PROGRAM STROKOVNEGA SREČANJA... 1

Transcription

1

2

3 Kazalo Stran PROGRAM STROKOVNEGA SREČANJA... 1 SLADKORNI BOLNIK TIPA 2 IN PATRONAŽNA MEDICINSKA SESTRA Mitja Krajnc, dr. med., prim. asist. Miro Čokolič, dr. med PATRONAŽNA MEDICINSKA SESTRA IN SLADKORNI BOLNIK TIPA 2, ZDRAVLJEN Z INZULINOM Stanislava Krajnc, dipl. m. s. Mitja Krajnc, dr. med., PRAKTIČNI VIDIKI ZDRAVSTVENE NEGE IN VZGOJE SLADKORNEGA BOLNIKA TIPA 2 Biba Kodba SKRB ZA PRAVILNO TELESNO DRŽO IN TELESNA AKTIVNOST Mirica Rutnik, dipl. fiziater BOLNIKOVE PRAVICE Z VIDIKA ZDRAVSTVENE NEGE VARUHINJA BOLNIKOVIH PRAVIC Magda Žezlina, prof.ind.ped PREPREČEVANJE NASTANKA IN ŠIRJENJA OKUŽB PRI NEGI BOLNIKA NA DOMU Z VIDIKA PATRONAŽNE MEDICINSKE SESTRE Mateja Berčan, dipl.m.s ZDRAVLJENJE VENSKE GOLENJE RAZJEDE asist.tanja Planinšek Ručigaj, dr.med. specialistka dermatovenerologije... 47

4 Združenje zasebnih patronažnih medicinskih sester Dolenja vas pri Krškem 148, 8270 Krško E-naslov: Spl. stran: Vas vljudno vabi na 1. STROKOVNO SREČANJE»MEDICINSKA SESTRA KOT ZASEBNICA V ZDRAVSTVENEM SISTEMU«ki bo v Spodnjem Dupleku, v dvorani pri gostišču Valerija, Cesta k Dravi 7 Program: 8:30 9:30: Registracija udeležencev 9:30 10:30: Otvoritev strokovnega srečanja Slavica Molan, predsednica Združenja ZPMS Pozdrav in uvodni nagovor: Zasebna patronažna dejavnost v Predlogu nove zakonodaje na področju podeljevanja koncesij Mag. Andrej Bručan, dr. med., minister za zdravje Republike Slovenije Pozdrav udeležencem Janez Ribič, župan Občine Duplek Vloga Zbornice Zveze pri uvajanju zasebništva v zdravstveno nego Mag. Bojana Filej, univ.dipl.org., predsednica Zbornice - Zveze STROKOVNI DEL 10:30 11:00: Sladkorni bolnik tipa 2 in patronažna medicinska sestra Asist. Mitja Krajnc, dr. med., prim. asist. Miro Čokolič, dr. med, Klinični oddelek za interno medicino Maribor 11:00 11:30 Praktični vidiki zdravstvene nege in vzgoje sladkornega bolnika tipa 2 Biba Kodba, SMS, Ksenija Šipek, dipl. m. s., Klinični oddelek za interno medicino SB Maribor 11:30 11:45 Odmor 11:45-12:15 Telesna aktivnost in skrb za pravilno telesno držo Mirica Rutnik, dipl. fizioter., Dom upokojencev Danice Vogrinec Maribor 12:15 12:45 Bolnikove pravice z vidika zdravstvene nege Magda Žezlina, prof. ind. ped., varuhinja bolnikovih pravic, Maribor 12:45 13:45 Odmor za kosilo 13:45 15:15 Preprečevanje nastanka in širjenja okužb pri negi bolnika na domu Mateja Berčan, dipl.m.s., Patronažna zdravstvena dejavnost, IG 15:15 15:30 Odmor 15:30 17:00 Zdravljenje venske golenje razjede Asist. Tanja Planinšek Ručigaj, dr. med., Dermatovenerološka klinika KC Sponzor predavanja: Podjetje SORBION AUSTRIA (Obloge Sachet S) 17:00 17:15 Podelitev potrdil in zaključek srečanja 17:15 18:00 Zbor članic združenja ZZPMS 1

5 Sladkorni bolnik tipa 2 in patronažna medicinska sestra Mitja Krajnc, dr. med., prim. asist. Miro Čokolič, dr. med., Oddelek za endokrinologijo in diabetologijo, KOIM, Splošna bolnišnica Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor, e-pošta: krajnc.mitja@amis.net Uvod Patronažna medicinska sestra se z diabetikom tipa 2 srečuje v okviru svoje preventivne dejavnosti, ki jo v skladu z Navodilom za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni izvaja pri osamelih in socialno ogroženih kroničnih bolnikih do dvakrat letno, sicer pa na podlagi delovnega naloga zdravnika, največkrat z namenom zdravstvene vzgoje, aplikacije inzulinske terapije in/ali merjenja krvnega sladkorja, včasih pa tudi zaradi zapletov, povezanih z diabetično nogo ali drugih zapletov, povezanih s sladkorno boleznijo. Zakaj je poznavanje osnov sladkorne bolezni pomembno? Sladkorna bolezen je pomemben javnozdravstveni problem zaradi treh značilnosti: 1. Bolniki s sladkorno boleznijo v povprečju umirajo mlajši, živijo slabše in so bolj podvrženi številnim boleznim kot nediabetiki. Kronični zapleti sladkorne bolezni, ki pomembno vplivajo na kakovost življenja bolnika ali njegovo življenje celo ogrožajo, so številni. Med njimi so bolezni srca in ožilja (miokardni infarkt, angina pektoris, nenadna srčna smrt, možganska kap, periferna arterijska bolezen), diabetična nefropatija (ta je v razvitih državah vodilni vzrok končne ledvične odpovedi in s tem nadomestnega ledvičnega zdravljenja - hemodialize, peritonealne dialize, transplantacije ledvic), diabetična retinopatija (v razvitem svetu vodilni vzrok slepote), diabetično stopalo (najpogostejši vzrok amputacije), diabetična nevropatija v svojih različnih oblikah (npr. na spodnjih okončinah, v obliki motenj v uravnavanju srčno-žilnega sistema, sečil in prebavil, motnje erekcije). Pri diabetikih so pogostejše številne okužbe. Bolj so nagnjeni k boleznim v ustni votlini. Vsi navedeni zapleti so pri diabetikih v primerjavi z nediabetiki veliko pogostejši ali pa sploh značilni le zanje. Sladkorni bolnik je izpostavljen tudi akutnim zapletom sladkorne bolezni, pri tipu 2 zlasti diabetičnemu aketotičnemu hiperosmolarnemu sindromu, ki je nevarno stanje z visoko smrtnostjo (med 10 in 50%), za katerega je značilna huda dehidracija. Pri tipu 1 se lahko ob morebitnem iztirjenju pojavi diabetična ketoacidoza. Pri zdravljenih z zdravili so pogostejše hipoglikemije. Številne študije so dokazale, da boljša urejenost sladkorne bolezni zniža tveganje za zaplete in izboljša kakovost bolnikovega življenja. 2. Sladkornih bolnikov je zaradi vse manj zdravega življenjskega sloga, epidemije debelosti, staranja prebivalstva in boljšega odkrivanja vsako leto več. Ocenjujejo, da ima ugotovljeno sladkorno bolezen v Sloveniji okoli 5% prebivalcev. Če patronažna medicinska sestra pokriva območje z 2300 prebivalci, ima na svojem terenu približno 115 diabetikov, od tega je velika večina (okoli 95%) bolnikov z diabetesom tipa 2 ali njegovimi predstopnjami (mejno bazalno glikemijo in/ali moteno toleranco za glukozo). Veliko bolnikov (okoli 1% prebivalstva) za svojo sladkorno bolezen še ne ve. Svetovna zdravstvena organizacija ocenjuje, da se bo število diabetikov s sedanjih približno 175 milijonov do leta 2030 po vsem svetu povečalo na 370 milijonov, od tega največ v nerazvitem svetu. 3. Sladkorna bolezen je draga in predstavlja pomemben ekonomski problem. Sladkorni bolniki so nagnjeni k pogostejšim odsotnostim od dela, večji invalidnosti in so omejeni glede delovne zmožnosti. Bolj in huje so bolni, v povprečju prej umirajo. Potrebujejo številna draga zdravila in ostale pripomočke. 3

6 Zakaj nastane sladkorna bolezen? Vsem oblikam sladkorne bolezni je skupna hiperglikemija previsoka vrednost krvnega sladkorja (KS). Še vedno številni bolniki mislijo, da so dobili diabetes, ker so pojedli preveč sladkorja, kar seveda ni res. Sladkorna bolezen se pojavlja v naslednjih oblikah: - Diabetes tipa 1 je avtoimunska bolezen, pri kateri telo preko lastnih imunskih celic uniči celice beta trebušne slinavke, ki proizvajajo in izločajo inzulin. Ko je uničenih okoli 90% beta celic, se bolezen izrazi, pogosto zelo burno in s smrtno nevarnimi zapleti (diabetično ketoacidozo). Najpogosteje se pojavi do 30. leta življenja. S temi bolniki se patronažne medicinske sestre manj srečujete, ker so zboleli mladi in si inzulin skoraj vedno aplicirajo sami. - Diabetes tipa 2 nastane kot posledica dveh osnovnih mehanizmov: slabšega in neustreznega delovanja celic beta trebušne slinavke in/ali odpornosti telesnih tkiv (predvsem jeter, maščevja, mišičja) na normalne ali celo povišane koncentracije inzulina, ki je glavni hormon za izgradnjo in prehajanje glukoze v celice - govorimo o inzulinski rezistenci. Glukoza se zaradi obojega kopiči v krvi, telesnim tkivom pa ni na razpolago, kar privede do hujšanja. Ko vrednost glukoze v krvi preseže levični prag pri približno 10 mmol/l, se začne izločati preko ledvic in nase vleče vodo po mehanizmu osmozne diuereze, zaradi česar bolniki veliko urinirajo in so žejni. Diabetes tipa 2 se pogosto izrazi šele po več letih ali se odkrije naključno. Na podoben način nastaneta predstopnji diabetesa tipa 2: mejna bazalna glikemija in motena toleranca za glukozo. V povezavi s sladkorno boleznijo tipa 2 nastopajo še trebušna debelost, povišan krvni tlak in maščobe v krvi, kar s skupnim imenom imenujemo metabolni sindrom (sindrom X). Metabolni sindrom maši žile še veliko bolj kot sama sladkorna bolezen (njegova bistvena lastnost je aterogenost). - Nosečnostna sladkorna bolezen je odkrita v nosečnosti. Neugodno vpliva na normalen razvoj otroka, pomembno škoduje materi, oteži porod. - Druge oblike sladkorne bolezni so redke (povezane so z genetskimi okvarami, zdravili, boleznimi trebušne slinavke in drugi endokrinih žlez). Kako ugotovimo sladkorno bolezen? Za diagnozo sladkorne bolezni izvedemo merjenje krvnega sladkorja v venski krvi po standardizirani metodi. Diagnozo postavimo, če je vrednost glukoze na tešče 7,0 mmol/l ali več oz. 2 uri po obremenitvi s 75 g glukoze (kar imenujemo oralni glukoznotolerančni test - OGTT) 11,1 mmol/l ali več. Sladkorno bolezen ugotovimo tudi, če je vrednost glukoze kadarkoli 11,1 mmol/l ali več. Če so prisotni simptomi sladkorne bolezni, zadostuje za diagnozo ena sama meritev, sicer sta potrebni dve. Za mejno bazalno glikemijo je značilna glukoza na tešče med 6,1 in 6,9 mmol/l, za moteno toleranco za glukozo pa med 7,8 in 11,1 mmol/l 2 uri po obremenitvi s 75 g glukoze. Za nosečnostno sladkorno bolezen veljajo drugačne vrednosti. Pri varovancih, ki nimajo sladkorne bolezni, se lahko srečate s prošnjo, da bi jim izmerili krvni sladkor. Takšno merjenje je pri starejših od 45 let smiselno enkrat na tri leta. Pred to starostjo in pogosteje kot na 3 leta se kontrole priporočajo pri pretežkih bolnikih, družinsko zgodovino sladkorne bolezni, fizično neaktivnih, ženskah, ki so imele ugotovljeno nosečnostno sladkorno bolezen ali imajo sindrom policističnih jajčnikov, tistih, ki so imeli mejno povišane vrednosti krvnega sladkorja. Če ugotovite vrednosti, ki so na tešče 6,1 mmol/l ali več ali kadarkoli 11,1 mmol/l ali več, priporočamo napotitev k izbranemu zdravniku zaradi nadaljnje diagnostike. Kako medicinsko spremljamo sladkorno bolezen? Lažje oblike sladkorne bolezni pogosto vodijo splošni/družinski zdravniki, težje pa navadno internisti endokrinologi-diabetologi ali ponekod tudi drugi internisti. Bolnika povprašamo o 4

7 simptomih, ki bi lahko govorili za kronične ali akutne zaplete sladkorne bolezni (npr. bolečina v prsnem košu, težko dihanje, težave pri naporih, bolečine v mišicah nog) in ga (delno) internistično pregledamo. Ob vsakem pregledu je potrebno oceniti, kako je sladkorna bolezen presnovno urejena, kar naredimo z ambulantnim merjenjem glukoze na tešče, samomeritvami krvnega sladkorja, ki jih bolniki sami izvajajo, in določitvijo glikiranega hemoglobina (HbA1c). HbA1c je pri diabetikih zelo pomembna preiskava, ki nam pove, kakšne so bile povprečne vrednosti krvnega sladkorja v obdobju zadnjih 2-3 mesecev pred izvedbo preiskave. Ciljne vrednosti HbA1c so pod 6,5%, zadovoljive pa med 6,5 in 7,5%. Bolniku je v sklopu pregleda potrebno stehtati, mu izmeriti krvni tlak in vrednosti maščob in holesterola (trigliceridi, LDL, HDL, skupni holesterol) v krvi. Z meritvijo serumskega kreatinina ocenimo ledvično funkcijo. Bolniku s sladkorno boleznijo tipa 2 moramo najmanj enkrat letno določiti mikroalbumin v urinu (za ugotavljanje diabetične nefropatije), pregledan mora biti pri okulistu (zaradi diabetične retinopatije), potrebuje pa tudi pregled nog s tipanjem pulzov in oceno zaščitne senzibilitete pri diabetologu. Oceniti moramo bolnikovo sodelovanje pri zdravljenju, njegovo psihosocialno stanje, njegovo prizadetost zaradi bolezni in ga zdravstveno vzgajati. Na osnovi vseh podatkov se odločimo za zdravljenje, bolnika po potrebi napotimo k drugim specialistom ali mu izdamo delovni nalog za patronažno sestro. Kaj lahko naredi patronažna medicinska sestra na področju zdravstvene vzgoje diabetika tipa 2? Patronažna medicinska sestra, ki pozna osnovna dejstva o sladkorni bolezni, njenem spremljanju in zdravljenju, je pomemben člen v verigi zdravstvene oskrbe sladkornega bolnika tipa 2. Obravnava ga na njegovem domu in v lokalni skupnosti, zaradi česar so ji dostopne številne informacije, ki so ostalim zdravstvenim delavcem nedostopne, npr. o bolnikovih socialnih razmerah, prehranskih navadah ipd. Osnova zdravljenja sladkorne bolezni so preprosti ukrepi, o katerih naj bolnika vzgaja tudi patronažna medicinska sestra. Ti ukrepi so neprecenljivi, ker pomembno izboljšajo urejenost sladkorne bolezni in s tem zmanjšajo nevarnost za zaplete, koristijo pa tudi bolnikovemu splošnemu počutju in samozavesti. Ti ukrepi so zelo pomembni tudi v preprečevanju pojava sladkorne bolezni tipa 2. 1) Upoštevanje sladkorne diete. Dieta pri sladkorni bolezni je v bistvu zdrava, uravnotežena dieta, ki je priporočljiva tudi za nediabetike. Priporočamo 3-5 obrokov dnevno, med katerimi naj bo 3-4 urni razmik. Diabetikom še posebej odsvetujemo živila s kuhinjskim sladkorjem, medom, umetnimi pijačami, omejijo naj tudi vnos maščob, holesterola in soli. Odsvetujemo cvrtje, praženje, dušenje z veliko maščobe. Priporočamo uživanje vlaknin, nesladkega sadja in zelenjave. 2) Redna fizična aktivnost, ki jo varovanec brez težav zmore. Dokazan je koristni učinek telesne vadbe, ki je dovolj intenzivna (npr. hitra hoja, kolesarjenje, plavanje), in sicer vsaj 150 minut tedensko. Patronažna medicinska sestra diabetika spodbuja k telesni aktivnosti. Tisti diabetiki, pri katerih je določena telesna aktivnost zaradi zapletov sladkorne bolezni (npr. nekatere oblike srčnožilnih bolezni, diabetične retinopatije) neprimerna, to tudi vedo. 3) Zelo pomembno pri pretežkih bolnikih je hujšanje. Bolniki, ki se zdravijo z inzulinom, imajo zaradi inzulina povečan apetit, kar ni ugodno, ker večja telesna teža pomeni večjo odpornost na inzulin in s tem slabšo urejenost sladkorne bolezni. Za diabetika dokazano koristne so že manjše izgube telesne teže (za 5 do 10%). 4) Posebej je potrebno omeniti vlogo patronažne medicinske sestre pri preprečevanju zapletov diabetične noge, ki lahko vodijo v amputacije in invalidnost bolnikov. Diabetiki tipa 2 potrebujejo redno pregledovanje nog, vsaj enkrat dnevno tisti, ki imajo prizadeto občutljivost na nogah, imajo pomembno zamašene žile spodnjih okončin ali že izražene spremembe na nogah. Ogrožene bolnike prepoznamo po tem, da navajajo, da na določenih mestih na nogah ne čutijo dotika, imajo gluhe 5

8 noge, krče v nogah, hladne noge, bolečine v mečih ali stegnih, koža nog je suha, tanka ali se lušči, je poroženela, nekateri imajo noge deformirane ali so se pojavile razjede. Preventiva je nepogrešljiva, ker lahko prepreči vsaj polovico amputacij. Patronažne medicinske sestre svetujte bolnikom redno umivanje nog umivajo s toplo, mlačno vodo in blagim milom. Prevroča voda je škodljiva. Če so prisotne rane, naj voda odteka stran od ran. Po umivanju nogam koristi nevtralna krema ali mazilo. Bolniki naj nosijo čiste nogavice iz naravnih materialov in udobne, mehke čevlje. Obutev naj ne bo pretesna, pred obuvanjem naj preverijo, da v čevlju ni drobnih predmetov in da se nogavica dobro prilega stopalu. Gretje nog z različnimi predmeti je lahko nevarno. Potrebno je pravilno rezanje nohtov. Če so spremembe na nogah že izražene, jih patronažna medicinska sestra oskrbuje v sodelovanju z zdravniki različnih specialnosti (splošni zdravnik, diabetolog, žilni in splošni kirurg, fiziater...). Med ukrepi v zvezi z diabetično nogo po potrebi izvajamo razbremenjevanje mesta pritiska, medicinsko pedikuro, preveze ran in zdravstveno nego razjede, antibiotično zdravljenje, odstranjevanje mrtvin. Brez sodelovanja kirurga zdravimo razjede, ki ne kažejo znakov okužbe (abscesa, osteomielitisa) ali gangrene. 5) Patronažna medicinska sestra lahko spodbuja bolnika k prenehanju kajenja in čim boljši ureditvi krvnega pritiska in maščob v krvi, saj ti dejavniki dejavniki tveganja pomembno povečajo možnost za pojav kroničnih zapletov sladkorne bolezni. Zaželene vrednosti krvnega pritiska so pri diabetikih pod 130/80 mmhg (pri normalni populaciji pod 140/90 mmhg), če je prisotna diabetična nefropatija, pa še nižje (pod 120/75 mmhg). Vloga patronažne medicinske sestre pri spremljanju krvnega sladkorja Diabetiki tipa 2, ki se zdravijo z inzulinom, so z namenom izvajanja samomeritev iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičeni do glukometra in testnih lističev. Na splošno z namenom dobre presnovne ureditve sladkorne bolezni priporočamo čimbolj pogosta merjenja krvnega sladkorja. Osnovni profil KS pomeni merjenje KS pred obroki in pred spanjem. Popolni profil KS obsega meritve na tešče, pred glavnimi obroki, 1-2 h po glavnih obrokih, pred spanjem in po potrebi ponoči med 2. in 4. uro. Ker patronažne sestre večinoma obravnavate starejše bolnike s številnimi boleznimi in jih obiskujete dvakrat dnevno (zjutraj in zvečer), so smiselne meritve KS na tešče in občasno 1-2 h po zajtrku, zvečer pa pred večerjo, občasno 1-2 h po večerji ali pred spanjem. V kolikor je mogoče, lahko KS redkeje merite tudi pred in po kosilu. Merjenje je potrebno vedno, ko bolnik navaja težave, ki bi lahko bile povezane s sladkorno boleznijo ali njenim zdravljenjem (npr. slabo počutje, prestrašenost, potenje, povišana srčna frekvenca, tresenje, spremembe v vedenju, pogosto uriniranje, žeja, hujšanje...) Pogostost meritev pomembno prispeva h kakovosti in varnosti zdravljenja. Priporočamo, da so vrednosti KS na tešče med 5,0 in 7,2 mmol/l, po obroku pa pod 9 mmol/l (najsodobnejše diabetološke smernice so strožje in priporočajo čimbolj normalne vrednosti). Pregled zdravil za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 Ko osnovni ukrepi za zdravljenje sladkorne bolezni več ne zadostujejo, diabetiki tipa 2 (pri diabetikih tipa 1 zdravila ne delujejo!) najprej navadno prejemajo eno ali več peroralnih antidiabetikov v obliki tablet, ki se med seboj pomembno razlikujejo. A) Spodbujevalci izločanja inzulina delujejo na beta celice, da te povečajo izločanje inzulina, vendar se njihova aktivnost postopno zmanjšuje in preneha z napredovanjem bolezni. Sem uvrščamo dalj časa delujoče učinkovine sulfonilsečnine (v Sloveniji imamo Glibenklamid, Diaprel MR, Glurenorm, Amaryl, Glucotrol XL...) in kratkodelujoči repaglinid (NovoNorm). B) Zdravila, ki vplivajo na inzulinsko rezistenco, delimo na metformin (Siofor, Glucophage, Aglurab) in tiazolidindione (Avandia). C) Zaviralci encima, ki razceplja ogljikove hidrate (alfa-glukozidaze) upočasnjujejo absorbcijo sladkorjev iz prebavil v kri (Glucobay). Najpomembnejši neželeni učinek večine naštetih zdravil je hipoglikemija. V kolikor se pojavi hipoglikemija zaradi peroralnih antidiabetikov, je vedno potrebna zdravniška obravnava. 6

9 Ko kljub jemanju kombinacije peroralnih zdravil v visokih odmerkih pri bolniku ugotavljamo nezadostno presnovno urejenost sladkorne bolezni, se odločimo za prehod na inzulin, lahko v kombinaciji s peroralnimi zdravili. Več o nekaterih vrstah inzulinov boste izvedele v drugih delih današnjega srečanja. Po najpreprostejših shemah, ki so enostavnejše in bolj primerne za starejše, manj motivirane bolnike, prejemajo inzulin enkrat ali dvakrat dnevno. Presnovna urejenost takih bolnikov je slabša. Pri intenzivirani konvencionalni inzulinski terapiji (IKIT) bolniki dobivajo dve vrsti inzulina - en nadomešča normalno celodnevno izločanje trebušne slinavke in ves čas prisotno bazalno koncentracijo inzulina in ga imenujemo bazalni inzulin, drugi pa je namenjen aplikaciji pred obroki, ker po obroku fiziološko poraste vrednost KS - tega imenujemo prandialni inzulin. Najzahtevnejši obliki zdravljenja sta funkcionalna inzulinska terapija (FIT) in inzulinska črpalka, za kateri bolnika uposobi diabetološki tim in zahtevata veliko sodelovanja s strani bolnika. Za bazalne inzuline se uporabljajo srednje- in dolgodelujoči inzulini, najbolj primerno mesto za njihovo aplikacijo je stegno. Za prandialne inzuline se uporabljajo kratkodelujoči in ultrakratkodelujoči inzulini, najbolj primerno mesto za aplikacijo je trebuh. V spodnjih tabelah so navedene vrste inzulinov, ki so dostopni na našem trgu. ULTRAKRATKODELUJOČI INZULINI - so analogi (niso enaki človeškemu inzulinu) ime začetek delovanja vrh delovanja trajanje delovanja HUMALOG, NOVORAPID v 10 min (daje se tik pred jedjo) 0,5-2 h do 4 h KRATKODELUJOČI INZULINI ime začetek delovanja vrh delovanja trajanje delovanja ACTRAPID, HUMULIN R v 0,5 h (daje se min pred obrokom) 1-3 h do 6 h SREDNJEDELUJOČI INZULINI ime začetek delovanja vrh delovanja trajanje delovanja INSULATARD, HUMULIN N v 1,5 h 2-6 h do 18 h DOLGODELUJOČI INZULINI - so analogi (niso enaki človeškemu) ime začetek delovanja vrh delovanja trajanje delovanja LANTUS, LEVEMIR v 1 h ga ni do 24 h BIFAZIČNI INZULINI - mešanice bazalnega in prandialnega inzulina ime začetek delovanja vrh delovanja trajanje delovanja HUMULIN M3, MIXTARD 10, 20, 30, 50, NOVOMIX 30, HUMALOG MIX 25,50 v 0,15-0,5 h (odvisno od vrste) 0,5-12 h (odvisno od vrste) h (odvisno od vrste) Številka pomeni delež prandialnega inzulina v Mixtardu 30 je 30% kratkodelujočega inzulina in 70% bazalnega inzulina. Najprimernejši za aplikacijo je trebuh. 7

10 Najpogostejši neželeni učinek zdravljenja z inzulinom so hipoglikemije (navadno so izmerjene vrednosti KS pod 3,3 3,5 mmol/l), ki se kažejo z znojenjem, razbijanjem srca, tremorjem, vznemirjenostjo, bledico, povišanjem krvnega tlaka, motnjami vida, občutkom nemoči, lakoto, neobičajnim vedenjem, krči, izgubo zavesti, spoznavnimi motnjami. Hipoglikemije so lahko tudi klinično neme. Če je bolnik pri zavesti in lahko požira, mu damo sladko vodo, čaj ali sok, sladico (okvirno 15 g ogljikovih hidratov). Po 15 minutah je potrebno obvezno preveriti vrednost KS, če je vrednost prenizka, naj zaužije še 15 g ogljikovih hidratov. Pri zelo hudih hipoglikemijah ukrepamo z injekcijami glukagona (s.c. ali i.m.) ali intravensko infuzijo oz. injekcijo 10-50% glukoze. Zaključek Patronažna medicinska sestra, ki pozna osnove zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2 z inzulinom, lahko s svojim delom pomembno prispeva k zmanjšanju številnih in ogrožujočih zapletov sladkorne bolezni pri obiskovanem bolniku. Primeri bolnikov, ki jih lahko srečate pri svojem delu Primer 1 76-letno bolnico, ki se zdravi z inzulinom, v preteklosti je prebolela srčni infarkt, obiskujete dvakrat dnevno zaradi aplikacije inzulina, ker slabo vidi zaradi diabetične retinopatije. Opažate, da ima dalj časa krvni sladkor na tešče okoli 14 mmol/l, pred večerjo okoli 16 mmol/l. Sicer se počuti dobro. Ob telesni višini 163 cm tehta 85 kg, RR 130/82, slabše čuti dotik na nogah, nima pa še drugih sprememb. Zraven zdravil za srce uporablja NovoMix 30 zjutraj 40 enot in zvečer 28 enot. 1) Kaj ji boste svetovali? (hujšanje, redno fizično aktivnost, če je ni kardiolog, okulist ali drug zdravnik odsvetoval, upoštevanje diete, potrebno je pregledovanje nog, ki ga sama ne more izvajati) 2) Ali je njena vrednost KS primerna? (ne, še zlasti ne ob že izraženih zapletih, tudi presega ledvični prag, zato se glukoza izloča v urin in se lahko pojavijo simptomi in hujši zapleti, npr. dehidracija) 3) Ali nujno potrebuje pregled pri zdravniku? (ne, dokler se počuti dobro) 4) Kako lahko ukrepate? ( 1) Čim pogosteje ji merite KS na tešče, pred in 1-2 h po obrokih, pred spanjem, in ji z meritvami svetujete pregled pri izbranem zdravniku 2) Merite ji KS, sami počasi povišate dozo inzulina za 2-4 enote večerna doza deluje ponoči in dopoldan, zato ob previsoki vrednosti na tešče povišate večerno dozo, ob previsoki vrednosti pred večerjo bi povišali jutranjo dozo. Komentar: višanje pričakujemo od diabetikov samih, zato ga lahko tudi od patronažne medicinske sestre) 5) Kaj je glavna omejitev pri višanju doze? (morebitne hipoglikemije, v tem primeru konzultirajte zdravnika) 6) Kakšne bi bile dobre in zadovoljive vrednosti KS na tešče, pred obroki in po obroku? (5-7,2 mmol/l na tešče in pod 9 po obroku, če na račun tega nima hipoglikemij, pri starejših in bolnih se sprijaznimo s slabšo urejenostjo, v najslabšem primeru z vrednostmi, ki večino časa ne presegajo praga za prehajanje v urin test na glukozo v urinu je negativen) Primer 2 71-letni gospod, ki je navadno živahen in dobre volje, je ob vašem obisku bled, poten, deluje zaspan. Zdravi se z inzulinom Mixtard 30 zjutraj 34 enot in zvečer 20 enot. 1) Izmerite mu KS, ki je nemerljivo visok. Kaj boste naredili? (mora k zdravniku, ker lahko gre za akutno iztirjenje sladkorne bolezni, pogosto zaradi drugega vzroka) 2) Izmerite mu KS, ki je 2,1 mmol/l. Kako boste ukrepali? (zaužiti mora nekaj sladkega, npr. kozarec sladkega soka, bonbon..., če je pri zavesti in lahko požira) 3) Stanje se izboljša, vrednost KS je 4,3 mmol/l. Kaj boste naredili? (če je nato brez težav, zadostuje pogostejše merjenje KS, zaužije lahko kos kruha ali jabolko). 4) Kaj bi naredili, če ne bi bil pri zavesti? (potrebuje glukagon i.m./s.c. ali 10-50% glukozo i.v., nato pregled pri zdravniku). 8

11 Primer 3 65-letni varovanec, ki mu prevezujete razjedo na nogi ob močno izraženih krčnih žilah, vas prosi za meritev KS. Sicer je zdrav, ima normalno telesno težo, nihče od sorodnikov se ni zdravil zaradi sladkorne bolezni. 1) Izmerite mu KS na tešče, ki je 5,0 mmol/l. Kaj mu boste svetovali? (ponovno merjenje čez 3 leta, zdrav način življenja) Primer 4 Bolnik dobiva Mixtard 30 zjutraj 58 enot in zvečer 38 enot. Dobro se počuti. Izmerite mu naslednje vrednosti KS: Datum KS na tešče KS pred večerjo ,7 13, ,9 15, ,7 13, ,2 17,2 1) Kako boste ukrepali? (lahko povišate dozo za 2 enoti zjutraj, da zmanjšate večerno vrednost KS, in za 2 enoti zvečer, da zmanjšate jutranjo vrednost, postopek ponavljate, dokler vrednosti niso primernejše, če bolnik ob tem nima težav) 2) Na kaj morate paziti? (na hipoglikemije bolniku je potrebno v primeru težav izmeriti sladkor in ob hipoglikemiji ukrepati, ker povečate tudi delež kratkodelujočega inzulina, je priporočljivo tudi merjenje po obroku) Primer 5 Obiskujete starejšo bolnico, ki se zdravi z inzulinom. Ob vašem obisku se slabo počuti, ima povišano telesno temperaturo 38 C, bolečine v mišicah in žrelu, suho kašlja. Nima apetita. Ker ne more jesti, predlaga, da bi zaenkrat prenehali z aplikacijo inzulina, dokler se ne bo bolje počutila. 1) Kako boste ukrepali? (v primeru bolezni diabetiki pogosto potrebujejo še več inzulina, vendar predvsem bazalnega, če ne jedo; konzultirajte izbranega zdravnika ali internista). Literatura 1. Bohnec M, Klavs J, Tomažin Šporar M, Krašovec A, Žargaj B (eds.). Sladkorna bolezen priročnik. Ljubljana: samozal., Komentar: Knjigo so uredile medicinske sestre iz Kliničnega centra Ljubljana in je najbolj popoln slovenski priročnik o sladkorni bolezni, ki pokriva praktično vse vidike, vključno z zdravstveno nego in vzgojo. 2. Medvešček M, Mrevlje F, Koselj M (eds). Sladkorna bolezen tipa 2. Ljubljana: samozal., Insulin preparations: Patient drug information. USA: Lexi-comp. UpToDate Diabetes mellitus: Patient information. Lexi-comp. UpToDate Navodilo za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Uradni list RS 19/1997 s spremembami in dopolnitvami. 6. Pickup JC, Williams G. Textbook of Diabetes. Oxford, VB: Blackwell,

12 Patronažna medicinska sestra in sladkorni bolnik tipa 2, zdravljen z inzulinom Stanislava Krajnc, dipl. m. s., Zasebna patronaža, Ul. 30. maja 12, 2341 Limbuš; Združenje zasebnih patronažnih medicinskih sester; e-pošta: stanislava.krajnc@amis.net Mitja Krajnc, dr. med., Splošna bolnišnica Maribor, Klinični oddelek za interno medicino, Ljubljanska 5, 2000 Maribor Uvod. Patronažna medicinska sestra se s sladkornim bolnikom tipa 2 srečuje na preventivnih obiskih, do katerih so po navodilih Ministrstva za zdravje upravičeni osameli in socialno ogroženi kronični bolniki dvakrat letno, v sklopu kurativne dejavnosti pa po delovnem nalogu zdravnika, zlasti pri ljudeh, ki zaradi različnih razlogov sami ali s sodelovanjem svojcev niso kompetentni za zdravljenje z inzulinom, pri teh z namenom zdravstvene vzgoje, aplikacije inzulinske terapije in/ali merjenja krvnega sladkorja (KS). Za sladkorno bolezen tipa 2 je značilna kronično povišana vrednost KS, ki nastane zaradi nenormalne odpornosti tarčnih tkiv proti inzulinu in oslabljene sposobnosti beta celic trebušne slinavke za izločanje inzulina. Bolezen se pojavlja postopoma in preko faze zmanjšane tolerance za glukozo in mejno višjih vrednosti KS na tešče. Bolezen je napredujoča sčasoma se pojavlja potreba po vse bolj intenzivnem zdravljenju z zdravili. Pri sladkorni bolezni tipa 2 in predstopnjah je motnja glukoregulacije le del obsežnejšega patološkega dogajanja govorimo o metabolnem sindromu, za katerega so značilne še debelost visceralnega tipa (prevelik obseg trebuha), povišani trigliceridi v krvi, znižan holesterol HDL in povišan krvni tlak. Pri vseh bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 so v zdravljenju temeljni terapevtski ukrepi: upoštevanje sladkorne diete, znižanje prekomerne telesne teže in dovolj ustrezne telesne aktivnosti (npr. hitre hoje, kolesarjenja, plavanja). V kolikor osnovni ukrepi ne zadostujejo, prejemajo diabetiki eno ali več peroralnih antidiabetičnih zdravil, zdravljenje z inzulinom pa pride v poštev, ko z enostavnejšimi ukrepi ni več možno vzdrževati dovolj nizkih koncentracij KS. Inzulinsko zdravljenje se izvaja v različnih oblikah od najpreprostejših z enkratno dnevno aplikacijo do kompleksnih shem z odmerjanjem pred obroki in bazalnimi odmerki. V praksi patronažne medicinske sestre najpogosteje apliciramo mešanice srednje- in kratkodelujočih inzulinov dvakrat dnevno. Razpravljanje. Patronažna medicinska sestra ima pomembno vlogo v zdravljenju obiskovanega sladkornega bolnika tipa 2 z inzulinom. S sodelovanjem pri ukrepih, ki prispevajo k obvladovanju oz. normalizaciji KS, lahko vpliva na zmanjšano pojavljanje številnih in za bolnika ogrožujočih akutnih in kroničnih zapletov sladkorne bolezni (npr. hipoglikemije, bolezni srca in ožilja, diabetičnega stopala, diabetične retinopatije in nefropatije). Ukrepe načrtuje, izvaja in vrednoti po metodi procesa zdravstvene nege, s čemer povečuje kakovost, učinkovitost in varnost svojega dela. 1. Vloga patronažne medicinske sestre se začne z zdravstvenovzgojnim delom bolnika spodbuja k upoštevanju sladkorne diete, redni telesni aktivnosti vsaj pol ure dnevno (če je ta pri bolniku mogoča) in k hujšanju, če je le-to potrebno. Pomen teh ukrepov je neprecenljiv in znanstveno dokazan! Spodbuja ga pri rednem jemanju peroralnih antidiabetikov, v kolikor ima bolnik predpisane. Če je to smiselno, bolnika educira o pravilni aplikaciji inzulina in samokontroli KS. Educira ga o samopregledovanju nog in po potrebi napoti k zdravniku. 11

13 2. Po nalogu zdravnika aplicira inzulin. Ker se ta iz vsakega predela telesa absorbira nekoliko drugače, je potrebno odmerke ob istem času dneva vbrizgati vedno v isti predel (mesto naj bo vsaj 2 cm oddaljeno od prejšnjega mesta). Najpomembnejši dejavniki, ki vplivajo na absorbcijo inzulina, so globina podkožnega tkiva, vbodno mesto in tehnika vbrizganja. Primerna vbodna mesta se nahajajo na trebuhu za širino dlani stran od popka, spredaj in ob straneh na stegnu, na zadnjici vsaj 10 cm pod robom medenice in na nadlahti v zgornjem zunanjem kvadrantu. Kratkodelujoči inzulin in mešanice vbrizgamo v trebušno steno, srednje- in dolgodelujoči inzulin pa v predel stegen. Pred vsakim injiciranjem inzulin (razen Lantusa) previdno premešamo. Inzulina ne vbrizgamo v predel, ki bo tisti dan izpostavljen obremenitvam. Dolžino igle izberemo glede na debelino plasti podkožnega tkiva. Iglo vedno obrnemo tako, da bo kožo prebodel ostri konec. Eno iglo lahko po ustaljeni praksi uporabimo največ trikrat, po potrebi jo zamenjamo prej. Pred vbrizgavanjem si je potrebno higiensko umiti roke in očistiti vbodno mesto. Inzulin se po preverjanju odmerka načelno aplicira pod kotom 45 ali 90 v kožno gubo. Igla se odstrani 10-15s po aplikaciji, vbodnega mesta se ne masira. 3. Glede na vrednosti meritev krvnega sladkorja bi morala patronažna medicinska sestra po potrebi prilagoditi odmerek inzulina za 2-4 mednarodne enote. Vsaka patronažna medicinska sestra, ki aplicira inzulin, bi morala ob pomembnejših odklonih od ciljnih vrednosti krvnega sladkorja znati ustrezno prilagoditi dozo, saj se to pričakuje tudi od samih bolnikov! To je še zlasti pomembno pri bolnikih, kjer pogosto opažamo patološke vrednosti KS. Ciljne vrednosti KS na tešče in pred obroki znašajo 5-7,2 mmol/l, po obroku pa vrednost krvnega sladkorja ne bi smela presegati 9 mmol/l (po nekaterih strožjih merilih tudi manj). Ker gre pri bolnikih, ki jim inzulin apliciramo patronažne medicinske sestre, večinoma za starejše in polimorbidne ljudi, je dobro urejenost sladkorne bolezni težko doseči, pričakujemo pa vsaj zadovoljivo. Najpogosteje takšni bolniki dvakrat dnevno prejemajo mešanice srednje- in kratkodelujočih inzulinov (npr. NovoMix 30, Mixtard 30, 40, 50, Humulin M3). V primeru previsokih jutranjih vrednosti KS za 2 enoti (oz. 4 enote, če so odstopanja večja) povišamo večerni odmerek mešanice inzulina, v primeru previsokih večernih vrednosti pa jutranji odmerek. Priporočljivo je pogostejše merjenje KS po takšni spremembi, še posebej v primeru težav. V primerih, kjer s takšnimi ukrepi ne dosežemo zadovoljivih vrednosti ali se urejenost KS slabša, svetujemo konzultacijo izbranega zdravnika bolnika oz. po potrebi diabetologa. Simptomatski bolnik z iztirjeno sladkorno boleznijo sodi k zdravniku. Kratkodelujoči (Actrapid, Humalog R) in ultrakratkodelujoči inzulini (NovoRapid, Humalog) so namenjeni obvladovanju porastov KS, do katerih normalno pride zaradi obrokov, zato se dajejo pred obroki, njihovo dozo pa povišamo v primeru previsokih vrednosti KS 1-2h po obroku. Srednjedelujoči (Insulatard, Humulin N) in dolgodelujoči inzulini (Lantus, Levemir) nadomeščajo bazalno izločanje inzulina njihov odmerek se poviša v primeru večkratnih previsokih vrednosti KS na tešče oz. pred obroki, s čemer pa se patronažna medicinska sestra v praksi manjkrat sreča. Pri prenizkih vrednostih KS je seveda indicirano znižanje doze inzulina (ravnamo nasprotno od opisanega). Zaključek. Patronažna medicinska sestra, ki pozna osnove zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2 z inzulinom, lahko s svojim delom pomembno prispeva k zmanjšanju pojavnosti številnih in ogrožujočih zapletov sladkorne bolezni pri obiskovanem bolniku. 12

14 Literatura 1. Bohnec M, Klavs J, Tomažin Šporar M, Krašovec A, Žargaj B (eds.). Sladkorna bolezen priročnik. Ljubljana: samozal., Medvešček M, Mrevlje F, Koselj M (eds). Sladkorna bolezen tipa 2. Ljubljana: samozal., Insulin preparations: Patient drug information. USA: Lexi-comp. UpToDate St-Onge MP, Janssen I, Heymsfield SB. Metabolic syndrome in normal-weight Americans: new definition of the metabolically obese, normal-weight individual. Diabetes Care 2004; 27: Navodilo za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Uradni list RS 19/1997 s spremembami in dopolnitvami. 13

15 PRAKTIČNI VIDIKI ZDRAVSTVENE NEGE IN VZGOJE SLADKORNEGA BOLNIKA TIPA 2 Biba Kodba Oddelek za endokrinologijo in diabetologijo Splošna bolnišnica nica Maribor Srečanje ZZPMS,

16 NAČIN APLIKACIJE INZULINA Inzulin začne delovati šele, ko z mesta aplikacije v podkožju pride preko krvnega obtoka do receptorjev na površini celic. Ker je inzulin peptid, ga prebavni encimi razgradijo lahko se daje samo preko injekcij. Navadno se inzulin (razen v posebnih primerih) daje subkutano.

17 MENJAVANJE VBODNEGA MESTA Iz vsakega predela telesa se inzulin absorbira malo drugače, zato odmerke ob istem času dneva dajemo vedno v isti predel. Za vsako vbrizgavanje drugo mesto vboda, ki naj bo oddaljeno vsaj za 2 cm od prejšnjega. Na absorbcijo inzulina vplivajo: - globina podkožnega tkiva - vbodno mesto - tehnika vbrizganja.

18 VBODNO MESTO VBODNO MESTO Trebušna stena: : za širino strani na vsako stran od popka Stegno: : spredaj in na zunanji strani vsaj 15 cm nad kolenom Nadlahti: : zgornji zunanji kvadrant Zadnjica: v 10 cm pod zg. robom medenice POSEBNOSTI inzulin se vpija najhitreje: kratkodelujoči inzulini in mešanice! kožna guba in tanka igla! dolgodelujoči inzulini! kožna guba in kratka igla! najmanj ustrezno mesto inzulin se vpija počasneje kot iz trebuha in hitreje kot stegna

19 TEHNIKA VBRIZGANJA INZULINA Kožno gubo naredimo z dvema prstoma, s čemer preprečimo vbrizganje v mišico. ico. Pod kotom 45 ali 90 glede na debelino maščobnega tkiva. Dolžina igle je odvisna od debeline maščobnega tkiva in kožne gube (5 mm, 6 mm, 12, 7 mm, 8 mm). Neboleč vbod: : ostri konec igle prebode kožo, o, dovolj pogosto menjavanje igel. Vbrizganje v mišico ico: : hitra absorbcija,, bolj boleče. e.

20 APLIKACIJA INZULINA Kratko- ali ultrakratkodelujoči: : trebušna stena Srednje ali dolgodelujoči: : stegno Inzulinske mešanice (prevladujejo v patronažni ni dejavnosti): trebušna stena Kratkodelujoči inzulin mora biti čist kot bistra voda. Vsi ostali inzulini (razen Lantusa) ) so motni, mlečnega videza in jih pred uporabo nežno no premešamo, da postanejo enakomerno mlečno beli.

21 PROBLEMI PRI APLIKACIJI Po odstranitvi igle izteče e kapljica inzulina (okoli ½ enote) počakamo 10 s pred izvlekom igle. Nabiranje zračnih mehurčkov v vložku, ki ovirajo pretok inzulina: zrak spravimo v zg. del vložka, nato počasi porinemo iglo skozi gumijasto opno. Bolečina na mestu vboda smo v mišici ici ali pa je potrebna zamenjava igle.

22 SHRANJEVANJE INZULINA Pri sobni temperaturi ga lahko shranjujemo največ 1-22 meseca. Inzulin, ki ni v uporabi, hranimo v hladilniku pri +4 do +8 C ne sme zmrzniti! Hladnega inzulina ne vbrizgavamo, počakamo vsaj 1 uro.

23 INJEKTORJI ZA INZULIN Slovenski diabetiki imajo na razpolago najsodobnejše pripomočke za vbrizgavanje inzulina. Peresniki so tovarniško napolnjeni z inzulinom (v enem 3 ml = 300 enot, pri nas imajo vsi inzulini koncentracijo 100 enot/ml). Injektorji za daljše e obdobje,, v katere se vstavijo karpule. Tanke in ostre atravmatske igle,, prevlečene ene s silikonom, so enake za vse injektorje. Klasičnih brizgalk skoraj ni več.

24 NovoLet Je preprost in ga ni potrebno polniti Nastavi se ga lahko na dve enoti natančno no Odmerek pri posameznem injiciranju je lahko zelo velik: do 78 enot. Številke na merilu so jasne in lahko čitljive

25

26 FlexPen Je vnaprej pripravljen insulinski peresnik Nastavi se lahko na eno enoto natančno no Ima pregledno merilo Po injiciranju se izbirnik vrne na ničlo Izbrani odmerek lahko poljubno popravite navzgor ali navzdol, ne da bi pri tem izgubili insulin

27

28 NovoPen 3 Preprost za uporabo Odmerite odmerek, vstavite iglo in pritisnite na gumb Odmerek se nastavi na eno enoto z zvočnim mehanskim sistemom Kovinsko ohišje

29 Humapen Ergo Je peresnik za večkratno uporabo

30

31 Humapen Je peresnik za enkratno uporabo Največji ji možni odmerek 60 enot

32 Obrnite na puščico Nastavitev odmerka:

33 Izvlecite gumb za odmerjanje v smeri puščice, da se v okencu za odmerjanje pojavi 0 Izvlecite na 0

34 Gumb za odmerjanje obračajte ajte v smeri urinega kazalca do želenega odmerka. Pri nastavitvi previsokega odmerka gumb preprosto zavrtite nazaj,, ne da pri tem izgubili insulin Nastavitev želenega odmerka

35 Pripravljeno za apliciranje Pritisnite na bat in aplicirajte

36 Humapen LUXURA Je peresnik za večkratno uporabo Nastavi se lahko na eno enoto natančno no Največji ji možni odmerek 60 enot

37

38 OPTIPEN PRO 1

39 OPTIPEN PRO 1 Peresnik za večkratno uporabo (menjavanje vložkov) Nastavi se lahko na eno enoto natančno no največji ji odmerek 60 enot Pri nastavitvi prevelikega odmerka se gumb za odmerjanje zavrti nazaj

40 Lantus Optiset Je peresnik za enkratno uporabo Nastavi se lahko na dve enoti natančno no Največji ji odmerek je 40 enot Omogoča a enostavno nastavitev odmerka izbirnik odmerka zavrtite do željenega,, izvlečete ete gumb in injicirajte odmerek Odmerek se lahko popravi pred izvleko gumba za injiciranje

41 Autopen 24 3/2 Peresnik je za večkratno uporabo (menjavanje vložkov) Nastavi se lahko na dve enoti natančno no Največji ji možni odmerek 42 enot Napačen odmerek se zavrže e in se ponovno nastavi pravilen odmerek

42

43 GLUKOMETRI VRSTE IN LASTNOSTI NEKATERIH, KI JIH UPORABLJAMO PRI NAS

44 Pogosto merjenje KS je osnova za dobro spremljanje in urejenost sladkorne bolezni! Diabetolog v ambulanti izda naročilnico za: aparat za merjenje sladkorja v krvi diagnostične ne trakove za merjenje sladkorja v krvi lancete za prožilno napravo.

45

46 GLUCOTOUCH Testni trakovi Glucotouch nastavitev kode Količina ina krvi: 5 µl Čas meritve: 30 s Razpon: 0 27,8 mmol/l Spomin / št. meritev: 150

47 ONE TOUCH ULTRA Testni trakovi One Touch Ultra nastavitev kode Količina ina krvi: 1 µl Čas meritve: 5 s Razpon: 0,1 33,3 mmol/l Spomin / št. meritev: 150

48 GLUCOCARD Testni trak za preverjanje točnosti aparata Testni trakovi Glucocard nastavitev kode Količina ina krvi: 2 µl Čas meritve: 30 s Razpon: 1,1 33,3 mmol/l Spomin / št. meritev: 30

49 GLUCOCARD X-METERX Količina ina krvi: 0,3 µl Čas meritve: 5 s Razpon: 0,6 33,3 mmol/l Spomin / št. meritev: 360

50 ELITE Testni trak za preverjanje točnosti aparata Testni trakovi Elite nastavitev kode Količina ina krvi: 2 µl Čas meritve: 30 s Razpon: 1,1 33,3 mmol/l Spomin / št. meritev: 20

51 DEX Testni trakovi Autodisk Količina ina krvi: 2,5 3,5 µl Čas meritve: 30 s Razpon: 0,6 33,3 mmol/l Spomin / št. meritev: 100

52 BREEZE Testni trakovi Autodisk Količina ina krvi: 2,5 3,5 µl Čas meritve: 30 s Razpon: 0,6 33,3 mmol/l Spomin / št. meritev: 100

53 CONTOUR Testni trakovi Microfill Količina ina krvi: 0,6 µl Čas meritve: 15 s Razpon: 0,6 33,3 mmol/l Spomin / št. meritev: 240

54 ACCU-CHEK CHEK ACTIVE Testni trakovi Accu-chek chek active Nastavitev kode Količina ina krvi: 2 µl Čas meritve: 5 s Razpon: 0,6 33,3 mmol/l Spomin / št. meritev: 200

55 ACCU-CHEK CHEK GO Testni trakovi Accu-chek chek Go Nastavitev kode Količina ina krvi: 1,5 µl Čas meritve: 5 s Razpon: 0,6 33,3 mmol/l Spomin / št. meritev: 300

56 ACCU-CHEK CHEK COMPACT Testni trakovi Accu- chek compact Količina ina krvi: 1,5 µl Čas meritve: 8 s Razpon: 0,6 33,3 mmol/l Spomin / št. meritev: 100

57 ACCU-CHEK CHEK COMPACT PLUS Testni trakovi Accu- chek compact Količina ina krvi: 1,5 µl Čas meritve: 5 s Razpon: 0,6 33,3 mmol/l Spomin / št. meritev: 300

58 OPTIUM Testni trakovi Medisense Optium Plus Nastavitev kode Količina ina krvi: 5 µl Čas meritve: 30 s Razpon: 2,6 30 mmol/l Spomin / št. meritev: 450

59 ACHTUNG Testni trakovi Achtung Nastavitev kode Količina ina krvi: 2 µl Čas meritve: 10 s Razpon: 1,1 33,3 mmol/l Spomin / št. meritev: 450

60 CLEVER CHECK + RR Testni trakovi Clever check Nastavitev kode Količina ina krvi: 2 µl Čas meritve: 30 s Razpon: 1,1 33,3 mmol/l Spomin / št. meritev: 350

61 MD-300 Testni trakovi MD-300 Nastavitev kode Količina ina krvi: 1,5-3 µl Čas meritve: 10 s Razpon: 1,1 33,3 mmol/l Spomin / št. meritev: 122

62 Kaj bi moral vsak sladkorni bolnik vedeti o svoji bolezni? Kaj jim povemo v diabetološki ambulanti, šoli za diabetike in kaj jim lahko pove patronažna medicinska sestra?

63 Zdravstvena vzgoja diabetika je proces aktivnega sodelovanja strokovnjakov in bolnika z namenom načrtnega izobraževanja za čim boljšo o urejenost sladkorne bolezni in posledično izboljšanje zdravja. Upoštevamo bolnikovo starost, izobrazbo, spremljajoče e bolezni, poklic, življenjski slog, zmožnost obvladovanja težav...

64 USPEŠEN EN SVETOVALNI PROCES Svetovalec je odgovoren za proces, bolnik za rezultat. Pomemben je dober stik, upoštevanje želja, empatija. Sledimo bolnikovemu tempu. Spodbujamo, pohvalimo. Ne kritiziramo, ne presojamo. Upoštevamo bolnikov svet.

65 1. OSNOVE SLADKORNE BOLEZNI Kaj je? Kaj je glukoza in njen pomen za organizem? Zakaj nastane? Dejavniki, ki nižajo krvni sladkor (telesna aktivnost, zdravila, pomen obrokov). Kronični zapleti sladkorne bolezni. Akutni zapleti sladkorne bolezni. Spremljanje sladkorne bolezni. Zdravljenje sladkorne bolezni.

66 2. HUJŠANJE IN TELESNA AKTIVNOST Oba ukrepa pozitivno vplivata na urejenost sladkorne bolezni. Priporočamo hitro hojo, kolesarjenje, plavanje ipd. (vadba mora biti dovolj intenzivna 50-75% predvidene maksimalne srčne frekvence). Priporočamo vsaj pol ure dnevno. Koristi že e izguba telesne teže za 5-10%. 5 Prilagoditve zdravil glede na zdravila.

67 3. ZDRAVA PREHRANA Priporoča a se obrokov dnevno, med katerimi naj bo 3-44 urni razmik. Malo maščob, holesterola, soli. Več vlaknin, sadja in zelenjave. Odsvetujemo kuhinjski sladkor, med, umetne pijače. Odsvetujemo cvrtje, praženje, dušenje z veliko maščobe.

68 4. HIPOGLIKEMIJA

69 5. SAMOKONTROLA dnevnik spremljanja sladkorne bolezni osnovni profil (pred obroki in pred spanjem) popoln profil (osnovni h po obroku in med uro zjutraj) zbadanje v prst ravnanje z merilnikom in lističi redkeje: glukoza v seču

70 6. RAVNANJE Z INJEKTORJI INZULINA praktičen opis injektorja,, ki ga bolniku podrobno predstavimo igle in menjavanje igel tehnika vbrizgavanja inzulina pomen osebne higiene premagovanje strahu in odpora pred vbrizgavanjem inzulina vaje, po možnosti vključimo družino

71 7. SAMOVODENJE Primerno za motivirane in za to sposobne bolnike. Osnove samovodenja naj pozna patronažna medicinska sestra.

72 8. DRUGO Psihosocialni vidiki Samopregledovanje nog Sladkorni bolnik na počitnicah

73 HVALA IN NA SVIDENJE.

74 SKRB ZA PRAVILNO TELESNO DRŽO IN TELESNA AKTIVNOST Mirica Rutnik, dipl. fizioter., Dom upokojencev Danice Vogrinec Maribor UVOD Čas, v katerem živimo, prinaša s seboj zelo nezdrav način življenja. Človek je vedno bolj odtujen od naravnega življenjskega ritma. Z razvojem tehnike je pri delu in na vseh drugih področjih življenja manj telesne aktivnosti in gibanja. Vse to na eni strani povzroča večjo psihično napetost in konflikte, na drugi strani pa poškodbe raznih sistemov in organov našega telesa (1). Veliko dejavnikov na področju biomehanike je pokazalo, da so poglavitni dejavniki, ki povzročajo bolečine v križu, statična obremenitev, sedeč poklic, pogosto upogibanje in obračanje trupa, dvigovanje, vlečenje in potiskanje predmetov (2). Številni avtorji so ugotovili, da srednje sestre predstavljajo tretjino vseh rizičnih poklicev, prekašajo jih le težki fizični delavci, kot so smetarji, pristaniški delavci in gradbeni delavci. Dvigovanje in prenašanje bolnikov je verjetno najpogostejši vzrok za bolečine v križu (3). Rešitev tega problema je vidna v ergonomskem pristopu za preprečevanje poškodb hrbtenice, kar pomeni osveščenost o pravilni telesni drži (vzdrževanje fizioloških krivin) pri spanju, sedenju, stoji, edukacija pravilnega pripogibanja in nošenja bremen in vzpodbujanje redne telesne aktivnosti. 2. PRAVILNA TELESNA DRŽA Pravilna telesna drža izvira iz primarne mišične napetosti ter omogoča smotrno akcijo in zmanjšanje utrujenosti. Utrujenost in spremembe v tkivih zaradi slabe telesne mehanike lahko povzročajo slabo strukturno razvrstitev, kar vodi v kronično slabšanje telesne drže. Pokončna drža je aktivnost za katero se porabi najmanj energije in omogoča telesu najboljšo funkcijo notranjih organov. O normalni telesni mehaniki govorimo takrat, ko oporni in živčno-mišični telesni sistem delujeta skladno z vsemi drugimi telesnimi sistemi (4). Zato je pomembno v vsakem trenutku paziti na pravilno držo. 3.PREVENTIVA DOMA 3.1 VAS HRBET BOLI TUDI, KADAR LEŽITE ALI SPITE? Če želite dobro spati in se izogniti težavam s hrbtom, je ključnega pomena kvalitetna vzmetnica, ki hrbtenici nudi primerno oporo. Dobra blazina nudi potrebno podporo vratnemu delu hrbtenice in tako deluje preventivno na bolečine v vratu in hrbtu. Pred vstajanjem nekaj krat globoko vdihnite in nekoliko pretegnite telo. Nato skrčite koleni in se obrnite na bok. Z rokama in s komolcem dvignite telo in hkrati položite noge prek roba postelje na tla. 25

75 3.2 PREPREČEVANJE BOLEČINE MED SEDENJEM Sedenje je počitek najslabše vrste. Slabost sedenja na splošno je nezadostna prekrvavitev, ki povzroča utrujenost, moteno dihanje in s tem pride do pomanjkanja kisika za presnovo, pričnemo se presedati, obračati, se zvijati, premikati noge in podobno. S tem se usedemo v C- položaj, kjer se skrajšajo mišice okoli kolka, medenica se zavrti nazaj, hrbtenica ukrivi. Izsledki številnih raziskav kažejo, da sedenje z ukrivljenjem in povešanjem hrbta povzroča škodljiv pritisk na spodnji del hrbta. Izogibati se več kot polurnemu, nepretrganemu sedenju in sedenju s prekrižanimi nogami (5). Sedež, fotelj ali kavč na katerem sedite, naj bo dovolj visok. Stopala naj počivajo plosko na tleh ali na počivalniku, boki naj bodo nekoliko višji od kolen. 3.3 KAKO PRAVILNO STOJIMO»STOJIMO KOT ZMAGOVALCI IN NE KOT PORAŽENCI.«Hrbtenica bo zravnana in hkrati obdržala svojo naravno ukrivljenost takrat, ko boste kolenih sproščeni in če si boste predstavljali, da si glava mehko kot balon želi poleteti navzgor, utež na trtici pa vas prav tako mehko vleče navzdol. Napačna drža stopal vpliva na kolena, kolke in hrbet. Potrebno je da je telesna teža enakomerno razporejena po vsem stopalu in da se čutijo blazinice pod nožnim palcem, mezincem in peto (5). Če stojite dalj časa, postavite eno nogo pred drugo ali jo dvignite na pručko. Nogi potem pogosto menjate, saj tako razbremenite pritisk na spodnji del hrbtenice (6). 3.4 PREPREČEVANJE POŠKODBE HRBTENICE PRI DOMAČIH OPRAVILIH Dejstvo, da do večine poškodb hrbtenice pride med opravljanjem domačih opravil, ni presenetljivo. Hrbtenico uporabljamo 24 ur na dan pri najrazličnejših aktivnostih. Lotevamo se neštetih hišnih in gospodinjskih opravil: čiščenja, pospravljanja.. Ponavadi najhujše preprečimo s pomočjo zdrave pameti in predhodnega načrtovanja opravil. Vsekakor, ko dvigujete in prenašate bremena poskrbite, da ohranjate normalno ledveno krivino. Bremena dvigajte z mišicami nog, ne pa z mišicami rok. Pred dvigom ocenite ali je predmet sorazmeren z vašo zmogljivostjo in ali boste zmogli sami ali potrebujete pomoč. Stopite čim bližje predmetu. Če dvigujete z obema rokama, sta nogi vzporedni. Teža telesa se razdeli na obe strani telesa. K predmetu počepnite. Stopali sta na podlagi, koleni narazen, trebušne mišice napnite in prav tako mišice medeničnega dna. Kadar dvigujete breme z eno roko, naj bosta nogi ena pred drugo. Vedno skrčite kolena ne upogibajte hrbtenice. Težka bremena razdelite na več manjših. Z bremenom se ne sukajte v pasu, ampak s koraki. Kadar morate dvigniti breme nad nivo ramen uporabljajte nizko pručko. Obleka mora dovoliti prosto gibanje. Tesno krilo preprečuje nemoteno gibanje udov in uporabe mišic nog. Visoke pete povzročajo nestabilnost gležnjev, tako da zopet ne moremo ustrezno uporabiti mišične moči nog ( 7). Čeprav se likanje zdi lahko delo, je lahko za hrbtenico zelo naporno. Poskusite likati sede ali pa tako, da eno nogo dvignete na nizko pručko. 26

76 Poskrbite za redne odmore med sesanjem ali drgnjenjem tal. Vrtnarjenje je za veliko ljudi vir veselja, vendar pogosto predstavlja tudi vzrok za nastanek bolečine v hrbtenici. 4. PREVENTIVA NA DELOVNEM MESTU Težave s hrbtenico niso odvisne le od velikosti bremena, temveč tudi od načina, kako bremena dvigujemo, in od drže telesa (8). Slaba delovna tehnika, predvsem pri premikanju pacientov, se je med medicinskimi sestrami izkazala kot dejavnik tveganja za bolečine v križu (11), kot dejavnik tveganja poudarjajo rotacijo trupa. Pri osebah, katerih delo vključuje rotacije trupa, se verjetnost za bolečine v križu poveča v povprečju za 30 odstotkov, če je trup v rotaciji več kot 10 odstotkov delovnega časa (9). 4.1 NASVETI ZA DELO V STOJE Stanje na nogah ne obremenjuje vaše hrbtenice tako močno kot npr. sedenje brez naslonjala. Toda stanje na nogah zahteva več energije in tako se vaš hrbet hitreje utrudi. Delo stoje predstavlja za vaš hrbet tveganje poškodbe, ker je velika verjetnost, da boste kaj pobrali s tal, se upognili, obrnili ali hrbet preveč raztegnili, da bi dosegli kakšen predmet (10). Upoštevajte naslednje nasvete za zmanjšanje tveganja poškodb med delom stoje: - privoščite si redne odmore in naredite vaje raztezanja; - premikajte se, ne stojte v enakem položaju več ur; - pazite na svojo držo, bodite pozorni na to, kako stojite. 4.2 NASVETI ZA VARNO DVIGOVANJE in PRESTAVLJANJE PACIENTOV Dvigovanje in prestavljanje pacientov ni nujno nevarno opravilo, če upoštevamo že nekaj preprostih dejstev glede dvigovanja bremen in se naučimo pravilnih tehnik. Zlata pravila dvigovanja: - osebo, ki jo dvigujete imejte blizu vašega telesa, - stopite dovolj narazen (širina ramen), da vzdržujete ravnotežje, - skrčimo kolena-nikoli ne dvigujemo z iztegnjenimi nogami in upognjenim hrbtom; - stisnemo trebušne mišice, - dvignemo z močjo mišic nog ( nikoli ne dvignemo predmeta oz. osebe, da držimo noge toge in upognjeni hrbet), - izogibajte se obračanju, ko dviguje osebo. - če je oseba pretežka poiščite pomoč - ne pozabimo na pravilno dihanje; najprej vdihnemo, primemo osebo in med dvigovanjem naredimo izdih, - izogibajmo se istočasnemu dvigovanju in obračanju samo z zgornjim delom telesa, - najprej predmet dvignemo, nato pa naredimo obrat s celim telesom (11). 27

77 4.2.1 POSEDANJE PREKO POSTELJE - oseba skrči oba kolena in se obrne na bok, spust nog preko roba postelje, roko pomakne pod glavo in se opre na podlahti ali dlani in se tako s trupom dviguje navzgor, - če oseba nima dovolj moči jo preko skrčenih kolen obrnemo na bok, z eno roko objamemo nogi pod koleni, z drugo pa preko hrbta in dvignemo osebo v sedeči položaj (11) PRESEDANJE-PRESTAVLJANJE S POSTELJE NA STOL, VOZIČEK - voziček ali stol postavite čim bližje k postelji, - postavimo se v položaj razkoraka in s skrčenimi koleni, - nogi osebe, ki jo presedamo morata biti trdno na tleh (nogo na tisti strani, na katero presedamo pomaknemo za dolžino stopal pred drugo nogo) - z rokami nas objame preko medenice ali prsnega koša, mi ga primemo pod lopaticama si ga čimbolj približamo k sebi in s skrčenimi nogami in vzravnano hrbtenico presedemo na voziček ali stol (11). 4.3 NASVETI ZA DELO SEDE Ljudje, ki veliko sedijo, imajo več težav s križem in raziskave so pokazale, da so pri njih medvretenčne ploščice bolj nagnjene k degeneraciji. To je posledica dejstva, da dolgotrajno sedenje vodi k pretirani obremenitvi in deformaciji tkiva ledvenega dela hrbtenice(12). Položaj pri sedenju in čas sedenja vplivata na bolečine v križu, predvsem, kadar sta v povezavi s telesno neaktivnostjo in slabimi hrbtnimi mišicami (13). Upoštevajte naslednje nasvete za zmanjšanje tveganja bolečine v hrbtu, kadar opravljate delo sede: - privoščite si redne odmore in vsakih dvajset minut vstanite; - pravilno prilagodite svoj stol, nastavite višino stola tako, da bodo vaše podlahti počivala na mizi v vodoravnem položaju, tudi stegna morajo biti v vodoravnem položaju in vaša stopal ravno na tleh; - naslon vašega stola se mora udobno prilegati vašemu hrbtu in zagotoviti podporo spodnjemu delu hrbta, če ugotovite, da potrebujete dodatno ledveno podporo, lahko za bolj udobno sedenje uporabite blazino; - stvari na pisalni mizi, ki jih pogosto uporabljate, morajo biti postavljene na lahko dosegljivi razdalji; - postavite računalnik tako, da sta monitor in tipkovnica postavljena v ravni liniji, miška in podloga postavljeni blizu tipkovnice, monitor postavljen v očesni višini (14). 5. NAČIN ŽIVLJENJA IN TELESNA AKTIVNOST Gibanje je človekova temeljna biološka značilnost. Gibanje pomeni svobodo lokomocije, pomeni svobodo nasploh. Človek iz zunanjega in notranjega okolja sprejema informacije ter nanje bodisi refleksno, bodisi zavestno odgovarja. Informacije o položaju v prostoru dobiva tudi s čutom za dotik, pritisk in globoko senzibiliteto v koži, z vidom in bulbomotoriko (4). Vadba in telesna aktivnost v prostem času pripomore k hitrejšemu zmanjševanju bolečine v križu (15,16) Thomas in sodelavci (17) navajajo, da je pri telesno manj aktivnih osebah verjetnost zanjo v povprečju trikrat večja. Pomemben dejavnik tveganja za nastanek bolečine v križu so skrajšane mišice. Skrajšana mišica iliopsoas ne omogoča ustreznega položaja 28

78 medenice glede na hrbtenico, temveč jo nagiba naprej in tako povečuje ledveno krivino. Glede na posameznikovo telesno držo in navzočnost povečane ledvene krivine lahko v križu povzroči bolečino (18). Raziskave navajajo povezavo med gibljivostjo hrbtenice in navzočnostjo bolečine v križu (17). Reis in sodelavci (19) so ugotovili skrajšavo mišic fleksorjev kolka in kolena v povezavi z bolečino v križu. Ne le skrajšava mišic fleksorjev kolka, temveč tudi povečana ohlapnost ligamentov sta lahko napovednik zanjo. Zmanjšana moč ekstenzorjev trupa, ki je lahko povezana z zgradbo hrbtenice, s splošno zmanjšano mišično močjo in hitrejšo utrujenostjo, je lahko dejavnik za bolečine v križu ( 13). Pri ljudeh, ki imajo bolečine v križu, pogosto ugotavljajo spremenjeno telesno zgradbo, gibanje in držo; njihov odziv na različne gibalne naloge je prilagojen njihovim motnjam (19). Splošna telesna kondicija je poleg drugih dejavnikov zelo pomembna za preprečevanje oziroma zmanjševanje bolečine v križu (18). 6. HRBTENICA IN STRES Vsakodnevnih dogodkov, ki povzročajo stres ne moremo odstraniti iz naših življenj, zato se moramo naučiti spremeniti način odzivanja nanje.to pomeni, da učinkovito nadzorujemo simptome stresa. Eden iz med načinov, kako to dosežemo je fizična in psihična sprostitev in ob tem se vam ni potrebno ukvarjati s simptomi, pač se lahko posvetite izvoru stresa (20). Pomanjkanje čustvenega zavedanja (alexithymia) je tako pri ženskah kot pri moških dejavnik tveganja za bolečine v križu, in sicer pri ženskah 4,35-krat večja verjetnost,da bodo imele bolečino v križu, če imajo težave na čustvenem področju, pri moških pa 1,83-krat (21). 7. NAVODILA ZA USPEŠNO ZDRAVLJENJE BOLEČIN V KRIŽU Poleg raztezanja, aerobne vadbe in vadbe za moč, obstajajo določena navodila, ki pripomorejo k zdravi hrbtenici. To so: - nadziranje strahu pred ponovno bolečino v križu, ki je pomembno za ohranjanje normalne mišične funkcije. To dosežemo s posebnim fizičnim treningom, ki deluje specifično na mišice, s tem pa pridobimo večji nadzor in občutek stabilnosti. - pravilna prehrana, naj vključuje ustrezne proteine, ki pomagajo obnavljati mehka tkiva, sveže sadje in zelenjava pa jih oskrbujejo z vitamini, ki pripomorejo k hitrejši rehabilitaciji - zadostni počitek, katerega dosežemo z aktivnostmi skozi dan. To povzroči prijetno utrujenost in lažji spanec. - omejen vnos zdravil proti bolečinam. Raje se poslužujte različnih tehnik alternativne medicine - vaje za hrbtne mišice s katerimi preko nevrološkega sistema podajamo sporočila mišicam in jih s tem krepimo ter rehabilitiramo - delo s terapevtom. To je najpomembnejše navodilo za uspešno zdravljenje (22). 8. SKLEP Vedno bolj se ugotavlja, da je za uspešno in varno delo ljudi doma in v službenem okolju, pomembno promoviranje zdravega življenjskega sloga. Fizioterapevti imajo zaradi posebnega znanja in izkušenj pri tem zelo pomembno vlogo. Ljudje glede nasvetov, povezanih z zdravju prijazno telesno vadbo in krepitvijo zdravja nasploh, namreč najbolj zaupajo zdravstvenemu osebju. 29

79 LITERATURA 1. Reisboard, l.s., Greenland,,S.: Factors associated with self-reported back-pain prevalance: a population-based study. J.Chron Dis (8): McGill,S.: Low back disorders. Champaign; I. L.: Human Kinetics, 2002: Stubbs et al.: Back pain in the nursing profession II. The effectiveness of training. Ergonomics, (8): Sušnik J.,Položaji in gibanje telesa pri delu (analiza efektornega sistema). Ljubljana:UZZSV, 1987: Harris T., BSc-C.M. The mechanics of lifting.nursing Mirror, January 13, Xianon G.B., Lei L., Dempsey P. Ma, Z:H: Liang Y.X.: Study OF lifting-related musculoskeletal disorders among workers in metal processing. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi 2004; 22 (2): Hoogendoorn, W.E.; Bongers,P.M.; de Vet, H:C:W.,Douwes,M., Koes, B. W.: Flexion and rotation of truns and lifting at work are risk factors for low back painresults of a prospective cohort study. Spine 200; 25 (23): McGill, S.: Low back disorders.champaign,i.l.: Human Kinetics, 2002: Kjellber, K., Lagerstrom,M., Hagberg, M.:Work technique of nurses in patient transfer tasks and associations with personal factors. Scand J Work Environ Health 2003; 2003; 29 (6): Adedoyin R:A., Idowu B.O.AdagunodoR.E., OwoyomiA.A., Idowu,P.A.: Musculoskeletal pain associated with the use of computer systems in Nigeria. Technol Health Care 2005; 13 (2): O sullivan, P.B.; Mitchell,T., Bulich,P., 14. Sušnik J., Ergonomska fiziologija, Ljubljana: Didakta, 1992: Jacob T., Baras M., Zeev A., Epstein L., : Physical activities and low back pain: a community-based study. Med Sci Sports Exerc 2004; 36 (1): Oleske D. M., et.al.: Factors Affecting recovery from work-related, low back disirders in autoworkers. Arch Phys REhabil 2004; 85 (8): Thomas E., et. al.: Precting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study. Br Med J Ehrmann Feldman D., et. al.: Risk factors for development of low back pain in adolescence. Am J Epidemiol 2001; 154 (1): Reis J., Flegel M., Kennedy C.: AN assesment of lower back pain in young adults: implications for college healzh education. J. Am Coll Healt 1996; 44 (6): Krishnan K. R. R., et al.: Chronic pain and depression. I. classification of depression in chronic liw back pain pations. Pain 1985; 22: Mehling W.E., et al.: Are difficulties perceiving and expressing emotions associated wuth low back? The relationship betwen lack of emotional awarwness and 12-month prevalance of low-back pain in 1180 urban public transit operators. J Psychosom Res 2005; 58 (1):

80 MESTNA OBČINA MARIBOR Varuh bolnikovih pravic Ul. heroja Tomšiča 2, 2000 MARIBOR 02/ , (635) BOLNIKOVE PRAVICE Z VIDIKA ZDRAVSTVENE NEGE»Vsakdo ima pravico do najvišje možne stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje. Nihče ne sme ogrožati zdravja drugih. Vsakdo ima pravico do zdravstvenega varstva in dolžnost, da prispeva k njegovemu uresničevanju v skladu s svojimi možnostmi.«(2. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju) 1. Bolniki niso vedno zadovoljni Pritožujejo se nad dostopnostjo in možnostmi zdravljenja. Pričakovanja, želje in potrebe teh bolnikov so praviloma višje, kot se lahko uresničijo. Pravice bolnikov so pravno opredeljene in določene v ustavi in zakonih. Njihova realizacija je omejena z materialnimi možnostmi države, zdravstvene blagajne in posameznika. Osnovna pa je presoja izbranega osebnega zdravnika, kamor se bolnik najprej napoti po pomoč. Zdravnik je tisti, ki prvi vzpostavi osebni stik z bolnikom, ga posluša, pregleda, in presodi o bolezni, možnostih in postopkih zdravljenja. Bolniki so slabo informirani o pravicah, zato je zelo pomembno kakšen odnos bo vzpostavljen med bolnikom, zdravnikom ali njegovim strokovnim sodelavcem. Kako bo bolniku pojasnjena njegova bolezen, kakšni postopki bodo predlagani, katera zdravila so najprimernejša? Bolniku mora biti dana možnost izbire in pristanek predlaganega zdravljenja. Tudi na področju zdravstvene nege je potrebno vedeti, da veljajo enake zahteve kot pri diagnosticiranju in predpisovanju terapije. Pojasnilna dolžnost zdravnika in njegovega strokovnega sodelavca mora biti podana korektno, na stopnji sposobnosti bolnikovega razumevanja in dojemanja, ne paternalistično ampak z upoštevanjem in spoštovanjem bolnikove osebnosti. Tudi od tega odnosa je odvisna stopnja medsebojnega zaupanja in pričakovana uspešnost zdravljenja. Dobro je vedeti, kako so pravice in dolžnosti opredeljene v Deklaraciji o promociji pravic pacientov, ki so jo sprejeli na evropskem posvetovanju o pravicah pacientov v Amsterdamu, leta l994. Določila v tej deklaraciji se upoštevajo tudi v Sloveniji. V deklaraciji navedene človekove pravice so povezane z ustrezno odgovornostjo delovanja v zdravstvenem varstvu. Upošteva se»skrb za zdravje drugih in njihove enake pravice» 31

81 »Pacienti imajo pravico: - da so povsem obveščeni o svojem zdravstvenem stanju - o predlaganih medicinskih postopkih, z možnostmi tveganj in koristmi vsakega postopka - o alternativah k predlaganim postopkom, vključno z učinki opustitve zdravljenja - o diagnozi, prognozi in napredovanju zdravljenja. Predpogoj vsakega medicinskega posega je podano soglasje pacienta na podlagi ustne in pisne informacije, pravica do zaupnosti in zasebnosti ter pravica do ustrezne nege in zdravljenja.«2. Bolnikove pravice v Sloveniji V Sloveniji so te pravice, v sklopu človekovih pravic, najprej opredeljene v Ustavi RS, v poglavju o človekovih pravicah, konkretno pa v Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, v Zakonu o zdravstveni dejavnosti in v Zakonu o zdravniški službi. 47. člen Zakona o zdravstveni dejavnosti določa:» Vsakdo ima pod enakimi pogoji in v skladu z zakonom pravico: - do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda - do posvetovanja z ustreznimi specialisti, ki si jih sam izbere, oziroma da zahteva konziliarni pregled - izvedeti za diagnozo svoje bolezni in za obseg in način, kakovost ter predvideno trajanje zdravljenja - dati soglasje za katerikoli medicinski poseg in da je predhodno obveščen o vseh možnih metodah diagnosticiranja in zdravljenja ter njihovih posledicah ter učinkih odkloniti predlagane medicinske posege - do vpogleda v zdravstveno dokumentacijo, ki se nanaša na njegovo zdravstveno stanje, razen če zdravnik oceni, da bi to škodljivo vplivalo na bolnikovo zdravstveno stanje zdravstveno stanje - zahtevati, da zdravstveni delavci in njihovi sodelavci brez njegove izrecne privolitve nikomur ne posredujejo podatkov o njegovem zdravstvenem stanju - zahtevati premestitev v drug zdravstveni zavod - do ugovora na pristojni organ nadzora, če meni, da niso bila uporabljena dovolj učinkovita sredstva za njegovo zdravljenje, ali da so bila kršena etična načela - da se seznani s stroški zdravljenja in da zahteva obrazložitev računa za zdravstvene storitve - do povračila škode zaradi neustreznega zdravljenja.«vsi izvajalci v zdravstvenem sistemu tudi zdravstveni delavci, ki so pridobili koncesijo in opravljajo delo v sistemu javnega zdravstva, so pri svojem delu dolžni upoštevati navedene pravice, ki veljajo za veljajo za vse bolnike enako, ne glede na diagnozo. Pravice bolnikov so podrobneje opredeljene in s posebnimi kriteriji pogojene v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Presoje o izpolnjevanju predpisanih pogojev in kriterijev za realizacijo pravice opravljajo pooblaščeni zdravniki na I. stopnji in posebne komisije Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na II. stopnji, na predlog osebnih zdravnikov. 32

82 Ker zakon o zdravstveni negi še vedno ni sprejet, se smiselno uporablja Zakon o zdravstveni dejavnosti in Zakon o zdravniški službi, ki posebej poudarja pojasnilno dolžnost zdravnika in strokovnega sodelavca (tudi medicinske oz. patronažne sestre). Pravice bolnikov, ki po zaključenem zdravljenju še vedno niso sposobni v celoti opravljati svojega dela, opredeljuje zakon in podzakonski predpisi iz pokojninsko invalidskega zavarovanja. Izvaja jih Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije. Če delodajalec ne izpolni pogojev za delo invalida, določenih v odločbi ZPIZ-a, lahko zdrsne v pravno praznino brez lastne krivde in brez sredstev za preživljanje. V tem primeru je potrebno sodelovanje s Centrom za socialno delo in Zavodom za zaposlovanje. 3. Izkušnje varuhinje bolnikovih pravic Bolniki praviloma vsak drugačen izid zdravljenja od pričakovanega označijo za zdravniško napako. Kot laiki ne morejo oceniti kaj je medicinska napaka in kaj je zaplet. Zato je potrebno to razliko bolniku pojasniti in dati predlog za strokovno oceno in preverjanje postopkov zdravljenja. 4. Pritožbe bolnikov in potrebe po posvetovanju Vsebinsko bi lahko potrebe bolnikov po pomoči, pojasnilih o pravicah in pritožbah razdelila v pet skupin: 1. Pritožbe, ki se nanašajo na kakovost zdravljenja, zdravstvene nege na pričakovane izide zdravljenja (strokovna napaka, zaplet med posegom, neustrezna zdravstvena nega po operativnih in drugih postopkih neprimerni odnosi ter komunikacijski zapleti). 2 Pritožbe zoper delo osebnih zdravnikov, v zvezi s presojo upravičenosti pacientov do določenih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ( napotnice za preglede, recepti za zdravila, dolge čakalne vrste, neenake možnosti, tisti ki ima denar lahko plača in je prej na vrsti, pravice do predlogov osebnih zdravnikov za bolniško odsotnost iz dela, zdraviliškega zdravljenja, prevoznih stroškov, prevozi z rešilnimi vozili, zdravljenje v tujini, pravice do tehničnih pripomočkov itd.) 3. Pritožbe zoper odločitve imenovanih zdravnikov na I.. stopnji in zdravstvenih komisij na II. stopnji ( neupoštevanje predlogov za podaljšane bolniške odsotnosti z dela, predlogi za zdraviliška zdravljenja in drugo). 4. Pritožbe zoper odločitve invalidskih komisij pri ZPIZ (pravica do priznanja invalidnosti, telesne okvare, dodatka za tujo pomoč in postrežbo ipd). 5. Pritožbe zaradi težav, ki so nastale kot posledica bolezni in poškodb in imajo učinke na delovnem in socialnem področju (brezposelnost, nezmožnost ponovne zaposlitve, denarno-socialna pomoč ipd.). 33

83 5. Zaključne misli Pritožb bolnikov ne bi smeli reševati zgolj s formalnimi postopki. Bolniku je potreben oseben poglobljen pogovor in spoštljiv odnos. Zagotovljeno mora imeti možnost izraziti svoje nestrinjanje z delom zdravstvenih delavcev, saj imajo pravico takojšnjega in natančnega pojasnila o nastalem zapletu in napaki. Bolniki morajo biti aktivni in enakopravni subjekti v procesu zdravljenja. Imeti morajo možnost izraziti dvom in nestrinjanje s postopki in rezultati zdravljenja. Maribor V A R U H I N J A BOLNIKOVIH PRAVIC Magda Žezlina, prof.ind.ped. 34

84 Preprečevanje nastanka in širjenja okužb pri negi bolnika na domu z vidika patronažne medicinske sestre Mateja Berčan, dipl.m.s., Patronažna zdravstvena dejavnost, IG NEGA BOLNIKA NA DOMU IN HIGIENA Patronažno varstvo je definirano kot posebna oblika zdravstvenega varstva, ki opravlja aktivno zdravstveno in socialno varovanje posameznika, družine in skupnosti, ki so zaradi bioloških lastnosti, določenih obolenj ali neprilagojenosti na novo okolje občutljivi za škodljive vplive iz okolja. Patronažna zdravstvena nega je sestavni del primarne zdravstvene nege in s tem primarnega zdravstvenega varstva. Gre za polivalentno dejavnost, ki obravnava zdravega in bolnega človeka, družino in skupnost v ožjem ali širšem okolju. Glavna značilnost primarnega modela je, da je ena medicinska sestra zadolžena za kompletno zdravstveno nego pri dodeljenih bolnikih. Skupaj z bolnikom in njegovimi svojci ugotavlja bolnikove težave, ter probleme svojcev ( načrtuje, izvaja in vrednoti zdravstveno nego). Stopnja in vrsta vključenosti bolnika v proces zdravstvene nege je odvisna od njegovega zdravstvenega stanja in njegovih sposobnosti, ravno tako pa tudi od stanja in sposobnosti njegovih svojcev. Zdravstvena nega na domu je usmerjena v celostno obravnavo (psihični, fizični, socialni in duhovni vidik) posameznika, družine in skupnosti. Obravnava bolnikov je polivalentna, raznovrstno pa je tudi delo, ki sodi v proces zdravstvene nege. Zaradi organizacijskih in vsebinskih značilnosti zahteva specifično obravnavo tudi vprašanje higiene. Pri tem igra pomembno vlogo življenjski stil posameznika in družine, ki se usklajuje glede na zdravstveni problem. Pomembna vloga patronažne medicinske sestre je v zdravstveno- vzgojnem delovanju, v smislu zagotavljanja ustreznih higienskih razmer. Osrednji higienski vidiki so: - higiena okolja - higiena perila - higiena negovalnih pripomočkov - higiena negovalcev - higiena patronažne medicinske sestre Posebnosti in vplivi okolja na higieno: - stanovanjski standard - družinski higienski standard - posameznikov higienski standard - izobrazba in vrednote Higiena na bolnikovem domu: - higiena v stanovanju - osebna higiena - higiena shranjevanja in priprave hrane - vzdrževanje perila - ravnanje z odpadki - higiena negovalnih in ortopedskih pripomočkov 35

85 Higiena z vidika zdravstvene nege na domu zajema: - skrb za preprečevanje prenosa okužbe v okviru družine in med bolniki - zaščita patronažne medicinske sestre - zaščita negovalcev - zdravstveno vzgojno delovanje ČISTE ROKE KLJUČNI DEJAVNIK HIGIENE Naše roke so v stalnem stiku z okolico, poleg tega pa predstavljajo naše glavno orodje. Zaradi tega so tudi najpomembnejši vir bolezenskih klic. Umivanje in razkuževanje rok sta postopka, ki spremljata vse zaposlene v zdravstvu, ki imajo kakršenkoli kontakt z bolnikom, njegovimi telesnimi tekočinami ali izločki. V izvajanju programa preprečevanja okužb je umivanje in razkuževanje rok pred vsakim stikom z bolnikom in po njem enostaven in učinkovit ukrep. Pri zdravstveni negi bolnika in nasploh v zdravstveni dejavnosti nemalokrat prihaja do bakterijske ali virusne kontaminacije rok. Strokovnjaki ocenjujejo, da 40% teh okužb nastane z neposrednim stikom in od tega so za 90% odgovorne roke zdravstvenega osebja. Pomembno je, da kontaminacijo rok preprečimo in s tem onemogočimo možnost nastanka novih okužb in prenosa okužb. Na delovnem mestu ne nosimo nakita, zlasti ne na rokah, prstih in zapestju. Nohti naj bodo urejeni, kratko pristriženi in nelakirani. Nakit in neurejeni nohti omogočajo zadrževanje bolnikovih telesnih tekočin in izločkov, kemičnih snovi in mikroorganizmov. Na koži razlikujemo stalno mikrobno floro, ki vsebuje okrog 90% po Gramu pozitivnih bakterij. Mikroorganizmi stalne flore se na koži razmnožujejo. Z umivanjem rok stalne mikrobne flore ne moremo odstraniti, le delno pa jo odstranimo z razkuževanjem. Poleg stalne pa imamo na koži še prehodno mikrobno floro, ki se na koži ne razmnožuje. Na kožo se nanese iz okolja in se na njej zadrži le krajši čas. Te bakterije so prisotne v večji meri na vneti ali izsušeni koži. Raziskave so pokazale, da ima tudi do ena tretjina osebja pri delu na rokah patogene bakterije. Pri tem je potrebno omeniti, da pogosto umivanje kožo poškoduje; razširi pore in odstrani zaščitni in maščobni kisli sloj, ki predstavlja na koži naravno varovalo pred naselitvijo patogenih bakterij. Prehodna ali začasna mikrobna populacija se naseli na rokah zaradi pomanjkljive higiene ali izpostavljenosti okužbi pri delu. Mikroorganizmi, ki jih nismo odstranili z umivanjem rok, se lahko zadržijo na rokah nekaj minut ali ur, vendar dovolj, da z njim okužimo sebe ali bolnika. KDAJ HIGIENSKO UMIVAMO ROKE - vedno ob prihodu na delo in pred odhodom iz dela - pred vsakim stikom s hrano - pred nego in po negi bolnika ( kopanje, postiljanje) - vedno, kadar so roke vidno umazane - po obisku stranišča - vedno, ko so roke v kontaktu z bolnikovimi izločki ali telesnimi tekočinami - pred invazivnimi posegi - pred opravljanjem zdravstvene nege pri bolniku z zmanjšano imunsko odpornostjo - pred in po stiku z ranami, urinskimi katetri - pred uporabo rokavic in po njej - vedno, kadar pričakujemo kontaminacijo z mikroorganizmi 36

86 POSTOPEK PRAVILNEGA UMIVANJA ROK Roke zmočimo z mlačno vodo, nanesemo milo in umivamo dlan ob dlan-gib naredimo 5 do 10 krat. Nato umivamo medprstne prostore (5 do 10 krat), sledi umivanje prstnih blazinic in nohtov, palcev obeh rok, hrbtišča rok in obeh zapestij (5 do 10 krat). Po končanem umivanju roke speremo od konic prstov navzdol, ter jih dobro osušimo. Pravilno umivanje rok RAZKUŽEVANJE ROK Razkuževanje rok z alkoholnimi pripravki za vtiranje se je danes uveljavilo v vseh medicinskih vejah. Je učinkovitejše, hitrejše in manj škodljivo za kožo kot vse druge tehnike in sredstva. Uporaba je enostavna in povsod izvedljiva. Za razliko od umivanja rok z milom, pri razkuževanju rok ne pride do širjenja klic na umivalnik ter na obleko. Sodobni pripravki za vtiranje vsebujejo visoko koncentriran alkohol v vodni raztopini, katerega učinkovitost lahko razni dodatki še ojačajo. Alkoholi delujejo hitro in na širok spekter mikroorganizmov. Ti sicer prodirajo v roževinasto plast kože, vendar se v telesu ne resorbirajo. Pri pravilni uporabi zaradi tega ne predstavljajo nevarnosti za naš organizem.. Z razkuževanjem uničimo več mikroorganizmov kot pri umivanju rok. Razkužilo vpliva na prehodno in stalno floro, ki se nahaja na koži rok. Pred razkuževanjem kože rok morajo biti roke suhe. Higiensko razkuževanje traja 30 sekund do 1 minute in lahko med delom nadomesti umivanje, vendar le, 37

87 če roke niso umazane. Sodobni pristopi k preprečevanju okužb dajejo razkuževanju rok bistveno večji poudarek kot higienskemu umivanju, kar se odraža tudi v praksi. Razkuževanje rok kože ne poškoduje toliko kot umivanje. Kožo manj izsuši in ne vpliva na naravno phvrednost kože in zato ne slabi njene obrambne moči. Alkoholi sicer topijo maščobe na koži, vendar te ostanejo na koži, ker jih pri pravilnem razkuževanju ne speremo z rok. Pomembno je vedeti, da umivanje rok pore odpira, medtem ko jih razkuževanje zapira, pri čemer preprečuje dostop bakterijam v globlje plasti kože. Prednost razkuževanja z alkoholnimi razkužili je tudi v tem, da alkoholna razkužila ne povzročajo alergij. Tudi pred razkuževanjem rok odstranimo nakit, nohti morajo biti kratki, negovani in nelakirani. Kdaj razkužujemo? - razkuževanje nevidno onesnažene kože rok lahko nadomesti pogosto potrebo po umivanju rok - pred in po stiku z vsakim bolnikom, po stiku s potencialno kužnimi bolniki - razkuževanje sledi umivanju pred aseptičnimi in invazivnimi postopki - pred delom z zelo občutljivim bolnikom - pred uporabo rokavic in po njej - pred prevezo rane in po njej - po stiku z bolnikovimi izločki, onesnaženimi delovnimi površinami in predmeti Higiensko razkuževanje rok s sodobnimi pripravki za vtiranje zahteva le malo časa. V 30 sekundah so pridobljene klice uničene ali inaktivirane. 3 ml razkužila si vtiramo dokler se roke ne osušijo. Važno je, da so roke ves čas vtiranja vlažne od razkužila. Posebno pozornost moramo nameniti palcu, konicam prstov, prostorom med prsti, področju ob nohtih. Razkužilo nanašamo na suhe roke, sicer lahko pride do razredčenja alkohola in izgube njegove učinkovitosti. Razkužilo nanesemo na suhe dlani. Po zgoraj navedenem postopku si razkužilo močno vtiramo v roke do zapestij. Vsak gib izvedemo petkrat. Po končanem šestem koraku ponavljamo posamezne korake dokler ne preteče 30 sekund. Po potrebi dodamo razkužilo. Roke morajo ostati vlažne ves čas vtiranja. 38