Pohľad na nové odporúčania na diagnostiku a liečbu sepsy od definície cez identifikáciu k antimikrobiálnej liečbe

Transcription

1 19 Pohľad na nové odporúčania na diagnostiku a liečbu sepsy od definície cez identifikáciu k antimikrobiálnej liečbe Doc. MUDr. Jozef Firment, PhD. 1, MUDr. JUDr. Peter Firment 2, MUDr. Matúš Maruniak 1, MUDr. Vladimír Hudák 1 1 I. klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny UPJŠ LF a UN LP Košice 2 Oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny FNsP J. A. Reimana Prešov V roku 2016 boli zverejnené nové definície sepsy, ktoré majú uľahčiť a spresniť identifikáciu a včasnú liečbu septických pacientov. Článok sa venuje novým definíciám sepsy v porovnaní s predchádzajúcimi, uvádza úvodné diagnostické a liečebné kroky pri sepse vrátane odporúčaní antimikrobiálnej liečby zverejnených začiatkom roku Kľúčové slová: sepsa, septický šok, odporúčania Review of new recommendations for diagnosis and treatment of sepsis from definition through identification to antimicrobial treatment In 2016 they were published new definitions of sepsis, which are easier and more accurate identification and early treatment of septic patients. The article deals with new definitions of sepsis compared to earlier, provides an initial diagnostic and therapeutic steps in sepsis, including antimicrobial treatment recommendations published in early Key words: sepsis, septic shock, guidelines Anestéziol. intenzívna med., 2017; 6(1): Úvod Prvé komplexné definície týkajúce sa sepsy boli publikované už v roku 1992 (1), následne boli inovované v roku 2001 (7). Pod ich vplyvom boli vydané odporúčania na diagnostiku a liečbu sepsy v rokoch 2004, 2008 a 2012 (3, 4, 5). Najnovšie odporúčania boli upravené v priebehu roku 2016 a zverejnené začiatkom roku 2017 (10). V súčasnosti sa odporúča riadiť podľa Tretej konsenzuálnej definície sepsy a septického šoku platnej od roku 2016 (Sepsis-3) (11). Nedostatky predchádzajúcich definícií predstavujú nadmerné zdôrazňovanie zápalu a neprimeranú senzitivitu a špecificitu SIRS kritérií. Definícia, že sepsa sa vyvíja cez ťažkú sepsu do septického šoku v praxi vytvárala nejasné situácie, ktoré stavy ešte možno liečiť ambulantne, ktoré na štandardnom oddelení a ktoré už na JIS ako ťažkú sepsu. Tiež nejednoznačné definície a terminologické výrazy pre sepsu, septický šok a dysfunkciu orgánov, viedlo k rozdielnym výsledkom incidencie a mortality na tieto nozologické jednotky. Z týchto dôvodov sa skupina expertov dohodla, že termín ťažká sepsa je nadbytočný a nemá sa používať (10). Sepsa definície Sepsa sa teraz definuje ako život ohrozujúce zlyhávanie orgánov, ktoré je spôsobené neprimeranou odpoveďou hostiteľa na infekciu. Zjednodušene možno uviesť, že predchádzajúci Tabuľka 1. SOFA hodnotenie (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score) (12) Orgán / systém Body: Respiračný systém pao 2 /FiO 2 pao 2 v mmhg (1 kpa = 7,5 mmhg) 400 (53,3) < 400 (53,3) < 300 (40) < 200 (26,7) s UVP < 100 s UVP Koagulácia > 150 < 150 < 100 < 50 < 20 Trombocyty x 10 3 /mm 3 Pečeň Bilirubín µmol/l Kardiovaskulárny systém Hypotenzia / dávky katecholamínov Centrálny nervový systém Glasgowské skóre Obličky Kreatinín µmol/l diuréza < > 204 MAP 70 mmhg MAP < 70 mmhg DOP 5 al. DOB DOP 5 15 A 0,1 al. NA 0, < 6 < < 500 ml/24 hod DOP > 15 A > 0,1 al. NA > 0,1 > 440 < 200 ml/24 hod MAP = stredný a. TK, DOP = dopamín, DOB = dobutamín, A = adrenalín, NA = noradrenalín (v µg/kg/min počas > 1 h) pojem sepsa, ktorý predstavoval SIRS spôsobený infekciou sa tu zjednocuje s pôvodným obsahom pojmu ťažká sepsa, ktorá bola charakterizovaná zlyhávaním aspoň jedného orgánového systému, do širšieho pojmu sepsa. Sepsu má teda ten pacient, u ktorého je prítomná infekcia a stav jeho SOFA skóre (tabuľka 1) stúpne najmenej o dva body. Septický šok je podmnožinou sepsy (teda sú naplnené kritériá sepsy) a navyše je prítomná porucha krvného obehu (zjednodušene to možno identifikovať potrebou udržania stredného artériového tlaku nad 65 mmhg pomocou noradrenalínu), a súčasne sú prítomné aj bunkové metabolické zmeny (najjednoduchšie je možné ich identifikovať vzostupom laktatémie) (tabuľka 2). Podstatné je to, že tieto okolnosti zvyšujú riziko úmrtia. Do identifikácie sa zavádza skrátený pojem qsofa (quick SOFA), ktorý vyjadruje zjednodušené kritériá vybraté zo SOFA a má za cieľ zjednodušiť identifikáciu pacienta, u ktorého zhoršenie klinického stavu môže byť spôsobené sepsou.

2 20 Prehľadové články Hodnotenie sily dôkazov a kvality štúdií Porovnanie terminológie klasifikovania sily dôkazov a kvality štúdií z roku 2016 a predchádzajúceho z roku 2012 je uvedené v tabuľke 3, kde súčasný materiál slovne vyjadruje jednotlivé úrovne v porovnaní s alfanumerickým z predchádzajúcich odporúčaní. Veľká vážnosť sa stále dáva klinickým skúsenostiam expertov, ktoré sa v dokumente uvádzajú mimo kvantifikovaných údajov vo vedeckých štúdiách ako najlepšie skúsenosti z praxe best practice statements (BPSs). Tieto postoje predstavujú nekvantifikované silné odporúčania a považujú sa za prísne kritériá. BPS sa uplatňujú vtedy, ak benefit poškodenie sú nepopierateľné, ale dôkazy je ťažko vyjadriť, nie je možné použiť metodológiu GRADE. Celý materiál odporúčaní na včasný manažment a resuscitáciu pacientov so sepsou a septickým šokom obsahuje 93 pokynov. Z nich 32 je silných odporúčaní, 39 slabých a 18 odporúčaní je na úrovni najlepších skúseností z praxe V štyroch položkách nie sú uvedené stupne odporúčania. V nasledujúcom texte očíslované formulácie sú citované z pôvodného odporúčania tímu expertov vrátane stupňa sily odporúčaní a aj kvality štúdií (10). A. Úvodná resuscitácia 1. Sepsa a septický šok sú naliehavé zmeny zdravotného stavu, preto odporúčame neodkladne začať s ich liečbou a resuscitáciou 2. Odporúčame, aby bolo pri resuscitácii sepsou vyvolanej hypoperfúzii i. v. podané najmenej 30 ml/kg kryštaloidných roztokov počas prvých 3 hodín (silné odporúčanie, nízka 3. Odporúčame, aby po iniciálnej resuscitácii roztokmi, bolo následné podávanie roztokov prehodnocované častým opakovaným hodnotením stavu hemodynamiky 4. Ak klinické vyšetrenie nevedie k jasnej diagnóze, odporúčame ďalšie hodnotenie hemodynamiky (aj kardiálnych funkcií) za účelom určenia typu šoku 5. Ak je to možné, na určenie odpovede na podanie tekutín odporúčame uprednostniť dynamické premenné pred statickými (slabé odporúčanie, nízka 6. U pacientov so septickým šokom, ktorí vyžadujú podávanie vazopresorov, odporúčame dosiahnuť počiatočný stredný artériový tlak (MAP) 65 mmhg (silné odporúčanie, stredná Tabuľka 2. Porovnanie pôvodnej a novej terminológie (upravené podľa 11) Definícia STARÁ NOVÁ SIRS suspektná infekcia suspektná/dokázaná infekcia 2 3 body qsofa (HAT) Hypotenzia TKs < 100 mmhg Alterácia psychického stavu Tachypnoe > 22/min vzostup SOFA skóre o 2 a viac bodov ŤAŽKÁ SEPTICKÝ ŠOK Sepsa stk < 90 MAP < 65 mmhg Laktát > 2 mmol/l INR > 1,5 aptt > 60 s Bilirubín > 34 µmol/l Diuréza < 0,5 ml/kg/h počas 2 h Kreatinín > 177 µmol/l Trombocyty < 100 x 10 9 SpO 2 < 90 % pri dýchaní vzduchu Hypotenzia po primeranej resuscitácii tekutinami 7. U pacientov so zvýšenou hladinou laktátu, ako markera hypoperfúzie tkanív, odporúčame pri resuscitácii dosiahnuť jeho normalizáciu (slabé odporúčanie, nízka Opakované prehodnocovanie odpovede krvného obehu na podávané kryštaloidy má obsahovať klinické vyšetrenie a vyhodnotenie statických fyziologických premenných (frekvencia srdca, krvný tlak, artériové po 2, počet dychov, teplotu, diurézu) tak, ako aj iných dostupných dynamických neinvazívnych invazívnych metód. V praxi sa často používa pasívne zodvihnutie dolných končatín s hodnotením zmien krvného tlaku (PLRT), ktoré je možné vykonať aj u spontánne dýchajúcich pacientov. Krv, ktorá sa počas zodvihnutia dolných končatín presunie do srdca je schopná zvýšiť preload ľavého srdca. Výhodou metódy je aj to, že je možné vrátiť jej účinky opätovným návratom pacienta do polosediacej polohy. Preto sa PLRT hovorí aj reverzibilná autotransfúzia (8) (obrázok 1). Potreba vazopresorov na MAP > 65 mmhg Laktát > 2 mmol/l po primeranej resuscitácii tekutinami Tabuľka 3. Porovnanie terminológie klasifikovania sily dôkazov a kvality štúdií predchádzajúceho vyjadrovania z 2012 (alfanumerické popisovanie) a z nových odporúčaní z roku 2016 (10) Hodnotenie 2012 Hodnotenie 2016 Sila dôkazov 1 Silná 2 Slabá Kvalita štúdií A Vysoká B C D Stredná Nízka Veľmi nízka Nekvantifikované silné odporúčanie Neodstupňované Najlepšie skúsenosti z praxe (BPS) Je potrebné ale uviesť, že daný test je iba veľmi orientačný, keďže na presnejšiu interpretáciu počas PLRT testu je potrebné merať zmeny priamym meraním minútového objemu srdca (echo, analýza a. krivky, ezofageálny doppler) a nie iba meraním krvného tlaku. Minútový objem srdca musí byť meraný kontinuálne v reálnom čase vykonania testu, keďže efekt môže do 1 minúty vymiznúť (9). Ďalším dynamickým spôsobom hodnotenia hypovolémie je pozorovanie kolísania invazívne meraného artériového systolického tlaku pod vplyvom pozitívne tlakovej ventilácie (SPV). K maximálnemu vzostupu systolického tlaku dochádza na konci inspíria a k maximálnemu poklesu systolického tlaku počas exspíria (8). Pri úvodných krokoch liečby septického šoku je potrebné zdôrazniť tzv. paralaxu MAP 65 mmhg. Vzostup MAP zo 65 mmhg na 85 mmhg po podaní NA neovplyvňuje signifikantne metabolizmus O 2, mikrocirkuláciu kože, diurézu ani Anestéziológia a intenzívna medicína 2017; 6(1)

3 21 splanchnickú perfúziu.vzostup na 85 mmhg zo 65 mmhg teda ešte nemusí byť významným indikátorom zlepšenia stavu. Je to obraz stavu makrocirkulácie (pod vplyvom NA), mikrocirkulácia môže byť ešte uzatvorená a šok môže pretrvávať! Avšak ak pacientovi sa stav zhoršuje v zmysle poklesu MAP na 65 mmhg, je potrebné hodnotiť to ako významný indikátor zhoršenia stavu (6)! Potrebné je ešte vyzdvihnúť význam laktátu pri iniciálnej resuscitácii septického šoku. Hladina laktátu slúži ako objektívnejší ukazovateľ perfúzie tkanív než klinické vyšetrenie diuréza. Pri resuscitácii septického šoku podľa hladiny laktátu je významné zníženie mortality v porovnaní s resuscitáciou bez jeho monitorovania (obrázok 2). Vzhľadom na vyššie uvedené je ale treba dodať, že aj keď poruchy perfúzie tkanív pri sepse sú dokázané (vyšetrenie mikrocirkulácie sublinguálne a v čreve), priamy dôkaz, že hyperlaktatémia je priamym dôsledkom hypoperfúzie tkanív však chýba a naopak sú dôkazy, ktoré to nepotvrdzujú. Viaceré štúdie dokázali u pacientov s hyperdynamickou sepsou oveľa vyššiu hladinu laktátu vo svalovom tkanive v porovnaní s plazmatickou hladinou, napriek zisteniu vyššieho parciálneho tlaku kyslíka vo svalovom tkanive priamou tkanivovou oximetriou. Nie je náhodou vyššia produkcia laktátu pri sepse účelová, než ako dôsledok hypoperfúzie? Neplní zvýšená hladina laktátu nejaké dôležité metabolické a iné ochranné záložné funkcie pri stresovej odpovedi organizmu? Nižšia hladina laktátu na začiatku ochorenia bude predstavovať menšiu intenzitu inzultu a skoré znižovanie laktátu počas liečby sepsy bude skôr dôsledkom celkovej liečby a eliminácie zdroja či iného inzultu (správne antibiotikum, skorá drenáž identifikovaného ložiska) ako iba tekutinovej liečby (2). Obrázok 1. Pasívne zodvihnutie dolných končatín do 45 je jednoduchým posturálnym manévrom zmeny polohy pacienta z polosediacej polohy do polohy pasívneho zodvihnutia dolných končatín pomocou ovládacieho zariadenia postele počas merania hemodynamických ukazovateľov. Týmto manévrom môžeme otestovať predpoklad, či pacient priaznivo zareaguje na podanie tekutín (8) Presun krvi z dolných končatín a z brušnej dutiny Obrázok 2. Klinické kritériá identifikácie pacientov so sepsou septickým šokom (11) Pacient s podozrením na infekciu qsofa 2? Stanoviť dôkaz orgánovej dysfunkcie SOFA 2? Napriek adekvátnej tekutinovej resuscitácii: 1. potrebné vazopresory na udržanie stredného TK 65 mmhg A 2. hladina sérového laktátu > 2 mmol/l SEPTICKÝ ŠOK Pretrváva podozrenie na sepsu Monitorovať klinický stav. Prehodnotiť možnú sepsu v prípade klinického podozrenia Monitorovať klinický stav. Prehodnotiť možnú sepsu v prípade klinického podozrenia B. Vyhľadávanie septických pacientov a nemocničné pokyny 1. Odporúčame, aby nemocnice mali vypracované postupy pre sepsu vrátane vyhľadávania septických pacientov medzi akútnymi stavmi a rizikovými pacientmi Je významný pokles úmrtnosti septických pacientov na pracoviskách, kde sú vypracované postupy na identifikáciu septických pacientov, komunikáciu zdravotníckeho personálu a stanovené diagnostické a liečebné kroky. Túto úlohu doteraz plnili súbory opatrení (tzv. balíčky) pre liečbu sepsy. V nemocniciach do svojej náplne to majú zaradené tímy rýchlej rekcie (RRT MET). C. Diagnostika 1. Odporúčame, aby pred začatím antimikrobiálnej liečby u pacientov s predpokladanou sepsou septickým šokom sa vykonali bežné mikrobiologické odbery (vrátane krvi), ak by to nespôsobilo významné oneskorenie začiatku podávania antimikrobiálnych látok Primerané rutinné mikrobiologické odbery vždy obsahujú najmenej dva odbery krvných kultúr (aeróbnu a anaeróbnu). Dôležitosť odobrania vzorky krvi na mikrobiologické vyšetrenie je dôležité preto, lebo po podaní primeraného antibiotika dochádza v priebehu niekoľkých minút až hodín k významnému poklesu záchytu pôvodcu v krvnom prúde. Včasné identifikovanie pôvodcu má byť podkladom pre deeskaláciu antiinfekčnej liečby po identifikácii pôvodcu sepsy. Odporúča sa odobrať vzorky zo všetkých podozrivých materiálov krvi, mozgovomiechového moku, moču, rán, hlienov z dýchacích ciest a z iných telových priestorov, kde je podozrenie, že sú zdrojom infekcie. Upozorňuje sa, že získavanie tzv. pan kultúry z rôznych klinických vzoriek môže viesť k zisteniu zmesi mikrobiálnych

4 22 Prehľadové články kmeňov často bez súvislosti s príčinou sepsy a viesť k zbytočne extenzívnej a neprimeranej liečbe antimikrobiálnymi liekmi. Preto sa za najdôležitejšiu vzorku považuje odber z krvného prúdu. Považuje sa ešte za prijateľné, ak odobratie vzorky krvi oneskorí podanie antimikrobiálneho lieku naviac o 45 minút. Nie je potrebné krv odoberať opakovane v krátkom slede a nie je nutné čakať s odberom na špičky vzostupu telesnej teploty. Ak má pacient intravaskulárny katéter dlhšie ako 48 hodín, u ktorého je podozrenie, že je zdrojom sepsy, je potrebné urobiť odber krvnej vzorky aj z neho a zároveň aj odber krvi z inej nezávislej periférnej cievy. V krátkej budúcnosti sa očakáva vstup molekulárnych diagnostických metód do diagnostiky, ktoré majú väčšiu citlivosť, presnosť a rýchlosť identifikácie pôvodcov sepsy. D. Antimikrobiálna liečba 1. Odporúčame začať i. v. antimikrobiálnu liečbu čím skôr po rozpoznaní a v priebehu 1 hodiny pri sepse, ako aj pri septickom šoku (silné odporúčanie, stredná kvalita štúdií, stupne platia pre obe podmienky). 2. Pacientom so sepsou septickým šokom na prekrytie pravdepodobných patogénov (vrátane baktériových a potenciálne fungálnych vírusových) odporúčame empirické podanie jedného viacerých širokospektrálnych antimikrobiálnych látok (silné odporúčanie, stredná 3. Ak sa určí patogén a jeho senzitivita a/ keď dôjde ku klinickému zlepšeniu, odporúčame empirickú liečbu zúžiť 4. Sme proti podávaniu antimikrobiálnej profylaxie pacientom s ťažkými zápalovými stavmi neinfekčného pôvodu (napr. ťažká pankreatitída, popáleniny) 5. Odporúčame optimalizovať dávkovanie antimikrobiálnych liekov podľa platných farmakokineticko/farmakodynamických (Pk/Pd) princípov a špecifických vlastností liekov u pacientov so sepsou septickým šokom 6. Pri počiatočnej liečbe septického šoku odporúčame empiricky kombinovanú liečbu (používaním najmenej dvoch antibiotík rôznych antimikrobiálnych skupín) najpravdepodobnejšie účinnú na baktériový patogén(y) (slabé odporúčanie, nízka kvalita 7. Odporúčame, aby sa kombinovaná liečba nepoužívala rutinne na začiatku liečby naj- častejších vážnych infekcií vrátane bakteriémie a sepsy bez prítomnosti šoku (slabé odporúčanie, nízka To nevylučuje použitie viacliekovej liečby pri rozširovaní antimikrobiálnej stratégie. 8. Sme proti kombinovanej liečbe pri rutinnej liečbe neutropenických pacientov so sepsou/bakteriémiou (silné odporúčanie, stredná To nevylučuje použitie viacliekovej liečby pri rozširovaní antimikrobiálnej stratégie. 9. Ak sa pri septickom šoku spočiatku podáva kombinovaná liečba, odporúčame deeskalovať bez prerušenia kombinovanej liečby v priebehu prvých niekoľkých dní pri klinickom zlepšení a/ skončení infekcie. To sa má uplatniť v oboch cieľoch (pri pozitívnom náleze infekcie) a empirickej (pri negatívnom náleze infekcie z vyšetrenej vzorky) 10. Navrhujeme, aby antimikrobiálna liečba 7 10 dní bola považovaná za primeranú pre väčšinu infekcií spojených so sepsou a septickým šokom (slabé odporúčanie, nízka 11. Navrhujeme, aby dlhšie dávkovanie bolo vhodné u pacientov, ktorí majú pomalú klinickú odpoveď, nedrénovateľné fókusy infekcie, bakteriémie S. aureus a niektoré fungálne a vírusové infekcie imunologické deficity vrátane neutropénie (slabé odporúčanie, nízka 12. Navrhujeme, že kratšia liečba je primeraná u niektorých pacientov, najmä u tých s rýchlym klinickým zlepšením po účinnom zasiahnutí zdroja intraabdominálnej močovej sepsy a u tých s anatomicky nekomplikovanou pyelonefritídou (slabé odporúčanie, nízka kvalita 13. Odporúčame denne prehodnocovať liečbu kvôli deeskalácii antimikrobiálnej liečby u pacientov so sepsou a septickým šokom 14. Navrhujeme, aby sa u septických pacientov na rozhodovanie pri skracovaní trvania antimikrobiálnej liečby používalo meranie hladín prokalcitonínu (slabé odporúčanie, nízka 15. Navrhujeme, aby sa hladiny prokalcitonínu používali na rozhodovanie zastavenia podávania antibiotickej liečby pacientom, ktorí sa spočiatku javili ako septickí, ale následne majú slabé klinické dôkazy pre infekciu (slabé odporúčanie, nízka kvalita Pri stanovení primeranej antimikrobiálnej liečby sa musí zhodnotiť a využiť niekoľko faktorov: a) Anatomická lokalizácia infekcie, typ patogénu a schopnosti antimikrobiálnych liekov penetrovať na miesto infekcie. b) Prevalencia patogénov v komunitnej oblasti, v nemocnici a na nemocničnom oddelení. c) Prejavy rezistencie týchto patogénov. d) Prítomnosť špecifických porúch imunity akými sú neutropénia, splenektómia, nedostatočne zvládnutá HIV infekcia a získaná vrodená porucha imunoglobulínov, poruchy funkcie tvorby komplementu leukocytov. e) Vek pacienta a komorbidity vrátane chronických ochorení (napr. diabetes) a chronické poruchy orgánov (napr. zlyhanie pečene obličiek), prítomnosť invazívnych prístupov (napr. centrálny žilový močový katéter), ktoré oslabujú obranu voči infekcii. V odporúčaniach je uvedená terminológia antimikrobiálnej liečby: Empirická liečba: Počiatočná liečba pri chýbaní identifikácie definitívneho mikrobiálneho pôvodcu. Empirická liečba môže byť zameraná na jeden, viaceré kmene širokospektrálne a/ pozostávať z jedného kombinácie liekov. Cielená definitívna liečba: Liečba zameraná na špecifický patogén (obyčajne po mikrobiologickej identifikácii). Cielená definitívna liečba môže byť zameraná na jeden viaceré kmene, ale nikdy nie je zameraná širokospektrálne. Širokospektrálna liečba: Použitie jedného viacerých antimikrobiálnych liekov so špecifickým zameraním na rozšírené pokrytie potenciálnych patogénov, obyčajne počas empirickej liečby (napr. piperacillin/tazobactam, vankomycin a anidulafungin, každé je použité na pokrytie rozdielnej skupiny patogénov). Širokospektrálna liečba je typicky empirická, účelom je obyčajne zvýšiť antimikrobiálne pokrytie prinajmenšom jedným liekom na neurčitý možný patogén. Širokospektrálna liečba môže prípadne pokračovať do fázy cielenej-definitívnej liečby, keď sú izolované viaceré patogény. Liečba viacerými liekmi: Liečba s viacerými antimikrobiálnymi liekmi na dosiahnutie širokého spektra liečby (t. j. rozšírené pokrytie) na empirickú liečbu (t. j. kde patogén nie je známy) na potenciálne zrýchlenie eliminácie patogénu (kombinovaná liečba) s rešpektovaním špecifického patogénu(ov), kde patogén(y) je známy predpokladaný (t. j. pre obe, cie- Anestéziológia a intenzívna medicína 2017; 6(1)

5 23 lenú empirickú liečbu). Tento termín preto obsahuje aj kombinovanú liečbu. Kombinovaná liečba: Použitie viacerých antibiotík (obyčajne rozdielnych mechanizmov účinku) so špecifickým zameraním na pokrytie známeho predpokladaného patogénu(ov) s viac ako jedným antibiotikom (napr. piperacillin/tazobactam a aminoglykozid fluorochinolon na gram-negatívne patogény) na zrýchlenie eliminácie patogénu na rozdiel od širokospektrálneho pokrytia. Iné predpokladané použitia kombinovanej liečby je inhibícia tvorby baktériového toxínu (napr. klindamycin pri beta-laktámových ATB pri streptokokovom toxickom šoku) na potenciálne imunomodulačný efekt (makrolidy s beta-laktámovými ATB na pneumokokovú pneumóniu). E. Ošetrenie zdroja infekcie 1. Odporúčame, aby sa u pacientov so sepsou septickým šokom naliehavo určila špecifická anatomická diagnóza zdroja infekcie a následne aby sa čím skôr ako to dovolia podmienky po stanovení diagnózy vykonala intervencia ošetrenia zdroja infekcie 2. Odporúčame, po zabezpečení iného vaskulárneho prístupu, okamžite odstrániť intravaskulárne prístupy, ktoré by mohli byť zdrojom sepsy septického šoku Literatúra 1. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6): Byrne L, Haren FV. Fluid resuscitation in human sepsis: Time to rewrite history? Ann. Intensive Care. 2017;7(4). 3. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32: Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med. 2008;36(1): Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, Intensive Care Med. 2013;39(2): LeDoux D, et al. Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock. Crit Care Med. 2000;28(8): Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. International Sepsis Definitions Conference SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003;29(4): Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Annals of Intensive Care. 2011;1(1). 9. Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Critical care. 201;19(18). 10. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: Intensive Care Med. 2017;43(3): , Critical Care Medicine. 2017;45(3): Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8): Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996;22(7): Doc. MUDr. Jozef Firment, PhD. I. klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny UN LP Košice a UPJŠ Lekárska fakulta Pracovisko SNP 1, Rastislavova Košice jozef.firment@upjs.sk