XVII. Kokaljevi dnevi FITOTERAPIJA, KARDIOLOGIJA, PULMOLOGIJA, ANGIOLOGIJA, GASTROENTEROLOGIJA, AKTUALNE TEME V DRUŽINSKI MEDICINI, PRAKTIČNE VEŠČINE

Transcription

1 XVII. Kokaljevi dnevi FITOTERAPIJA, KARDIOLOGIJA, PULMOLOGIJA, ANGIOLOGIJA, GASTROENTEROLOGIJA, AKTUALNE TEME V DRUŽINSKI MEDICINI, PRAKTIČNE VEŠČINE Zbornik predavanj Laško, 7. in 8. april 2017 Urednik: Marko Drešček Družinska medicina 2017, letnik 15, supplement 1 Laško, april 2017

2 Družinska medicina 2017 Letnik 15 Supplement 1 Ljubljana, april 2017 XVII. Kokaljevi dnevi FITOTERAPIJA, KARDIOLOGIJA, PULMOLOGIJA, ANGIOLOGIJA, GASTROENTEROLOGIJA, AKTUALNE TEME V DRUŽINSKI MEDICINI, PRAKTIČNE VEŠČINE Zbornik predavanj Urednik: Marko Drešček Tehnično urejanje, oblikovanje in prelom: Marko Drešček Izdalo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, Ljubljana Založil: Zavod za razvoj družinske medicine, Ljubljana Tisk: Papirna galanterija Ferlež Naklada: 250 izvodov Copyright Združenje zdravnikov družinske medicine SZD 2017 Uporaba objavljenega gradiva dovoljena ob navedbi vira in poprejšnjem soglasju izdajatelja ali založnika. CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 614.2: (082) 616(082) KOKALJEVI dnevi (17 ; 2017 ; Laško) Fitoterapija, kardiologija, pulmologija, angiologija, gastroenterologija, aktualne teme v družinski medicini, praktične veščine : zbornik predavanj / XVII. Kokaljevi dnevi, Laško, 7. in 8. april 2017 ; urednik Marko Drešček. - Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, (Družinska medicina ; 2017, 15. Supplement ; 1, ISSN ) ISBN Gl. stv. nasl. 2. Drešček, Marko ii

3 17. Kokaljevi dnevi program PROGRAM XVII. KOKALJEVIH DNEVOV PETEK, 7. april :00 PRIHOD IN REGISTRACIJA 8:50 Klemen Pašič Pozdravni nagovor predsednika SMZDM 1. sklop: Razne teme - SMZDM (moderator: Klemen Pašič) 9:00 Ana Planinc, Anja Pusovnik, Karmen Rečnik Obravnava bolnika s plantarnim fasciitisom in trnom v peti v ambulanti družinske medicine 9:10 Petra Markov Spremljanje kakovosti arterijske hipertenzije v referenčni ambulanti 9:20 Anja Štiglic Križaj Znanje uporabe avtomatskega zunanjega defibrilatorja pri laikih na primorskem 9:30 Andreja Sevšek, Zdravljenje glivičnih okužb Mojca Lazar 9:40 Razprava 9:50 2. sklop: Akutni rinosinuzitis (moderatorica: Petra Markov) 9:50 Nataša Goriup Akutni rinosinuzitis v ambulanti družinske medicine 10:10 Klemen Jenko Akutni rinosinuzitis pogled in izkušnje kliničnega specialista ORL 10:30 Robert Terčelj Schweizer Pregled raziskav z BNO pri akutnem rinosinuzitisu 10:50 Razprava 11:00 Odmor s prigrizkom 3. sklop: Od lahkotnega koraka do zaščite srca (moderator: Andrej Pangerc) 11:30 Lea Romih Telesna zmogljivost in kvaliteta življenja bolnikov 11:50 Marko Gričar Adrenergični in RAAS sistem z roko v roki 12:10 Andrej Šikovec Za lepe in lahkotne noge 12:30 Razprava 12:40 Odmor s kavo 13:00 Vpliv nemotoričnih simptomov Parkinsonove bolezni na kakovost življenja satelitski simpozij (Marija Menih) 13:20 Razprava 13:30 Simptomatsko zdravljenje moških s težavami spodnjih sečil satelitski simpozij (Bojan Tršinar) 13:50 Razprava 14:00 Pozdrav Praktik.Um (Igor Muževič) 14:10 SKUPNO KOSILO iii

4 17. Kokaljevi dnevi program PETEK, 7. april 2017 PRAKTIČNE DELAVNICE (Koordinator: Aleksander Stepanovič) 4. sklop: delo v manjših skupinah z rotacijami (3-krat): vaje NMP vodja Matej Mažič, sodelujejo reševalci UC Celje: o REANIMACIJA DOJENČKA IN OTROKA o KO NAS POROD PRESENETI o OBRAVNAVA ANAFILAKSIJE sodeluje Vesna Homar Nasilni bolnik in zdravstveno osebje vodja Rajko Nemec, policijski inšpektor in inštruktor 15:15 Vaje 1 Rotacija 1 Vsi inštruktorji 16:00 Odmor 16:15 Vaje 2 Rotacija 2 Vsi inštruktorji Odmor 17:15 Vaje 3 Rotacija 3 Vsi inštruktorji Zaključek praktičnih delavnic 18:00 Zaključek 1. dne 20:00 VEČERJA iv

5 17. Kokaljevi dnevi program SOBOTA, 8. april sklop: Protin, srčno-žilno tveganje pri bolniku z oslabljeno ledvično funkcijo (moderatorica: Tadeja Čeh) 8:30 Mateja Krajnc Obravnava bolnika s povišano sečno kislino v ambulanti družinske medicine 8:50 Matej Marinšek Bolnik s povišano sečno kislino in srčno-žilno tveganje 9:10 Andrej Drozg Zdravljenje hiperurikemije pri bolniku z oslabljeno ledvično funkcijo 9:30 Razprava 6. sklop: Urejenost bolnikov z astmo v Sloveniji (moderatorica: Mateja Pišljar) 9:40 Lea Gril Jevšek Nadzor nad astmo v Sloveniji 10:00 Saša Letonja Vloga in pomen zdravstvenih delavcev v obravnavi bolnika z astmo 10:20 Katarina Vukelič Kako doseči boljše sodelovanje bolnikov z astmo? 10:40 Razprava 10:50 Odmor s kavo 7. sklop: Eksokrina insuficienca pankreasa (moderatorica: Polona Vidič Hudobivnik) 11:20 Tadeja Čeh Kronične težave bolnika z boleznijo trebušne slinavke v ambulanti družinske medicine 11:40 Davorin Dajčman Zaprtje, driska, napihnjenost, bolečine - eksokrina insuficienca pankreasa? Andreja Ocepek Zaprtje, driska, napihnjenost, bolečine - sindrom razdražljivega črevesja? Razprava 12:30 Antagonisti aldosterona in srčno popuščanje: ESC smernice 2016 satelitski simpozij (Mitja Lainščak) Razprava 13:00 Odmor 13:15 8. sklop, delo v interaktivnih skupinah z rotacijami (2-krat): Jaka Strel Telesna zmogljivost za boljše zdravje: interdisciplinarni pristop k zdravstveni preventivi Tadej Jug Boj proti dopingu 13:15 Vaje 1 Rotacija 1 Oba inštruktorja 13:45 Odmor 14:00 Vaje 2 Rotacija 2 Oba inštruktorja Zaključek praktičnih delavnic 14:30 Kosilo in zaključek srečanja v

6 17. Kokaljevi dnevi seznam pokroviteljev Pokrovitelji sklopov*: Akutni rinosinuzitis Farmedica d.o.o. Od lahkotnega koraka do zaščite srca SERVIER Pharma d.o.o. Protin, srčno-žilno tveganje pri bolniku z oslabljeno ledvično funkcijo Berlin Chemie Urejenost bolnikov z astmo v Sloveniji AstraZeneca UK Limited, Podružnica v Sloveniji Eksokrina insuficienca pankreasa Mylan EPD Satelitski simpoziji: Vpliv nemotoričnih simptomov Parkinsonove bolezni na kakovost življenja Abbvie d.o.o. Antagonisti aldosterona in srčno popuščanje: ESC smernice 2016 Pfizer Luxembourg SARL Simptomatsko zdravljenje moških s težavami spodnjih sečil Astellas d.o.o. * Financiranje strokovnih vsebin je zagotovljeno tako, da je preprečen kakršenkoli vpliv na program, teme za razpravo, vsebino ali izbiro predavateljev in članov organizacijskega odbora. Izobraževalna gradiva ne vsebujejo reklamnih vsebin ali drugih oblik vplivanja na udeležence, ime sponzorja ali njegov logotip nista prikazana ne v naslovu, ne pri izvajanju strokovnih vsebin, posameznih sklopov ali znanstvenega predavanja. vi

7 17. Kokaljevi dnevi kazalo KAZALO VSEBINE OBRAVNAVA BOLNIKA S PLANTARNIM FASCIITISOM IN TRNOM V PETI V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE... 3 SPREMLJANJE OBRAVNAVE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE V REFERENČNI AMBULANTI... 9 ZNANJE UPORABE AVTOMATSKEGA ZUNANJEGA DEFIBRILATORJA PRI LAIKIH NA PRIMORSKEM ZDRAVLJENJE GLIVIČNIH OKUŽB NOHTOV AKUTNI RINOSINUZITIS V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE AKUTNI RINOSINUZITIS POGLED IN IZKUŠNJE KLINIČNEGA SPECIALISTA ORL TELESNA ZMOGLJIVOST IN KVALITETA ŽIVLJENJA BOLNIKOV KRONIČNO VENSKO POPUŠČANJE IN KIRURG NEMOTORIČNI SIMPTOMI PRI PARKINSONOVI BOLEZNI SIMPTOMATSKO ZDRAVLJENJE MOŠKIH S TEŽAVAMI SPODNJIH SEČIL NAGOVOR PREDSEDNIKA SINDIKATA PRAKTIK.UM TELESNA ZMOGLJIVOST ZA BOLJŠE ZDRAVJE - INTERDISCIPLINARNI PRISTOP K ZDRAVSTVENI PREVENTIVI DOPING V AMBULANTI IZBRANEGA OSEBNEGA ZDRAVNIKA OBRAVNAVA BOLNIKA S POVIŠANO SEČNO KISLINO V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE BOLNIK S POVIŠANO SEČNO KISLINO IN SRČNO-ŽILNO TVEGANJE NADZOR NAD ASTMO V SLOVENIJI VLOGA ZDRAVSTVENIH DELAVCEV PRI OBRAVNAVI BOLNIKA Z ASTMO KAKO DOSEČI BOLJŠE SODELOVANJE BOLNIKOV Z ASTMO? KRONIČNE TEŽAVE BOLNIKA Z BOLEZNIJO TREBUŠNE SLINAVKE V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE ZAPRTJE, DRISKA, NAPIHNJENOST, BOLEČINE - EKSOKRINA INSUFICIENCA PANKREASA? ZAPRTJE, DRISKA, NAPIHNJENOST, BOLEČINE - SINDROM RAZDRAŽLJIVEGA ČREVESJA? vii

8

9 17. Kokaljevi dnevi seznam avtorjev ABECEDNI SEZNAM AVTORJEV 1. Tadeja Čeh, dr. med., Zdravstveni dom dr.adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor 2. Davorin Dajčman, dr. med. Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za interno medicino, Oddelek za gastroenterologijo, Ljubljanska 5, 2000 Maribor 3. Janko Dvoršak, SLOADO, Celovška cesta 25, 1000 Ljubljana 4. Asist. Lea Gril Jevšek, dr. med., Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, ul. talcev 9, 2000 Maribor 5. Nataša Goriup, dr. med., Zdravstveni dom dr.adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor 6. Asist. Klemen Jenko, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 7. Tadej Jug, dr. med., Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje 8. Mateja Krajnc, dr. med., Zdravstveni dom dr.adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor 9. Anja Križaj, dr.med., ZD Koper, Dellavallejeva ulica 3,6000 Koper 10. Mojca Lazar, dr.med., Zdravstveni dom Ptuj, Potrčeva cesta 19a, 2250 Ptuj 11. Prim. Saša Letonja, dr. med., OZG, OE ZD Jesenice, Cesta M. Tita 78, 4270 Jesenice 12. Prim. Matej Marinšek, dr. med., Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje 13. Petra Markov, dr.med., Zdravstveni dom Medvode, Ostrovrharjeva ulica 6, Medvode 14. Asist. mag. Marija Menih, dr. med., Nevrološki oddelek, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor 15. mag. Igor Muževič, dr.med., Zdravniške, svetovalne in Izobraževalne storitve, Igor Muževič s.p., Dunajska cesta 88, 1000 Ljubljana 16. Andreja Ocepek, dr. med., Oddelek za gastroenterologijo, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ul. 5, 2000 Maribor 17. Ana Planinc, dr. med., Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva ulica 5, 3000 Celje 18. Anja Pusovnik, dr. med., Zzdravstveni dom dr. Jožeta Potrate Žalec, Prešernova 6, 3310 Žalec 19. Mag. Renata Rajapakse, dr.med., ZD Domžale, Mestni trg 2, 1230 Domžale 20. Karmen Rečnik, dr.med., Zdravstveni dom Šentjur, Cesta Leona Dobrotinška 3b, 3230 Šentjur 21. Lea Romih, dr.med., Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje 22. Andreja Sevšek Krajšek, dr.med., Zdravstveni dom Velenje, Vodnikova 1, 3320 Velenje 23. Jaka Strel, dr. med., Fitlab, zavod za celostno zdravstveno in kineziološko obravnavo, Partizanska ulica 8A, 1370 Logatec 24. Prim. mag. Andrej Šikovec, dr. med., Avelana d.o.o., Dobrava 72, 8222 Otočec 25. Prof. dr. Bojan Tršinar, dr. med., višji svetnik, Klinični oddelek za urologijo, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 26. Katarina Vukelič, dr. med., Zdravstveni dom Grosuplje, Pod gozdom c.i/14, 1290 Grosuplje VII. Kokaljevi dnevi, Laško, april 2017 ix

10

11 AKTUALNE TEME V DRUŽINSKI MEDICINI

12

13 Planinc A, Pusovnik A, Rečnik K. Obravnava bolnika s plantarnim fasciitisom in trnom v peti v ambulanti DM. OBRAVNAVA BOLNIKA S PLANTARNIM FASCIITISOM IN TRNOM V PETI V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE UVOD Ana Planinc 1, Anja Pusovnik 2, Karmen Rečnik 3 Trn v peti (spina calcanei) in plantarni fasciitis sta dva izmed najpogostejših vzrokov za bolečino v področju pete in tako pogost vzrok za obisk pacientov v ambulanti družinske medicine. (1) Po podatkih iz tuje literature navaja bolečino v peti do 15 % pacientov, ki obiščejo ambulanto družinske medicine, s plantarnim fasciitsom bi se naj tekom življenja srečalo 10 % ljudi. (2, 3). Trn v peti in plantarni fasciitis sta v osnovi ločeni bolezni, vendar se pogosto prepletata in zato večina literature in tudi naš prispevek obravnava obolenji skupaj. Diagnostika in zdravljenje obeh obolenj sta prav tako podobna. Namen prispevka je predstaviti vzroke bolezni, klinično sliko, diagnostične možnosti, že uveljavljene možnosti zdravljena in raziskati učinkovitost in smiselnost novejših metod zdravljenja. ANATOMIJA IN PATOFIZIOLOGIJA BOLEZNI Plantarna fascija je široka fibrozna aponevroza, ki poteka pod kožo podplata in je najmočnejša v centralnem delu. Zadaj se pripenja na medialni processus petnice in se v sprednjem delu razdeli na pet snopov, ki se pripenjajo na proksimalno falango vsakega prsta v področju metatarzofalangealnih sklepov. (4, 5) Ob dorzifleksiji prstov se funkcionalno skrajša in zmanjša razdaljo med metatarzofalangealnimi sklepi in petnico in tako dvigne medialni vzdolžni stopalni lok. Na ta način pomaga vzdrževati stopalni lok in pripomore k pravilni biomehaniki hoje. (5) Prekomerna telesna teža, dolgotrajno stanje, prekomerne obremenitve (npr. tek), plosko stopalo, neprimerna obutev, ki ne podpira stopalnega loka, obolenja Ahilove tetive, izrazita pronacija stopala in nekatere druge nepravilnosti stopala povzročajo povečano napetost plantarne fascije. Sčasoma to pripelje do mikroraztrganin, zlasti na narastiščih, vnetja in zadebelitve oziroma nastanka fasciitisa. Dejavnik tveganja za nastanek obolenja je tudi sedeč način življenja, ki povzroča prekomerno zakrčenost fascije. Tako lahko že vsakodnevne obremenitve povzročijo razvoj bolezni. (3, 4, 6) Novejše raziskave poudarjajo, da je pri obolenju v ospredju degenerativno dogajanje z mikropoškodbami fascije in nekrozo kolagena, zato namesto termina fasciitis uporabljajo termin fasciopatija, plantarna fibroza ali fascioza. (5) Trn v peti je kostni izrastek, ki nastane na mestu pripenjanja plantarne fascije na petnico. Obstaja več teorij o nastanku. Prva pojasnjuje prepletanje trna v peti in plantarnega fasciitisa. Že omenjene ponavljajoče trakcijske sile, ki delujejo na fascijo, vodijo v vnetje na pripenjališču in posledično zakostenevanje. Druga teorija opisuje, da trn nastane zaradi delovanja vertikalnih sil na petnico. (7) Plantarni fasciitis in trn v peti sta torej pogosto prepletena in je v praksi težko ločiti ali so pacientove težave posledice enega ali drugega obolenja oziroma prepleta obeh. Po eni izmed tujih raziskav ima približno 50 % pacientov s plantarnim fascitisom prisoten trn v peti. (1) Zagotovo pa diagnoza enega obolenja ne pomeni nujne prisotnosti drugega, saj je trn v peti ugotovljen tudi pri asimptomatskih pacientih. (5) 1 Ana Planinc, dr. med., Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje 2 Anja Pusovnik, dr.med., Zdravstveni dom dr. Jožeta Potrtate Žalec, Prešernova 6, 3310 Žalec 3 Karmen Rečnik, dr. med., Zdravstveni dom Šentjur, Cesta Leona Dobrotinška 3b, 3230 Šentjur 3

14 Planinc A, Pusovnik A, Rečnik K. Obravnava bolnika s plantarnim fasciitisom in trnom v peti v ambulanti DM. KLINIČNA SLIKA, DIAGNOSTIKA IN DIFERENCIALNE DIAGNOZE Klinična slika obeh stanj je podobna. Pacienti s plantarnim fasciitisom navajajo bolečino v področju pete, ki je najhujša ob prvih jutranjih korakih. Pojavi se tudi čez dan, zlasti po daljšem počitku. Tekom dneva se ob aktivnostih praviloma zmanjša in pogosto zaradi obremenitev ponovno poveča proti večeru. (4, 6) Bolniki s trnom v peti navajajo bolečino v področju pete, ki se stopnjuje tekom tednov ali mesecev in se lahko širi na stopalo ali po nogi navzgor. Tudi pri teh pacientih je bolečina najmočnejša ob prvih korakih po daljšem počitku, prav tako ne zmorejo dolge hoje ali stanja. (8) Diagnoza trna v peti in plantarnega fasciitisa je klinična. Že ob pacientovem prihodu v ambulanto lahko opazimo spremenjeno hojo z izogibanjem dostopa na bolečo peto (5). Poleg opisa težav, pacienta povprašamo o dejavnikih tveganja. Pri kliničnem pregledu je prisotna palpatorna bolečnost pete v področju narastišča plantarne fascije; ob pridruženem plantarnem fasciitisu je prisotna bolečina v poteku fascije. Bolečino lahko izzovemo s pasivno dorzifleksijo gležnja in palca, pri čemer pride do povečane tenzije plantarne fascije in draženja narastišča. (4, 6) Ob netipični klinični sliki pomislimo na druge diferencialne diagnoze. (6) Slikovnih in ostalih diagnostičnih metod se poslužujemo predvsem za izključevanje drugih vzrokov bolečine. Diagnozo trna v peti potrdimo z rentgenskim slikanjem. (8) Rentgensko slikanje stopala (anteroposteriorni posnetek in lateralni stoje) je metoda izbora za diagnozo spine calcanei, hkrati omogoča izključitev stress fraktur, tumorjev, osteomielitisa in druge kostne patologije. Z UZ preiskavo najdemo ob plantarni fasciopatiji zadebelitev proksimalne plantarne fascije, ocenimo edem, degeneracijo petne maščobne blazinice. Literatura v diagnostiki omenja še magnetno resonanco (za izključevanje drugih vzrokov) in nevrofiziološke preiskave ob sumu na nevrološka obolenja ter krvne preiskave za izključevanje revmatskih bolezni. (5) Diferencialno diagnostično je pri obravnavi bolečine v peti potrebno pomisliti na možna nevrološka obolenja (utesnitve živcev, radikulopatije, nevropatije) zlasti, kadar pacienti navajajo hipestezije in dizestezije, skeletna obolenja (poškodbe/stress frakture, osteomielitis, malignomi, Pagetova bolezen, Haglundov sindrom), mehkotkivne vzroke (bolezni Ahilove tetive, retrokalkanealni fasciitis, posteriorni tibialni fasciitis, ruptura plantarne fascije), infekcijske vzroke (diabetični ulkus), revmatološka obolenja (revmatoidni artritis, spondioloartropatije, urični artritis) in druge vzroke. (1, 4, 5, 6) ZDRAVLJENJE V prvi vrsti je potrebno pacientom priporočati modifikacijo aktivnosti in relativni počitek. Poudariti je potrebno dejavnike tveganja in jih zmanjševati. Paciente poučimo, kako naj doma ustrezno izvajajo vaje; priporočamo jim masažo v področju bolečine in lokalno hlajenje. Svetujemo jim nošnjo ustrezne obutve in petnih vložkov oziroma opornic. Ob hudih bolečinah prehodno svetujemo peroralno jemanje NSAR. Če ukrepi ne zadoščajo, lahko pacienta napotimo na fizioterapijo ali se poslužimo infiltracije s kortikosteroidi. Ob tem je še vedno potrebno izvajanje prej naštetih ukrepov. Strokovno upravičeno je, da jim predstavimo tudi možnost zdravljenja z globinskimi udarnimi valovi in radioterapijo. Operativno zdravljenje je zadnja možnost pri tistih, pri katerih s prej naštetimi ukrepi ne uspemo doseči izboljšanja simptomov. Zavedati se je potrebno, da tudi operativno zdravljenje ni vedno uspešno. 4

15 Planinc A, Pusovnik A, Rečnik K. Obravnava bolnika s plantarnim fasciitisom in trnom v peti v ambulanti DM. a) Nesteroidni antirevmatiki Peroralno jemanje nesteroidnih antirevmatikov (NSAR) ali ostalih enostavnih analgetikov se svetuje za kratkotrajno olajšanje, vendar jih je potrebno kombinirati z ostalimi terapevtskimi možnostmi. Vloga NSAR pri plantarnem fasciitisu je kljub razširjeni praksi postala zadnje čase kontroverzna, ker se na podlagi histoloških analiz ugotavlja, da je pri plantarnem fasciitisu bolj kot vnetni proces v ospredju degenerativni proces. Tudi nekatere raziskave niso pokazale signifikantnega učinka NSAR v primerjavi s placebom za doseganje analgetičnega učinka plantarnega fasciitisa. (6,9) b) Ortotski pripomočki Najpogosteje svetujemo petne vložke in vložke, ki privzdigujejo stopalni lok. Tovrstni pripomočki preprečujejo prekomerno pronacijo stopala in tako razbremenjujejo sile, ki pritiskajo na plantarno fascijo. Raziskave kažejo, da imajo opornice pomen pri zmanjševanju bolečine pri plantarnem fasciitisu tako kratko- kot srednje- in dolgoročno. Ni dokazov, da bi bile opornice, ki so narejene za individualnega uporabnika boljše, v smislu zmanjševanja bolečine in izboljševanja funkcionalosti stopala, v primerjavi s komercialno izdelanimi opornicami. (10) Obstajajo tudi nočne opornice, ki preprečujejo krčenje plantarne fascije tako, da fiksirajo nogo in stopalo v nevtralni 90 o poziciji. Dokazano zmanjšujejo bolečino pri plantarnem fasciitisu, vendar so za uporabo precej nerodne in je posledična komplianca pri nošnji slaba. Izboljšanje se pokaže po 4 tednih uporabe, zelo učinkovite so po 12 tednih uporabe. Zmanjšujejo zlasti bolečino, ki se pojavlja pri prvih jutranjih korakih. (6,11,12) c) Konvencionalna fizioterapija Pri konvencionalni fizioterapiji se ponavadi uporabi terapevtski laser, ultrazvok, miofascialna masaža in vaje za raztezanje plantarne fascije v različnih kombinacijah, največkrat kombinacija vseh naštetih metod. Pri omenjenih metodah ni trdih dokazov o učinkovitosti, čeprav jih nekatere posamezne raziskave dokazujejo. (5,6) Izjema so specifične vaje za raztezanje fascije, ki so dokazano učinkovite za zmanjševanje bolečine pri plantarnem fasciitisu. Vajo za raztezanje plantarne fascije izvedemo z dorzifleksijo prstov nog, ki jih izvedemo z eno roko, z drugo roko pa primemo pred peto in nadziramo, da se fascija napne. Enkratno raztezanje naj bi trajalo 30 sekund. To ponovimo vsaj trikrat v enem setu. Vajo je potrebno izvajati večkrat dnevno. Podobno lahko naredimo s pomočjo traku ali brisače, ki jo vpnemo za stopalo in stopalo vlečemo k sebi, ali pa s pritiskom pete navzdol, medtem ko s prsti pritiskamo ob eno stopnico nižje, od tiste, na kateri stojimo z nasprotno nogo. Tovrstne vaje se svetuje pred prvimi jutranjimi koraki ali po daljšem sedenju. Pri naslednji vaji rolamo valjček ali žogico pod podplatom. Najprej rolamo vzdolžno, nato še prečno. Smiselno je vajo delati 3x dnevno po sekund za vsako nogo. Dodaten učinek ima, če je valjček hladen, uporabimo lahko npr. manjšo pločevinko, ki smo jo nekaj časa hranili v hladilniku oziroma zamrzovalniku. Hkrati je potrebno raztezanje mišic zadnje golenske lože. (6, 13, 14) d) Lokalna aplikacija kortikosteroidov Kortikosteroidne injekcije se smatrajo kot začetna terapija zaradi blokade vnetnega odziva, zmanjševanja lokalnega edema, bolečine in posledično funkcionalnosti stopala. Bolečino zmanjšujejo tudi pri kroničnem plantarnem fasciitisu. Smiselna je tudi lokalna infiltracija kortikosteroidov pri tistih, pri katerih konvencionalna fizioterapija ni bila uspešna. Tudi uporaba kortikosteroidov je zaradi poudarjanja degenerativnih sprememb pred vnetnimi postala v zadnjih časih kontroverzna. Metaanalize so pokazale učinkovitost kortikosteroidih injekcij v primerjavi s placebom po enem mesecu, ni pa jasnih dokazov za dolgotrajnejšo učinkovitost, čeprav jo posamične raziskave omenjajo. (15,16) Ker lahko pri aplikaciji kortikosteroidov pride do precejšnje bolečnosti, 5

16 Planinc A, Pusovnik A, Rečnik K. Obravnava bolnika s plantarnim fasciitisom in trnom v peti v ambulanti DM. se svetuje dodatek lokalnega ali regionalnega anestetika. Ni pa trenutno jasnih dokazov, da bi lokalna ali regionalna anestezija samostojno prinesla zadovoljivo zmanjšanje bolečine pri plantarnem fascitisu. Ravno tako ni jasnih dokazov glede večje učinkovitosti določenega kortikosteroida. (16) V številnih raziskavah so primerjali uspešnost zmanjševanja bolečine, v kolikor se poslužimo ultrazvočno vodene infiltracije s kortikosteroidi v primerjavi s palpatornim določanjem vbodnega mesta, vendar jasne prednosti ultrazvočno vodene infiltracije niso dokazali. (15,16) Potencialno tveganje pri lokalni infiltraciji predstavlja ruptura plantarne fascije in atrofija maščobne blazinice. Skupna incidenca obeh zapletov je glede na dosedanje raziskave nizka, kar pa ne pomeni, da ni potrebno pri vsakem pacientu posebej pretehtati tveganja in koristi. Večje tveganje za rupturo plantarne fascije imajo pacienti z višjim ITM. (15,16) Obstajajo tudi nove učinkovine za injiciraje na prizadeto mesto, ki obetajo dobre rezultate, vendar trdnih dokazov o učinkovitosti še ni. Takšne učinkovine so avtologna kri, s trombociti bogata plazma, botulin toksin in hiperosmolarna dekstroza. (5,6) e) Radioterapija Je možnost zdravljenja, ki se je poslužimo zlasti, če smo neuspešni z ostalimi metodami zdravljenja. Pozitiven učinek je posledica protivnetnega delovanja. (8) Številne tuje raziskave so potrdile pozitiven analgetični učinek radioterapije. Večinoma so v raziskavah uporabljene doze od 3 Gy do 6 Gy, ki jih razdelijo v 2 tedenska odmerka. Odmerki naj ne bi presegli 9 Gy. (3, 17, 18) Glavna stranska učinka, ki ju izpostavlja tuja literatura, sta učinek radioterapije na funkcijo spolnih žlez in nastanek malignoma. Do sedaj še ni registriranega primera novo nastalega malignoma kot posledice tovrstnega zdravljenja. Doza sevanja, ki jo prejmejo spolne žleze je primerljiva z dozo ob ostalih radiodiagnostičnih postopkih. (8) f) Terapija z globinskimi udarnimi valovi Napotitev bolnika na terapijo z globinskimi udarnimi valovi (ESWT, extracorporeal shock wave therapy) se svetuje v primeru, ko ostale navedene konservativne metode zdravljenja plantarnega fasciitisa oziroma trna v peti po šestih mesecih niso bile učinkovite. (6) Terapija z globinskimi udarnimi valovi se od ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy, zunajtelesno drobljenje kamnov z udarnimi valovi) razlikuje po veliko nižji uporabljeni gostoti energije in predvsem o učinku, saj metoda za razliko od litotripsije ne povzroča direktne razgradnje kalcinacij. Biološki učinki globinskih udarnih valov so stimulacija mikrocirkulacije, zmanjšanje števila nemieliniziranih živčnih vlaken odgovornih za prenos bolečine, sproščanje rastnih faktorjev (za žile, sluznice, kosti, kolagen ) ter sproščanje dušikovega oksida, ki povzroča vazodilatacijo, pospešuje metabolizem in tvorbo novih žil (angiogenezo) ter ima protivnetni učinek. Zaradi izboljšane prekrvavitve in vaskularizacije ter pospešenega metabolizma se kalcij lahko po terapiji še nekaj mesecev izplavlja iz telesa. Terapija se izvaja s pomočjo aparature, ki preko sonde nad bolečim tkivom pulzno proizvaja serijo tresljajev. Pogoji za uspešno zdravljenje so pravilno izbrana gostota energijskega toka (mj/mm2), globina penetracije udarnih valov v tkivo, frekvenca udarnih valov, število obravnav in intervali med obravnavami. Terapija z globinskimi udarnimi valovi je skupni izraz za dve različni metodi. Prva je terapija s fokusiranimi udarnimi valovi, ki dosežejo tkivo do 12,5 cm pod površjem kože in se fokusirajo v želeni točki. Priporočeno je, da se pred izvajanjem te metode opravi slikovna diagnostika (CT, MR) oziroma ultrazvočni pregled, s katero se izključi morebitne vnetne oziroma tumorske procese na terapevtskem mestu. Druga vrsta terapije so radialni tlačni valovi. Imajo površinski učinek in se radialno oz. divergentno razširjajo v podkožje, v globino sežejo 2-3 cm. Za zdravljenje plantarnega fasciitisa oziroma trna v peti se ponavadi uporabi kombinacija fokusiranih udarnih valov ter radialnih tlačnih valov. Zdravljenje poteka v 1-2 tedenskih intervalih, praviloma je potrebno od 3 do 5 terapij. Jakost valov se prilagodi bolečinskemu pragu bolnika, pomembna je komunikacija z bolnikom, ki pomaga natančno locirati najbolj boleče točke. (19) Negativni učinki terapije so bolečina med in neposredno po terapiji, otekanje in mravljinčenje. (6) Kontraindikacije za uporabo terapije s fokusiranimi udarnimi valovi so prisotnost malignega obolenja ter 6

17 Planinc A, Pusovnik A, Rečnik K. Obravnava bolnika s plantarnim fasciitisom in trnom v peti v ambulanti DM. uporaba sonde v neposredni bližini živčnih in žilnih struktur. Pozornost je potrebna pri bolnikih, ki prejemajo antikoagulantno terapijo in terapijo s kortikosteroidi zaradi možne rupture vezivnega tkiva. Terapije z udarnimi valovi ni smiselno uporabljati pri revmatoloških bolnikih. (14) Ob dvoletnem spremljanju učinka terapije z globinskimi udarnimi valovi je dokazano dolgoročno zmanjšanje bolečine pri bolnikih s plantarnim fasciitisom oziroma trnom v peti. Priporoča se, da se terapija uporablja kot alternativa kortikosteroidnim injekcijam glede na stranske učinke slednjih. (5) Rezultati meta-analize zagotavljajo močne dokaze, da je terapija z globinskimi udarnimi valovi učinkovita metoda pri zdravljenju trna v peti v primerjavi s placebom, kadar je uporabljena gostota energijskega toka >0.2 mj/mm 2. Med 46,5% 62,5 % bolnikov s simptomi trna v peti je navajalo zmanjšanje bolečine za vsaj 50% od izhodiščnega stanja ter zmanjšanje bolečine za vsaj 4 glede na vizualno analogno lestvico po preteklih 12 tednih od izvajanja terapije. (2) Starost bolnikov, ponavljanje težav v preteklosti in predhodne injekcije kortikosteroidov nimajo vpliva na rezultat terapije z globinskimi udarnimi valovi. Ob naključnem odčitavanju radioloških posnetkov pred in po terapiji je bilo dokazano, da terapija nima učinka na samo velikost trna v peti, pozitiven učinek je posledica antiedematoznega in protivnetnega delovanja valov. (20) Težava pri integraciji metode v klinični praksi je, da Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije ne krije stroškov zdravljenja z omenjeno terapijo. g) Operativno zdravljenje Pri 90-95% pacientov se simptomatika izboljša po mesecih. Če se simptomi po tem času kljub konzervativnim ukrepom ne izboljšajo, začnemo razmišljati o operativni terapiji. Resekcija spine calcanei se ne izvaja več. Endoskopska razbremenitev plantarne fascije ima prednost pred tradicionalno odprto operacijo. Pacienti se po operaciji vrnejo k normalnim aktivnostim po 2-3 mesecih. Pri 35% pacientov težave vztrajajo tudi po operaciji. (12) ZAKLJUČEK Zdravniki družinske medicine se pri delu srečamo tudi z bolniki, ki navajajo bolečine v področju pete. Najpogostejša vzroka sta trn v peti in plantarni fasciitis, bolezni, ki se pogosto prepletata. Diagnoza temelji na klinični sliki, anamnezi in rentgenskem slikanju. V terapiji je smiselno najprej poskusiti s konzervativnimi ukrepi (nesteroidnimi antirevmatki, ortozami, vajami, fizioterapijo in lokalnim injiciranjem kortikosteroidov). S temi metodami glede na statistiko uspešno pozdravimo 90% bolnikov v šestih mesecih. V nasprotnem primeru so na voljo novejše metode. Med njimi je pri nas predvsem v uporabi terapija z globinskimi udarnimi valovi, ki dokazano izboljša simptome in je glede na raziskave smiselna pri vseh bolnikih, kjer nismo bili uspešni s konzervativno lokalno terapijo, ne glede na starost, predhodne aplikacije kortikosteroidov in pojavljanje bolečin. Slaba stran metode je, da je (zaenkrat) še samoplačniška. LITERATURA 1. Tu P, Bytomski JR. Diagnosis of heel pain. Am Fam Physician [Internet] Oct 15;84(8): Dosegljivo na : 2. Zhiyun L, Tao J, Zengwu S. Meta-analysis of high-energy extracorporeal shock wave therapy in recalcitrant plantar fasciitis. Swiss Med Wkly [Internet]. 2013;143:w Dosegljivo na 7

18 Planinc A, Pusovnik A, Rečnik K. Obravnava bolnika s plantarnim fasciitisom in trnom v peti v ambulanti DM. 3. Heyd R, Tselis N, Ackermann N, Roddiger SJ, Zamboglou N. Radiation therapy for painful heel spurs: results of prospective randomized study. Strahlenther Onkol [Internet] Jan;183(1):3-9. Dosegljivo na: 4. Buchbinder R, Ramirez Curtis M. Plantar fasciitis. Dosegljivo na: 5. Bojnec V, Lonzarić D, Jesenšek Papež B. Plantarna fasciopatija. In: Vogrin M, Krajnc Z, Kelc R, uredniški odbor. XII. Mariborsko ortopedsko srečanje. Gleženj in stopalo v ortopediji: zbornik prispevkov; 2016 Nov 11; Maribor, Slovenija. V Mariboru: Univerzitetni klinični center; p Goff JD, Crawford R. Diagnosis and Treatment of Plantar Fasciitis. Am Fam Physician [Internet]. 2011; 84(6): Dosegljivo na: 7. Toumi H, Davies R, Mazor M, Coursier R, Best TM et al. Changes in prevalence of calcaneal spurs in men & women: a random population from a trauma clinic. BMC Musculosceletal Disorder [Internet].2014, 15:84. Dosegljivo na: 8. Holtmann H, Niewald M, Prokein B, Graeber S, Ruebe C. Randomized multicentral follow-up trial on effect of radiotherapyfor plantar fasciitis (painful heels spur) depending on a dose and fractination a study protocol. Radiation Oncology [Internet]. (2015)10:23. Dosegljivo na: 9. Donley BG, Moore T, Sferra J et all. The efficacy of oral nonsteroidal anti-inflammatory medication (NSAID) in the treatment of plantar fasciitis: a randomized, prospective, placebo-controlled study. [Internet]. 2007; Foot Ankle Int,8(1):20-3. Dosegljivo na Lee SY, McKeon P, Hertel J. Does the use of orthoses improve self-reported pain and function measures in patients with plantar fasciitis? A meta-analysis. Phys Ther Sport. [Internet]. 2009;10(1):12-8. Dosegljivo na: Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD. Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. Arch Intern Med. [Internet]. 2006;166: Dosegljivo na: Covey CJ, Mudler MD. Plantar fasciitis: How best to treat? J Fam Pract. [Internet]. 2013;62(9): Dosegljivo na: Ang TL, Choon HH, Benedict T. Management of plantar fasciitis in the outpatient setting. Singapore Med J. [Internet]. 2016; 57(4): Dosegljivo na: Dreisilker U, Enthesiopathies II: Radial shock wave treatment of tendinopathies -Shock wave therapy in practice. 1st ed. Heilbronn: Level 10 Buchverlag, Li Z, Xia C, Yu A, Qi B. Ultrasound- versus palpation-guided injection of corticosteroid for plantar fasciitis: a metaanalysis. PLoS One. [Internet]. 2016;9(3):e Dosegljivo na: The effectiveness of corticosteroid injection in the treatment of plantar fasciitis. Teck W, Andrew A. : Singapore Med J. [Internet]. 2015;56(8): Dosegljivo na: Niewald M, Seegenschmieldt MH, Graeber S, Muecke R et al. Randomized, multicentral trial on the effect of radiation therapy on plantar fasciitis (painful heel spur) comparing a standard dose with very low dose: mature results after 12 months' follow-up. Int J Radiant Oncol Biol Phys [Internet].2012 Nov 15;84(4). Dosegljivo na: Miszczyk L, Jochymek B, Wozniak G. Retrospective evaluation of radiotherapy in plantar fasciitis. Br J Radiol [Internet].2007 Oct;80(958): Dosegljivo na: Dreisilker U, Enthesiopathies: Shock wave therapy in practice. 1st ed. Heilbronn: Level 10 Buchverlag, Yalacin E, Keskin Akca A, Selcuk B, Kurtaran A, Akyuz M. Effects of extracorporal shock wave therapy on symptomatic heel spurs: a correlation between clinical outcome and radiologic changes. Rheumatol Int. [Internet].2012;32(2): Dosegljivo na: 8

19 Markov P. Spremljanje obravnave arterijske hipertenzije v referenčni ambulanti. SPREMLJANJE OBRAVNAVE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE V REFERENČNI AMBULANTI Petra Markov 1 UVOD Arterijska hipertenzija (AH) je kronična nenalezljiva bolezen in glavni dejavnik tveganja za nastanek bolezni srca in ožilja (1, 2, 3). Zdravljenje AH je v domeni zdravnika družinske medicine. Referenčne ambulante (RA) so ambulante družinske medicine z diplomirano medicinsko sestro (DMS), ki nadzoruje stabilne kronične bolnike, med drugim tudi hipertonike. Ima pomembno vlogo pri nefarmakoloških metodah zdravljenja AH, ki prav tako kot zdravila pomembno vplivajo na dober nadzor krvnega tlaka. Poleg tega RA predstavlja delno razbremenitev družinskemu zdravniku, saj stabilne kronične bolnike lahko vodi sestra sama (4). Namen moje specialistične naloge je bil raziskati urejenost AH v času, ko so bili bolniki vodeni le pri osebnem zdravniku (v letu 2011) in jo primerjati z urejenostjo, ko so bili vodeni tudi v RA (leto 2014). Želela sem tudi preveriti, ali se je z uvedbo RA zmanjšalo število obiskov zaradi AH v splošni ambulanti. Osnova zdravljenja in prvi korak pri zdravljenju AH so nefarmakološki ukrepi. Hipertenzija je v več kot polovici primerov povezana z debelostjo. Svetujemo normalizacijo ali vsaj 10 % zmanjšanje telesne teže pri predebelih ter redno zmerno fizično aktivnost, najbolje vse dni v tednu po 30 minut, ali pa vsaj trikrat tedensko. Nižji dnevni vnos soli (do 5 g dnevno, kar predstavlja eno kavno žličko soli) ima vpliv na znižanje vrednosti KT. Če bi zmanjšali vnos soli z 10 g/dan na 4 g/dan, bi se KT povprečno zmanjšal za okrog 10/5 mmhg, kar bi zmanjšalo nevarnost za koronarno bolezen za 16 odstotkov in nevarnost za možgansko kap za okrog odstotkov. (5, 6) Zmanjšanje pitja alkoholnih pijač na dve merici alkohola dnevno za moške in eno merico dnevno za ženske je pomemben ukrep pri obvladovanju KT. (7, 8) Prenehanje kajenja vpliva na KT preko simpatičnega živčnega sistema. Kajenje zviša KT za 4/3 mmhg. Podoben vpliv ima omejitev pitja kave. Pomembno je tudi uživanje zdrave uravnotežene prehrane z veliko vlakninami in manj maščobami. (8) Od vseh ukrepov dokazano zmanjšujejo KT hujšanje, omejitev vnosa soli in alkohola ter redna fizična aktivnost. 1. METODE V študiji sem pregledala kartoteke vseh pacientov izbrane ambulante Zdravstvenega doma Medvode (Splošna ambulanta št. 5), ki so bili obravnavani zaradi AH v RA med in Sledila sem zapisom teh istih pacientov v času pred začetkom delovanja RA (leto 2011) in v tretjem letu RA (leto 2014). Izpisala sem vse zabeležene vrednosti krvnega tlaka za vsakega pacienta posebej v obeh letih. Preštela sem, kolikokrat je bil pri zdravniku zaradi AH v letu 2011 in v 2014 ter kolikokrat je v teh dveh letih potreboval predpis recepta. 1 Petra Markov, dr.med., Zdravstveni dom Medvode, Ostrovrharjeva ulica 6, Medvode 9

20 Markov P. Spremljanje obravnave arterijske hipertenzije v referenčni ambulanti. Iz študije sem izključila paciente z novoodkrito hipertenzijo, ki so bili šele enkrat obravnavani zaradi le-te, saj niso imeli kontrolne vrednosti KT po upoštevanju nefarmakoloških meril. Izključila sem tudi tiste z nepopolno dokumentacijo. Tako je bilo v študijo vključenih 118 pacientov. Podatke o vrednostih KT in številu obiskov sem pridobila iz zdravstvenih kartonov pacientov in iz kartotek referenčne ambulante. Izračunala sem povprečne vrednosti KT (zaokrožene na eno decimalko) za vsakega pacienta v vsakem od obeh opazovanih let in jih primerjala. Primerjala sem tudi število obiskov v ambulanti zaradi diagnoze AH in zaradi predpisa recepta za antihipertenzivna zdravila v letih 2011 in REZULTATI 2.1 Vzorec bolnikov Med opazovanimi bolniki je 65 moških (55%) in 53 žensk (45%). Povprečna starost pacientov je 62,3 let, najmanj 34 in največ 78 let. 14 pacientov (11,9 %) ima potrjen fenomen bele halje. 16 pacientov (13,6 %) v letu 2011 še ni imelo diagnoze arterijske hipertenzije. 2.2 Primerjava opazovanih vrednosti krvnega tlaka V letu 2011 je bil njihov povprečni KT 148,7/86,2 mmhg, v letu 2014 po izobraževanju DMS o nefarmakoloških ukrepanjih pa 142,2/83,4 mmhg. Torej se jim je KT povprečno znižal za 6,5/2,8 mmhg, kar je statistično značilna razlika (p=0,000 za sistolno in diastolno vrednost). V sledečih dveh grafih sem prikazala razporeditev vrednosti sistolnega in diastolnega krvnega tlaka v obeh opazovanih letih. (Slika 1, Slika 2). 10

21 Markov P. Spremljanje obravnave arterijske hipertenzije v referenčni ambulanti Slika 1. Razporeditev vrednosti sistolnega KT v letih 2011 in Slika 2. Razporeditev vrednosti diastolnega KT v letih 2011 in

22 Markov P. Spremljanje obravnave arterijske hipertenzije v referenčni ambulanti. 2.3 Primerjava števila obiskov zdravnika V letu 2011 je povprečni hipertonik prišel zaradi svoje diagnoze k zdravniku 1,1-krat ter še 1,8-krat zaradi predpisa receptov za zdravila, skupno torej 2,9-krat. V letu 2014 je zaradi AH obiskal zdravnika 0,8-krat, po recepte je prišel še 1,3-krat, skupno 2,1-krat. Torej so pacienti letno prišli v ambulanto skupno 0,8-krat manj pogosto ob vodenju v RA, zaradi diagnoze AH 0,3-krat manj pogosto in zaradi predpisa recepta 0,5-krat manj pogosto. Slika 3 prikazuje število obiskov v ambulanti zaradi AH. V skupino»0«sem štela paciente, ki so v tem letu sicer prišli k zdravniku, vendar ne zaradi AH. Kar nekaj pacientov pa sploh ni prišlo v ambulanto; ti v grafu niso prikazani. Zato je skupno število pacientov, ki so vsaj enkrat letno obiskali zdravnika, v letih 2011 in 2014 precej različno, v letu pacientov, v 2014 pa 117 pacientov od opazovanih Slika 3. Obiski zdravnika zaradi AH v letih 2011 in Podskupina pacientov, ki se jim je po vodenju v RA znižal KT V tej skupini so rezultati še zgovornejši; teh je v moji opazovani skupini 77 (65,2 %). Če poenostavim, so to pacienti, ki so upoštevali nefarmakološke metode. Povprečno imajo v letu 2011 vrednost KT 153,6/88,1 mmhg. V letu 2014 se jim je KT znižal na povprečno vrednost 138,1/82,4 mmhg, kar je za 15,5/5,7 mmhg nižji tlak in je statistično pomembna razlika (p=0,000 za sistolno in diastolno vrednost). 12

23 Markov P. Spremljanje obravnave arterijske hipertenzije v referenčni ambulanti. 3. RAZPRAVA Vzorec bolnikov je relativno majhen. Vključitveni kriteriji so bili vsi opredeljeni pacienti z AH v Splošni ambulanti št. 5 ZD Medvode, od začetnih 488 registriranih hipertonikov jih je bilo veliko izključenih predvsem zaradi nepopolne dokumentacije. Vsi pacienti so obiskovali isto pripadajočo RA z isto diplomirano medicinsko sestro. Znižanje krvnega tlaka za 6,5/2,6 mmhg na prvi pogled ne deluje prepričljivo. Vendar je potrebno upoštevati, da to ni bila ciljana študija, ki bi proučevala vpliv posameznega nefarmakološkega ukrepa na krvni tlak. Vsem 118 pacientom so bile podane osnovne informacije o zdravem načinu življenja, vsakemu glede na njegov individualni življenjski slog. Med temi pacienti so tako zajeti zelo motivirani in popolnoma nemotivirani, tako visoko kot le osnovno izobraženi, vseh starostnih skupin, tako kmečko prebivalstvo, ki si hrano prideluje doma in večino dneva fizično dela na kmetiji kot mestno prebivalstvo s sodobnim tempom življenja, s hitro prehrano in pretežno sedečim delom. Ocenila sem le, kakšen vpliv na njihov krvni tlak ima informacija, ki jo je pacientom nudila DMS o tem, kaj lahko sami naredijo za svoje zdravje in kako. Torej vidimo, da RA nimajo svojega mesta le v spremljanju stabilnega stanja, ampak tudi pri aktivnem zdravljenju. Poleg tega je znižanje KT za 6,5/2,6 mmhg primerljivo s študijami glede vpliva posameznega nefarmakološkega ukrepa na KT. (9, 10, 11) Morda k rezultatu vpliva poleg upoštevanja nefarmakoloških ukrepov tudi psihološki vidik pacient se počuti bolj vključenega v zdravljenje in je pod pogostejšim nadzorom sestre ali zdravnika. (12) Zato bolj spremlja vrednosti KT doma in ob odstopanjih prej poišče pomoč. Po podatkih iz literature vemo, da znižanje sistoličnega KT za 10 mmhg ali diastoličnega za 5 mmhg zmanjša tveganje za cerebrovaskularni dogodek za približno 40 % (13, 14, 15). Zato menim, da ni preveč pomembno, ali je dokazanje znižanje tlaka posledica zdravljenja z zdravili ali poučevanja o nefarmakoloških ukrepih ali, najverjetneje, obojega. Pomembno je, da so pacienti ustreznejše in boljše zdravljeni, kar pa je tudi namen RA. (16) Pred uvedbo RA je hipertonik povprečno obiskal svojega zdravnika zaradi AH 1,1-krat letno, poleg tega je še 1,8- krat letno potreboval predpis recepta. To skupaj znese 2,9-krat v enem letu. Po uvedbi RA je povprečni hipertonik obiskal zdravnika 0,9-krat zaradi AH in 1,3-krat zaradi recepta, kar je skupaj 2,2-krat. Tu sem dokazala statistično značilno razliko med obema letoma le pri številu obiskov zaradi AH, ne pa tudi zaradi predpisa recepta. Razlika v številu kratkih obiskov za predpis recepta gre najverjetneje na račun tega, da so v tem obdobju prišli v uporabo obnovljivi recepti. Zaradi tega so pacienti manjkrat potrebovali zdravnika. Če primerjam dobljene rezultate, vidim, da so po uvedbi RA pacienti celo obiskali svojega zdravnika manj kot enkrat letno, kakor je to priporočeno. Vendar menim, da to ne pomeni popolnoma dejanskega stanja. V velikem številu primerov se pride DMS posvetovat k zdravniku glede ukrepanja, zdravnik odredi navodila in dejansko aktivno vodi pacienta, kljub temu da ga sam ni videl. To seveda ni možno pri vseh bolnikih, pri nekaterih pa je. Teh intervencij zdravnika v svoji študiji nisem upoštevala. Poleg tega veliko pacientov obiskuje zdravnika tudi zaradi drugih pridruženih bolezni. Trenutno pa družinski zdravnik za en obisk lahko postavi le eno diagnozo, čeprav je pacient prišel zaradi npr. treh. Tako je bil zaradi AH sicer pregledan, tudi obravnavan, vendar pa je zdravnik za obisk postavil drugo, tisti hip pomembnejšo diagnozo. Kar pa se tiče pričakovane manjše obremenitve zdravnika zaradi manjšega števila obiskov pacientov, pa nam več pove absolutna številka kot povprečne vrednosti. V letu 2014 je bilo precej večje skupno število pacientov, ki so vsaj enkrat letno obiskali zdravnika zaradi AH (117) kot v letu 2011 (79). To je razložljivo z dejstvom, da smo najbrž odkrili kar nekaj novih hipertonikov. 13

24 Markov P. Spremljanje obravnave arterijske hipertenzije v referenčni ambulanti. SKLEP Pacienti imajo ob vodenju v RA statistično značilno nižje vrednosti KT, kot če se vodijo zgolj v splošni ambulanti. Sklepam, da gre to pripisati tudi izobraževanju in svetovanju DMS glede nefarmakoloških ukrepov. Zaradi vodenja hipertenzije v RA je osebni zdravnik delno razbremenjen, saj ga pacienti obiščejo statistično značilno manjkrat zaradi diagnoze AH. LITERATURA 1. Head GA, Mihailidou AS, Duggan KA, et al. Definition of ambulatory blood pressure targets for diagnosis and treatment of hypertension in relation to clinic blood pressure: prospective cohort study. BMJ 2010; 340: Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality. Lancet. 2002; 360: Kocjančič A, Mrevlje F, Štajer D. Interna medicina, Bolezni srca in ožilja, 2005, Accetto R. Arterijska hipertenzija (elektronska knjiga), 2014, Etiopatogeneza primarne arterijske hipertenzije, str.3 6. TM Frisoli et al: Salt and Hypertension. Am J Med 2012; 125: R Wexler et al: Nonpharmacological Strategies for managing hypertension. Am Fam Phys, 2006; 73; KC McDonald et al: What lifestyle changes should we recommend for the patients with newly diagnosed hypertension? J Fam Pract, 2006; 56: Oza R, Garcellano M: Nonpharmacological managment of hypertension: What works? Am Fam Physician, 2015; 91(11): Tušek-Bunc K, Kert S. Vloga bolnika pri učinkovitem zdravljenju arterijske hipertenzije. X. Fajdigovi dnevi. Zbornik predavanj, 2008; Rejeski WJ et al: Older adults with chronic disease: Benefits of group-mediated counseling in the promotion of physically active lifestyles. Health Psychology, 2003; 22: Law MR, Morris JK, Wald NJ: Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338: Lloyd-Jones D et al: Heart disease and stroke statistics 2010, A report from the American Heart Association. AHA Circulation, 2010; 121: Žvan B, Grad A: Preprečevanje možganske kapi. Med razgl. 2000; 39: Poplas Susič T, Švab I, Kersnik J: Projekt referenčnih ambulant družinske medicine v Sloveniji. Zdrav Vestn 2013; 82:

25 Križaj A, Rajapakse R. Znanje uporabe avtomatskega zunanjega defibrilatorja pri laikih na primorskem. ZNANJE UPORABE AVTOMATSKEGA ZUNANJEGA DEFIBRILATORJA PRI LAIKIH NA PRIMORSKEM UVOD Anja Križaj 1, Renata Rajapakse 2 Nenaden srčni zastoj izven bolnišnice je velik javnozdravstveni problem povsod po svetu. V Evropi prizadene 350, ,000 posameznikov letno (1-3). V Sloveniji vsak dan doživi srčni zastoj približno 10 ljudi, 5 6 jih takoj umre (4). Najpogostejša motnja srčnega ritma pri srčnem zastoju je ventrikularna fibrilacija (VF), ki jo v prvih minutah zastoja posnamemo kar pri 76% bolnikov (5). Defibrilacija je edini način za ponovno vzpostavitev srčnega ritma, ki je združljiv z življenjem. Najučinkovitejša je zgodnja defibrilacija, znotraj prvih 5 minut po zastoju. V primeru VF lahko temeljni postopki oživljanja (TPO) z defibrilacijo znotraj 3 5 minut po kolapsu povečajo delež preživetja celo na % (5). Sprva je bila uporaba defibrilatorja omejena na bolnišnice in zdravstveno usposobljene osebe, predvsem zdravnike. V 70 letih prejšnjega stoletja pa se je začel razvoj avtomatskih zunanjih defibrilatorjev (AED). AED je prenosna elektronska naprava, ki je sposobna sama prepoznati vrsto motnje srčnega ritma pri človeku v srčnem zastoju. Pri VF in ventrikularni tahikardiji (VT) z visoko frekvenco ali različno amplitudo AED priporoča in izvede defibrilacijo (6). Naprave so se v 80 letih začele uporabljati v pred-bolnišničnem okolju, v službah nujne medicinske pomoči (7). Desetletje kasneje so se pojavili programi javno dostopnih AED, ki so vedno pomembnejši del tako evropskih kot ameriških smernic za oživljanje. Uporaba AED je namreč varna in enostavna, lahko ga uporabljajo tudi laiki brez predhodnega znanja o njegovi uporabi. Sam po sebi aparat seveda ne rešuje življenj, je pa izredno dobrodošel dodatek pri oživljanju z masažo srca in umetnim dihanjem (8,9). V večini držav Evrope in ZDA zakon dovoljuje laikom uporabo AED in jih pravno ščiti pred odgovornostjo za morebitne poškodbe, nastale ob uporabi AED (10). Prvi avtomatski defibliratorji so bili uporabljeni v Sloveniji leta 1994, trenutno je v AED bazi zabeleženih več kot 900 defibrilatorjev, ki pa niso vsi javno in stalno dostopni. Število AED se ves čas veča in nameščajo se na novih lokacijah (9,11). Nameščanju vedno večjega števila AED mora slediti tudi ustrezno izboljšanje znanja TPO med laičnimi prebivalci. Več opravljenih raziskav v Evropi in svetu, pa tudi v Sloveniji je pokazalo, da znanje in pripravljenost uporabe AED še nista zadostna (10, 12-17). Programi javnega dostopa do AED-jev in programi izobraževanja prvih posredovalcev lahko povečajo število bolnikov, ki se jih oživlja in defibrilira in se tako lahko izboljša preživetje pri nenadnem srčnem zastoju izven bolnišnice (5). Glede na to, da dosedanje raziskave glede znanja TPO in AED ter njegove uporabe v Sloveniji niso pokazale dobrih rezultatov in ker na Primorskem še ni bila narejena nobena podobna raziskava, smo želeli ugotoviti, kakšno je dejansko znanje med laiki na Primorskem, glede na to, da je na javnih mestih nameščenih vse več AED-jev. Želeli smo ugotoviti, ali je starost laikov povezana s stopnjo znanja o AED in njegovi uporabi in ali imajo bolniki s srčno boleznijo in njihovi svojci ter tisti ki so se že učili uporabljati AED boljše znanje o AED kot preostali laiki. Zanimalo nas je tudi, ali laiki vedo, kje vse je aparat nameščen in ali bi ga v primeru srčnega zastoja tudi zares upali uporabiti. 1 Anja Križaj, dr.med., ZD Koper, Dellavallejeva ulica 3,6000 Koper 2 Mag. Renata Rajapakse, dr.med., ZD Domžale, Mestni trg 2, 1230 Domžale 15

26 Križaj A, Rajapakse R. Znanje uporabe avtomatskega zunanjega defibrilatorja pri laikih na primorskem. METODE Izvedli smo kvantitativno presečno raziskavo, ki je potekala od februarja 2015 do septembra 2015 v Primorski regiji v občinah Koper, Izola, Ankaran in Piran. V raziskavo je bilo vključenih 300 naključnih obiskovalcev zdravstvenih domov in urgence v primorski regiji. Vključeni so bili laiki, stari nad 18 let, ki so ustno privolili v sodelovanje. Iz raziskave so bile izključene dementne osebe, otroci ter osebe z motnjami v duševnem zdravju. V raziskavo tudi niso bile vključene osebe z zdravstveno izobrazbo. Podatke smo zbrali s pomočjo anonimnega anketnega vprašalnika, ki je obsegal 15 vprašanj s ponujenimi odgovori, med katerimi so anketirani izbrali po njihovem mnenju pravilnega. Statistična analiza podatkov je bila narejena s programom IBM SPSS verzija Za preverjanje hipotez smo uporabili T-test za neodvisne vzorce, Anova test ter test za bivariantne vzorce. Pri T-testu smo predpostavke homogenosti variance preverjali s pomočjo Levenovega testa. Pri tem smo upoštevali stopnjo značilnosti p = 0,05. Spremenljivko» znanje o AED «smo ovrednotili glede na odgovore na vprašanja, ki se nanašajo na poznavanje, uporabo in lokacijo AED. To so vprašanja: Kaj je AED?; Kako deluje AED?; Kako uporabimo AED?; Ali moramo izvajati masažo srca, če pri oživljanju uporabimo AED?; Ali veste kam na telo nalepiti elektrodo (nalepki) AED-ja ob srčnem zastoju?; Kaj je potrebno narediti v trenutku, ko se sproži električni sunek?; Ali veste kje v vašem mestu je nameščen AED? Vsak pravilno obkrožen odgovor je sodelujočim prinesel 1 točko. Izjema sta bili dve vprašanji.»ali veste kam na telo nalepiti elektrodi (nalepki) AED-ja ob srčnem zastoju?«. Pri tem vprašanju je odgovor C»obe na prsni koš«štel 1 točko in odgovor D»ne vem točno, je pa narisano na aparatu«0.5 točke. Pri vprašanju»ali veste, kje v vašem mestu je nameščen AED?«je za pravilen odgovor štelo že, če so pravilno navedli kraj ali lokacijo. Spremenljivka» znanje o AED «je tako seštevek točk in zavzema vrednost med 0 ter 7 točkami. REZULTATI V raziskavi je sodelovalo 300 anketiranih, od tega 162 žensk (54 %) in 138 moških (46 %). Povprečna starost je bila 47,4 let s standardnim odklonom 14,7 let. Anketiranci so bili v 71 % iz občine Koper, v 15 % iz Izole ter ostali iz občin Ankaran in Piran. Med anketiranimi je 22 ljudi (7,3 %) odgovorilo, da so srčni bolniki in 88 ljudi (29,3 %), da imajo srčnega bolnika v ožjem sorodstvu. 11,3 % anketiranih se je v preteklosti že učilo uporabljati AED. Splošno znanje anketirancev o delovanju in uporabi AED je bilo dobro, kar prikazujejo vprašanja 1 3 v tabeli 1. Pri podrobnejših vprašanjih o načinu uporabe AED pa so bili odgovori bistveno slabši (vprašanja 4 6, tabela 1). Prav tako kar 71 % anketiranih ni poznalo lokacije nahajanja AED-ja. 16

27 Križaj A, Rajapakse R. Znanje uporabe avtomatskega zunanjega defibrilatorja pri laikih na primorskem. Tabela 1: Odgovori na vprašanja o delovanju in pravilni uporabi AED Vprašanje Opomba: * Pravilen odgovor; ** Delno pravilen odgovor; 1. Kaj je AED? Število (N) Odstotek (%) Naprava, ki meri število vdihov pri osebi 1 0,3 Naprava, ki jo uporabljamo pri oživljanju, uporabljajo ga lahko tudi osebe brez medicinskega znanja* Naprava za merjenje krvnega tlaka Naprava, ki jo uporabljamo pri oživljanju, uporabljajo ga lahko samo osebe z medicinskim znanjem ,0 1 0, ,7 Nisem še slišal/-a za avtomatski zunanji defibrilator oz. ne vem kaj je to 56 18,7 2. Kako deluje AED? (N) (%) Ves čas preverja srčni utrip in spodbuja srce 31 10,3 Daje navodila za oživljanje in vzpostavi normalni srčni ritem pri osebah v srčnem zastoju* ,7 Ne vem, kako deluje 87 29,0 3. Kako uporabimo AED? Ga odpremo, prižgemo, nalepimo elektrodi (nalepki) in sledimo navodilom, ki jih daje * (N) (%) ,3 Položimo ga na prsni koš žrtve in počakamo, da zažene srce 10 3,3 Ne vem, kako bi ga uporabil 97 32,3 4. Ali je potrebno izvajati masažo srca, če pri oživljanju uporabljamo AED? (N) (%) DA* NE Kam na telo je potrebno nalepiti elektrodi (nalepki) AED-ja ob srčnem zastoju? (N) (%) Eno na trebuh in eno na hrbet 6 2,0 Eno na prsni koš in eno na trebuh 13 4,4 Obe na prsni koš* ,0 Ne vem točno, je pa narisano na aparatu** ,7 6. Kaj je potrebno narediti v trenutku, ko se sproži električni sunek? (N) (%) Še naprej tipati pulz 75 25,0 Držati osebo pri tleh, da se med sunkom ne bi premaknila 64 21,3 Odmakniti se od osebe in se prepričati, da se v trenutku sprožitve sunka osebe nihče ne dotika* ,7 17

28 Križaj A, Rajapakse R. Znanje uporabe avtomatskega zunanjega defibrilatorja pri laikih na primorskem. Stališča glede uporabe AED so bila deljena, prikazana v tabeli 2. Odgovori so razdeljeni približno na tretjine slaba tretjina bi AED uporabila brez odlašanja, dobra tretjina verjetno in preostala tretjina sploh ne. Ob tem pa bi se kar 77,7 % vprašanih želelo udeležiti kratkih delavnic o uporabi AED. Tabela 2: Odgovori na vprašanje ali bi si upali uporabiti AED Odgovor Število (N) Odstotek (%) Ne, ker ne vem kako 68 22,7 Ne, ker se bojim, da bi me stresla elektrika 2 0,7 Verjetno bi poskusil Da seveda, brez odlašanja Ne, raje bi počakal na reševalce ali na nekoga, ki je bolj vešč rokovanja , ,7 29 9,7 V raziskavi smo tudi iskali razlike med posameznimi skupinami anketiranih. Primerjali smo starejše in mlajše osebe, srčne bolnike in njihove svojce s preostalimi ter tiste, ki so se že učili uporabljati AED s tistimi, ki se niso. Starejši anketiranci so dosegli nekoliko nižji seštevek točk kot mlajši (3,19 v primerjavi s 3,97; p = 0,586, NS). Prav tako ni bilo pomembne statistične razlike v znanju AED med bolniki ali svojci srčnih bolnikov in ostalimi anketiranci (3,82 ± 1,79 točk proti 3,68 ± 1,98 točk; p=0.266, NS). Imajo pa tisti, ki so se že kdaj učili uporabljati AED statistično boljše znanje o AED in njegovi uporabi kot ostali laiki (5,91 ± 0,91 točk proti 3,45 ± 1,83, p = 0,000). Tudi verjetnost, da bi v primeru potrebe brez odlašanja uporabili AED je značilno višja med tistimi, ki so opravili tečaj (p = 0.000). RAZPRAVA Raziskava je pokazala relativno dobro splošno, a slabo konkretno znanje uporabe AED med laičnimi prebivalci Primorske regije, s statistično pomembno razliko med tistimi, ki so se in ki se niso učili uporabe AED. Splošno teoretično znanje o AED in njegovi uporabi je dobro, saj je kar % laikov na splošna vprašanja o AED odgovorila pravilno. Na drugi strani je znanje o konkretni praktični uporabi naprave bistveno slabše, saj 70 % anketiranih celo meni, da ob uporabi AED ni potrebna zunanja masaža srca. Ugotovljeni rezultat lahko razumemo kot opozorilo, da je pri osveščanju laikov potrebno to dodatno poudariti. V primerjavi z raziskavo s Koroške, so bili tam rezultati o poznavanju AED nekoliko boljši, kar je posledica dobrega ozaveščanja in izobraževanja ljudi na tem področju (17). Glede na to, da je izobraževanje o TPO in AED sestavni del usposabljanja za pridobitev vozniškega dovoljenja, smo pričakovali boljše znanje pri mlajših osebah, a razlika se je izkazala za minimalno. Morda to lahko razložimo z nižjim zanimanjem za problematiko srčnega zastoja pri mladih. Tudi laiki, ki so srčni bolniki ali njihovi svojci niso imeli boljšega znanja o pomenu in uporabi AED. Podobno je dokazala tudi Stropnikova v svoji raziskovalni nalogi na Koroškem, kjer svojci srčnih bolnikov prav tako niso dosegli statistično boljših rezultatov (17). Ravno ta populacija bi morala biti bolj ozaveščena glede postopkov oživljanja in uporabe AED. Večina laikov (71 %) ne ve, kje se AED nahaja v njihovi občini, kljub temu da se zadnja leta namešča vedno več javno dostopnih AED. Domnevamo, da je veliko premalo promoviranja in oglaševanja novo nameščenih AED, zato ljudje z lokacijami niso seznanjeni. To nam potrjuje raziskava s Koroške regije, kjer je promocija javno nameščenih AED zgled za celo državo in se kaže v zelo dobrih rezultatih, saj je tri četrtine sodelujočih v raziskavi 18

29 Križaj A, Rajapakse R. Znanje uporabe avtomatskega zunanjega defibrilatorja pri laikih na primorskem. poznalo lokacijo (16). Tam je bilo dobro znanje posledica dobre promocije AED Koronarnega društva Mežiške doline, ki vsak novo nameščeni aparat v kraju javno prikaže, prav tako njegovo delovanje, ter ga tudi predstavi po regionalnem radiu (18). V Ameriki je potekala leta 2015 raziskava na 21 fakultetah, kjer je sodelovalo 532 študentov. 89,5 % se jih je učilo uporabljati AED, več kot polovica v zadnjem letu. Kljub temu pa je le 19,9 % vprašanih vedelo, kje v njihovi bližini se nahaja AED (19). Med anketiranimi se jih je le 11,3 % učilo uporabljati AED. Laiki, ki so se predhodno učili uporabljati AED, pa so dosegli statistično značilno višje število točk, torej so imeli boljše znanje o AED in njegovi uporabi kot ostali. Podobno je pokazala tudi raziskava v Sloveniji leta 2006, kjer so se bistveno bolje odrezali pri odgovorih ljudje, ki so se kdaj učili TPO (15). S tem lahko sklepamo, da je izobraževanje na tem področju zelo pomembno, predvsem zato, da se ljudje ne samo naučijo kako uporabiti AED, ampak tudi izgubijo strah pred uporabo in aparatom bolj zaupajo (14). V primeru potrebe bi brez odlašanja upala uporabiti AED manj kot tretjina oseb. Veliko večjo pripravljenost so izrazili tisti, ki so se že kdaj učili uporabljati AED, in sicer jih je skoraj 80 % odgovorilo, da bi brez odlašanja uporabili AED. S tem smo dokazali, da učenje AED vpliva tudi na odločitev o uporabi AED. Raziskava je imela nekatere omejitve. Anketiranci so vprašalnike večinoma izpolnjevali v sestrskem prostoru, nekaj pa tudi v čakalnici, kar ni bilo najboljše, saj takrat niso imeli možnosti razjasnitve vprašanj, po drugi strani pa so se imeli možnost posvetovati glede vprašanj z drugimi v čakalnici. Pomanjkljivost vprašalnika je bila, da pri nekaterih vprašanjih ni bilo na izbiro odgovora» Ne vem«, zato lahko sklepamo, da so anketirani pri nekaterih vprašanjih tudi ugibali pravilne odgovore. Izraz srčni bolnik v vprašalniku je bil morebiti preveč široko zastavljen, saj so se pod bolnike in svojce srčnih bolnikov morda šteli vsi, ki so oziroma imajo v družini tudi hipertenzijo, srčno popuščanje, atrijsko fibrilacijo itd. ZAKLJUČEK Laiki na primorskem imajo dokaj dobro splošno znanje glede AED in njegove uporabe, premalo pa poznajo podrobnosti uporabe in lokacijo nahajanja aparata. Izobraževanje na področju temeljnih postopkov oživljanja in AED je pomembno, saj so imeli posamezniki, ki so se že kdaj udeležili tečaja, veliko boljše rezultate, tako v znanju o AED in njegovi uporabi, kot tudi verjetnosti, da bi AED upali uporabiti. Zato bi bilo potrebno še naprej širiti znanje, saj bomo le tako lahko zvišali preživetje ob srčnem zastoju. 19

30 Križaj A, Rajapakse R. Znanje uporabe avtomatskega zunanjega defibrilatorja pri laikih na primorskem. LITERATURA 1. Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG, Koster RW. Global incidences of out-of-hospital cardiac arrest and survival rates: systematic review of 67 prospectivestudies. Resuscitation 2010; 81: Grasner JT, Herlitz J, Koster RW, Rosell-Ortiz F, Stamatakis L, Bossaert L. Quality management in resuscitation towards a European cardiac arrest registry (EuReCa). Resuscitation 2011; 82: Grasner JT, Bossaert L. Epidemiology and management of cardiac arrest: whatregistries are revealing. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2013; 27: Vlahovič D, Nolan J. Smernice za oživljanje Evropskega sveta za reanimacijo. Ljubljana: Slovenski svet za reanimacijo, Slovensko združenje za reanimacijo, Perkins GD, Handley AJ, Kosterd RW, Castrén M, Smyth MA, Olasveengen T, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation 2015; 95: Kette F, Bozzola M, Locatelli A, Zoli A. What is Ventricular Tachycardia for Automated External Defibrillators? J Clin Exp Cardiolog 2014, 5: Eisenberg M. Defibrillation is the spark of life; Life in the balance: emergency medicine and the quest to reverse sudden death, Oxford University Press, New York p Iwami, T, Nichol G, Hiraide A, Hayashi Y, Nishiuchi,T, Kajino K, et al. Continuous improvements in chain of survival increased survival after out-of-hospital cardiac arrests: a large-scale population-based study. Circulation 2009; 119(5): Mreža lokacij AED v Sloveniji. Dostopno na: Aufderheide T, Hazinski MF, Nichol G. Community lay rescuer automated external defibrillation programs: key state legislative components and implementation strategies: a summary of a decade of experience for healthcare providers, policymakers, legislators, employers, and community leaders from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, Council on Clinical Cardiology and Office of State Advocacy. Circulation 2006; 113: Ploj T. Javno dostopni avtomatični defibrilatorji v Sloveniji. V: Gričar M., Vajd R., eds. Urgentna medicina izbrana poglavja Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino; Schober P, Dehn FB, Bierens JJ, Loer SA, Schwarte LA. Public access defibrillation: time to access the public. Annals of Emergency Medicine 2011; Volume 58, Issue 3: Gonzalez MR, Cinousis MJ, Ward MA, et al. Automated External Defibrillator Awareness and Knowledge Among the Lay Public in a Busy Urban Transportation System. Wolters Kluwer Health. Philadelphia: University of Pennsylvania, Timmons S, Harrison-Paul R, Crosbie B. How useful is AED training as a determinant for the utilisation of Automatic External Defibrillators by lay people?. Australasian Journal of Paramedicine, Rajapakse R, Noč M, Kersnik J. Public knowledge of cardiopulmonary resuscitation in Republic of Slovenia. Wien Klin Wochenschr. 2010; 122 (23 24): Vičič-Ravnikar M. Seznanjenost laikov z znaki srčnega zastoja in temeljnimi postopki oživljanja v Bohinju: specialistična naloga. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Stropnik V. Znanje in veščine uporabe avtomatskih zunanjih defibrilatorjev pri laikih na Koroškem: specialistična naloga. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Slemenik-Pušnik C, Pušnik-Vrčkovnik M, Kordež P. Sistem avtomatskih zunanjih defibrilatorjev v Sloveniji ali deluje? Urgentna medicina: izbrana poglavja, Zbornik, Portorož, Slovenija junij Ljubljana: SZUM Rega P, Fink B. AED education: a dilemma for public health and a challenge for critical care specialists. J Intensive & Crit. Care 2015, 1:1. 20

31 Lazar M, Sevšek Krajšek A. Zdravljenje glivičnih okužb nohtov. ZDRAVLJENJE GLIVIČNIH OKUŽB NOHTOV Mojca Lazar 1, Andreja Sevšek Krajšek 2 UVOD Onihomikoza je glivična okužba nohtov, ki se kaže kot razbarvanje, zadebelitev in odstopanje nohtov. Je pogosta težava v ambulanti družinskega zdravnika. Pojavlja se pri 10% splošne populacije, pri 20% starejših od 60 let in 50% starejših od 70 let. (1) Dejavniki tveganja so starost, imunosupresija, periferna arterijska bolezen, hiperhidroza, dismorfično spremenjeni nohti zaradi poškodb ali psoriaze in sladkorna bolezen. Tveganje za onihomikozo je krat večje pri osebah s sladkorno boleznijo v primerjavi s splošno populacijo. Prav tako je pogostejša pri kadilcih, pri ljudeh ki nosijo zaprta obuvala in si delijo kopalniške prostore. (1,2) Onihomikoza pogosteje prizadene nohte nog kot rok zaradi njihove počasne rasti, zmanjšanega krvnega dotoka in izpostavljenost temnemu in vlažnemu okolju. (1) Povzročajo jo številni različni organizmi, vendar večinoma iz skupine dermatofitov (v 80-90%, predstavniki: Epidermophyton floccosum, Microsporum species, Trichophyton species) v ostalih primerih pa še kvasovke (Candida) in nedermatofitne plesni (Aspergillus species, Fusarium species). (1,2,3) Onihomikozo klasificiramo v različne razrede glede na morfološke vzorce in način invazije nohta. Razredi vključujejo distalno-lateralno, proksimalna subungalno, superficialno in popolnoma distrofično onihomikozo. (1,2) Natančna diagnoza je bistvena za uspešno zdravljenje, kajti samo 50% obolenj nohtov je zaradi onihomikoze. Zato je samo klinična diagnoza nezanesljiva. Pravilen diagnostičen postopek poleg kliničnega pregleda zahteva tudi laboratorijsko potrditev z mikroskopskim pregledom in kulturo. Klinične značilnosti vključujejo zadebeljen noht, razbarvanje nohta, oniholizo in subungalno hiperkeratozo. Laboratorijska potrditev vključuje mikroskopsko potrditev hif, psevdohif ali spor, kot tudi pozitivno kulturo. Natančna diagnoza je pomembna predvsem zaradi dolgotrajnega zdravljenja in potencialnih neželenih učinkov ob tem. (1,2) Za onihomikozo je velikokrat mišljeno, da gre predvsem za kozmetičen problem zaradi destrukcije in deformacije nohtov, vendar lahko vodi v celulitis in razjede nog pri diabetikih. Prav tako pa lahko služi kot vir za širjenje glivične okužbe na druge telesne predele ter tudi prenos na druge osebe npr. družinske člane. (1) Zdravljenje je usmerjeno v eradikacijo povzročitelja in povrnitev normalnega izgleda nohta. Zaradi strukture nohta je le to precej težavno, saj je noht iz keratina, ki je nevaskularen in neprepusten za številne učinkovine. Prav zaradi slabe dostave zdravila, se lahko rezultati zdravljenja pokažejo šele čez eno leto. Zdravljenje je usmerjeno v lokalno ali sistemsko terapijo. Kljub zdravljenju pa je rekurenca visoka. Lahko nastane v 10 do 50% kot posledica reinfekcije (razširjenost dermatofitov v okolici) ali nezadostnega mikotičnega ozdravljenja. (1) 1 Mojca Lazar, dr.med., Zdravstveni dom Ptuj, Potrčeva cesta 19a, 2250 Ptuj 2 Andreja Sevšek Krajšek, dr.med., Zdravstveni dom Velenje, Vodnikova 1, 3320 Velenje 21

32 Lazar M, Sevšek Krajšek A. Zdravljenje glivičnih okužb nohtov. ZDRAVLJENJE Spremembe nohtov so pomembna medinska skrb in potrebujejo ustrezno pozornost in nego oz. zdravljenje. Za zdravljenje glivičnih nohtnih infekcij so na voljo tako lokalna kakor tudi sistemska zdravila. Odstranitev povzročitelja je po mnenju strokovnjakov osnovni cilj zdravljenja, klinično izboljšanje in klinično ozdravljenje nohta sta drugotnega pomena. Pomembno je vedeti, da uspešna odstranitev gliv ne pomeni vselej tudi zdravih nohtov. (4) Klinična ozdravitev pomeni izboljšanje izgleda nohta, pogosto definirana kot normalen izgled 80 do 100 % nohta. Mikotična ozdravitev pa predstavlja odsotnost patogenih organizmov v kulturi in pod mikroskopom. Popolno ozdravitev zagotavlja tako klinična kot mikološka ozdravitev. (1) Odločitev za ustrezno zdravljenje temelji na povzročitelju, tipu oz. razredu, številu in stopnji prizadetosti nohtov, ali gre za okužbo nohtov rok ali nog in glede na predhodno zdravljenje in neuspehe. (2) Lokalno zdravljenje Uspešnost lokalne terapije najbolj omejuje prav slaba penetracija zdravilne učinkovine preko nohta, kar je direktno povezano s sestavo nohta, njegovo debelino in kompaktno strukturo. (3) Prednost lokalne terapije pa je kljub omejitvam predvsem v zelo majhnem številu kontraindikacij in interakcij z ostalo terapijo. (1) V zadnjih 10 do 15 letih je bilo veliko poskusov razvoja novih lokalnih učinkovin, vendar večinoma neuspešnih. Do junija 2014 je bil v Združenih državah Amerike s strani FDA registrirana le 8% solucija ciklopiroksa v obliki laka. Njegova učinkovitost je bila slaba, z možnostjo uporabe le pri zelo blagih oblikah ali pri kontraindikacijah za oralno terapijo. (3) Pri nas so na voljo lokalni antimikotiki v obliki mazil, krem, razpršil in ciklopiroks laka. Razvoj je usmerjen v nove oblike lokalne terapije. Tako je FDA v Združenih državah Amerike v zadnjem času odobrila še 10% solucijo z efinakonazolom in 5 % solucijo z tavaborolom. (3) Ciklopiroks se lahko uporablja pri pacientih, ki ne morejo jemati oralne terapije, če je prizadetega manj kot 50% distalnega nohta brez lunarne prizadetosti. Uporablja se lahko pri otrocih, vendar ni odobren za uporabo pri mlajših od 12 let. Če je uporabljan v monoterapiji je mikotična ozdravitev 29-36% in klinična 6-9-%. Lahko pa se uporablja v kombinaciji z oralnimi antimikotiki. Tako je primerjalna študija kombinacije ciklopiroksa z oralnim terbinafinom imela 88% mikološke ozdravitve in 68% celotne ozdravitve, medtem ko je terbinafin sam (v tej raziskavi) imel 65% mikološke ozdravitve in 50% celotne. (1) Pri zdravljenju z lokalno obliko terbinafina sta dve raziskavi pokazali mikološko ozdravitev v 13-19% po tednih zdravljenja. Kompletna ozdravitev pa je bila le % po tednih. (3) Metaanaliza ki je primerjala učinkovitost sistemske in lokalne terapije onihomikoze, je pokazala, da je vsa terapija ki je na voljo bolj učinkovita v doseganju mikološke ozdravitve kot placebo. Vendar pa je tudi pokazala, da je sistemska terapija boljša kot lokalna. Prav tako v primerjavi lokalnih terapij ni bilo statistično signifikantne superiornosti v uspešnosti ene lokalne terapije v primerjavi z drugo. Je pa zdravljenje z efinakonazolom pokazalo najvišjo stopnjo primerljivosti s sistemsko terapijo. Tavaborole je bil naslednji po stopnji učinkovitost lokalne terapije, vendar mikološka ozdravitev pri terapiji z obema ni bila signifikatno večja kot pri drugi lokalni terapiji. Vseeno pa je optimistična možnost primerjave mikološke ozdravitve pri zdravljenju z lokalno in sistemsko učinkovino, saj ob tem lahko sklepamo, da je razvoj novih lokalnih učinkovin dosegel nekaj uspeha pri izboljšanju učinkovitosti in nohtne penetracije. (5) Vsekakor ostaja potreba po nadaljnjem razvoju lokalne terapije z ustrezno penetracijo v nohtno posteljico in ustreznim zaviranjem rasti gliv, ki povzročajo onihomikozo. Zato je razvoj novih lokalnih učinkovin usmerjen predvsem v razvoj ustreznih formulacij in prav tako v razvoj novih kemičnih entitet s širokim spektrom delovanja proti številnim patogenim glivam in z farmakološkimi karakteristikami potrebnimi za ustrezno zdravljenje. (2,5) 22

33 Lazar M, Sevšek Krajšek A. Zdravljenje glivičnih okužb nohtov. Sistemsko zdravljenje Sistemski antimikotiki so najučinkovitejše zdravljenje onihomikoze, v glavnem temelji izbira med tremi antimikotiki. Terbinafin je alilamin, ki inhibira encim skvalen epoksidazo, posledično zaustavi prehod skvalena v epoksid in tako prekine biosintetično pot ergosterola, ki je sestavna komponentna stene glivične celice. Na dermatofite deluje fungicidno, na rod Candid pa ima nižjo fungistatično aktivnost. V nohtih ga lahko zasledimo en teden po jemanju ter vse do 6 mesecev po končani terapiji. (4) Itrakonazol je triazolski derivat, ki preprečuje delovanje citokrom P450 in lanosterol demetilaze, s tem inhibira sintezo ergosterola v celični membrani glivic in tako deluje fungicidno. Ima najširši spekter delovanja. Učinkovit je proti celici vrst gliv, vključujoč kvasovke, dermatofite in nekatere nedermatofitne plesni, zato je antimikotik izbora za zdravljenje onihomikoz, povzročenimi s kvasovkami in mešanih glivičnih okužb nohtov. Učinkovit je tudi za zdravljenje onihomikoz, ki jih povzročajo dermatofiti, vendar je in vitro je proti dermatofitom manj aktiven kot terbinafin. (4) V nohtih se pojavi po sedmih dneh terapije in ga tam zasledimo še do 6-9 mesecev po končani terapiji. (6) Flukonazol prav tako triazolski preparat, deluje proti dermatofitom in nekaterih vrst Candide. Uporabljamo ga za glivične okužbe nohtov, predvsem kadar gre za mešane dermatofitsko kvasnične ali samo kvasnične okužbe. V nohtih se nahaja še 6 mesecev po prekinitvi terapije. Fulkonazol je zdravilo izbora, kadar bolnik ne prenaša terbinafina ali itrakonazola. (4, 6) Z metaanalizo so dokazali ozdravitev onihomikoze v 76% pri terbinafinu, 63% pri itrakonazolu pri pulznem zdravljenju ter 59% pri kontinuiranem doziranju in 48% ozdravitev pri zdravljenju z flukonazolom. (1) V metaanalizah oralnih sistemskih antimikotikov se je terbinafin izkazal za učinkovitejšega tako in vitro kot in vivo v zdravljenju dermatofitnih okužb nohtov, zato je prva izbira zdravljenja, sledi itrakonazol kot druga najboljša alternativa. Oba sta se izkazala kot učinkovita in varna. (4,6) Antimikotično zdravljenje s terbinafinom, itrakonazolom in flukonazolom se je izkazalo z nizko stopnjo incidence neželenih učinkov. Tveganje za asimptomatski dvig serumskih transaminaz, ki ne zahtevajo prekinitev zdravljenja je manj kot 2% in tveganje dvig za transaminaz, ki zahtevajo prekinitev zdravljenja 1% pri imunokomprimitiranih bolnikih. Prekinitev zdravljenja zaradi neželenih učinkov je bila potrebna pri od 1,51% do 5,76% bolnikov, odvisno od izbire antimikotika in zdravljenja (kontinuirano ali pulzno). (7) Neželeni učinki pri uporabi sistemskih antimikotikov so večinoma blagi, prehodni in reverzibilni po prekinitvi terapije. Največkrat povzročajo prehodne gastrointestinalne simptome (bolečine in krči v trebuhu, slabost), možni neželeni učinki so glavobol, lahko se pojavijo parestezije, neželeni pojavi na koži (srbenje, urtikarielni izpuščaji, eksantemi). (4,7) Pojavi se lahko tudi simptomatska okvara jeter (hepatocelularni, holestatski ali mešani vzorec okvare), ki se praviloma vedno pojavi nepričakovano, idiosinkrastično. (4) Opisani so tudi posamezni primeri resne poškodbe jeter, ki so vodile v jetrno odpoved, transplantacijo jeter in smrt. (7) Posebna previdnost je potrebna pri interakcijah, medsebojnem učinkovanju različnih zdravil. Patogenetsko gre deloma za vplivanje na encime skupine citokroma P450 in za posledično indukcijo ali zaviranje metabolizma posameznih zdravil (neželeni pojavi v prebavilih), deloma za interakcije pri vezavi na plazemske proteine (patološki izvidi jetrnih testov), del primerov je nejasen (simptomatska okvara jeter). Posebna pozornost je potrebna pri predpisovanju teh preparatov kroničnim bolnikom oz. starejšim, saj interakcije različnih zdravil z antimikotiki niso redke in lahko pripeljejo do življenjsko nevarnih zapletov. (4) 23

34 Lazar M, Sevšek Krajšek A. Zdravljenje glivičnih okužb nohtov. Vsi trije anitmikotiki so kontraindicirani pri nosečnosti in dojenju, znani preobčutljivost na antimikotik in hujših jetrnih obolenjih. (4) Potrebna je previdnost pri predpisovanju pri bolnikih z ledvično okvaro in pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem zaradi povečanega tveganja za negativni inotropni učinek. Prav tako lahko podaljšujejo QT interval. (6) PRIPOROČILA ZA PRAKSO Za lokalno zdravljenje se odločimo pri bolnikih, pri katerih je dolgotrajno jemanje antimikotikov kontraindicirano (hepatopatija, težja ledvična insuficienca, interakcije z drugimi zdravili, preobčutljivost na antimikotik). (8) Lokalno zdravljenje svetujemo izvajati sočasno s sistemskim, saj izboljša učinkovitost oziroma skrajša trajanje zdravljenja s sistemskim agensom. (4) V primeru neuspele lokalne terapije, napredovale onihomikoze pa je v primeru ustrezne varnosti in odsotnosti kontraindikacij na mestu sistemska terapija in sicer: Itrakonazol: pulzna terapija: 200 mg 2x dnevno 1 teden v mesecu 2 meseca (nohti rok) 3 mesece (nohti na nogah) ali kontinuirano doziranje: 200 mg 1x dnevno 12 tednov Terbinafin: 250 mg 1x dnevno 6 tednov (nohti rok) 12 tednov (nohti nog) Flukonazol: 150 mg enkrat tedensko 3 mesece (nohti rok) ali 6-12 mesecev (nohti nog) (6) Pri kratkotrajnem zdravljenju do enega meseca pri sicer zdravih ljudeh niso potrebne rutinske laboratorijske kontrole jetrnih testov. Kadar traja zdravljenje več kot en mesec, ali če bolniku sočasno uživajo tudi druga zdravila z možnim hepatotoksičnim delovanjem, so potrebne kontrole jetrnih testov enkrat mesečno. (9) ZDRAVLJENJE JE NEUČINKOVITO KAKO NAPREJ? Kljub različnim možnostim zdravljenja, niso vsi bolniki z onikomkozo pozdravljeni. Neuspešnost zdravljenja z antimikotiki se giblje od 25-40%. (6) Velika je verjetnost ponavljajoče infekcije ali reinfekcije, oz. nepopolne ozdravitve, le-ta se pojavi pri 10% - 53% bolnikov. (1) Številni dejavniki so lahko razlog za neodziv na zdravljenje, kot so slaba adherenca, napačna diagnoza in napredovala bolezen. Na slab odgovor na zdravljenje pa vplivajo dejavniki, kot so: pridružene bolezni nohta (npr. psoriaza), okužba z rezistentnimi ali multiplimi organizmi, stanje nohta (več kot 50% okuženega nohta, prizadetost zunanjih delov nohta), lastnosti bolnika (starejši bolniki, sladkorna bolezen, imunosupresija, zmanjšana periferna cirkulacija). (6) Uspešnost zdravljenja ocenimo po 3-6 mesecih po začetku zdravljenja, če bolezen vztraja naj se zdravljenje nadaljuje. (6) PREVENTIVA Bolniku lahko svetujemo nošenje zaščitne obutve v prostorih z večjim tveganjem za pojavnost gliv (hotelske kopalnice, skupne umivalnice, kopališča, športni objekti), uporabo absorbilnega praška, antimikotičnih praškov oz. antimikotika v pršilu v čevljih ali na nogah. Pomembno je, da skrbimo, da je koža stopal čimbolj suha, uporabljamo le bombažne, vpojne nogavice ter primerno, udobno obutev. V poletnih mesecih naj bo le-ta čimbolj odprta. Skrbimo za redno pristrižene nohte ter se izogibamo souporabi škarjic za nohte. (6) Pri zadebeljenih in distrofičnih nohtih je priporočljivo tudi mehanično odstranjevanje. Z brušenjem zadebeljenega nohta se zmanjša možnost pritiska nohta na sosednjo kožo ali podnohtje in učinkovitost lokalnega zdravljenja. (10) 24

35 Lazar M, Sevšek Krajšek A. Zdravljenje glivičnih okužb nohtov. SKLEP Glivična okužba je pogosta težava v ambulanti družinskega zdravnika, ki do izraza pride še posebej v poletnih mesecih. Potrebna je mikološka identifikacija, pri kateri so dermatofiti daleč najpogostejši povzročitelji (80 90% vseh onihomikoz). Nato sledi ocena dejavnikov tveganja in primerna terapevtska izbira. Terbinafin je najučinkovitejši sistemski antimikotik in prvi izbor pri zdravljenju dermatofitne onikomikoze. Pri starejši, polimorbidni populaciji je pri predpisu ustrezne sistemske terapije predvsem v ospredju vprašanje varnosti. V primeru kontraindikacij sistemskih antimikotikov pride v poštev izbira lokalne terapije. LITERATURA 1. Westerberg P. D. Voyack J. M. Onychomycosis: current trends in diagnosis and treatment. Am Fam Physician Dec 1;88(11): Dosegljivo na: 2. Leelavathi M, Noorlaily MN. Onychomycosis nailed. Malays Fam Physician. 2014; 9(1): 2 7. Dosegljivo na: 3. Del Rosso JQ. The Role of Topical Antifungal Therapy for Onychomycosis and the Emergence of Newer Agents. J Clin Aesthet Dermatol(internet) Jul; 7(7): Dosegljivo na: 4. Bartenejev I, Rogl Butina M. Onihomikoza možnosti diagnostike in zdravljenja v ambulanti družinskega zdravnika. 7. Schrottovi dnevi. Ljubljana; marec Letn. 43, suppl. 1 (2004). Str Gupta A. K., Daigle D, Foley A.K. Network Meta-Analysis of Onychomycosis Treatments. Skin Appendage Disord Sep; 1(2): Dosegljivo na: 6. Ameen M, Lea JT, Madan V; Mohd Mustapa MF, Richardson M. British Association of Dermatologists' Guidelines for the Management of Onychomycosis Br J Dermatol Nov; 171(5): Chang CH., Young-Xu Y., Kurth T, Orav J. E., Chan A. K. The safety of oral antifungal treatments for superficial dermatophytosis and onychomycosis: a meta-analysis. Am J Med. 2007; 120(9): Dosegljivo na: 8. Bartenejev I. Glivične okužbe nohtov nekateri nasveti za zdravljenje v ambulanti družinskega zdravnika. In: Isis: glasilo Zdravniške zbornice Slovenije Letn. 12, št. 11 (1. november 2003), str Dolenc-Voljč M. Glivične okužbe kože = Dermatomycosis. V: Zbornik predavanj / IV. Kogojevi dnevi; 1996 Maj.; Ljubljana. V. Ljubljani : Dermatovenerološka klinika; Str Dolenc-Voljč M. Glivične okužbe stopal pri bolnikih s sladkorno boleznijo. In: Oskrba diabetičnega stopala: priročnik za medicinske sestre; 2003; Ljubljana : Klinični center, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, 2003 Ljubljana. Str

36

37 AKUTNI RINOSINUZITIS

38

39 Goriup N. Akutni rinosinuzitis v ambulanti družinske medicine. AKUTNI RINOSINUZITIS V AMBULANTI DRUŽINSKE MEDICINE Nataša Goriup 1 UVOD Mlada bolnica N.A., stara 34 let, prihaja v ambulanto tretjič v štirih mesecih zaradi akutnega respiratornega obolenja. Gre za gospo, ki je v mesecu oktobru nastopila službo v vrtcu kot vzgojiteljica. Sicer je zdrava, ne jemlje redne terapije, leta 1997 je imela opravljeno splenektomijo, leta 1999 pa tonsilektomijo. Pove, da je imela povišano telesno temperaturo, boli jo žrelo pri požiranju, je nahodna in kašlja. Bolezen se je začela že vsaj en teden nazaj. Bolnico pregledamo, ima povišano telesno temperaturo 37,5 C, pordelo žrelo, dihanje je čisto. Svetovana ji je bila simptomatska terapija in odprt bolniški stalež. Na kontroli čez tri dni je poleg predhodnih simptomov opisovala še glavobol in bolečine predvsem v čelu in za očmi. Laboratorij je pokazal levkocite 9,7 in CRP 24. Bolnica je začela spraševati po antibiotikih Akutni rinosinuzitis je sočasno vnetje nosne sluznice in sluznice paranasalnih sinusov. V večini primerov ga povzročajo virusi in traja manj kot štiri tedne. Izziv v ambulanti zdravnika družinske medicine je razlikovanje med virusnimi in bakterijskimi povzročitelji samo na podlagi klinične slike in omejenega nabora preiskav ter smotrno predpisovanje antibiotične terapije, v kolikor je le ta potrebna (1, 2). AKUTNI RINOSINUZITIS Akutni rinosinuzitis se najpogosteje prične s preprostim prehladom, ki ga povzročajo virusi in se nato razširi v predel sinusov, pogosto je prizadetih več sinusnih votlin hkrati, najpogosteje pa je prizadet maksilarni sinus (3, 4). Akutni rinosinuzitis traja manj kot štiri tedne, nato govorimo že o subakutni in kronični obliki, pri nekaterih bolnikih pa se bolezen ponavlja, takrat govorimo o rekurentnih rinosinuzitisih(3, 4). Delimo ga na akutni virusni, akutni bakterijski in akutni bakterijski rinosinuzitis z zapleti (3). EPIDEMIOLOGIJA Je pogosta bolezen v ambulanti družinskega zdravnika, ki letno prizadene okoli 12 % odraslih, pogosteje zbolijo ženske(3, 4). Večkrat se pojavlja pri bolnikih z nepravilnostim na nosni sluznici in sluznici sinusov, kot so deviacija septuma, polipoza itd(4). Drugi dejavniki tveganja za nastanek bolezni vključujejo višjo starost, kajenje, predhodno ali pogostejše potovanje z letalom, potapljanje, ukvarjanje s plavanjem, sočasno prisotnost astme in alergij, ki prizadenejo nosno sluznico, nezdravljene bolezni zob in imunokomprimitirani bolniki (3). 1 Nataša Goriup, dr. med., Zdravstveni dom dr.adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor 29

40 Goriup N. Akutni rinosinuzitis v ambulanti družinske medicine. ETIOLOGIJA Najpogosteje akutni rinosinuzitis povzročajo virusi (rinovirusi, virusi parainfluenze in influenze), le v 0,5 do 2 % vseh primerov pa so povzročitelji bakterije (Streptococcus pneumoniae in Haemophilus influenze v 50 do 70 %)(1, 3, 4). Pri imunkomprimitiranih ter hospitaliziranih bolnikih so povzročitelji lahko tudi glive(4). Akutni rinosinuzitis v ambulanti družinskega zdravnika tako lahko razdelimo na virusno ali bakterijsko povzročeno bolezen(3). KLINIČNA SLIKA Bolnici smo svetovali simptomatsko terapijo z nosnim dekongestivom in hkratnim izpiranjem nosne sluznice s fiziološko raztopino, povečan vnos tekočine in vlaženje prostora, za glavobol ji je bil predpisan paracetamol. Bolnica je na naslednjo kontrolo prišla predčasno, bolečine za očmi so se še poslabšale, pod desnim očesom je od jutra opažala oteklino, ki preko dneva ni uplahnila. Iz nosa ji je tekel obilen izcedek, ki je bil rumenkaste barve. Najpogostejši simptomi rinosinuzitisa so zamašen nos z obilnim sluzavim ali gnojnim izcedkom (2). Bolniki tožijo za bolečino ali neugodje v predelu zgornjih zob ali čeljusti ter bolečino v predelu prizadetega sinusa, ki se poslabša ob pritisku ali sklanjanju z glavo navzdol ter se širi proti zgornjim zobem. Pogosto imajo povišano telesno temperaturo tudi do 39 C, prisoten je glavobol in kašelj zaradi izcedka v predel epifarinksa, bolezen se lahko kaže tudi z hipozmijo ali anozmijo ter občutkom polnosti ali bolečine v ušesih (3, 5). Akutni virusni rinosinuzitis se praviloma prične kot nespecifično vnetje zgornjih dihal s simptomi rinosinuzitisa, ki traja 7 do 10 dni, pri čemer bolezen doseže vrh 3 do 6 dan. Bolniki imajo redkeje povišano telesno temperaturo, če pa je že prisotna, izzveni po nekaj dneh. Pogosto je prisoten izcedek iz nosu, ki je lahko serozen ali pa gnojni (2, 3, 4, 5). Akutni bakterijski rinosinuzitis tipično traja dlje kot 10 dni, simptomi bolezni so po navadi izrazitejši. Kombinacija gnojnega izcedka iz nosu, zamašenega nosu in bolečine v predelu vnetega sinusa ima visoko specifičnost in senzitivnost za bakterijsko povzročeno bolezen (3). Pri kliničnem pregledu pri bolniku opazimo spremenjen glas, lahko je prisotna rdečina ali oteklina v predelu prizadetega sinusa s palpatorno občutljivostjo ali bolečnostjo ter izcedek iz nosu, ki je opazen pri pregledu epifarinksa. V primeru simptomov prizadetosti ušes, je potrebno opraviti tudi otoskopski pregled(3, 4, 6). Redko pride pri rinosinuzitisu do zapletov bakterijske okužbe. Le ta se kažejo v obliki preseptalnega celulitisa, orbitalnega celulitsa, subperiostalnega abscesa, meningitisa, intrakranialnega ali epiduralnega abscesa, osteomielitisa okolnih kosti in tromboze kavernoznega sinusa. V primeru nastanka kateregakoli od zapletov, je bolnika potrebno pod nujno napotiti v ambulanto ORL (4). DIAGNOZA Diagnozo rinosinuzitisa praviloma postavimo na podlagi klinične slike, najtežavnejše pa je razlikovanje med različnimi povzročitelji (4). Spremembe v laboratoriju so pogosto nespecifične, pri čemer so levkociti navadno v mejah normale, vrednost CRP pa je sicer lahko povišana, vendar nima dobre korelacije z intenziteto bolezni (4). Za natančnejšo opredelitev povzročitelja bi bilo potrebno opraviti bris sinusov, kar pa je invazivni postopek, do katerega imajo dostop samo otorinolaringolog (4, 5). Prav tako na primarnem nivoju praviloma niso dostopne slikovne preiskave, kot so nativna RTG slika in CT. Z RTG lahko kvalitetno slikamo samo maksilarne sinuse, pri čemer so zračno tekočinski nivoji patognomonični znak za rinosinuzitis (4). Diagnozo tako postavimo klinično s pomočjo trajanja in intenzivnosti simptomov, pri čemer trajanje nad 10 dni z visoko telesno temperaturo, gnojnim izcedkom iz nosu in bolečino nad prizadetim sinusom govori v prid 30

41 Goriup N. Akutni rinosinuzitis v ambulanti družinske medicine. bakterijskega vnetja. Prav tako posumimo na bakterijsko superinfekcijo v primeru nenadnega poslabšanja simptomov po že začetnem izboljšanju (3). Zdravniki družinske medicine se v ambulantah odločamo med konceptom odprtega čakanja, pri čemer bolnika na nekaj dni naročamo v ambulanto in spremljamo potek bolezni, ter hitrejšega uvajanja antibiotične terapije v primeru hujšega poteka bolezni (6). Bolnika je potrebno pod nujno napotiti v urgentno ambulanto ORL kadar pride do že prej naštetih zapletov bolezni, saj v tem primeru potrebujejo parenteralno terapijo v kombinaciji s kirurškim zdravljenjem (4). ZDRAVLJENJE Akutni virusni in tudi akutni bakterijski rinosinuzitis sta v osnovi samoomejujoči bolezni, zato bolnikom svetujemo simptomatsko terapijo za lajšanje simptomov zamašenega nosu in izcedka, ter povišane vročine in splošno slabšega počutja (3, 4, 5). Terapija sestoji iz analgetikov in antipiretikov (paracetamol, NSAR), fiziološke raztopine za izpiranje nosne sluznice, nosnih kortikosteroidov in topičnih dekongestivov (4, 5). Nosne kortikosteroide se posebej priporočajo pri bolnikih, ki imajo v osnovi alergijsko povzročeni rinitis, kar je lahko vzrok za nastanek rinosinuzitisa. Nosne dekongestive pa svetujemo predvsem bolnikom, ki imajo znake disfunkcije Eustahijeve cevi z občutkom polnosti ali bolečine v predelu ušes. Priporočeno je uporabljati dekongestiv izmenično z izpiranjem nosne sluznice s fiziološko raztopino, sam preparat pa se lahko uporablja maksimalno 3 do 5 dni. V primeru pojava epistakse, je potrebno nosni dekongestiv takoj ukiniti (4, 5, 7). Kadar pa kljub simptomatski terapiji simptomi vztrajajo več kot 10 dni ali pa pride v tem času do ponovnega poslabšanja z visoko telesno temperaturo in bolečino v predelu prizadetega sinusa, pa je potrebno razmisliti o uvedbi antibiotične terapije. Pri bolnikih, ki niso ogroženi in tistih, s katerim lahko dobro sodelujemo, se poslužujemo odprtega čakanja, pri čemer bolnik vztraja pri simptomatski terapiji in rednih kontrolah v upanju, da bo bolezen izzvenela sama od sebe in antibiotična terapija ne bo potrebna (5, 7). V kolikor tudi tak pristop ni učinkovit, bolnikom empirično uvedemo antibiotično terapijo, in sicer amoksicilin 500 mg na 8 ur 5 do 7 dni, v primeru preobčutljivosti na penicilin pa azitromicin 500 mg na 24 ur 3 dni, klaritromicin 500 mg na 12 ur 5 do 7 dni ali doksiciklin 100 mg na 12 ur 5 do 7 dni. V kolikor prva linija antibiotične terapije ni uspešna, bolniku predpišemo amoksicilin s klavulansko kislino 875/125 mg na 12 ur ali cefuroksim 250 do 500 mg na 12 ur 5 do 7 dni. V primeru preobčutljivosti na penicilin in neuspeha empirične terapije bolniku uvedemo moksifloksacin 400 mg ali levofloksacin 500 mg na 12 ur 5 do 7 dni (8). Ko tudi druga linija antibiotične terapije ni uspešna, smo dolžni bolnika napotiti na sekundarni oziroma terciarni nivo v ambulanto ORL zaradi nadaljnje diagnostike in zdravljenja (8). Bolnici smo ponovili laboratorij, levkociti so bili 10,3, CRP pa 34. Glede na klinično sliko in relativno dolg potek bolezni, smo se odločili za uvedbo antibiotika, predpisali smo ji amoksicilin 500 mg na 8 ur za 10 dni. Stanje se je bolnici po uvedbi terapije hitro izboljšalo. PREVENTIVA Preventiva rinosinuzitisev je smiselna pri vseh bolnikih, ki pridejo v ambulanto družinskega zdravnika zaradi nespecifičnega vnetja zgornjih dihal z utemeljenim sumom na težji potek bolezni, ki bi vodil v rinosinuzitis. Predvsem pa je to smiselno v primeru bolnikov z rekurentnimi rinosinuzitisi. Tako tem bolnikom že v samem začetku prehlada svetujemo takojšno uporabo simptomatske terapije z nosnim kortikosteroidom in dekongestivom in hkratno izpiranje nosne sluznice s fiziološko raztopino. Bolniki se pogosto poslužujejo tudi rastlinskih preparatov, kot je BNO 1016, ki je v Sloveniji registriran kot zdravilo in se je v različnih študijah pokazal kot učinkovit pri zdravljenje akutnega virusnega rinosinuzitisa (9, 10, 11). 31

42 Goriup N. Akutni rinosinuzitis v ambulanti družinske medicine. LITERATURA 1. Hauer AJ, Luiten EL, van Erp NF, Blase PE, Aarts MC, Kaper NM, van der Heijden GJ. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using fever and facial/dental pain: a systematic review of the evidence base. Otolaryngol Head Neck Surg Jan;150(1): Van den Broek MF, Gudden C, Kluijfhout WP, Stam-Slob MC, Aarts MC, Kaper NM, Van der Heijden GJ. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using symptom duration and purulent rhinorrhea: a systematic review of the evidence base. Otolaryngol Head Neck Surg Apr;150(4): Hwang P MD, Patel Z MD. Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate 2016 Nov 8 Dostopno na: 4. Tomažič J, Strle F in sodelavci. Infekcijske bolezni. Prva izdaja. Ljubljana 2014/2015 str Hwang P MD, Patel Z MD. Uncomplicated acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Treatment UpToDate 2017 Jan 25. Dostopno na: 6. Švab I, Rotar-Pavlič D. Družinska medicina. Združenje zdravnikov družinske medicine. Ljubljana 2012 str Švab I, Rotar-Pavlič D. Družinska medicina. Združenje zdravnikov družinske medicine. Ljubljana 2012 str Čižman M, Beović B. Kako predpisujemo protimikrobna zdravila v bolnišnicah. Sekcija za protimikrobno zdravljenje Slovenskega zdravniškega društva. Ljubljana 2013 str Jund R, Mondigler M, Stammer H, Stierna P, Bachert C. Herbal drug BNO 1016 is safe and effective in the treatment of acute viral rhinosinusitis. Acta Oto-Laryngologica. 2015;135(1): doi: / Jund R, Mondigler M, Steindl H, Stammer H, Stierna P, Bachert C. Clinical efficacy of a herbal drug combination in acute viral rhinosinusitis. MMW Fortschr Med Apr;157(157 Suppl 4): Passali D, Loglisci M, Passali GC, Cassano P, Rodriguez HA, Bellussi LM. A prospective open-label study to assess the efficacy and safety of a herbal medicinal product (Sinupret) in patients with acute rhinosinusitis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2015;77(1):

43 Klemen J. Akutni rinosinuzitis pogled in izkušnje kliničnega specialista ORL. AKUTNI RINOSINUZITIS POGLED IN IZKUŠNJE KLINIČNEGA SPECIALISTA ORL UVOD Klemen Jenko 1 Akutni rinosinuzitis (ARS) je pogosto obolenje, saj vsako leto prizadene vsakega sedmega odraslega. Virusna okužba pri prehladu je najpogostejši vzrok ARS (1, 2). V splošnem pride pri 0.5-2% bolnikov s prehladom do razvoja akutnega bakterijskega rinosinuzitisa (ABRS) (3). Klinično je težko ločiti virusni od bakterijskega rinosinuzitisa, kar vodi v pretirano uporabo antibiotikov, saj je diagnoza rinosinuzitis peta najpogostejša indikacija za predpisan antibiotik v splošni praksi dobi ga več kot 80% bolnikov s sinuzitisom (1, 2). Med povzročitelji, dobljenimi s punkcijo sinusa v raziskavi, ki je zajela 339 bolnikov z ABRS, sta bila najpogosteje izolirana Streptococcus pneumoniae (41%) in Haemophilus influenzae (35%) manj pogosto pa anaerobi (8%), streptokoki (7%), Moraxella catarrhalis (4%) in Staphylococcus aureus (3%) (4). DIAGNOZA IN KLASIFIKACIJA Diagnoza ARS temelji na klinični sliki. Pri odraslih je značilen nenaden pojav dveh ali več bolezenskih znakov, od katerih mora biti vsaj eden ali zamašen nos/ nosna obstrukcija/nosna kongestija ali nosni izcedek (iz nosu ali nazaj v žrelo), poleg tega pa še bodisi obrazna bolečina/občutljvost na pritisk in/ali zmanjšanje ali izguba voha (5). Na primarni ravni bolezenske znake ugotavljamo s sprednjo rinoskopijo in pregledom žrela (otekla, pordela sluznica in gnojen izcedek v nosu ter po zadnji steni žrela), v ORL ambulanti pa z endoskopskim pregledom nosu in pregledom žrela. Rentgensko slikanje obnosnih votlin ni indicirano. CT slikanje obnosnih votlin je indicirano v primeru zelo hude bolezni, pri imunokompromitiranih bolnikih ali ob znakih zapletov (5). ARS delimo na virusni ARS (prehlad) in ARS po virusni okužbi. Manjši odstotek bolnikov z ARS po virusni okužbi bo imel ABRS. 1. Za virusni ARS je značilno, da traja manj kot 10 dni. 2. ARS po virusni okužbi označuje poslabšanje simptomov po petem dnevu ali trajanje simtomov več kot 10 dni in ne več kot 12 tednov. ARS po virusni okužbi je pogosto obolenje, ki navadno sledi virusnemu ARS. 3. Majhen odstotek bolnikov z ARS po virusni okužbi bo imelo ABRS. ABRS označuje poslabšanje simptomov po petem dnevu ali trajanje simptomov več kot 10 dni in ne več kot 12 tednov in prisotnost vsaj treh od naslednjih simptomov: - obarvan izcedek (bolj izražen na eni strani) in gnojen izcedek v nosu; - huda lokalna bolečina (bolj izražena na eni strani); - zvišana telesna temperatura (> 38 C); - zvišana raven kazalnikov SR/CRP; - dvofazna bolezen (poslabšanje po začetnem blagem poteku bolezni) (5). 1 Asist. Klemen Jenko, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana 33

44 Klemen J. Akutni rinosinuzitis pogled in izkušnje kliničnega specialista ORL. ZDRAVLJENJE 1. Prehlad zdravimo simptomatsko s toaleto nosu s fziološko raztopino, analgetiki (nesteroidni antirevmatiki vključno z acetilsalicilno kislino in paracetamol), dekongestivi in določenimi zeliščnimi izvlečki. Uporabljamo lahko tudi fiksne kombinacije analgetika, antihistaminika in dekongestiva. 2. ARS po virusni okužbi zdravimo simptomatsko s toaleto nosu s fziološko raztopino, analgetiki, dekongestivi in določenimi zeliščnimi izvlečki. Dodamo lokalni nosni kortikosteroid. 3. ABRS zdravimo simptomatsko s toaleto nosu s fziološko raztopino, analgetiki in dekongestivi. Dodamo lokalni nosni kortikosteroid in antibiotik. Za preventivo prehlada so se za učinkovite izkazali probiotiki. Za zdravljenje ARS na uporabljamo mukolitikov ali inhalacij pare. Tudi dodatek antihistaminika pri bolnikih z alergijskim rinitisom ni učinkovit (5). Pri odraslih bolnikih še vedno svetujemo začetno zdravljenje z amoksicilinom 1,5g/dan, razdeljeno v 3 odmerke. V primeru težjega poteka bolezni se pri odraslem bolniku lahko odločimo za višje peroralno odmerjanje antibiotika (amoksicilin 3g/dan, razdeljeno v 3 odmerke ali amoksicilin s klavulansko kislino (1000 mg amoksicilina+62,5 mg klavulanske kisline), dvakrat dnevno po dve tableti). Pri bolnikih z alergijo na betalaktamske antibiotike priporočamo doksiciklin 100 mg dvakrat dnevno, v primeru težjega poteka ali verjetne/dokazane okužbe z visoko odpornim pnevmokokom pa kinolonski antibiotik (6). Priporočila za zdravljenje so v tabeli 1 (6). Tabela 1: Protimikrobno zdravljenje akutnega bakterijskega rinosinuzitisa pri odraslem. PO per os. Indikacija Prva izbira Druga izbira Začetno izkustveno zdravljenje amoksicilin mg PO/8h amoksicilin+klavulanska kislina 875mg/125mg PO /12h + amoksicilin 1000mg PO /12h doksiciklin 100mg PO /12h ali 200mg PO /24h Alergija na betalaktame doksiciklin 100 mg PO /12h ali 200mg PO /24h levofloksacin 500mg PO /24h moksifloksacin 400mg PO /24h Nevarnost odpornosti ali odpoved amoksicilin+klavulanska kislina začetnega zdravljenja 875mg/125mg PO /12h ali amoksicilin+klavulanska kislina 2000mg/125 PO /12h levofloksacin 500mg PO /24h moksifloksacin 400mg PO /24h 34

45 Klemen J. Akutni rinosinuzitis pogled in izkušnje kliničnega specialista ORL. Nezapleten ABRS zdravimo pri odraslem 5-7 dni (1, 6, 7). ZAKLJUČEK ARS je pogost zaplet okužbe zgornjih dihal pri odraslih. ABRS prepoznamo s pomočjo kliničnih in laboratorijskih kriterijev in v primeru jasne diagnoze svetujemo antibiotično zdravljenje. Napotitev k specialistu je potrebna pri bolniku s hudo okužbo, pri imunsko oslabljenem bolniku, pri slabšanju klinične slike kljub antibiotičnem zdravljenju ali pri ponavljajočih okužbah. Pri bolniku, ki ni odgovoril na prvo in drugo antibiotično zdravljenje, kot tudi pri imunsko oslabljenem bolniku, se priporoča odvzem kužnin z direktno aspiracijo sinusa ali endoskopsko odvzeto kulturo iz srednjega nosnega hodnika ter usmerjeno antibiotično zdravljenje. LITERATURA 1. Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJC, Hicks LA et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012; 54: e72-e Čižman M, Paragi M. Smiselna raba antibiotikov pri zdravljenju okužb v ORL področju. In: Hočevar Boltežar I, ed. 6. kongres otorinolaringologov Slovenije. Med Razgl 2012; 51 Suppl 4: Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996; 23: Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA, Sydnor A. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinology 2012; 50: Suppl 23: Jurca T, Pokorn M, Jenko K. Antibiotično zdravljenje akutnega rinosinuzitisa in zapletov. In: Hočevar Boltežar I, ed. 6. kongres otorinolaringologov Slovenije. Med Razgl 2012; 51 Suppl 4: Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials. Br J Clin Pharmacol 2009; 67:

46

47 OD LAHKOTNEGA KORAKA DO ZAŠČITE SRCA

48

49 Romih L. Telesna zmogljivost in kvaliteta življenja bolnikov. TELESNA ZMOGLJIVOST IN KVALITETA ŽIVLJENJA BOLNIKOV Lea Romih 1 UVOD Človeško telo je bilo grajeno za gibanje. Predvsem v razvitem svetu neaktivnost predstavlja vedno večji zdravstveni problem, kjub vsem medicinskim dokazom, da izboljšuje kvaliteto življenja bolnikov na večih področjih, vključno s kardiovaskularnim. Kljub vsem stranskim učinkom (če jih lahko tako poimenujem) dobre lastnosti gibanja močno prekašajo slabe. Glede na vse dobre učinke, bi moralo biti svetovanje glede pravilnega gibanja ena izmed rednih in vsakodnevnih praks v vsaki ambulanti. Ampak na žalost ponavadi niti ne povprašamo bolnikov koliko zmorejo in koliko so aktivni, kaj šele, da bi jim glede tega svetovali. Zavedati se moramo, da ni nikoli prepozno, da se bolnik začne ukvarjati s športom, kajti dokazano je da tudi najmanjše povečanje aktivnosti v življenju prinese h znižanju umrljivosti bolnikov. Na svetu je vsak peti človek neaktiven, bolj je to očitno v razvitem svetu, med ženskami, starejšimi in tistimi z nižjimi dohodki. Vedno bolj se povečuje odstotek ljudi, ki preživijo večina svojega časa sede, pred televizijo ali računalnikom. Daljša obdobja sedečega stila življenja se kaže kot neodvisni faktor tveganja za povečano umrljivost. Prav tako poveča verjetnost pojava sladkorne bolezni, kardiovaskularnih obolenj in raka. Že če zamenjamo eno uro sedečega načina življenja z drugimi aktivnosti- gospodinjskimi opravili, delo na vrtu, lahko zmanjša umrljivost teh bolnikov. (1) Po podatkih ene od študij povzroča neaktivnost 9 % prezgodnjih smrti na leto. Že deset procentno znižanje nedejavnosti bi lahko po določenih ocenah preprečilo tisoč smrti letno. (1) FIZIOLOGIJA GIBANJA Gibanje na dolgi rok vpliva na mišičnoskeletni, metabolni, kardiovaskularni in respiratorni sistem. (1,2) Telesna aktivnost izboljša dihalno funkcijo, poveča porabo kisika in vpliva na funkcijo samodejnega živčnega sistema. Tako zmanjša simpatično in poveča vagalno aktivnost. Izboljša tudi endotelijsko funkcijo, biokemične in histološke lastnosti skeletnih mišic. (2,3,4) Da pa to vzdržujemo pa je potrebna redna fizična vadba. (2,4) Redna telesna aktivnost dobro vpliva na več sistemov in na ugodne izhode pri različnih boleznih kardiovaskularnih, sladkorni bolezni, KOPB (kronični obstruktivni bolezni), KLB (kronični ledvični bolezni), Alzheimerjevi bolezni in določenih rakastih obolenjih. Se pravi, da več gibanja v srednjih letih življenja zmanjša možnost pojava teh bolezni v zadnjih 5 letih življenja. (1,2,5) Redna telesna vadba zniža umrljivost na vseh področjih pri večini ljudi. (1) Dobre lastnosti vadbe so verjetno povezane z obremenitvijo, ki jo ljudje izvajajo. Dosežejo pa plato pri določeni meji aktivnosti. 100 min zmerne aktivnosti na dan je tista meja, po kateri ocenjujejo, da ni več dodatnega znižanja umrljivosti. (1) 1 Lea Romih, dr.med., Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje 39

50 Romih L. Telesna zmogljivost in kvaliteta življenja bolnikov. UČINEK NA KARDIOVASKULARNI SISTEM Nezadostna fizična aktivnost je bila spoznana kot samostojen dejavnik tveganja za zgodnji pojav ishemične bolezni srca. (2,4,5) Ocenili so, da je dvanajst procentov vseh smrti v ZDA posledica neredne telesne aktivnosti in da le-ta poveča verjetnost za ishemično bolezen srca za kar dvakrat. (5) Na žalost so klinične študije na tem področju skope, predvsem zaradi tega, ker je težko prepričati ljudi, da se ali pa se ne gibajo, težava je tudi v adherenci in komplianci. Tiste, ki pa so izvedli, pa so imele premajhno število udeležencev in niso prišli do statistično pomembnih zaključkov (5) Večina podatkov, ki jih imamo prihaja iz dolgoletnih opazovalnih študij, ki so pokazale, da imajo tisti, ki se redno gibljejo, manjši pojav ishemične bolezni srca in gredo redkeje v primarni srčni zastoj. Ugotovili so, da je to neodvisno od spola, starosti in etničnosti. (5) Se pa v vseh teh primerih sprašujejo, ali je res samo fizična aktivnost tista, ki zmanjšuje umrljivost oziroma ali je možno, da je to njihov način življenja, ki vsebuje tudi zdravo prehrano, abstinenco od tobaka in redno obiskovanje zdravnika. (5) Dokazano je, da redno gibanje izboljša funkcijo srčne mišice. Povečata se srčni iztis in utripni volumen, boljša je diastolna polnitev. (3) Prav tako aerobni trening zniža vrednosti VLDL in poveča vrednosti HDL, spremeni sestavo telesa, poveča aerobno kapaciteto in zmanjša verjetnost tromboze (1,5) Redna telesna aktivnost ugodno vpliva na krvni tlak, (1,5,6) sistolnega lahko zniža za 5-15 mmhg pri bolnikih s primarno hipertenzijo (6). Pri vseh tistih, ki spadajo med bolnike z mejno hipertenzijo pa se lahko tlak zniža v normalne vrednosti, seveda pa morajo aktivnost izvajati redno, če ne se postopno tlak poviša na vrednosti, ki so jih imeli pred začetkom vadbe. (6) Če ti bolniki ostanejo neaktivni se pri njih incidenca pojava primarne hipertenzije poveča. (6) Mehanizmi, ki privedejo do znižanja tlaka pri fizično aktivnih ljudeh, še niso popolnoma znani, predvidevajo pa, da pride do padca krvnega pritiska zaradi znižanja simpatične aktivnosti in izboljšanja endotelne funkcije ožilja. (6) Se pravi da so prehranske arteriole bolj pretočne, izločevanje kisika na periferiji izdatnejše. Izboljša se endotelijska disfunkcija, periferni žilni upor se zmanjša, pretok krvi v skeletnih mišicah pa močno poveča. (3) Zato med samo vadbo sistolni tlak zraste minimalno, diastolni pa ostane enak ali pa se minimalno zniža (6) Vsaka vadba pa ne zniža krvnega pritiska. Vadba za moč in dvigovanje uteži ga lahko celo dvignejo pri določenih bolnikih. To se pojavi zaradi refleksno povečanega srčnega iztisa in ob tem hkratne povečane periferne rezistence. Če pride do resnično hudega povišanja, lahko to povzroči očesne krvavitve, odstop mrežnice, čemur so posebej podvrženi bolniki z diabetično retinopatijo in zato je pri njih takšna vadba odsvetovana. (6) Zelo velik porast krvnega tlaka med vadbo pa je prognostični dejavnik. Dokazali so, da so ti bolniki pogosteje podvrženi hipertrofiji levega prekata, poveča se verjetnost pojava primarne hipertenzije v prihodnosti in ob tem se jim seveda poveča kardiovaskularna umrljivost in sicer po nekaterih študijah tudi do dvakrat. (6) UČINEK NA SLADKORNO BOLEZEN Aerobna vadba se vedno bolj promovira pri bolnikih s sladkorno boleznijo kot eden od načinov zdravljenja. Vadba namreč poveča nadzor nad nivojem sladkorja v krvi predvsem na račun povečane senzitivnosti tkiva na inzulin. (1,2,5) Vadba ima tako kratkoročen kot dolgoročen učinek na metabolizem. (7) Kratkoročni učinki: Zaloga energije je v človeškem telesu shranjena v obliki glikogena, ki ga imamo v jetrih ter mišicah in v obliki maščobe. Mišične celice se od jetrnih razlikujejo po tem, da le-te nimajo glukoza-6- fosfatnega encima, ki pretvarja glikogen v glukozo, zato se lahko zaloge glikogena v mišicah porabijo samo za fizično aktivnost, ne morejo pa popraviti hipoglikemije v krvi. (7) Med gibanjem mišice poleg glikogena v njih uporabljajo za gorivo glukozo iz krvi, za kar pa je potreben inzulin. Na začetku aktivnosti se nivo inzulina poveča, ko pa začne nivo glukoze v krvi padati, pa s tem pada tudi nivo inzulina, poveča pa se izločanje glukagona in posledično se začne glikogenoliza in glukoneogeneza v jetrih. Če se vadba nadaljuje se začnejo izločati dodatno tudi adrenalin in noradrenalin ter rastni hormon in kortizol, ki 40

51 Romih L. Telesna zmogljivost in kvaliteta življenja bolnikov. začnejo stimulirati lipolizo. Trigliceridi se začnejo razgrajevati v proste maščobne kisline, ki pa se nato lahko porabijo kot gorivo za delovanje mišic. (7) Dolgoročni učinki: ob redni aktivnosti se v mišicah poveča količina mitohondrijev, tvoriti se začnejo nova mišična vlakna in kapilare. Prav tako se poveča število GLUT 4 receptorjev na mišičnih celicah, ki pospešujejo prevzem glukoze v mišične celice, kar pa pojasni povečano občutljivost mišic na inzulin. (7) Vadba pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so zdravljeni z zdravili, zniža plazemsko koncentracijo sladkorja. Učinek pa je odvisen od tega, kdaj vadba poteka. Pri tistih, ki pred vadbo niso jedli se koncentracija v krvi dosti ne spremeni, pri tistih po jedi pa pade. (7) Pri sladkornih bolnikih tipa 1 pa je metabolizem malo drugačen, saj je odvisen od koncentracije inzulina v krvi in od tega, kdaj so si nazadnje aplicirali le-tega. Tisti, ki imajo dobro uravnavano bolezen, bodo imeli ob vadbi nižjo koncentracijo sladkorja v krvi v primerjavi z zdravimi ljudmi. Predvsem, ker telo ne more nadzorovati količine inzulina v krvnem obtoku, saj je le odvisna od parenteralne aplikacije. Dodatno se lahko nivo inzulina v krvi poveča tudi na račun povečane absorbcije v krni obtok iz mesta aplikacije zaradi povišane telesne temperature in posledične vazodilatacije v podkožju. Prav zaradi tega se svetuje preventivna aplikacija inzulina na mesto, kjer bodo mišice najmanj aktivne in do predhodno omenjenega učinka pride v manjši meri. (7) Pri slabo urejeni sladkorni bolezni s sladkorjem nad 13,9 mmol/l, pa lahko pride do paradoksno povišane koncentracije glukoze v krvi in posledično do hipoinzulinemije ter ketonurije. Mišice namreč ne morejo izkoristiti glukoze iz krvi zaradi pomanjkanja inzulina, zaradi povišanja hormonov glukoneogeneze pa se iz jeter poveča izločanje glukoze. Ti hormoni posledično pospešijo tudi lipolizo in povečano pretvorbo prostih maščobnih kislin v ketone. Zato se pri teh bolnikih odsvetuje fizična aktivnost (7) Dolgoročni učinki vadbe pri sladkornih bolnikih se prav tako razlikujejo glede na tip sladkorne bolezni. Že v začetku imajo bolniki z diabetesom tipa 2 zmanjšano kapaciteto za gibanje, kar je po navadi posledica starosti in povečanega indeksa telesne mase (ITM). (7) Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 imajo povečano rezistenco tkiv na inzulin, kar se lahko z vadbo popravi. Redna aerobna vadba lahko zniža glikiran hemoglobin za 0.5 do 0.7 procentov. Bolj kot je intenzivna vadba večji padec glikiranega hemoglobina je pričakovati. (7) Tako kot vsi ostali, tudi bolnike s sladkorno boleznijo spodbujamo h 150 minutam zmerne fizične aktivnosti na teden. Če pa nimajo kontraindikacij (na primer prolifrativne retinopatije) pa je svetovana tudi vadba za moč dvakrat tedensko, saj le ta prinese še h dodatnemu izboljšanju pri zdravljenju sladkorne bolezni. (7) Na žalost pa je komplianca pri bolnikih slaba. V desetletni študiji 255 bolnikov s sladkorno boleznijo, ki so sodelovali v programu za izobraževanje sladkornih bolnikov s poudarkom na pomenu vadbe pri njih, so opazili, da je komplianca padla na 80 procentov v šestih tednih in na manj kot 50 procentov v treh mesecih in na manj kot 20 procentov v 1 letu. (2,7) Možnih razlag je več, najverjetneje je razlog v tem, da so bili ti bolniki večino svojega življenja neaktivni in da je način življenja zelo težko spremeniti brez prave motivacije. Poleg tega pa lahko imajo ob sladkorni bolezni tudi še neizražene periferne in živčen okvare, ki jih pri gibanju omejujejo. (7) Kljub vsemu temu pa je ključnega pomena, da jih vzpodbujamo h gibanju, saj s tem znižujemo njihovo umrljivost in izboljšujemo kvaliteto življenja. (7) Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 pa vadba nima tolikšnega pomena, saj je pri njih v vzpredju pomanjkanje inzulina in ne odpornost tkiva nanj. Ima pa dobre učinke na splošno dobro počutje, kardiovaskularni sistem, arterijsko hipertenzijo in druge dejavnike tveganja za kardiovaskularne dogodke. Ne glede na vse, se svetuje enaka količina in tip vadbe kot pri sladkornih bolnikih tipa 2. (7) PRIPOROČILA pri bolnikih ki imajo sladkorno bolezen in uporabljajo inzulin: Pred, med in po vadbi je potrebno skrbeti za hidracijo, zaželjeno je merjenje sladkorja v krvi. Če je sladkor v krvi pred začetkom manjši od 5.6 mmol/l je potrebno zaužiti dodatno količino hrane, po navadi najbolje ogljikove hidrate, ki jih naj uživajo tudi med samo vadbo. Ker se po vadbi polnijo zaloge glikogena, ki se med vadbo porabijo, je svetovano, da po vadbi bolniki zaužijejo ogljikove hidrate, ki se absorbirajo počasneje. Prav neupoštevanje tega lahko vodi v hudo hipolglikemijo. Dodatno se svetuje, da se na dan vadbe zniža doza inzulina za 30 procentov, sploh če bo te ta trajala dlje kot eno uro. Pri bolnikih, ki inzulina za nadzor sladkorne bolezni ne uporabljajo pa prilagoditve odmerjanja hrane niso potrebne. (7) 41

52 Romih L. Telesna zmogljivost in kvaliteta življenja bolnikov. UČINEK NA OSTEOPOROZO Vadba je povezana tudi s povečanjem kostne gostote in pri bolnikih z osteoporozo redna aktivnost zmanjša verjetnost zloma kolka. (1) Pri starejših so namreč svetovane, poleg redne aerobne vadbe, tudi vaje za moč, fleksibilnost in ravnotežje. (8) Vse vadbe pri starejših je potrebno prilagoditi njim in njihovi kondiciji in jih postopno jačati, saj lahko ima vadba v nasprotnem primeru negativen učinek. (8) Za vse po osteoporotičnem zlomu pa je dobro, da se izogibajo nenadnim hitrim rotacijskim gibom in dvigovanju težjih bremen, saj lahko to vodi v ponovne zlome. (8) UČINEK NA ANKSIOZNOST IN DEPRESIJO Vadba zmanjšuje stres, anksioznost in depresijo. (1) Telesna aktivnost se je izkazala za vsaj toliko dobro tehniko znižanja anksioznosti, kot je trening sproščanja pa tudi ostale pogoste tehnike. K zmanjšanju depresije pripomore tako redna kot občasna vadba. Učinki se pokažejo že po prvi vadbi in trajajo ves čas vadbenega programa. Največji efekt je, če združimo individualno psihoterapijo, telesno aktivnost in medikamentozno terapijo. Zavedati pa se moramo, da pri zdravljenju depresije telesna vadba ne more nadomestiti strokovnega zdravljenja. (9) STRANSKI UČINKI VADBE Poškodbe mišično skeletnega sistema večina se pojavi zaradi prekomerne vadbe, pogostejše so pri tistih, ki se redkeje ukvarjajo s športom (1,5) Posebno moramo biti pozorni pri starejših, ki lahko imajo težave z ravnotežjem in so padci pogostejši. Dokazano pa je, da so pri tistih, ki se redno gibajo padci redkejši. (8) Med vadbo lahko pride do aritmije, a je večja verjetnost za pojav le-te pri tistih, ki imajo srčno obolenje ali so imeli že v preteklosti težave s tem. Po drugi strani pa vadba zmanjša verjetnost atrijskih in ventrikularnih aritmij zaradi povečanja zaloge kisika v miokardu in zaradi znižanja aktivnosti simpatičnega živčevja, do česar privede redna vadba (1,5). Do pojava nenadne srčne smrti in akutnega miokardnega infarkta pride redko. Večja verjetnost pojava pa je pri tistih, ki se z vadbo ne ukvarjajo redno in imajo še druge rizične faktorje, ki lahko vplivajo na kardiovaskularni sistem. (1) Kljub temu, da so bolniki z koronarno boleznijo bolj podvrženi miokardnemu infarktu ob aktivnosti, je pa pri tistih, ki redno vadijo ta verjetnost manjša (1,5) Ena študija, ki je vključevala 772 moški, ki so bili v povprečju stari 63 let in so imeli koronarno bolezen srca, je po 5 letih dokazala, da so imeli tisti, ki so se gibali, manjšo umrljivost kot tisti, ki se niso (5) PREGLED PRI ZDRAVNIKU PRED VADBO Svetovano je, da se pred začetkom fizične aktivnosti oceni tveganje za kardiovaskulrni dogodek. Za asimptomatske bolnike CEM ni potreben pred začetkom vadbe, je pa priporočljiv za vse ostale, predvsem tiste, ki imajo hiperholesterolemijo, arterijsko hipertenzijo, so kadilci, sladkorni bolniki in tiste, ki so družinsko ogroženi. (1,3,5) 42

53 Romih L. Telesna zmogljivost in kvaliteta življenja bolnikov. KOLIKO GIBANJA JE SVETOVANO Svetuje se 150 min zmerne aeroben aktivnosti na teden, oziroma 75 min intenzivne vadbe na teden. So pa ugotovili, da samo manjše povečanje dnevnih aktivnosti izboljša zdravstveno stanje. (1,5,10) Za dodatne ugodne učinke se svetuje dvakratno povečanje aerobne aktivnosti, glede na zgoraj navedeno. (5) Glede na to, da je tako kot pri zdravilih tudi pri gibanju težava v komplianci, se svetuje, da vsak posameznik, ki se je odločil spremeniti svoj način življenja, izbere aktivnost ki mu je blizu, zdravnikova vloga pa je, da ga pri tem spodbuja. (1) KONTRAINDIKACIJE Huda srčna bolezen, kot sta terminalno srčno popuščanje in nestabilna angina pektoris, aktivna okužba in ledvična odpoved, diabetična retinopatija in napredovala polinevropatija. SKLEP Glede na vse zgoraj napisano je očitno, da je fizična aktivnost nekaj, kar bi morali vsi zdravniki, še posebej poudarjati, sploh pri bolnikih, pri katerih se bolezni še niso čisto izrazile. Prej, ko se bomo vsi zdravniki zavedali pomena zdravega načina življenja in redne fizične aktivnosti, manj zdravil bomo napisali, naši bolniki bodo bolj zdravi, njihova kvaliteta življenja bo boljša potreba po naših intervencijah bo manjša. Prihajamo pa v čas, kjer se vedno več naših bolnikov zaveda pomena zdravega gibanja, sprehajalne poti so vedno bolj obiskane. A na žalost je še vedno veliko bolnikov takšnih, ki bodo rajši jemali tablete, kot pa nekaj spremenili pri sebi in svojem načinu življenja. 43

54 Romih L. Telesna zmogljivost in kvaliteta življenja bolnikov. LITERATURA 1. Peterson DM, Aronson MD, Libman H; The Benefits and risk of exercise, uptodate, dosegljivo na URL: 2. Fletcher GF, Balady G, Blair SN, Blumenthl J, Caspersen C, Chaitman B et al, Statement on Exercise: Benefits and Recommendations for Physical Activity Programs for All Americans, Circulation, August 15, 1996, Volume 94, Issue 4 3. Poles J, Koristi in pasti telesne aktivnosti; dosegljivo na URL: 4. Williams MA, Haskell WL, Ades PA, Amsterdam EA, Bittner V, Franklin BA e tal, Resistance Exercise in Individuals with and Without Cardiovascular Disease: 2007 update, Circulation.2007; 116: Douglas PS, Cannon CP, Downey BC: Exercise and fitness in the prevention of cardiovascular disease, uptodate, dosegljivo na URL: 6. Kaplan NK, Bakris GL, Forman JP, Exercise in the treatment and prevention of hypertension, uptodate, doseglivo na URL: 7. McCulloch DK, Nathan DM, Mulder JE, Effects of exercise in adults with diabetes mellitus, UpToDate; dosegljivo na URL: 8. Morey MC, Schmader KE, Libman H, Physical activity and exercise in older adults, UpToDate: dosegljivo na URL: 9. Brezovar S, Grof N; Telesna vadba in duševno zdravje; dosegljivo na URL: Lavie CJ, Arena R, Swift DL, Johannsen NM, Sui X, Lee D e tal; Exercise and the Cardiovascular System, Circ Res.2015; 117: Pollock ML, Franklin BA, Balady GJ, Chaitman L, Fleg JL, Fletcher B e tal: Resistnce Exercise in induvidials With and Without Cardiovascular disease; circulation.2000; 101: Bojnec V, Čelan D, Palfy M, Turk Z, Vpliv vadbe na kakovost življenja bolnic z osteopenijo ali osteoporozo uvedba vprašalnika Qualeffo-41 v Sloveniji,2011;Rehabilitacija-let X, št 1:

55 Šikovec A. Kronično vensko popuščanje in kirurg. KRONIČNO VENSKO POPUŠČANJE IN KIRURG Andrej Šikovec 1 UVOD Kronično vensko popuščanje (KVP) ven spodnjih okončin se najpogosteje pojavlja v obliki krčnih žil. V razvitem sveu ima večje ali manjše težave s krčnimi žilami od 20 do 25 % populacije. V bolj napredovani obliki se KVP kaže tudi z dodatnim edemom ali trajnimi kožnimi polsedicami. Približno 1 % prebivalstva pri nas pa ima aktivno ali pa zazdravljeno vensko golensko razjedo. Z zunanjo kompresijo in mikroniziranimi flavonoidi lahko omilimo simptome KVP. Kirurško zdravljenje pa je edina metoda, ki trajno odstrani refluks v povrhnjem venskem sistemu, po potrebi prekine obratni pretok preko perforatorjev in s tem zmanjša simptome, v doglednem času pa se venski obtok lahko tako razbremeni, da se pogosto popravi tudi globoki venski refluks. Cilj žilne kirurgije je torej odstraniti najvišje točke obratnega toka (refluksa) in izključiti deblo male ali velike vene safene iz obtoka s strippingom ali pa ju z endovenskimi termičnimi metodami ireverzibilno okvariti, tako da nastopi trajna fibrotična zapora. [1, 2,3]. Klasične operacije krčnih žil s strippingom ima lahko tudi neželene učinke, med katere uvrščamo: hematome, infekcije in okvare kožnih senzibilnih živcev, kot tudi možne zaplete spinalne ali splošne anestezije [4]. Poleg tega zahteva tako zdravljenje tudi hospitalizacijo in relativno dolgo odsotnost z dela. V želji, da bi odpravili potrebo po anesteziji, hospitalizaciji in skrajšanju nezmožnosti za delo so se razvile številne manj invazivne metode zdravljenja krčnih žil: skleroterapija s peno [5], ultrazvočno vodena in transkateterska skleroterapija [6], lokalna mini flebektomija [7-9] in radiofrekvenčna ter laserska zapora VSM/VSP [10-13]. Vse te metode imajo zelo različne uspehe, ki so odvisni predvsem od tega, kako uspešno lahko z njimi dosežemo zgoraj navedene zahteve [6, 11, 14-16]. Po večletnem sledenju bolnikov po klasični operaciji krčnih žil se je izkazalo, da po kirurškem zdravljenju pride po 6 do 10 letih v 20% do 50% do ponovitve refluksa v povrhnjem sistemu z ultrazvočno dokazanim refluksom v dimljah in medialnem delu stegna, ki izvira iz področju vene femoralis [17, 18]. Zaradi zgoraj opisanih slabosti klasične kirurške terapije povrhnjega venskega refluksa so se razvile nove minimalno invazivne endovaskularne termične ablativne (EVTA) tehnike in sicer endovenska laserska ablacija (EVLA) in radiofrekvenčna ablacija velike ali male vene safene (VNUS, FAST VNUS, RF ITT) [19]. Obe metodi sta se razvili z namenom trajne odstranitve refluksa v deblu velike in male vene safene z minimalnim posegom, ki bolnika ne onesposobi za daljši čas in ga lahko izvedemo v pogojih ambulantne kirurgije. Obe moderni minimalno invazivni metodi uporabljajta toploto, ki nastane bodisi zaradi impedance radiofrekvenčnega (RF) valovanja ali zaradi toplotnega učinka laserskega žarka, za ablacijo (zaprtje) VSM/VSP v neposredni bližini SFU/SPU. Prva poročila o RF zapori VSM so poročala o 90-95% uspehu (po povprečno 4,9 mesecih), opisovali pa so tudi zaplete, ki so bili posledica delovanja toplote na kožo [10, 20]. Leta 1998 je španski flebolog dr. Carlos Boné prvič poročal o novi metodi zdravljenja varic VSM z uporabo toplote laserske svetlobe, ki jo je s pomočjo optičnega vlakna dovedel v notranjost vene [21]. Kasneje so poročali o 97% uspešnih zaprtjih VSM teden dni po operaciji [22]. Vene so v 99% ostale zaprte tudi 9 mesecev po posegu [22]. Poročil o uspešnosti endovenske laserske obliteracije VSM je vedno več in rezultati po dveh letih se lahko primerjajo z rezultati klasičnih operacij [23]. Poročajo o 93,4% zaprtju dolge vene safene dve leti po posegu [24]. 1 Prim.mag. Andrej Šikovec, dr. med., Avelana d.o.o., Dobrava 72, 8222 Otočec 45

56 Šikovec A. Kronično vensko popuščanje in kirurg. Italijanska delovna skupina za endovenski laser (IEWG) je v letu 2006 objavila poročilo o poznih rezultatih zapore dolge vene safene (36 mesecev po posegu) pri prvih 1000 pacientih, ki so bili zdravljeni po enotnem protokolu in vpisani v register. Posege so opravili v več kot desetih različnih ustanovah in tudi število kirurgov je bilo večje (25). V ambulanti za žilno kirurgijo smo pričeli opravljati endovensko lasersko oz. radiofrekvenčno ablacijo VSM in VSP februarja Od tedaj do novembra 2008 smo opravili 1000 endovenskih laserskih in radiofrekvenčnih posegov. Avtor prispevka je tudi sam sledil in kontroliral bolnike s kliničnim pregledom in ultrazvočno preiskavo in ugotovil, da je bilo neposredno po zdravljenju je bilo zaprtih 99% ven. Po 12 mesecih pa je bilo 98,5% tretiranih ven obliteriranih in večinoma nevidnih za ultrazvok (26). Poleg uspešnost pri trajnem zaprtju tretirane debelne vene, se je EVTA izkazala tudi zaradi minimalne pooperativne bolečnosti, zadovoljstva bolnikov, skrajšanja bolniškega staleža, hitrejše vrnitve k normalnim telesnim aktivnostim in predvsem zaradi odsotnosti globoke venske tromboze kot pontecialno najresnejšega zapleta [25, 26]. Druge komplikacije so bile ehimoze (40%), dispigmentacije (2,2%), hematomi (1%), pooperativna bolečina 7,7 %, kožne opekline 0,2% in povrhnji tromboflebitis v 1,1, % [25,26]. Razlaga za nizek delež recidivov po endovenski laserski terapiji v primerjavi s klasično kirurško terapijo je verjetno v dejstvu, da pri endovenski laserski zapori ostane prehodna epigastrična vena preko katere poteka fiziološka drenaža vesnke krvi iz spodnjega dela trebušne stene in hkrati pri povečanem tlaku v krnu VSM deluje kot blažilec tega pritiska [ 28, 29]. Slika 1: Tipična slika bolnika s krčnimi žilami pred in 6 mesecev po EVLA 46

57 Šikovec A. Kronično vensko popuščanje in kirurg. Verjetno največja prednost EVTA pa je krajšanje bolniškega staleža bolnikov po posegu. Bolniški stalež v seriji 1000 bolnikov, ki jih je operiral avtor, je pri 51 % bolnikov trajal do tri dni, več kot tretjina pa jih je bila sposobna za delo naslednji dan. Samo 5% bolnikov je bilo na staležu več kot 14 dni (slika 2) (26). 5% Immediately 44% 16% 35% 1-3 days less than 14 days more than 14 days Slika 2: Bolniški stalež po EVTA Zadovoljstvo bolnikov s posegom je avtor ugotavljal z anketo med naključno izbranim bolniki operiranim v letu 2006 in Na zastavljena vprašanja (Ste bili zadovoljni z posegom? Bi ga priporočali svojim bližnjim ali prijateljem? Bi šli še na tak poseg, če bi bilo potrebno? Ali mislite, da je bil denar zdravstvene zavarovalnice pravilno porabljen?) so bili vsi prispeli odgovori razen enega pozitivni (Slika 3) (26). 1% YES 99% NO Slika 3: Odgovori bolnikov o zadovoljstvu z operacijo 47