POZNAVANJE IN VODENJE SLADKORNE BOLEZNI PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH S SLADKORNO BOLEZNIJO TIP 1 Nataša Uršič Bratina*, Mojca Žerjav Tanšek, Nina

Transcription

1 POZNAVANJE IN VODENJE SLADKORNE BOLEZNI PRI OTROCIH IN MLADOSTNIKIH S SLADKORNO BOLEZNIJO TIP 1 Nataša Uršič Bratina*, Mojca Žerjav Tanšek, Nina Bratanič, Ciril Kržišnik, Magdalena Avbelj, Tadej Battelino Pediatrična klinika, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Vrazov trg 1, Ljubljana Telefon: 0l Fax: 0l

2

3 Zgodovinski pregled Leta 1922 so prvič uporabili inzulin za zdravljenje sladkorne bolezni pri otroku. Sprva so bili to pripravki insulina iz izvlečkov trebušnih slinavk goveda in svinj, ki so pogosto imeli nepredvidljiv učinek ter tudi številne stranske učinke. Minilo je več desetletij preden smo pričeli uporabljati humane inzuline proizvedene z genetskimi tehnologijami, v zadnjih 5 letih tudi inzulinske analoge. Tudi v Sloveniji ima zdravljenje sladkorne bolezni pri otrocih in mladostnikih na Kliničnem oddelku za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove tradicijo dolgo več kot 40 let (1). Vodenje sladkorne bolezni se je v tem času močno spremenilo. V 60. letih smo uporabljali steklene brizgalke za večkratno uporabo in tope igle, ki so se po številnih injiciranjih inzulina tudi lomile. Nihanja sladkorjev so bila v tem času izjemno velika, povprečne vrednosti krvnega sladkorja so pogosto presegala 20,0 mmol/i, pogoste so bile ketoacidoze (2). Steklene brizgalke so zamenjale brizgalke za enkratno uporabo, ki so omogočile natančnejše odmerjanje insulina. V 80. letih pa smo postopno pričeli uporabljati sodobne mehanske injektorje. Le ti so v 90. letih popolnoma izpodrinili brizgalke. Uspešni prodor sodobne inzulinske črpalke seje začel nato v devetdesetih letih dvajsetega stoletja. Konec 70. let so se pojavili prvi glukometri, kar je pomenilo velik napredek pri vodenju sladkorne bolezni. Občasne meritve krvnega sladkorja, ki so bile v tem začetnem obdobju še dolgotrajne in zamudne, so omogočile boljši vpogled v dogajanje pri sladkorni bolezni in bolj natančno prilagajanje odmerkov insulina. Danes ima vsak otrok in mladostnik s sladkorno boleznijo svoj merilec krvnega sladkorja s katerim lahko na zelo enostaven način v najkrajšem času izmeri raven krvnega sladkorja, kar je privedlo do postopnega izboljšanja nadzora nad sladkorno boleznijo. Lancetni sprožilec povzroči le minimalen zbodljaj v prst in testne trakove za merjenje ketonov v urinu lahko nadomestimo s sodobnejšo metodo meritve ketonov v krvi. Časi kuhanja urina z Benediktovim reagentom in uporabo Clinitest tablet so postali že del zgodovine. V zadnjem desetletju smo prav zaradi sodobnih pripomočkov lahko sledili sodobnim smernicam vodenja sladkorne bolezni pri otrocih in mladostnikih in s tem pomembno izboljšali dolgoročno urejenost sladkorne bolezni naših bolnikov. Uvod Sladkorna bolezen je znana že več tisočletij, saj so jo opisovali že stari Egipčan: Nastane kot posledica pomanjkanja hormona insulina ali pa njegovega zmanjšanega učinka (inzulinska rezistenca). Hormon inzulin je beljakovina, ki se tvori v beta celicah Langerhansovih otočko~ trebušne slinavke. To so skupki celic v trebušni slinavki, ki _so oblikovani kot otočki tkiv; ujetega med ostale celice trebušne slinavke. Inzulin je hormon, ki uravnavo presnovo sladkorjev v telesu, prav tako pa vpliva tudi na presnovo beljakovin in maščob. Sladkorna bolezen tip 2 Najbolj poznana je sladkorna bolezen pri odraslih, ki jo imenujemo sladkorna bolezen tipa 2. V Sloveniji ima to obliko sladkorne bolezni po ocenah že skoraj ljudi. Bolezen se razvije kot posledica neodzivnosti telesa na inzulin, ki ga telo še vedno proizvaja celo v velikih količinah. Pogostejša je pri ljudeh starejših od 40 let, ki so prekomerno prehranjeni, se narobe prehranjujejo (hrana temelji na maščobah in enostavnih ogljikovih hidratih), ter niso telesno aktivni. To obliko sladkorne bolezni lahko sprva urejamo z dieto, nadzorom nad telesno težo in športno aktivnostjo. Zdravila, ki urejajo nivo insulina in s tem krvnega

4 sladkorja dodamo ponavadi šele kasneje. Običajno mine več let, preden moramo v zdravljenje vključiti tudi injekcije insulina. Med otroci pa je ta oblika sladkorne bolezni - tip 2, redkejša. V Sloveniji ima to obliko sladkorne bolezni le nekaj deset otrok. Sladkorna bolezen tip 1 Ker sladkorna bolezen pri otrocih poteka povsem drugače, je zelo pomembno, da vemo, da imajo otroci drugo obliko sladkorne bolezni kot odrasli in da morajo otroci v zdravljenju že takoj začeti z rednimi injekcijami insulina. Otroci zbolijo za sladkorno boleznijo, ki jo imenujemo sladkorna bolezen tip l. Bolezen ni nalezljiva, kot včasih zmotno mislijo ljudje. Vzrok za nastanek te oblike sladkorne bolezni je v človekovem obrambnem sistemu, ki nas običajno brani pred okužbami in nastankom rakastih celic. Obrambni sistem pri sladkornemu bolniku pomotoma napade ravno tiste celice trebušne slinavke, ki izločajo hormon insulin - govorimo o avtoimunemu obolenju. Ko propade več kot 95% vseh teh celic, se tvori le še majhna količina hormona insulina. Pri otroku s sladkorno boleznijo se tako raven sladkorja v krvi močno poviša. Zaradi te velike količine sladkorja v krvi postanejo bolniki žejni, hujšajo, se utrujajo in veliko lulajo. In prav ti značilni bolezenski znaki pripeljejo starše in otroka ali mladostnika na posvet k svojem pediatru in potem na Pediatrično kliniko v Ljubljani. Pri nekaterih je vrednost krvnega sladkorja ob sprejemu v bolnico že zelo visoka, do 50 mmol/l, imeli pa smo celo primere, ko je bil krvni sladkor skoraj 100 mmol. Normalna vrednost sladkorja na tešče je pod 6,2 mmol. V Sloveniji zboli za sladkorno boleznijo tip 1 vsako leto okrog 45 do 50 otrok, mladostnic in mladostnikov. Pogostnost bolezni se postopno veča iz leta v leto, žal je v največjem porastu prav pri malih - otrocih v predšolskem obdobju. V Sloveniji smo izračunali, da je incidenca bolezni 9.5/ To pomeni, da bo v enem letu med otroci mlajšimi od 15 let z znaki sladkorne bolezni zbolelo skoraj 10 otrok. Ta verjetnost se vsako leto poveča za 3.6%. Zdravljenje Zdravljenje sladkorne bolezni tipa 1 že od samega začetka zahteva injekcije inzulina. Ker -je hormon insulin po svoji sestavi beljakovina, ga bolnik lahko prejema le v obliki podkožnih injekcij, saj bi se v prebavilih kot tabletka ali kapsula razgradil in s tem izgubil svoj učinek. Dnevno otroci prejmejo svoj odmerek insulina v obliki 2 ali 4 injekcij insulina. Odmerek insulina starši in otroci skrbno `prilagajajo glede na načrtovano prehrano, aktivnosti preko dneva, predvsem pa glede na raven krvnega sladkorja in izvidov sladkorja ter ketonskih teles v urinu. Seveda pa samo injekcije insulina ne zadoščajo za dobro vodenje sladkorne bolezni tip 1. Otroci potrebujejo tudi zdravo varovalno prehrano, ki pa je primerna za vse družinske člane in sledi prehranski piramidi, ki jo vsi dobro poznamo. Potrebnih je 5 pravilno sestavljenih obrokov dnevno. V prehrani skušamo zmanjšati vsebnost maščob, pri kuhi uporabljamo predvsem maščobe rastlinskega izvora. Pomembna je tudi izključitev navadnega sladkorja (kar seveda tudi pomeni, da so slaščice redkeje na jedilnem listu), v zameno pa povečamo količino sestavljenih sladkorjev v obliki polnozrnatih testenin, črnega kruha, sadja in zelenjave. Tudi zdrav način življenja je pomemben del zdravljenja sladkorne bolezni. Skrbi za primerno telesno težo in čim več telesne aktivnosti družine otrok s sladkorno boleznijo tipa 1 namenijo veliko pozornosti. Med mladimi bolniki je veliko aktivnih športnikov, ki lahko dosegajo odlične rezultate na vseh področjih od atletike, plesa do borilnih veščin.

5 Na Pediatrični kliniki tako deluje Šola vodenja sladkorne bolezni v kateri si zdravniki, medicinske sestre z dodatnimi znanji s področja sladkorne bolezni ob podpori dietetika, psihologa in socialne delavke ter drugih strokovnjakov, prizadevajo vsako družino v kateri je otrok s sladkorno boleznijo čim bolj temeljito poučiti o pravilnem vodenju sladkorne bolezni. Potrebno je spoznati zakaj se je razvila sladkorna bolezen, kako deluje naše telo, kaj je insulin in zakaj telo sploh potrebuje hrano. Mnogi starši se prvič srečajo z injektorjem za insulin, naučiti jih moramo kako pravilno vbrizgajo odmerek insulina svojemu otroku, kako mu izmerijo sladkor v krvi... S pomočjo drobnega vboda v prst dobimo majhno kapljico krvi in poseben aparat že v 10 sekundah pokaže kakšna je raven sladkorja v krvi... Spoznati je potrebno tudi pravilno zaporedje ukrepov ob bolezni, stresu, kakšno praznovanje rojstnega dne bomo pripravili našemu malčku, vsa družina mora najti v diabetološkemu timu tudi psihološko podporo. Otroci v starosti 6 do 7 let ponavadi že sodelujejo pri vodenju svoje bolezni, opravljajo meritve sladkorja v krvi in urinu. Že pred 10 letim starosti so tudi~ vešči priprave in injiciranja insulina. Le pri hrani je potreben skrben nadzor in pomoč staršev ~še več let. Smernice za vodenje sladkorne bolezni tip 1 Pri vodenju sladkorne bolezni sledimo mednarodnim smernicam, ki se oblikujejo na podlagi izkušenj v največjih diabetoloških centrih sveta. Ne ločijo se od smernic pri odraslih, z uvedbo inzulinske črpalke pa postajajo še strožje. Raziskava DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), ki je predvsem v ZDA spremenila poglede na vodenje sladkorne bolezni, je pokazala, da dobra presnovna urejenost sladkorne bolezni odloži začetek kasnih zapletov sladkorne bolezni in celo izboljša že nastalo škodo na očesnem ozadju, ledvicah in živčevju. Nadaljnje spremljanje teh bolnikov je pokazalo, da je učinek dobre urejenosti trajen in da se o,hrani celo, če se urejenost naknadno začasno poslabša (8,9). Raziskava je zajela tudi manjše število najstnikov starosti 13 do 17 let in pokazala podobne izsledke (10). Na podlagi tega so bile postavljene smernice, ki so cilje vodenja sladkorne bolezni v otroštvu približale ciljem pri odraslih (11). Z izsledki raziskave DCCT, ki je prikazala kako pomembna je dobra glikemična kontrola že v otroštvu se je vodenje sladkorne bolezni intenziviralo tudi v otroštvu, odprla so se vrata novim tehnologijam, insulinom in predvsem inzulinski črpalki. Pri delu z otroci in mladostniki nam pomagajo izkušnje preteklih desetletij, ki smo jih opisali v reviji Sladkorčki v 27. letih izdajanja, izrednega pomena je delo z otroci edukacijski obnovitveni rehabilitaciji v Kraljevici in na Deblem rtiču Danes želimo z natančnim vodenjem sladkorne bolezni doseči dobro dolgoročno presnovno urejenost sladkorne bolezni in s tem odložiti pozne zaplete sladkorne bolezni vseh starostnih obdobjih. Spremljamo glikemijo in glukozurijo ter ketonska telesa v urinu a krvi- Natančno spremljamo rast in razvoj. Spodbujamo otroke in mladostnike k vključevanj v športne aktivnosti ter k nadaljevanju dodatnih aktivnosti v katere so bili vključeni pred začetkom bolezni. Z uporabo korekcijskih odmerkov hitro delujočega inzulinskega analoga ne le p: tistih otrocih, ki uporabljajo črpalko, pač pa tudi na intenzivirani inzulinski shemi in po klasični inzulinski shemi zdravljenja želimo doseči krvne sladkorje, ki se približujejo tistim pri zdravih sovrstnikih. Tako na klasični shemi zdravljenja, ki združuje odmerek hitrega in srednje dolg delujočega insulina zjutraj in zvečer želimo doseči podobno kot na intenzivirani inzulinski shemi zdravljenja (odmerek hitro delujočega insulina pred glavnimi obrokom in insulina srednje dolgim učinkom ali njegovega analoga) krvni sladkor med 4,0 in 8,0 mmol/1 na tešč in krvni sladkor do 10,0 mmol/i preko dneva. Ob uri naj -bo sladkor med 5,0 in 10 i mmol/1. ' Pri bolnikih, ki uporabljajo srednje dolgo delujoči inzulinski analog so kriteriji še strožji - krvni sladkor 4,0 do 7,0 mmol/i na tešče in preko noči. Podobne so smernice na črpalki, kjer

6 le v prvem mesecu dopuščamo krvni sladkor med 5,0 in 10,0 mmol/l, kasneje pa je osnovni cilj krvni sladkor med 4,0 in 8,0 mmol/l, določeni bolniki pa ta kriterij še poostrijo, V primeru višjega krvnega sladkorja si bolniki vbrizgajo korekcijski odmerek hitro delujočega inzulinskega analoga (tabela 1,2) (3). Vrednost krvnega ZJUTRAJ OPOLDAN ZVEČER sladkorja ZDRAVI < 6,2 mmol/l PREDŠOLSKI 5,5 8,0 mmol/l < 10mmol/l 5 10 mmol/l ŠOLSKI 4 8 mmol/l < 10 mmol/l 5 10 mmol/l ČRPALKA 4 7 mmol/l 4 8 mmol/l 4 8 mmol/l Tabela l: Smernice za zdravljenje sladkorne bolezni pri otrocih in mladostnikih Št. E v 24 urah Učinek 1 enote hitro delujočega analoga 20 5,0 mmol/l 40 2,5 mmol/l 70 1,4 mmol/l Tabela 2:Izračun korekcijskega odmerka hitro delujočega inzulinskega analoga glede na celodnevni odmerek insulina S tem sledimo cilju - nizke vrednosti HbA 1 c tudi pri otrocih in mladostnikih. Prvi cilj pri novo odkritem sladkornem bolniku je tako dosega HbAlc pod 8,0%, kasneje pa želimo doseči vrednosti v območju okrog 7,5%. Zelo natančno spremljamo tudi vzporedna avtoimuna obolenja (Hashimoto thyroiditis, celiakija), presnovo maščob in pozne zaplete sladkorne bolezni ( pregled očesnega ozadja, merjenje mikroalbuminurije, preventivni pregledi stopal, pregledi pri stomatologu...) ZDRAVA PREHRANA SLADKORNIJGA BOLNIKA Andreja Širca Čampa, univ.dipl.ing.živil.teh. Pravilno načrtovana prehrana sladkornega bolnika je osnova zdravljenja sladkorne bolezni ne glede ali je sladkorni bolnik zbolel v mladosti ali v kasnejšem obdobju. Priporočila za zdravo prehrano sladkorni bolnikov narekujejo zmernost v količini in raznolikost v izboru živil ter sestavi jedi. Pravilna prehrana otroka s sladkorno boleznijo je življenjskega pomena za nemoteno učinkovito rast, delovanje in obnavljanje telesa ter zagotavljanje dobrega zdravja. Nenazadnje pravilna prehrana sladkornega bolnika varuje pred debeljenjem, hipoglikemično in diabetično komo. Energijske potrebe sladkornega bolnika so enake energijskim potrebam njegovega zdravega vrstnika. Ne smemo pa pozabiti, da se najnovejše smernice za zdravo uravnoteženo prehrano otroka razlikujejo od smernic za odrasle predvsem pri vnosu najpomembnejših hranil kot so beljakovine, maščobe in balastne snovi. Poseben poudarek v prehrani sladkornega bolnika je na UREJENI PREHRANI. Celodnevno prehrano razdelimo na 5 obrokov, ki naj bodo enakomerno razdeljeni, da ni presnova naenkrat preveč obremenjena. Zaradi zakonitega delovanja mešanic insulina preko celega dneva ne smemo posameznih obrokov izpustiti. To pa je tudi bistvena razlika prehrane sladkornega

7 bolnika in zdravega, saj slednji posamezni obrok brez škode kdaj opusti, sladkorni bolnik pa tega ne sme in ne more. Režim prehranjevanja: obroki so enakomerno porazdeljeni čez dan, 5 obrokov dnevno jutranji obrok zaužijemo pol ure po vbrizganju insulina nobenega obroka ne smemo izpustiti ne glede na to ali smo doma, na delavnem mestu,na izletu, na počitnicah... Hranilna sestava obroka: veliko sestavljenih ogljikovih hidratov - škrobna živila veliko dietnih vlaknin beljakovinsko živilo z manj maščobe bogata z vitamini in minerali omejimo predvsem živalske maščobe močno omejimo enostavne ogljikove hidrate (čisti sladkor, navadni sladoled, med, marmelada, sadni sirup, bomboni, čokolada, torte, kremne rezine, piškoti, napolitanke... Vsakodnevna zdrava prehrana sladkornega bolnika naj bo sestavljena tako, da so v njej hranilne snovi zastopane v naslednjem razmerju: 15 % B - beljakovin, - 30% M- maščob, % OH - ogljikovih hidratov. Ogljikovi hidrati So glavna hranilna snov za zagotovitev energije. Zato živila bogata z ogljikovimi hidrati uživamo prav v vseh dnevnih obrokih. Dnevno z njimi pokrijemo tudi SS - 60% celodnevnih energijskih potreb. Prednost v prehrani dajemo sestavljenim ogljikovim hidratom (škrobna živila) pred enostavnimi ogljikovimi hidrati (sladkorji). Sestavljeni ogljikovi hidrati bogati z dietnimi vlakninami (polnozrnati kruh, musli, integralne testenine, neoluščen riž, krompir), počasneje dvigujejo nivo glukoze v krvi in preprečujejo njen prehiter padec (Hipoglikemija), kot enostavni ogljikovi hidrati (sladkor, slaščice, čokolada,...). Sadje in zelenjava sta tudi ogljiko hidratna živila, ki vsebujeta dietne vlaknine, vitamine in minerale. Da zagotovimo dovolj vitaminov in mineralov v varovalni dnevni prehrani sladkornega bolnika, mora celodnevni obrok vsebovati vsaj 300-5OOg zelenjave in prav toliko sadja. Več kot polovico teh živil naj bo presnih - surovih (sadje, solate). Vendar jih pred večjimi telesnimi obremenitvami ne uživamo v večji količini. Ogljikohidratna živila ki zadostijo tem pogojem so: več kot 5g prehranskih vlaknin ali ustrezna količina surovih vlaknin v 100g izdelka (podatki za sadje in zelenjavo imajo le vrednosti surovih vlaknin). testenine, izdelki iz rži, ajde in stročnic, ki zaradi oblike škroba počasneje dvigajo krvni sladkor po zaužitju. sveža zelenjava in sadje, razen banan, belega in rdečega grozdja" ter prezrelega sadje z visoko vsebnostjo sadnega sladkorja) Primeri ogljikohidratnih živil bogatih z dietnimi vlaknina~ni: KRUH črni, polnozrnati, ovseni, rženi, ajdov, ne priporočamo belega in koruznega kruha in pekovskega peciva iz teh dveh vrst moke. POLNOZRNATI KRUH z veliko vsebnostjo vlaknin - pumpernikel HRSKI -posušeni, sestava:polnozrnata pšenična moka in sezamova semena PET ZRNATI KRUH, sestava: oves, rž, pšenica, laneno seme, sončnično seme POLNOZRNATE TESTENINE in jušne testenine polnovredna pšenična moka ali mešanica polnovredne in ajdove moke. MÜSLI s sadjem, polnozrnati ovseni, kortizni, pšenični, riževi in rženi kosmiči

8 GI - glikemijski indeks: Poleg količine ogljikovih hidratov v živilu je pomembna tudi njihova sestava in prisotnost drugih hranil (npr. maščob in beljakovin). Eden od načinov kako ocenimo vpliv ogljikovih hidratov na porast glukoze v krvi je glikemijski indeks. Nekateri ogljikovi hidrati povzročijo hitrejši, drugi pa počasnejši porast glukoze v krvi. V zdravi varovalni prehrani sladkornega bolnika izbiramo živila z nižjim glikemijskim indeksom. Enaka količina ogljikovih hidratov ima v različnih živilih in pri različnem načinu priprave hrane različen glikemijski indeks. Npr. pire krompir ima višji glikemijski indeks kot pravilno kuhan krompir v kosih, ker je pri pire krompirju škrobna molekula zaradi vpliva mehanske sile razgrajena, pri pravilno kuhanemu krompirju v kosih pa ne. Zato moramo tudi pri kuhanju testenin in riža paziti da živil ne prekuhamo, temveč, da so testenine in riž kuhani "al dente". Ker imajo le tako pripravljene testenine nižji glikemijski indeks kot prekuhane testenine. Pri oceni dviga krvnega sladkorja, ki ga povzroče posamezne vrste ogljikohidratnih živil in načini priprave nam veliko pomagajo tudi lastne izkušnje. Preglednica 2: Vplivi na hitrost porasta glukoze v krvi (prirejeno po Schwarzu, 1999). Pomemben vpliv na porast glukoze v krvi imajo tudi želodčno - črevesna obolenja, telesna aktivnost, kofein, nikotin in zdravila (prirejeno po Schwarzu, 1999). Preglednica 3: Dietna vrednost ogljikovih hidratov glede na glikemijski indeks (prirejeno po Jenkinsu in sod., 1998) Beljakovine

9 V prehrani sladkornega bolnika je potrebno na eni strani zmanjšati količino maščob, na drugi strani pa zagotoviti dovolj beljakovin. Telesna aktivnost vpliva na razkroj in tudi sintezo beljakovin, s povečano mišično maso in tudi encimi, ki sodelujejo pri presnovi hranil. Več kot 15% beljakovin v dnevni prehrani sladkornega bolnika lahko že preobremeni presnovo, povzroča dehidracijo, izgube kalija in kalcija, preobremenitev ledvic in jeter. Za otroka so priporočila do lg/kg TT beljakovin in ob zaključku intenzivne rasti in razvoja pa postopoma znižujemo vnos do 0.8g/kg TT beljakovin. Beljakovine se nahajajo predvsem v mesu in mesnih izdelkih, mleku in mlečnih izdelkih, ribah, jajcih, pa tudi v stročnicah (grah, soja, fižol). Pri izbiri in izračunu beljakovinskih živil upoštevam le beljakovine visoke biološke vrednosti - živila živalskega izvora (mleko, meso) in izjemoma stročnice. Beljakovinska živila razporedimo enakomerno v dnevne obroke. Večje količine le teh lahko uvrstimo v obroke hrane, ki jih sladkorni bolnik zaužije po končani telesni aktivnosti (aerobika, tek...). Kar pomeni v večerni obrok hrane, če je telesna aktivnost v pozno popoldanskem času, oziroma 3 do 4 ure pred večjo obremenitvijo. Ker so maščobe vedno prisotne v večji količini v beljakovinskih živilih so kriteriji za primerna tovrstna živila naslednji: pri mesu, mesnih in ribjih izdelkih, skuti in nadomestkih mesa manj kot 10% skrite maščobe v izdelku. pri mleku, jogurtih in drugih fermentiranih napitkih manj kot 1.6% maščobe v 1OOmI, pri sirih. manj kot 30% maščobe v suhi snovi. Primeri beljakorinskih živil z malo maščobe: MLEKO z manj maščobe 1,6%MM,. JOGURT -fermentiran mlečni napitek brez sadja ali s sadjem, 1,6% MM, TRDI SIR - ŠMARSKI ROK manj kot 30% MM v suhi snovi, NAVADNI SOJIN JOGURT, 0,8g maščobe/100g, MESO presno-govedina, nemastna teletina in svinjina, perutnina brez kože, domači zajec, prepovedana mastna svinjina, MORSKE RIBE bogate z večkrat nenasičenimi maščobnimi kislinami, MESNI IZDELKI - obarjene klobase kot so posebna salama, hrenovke, in podobni izdelki morajo imeti manj kot 10% maščobe. Suho mesnati izdelki niso del zdrave prehrane (zimska salama, čajna klobasa, milanska salama...). Najbolj priporočamo pusto šunko ali puranja oz. piščančja prsa v ovitku. **MM - mlečna maščoba. Maščobe Sladkorni bolnik ne potrebuje posebnega dietnega režima in nima dodatnih potreb po maščobah. Organizem namreč izkorišča maščobo kot vir energije samo iz telesnih maščobnih zalog in ne neposredno iz zaužitih maščob. Zato v prehrani otroka s sladkorno boleznijo potrebujemo 30-35% celodnevnih energijskih potreb v obliki maščob. S tem organizmu zagotovimo nujno potrebne maščobne kisline (linolenska k.) in medij za vitamine, ki se topijo smo v maščobah (vit. A, D, E in K) in z njimi pokrivamo povečane potrebe po energiji v dobi najbolj intenzivne rasti.. V prehrano vključimo kvalitetno rastlinsko maščobo v obliki olja (oljčno, sončnično, koruzno in repično olje) ali margarine (becell, omega 3). Močno omejimo pa maščobo živalskega izvora (svinjska mast, goveji loj, vidna maščoba mesa). Maščobo vključujemo v obroke vedno skupaj z ogljikohidratnimi in beljakovinskimi živili, ker upočasnijo presnovo in povzročijo počasnejše vsrkavanje sladkorjev v kri. Zato pretiran vnos maščob v posameznem obroku lahko privede do hipoglikemije.

10 Ker jajčni rumenjak vsebuje veliko neprimerne maščobe, ga priporočamo samo dva do trikrat tedensko. Pri tem moramo upoštevati vsa jajca, ki jih v tednu porabimo pri kuhi in ne samo kuhana ali pečena jajca. Vitamini in minerali Vitaminov in mineralov organizem ne more izkoristiti kot gorivo. V metabolnih procesih so nujno potrebni in nastopajo kot ko-encimi teh procesov. Povečana telesna aktivnost ne zahteva posebnega povečanja po vnosu vitaminov in mineralov. Tekočina Voda - pitna ali mineralna negazirana je za sladkornega bolnika najprimernejša pijača. Za željo damo sladkorni bolniku navadno vodo, čaje, mineralno vodo, sadne sokove brez dodanega sladkorja ali z vodo razredčene navadne sokove, limonado, stil, deit, dietne kompote, hladno manj mastno mleko, vitaminske napitke brez sorbitola in ciklamatov. Čaj - planinski, sadni, pravi, šipkov,... sladkan z umetnimi sladili aspartamom in acesulfamom K - SUNVIT aa je pijača, ki jo lahko sladkorni bolniki pijejo neomejeno. Primeri napitkov za sladkorni bolnike: Voda, čaj brez sladkorja zelenjavni motni sok iz paradižnika, korenčka, rdeče pese in zelene zgoščen s sirotko sok črnega ribeza z dodanim sadnim sladkorjem SADNI SOKOVI BREZ DODANEGA SLADKORJA vsebujejo naravni sadni sladkor fruktozo, ki je v prezrelem sadju iz katerega iztiskajo sok (redčimo jih z vodo). Sladila Glede na priporočila svetovnih zdravstvenih publikacij smo opustili vsa sladila, k vsebujejo sorbitol in ciklamate. Za sladkanje uporabljamo»sunvit aa ali»equal«sladili, k vsebujeta aspartam ali acesulfam K in izjemoma navadni kristalni sladkor. Kristalneg sladkorja samo do 30 g na dan. Aspartam je dobro sladilo, zlasti za otroke (40mg/kg/dan), vendar se pri kuhanju sladek okus izgubi. Nekateri avtorji omenjajo stranske škodljive učinke po zaužitju večjih količin aspartama, ki pa jih pri uživanju priporočenih količin ni. Acesulfam K sta odkrila Jensen in Clauss povsem slučajno leta Zelo primeren je za slajenje nizkokaloričnih pijač zaradi svoje dobre obstojnosti v vodnih raztopinah. Uporablja se v industriji marmelad, bonbonov, čokolade in peciva. Acesulfam K je odporen proti visokim temperaturam, kar je izredno pomembno pri peki in kuhanju. Dietetični izdelki So industrijski izdelki, ki jih sladkorni bolnik lahko uživa v skladu z načeli zdrav~ prehrane. Na tržišču je veliko izdelkov živilske industrije, ki po sestavi ustrezajc priporočilom. S temi izdelki si sladkorni bolnik lahko sestavi ustrezne, lastnim potrebam prilagojene obroke. V načelu sladkorni bolnik ne potrebuje nobenih posebnih živil, znati mora le med množico ponujenih izdelkov izbrati prave, takšne, katerih sestava ustreza strokovnim priporočilom. Tovrstna živila so deklarirana kot izdelki za sladkorni bolnike. Pri veliki večin teh izdelkov gre za zmanjšano vsebnost maščobe in nadomestitev sladkorja (saharoza) ; sladkornim nadomestkom ali umetnim sladilom. Kljub tem jih sladkorni bolnik lahko uživa le občasno.

11 Npr. Če sladkorni bolnik poje tablico diabetične čokolade, si mora tistega dne vso drugo hrano pripraviti le z dvema čajnima žličkama olja. Primeri dietetičnih proizvodov: DIETNI MED, 50% fruktoze, 6% glukoze, 35% sorbitolne raztopine, priporočeno do 84g izdelka na dan - občasno DIETNE MARMELADE - fruktoza 41 g/1oog Zaključek Kljub upoštevanju vseh načel zdravega prehranjevanja se vedno več diabetikov sooča z vprašanji, koliko hrane je dovolj ali je pravilno sestavljena, zakaj je danes sladkor tako visok..., Sladkorni bolnik mora vsak dan posebej rešiti svojo sestavljanko. Po obroku krvni sladkor naraste, da bi ga znižal si vbrizga insulin in je telesno aktiven (telovadi, kolesari, teče, hodi). Nato zopet sledi obrok in zgodba se ponovi. Vendar ker zdrav način življenja narekuje raznovrstno hrano, njegov krvni sladkor ni vedno enak. Zato se včasih zdi da, ne zna najbolje - uskladiti količin insulina, hrane in telesne aktivnosti. Vendar obstaja rešitev. Ključ do rešitve je v vrsti in količini hrane, ki jo poje ta namreč odloča o tem kako visoko in kako hitro bo narasel krvni sladkor. Ogljikovi hidrati v hrani najbolj vplivajo na gibanje krvnega sladkorja. Torej, če se sladkorni bolnik nauči koliko ogljikovih hidratov je v njegovem obroku, bo vedeli kako hitro in kako visoko se bo povzpel krvni sladkor in znal bo pravilno določiti količino insulina, ki ga potrebujete, da ga zniža. Temu načinu načrtovanja obrokov za sladkornega bolnika pravimo»metoda štetja ogljikovih hidratov«. Omenjena metoda se je uveljavila uspešno pri načrtovanju prehrane sladkornih bolnikov, ki se zdravijo s pomočjo inzulinske črpalke. Enako uspešna pa je lahko tudi pri vseh tistih sladkornih bolnikih na intenziviranem ali klasičnem zdravljenju z insulinom in nenazadnje tudi pri sladkornih bolnikih tip II, ki se zdravijo z zdravili. Več o metodi štetja ogljikovih hidratov 1ahko povprašate svojega diabetologa in dietetika, ki vam bosta podrobneje razložila»metodo štetja ogljikovih hidratovu. Vam pomagala pri načrtovanju primerne prehrane, usklajevanju obrokov in pravilnih odmerkov insulina ter vam določila vaše inzulinsko ogljikohidratno razmerje. Načrtovanje dnevnih obrokov sladkornih bolnikov temelji na načelih zdrave prehrane. Prehrana mora zagotoviti nemoten telesni in duševni razvoj. Način zdrave prehrane sladkornih bolnikov bi nam vsem zato moral biti zgled vreden posnemanja. Literatura: 1. Kulkarni, K. / Fredrickson, L. / Graff, M. Carbohydrate counting. Sylmar, Mini Med Inc., Johnstone Alison. Diabetes Mellitus. V: Clinical Paediatric Dietetics. Ed. Show and Lavson, Great Britan, Blackwell Science, 2001, str Nemška družba za: prehrano (DGE), Avstrijsko združenje za prehrano (AEG) in Švicarsko združenje za prehrano: Referenčne vrednosti za vnos hranil, Ministrstvo za zdravje, 1. izdaja prevoda v Sloveniji, Ljubljana Pavčič M., Prehrana pri zdravljenju z insulinom, Klinični center, Oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Ljubljana, 1997, str Pudel, V. / Wolfram, G. Beratungs - Standards. Diabetes mellitus. Bonn, Deutsche Gesellschaft fir Ernährunge. V., Ruhland Bemard, Diabetes, slovenska izdaja, prevod:ajser Janez, Ljubljana, Slovenija, Kele& Kele,1998, str Schwarz, H. P. Diabetes - Curriculum. Arbeitsgemeinschaft für Kinder mit Diabetes mellitus e. V. München, Ludwig-Maximillians-Universitat, München und Dr. von Haunersches Kinderspital, 1999.

12 8.Show, V., Lawson, M. 200I. Clinical Paediatrics Dietetics (second edition).in: Chapter l, Provision of Nutrition in a Hospital Setting, Bleckwell Science Ltd, London, p Wiiliams S.R., Diabetes Mellitus.V: Basic Nutrition&Diet Therapy, ed. Williams S.R, Mobsy, Eleventh edition, USA, 2001, str Willia, P., Castewlli, M.D., Glen, C., Griffin, M.D Good fat - Bad fat, Fisher Books, LTC, p