SVEIKATOS MOKSLAI HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE. Public Health Biomedicine Nursing. Vi suo me nės sveikata Biomedicina Slauga.

Transcription

1 3 Vilniaus universitetas Medicinos fakultetas Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos SVEIKATOS MOKSLAI HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE Nacionalinis vėžio institutas Vi suo me nės sveikata Biomedicina Slauga Public Health Biomedicine Nursing Kauno kolegija Tomas 28 Vilnius, 2018

2 ISSN print/ x online Sveikatos mokslai Volume 28, Number 2, 2018 SVEIKATOS (117) MOKSLAI HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE Vi suo me nės sveikata Biomedicina Slauga Public Health Biomedicine Nursing Tomas 28 Þur na las spaus di na moks li nius straips nius lie tu viø, an glø ir ki to mis kal bo mis. Žurnalas pradėtas leisti 1990 m. Kasmet išeina 1 tomas (6 numeriai). Žurnalas yra Lietuvos mokslo periodikos asociacijos narys. The journal publishes scientific articles in Lithuanian, English and other languages. The journal has been published since vol. (6 issues) per year are published. The journal is a member of the Association of Lithuanian Serials Printed on acid-free paper 2018 KOVAS-BALANDIS

3 2 ŽURNALE SPAUSDINAMI ŠIOS TEMATIKOS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA: Sveika gyvensena ir aplinka Sveikatos ugdymas Užkrečiamosios ligos ir profilaktika BIOMEDICINA: Biomedicina, medicina Klinikiniai tyrimai ir atvejai, biotechnologijos Psichiatrija Psichologija Farmacija ir farmakologija Medicinos istorija Apžvalgos, informacija SLAUGA: Slaugos mokslas ir slaugytojų profesinė socializacija Slauga ir palaikomasis gydymas Reabilitacija SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA PATEIKIAMA: Mokslinių tyrimų rezultatai, pranešimai apie konferencijas, seminarus, informacija apie mokslo leidinius, mokslo žmonių datos. Žurnale Sveikatos mokslai publikuojami straipsniai recenzuojami dviejų redakcinės kolegijos narių arba ekspertų. Žurnalo redkolegija naudoja CrossCheck pateiktų rankraščių originalumui nustatyti. THE JOURNAL IS DESIGNED FOR PUBLISHING ARTICLES IN THE FOLLOWING FIELDS OF RESEARCH: PUBLIC HEALTH: healthy lifestyle and environment, health education, infectious diseases and prevention. BIOMEDICINE: biomedicine and medicine, clinical researches and cases, biotechnologies, psychiatry, psychology, pharmacy and pharmacology history of medicine, reviews, information NURSING: nursing science and professional socialization of nurses, nursing and supportive treatment, rehabilitation. HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT Besides, the following issues or items are published: research results, reviews of conferences, seminars, chronicles about publications of science and studies, dates of scientists. The articles in journal Health Sciences are reviewed by two members of Editorial Board or by its appointed experts. The journal Editors use CrossCheck to verify the originality of submitted papers. CrossCheck is powered by the ithenticate software from iparadigms service. DUOMENŲ BAZĖS: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon); DOAJ (Directory of Open Acces Journals); Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962). ABSTACTS & INDEXING: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon); DOAJ (Directory of Open Acces Journals); Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).

4 REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKAS Prof. habil. dr. ALGIRDAS JUO ZU LY NAS (Lietuvos ergonomikos asociacija) REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKO PAVADUOTOJAS Prof. dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolo Romerio universitetas, Pasaulio gydytojų federacijos Už žmogaus gyvybę Lietuvos asociacija) Habil. dr. VIDMANTAS ALEKNA (Vilniaus universitetas) Doc. dr. DAIVA BARTKEVIČIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. VYTAUTAS BASYS (Lietuvos mokslų akademija) Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lundo universitetinė ligoninė, Švedija) Prof. dr. MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell eduazione, Universita di Salerno, Italija) Prof. dr. SAULIUS ČAPLINSKAS (Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras) Doc. dr. KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lietuvos Raudonasis Kryžius) Prof. dr. JOLITA HORBAČAUSKIENĖ (Kauno technologijos universitetas) Doc. ph. KOSTAS IVANAUSKAS (Vilniaus universitetas) Dr. ERNESTAS JANULIONIS (Nacionalinis vėžio institutas) Prof. habil. dr. VINSAS JANUŠONIS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Prof. JAN JAŠČANINAS (Ščecino universitetas, Lenkija) Prof. dr. ALVYDAS JUOCEVIČIUS (Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos) Prof. habil. dr. VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolo Romerio universitetas) Habil. dr. JONAS KAIRYS (Vilniaus universitetas) Doc. dr. KAZYS ALGIRDAS KAMINSKAS (Lietuvos ergonomikos asociacija) Prof. dr. DAINA KRANČIUKAITĖ-BUTYLKINIENĖ (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. ZITA KUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ANDRIUS MACAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Mgr. BRADLEY MATTES (Tarptautinės gyvybės teisės federacijos prezidentas, JAV) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ANTANAS NORKUS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) TARPTAUTINĖ REDAKCINĖ KOLEGIJA Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytauto Didžiojo universitetas) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa centras, Austrija) Prof. dr. VYTAUTĖ PEČIULIENĖ (Vilniaus universiteto Odontologijos institutas) Doc. dr. VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kauno kolegija) Prof. JAN POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas) Prof. dr. ALINA PŪRIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipėdos universitetas) Prof. habil. dr. NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Doc. dr. LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JONAS SĄLYGA (Klaipėdos universitetas, VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninė) Prof. dr. STANISLAW SAWCZYN (Medicinos ir sporto akademija, Gdanskas, Lenkija) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italija) Prof. habil. dr. KĘSTUTIS STRUPAS (Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos) Prof. dr. RIMANTAS STUKAS (Vilniaus universitetas) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Jogailos universiteto Medicinos kolegijos Visuomenės sveikatos institutas, Lenkija) Prof. dr. PRANAS ŠERPYTIS (Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos) Dr. RENATA ŠTURIENĖ (VšĮ Šeškinės poliklinika, Vilnius) Prof. dr. GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JANINA TUTKUVIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ALGIRDAS UTKUS (Vilniaus universitetas) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė) Redakcija: ZENONAS TARTILAS vyriausiasis redaktorius, tel , , ZENONAS GLAVECKAS vyriausiojo redaktoriaus pavaduotojas, tel , , JANINA IRENA TARTILIENĖ gydytoja konsultantė, tel , , RITA KASPERAVIČIENĖ finansininkė, tel Adresas: Justiniškių g , LT Vil nius. El. paštas: sveikatosmokslai91@gmail.com Lei džia asociacija žur na las SVEIKATOS MOKSLAI. Spaus di no UAB Ciklonas, Žirmūnų g. 68, LT-09124, Vilnius, tel , faksas Svei ka tos moks lai, Tiražas 200 egz. Kaina 6,00 EUR

5 4 CHAIRMAN OF EDITORIAL BOARD Prof. Dr Habil ALGIRDAS JUOZULYNAS (Lithuanian Association of Ergonomics) VICECHAIRMAN OF EDITORIAL BOARD Prof. Dr DANIELIUS SERAPINAS (Mykolas Romeris University, Lithuania; Lithuanian Association of the World Federation of Doctors Who Respect Human Life) Dr Habil VIDMANTAS ALEKNA (Vilnius University, Lithuania) Doc. Dr DAIVA BARTKEVIČIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil VYTAUTAS BASYS (The Lithuanian Academy of Sciences) Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lund University Hospital, Sweden) Prof. Dr MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell educazione, Universita di Salerno, Italy) Prof. Dr SAULIUS ČAPLINSKAS (Centre for Communicable Diseases and AIDS, Lithuania) Doc. Dr KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lithuanian Red Cross) Prof. Dr JOLITA HORBAČAUSKIENĖ (Kaunas University of Technology) Doc. ph. KOSTAS IVANAUSKAS (Vilnius University, Lithuania) Dr. ERNESTAS JANULIONIS (National Cancer Institute, Lithuania) Prof. Dr Habil VINSAS JANUŠONIS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Prof. JAN JASZCZANIN (Szczecin University, Poland) Prof. Dr ALVYDAS JUOCEVIČIUS (Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania) Prof. Dr Habil VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolas Romeris University, Lithuania) Dr Habil JONAS KAIRYS (Vilnius University, Lithuania) Doc. Dr Kazys Algirdas KAMINSKAS (Lithuanian Association of Ergonomics) Prof. Dr DAINA KRANČIUKAITĖ-BUTYLKINIENĖ (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil ZITA KUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr ANDRIUS MACAS (Lithuanian University of Health Sciences) Mbs. BRADLEY MATTES (President of the International Right To Life Federation, USA) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ANTANAS NORKUS (Lithuanian University of Health Sciences) INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa, Austria) Prof. Dr VYTAUTĖ PEČIULIENĖ (Vilnius University, Institute of Odonthology, Lithuania) Doc. Dr VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kaunas College, Lithuania) Prof. JAN POKORSKI (Jagiellonian University, Poland) Prof. Dr Habil ALINA PŪRIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipeda Universitety, Lithuania) Prof. Dr Habil NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Doc. Dr LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr JONAS SĄLYGA (Klaipeda University, Lithuania) Prof. Dr STANISLAW SAWCZYN (Akademy of Physical Education Sport in Gdansk, Poland) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italy) Prof. Dr Habil KĘSTUTIS STRUPAS (Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania) Prof. Dr Habil RIMANTAS STUKAS (Vilnius University, Lithuania) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Institute of Public Health, Jagiellonian University Medical College, Poland) Prof. Dr PRANAS ŠERPYTIS (Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania) Dr. RENATA ŠTURIENĖ (Šeškines Polyclinic, Lithuania) Prof. Dr GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil JANINA TUTKUVIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ALGIRDAS UTKUS (Vilnius University, Lithuania) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (State Vilnius University Hospital, Lithuania) Editor in Chief ZENONAS TARTILAS Deputy Editor ZENONAS GLAVECKAS Doctor Consultant JANINA IRENA TARTILIENĖ Financier RITA KASPERAVIČIENĖ Publishing company Association of journal "Sveikatos mokslai" Editorial office: Justiniskiu LT VILNIUS, Lithuania Telephone: E mail: sveikatosmokslai91@gmail.com

6 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 5 METHODS OF TESTING IDEAS IN THE PROJECT "VILLAGES ON MOVE BALTIC": EXPERIENCES FROM BALTIC COUNTRIES Viktorija Piščalkienė 1, Milda Gintilienė 1, Donatas Misiūnas 1, Vilma Rastenienė 1, Marita Mattila 5, Petra Muraus 3, Mari Kurtti 3, Helen Kool 2, Jaana Siik 2, Regitze Kristensen 6, Anita Selicka 4 1 Kaunas College / University of Applied Sciences, Lithuania, 2 Lääne-Viru College, Estonia, 3 Southern Savo Sports Federation, Finland, 4 Latvian Rural Forum, Latvia, 5 South-Eastern Finland University of Applied Sciences, Finland, 6 Lillebaelt Academy / University of Applied Sciences, Denmark Key words: physical activity, leisure, recreation, project Villages on Move Baltic. Summary Physical activity is considered as an important tool for promoting of public health. Studies have shown connections between physical activities and mental and physical health, as it is one of the evaluating factors of community indicators. It is recommended that community sport participation is advocated as a form of leisure time for children and adolescents, in an effort to not only improve physical health in relation to such matters as the obesity crisis, but also to enhance psychological and social health outcomes. One of the project "Villages on Move Baltic" (VOMB) (Number / ) objectives is to focus more on Health Enhancing Physical Activity and joy of sports for rural citizen in participating regions. This article covers the reasons for seeking to increase participation in sport and other physical recreation activities: health and social engagement; lifestyle, everyday attraction and tourism opportunities. "Villages on Move Baltic" project is activating people to give ideas on how to promote everyday physical activity and how to organise their leisure time in rural areas. The collected ideas are developed by means of culture of experimentation. The Project s participants have visited village events and have promoted healthy lifestyle. The goal is to activate inhabitants in rural areas to have more movement and more joy of sports. The ideas about the desirable and interesting forms of physical activity among the rural population were gathered within the participation in 40 events of "Vil- lages on Move Baltic" project (VOMB). A total number of participants is 2030, which provided 830 ideas related to physical activity in everyday life and in various events. Conclusions: A great number of ideas about physical activities were collected using verbal and non-verbal methods such as physical activity exercises or games, structured interviews, writing ideas, discussion and drawing. The idea is that competition methods should be applied to specific age and culture groups. Introduction Recreation with cultural and artistic part, leisure and physical activities are playing an important role in urban and in rural areas communities. Individuals, families, small groups, teams or the whole urban / rural community may be involved in recreation, leisure or sports activities. Everyday promoting of any kind of physical activity is relevant to people of all different ages, abilities and levels of skills. This includes a multitude of useful benefits such as improving the health and well-being of individuals, providing joy of sports, contributing to the empowerment of individuals. According to local context the types of physical activities vary greatly and reflect the social systems and cultural values [6]. Participation in active everyday life sometime is unavailable for people with limited capabilities, for example, for people with physical disabilities, refugees. Why should we be seeking to increase participation in More Health Enhancing Physical Activity? Participation in More Health Enhancing Physical activities can have many benefits for both parties; the individuals and community. Disease prevention and health promotion recreation and sports activities are enjoyable and is effective way to improve health and well-being; they can relieve stress, increase fitness, im- Žurnalo tinklalapis: Correspondence to: Viktorija Piščalkienė, viktorija.piscalkiene@go.kauko.lt

7 6 prove physical and mental health, and prevent development of chronic diseases, such as heart diseases. Participation in sport and physical recreation can help to reduce the incidence of overweight and obesity. Almost 1 adult in 6 in the EU is considered obese [11]. Regular physical activity reduces risk of cardiovascular disease, thromboembolic stroke, hypertension, type 2 diabetes mellitus, osteoporosis, obesity, colon cancer, breast cancer, anxiety, and depression [8]. The study of mental health and well-being has received great impulse during the last two decades, through theories and empirical models deriving from two complementary perspectives [10]. On other hand, satisfaction with life is primarily predicted by disease severity and social support in one study [9]. Capacity building physical and social skills are some of the many skills that can be developed through participation in recreation and sports activities. Even a conceptual model, Health through Sport, was proposed [3]. The model depicts the relationship between psychological, psychosocial and social health domains, and their positive associations with sport participation, as reported in the literature. Public information, reduction of social inclusion recreation and sports activities are a powerful, low-cost means to foster greater inclusion of people with disabilities, as it is said in Convention on the Rights of Persons with Disabilities [1]; they bring people of all ages and abilities together for enjoyment, and provide people with disabilities the opportunity to demonstrate their strengths and abilities, and promote a positive image of disability. Well-being is a dynamic growth process, that includes a wide range of constructs such as goal setting and pursuit, meaning-making, self-expressiveness, self-determination, selfacceptance, skill development and mastery, trust in relationships, and social integration [5;7]. Sport as universal language can be used as a powerful tool to promote peace, tolerance and understanding by bringing people together across boundaries, cultures and religions. The Aim of article is to reveal methods of testing ideas in the project "Villages on Move Baltic". Figure 1. Nike, Inc. (2012), DESIGNED TO MOVE: A Physical Activity Action Agenda. ( Figure 2. Nike, Inc. (2012), DESIGNED TO MOVE: A Physical Activity Action Agenda. ( Material and methods As former New Zealand middle-distance to long-distance runner Rodney Phillip says in his presentation, Physical Inactivity is a Deadly Cycle. As former New Zealand middle- to long-distance runner Rodney Phillip says in his presentation, Physical Inactivity is a Deadly Cycle. As children head into adolescence, they draw the blueprints for their adult lives. Not just their adult bodies, but their adult intellect, character, emotional resilience and social skills. Lower physical activity levels higher intergenerational cycle development of fundamental movement skills for foundation of physical activity. (Fig. 1). Access to active and healthy lifestyle opportunities will attract new families to regional areas, and provide reasons for others to join (Fig. 2). Sporting and physical recreation associated with tourism activities can also increase

8 7 income and employment opportunities for local businesses incomes what could support more health enhancing physical activities. According Khasnabish et al., 2010, activities are successful when they are: requested by individuals and communities, culturally appropriate, enjoyable and fulfilling for participants, and not too costly to develop and sustain. It is scientifically acknowledged that participating in regular physicaly active leisure is highly beneficial for both physical health and psychological wellbeing. Why do people choose to participate in sport and physical recreation? Molanorouzi and coauthors (2015) in their study examined whether motives for participation could accurately discriminate gender, age, and type of physical activity. The results of this study highlighted that understanding strong participation motives across type of activity, age, and gender may be effective in promoting physical activity for adults. According to other findings [4] being with friends, having fun, living adventurously, and enjoying competitive challenges become less potent motivators for exercise as one ages. The reasons why do people choose to participate in sport and physical recreation could be classified according to participating or not in active leisure. Of those who participate in sport and physical recreation: 33% have indicated that they do so for health and fitness; 21% for enjoyment; 16% for well-being; and 14% for social or family reasons. In contrast, of those who do not participate: 45% indicated that they had insufficient time due to work or study; 18% were "not interested ; and 17% indicated that they had insufficient Fig. 3. The attitudes of the participants to collecting ideas Fig. 1. Methods of collecting ideas in the events and meeting Fig. 4. Organizers of events or heads /staff interest in our participation in the events Fig. 2. Used motivation forms for the collecting ideas in the event and meetings Fig. 5. Advantages of the used idea collection methods in the events

9 8 time due to family commitments [6]. It was found that two factors, toned, fit and stress reduction, revealed higher motivation scores with increasing age, while mental toughness and fun and friends, were oposite with increasing age [4]. Information about idea competitions events and meetings. The ideas about the desirable and interesting forms of physical activity among the rural population were gathered within the participation in 40 events/meetings/activities of "Villages on Move Baltic" project (VOMB). Below is a presentation of the events and countries in which the VOMB project s lecturers, students and project staff took part in the period from February 2017 to February Finland Idea competition with immigrants and refugees, South Savo vocational college, Mikkeli and Petunmaa. Finland (14). Everybody is dancing, Finland, Mikkeli. Luonteri Pyöräily event, Anttola, Mikkeli. Idea competition with kids in afternoon club, Urpola school, Mikkeli. Idea competition with kids in afternoon club, Rouhiala school, Mikkeli. Finland Ice marathon, Finland, Kuopio. Lithuania Idea competition, Lithuania, A. A. Kriauzu primary school in Raudondvaris. Ideas competition-active seminar introducing project. Lithuania, Kaunas University of Applied Sciences, Faculty of Medicine. Sport event for faculty of Medicine students, Kaunas University of Applied Sciences, Faculty of Medicine. Sport event for disabled people, Kaunas District Municipality Center of Social Services. Village celebration in the Raudondvaris Castle, Raudondvaris. Healthly family Day (Rukla), Rukla. Kite Festival Between Earth and Sky, Zapyskis. Camp for people who have Parkinson disease Selfexpression and healthy movement, Kaunas University of Applied Sciences, Faculty of Medicine. Racing competition in Kacergine, Kacergine. Idea competition - Seminar for people who have osteoporosis from Association Rock/Uola, Kaunas University of Applied Sciences, Faculty of Medicine. Idea competition at Gym club DonnyGym, Raudondvaris. Denmark Ideas competition - Summer games, Odense. Estonia Idea competition, Uhtna. Idea competition, Modriku (3). Idea competition, Rakvere. Idea competition, Tallin. Idea competition, Rakvere, central library. Idea competition, Haljala. The participants of idea competition events and meetings. The ideas were gathered in different age groups. During the public events, not only adults, but also children participated. In order to modify, make an interesting collection of ideas for the age group of children participants were going to specially organized events or educational institutions. The idea of the research project is to involve people of all ages, not only adults, but also elderly people with different disabilities. That s why elderly people took part in elderly events or we have organized by ourselves activities in their own institutions, for example events for Parkinson s disease or osteoporosis patients in Kaunas University of Applied Sciences. One of the target group in the VOMB project are refugees and immigrants. Therefore, part of such meetings involving them in various types of physical or social activities took place in Finland (12 events) and Lithuania (1 event). Children s ideas were collected through participation in 9 targeted events only for children and teens. 31 events were executed for adults, some of which were devoted to a mixed group of children and adults. There were 4 events or activities executed only for seniors. Information about the persons producing and collecting ideas. A total number of participants is 2030, which provided 830 ideas related to physical activity in everyday life and in various events. Students, lecturers and project participants participated in organizing the collection of ideas at various sports and educational events. To summarize, only 1/3 of the events dedicated to the idea competition were not attended by students. Most of them participated in two. However, there were events such as Kite Festival (Lithuania), where they were attended by eight students. Participation of students in events contributed to strengthening volunteering in specific situations, in dealing with people from different social backgrounds, engaging in various social activities and participating in inbody tests and conducting research applied in their physical activity in everyday life. Project "Villages on Move Baltic staff - lecturers and project promoters participated in all events, organizing job before and after events, maintaining feedback with the event organizers and the administration of the institutions. The collection of ideas by participating in various events took an average of 2.8 hours, but there were a number of such visits at events where the time spent was 6 hours or more. Results of the study of idea competition A great number ideas about physical activity opportunities

10 9 for rural residents that can be organized indoors and outdoors were collected using verbal and non-verbal methods. Verbal methods that promote the development of social skills were used in group discussion. This organizational approach can be applied in smaller groups. Therefore, it did not apply to major events involving a large number of participants. The workgroups process was organized and coordinated by the VOMB project staff or students involved in this project. The final result of group discussions was presented during oral presentations or by posting on the map disputed information. As the main idea behind the VOMB project is to promote physical activity in everyday life, the ideas were gathered by integrating various forms of physical activity, not only indoors but also outdoors. The ideas were also collected in writing (12 events or meetings) during the interview. This method was applied during major events and allowed to get ides more faster. Drawing of ideas was applied as one of the creative methods. The method has the ability to develop general skills, encouraging the participants to express their thoughts. It was used 8 times at smaller events and meetings. This method has mostly been used in children s groups and has been seen as an effective and stimulating the interest of children in understanding the benefits of physical activity and even assessing themselves in these activities (Fig.1). Due to the opinion of VOMB project lecturers and staff, the integration of various physical activities into the collection of ideas was successful and as activating form for various age persons. There were choosen nordic walking, football, gym, bowling, exercises, games for adults and kids or younger generation as a supplementary motivational activity in more than half of the events (Fig. 2). Inclusion of different age groups in various forms of physical activity children, mostly games, adults and elderly people, various indoor and outdoor exercises. Different age groups were involved in various forms of physical activity. Children were involved mostly in games, adults and elderly people in various indoor and outdoor exercises. A very motivating tool was to involve children and adults in testing their invented games (own ideas). According Figure 3, participants shared their own ideas only in half of the events and meetings. It was not noticed difference in activity in multicultural aspect during these meetings. Thus, it can be assumed that there are certain traits of participants passivity. In the future, further applied reseach can be done and a deeper analysis of specific causes that may be cultural, motivational, personal. (Fig. 3). Event organizers had positive point of wiev on cooperation with the project team. This could have been affected by previuos cooperation links with institutions participating in the project. It seems that cooperation improved a quality of the events. In 7 events (out of 40) we noticed that we were partially interested in our participation. Most often, we participated (30 out of 40) in those events where our organizations have close links and are already engaged in joint activities (Figure 4). The methods used to collect the ideas were grouped into 6 groups (Fig. 5). At 20 events the methods featured an easy application. An important aspect was the fact that we managed to develop contacts and cooperate with the social partners. The motivation and opportunity for the participants to develop various skills were mentioned as an advantage (project teachers and employees had physical capacity and social skills in mind). The active participation of students in our educational institutions was also seen as an advantage in collecting ideas. A large number of participants was also an important factor in collecting ideas, since it allowed them to gather more ideas from various events. In terms of disadvantages, it would be like to mention the cultural differences which restricted the collection of ideas, because of the participation of different nationalities in the groups of refugies and immigrants. In these groups language problems were emerged as a factor influencing the smaller collection of ideas. Only in very rare cases was the lack of involvement of participants or unclear perception of the task, high noise, and cold weather. Below are some collecting methods of ideas that can be applied to specific age groups, such as drawing for children, discussions for adults and for smaller groups. But their good feature is good communication and knowledge of the language that is being discussed in that group of people. Physical activity forms, as motivational and idea collection methods, can be applied in different age groups. It s just important to remember that exercises, games must match the physical fitness of that age group and should be attractive and motivating. Conclusions 1. A number of ideas about physical activity opportunities that can be organized indoors and outdoors were collected using verbal and non-verbal methods such as physical activity exercises or games, structured interviews, writing ideas, discussion and drawing. 2. In the opinion of the VOMB project s lecturers and staff, the integration of various activities of physical activity into the collection of ideas was a successful and a form of activation for various ages. 3. The organizers of the events positively took into account our participation there. Our project promoters believe that our work is interesting and useful in improving the organization and quality of events. 4. The applied methods for collecting ideas were easy to apply. An important aspect was the fact that we managed

11 10 to develop contacts and cooperate with the social partners. The motivation and opportunity of participants in the event to help them develop social skills and physical capacity was mentioned as an advantage. 5. Cultural differences somehow restricted the collection of ideas because of the participation of different nationalities in the groups of refugees and immigrants. In these groups language problems raised as a factor influencing the smaller collection of ideas. 6. Idea competition methods should be applied to specific age groups, such as drawing for children, a method of discussion in a small group of adults or children. Physical activity forms, as motivating and idea collection method, can be applied in different age groups. References 1. Convention on the Rights of Persons with Disabilities. United Nations. desa/disabilities/ convention-on-the-rights-of-persons-with-disabilities.html. 13 December Accessed April Delle Fave A, Bassi M, Allegri B. et al. Beyond disease: happiness, goals, and meanings among persons with multiple sclerosis and their caregivers. Frontiers in Psychology 2017;8:2216. doi: /fpsyg Eime RM, Young JA, Harvey JT, Charity MJ, Payne WR. A systematic review of the psychological and social benefits of participation in sport for adults: informing development of a conceptual model of health through sport. Int J Behav Nutr Phys Act 2013;10: Gavin J, Keough M, Abravanel M, Moudrakovski T, Mcbrearty M. Motivations for participation in physical activity across the lifespan. Int J Wellbeing 2014;4(1): Huta V, Waterman AS. Eudaimonia and its distinction from hedonia: developing a classification and terminology for understanding conceptual and operational definitions. J. Happiness Stud 2014; 15: Khasnabis C, Heinicke Motsch K, Achu K. et al. Communitybased rehabilitation: CBR guidelines. Geneva: World Health Organization Molanorouzi K, Khoo S, Morris T. Motives for adult participation in physical activity: type of activity, age, and gender. BMC public health 2015;15: Nelson ME, Rejeski, WJ, Blair SN, Duncan PW, Judge JO, King AC. Castaneda-Sceppa, C. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007;116(9): Ryan KA, Rapport LJ, Sherman TE, Hanks RA, Lisak R, Khan O. Predictors of subjective well-being among individuals with multiple sclerosis. Clin Neuropsychol 2007;21: Soyeon Ahn, Alicia L. Fedewa. Meta-analysis of the relationship between children's physical activity and mental health. Journal of Pediatric Psychology 2011;36(4): The Europe explained. Food safety europa.eu/europeanunion/file/1280/download_en? token=aedf-hza Accessed April IDĖJŲ TESTAVIMO METODAI PROJEKTE VILLAGES ON MOVE BALTIC : BALTIJOS ŠALIŲ PATIRTIS V.Piščalkienė, M.Gintilienė, D.Misiūnas, V.Rastenienė, M.Mattila, P.Muraus, M.Kurtti, H.Kool, J.Siik, R.Kristensen, A.Selicka Raktažodžiai: fizinis aktyvumas, laisvalaikis, rekreacija, projektas Villages on Move Baltic. Santrauka Vienas iš veiksnių, skatinantis gerą savijautą, yra fizinis aktyvumas. Fizinis aktyvumas turi teigiamą poveikį fizinei ir psichinei sveikatai. Bendruomenės veiklos prioritetuose turėtų būtų skiriama daug dėmesio vaikų, paauglių, suaugusių asmenų dalyvavimui įvairiose aktyviose fizinio pobūdžio veiklose, kurios būtų patrauklios socialiniu, kultūriniu, sportiniu požiūriu ir atitiktų amžiaus, socialinių grupių poreikius. Kaimo ir nedidelių miestelių gyventojų aktyvumą skatinantis projektas prisideda prie įvairių formų fizinio aktyvumo įgyvendinimo ir kultūrinio eksperimentavimo Baltijos šalyse Lietuvoje, Latvijoje, Estijoje, Danijoje, Suomijoje. Straipsnyje atskleisti metodai, kurie buvo taikomi renkant idėjas apie fizinio aktyvumo veiklas projekte Villages on Move Baltic. Informacija apie projekte dalyvaujančių šalių gyventojų fizinio aktyvumo idėjas buvo renkamos dalyvaujant renginiuose (40). Šiuose renginiuose dalyvavo apie 2030 žmonių, kurie išsakė nuomonę apie jiems įdomias ir patrauklias fizinio aktyvumo veiklas. Išvados. Idėjos apie fizinio aktyvumo veiklas buvo renkamos naudojant verbalinius ir neverbalinius metodus. Verbaliniai diskusijos, struktūruotas interviu, Idėjų lietus ir kt. Neverbaliniai fiziniai pratimai ir mankštos, idėjų piešimas, rašymas ir kt. Fizinio aktyvumo idėjų rinkimo paieška turėtų būti orientuota į konkrečias amžiaus ir kultūrines grupes. Adresas susirašinėti: viktorija.piscalkiene@go.kauko.lt Gauta

12 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 11 POLIARTROZE SERGANČIŲ MOTERŲ FIZINĖ IR PSICHOLOGINĖ BŪKLĖ Vitalija Gerikienė 1, Simona Albertovičiūtė 2 1 Šiaulių valstybinės kolegijos Sveikatos priežiūros fakultetas, 2 VšĮ Šiaulių centro poliklinika Raktažodžiai: poliartrozė, fizinė būklė, psichologinė būklė, nerimas. Santrauka Tyrimo tikslas išanalizuoti poliartroze sergančių moterų fizinę ir psichologinę būklę pagal jų nerimo raišką. Atliktas kokybinis tyrimas, taikant pusiau struktūruotą interviu ir kokybinę turinio analizę. Naudotas WOMAC klausimynas, skirtas įvertinti artroze sergančių pacientų fizinę būklę, HAD skalė, vertinanti psichologinę būklę. Pagal HAD skalę tyrimo dalyvės suskirstytos į atitinkamo laipsnio nerimo simptomų grupes. Pusiau struktūruoto interviu klausimais analizuota tyrimo dalyvių fizinė ir psichologinė būklės. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad pagrindiniai tyrimo dalyvių jaučiami artrozės simptomai yra skausmas ir sąnarių sustingimas. Lengvų nerimo simptomų grupei priskirtoms tyrimo dalyvėms fizinis aktyvumas pagerėjo ar kiek sumažėjo, didelių fizinių apribojimų jos nejaučia. Vidutinio sunkumo ir sunkius nerimo simptomus patiriančioms tyrimo dalyvėms fizinis aktyvumas sumažėjo, išėjus pasivaikščioti skausmas paūmėja ar dėl ligos nebegali tiek judėti, kiek anksčiau. Lengvus nerimo simptomus patiriančios tyrimo dalyvės neigiamas emocijas patiria tik dėl kritimų ar savo vaikų, pozityviau žiūri į save, santykiai su artimaisiais nepakito. Vidutinio sunkumo ir sunkius nerimo simptomus patiriančios tyrimo dalyvės patiria daugiau neigiamų emocijų, jaučia baimę dėl sveikatos, dažniau patiria nusivylimą bei labiau save nuvertina. Įvadas Artrozė arba osteoartritas yra viena pagrindinių raumenų ir skeleto sistemos ligų, sukeliančių progresuojantį ir intensyvėjantį skausmą, sąnarių sustingimą ir deformaciją. Dėl šių priežasčių blogėja pacientų gyvenimo kokybė, ribojama kasdienė ir darbinė veikla, vystosi neįgalumas, neigiamai veikiama psichologinė būklė [1]. Osteoartritas yra viena iš dešimties labiausiai veiksnumą apribojančių ligų išsivysčiusiose šalyse. Numatoma, kad 80 proc. sergančiųjų šia liga turės judėjimo apribojimų, 25 proc. negalės atlikti didžiosios Žurnalo tinklalapis: dalies kasdienio gyvenimo veiklų [2]. Osteoartritu serga apie trečdalis vyresnių nei 65 metų amžiaus žmonių, tarp kurių daugiau moterų [3]. Ligai progresuojant, pacientų fiziniai apribojimai linkę padidėti. Taigi, dėl riboto sąnario lankstumo ir skausmo tokių pacientų kasdienės gyvenimo veiklos tampa labiau vidutiniškos, tai atsiliepia darbui, laisvalaikiui ir socialiniams santykiams, todėl labai pablogėja jų gyvenimo kokybė [4]. Osteoartrito skausmus sukelia fizinė veikla, nors kartais skausmas jaučiamas naktį bei ramybėje [5]. Sergantiesiems osteoartritu sunku susidoroti su protarpiniu, paūmėjančiu skausmu, kas sukelia didelę kančią [6], apriboja veiklą ir blogina gyvenimo kokybę [7], sąlygoja depresiją, pablogina gebėjimą susidoroti su sunkumais ir miego kokybę. Šios būklės neatsiejamos nuo sergančiųjų sparčiai augančio sumažėjusio darbingumo ir ankstyvo pasitraukimo iš darbo rinkos [8]. Osteoartritas susijęs su skausmu ir fiziniu apribojimu, taip pat psichologinės gerovės ir gyvenimo kokybės sutrikimu, įskaitant depresijos simptomus ir mažesnį pasitenkinimą gyvenimu [9]. Tyrimai parodė, kad negatyvi nuotaika tarpusavyje siejasi su kelių sąnarių pažeidimu bei negalia sergant osteoartritu, ir atvirkščiai [10]. Sergantys osteoartritu dažnai patiria įvairaus laipsnio depresiją, nuo lengvos iki sunkios, tačiau jos dažnai nepastebima arba net nebandoma pastebėti [11]. Ligos paplitimas didėja su amžiumi ir yra stipriai susijęs su nutukimu, todėl tikimasi, kad osteoartritas taps milžinišku sveikatos priežiūros rūpesčiu ateityje dėl senėjančios visuomenės ir vakarietiško gyvenimo būdo perėmimo [12]. Manoma, kad 2030 metais pasaulyje osteoartritas bus diagnozuojamas apie 30 proc. vyresnių nei 60 metų amžiaus asmenų [1]. Kyla tyrimo probleminis klausimas: kaip poliartroze sergančių moterų patiriamas nerimas siejasi su jų fizine ir psichologine būkle? Tyrimo tikslas išanalizuoti poliartroze sergančių moterų fizinę ir psichologinę būklę pagal jų nerimo raišką. Tyrimo medžiaga ir metodai Atliekant kokybinį tyrimą, taikytas pusiau struktūruoto interviu duomenų rinkimo metodas, analizuojant duomenis Adresas susirašinėti: Vitalija Gerikienė, el. p. v.gerikiene@svako.lt

13 12 kokybinės turinio analizės metodu. Atlikus tiriamųjų interviu, gauta informacija analizuota, susisteminta ir išsamiai aprašyta. Sisteminant duomenis, išskirtos duomenų kategorijos ir subkategorijos, pateikiant duomenis lentelėse. Imčiai nustatyti buvo taikyta netikimybinė tikslinė atranka. Nustatyti tiriamųjų atrankos kriterijai: 1) moteris; 2) serga artroze; 3) tyrimo dalyvės, savanoriškai sutikusios dalyvauti tyrime; 4) tyrimo dalyvės, patyrusios vieną ar kelias sąnario endoprotezavimo operacijas bei turinčios artrozės pažeistą sąnarį, kuris dar neoperuotas; 4) tyrimo dalyvės, patiriančios skausmą neoperuotuose ir/ar operuotuose sąnariuose; 5) tyrimo dalyvės, kurioms pagal HAD skalę nustatytas lengvo, vidutinio sunkumo ar sunkus nerimas. Tyrimo metu taikyti geranoriškumo, savanoriškumo, informuotumo, konfidencialumo, teisingumo bei privatumo išsaugojimo užtikrinimo tyrimo etikos principai. Interviu pasirinkta patogi, su tyrimo dalyvėmis suderinta aplinka, kur buvo sukurtas privatumas, nebuvo pašalinių trikdžių. Tiriamosios buvo informuotos apie tyrimą bei jo tikslą, apie galimybę bet kuriuo momentu pasitraukti iš tyrimo. Siekiant užtikrinti tyrimo dalyvių konfidencialumą, kiekvienai tyrimo dalyvei suteiktas raidinis kodas (A, B, C, D, E, F). Interviu buvo fiksuojamas naudojant diktofoną. Tiriamosios savanoriškai sutiko dalyvauti tyrime ir raštu pasirašė sutikimo formą. Tyrimas vykdytas 2017 m. rugsėjo gruodžio mėnesiais. Tyrime dalyvavo 6 tiriamosios, kurių amžius metai. Tyrimo dalyvės artroze serga nuo 4 iki 34 metų, dvi iš jų patyrusios po vieną operaciją, keturios po dvi. Viena operavosi kelio sąnarį, viena kelio sąnarį ir stuburą, likusios keturios klubo (-ų) sąnarį (-ius). Taip pat visos turi artrozės pažeistą sąnarį, kuris nėra operuotas penkioms iš jų, tai kelio sąnarys, vienai klubo. Remiantis mokslo informacijos šaltiniais parengti pusiau standartizuoto interviu klausimai tiriamų moterų fizinei ir psichologinei būklėms įvertinti. Buvo naudotasi CAIMS 2 (angl. Chinese Arthritis Impact Measurement Scales2) [13] bei PSO gyvenimo kokybės (WHOQOL-100) klausimynais [14], taip pat Michael ir Tannock (1998) išskirtų gyvenimo kokybei turinčių įtakos veiksnių sąrašu [15]. Emocinė savijauta vertinta naudojant Hospitalinę nerimo ir depresijos skalę (angl. Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD) [16]. Tiriamųjų buvo prašoma pažymėti atsakymą, kuris, jų nuomone, tinkamiausias jų savijautai. HAD skalę sudarė 14 klausimų, turinčių po keturis atsakymo variantus, vertinamus nuo 0 iki 3 balų. Septyni klausimai skirti vertinti depresijos, septyni nerimo simptomams. Balų suma tiek depresijos, tiek nerimo simptomų grupėje gali būti nuo 0 iki 21. Balų suma rodo depresijos arba nerimo simptomų sunkumo laipsnį: nuo 0 iki 7 balų normalus nerimas arba nuotaika; nuo 8 iki 10 balų lengvas; nuo 11 iki 14 balų vidutinio sunkumo; nuo 15 iki 21 balo yra sunkūs nerimo arba depresijos simptomai. Taip pat naudotas WOMAC (angl. Western Ontario and McMaster Universities Osteo- Arthritis Index) klausimynas, skirtas įvertinti artroze sergančius pacientus trimis aspektais: skausmo, sustingimo bei sunkumų, atsirandančių atliekant kasdienius darbus [17]. WOMAC klausimynas sudarytas iš 24 klausimų, (skausmui vertinti 5 klausimai, sustingimui 2, sunkumams, atliekant kasdienius darbus 17 klausimų). Kiekvienas klausimas vertinamas pagal skalę nuo 0 iki 4 (0 jokio, 4 labai stiprus), bendra balų suma nuo 0 iki 96. Kuo didesnis balas, tuo didesnis skausmas, sustingimas ir funkciniai apribojimai. Įvertinus tyrimo dalyvių fizinę būklę pagal WOMAC klausimyną bendras rezultatas varijuoja nuo 27 iki 59 balų, o vertinant Hospitalinės nerimo ir depresijos skalės rezultatus, nustatyta, kad tiriamosioms nerimo simptomai buvo labiau išryškėję nei depresijos. Tyrimo dalyvės pasiskirstė po dvi kiekvienoje lengvų (B, D), vidutinio sunkumo (C, E) ir sunkių (A, F) nerimo simptomų grupėse. Rezultatai Vertinant tyrimo dalyvių fizinę būklę, pirmiausia išsiaiškinti tiriamųjų patiriami simptomai. Pagrindiniai jaučiami artrozės simptomai yra skausmas ir sąnarių sustingimas. Tyrimo dalyvės nurodė, jog skauda kelių sąnarius (B, D, C ir F), pasireiškia sąnarių sustingimas ryte (B, C, E, F), ilgiau pasėdėjus (B ir A po ilgo sėdėjimo atsistojus ima šlubuoti, geriau būna išsivaikščiojus; D, C, E). Tyrimo dalyvė F dar pridūrė, jog operuotame kelio sąnaryje nuolatos jaučia veržimą, tempimą. Pagal WOMAC klausimyną, atskirai vertinant sustingimo kategoriją balų suma varijuoja nuo 3 iki 5 (iš galimų maksimalių 8) balų. Lengvus nerimo simptomus patiriančios ir viena iš vidutinio sunkumo nerimo simptomų grupės tiriamųjų (E) surinko po 4 balus. Antroji, priklausanti vidutinio sunkumo nerimo simptomų grupei, tiriamoji (tyrimo dalyvė C) surinko 5 balus, o patiriančios sunkius nerimo simptomus po 3 balus. Kaip matyti 1 lentelėje, lengvus nerimo simptomus patirianti tyrimo dalyvė B operuotų sąnarių skausmą vertina 3 4 balais, o tyrimo dalyvė D endoprotezuotų klubų skausmą įvertino 2 balais, abi tiriamosios savo skausmą įvardija kaip maudžiantį. Vidutinio sunkumo nerimo simptomų grupei priskirtos tiriamosios pakeistų sąnarių skausmą vertina panašiai 4 5 balais, tyrimo dalyvė E taip pat teigia, jog jai nustatyta ir stuburo artrozė, kuris kelissyk buvo operuotas dėl išvaržos, ir jo skausmą įvertina 7 balais. Tyrimo dalyvė C jaučia nepakeliamą, o tyrimo dalyvė E geliantį, graužiantį skausmą. Sunkius nerimo simptomus patirianti tyrimo dalyvė A operuoto sąnario skausmą vertina 7 8 balais, o tyrimo dalyvė F 8 9 balais. Abi tiriamosios

14 13 1 lentelė. Tyrimo dalyvių skausmo įsivertinimas Kategorija: 1. Skausmo įsivertinimas Nerimo vertinimas pagal HAD skalę WOMAC Tyrimo dalyvių įrodantys teiginiai rezultatas (skausmo kategorija) Subkategorija: 1.1. Operuotų sąnarių skausmo intensyvumo vertinimas Lengvi nerimo simptomai 8 B: kur pakeisti <...> kokie D: operuoti tie klubai abu <...> 2 gal būna Vidutinio sunkumo nerimo 10 C: pakeisti <...> 5 kokie... simptomai E: dėl stuburo <...> 7 <...> dėl kojos 5 <...> taip balai... Sunkūs nerimo simptomai 4 A: operuotą tai vertinu F: , operuotam... Subkategorija: 1.2. Skausmo pobūdis Lengvi nerimo simptomai 8 B: maudimas, diegimas... 8 D: maudulys Vidutinio sunkumo nerimo 10 C: nepakeliamas... simptomai 9 E: gelia <...> kaip griaužtų kas nors... Sunkūs nerimo simptomai A: stipriai ima gelti <...> kai būna stiprus atrodo, kad kaulai išnirs F: gelia abudu kelėnai... 2 lentelė. Tyrimo dalyvių fizinės veiklos apribojimai Kategorija: 1. Fizinės veiklos apribojimai Nerimo vertinimas Tyrimo dalyvių įrodantys teiginiai pagal HAD skalę Subkategorija: 1.1. Fizinis aktyvumas Lengvi nerimo simptomai D: tokia aktyvi jau nebebūsi, bet stengiuos B: į gerąją pusę... Vidutinio sunkumo nerimo simptomai E: aktyvumas sumažėjo... C: į bloga, ne į gerą Sunkūs nerimo simptomai daryti... A: turiu mažinti krūvį <...> turiu mažint ritmą, viską ribotai F: į blogą pusę <...> aktyvus gyvenimas <...> žymiai suretėjęs... Subkategorija: 1.2. Vaikščiojimas Lengvi nerimo simptomai D: pavaikščiot, kai išeini <...> greičiau B: klubams tai nieko <...> vaikščiojimas... nuvargsti... Vidutinio sunkumo nerimo simptomai Sunkūs nerimo simptomai C: daugiau paeini ir daugiau <...> pradeda skaudėt E: suaštrina tą skausmą <...> kai kokį pusę kilometro nueini... A: nebegaliu tiek vaikščiot <...> labiau skauda <...> ėjimai <...> vargina. F: reikia daugiau pasėdėt, o ne judėt, pirma kiek judėjau... teigia, jog jų skausmas būna geliantis, o tyrimo dalyvė A dar priduria, jog skausmui paūmėjus atrodo, kad kaulai išnirs. Atskirai vertinant skausmo kategoriją balų suma varijuoja nuo 4 iki 12 (iš galimų maksimalių 20-ties balų). Lengvus nerimo simptomus patiriančios tyrimo dalyvės surinko po 8 balus, vidutinio sunkumo nerimo simptomų grupei priskirta tyrimo dalyvė C iš skausmo kategorijos surinko 10, o tyrimo dalyvė E 9 balus. Sunkius nerimo simptomus patiriančių tiriamųjų skausmo balų suma ženkliai skiriasi, tyrimo dalyvės A 4, o tyrimo dalyvės F 12 balų. Vertinant tyrimo dalyvių fizinę veiklą pastebėta, kad lengvus nerimo simptomus patiriančių tiriamųjų nuomonė dėl fizinio aktyvumo skiriasi: tyrimo dalyvė B teigia, kad jos aktyvumas pagerėjo, o tyrimo dalyvė D mano, jog nebėra tokia aktyvi, nors labai stengiasi. Vidutinio sunkumo nerimo simptomus patiriančios tiriamosios sutaria, jog jų aktyvumas sumažėjo. Sunkius nerimo simptomus patiriančioms tiriamosioms aktyvumas taip pat sumažėjo, pasak tyrimo dalyvės A, ji turinti mažinti ritmą, viską ribotai daryti, o tyrimo dalyvė F atskleidė, jog aktyvus gyvenimas žymiai suretėjęs. Dauguma tiriamųjų patiria fizinius apribojimus išėjus pasivaikščioti. Lengvus nerimo simptomus patirianti tyrimo dalyvė B teigia, jog vaikštant klubų sąnarių neskauda, o tyrimo dalyvė D atskleidė, jog vaikštant greičiau pajaučia nuovargį. Vidutinio sunkumo ir viena iš sunkių nerimo simptomų grupės tiriamųjų teigia, jog išėjus pasivaikščioti paūmėja skausmas, tyrimo dalyvė A pridūrė, jog ilgi ėjimai taip pat ir vargina. Sunkius nerimo simptomus patirianti tyrimo dalyvė F atskleidė, jog nebegali tiek judėti, kiek anksčiau, dabar turinti daugiau pasėdėti (2 lentelė). Gauti WOMAC sunkumų atliekant kasdienius darbus kategorijos balai varijuoja nuo 20 iki 44 (iš galimų maksimalių 68 balų). Tiriamosios, patiriančios lengvus nerimo simptomus, surinko panašų balų skaičių: tyrimo dalyvė

15 14 B 33, tyrimo dalyvė D 39. Vidutinio sunkumo nerimo simptomų grupei priskirta tyrimo dalyvė C surinko 34 balus, o tyrimo dalyvė E 40. Sunkius nerimo simptomus patiriančių tiriamųjų balai ženkliai skiriasi: tyrimo dalyvė A surinko 20, o tyrimo dalyvė F 44 balus. Kaip matyti 3 lentelėje, trys tiriamosios (viena patirianti vidutinio sunkumo nerimo simptomus, kitos dvi sunkius) išreiškė nusivylimą liga. Tyrimo dalyvė E tokios ligos niekam nelinkėtų, kadangi anksčiau mėgusi aktyvų gyvenimo būdą, dabar jaučiasi suvaržyta, negalinti atlikti tiek, kiek norėtų. Panašiai mano ir tyrimo dalyvė A, nes, anot jos, liga daug ką sustabdo. Tyrimo dalyvė F patyrusi artrozės sukeltą skausmą taip pat jaučia nusivylimą dėl operacijos. Taip pat paklaustos apie ateities lūkesčius, vidutinio sunkumo nerimo simptomus patiriančios tiriamosios konkrečių norų neišreiškė, tačiau iš jų atsakymų matyti (3 lentelė), jog baiminasi dėl savo sveikatos būklės viliasi, kad nebūtų blogiau. Tyrimo dalyvė A taip pat tikisi, kad savijauta gerės, o tyrimo dalyvė F šiuo metu galvoja tik apie kelio sąnarį, kuriam bus reikalinga operacija ir viliasi, jog nereikės atsisėst į vežimuką. Vertinant tiriamųjų psichologinę būklę buvo pastebėta, jog vidutinio sunkumo ir sunkius nerimo simptomus patiriančios tyrimo dalyvės (išskyrus F) save nuvertina. Tyrimo dalyvė C apibūdindama save vartoja žodžius sukiužęs, nesveikas, o tyrimo dalyvė E dėl ligos jaučiasi suvaržyta. Tyrimo dalyvė A teigia, jog dėl ligos turi riboti mėgstamą veiklą, kad nesuintensyvėtų simptomai, kad nesukeltų problemų aplinkiniams. Ekskursijų metu tenka 3 lentelė. Tyrimo dalyvių neigiamų emocijų raiška Kategorija: 1. Neigiamų emocijų raiška Nerimo vertinimas Tyrimo dalyvių įrodantys teiginiai pagal HAD skalę Subkategorija: 1.1. Nusivylimas Vidutinio sunkumo nerimo simptomai būdą, dabar suvaržyta esu <...> dėl sveikatos negaliu veikt tai, ką E: Niekam nelinkiu tokios ligos <...> mėgau aktyvų gyvenimo noriu, ką mėgstu... Sunkūs nerimo simptomai A: Daug ką sustabdo, daug ką nori jau nebeatlieki, daug kur nori, bet vengi... F: kai jau patyriau tą skausmą, tai yra baisu, ne tiek<...> skausmą, kiek <...> nusivylimą pajutau, tikėjau <...> išsioperuosiu bus žymiai geriau... Subkategorija: 1.2. Baimė dėl sveikatos būklės pablogėjimo Vidutinio sunkumo nerimo simptomai nebūtų C: Nesitikiu nieko tokio <...> kad nesirgčiau <...> kad blogiau E: Kad blogiau nebūtų... Sunkūs nerimo simptomai A: Tikiuos, kad tvarkysis į gerą <...> turi pagerėti, negali visada būti juoda... F: vienintelė <...> šiuo momentu mintis, kaip tą antrą koją išsioperuot <...> <...> kad <...> netektų pačiai atsisėst į vežimuką... Subkategorija: 1.3. Savęs nuvertinimas Vidutinio sunkumo nerimo simptomai E: visur esi žmogus suvaržytas C: sukiužęs esi žmogus <...> kada esi nesveikas Sunkūs nerimo simptomai <...> sau blogiau darau ir kad aplinkiniams nesudaryti problemų <...> A: Jaučiuosi dirglesnė, patižusi <...> noriu visur <...> žinau jaučiuos nesmagiai, nepilnavertė <...> yra <...> dalykų, kur jautiesi, kad negali padaryt <...> esu nepajėgi <...> gal aš maišau jiems, nežinau <...> jauti, kad tokia kaip neįgali, nepilnavertė <...> labiau nuvertinu save <...> nebe viską galiu padaryti, ką noriu... F: daug kas pasako <...> po operacijos daug pasikeičiau... Subkategorija: 1.4. Nuolatinė įtampa dėl kritimų Lengvi nerimo simptomai B: nerimą <...> labiau žiemą <...> bijau, kad neparkrisčiau Sunkūs nerimo simptomavirstum F: jaučiasi <...> tokia baimė, nerimas, kad va <...> nepar- Subkategorija: 1.5. Stresas / bloga nuotaika Lengvi nerimo simptomai D: vaikai suserga <...> pergyveni, o taip tai ne Vidutinio sunkumo nerimo simptomai Sunkūs nerimo simptomai C: Būna įtampa <...> kai labai <...> skauda <...> būnu pikta... E: priklauso <...> kaip skauda, kaip gali judėt <...> oro atmainos <...> labai emociškai veikia A: bijau, kad neimtų labiau skaudėti <...> nerimas, stresas didesnis... F: daugiau ir tų rūpesčių, nervų... greitai eiti, o ji nespėja su visais, todėl jaučiasi nepilnavertė, neįgali, mano, jog nebegali tiek padaryti, kiek anksčiau, yra nepajėgi, jog gali trukdyti kitiems. Tuo tarpu lengvus nerimo simptomus patiriančios tiriamosios pozityviau žiūri į save bei, kaip ir viena vidutinio sunkumo nerimo simptomus patirianti tiriamoji (C), teigia, jog su liga susitaikė. Tyrimo duomenys taip pat rodo, jog visų nerimo simptomų grupių tiriamosios

16 15 4 lentelė. Tyrimo dalyvių patiriama artimos socialinės aplinkos kaita Kategorija: 1. Artimos socialinės aplinkos kaita Nerimo vertinimas pagal HAD skalę Tyrimo dalyvių įrodantys teiginiai Subkategorija: 1.1. Santykių stabilumas Lengvi nerimo simptomai D: Toks pat <...> rūpinosi ir anksčiau B: nepasikeitė... Subkategorija: 1.2. Padidėjęs dėmesys ir rūpestis Vidutinio sunkumo nerimo simptomai E: Daugiau dėmesio, neleidžia nešti... Sunkūs nerimo simptomai taip nepratusi... F: dukra <...> šokinėja, tupinėja, man nepatinka <...> aš Subkategorija: 1.3. Neigiamos patirtys Vidutinio sunkumo nerimo simptomai Sunkūs nerimo simptomai C: Turiu <...> pažįstamas, kurios <...> kolioja, kam lazdą naudoju <...> kol galėjau <...> padėt <...> tol buvo draugė, po to nebedraugė A: Jiems atrodo, kad aš per daug stresuoju, esu nervinga <...> abipusis nepasitenkinimas būna <...> pyksta, kad persistengiu, nesisaugau, priekaištauja man... patiria vienokių ar kitokių neigiamų emocijų, išskyrus tyrimo dalyvę D, kuri teigia, jog išgyvena, tik kai suserga vaikai. Taip pat lengvo laipsnio nerimo simptomų grupei priskirta tyrimo dalyvė B atskleidė, jog pagrindinės neigiamos emocijos yra nerimas, baimė dėl kritimų. Vidutinio sunkumo nerimą patiriančios tyrimo dalyvės teigia, jog neigiamos emocijos atsiranda dėl skausmo (abiem) bei dėl oro permainų (E). Sunkiai nerimo simptomų grupei priskirta tyrimo dalyvė A išreiškė baimę dėl galimo skausmo sustiprėjimo, atskleidė, jog patiria daugiau nerimo, streso, jaučiasi dirglesnė bei save nuvertina dėl fizinio pajėgumo sumažėjimo. Antroji tos pačios nerimo grupės tyrimo dalyvė F taip pat susiduria su didesniais rūpesčiais, išsakė baimę dėl kritimų bei atskleidė, jog aplinkinių nuomone, po operacijos ji labai pasikeitusi (3 lentelė). Taip pat buvo išsiaiškinti aplinkinių požiūrio bei elgesio su tyrimo dalyvėmis pokyčiai. Lengvus nerimo simptomus patiriančios tiriamosios teigia, jog susirgus artroze aplinkinių požiūris ir elgesys nepasikeitė, tyrimo dalyvė D pridūrė, jog artimieji rūpinosi ir anksčiau. Vidutinio sunkumo nerimą patirianti tyrimo dalyvė C atskleidė, jog pažįstamos jai priekaištauja dėl naudojamos vaikščiojimo lazdelės bei, jog nutrūko santykiai su viena drauge. Tyrimo dalyvė E teigia, kad susirgus sulaukia daugiau artimųjų dėmesio. Sunkių nerimo simptomų grupei priskirta tyrimo dalyvė A teigia, jog aplinkiniai ėmė labiau priekaištauti ir pykti, nes nemoka saugotis ir dažnai persistengia, yra nervinga ir per daug dėl visko išgyvena, dėl to kyla abipusis nepasitenkinimas. Tyrimo dalyvė F atskleidė, jog susirgus sulaukia daugiau dukros dėmesio, tačiau tiriamajai tai nepatinka, nes ji prie to nėra pratusi (4 lentelė). Rezultatų aptarimas Svarbiausias simptomas artrozės pradžioje yra bukas sąnarių skausmas, atsirandantis didesnio fizinio krūvio metu arba po jo [18]. Nors osteoartritas paprastai nelaikomas pirminiu uždegiminiu sindromu, kadangi dažniausiai nėra pagrindinių uždegimo simptomų paraudimo, karščio, patinimo, tačiau kiti svarbūs požymiai skausmas ir funkcijos sutrikimas esti beveik visais simptominiais ligos atvejais (liga simptomais pasireiškia maždaug pusei sergančiųjų) [5]. Nemažam skaičiui ligonių vienu metu iškart skauda daugiau nei vieną sąnarį [11]. Skausmo intensyvumui įtakos turi ir psichologinė būsena (nerimas, depresija, įvairūs išgyvenimai). Kada liga yra pažengusi, skausmas gali būti jaučiamas nuolat, gali net trikdyti miegą [5]. Skausmas gali būti bukas ir geliantis, su pertrūkiais, stiprėjančiais epizodais ir yra nenuspėjamas, ypač kai pagrindinė sritis yra kelyje. Daugelis žmonių su osteoartritu negali nuspėti, kada jie gali patirti skausmo paūmėjimą, ar dėl sustingimo, ar sąnario irimo. Dėl to jiems kyla sunkumų užsiimant suplanuota veikla ir bendraujant, tai prisideda prie nusivylimo ir prastos nuotaikos [6]. Atlikus mūsų tyrimą paaiškėjo, jog visos tyrimo dalyvės patiria artrozės sukeltą skausmą ir sustingimą, kurį dažniau jaučia ryte ar ilgiau pasėdėjus. Tyrime dalyvavusių moterų jaučiamas skausmas glaudžiai siejasi su jų patiriamu nerimu: lengvus nerimo simptomus patiriančios tyrimo dalyvės operuotų sąnarių skausmą vertina 2 4 balais ir jį apibūdina kaip maudžiantį; vidutinio sunkumo nerimo simptomus patiriančios tyrimo dalyvės vertina 4 7 balais, kaip nepakeliamą ar geliantį skausmą, o sunkius nerimo simptomus patiriančios 7 9 balais, kaip geliantį skausmą. Vieniems žmonėms osteoartrito simptomai progresuoja pamažu. Kitiems skausmas ir sustingimas palaipsniui didėja, kol jie pradeda riboti kasdieninę veiklą: vaikščiojimą, lipimą laiptais ar maisto ruošimą [7]. Priklausomai nuo to, kokius sąnarius ir kaip sunkiai pažeidžia osteoartritas, šia liga sergantys žmonės gali patirti sunkumų ir darbe, ir leisdami laisvalaikį. Sergantiems osteoartritu ligoniams pažeidžiamos daugelis gyvenimo sričių: apsitarnavimas, namų ruoša, dar-

17 16 bas, laisvalaikis, judėjimas, miegas [5]. Didžiojoje Britanijoje atlikus 1700 osteoartritu sergančių ligonių (vidutinė skausmo trukmė 12 metų) apklausą paaiškėjo, kad 81 proc. apklausoje dalyvavusių žmonių nuolat jautė skausmą arba jų įprastinė veikla buvo ribota. Be to, dėl didelių sąnarių skausmų daugiau nei pusė nesikeldavo iš lovos. Šie apklausos rezultatai sutampa su kitomis studijomis, kuriose teigiama, kad daugiau nei pusė kelio sąnario osteoartritu sergančių ligonių turi reikšmingų sunkumų, susijusių su fizine funkcija. Kur kas sunkiau žmonėms, kuriems pažeisti keli sąnariai. Pavyzdžiui, ligoniai, kurie skundžiasi kelio sąnarių skausmu, patiria triskart daugiau sunkumų vaikščiodami nei žmonės, kurių kelio sąnariai ligos dar nepažeisti. Ligai pažeidus tris sąnarius (kelio, nugaros ir pėdos) sunkumų patiriama iki 30 kartų daugiau [11]. Mūsų tyrimo rezultatai parodė, jog lengvus nerimo simptomus patiriančioms tiriamosioms fizinis aktyvumas pagerėjo ar kiek sumažėjo, taip pat vaikštant didelių apribojimų nepatiria. Vidutinio sunkumo nerimo simptomus patiriančioms tyrimo dalyvėms aktyvumas sumažėjo, pasivaikščiojimas sukelia skausmo paūmėjimą, o sunkius nerimo simptomus patiriančioms tyrimo dalyvėms aktyvumas labai sumažėjo dėl skausmo paūmėjimo vaikštant. Artroze sergantys pacientai jaučiasi susikrimtę, nes nebegali dalyvauti veikloje, kuria anksčiau užsiimdavo. Dažniausiai minimos pakitusios veiklos yra kelionės, socialinė veikla, artimi santykiai, bendruomenės mobilumas, užimtumas ir namų ruošos darbai [10]. Kai kurie pacientai, sergantys pažengusia osteoartroze, net suvokia, jog liga kelia grėsmę jų asmenybės tapatumui ir jaučiasi esą bejėgiai pakeisti situaciją. Šios ligos kankinami žmonės taip pat pabrėžia, kad jaučiasi pasenę pirma laiko, kad jų sveikata prastesnė nei kitų tokio amžiaus žmonių (ypač taip mano jauno amžiaus pacientai). Jie teigia, kad jaučia menkavertiškumo kompleksą, prarado nepriklausomybę, kad pasikeitė santykiai su artimais žmonėmis [11]. Dažnai osteoartritą lydi nerimas, izoliacijos jausmas, bejėgiškumas bei funkcijos, kontrolės ir tapatumo jausmo praradimas [5]. Nustatyta, kad šie pacientai, ypač vyresnio amžiaus, psichologinę kančią su depresijos simptomais bei nerimu patiria dažniau nei tie, kurie serga vėžiu, diabetu ar turi širdies problemų. Šį skirtumą galima pastebėti, nes osteoartritas sukelia daugiau funkcinių apribojimų ir gali turėti ilgesnę ligos eigą su užsitęsusiu skausmu, nei kitos būklės [9]. Depresijos simptomai yra rizikos veiksnys nepalankiems, su skausmu susijusiems rodikliams, kaip fizinė negalia, paaštrėjęs skausmas bei padidėjęs jautrumas skausmui [19]. Mūsų tyrimas atskleidė, kad pusė tyrime dalyvavusių moterų išreiškė nusivylimą dėl savo ligos. Iš vidutinio sunkumo nerimo simptomus patiriančių tyrimo dalyvių atsakymų matome, jog jos baiminasi dėl savo sveikatos būklės bei, jog aplinkiniai ėmė labiau rūpintis ar joms priekaištauti. Vidutinio sunkumo ir viena iš sunkių nerimo simptomų grupės tyrimo dalyvių save nuvertina, o lengvus nerimo simptomus patiriančios tiriamosios save vertina pozityviau bei yra susitaikiusios su liga, nejaučia pasikeitusio aplinkinių požiūrio ar elgesio jų atžvilgiu. Sunkių nerimo simptomų grupei priskirtos tyrimo dalyvės save nuvertina, išgyvena padidėjusį aplinkinių rūpestį ar priekaištus. Tyrimo rezultatai taip pat parodė, jog vidutinio sunkumo ir sunkius nerimo simptomus patiriančios tyrimo dalyvės patiria daugiau neigiamų emocijų nei patiriančios lengvus nerimo simptomus, kurios nerimauja tik dėl kritimų rizikos ar savo vaikų gyvenimiškų problemų. Kaip pabrėžia S. Lourenço su bendraautoriais [20], be sukeliamo neigiamo emocinio poveikio gyvenant su lėtine sąnarių liga, osteoartritas veikia sąnarius, itin svarbius kasdieninei veiklai. Tai patvirtina ir mūsų tyrimo rezultatai, kurie atkreipia dėmesį ne tik į poliartroze sergančiųjų fizinės, bet ir psichologinės būklės problemas. Išvados 1. Pagrindiniai tyrimo dalyvių jaučiami artrozės simptomai yra skausmas ir sąnarių sustingimas. Lengvus nerimo simptomus patiriančios tyrimo dalyvės operuotų sąnarių skausmą vertina 2 4, vidutinio sunkumo 4 7, o sunkius 7 9 balais, patiriamas skausmas būna maudžiančio arba geliančio pobūdžio. 2. Lengvų nerimo simptomų grupei priskirtoms tyrimo dalyvėms fizinis aktyvumas pagerėjo ar kiek sumažėjo, didelių fizinių apribojimų jos nejaučia. Vidutinio sunkumo ir sunkius nerimo simptomus patiriančioms tyrimo dalyvėms fizinis aktyvumas sumažėjo, išėjus pasivaikščioti skausmas paūmėja ar dėl ligos nebegali tiek judėti, kiek anksčiau. 3. Lengvus nerimo simptomus patiriančios tyrimo dalyvės neigiamas emocijas patiria tik dėl kritimų rizikos ar savo vaikų, pozityviau žiūri į save, santykiai su artimaisiais nepakito. Vidutinio sunkumo ir sunkius nerimo simptomus patiriančios tyrimo dalyvės patiria daugiau neigiamų emocijų, jaučia baimę dėl sveikatos, dažniau patiria nusivylimą bei labiau save nuvertina. Literatūra 1. Klėgėrienė M. Pacientų, sergančių osteoartritu bei gydomų nesteroidiniais vaistais nuo skausmo ir uždegimo, sveikatos būklės pokyčių vertinimas: magistro darbas. Kaunas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, WHO. Chronic Rheumatic Conditions. Žiūrėta [ ] internete: 3. Stepukonis F., Norkienė S., Hughes SL. Osteoartritas: paplitimas, veiksniai ir nemedikamentinis gydymas. Sveikatos mokslai, 2014;24(4):

18 17 4. Araujo ILA, Castro MC, Daltro C, Matos MA. Quality of life and functional independence in patients with osteoarthritis of the knee. Knee Surg Relat Res 2016;28(3): Gedvilaitė A. Skirtingų kineziterapijos programų efektyvumas, mažinant skausmą bei gerinant funkciją, pacientams, sergantiems kelio sąnario osteoartritu: magistro darbas. Kaunas. Lietuvos kūno kultūros akademija, Swift A. Osteoarthritis 3: impact on patients. Nursing Times 2012; 108. Žiūrėta [ ] internete: 7. Hopkins J. Medicine. Osteoarthritis. Arthritis 2014; Žiūrėta [ ] internete: ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=16&sid=e441c952-6ec9-4eef- 924f-a8624ba648af%40sessionmgr110&hid= Wilkie R, Hay E, Croft P, Pransky G. Exploring how pain leads to productivity loss in primary care consulters for osteoarthritis: a prospective cohort study. Plos One 2015; 10(4):1 11. Žiūrėta [ ] internete: d01fce5690%40sessionmgr4007&hid= Sherman AM, Cotter KA. Well-being among older adults with OA: direct and mediated patterns of control beliefs, optimism and pessimism. Aging Ment Health 2013;17(5): Chan KKW, Wu RWK. Symptoms, signs and quality of life (QoL) in osteoarthritis (OA). Rothschild BM. (editor). Principles of osteoarthritis its definition, character, derivation and modality-related recognition. InTech Europe 2012; ISBN: Conaghan PG, Sharma L. Osteoartritas. Vilnius. Nacionalinis medicinos mokymų centras, Cooper C, Adachi JD, Bardin T, Berenbaum F, Flamion B, Jonsson H. et al. How to define responders in osteoarthritis. Europe PMC Funders Group Author Manuscript 2013; 29(6): Lau MCK, Lam JKS, Siu E, Fung CSW, Li KTY, Lam MWF. Physiotherapist-designed aquatic exercise programme for community-dwelling elders with osteoarthritis of the knee: a Hong Kong pilot study. Hong Kong Med J. 2014;20: WHO. Field Trial WHOQOL Žiūrėta [ ] internete: < trial_1995.pdf>. 15. Balevičienė R. Moterų, sergančių vėžiu, gyvenimo kokybės sąsajos su klinikine ligos forma, gydymo būdais ir šeimynine padėtimi: magistro darbas. Kaunas. Vytauto Didžiojo universitetas, Tamušauskaitė J., Vasyliūtė I., Drungilienė D., Mockienė V. Depresija sergančių asmenų gyvenimo kokybė. Visuomenės sveikata, 2015; priedas Nr. 1: Sveikata T., Brogaitė-Martinkėnienė V., Porvaneckas N., Molytė A., Lisovski V., Venalis A. Esminės charakteristikos pacientų, atvykstančių į pirminę kelio sąnario endoprotezavimo operaciją. Medicinos teorija ir praktika, 2015;21(3.2): Zumeras R. Minime Pasaulinę kaulų ir sąnarių ligų savaitę. Artritas 2013;24(25):4 8. Žiūrėta [ ] internete: Benz T, Angst F, Lehmann S, Aeschlimann A. Association of the sense of coherence with physical and psychosocial health in the rehabilitation of osteoarthritis of the hip and knee: a prospective cohort study. BMC Musculoskeletal Disorders 2013;14: Lourenço S, Lucas R, Araújo F, Bogas M, Santos RA, Barros H. Osteoarthritis medical labelling and health-related quality of life in the general population. Health and Quality of Life Outcomes 2014; 12: PHYSICAL AND PSYCHOLOGICAL STATE OF WOMEN WITH POLYARTHROSIS V. Gerikienė, S. Albertovičiūtė Key words: polyarthrosis, physical and psychological state, anxiety symptoms. Summary The aim of the study was to analyze the physical and psychological state of women with polyarthrosis according to their anxiety. A qualitative study was carried out using semi-structured interview and qualitative content analysis. The WOMAC questionnaire was used to assess the physical condition of patients with arthrosis, the HAD scale for assessing the psychological state. According to the HAD scale, participants in the study are categorized by the degree of anxiety symptoms. The semi-structured interview questions were used to analyze the physical and psychological state of participants in the study. The results of the study revealed that the main symptoms of participants were pain and joint stiffness. Physical activity of the participants in the group of mild anxiety symptoms has improved or decreased, with no significant physical constraints. The participants with moderate and severe anxiety symptoms experience reduced physical activity, exacerbated pain after a walk, they also suggest that they can t move as much as before because of the disease. Participants with mild anxiety symptoms suffer from negative emotions only due to falls or their children, have a more positive attitude towards themselves, and relationships with relatives have not changed. Women with moderate and severe anxiety symptoms experience more negative. Correspondence to: v.gerikiene@svako.lt Gauta

19 18 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: RETŲ ODOS LIGŲ POVEIKIS PACIENTŲ GYVENIMO KOKYBEI IR PSICHINEI SVEIKATAI Agnė Markevičiūtė, Viktorija Černulytė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas Raktažodžiai: autoimuninės pūslinės ligos, pūslinė, pūslinis pemfigoidas, psichinė sveikata, supūliavęs hidradenitas, depresija, nerimas, gyvenimo kokybė, psichodermatologija. Santrauka Oda yra labai svarbi žmogaus kūno dalis, kuri turi didelę įtaką psichinei ir fizinei būklei. Randama daug duomenų, kad depresijos paplitimas dermatologijoje didesnis nei bendrojoje populiacijoje, taip pat nustatytas kliniškai reikšmingas šalutinių psichinių sutrikimų, kuriuos minime straipsnyje, paplitimas sergant odos ligomis. Nustatytas ir vis labiau tyrinėjamas ryšys tarp proto ir odos per cheminius ir anatominius mechanizmus, kaip ir ryšys tarp psichiatrijos ir dermatologijos. Supūliavęs hidradenitas, autoimuninės pūslinės ligos yra retos, lėtinės ir dažniausiai sunkios eigos, todėl gali stipriai paveikti žmogaus gyvenimo kokybę, sukelti fizinį ir emocinį skausmą. Visa tai gali pereiti į psichinius sutrikimus, tokius kaip depresija, nerimas, šizofrenija ir kiti. Todėl svarbiausia laiku pastebėti ir pradėti gydyti pacientus, sergančius odos ir psichinėmis ligomis, o į tą darbą turi būti įtraukti sveikatos priežiūros specialistai: dermatologai, psichiatrai, psichologai, kurie užtikrintų visapusišką pagalbą pacientui. Įvadas Oda yra labai svarbi normaliai žmogaus psichinei ir fizinei būsenai, yra didžiausia ir labiausiai matoma žmogaus kūno dalis, todėl bet kuri odos liga ar jos pažeidimas gali sutrikdyti tiek fizinę, tiek emocinę paciento savijautą. Be pacientui sukeliamų nemalonių ligos požymių (stiprus niežėjimas, skausmas, deginimo pojūtis ir t.t.), žalos fizinei išvaizdai, sutrikdomas žmogaus pasitikėjimas savimi, santykiai su aplinkiniais, darbinė bei socialinė veikla, prastėja gyvenimo kokybė, atsiranda psichologinių bei psichiatrinių problemų. Dalgard FJ ir bendraautorių atliktame multicentriniame tyrime nustatytas depresijos, nerimo ir savižudiškų minčių paplitimas tarp pacientų, sergančių dažniausiai pasireiškiančiomis odos ligomis (depresija 10,1 proc., nerimas Žurnalo tinklalapis: 17,2 proc., savižudiškos mintys 12,7 proc.) ir kontrolinės grupės (atitinkamai 4,3 proc., 11,1 proc. ir 8,3 proc.), gauti rezultatai nurodė kliniškai reikšmingą šalutinių psichinių sutrikimų paplitimą, sergant odos ligomis [1]. Literatūroje yra daug duomenų apie psichiatrinius bei psichologinius sutrikimus tarp pacientų, sergančių dažnomis odos ligomis - žvyneline, atopiniu dermatitu, akne, tačiau mažiau kalbama apie retas odos ligas, nors jų metu tiek fizinė, tiek psichinė pacientų būsena gali būti daug sudėtingesnė. Retoms priskiriamos tos ligos, kuriomis serga ne daugiau kaip 5 iš (arba 1 iš 2000) žmonių. Retas odos ligas galima būtų skirti į dvi grupes: tai įgimtos ir įgytos retos odos ligos, o vienos iš dažniausiai pasitaikančių - supūliavęs hidradenitas ir autoimuninės pūslinės ligos. Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti ryšį tarp psichiatrinių ligų ir retų odos ligų. 2. Išsiaiškinti sumažėjusios gyvenimo kokybės ir psichiatrinių ligų pasireiškimo dažnį tarp retomis odos ligomis sergančių pacientų. 3. Išsiaiškinti struktūrizuotų priežiūros planų poreikį dermatologo darbe su pacientais, kuriems pasireiškia psichiatrinės ligos sergant retomis odos ligomis. 4. Įvertinti analizuotų tyrimų metodikas. Tyrimo tikslas: nustatyti, ar yra ryšys tarp retų odos ligų - autoimuninių pūslinių ir supūliavusio hidradenito ir pacientų gyvenimo kokybės bei psichinės sveikatos. Tyrimo metodika Atliktas sociologinis tyrimas, pasirinktas informacijos rinkimo būdas - kontent dokumentų analizė. Mokslinės literatūros šaltinių paieška buvo vykdoma PubMed, Cohrane, Medline duomenų bazėse. Apžvelgti metais publikuoti moksliniai straipsniai. Rezultatai ir jų aptarimas Tyrimuose stebimas vis didesnis susidomėjimas gyvenimo kokybės, depresijos, stigmatizacijos ir savižudybės rizikos klausimais tarp pacientų, sergančių odos ligomis. Apžvelgus ir įvertinus literatūros duomenis, sužinome, kad retomis odos ligomis sergantieji dažnai patiria įvairius emocinius išgyvenimus, stresą dėl atsirandančių odos pažeidimų. Aptartos ligos linkusios atsinaujinti, neretai sunkiai valdo- Adresas susirašinėti: Viktorija Černulytė, el. p. v.cernulyte@gmail.com

20 19 mos, pacientai nuolat patiria skausmą, stiprų odos niežėjimą, sergant SH mazgų vietose gali formuotis hipertrofiniai randai, pūlingą sekretą išskiriančios fistulės, todėl pacientų oda beveik nuolat išlieka pažeista. Paveikiamas pacientų socialinis gyvenimas, santykiai su sutuoktiniais, darbinė veikla, dėl viso to ženkliai prastėja sergančiųjų gyvenimo kokybė, vystosi nerimas, baimė, depresija ir kiti sutrikimai. Nors nauji gydymo būdai leidžia sėkmingiau valdyti ligą, nei anksčiau, tačiau dažnai gydymo laikotarpis yra ilgas, neretai pasireiškia ir gydymo komplikacijos, o ligos eiga išlieka nenuspėjama ir kintanti. Minėti psichikos sutrikimai yra reikšmingai paplitę tarp pūsline, pūsliniu pemfigoidu ir supūliavusiu hidradenitu sergančių pacientų, todėl dermatologui dirbant su pacientu ir skiriant gydymą, reikia gebėti visapusiškai įvertinti paciento psichinę ir emocinę būsenas ir suteikti psichologinę pagalbą, pradedant ypač efektyviu tinkamu paciento - gydytojo santykiu, streso valdymo būdais ir laiku nusiųsti specialistams, kurie skirtų gydymą pagal paciento būklę. Visa tai rodo dermatologų, psichiatrų ir psichologų bendradarbiavimo poreikį, siekiant efektyvios paciento priežiūros, kadangi socialinė pagalba odos ligomis sergantiems teigiamai koreliuoja su geresne gyvenimo kokybe ir mažesniu stigmos jutimu [2]. Šia tema yra reikalingi tolimesni tyrimai, kadangi stebimas pirmiau minėtų pacientų multidisciplininės priežiūros plano bei patikimų ir lengvai naudojamų klinikinėje praktikoje priemonių, kurios padėtų vertinti pacientų gyvenimo kokybę bei emocines problemas, poreikis. Dermatologijos ir psichiatrijos ryšys. Kuo jis svarbus? Psichodermatologija yra sritis, aktyviai nagrinėjanti ryšį tarp odos ir proto, apimanti visas odos ligas, kadangi bet koks odos pažeidimas gali paveikti žmonių nuotaiką, psichinę ir emocinę pusiausvyrą [3]. Be žinomų odos funkcijų, tokių kaip barjerinė, termoreguliacinė, kraujospūdžio reguliacinė ir kt., oda taip pat priima ir interpetuoja centrinės nervų sistemos informaciją per cheminius mediatorius. Ryšys tarp odos ir centrinės nervų sistemos taip pat pasireiškia faktu, kad abu organai yra kilę iš to paties gemalo sluoksnio - ektodermos ir yra kontroliuojami tų pačių hormonų ir neurotransmiterių [2]. Tyrimuose vis dažniau nustatoma, kad oda intensyviai paveikiama visko, kas vyksta mūsų mintyse ir prote, taip pat pati retrogradiškai veikia mintis ir emocijas [3]. Odos pažeidimai gali būti sukelti pirminių psichiatrinių ligų, pavyzdžiui, trichotilomanijos, psichogeninio niežėjimo, dismorfofobijos ir kt., arba psichiatriniai ar psichologiniai sutrikimai gali būti antriniai, atsirandantys dėl odos pažeidimų klinikinio pasireiškimo [4]. Mūsų temai aktualiausia antroji grupė, kai paciento mintys ir psichika yra paveikiamos odos ligų, sukeliančių stigmatizaciją, stiprius ir užsitęsusius simptomus, tokius kaip stresas, baimė, gėda, pyktis, depresija. Tarp šių dažniausios ligos: žvynelinė, atopinis dermatitas, hidradenitas ir kt., tačiau, kaip ir pirmiau minėta, bet kuri odos liga gali sukelti psichologinį disbalansą, emocinę įtampą. Galima išskirti dar vieną psichinės sveikatos sutrikdymo priežastį - tai dermatologijoje neretai didelėmis dozėmis vartojamų vaistų (gliukokortikoidų, retinoidų) sukeliamas neigiamas poveikis psichinei sistemai. Antrinius odos pažeidimus gali sukelti psichotropiniai vaistai (pavyzdžiui, litis gali skatinti žvynelinę) [5]. Visi šie duomenys rodo stiprias anatomines, chemines ligų pasireiškimo ir vaistų poveikio sąsajas tarp dermatologijos ir psichiatrijos sričių. Pūslinio pemfigoido ir pūslinės įtaka psichinei sveikatai. Autoimuninės pūslinės ligos yra retos, lėtinės ir dažniausiai sunkios eigos, todėl reikšmingai paveikia paciento gyvenimo kokybę, sukelia stiprų fizinį ir emocinį diskomfortą, kuris neretai sustiprinamas ilgalaikiu, kartais ir visą gyvenimą trunkančiu gydymu gliukokortikoidais ar imunosupresiniais vaistais, turinčiais sunkių šalutinių poveikių [6]. Dauguma gyvenimo kokybę ir psichiatrinius sutrikimus vertinančių tyrimų atlikti su pūsliniu pemfigoidu ir pūslinės grupe. Sergant pūsline ir esant aktyviai ligai, dažnai pažeidžiami dideli odos plotai, pūslės plyšta, žaizdos kraujuoja, pacientai netenka skysčių, pažeidžiama burnos gleivinė, todėl sutrikdomas valgymas. Pūslinis pemfigoidas yra dažniausia autoimuninė liga, pasireiškianti vyresnio amžiaus žmonėms [7]. Pūslės įtemptos, užpildytos skaidriu ar kraujingu skysčiu, sergančiuosius vargina stiprus niežulys. Šios ligos neretai sunkiai pasiduoda gydymui, linkusios atsinaujinti, todėl suprantama, kodėl ryškiai sutrinka pacientų gyvenimo kokybė, o ilgainiui vystosi depresija bei kiti psichikos pažeidimai. Yra nustatyta reikšminga pūslinės aktyvumo koreliacija su nerimu ir depresija, jų išlikimas net ir esant ligos remisijai [6]. Didelį psichiatrinių ligų paplitimą tarp pūsline sergančių pacientų rodo M.Arbabi ir kt. atliktas tyrimas, kuriame nustatyta, kad 73,7 proc. iš jų (157 pacientai iš 212) galėjo turėti psichikos sutrikimų, remiantis GHQ-28 (angl. The General Health Questionnaire) klausimyno bimodaliniais balais [8]. Y. Wohl ir kt. atliktame atvejo kontrolės tyrime nustatyta, kad depresija yra labiau paplitusi tarp pūsline sergančių pacientų (11,4 proc.) lyginant su kontroline grupe (5,4 proc.), taip pat nustatytas depresijos ryšys su dažnu gydymu gliukokortikoidais [9]. Kaip jau minėta, pacientų gyvenimo kokybė paveikiama ir tada, kai liga mažai aktyvi. Tai nustatyta Lenkijoje atliktame tyrime su 66 autoimuninėmis pūslinėmis ligomis sergančiais pacientais, kurie buvo visiškoje ar dalinėje remisijoje. Maždaug 80 proc. tiriamųjų suvokė turintys depresijai būdingų simptomų, 70 proc. nurodė nerimą ir 60 proc. patyrė gėdos jausmą [10]. Dar vieno tyrimo su 203 pūsline sergančiais pacientais rezultatai: daugiau nei 20 proc. pacientų (iš 47, kuriems liga nebuvo aktyvi) teigė, visada/dažnai kenčiantys nuo ligos. Viena to priežasčių galėtų būti šalutiniai ilgalaikio gydymo gliukokortikoidais

21 20 ar imunosupresiniais vaistais poveikiai [11]. Depresijos ir nerimo simptomai gali atsirasti jau pirmomis gydymo gliukokortikoidais savaitėmis, nustatyti statistiškai reikšmingi psichikos sutrikimų atsiradimo rizikos veiksniai: gliukokortikoidų dozė, paciento psichiatrinių ligų istorija, amžius per 40 metų, moteriškoji lytis. Sutrikimai stebėti dažniau tarp pacientų, gydomų dėl sunkios pūslinės, nei pūslinio pemfigoido ar vilkligės [12]. Prieš skiriant ilgalaikį gydymą gliukokortikoidais, pacientai turėtų būti standartiškai tiriami psichiatrų, kad būtų įvertinta rizika, apsvarstomos gydymo galimybės ir užtikrinama visapusiška paciento priežiūra. Verta paminėti, kad sergant pūsline svarbu atkreipti dėmesį ne tik į depresijos ar nerimo simptomų atsiradimą, bet ir vertinti dėl galimų šalutinių psichiatrinių ligų. K.Kridin ir kt. atliktuose didelės imties tyrimuose nustatytas reikšmingas šizofrenijos paplitimas tarp sergančių pūsline bei ryšys tarp pūslinės ir bipolinio sutrikimo, todėl gydytojai turėtų žinoti apie šias galimas ligų asociacijas ir gebėti nukreipti pacientus tolimesniam ištyrimui ir gydymui [13, 14]. Pūslinis pemfigoidas reikšmingai paveikia paciento gyvenimo kokybę labiausiai dėl nepatrauklaus odos pažeidimo, įvairių funkcijų sutrikimo (pvz., sunku apsirengti, sutrinka kūno judesiai) ir ligos chroniškumo. Ligos metu jaučiamas skausmas, niežulys ir diskomfortas turi neigiamą poveikį miegui, nuotaikai, gyvenimo džiaugsmui, visa tai vėliau gali pereiti į depresiją [15]. A. Kouris ir bendraautorių atliktame tyrime nustatytas reikšmingai didesnis pūsliniu pemfigoidu sergančių HADS (angl. Hospital Anxiety and Depression Scale) depresijos skalės ir bendrų balų skaičius nei kontrolinės grupės. Vidutinė DLQI (angl. Dermatology Life Quality Index) reikšmė buvo 9,45, tai įrodo, kad liga reikšmingai sutrikdo gyvenimo kokybę. Taip pat nustatyti didesni vienišumo skalės UCLA (angl. University of California, Los Angeles Loneliness Scale) balai lyginant su kontroline grupe [15]. Vienišumą tiriančios skalės balų padidėjimas patvirtina, kad sutrikdomi santykiai su artimaisiais ir draugais. Tinkamas depresijos valdymas gali padėti pacientams įveikti vienišumą ir ilgainiui jaustis laimingesniems. Sergantieji turi būti atidžiai stebimi dėl galimos depresijos, tai nurodo ir BJ Barrick ir kt. atliktas tyrimas, kuriame nustatyta, kad be sepsio, demencijos, infekcijos, didžioji depresija yra viena iš statistiškai reikšmingų priežasčių, lemiančių pūsliniu pemfigoidu sergančių pacientų mirtį [16]. Tam tikros psichiatrinės ligos, tokios kaip šizofrenija, šizotipinis ir manijos sutrikimai, bipolinis afektinis sutrikimas, didžioji depresija yra susijusios su pūslinio pemfigoido atsiradimu, o didžiausia rizika susijusi su šizofrenija [17]. Kad susirgimo pūsliniu pemfigoidu tikimybė didėja sergant šizofrenija labiau nei bendros populiacijos parodo ir kitas didelės imties tyrimas, atliktas Chen ir kt. [18]. Nustatyta, kad unipolinis ir bipolinis sutrikimai gali būti pūslinio pemfigoido rizikos faktoriai [19]. Dėl visų šių šalutinių ligų, gali būti ribotas sisteminio gydymo pasirinkimas ar net padidėjęs pacientų mirtingumas, todėl dermatologai turėtų identifikuoti šias ligas ir į jas atsižvelgti [20]. Supūliavęs hidradenitis. Supūliavęs hidradenitis (SH) yra lėtinė, uždegiminė, pasikartojanti odos, plauko folikulo liga, pasireiškianti skausmingais, giliais mazgeliais ir abscesais [21, 22], apokrininių prakaito liaukų vietose pažastyse, kirkšnyse, išangės bei lytinių organų srityse [23]. Šią ligą pacientai paprastai apibūdina kaip skausmingų darinių atsiradimą, kartu su pūliais ir blogu kvapu. Būtent tai neigiamai veikia pacientų sveikatos būklę per įvairius psichosocialinius mechanizmus [23, 24]. Situaciją blogina ir tai, kad liga dažnai ankstyvoje stadijoje nediagnozuojama, nustatoma gerokai vėliau, kai yra ženkliai sumažėjusi gyvenimo kokybė [21,22]. Europoje ligos dažnis vyrauja 6/ žmonių per metus [25]. Bendras SH paplitimas pasaulyje yra 1% [26]. Nors tai nėra užkrečiama ar gyvybei pavojinga, SH sukelia neigiamus psichosocialinius padarinius [24]. Hidradenito įtaka pacientų gyvenimo kokybei dažnai vertinama naudojant DLQI klausimyną. Kadangi oda labai svarbus organas mūsų savijautai, yra labiausiai matoma kūno dalis, todėl supūliavęs hidradenitis, pažeidžiantis odą, daro didelį poveikį pacientų gyvenimo kokybei, depresijos, nerimo ir gėdos jausmui atsirasti [25]. Supūliavusio hidradenito poveikis sergančiųjų gyvenimo kokybei. Pacientai, sergantys supūliavusiu hidradenitu, jaučia didelį skausmą [27], jie linkę atsiskirti nuo visuomenės. Tai turi didelę įtaką depresijos, darbo negalios pasireiškimui ir gyvenimo kokybei [28]. Daugelyje tyrimų nustatyta, kad supūliavęs hidradenitas labai paveikia gyvenimo kokybę [29,30], nes SH ne tik blogina seksualinį gyvenimą [31], bet ir sukelia didelį skausmą, o tai turi įtakos paciento gyvenimo kokybei blogėti [32]. Tam pagrįsti atliktas tyrimas, kurio metu buvo tiriami 300 pacientų, sergančių SH. Naudojant DLQI buvo vertinama gyvenimo kokybė ir veiksniai, lemiantys jos sumažėjimą. Nustatyta reikšmingai teigiama koreliacija su VAS (angl. Visual Analogue Scale) skausmo skalės balais, ligos sunkumu, paciento amžiumi, kuo jaunesnis pacientas, sunkesnė liga, tuo prastesnė gyvenimo kokybė. Dažnai supūliavusiu hidradenitu sergančiųjų žmonių gydymas gali būti neveiksmingas. Taigi, pacientai ilgą laiką patiria skausmingus pažeidimus, kurie gali apriboti jų kasdieninę veiklą, pavyzdžiui, apsirengti ar judėti. Tai lemia bejėgiškumo ir priklausomybės nuo kitų žmonių jausmą [31]. O vieno tyrimo rezultatai rodo, kad klinikinė ligos stadija yra svarbus veiksnys, susijęs su gyvenimo kokybės pablogėjimu. Taip pat nustatyta, kad SH ženkliai veikia pacientų savigarbą, nesusijusią su ligos sunkumu [24]. Sergančiųjų supūliavusiu hidradenitu psichinė būsena. Statistiškai buvo apskaičiuota, kad depresijos paplitimas dermatologijoje didesnis nei bendrojoje populiacijoje

22 21 [33]. Europos studijos rodo, kad SH turi padidėjusią riziką pasireikšti depresijai [34]. Atsižvelgiant į ligos pobūdį ir randus, kurie lieka remisijos metu, nenuostabu, kad pacientams, sergantiems supūliavusiu hidradenitu, depresijos dažnis didesnis nei pacientams, kuriems yra kitų odos ligų. Shavit ir kt. nustatė, kad 6% iš 3207 pacientų, kurie serga supūliavusiu hidradenitu, diagnozuoti depresijos simptomai 1 lentelė. Tyrimų, vertinančių gyvenimo kokybę ar psichinius sutrikimus tarp autoimuninėmis pūslinėmis ligomis ir SH sergančiųjų, santrauka. (Lentelės tęsinys - 16 puslapyje) Pastaba. PSP- pūsline sergantys pacientai; P- pūslinė; K - kontrolinė grupė; PP- pūslinis pemfigoidas; PPSP - pūsliniu pemfigoidu sergantys pacientai; BS- bazalioma sergantys; SH - supūliavęs hidradenitas; m:v - moterys:vyrai. Tyrimo autorius, metai Arbabi M ir kt. (2011) [8] Whol Y ir kt. (2015) [9] Tabolli S ir kt. (2014) [11] Kridin K ir kt. (2017) [13] Kridin K ir kt. (2017) [14] Kouris A ir kt. (2016) [15] Försti A K ir kt. (2016) [17] Chen YJ ir kt. (2011) [18] Tyrimo metodas Tyrimo imtis Tiramųjų skaičius (m:v) Momentinis 212 (1,4:1) Atvejo kontrolės Depresijos paplitimas Palyginamasis 255 PSP (1,6:1) 509 K (1,6:1) Momentinis 1985PSP 9874 K Momentinis 1985PSP 9874 K Atvejo kontrolės Retrospektyvinis palyginamasis Amžiaus vidurkis (metai) Liga Metodika/naudotos skalės 44,9 P GHQ-28 DLQI 63,5 PSP 63,2 K P Medicininės kompiuterizuotos duomenų bazės duomenų (pūsline sergančiųjų šalutinių psichiatrinių ligų) analizė Tirtas veiksnys/veiksniai Psichinė sveikata P PGA Skindex-17 (angl. Specific health-related quality of life instrument) GHQ-12 Gyvenimo kokybė aktyvios ir neaktyvios ligos metu 57 PPSP (1,2:1) 57 K (1,4:1) PPSP (1,5:1) BS (1,2:1) Momentinis PPSP (1:1,2) K (1:1,2) - P Medicininės kompiuterizuotos duomenų pūslinės ryšys Šizofrenijos ir bazės duomenų (šizofrenijos pasiskirstymas tarp PSP) analizė - P Medicininės kompiuterizuotos duomenų bakimo ir pūslinės Bipolinio sutrizės duomenų (bipolinio ryšys sutrikimo pasiskirstymas tarp PSP) analizė 5 9, 7 PPSP 60,6 K 77 PPSP 73 BS 74 PPSP 74 K PP PP PP DLQI HADS UCLA - version 3 Nacionalinės duomenų bazės duomenų (PP pacientai, šalutinės ligos, mirties data) analizė Nacionalinės sveikatos duomenų bazės duomenų regresinė analizė Gyvenimo kokybė, vienišumas, depresija Psichiatrinių ir neurologinių ligų ryšys su PP Psichiatrinių ir neurologinių ligų ryšys su PP [35]. SH sergantiesiems pasireiškia keletas emocinių reakcijų, įskaitant pyktį, liūdesį, nerimą ir depresiją. Remiantis tyrimo duomenimis [24], beveik visi pacientai pranešė, kad SH turėjo įtakos jų gyvenimo kokybei. Nepaisant to, šis gyvenimo kokybės pablogėjimas dažnai yra nenustatomas [29]. Viena iš priežasčių, dėl kurios padidėja sujaudinimas, liūdesys ir nerimas pacientams su supūliavusiu hidradenitu: liga gali paūmėti atsitiktinai, kas lengvai sukelia depresijos simptomus. Pažeidimai yra skausmingi, o kvapas nemalonus. Jie nuolat dėl to nerimauja, todėl sergantiesiems tenka maudytis ir keisti drabužius kelis kartus per dieną. Per sunkius supūliavusio hidradenito paūmėjimus pacientai dažniausiai nori užsidaryti namuose [24]. Kadangi šios ligos pažeidimai yra pastebimi aplinkinių, pacientai patiria didelį stresą. Teigiama, kuo didesnė klinikinė manifestacija, tuo didesnis nerimo lygis. Yra ne vienas šaltinis, kuris įrodo ryšį tarp supūliavusio hidradenito ir nerimo pasireiškimo. Pacientų nerimas siejamas su baime, jog aplinkiniai žmonės pamatys jų randus ar pajaus blogą kvapą, sklindantį iš pažeidimo sričių. Duomenų bazės tyrime nustatyta, kad 3,9 % iš 3207 pacientų, sergančiųjų supūliavusiu hidradenitu, nerimo lygis reikšmingai padidėjęs [35]. Kouris ir kt. atliko tyrimą, kuriame dalyvavo 94 pacientai, sergantys supūliavusiu hidradenitu ir 94 sveiki pacientai, nustatyta, kad SH sergantys pacientai pasižymi didesniu nerimu nei sveika kontrolė [24]. Dar viena priežastis, dėl kurios pacientai, sergantys SH, jaučia didelį nerimą ir depresiją, finansinė našta, nes gydymas reikalauja daug priežiūros išlaidų, o paūmėjimų metu liga trukdo žmogui dirbti [23]. Yra duomenų, kad sergantiesiems SH yra padidėjusi riziką ne tik depresijai ir nerimui pasireikšti, bet ir savižudy-

23 22 bėms [21, 36], tai yra siejama būtent su psichikos sutrikimais ir tam tikrais psichosocialiniais stresoriais [37], nes dažnai šie pacientai visuomenėje yra atstumiami kitų žmonių dėl estetinių priežasčių [38]. Taigi ši lėtinė odos liga daro didelį poveikį pacientų psichinei gerovei [39] (1 lentelė). Retomis odos ir psichinėmis ligomis sergančiųjų pacientų priežiūra. Padidėjęs supratimas apie svarbiausius klinikinius ir pacientams būdingus ligų požymius tarp sveikatos priežiūros specialistų ir bendrosios praktikos gydytojų turėtų pagerinti pacientų priežiūrą. [28]. Dermatologai turi pastebėti paciento psichinės būsenos sutrikimus, tiek renkant anamnezę, tiek atliekant klinikinį ištyrimą, užtikrinant konfidencialumą, paciento pasitikėjimą gydytoju. Įtarus ar nustačius galimus psichinius sutrikimus labai svarbu į gydymą įtraukti pačius retomis odos ligomis sergančius pacientus, taip pat grupę sveikatos priežiūros specialistų, tai yra dermatologus, psichiatrus, psichologus. Visi asmenys turi būti išsamiai informuoti apie paciento būklę, jei reikia, privaloma sustiprinti gydymo intensyvumą [40,41]. Kai kurie autoriai išskiria tris psichinių sutrikimų rizikos tipus, dėl kurių dermatologai turėtų sunerimti bendraujant su lėtine odos liga sergančiu pacientu: savižudybės ar kitokio savęs sužalojimo rizika; rizika kitiems, įskaitant gydytojo personalą ir šeimą, bei vaiko ar pažeidžiamo suaugusiojo prievartos ar neatsargumo pavojus [40]. Sutrikimų gydymui sėkmingai naudojamos nemedikamentinės ir medikamentinės gydymo priemonės. Šie gydymo būdai gali būti naudojami atskirai arba kartu, priklausomai nuo kiekvieno paciento būklės ir poreikių. Psichoterapija, kognityvinė elgesio terapija, hipnozė, streso valdymo metodai, atsipalaidavimo treniruotės, biologinis grįžtamasis ryšys ir vaizdai yra keletas nefarmakologinių metodų Kouris A ir kt. (2016) [24] Alavi A ir kt. (2015) [29] Vinding GR ir kt. (2014) [30] Shavit E ir kt. (2015) [35] Atvejo kontrolės Perspketyvusis 94 SH (1,2:1) 94 K (1,1:1) 55 SH (2,2:1) Momentinis 180 SH 259 K Momentinis 3207 SH (1,6:1) 6412K (1,6:1) 34,55 SH 34,96 K pavyzdžių, kurie sėkmingai naudojami. Psichofarmakologinio gydymo pasirinkimas remiasi psichopatologija, kuri gali būti manija, psichozė, nerimas ar depresija [42]. Paprasčiausias būdas spręsti tikrą psichiatrinę problemą - tai greitas problemos pripažinimas ir kreipimasis į psichiatrą, kuris yra specialiai parengtas spręsti šiuos svarbius klausimus [43]. Išvados 1. Įvairiuose šaltiniuose nustatytas stiprus ryšys tarp retų odos ligų ir psichiatrinių sutrikimų. 2. Pacientams, sergantiems retomis odos ligomis, tokiomis kaip autoimuninės pūslinės, supūliavęs hidradenitas, dažniau nustatoma sumažėjusi gyvenimo kokybė ir reikšmingas psichiatrinių ligų pasireiškimas nei tiems, kurie neserga retomis odos ligomis. 3. Analizuotuose moksliniuose straipsniuose stebima didelė multidisciplininio paciento priežiūros plano, leidžiančio lengviau vertinti ir koreguoti pacientų gyvenimo kokybę bei psichinę sveikatą, nauda ir poreikis. 4. Dažniausias naudotas tyrimo metodas momentinis. Visos skalės buvo validuotos (dažniausios: DLQI, UCLA Version3, HADS), tačiau reikalingi tolimesni tyrimai, siekiant nustatyti, kurios skalės yra labiausiai tinkamos naudoti klinikinėje praktikoje. Literatūra 1. Dalgard FJ, Gieler U, Tomas-Aragones L. et al. The psychological burden of skin diseases: a cross-sectional multicenter study among dermatological out-patients in 13 European Countries. The Journal of Investigative Dermatology 2015; 135(4): Studzińska M M, Partyka I. Ziemecki P, Ziemecka A. The occurrence of emotional problems in somatic diseases based on psychodermatology. Archives of Psychiatry and SH DLQI HADS UCLA Version3 RSES (angl. Rosenberg Self-Esteem Scale) - SH DLQI SF-36v2 (angl. Short Form 36 Version 2 ) - SH DLQI Skindex -29 (angl. Specific health-related quality of life instrument) EQ-5D (angl. Instrument for measuring generic health status) 39,6 SH 39,6 K SH Duomenų bazės duomenų (SH sergančių ir nesergančių) analizė; atlikta logistinė regresija SH ir šalutinių ligų nustatymui Gyvenimo kokybė, depresija, nerimas, vienišumas, pasitikėjimas savimi Gyvenimo kokybė; DLQI ryšys su Hurley stadija Gyvenimo kokybė Depresijos, nerimo, psichozių, šizofrenijos, bipolinio sutrikimo ryšys su SH

24 23 Psychotherapy 2014; 2: Azambuja RD. The need of dermatologists, psychiatrists and psychologists joint care in psychodermatology. Anais Brasileiros de Dermatologia 2017; 92(1): Osman O T, Mufaddel A, Almugaddam F, Augusterfer E F. The psychiatric aspects of skin disorders. Expert Review of Dermatology 2011; 6: Bewley A. The neglected psychological aspects of skin disease. BMJ 2017; 358 :j Swaranjali V, Murrell F. Psychosocial impact of inherited and autoimmune blistering diseases. International Journal of Women Dermatology 2018; 1(4): Feliciani C, Joly P, Jonkman M F. et al. Management of bullous pemphigoid: the European Dermatology Forum consensus in collaboration with the European Academy of Dermatology and Venereology. Br J Dermatol 2015; 172: Arbabi M, Ghodsi Z, Mahdanian A. et al. Mental health inpatients with pemphigus: an issue to worth consideration. Indian Journal of Dermatology 2011; 56(5): Whol Y, Mashiah J, Kutz A. et al. Pemphigus and depression comorbidity: a case control study. Eur J Dermatol 2015; 25(6): Kalinska-Bienias A, Jakubowska B, Kowalewski C. et al. Measuring of quality of life in autoimmune blistering disorders in Poland. Validation of disease specific autoimmune bullous disease quality of life (ABQoL) and the treatment autoimmune bullous disease quality of life (TABQoL) questionnaires. Adv Med Sci 2017; 62(1): Tabolli S, Pagliarello C, Paradisi A. et al. Burden of disease during quiescent periods in patients with pemphigus. Br J Dermatol 2014; 170(5): Barrimi M, Aalouane R, Aarab C. et al. Prolonged corticosteroid-therapy and anxiety-depressive disorders, longitudinal study over 12 months. Encephale 2013; 39(1): Kridin K, Zelber-Sagi S, Comaneshter D, Cohen AD. Association between schizophrenia and an autoimmune bullous skin disease-pemphigus: a population-based large-scale study. Epidemiol Psychiatr Sci 2017; 1: Kridin K, Zelber - Sagi S, Comaneshter D, Cohen AD. Bipolar disorder associated with another autoimmune diseasepemphigus: a population-based study. Can J Psichiatry 2017; 1: Kouris A, Platsidaki E, Christodoulou C. et al. Quality of life, depression, anxiety and loneliness in patients with bullous pemphigoid. A case control study. Anais Brasileiros de Dermatologia 2016; 91(5): Barrick B, Lohse C, Lehman J. Specific causes of death in patients with bullous pemphigoid as measured by death certificate data: a retrospective cohort study. International journal of dermatology 2015; 54(1): Försti A K, Jokelainen J, Ansakorpi H. et al. Psychiatric and neurological disorders are associated with bullous pemphigoid a nation wide finnish care register study. Scientific Reports 2016; 6: Chen YJ, Wu CY, Lin MW. et al. Comorbidity profiles among patients with bullous pemphigoid: a nation wide populationbased study. Br J Dermatol 2011; 165(3): Cai SCS, Allen JC, Lim YL. et al. Association of bullous pemphigoid and malignant neoplasms. JAMA Dermatol 2015; 151(6): Försti A-K, Huilaja L, Schmidt E, Tasanen K. Neurological and psychiatric associations in bullous pemphigoid more than skin deep?. Exp Dermatol 2017; 26: Garg A, Lavian J, Lin G, Strunk A, Alloo A. Incidence of hidradenitis suppurativa in the United States: a sex- and age- adjusted population analysis. J Am Acad Dermatol 2017;153(8): Saunte DM, Boer J, Stratigos A. et al. Diagnostic delay in hidradenitis suppurativa is a global problem. Br J Dermatol 2015;173(6): Deckers IE, Kimball AB. The handicap of hidradenitis suppurativa. Dermatol Clin 2016; 34: Kouris A, Platsidaki E, Christodoulou C, Efstathiou V. et al. Quality of life and psychosocial implications in patients with hidradenitis suppurativa. Dermatology (Basel, Switzerland) 2016;232(6): Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L. et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. Acad Dermatol Venereol 2015;29: Shahi V. et al. Prevalence of hidradenitis suppurativa: a population- based study in Olmsted County, Minnesota. Dermato-

25 24 logy 2014; 229(2): Scheinfeld, Sundaram N, Teixeira M, Henrique. et al. Reduction in pain scores and improvement in depressive symptoms in patients with hidradenitis suppurativa treated with adalimumab in a phase 2, randomized, placebo-controlled trial. Dermatology Online Journal 22(3); Dufour DN, Emtestam L, Gregor B Jemec. Hidradenitis suppurativa: a common and burdensome, yet under-recognised, inflammatory skin disease. Department of Dermatology, Sweden. Postgrad Med J 2014; 90: Alavi A, Anooshirvani N, Kim WB. et al. Quality-of-life impairment in patients with hidradenitis suppurativa: a Canadian study. Am J Clin Dermatol 2015; 16: Vinding GR, Knudsen KM, Ellervik C. et al. Self-reported skin morbidities and health- related quality of life: a population-based nested case-control study. Dermatology 2014; 228: Janse IC, Deckers IE, Van Der Maten AD. Sexual health and quality of life are impaired in hidradenitis suppurativa: a multicenter cross-sectional study. Department of Dermatology 2016; 32. Hans C. Ring, Sørensen H, Iben M. et al. Pain in hidradenitis suppurativa: a pilot study. Acta Derm Venereol 2016; 96: Breeman S, Cotton S, Fielding S, Jones GT. Normative data for the hospital anxiety and depression scale. 2014; Qual Life Res; e-pub ahead of print; PMID: Sanna L, Stuart AL, Pasco JA. et al. Atopic disorders and depression: findings from a large, population-based study. J Affect Disord 2014; 155: Shavit E, Dreiher J, Freud T. et al. Psychiatric comorbidities in 3207 patients with hidradenitis suppurativa. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology JEADV 2015;29(2): Thorlacis L, Cohen AD, Gislason GH, Jemec GBE, Egeberg A. Increased suicide risk in patients with hidradenitis suppurativa. The Journal of Investigative Dermatology Gupta Madhulika A, Pur Daiana R, Vujcic Branka, Gupta Aditya K. Suicidal behaviors in the dermatology patient, Clinics in Dermatology (2017). 38. Gooderham M, Papp K. The psychosocial impact of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2015;73: Balieva F, Lien L, Kupfer J. et al. Are common skin diseases among norwegian dermatological outpatients associated with psychological problems compared with controls? An observational study. Acta Derm Venereol 2016; 96: Marshall C, Taylor R and Bewley A. Psychodermatology in clinical practice: main principles. Acta Derm Venereol 2016; 217: Bewley A, Taylor RE, Reichenberg JS, Magrid M. Practical psychodermatology. West Sussex: Wiley Blackwell, Mohammad J and Katlein F. Psychodermatology: basics concepts. Acta Derm Venereol 2016; doi: / Cody J Connor. Management of the psychological comorbidities of dermatological conditions: practitioners' guidelines. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2017: EFFECT OF RARE SKIN DISEASES ON PATIENTS QUALITY OF LIFE AND MENTAL HEALTH A.Markevičiūtė, V.Černulytė Key words: autoimmune bullous diseases, pemphigus, bullous pemphigoid, mental health, hidradenitis suppurativa, depression, anxiety, quality of life, psychodermatology. Summary Skin is a very important part of the human body, which has a huge impact on mental and physical state. One can find the evidence showing that epidemiology of depression in dermatology exceeds that of the population overall. In addition, spread of related mental disorders in parallel with skin diseases quoted in the article has been clinically identified as significant. The correlation between mind and skin via chemical and anatomical mechanisms has been established and researched. The same could be said about the correlation between psychiatry and dermatology. Hidradenitis suppurativa and autoimmune bullous diseases are rare chronic diseases and mostly their course is complicated. Therefore, they can strongly affect the quality of one s life as well as to invoke physical and emotional pain. It all can lead to mental disorders such as depression, anxiety, schizophrenia, etc. Therefore, it is of crucial importance to notice and cure patients experiencing skin and mental disorders timely. It must involve specialists of health care, namely dermatologists, psychiatrists, psychologists, which would ensure complex help for a patient. The aim of the research is to identify if there exists a correlation between rare skin disorders like hidradenitis suppurativa, autoimmune bullous diseases and patients quality of life and mental health. Correspondence to: v.cernulyte@gmail.com Gauta

26 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 25 PREOPERATIVE HANDOUT MATERIAL ABOUT ANAESTHESIA - AN EFFECTIVE WAY TO REDUCE ANXIETY Aurimas Pečkauskas 1,2, Greta Kraujalytė 2, Jomantė Mačiukaitienė 2, Andrius Macas 1,2 1 Lithuanian University of Health Sciences Hospital Kaunas Clinics, Department of Anaesthesiology, 2 Lithuanian University of Health Sciences Key words: anxiety, fear of pain, handout material, patients education, general anaesthesia. Summary Background. Anxiety and fear of pain are two main factors influencing emotional state, level of satisfaction and perioperative outcomes. The aim of this study was to determine the impact of informing patients by means of a booklet entitled: Information for the patients undergoing anaesthesia and its effects on preoperative anxiety. Methods. After obtaining approval from the Local Ethics Committee this prospective observational study was conducted in Department of General Surgery, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences. Representatives were given a questionnaire to examine their knowledge of anaesthesia and to measure their anxiety levels on the evening before meeting the anaesthesiologist prior to their surgery. Following a first completed questionnaire, the patients received the booklet. The second survey was then presented to the respondents after one hour of reading the booklet. Results. 57 patients undergoing elective general surgery participated. This study has shown a statistically significant lower level of anxiety regarding patients awareness of the anaesthesiologist s role in perioperative care (p=0.01). Moreover, the key determinant of greater anxiety levels is the fear of pain during the surgery (p=0.01). Most importantly, it was found that improving patients education by means of the booklet significantly lowers anxiety in the perioperative setting. Conclusions. In this study we demonstrate, that the information gathered in the pamphlet is useful and informative for the patients and reduces anxiety. After greater patients satisfaction was achieved by the information provided in the pamphlet, it has since been routinely used. Introduction Reducing anxiety and increasing reassurance is one of the goals of the preoperative anaesthesia consultation, which might be achieved by involving the patient in the process of their treatment [1]. There are different methods and strategies to educate the patient about forthcoming anaesthesia: verbal, written and visual [2-4]. The patients in LUHS Hospital Kaunas Clinics are being informed by the anaesthesiologist in verbal form prior to the surgery. Anxiety is a product of helplessness and admission to hospital accentuates this feeling by separating the patient from their usual communication with the surroundings and losing their feeling of control [5]. The anxiety starts from the point of decision to perform the surgery and the peak is reached at the moment of entering the hospital [6]. More than 313 million surgeries take place globally every year (42/1000) [7]. Insufficient information about anaesthesia and how the anaesthesiologist is involved are contributing with patients anxiety [3]. Furthermore, the reduction of anxiety is often insufficient when the patient is approached just a few hours before the surgery [8]. Between 11% to 80% of adults are mostly afraid of pain, awakening during anesthesia, death while under anaesthesia and postoperative nausea and vomiting [9]. All these factors emphasize the importance of a proper technique to relieve patients anxiety. The aim of this study was to determine the impact of informing patients by means of a booklet entitled: Information for the patients undergoing anaesthesia and its effects on preoperative anxiety. Methods After obtaining approval from the Local Ethics Committee and informed consent, 57 patients was selected randomly for this study. The participants were undergoing elective surgery in Department of General Surgery, Hospital of Lithuanian University of Health Sciences and were aged 18 years and above. Representatives were given a questionnaire to examine their knowledge about anaesthesia and to Žurnalo tinklalapis: Correspondence to: Aurimas Pečkauskas, Aurimas.Peckauskas@kaunoklinikos.lt

27 26 measure their anxiety level on the evening before meeting the anesthesiologist prior to the surgery. Anxiety was measured by means of a shortened Spielberger s State-Trait Anxiety Inventory (sstai). Data collected included patient demographics, education, number of previous surgeries, patients knowledge of the anesthesiologist s role, types of anaesthesia and postoperative pain management. Futhermore, questionnaire included questions about fear of accidental awakening during general anaesthesia and perioperative pain. Following completed questionnaires, the patients received the booklet - Information for the patients undergoing anaesthesia, which contained information about what anaesthesia is, the different types of anaesthesia, preoperative preparation, the role of the anaesthesiologist in perioperative care, information about possible types of postoperative analgesia and what happens before, during and after the surgery in a patient friendly manner. The second survey was then presented to the respondents after one hour of reading the booklet, which contained questions about the information in the pamphlet and sstai. Statistical analysis was performed using the Statistical Package for the Social Sciences (Windows Version 23.0; SPSS). Statistical comparisons were performed using X2 tests. Results 57 patients participated in this study, 30 (52.6%) men and 27 (47.4%) women. Patients average age was (±SD) ± years, median was 62 years. The youngest patient was 20 years old, and the oldest patient was 91 years old. Educational level of participants ranged across the entire spectrum: university 18 (31.6%), college degree 13 (22.8%), secondary 18 (31.6%), vocational 6 (10.5%) and elementary 2 (3.5%) education (Table 1).The information conceived by patients about the role of anaesthesia and its types varied. 11 (19.3%) respondents had knowledge about anaesthesia, 24 (42.1%) patients was aware, but were lacking of enough information and 22 (36.6%) - had no knowledge about it. In the total of 57 respondents, preoperative anxiety levels were classified in groups of: severe 10 (17.5%), mild 19 (33.3%) and no anxiety 28 (49.1%). Statistically significant difference between male and female groups anxiety level wasn t observed. Including anxiety between different education levels of participants. More detailed information is presented in Table 1. Moreover, statistically significant influence of number of surgeries in the past to anxiety level has not been shown. Although, anxiety levels ranged widely depending on the knowledge of the anaesthesiologist s role in perioperative care. 40 (70.2%) patients who were aware of the anaesthesiologist s role presented with different anxiety levels: severe 4 (10.0%), mild 10 (25.0%) and no anxiety 26 (65.0%). 13 (22.8%) participants with limited knowledge was distributed in groups of: severe 5 (38.5%), mild 7 (53.9%) and no anxiety 1 (7.6%). 4 (7.0%) patients didn t know the anaesthesiologist s role. From those four, severe anxiety was felt by 1 (25.0%), mild - 2 (50.0%) and no anxiety 1 (25.0%) patient. Demonstrating statistically significant lower anxiety level in patients aware of anaesthesiologist s role in perioperative care (p=0.01) (Table 2). A statistically significant association between preoperative anxiety and fear of accidental awareness during general anaesthesia wasn t observed. However, 22 (38.6%) respondents dreaded of perioperative pain, yet anxiety levels distributed gradually: severe 7 (31.8%), mild 8 (36.4%) and no anxiety 7 (31.8%). No fear was felt in 25 (43.9%) participants, 18 (72.0%) were calm as a result. Although, 7 (28.0%) of the patients did not have significant fear, but they had mild anxiety (p=0.01) (Fig. 1). In the major part of respondents, 40 (70.2%) of 57 rated the information submitted in the pamphlet, as useful, helpful and informative. 1 (1.8%) participant evaluated it as not useful. Furthermore, 16 (28.1%) patients indicated that the majority of the information in the booklet was already known to them. The anxiety was reduced in 12 (21.1%) of the patients after reading the pamphlet. Fear reduction was expressed by 34 (59.6%) patients. However the information conceived from the booklet did not alter the anxiety level for 11 (19.3%) of respondents. Discussion Tab. 1. Correlation between anxiety and level of education (p=0.204). Calm n, (%) Mild anxiety n, (%) Severe anxiety n, (%) Elementary (n=2) 1 (50) 1 (50) 0 (0) Vocational (n=6) 2 (33.33) 2 (33.33) 2 (33.33) Secondary (n=18) 11 (61.11) 5 (27.78) 2 (11.11) College degree (n=13) 2 (15.38) 7 (53.85) 4 (30.77) University (n=18) 12 (66.67) 4 (22.22) 2 (11.11) Tab. 2. Anxiety levels prior the surgery based on patients knowledge about the role of anaesthesiologist s in perioperative setting (p=0.01) Calm n, (%) Mild anxiety n, (%) Severe anxiety n, (%) Prior operation (n=57) 28 (49.1) 19 (33.3) 10 (17.5) Had knowledge of the 26 (65.0) 10 (25.0) 4 (10.0) anaesthesiologist s role (n=40) Had some knowledge of 1 (7.6) 7 (53.9) 5 (38.5) the anaesthesiologist s role (n=13) Wasn t aware of the anaesthesiologist s role (n=4) 1 (25.0) 2 (50.0) 1 (25.0)

28 27 Physicians are surrounded by exponential progress in anaesthesiology practice. Therefore, patients emotional needs might frequently be overlooked. Patient-centered practice is the key concept in modern medicine, although patients satisfaction is not always achieved. Anxiety and pain are the two main factors influencing emotional state, level of satisfaction and perioperative outcomes [10]. Fortunately, the frequency of intraoperative mortality during general anaesthesia and deaths caused by anaesthesia itself is very low, especially in high-income countries [11]. Despite this, between 8% to 55% of patients fear the risk of death during anaesthesia [3]. The majority of patients don t use the Internet to search information about anaesthesia, even though the world wide web has high accessibility and infinite resources in high-income countries [12]. Additionally, inadequate consumption of submitted information during the preoperative visit are conditioning the lack of knowledge [13]. Garcia- Marcinkiewicz et al. [14] stated that perioperative anxiety and fear of postoperative pain are determined by a deficiency in knowledge about perioperative activities and physicians roles. The results of our study is consistent with the previous; lack of information is associated with anxiety and fear of pain. Moreover, anxiety is greatly exacerbated by fear. Therefore, achieving a high quality of patients education should be one of the main concerns for an anaesthesiologist. Ortiz et al. [3] stated that information presented as easily readable, in the form of a handout or booklet, is the most efficient way for the patient to gain knowledge, despite a different education level, limited health literacy and common native language. As we demonstrate in this study, the pamphlet given to the respondents influenced positive alterations in participants knowledge about anaesthesia, the roles of the anaesthesiologist, levels of anxiety and fear. By comparing these two studies, several correlations are potentially revealed; enhanced satisfaction of participants and decreased level of anxiety after supplied with written information. Even Fig.1. Correlation of anxiety and fear of pain during operation. (p=0.01). though there were similarities, the distinction of differences is pertinent. For instance, Ortiz et al. [3] created the handout after first delivering a survey to obtain information about the most relevant issues about lack of patient knowledge. Our booklet was created with the aim of presenting educational information to patients regarding the preoperative visit with the anaesthesiologist. Furthermore, a survey of colleagues was composed by measuring their satisfaction, rather than verifying knowledge by means of the directed questions that are apparent in our study. Despite differences and similarities, reduction of patients anxiety and fear levels remains the key concept in these type of studies. Certainly, this study is not without limitations. The major weakness is the absence of a control group. In retrospect, we could have compared whether the booklet had a greater influence on anxiety level reduction versus verbal information. Additionally, there was no statistical significance between decreased anxiety levels and prior surgeries and it might be the reflection of sampling paucity. Moreover, major and minor surgeries weren t differentiated, even though the risk greatly varies between them. It is crucial to qualitatively inform the patients about surgery-dependent risks, which may be biased by various surgeons working in the department who have their methods to educate the patient. Consequently, this may affect patients levels of anxiety. Even though this study has weaknesses, it wasn t biased by compromised reading abilities or difficulties in conceiving the survey questions. Every single question was verbally explained properly in detail and filled in with the help of the researcher, particularly if there were comorbidities disrupting respondents availability in answering the questions. In conclusion, understanding the anaesthesiologist s role in perioperative care significantly influences anxiety level reduction. However, the majority of patients are unaware of perioperative anaesthesia care, including the types of anaesthesia, or they simply lack sufficient information. Moreover, the knowledge deficit evidently reflects as fear of pain in the perioperative setting. Consequently, the fear of pain during the surgery is the key determinant of an even greater anxiety level. Therefore, it is evident that a good quality of knowledge with adequate retainment clearly decreases anxiety levels. Correspondingly, as we demonstrate in this study, the information gathered in the pamphlet is useful, informative and reduces patient anxiety. Conclusion Unfortunately, we currently cannot adjust our results to the general population due to sampling paucity. Therefore, further investigations concerning these type of topics are needed. However, our study results are consistent with the

29 28 previous studies. In this light, it is important to be aware of perioperative anxiety and adapt the best clinical practice to manage it. Finally, after greater patient satisfaction was achieved by the information provided in the pamphlet, it has since been routinely used. References 1. Klafta JM, Roizen MF. Current understanding of patients' attitudes toward and preparation for anesthesia: a review. Anesth Analg 1996 Dec;83(6): Ng SK, Chau AW, Leung WK. The effect of pre-operative information in relieving anxiety in oral surgery patients. Community Dent Oral Epidemiol 2004 Jun;32(3): Ortiz J, Wang S, Elayda MA, Tolpin DA. [Preoperative patient education: can we improve satisfaction and reduce anxiety?]. Rev Bras Anestesiol 2015 Jan-Feb;65(1): Spalding NJ. Reducing anxiety by pre-operative education: make the future familiar. Occup Ther Int 2003;10(4): Hughes S. The effects of giving patients pre-operative information. Nurs Stand 2002 Mar 27-Apr 2;16(28): McCleane GJ, Cooper R. The nature of pre-operative anxiety. Anaesthesia 1990 Feb;45(2): Weiser TG, Haynes AB, Molina G, Lipsitz SR, Esquivel MM, Uribe-Leitz T, Fu R, Azad T, Chao TE, Berry WR, Gawande AA. Estimate of the global volume of surgery in 2012: an assessment supporting improved health outcomes. Lancet 2015 Apr 27;385 Suppl 2:S Klopfenstein CE, Forster A, Van Gessel E. Anesthetic assessment in an outpatient consultation clinic reduces preoperative anxiety. Can J Anaesth 2000 Jun;47(6): Lee A, Chui PT, Gin T. Educating patients about anesthesia: a systematic review of randomized controlled trials of mediabased interventions. Anesth Analg 2003 May;96(5): Walker EM, Bell M, Cook TM, Grocott MP, Moonesinghe SR. Patient reported outcome of adult perioperative anaesthesia in the United Kingdom: a cross-sectional observational study. Br J Anaesth 2016 Jun 12;117(6): Sury MR, Palmer JH, Cook TM, Pandit JJ. The state of UK anaesthesia: a survey of National Health Service activity in Br J Anaesth 2014 Oct;113(4): Kurup V, Considine A, Hersey D, Dai F, Senior A, Silverman DG, Dabu-Bondoc S. Role of the Internet as an information resource for surgical patients: a survey of 877 patients. Br J Anaesth 2013 Jan;110(1): Norris W, Baird WL. Pre-operative anxiety: a study of the incidence and aetiology. Br J Anaesth 1967 Jun;39(6): Garcia-Marcinkiewicz AG, Long TR, Danielson DR, Rose SH. Health literacy and anesthesia: patients' knowledge of anesthesiologist roles and information desired in the preoperative visit. J Clin Anesth 2014 Aug;26(5): PADALOMOJI MEDŽIAGA PACIENTUI PRIEŠ OPERACIJĄ APIE ANESTEZIJĄ - EFEKTYVUS BŪDAS SUMAŽINTI NERIMĄ A.Pečkauskas, G.Kraujalytė, J.Mačiukaitienė, A.Macas Raktažodžiai: nerimas, skausmo baimė, vaizdinė informacija, pacientų mokymas, bendroji anestezija. Santrauka Tikslas. Nerimas ir baimė yra pagrindiniai veiksniai, sąlygojantys emocinę būseną, pasitenkinimo lygį ir perioperacines baigtis. Todėl šio tyrimo tikslas buvo nustatyti pacientų informavimo poveikį priešoperaciniam nerimui naudojantis lankstinuku Informacija pacientui apie anesteziją. Metodika. Gavus Kauno bioetikos centro leidimą (BEC- MF-271, ), LSMU Kauno klinikų bendrosios chirurgijos skyriuje pradėtas vykdyti prospektyvinis stebėjimo tyrimas. Vakare, prieš suplanuotą operaciją ir susitikimą su gydytoju anesteziologu, dalyviams buvo duodamas klausimynas siekiant išsiaiškinti jų turimas žinias apie anesteziją bei nustatyti pacientų nerimo lygį. Lankstinukas pacientams buvo pateikiamas iš karto baigus pildyti pirmąją anketą. Po vienos valandos, duotos perskaityti lankstinuką, buvo pateikiama antroji anketa. Rezultatai. Tyrime dalyvavo 57 pacientai, kuriems buvo suplanuota operacija bendrosios chirurgijos skyriuje. Nustatyta, jog gilesnis suvokimas apie gydytojo anesteziologo funkcijas perioperaciniu laikotarpiu statistiškai reikšmingai sąlygojo mažesnį nerimo lygį pacientams (p=0.01). Baimė jausti skausmą operacijos metu yra viena iš pagrindinių didesnio nerimo lygio veiksnių (p=0.01). Svarbiausia, nustatyta, jog patobulinus pacientų informavimą panaudojant lankstinuką, reikšmingai sumažėjo nerimo lygis perioperacinio laikotarpio metu. Išvados. Šiame tyrime mes parodome, jog medžiaga, pateikta lankstinuke, pacientams yra naudinga ir informatyvi bei sumažina nerimo lygį. Dėl gautų gerų rezultatų naudojant lankstinuką, jis pradėtas taikyti visiems pacientams. Adresas susirašinėti: Aurimas.Peckauskas@kaunoklinikos.lt Gauta

30 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 29 PIRMINĖS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ PASIRINKIMO MOTYVAI KAUNO MIESTE Inga Krajauskaitė 1, Daina Krančiukaitė-Butylkinienė 2,3 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Šeimos medicinos klinika, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Kardiologijos institutas Raktažodžiai: įstaigų pasirinkimo motyvai, viešosios gydymo įstaigos, privačios gydymo įstaigos. Santrauka Tyrimas atliktas 2017 m. Tyrime dalyvavo 9 Kauno miesto pirminės asmens sveikatos priežiūros centrai. Anoniminės anketos apklausos būdu atsitiktinai apklausti 18 metų ir vyresni 374 pacientai (265 moterys ir 109 vyrai), besikreipiantys į šeimos gydytoją. Tyrimui atrinkti asmenys suskirstyti į 2 grupes pagal gydymo įstaigą: besigydantys viešosiose (194 asmenys) ir privačiose (182 asmenys) pirminės sveikatos priežiūros įstaigose. Nustatyti ir palyginti duomenys apie dabartinę gydymo įstaigą, jos pasirinkimo, keitimo motyvai. Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant statistinių programų paketą (SPSS Version 24.0 for Windows) ir MS Excel. Skirtumas tarp grupių vertintas taikant χ 2 testą. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05. Dažniausi pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos pasirinkimo motyvai privačiose ir viešose gydymo įstaigose patogumas atvykti (65,2 proc.), kokybiškos paslaugos (39,8 proc.) ir malonus personalas (21,7 proc.). Didžioji dauguma (77,3 proc.) rekomenduotų jų lankomą gydymo įstaigą savo artimiesiems, draugams. Dažniausi pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos pasirinkimo motyvai buvo patogumas atvykti, kokybiškos paslaugos ir malonus personalas. Dauguma rekomenduotų savo gydymo įstaigą artimiesiems, draugams. Žurnalo tinklalapis: Įvadas Teisę į sveikatą ir jos priežiūrą turi kiekvienas žmogus [1]. Svarbiausia sąlyga įgyvendinti šią teisę: sveikatos priežiūros (SP) prieinamumas kiekvienam piliečiui, nepriklausomai nuo amžiaus, tautybės, gyvenamosios vietos, statuso bei kitų veiksnių [2]. Vienas pagrindinių sveikatos priežiūros sistemos tikslų tai optimalus pacientų poreikių tenkinimas. Pacientų poreikiais turi rūpintis visi SP įstaigų darbuotojai bei siekti pritraukti kuo daugiau paslaugų vartotojų [3]. Visuotinai pripažinta, kad būtent pacientas turi vertinti, ar SP sistema orientuota į jo poreikius, o paciento lūkesčių įgyvendinimas Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) pripažintas vienu svarbiausių SP sistemos funkcionavimo rodiklių [4]. Per pastarąjį dešimtmetį Lietuvoje reguliariai atliekami tyrimai siekiant nustatyti veiksnius, lemiančius SP gydymo įstaigos pasirinkimą lemiančius veiksnius ir motyvaciją renkantis pirminę asmens SP įstaigą [5, 6]. Reguliuojant SP rinką, labai svarbu įvertinti kintančius veiksnius, lemiančius vartotojų pasirinkimą naudotis tiek privačiomis SP įstaigų paslaugomis, tiek viešosiomis. Šie tyrimai yra reikalingi, norint objektyviau įvertinti vykstančius pasikeitimus pirminėse asmens SP įstaigose, atskleisti silpnesnes veiklos sritis, sudaryti sąlygas konkuruoti tarpusavyje bei pagerinti teikiamų paslaugų kokybę. Šio tyrimo tikslas nustatyti gydymo įstaigos pasirinkimo ir keitimo motyvus Kauno miesto pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Tiriamųjų kontingentas ir tyrimo metodai Tyrime dalyvavo 9 Kauno miesto pirminės asmens SP centrai: 4 viešosios (VšĮ Kauno Dainavos poliklinika, VšĮ Kauno Kalniečių poliklinika, VšĮ Kauno Centro poliklinika, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika) ir 5 privačios (,,Vita Longa šeimos klinika,,,saulės šeimos medicinos centras, Šeimos ir odontologijos klinika,,signata,,,ave Vita šeimos klinika, Šiaurės šeimos medicinos centras,,medgintras ) gydymo įstaigos. Pirminės asmens SP centrai pasirinkti pagal prisirašiusių pacientų skaičių. Anoniminė anketinė pacientų apklausa Adresas susirašinėti: Inga Krajauskaitė, el. p. krajauskaite.inga@gmail.com

31 30 buvo atliekama 2017 m. Apklausti į šeimos gydytojus šiuo laikotarpiu besikreipiantys atsitiktinai parinkti 18 metų ir vyresni 374 pacientai. Atlikti tyrimą gautas LSMU Bioetikos leidimas ( , nr. BEC-MF-471). Tyrimui atsitiktinai atrinkti asmenys suskirstyti į 2 grupes pagal gydymo įstaigą: besigydantys viešosiose (194 asmenys) ir privačiose (182 asmenys) pirminės sveikatos priežiūros įstaigose. Klausimyną sudrė socialiniai ir demografiniai duomenys (lytis, amžius, išsilavinimas, socialinė padėtis), klausimai apie pirminę SP įstaigą, jos pasirinkimo, keitimo motyvai. Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant statistinių programų paketą (SPSS Version 24.0 for Windows) ir MS Excel. Skirtumas tarp grupių vertintas taikant χ 2 testą. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05. Rezultatai Iš visų tyrime dalyvavusių asmenų (n=374) daugiau nei pusę sudarė moterys (70,9 proc., n=265). Pagal amžiaus grupes respondentai pasiskirstė gana tolygiai, daugiausia atsakiusiųjų buvo metų (21,9 proc., n=82) ir metų (17,9 proc., n=67) asmenys. Apie trečdalį tyrimo dalyvių buvo įgiję aukštąjį universitetinį išsilavinimą (35,3 proc., n=132), mažesnis skaičius vidurinį išsilavinimą (27,8 proc., n=104). Didžioji dalis respondentų buvo darbininkai (40,6 proc., n=152), o tarnautojų dvigubai mažiau (20,6 proc., n=77). Iš visų tyrimo dalyvių (n=374) 51,9 proc. (194) sudarė besigydantys viešosiose pirminės asmens SP įstaigose, o 48,1 proc. (n=180) privačiose pirminės asmens SP įstaigose. Tiriamųjų teirautasi apie lankymosi laikotarpį dabartinėje gydymo įstaigoje. Apie pusę atsakiusiųjų teigė, kad jau ilgą laiką (daugiau nei 10 metų) lankosi dabartinėje gydymo įstaigoje (47,1 proc., n=176), trečdalis mažiau nei 5 metus (31,0 proc., n=118) lankosi dabartinėje gydymo įstaigoje. Tyrimo dalyvių klausta, kodėl pasirinko būtent šią, dabartinę pirminės asmens SP įstaigą. Respondentai galėjo atsakydami pasirinkti daugiau nei vieną atsakymo variantą. Dažniausias motyvas buvo mažas atstumas iki namų 65,2 proc. (n=244) atsakiusiųjų pasirinko gydymo įstaigą dėl patogumo atvykti. Kitos priežastys pasitenkinimas paslaugų kokybe (39,8 proc. n=149) ir malonus personalo elgesys (21,7 proc. n=81) (1 lentelė). 110 (29,4 proc.) respondentų nurodė, kad yra keitę gydymo įstaigą 5 metų laikotarpiu (1 pav.). Dažniausia keitimo priežastis gyvenamosios vietos pakeitimas taip teigė 50,9 proc. (n=56) atsakiusiųjų, antra pagal dažnį priežastis nepasitenkinimas paslaugų kokybe (42,7 proc.; n=47), trečioji nemalonus personalas (14,5 proc.; n=16) ir ketvirta didelės sergančiųjų eilės (13,6 proc.; n=15) (2 lentelė). Prieš pasirinkdami dabartinę pirminę asmens SP įstaigą 260 (69,5 proc.) tyrimo dalyvių lankėsi viešosiose gydymo įstaigose, 41 (11,0 proc.) privačiose, ir 73 (19,5 proc.) respondentai teigė, kad tai yra pirmoji įstaiga, kurioje lankosi, kitur anksčiau nesigydė (2 pav.). Tyrime dalyvavusiųjų teirautasi, ar dabartinę pirminę asmens SP įstaigą rekomenduotų pažįstamiems/artimiesiems. Apklausos duomenys rodo, kad didžioji dalis 77,3 proc. (n=289) rekomenduotų jų lankomą pirminę asmens SP įstaigą savo artimiesiems, draugams, 17,4 proc. (n=65) nežino/ abejoja, o 20 atsakiusiųjų (5,3 proc.) nerekomenduotų. Privačias gydymo įstaigas savo pažįstamiems/artimiesiems rekomenduotų didesnė dalis atsakiusiųjų (83,3 proc., n=150), lyginant su viešųjų pirminės asmens SP įstaigų pacientais (71,6 proc., n=139, p=0,015). Mažesnė dalis privačių gydymo įstaigų respondentų nežino/abejoja (13,9 proc., n=25), ar rekomenduotų savo dabartinę gydymosi įstaigą pažįstamiems/artimiesiems arba išvis nerekomenduotų (2,8 proc., n=5), lyginant su viešųjų įstaigų tyrimo dalyviais atitinkamai (20,6 proc., n=40 ir 7,7 proc.; n=15) (3 pav.). 1 lentelė. Gydymo įstaigos pasirinkimo motyvai (n=374) Motyvai Respondentai n (proc.) Yra arti gyvenamosios vietos 244 (65,2) Čia gaunu kokybiškas paslaugas 149 (39,8) Man patinka šios įstaigos aplinka 58 (15,5) Greičiau aptarnauja, mažesnės sergančiųjų eilės 45 (12,0) Malonus personalas 81 (21,7) Rekomendavo kiti (šeimos nariai 53 (14,2) ar pažįstami) Kita 3 (0,8) 1 pav. Pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos keitimas 5 metų laikotarpiu (n=374).

32 Rezultatų aptarimas Pagal LR galiojančius įstatymus kiekvienas žmogus turi teisę į artimiausios jo gyvenamai vietai ar lengvai pasiekiamos pirminės asmens SP įstaigos pasirinkimą. Norint sužinoti, ar aktyviai Kauno gyventojai naudojasi šia teise, tyrimo dalyvių buvo klausiama, kiek laiko gydosi dabartinėje gydymo įstaigoje. Apie pusę atsakiusiųjų nurodė, kad ilgą laiką daugiau nei 10 metų lankosi dabartinėje gydymo įstaigoje (47,1 proc.). Apie trečdalis nurodė, kad dabartinėje klinikoje lankosi mažiau nei 5 metus (31,0 proc.). Svarbus veiksnys, lemiantis gydymo įstaigos pasirinkimą, yra jos prieinamumas. Tyrimo dalyvių klausiant, kodėl rinkosi būtent šią pirminės asmens 2 lentelė. Pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos keitimo priežastys (n=110) Priežastys Tiriamieji n (proc.) Dėl gyvenamosios vietos pakeitimo 56 (15,0) Netenkino paslaugų kokybė 47 (12,6) Nepasitikėjau įstaigos personalo darbu 10 (2,7) Rekomendavo kiti 9 (2,4) Buvo didesnės sergančiųjų eilės 15 (4,0) Nemalonus personalas 16 (4,3) Nepatiko įstaigos aplinka 9 (2,4) Kita 2 (0,5) 2 pav. Pacientų lankymasis pirminėje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje prieš pasirenkant dabartinę gydymo įstaigą (n=374). 3 pav. Pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos rekomendavimas pažįstamiems (n=374) (* p=0,015, lyginant privačių ir viešųjų gydymo įstaigų respondentus, pasirinkusius atsakymą,,taip ). 31 SP įstaigą, dažniausias motyvas buvo mažas atstumas iki namų 65,2 proc. atsakiusiųjų pasirinko gydymo įstaigą dėl patogumo atvykti. 39,8 proc. ir 21,7 proc. respondentų atitinkamai pasirinko pirminę asmens SP įstaigą dėl gaunamų kokybiškų paslaugų ir malonaus personalo elgesio. Šie gauti duomenys patvirtina B. Goštautaitės ir kt. tyrimo rezultatus, kad pacientas dažniausiai pasirenka arčiausiai namų esančią pirminės asmens SP įstaigą, kuri teikia kokybiškas medicinines paslaugas [7]. Pacientų pasitenkinimas paslaugomis ir jų lūkesčių tenkinimas tampa pagrindine gydymo įstaigos sveikatos paslaugų kokybės gerinimo kryptimi [8]. Netenkinanti paslaugų kokybė lemia paciento sprendimą keisti pirminės asmens SP įstaigą, dėl ko didėja konkurencija tarp gydymo įstaigų, privataus ir viešojo sektoriaus. Tyrimo metu buvo klausiama, ar per 5 metus respondentai keitė gydymo įstaigą. Tik trečdalis atsakiusiųjų (28,6 proc.) nurodė, kad keitė gydymo įstaigą per 5 metus, o didžioji dalis (71,4 proc.) neigė tą dariusi. Tai nurodo, kad dauguma pacientų yra patenkinti savo pasirinkta gydymosi įstaiga. Pagrindiniai motyvai, kodėl respondentai keitė pirminę asmens SP įstaigą 5 metų laikotarpiu, buvo gyvenamosios vietos pakeitimas teritorinis prieinamumo pasikeitimas (50,9 proc.), nepasitenkinimas SP kokybe (42,7 proc.) ir nemalonus personalas (15,4 proc.). Gauti rezultatai pagrindžia ir kitų atliktų tyrimų rezultatus. J. Raibovskajos atliktoje apklausoje Vilniaus mieste nustatyta, kad 77,5 proc. respondentų nurodė keitę pirminę asmens SP įstaigą 5 metų laikotarpiu daugiausia dėl gyvenamosios vietos (37,9 proc.), noro gauti geresnės kokybės paslaugas (21,4 proc.) bei nepasitenkinimo paslaugų kokybe (20,0 proc.) [9]. F. Mercado ir kt. atliktoje apklausoje nustatyta, kad pacientams svarbu kokybiška medicininė priežiūra, pakankamas personalo ben-

33 32 dravimas ir malonus elgesys, nes priešingu atveju gali keisti dabartinę pirminės asmens SP įstaigą [10]. Analizuojant mūsų tyrimo rezultatus buvo nustatyta, kad prieš pasirinkdami pirminę asmens SP įstaigą didžioji dalis atsakiusiųjų (69,5 proc.) lankėsi viešojoje gydymo įstaigoje, 19,5 proc. anksčiau kitur nesigydė, tai yra pirmoji jų pirminė asmens SP įstaiga, ir 11,0 proc. tyrimo dalyvių anksčiau gydėsi privačioje pirminės asmens SP įstaigoje. Galima daryti prielaidą, kad tyrimo dalyviai buvo nepatenkinti gaunamų medicininių paslaugų kokybe, dėl to keitė pirminę asmens SP įstaigą. Kalifornijoje atlikto tyrimo duomenimis nustatyta, kad beveik pusei (46 proc.) tyrimo dalyvių teko keisti pirminę asmens SP įstaigą dėl blogos patirties su medicinos personalu [11]. Mūsų atliktos apklausos duomenys rodo, kad didžioji dalis 77,3 proc. tyrimo dalyvių rekomenduotų dabartinę pirminės asmens SP įstaigą artimiesiems ir pažįstamiems. Privačias gydymo įstaigas rekomenduotų didesnė atsakiusiųjų dalis (83,3 proc.), lyginant su viešųjų pirminės asmens SP įstaigų pacientais (71,6 proc.). Tai įrodo privataus sektoriaus SP paslaugas teikiančių įstaigų didėjantį pranašumą prieš viešąjį sektorių. Vienas pagrindinių sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių įstaigų tikslų pacientų poreikių tenkinimas. Geresnis pacientų pasitenkinimas įstaigoje teikiamomis SP paslaugomis didina klinikos rekomendavimo tikimybę giminaičiams ir draugams [12]. Išvados 1. Dažniausias pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos pasirinkimo motyvas privačiose ir viešosiose gydymo įstaigose patogumas atvykti (65,2 proc.), kitos priežastys pasitenkinimas paslaugų kokybe (39,8 proc.) bei malonus personalo elgesys (21,7 proc.). 2. Dažniausia pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigos keitimo priežastis buvo gyvenamosios vietos pakeitimas taip teigė 50,9 proc. atsakiusiųjų, antra pagal dažnį nepasitenkinimas paslaugų kokybe (42,7 proc.), trečioji priežastis nemalonus personalas (14,5 proc.) ir ketvirta didelės sergančiųjų eilės (13,6 proc.). 3. Didžioji dalis 77,3 proc. rekomenduotų jų lankomą pirminę asmens SP įstaigą savo artimiesiems, draugams. Privačias gydymo įstaigas savo pažįstamiems/artimiesiems rekomenduotų didesnė dalis atsakiusiųjų (83,3 proc.), lyginant su viešųjų pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigų pacientais (71,6 proc.). Literatūra 1. Visuotinė žmogaus teisių deklaracija. Valstybės žinios, 2006; Maželis M. Pirminės sveikatos priežiūros paslaugų kokybės vertinimas pacientų ir gydytojų požiūriu Šiaulių centro poliklinikoje. Magistro darbas. Kaunas, Dubakienė A. Pacientų požiūris apie pirminės sveikatos priežiūros centre teikiamas paslaugas ir jų prieinamumą. Magistro darbas. Kaunas, Jaruševičienė L., Zaborskis A., Valius L.,,Vartininko vaidmenį atliekančių šeimos gydytojų galimybės prižiūrėti paauglių lytinę ir reprodukcinę sveikatą. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2010;14(3): Kairys J. Opinion of patients and medical community on health care services in Lithuania: Review of research works submitted for habilitation procedure. Vilnius, Jakubsevičienė R. Veiksnių, lemiančių šeimos gydytojo pasirinkimą, įvertinimas. Magistro darbas. Kaunas, Goštautaitė B., Jankauskienė D., Išganaitis V. Pacientų ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų pasitenkinimo teikiamų paslaugų kokybe bei prieinamumu analizė. LR sveikatos apsaugos ministerija, Frampton S, Guastello S, Brady C, Hale M, Horowitz S, Smith SB et al. Patient centred care improvement guide Prieiga per internetą: qi/en/processmap_pdfs/tools/patient-centered%20care%20 improvement%20guide.pdf (paskutinioji prisijungimo data: ). 9. Rabkovskaja J. Slaugos paslaugų vertinimas privačiose ir viešose pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigose: pacientų požiūris. Magistro darbas. Vilnius, Mercado F, Mercado M, Myers N, Hewit M, Haller NA. Patient preferences in choosing a primary care physician. Journal of Primary Care And Community Health 2012;3(2): Harris KM. How do patients choose physicians? Evidence from a national survey of enrollees in employment-related health plans. HSR: Health Services Research 2003; 38(2): Stundžienė R., Kairys J., Čepanauskienė R. Pacientų nuomonė apie Šeškinės poliklinikoje teikiamas registravimo paslaugas. Sveikatos mokslai, 2011; 21(6): ASSESMENT OF FACTORS DETERMINING THE CHOICE OF HEALTH CARE INSTITUTIONS IN KAUNAS I.Krajauskaitė, D.Krančiukaitė-Butylkinienė Key words: motives of choosing health care institutions, private health care service, public health care service. Summary Objective. To evaluate factors that determine the choice of pirmary heatlh care institution in Kaunas. Research method. The research was done during the year of 2017 by anonymous questionnaire 374 randomly selected patients over the age of 18 (265 women and 109 men) were questioned, who applied to family doctor. The selected patients for the research were divided into two groups based on a health care institu-

34 33 tion: patients who attend public (194 individuals) and private (182 individuals) primary health care centres. Patients attitude to choice of certain primary health care institution, its determinational factors, replacement motives were analyzed and compared. The data analysis was performed using a statistical program package (SPSS Version 24.0 for Windows). The differences between the groups were evaluated using χ 2 test. The disparity is considered statistically significant, when p<0.05. Results. The most common factors for choosing a certain primary health care institution were convenience close to the residence (65.2%), high quality of services (39.8 %) and friendly personnel (21.7%). The majority (77.3%) of respondents would recommend their primary health care institution to relatives and friends. Conclucions. The most common criteria for selecting a certain primary health care institution were convenience (close to the residence), high quality of services and friendly personnel. The majority of respondents would recommend their primary health care institution to relatives and friends. Correspondence to: krajauskaite.inga@gmail.com Gauta KVIEČIAME PRENUMERUOTI SVEIKATOS MOKSLŲ ŽURNALĄ 2018 METAIS! Žurnalas Sveikatos mokslai (Index Copernicus, EBSCO host (Academic Search Complete), Gale (Academic OneFile), ProQuest (Ulrich's, Summon), Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962) skirtas visų specialybių gydytojams, slaugytojams ir kitiems specialistams, spausdina mokslinius straipsnius lietuvių, anglų kalbomis. Reikalavimai straipsniams atitinka mokslo leidiniams keliamus reikalavimus. Žurnalas kioskuose neparduodamas. Žurnalą, kuris leidžiamas kartą per du mėnesius, galima užsiprenumeruoti visuose Lietuvos pašto skyriuose, taip pat internetu: Prenumeratos kaina nesikeičia: visiems metams 34,75 EUR, šešiems mėnesiams 17,37 EUR, keturiems mėnesiams 11,58 EUR, dviem mėnesiams 5,79 EUR. Prenumeratos kodas: Žurnalo autoriams straipsnių spausdinimas mokamas. Redakcija

35 34 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: GYDYTOJO LYTIES IR AMŽIAUS ĮTAKA PACIENTŲ PASITENKINIMUI PIRMINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGOMIS Rima Kavalnienė 1, Aušra Deksnytė 2,3, Vytautas Kasiulevičius 1,4, Virginijus Šapoka 1,4, Ramūnas Aranauskas 2,3, Lukas Aranauskas 5 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto vidaus ligų, šeimos medicinos ir onkologijos klinika, 2 Nordland Hospital; 3 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto psichiatrijos klinika, 4 Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos, 5 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Raktažodžiai: pasitenkinimas, pirminė sveikatos priežiūra, gydytojo lytis, gydytojo amžius. Žurnalo tinklalapis: Santrauka Įvadas. Asmeninės šeimos gydytojo savybės turi įtakos formuojantis paciento požiūriui į gaunamas sveikatos priežiūros paslaugas, jo pasitenkinimui bei lūkesčiams sveikatos priežiūros paslaugų požiūriu. Skirtingų lyčių šeimos gydytojai savo konsultacijos metu akcentuoja skirtingus dalykus, taip pat skiriasi jų konsultacijos trukmė. Tuo tarpu trūksta tyrimų, kuriuose būtų nagrinėjama gydytojo amžiaus įtaka pacientų pasitenkinimui pirminės sveikatos priežiūros (toliau PSP) paslaugomis. Ši informacijos stoka paskatino mus atlikti tyrimą, kurio tikslas nustatyti, kokios yra šeimos gydytojo amžiaus bei lyties sąsajos su pacientų pasitenkinimu PSP paslaugomis. Metodai. Pacientų apklausa vykdyta Vilniaus PSP įstaigose metais. Pacientų, kurie dėl įvairių priežasčių apsilankė PSP centruose ir sutiko dalyvauti tyrime, buvo prašoma anonimiškai užpildyti klausimyną, nurodant savo ir savo gydytojo lytį bei amžių. Be to, prašėme nurodyti, kokios lyties ir amžiaus gydytojo jie pageidautų. Pacientų pasitenkinimui nustatyti buvo naudojamas adaptuotas trumpasis Pacientų pasitenkinimo klausimyno variantas (angl. PSQ-18). Duomenų statistinė analizė buvo atlikta naudojantis SPSS programos 24.0 versiją. Visų demografinių veiksnių įtaka pacientų pasitenkinimui ir jų svarba vertinta taikant ranginę regresinę analizę. Rezultatai. Iš viso 581 pacientas užpildė klausimyną. Gydytojos moters konsultavimas buvo susijęs su geresniu bendruoju PSQ-18 balu ir šių subskalių vertinimais: gydytojo santykis ir bendravimas, informacijos suteikimas ir dėmesingumas, konsultacijos trukmė ir laikas, praleistas su gydytoju, paslaugos prieinamumas ir patogumas. Vertinant gydytojo ir paciento lyčių suderinamumą, skiriasi gydytojo santykio ir bendravimo bei konsultacijos trukmės ir laiko, praleisto su gydytoju subskalių įvertinimas: prasčiausiai šios sritys vertintos gydytojo vyro ir paciento vyro grupėje, kiek geriau gydytojo vyro ir pacientės moters grupėje, dar geriau gydytojos moters ir paciento vyro ir geriausiai gydytojos moters ir pacientės moters grupėje. Vyresnis nei 51 metų gydytojų amžius buvo susijęs su prastesniu PSQ- 18 bendruoju balu bei su prastesniais balais visose septyniose subskalėse. Ryškiausi skirtumai pastebėti informacijos suteikimo ir dėmesingumo ir konsultacijos trukmės ir laiko, praleisto su gydytoju subskalėse. Tik dešimtadalis pacientų, kurie lankosi pas vyresnius nei 51 metų gydytojus, nenorėtų jaunesnio gydytojo. Ranginėje regresinėje analizėje gydytojo amžiaus ir pacientų pasitenkinimo koreliacija išlieka kuo jaunesnis gydytojas, tuo palankiau įvertintos jo paslaugos, tuo tarpu gydytojo lyties ir pacientų pasitenkinimo ryšys išnyko. Išvados. Geresnis PSP paslaugų vertinimas susijęs su jaunesniu konsultuojančių gydytojų amžiumi. Pacientai ypač patenkinti jaunesnio amžiaus gydytojų bendravimo įgūdžiais ir konsultacijai skiriamu laiku. Nors ryšys tarp moteriškos gydytojo lyties ir geresnio pacientų pasitenkinimo PSP paslaugomis taip pat pastebėtas, regresinėje analizėje jis tapo statistiškai nereikšmingas. Adresas susirašinėti: Rima Kavalnienė, el. p. rimabelunska@gmail.com

36 35 Įvadas Asmeninės šeimos gydytojo savybės turi įtakos formuojantis paciento požiūriui į gaunamas sveikatos priežiūros paslaugas, jo pasitenkinimui bei lūkesčiams sveikatos priežiūros paslaugų atžvilgiu. Skirtingų lyčių šeimos gydytojai savo konsultacijos metu akcentuoja skirtingus dalykus. Jeigu gydytojos moterys (toliau GM) skiria daugiau laiko konsultavimui ligų prevencijos srityje, tai gydytojai vyrai (toliau GV) konsultacijos metu daugiau dėmesio skiria techniniams dalykams ir pokalbiams apie piktnaudžiavimą psichoaktyviomis medžiagomis [1]. Pirminėje sveikatos priežiūroje (toliau PSP) dirbančios GM aktyviau bendradarbiauja su pacientais, kalba pozityviau, dažniau atkreipia dėmesį į psichosocialinius ir emocinius pacientų klausimus, negu GV [2]. Be to, GM konsultacijos trunka šiek tiek ilgiau [2]. Įtakos turi ir paciento bei gydytojo lyčių suderinamumas, t. y. tam tikros lyties pacientas gali skirtingai vertinti sveikatos priežiūros paslaugas, gautas iš tos pačios ir iš priešingos lyties gydytojo. Pavyzdžiui, sveikos mitybos ir sportavimo rekomendacijos yra geriau vertinamos, kai jas išsako moteriškos lyties gydytoja savo bet kokios lyties pacientams, o svorio metimo rekomendacija yra žymiai prasčiau vertinama, kai ją išsako GV savo moteriškos lyties pacientėms [3]. Savo ruožtu gydytojo amžius turi įtakos pacientų ligos eigai stebint vyresnius ligoninės pacientus, vyresnių gydytojų pacientų mirštamumas yra didesnis, jų gydymo išlaidos taip pat yra didesnės [4]. Tačiau vis dar trūksta tyrimų, kuriuose būtų nagrinėjama gydytojo amžiaus įtaka pirminės sveikatos priežiūros grandies pacientams. Ši informacijos stoka paskatino mus atlikti tyrimą, kuriame siekėme įvertinti tokių gydytojų demografinių charakteristikų kaip amžius ir lytis sąsajas su pacientų pasitenkinimu gaunamomis paslaugomis. Autoriai hipotetizuoja, kad GV bei vyresnio amžiaus gydytojų konsultavimas neigiamai veikia pacientų PSP paslaugų vertinimą ir kad tokias konsultacijas gaunančių pacientų lūkesčiai nėra visiškai patenkinami. Tyrimas padės įvertinti pacientų lūkesčių patenkinimą, kuomet pacientus konsultuoja skirtingų lyčių bei skirtingo amžiaus gydytojai. Tai įvertinus ir išanalizavus tikimasi atskleisti opiausias paslaugų, kurias teikia skirtingų gydytojų grupių atstovai, vietas. Jas pakoregavus būtų galima optimizuoti ir pagerinti teikiamų paslaugų kokybę. Mūsų darbo tikslas nustatyti, kokios yra šeimos gydytojo lyties bei amžiaus sąsajos su pacientų pasitenkinimu pirminės sveikatos priežiūros paslaugomis. Tyrimo objektas ir metodai Pacientų apklausa vykdyta 24-iose Vilniaus PSP įstaigose metais. Pacientų, kurie dėl įvairių priežasčių apsilankė PSP centruose ir sutiko dalyvauti tyrime, buvo prašoma anonimiškai užpildyti klausimyną. Tai padaryti buvo prašoma vyresnių nei 18-os metų amžiaus asmenų, gebančių tinkamai suprasti ir užpildyti klausimyną. Pacientų buvo prašoma nurodyti savo lytį bei amžių, savo gydytojo lytį ir kokiam amžiaus intervalui (25 35, ar daugiau nei 51 metai) jie priskirtų savo gydytoją. Be to, prašėme nurodyti, kokios lyties ir amžiaus gydytojo jie pageidautų. Kai kuriems skaičiavimams pacientų amžius suskirstytas į tarpsnius (18 40, ir daugiau kaip 61 metų). Pacientų pasitenkinimui įvertinti buvo naudojamas adaptuotas trumpasis Pacientų pasitenkinimo klausimyno variantas (angl. Patient Satisfaction Questionnaire (PSQ-18), Marshall and Hays). Ši aštuoniolikos uždaro tipo klausimų anketa skirta vertinti pasitenkinimą medicinos paslaugomis pagal šias septynias pagrindines kategorijas: bendras pasitenkinimas (1), techninis aprūpinimas ir kompetencija (2), gydytojo santykis ir bendravimas (3), informacijos suteikimas ir dėmesingumas (4), finansiniai aspektai (5), konsultacijos trukmė ir laikas, praleistas su gydytoju (6), paslaugos prieinamumas ir patogumas (7). Taip pat vertintas ir bendras visų subskalių suminis balas. Atsakymo variantų į kiekvieną klausimą iš viso buvo penki: visiškai sutinku, sutinku, nesu tikras (-a), nesutinku, visiškai nesutinku. Tam, kad atsakymai būtų patikimesni, vieni klausimai suformuluoti kaip teigiamieji, kiti kaip neigiamieji, t. y. reikalauja teigiamo arba neigiamo įvertinimo. Atliekant skaičiavimus neigiami subskalių įverčiai buvo paversti teigiamais, ir tokiu būdu pasitenkinimas buvo vertinamas pagal penkiabalę sistemą, kur vienetas reiškė žemiausią, o penketas aukščiausią įvertinimą. Atsižvelgiant į PSQ-18 įverčių sistemą, galima visų subskalių balų suma buvo nuo 18 iki 90, kur 18 balų yra žemiausias įvertinimas, o 90 aukščiausias. Kai kuriems skaičiavimams PSP paslaugų įvertinimą pagal bendruosius pacientų PSQ-18 balus suskirstėme į 3 grupes: geras (nuo 90 iki 66 balų), vidutinis (nuo 65 iki 42 balų) arba prastas (nuo 41 iki 18 balų) įvertinimas. Tam, kad būtų galima nustatyti klausimyno vidinį suderinamumo patikimumą, apskaičiuotas Kronbacho (Chronbach) alfa koeficientas (0,96), kuris buvo žymiai didesnis, nei tokio tipo skalėms siūlomas 0,7. Atskirų septynių subskalių Kronbacho alfa koeficientai svyravo nuo 0,69 iki 0,87. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojantis Statistical Package for Social Sciences (SPSS) programos 24.0 versija. Anketiniams duomenims apdoroti SPSS-24 paketo aplinkoje buvo sukurta duomenų bazė. Atsakymų dažnių apskaičiavimui naudojome procedūrą dažniai (angl. frequencies). Atsakymų dažnio pasiskirstymui tarp diskrečių (nominaliųjų ir ordinaliųjų) požymių statistiniam reikšmingumui įvertinti pasirinktas Pirsono (Pearson) chi kvadrato (χ²) kriterijus su 95 proc. tikimybe, t. y. laikoma, jog skir-

37 36 tumas statistiškai patikimas, kai p<0,05. Rezultatuose, kur pateikti vidurkiai, buvo nurodytas ir standartinis nuokrypis nuo vidurkio (angl. Standard Deviation, SD). Bendrojo PSQ- 18 balo bei atskirų subskalių įverčių vidurkiams palyginti pagal demografinius faktorius naudota faktorinė dispersinė analizė One Way ANOVA testas. Kai buvo lyginamos trys ir daugiau grupių buvo pasitelkti Post Hoc testai. Visų demografinių veiksnių įtaka pacientų pasitenkinimui ir jų svarba vertinta taikant ranginę regresinę analizę. Kaip priklausomą ranginį kintamąjį naudojome pasitenkinimo paslaugomis įvertinimą, kurį gavome suskirstę bendruosius pacientų PSQ-18 balus į 3 grupes (rangus). Gydytojo amžiaus kintamojo grupėje kaip lyginamą kintamąjį naudojome vyriausią amžiaus grupę, kadangi čia tikėjomės didžiausių pasitenkinimo skirtumų. Tyrimo atlikimą patvirtino Regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas Vilniuje, Lietuvoje. Rezultatai Iš viso 581 pacientai užpildė klausimyną ir nurodė savo gydytojo lytį bei spėjamą amžių. Respondentų pasiskirstymas pagal demografinius ir kitus veiksnius pateiktas 1 lentelėje. Tarp respondentų vyravo moteriškos lyties ir vidutinio amžiaus asmenys, besilankantys pas moteriškos lyties vidutinio amžiaus gydytojus. Pacientų amžiaus diapazonas nuo 18 iki 87 metų. Pasitenkinimo PSP paslaugomis įvertinimas. Bendrojo PSQ-18 klausimyno įverčio pasiskirstymas svyravo nuo 21 iki 90. Vidurkis 59,6±14,9. Daugiausia, t. y. 45,4 %, pacientų paslaugas įvertino gerai, 33,6 % įvertino vidutiniškai, ir mažiausiai, t. y. 21 %, PSP paslaugas įvertino prastai. Vyriškos lyties (23,6 % vyrų ir 14,3 % moterų; p=0,001) ir vyresni respondentai (8,1 % jauniausio, 16,5 % vidutinio ir 35,8 % vyriausio amžiaus; p<0,001) prasčiau įvertino PSP paslaugas. Geriausi PSQ-18 įvertinimai buvo stebimi gydytojo santykio ir bendravimo bei informacijos suteikimo ir dėmesingumo subskalėse (įverčių vidurkiai 3,55±0,98 ir 3,54±0,97). Prasčiausiai pacientai vertino paslaugos prieinamumo ir patogumo bei konsultacijos trukmė ir laiko, praleisto su gydytoju subskalių teiginius (įverčių vidurkiai 2,95±0,97 ir 3,15±1,01). Gydytojo lyties įtaka pasitenkinimui PSP paslaugomis. GM konsultavimas buvo susijęs su geresniu bendruoju PSQ-18 balu (56,25±14,56 GV ir 60,13±14,91 GM grupėse; p=0,034). GM grupėje, palyginti su GV grupe, buvo geresni šių subskalių vertinimai: gydytojo santykis ir bendravimas (3,63±1,00 vs 3,04±0,99; ρ<0,001), informacijos suteikimas ir dėmesingumas (3,56±1,00 vs 3,43±1,02; ρ<0,05), konsultacijos trukmė ir laikas, praleistas su gydytoju (3,20±1,03 1 lentelė. Respondentų pasiskirstymas pagal demografinius ir kitus veiksnius. Veiksniai Respondentų % skaičius Lytis Vyriška % Moteriška % Amžiaus tarpsniai ,7 % ,7 % ,6 % Gydytojo lytis Vyriška 76 13,1 % Moteriška ,9 % Gydytojo amžius ,4 % ,1 % Per ,5 % Kokios lyties gydytojo Vyriškos 79 13,6 % pageidautų Moteriškos ,9 % Nesvarbu ,5 % Kokio amžiaus gydytojo ,4 % pageidautų ,7 % Per ,9 % Iš viso ,0 % 2 lentelė. Pacientų lūkesčiai gydytojo amžiui Kiekviena skirtinga raidė žymi kategorijų, kurių stulpelių proporcijos reikšmingai nesiskiria 0,05 lygiu, pogrupį. Ar atitinka gydytojo amžius ir pageidaujamas amžius? Iš viso Atitinka Neatitinka Gydytojo amžius (pagal pacientų vertinimą) Iš viso per 51 N 33 a 247 b 25 c 305 % 45,8 % 94,3 % 10,1 % 52,5 % N 39 a 15 b 222 c 276 % 54,2% 5,7 % 89,9 % 47,5 % N % 100,0 % 100,0 % 100,0 % 100,0 %

38 vs 2,83±1,01; ρ<0,01), paslaugos prieinamumas ir patogumas (2,99±0,97 vs 2,71±0,91; ρ<0,05). Turime pastebėti, kad skyrėsi skirtingų lyčių gydytojų amžiaus proporcijos: tarp GV vyriausio amžiaus dalis buvo kiek didesnė (57,9 % GV ir 40,2 % GM grupėse; p=0,02). Dalis pacientų, norinčių pakeisti savo šeimos gydytoją į priešingos lyties atstovą, abiejose GM ir GV grupėse reikšmingai nesiskyrė (7,5 % GM ir 10,5 % GV grupėse; p=0,654). Mes suskirstėme duomenis į keturias grupes pagal gydytojo ir paciento lytis (gydytojas vyras ir pacientas vyras, gydytojas vyras ir pacientė moteris, gydytoja moteris ir pacientas vyras bei gydytoja moteris ir pacientė moteris) ir įvertinome pasitenkinimo įverčių skirtumus tarp šių keturių grupių. Statistiškai reikšmingai tarp visų keturių grupių skiriasi gydytojo santykio ir bendravimo bei konsultacijos trukmės ir laiko, praleisto su gydytoju subskalių įvertinimai. Prasčiausiai šios sritys vertintos GV ir paciento vyro grupėje, kiek geriau GV ir pacientės moters grupėje, dar geriau GM ir paciento vyro, ir geriausiai GM ir pacientės moters grupėje (ρ<0,05). Gydytojo amžiaus įtaka pasitenkinimui PSP paslaugomis. Vyresnis nei 51 metų gydytojų amžius buvo susijęs su prastesniu PSQ-18 bendruoju balu, palyginti su jaunesnio amžiaus grupėmis (67,82±10, metai, 64,96±11, metų ir 51,58±15,10 virš 51 metų; p<0,001). Taip pat vyresnis nei 51 metų gydytojų amžius buvo susijęs su prastesniais balais visose septyniose be išimčių subskalėse 3 lentelė. Pacientų pasitenkinimo klausimyno (trumpo varianto) (PSQ-18) ir pacientų bei gydytojų demografinių veiksnių ranginė regresinė analizė (Nagelkerke = 0,229). a Lyginamasis kintamasis Pacientų lytis: Vyrai Moterys Įvertis Wald koeficientas P St. paklaida 95% pasikl. intervalas Apatinė Viršutinė riba riba a Pacientų amžius Šeimos gydytojo lytis: Vyrai Moterys Šeimos gydytojo amžius (kurį nurodė pacientai): m m Per 51 m a a (ρ<0,05), palyginti su kitomis dviem grupėmis. O informacijos suteikimo ir dėmesingumo ir konsultacijos trukmės ir laiko, praleisto su gydytoju subskalėse statistiškai patikimai skyrėsi vertinimai tarp visų trijų gydytojų amžiaus grupių: vyresnių nei 51 metų amžiaus gydytojų pacientai vertino šias sritis prasčiausiai, metų amžiaus gydytojų pacientų vertinimai buvo kiek geresni, o metų amžiaus gydytojų pacientai šias sritis vertino geriausiai (ρ<0,05). Turime pastebėti, kad skyrėsi skirtingų gydytojų amžiaus grupių gydytojų lyties proporcijos: tarp vyriausio amžiaus gydytojų buvo didesnė GV dalis (2,8 % metai, 11,5% metų ir 17,8 % daugiau kaip 51 metų gydytojų grupėje; p=0,002). Taip pat vyriausios gydytojų grupės pacientų amžiaus vidurkis buvo didžiausias (46,72±21, metai, 48,76±14, metų ir 56,65±12,17 daugiau kaip 51 metų gydytojų grupėje; p<0,001) Mes klausėme pacientų, kokio amžiaus gydytojo jie pageidautų ir įvertinome, ar sutampa pacientų pageidaujamas gydytojo amžius su tuo, pas kokio amžiaus gydytoją jie realiai lankosi. Labiausiai patenkinti savo gydytojo amžiumi ir mažiausiai norintys keisti dėl jo savo gydytoją buvo pacientai, kurie lankėsi pas metų amžiaus gydytojus (2 lentelė). Mažiausiai patenkinti bei labiausiai norintys keisti gydytoją dėl jo amžiaus buvo pacientai, kurie lankėsi pas vyresnius nei 51 metų amžiaus gydytojus. Iš visų pacientų, kurie pageidautų kitokio amžiaus gydytojo, 93,1 % pacientų pageidautų lankytis pas metų amžiaus gydytojus. Ranginė regresinė analizė. Į regresinį modelį įtraukėme keturis veiksnius: pacientų lytį, pacientų amžių, gydytojo lytį bei pacientų nurodytą gydytojo amžių. Atlikę analizę nustatėme, kad gydytojo amžiaus ir pacientų pasitenkinimo koreliacija išlieka: kuo jaunesnis gydytojas, tuo palankiau vertinamos jo PSP paslaugos (Nagelkerke=0,229) (3 lentelė). Tuo tarpu gydytojo lyties ir pacientų pasitenkinimo ryšys išnyksta. Aptarimas Atlikę tyrimą pastebėjome, kad su moteriška gydytojo lytimi buvo susiję geresni šių konsultavimo aspektų vertinimai: gydytojo santykis ir bendravimas, informacijos suteikimas ir dėmesingumas, konsultacijos trukmė ir laikas, praleistas su gydytoju ir paslaugos prieinamumas ir patogumas. Tai patvirtina pastebėjimus, kad GM labiau dėmesingos pacientams bei skiria konsultacijoms daugiau laiko [2]. Bertakis KD su bendraautoriais atliko tyrimą, kuriame vertino pacientų pasitenkinimą PSP paslaugomis, atsižvelgiant į gydytojo, kurį pacientas matė pirmą

39 38 kartą, lytį. Pačios konsultacijos buvo filmuojamos. Tyrimo metu pastebėta, kad pacientai buvo labiau patenkinti GM konsultacijomis. Mes pritariame vienai iš minėto autoriaus hipotezių, kad šis pasitenkinimo skirtumas gali atsirasti dėl skirtingo gydytojų vyrų ir gydytojų moterų konsultavimo stiliaus, kadangi konsultacijos metu gydytojai vyrai ir gydytojos moterys koncentruojasi ties skirtingais sveikatos priežiūros aspektais [1]. Taip pat pastebėta, kad gydytojų lytis turi įtakos tik moterims pacientėms, o vyrams pacientams tai įtakos neturi [5], tačiau mūsų tyrime GM konsultavimas teigiamai veikia keturis iš septynių pasitenkinimo aspektų abiejose tiek pacienčių moterų, tiek ir pacientų vyrų grupėse. Comstock o su bendraautoriais atliktame tyrime geriausi pasitenkinimo rezultatai pastebėti GM ir pacienčių moterų grupėje [6]. Tuo tarpu kitame tyrime, atliktame J. Schmittdiel io su bendraautoriais, GM ir pacienčių moterų grupėje keturi iš penkių pasitenkinimo aspektų įverčių buvo mažiausi, o aukščiausi vertinimai buvo GM ir pacientų vyrų grupėje [7]. Tokį rezultatą minėto darbo autoriai aiškina tuo, kad jų tyrime GM ir pacienčių moterų grupėje pacientės dažniau pačios išsirinko savo gydytoją, o ne buvo automatiškai priskirtos joms, ir, galbūt, turėjo didesnių lūkesčių savo išsirinktoms gydytojoms. Minėti lūkesčiai yra rimtas iššūkis gydytojui ir ne visada pavyksta juos įgyvendinti. Mūsų tyrime tarp GV buvo daugiau vyresnio amžiaus gydytojų. Tai galėjo turėti įtakos pacientų pasitenkinimo vertinimo rezultatams ir nulemti prastesnį GV vertinimą, kadangi regresinėje analizėje, įtraukus kartu ir gydytojų amžių, šis gydytojo lyties ir pasitenkinimo ryšys tapo statistiškai nereikšmingas. Tam išaiškinti reikėtų daugiau mokslo tiriamųjų darbų gydytojo lyties ir pacientų pasitenkinimo PSP paslaugomis srityje. Reikšmingą gydytojo amžiaus įtaką bendram pacientų pasitenkinimui galėtų lemti daugelis veiksnių. Pacientams labai svarbi konsultacijos trukmė [8-10]. Mūsų tyrimas parodė, kad mažiausiai konsultacijos trukme patenkinti yra tie pacientai, kurie lankėsi pas vyresnio amžiaus gydytoją. Autoriai hipotetiškai teigia, kad vyresni gydytojai paciento konsultavimui skiria mažiau laiko, tačiau objektyviai mūsų tyrime to patikrinti yra neįmanoma, kadangi mes nefiksavome konsultacijų trukmės. Taip pat įtakos gali turėti skirtingas jaunesnių ir vyresnių gydytojų bendravimo stilius pacientai labiau patenkinti į pacientą orientuotomis konsultacijomis, kai jie patys dalyvauja sprendimų dėl jų sveikatos priėmime [11, 6], kai gydytojai yra labiau dėmesingi bei empatiški pacientų atžvilgiu [12-15], ir tokiu modeliu, galbūt, labiau vadovaujasi jaunesni gydytojai. Tuo tarpu vyresni gydytojai labiau remiasi į gydytoją orientuotu konsultavimo modeliu, labiau pasitiki savo patirtimi ir asmenine nuomone, o tai gali neatitikti paciento lūkesčių. Įtakos gali turėti ir dažniau tarp vyresnių gydytojų pasitaikantis perdegimo sindromas daugiau kaip 46 metų amžiaus PSP gydytojai bei su ilgesniu nei 21 metų darbo stažu yra patyrę daugiau streso, labiau išsekę negu jaunesni gydytojai ar gydytojai su trumpesniu darbo stažu [16]. Todėl norint pagerinti pacientų pasitenkinimą PSP paslaugomis, darbo autoriai siūlo reguliariai tobulinti vyresnių šeimos gydytojų bendravimo ir bendradarbiavimo įgūdžius, jais naudotis sprendžiant pacientų sveikatos problemas. Jaunesnio ir vidutinio amžiaus gydytojams svarbu taikyti profesinio perdegimo sindromo prevencijos metodus, kad su laiku mažėtų vyresnių gydytojų perdegimo sindromo atvejų, kuomet gydytojas jaučiasi nutolęs ir negalįs įsitraukti į emocinio ryšio reikalaujantį santykį su pacientais. Čia svarbios yra diskusijos su kolegomis, profesinės literatūros skaitymas, lankymasis konferencijose bei seminaruose [17]. Šios priemonės taip pat svarbios norint išlaikyti aukštą profesinės kvalifikacijos lygį, kuris nulemia ir itin kvalifikuotą pacientų konsultavimą. Vyresniems gydytojams svarbu konsultacijai išnaudoti visą jai skirtą laiką jo netrumpinant. Konsultacijų metu būti dėmesingesniems ir empatiškesniems pacientų atžvilgiu. Sklandus gydytojo ir paciento bendravimas nulemia gerą pacientų emocinę sveikatą, simptomų susilpnėjimą, teigiamą poveikį funkciniams bei fiziologiniams rodikliams (pvz., arterinis kraujospūdis ir glikemijos lygis) ir skausmo kontrolei [18]. Pacientų pasitenkinimo PSP paslaugomis gerinimas svarbus tuo, kad patenkinti konsultacijomis pacientai labiau linkę laikytis jiems paskirto gydymo plano, labiau rūpinasi savo sveikata ir sveika gyvensena. O tai nulemia greitesnį gijimą. Autoriai pastebi, kad mūsų tyrime pas vyresnio amžiaus gydytojus dažniau lankėsi vyresni pacientai, o tai, savo ruožtu, galėtų pabloginti pasitenkinimo įvertinimą, kadangi vyresniame amžiuje pacientai ligotesni ir šis poliligotumas blogina pasitenkinimą PSP paslaugomis [19]. Tačiau regresinėje analizėje atsižvelgus į pacientų amžiaus įtaką, vis tiek išlieka gydytojų amžiaus ir pasitenkinimo PSP paslaugomis ryšys. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad gydytojų amžių nurodė patys pacientai. Todėl ne visada nurodytas gydytojo amžius atitinka tikrąjį jo amžių. Tyrimo rezultatai gali skirtis kitose šalies regionuose, kadangi šiame tyrime buvo apklausti tik Vilniaus regiono pacientai. Išvados 1. Geresnis PSP paslaugų vertinimas susijęs su jaunesniu konsultuojančių gydytojų amžiumi. Pacientai ypač patenkinti jaunesnio amžiaus gydytojų bendravimo įgūdžiais ir konsultacijai skiriamu laiku. 2. Rastas ryšys tarp moteriškos gydytojo lyties ir geresnio pacientų pasitenkinimo PSP paslaugomis regresinėje

40 39 analizėje tapo statistiškai nereikšmingas. 3. Tik dešimtadalis pacientų, kurie lankosi pas vyresnius nei 51 metų gydytojus, nenorėtų lankytis pas jaunesnio amžiaus gydytoją. 4. Siekiant geresnio pacientų pasitenkinimo PSP paslaugomis, darbo autoriai ypač norėtų akcentuoti vyresnio amžiaus gydytojų bendravimo ir bendradarbiavimo su pacientais įgūdžių gerinimą. Jie turėtų būti pacientams dėmesingesni bei suteikti jiems daugiau informacijos apie jų sveikatos problemas, pagal galimybę ilginti konsultacijų laiką ir jį visą išnaudoti. Literatūra 1. Bertakis KD, Franks P, Azari R. Effects of physician gender on patient satisfaction. J Am Med Womens Assoc (1972) 2003; 58(2): Roter DL, Hall JA, Aoki Y. Physician gender effects in medical communication: a meta-analytic review. JAMA 2002; 288(6): Schieber AC, Delpierre C, Lepage B, Afrite A, Pascal J, Cases C. et al. Do gender differences affect the doctor-patient interaction during consultations in general practice? Results from the INTERMEDE study. Fam Pract 2014;31(6): Tsugawa Y, Newhouse JP, MacArthur JD, Zaslavsky AM, Blumenthal DM, Jena AB. et al. Physician age and outcomes in elderly patients in hospital in the US: observational study BMJ 2017;357:j Pitkin Derose K, Hays RD, McCaffrey DF, Baker DW. Does physician gender affect satisfaction of men and women visiting the emergency department? J Gen Intern Med 2001; 16(4): Comstock LM, Hooper EM, Goodwin JM, Goodwin JS. Physician behaviours that correlate with patient satisfaction. J Med Educ 1982;57(2): Schmittdiel J, Grumbach K, Selby JV, Quesenberry CP. Effect of physician and patient gender concordance on patient satisfaction and preventive care practices. J Gen Intern Med 2000; 15(11): Lin CT, Albertson GA, Schilling LM, Cyran EM, Anderson SN, Ware L et al. Is patients' perception of time spent with the physician a determinant of ambulatory patient satisfaction? Arch Intern Med 2001;161(11): Anderson RT, Camacho FT, Balkrishnan R. Willing to wait? : the influence of patient wait time on satisfaction with primary care. BMC Health Serv Res 2007;7: Lionis C, Papadakis S, Tatsi C, Bertsias A, Duijker G, Mekouris PB. et al. Informing primary care reform in Greece: patient expectations and experiences (the QUALICOPC study). BMC Health Serv Res 2017; 17: Bertakis KD, Roter D, Putnam SM. The relationship of physician medical interview style to patient satisfaction. J Fam Pract 1991;32(2): Kim SS, Kaplowitz S, Johnston MV. The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance. Eval Health Prof 2004;27(3): Zachariae R, Pedersen CG, Jensen AB, Ehrnrooth E, Rossen PB, Maase H. Association of perceived control over the disease. Br J Cancer 2003; 88(5): CKM Wong, BHK Yip, S Mercer, S Griffiths, K Kung, MC Wong. et al. Effect of facemask on empathy and relational continuity: a randomised controlled trial in primary care. BMC Fam Pract 2013;14: Nunu WN, Munyewende PO. Patient satisfaction with nursedelivery primary health care services in Free State and Gauteng provinces, South Africa: a comparative study. Afr J Prim Health Care Fam Med 2017; 9(1): Stanetić K, Tesanović G. Influence of age and length of service on the level of stress and burnout syndrome. Med Pregl 2013;66(3-4): %E2%80%93-klausimai-ir-atsakymai ( ) 18. Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1995; 152(9): Poot AJ, Elzen WPJ, Blom JW, Gussekloo J. Level of satisfaction of older persons with their general practitioner and practice: role of complexity of health problems. PLoS One 2014; 9(4): e GENDER AND AGE OF THE GENERAL PRACTITIONER AS A FACTOR IN PATIENT SATISFACTION WITH PRIMARY HEALTH CARE SERVICES R.Kavalnienė, A.Deksnytė, V.Kasiulevičius, V.Šapoka, R.Aranauskas, L.Aranauskas Key words: satisfaction, primary health care, physician gender, physician age. Summary Background. Personal family doctor s qualities affect the formation of patients attitudes, their satisfaction with healthcare ser-

41 40 vices and their expectations related to these services. Male and female general practitioners spend their consultation time focusing on different things, also the duration of their consultation are different. Meanwhile, there is a dearth of studies analysing the effect of the doctor s age on patient satisfaction with primary healthcare (PHC) services. This lack of data stimulated us to carry out study with the main aim to determine the associations of the gender and age of the family doctor with patients satisfaction with PHC services. Methods. The survey of patients was carried out at PHC institutions in Vilnius, Lithuania, during The respondents were asked to fill out a questionnaire that included information on the patients and general practitioner`s gender and age. They were also requested to indicate which gender and age bracket they would prefer their doctor to belong to. Patient satisfaction was evaluated by using short version of the Patient Satisfaction Questionnaire (PSQ-18). Statistical data analysis was conducted using the Statistical Package for Social Sciences, version All relations were further subjected to ordinal regression analysis. Results. In total, 581 patients filled out the questionnaire. In the female doctor group there were better total PSQ-18 score as well as subscale ratings such as Interpersonal Manner, Communication, Time Spent with Doctor, Accessibility and Convenience. In assessing the compatibility between the genders of doctor and patient, there is a difference in Interpersonal Manner and Time Spent with Doctor subscales: the lowest ratings were in the male doctor + male patient group; the ratings were somewhat better in the male doctor + female patient group, even better in the female doctor + male patient group, and best of all in the female doctor + female patient group. The general practitioner`s age of over-51-years was associated with a lower total PSQ-18 score and lower scores in all seven subscales. The strongest differences are found in the Communication and Time Spent with Doctor subscales. Only a tenth of patients who visit doctors over-51-years age do not want a younger doctor. Ordinal regression analysis shows that the correlation between a doctor s age and patient satisfaction remains: the younger the patients perceive the doctor to be, the more favourably they assess the PHC services received, meanwhile, any relationship between the doctor s gender and patient satisfaction disappears. Conclusions. Better evaluation of PSP services relates to the younger age of counseling doctors. Patients are particularly satisfied with the younger doctors` communication skills time of consultation. Patient satisfaction with primary healthcare services is associated with the age of the doctor: patients who go to younger GP give the better assessments. Although there was also a link between the female doctor and better patient satisfaction with PSP services, this relationship has become statistically insignificant in the regression analysis. Correspondence to: rimabelunska@gmail.com Gauta

42 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 41 MENINGITAS PO IŠORINIO SKILVELIŲ DRENAŽO OPERACIJOS Ugnė Dobrovolskytė 1, Tomas Tamošuitis 2, Neringa Balčiūnienė 2 1. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Neurochirurgijos klinika, Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyrius Raktažodžiai: pooperacinis bakterinis meningitas, išorinis skilvelių drenažas, intensyvioji terapija, neurochirurgija. Santrauka Tikslas. Nustatyti pooperacinio bakterinio meningito dažnį, rizikos veiksnius, sukėlėjus bei ligos baigtis pacientams, gydytiems Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės (LSMUL) Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje (NITS) po išorinio skilvelio drenažo (ISD) operacijos. Tyrimo metodika. Atliktas retrospektyvusis tyrimas, į kurį įtraukta 212 pacientų, kurie metais po ISD suformavimo operacijos buvo gydyti NITS. Analizuoti tiriamųjų demografiniai rodikliai, indikacijos ISD operacijai, rizikos veiksniai pooperaciniam bakteriniam meningitui išsivystyti, gydymo trukmė NITS ir ligoninėje, infekcijos sukėlėjai bei ligos baigtys. Rezultatai. Pooperacinis bakterinis meningitas po ISD suformavimo operacijos buvo nustatytas 50 (23%) tiriamųjų. Dažniausi meningito sukėlėjai stafilokokų rūšies patogenai. Rizikos veiksniai pooperaciniam meningitui išsivystyti: ISD kateterio laikymo trukmė >10 dienų (p=0,034), pakartotinis ISD kateterio įkišimas (p<0,001), nustatyta imunosupresinė būklė (p=0,006), sąmonės būklė pagal Glasgow komos skalę (GKS) < 9 balų (p=0,029). Pooperacinis bakterinis meningitas ilgina tiek gydymo NITS (16,2 ± 14,06 dienos ir 11,2 ± 8,93 dienos, p=0,029), tiek ligoninėje trukmę (44,12 ± 27,01 dienos ir 22,36 ± 20,58 dienos, p=0,004). Išvados. Pooperacinio bakterinio meningito dažnis po ISD operacijos 23 proc. Pagrindiniai pooperacinio bakterinio meningito rizikos veiksniai: ISD kateterio laikymo trukmė daugiau nei 10 dienų ir pakartotinis drenažas. Pooperacinis bakterinis meningitas ilgina gydymo NITS ir ligoninėje trukmę. Įvadas Išorinis skilvelių drenažas (ISD) yra dažna skubos tvarka atliekama operacija neurochirurginiams pacientams. ISD suformuojamas, kai reikia stebėti intrakranijinį slėgį, drenuoti smegenų skilveliuose susikaupusį kraują ar gydyti išsivysčiusią ūmią obstrukcinę hidrocefaliją [1-5,17]. Dažniausios būklės, kurių metu suformuojamas ISD, yra subarachnoidinė kraujosruva, intrasmegeninė kraujosruva, galvos smegenų trauma bei navikai [1,12]. Tačiau, kaip ir kiekviena skubos tvarka atlikta invazinė procedūra, lyginant su planuota operacija, yra susijusi su didesniu komplikacijų skaičiumi. Viena iš dažniausių komplikacijų pooperacinis bakterinis meningitas [4,7,11]. Literatūros duomenimis, meningito ar ventrikulito išsivystymo dažnis po ISD operacijos svyruoja nuo 1 iki 45 procentų [10,12,18]. Tai siejama su infekcijos išsivystymo rizikos veiksniais: paciento amžiumi, lydinčiomis lėtinėmis ligomis, bloga sąmonės būkle pagal GKS, priežastimi, sukėlusia ūmią obstrukcinę hidrocefaliją, ISD kateterio laikymo trukme, pakartotiniu drenažo atlikimu bei sistemine infekcija [7,13,15,18]. Bakterinis meningitas dažniau susijęs su didesniu pacientų mirtingumu, ilgesne gydymo ligoninėje trukme, didesnėmis gydymo išlaidomis [5-7,20]. Pooperacinį bakterinį meningitą diagnozuoti yra sunkiau, nei visuomenėje įgytą, nes klinikiniai simptomai, pvz., febrilus karščiavimas, sprando raumenų rigidiškumas, sąmonės sutrikimas ar traukuliai būdingi ir pagrindinei neurochirurginei ligai, taip pat dažnai pacientai yra slopinami medikamentais, siekiant išvengti antrinio smegenų pažeidimo, mažinti intrakranijinį slėgį ar dėl kitų priežasčių. Likvoro tyrimas taip pat nėra patikimas tyrimas pooperaciniam bakteriniam meningitui diagnozuoti, nes pokyčių jame atsiranda ir dėl neurochirurginės operacijos ar taikyto antimikrobinio gydymo [4,10]. Pooperacinį bakterinį meningitą sunku diagnozuoti, nes nėra aiškių diagnostikos kriterijų. Šio tyrimo tikslas yra nustatyti pooperacinio menin- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Neringa Balčiūnienė, el. p. balciunieneneringa@gmail.com

43 42 gito dažnį, rizikos veiksnius, sukėlėjus bei ligos baigtis pacientams, gydytiems LSMUL NITS po ISD suformavimo operacijos. Tyrimo metodika Buvo atliktas retrospektyvusis kohortinis tyrimas. Tyrimo metu išanalizuotos 264 pacientų ligos istorijos, kuriems 2012 m. sausio 1 d m. gruodžio 31 d. buvo atlikta ISD suformavimo operacija ir po operacijos buvo gydomi NITS. Ligos istorijos buvo analizuojamos gavus LSMU bioetikos komisijos leidimą (BEC-MF-327). Į tyrimą buvo įtraukti pacientai, kurie atitiko šiuos kriterijus: gydymo NITS metu atlikta ISD operacija; amžius >18 m.; po ISD operacijos gydyti NITS 7 dienas arba ilgiau. Įtraukimo kriterijus atitiko 212 pacientų. 52 pacientai į tyrimą neįtraukti. 1 lentelė. Grupių palyginamoji charakteristika. Nustatytas bakterinis meningitas (I gr.) n=50 (23%) Nenustatytas bakterinis meningitas (II gr.) n=162 (77%) P vertė Vyrai (lytis), n(%) 26 (52%) 77 (47,5%) 0,580 Amžius (metai) 63,7 ±14,43 62,9±15,65 0,303 Obstrukcinės hidrocefalijos priežastis: Subarachnoidinė kraujosruva Intrasmegeninė kraujosruva Galvos smegenų trauma Navikai 17 (34%) 19 (38%) 3 (6%) 51 (31,5%) 55 (34%) 43 (26,5%) 13 (8%) 0,739 0,600 0,002 0, (22%) Mirė 19 (38%) 77 (47,5%) 0,237 Vertinti tiriamųjų demografiniai rodikliai (amžius, lytis), priežastys, sukėlusios ūmią obstrukcinę hidrocefaliją (subarachnoidinė kraujosruva, intrasmegeninė kraujosruva, galvos smegenų trauma bei navikai), rizikos veiksniai (amžius, lytis, pakartotinas drenažas, sąmonės būklė pagal GKS, imunosupresinė būklė, ISD kateterio laikymo trukmė), gydymo NITS bei ligoninėje trukmė, pooperacinio bakterinio meningito sukėlėjai bei pacientų ligos baigtys. Pooperacinis bakterinis meningitas diagnozuotas, jei pacientui nustatyta sisteminės infekcijos požymių (pvz., febrilus karščiavimas), atsirado nauja židininė neurologinė simptomatika ar pablogėjo sąmonės būklė daugiau kaip 2 balais pagal GKS, nustatyti pokyčiai periferiniame kraujyje (leukocitozė su nuokrypiu į kairę bei padidėjęs C-reaktyvusis baltymas) ir likvore (padidėjusi citozė polimorfonuklearų sąskaita, padidėjęs laktatų ir baltymo bei sumažėjęs gliukozės kiekis). Pooperacinis bakterinis meningitas patvirtintas išauginus mikroorganizmą likvoro pasėlyje. Taip pat paneigtos kitos sisteminės infekcijos priežastys. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 24.0 statistikos programą. Vidurkių palyginimui taikytas Stjudento (Student) t testas, kokybinių rodiklių palyginimui χ2 modelis. Statistiškai reikšmingas lygmuo, kai p < 0,05. atmesti 2 lentelė. Pooperacinio bakterinio meningito rizikos veiksniai. ISD kateterio laikymo trukmė Sąmonės būklė pagal GKS 9 Diagnozuotas galvos smegenų navikas Pakartotinas drenažas Nustatytas bakterinis meningitas (I gr.) n=50 (23%) Nenustatytas bakterinis meningitas (II gr.) n=162 (77%) P vertė 14,84±12,38 11,18±8,99 0, (42%) 43 (26,5%) 0, (22%) 13 (8%) 0, (36%) 17 (10,9%) <0,001 įtraukti 1 pav. Tyrimo protokolas.

44 43 Rezultatai Pacientų charakteristika m. LSMUL Kauno klinikose buvo atliktos 264 ISD operacijos NITS pacientams. Po atrankos analizuotos 212 pacientų ligos istorijos. Visi pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes. Pirmajai grupei (I gr.) priskirti pacientai, kuriems nustatytas pooperacinis bakterinis meningitas bei identifikuotas sukėlėjas likvoro pasėlyje (n=50). Antrosios grupės (II gr.) pacientams bakterinio meningito diagnozė pooperaciniu laikotarpiu nepatvirtinta, nes sukėlėjas neišaugintas (n=152). Abi grupės palygintos tarpusavyje (1 lentelė). Pooperacinio bakterinio meningito išsivystymo rizikos veiksniai. Abiejų grupių pooperacinio bakterinio meningito rizikos veiksniai palyginti 2 lentelėje. Sąmonės būklė pagal GKS vertinta prieš ISD operaciją. Imunosupresinė būklė diagnozuota, jei pacientui nustatytas galvos smegenų navikas. Nustatyta, kad meningitas dažniausiai išsivysto 8 pooperacinę parą. Ilgesnė nei 10 dienų ISD katerio laikymo trukmė statistiškai patikimai didina pooperacinio meningito riziką (p=0,034). ISD kateterio laikymo trukmė abiejose grupėse palyginta 2 paveiksle. Sukėlėjai. Dažniausi pooperacinio bakterinio meningito sulėlėjai odos floros mikrooganizmai. Visi patogenai pavaizduoti 3 paveiksle. Gydymo trukmė NITS ir ligoninėje. Pirmos grupės pacientų gydymo trukmė NITS buvo 1,5 karto, o ligoninėje 2 kartus ilgesnė nei antrosios grupės (p=0,001) (4 pav.). Rezultatų aptarimas Mūsų atlikto tyrimo rezultatai rodo, jog pooperacinis bakterinis meningitas išsivystė 23% pacientų po ISD operacijos metais atliktos metaanalizės, nagrinėjusios pooperacinio bakterinio meningito paplitimą visame pasaulyje duomenimis, vidutinis infekcijos dažnis yra 11,4%. Tuo tarpu 2012 m. Joon-Hyung Kim ir bendraautorių tyrimo rezultatai rodo, jog pooperacinės CNS infekcijos dažnis siekia net 45%. Straipsniuose pabrėžiama, jog lyginti tyrimus tarpusavyje sudėtinga dėl didelės tiriamųjų įvairovės, skirtingų tiriamųjų demografinių rodiklių, skirtingų diagnostikos kriterijų [4]. Įvairūs tyrimai pateikia skirtingus rizikos veiksnius, susijusius su pooperacinio meningito, po ISD operacijos, išsivystymu m. S. Hagel atliktame tyrime nurodoma, jog vyriška lytis ir vyresnis amžius yra rizikos faktoriai pooperaciniam bakteriniam meningitui išsivystyti. Šiuos rizikos faktorius patvirtina ir kiti atlikti tyrimai, tačiau kai kurie autoriai statistiškai patikimų skirtumų tarp šių kintamųjų nenustatė [2,5]. Tokio statiškai reikšmingo skirtumo nenustatėme ir mūsų atliktame tyrime. Šiame tyrime nustatėme, kad ISD kateterio laikymo trukmė >10 dienų didina pooperacinio bakterinio meningito riziką. Taip pat, kad pooperacinio bakterinio meningito grupės ISD kateterio laikymo trukmė vidutiniškai ilgesnė 5 dienomis. Riziką, mūsų tyrimo duomenimis, lemia ir pakartotinis drenažas. Tokia statistiškai reikšminga pakartotinio drenažo įtaka infekcijos išsivystymui nurodoma ir kitų autorių darbuose [2-6] metais Chen Chen atliktoje studijoje teigiama, kad sunki paciento sąmonės būklė pagal GKS yra vienas pagrindinių rizikos veiksnių išsivystyti pooperaciniam bakteriniam meningitui. Mūsų tyrime gavome panašius rezultatus. Kiti autoriai nagrinėja ir kitus galimus rizikos veiksnius: imunosupresinę būklę bei cukrinį diabetą [7,8]. Mūsų tyrimų duomenimis, pacientams su nustatyta imunosupresine būkle, t.y. diagnozuotu naviku, stebėjome didesnę tendenciją pooperacinio bakterinio meningito išsivystymui. Kitų autorių darbuose šios tendencijos nustatyti nepavyko [10,13,16]. Galbūt tokius rezultatus 2 pav. ISD kateterio laikymo trukmė. 3 pav. Pooperacinio meningito sukėlėjai. 4 pav. Gydymo trukmė NITS ir ligoninėje.

45 44 galėjo lemti skirtingas onkologinio proceso išplitimas bei kitos esamos ligos. Dažniausi pooperacinio bakterinio meningito sukėlėjai, kaip ir kitų autorių darbuose, yra žmogaus odos floros mikroorganizmai (stafilokokų genties patogenai) [ 4,10,12]. Dažniausias sukėlėjas mūsų tyrime - S. epidermidis, kuris sudarė 32% visų pooperacinio meningito atvejų. Literatūros duomenimis, pooperacinis bakterinis meningitas yra susijęs su didesniu pacientų mirtingumu [19]. Mūsų atliktame tyrime statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių ir didesnio pacientų mirtingumo nustatyti nepavyko. Tačiau teigti, kad meningitas neturi jokios įtakos gydymui ir pacientų baigtims negalime. Nustatėme, kad pooperacinio bakterinio meningito grupėje esančių pacientų gydymo ligoninėje trukmė yra 2 kartus ilgesnė nei tų pacientų, kuriems pooperacinis meningitas neišsivystė. Tai rodo, kad infekcija pailgina gydymo trukmę bei didina gydymo išlaidas [5-7,20]. Išvados 1. Pooperacinio bakterinio meningito dažnis po ISD operacijos 23 proc. 2. Pagrindiniai pooperacinio bakterinio meningito rizikos veiksniai: ISD kateterio laikymo trukmė daugiau 10 dienų ir pakartotinis drenažas. 3. Pooperacinis bakterinis meningitas ilgina gydymo NITS ir ligoninėje trukmę. Literatūra 1. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES Jr: Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery 2002; 51: Kim JH, Desai NS, Ricci J. et al. Factors contributing to ventriculostomy infection. World Neurosurgery 2012; 77(1): Arabi Y, Memish ZA, Balkhy HH, Francis C, Ferayan A, Al Shimemeri A. et al. Ventriculostomy-associated infections: incidence and risk factors. Am J Infect Control 2005; 33: Ramanan M, Lipman J, Shorr A, Shankar A. A meta-analysis of ventriculostomy-associated cerebrospinal fluid infections. BMC Infectious Diseases 2015; 15: Hoefnagel D, Dammers R, Ter Laak-Poort MP, Avezaat CJJ. Risk factors for infections related to external ventricular drainage. Acta Neurochir 2008; 150(3): Lyke KE, Obasanjo OO, Williams MA, O' Brien M, Chotani R, Perl TM. Ventriculitis complicating use of intraventricular catheters in adult neurosurgical patients. Clin Infect Dis 2001; 33(12): Hagel S, Bruns T, Pletz MW, Engel C, Kalff R, Ewald C. External ventricular drain infections: risk factors and outcome. Interdisciplinary Perspectives on Infectious Diseases, Santos SC, Lima TT, Lunardi LW&Stefani MA. External ventricular drain related infection in spontaneous intracerebral hemorrhage. World Neurosurgery 2017; 99: Kourbeti IS, Jacobs AV, Koslow M, Karabetsos D&Holzman RS. Risk factors associated with postcraniotomy meningitis. Neurosurgery 2007; 60(2): Camacho EF, Boszczowski Í, Basso M, Jeng BC, Freire MP, Guimarães T, Costa SF. Infection rate and risk factors associated with infections related to external ventricular drain. Infection, 2011; 39(1): Strojnik T, Golc J&Zakelšek J. Infections of external ventricular drainages. Open Medicine 2013; 8(2): Chi H, Chang K, Chang H, Chiu N&Huang F. Infections associated with indwelling ventriculostomy catheters in a teaching hospital. International Journal of Infectious Diseases 2010; 14(3) Hoefnagel D, Dammers R, Laak-Poort MP& Avezaat CJ. Risk factors for infections related to external ventricular drainage. Acta Neurochirurgica 2008; 150(3): Ávila SC, Lozano EC, Moliner JM, Miguel FF, García EU, Hernández Y. et al. Ventriculostomy related infection in intensive care unit: diagnostic criteria and related conditions. Journal of Acute Disease 2016; 5(2): Kourbeti IS, Vakis AF, Ziakas P, Karabetsos D, Potolidis E, Christou S&Samonis G. Infections in patients undergoing craniotomy: risk factors associated with post-craniotomy meningitis. Journal of Neurosurgery 2015; 122(5): Chen C, Zhang B, Yu S, Sun F, Ruan Q, Zhang. et al. The incidence and risk factors of meningitis after major craniotomy in China: a retrospective cohort study. PLoS ONE 2014; 9(7) Chatzi M, Karvouniaris M, Makris D, Tsimitrea E. et al. Bundle of measures for external cerebral ventricular drainage-associated ventriculitis. Crit Care Med 2014; 42: Holloway KL, Barnes T, Choi S, Bullock R. et al.ventriculostomy infections: the effect of monitoring duration and catheter exchange in 584 patients. J Neurosurg 1996; 85:

46 Moon HJ, Kim SD, Lee JB, Lim DJ, Park JY. Clinical analysis of external ventricular drainage related ventriculitis. J Korean Neurosurg Soc 2007; 41(4): Okeeffe AB, Lawrence T&Bojanic S. Oxford craniotomy infections database: a cost analysis of craniotomy infection. British Journal of Neurosurgery 2011; 26(2): MENINGITIS AFTER EXTERNAL VENTRICULAR DRAINAGE OPERATION U.Dobrovolskytė, T.Tamošuitis, N.Balčiūnienė Key words: postoperative bacterial meningitis, external ventricular drainage, neurosurgery, intensive care. Summary Introduction. The external ventricular drainage (EVD) is one of the most frequent interventions in our Neurosurgery Intensive care Unit (NICU) and it is associated with development of postoperative bacterial meningitis. The aim of our study was to evaluate the prevalence, risk factors and outcome of EVD associated postoperative bacterial meningitis in NICU patients. Methods. We performed a single-center observational, retrospective cohort study of 264 patient s case records that underwent EVD insertion operation during their stay in the NICU at our 2200 bed university teaching hospital Kaunas Clinics Hospital from January 2012 to December The data from 212 patients (103 males) with median age 63 (19-80) who met the inclusion criteria were used for further analysis. There were 50 patients in EVD related infection (bacterial meningitis) group. Clinical variables such as age, sex, prior clinical diagnosis, duration of EVD, total numbers of EVD per person, and outcome were analysed to verify the risk factors, causative agents and outcomes. Results. Postoperative bacterial meningitis was documented in 23% of all patients. Extended duration of catheterization correlates with an increased risk of postoperative bacterial meningitis during the first 10 days of catheterization (p=0.034). Other significant risk factors were reinsertion of EVD (p=0.001), consciousness according Glasgow Coma Scale (score<9, p=0.029). Patients with postoperative bacterial meningitis had a longer NICU (p = ) and hospital length of stay (p=0.004). Conclusion. The major risk factors for EVD associated bacterial meningitis are the duration of drainage more than 10 days and repeated insertion of the drainage. Postoperative bacterial meningitis increases NICU and hospital length of stay. Correspondence to: balciunieneneringa@gmail.com Gauta

47 46 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: EFFICACY OF MAXWIRE ALLOY FILE IN REMOVING THE REMAINS OF ROOT CANAL FILLING MATERIAL IN VITRO Martin Hashemi 1, Miglė Mackevičiūtė 2 1 Folktandvården Skåne, Sweden 2 Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Odontology, Department of Dental and Oral Pathology, Lithuania Key words: retreatment, D-race, XP-endo Finisher R. Summary Today it is more and more preferred to preserve teeth with promising prognosis rather than to extract them. The efficiency and the precision of retreatment files to remove filling material are important factors of successful treatment. The aim of this study was to evaluate the efficiency of MaxWire alloy file in removing root canal filling material after retreatment with endodontic retreatment instruments. Distal roots of twenty human mandibular molars with single and straight canals were selected for this study. All canals were instrumented up to #40/.04 with Bio-race system and apical preparation was finished with K- file #50/.02. Obturation was performed using lateral condensation technique with ADSEAL sealer. Radiographs were performed in buccolingual and mesiodistal directions with periapical X-ray after obuturation. Teeth were randomly divided into two groups with ten teeth in each. Group 1: removal of root canal filling material was performed using D-race system. Group 2: removal of root canal filling material was performed using D-race system following XP endo Finisher R instrument. Radiographs were performed after retreatment. Residual material was calculated in percentage left in canals. Statistical significance between the two groups were analyzed with t-test. Remnants of root canal filling material was observed in both groups: 38.90% in Group 1 and 13.71% in Group 2, respectively. There was a significant difference between the groups in term of the total root canal filling material (p<0.05). MaxWire alloy file significantly increased the amount of removed root canal filling material after retreatment with endodontic retreatment instruments. Introduction Retreatment in endodontics includes complete removal of root canal filling materials, disinfect, re-establish working length and re-obuturate the root canal [1, 2]. The efficiency and the precision of retreatment files to remove filling material are important factors of successful treatment. The biggest challenge for these retreatment instruments is to follow the canal anatomy precisely enough in order to remove all root canal filling material. Improvements of the retreatment files suggest that the new XP endo Finisher R files remove more precisely and effectively than older ones [3]. New retreatment instrument made from NiTi MaxWire material, XP endo Finisher R (FKG Dentaire, La Chauxde-Fonds, Switzerland), offers higher flexibility and reaches areas of the canal walls impossible to reach with traditional and older files. It offers better access and cleaning properties due to very good resistance to instrument fatigue due to its zero taper #30/.0 and the ability of the file to work in mixed phases which are exclusive for FKG MaxWire alloys (martensitic-phase of 20 o C and austentic-phase of 35 o C). Adaptation to canal morphology and preservation of the dentine. XP-endo Finisher R (FKG Dentaire, La Chauxde-Fonds, Switzerland) is only one file and has according manufacturer unique characteristics as: mechanical cleaning of the canal in areas previously impossible to reach due to its incredible flexibility. Thorough removal of residual obturation material during retreatment. This promises better and more reliable results in retreatment procedures [4]. Because of new XP-endo Finisher R s (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Switzerland) promising functions it was chosen for the study. The aim of this research was to evaluate the efficiency of MaxWire alloy file in removing root canal filling material after retreatment with endodontic retreatment instruments. Žurnalo tinklalapis: Correspondence to: Miglė Mackevičiūtė, miglemackeviciute@gmail.com

48 47 Materials and methods Distal roots of twenty human mandibular molars with single and straight canals were selected for this research. Only teeth with minimal restorations or caries lesions and non-fused, well-developed roots were chosen for the presented research. Preparation and filling of root canals. The research was carried out using 20 extracted human mandibular molars. Standard access cavities were prepared and the canal orifices were located. Teeth with single and straight distal canals were selected for this research. Bucco-lingual X-rays were performed using (EasyDent V4 Viewer, software Version , by VATECH, New York, USA). A silicone mold was made in order to hold the teeth in a correct and repeatable position. Apical patency was confirmed and working length was established 1mm shorter than the length at which a K-file #10/.02 (MANI INC., Utsunomiya, Tochigi, Japan) was visualized at the apical foramen. The initial root canal preparation was performed using BioRace system (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Switzerland) according to manufacturers recomendations. Speed of 600rpm and 1 Ncm torque was used with X-smart motor (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Apical preparation was performed with K-file #50/.02 according to morphometric and anatomical studies of the root canal system [15]. During instrumentation canals were irrigated with 2ml of 5,25% sodium hypochlorite (NaOCl) solution after each instrument and recapitulated with #15/02. Following instrumentation, the smear layer of each canal was removed by applying 5ml of 17% ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) for 3minutes, followed by rinsing with 10ml distilled water and then dried with paper points. The canals were obturated with gutta-percha and resin-based root canal sealer (ADSEAL, META BIOMED CO., LTD., Cheongju-si, Chungbuk, Korea) using lateral condensation technique. Zinc oxide eugenol was placed as a temporary filling. Teeth were radiographed after obturation from two directions (mesiodistal and buccolingual) to check the quality of obturation at a fixed distance of 5cm. Teeth were stored in 100% humidity at 37 o C for 14 days to allow the sealer to set. After incubation period the teeth were randomly divided into two groups, 10 teeth in each. Root canal retreatment. Group 1. D-race (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Switzerland) was used as follows: a drop of solvent was applied, Eucalyptus oil (PPH CERKAMED, Stalowa Wola, Poland) for 1min followed by initial penetration with DR1 #30/.1 with 1000rpm speed and 1.5Ncm torque to about 1-2mm. DR2 was inserted into the canal with 600rpm speed and 1Ncm torque. The instrument was not forced inside, but rather was let to work inside the canal with slight pressure. The blade was regularly retracted and cleaned until full working length was reached. Retreatment was considered finished when there was no root canal filling material exiting the canal anymore after instrumentation [18]. Each instrument was discarded after one use to avoid instrument separations. Root canals were irrigated with 2ml of 5,25% sodium hypochlorite (NaOCl) solution each time the instrument was retracted and the orifice was cleaned from all root canal filling material with gauze. Group 2. The procedure described previously (Group 1) was performed. Then XP-endo Finisher R (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Switzerland) was used as follows: the instrument was cooled and working length was measured. Access cavity was filled with solvent. Instrument was inserted into the canal to full forking length and was let to work for 30 seconds, then retracted and cleaned (also the orifice was cleaned with gauze). Second time access cavity was irrigated 2ml with 5,25% sodium hypochlorite (NaOCl) solution and access cavity was filled with irrigant, instrument was again inserted to full working length and let to work for 30 seconds. Procedure was again repeated, instrument was retracted and cleaned and so was the orifice. Last step was done by filling access cavity with 17% ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA), instrument was inserted again to full working length and let to work for 15 seconds. Retreatment was finished by rinsing with 10ml distilled water and then dried with paper points [19]. Each instrument was discarded after single use to avoid instrument separations. Radiographic evaluation. After removal of the root canal filling material, each tooth was radiographed from mesiodistal and buccolingual direction at a fixed distance of 5cm using the same silicone mold as mentioned earlier. Each radiograph was very closely evaluated with the obturated version and retreated version of same tooth to find common anatomical landmarks. Each radiograph was then divided into three parts (cervical, middle and apical), based on the common anatomical landmarks, with software Paint (Version 1607 (OSBuild ), Microsoft Windows). The procedure was repeated on all radiographs. In order to calculate the percentage of remaining root canal filling material inside root canals all pictures were measured in square pixels with software Paint (to confirm identical size of pictures). The area of root canal filling material was calculated using Sketchandcalc software [20]. The areas of each third were identified through the difference in radiopacity, outlined and measured with the software. Then the areas of remaining root canal filling material in each third were identified, outlined and measured.

49 48 Total canal areas and corresponding remaining filling material areas were calculated by adding the values obtained from the three thirds. The area percentages of remaining filling material were calculated by dividing the filling material covered areas to the designated canal areas and multiplying by 100 (Fig. 1). Statistical analysis. For the statistical analysis t-tests were performed with a significance level set at 5%, by same operator as the experimental part using Social Science Statistics software [21]. The mean and standard deviation was calculated with Advanced Scientific Calculator software [22]. Results All teeth had significant amount of root canal filling material remnants, better results were observed in Group 2, significant difference. The differences were checked for each part (cervical, middle and apical) and for each X-ray in percentage and in statistical significance (Table 1, 2). In Fig. 2-a. Post-retreatment by group 1. Good. Fig. 1. Calculation of remnants of root canal filling material. Table 1. Shown from each X-ray direction and each part how much root canal filling material remnants were left in canals. D-race D-race + XP-endo Finisher R. Buccolingual Mesiodistal Buccolingual Mesiodistal Cervical 47.95% 35.48% 24.77% 16.79% Medial 37.90% 32.34% 13.01% 10.81% Apical 36.73% 43.02% 11.13% 5.75% Total 38.90% 13.71% Table 2. Area of residual filling material (means +/- standard deviations (SD)) of each third of canal after instrumentation. In each column values followed by the same capital letters represent statistically significant (p<0.05) differences between the two groups. 35.1% 39.9% 38.9% Cervical Medial Apical Total D-race 41.7% (19.9) A (22.6) A (29.6) A (24.1) A D-race + XP-endo Finisher R 20.8% (17.8) A 11.9% (18.1) A 8.4% (16.2) A 13.7% (17.9) A Fig. 2-b. Post-retreatment by group 1. Poor. Fig. 2-c. Post-retreatment by group 2. A normal case.

50 49 Table 1 there is shown how much remnants were observed between these two systems. The use of XP-endo Finisher R showed a significant difference in cleaning ability in every part (cervical, middle and apical) and increased cleaning ability (25.19%) (Table 1). Also the statistical significance between the two groups in each part of the canals were also recorded, as well as in total (Table 2). In the second group with XP-endo Finisher R there is a noticeable decrease of the standard deviation, showing its efficiency as a finishing file. Representative radiographs for good cases with group 1 (Fig. 2-a) and poor cases with group 1 (Fig. 2-b), also a representative radiograph for a common case for group 2 (Fig. 2-c). Discussion The aim of this research was to evaluate the efficiency of MaxWire alloy file in removing root canal filling material after retreatment with endodontic retreatment instruments, which is essential for good retreatment prognosis even though it has not been proven that it is a necessity to remove completely all old root canal filling material. It seems, however, essential to remove as much as possible in order to get to the infected parts that are hidden inside the canal [8]. This research was carried out with straight root canals and with minimal defects, therefore conclusions cannot be related to teeth with curved root canals or teeth with big defects, but can give a better understanding in general regarding endodontic retreatment. An important aspect needs to be addressed regarding the shape of the root canals: 30% of mandibular distal canals are oval-shaped 5mm from apex [23], which may have had a big impact on our results - up 38.90% material remnants. It was observed that D-race had not the same ability to follow the canal morphology, making a straight path towards the apex and not scout for remnants as XP-endo Finisher R. This instrument follow the morphology more precisely, due to its ability to work in mixed phases (martensitic-phase/austentic-phase), allows it to scout for remnants and become very flexible inside root canal. The results comparing to another study may vary depending on the canal morphology of the teeth used. Study conducted by Silva EJNL et al. (2015) used only oval-shape root canals and no statistical difference between WaveOne system and ProTaper Retreatment System [8]. Their results may have been different if the canals were only non-oval or mixed pool of canal types. In this research there were not paid any attention to the shape of the canals and the total pool was mixed. There is a general trend showing apical preparations to be similar in different systems but better in middle and cervical parts if compared to D-race system in this research which may be because of many reasons [10, 11, 24]. Some of them may have been: use of solvent as eucalyptol-oil in all retreatment procedures which may dissolve gutta-percha inside the canal and cause it to stick to the canal walls and increments [24]. Also D-race system did not scout the morphology in search of root canal filling remnants but relies on an additional system/file to finish preparation. The master apical file in the teeth used for this study was #50 according to morphometric and anatomical studies of the root canal system [15]. This means that finishing with anything less than #50 will mean almost 100% failure in removing 100% of root canal filling material in the apical part therefore the use of hand files (also any treatment files) are of still great use today for endodontic retreatments, especially Hedström files [25]. This shows why D-race in this study did not have as good efficiency as one might hope, even after discussing about solvents and not being enough flexible to follow anatomy to the apical part, it comes down mostly to the overall size of the file itself. It is impossible for a type of instrument as D-race to clean properly by itself because of its small size, however, the XP-endo Finisher R is made from a completely different technology which allows it to adapt and scout as previously mentioned the canal in search for root canal filling remnants, all thanks to its mixed phase technology which are exclusive for FKG MaxWire alloys (martensitic-phase of 20 o C and austentic-phase of 35 o C). The best is clearly to combine retreatment files in order to get the best possible retreatment. The XP-endo Finisher R was in a sufficient manner adding the effect of a second file, by removing a great part of the remaining root canal filling material by mechanical movement. Even in here a drop of solvent was used, but in this case because the file explores the canal and becomes extra flexible during treatment (initiated by heat) it most likely was helping with having softened gutta-percha. The way of evaluation for success of retreatment, in this study, was by performing X-rays which were performed from 2 angles 90 o from each other. This should obtain a good overall picture of how much is left in canal and how much is removed in theory, but it would only work 100% in cases on a quadrat root with four corners in 90 o. In this case, root canal anatomy in general is more rounded. It takes many different shapes which are not related to 90 degrees corners, this will cause a lot of clean areas to hide behind the gutta-percha filled wall. Ideally would be to use a three-dimensional visualization of the root to see all these hidden corners. Another effect on the results regarding radiography may be due to different ways of dividing the canal thirds (cervical,

51 50 middle and apical). Some researchers did not specify how they divided the root canal thirds [9, 11] while one divided strictly by thirds by the length (equal thirds) [8]. Comparing researchers with different methodology regarding radiography might also give some changes and different results not necessarily mean that any on them were wrong. In this study the canals were divided into thirds (cervical, middle and apical) according to identical anatomical landmarks (as close to equal thirds as possible). This will minimize any errors in X-ray angulation at the picture taking moment (because of the common anatomical landmarks, the area was kept the same). Unfortunately, one last limitation to this research was that it was carried out in-vitro which can come very close to in-vivo researchers, but will never simulate 100% a clinical situation. This might have affected the results in all stages of this research (all necessary preventive measures were taken) even though they will be minimal they have to be acknowledged. Further study is definitely required, especially in-vivo. Conclusion Removing root canal filling material using D-race retreatment instruments were not efficient on its own, gross amount of radiopaque residue was evident in canals. Supplementary use of MaxWire alloy file XP-endo Finisher R significantly reduced the amount of radiopaque residue. Acknowledgement The material support by FKG Dentaire (La Chaux-de- Fonds, Switzerland) for this study. Conflict of interests The author denies any conflict of interest related to this research. References 1. Swetha K, Annapoorna Ballagere M. Efficacy of different methods for removing root canal filling material in retreatment an in-vitro study. J Clin Diagn Res 2016; 10(6): ZC06 ZC Sadia T, Farhan Raza K. Failure of endodontic treatment: The usual suspects. Eur J Dent 2016; 10(1): FKG Dentaire SA expands its range of 3D instruments with the introduction of the XP endo Finisher R. La Chaux de Fonds. Press release May FKG Dentaire SA. XP-endo Finisher 3D Generation. La Chauxde-Fonds, Switzerland [Brochure]. 5. Rödig T, Hausdörfer T, Konietschke F, Dullin C, Hahn W, Hülsmann M. Efficacy of D-race and ProTaper Universal Retreatment NiTi instruments and hand files in removing gutta-percha from curved root canals a micro-computed tomography study. Int Endod J 2012; 45(6): Dhillon J, Bhagat A, Chhabra G. Efficacy of two rotary instruments for gutta percha removal during root canal retreatment. Bangladesh Journal of Dental Research & Education 2014; 4(2), Dadresanfar B, Mehrvarzfar P, Saghiri MA, Ghafari S, Khalilak Z, Vatanpour M. Efficacy of two rotary systems in removing gutta-percha and sealer from the root canal walls. Iran Endod J 2011; 6(2): Silva EJ, Orlowsky NB, Herrera DR, Machado R, Krebs RL, Coutinho-Filho Tde S. Effectiveness of rotatory and reciprocating movements in root canal filling material removal. Braz Oral Res 2015; 29: Preetam CS, Chandrashekhar M, Gunaranjan T, Kumar SK, Miskeen Sahib SA, Kumar MS. A comparative evaluation of two rotary Ni-Ti instruments in the removal of gutta-percha during retreatment. J Int Soc Prev Community Dent 2016; 6(Suppl 2):S Madani ZS, Simdar N, Moudi E, Bijani A. CBCT evaluation of the root canal filling removal using D-race, protaper retreatment kit and hand files in curved canals. Iran Endod J 2015; 10(1): Abramovitz I, Relles-Bonar S, Baransi B, Kfir A. The effectiveness of a self-adjusting file to remove residual guttapercha after retreatment with rotary files. Int Endod J 2012; 45(4): Kerekes K, Tronstad L. Morphometric observations on root canals of human anterior teeth. J Endod 1977; 3(1): FKG Dentaire SA. Safe and efficient NiTi rotary system. La Chaux-de-Fonds, Switzerland 2012 [Brochure]. 14. Kerekes K, Tronstad L. Morphometric observations on root canals of human premolars. J Endod 1977; 3(2): Kerekes K, Tronstad L. Morphometric observations on the root canals of human molars. J Endod 1977; 3(3): AlShwaimi E. Cyclic fatigue resistance of a novel rotary file manufactured using controlled memory Ni-Ti technology compared to a file made from M-wire file, 2018; 51(1): Simsek N, Ahmetoglu F, Keles A, Bulut ET, Er K. 3D Analysis of D-race and self-adjusting file in removing filling materials from curved root canals instrumented and filled with different techniques. ScientificWorldJournal 2014; 2014: FKG Dentaire SA. D-race: instructions for use. La Chaux-de- Fonds, Switzerland, 2015.

52 FKG Dentaire SA. XP-endo Finisher R: Instructions for use. La Chaux-de-Fonds, Switzerland, Axiom Welldone. Area calculator sketch and calc [software] Available from: Jeremy Stangroom. Social Science Statistics [software] Available from: aspx 22. Giorgio Arcidiacono. Online scientific calculator [software] Available from: Wu MK, R'oris A, Barkis D, Wesselink PR. Prevalence and extent of long oval canals in the apical third. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89(6): Akhavan H, Azdadi YK, Azimi S, Dadresanfar B, Ahmadi A. Comparing the efficacy of mtwo and D-race retreatment systems in removing residual gutta-percha and sealer in the root canal. Iran Endod J 2012; 7(3): Bueno CE, Delboni MG, de Araújo RA, Carrara HJ, Cunha RS. Effectiveness of rotary and hand files in gutta-percha and sealer removal using chloroform or chlorhexidine gel. Braz Dent J. 2006; 17(2): MAXWIRE LYDINIO INSTRUMENTŲ EFEKTY- VUMAS ŠALINANT DANTIES ŠAKNIES KANALO UŽPILDO LIKUČIUS IN VITRO M.Hashemi, M.Mackevičiūtė Raktažodžiai: pergydymas, D-race, XP-endo Finisher R. Santrauka Pastaruoju metu stengiamasi išsaugoti vis daugiau net ir abejotinos prognozės dantų. Sėkmingo gydymo svarbūs veiksniai yra pergydymo metu naudojamų instrumentų efektyvumas ir tikslumas. Šio tyrimo tikslas įvertinti MaxWire lydinio instrumentų efektyvumą šalinant danties šaknies kanalo užpildo likučius. Į studiją buvo įtrauktos apatinio žandikaulio krūminių dantų distalinės šaknys, turinčios vieną tiesų kanalą. Kanalai ruošti chemomechaniškai iki #40/.04 Bio-race instrumentų sistema, viršūninė kanalo dalis baigta instrumentuoti K-tipo dildėmis #50/.02. Dantų šaknų kanalai plombuoti lateralinės kondensacijos būdu naudojant Adseal silerį. Po plombavimo atliktos periapikalinės rentgeno nuotraukos skruosto-liežuvio ir artimąja-tolimąja kryptimis. Dantys atsitiktiniu būdu padalijami į dvi grupes. 1 grupė: užpildas šalinamas D- race instrumentų sistema. 2 grupė: užpildas šalinamas D-race instrumentų sistema ir XP endo Finisher R instrumentu. Periapikalinės rentgeno nuotraukos pakartotos po užpildo šalinimo. Likusi užpildo dalis buvo apskaičiuota procentais. Statistinė priklausomybė tarp tiriamųjų grupių buvo apskaičiuota taikant t-testą. Užpildo likučiai buvo nustatyti abiejose grupėse: 38,90% - pirmojoje grupėje ir 13,71% antrojoje grupėje. Nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp grupių (p<0.05). MaxWire lydinio instrumentai padidina danties šaknies kanalo užpildo šalinimo efektyvumą atliekant endodontinš pergydymą. Adresas susirašinėti: miglemackeviciute@gmail.com Gauta

53 52 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: ACUTE APPENDICITIS: DELAYED SURGERY DOES NOT INCREASE THE NUMBER OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS Romualdas Riauka 1, Povilas Ignatavičius 1, Žygimantas Tverskis 1, Žilvinas Dambrauskas 1,2 1 Department of Surgery, Lithuanian University of Health Sciences, 2 Department of Surgery and Laboratory of Surgical Gastroenterology, Institute for Digestive System Research Lithuanian University of Health Sciences Key words: acute appendicitis, appendectomy, surgery. Summary Introduction. Historically appendicitis is tending to be operated as soon as possible to prevent future complications. Recent discussions show, that urgent operation does not always reduce the rate of postoperative complications. Immediate appendectomy can be delayed in some cases. Methods. Retrospective, non-randomized, single center, cohort study was performed. During one-year period 167 consecutive patients diagnosed with acute appendicitis were included in the study. The study population was divided into two groups according to the time from the onset of the symptoms to the operation. Group I ( 24 hours) - 74 patients and Group II ( 24 hours) 93 patients. Primary (postoperative complications) and secondary (operating time, length of hospital stay and perforation rate at the final pathology report) endpoints were evaluated and compared. Results. There was no statistically significant difference in the rate of postoperative complications when comparing both groups. In Group I 21.9% patients (87.5% Grade I) and in Group II 25.8% patients (83% Grade I) had postoperative complications. Operating time was similar between the groups (72.97±29.1 (Group I) vs 79.95±35.4 minutes (Group II)). Length of hospital stay was longer in Group II, but no statistically significant difference was found (2.85±2.3 vs 3.34±4.88 days accordingly). Perforation rate at the final pathology report was twice higher in Group II (8 (10.8%) vs 17 (18.3%)), but no statistically significant difference was found. Conclusions. This study findings support earlier reports showing that delayed appendectomy is safe sur- gical procedure without higher rate of postoperative complications and may be applied in certain cases. Introduction Acute appendicitis (AA) is one of the most common acute surgical pathologies, requiring urgent hospitalization and surgical care. Etiological factors of AA are still unknown and might be multifactorial. Dietary, genetic, infectious, immunological factors and luminal obstruction have all been addressed to cause inflammation of the appendix (1). Historically appendicitis is tending to be operated as soon as possible in order to prevent future complications. However, the concept of emergency appendectomy has been recently challenged by studies suggesting that conservative treatment could be possible in selected cases (2). Previous studies stated that delayed surgery was not associated with increased morbidity. However best postoperative outcomes are reported, when appendectomy is performed within 24 hours from presentation of symptoms (3 5). The aim of this study: to evaluate the association between the time from the onset of the symptoms to appendectomy and its impact on the rate of postoperative complications, operating time, length of hospital stay and perforation rate at the final pathology report. Material and methods This was a retrospective non-randomized, single center, cohort study. Data collection was performed at the Department of Surgery, Lithuanian University of Health Sciences using specially developed and maintained database from to During this period 167 consecutive patients diagnosed with AA in which operation was performed and who met the inclusion criteria: (1) patients older than 18; (2) diagnosed with AA (diagnosis was confirmed by combining clinical examination, laboratory tests, Žurnalo tinklalapis: Correspondence to: Povilas Ignatavičius, povilas.ignatavicius@lsmuni.lt

54 53 ultrasound and in complicated cases - CT scan if needed); (3) performed operation; (4) diagnosis was confirmed by pathological examination, were included in the study. The study population was divided into two groups according to the time from the onset of the symptoms to the operation. Group I (time to the operation 24 hours) consisted of 74 patients and Group II (time to the operation 24 hours) 93 patients. Primary (postoperative complications) and secondary (length of operation, length of hospital stay and perforation rate at the final pathology report) endpoints were evaluated and compared. The Kaunas Regional Biomedical Research Ethics Committee approved the study (protocol no. BEC-MF-768) and allowed the use of publicly unavailable database. Surgical procedure. All operations were performed by surgeons on duty. Laparoscopic appendectomy was a preferable approach to treat acute appendicitis in our hospital, as all the surgeons on call perform elective laparoscopic surgery in their every day practice. Two hand-made endoloops were used to seal the base of the appendix. Open approach was chosen occasionally, considering the clinical situation. Conversion from laparoscopic to open surgery was an option if necessary. All patients received antibiotic prophylaxis by single injection of 1 st generation cephalosporin s before the operation. Postoperative course. In case of non-perforated appendicitis patients were allowed to drink clear liquids post- operatively and advanced to regular diet as tolerated. Most patients were discharged within 24 to 48 hours of surgery. In case of perforated appendicitis postoperatively the patients were treated by 2 nd generation cephalosporin s (cefuroxime) and metronidazole. Postoperative complications were classified according to Clavien-Dindo grading system for the classification of surgical complications (Grade I - V) (6). Statistical analysis. Statistical analysis was performed using SPSS 19.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, USA).The data are presented as mean ± standard deviation or median and range. For comparison between groups, the Mann-Whitney test or Student s t test was employed where appropriate. P< 0.05 was considered statistically significant. Results Two hundred seventeen patients with suspected AA were hospitalized at the Department of Surgery, Lithuanian University of Health Sciences from to Data of 167 patients who met the inclusion criteria were analyzed. In forty-nine patient s diagnosis of AA was not confirmed or the patients were treated conservatively and were excluded from the study. Comparison of demographic characteristics between two groups is shown in Table 1.There was no statistically significant difference in any of these characteristics except Time from onset of symptoms to the operation. Average time from the onset of symptoms to the operation in Group I was 16,13±5,46 hours while in Group II it reached 44,98±22,74 hours. This difference is explained by the division of the patients into two groups. The mean operation time in Group I was 72,97±29,11 minutes. Patients of Group II were operated longer - 79,95±35,41 minutes. However, there was no statistically significant difference in operation time between two Groups. There were also no significant differences in the ratio of open and laparoscopic appendectomies.the level of C-reactive protein (CRP) at the time of admission in Group II was significantly higher (83,78±87,50) compared to Group I (34,84±45,21 (p<0,001)) (Table 2).However, there was no significant difference between values of CRP in both Groups at the time of patient discharge.there was no statistically significant difference in white blood cells (WBC) count between the Groups both at the admission and at the discharge (Table 2).Phlegmonous appendicitis dominated in both groups at the final pathological examination (44 (59,5%) vs. 48 (51,6%)). Perforation rate at the final pathology report was twice higher in Group II (8 (10.8%) vs 17 (18.3%)), but no statistically significant difference was found. There was no statistically significant difference in the rate of postoperative complications (Clavien-Dindo grading system for the classification of surgical complications) when comparing both groups. In Group I 21.9% patients (87.5% Grade I) and in Group II 25.8% patients (83% Grade I) had minor postoperative complications. Patients in Group II stayed in hospital longer than patients in Group I (2.85±2.3 vs 3.34±4.88 accordingly), but no statistically significant difference was found.none of the patients in Group I died during hospital stay while death occurred in 1 patient (1,1%) in Group II(patient with perforated appendicitis, peritonitis and chronic renal insufficiency) (Table 2). Discussion For many years immediate appendectomy was the gold standard treatment for AA.However, in case of personnel shortage and limited hospital resources there may be a need to postpone the surgery for several hours. This concept is supported by our study showing that the timing of appendectomy could be safely delayed for several hours without increase of the number of postoperative complications. Recent studies showed, that in some selected cases patients with AA could be treated conservatively, avoiding operation and associated complications. Conservative treatment could be alternative way of treatment

55 54 for patients with high risk of surgery related morbidity. Sallinen et al. in his recent meta-analysis showed, that antibiotic therapy might be a possible alternative to urgent operation. One of the major advantages of conservative treatment is lower number of minor and major complications. However, the recurrence rate in the first year was 23%. In conclusion, this study stated, that for patients with acute uncomplicated appendicitis, who are averse of operation - initial conservative antibacterial treatment is an option. The choice of medical versus surgical management in patients with clearly uncomplicated appendicitis is value- and preference-dependent (2). Controversial results were presented in the review by Rocha et al. Antibiotic therapy alone was associated with shorter pain duration, lower expenses and quicker return to work, but also with lower treatment success rate and high readmission rate. The authors concluded that conservative treatment of uncomplicated AA cannot be routinely suggested (7). Positive results of conservative treatment are showed in the NOTA study(8).antibiotic therapy (amoxicillin/clavulanate) alone can reduce surgical risks, rates of unnecessary appendectomies, length of in-hospital stay and overall treatment costs. Out of 159 patients, treated with amoxicillin/clavulanate, only 22 patients developed recurrences and needed to be operated during 2 years follow up period. Value of antibiotic treatment alone for acute inflammation of the appendix remains questionable and optimal way of treatment for each patient should be considered individually. The connection between time to operation and perforation rate is also a long-discussed topic. Some authors theorize that perforated and non-perforated AA could have different patterns and pathological processes (12). Drake et al. concluded that perforation rate was not associated with longer hospital stay prior appendectomy (13). In our study, there were no statistically significant differences in complication Table 1. Patients and procedure characteristics Group I, Group II, p n = 74 n = 93 Male 41 (55.4%) 41 (44.1%) 0,419 Female 33 (44.6%) 52 (55.9%) 0,422 Age (years) 34.47± ± ,170 Time from onset of 16.13± ± ,000 symptoms to the operation (hours) Procedure Open operation 7 (9.5%) 10 (10.8%) 1,000 Laparoscopic operation 67 (90.5%) 83 (89.2%) 1,000 Conversion 1 (1.4%) 3 (3.2%) 0,632 Operation time (min) 72.97± ± ,174 rates in early versus delayed appendectomy groups, however the number of perforations were twice as high, and the length of hospital stay longer in delayed appendectomy group. Some studies stated different opinion about safety of delayed appendectomy (14 17). Ditillo et al. found that number of postoperative complications and risk of perforation increases in time for patients diagnosed with AA, therefore, delayed appendectomy is unsafe(14). Slightly different findings were reported by Teixeira et al. The data showed that delayed appendectomy did not increased risk of perforation but increased risk of surgical site infection(15). Study by Giraudo et al. revealed that performing appendectomy within 24 hours from presentation does not increase the length of hospital stay or rate of complications. In opposite to our findings, this study showed that performing appendectomy after 24 hours from the onset of symptoms increases the rate of complications (16). In the retrospective study Eko et al. found no connection between higher risk of complications and timing of surgery, however, delayed appendectomy was associated with increased hospital stay (17). In our study we haven t found statistically significant differences between early and delayed appendectomy Groups, although lower rate of complications, perforations, shorter hospital stay and better laboratory test values were recorded in early appendectomy Group. Appendectomy remains the standard of care for most patients with AA for the following reasons: (1) the subset of patients least likely to fail initial non-operative management Table 2. Postoperative course and outcomes a - According to Clavien-Dindo grading system for the classification of surgical complications Group I, n = 74 Group II, n = 93 Blood tests WBC count before operation 13.67± ±6.19 0,304 WBC count after operation 8.22± ±2.04 0,579 CRP count before operation 34.84± ± ,001 CRP count after operation 44.10± ± ,131 Final pathological report Catarrhal appendicitis 4 (5.4%) 7 (7.5%) 0,758 Phlegmonous appendicitis 44 (59.5%) 48 (51.6%) 0,604 Gangrenous appendicitis 26 (35.1%) 38 (40.8%) 0,658 Perforation rate 8 (10.8%) 17 (18.3%) 0,284 Complications a 16 (21.6%) 24 (25.8%) 0,723 I 14 (87.5%) 20 (83%) 1,000 II III 2 (12.5%) 3 (12.5%) 1,000 IV V 0 (0%) 1 (4.5%) 1,000 Mortality 0 (0%) 1 (1.1%) 1,000 Hospital stay (days) 2.85± ±4.67 0,407 p

56 55 has not been definitively determined, (2) appendectomy can generally be performed with low morbidity and very low mortality, (3) preoperative abdominal CT interpreted as uncomplicated appendicitis cannot exclude the possibility of complicated disease (18). Conclusions With significantly higher efficacy and low complication rates, appendectomy remains the most effective treatment for patients with uncomplicated acute appendicitis.antibiotics-first strategy for uncomplicated acute appendicitis in adults is associated with increased rates of perforations and peritonitis at surgery in some cases and still needs to be developed (19). Our data supports the studies showing that early appendectomy is safe surgical procedure associated with shorter operating times, shorter length of hospital stay, and lower rate of perforations.the subgroups of patients with uncomplicated acute appendicitis where antibiotics and the delayed surgery can be more effective, should still be more accurately identified in the future studies. However, our findings suggest that occasionally the timing of appendectomy could be safely delayed within the window of few hours by the responsible surgeon depending on the available personnel and hospital resources (Table 1). Conflict of interest The authors declare no conflict of interest. References 1. Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. BMJ Br Med J [Internet] 2006; 333(7567): Available from: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc / 2. Sallinen V, Akl EA, You JJ, Agarwal A, Shoucair S, Vandvik PO. et al. Meta-analysis of antibiotics versus appendectomy for non-perforated acute appendicitis. Br J Surg [Internet]. 2016;103(6): Varadhan KK, Humes DJ, Neal KR, Lobo DN. Antibiotic therapy versus appendectomy for acute appendicitis: a metaanalysis. World J Surg [Internet]. 2010;34(2): Liu K, Fogg L. Use of antibiotics alone for treatment of uncomplicated acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Surgery [Internet]. 2011;150(4): Nagpal NavalKishor, Sharma Niraj, Curras Ernesto, Cosgrove John Morgan, Farkas Daniel T KU. Delaying an appendectomy: is it safe? Am Surg 2012;78(8): Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD. et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg [Internet] 2009; 250(2): Available from: annalsofsurgery/fulltext/2009/08000/the_clavien_dindo_cla ssification_of_surgical.2.aspx 7. Rocha LL, Rossi FMB, Pessoa CMS, Campos FND, Pires CEF, Steinman M. Antibiotics alone versus appendectomy to treat uncomplicated acute appendicitis in adults: what do meta-analyses say? World J Emerg Surg [Internet] 2015;10:51. Available from: PMC / 8. Di Saverio S, Sibilio A, Giorgini E, Biscardi A, Villani S, Coccolini F. et al. The NOTA Study (Non Operative Treatment for Acute Appendicitis). Ann Surg [Internet] 2014 Jul [cited 2017 Dec 20];260(1): Available from: nih.gov/pubmed/ Boomer LA, Cooper JN, Deans KJ, Minneci PC, Leonhart K, Diefenbach KA. et al. Does delay in appendectomy affect surgical site infection in children with appendicitis? J Pediatr Surg [Internet] 2014;49(6): Available from: sciencedirect.com/science/article/pii/s Chen C-C, Ting C-T, Tsai M-J, Hsu W-C, Chen P-C, Lee M-D. et al. Appendectomy timing: will delayed surgery increase the complications? J Chinese Med Assoc [Internet] 2015;78(7): Available from: com/science/article/pii/s x Shin CS, Roh YN, Kim J Il. Delayed appendectomy versus early appendectomy in the treatment of acute appendicitis: a retrospective study. World J Emerg Surg [Internet] 2014;9:8. Available from: PMC / Andersson R, Hugander A, Thulin A, Nystrom PO, Olaison G. Indications for operation in suspected appendicitis and incidence of perforation. BMJ [Internet] 1994;308(6921): Available from: Drake FT, Mottey NE, Farrokhi ET, Florence MG, Johnson MG, Mock C. et al. Time to appendectomy and risk of perforation in acute appendicitis. JAMA Surg [Internet] 2014;149(8): Available from: Ditillo MF, Dziura JD, Rabinovici R. Is it safe to delay appendectomy in adults with acute appendicitis? Ann Surg [Internet] 2006;244(5): Available from: gov/pmc/articles/pmc / Teixeira PG, Sivrikoz E, Inaba K, Talving P, Lam L, Demetriades D. Appendectomy timing: waiting until the next morning increases the risk of surgical site infections. Ann Surg [Internet] 2012;256(3): Available from:

57 56 annalsofsurgery/fulltext/2012/09000/appendectomy_timing_ 16. Giraudo G, Baracchi F, Pellegrino L, Dal Corso HM, Borghi F. Prompt or delayed appendectomy? Influence of timing of surgery for acute appendicitis. Surg Today [Internet] 2013;43(4): Eko FN, Ryb GE, Drager L, Goldwater E, Wu JJ, Counihan TC. Ideal timing of surgery for acute uncomplicated appendicitis. N Am J Med Sci [Internet] 2013;5(1):22 7. Available from: ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc / Smink D. Management of acute appendicitis in adults [Internet] Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA: UpToDate; Available from: Podda M, Cillara N, Di Saverio S, Lai A, Feroci F, Luridiana G. et al. Antibiotics-first strategy for uncomplicated acute appendicitis in adults is associated with increased rates of peritonitis at surgery. A systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials comparing appendectomy and non-operative managem. Surg [Internet] 2017;15(5): Available from: elsevier.com/retrieve/pii/s x ATIDĖTA APENDEKTOMIJA NEDIDINA POOPERACINIŲ KOMPLIKACIJŲ DAŽNIO R.Riauka, P.Ignatavičius, Ž.Tverskis, Ž.Dambrauskas Raktažodžiai: ūminis apendicitas, skubi apendektomija, operacija. Santrauka Įvadas. Manoma, kad norint išvengti pooperacinių komplikacijų, ūminį apendicitą reikia operuoti kiek įmanoma skubiau. Tačiau naujausi moksliniai tyrimai rodo, kad skubi apendektomija ne visada susijusi su geresnėmis pooperacinėmis baigtimis. Tam tikrais atvejais operaciją galima atidėti. Metodika. Atlikta retrospektyvinė pacientų, kuriems 2014 metais LSMUL KK Chirurgijos klinikoje atlikta apendektomija, ligos istorijų analizė. Į tyrimą įtraukti 167 pacientai. Pacientai, pagal laiką tarp simptomų pradžios ir operacijos pradžios, suskirstyti į dvi grupes: I grupė - <24 valandos (74 pacientai), II grupė - >24 valandos (93 pacientai). Vertinta ir lyginta pacientų operacijos ir stacionarizavimo trukmė, pooperacinių komplikacijų dažnis, histologinių tyrimų rezultatai. Rezultatai. Pooperacinių komplikacijų dažnis (Clavien-Dindo pooperacinių komplikacijų skalė) tarp tiriamųjų grupių (I grupė - 21,9 proc., II grupė - 25,8 proc.) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Abiejose grupėse didžiają dalį komplikacijų sudarė Clavien-Dindo I laipsnio komplikacijos (I grupė - 87,5 proc., II grupė - 83 proc.). Operacijos trukmės statistiškai reikšmingai tarp I (72,97±29,11 minutės) ir II grupės (79,95±35,41 minutės) pacientų nesiskyrė (p>0,05). Lovadienių skaičius II grupėje (3,34±4,88) buvo ilgesnis nei I grupėje (2,85±2,3), bet statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Perforacijų dažnis galutiniame histologinio tyrimo atsakyme I grupėje (8 (10,8 proc.) buvo mažesnis nei II (17 (18,3 proc.), bet statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05). Išvados. Atidėta apendektomija - saugi procedūra, kurios pooperacinių komplikacijų dažnis nesiskiria nuo skubios apendektomijos. Tam tikrais atvejais apendektomija gali būti atidėta. Adresas susirašinėti: povilas.ignatavicius@lsmuni.lt Gauta

58 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 57 TROMBOEMBOLIJOS RIZIKOS VEIKSNIŲ ANALIZĖ PACIENTAMS, SERGANTIEMS PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMU, KOMPLIKUOTU IŠEMINIU INSULTU Gabrielė Rudokaitė 1, Augustė Ragelytė 1, Vytautas Zabiela 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Kardiologijos klinika Raktažodžiai: prieširdžių virpėjimas, išeminis insultas, tromboembolijų rizikos veiksniai. Santrauka Tyrimo tikslas: nustatyti prieširdžių virpėjimu (PV) sergančių pacientų, gydytų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Neurologijos skyriuje dėl išeminio insulto, tromboembolijos (TE) rizikos veiksnius bei būkles, turinčias įtakos TE komplikacijoms atsirasti. Tyrimo medžiaga ir metodai: į tyrimą įtraukti 110 atsitiktinai atrinktų pacientų, sergančių PV bei stacionarizuotų į LSMUL KK Neurologijos skyrių dėl išeminio insulto nuo 2016 gegužės iki 2018 vasario mėnesio. Atlikta medicininių duomenų analizė, apskaičiuotas CHA 2 DS 2 -VASc balas, lygintas TE rizikos veiksnių paplitimas pagal lytį, PV tipą ir simptomiškumą. Statistinei analizei naudoti Mano Vitney (Mann-Whitney) U, Welch ANOVA, χ 2 testai (SPSS 24.0). Rezultatai: iš 110 pacientų 47 (42,73%) buvo vyrai ir 63 (57,27%) moterys. Vidutinis išeminiu insultu sergančių pacientų CHA 2 DS 2 -VASc balas - 4,49 ± 1, pacientams (98,18%) CHA 2 DS 2 -VASc balas iki patiriant išeminį insultą buvo 2 balai. Reikšmingų skirtumų tarp TE rizikos veiksnių pasiskirstymo pagal lytį ir PV simptomiškumą nebuvo. Permanentiniu PV sergantieji reikšmingai dažniau buvo patyrę TE komplikacijas praeityje. Išvados: 98% pacientų, susirgusių insultu, TE rizika buvo didelė. Daugiau nei du trečdaliai ligonių nejautė ritmo sutrikimo simptomų. 15,5% pacientų prieširdžių virpėjimas pirmą kartą diagnozuotas stacionarizavimo dėl insulto metu. Žurnalo tinklalapis: Įvadas Prieširdžių virpėjimas (PV) tai dažniausiai nustatoma aritmija: bendras šios ligos paplitimas, įvairių autorių duomenimis, siekia 1-2% visos populiacijos, tačiau sergamumas PV kiekvienais metais didėja [1]. Tai siejama ne tik su pagerėjusia šios ligos diagnostika, bet ypač su ilgėjančia vidutine gyvenimo trukme, nes tikimybė susirgti PV didėja senstant ir kiekvieną dešimtmetį išauga net 2 kartus [1]. Senstant visuomenei PV tampa vis aktualesne problema ir todėl, kad jis yra siejamas su didesniu bendru mirtingumu, didesniu staigios širdinės mirties, išeminės širdies ligos, širdies nepakankamumo, lėtinės inkstų ligos, periferinių arterijų ligos dažniu [2]. Be to, PV yra vienas pagrindinių išeminio insulto rizikos veiksnių. JAV atliktų epidemiologinių tyrimų duomenimis, PV sukelto išeminio insulto dažnis vis didėja ir siekia apie 22% [3]. Kitų tyrimų teigimu, net 9% vyrų ir 10% moterų, kuriems diagnozuotas PV, susirgs išeminiu insultu, iš kurių beveik du trečdaliai per pirmuosius metus nuo diagnozės nustatymo [4]. Nemaža dalis PV atvejų yra asimptomiai [5], todėl didele problema išlieka nevėluojanti PV diagnostika - jis neretai diagnozuojamas tik pacientą ištikus išeminiam insultui ar kitai tromboembolinei (TE) komplikacijai [6]. Nustatyta, kad insultas gali būti pirmoji PV klinikinė išraiška 2-5 žmonėms iš gyventojų per metus [7]. Siekiant išvengti insulto ir kitų TE komplikacijų, svarbu įvertinti šių komplikacijų riziką ir skirti reikiamą antitrombozinį gydymą metais publikuotose Europos kardiologų draugijos PV gydymo gairėse išskiriama, kad didžiausią riziką susirgti išeminiu insultu sergant bet kurios formos PV lemia vyresnis pacientų amžius ( 65 m.), stazinis širdies nepakankamumas (ŠN), cukrinis diabetas (CD), arterinė hipertenzija (AH), prieš tai buvę insultai, praeinantys smegenų išemijos priepuoliai ar TE komplikacijos bei kraujagyslių ligos (miokardo infarktas (MI), periferinių arterijų liga (PAL) ir moteriška lytis [8].TE rizika įvertinama skaitine reikšme atsižvelgiant į visus šiuos rizikos veiksnius apskaičiavus CHA2DS2-VASc balą. Įvertinus TE rizikos laispnį, nusprendžiama, ar pacientui reikalingas antitrombozinis gydymas. Adresas susirašinėti: Gabrielė Rudokaitė, el. p. g.rudokaite@gmail.com

59 58 Darbo tikslas: nustatyti PV sergančių pacientų, gydytų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Neurologijos skyriuje dėl išeminio insulto, TE rizikos veiksnius bei būkles, turinčias įtakos TE komplikacijoms atsirasti. Tyrimo medžiaga ir metodai Tyrimo objektas pacientai, sergantys PV bei stacionarizuoti į LSMUL KK Neurologijos skyrių dėl išeminio insulto. Tyrimo trukmė: 2016 gegužės mėn vasario mėn. Į tyrimą įtraukta 110 atsitiktinai atrinktų pacientų, atlikta jų medicininių duomenų analizė. Įvertintas pacientų amžius, lytis, PV tipas (paroksizminis, jei PV epizodas trunka iki 48 valandų; persistuojantis, jei PV epizodas tęsiasi daugiau nei 2 paras ir yra numatoma ritmo kontrolės taktika, permanentinis trunkantis daugiau nei 1 metus arba priimtas sprendimas nebeatstatyti sinusinio ritmo), ritmas elektrokardiogramoje (EKG) stacionarizavimo dėl insulto metu, PV simptomatika, PV trukmė (ar jis diagnozuotas anksčiau, ar šio stacionarizavimo metu). Nustatyti tromboembolinių komplikacijų rizikos veiksniai: stazinis ŠN, arterinė hipertenzija (AH), buvę tromboemboliniai įvykiai anamnezėje, cukrinis diabetas (CD), kraujagyslių patologija (miokardo infarktas (MI), periferinių arterijų liga (PAL)), apskaičiuotas CHA2DS2-VASc balas. Rizikos veiksnių bei kitų rodiklių pasiskirstymas analizuotas SPSS 25.0 programiniu paketu. Statistinei analizei naudoti Mano Vitney (Mann-Whitney) 1 lentelė. Insultą patyrusių pacientų pagrindinės demografinės ir PV charakteristikos Amžiaus vidurkis: moterų vyrų Amžiaus grupės: <65 m m. 75 m. Pagrindinė liga: IŠL AH Vožtuvų patologija PV tipas: paroksizminis persistuojantis permanentinis Stacionarizavimo dėl insulto metu pirmą kartą nustatytas PV EKG stacionarizavimo metu: PV SR 74,75 ± 9,93 75,31 ± 8,79 74 ± 11,3 14 (12,73%) 37 (33,64%) 59 (53,64%) 39 (35,45%) 69 (2,73%) 2 (1,82%) 35 (31,82%) 15 (13,64%) 60 (54,55%) 17 (15,45%) 79 (71,8%) 31 (28,1%) U testas, Welch ANOVA, Chi kvadrato kriterijus. Vidurkiai pateikiami su standartiniu nuokrypiu. Statistiškai patikimais laikyti tie atvejai, kai reikšmingumo lygmuo p < 0,05. Šiam moksliniam tyrimui išduotas Bioetikos leidimas: Nr.BEC- MF-446. Rezultatai ir jų aptarimas Iš 110 atrinktų pacientų 47 (42,73%) buvo vyrai ir 63 (57,27%) moterys. Pacientų amžiaus intervalas nuo 48 iki 92 metų, o amžiaus vidurkis 74,75 ± 9,93 metai. Kitos PV charakteristikos nurodytos 1-oje lentelėje. Vidutinis išeminiu insultu sergančių pacientų CHA 2 DS 2 - VASc balas 4,49 ± 1,5. Net 98,18% ligonių turėjo didelę TE riziką (CHA 2 DS 2 -VASc 2b.), 1,82% atvejų rizika buvo vidutinė (CHA 2 DS 2 -VASc = 1b.). Tarp insultą patyrusiųjų mažos TE rizikos (CHA 2 DS 2 -VASc = 0b.) pacientų nebuvo (1 pav.). Analizuotas CHA 2 DS 2 -VASc balų pasiskirstymas pagal lytį (2 pav.). Tokie rezultatai parodo, kad absoliučiai daugumai pacientų, patyrusių insultą, buvo indikacijų skirti TE profilaktinį gydymą antikoaguliantais: tai vyrai, kurių CHA 2 DS 2 -VASc balas 1 balas (100% tirtų vyrų) ir moterys, kurių CHA 2 DS 2 -VASc balas 2 balų (98,41% tirtų moterų). Vienos pacientės TE rizika buvo vidutinė (CHA 2 DS 2 -VASc - 1b), kai TE profilaktika antikoaguliantais neindikuotina (1,2 pav.). Įvertintas TE rizikos veiksnių (stazinio ŠN, AH, buvusių 1 paveikslas. Pacientų TE rizika pagal CHA 2 DS 2 -VASc balą. 2 paveikslas. CHA 2 DS 2 -VASc balų pasiskirstymas pagal pacientų lytį.

60 59 tromboembolinių įvykių anamnezėje, kraujagyslių patologijos, CD) paplitimas pagal lytį, statistiškai reikšmingų skirtumų tarp įvairių veiksnių pasiskirstymo nustatyta nebuvo (2 lentelė). Iš analizuotų pacientų net 69,09% (n=76) nejuto PV simptomų. Nustatyta, kad tiriamosios moterys statistiškai reikšmingai dažniau patiria PV simptomus nei vyrai: 19,1% vyrų (n=9) yra patyrę PV simptomus, o 80,9% (n=38) - nepatyrę, lyginant su 39,7% (n=25) simptominių ir 60,3% (n=38) asimptominių moterų (p<0,05). (3 lentelė) Nagrinėjant simptominių ir asimptominių pacientų grupes paaiškėjo, kad TE rizika reikšmingai nesiskyrė, tačiau vertinant stacionarizavimo dėl insulto EKG pacientams, 2 lentelė. TE rizikos veiksniai ir balas pagal lytį. Pagrindinė liga: IŠL AH Vožtuvinis PV Lytis: moteris vyras Stacionarizavimo EKG: SR PV PV tipas: Parokzisminis Persistuojantis Permanentinis 10 (25,64%) 23 (33,33%) 1 (50%) 25 (39,68%)* 9 (19,15%) 19 (61,29%) 15 (18,99%) 23 (67,71%) 8 (53,33%) 3 (5%) 29 (74,36%) 46 (66,67%) 1 (50%) 38 (60,32%) 38 (80,85%) 12 (38,71%) 64 (81,01%)* 12 (34,29%) 7 (46,67%) 57 (95%)* p 0,595 0,021 <0,0001 <0,001 Stazinis ŠN 15 (26,32%) 42 (73,68%) 0,28 Insultas ar kita TE 6 (22,22%) 21 (77,78%) 0,261 anamnezėje MI, PAL 4 (36,36%) 7 (63,64%) 0,68 CD 2 (16,67%) 10 (83,33%) 0,258 CHA 2 DS 2 -VASc balo vidurkis 4,41 ± 1,5 4,51 ± 1,2 0,745 4 lentelė. TE rizika ir veiksnių pasiskirstymas pagal PV tipą. * - p<0,05. Pagrindinė liga: IŠL AH vožtuvų patologija 7 (17,95%) 28 (40,58%) 0 (0%) 7 (17,95%) 7 (10,14%) 1 (50%) Paciento lytis p Moterys Vyrai Stazinis ŠN 29 (50,88%) 28 (49,12%) 0,16 AH 43 (41,35%) 61 (58,65%) 0,223 Insultas, TE anamnezėje 18 (66,67%) 9 (33,33%) 0,256 MI, PAL 6 (54,54%) 5 (45,45%) 0,847 CD 7 (58,33%) 5 (41,67%) 0,937 CHA 2 DS 2 -VASc balo vidurkis 3,79 ± 1,3 5,03±1,44-3 lentelė. Pacientų charakteristikos pagal PV simptomiškumą. * - kai p<0,05. PV simptomiškumas Simptominis Asimptominis Paroksizminis PV tipas Persistuojantis Permanentinis 25 (64,1%) 34 (49,27%) 1 (50%) nejaučiantiems ritmo sutrikimo, reikšmingai dažniau nustatytas PV (p <0,05). Pacientai, sergantys permanentiniu PV, statistiškai reikšmingai dažniau nejautė ritmo sutrikimo simptomų (p<0,05). Analizuojant TE rizikos veiksnius pagal PV tipą (4 lentelė) pastebėta, jog praeityje buvę tromboemboliniai įvykiai dažnesni permanentinio PV atveju (33,3%), retesni esant paroksizminiam PV (17,1%), o rečiausi, kai PV persistuojantis (6,7%) (p<0,05). Tačiau persistuojančio PV atveju statistiškai reikšmingai mažesnis bendras TE rizikos balų (CHA2DS2-VASc) vidurkis (3,6) lyginant su permanentiniu (4,78) bei paroksizminiu (4,37) PV (p<0,05). Iš 110 pacientų 93 (84,5%) PV buvo diagnozuotas anksčiau, 17 (15,5%) - tik stacionarizavimo dėl insulto metu. Pirmą kartą PV buvo diagnozuotas 6 vyrams (12,8%) ir 11 (17,5%) moterų. Nagrinėtose amžiaus grupėse šie rodikliai pasiskirstė taip: pirmą kartą tik ištikus išeminiam insultui PV buvo diagnozuotas 3 (21,4%) pacientams iki 65 m., 5 (13,5%) 65-75m. pacientams ir 9 (15,3%) pacientams per 75 m. Lyginant anksčiau diagnozuotus ir tik šio stacionarizavimo metu nustatytus PV atvejus, jokių reikšmingų rizikos veiksnių pasiskirstymo skirtumų nenustatyta. TE rizikos balas reikšmingai nesiskyrė: pirmą kartą diagnozuoto PV atveju CHA2DS2-VASc balo vidurkis 4,11 ± 1,2, o anksčiau dokumentuoto PV - 4,56 ± 1,46. Išvados 1. Absoliuti dauguma pacientų, sergančių PV ir stacionarizuotų dėl insulto, turėjo didelę tromboembolinių komplikacijų riziką ,09% pacientų nejuto PV simptomų. 3. Moterys dažniau patyrė PV simptomus nei vyrai. p 0,067 Stazinis ŠN 20 (37,74%) 5 (9,43%) 28 (52,83%) 0,268 Insultas ar kitos 6 (22,22%) 1 (3,7%) 20 0,047 TE komplikacijos anamnezėje (74,07%)* MI, PAL 3 (27,27%) 2 (18,18%) 6 (54,55%) 0,876 CD 3 (25%) 0 (0%) 9 (75%) 0,219 CHA 2 DS 2 -VASc balo vidurkis 4,37 ± 1,57 3,6 ± 1,33* 4,78 ± 1,42 0,019

61 60 4. Praeityje buvę tromboemboliniai įvykiai dažnesni permanentinio PV atveju ,5% pacientų PV pirmą kartą diagnozuotas tik ištikus išeminiam insultui. Literatūra 1. Andrade J, Khairy P, Dobrev D, Nattel S. The clinical profile and pathophysiology of atrial fibrillation: relationships among clinical features, epidemiology, and mechanisms. Circ Res 2014;114(9): Odutayo A, Wong CX, Hsiao AJ, Hopewell S, Altman DG, Emdin CA. Atrial fibrillation and risks of cardiovascular disease, renal disease, and death: systematic review and metaanalysis. BMJ 2016;354:i pubmed/ Accessed March 2, Otite FO, Khandelwal P, Chaturvedi S, Romano JG, Sacco RL, Malik AM. Increasing atrial fibrillation prevalence in acute ischemic stroke and TIA. Neurology 2016; 87(19): Son MK, Lim N-K, Kim HW, Park H-Y. Risk of ischemic stroke after atrial fibrillation diagnosis: a national sample cohort. Bishopric NH, ed. PLoS One 2017;12(6):e Orlov M V., Ghalijk, Araghi-Niknam M. et al. Asymptomatic atrial fibrillation in pacemaker recipients: incidence, progression, and determinants based on the atrial high rate trial. Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30(3): Healey JS, Connolly SJ, Gold MR. et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med. 2012;366(2): Lubitz SA, Yin X, McManus DD. et al. Stroke as the initial manifestation of atrial fibrillation. Stroke. 2017; 48(2): Lip GYH. Recommendations for thromboprophylaxis in the 2012 focused update of the ESC guidelines on atrial fibrillation: a commentary. J Thromb Haemost 2013;11(4): ANALYSIS OF THROMBOEMBOLIC RISK FACTORS IN ISCHEMIC STROKE PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION G.Rudokaitė, A.Ragelytė, V.Zabiela Key words: atrial fibrillation, ischemic stroke, thromboembolic risk factors. Summary Objective: to evaluate thromboembolic risk factors in stroke patients with atrial fibrillation (AF), who were treated at Lithuania Health Sciences Hospital Kaunas Clinics (LHSH KC) Neurology department. Methods: 110 randomly selected stroke patients with AF, who were treated at LHSH KC Neurology department from 2016 May to 2018 February, were included to the study. Medical records were analysed, CHA 2 DS 2 -VASc score was calculated for each subject. Difference of thromboembolic risk factors distribution according to patients sex, AF type and symptoms was evaluated. Data analysis was performed using Mann-Whitney U, Welch s ANOVA, χ 2 test (SPSS 24.0). Results: among the study patients, 47 (42,73%) were males and 63 (57,27%) were females. Average CHA 2 DS 2 -VASc score was 4,49 ± 1, (98,18%) patients had CHA 2 DS 2 -VASc score greater than or equal to 2. There was no significant difference in the distribution of risk factors between both sexes and symtomic vs. asymptomic AF groups. Prior stroke and other thromboembolic complications were observed statistically significant more often in permanent AF group (p < 0.05). Conclusions: 98% of stroke patient with AF had high risk of thromboembolism. Two thirds of patients did not have any symptoms of arrhythmia. 15,5% of patients were diagnosed with AF when ischemic stroke occurred. Correspondence to: g.rudokaite@gmail.com Gauta

62 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 61 TROMBOELASTOMETRIJOS NAUDA PROGNOZUOJANT INTRAOPERACINIO NUKRAUJAVIMO APIMTĮ IZOLIUOTĄ GALVOS SMEGENŲ TRAUMĄ PATYRUSIEMS NEUROCHIRURGINIAMS PACIENTAMS Marius Rimaitis 1, Diana Bilskienė 1, Giedrė Diržytė 1, Tomas Tamošuitis 2, Rimantas Vilcinis 2, Andrius Macas 1 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Anesteziologijos klinika, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Neurochirurgijos klinika Raktažodžiai: galvos smegenų trauma, koaguliopatija, kraujavimas, viskoelastiniai tyrimai, tromboelastometrija. Santrauka Koaguliopatija (KP) yra vienas iš nedaugelio modifikuojamų veiksnių, susijusių su nepalankiomis galvos smegenų traumą (GST) patyrusių pacientų gydymo baigtimis ir mirštamumu. Iki šiol diskutuojama dėl KP diagnostikos ir gydymo taktikos šioje populiacijoje. Viskoelastiniai kraujo krešėjimo tyrimai dinamiškai atspindi visą krešulio formavimosi ir irimo kinetiką, todėl yra potencialiai pranašesni už standartinius tyrimus. Tikėtina, kad rotacinė tromboelastometrija (ROTEM) gali geriau nei standartiniai kraujo krešėjimo tyrimai (SKT) atspindėti koaguliacijos būklę ir numatyti kraujavimą. Darbo tikslas. Palyginti priešoperacines izoliuotą GST patyrusių pacientų SKT ir ROTEM reikšmes bei įvertinti šių tyrimų vertę prognozuojant intraoperacinio nukraujavimo apimtį. Tyrimo metodika. Atliktas perspketyvus bandomasis stebimasis klinikinis tyrimas. Jame dalyvavo 32 ūminę izoliuotą GST patyrę pacientai, kuriems atliktos kraniotomijos operacijos. Galvos smegenų traumos sunkumas vertintas pagal GKS. Pacientų kraujo krešėjimo profilis vertintas prieš operaciją atliekant SKT ir ROTEM. Nukraujavimas > 300 ml laikytas reikšmingu. Pagal nukraujavimą pacientai suskirstyti į mažo nukraujavimo (MN) ir reikšmingo nukraujavimo (RN) grupes ir atlikta palyginamoji analizė. Rezultatai. KP paplitimas studijos kohortoje, priklausomai nuo diagnostikos taktikos, buvo nuo 31,3 iki 53,1 proc. Daugelis ROTEM parametrų (CT, CFT, Žurnalo tinklalapis: α-kampas, A10, MCF) tarp MN (n = 16) ir RN (n = 16) grupių skyrėsi statistiškai reikšmingai, tuo tarpu SKT grupėse skyrėsi tik fibrinogeno koncentracija. Koaguliopatija, nustatyta pagal ROTEM ir pagal SKT/ROTEM, buvo reikšmingai susijusi su didesniu nukraujavimu (atitinkamai p = 0,022 ir p = 0,013). ROTEM specifiškumas prognozuojant RN buvo 87,5 proc., o jautrumas 50 proc. RN prognozavimui pasitelkus abi krešėjimo sistemos tyrimo strategijas fiksuotas geresnis jautrumo ir specifiškumo balansas atitinkamai 69 ir 75 proc. Išvada. Priešoperaciniai ROTEM patologiniai pokyčiai buvo statistikšai reikšmingai susiję su didesniu izoliuotą GST patyrusių pacientų nukraujavimu. Mūsų studijoje ROTEM pasirodė specifiška, tačiau nepakankamai jautri prognozuojant reikšmingą nukraujavimą, todėl standartinių kraujo krešėjimo tyrimų vaidmuo išlieka svarbus. Reikalingos tolimesnės studijos, patvirtinančios viskoelastinių tyrimų naudą GST patyrusiems pacientams. Įvadas Neurochirurginiai pacientai sudaro specifišką ir itin pažeidžiamą pacientų grupę kraujo krešėjimo sutrikimų požiūriu, nes izoliuotos galvos smegenų traumos (GST) atveju grėsmė gyvybei dažniausiai kyla ne dėl paties nukraujavimo, o dėl kaukolės viduje išsiliejusio kraujo sukuriamo masės efekto [1]. Koaguliopatiją (KP) po GST galima apibūdinti kaip kompleksinę hiperkoaguliacinę ir hipokoaguliacinę būklę, susijusią su antrinių išeminių ir hemoraginių pažeidimų atsiradimu. KP išsivystymo patofiziologija šioje pacientų populiacijoje išlieka diskutuotina. Manoma, kad ji atsiranda dėl audinių Adresas susirašinėti: Marius Rimaitis, el. p. marius.rimaitis@lsmuni.lt

63 62 1 paveikslas. Galvos smegenų traumos ryšys su koaguliopatija Fa aktyvintas krešėjimo faktorius V; FVIIIa aktyvintas krešėjimo faktorius VIII; MD mikrodalelės; PAI-1 plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius-1; AF audinių faktorius; tpa audinių plazminogeno aktyvatorius. Modifikuota pagal [2,3]. faktoriaus išsiskyrimo iš pažeisto nervinio audinio į sisteminę kraujotaką, hiperfibrinolizės, šoko ir hipoperfuzijos sąlygoto proteino-c kelio aktyvinimo, diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos bei trombocitų disfunkcijos (1 pav.) [2,3]. Standartiniai kraujo krešėjimo tyrimai (SKT), tokie kaip protrombino indeksas (SPA), tarptautinis normalizuotasis santykis (TNS), dalinis aktyvintas tromboplastino laikas (DATL), trombocitų skaičius (PLT), fibrinogeno koncentracija (FIB) yra vertingi, tačiau jų dažnai nepakanka norint visapusiškai įvertinti paciento hemostazę. Europos kraujavimo valdymo gairėse vis labiau akcentuojami standartinių krešėjimo tyrimų (SKT) trūkumai prognozuojant intraoperacinį kraujavimą ir daugeliu atvejų rekomenduojama kliautis struktūrizuota pacientų apklausa bei standartizuotais klausimynais apie kraujavimo anamnezę [4,5]. Deja, GST patyrusių pacientų prasmingai apklausti dažniausiai neįmanoma, anamnezė lieka neaiški, o laboratoriniai tyrimai yra vienintelė priemonė galimai kraujavimo rizikai nustatyti [6]. Viskoelastiniai tyrimai (rotacinė tromboelastometrija ROTEM bei tromboelastografija TEG) analizuoja ne kurį nors vieną hemostazės komponentą ar faktorių, o dinamiškai atspindi visą krešulio formavimosi ir irimo kinetiką (1 lentelė) [2,3]. Nors viskoelastiniai tyrimai neurochirurgijoje nėra rutiniškai naudojami, jų potencialas hemostazės stebėsenai ir tikslinei jos korekcijai esant GST yra nemažas [7]. Tikėtina, kad ROTEM gali geriau nei SKT atspindėti realią GST patyrusių koaguliacijos būklę ir numatyti kraujavimą [8,9]. Darbo tikslas palyginti priešoperacines izoliuotą GST patyrusių neurochirurginių pacientų SKT ir ROTEM reikšmes bei įvertinti šių tyrimų vertę prognozuojant intraoperacinio nukraujavimo apimtį. Tyrimo medžiaga ir metodas Atliktas perspektyvus bandomasis stebimasis klinikinis tyrimas tretinio lygio neurochirurgijos centre. Įtraukti pacientai, patyrę ūminę (per pastarąsias 48 valandas) izoliuotą GST, kuriems buvo atlikta skubi kraniotomija. Neįtraukti pacientai, patyrę politraumą, sergantys hematologinėmis ligomis, vartojantys antikoaguliantus ar antiagregantus. Izoliuota GST konstatuota tuomet, kai galvos pažeidimas pagal AIS skalę (sutrumpinta pažeidimo skalė, angl. Abbreviated Injury Scale) buvo sunkesnis už vidutinį (AIS galva 3), o kitų kūno sričių vidutinis ar lengvesnis (AIS ekstrakranialiai < 3). AIS skalėje skirtingų kūno sričių (galvos, veido, krūtinės/krūtinės ertmės organų, pilvo/pilvo ir dubens organų, galūnių/kaulinio dubens, paviršinių struktūrų) pažeidimo sunkumas vertinamas balais nuo 0 (nėra sužalojimo) iki 6 (mirtinas sužalojimas) (2 lentelė) [10]. Galvos smegenų traumos sunkumas vertintas pagal Glasgow komų skalę (GKS), kur 8 balai ir mažiau sunki, 9 12 balų vidutinio sunkumo, o balų lengva GST. Prieš operaciją atlikti standartiniai kraujo krešėjimo tyrimai (SPA, TNS, DATL, PLT, FIB) ir ROTEM (EXTEM išorinio krešėjimo kelio TEM, INTEM vidinio krešėjimo kelio TEM, FIBTEM fibrinogeno polimeriza- 1 lentelė. Kraujo krešėjimo tyrimai ir jų galimybės TNS tarptautinis normalizuotasis santykis; DATL dalinis aktyvintas tromboplastino laikas. Modifikuota pagal [2,3]. Nuo krešėjimo faktorių priklausomas krešėjimas TNS / Protrombino laikas DATL Fibrinogeno koncentracija Trombino laikas Trombino-antitrombino III komplekso kiekis Fibrinolizė D-dimerai Fibrinogeno skilimo produktai Plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius-1 Viskoelastiniai tyrimai Trombocitai Trombocitų skaičius Kraujavimo laikas Trombocitų funkcijos analizatorius (PFA- 100) Greitas trombocitų funkcijos tyrimas (VerifyNow) Viso kraujo impedanso agregometrija (Multiplate) Protrombino skilimo fragmentai 1 ir 2 Viskoelastiniai tyrimai Viskoelastiniai tyrimai

64 63 cijos TEM). Koaguliopatija laikyta SPA < 70 proc., TNS > 1,2, DATL > 38 s, PLT < 100*10 9 / l, FIB < 1,5 g / l ir / ar bent vieno ROTEM parametro nuokrypis nuo normalių verčių: EXTEM CT > 80 s, EXTEM CFT > 159 s, EXTEM MCF < 50 mm, INTEM CT > 240 s, INTEM CFT > 110 s, INTEM MCF < 50 mm, FIBTEM MCF < 9 mm. Nukraujavimas > 300 ml laikytas reikšmingu. Pacientai suskirstyti į reikšmingo nukraujavimo (RN) ir mažo nukraujavimo (MN) grupes bei atlikta palyginamoji analizė. Statistiniam gautų duomenų apdorojimui naudota IBM SPSS 23.0 programinė įranga. Kiekybiniai normalieji dydžiai išreikšti vidurkiais (nurodant standartinius nuokrypius, SN) ir grupėse lyginti taikant parametrinį Stjudento (Student) t kriterijų nepriklausomoms imtims. Kiekybiniai nenormalieji dydžiai ir kokybiniai požymiai analizuoti naudojant neparametrinius Mano Vitney (Mann-Whitney) U bei Pirsono (Pearson) chi kvadrato testus ir išreikšti absoliučiaisiais skaičiais, nurodant procentinę dalį, ar medianomis, nurodant tarpkvartilinius intervalus (Q1 Q3). Statistinio reikšmingumo lygmuo p < 0,05. Rezultatai Įtraukimo į studiją kriterijus 2017-aisiais metais atitiko 32 pacientai. Mažo nukraujavimo (MN) ir reikšmingo nukraujavimo (RN) grupes sudarė po 16 pacientų. Vidutinis pacientų amžius buvo 53 (SN 16,68) metai, vyrai sudarė 59,4 proc. (n = 19). Daugumai pacientų (56,3 proc., n = 18) galvos kompiuterinės tomografijos metu nustatytas kombinuotas intrakranijinis pažeidimas, o dažniausia dominuojanti patologija subdurinė hematoma (68,8 proc., n = 22). Sunki galvos trauma, vertinant pagal GKS, konstatuota 18 (56,3 proc.) pacientų, vidutinio sunkumo 8 (25 proc.), o lengva 6 (18,8 proc.) pacientams. GKS balų mediana studijos kohortoje buvo 7 (5 11). 2 lentelė. Pažeidimo sunkumo klasifikacija pagal AIS skalę [10]. Balas Pažeidimo sunkumas 0 Nėra pažeidimo 1 Lengvas 2 Vidutinis 3 Pavojingas 4 Sunkus 5 Kritinis 6 Mirtinas Anestezijos trukmė kraniotomijų metu buvo 170 ( ) min. Visi pacientai prieš operaciją anesteziologniu požiūriu vertinti 3 ar aukštesne klase pagal Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) 3 lentelė. Visų tirtų pacientų bei mažo ir reikšmingo nukraujavimo grupių pacientų demografiniai ir klinikiniai duomenys GKS, Glasgow komų skalė; GST, galvos smegenų trauma; SDH, subdurinė hematoma; SAH subarachnoidinė hematoma; EDH, epidurinė hematoma; ICH intracerebrinė hematoma. * Statistiškai reikšmingi skirtumai, p < 0,05. Pacientų demografinės ir klinikinės charakteristikos Iš viso (n = 32) MN (n = 16) RN (n = 16) Demografinės charakteristikos Amžius, metai (vidurkis (SN)) 53,31 (16,68) 49,38 (13,41) 57,25 (19,03) Svoris, kg (vidurkis (SN)) 77,78 (11,68) 75,31 (13,83) 80,25 (8,82) Ūgis, cm (vidurkis (SN)) 172,53 (9,05) 169,75 (9,20) 175,31 (8,24) Lytis, vyrai 19 (59,4%) 7 (43,8%) 12 (75%) Traumos charakteristkos GKS (mediana (Q1 Q3)) 7 (5 11) 10 (5,5 13,5) 5,5 (4 10)* GST sunkumas (GKS) Sunki 18 (56,3%) 7 (43,8%) 11 (68,8%) Vidutinė 8 (25,0%) 3 (18,8%) 5 (31,3%) Lengva 6 (18,8%) 6 (37,5%) 0 (0,0%)* Traumos mechanizmas Didelės energijos 4 (15,5%) 2 (12,5%) 2 (12,5%) Mažos energijos 28 (84,5%) 14 (87,5%) 14 (87,5%) GST tipas SDH 9 (28,1%) 6 (37,5%) 3 (18,8%) SAH 1 (3,1%) 1 (6,3%) 0 (0%) EDH 4 (12,5%) 1 (6,3%) 3 (18,8%) Kombinuotas pažeidimas 18 (56,3%) 8 (50%) 10 (62,5%) Vyraujantis pažeidimas ICH 2 (6,3%) 1 (6,3%) 1 (6,3%) SDH 22 (68,8%) 12 (75%) 10 (62,5%) SAH 1 (3,1%) 1 (6,3%) 0 (0%) EDH 5 (15,6%) 1 (6,3%) 4 (25%) Kontūzija 2 (6,3%) 1 (6,3%) 1 (6,3%) Vidurio linijos nuokrypis < 0,5 cm 8 (25%) 4 (25%) 4 (25%) >= 0,5 cm 24 (75%) 12 (75%) 12 (75%) Hematomos storis (EDH ar SDH, N = 27), cm (mediana 1,80 (1,3 2,1) 1,5 (1,2 1,8) 2,0 (1,5 2,2) (Q1 Q3)) Nenormalūs vyzdžiai 19 (59,4%) 10 (62,5%) 9 (56,3%) Chirurginiai duomenys Skysčiai prieš operaciją, ml 1000 ( ( (1000 (mediana (Q1 Q3)) 1500) 1500) 1500) Kraniotomija Dekompresinė 12 (37,5%) 4 (25%) 8 (50%) Osteoplastinė 20 (62,5%) 12 (75%) 8 (50%) ASA klasė >=3 32 (100%) 16 (100%) 16 (100%) Anestezijos trukmė, minutės 170 ( (157,5 170 ( ) (mediana (Q1-Q3)) 180) 180) Nukraujavimas, ml (mediana (Q1 Q3)) 350 ( ) 300 ( ) 500 ( )*

65 64 4 lentelė. Laboratorinių tyrimų rezultatai skirtingo nukraujavimo grupėse KP, koaguliopatija; ROTEM, rotacinė tromboelastometrija; SKT, standartiniai kraujo tyrimai; SPA, protrombino indeksas; TNS, tarptautinis normalizuotas santykis; DATL, dalinis aktyvintas tromboplastino laikas; INTEM, vidinio krešėjimo kelio tromboelastometrija; EXTEM, išorinio krešėjimo kelio tromboelastometrija; FIBTEM, fibrinogeno polimerizacijos tromboelastometrija; CT, krešėjimo laikas; CFT, krešulio formavimosi laikas; MCF, maksimalus krešulio tvirtumas; ML, maksimali lizė; RN, rekšmingas nukraujavimas; MN, mažas nukraujavimas. * Statistiškai reikšmingi skirtumai tarp grupių. Taikyti neparametriniai Mann-Whitney U bei Pirsono (Pearsono) Chi kvadrato testai. Koaguliacijos parametrų palyginimas reikšmingo ir mažo nukraujavimo pacientų grupėse MN grupė, n = 16 RN grupė, n = 16 Išreikšta kaip mediana (Q1 Q3) p-vertė Standartiniai kraujo tyrimai Hemoglobinas, g/l 127,5 (120,25 142,75) 135,5 (119,5 145,5) 0,692 Hematokritas, % 38,8 (35,98 41) 38 (35,45 41,5) 0,850 Trombocitų skaičius, *10 9 /L 190 (148,25 257) 183 ( ,75) 0,749 SPA, % 99,5 (83,5 117,75) 92,5 (79 109,25) 0,611 TNS 1,01 (0,96 1,08) 1,03 (0,96 1,11) 0,650 DATL, s 31,6 (28,4 34,63) 31,25 (29,2 32,9) 0,763 Fibrinogenas, g/l 3,83 (3 4,2) 2,32 (1,92 2,86) 0,006* ROTEM rezultatai INTEM CT, s 156 (138,75 170,5) 155 (135,25 198,75) 0,763 INTEMCFT, s 78,5 (64,25 99) 96,5 (80 141,75) 0,055 INTEM alfa, laipsniai 74,5(73 77,75) 72 (66 74) 0,041* INTEM A10, mm 55 (47,5 60) 48 (40,5 51,75) 0,010* INTEM MCF, mm 62,5 (56,5 66,75) 56,5 (50,25 61,5) 0,010* INTEM ML, % 4 (2,25 7) 3,5 (2 6,75) 0,582 EXTEM CT, s 56 (50,75 59,5) 69,5 (53,25 79) 0,033* EXTEM CFT, s 79 (59 107,25) 104,5 (78,5 152,25) 0,016* EXTEM alfa, laipsniai 77,5 (72 78) 70,5 (61,25 76) 0,010* EXTEM A10, mm 55 (49,5 62,5) 47,5 (40,25 52) 0,004* EXTEM MCF, mm 63 (57,25 67,75) 54,5 (50,5 60,75) 0,004* EXTEM ML, % 4,5 (3,25 7,75) 5 (2,25 6) 0,676 FIBTEM CT, s 53 (47,25 72) 63 (47,5 83,75) 0,534 FIBTEM A10, mm 20 (15,25 24) 13 (8 19,75) 0,008* FIBTEM MCF, mm 22,5 (17 29,25) 15,5 (8,25 22) 0,006* FIBTEM ML, % 0 (0 3) 0,5 (0 3) 0,225 Koaguliopatija (%) KP vertinant SKT 5 (31,3%) 8 (50%) 0,28 KP vertinant ROTEM 2 (12,5%) 8 (50%) 0,022* KP vertinant ROTEM arba 5 (31,3%) 12 (75%) 0,013* SKT klasifikaciją. Tiriamųjų grupių demografiniai ir klinikiniai duomenys palyginti 3 lentelėje. Mažo ir didelio nukraujavimo grupės pagal lentelėje minėtus rodiklius reikšmingai skyrėsi tik galvos traumos sunkumo atžvilgiu medianinis GKS balas RN grupėje buvo 5,5 (4 10), lyginant su 10 (5,5 13,5) MN grupėje (p = 0,034). RN grupėje nebuvo nė vieno lengvą GST patyrusio paciento, lyginant su 6 pacientais MN grupėje. Koaguliopatijos paplitimas studijos kohortoje pagal SKT siekė 40,6 proc. (n = 13), pagal ROTEM 31,3 proc. (n = 10), o pagal SKT ir/ar ROTEM 53,1 proc. (n = 17). Krešėjimo rodikliai palyginti MN ir RN grupėse (4 lentelė). Daugelis ROTEM parametrų (CT, CFT, α-kampas, A10, MCF) tarp grupių skyrėsi statistiškai reikšmingai, tuo tarpu iš SKT, MN ir RN grupėse skyrėsi tik fibrinogeno koncentracija. Reikšmingo ryšio tarp KP, nustatytos pagal SKT, ir didelio nukraujavimo, nebuvo. Koaguliopatija, nustatyta pagal ROTEM ir pagal SKT/ROTEM, buvo reikšmingai susijusi su didesniu nukraujavimu (atitinkamai p = 0,022 ir p = 0,013). ROTEM specifiškumas prognozuojant RN buvo geras 87,5 proc.(95 % PI: 0,76 0,99), tačiau nedidelio jautrumo 50 proc. (95 % PI: 0,33 0,67) sąskaita. RN prognozavimui pasitelkus abi krešėjimo sistemos tyrimo strategijas fiksuotas geriausias jautrumo ir specifiškumo balansas atitinkamai 69 (95 % PI: 0,53 0,85) ir 75 proc. (95 % PI: 0,6 0,9). Tik vienam iš 5 pacientų (20 proc.), kuriems užfiksuotas protrombino indeksas pagal SPA < 70 proc. (65 [63,5-67,5] proc.), nustatytas pailgėjęs krešėjimo laikas išorinėje krešėjimo kaskadoje (EXTEM CT). Nė vienam iš 3 pacientų su DATL > 38 s (41,6 [40,1 44,8] s) nenustatytas krešėjimo laiko pailgėjimas vidinėje krešėjimo kaskadoje (IN- TEM CT). Dviem iš 6 pacientų (33 proc.), kurių kraujyje trombocitų kiekis nesiekė 100*10 9 / l (69,5 [62 77] *10 9 / l), nustatytas normalus krešėjimo profilis pagal ROTEM. Nors fibrinogeno kiekis visais atvejais viršijo 1,5 g / l, 4 pacientams (12 proc.) ROTEM nustatytas fibrininio krešulio formavimosi sutrikimas (FIBTEM MCF < 9 mm), susijęs su maža maksimalia krešulio amplitude EXTEM MCF (52 [50 52] mm) ir INTEM MCF (50 [49 51] mm), esant normaliam trombocitų skaičiui. Hiperfibrinolizės požymių nustatyta tik 2 pacientams (6,25 proc.) ir abu jie pateko į RN grupę. Diskusija Mūsų atlikta bandomoji studija vienas iš nedaugelio mokslinių darbų, kuriuose nagrinėtas išplėstinės kraujo krešėjimo analizės pasitelkiant rotacinę tromboelastometriją potencialas izoliuotą ūminę galvos smegenų traumą patyrusių pacientų kohortoje. Visiems mūsų studijos pacientams atliktos kraniotomijos (osteoplastinės arba dekompresinės) priskiriamos prie didžiųjų neurochirurginių intervencijų, susijusių su reikšminga kraujavimo rizika. Dauguma atvejų dominuojantis intrakranijinis pažeidimas buvo subdurinė hematoma. Tokį pasiskirstymą intrakranijinio pažeidimo tipo atžvilgiu iš dalies nulėmė pacientų atrankos kriterijai siekiant imties homogeniškumo koaguliopatijos kilmės požiūriu, į tyrimą nebuvo įtraukti politraumą patyrę pacientai,

66 65 taigi atmesta dauguma didelės energijos traumą patyrusių pacientų. Iki GST vartotų antikoaguliantų ar antiagregantų poveikis laikytas reikšmingos įtakos nukraujavimo apimčiai galinčiu turėti veiksniu, neatsispindinčiu SKT ir / ar RO- TEM, todėl tokie pacientai į tyrimą neįtraukti. Reikšmingu nukraujavimu laikytas santykinai nedidelis kraujo tūris (> 300 ml) grindžiant tuo, kad neurochirurginiai pacientai yra ypač pažeidžiami dėl kraujo sukeliamo intrakranijinio masės efekto. Koaguliopatijos paplitimas tiriamojoje populiacijoje buvo didelis ir priklausomai nuo laboratorinių tyrimų strategijos siekė nuo 31,3 iki 51,4 proc. Minėtas dažnumas yra artimas kitų autorių pateikiamiems duomenims: KP po GST paplitimą nagrinėjusių 34 studijų metaanalizės duomenimis, hospitalizacijos laikotarpiu kraujo krešėjimo sutrikimų, nustatytų SKT, paplitimas tarp izoliuotą GST patyrusių pacientų siekė apie 32 proc. [11 13]. Tai, kad KP mūsų studijoje dažniau nustatyta reikšmingo nukraujavimo grupėje, kurioje taip pat fiksuotas didesnis GST sunkumas, paaiškina koaguliopatijos atsiradimo patofiziologiniai mechanizmai, kuriuose vienu iš esminių veiksnių pripažįstamas audinių faktoriaus išsiskyrimas iš pažeisto smegenų audinio. Krešėjimo rodikliai MN ir RN grupėse SKT požiūriu statistiškai reikšmingai skyrėsi tik fibrinogeno koncentracija, todėl mūsų studijoje SKT pokyčių efektyvumas prognozuojant reikšmingą nukraujavimą buvo prastas. Kita vertus, nors tarp grupių užfiksuoti reikšmingi daugelio ROTEM parametrų skirtumai ir ROTEM nuokrypiai nuo normos parodė gerą specifiškumą prognozuojant didesnį intraoperacinį kraujavimą, dėl prasto jautrumo daliai pacientų naudojant vien tromboelastometriją kraujavimo rizika galėjo būti įvertinta nepakankamai. RN prognozavimui pasitelkus abi krešėjimo sistemos tyrimo strategijas fiksuotas geresnis jautrumo ir specifiškumo balansas (atitinkamai 69 ir 75 proc.). Galimybę apibendrinti skirtingų mokslininkų radinius viskoelastinių kraujo krešėjimo tyrimų pritaikymo srityje apsunkina tai, kad šiuo metu yra prieinamos dvi iš esmės panašios technologijos (ROTEM ir TEG), tačiau dėl nevienodų referentinių reikšmių jų rezultatų tiesiogiai palyginti neįmanoma. Ellenberger ir bendr. [13] 2017 metais atliko panašią stebimąją studiją, kurioje vertino pacientų, kuriems buvo atliekamos skubios neurochirurginės intervencijos, koaguliaciją bei lygino SKT ir ROTEM efektyvumą prognozuojant nukraujavimą. Grupavimo kriterijumi, kaip reikšmingą nukraujavimą netiesiogiai atspindintį požymį, autoriai pasirinko 3 ir daugiau eritrocitų masės vienetų transfuzijos poreikį. Pagal jį pacientai suskirstyti į mažo (MN, n = 53) ir reikšmingo nukraujavimo (RN, n = 39) grupes bei palyginti jų koaguliacijos rodikliai. KP paplitimas pagal SKT siekė 34,8 proc., pagal ROTEM 20,6 proc. RN grupėje, kaip ir mūsų studijoje, koaguliopatijos paplitimas buvo didesnis. Nors pagal SKT nustatytas didesnis pacientų su koaguliopatija skaičius, tačiau ROTEM prognozuojant 3 ar daugiau eritrocitų masės vienetų poreikį buvo jautresnė (atitinkamai 59,4 ir 78,9 proc.). Tuo tarpu SKT ir ROTEM specifiškumas prognozuojant transfuzijos poreikį buvo panašus (atitinkamai 66,7 ir 67,1 proc.). Pažymėtina, kad tik 32 proc. tiriamųjų sudarė GST patyrę pacientai, o dauguma pacientų skubiai operuoti dėl kitos neurochirurginės patologijos. Mokslinėje literatūroje kai kuriais atvejais su GST susijusiai KP priskiriama atskiros patologijos bruožų [11]. Reikia pažymėti, kad dviejų naujausių šia tema atliktų didelės apimties stebimųjų klinikinių studijų (iš viso daugiau nei 800 pacientų), kuriose pasitelkta išplėstinė kraujo krešėjimo funkcinės būklės analizė standartiniais ir viskoelastiniais kraujo krešėjimo tyrimais, rezultatai rodo, jog GST nėra nepriklausomas rizikos veiksnys koaguliopatijai atsirasti [14,15]. Izoliuotos GST grupėje nustatytas geresnis bendras koaguliacijos profilis, lyginant su politraumą (apimančią GST) bei traumą be GST patyrusiais pacientais [14]. Taigi galima manyti, kad pati GST, nors ir susijusi su nemažu KP paplitimu, nėra unikalus priežastinis veiksnys jai atsirasti, o kraujo krešėjimo sutrikimai GST aplinkybėmis laikytini traumos sukelta koaguliopatija, kuri gali atsirasti nepriklausomai nuo GST. Vis dėlto autoriai pažymi, kad koaguliopatijos ir GST kombinacija yra susijusi su labai dideliu pacientų mirštamumu [1,7,14,16]. Schöhl ir bendr. [16], atlikę retrospektyviąją studiją, kurioje lygino išgyvenusių (n = 66) ir mirusių (n = 22) izoliuotą GST patyrusių pacientų SKT ir ROTEM rezultatus, patvirtino, kad išgyvenusiųjų grupėje buvo statistiškai reikšmingai geresni tiek standartinių, tiek viskoelastinių tyrimų rezultatai. Mūsų studijoje pacientų koaguliacijos profilis žvelgiant į absoliučiąsias laboratorinių tyrimų vertes buvo geras. Daugeliu atvejų KP konstatuota remiantis subtiliais laboratorinių tyrimų nuokrypiais nuo normalių verčių. Tokiose situacijose dažnai kyla diskusijų dėl terapinės intervencijos reikalingumo, ypač neurochirurginėje aplinkoje, kur preciziška hemostazė yra būtina sėkmingos intervencijos sąlyga. Kita vertus, yra daug mokslinių įrodymų, kad kraujo komponentų (ypač šviežiai šaldytos plazmos ar trombocitų masės) transfuzijos susijusios su nepalankiomis pacientų gydymo baigtimis [17,18]. Windelov su kolegomis [19] pateikė retrospektyvią studiją, kurioje 78 dėl intrakranijinės hematomos (spontaninės ar sąlygotos GST) stacionarizuotiems pacientams atliko išplėstinę kraujo krešėjimo analizę pasitelkę SKT ir TEG. TEG nustatyta hipokoaguliacinė būklė buvo statistiškai reikšmingai susijusi su didesniu mirštamumu per 30 dienų. Reikia pastebėti, kad tik 2 pacientams iš 8, kuriems hipo-

67 66 koaguliacija nustatyta TEG, aptikta SKT nuokrypų. Be to, statistiškai reikšmingo ryšio tarp standartiniais tyrimais nustatytos hipokoaguliacijos ir mirštamumo, nebuvo. Rowell ir bendr. [20] daro prielaidą, kad GST patyrusiems pacientams saugu atlikti neurochirurgines intervencijas nepaisant nedaug padidėjusio TNS dydžio. Į jų tyrimą įtrauktas 61 GST patyręs pacientas, iš kurių 10 (16 proc.) nustatytas TNS > 1,4. Hipokoaguliacijos požymių atlikus viskoelastinį ištyrimą (TEG) aptikta 39 proc. pacientų, tačiau statistiškai reikšmingo ryšio tarp TNS > 1,4 ir TEG pokyčių nerasta. Vis dėlto autoriai studijoje neanalizavo hemoraginių komplikacijų, todėl negalima spręsti, kuris tyrimas pranašesnis diagnostiniu požiūriu. Autoriai kelia diskusiją, ar visais atvejais reikalinga nedidelių TNS nuokrypių korekcija (dažniausiai atliekant plazmos transfuziją) prieš neurochirurginę intervenciją. Schöhl ir bendr. atkreipia dėmesį, kad jų studijoje iš 35 pacientų su EXTEM CT ir / ar protrombino indekso (SPA) nuokrypiais nuo normos, tik 13 (37,1 proc.) atvejų abu rezultatai buvo patologiniai. Vienuolikai pacientų nustatytas SPA < 70 proc. esant normaliam EXTEM CT ir dar 11 pacientų atvirkščiai [16]. Minėtų autorių ir mūsų užfiksuotus neatitikimus tarp SKT ir viskoelastinių tyrimų rezultatų galima paaiškinti tuo, kad standartiniai krešėjimo tyrimai suteikia informacijos tik apie pradinę krešulio formavimosi fazę, o viskoelastiniai tyrimai leidžia pažvelgti į galutinio kraujo krešėjimo sistemos produkto krešulio kokybę ir patvarumą [2,3,7,13,16]. Tokia papildoma informacija gali padėti priimti tikslesnį sprendimą dėl prokoaguliacinio gydymo reikalingumo, ypač esant nedideliems nuokrypiams nuo normalių SKT verčių. Hiperfibrinolizė yra laikoma reikšmingu su blogomis traumą (įskaitant GST) patyrusių pacientų baigtimis susijusių veiksnių, todėl išlieka didelis susidomėjimas galima antifibrinolitikų skyrimo nauda. Didelės apimties, tarptautinės, atsikirtinių imčių, dvigubai aklos, placebu kontroliuojamos CRASH-2 studijos duomenimis, empirinis traneksaminės rūgšties skyrimas pagerino traumą patyrusių pacientų klinikines baigtis ir sumažino nukraujavimą [21]. Vis dėlto izoliuotą GST patyrusių pacientų pogrupyje statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tiriamosios ir kontrolinės grupės neužfiksuota ir autoriai pažymi, kad negalima atmesti nei galimos tam tikros naudos, nei tam tikros žalos, susijusios su traneksaminės rūgšties skyrimu šiems pacientams [22]. Viskoelastiniai kraujo krešėjimo tyrimai laikomi auksiniu standartu hiperfibrinolizei nustatyti, todėl jais galima identifikuoti pacientus, kuriems tikslinga skirti antifibrinolitikų. Tiek minėtoje Schöhl ir bendr., tiek mūsų studijoje hiperfibrinolizės paplitimas buvo mažas (atitinkamai 3,4 ir 6,25 proc.), taigi kyla abejonių, ar rutininis antifibrinolitikų skyrimas visiems GST patyrusiems pacientams yra optimalus pasirinkimas [16]. Siekiant gauti patikimesnių mokslinių įrodymų apie antifibrinolitikų reikšmę šioje pacientų grupėje, vykdoma CRASH-3 studija, į kurią planuojama įtraukti apie GST patyrusių pacientų [23]. Mūsų gautus duomenis reikia vertinti kritiškai, nes šios bandomosios studijos imtis buvo maža, be to, vertinti tik priešoperaciniai tyrimai ir kai kurie intraoperaciniai duomenys, todėl neaišku, kokios įtakos nustatyti pokyčiai turėjo pacientų klinikinėms baigtims. Intraoperacinio nukraujavimo vertinimas nebuvo standartizuotas jį fiksavo operacinėje dirbęs anesteziologas, stebėdamas į talpą surinkto ir tvarsčiuose susikaupusio kraujo kiekį. Kadangi studija buvo stebimoji, apie potencialią tromboelastometrijos naudą galime tik daryti prielaidas. Išvados 1. Priešoperaciniai ROTEM patologiniai pokyčiai buvo statistikšai reikšmingai susiję su didesniu izoliuotą GST patyrusių pacientų nukraujavimu. 2. Mūsų studijoje ROTEM pasirodė specifiška, tačiau nepakankamai jautri prognozuojant reikšmingą nukraujavimą, todėl standartinių kraujo krešėjimo tyrimų vaidmuo išlieka svarbus. 3. Reikalingos tolimesnės studijos, patvirtinančios viskoelastinių tyrimų naudą GST patyrusiems pacientams. Literatūra 1. Wafaisade A, Lefering R, Tjardes T, Wutzler S, Simanski C, Paffrath T. et al. Trauma Registry of DGU. Acute coagulopathy in isolated blunt traumatic brain injury. Neurocrit Care 2010;12: Maegele M. Coagulopathy after traumatic brain injury: incidence, pathogenesis, and treatment options. Transfusion 2013;53:28S-37S Laroche M, Kutcher ME, Huang MC, Cohen MJ, Manley GT. Coagulopathy after traumatic brain injury. Neurosurgery 2012;70: Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G. et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2017; 34: Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 2016;20: Klein AM, Howell K, Vogler J, Grill E, Straube A Bender A. Rehabilitation outcome of unconscious traumatic brain injury

68 67 patients. J Neurotrauma 2013;30(17): Tauber H, Innerhofer P, Breitkopf R, Westermann I, Beer R, El Attal R. et al. Prevalence and impact of abnormal ROTEM(R) assays in severe blunt trauma: results of the "Diagnosis and treatment of trauma-induced coagulopathy (DIA-TRE-TIC) study." Br J Anaesth 2011;107(3): Da Luz LT, Nascimento B, Shankaratutty AK, Rizoli S, Adhikari NK. Effect of thromboelastography (TEG ) and rotational thromboelastometry (ROTEM ) on diagnosis of coagulopathy, transfusion guidance and mortality in trauma: descriptive systematic review. Crit Care 2014;18(5): Hunt H, Stanworth S, Curry N, Woolley T, Cooper C, Ukoumunne O. et al. Thromboelastography (TEG) and rotational thromboelastometry (ROTEM) for trauma induced coagulopathy in adult trauma patients with bleeding. Cochrane Database of Syst Rev 2015;16(2):CD Palmer CS, Gabbe BJ, Cameron PA. Defining major trauma using the 2008 Abbreviated Injury Scale. Injury 2016;47(1): Harhangi BS, Kompanje EJ, Leebeck FW, Maas AI. Coagulation disorders after traumatic brain injury. Acta Neurochir (Wien) 2008;150(2): Greuters S, van den Berg A, Franschman G, Viersen VA, Beishuizen A, Peederman SM. et al. Acute and delayed mild coagulopathy are related to outcome in patients with isolated traumatic brain injury. Crit Care 2011;15(1):R Ellenberger C, Garofano N, Barcelos G, Diaper J, Pavlovic G,Licker M. Assessment of haemostasis in patients undergoing emergent neurosurgery by rotational elastometry and standard coagulation tests: a prospective observational study. BMC Anesthesiology 2017;17: Lee TH, Hampton DA, Diggs BS, McCully SP, Kutcher M, Redick BJ. et al. Traumatic brain injury is not associated with coagulopathy out of proportion to injury in other body regions. J Trauma Acute Care Surg 2014;77(1): De Oliveira Manoel AL, Neto AC, Veigas PV, Rizoli S. Traumatic brain injury associated coagulopathy. Neurocrit Care 2015;22: Schöchl H, Solomon C, Traintinger S, Nienaber U, Tacacs- Tolnai A, Windhofer C. et al. Thromboelastometric (ROTEM) findings in patients suffering from isolated severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2011;28: Etemadrezaie H, Baharvahdat H, Shariati Z, Lari SM, Shakeri MT, Ganjeifar B. The effect of fresh frozen plasma in severe closed head injury. Clin Neurol Neurosurg 2007;109: Anglin CO, Spence JS, Warner MA, Paliotta C, Harper C, Moore C. et al. Effects of platelet and plasma transfusion on outcome in traumatic brain injury patients with moderate bleeding diatheses. J Neurosurg 2013;118(3): Windelov NA, Welling KL, Ostrowski SR, Johansson PI. The prognostic value of thromboelastography in identifying neurosurgical patients with worse prognosis. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011;22(5): Rowell SE, Barbosa RR, Lennox TC, Fair KA, Rao AJ, Underwood SJ. et al. Moderate elevations in international normalized ratio should not lead to delays in neurosurgical intervention in patients with traumatic brain injury. J Trauma Acute Care Surg 2014;77(6): Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y. et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial.lancet 2010;376(9734): Perel P, Salman RA, Kawahara T, Morris Z, Prieto-Merino D, Roberts I. et al. CRASH-2 (Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage) intracranial bleeding study: the effect of tranexamic acid in traumatic brain injury, a nested randomised, placebo-controlled trial. Health Technol Assess 2012;16(13) Dewan Y, Komolafe EO, Mejia-Mantila JH, Perel P, Roberts I, Shakur H. et al. CRASH-3 tranexamic acid for the treatment of significant traumatic brain injury: study protocol for an international randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Trials 2012;13:87. THE USE OF THROMBOELASTOMETRY FOR THE PREDICTION OF INTRAOPERATIVE BLOOD LOSS IN ISOLATED TRAUMATIC BRAIN INJURY PA- TIENTS UNDERGOING CRANIOTOMY M.Rimaitis, D.Bilskienė, G.Diržytė, T.Tamošuitis, R.Vilcinis, A.Macas Key words: traumatic brain injury, coagulopathy, bleeding, viscoelastic tests, thromboelastometry. Summary Coagulopathy (CP) is one of the few modifiable factors associated with poor outcome and mortality in patients with trau-

69 68 matic brain injury (TBI). The optimal approach to the diagnosis and management of CP in TBI patients is still debated. Viscoelastic hemostatic assays reflect the kinetics of coagulation from initiation to full blood clot development and subsequent fibrinolysis, therefore they are potentially superior to standard laboratory tests (SLT). Rotational thromboelastometry (ROTEM) may better than SLT reflect coagulation status of TBI patients, and predict bleeding. Aim of the study. To compare preoperative SLT and ROTEM results and evaluate their efficacy to predict intraoperative blood loss in neurosurgical isolated TBI patients. Methods. A prospective pilot observational clinical study was performed. Thirty-two patients undergoing craniotomy due to acute isolated TBI, were enrolled. The severity of TBI was classified according to GCS. Preoperative patient coagulation profile was assessed by SLT and ROTEM. Blood loss exceeding 300 ml was considered significant. Study patients were allocated into low blood loss (LB) and significant blood loss (SB) groups, and comparative analysis was performed. Results. The prevalence of CP in our study cohort, depending on the diagnostic approach, varied from 31.3% (ROTEM only) to 53.1% (SLT and/or ROTEM). The most of ROTEM parameters (CT, CFT, α-angle, A10, MCF) were significantly different between LB (n = 16) and SB (n = 16) groups, whereas among SLT, only fibrinogen levels were different. Coagulopathy on ROTEM and on SLT/ROTEM was significantly associated with higher blood loss (p = and p = 0.013, respectively). ROTEM demostrated high specificity (87.5%) but low sensitivity to predict SB. Combined approach including SLT and ROTEM demostrated better balance between specificity and sensitivity (69% and 75%, respectively) to predict SB. Conclusion. Pathological preoperative ROTEM changes were significantly associated with higher blood loss in isolated TBI patients. In our study, ROTEM appeared to be highly specific but insufficiently sensitive for the prediction of significant intraoperative blood loss, thus the role of standard laboratory tests remains evident. Further studies evaluating the benefits of viscoelastic tests in TBI patients are warranted. Correspondence to: marius.rimaitis@lsmuni.lt Gauta

70 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 69 VIRŠUTINĖS PASAITO ARTERIJOS SINDROMAS. KLINIKINIS ATVEJIS Rima Lukoševičienė, Laima Krajevienė, Neringa Taparauskaitė, Ernestas Krasauskas Kauno klinikinė ligoninė Raktažodžiai: pasaito arterija, dvylikapirštė žarna, obstrukcija, Wilkie sindromas. Santrauka Viršutinės pasaito arterijos sindromas (VPAS) tai simptomų kompleksas, kurį sukelia viršutinė pasaito arterija, išoriškai spausdama dvylikapirštės žarnos trečiąją dalį. Bendrasis sergamumas šiuo sindromu nėra aiškus, tačiau nustatomas 0,013% - 0,3 % visų pacientų, tiriamų dėl žarnyno nepraeinamumo simptomatikos. Dažniausia šio sindromo priežastis yra ryškus kūno masės sumažėjimas. Dėl dvylikapirštės žarnos suspaudimo išryškėja su žarnos obstrukcija susiję simptomai: pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, atsirandantys po valgio, ankstyvas sotumo jausmas, sumažėjęs apetitas. VPAS diagnozė patvirtinama pilvo organų KT arba MRT tyrimais. 25 aortomezenterinio kampo nustatymas yra jautriausias rodiklis, pagrindžiantis VPAS diagnozę, ypač tada, kai aortomezenterinis atstumas yra 8 mm. Dažniausiai VPAS gydomas konservatyviai, tačiau sunkiais atvejais prireikia chirurginio gydymo. 90 % atvejų baigtis - visiškas pasveikimas. Įvadas VPAS metu sumažėjus kampui tarp pilvinės aortos ir viršutinės pasaito arterijos spaudžiama dvylikapirštės žarnos trečioji dalis (1 pav.). Dėl dvylikapirštės žarnos suspaudimo išryškėja su žarnos obstrukcija susiję simptomai: pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, atsirandantys po valgio, ankstyvas sotumo jausmas, sumažėjęs apetitas. Dažniausiai sindromo atsiradimas susijęs su kūno masės sumažėjimu, kai sumažėja riebalinio audinio sankaupa apie viršutinę pasaito arteriją, rečiau jis atsiranda po operacinės skoliozės korekcijos, kairiosios nefrektomijos. Galima įgimta forma, nulemta anatominių veiksnių Treitz o raiščio padėties, viršutinės pasaito arterijos atsišakojimo vietos. Dėl nespecifinio klinikinio pasireiškimo svarbu atmesti kitas galimas simptomų priežastis. Sindromo diagnostika paremta obstrukcijos požymių nustatymu rentgenologiniais tyrimais (apžvalgine pilvo organų rentgenograma, rentgenokontrastiniu tyrimu) ir dvylikapirštės žarnos suspaudimo nustatymu pilvo organų KT, MRT angiografijoje įvertinant aortomezenterinį kampą ir atstumą. Gydymui svarbi pakankama mityba (jei reikia enterinė per nazojejuninį zondą arba parenterinė), tinkama padėtis po valgio, skrandžio dekompresija nazogastriniu zondu, taip pat skiriamas metoklopramidas. Kartais reikia chirurginio gydymo. Pateikiamas pacientės, kuriai nustatytas viršutinės pasaito arterijos sindromas, klinikinis atvejis. Literatūros apžvalgoje aptariamos galimos sindromo atsiradimo priežastys, klinikinio pasireiškimo ypatumai, galimos gydymo taktikos. VPAS aktualus, nes dažnai nediagnozuojamas dėl būdingų nespecifinių simptomų. Laiku nustatyta diagnozė ir gydymas svarbūs norint išvengti išsekimo, elektrolitų disbalanso, dehidratacijos ir kitų galimų pasekmių (1 pav.). Klinikinis atvejis L.L., 33 metų moteris, atvykusi į Kauno klinikinės ligoninės (KKL) suaugusiųjų priėmimo skyrių, skundėsi pilvo skausmu viršutinėje pilvo dalyje, atsirandančiu po valgio, tuštinimusi skystomis išmatomis, protarpiais atsirandančiu pykinimu. Minėti simptomai palaipsniui progresavo apie du tris mėnesius. Prieš kelias savaites pacientei pilvo skausmai pradėjo dažniau kartotis, pailgėjo jų trukmė, skausmai atsirasdavo po valgio praėjus 1-3 valandoms, jie niekur neplisdavo, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo jų nemalšindavo, praeidavo savaime po 4-6 valandų. Dėl minėtų skundų pacientė kreipėsi į Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikų skubios pagalbos skyrių, tačiau atlikus kraujo biocheminius tyrimus, viršutinio pilvo aukšto echoskopiją bei ezofagofibrogastro duodenoskopiją (EFGDS), skausmų priežastis nepaaiškėjo. Iš gyvenimo anamnezės patikslinta, kad pacientė per trumpą laiką numetė 7 kg svorio, yra sirgusi opalige, dvylikapirštėje žarnoje buvo nustatytos 4 opos, skrandžio vėžiu sirgo senelis, yra du kartus gimdžiusi, atliktas cezario pjūvis. Pacientė stacionarizuota į KKL Vidaus ligų diagnostikos skyrių. Hospitalizavimo metu pacientės būklė patenkinama, glei- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Ernestas Krasauskas, el. p.ernestas.krasauskas@gmail.com

71 70 vinės ir oda blyškios. Liežuvis su apnašu. Širdies veikla ritmiška, ŠSD 82 k./min., AKS 116/74 mmhg. Plaučiuose alsavimas vezikulinis be karkalų. KD - 22 k./min. Pilvas minkštas, skausmingas epigastriume, abipus po šonkaulių lankais. Išklausoma skambi peristaltika keturiuose pilvo kvadrantuose. Pilvaplėvės dirginimo simptomas neigiamas. Kojose edemų nėra. Atlikti laboratoriniai tyrimai: bendras kraujo tyrimas, C-reaktyvinis baltymas, bendras bilirubinas, tiesioginis bilirubinas, netiesioginis bilirubinas, glikemija, kreatininas, kalis, kepenų fermentai norma. P-amilazė padidėjusi 124 U/l, tiriant dinamikoje 115 U/l; 144 U/l. Atlikta EFGDS, nustatyta I nefiksuota ašinė diafragminė išvarža, duodenogastrinis refliuksas, dvylikapirštės žarnos stormens randinė deformacija. Atlikta pilvo viršutinio aukšto echoskopija be organinės patologijos. Atlikta fibrokolonoskopija (FKS), jos metu apžiūrėta žarna iki aklosios žarnos dugno, organinės patologijos nenustatyta. Atliktas kontrasto slinkimo žarnynu rentgenologinis tyrimas (2 pav.): nustatyta horizontaliosios dvylikapirštės dalies obstrukcija bei aukščiau esančios žarnos dilatacija, pagal esamą rentgenologinį vaizdą panašu į viršutinės pasaito arterijos sindromą, sukeliantį evakuacijos sutrikimus dvylikapirštės žarnos spindžiu. Atliktas pilvo organų KT tyrimas (3, 4 pav.), be aiškiai matomos organinės patologijos, galima įtarti aortomezenterinio kampo sumažėjimą, tikslingas su kraujagyslių kontrastavimu atliktas pilvo KT. Pacientei skirtas konservatyvus gydymas antispazmolitikais, anticholinerginiais bei motoriką reguliuojančiais vaistais, netaikytas tuščiosios žarnos zondavimas bei chirurginės intervencijos. Taikant konservatyvų gydymą bei maitinantis specialiosios medicininės paskirties dietiniu maistu, pacientei nebeatsirasdavo priepuolinio pobūdžio skausmų. Po penkių konservatyvaus gydymo dienų pacientė išrašyta iš stacionaro. Ambulatoriškai pacientė tęsė konservatyvų gydymą bei laikėsi paskirtos dietos. Atlikti rekomenduoti tyrimai dėl autoimuninės kilmės pankreatito buvo neigiami. Atliktas pilvo organų magnetinis rezonansas su Omniscan 0.5 mmol/ ml 15 ml kontrastavimu be organinės patologijos. Pacientei L.L skirtas ilgalaikis konservatyvus gydymas, 1 pav. A - aortomezenterinis kampas normos atveju. B aortomezenterinis kampas sergant VPAS [1]. 3 pav. A pilvinė aorta, B- pilvinis kamienas, C viršutinė pasaito arterija 2 pav. Dvylikapirštės žarnos trečiosios dalies obstrukcija su staigiu praeinamumo nutrūkimu ir aktyvia peristaltika. Nusileidžiančios dvylikapirštės dalies dilatacija. 4 pav. Dvylikapirštės žarnos dilatacija

72 71 1 lentelė. Viršutinės pasaito arterijos sindromo diferencinė diagnostika [2] Organinės kilmės Neorganinės kilmės Skrandžio opa Dvylikapirštės žarnos opa Pankreatitas Ūmus apendicitas Ūmus cholangitas Ūmus cholecistitas Tulžies pūslės akmenligė ir kepenų kolika Ūmus pielonefritas Ketoacidozinė būklė Vidurių užkėtėjimas Divertikulitas Dismenorėja Uždegiminė mažojo dubens liga Kiaušidės apsisukimas Endometriozė Uždegiminės žarnų ligos Ūmi pasaitinių arterijų išemija Kolagenozės Nervinės kilmės anoreksija Nervinės kilmės bulimija Dirgliosios žarnos sindromas laikantis dietos, palaipsniui įvedant didesnės energetinės vertės maistą, taikant svorio kontrolę. Praėjus dviem savaitėms, pacientei skausmai nesikartojo, priaugo 2 kg svorio. Toliau tęsiamas konservatyvus gydymas, pacientės būklė stebima dinamikoje (1, 2 lentelė). Literatūros apžvalga VPAS tai simptomų kompleksas, kurį dažniausiai sąlygoja riebalų sankaupos, esančios tarp viršutinės pasaito arterijos ir trečiosios dvylikapirštės žarnos dalies, netektis [4]. Sumažėjus riebalinio audinio sankaupai apie viršutinę pasaito arteriją, kampas tarp aortos ir viršutinės pasaito arterijos smailėja, trečioji dvylikapirštės žarnos dalis tampa išoriškai spaudžiama viršutinės pasaito arterijos [5]. Kampas, susidarantis tarp aortos ir viršutinės pasaito arterijos atsišakojimo vietos, įprastai būna nuo 25 iki 60, atstumas tarp atitinkamų arterijų - nuo 10 mm iki 28 mm [6]. Abu parametrai, pasireiškiant šiam sindromui, atitinkamai sumažėja iki 6-15 ir 2 mm 8 mm [4]. Dažniausia šio sindromo priežastis: ryškus kūno masės sumažėjimas, galimai dėl ligos, pvz., anoreksijos, laikantis griežtų dietų [7]. Retesnės priežastys: skoliozės chirurginio gydymo komplikacija, įgimtos priežastys: pvz., įgimtas Treitz o raiščio sutrumpėjimas, žemesnis viršutinės pasaito arterijos atsišakojimas [8]. Pirmą kartą viršutinės pasaito arterijos sindromą aprašė austrų profesorius C. F. von Rokitansky 1861 metais, vėliau D. Wilkie pateikė detalesnį sindromo aprašą ir gydymo galimybes [4], todėl jis dar vadinamas Wilkie sindromu. 2 lentelė. Viršutinės pasaito arterijos sindromo diagnostikos kriterijai [3] Dvylikapirštės žarnos trečiosios dalies obstrukcija su staigiu praeinamumo nutrūkimu ir aktyvia peristaltika, nustatyta tiriant kontrasto slinkimo žarnynu rentgenologiniu tyrimu. Aortomezenterinis kampas 25, aortomezenterinis astumas 8 mm, atlikus pilvo organų KT su kraujagyslių kontrastavimu. Aukšta dvylikapirštės žarnos fiksacija dėl Treitz o raiščio trumpumo, nenormaliai žema viršutinės pasaito arterijos atsišakojimo vieta bei kitos viršutinės pasaito arterijos anomalijos nustatytos atlikus diagnostinę gydomąją laparotomiją. Bendrasis sergamumas šiuo sindromu nėra aiškus. Būdingas kontrastinės medžiagos kaupimasis viršutinėje virškinimo trakto dalyje, leidžiantis įtarti šį sindromą pasireiškia 0,013% - 0,3 % visų pacientų, tiriamų dėl žarnyno nepraeinamumo simptomatikos [9]. Dėl dvylikapirštės žarnos suspaudimo išryškėja su žarnos obstrukcija susiję simptomai: pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas, atsirandantys po valgio, ankstyvas sotumo jausmas, sumažėjęs apetitas [10]. Pagrindinės komplikacijos, susijusios su šiam sindromui būdingų simptomų pilvo skausmo, pykinimo, vėmimo atsirandimu pavalgius - pacientai negali normaliai maitintis, todėl netenka daug svorio, atsiranda elektrolitų disbalansas, metabolinė alkalozė, dehidracija [5]. VPAS diagnostika yra sudėtinga dėl nespecifinių klinikinių išraiškų [11]. Svarbu atmesti kitas galimas plonųjų žarnų obstrukcijos priežastis (1 lentelė). Diagnostikai labai svarbūs duomenys apie paciento svorio kitimą, dietas, buvusias operacijas [12]. Pacientui atliekami instrumentiniai tyrimai: apžvalginė pilvo rentgenograma ir kontrasto slinkimo žarnynu rentgenologinis tyrimas [9]. Apžvalginėje pilvo rentgenogramoje būna matomi plonųjų žarnų nepraeinamumo požymiai, kontrasto slinkimo žarnynu rentgenologiniame tyrime matomas sulėtėjęs kontrasto slinkimas, dažniausiai kontrastas sulaikomas trečiajame dvylikapirštės žarnos segmente [13]. Matomas dvylikapirštės žarnos, kartais ir skrandžio, išsipūtimas virš kliūties su ilgai užsilaikančia kontrastine medžiaga bei sulėtėjęs kontrasto patekimas į už kliūties esančią plonosios žarnos dalį [14]. Viršutinio pilvo aukšto echoskopija taip pat gali būti naudinga diagnozuojant VPAS [15]. Echoskopinio tyrimo metu vizualizuoti sumažėjusį kampą tarp pilvinės aortos ir viršutinės pasaito arterijos lengviau pacientui gulint ant šono [3]. Šiuo tyrimu taip pat galima pamatyti anatominius veiksnius, kurie gali lemti VPAS atsiradimą (Treitz o raiščio padėtį, viršutinės pasaito arterijos atsišakojimo vietą) [16]. Literatūroje yra duomenų, kad VPAS diagnostikai gali būti naudinga ir arteriografija, nes galima išryškinti viršutinę pasaito arteriją ties dvylikapirštės žarnos obstrukcijos vieta [3]. Vis dėlto pastaruoju

73 72 metu VPAS diagnozė patvirtinama pilvo organų KT arba MRT angiografijos tyrimais [17]. 25 aortomezenterinio kampo nustatymas yra jautriausias rodiklis, pagrindžiantis VPAS diagnozę, ypač tada, kai aortomezenterinis atstumas yra 8 mm [18] (2 lentelė). Dėl sumažėjusio aortomezenterinio atstumo gali būti suspausta ir kairioji inksto vena, prasidėti jos trombozė arba išsiplėsti kolateralinės venos [7]. KT ir MRT tyrimai svarbūs ir tuo, kad jais galima ne tik nustatyti dvylikapirštės žarnos suspaudimą, bet ir pamatyti riebalinio audinio sankaupas bei jų sumažėjimą, Treitz o raiščio, viršutinės pasaito arterijos padėtį ir taip patikslinti sindromo priežastį, atmesti kitas galimas simptomų priežastis [8]. Dažniausiai VPAS gydomas konservatyviai, tačiau retais atvejais prireikia chirurginio gydymo [6]. Svarbu taikyti skrandžio ir žarnyno dekompresiją, įvedant nazogastrinį zondą [12]. Būtina įvertinti infuzinės terapijos ir elektrolitų balanso korekcijos poreikį, nes pacientams, sergantiems VPAS, dažnai nustatoma dehidratacija, hipokalemija, metabolinė alkalozė [5]. Jei VPAS yra nulemtas svorio netekimo ir riebalinio audinio apie viršutinę pasaito arteriją sumažėjimo, būtina užtikrinti pakankamą pacientų mitybą, galima vartoti specialios medicininės paskirties dietinį maistą [5]. Vis dėlto dažnai pacientai negali adekvačiai maitintis dėl pavalgius išryškėjančių simptomų: pilvo skausmo, pykinimo, vėmimo, tad kūno masė dar labiau sumažėja ir simptomai tampa dar ryškesni [4]. Literatūros duomenimis, simptomus po valgio gali palengvinti buvimas tam tikroje padėtyje: gulint ant kairiojo šono arba ant pilvo [11]. Jei tai nepadeda užtikrinti adekvačios mitybos, siūloma pereiti prie enterinės mitybos per nazojejuninį zondą [12]. Kartais reikalinga parenterinė mityba [12]. Metoklopramidas taip pat naudigas mažinant VPAS simptomus [4]. Jei VPAS yra nulemtas svorio netekimo dėl nervinės anoreksijos, reikalinga psichiatro konsultacija [19]. Gydant konservatyviai, simptomai mažėja didėjant kūno masei, išskyrus atvejus, kai yra atvirkštinė peristaltika, riebalinis audinys nesikaupia dvylikapirštės žarnos suspaudimo vietoje arba yra ryškūs anatominiai veiksniai, lemiantys sindromo atsiradimą [5, 19]. Jei konservatyvus gydymas nėra efektyvus, pacientui taikomas chirurginis gydymas [6]. Prieš operaciją būtina įvertinti paciento mitybos būklę, tai svarbu sklandžiai pooperacinei eigai. Galimi operacinio gydymo variantai yra duodenojejunostomija (gali būti su arba be dvylikapirštės žarnos dalies rezekcija), kuri yra taikoma dažniausiai, Strong o procedūra ir gastrojejunostomija [20]. Šias operacijas galima atlikti per laparotominį pjūvį arba laparoskopiškai [20]. Dažniausiai atliekamos duodenojejunostomijos metu dvylikapirštė žarna gali būti paliekama arba šalinama jos dalis, o proksimalinė tuščiosios žarnos dalis jungtimi šonas į šoną sujungiama su dvylikapiršte žarna [21]. Strong o procedūros metu atidalinamas Treitz o raištis, o dvylikapirštė žarna yra perkeliama dešiniau viršutinės pasaito arterijos [16]. Dar vienas operacinio gydymo variantas yra gastrojejunostomija, kurios metu suformuojama anastomozė šonas į šoną tarp skrandžio ir tuščiosios žarnos [11]. Pasirenkant chirurginį gydymą, svarbu įvertinti kiekvieno metodo privalumus ir trūkumus bei individualią naudą kiekvienam pacientui. Strong o procedūros metu išlaikomas žarnos vientisumas, tačiau maždaug 25 % pacientų ši procedūra nesumažina VPAS simptomų [20]. Gastrojejunostomija atliekama retai dėl dažnų pooperacinių komplikacijų [21]. Geriausiai vertinami duodenojejunostomijos rezultatai, apie 90% atvejų išnyksta VPAS simptomai [20]. Literatūros duomenimis, po operacijos rekomenduojama atlikti pakartotinį rentgenokontrastinį tyrimą [16]. Jo metu vertinama, ar yra atstatytas normalus dvylikapirštės žarnos praeinamumas. Vėliau pacientai periodiškai stebimi dėl simptomų, varginusių iki operacijos, išnykimo ir svorio kitimų [4, 19]. Išvados Viršutinės pasaito arterijos sindromas reta aukšto žarnų nepraeinamumo priežastis. Kontrasto slinkimo žarnynu rentgenologinis tyrimas leidžia įtarti viršutinės pasaito arterijos sindromą. Konservatyvus viršutinės pasaito arterijos sindromo gydymas yra efektyvus gydymo būdas. Literatūra 1. superior-mesentric-artery-syndrome-image.jpg Scovell S, Hamdan A. Superior mesenteric artery syndrome. In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, Kumar R, Jaiswal G, Bhargava A, Kundu J. Superior mesenteric artery syndrome: diagnosis and management. Kathmandu Univ Med J 2016;14(55): Chan DKH, Mak KSW, Cheah YL. Successful nutritional therapy for superior mesenteric artery syndrome. Singapore Med J 2012;53(11): Yao SY, Mikami R, Mikami S. Minimally invasive surgery for superior mesenteric artery syndrome: A case report. World J Gastroenterol 2015;21(45): Raman SP, Neyman EG, Horton KM, Eckhauser FE, Fishman EK. Superior mesenteric artery syndrome: spectrum of CT findings with multiplanar reconstructions and 3-D imaging. Abdom Imaging 2012;37(6): Yakan S, Calıskan C, Kaplan H, Deneclı AG, Coker A. Superior mesenteric artery syndrome: a rare cause of intestinal

74 73 obstruction: diagnosis and surgical management. Indian J Surg 2013;75(2): Mandarry MT, Zhao L, Zhang C, Wei ZQ. A comprehensive review of superior mesenteric artery syndrome. Eur Sur 2010;42(5): Jalilvand A, Fisichella PM. Superior mesenteric artery syndrome. Gastroenterologica Italiana 2014;46(9): Mathenge N, Osiro S, Rodriguez I, Salib C, Tubbs RS, Loukas M. Superior mesenteric artery syndrome and its associated gastrointestinal implications. Clin Anat 2014;29: Lee TH, Lee JS, Jo YJ, Park KS, Cheon JH, Kim YS, Jang JY, Kang YW. Superior mesenteric artery syndrome: where do we stand today? J Gastrointest Surg 2012;12: Kaur A., Pawar N.C., Singla S., Mohi J.K., Sharma S. Superior mesentric artery syndrome in a patient with subacute intestinal obstruction: a case report. J Clin Diagn Res 2016;10(6):TD03 TD Zaraket V, Deeb L.Wilkie's syndrome or superior mesenteric artery syndrome: fact or fantasy? Case Red Gastroenterol 2015;9: Unal B, Aktaş A, Kemal G. et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol 2005;11(2): Cullis PS, Gallagher M, Subharwal AJ, Hammond P. Minimally invasive surgery for superior mesenteric artery syndrome: a case report and literature review. Scottish Medical Journal 2016;61(1): Schauer SG, Thompson AJ, Bebarta VS. Superior mesenteric artery syndrome in a young military basic trainee. Mil Med 2013;178(3): Agrawal S, Patel H. Superior mesenteric artery syndrome. Surgery 2013;153: Sun Z, Rodriguez J, McMichael J, Walsh RM, Chalikonda S, Rosenthal RJ, Kroh MD, El-Hayek K. Minimally invasive duodenojejunostomy for superior mesenteric artery syndrome: a case series and review of the literature. Surg Endosc 2015;29: Pottorf BJ, Husain FA, Hollis Jr HW. Laparoscopic management of duodenal obstruction resulting from superior mesenteric artery syndrome. JAMA Surg 2014;149(12): Chang J, Boules M, Rodriguez J, Walsh M, Rosenthal R, Kroh M. Laparoscopic duodenojejunostomy for superior mesenteric artery syndrome: intermediate follow-up results and a review of the literature. Surgical Endoscopy 2017;31(3): SUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME. CLINICAL CASE REPORT R.Lukoševičienė, L.Krajevienė, N.Taparauskaitė, E.Krasauskas Key words: superior mesenteric artery, duodenum, obstruction, Wilkie syndrome. Summary Superior mesenteric artery (SMA) syndrome is a group of symptoms caused by external compression of the third part of the duodenum by the superior mesenteric artery. The prevalence of this syndrome is not well-known but it is diagnosed in 0.013% % of patients with symptoms of intestinal obstruction. Significant weight loss is the most common cause of this syndrome. Compression of the duodenum results in symptoms of the intestinal obstruction - abdominal pain, nausea, postprandial vomiting, early satiety and loss of apetite. The diagnosis of SMA syndrome is confirmed using abdominal CT and MRI. Detection of 25 aortomesenteric angle is the most sensitive measure to confirm the diagnosis of SMA syndrome especially when aortomesenteric distance is less than 8 mm. Conservative treatment is usually administered while surgery is the treatment of choice in more severe cases. Full recovery is observed in 90 % of cases. We present a clinical case of a 33-year-old woman who was admitted to the hospital with postprandial abdominal pain, diarrhea, nausea. The symptoms progressed for 2-3 months. Abdominal CT showed possible decrease in aortomesenteric angle and SMA syndrome was suspected. Correspondence to: ernestas.krasauskas@gmail.com Gauta

75 74 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: PROFESIONALIŲ KREPŠININKIŲ GIRNELĖS SAUSGYSLĖS ULTRAGARSINĖ DIAGNOSTIKA Saulius Rutkauskas 1, Laimonas Šiupšinskas 2, Eglė Gružaitė 3, Akvilė Kablytė 4 1 Lietuvos sporto universitetas, Sporto mokslo ir inovacijų institutas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, Sporto institutas, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika, 4 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos fakultetas Raktažodžiai: tendinopatija, girnelės sausgyslė, šuolininko kelis, ultragarsinis tyrimas. Santrauka Tendinopatija - gana dažnai sutinkamas reiškinys tarp profesionaliai sportuojančių žmonių. Girnelės sausgyslės pažeidimai ypač paplitę tarp atletų, kurie užsiima tokiomis sporto šakomis kaip krepšinis ar tinklinis. Šių sporto šakų metu nuolat kartojamas šuolio judesys, todėl ši patologija dar kitaip vadinama šuolininko keliu. Tendinopatiniams pakitimams sausgyslėje nustatyti dažnai naudojamas ultragarsinis aparatas. Tai greita ir patogi diagnostikos priemonė, plačiai pritaikoma klinikinėje praktikoje. Laiku nustačius asimptominės tendinopatijos pasireiškimą, galima užkirsti kelią tolimesniam sausgyslės pažeidimo progresavimui ir išvengti rimtų komplikacijų, pavyzdžiui, sausgyslės plyšimo.straipsnyje pristatomas prospektyvinis tyrimas, kurio metu buvo atliekamas vizualinis ir funkcinis 73 Lietuvos krepšinio lygoje profesionaliai krepšinį žaidžiančių atlečių abiejų pusių girnelės sausgyslių įvertinimas. Vizualinei girnelės sausgyslių diagnostikai naudotas ultragarso aparatas. Juo buvo vertinami pagrindiniai tendinopatijos pasireiškimo sausgyslėje požymiai: sausgyslės sustorėjimas, tvarkingos skaidulinės struktūros praradimas, tarpų tarp hiperechogeniškų kolageninių skaidulų padidėjimas, bendras sausgyslės hipoechogeniškumas, kalcifikacijos židinių ar neovaskuliarizacijos pasireiškimas. Apatinės galūnės šuolio funkcijai įvertinti naudotas LESS (angl. Landing Error Scoring System) testas. Gautų duomenų statistinė analizė atlikta IBM SPSS Statistics 24.0 programa. Rezultatai: tendinopatijų pasireiškimas dešinėje girnelės sausgyslėje nustatytas 26,0 proc. (n=19), kairėje girnelės sausgyslėje- 30,1 % (n=22), o abiejų kojų girnelių sausgyslėse- 16,4% (n=12) krepšininkių. Sportininkių, kurioms tendinopatija nustatyta abiejose kojose, svoris buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei sportininkių, kurioms tendinopatija nebuvo nustatyta arba buvo nustatyta tik vienoje kojoje (p<0,05). Sąsajos tarp echoskopijos metu matomų tendinopatinių pakitimų girnelės sausgyslėje ir jaučiamo skausmo kelio srityje nebuvo rasta (p=0,693). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp LESS testo rezultatų ir tendinopatijos pasireiškimo, matomo ultragarso aparatu, nebuvo rasta (p=0,3). Nors tendinopatija neturi jaučiamos įtakos kojos funkcijai, bet jos pasireiškimas sausgyslėje didina sausgyslės traumavimo tikimybę. Taigi, laiku diagnozuota asimptominė tendinopatija ir prevencijos priemonių taikymas, nustačius tendinopatijų buvimą, yra labai svarbu, siekiant išvengti galimo sausgyslės plyšimo ateityje. Įvadas Tendinopatija - plačiai naudojamas terminas, apibūdinantis struktūrinius sausgyslių pakitimus, kurie atsiranda dėl mechaninio, trauminio poveikio į sausgyslę ar dėl senatvinių degeneracinių sausgyslės pakitimų. Šie pakitimai gali sąlygoti skausmą, palpacijos metu jaučiamą sukietėjimą pažeistos sausgyslės projekcijoje ar net sutrikusią galūnės funkciją. Simptomai priklauso nuo to, kokia sausgyslė ir kurioje dalyje yra pažeidžiama bei nuo pažeidimų išreikštumo [1]. Tendinopatija - tai dažnai pasireiškianti būklė, būdinga tiek sportuojantiems, tiek nesportuojantiems asmenims, bet dėl nuolatinės sausgyslių apkrovos žymiai dažniau aptinkama sportininkams. Dėl didelio fizinio krūvio dažniausiai pažeidžiamos girnelės, Achilo ir peties sukamosios manžetės Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Saulius Rutkauskas, el. p. saulius.rutkauskas@gmail.com

76 75 sausgyslės [2]. Girnelės sausgyslės tendinopatija dažniausiai sutinkama fiziškai aktyviems žmonėms bei profesionaliems sportininkams, kurių veikloje nuolat kartojamas šuolio judesys, todėl ši patologija dar kitaip vadinama šuolininko keliu [5]. Ultragarsinė (UG) diagnostika - saugi, pigi, neinvazinė ir beveik visur prieinama, todėl yra vienas pagrindinių radiologinių tyrimų, naudojamų girnelės sausgyslės struktūriniams pokyčiams nustatyti [3]. Ištirta, kad reikšmingo ryšio tarp skausmo ir tendinopatinių pakitimų, matomų UG metu, nėra [8]. Tačiau asimptominės tendinopatijos nustatymas klinikinėje praktikoje užima labai svarbų vaidmenį, užkertant kelią tolimesniam sausgyslės pažeidimo progresavimui ir išvengiant sausgyslės plyšimo komplikacijų [3]. Girnelės sausgyslės tendinopatija. Girnelės sausgyslės tendinopatija yra dažnas mechaninis/trauminis sausgyslės pažeidimas, dar kitaip vadinamas šuolininko keliu (angl. Jumper s knee). Dažniausiai pažeidimai būna apatinio girnelės poliaus ir girnelės sausgyslės jungties vietoje, t. y. proksimalinėje sausgyslės dalyje [7]. Girnelės sausgyslė yra viena pagrindinių kelio tiesiamojo mechanizmo sudedamųjų dalių. Sausgyslės tendinopatija dažnai nustatoma sportininkams, kurių veikloje nuolatos kartojasi tam tikri judesiai: šuolis į aukštį, nusileidimas ant kojų, bėgimas staigiai keičiant kryptį ir pan. [6]. Net iki 30% profesionalių sportininkų gali patirti nuolatinį kelio skausmą ir diskomfortą, kurį sąlygojo girnelės 1 paveikslas. (A) paveiksle matoma normali girnelės sausgyslė (GS), prisitvirtinanti prie girnelės (G). Giliau sausgyslės yra normalaus žemo echogeniškumo riebalinis kūnas (RK). (B) paveiksle yra tipinė šuolininko kelio girnelės sausgyslė su išryškėjusia degeneracine hipoechogeniška zona (žvaigždė), kurioje sunkiai diferencijuojasi skaidulos. Palyginus su normaliu keliu riebalinis kūnas yra didesnio echogeniškumo. sausgyslės tendinopatija [4]. Didžiausią tendinopatijos riziką turi krepšininkai [6]. Ultragarsinė diagnostika. Sausgyslių tendinopatijoms nustatyti klinikinėje praktikoje plačiai naudojamas UG tyrimas [9]. Tai labai patogus, neinvazinis, greitas tyrimo metodas, naudojamas nustatant struktūrinius sausgyslių pakitimus, stebint šių pakitimų dinamiką gydymo eigoje ir vertinant gydymo veiksmingumą bei numatant pakitimų progresavimo greitį ir tokių komplikacijų, kaip sausgyslės plyšimas, riziką [2]. Echoskopijos metu gali būti matomi specifiški, tendinopatiniams pakitimams būdingi požymiai. Tai yra sausgyslės apimties padidėjimas, tvarkingos skaidulinės struktūros praradimas, hipoechogeniškų zonų sausgyslėje atsiradimas, kuriose kartais pasitaiko ir kalcifikacijos židinių (1 pav.). Taip pat vienas iš progresuojančios tendinopatijos požymių yra naujų smulkių intratendinozinių kraujagyslių formavimasis arba neovaskuliarizacija, kurią galima įvertinti spalvinio doplerio UG tyrimu [3]. Mokslinio tyrimo tikslas yra įvertinti Lietuvos moterų krepšinio lygos sportininkių tendinopatinių pakitimų pasireiškimo dažnį ir požymius girnelės sausgyslėse. Tyrimo objektas ir metodika Atliktas prospektyvinis tyrimas, kurio metu ištirtos Lietuvos krepšinio lygoje profesionaliai krepšinį žaidžiančios atletės, vyresnės nei 18 metų ir neturinčios sveikatos nusiskundimų. Sportininkės buvo tiriamos su ultragarso aparatu Mindray M7 (Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co. Ltd, Kinija) naudojant linijinį 7 12 MHz keitiklį. Tyrimas buvo atliekamas sportininkei gulint ant nugaros, per kelio sąnarį koją sulenkus laipsnių kampu, ultragarsinį keitiklį laikant stačiu kampu sausgyslės atžvilgiu. Buvo vertinamos proksimalinės ir distalinės girnelės sausgyslių dalys, išmatuojamas sausgyslių storis (cm), plotas (cm 2 ) ir perimetras (cm), įvertinamas tendinopatinių požymių buvimas (yra arba nėra). Papildomai buvo vertinamas sportininkių amžius, ūgis, svoris, sportavimo trukmė (val./sav.), praleisti sporte metai. Siekiant nustatyti galimą tendinopatinių pakitimų ryšį su apatinių galūnių funkcija, buvo atliekamas LESS (angl. Landing Error Scoring System) testas. Tyrimo metu buvo analizuojamas sportininkių nušokimas nuo pakylos ant žemės, toliau sekantis maksimalus vertikalus šuolis ir pakartotinis nusileidimas. LESS testo pagalba galima įvertinti šuolio biomechanikos aspektus ir sportinių traumų riziką šuolio metu. Įvertinus atskiras judesių fazes testo metu nustatomas suminis indeksas. Susumavus kiekvieno vertinimo rezultatus gaunamas bendras LESS rezultatas: puikiai ( 4 balai), gerai (> 4 5 balai), vidutiniškai (> 5 6 balai), prastai (> 6 balai) - kuo didesnė jo reikšmė, tuo blogesnė šuolio biomechanika ir didesnė apatinių galūnių traumų rizika (21).

77 76 Statistinė duomenų analizė. Tyrimo metu gautų duomenų statistinė analizė atlikta IBM SPSS Statistics 24.0 programa. Duomenys pateikti vidurkio reikšme ir standartiniu nuokrypiu (M±SD) arba procentais. Kiekybinių duomenų pasiskirstymas pagal Gauso skirstinį tikrintas naudojant Šapiro Vilko (Shapiro-Wilk) kriterijų. Kai kiekybiniai duomenys netenkino normaliojo skirstinio arba matuojamo kintamojo reikšmės, iš karto buvo ranginiai dydžiai, jų reikšmės nepriklausomose imtyse lygintos taikant neparametrinį Mano Vitney (Mann-Whitney) U kriterijų. Kokybinių duomenų statistinis ryšys vertintas naudojant Chi kvadrato testą. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingi, jei p<0,05. 1 lentelė. Pagrindinės krepšininkių charakteristikos * - Sportininkės, kurioms tendinopatija nustatyta abiejose kojose, svėrė statistiškai reikšmingai daugiau, nei sportininkės, kurioms tendinopatija nebuvo nustatyta arba buvo nustatyta tik vienoje kojoje (p<0,05). TP tendiopatija. Bendras TP nėra TP vienoje TP abiejose skaičius kojoje kojose Tiriamųjų skaičius Amžius (m) 22,9 (5,1) 23,2 (5,8) 21,3 (3,4) 23,4 (3,4) Metai sporte (m) 12,1 (4,5) 12,1 (4,9) 10,3 (3,4) 13,9 (3,9) Ūgis (cm) 179,4 (6,8) 178,8 (6,1) 178,8 (6,3) 182,4 (9,6) Svoris (kg) 70,0 (7,6) 69,6 (6,8)* 66,9 (5,8) 75,2 (10,0)* KMI (kg/m 2 ) 21,7 (1,7) 21,7 (1,6) 21,0 (1,8) 22,5 (1,5) Vidutinė treniravimosi trukmė (val./ sav.) Dešinė sausgyslės tendinopatija Kairė sausgyslės tendinopatija 11,8 (3,1) 11,7 (3,3) 11,5 (2,6) 12,2 (3,2) 2 lentelė. Girnelės sausgyslės proksimalinės dalies matmenys Plotis (cm 2 ) Perimetras (cm) Storis (cm) Nėra 0,90±0,02 66,79±0,58 3,08±0,06 Yra 0,93±0,05 64,51±1,09 3,28±0,18 Nėra 0,89±0,02 67,19±0,55 2,99±0,06 Yra 0,93±0,04 66,10±0,87 3,19±0,15 Rezultatai Iš viso buvo ištirtos 73 krepšininkės, kurių amžiaus vidurkis 22,9±5,1 m., vidutinė profesionalaus sportavimo trukmė 12,1±4,5 m. Tendinopatiniai pakitimai bent vienos pusės girnelės sausgyslėje echoskopijos metu buvo nustatyti 37% sportininkių. Sportininkių skaičius, su vienos pusės girnelės sausgyslės tendinopatija, buvo panašus į sportininkių, kurios turėjo abipusę tendinopatiją (1 lentelė).tendinopatijų pasireiškimas dešinėje girnelės sausgyslėje nustatytas 26,0 proc. (n=19) krepšininkių, iš kurių 84,2% (n=16) nustatytas dešinės girnelės sausgyslės proksimalinės dalies pažeidimas, 5,3% (n=1) dešinės girnelės sausgyslės distalinės dalies pažeidimas, o tendinopatiniai pakitimai abiejose (t.y. ir proksimalinėje, ir distalinėje) dešinės girnelės sausgyslės dalyse rasti 10,5% (n=2) krepšininkių. Tendinopatijų pasireiškimas kairėje girnelės sausgyslėje buvo 30,1 % (n=22) krepšininkių, iš kurių 90,9% (n=20) nustatytas kairės girnelės sausgyslės proksimalinės dalies pažeidimas, 4,55% (n=1) kairės girnelės sausgyslės distalinės dalies pažeidimas, o tendinopatiniai pakitimai abiejose kairės girnelės sausgyslės dalyse 4,55% (n=1) sportininkių. Abiejų kojų girnelių sausgyslių tendinopatiniai pakitimai buvo 16,4% (n=12) sportininkių. Taigi, žymiai dažniau tendinopatiniai pakitimai buvo aptinkami proksimalinėje girnelės sausgyslės dalyje, tiek dešinėje kojoje (n=18 vs. n=3), tiek kairėje kojoje (n=21 vs. n=2). Dešinės pusės girnelės sausgyslių su ir be tendinopatijos storio vidurkiai buvo 3,28 cm (SD 0,8) ir 3,08 cm (0,4), o kairės pusės girnelės sausgyslių- 3,19 cm (SD 0,7) ir 2,99 cm (SD 0,4). Proksimalinės girnelės sausgyslės dalies parametrai pateikti 2 lentelėje. Kiekvienai sportininkei buvo užduodamas papildomas klausimas, siekiant išsiaiškinti, ar yra jaučiamas skausmin- gumas kelių projekcijoje. Iš viso 20,5% (n=15) krepšininkės skundėsi skausmu kelių srityje (dešinės pusės-12,3% (n=9), kairės pusės-5,5% (n=4), abiejų pusių- 2,7% (n=2). Statistiškai reikšmingos sąsajos su jaučiamu skausmu kelių srityje ir tendinopatiniais pakitimais, matomais echoskopijos metu, nenustatyta (p=0,693).norint įvertinti šuolio funkciją sportininkės suskirstytos į tris grupes, pagal tai, kur stebimos girnelės sausgyslės tendinopatijos. Pirma grupė tendinopatija visai nestebima (n=46), antra grupė tendinopatija stebima vienoje girnelės sausgyslėje (n=15), trečia grupė tendinopatija stebima abiejų pusių girnelių sausgyslėse (n=12). LESS testo rezultatai: pirmos grupės balų vidurkis buvo 7,04 balai, antros grupės 6,40 balai, o trečios grupės 6.33 balai. Visų tirtų grupių vertikalaus šuolio biomechanika buvo prasta. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių grupių LESS testo rezultatų nebuvo rasta (p=0,3). Rezultatų aptarimas Girnelės sausgyslės tendinopatija tai platus terminas, apibūdinantis kliniškai pa-

78 77 sireiškiantį skausmą kelio projekcijoje, sustorėjimą čiuopimo metu ar pažeistos kojos funkcijos sutrikimą. Tendinopatiniai sausgyslės pokyčiai dažnai sutinkamas reiškinys tarp profesionalių sportininkų. Dėl sportinėje veikloje dažnai pasitaikančių vertikalių šuolių ar staigaus judėjimo trajektorijos pakeitimo, tai ypač būdinga krepšininkams. Tai patvirtina įvairios mokslinės studijos, pavyzdžiui, Norvegijoje atliktoje studijoje buvo ištirti 9 sporto šakų atletai, tarp kurių šuolininko kelias dažniausiai buvo sutinkamas tarp tinklininkų ir krepšininkų [10]. Olandijoje atliktos studijos, kurioje buvo ištirti 7 sporto šakų atstovai, metu buvo gauti panašūs rezultatai, t.y. girnelės sausgyslės tendinopatija dažniausiai buvo sutinkama tarp tinklininkų, rankininkų ir krepšininkų [11]. Šio tyrimo metu buvo tiriamos vieną didžiausių rizikų girnelės sausgyslės tendinopatijos susiformavimui turinčios krepšinį žaidžiančios atletės.iš ištirtų 146 girnelės sausgyslių 107 (73,3%) sausgyslės buvo be echoskopiškai matomų tendinopatinių pakitimų, o 39 (26,7%) sausgyslės turėjo tendinopatinius pakitimus. Panašūs duomenys pateikti ir kituose tyrimuose. Pavyzdžiui, Australijoje atliktame tyrime buvo ištirti 26 krepšinį žaidžiantys atletai (8 vyrai, 18 moterų; 52 girnelės sausgyslės), iš kurių 42 (80,1%) sausgyslėse pakitimų neaptikta, o 10 (19,0%) sausgyslių rasti tendinopatiniai pakitimai [12]. Didelė studija atlika Nyderlanduose, į kurią įtraukti metų sportintinai iš Nyderlandų krepšinio asociacijos (angl. Dutch Basketball Association (NBB)) ir Nyderlandų tinklinio asociacijos (angl. Dutch Volleyball Association (NEVOBO)). Iš viso ištirti 2224 krepšinį ir tinklinį žaidžiantys sportininkai (1006 vyrai, 1218 moterys), iš kurių 1810 (81,4%) atletų girnelės tendinopatija neaptikta, o 414 (18,6%) atletams tendinopatija buvo rasta. Šio tyrimo metu vienos pusės girnelės sausgyslės tendinopatija aptikta 274 (12,3%) atletams, o abiejų pusių-140 (6,3%) atletams [13]. Mūsų tyrimo metu 46 (63,0%) atletėms girnelės sausgyslės patologija nenustatyta, 15 (20,5%) atlečių nustatyta vienos pusės girnelės sausgyslės tendinopatija, o 12(16,5%) atlečių tendinopatija nustatyta abipus. Lyginant šiuos duomenis, matome, kad mūsų tyrimo imtyje girnelės sausgyslės tendinopatija buvo dažniau, nei aukščiau aprašytame tyrime. Reikia atsižvelgti, kad Nyderlanduose atliktas tyrimas turėjo didesnę imtį, tiriamieji buvo ne tik krepšinį, bet ir tinklinį žaidžiantys atletai, taip pat imtį sudarė skirtingų lyčių atstovai, tai galėjo padaryti įtaką skirtingiems rezultatams.mokslinių studijų duomenimis, didesni antropometriniai sportininkų rodikliai, tokie kaip ūgis, svoris ir kūno masės indeksas, yra tendinopatijos formavimosi girnelės sausgyslėje rizikos veiksniai [16]. Olandijoje atliktos sisteminės apžvalgos metu buvo išanalizuotos 13 studijų, kurios tyrė sportininkų antropometrinius duomenis ir lygino juos su tendinopatijos pasireiškimu girnelės sausgyslėje. Buvo rastos net 8 studijos, kurios nustatė, kad vidutinis sportininkų svoris su girnelės sausgyslės tendinopatija buvo statistiškai reikšmingai didesnis, nei sportininkų, kurie tendinopatijos neturėjo. Pavyzdžiui, Australijos Melburno universitete atliktas vienmomentinis skerspjūvio tyrimas, kurio metu ištirti 58 neprofesionalūs atletai su vienos pusės (n=14) ir abiejų pusių girnelės sausgylės tendinopatija (n=13), bei kontrolinė grupė be pakitimų girnelės sausgyslėje (n=31). Nusatytas statistiškai reikšmingas svorio skirtumas tarp šių trijų grupių (abiejų pusių - 82 kg (SD 14), vienos pusės - 80 kg (SD 16), tendinopatijos nebuvo - 71 kg (SD 11), kai p<0,03) [17]. Kitos studijos metu buvo ištirti 113 profesionalūs tinklinio žaidėjai (V=73, M=40). Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp turinčių abiejų pusių, vienos pusės ar tendinopatijos girnelės sausgyslėje visai neturičių vyriškos lyties sportininkų svorio vidurkių (76,7 kg (SD 10,9) vs. 87,2 kg (SD 12,0) vs. 90,1 kg (SD 10,5), kai p <0,01). Nors tarp moteriškos lyties atlečių tokiose pačiose grupėse statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta, bet stebima panaši svorio vidurkių tendencija (6,9 kg (SD 7,8) vs. 68,8 kg (SD 7,7) vs. 76,0 kg (SD 5,6), kai p <0,07 ) [18]. Mūsų tyrimo metu rastas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp moteriškos lyties krepšininkių be girnelės sausgyslės tendinopatinių pakitimų ir krepšininkių su abiejų pusių girnelės sausgyslės tendinopatiniais pakitimais, matomais echoskopijos metu, svorio vidurkių (69,6 kg (SD6,8) vs. 75,2 kg (10,0), kai p<0,05).less (angl. Landing error scoring system) testas - tai objektyvizuotas įrankis, svarbus atletų šuolio biomechanikos pakilimo ir nusileidimo fazėse įvertinti. Daugiausia šis testas buvo naudojamas priekinio kryžminio raiščio traumos rizikos vertinimui šuolio metu metais Teksaso universitete buvo iškelta hipotezė, kad šiuo testu galima įvertinti ir girnelės sausgyslės tendinopatijos susiformavimo riziką. Tyrimo metu 2 iš 17 vertinimo kategorijų statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp sportininkų su girnelės tendinopatija ir kontrolinės grupės sportininkų, kurie pakitimų neturėjo. Gauti netikėti rezultatai. Šiose dviejose kategorijose konrolinės grupės sportininkai surinko aukštesnius balus, nei sportininkai su tendinopatiniais pakitimais (aukštesnis balas rodo didesnę traumos riziką). Padaryta išvada, kad sportininkai su girnelės sausgyslės tendinopatija ankščiau buvo gavę tikslingą fizioterapiją ir buvo specialiai apmokyti šuolio judesius atlikti teisingai [20]. Mūsų tyrimo metu statistiškai reikšmingo skirtumo tarp trijų grupių (sportininkės be tendinopatinių pakitimų, vienos ir abiejų pusių tendinopatiniais pakitimais) LESS teste surinktų balų sumos nerasta. Tačiau, galime pastebėti, kad įvertinus bendrą balų sumą, gauti rezultatai buvo panašūs į anksčiau minėto tyrimo rezultatus. Sportininkių, kurios neturėjo tendinopatinių pakitimų, LESS testo balai buvo didesnis, nei sportininkių su

79 78 vienos arba abiejų pusių girnelės sausgyslės tendinopatija ( 7.04 balai vs balai vs balai).didelė dalis echoskopijos metu matomų sausgyslių tendinopatinių pakitimų, tokių kaip hipoechogeniški plotai, sausgyslės sustorėjimas ar neovaskuliarizacija, neduoda jokios klinikinės išraiškos. Net iki 59 % tokių pakitimų gali būti asimptominiai. [2] Mūsų tyrimo metu iš 73 krepšininkių 15 (20,5%) skundėsi skausmu vienos ar abiejų kelių projekcijoje, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp echoskopijos metu matomų tendinopatinių pakitimų ir skausmo kelių srityje nebuvo rasta. Nemažai kitų mokslinių publikacijų pateikia panašius rezultatus. Pavyzdžiui, Norvegijoje atlikta studija, kurios metu echoskopijos pagalba buvo ištirtos profesionalių tinklinio žaidėjų girnelės sausgyslės. Atletai buvo suskirstyti į dvi grupes: sportininkai, kurie skundėsi kelių srities skausmais ir sportininkai, kurie nusiskundimų neturėjo. Įvertinus šių dviejų grupių sportininkų echoskopijų rezultatus ir palyginus juos su klinika, statistiškai svarbių sąsajų su skausmu ir matomais tendinopatiniais pakitimais girnelės sausgyslėje nebuvo rasta [14]. Kito tyrimo, atlikto Indianos universitete, metu buvo pastebėta, kad kelio skausmu besiskundžiantys atletai gali turėti echoskopiškai visiškai nepakitusias girnelės sausgysles, ir atvirkščiai, jokių nusiskundimų neturintys sportininkai gali turėti ryškius tendinopatinius pakitimus girnelės sausgyslėje [19]. Mūsų tyrimo metu buvo įvertintas tik tendinopatijos buvimas arba nebuvimas girnelės sausgyslėje, nevertinant, kokia girnelės sausgyslės dalis buvo pažeista. Ateityje būtų tikslinga atlikti platesnę studiją, įvertinant girnelės sausgyslių pažeidimo laipsnį. Girnelės sausgyslės pažeidimo mastas gali turėti įtakos klinikai.taigi, echoskopijos metu gali būti aptinkami įvairaus laipsnio tendinopatiniai sausgyslių pakitimai, kurie gali neturėti klinikinės išraiškos. Airijos Limeriko universiteto atliktoje sisteminėje apžvalgoje nustatyta, kad asimptominės tendinopatijos, aptiktos ultragarso pagalba, buvimas sausgyslėje didina jos plyšimo riziką mažiausiai keturis kartus [2]. Australijoje atliktas tyrimas, kurio metu ultragarso pagalba buvo ištirtos 79 profesionalių baleto šokėjų Achilo ir girnelės sausgyslės, o po 24 mėnesių atlikta pakartotinė jų diagnostika. Gauta statistiškai reikšminga priklausomybė tarp pirmo tyrimo metu nustatyto asimptominių hipoechogeniškų ruožų sausgyslėse pasireiškimo ir ateityje pasireiškiančio sausgyslės funkcijos sutrikimo. [9] Vadinasi, nesumažinus fizinio krūvio ir nepakeitus sportavimo rutinos, tendinopatiniai pakitimai gali progresuoti ir sukelti nepageidaujamus klinikinius simptomus, o kartais net ir rimtus struktūrinius pakitimus - sausgyslės plyšimą. Išvados 1. Girnelės sausgyslės tendinopatija yra dažnai sutinkamas reiškinys profesionalioms krepšininkėms. Patologiniai pakitimai dažniausiai nustatyti girnelės sausgyslės proksimalinėje dalyje. 2. Didesnio kūno svorio krepšininkėms dažniau nustatyti tendinopatijai būdingi struktūriniai pakitimai girnelės sausgyslėje. 3. Kelio priekinės dalies skausmas nebuvo susijęs su echoskopijos metu nustatytais girnelės tendinopatiniais pakitimais. 4. Girnelės sausgyslės tendinopatija neturėjo įtakos krepšininkių apatinių galūnių šuolio biomechanikos kokybei. Literatūra 1. Cook JL, Rio E, Purdam CR, Docking SI. Revisiting the continuum model of tendon pathology: what is its merit in clinical practice and research? Br J Sports Med 2016;50(19): McAuliffe S, McCreesh K, Culloty F, Purtill H, O'Sullivan K. Can ultrasound imaging predict the development of Achilles and patellar tendinopathy? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2016;50(24): Hodgson RJ, O'Connor PJ, Grainger AJ. Tendon and ligament imaging. The British Journal of Radiology 2012;85(1016): Tscholl PM, Biedert RM, Wanivenhaus F, Fucentese SF. Patellar tendinopathy with intratendinous alteration on MRI may be related to patellofemoral dysplasia. Scand J Med Sci Sports 2018;28(4): Christian RA, Rossy WH, Sherman OH. Patellar tendinopathy recent developments toward treatment. Bull Hosp Jt Dis (2013). 2014;72(3): Terslev L, Qvistgaard E, Torp-Pedersen S, Laetgaard J, Danneskiold-Samsøe B, Bliddal H. Ultrasound and power doppler findings in jumper's knee preliminary observations. Eur J Ultrasound 2001;13(3): Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Purdam CR, Griffiths L. Reproducibility and clinical utility of tendon palpation to detect patellar tendinopathy in young basketball players. Victorian Institute of Sport tendon study group. Br J Sports Med 2001;35(1): Torres R, Ferreira J, Silva D, Rodrigues E, Bessa IM, Ribeiro F. Impact of patellar tendinopathy on knee proprioception: a cross-sectional study. Clin J Sport Med 2017;27(1): Comin J, Cook JL, Malliaras P, McCormack M, Calleja M, Clarke A, Connell D. The prevalence and clinical significance of sonographic tendon abnormalities in asymptomatic ballet

80 79 dancers: a 24-month longitudinal study. Br J Sports Med 2013;47(2): Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of Jumper's knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med 2005;33(4): Zwerver J, Bredeweg SW, van den Akker-Scheek I. Prevalence of Jumper's knee among nonelite athletes from different sports: a cross-sectional survey. Am J Sports Med 2011;39(9): Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Purdam CR, Griffiths L. Prospective imaging study of asymptomatic patellar tendinopathy in elite junior basketball players. J Ultrasound Med 2000;19(7): de Vries AJ, van der Worp H, Diercks RL, van den Akker- Scheek I, Zwerver J. Risk factors for patellar tendinopathy in volleyball and basketball players: A survey-based prospective cohort study. Scand J Med Sci Sports 2015;25(5): Lian O, Holen KJ, Engebretsen L, Bahr R. Relationship between symptoms of Jumper's knee and the ultrasound characteristics of the patellar tendon among high level male volleyball players. Scand J Med Sci Sports1996;6(5): Visnes H, Tegnander A, Bahr R. Ultrasound characteristics of the patellar and quadriceps tendons among young elite athletes. Scand J Med Sci Sports 2015;25(2): Van der Worp H, van Ark M, Roerink S, Pepping GJ, van den Akker-Scheek I, Zwerver J. Risk factors for patellar tendinopathy: a systematic review of the literature. Br J Sports Med 2011;45(5): Crossley KM, Thancanamootoo K, Metcalf BR, Cook JL, Purdam CR, Warden SJ. Clinical features of patellar tendinopathy and their implications for rehabilitation. J Orthop Res 2007;25(9): Malliaras P, Cook JL, Kent PM. Anthropometric risk factors for patellar tendon injury among volleyball players. Br J Sports Med 2007 Apr;41(4):259-63; discussion Warden SJ, Kiss ZS, Malara FA, Ooi AB, Cook JL, Crossley KM. Comparative accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in confirming clinically diagnosed patellar tendinopathy. Am J Sports Med 2007;35(3): Reisler, T. Colin. Analysis of patellar tendinopathy risk factors among intercollegiate athletes Padua A, Marshall W, Boling C, Thigpen CA, Garrett WE, Beutler AI. The Landing Error Scoring System (LESS) is a valid and reliable clinical assessment tool of jump-landing biomechanics. Am J Sports Med 2009;37(10): PATELLAR TENDON ULTRASONOGRAPHY OF ELITE FEMALE BASKETBALL PLAYERS S.Rutkauskas, L.Šiupšinskas, E.Gružaitė, A.Kablytė Key words: tendinopathy, patellar tendon, Jumper s knee, ultrasound evaluation. Summary Tendinopathy is a type of tendon injury which is very common in professional athletes. Patellar tendinopathy often occurs in some particularly kinds of sports like basketball and volleyball. In this type of sport there are a lot of repeated jumping actions which leads to tendon damage, therefore it is usually called Jumper s knee. Ultrasound is useful tool for the assessment of tendon abnormalities. This diagnostic method is very fast and comfortable, for that reason widely used in clinical practice. Early identification of asymptomatic tendinopathy allows us to apply prevention programmes with various specific interventions to reduce bigger tendon damage in the future.the aim of this study was to evaluate patellar tendon structure and function in woman athletes from Lithuanian women s basketball league. We investigated 73 basketball players which have no function disorder in the knee area. Ultrasound examination was used for tendon structure abnormality assessment. Main structure changes, like thickening of the tendon, loss of the normal structure, increased space between echogenic fibers, reduced echogenicity, calcification and neovascularisation was visualized.the Landing Error Scoring System (LESS) was used to evaluate jump-landing biomechanics in both legs. Data analysis from this study was performed by IBM SPSS Statistics 24.0 program. Results: Tendinopathy in the right patellar tendon was found in 26,0 proc. (n=19), in the left patellar tendon in 30,1 % (n=22), in both legs patellar tendons in 16,4% (n=12) players. A relationship between tendionpathy in right and left leg and thickness of the patellar tendon was not found (p=0,295, p=0,288). Patellar tendon abnormalities, visualized by ultrasound, were not associated with LESS test results (p=0,3).although tendinopathy do not have an impact on leg function, but it is very important to detect early changes of tendon structure and use preventive interventions. Special exercises and other prevention methods reduce pain and other symptoms and protect from bigger damage or tendon rupture in the future. Correspondence to: saulius.rutkauskas@gmail.com Gauta

81 80 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: NEUROFIBROMATOZĖ GENETINIS SINDROMAS, DIAGNOZUOJAMAS IŠ POKYČIŲ ODOJE Agnė Bartkevičiūtė 1, Danielius Serapinas 2,3 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Šeimos medicinos klinika, 3 Mykolo Romerio universitetas Raktažodžiai: neurofibromatozė, diagnostiniai kriterijai, odos pokyčiai. Santrauka I tipo neurofibromatozė genetinė liga, pasireiškianti odos, CNS ir vidaus organų pokyčiais. Vien tik iš pokyčių odoje galima įtarti šią ligą, nes odoje aptinkamos rusvos vadinamosios balintos kavos spalvos dėmės. Kad šis požymis būtų kaip ligos diagnostinis kriterijus, tokių turi būti ne mažiau nei 6, bei jų dydis ne mažesnis nei 15 mm suaugusiam, atitinkamai 5 mm vaikui. Kita vertus, šiai ligai būdingas pigmento paryškėjimas pažastų ir kirkšnių odos srityje, vadinamasis šlakuotumas. Į šiuos pokyčius ypač turėtų atkreipti dėmesį pirminės sveikatos priežiūros grandies gydytojai, nes tik įtarus ligą, galima nusiųsti pacientą pas atitinkamos srities specialistą. Įtariant genetinę ligą siunčiama genetiko konsultacijai patikslinti diagnozę. Šeimos genetinis konsultavimas yra svarbus tiek diagnozei patikslinti, tiek šeimos prognozei sudaryti bei ligos pasikartojimo rizikai įvertinti. Neurofibromatozė paveldima autosominiu - dominantiniu būdu, tai reiškia, kad jei vienas iš tėvų serga šia liga, tikimybė vaikui ja sirgti yra 50 proc. Tačiau pastebėta, kad didelė ligos atvejų dalis būna kaip pirmas atvejis, jeigu ligos nėra šeimos anamnezėje. Tai atsitinka dėl naujos mutacijos (de novo) lytinėse ląstelėse. Straipsnyje aptariami ligos klinikiniai ypatumai ir diagnostiniai kriterijai. Įvadas Neurofibromatozės yra du tipai. Pirmajam (NF1) būdinga optinio nervo gliomos rizika, antrajam (NF2) vestibulinio nervo švanomos atsiradimas. Straipsnyje bus akcentuojamas NF1 tipas. I tipo neurofibromatozė (NF1) yra viena iš labiausiai paplitusių autosominiu dominantiniu būdu paveldimų ligų, Žurnalo tinklalapis: pažeidžiančių odą bei nervų sistemą, pasireiškia vienam iš 1 iš asmenų, nepriklausomai nuo tautybės, rasės ir lyties [1-3]. Visi žmonės su NF1 gimsta su 1 funkcine ir 1 nefunkcine (mutavusia) NF1 geno kopija kiekvienoje jų kūno ląstelėje [3]. Mutacija, sąlygojusi ligą, įvyksta NF1 gene, esančiame 17q 11.2 chromosomoje.maždaug pusė visų NF1 atvejų diagnozuojama nesant panašių atvejų giminėje ir manoma,kad nauji ligos atvejai atsiranda dėl naujų mutacijų tėvų lytinėse ląstelėse. Nustatyta, kad 80% naujai pasireiškiančių NF1 mutacijų yra tėvinės kilmės [1,2]. Jei asmuo serga šia liga, yra 50 proc., kad šia liga sirgs ir jo vaikai [3]. NF1 skiriamasis bruožas yra kintama klinikinių apraiškų išraiška, kuri padaro konsultavimo ir prognozavimo nustatymus sudėtingus. Von Recklinghausen 1882 [4] mokslinėje ataskaitoje išsamiai aprašė NFI, bet dėl skirtingo pateikimo ir įvairios ligos prigimties formalūs diagnostiniai kriterijai nebuvo nustatyti iki 1987 m. Nacionalinio Sveikatos Susitarimo Plėtros Instituto konferencijos. Darbo tikslas aptarti retos genetinės ligos I tipo neurofibromatozės diagnostinius kriterijus, akcentuojant pokyčius odoje. Tyrimo metodika Mokslinių straipsnių su raktiniais žodžiais: neurofibromatozė, klasifikacija, genetika, rekomendacojos PuMed duomenų bazėje apžvalga. Rezultatai ir jų aptarimas NF1 yra genetinė liga, kurią lemiantis geno vaidmuo yra labai didelis, o jo pokyčių variantų yra be galo daug. Todėl klinikinėje praktikoje įsivyravo algoritmas ligą diagnozuoti ne DNR tyrimų pagalba, o pagal klinikinius diagnostinius kriterijus. Tai padaryti patyrusiam klinicistui nėra sudėtinga, nes didelė dalis pokyčių esant šiai ligai aptinkama odoje. Odoje gali būti aptinkamos ne tik balintos kavos dėmės, bet ir neurofibromos. Neseniai užsienio autoriai aprašė pleksiforminės neurofibromos atvejį netgi plaukuotoje galvos Adresas susirašinėti: Danielius Serapinas, el. p. dserapinas@gmail.com

82 81 dalyje [1]. Šiuo metu NF1 diagnozė nustatoma žmogui su bet kuriais 2 iš šių klinikinių požymių: (1) balintos kavos spalvos (cafe -au-lait) dėmės (2) pažastų šlakuotumas; (3) Lisch mazgeliai akyse; (4) neurofibromos; (5) regos nervo gliomos; (6) įrodyti kaulų pakenkimai; ir (7) pirmos eilės giminaitis, sergantis NF1 (1 lentelė) [5,6]. NF1 klinikiniai požymiai. Po diagnozės pacientams, sergantiems NF1, sudaromas tyrimų ir sekimo planas, kad gydytojai galėtų įvertinti ligos sunkumą ir kontroliuoti progresavimą (2 lentelė). Vaikai turėtų būti sekami specialistų: vaikų neurologo, okulisto, ortopedo traumatologo ir kt. komandos. Balintos kavos spalvos (Cafe -au-lait) dėmės. Nors balintos kavos spalvos dėmės kartais pastebimos gimimo metu, jos paprastai išsivysto pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, o vėliausiai 2-iais metais. Jų ankstyvas nustatymas dažnai yra pirmasis NF1 požymis (1 pav.). Dėmių skaičius gali būti iki kelių dešimčių, tačiau nei jų kiekis, nei jų dydis nebuvo susijęs su ligos sunkumu [7, 8]. Šių dėmių dydis ir skaičius svarbus NF1 diagnozei: šešių 0,5 cm skersmens dėmių buvimas iki lytinio brendimo ar 1,5 cm skersmens po lytinio brendimo atitinka 1 diagnostikos kriterijų (1 lentelė). Cafe au-lait dėmės nerodo piktybinės transformacijos tendencijos. Pacientams, kuriuos trikdo šių dėmių kosmetinis atsiradimas, patariama, kaip užmaskuoti odą, tačiau nėra racionalių įrodymų, rekomenduojančių lazerio terapiją jiems pašalinti [9]. Odos raukšlių šlakai. Pažasties ir kirkšnies šlakai (Crowe s ženklas) nustatoma dažniausiai tarp 3 ir 5 metų amžiaus [8]. Šie šlakai paprastai yra maži (93 mm skersmens).papildomos vietos šlakams apima sritis virš vokų, aplink kaklą ir po krūtimis. Kai kuriems ligos paveiktiems asmenims, šlakai gali išplisti už šių vietų [3]. Lisch mazgeliai. Lisch mazgeliai yra melanocitinės rainelės hamartomos, kurios nepaveikia regėjimo. Jos paprastai būna pacientams nuo 5 iki 10 metų amžiaus ir yra patikimiausiai identifikuojamos plyšinės lempos pagalba [10]. Lisch mazgeliai yra patognomoninis NF1 ir turėtų būti atskirti nuo rainelės nevusų, aptinkamų bendroje populiacijoje [8]. Neurofibromos. Neurofibromos yra gerybiniai Schwann ląstelių navikai, kurie atsiranda iš fibrozinio audinio aplink periferinio nervo apvalkalą ir susideda iš Schwann ląstelių, fibroblastos, perineurinių ląstelių ir kamieninių ląstelių. Schwann ląstelės, manoma, yra pradinės piktybinės ląstelės auglyje [11]. Pacientai kartais skundžiasi lokalizuotu neurofibromų niežuliu ar skausmu [12]. Ferner ir kt. [9] pastebėjo, kad antihistamininiai vaistai dažniausiai nesumažina niežulio, kiti autoriai nurodo, kad lokalizuotas niežulys 1 pav. Balintos kavos spalvos dėmės juosmens srityje (autorių šaltinis) 1 lentelė. Nacionalinio Sveikatos Diagnostikos Instituto NF1 kriterijai 2 ar daugiau šių klinikinių požymių reiškia NF1 buvimą pas pacientą Šešios arba daugiau cafe -au-lait dėmės, ( 0,5 cm didžiausio skersmens) asmenims iki lytinio brendimo arba 1,5 cm asmenims po lytinio brendimo. Pažastų ar kirkšnių šlakuotumas. Dvi arba daugiau bet kokio tipo neurofibromos, arba 1 pleksiforminė neurofibroma. Du ar daugiau Lisch mazgeliai (akies rainelės hamartomos) Specifinis kaulų pažeidimas. Pirmos eilės giminaičiai su NF1 diagnozuota naudojant ankščiau išvardytus kriterijus 2 pav. Blauzdos displazija (šaltinis UAB School of Medicine)

83 82 2 lentelė. NF1 požymių vertinimas, stebėjimo ir gydymo planas NF1 diagnostinis požymis Vertinimas Valdymas (stebėjimas ir gydymas) Balintos kavos spalvos dėmės (Cafe - au-lait) Odos raukšlių šlakuotumas Lisch mazgeliai Odos neurofibroma Pleksiforminė neurofibroma MPNSTs Skeleto displazija Optinio nervo glioma Ankstyvos diagnostikos ypatumas (0-2 metų amžiuje): hiperpigmentinės dėmės paprastai svyruoja nuo 1,0 iki 3,0 cm skersmens. Diagnostikos ypatumas (3-5 metų amžiuje): dažniausiai šlakai pažasties ir kirkšnies srityse. Diagnostikos ypatumas: pigmentuotos akies rainelės hamartomos: nustatomos plyšine lempa. Diagnostikos ypatumas (vaikystėje ar ankstyvojoje paauglystėje): gerybiniai periferinio nervo apvalkalo navikai, gali būti su lokalizuotu niežuliu. Diagnostikos ypatumas: periferinio nervo apvalkalo auglių, apimančių daugelio nervų fascijas; gali išsiplėsti į aplinkines struktūras įvairiais augimo tempais ir būdais; gilūs pažeidimai gali būti aptikti tik radiologiniu tyrimu. Dažnai kyla iš ankstesnių pleksiforminių neurofibromų; konsultuotis su NF1 specialistu dėl nuolatinio skausmo ilgesnio nei 1 mėnesio trukmės ar skausmo, kuris trikdo miegą; naujas arba neaiškios kilmės neurologinis deficitas (neurofibromos audinio pasikeitimas iš minkšto į kietą), ar greitas neurofibromos padidėjimas. Nėra įrodymų šalinimui lazerio terapija; dermatologų konsultacijos gali būti teikiamos kosmetiniais tikslais. Sekimas nebūtinas. Oftalmologo sekimas. Chirurginis pažeidimo pašalinimas sukeliantis skausmą ar ryškų kosmetinį defektą, priklausomai nuo dydžio ir vietos; anglies dvideginio lazerio terapija gali būti naudinga pašalinant mažus paviršinius pažeidimus; po pažeidimų pašalinimo, išlieka neurofibromų recidyvavimo, hipertrofinių randų ir neurologinių komplikacijų rizika. Reguliarus sekimas, ypatingą dėmesį skiriant piktybinės MPNST transformacijos požymiams ir simptomams; FDG PET gali atskirt nepiktybines pleksiformines neurofibromas nuo MPNSTs; taikomas chirurginis simptominių auglių šalinimas; radioterapija kontraindikuotina. Atlikti rezekciją ties sveikų audinių riba. Tačiau, naviko vieta diktuoja operaciją; adjuvantinė spindulinė terapija yra naudinga po dalinės rezekcijos, dėl agresyvios eigos ar 5 cm dydžio naviko; chemoterapijos nauda išlieka prieštaringa; reguliarius (kas 3-4mėnesiai) metastazių sekimas (t.y. krūtinės kompiuterinė tomografija, sekimas dėl kaulų skausmo). Esant NF1 gali kilti sutrikimų, įskaitant skoliozę, įgimtus kaulų defektus, vedančius link korekcinės operacijos arba stuburo tem- Skoliozė gali pareikalauti petnešų dėvėjimo, pseudoartrozės, pleištikaulio sparno displazijos, makrocefalijos ir žemo ūgio, atidžiai efektyvi; ankstyva bisphosphonate terapija pimo, pseudoartrozei operacija paprastai ne- stebėti linijines augimo kreives ir skeleto gali būti naudinga. parametrus. MRT esant neurologiniams arba endokrinologiniams simptomams. MRT 3 12 mėnesių intervalais su reguliariais neurooftalmologiniais ir endokrinologiniais įvertinimais; gydymui standartinė chemoterapija apima karboplatiną ir vinkristiną; radioterapija yra kontraindikuotina. Sukurti individualų mokymosi planą, atlikti kasmetinius įvertinimus. Neurokognityvinis deficitas Būtina atlikti vystymosi ir neuropsichologinius įvertinimus prieš mokyklą. Širdies ir kraujagyslių sutrikimai Kasmetinis kraujospūdžio įvertinimas. Inkstų arteriografija ir 24 valandų šlapimo išskyrimas bei frakcionuoti katecholaminai esant aukštam kraujospūdžiui; pacientus dėl ūžesio nukreipti pas kardiologą.

84 83 gali būti gydomas antihistamininiais vaistais [7]. Rekomenduojami minkštinamieji odos kremai, o kad būtų išvengta dirginimo, rekomenduojama vengti didelio karščio [9]. Nors nėra standartinės klasifikavimo sistemos, neurofibromos gali būti skirstomos pagal jų išvaizdą ir vietą į 4 grupes: židininės arba pasklidusios po oda; poodinės, mazginės arba difuzinės pleksiforminės. Židininės odos arba odos neurofibromos paprastai pasirodo vėlyvoje vaikystėje ar ankstyvojoje paauglystėje, retai sukelia skausmą ar neurologinį deficitą ir dažniausiai netampa piktybiniais navikais. Odos neurofibromos, sukeliančios diskomfortą ar ekstremalų kosmetinį paciento defektą, gali būti šalinamos chirurgiškai [9]. Pacientai, sergantys NF1, turėtų būti įspėti apie pasikartojimo riziką ir hipertrofinius randus po chirurginio pašalinimo. Dėl neurofibromų, esančių ant galvos ir kaklo, pašalinimo, rekomenduojama pasitarti su plastikos chirurgu. Gydymas anglies dioksido lazeriu gali būti naudingas pašalinti smulkius pažeidimus, tačiau nėra įrodyta nauda, paremianti šį gydymą, lyginant su didesnių ir labiau invazinių neurofibromų chirurginiu pašalinimu [9]. Poodinės neurofibromos pašalinimas gali sukelti neurologinį deficitą, ir turėtų būti prižiūrimas kvalifikuoto minkštųjų audinių navikų chirurgo [9]. Šitie poodiniai pažeidimai gali būti aptikti palpuojant odą, jie gali kelti jautrumą ar dilgčiojimą palei pažeistą nervą. Stuburo neurofibromos gali atsirasti prie vieno ar kelių nervų šaknų ir gali būti susijusios tiek su sensoriniu, tiek su motoriniu neurologiniu deficitu [14]. Skeleto displazija. Kauliniai pakitimai pacientams, sergantiems NF1, apima mažą ūgį, distrofinę skoliozę, blauzdikaulio displaziją (matomą kaip linkis) (2 pav.) ir pleištikaulio sparno displaziją. Net 14% pacientų su NF1 yra žemiau vidutinio ūgio pagal savo amžių [10]. Skoliozė aptinkama nuo 10% iki 26% pacientų su NF1, ir vaikai turėtų atlikti kasmetinį stuburo patikrinimą. Petnešos gali būti naudojamos siekiant išvengti ligos progresavimo lengvais ligos atvejais. Sunkesniais atvejais gali būti reikalinga korekcinė operacija. Distrofinė skoliozė, sunkiausia forma, pasižymi ankstyva pradžia, greitu progresavimu [11]. Ši sunki forma pasireiškia mažiau nei 10% žmonių su NF1 ir skolioze, tačiau gali sukelti stuburo smegenų kompresiją. Ilgųjų kaulų displazija, tokia kaip įgimta blauzdikaulio displazija su pseudoartroze, taip pat būdinga sergant NF1. Nustatoma kūdikystėje, įgimta blauzdikaulio displazija dažnai pasireiškia kojos linkimu į šoną. Kaulas išsiskiria žievės retėjimu, o tai iš anksto sudaro sąlygas patologiniams lūžiams pirmais gyvenimo metais [12-14]. Pakartotinis lūžis bei nesėkmė gydant gali baigtis pseudoartroze (dirbtinis sąnarys). Pseudoartrozei operacijos paprastai neefektyvios, iš dalies dėl susilpninto antrinio gijimo atsako lokalizuotai osteopenijai. Ankstyvas gydymas bisfosfonatais davė teigiamus rezultatus. Be lokalizuotos osteopenijos, pacientai, sergantys NF1, eksponuoja bendrą kaulų mineralinio tankio sumažėjimą. Pakankama kaulų masė yra svarbiausias veiksnys, lemiantis suaugusiųjų kaulų sveikatą [14]. Sporto režimo skyrimas vaikams, kuriuo siekiama pagerinti kaulų stiprumą, yra ypač svarbus. Optinio nervo gliomos. OPGs, astrocitomos tipo navikas, yra labiausiai paplitęs vidinės kaukolės dalies navikų tipas pacientams su NF1 [14]. OPGs NF1 pacientams dažniausiai išsidėstę palei regos nervą, tuo tarpu sporadiniai OPGs atvejai yra dažniau regos nervo kryžmės ar po jos srityje [ 15]. OPGs randami ~15proc. vaikų su NF1 ir paprastai būna pirmame gyvenimo dešimtmetyje. Dauguma su NF1-asocijuojamom OPGs turi gerybinę eigą [16 ] ir tik trečdaliui pacientų, turinčių su NF1, išsivysto OPG simptomai [15]. Simptominis OPGs gali sukelti išverstakumą, regėjimo praradimą ir ankstyvą brendimą, sąlygotą pogumburio spaudimo [10]. Lyginant su simptomais, susijusiais su atsitiktiniais OPGs, NF1-susiję su OPGs, simptomai dažniausiai akivaizdūs - ankstyvas brendimas, o vidinės kaukolės spaudimo požymiai yra ne tokie įprasti. Ankstyvas brendimas pastebimas nuo 12% iki 40% vaikų su kryžmės navikais, ir gydytojai turėtų braižyti detalias augimo kreives, kadangi padidėjęs linijinis augimas dažnai yra pirmasis galimo pogumburio spaudimo dėl naviko požymis [35]. Vaikai dažnai nesiskundžia regėjimo sutrikimu, ir kasmetinis oftalmologinis tyrimas, atliekamas patyrusio oftalmologo, yra esminė valdymo dalis, ypač vaikams <6 metų amžiaus [14]. Šiems vaikams yra didžiausia OPGs rizika, o vaikams >6 metų amžiaus, kuriems nebuvo diagnozuota OPG, įprastas oftalmologinis tyrimas gali būti atliekamas rečiau. Bazinis MRI besimptomių OPGs aptikimui nėra indikuotinas [15]. Kasmetinis neurooftalmologinis besimptomių atvejų stebėjimas yra būtinas sekant diagnozuotus NF1 pacientus. Progresuojanti liga yra ne tokia įprasta, kaip atsitiktinė OPGs, ir gydymo iniciacija turėtų pasiekti pacientus. Gliomos taip pat gali atsirasti smegenų kamiene, tarpinėse smegenyse ir smegenėlėse, tačiau tai pasitaiko retai - iki 3,5% pacientų su NF1 [9]. Širdies kraujagyslių sistemos anomalijos. NF1 širdies kraujagyslių apraiškos apima įgimtą širdies ligą, vaskulopatiją ir hipertenziją. Koronarinė širdies liga pasitaiko dažniau nei tikėtasi palyginti su bendrąja populiacija, su plaučių arterijos stenoze, sudarančia 25 proc. iš visų kardiovaskulinių problemų atvejų [9]. Esant NF1 diagnozei, vaikams turi būti atliekamas nuodugnus širdies tyrimas su auskultacija ir kraujo spaudimo matavimu. Bet koks ūžesys turėtų būti įvertintas kardiologo ir atlikta echokardiografija [1]. Cerebrovaskuliarinė liga, ypač jaunesniems pacientams, paprastai kyla dėl stenozės ar užakimo ir diagnozuojama

85 84 dažniausiai vaikams, kuriems kliniškai pasireiškia silpnumas, nevalingi judesiai, galvos skausmai ar traukuliai, išemija. Bet kuriam pacientui dėl staigiai prasidėjusio neurologinio sutrikimo turėtų būti įvertinta smegenų kraujotaka. Hipertenzija yra reikšmingai asocijuojama su NF1gyventojų mirtingumu, o kraujo spaudimas turėtų būti kasmet tikrinamas palaikant jį <140/90 mm/ Hg [9]. Inkstų arterijos stenozė yra dažniausia hipertenzijos priežastis sergant NF1, ypač vaikų populiacijoje. Tačiau svarbu atlikti diferencinę diagnostiką su aortos koarktacija ir feochromocitoma. Feochromocitomų dažnumas nuo 0,1 proc.iki 5,7 proc. [17]. Neurokognityvinis deficitas. Neurokognityvinis deficitas - dažnai pasireiškianti NF1 komplikacija. Be konkretaus neverbalinio ir žodinio kalbos deficito, pastebėto nuo 30% iki 65% vaikų su NF1, yra būdingas mažas ir didelis motorinės koordinacijos deficitas [16]. NF1 pažinimo fenotipas pažymėtas didesniu dėmesio deficito / hiperaktyvumo sutrikimu (ADHD), autizmo spektro sutrikimais, elgesio anomalijomis ir psichosocialinėmis problemomis. Gaudami kvalifikuotą priežiūrą, vaikai su ADHD paprastai gerai reaguoja į terapiją metylfenidatu [18]. Be to, gali būti naudinga kognityvinė elgesio terapija. Pacientų su NF1 IQ lygis paprastai patenka į žemo vidurkio intervalą. Tačiau mokslinės literatūros apžvalgų duomenys apie kognityvinių funkcijų ypatumus esant NF1 labai prieštaringi [19]. Apibendrintai galima teigti, kad NF1 turi labai platų požymių spektą, o tai reikalauja multidisciplininės specialistų komandos diagnozuojant ir gydant šiuos pacientus. Išvados I tipo neurofibromatozė priklauso genetinių ligų grupei, kurias galima įtarti ir netgi diagnozuoti iš pokyčių odoje. Viena vertus, tai svarbu pirminės sveikatos grandies gydytojams, kurie gali įtarti patologiją ir nusiųsti pacientą specialistams patikslinti diagnozę. Kita vertus, pagal pokyčius odoje bei kitus klinikinius požymius genetikai gali diagnozuoti ligą, taip sumažindami sudėtingų ir finansiškai reikšmingų molekulinių tyrimų poreikį. Būtina kuo anksčiau išaiškinti naujus ligos atvejus, nes diagnozavus NF1, galimas specialaus ligos stebėjimo ir gydymo plano sudarymas, tikslinis genetinis šeimos narių konsultavimas bei tinkamų gydymo ir profilaktikos priemonių planavimas. Literatūra 1. Rafik A, Diouri M, Bahechar N, Chlihi A. Unusual evolution of plexiform neurofibroma in the Scalp: A Case Report. World J Plast Surg 2018;7(1): Gieldon L, Masjkur JR, Richter S. Next-generation panel sequencing identifies NF1 germline mutations in three patients with pheochromocytoma but no clinical diagnosis of neurofibromatosis type 1. Eur J Endocrinol 2018;178(2): K1-K Friedman JM, Riccardi VM. Clinical and epidemiological features. In: Neurofibromatosis: Phenotype, Natural History, and Pathogenesis. 3rd ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 1999: Reynolds RM, Browning GG, Nawroz I, Campbell IW. Von Recklinghausen's neurofibromatosis: neurofibromatosis type 1. Lancet 2003;361(9368): National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: neurofibromatosis. Bethesda, Md., USA, July 13 15, Neurofibromatosis. 1988;1(3): Szudek J, Evans DG, Friedman JM. Patterns of associations of clinical features in neurofibromatosis 1 (NF1). Hum Genet. 2003;112(3): Children's Tumor Foundation. Diagnosis of NF1. Available at: 8. Korf BR. Clinical features and pathobiology of neurofibromatosis 1. J Child Neurol 2002;17(8): ; discussion , Ferner RE, Huson SM, Thomas N, et al. Guidelines for the diagnosis and management of individuals with neurofibromatosis 1. J Med Genet 2007;44(2): Friedman JM. Neurofibromatosis 1: clinical manifestations and diagnostic criteria. J Child Neurol. 2002;17(8): ; discussion , Muir D, Neubauer D, Lim IT, Yachnis AT, Wallace MR. Tumorigenic properties of neurofibromin-deficient neurofibroma Schwann cells. Am J Pathol. 2001;158(2): Le LQ, Parada LF. Tumor microenvironment and neurofibromatosis type I: connecting the GAPs. Oncogene. 2007;26(32): Scheithauer BW, Woodruff JM, Erlandson RA. Tumors of the Peripheral Nervous System. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; Alwan S, Armstrong L, Joe H, Birch PH, Szudek J, Friedman JM. Associations of osseous abnormalities in neurofibromatosis 1. Am J Med Genet A. 2007;143A(12): Listernick R, Ferner RE, Liu GT, Gutmann DH. Optic pathway gliomas in neurofibromatosis-1: controversies and recommendations. Ann Neurol 2007;61(3): Hyman SL, Shores A, North KN. The nature and frequency of cognitive deficits in children with neurofibromatosis type 1. Neurology 2005;65(7):

86 Tate JM, Gyorffy JB, Colburn JA. The importance of pheochromocytoma case detection in patients with neurofibromatosis type 1: A case report and review of literature. SAGE Open Med Case Rep ; 5: X Mautner VF, Kluwe L, Thakker SD, Leark RA. Treatment of ADHD in neurofibromatosis type 1. Dev Med Child Neurol 2002; 44(3): Torres Nupan MM, Velez Van Meerbeke A, López Cabra CA, Herrera Gomez PM. Cognitive and behavioral disorders in children with neurofibromatosis type 1. Front Pediatr ;5:227. NEUROFIBROMATOSIS IS A GENETIC SYNDROME THAT CAN BE DIAGNOSED PRIMARILY BY THE FEATURES IN THE SKIN A.Bartkevičiūtė, D.Serapinas Key words: neurofibromatosis, diagnostic criteria, skin features. Summary Neurofibromatosis type 1 is a genetic disease with clinical manifestations in skin, central nervous system and internal organs. This disease can be suspected from skin lesions, that are typically pinkish, flat, uniformly hyperpigmented macules that are also called café-au-lait macules. For these skin changes to be considered as diagnostic, presentation of at least 6 macules should be noted with the size no less than 15 mm in adults and 5 mm in children. Other distinct sign is hyperpigmentation in axillary and inguinal areas; this symptom is also known as freckling. These skin symptoms are especially important for family physicians if the patient is suspected to have the neurofibromatosis, a physician can refer the patient to a specialist. If a doctor may suspect a diagnosis of a genetic condition, usually a genetic consultation is required. Family history of genetic condition is not only important for the diagnosis, but also for prognosis and for the evaluation of the risk of recurrence. Neurofibromatosis is autosomal dominant genetic disorder. If one of the parents is affected, the chances of passing the disease to an off spring is 50 %. It has been noted, that most of the neurofibromatosis cases are spontaneous without any previous family history. The reason de novo mutations in germinal cells. Article discusses the clinical aspects of the disease and the diagnostic criteria. Correspondence to: dserapinas@gmail.com Gauta

87 86 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: LEFT VENTRICULAR ASSIST DEVICE WITH CONCOMINANT TRICUSPID VALVE REPAIR: IMPACT ON RIGHT VENTRICULAR REVERSE REMODELLING AND SURVIVAL Povilas Jakuška 1, Rasa Veisaitė 2, Rokas Ereminas 1, Vilija Grumuldytė 3, Ramūnas Bolys 1, Eglė Ereminienė 2 1 Department of Cardiac Surgery, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania, 2 Department of Cardiology, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania, 3 Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania Key words: left ventricular assist device, tricuspid valve repair, right ventricular remodeling. Summary Background. In the end stage heart failure (HF) patients with moderate to severe tricuspid regurgitation (TR), the surgical decision for tricuspid valve (TV) repair during left ventricular assist device (LVAD) implantation surgery is not clear. Methods. We included 31 patient with end-stage heart failure and moderate to severe TVR ( II degree) to our retrospective study analysis. 19 patients received TV annuloplasty during LVAD implantation (TVR+ group), whereas 12 patients didn t (TVR- group). Demographic, clinical and echocardiographic parameters were assessed in both groups preoperatively and 1 month after surgery. Overall 12 months survival was analysed with Kaplan Meier method and compared between groups. Results. Inhospital or 30 days mortality rate in TVR+ and TVR- groups was 21.1% and 8.3%, respectively (p=0.624). The overall survival rates up to 12 months did not differ between groups (75% vs 57.89%, p=0.452). TV regurgitation grade was reduced significantly after LVAD implantation with (p=0.001) and without TV repair (p=0.008). Dimensions of RV and right atrium decreased in TVR+ group (p<0.001). The size of RV did not change significantly in TVRgroup postoperatively, however, the diameter of right atrium reduced significantly in this group (p=0.01). Systolic and mean pulmonary artery pressures decreased significantly in both groups of patients. The indices of RV longitudinal function were reduced Žurnalo tinklalapis: preoperatively and did not change after LVAD implantation with and without TV repair. Conclusions. Pulmonary artery pressures decreased in all patients after LVAD implantation, while the diameter of RV reduced significantly in patients after concomitant TV repair. Early postoperative mortality and 1 year survival rates did not differ between end stage heart failure patients after LVAD implantation with or without TV annuloplasty. Introduction Owing to donor heart shortage, left-ventricular assist devices (LVAD) are increasingly used as a bridge to heart transplantation in patients with end stage heart failure. In some patients, end-stage left ventricular dysfunction is associated with hemodynamically significant functional tricuspid valve (TV) regurgitation leading to further dilatation of the right heart chambers, progression of right ventricular dysfunction [1]. LVAD implantation usually results in unloading of left ventricle and a consecutive reduction in mitral and tricuspidal regurgitation grade. Some studies result that, in case of LVAD implantation, the concomitant TV repair (TVR) has no benefit regarding clinical outcome [2]. Other authors conclude that TV reconstruction reduces the incidence of postoperative right heart failure (RHF) and does not increase the operative risk [3,4]. However, the surgical decision for TV repair together with LVAD implantation in end staged heart failure patients with moderate to severe functional TV regurgitation remains not clear. The aim of our study was to analyze 1-year survival and echocardiographic parameters of right ventricle (RV) size and function in patients after LVAD implantation with or without TV annuloplasty. Correspondence to: Rasa Veisaitė, raaasaaa@gmail.com

88 87 Table 1. Baseline characteristics of the study groups AH arterial hypertension, LVAD left ventricular assist device. Parameters TVR+ group n=19 TVR- group n=12 p value Demography Gender Male n (%) 18 (94.7%) 9 (75%) Female n (%) 1 (5.2%) 3 (25%) Age (y) 52.21± ± BSA (m2) Diagnosis Ischaemic cardiomyopathy 6 (31.6%) 6 (50%) Hypertensive cardiomyopathy 4 (21.0%) - Dilatative cardiomyopathy 8 (42.1%) 3 (25%) Valvular cardiomyopathy 1 (5.3%) 2 (16.7%) Others - 1 (8.3%) Concomitant diseases AH n (%) 6 (31.58%) 5 (41.67%) Diabetes mellitus n (%) 4 (33.33%) 3 (25%) Atrial fibrillation n (%) 7 (36.84%) 3 (25%) Type of LVAD Heart Mate II n (%) 11 (57.89%) 6 (50%) Thoratec type n (%) 5 (26.32%) 4 (33.33%) Heart Mate III n (%) 3 (15.79%) 2 (16.67%) NYHA functional class III 3 (15.79%) 3 (25%) IV 16 (84.21%) 9 (75%) Materials and methods The study group consisted of retrospectively included 31 patient with end-stage heart failure and moderate to severe TR treated from 2009 through 2017 in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas clinics. 19 patients received TV annuloplasty during LVAD implantation (TVR+ group), whereas 12 patients did not (TVR- group). Demographic, clinical and echocardiographic parameters were assessed in both groups preoperatively and 1 month after surgery. Conventional echocardiographic measurements were obtained according to recommendations of American Association of Echocardiography [5,6]. All LVAD implantations were performed via median sternotomy and with cardiopulmonary bypass (CPB). Patients with concomitant TVR underwent bicaval cannulation for total CPB. TV annuloplasty was performed using suture annuloplasty technique at the level of the anteroposterior and posteroseptal commissures. Regarding the magnitude of the TV annular compression was made by using modified De Vega method. Statistical analyses were performed using the SPSS 21.0 software. Data are presented as mean ± SD for continuous variables, and as frequencies and percentages (%) for categorical variables. Differences of characteristics between groups were calculated using Wilcoxon rank-sum test. The value of p <0.05 was considered as statistically significant. Overall 1 year survival was analysed with Kaplan Meier method and compared between groups. Consent for the study was obtained from local bioetics committee (No. BEC-MF331). Results Baseline characteristics and perioperative parameters. Baseline characteristics of the study groups are given in Table 1. The age, gender, body surface area, NYHA functional class, medicamental heart failure treatment did not differ between groups. The prevalence of dilated and ischaemic cardiomyopathy, concomitant diseases (arterial hypertension, diabetes mellitus, atrial fibrillation) was similar in both groups of patients. Three types of LVAD were implanted: 54.8% of the patients received Heart Mate II, 16.1% - Heart Mate III and 29.1% of the patients Thoratec paracorporal type LV assist device. Types of implanted LVAD did not differ between the groups. Compared with the TVR group, operation time and CPB time were not significantly longer in the TVR+ group (266.00±56.46 vs ±49.46 min, p=0.57 and ±25.70 vs 137.6±48.0 min, p= 0.63 respectively). Primary end points. During the study period 11 patients died after LVAD implantation: 3 patients (25.0%) in the TVR- group and 8 patients (42.11%) in TVR+ group. Causes of death in the TVR- group were sepsis (n=1), cerebrovascular adverse events (n=1), multiple organ failure (n=1). In the TVR+ group the causes of death were multiple organ failure (n=4), sepsis (n=2), cerebrovascular adverse events (n=2). 6 patients (31.58%) had been transplanted in TVR+ group and 4 patients (33.33%) in TVR- group (p=0.919). The overall mean duration of left ventricular assist device support before transplantation did not differ between the groups ± days for the patients in TVR+ group and ± days for the patients in TVR- group (p=0.196). Early postoperative mortality rate in TVR+ and TVRgroup was 21.1% and 8.3% respectively (p=0.624). The overall survival rates up to 12 months did not differ between groups (75% vs 57.89% p=0.452). (Figure 1). Analysis of echocardiographic data. LV end diastolic diameter reduced in all patients after LVAD implantation. TV regurgitation grade decreased significantly in both groups after LVAD implantation. RV size and the diameter of RA diameter decreased significantly after LVAD and TV repair (p<0.001). The size of RV did not change in the group without TV repair (p=0.58). Systolic and mean pulmonary artery pressures decreased

89 88 significantly in both groups. The indices of RV longitudinal function (TAPSE, S ) were reduced preoperatively and did not change after LVAD implantation with and without TV repair. Changes of echocardiographic data between groups are presented in Table 2. Figure 1. One-year overall survival according to the study group. The follow-up time of each patient began at the day of LVAD implantation. Table 2. Changes of echocardiographic data after LVAD implantation with or without TV repair LVEDD left ventricular end diastolic diameter, RVEDD right ventricular end diastolic diameter, RA right atrium, PAP pulmonary arterial pressure, TAPSE tricuspidal annular plane systolic excursion, TR tricuspidal regurgitation. Variables Before LVAD implantation TVR+ group (average ± standart deviation) Postoperative p value Discussion Patients with advanced heart failure and coexisting valvular heart disease who undergo LVAD implantation constitute a growing population with challenges in clinical and surgical management. This group of patients develop symptoms of biventricular failure with dilatation of both ventricles. Dilatation of the RV leads to tricuspid annular dilation, apical leaflet displacement and reduced coaptation length, progression of functional tricuspidal regurgitation. Several studies revealed that almost half of patients with end staged heart failure have moderate to severe TR that further contributes to RV volume overload and progression of RV dysfunction [3,7]. Piacentino V., as well as Kormos RL. et al. showed that worsening RV failure after LVAD implantation is associated with reduced survival [3,8], that s why TV pathology remains a major concern at the time of surgery. Several studies demonstrated that LVAD therapy reduces LV end diastolic pressure and pulmonary pressures. This decreases RV afterload, can normalize right heart hemodynamics, improve RV function and reduce the grade of TR [16]. Krishan. et al. demonstrated similar hemodynamics and mean central venous pressure early postoperatively (13.5 vs 14 mmhg; p=0.10) and mean pulmonary artery pressure (25 vs 25.6 mmhg; p=0.76) after isolated LVAD implantation [4]. Piacentino. et al. found that at late follow up (mean days), moderate to severe TR decreased significantly (32% versus 49% preoperatively) [4]. Morgan. et al con- TVR- group (average ± standart deviation) Before Postoperative p LVAD implantation value LVEDD (mm) 68.32± ±9.47 p= ,83 ± ±8.96 p=0.008 RVEDD (mm) 48.74± ±7.29 p< ± ±5.433 p=0.580 RA (mm) 58.68± ± p< ± ± 2.87 p=0.013 PAP sist ± ±5.54 p= ± ±4.63 p=0.017 (mmhg) PAP mean 41.84± ±5.29 p= ± ±4,63 p=0.017 (mmhg) TAPSE (mm) 11.74± ±5.29 p= ± ±1.5 p=0.431 S (cm/s) 6.58± ±2.09 p= ± ±1.39 p=0.431 TVR grade 3.11±0.74 0,89±1.81 p= ± ±0.73 p=0.008 firmed this data: qualitative RV function on echocardiography improved from 57.1% moderately or severely reduced pre-operatively to 38.1% at 1 month (p = 0.008) and severity of TR decreased from 11.4% moderate or severe pre-operatively to 4.8% at 1 month (p < 0.001). These improvements were maintained at 6 months post-lvad implantation [9]. In contrast, Holman. et al. found that TR even worsened and that RV dilatation persisted after LVAD implantation [10]. Westaby S. added that even when an LVAD reduces pulmonary artery pressure, tricuspid insufficiency tends to be progressive in the long term, eventually reducing transpulmonary flow and pump output and that this is problematic for destina-

90 89 tion therapy patients who survive for several years and whose pump output falls when tricuspid regurgitation worsens [11]. Our study revealed that systolic and mean pulmonary pressures decreased significantly in all patients after LVAD implantation. The grade of TR, as well, as the right atrium reduced significantly in both groups. Our study results are consisted with the data from Maltais. et al study, that reported evidence of reverse RV remodelling [12]. This study also found the improvement of RV function after LVAD with concomitant TV surgery, though data are lacking to inform us, whether these early changes translate into differences in long-term outcomes. Our study results did not show the improvement of the longitudinal RV free wall function after LVAD implantation with or without TV annuloplasty. Our data demonstrated the safety of tricuspid annuloplasty in the setting of LVAD implantation TV repair did not take more than 20 min (266.00±56.46 vs ±49.46 min, p = 0.57) and did not add time substantially to duration of cardiopulmonary bypass (145.55±25.70 vs ±48.00 min, p=0.635). Early postoperative mortality was not statistically different between groups (p=0.624). These results are in agreement with Krishnan K. et al study findings. They found that TV repair did not increase the operation time significantly and demonstrated similar hospital mortality in both groups (TVR+ 18.9% versus TVR- 14.2%; p = 0.7) [4]. Pal JD. et al also confirmed these findings - concomitant valve procedures did not increase operative mortality after HeartMate II implantation, the overall 30-days mortality was 11.8% for LVAD implantation and concomitant valve procedures [13]. Some studies present different results - Saeed D. et al. showed that TVR+ group had a longer cardiopulmonary bypass time (p<0.01) and higher percent of postoperative complications were found in this group of patients, though there was no significant difference in short- or longterm mortality between the groups [2]. There are very limited data provided in any of the studies on long-term outcomes. The data from the HeartMate II trials reported no difference in 1-year (77% vs. 75%) survival in patients treated with LVAD and TV repair vs LVAD alone [14]. Song HK. et al presented the INTERMACS Registry results of 989 patients, who underwent LVAD implantation with moderate and severe TR. It was concluded that moderate to severe TR at the time of LVAD implantation was associated with poorer survival over entire follow up period (p=0.009). But interestingly, concomitant TV repair did not improve 48 months survival (p=0.83). A potential explanation for this finding was that late recurrent TR developed in 21 to 27% of the TVR+ group patients [15]. Our study results are in agreement with these data presenting similar overall survival rates up to 12 months between groups (75% vs 57.89%, p=0.452). Conclusions Pulmonary artery pressures decreased in all patients after LVAD implantation, while the diameter of RV reduced significantly in patients after concomitant TV repair. Early postoperative mortality and 1 year survival rates did not differ between end stage heart failure patients after LVAD implantation with or without TV annuloplasty. Limitations Our data are limited by the relatively small sample size, retrospective design, and non-randomized allocation. List of abbreviations AH - arterial hypertension; BSA - body surface area; CPB - cardiopulmonary bypass; HF - heart failure; LV - left ventricle; LVAD - left-ventricular assist device; LVEDD - left ventricular end diastolic diameter; NYHA - New York Heart Association; PAP - pulmonary artery pressure; RA - right atrium; RHF - right heart failure; RV - right ventricle; RVEDD - right ventricular end diastolic diameter; TAPSE - tricuspidal annular plane systolic excursion; TV - tricuspid valve; TR - tricuspidal valve regurgitation. References 1. Oezpeker C, Zittermann A, Paluszkiewicz L. et al. Tricuspid valve repair in patients with left-ventricular assist device implants and tricuspid valve regurgitation: propensity score-adjusted analysis of clinical outcome. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015; 21 (6): Saeed D, Kidambi T, Shalli S, et al. Tricuspid valve repair with left ventricular assist device implantation: is it warranted? J Heart Lung Transplant 2011; 30: Piacentino V III, Williams ML, Depp T. et al. Impact of tricuspid valve regurgitation in patients treated with implantable left ventricular assist devices. Ann Thorac Surg 2011;91: Krishan K, Nair A, Pinney S, Adams DH, Anyanwu AC. Liberal use of tricuspid-valve annuloplasty during left-ventricular assist device implantation. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41: Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;28(1):1-39.

91 Stainback RF., Estep JD., Agler DA. et al. Echocardiography in the management of patients with left ventricular assist devices: recommendations from the American Society of echocardiography. J Am Soc. Echocardiogr 2015; 28: Wang TS., Hernandez AF., Felker GM. et al. Valvular heart disease in patients supported with left ventricular assist devices. Circ Heart Fail 2014; 7: Kormos RL, Teuteberg JJ, Pagani FD. et al. HeartMate II Clinical Investigators. Right ventricular failure in patients with the HeartMate II continuous- ow left ventricular as- sist device: incidence, risk factors, and effect on outcomes. J Thorac 2010; 139: Morgan JA., Paone G., Nemeh HW. et al. Impact of continuousflow left ventricular assist device support on right ventricular function. J Heart Lung Transplant 2013; 32; Holman WL, Bourge RC, Fan P, Kirklin JK. et al. Influence of longer term left ventricular assist device support on valvular regurgitation. ASAIO J. 1994;40:M454 M Wetaby S. Tricuspid regurgitation in left ventricular assist device patients. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41: Maltais S, Topilsky Y, Tchantchaleishvili V. et al. Surgical treatment of tricuspid valve insufficiency promotes early reverse remodeling in patients with axial-flow left ventricular assist devices. J Thoracic Cardiovasc Surg 2012; 143: Pal JD, Klodell CT, John R, Pagani FD, Rogers JG, Farrar DJ, Milano CA. Low operative mortality with implantation of a continuous flow left ventricular assist device and impact of concurrent cardiac procedures. Circulation 2009; 120:S John R, Naka Y, Park SJ, Sai-Sudhakar C, et al. Impact of concurrent surgical valve procedures in patients receiving continuous-flow devices. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 147: Song HK, Gelow JM, Mudd J. et al. Limited utility of tricuspid valve repair at the time of left ventricular assist device implantation. Ann Thorac Surg. 2016; 101 (6); Atluri P, Fairman AS, Macarthur JW,. et al. Continuous flow left ventricular assist device implant significantly improves pulmonary hypertension, right ventricular contractility, and tricuspid valve competence. J Card Surg. 2013; 28: KAIRIOJO SKILVELIO PAVADUOJANČIOS SISTEMOS IMPLANTAVIMAS IR TRIBURIO VOŽTUVO PLASTIKA: ĮTAKA DEŠINIOJO SKILVELIO REMODELIAVIMUISI IR IŠGYVENAMUMUI P.Jakuška, R.Veisaitė, R.Ereminas, V.Grumuldytė, R.Bolys, E.Ereminienė Raktažodžiai: kairįjį skilvelį pavaduojanti sistema (KSPS), triburio vožtuvo plastika, dešiniojo skilvelio funkcija. Santrauka Įvadas. Esant toli pažengusiam širdies nepakankamumui bei vidutinio didelio laipsnio triburio vožtuvo nesandarumui (TVN) nėra aišku, ar implantuojant kairįjį skilvelį pavaduojančią sistemą (KSPS), tikslinga chirurgiškai koreguoti TVN. Tyrimo tikslas. Įvertinti ankstyvą ir vienerių metų išgyvenamumą bei dešiniojo skilvelio funkcijos ir kitų echokardiografinių parametrų kitimą po KSPS implantavimo priklausomai nuo to, ar buvo chirurgiškai koreguotas TVN. Metodai. Į retrospektyvinį tyrimą buvo įtrauktas 31 pacientas, sergantis toli pažengusiu širdies nepakankamumu, kuriam buvo nustatytas vidutinis didelis TVN ( II laipsnio). 19 pacientų implantuojant KSPS, buvo atlikta TV plastika (TVP+ grupė) ir 12 pacientų, kuriems operacijos metu TV plastika nebuvo atlikta (TVP- grupė). Abiejų grupių ligoniams vertinti demografiniai, klinikiniai ir echokardiografiniai parametrai prieš operaciją ir praėjus mėnesiui po chirurginės intervencijos. 12 mėnesių išgyvenamumas buvo lyginamas tarp tiriamųjų grupių ir analizuojamas Kaplan- Meier metodu. Rezultatai. Ankstyvas mirštamumas (stacionarinis/30 dienų po operacijos) TVP+ ir TVP- grupėse atitinkamai buvo 21,1% ir 8,3% (p=0,624). 12 mėn. išgyvenamumas tarp tiriamųjų grupių nesiskyrė (atitinkamai 75% ir 57,9% (p=0,452). TVN laipsnis reikšmingai sumažėjo abiejų grupių ligoniams: atlikus TV plastiką (p=0,001), neatlikus TV plastikos (p=0,008). Vidutinis ir sistolinis plaučių arterijos spaudimas pooperaciniu periodu statistiškai reikšmingai sumažėjo abiejų grupių ligoniams. Dešiniųjų širdies ertmių dydžiai statistiškai reikšmingai sumažėjo TVP+ grupėje (p<0.001), TVPgrupės ligoniams sumažėjo tik dešiniojo prieširdžio dydis (p=0.01). Prieš operaciją abiejų grupių tiriamiesiems nustatyta sumažėjusi dešiniojo skilvelio ilgosios ašies funkcija, kuri pooperaciniu laikotarpiu patikimai nekito. Išvados. Sergantiems toli pažengusiu širdies nepakankamumu po KSPS implantavimo sumažėjo vidutinis ir sistolinis spaudimas plautinėje arterijoje, tačiau dešiniojo skilvelio dydis sumažėjo pacientams, kuriems kartu buvo atlikta TV plastika. Chirurgiškai koreguotas TV nesandarumas neturėjo įtakos ankstyvam pooperaciniam mirštamumui bei vienerių metų išgyvenamumui po KS pavaduojančios sistemos implantavimo. Adresas susirašinėti: raaasaaa@gmail.com Gauta

92 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 91 ERITROCITOZĖS PASIREIŠKIMAS ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU SERGANČIAM PACIENTUI. KLINIKINIS ATVEJIS Alma Neniškienė 1,2, Edita Taparauskienė 1,2, Neringa Taparauskaitė 2 1 Kauno klinikinė ligoninė, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija Raktažodžiai: eritrocitozė, tikroji policitemija, antrinė eritrocitozė. Santrauka Eritrocitozė yra apibrėžiama kaip būklė, kurios metu padidėja eritrocitų kiekis. Hemoglobinas paprastai būna daugiau negu 165 g/l moterims ir 185 g/l vyrams, hematokritas daugiau negu 48 proc. moterims ir 52 proc. vyrams. Eritocitozė gali būti santykinė ar absoliuti, pirminė ar antrinė. Klinikinėje praktikoje svarbu įvertinti, kad širdies ydos, plaučių bei inkstų ligos, navikai gali sąlygoti eritrocitozės, sunkinančios paciento būklę, atsiradimą. Eritrocitozė gali daryti įtaką trombozėms, širdies nepakankamumui pasireikšti, todėl svarbu laiku ją nustatyti ir gydyti. Pateikiamas 34 metų paciento, stacionarizuoto dėl įtariamo tromboflebito arba rožės, klinikinis atvejis. Pacientas prieš metus sirgo miokardo infarktu, buvo diagnozuotas lėtinis širdies nepakankamumas. Atlikus bendrą kraujo tyrimą nustatytas padidėjęs eritrocitų kiekis, hemoglobinas, hematokritas, diagnozuota eritrocitozė. Išsiaiškinta, kad eritrocitozė pacientui buvo nustatyta prieš metus, pacientas medikamentų nevartojo. Vyraujant širdies nepakankamumo požymiams įtariama antrinė eritrocitozė. Įvadas Esant eritrocitozei, padidėja eritrocitų kiekis, hemoglobinas (>165 g/l moterims ir >185 g/l vyrams), hematokritas (> 48 proc. moterims ir >52 proc. vyrams) [1]. Eritrocitozė gali būti santykinė ir absoliuti. Santykinė eritrocitozė pasireiškia sumažėjus kraujo plazmos tūriui dėl dehidratacijos, vartojant diuretikus [2]. Absoliuti eritrocitozė skirstoma į pirminę ir antrinę. Pirminės eritrocitozės metu veša kraujo ląstelių pirmtakai. Antrinė eritrocitozė pasireiškia dėl padidėjusio eritropoetino kiekio. Jo kiekis gali padidėti kaip kompensacinis atsakas dėl sisteminės hipoksijos, lėtinių širdies, plaučių, inkstų ligų [3]. Apie 50 proc. atvejų eritrocitozė pasireiškia dėl šaluti- Žurnalo tinklalapis: nės ne hematologinės patologijos [1]. Nustačius eritrocitozę svarbu išsiaiškinti, ar eritrocitozė yra santykinė, ar absoliuti, pirminė ar antrinė, nes nuo to priklauso gydymo taktika. Tikroji policitemija gydoma taikant flebotomijas, mielosupresinį gydymą [4]. Gydant antrinę eritrocitozę, svarbu gydyti pagrindinę ligą, taip pat taikomos flebotomijos, gali būti reikalinga oksigenoterapija [5]. Diferencinei diagnostikai svarbus klinikinių požymių, šalutinių patologijų įvertinimas, eritropoetino kiekio nustatymas, deguonies saturacija, viršutinio pilvo aukšto echoskopija, JAK-2 mutacijos nustatymas [3]. Darbo tikslas: pristatyti klinikinį atvejį ir aptarti mokslinės literatūros duomenis apie eritrocitozę, pirminės ir antrinės eritrocitozės pasireiškimą bei diferencinę diagnostiką. Klinikinis atvejis 34 metų pacientas M. Ž. šeimos gydytojo siuntimu pateko į LSMUL KK skubios pagalbos skyrių dėl kapšelio sutinimo ir skausmo, kojų patinimo ir paraudimo. Atlikti kraujo tyrimai: leukocitai 6,15 x10 9 /l, neutrofilai 52,1%, limfocitai - 28%, monocitai 17,1%, eozinofilai 2,1%, bazofilai 0,7%, eritrocitai 6,03 x10 12 /l, hemoglobinas g/l, hematokritas 58,4%, MCV 96,8 fl, MCH 32,2 pg, MCHC g/l, RDW 16,3%, trombocitai x10 9 /l, CRB 51,96 mg/l, gliukozė- 4,56 mmol/l, kreatininas - 59 μmol/l, šlapalas 1,2 mmol/l, kalis 4,3 mmol/l, natris mmol/l. Atliktas skubus kojų venų ultragarsinis tyrimas: abipus kojose ryški poodinių minkšųjų audinių edema, dėl ryškios edemos šlauninės venos abipus matomos tik viršutiniame trečdalyje, spūdžios, kraujotaka registruojama; pakinklinė vena spūdi, kraujotaka registruojama. Ultragarsinio tyrimo metu kapšelio poodiniai minkštieji audiniai ryškiai edemiški, tarp dangalų matomi iki 0,5 cm storio skysčio ruoželiai, ribotų skysčio sankaupų nematyti, abipus sėklidės homogeniškos, kraujotaka registruojama. Konsultavus chirurgui, įtarta abiejų kojų rožė, rekomenduotas tolimesnis gydymas infekcinių ligų ar dermatologijos skyriuje. Pacientas GMP pervežtas į KKL priėmimo skyrių, konsultuotas infektologo. Edemos kojose palaipsniui progre- Adresas susirašinėti: Edita Taparauskienė, el. p. editatap@gmail.com

93 92 suoja apie 2 mėnesius, vargina dusulys fizinio krūvio metu. Hemoglobinas per 180 g/l yra metus laiko, prieš mėnesį dėl įtariamos PATE daryta krūtinės ląstos KT - PATE nepatvirtinta. Prieš metus pacientas sirgo miokardo infarktu, ambulatoriškai skirtų medikamentų nevartojo, rūko, saikingai vartoja alkoholį. Apžiūros metu rasta: pacientas hipersteninės kūno sandaros (KMI 32 kg/m 2 ), oda ir gleivinės raudonai cianozinio atspalvio. Ryški edema kojose, kapšelyje ir apatinėje pilvo sienos dalyje. Širdies veikla ritmiška, ŠSD k./min., AKS - 126/80 mmhg, KD - 18 k./min. Plaučiuose alsavimas vezikulinis, apatinėse dalyse abipus išklausoma drėgnų karkalų. SpO 2 be papildomo deguonies 82%. Temperatūra - 37,5 C. Vyraujant kardiopulmoninio nepakankamumo požymiams, pacientas tolimesniam ištyrimui ir gydymui stacionarizuotas į vidaus ligų diagnostikos skyrių. Negalint atmesti bakterinės odos infekcijos, rekomenduotas antibakterinis gydymas cefazolinu į veną. Pacientas stacionarizuotas į vidaus ligų diagnostikos skyrių. Atliktas troponino I tyrimas dėl EKG stebimų bifazių T V 1-3 derivacijose. Troponinas I 0,033 μg/l (neigiamas). Budinčio gydytojo preliminari diagnozė: IŠL. Senas MI. Stabili 2 kl. KA. III lėtinis ŠN. Diferencijuojama kojų rožė ir tromboflebitas. Skirtas gydymas ilgo veikimo nitratais, kilpiniais diuretikais per os ir į veną, cefazolinu 4 g per parą į veną. Dėl stebėtos eritrocitozės pacientas konsultuotas hematologo. Vyraujant širdies nepakankamumo požymiams įtariama antrinė eritrocitozė, patarta neskirti hidroksikarbamido, tęsti širdies nepakankamumo gydymą diuretikais, gydymą papildyti aspirinu, ligonį nukreipti planinei hematologo koncultacijai. Po 13 valandų gydymo stacionare pacientas eidamas staiga nukrito. Gydytojo konstatuota klinikinė mirtis, pradėtas gaivinimas, vėliau tęstas reanimacinės komandos. Gaivinimas buvo efektyvus, EKG - sinusinis ritmas, ventiliuojant DPV aparatu, pacientas pervežtas į suaugusiųjų intensyvios terapijos ir reanimacijos skyrių. Rentgenologiškai diagnozuoti polisegmentiniai infiltraciniai pakitimai dešiniajame plautyje, skystis pleuros ertmėje abipus, plaučių edema. Biocheminiame kraujo tyrime: D - dimerai 2,67 μg/ml, B - natiruretinis peptidas pg/ml, CRB 270,1 mg/l, kita - norma. Atlikta bronchoskopija, bronchų išplovų ir kraujo pasėliuose bakterijų augimo neaptikta. Atlikus krūtinės ląstos KT duomenų už masyvią PATE nepakako. Pilvo organų echoskopija be pakitimų. Antibakterinis gydymas cefozolinu keistas į ceftriaksoną 2 g 2 k./d. į veną (iš viso 68 g) ir gentamiciną 240 mg 1 k./d. į veną (iš viso 3,36 g). 10 dienų skirti kilpiniai diuretikai, visą laiką skirtas mažos molekulinės masės heparinas Fraxiparine. Per 14 gydymo SRITS parų paciento būklė stabilizavosi. Diurezė svyravo 2,6-8 l/p., paciento svoris sumažėjo 12 kilogramų, išnyko edemos pilve, kapšelyje ir kojose, rezorbavosi infiltraciniai pakitimai plaučiuose, skystis pleuros ertmėje. Perkėlus į vidaus ligų diagnostikos skyrių, toliau tęstas antibakterinis gydymas, skirtas torazemidas 20 mg 1 k./d. per os, spironolaktonas 100 mg 1 k./d. per os, rivaroksabanas 20 mg 1 k./d. per os, kineziterapija. Funkciniais kvėpavimo mėginiais nustatyta I restrikcija ir vidutinių bei stambių bronchų pralaidumo sutrikimas. Žymiai sumažėjo kvėpavimo funkcijos nepakankamumo ir širdies nepakankamumo požymiai, CRB sumažėjo iki 20,6 mg/l, paciento oda išliko raudonai violetinio atspalvio. Kraujo tyrime: eritrocitų - 6,78*10 12 /l, hemoglobinas g/l, hematokritas 64,5%, leukocitų 8,3 x10 9 /l, trombocitų 186 x10 9 /l. Po 21 paros gydymo stacionare pacientas išrašytas nukreipiant skubiai hematologo konsultacijai dėl ryškios eritrocitozės, indikacijų flebotomijai. Diskusija Eritrocitozė yra apibrėžiama kaip būklė, kurios metu padidėja eritrocitų kiekis. Hemoglobinas paprastai būna daugiau negu 165 g/l moterims ir 185 g/l vyrams, hematokritas daugiau negu 48 proc. moterims ir 52 proc. vyrams [1]. Skiriama santykinė ir absoliuti eritrocitozė. Santykinė eritrocitozė pasireiškia sumažėjus kraujo plazmos tūriui dėl dehidratacijos, vartojant diuretikus. Tuomet nėra stebimas ląstelių skaičiaus padidėjimas, tačiau pastoviai sumažėjęs plazmos tūris gali turėti įtakos kraujo klampumui, tėkmei ir audinių aprūpinimui krauju [2]. Absoliuti eritrocitozė skirstoma į pirminę ir antrinę. Tikroji policitemija tai pirminė įgyta eritrocitozė, kurios metu dėl mutacijos kamieninėje kraujodaros ląstelėje kaulų čiulpuose veša kraujo ląstelių pirmtakai. Jos metu padidėja ne tik eritrocitų, hemoglobino kiekis bei hematokritas, bet ir trombocitų bei neutrofilinių granulocitų kiekis tai nustatoma maždaug pusei sergančiųjų tikrąja policitemija [6]. Apie 50 proc. atvejų eritrocitozė pasireiškia dėl gretutinės ne hematologinės patologijos [1]. Antrinė eritrocitozė dažniausiai pasireiškia dėl padidėjusio eritropoetino kiekio. Jo kiekis gali padidėti kaip kompensacinis atsakas dėl sisteminės hipoksijos, esant lėtinėms plaučių ligoms, širdies ydoms (Falo tetrada, atviras arterinis latakas), hipoventiliacijai dėl miego apnėjos, taip pat sergant inkstų ligomis: inkstų policistoze, hidronefroze [3]. Didelę įtaką eritrocitozei atsirasti turi rūkymas [3]. Eritropoetinas skatina eritropeozę, taip stengiamasi užtikrinti pakankamą audinių aprūpinimą deguonimi. Eritropoetino kiekio padidėjimas taip pat gali pasireikšti dėl navikų: hepatoceliulinės karcinomos, inkstų navikų, smegenėlių hemangioblastomos, meningiomos ir kitų [7].

94 93 Europoje sergamumas pirmine absoliučia eritrocitoze remiantis skirtingais registrais varijuoja nuo 0,4 iki 2,8 atvejų 100 tūkst. gyventojų [8]. Antrinės absoliučios eritrocitozės atvejai yra dažnesni, tačiau tikslų paplitimą sunku įvertinti. Tikrąja policitemija sergantys pacientai gali neturėti nusiskundimų, tačiau gali pasireikšti nuovargis, odos niežulys, dusulys, galvos svaigimas, regos sutrikimai, eritromelalgija. Gali būti trombozė, kraujavimas, splenomegalija, pletora [6]. Pacientai, kuriems nustatoma antrinė eritrocitozė, dažniausiai neturi ryškių nusiskundimų, tačiau dėl padidėjusio kraujo klampumo bei eritrocitų kiekio gali pasireikšti simptomai, susiję su išemija bei tromboze [9]. Pacientai skundžiasi nuovargiu, silpnumu, galvos ir krūtinės skausmu [1]. Dažniausiai dominuoja pagrindinės ligos simptomatika [6]. Tikroji policitemija diagnozuojama remiantis didžiaisiais ir mažaisiais kriterijais. Didieji kriterijai yra hemoglobinas vyrams daugiau 185 g/l, moterims 165 g/l ir JAK-2 mutacija. Mažieji: nustatyta visų trijų hematopoezės eilių hiperplazija atlikus kaulų čiulpų biopsiją, sumažėjęs eritropoetino kiekis serume bei endogeninių eritroidinių kolonijų formavimasis in vitro [10]. Antrinės eritrocitozės diagnostikai svarbi detali anamnezė ir klinikinis ištyrimas, siekiant išsiaiškinti eritrocitozės priežastį. Svarbu įvertinti paciento trombozių anamnezę, miego apnėjos pasireiškimą, lėtines kvėpavimo sistemos ligas, galinčias lemti lėtinę hipoksemiją, širdies ydas, inkstų ligas, rūkymą, medikamentų (tirozinkinazės inhibitorių, androgenų) vartojimą [1]. Eritrocitozės priežastį galima diferencijuoti pagal eritropoetino kiekį. Pirminei eritrocitozei būdingas sumažėjęs, o antrinei dėl hipoksijos padidėjęs eritropoetino kiekis [5]. Taip pat svarbu nustatyti JAK-2 mutaciją, kuri yra vienas iš didžiųjų tikrosios policitemijos diagnostikos kriterijų. Įtariant eritrocitozę dėl inkstų ar kepenų navikų, atliekama viršutinio pilvo aukšto echoskopija ir biocheminiai tyrimai. Įtariant eritrocitozę dėl esančios hipoksijos, matuojama deguonies saturacija. Arterinio kraujo po 2 <80 mmhg ir O 2 saturacija <90-95 proc. yra būdinga antrinei eritrocitozei dėl hipoksijos [3]. Pirminės ir antrinės eritrocitozės komplikacijos yra panašios: trombozė, širdies nepakankamumas [5]. Nustatyta, kad antrinė eritrocitozė yra svarbus faktorius venų trombozei atsirasti, kai kartu yra kiti rizikos veiksniai, pavyzdžiui, nutukimas [11]. Tikroji policitemija gali komplikuotis mielofibroze ir ūmine leukemija [4]. Pirminės ir antrinės eritrocitozės gydymas skiriasi. Tikroji policitemija gydoma atsižvelgiant į trombozių atsiradimo riziką. Pacientams, kurie turi mažą trombozių atsiradimo riziką, dažniausiai skiriamos flebotomijos bei aspirinas, tačiau didelės rizikos pacientams kaip pirmo pasirinkimo gydymas skiriamas ir hidroksikarbamidas arba interferonas alfa [4]. Nustačius, kad tikrajai policitemijai atsirasti svarbi JAK-2 mutacija, atrastas JAK1/JAK2 inhibitorius ruksolitinibas [3]. Jis gali būti skiriamas kaip antro pasirinkimo gydymas didelės rizikos pacientams, esant masyviai splenomegalijai arba jei hidroksikarbamidas yra neveiksmingas ar netoleruojamas [12]. Gydant antrinę eritrocitozę, atsiradusią dėl hipoksijos, svarbu pasirinkti gydymą, kuris užtikrintų tiek adekvatų audinių aprūpinimą deguonimi, tiek normalų kraujo klampumą [13]. Oksigenoterapija gali būti taikoma, kai eritrocitozė yra sukelta plaučių ligų. Taip pat svarbu gydyti pagrindinę ligą. Vienas svarbiausių eritrocitozės gydymo būdų flebotomija. Šis metodas taikomas pirminės eritrocitozės gydymui, o antrinė eritrocitozė gydoma taikant šį būdą, jei ji yra atsiradusi dėl lėtinių plaučių ligų ar širdies ligų [14]. Antrinės eritrocitozės atveju indikacijos flebotomijai ir tikslinis hematokritas priklauso nuo pagrindinės ligos [5]. Plaučių ligomis sergantys pacientai, kuriems pasireiškia simptomai, susiję su padidėjusiu kraujo klampumu, arba hematokritas yra didesnis nei 56 proc., turėtų būti gydomi taikant flebotomiją, kad hematokritas būtų sumažintas iki proc. [14] Gydant sergančius širdies ligomis reikia atsižvelgti į simptomų pasireiškimą pilvo, krūtinės skausmą, nuovargį, silpnumą, galvos skausmą, sutrikusį regėjimą. Šiems pacientams dažnai reikalinga izovoliuminė flebotomija bei geležies preparatų skyrimas [15]. Tikslinis hematokritas šiems pacientams priklauso nuo individualaus atvejo. Be tradicinės flebotomijos, taikoma ir eritrocitoaferezė. Metodas leidžia pašalinti reikiamą kiekį eritrocitų, nekeičiant kraujo tūrio. Taip pat antrinei eritrocitozei esant širdies ydoms gydyti yra aprašytas ir gydymas hidroksikarbamidu, kuris dažniausiai vartojamas tikrajai policitemijai gydyti vyresnio amžiaus pacientams [16]. Išvados 1. Dažnai eritrocitozė pasireiškia dėl šalutinės ne hematologinės patologijos. 2. Klinikinėje praktikoje svarbu įvertinti, kad širdies ydos, nepakankamumas, plaučių bei inkstų ligos, navikai gali sąlygoti eritrocitozės, sunkinančios paciento būklę, atsiradimą, todėl svarbu tinkamai gydyti šias ligas. 3. Eritrocitozė gali komplikuoti paciento būklę, todėl svarbu laiku ją nustatyti ir gydyti. Ši būklė gali daryti įtaką miokardo infarktui, širdies nepakankamumui bei klinikinei mirčiai jauname amžiuje pasireikšti. Literatūra 1. Lee G, Arcasoy MO. The clinical and laboratory evaluation of the patient with erythrocytosis. European Journal of Internal

95 94 Medicine 2016;26(5): Jang G, Choi DR, Jung HA, Kim J-H, Kim JH. et al. Analysis of patients with erythrocytosis in a single center: comparison between polycythemia vera and non-polycythemia vera. IntJClinExpMed 2016;9(2): Tefferi A, Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2015 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol 2015; 90(2): Griesshammer M, Gisslinger H, Mesa R. Current and future treatment options for polycythemia vera. Ann Hematol 2015; 94(6): Galeas JN, Tegla C, Sukrithan V, Verma A, Goel S. Cardiovascular accidents and increased hemoglobin: secondary erythrocytosis compared to primary polycythemia vera. Blood 2015;126(23): Spivak JL. Polycythemia Vera. CurrTreatOptionsOncol 2018;19(2): McMullin MF. Secondary erythrocytosis. Hematology 2014; 19(3): Moulard O, Mehta J, Fryzek J, Olivares R, Iqbal U, Mesa RA. Epidemiology of myelofibrosis, essential thrombocythemia, and polycythemia vera in the European Union. European Journal of Haematology 2014; 92(4): Giri S, Mehta KD, Bhatt VR. Secondary polycythemia and the risk of venous thromboembolism (vte) among hospitalized patients in the United States. Blood 2016;128(22): Thiele J, Kvasnicka HM. The 2008 WHO diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocythemia, and primary myelofibrosis. Curr Hematol Malig Rep 2009; 4(1): Nadeem O, Gui J, Ornstein DL. Prevalence of venous thromboembolism in patients with secondary polycythemia. Clin Appl Thromb Hemost 2013; 19(4): Tefferi A. Diagnostic approach to the patient with polycythemia. In: Schrier SL, ed. Up-to-Date [database on the Internet]. Waltham (MA): UpToDate; 2018 [cited 18 Apr 2018]. Available from: Singh GV, Prasad R, Kant S, Kumar S, Verma N, Prakash V. et al. Effects of pulmonary rehabilitation on secondary polycythemia in stable chronic obstructive pulmonary disease: A pilot study. International Journal of Clinical and Experimental Physiology 2014; 1(2): Assi TB, Baz E. Current applications of therapeutic phlebotomy. Blood Transfus. 2014; 12(1): Bulbul A, Araujo-Mino EP, Huber M, Bautista A, Thein KZ. et al. Serious cardiovascular events and clinical outcomes in secondary polycythemia: efficacy of conventional phlebotomy and proposed hematocrit target. Blood 2017;130(1): Podoltsev NA, Zhu M, Zeidan A, Wang R, Davidoff AJ. et al. The impact of phlebotomy and hydroxyurea on survival and risk of thrombosis among older patients with polycythemia vera. Blood 2017;130(1):354. A CASE REPORT OF A PATIENT WITH ERYTHROCYTOSIS AND CHRONIC HEART FAILURE A.Neniškienė, E.Taparauskienė, N.Taparauskaitė Key words: erythrocytosis, secondary erythrocytosis, polycythemia vera. Summary Erythrocytosis is a condition in which red blood cell count is elevated, hemoglobin is > 165 g/l in women and >185 g/l in men and hematocrit is > 48% in women and >52% in men. Erythrocytosis is classified as relative or absolute and primary or secondary condition. It can develop secondary to congenital and acquired heart defects, pulmonary and renal diseases, oncologic diseases and aggravates the patient s medical condition. Erythrocytosis can increase risk of arterial and venous thrombosis, heart failure and other conditions, therefore early diagnosis and treatment of this condition is necessary. We present a clinical case of a 34-year-old male who was admitted to the hospital with clinically suspected thrombophlebitis or erysipelas. The patient had a myocardial infarction a year ago and was diagnosed with chronic heart failure. A complete blood count revealed an increase in red blood cells, hemoglobin and hematocrit levels, therefore erythrocytosis was diagnosed. It was found out that erythrocytosis had been diagnosed a year ago but the patient had not been taking any medications for the condition. Secondary erythrocytosis was suspected due to underlying heart condition. Correspondence to: editatap@gmail.com Gauta

96 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 95 ŠEIMOS GYDYTOJO PACIENTŲ, VARTOJANČIŲ BENZODIAZEPINUS, PRIKLAUSOMYBĖS IŠSIVYSTYMO TENDENCIJOS Ramūnas Aranauskas 1, Laura Vaičiulienė 2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinika, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Šeimos medicinos centras Raktažodžiai: benzodiazepinai, priklausomybė, vartojimas, priklausomybės diagnostiniai kriterijai. Santrauka Benzodiazepinai (BZD) yra viena iš daugiausiai skiriamų vaistų grupių tiek psichiatrinėje, tiek bendrojoje praktikoje. Nors rekomenduojama juos vartoti ne ilgiau kaip 4 savaites, dauguma pacientų juos vartoja žymiai ilgiau, kas padidina nepageidaujamų poveikių bei priklausomybės nuo BZD vystymosi riziką. Šio darbo tikslas: nustatyti priklausomybės nuo BZD išsivystymo tendencijas tarp juos vartojančių šeimos gydytojo pacientų. Šiam tyrimui specialiai paruošta anoniminė anketa. Siekiant nustatyti galimą priklausomybę nuo BZD, buvo pateikti 7 klausimai, sudaryti remiantis DSM IV priklausomybės diagnostiniais kriterijais. Priklausomybę galima įtarti, jei į tris ir daugiau klausimų atsakoma teigiamai. Atlikta šeimos gydytojo pacientų, 18 m. ir vyresnių, vartojančių benzodiazepinų klasės preparatus, apklausa. Duomenų analizei naudotas SPSS 17.0 programinis paketas. Iš viso išdalinta 119 anketų, duomenų analizei naudota 101. Leidimas atlikti apklausą gautas. Rezultatai: tarp tiriamųjų vyravo moteriškos lyties, vyresnio amžiaus, vieniši (nesusituokę/išsiskyrę/našliai), gaunantys mažas pajamas, žemesnio išsilavinimo asmenys. Dažniausiai nurodyta vartojimo priežastis nemiga, vidutinė vartojimo trukmė 86 mėnesiai, beveik pusė apklaustųjų nurodė geriantys vaistus kasdien. Nustatytas tikėtinos priklausomybės nuo BZD dažnis tiriamųjų populiacijoje 37,6%. Statistiškai patikimai dažniau tendencija vystytis priklausomybei nustatyta asmenims, vartojantiems vaistus kasdien (p<0,001), mažesnes pajamas gaunantiems (p = Žurnalo tinklalapis: 0,013), žemesnio išsilavinimo (p = 0,023), kaip vartojimo priežastį nurodžiusiems nerimą (p = 0,021), kuriems diagnozuota psichinė liga (p=0.027), sulaukusiems pensinio amžiaus (p=0,003), bei kuriuos dėl ligos vargina nuolatinis skausmas (p=0,005). Tuo tarpu vedybinė padėtis, žalingi įpročiai, gydytojo, išrašančio receptus, specializacija, vartojamo BZD grupės preparato pasirinkimas statistiškai reikšmingo ryšio priklausomybės vystymuisi neturėjo. Įvadas Šeimos gydytojai paprastai pirmieji susiduria su pacientais, besiskundžiančiais nemigos, depresijos ar nerimo simptomais. Kanados mokslininkų atliktas tyrimas parodė, kad išsivysčiusiose šalyse apie 80% populiacijos per metus bent kartą kreipiasi į šeimos gydytoją, iš jų nuo 20% iki 40% kaip pagrindinę ar vieną iš priežasčių nurodo psichologines problemas ar psichikos sutrikimus, tarp kurių dažniausiai pasitaiko depresija, nerimo sutrikimai antroje vietoje [1]. Be to, labai dažnai šie sutrikimai pasireiškia kartu. Benzodiazepinai dažniausiai skiriami nemigai bei nerimui gydyti. Nors mokslinių tyrimų duomenimis, kasdien vartojant juos ilgiau nei mėnesį, jų poveikis sumažėja, atsiranda tolerancija, dauguma pacientų juos vartoja žymiai ilgiau, nepaisydami pašalinių šių vaistų poveikių, tokių kaip galvos svaigimas, atminties susilpnėjimas, sumažėjusi psichomotorinė koordinacija, priklausomybė, kas padidina nelaimingų atsitikimų, traumų, perdozavimo, agresyvaus elgesio, fizinio smurto, darbo praradimo riziką, ir nors sunku tiksliai įvertinti, dėl to labai išauga socioekonominiai kaštai [2]. Šie padariniai galėtų būti minimalūs, jei vaistai būtų skiriami ir vartojami racionaliai, ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Pastaraisiais metais Lietuvoje BZD ir kitų priklausomybę sukeliančių vaistų išrašymo tvarka buvo sugriežtinta BZD Adresas susirašinėti: Laura Vaičiulienė, el. p. vaiciulienelaura@gmail.com

97 96 įtraukti į psichotropinių vaistų sąrašą, reglamentuotos jų išrašymo taisyklės [3]. Tačiau iki šiol duomenų apie realią BZD vartojimo situaciją Lietuvoje yra nepakankamai. Darbo tikslas: nustatyti priklausomybės nuo BZD išsivystymo tendencijas tarp juos vartojančių šeimos gydytojo pacientų. Tyrimo objektas ir metodika Tiriant taip pat siekta išsiaiškinti bendrus sociodemografinius bruožus, BZD vartojančių populiacijoje, vaistų vartojimo priežastis, trukmę, dažnį; nustatyti tikėtinos priklausomybės nuo BZD dažnį tarp vartojančiųjų; išsiaiškinti ryšius tarp biosociodemografinių faktorių bei priklausomybės nuo BZD vystymosi. 1 lentelė. Pasiskirstymas pagal požymius Biologiniai, demografiniai N % ir socialiniai veiksniai Lytis moterys 74 73,3 vyrai 27 26,7 Amžiaus grupė m. 2 2, m. 8 7, m , m ,5 Gyvenamoji vieta miestas Vedybinis statusas Vieniši/nesituokę/išsiskyrę/našliai 55 54,5 Vedęs/ištekėjusi/turi 46 45,5 draugą/-ę Išsilavinimas Pradinis/pagrindinis 8 7,9 Vidurinis/aukštesnysis 70 69,3 Aukštasis 23 22,8 Užimtumas Protinis darbas 12 11,9 Fizinis darbas 8 7,9 Senatvės pensija 69 68,3 Bedarbis 12 11,9 Vidutinės mėnesio pajamos , , ,0 Gyvena vienas/-a Taip 27 26,7 Alkoholio vartojimas Visai nevartoja 48 47,5 Tik per šventes 49 48,5 1-2 kartus per savaitę 4 4,0 3-5 kartus per saveitę 0 0 kasdien 0 0 Rūkantys 17 16,8 Diagnozuota psichinė liga 12 11,9 Jaučia nuolatinį skausmą Iš viso Tyrimui sudaryta speciali struktūrizuota anoniminė anketa bei atlikta šeimos gydytojo pacientų, 18m. ir vyresnių, vartojančių benzodiazepinų klasės preparatus, apklausa. Apklausa vykdyta Šeškinės poliklinikoje 2012 m. Anketa pateikta lietuvių ir rusų kalbomis. Dalyvių prašyta nurodyti biosocialinius ir demografinius duomenis, pažymėti vartojamus BZD grupės preparatus, jų vartojimo dažnį ir trukmę, nurodyti, iš kur gauna receptus vaistams, ar yra diagnozuota psichinė liga, ar lanko psichoterapiją, ar dėl kokios nors ligos jaučia nuolatinį skausmą. Siekiant įvertinti galimą priklausomybę nuo benzodiazepinų, buvo pateikti septyni klausimai, sudaryti remiantis Amerikos psichiatrijos asociacijos diagnostikos ir statistikos vadovo ketvirtos redakcijos (angl. Diagnostical and Statistical Manual, 4th revision, toliau DSM IV) priklausomybės diagnostiniais kriterijais. Klausimyno skalės balų skaičius nuo 0 iki 7. Priklausomybė įtariama, surinkus tris ir daugiau balų skaičių. Klausimyno vidiniam nuoseklumui (angl. scale internal consistency) įvertinti naudotas Kronbacho alfa (Cronbach s alpha) koeficientas (0.714). Duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 17.0 programinį paketą (Statistical Package for Social Science). Dviejų aritmetinių vidurkių skirtumo patikimumas tikrintas taikant Stjudento (t) (Student) kriterijų. Nominalinių rodiklių 2 lentelė 3 lentelė Preparato pavadinimas N(%) Lorazepamas 43 (42,6) Diazepamas 16 (15,8) Bromazepamas 17 (16,8) Alprazolamas 8 (7,9) Dikalio klorazepatas 5 (5,0) Oksazepamas 2 (2,0) Nitrazepamas 4 (4,0) Klonazepamas 14 (13,9) Chlordiazepoksidas 6 (5,9) Triazolamas 2 (2,0) 4 lentelė Klausimyno įvertis Iš viso N (%) 19 (18,8) 30 (29,7) 14 (13,9) 10 (9,9) 19 (18,8) 2 (2,0) 7 (6,9) 101 (100) 1 paveikslas Vartojimo trukmė (mėn.) 2,00 6,00 12,00 24,00 36,00 48,00 60,00 72,00 84,00 108,00 120,00 240,00 360,00 Iš viso (N) (%) ,0 2,0 7,9 21,8 9,9 2,0 9,9 2,0 5,9 2,0 25,7 2,0 6,9 100

98 priklausomumas tikrintas chi kvadrato (χ²) testu. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingi, kai p reikšmė < 0,05. Rezultatai Bendra tiriamos populiacijos charakteristika. Iš viso išdalinta 119 anketų, dėl negrąžintų ar netinkamai užpildytų duomenų analizei naudota 101 anketa (atsako dažnis 84,87 %). Tarp tiriamųjų vyravo moteriškos lyties, vieniši (nesusituokę/išsiskyrę/našliai), gaunantys mažas pajamas, žemesnio išsilavinimo asmenys. Dauguma nurodė gyvenantys ne vieni. Daugiau kaip pusė apklaustųjų buvo 66 metų amžiaus ir vyresni (1 lentelė). Nustatytas nedidelis alkoholio vartojimas: 96% nurodė nevartojantys arba vartojantys tik per šventes (kelis kartus per metus) bei rūkymo paplitimas (1 lentelė). Galbūt dėl to, kad tarp tiriamųjų vyravo vyresnio amžiaus žmonės. 11,9 % apklaustųjų nurodė, kad jiems yra diagnozuota psichinė liga, tačiau nei vienas niekada nelankė psichoterapijos. Daugiau kaip pusė (64,4 %) pažymėjo jaučiantys nuolatinį skausmą dėl kokios nors ligos (1 lentelė). Benzodiazepinų vartojimo tendencijos. Dauguma apklaustųjų nurodė šiuo metu vartojantys vieną preparatą 86,7% (n=87), 11,9% (n=12) nurodė vartojantys du, o 2,0% (n=2) pažymėjo, kad vartoja tris. Dažniausiai vartojami BZD grupės atstovai buvo: lorazepamas, bromazepamas, diazepamas, klonazepamas (2 lentelė). Preparato vartojimo trukmė matuota mėnesiais. Vidutinė vartojimo trukmė 86 mėnesiai, t.y. daugiau kaip 7 metai (85,94 ± 89,12). Trumpiausias vartojimo periodas buvo 2 mėn., ilgiausias 360 mėn. ( 3 lentelė). Dažniausiai receptus vaistams išrašo šeimos gydytojas (71,2%). Dažniausiai nurodyta vartojimo priežastis buvo nemiga (86,1%). Beveik pusė, t.y. 49,5% vartojančiųjų BZD nurodė geriantys juos kasdien, 23,8% k./sav., 16,8 % k./sav., 9,9% - rečiau nei kartą per savaitę. Išanalizuotas klausimyno, naudoto priklausomybės nuo BZD tendencijoms nustatyti, įvertis bei tiriamųjų pasiskirstymas pagal balų skaičių (4 lentelė). Nustatytas tikėtinos priklausomybės nuo BZD dažnis tiriamųjų populiacijoje 37,6% (1 paveikslas). Analizuojant gautus duomenis, rasta, kad statistiškai patikimai dažniau tendencija vystytis priklausomybei nuo Veiksnys 97 BZD nustatyta asmenims, vartojantiems vaistus kasdien (68,0%, p<0,001), mažesnes pajamas gaunantiems (43,8%, p = 0,013), žemesnio išsilavinimo (75%, p = 0,023), kaip vartojimo priežastį nurodžiusiems nerimą (55,2%, p = 0,021), kuriems diagnozuota psichinė liga (66,7%, p = 0,027), išėjusiems senatvės pensijos (47,8%, p = 0,003), bei kuriuos dėl ligos vargina nuolatinis skausmas (47,7%, p = 0,005). Tuo tarpu asmenims, kurie nurodė vartojantys vaistus rečiau, t.y. 1-2 k./sav.(11.8%, p = 0,016) ar rečiau nei 1 k./sav. ( p = 0,010), bei gaunantiems didesnes pajamas (15,8%, p = 0,029), statistiškai patikimai priklausomybės reiškinių nustatyta rečiau, o tarp dirbančiųjų tiek protinį (p = 0,004), tiek fizinį (p = 0,010) darbą nustatyta nebuvo (5 lentelė). Nestebėtas statistiškai reikšmingas ryšys tarp priklausomybės išsivystymo bei tiriamųjų vedybinės padėties, rūkymo bei alkoholio vartojimo, gydytojo išrašančio receptus, specializacijos, nuo to, kuris BZD grupės preparatas vartojamas, ir to, kad gyvena vienas ar ne vienas. Rezultatų aptarimas Analizuojant BZD vartotojų populiacijos socialines-demografines charakteristikas ir lyginant su studijų, atliktų kitose šalyse, duomenimis, išryškėja keli aiškūs bruožai tarp vartotojų dominuoja moterys, o vartojimo paplitimas didėja su amžiumi [4]. Atlikto tyrimo duomenimis, dažniausiai vaistų vartojimo priežastimi nurodyta nemiga - 86,1%. LSMU 2016 m. atliktas tyrimas parodė, kad didžiajai daliai, t.y. 75,5% visų respondentų bent viena iš indikacijų buvo nemiga [5]. 5 lentelė. Veiksniai, įtakojantys didesnį priklausomybės nuo BZD dažnį Diagnozuota psichinė liga Taip Ne Nuolatinis skausmas Taip Ne Vartojimo priežastis - nerimas Taip Ne Vartojimas - kasdien Taip Ne Užimtumas senatvės pensija Taip Ne Pajamos <400 /mėn. Taip Ne Pradinis/pagrindinis išsilavinimas Taip Ne BZD vartojantys N = 101 Pg.DSM-IV tikėtina priklausomybė nuo BZD Taip N = 38 (37,6%) 66,7% (8) 33,7% (30) 47,7% (31) 19,4% (7) 55,2% (16) 30,6% (22) 68,0% (34) 7,8% (4) 47,8% (32) 17,6% (6) 43,8% (35) 14,3% (3) 75,0% (6) 34,4% (32) Ne N = 63 (62,4%) 33,3% (4) 66,3% (59) 52,3% (34) 80,6% (29) 44,8% (13) 69,4% (50) 32,0% (16) 92,2% (47) 52,2% (35) 82,4% (28) 56,3% (45) 85,7% (18) 25,0% (2) 65,6% (61) Iš viso p = 0,027 p = 0,005 p = 0,021 p < 0,001 p = 0,003 p = 0,013 p = 0,023

99 98 Italijoje 68,2% pacientų vaistus vartojo nakčiai [6]. Austrijoje, kaip ir pas mus, daugiausia receptus išrašo šeimos gydytojai (atitinkamai 60% ir 71,2%)[7]. Panašus pirmojo paskyrusio benzodiazepinus gydytojų procentas LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje: šeimos gydytojas skyrė 65,31 % atvejų, psichiatras 24,49 %; bei Italijos tyrime: šeimos gydytojas 70,0 %, neurologas ar psichiatras 9,7% [5]. Adomaitienės ir kt. tyrime tarp stacionare psichiatrų konsultuotų pacientų 10,6 % atvejų pirmasis vaistus skyręs gydytojas buvo psichiatras ir daryta išvada, kad psichiatras konsultuoja per retai ir skiriamas gydymas neadekvatus [8]. Mūsų atliktos studijos duomenimis, tikėtinos priklausomybės nuo BZD dažnis 37,6 %. Tai neabejotinai aukštas rodiklis. Panašus jis nustatytas ir Taivane 36%, tuo tarpu Kanadoje - 9,5% [9-11] m. VUL SK psichiatrijos skyriuje atlikto tyrimo metu BZD vartojimo dažnis tarp pacientų buvo 60%, tuo tarpu priklausomybės nuo BZD reiškiniai nustatyti 44,4% vartojusiųjų [12]. Vaistų vartojimo trukmė, kaip ir šioje (7,1 metai), taip ir kitų šalių studijose, varijuoja plačiose ribose, pvz., Austrijoje 4,5 metų, Taivane 5,4 metai [9]. Nors rekomenduojama BZD vartoti tik trumpalaikiam gydymui, vis dėlto nemaža dalis toliau reguliariai ir ilgai tęsia jų vartojimą. Įvairios studijos parodė, kad dauguma vartoja vaistus ilgiau nei vienerius metus: LSMU atlikto tyrimo duomenimis, net 70 % pacientų, Italijoje 89,2 %, Pakistane 42,4%, Austrijoje 85% apklaustųjų [6, 7, 13]. Kadangi vartojimo paplitimas didėja su amžiumi, neabejotinai aktuali problema tampa platus jų vartojimas vyresnio amžiaus žmonių populiacijoje. Mūsų tyrime daugiau nei pusė (51,5%) buvo vyresni nei 65 m., Italijoje atliktos studijos duomenimis, vyresnių nei 65 m. amžiaus grupėje bendrojoje populiacijoje vartojimo paplitimas buvo 18,8 %; iš visų vartojančiųjų BZD 56% juos vartojo kasdien bei ilgiau nei 6 mėn., iš jų 70,1% buvo 65 m. ir vyresni [6]. Reguliarus ir ilgalaikis BZD vartojimas susijęs su daugybe neigiamų sveikatai pasekmių, išaugusių medicininių išlaidų ir socialine žala. Naujojo Pietų Velso (Australija) sveikatos departamento išleistose gairėse teigiama, kad priklausomybė nuo BZD, vartojant juos trumpiau kaip 3 mėn., išsivysto nedidelei daliai vartojančių, vartojant nuo 3 iki 12mėn. 10%-20% vartojančiųjų tampa priklausomi, o vartojant ilgiau nei metus, šis skaičius išauga iki 20% 45% [15]. Tose pačiose gairėse nurodoma, jog net ir mažomis dozėmis BZD vartojant ilgiau nei 6 sav., tolerancija vaistui bei nutraukimo simptomai pasireiškia 15-50% pacientų. BZD sukeliami šalutiniai poveikiai, tokie kaip hipotenzija, galvos svaigimas, atminties susilpnėjimas, sumažėjusi psichomotorinė koordinacija, priklausomybė, padidina griuvimų, lūžių, nelaimingų atsitikimų riziką, pablogina socialinę vyresnių žmonių integraciją į visuomenę, ir neabejotinai, nors ir netiesiogiai, didina socioekonominius kaštus (išlaidos gydymui ligoninėje susižalojus, gydytojų konsultacijos, receptų išrašymas ir pan.). Apskaičiuota, jog BZD vartojimas griuvimų riziką padidina 50%, o dėl to patirtų sužalojimų gydymui ES kasmet išleidžiama apie 1,8 milijardo eurų [16]. Kadangi psichotropinių vaistų vartojimo paplitimas vyresniame amžiuje bei su tuo susijusios problemos aktualios daugelyje pasaulio šalių, iškyla būtinybė ieškoti priemonių joms spręsti. Suomijoje atliktas tyrimas, kuriuo siekta nustatyti, ar informacijos suteikimas yra veiksminga priemonė mažinant ilgalaikio BZD ir kitų psichotropinių vaistų vartojimo paplitimą [17]. Eksperimentinės grupės dalyviai pakviesti apsilankyti pas gydytoją ir vizito metu buvo patarta nutraukti vaistų vartojimą. Taip pat jie išklausė vienos valandos trukmės paskaitą apie nepageidaujamą vaistų poveikį bei traumų riziką, tuo tarpu kontrolinės grupės dalyviams jokių rekomendacijų pateikta nebuvo. Po 12 mėn. buvo pakartotinai surinkta informacija apie vaistų vartojimą. Tiek reguliariai, tiek nereguliariai vartojančiųjų grupėse BZD vartojimo paplitimas sumažėjo (atitinkamai 35% ir 28%), taigi galima daryti išvadą, kad nors kartą informuojant pacientus pirminėje sveikatos priežiūros grandyje, galima sėkmingai sumažinti ilgalaikį BZD vartojimą m. atlikta plati, prospektyvinė studija tarp ilgai vartojančiųjų BZD pacientų (Benzoredux studija), kurios metu bandyta nustatyti, kokią įtaką pacientams, ilgą laiką vartojantiems BZD, daro šeimos gydytojo išsiųstas laiškas su rekomendacijomis nutraukti vaisto vartojimą [18]. Rezultatai parodė, kad 28% dalyvių 3 mėn. neatvyko išrašyti vaistų, 14% nesikreipė receptų vaistams 21 mėn. po laiško gavimo. Tyrėjai teigia, kad praėjus 10 metų dalyviai, nutraukę vartojimą tyrimo pradžioje, ir toliau BZD nevartojo. Tiems, kuriems nepavyko visiškai atsisakyti vaistų, vartojo juos vidutinėmis ar mažomis dozėmis. Autorių teigimu, rezultatai pateisino šios minimaliai pastangų reikalaujančios strategijos veiksmingumą pirminėje sveikatos priežiūros grandyje. Tad apibendrinant įvairių šalių duomenis, daugiau dėmesio turėtų būti skiriama išsiaiškinti pakartotinio ir ilgalaikio BZD receptų išrašymo priežastims bei nustatyti, kokios priemonės galėtų būti pritaikytos klinikinėje praktikoje. Rizikos faktorių įvertinimas, pacientų nuolatinis sekimas, kelių skirtingų gydymo būdų pritaikymas, gydant rizikos grupių pacientus, atsakingas receptų rašymas bei paciento informavimas galėtų būti tinkamos strateginės priemonės, siekiant sumažinti tiek vartojimo, tiek priklausomybės nuo BZD paplitimą.

100 99 Išvados 1. Dažniau benzodiazepinų grupės preparatus vartoja moterys, vartojimo paplitimas didėja su amžiumi. 2. Veiksniai, tokie kaip kasdienis vaisto vartojimas, mažos pajamos, žemesnis išsilavinimas, vartojimas dėl nerimo, pensinis amžius, psichinė liga anamnezėje, nuolatinis skausmo jutimas lemia didesnę priklausomybės nuo BZD išsivystymo riziką. 3. Nuosekli ir sistemingai vykdoma programa, tiek šviečiant visuomenę, tiek padedant pacientams individualiai, palaipsniui padėtų sumažinti šių vaistų vartojimo mastus. Literatūra 1. Fleury MJ, Imboua A, Aubé D, Lambert F, Lambert Y. General practitioners' management of mental disorders: A rewarding practice with considerable obstacles Published online 2012 Mar 16. doi: / gov/pmc/articles/pmc / 2. Ashton H. The diagnosis and management of benzodiazepine dependence. Curr. Opin. Psychiatry. 2005; 18: doi: /01.yco [PubMed] [Cross Ref] Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas "Dėl vaistų receptų rašymo ir vaistų išdavimo (pardavimo)" m. kovo 8 d. Nr. 112, Vilnius. 4. Huerta C, Abbing-Karahagopian V, Requena G, Oliva B, Alvarez Y, Gardarsdottir H. et al.exposure to benzodiazepines (anxiolytics, hypnotics and related drugs) in seven European electronic healthcare databases: a cross-national descriptive study from the PROTECT-EU Project. First published: 7 July Valius L., Snieganaitė U. Benzodiazepinų naudojimas šeimos medicinos gydytojų praktikoje, LSMU KK Šeimos medicinos centras, Donato F, Samani F, Marini M, Mazzaglia G, Leggieri G, Balestrieri M. et al. A crosssectional survey on benzodiazepine use among older people in an Italian region. Italian Journal of Public Health 2012; C. Barnas, W. W. Fleischhacker, A.B. Withworth, P. Schett, C.Stuppack, and H. Hinterhuber Characteristics of benzodiazepine long-term users: investigation of benzodiazepine consumers among pharmacy customers, Adomaitienė V., Danilevičiūtė V., Leskauskas D., Šepetauskienė E., Putelienė D. Vyresnio amžiaus depresijos ir nerimo sutrikimo diagnostikos ir gydymo tendencijos Lietuvoje. Sveikatos mokslai, 2008; 1: Jui-Hsiu Tsai, Tze-Chun Tang, Yi-Chun Yeh, Yi-Hsin Yang, Tsang Hin Yeung, Shing-Yaw Wang, Cheng-Chung Chen. The Chinese version of the severity of dependence scale as a screening tool for benzodiazepine dependence in Taiwan, Philippe Voyer RN and PhD, Michel Préville, Marie-Eve Roussel, Djamal Berbichec&Sarah-Gabrielle Béland. Factors associated with benzodiazepine dependence among community-dwelling seniors pages ; 06 Aug 2009 Canada 11. Aliya Kassam and Scott B Patten. Hypnotic use in a population-based sample of over thirty- five thousand interviewed Canadians; Deksnytė A., Danilevičiūtė V., Aranauskas R., Keburytė G. Benzodiazepinų išrašymo ir vartojimo tendencijos tarp pacientų, hospitalizuotų į Psichiatrijos skyrių, VU MF Psichiatrijos klinika. Neurologijos seminarai, 2011; 15(48): Ahmer S, Salamat S, Khan RA, Igbal SP, Haider II, Khan AS, Zafar M. Pattern of benzodiazepine use in psychiatric outpatients in Pakistan: a cross-sectional survey. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2009 Apr; 28;5: Windle A, Elliot E, Duszynski K, Moore V. Benzodiazepines prescribing in elderly Australian general practice patients. Aust N Z J Public Health 2007;31: New South Wales Department of Health. Drug and alcohol withdrawal practice guidelines. North Sydney NSW [Internet]. Jan 2008 [cited 2014 Sept 30] Available from: health.nsw.gov.au/policies/gl/2008/pdf/gl2008_011.pdf. 16. Panneman MJM, Goettsch WG, Kramarz P, Herings RMC. The costs of benzodiazepine-associated hospital-treated fall Injuries in the EU: a Pharmo study. Drugs Aging 2003;20(11): Maritta Salonoja, Marika Salminen, Pertti Aarnio, Tero Vahlberg and Sirkka-Liisa Kivelä One-time counselling decreases the use of benzodiazepines and related drugs among communitydwelling older persons December 10, Finland. 18. NAH de Gier WJMJ Gorgels PLBJ Lucassen R Oude Voshaar J Mulder F Zitman Discontinuation of long-term benzodiazepine use: 10-year follow-up. Family Practice, June 2011; 28(3): BENZODIAZEPINE DEPENDENCE TENDENCIES AMONG GENERAL PRACTICE PATIENTS ON BENZODIAZEPINES R. Aranauskas, L. Vaičiulienė Key words: benzodiazepines use dependence, long-term use, adverse effect. Summary BZD prescribing is significantly related to age, gender, chronic illness and health care consumption. Benzodiazepines (BZD) are the most frequently prescribed drugs in the world. Although it is advised to use BZD for only a short period, it appears that patients take these drugs for much more longer. Long-term or extensive use of these psychopharmacological agents is associated with more severe adverse effects, including memory impairment, depression, tolerance, and dependence. Objective: The aim of this study was to assess the incidence, distribution, and risk factors of benzodiazepine dependence among BZD users in general practice (n = 101). Method: Patients of GP

101 100 (General Medical Practicioner) were involved in this study. Eligibility criteria included age greater than 18 years and use of BZD at the time of entry into the study. Using a structured diagnostic interview participants had to answer the questions about their gender, age, personal incomes, education, alcohol using, smoking, point out one or more BZDs, they had taken (presented as a list of brand and generic names). Therefore, for the assessment of BZD dependence, seven questions based on DSM-IV criteria were included. Cronbach alfa was used to establish the internal validity of the scale. Results: BDZ use was more common in women than in men and its frequency increased with age. The mean duration of intake was 86 months. 49,5% patients admitted to taking BZDs daily. The most frequent reason for BZD intake was sleep disorder. Thirty seven and six percent of BZD users met DSM-IV criteria for BZD dependence. Significant difference observed among daily use (p<0.01), patients with low income (p = 0.013), lower education (p = 0.023), chronic pain (p = 0.005), psichiatric disorder (p = 0.027) and higher incidence of BZD dependence. Whereas gender, marital status, harmful habits (alcohol use and smoking) were not associated with the incidence of BZD dependence. Conclusions: The observation that BZD use is more frequent in women, increases with age and is higher in low income and education groups, confirms previous findings in other countries. The present study showed that the incidence of BZD dependence is high. Larger studies are warranted to expand these findings and more precisely identify reasons of BZD usage among individuals in general population. Correspondence to: vaiciulienelaura@gmail.com Gauta

102 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 101 VEIDO REANIMACIJA PO VEIDINIO NERVO PAŽEIDIMO Gabrielė Latakaitė 1, Dainius Daunoravičius 2, Mindaugas Minderis 3, Kęstutis Vitkus 3, Simonas Kaupas 3, Rokas Bagdonas4, Arnas Martinėlis 5 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2 Vilniaus miesto klinikinė ligoninė, 3 Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos centras, 4 Klaipėdos respublikinė ligoninė, 5 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas Raktažodžiai: rekonstrukcija, veidinis nervas, paliatyvus gydymas, transpozicija. Santrauka Veidinio nervo pažeidimas sukelia ne tik funkcines, bet ir psichologines bei socialines problemas. Šiame straipsnyje pristatomas klinikinis atvejis: 54 metų moteriai dėl ilgalaikio veidinio nervo pažeidimo Vilniaus universitetinės ligoninės Santaros klinikos Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos skyriuje 2015 metais buvo atlikta veido reanimacija, naudojant kramtomojo raumens transpoziciją ir plačiosios fascijos transplantaciją. Įvertintos priežastys, kreipimosi laikas po nervo pažeidimo iki rekonstrukcinio gydymo bei aptarti pooperaciniai rezultatai po pusės ir 2 metų pagal May klasifikaciją. Įvadas Veidinio nervo pažeidimas sukelia ne tik funkcinių, bet ir psichologinių bei socialinių problemų. Šis VII galvinis nervas yra mišrus: sudarytas tiek iš juntamųjų, tiek iš parasimpatinių bei motorinių skaidulų [1], todėl svarbus palaikant veido tonusą, apsaugant akį (įnervuojant m.orbicularis oculi), dalyvaujant artikuliacijoje bei judinant lūpas [2]. Taip pat reikšmingas įnervuojant mimikos raumenis, formuojant veido išraišką bei perduodant emocijas [3]. Sutrikus šioms funkcijoms, sukeliamas paciento nepasitenkinimas, kuris gali peraugti net į socialinį atsiribojimą [2]. Todėl veido atkūrimas po veidinio nervo pažeidimo yra aktuali tema kiekvienam plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos gydytojui. Veidinio nervo pažeidimas nustatomas iš žmonių [4]. Jo priežastys gali būti įvairios: apsigimimai (distrofinė miotomija, Mobius sindromas), traumos (kaukolės pamato lūžis, veido sužalojimai), infekcijos (encefalitas, vidurinės ausies uždegimas), neoplazijos (seilių liaukų navikas, veidinio nervo navikas), neurologinės patologijos (Millar- Gubler sindromas), jatrogeninės (seilių liaukų ar mastoidito operacijos) ar idiopatinės (Belo paralyžius, amiloidozė, autoimuniniai sindromai) [5]. Pažeidus veidinį nervą jau per kelis mėnesius pradeda ryškėti veido horizontali ir vertikali asimetrija, atsiranda veido audinių pasmukimas [4]. Ypač daug problemų pacientams sukelia akių simptomai: lagoftalmas (kurio laiku neišsprendus vystosi keratitas ar galiausiai aklumas), ektropionas (sukeliantis akių ašarojimą). Dėl apatinės veido dalies paralyžiaus pacientams atsiranda seilėtekis, kramtymo ir kalbėjimo sutrikimas[4]. Veidinio nervo jutiminių skaidulų pažeidimas sukelia skonio pakitimus. Veidinio nervo funkciją atkuriančios operacijos technika pasirenkama priklausomai nuo VII nervo sužalojimo pobūdžio ir jo pažeidimo laiko [4]. Esant užsitęsusiam paralyžiui (ilgiau nei 1,5 metams) - pasirenkami aktyvūs (dinaminiai) ir pasyvūs (statiniai) rekonstrukcijos būdai. Pirmajam (judesio atkūrimui) - lūpos kampo pakėlimui, šypsenos simetriškumo atstatymui naudojama gretimojo raumens transpozicija (m.masseter arba m. temporalis) arba laisvo neurovaskuliarizuoto raumens persodinimas, o antrajam (statiniam) - veido audinių pasmukimas koreguojamas naudojant plačiosios fascijos transplantatą, veido audinių patempimu ar sintetiniais tinkleliais bei siūlais. Operacinė technika. Veido reanimacijos tikslas išspręsti 1 pieš. I - akis koreguojama taikant dalinę m. temporalis fascijos transpoziciją; II - atstatant vertikalią veido asimetriją, naudojamas fascia lata transplantatas; III-atstatant horizontalią veido dalies asimetriją, atliekama m.masseter transpozicija. Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Gabrielė Latakaitė, el. p. latakaite.gabriele@gmail.com

103 102 tris pagrindines problemas: akies (lagoftamo ir ektropiono ištaisymas), atstatyti horizontalią (lūpos kampo judesiai, šypsenos simetrizacija) bei vertikalią veido asimetriją (veido audinių pasmukimo atstatymas) (1 pieš.). Akies problemos operacinis sprendimo tikslas yra apsaugoti akį, kuriai dėl paralyžiuoto m. orbicularis oculi ir atsiradusio lagoftalmo gali pasireikšti akių uždegiminės ligos. Pirmą kartą Ilig 1958 metais [7] aprašė svarelio implantaciją į viršutinį voką, o 1974 metais Jobe [7] išpopuliarino auksinio svarelio implantaciją, kuri tapo šiuo metu auksiniu standartu atmerktos akies gydymui. Prieš operaciją pirmiausia svarbu įvertinti būsimo implanto svorį. Tai atliekama priklijavus svarelį prie viršutinio voko centrinės dalies ir renkant tokį svorį, kad tarpas tarp abiejų vokų užsimerkus būtų ne didesnis kaip 1mm [8]. Naudojama nuo 0,2 iki 1,4 g auksiniai svareliai, kurie fiksuojami prie m.levator palpebrea aponeurozės bei tarsus krašto. Kita ir ne mažiau aktuali akies problema, kuri atsiranda pažeidus veidinį nervą, yra ektropionas. Apie jo operacinį gydymą pirmą kartą užsiminė Kirby 1953 metais [9]. O 1979 metais Anderson ir Gordy [10] pristatė operacinę techniką ektropiono gydymui - šoninę kantopeksiją (Lateral Tarsal strip). Tai vienas iš standartinių metodų ektropionui ištaisyti. Operacija atliekama, kai prakirpus voko lateralinį kampą ir nukirpus refraktorius iš voko kremzlės suformuojama 4*4 mm juostelė, kuri fiksuojama prie orbitos lateralinės sienos antkaulio. Atkreipiamas dėmesys ir į antakių simetriškumą. Pasmukusį antakį galima koreguoti tiesiogiai - jį pakeliant [10] (virš antakio atliekamas šeivos formos pjūvis ir eksizuojamas odos ir poodžio ruoželis) arba endoskopiškai. Pastarasis metodas yra populiaresnis, nes per 5 sagitalinius pjūvelius, atidalinant audinius palei antkaulį ir atliekant aponeurozės duplikatūrą, antakis fiksuojamas naujoje pozicijoje [13]. Veido horizontaliojo ir vertikaliojo defekto gydymo tikslas - pakelti lūpos kampą, atstatyti lūpų kampo judrumą, atstatyti veido audinių pasmukimą. Mūsų klinikoje šiam tikslui buvo naudojama m. masseter transpozicija ir fascia lata transplantacija. Kramtomieji raumenys pirmą kartą veido reanimacijai panaudoti jau 1908 metais [5]. Tuomet 1, 2, 3 pav. Dešinės veido pusės pilnas paralyžius. Matoma ryški veido asimetrija (vertikalaus ir horizontalaus vektorių sąskaita), išlyginta dešinės pusės nazolabialinė raukšlė bei kaktos raukšlės dešinėje pusėje. Pažeistoje veido pusėje yra pasmukę žando audiniai bei lūpos kampas žemiau už sveikosios pusės. Nežymi antakių asimetrija kairiojo sąskaita. Diagnozuotas lagoftalmas ir ektropionas. 4, 5 pav. Atlikta lateralinė kantopeksija. 6, 7, 8 pav. Atliktas auksinio svarelio implantavimas į viršutinį voką. Matomas pilnas akies užmerkimas. 9, 10 pav. Pirma para po operacijos: minimali veido asimetrija, pakeltas lūpų ir nosies kampas, skruosto patinimas dešinėje pusėje.

104 103 sekė daug modifikacijų, tačiau Conley ir Baker 1978 m. [5] pirmieji panaudojo kramtomąjį raumenį reabilituojant apatinę ir vidurinę veido dalį. Šią operacinę techniką galima suskirstyti į du etapus. Pirmasis - kai pjūvis atliekamas po apatinio žandikaulio viduriu ir pasluoksniui prieinama prie m. masseter, kurio priekinė pusė atjungiama nuo tvirtinimosi prie apatinio žandikaulio vietos ir pasukama link lūpos kampo. Pagal veido raukšlę padaromas antrasis pjūvis ir prieinama prie m. orbicularis oris. Atsukta m. masseter dalis įskeliama per vidurį, kur padalintos šakos įkišamos į abi lūpas ir prisiuvamos prie m. orbicularis oris. Antru etapu vertikalaus veido pasmukimo kompensavimui naudojamas pasyvus fascia lata autotransplantatas (2cm pločio ir apie 17cm ilgio juosta). Padalinus jo viršutinę dalį į 3 juosteles, jos įpinamos į smilkinio fasciją, o apatinė fascijos dalis padalinama į 4 juosteles ir tunelizavus po skruostu, jos įsiuvamos į keturias vietas: lūpų kampą, abi lūpas ir nazolabialinį kampą. Darbo tikslas: pristatyti klinikinį atvejį, kai paliatyvaus veido paralyžiaus operaciniam gydymui buvo pasirinkta raumens transpozicija ir plačiosios fascijos transplantacija. Klinikinis atvejis Atvykusi 54 metų moteris skundėsi dešinės veido pusės paralyžiumi, deformacija bei pasmukimu. Liga prasidėjo 2009 metais, kai atsirado galvos svaigimas, pradėjo skaudėti dešinę veido pusę. Konsultuota Kauno klinikose, kur atlikus instrumentinius tyrimus, patologijos nestebėta ir paskirtas konservatyvus gydymas metais atsirado dešinės pusės antakio, apatinio voko, skruosto nevalingi trūkčiojimai, ligonė pakartotinai kreipėsi į Kauno klinikas. Atlikus magnetinio rezonanso tyrimą, įtarta ganglion geniculatum srities hemangioma. Tęstas stebėjimas. Po 2 metų instrumentinis tyrimas pakartotas (dinamikoje hemangioma nepadidėjusi). Atlikus elektromiografinį tyrimą, nustatyta n. facialis 96 proc. pažeidimas. Kreipimosi laikas nuo veidinio nervo pažeidimo iki apatinės veido dalies rekonstrukcijos 2 metai. Objektyvaus ištyrimo metu diagnozuotas dešinės veido pusės pilnas paralyžius. Matoma ryški veido asimetrija (vertikalaus ir horizontalaus vektorių sąskaita), lygi dešinės pusės nazolabialinė raukšlė bei kaktos raukšlės dešinėje pusėje. Pažeistoje veido pusėje pasmukę žando audiniai bei lūpos kampas žemiau sveikosios pusės. Nežymi antakių asimetrija kairiojo sąskaita. Diagnozuojamas lagoftalmas ir ektropionas (1-3 pav.). I chirurginiu etapu dėl dešinės akies ragenos erozijų, nuolatinių akies ašarojimų atlikta apatinio voko lateralinė kantopeksija (4-5 pav.), o po pusmečio taikytas auksinio svarelio implantavimas į viršutinį voką. (6-8 pav.). II etapu - dešinės veido pusės rekonstrukcija, naudojant m.masseter transpoziciją, lūpų ir nosies kampo pakėlimą fascia lata transplantatu. Jau pirmą parą po operacijos buvo galima matyti minimalią veido asimetriją, pakeltą lūpų ir nosies kampą. (9-10 pav.). Vertinant pooperacinius rezultatus po pusės metų: matoma nedidelė veido asimetrija, išlieka pakeltas lūpos kampas, susiformavusi nosies-lūpos raukšlė (11-12 pav.). Analizuojant po 2 metų, galima sakyti, kad rezultatai išlieka stabilūs: matoma nedidelė veido asimetrija, išlieka pakeltas lūpos kampas, susiformavusi nosies - lūpos raukšlė. Akis visiškai užsimerkia, o atsimerkus - stebima minimali asimetrija (13-14 pav.). Todėl gydant akies, horizontaliosios ir vertikaliosios veido dalies defektą, naudojant m. masseter transpoziciją, fascia lata transplantaciją, auksino svarelio implantaciją ir lateralinę kantopeksiją, pagal May klasifikaciją [4] (1-2 lentelės), pooperacinius rezultatus galima įvertinti kaip gerus. 11, 12 pav. Pooperaciniai rezultatai po pusės metų: matoma nedidelė veido asimetrija, išlieka pakeltas lūpos kampas, susiformavusi nosies-lūpos raukšlė. 13, 14 pav. Pooperaciniai rezultatai po 2 metų - stabilūs rezultatai: matoma nedidelė veido asimetrija, išlieka pakeltas lūpos kampas, susiformavusi nosies - lūpos raukšlė. Akis visiškai užsimerkia, o atsimerkus - stebima minimali asimetrija.

105 104 1 lentelė. May klasifikacija vertinant pooperacinius viršutinės veido dalies rezultatus. Viršutinės dalies pooperacinis vertinimas po rekonstrukcijos puikūs Akis visiškai užsimerkia ir nėra jokios asimetrijos geri Nežymi asimetrija, nors ir visiškai užmerkta akis vidutiniški Nėra skirtumo tarp abiejų atmerktų akių silpni Asimetrija ar lagoftalmas, kai abi akys atmerktos 2 lentelė. May klasifikacija vertinant pooperacinius apatinės veido dalies rezultatus. Apatinės dalies pooperacinis vertinimas po rekonstrukcijos puikūs Jokio pastebimo skirtumo tarp abiejų pusių, juokiantis geri Nežymi asimetrija juokiantis pažeistoje veido pusėje vidutiniški Nėra skirtumo ramybės metu silpni Asimetrija pažeistoje veido pusėje ramybės metu Diskusija Kai tiesioginės n. facialis neurorafijos ar nervo plastikos negalima atlikti dėl nervo pažeidimo pobūdžio, jo vietos ar pažeidimo laiko, tuomet pasirenkami alternatyvūs veido rekonstrukcijos būdai [14]. Ilgalaikiam veido paralyžiaus gydymui gretimų raumenų pasukimas pasirenkamas tuomet, kai laikotarpis nuo pažeidimo iki operacijos yra užsitęsęs, atrofavęsi veidinio nervo įnervuojamieji raumenys [15]. Populiariausias būdas šiai problemai spręsti - kramtomojo ar smilkininio raumenų transpozicija. Smilkininio raumens panaudojimą veido apatinės dalies reanimacijai išpopuliarino Rubin, Barker ir Conley 1970 metais[4], tačiau daugelyje straipsnių apibūdinama, kad ši operacinė technika atkuria statinę burnos simetriją ir iš esmės pagerina judesių amplitudę šypsojimosi metu[16], bet sukelia deformaciją smilkininio raumens vietoje bei tinimą skruosto srityje [4]. Dėl to mes pasirinkome skelto kramtomojo raumens pasukimo ir plačiosios fascijos autotransplantato operacinę techniką. Kramtomojo raumens transpozicija ir plačiosios fascijos autotranplantacija mūsų klinikiniu atveju davė gerus ir stabilius rezultatus po pusės ir po 2 metų kontrolės. Pirmasis plačiosios fascijos autotransplantato panaudojimą pradėjo naudoti Blair 1926 metais [17] ir išpopuliarino Freeman 1979 metais [17]. Autogeninis fascijos panaudojimas veido apatinės dalies rekonstrukcijoje turi privalumų, nes suteikia stiprų tempiamąjį poveikį ir nesukelia jokios imunizacinės reakcijos. Jos analoginiai preparatai - aloplastinės medžiagos: Gore-Tex, Marlex tinklelis pasireiškia menku tempiamuoju poveikiu, granuliacijų susiformavimu, menki atmetimo požymiai bei niekada nepasižymi tokiomis savybėmis kaip geras plačiosios fascijos integravimas į savuosius audinius [17]. Kramtomojo raumens transpozicija leidžia atkurti fiziologinius burnos judesius, pagerinti išraišką ir artikuliaciją [4]. Mūsų pristatytame klinikiniame atvejyje akies problemai spręsti buvo pasirinkta auksinio svarelio implantacija ir lateralinė kantopeksija. Vertinant pagal May klasifikaciją, gauti geri ir stabilūs rezultatai: minimali asimetrija, nors ir akis visiškai užsimerkia. Literatūroje taip pat nurodoma, kad auksinio svarelio implantacija suteikia geriausius rezultatus, nes atkuria akies normalią funkciją ir neblokuoja matymo[15]. Neigiama pusė: be galimos infekcijos, atmetimo reakcijos, gali sukelti nepatogumų, diskomfortą užmerkus akį gulint [4]. Mūsų pristatytu atveju šio diskomforto ar komplikacijų po viršutinės dalies rekonstrukcijos pacientė nepažymėjo. Išvados 1. Operacinė technika pasirenkama priklausomai nuo nervo pažeidimo lygio ir laiko. 2. Taikant kramtomojo raumens transpoziciją kartu su plačiosios fascijos transplantatu, gaunami geri rezultatai: atkuriamas veido simetriškumas, pakeliamas lūpos kampas, pagerinama išraiška ir artikuliacija, o naudojant auksinį svarelį ar lateralinę kantopeksiją apsaugoma akis. 3. Po veido rekonstrukcijos atkuriamas prarastas psichologinis bei socialinis paciento pasitenkinimas. Literatūra 1. Budrys V. Klinikinė neurologija. Vilnius. Vaistų žinios, 2009; ISBN Fattah A, Borschel G, Manktelow R, Bezuhly M, Zuker R. Facial palsy and reconstruction. plastic and reconstructive surgery 2012;129(2):340e-352e. 3. Moore, Keith L., Dalley, Arthur F., Agur, Anne MR. Moore's clinical anatomy. United States of America: Lippincott Williams & Wilkins, 2010; Kumral T, Uyar Y, Berkiten G, Mutlu A, Ataç E, Sünnetçi G. et al. How to rehabilitate long-term facial paralysis. Journal of Craniofacial Surgery 2015;26(3): Kim J. Facial Nerve Paralysis. Medscape, Crumley RL, Scott TA. Rehabilitation of facial paralysis. Otolaryngology-head and neck surgery, second edition, London, Mosby, Terzis J, Kyere S. Experience with the gold weight and palpebral spring in the management of paralytic lagophthalmos. Plastic and Reconstructive Surgery 2008;121(3): Cordes S, Rassekh Ch. Reanimation of the paralyzed face. Dept. of Otolaryngology Grand Rounds Kirby D. Surgical correction of spastic senile entropion:

106 105 a new method*. American Journal of Ophthalmology 1953;36(10): Mohamed A. Marzouk, Ayman AS., Ehab SE., Tarek M., Elnaggar A. Lateral tarsal strip technique for correction of lower eye lid ectropion. Journal of American Science 2011; 7(5) Ritvik P, Mehta. Surgital treatment of facial paralysis. Clinic and experimental otorhinolaryngology Core GB., Vasconez LO. Endoscopic browlift. Clinics in plastic surgery 1995 Oct;22(4): Foustanos A. Suture fixation technique for endoscopic brow lift. In seminars in plastic surgery 2008 Feb; 22(1):43. Thieme Medical Publishers. 14. Baker DC, Conley J. Regional muscle transposition for rehabilitation of the paralyzed face. Clinics in plastic surgery 1979 Jul;6(3): Lesavoy MA, Fan KL, Goldberg AG, Dickinson BP, Herrera F. Facial reanimation by staged, split masseter muscle transfer. Annals of plastic surgery 2014 Jul 1;73(1): Michaelidou M, Tzou CH, Gerber H, Stüssi E, Mittlböck M, Frey M. The combination of muscle transpositions and static procedures for reconstruction in the paralyzed face of the patient with limited life expectancy or who is not a candidate for free muscle transfer. Plastic and reconstructive surgery 2009 Jan 1;123(1): Rose EH. Autogenous fascia lata grafts: clinical applications in reanimation of the totally or partially paralyzed face. Plastic and reconstructive surgery 2005 Jul 1;116(1): FACE REANIMATION AFTER FACIAL NERVE INJURY G.Latakaitė, D.Daunoravičius, M.Minderis, K.Vitkus, S.Kaupas, R.Bagdonas, A.Martinėlis Key words: reconstruction, facial nerve, palliative treatment, transposition. Summary Facial nerve damage causes not only functional but also provides psychological and social problems. This article presents clinical case of patient who has been made facial reanimation used by masseter muscle transposition and fascia lata transplantation after long-term facial nerve damage in Plastic and reconstruction center of Vilnius university hospital Santaros clinic 2015 years. Assessed reasons of facial nerve damage, time between facial nerve palsy and reconstruction treatment. Analyzed post-operative outcomes according to May classification after half and two years. Correspondence to: latakaite.gabriele@gmail.com Gauta

107 106 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: ŠEIMINIS PIKTYBINĖS HIPERTERMIJOS ATVEJIS Diana Damanskytė, Kristina Česevičiūtė, Ilona Razlevičė, Lina Kalibatienė, Tomas Bukauskas, Andrius Macas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika Raktažodžiai: piktybinė hipertermija, anestezijos komplikacijos, hipermetabolinis sindromas. Santrauka Piktybinė hipertermija (PH) paveldimas skeleto raumenų funkcijos sutrikimas, kuriam būdingas hipermetabolinio sindromo vystymasis veikiant gariniams anestetikams ir/ar depoliarizuojantiems raumenų relaksantams. Pateikiame piktybinės hipertermijos atvejį, kuris įvyko 3 metų pacientui bei keliems jo giminaičiams. Kadangi paciento išgyvenamumas priklauso nuo ankstyvo piktybinės hipertermijos krizės atpažinimo ir neatidėliotinos gydymo pradžios, norime aptarti būkles, kurių metu galimas piktybinės hipertermijos išsivystymas, jos klinikinius simptomus ir gydymo galimybes. Įvadas Piktybinė hipertermija yra farmakogenetinis sindromas, paveldimas autosominiu dominantiniu būdu. Tai retai pasitaikanti, tačiau gali būti mirtina komplikacija anestezijos metu. PH pasireiškia pacientams, turintiems skeleto raumenų receptorių defektų, dėl kurių kalcis kaupiasi sarkolemoje, veikiant tam tikrai anestetinei medžiagai [1]. Piktybinės hipertermijos krizės metu pasireiškia ląstelių hipermetabolizmas, dėl to vystosi ilgalaikis raumenų susitraukimas ir raumens pažeidimas (rabdiomiolizė), anaerobinis metabolizmas, acidozė [2]. Visų šių procesų pasekmė yra širdies sustojimas. LSMUL KK per pastaruosius 30 metų registruoti vos keli PH atvejai, kurie baigėsi sėkmingai. Pateikiame klinikinį atvejį, kuris įvyko pacientui ir, kaip vėliau išaiškėjo, paciento senelio broliui. Darbo tikslas: aptarti šeiminį piktybinės hipertermijos atvejį. Klinikinis atvejis 2 m. 11 mėn. amžiaus pacientas stacionarizuotas į LSMU Kauno klinikų Ausų, nosies, gerklės ligų skyrių planinei adenoidų šalinimo operacijai. Apie 1 metus laiko berniuką Žurnalo tinklalapis: vargino pasunkėjęs kvėpavimas pro nosį, dažnos slogos, o taikytas konservatyvus gydymas buvo neefektyvus. Pacientas svėrė 15 kg, jokių kitų šalutinių ligų ir operacijų neturėjo, alergijų tėvai nepastebėjo. Laboratoriniai kraujo tyrimai buvo normos ribose. Prieš operaciją gydytojo anesteziologo įvertintas I ASA klase, numatyta bendroji endotrachėjinė anestezija. Sutikimas anestezijai pasirašytas berniuko tėvų. Taikyta anestezijos indukcija sevoflurano kauke, aseptikos sąlygomis paruošus punkcijos vietą punktuota ir kateterizuota periferinė vena, skirta kristaloidų infuzija. Pradėtas įprastas gyvybinių funkcijų monitoravimas (EKG, neinvazinis AKS, SpO 2, etco 2 ). Skirta 20 µg fentanilio, 3 mg mivakuriumo į/v. Pacientas intubuotas tiesioginės laringoskopijos metu, įleistas 4 mm skersmens intubacinis vamzdelis su manžete. Anestezijai palaikyti operacijos metu skirtas sevofluranas. Netrukus po intubacijos pradėjus dirbtinę plaučių ventiliaciją, stebėtas didelis CO 2 kiekis iškvėpime (72 mmhg). Atsiurbta iš intubacinio vamzdelio, skirti du įpurškimai inhaliuojamojo salbutamolio, didinta deguonies frakcija iki 100%, keisti dirbtinės plaučių ventiliacijos režimai. Nepaisant taikytų veiksmų, slėgis kvėpavimo takuose išliko padidėjęs (26-28 cmh₂o), CO 2 kiekis iškvėpime nemažėjo. Pacientas buvo perintubuotas, tačiau ir po pakartotinės intubacijos didėjo CO 2 kiekis iškvėpime ( mmhg), išryškėjo visų skeleto raumenų rigidiškumas. Pradėta stebėti kūno temperatūra, kuri siekė 38,5 C. Įtarus piktybinę hipertermiją nutrauktas sevoflurano skyrimas, pakeistas kvėpavimo kontūras ir adsorbentas, pacientas ventiliuotas 100% deguonimi, skiriant didelio tūrio minutinę ventiliaciją. Temperatūros mažinimui skirta 300 mg paracetamolio į/v. Pradėtas lašinti dantrolenas 2,5 mg/kg (iš viso 37,5 mg), paimtas kraujo mėginys laboratoriniams tyrimams: K +, kreatinino, kreatininfosfokinazės (KFK), gliukozės, šlapalo koncentracijoms nustatyti, krešėjimo rodikliams įvertinti. Po taikyto gydymo būklė pradėjo gerėti, rigidiškumas išnyko, pacientas pats pradėjo kvėpuoti. CO 2 kiekis iškvėpime sumažėjo iki 40 mmhg, temperatūra nukrito iki 37,4 C. Planinė operacija neatlikta. Tolimesniam gydymui pacientas pervežtas į vaikų intensyviosios terapijos skyrių, kur buvo tęsiamas dantroleno Adresas susirašinėti:andrius Macas, el. p. andrius.macas@kmuk.lt

108 107 skyrimas (15 mg kas 6 val). Eigoje stebėta didėjanti KFK koncentracija ( IU/l), pradėtas šlapimo šarminimas, skiriant natrio bikarbonatą per skrandinį zondą (8 ml/4 k./d.). Po paros pacientas ekstubuotas. KFK mažėjo ( IU/l). Trečią gydymo dieną pacientas buvo perkeltas į vaikų vidaus ligų skyrių, o praėjus septynioms dienoms išleistas į namus. Po įvykio tikslinant anamnezę sužinota, kad paciento senelio broliui operacijos metu taip pat buvo registruota piktybinė hipertermija. Iš archyve esančios ligos istorijos sužinota, kad 2006 m. veido-žandikaulių chirurgijos operacinėje nuskausmintas 61 m. berniuko senelio brolis dėl seilių liaukos uždegimo. Skundėsi kelias paras didėjančiu dariniu pažandės srityje bei sutrikusiu kramtymu. Sirgęs išemine širdies liga, arterine hipertenzija, žvyneline, prieš kelis metus persirgęs miokardo infarktu. Operacijų neturėjo, alergijų nepastebėjo. Numatyta pažandžio seilių liaukos šalinimo operacija bei bendroji endotrachėjinė anestezija. Anestezijos indukcijai skirtas fentanilis, tiopentalis ir atrakuriumas. Anestezija tęsta sevoflurano garais. Praėjus 30 min. nuo anestezijos pradžios stebėtas didėjantis ŠSD iki 120 k./min., hipertenzija iki 180/97 mmhg, į taikomą gydymą opioidais bei antihipertenziniais medikamentais atsako nebuvo, minėti rodikliai toliau augo. Kapnogramoje 45 min. po intubacijos stebėtas CO 2 kiekio iškvėpime augimas ( mmhg), temperatūros nosiaryklėje didėjimas (36,8 39,6 40,9 o C), raumenų rigidiškumas. Įtarta piktybinė hipertermija. Skirti šalti tirpalai į/v., nutraukti inhaliaciniai anestetikai, pakeistas kvėpavimo kontūras ir adsorbentas, pradėtas patogenetinis gydymas dantrolenu 2 mg/kg (viso 200 mg), paimti kraujo tyrimai (bendras kraujo tyrimas, kalis, natris, urea, kreatininas, krešumo rodikliai), kateterizuota šlapimo pūslė. Atliktame kraujo dujų tyrime PaCO 2 išmatuotas 138 mmhg. Skiriant gydymą, po valandos CO 2 kiekis sumažėjo iki 68 mmhg, kūno temperatūra iki 39,1 o C. Pacientas neekstubuotas, ventiliuojamas portatyviniu dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatu, tolimesniam gydymui palydėtas į intensyviosios terapijos skyrių, kur buvo tęsiamas šaldymas išorinėmis fizinėmis priemonėmis, šaltais skysčiais bei konservatyvus gydymas nebeskiriant dantroleno. Tą pačią dieną pacientas ekstubuotas, po paros perkeltas į veido-žandikaulių chirurgijos skyrių. Vėliau sužinota, kad ne tik berniuko senelio broliui įvyko PH krizė, tačiau prieš daug metų (apie 1970 metus) operacijos metu staiga mirė ir minėto giminaičio mama, kurios mirtis galėjo įvykti taip pat dėl PH. Diskusija Piktybinė hipertermija (PH) paveldimas skeleto raumenų funkcijos sutrikimas, kuriam būdingas hipermetabolinio sindromo vystymasis veikiant gariniams anestetikams (pvz., halotanui, izofluranui, sevofluranui, desfluranui) ir/ ar depoliarizuojantiems raumenų relaksantams (pvz., sukcinilcholinui). Paveldima autosominiu dominantiniu būdu [3,4]. Pirmos eilės giminaičiams (broliams, seserims bei vaikams) yra 50% tikimybė paveldėti minėtą sutrikimą [1]. Genetinis polinkis yra susijęs su RYR1 geno mutacijomis, kurios aptinkamos 19q13.1 chromosomoje [3]. Taip pat nustatyta ir CACNA1S geno mutacija, kuris nulemia 1% PH atvejų [3,5], manoma, kad STAC3 mutacija gali būti susijusi su PH [6]. RYR1 genas koduoja pakitusius rianodino receptorių baltymus, atsakingus už Ca 2+ išsiskyrimą iš sarkoplazminio tinklo į sarkoplazmą, dėl to vyksta kalcio kaupimasis ir veikiant anestetinei medžiagai yra sukeliamas ilgalaikis skeleto raumenų susitraukimas [2,3,7,8]. Tikrasis ligos dažnis nėra žinomas, nes nėra paskelbto visuotinio registro, tačiau literatūros duomenimis, PH paplitimas svyruoja 1: iki 1: anestezijų [2,9]. Paplitimas tarp vaikų yra 1 : 15000, o suaugusiųjų - 1 : : [7,10]. Vaikai sudaro 45-52% visų minimų PH įvykių. Šis sindromas 2,5-4,5 karto dažniau pasireiškia vyrams, tačiau mirtingumas žymiai didesnis tarp moterų [2,4,7,11]. PH krizės metu dėl pagreitėjusio aerobinio metabolizmo didėja anglies dioksido produkcija ir ląstelių acidozė bei yra išeikvojami energetiniai substratai (deguonis ir adenozino trifosfatas) [2]. Prasideda anaerobinis metabolizmas, kuris gilina acidozę bei skatinama laktatų produkcija [2]. Išeikvojus energetines medžiagas vystosi rabdiomiolizė, kurios metu pasireiškia hiperkalemija ir mioglobinurija [2]. Pateikto klinikinio atvejo metu berniukui stebėti simptomai, kurie neabejotinai leido įtarti PH: hiperkarbija, kuri progresavo nepaisant taikomų gydymo priemonių, bei visų skeleto raumenų rigidiškumas. Vėlyvieji PH požymiai - tokie kaip didėjanti šerdinė kūno temperatūra bei KFK kiekis kraujo serume taip pat buvo nustatyti minėtam pacientui. Literatūroje minima, kad vaikams PH krizės metu dažniausiai pasireiškia sinusinė tachikardija, hiperkarbija ir greitas temperatūros didėjimas [2,12]. Skirtingo amžiaus vaikų grupėse klinikiniai simptomai gali skirtis: vaikams iki 24 mėn. amžiaus dažnesnis odos bėrimas, didesnė laktatų bei mažesnė KFK koncentracija [2]. Vaikams nuo 2 iki 12 metų amžiaus dažniau pasireiškia kramtomojo raumens spazmas, mažesnis maksimalus etco 2 ir PaCO 2 kiekis [2,12] metų vaikams stebima aukštesnė maksimali temperatūra bei greitesnis temperatūros kilimas, gausesnis prakaitavimas, didesnis kalio bei KFK kiekis, ilgesnė trukmė, kol pasiekiamas maksimalus etco 2 lygis [2,12]. Toks skirtumas aiškinamas tuo, kad vyresniems vaikams būdinga didesnė raumenų masė, todėl rabdomiolizės raiška gali būti stipresnė [14]. Mūsų

109 108 berniukas patenka į viduriniąją vaikų grupę, klinika atitiko minėtus simptomus, stebėtas ryškus skeleto raumenų rigidiškumas nepaisant taikytos bendrosios anestezijos su raumenų relaksantais. Tuo tarpu suaugusiems pirmiausia stebimas didėjantis CO 2 kiekis iškvėpime, raumenų rigidiškumas, tachikardija ir temperatūros didėjimas. Berniuko senelio broliui iš pradžių stebėtas didėjantis ŠSD ir AKS ir tik po to išryškėjo hiperkarbija bei skeleto raumenų rigidiškumas. PH turi būti visada įtariama, kai anestezijos metu skiriami PH provokuojantys medikamentai, nes daugiau nei 90% PH krizės atvejų pasireiškia pacientams, kurie turi neigiamą šeiminę anamnezę ir net daugiau nei pusė atvejų įvyksta pacientams, kuriems anamnezėje anestezijos praėjo sklandžiai [2,13,14]. PH diagnozė neabejotina, kai yra įvykusi PH ankstesnės anestezijos metu ir kai nustatyti būdingi raumenų funkcijos sutrikimai tiriant raumenų biopsinę medžiagą (kofeino-halotano kontrakcijos testo metu, kuris, 2017 m. duomenimis, atliekamas tik 30-yje pasaulio centrų) bei nustačius PH būdingas jau minėtas genų mutacijas [5]. Kofeino-halotano kontrakcijos testas yra vienintelis laboratorinis testas piktybinės hipertermijos sindromui diagnozuoti, tačiau gali būti sunku interpretuoti rezultatus pacientams, sergantiems raumenų liga, nes pati liga gali paveikti atsaką į halotaną ir/ar kofeiną [15]. Diagnozė yra tikėtina, jei paciento giminaičiui diagnozuota PH ar pacientas serga paveldima raumenų liga, sukelta RYR1 geno mutacijos (šerdine miopatija, King Denborough sindromu, Multi/Minicore liga, Nemaline miopatija, Evanso miopatija) [16]. Sergantiems kitomis miopatijomis anestezijos metu gali būti sukeliamos į PH panašios reakcijos, todėl reikia vengti PH provokuojančių veiksnių [16,17]. Įtarti esančią raumenų problemą galima ir iš atitinkamų klinikinių simptomų (hipotonija naujagimystės laikotarpiu, sąnarių kontraktūros, pavėluotas motorinis vystymasis, skausmingi spazmai, raumenų nykimas ir silpnumas, neišraiškingi veido bruožai, anties eisena, tachikardija ramybėje) bei atliktuose tyrimuose stebint besimptomį KFK padidėjimą, atrioventrikulinio laidumo sutrikimus elektrokardiogramoje [18]. Atskirti miopatiją dažniausiai padeda tik atlikti detalūs histopatologiniai, radiologiniai (BMR) ir genetiniai tyrimai [19]. Paciento išgyvenamumas priklauso nuo ankstyvo PH krizės atpažinimo ir neatidėliotinio gydymo pradžios [14]. Įvykus PH krizei pimiausia svarbu nutraukti garinio anestetiko tiekimą, taikyti 2-3 kartus didesnę minutinę ventiliaciją, skirti 100% deguonį, pakeisti CO 2 absorbento konteinerį nauju, informuoti chirurgą apie įvykusią nepageidaujamą klinikinę situaciją. Negalint nutraukti ir atidėti operacijos, tęsti nuskausminimą taikant visišką intraveninę nejautrą (TIVA) bei kuo greičiau pradėti patogenetinį gydymą dantrolenu [2,14]. Dantrolenas tai rianodino receptorių antagonistas, sustabdantis kalcio jonų judėjimą iš sarkoplazminio tinklo. Mūsų klinikinio atvejo metu laiku įvertintas galimas PH pasireiškimas ir pradėtas tinkamas gydymas, todėl paciento baigtis buvo gera. Dantrolenas turi būti privalomas ir lengvai prieinamas visose ligoninėse, kuriose atliekamos anestezijos, naudojant PH provokuojančius vaistus [20,14]. PH grėsmę galima būtų įtarti, jeigu berniuko tėvai prieš numatytą operaciją būtų daugiau žinoję apie buvusius PH atvejus giminėje, tačiau šeimine anamneze labiau pasidomėta tik tada, kai anesteziologas artimuosius informavo apie nutikusį įvykį. Literatūroje teigiama, kad yra 50% tikimybė paveldėti PH sindromą pirmos eilės giminaičiams [1], tačiau pateiktos situacijos atveju, nors abu pacientai yra tolimi giminaičiai, bet abiem stebėta ta pati komplikacija. Išvados Piktybinė hipertermija yra reta, bet gyvybei labai pavojinga būklė, progresuojanti anestezijos metu, veikiant tam tikrai anestetinei medžiagai. Todėl labai svarbu laiku įtarti PH ar į PH panašias reakcijas, jas diferencijuoti ir kuo greičiau pradėti atitinkamą patogenetinį gydymą. Privalu kiekvienoje gydymo įstaigoje turėti PH gydymo protokolus, būti pasiruošusiam šiai klinikinei situacijai bei taikyti TIVA ar apsvarstyti regioninės anestezijos metodų naudojimo galimybes, tiek jau esant žinomai PH, tiek sergant paveldimomis raumenų ligomis. Atlikti genetiniai tyrimai bei kofeinohalotano kontrakcijos testas padeda nustatyti šią patologiją ir išvengti galimų letalių baigčių, susijusių su anestezija. Literatūra 1. Litman RS. Susceptibility to malignant hyperthermia: Evaluation and management. UpToDate [serial online] 2017 Jul [cited 2018 Apr 18]. Available from: URL: 2. Litman RS. Malignant hyperthermia: Clinical diagnosis and management of acute crisis. UpToDate [serial online] 2017 Sep [cited 2018 Apr 18]. Available from: URL: uptodate.com/contents/malignant-hyperthermia-clinical-diagnosis-and-management-of-acute-crisis. 3. Salazar JH, Yang J, Shen L, Abdullah F, Kim TW. Pediatric malignant hyperthermia: risk factors, morbidity, and mortality identified from the Nationwide Inpatient Sample and Kids Inpatient Database. Pediatric Anesthesia 2014;24: Schneiderbanger D, Johannsen S, Roewer N, Schuster F. Management of malignant hyperthermia: diagnosis and treatment. Therapeutics and Clinical Risk Management 2014;10: Chapin JW. Malignant hyperthermia. Medscape [serial online] 2017 Dec [cited 2018 Apr 18]. Available from: URL: emedicine.medscape.com/article/ overview.

110 MacKay EJ, Wilkerson C, Kraeva N, Rosenberg H, Kennedy T. A rare genetic variant of the ryanodine receptor in a suspected malignant hyperthermia susceptible patient. Journal of Clinical Anesthesia 2016;33: Lerman J. Perioperative management of the paediatric patient with coexisting neuromuscular disease. British Journal of Anaesthesia 2011;107(S1):i79-i Japanese Society of Anesthesiologists. JSA guideline for the management of malignant hyperthermia crisis Journal of Anesth 2017;31(2): Schwartz A, Kaplan D, Rosenzweig V, Klein M, Gruenbaum BF, Gruenbaum SE, Boyko M, Zlotnik A, Brotfain E. The incidence of hyperthermia during cochlear implant surgery in children. The Journal of Laryngology & Otology 2017;131(10): Namani PN, Moss DR. Babies in distress: malignant hyperthermia in infancy explored. Clinical Pediatrics 2015;54(6): Rosero EB, Adesanya AO, Timaran CH, Joshi GP. Trends and outcome of malignant hyperthermia on the United States, 2000 to Anesthesiology 2009;110: Nelson P, Litman RS. Malignant hyperthermia in children: an analysis of the North American malignant hyperthermia registry. Anesthesia & Analgesia 2014;118(2): Larach MG, Gronert GA, Allen GC, Brandom BW, Lehman EB. Clinical presentation, treatment, and complications of malignant hyperthermia in North America from 1987 to Anesthesia & Analgesia 2010;110(2): Glahn1 KPE, Ellis FR, Halsall PJ, Muller CR, Snoeck MMJ, Urwyler A, Wappler F. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. British Journal of Anaesthesia 2010;105(4): Jurkat-Rott K, McCarthy T, Lehmann-Horn F. Genetics and pathogenesis of malignant hyperthermia. Muscle Nerve 2000;23: AID-MUS3>3.0.CO;2-D 16. Schieren M, Defosse J, Böhmer A, Wappler F, Gerbershagen MU. Anaesthetic management of patients with myopathies. European Journal of Anaesthesiology 2017;34: Gray RM. Anesthesia-induced rhabdomyolysis or malignant hyperthermia: is defining the crisis important? Pediatric Anesthesia 2017;27: Brandom BW, Veyckemans F. Neuromuscular diseases in children: a practical approach. Pediatric Anesthesia 2013;23: Voermans NC, Snoeck M, Jungbluth H. RYR1-related rhabdomyolysis: A common but probably underdiagnosed manifestation of skeletal muscle ryanodine receptor dysfunction. Revue neurologique 2017;172: Sinha A K, Kumari P, Vaghela MM, Sinha C, Kumar B. Postoperative malignant hyperthermia - a medical emergency: a case report and review of literature. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2017;11(4): FAMILY HISTORY OF MALIGNANT HYPERTHERMIA: CASE REPORT D.Damanskytė, K.Česevičiūtė, I.Razlevičė, L.Kalibatienė, T. Bukauskas, A.Macas Key words: malignant hyperthermia, complications of anesthesia, hypermetabolic syndrome. Summary Malignant hyperthermia (MH) is an inherited disorder of the musculoskeletal system, characterized by the development of hypermetabolic syndrome triggered by volatile anesthetics and/or depolarizing neuromuscular blocking agents. We present a case of malignant hyperthermia that occurred to 3 years old male child with a family history of MH. Whereas, MH is a potentially fatal metabolic disorder, patient survival depends on the early detection of this hypermetabolic crisis and the onset of urgent treatment. Several conditions may present as acute MH perioperatively. Therefore, we describe the clinical manifestation, identification and management of this life-threatening condition. Correspondence to: andrius.macas@kmuk.lt Gauta

111 110 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: HYPOTENSIVE ANAESTHESIA IN MAXILLOFACIAL SURGERY Jonė Jackevičiūtė 1, Greta Kraujalytė 1, Dainius Razukevičius 2, Lina Kalibatienė 3, Andrius Macas 3 1 Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania, 2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania, 3 Department of Anesthesiology, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania Key words: deliberate hypotension, controlled hypotension, maxillofacial surgery, orthognathic surgery. Summary Introduction. Deliberate hypotension (DH) is a widely used anaesthesia technique for decreasing intraoperative bleeding and improving the visibility of the operating field. Orofacial region has rich blood supply, therefore adequate bleeding management is needed. Methods. A literature search was performed using the search terms and was limited to English language. We used specific databases for our literature search. Discussion. The positive effect of DH is associated with mechanism of action leading to reduction of blood loss and reduced blood transfusion rate, accompanied by proper pain management. However, adverse effects are distinguishable, although the presentation completely depends on the hypotensive anaesthetic used for induction of DH. Conclusion. The application of controlled hypotension in maxillofacial surgery is highly advisable. Despite the positive effects, constant monitoring of the vital signs and drug induced side effects in perioperative period is needed. Introduction Controlled hypotensive anaesthesia is a widely used technique for decreasing intraoperative bleeding and improving the visibility of the operating field [1]. Deliberate hypotension (DH) is described as controlled reduction and maintenance of blood pressure (BP) in range of mean arterial pressure (MAP) between 50 and 65 mmhg or intraoperative reduction of baseline MAP from 20 to 30% [2]. Also, it can be classified as the safe minimal BP limit, during which the autoregulation of the cerebral blood flow (CBF) force is still in function [3]. DH was introduced by Cushing in intracranial surgery, approximately a century ago [4]. Although, the first presentation of controlled hypotension in clinical practice was done almost 30 years later, in 1946 [5]. The primary introduction of DH in maxillofacial surgery was started in 1950 by Enderby, however documented release was done only 10 years later in 1961, after completely finishing the study [6]. In addition, the beneficial effect on the reduction of blood loss in maxillofacial surgery was highlighted by Schaberg et al. [7], in For decades, DH has been used in various types of surgeries, such as: spinal surgery, other neurosurgery, orthopedic surgery, craniosynostosis, sinus and middle ear surgery and even in head-injured multi-trauma patients [3, 8-13]. Oromaxillofacial surgery is not an exception [14]. Due to rich blood supply in orofacial region controlled hypotensive anaesthesia is commonly applied in maxillofacial surgery, in order to reduce the bleeding and improve the visibility of the surgical field. Indications for applying DH depends on the type of surgery, for instance, Le Fort I osteotomy, genioplasty, bi-maxillary surgery, sagittal split of the mandible and the mandibular symphysis osteotomy are associated with DH application more frequently in comparison with other surgical procedures [15]. The aim of this study was to review scientific literature about DH appliance in maxillofacial surgery and present the key advantages and disadvantages of such method use in the clinical practice. Methods A literature search was performed using the search terms: deliberate hypotension, controlled hypotension, induced hypotension, maxillofacial surgery, orthognathic surgery. The search was limited to English language. We used PubMed, Cohrane, ScienceDirect, Medline and Medscape databases for our literature search. Žurnalo tinklalapis: Correspondence to: Jonė Jackevičiūtė, jonejackeviciute@gmail.com

112 111 The benefits of DH. The use of DH is based on the belief that inducing hypotension will result in decreased blood loss, accompanied by reduction of blood transfusion rate, satisfactory bloodless field and shorter surgery duration [16, 17]. Even though, controlled hypotension has been used for almost a century, its application remains controversial. The mechanism of DH is debatable, considering that hypotension is the reflection of BP in large vessels. The circulation of blood in the operating field depends on three factors: central BP and its regulation, measured in a large artery, sympathetic nervous system regulation on the local arteriolar vasomotor tone and microcirculatory autoregulation of the organ [18]. Therefore, drug selection is the key determinant of the anticipated outcome. Moreover, the benefit of decreased bleeding has been demonstrated in several studies, accompanied by positive effect on blood transfusions rate reduction in orthognathic surgery [2, 3, 18-24]. However, data gathered on surgery field visibility is inconsistent, assuming that subjectivity of the evaluation and different pharmacological agents interactions may have affected the results [18, 19, 21, 25]. Additionally, the reflection of the bleeding control on shorter surgery duration was not observed [26]. Moreover, pain is frequently observed in orthognathic surgery, therefore, adequate pain control is crucial [27]. DH leads to decreased metabolism of the drugs, due to induced hypotension and lowered pain threshold, as a result improved perioperative pain management is accomplished. In addition, DH combined with intravenous lidocaine contributes with decreased demand of analgesia and well-balanced pain management [28]. Therefore, the positive effect of DH is associated with mechanism of action leading to reduction of blood loss and reduced blood transfusion rate accompanied by proper pain management. To provide evidence based data on DH effect on visibility of the surgery field standardized protocols are needed. Adverse effects of DH. Controlled hypotension is induced by various pharmacologic agents, which are categorized in groups of agents: that can be used alone; alone or in combination and adjuncts to limit drug requirements. Inhalation anaesthetics, sodium nitroprusside (SNP), nitroglycerin, trimethaphan camsilate, alprostadil, adenosine, remifentanil and drugs used in spinal anaesthesia can be fully used alone, whereas calcium channel blockers, β-adrenoreceptor blockers and fenoldopam are used either alone or in combination with other agents [18]. Ideal hypotensive anaesthetic drug must include rapid onset, easy administration, rapid elimination without toxic metabolites, quick wearing off of the effects after discontinuation, dose dependent and the irrelevant effects on vital organs [29]. However, the ideal agent does not exist, therefore the adverse effects of DH almost entirely depend on the drugs used to induce hypotension. The impact on cardiovascular system is the most commonly observed adverse effect, presenting with: increased heart rate, rebound hypertension and myocardial depression. Most of these adverse effects are caused by SNP [19]. SNP has a direct vasodilating effect - rapid decrease in vascular resistance, determining venous dilation, consequently decreasing venous return and inducing secondary vasodilation of the arteries [18]. Subsequently, SNP increases heart rate and causes rebound hypertension after rapid discontinuation of the drug [3, 18]. Correspondingly, clinically irrelevant myocardial ischemic changes are conditioned in electrocardiogram by SNP [19]. Morevorer, SNP can decrease CBF, cause tachyphylaxis and cyanide toxicity due to accumulation of metabolites [3, 18]. Along with the effect on cardiovascular system, decreased renal function during DH was observed, due to reduced urine excretion in comparison with patients under normotensive anaesthesia [14, 21, 30]. Even though, duresis recovers shortly after the surgery, with no signs of kidney impairment, the nephroprotective properties of another hypotensive agent - nicardipine, are worth mentioning [31]. Blindness after non-ocular surgery is a dreadful complication. Nevertheless, blindness due to direct effect of DH should not be taken into consideration [32]. Moreover, skin necrosis due to DH in orthognathic surgery were reported [15, 19]. It is crucial to consider that hypotensive agent may cause local ischemia and protective measurements must be applied prior to the adverse outcome. Concluding, Shear et al. [33] demonstrated by means of NIRS, that DH within recommended MAP values of 55 to 65 mmhg is safe and causes no long term adverse outcomes. Even though, the myocardial ischemia or mortality due to DH was not confirmed, the population under research of DH was practically healthy. In this light, we should be aware that prolonged perioperative hypotension or poorly managed BP may be fatal to the patients with high risk of myocardial ischemia and multiple comorbidities [34, 35]. Conclusion The application of controlled hypotension in maxillofacial surgery is highly advisable. Considering, that it has the impact on blood transfusion rate reduction and decreased blood loss. Although, importance of constant monitoring of the vital signs and drug induced side effects is crucial for well-balanced BP control and proper patient management in perioperative period. References 1. Jeong J, Portnof JE, Kalayeh M, Hardigan P. Hypotensive anesthesia: Comparing the effects of different drug combinations

113 112 on mean arterial pressure, estimated blood loss, and surgery time in orthognathic surgery. J Craniomaxillofac Surg Jul;44(7): Lin S, McKenna SJ, Yao CF, Chen YR, Chen C. Effects of hypotensive anesthesia on reducing intraoperative blood loss, duration of operation, and quality of surgical field during orthognathic surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Oral Maxillofac Surg 2017 Jan;75(1): Park S, Do S, Kim C, Ro Y, Han S, Kim J. et al. Controlling deliberate hypotension in hypertensive patients undergoing spinal surgery: a comparison between remifentanil and sodium nitroprusside. Anesth Pain Med 2010 Jan;5(1): Cushing H. Tumors of the nervus acusticus and the syndrome of the cerebellopontile angle. Philadelphia, London, PA, WB Saunders, Gardner WJ. The control of bleeding during operation by induced hypotension. J Am Med Assoc 1946 Nov 9;132(10): Enderby GE. A report on mortality and morbidity following 9,107 hypotensive anaesthetics. Br J Anaesth 1961 Feb;33: Schaberg SJ, Kelly JF, Terry BC, Posner MA, Anderson EF. Blood loss and hypotensive anesthesia in oral-facial corrective surgery. J Oral Surg 1976 Feb;34(2): Heuser D, Kottler B. Current views on hypotensive anaesthesia in neurosurgery. Baillieres Clin Anaesthesiol 1987;1(2): Mostert JW. Safe hypotensive anesthesia. JAMA 1973 Jul 2;225(1): Fearon JA, Cook TK, Herbert M. Effects of hypotensive anesthesia on blood transfusion rates in craniosynostosis corrections. Plast Reconstr Surg 2014 May;133(5): Abdelgalel EF. Controlled hypotensive anesthesia for endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: A comparison between clevidipine and esmolol: Randomized controlled study. Egypt J Anaesth 2018;34(1): Boonmak P, Boonmak S, Laopaiboon M. Deliberate hypotension with propofol under anaesthesia for functional endoscopic sinus surgery (FESS). Cochrane Database Syst Rev 2016 Oct 12;10:CD Review. 13. Tobin JM, Dutton RP, Pittet JF, Sharma D. Hypotensive resuscitation in a head-injured multi-trauma patient. J Crit Care 2014 Apr;29(2):313.e Warner WA, Shumrick DA, Caffrey JA. Clinical investigation of prolonged induced hypotension in head and neck surgery. Br J Anaesth 1970 Jan;42(1): Beck JI, Johnston KD. Anaesthesia for cosmetic and functional maxillofacial surgery, Continuing Educ Anaesth Crit Care & Pain, 2014 Feb;14(1): Fromme GA, MacKenzie RA, Gould AB, Lund BA, Offord KP. Controlled hypotension for orthognathic surgery. Anesth Analg 1986;65(6): Croft K, Probst S. Deliberate hypotensive anesthesia with the rapidly acting, vascular-selective, L-type calcium channel antagonist-clevidipine: a case report. Anesth Prog 2014 Spring;61(1): Degoute CS. Controlled hypotension: a guide to drug choice. Drugs 2007;67(7): Review. 19. Choi WS, Samman N. Risks and benefits of deliberate hypotension in anaesthesia: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2008 Aug;37(8): Shaban B, Attar AS, Eshghpour M. Concepts, application, and efficacy of hypotensive anesthesia in maxillofacial and orthognathic surgeries: review of literature. IOSR J Dent Med Sci 2016;15(5): Paul JE, Ling E, Lalonde C, Thabane L. Deliberate hypotension in orthopedic surgery reduces blood loss and transfusion requirements: a meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anaesth 2007 Oct;54(10): Carlos E, Monnazzi MS, Castiglia YM, Gabrielli MF, Passeri LA, Guimarães NC. Orthognathic surgery with or without induced hypotension. Int J Oral Maxillofac Surg 2014 May;43(5): Conley J, Hicks RG, Jasaitis JE. Hypotensive anesthesia in surgery of head and neck. Arch Otolaryngol 1965 Jun;81: Barak M, Yoav L, Abu el-naaj I. Hypotensive anesthesia versus normotensive anesthesia during major maxillofacial surgery: a review of the literature. Scientific World Journal 2015;2015: Kol IO, Kaygusuz K, Yildirim A, Dogan M, Gursoy S, Yucel E, Mimaroglu C. Controlled hypotension with desflurane combined with esmolol or dexmedetomidine during tympanoplasty in adults: A double-blind, randomized, controlled trial. Curr Ther Res Clin Exp 2009 Jun;70(3): Ettinger KS, Yildirim Y, Weingarten TN, Van Ess JM, Viozzi CF, Arce K. Hypotensive anesthesia is associated with shortened length of hospital stay following orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2016 Jan;74(1): Cillo J.E. Peri-operative pain management in maxillofacial surgery. In: Ferneini E., Bennett J. (eds) Perioperative assessment of the maxillofacial surgery patient. Springer, Cham, 2018; Uzun S, Yuce Y, Erden A, Aypar U. Impact of perioperative lidocaine infusion and bis monitorization on remifentanil dosage in hypotensive anesthesia. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014;18(4): El-kalla RS, Mourad MB El. Deliberate hypotensive anesthesia during maxillofacial surgery: a comparative study between dexmedetomidine and sodium nitroprusside. Ain-Shams J Anesthesiol 2016;9(2): Ward CF, Alfery DD, Saidman LJ, Waldman J. Deliberate hypotension in head and neck surgery. Head Neck Surg 1980 Jan-Feb;2(3): Kim JE, Lee JS, Kim MK, Kim SH, Kim JY. Nicardipine infusion for hypotensive anesthesia during orthognathic surgery

114 113 has protective effect on renal function. J Oral Maxillofac Surg Jan;72(1): Rodríguez-Navarro Á, Gonzalez-Valverde FM. Unilateral blindness after orthognathic surgery: hypotensive anaesthesia is not the primary cause. Int J Oral Maxillofac Surg 2018 Jan;47(1): Shear T, Tobias JD. Cerebral oxygenation monitoring using near infrared spectroscopy during controlled hypotension. Paediatr Anaesth 2005 Jun;15(6): Singh A, Antognini JF. Perioperative hypotension and myocardial ischemia: diagnostic and therapeutic approaches. Ann Card Anaesth 2011 May-Aug;14(2): Monk TG, Bronsert MR, Henderson WG, Mangione MP, Sum- Ping ST, Bentt DR, Nguyen JD, Richman JS, Meguid RA, Hammermeister KE. Association between intraoperative hypotension and hypertension and 30-day postoperative mortality in noncardiac surgery. Anesthesiology 2015 Aug;123(2): HIPOTENZINĖ ANESTEZIJA VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOJE J.Jackevičiūtė, G.Kraujalytė, D.Razukevičius, L.Kalibatienė, A.Macas Raktažodžiai: tikslinė hipotenzija, kotroliuojama hipotenzija, veido ir žandikaulių chirurgija, ortognatinė chirurgija. Santrauka Įvadas. Kontroliuojama hipotenzija yra plačiai naudojamas nejautros būdas, padedantis sumažinti kraujavimą bei pagerinantis operacinio lauko matomumą. Burnos ir veido sritis yra labai vaskuliarizuota, todėl reikalingas adekvatus kraujavimo valdymas. Metodai. Atlikta literatūros paieška naudojant raktinius žodžius. Naudotos specifinės literatūros paieškos bazės. Diskusija. Kontroliuojamos hipotenzinės anestezijos veikimo mechanizmas yra susijęs su sumažėjusiu kraujo netekimu bei kraujo perpylimo dažniu, taip pat efektyvesniu skausmo valdymu. Pažymėtina, jog nepageidaujamo poveikio pasireiškimas neabejotinas, tačiau tai visiškai priklauso nuo tikslinės hipotenzijos indukcijai panaudoto farmakologinio medikamento. Išvados. Kontroliuojamos hipotenzinės anestezijos panaudojimas yra rekomenduotinas veido ir žandikaulių chirugijoje. Net ir esant teigiamam nejautros poveikiui, būtinas nuolatinis gyvybinių funkcijų monitoravimas bei vaistų sukeliamų šalutinių poveikių perioperaciniu periodu stebėjimas. Adresas susirašinėti: jonejackeviciute@gmail.com Gauta

115 114 REABILITACIJA / REHABILITATION SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 2, p DOI: QUALITY OF LIFE CHANGES IN POST-MENOPAUSAL WOMEN WITH OSTEOPOROSIS AFTER SHORT TERM TAI CHI EXERCISE PROGRAM Ema Lašinytė, Kristina Berškienė, Vilma Mauricienė Lithuanian University of Health Sciences, Institute of Sports Key words: osteoporosis, SF-36 questionnaire, Tai Chi. Summary Objectives. To evaluate quality of life changes in post-menopausal women with osteoporosis after application of Tai Chi exercise program. Material and methods. 13 post-menopausal women with osteoporosis participated in the study which included application of Tai Chi exercise program for eight weeks. Two, one-hour group training sessions were taught per week. Quality of life was assessed two times: before and after eight weeks of Tai Chi program. Quality of life measurements were conducted using SF-36 questionnaire. Results. Research data showed statistically significant changes (p<.05) in three of eight SF-36 fields after application of Tai Chi exercise program: bodily pain, general health perception and emotional role functioning while no significant changes were observed in other five fields (p.05). Conclusions. Obtained results showed positive changes in Physical and Mental component areas. However, further future research is still needed to find out how Tai Chi program would affect other fields of the life. Introduction Osteoporosis is the result of metabolic disease of the osseous system characterized by reduced bone mineral density (1). The appearance of osteoporosis in elders and the growth of the frequency of this disease makes this health problem so relevant in the societies in which a high number of persons reach old age (2). The evaluation of the quality of life has become a very important part of scientific researches, involving various components of life aspects (2). As osteoporosis progresses slowly and imperceptibly, it is often not diagnosed in time and can occur unexpectedly. Slowly progressing factors as osteoporosis-induced skeletal deformities, joint imbalance Žurnalo tinklalapis: and tension in muscular structures have a negative impact on normal physical functioning (3). Often, these factors lead to severe or intolerable back pain (3), which not only limits physical activity but also affects mental state (1) which is associated with reduction in health-related quality of life (4). Although the quality of life is certainly an important aspect of scientific research, effects of Tai Chi on quality of life changes are often analyzed in context of other research objects (balance, muscle strength etc.) (2). However, analysis of the existing scientific publications shows that Tai Chi could have a positive impact on quality of life. Therefore, among the studies which investigate impact of Tai Chi on post-menopausal women with osteoporosis, exploration of quality of life changes is still not common and the results are not entirely clear. The aim of this study was to evaluate quality of life changes in post-menopausal women with osteoporosis after application of Tai Chi exercise program. Material and methods Subjects. Study included 13 post-menopausal women with osteoporosis. The average age was 74.2 years (the range of the age was years), the average height was cm, the average weight was 67.1 kg. All women belonged to Kaunas district osteoporosis club Uola and participation in the study was voluntary. The study received the approval of the Bioethics Center of Lithuanian University of Health Sciences (No. BEC SR(M) 134). All participants signed a statement of informed consent after receiving information about the course of investigation and its methods. Research protocol. The quality of life was evaluated using SF-36 questionnaire. The assessment was performed two times: before Tai Chi exercise program and after eight weeks of application of Tai Chi exercise program. SF-36 questionnaire consists of 36 questions that reflects eight fields of the life: physical functioning, role limitations because of physical health problems (physical role functioning), bodily pain, general health perceptions, vitality (energy/fatigue), social functioning, role limitations because Adresas susirašinėti: Ema Lašinytė, ema.lasinyte@gmail.com

116 115 of emotional problems (emotional role functioning), general mental health (psychological distress and psychological wellbeing) (5). The SF-36 can also be divided into two parts: the Physical Component Area (PCA) which includes the abovementioned first four fields of life and the Mental Component Area (MCA) which includes the rest four fields (5). Physical functioning, physical role functioning, bodily pain, social functioning and emotional role functioning define health status in terms of the absence of disability while general health perceptions, vitality and general mental health areas covers both positive and negative health states. The scores are weighted sums of the questions in each section. Scores range from Lower scores mean more disability while higher less disability in particular area of the life (5). Tai Chi exercise program. The exercise program lasted for eight weeks. Sessions were held twice a week (16 Tai Chi sessions at total). The duration of each session was 60 min. Tai Chi sessions were initiated with 5-10 min duration of introductory warm-up exercises, min of the main part of Tai Chi and 5 10 min of relaxation exercises. The main part of Tai Chi session consisted of eight basic Tai Chi movements as well as static stances for the body s center of mass training. Moreover, dynamic exercises, integrating coordinated feet - hand movements and breathing, were taught. Dynamic exercises were selected from Wudang Tai Chi Sanfeng 13 th form, according to functional capacity of participants. Exercises got progressively more difficult by the course. Statistical analysis The obtained data was analyzed using SPSS The non-parametric Wilcoxon s test for 2-related samples was used. The level of statistical significance was set at p<0.05. Results Physical Component Area. After the assessment of quality of life, we found that before Tai Chi exercise program the average value at Physical Functioning field was points while after eight weeks of program the average value was points. This change was not statistically significant (Z= , p=0.180). Analyzing results from Physical Role Functioning field, we found that the average value before application of Tai Chi program was points. After Tai Chi exercise program the value was points and this change was not significant (Z= , p=0.296) (Figure 1). The findings of the SF-36 questionnaire section Bodily Pain revealed that before Tai Chi program the average value at this section was points but after the program the average value increased to points, which means that pain felt in the body decreased. Changes in Bodily Pain field were statistically significant (Z= , p=0.032). Significantly better results were also observed at General Health Perception field. Before Tai Chi exercise program the average value of this field was points and after eight weeks of program it was points. Obtained results statistically significantly improved after application of Tai Chi program compared to pre-exercise program results (Z= , p=0.039). Mental Component Area. The SF-36 questionnaire Vitality field average value before program was points. After application of Tai Chi exercise program the average value at this field was points but the change was not statistically significant (Z= , p=0.082). After eight weeks of the program, the average value at Social Functioning field was points. Compared to pre-program measurements (66.85 points), the result did Figure 1. Physical Component Area results before and after Tai Chi exercise program Note. PF - Physical Functioning, PRF - Physical Role Functioning, BP Bodily Pain, GHP - General Health Perception. * p<.05 Figure 2. Mental Component Area results before and after Tai Chi exercise program Note. V - Vitality, SF - Social Functioning, ERF Emotional Role Functioning, GMH - General Mental Health. * p<.05

117 116 not change significantly (Z= , p=0,171) (Figure 2). Findings of Emotional Role Functioning field showed that before Tai Chi program the average value was points while after eight weeks of program the average value at this field was points. The measured change was statistically significant (Z= , p=0.042) which means that role limitations because of emotional problems were lower after Tai Chi exercise program. Comparing the results from General Mental Health section before and after application of Tai Chi exercise program, we found that before program the average value at this field was points. After eight weeks of Tai Chi program the value has changed and was points although the change was not significant (Z= , p=0.260). Discussion With growing scientific evidence that osteoporosis-induced physical changes and limitations of daily activities are associated with poorer quality of life indicators (6), the most recent researches begins to look for various interfaces between different training programs and quality of life changes (4). For example, statistically significantly (p<0.001) lower results in all SF-36 questionnaire domains were measured in elderly patients with osteoporosis compared with control group (6). Chyu and co-authors, analyzing Tai Chi effects of postmenopausal women with decreased bone mineral density (BMD), found statistically significant improvement in quality of life in terms of general health perception (p=0.008), vitality (p=0.02) and bodily pain (p=0,03) after 24-weeks of Tai Chi exercise program (7). Other researchers analyzed the effects of Tai Chi on BMD, bone turnover markers and quality of life in postmenopausal women with osteopenia. After three month of Tai Chi exercise program, statistically significantly better results in Physical Component Summary (p=0.02) of SF-36 questionnaire were measured (8). Our study results revealed statistically significant improvement in bodily pain (p=0.032) and general health perception (p=0.039) areas after two months of application of Tai Chi exercise program. These results are consistent with Chyu and co-authors study s results (7). In addition, Wayne with colleagues (8) did not detect any significant changes in Mental Component Summary after three months of Tai Chi exercise program, but our research showed statistically significantly better results in Role limitations because of emotional problems (p=0.042) area. Conclusions The research results demonstrated quality of life improvement both in the Physical and Mental component areas after application of two months Tai Chi exercise program. There is still a need for further longer-term studies to find out whether Tai Chi program would affect other fields of the life. References 1. Bączyk G, Samborski W, Jaracz K. Evaluation of the quality of life of postmenopausal osteoporotic and osteopenic women with or without fractures. Arch Med Sci 2016;12(4): Abobului M, Berghea F, Vlad V, Balanescu A, Opris D, Bojinca V et al. Socio-economical factors that influence the perception of quality of life in patients with osteoporosis. J Med Life 2015; 8(Spec Issue): Paolucci T, Saraceni VM, Piccinini G. Management of chronic pain in osteoporosis: challenges and solutions. J Pain Res 2016; 9: Barcenilla-Wong AL, Chen JS, Cross MJ, March LM.. The impact of fracture incidence on health related quality of life among community-based postmenopausal women. J Osteoporos 2015; 2015: Ware JA. SF-36 Health Survey (Version 1.0): Instrument review. Australian Health Outcomes Collaboration (AHOC). University of Wollongong. Centre for Health Service Development Ma L, Li Y, Wang J, Zhu H, Yang W, Cao R. et al. Quality of life is related to social support in elderly osteoporosis patients in a Chinese Population. PLoS ONE. 2015;10(6): e Chyu MC, James CR, Sawyer SF, Brismée JM, Xu KT, Poklikuha G. et al. Effects of tai chi exercise on posturography, gait, physical function and quality of life in postmenopausal women with osteopaenia: a randomized clinical study. Clin Rehabil 2010 Dec;24(12): Wayne PM, Kiel DP, Buring JE, Connors EM, Bonato P, Yeh GY. et al. Impact of Tai Chi exercise on multiple fracture-related risk factors in post-menopausal osteopenic women: a pilot pragmatic, randomized trial. BMC Complement Altern Med 2012; 12: 7. POMENOPAUZINIO AMŽIAUS MOTERŲ, KURIOMS NUSTATYTA OSTEOPOROZĖ, GYVENIMO PILNATVĖS KAITA PO TRUMPALAIKĖS TAI CHI POVEIKIO PROGRAMOS TAIKYMO E.Lašinytė, K.Berškienė, V.Mauricienė Raktažodžiai: osteoporozė, SF-36 klausimynas, Tai Chi. Santrauka Tikslas. Įvertinti pomenopauzinio amžiaus moterų, kurioms

118 117 nustatyta osteoporozė, gyvenimo pilnatvės kaitą po Tai Chi užsiėmimų taikymo. Medžiaga ir metodai. Tyrime dalyvavo 13 pomenopauzinio amžiaus moterų, sergančių osteoporoze, kurioms buvo taikyta aštuonių savaičių trukmės Tai Chi poveikio programa. Tai Chi programa buvo vykdoma du kartus per savaitę ir užsiėmimai trukdavo po vieną valandą. Gyvenimo pilnatvė buvo vertinta du kartus: prieš ir po aštuonių savaičių Tai Chi poveikio programos. Gyvenimo pilnatvės įvertinimui pasitelktas SF-36 klausimynas. Rezultatai. Po Tai Chi užsiėmimų programos taikymo pagerėjo pomenopauzinio amžiaus moterų, kurioms nustatyta osteoporozė, gyvenimo pilnatvė statistiškai reikšmingai (p<0.05) geresni rezultatai nustatyti trijose iš aštuonių sričių, kurios vertinamos SF- 36 klausimynu: skausmo, bendrojo sveikatos vertinimo ir veiklos apribojimo dėl emocinių sutrikimų. Išvados. Gauti rezultatai parodė teigiamus pokyčius fizinės ir psichinės sveikatos srityse. Tačiau reikalingi tolesni tyrimai, siekiant išsiaiškinti, kaip Tai Chi programos taikymas paveiktų kitas gyvenimo sritis. Adresas susirašinėti: Gauta

119 118 APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION ĮŽYMUSIS PROFESORIUS RADIOLOGŲ AUKSO MEDALININKAS Aldona Bartusevičienė 1, Romualdas Andrius Dobrovolskis 2, Konstantinas Romualdas Dobrovolskis 2 1 Pasaulio lietuvių radiologų asociacija, 2 UAB klinika Tomografija, Vilnius Eugenijus Gedgaudas Eugenijus Gedgaudas, senos ir garbingos žemaičių giminės atstovas, gimė 1924 metų spalio 7 dieną Lietuvos šiaurėje, Skuode. Tėvas mokytojas Juozas ir mama Sofija Gedgaudai turėjo dukteris Stefą, Ireną ir sūnus Eugenijų, Edmundą ir Viktorą. Visi vaikai buvo gabūs ir žingeidūs metais Lietuvos Respublikos švietimo ministerija patenkino skuodiškių prašymą ir leido įsteigti Skuodo progimnaziją, kuri dirbo iki 1938 metų, tada Skuode buvo sukomplektuota pilna gimnazija. Juozas Gedgaudas buvo pakviestas dirbti mokytoju, o metais - progimnazijos direktoriumi. Vėliau šeima persikėlė į Kretingą, čia 1933 m. buvo atidaryta pranciškonų gimnazija. Kretingos pranciškonų gimnazijoje dirbo aukštos kvalifikacijos mokytojai, baigę mokslus Lietuvoje ir Vakarų Europoje, todėl į šią mokyklą mokytis važiavo vaikai iš visos Lietuvos. Gimnazijoje mokiniai įgydavo ne tik tvirtų mokslo žinių ir įgūdžių, pedagogai daug dėmesio skyrė visapusiškam auklėjimui, lavinimui ir kultūros dalykams. Ne veltui Eugenijaus jaunesnis brolis Edmundas tapo žymiu Lietuvos muzikologu ir eseistu. Kretingos pranciškonų gimnazijos rūmuose buvo įrengti keli butai mokytojams. Viename iš jų metais, iki sovietinės okupacijos, gyveno ir Gedgaudų šeima. Iš jų buto ketvirtajame aukšte matėsi Vilniaus gatvė ir kapinės m. gegužės 14 d., minint mokyklos 70 - metį, savo prisiminimuose buvęs mokytojas Juozas Kojelis rašė: Tada buvo vokiečių okupacija. Nors formaliai ši mokykla vadinosi Šventosios gimnazija Kretingoje, o ne pranciškonų, bet mokyklinę bendruomenę su direktoriumi Juozu Gedgaudu visą tą laiką lydėjo pranciškonų dvasia ir tradicijos. Pranciškonų gimnazijos istorinis siūlas nebuvo nutrūkęs ir laikotarpio istorinę atkarpą galima vadinti pranciškonų gimnazija vokiečių okupacijos metais. Pokario metais, jau sovietmečiu ( metais), Kretingos vidurinės mokyklos direktoriumi dar dirbant Juozui Gedgaudui, buvo senųjų mokytojų, palaikančių buvusią gimnazijos dvasią. Apie tai įdomiai ir gražiai pasakojo buvę Kretingos gimnazijos mokiniai dabar vilniečiai garsus gydytojas Eduardas Razgauskas, žinomas muzikologas ir eseistas Edmundas Gedgaudas, buvęs Kretingos gimnazijos muzikos mokytojas, vėliau garsus kompozitorius Eduardas Balsys, kurio patriotinėms dainoms žodžius kūrė gimnazijos moksleivis Rimvydas Šilbajoris, išeivijoje tapęs žymiu literatūros tyrinėtoju ir kritiku. Čia mokėsi ir viena iš garsiausių Lietuvos operos solisčių Elena Saulevičiūtė. Mokykla garsių įžymybių išaugino gana daug. Tokioje aplinkoje ir tokioje dvasioje augo Kretingos pranciškonų gimnazijos mokinys Eugenijus Gedgaudas, pasirinkęs studijuoti mediciną, o joje - radiologiją metų birželio 15 d. sovietų kariuomenė okupuoja Lietuvą. Kretingos pranciškonų gimnazija panaikinama ir pavadinama valstybine Kretingos gimnazija metais Eugenijus Gedgaudas baigia gimnaziją ir, jau hitlerininkams okupavus Lietuvą, įstoja į Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Medicinos skyrių. Anatomijos katedra buvo Medicinos fakulteto rūmuose, M.K. Čiurlionio g. 23. Nuo 1940 iki 1943 metų anatomijos paskaitas čia skaitė garsus profesorius Jurgis Žilinskas visų studentų siaubas. Jis gerai mokėjo lotynų kalbą, todėl reikalaudavo visus žmogaus organus greitai atpažinti ir pasakyti jų pavadinimus lietuviškai ir lotyniškai. Labai gerai praktikos darbus vedė asistentai Salezijus Pavilonis ir Juzė Aglinskienė. Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Konstantinas Romualdas Dobrovolskis, el. p. korodo12@gmail.com