Monitorovanie hemodynamiky v perioperačnom období pomocou NIKO (neinvazívna kompresívna oscilometria)

Transcription

1 Monitorovanie hemodynamiky v perioperačnom období pomocou NIKO (neinvazívna kompresívna oscilometria) doc. MUDr. Pavol Török, CSc., MUDr. Dušan Rybár, MUDr. Peter Čandík, PhD., MUDr. Stanislav Saladiak, MUDr. Jozefína Cocherová, MUDr. Janka Beňová, MUDr. René Sýkora, MUDr. Denisa Farkašová, MUDr. Tomáš Grendel, PhD., MUDr. Peter Žitva, MUDr. Martin Nosáľ, MUDr. Štefan Imrecze Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny VÚSCH, a. s., Košice Cieľ. Zistiť presnosť nového neinvazívneho spôsobu merania hemodynamiky neinvazívnej kompresívnej oscilometrie (NIKO) porovnaním so štandardnými metódami, akými sú TD-Swan-Ganzov katéter a analýza arteriálnej pulzovej (Vigileo), a tým určiť použiteľnosť NIKO v klinickej praxi. Materiál a metódy. U pacientov sme počas prvých hodín po kardiochirurgickom alebo závažnom angiochirurgickom výkone merali hemodynamiku súbežne s novou metódou NIKO a jednou z dvoch už bežne používaných štandardných metód. Výsledky. V rozsahu srdcového výdaja, l/min. je meranie NIKO štatisticky signifikantne presné. Podobne v rozsahu stredného arteriálneho tlaku cca torr koreluje meranie NIKO s porovnávanými metódami. Mimo tento interval sú merania nepresné. Záver. Meranie hemodynamiky metódou NIKO je presné, a teda klinicky použiteľné u cca % pacientov. Nepoužiteľné je pri zvyšných % prípadov s extrémnou hemodynamikou. Kľúčové slová: neinvazívne monitorovanie hemodynamiky, srdcový výdaj. Hemodynamic monitoring in the perioperative period using NIKO (noninvasive compressive oscillometery) Objective. To evaluate the accuracy of the new method of measuring hemodynamics noninvasive compressive oscilometry (NIKO) by the comparison with the standard methods such as TD-Swan-Ganz catheter and arterial waveform analysis (Vigileo). Material and methods. Hemodynamics was measured in patients undergoing cardiac or vascular surgery procedures concurrently with either Swan-Ganz catheter or Vigileo and NIKO during the first postoperative hours. Results. Measurement of the cardiac output with NIKO is statistically accurate in the range of to. l/min. Similarly, measurement of the cardiac output in the range of mean arterial pressure of approx. to mmhg correlated well with standard methods. Measured values become inaccurate outside these intervals. Conclusion. Measurement of the hemodynamics with NIKO method is accurate and clinically applicable in % of the cases. It is inapplicable in those % cases left characterised by extreme hemodynamics. Key words: non invasive hemodynamic monitoring, cardiac output. Anestéziol. intenzívna med., ; (): Úvod Veľké operačné výkony, výkony so závažnými hemodynamickými zmenami, presunom tekutín, stratami krvi, ako aj kardiochirurgické výkony predstavujú z hľadiska stability a adekvátnej výkonnosti obehu problém nielen počas anestézie, ale aj po operačnom výkone. Ak k vyššie uvedeným problémom pripočítame predoperačnú kondíciu pacienta, dysfunkciu srdca ako pumpy (ICHS, stav po I. M.), ako aj vznik pooperačnej systémovej zápalovej odpovede (SIRS) potenciálne vedúcej k multiorgánovej dysfunkcii (MODS), dostávame sa pred problém, ktorý je potrebné riešiť hlavne preventívne. Zásadným problémom je z tej ktorej príčiny hendikepovaný obeh (srdce, cievy, objem, hemoglobín, SaO ), neschopný zabezpečiť adekvátnu dodávku kyslíka do tkanív (). Terapeutické úsilie by malo okrem eliminácie štandardných patologických procesov závislých od OP výkonu obsahovať hlavne dosiahnutie cieľovej hemodynamickej optimalizácie (). Terapeutické intervencie vedúce k zlepšenej tkanivovej perfúzii v perioperačnom období sa ukazujú ako významné faktory vedúce k zlepšeniu výsledkov, hlavne u pacientov s vysokým operačným rizikom a pri náročných operačných výkonoch (, ). Vo všeobecnosti sú uznávané a sú súčasťou používaných odporúčaní (,, ). Táto koncepcia založená na hemodynamickej optimalizácii v zmysle liečby zameranej na výsledok (goal directed therapy) vychádza zo stanovenia si základných parametrov hemodynamiky, a to hlavne srdcového výdaja (cardiac output CO) ako cieľa liečby. Z merania CO a ďalších základných parametrov ako MAP (stredný arteriálny tlak), SF (srdcová frekvencia) a iné, potom derivujeme ďalšie dôležité parametre hemodynamiky ako SV (vývrhový objem stroke volume), SVR (systémová vaskulárna rezistencia) a iné. Primárne sa na monitorovanie hemodynamiky používal termodilučný Swan-Ganzov (TD-SG) katéter zavádzaný do a. pulmonalis (PAC pulmonary artery catheter), ale pre riziká spojené s jeho použitím a nepoužiteľnosť v istých klinických situáciách došlo k poklesu jeho využívania v klinickej praxi (). Zavedenie menej invazívnych a neinvazívnych metód monitorovania hemodynamiky predstavuje potenciálnu alternatívu k PAC pri nižších rizikách použitia. Neposledným faktorom je aj ekonomické vyhodnotenie monitorovacích systémov a náklady na monitoring jedného pacienta. Hoci je perioperačná hemodynamická optimalizácia spojená so zlepšením výsledkov, je potrebné zdôrazniť, že zavedenie monitorovacieho systému neovplyvní výsledok, ak namerané Anestéziológia a intenzívna medicína ; ()

2 parametre nie sú integrované do terapeutických intervencií, ktoré preukázateľne zlepšujú výsledky liečby pacientov (). To je dôvod, prečo PAC, ale aj ostatné monitorovacie modality, sú cenným nástrojom na monitorovanie pacientov len v rukách dostatočne erudovaných lekárov, ktorí sú schopní správne interpretovať údaje a optimalizovať následnú terapiu (). Najdôležitejšie používané metódy monitorovania hemodynamiky sú uvedené v tabuľke (). Jedným z diskutovaných problémov je presnosť merania jednotlivých monitorovacích metód a opakovateľnosť výsledkov. Každá z vyššie uvedených metodík má svoje obmedzenia a limity z hľadiska možného použitia, ako aj presnosti merania. Tvrdí sa, že zlatým štandardom je monitorovanie TD SG katétrom, ale jeho zneužívanie nadužívanie má viacero nebezpečných komplikácií v situáciách, keď by nemusel byť použitý (, ). Experimentálne merania implantovaným presným elektromagneto-dynamickým snímačom na aorte pokusných zvierat ukázali, že nami považovaný zlatý štandard nie je vždy až taký presný, ako sa zdalo (). V ruskom kozmickom výskume bola vyvinutá metóda monitorovania hemodynamiky kozmonautov, a to tzv. neinvazívnou kompresívnou oscilometriou (NIKO) ( Non Invasive Compressive Oscilometry ) KAP-CG (Globus, s. r. o., Ruská federácia). Teoretický princíp spočíva v monitorovaní tlaku a pulzovej na artériách horných alebo aj dolných končatín počas inflácie jemnej (latexovej) manžety štandardného tlakomeru (NIBP), pričom počas inflácie počítačový softvér (SW) na jednej strane riadi nafukovanie manžety a na druhej strane vyhodnocuje pulzovú tlakovú krivku a z nej podľa algoritmu vyhodnocuje jednotlivé premenné. Tieto sú korigované vzhľadom na vek, pohlavie, výšku a hmotnosť samotným vyhodnocovacím softvérom (). Keďže ide o technológiu relatívne lacnú a hlavne neinvazívnu, rozhodli sme sa overiť jej funkčnosť a presnosť porovnaním s našimi štandardnými metodikami monitorovania hemodynamických parametrov, a to s TD-SG katétrom a analýzou arteriálnej pulzovej Vigileo. Princíp merania pomocou NIKO je na obrázku. Oscilometrická krivka merania (NIKO) obrázok. Parametre, ktoré z monitorovanej arteriálneho tlaku dokáže analyzovať zariadenie NIKO, sú v tabuľke. Pre anestéziológa-intenzivistu sú najdôležitejšími parametrami CO, CI, SV, SVR, TK, MAP, CVT, ako aj ďalšie (minútový objem srdca, srdcový index, vývrhový objem, tlak krvi, Tabuľka. Základné metodiky a spôsoby monitorovania hemodynamiky Metodika Modalita Zariadenie Princíp Pomôcky Meranie odpoveď PAC SG katéter TD-monitor termodilúcia SG katéter intermitentné Analýza pulzového tlaku Doppler Zariadenia na báze Fickovho princípu Bioimpedančné metódy Analýza pletysmografickej kalibrovaná nekalibrovaná neinvazívna krivka a. tlaku počas programovanej inflácie manžety PICCO LiDCO Flo-Track (Vigileo) Nexifin GLOBUS art. katéter s termistorom dilúcia lítia snímanie a. tlaku snímanie a. tlaku analýza tlakovej/ pulzovej prstová nafukovacia manžeta manžeta tlakomeru á sek. beat to beat sek. beat to beat intermitentné min. á min. transezofageálna sonograf/ špecifické dopplerovský sonda á min. zariadenie transtorakálna sonograf dopplerovský sonda intermitentné spätné vdychovanie CO NICO analýza CO á min. farbičková dilúcia endotracheálna bioimpedancia hrudná alebo celotelová bioimpedancia pletysmografická krivka analyzátor DDG ECOM NICOM, BioZ MASIMO Obrázok. Schéma zapojenia merača tlakovej Kompresor elektricky poháňaný Elektrické ovládanie kompresora Snímač tlaku Tlakomerová manžeta Mikrokontrolér (mikročip) meranie koncentrácie farbičky špeciálna ET kanyla + a. katéter špecifické elektródy analýza pletysmogr. El. napájanie cez USB translutánny senzor farbičky art. katéter intermitentný kontinuálne kontinuálne špecifický snímač transkutánny Data IN/OUT USB port USB kábel Obrázok. Oscilometrická krivka analyzovaná softvérom Globus-NIKO kontinuálne Počítač vybavený SW na vyhodnocovanie tlakovej a výpočty CO a derivovaných parametrov ; () Anestéziológia a intenzívna medicína

3 Tabuľka. Parametre vyhodnocované z merania hemodynamiky pomocou NIKO (KAP-CG, Globus, s.r.o.) BP Blood Pressure Tlak krvi Jednotka SBP Systolic BP Systolický mmhg DBP Diastolic BP Diastolický TK mmhg BP Lateral BP Laterálny tlak mmhg BP Mean Mean BP Stredný tlak mmhg BP p Pulse BP Pulzový tlak mmhg BP a BP acceleration Akcelerácia tlaku krvi mmhg BP str Stroke BP Vývrhový tlak mmhg Cardiac parameters Obehové parametre Heart rate Heart rate Pulz /min CO Cardiac output MOS l/min CI Cardiac index Srdcový index l*min-* m- SV Stroke volume Vývrhový objem ml SI Stroke volume index Index vývrhového objemu ml*m- VSS Volumetric stroke speed Objemová rýchlosť vývrhu ml/sek LVSP Left ventricular stroke power Sila vývrhu ĽK W EE Energy expenditure per I CO Energetická spotreba na liter MOS W Vascular parameters Cievne parametre PWV Blood flow velocity Rýchlosť krvného toku cm*s- PWV Pulse wave velocity Rýchlosť pulzovej vlny cm*s- SVC Systemic vascular compliance Systémová cievna poddajnosť ml/mmhg SVR Systemic vascular resistance Systémový cievny odpor dyn*cm-*s- Specific vascular resistance Špecifický cievny odpor s.u. SPVR FS Functional condition (N>,), Funkčná kondícia N biological age of the cardiovascular system Tabuľka. Súbor pacientov, demografia Počet Pohlavie Vek (rok) Hmotnosť (kg) stredný arteriálny tlak, centrálny venózny tlak). Pri správnej interpretácii parametrov hemodynamiky a klinického stavu pacienta môžeme veľmi bezpečne previesť pacienta cez kritické obdobie perioperačnej starostlivosti (starostlivosti o pacienta s narušenou hemodynamikou aj v ostatných oblastiach intenzívnej medicíny) a kvalifikovane optimalizovať tkanivovú perfúziu, ako aj manipulovať s dodávkou O cestou regulácie objemu cirkulujúcich tekutín (infúzna terapia, náhradné roztoky, krvné deriváty) a/ alebo zavedením a reguláciou vazopresorickej a inotropnej podpory obehu. V pooperačnej starostlivosti po kardiochirurgických výkonoch je monitorovanie hemodynamiky viac-menej rutinnou záležitosťou. Na našom oddelení používame prakticky len dve-tri metódy, a to TD-SG katéter (Arrow-monitor GE Healthcare), vyhodnocovanie tlakovej-pulzovej (Vigileo Arrow), vzácne kontinuálnym TD katétrom (Vigilance Arrow). Pretože sme dostali zariadenie NIKO na vyskúšanie, rozhodli sme sa porovnať presnosť, trendy a odpovede meraných veličín na viaceré naše terapeutické intervencie. Biologický vek obehového systému Kardiochir. intervencia Ženy ±, ± Muži ± ± Spolu roky Intervencia na brušnej aorte Etická komisia VÚSCH, a. s., vydala kladné stanovisko k štúdii pod číslom IEC // (). Ciele štúdie Hlavnou otázkou, ktorú sme sa snažili zodpovedať bolo, či zariadenie NIKO (Globus) je možné použiť pri monitorovaní hemodynamiky univerzálne. Primárnym cieľom bolo zistiť, či medzi nameranými hodnotami centrálnej hemodynamiky, a to hlavne CO meranej jednotlivými modalitami existuje významná korelácia, ktorá by umožnila aplikáciu neinvazívnej metodiky (NIKO) v klinickej praxi. Sekundárnym cieľom potom bolo zistiť, či existujú nejaké obmedzenia z hľadiska patofyziologických stavov alebo terapeutických intervencií, ktoré by použitie NIKO obmedzili. Do akej miery sa môžeme spoľahnúť na NIKO monitorovanie z pohľadu goal directed liečby a perioperačnej hemodynamickej optimalizácie pacienta. Materiál a metodika V priebehu mesiacov september až apríl sme u pacientov po kardiochirurgickom alebo závažnom angiochirurgickom výkone, u ktorých bolo zavedené invazívne alebo semiinvazívne monitorovanie hemodynamiky (TD-SG katéter alebo monitor Vigileo), monitorovali paralelne cestou manžety merajúcej NIBP hemodynamiku monitorom (NIKO, Globus). Porovnávali sme namerané hodnoty minútového objemu srdca (CO) medzi jednotlivými spôsobmi monitorovania. Základné údaje o skupine pacientov sú v tabuľke. Po prijatí pacientov na kliniku a zabezpečení monitorovania sme inštalovali tlakomerovú manžetu na tú ruku, kde sme namerali vyšší TK. Exklúznymi kritériami boli: rozdiel TK na horných končatinách vyšší ako mmhg v systole, aplikácia NA (noradrenalínu) v dávke nad µg/min., tachykardia nad /min., fibrilácia predsiení s výraznou arytmiou, použitie IABC (kontrapulzátora), MAP (stredný arteriálny tlak) < mmhg. Monitorovanie TD-SG katétrom sme robili minimálne x za hodiny a monitorom analyzujúcim arteriálnu krivku (Vigileo) kontinuálne. NIKO sme nastavili na automatické opakované merania po minútach. Hodnoty CO sme zaznamenávali v tom istom čase monitorovacieho cyklu z oboch porovnávaných monitorov. Monitorované veličiny sme porovnávali počas prvých hodín hospitalizácie. Výsledky V prvom rade sme porovnali hodnoty CO monitorované TD-SG katétrom a monitorom NIKO. Pomerne rýchlo sme zistili, že pre výpovedné porovnanie hodnôt musíme rozdeliť skupiny do podskupín podľa hodnoty CO namerané TD-SG katétrom ( zlatý štandard ). Výsledky sú v grafe. Takto vzniknuté rozdelenie súboru je relatívne malé a neumožňuje výraznejšie štatistické vyhodnotenia. Z grafu ale jasne vyplýva, že v rozsahu CO =, l/min. je medzi meranými veličinami veľmi dobrá korelácia (R =,). Pri prekročení hodnoty CO >, l/min. sa korelácia medzi metodikami začína zhoršovať a R =,. Podobne dochádza k veľkej diferencii v meranom CO aj pri hodnotách pod l/min. Porovnali sme hodnoty CO monitorované monitorom Vigileo a monitorom NIKO. Výsledky sú v grafe. Dospeli sme k podobným výsledkom ako pri porovnaní s TD metódou, aj keď rozdiely v hraničných hodnotách, t. j. CO < l/min. alebo >, l/min., nie sú také markantné. V oblasti CO =, l/min. je korelácia medzi hodnotami meranými systémom Vigileo a NICO R =,, čo je možné považovať za dobrú Anestéziológia a intenzívna medicína ; ()

4 koreláciu. V hraničných hodnotách CO klesá korelácia na hodnotu R =,. Pod hodnoty CO =, l/min. je už meranie výrazne nepresné. Odchýlky v meraní CO (rozsah od do, l/ min.) v skupine SG verzus NIKO a Vigileo verzus NIKO sú v tabuľke. Merané odchýlky monitorom NIKO sa pohybovali od ± % z meranej hodnoty CO metodikou termodilúcie (TD-SG katéter) alebo ± % v porovnaní s metodikou analýzy pulzovej monitorom (Vigileo). V oblasti meraní CO <, l/min. je diferencia medzi monitorovacími technikami vo všetkých vyššie porovnávaných skupinách presahujúca %, čo nie je akceptovateľné. Podobne pri hodnotách CO nad l/min. je diferencia %. Nie je možné presne zistiť, ktorá metodika merala presnejšie. Sledovali sme aj vplyv stredného arteriálneho tlaku (MAP) na presnosť merania CO a porovnali sme skupinu Vigileo + TD-SG verzus NIKO. Výsledky sú v grafe. Zistili sme, že pri poklese MAP pod mmhg sa presnosť NIKO v porovnaní s ostatnými dvomi technikami znižuje (NIKO meria nižšie hodnoty CO), podobne ako pri prekročení MAP mmhg. Z vyššie uvedeného vyplýva, že u pacientov v ťažkom šokovom stave bude meranie pomocou NIKO nespoľahlivé, a rovnako u ťažkých hypertonikov bude meranie NIKO menej spoľahlivé. V rozsahu MAP mmhg až mmhg je medzi meraným CO v oboch skupinách dobrá korelácia R =,. Sledovali sme vplyv IABC (intra aortic ballon contrapulsation) na meranie CO pomocou NIKO (n = ) a zistili sme, že dochádza k nadmeriavaniu CO o cca % oproti metóde TD-SG. Vzhľadom na malý počet prípadov sme porovnanie nehodnotili. Podobne sme sa v niekoľkých prípadoch (n = ) zamerali na zhodnotenie vplyvu aplikácie noradrenalínu (NA) na presnosť merania CO pomocou NICO. Pri aplikácii štandardných terapeutických dávok od µg/min. sme zásadné zmeny v porovnaní merania CO metódou NIKO verzus Vigileo či TD-SG nezistili. V prípadoch, keď boli pacienti v šoku s nízkym CO (pod, l/min.) a s vysokými dávkami katecholamínov (noradrenalín), bola presnosť merania CO v podstate nehodnotiteľná. Podobne aplikácia Tensaminu (n = ) v dávke do µg/kg/min. či Dobutaminu (n = ) v nízkych a stredných terapeutických dávkach (do µg/kg/min.) nemá zásadný vplyv na presnosť Graf. Porovnanie CO meraného Porovnanie SG katétrom CO meraného a NIKO, SG n katétrom = a NIKO n = CO ( l/min) CO SG (l/min) CO - NIKO (l/min) R =,, -,, -,, -, -, -, -, -, - > Skupiny pacientov rozdelených podľa minútovéh objemu srdca nameraného TD SG katétrom, CO (l/min) Graf. Porovnanie monitorovania Porovnanie monitorovania CO systémom CO systémom Vigileo a NIKO, Vigileo n a = NIKO n = CO (l/min) CO Vigileo (l/min) CO -NIKO (l/min) R =., -,, -,, -, -, -, -, -, - > Skupiny pacientov rozdelených podľa nameraného minútového objemu srdca "Vigileo" CO (l/min) monitorovania CO pomocou NIKO v porovnaní s ostatnými uvedenými metodikami. Diskusia Komplexný monitoring vrátane monitorovania hemodynamiky, ako aj derivovaných parametrov, zásadným spôsobom zlepšuje účinnosť diagnostického procesu a samozrejme aj terapeutických intervencií vedúcich k dosiahnutiu úspešnej liečby zameranej na výsledok (goal directed therapy) (). Existuje viacero metodík a spôsobov monitorovania centrálnej hemodynamiky, ktoré boli opísané v úvode. Napriek tomu, že za zlatý etalón sa považuje monitorovanie pomocou TD-SG katétra, využívajú sa čoraz častejšie aj menej invazívne metódy monitorovania. Ich presnosť je diskutovaným problémom, ale v prípade, že poznáme hranice a limity tej-ktorej metódy monitorovania, môžeme ich rozumne aplikovať. Záverom viacerých experimentálnych prác je fakt, že nie hodnota CO (alebo inej veličiny) je rozhodujúca, ale trend hodnôt v reálnom čase, ako aj zmeny hodnôt vplyvom našej liečby v čase. Môžeme teda z biofyzikálneho hľadiska konštatovať, že ak budeme pri meraní opakovane pracovať s nejakou percentuálnou chybou meranej veličiny, nakoniec v trende hodnôt v čase sa prejavia zmeny v zmysle vzostupu alebo zostupu veličiny a reakcie na terapeutickú intervenciu, čo je pre náš ďalší diagnosticko-terapeutický postup rozhodujúce. Je potrebné zdôrazniť, že jednotlivé metódy merania CO majú svoje limity a rôzne vplyvy (katecholamíny, kontrapulzátor, skraty, nedomykavosť chlopní), ktoré môžu zásadným spôsobom vplývať na použiteľnosť metódy, ako aj presnosť merania (, ). Môžeme konštatovať, že NIKO je metodika, ktorá má svoje uplatnenie v perioperačnej optimalizácii hemodynamiky u pacientov, ktorí neprekročili rámec kritického zlyhania hemodynamiky, za čo považujeme pokles CO pod, l/min. a pokles MAP pod mmhg. Pri aplikácii katecholamínov v nízkej a strednej terapeutickej dávke sú výsledky CO porovnateľné s ostatnými nami použitými metódami monitoringu. Problémom je aplikácia ; () Anestéziológia a intenzívna medicína

5 Tabuľka. Odchýlky v meraní CO (rozsah od do, l/min) v skupine SG versus NIKO a Vigileo versus NIKO Graf. Vplyv stredného arteriálneho tlaku (MAP) na presnosť merania CO a porovnanie hodnôt TD-SG + Vigileo (n = ) a NIKO TD-SG (n = + ) Vigileo (n = ) a NIKO (n = ) CO (l/min) Skupina Rozsah CO (l/ min.) < > mmhg vyšších dávok noradrenalínu (nad µg/min), keď začína dochádzať k skresľovaniu monitorovaných údajov. Metodiku NIKO nepovažujeme za vhodnú na použitie u pacientov v ťažkom šoku, pri hyperdynamickej cirkulácii s CO nad litrov (septický šok), keď nie je možné spoľahnúť sa na presnosť merania, a tým aj na presnosť derivovaných parametrov. Zdá sa, že presnosť merania pri súčasnom použití IABK nebude vyhovujúca. Je to pochopiteľné z princípu merania (analýza tlakovej ), ktorá je pri použití IABC výrazne zmenená. Metódu NIKO sme použili ako pravdepodobne najjednoduchšiu a z hľadiska nákladov najlacnejšiu dostupnú verziu monitorovania centrálnej hemodynamiky, ktorá sa nám z hľadiska použiteľnosti na perioperačnú optimalizáciu obehu zdá byť aplikovateľná v klinickej praxi. Postupne spoznávajúc limity metodiky NIKO je možné konštatovať, že je porovnateľná s metódou monitorovania analýzou pulzovej invazívnou metódou (). Je pochopiteľné, že oproti monitorovaniu pomocou PAC metodika NIKO, ale ani ostatné metodiky založené na meraní analýzou pulzovej arteriálnej, nie sú spôsobilé hodnotiť pravé srdce, tlaky v pľúcnici a tlak v zaklinení (PCWP). V prípadoch, keď vieme, že budeme potrebovať monitorovať aj pravé oddiely srdca a tlaky v pľúcnici, bude vhodné použiť PAC. Z hľadiska aplikovateľnosti je metóda NIKO, podobne ako iné metódy, použiteľná v našich Maximálna odchýlka z meranej hodnoty CO v (%) Swan-Ganz verzus NIKO > =, ±,, Vigileo verzus NIKO > =, ±,, R =. CO SG + Vigileo (l/min) CO - NIKO (l/min) Stredný art. tlak (MAP) (mmhg) rozdelenie podľa hodnôt do skupín Korelačný koeficient R - podmienkach u cca % pacientov podrobujúcich sa veľkým operačným výkonom. Záver Metóda merania centrálnej hemodynamiky pomocou neinvazívnej kompresívnej oscilometrie (NIKO) predstavuje jeden z relatívne nových a pacienta nezaťažujúcich spôsobov monitorovania. Podobne ako aj iné metódy má svoje výhody, ale aj limity a nedostatky. V našej štúdii sme sa zamerali na zhodnotenie použiteľnosti a presnosti vyššie menovanej metódy v perioperačnom sledovaní a hemodynamickej optimalizácii pacientov po kardiochirurgických a veľkých cievnych výkonoch. Z výsledkov našej práce vyplýva, že táto metóda je u cca % pacientov v perioperačnom období a počas anestézie aplikovateľná s potenciálne dobrými výsledkami, čo sa týka presnosti a hlavne hodnotenia trendov jednotlivých veličín. Predstavuje veľmi dobré vodidlo pre goal directed therapy hlavne u pacientov podrobujúcich sa závažným, nielen kardiochirurgickým operačným zákrokom. V pooperačnej starostlivosti a vo všeobecnej intenzívnej starostlivosti si môže nájsť významné uplatnenie. Metodika je jednoduchá a ekonomicky menej náročná ako v našej štúdii použité porovnávané metódy. Metodika NIKO si ešte vyžiada overovanie a porovnanie v perioperačnej starostlivosti na väčších skupinách pacientov, ako aj v iných ako kardiochirurgických a cievno-chirurgických odboroch. Literatúra. Chamos Ch, Vele L, Hamolton M, Cecconi M. Less invasive methods of advanced haemodybamic monitoring: principles, devices, and thier role in the perioperative optimisation [online]. Perioperative medicine.. Available from: < Geisen M, Rhodes A, Cecconi M. Less-invasive approaches to perioperative haemodynamic optimization. Current Opinion in Critical Care. ;();.. Pearse R, Dawson D, Fawcett J, et al. Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial [IS- RCTN]. Crit Care. ;:.. Lees N, Hamilton M, Rhodes A. Clinical review: goaldirected therapy in high risk surgical patients. Crit Care. ;():.. Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients. Anesth Analg. ;():.. Peyton PJ, Chong SW. Minimally invasive measurement of cardiac output during surgery and critical care. A meta-analysis of accuracy and precision. Anesthesiology. ;():.. Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo DN, et al. British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients (GIFTASUP) [online]. London: NHS National Library of Health.. Available from: < intensive_care_professional/standards_and_guidelines/ british_consensus_guidelines_on_intravenous_fluid_therapy_for_adult_surgical_patients giftasup >. Accessed May,.. Lapinsky SE, Richards GA. Pro/con clinical debate: pulmonary artery catheters increase the morbidity and mortality of intensive care unit patients. Crit Care. ;():.. Pinsky MR. Hemodynamic evaluation and monitoring in the ICU. Chest. ;():.. Chateerjee K. The Swan-Ganz Catheters: Past, Present, and Future. Circulation. ;():.. Tabrizchi R, Iida N. Electromagnetic blood flow measurement. In: Moore J, Zouridakis G. Biomedical technology and devices handbook. : chapter,.. Návod na opužitie zariadenia NIKO. Globus, s. r. o. ver... Canneson M, Mahajan A. Goal directed therapy symposium: Haemodynamic Optimisation in Perioperative and Critical Care Medicine. Symposium in Balboa Bay Club and Resort Newport Beach California. June and June,. doc. MUDr. Pavol Török, CSc. Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny VÚSCH, a. s. Ondavská, Košice ptorok@vusch.sk Anestéziológia a intenzívna medicína ; ()