SVEIKATOS MOKSLAI HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE. Public Health Biomedicine Nursing. Vi suo me nės sveikata Biomedicina Slauga.

Transcription

1 3 Vilniaus universitetas Medicinos fakultetas Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos SVEIKATOS MOKSLAI HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE Nacionalinis vėžio institutas Vi suo me nės sveikata Biomedicina Slauga Public Health Biomedicine Nursing Kauno kolegija Tomas 27 Vilnius, 2017

2 ISSN print/ x online Sveikatos mokslai Volume 27, Number 4, 2017 SVEIKATOS (113) MOKSLAI HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE Vi suo me nės sveikata Biomedicina Slauga Public Health Biomedicine Nursing Tomas 27 Þur na las spaus di na moks li nius straips nius lie tu viø, an glø ir ki to mis kal bo mis. Žurnalas pradėtas leisti 1990 m. Kasmet išeina 1 tomas (6 numeriai). Žurnalas yra Lietuvos mokslo periodikos asociacijos narys. The journal publishes scientific articles in Lithuanian, English and other languages. The journal has been published since vol. (6 issues) per year are published. The journal is a member of the Association of Lithuanian Serials Gerb. skaitytojai! Nuo 2017 metų sausio 1 dienos rašykite redakcijai, siųskite straipsnius nauju el. pašto adresu: sveikatosmokslai91@gmail.com Printed on acid-free paper 2017 LIEPA-RUGPJŪTIS

3 2 ŽURNALE SPAUSDINAMI ŠIOS TEMATIKOS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA: Sveika gyvensena ir aplinka Sveikatos ugdymas Užkrečiamosios ligos ir profilaktika BIOMEDICINA: Biomedicina, medicina Klinikiniai tyrimai ir atvejai, naujos technologijos Teismo psichiatrija Medicinos istorija Probleminės apžvalgos SLAUGA: Slaugos mokslas ir slaugytojų profesinė socializacija Slauga ir palaikomasis gydymas Reabilitacija SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA PATEIKIAMA: Mokslinių tyrimų rezultatai, pranešimai apie konferencijas, seminarus, informacija apie mokslo leidinius, mokslo žmonių datos. Žurnale Sveikatos mokslai publikuojami straipsniai recenzuojami dviejų redakcinės kolegijos narių arba ekspertų. Žurnalo redkolegija naudoja CrossCheck pateiktų rankraščių originalumui nustatyti. THE JOURNAL IS DESIGNED FOR PUBLISHING ARTICLES IN THE FOLLOWING FIELDS OF RESEARCH: PUBLIC HEALTH: healthy lifestyle and environment, health education, infectious diseases and prevention. BIOMEDICINE: biomedicine and medicine, clinical researches and cases, new technologies, forensic psychiatry, history of medicine, problematic reviews. NURSING: nursing science and professional socialization of nurses, nursing and supportive treatment, rehabilitation. HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT Besides, the following issues or items are published: research results, reviews of conferences, seminars, chronicles about publications of science and studies, dates of scientists. The articles in journal Health Sciences are reviewed by two members of Editorial Board or by its appointed experts. The journal Editors use CrossCheck to verify the originality of submitted papers. CrossCheck is powered by the ithenticate software from iparadigms service. DUOMENŲ BAZĖS: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon); DOAJ (Directory of Open Acces Journals); Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962). ABSTACTS & INDEXING: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon); DOAJ (Directory of Open Acces Journals); Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).

4 REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKAS Prof. habil. dr. ALGIRDAS JUO ZU LY NAS (Lietuvos ergonomikos asociacija) REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKO PAVADUOTOJAS Prof. dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolo Romerio universitetas, Pasaulio gydytojų federacijos Už žmogaus gyvybę Lietuvos asociacija) Habil. dr. VIDMANTAS ALEKNA (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. habil. dr. VYTAUTAS BASYS (Lietuvos mokslų akademija) Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lundo universitetinė ligoninė, Švedija) Prof. dr. MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell eduazione, Universita di Salerno, Italija) Prof. dr. SAULIUS ČAPLINSKAS (Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras) Doc. dr. KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lietuvos Raudonasis Kryžius) Prof. habil. dr. VILIUS GRABAUSKAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Doc. dr. JOLITA HORBAČAUSKIENĖ (Kauno technologijos universitetas) Dr. ERNESTAS JANULIONIS (Nacionalinis vėžio institutas) Prof. habil. dr. VINSAS JANUŠONIS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Prof. JAN JAŠČANINAS (Ščecino universitetas, Lenkija) Prof. dr. ALVYDAS JUOCEVIČIUS (Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos) Prof. habil. dr. VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolo Romerio universitetas) Habil. dr. JONAS KAIRYS (Vilniaus universitetas) Doc. dr. Kazys Algirdas KAMINSKAS (Lietuvos ergonomikos asociacija) Prof. dr. DAINA KRANČIUKAITĖ-BUTYLKINIENĖ (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. ZITA KUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ANDRIUS MACAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Mgr. BRADLEY MATTES (Tarptautinės gyvybės teisės federacijos prezidentas, JAV) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ANTANAS NORKUS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) TARPTAUTINĖ REDAKCINĖ KOLEGIJA Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytauto Didžiojo universitetas) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa centras, Austrija) Doc. dr. VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kauno kolegija) Dr. AUGUSTAS PIVORIŪNAS (Valstybinis mokslinių tyrimų institutas Inovatyvios medicinos centras) Prof. JAN POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas) Prof. dr. ALINA PŪRIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipėdos universitetas) Prof. habil. dr. NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Nacionalinis vėžio institutas) Doc. dr. LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JONAS SĄLYGA (Klaipėdos universitetas, VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninė) Prof. dr. STANISLAW SAWCZYN (Medicinos ir sporto akademija, Gdanskas, Lenkija) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italija) Prof. habil. dr. KĘSTUTIS STRUPAS (Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos) Prof. dr. RIMANTAS STUKAS (Vilniaus universitetas) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Jogailos universiteto Medicinos kolegijos Visuomenės sveikatos institutas, Lenkija) Prof. dr. PRANAS ŠERPYTIS (Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos) Prof. dr. GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JANINA TUTKUVIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ALGIRDAS UTKUS (Vilniaus universitetas) Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytauto Didžiojo universitetas) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė) Redakcija: ZENONAS TARTILAS vyriausiasis redaktorius, tel , , ZENONAS GLAVECKAS vyriausiojo redaktoriaus pavaduotojas, tel , , JANINA IRENA TARTILIENĖ gydytoja konsultantė, tel , , RITA KASPERAVIČIENĖ finansininkė, tel Adresas: Birutės g. 1, LT Vil nius. El. paštas: sveikatosmokslai91@gmail.com Lei džia asociacija žur na las SVEIKATOS MOKSLAI. Spaus di no UAB Ciklonas, Žirmūnų g. 68, LT , Vilnius, tel , faksas Svei ka tos moks lai, Tiražas 300 egz. Kaina 5,79 EUR

5 4 CHAIRMAN OF EDITORIAL BOARD Prof. Dr Habil ALGIRDAS JUOZULYNAS (Lithuanian Assotiation of Ergonomics) VICECHAIRMAN OF EDITORIAL BOARD Prof. Dr DANIELIUS SERAPINAS (Mykolas Romeris University, Lithuania; Lithuanian Association of the World Federation of Doctors Who Respect Human Life) Dr Habil VIDMANTAS ALEKNA (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. Dr Habil VYTAUTAS BASYS (The Lithuanian Academy of Sciences) Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lund University Hospital, Sweden) Prof. Dr MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell educazione, Universita di Salerno, Italy) Prof. Dr SAULIUS ČAPLINSKAS (Centre for Communicable Diseases and AIDS, Lithuania) Doc. Dr KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lithuanian Red Cross) Prof. Dr Habil VILIUS GRABAUSKAS (Lithuanian University of Health Sciences) Doc. Dr JOLITA HORBAČAUSKIENĖ (Kaunas University of Technology) Dr. ERNESTAS JANULIONIS (National Cancer Institute, Lithuania) Prof. Dr Habil VINSAS JANUŠONIS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Prof. JAN JASZCZANIN (Szczecin University, Poland) Prof. Dr ALVYDAS JUOCEVIČIUS (Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania) Prof. Dr Habil VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolas Romeris University, Lithuania) Dr Habil JONAS KAIRYS (Vilnius University, Lithuania) Doc. Dr Kazys Algirdas KAMINSKAS (Lithuanian assotiation of ergonomics) Prof. Dr DAINA KRANČIUKAITĖ-BUTYLKINIENĖ (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil ZITA KUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr ANDRIUS MACAS (Lithuanian University of Health Sciences) Mbs. BRADLEY MATTES (President of the International Right To Life Federation, USA) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ANTANAS NORKUS (Lithuanian University of Health Sciences) INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa, Austria) Doc. Dr VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kaunas College, Lithuania) Dr. AUGUSTAS PIVORIŪNAS (State Research Institute Centre for Innovative Medicine, Lithuania) Prof. JAN POKORSKI (Jagiellonian University, Poland) Prof. Dr Habil ALINA PŪRIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipeda Universitety, Lithuania) Prof. Dr Habil NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (National Cancer Institute, Lithuania) Doc. Dr LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr JONAS SĄLYGA (Klaipeda University, Lithuania) Prof. Dr STANISLAW SAWCZYN (Akademy of Physical Education Sport in Gdansk, Poland) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italy) Prof. Dr Habil KĘSTUTIS STRUPAS (Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania) Prof. Dr Habil RIMANTAS STUKAS (Vilnius University, Lithuania) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Institute of Public Health, Jagiellonian University Medical College, Poland) Prof. Dr PRANAS ŠERPYTIS (Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania) Prof. Dr GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil JANINA TUTKUVIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ALGIRDAS UTKUS (Vilnius University, Lithuania) Prof. VILMA ŽYDŽIŪNAITĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (State Vilnius university hospital, Lithuania) Editor in Chief ZENONAS TARTILAS Deputy Editor ZENONAS GLAVECKAS Doctor Consultant JANINA IRENA TARTILIENĖ Financier RITA KASPERAVIČIENĖ Publishing company Association of journal "Sveikatos mokslai" Editorial office: Birutės 1 LT VILNIUS, Lithuania Telephone: E mail: sveikatosmokslai91@gmail.com

6 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2017, 27 tomas, Nr. 4, p DOI: VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 5 VYRESNIO AMŽIAUS LIETUVOS GYVENTOJŲ GEROVĖS IR SVEIKATOS SĄSAJOS Antanas Kairys, Albinas Bagdonas, Olga Zamalijeva Vilniaus universiteto Filosofijos fakulteto Specialiosios psichologijos laboratorija Raktažodžiai: sveikata, gerovė, gyvenimo kokybė, sisteminė analizė. Santrauka Tiek empiriniai tyrimai, tiek teorinės prielaidos rodo, kad gerovė yra sudėtingas, daugiamatis konstruktas. Tyrimais nustatyta, kad su gerove siejasi daugybė veiksnių, o tarp jų ypač svarbūs yra ir sveikatos veiksniai. Gerovės ir sveikatos tarpusavio ryšių tyrimą apsunkina tai, kad egzistuoja daug kitų kintamųjų, kurie gali keisti ryšio pobūdį. Iki šiol nėra aiškaus atsakymo, kaip kinta vyresnio amžiaus žmonių gerovė jų senėjimo eigoje, koks sveikatos veiksnių vaidmuo šiame kitime. Dar vienas svarbus tyrimų faktas gerovė ir sąsajos tarp sveikatos ir gerovės gali priklausyti nuo šalies ar kultūros, todėl yra svarbu žinoti, kokie vyresnio amžiaus asmenų sveikatos ir gerovės sąsajų tyrimai atlikti Lietuvoje. Todėl tyrimo tikslas naudojant sisteminės analizės metodą, išanalizuoti Lietuvoje atliktus vyresnio amžiaus asmenų sveikatos ir gerovės sąsajų tyrimus. Straipsnių paieška atlikta duomenų bazėse PsychInfo, Academic Search Complete, MEDLINE, SocINDEX with Full Text, ERIC, Science direct ir Lituanistika. Iš viso rasti 897 straipsniai. Remiantis pavadinimu, atrinkti 274 straipsniai, remiantis santrauka ir visu tekstu, galutinai analizėje liko 16 straipsnių. Analizuoti tyrimai rodo, kad sirgimas viena ar kita liga (vėžiu, Parkinsono liga, išemine širdies liga, reumatoidiniu artritu, kepenų ciroze ar šlapimo nelaikymu) yra susijęs su žemesne gerove. Taip pat yra įrodymų, kad ligai progresuojant, gerovė prastėja. Prastesnė gerovė siejasi ir su psichikos sveikatos problemomis. Analizuoti tyrimai pasižymi metodologiniais trūkumais tyrimų dalyvių imčių reprezentatyvumo stoka, ribotais gerovės tyrimo instrumentais bei dažniausiai ribotu daugiamatės statistinės analizės taikymu. Atlikta sisteminė analizė leidžia teigti, kad Lietuvoje trūksta longitudinių, gyventojų struktūrą reprezentuojančių, lyginančių skirtingas Žurnalo tinklalapis: sveikatos būkles skirtingomis gyvenimo aplinkybėmis, taikančių šiuolaikinius daugiamatės statistikos metodus, gerovės tyrimų. Įvadas Domėjimasis savijauta, gerove toks pat senas, kaip ir žmogaus savivoka gebėjimas suvokti ir reflektuoti save. Tai ką šiuo metu vadiname gerove, gyvenimo kokybe, gera savijauta ar tiesiog laimės jausmu domino jau Antikos filosofus, tarp jų ir Aristotelį [1]. Taigi, natūralu, kad ir dabartiniais laikais žmogaus gerovė vienas esminių ne tik mokslinių tyrimo objektų, bet politinių judėjimų ideologijų tikslų. Gerove domisi daugelio sričių medicinos, psichologijos, politikos, sociologijos, ekonomikos ir kt. mokslininkai. Tokiame margame tyrimo lauke buvo sukurta visa eilė sąvokų gerovė (subjektyvi, psichologinė, socialinė), gyvenimo kokybė, pasitenkinimas gyvenimu ir kt. Vienos jų, - psichologinė ar subjektyvi gerovė - labiau pabrėžia subjektyvų potyrį, kitos dažnai apima ir objektyvų komponentą. Situaciją sunkina ir tai, kad kartais skirtingos sąvokos, pavyzdžiui, gerovė ir gyvenimo kokybė, naudojamos kaip sinonimai [2], kitais atvejais įžvelgiamas skirtumas tarp jų (pavyzdžiui, [3]). Yra ne vienas bandymas siūlyti galima skėtinį terminą. Pavyzdžiui, S. Krutulienė [4] skėtiniu terminu siūlo gyvenimo kokybės sąvoką. A. Bagdonas ir bendraautoriai (2013) skėtiniu terminu siūlo psichologinės gerovės sąvoką, teigdami, kad ji apima daugelį geros savijautos aspektų. Mes linktume pritarti gerovės sąvokos naudojimui, tačiau manytume, kad norėdami aprėpti ir objektyvesnę gyvenimo kokybę ar tokius gyvenimo kokybės aspektus, kaip su sveikata susijusi gyvenimo kokybė, turėtume atsisakyti žodžio psichologinė, todėl šiame straipsnyje sąvoką gerovė naudosime kaip skėtinę visų gerą asmens savijautą reiškiančių aspektų (pirmiausia gyvenimo kokybės, psichologinės ir subjektyvios gerovės, pasitenkinimo gyvenimu) sąvoką. Gerovės sąvoka kaip objektyvios gyvenimo kokybės sinonimas (materialinės, teisinės, socialinio teisingumo ir solidarumo prasmėmis) naudojama socialinės ekonomikos ir politikos srityje (pavyzdžiui, žmogaus gerovė, gerovės valstybė). Adresas susirašinėti: Antanas Kairys, el. p. antanas.kairys@fsf.vu.lt

7 6 tadalis bent trimis [12]. Tačiau iki šiol nėra aiškaus atsakymo, kaip kinta vyresnio amžiaus žmonių gerovė jų senėjimo eigoje, koks sveikatos veiksnių vaidmuo šiame kitime. Subjektyviai vertinama gerovė, kaip dažnai atranda tyrimai, su amžiumi kinta U raidės pavidalu, o žemiausias gerovės taškas pasiekiamas vidury penkiasdešimtųjų metų [5, 7], nors yra ir kitokių kitimo trajektorijų [8, 13]. Randama ir įrodymų, kad kontroliuojant kitus kintamuosius (pavyzdžiui, sveikatos), gerovės prastėjimo nebestebima [9]. Visi šie tyrimai tik kelia papildomų klausimų ir verčia toliau ieškoti atsa- Tyrimo medžiaga ir metodai Straipsnių paieška atlikta duomenų bazėse PsychInfo, Academic Search Complete, MEDLINE, SocINDEX with Full Text, ERIC, Science direct ir Lituanistika. Paieškos žodžiai ir užklausos pavyzdys pateikti 1 lentelėje. Visose bazėse paieška atlikta ir lietuvių, ir anglų kalbomis. Paieška vykdyta 2017 m. kovo ir balandžio mėnesiais. Straipsnių publikavimo data neribota. Siekiant išplėsti paieškos lauką, rankiniu būdu peržiūrėti žurnalų "Gerontologija", "Psicho- Raktažodžiai Tiek empiriniai tyrimai [5, 6], tiek teorinės prielaidos [4] rodo, kad gerovė yra sudėtingas, daugiamatis arba daugiakomponentis konstruktas. Tyrimais taipogi nustatyta, kad gerovė yra multideterminuotas konstruktas, kitaip tariant, gerovę, tikėtina, nulemia daugelis priežasčių genetiškai nulemtos asmens smegenų ir bazinių psichinių funkcijų specifinės organizacijos, susiformavę asmenybės bruožai, ekonominės ir teisinės aplinkybės (pavyzdžiui, pajamos, darbinis statusas, visuomenėje egzistuojančios žmogaus teisės), socialinės (pavyzdžiui, socialinis tinklas) ir kt. [5, 7]. Tarp išvardintų ir daugybės kitų gerovės veiksnių labai svarbūs yra ir sveikatos veiksniai. Apibendrinant, praktiškai visuose tyrimuose, į kuriuos įtraukti ir sveikatos kintamieji [5, 8, 9], nustatomos sąsajos tarp gerovės ir sveikatos kintamųjų (pavyzdžiui, sirgimo įvairiomis ligomis, ligos eigos ar gydymo būdo, bendros sveikatos būklės, subjektyvaus sveikatos vertinimo ir t.t.). Paprastai ryšiai būna stipresni, jei sveikatos veiksniai ir gerovė vertinami subjektyviai [5]. Diskutuojama ir apie ryšių kryptį. Tęstiniai tyrimai taip pat rodo, kad sveikata yra gerovės veiksnys: gera sveikata didina pasitenkinimą tiek gyvenimu apskritai, tiek atskirais jo aspektais (pavyzdžiui, santykiais su artimaisiais, teigiamomis emocijomis) [10]. Tačiau manoma, kad ryšiai gali būti ir abipusiai, tai yra laimės jausmas gali stiprinti ne tik subjektyviai suvokiamą, bet ir objektyvią sveikatą, t. y. teigiamai veikti žmogaus kūniškąjį funkcionavimą [11]. Gerovės ir sveikatos tarpusavio ryšių tyrimą dar labiau apsunkina tai, kad egzistuoja amžiaus ir kultūrinė specifika. Tarp įvairių amžiaus tarpsnių didelio dėmesio sulaukia vyresnio amžiaus žmonių gerovės ir sveikatos ryšiai. Žinia, žmogaus gyvenimo eigoje, ypač senėjant, vis dažnesniu palydovu tampa sveikatos blogėjimas. Beveik du trečdaliai suaugusiųjų serga bent viena lėtine liga, ties 50 gyvenimo metais beveik pusė asmenų serga bent dviem lėtinėmis ligomis, o ketvirkymų, kaip kinta vyresnio amžiaus asmenų gerovė, kaip ji siejasi su sveikata. Dar vienas svarbus tyrimų faktas gerovė ir sąsajos tarp sveikatos ir gerovės gali priklausyti nuo šalies ar kultūros. Tarpkultūriniai tyrimai atranda, kad U formos gerovės kitimas labiau būdingas Vakarų išsivysčiusioms šalims, tuo tarpu daugelyje kitų (pavyzdžiui, besivystančių Lotynų Amerikos ar Afrikos) šalių nustatomas nuoseklus gerovės blogėjimas [7]. Kiti tyrimai rodo, kad gerovės ir kitų kintamųjų, pavyzdžiui, socialinio tinklo sąsajos gali priklausyti nuo geografinio regiono ir kultūros [14]. Lyginamieji Europos valstybių tyrimai atskleidžia ženklią sveikatos ir gerovės nelygybę tarp šalių ir rodo, kad ji gali sietis su socioekonominiais bei sveikatos apsaugos sistemos ypatumais [15]. Tai reiškia, kad tyrimų rezultatų, atliktų kitose kultūrose ir esant kitokiai sveikatos apsaugos sistemai, tiesiogiai Lietuvos populiacijai taikyti negalime. Atsižvelgiant į tai, kas dėstyta pirmiau, kyla klausimas ką mes žinome ir ką dar turėtume sužinoti apie vyresnio amžiaus asmenų sveikatą ir gerovę Lietuvoje? Kokie yra metodologiniai atliktų tyrimų ribotumai? Šio tyrimo tikslas naudojant sisteminės analizės metodą, išanalizuoti Lietuvoje atliktus vyresnio amžiaus asmenų sveikatos ir gerovės sąsajų tyrimus. 1 lentelė. Straipsnių paieškos raktažodžiai ir užklausos pavyzdys Pastaba: * - bet kokia galūnė. Konkretus naudotas simbolis priklausė nuo konkrečios bazės. Sritis Gerovė Šalis Sveikata Amžius Angliškai: Angliškai: Lithuania health Lietuviškai: Lietuviškai: nenaudota svei- kat* Užklausos pavyzdys Angliškai: well-being, wellbeing, well being, quality of life, life satisfaction Lietuviškai: gerov*, gyvenimo kokyb*, pasitenkinim* gyvenimu Angliškai: Elderly, old* age, old* adults, aging, retir*, preretir*. Lietuviškai: senat*, vyresn* amž*, pens*, senėj* (well-being OR wellbeing OR well being) AND health AND Lithuania AND (Elderly OR (old* age) OR (old* adults) OR aging OR retir* OR preretir*)

8 7 logija" bei "Tarptautinis psichologijos žurnalas: biopsichologinis požiūris" archyvai. Straipsnių įtraukimo kriterijai: 1. Atliktas empirinis kiekybinis tyrimas, tyrimo dalyviai žmonės. Neįtraukiami kokybiniai tyrimai, taip pat tyrimai, kurie analizuoja makroekonominius ar kitus rodiklius. 2. Tiriami vyresnio amžiaus (50+) žmonės: a) tiriami tik vyresnio amžiaus žmonės; b) bendros populiacijos tyrime atskirai atlikta vyresnio amžiaus žmonių grupės analizė; c) bendras imties amžiaus vidurkis daugiau kaip 50 metų. 3. Vienokiu ar kitokiu būdu tiriama gerovė, gyvenimo kokybė ar pasitenkinimas gyvenimu. 4. Tirti vienokie ar kitokie fizinės ar psichikos sveikatos kintamieji ir atlikta jų sąsajų su gerove analizė. 5. Įtraukiami straipsniai, kuriuose analizuojamos specifinės ligos. 6. Kadangi iš esmės analizė skirta priešpensinio ir pensinio amžiaus gerovės ir sveikatos sąsajų nustatymui, atmesti visi straipsniai apie specifines dirbančiųjų grupes. 7. Įtraukti tarptautinius palyginimus pristatantys straipsniai, jei juose atskirai aptariama Lietuva. Tyrimų atranka schematiškai pavaizduota 1 pav. Iš viso rasti 897 straipsniai. Pirmiausia pagal įtraukimo kriterijus buvo peržiūrimi visų rastų straipsnių pavadinimai. Remiantis pavadinimu, atrinkti 274 straipsniai. Vėliau, pašalinius dublikatus, buvo skaitoma straipsnio santrauka ir, jei reikia, viso teksto straipsnis. Remiantis santrauka ir visu tekstu, galutinai analizėje liko 16 straipsnių. Duomenų surinkimas. Atrinkti straipsniai buvo analizuojami pagal iš anksto sudarytą schemą. Buvo fiksuojami imties tūris, tyrimo dalyvių amžius, imties tipas, tyrimo dalyvių atrankos principas, gerovės tyrimo būdas, fizinės sveikatos veiksniai, psichikos sveikatos veiksniai, ar taikyta daugiamatė statistika, esminiai rezultatai. Pirminė straipsnių paieška (n = 897) Pagal pavadinimą atrink straipniai (n = 274) Kriterijus a nkantys straipsniai (n = 16) 1 pav. Straipsnių atrankos schema Rezultatai Atlikus straipsnių atranką, iš viso rasta 16 visus atrankos kriterijus atitinkančių straipsnių. Analizuotų straipsnių parametrų santrauka pateikta 2 lentelėje. Straipsniai buvo publikuoti metais. Ankstesnių metų straipsniai į atranką galėjo nepatekti, nes ne visi žurnalai tuo metu jau buvo skaitmenizuoti ir įtraukti į duomenų bazes, tuo tarpu naujausi tyrimai dar gali būti nepublikuoti, recenzuojami. Analizuojant tyrimo imties tūrį, nustatyta, kad jis buvo nuo 62 iki 6947 asmenų (M = 1158,4; Me = 343,5). Dviejų tyrimų (12,5%) imtis buvo mažesnė nei 100, penkių (31,3%) mažesnė nei 200, aštuonių (50%) mažesnė nei 300 asmenų. Dvylika tyrimų (75%) buvo įtraukti, nes tyrimo dalyvių amžiaus vidurkis arba tikėtinas amžiaus vidurkis buvo didesnis nei 50 metų. Tik ketvirtadalis tyrimų įtraukė būtent tik 50+ metų žmones. Daugiausia (n = 9; 56,3%) atrinktų tyrimų įtraukė asmenis, pasižyminčius specifiniais sveikatos sutrikimais. Dviejuose tyrimuose (12,5%) dalyvavo respondentai, kurie kreipėsi į gydymo įstaigą, penkiuose tyrimuose (31,3%) dalyvavo bendros populiacijos respondentai. Iš šių tyrimų keturi (25 %) buvo longitudiniai. Kalbant apie analizuotuose straipsniuose pristatomų tyrimų imties sudarymo principą, didžioji dalis tyrimų 9 (56,3%) tyrė vienos ar kelių įstaigų pacientus ar besikreipiančius į jas asmenis. Penkiais atvejais (31,3%) buvo taikoma atsitiktinė atranka, dažniausiai iš vieno regiono. Po vieną tyrimą (po 6,3%) surinko patogiąją imtį arba derino atranką iš institucijų ir atsitiktinę atranką. Gerovei tirti analizuotuose straipsniuose iš viso panaudoti 11 skirtingų instrumentų, dar trys tyrimai gerovę vertino vienu klausimu. Didžioji dalis klausimynų (I-QOL, FACT-G ir FACT-An, OAB-q, EORTC QLQ-C30 ir kt.) buvo skirti tirti su specifine liga, sutrikimu ar gydymo eiga susijusią gyvenimo kokybę. Keturiolikoje iš analizuotų straipsnių (87,5%) buvo įtraukti fizinės sveikatos veiksniai. Dažniausiai trylikoje straipsnių, buvo analizuojami ligos eiga, simptomai, stadija, gydymo ypatumai ir panašūs su sirgimu konkrečia liga ar kažkokios medicininės būklės turėjimu susiję veiksniai. Šių tyrimų rezultatai atskleidžia, kad didžioji žmonių dalis mano, kad sveikata stipriai veikia jų gyvenimo kokybę [23]. Sirgimas viena ar kita liga siejasi su gyvenimo kokybės prastėjimu. Tai nustatyta kepenų cirozės [19], šlapimo nelaikymo [18, 22, 25] atvejais. Taip pat atrandama, kad ligai progresuojant, gerovė taip pat blogėja. Šis blogėjimas nustatomas pakartotinių tyrimų metu, tiriant sergančiuosius Parkinsono liga [17], sergančius reumatoidiniu artritu [21], moteris, besigydančias krūties vėžį skirtingais būdais [16, 20]. Gerovės blogėjimas aptinkamas ir prostatos vėžiui progresuojant [26],

9 8 2 lentelė. Atrinktų straipsnių parametrų santrauka Imties tūris Amžius Imties tipas Imties sudarymo principas Gerovės / gyvenimo kokybės matavimo būdas 62 V* Sv, mot I EORTC QLQ-C30; EORTC QLQ-Br23; FACT-An 121 V = 66,63 Sv; L2b2m metų Fizinės sveikatos veiksniai Krūties vėžio operacijos tipas A; LTr WHOQOL-100 Ligos (Parkinsono) forma ir eiga Bp, vyr A; St; LTr WHOQOF-BREF Šlapimo nelaikymo faktas 393 V* Sv I + A, LTr CLDQ Sirgimo kepenų ciroze faktas, ligos tipas, ligos sunkumas metų; V = 53, V = 54,72 Sv, L2b9mėn Sv, L4b3m I FACT-G; FACT-An Krūties vėžio gydymo tipas, laikas po operacijos I SF 36 Ligos (reumatoidinio artrito) eiga ir klinikiniai veiksniai (simptomai) Psichikos sveikatos veiksniai Depresiškumas, nerimastingumas metų Bp, vyr A; St; LTr WHOQOL Bref Šlapimo nelaikymo faktas 602 >60 metų Bp P Klausimas, ar sveikata Nuomonė, ar veikia gyvenimo sveikata veikia kokybę gyvenimo kokybę 284 V = 55,9 Sv I EORTC QLQ-C30 Krūties vėžio stadija, simptomai metų BG, mot I SF-36v2; Šlapimo nelaikymo I-QOL faktas 486 V = 69,36 Sv, vyr I EORTC QLQ-C30 Prostatos vėžio sirgimo trukmė, eiga ir gydymo būdas metų Bp A, LTr, St Vienas klausimas Kognityvinis funkcionavimas 560 V = 57 Sv I SF-36 Sergančiųjų išemine Depresija, liga klinikinė būklė nerimas 6947 V = 60,4 (moterų), V = 60,6 (vyrų) 855 V = 58,6 Sv, L5b2m 172 V = 64,5 (vyrų), V = 63,5 (moterų) Bp A, St, LTr Vienas klausimas Depresijos simptomai I MLHFQ Išeminės ligos ypatumai, laikas po reabilitacijos BG I OAB-q Šlapimo nelaikymo tipas Nerimas, depresija Daugiamatė analizė Nuoroda, metai [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] Pastaba: Amžius: V vidurkis; V* - tikslus amžiaus vidurkis nenurodytas, bet kiti duomenys leidžia suprasti, kad jis didesnis už 50. Imties tipas: Sv tiriamieji pasižymi specifiniais sveikatos ypatumais; L longitudinis tyrimas, žymėjimo pavyzdys: L2b2m longitudas, dvi bangos, du metai. Bp bendra populiacija. vyr - vyrai. BG besikreipiantys į gydytoją. Mot moterys. Atrankos būdas: A atsitiktinė; LTr Lietuvos regionas; St stratifikuota; P netikimybinė patogioji Gerovės įvertinimo instrumentai: CLDQ Chroniškų kepenų ligų klausimynas [32]

10 9 EORTC QLQ-Br23 - EORTC gyvenimo kokybės klausimyno krūties vėžio modulis [33] EORTC QLQ-C30 EORTC gyvenimo kokybės klausimynas C30 [33] FACT-An Funkcinio vėžio terapijos įvertinimo anemijos skalė [34] FACT-G Vėžio terapijos funkcinio įvertinimo bendra skalė. [35] I-QOL Gyvenimo kokybės klausimynas asmenims su šlapimo nelaikymu [36] MLHFQ Minesotos gyvenimo su širdies sutrikimais klausimynas [37] OAB-q Hiperaktyvios šlapimo pūslės klausimynas [38] SF 36 - Medicininių pasekmių klausimynas trumpoji forma [39]. WHOQOF-BREF - PSO gyvenimo kokybės klausimynas sutrumpintas [40] WHOQOL PSO gyvenimo kokybė-100 (WHOQOL) klausimynas [40] vėlesnė krūties vėžio [24] ar kepenų cirozės [19] stadija siejosi su prastesne gerove. Ne vien sirgimas viena ar kita liga, bet ir ligos simptomų sunkumas taip pat siejasi su gerove. Ryškesni krūties vėžio simptomai (nuovargis, skausmas ir t.t.) siejosi su prastesne gerove [24], išeminės ligos sunkumas siejosi su žemesniu gerovės lygiu [28, 30]. Analizuotų tyrimų rezultatai leidžia įžvelgti, kad skirtingos skirtingų ligų formos nevienodai veikia gerovę. Pavyzdžiui, sergančiųjų skirtingomis kepenų cirozės formomis gyvenimo kokybė buvo panaši [19], tačiau sergantieji rigidine ir tremorinerigidine Parkinsono ligos formomis savo bendrą gyvenimo kokybę vertino blogiau, nei sergantieji tremorine ligos forma [17]. Gyvenimo kokybė taip pat skyrėsi priklausomai nuo šlapimo nelaikymo tipo [31]. Atliktos daugiamatės analizės leidžia įžvelgti, kad gerovės ir sveikatos ryšiui gali būti svarbūs ir socialiniai demografiniai [26, 31] ar asmenybės kintamieji [28, 30]. Penki (31,3%) iš analizuotų tyrimų kartu su gerovės vertinimu apėmė ir psichikos sveikatos veiksnius, dažniausiai buvo vertinami nerimas ir depresija [21, 28-30], nustatoma, kad nerimo ir depresijos didesni įverčiai siejasi su žemesne gerove. Viename tyrime [27] analizuotas kognityvinis sergančių asmenų funkcionavimas, o tyrimo rezultatai leidžia teigti, kad prastesnis kognityvinis funkcionavimas siejasi su mažesne gerove. Analizuojant rezultatus dažniausiai buvo taikoma vienmatė statistika (koreliacijos arba grupių palyginimai), tik keturios studijos (25%) naudojo ir daugiamatės statistikos (daugialypės regresinės analizės, vienoje studijoje mediacijos, tačiau sveikatos kintamieji ten buvo asmenybinių veiksnių ir gerovės ryšio mediatoriais) metodus, kai gerovė buvo priklausomas kintamasis. Diskusija Realizuodami straipsnio tikslą ir bandydami atsakyti į įvade išsikeltus klausimus, pirmiausia aptarsime rastų tyrimų rezultatus, tuomet metodologinius tyrimų trūkumus, galiausiai išryškėjusias spragas atliekamų emipirinių tyrimų lauke. Apibendrinant rastų tyrimų rezultatus, galima konstatuoti, kad tyrimai rodo, jog sirgimas viena ar kita liga (vėžiu, Parkinsono liga, išemine širdies liga, reumatoidiniu artritu, kepenų ciroze ar šlapimo nelaikymu) yra susijęs su žemesne gerove, kuri dažniausiai vertinama, tiriant su sveikata susijusią gyvenimo kokybę. Taip pat yra įrodymų, kad ligai progresuojant ir sunkėjant ligos simptomams, gerovė prastėja. Prastesnė gerovė siejasi ir su psichikos sveikatos problemomis. Šie apibendrinti rezultatai iš esmės atitinka anksčiau Lietuvoje ar kitose šalyse atliktų tyrimų rezultatus [5, 8, 9]. Psichikos sveikatos problemų sąsajos su mažesne gerove taip pat nustatomos ir kitų tyrimų [9, 41]. Tačiau nepaisant gana aiškių ir neprieštaringų rezultatų, tyrimai turi nemažai metodologinių problemų, taip pat daug gerovės ir sveikatos sąsajų aspektų yra Lietuvoje netirti. Pirmiausia, nemaža dalis analizuotų tyrimų grįsti santykinai nedidelėmis imtimis. Kitas, jau didesnis trūkumas imčių reprezentatyvumo stoka. Dominuoja vieno tipo sutrikimą turintys asmenys, dažnai tiriami vienos ar kelių institucijų pacientai. Tyrimai, kuriuose dalyvavo kad ir atsitiktinai atrinkti gyventojai, visvien neapėmė visos Lietuvos, o tyrė tik vieno regiono (Vilniaus arba Kauno) respondentus. Pasitaikantys longitudiniai tyrimai suteikia labai svarbios informacijos apie gerovės pokyčius sergant viena ar kita liga, tačiau jie įtraukė tik sergančius respondentus ir buvo santykinai trumpalaikiai (9 mėnesiai 3 metai). Dėl tyrimų imčių ribotumo mes neturime svarbių atsakymų į visą eilę klausimų: kokia yra gerovė, jei asmuo serga keliomis ligomis ir kokia yra šalutinių ligų reikšmė? Kaip iš viso atrodo vyresnio amžiaus asmenų bendras sveikatos ir gerovės profilis, sergant skirtingomis lėtinėmis ligomis? Kaip keičiasi gerovė po visiško pasveikimo arba lėtinių ligų atveju pasiekus optimalią ligos ir jos simptomų kontrolę? Kaip skiriasi sveikatos ir gerovės sąsaja, jei asmuo gyvena skirtingomis socioekonominėmis sąlygomis? Panašius klausimus būtų galima vardinti ir vardinti. Antra, gerovei vertinti naudojama dažniausiai su sveikata susijusios gerovės skalės, dažnai kurtos sergantiesiems specifine liga. Tai labai svarbus informacijos šaltinis, siekiant suprasti, kaip konkreti liga veikia asmens gerovę. Tačiau drauge tokių instrumentų naudojimas neleidžia matyti platesnio paveikslo. Pavyzdžiui, iš esmės nieko nežinome apie vyresnio amžiaus asmenų psichologinės gerovės ir sveikatos sąsajas. Taip pat ligai specifinių instrumentų naudojimas neleidžia palyginti skirtingomis ligomis sergančių asmenų sveikatos rodiklių reikšmės jų gerovės lygiui. Trečia, dauguma tyrimų apsiriboja vienmate statistine analize, o iš daugiamatės statistikos metodų taikyta iš esmės tik regresinė analizė. Tokių ribotų analizės procedūrų taikymas, neįtraukiant sudėtingesnių dispersinės analizės metodų, mediacinės, moderacinės analizės ar modeliavimo struktūrinėmis lygtimis iš esmės neleidžia suprasti, kaip sveikatos būklės ir asmens savijautos ryšį veikia socialiniai, demogra-

11 10 finiai, ekonominės padėties, gaunamų gydymo paslaugų ir Lietuvoje veikiančios sveikatos priežiūros sistemos ypatumų kintamieji. O tarpkultūriniai tyrimai [7, 9] rodo, kad būtent šie kintamieji gali būti svarbiausi, siekiant suprasti, kaip vyresnio amžiaus žmonėms, susiduriantiems su sveikatos pablogėjimu, padėti išsaugoti gerovę. Atlikta sisteminė analizė rodo, kad Lietuvoje trūksta visus gyventojus reprezentuojančių, aprėpiančių ne vieną sveikatos būklę ir aplinkybes tyrimų, kurių duomenys būtų analizuojami pasitelkiant sudėtingesnius statistinius metodus. Išvados 1. Analizuoti tyrimai rodo, kad sirgimas viena ar kita liga (vėžiu, Parkinsono liga, išemine širdies liga, reumatoidiniu artritu, kepenų ciroze ar šlapimo nelaikymu) yra susijęs su žemesne gerove. Taip pat yra įrodymų, kad ligai progresuojant, gerovė prastėja. Prastesnė gerovė siejasi ir su psichikos sveikatos problemomis. 2. Analizuoti tyrimai pasižymi metodologiniais trūkumais tyrimų dalyvių imčių repezentatyvumo stoka, ribotais gerovės tyrimo instrumentais bei daugiamatės statistinės analizės ribotu taikymu. 3. Atlikta sisteminė analizė leidžia teigti, kad Lietuvoje trūksta tęstinių, gyventojų struktūrą reprezentuojančių, lyginančių skirtingas sveikatos būkles skirtingomis gyvenimo aplinkybėmis, taikančių šiuolaikinius daugiamatės statistikos metodus, gerovės tyrimų. Tyrimą finansavo Lietuvos mokslo taryba, sutarties Nr. MIP-010/2015. Literatūra 1. Aristotelis. Nikomacho etika. Mintis, Vilnius, Hallberg LRM, Ringdahl A, Holmes A, Carver C. Psychological general well-being (quality of life) in patients with cochlear implants: Importance of social environment and age. International Journal of Audiology 2005; 44: Fenge LA, Hean A, Worswick L, Wilkinson C, Fearnley S, Ersser S. The impact of the economic recession on well-being and quality of life of older people. Health and Social Care in the Community 2012;20(6): Krutulienė S. Gyvenimo kokybė: sąvokos apibrėžimas ir santykis su gero gyvenimo terminais. Kultūra ir visuomenė, 2012;3(2): Bagdonas A., Kairys A., Liniauskaitė A., Pakalniškienė V. Lietuvos gyventojų psichologinė gerovė ir jos veiksniai. VU leidykla, Vilnius, Stiel S, Kues K, Krumm N, Radbruch L, Elsner F. Assessment of quality of life in patients receiving palliative care: comparison of measurement tools and single item on subjective well-being. Journal of Palliative Medicine 2011;14(5): Steptoe A, Deaton A, Wilson W, Stone AA. Psychological wellbeing, health and ageing. Lancet 2015;385(9968): Baernholdt M, Hinton I, Yan G, Rose K, Mattos M. Factors associated with quality of life in older adults in the United States. Qual Life Res 2012;21(3): Netuveli G, Wiggins RD, Hildon Z, Montgomery SM, Blane D. Quality of life at older ages: evidence from the English longitudinal study of ageing (wave 1). J Epidemiol Community Health 2006;60: Dolan P, Peasgood T, White M. Do we really know what makes us happy? A review of the economic literature on the factors associated with subjective well-being. Journal of Economic Psychology 2008;29: Binder M, Coad A. An examination of the dynamics of wellbeing and life events using vector autoregressions. Journal of Economic Behavior & Organization 2010;7: Ornstein SM, Nietert PJ, Jenkins RG, Litvin CB. The prevalence of chronic diseases and multimorbidity in primary care practice: A PPRNet report. JABFM 2013;26(5): Netuveli G, Blane, D. Quality of life in older ages. British Medical Bulletin 2008;85: Litwn H. Social networks and well-being: a comparison of older people in mediterranean and non-mediterranean countries. Journal of Gerontology: Social Sciences 2009;65B(5): Marmot M, Bobak M. International comparators and poverty and health in Europe. BMJ 2000;321: Bulotienė G, Ostapenko V, Vesėliunas J. Influence of social factors on the quality of life after breast cancer surgical treatment. Acta Medica Lituanica 2005;12(2): Valeikienė V., Juozulynas A. Gyvenimo kokybė sergant Parkinsono liga. Gerontologija, 2006;7(2): Mereckas G., Alekna V. Šlapimo nelaikančių vyrų gyvenimo kokybė. Gerontologija, 2006;7(4): Sumskiene J, Sumskas L, Petrauskas D, Kupcinskas L. Disease-specific health-related quality of life and its determinants in liver cirrhosis patients in Lithuania. World J Gastroenterol 2006;12(48): Bulotiene G, Veseliunas J, Ostapenko V. Quality of life of Li-

12 11 thuanian women with early stage breast cancer. BMC Public Health 2007;7: Stropuvienė S., Dadonienė J., Rugienė R., Venalis A. Trejų metų gyvenimo kokybės pokyčių įvertinimas pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu. Gerontologija, 2008;9(4): Mereckas G., Alekna V., Čeremnych E. Šlapimo nelaikymo sąlygoti gyvenimo kokybės aspektai. Gerontologija, 2009;10(1): Vaznonienė G. Subjektyvios pagyvenusių žmonių gyvenimo kokybės socialiniai ekonominiai veiksniai. Sociologija. Mintis ir veiksmas, 2010;2(27): Ivanauskienė R, Kregždytė R, Padaiga Ž. Evaluation of healthrelated quality of life in patients with breast cancer. Medicina 2010;46(5): Jievaltienė G., Lesauskaitė V., Šmigelskas K., Kučikienė O. Pagyvenusių moterų šlapimo nelaikymas ir gyvenimo kokybė. Gerontologija, 2011;12(2): Mickevičiene A, Vanagas G, Ulys A, Jievaltas M, Smailytė G, Padaiga Ž. Factors affecting health-related quality of life in prostate cancer patients. Scandinavian Journal of Urology and Nephrology 2012;46: Tamosiunas A, Baceviciene M, Reklaitiene R, Radisauskas R, Jureniene K, Azaraviciene A, Luksiene D, Malinauskiene V, Daugeliene E, Sapranaviciute-Zabazlajeva L. Cardiovascular risk factors and cognitive function in middle aged and elderly Lithuanian urban population: results from the HAPIEE study. BMC Neurology 2012;12: Staniūtė M., Brožaitienė J., Bunevičius R. Psichoemocinių veiksnių sąsajos su išemine širdies liga sergančių asmenų gyvenimo kokybe. Visuomenės sveikata, 2013; Priedas 1: Sapranaviciute-Zabazlajeva L, Reklaitiene R, Tamosiunas A, Baceviciene M, Virviciute D, Peasey A. Correlates of depressive symptoms in urban middle-aged and elderly Lithuanians. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014;49: Staniute M, Brozaitiene J, Burkauskas J, Kazukauskiene N, Mickuviene N, Bunevicius R. Type D personality, mental distress, social support and health-related quality of life in coronary artery disease patients with heart failure: a longitudinal observational study. Health and Quality of Life Outcomes 2015;13: Aniulienė R, Aniulis P, Steibliene V. Risk factors and types of urinary incontinence among middle-aged and older male and female primary care patients in Kaunas region of Lithuania: cross sectional study. Urology Journal 2016;13(01): Younossi Z M, Guyatt G, Kiwi M, Boparai N, King D. Development of a disease specific questionnaire to measure health related quality of life in patients with chronic liver disease. Gut. 1999;45: EORTC. EORTC QLQ-C30 Scoring Manual. EORTC, Brusels, Cella D. The Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia (FACT-An) Scale: a new tool for the assessment of outcomes in cancer anemia and fatigue. Semin Hematol 1997;34(3 Suppl 2): Cella D, Tulsky D, Gray G, Sarafian B, Linn E, Bonomi A, Silberman M, Yellen S, Winicour P, Brannon J, Eckberg K, Lloyd S, Purl S, Blendowski C, Goodman M, Barnicle M, Stewart I, McHale M, Bonomi P, Kaplan E, Taylor S, Thomas C, Harris J. The Functional assessment of cancer therapy scale: development and validation of the general measure. Journal of Clinical Oncology 1993;11(3): Patrick DL, Martin ML, Bushnell DM, Yalcin I, Wagner TH, Buesching DP. Quality of life of women with urinary incontinence: further development of the Incontinence quality of life instrument (I-QOL). Urology 1999;53(1): Bilbao A, Escobar A, García-Perez L, Navarro G, Quirós R. The Minnesota living with heart failure questionnaire: comparison of different factor structures. Health and Quality of Life Outcomes 2016;14: Coyne K, Revicki D, Hunt T, Corey R, Stewart W, Bentkover J, Kurth H, Abrams P. Psychometric validation of an overactive bladder symptom and health-related quality of life questionnaire: The OAB-q. Quality of Life Research 2002;11: Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (sf-36): I. Conceptual framework and item selection. Medical Care 1992;30(6): The World Health Organization. Measuring quality of life the World Health Organization Quality of life instruments (the WHOQOL-100 and the WHOQOL-BREF). WHO, Hays RD, Wells KB, Sherbourne CD, Rogers W, Spritzer K. Functioning and well-being outcomes of patients with depression compared with chronic general medical illnesses. Arch Gen Psychiatry 1995;52: RELATIONSHIPS BETWEEN WELL-BEING AND HEALTH AMONG OLDER ADULTS IN LITHUANIA: SYSTEMIC REVIEW A. Kairys, A. Bagdonas, O. Zamalijeva Key words: health, well-being, quality of life, systematic review. Summary Both, empirical studies and theoretical assumptions suggest

13 12 that well-being is a complex, multi-dimensional construct. Research indicates that the level of well-being is determined by a variety of variables and the aspects of individual s health are often proposed to be the essential ones. Analysis of health and wellbeing interrelations is usually accompanied by numerous obstacles due to influences of third variables that may by altering these relations and are difficult to control for. To this day it is still unclear how well-being is changing during normal ageing and what role could health play in this process. Another important fact is that the link between health and well-being may depend on culture or be country specific. Therefore, it is necessary to examine what links are found between health and well-being in older Lithuanian population. Hence, the aim of this study is to analyze the research of well-being and health associations conducted in Lithuanian population of older adults using systemic review approach. In order to address this purpose, electronic literature searches were carried out in PsychInfo, Academic Search Complete, MEDLINE, SocIN- DEX with Full Text, ERIC, Science direct and Lituanistika databases. The searches yielded 897 published studies. Based on the title 274 studies seemed potentially suitable and were selected for further examination. After abstracts and full texts were screened, a total of 16 papers met all the inclusion criteria and were included in this review. Analyzed studies show that having a chronic disease in later life (cancer, Parkinson s disease, coronary artery disease, rheumatoid arthritis, cirrhosis or urinary incontinence) is indicative of lower levels of well-being. There is also evidence that with the progression of the disease, well-being tends to decrease even more. Decreased well-being outcomes are also associated with mental health issues. Studies analyzed in this review have various methodological issues nationally non-representative study samples, limited well-being assessment tools and limited utilization of multivariante statistical methods. On the whole, results of systemic review indicate that research of relationships between health and well-being in Lithuania is lacking longitudinal and representative population-based data that would compare various health conditions under different living circumstances while using modern multivariate statistics. Correspondence to: antanas.kairys@fsf.vu.lt Gauta

14 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2017, 27 tomas, Nr. 4, p DOI: VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 13 MOTERŲ ŽINIOS APIE GIMDOS KAKLELIO VĖŽIO RIZIKOS VEIKSNIUS IR ŽMOGAUS PAPILOMOS VIRUSO VAKCINĄ Ivona Ivaško 2, Renata Šturienė 1,2, Jonas Kairys 1,2, Miglė Lamanauskaitė 1 ¹Vilniaus miesto Šeškinės poliklinika, ²Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Raktažodžiai: gimdos kaklelio vėžys, žmogaus papilomos virusas, prevencija, žmogaus papilomos viruso vakcina Santrauka Tyrimo tikslas - įvertinti moterų žinias apie gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksnius ir žmogaus papilomos viruso vakciną. Pagal specialiai šiam tyrimui parengtą 17 klausimų anketą tiriamųjų apklausa atlikta 2016 m. gruodžio 2017 m. vasario mėnesiais Viešojoje įstaigoje Šeškinės poliklinika (toliau Poliklinika). Iš viso tyrime dalyvavo metų amžiaus respondentės. Dažniausiai nurodyti gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksniai: žmogaus papilomos viruso infekcija (70,9 proc.), lytiškai plintančios ligos (78,3 proc.) ir anksčiau atliktame gimdos kaklelio tepinėlyje buvę pakitimai (57,6 proc.). Reguliariai dėl gimdos kaklelio vėžio tikrinosi 71,4 proc. moterų. 58,1 proc. respondenčių žinojo, kad žmogaus papilomos viruso vakcina įtraukta į Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių. Daugiausia moterų apie gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksnius sužinojo iš gydytojo (šeimos gydytojo, gydytojo akušerioginekologo) (42,9 proc.), apie žmogaus papilomos viruso vakciną iš žiniasklaidos (67,8 proc.). 71,9 proc. tyrime dalyvavusių moterų buvo nusiteikusios prieš skiepijimą savo dukrų žmogaus papilomos viruso vakcina. Neskiepijimo priežastys: neturi pakankamai informacijos apie žmogaus papilomos viruso vakciną (23,3 proc.); bijo galimų nepageidaujamų reiškinių (19,2 proc.); nežinojo, kad yra tokie skiepai (10,3 proc.). Respondentės, kurios informaciją apie žmogaus papilomos viruso vakciną gavo iš medicinos personalo, 5,31 kartus dažniau pritarė skiepijimui (ŠS=5,31; PI 95%: 2,23 12,70; p=0,001). Įvadas Gimdos kaklelio vėžys (toliau GKV) viena aktualiausių moterų sveikatos problemų ne tik pasaulyje, bet ir Žurnalo tinklalapis: Lietuvoje [1]. Kasmet pasaulyje nustatoma daugiau kaip pusė milijono naujų GKV atvejų [2]. Lietuvoje ši liga užima 3 4-tą vietą tarp piktybinių navikų, kuriais serga moterys. Mūsų šalyje kasmet užregistruojama naujų GKV atvejų. Suserga gana jaunos moterys, dauguma būdamos metų amžiaus. Moterų mirtingumas nuo šios ligos Lietuvoje pastaraisiais metais yra vienas didžiausių Europoje. Pagrindinis GKV etiologinis veiksnys yra žmogaus papilomos virusas (toliau ŽPV) [3]. ŽPV infekcijos rizika priklauso nuo lytinio gyvenimo ypatumų, t.y. ankstyva lytinio gyvenimo pradžia, lytinių partnerių skaičius bei lytinių partnerių infekuotumas ŽPV [4]. Taip pat GKV išsivystyti reikšmės turi rūkymas, hormoninių kontraceptikų vartojimas, nusilpusi imuninė sistema. Tyrimais nustatyta, kad GKV dažnesnis daugiau negu 5 kartus gimdžiusioms ar jauno amžiaus gimdžiusioms moterims [5-6]. Pirminė ir antrinė gimdos kaklelio vėžio profilaktika gali sumažinti sergamumą ir mirtingumą nuo GKV. Pirminei profilaktikai priskiriamas GKV rizikos veiksnių žinojimas, tų veiksnių eliminacija ir jų įtakos mažinimas [7]. Europoje į Nacionalinius vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorius mergaičių skiepijimus nuo ŽPV yra įtraukusios 20 šalių. Didžiausias mergaičių skiepijimo apimtis nuo ŽPV yra pasiekusi Jungtinė Karalystė 92 proc., o kitose šalyse skiepijimų apimtys siekia proc. Iki šiol Lietuvoje pagal statistinę apskaitos formą Profilaktinių skiepų ataskaita kasmet savo lėšomis pasiskiepydavo nuo 500 iki 700 mergaičių iki 18 metų amžiaus [8]. Nuo 2016 m. rugsėjo 1 d. 11 metų mergaitės (tos, kurioms 2016 m. rugsėjo 1 dieną yra 11 metų arba 11 metų sukaks vėliau) nuo ŽPV skiepijamos nemokamai, pagal Lietuvos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. birželio 12 d. įsakymu Nr. V-757 patvirtintą vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių [9]. Antrinei profilaktikai priskiriama ikivėžinės patologijos ir ankstyvų GKV stadijų diagnostika, taikant citologinių tyrimų metodus, tokius kaip Papanicolaou (Pap tepinėlio metodas) [10]. Lietuvoje patikros programa veikia nuo 2004 metų ir taikoma moterims nuo 25 iki 60 metų kas trejus metus. Pasaulio sveikatos organizacijos (toliau PSO) duomenimis, Adresas susirašinėti: Renata Šturienė: el. p. relia@smc.lt

15 14 GKV yra viena iš tų onkologinių ligų, kurias laiku diagnozavus ir skyrus gydymą, galima sumažinti šių ligų sergamumo ir mirtingumo rodiklius [11]. Darbo tikslas įvertinti moterų žinias apie gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksnius ir žmogaus papilomos viruso vakciną. Tirtųjų kontingentas ir tyrimo metodai metais Poliklinikoje, siekiant įvertinti moterų žinias apie GKV rizikos veiksnius ir ŽPV vakciną, atliktas momentinis (paplitimo) tyrimas. Tyrimo metodas anketinė apklausa. Anketą sudarė dokumentinė ir specialioji dalis. Dokumentinėje dalyje pateikti klausimai apie respondentų amžių, išsilavinimą, socialinę grupę ir kt. Specialiojoje dalyje pateikti klausimai apie GKV rizikos veiksnius ir ŽPV vakciną. Tyrime dalyvauti buvo kviečiamos atsitiktinai 18-os metų ir vyresnio amžiaus moterys, kurios tiriamuoju laikotarpiu lankėsi Poliklinikoje. Tyrimo metu iš viso išdalinta 210 anketų, surinkta 208 anketos. Tinkamos analizei buvo 203 (96,7 proc.) anketos. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS (angl. Statistical Package for Social Sciences Release) for Windows 20.0 ir OpenEpi 1 lentelė. Veiksniai, kurie moterų nuomone, labiausiai didina gimdos kaklelio vėžio riziką (n=203) Veiksniai, galimai susiję su gimdos kaklelio vėžio rizika Atsakymo variantai Taip Ne Nežinau n (proc.) n (proc.) n (proc.) Lytiškai plintančios ligos (6,9) 30 (14,8) (LPL) (78,3) Lytiniai santykiai iki 16 metų 105 (51,7) 41 (20,2) 57 (28,1) Daugiau nei 5 gimdymai per gyvenimą Anksčiau atliktame gimdos kaklelio tepinėlyje buvę pakitimai 38 (18,7) 79 (38,9) 117 (57,6) 86 (42,4) 28 (13,8) 58 (28,6) Riebus maistas 30 (14,8) 88 (43,3) 85 (41,9) Kontracepcinių vaistų vartojimas 103 (50,7) 43 (21,2) 57 (28,1) Rūkymas 98 (48,3) 48 (23,6) 57 (28,1) Lytiniai santykiai nenaudojant (21,7) 54 (26,6) prezervatyvų (51,7) Žmogaus papilomos viruso infekcija 144 (70,9) 16(7,9) 43 (21,2) Daugiau nei vieno lytinio partnerio turėjimas per gyvenimą 102 (50,2) 49 (24,1) 52 (25,6) programas. Duomenys apdoroti apskaičiuojant rodiklių absoliutinius dydžius ir procentines išraiškas, statistiškai paskaičiuotos patikimo skirtumo p reikšmės tarp požymių. Skirtumui tarp grupių įvertinti taikytas χ 2 metodas. Rodiklių skirtumai buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai p 0,05. Kategorinių duomenų ryšio analizei naudotas šansų santykis (ŠS). Anketos rezultatai pateikiami lentelėse ir diagramose, kurios braižytos naudojant Microsoft Office Word 2010 ir Microsoft Office Excel 2010 programas. Rezultatai Tyrime dalyvavo 203 moterys. Respondenčių vidutinis amžius buvo 40 metų (min=18 metų, max=72 metai). 54,2 proc. (n=110) respondenčių turėjo aukštąjį išsilavinimą, 23,7 proc. (n=48) moterų turėjo vidurinį išsilavinimą. Trečdalis (34,5 proc., n=70) respondenčių buvo specialistės, 21,7 proc. (n=44) samdomos darbuotojos. 33,5 proc. (n=68) respondenčių turėjo po vieną vaiką, 27,6 proc. (n=56) tyrime dalyvavusių moterų neturėjo vaikų. Tyrimo metu buvo prašoma pažymėti GKV rizikos veiksnius, kurie, jų nuomone, turi reikšmės susirgti GKV. Daugiausia tiriamųjų pažymėjo šiuos veiksnius: ŽPV infekcija (70,9 proc., n=144), lytiškai plintančios ligos (78,3 proc., n=159) ir anksčiau atliktame gimdos kaklelio tepinėlyje buvę pakitimai (57,6 proc., n=117). Tuo tarpu 43,3 proc. (n=88) apklaustųjų nurodė, kad riebus maistas nėra susijęs su GKV išsivystymu ir beveik tiek pat (42,4 proc., n=86) tyrime dalyvavusių moterų nežinojo, kad daugiau nei 5 gimdymai per gyvenimą turi įtaką GKV išsivystyti (1 lentelė). 65 proc. (n=132) respondenčių žinojo, kad ŽPV turi įtakos gimdos kaklelio vėžiui išsivystyti. 85,2 proc. (n=23) respondenčių, kurių amžius buvo m., ir 73,3 proc. (n=22) moterų, kurių amžius m., žinojo, kad ŽPV turi įtakos GKV išsivystyti. Tuo tarpu jaunesnių nei 25 m. ir vyresnių nei 65 m. amžiaus grupėse apie pusę tiriamųjų nežinojo, kad žmogaus papilomos virusas turi įtakos GKV 2 lentelė. Respondenčių žinios apie žmogaus papilomos viruso įtaką gimdos kaklelio vėžio išsivystytimui, atsižvelgiant į išsilavinimą (n=203) Išsilavinimas Ar ŽPV turi įtaką GKV išsivystyti? ŠS 95% PI p Taip n proc. n proc. Aukštasis 83 62, ,76 1,52 0,001 Vidurinis, profesinis 49 37, ,05 / aukš- tesnysis Ne

16 išsivystyti, atitinkamai 50,0 proc. ir 45,5 proc. respondenčių (χ 2 =11,70; p=0,04). Tyrimo metu nustatyta, kad respondentės, turinčios aukštąjį išsilavinimą, su 2,76 karto didesne tikimybe žinojo apie ŽPV įtaką GKV išsivystyti, palyginti su žemesnį išsilavinimą turinčiomis respondentėmis (ŠS=2,76; PI 95%: 1,52 5,05; p=0,001), (2 lentelė). 77,1 proc. (n=54) specialisčių ir 77,9 proc. (n=23) valstybės tarnautojų žinojo apie ŽPV įtaką GKV išsivystyti (χ 2 =11,2; p=0,04). Tuo tarpu apie pusę samdomų darbuotojų (47,7 proc., n=21) ir kt. (50,0 proc., n=14) apie tai nežinojo. Tyrimo metu nustatyta, kad valstybės tarnautojos ar specialistės dažniau žinojo apie ŽPV įtaką GKV išsivystyti. Šios tyrimo dalyvės su 2,58 karto didesne tikimybe buvo girdėjusios apie ŽPV įtaką GKV išsivystyti, nei respondentės, kurios buvo bedarbės, samdomos darbuotojos ir kt. (ŠS=2,58; PI 95%: 1,41 4,68; p=0,001). 71,4 proc. (n=145) moterų nurodė, kad atlieka reguliarias ginekologines patikras/gimdos kaklelio citologinį tepinėlį, o 21,2 proc. (n=43) nurodė, kad nenaudoja jokių profilaktikos priemonių. Daugiau nei pusė (53,3 proc., n=16) jaunesnių nei 25 metų amžiaus respondenčių nenaudoja jokių profilaktikos priemonių nuo GKV. 4,8 proc. (n=3) respondenčių, kurios priklausė m. amžiaus grupei, nurodė, kad yra pasiskiepijusios ŽPV vakcina ir 76,2 proc. (n=48) jų atlieka reguliarias ginekologines patikras. Tuo tarpu m. amžiaus ir vyresnės nei 66 m. amžiaus grupių respondentės nurodė, kad nėra pasiskiepijusios ŽPV vakcina (1 pav.). 77,3 proc. (n=85) respondenčių, turinčių aukštąjį išsilavinimą, atliko reguliarias ginekologines patikras, 2,7 proc. (n=3) jų buvo pasiskiepijusios ŽPV vakcina, 5,5 proc. (n=6) naudojo abi išvardintas profilaktikos priemones. Tuo tarpu 42,6 proc. (n=20) vidurinį/spec. vidurinį išsilavinimą turinčių moterų nenaudoja jokių profilaktikos nuo GKV priemonių (χ 2 =23,2; p=0,03). Tyrimo metu nustatyta, kad respondentės, turinčios aukštąjį išsilavinimą, su 2,72 karto didesne Išsilavinimas 1 pav. Profilaktikos priemonių nuo GKV naudojimas tarp moterų, priklausomai nuo amžiaus grupės (χ 2 =61,2; p<0,001) Ar naudojate profilaktikos priemones nuo GKV? OR 95% PI p Taip Ne n Proc. n Proc lentelė. Profilaktikos priemonių nuo GKV naudojimas tarp moterų, priklausomai nuo išsilavinimo Aukštasis 95 59, ,88 2,72 1,35-5,55 0,002 Neb. vidurinis, vidurinis/spec. vidurinis, profesinis aukštesnysis 65 40, ,12 Iš viso tikimybe naudojo profilaktikos priemones nuo GKV, nei respondentės, turinčios žemesnį išsilavinimą (3 lentelė). 58,1 proc. (n=118) moterų žinojo, kad ŽPV vakcina įtraukta į LR vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių. 77,8 proc. (n=21) m. amžiaus moterų žinojo, kad į LR vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių įtraukta nauja vakcina nuo ŽPV. Tuo tarpu apie pusę jaunesnių nei 25 m. (56,7 proc., n=17) ir m. (50 proc., n=15) respondenčių apie šią vakciną nebuvo girdėjusios (χ2=8,1; p=0,015). Daugiausia respondenčių (67,3 proc., n=74), žinančių apie ŽPV vakciną, turėjo aukštąjį išsilavinimą. Tuo tarpu 66,7 proc. (n=32) respondenčių, turinčių vidurinį išsilavinimą, nežinojo apie tai ir nebuvo girdėjusios (χ 2 =16,68; p=0,001). Aukštąjį išsilavinimą turinčios moterys su 2,28 karto didesne tikimybe žinojo apie ŽPV vakcinos įtraukimą į LR vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių, nei moterys, kurių išsilavinimas buvo žemesnis (ŠS=2,28; PI 95%:1,29 4,04; p=0,002). Lyginant gautus rezultatus pagal tiriamųjų socialinę grupę, nustatyta, kad didžioji dauguma specialisčių (70,0 proc., n=49), valstybės tarnautojų (68,8 proc., n=22) ir dirbančių pagal verslo liudijimą (69,2 proc., n=9) respondenčių žinojo, kad į LR vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių įtraukta nauja vakcina nuo žmogaus papilomos viruso. Tuo tarpu 68,8 proc. (n=11) niekur nedirbančių moterų apie tai nebuvo girdėjusios (χ 2 =15,4; p=0,009). Specialistės ir valstybės tarnautojos su 2,63 karto didesne tikimybe buvo girdėjusios apie ŽPV vakcinos įtraukimą į LR vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių, nei respondentės, kurios užima žemesnes pareigas (ŠS=2,63; PI 95%:1,48 4,67; p=0,001). 42,9 proc. (n=87) respondenčių apie GKV rizikos veiksnius sužinojo iš gydytojo (šeimos

17 16 formacijos apie ŽPV vakciną; 39,2 proc. (n=57) bijo galimų nepageidaujamų reiškinių; 28,2 proc. (n=41) netiki jų veiksmingumu. Tyrimo metu nustatyta, kad moterys, kurios informaciją apie ŽPV vakciną gavo iš medicinos darbuotojų, 5,31 karto didesne tikimybe planuoja skiepyti ar paskiepijo savo dukras ŽPV vakcina (ŠS=5,31; PI 95%: 2,23 12,70; p=0,001). Rezultatų aptarimas Gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksnių žinojimas, jų supratimas ir šalinimas gali padėti moteriai nesusirgti šia liga. Vienas svarbiausių rizikos veiksnių yra žmogaus papilomos virusas. Tačiau vien virusinės infekcijos negana, veikia dauguma kitų rizikos veiksnių aplinkos įtaka, moters hormoninė būklė, rūkymas ir kt. [12] m. Klaipėdos universiteto Sveikatos mokslų fakulteto mokslininkų atlikto tyrimo duomenimis, moterų žinios apie žmogaus papilomos viruso įtaką susirgti gimdos kaklelio vėžiu buvo nepakankamos: net 55 proc. moterų nežinojo ar manė, kad tai neturi įtakos (34 proc.) susirgti gimdos kaklelio vėžiu [13]. Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad 65 proc. respondenčių žinojo, kad ŽPV turi įtakos gimdos kaklelio vėžiui išsivystyti. Taip pat tyrimo duomenimis, 85,2 proc. respondenčių, kurių amžius buvo m., ir 73,3 proc. moterų, kurių amžius m., žinojo, kad ŽPV turi įtakos GKV išsivystyti. Tuo tarpu jaunesnių nei 25 m. ir vyresnių nei 65 m. amžiaus grupėse apie pusę tiriamųjų nežinojo, kad žmogaus papilomos virusas turi įtakos GKV išsivystyti, atitinkamai 50,0 proc. ir 45,5 proc. respondenčių. Gimdos kaklelio patikra vykdoma Lietuvoje nuo 2004 m. Jos metu atliekami gimdos kaklelio PAP testai, t. y. kas 3 metus moterims nuo 25 iki 60 metų atliekami citologiniai tepinėliai [14] m. atlikto tyrimo duomenimis, tyrimus dėl gimdos kaklelio vėžio nustatymo darėsi 69 proc. apklausoje dalyvavusių moterų. Net 31 proc. 2 pav. Informacijos šaltiniai apie gimdos kaklelio rizikos veiksnius ir žmogaus papilomos viruso vakciną (n=203) gydytojo, gydytojo akušerio-ginekologo), 37,4 proc. (n=76) iš žiniasklaidos (TV, radijo, spaudos, interneto). Apie ŽPV vakciną dauguma respondenčių (67,8 proc., n=80) sužinojo iš žiniasklaidos, 16,9 proc. (n=20) tyrime dalyvavusių moterų apie tai buvo informuotos šeimos gydytojo arba gydytojo akušerio-ginekologo. Labai maža dalis (5,1 proc., n=6) iš slaugytojo (2 pav.). 71,9 proc. (n=146) tyrime dalyvavusių moterų buvo nusiteikusios prieš skiepijimą savo dukrų ŽPV vakcina, trečdalis (28,1 proc., n=57) moterų buvo paskiepijusios savo dukras šia vakcina, arba planavo tai padaryti ateityje. Rezultatų analizė parodė, kad neskiepijimo priežastys yra: 55,6 proc. (n=81) neturi pakankamai inrespondenčių tyrimus dėl gimdos kaklelio vėžio nustatymo nebuvo atlikusios. Didelė dalis moterų nebuvo atlikusios vakcinacijos (52 proc.) ir net nežinojo apie vakcinaciją (34 proc. moterų) [13]. Mūsų tyrimo duomenimis, 71,4 proc. moterų nurodė, kad atlieka reguliarias ginekologines patikras/gimdos kaklelio citologinį tepinėlį, tačiau net 21,2 proc. moterų teigė, kad nenaudoja jokių profilaktikos priemonių. Europos valstybėse vykdomų patikrų dėl gimdos kaklelio vėžio apžvalgose pateikiami duomenys pabrėžia egzistuojančius moterų dalyvavimo prevencinėse programose skirtumus. Patikrose dėl gimdos kaklelio vėžio dalyvavo apie 80 proc. Danijos, 74 proc. Anglijos, 73 proc. Švedijos ir Suomijos moterų [15]. Bulgarijoje prevencinėse patikrose dalyvavusių tikslinės grupės moterų dalis sudarė tik 14 proc., Latvijoje 16 proc., Vengrijoje 18 proc. Tose šalyse, kur patikrų apimtys buvo didesnės, labiau mažėjo ir mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio [16]. Išsilavinimo ryšys su dalyvavimu prevencinėse patikrose nustatytas tyrimuose, atliktuose Švedijoje, Norvegijoje, Korėjoje ir Argentinoje [17-21]. Mūsų tyrimo duomenimis, respondentės, turinčios aukštąjį išsilavinimą, su 2,72 karto didesne tikimybe naudojo profilaktikos priemones nuo GKV, nei respondentės, turinčios žemesnį išsilavinimą (ŠS=2,72; PI 95%: 1,35 5,55; p=0,002). Nacionalinio Prancūzijos sveikatos tyrimo duomenimis, moterų socialinė ir ekonominė padėtis labiausiai lemia jų dalyvavimą gimdos kaklelio ir krūties vėžio prevencinėse programose. Rečiausiai patikros programose dalyvavo vyresnio amžiaus, žemesnio išsilavinimo, mažesnes pajamas gaunančios ir kaimo vietovėse gyvenančios moterys [22]. Įvertinus Kanados moterų dalyvavimą patikroje dėl gimdos kaklelio vėžio nustatyta, kad jis buvo susijęs su amžiumi, pajamomis ir gyvenamąja vieta [23]. Patikrose dažniau dalyvavo jaunos moterys, kurios lankėsi pas ginekologą dėl kontracepcijos ar kitų priežasčių. K. Blomberg su bendraau-

18 17 toriais, atlikusi kokybinį tyrimą, nustatė, jog trisdešimtmetės moterys labiau rūpinasi savo reprodukcine sveikata, pastojimu ir gimdymu, o ne vėžio prevencija, kuri, jų nuomone, jauname amžiuje neaktuali [24]. Mūsų tyrimo duomenimis, 77,3 proc. respondenčių, turinčių aukštąjį išsilavinimą, atliko reguliarias ginekologines patikras, 2,7 proc. (n=3) jų buvo pasiskiepijusios ŽPV vakcina, 5,5 proc. (n=6) naudojo abi išvardintas profilaktikos priemones. Respondentės, turinčios aukštąjį išsilavinimą, su 2,72 karto didesne tikimybe naudojo profilaktikos priemones nuo GKV, nei respondentės, turinčios žemesnį išsilavinimą. Daugiau nei pusė (53,3 proc.) jaunesnių nei 25 metų amžiaus respondenčių nenaudoja jokių profilaktikos priemonių nuo GKV. 4,8 proc. respondenčių, kurios priklausė m. amžiaus grupei, nurodė, kad yra pasiskiepijusios ŽPV vakcina ir 76,2 proc. jų atlieka reguliarias ginekologines patikras. Tuo tarpu m. amžiaus ir vyresnės nei 66 m. amžiaus grupių respondentės nurodė, kad nėra pasiskiepijusios ŽPV vakcina m. tyrimo duomenimis, nedvejodamos ŽPV vakcina norėtų skiepytis tik 18,3 proc., nenorėtų skiepytis 11 proc. respondenčių. Skiepytis nuo ŽPV moterys norėtų tuomet, jei išlaidas kompensuotų valstybė (ŠS = 1,36; 95 proc. PI 1,04 1,78) [25]. Lietuvoje pradėta valstybės lėšomis skiepyti 11 metų mergaites, tai yra tas, kurioms 2016 m. rugsėjo 1 d. jau yra suėję ir vėliau sueis vienuolika metų [26]. Mūsų tyrimo duomenimis, 58,1 proc. moterų žinojo, kad ŽPV vakcina įtraukta į LR vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių. 77,8 proc m. amžiaus moterų žinojo, kad į LR vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorių įtraukta nauja vakcina nuo ŽPV. Daugiausia respondenčių (67,3 proc.), žinančių apie ŽPV vakciną, turėjo aukštąjį išsilavinimą. Tuo tarpu 66,7 proc. (n=32) respondenčių, turinčių vidurinį išsilavinimą, nežinojo apie tai ir nebuvo girdėjusios (χ 2 =16,68; p=0,001). Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad 71,9 proc. tyrime dalyvavusių moterų buvo nusiteikusios prieš skiepijimą savo dukrų ŽPV vakcina, trečdalis (28,1 proc.) moterų buvo paskiepijusios savo dukras šia vakcina, arba planavo tai padaryti ateityje. Rezultatų analizė parodė, kad neskiepijimo priežastys yra: 55,6 proc. (n=81) neturi pakankamai informacijos apie ŽPV vakciną; 39,2 proc. (n=57) bijo galimų nepageidaujamų reiškinių; 28,2 proc. (n=41) netiki jų veiksmingumu. Nemažai atlikta tyrimų, nagrinėjančių požiūrį į skiepijimus ir tai lemiančius veiksnius, susiję su tėvų požiūriu į vaikų skiepijimus [27-31]. Lietuvoje atlikto tėvų požiūrio į vaikų skiepijimus tyrimo rezultatai parodė, kad 66,7 proc. apklaustų tėvų sutiko su teiginiu, jog skiepai, kuriais skiepijami vaikai, yra saugūs [32] m. lietuvių autorių atlikto tyrimo duomenimis, tėvai labiausiai pasitiki iš gydytojų, informacinių leidinių ir knygų gaunama informacija [33]. Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad moterys, kurios informaciją apie ŽPV vakciną gavo iš medicinos darbuotojų, 5,31 karto didesne tikimybe planuoja skiepyti ar paskiepijo savo dukras ŽPV vakcina (ŠS=5,31; PI 95%: 2,23 12,70; p=0,001). Išvados proc. (n=132) respondenčių žinojo, kad ŽPV turi įtakos gimdos kaklelio vėžiui išsivystyti. Daugiau vyresnio nei jaunesnio amžiaus moterų, daugiau turinčių aukštąjį nei žemesnį išsilavinimą buvo girdėjusios apie ŽPV įtaką GKV išsivystyti ,4 proc. moterų nurodė, kad atlieka reguliarias ginekologines patikras/gimdos kaklelio citologinį tepinėlį. Daugiau aukštąjį nei žemesnį išsilavinimą turinčių moterų, daugiau vyresnio nei jaunesnio amžiaus respondenčių. 3. Pagrindinis informacijos šaltinis apie GKV rizikos veiksnius buvo žiniasklaida (TV, radijas, spauda, internetas). 67,8 proc. respondenčių apie ŽPV vakciną sužinojo iš žiniasklaidos (TV, radijo, spaudos, interneto). Moterys, kurios informaciją apie ŽPV vakciną gavo iš medicinos darbuotojų, 5,31 karto didesnė tikimybė, kad jos paskiepijo ar planuoja skiepyti savo dukras ŽPV vakcina (ŠS=5,31; PI 95%: 2,23-12,70; p<0,001). Literatūra 1. Žitkutė V., Bumbulienė Ž. Žmogaus papilomos viruso vakcinos evoliucija: nauja devyniavalentė vakcina Lietuvoje. Ginekologijos aktualijos, 2016; 1: 32, GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Indence, Mortality and Prevalence Worldwide in Available online: globocan.iarc.fr/pages/fact_sheets_cancer.aspx (cited 2016 October 23) 3. Tamošauskienė J., Gudlevičienė Z. Apie gimdos kaklelio vėžį. Vilnius: Nacionalinis vėžio institutas, Didžiapetrienė J., Domža G., Drąsutienė G., Gudlevičienė Ž., Kazbarienė B., Šepetienė A. Žmogaus papilomos viruso infekcija, jos sukeliama patologija ir laboratorinė diagnostika. Mokomoji metodinė knyga. Vilnius: Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, 2013; Abraitiene A., Ališauskas J., Ambrozaitis A., Arlauskienė A., Bagdžiūnienė A., Biliukas M. ir kt. Šeimos gydytojo vadovas. Vilnius, 2010; Hinkula M, Pukkala E, Kyyrönen P, Laukkanen P, Koskela P, Paavonen J. et al. A population-based study on the risk of cervical cancer and cervical intraepithelial neoplasia among grand multiparous women in Finland. Br J Cancer [serial on the Internet] Mar [cited 2016 December 12] 90(5): Kurtinaitienė R. Gimdos kaklelio ryšių intraepitelinių pokyčių rizikos veiksniai ir diagnostikos metodai: daktaro disertacija: biomedicinos mokslai, medicina (07B). Vilniaus universitetas. Vilnius, 2009.

19 18 8. Dėl mergaičių skiepijimo nuo žmogaus papilomos viruso: Užkrečiamų ligų ir AIDS centras m. liepos 21 d. raštas Nr. 4R-574. Prieiga per internetą downloads/zpv/2_del_merg_skpj.pdf 9. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. birželio 12 d. įsakymas Nr. V 757 Dėl Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendoriaus patvirtinimo. Teisės aktų registras. 2015; Lorincz AT, Castle PE. Viral load of human papillomavirus and risk of CIN3 or cervical cancer. 2002; 360(9328): Goldie SJ, Kuhn L, Denny L. Policy analysis of cervical cancer screening strategies in low resource settings: clinical benefits and cost effectiveness. JAMA 2001; 285: Petkevičienė J., Klumbienė J., Kriaučionienė V. Moterų dalyvavimas gimdos kaklelio vėžio patikroje. Lietuvos akušerija ir ginekologija, 2007; 10(2): Gajauskė L., Istomina N. Moterų žinių apie gimdos kaklelio vėžį tyrimas. Slauga: mokslas ir praktika, 2015; Nr. 6 (222): 4-6. Prieiga: Pečiūra R., Gurevičius R., Jankauskienė D. Onkologinių susirgimų profilaktikos programų efektyvumo vertinimas: gimdos kaklelio vėžio skryningas. Sveikatos politika ir valdymas, 2011; 1(3). Prieiga: uploads/2011/10/sveikatos-politika-ir-valdymas.pdf 15. Altobelli E, Lattanzi A. Cervical carcinoma in the European union: an update on disease burden, screening program state of activation, and coverage as of March Int J Gynecol Cancer 2015; 25: Vaitkevičiūtė J., Petkevičiūtė V., Klumbienė J. Lietuvos moterų dalyvavimas gimdos kaklelio ir krūties vėžio prevencinėse programose m. Visuomenės sveikata, 2015/1(68); Prieiga: sveikata/2015.1(68)/vs%202015%201(68)%20orig%20 Vezio%20patikra.pdf 17. Rodvall Y, Kemetli L, Tishelman C, Tornberg S. Factors related to participation in a cervical cancer screening programme in urban Sweden. Eur J Cancer Prev 2005; 14: Hansen BT, Hukkelberg SS, Haldorsen T, Eriksen T, Skare GB, Nygard M. Factors associated with non-attendance, opportunistic attendance and reminded attendance to cervical screening in an organized screening program: a cross-sectional study of 12,058 Norwegian women. BMC Public Health 2011; 11: Park MJ, Park EC, Choi KS, Jun JK, Lee HY. Sociodemographic gradients in breast and cervical cancer screening in Korea: the Korean National Cancer Screening Survey (KNCSS) BMC Cancer 2011; 11: De Maio FG1, Linetzky B, Ferrante D. Changes in the social gradients for Pap smears and mammograms in Argentina: evidence from the 2005 and 2009 National Risk Factor Surveys. Public Health 2012; 126: Petronytė G., Kanapeckienė V., Eigirdaitė A., Jurkuvėnas V. Gyventojų informuotumą, dalyvavimą ir požiūrį į onkologinių ir širdies kraujagyslių ligų prevencijos programų sąlygojantys veiksniai. Visuomenės sveikata, 2013; 61(2): Menvielle G1, Richard JB, Ringa V, Dray-Spira R, Beck F. To what extent is women's economic situation associated with cancer screening uptake when nationwide screening exists? A study of breast and cervical cancer screening in France in Cancer Causes Control 2014; 25: Elit L, Saskin R, Raut R, Elliott L, Murphy J, Marrett L. Sociodemographic factors associated with cervical cancer screening coverage and follow-up of high grade abnormal results in a population-based cohort. Gynecol Oncol 2013 Jan;128(1): Blomberg K, Widmark C, Ternestedt BM, Törnberg S, Tishelman C. Between youth and adulthood: focus group discussions with 30-year-old women about cervical cancer and its prevention in urban Sweden. Cancer Nurs 2011 May- Jun;34(3):E Kurtinaitienė R., Drąsutienė G., Labanauskaitė I, Akelytė A., Drąsutytė L. Vilniaus miesto moterų žinios apie gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksnius ir patikros programą. Medicinos teorija ir praktika, 2008; 14(4): Nacionalinis visuomenės sveikatos centras prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Nuo rugsėjo nauji kompensuojami skiepai mergaitėms. Prieiga: nuo-rugsejo-nauji-kompensuojami-skiepai-mergaitems 27. Albano L, Matuozzo A, Marinelli P, Di GG. Knowledge, attitudes and behaviour of hospital health-care workers regarding influenza A/H1N1: a cross sectional survey. BMC Infect Dis 2014; 14: Chen Wu A, Wisler-Sher D, Griswold K, Colson E, Shapiro E, Holmboe E. et al. Postpartum mothers' attitudes, knowledge, and trust regarding vaccination. Matern Child Health J 2008; 12: Coniglio MA, Platania M, Privitera D, Giammanco G, Pignato S. Parents' attitudes and behaviours towards recommended vaccinations in Sicily, Italy. BMC Public Health 2011; 11: Di GG, Abbate R, Liguori G, Albano L, Angelillo IF. Human papillomavirus and vaccination: knowledge, attitudes, and behavioural intention in adolescents and young women in Italy. Br J Cancer 2008 Jul 22;99(2): Žagminas K., Kuprevičienė N. Lietuvos suaugusių gyventojų ketinimas skiepytis ir jį lemiantys veiksniai. Visuomenės sveikata, 2014; 3(66): Žagminas K., Šurkienė G., Urbanovič N., Stukas R. Tėvų požiūris į vaikų skiepijimą. Medicina (Kaunas), 2007;43(2):

20 Lidžiūtė L., Stasiuvienė D. Tėvų, kurių vaikai lanko lopšelį, informuotumas apie vakcinas ir jų požiūris į vaikų imunoprofilaktiką. Visuomenės sveikata, 2015; priedas 1: Prieiga: priedas1/vs%20priedas%202015%20nr1%20orig%20 Informuotumas%20apie%20vakcinas.pdf WOMENS KNOWLEDGE ABOUT CERVICAL CANCER, RISK FACTORS AND HUMAN PAPILLOMA VIRUS VACCINE I. Ivaško, R. Šturienė, J. Kairys, M. Lamanauskaitė Key words: cervical cancer, human papilloma virus, prevention, Human papillomavirus vaccines. Summary The aim of the research work: to evaluate women s awareness about the risk factors of cervical cancer and human papilloma virus vaccine. The survey was done in December February in the public institution Šeškinės Policlinics. In total 203 respondents aged took part in the survey. A questionnaire with 17 questions drafted by the author was used to perform the survey. Risk factors indicated most often: human papilloma virus infection (70.9%), sexually transmitted diseases (78.3%) and the changes occurring in the previously done cervical sample (57.6%). 71.4% of women regularly undergo cervical cancer tests. More than a half of the respondents (58.1%) know that human papilloma virus is included into the children prophylactic vaccination program of Lithuania. The majority of women found out about the CC risk factors from their doctors (family doctor, gynecologist or an obstetrician) (42.9%), about the human papilloma virus vaccine from the media (67.8%). The majority of women (71.9%) taking part in the survey were against their daughter s vaccination against HPV vaccine, those being senior aged women. Reasons for non vaccination: not enough information about the vaccination against HPI vaccine (23.3%); afraid of the side effects (19.2%); did not know that such vaccination exists (10.3%). Those who received the information from the medical staff were 5.31 times more likely to approve the vaccination (OR=5,31; CI 95%: 2,23 12,70; p=0,001). Correspondence to: relia@smc.lt Gauta KVIEČIAME PRENUMERUOTI SVEIKATOS MOKSLŲ ŽURNALĄ 2017 METAIS! Žurnalas Sveikatos mokslai (Index Copernicus, EBSCO host (Academic Search Complete), Gale (Academic OneFile), ProQuest (Ulrich's, Summon), Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962) skirtas visų specialybių gydytojams, slaugytojams ir kitiems specialistams, spausdina mokslinius straipsnius lietuvių, anglų kalbomis. Reikalavimai straipsniams atitinka mokslo leidiniams keliamus reikalavimus. Žurnalas kioskuose neparduodamas. Žurnalą, kuris leidžiamas kartą per du mėnesius, galima užsiprenumeruoti visuose Lietuvos pašto skyriuose, taip pat internetu: Prenumeratos kaina nesikeičia: visiems metams 34,75 EUR, šešiems mėnesiams 17,37 EUR, keturiems mėnesiams 11,58 EUR, dviem mėnesiams 5,79 EUR. Prenumeratos kodas: Žurnalo autoriams straipsnių spausdinimas mokamas. Redakcija

21 20 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2017, 27 tomas, Nr. 4, p DOI: MOKYTOJŲ, BENDROSIOS PRAKTIKOS GYDYTOJŲ BEI PEDIATRŲ SKUBIOS PAGALBOS ŽINIOS VAIKŲ DANTŲ TRAUMŲ ATVEJU IR JŲ PALYGINIMAS Giedrė Jonikaitė 1, Eglė Slabšinskienė 2, Marija Borisovaitė 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Odontologijos fakultetas 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Odontologijos fakultetas, Burnos priežiūros ir vaikų odontologijos klinika Raktažodžiai: dantų traumos, pirmoji pagalba, žinios. Santrauka Kauno miesto pagrindinėse mokyklose, šeimos klinikose, poliklinikose apklausti 1-10 klasių mokytojai, bendrosios praktikos gydytojai, gydytojai pediatrai siekiant įvertinti skubios pagalbos žinias vaikų dėl dantų traumų atveju. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS programą. Rezultatai. Vertinant tiriamųjų žinias gauta, kad daugiausia patirties dėl dantų traumų turi pediatrai (69,8 %), tuomet bendrosios praktikos gydytojai (42,5 %) ir mažiausiai mokytojai (26,1 %). Apklausus respondentus apie išmušto danties transportavimo sąlygas, gauta, kad 48,9 % mokytojų mano, jog išmuštą dantį reikia laikyti sausai, kai 46,6 % bendrosios praktikos gydytojų pasirinko vandenį, o 41,3 % pediatrų pieną. 79,5 % bendrosios praktikos gydytojų ir 76,2 % pediatrų rinkosi dantį gabenti vaiko burnos ertmėje, kai 51,1 % mokytojų atsakė priešingai. Tiriamųjų paklausus apie vaikų dantų traumų prevenciją, mokytojai pagrindine priemone laiko vaikų stebėjimą ir saugojimą, kad jie nesusižeistų, tuo tarpu daugelis gydytojų renkasi apsauginių kapų naudojimą. Išvados. Gydytojai apie veiksmus, atliekamus įvykus vaikų dantų traumoms, labiau informuoti nei mokytojai (p<0,05). Pakankamą žinių kiekį apie transportavimo sąlygas turėjo pediatrai, kitų specialistų žinios yra nepakankamos. Respondentai, turintys medicininį išsilavinimą (bendrosios praktikos gydytojai bei pediatrai), tiek jo neturintys, nežino, kokia danties replantacijos nauda traumos atveju ir nedrįstų danties replantuoti patys. Didžioji dalis tiriamųjų įvertino savo žinias apie veiksmus, atliekamus įvykus vaikų dantų traumoms, kaip nepakankamas bei išreiškė poreikį jas gilinti. Įvadas Vaikų dantų traumos dėl galimų komplikacijų yra aktuali visuomenės sveikatos problema, tačiau tinkama ir laiku suteikta pagalba, kartu su ilgalaikiu danties būklės stebėjimu, gali užtikrinti palankią traumuoto danties prognozę [1, 2]. Vaikystės metu patiriamos dantų traumos gali varijuoti nuo paprasto emalio įskilimo iki didelių veido ir žandikaulių traumų, šie pažeidimai gali sukelti funkcijos, estetikos, alveolinio kaulo augimo ir vystymosi sutrikimus, o jų gydymas gali tęstis visą paciento gyvenimą [1,3-6]. Didelė dalis vaikystės praleidžiama mokykloje, todėl nemaža tikimybė, kad įvykus traumai, mokytojas bus pirmas asmuo, kuris galės vaikui padėti [1]. Taip pat ir sveikatos priežiūros specialistai (bendrosios praktikos gydytojai, pediatrai), į kuriuos tėvai neretai kreipiasi įvykus nelaimingam atsitikimui, turėtų būti pasirengę suteikti skubią pagalbą vaikų dantų traumų atveju [7]. Tiesa, greitos replantacijos, esant danties avulsijai, dažnai nėra tikimasi iš neturinčių medicininio išsilavinimo žmonių, tačiau gydytojai turėtų būti informuoti ir išmokyti atlikti replantaciją [8]. Dažnai, įvykus nelaimingam atsitikimui, gydytojai didžiausią dėmesį sutelkia tik į žaizdas, kraujavimą ir kaulo pažeidimus, todėl būtina, kad jie turėtų pakankamai žinių ir apie dantų traumas bei pirminę pagalbą jų atveju, kol bus kreipiamasi į odontologą [3]. Iš visų dantų traumų avulsija yra blogiausią prognozę žadanti, apibūdinama kaip visiškas danties išmušimas. Avulsija arba eksartikuliacija yra visiška danties dislokacija iš alveolės, neretai ir burnos ertmės, danties traumos metu [9]. Ši trauma dažnesnė viršutinių kandžių srityje, vaikų bei jaunų suaugusiųjų amžiuje dėl elastingo, ne visai susiformavusio alveolės kaulo bei minimalaus atspa- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Marija Borisovaitė, el. p. marija.borisovaite@gmail.com

22 21 rumo išorinėms jėgoms [3,5]. Remiantis epidemiologiniais tyrimais, nustatyta, kad dantų traumas dažniausiai patiria 8-11 metų vaikai. Tuo tarpu danties avulsija dažniausiai pasitaiko 7-9 vaiko gyvenimo metais, dygstant nuolatiniams kandžiams. Avulsija sudaro nuo 0,5 % iki 16 % visų nuolatinių dantų traumų ir nuo 7 % iki 13 % dantų traumų pieniniame sąkandyje. Nustatyta, jog dažniau avulsijas patiria jaunesni nei 14 metų beniukai, pažeidžiamiausi yra viršutinio žandikaulio centriniai kandžiai [10]. Greita replantacija, tik įvykus danties avulsijai, yra geriausia pagalba. Remiantis Amerikos pediatrinės odontologijos akademijos nuostatomis, būtina rasti išmuštą dantį ir jį paimti už vainiko, patalpinti jį į indą su pienu ar kitu transportavimui skirtu skysčiu ir gabenti kartu su pacientu į skubios pagalbos kliniką. Dantis taip pat gali būti gabenamas paciento burnos ertmėje, užkištas už lūpos ar skruosto, jei pacientas yra sąmoningas. Įrodyta, kad dėl netinkamos danties transportavimo terpės padidėja periodonto raiščio ląstelių nekrozės rizika, po kurios gali išsivystyti ankilozė ir pakaitinė danties šaknies rezorbcija [9, 11]. Atlikus replantaciją, galima sėkmingai išsaugoti dantį burnos ertmėje, tačiau svarbu suprasti, kad yra tikimybė, jog kai kurių replantuotų dantų prognozė nebus ilgalaikė ir gali būti reikalinga net jų ekstrakcija, todėl svarbu paminėti, kad veiksmai, atlikti po danties avulsijos ir ekstraalveolinis laikas yra veiksniai, lemiantys tolimesnę danties prognozę [11,12]. Vis dėlto ne visada pirminį kontaktą su vaiku po traumos turintys mokytojai ar gydytojai turi pakankamai informacijos apie skubią pagalbą. Dėl šios priežasties svarbu išsiaiškinti bendrosios praktikos gydytojų, pediatrų, mokytojų žinių trūkumą, jį kompensuoti ir taip užtikrinti kokybišką skubią pagalbą vaikų dantų traumų atveju. Tyrimo tikslas: įvertinti ir palyginti mokytojų, bendrosios praktikos gydytojų bei pediatrų skubios pagalbos žinias vaikų dantų traumų atveju. Medžiaga ir metodai 2016 m. atlikta 1-10 klasių mokytojų, bendrosios praktikos gydytojų ir pediatrų anoniminė anketinė apklausa atsitiktinai pasirinktose Kauno miesto pagrindinėse mokyklose, šeimos klinikose, poliklinikose. Tyrimui gautas LSMU bioetikos centro leidimas. Imties dydis buvo apskaičiuojamas atskirai kiekvienai grupei; nustatyta, kad viso tyrimo imtis turi būti ne mažesnė nei 221 asmenys, iš jų 92 mokytojai, 70 bendrosios praktikos gydytojų ir 59 pediatrai. Tyrimo metu surinktos 228 kokybiškai užpildytos anketos, iš jų 92 užpildytos mokytojų, 73 bendrosios praktikos gydytojų, 63 pediatrų. Skirtingoms respondentų grupėms buvo užduodami vienodi klausimai, daugiausia dėmesio skiriant skubios pagalbos būdams avulsijos atveju. Statistinei duomenų analizei naudotas IBM SPSS v.19 1 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal amžių 3 pav. Respondentų atsakymų į klausimą,,ar jūsų praktikoje yra pasitaikę vaikų dantų traumų pasiskirstymas (p<0,05, χ 2=29,18) 2 pav. Respondentų pasiskirstymas pagal lytį 4 pav. Respondentų atsakymų į klausimą,,ar bandytumėte įstatyti išmuštą dantį į buvusią jo vietą pats(pati)? pasiskirstymas (p=0,8)

23 22 5 pav. Respondentų atsakymų į klausimą,,kokią terpę išmušto nuolatinio danties transportavimui pasirinktumėte? pasiskirstymas (p<0,05, χ 2=34,57) 8 pav. Respondentų atsakymų į klausimą,,ar manote, kad Jūsų profesijos atstovai turėtų būti labiau informuoti apie skubią pagalbą dantų traumų atveju (vykdant įvairius kursus, mokymus)? pasiskirstymas (p<0,05, χ 2=6,98) 6 pav. Respondentų atsakymų į klausimą,,jei išmuštas nuolatinis dantis nukrito ant žemės, jį reikia pasiskirstymas (p=0,535). 7 pav. Respondentų atsakymų į klausimą,,išmuštą nuolatinį dantį reikėtų paimti pasiskirstymas (p<0,05, χ 2=13,59) programinis paketas. Tyrimų rezultatai Iš visų 228 kokybiškai užpildytų anketų 92 užpildė mokytojai, 73 - bendrosios praktikos gydytojai, 63 - pediatrai. Buvo nustatyta, kad dauguma apklaustųjų mokytojų, bendrosios praktikos gydytojų ir pediatrų yra 45 metų amžiaus ir vyresnės moterys. Respondentų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį pavaizduotas 1 ir 2 pav. Siekiant išsiaiškinti, ar tiriamųjų praktikoje yra pasitaikę vaikų dantų traumų, gauta, kad didesnė dalis mokytojų ir bendrosios praktikos gydytojų anksčiau nebuvo susidūrę su vaikų dantų traumomis. Skirtingai nuo kitų respondentų, didžioji dauguma pediatrų savo praktikoje yra susidūrę su 9 pav. Respondentų atsakymų į klausimą,,kaip galima efektyviai sumažinti vaikų dantų traumų riziką aktyvių žaidimų, sporto metu? pasiskirstymas (p<0,05, χ 2=41,37) vaikų dantų traumomis. Šie tiriamųjų patirties dantų traumų srityje skirtumai yra statistiškai reikšmingi (p< 0,05). Atsakymų pasiskirstymas pavaizduotas grafiškai 3 pav. Ištyrus, kaip respondentai vertina savo žinias apie skubią pagalbą vaikų dantų traumų atveju, gauta, kad absoliuti dauguma bendrosios praktikos gydytojų (86,3 %), mokytojų (89,1 %) ir pediatrų (88,9 %) kritiškai vertina savo informuotumą ir mano, kad jų žinios yra nepakankamos, tačiau šie žinių skirtumai nėra statistiškai reikšmingi (p=0,837). Įvertinus apklausos duomenis, paaiškėjo, kad daugelis tiriamųjų nesiryžtų atstatyti išmušto danties į buvusią vietą patys. Atlikus chi kvadrato testą paaiškėjo, kad šie nuomonių skirtumai tarp respondentų nėra statistiškai reikšmingi (p=0,8). Atsakymų pasiskirstymas pavaizduotas grafiškai 4 pav. Apklausus tiriamuosius apie tinkamą terpę išmuštam dančiui transportuoti, užfiksuoti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp respondentų informuotumo šiuo klausimu (p<0,05). Atsakymų pasiskirstymas grafiškai pavaizduotas 5 pav. Vertinant galimybę gabenti išmuštą dantį sužeistojo vaiko burnos ertmėje, dauguma gydytojų (79,5 % bendrosios praktikos gydytojų ir 76,2 % pediatrų) sutiko išmuštą dantį gabenti sužeistojo vaiko burnos ertmėje, prieš tai įvertinus

24 23 jo amžių, būklę, kad kelionės metu danties nenurytų ar juo neužspringtų. Taip pat mano 48,9 % mokytojų, tačiau didesnė dalis (51,1 %) į klausimą atsakė neigiamai, kaip ir 20,6 % bendrosios praktikos gydytojų ir 23,8 % pediatrų. Šie nuomonių skirtumai tarp respondentų yra statistiškai reikšmingi (p<0,05). Ištyrus, kaip reikia elgtis išmuštam nuolatiniam dančiui nukritus ant žemės, respondentų nuomonės sutapo - dauguma jų nuplautų išmuštą dantį tekančiu vandeniu (6 pav.). Gydytojų ir mokytojų nuomonių skirtumai šiuo klausimu nėra statistiškai reikšmingi (p=0,535). Apklausiant, už kurios dalies reikia paimti nuolatinį dantį, jam nukritus ant žemės, daugelis tiriamųjų atsakė teisingai - paimti išmuštą dantį vainiko srityje (7 pav.). Šie nuomonių skirtumai statistiškai reikšmingi (p<0,05). Įvertinus tiriamųjų žinias dėl pieninių dantų replantacijos, gauta, kad tik nedidelė dalis replantuotų pieninį dantį 23,8 % pediatrų, 21,9 % bendrosios praktikos gydytojų ir 18,5 % mokytojų. Tačiau nuomonių skirtumai nėra statistiškai reikšmingi (p=0,709). Nustatyta, kad teisingai į užduotus klausimus atsakė 79,2 % pediatrų, 69,7 % bendrosios praktikos gydytojų ir tik 60,7 % mokytojų. Vis dėlto beveik visi pediatrai bei didžioji dalis bendrosios praktikos gydytojų ir mokytojų kritiškai vertina savo žinias ir mano, kad jie turėtų būti labiau informuoti apie skubią pagalbą vaikų dantų traumų atveju (8 pav.). Nustatyta, kad šie nuomonių skirtumai yra statistiškai reikšmingi (p<0,05). Vaikų amžiuje daugeliui dantų traumų galima užkirsti kelią, todėl respondentams taip pat buvo užduodamas klausimas, kaip galima efektyviai sumažinti vaikų dantų traumų riziką aktyvių žaidimų, sporto metu. Medicininį išsilavinimą turintys respondentai daugiausia rinkosi atsakymą, kad reikia naudoti apsaugines kapas, tuo tarpu mokytojai rinkosi atsakymą, kad reikia vaikus prižiūrėti, kad šie nesusižeistų. Šie nuomonių skirtumai tarp respondentų yra statistiškai reikšmingi (p<0,05). Diskusija Dauguma tyrimo metu apklaustųjų yra 45 metų amžiaus ir vyresni, todėl galima daryti išvadą, kad apklausų rezultatai atspindi didelę darbo patirtį bei sukauptas žinias. Duomenys rodo, kad gydytojai su vaikų dantų traumomis susiduria dažniau nei mokytojai, daugiausia dantų traumų atvejų savo praktikoje turėjo pediatrai, o absoliuti dauguma visų respondentų kritiškai vertina savo žinias apie dantų traumas. Visuomenėje neretai vyrauja nuomonė, kad skubi pagalba, įvykus danties traumai, turėtų būti suteikiama gydytojo odontologo. Su praktikuojančiais gydytojais bei mokytojais atlikti tyrimai patvirtina šią nuomonę; taip pat iš visų tiriamųjų nedidelė dalis gydytojų atsakė gebantys patys atlikti išmušto danties replantaciją [1,4,13]. Kadangi mūsų atliktos studijos metu nedaug respondentų manė gebantys atlikti išmušto danties replantaciją, buvo svarbu išsiaiškinti, kokioje terpėje jie dantį laikytų transportavimo metu. Išskyrus specialius tirpalus, skirtus danties saugojimui ir transportavimui, dažniausiai rekomenduojamas pasterizuotas pienas, kuris yra izotoninis skystis, turintis augimo faktorių, būtinų ląstelėms maistingų medžiagų, lengvai prieinamas, nebrangiai kainuojantis, su fiziologine ph verte ir osmotiškumu, o šie parametrai atitinka ant šaknies paviršiaus esančių periodonto raiščio ląstelių parametrus. Įvertinus visas charakteristikas, veiksmingumą ir pasiekiamumą, pienas pripažintas kaip tinkama ir gera terpė laikinam danties patalpinimui iki replantacijos, tuo tarpu išmušto danties laikymas sausai ar vandentiekio vandenyje lemia periodonto raiščio ląstelių, esančių ant danties šaknies paviršiaus, nekrozę [14,15]. Įrodyta, jog ilgas danties laikymas po avulsijos, ne fiziologinėje terpėje, yra vienas iš kritiškiausių faktorių ir sukelia visišką periodonto raiščio nekrozę, todėl gijimas, vykstant pakaitinei šaknies rezorbcijai, tampa vienintele išeitimi [16]. Studija, kurios metu tirti išmušti nuolatiniai dantys, parodė didesnį pakaitinės rezorbcijos paplitimą tarp sausoje terpėje ilgą laiką laikytų dantų paplitimas svyravo nuo 9,5 % iki 100 % priklausomai nuo laiko [17]. Todėl daugumos mokytojų nuomonė klaidinga, nes jie mano, kad išmuštą dantį reikia laikyti sausai arba vandenyje, o pieną pasirinko tik nedidelė jų dalis (11,9 %) (p<0,0001). Panašūs duomenys gauti ir 2014 m. atliktame tyrime - tik 9,3 % iš 600 mokytojų pasirinko pieną kaip tinkamą terpę išmušto danties transportavimui [1]. Vis dėlto kitos studijos su mokytojais metu šie pasižymėjo geresnėmis žiniomis ir pieną kaip terpę transportavimui pasirinko net 21,9 proc. iš 501 mokytojo [18]. Tuo tarpu gydytojai ir pediatrai pasižymėjo didesniu informuotumu ir atsakė teisingai. Priešingai nei mūsų tyrime, 2015 m. atliktoje studijoje iš 261 pediatrų pieną pasirinko tik 10,3 % [3]. Išmuštą dantį galima gabenti vaiko burnos ertmėje, jei jis sąmoningas ir tai nesukels jam pavojaus [14]. Tokį atsakymą rinkosi daugelis bendrosios praktikos gydytojų ir pediatrų, kai didžioji dalis mokytojų atsakė priešingai. Pirminę vaikų dantų traumų prevenciją galima užtikrinti tokiomis priemonėmis, kaip burnos apsaugos, veido kaukės, todėl dauguma gydytojų buvo teisūs manydami, kad efektyviau vaikų dantų traumų riziką galima sumažinti naudojant kapas, nei prižiūrint juos, kad nesusižeistų [8]. Mokytojai, pažvelgdami į situaciją iš pedagoginės pusės, rinkosi atsakymą, kad reikia vaikus prižiūrėti, kad šie nesusižeistų. Išanalizavus šio tyrimo rezultatus paaiškėjo, kad daugiau nei pusė respondentų į klausimus atsakė teisingai (79,2 %

25 24 pediatrų, 69,7 % bendrosios praktikos gydytojų ir 60,7 % mokytojų). Būtina paminėti, kad pediatrai dažniausiai atsakinėjo teisingai į užduotus klausimus, o mokytojų grupė, pasirinkusi teisingus atsakymus, buvo mažiausia m. Kroatijoje atliktame tyrime siekta išsiaiškinti medicinos studentų žinias apie vaikų dantų traumas. Net 84,9 % studentų nurodė, kad studijų metu neįgijo jokių žinių apie dantų traumas, o 67,4 % studentų nežinojo, kas yra danties avulsija. 40,0 % studentų, susidūrusių su dantų traumomis, nesuteikė jokios pagalbos pacientams [7]. Pasaulyje atlikti tyrimai iliustruoja nepakankamą edukacinių programų šiuo klausimu kiekį - Brazilijoje atliktoje studijoje nustatyta, kad iš 205 mokytojų tik 4,1 % buvo suteikta žinių apie tinkamus veiksmus, įvykus vaikų dantų traumai [19] m. studija patvirtina, jog mokytojų žinios skubios dantų traumos atveju yra skurdžios, nors beveik pusė jų anksčiau yra susidūrę su vaikų dantų traumomis savo darbe [20]. Tyrimai rodo, kad gydytojai taip pat negauna pakankamai informacijos apie skubią pagalbą vaikų dantų traumų atveju m. studijoje daugiau nei 90 % gydytojų teigė, kad jų praktikoje nebuvo mokymų apie veiksmus, atliekamus įvykus danties traumai [21]. Nors respondentai nepasitiki savo žiniomis ir mano, kad jos nėra pakankamos, išanalizavus atlikto tyrimo rezultatus, paaiškėjo, kad daugiau nei pusė respondentų į klausimus atsakė teisingai. Vis dėlto gydytojai yra labiau informuoti apie skubią pagalbą vaikų dantų traumų atveju nei mokytojai. Išvados Atlikus tyrimą gauta, jog dauguma apklaustųjų yra tinkamai informuoti, nes pasirinko teisingus atsakymus į klausimus apie skubios pagalbos veiksmus, įvykus vaikų dantų traumoms. Vis dėlto nustatyta, kad reikšmingai skiriasi skirtingų profesijų atstovų žinios - gydytojai yra labiau informuoti nei mokytojai. Pakankamą žinių kiekį apie transportavimo sąlygas turėjo pediatrai, kitų specialistų žinios yra nepakankamos. Tyrimas parodė, kad tiek gydytojai, tiek mokytojai neturi pakankamai žinių apie danties replantacijos naudą traumos atveju ir nedrįstų danties replantuoti patys. Taip pat dauguma respondentų išreiškė poreikį gauti daugiau žinių apie skubios pagalbos veiksmus, atliekamus įvykus vaikų dantų traumoms. Tai patvirtina faktą, kad šviečiamosios burnos sveikatos programos yra reikalingos ir naudingos ne tik sveikatos priežiūros specialistams, bet ir ugdymo įstaigų darbuotojams. Literatūra 1. Shamarao S, Jain J, Ajagannanavar SL, Haridas R, Tikare S, Kalappa AA. Knowledge and attitude regarding management of tooth avulsion injuries among school teachers in rural India. Journal of International Society of Preventive & Community dentistry 2014;4(Suppl 1):S44-S Traebert J, Traiano ML, Armenio R, Barbieri DB, de Lacerda, Marcenes W. Knowledge of lay people and dentists inemergency management of dental trauma. Dental Traumatology 2009; 25: Chanchala HP, Shanbhog R, Ravi MD, Raju V. Pediatrician's perspectives on dental trauma management: a cross-sectional survey. J Indian Assoc Public Health Dent 2016;14: Singh M, Ingle NA, Kaur N, Yadav P. Evaluation of knowledge and attitude of school teachers about emergency management of traumatic dental injury. J Int Soc Prev Community Dent 2015 Mar-Apr;5(2): Martins-Júnior PA, Franco FA, de Barcelos RV, Marques LS, Ramos-Jorge ML. Replantation of avulsed primary teeth: a systematic review. International Journal of Paediatric Dentistry 2014; 24: Alnaggar D, Andersson L. Emergency management of traumatic dental injuries in 42 countries. Dental Traumatology Ivancic Jokic N, Bakarcic D, Grzic R, Majstorovic M, Sostarek M. What general medicine students of University of Rijeka know about dental avulsion? European Journal of Dental Education 31 August ISSN Levin L, Zadik Y. Education on and prevention of dental trauma: it's time to act! Dental traumatology, 2012 February; 28(1): Christopher I. Udoye BSc, BChD, FMCDS,Hamid Jafarzadeh DDS, MSc,Paul V. Abbott BDSc, MDS, FRACDS (Endo). Transport media for avulsed teeth: a review. Australian endodontic, 2012 December; 38(3): Guedes OA, Borges ÁH, Bandeca MC, de Araújo Estrela CR, de Alencar AG, Estrela C. Analysis of 261 avulsed permanent teeth of patients treated in a dental urgency service. J Dent Res Rev 2015; 2: Andersson L, Andreasen JO, Day P, Heithersay G, Trope M, DiAngelis AJ, Kenny DJ, Sigurdsson A, Bourguignon C, Flores MT, Hicks ML, Lenzi AR, Malmgren B, Moule AJ, Tsukiboshi M. Guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. avulsion of permanent teeth. Dental Traumatology 2012; 28: AlJazairy YH, Halawany HS, AlMaflehi N, Alhussainan NS, Abraham NB, Jacob V. Knowledge about permanent tooth avulsion and its management among dentists in Riyadh, Saudi Arabia. BMC Oral Health 2015;15:135.

26 Subhashraj K. Awareness of management of dental trauma among medical professionals in Pondicherry, India. Dental Traumatology 2009 February; 25(1): Poi WR, Sonoda CK, Martins CM, Melo ME, Pellizzer EP, de Mendonça MR, Panzarini SR. Storage media for avulsed teeth: a literature review. Braz. Dent. J. Ribeirão Preto 2013 Sept./Oct; 24(5). 15. Chen F, Qi S, Lu L, Xu Y. Effect of storage temperature on the viability of human periodontal ligament fibroblasts. Dental Traumatology 2015; 31: Kallel Ines, Douki Nabiha. Delayed tooth replantation after traumatic avulsion resulting in complete root resorption.journal of Pediatric Dentistry 2016; 4(1)1: Chappuis V, von Arx T. Replantation of 45 avulsed permanent teeth: A 1-year follow-up study. Dent Traumatol 2005; 21: Touré B, Benoist FL, Faye B, Kane A, Kaadioui S. Primary school teachers' knowledge regarding emergency management of avulsed permanent incisors. Journal of Dentistry (Tehran, Iran). 2011;8(3): Antunes LA, Rodrigues AS, Martins AM, Cardoso ES, Homsi N, Antunes LS. Traumatic dental injury in permanent teeth: knowledge and management in a group of Brazilian school teachers. Dental Traumatology Olatosi O, Iwuala S, Isiekwe G, Oredugba F, Adenaike A, Oluwo A. Knowledge and attitude of some Nigerian school teachers on the emergency management of avulsed permanent incisor. Journal of the West African College of Surgeons 2013; 3(4): Raoof M, Vakilian A, Kakoei S, Manochehrifar H, Mohammadalizadeh S. Should medical students be educated about dental trauma emergency management? A study of physicians and dentists in Kerman Province, Iran. J Dent Educ 2013 Apr;77(4): COMPARISON OF KNOWLEDGE OF TEACHERS, GENERAL PRACTITIONERS AND PEDIATRICIANS REGARDING EMERGENCY TREATMENT OF TRAUMATIC DENTAL INJURIES G. Jonikaitė, E. Slabšinskienė, M. Borisovaitė Key words: dental trauma, first aid, knowledge. Summary Purpose. To evaluate and compare different research groups (teachers, general practitioners and pediatricians) and their knowledge about emergency aid in case of children s dental traumas. Methods. Two hundred and twenty-eight teachers, general practitioners and pediatricians filled surveys about emergency aid in case of children s dental traumas. Data analysis was performed using SPSS program. Results. Out of the 228 study participants, pediatricians responded to have had more experience with dental trauma (69,8%) rather than general practitioners (42,5%) and teachers (26,1%). In response to the question about the proper storage media in which the tooth can be transported, 48,9% of the teachers believe that avulsed tooth must be kept dry, while 46,6% of general practitioners chose water, and pediatricians - milk (41,3%). 79,5% of general practitioners and 76,2% pediatricians chose to carry the child s tooth in the oral cavity, while 51,1% of teachers answered the opposite. Teachers believe that the main dental injury prevention is taking care of children, while doctors choose the use of protective mouth guards. Conclusions. Doctors are better informed about dental trauma management than teachers (p<0.05). Pediatricians had better knowledge regarding the proper storage media in which the tooth can be transported to the dentist compared to other participants of the study. The majority of respondents answered that they would refer the child immediately to the dentist for tooth replantation rather than doing it themselves. The positive attitude of the study participants reflected during the survey toward learning immediate management of traumatic dental injuries. Correspondence to: marija.borisovaite@gmail.com Gauta

27 26 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2017, 27 tomas, Nr. 4, p DOI: OKINAVOS MITYBOS FENOMENO ANALIZĖ: ATVEJO TYRIMAS Irma Spiriajevienė Klaipėdos valstybinės kolegijos Sveikatos mokslų fakultetas Raktažodžiai: Okinava, Japonija, mityba, atvejo tyrimas. Santrauka Tyrinėjamai temai analizuoti buvo naudojamas atvejo tyrimo būdas, pasitelkiant literatūros analizės metodą, kuris buvo tinkamiausias ištirti tolimos Rytų Azijos šalies Japonijos pietuose esančios Okinavos prefektūros gyventojų mitybos atvejį. Atvejo tyrimas įgalino pristatyti platų tyrinėjamos temos kontekstą, kuris straipsnyje atskleistas istoriniu, socialiniu (visos šalies bei Okinavos, išsidėsčiusios vienoje iš 161 Riukiu salyno salų) aspektais. Tyrimo kontekstas plėtojamas analizuojant ir prevencinį požiūrį į sveikatą, netinkamos mitybos pavojus bei kitas svarbias su tiriamuoju atveju susijusias aplinkybes. Okinavos salos gyventojai taip pat, kaip ir visa šalis, atlaikę Antrąjį pasaulinį karą, ne tik pakilo ir apstulbino planetą neįtikėtina ekonomikos pažanga, perėjimu prie pasaulinės technologinės lyderystės, bet ir nustebino pasaulį atradę jaunystės eliksyrą, kurį didžiąja dalimi lemia okinavietiška mityba. Okinavos salos moterų vidutinė gyvenimo trukmė (VGT) 86 metai, vyrų 78 metai, o per šimtą metų gyvenančių žmonių 100 tūkstančių salos gyventojų statistiškai tenka 34 žmonės (JAV 7 8). Nustatyta, kad pasaulyje didžiausia ilgaamžių koncentracija yra būtent Japonijos Okinavos saloje ir tai vadinama fenomenaliu gerontologiniu reiškiniu. Be to, svarbu, kad šių gyventojų sveikata gana ilgą laiką išlieka stipri, o sergamumas širdies ir kraujagyslių, onkologinėmis bei kitomis ligomis yra mažesnis nei kitose šalyse. Japonijos Okinavos salos gyventojų atvejo fenomenalumas ilgaamžiškumo kontekste slypi vietinių gyventojų mitybos tradicijoje, kurios analizė išryškino šiuos Okinavos salos gyventojų mitybos raštingumo postulatus: neriebus maistas, augalinės kilmės produktų (ypač daržovių, jūros dumblių) vartojimas, visadalių grūdų, flavonoidų, omega-3 riebiųjų rūgščių, kurių nemažai yra žuvyje, vartojimas, uogų, vaisių (ypač karčiojo žaliojo meliono) vartojimas bei gau- sus ciberžolės, žaliosios bei jazminų arbatos gėrimas. Dauguma okinavų, kurių saloje gyvena 1,3 mln., yra apriboję mėsos, saldumynų, kavos vartojimą. Išryškėjo ir tai, kad ramus Okinavos salos gyventojų charakteris, pasitenkinimas gyvenimu, nuolatinė veikla, fizinis judėjimas, darnus santykis su kitais bei maisto ruošimo ir valgymo filosofija tai mitybos veiksnį papildantys ištekliai, taip pat turintys reikšmės gerai šios salos gyventojų sveikatai ir pasaulyje garsėjančiam okinaviškajam ilgaamžiškumui. Įvadas Apsiribojimo filosofija yra kenksminga kiekvienai nacionalinei bendruomenei, atriboja ją nuo pasaulio, prie kurio nesiliesdama bendruomenė patenka į stagnaciją. Integracija į pasaulio gyvenimą leidžia suvokti savo paties primityvumą ir skatina perimti tai, kas vertinga, nes tik taip tauta gali išsilaikyti. Svarbu neapsiribojant siaura lietuviškąja ar europietiškąja terpe ieškoti moksliškai pagrįstų pozityvių sveikatos proveržių atvejų. Nauja epocha mus skatina keisti mąstyseną ir požiūrį į sveikatą. Sveikatos srityje yra atliekama vis daugiau mokslinių tyrimų. Labai dažnai šių tyrimų sudedamoji dalis yra Rytų medicinos ir gyvensenos studijos. Atsakymų į sveikos gyvensenos, ilgaamžiškumo ir sveikos mitybos klausimus verta paieškoti Rytų Azijos kultūros tradicijose. Viena iš mokslo patikrintų ir vis daugiau visuomenės dėmesio sulaukianti yra japoniška mityba, didžiąja dalimi nulėmusi japonų, ypač Okinavos salos gyventojų, ilgaamžiškumą, sveikatą bei gyvenimo kokybę. Okinava užima pirmą vietą pasaulyje pagal vidutinę gyvenimo trukmę (VGT), kuri siekia 81,2 metus (likusioji Japonijos dalis 79,9 metus). Tyrimo tikslas paanalizuoti Japonijos Okinavos salos gyventojų mitybos atvejį kaip fenomenalų reiškinį, duodantį nuorodą į jų gerą sveikatą ir ilgaamžiškumą. Tyrimo metodika Naudojamas literatūros analizės metodas, taikant atvejo (case study) tyrimo būdą. Informacija apie atvejį, kaip teigiama mokslo tiriamojo darbo metodologų, gali būti ren- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Irma Spiriajevienė, el. p. spiriajeviene@gmail.com

28 27 kama įvairiais būdais bei metodais ir to pasirinkimas nėra pagrindinė tyrimo kokybės išraiška svarbiausia yra atsakyti į tyrimo klausimą. Tyrimo atvejis yra unikalus, specifinis, neįprastas, nereprezentuojantis platesnės visumos objektas. Esminis atvejo tyrimo kriterijus atvejo išskirtinumas (angl. boundedness). Šiame darbe pasirinktas objektas, pasižymintis išskirtinai gerais rezultatais. Tai okinavietiškoji mitybos tradicija. Atvejo studijos taikytinos tik kai tyrėjas gali aiškiai nusakyti atvejo ribas. Tiriamasis atvejis gali būti konkreti žmonių grupė, gyvenanti tam tikroje konkrečioje teritorijoje. Šiame darbe atvejo ribos turi aiškią apibrėžtį tai Japonijos pietuose Ramiojo vandenyno Riukiu salyne esanti Okinavos sala, kurioje gyvena 1,3 mln. gyventojų. Taikoma viena iš atvejo analizės rūšių vidinė atvejo studija kai tiriamas atvejis, norint suprasti jo ypatingumą (7). Pagrindinis atvejo tyrimo privalumas gilinimasis į žmonių elgsenos ir veiklos ypatumus, tyrimui reikšmingus objekto požymius, jo prigimtį, raidą, istorinį kontekstą, fizinę aplinką, vidinius ir išorinius ryšius, psichologinius ir kitus aspektus, sąsajas su kitais objektais ir pan., kuriuos sudėtinga apčiuopti kitomis socialinio tyrimo strategijomis. Dėl to reikia paanalizuoti tiriamojo atvejo kontekstą, nes tokiais tyrimais siekiama aprėpti plačiai, holistiniu požiūriu. Taigi, siekiant atskleisti Azijos rytuose esančios Okinavos salos sveikos mitybos ypatumus, verta paanalizuoti Japonijos istorinę bei socialinio vystymosi raidą, sveikatos prevencijos ypatumus, netinkamos mitybos pavojus, japoniškosios kultūros bei mitybos filosofijos subtilumus bei kitas svarbias su tiriamuoju atveju susijusias aplinkybes. Rezultatai ir jų aptarimas Okinavos prefektūros socialinis kontekstas Japonijos istoriniu aspektu. Ekonomikos plėtros, technologinės transformacijos ir socialinės raidos procesas, kurį pusę šimto metų vykdė Japonija, pakilusi iš savo sutriuškintų imperialistinių ambicijų pelenų, pasauliniame kontekste yra laikomas fenomenaliu reiškiniu (3). Japonijos istorija pakeitė pasaulį ir mūsų supratimą apie jo raidą. Japonijos gamtinės aplinkos kraštovaizdis keitėsi, tačiau šalies kultūrinis tapatumas buvo išsaugotas ir tapo puikiu modernizavimo (bet ne vakarietinimo) istoriniu pavyzdžiu. Be abejo, Japonijos visuomenė turėjo daug daugiau dirbti, negu Amerikos ir Europos gyventojai, vartoti gerokai mažiau ir ilgą laiką kur kas daugiau taupyti bei investuoti. Buvusi nuskurdinta šalis, visiškai priklausoma nuo kitų valstybių tiekiamų elektros energijos bei gamtinių išteklių, sutelkė jėgas: iš pradžių, kad išgyventų, po to, kad galėtų konkuruoti, ir galiausiai, kad įsitvirtintų pasitelkusi pramonės gamybą, ekonomikos valdymą bei technologinę naujadarą (3). Taigi, Japonijos ekonomikos plėtros strategijoje laipsniškai pereita nuo pasivijimo prie pasaulinės technologinės lyderystės (5). Japonija yra viena iš labiausiai kultūriškai bei socialiai homogeniškų pasaulio visuomenių, nors ir įskaitant milijonus imigravusių korėjiečių, nemažai ainų bei okinavų gyventojų (3). Šiek tiek labiau išsiskirianti iš homogeniškosios Japonijos visuomenės savo dialektu, kultūra ir tam tikrais požiūriais į gyvenimą yra Okinavos prefektūra, išsidėsčiusi vienoje iš 161 Riukiu salyno salų Ramiajame vandenyne Pietų Kinijos jūroje. Okinavos saloje nuo XV a. vid. apie 400 m. viešpatavo Riukiu karalystė, o vietovė vadinosi Manzamo vieta, skirta visiems suteikti gero. Tai jaučia ir šiandieniniai vietiniai gyventojai bei svečiai. Didžiausiame Okinavos salos mieste Nahoje (prefektūros admin. centras, gyv.) yra jūrų ir oro uostai, saloje labai gerai išplėtota infrastruktūra, viešbučiai, poilsiavietės. Okinavos gyventojai taip pat, kaip ir visa šalis, atlaikė Antrąjį pasaulinį karą, tačiau ne tik pakilo ir apstulbino planetą neįtikėtina ekonomikos pažanga, perėjimu prie pasaulinės technologinės lyderystės perėjimu prie pasaulinės technologinės lyderystės, negana to, nustebino pasaulį atradę jaunystės eliksyrą, kurį didžiąja dalimi lemia okinavų mityba. Okinavos moterų VGT 86 metai, vyrų 78 metai, o per šimtą metų gyvenančių žmonių 100-ui tūkstančių gyventojų yra 34 žmonės (JAV 7 8) (8). Senas populiarus okinaviečių posakis, kad laimė ateina iš jūros duoda nuorodą į žuvininkystę ir pagaunamas žuvis bei kitas jūros gėrybes. Šalies geografinė padėtis iš dalies nulėmė japonų mitybos pasirinkimą. Auginti gyvulius yra sunku, nes žemės bei ganyklų yra nedaug, tad karvių ir kitų gyvulių auginama mažai. Prioritetas tenka žuvininkystei. Japoniškosios technologijos, pvz., specializuoti žvejybos laivai aprūpinti įranga, leidžia ne tik gaudyti, bet ir apdoroti, konservuoti bei išsiųsti žuvį tos pačios kelionės metu (5). Subtropinio klimato Okinavoje auginami ryžiai, cukranendrės, batatai, ananasai, daržovės ir kt. Prevencinio požiūrio į sveikatą prieiga. Pasaulio sveikatos organizacijos pateiktame sveikatos apibrėžime nurodoma, kad sveikata yra visiškos fizinės, psichikos ir socialinės gerovės būsena, o ne vien ligos ar negalės nebuvimas. Tai išryškina pozityvaus individo funkcionavimo aspektą ir orientavimąsi į ligų prevenciją. Sveikatos problemų tyrinėjimas dar ne taip seniai buvo grindžiamas vien patogeniniu požiūriu ir vyravo medicininė sveikatos problemų prieiga į sveikatos problemas. Tačiau apsiribojus dėmesio sutelkimu į sergančiuosius, buvo nepelnytai pamiršti sveikieji, jų gyvensena, psichosocialiniai, aplinkos, kultūros bei mitybos veiksniai, kas didžiąja dalimi lemia žmogaus sveikatą. Sveikata turi būti stiprinama ne tuomet kai žmogus suserga (kaip ir plaukti mokomės ne tuomet, kai skęstame). Prisiminus medicinos kūrimosi laikus, slypi įdomus faktas,

29 28 kad medicina atsirado pirmiausia kaip prevencija, orientuota į sveikatos stiprinimą ir palaikymą. Tik daug vėliau buvo pereita prie ligų ir medicina tapo orientuota į gydymą. Senovės Kinijoje buvo priimta, kad gyventojai savo gydytojams atlyginimą moka tol, kol yra sveiki, bet kai suserga, nebemoka. Ligų prevencijai Rytų Azijos šalyse ir dabar skiriama nemažai dėmesio, kai Vakarų šalys ligų prevenciją ir mitybos faktorių vis dar ignoruoja, pirmenybę teikdamos kovai su ligomis. Tačiau sveikatos tyrimų duomenys rodo, kad pasaulio Vakarų šalių gyventojų sveikata ir gyvenimo trukmė nepaprastai skiriasi nuo Japonijos gyventojų Jungtinės Valstijos pagal vidutinę gyvenimo trukmę užima 24 vietą (vieną iš paskutiniųjų tarp išsivysčiusių pasaulio šalių), priešingai nei Japonija pirmą pasaulyje (8). Moksliniais tyrimais jau seniai įrodytas ryšys tarp mitybos ir sveikatos. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) bei įvairių mokslinių tyrimų duomenimis, netinkama mityba neigiamai veikia gyventojų lėtinių neinfekcinių ligų (kraujotakos sistemos ligos, piktybiniai navikai, cukrinis diabetas ir kt.) vystymąsi bei didina gyventojų mirtingumą. Dėl netinkamų maitinimosi įpročių didėja antsvorio ir nutukimo problemos, sparčiai plinta kavos gėrimas, įtraukiantis priklausomybėn vis jaunėjančią visuomenės dalį. Lietuvoje beveik kas antras gyventojas turi antsvorio ar yra nutukęs (1). Netinkamos studentų mitybos tendenciją rodo tyrimas, kuriuo nustatyta, kad tik apie 80 proc. studentų (Lietuvoje ir kitose pasaulio šalyse) KMI yra normalus (4). Neatsakingos elgsenos pasekmės pasireiškia ne iš karto ir visuomenė nelinkusi prognozuoti netinkamos mitybos padarinių, kurie yra susiję su negalavimais bei ligomis, o kartais ir mirtimi. Japonijoje, o ypač Okinavos saloje, širdies ir kraujagyslių ligos pasitaiko labai retai ir yra labai lengvos formos, kitos ligos taip pat yra retesnės nei kitų šalių gyventojų (1 lentelė). Tausojant sveikatą ir ją atkuriant, gana svarbūs vadinamieji laimės hormonai geros, teigiamos mintys, pozityvus nusiteikimas, šypsena skatina šių hormonų gamybą, o tai veikia ne tik mentalinę sritį, bet yra glaudžiai susiję ir su fizinėmis funkcijomis veikla, energingumu (2). Taip stiprinama imuninė sistema yra prevencija ligoms. Laimė ir sveikata yra neatskiriamos anot Ajurvedos, jei esi sveikas, bet nesi laimingas, vadinasi, nesi sveikas. Analizuojant Okinavos salos gyventojų prevencinį sveikatos aspektą, galima teigti, kad didžiausią įtaką jų sveikatai daro ne genetika, o mityba bei prie to prisidedantis fizinis aktyvumas ir socialiniai ryšiai. Įvertinant ramų okinavų charakterį, pasitenkinimą gyvenimu, nuolatinę veiklą, fizinį judėjimą, darnų santykį su kitais, galima teigti, kad tai taip pat svarbūs postulatai, turintys reikšmės stipriai šios salos gyventojų sveikatai. Okinavos salos gyventojų valgymo kultūra ir mitybos tradicijos. Japonijos visuomenės orientavimasis į grupę bei nuo seno įaugęs homogeniškumas akivaizdus ir valgymo bei maisto ruošimo kultūroje. Dažnai valgoma sėdint prie bendro stalo, kurio viduryje verda šeimos patiekalas. Ramus nusiteikimas, pagarba vienas kitam, estetika užima svarbią vietą okinavų valgymo kultūroje. Okinavų mityba, kaip ir likusios Japonijos dalies gyventojų mityba, laikoma sveikiausia pasaulyje (2, 8). Dėl to yra svarbu paanalizuoti vietinių gyventojų mitybos tradicijas, maisto racioną, apdorojimą, patiekalus. Moksliniais okinaviškosios mitybos patirtimi grįstais bei kitais naujais tyrimais yra įrodyta, kad daug angliavandenių ir mažai kalorijų turintis maistas, kuriame vyrauja augalinės kilmės produktai, yra pats naudingiausias žmogaus sveikatai, nes tai mažina širdies ligų, vėžio, insulto riziką bei normalizuoja KMI (8). Okinavos gyventojai iš angliavandenių gauna 54 proc. kalorijų (8). Pats populiariausias Okinavos salos gyventojų patiekalas, turintis nemažai angliavandenių, yra ryžiai, kurių vietiniai gyventojai per dieną suvalgo apie tris porcijas (1 porcija yra 30 gramų grūdų produkto) (8). Ryžiai paprastai valgomi negardinti, todėl kiti patiekalai yra ryškesnio skonio, kas japoniškai virtuvei padeda sukurti jų taip vertinamą harmoniją (6). Vieni iš tradicinių rankomis susuktų suši (jap. temakizushi) tai ryžiai su omleto, krabų mėsos, agurko įdaru. Įsukama į jūros dumblių lakštą, įdedama marinuoto imbiero, vasabi krienų, šiek tiek ryžių acto, sojų padažo (6). Suši dažnai gaminamas bei vartojamas ir lietuviškose aplinkose, bet svarbu įvertinti jų sudėtį juose neturėtų būti nei kreminio sūrio, nei majonezo, be to, jie neturi būti apkepti tešloje. Kitas mėgstamas vietinių gyventojų ryžių patiekalas yra onigiriai (jap. onigiri) virtų ryžių kukuliai, įdaryti žuvimi, marinuotomis daržovėmis arba mėsa. Jie atsirado gana seniai, kai dar nebuvo šaldymo technologijų, kad ryžiai ilgiau išsilaikytų švieži, japonai juos įdarydavo sūdytais arba raugintais produktais (6). Rauginti ir marinuoti produktai (jap. tsukemono) tai būdas praturtinti mitybą ryškesniu sko- 1 lentelė. VGT ir mirštamumas Okinavoje bei kai kuriuose kituose pasaulio regionuose Šaltinis: Pasaulinės sveikatos organizacija (PSO), 2015 Šalis (regionas) VGT Širdies Vėžys Insultas (metai) ligos Okinava 81, Likusi Japonijos 79, dalis Honkongas 79, Švedija Italija 78, Graikija 78, JAV 76,

30 29 niu, išsaugant gerąsias maisto savybes (naudojama druska, sojų padažas, ryžių actas ar cukrus). Vienas populiariausių iš tsukemono yra sūdyti baltagūžiai kopūstai (jap. kyabeji no shiozuke), saldžiarūgštės daržovės (jap. fukujinzuke), ridikai (jap. takuan), o paprasčiausiai paruošiami agurkai, apdoroti imbieru ir druska. Japonai dažnai pamarinuoja ir česnakus, imbierus, kiaušinius, miso pastoje lašišą (jap. miso samon), o marinuotas šviežias tunas su ryžiais (jap. maguro zuke don) gali būti vartojamas jau tą pačią dieną (6). Kaip ir grūdiniai (visadaliai) produktai bei ryžiai, taip ir daržovės Okinavos salos gyventojų valgiaraštyje užima tas pačias pozicijas, ir tiek grūdai, tiek daržovės yra valgomi 7 13 porcijų per dieną (8). Tik ne visada okinavų valgomi rudieji ryžiai, turintys daugiau maistinių medžiagų ir skaidulų, neretai baltieji ryžiai. Okinavai nemažai vartoja omega-3 riebiųjų rūgščių, kurios gaunamos iš daugelio žuvų, pupelių, linų sėmenų aliejaus, moliūgo sėklų, sojų produktų, graikinių riešutų ir kt. maisto (8). Beveik kasdien troškiniams, salotoms, užkandžiams gaminti yra vartojami dumbliai (6). Japonai gamina naikinančią bakterijas, sušildančią ir skatinančią virškinimą sojų pupelių pastą (jap. miso), kurią naudoja sriuboms (tradicinė japonų miso sriuba), troškiniams bei kaip marinatą (6). Saldumynų šios Ramiojo vandenyno salos gyventojai vartoja nedaug. Vietoj rafinuoto baltojo cukraus Okinavos salos gyventojai retkarčiais pasibarsto nerafinuoto cukranendrių cukraus, vartoja saldžiąsias pupeles, vaisius bei uogas. Arbata kasdien Saldumynai Mėsa, kiaušiniai Aliejai, prieskoniai Omega-3 turin s maistas Vaisiai, flavonoidų turin s maistas, kalcio turin s maistas Ryžiai, visadalių grūdų produktai /daržovės Kai kuriomis savaitės dienomis 0-7 porcijos 1-2 šaukštai 1-3 porcijos Visų po 2-4 porcijas Po 7-13 porcijų 1 pav. Okinavos mitybos piramidė remiantis Willcox BJ, Willcox DC, Suzuki M (2013) Okinavos salos gyventojų mitybos piramidė, sudaryta pagal jų realią mitybą, nuo tradicinės skiriasi tuo, kad yra omega-3 riebiųjų rūgščių, didesnė svarba daržovėms, mažesnis mėsos populiarumas bei įvairesnis mitybos valgiaraštis (8) (1 pav.). Vienas iš populiariausių japoniškų šeimyniškų patiekalų ryžiai su vištiena ir kiaušiniais (jap. oyakodon), kepta skumbrė (jap. saba no kabayaki), kurioje daug vitamino A, D ir omega-3 riebiųjų rūgščių (6). Ploni, rusvi grikių makaronai (jap. soba) yra populiarūs visoje Japonijoje ir valgomi su sultiniu ir įvairiais priedais. Populiarus ir omletas, vištienos vėrinėliai. Šabu šabu (jap. shabu shabu) skirta valgyti visai šeimai, susėdusiai aplink šildomą japonišką stalą, ant kurio troškinamas sultinys su daržovėmis, žuvimi ar mėsa. Tai ne tik patiekalas, skirtas dalintis, bet ir suburiantis bendravimui ritualas. Arbata ir jos ruošimo bei gėrimo ritualas yra neatsiejama Rytų šalių kultūros bei japonistikos dalis. Žalioji arbata turėtų būti geriama be cukraus. Ji gausiai aprūpina organizmą flavonoidais. Yra ir daugiau okinaviečių vartojamų, flavonoidų gausa pasižyminčių produktų: sojų produktai, pupelės, lęšiai, obuolių sultys, avokadai, vyšnios, spanguolės, slyvos, linų sėmenys bei žalioji, jazminų arbatos. (8). Kavos, tiek Okinavos salos gyventojai, tiek likusios šalies dalies gyventojai, vartoja mažai. Sėkmingas Okinavos salos gyventojų mitybos atvejis, plėtojamas mitybos raciono pasirinkimo, maisto apdorojimo, kai kurių produktų apribojimo tradicijose koreliuoja su gyventojų sveikata bei ilgaamžiškumu. Išvados 1. Atvejo tyrimo būdas įgalina ieškoti plataus tyrinėjamos temos konteksto. Analizuojant Japonijos pietuose esančios Okinavos salos gyventojų mitybą, išskirtas ir tyrinėtas istorinis, socialinis visos šalies bei Okinavos prefektūros kontekstas ir prevencinis požiūris į sveikatą, išryškinant netinkamos mitybos pavojus. Tyrimo kontekstas plėtojamas ir analizuojant sveikatai svarbią japoniškosios kultūros bei mitybos filosofiją. 2. Japonijos Okinavos salos gyventojų atvejo fenomenalumas ilgaamžiškumo kontekste slypi vietinių gyventojų mitybos tradicijose, kurios analizė išryškino šiuos Okinavos salos gyventojų mitybos raštingumo postulatus: neriebus maistas, augalinės kilmės produktų (ypač daržovių, jūros dumblių) vartojimas, visadalių grūdų, flavonoidų, omega-3 riebiųjų rūgščių, kurių nemažai yra žuvyje, sojoje vartojimas, uogų, vaisių (ypač karčiojo žaliojo meliono) vartojimas bei gausus ciberžolės, žaliosios bei jazminų arbatos gėrimas. Okinavos salos gyventojai yra apriboję mėsos, saldumynų, kavos vartojimą.

31 30 3. Ramus Okinavos salos gyventojų charakteris, pasitenkinimas gyvenimu, nuolatinė veikla, fizinis judėjimas, darnus santykis su kitais bei maisto ruošimo ir valgymo filosofija tai papildantys mitybos veiksnį ištekliai, taip pat turintys reikšmės gerai šios salos gyventojų sveikatai ir ilgaamžiškumui. Literatūra 1. Barzda A., Bartkevičiūtė R., Baltušytė I., Stukas R., Bartkevičiūtė S. Suaugusių ir pagyvenusių Lietuvos gyventojų faktinės mitybos ir mitybos įpročių tyrimas. Visuomenės sveikata, 2016; 1(72): Brėdikis J. Kitokiu žvilgsniu. Vilnius. Santara, Castells M. Tūkstantmečio pabaiga. Informacijos amžius. Ekonomika, visuomenė ir kultūra. III tomas. Kaunas: Poligrafija ir informatika, Dobrovolskij V., Stukas R. Studentų mitybos ypatumai. Visuomenės sveikata, 2012; priedas Nr.1: Jucevičius G. Nacionalinės vadybos sistemos: kultūra, institucijos, inovacijos: monografija. Kaunas. Technologija, Norvaišaitė-Aleliūnienė I. Rytų Azijos virtuvė. Vilnius. UAB Media incognito, Pruskus V., Kocai E. Sociologinių tyrimų organizavimas ir atlikimo metodika. Vilnius. Lietuvos edukologijos universiteto leidykla, Willcox BJ, Willcox DC, Suzuki M. Rytų sveikatos dėsniai. Kaunas. Luceo, ANALYSIS OF THE OKINAWAN NUTRITION PHENOMENON: CASE STUDY I. Spiriajevienė Key words: Okinawa, Japan, nutrition, case study. Summary The case study was conducted aiming to analyze the subject, using the literature analysis method, which was best suited to study the nutrition of the population of the prefecture of Okinawa in the Far East of the East Asia in the South of Japan. The case study made it possible to present a broad context of the topic under study, which was revealed in the article by the historical and social aspects of the Okinawa, which is located in the Riukiu archipelago (Okinawa is one of the numerous islands), in the context of the philosophy of Japanese culture and nutrition as well. The context of research was elaborated by analyzing the preventive approach to health, the risk of malnutrition and other relevant circumstances relevant to this case study. The inhabitants of the Okinawa Island, like the rest of the country, survived the Second World War, and later they raised and impressed the world with incredible economic progress and shifted to global technological leadership. The Okinawan people impressed the world with a youth elixir relevant to longevity, which is related to the phenomena of the Okinawan nutrition. In Okinawa, the average life expectancy of women is 86 years, and for men 78 years. On average, from of local inhabitants, a number of inhabitants over 100 years old is 34, in comparison to the number of 7-8 inhabitants in the US respectively. It has been determined that the biggest concentration of 100 years old inhabitants located in the Okinawa. This fact has been entitled as gerontological phenomenon. It is important to note, that the health of Okinawan people remains strong for quite a long time, and the incidences of cardiovascular, oncological and other diseases are lower than in other countries of the world. The phenomenon of the Japanese Okinawa population in the context of longevity related to the native traditions of the indigenous population. The analysis highlighted the following nutritional aspects in the Okinawa Island: low-fat meals, consumption of vegetable products (especially vegetables and seaweed), whole grains, flavonoids, omega-3 fatty acids consuming a lot of fish and other seafood, eating of berries, fruits (especially hot green melons) and drinking a lot of turmeric, green and jasmine tea. Most of the Okinawa people do not eat meet and sweets. This foodstuff was removed from nutrition. The fact, that the calm character of Okinawa s people and the feeling of life satisfaction, as well as physical movement and harmonious relationship with others, and the philosophy of cooking and eating, these are the resources that impact on the nutrition as well as on the health of Okinawa population. The cause of this impact is known as the Okinawan longevity. Correspondence to: spiriajeviene@gmail.com Gauta

32 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2017, 27 tomas, Nr. 4, p DOI: BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 31 POGIMDYMINIŲ DEPRESINIŲ SUTRIKIMŲ ANKSTYVOJI DIAGNOSTIKA - EFEKTYVIOS PREVENCIJOS PAGRINDAS Asta Dervinytė-Bongarzoni, Alvydas Navickas Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinika Raktažodžiai: pogimdyminė depresija, depresija su psichoze, antepartum depresija, postpartum depresija, rizikos veiksniai, prevencija. Santrauka Pogimdyminiu laikotarpiu depresiniai sutrikimai yra dažniausi moterų psichikos sutrikimai. Pogimdyminė depresija yra nehomogeniškas sutrikimas: skiriasi jos pradžia, klinikinis vaizdas ir sunkumo laipsnis. Ją sunku diagnozuoti, kadangi depresijos somatiniai simptomai: miego, apetito sutrikimai, nuovargis, negalėjimas susitvarkyti su kasdieniais darbais būdingi visų motinų, pradėjusių rūpintis naujagimiu, skundai. Laiku nenustatyta ir negydyta pogimdyminė depresija palieka sunkias ilgalaikes pasekmes ne tik moteriai, bet ir jos vaikui bei šeimai ir yra susirūpinimą kelinti visuomenės sveikatos problema. Straipsnyje aptariama pogimdyminės depresijos nozologija, aprašyti rizikos veiksniai, pateikiami pogimdyminio periodo depresinių sutrikimų klinikinio vertinimo kriterijai, apžvelgiami efektyvios prevencijos aspektai. Pabrėžiama, kad ankstyvosios prevencinės priemonės (pradėtos nėštumo metu ir tęsiamos pogimdyminiu periodu) užkerta kelią pogimdyminės depresijos formavimuisi arba ženkliai palengvina sutrikimo požymius ir eigą. Įvadas Nėščiųjų ir pagimdžiusiųjų motinų nepsichoziniai vidutinio sunkumo ir sunkūs depresijos epizodai daro didelę įtaką su nėštumu susijusiam sergamumui ir mirtingumui, tačiau mažas ir vidutines pajamas gaunančiose šalyse motinų depresijos diagnostika ir gydymas išlieka nepakankamas [1]. Diagnostikos bei gydymo sunkumų priežastis Lietuvos populiacijoje tyrusi ir aprašiusi V. Danilevičiūtė (2006) kartu atskleidė ir šios problemos kompleksiškumą - depresijos diagnostikos bei gydymo netikslumų ir klaidų priežastis suskirstydama į 3 pagrindines grupes: 1) pacienčių, 2) medikų (psichikos sveikatos ir bendrosios sveikatos priežiūros) ir 3) sveikatos priežiūros sistemos. Remdamasi ilgamete empirine patirtimi ji pastebėjo, jog dažna pacientė depresijos simptomus neigia, ignoruoja, daugiausia dėmesio skiria somatinio pobūdžio negalavimams, nepripažįsta buvusių ar negydytų depresijos simptomų. Ne visos pacientės turi galimybę kreiptis pagalbos į profesionalus ir nereta pacientė vartoja vaistus ne taip, kaip būna paskirta. Kita vertus, moteris baiminasi, kokį poveikį turės diagnozės stigma, kokie gali būti darbiniai apribojimai, ar keisis artimųjų bei kitų asmenų požiūris į asmenį, sirgusį depresija. Klinikiniame vaizde dominuojantys bendro pobūdžio skundai gali atitraukti gydytojo dėmesį nuo psichikos būklės nuodugnaus įvertinimo. Nepakanka informacijos apie nėštumo ir pogimdyminio periodo depresijos rizikos veiksnius, klinikinius ypatumus, gydymo būdus, dažnai gydytojams stinga laiko ligos anamnezei surinkti bei depresijos požymiams išsiaiškinti. Norint diagnozuoti depresiją, gydytojams stinga ir objektyvių klinikinių tyrimų. Per menkas koordinuoto akušerių-ginekologų, bendrosios praktikos gydytojų bei psichiatrų bendradarbiavimas teikiant priežiūrą ir pagalbą moteriai nėštumo metu bei po gimdymo [2]. Pogimdyminė depresija nėra vienalytis sutrikimas. Sutrikimo pradžia, sunkumas, simptomai ir eiga yra labai įvairūs [3]. Depresijos sutrikimai yra biopsichosocialinės prigimties ir turi būti vertinami kompleksiškai. Diagnostikos vadovo DSM-5 duomenimis, depresinio sutrikimo epizodas gali prasidėti tiek nėštumo metu (antenatalinė depresija), tiek ir po gimdymo (postpartum depresija), tačiau depresijos epizodai po gimdymo nustatomi 3,5 karto dažniau nei nėštumo metu [4]. Iš karto po gimdymo depresijos simptomai būna reti. Pirmąją ir antrąją dieną po gimdymo jie nustatomi tik 2,5 % gimdyvių. Manoma, kad pirmosiomis dienomis po gimdymo dar nebūna iki galo išryškėjęs efektas, susijęs su fiziologiniais pokyčiais ir dar nėra prasidėjęs stresas, susijęs su rūpinimusi kūdikiu sunkumais. Depresijos dažnumas ženkliai išauga per pirmus tris mėnesius po gimdymo. Pogimdyminė depresija nustatoma 19,2 % motinų. Apskritai pirmaisiais metais po gimdymo depresijos paplitimas svyruoja tarp 6,5% ir 12,9% [1]. Po- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Asta Dervinytė-Bongarzoni, el. p. asta.dervinyte@mf.vu.lt

33 32 gimdyminės depresijos paplitimas skiriasi priklausomai nuo šalies socioekonominio statuso: postpartum depresijos paplitimas dideles pajamas turinčiose šalyse siekia apytiksliai 10 %, o vidutines ir žemas pajamas turinčiose šalyse 20 % moterų [1]. Praėjus 6 mėnesiams po gimdymo depresijos dažnis ima mažėti, praėjus metams - jis nebeišauga. Pogimdyminė depresija gali trukti keletą mėnesių [5]. Pogimdyminiu periodu moterims dažniausiai pasireiškia ikiklinikinės ir lengvos depresijos būklės: pogimdyminis liūdesys, motinystės melancholija, disforija, nuotaikos sutrikimai, tačiau kartais būna ir sunkios psichikos sutrikimo epizodas pogimdyminė depresija su psichozės požymiais, ar tiesiog ūmi pogimdyminė psichozė [2]. Negydomas pogimdyminis liūdesys gali praeiti savaime, tačiau dažniau negydomi depresiniai sutrikimai įgija lėtinę eigą ir yra linkę sunkėti, kartu gilėja socialinės bei darbinės adaptacijos sunkumai, prisideda šeimos santykių perturbacija. Ankstyvoji pogimdyminių depresinių sutrikimų diagnostika ir gydymas yra itin svarbu, kadangi laiku nenustatyta ir negydyta motinos depresija sutrikdo motinos- kūdikio prisirišimą ir daro žalą kūdikio emocinei bei kognityvinei raidai[6]. Straipsnio tikslas - aprašyti pogimdyminiu periodu pasireiškiančius depresinių sutrikimų rizikos veiksnius, klinikinius ypatumus bei prevencijos principus. Darbo objektas ir metodologija Mokslinių duomenų bazėse PubMedCentral, pagal straipsnio raktinius žodžius: antepartum depresija, postpartum depresija, pogimdyminė depresija, depresija su psichoze - atlikta mokslinių straipsnių paieška. Remiantis paskelbtų tyrimų duomenimis, nagrinėti pogimdyminio periodo depresinių sutrikimų rizikos veiksniai, klinikiniai ypatumai, diagnostinės kategorijos, efektingos prevencijos intervencijos. Straipsnyje pateikiami duomenis apibendrinantys rezultatai. Pogimdyminio periodo psichoorganiniai ypatumai. Medicininiu požiūriu nėštumo ir pogimdyminis laikotarpis yra fiziologinė būklė, tačiau kartu tai unikalus psichoorganinis persitvarkymo periodas, kurio metu vyksta audringi neuroendogeniniai pokyčiai, moters socialinio vaidmens kaita bei psichologinis prisitaikymas. Hormonų pokyčiai nulemia neįprastus nuotaikos svyravimus bei tam tikrą fizinį diskomfortą visoms pagimdžiusioms moterims [2,3]. Hormonų pusiausvyra paprastai atsistato tik praėjus 6 mėnesiams po gimdymo [3]. Kai kurie tyrėjai spėja, kad hormonų pokyčiai nėštumo metu didina moters pažeidžiamumą pasireikšti pirmam depresijos epizodui ar pasikartojančios depresijos atkryčiui [17,18]. Pavyzdžiui, nėštumo metu susilpnėjusi atmintis ir sumažėjęs nerimas siejamas su progesteronu ir gliukokortikoidais. [1]. Šiuo laikotarpiu moteris tampa ypač jautri neigiamiems psichosocialinės aplinkos veiksniams. Dėl savitų klinikinių ypatumų sunku atskirti depresiją nuo kitų pogimdyminiu periodu pasireiškiančių tiek psichikos, tiek ir somatinių sutrikimų, depresiškas motinas nuo sveikų, kadangi klinikoje neretai vyrauja somatinio pobūdžio nusiskundimai: apetito pokyčiai, ypač apetito praradimas, nuovargis ir nutrūkstantis miegas, susijęs su kūdikio priežiūra, sunkumas susitvarkyti su rutininiais darbais, kurie yra būdingi visoms moterims pogimdyminiu periodu. Pavyzdžiui, šiam periodui būdingi miego sunkumai gali nulemti disforišką nuotaiką ir kognityvinių funkcijų pokyčius. O dėmesio sukaupimo sunkumai ir kognityviniai pokyčiai savo ruožtu yra ir nuotaikos sutrikimo požymiai. Taip pat būtina įvertinti galimo piktnaudžiavimo svaigalais pasekmes bei kitų somatinių ligų (pvz. skydliaukės pažeidimų) galimai sukeltus nuotaikos sutrikimus [3]. Somatogeninių pokyčių fone sąlygiškai pakeliami psichogeniniai veiksniai gali išprovokuoti pirmą nuotaikos sutrikimų epizodą, sukelti persirgtos depresijos atkrytį ar išryškinti kitus latentinius psichikos sutrikimus. Pogimdyminių depresijos sutrikimų rizikos veiksniai Ženkliam prenatalinės depresijos paplitimui daro įtaką įvairūs rizikos veiksniai, įskaitant pagausėjusius somatinius simptomus [1,7], intymaus partnerio smurtą [8], socialinio palaikymo spragas [9], nelauktą neštumą [11,12] ir didelę depresijos atkryčio tikimybę perinataliniu periodu [1,11]. Prievarta vaikystėje. Blogas elgesys su vaikais yra sunkus ankstyvojo gyvenimo periodo stresorius, apimantis visas fizinės, seksualinės ir psichologinės prievartos formas ir keliantis žalą vaiko sveikatai, raidai ar orumui [1]. Vaikų prievarta paprastai eina kartu su vienu ar keletu blogo elgesio tipų - vaiko nepriežiūra ar emocine prievarta. Blogas elgesys su vaikais, ypač seksualinė prievarta, turi potencialiai ilgą poveikį perinatalinės depresijos pradžiai ir eigai. Nėščios moterys, vaikystėje patyrusios prievartą, turi didelę psichikos, miego sutrikimų riziką, sveikatai rizikingam elgesiui. Atliktuose tyrimuose, analizuojančiuose ryšį tarp prievartos ir perinatalinės depresijos žemas pajamas turinčiose šalyse, nustatyta, kad vaikystėje prievartą patyrusios moterys turi didelę riziką susigrti antepartum depresija [1]. Prievarta suaugusiosios amžiuje. Intymaus partnerio smurtas, apimantis fizinę, psichologinę ir seksualinę prievartą, yra dažnai pasitaikanti moterų prievartos patirtis visame pasaulyje. Moterys, kurios patiria intymaus partnerio smurtą, dažnai yra patyrusios prievartą vaikystėje. Literatūra nurodo, kad jaunos merginos, kurios vaikystėje patyrė prievartą, daug dažniau ir ateityje suaugusiųjų amžiuje patiria reviktimizaciją [13]. Nėščios moterys, kurios buvo patyru-

34 33 sios prievartą, ženkliai dažniau susirgdavo antepartum depresija. Tikimybė susirgti pogimdymine depresija išauga 80% moterims, patyrusioms prievartą ir ypač toms, kurios patiria kombinuotą (emocinę, seksualinę ir fizinę) prievartą, kai prievartos ir smurto veikos buvo įvykdytos neseniai ir kai jas įvykdė artimas ar pažįstamas aukai asmuo. Depresijos rizika kiek mažesnė toms moterims, kurios patyrė vien emocinę, seksualinę ar fizinę prievartą, kurią įvykdė nepažįstamas smurtautojas praeityje [14]. Mechanizmas, kuris sudaro pagrindą moteriai, patiriančiai intymaus partnerio prievartą, susirgti perinataline depresija apima socialinę, emocinę ir fizinę izoliaciją, separaciją, nuostolius/netektis, prievartautojo elgesio nenuspėjamumas prievartaujamos moters atžvilgiu [19,20]. Suprantama, kad programos, skirtos palengvinti negydomos antepartum ir postpartum depresijos naštą turi apimti visus galimus stresorius, taip pat ir apsaugą nuo intymaus partnerio prievartos [1]. Kiti rizikos veiksniai. Be vaikystėje išgyventos prievartos ir intymaus partnerio smurto pagrindiniams antepartum ir postpartum depresijos rizikos veiksniams priskiriama žemas motinos išsilavinimas, žemas socioekonominis statusas nėštumo periodu, socialinio palaikymo stoka ar spragos, psichikos sutrikimai anamnezėje [1]. Pogimdyminės depresijos rizikos tyrimuose toliau tyrinėjamos rizikos veiksnių tarpusavio sąveikos ir vertinama jų daroma įtaka stresui, kurį išgyvena moteris perėjimo į motinos vaidmenį laikotarpiu. Pavyzdžiui, vienišos, jaunos, pirmą kartą gimdžiusios mamos socioekonominis statusas paprastai yra ženkliai žemesnis (žemas išsilavinimas, motinos neužimtumas/bedarbystė). Jis savo ruožtu dažnai susijęs su socialinio palaikymo trūkumu, žema saviverte, neplanuotu nėštumu bei finansinio palaikymo stoka [11]. Remiantis šiomis tyrimo išvadomis, žemos motinos pajamos buvo priskirtos specifinių rizikos veiksnių grupei [6]. Tyrimais nustatytas pogimdyminės depresijos ryšys su moters miego sutrikimais pirmajame nėštumo trimestre. Kūdikio miego sutrikimai - taip pat galimas motinos ankstyvojo pogimdyminio periodo pogimdyminės depresijos rizikos veiksnys. Nepaisant nuoseklių duomenų apie motinos depresijos sąryšį su kūdikio miego sunkumais, priežastinė trajektorija iki šiol lieka nenustatyta - vos kelios studijos yra tyrinėjusios kūdikio miego sutrikimų ir motinos depresijos ryšį [22]. Kanadoje (2013) tyrinėtas postpartum depresijos ryšys su gyvenama vieta ir išsiaiškinta, kad yra ženklūs skirtumai tarp svarbių rizikos faktorių (imigranto statusas, smurtas artimoje aplinkoje, sveikatos ir socialinio palaikymo, gyvenamosios vietos). Nustatyta, kad Kanados miestuose postmartum depresijos paplitimas buvo ženkliai didesnis nei kitose gyvenvietėse [21]. Pastebėtas kumuliacinis rizikos veiksnių efektas: tikėtina, kad daugybinių rizikos veiksnių deriniai didina stresą, kurį patiria pirmą kartą pagimdžiusi moteris įsitraukdama į motinos vaidmenį. Nustatytos aukštos vidinės koreliacijos tarp pajamų, išsilavinimo, darbinės ir santuokinės padėties [6]. Kiekvienu atveju rizikos veiksnius būtina vertinti individualiai, analizuoti rizikos veiksnių derinius, atsižvelgti į skirtingą kultūrinę, socialinę, šeimos aplinką, kuri gali daryti skirtingą įtaką besilaukiančios moters sveikatai. Tų moterų, kurios būna nerimastingos tiek nėštumo metu, tiek po gimdymo, emocinės būklės kitimas turi būti išskirtinai atidžiai stebimas, mat moters padidintas jautrumas nerimui greitai gali virsti patologiniu nerimu, o vėliau pereiti į depresiją. Kai kurie tyrėjai nerimą laiko urgentiniu simptomu, parodančiu, kad būtina nedelsiant suteikti pagalbą [15]. Ypač didelis dėmesys turi būti skirtas moterims, kurios jau yra sirgusios depresija, nėštumo metu išsako suicidines mintis ar yra patyrusios fizinę prievartą. Remdamiesi biopsichosocialiniu psichikos sutrikimų genezės modeliu [23] parengėme pogimdyminės depresijos patogenezės schemą (1 lentelė). Pogimdyminių depresinių sutrikimų diagnostinės kategorijos ir komorbidiškumas Pogimdyminių depresinių sutrikimų klasifikacija nėra vieninga. Mokslo literatūroje psichikos ir elgesio sutrikimai klasifikuojami remiantis 2 pagrindinių diagnostinių kategorinių sistemų kriterijais: Tarptautine statistine ligų ir sveikatos problemų klasifikacija, dešimtaja redakcija (TLK-10) ir Diagnostiniu ir statistiniu psichikos sutrikimų vadovu (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 1 lentelė. Pogimdyminės depresijos patogenezės schema

35 34 2 lentelė. Depresijos epizodo kodavimas pagal TLK-10-AM Kodas Depresijos epizodas F32 Depresijos epizodas F32.0 Lengvos depresijos epizodas F32.00 Lengvos depresijos epizodas, nepatikslintas kaip atsirandantis postnataliniu periodu F32.01 Lengvos depresijos epizodas, atsirandantis postnataliniu periodu F32.1 Vidutinio sunkumo depresijos epizodas F32.10 Vidutinio sunkumo depresijos epizodas, nepatikslintas kaip atsirandantis postnataliniu periodu F32.11 Vidutinio sunkumo depresijos epizodas, atsirandantis postnataliniu periodu F32.2 Sunkios depresijos epizodas be psichozės simptomų F32.20 Sunkios depresijos epizodas be psichozės simptomų, nepatikslintas kaip atsirandantis postnataliniu periodu F32.21 Sunkios depresijos epizodas be psichozės simptomų, atsirandantis postnataliniu periodu F32.3 Sunkios depresijos epizodas su psichozės simptomais F32.30 Sunkios depresijos epizodas su psichozės simptomais, nepatikslintas kaip atsirandantis postnataliniu periodu F32.31 Sunkios depresijos epizodas su psichozės simptomais, atsirandantis postnataliniu periodu F32.9 Nepatikslintas depresijos epizodas F32.90 Nepatikslintas depresijos epizodas, nepatikslintas kaip atsirandantis postnataliniu periodu F32.91 Nepatikslintas depresijos epizodas, atsirandantis postnataliniu periodu F33.0 Pasikartojantis depresinis sutrikimas, lengvos depresijos epizodas F33.1 Pasikartojantis depresinis sutrikimas, vidutinio sunkumo depresijos epizodas F33.2 Pasikartojantis depresinis sutrikimas, sunkios depresijos epizodas be psichozės simptomų F33.3 Pasikartojantis depresinis sutrikimas, sunkios depresijos epizodas su psichozės simptomais Kodas Kitos depresijos kategorijos F20.4 Pošizofreninė depresija F31.3 Bipolinis afektinis sutrikimas, lengva arba vidutinio sunkumo depresija F31.4 Bipolinis afektinis sutrikimas, sunki depresija be psichozės simptomų F31.5 Bipolinis afektinis sutrikimas, sunki depresija su psichozės simptomais DSM-IV), kurį 2016 m. pakeitė DSM 5 versija [4]. Diagnozuoti pogimdyminę depresiją glima tik tuomet, kai yra surenkama reikiama didžiosios depresijos epizodo DSM-5 kriterijų suma. Individas turi būti arba depresiškos nuotaikos, arba praradęs domėjimąsi ar malonumą kasdienėse veiklose ne mažiau kaip 2 savaičių laikotarpiu. Nuotaika turi būti pakeitusi asmens normlią nuotaiką. Bloga nuotaika turi daryti negatyvų poveikį socialinėms, užimtumo, edukacinėms ir kitoms svarbioms veikloms. Taip pat depresijos epizodo metu turi būti nustyti 5 iš 9 simptomų: 1) didžiąją dienos dalį beveik kiekvieną dieną subjektyviai jaučiama (pvz., jaučiasi liūdnas, tuščias arba beviltiškas) arba kitų pastebima prislėgta nuotaika (pvz., atrodo liūdnas, 3 lentelė. Psichikos ir elgesio sutrikimai laikotarpiu po gimdymo, neklasifikuojami kitur (TLK-10 AM) F53.0 Lengvi psichikos ir elgesio Depresija postnatalinė, ne- sutrikimai laikotarpiu klasifikuojama kitaip, po gimdymo, neklasifikuoti kitur Depresija po gimdymo, neklasifikuojama kitaip. F53.1 Sunkūs psichikos ir elgesio sutrikimai laikotarpiu po gimdymo, neklasifikuoti kitur F53.8 Kiti psichikos ir elgesio sutrikimai laikotarpiu po gimdymo, neklasifikuoti kitur F53.9 Nepatikslintas psichikos sutrikimas laikotarpiu po gimdymo 1. Ar labai sau priekaištaujate, kai kažkas vyksta blogai, ar ne taip kaip norėjote? Psichozė po gimdymo, neklasifikuojama kitaip Po gimdymo: nusiminimas, disforija, nuotaikos sutrikimas, liūdesys, neklasifikuojama kitaip 4 lentelė. Pagrindiniai klausimai postpartum depresijai išsiaiškinti Šaltinis: Sørbø et al. BMC Pregnancy and Childbirth, 2014, 14: Ar buvote nerimastinga, susirūpinusi be jokios priežasties? 3. Ar teko be priežasties baimintis ar panikuoti? 4. Ar buvote tokia nelaiminga, kad kilo miego sunkumų? 5. Ar būdavote prislėgta ar nelaiminga? 6. Ar būdavote tokia nelaiminga, jog verkdavote? Taip, Taip, Retai Ne, niekados nuolatos kartais

36 35 verksmingas); 2) žymiai sumažėjęs pasitenkinimo jausmas visoje veikloje arba beveik visoje veikloje didžiąją dienos dalį beveik kiekvieną dieną (kaip nurodo patys pacientai ar pastebi kiti; žymiai sumažėję interesai ar malonumai visose arba beveik visose veiklose, didžiąją dienos dalį, beveik kiekvieną dieną (kaip nurodyta paties subjekto arba stebint kitiems); 3) ryškus kūno masės praradimas nesilaikant dietų arba kūno masės augimas (pvz., daugiau nei 5 % kūno masės pokytis per mėnesį), arba sumažėjęs ar padidėjęs apetitas beveik kiekvieną dieną; 4) nemiga arba mieguistumas beveik kiekvieną dieną; 5) psichomotorinis sujaudinimas ar slopinimas beveik kiekvieną dieną (pastebimas kitų; ne vien tik subjektyvūs nerimo ar sulėtėjimo pojūčiai); 6) nuovargis arba energijos stoka beveik kiekvieną dieną; 7) menkavertiškumo ar perdėtas / arba neadekvačios kaltės jausmas (kuris gali būti kliedesinis) beveik kiekvieną dieną (ne tik priekaištai sau arba kaltė dėl ligos); 8) sumažėjęs gebėjimas mąstyti arba susikoncentruoti, arba neryžtingumas, beveik kiekvieną dieną (kaip nurodyta paties subjekto arba stebint kitiems); 9) pasikartojančios mintys apie mirtį (ne tiesiog baimė numirti), pasikartojančios mintys apie savižudybę be tam tikro plano arba bandymas nusižudyti ar konkretūs savižudybės planai (ne tik mirties baimė) [4]. Lietuvos sveikatos apsaugos sistemoje šiuo metu galioja Tarptautinės statistinė ligų ir sveikatos problemų klasifikacijos Australijos modifikacija (TLK-10-AM), todėl klinikinėje praktikoje, pasinaudojus DSM-5 diagnostinio vadovo kriterijais, tenka konvertuoti į TLK-10-AM klasifikacijos šifrus. Depresinius sutrikimus, išryškėjusius po gimdymo, rekomenduojama diagnozuoti remiantis TLK-10-AM F skyriaus Nuotaikos [afektiniai] sutrikimai kodais (2 lentelė). Jei šioms diagnostinėms kategorijoms nustatyti požymių nepakanka, psichikos ir elgesio sutrikimai pogimdyminiu periodu diagnozuojami remiantis F53 skyriaus Pogimdyminio laikotarpio psichikos ir elgesio sutrikimai, neklasifikuojami kitur kategorijomis (3 lentelė). Šio skyriaus kodus rekomenduojama taikyti tik tokiems psichikos sutrikimams, kurie susiję su pogimdyminiu laikotarpiu, t. y. išryškėjusiems per 6 savaites po gimdymo, bei neatitinkantiems kitiems šioje klasifikacijoje aprašytiems psichikos sutrikimams dėl informacijos trūkumo arba dėl papildomų klinikinių požymių, kuriems esant, tų diagnostikos kategorijų negalima taikyti. Literatūroje plačiausiai analizuojami trys pogimdyminio periodo nuotaikos (afektiniai) sutrikimai: pogimdyminis liūdesys, pogimdyminė (postpartum) depresija ir pogimdyminė psichozė. Pogimdyminis liūdesys. Pogimdyminis liūdesys yra praeinantis nuotaikos sutrikimas, kai pasireiškia tik dalis depresijai būdingų požymių % motinų pogimdyminis liūdesys nustatomas per pirmąsias 10 dienų po gimdymo. Dažniausiai simptomai: baimingumas, nerimastingumas, emocinis labilumas, dirglumas, verksmingumas, nuovargis ir sumaištis. Kartu padidėjęs jautrumas tarpasmeniniams santykiams, nemiga ir kartais pakili nuotaika, lengva egzaltacija. Šie požymiai nesutrikdo motinos bendro funkcionavimo. Antrą savaitę simptomai pradeda švelnėti, blankti ir praeina savaime, tačiau liūdesį nustatyti svarbu, kadangi jis yra vėliau prasidėsiančios pogimdyminės depresijos prediktorius [26]. Identifikuoti kai kurie pogimdyminio liūdesio rizikos veiksniai: antenatalinė depresija; ankstesnė depresija, nesusijusi su nėštumu; persirgta priešmenstruacinė disforija. Kai kuriais atvejais pogimdyminis liūdesys gali užtrukti ir ilgesnį laikotarpį - tęstis ir ketvirtą ar penktą savaitę po gimdymo, ligiausia - iki aštuntos pogimdyminės savaitės. Ilgiau užsitęsusį pogimdyminį liūdesį jau reikėtų laikyti depresija, nors kai kurie klinicistai tokią būklę siūlo vadinti komplikuotu pogimdyminiu liūdesiu. Remiantis TLK-10-AM kriterijais pogimdyminis liūdesys nustatomas, kai jo požymiai pasireiškia per pirmasias 6 savaites po gimdymo [4]. Pogimdyminė depresija. Depresija yra viena iš dažniausių pogimdyminių komplikacijų: atlikus metaanalizinę apžvalgą nustatyta, kad pirmaisiais metais po pirmojo gimdymo apie 13% moterų išgyvena depesijos epizodą. Pogimdyminė depresija gali prasidėti per pirmus 6 mėnesius po gimdymo ir trukti keletą mėnesių ar net metų [33]. Ši depresija gali būti pirmoji moters gyvenime arba pasikartoti moterims, kurios anksčiau jau yra sirgusios depresija ar kitais emociniais sutrikimais. Būdinga, kad šiomis ligomis serga ir artimi moters giminaičiai [2]. Pasikartojančios depresijos epizodas pogimdyminiu periodu paprastai būna pats sunkiausias iš visų jau patirtų depresijos epizodų. Taigi, tais atvejais, kai moteris jau yra sirgusi depresija, rizika, kad depresija vėl kartosis, yra didesnė. Pogimdyminė depresija siejama su moters organizmo psichologiniu ir biologiniu pažeidžiamumu po gimdymo. Manoma, kad postpartum depresija gali būti susijusi su skirtungu moters jautrumu hormonų svyravimams. Normalūs hormonų svyravimai nėštumo metu ir po gimdymo keičia miego ritmą. Sumažėjęs progesterono kiekis ankstyvuoju pogimdyminiu periodu skatina nemigą. Pirmaisiais mėnesiais po gimdymo sumažėja miego efektyvumas, miegant padaugėja lėtųjų bangų. Hormonų ir miego pokyčiai pirmųjų 3 mėn. po gimdymo laikotarpiu yra galimas pogimdyminės depresijos rizikos faktorius [33]. Pogimdyminė depresija yra sunkesnė, labiau varginanti būsena nei pogimdyminis liūdesys [33]. Sergančios moterys būna nusiminusios, liūdnos, prislėgtos, greit pravirksta, išgyvena nepilnavertiškumo jausmą, nerimą, sumišimą ir

37 36 nuovargį. Taip pat jas vargina fiziniai negalavimai: galvos skausmas, sustingulys, krūtinės skausmas ir hiperventiliacija [33]. Be to, sutrinka miegas ir apetitas, stinga energijos, tampa sunku sutelkti dėmesį [26]; gali nedžiuginti kūdikis, ji gali save laikyti bloga motina, nesugebančia pasirūpinti vaiku, gali kilti minčių, kad ji neverta būti motina, kad visiems būtų geriau jai mirus [2]. Gali kilti suicidinės ir infanticidinės mintys. Be to, kai pati moteris išgyvena sutrikimą ir disstresą, postpartum depresija daro neigiąmą poveikį ir palieka pasekmes depresiškų motinų vaikams. Postpartum depresija riboja motinos vaidmens galimybes: susilpnėja reagavimo į kūdikių signalus galimybės; depresiškos motinos anksčiau nutraukia maitinimą krūtimi arba visai jo atsisako; joms sunku laikytis rekomenduojamų saugumo taisyklių (pavyzdžiui, naudoti automobilyje vaikui skirtą sėdynę); jų vaikai rečiau gauna prevencines medicinines paslaugas ir rečiau vakcinuojami. Depresiškų mamų kūdikiai būna mažiau socializuoti, sunkiai reguliuoja emocijas, stebimas augantis negatyvus emocionalumas, nustatomas aukštas kortizolio reaktyvumas. Motinos, segančios pogimdymine depresija, vaiko atžvilgiu gali tapti ambivalentiškos, nepalankios ar nebesuinteresuotos. Tai daro neigiamą įtaką motinos ir vaiko ryšio formavimuisi. Dažni motinos ir vaiko prisirišimo sutrikimai (dažnas kūdikio atstūmimas, nepriėmimas ir užgaulus elgesys). Postpartum depresija taip pat yra susijusi su laigalaikių kognityvinių sutrikimų rizika, emociniais ir elgesio sutrikimais [33,34]. Pogimdyminė depresija su psichoze. Pogimdyminės depresijos su psichoze metu stebimas psichomotorinis sutrikimas, depresinės ruminacijos, suglumimas, sumišimas, kognityviniai sutrikimai ir nuotaiką atitinkantys kliedesiai. Būklės skunkumą lemia kliedesių būklė, sutrikęs realybės testavimas ir impulsų kontrolės stoka, kognityvinio lankstumo spragos, kritikos stoka priimant sprendimus prisideda prie su šiuo sindromu susijusių kriminalinių veikų [12]. Pogimdyminiai nuotaikos (depresijos ar manijos) sutrikimo epizodai su psichozės elementais pasireškia nuo 1 iš 500 iki 1 iš 1000 gimdymų ir yra labiau paplitę tarp pirmą kartą gimdžiusių moterų [4]. Po gimdymo pasitaikančių epizodų su psichozės elementais rizika ypač padidėja moterims su anksčiau buvusiais pogimdyminiais nuotaikos sutrikimo epizodais, bet taip pat yra padidėjusi ir toms, kurios sirgo depresiniu arba bipoliniu sutrikimu (ypač I tipo bipoliniu sutrikimu), ir moterims, kurių šeimos istorijoje yra nustatytas bipolinis sutrikimas. Jei moteris po gimdymo turėjo pogimdyminį epizodą su psichozės elementais, jo pasikartojimo rizika kiekvienam sekančiam kitam gimdymui yra tarp 30% ir 50 % [2]. Pogimdyminė (postpartum) psichozė. Pogimdyminė psichozė pasitaiko 1-2/1000 pagimdžiusių moterų. Būdinga ūmi pradžia, prasidedant 1-4 savaitę po gimdymo. Tais atvejais, kai moteris turi giminaičių, sirgusių psichoziniais sutrikimais arba jai anksčiau jau buvo psichozė po gimdymo, ligos kartojimosi rizika po kito gimdymo siekia proc. [2]. Pogimdyminė psichozė dažniausia yra viena iš bipolinio sutrikimo formų arba pasireiškia segant šizofrenija. Kitos bipolinio sutrikimo formos, tokios kaip depresijos fazė, taip pat turi būti įvertintos [35, 36]. Dažniausia 2-3 dieną po gimdymo pacientėms pradeda ryškėti nerimas, džiugi nuotaika, nemiga. Formuojasi būklė, kuri esti panaši į hipomaniją. Neretai į tokius simptomus neatkreipiama dėmesio, manoma, kad tai didelis džiaugsmas gimus kūdikiui [2]. Netrukus išryškėja paranoidiniai, didybės ar keisti, įmantrūs (angl. bizzare) kliedesiai, haliucinacijos (klausos, ypač įsakomosios, regos, lytėjimo, uoslės), nuotaikų svyravimai, sutrinka mąstymas, nuovoka tampa skurdi, elgesys dezorganizuotas. Visa tai sunkiai sutrikdo pacientės prieš tai buvusį funkcionavimą. Nerimas ir sumišimas derinyje su įžvalgų praradimu savo ligos ir simptomų atžvilgiu gali sukelti sukrečiančias pasekmes: kyla pavojus pačios motinos ir jos kūdikio saugumui. Todėl atidus ir pakartotinis motinos pagrindinių simptomų vertinimas, saugumo užtikrinimas yra privalomas. Gydymas skiriamas atsižvelgiant į pagrindinius simptomus, bipolinio sutrikimo diagnozę, simptomų ūmumą, atsaką į ankstesnį gydymą, vaistų toleranciją ir maitinimo krūtimi pirmenybę. Skiriami maniją slopinantys vaistai, atipiniai antipsichoziniai preparatai ir elektrokonvulsinė terapija. Skubi ir tiksli pogimdyminės psichozės diagnostika yra esminė norint skirti tinkamą gydymą stacionare, išvengti vėlesnių ligos epizodų ir sumažinti riziką motinai, vaikui ir šeimai. [35, 36]. Komorbidiškumas. Pospartum depresija neretai gali pasireikšti kartu su generalizuotu nerimo sutrikimu, panikos sutrikimu ir obsesiniu kompulsiniu sutrikimu. Asmenybės sutrikimai yra dažniau sutinkami tarp postpartum depresija segančiųjų nei tarp nesergančiųjų, ir dauguma depresijos simptomų būna šio sutrikimo paryškinti [1]. Depresinių sutrikimų klinikinė diagnozė nustatoma tik atlikus nuoseklų klinikinį vertinimą. Pogimdyminių depresijų klinikinis vertinimas Klinikinis vertinimas yra pagrindinis diagnostikos etapas. Svarbu visapusiškai ir nuodugniai surinkti anamnezės duomenis, siekti išsiaiškinti galimus aplinkos rizikos veiksnius, taip pat, nepažeidžiant asmens duomenų konfidencialumo principo, stengtis surinkti kuo daugiau duomenų iš ligonės artimųjų. Pagrindinis diagnostinis klausimas pagal Frances (2014): Ar kada esate buvusi tokia prislėgta, kad nebeįstengėte atlikti įprastų kasdienių darbų? [41].

38 37 Sørbo su bendraautoriais (2014) išskyrė 6 pagrindinius klausimus depresijai nustatyti, kurie turėtų būti užduodami klinikinio interviu metu (4 lentelė). Viena iš dažnai naudojamų depresijos atrankos skalių, pagal kurią vertinama tiek su nėštumu susijusi, tiek kitos kilmės moterų depresija, yra Edinburgo pogimdyminės depresijos skalė (angl. Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS)] [39]. Ji išversta į lietuvių kalbą. Edinburgo savęs vertinimo skalę sudaro 10 teiginių. Jei surinkta balų suma 12, galima įtarti pogimdyminę depresiją [2]. Taip pat dažnai naudojamas Sturktūruotas klinikinis interviu The Structured Clinical interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). Klinicistų mėgstama savęs vertinimo skalė Postpartum Depression Screening Scale, (Beck CT, Gable RK, 2001) dėl aukšto klaidingo pogimdyminės depresijos pozityvumo ne tokia tiksli nei Edinburgo skalė [26]. Globalaus funkcionavimo vertinimo skalė (GAF) padeda įvertinti pacientės gebėjimus tvarkytis su kasdienio gyvenimo užduotimis ir nustatyti sutrikimo sunkumo laipsnį. Efektyvios prevencijos gairės Klinikinėje akušerijos ir pediatrijos praktikoje svarbu stebėti motinų psichikos būseną, ypač tų, kurioms nustatyti socioekonominiai rizikos veiksniai, atlikti atrenkamąsias apklausas pirmą, trečią ir šeštą mėnesį po gimdymo. Efektyviausias prevencijos būdas nėštumo metu atlikti atrankos tyrimą ir išsiaiškinti moteris, turinčias didelę pogimdyminės depresijos riziką. Dažniausiai naudojami atrankos klausimynai: 1) Schauer ir Ruf-Leuschner sukurtas KINDEX rizikos veiksnių klausimynas validizuotas Vokietijoje [27,28], 2) ALPHA Form [16,17] ir 3) the Antenatal Risk Questionnaire (ANRQ) [29]. KINDEX skalė buvo sudaryta 2009 metais, remiantis tyrimais, nustatytais vaikų raidos rizikos veiksniais (5 lentelė). Motinos, turinčios depresijos požymių, prevencijos sumetimais turėtų būti palaikomos įvairiais būdais: stengtis pasirūpinti maistu, jas lankyti geranoriškoms šeimoms, draugams, labai svarbus medicininės pagalbos prieinamumas, transportas, sutuoktinio ar partnerio palaikymas [6]. Sockol su bendraautoriais (2013), atlikę sisteminę 37 randomizuotų arba beveik randomizuotų tyrimų analizę, priėjo išvados, kad intervencijos, skirtos postartum depresijos prevencijai, efektingai sumažina postpartum depresijos simptomus ir postpartum depresijos epizodo riziką bei pabrėžia, kad: 1) perinatalinis periodas yra tinkamas laikas sumažinti psichologinį sergamumą; 2) užkirsti kelią postpartum deprisijai galima įvairaus pobūdžio intervencijomis; 3) intervencijų rezultatas ženklus depresijos požymių sunkumo sumažėjimas; 4) intervencijos reikšmingai sumažina depresijos epizodo riziką [34]. Gydančiam gydytojui svarbu neprarasti klinikinio budrumo, mat pogimdyminės depresijos gydymo metu galima ligos disimiliacija ir pirmalaikis farmakologinio gydymo nutraukimas. Krūtimi maitinančios motinos baiminasi dėl patenkančių su pienu vaistų poveikio kūdikiui. Maitinant krūtimi, motina, serganti pogimdymine depresija, turi pasverti galimą gydymo antidepresantais veiksmingumą: galimą antidepresantų, gaunamų per motinos pieną, riziką jos kūdikiui ir jai suteiktas žinias apie negatyvias negydomos depresijos pasekmes jos vaiko raidai. Serganti depresija motina gali tikėti, jog maitinimas krūtimi yra svarbi, teigiama patirtis, kuria ji gali pasidalyti ir išgyventi kartu su savo kūdikiu. Gydymas antidepresantais turi būti skiriamas atsižvelgus į rizikos suvestinę, klinikines aplinkybes ir duomenis apie laktaciją. Kūdikio antidepresantų serumo lygio matavimas ir motinos pieno analizė klinikinėje praktikoje/rutinoje nėra paplitusi. Pradėjus gydymą 5 lentelė. Rizikos veiksniai pagal KINDER klausimyną Šaltinis: Spyridou A., Schauer M., Ruf-Leuscher M., BMC Pregnancy and Childbirth, 2016 (1) Streso skalės Perceved Stress Scale index (PSS-4) balų suma Rizikos veiksnys Rizikos apibrėžtis 1 amžius 21 2 migracija Tėvas arba motina imigrantai 3 Vieniša mama Vieniša mama 4 Finansiniai sunkumai Nerimas dėl finansinių sunkumų Namų indeksas 0,5 (kambario/asmeniui) 5 Somatiniai simptomai, komplikacijos, medicininė rizika 6 Prenatalinis prisirišimas 7 Suvokiamas stresas 8 Vaikystėje patirti trauminiai išgyvenimai 9 Intymaus partnerio smurtas 10 Piktnaudžiavimas psichotropinėmis medžiagomis Somatiniai simptomai, komplikacijos, medicininė rizika Neplanuotas neštumas Susirūpinimas 7-10 (mamos ir tėvo), džiaugsmas 0-3 (mamos ir tėvo) Stresas 12 (1) Fizinė prievarta seksualinė prievarta Kovos intensyvėjimas, grūmimasis rankomis (per paskutines 8 sav.); kumščiavimasis (per paskutines 8 sav.) smurtas ankstesniuose santykiuose Nikotinas, alkoholis, narkotikai/motina ir tėvas 11 Psichikos ligos Psichiatrinė diagnozė anamnezėje, gydymas psichiatrijos stacionare, psichotropinių vaistų vartojimas, pagalbos ieškojimas

39 38 antidepresantais po gimdymo, rekomenduojama pradžioje skirti juos mažomis dozėmis ir lėtai didinti dozę, kartu stebėti kūdikio būklę, sekti galimus pasireikšti kenksmingo antidepresantų poveikio požymius. Galimas kenksmingas antidepresantų poveikis kūdikiui (dirglumas, sedacija, menkas svorio augimas, maitinimo būdo pokyčiai). Kenksmingas poveikis dažniau sutinkamas naujagimiams ir kūdikiams iki 8 sav. amžiaus. Antidepresantų poveikį kūdikiui galima sumažinti maitinant krūtimi tuo metu, kai antidepresanto koncentracija motinos piene yra mažiausia (t. y. nemaitinti tuo metu, kai antidepresantų koncentracija piene pasiekia piką). Tais atvejais, kai kenksmingi požymiai yra ženklūs rekomenduojama: 1) sumažinti antidepresantų dozę; 2) keisti kūdikio maitinimą daliniu ar maitinimu pienu iš buteliuko arba 3) pakeisti medikamentą. Svarbus pediatrų ir psichiatrų bendradarbiavimas [26]. Psichoedukacijos metu svarbu pabrėžti, kad trumpalaikė ir ilgalaikė negydomos pogimdyminės depresijos žala motinos vaiko prisirišimo formavimuisi ir vaiko raidai yra didesnė, nei kenksmingas antidepresantų poveikis, kurį depresijos gydymo metu kūdikis gauna su motinos pienu [26]. Gydant motinos depresiją svarbus pediatrų ir psichiatrų bendradarbiavimas. Išvados 1. Postpartum depresija yra specifinis psichikos sutrikimas, kurio sunkios pasekmės motinai, kūdikiui ir bendrai visuomenės sveikatai paaiškina prevencinių intervencijų svarbą ir būtinybę. Tuo tarpu klinikinėje praktikoje motinų emociniai ir elgesio sunkumai dažniausiai yra nustatomi ir gydomi tik prasidėjus sutrikimui. 2. Perinatalinis periodas yra tinkamiausias metas sumažinti sergamumą psichikos sutrikimais. Pogimdyminiai depresiniai sutrikimai anksti gali būti išaiškinami motinų medicininio patikrinimo 1 ir 6 savaitę po gimdymo metu, aktyviai išsiaiškinant rizikos veiksnius ir pateikiant motinai užpildyti depresijos sutrikimų atrankos klausimyną tyrimais įrodytas šios prevencinės priemonės efektyvumas. 3. Prevencinės intervencijos gali reikšmingai sumažinti humanitarinę ir ekonominę kainą, susijusią su depresijos sutrikimų pogimdyminiu laikotarpiu sukeltais padariniais. Be to, tyrimai rodo, kad prevencinės priemonės yra moterims priimtinesnės už depresinių sutrikimų gydymą. 4. Įvertinus pasiekimus depresijos prevencijos srityje siūloma vykdyti tik tas intervencijas, kurių efektyvumas įrodytas moksliniais tyrimais. Dauguma prevencinių intervencijų naudoja modifikuotas gydymo programas, kai psichoterapija, ypač kognityvi elgesio ir interpersonalinė psichoterapija, yra derinama su medikamentiniu gydymu antidepresantais. Daugelis prevencinių intervencijų: medikamentai, terapija, socialinis palaikymas, atliekamos skirtingą išsilavinimą turinčių asmenų, psichoterapija (kognityvinėelgesio, individuali, grupinė) ir jų deriniai (modifikuotas gydymas) yra efektyvios. Šios intervencijos reikšmingai sumažina depresijos epizodo riziką arba palengvina jau prasidėjusios depresijos simptomus. 5. Pogimdyminių depresinių sutrikimų gydymas turi būti kompleksinis: derinama kognityvinė elgesio terapija, dinaminė psichoterapija, motinos vaiko prisirišimo formavimosi stebėjimas ir palaikymas, šeimos konsultavimas, kuris vyksta farmakologinio gydymo fone (tuomet, kai vaistų skyrimas yra neišvengiamas). Alternatyvus gydymas maisto papildais ir hormonų terapija yra siejama su potencialia postpartum depresijos prevencija. 6. Svarbu gydyti motiną ir stebėti kūdikio būklę, todėl būtinas pediatro ir psichiatro bendradarbiavimas. Literatūra 1. Gelaye B, Rondon M, Araya R, Williams M A. Epidemiology of maternal depressio, risk factors, and child outcomes in low-income and middle-income countries. Lancet Psychiatry 2016; 3(10): Danilevičiūtė V. Psichikos sutrikimai nėštumo ir pogimdyminiu laikotarpiu. Vitae Litera, Kaunas, Kettunen P, Koistinen E, Hintikka J. Is postpartum depression a homogenous disorder: time of onset, severity, syptoms and hopelessness in relation to the course of depression. BMC Pregnancy and Childbirth 2014;14: com/ / American Psychiatric Association. The diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Waschington DC: American Psychiatric Association Halbreich U, Karkun S. Cross-cultural and social diversity of prevalence of postpartum depression and depressive symptoms. J Affect Disorder 2006 Apr; 91(2-3): Goyal D, Gay C, Lee K A. How much does low socioeconomic status increase the risck of prenatal and postpartum depressive symptoms in first time moters? Womens Health Issues 2010;20(2): Senturk V, Hanlon C, Medhin G. et al. Impact of perinatal somatic and common mental disorder symptoms on functioning in Ethiopian women:the P-MaMiE population-based cohort study. J Affect Disord 2012; 136(3): Gomez-Beloz A, Williams MA, Sanchez SE, Lam N. Intimate parter violence and risk for depression among postpartum women in Lima, Peru. Violence Vict 2009;24(3):

40 Sawyer A, Ayers S, Smith H. Pre- and postnatal psychological wellbeing in Africa: a systematic review. J Affect Disord 2010;123 (1-3): Biratu A, Haile D. Prevalence of antenatal depresion and asociated factors among pregnant women in Addis Ababa, Ethiopia; a cross-sectional study. Reprod Health 2015; 12: Cohen LS, Altshuler LL Harlow BL. et al. Relase of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA, 2006; 295(5): Abbasi Sh, Chuang C H, Dagher R, Zhu J, Kjerulff K. Unintended pregnancy and postpartum depression among first-time moters. Journal of Women's Health 2013; 22, (5): ; Ŗ Mary Ann Liebert, Inc., DOI: /jwh Barnios YV, Gelaye B, Zhong Q. et al. Association of childhood physical and sexual abuse with intimate partner violence, poor general health and depressive symptoms among pregnant women. PLo S One 2015;10(1): e Lara MA, Natera-Rey G, Berenzon S. et al. Intimate parter violence and depressive sypmtoms in pregnant Mexican women; NATIONAL survey results. Rev Ivest Clin 2014; 66(5): Sørbø MF, Grimstad H, Bjørngaard JH, Lukassse M, Schei B. Adult physical, sexual, and emotional abuse, and postpartum depression, a population based, prospective study of 53,065 women in the Norwegian Mother and Child Cohort Study. BMC Prregnancy and Childbirth 2014; 14: biomedcentral.com/ /14/316 (ž ) 16. Ruf-Leuschner M, Pryss R, Liebrecht M, Schobel J, Spyridou A, Reichert M, et al. Preventing further trauma: KINDEX mum screen*assessing and reacting towards psychosocial risk factors in pregnant women with the help of smartphone technologies. Volume 4. Bologna, Italy. Eur J Psychotraumatol 2013;4: Bloch M, Schmidt PJ, Danaceau M, Murphy J, Nieman L, Rubinow DR. Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. Am J Psychatry 2000; 157: Risch N, Herrell R, Lehner Th. et al. Interaction between the serotonin transporter gene (5- HTTLPR), stressful life events, and risk of depression. A Meta-analysis. JAMA 2009; 301(23): Beydoun H.A., Beydoun M.A., Kayfman J.S., Lo B., Zondermand A.B. Intimate partner violence against adult women and its association with major depressive disorder, depressive symptoms and postpartum depression:systematic rewiew and meta-analysis. SocSciMed 2012; 75(6): Malta LA, McDonald ShW, Hegadoren KM, Weller CA,Tough SC. Influence or interpersonal violence on maternal anxiety, depression, stress and parentin morale in the early postpartum:a comjunity based pregnancy cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth 2012,12: Wu M, Li X, Feng B, Wu H, Qiu Ch, Weifeng Zhang W. Poor Sleep quality of third-trimester pregnancy is a risk factor for postpartum depression. Medical Science Monitor 2014; 20: Vigod SV, Tarasoff LA, Bryja BB, Dennis C C-L. Relation between place of residence and postpartum depression. Canadian Medical Association Journal 2013; 185 (13): Turkcapar AF,Kadioglu N, Aslan E, Tunc S, Zayifoglu M, Mollamahmutoglu L. Sociodemographic and clinical features of postpartum depression among Turkish women: a prospective study. BMC Pregnancy and Childbirth 2015; 15: Stahl S M. Esential psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications (second Edition), Cambridge University Press Tomlinson M, Cooper P, Murray L. The mother-infant relationship and infant attachment in a South African peri-urban settlement. Child Dev 2005;76(5): Pearlstein T, Howard M, Salisbury A, Zlotnick C. Postpartum derpession. Am J Obstet Gynecol 2009 April; 200(4): Spyridou, A, Schauer, M, & Ruf-Leuschner, M. (2016). Prenatal screening for psychosocial risks in a high risk-population in Peru using the KINDEX interview. BMC Pregnancy and Childbirth 2016; 16: Schauer M, Ruf-Leuschner M. KINDEX: Pränatale Erfassung psychosozialer Risiken für eine gesunde Entwicklung Der Konstanzer INDEX; (KINDEX: Prenatal assessment of psychosocial risk factors for development the Konstanz INDEX. Berlin:Germany: DGPPN-Akademie für Fort- und Weiterbildung; Reid AJ, Biringer A, Carroll JD, Midmer D, Wilson LM, Chalmers B, et al. Using the ALPHA form in practice to assess antenatal psychosocial health. Can Med Assoc J. 1998;159: Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos Australijos modifikacija TLK-10-AM. lt/e.vadovas/index.jsp?topic=/lt.webmedia.vlk.drg.icd.ebook. content/html/icd/5skyrius.html 31. Reck C, Stehle E, Reinig K, Mundt C. Maternity blues as a predictor of DCM-IV depression and anxiety disordes in the first three months postpartum. J Affect Disord. 2009; 113: Poyraz CA, Kocabasaglu N, Konuk N. Psychotic depression

41 40 in forensic psychiatric practice. Journal of Mood Disorders 2012; 2(4): Higginbottom G, Morgan M, O'Mahony J, Chiu Y, Kocay D, Alexandre M, Forgeron J, Young M. Immigrant women's experiences of postpartum depression in Canada: a protocol for systematic review using a narrative synthesis. Systematic Rewiews 2013, 2:65. content/2/1/ Sockol LE, Epperson CN, Barber JP. Preventing postpartum depression: A meta-analytic review. Clin Psychol Rev 2013; 33(8): Sit D, Rothschild AJ, Wisner KL. A review of postpartum psychosis. J Womens Health (Larchmt). 2006; 15: Sharma V, Burt VK, Ritchie HL. Assessment and treatment of bipolar II postpartum depression: A review. J Affect Disord 2010; 125: Austin M-P, Colton J, Priest S, Reilly N, Hadzi-Pavlovic D. The antenatal risk questionnaire (ANRQ): acceptability and use for psychosocial risk assessment in the maternity setting. Women Birth 2013;26: Almond P. Postnatal depression: a global public health perspective. Perspect Public Health 2009; 129 (5): Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10 item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987; 150: Ruch AJ, Bernstein IH, Trivedi MH, Carmody TJ. et al. An evaluation of the quick inventory of depressive symptomatology and the hamilton rating scale for depression: a sequenced treatment alternatives to relieve depression trial report. Bio Psychiatry 2006 Mar 15; 59(6): Frances A. La diagnosi in psichiatria: ripensare il DSM-5. Raffaello Cortina Editore 2014; EARLY DIAGNOSIS OF POSTPARTUM DEPRESSION DISORDERS - BASIS OF EFFECTIVE PREVENTION A. Dervinytė-Bongarzoni, A. Navickas Key words: Postpartum depression, postnatal depression, psychotic depression, risk faktors, prevention. Summary Depressive disorders are the most commonly diagnosed psychological disorders for women in the postpartum period. Postpartum depression is a nonhomogenic disorder: offset, development and levels of its impact vary significantly. Postpartum depression is also hard to diagnose as somatic symptoms of depression sleep problems, appetite loss, fatigue, changes in daily routine are common after-birth worries for all women. When undiagnosed and untreated postpartum depression can have serious long term consequences impacting not only a woman but also for a child and wider family. Postportum depression has now been ackowledged as a serious public health problem, with recent research widely exploring psychosocial consequences of untreated depression in women, its negative impact on child s development and its potential dangers. This article briefly discusses the definition of postpartum depression, risk factors and overviews interventions designed to prevent the risk of major depressive episodes. Correrespodence to: asta.dervinyte@mf.vu.lt Gauta

42 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2017, 27 tomas, Nr. 4, p DOI: BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 41 MYOCARDIAL REACTION TO ENERGY DRINKS IN A GUINE A PIG: STRUCTURAL CHANGES Aldona Gružienė 1, Lina Malcienė 1, Sigita Kerzienė 2, Darijus Skaudickas 3, Gintautas Vaitiekaitis 2, Greta Pečiulytė 3 1 Institute of Physiology and Pharmacology, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania, 2 Department of Mathematics and Biophysics, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania, 3Department of Urology, Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, Lithuania Key words: energy drinks, myocardium collagen network, remodeling, fibrillar collagen, morphometric analysis. Summary The aim of this study was to evaluate myocardial changes in a short-haired guinea pig (Cavia porcellus L) after everyday use of energy drinks for 60 days. The experiments were carried out on 11 male guinea pigs, age of 2 months, with a mean weight of 220±0.2 g. The guinea pigs were randomly grouped into a control group of 5 guinea pigs and experimental group of 6. Experimental group guinea pigs were orally administered energy drinks 4 ml per day as a single oral dose. After the 60 days experiment, the quantitatively evaluated structures of myocardial interstitial collagen in the left ventricle using automated image analysis system, which was connected to Olympus BXx51 microscope. Assessment was performed with Image-Pro Plus 5.1 analysis system. We calculated volume and perimeter of the interstitial fibrillar collagen in the left ventricular myocardium, the number of separate fibers in the field of view were counted. In total, there was evaluated 100 fields of view in the control group and 120 fields of view in the experimental group. Statistical analysis was performed using statistical package SPSS Statistics 20 and Microsoft Excel. We used bifactorial analysis of variance (ANOVA) to compare histomorphometric parameters between the two groups. We assessed that the difference between parameters was up to 1% and the individual specific effect was counting for 50% (p < 0.05). Variation of the features was much larger within the experimental group, when compared to the control group. Maximum average values of the fibrillar collagen volume, perimeter and the number of separate fibers in the field of view were 1.2 times larger in the experimental group than in the control group. Repeated energy drink consumption acts as external factor stimulating adaptive remodeling processes. Quantative structural changes of fibrillar collagen in left ventricle of experimental group animals are reaction to a stress factor. Unbalanced changes of fibrillar collagen may determine inadequate remodeling and become a reason for pathogenesis. Introduction Energy drinks have gained worldwide popularity, especially among the youth, and their adoration is increasing as time progresses. This is illustrated clearly through a steady increase in industry sales globally and poised for further growth. The strong cultural consumption is a matter of great concern in developed countries, as the intake of these energy drinks leads to various outcomes and its heavy consumption has a significant detrimental effect on health [1-3]. Furthermore, numerous studies done recently have presented data indicating an epigenetic inheritance factor. This is synonymous with evidence also showing that elements of a diet may change the activity of genes expressed in both animals and humans. Epigenetic systems participate from protein synthesis and DNA replication before cell division to DNA repair. Through this direct influence, a person may alter his/ her genetic code s activity depending on lifestyle and living conditions [4-9]. The energy drink industry encompasses a broad spectrum of products ranging through their respective ingredients. However, all energy drinks include in their formulation a similar group of essential ingredients including caffeine, guaranine, carnitine, ginkgo (Ginkgo biloba L.), glucuronolactone, ginseng, inositol, taurine and B vitamins. The dosage quantity for a standard energy drink container is ml. Žurnalo tinklalapis: Correspondence to: Darijus Skaudickas, darijusskaudickas@gmail.com

43 42 This equates to mg of caffeine in a single dosage (32 mg/100 ml). The manufacturers indicate on the packaging the amount of caffeine directly incorporated within each drink. However, they fail to acknowledge the additional quantities of caffeine present within the other ingredients. Three other key ingredients found within a standard energy drink, Guarana (Paullinia cupana L.), Cacao (Theobroma cacao L.) and Yerba Mate (Ilex paraguariensis L.) extracts, all contain caffeine [10-12]. This indirect addition of caffeine results in higher doses per package than it is indicated on the nutritional label. The consequences of continuous caffeine intake are still not well-known, and there is scant research on the interaction energy drink ingredients will have on a living organism [13]. Researchers have performed numerous studies evaluating psychological and physiological effects of caffeine on living organisms. These explored the changes in hemodynamic and electrocardiogram parameters. After the consumption of an energy drink, activation of the sympathetic and central nervous system arouses positive chronotropic and inotropic effects in the heart, subsequently increasing blood pressure. That is to say functional changes have occurred, showing the activity of the heart has intensified. Similarly, cardiac activity is intensified to address a higher workload following a period of strenuous physical exercise. Studies show that repeated workloads, which require great stamina, eventually determine histological changes in the myocardium [14-15]. Frustaci and colleagues reported a study in which they claimed that 17% of athletes have fibrillar collagen changes in the myocardium (fibrosis). Subsequently, an inflammation of the myocardium and structural remodeling of collagen fibers results in the formation of proarrhythmic substrate and dysfunction of the myocardium [16]. Numerous cases have been recorded where expanded collagen networks were present in cases of a pressure overload (arterial hypertension), aortic valve insufficiency and other heart diseases [17,18]. Further evidence backing the changes in the myocardial interstitium, namely its fibrillar collagen, continually support the degradation of cardiac mechanism, however experimental data from energy drink influence is minimal. The aim of the study. To evaluate myocardial and quantitative structural changes in the main component of the interstitial intercellular matrix - fibrillar collagen - among short-haired guinea pigs following daily consumption of energy drinks over a period of 60 days. Materials and Methods The experiments were carried out on 11 short-haired male guinea pigs (Cavia porcellus L.) (age 60 days), with mean weight of 220±0.2 g. 6 short-haired guinea pigs were orally administered energy drink on a daily basis, once a day, for 60 days. The energy drink (4ml per day as a single oral dose) was given by squirting it into the guinea pig s mouth through a toothless side of the jaw and letting the guinea pig to swallow the drink. Daily dose of the energy drink was calculated in accordance with the maximum recommended daily caffeine intake for a human (a safe daily dose of caffeine is up to 340 mg per day according to the National Food and Veterinary Risk Assessment Institute in Lithuania). Another 5 short-haired guinea pigs were included in a control group for direct comparison. The guinea pigs were euthanized using Dolethal which was injected in the abdominal cavity. The whole heart was fixed in 10% formalin and embedded in paraffin wax. Histological sections (histotopograms) were 4µm thick and stained using hematoxylin and eosin, Picro-Mallory Trichrome and Picro-Sirius Red staining techniques. Structures of interstitial collagen network were evaluated using an automated image analysis system which was connected to an Olympus BX51 microscope. We estimated parameters of the fibrillar collagen network in the myocardium of the left ventricle by averaging the size across 20 fields of view (the field of view is at 400-times magnification, the size of the field of view is µ 2 ) for every short-haired guinea pig. We evaluated the histotopograms by calculating both the volume and perimeter of the interstitial fibrillar collagen that was in the left ventricular myocardium. Furthermore, we counted the number of separate fibers in the field of view. The calculations were made using an Image-Pro Plus 5.1 analysis system. We evaluated the short-haired guinea pigs collagen fibril network parameters by analyzing 100 fields of view in the control group and 120 fields of view in the experimental group altogether. Statistical analysis Statistical analysis was performed using the software package IBM SPSS Statistics 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) and the spreadsheet application MS Excel Differences in histomorphometric parameters between two groups were compared using the two-factor and nested design analysis of variance (ANOVA), evaluating the variances of morphometric parameters within a group and within every guinea pig separately. The difference is statistically significant only if the probability of error is less than 0.05 (p<0.05). Correlations among the parameters were obtained using a correlation and regression analysis. Results Short-haired guinea pigs that were included in the control (K) group and experimental (J) group gained ± 0.1 g

44 43 weight (body mass) on the average during 60 days period. Weights of the hearts (weighed after the performance of euthanasia) were similar in both groups: 1.4 ± 0.2 g average in the control group and 1.3 ± 0.2 g average in the experimental group. Using the formula defined as weight of the heart divided by body mass (weight of the heart/body mass), we obtained that the hearts were not hypertrophied in either group. Average of the control group: weight of the heart/body mass = Average of the experimental group: weight of the heart/body mass = Even eminently precise calculations of these parameters do not describe the existing cardiac changes in an explicit way. Moreover, there may be alternate changes identified after a cardiac event (a stroke, pressure and/or volume overload, etc.) which systemically does not change the mass and volume of the heart or ventricle. We analyzed parameters of the left ventricular collagen fibril network within the experimental group (fibrillar collagen s volume, perimeter and the number of separate fibers in the field of view) and compared it with the parameters within the control group. There were small differences (up to 1%) among the groups which were not statistically significant. In both groups, correlative relationships between the same features were very strong (ranged from 0.79 to 0.97, p < 0.001), but they did not differ statistically significantly. We obtained that the individual effect is very large (counting for about 50%) (see Tab. 1). Within each group, the parameters of the guinea pigs fibrillar collagen network differed from each other statistically significantly (p < 0.05). We obtained that the averages did not differ within each Table 1. The researched factors effect (η 2, pct.) on the parameters of the fibrillar collagen network. Effect of a factor η 2, pct. The number of fiber bundles Volume of collagen x 100% Perimeter mm/ mm 2 Group s Individual s (Guinea pig s) 50,6*** 47,2*** 55,5*** Table 2. The descriptive statistics of the researched parameters within the compared groups. * - p<0, 05; ** - p<0, 01; *** - p<0,001 (of differences between max and min in the groups) The number of fiber bundles Volume of collagen x 100% Perimeter mm/ mm 2 K group 1587,2±55,76 6,49±0, ,3±537,48 J group 1619,2±67,81 6,85±0, ,4±637,91 group (see Tab. 2), but variation of the features was much greater (more than 10%) within the experimental group (see Tab. 3). The variation of all the features differed among the groups was statistically significantly (p < 0.05) (see Fig. 1). We compared the maximum average values of the parameters between the control group and the experimental group and we found that the volume (pct.), the number of collagen network bundles and the perimeter of the fibers were 1.2 times greater in the experimental group when compared to the control group, which was statistically significant. The minimum average values of the parameters were similar among the groups. In evaluating the correlation between morphometric parameters, we identified certain characteristics across test subjects. After the performance of a regression analysis, we identified that a direct linear regression relationship best described the dependence between the features in both groups (all the correlations within both groups were statistically significant when p < 0.001). Left ventricular collagen network volume (pct.) and the number of bundles (K group - r=0.79; J group - r=0.86) correlated between both groups the weakest. Left ventricular collagen network perimeter and the number of bundles correlated the strongest (in both groups r=0.97). The results of the regression analysis let us consider that if the number of fiber bundles increased on average by 1000, the volume of collagen averagely increases by 3.6% (see Fig. 2); if the volume of collagen increased by 1%, the perimeter on average would increase by 1906 mm/mm 2 in K group and by 2112 mm/mm 2 in J group (see Fig. 3); if the number of fiber bundles increased by 1000, the perimeter average would increase by 9331 mm/mm 2 in K group and by 9129 mm/mm 2 in J group (see Fig. 4). Discussion The cardiac muscle - myocardium - consists of cardiomyocytes that are bound together and supported by a con- Table 3. Minimum and maximum average values and variance coefficient of the researched parameter and variation coefficient (pct.). K group J group The number of fiber bundles Volume of collagen x 100% Perimeter mm/mm 2 min *** 4.61*** *** max Cv, % min 862.0*** 3.97*** *** max Cv, %

45 44 nective tissue network which is composed of collagen fibers. Myocardial collagen fibers are consisted of type I, type II and type V fibrillar collagen. These types of collagen are synthesized by fibroblasts and account for about 90% of all the collagen within the heart [19-21]. Interstitial collagen networks support the architecture and the arrangement of the cardiomyocytes during the cardiac cycle and the improves force transferred to the ventricular chambers. When the cardiomyocytes contract, the energy accumulated in outstretched collagen fibers partakes in myocardial relaxation and filling of the ventricular chambers [22]. Renewal of the collagen network proceeds constantly. At usual conditions, only a small part of newly synthetized procollagen is required for the renewal of the collagen network, so the major part of it is rapidly decomposed [23]. The collagen quantity within the intercellular matrix (IM), is maintained by the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS). The regulation of the IM structure, is controlled by both circulating angiotensin II and amounts found within the myocardium, endocardium and right atrium [24-25]. It is known that angiotensin II stimulates synthesis of DNA and collagen in the culture of human fibroblasts. Angiotensin II molecules bind to AT 1 receptors which are present in fibroblast membrane and through this, activate factors which play the main role in the expression of genes responsible for IM proteins [26]. Desoxycorticosterone also stimulates collagen synthesis in the culture of fibroblasts. It is understood that a longterm action of angiotensin II determines the increase in the collagen concentration (development of fibrosis) Increased sympathetic nervous system (SNS) activity is very significant in the promotion of structural remodeling of the collagen network [28]. This is due to a SNS induced activation of cytokine release [29-31]. Chronic adrenergic stimulation increases activity of the RAAS and subsequently determines cardiomyocytes hypertrophy and programmed cell death [32]. Despite these factors, myocardial remodeling is determined by oxidative stress [33,34]. An abundance of collagen in the heart occurs when its synthesis exceeds its deposition. It may be because of the increasing collagen synthesis, decreasing collagen deposition or a combination of the two. This process may appear with or without cardiomyocytes hypertrophy [35-37]. When the number of fibrillary collagen fibers increases, myocardial elasticity decreases. Proportions of the fibrillary collagen may vary across an organism as it ages, it s various pathological conditions or even if it consistently performs physical exercise at a high output, Figure 1. The number of collagen network bundles, volume (pct.), perimeter (amplitude of variation, average, standard error). Figure 2. The correlation between the left ventricular collagen volume and the number of fiber bundles. such as a professional athlete [38-40]. In our study we wanted to find out if energy drinks may become an episodic external stimuli that provokes the remodeling of the collagen network in a consumer s myocardium. We tested this through daily administration in guinea pigs consuming a controlled, measured quantity. That is because caffeine and other bioactive substances which are included in an energy drink, affect a consumer s body diversely even without exceeding manufacturer s recommended dosage (a recommended dosage of caffeine is up to 300 mg caffeine per day, keeping in mind that such an amount is usually found in three cans of energy drink). The most frequent consequences are related with cardiac contractility and function of the nervous system. It is well established that after consumption of energy drinks blood pressure increases by 5-10 measure units, the heart beats 5-7 times more frequent than usual [41,42], there may also be an prolongation of the QT interval, and cardiac arrhythmia. The sodium quantity in a regular sized vessel of an energy drink exceeds three times the daily recommended dose and according to USA scientists, may cause heart attack [43,44]. Caffeine is an analeptic substance included in a group of

46 45 Figure 3. The correlation between the left ventricular collagen volume and the perimeter. Figure 4. The correlation between left ventricular collagen perimeter and the number of fiber bundles. * - p<0, 05; ** - p<0, 01; *** - p<0,001 methylxanthines therefore it increases an intracellular concentration of calcium ions and cyclic adenosine monophosphate (camp). Consequently, after an energy drink intake it may produce positive cardiac inotropic and chronotropic effects [45]. Australian scientists claimed that if the concentration of glucuronolactone, which is included in the energy drinks, exceeds a safe upper daily limit, it may cause a heart attack. Furthermore, they found out that one can of the energy drink cause the contraction of blood vessels [46,47]. The caffeine and other bioactive substances present have an influence on the adrenal glands causing the release of epinephrine, stimulation of sympathetic and central nervous systems. The bioactive substances included in the energy drinks not only increase the total concentration of caffeine, but also potentially extend the half-life of the caffeine [10-12]. Therefore, the energy drinks indirectly affect the myocardium and through many other physiological processes they impact on the heart s role as a mechanical pump. We can therefore assume that the ingredients included in the formulation of the energy drinks may activate some factors (mediators) of the remodeling process, for example, neurohumoral factors. After every energy drink consumed, the activity of the heart is intensified: the heart contracts more frequent, the force of the contraction augments, arterial blood pressure increases. It emaciates the heart as the heart needs to overcome arterial résistance. Because of this reason the heart is continuously burdened, it must adjust to the new conditions and maintain adequate activity. Our study showed that there appeared to be slender quantitative structural changes in the fibrillary collagen in the left ventricular myocardium of the guinea pigs which were included in the experimental group and had been in taking the energy drinks on the daily basis for 60 days. The variation of features is more than 10% greater within the experimental group, which may be explained by diverse responses that are dependent on individual s physiological characteristics (genetic variability). The parameters measured within the experimental group (the number of separate fibers, perimeter and volume (pct.) of the collagen) were 1.2 times larger than within the control group. The remodeling of the fibrillary collagen network in the left ventricle of the guinea pigs from the experimental group is associated with consumption of the energy drinks and most likely is a physiological response to efficiently maintain the force required to fulfill the cardiac load. The augmentation in the collagen fibers volume (pct.) may also be associated with changes in hemodynamic load and an increase in myocardial contraction force. Similar processes are presented in elderly people - collagen fibers become more dense and thicker [48]. When the number of collagen fibers increases, the myocardium becomes less elastic, for example, an increase by 2-3 times causes difficulty in the relaxation of the left ventricle. The increased number of collagen fibers may have a negative effect on the electrical stability [49]. Thus, gradual compensation for function of the ventricles may switch to decompensation due to developed pathological issues. Norepinephrine, angiotensin II, aldosterone, peptide growth factors, free oxygen radicals and cytokines are causative factors (mediators) of remodeling and blastocyst activity. The results of our study showed there is a slender remodeling of the collagen network among the guinea pigs, which had been consuming the energy drinks daily for 60 days. Every time the guinea pigs consumed the energy drink, it became an episodic stimuli for remodeling. The remodeling of the left ventricular collagen network is adjusted to cardiac load and the remodeling of the fibrillary collagen has an impact on the heart

47 46 activity. Therefore, there is a probability that a long-term consumption of the energy drinks may be associated with one or several known effects brought by the mediators that are responsible for the collagen remodeling and it may be associated with the untoward effects brought by unidentified factors (genetic, epigenetic). Structural remodeling of the heart collagen is an important precursor of cardiovascular diseases [50-54]. Conclusion The consumption of energy drinks engenders functional changes in an individual organism. Among the guinea pigs tested, these repeated long-term changes determined slender quantitative structural alterations in the left ventricular fibrillary collagen and were associated with an untoward effect of the remodeling factors. The long-term remodeling of the collagen fibers may cause morphological changes in the myocardium, developing a foundation for deteriorative heart function and ultimately a precursor for further cardiovascular disease. References 1. Malinauskas BM, Aeby VG, Overton, RF, Carpenter-Aeby T and Barber-Heidal K. A survey of energy drink consumption patterns among college students. Nutrition Journal 2007; 6: Reissig CJ, Strain EC, Griffiths RR. Caffeinated energy drinks - a growing problem. Drug and Alcohol Dependence 2009; 99: Kopacz A, Wawrzyniak A, Hamułka J, Górnicka M. Evaluation of energy drink intake in selected student groups. Roczniki Panstwowego Zakladu Higieny 2013; 64:1: Velazquez CE, Poulos NS, Latimer LA, Pasch KE, Velazguez CE. et al. Associations between energy drink consumption and alcohol use behaviors among college students: Journal Drug and Alcohol Dependence 2012; 123: Pellegrini ML, Argibay P, Gomez DE. Dietary factors, genetic and epigenetic influences in colorectal cancer. Experimental and Therapeutic Medicine 2010; Pomeranz JL, Munsell ChR and Harris JL. Energy drinks: An emerging public health hazard for youth. Journal of Public Health Policy 2013; 34: Trerotola M, Relli V, Simeone P, Alberti S. Epigenetic inheritance and the missing heritability. Human Genomics 2015; 9: Kubota T, Miyake K and Hirasawa T. Epigenetic understanding of gene-environment interactions in psychiatric disorders: a new concept of clinical genetics. Clinical Epigenetics 2012; 4: Jaenisch R. Bird A. Epigenetics regulation of gene expression: how the genome integrates intrinsic and environmental signals. J Nature genetics 2003; Cannon ME, Cooke C, McCarthy JS. Caffeine-induced cardiac arrhythmia: an unrecognized danger of health food products. Med J Aust 2001; 174 (10): Ashihara H, Sano H, Crozier A. Caffeine and related purine alkaloids: biosynthesis, catabolism, function and genetic engineering, Phytochemistry 2008; 69 (4): Kennedy DO, Haskell CF, Robertson B, Reay J, Brewster- Maund C, Luedemann J, Maggini S, Ruf M, Zangara A, Scholey AB. Improved cognitive performance and mental fatigue following a multivitamin and mineral supplement with added Guarana (Paullinia cupana). Appetite 2008; 50 (2-3): Aguilar F, Charrondiere U.R, Dusemund B. et al. The use of taurine and D-glucurono-gamma-lactone as constituents of the so-called "energy drinks". Pharmacotherapy 2012; 46 (2): Mihl C, Dassen WRM, Kuipers H. Cardiac remodelling: concentric versus eccentric hypertrophy in strength and endurance athletes. Neth Heart J 2008; 16(4): La Gerche A, Burns AT, Mooney DJ, Inder WJ, Taylor AJ, Bogaert J, MacIsaac AI, Heidbuchel H, Prior DL. Exerciseinduced right ventricular dysfunction and structural remodelling in endurance athletes. European Heart Journal 2012; 33: Bishop JE, Lindahl G. Regulation of cardiovascular collagen synthesis by mechanical load. Cardiovasc Res 1999; 42(1): Diez J, Lopez B, Gonzalez A, Querejeta R. Clinical aspects of hypertensive myocardial fibrosis. Curr Opin Cardiol 2001; 16: Weber KT. A role for de novo angiotensin II generation. Circulation, 1997; 96: Bishop JE, Laurent GJ. Collagen turnover and its regulation in the normal hypertrophying heart. Eur Heart J 1995; 16: Susanne W.M. van den Borne, Isobe S, Verjans JW, Petrov A, Lovhaug D, Li P, Zandbergen HR, Ni Y, Frederik P, Zhou J. et al. Molecular imaging of interstitial alterations in remodelling

48 47 myocardium after myocardial infarction. JACC 2008; 52 (24): Maisch B. Autoreactivity to the cardiac myocyte, connective tissue and the extracellular matrix in heart disease and postcardiac injury. Springer Seminars in Immunopathology 1989; 11: Fedak PWM, Verma S, Weisel RD. Cardiac remodelling and failure. From molecules to man (Part II). Cardiovasc Pathol 2005; 14: Jensen LT, Host NB. Collagen scaffold for repair or execution. Cardiovasc Res 1997; 33: Kapelko VI. Extracellular matrix alterations in cardiomyopathy: The possible crucial role in the dilative form. Exp Clin Cardiol 2001; 6(1): Verjans JW, Lovhaug D, Narula N, Petrov AD, Indrevoll B, Bjurgert E, Krasieva TB, Petersen LB, Kindberg GM, Solbakken M. et al. Noninvasive imaging of angiotensin receptors after myocardial infarction: JACC Cardiovascular imaging 2008; 1(3): Bujak M, Frangogiannis NG. The role of TGF signalling in myocardial infarction and cardiac remodelling: Cardiovascular Res 2007; 74 (2): Gonzalez A, Lopez B, Querejeta R, Diez J. Regulation of myocardial fibrillar collagen by angiotensin II. A role in hypertensive heart disease? J Mol Cell Cardiol 2002; 34: Vantrimpont P, Rouleau JL, Ciampi A, Harel F, de Champlain J, Bichet D, Moyé LA, Pfeffer M. Two-year course and significance of neurohumoral activation in the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) study. Eur Heart J 1998; 19 (10): Anversa P, Olivetti G, Capasso JM. Cellular basis of ventricular remodeling after myocardial infarction. Am J Cardiol 1991; 18:68(14) 7D 16D. 30. Nahrendorf M, Sosnovik DE, French BA, Swirski FK, Bengel F, Sadeghi MM, Lindner JR, Wu JC, Kraitchman DL, Fayad ZA, Sinusas AJ. Multimodality cardiovascular molecular imaging, Part II. Circ Cardiovasc Imaging 2009; 2(1): Heymans S, Hirsch E, Anker SD, Aukrust P, Balligand JL,Cohen-Tervaert JW, Drexler H, Filippatos G, Felix SB, Gullestad L. et al. Inflammation as a therapeutic target in heart failure? A scientific statement from the translational Research Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 11(2): , Bristow M.R: β-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure. Circulation 2000; 101(5), Ferrari R, Agnoletti L, Comini L, Gaia G, Bachetti T, Cargnoni A, Ceconi C, Curello S, Visioli O. Oxidative stress during myocardial ischemia and heart failure. Eur Heart J 1998; 19 (suppl B): S Mudd JO, Kass DA. Tackling heart failure in the twenty first century. Nature 2008; 451(7181): Lindsey ML, Goshorn DK, Squires CE, Escobar GP, Hendrick JW, Mingoia JT, Sweterlitsch SE, Spinale FG. Age-dependent changes in myocardial matrix metalloproteinase / tissue inhibitor of metalloproteinase profiles and fibroblast function. Cardiovasc Res 2005; 66(2): Weber KT. Targeting pathological remodeling. Concepts of cardio protection and reparation. Circulation 2000; 102: Burlew BS,Weber KT. Connective tissue and the heart. Cardiol Clin 18: , Burgess WL, McCrea JC, Hedrick HL. Age-associated changes in cardiac matrix and integrins. Mesh Ageing Dev 2001; 122(15): Debessa CRG, Maifrino LBM, De Souza RR. Age related changes of the collagen network of the human heart. Mech Ageing Dev 2001; 122(10): Knöll R, Iaccarino G, Tarone G, Hilfiker-Kleiner D, Bauersachs J, Leite-Moreira AF, Sugden PH, Balligand JL. Towards a re-definition of 'cardiac hypertrophy' through a rational characterization of left ventricular phenotypes: a position paper of the Working Group'myocardial Function' of the ESC. Europen J of Heart Fail 2011; 13(8): Weinberg BA, Bealer BK. The world of caffeine: the science and culture of the world's most popular drug. New York: Routledge, Bulletin of history of Medicine 2003; 77(1): Savoca MR, MacKey L, Evans CD, Wilson M, Ludvig DA, Harshfield GA. Association of ambulatory blood pressure and dietary caffeine in adolescents. Am J of Hypertension 2005; 18(1): Rottlaender D, Motloch LJ, Reda S, Larbig R, Hoppe UC. Cardiac arrest due to long QT syndrome associated with excessive consumption of energy drinks. Int J of Cardiol 2012; 158(3): 51-2.

49 Loria CM, Mussolino ME. Usual sodium intakes compared with current dietary guidelines, Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report 2011; 60, (41), Seifert SM, Schaechter JL, Hershorin EK. Health effects of energy drinks on children, adolescents, and young adults. Pediatrics 2011; 127(3): Reissig CJ, Strain EC, Griffiths RR. Caffeinated energy drinks; a growing problem. Journal Drug and Alcohol Dependence 2009; 99 (1-3), Berger AJ, Alford K. Cardiac arrest in a young man following excess consumption of caffeinated "energy drinks", MJA 2009; 190(1): Wang J, Chen H, Seth A, McCulloch. Mechanical force regulation of myofibroblast differentiation in cardiac fibroblasts. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003; 285(5): Matsubara LS, Matsubara BB, Okoshi MP, Cicogna AC, Janicki JS. Alterations in myocardial collagen content affect rat papillary muscle function. Am J Physiol Heart Circ. Physiol 2000; 279: Sharpe N. Cardiac remodelling in coronary artery disease. Am J Cardiol 2004; 93: Ballard SL, Wellborn-Kim JJ, Clauson KA. Effects of commercial energy drink consumption on athletic performance and body composition. Phys Sportsmed 2010; 38(1): Villarreal FJ, Kim NN. Regulation of myocardial extracellular matrix components by mechanical and chemical growth factors. Cardiovasc Pathol 1998; 7: Sarkar S, Vellaichamy E, Young D, Sen S. Influence of cytokines and growth factors in ANG II mediated collagen upregulation by fibroblasts in rats: role of myocytes. Am J Physiol Heart Circ. Physiol 2004; 287(1): Armulik A, Abramsson A, Betsholtz C. Endothelial/pericite interactions. Circ Res 2005; 97: JŪROS KIAULYČIŲ MIOKARDO REAKCIJA Į ENERGINIUS GĖRIMUS: STRUKTŪROS POKYČIAI A. Gružienė, L. Malcienė, S. Kerzienė, D. Skaudickas, G. Vaitiekaitis, G. Pečiulytė Raktažodžiai: energiniai gėrimai, miokardo kolageno tinklas, remodeliacija, morfometrinis tyrimas. Santrauka Darbo tikslas: įvertinti trumpaplaukių jūros kiaulyčių miokardo pokyčius, kurie atsiranda po 60 dienų kiekvieną dieną trunkančių energinių gėrimų vartojimo. Eksperimentus atlikome su 11 vyriškos lyties 2 mėnesių 220±0.2 g trumpaplaukėmis jūros kiaulytėmis. Kontrolinėje grupėje buvo 5 trumpaplaukės jūros kiaulytės, o tiriamųjų grupėje 6. Tiriamųjų grupės trumpaplaukės jūros kiaulytės kasdien buvo girdomos energiniais gėrimais po 4 ml kartą per dieną. Po 60 dienų trukusio eksperimento, trumpaplaukių jūros kaiulyčių kairiojo skilvelio intersticiumo kolageno tinklo struktūras kiekybiškai vertinome automatine vaizdo analizės sistema, sujungta su Olympus BXx51mikroskopu. Vertinome naudodami Image-Pro Plus 5.1 analizės sistemą. Nustatėme kairiojo skilvelio miokardo intersticiumo fibrilinio kolageno tūrį, perimetrą ir atskirų skaidulų skaičių regėjimo lauke. Iš viso įvertinome kontrolinės grupės 100 ir tiriamųjų grupės 120 regėjimo laukų. Statistinė analizė buvo atlikta statistiniu paketu SPSS Statistics 20 ir skaičiuokle Excel. Histomorfometriniams parametrams palyginti tarp dviejų grupių naudojome dispersinės analizės (ANOVA) dviejų faktorių metodą. Nustatėme tarp kontrolinės ir tiriamųjų grupių iki 1 % parametrų skirtumą ir 50 % individo įtaką (p<0.05). Tiriamųjų grupėje daug didesnė požymių variacija nei kontrolinėje grupėje. Tiriamųjų grupės didžiausios vidutinės fibrilinio kolageno tūrio, perimetro ir atskirų skaidulų skaičių regėjimo lauke reikšmės 1,2 karto didesnės nei kontrolinės grupės. Kartotinis energinių gėrimų vartojimas veikia kaip išorinis veiksnys, stimuliuojantis adaptacinius remodeliavimosi procesus. Atsiradę tiriamųjų grupėje kairiojo skilvelio fibrilinio kolageno kiekybiniai struktūros pokyčiai yra reakcija į stresinį veiksmą. Nesubalansuotas fibrilinio kolageno persitvarkymas gali lemti neadekvačią remodeliaciją ir tapti patogenezės priežastimi. Adresas susirašinėti: darijusskaudickas@gmail.com Gauta

50 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2017, 27 tomas, Nr. 4, p DOI: BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 49 PEMPHIGUS DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO AKTUALIJOS Justė Kantauskaitė, Jurgina Ūselienė, Irena Marčiukaitienė, Jūratė Grigaitienė Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos, Dermatovenerologijos centras, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Raktažodžiai: pūslinė (pemphigus), desmogleinai, autoantikūnai, imunofluorescencija, desmokolinas, desmoplakinas, envoplakinas, periplakinas, plektinas, odos stulpelinė biopsija, sisteminiai imunosupresantai, plazmaferezė, imunoadsorbcija, rituksimabas, intraveninis imunoglobulinas. Santrauka Pūslinė (pemphigus) heterogeniška autoimuninė odos ir gleivinių liga, susijusi su IgG ir IgA autoantikūnų gamyba prieš skirtingas adhezijos molekules epidermyje ir pasireiškianti intraepiderminėmis pūslėmis, kurios dėl plono paviršiaus greitai plyšta. Pemphigus klasifikuojama į keletą nozologinių vienetų, kurie tarpusavyje skiriasi patogeneze, autoantikūnų prisijungimo vieta odoje, bėrimo pobūdžiu bei lokalizacija. Dažniausia iš jų - paprastoji pūslinė, 70 proc. atvejų prasideda burnos gleivinėje, odoje stebimos skausmingos, sunkiai gyjančios erozijos. Lakštinė pūslinė dažniausiai pažeidžia tik odą, jai būdingos erozijos, padengtos hiperkeratotine pleiskana. Paraneoplastinė pūslinė daugiažidininio autoimuninio paraneoplastinio sindromo pasireiškimas odoje ir gleivinėse, labai heterogeniškais klinikiniais simptomais. Vaistų sukelta pemphigus išgydoma ekskliudavus ją sukėlusį vaistą. Šių ligų diagnostika pagrįsta anamneze, klinikiniu ištyrimu, laboratoriniais tyrimais. Iš jų svarbiausias tiesioginė imunofluorescencija, kuri pasaulyje yra auksinis standartas pemphigus nustatyti diagnozę. Pemphigus gydymas sudėtingas ir ilgalaikis, priklausantis nuo patogenetinio mechanizmo ir ligos klinikinės išraiškos, todėl prieš sudarant gydymo planą reikia kruopščiai įvertinti paciento būklę. Pūslinio pažeidimo ir funkcinio sutrikimo, susijusio su liga, gydymas, ligos atsinaujinimo kontrolė, dažniausių šalutinių reiškinių, susijusių su ilgalaikiu gydymu kortikosteroidais ir imunosupresantais sumažinimas, paciento gyvenimo kokybės gerinimas yra pagrindiniai tikslai diagnozavus šią ligą. Pirmo pasirinkimo vaistais gydant pūslinę iki šiol išlieka sisteminiai kortikosteroidai, kuriuos derinant kartu su adjuvantais, klinikinę ligos remisiją galima pasiekti mažiausiomis kortikosteroidų dozėmis. Įvadas Pūslinės (pemphigus) ligų grupė tai autoimuninės intraepidermalinės pūslinės ligos, pažeidžiančios odą ir/ar gleivines. Pemphigus autoimuninis procesas nulemia pūslių formavimosi vietą, ligos klinikinę išraišką ir eigą bei gydymo taktiką. Šios ligos prognozė iki gydymo eros sisteminiais kortikosteroidais (KS) ir imunosupresiniais vaistais dažniausiai buvo bloga. Gausios akantolizinės pūslės ir išplitusios šlapiuojančios erozijos odoje ir gleivinėse, skysčių ir proteinų netekimas, elektrolitų disbalansas dėl odos barjero pažeidimo, antrinė bakterinė, virusinė ar grybelinė infekcijos buvo letalios baigties priežastys [1,2]. Pemphigus diagnostika sudėtinga, dažnai pavėluota, ypač kai bėrimai prasideda tik burnos gleivinėje. Tokiais atvejais pacientai dažniausiai kreipiasi į odontologus ir tik atsiradus pažeidimams odoje kreipiasi į dermatologus. Diagnozuojant pemphigus, neretai nustatoma klaidingai neigiama tiesioginės imunofluorescencijos mikroskopija, kuri pasaulyje yra auksinis standartas šios ligos diagnostikoje. Tai priklauso nuo biopsijos atlikimo technikos, biopsinės medžiagos transportavimo ir laiku atlikto histopatologinio įvertinimo [1]. Pemphigus gydymas yra sudėtingas ir ilgalaikis, reikalaujantis ilgalaikės gydymo kontrolės, šalutinių reiškinių, sukeltų imunosupresinių vaistų, prevencijos. Paciento gyvenimo kokybės, gretutinių, papildomų sveikatos sutrikimų prevencija priklauso nuo ankstyvos ir tikslios ligos diagnozės, savalaikio šiuolaikinio priešuždegiminio ir imunosupresinio gydymo bei kontrolės. Ankstyva ligos diagnozė ir šiuolaikinis priešuždegiminis ir imunosupresinis gydymas gerokai sumažino pacientų mirtingumą, kuris dabar dažniausiai susijęs su ilgalaikio imunosupresinio gydymo komplikacijomis [1, 3]. Šio straipsnio tikslas pateikti pemphigus diagnostikos, gydymo parinkimo, ilgalaikio gydymo, pacientų stebėjimo ypatumus, kurie iš esmės gali keisti diagnozės nustatymo tikslumą, ligos baigtį bei paciento gyvenimo kokybę. Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Justė Kantauskaitė, el. p. juste_kantauskaite@yahoo.com

51 50 1 lentelė. Pemphigus klinikinės formos [3, 6, 10, 13, 16 19] LIGA PEMPHIGUS VULGARIS PEMPHIGUS FOLIACEUS KLINIKA Klasikinė PV: dažniausia iš pemphigus 70 proc.; dažniausiai pažeidžiamos vietos: burnos gleivinė, galva, veidas, mechaniškai pažeidžiamos sritys, nagai, odos raukšlės; 70 proc. prasideda burnos gleivinėje; skausmingos, ilgai išliekančios erozijos; pūslės lengvai plyšta, todėl dažnai matomos tik erozijos ir šašai; niežti retai; sunkiais atvejais, esant pažeistiems dideliems plotams organizmo skysčių netekimo bei antrinės infekcijos rizika; teigiamas tiesioginis ir netiesioginis Nikolsky simptomas. Vegetacinė PV: paprastosios pūslinės klinikinis variantas, pažeidimo vietose pasireiškiantis ilgainiui atsirandančiomis papilomatozinėmis, verukozinėmis vegetacijomis; dažniausiai pažeidžiamos vietos: raukšlės, perioralinė zona, kaklas, galva; klinikinės formos: Neumann tipas: agresyvus paprastosios pūslinės tipas, kuriuo sergant ilgainiui atsiranda baltos maceruotos plokštelės; Hallopeau tipas (pyodermite vegetante): lengvesnė forma nei Neumann tipas. Prasideda raukšlių srityse pustulėmis, kurios vėliau virsta į verukozinio tipo bėrimus. Klasikinė PF: seborėjinės vietos: galva, veidas, krūtinė, nugara; pūslės matomos retai, nes yra gležnos ir greitai pratrūksta; įsisenėjusios erozijos, šašai, hiperkeratotinės pleiskanos. Galimas visos odos pažeidimas (eksfoliacinė eritroderma); veide gali priminti peteliškės tipo bėrimą; niekada nepažeidžia burnos gleivinės, priešingai nei PV atveju; pagrindiniai skundai deginimo pojūtis ir skausmas; neniežti; Nikolsky simptomas teigiamas. Endeminė PF (Fogo selvagem): nustatoma Brazilijoje; dažniausiai serga jaunos moterys. Raudonoji pūslinė (pemphigus erythematosus Senear-Usher sindromas): retas PF variantas, kuris papildomai turi raudonosios vilkligės požymių ( drugelio tipo išsidėstymo eritema ir pleiskanojimas veide); Vaistai ir saulė turi didesnį poveikį nei kitoms PF formoms; 80 proc. teigiami antinukleariniai antikūnai. Seborėjinė pūslinė (Pemphigus seborroicus): būdingas paviršinių pūslių formavimasis, eriteminės plokštelės, erozijos seborėjinėse kūno vietose. Atipinė pūslinė: heterogeniška PF forma, kuri pasireiškia herpetiforminiu bėrimu, vegetacijomis, dažnu burnos gleivinės pažeidimu. Nustatoma teigiama TIF ir NIF, tačiau nerandami IgG autoak prieš Dsg. Tyrimo objektas ir metodika Atlikta mokslinės literatūros, publikuotos m., apžvalga ir sisteminė analizė. Mokslinės literatūros šaltinių ieškota duomenų bazėse: PubMed, Medscape, Cohrane, Medline. Naudoti raktažodžiai: pemphigus, autoantibody, desmogleins, immunofluorescence, pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus, paraneoplastic pemphigus, systemic corticosteroids. Pemphigus etiologija ir patogenezė. Pemphigus tai heterogeniška autoimuninė odos ir gleivinių liga, susijusi su autoantikūnų (autoak) imunoglobulino G (IgG) ir imunoglobulino A (IgA) gamyba prieš skirtingas adhezijos molekules epidermyje ir pasireiškianti intraepiderminėmis akantolitinėmis pūslėmis. Pemphigus grupėje dažniausiai diagnozuojama paprastoji pūslinė (pemphigus vulgaris (PV). Sergamumas šia liga siekia 2 naujus atvejus 1 mln. gyventojų [4, 5].

52 51 1 lentelės tęsinys PARANEOPLASTINIS PEMPHIGUS VAISTŲ SUKELTA P IgA PŪSLINĖ PP: susijusi su piktybiniais limfoproliferaciniais procesais, dažniausiai ne-hodžkino limfoma, lėtine limfocitine leukemija, tymoma ar su Kastelmano liga; cheilitas, progresuojantis hemoraginis stomatitas, labai skausmingos erozijos, polimorfinis odos bėrimas: į daugiaformę eritemą, pūslinį pemfigoidą panašūs bėrimai. Disfagija, randėjantis konjunktyvitas, keratitas; bloga ar greita letali baigtis esant bėrimams, panašiems į daugiaformės eritemos bėrimus; delnų ir padų lichenoidinė egzantema; atsparumas gydymui; remisija galima tik ekskliudavus piktybinį procesą; pastaruoju metu PP vis dažniau įvardijama kaip daugiažidininio paraneoplastinio autoimuninio sindromo pasireiškimas odoje ir gleivinėse. Dažniausiai šią ligą lemiantys vaistai: turintys sulfhidrilinę grupę (kaptoprilis, D-penicilaminas, piroksikamas); turintys fenolio žiedą; netioliniai ir nefenoliniai (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, nifedipinas, skiepai, interferonas ir kiti citokinai); pasireiškia PV būdingais bėrimais; pasveikstama nutraukus šių vaistų vartojimą. Būdingos gležnos pūslės ir pustulės eriteminės, pleiskanojančios odos fone; bėrimai dažnai susilieja į didelius plotus ir formuoja žiedines infiltruotas plokšteles, akcentuotais kraštais, padengtais pleiskana, įcentriškai laisvu kraštu; bėrimai daugiausia lokalizuojasi apatiniame liemens ir viršutiniuose galūnių trečdaliuose bei raukšlėse; nebūdingas gleivinių pažeidimas. Autoimunių ligų etiologija iki šiol nėra aiški. PV atveju nustatyta genetinė predispozicija HLA DRQ402 DQO505 [6]. Terminas pemphigus kilęs iš graikų kalbos žodžio pemphix, kuris reiškia pūslė. Pemphigus pavadinimo kilmė siekia 1768 metus, kuomet žymus prancūzų kilmės gydytojas Francois Boissier de Sauvages pirmą kartą paminėjo jį veikale Nosologia Methodica... [7-9]. Dar daugiau apie šią ligą sužinoma 1964 metais, E.H. Beutner ir R.E Jordon nustačius sergančiųjų pemphigus serume cirkuliuojančius autoak prieš keratinocito paviršiuje esančias sudėtines dalis metais nustatyta, kad šių autoak taikinys desmosomų struktūriniai baltymai desmogleinai (Dsg), priklausantys kadherinų klasei. Elektroninės mikroskopijos būdu pastebėta, kad esant spongiozei, pavyzdžiui, sergant alerginiu kontaktiniu dermatitu, dėl edemos keratinocitai nutolsta vienas nuo kito, tačiau desmosomų dėka adhezija išlieka. Tik tuomet, kai desmosomos suardomos, įvyksta akantolizė, formuojasi spongiozinė pūslė. Dsg rasti ne tik epidermyje, bet ir kituose audiniuose (žarnyne, pieno liaukose, trachėjoje, tulžies pūslėje, kepenyse, širdyje ir užkrūčio liaukoje) [10]. Pūslinių ligų patogenezėje svarbiausias vaidmuo tenka desmogleinui 1 (Dsg1) ir desmogleinui 3 (Dsg3). Sergant PV, lakštine pūsline (pemphigus foliaceus (PF), paraneoplastine pūsline (PP) susidaro autoak prieš Dsg1, kurio daugiausia randama epidermio paviršiniuose sluoksniuose. O sergant PV, kai pažeidžiamos ir gleivinės, nustatomi AutoAk ir prieš Dsg3, kuris randamas giliuosiuose epidermio sluoksniuose. Dsg3 daugiausia yra gleivinėse (1 pav.) [11-13]. Nustatyta, kad esant aukštam anti-dsg1 titrui, ligos atkryčiai dažnesni, o anti-dsg3 titras nekoreliuoja su ligos atkryčiais [1]. Klasifikacija. Pemphigus klasifikuojama į keletą nozologinių vienetų, kurie tarpusavyje skiriasi patogeneze, bėrimo pobūdžiu, lokalizacija bei autoak prisijungimo vieta odoje (1 lentelė). I. Paprastoji: klasikinė; vegetacinė. II. Lakštinė: klasikinė; endeminė (Fogo Selvagem); raudonoji (Senear Usher); seborėjinė pūslinė (Pemphigus seborrhoicus);

53 52 2 lentelė. Pemphigus klinikinių formų histologinio ir imunologinių tyrimų duomenys [1, 3, 4, 14, 21]. HISTOPATOLOGIJA TIF NIF ELISA PAPRASTOJI PŪSLINĖ Intraepitelinė separacija (virš bazinės Pažeidimas virš pamatinio IgG autoak jungimasis IgG autoak, specifiniai Dsg3 (gleivinių membranos), akantolizė laisvi bazalinio epidermio sluoksnio. prie epitelinių ląstelių su PV), +/- Dsg 1 (odos ir gleivinių PV), sluoksnio keratinocitai dermos Intraepiderminiai IgG ir epidermio jungties vietoje (pūslės (+/- C3) depozitai su tarpląsteliniu tarpląsteliniu švytėjimu. retai nustatomi autoak prieš desmokoliną 3, acetilcholino alfa 9 receptorių, dugnas). Senesnėse pūslėse neutrofilų švytėjimu. pemfaksiną. ir eozinofilų infiltracija. LAKŠTINĖ PŪSLINĖ Poraginės pūslės su akantolize. Intraepitelinė separacija (virš bazinės membranos), akantolizė laisvi bazalinio sluoksnio keratinocitai dermos ir epidermio jungties vietoje (pūslės dugnas). Senesnėse pūslėse neutrofilų ir eozinofilų infiltracija. Intraepiderminės pustulės su neišreikšta akantolize ir neutrofilų infiltratais epidermyje ir viršutinėje dermoje. Poraginio sluoksnio akcentavimas. Intraepiderminiai IgG (+/- C3) depozitai su tarpląsteliniu švytėjimu. Poraginio sluoksnio akcentavimas. Intraepiderminiai IgG (+/- C3) depozitai su tarpląsteliniu švytėjimu. PARANEOPLASTINĖ PŪSLINĖ Tarpląstelinis IgG (+/- C3) depozitų švytėjimas epidermyje bei linijinis švytėjimas palei bazinę membraną. IgA PŪSLINĖ Dominuoja IgA depozitai, kartais IgG, C3 depozitai. Intraepiderminės neutrofilinės dermatozės atveju apatinio ar viso epidermio paviršiuje, subkorenalinės pustulinės dermatozės atveju viršutiniame epidermio sluoksnyje. IgG autoak jungimasis prie epitelinių ląstelių su tarpląsteliniu švytėjimu. IgA autoak jungimasis prie epitelinių ląstelių su tarpląsteliniu švytėjimu. AutoAk prieš Dsg1. IgG autoak prieš 1 3 desmokoliną, desmoplakiną I ir desmoplakiną II, envoplakiną bei periplakiną, į alfa-2-makroglobuliną panašų proteiną, kartais gali būti nustatomi autoak prieš plektiną, 230 kda pūslinio pemfigoido antigeną. IgA autoak prieš 1 desmokoliną, Dsg1-3. atipinė pūslinė. III. Paraneoplastinė pūslinė (priklauso paraneoplastiniam autoimuniniam sindromui). IV. Vaistų sukelta pūslinė. V. IgA pūslinė: intraepiderminė neutrofilinė dermatozė; poraginė pustulinė dermatozė [10, 13,6]. Pemphigus diagnostikos principai. Pemphigus diagnozė nustatoma remiantis anamneze, klinika bei laboratorinių tyrimų rezultatais. Auksiniu standartu pemphigus diagnostikoje išlieka tiesioginės imunofluorescencijos mikroskopija (TIF), kuri būtina diagnozei patvirtinti, tačiau netinkama tolimesnei ligos kontrolei. AutoAk specifiškai jungiasi tam tikrose epidermio vietose, nuo to priklauso švytėjimo tipas, reikalingas diagnozei nustatyti [4]. Pemphigus ligų grupei būdingi autoak, kurie prisijungia prie epidermio ląstelių, todėl randami intraląsteliniai ( net like ) depozitai epidermyje [4,3]. Netiesioginė imunofluorescencija (NIF) parodo autoak, cirkuliuojančius paciento kraujyje [3]. NIF, atliktoje ant bezdžionės stemplės ar sveiko žmogaus odos, būdingas švelnus tinkliškas epidermio keratinocitų švytėjimas, vadinamas medaus korio ar žuvies tinklo vaizdas [1, 14]. Serologiniai testai (ELISA, imunoblotas, imunoprecipitacijos analizė) tai paskutinis diagnozės nustatymo žingsnis. Šiuo metu naudojamos įvairios diagnostinės sistemos nustatyti IgG ar IgA antikūnus (prieš Dsg1, Dsg3, envoplakiną, periplakiną) paciento kraujyje. ELISA tyrimo privalumas tiksliai parodo paciento kraujyje cirkuliuojančius autoak, be to, šis tyrimo metodas gali būti naudojamas gydymo kontrolei, ligos eigos, atsako į gydymą įvertinimui, norint sumažinti skiriamų vaistų dozę ar nutraukti gydymą. Diagnozei nustatyti ar patikslinimui ELISA atliekamas kartu su TIF ir/ar NIF tyrimais. Siekiant išvengti klaidingai neigiamų histopatologinių tyrimų atsakymų, pirmiausia reikia teisingai atlikti odos ir gleivinių biopsiją (2 pav.) Taikoma stulpelinė biopsijos paėmimo technika su 4 mm skersmens

54 53 3 lentelė. Pemphigus sisteminis gydymas [1, 4, 10, 15, 21]. VAISTAS DOZĖ ŠALUTINIS POVEIKIS YPATUMAI Sisteminiai KS prednizolonas Azatioprinas 0,5 1,5 mg/ kg/d. 1 3 mg/kg/d. (priklauso nuo TPMT aktyvumo) Odos atrofija, osteoporozė, glaukoma, virškinamojo trakto opos, Kušingo sindromas, edema, cukrinis diabetas, hipertenzija. Agranulocitozė dėl toksinės mielosupresijos, esant TPMT stokai (dažnesnės infekcijos, onkologiniai susirgimai), hepatotoksiškumas, virškinimo trakto sutrikimai, nefropatija. Teigiamas efektas 2 savaitės pabaigoje (2 savaičių eigoje neatsiradus naujų bėrimų), vėliau dozė mažinama 5 mg/sav. iki 30 mg/d. Nesulaukiant teigiamo efekto, dozė gali būti didinama iki 2 mg/kg/d. Papildomai skirti protonų siurblio inhibitorius ar H2 blokatorius, vitaminą D ir kalcio preparatus. Moterims postmenopauzės periodu ir vyrams, vyresniems nei 50 metų, skiriant KS > 3 mėn., rekomenduojamas gydymas bifosfonatais. Esant trombozių rizikai, papildomai būtina antitrombozinė profilaktika. KS injekcijos vietiškai rekomenduojamos izoliuotiems burnos gleivinės, lūpų ar odos pažeidimams. Pulsinė kortikosteroidų terapija rekomenduojama tik labai sunkiais atvejais. Lakštinės pūslinės gydymui dažniausiai pakanka mažesnių dozių. Sisteminiai KS dažniausiai derinami su kitais imunosupresiniais vaistais, iš kurių pirmiausia pasirenkamas AZA. AZA kartu su KS standartinis gydymas, sergant vidutinio sunkumo ir sunkia pūsline liga. Rekomenduojama pradėti nuo 50 mg/d., įsitikinus, kad nėra idiosinkrazinių reakcijų, dozę didinti iki pageidaujamos. Greitesnė ligos remisija, derinant kartu su KS; Pasižymi šalutinį KS poveikį mažinančiu efektu; Teigiamas efektas po 3 6 sav. TPMT nustatymas prieš gydymą. Esant aukštam TPMT aktyvumui, gali būti skiriama maksimali dozė, jei TPMT vidutinis ar žemas, skiriama dozė 0,5 1,5 mg/kg/d. BKT, kepenų fermentų tyrimai. Kontracepcija gydymo metu ir 3 mėn. po gydymo. Mažinant KS dozes, AZA dozė išlieka tokia pat. prakalo (punch) adata. Reikalingos dvi biopsijos. Pirmoji histopatologiniam ištyrimui. Esant mažai pūslei, biopsija imama apimant visą pūslę. Jei pūslė didelė, biopsija atliekama paimant dalį pūslės ir greta esančios sveikos odos. Biopsinė medžiaga transportuojama 4 proc. formalino tirpale. Kitokie biopsijos paėmimo principai galioja atliekant TIF. Šiuo atveju odos gabalėlis imamas iš sveikos ar eriteminės odos, šalia pūslės, ne toliau nei 1 cm atstumu, nes imunoglobulinai bei komplementas yra suardomi uždegiminės reakcijos ir jų nebeįmanoma nustatyti pūslėje. Paimta biopsinė medžiaga TIF tyrimui dedama į fiziologinį 0,9 proc. NaCl tirpalą ar Michel io terpę ir per 2 val. turi būti ištiriama [4]. Pemphigus gydymo ypatumai. Autoimuninių pūslinių ligų gydymas yra sudėtingas ir ilgalaikis. Pemphigus eiga dažniausiai lėtinė, recidyvuojanti, todėl labai svarbi klinikinė simptomų kontrolė, pasirinkto gydymo efektyvumo vertinimas. Pasiekus ligos kontrolę laipsniškas imunosupresantų nutraukimo, palaikomojo gydymo trukmės planavimas ar jo nutraukimo rizikos įvertinimas. Pagrindiniai tikslai diagnozavus pemphigus: - pūslinio pažeidimo ir funkcinio sutrikimo, susijusio su liga, gydymas; - ligos atsinaujinimo kontrolė; - dažniausių šalutinių reiškinių, susijusių su ilgalaikiu

55 54 3 lentelės tęsinys Mikofenolato 1 2 g/d. Inkstų nepakankamumas, pancitopenija, Monoterapija galima, sergant lengva forma. mofetilis virškinimo trakto sutrikimai, Pasižymi šalutinį KS poveikį mažinančiu efektu. hepatotoksiškumas, elektrolitų disbalansas. Esant virškinamojo trakto sutrikimams, siūloma keisti į natrio mikofenolatą. Dėl galimos neutropenijos būtina bendro kraujo tyrimo (BKT) kontrolė. Šis vaistas pasižymi mažesniu mielosupresiniu ir hepatotoksiniu poveikiu nei AZA. Mikofenolinė rūgštis 1440 mg/d. - Dozė didinama po 1 kapsulę/sav., norint išvengti virškinimo trakto veiklos sutrikimo. Ciklofosfamidas mg/d. ar bolusas į/v. Metotreksatas (MTX) mg/sav. Labai toksiškas. Vėmimas, pykinimas, diarėja, skrandžio skausmas, hemoraginis cistitas, odos patamsėjimas, alopecija, amenorėja, nevaisingumas. Pancitopenija, stomatitas, hepato/ nefropatija, virškinimo trakto sutrikimai, egzantemos, galvos skausmas, alopecija, intersticinis pneumonitas, nevaisingumas, teratogeniškumas. Pasižymi imunusupresiniu, antineoplastiniu poveikiu. Skiriamas kartu KS, kai su kitais vaistais nepasiekiama remisija. Kitą dieną skiriama folio rūgštis (5 15 mg/d.). Pasižymi labiau priešuždegiminiu nei imunosupresiniu poveikiu. Skiriama, kai KS kontraindikuotini. Rekomenduojamas vyresniems ir daugybinėmis gretutinėmis ligomis sergantiems pacientams; BKT, kepenų, inkstų rodiklių kontrolė. Ciklosporinas 2,5 5 mg/kg/d. Arterinė hipertenzija, nefrotoksiškumas, virškinimo trakto sutrikimai, lemijai. Kontraindikuotinas esant hiperurikemijai, hiperka- hiperurikemija, galvos skausmai, hipertrofinis gingivitis, hipertrichozė, porino koncentracijos kraujyje kontrolė. Arterinio kraujo spaudimo (AKS), kreatinino, ciklos- mialgijos, parestezijos. Dapsonas 1 2 mg/kg/d. Methemoglobinemija, hemolizinė anemija, galvos skausmas, virškinimo trakto sutrikimai, cianozė, agranuliocitozė, hepato/nefropatija. Intraveninis imunoglobulinas (IVIg) 400 mg 2g/kg/ ciklui (ciklas dozė dalijama į 3 dalis ir suleidžiama per 3 d. iš eilės). 1 ciklas kartojamas kas 3 4 sav. Infuzija atliekama per 4 5 val. Anafilaksinė reakcija, karščiavimas, galvos skausmas, hipotenzija, viršk. trakto sutrikimai, aseptinis meningitas, didesnė tromboembolijų rizika dėl padidėjusio viskoziškumo, ūminis inkstų nepakankamumas, hemolizė, egzantema. Būdingas priešuždegiminis poveikis. Veiksmingumas 84 proc. PF atveju ypač efektyvus. Prieš skiriant G6PD, bilirubino, retikuliocitų kiekis. BKT, methemoglobino kontrolė. Folinė rūgštis hemolizinės anemijos profilaktikai. Pasižymi priešuždegiminiu ir imunomoduliaciniu poveikiu. Galima hiperjautrumo reakcija, esant IgA trūkumui, todėl nustačius būtina premedikacija ir aktyvus stebėjimas. gydymu sisteminiais kortikosteroidais (KS) ir imunosupresantais sumažinimas; - paciento gyvenimo kokybės gerinimas. Europos dermatologų forumo (EDF) ir Europos dermatovenerologų asociacijos (EADV) pemphigus diagnostikos ir gydymo gairėse pirmo pasirinkimo vaistais gydant šią ligą išlieka KS (3 lentelė) [4]. Tačiau ilgalaikis jų vartojimas susijęs su daugybe šalutinių reiškinių (sunkios infekcijos, virškinimo trakto opos, hiperglikemija, hiperlipidemija, hipertenzija, steroidų sukelta miopatija, kognityviniai sutrikimai, osteoporozė, trombembolinės komplikacijos), kurių iš dalies išvengti galima kombinuojant su imunosupresiniais

56 55 3 lentelės tęsinys Plazmaferezė Imunoadsorbcija Rituksimabas 3 4 k/sav. kas 3 4 sav. 375 mg/m 2 /sav. 4 sav. (kas 2 sav.) Anafilaksinė reakcija, hipogamaglobulinemija. Pykinimas, niežėjimas, angioedema, astenija, hipotenzija, galvos skausmas, bronchospazmas, rinitas, dilgėlinė, dermatitas, mialgija, hipertenzija po min. pradėjus infuziją, viršk. trakto sutrikimai, ŠN, aritmija, pancitopenija, neuropatija, multifokalinė leukoencefalopatija. Epidermis Raginis sl. Grūdėtasis sl. Dygliuotasis sl. Bazinis sl. Bazinė membrana Derma 1 pav. Adhezijos molekulės epidermyje Desmosoma Keratinocitas Keratinocitas Greičiau pasiekiama ligos kontrolė. Mažinama IgG prieš Dsg1 ir Dsg3 koncentracija serume. Skiriama tais atvejais, kai gydymas KS neefektyvus, kartu su rituksimabu ar ciklofosfamidu. Kontraindikacijos: sunkios sisteminės infekcijos, kardiovaskulinės ligos, AKFI vartojimas, išplitusi hemoraginė diatezė. Plazmaferezės metu imunoglobulinų pašalinimas nespecifinis. Imunoadsorbcijos metu pašalinami specifiški imunoglobulinai, pasirenkant atitinkamą filtrą. Monokloninis Ak prieš B limfocitų CD 20 antigenus; Atsakas po 3 mėn. Sunkiais atvejais kombinacija su IVIg ekstrakorporine imunoadsorbcija. vaistais ir pasiekti klinikinę remisiją mažiausiomis KS dozėmis [15]. Pirmo pasirinkimo adjuvantu rekomenduojamas azatioprinas (AZA) arba mikofenolato mofetilis ar mikofenolinė rūgštis. Trečio pasirinkimo gydymui (kai yra kontraindikacija KS arba gydymui atspari pemphigus) intraveninis imunoglobulinas (IVIg), imunoadsorbcija, dapsonas, metotreksatas, anti CD 20 monokloninis autoantikūnas (rituksimabas) [1,10]. KS gali būti iš karto derinami su imunosupresiniais vaistais tais atvejais, kai yra komplikacijų rizika dėl ilgo KS vartojimo (> 4 mėnesius) ir jei skiriama pradinė dozė didesnė nei minimali dienos norma (>10 mg/d.). Nors sisteminių kortikosteroidų ir imunosupresinių vaistų atsiradimas 20-ojo amžiaus viduryje dramatiškai pakeitė pūslinių ligų eigą ir baigtį, tačiau iki šiol išlieka gana aukštas mirtingumo lygis (5 11 proc.), susijęs su gydymo komplikacijomis [15]. Kad būtų išvengta su gydymu susijusių galimų komplikacijų, būtinas prieš gydymą ir gydymo metu kruopštus paciento bendras klinikinės būklės įvertinimas ir Desmokolinas Desmogleinas 1 Plakofilinas Desmogleinas 3 Plakoglobinas Desmoplakinas esant reikalui savalaikė gydymo korekcija. Prieš skiriant gydymą rekomenduojama: kruopšti anamnezė ir klinikinis ištyrimas dėl galimų rizikos veiksnių, gretutinių ar kitų autoimuninių ligų; prognozės įvertinimas, atsižvelgiant į paciento amžių ir bendrą būklę (Karnofsky indeksas); pažeidimo išplitimo ir pasiskirstymo nustatymas, vadovaujantis autoimuninių pūslinių ligų intensyvumo ir sunkumo indeksu (ABSIS) arba pemphigus aktyvumo ir ploto indeksu (PDAI); bendras kraujo tyrimas (BKT);

57 56 kreatininas, elektrolitai; transaminazės, gammagliutamil transpeptidazė (GGT), šarminė fosfatazė (ŠF); bendras serumo baltymas, albuminai; gliukozė; ištyrimas dėl hepatitų B, C, ŽIV infekcijos; krūtinės ląstos rentgenograma; vidaus organų sonoskopija. Tyrimai pagal indikacijas: serumo IgA nustatymas prieš skiriant intraveninį imunoglobuliną; tiopurino metiltransferazės (TPMT) nustatymas prieš skiriant AZA; kvantiferono ar Mantu tyrimai tuberkuliozės ekskliudavimui; 2 pav. Biopsijos ėmimo vieta gliukozės-6-fosfatdehidrogenazės (G6PD), bilirubino, apsauga nuo ultravioletinių spindulių (21). Tokių pacientų retikuliocitų kiekis prieš skiriant dapsoną; skiepijimas gyvomis vakcinomis kontraindikuotinas, negyvomis vakcinomis galimas, tačiau yra duomenų, kad nėštumo testas; osteodensitometrija prieš skiriant KS; mažiau efektyvus [1,4,16]. okulisto konsultacija (glaukomos, kataraktos ekskliudavimui) [4]. iki pradedant gydymą, nustatoma ryškiai sumažėjusi vita- Yra tyrimų, rodančių, kad pacientams, sergantiems PV, Kartu su sisteminiu imunosupresiniu gydymu gali būti mino D koncentracija. Tačiau iki šiol nepagrįsta įtaka ligos skiriamas vietinis gydymas. Esant skausmingiems gleivinės patofiziologiniam mechanizmui [17]. Būtina perspėti pacientus vengti per ilgo buvimo saulėje, nevalgyti labai karšto, pažeidimams, orofaringinėms erozijoms skiriamas KS gelis ar skalavimo skystis, dekspantenolio, antiseptikų turintys aštraus maisto, prieš vartojant bet kokius papildomus vaistus sudėtiniai vaistai. Izoliuotiems burnos gleivinės pažeidimams triamcinolone acetonide injekcijos į pažeidimo Skiriant ilgalaikį gydymą sisteminiais KS, būtina: pasitarti su savo gydytoju, vengti didelio streso [10]. vietą. Stiprūs vietiniai KS (Clobetasol propionate) ar kalcineurino inhibitoriai, pavilgai, emolientai skiriami odos gydymas mažiausiomis KS dozėmis; osteoporozės profilaktika; pažeidimams. Akių pažeidimams rekomenduojami akių lašai vitamino D, Ca preparatai; su KS ar ciklosporinu, gydytojo oftalmologo kontrolė. bifosfatai (alendronate, risedronate) moterims postmenopauzės laikotarpiu, >50 m. amžiaus vyrams arba kai Dėl epidermio barjero pažeidimo ir imunosupresinio gydymo dažnai neišvengiamos oportunistinės infekcijos KS gydoma > 3 mėn.; (bakterinės, virusinės, grybelinės, parazitinės). Literatūros kandidozių profilaktika; duomenimis, sergant pemphigus, šių infekcijų dažnis siekia sisteminiai priešgrybeliniai, priešvirusiniai vaistai ir proc. Neretai šios infekcijos sukelia sunkias komplikacijas ir gali lemti fatalinę baigtį [2]. Antrinių infekcijų H2 blokatoriai (skrandžio, dvylikapirštės žarnos opų antibiotikai pagal indikacijas; profilaktikai skiriamos vonios su antiseptikais, vietiniai antiseptikai ir antibiotikai, antivirusinis gydymas herpetinės trombozių profilaktika; profilaktika); infekcijos profilaktikai. Kandidozių profilaktikai antigrybeliniai vaistai [6]. Ligos kontrolė: psichologinė pagalba. Didelė imunosupresantų dozė ar ilgalaikis jų vartojimas KS mažinami kas 2 sav. 25 proc., pasiekus ligos kontrolę; didina navikų vystymosi riziką, ypač odos, todėl būtina

58 57 atsiradus naujiems bėrimams, grįžtama prie paskutinės dozes; atkryčio metu KS dozė didinama dviem žingsniais, kol pasiekiama ligos kontrolė. Jos nepasiekus grįžtama prie pradinės dozes; gydymą KS galima nutraukti, pasiekus visišką ligos remisiją vartojant minimalią prednizolono ar jo ekvivalento 10 mg/d. dozę; adjuvantą nutraukti po 6 12 mėn. [4]. Išvados 1. Ankstyva autoimuninių pūslinių ligų diagnostika ir savalaikis racionalus gydymas užtikrina greitesnę ligos remisiją ir padeda išvengti gyvybei grėsmingų komplikacijų. 2. Tiesioginė imunofluorescencija auksinis autoimuninių pūslinių ligų diagnostikos standartas. 3. Pūslinių ligų gydymas yra sudėtingas, pakankamai agresyvus, ilgalaikis ir reikalaujantis iš gydytojo profesinės patirties. 4. Gydymo taktika priklauso nuo ligos patogenetinio mechanizmo, ligos klinikinės išraiškos ir paciento bendros būklės. 5. Sisteminiai kortikosteroidai bazinė pemfigus terapija. 6. Imunosupresiniai vaistai pridedami tam, kad būtų pasiekta ligos remisija minimaliomis kortikosteroidų dozėmis. 7. Sunkios ligos ir atsparių įprastinei terapijai pūslinių ligų gydymui kartu su imunosupresantais skiriami biologiniai vaistai, intraveninis imunoglobulinas, imunoadsorbcija. 8. Būtina odos ir gleivinių pažeidimo bei sisteminio gydymo komplikacijų prevencija. Literatūra 1. Kneisel A1, Hertl M. Autoimmune bullous skin diseases. Part 2: diagnosis and therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2011 Nov;9(11): Esmaili N, Mortazavi H, Noormohammadpour P, Boreiri M. Pemphigus Vulgaris and infections: a retrospective study on 155 patients. Autoimmune Diseases Volume 2013 (2013); Santoro AF, Stoopler TE, Werth VP. Pemphigus. Dent Clin North Am 2013 Oct; 57(4) Hertl M1, Jedlickova H, Karpati S, Marinovic B, Uzun S, Yayli S. Pemphigus. S2 Guideline for diagnosis and treatment--guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol 2015 Mar;29(3): Amagai M, Takanawa A, Shimizu T, Hashimoto T. Japanese guidelines for the management of pemphigus. J Dermatol 2014 Jun;41(6): Kneisel A1, Hertl M. Autoimmune bullous skin diseases. Part 1: Clinical manifestations. J Dtsch Dermatol Ges 2011 Oct;9(10):844-56; (2017 m. gegužės 1 d.). 8. Sauvages F, Boissier de. Nosologia methodica sistens morborum classes juxta Sydenhami mentem et botanicum ordinem; vol 1. Amsterdam: de Tournes 1768; K Holubar. Etymology of pemphigus. J Am Acad Dermatol 1988;21: ;18: Ruocco V, Ruocco E, Lo Schiavo A, Brunetti G, Guerrera LP, Wolf R. Pemphigus: etiology, pathogenesis and inducing or triggering factors: facts and controversies. Clin Dermatol 2013 Jul-Aug;31(4): Amagai M. Autoimmune and infectious skin diseases that target desmogleins. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci 2010;86(5): Amagai M1, Stanley JR. Desmoglein as a target in skin disease and beyond. J Invest Dermatol 2012 Mar;132(3 Pt 2): doi: /jid Kershenovich R, Hodak E, Mimouni D. Diagnosis and classification of pemphigus and bullous pemphigoid. Autoimmun Rev 2014 Apr-May;13(4-5): Otten JV. et al. Molecular diagnosis in autoimmune skin blistering conditions. Current Molecular Medicine 2014; 14: Benjamin S. Daniel 1,2 and Dedee F. Murrell. Management of pemphigus. F1000Prime Rep 2014; 6: Cheethman TC, Marcy SM, Tseng HF, Sy LS, Bixler Felicia. et al. Risk of Herpes Zoster and disseminated Varicella Zoster in patients taking immunosuppressant drugs at the time of Zoster vaccination. Mayo Clin Proc 2015 Jul;90(7): EL-Komy MH, Samir N, Shaker OG. Estimation of vitamin D levels in patients with pemphigus vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014 Jul;28(7): Baum S, Sakka N, Artsi O, Trau H, Barzilai A. Diagnosis and classification of of autoimmune blistering diseases. Autoimmun Rev 2014 Apr-May;13(4-5):

59 Leger S, Picard D, Ingen-Housz-Oro S. et al. Prognostic factors of paraneoplastic pemphigus. Arch Dermatol. 2012;148(10): Porro AM. et al. Non-classical forms of pemphigus: pemphigus herpetiformis, IgA pemphigus, paraneoplastic pemphigus and IgG/IgA pemphigus. An Bras Dermatol 2014;89(1): Yung-Tsu Cho, Fang-Yu Lee, Chia-Yu Chu and Li-Fang Wang. First-line combination therapy with rituximab and corticosteroids is effective and safe for pemphigus. Acta Derm Venereol 2014; 94: PEMPHIGUS DIAGNOSIS AND TREATMENT CURRENT ISSUES J. Kantauskaitė, J. Ūselienė, I. Marčiukaitienė, J. Grigaitienė Key words: pemphigus, desmoglein, autoantibodies, immunoflourescence, desmocollin, desmoplakin, envoplakin, periplakin, plectin, skin punch biopsy, systemic immunosuppressants, plasmapheresis, immunoadsorption, rituximab, intravenous immunoglobulin. Summary Pemphigus is a heterogeneous autoimmune mucocutaneous disease associated with the production of IgG and IgA autoantibodies against different adhesion molecules in the epidermis and manifesting intraepidermal blisters, which are very fragile, break down quickly, leaving erosions. Pemphigus is classified into several nosoligical units that differ in pathogenesis, autoantibodies binding locations, rash nature and localization. 70 percent of pemphigus vulgaris cases starts with the erosions of the mucous membranes, especially oral. Such painful erosions are found in the skin as well. Pemphigus foliaceus usually affects only the skin, characterized by erosion covered with a puff pastry-like scale. Paraneoplastic pemphigus is a mucocutaneous variant of the paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome with very heterogeneous clinical symptoms. Drug-induced pemphigus is cured by excluding medications which have trigered it. The diagnosis is based on the medical history, clinical examination, laboratory tests. Of these, the most important is direct immunofluorescence, which is the world s gold standard for pemphigus accurate diagnosis. Pemphigus treatment is a complex and long-term, depending on the pathogenetic mechanisms and clinical expression of the disease, so the pre-treatment plan requires a careful assessment of the patient s condition. Bullous damage and functional disorders associated with the disease, treatment, recurrence control, the most common side effects associated with long-term treatment with corticosteroids and immunosuppressants reduction, patient s quality of life are the main objectives when this disease is diagnosed. The drugs of first choice in the treatment of pemphigus so far remains a systemic corticosteroids, which combining with adjuvants, can resolve in clinical remission with lowest doses of corticosteroids. Correspondence to: juste_kantauskaite@yahoo.com Gauta

60 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2017, 27 tomas, Nr. 4, p DOI: PSICHIATRIJA / PSYCHIATRY 59 SEKSUALINIUS NUSIKALTIMUS ĮVYKDŽIUSIŲ ASMENŲ, KURIEMS KONSTATUOTI PSICHIKOS IR ELGESIO SUTRIKIMAI VARTOJANT PSICHOAKTYVIĄSIAS MEDŽIAGAS, TEISMO PSICHIATRINIS VERTINIMAS Aurelija Survilaitė Valstybinė teismo psichiatrijos tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos Raktažodžiai: seksualiniai nusikaltimai, psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant psichoaktyviąsias medžiagas, teismo psichiatrijos ekspertizės baudžiamosiose bylose. Santrauka Tyrimo metu buvo atrinkti teismo psichiatrijos ekspertizių aktai, atlikti Valstybinėje teismo psichiatrijos tarnyboje prie SAM m. laikotarpiu, kuriuose asmenys buvo įtariami/kaltinami įvykdę seksualinio pobūdžio nusikaltimus ir kuriems buvo diagnozuoti bet kokie psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant psichoaktyviąsias medžiagas. Atlikta minėtų asmenų psichinės būsenos bei socialinių demografinių charakteristikų, nusikalstamos veikos, teismo psichiatrinio vertinimo analizė. Gauti rezultatai parodė, kad alkoholis buvo dažniausiai vartojama psichoaktyvi medžiaga ir daugiau nei 80% seksualinius nusikaltimus įvykdžiusių asmenų buvo apsvaigę nuo alkoholio. Psichikos būsenos vertinime dominavo emocinis labilumas, impulsyvumas bei žemi intelektiniai gebėjimai. Dažnas psichikos ir elgesio sutrikimų vartojant psichoaktyviąsias medžiagas komorbidiškumas su asmenybės spektro sutrikimais bei protiniu atsilikimu. Tik 3 seksualinius nusikaltimus įvykdžiusiems asmenims buvo konstatuoti sunkūs psichikos sutrikimai, dėl kurių jie negalėjo suvokti veikos pavojingumo ir valdyti savo veiksmų. Minėtiems asmenims rekomenduota taikyti priverčiamąsias medicinos priemones. Įvadas Didelė dalis nusikaltimų asmens seksualinio apsisprendimo laisvei ir neliečiamumui yra padaromi asmenų, apsvaigusių nuo psichoaktyvių medžiagų, o ypač alkoholio. Psichoaktyvių medžiagų vaidmuo smurtinių nusikaltimų, tarp jų ir seksualinių nusikaltimų, srityje tyrėjus dominanti Žurnalo tinklalapis: ir pastaruoju metu itin aktualizuojama tema. Diskutuojama, kokią įtaką psichoaktyvių medžiagų vartojimas daro smurtinio nusikaltimo rizikos padidėjimui, taip pat kiek tam tikri asmenybės struktūros ir individualūs charakterio ypatumai, pasireiškiantys abejingumu konvencinėms elgesio normoms, yra reikšmingi žalingam psichoaktyvių medžiagų vartojimui ir priklausomybės susiformavimui. Skirtingų asmenų seksualinio nusikaltimo motyvuojantys faktoriai gali būti labai įvairūs, kaip ir skirtingi aplinkos veiksniai, todėl negalima vienareikšmiškai teigti, jog tarp seksualinio nusikaltimo ir psichoaktyvių medžiagų vartojimo yra tiesioginis priežastinis ryšys, tačiau, įvairių studijų duomenimis, tiek ilgalaikis, tiek trumpalaikis psichoaktyvių medžiagų vartojimas vis dėlto padidina kriminalinio elgesio riziką [1]. Aspektai taip pat įvairūs - apsvaigus nuo psichoaktyvių medžiagų iš esmės keičiasi aplinkos suvokimas bei įvertinimas, susilpnėja savikontrolė, keičiasi emocinių išgyvenimų ir poelgių pobūdis, dažnai pervertinamos savo galimybės, t. y. ankstyvuose agresoriaus ir aukos sąveikos etapuose pervertinama tikimybė, jog auka domisi agresoriumi seksualiai bei nori lytiškai santykiauti. Kadangi socialinė sąveika yra ne momentinis, o tęstinis veiksmas, eigoje agresorius vis pakartotinai vertina tiek verbalinius, tiek neverbalinius aukos signalus, o apsvaigimas nuo psichoaktyvių medžiagų sumažina tikimybę, kad minėti signalai bus apdoroti tinkamai ir bus atsisakyta pirminių troškimų. Antra vertus, asmenybės struktūroje dominuojant tam tikriems asmenybės bruožams ir charakterio ypatumams, apsvaigimas nuo psichoaktyvių medžiagų gali padidinti tikimybę pasielgti agresyviai, kadangi neagresyvūs seksualinio pasitenkinimo sprendimai sunkiai randami, dėmesys sutelkiamas troškimo patenkinimui, negalvojant apie tolesnes tokio elgesio teisines ir moralines pasekmes. Agresyvaus elgesio rizika gali didėti, jei auka taip pat apsvaigusi nuo psichoaktyvių medžiagų, nes tai apriboja jos galimybes veiksmingai pasipriešinti [2-4]. Teismo psichiatrijos ekspertizės seksualinius nusikalti- Adresas susirašinėti: Aurelija Survilaitė, el. p. asurvilaite@gmail.com

61 60 mus įvykdžiusiems asmenims skiriamos siekiant įvertinti, ar minėtas asmuo turi kokį nors psichikos sutrikimą ir ar šis psichikos sutrikimas turėjo įtakos asmens gebėjimui suprasti savo veiksmų esmę ir juos valdyti nusikaltimo padarymo metu. Priklausomybė nuo psichoaktyvių medžiagų ar žalingas jų vartojimas nėra laikoma pagrindu pripažinti asmenį nepakaltinamu ar ribotai pakaltinamu, tačiau teismo psichiatrų ar teismo psichologų praktikoje nustatomas itin dažnas psichikos sutrikimų dėl psichoaktyvių medžiagų vartojimo komorbidiškumas su kitais psichikos sutrikimais. Šiame tyrime bandyta panagrinėti priklausomų nuo psichoaktyvių medžiagų ar žalingai jas vartojančių asmenų, įvykdžiusių seksualinį nusikaltimą, psichikos ypatumus bei nusikalstamo elgesio priežastis. Žinoma, tyrimo duomenys leidžia tik kelti prielaidas apie tiriamų asmenų seksualinės prievartos motyvus ir asmenybės ypatumus, kadangi tyrimą apriboja tam tikri faktoriai kaip tiriamųjų nenoras atvirauti arba sąmoningai pateiktas iškraipytas įvykių atpasakojimas. Taip pat praėjęs laikotarpis po nusikaltimo gali turėti įtakos tiriamojo atsiminimams - jie gali būti netikslūs, ypač jei veikos metu asmuo buvo apsvaigęs nuo psichoaktyvių medžiagų. Taip pat nepavyko tarpusavyje palyginti asmenybės ir nusikalstamos veikos ypatumų asmenų, vartojusių skirtingas psichoaktyviąsias medžiagas dėl didelio šių grupių imties netolygumo. Darbo tikslas: įvertinti asmenų, įvykdžiusių seksualinį nusikaltimą, kuriems diagnozuoti psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant psichoaktyviąsias medžiagas ir kuriems buvo atlikta teismo psichiatrijos ekspertizės, psichinės būsenos, asmenybės struktūros bei sociodemografinius ypatumus, jų įtaką nusikalstamai veikai, nusikalstamos veikos motyvus. Tyrimo medžiaga ir metodika Atlikta retrospektyvinė 2010 m m. laikotarpiu baudžiamajame procese atliktų teismo psichiatrijos - teismo psichologijos ekspertizių aktų, atrinktų pagal autoriaus sudarytą klausimyną, analizė. Tiriamąją grupę sudarė 51 tiriamasis, kuris buvo įtariamas arba kaltinamas padaręs seksualinį nusikaltimą ir kuriam iki nusikalstamos veikos padarymo buvo diagnozuoti psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant bet kokią psichoaktyviąją medžiagą. Rezultatai Analizuojant medžiagą nustatyta, kad m. laikotarpiu Valstybinėje teismo psichiatrijos tarnyboje buvo atliktos 1784 teismo psichiatrijos - teismo psichologijos ekspertizės baudžiamosiose bylose pilnamečiams asmenims, kuriems konstatuoti psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant psichoaktyviąsias medžiagas, iš jų 254 asmenims buvo konstatuoti psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant narkotines ir psichotropines medžiagas, o 1530 asmenims psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant alkoholį. Asmenų, kuriems konstatuoti bet kokie psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant psichoaktyviąsias medžiagas, per tiriamą laikotarpį seksualiniai nusikaltimai sudarė 2,8 proc. tarp kitų nusikaltimų (N-51). Asmenims, kuriems diagnozuoti psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant psichoaktyviąsias medžiagas ir kurie padarė seksualinį nusikaltimą, teismo psichiatrijos - teismo psichologijos ekspertizių per metus atliekama nedaug didžiausias skaičius tokių ekspertizių buvo atliktas 2011 m. jų buvo 15. Vėlesniu laikotarpiu stebima palaipsniui mažėjanti tendencija m. buvo atliktos tik 2 ekspertizės tokiems asmenims. Išanalizavus medžiagą nustatyta, kad 84,3 proc. tiriamosios grupės sudarė asmenys, kuriems diagnozuoti psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant alkoholį, 5,9 proc. sudarė mišrus alkoholio ir narkotinių medžiagų vartojimas, 9,8 proc. kitų psichoaktyvių medžiagų, išskyrus alkoholį, vartojimas. Išanalizavus sociodemografines tiriamųjų charakteristikas nustatyta, kad 49 proc. tiriamųjų buvo jauno, iki 35 metų, amžiaus. Vyriausias tiriamasis - 75 metų amžiaus. Didžioji dalis tiriamųjų (59 proc.) iki nusikalstamos veikos padarymo buvo nedirbantys, neturintys pakankamų pajamų, pažymėta finansinė priklausomybė nuo artimųjų. 41 proc. tiriamųjų turėjo nuolatinį oficialų darbą arba mokėsi. Net 25,5 proc. tiriamųjų nebuvo įgiję vidurinio išsilavinimo, o 5,9 proc. iš jų buvo apskritai neraštingi. 13,7 proc. tiriamųjų buvo baigę specialaus ugdymo programą, adaptuotą intelekto gebėjimų deficitą turintiems asmenims. Daugiausia tiriamųjų buvo įgiję vidurinį arba profesinį išsilavinimą (54,9 proc.). Asmenys su aukštuoju išsilavinimu sudarė tik 5,9 proc. 51 proc. tiriamųjų buvo vieniši, nesukūrę šeimos, 13,7 proc. išsiskyrę, gyveno vieni. 35,3 proc. tiriamųjų gyveno su partneriu, iš jų 13,7 proc. santuokoje. Tiriamųjų grupėje, kurie nurodė gyvenantys su partneriu, fiksuoti dažni partnerių tarpusavio konfliktai, daugkartiniai išsiskyrimai ir susitaikymai. Neretai sutuoktinė ar sugyventinė taip pat piktnaudžiavo psichoaktyviomis medžiagomis, ypač alkoholiu. Iš visos tiriamosios grupės asmenų tik 33,3 proc. turėjo vaikų, vidutiniškai po 2-3. Visi šios grupės tiriamieji nurodė, kad savo vaikų tiek finansiniu išlaikymu, tiek auklėjimu menkai rūpinosi, atsakomybę už vaikų priežiūrą perleisdami vaikų motinoms. Apie 66,7 proc. tiriamųjų vaikų niekada nebuvo susilaukę. Didžioji dalis tiriamųjų (47,1 proc.) patys buvo kilę iš šeimos, kurioje augo 2-3 vaikai, 29,4 proc. kurioje augo 4-5 vaikai, 11,8 proc. kurioje augo 6-9 vaikai. 5,9 proc. augo vienturčiai. 5,9 proc. tiriamųjų augo šeimoje, kurioje buvo daugiau nei 10 vaikų (didžiausias vaikų skaičius šeimoje buvo 16). Nustatyta, kad 41,2 proc. tiriamųjų augo su vienu iš tėvų, 7,8 proc. - augo vaikų namuose, o

62 61 net 51 proc. tiriamųjų turėjo galimybę augti kartu su abiem tėvais. Iš visų tirtųjų asmenų net 80,4 proc. augo prastomis psichosocialinėmis sąlygomis, t. y. šių asmenų pedagoginiam išsilavinimui nebuvo skiriamas dėmesys arba jis buvo nepakankamas, tiriamųjų tėvai ar vienas iš tėvų ar globėjų buvo patys piktnaudžiaujantys alkoholiu, šeimoje finansinė padėtis buvo prasta, šios šeimos buvo stebimos socialinių darbuotojų dėl socialinių arba tėvystės įgūdžių stokos. 19,6 proc. tiriamųjų gyvenimo sąlygos vaikystėje buvo apibūdintos kaip tinkamos. Tiriamosios grupės asmenys pasižymėjo ankstyva alkoholizacija - beveik 68,6 proc. asmenų alkoholį pradėjo vartoti nesulaukę pilnametystės, būdami vidutiniškai metų amžiaus. Ankstyvas narkotinių medžiagų vartojimas buvo užfiksuotas tik 3 atvejais. 31,4 proc. tiriamųjų nurodė, kad alkoholį vartoti pradėjo jau būdami pilnamečiai, o būtent, karinės tarnybos metu ( nes visi ten gėrė ) arba iš karto po jos ( neturėjau darbo, nebuvo ką veikti, pradėjau dirbti, visi ten gėrė ). Tik 2 asmenims alkoholio vartojimas pasireiškė kaip antrinis veiksnys sunkaus psichikos sutrikimo pasekmė. Nagrinėjant kriminalinio elgesio aplinkybes, nustatyta, kad 33,3 proc. tiriamųjų buvo teisiami pirmą kartą, 25,5 proc. - anksčiau jau buvę teisti už seksualinio pobūdžio nusikaltimus, 11,8 proc. buvę teisti už smurtinio pobūdžio nusikaltimus ir 11,8 proc. už kitus nusikaltimus (pvz., vagystes, plėšimus, viešosios tvarkos pažeidimus ir kt.). 51 proc. tiriamųjų nagrinėjamą seksualinę prievartą atliko savo gyvenamojoje vietoje, 19,6 proc. atvejų seksualinis nusikaltimas įvykdytas tiriamojo draugų/pažįstamų gyvenamojoje vietoje, kur tuo metu buvo girtaujama. Ir net 23,5 proc. seksualinių nusikaltimų įvykdyta kitose nuošaliose vietose, tokiose kaip apleistas pastatas, liftas, pagalbinės paskirties statinys ir pan. 5,9 proc. aukų nukentėjo savo pačių gyvenamoje vietoje. Net 74,5 proc. seksualinės prievartos atvejų buvo invazyvūs, t. y. auka buvo seksualiai prievartauta oraliniu, analiniu ar vaginaliniu būdu. 25,5 proc. atvejų atlikti tvirkinamieji veiksmai, verčiant auką liesti nusikaltėlio lytinius organus, liečiant aukos lytinius organus ar verčiant stebėti masturbacijos aktą. Iš visų tiriamųjų net 80,4 proc. kaltės dėl nusikalstamos veikos padarymo visiškai nepripažino, stengėsi save pateisinti, atsakomybę už savo veiksmus perkeliant nukentėjusiajam, jo artimiesiems ( privertė parašyti pareiškimą ) ar nepalankiai susiklosčiusioms išorinėms aplinkybėms, buvo gana gynybiški, nelinkę atskleisti nusikalstamos veikos detalių. Nusikalstamos veikos motyvacija didele dalimi liko neaiški, 49 proc. tiriamųjų kategoriškai neigė įvykdę nusikalstamą veiką, jokių aplinkybių nepaaiškino, nurodė, kad tokio įvykio apskritai nebuvo, kaltino auką davus melagingus parodymus ar viską išsigalvojus, galimai siekiant antrinės naudos, pvz., gauti pinigų, išvaryti iš namų, uždaryti į kalėjimą, iš keršto apkaltino ir pan. 9,8 proc. tiriamųjų nurodė nusikalstamos veikos aplinkybių nepamenantys dėl buvusio sunkaus apsvaigimo nuo alkoholio. 21,6 proc. tiriamųjų pripažino buvus patį seksualinį aktą, tačiau kategoriškai neigė seksualinę prievartą, savo elgesį motyvuodami tuo, kad seksualinis aktas vyko abipusiu sutarimu, auka pati norėjo. 19,6 proc. tiriamųjų kaltę dėl nusikalstamos veikos padarymo pripažino, iš jų 15,7 proc. nurodė tiesiogiai siekę patenkinti savo seksualinį potraukį ( užsinorėjau sekso, negalėjau susilaikyti, tiesiog norėjau sekso ). 3,9 proc. asmenų kaltę pripažino, tačiau nurodė nežinoję darantys nusikaltimą, t. y. teigė nežinoję, kad seksualinių poreikių tenkinimą su pilnametystės nesulaukusiais asmenimis draudžia Lietuvos Respublikos įstatymai. Net 80 proc. tiriamųjų veiką atliko būdami apsvaigę nuo alkoholio, 3,9 proc. konstatuotas mišrus apsvaigimas nuo alkoholio ir kelių narkotinių medžiagų. Atliekant seksualinį nusikaltimą, fizinis smurtas buvo panaudotas 47,1 proc. atvejų, iš jų net 1 auka buvo nužudyta siekiant nuslėpti nusikaltimo motyvus ir 1 auką pasikėsinta nužudyti. 52,9 proc. atvejų aukos buvo įtikinėjamos grasinant panaudoti fizinį smurtą arba pažadant atlygį už seksualinį veiksmą, dažniausiai finansinį atlygį. 86,3 proc. atvejų seksualinio nusikaltimo aukomis tapo moterys, 7,8 proc. atvejų seksualinė prievarta panaudota prieš vyriškos lyties asmenis, o 5,9 proc. atvejų įtarimai buvo pareikšti dėl seksualinės prievartos panaudojimo prieš abiejų lyčių asmenis. 62,7 proc. seksualinių nusikaltimų aukų sudarė mažamečiai asmenys (iki 14 metų amžiaus), iš jų 81,3 proc. sudarė mergaitės ir 18,7 proc. berniukai. Net 19,6 proc. nukentėjusiųjų buvo jaunesni nei 10 metų amžiaus. 7,8 proc. atvejų aukomis tapo nepilnamečiai asmenys (14-18 m. amžiaus), o 29,5 proc. suaugę pilnamečiai asmenys, visos jos - moterys. Nors didžiąja dalimi auka buvo giminystės ryšiais nesusijęs su tiriamuoju asmeniu (60,8 proc.), tačiau net 74,5 proc. atvejų tiek tiriamasis, tiek ir auka nurodė buvę pažįstami ir ne kartą bendravę iki veikos. Nustatyta 39,2 proc. incesto atvejų, t. y. seksualinė prievarta buvo panaudota prieš artimą šeimos narį: 21,6 proc. prieš vaiką, 9,8 proc. prieš brolį arba seserį, 2 proc. prieš anūką. 5,9 proc. nukentėjusiomis tapo žmona arba sugyventinė. Tik 25,5 proc. atvejų tiriamieji nurodė aukos anksčiau nepažinoję. Didžioji dalis nukentėjusiųjų seksualinės prievartos metu buvo blaivūs (60,8 proc.), tačiau 39,2 proc. nukentėjusiųjų buvo fiksuotas apsvaigimas nuo alkoholio, iš jų net 92 proc. alkoholį vartojo kartu su nusikaltimą įvykdžiusiu asmeniu. Jaunesnio amžiaus (19-35 m.) asmenų, įtariamų įvykdžius seksualinį nusikaltimą, aukomis didžiąja dalimi tapo mažamečiai metų amžiaus asmenys (48 proc.) ir suaugę pilnamečiai asmenys (32 proc.). Vyresnių m. amžiaus tiriamųjų aukomis 32 proc. tapo pilnamečiai asmenys, o 59 proc. atvejų - maža-

63 62 mečiai, iš jų 38,5 proc. buvo jaunesni nei 10 metų amžiaus. Vyresnių nei 56 metų tiriamųjų asmenų aukomis tapo tik mažamečiai, t. y. jaunesni nei 14 metų asmenys, iš jų net 60 proc. buvo jaunesni nei 10 metų amžiaus. 73 proc. tiriamųjų psichinės būsenos vertinime buvo konstatuotas emocinis nestabilumas, impulsų kontrolės sunkumai, žema tolerancija stresui ir frustracijai, vengimas prisiimti atsakomybę už savo veiksmus, dėl susiklosčiusios situacijos kaltino aplinką. Psichikos sutrikimų diagnostinių rodiklių analizė parodė, kad 41 proc. tiriamųjų iki nusikalstamos veikos padarymo buvo diagnozuoti ir kiti psichikos sutrikimai, dėl kurių jie buvo gydomi ambulatoriškai ar psichiatrijos stacionaruose, iš jų: 71 proc. tiriamųjų diagnozuotas protinis atsilikimas, 19 proc. šizofrenijos spektro sutrikimas, 10 proc. afektiniai sutrikimai. Atlikus teismo psichiatrijos ekspertizę konstatuoti psichikos sutrikimai pasiskirstė taip: dominavo asmenys su asmenybės sutrikimu (33 proc.), iš jų 35 proc. tiriamųjų konstatuotas organinio tipo asmenybės sutrikimas, didžiąja dalimi sąlygotas ilgalaikio alkoholio vartojimo ir asmenybės degradacijos bei 29 proc. sudarė emociškai nestabilaus tipo asmenybės sutrikimas. Lyginant nustatytas diagnozes iki ir po atliktos teismo psichiatrijos ekspertizės, nustatyta, kad ženkliai sumažėjo protinio atsilikimo diagnozių jų liko tik 26 proc., iš jų 92 proc. nustatytas lengvas intelekto defektas. 1 tiriamajam konstatuotas vidutinis protinis atsilikimas, jį rekomenduota pripažinti nepakaltinamu. Taip pat sumažėjo šizofrenijos spektro sutrikimų jų liko tik 6 proc., vieną šios grupės tiriamąjį buvo rekomenduota pripažinti nepakaltinamu jam konstatuota paranoidinė šizofrenija. Afektinių sutrikimų taip pat sumažėjo (6 proc.), visi jie vertinti kaip išsivystę po nusikalstamos veikos padarymo. 1 tiriamajam konstatuotas psichikos sutrikimas dėl galvos smegenų pažeidimo dėl trauminės ir metabolinės kilmės (dėl ilgalaikio alkoholio vartojimo), vyraujant organinio psichosindromo klinikai su kognityvinių funkcijų pakenkimu, jį taip pat rekomenduota pripažinti nepakaltinamu. Visiems tiriamiesiems, kuriuos rekomenduota pripažinti nepakaltinamais, rekomenduotos priverčiamosios medicinos priemonės psichiatrinis stebėjimas bendro stebėjimo sąlygomis. Psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant psichoaktyviąsias medžiagas, nesant komorbinio psichikos sutrikimo, buvo nustatyti 29 proc. tiriamųjų, iš jų - tik 2 tiriamiesiems buvo konstatuotas narkotinių medžiagų vartojimas. 7,8 proc. tiriamųjų konstatuota psichikos sutrikimo simuliacija. Išvados 1. Asmuo, įvykdęs seksualinį nusikaltimą ir kuriam diagnozuotas psichikos ir elgesio sutrikimas vartojant psichoaktyviąsias medžiagas, charakterizuojamas kaip jauno, m. amžiaus, augęs nepalankioje socialinėje aplinkoje, turintis vidurinį arba profesinį išsilavinimą, nedirbantis, vienišas. 2. Net 74,5 proc. atvejų tiriamasis ir auka buvo pažįstami ir ne kartą bendravę dar iki veikos, kas gali turėti įtakos tam, jog daugiau nei pusė seksualinių nusikaltimų buvo padaryti tiriamojo gyvenamojoje vietoje proc. tiriamųjų seksualinį nusikaltimą atliko būdami apsvaigę nuo alkoholio, 9,8 proc. tiriamųjų nurodė nusikalstamos veikos aplinkybių nepamenantys dėl buvusio sunkaus apsvaigimo nuo alkoholio. 4. Nedidelė dalis tiriamųjų kaltę dėl nusikalstamos veikos padarymo pripažino, iš jų tik 15,7 proc. nurodė tiesiogiai siekę patenkinti savo seksualinį potraukį. 5. Tiriamieji, kuriems diagnozuoti psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant psichoaktyviąsias medžiagas, aukomis dažniau rinkosi paaugles mergaites arba jau suaugusias moteris bei mažamečius berniukus. 6. Tarp visų seksualinių nusikaltimų, įvykdytų tiriamųjų, kuriems diagnozuoti psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant psichoaktyviąsias medžiagas, nustatyta net 39,2 proc. incesto atvejų. 7. Jaunesnio amžiaus tiriamieji aukomis dažniau rinkosi m. amžiaus arba pilnametes aukas, o vyresni nei 56 m. amžiaus tiriamieji aukomis rinkosi tik itin jauno amžiaus, silpnesnes aukas. 8. Vertinant 73 proc. tiriamųjų psichinę būseną buvo konstatuotas emocinis nestabilumas, impulsų kontrolės sunkumai, žema tolerancija stresui ir frustracijai. 9. Tiriamiesiems, įvykdžiusiems seksualinį nusikaltimą, kuriems diagnozuoti psichikos ir elgesio sutrikimai vartojant psichoaktyviąsias medžiagas, komorbidiškai dažniausiai nustatomas asmenybės sutrikimas bei intelekto funkcijų deficito požymiai. Tik 3 asmenis rekomenduota pripažinti nepakaltinamais, visiems jiems konstatuotas sunkus psichikos sutrikimas, trikdantis gebėjimą suprasti savo veiksmų esmę ir juos valdyti. Literatūra 1. Palermo GB. Recidivism in sexual offenders. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology 2015;59(6): Abbey A, Zawacki T, McAuslan P. Alcohol's effects on sexual perception. J. Stud. Alcohol 2000;61: Parkhill MR, Norris J, Gilmore AK, Hessler DM, George WH, Davis KC, Zawacki T. The effects of sexual victimization history, acute alcohol intoxication, and level of consensual sex on responses to sexual assault in a hypothetical scenario. Violence Vict 2016;31(5):

64 Yoder J, Caserta DA. Associations between substance use in commission of sexual crimes and offense characteristics among youth: mitigating effects of substance use treatment. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology FORENSIC PSYCHIATRIC ASSESSMENT OF INDIVIDUALS WITH MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO PSYCHOACTIVE SUBSTANCE USE, WHO COMMITED SEXUAL CRIMES A. Survilaitė Key words: sexual crimes, forensic psychiatry, forensic psychology, substance use. Summary Sexual violence is defined as any sexual act forced upon a person against his/her will or otherwise satisfaction of persons sexual desires with a minor. Our objective was to evaluate peculiarities of mental status, socio-demographic features, criminal behaviour characteristics and penal responsibility of sexual offenders with mental disorders due to substance use, who were referred to forensic psychiatric assessment in the National Service of Forensic Psychiatry in Lithuania, Results revealed that alcohol was the most commonly used substance in sexual assaults and more than 80% of offenders were under alcohol influence at the moment of the crime. Mental status examination of sexual offenders reported impulsiveness, emotional lability and intellectual deficiency. Also dual diagnosis of substance dependency and personality disorders or mental retardation was common. Only 3 offenders were considered not responsible by reason of insanity due to severe mental illness, compulsory medical treatment was recommended to all of them. Correspondence to: asurvilaite@gmail.com Gauta

65 64 PSICHIATRIJA / PSYCHIATRY SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2017, 27 tomas, Nr. 4, p DOI: PERITRAUMATIC FACTORS AND POSTTRAUMATIC SYMPTOMS IN CHILD SEXUAL ABUSE CASES Raitis Eglītis 1, 2, Dace Landmane 3 1 University of Latvia, Faculty of Pedagogy, Psychology and Art, 2 Riga Centre of Psychiatry and Addiction Disorders, 3 Central Criminal police department of Latvia Key words: child sexual abuse, trauma, peritraumatic distress, peritraumatic dissociation, posttraumatic reactions. Summary Health and legal professionals are aware of adverse effects child sexual abuse (CSA) can have on child development as well as the individual differences in severity of psychological outcomes. The objective of this pilot study was to identify possible explanations that could account for the CSA psychological outcome variability and give insights for further research. A sample of 25 Russian speaking girls by the decision of the person directing the proceedings were recognized as CSA victims and were assigned to psychological or complex psychiatric and psychological expert examination. During examination demographical data was collected and several self-report measures regarding peritraumatic and posttraumatic experiences were applied. Correlation analysis revealed that the only demographical characteristic associated with posttraumatic symptoms (familiarity with abuser, type of abuse, age at onset of abuse, time after last episode) was age at onset of abuse. Peritraumatic measures overall were associated with all of the posttraumatic symptoms and stepwise regression analysis showed that age at onset of abuse and peritraumatic experiences explained nearly 50% of variation of several posttraumatic symptoms. Further research directions are discussed. Introduction Depending on vagueness of CSA definitions, approximately 5% - 50% people have suffered from it [1]. Latvian Protection of the Rights of the Child Law [2] states that CSA is the involving of a child in sexual activities that the child does not understand or to which the child cannot knowingly give consent. Child involvement in sexual activities can result in Žurnalo tinklalapis: various short and long-term psychological and psychiatric effects [3] which are not always severe enough for clinical diagnosis [4]. Contraintuitively, some authors mention that nearly 40% of CSA victims can be asymptomatic [5]. While majority of researchers tend to ignore asymptomatic victims and pay more attention to detected consequences, others try to explore differences between the two [6]. Recently factors affecting severity of CSA consequences have been analyzed in the framework of pretraumatic, peritraumatic and posttraumatic context [7] especially focusing on peritraumatic dissociation and peritraumatic distress [8]. Peritraumatic distress includes negative affect and arousal of sympathetic nervous system during trauma or shortly after [9]. Peritraumatic dissociation is experience of dissociative symptoms (mainly depersonalization and derealization) during trauma or shortly after [10]. Several studies have shown link between the two peritraumatic variables and severity of posttraumatic consequences [11-13]. Also, there are several crucial demographical and sexual abuse related risk factors that can influence psychological symptom severity [14] of whom victim age at onset of abuse, familiarity with abuser (known/unknown), type of sexual abuse (with/without physical contact) and time after last abuse (more/less than 6 months) will be included in current study. The aim of the study was to practically explore previously made theoretical assumptions that peritraumatic factors (dissociation and distress) are linked with severity of posttraumatic consequences and could interplay with several demographical and abuse related variables. In order to achieve the goal, two research questions were made: (1) which of demographical and abuse related variables are associated with peritraumatic dissociation and distress and posttraumatic consequences? (2) When adjusting for demographical and abuse related variables, is peritraumatic distress and peritraumatic dissociation significantly related to posttraumatic symptoms? Correspondence to: Raitis Eglītis, egliitis.raitis@gmail.com

66 Table 1. Descriptive statistics and internal consistency coefficients. 1 TSCC average T values T values 1 M SD α Peritraumatic distress 16,43 8,58 0,79 Peritraumatic dissociation 17,78 7,08 0,84 Anxiety 59 8,50 4,75 0,71 Depression 56 8,29 5,62 0,84 Anger 58 6,29 4,14 0,75 Posttraumatic stress 68 9,67 5,48 0,82 Dissociation 55 5,96 4,49 0,80 Sexual concerns 50 3,46 3,82 0,75 Table 2. Correlational matrix Notes: TSCC subscales: Anx-anxiety, Dep depression, Ang-anger, Pts posttraumatic stress, Dis-dissociation, Sex sexual concerns; PDiso peritraumatic dissociation, PDist peritraumatic distress; Age 1 st ep. age at onset of abuse. ** - p<0,01; * - p<0,05 Anx Dep Ang Pts Dis Sex PDiso PDist PDiso 0,05 0,50** 0,34 0,40* 0,65* 0,35 1 PDist 0,55** 0,47* 0,67** 0,53** 0,49* 0,59** 0,59** 1 Age 1 st ep. 0,26 0,47* 0,16 0,2 0,37* 0,65* 0,32 0,27 Familiarity -0,26-0,05-0,12-0,1 0,01-0,11 0,12-0,17 Contact 0,04 0,01-0,06-0,2-0,07 0,16-0,2 0,05 65 Methods A sample of 25 Russian speaking girls aged 9 15 years (M = 12,20, SD = 1,61) by the decision of the person directing the proceedings were recognized as CSA victims. Victim age at first episode of abuse ranged from 9 15 years (M = 11, 40; SD = 1, 57). All abusers were male aged years (M = 38,44; SD = 12,73) 15 were known to victim 10 were strangers. In 8 cases assessment was made less than 6 months after last abuse episode and 17 cases were assessed more than 6 months later. Also 9 children were victims of contact sexual abuse and 16 were abused without physical contact. Measures applied in the study included: (1) Trauma symptom checklist for children (TSCC) [15] a 54 item posttraumatic symptom self-report. Each item is scored from 0 (never) to 3 (almost all of the time). TSCC contains 6 subscales: anxiety, depression, posttraumatic stress, sexual concerns, dissociation and anger. (2) Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire (PDEQ) [10] is 10-item self-report scale measuring peritraumatic dissociation (e.g., depersonalization, derealization). Each item is scored from 0 (not at all true) to 4 (extremely true). Peritraumatic Distress Inventory (PDI) [9] is a 13-item self-report measuring peritraumatic distress (e.g., sadness, helplessness, sweating). Each item is scored from 0 (not at all true) to 4 (extremely true). Information about demographical and abuse related variables was obtained during semi-structured interview which included questions regarding familiarity with abuser, type of sexual abuse, time after last abuse etc. Data were gathered during psychological or complex psychiatric and psychological expert examination. Procedure included semi-structured interview with the child, which was followed by the PDI, PDEQ and TSCC. Data analysis was made applying IBM SPSS Statistics version 20. Results Before correlational analysis, tests of normality were carried out using Kolmogorov-Smirnoff test with Liliefors correction [16] as a result normal distribution was violated in PDEQ (D = 0,22, p = 0,01) and TSCC anger (D = 0,21, p = 0,02) and sexual concern (D = 0,21, p = 0,02) subscales. Further analysis regarding scales mentioned above included nonparametric tests. Descriptive statistics and Cronbach alpha coefficients are displayed in Table 1. As can be seen from Table 1, internal consistency coefficients are appropriate for further statistical analysis. On average from all the TSCC scales only posttraumatic stress was significantly elevated (T=68). In order to answer (1) research question: which of demographical and abuse related variables are associated with peritraumatic dissociation and distress and posttraumatic consequences? Pearson, Spearmen and Point-Biserial correlation analysis was made (Table 1). It can be seen, that peritraumatic distress is significantly associated with peritraumatic dissociation and all TSCC subscales (anxiety, depression, anger, posttraumatic stress, dissociation, sexual concerns). Peritraumatic dissociation is associated with TSCC subscales posttraumatic stress, depression and dissociation. From demographical and sexual abuse related variables significant correlations were found only between victim age at onset of abuse with depression, dissociation and sexual concern subscales. Taking into account that no other demographical or abuse related variable was significantly related to peritraumatic or posttraumatic symptoms, they were excluded from further analysis [17] and research questions. In order to answer (2) research question: when adjusting for victim age at onset of abuse, is peritraumatic distress and peritraumatic dissociation significantly related to posttraumatic

67 66 symptoms? Six separate stepwise regression analysis were carried out for each of TSCC subscale. At first step one of the TSCC subscales was entered as dependent variable and victim age at onset of abuse as independent variable. At second step peritraumatic distress and peritraumatic disociation were added as independent variables. When anxiety was added at first step as dependent variable, there was no significant association with victim age at onset of abuse F(1,20) = 1,39, p = 0,25. After peritraumatic distress and dissociation were added at second step, they significantly improved associations with dependent variable (ΔR² = 0,35, p<0,05), F(2,17) = 4,12, p = 0,02. Peritraumatic distress has a significant association in relation with anxiety (β = 0,73, p<0,01). Model altogether explains 42% of anxiety symptom variation. There was a significant association between depression and independent variable F(1,23) = 5,46, p = 0,03, but after peritraumatic distress and dissociation were added at second step, they did not significantly improve the model F(2,21) = 4,48, p = 0,20). Altogether model explains 34% of depression symptom variation. Anger was not significantly associated with victim age at onset of abuse F(1,23) = 0,53, p = 0,47 and when peritraumatic distress and dissociation were added at second step, they did not significantly improve associations with dependent variable F(2,21) = 1,91, p = 0,15. When posttraumatic stress was added at first step as dependent variable, there was no significant association with independent variable F(1,23) = 0,80, p = 0,39, but after peritraumatic distress and dissociation were added at second step, they significantly improved associations with dependent variable (ΔR² = 0,41, p<0,01), F(2,21) = 4,55, p = 0,02. Peritraumatic distress has a significant association in relation with posttraumatic stress (β = 0,66, p = 0,01). Model altogether explains 44% of posttraumatic stress symptom variation. At first step dissociation was not significantly associated with victim age at onset of abuse F(1,23) = 3,18, p = 0,09. After peritraumatic distress and dissociation were added at second step, they significantly improved associations with dependent variable (ΔR² = 0,34, p<0,01), F(2,21) = 5,50, p = 0,07. Peritraumatic dissociation has a significant association in relation with persistent dissociation (β = 0,48, p = 0,04). Model altogether explains 47% of persistent dissociation symptom variation. Lastly, sexual concerns were significantly associated with independent variable F(1,23) = 14,23, p = 0,01. After peritraumatic distress and dissociation were added at second step, they did not significantly improve associations with dependent variable (ΔR² = 0,11, p<0,20). Victim age at onset of abuse has a significant value in relation with sexual concerns (β = 0,57, p = 0,05). Model altogether explains 53% of sexual concern variation. Discussion The aim of this study was to test theoretical assumptions that peritraumatic experience (distress and dissociation), demographical and sexual abuse related variables are associated with CSA symptom severity. In order to identify correlations between demographical and abuse related variables, peritraumatic experiences (dissociation and distress) and posttraumatic consequences Pearson, Spearmen and Point-Biserial correlation analysis was made (Table 1). The only significant symptom association was between victim age at onset of abuse, which is in line with previous research conclusions [18] that older victims are more cognitively matured and can better understand meaning of sexual abuse which, for example, in turn can lead to negative attributional styles, rumination that can result in more severe depression symptoms [19]. Other variables familiarity, type of contact, time after last abuse were not significantly associated with other measures and are contrary to recently conducted studies [7]. More likely that lack of associations is due to statistical limitations small sample size, uneven subgroups [16], but this assumption should be tested in more homogenous and extended sample. It was found, that adjusting for victim age at onset of abuse, peritraumatic distress and peritraumatic dissociation were significantly associated with anxiety, posttraumatic stress and dissociation. It is suggested elsewhere, that peritraumatic arousal of sympathetic nervous system intensifies emotionally charged experience storage in long term memory and feelings of fear [11]. It is called peritraumatic reactivity a process during trauma that leads to hyperactivation of amygdala and other paralimbic structures on one hand and insufficient activation of prefrontal cortex on the other, which can lead, for example, to PTSS hyperarousal symptoms [20]. Peritraumatic reactivity possibly could account for relations found between peritraumatic distress and peritraumatic dissociation with anxiety and PTS symptoms. On the other hand peritraumatic distress and peritraumatic dissociation are related differently with persistent dissociation symptoms. Peritraumatic dissociation has similar neural basis with peritraumatic distress (autonomic nervous system), but contrary to peritraumatic distress when sympathetic nervous system is activated parasympathetic nervous system takes over [21]. Some suggest, that peritraumatic dissociation reflects sudden, adaptive reaction to trauma (a defense mechanism against peritraumatic distress) which can transform to persistent dissociation [22]. Also it is hard to draw a line where peritraumatic dissociation ends and persistent dissociation begins, so it is plausible that the two will be related. Several other findings include that peritraumatic distress and dissociation did not significantly improve regression

68 67 model regarding depression symptoms, thus it can be speculated that depression symptoms are more dependent on posttrauma experience, for example, negative attributional styles, rumination etc. [19]. Peritraumatic experience (distress and dissociation) did not significantly improve regression model associated with sexual concerns, but victim age at onset of abuse had significant impact on associations with sexual concern symptoms, which can reflect that the older victims have more sexual knowledge, possibly, leading to engagement in sexual behavior [18]. Regression analysis did not show significant associations between anger and victim age at onset of abuse alone nor when peritraumatic distress and peritraumatic dissociation where added at second step. This could be due to fact that anger as posttraumatic consequences arises if the trauma is violent [23], but current sample had only 9 cases when there was sexual abuse with physical contact. Conclusion Peritraumatic distress is significantly associated with peritraumatic dissociation and all TSCC subscales (anxiety, depression, anger, posttraumatic stress, dissociation, sexual concerns). Peritraumatic dissociation is associated with TSCC subscales posttraumatic stress, depression and dissociation. From demographical and sexual abuse related variables significant correlations were found only between victim age at onset of abuse with depression, dissociation and sexual concern subscales. Regression model including age at onset of abuse, peritraumatic dissociation and peritraumatic distress explains nearly 50% of variation of anxiety, PTS and persistent dissociation symptoms. These findings suggest that peritraumatic experience could be valuable in explaining individual posttraumatic differences and also could shed light on mechanisms of posttraumatic reaction formation including asymptomatic children. It should be noted, however, that current pilot study has significant limitations regarding statistical procedures (small sample size, small and heterogeneous subgroups) which restricts any generalization of current results. In overcoming limitations mentioned, future research should focus on larger and more homogenous samples. If similar research complements results above, then peritraumatic experience potentially could improve psychological and psychiatric expert examinations dealing with CSA consequence questions. References 1. Haugaard JJ. The challenge of defining child sexual abuse. Am Psychol 2000; 55(9): Bērnu tiesību aizsardzības likums (Latvian Protection of the Rights of the Child Law). Riga Available from: likumi.lv/doc.php?id= Godbout N, Briere J, Sabourin S, Lussier, Y. Child sexual abuse and subsequent relational and personal functioning: the role of parental support. Child Abuse Negl 2014; 38(2): Bücker J, Kapczinski F, Post R., Ceresér K, Szobot C, Yatham L, Kapzinski NS, Kauer-Sant`Anna M. Cognitive impairment in school-aged children with early trauma. Compr Psychiatry 2012; 53(6): Finkelhor D, Berliner L. Research on the treatment of sexually abused children: a review and recommendations. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34(11): Kendall-Tackett K, Williams L, Finkelhor D. Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis of recent empirical studies. Psychol Bull (1): Trickey D, Siddaway A, Meiser-Stedman R, Serpell L, Field A. A meta-analysis of risk factors for post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Clin Psychol Rev 2012; 32(2): Bui E, Joubert S, Manetti A, Camassel C, Charpentier S, Ribereau-Gayon R, Schmitt L, Aouizerate B, Brunet A, Birmes P, Arbus C. Peritraumatic distress predicts posttraumatic stress symptoms in older people. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 25(12): Brunet A, Weiss DS, Metzler TJ, Best SR, Neylan TC, Rogers C, Fagan J, Marmar CR. The peritraumatic distress inventory: a proposed measure of PTSD criterion A2.Am J Psychiatry 2001; 158(9): Marmar CR, Weiss DS, Metzler TJ. The peritraumatic dissociative experiences questionnaire, in assessing psychological trauma and PTSD. New York. Guilford Kuhn E, Blanchard E, Fuse T, Hickling E, Broderick J. Heart rate of motor vehicle accident survivors in the emergency department, peritraumatic psychological reactions, ASD, and PTSD severity: a 6-month prospective study. J Trauma Stress 2006; 19(5): Kumpula M J, Orcutt O, Bardeen J, Varkovitzky LR. Peritraumatic dissociation and experiential avoidance as prospective predictors of posttraumatic stress symptoms. J Abnorm Psychol 2011; 120(3): Nishi D, Matsuoka Y. Peritraumatic distress after an earthquake: a bridge between neuroimaging and epidemiology. Mol Psychiatry 2013; 18(7):

69 Trickett P K, Noll J G, Putnam FW. The impact of sexual abuse on female development: lessons from a multigenerational, longitudinal research study. Dev. Psychopathol 2011; 23(2): Briere J. Trauma Symptom Checklist for Children: Professional Manual. Odessa. Psychological Assessment Resources, Field AP. Discovering statistics using SPSS. London. Sage, Leech NL, Barret KC, Morgan GA. SPSS for intermediate statistics: Use and interpretation. New York. L.Erlbaum Associates, Nilsson D, Wadsby M, Svedin CG. The psychometric properties of trauma symptom checklist for children (TSCC) in a sample of Swedish children. Child Abuse Negl 2008; 32(6): Bomyea J, Risbrough V, Lang A. A consideration of select pre-trauma factors as key vulnerabilities in PTSD. Clin Psychol Rev 32(7): Pitman RK, Shalev AY, Orr SP. Post-traumatic stress disorder: Emotion, conditioning, and memory. Cambridge MIT, Briere J, Scott C, Weathers FW. Peritraumatic and persistent dissociation in the presumed etiology of PTSD. Am J Psychiatry 2005; 162: Otis C, Marchand A, Courtois F. Peritraumatic dissociation as a mediator of peritraumatic distress and PTSD: A retrospective, cross-sectional study. J Trauma Dissociation 2012; 13, Kunst MJ, Winkel FW, Bogaerts S. Posttraumatic anger, recalled peritraumatic emotions, and PTSD in victims of violent crime. J Interpers Violence 2011; 26(17): PERITRAUMATINIAI FAKTORIAI IR POSTRAUMATINIAI SIMPTOMAI VAIKŲ SEKSUALINĖS PRIEVARTOS ATVEJAIS R. Eglītis, D. Landmane Raktažodžiai: seksualinė prievarta prieš vaikus, trauma, peritrauminis stresas, peritrauminė disociacija, postrauminės reakcijos. Santrauka Sveikatos ir teisės specialistai supranta vaikų seksualinės prievartos neigiamą poveikį vaiko vystymuisi bei individualius sunkių psichologinių pasekmių skirtumus. Šio bandomojo tyrimo tikslas buvo nustatyti galimus paaiškinimus, kurie galėtų būti susiję su seksualinės prievartos psichologinio rezultato kintamumu ir pateikti įžvalgas tolesniems tyrimams. Buvo atrinktos 25 rusakalbės merginos, kurios, vadovaujantis teismo sprendimu, buvo pripažintos seksualinės prievartos aukomis ir kurioms buvo priskirta psichologinė ar kompleksinė psichiatrinė ir psichologinė ekspertizė. Tyrimo metu buvo renkami demografiniai duomenys ir buvo taikyti keli savistabos klausimynai apie peritrauminę ir postraumatinę patirtį. Duomenų palyginamoji analizė parodė, kad vienintelė demografinė charakteristika, susijusi su postrauminiais simptomais (prievartautojo pažinojimas, prievartos rūšis, amžius prievartos pradžioje, laikas nuo paskutinio epizodo) buvo aukos amžius, prasidėjus prievartai. Bendri peritrauminiai rodikliai buvo susiję su visais postrauminiais simptomais, ir laipsniškos regresijos analizė parodė, kad aukos amžius, prasidėjus prievartai ir peritrauminė patirtis buvo susijusi su beveik 50% postrauminių simptomų variantų. Numatomos tolesnės šio tyrimo kryptys. Adresas susirašinėti: egliitis.raitis@gmail.com Gauta

70 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2017, 27 tomas, Nr. 4, p DOI: PSICHIATRIJA / PSYCHIATRY 69 VAIKŲ POTRAUMINIO STRESO SUTRIKIMO DIAGNOSTIKOS YPATUMAI TEISMO PSICHIATRIJOJE Sigutė Stanaitienė, Ramunė Drazdauskienė Valstybinė teismo psichiatrijos tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos, Vaikų ir paauglių teismo psichiatrijos skyrius Raktažodžiai: vaikai, paaugliai, vaikų ir paauglių teismo psichiatrija, vaikų potrauminio streso sutrikimas. Santrauka Teismo psichiatrinis įvertinimas reikšmingai skiriasi nuo klinikinio vaiko psichoemocinės būsenos vertinimo. Ir šiuos skirtumus reikia prisiminti atliekant vertinimą. Teismo vaikų ir paauglių psichiatras ekspertas turi įvertinti skundų pagrįstumą, vaiko gebėjimą tiksliai apibūdinti simptomus, neatmetant išgalvotų simptomų pateikimo tikimybės, taip pat įvertinti ryšį tarp simptomų ir tiriamo įvykio, ir galiausiai galimas traumos ilgalaikes pasekmes vaiko psichikos sveikatai. Ekspertizės tikslas yra ne gydyti, bet gauti informaciją. Šiame straipsnyje nagrinėjami Valstybinės teismo psichiatrijos tarnybos Vaikų ir paauglių skyriuje m. atliktų vaikams ir paaugliams, patyrusiems bet kokios rūšies prievartą, teismo psichiatrijos psichologijos ekspertizių rezultatai. Nagrinėjami tie atvejai, kai nukentėjusiems vaikams ir paaugliams buvo diagnozuotas potrauminio streso sutrikimas. Įvadas Pagal TLK-10 potrauminio streso sutrikimas (PTSS) - pavėluota ar užsitęsusi reakcija į stresogeninį įvykį ar situaciją, ypač pavojingą arba katastrofišką (ilgalaikę ar trumpalaikę), kuri sukeltų stiprų distresą beveik kiekvienam (pvz., gamtos ar žmonių sukeltos katastrofos, karas, rimtas nelaimingas atsitikimas ar avarija, buvimas kitų žmonių mirties liudininku ar buvimas kankinimų, terorizmo, išprievartavimo ar kitokio nusikaltimo auka). Tokie predisponuojantys faktoriai kaip asmenybės bruožai (pvz., kompulsiniai ar asteniniai) arba anksčiau buvę neuroziniai sutrikimai gali pažeminti sindromo atsiradimo slenkstį ar pasunkinti jo eigą, tačiau jie nėra nei pakankami, nei būtini sutrikimui atsirasti. Tipiški požymiai yra įkyrus ir pasikartojantis stresogeninio įvykio išgyvenimas prisiminimuose (reminiscencijos, angl. Žurnalo tinklalapis: flashbacks ) arba sapnuose, pasireiškiantis nepaisant nuolat juntamo emocinio sustingimo ar jausmų blankumo fono, atsiskyrimas nuo kitų žmonių, nejautrumas aplinkos poveikiams, anhedonija bei vengimas traumą primenančių veiksmų ir situacijų. Dažnai nukentėjęs bijo ir vengia užuominų apie jį ištikusią traumą [7]. Svarbiausias ir būtinas kriterijus diagnozuojant PTSS, tai traumuojantis įvykis, pastoviai išgyvenamas vienu iš šių būdų: 1) pasikartojantys, įkyrūs, jaudinantys įvykio prisiminimai, 2) pasikartojantys, jaudinantys sapnai apie įvykį, 3) staigus elgesys ar pojūtis, lyg kartotųsi traumuojantis įvykis (pojūtis, kad vėl išgyvenama patirta situacija), iliuzijos, haliucinacijos ir disociacijos epizodai (scenos, vaizduojančios įvykį), net ir tie, kurie kyla pabundant ar intoksikacijos metu, 4) stiprus psichologinis distresas, susidūrus su įvykiais, kurie simbolizuoja ar primena traumuojantį įvykį (taip pat ir įvykio metinės) [2]. Kaip ir suaugusieji, vaikai taip pat patiria traumuojančius įvykius, kurie sukelia vienokio ar kitokio pobūdžio sukrėtimą. Tačiau iki 80-ų metų buvo plačiai paplitęs įsitikinimas, jog maži vaikai, susidūrę su vienkartiniu traumuojančiu įvykiu, patiria emocinio disstreso reakcijas ir gana lengvai pamiršta traumą [1]. Dabar jau neabejojama, jog ilgą laiką vykstantys trauminiai įvykiai vaikams taip pat sukelia ilgalaikių psichologinių pasekmių. Net ir praėjus daugeliui metų po įvykio, vaikas vis dar gali patirti traumą taip lyg tai būtų įvykę ką tik. Tokios užsitęsusios psichologinės reakcijos ir vadinamos potrauminio streso sutrikimu. Tikėtina, jog PTSS nediagnozavimas vaikams iš dalies galėjo būti susijęs su tuo, jog vaikai nepateikia patikimos informacijos dėl jų negebėjimo aiškiai nusakyti simptomų. Tuomet vienintelis šaltinis tėvų/globėjų informacija bei pastebėjimai apie mažų vaikų psichoemocinius pasikeitimus. Todėl specialistai, dirbantys su vaikais, privalo kruopščiai surinkti visą PTSS diagnozavimui reikalingą informaciją iš vaiko tėvų/globėjų. Adresas susirašinėti: Sigutė Stanaitienė, el. p. sigute.stanaitiene@vtpt.lt

71 70 Vienas iš literatūroje siūlomų instrumentų, tai kūdikių ir ikimokyklinukų diagnostinis įvertinimas (DIPA) - tėvų interviu paremtas klausimynas, 13 sutrikimų, taip pat ir potrauminio streso sutrikimo įvertinimui. Potrauminio streso sutrikimo modulį sudaro 20 klausimų. Tėvų prašoma atsakyti į klausimus apie vaiko pasikeitimus per paskutines 4 savaites, papildomai perklausiant, ar tai tiktai jie pastebėjo per paskutines 4 savaites. Taip pat turi būti patvirtintas įvykis, lėmęs rimtą žalą ar potencialiai sunkią vaiko traumą, kurioje nukentėjo pats vaikas ar buvo liudininkas, kai nukenčia jam artimas žmogus [4]. Pavyzdžiui, tėvams/globėjams yra užduodami klausimai: 1. Ar vaikas susikrimtęs, kenčiantis? 2. Ar vaikas žaidžia su lėlėmis ar žaislais trauminį įvykį primenančias scenas? Ar jos realistinės? 3. Ar sapnuoja košmarus, primenančius trauminį įvykį? 4. Ar po įvykio būna vaiko sustingimo epizodų? 5. Ar vaikas nuliūsta, kai jam primenamas trauminis įvykis? 6. Ar būna, kai vaikas susiduria su prisiminimais, fiziniai simptomai, tokie kaip pagreitėjęs širdies plakimas, rankų drebėjimas, prakaitavimas, apsunkintas kvėpavimas? ir pan. Vaikų PTSS simptomai yra nespecifiniai ir jų pasireiškimas priklauso nuo vaikų amžiaus metų amžiaus vaikų potrauminio streso sutrikimo simptomai bei ypatumai: agresyvus elgesys namuose ir mokykloje; socialinė izoliacija; dėmesio sukaupimo problemos; mokyklos nelankymas; irzlumas; miego sutrikimai (pvz., naktiniai košmarai); nerimas ir baimės; valgymo sutrikimai. Be to: įkyrūs vaizdiniai ( visual flashbacks ); traumos aspektų amnezija; laiko nukrypimai ( time skew ) - vaikas neteisingai atgamina su trauma susijusių įvykių seką; pranašiški ženklai ( omen formation ) tai įsitikinimas, kad buvo kažkokie įspėjamieji ženklai, pranašaujantys traumą; potrauminis žaidimas (posttraumatic play) - kompulsyvus tam tikrų traumos aspektų kartojimas. Tuo tarpu paaugliams labiau būdingos potrauminės išveikos (posttraumatic reenactment) - elgsena, atspindinti kai kuriuos traumos aspektus; padidėjęs impulsyvumas ar agresyvumas [3]. Pirmieji potrauminio streso sutrikimo simptomai atsiranda pasibaigus stresinei situacijai ir gali svyruoti laikui bėgant. Pusė aukų atsigauna po 3 mėnesių, kitiems simptomai gali trukti metus ar ilgiau. Savijauta po patirtos traumos kiekvieną individą, taip pat vaiką ar paauglį, paveikia labai individualiai. Tai priklauso nuo aplinkos, traumos sunkumo ir trukmės, individualių savybių (charakterio, lyties, amžiaus, ankstesnės reakcijos į stresą), šeimos narių požiūrio bei palaikymo ir socialinės situacijos. Dar prieš keturiasdešimt metų Bowlby ir Ainsworth paskelbė teorijas, kad kiekvienas žmogus gimsta su jam būdinga psichobiologine sistema. Šių teorijų pagrindiniai principai, tai artimojo paieška ar kreipimasis į jį pavojaus, streso ar kitokios negandos metu. Artumas tėvams ar kitiems žmonėms apsaugo vaiką nuo išorės pavojų, sumažina stresą, užtikrina gerą savijautą ir ramybę, be to, suteikia žinias, kaip teisingai vertinti aplinką, įvykius. Tėvų ar artimųjų nebuvimas šalia lemia vaiko potrauminę būseną ir PTSS formavimąsi [1]. Be išorinių, susijusių su aplinka, ne mažiau svarbūs yra vidiniai vaiko atsparumo faktoriai: gera vaiko sveikata, normali raida, gebėjimas reikšti ir reguliuoti savo bei atpažinti kitų emocijas, geri socialiniai įgūdžiai, gebėjimas savarankiškai spręsti problemas ir prašyti pagalbos, kai jos reikia [6]. Tačiau, jei yra apsaugos veiksnių, tai nereiškia, kad nėra rizikos veiksnių. Literatūroje išskiriami aukštos rizikos veiksniai, turintys įtakos potrauminio streso sutrikimui: 1) traumos tipas ir intensyvumas, 2) fiziniai pažeidimai, sukelti traumuojančio įvykio, 3) moteriška lytis - nuo 3% iki 15% mergaičių ir 1% iki 6% berniukų išsivysto PTSS, 4) nerimo ir depresijos apraiškos iki traumuojančio įvykio, 5) lėtinės medicininės būklės, 6) nervų sistemos labilumas, 7) šeimos/socialinės pagalbos stygius, 8) buvusios traumos praeityje. 13 metų amžiaus vaikino, kuriam diagnozuotas PTSS, sapnas: Beveik kasnakt sapnuoju, kaip senelį muša dėdė. Trenkia jam su kėde. Senelis krenta. Visur kraujas. Jis miršta. Ekspertizė buvo atlikta praėjus 10 mėnesių po įvykio, tačiau dar iki šiol retkarčiais atsikartoja įvykį primenantis sapnas, iš kurio vaikinas atsibunda išsigandęs, išpiltas šalto prakaito ir lekia pas tėvus į lovą, nes tik ten jaučiasi saugus. Po įvykio tapo lengviau išgąsdinamas, lengviau susierzina, yra įsitempęs ir budrus be priežasties, turi miego ir dėmesio koncentracijos sunkumų, dėl to suprastėjo mokymosi rezultatai. Nepaisant to, kad po 10-ies mėnesių vis dar retkarčiais pasikartoja traumą primenantis sapnas, visi kiti simptomai beveik išnykę, berniukas palaipsniui grįžta į jam įprastą gyvenimą. Jo savijautos gerėjimą lėmė turimi apsauginiai faktoriai: šilti, emociškai palaikantys tarpasmeniniai santykiai šeimoje bei stiprūs socialiniai ryšiai. 14 m. amžiaus mergina, kuriai diagnozuotas PTSS, patyrė prievartą, kai jai buvo 12 metų. Apie įvykį jaunesnysis brolis pasakė vyriausiajai seseriai praėjus 1 m. ir 3 mėnesiams. Ekspertizė atlikta, praėjus 2 metams po įvykio. Iš bylos medžiagos sužinota, jog įtariamasis (tėvas) smurtaudavo prieš mamą, vėliau prieš vaikus. Mamai išvykus į užsienį vaikai liko su tėvu. Seksualinės prievartos atvejis buvo vieną kartą, įvykį pamatė jaunesnysis brolis, tačiau apie šį įvykį

72 71 abu niekam nesakė, nes įtariamasis buvo prigąsdinęs, kad nuskriaus mamą, jeigu kažkam prasitars. Tėvui pareiškus įtarimus, mergaitės ir jos jaunesnio brolio globėja paskirta jų pilnametė sesuo. Tiek apklausoje, tiek ir ekspertizės metu mergina pasakojo apie tėvo agresyvų, smurtinį elgesį visų jų atžvilgiu, taip pat grasinimus susidoroti bei persekiojimus, jau prasidėjus ikiteisminiam tyrimui. Ekspertizės metu stebėti potrauminio streso sutrikimo simptomai: įkyrūs įvykio prisiminimai, sutrikęs miegas, apetitas, liūdesys, savikalta, baimė, gėda, sutrikęs socialinis bendravimas iki visiškos izoliacijos prasidėjo iškart po įvykio ir tęsiasi dvejus metus. Taigi, šios merginos potrauminio streso sutrikimo išsivystymui ir ilgai besitęsiančiai eigai reikšmės turėjo neigiami psichosocialiniai faktoriai: ilgalaikis fizinis smurtas artimiausioje aplinkoje; emociškai artimo, saugaus, palaikančio santykio iš mamos nebuvimas; seksualinė prievarta iš artimo asmens. Vaikų ir paauglių psichiatrai ir psichologai ekspertai, atlikdami ekspertizes nukentėjusiems vaikams ar vaikams trauminio įvykio liudytojams, susiduria su tikrai nemenku iššūkiu. Visų pirma, tai sunki vaikui patirtis. Tyrimo interviu orientuotas į tai, ką vaikas nori pamiršti. Todėl ekspertai privalo daryti viską, kad išvengtų vaiko retraumavimo. Pirma, neretai reikia skirti daugiau laiko kontakto su vaiku užmezgimui; antra, svarbu, kad ekspertas būtų empatiškas vaiko distresui; trečia, stengtis sumažinti vaiko diskomfortą 1 pav m. VTPT tirtiems vaikams diagnozuotas potrauminio streso sutrikimas ir nuovargį (pvz.: darant pertraukėles ekspertizės metu, leisti vaikui tiesiog pažaisti, pasiūlyti vandens ir pan.); ketvirta, svarbu vaikui išaiškinti ypatingą ekspertizės pobūdį bei tikslą, kad neišgasdintume jo ir vaikas gebėtų bendrauti su terapeutu ateityje. Svarbu, kad ekspertizę atliktų ne vaiko terapeutas. Galiausiai, ekspertas turi pasilikti laiko aptarti vaiko patirtį tyrimo metu, išspręsti problemas ar klausimus, kilusius vaikui tyrimo metu [5]. Be to, ekspertizės objektas yra ne tik tiriamas vaikas, jei jis dėl savo amžiaus ar individualių psichologinių ypatumų negeba atskleisti reikšmingų savo emocinės būsenos pasikeitimų, sieti simptomų su patirtu trauminiu įvykiu. Šių simptomų ir sąsajų ekspertai ieško bylos medžiagoje. Todėl ypač reikšmingi yra vaiko artimiausios aplinkos asmenų liudijimai. Ir ne tik tėvų/globėjų, kurie galėtų būti suinteresuoti vienokia ar kitokia tiriamos nusikalstamos veikos baigtimi, tačiau ir kitų, vaiką žinančių asmenų liudijimai, pvz.: auklėtojų, mokytojų. Tiriamosios dalies darbo tikslas įvertinti Valstybinėje teismo psichiatrijos tarnyboje tirtų nukentėjusių vaikų potrauminio streso sutrikimo išsivystymo ypatumus. Tyrimo medžiaga ir metodai m. Vaikų ir paauglių TPS buvo atliktos 432 ekspertizės vaikams, nukentėjusiems nuo seksualinės, fizinės ar psichologinės prievartos. Tyrimo metu analizuotas nukentėjusiųjų vaikų amžius, lytis, patirtos prievartos pobūdis, aplinka, kurioje buvo patirta prievarta bei prievartos trukmė. Taip pat palygintas potrauminio streso sutrikimo išsivystymas nukentėjusiesiems pagal amžių bei lytį. Tarp tiriamųjų didžiąja dalimi vyravo mergaitės. Rezultatai ir jų aptarimas Iš mūsų analizuotų 432 atvejų 48 atvejais (11,1 proc.) tirtiems vaikams ekspertizės metu buvo diagnozuotas potrauminio streso sutrikimas F43.1. Potrauminio streso sutrikimo dažnumas kiekvienais tyrimo metais vyravo nuo 9 iki 15 proc. (1 pav.) Lyginant m. tirtų mergaičių ir berniukų pa- 2 pav. Mergaičių patirtos prievartos pobūdis 2a pav. Berniukų patirtos prievartos pobūdis

73 m m m m. ar ma aplinka near ma aplinka vienkar nėprievarta daugkar nė prievarta 3 pav. Patirtos prievartos pobūdis ir aplinka m. 8 m. 9 m. 10 m. 11 m. 12 m. 13 m. 14 m. 15 m. 16 m. 17 m. 4 pav. PTSS pasiskirstymas pagal amžių 2013 m m m m. tirtos prievartos pobūdį, paaiškėjo, kad visi berniukai, kuriems buvo diagnozuotas potrauminio streso sutrikimas, nukentėjo nuo seksualinės prievartos, o m. trimis atvejais mergaitės buvo nukentėjusios nuo fizinės ar psichologinės prievartos (2 pav.). Vertinant nukentėjusių vaikų patirtos prievartos trukmę ir aplinką konstatuota, kad m. prievartos artimoje ir neartimoje aplinkoje dažnumas pasiskirstė vienodai, 2013m. vyravo vienkartinė prievarta neartimoje aplinkoje, o 2016m. - daugkartinė prievarta artimoje aplinkoje (3 pav.). Tyrimo metu konstatuota, kad potrauminio streso sutrikimas dažniausiai buvo diagnozuojamas metų vaikams. Manoma, kad tokio amžiaus jaunuoliai pradeda suprasti su jais atliktų nusikalstamų veiksmų padarytą žalą, pavojingumą bei juridines tokių veiksmų pasekmes, o tai neišvengiamai veikia psichotraumuojančiai. (4 pav.). Vertinant minėtu laikotarpiu tirtų vaikų, kuriems buvo diagnozuotas potrauminio streso sutrikimas, psichikos sutrikimus, buvusius jau iki patirtos prievartos, nustatyta, kad vidutiniškai 24 proc. tiriamųjų buvo diagnozuotas vienas ar keli psichikos sutrikimai; vyravo elgesio sutrikimai F91.2, F92.8, F92.0, mišrus mokymosi sugebėjimų sutrikimas F81.3 bei lengvas protinis atsilikimas F70.0. Labai svarbu, kad vaikams, kuriems diagnozuotas potrauminis streso sutrikimas, laiku būtų suteikta adekvati pagalba. Tyrimo metu konstatuota, kad po teismo psichiatrijos psichologijos ekspertizės maždaug 12 proc. vaikų buvo nukreipti stacionariniam gydymui į krizių intervencijos skyrių. Išvados 1. Potrauminio streso sutrikimas gali išsivystyti tiek vaikams, tiek suaugusiesiems. Kuo mažesnis vaikas, tuo PTSS simptomai mažiau specifiški. 2. Potrauminio streso sutrikimo intensyvumas ir grėsmingumas priklauso nuo rizikos veiksnių. Nepaisant patirto trauminio įvykio, kai kurie vaikai pakankamai sėkmingai įveikia traumą. 3. Vaikų, patyrusių traumuojantį įvykį, įvertinimas sudėtingas tiek ekspertui, tiek pačiam vaikui. Tyrimo interviu orientuotas į tai, ką vaikas nori pamiršti. Todėl ekspertas privalo būti supratingas ir jautrus vaiko išgyvenimams, kartu turi išlikti budrus ir atidus, vertindamas PTSS simptomus m. VTPT prie SAM tirtų vaikų 11,1 proc. buvo diagnozuotas potrauminio streso sutrikimas. Didžiąja dalimi tarp tiriamųjų vaikų vyravo mergaitės. 5. Tyrimo metu vaikai, kuriems diagnozuotas potrauminio streso sutrikimas, daugumoje buvo nukentėję nuo seksualinės prievartos. Vyravo daugkartinė prievarta artimoje aplinkoje arba vienkartinė prievarta neartimoje aplinkoje. 6. Tyrimo metu konstatuota, kad po patirtos prievartos potrauminio streso sutrikimas dažniausiai buvo diagnozuojamas metų vaikams. Manoma, kad tokio amžiaus jaunuoliai pradeda suprasti su jais atliktų nusikalstamų veiksmų padarytą žalą, pavojingumą bei juridines tokių veiksmų pasekmes, o tai neišvengiamai veikia psichotraumuojančiai. Literatūra 1. Damian SI, Knieling A, Ioan BG. Post-traumatic stress disorder in children. Overview and case study, 2011 Romanian Society of Legal Medicine. Interneto prieiga: doc/11post-traumaticstressdisorderinchildren. pdf

74 73 2. DSM-III-R diagnostikos kriterijai. Red. Leskauskienė T., Kavaliauskienė J. Kaunas, Hamblen J, Barnett E. PTSD in children and adolescents. Interneto prieiga: treatment/children/ptsd_in_children_and_adolescents_overview_for_professionals.asp 4. Michael S. Scheeringa. Diagnostic infant and preschool assessment (DIPA), version August 2015; 8, Copyright Interneto prieiga: DIPA_v pdf 5. Roy Lubit, Nancy Hartwell, Wilfred G. van Gorp, Spencer Eth. Forensic evaluation of trauma syndromes in children. January 2002; 17. Adresas: mi_lubit.pdf 6. Paramos vaikams centras. Vaiką žalojantis elgesys: metodinis vadovas specialistams. Interneto prieiga: Leidiniai/manual_vip_lit.pdf 7. TLK-10 psichikos ir elgesio sutrikimai: klinika ir diagnostika. Red. Bunevičius R., Dembinskas A. Kaunas, Medicina, PSYCHIATRY S PROBLEM CHILD: PTSD IN THE FORENSIC CONTEXT S. Stanaitienė, R. Drazdauskienė Key words: children, teenagers, children and adolescent forensic psychiatry, children s post-traumatic stress disorder. Summary There are significant differences between a forensic psychiatry evaluation and clinical evaluation. And these differences must be kept in mind in performing the evaluation. Forensic children and adolescent psychiatrist needs to assess the validity of complaints, including the possibility of malingering and the child s ability to accurately describe symptoms, the connection between the symptoms and a given incident, and the potential long term sequel of a trauma. The goal of the interview is not to treat, but to obtain information. The presentation examines forensic assessments of children and adolescents who suffered any kind of abuse and were diagnosed with post-traumatic stress disorder. Latter assessments were carried out at the National Service of Forensic Psychiatry under Ministry of Health, at the department of Children and Adolescents. Correspondence to: sigute.stanaitiene@vtpt.lt Gauta

75 74 PSICHIATRIJA / PSYCHIATRY SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2017, 27 tomas, Nr. 4, p DOI: SOCIALINĖS BRANDOS PSICHODIAGNOSTINIO VERTINIMO GALIMYBĖS TEISMO PSICHOLOGIJOS EKSPERTIZĖJE Gintaras Butkus Valstybinė teismo psichiatrijos tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos Raktažodžiai: socialinė branda, tapatumo būvis, lojalumas referentinei grupei, intelekto galios ir sunkumai. Santrauka Straipsnyje analizuojamas socialinės brandos paaiškinimo iš specialistų pusės teismams poreikis bei išskiriami tikėtini socialinės brandos psichologiniai kriterijai ir jų vertinimo būdai. Teisinis socialinės brandos pagrindas išdėstytas LR BK str. paskirtyje: užtikrinti, kad atsakomybė atitiktų šių asmenų amžių ir socialinę brandą; riboti laisvės atėmimo bausmės ir didinti auklėjamojo poveikio priemonių taikymo asmenims iki 21 m. amžiaus galimybes; padėti pakeisti gyvenimo būdą ir elgesį derinant baudimą už padarytą nusikalstamą veiką su jo asmenybės ugdymu, auklėjimu, neteisėto elgesio priežasčių šalinimu; sulaikyti nuo naujų nusikalstamų veikų padarymo. Lietuvos teismų praktikoje jaunų pilnamečių teisinė praktinė integracija į nepilnamečių justicijos sistemą susiduria su dideliais sunkumais, iš kurių pirmiausia pažymėtina socialinės brandos vertinimo kriterijų, metodikos bei specialistų, kurie padėtų įvertinti jauno pilnamečio socialinę brandą, deficitas. Psichologiniu požiūriu jauno pilnamečio socialinė branda glaudžiai susijusi su suaugystės įžangos ir paauglystės raidos laikotarpių lyginamąja analize. Raidos psichologijoje sėkmingais paauglystės įveikos kriterijais dažnai išskiriami apibrėžtas ir integruotas tapatumas, autonomiškumas ne tik nuo tėvų, bet ir bendraamžių grupinės įtakos, socialinių situacijų intelektinis supratingumas. Teismo psichologų ekspertų teismams teikiamos naudingos žinios, padedančios sprendžiant socialinės brandos klausimą, galėtų būti susijusios su tapatumo būvio nustatymu ar tapatumo ypatumų aprašymu, tarpasmeninių santykių su tėvais ir bendraamžiais tyrinėjimo išvadomis, intelekto galių ir sunkumų, ypač atkreipiant dėmesį į tokius specifinius intelekto sudėtinius komponentus kaip socialinis Žurnalo tinklalapis: supratingumas ir kristalizuotas intelektas, psichodiagnostiniu įvertinimu. Įvadas Pagal LR BK 81 str. 2 d., kurios redakcija įsigaliojo nuo , šio kodekso str. nuostatos (bausmių ir jų skyrimo ypatumai nepilnamečiams, bausmės vykdymo atidėjimas nepilnamečiui, nepilnamečio atleidimas nuo baudžiamosios atsakomybės, lygtinis atleidimas nuo laisvės atėmimo bausmės prieš terminą arba laisvės atėmimo bausmės jam pakeitimas švelnesne bausme), taip pat 82 str. 1 d. 1, 2, 3 ir 5 punktuose numatytos auklėjamojo poveikio priemonės (įspėjimas, turtinės žalos atlyginimas arba jos pašalinimas, nemokami auklėjamojo pobūdžio darbai, elgesio apribojimas) gali būti taikomos asmeniui, kuriam nusikalstamos veikos padarymo metu buvo suėję aštuoniolika metų, tačiau nebuvo suėję dvidešimt vieneri metai, jeigu teismas, atsižvelgęs į padarytos nusikalstamos veikos pobūdį, motyvus bei kitas bylos aplinkybes, o prireikus į specialisto paaiškinimus ar išvadą, nusprendžia, kad toks asmuo pagal socialinę brandą prilygsta nepilnamečiui ir baudžiamosios atsakomybės ypatumų taikymas jam atitiktų šio kodekso 80 str. numatytą paskirtį (užtikrinti, kad atsakomybė atitiktų šių asmenų amžių ir socialinę brandą; riboti laisvės atėmimo bausmės ir didinti auklėjamojo poveikio priemonių taikymo šiems asmenims galimybes; padėti pakeisti gyvenimo būdą ir elgesį derinant baudimą už padarytą nusikalstamą veiką su jo asmenybės ugdymu, auklėjimu, neteisėto elgesio priežasčių šalinimu; sulaikyti nuo naujų nusikalstamų veikų padarymo). Ši redakcija įsigaliojo po to, kai tais pačiais metais Europos Tarybos Ministrų komitetas rekomendacijoje Nr. R (2003) 20, išskirdamas užsitęsusio perėjimo į pilnametystę aplinkybę, pabrėžė, jog valstybėms narėms svarbu numatyti galimybes, kad asmenims iki 21 m., teisėjui nusprendus, jog pagal brandą ir atsakingumą jie neprilygsta suaugusiems, būtų taikomos nepilnamečiams numatytos procesinės taisyklės bei intervencija (8). Būtent šioje redakcijoje išskiriamas konkretus amžiaus limitas bei teisiškai reikšminga kategorija Adresas susirašinėti: Gintaras Butkus, el. p. ginbut@gmail.com

76 75 branda. Savo ruožtu ši rekomendacija nuosekliai įgyvendino tarptautiniuose teisės aktuose keltus jaunų pilnamečių baudžiamosios atsakomybės klausimus Jungtinių Tautų standartinėse minimalios nepilnamečių teisenos įgyvendinimo Pekino taisyklėse ( ), Europos Tarybos Ministrų komiteto rekomendacijoje Nr. R(87)20 dėl socialinės reakcijos į nepilnamečių nusikalstamumą ( ), Jungtinių Tautų nepilnamečių nusikalstamumo prevencijos Rijado gairėse ( ). Juose rekomenduojama šalių narių Vyriausybėms, esant reikalui, peržiūrėti įstatymus, susijusius su jauno amžiaus pilnamečiais teisės pažeidėjais, kad atitinkami teismai turėtų galimybę priimti nuosprendžius, kurie savo prigimtimi yra auklėjamojo pobūdžio ir skatina socialinę integraciją, taip pat stengtis išplėsti nepilnamečiams įtvirtintų principų taikymą ir jauniems pilnamečiams teisės pažeidėjams. Rijado gairėmis išsakyta principinė pozicija apie jaunimo nusikalstamo elgesio universalumą: jaunuolių elgesys, neatitinkantis visuotinių socialinių normų ir vertybių, dažnai yra sudedamoji brendimo ir augimo dalis ir daugelis žmonių jį savaime išauga (13). Tuo tarpu Pekino taisyklėmis apibrėžta baudžiamosios atsakomybės amžiaus ir vertinamų reiškinių nuostata: tose teisinėse sistemose, kur pripažįstama nepilnamečių baudžiamosios atsakomybės amžiaus sąvoka, žemiausia šio amžiaus riba neturi būti nustatoma nuo pernelyg jauno amžiaus, atsižvelgiant į emocinę, protinę ir intelektinę jaunuolio brandą (14). Tarptautiniuose teisės aktuose netiesiogiai pripažįstami tam tikri teoriniaimetodiniai jaunų pilnamečių socialinės brandos vertinimo sunkumai, todėl rekomenduojama skatinti ir remti lyginamuosius nepilnamečių nusikalstamumo ir jauno amžiaus pilnamečių asmenų nusikalstamumo ypatybių bei šioms amžiaus grupėms tinkamų perauklėjimo ir socialinės integracijos priemonių tyrimus. LR baudžiamojo kodekso komentaro, kuris kaip tik skirtas pateikti mokslinę teorinę kiekvieno Kodekso straipsnio analizę, jame vartojamų teisės terminų ar tam tikrų žodžių tikrosios prasmės ir reikšmės aiškinimą, I dalyje (2004) socialinės brandos kategorija paminėta kelis kartus: a) aprašant, kad kitos bylos aplinkybės nusikalstamos veikos dalykas, jos padarymo būdas, įrankiai, priemonės, laikas, vieta, tikslas ir pan. turi rodyti nepakankamą socialinę aštuoniolikos-dvidešimties metų asmens brandą; b) apibrėžiant, kad socialinė branda fizinio ir psichinio asmenybės brandumo pakopa, kurią skirtingi asmenys pasiekia skirtingo amžiaus; c) konstatuojant, kad vykdyti socialines savo kaip suaugusiojo pareigas ir priprasti prie tokio socialinio vaidmens, reikia nemažai laiko; d) išskiriant socialiai nebrandžių asmenų nusikalstamų veikmų priežastis dažnai glūdinčias vaikystėje, tokie asmenys dažnai būna priklausomi nuo savo tėvų, gyvena kartu su jais, nėra sukūrę savo šeimų, tebesimoko, dar nedirba, laisvalaikį leidžia su vaikystės draugais, tad jų nusikalstamos veikos dažnai būna vaikiškos, neapgalvotos, padarytos kartu su nepilnamečiais bendrininkais; e) aprašant nepilnamečių socialinę brandą, ji atskleidžiama turimų žinių kiekiu, požiūriu į aplinką ir supančius asmenis, gebėjimu vertinti visuomenės keliamus reikalavimus atitinkamo amžiaus žmonėms ir savo vietos supančioje aplinkoje žinojimu, gebėjimu numatyti savo veikos padarinius ir juos planuoti, kritikuoti ir būti savikritiškam, atkakliu užsibrėžtų tikslų siekiu, galėjimu kontroliuoti savo emocijas ir veiksmus kritinėse situacijose bei kt.; f) nepilnamečių socialinę brandą siejant su emocine branda bei tam tikrais intelektinių gebėjimų lūkesčiais, tačiau visumoje išlaikant valinio komponento prioritetą socialinių ir emocinių elementų nevisavertiškumas dėl nepakankamo asmens išsivystymo lygio paprastai deformuoja ir valinį subjekto momentą (6). Tokiu būdu teisiškai vertinant socialinės brandos lygį pagrindiniu nagrinėjimo objektu turėtų būti ne tiek pati nusikalstama veika, kiek jaunatviškas, paaugliškas mąstymo būdas, veikimo priežastys, elgesys prieš nusikalstamos veikos padarymą bei po jo ir kt. Tokiam aplinkybių turiniui nustatyti svarbu, jog visapusiška informacija apie aplinkybes, kurias vertindamas teisėjas turėtų nuspręsti, ar asmuo pagal socialinę brandą prilygsta nepilnamečiui, būtų surenkama ikiteisminio tyrimo metu ir teisėjas, spręsdamas šį klausimą, disponuotų pakankamomis žiniomis apie jaunuolio gyvenimo būdą, nusikalstamos veikos padarymo aplinkybes, jo paties požiūrį į savo veiką. ES šalių, tokių kaip Vokietija, ilgalaikė ir nuosekli patirtis ne tik praktiškai įgyvendinant tarptautinių teisės rekomendacinių normų, liečiančių jaunų suaugusių baudžiamosios atsakomybės teiseną, bet ir inicijuojama tų normų perspektyvinė plėtra (pavyzdžiui, galimybė taikyti baudžiamosios atsakomybės ypatumus dar platesniam ratui asmenų m. jauniems suaugusiems), tuo pačiu nubrėžia ir naują teisinio socialinės brandos vertinimo perspektyvą, kai nomotetinį požiūrį keičia ideografinis: Vokietijos Aukščiausiasis Federalinis Teismas išaiškino, jog jaunas pilnametis pagal brandą prilygintinas nepilnamečiui, jei elementai rodo, jog ženklus asmenybės vystymasis dar laukia ateityje, t. y. teismas remiasi ne įsivaizduojamu nepilnamečiu (jo prototipu), bet kaskart vertina kiekvieno asmens brandą ir vystymosi ypatumus (8). Straipsnio probleminis klausimas kokias naudingas žinias galėtų suteikti teismo psichologai ekspertai teismams, sprendžiantiems jaunų suaugusių asmenų socialinės brandos klausimą? Tyrimo tikslas: išanalizuoti socialinės brandos paaiškinimo iš specialistų pusės teismamas poreikį bei išskirti tikėtinus socialinės brandos psichologinius kriterijus ir jų vertinimo būdus.

77 76 Tyrimo medžiaga ir metodas Tyrimo tikslu išanalizuota teisinė ir psichologinė su socialine branda susijusi literatūra, atlikta lyginamoji raidos psichologijos analizė socialinės brandos vertinimo aspektu. Teisės instituto atliktas tyrimas nustatė, kad nuo iki BK 81 str. 2 d. nuostatų taikymo klausimas Lietuvoje išnagrinėtose bylose buvo iškeltas tik 36 atvejais (statistiškai po 7,2 karto per metus), iš jų tik 8 bylose šios nuostatos buvo taikytos. Be to, buvo nustatyta, kad tik du kartus tarp tirtų atvejų nuostatų taikymo klausimą teismas iškėlė savo iniciatyva, visais kitais atvejais socialinės brandos klausimą kėlė gynybos pusė, pateikdama surinktus duomenis. Iš jų 11 kasaciniame skunde, ir nei vienu atveju LR Aukščiausiasis Teismas BK 81 str. 2 d. nepritaikė (9) m. atliktas kitas kokybinio pobūdžio teismų praktikos tyrimas, kurio metu išanalizuota 23 įvairių institucijų LR teismų sprendimų, priimtų metais, kuriuose buvo keliamas BK 81 straipsnio 2 dalies nuostatų taikymas. 21 atveju klausimą inicijavo gynyba, 2 teismas savo iniciatyva (5). Taip pat nustatyta, kad daugeliu atveju duomenis, daugumą kurių sudarė medicininiai dokumentai, asmenį charakterizuojanti medžiaga, o žymiai rečiau privačių ekspertų ar asmenų, turinčių specialiąsias žinias, pateiktas konsultacines išvadas, savo iniciatyva rinko pats kaltinamasis ir/ar jo gynėjas, kuris visais atvejais prašė skirti teismo psichiatrijospsichologijos ekspertizę, bet toks prašymas buvo patenkintas tik 3 bylose, o kitose 2 buvo nutarta teismo posėdyje apklausti specialistus psichologus ir/ar psichiatrus. Kitais atvejais tokie gynybos prašymai buvo atmesti, iš esmės nepateikiant jokių svarių motyvų. Be to, kaltinimo pusė nei vienoje byloje nepalaikė gynybos prašymo, net ir tais atvejais, kai teismo nuosprendžiu buvo taikytos BK 81 str. 2 d. nuostatos. Tokiu būdu keltina prielaida, kad teismai ir prokurorai BK 81 str. 2 d. nuostatos taikymą sieja išimtinai su baudžiamosios atsakomybės švelninimu, todėl prašymus ją taikyti vertina itin skeptiškai, ignoruojant bet kokią galimybę nepakankamai socialiai brandžiam jaunuoliui užtikrinti papildomas jo procesinių teisių ir teisėtų interesų apsaugos garantijas (5). Tuo tarpu Vokietijoje, kurioje po 1953 m. reformos visi jauni pilnamečiai, padarę nusikalstamą veiką, stoja prieš jaunimo teismą, ir nuo 1990 m. net 64 proc. visų jaunų pilnamečių, pažeidusių baudžiamąją teisę, buvo teisiami pagal Jaunimo teismo įstatymą, atitinkantį LR BK 81 str. 2 d. nuostatas, ir tai aiškiai parodo, kad jaunų pilnamečių integracija į nepilnamečių justicijos sistemą buvo sėkmingai pritaikyta praktikoje (8). Didžiojoje Britanijoje, neturinčioje atskiros jaunimo teismų praktikos, sulaikius jauną asmenį, dėl kurio pilnametystės kyla bent menkiausios abejonės, nedelsiant užtikrinama galimybė naudotis visomis nepilnamečiams skirtomis papildomomis procesinėmis garantijomis (8). Atsižvelgiant į šiuos faktus, esminis klausimas kodėl Lietuvoje akivaizdžiai stringa jaunų pilnamečių teisinė praktinė integracija į nepilnamečių justicijos sistemą? Atliktas teisėjų nuomonės tyrimas (2007 m.) atskleidžia palankias jų nuostatas BK 81 str. 2 d. atžvilgiu (4). Siekiant išsiaiškinti problemas, su kuriomis susiduria teisėjai, taikydami BK normas ir skirdami bausmes konkrečiose bylose, buvo parengta speciali teisėjų ekspertinės apklausos anketa. Joje be bendrųjų klausimų apie BK nustatytų sankcijų atitikimą nusikalstamų veikų pavojingumui, teisėjų buvo prašoma nurodyti ir konkrečius BK bendrosios ir specialiosios dalies straipsnius arba atskiras jų nuostatas, trukdančias individualizuoti bausmes, taip pat pateikti pasiūlymų dėl jų tobulinimo. Kai kurie teisėjai pažymėjo, jog susiduria su nemažomis problemomis ir neaiškumais praktiškai taikydami minėtas BK straipsnių nuostatas, susijusias su nepilnamečių ir kitų asmenų nuo 18 iki 20 m. amžiaus socialinės brandos įvertinimu, kadangi įstatyme nekonkretizuojama, kaip ji suprantama, nėra įteisintos metodikos ją nustatyti, taip pat nėra specialistų, kurie padėtų įvertinti jauno pilnamečio socialinę brandą, todėl dažniausiai atsisakoma tai daryti. Kaip išeitį iš susidariusios nuostatų taikymo aklavietės teisėjai rekomendavo dažninti, esant pagrindui, aptariamas įstatymo nuostatas, ir tokiu būdu kaupti atitinkamą metodinę patirtį. Nepaisant įstatymo leidėjo suteiktos teismui teisės savarankiškai spręsti jauno pilnamečio socialinės brandos klausimą, teisės specialistai tuo pačiu pripažįsta, kad jaunuolių, padariusių nusikalstamą veiką, socialinės brandos samprata, jos turinio nustatymas nėra tik teisinis klausimas, jis susijęs su psichologijos, pedagogikos, sociologijos ir kriminologijos mokslais, t. y. gali būti tarpdisciplininiu lygmeniu (8). Kita vertus, teisinėje mokslinėje literatūroje pabrėžiama, kad teismo psichologijoje nėra nei teorinio, nei metodinio pagrindo nustatyti asmens socialinę brandą, nėra suformuluotų socialinės brandos vertinimo kriterijų, todėl net teismui pasitelkus ekspertus, nėra aišku, ką jie turi ištirti ir nustatyti (8). Socialinės brandos sąvokos nėra psichologijos žodyne, taip pat ši sąvoka ar kita panaši savo turiniu neaprašyta jokiuose lietuvių kalba moksliniuose straipsniuose. Apibrėžtos tik iš dalies susijusios sąvokos socialumas, socialinis atsilikimas, socialinis protas, sociopatinė asmenybė, subrendimas, branda, emocinė branda, infantilizmas, įtaigumas (2). Kita vertus, specialioje mokslinėje literatūroje skirtoje jauno pilnamečio brandos klausimams lygiaigrečiai naudojamos įvairios kategorijos psichologinė branda, moralinė branda, psichosocialinė branda (9). Teismui sprendžiant BK 82 str. 1 d. nuostatų pritaikymą, svarbus ne tiek socialinės brandos turinio nustatymas, kiek jauno suaugusiojo individualių ypatumų prilyginimas nepilnamečiui, t. y. keliamas klausimas, kiek jaunas suaugusysis išlieka

78 77 nesubrendęs raidos psichologijos požiūriu, kokie saviti psichologiniai požymiai gali paliudyti, kad jaunas suaugusysis vis dar išlieka paauglystės psichosocialiniame amžiuje. Klasikine asmenybės raidos teorija psichologijoje laikytinas E. Eriksono (1964) aštuonių psichosocialinės raidos pakopų modelis, kuriame paauglystės psichosocialinė krizė apibūdinta dviem alternatyvomis tapatybė arba vaidmenų sumaištis (7). Paauglystės laikotarpiu išmokstama patirti vidinį vientisumą, suvokiant ryšį tarp savęs praeityje ir dabartyje bei ateityje, kokiu siekiama būti, todėl kartu ugdomas ir asmenybės kryptingumas (a). Kita paauglystės užduotis suvokti kitų lūkesčių savo atžvilgiu ir savo paties pasirinkimų sąsajas ir skirtumus, iš to formuojasi autonomiškumo savivoka (b). Dar viena užduotis skirtingų vaidmenų skirtinguose kontekstuose laipsniška integracija, kurios pagrindu formuojasi vertybių hierarchija (c). Tokiu būdu paauglystės sėkmingą posūkį į jaunystės amžių atskleidžia išsiugdytas aiškus, apibrėžtas ir integruotas savasties jausmas tapatybė; o nesėkmingą intymumo vengimas, baiminantis netekti savęs, vaidmenų painiava. J. Marcia (7) praplėtė E. Eriksono tapatumo krizės modelio empirinio pritaikymo galimybes, įvesdamas du kintamuosius, kurie nustatomi per maždaug pusvalandį trunkantį pusiau struktūruotą interviu. Pirmasis kriterijus krizė susijęs su aktyviu paauglio alternatyvų tyrinėjimu, kurios gali būti dichotomiškai apibrėžiamos kaip jausmų sumaištis, nerimas, nepasitenkinimas arba priešingai aktyvios pastangos išspręsti vidinį konfliktą, siekinat vientisumo jausmo. Antrasis kriterijus įsipareigojimas dichotomiškai vertinamas kaip nesavarankiškas arba savarankiškas sprendimų priėmimas. Kriterijų kombinacijos pagrindu galimi keturi skirtingi tapatumo būviai: neaiškus tapatumas, nesavarankiškas tapatumas, tapatumo moratoriumas ir pasiektas tapatumas. Tapatumo būviai, gali būti vertinami ir kaip skirtingos raidos pakopos, nes pirmasis iš esmės reiškia nebrandžiausią būvį, o paskutinis brandžiausią. A. S. Watermano (11) teigimu, prasidedant paauglystei individas išgyvena arba neaiškaus arba nesavarankiško tapatumo būvį, ir tik apie uosius metus prasideda sparčios permainos. Tokiu būdu jei pereinamuoju į suaugystę laikotarpiu išlieka dominuojančiais mažiau brandūs tapatumo būviai neaiškus tapatumas ar nesavarankiškas tapatumas tikėtina, kad toks tapatumas gali būti pripažintinas vienu svarbiu elementu rodančiu, jog ženklus asmenybės vystymasis dar laukia ateityje. Vėlesni tapatumo tyrėjai tapatumo būvius pradėjo vertinti pagal skirtingas paauglių interesų sritis, pažymėdami, kad pastarosiose gali būti visiškai skirtingi to paties paauglio tapatumo būviai (10). Būtent tuo pagrindu L. Bennionas ir G. Adamsas (1) sukūrė ego tapatumo būsenų vertinimų metodiką, kuria atskirai vertinamos J. Marcia aprašytos būklės pagal ideologijos (religiniai įsitikinimai, politinės pažiūros, profesijos pasirinkimas, gyvenimo stilius) ir tarpasmeninių santykių (draugystė, partnerio paieškos, lyčių vaidmenys, laisvalaikio leidimas) sritis. Lietuvoje EOMEIS-2 klausimynas adaptuotas A. Vaičiulienės iniciatyva 2000 m. VPU Psichologijos katedros bazėje, ir psėdyje rekomenduota kaip metodinė priemonė skirta psichologams (10). Tokiu būdu jauno suaugusio asmens tapatumo būvio, ypač tarpasmeninių santykių srityje, nustatymas moksliškai pripažįstama metodika galėtų būti vienu iš specialistų paaiškinimų, kurie teismui būtų naudingi, sprendžiant socialinės brandos klausimą. Tarpasmeninių santykių sritį išskiriame dėlto, kad socialinėje psichologijoje gerai žinomas paaugliams būdingas lojalumo referentinei grupei fenomenas. Būtent grupė, su kuria paauglys tapatinasi, įtakoja jo vertybes bei elgesio motyvaciją, tuo tarpu buvusi psichologinė priklausomybė nuo tėvų, kitų anksčiau reikšmingų suaugusių autoritetų silpsta (emancipacijos fenomenas). LR baudžiamojo kodekso komentare buvo paminėta, kad socialiai nebrandžių asmenų nusikalstamos veikos dažnai būna vaikiškos, neapgalvotos, padarytos kartu su nepilnamečiais bendrininkais, jie gyvena su tėvais, yra jų išlaikomi, o laisvalaikį leidžia su vaikystės draugais. Šiame kontekste specialistas teismo psichologas teismui gali suteikti naudingų žinių ne tik apie tapatumo ypatumus, bet ir jauno suaugusio referentinės grupės ypatumus, jo vaidmenį šioje grupėje, santykį į tokią grupę, ir kaip įvykdyta nusikalstama veika susijusi su referentine grupe. Tokių sudėtingų duomenų gavimas įmanomas tik profesionalaus pusiau struktūruoto interviu dėka, gauti duomenys turėtų būti analizuojami trianguliacijos principu, remiantis duomenimis baudžiamojoje byloje surinktais duomenimis tiek apie pačią veiką, tiek iš asmenį charakterizuojančios medžiagos, derinat nustatytus tapatumo būvius su jauno suaugusiojo asmenybės emancipacijos/konformiškumo klausimais: realistinis gyvenimo planavimas ar gyvenimas šia diena (išsiaiškinami specialybės, šeimos sukūrimo, įsidarbinimo planai, atsakomybės suvokimas, iniciatyvos demonstravimas); savarankiškumas nuo tėvų ar atramos poreikis, bejėgiškumas (išsiaiškinami santykiai su tėvais, materialinis ir psichologinis savarankiškumas, kiek ir kaip svarbi tėvų nuomonė ir valia); savarankiškumas nuo draugų ar lojalumas grupei (išsiaiškinama, koks santykis su draugu ar draugų grupe, ar grupėmis, jų puoselėjamos vertybės, įtaka); atsakingumas ar legvabūdiškumas požiūryje į darbą, mokslus (išsiaiškinama pareiga ir atsakomybė išsilavinimui, darbinei veiklai, profesinės karjeros siekiamybei, savirealizacijai); demonstratyvus ar saikingas savęs išorinis pateikimas (išsiaiškinama, kiek išlieka paaugliškas noras atkreipti į save dėmesį ryškiomis spalvomis, aksesuarais, atributais, aprangos stiliumi, šukuosenomis ir kt.); realistiškas kasdienybės išnaudojimas ar narcizišku-

79 78 mas, išsiaiškinamas asmens kasdienis užimtumas naudingos veiklos, hedonizmas, savo vertės pojūtis; santykių patvarumas ar trumpalaikiškumas; seksualinių troškimų integruotumas į bendrą santykių kontekstą ar paaugliškas egoizmas; emocijų refleksija ar paaugliška nuotaikų kaita be refleksijos. Šalia jauno suaugusiojo tapatumo, tarpasmeninių santykių su tėvais ir bendraamžiais tyrinėjimo, dar vienos specialisto psichologo teikiamos teismui naudingos žinios, sprendžiant socialinės brandos klausimą, gali būti intelekto galių ir sunkumų aprašymas. Paradoksalu, kad standartizuota lietuviška suaugusiųjų intelekto įvertinimo ir tyrimo metodika WAIS-III(LT) klinikinių psichologų dažniausiai naudojama siaurame protinio atsilikimo diagnozės pagrindimo kontekste. Tuo tarpu atsižvelgiant į Pekino taisyklėse išsakytą poziciją dėl būtinybės įvertinti jaunuolių protinę ir intelektinę brandą, LR baudžiamojo kodekso komentare paminėtą nuostatą, kad socialinė branda atskleidžiama ir per asmens gebėjimą numatyti savo veikos padarinius ir juos planuoti, t. y. per paauglišką mąstymo būdą, svarbiau už IQ, bendro, verbalinio, neverbalinio, koeficientų, indeksų nustatymą tampa tokių intelekto sunkumų atskleidimas, kurie gali paliudyti apie jauno suaugusiojo socialinio mąstymo trūkumus, socialinių situacijų supratimo nebrandumą, kai bendras intelekto IQ išlieka normos ribose. VU Specialiosios psichologijos laboratorijos paruoštuose metodikos technikos vadovo priemonėse išskiriamas toks specifinis gebėjimas kaip socialinis supratingumas, kurio nustatymas galios/sunkumo kontekste grindžiamas supratingumo ir paveikslėlių išdėstymo subtestų rezultatais, lyginant jų nuokrypį nuo subtestų bendro vidurkio. Sudėtingesniu konstruktu, savotiškai pratęsiančiu ir praplečiančiu siauresnės reikšmės socialinį supratingumą, galima laikyti kristalizuotą intelektą, kuris vertinamas prie minėtų dviejų subtestų rezultatų, įtraukus dar trijų subtestų duomenis: informacijos, panašumų ir žodyno. Kristalizuotas intelektas, dažnai vadinamas tvirtuoju, susijęs su gyvenimo eigoje kaupiamais įgūdžiais bei žiniomis, kurios panaudojamos sprendžiant problemas, vaizdžiai palyginamas su programine įranga, naudojančia kultūrinės aplinkos resursus (3). Tuo tarpu priešingas kristalizuotam takusis arba fluidinis intelektas, kuris labiau susijęs su įgimtais gebėjimais galvoti mąstyti, t. y. fundamentaliais sugebėjimais apdoroti informaciją ir spręsti problemas. Toks intelektas, kad ir veikimas patirties, išlaiko smegenų veiklos apriori, jis tarsi smegenų mechaninė įranga (3). Abiejų intelektų tyrimai atskleidžia, kad su amžiumi lankstusis intelektas tolydžiai pradeda silpnėti maždaug apie 30 gyvenimo metus; tuo tarpu kristalizuoto įverčiai su amžiumi didėja, kol gilioje senatvėje padeda silpnėti (3). Tokiu būdu keltina prielaida, kad jaunų suagusiųjų, kurie išlaiko paauglišką mąstymo būdą, kristalizuotas intelektas vertintinas kaip kliniškai reikšmingas sunkumas lyginant su kitais intelekto komponentais. Jaunų suaugusiųjų tapatumo, tarpasmeninių santykių, socialinio supratingumo, kristalizuoto intelekto ypatumų sankloda gali būti svarbi ir kitu ekspertinio darbo aspektu: kai svarstomas lengvą protinį atsilikimą turinčių asmenų riboto pakaltinamumo klausimą. Pagal dabar galiojančias metodines teimo psichiatarijos rekomendacijas asmenys turintys lengvą protinį atsilikimą iš esmės patenka į galinčių suprasti savo veiksmų esmę ir juos valdyti kategoriją, su kai kuriomis išlygomis pripažįstant, kad su lengvu protiniu atsilikimu asmenys, jei jie pasižymi tam tikromis asmenybės savybėmis (įtaigumas, infantiliškumas), atsižvelgiant į nusikalstamos veikos aplinkybes, kuriose tokių savybių įtaka reikšminga, gali ir ne visiškai suprasti savo veiksmų esmę ir juos valdyti. Kita vertus, tokių savybių objektyvaus įvertinimo galimybės gana ribotos, todėl išvada, kuri būtų grindžiama tapatumo, grupinio poveikio normomis, įvertinus kliniškai reikšmingus gilesnius intelekto komponentų tokių kaip, socialinis supratingumas, kristalizuotas intelektas, sunkumus nei aprašoma lengvo protinio atsilikimo simptomatikoje, būtų labiau korektiška ir patikima. Išvados 1. Tarptautiniuose teisės aktuose, susijusiuose su jaunų pilnamečių ir nepilnamečių baudžiamosios atsakomybės klausimais, priimta principinė nuostata, kad jaunuolių elgesys, neatitinkantis visuotinių socialinių normų ir vertybių, dažnai yra sudedamoji brendimo ir augimo dalis ir daugelis žmonių jį savaime išauga, todėl rekomenduojama riboti laisvės atėmimo bausmes ir didinti auklėjamojo poveikio priemonių taikymo šiems asmenims galimybes, suteikiant galimybes pakeisti gyvenimo būdą ir sulaikyti nuo naujų nusikalstamų veikų padarymo. 2. Lietuvos teismų praktikoje jaunų pilnamečių teisinė praktinė integracija į nepilnamečių justicijos sistemą susiduria su dideliais sunkumais, iš kurių, pirmiausia pažymėtina socialinės brandos vertinimo kriterijų, metodikos bei specialistų, kurie padėtų įvertinti jauno pilnamečio socialinę brandą, deficitas. 3. Psichologiniu požiūriu jauno pilnamečio socialinė branda glaudžiai susijusi su suaugystės įžangos ir paauglystės raidos laikotarpių lyginamąja analize. Raidos psichologijoje sėkmingais paauglytės įveikos kriterijais dažnai išskiriami apibrėžtas ir integruotas tapatumas, autonomiškumas ne tik nuo tėvų, bet ir bendraamžių grupinės įtakos, socialinių situacijų intelektinis supratingumas. 4. Teismo psichologų ekspertų teismams teikiamos naudingos žinios, padedančios sprendžiant socialinės brandos klausimą, galėtų būti susijusios su tapatumo būvio nustatymu

80 79 ar tapatumo ypatumų aprašymu, tarpasmeninių santykių su tėvais ir bendraamžiais tyrinėjimo išvadomis, intelekto galių ir sunkumų, ypač atkreipiant dėmesį į tokius specifinius intelekto sudėtinius komponentus kaip socialinis supratingumas ir kristalizuotas intelektas, psichodiagnostiniu įvertinimu. 5. Psichologinio socialinės brandos aspekto tyrimas turėtų būti prilygintas sudėtingai teismo psichologijos ekspertizei, atliekamai kaip aprašomosios tyrimo strategijos atvejo analizės porūšiui, naudojant kiekybinio ir kokybinio tyrimo metodus. Literatūra 1. Bennion LD, Adams GR. A revision of the extended version of the objective measure of ego-identity status: an identity instrument for use with late adolescents. Journal of Adolescent Research 1986; 1: Bagdonas A., Rimkutė E. Anglų-lietuvių kalbų psichologijos žodynas. VU leidykla, Baltes PB. Lifespan development and the brain. Cambridge, UK. Cambridge University Press, Dapšys A., Misiūnas J., Čaplinskas A. Bausmės individualizavimo teisinės problemos. Teisės instituto mokslo tyrimai. Vilnius. Teisės institutas, 2008; 5: Gaidelytė D. Probleminiai nekaltumo prezumpcijos aspektai, įrodinėjant jauno pilnamečio nepakankamą socialinę brandą. Socialinių mokslų studijos, 2013; 5(3): LR baudžiamojo kodekso komentaras I dalis. Vilnius. Vilniaus spauda, Marcia JE. The ego identity status approach to ego identity. In Marcia JE, Waterman AS, Matteson DR, Archer SL, Orlofsky JL (Eds.), Ego Identity: A Handbook for Psychosocial Research. New York. Spring Verlag Prapiestis J. LR baudžiamojo kodekso komentaras, bendroji dalis. Vilnius. Registrų centras, Ūselė L. Socialinės brandos sampratos ir turinio problema sprendžiant jaunų pilnamečių (18 20 metų) baudžiamosios atsakomybės klausimą. Vilnius. Teisės institutas, 2011; 78: Ūselė L., Dobrynina M. Nepilnamečių baudžiamosios atsakomybės ypatumų taikymo metų jaunuoliams Lietuvoje tyrimas. Vilnius. Teisės institutas, Vaičiulienė A. Asmenybės tapatumo įvertinimas. Vilnius. VPU, Waterman AS. Developmental perspectives on identity formation: from adolescence to adulthood. In Marcia JE, Waterman AS, Matteson DR, Archer SL, Orlofsky JL (Eds.), Ego identity: A Handbook for Psychosocial Research. New York. Spring Verlag United Nations Guidelines for the Prevention of Juvenile Deliquency (Riyadh Guidelines). Adopted and proclaimed by General Assembly resolution 45/112 of 14 December IHCRC/UnitedNationsGuidelinesforthePreventionofJuvenileDelinquency.pdf ( ) 14. United Nations Standard Minimum Rules for the Administration of Juvenile justice ( The Beijing Rules ). Adopted by General Assembly resolution 40/33 of 29 November ohchr.org/documents/professionalinterest/beijingrules.pdf ( ) THE POSSIBILITIES FOR A PSYCHODIAGNOSTIC ASSESSMENT OF SOCIAL MATURITY IN THE PSYCHOLOGICAL FORENSIC EXPERTISE G. Butkus Key words: social maturity, identity status, loyalty for the reference group, intellectual capacity and difficulties. Summary The goal of this presentation is to analyse the importance of an expert input on social maturity for the courts and to identify the criteria for social maturity with the methods of their evaluation. The legal background of social maturity laid down in article of the Lithuanian Republic Criminal Code: to make sure that a criminal liability corresponds with the age and social maturity of individuals under 21 y. o. to increase the practice of corrective measures which contribute to a personality development and a positive change in lifestyle and behaviour, to prevent further delinquency. The practical integration of young adults into the juvenile justice system in the Lithuanian judicial practice faces serious difficulties due to the lack of criteria for assessing social maturity, methodology and experts who could determine the social maturity of a young adult. From the psychological point of view, the social maturity of young adults is closely connected with a comparative analysis between the development of adolescence and the beginning of adulthood. Criteria for a successful transition identified by the developmental psychology are: defined and integrated identity, autonomy and independence from the influence of both parents and peer groups, intellectual understanding of social situations. The relevant knowledge given by the forensic psychologists to judges when deciding issues of social maturity could be related to a determination of identity status, description of identity peculiarities, analysis of interpersonal relationships with parents and peers, intellectual capacity and its difficulties when paying a particular attention to specific components of intelligence like the social understanding and crystallised intelligence. Correspondence to: ginbut@gmail.com Gauta

81 80 PSICHIATRIJA / PSYCHIATRY SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2017, 27 tomas, Nr. 4, p DOI: PAGRINDINĖS TEISMO PSICHIATRIJOS PACIENTŲ REHOSPITALIZACIJOS PRIEŽASTYS Jolanta Navickienė 1, Edmundas Vaitiekus 2 1 Viešoji įstaiga Rokiškio psichiatrijos ligoninė, 2 Baltijos tarptautinė akademija Raktažodžiai: teismo psichiatrijos pacientas, rehospitalizacija. Santrauka Psichikos ligomis serga įvairaus amžiaus, išsilavinimo, tautybių vyrai ir moterys. Pastaraisiais dešimtmečiais vykdoma daug tyrimų, kuriuose nagrinėjami biologiniai, psichologiniai bei socialiniai veiksniai, turintys įtakos psichikos sutrikimams bei psichikos negalią turinčių asmenų rehospitalizacijai. Šiame straipsnyje, remiantis mokslinės literatūros analize bei VŠĮ Rokiškio psichiatrijos ligoninėje atliktais tyrimais, įvardijamos teismo psichiatrijos pacientų (nepakaltinamų asmenų) rehospitalizacijos priežastys. Teismo psichiatrijos pacientų rehospitalizacijos priežastis sąlygoja tarpusavyje sąveikaujančių veiksnių visuma: kiekybiniai ir kokybiniai socialinio tinklo pokyčiai, užimtumo stoka, bedarbystė, ribotos socialinio dalyvavimo galimybės. Įvadas Psichikos sveikata viena didžiausių ir pažeidžiamiausių vertybių šiuolaikinėje visuomenėje. Visuomenėje vyrauja nuostatos, jog asmenys, sergantys psichikos liga, pavojingi sau ir visuomenei. Psichiatrijos problemomis didžiausias susidomėjimas kyla tik tada, kai psichikos sutrikimų turintys asmenys įvykdo nusikalstamą veiką. Tokie įvykiai visuomenėje sukelia pasipiktinimą, baimę, tačiau remiantis statistika galima teigti, kad psichikos negalią turintys asmenys sunkių nusikaltimų įvykdo daug mažiau nei sveiki žmonės. Nusikalstamumas socialinis reiškinys, kurio išvengti nepavyksta nei vienai valstybei. Ypač didelė problema pakartotinai nusikalstantys asmenys. Mokslinėse studijose diskutuojama, kokie rizikos veiksniai yra susiję su pakartotiniu nusikalstamumu, nes nusikalstamumo prevencijos metodai atskirose šalyse skirtingi. Nusikalstamumo prevencijos metodai priklauso nuo įvairių teisinių, ekonominių, socialinių, religinių ir kitokių priežasčių. Mokslinių tyrimų rezultatai rodo, kad Žurnalo tinklalapis: geriausiai pakartotinį nusikalstamumą prognozuoja statiški veiksniai, tačiau taikant psichosocialinės reabilitacijos programas svarbesni yra dinamiški veiksniai. Iki Lietuvos Respublikos nepriklausomybės atkūrimo asmenys, įvykdę visuomenei pavojingą veiką ir pripažinti nepakaltinamais, specialaus stebėjimo sąlygomis buvo gydomi Kaliningrado srities Černiachovsko specialaus tipo psichiatrijos ligoninėje. Kuriant Lietuvos teisinę valstybę, buvo sprendžiamas ir PMP (priverčiamosios medicinos priemonės) taikymo klausimas. Šiuo tikslu 1994 m. Rokiškio psichiatrijos ligoninėje įkurtas 80 vietų specialaus režimo psichiatrijos skyrius, kuriame pradėti gydyti įvykdę nusikaltimus ir turintys psichikos negalią asmenys sustiprinto ir griežto stebėjimo sąlygomis. Dabartiniu metu Lietuvoje stacionarinis stebėjimas bendro, sustiprinto ir griežto stebėjimo sąlygomis taikomas vienoje specializuotoje psichikos sveikatos priežiūros įstaigoje Rokiškio psichiatrijos ligoninėje. Ligoninėje pacientai gydomi ilgą laiką, tačiau čia sudarytos gydymo ir psichosocialinės reabilitacijos sąlygos, atsižvelgiant į teismo nutartimi skirtas stebėjimo sąlygas. Pagal BK 98 str. 6 d., ligoninės administracija ne rečiau kaip kartą per šešis mėnesius kreipiasi į teismą su teikimu dėl PMP taikymo pratęsimo, rūšies pakeitimo ar jų taikymo panaikinimo. Teismui PMP stacionare pakeitus į ambulatorinį stebėjimą pirminės psichikos sveikatos priežiūros sąlygomis, asmuo iš ligoninės išleidžiamas su artimaisiais arba apgyvendinamas socialinės globos namuose [2]. Apie TPP (teismo psichiatrijos paciento) paleidimą ligoninės administracija informuoja Socialinės rūpybos skyrių ir Psichikos sveikatos centrą pagal paciento gyvenamąją vietą [4]. PMP taikymas yra teismo kompetencija, tačiau šių priemonių vykdymas yra neatsiejamas nuo sveikatos priežiūros sistemos. PMP taikymo trukmė siejama su asmens psichikos būkle. Teismas, nagrinėdamas taikomos PMP panaikinimą, neturi spręsti socialinio pobūdžio klausimų. Tam būtinas įstaigų, užtikrinančių TPP tolesnę priežiūrą ir reabilitaciją, steigimas, nes dalis pacientų sugrįžta į įstaigą ir vėl taikomos PMP (2017 m. 7,2 % padaugėjo asmenų Rokiškio psichiatrijos ligoninėje Adresas susirašinėti: Jolanta Navickienė, el. p. j.navickiene@rpl.lt

82 81 (lyginant su 2015 m.), kuriems pakartotinai taikomos PMP 3-4 ir daugiau kartų). Naujausiuose moksliniuose tyrimuose, nagrinėjančiuose pasikartojančio nusikalstamo elgesio prigimtį ir jo priežastis, dažniausiai skiriami konkretūs teisės pažeidėjo pakartotinio nusikalstamumo rizikos veiksniai, kurie skirstomi į dvi grupes. Viena iš jų yra statiniai veiksniai (laikui bėgant nesikeičia), antroji dinaminiai (besikeičiantys). Dinaminiai rizikos veiksniai dar apibūdinami kaip kriminogeniniai poreikiai [8]. Juos patenkinus sumažėja pakartotinio nusikalstamumo rizika. Mokslinėje literatūroje statiniams rizikos veiksniams priskiriama kriminalinio elgesio istorija bei teisės pažeidėjo amžius pirmojo nusikaltimo metu. Ne mažiau reikšmingas statinis veiksnys šeimos kriminalinė istorija. Jeigu asmens šeimos nariai pažeidinėjo įstatymus, jų elgesys buvo asocialus, tai asmens vaikystėje ar paauglystėje išmoktas nusikalstamas elgesys turi tendenciją išlikti ir vėliau. Dinaminiai rizikos veiksniai: išsilavinimas, gyvenamoji vieta, socialiniai santykiai su partneriu ir artimaisiais, darbas, finansai, psichikos sveikata, alkoholio ir narkotikų vartojimas. Statiniai veiksniai yra stabilūs, jų pakeisti negalima, todėl jie negali būti asmens įgalinimo objektu. Pakartotinio nusikaltimo rizika gali būti koreguojama orientuojantis į dinaminių rizikos veiksnių vertinimą ir koregavimą [8]. Būtina nustatyti pagrindines TPP rehospitalizacijos priežastis, sukurti ir įdiegti efektyvią teismo psichiatrijos paslaugų sistemą, apimančią TPP gydymą, reabilitacinę veiklą ir saugią reintegraciją į visuomenę. Į pacientą orientuota, maksimaliai individualizuota, tęstinė (nenutrūkstama) sveikatos priežiūra yra kokybiškos sveikatos priežiūros pagrindas. Galima išskirti pagrindines priemones, leidžiančias sumažinti rehospitalizacijas: - įvertinti hospitalizuotų pacientų riziką pakartotinei hospitalizacijai, atsižvelgiant į socialinius demografinius veiksnius, sveikatos priežiūros veiksnius bei ligos sunkumą; - numatyti galimus praradimus ir naudą, mažinant pakartotines hospitalizacijas [1]. Pakartotinei hospitalizacijai svarbios trys sudedamosios: paskutinis hospitalizacijos epizodas ir jo rezultatai; paciento individualios charakteristikos ir jų pokyčiai po išrašymo bei sveikatos priežiūros aplinka ir organizacijų galimybės; priežiūra po išrašymo (pakartotinės hospitalizacijos prieinamumas ir kt.) [1]. Darbo tikslas nustatyti pagrindines TPP rehospitalizacijos priežastis. Tyrimo medžiaga ir metodas 2015 m. (05-07 mėn.) ir 2017 m. (03-04 mėn.) atlikti sociologiniai tyrimai VŠĮ Rokiškio psichiatrijos ligoninėje. Tyrimo metodas interviu su TPP ir dokumentų (teismo psichiatrijos, teismo psichologijos ekspertizių aktų, teismo nutarčių, buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktų, raštų iš įvairių institucijų ir kt.) analizė. Tyrime dalyvavo 148 TPP (2015 m. 71, 2017 m. 77), kuriems taikomos PMP griežto, sustiprinto ir bendro stebėjimo sveikatos priežiūros skyriuose. Tyrimo aprašymas ir rezultatai Atsižvelgiant į aukščiau išdėstytą tyrimo metodą detaliau nagrinėti nepakaltinamų asmenų apklausos rezultatai. Pirmiausia buvo svarbu charakterizuoti tyrime dalyvavusius asmenis. Respondentų sociodemografinė charakteristika. Tyrime dalyvavo 148 TPP, iš jų 93% vyrų (N=137) ir 7% moterų (N=11). Pagal amžių pasiskirstymas įvairus didžiausią TPP grupę (1 pav.) sudaro asmenys, kurių amžius m. Iš 1 paveiksle pateiktų duomenų matyti, kad 2017 m. padaugėjo respondentų, kurių amžius m. ir sumažėjo TPP iki 30 metų. Respondentų biologinė šeima m. PMP taikomos 20% daugiau nei 2015 m. tiems TPP, kurie biologinėje šeimoje augo kartu su broliais ir seserimis, bei 20% mažiau tiems, kurie šeimoje augo vieni (be brolių ir seserų). 1 pav. TPP pasiskirstymas pagal amžiaus grupes 2015 ir 2017 m. (procentais) 2 pav. TPP pasiskirstymas pagal išsilavinimą 2015 ir 2017 m.

83 82 Išsilavinimas. Lyginant dvejų metų tyrimo rezultatus matyti, kad TPP išsilavinimas tapo žemesnis, 2017 m. 17% padaugėjo žemesnį išsilavinimą turinčių respondentų bei 5% sumažėjo profesinės kvalifikacijos neturinčių respondentų (2015 m. 45,6%,: 2017 m. 41,6%). Tiriamųjų įgytas išsilavinimas atsispindi 2 paveiksle. Sveikatos būklė. Pakartotinei hospitalizacijai įtakos turi diagnozė bei darbingumo lygis. Daugėja TPP, kuriems nustatytas mažesnis darbingumo lygis (2015 m. 7%, o 2017 m. 10,4 % respondentų nustatytas 0-25% darbingumo lygis). Pagal diagnozę išsiskiria viena iš pagrindinių grupių F m. 7% padaugėjo tyrime dalyvavusių asmenų, turinčių minėtą F20-28 ir 4,5% F70-79 diagnozę turinčių asmenų. 5% padaugėjo respondentų, nepripažįstančių, jog serga psichikos liga. Šeimyninė padėtis ir socialiniai santykiai. Pagal vedybinį statusą TPP situacija tik nežymiai pakito. Pakartotinai taikomos PMP daugiausia (2015 m. - 69%; 2017 m. - 72,7%) nevedusiems ir netekėjusioms TPP. Iki PMP taikymo 2017 m. gyveno su tėvais 8% asmenų daugiau nei 2015 m. bei sumažėjo (2015 m. - 31%; 2017 m. - 16,9%) asmenų, gyvenusių ar atvykusių iš socialinės globos namų. 5% padaugėjo respondentų, kuriems pakartotinai taikomos PMP, kurių šeimose buvo smurtaujama bei buvo piktnaudžiaujama alkoholiu. 15% (N=22) daugiau TPP teigia, kad artimieji/ tėvai buvo teisti. Socialinių ryšių ir PMP sąsajos. Lyginant 2015 ir 2017 metų tyrimų duomenis, matyti, jog 2015 m. respondentų socialiniai ryšiai su artimaisiais iki PMP taikymo buvo mažiau tvirti nei 2017 m. PMP taikymo metu 2017 m. respondentai teigia, jog santykiai yra tvirti ir rezultatas yra ženkliai geresnis nei 2015 m. Tačiau PMP taikymo metu socialiniai ryšiai tiek 2015 m., tiek 2017 m. su artimaisiais pablogėjo (1 lentelė). Socialinių ryšių palaikymo su draugais, bendruomenės nariais situacija dar sudėtingesnė. Jei 2015 m. iki PMP taikymo tvirtus socialinius ryšius su draugais/pažįstamais palaikė 50,7%, o 2017 m. beveik 80% respondentų, tai po PMP taikymo 2015 m. 88,7%, 2017 m. 80,5% respondentų teigia, kad santykiai su draugais tapo fragmentiški arba nutrūko. Gyvenamoji vieta bei gyvenamasis būstas. Tyrimo duomenys rodo, kad 2017 m. PMP pakartotinai taikomos buvo 15 % daugiau tiems TPP, kurie gyveno kaime ir 21% daugiau gyvenusiems tėvų ar artimųjų namuose. 13% sumažėjo respondentų, kurie gyveno socialinės globos namuose. Darbinis užimtumas, nedarbo priežastys ir asmeninės pajamos. Remiantis tyrimo duomenimis, galima teigti, kad TPP tampa mažiau aktyvūs darbo rinkoje. Iki PMP taikymo 2015 m. 56,3% tiriamųjų dirbo, po PMP taikymo į darbo rinką grįžo 21,1% TPP m. duomenys rodo, kad iki PMP taikymo dirbo mažesnis procentas (55,8%) tyrime dalyvavusių asmenų, o po PMP taikymo darbo rinkoje dalyvavo tik 13% TPP (8% mažiau nei 2015 m.). Aiškinantis nedarbo priežastis, paaiškėjo, jog po paskutinio PMP taikymo stacionare 2015 m. respondentai daugiau akcentavo, jog nedarbo priežastys susiję su bloga sveikata, o iš 2017 m. atlikto tyrimo gautų duomenų matyti, kad 5% padaugėjo TPP, kurie teigia, jog nerado darbo, bei 25% padaugėjo respondentų, kurie teigia, jog dirbti nenorėjo. Taigi, daugėja TPP, nenorinčių dalyvauti darbo rinkoje. Atliekant tyrimą, buvo aiškinamasi ir kokias pajamas TPP gauna po PMP taikymo stacionare. Remiantis tyrimų rezultatais, galima teigti, kad 2015 m. beveik 15 % respondentų daugiau nei 2017 m. gavo netekto darbingumo pensiją, o 2017 m. beveik 12 % daugiau nei 2015 m. gavo socialinę pašalpą. Lyginant dviejų tyrimų rezultatus pastebėta, jog daugėja TPP, kurie po PMP stacionare negauna jokių pajamų. Piktnaudžiavimas alkoholiu ir psichotropinėmis medžiagomis m. 14%, o 2015 m. 17% respondentų teigė, kad po PMP taikymo stacionare vartojo narkotikus m. 61%, o 2015 m. 54% TPP pakartotiną nusikalstamą veiką įvykdė būdami apsvaigę nuo alkoholio, narkotikų ar kitų psichotropinių medžiagų. Įvykdyta nusikalstama veika ir PMP taikymo trukmė. Iš tyrimo rezultatų matyti, kad pakartotinai taikomų PMP stacionare trukmė ilgėja lyginant su pirmą kartą taikytomis PMP. 14% padaugėjo TPP, kuriems PMP taikomos iki 1 metų, 5,2% daugiau respondentų, kurių gydymosi trukmė iki 3 metų. Atliekant tyrimą, buvo analizuojama TPP įvykdyta nusikalstama veika, dėl kurios pakartotinai taikomas PMP. 1 lentelė. TPP pasiskirstymas pagal socialinių ryšių palaikymą su šeimos nariais /artimaisiais iki ir po PMP taikymo Socialiniai ryšiai su šeimos nariais /artimaisiais Iki PMP taikymo PMP taikymo metu Tvirti 2015 m. 39,5 % 19,7 % 2017 m. 49,4 % 36,4 % Fragmentiški / santykių 2015 m. 60,5 % 80,3 % nėra 2017 m. 50,6 % 63,6 % 2 lentelė. TPP pasiskirstymas pagal artimųjų ir institucijų 2015 ir 2017 m. teiktą paramą Paramą turėjo Taip Ne Artimųjų Institucijų 2015 m. 63,4% 36,6% 2017 m. 71,4% 28,6% 2015 m. 97,2% 2,8% 2017 m. 67,5% 32,5% (N=25)

84 83 Lyginant įvykdytą pirmą nusikalstamą veiką su kitomis, galima pastebėti, kad pirmos PMP yra taikomos už sunkesnes nusikalstamas veikas (14,3% nužudymai, 33,8% pasikėsinimas nužudyti, 29,9% vagystės ir t.t.), o paskutinės PMP taikomos daugiausia (53%) už ambulatorinio stebėjimo pirminės psichikos sveikatos priežiūros sąlygų pažeidimą ambulatorinio PMP taikymo metu (2% nužudymai, 22% pasikėsinimas nužudyti, 3% vagystės ir t.t.). Parama po PMP taikymo stacionare m. artimųjų paramos sulaukė 8% TPP daugiau nei 2015 m. Analizuojant artimųjų teikiamą paramą pastebima, kad 57% TPP gavo ir psichologinę, ir finansinę paramą, 14,4% turėjo tik psichologinį palaikymą, o 28,6% (22 iš 77) TPP nesulaukė jokios artimųjų paramos. Lyginant 2 metų rezultatus, matyti, kad institucijų paramos 2017 m. sulaukė beveik 30% tyrime dalyvavusių asmenų mažiau nei 2015 m., 32,5% (t.y. 25 iš 77) nesulaukė, negavo jokios institucijų paramos (2 lentelė). Analizuojant paramą teikusių įstaigų pasiskirstymą, nustatyta, kad 2015 m. 63% paslaugų teikė PSC, 30% SGN ir 4% savivaldybės bei seniūnijos m., remiantis tyrimo duomenimis, PSC teikiamų paslaugų skaičius sumažėjo iki 42%, SGN iki 26%, o savivaldybių bei seniūnijų teikiamos paslaugos sudarė 0%. Tyrimo metu domėtasi, kokias paslaugas TPP gavo priverstinio ambulatorinio stebėjimo metu. Remiantis tyrimo duomenimis, galima teigti, kad 2017 m. TPP institucijų teikiamų paslaugų gavo mažiau nei 2015 m., nes 32% tyrime dalyvavusių asmenų negavo jokių psichosocialinių paslaugų (2015 m. paslaugų negavo tik 2,8%) m. medicininių paslaugų sumažėjo 41,3% lyginant su 2015 m. ir tik nežymiai išaugo psichologinio konsultavimo, socialinių ir laisvalaikio bei užimtumo organizavimo paslaugų kiekis. Tyrimas parodė, kad siekiant sumažinti rehospitalizacijos priežastis, atskirtį tarp TPP ir bendruomenės, būtina skatinti ir užtikrinti jų tarpusavio bendradarbiavimą. Išvados 1. TPP rehospitalizacijai turi įtakos statiniai (susiję su asmens ir šeimos kriminaline istorija) bei dinaminiai (susiję su asmens išsilavinimu, (ne)darbu, psichine sveikata, socialiniais ryšiais) veiksniai. 2. Tyrimo rezultatai rodo rizikos veiksnių įtaką tiriamųjų rehospitalizacijai: daugėja TPP, kurie augo daugiavaikėse šeimose bei kurių šeimose buvo vartojamas alkoholis, buvo smurtaujama; daugėja TPP su žemesniu išsilavinimu bei neturinčių profesinės kvalifikacijos; daugėja TPP, gyvenančių kaime, neturinčių gyvenimo partnerio ar sutuoktinio bei nuosavo būsto, gyvenančių su tėvais; TPP socialiniai ryšiai su artimaisiais bei su draugais ar pažįstamais tampa vis daugiau fragmentiški arba visai jų nelieka; rehospitalizacija daugiau taikoma tiems TPP, kurie turi mažesnį darbingumo lygį, kurie pasyvesni darbo rinkoje, gyvena iš socialinių pašalpų bei nepripažįsta, jog serga psichikos liga; TPP po PMP taikymo stacionare dažnai negauna institucijų bei artimųjų paramos ar pagalbos; pakartotinai hospitalizuotas kas antras TPP, pažeidęs ASPPSP sąlygas. 3. Rizikos veiksniai, turintys įtakos TPP rehospitalizacijai, yra susiję su kiekybiniais ir kokybiniais socialinio tinklo pokyčiais, užimtumo stoka, bedarbyste, ribotomis socialinio dalyvavimo galimybėmis. Literatūra 1. Janušonis V. Tinkama sveikatos priežiūra: pakartotinė hospitalizacija norma ar nepageidautinas įvykis. Sveikatos mokslai, 2014; 24(5): Lietuvos Respublikos baudžiamojo kodekso 98 straipsnis. Priverčiamosios medicinos priemonės // Žin., 2000; Lietuvos Respublikos baudžiamojo proceso kodekso straipsniai. Priverčiamųjų medicinos priemonių taikymo procesas // Žin., 2002; Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2017 m. sausio 19 d. įsakymas Nr. V-53/A1-32 Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2008 m. liepos 10 d. įsakymo Nr. V-668/A1-243 Dėl pacientų, teismo nutartimi pripažintų nepakaltinamais ir nukreiptų priverstinai gydytis, psichosocialinės reabilitacijos tvarkos aprašo patvirtinimo pakeitimo //Žin. 2008, Nr , galiojanti suvestinė nuo Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. rugpjūčio 21 d. įsakymas Nr. V-788,,Dėl psichosocialinės reabilitacijos paslaugų psichikos sutrikimų turintiems asmenims teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo // Žin., 2012; Raškauskas V. Priverstinio hospitalizavimo psichiatrijoje paplitimas ir klinikiniai ypatumai. Daktaro disertacija, epublications.vu.lt/object/elaba: /index.html 7. Rokiškio psichiatrijos ligoninės dokumentai: pacientų gydymo istorijos (Forma Nr. 003/a), teismo psichiatrijos, teismo psichologijos ekspertizių aktai (Forma Nr. 192/a), teismo nutartys, buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktai (Forma patvirtinta LR SADM ministro įsakymu Nr. A1-35). 8. Ustinavičiūtė L. Lietuvos teisės pažeidėjų rizikos veiksnių, susijusių su pakartotiniu nusikalstamumu, analizė. Daktaro disertacija. Socialiniai mokslai, Psichologija, M.Romerio universitetas, THE BASIC REASONS OF

85 84 THE BASIC REASONS OF THE REHOSPITALIZATION OF FORENSIC PSYCHIATRIC PATIENTS J. Navickienė, E. Vaitiekus Key words: forensic psychiatric patients, re-hospitalization. Summary From mental illnesses suffer men and women of various ages, education and nationalities. In the recent decades, a large number of studies were performed, where were examined biological, psychosocial and social factors that affect on the mental disorders, as well as the re-hospitalization of the mentally disordered persons. In this article, on the base of the analysis of scientific literature and performed researches in PI Rokiškis Psychiatric Hospital, the specific factors of the social mal-adaptation are identified for forensic psychiatric patients (mentally irresponsible) and the basic reasons of the re-hospitalization for the above-mentioned persons. The reasons of the re-hospitalization are caused by the entirety of the interacting factors: the qualitative and quantitative changes in the social network, lack of employment, unemployment, limited opportunities of the social participation, negative public attitude, discrimination and stigmatization. Correspondence to: j.navickiene@rpl.lt Gauta

86 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2017, 27 tomas, Nr. 4, p DOI: PSICHIATRIJA / PSYCHIATRY 85 ASMENS CIVILINIO VEIKSNUMO VERTINIMO POKYČIAI PO LIE- TUVOS RESPUBLIKOS CIVILINIO KODEKSO PAKEITIMŲ 2016 METAIS. VALSTYBINĖS TEISMO PSICHIATRIJOS TARNYBOS PRIE SAM DUOMENYS Vaiva Martinkienė, Mantas Juodakys, Laura Andriuškevičienė Valstybinė teismo psichiatrijos tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos Raktažodžiai: civilinis veiksnumas, ribotas civilinis veiksnumas, ekspertinis tyrimas, funkcionavimo sritys. Santrauka Straipsnyje pateikiama trumpa asmens civilinio veiksnumo vertinimo istorinė ir teisinė apžvalga Europos sąjungos šalyse, tarp jų ir Lietuvoje. Atliktame darbe yra analizuojami asmenų civilinio veiksnumo ekspertinio vertinimo pokyčiai, susiję su naujais Lietuvos Respublikos Civilinio kodekso (CK) pakeitimais, įsigaliojusiais nuo 2016 m. sausio 1d. LR CK įtvirtinus riboto civilinio veiksnumo institutą ir numačius asmens civilinio veiksnumo vertinimą atskirose turtinių bei asmeninių santykių srityse, žymiai pakito teismo psichiatrijos ekspertizių, atliekamų civilinėse bylose dėl asmens civilinio veiksnumo įvertinimo, uždaviniai [1]. Teismo psichiatrams kilo būtinybė labai tiksliai įvertinti tiriamų asmenų funkcionavimo lygį, nustatant atskirose srityse stebimus veiksnumo, neveiksnumo ar riboto veiksnumo požymius. Atsižvelgiant į ekspertinę patirtį, buvo tikimasi, kad riboto civilinio veiksnumo instituto taikymo ribų praplėtimas labiausiai paveiks šizofrenijos spektro ligomis sergančių asmenų civilinio veiksnumo vertinimą. Tyrimo metu buvo atlikta 1837 teismo psichiatrijos ekspertizių duomenų analizė, palyginant 2013 m. ir 2016 m. bendruosius tirtų asmenų demografinius ir specialiuosius medicininius-diagnostinius duomenis bei ekspertinio civilinio veiksnumo vertinimo rezultatus.tyrimo metu gauti rezultatai parodė, kad bendrieji demografiniai ir specialieji medicininiaidiagnostiniai tiriamųjų duomenys iš esmės liko nepakitę, tačiau išryškėjo ekspertinių vertinimų pokytis visų diagnostinių kategorijų bendroje grupėje ir ypač šizofrenijos spektro sutrikimų diagnostinėje Žurnalo tinklalapis: grupėje. Nustatyta, kad bendroje grupėje riboto civilinio veiksnumo požymiai buvo nustatyti 5 kartus dažniau, o atskirai įvertinus šizofenijos spektro sutrikimų grupėje net 8 kartus dažniau. Straipsnyje iškelta asmeninių civilinių teisių ribojimo problema, kuri reikalauja detalesnės analizės ir tolesnių tyrimų. Įvadas Veiksnumas (angl. legal capacity, competency) tai asmens gebėjimas savo veiksmais įgyti civilines teises ir susikurti civilines pareigas [2]. Lietuvos Respublikos įstatymai numato, kad visi pilnametystės sulaukę asmenys yra veiksnūs, kol teismo nėra pripažinta kitaip.veiksnumas priklauso nuo individo psichikos būklės, kuri turi netrukdyti jam suprasti savo veiksmų reikšmę ir juos valdyti. Europos žmogaus teisių teismo yra pripažįstama, kad dėl psichinės ligos gali egzistuoti tam tikri teisėti asmens civilinio veiksnumo ir teisės kreiptis į teismą apribojimai, tačiau jie neturi visiškai atimti asmens teisių ar teisės į teismą [3]. Tokiais atvejais, kai teismo procesas yra itin reikšmingas asmens teisinei padėčiai, labai svarbu, kad asmuo turėtų teisę kreiptis į teismą ir turėtų galimybę būti išklausytas pats asmeniškai arba per advokatą [4]. Neveiksnumas (angl. disability, incapacity, incompetency) tai asmens būsena, kai dėl psichikos ligos, sutrikimo ar silpnaprotystės asmuo negali suprasti savo veiksmų reikšmės ar jų valdyti [2]. Visus neveiksnaus asmens sandorius ar kitus civilinius veiksmus jo vardu atlieka globėjas. Neveiksniu ir globos reikalingu iš esmės gali būti pripažintas tik toks asmuo, kurio psichinė ar proto negalia nuolat ir visiškai apriboja galimybę jam orientuotis, dirbti, integruotis, būti ekonomiškai savarankiškam, pačiam daryti sprendimus ir už juos atsakyti. Ribotas veiksnumas iki 2016 m. LR CK pakeitimo buvo retai taikoma kategorija, susijusi tik su viena psichikos Adresas susirašinėti: Vaiva Martinkienė, el. p. vaiva.martinkiene@vtpt.lt

87 86 sutrikimo rūšimi- priklausomybe alkoholiui, narkotinėms ar kitoms psichoaktyvioms medžiagoms [5]. Neveiksnumo koncepcijos istoriniai ir tarptautiniai aspektai. Istoriniuose šaltiniuose užfiksuota, kad jau senovės žydų, krikščionių, arabų įstatymai draudė sudaryti sandorius nepilnamečiams, protiškai atsilikusiems ir pamišėliams. Senovės Atėnų teismas sunkių psichikos ligonių turtiniams interesams apsaugoti skirdavo globėją, faktiškai pripažindamas šių asmenų neveiksnumą. Naujaisiais amžiais veiksnumo vertinimas įgijo teisinę formą. JAV Aukščiausias teismas 1872 m. konstatavo: sandorio pagrindinė idėja reikalauja, kad jame dalyvautų ir susitartų dvi protaujančios šalys, o pamišęs asmuo (lot. non compos mentis) iš principo negali sudaryti veiksmingo sandorio arba sutarties [5]. Pastaraisiais metais daugelyje Europos valstybių neveiksnumo institutą reguliuojančios normos buvo pakeistos, siekiant sustiprinti neveiksnių asmenų teisinę apsaugą: 2004 m. Vengrijoje, 2005 m. Estijoje, 2005 m. Jungtinėje Karalystėje, 2007 m. Austrijoje, Danijoje, Prancūzijoje, Lenkijoje, 2013 m. Latvijoje ir kitose šalyse. Europos Sąjungos valstybėse narėse dabartiniu metu neveiksnumą reglamentuojantys įstatymai skiriasi, taip pat skiriasi ir naudojami terminai. Terminas rūpyba, apibūdinantis ir ribotą, ir visišką neveiksnumą, naudojamas Estijoje, Prancūzijoje, Liuksemburge, Portugalijoje ir Ispanijoje, tačiau Lietuvoje jis atspindi tik riboto neveiksnumo situaciją. Atskiras nuo visiškos globos riboto veiksnumo institutas psichinę ar proto negalią turintiems asmenims įtvirtintas daugumoje Europos valstybių: Čekijoje, Kroatijoje, Estijoje, Lenkijoje, Vokietijoje, Latvijoje ir kitose valstybėse [6]. Estijos civiliniame kodekse įtvirtinta, kad asmeniui nustatoma globa tik tiems aspektams, dėl kurių asmens veiksnumas yra apribotas. Kiekvienu konkrečiu atveju teismas sprendžia, kokių veiksmų asmuo negali suprasti ir atlikti savarankiškai. Šiems veiksmams atlikti asmeniui skiriamas globėjas. Čekijos civilinis kodeksas skiria dvi neveiksnumo kategorijas: visiškas neveiksnumas skiriama nuolatinė ir pilnos apimties globa; ribotas neveiksnumas skiriama dalinė globa. Ribotas asmens veiksnumas nustatomas dviem atvejais: esant psichinės sveikatos problemoms ar intelekto sutrikimams; esant piktnaudžiavimui alkoholiu, narkotikais ar toksinėmis medžiagomis. Teismas, pripažindamas asmenį ribotai veiksniu, nustato veiklos sritis, kuriose jam reikalinga globa. Suomijoje nuo 1999 m. galioja Globos paslaugų įstatymas (angl. Guardianship Services Act), kuris nurodo, kad veiksnumo apribojimas neturi būti didesnis, nei tai būtina. Didžiojoje Britanijoje veiksnumas ribojamas dvejopai: įgaliojimas (angl. power of attorney) jam užtenka ligonio raštiško įgaliojimo atstovauti jo interesams ligos metu. Ligonis gali bet kada įgaliojimą atšaukti; teismo paskirta turto globa (angl. receivership) ją skiria globos teismas (angl. the Court of Protection), paskirdamas globėją (angl. a receiver). Ši procedūra tikslinga vyresnio amžiaus ligoniams. Anglijoje ir Velse asmuo yra neveiksnus (angl. person, who lacks capacity), jei jis nepajėgia: suprasti informacijos, susijusios su klausimu; išlaikyti šios informacijos atmintyje, kaip sprendimo priėmimo proceso dalies; pranešti apie savo sprendimą (kalbant, naudojant gestų kalbą ar kitas priemones). Neveiksnumo sritys ribojamos Anglijoje ir Velse: asmens nuosavybė ar turtiniai klausimai (angl. affairs); asmens gerovė (angl. welfare). Viena iš svarbių asmens gerovės sričių yra sveikatos priežiūra ir gydymas (pvz.: sprendžiamas klausimas, ar asmuo turėtų būti guldomas į ligoninę ar apgyvendinamas slaugos namuose tinkamo gydymo ar slaugos tikslu). Škotijoje neveiksnumas gali būti nustatomas asmenims nuo 16 m. amžiaus. Sprendimas priimamas 1 m. laikotarpiui. Esant didelei tikimybei, kad būklė nesikeis (demencija, protinis atsilikimas, smegenų pažeidimas), nustatomas 3 m. laikotarpis. Asmuo, kuriam yra nustatytas neveiksnumas, pats priima sprendimus dėl santuokos sudarymo, testamento, balsavimo. Neveiksniu pripažinto asmens asmeninės civilinės teisės nėra ribojamos. Veiksnumo klausimai sprendžiami: srityse, susijusiose su turtu ir pinigais; sveikatos ir socialinės gerovės srityse. Galimi globos variantai: įgaliotasis (angl. power of attorney) pasirenkamas iš anksto atstovauti žmogui abejose srityse; globėjas (angl. withdrawer) artimasis ar organizacija, kuri rūpinasi asmeniu ir gali naudoti asmens pinigus jo išlaikymui. Norvegijoje globėjo turėjimas yra savanoriškas, t. y. asmuo turi pats duoti sutikimą gauti globą. Jei asmuo dėl savo būklės negali duoti sutikimo, tuomet globos klausimą sprendžia teismas. Skiriant globą nustatoma: kokiam konkrečiam tikslui skiriamas globėjas, kuriam laikui, kas bus globėjas (dažniausiai būna šeimos advokatas). Globėjo pareigos yra aptariamos ir užfiksuojamos raštiškai. Sritys, kuriose gali būti skiriama globa: ekonominiai klausimai pirkti, parduoti nekilnojamą turtą, mokėti sąskaitas ir pan.; asmeniniai klausimai - sveikatos priežiūra. Prancūzijoje vartojamas terminas kuratorius (pranc. curateur), kuris padeda asmeniui tvarkant turtinius reikalus, tačiau nesikiša į asmeninių santykių sritis. Nustatoma dviejų tipų rūpyba: paprastoji rūpyba (pranc. curatelle simple); sustiprinta rūpyba (pranc. curatelle renforcee). Antruoju atveju globėjas gali perimti visas asmens kasdienes pareigas. Sustiprintas globos lygis apima tiek asmenį, tiek jo turtą. Asmuo, kuris turi globėją, laikomas juridiškai neveiksniu. Slovakija, Slovėnija, Lenkija turi du civilinio veiksnumo

88 87 apribojimo laipsnius: apribojimas visiems asmens veiksmams; apribojimas dėl tam tikrų atskirų juridinių veiksmų. Vengrijoje vis dar galimas visiškas civilinis neveiksnumas, tačiau teisės aktai apibrėžia ir pagalbos asmeniui tam tikrose srityse galimybę: darbo santykių, pajamų valdymo, kilnojamo ir nekilnojamo turto valdymo. Austrijoje galimi du variantai: globa gali būti nustatoma vienoje arba keletoje asmens gyvenimo sričių; visiška globa visose srityse. Graikijoje teisės aktų sistema numato skirtingą globos priemonių intensyvumą: globa visiškai atimanti iš asmens galimybę spręsti dėl teisinių sandorių; globa, pagal kurią asmens sudaryti teisiniai sandoriai įsigalioja tik su globėjo pritarimu. Belgijoje gali būti skiriamas: laikinasis administratorius, kuris padeda turtinėse ir kai kuriose socialinėse srityse; globėjas, kuris padeda globojamajam asmeniui tik tam tikrose teismo nustatytose srityse. Be globėjo pagalbos atlikti veiksmai neturi teisinės galios. Olandijos civilinis kodeksas numato tris apribojimų rūšis: apsauginį patikėjimą (oland. bewindvoering), kurio tikslas apsaugoti turtą ir finansinius interesus; globą (oland. mentorschap), kurios tikslas apsaugoti paciento interesus, susijusius su sveikatos priežiūra ir gydymu; visišką globą (oland. curatele), kurios tikslas apsaugoti turtą, finansinius interesus ir interesus, susijusius su sveikatos priežiūra ir gydymu. Vokietijoje globa pakeista į turto saugojimą, asmuo išlaiko savo asmenines civilines teises, įskaitant santuoką, testamento sudarymą. Švedijoje nuo 1995 m. yra skiriami: asmeninis kontrolierius, kuris veikia asmenų su psichikos negalia prašymu; globėjas (šved. mentor), kuris padeda neįgaliajam teisiniais ir kitais klausimais, sprendimas turėti globėją yra savanoriškas, tačiau apylinkės teismas gali globėją paskirti; patikėtinis tai teismo paskirtas asmens globėjas, kuriam nereikia jokio neįgalaus asmens sutikimo, priimant teisiškai įpareigojantį sprendimą. Nedaugelyje Europos Sąjungos šalių yra palikta galimybė nustatyti tik visišką neveiksnumą ir visišką globą. Viena iš tokių yra Rumunija, kur teismas skiria tik visišką neveiksnumą, vadinamą draudimu. Toks asmuo neturi teisės naudotis savo civilinėmis teisėmis ar atlikti kokių nors teisinių veiksmų. Civilinio veiksnumo apribojimas Lietuvoje. Jau pirmajame Lietuvos Statute 1529 metais deklaruota, kad testamentas galioja tik tada, kai jis buvo sudarytas, turint gerą atmintį ir sveiką protą. Statuto penktajame skyriuje Apie globėjus nurodyta, kad:...pamišėliai, eretikai, nelaisvieji, išeinantys iš proto neturi teisės sudaryti testamentą. Statute rašoma: išeinantys iš proto, kai pasveiks gali savo testamentus sudarinėti. Toks skirtingas pamišėlių ir išeinančių iš proto vertinimas rodo, kad jau tada buvo suprantama, kad įvairūs psichikos sutrikimai vertintini skirtingai. Statuto teiginiuose išryškėja, kad aktualūs ir ribojami buvo tik turtiniai santykiai. Tarpukario Lietuvoje buvo deklaruojama, kad psichinis ligonis, negalįs dėl ligos teisingai suprasti savo veiksmų reikšmės ir pasėkų, reikia pripažinti negalinčiu daryti juridinių aktų ir neatsakingu už savo elgesį. Tokiu atveju turėtų būti iš karto uždedama globa (Blažys, 1935). Santuokos klausimas tarpukario Lietuvoje buvo apibrėžiamas taip: silpnapročiams ir bepročiams uždrausta tuoktis. Taigi, tarpukario Lietuvoje buvo vertinamos ir ribojamos ne tik turtinių, bet ir asmeninių santykių sritys. Lietuvoje iki 2016 metų sausio 1 d. galiojo Lietuvos Respublikos CK nuostata, kad veiksnumas galėjo būti teismine tvarka apribotas - t.y. ribotas civilinis veiksnumas galėjo būti nustatytas tik asmenims, piktnaudžiaujantiems alkoholiniais gėrimais, narkotikais ar kitomis psichoaktyviomis medžiagomis. Žinome, kad priklausomybė nuo alkoholio ir kitų narkotinių bei toksinių medžiagų pažeidžia priklausomo individo gebėjimą valdyti savo veiksmus ir taip sąlygoja jo paties bei šeimos narių patiriamą didelę finansinę žalą. Naujoje nuo 2016 metų sausio 1d. įsigaliojusioje Lietuvos Respublikos CK redakcijoje 2.11 straipsnis suformuluotas taip : fizinis asmuo, kuris dėl psichikos sutrikimo iš dalies negali suprasti savo veiksmų tam tikroje srityje reikšmės ar jų valdyti, gali būti teismo tvarka pripažintas ribotai veiksniu toje srityje. Asmens veiksnumą apribojus tam tikroje srityje, nustatoma rūpyba [1]. Socialinės apsaugos ministerijos 2014 metų duomenimis, Lietuvoje buvo 244,6 tūkstančių neįgalių suaugusių asmenų, apie 32 tūkstančius (13 proc.) jų turėjo negalią dėl psichikos sutrikimų. Didžiajai daliai asmenų, neįgalių dėl psichikos sutrikimų, skiriamos teismo psichiatrijos ekspertizės įvertinti asmens civilinį veiksnumą. Beveik visiems asmenims, neįgaliems iš vaikystės, sulaukusiems 18 metų, vertinamas jų civilinis veiksnumas ir skiriamos teismo psichiatrijos ekspertizės. Tai nulemia didelį Valstybinėje teismo psichiatrijos tarnyboje prie Sveikatos apsaugos ministerijos kasmet atliekamų ekspertizių civilinėse bylose dėl asmens veiksnumo įvertinimo skaičių. Pastaruoju metu civilinių bylų dėl asmens pripažinimo neveiksniu ir ribotai veiksniu Lietuvos teismuose daugėja: jei 1991 m. buvo išnagrinėtos tik 84 tokios bylos, tai 2000 m. jų buvo 825. Daugėja ir atliekamų VTPT prie SAM teismo psichiatrijos ekspertizių dėl asmens civilinio veiksnumo įvertinimo: 2010 m. jų atlikta 1040, 2013 m. 1056, 2016 m Toks šio pobūdžio bylų ir teismo psichiatrijos

89 88 ekspertizių skaičiaus didėjimas galėtų būti aiškintinas tuo, kad, atkūrus Lietuvos nepriklausomybę, įsigaliojo tikslesnė turtinių teisių reglamentacija, išnyko galimybė kitiems asmenims veikti neįgalaus asmens vardu ir neteisėtai disponuoti jo turtu. Panagrinėjus, kokie psichikos sutrikimai konstatuojami, sprendžiant asmens civilinio veiksnumo klausimą, paaiškėjo, kad dažniausiai asmenims, pripažintiems neveiksniais, buvo nustatoma įgyta silpnaprotystė (kraujagyslinė ar kitų ligų sukelta) bei kiti organiniai psichikos sutrikimai. Atliekant teismo psichiatrijos ekspertizes civilinėse bylose dėl asmens veiksnumo įvertinimo m. laikotarpiu, buvo stebimas santykinai didelis neveiksnių asmenų skaičius, kuris svyravo tarp 85,1 proc. (2012 m.) ir 90,3 proc. (2015 m.). Naujajame Lietuvos Respublikos CK numatyta, kad asmuo gali būti pripažįstamas neveiksniu tik tose srityse, kur jis negali veikti savarankiškai ar su rūpintojo sutikimu, tose srityse jo vardu turi veikti globėjas. Kitose kasdieninio funkcionavimo srityse, kuriose asmuo iš dalies gali suprasti ir valdyti savo veiksmus, jam nustatomas ribotas veiksnumas bei skiriama rūpyba. Vadovaujantis Lietuvos Respublikos CK pakeitimais, teismo nutartimi ekspertams yra pavedama įvertinti asmens psichikos sutrikimo laipsnį ir asmens pajėgumo spręsti klausimus vienoje ar kitoje asmens kasdieninio gyvenimo srityje lygį. Pagal naujus Lietuvos Respublikos CK pakeitimus teismai naujai formuluoja klausimus teismo psichiatrams ekspertams, kuriuose prašoma detaliai įvertinti atskiras asmens funkcionavimo sritis pagal asmens gebėjimų lygį ir atsakyti ar asmuo: - gali savarankiškai; - gali su pagalba iš dalies; - negali savarankiškai funkcionuoti tam tikrose savo gyvenimo srityse. Klausimų formuluotėse taikomas suprasti ir valdyti iš dalies variantas leidžia įvertinti asmens ribotą gebėjimą suprasti ir realizuoti savo civilines teises atskirose jo funkcionavimo srityse. Atsakydami į šiuos klausimus teismo psichiatrai ir teismo psichologai ekspertai privalo detalizuoti tiriamo asmens gebėjimus pagal Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2015 m. gruodžio 10 d. įsakyme Nr. A1-742 išdėstytas asmens gebėjimų pasirūpinti savimi ir priimti kasdienius sprendimus vertinimo sritis. Šios sritys suskirstytos į dvi pagrindines grupes: turtinių santykių ir asmeninių santykių. Turtinių santykių srityje ekspertinis sprendimas turi remtis tiriamo asmens kognityvinių gebėjimų lygio įvertinimu, adaptacijos lygio kasdieninėje veikloje nustatymu, turimo turto suvokimo ir gebėjimų disponuoti juo įvertinimu [7]. Svarbiu šios informacijos šaltiniu gali būti socialinio darbuotojo pateikta pažyma, kuri turėtų tiksliai aprašyti tiriamo asmens kasdieninio funkcionavimo ypatumus ir jo savarankiškumo lygį. Asmeninių santykių srities įvertinimas reikalauja iš eksperto labai detalios tiriamojo asmeninių ir socialinių ryšių analizės, kuri gali remtis tik kokybišku kontaktu ir atidžiu pokalbiu su tiriamuoju, aptariant jo bendravimo su kitais asmenimis ypatumus bei įvertinant asmens socialinę orientaciją įvairiais jo asmeninio gyvenimo klausimais [8]. Daugiametė ekspertinio darbo patirtis suponavo idėją, kad asmens riboto civilinio veiksnumo instituto įtvirtinimas gali pakeisti ne tik asmenų, priklausomų nuo psichoaktyvių medžiagų civilinio veiksnumo vertinimą, bet ir reikšmingai koreguoti asmenų, sergančių lėtiniais psichikos sutirikimais, civilinio veiksnumo įvertinimą, atsižvelgiant į išlikusių gebėjimų funkcionuoti atskirose gyvenimo srityse lygį [9]. Tyrimo tikslas įvertinti, kokie esminiai pokyčiai stebimi asmenų civilinio veiksnumo ekspertiniame vertinime, įsigaliojus Lietuvos Respublikos CK pakeitimams, susijusiems su riboto civilinio veiksnumo instituto įtvirtinimu. Tyrimo objektas ir metodas Šio tyrimo objektas - teismo psichiatrijos ekspertiniai tyrimai (ekspertizės aktai), atlikti VTPT prie SAM 2013 ir 2016 metais civilinėse bylose, kuriose buvo sprendžiamas asmens veiksnumo klausimas. Iš visų atliktų teismo psichiatrijos ekspertizių skaičiaus buvo atmesta dalis ekspertizės aktų, kurie neatitiko tyrimo reikalavimų. Tyrimo metu taikytas metodas - pagrindinių ekspertizių metu tirtų asmenų bendrųjų demografinių rodiklių (lytis, amžius, išsilavinimas) bei specialiųjų medicininių- diagnostinių rodiklių (diagnozė, diagnozių grupė) ir ekspertinių asmens veiksnumo lygio įvertinimo sprendimų palyginamoji analizė, siekiant nustatyti dinaminius pokyčius, sąlygotus riboto civilinio veiksnumo instituto įtvirtinimo. Tyrimo duomenys Tyrimo metu iš viso išanalizuoti 1837 teismo psichiatrijos ekspertizių aktai: iš atliktų 2013 m išanalizuoti 1004 aktai, iš 2016 m. atliktų aktai. Juose įvertinti pagrindiniai ekspertizės aktuose atsispindintys tirtų asmenų demografiniai rodikliai (lytis, amžius, išsilavinimas) bei medicininės-diagnostinės kategorijos ir ekspertizės metu nustatyti civilinio veiksnumo lygiai - veiksnumo, riboto veiksnumo ar neveiksnumo požymiai. Duomenų analizė pagal tirtų asmenų lytį. Nustatyta, kad tiek 2013 m., tiek ir 2016 m. tirtų asmenų santykis pagal lytį buvo panašus - vyrų tirta 2 kartus daugiau, negu moterų: vyrų 62,5 proc m. ir 61,9 proc m., o moterų 37,5 proc m. ir 38,1 proc m.

90 89 Išanalizavus 2013 ir 2016 metų duomenis, nebuvo nustatyta reikšmingo skirtumo vertinant asmens veiksnumą pagal lytį. Tiek vyrams, tiek moterims buvo nustatytas riboto civilinio veiksnumo atvejų padidėjimas 2016 m., kartu stebėtas tiek vyrų, tiek moterų asmens civilinio neveiksnumo procentinio santykio sumažėjimas. Duomenys pagal tirtų asmenų išsilavinimą. Tyrimo duomenimis, asmens civilinis veiksnumas 2013 ir 2016 metais daug dažniau vertintas asmenims, turėjusiems žemą išsilavinimo lygį: žemą išsilavinimą turėjo 28,2 proc. tiriamųjų 2013 m. ir 27,9 proc m. Vidurinį išsilavinimą tirti asmenys turėjo kiek rečiau, tačiau panašiu dažnumu lyginant 2013 ir 2016 metų duomenis: 2013 m. - 25,9 proc. ir 2013 m proc. tirtų asmenų. Aukštasis išsilavinimas buvo nustatytas labai nedideliam skaičiui asmenų, kuriems buvo vertintas civilinis veiksnumas, šis santykis, lyginant dvejų metų duomenis, buvo panašus: 6,4 proc m. ir 5,0 proc m. Pažymėtina, kad, tyrimo duomenimis, net 18,2 proc m. ir 24,7 proc m. asmenų, tirtų dėl asmens civilinio veiksnumo, neturėjo net pradinio išsilavinimo, buvo lankę vos vieną ar dvi klases ar buvo beraščiai. Tai sietina su kitais demografiniais šios grupės tiriamuosius apibūdinančiais duomenimis amžiumi (dominavo asmenys per 60 m. amžiaus) bei diagnostine kategorija (didelis skaičius protinio atsilikimo iš vaikystės atvejų). Pasiskirstymas pagal amžiaus grupes. Tyrimo metu įvertintas tiriamųjų asmenų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes, išskiriant darbingo amžiaus tarpsnį (26-60m.) bei asmenis, kuriems tyrimo metu buvo daugiau nei 90 metų. Įvertinus 2013 m. duomenis, nustatyta, kad didžiausia grupė tirtų ekspertizėse asmenų buvo m. amžiaus 56,2 proc. visų tiriamųjų. Kitos amžiaus grupės sudarė mažesnę dalį : m. 17,9 proc., m. - 20,8 proc., per 90 m. 5,1 proc. iš visų tirtų asmenų. Bendra asmenų per 60 m. amžiaus grupė sudarė kiek daugiau nei pusę (61,3 proc.) visų 2013 m. tirtų asmenų. Tyrimo duomenimis, 2016 m. didžiausią grupę taip pat sudarė m. amžiaus asmenys - 57,4 proc. visų tiriamųjų. Kitos amžiaus grupės 2016 m. sudarė mažesnę dalį: m. 14,8 proc., m. 21 proc. iš visų tirtų asmenų metais ženkliai daugiau tirta asmenų per 90 m. 16,8 proc. iš visų tirtų asmenų. Daugiau nei 2/3 (74, 2 proc.) tirtų 2016 m. asmenų buvo vyresni negu 60 m. amžiaus. Palyginus 2013 m. ir 2016 m. tirtų asmenų duomenis pagal amžiaus grupes, išaiškėjo, kad daugiausia ekspertizėse dėl asmens civilinio veiksnumo įvertinimo tirta asmenų daugiau kaip 60 m. amžiaus. Bendras asmenų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes buvo panašus, tačiau 2016 m. tirta santykinai daugiau vyresnio amžiaus asmenų, turėjusių 90 ir daugiau metų. Darbingo amžiaus (26-60 m.) tirtų asmenų santykis 2013 m. ir 2016 m. buvo vienodas apie 20 proc. iš visų tirtų asmenų skaičiaus. Duomenys pagal medicinines diagnostines kategorijas. Palyginus 2013 m. ir 2016 m. atliktų civilinio veiksnumo vertinimo ekspertizių duomenis, atskirose diagnostinėse kategorijose tirtų asmenų skaičius kito nežymiai: - demencijos diagnozių grupėje (F00-03) -nuo 61,4 proc m. iki 52,8 proc m.; - protinio atsilikimo diagnozių (F70-73) grupėje - nuo 21,5 proc m. iki 28,6 proc m.; - šizofrenijos spektro sutrikimų grupėje - nuo 10 proc. iki 13, 4 proc. Nustatyta, kad bendras tirtų asmenų pasiskirstymas pagal diagnostines kategorijas visų civilinio veiksnumo vertinimo ekspertizių struktūroje išliko panašus. Pažymėtina, kad visiškai nepakito priklausomybių (F10-13) diagnostinės kategorijos dalis visų asmens civilinio veiksnumo vertinimo ekspertizių struktūroje: tiek 2013 m., tiek ir 2016 m. šios diagnostinės kategorijos nustatytos 1,2 proc. tirtų atvejų. Tirtų asmenų civilinio veiksnumo įvertinimo duomenų analizė. Visų diagnostinių kategorijų imtyje neveiksnių, ribotai veiksnių ir veiksnių asmenų procentinis santykis lyginant 2013 m. ir 2016 m. ekspertinių tyrimų duomenis, ženkliai pakito: - neveiksnių asmenų procentinis santykis sumažėjo nuo 91,7 proc m. iki 85 proc m.; - ribotai veiksnių asmenų procentinis santykis padidėjo nuo 0,2 proc m. iki 2,8 proc m.; - veiksnių asmenų procentas sumažėjo nuo 7,7 proc m. iki 2,8 proc m.; Panašus procentas tirtų asmenų buvo pasiųsti detalesniam stacionariniam ištyrimui: 0,4 proc m. ir 0,7 proc m. Asmenų civilinio veiksnumo įvertinimo duomenys visų diagnostinių kategorijų imtyje parodė ryškų riboto civilinio veiksnumo įvertinimo atvejų padidėjimą. Veiksnumo duomenų analizė šizofrenijos diagnostinių kategorijų grupėje. Tyrimo pradžioje buvo daryta prielaida, kad, įsigaliojus LR CK pakeitimams ir įtvirtinus riboto civilinio veiksnumo institutą, būtent šioje diagnostinių kategorijų grupėje galima tikėtis didžiausių pokyčių asmens civilinio veiksnumo vertinimo aspektu.turimų duomenų analizė parodė, kad šizofrenijos spektro sutrikimų vertinimas ženkliai pakito: - neveiksnumo požymiai nustatyti 62 proc m. ir 54,5 proc m.; - riboto veiksnumo požymiai nustatyti 4 proc m. ir net 35,7 proc m. ; - veiksnumo požymiai nustatyti 34 proc m. ir tik 9,8 proc m.

91 90 Atlikto tyrimo duomenys patvirtino keltą prielaidą, kad šizofrenijos spektro sutrikimų grupėje riboto veiksnumo vertinimo kategorija turi ypač išryškėti. Atlikto tyrimo duomenys parodė, kad riboto veiksnumo atvejų skaičius šizofrenijos diagnostinių kategorijų grupėje išaugo dėka sumažėjusio civilinio veiksnumo atvejų nustatymo šioje diagnostinių kategorijų grupėje skaičiaus. Įvertinę tyrimo duomenis, galime teigti, kad naujai įtvirtintas riboto civilinio veiksnumo institutas pasitarnavo daug tikslesniam asmenų, sergančių šizofrenijos spektro sutrikimais, civilinio veiksnumo įvertinimui. Probleminiai aspektai Lietuvoje įsigaliojus Lietuvos Respublikos CK pakeitimams, įtvirtinusiems riboto asmens civilinio veiksnumo institutą, sprendžiami klausimai dėl tokių asmeninių santykių sričių kaip santuoka, tėvystės įteisinimas, įvaikinimo teisė, teisė balsuoti ir dalyvauti rinkimuose ribojimo. Šiuo požiūriu Lietuvos Respublikos CK skiriasi nuo eilės kitų ES šalių, kuriose nėra apribojamos šios asmens civilinės teisės. Atlikto tyrimo duomenys leidžia konstatuoti, kad įvestas riboto civilinio veiksnumo institutas sudarė galimybes daug tiksliau įvertinti kiekvieno asmens civilinių teisių ir pareigų realizavimo galimybių ribas, todėl ypač ryškiai pakito ir tapo labiau individualizuotas šizofrenijos spektro sutrikimais sergančių asmenų civilinio veiksnumo vertinimas, tačiau kartu tai sukūrė naujus iššūkius ekspertinėje veikloje, vertinant civilinių teisių realizavimo galimybes asmeninių santykių srityse. Manome, kad civilinių teisių ribojimas asmeninių santykių srityse, vertinant asmens civilinį veiksnumą, išlieka jautrus klausimas Lietuvos civilinėje teisėje, ir ši tema gali kelti nemažai diskusijų ateityje. Atsižvelgiant į kitų Europos Sąjungos šalių vykdomą asmenų civilinio veiksnumo reglamentavimą ir į VTPT prie SAM sukauptą ekspertinę patirtį, kyla pagrįstos abejonės dėl galimybės taikyti riboto civilinio veiksnumo institutą tokiose asmeninių civilinių santykių srityse kaip santuoka, tėvystė ar balsavimo teisė. Manome, kad ateityje yra būtina stebėti tolesnę asmens riboto civilinio veiksnumo instituto įgyvendinimo raidą ir atidžiai analizuoti probleminį civilinių teisių ribojimo asmeninių santykių srityse aspektą. Išvados 1. Tyrimo metu nustatyta, kad praktiškai nekito tirtų asmenų santykis pagal lytį : vyrų tirta 2 kartus daugiau negu moterų. 2. Išanalizavus 2013 ir 2016 metų duomenis, nebuvo nustatyta reikšmingo skirtumo vertinant asmens civilinį veiksnumą pagal lytį. 3. Didžiausią tiriamųjų dalį sudarė asmenys per 60 m. amžiaus. 4. Bendras asmenų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes buvo panašus, tačiau 2016 m. tirta santykinai daugiau seno amžiaus asmenų, turėjusių 90 ir daugiau metų. 5. Darbingo amžiaus (26-60 m.) tirtų asmenų procentinis santykis 2013 m. ir 2016 m. buvo vienodas ir sudarė 1/5 visų tirtų asmenų skaičiaus. 6. Asmens civilinis veiksnumas dažniausiai vertintas asmenims, turėjusiems žemą išsilavinimo lygį (28,2 proc m. ir 27,9 proc m.). 7. Aukštasis išsilavinimas nėra būdingas asmenims, kuriems buvo vertintas civilinis veiksnumas (6,4 proc m. ir 5,0 proc m.). 8. Nustatyta, kad bendras tirtų asmenų pasiskirstymas pagal diagnostines kategorijas išliko panašus, dominavo demencijos ir protinio atsilikimo diagnostinių grupių kategorijos. 9. Įtvirtinus riboto civilinio veiksnumo institutą, bendroje visų diagnostinių kategorijų grupėje sumažėjo procentinė dalis asmenų, kuriems buvo nustatyti visiško civilinio neveiksnumo požymiai (91,7 proc m. ir 85 proc m.) ir sumažėjo procentinė dalis asmenų, kuriems buvo nustatyti visiško civilinio veiksnumo požymiai (7,7 proc m. ir 2,8 proc m.). 10. Įtvirtinus riboto civilinio veiksnumo atskirose gyvenimo srityse vertinimą, bendroje visų diagnostinių kategorijų grupėje ženkliai išaugo riboto veiksnumo kriterijus atitinkančių tiriamųjų asmenų procentinė dalis ( 0,2 proc m. ir 11,5proc m.). 11. Žymiai pakito šizofrenijos spektro sutrikimais sergančių asmenų civilinio veiksnumo vertinimas: ryškiai išaugo riboto civilinio veiksnumo atvejų (4 proc m. ir 33 proc m.) ir ženkliai sumažėjo visiško veiksnumo atvejų (34 proc m. ir tik 9,8 proc m.). Literatūra 1. Lietuvos Respublikos Civilinis Kodeksas, Teismo ekspertizės teorija ir praktika. Jurisprudencija. Mokslo darbai, 2005; 66(58): Pūraitė-Andrikienė D. Kai kurie Lietuvos teisės aktuose įtvirtinto neveiksnumo instituto probleminiai aspektai. Teisės problemos, 2012; 3(77). 4. Bagdonavičiūtė G. Ar veiksnumo ribojimas Lietuvos Respublikos CK suderinamas su Europos žmogaus teisių konvencija ir Neįgaliųjų teisių konvencija? Vytauto Didžiojo universitetas, Teisės fakultetas, Kaunas, Radavičius L. Veiksnumo, riboto veiksnumo ir neveiksnumo sąvokos, jų evoliucija ir šiuolaikinis supratimas, Psichiatrijos žinios, 2006; 3(40). 6. Legal capacity of persons with intelectual disabilities and persons with mental health problems, European Union Agency for fundamental Rights 2013.

92 91 7. Assesment of older adults with diminished capacity: Handbook for psichologists Ciccone JR. Civil competencies: ed. R. Rosner. Principles and Practice of Forensic Psychiatry 2003; Galietta M, Garcia Mansilla A, Stanley B. Assesing Civil Capacities: ed. Weiner IB, Otto RK. The Handbook of Forensic Psychology 2014; DIFERENCIES IN CIVIL CAPACITY EVALUATION AFTER CHANGES IN CIVIL CODE OF REPUBLIC OF LITHUANIA IN DATA FROM NATIONAL FORENSIC PSYCHIATRY SERVICE UNDER THE MINISTRY OF HEALTH OF LITHUANIA V. Martinkienė, M. Juodakys, L. Andriuškevičienė Key words: civil capacity, diminished civil capacity, forensic psychiatric evaluation, areas of functioning Summary After the changes in the Diminished Civil Capacity Institution were made following the changes in the Civil Code of the Republic of Lithuania in 2016, new challenges for forensic psychiatry evaluation have arisen. It has become necessary to evaluate the level of a person s every day functioning in such areas as management of a person s property and personal interactions. It was presumed that the changes in the Civil Code will have the biggest influence for persons within the diagnostic group of schizophrenia. Data from 1837 forensic psychiatry evaluation reports was analysed. The biggest changes and rising figures of diminished civil capacity were found in the schizophrenia group. The authors are raising the issue that an according evaluation of civil rights in the area of personal interactions the further evaluation of diminished civil capacity implementation is needed. Correspondence to: vaiva.martinkiene@vtpt.lt Gauta

93 92 APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION PREVENTION OF SUICIDE BEHAVIOUR IN BELARUS: EPIDEMIOLOGY AND ADDCTOLOGY ASPECTS Sergey Alexandrovich Igumnov 1, Anatoly Petrovich Gelda 2,3, Anastasiya Nestsiarovich 3 1 Belarusian State University, Minsk, Belarus, 2 Republican Research and Practice Centre for Mental Health under the Ministry of Health of Belarus, Minsk, Belarus, 3 University of New Mexico Health Sciences Center, Albuquerque, NM, USA Key words: suicide, epidemiology, Belarus, prevention, policy, dependence, abuse, alcohol. Summary For more than 20 years ( ) Republic of Belarus has been a country of high suicide rates with more than 20 cases per population. The suicide rates reached their maximum in 1996 (35.8 cases per ) and for almost ten years have never been lower than 30 cases per A marked and persistent trend towards decrease of suicide rates has been observed since In 2006, the suicide rates dropped below 30 and this favourable tendency became more prominent in 2009, following the implementation of the Comprehensive Plan for Suicidal Behaviour Prevention in the Republic of Belarus. During the following three years, from 2009 to 2012, the suicide rates dropped further by 7.8 cases per (from 28.3 to 20.5). In 2014, for the first time in the history of Belarus as an independent country, the official suicide rates in general population were lower than 20 cases per Alcohol intoxication was shown to be a major contributor to suicidal acts in Belarusian population: about 60.0% of suicidal acts among men and 52.9% among women are committed in the state of alcohol intoxication. Therefore, prevention of suicidal behaviour should be only considered within the context of national anti-alcohol policy. Major areas of suicide prevention in the current world practices Suicides and suicide attempts are among the most critical problems of the world public health, being associated with a serious economic burden and suffering for a person, family, and society. The increasing professional and public Žurnalo tinklalapis: awareness of a problem is associated with prominent growth of the worldwide rates of registered suicide (by 60%) during the period [1]. Suicide is the leading cause of death among young and middle-aged population, in particular in males [1]. According to the World Health Organization (WHO) report (2004), about 873,000 persons die by suicide every year, including people in the European region [2]. Self-inflicted injuries accounted for 1.4% of the world disease burden and 2.3% of the European region disease burden in 2002 [2]. According to the WHO forecast for 2020 year, nearly 1.53 million people will die by suicide, and fold larger number of people will attempt suicide. The incidence of completed suicides 20 per population is identified by the WHO as a critical level requiring urgent interventions [1,2]. Suicide prevention can be implemented at the level of society as a whole or in a framework of a healthcare system [3, 4]. The approach practiced within public health includes: patients pharmacological and psychosocial support, change of public attitudes towards suicidal persons, raising public awareness of suicide prevention and accompanying mental disorders, environmental interventions, and research programs (Mental Health Policy and Practice) [5]. A three-factor prevention strategy is commonly used at a healthcare system level [6]: identifying risk groups, enhancing the quality of diagnostics and treatment of suicidal patients, improved rehabilitation for suicide attempters. An optimized treatment of mental disorders in primary care and psychiatric settings is one of the best-tried and tested strategies for reduction of suicide risk [3, 4]. Suicide prevention can be classified in three major categories: primary, secondary and tertiary. Primary prevention, focusing on eliminating suicidogenic situations, is hardly possible, given that triggering conflicts and psycho-traumatic events, as well as short-term psychopathological reactions are quite common and hard to predict. Secondary prevention Correspondence to: S. A. Igumnov, sigumnov67@gmail.com

94 93 is more realistic to implement as it includes psychosocial assistance to risk groups and management of already manifested suicidal problems. Tertiary prevention is aimed at reducing the risk of repeated suicide which implies the work with well identified category of suicide attempters [7]. Consideration of social and psychological determinants of suicidal behaviour, investigating cultural values impacting public s attitude toward suicidal acts and causes of death, as well as better suicide diagnostics might improve our understanding of this phenomenon, the meaning assigned to it by a person, and its practical significance as an indicator of quality of healthcare and social environment. Given advances in the current suicidology research, development of efficient and targeted treatment for persons who attempted to kill themselves is becoming more realistic. We should not forget that health and quality of life of population depend not only on medical specialists, but also on 3 major determinants of the modern society: material welfare, social structures, and lifestyle [3, 4]. The last determinant appears to be the key one on this list. Suicidal behaviour dynamics in the Republic of Belarus during a 30-year period ( ) The organizational structure of suicidological assistance service in 1985 was in its initial stage of formation; in this unfavourable environment the suicide rates reached 23 cases per population in the Belarussian Soviet Socialistic Republic (BSSR, a member state of the USSR). The rates of completed suicides dropped to 18.5 cases per by year 1988, in major part due to implementation of the antialcohol campaign, creation of suicidological rooms at Minsk City and Minsk Region psycho-neurologic dispensaries (following the example of Moscow), as well as introduction of the Trust Line (first in Minsk, then in other regional cities of the former Belarussian Soviet Socialistic Republic) (Figure 1). Further on, in 1992 the suicide rates increased up to 23.6 cases per , along with social and economic crisis that accompanied the USSR collapse, as well as the growth of alcohol and drug abuse among population. As can be seen in Figure 1, from 1990 to 2013 the Republic of Belarus was a country with high suicide rates, with more than 20 cases per population [5-7]. Despite the emerging trend towards decreasing suicide rates, the actual statistic indicators mostly remain high and significantly exceed the worldwide average level of 11.4 cases per (15.0 for men and 8.0 for women). The maximum of suicide rates (35.8 cases per ) was registered in year 1996, when 3,632 suicides were committed in Belarus. This reflects almost 1.9-fold increase in suicide prevalence as compared to 1988 anti-peak level. In urban population the largest suicide rates were registered in the same year 1996 (29.1 cases per ) when 2,015 suicides were committed in Belarus. In rural population the suicide rates reached their maximum much later - in 2003 (57.4 cases per ) when 1,627 suicides were committed in the country. From 1995 to 2005, the suicide rates in general population never dropped below 30 cases per population. A marked and persistent trend towards the decrease of suicide rates has been observed since 2004, which can be related to relative stabilization of social and economic environment. The suicide rates dropped below the level of 30 per in 2006 and were as high as to 29 cases per population. This favourable tendency became more prominent in 2009 following the implementation of the Comprehensive Plan for Suicidal Behaviour Prevention in the Republic of Belarus. Currently, Republic of Belarus is ranked 19th in the world by suicide rates (18.3 suicides per ) and 11th in the world by male suicide rates (32.7 suicides per ). These numbers are still significantly higher than the worldwide average suicide rate 11.4 suicides per (15.0 for men and 8.0 for women) [8]. Men of working age, in particular, those who are older than 45, belong to the highest suicide risk group in Belarus [8, 9]. Alcohol intoxication and alcohol dependence as major contributors to suicidality in Belarus About 62% of all suicides in Belarus are committed in the state of alcohol intoxication [10-12]. Alcohol intoxication facilitates person s affective and impulsive responses to subjectively relevant stimuli and involvement to potentially conflict situations causing frustration and activating suicidal ideation. On the other hand it alleviates the fear of death, diminishes criticism and control over one s own behaviour, acting as a catalyst for implementation of the existing suicidal intent [7, 13]. Suicide was shown to be associated with alcohol intoxication in 30-60% of cases [14-17]. It is believed that a person with alcohol dependence is more prone to commit suicide in state of alcohol intoxication, compared to general population, and suicide mortality among those people is as high as 11 15% [4, 18, 19]. Alcohol dependence is considered to be the second common medical cause of suicide following depression, and is associated with 15 25% of all completed suicides. The risk of suicide among patients suffering from alcohol dependence in the second stage is 80 times higher than among healthy people [7, 13]. The data suggest that one litre decrease of absolute alcohol consumption per capita causes decrease in suicide rates by up to 5 per population [7]. Nevertheless, this issue has not

95 94 Figure 1. Suicidal behaviour dynamics among the population of the Republic of Belarus during the 30-year period ( ). The numbers on y axis are shown per population. been studied extensively enough with regard to the situation in Belarus [20]. Our previous study explored an association of attempted suicides and alcohol abuse among residents of Minsk between 15 and 24 years old [21]. We analysed data on 1,051 suicide attempters (443 males and 608 females) undergoing treatment in psychiatric and acute intoxication departments of medical facilities, as well as 99 cases of suicides completed in , using the database of Minsk Forensic Examination Division of the State Forensic Examination Committee of the Republic of Belarus. The results showed that the prevalence of alcohol intoxication was extremely high: 46.8% among suicide attempters and 56.6% among cases of completed suicide. The problem appeared to be more relevant for men than for women. The accumulation of cases of attempted and completed suicides in state of alcohol intoxication grew in a linear fashion from the range of to the range of years old and this growth was more prominent among men. Comprehensive Plan for Suicidal Behaviour Prevention in the Republic of Belarus for and the key results of its implementation In order to reduce the level of suicides among the population of the Republic of Belarus, the Comprehensive Plan for Suicidal Behaviour Prevention in the Republic of Belarus for (hereinafter the Plan) was developed by the Ministry of Health of the Republic of Belarus under Assignment 38/ of the Council of Ministers of the Republic of Belarus dated October 05, 2009, and the agreement was achieved on it with other ministries and agencies. The key goals of the Plan were: stabilizing and reducing the number of suicides and attempted suicides; improving psychological environment and general level of population health, including the moral one. The Plan included the following sections: organizational activities, human resources capacity building, propaganda and informational support, and prophylactic interventions. The Plan was focused on the following tasks: increasing the anti-suicidal activities of state agencies and non-governmental organizations, including Belarusian Exarchate of the Russian Orthodox Church and the Conference of Catholic Bishops of Belarus; increasing professional qualification of specialists in the sphere of suicide prevention; increasing the accessibility of timely social, psychological, medical and spiritual assistance to the population. Given the key role of social factors in suicide genesis, the Plan suggested the following: - facilitating interdepartmental collaboration in the sphere of suicide prevention, including creation of specialized inpatient departments serving persons at high risk of suicide or those who already attempted suicide on the basis of general inpatient health facilities in different Belarus regions and in Minsk (Clause 13); - arranging proper registration and monitoring of suicides with differentiation by method, patient s gender, and age (Clause 8); - arranging proper registration and monitoring of suicide attempts with differentiation by method, patient s gender, and age (Clause 9); - creating psychiatric research division in order to conduct studies on new highly efficient technologies assisting in a state of crisis, rehabilitation, and suicide prevention (Clause 15).