برناهه کارگاه "کارآزهائی بالینی وي ژه دستیاران نین سال دوم سال تحصیلی 94-95" كبرگب كبرآسيبيي ثبني ي دطتيبرا ػه و پشػكي تجزيش دكتز ژيال خبي يب

Transcription

1 برناهه کارگاه "کارآزهائی بالینی وي ژه دستیاران نین سال دوم سال تحصیلی 94-95"

2 كارآزمايي بانيىي )1 ) دكتز ژيال خبي يب يتخصص پشػكي اخت بػي

3 اهداف کارگاه : آشىايي كلي با كارآزمايي باليىي در پايان ايه كارگا اوتظار ميريد ك شركت كىىدگان: با كليات مطالعات كارآزمائي باليىي ي كاربرد ای آن آشىا باشىد. طرح ای اصلي ي متدايل مطالعات كارآزمائي ای باليىي را بداوىد. كاربرد ا ي مسايای ر كدام از او اع كارآزمايي باليىي را بداوىد. ا ميت تصادفي كردن ي ك رسازی )Blinding( در مطالعات كارآزمائي )Randomization( باليىي را بداوىد ي با ريش ای اصلي آو ا آشىا باشىد.

4 What is Clinical Trials?

5 مر ري بر او اع مطانعات قبم از پاسخ ب ايه س ال ك كارآزمايي بانيىي چيست Clinicians should use the results of randomized controlled trials (RCTs) of groups of patients to guide their clinical practice. However, clinicians cannot always rely on the results of RCTs To determine the best care for an individual patient, clinicians can conduct n of 1 randomized controlled trials in individual patients. (Guyatt, 2008)

6 Hierarchy of Study Design (TTUHSC Preston Smith Library, 11/21/2008)

7 Hierarchy of Epidemiologic Study Design (www) Tower & Spector, 2007

8 انواع مطالعات تحليلي توصيفي اي مداخله مشاهده اي گزارش مورد كارآزمايي باليني كوهورت گزارش موارد كارآزمايي ميداني مورد شاهدي اكولوژيك كارآزمايي اجتماعي مقطعي

9

10

11 يثبل مطانعات مطا ذي ای Observational study دراي ر ع, ي اخ ب ثب ػهت فزضی ثذ ا دبو يچ گ يذاخه اس عزف يحقق ص رت يی گيزد :ثزرطی اثز طيگبر در طزعب ري ) ) اي يغبنؼبت ثزد ػ ذ: 1 -يغبنؼبت ت صيفی ( Descriptive -2 يغبنؼبت تحهيهی ( Analytical

12 مطانعات ت صيفی Descriptive Study اي ع يغبنؼ ثز ر ی يک گز ا دبو يی ػ د ث ثزرطی ت سيغ ثي بری يب يک صفت در راثغ ثب ػخص يکب سيب يی پزداسد راثغ ػهت يؼه ل را ثزرطی ی ک ذ ت ب ث طئ االت پبطخ يی د ذ

13 او اع مطانعات ت صيفی ) انف( گشارع ي رد ( Report ) Case ة( گشارع گز ی ( Series ) Case ج( يغبنؼبت يقغؼی Sectional( Cross -

14 گسارش م رد Case Report ثزای ت صيف گشارع خص صيبت خبنت يب غيز يؼ ل يؼب ذ ػذ دريک يب چ ذ ثي بر ث ظ ر يظت ذ طبسی ثکبر يی ر د.

15 گسارش گر ی Case Series ثزای ت صيف گشارع خص صيبت خبنت يؼب ذ ػذ درگز ی اس ثي برا اطتفبد يی ػ د. کاربردها : - ثزرطی را بی تؼخيص يک ثي بری ( ثزرطی ػالئى ثبني ی, پبرکهي يکی ػکبيت ثي بر ) - - تؼخيص گز بی دريؼزض خغز ثز بي ريشی ثزای ارائ خذيبت ث تز ث آ ب. يغبنؼ يقذيبتی ثزای عزذ يغبنؼبت تحهيهی )فزضي طبسی ) خصوصيات : - دريک د ر سيب ی يحذ د ا دبو يی ػ د. - - يبس ث گز ػب ذ ذارد. آسي بی آيبری يدبس اطت يؼ ال ػبخص بی حبصم ثب يک ػذد ثبثت ) Norm ( يقبيظ يی ػ د

16 مطانعات مقطعی Cross - Sectional ثزای ثيب ت سيغ صفبت ي رد ثزرطی دريک گز دريقغؼی اس سيب عزذ ريشی يی ػ د ث اي طئ ال پبطخ يی د ذ ک : ضؼيت ي خ د چيظت ) کاربردها : - تؼيي ييشا بی ػي ع ( بو ديگز اي يغبنؼ Prevalence study ) اطت - ثزرطی بی ا ني ) Survey ( ثزای تؼيي ت سيغ صفت در خبيؼ. - خ غ آ ری اعالػبت ثزای تؼخيص يب يزحه ث ذی يک ثي بری. - ارسيبثی ر ػ بی تؼخيصی خذيذ ( يحبطج حظبطيت يژگی - تؼيي ارتجبط جظتگی ثي د صفت غيز ارتجبط ػهت يؼه ل ) Correlation Association ( ارسع اخجبری يثجت ي فی

17 مطانعات مقطعی... خصوصيات : - اعالػبت يزث ط ث يک يقغغ سيب ی يی ثبػذ. - - يبس ث گز ػب ذ ذارد. ر اثظ ػهت يؼه ل را ثزرطی ی ک ذ چ تقذو تبخز آ ب يؼه و يظت. - اگز يتغيز ب قبثم ا ذاس گيزی دقيق جبػ ذ ( ظز ط دی يب آگب ی ط دی پزطؼ بي ثبيذ ک تزل ػ د. آسي بی آيبری در ي رد خ د ر اثظ ( ثغيز اس ر اثظ ػهت يؼه ل ) ) - ر ائی پبيبيی يدبس اطت

18 مطانعات تحهيهی Analytical Study اي يغبنؼ ثز ر ی د گز ا دبو يی ػ د )اگز ثز ر ی يک گز ا دبو ػ د اعالػبت ثص رت قجم ثؼذ اس ي اخ ( ثذ دخبنت يحقق ) يی ثبػذ( دراي يغبنؼبت ػال ثز ت صيف, تؼخيص تؼيي ر اثظ ػهت يؼه ل ايکب پذيز اطت. اي يغبنؼبت را ثؼضب ت صيفی تحهيهی گفت ا ذ. اعالػبت اس ع Longitudinal يب داد بی در ع ل سيب يی ثبػذ

19 او اع مطانعات تحهيهی ) انف(ي رد ة پ( ػب ذ - Case-control study ( ک رت ) ) ) Cohort study يغبنؼبت يقغؼی تحهيهی Analytical Cross - Sectional ( (

20 مطالعات تحليلي مشاهده اي مطالعه كوهورت: پي آمد مواجهه مطالعه مورد شاهدي: پي آمد مواجهه

21 ) مطانعات م رد - ضا ذ Case-control study ( اي يغبنؼبت اس يؼه ل ثؼهت يی رطذ. ب در د گز يدشا ا تخبة يی ػ ذ. انف( ة : گز ي رد ) ثي بری ي رد ظز را دار ذ گز ػب ذ ک اس ز ظز ػجي گز ي رد اطت ثغيز اس اي ک يچ کذاو آ ثي بری را ذار ذ طپض گذػت ز د گز اس ظز ي اخ ثب ػهت فزضی ثزرطی يقبيظ يی ػ د ث اي طئ ال پبطخ يی د ذ ک ػهت ضؼيت ي خ د چيظت.

22 مطانعات م رد ضا ذ.... کاربرد : -دري رد ثي بري بی بدر يب ثي بري ب ثب د ر ک ع ال ی اطتفبد يی ػ د - ظجت ػب ض يب ( Ratio ) Odds قبثم يحبطج اطت. خصوصيات : - اخذ اعالػبت اس گز ػب ذ ث ا ذاس گز ي رد ي ى ث د ثبيذ ثب ػزايظ يکظب ا دبو ػ د. - گز ػب ذ ثبيذ ثغ ر تصبدفی اس خبيؼ ای ا تخبة ػ د ک گز ي رد ا تخبة ػذ ا ذ - افزاد گز ي رد حتی االيکب ثبيذ اس ثي برا خذيذ ا تخبة ػ ذ. - افزاد گز ي رد ثبيذ بي ذ خبيؼ ثي برا ثبػ ذ ( ا تخبة اسعزيق ثي بر يبثی ث تز اس ا تخبة اس گز بی در دطتزص يی ثبػذ(. - حتی االيکب گز ػب ذ ثبيذ ثب گز ي رد اس ظز ػ ايم ي ثز ثز ي ض ع خفت ػذ ثبػ ذ ( Matching )

23 مطانعات م رد ضا ذ... مزايا: - - کى شي اطت يؼکم اس دطت داد ب خ د ذارد. معايب : - تؼيي تقذو تبخز ػهت فزضی يؼه ل ثي بری ) يؼکم اطت. ( - اس درخ اػت بد ک تزی ثزخ ردار اطت درتؼ يى تبيح ثبيذ احتيبط ػ د.

24 مطانعات مگر ی Cohort study اي ع يغبنؼ اسػهت ث يؼه ل يی رطذ ب ث د گز تقظيى يی ػ ذ: 1- گز ي اخ يبفت ک گی ػهت فزضی را دار ذ يچ کذاو ثي بری ي رد ظز را ذار ذ. 2- گز ي اخ يبفت ک يچ کذاو ػهت فزضی يش ثي بری ي رد ظز را ذار ذ. ز د گز تب آخز يذت يغبنؼ ث طيه يحقق پيگيزی در بيت اس ظز ثز س ثي بری ي رد ظز ثزرطی يقبيظ يی ػ ذ بي بی ديگز اي يغبنؼ Study( ) Follow up study ( ) Incidence اطت ث اي طئ ال پبطخ يی د ذ ک : چ ضؼيتی پيغ خ ا ذ آيذ.

25 مطانعات مگر ی... کاربردها : - ثز س -يحبطج ييشا بی Relative RR - خغز ظجی ( ) Risk - خظ ي تظت - تحهيم تبثغ ثقب Survival Analysis خصوصيات : - ب ثبيذ در ع ل يذت يغبنؼ پيگيزی ػ ذ. - ػ ايم يخذ ع ک ذ را ثبيذ ث دقت در ظز گزفت آ ب را ثب ر ػ بی ي بطت ک تزل يب حذف د.

26 مطانعات مگر ی... مزايا : - تحقيقبت يؼب ذ ای اس يؼتجزتزي ر ػ ب يحظ ة يی ػ د. - اعالػبت خ جی يفيذی يثم تغييز حبنت ثي بر سيب ثز س ز حبنت ث دطت يی آيذ. معايب: - - ث سيب سيبد عجؼب شي سيبد يبس دارد. خغز اس دطت داد ب ث داليم سيبدی خ د دارد يثم گى ػذ آ ب در ع ل يذت يغبنؼ, ػذو کبری آ ب پض اس يذتی تغيز ضؼيت آ ب در ع ل يذت يغبنؼ ( نذا ثبيذ در ثزآ رد تؼذاد ث اي يظئه ت خ ػ د )

27 مطانعات ک رت تاريخی Historical Cohort اي ع يغبنؼ خص صيبت يغبنؼ ک رت را دارد ث اضبف اي ک در سيب ک تب تزی قبثم اخزا اطت. گبيی اس اي ر ع اطتفبد يی ػ د ک اعالػبت ي رد يبس دري رد گز بی ي رد يغبنؼ ث ح ی اس يذت ب قجم يکت ة يظت ذ خ د داػت ثبػذ ثت ا ثب اي اعالػبت, گز بی ي رد ثزرطی را اس ظز ي اخ ثب ػهت فزضی کبيال تحت ػزايظ يغبنؼبت ک رت اس ى تفکيک د.

28 مطانعات مقطعی تحهيهی Analytical Cross Sectional اي يغبنؼ ب ذ يغبنؼبت يقغؼی ت صيفی اطت, در يغبنؼبت تحهيهی يش ث ػزعی قبثم اخزا اطت ک يحقق يغ ئ ثبػذ ک ػهت فزضی قجم اس ق ع ثي بری ( يؼه ل( خ د داػت اطت. يثبل: در ثزرطی اي ک طبثق فبييهی يثجت يکی ريظک فبکت ر ثزای ثي بری ديبثت اطت

29 Study Category Suggested Best Method of Investigation Therapy Diagnosis RCT>cohort>case control>case series prospective, blind comparison to a gold standard Etiology/Harm RCT>cohort>case control>case series Prognosis cohort>case control>case series Prevention RCT>cohort>case control>case series Clinical Exam Cost prospective, blind comparison to a gold standard Economic Analysis Medical Library Association. MLANET, Education, Web-based Learning. Hp. Nov, Web-based Courses: EBM and the Medical Librarian. Available: 10 Apr

30 Descriptive Observational Analytical Experimental Interventional Quasi Experimental

31 Observational Experimental

32 Observational Random Controlled Clinical Trial Cross over Clinical Trial Single Blind Clinical Trial Double Blind Clinical Trial Matched Controlled Clinical Trial Sequential Clinical Trial Before & After Clinical Trial Clinical Trial with Factorial Design Clinical Trial with adaptive Design Uncontrolled Clinical Trial Experimental

33

34 Manipulation

35 Quasi Experimental The randomized trial is considered the ideal design for evaluating both the effectiveness and the side effects of new forms of intervention.

36 ضماي كهي از يك مطانع كارآزمايي بانيىي What do we expect if new treatment works? Or no treatment at all

37

38 Clinical Trial

39

40 Random Controlled Clinical Trial

41 Placebo

42

43 Cross over Clinical Trial

44 Placebo

45 Wash Out Period

46

47 Single Blind Clinical Trial

48

49 Double Blind Clinical Trial

50 Halo Effect

51 Matched Controlled Clinical Trial

52

53 Sequential Clinical Trial

54

55 Before & After Clinical Trial

56

57 Clinical Trial with Factorial Design

58 B A A, B A B

59 Clinical Trial with adaptive Design

60

61 Uncontrolled Clinical Trial

62

63 طراحي پر تكم كارآزمايي بانيىي Population Without Condition With Condition But Ineligible Population At Large Population With Condition Study Population Definition of Condition Entry Criteria Eligible But Not Enrolled Enrollment Study Sample

64

65 Be relax for few minutes

66 س ال Why shouldn t we just give the new treatment to people and see if it works?

67 Randomization Randomisation in effect means tossing a coin to decide the assignment of a patient

68 را ای تقسيم تصادفی افراد بيه گر ا coin toss envelope Random number table Computer assisted

69 آيا ضما مي ت اويذ حذش بسويذ ت اني ضير يا خط آمذن را

70 مثاني اقعي You have been asked to determine patient allocation for a study which tests two new forms of drugs for treatment of psoriasis. Using random table randomise 30 patients to two intervention and one control group.

71 تعارض چانص با تجربيات :

72 با تصادفي سازي ب چ مي رسيم Equal chances for any subject to enter either the treatment or control group Comparable groups Balanced distribution of confounders even for confounders that we don t know

73 چ مي بيىيذ Not Randomised Randomised

74 Stratified randomisation Why? Because in small numbers the groups might not still be comparable

75 Blinding: Open Single-blind Double blind :with placebo or active control(double dummy) neither the researcher nor the individuals know who received what Triple blind

76 Masking (Blinding) Why we should mask? Enthusiasm, certain psychological factors Trial of Vit C in common cold Comparing those thought to have received placebo and those thought to have received treatment

77 Side effects in those receiving placebo Difference in the two groups are important not just the shear amount

78 Non-compliance (dropouts) Overt: people stop participating Covert: stopping without admitting Tests can be done e.g. urine test for metabolites

79 Ascertainment selection BIAS Inappropriate handling of withdrawals publication

80 SELECTION BIAS Inclusion & exclusion Intervention New drug on MS and depression Randomization Allocation concealment if both patients and investigators could not predict the next assignment of treatment

81 Double blinding prevents ascertainment bias and protects randomization after allocation and during study Allocation concealment prevents selection bias and protects randomization during selection

82

83