAZLAGA, NAVODILA 25 (50 %) porodnic je bilo zelo zadovoljnih z obravnavo celotnega tima, 14 (28 %) porodnic je odgovorilo, da je bilo osebje prijazno, 3 (6 %) porodnice so opisale, da je bilo 42