Mazginës raudonës ir piktybinës limfomos sàsajos

Transcription

1 438 Mazginës raudonës ir piktybinës limfomos sàsajos Margarita Pileckytë, Rasa Griniûtë 1 Kauno medicinos universiteto Reumatologijos klinika, 1 Hematologijos klinika Raktaþodþiai: mazginë raudonë, mazginë raudonë ir piktybinë limfoma. Santrauka. Mazginë raudonë yra reaktyvusis pertvarinis panikulitas, kuris daþniausiai praeina savaime. Jam bûdingi raudoni skausmingi poodiniai mazgeliai, esantys priekiniame blauzdø pavirðiuje. Mazginæ raudonæ daþniausiai sukelia ávairios infekcijos, sarkoidozë, reumatinës, þarnyno uþdegiminës ligos, vaistai. Pateiktos literatûros apþvalgos duomenimis, pasikartojanèia mazgine raudone sergantá ligoná reikëtø iðtirti ir dël Hodþkino arba ne Hodþkino tipo piktybinës limfomos. Mazginë raudonë (Erythema nodosum) tai ûminis pertvarinis panikulitas, kuriam bûdingi raudoni skausmingi poodiniai mazgeliai, kuriø daþniausiai randasi priekiniame blauzdø pavirðiuje. Jie niekada neiðopëja ir dauguma atvejø praeina savaime, nelieka randø arba atrofavusios odos. Kartais mazginë raudonë gali pasikartoti. Pirmà kartà ðià patologijà 1798 m. apraðë anglø dermatologas A. Willan (1). Mazginë raudonë pasireiðkia dël reaktyvaus odos uþdegimo. Daugiau kaip 50 proc. atvejø ji susijusi su kitomis ligomis, daþniausiai su streptokokine infekcija. Vyresnio amþiaus þmonëms mazginæ raudonæ neretai sukelia sarkoidozë, infekcinës, reumatinës, autoimuninës, þarnyno uþdegiminës ligos, nëðtumas, reèiau ávairûs vaistai: sulfanilamidai, bromidai, geriami kontraceptikai ir kt. (1 lentelë) (1, 2). Jei mazginë raudonë iðlieka ilgiau kaip ðeðis mënesius, reikëtø apsvarstyti galimà jos paraneoplastinæ kilmæ (pvz., ryðá su Hodþkino arba ne Hodþkino tipo piktybine limfoma) (2, 3). Apie 40 proc. atvejø mazginës raudonës prieþastis neþinoma (1, 2). Moterims mazginë raudonë daþniausiai pasireiðkia apie gyvenimo metus ir pasitaiko 3 6 kartus daþniau negu vyrams. Iki lytinës brandos vyrø ir moterø sergamumas nesiskiria. Gali sirgti ir vaikai, ir suaugusieji, vyresni kaip 70 metø. Anglijoje mazginë raudonë diagnozuojama 2,4 ið tûkstanèio gyventojø per metus (2) m. Anglijoje, iðanalizavus klinikinius ir histologinius 160 mazgine raudone sirgusiø pacientø duomenis, nustatyta, kad sirgusiøjø amþiaus vidurkis buvo 37,5 metø, 86 proc. pacientø buvo moterys, mazginës raudonës etiologija iðaiðkinta 67,5 proc. pacientø: 20,6 proc. pacientø jos prieþastis buvo sarkoidozë, 18 proc. vaistai, 16,3 proc. streptokokinë infekcija, 6,3 proc. tuberkuliozë, 1,9 proc. nëðtumas, 1,3 proc. Krono liga, 1,3 proc. trichineliozë, 0,6 proc. piktybinë limfoma, 0,6 proc. adenokarcinoma, 0,6 proc. toksoplazmozë. Likusiems 32,5 proc. pacientø mazginë raudonë buvo idiopatinë (4). Mazginës raudonës patogenezë neþinoma. Manoma, kad ji gali bûti susijusi su imuniniais kompleksais ir jø sankaupomis poodinio riebalinio audinio pertvarø venulëse. Kartais nustatomi cirkuliuojantys imuniniai kompleksai, aktyvinama komplemento sistema. Apraðyta mazginës raudonës sàsaja su HLA-B8 leukocitiniu antigenu, IgA nefropatija ar krioglobulinemija. Daþniausiai, veikiant ávairiems antigenams, tam tikroje odos riebalø sluoksnio dalyje randasi uþdelsto tipo hipersensityvi reakcija. Ligai prasidëjus, dël poodinio sluoksnio ir dermos uþdegimo iðsipleèia kraujagyslës, paþeidimo vieta patinsta, ji uþèiuopiama kaip mazgas, vietiðkai bûna paraudusi. Tiriant histologiðkai, paþeistose vietose randamas poodinio riebalinio audinio pertvarø uþdegimas, edema, kraujosruvø ir sustorëjimas (pertvarinis panikulitas) (5). Ankstyvos ligos stadijos metu periseptaliai, perivaskuliariai, o virðuje esanèioje dermoje bûna infiltracija neutrofilais, reèiau eozinofilais. Imunofluorescentiniais metodais poodinio riebalinio audinio pertvarose perivaskuliariai galima aptikti imuniniø kompleksø, imunoglobulinø sankaupø. Vaskulito poþymiø nebûna. Vëlyvos ligos stadijos metu, uþdegimui rimstant, ima veðëti periseptalinis granuliacinis audinys, kuriame kaupiasi limfocitai ir daugiabranduoliai gigantai, prasideda periseptalinë fibrozë. Mazginei raudonei labai bûdingos poodinio riebalinio audinio pertvarose randamos Miescherio spindulinës granuliomos, kurias sudaro spinduliu iðsidëstæ maþi histiocitai. Mazginës raudonës pradþia daþnai bûna staigi, pa- Adresas susiraðinëjimui: M. Pileckytë, KMU Reumatologijos klinika, Eiveniø 2, 3007 Kaunas El. paðtas: pmargarita@one.lt

2 Mazginës raudonës ir piktybinës limfomos sàsajos lentelë. Ligos, kurios daþnai susijusios su mazgine raudone (1) Prieþastys Ligos Infekcijos Bakterinës: streptokokinë, tuberkuliozës, jersinijozë, leptospirozë, tuliaremija, raupai, sifilis, boreliozë, bruceliozë, Campylobacter, chlamidiozë, eðerichijø, gonokokinë, meningokokinë, pseudomonø, mikoplazmø, salmoneliozë, ðigeliozë, sifilio, jersinijø ir kt. Grybelinës: kokcidioidomikozë, blastomikozë, histoplazmozë, dermatofitai, aspergiliozë ir kt. Virusinës: infekcinë mononukleozë, B ir C hepatito, herpinë, ÞIV, parvo, citomegalo ir kt. Pirmuoniø: toksoplazmozë, trichomonozë, hidatidozë Vaistai Sulfanilamidai, peroraliniai kontraceptikai, estrogenai, penicilinas, salicilatai, bromidai, aukso druskos, sulfanilurea ir kt. Sisteminës Sarkoidozë, reumatoidinis artritas, suaugusiøjø Stilio liga, ankilozinis spondiloartritas, ligos reaktyvusis artritas, Sjogreno liga, sisteminë raudonoji vilkligë, antifosfolipidinis sindromas, gráþtamasis polichondritas, Takajasu arteritas, Vegenerio granuliomatozë Bechèeto liga, Biurgerio liga, lëtinis aktyvus hepatitas, opinis kolitas, Krono liga, IgA nefropatija ir kt. Nëðtumas Onkologinës Hodþkino ir ne Hodþkino tipo piktybinë limfoma, leukemija, spindulinë terapija ligos ar jø gydymas Idiopatinë naði á gripo. Daþniausiai ji pasireiðkia praëjus 2 3 savaitëms po virðutiniø kvëpavimo takø uþdegimo. Prasideda karðèiavimas, atsiranda kosulys, galvos, raumenø, sànariø skausmas, silpnumas. Greitai priekiniame blauzdø pavirðiuje, ties èiurnø, keliø sànariais, reèiau ðlaunø ar dilbiø atlenkiamuosiuose pavirðiuose, kaklo ar net veido srityje atsiranda vienas ar daugiau daþniau simetriðkai iðsidësèiusiø rausvø mazgeliø. Ligai prasidëjus, jie bûna ryðkiai raudoni, karðti, skausmingi, nuo 1 5 cm skersmens, neryðkiomis ribomis, kieti, giluminiai, kiek iðkilæ, centre iðsigaubæ. Per keletà dienø mazgeliai suplokðtëja, tampa purpuriniai, vëliau melsvi, geltoni arba þalsvi, panaðûs á mëlynæ. Ilgainiui jie suminkðtëja ir per 6 8 savaites iðnyksta. Beje, jie niekada neiðopëja, nelieka rando arba atrofavusios odos. Þmonëms, kuriø oda tamsi, paþeidimo þidiniai hiperpigmentuoti. Sànariø skausmà jauèia daugiau kaip 50 proc. pacientø. Neretai jis atsiranda prieð keletà dienø ar net savaièiø iki odos paþeidimo. Daþnai pasitaiko èiurnø, keliø ar rieðø sànariø sinovitas. Jis retai trunka ilgiau kaip keletà savaièiø, taèiau sànariø skausmas ir sustingimas gali iðlikti iki ðeðiø mënesiø. Sànariuose erozijø nebûna. Iðskiriamas Lofgren sindromas, kuriam bûdinga triada: abiejø plauèiø ðaknø limfmazgiø padidëjimas, mazginë raudonë bei daugelio sànariø skausmas ar uþdegimas. Jis daþniausiai susijæs su sarkoidoze, mikobakterine ar streptokokine infekcija, histoplazmoze. Retais atvejais pasireiðkia episk- leritas, limfadenopatija, hepatomegalija, splenomegalija, pleuritas. Mazginës raudonës metu randama plauèiø ðaknø limfadenopatija gali bûti bendrosios hipersensityvios reakcijos dalis. Mazgine raudone sergantis pacientas turëtø bûti nuodugniai iðtirtas siekiant nustatyti ligos prieþastá. Patariama atlikti bendràjá kraujo tyrimà, ðlapimo, ENG tyrimà, nosiaryklës sekreto pasëlá dël A grupës β-hemolitinio streptokoko, krûtinës làstos rentgenogramà dël plauèiø ðaknø limfadenopatijos, plauèiø tuberkuliozës arba grybelinës infekcijos, odos mëginius dël tuberkuliozës, iðmatø pasëlius dël jersinijozës ar salmoneliozës, antistreptolizino O titrà, prireikus kraujo pasëlius ir kt. Kuomet átariama tuberkuliozinë arba navikinë mazginës raudonës kilmë, kartais tenka atlikti jos mazgo biopsijà ir histologiná tyrimà. Mazginæ raudonæ reikia skirti nuo migruojanèiosios, kurios metu paþeidimas vienos pusës bûna tik vienas ar keli þidiniai ir tik ðoniniame, o ne priekiniame blauzdos pavirðiuje. Þidinys plinta á periferijà ir nyksta centre. Jo progresuojantis kraðtas ryðkiai raudonas, o nykstantis centras gelsvas. Þidinys neskausmingas ar maþai jautrus. Tiriant histologiðkai, migruojanèioji raudonë nesiskiria nuo mazginës. Kartais mazginæ raudonæ tenka skirti nuo vaskulito, Vëberio Kristiano ligos arba panikulito, susijusio su pankreatitu, roþës, vabzdþiø ákandimø, urtikarijos, tromboflebito. Labai svarbu mazginæ raudonæ skirti nuo Erythema

3 440 Margarita Pileckytë, Rasa Griniûtë 2 lentelë. Mazginës raudonës ir Erythema induratum diferencinë diagnostika Charakteristika Mazginë raudonë Erythema induratum Sritis priekinis blauzdø pavirðius uþpakalinis blauzdø pavirðius, apatinis blauzdø treèdalis Iðopëjimai nebûna bûna Gijimas be randø lieka randai Eiga ûminë lëtinë Panikulitas pertvarinis skiltelinis induratum, kurios prieþastis yra tuberkuliozës mikobakterijos. Ji randasi apatiniame blauzdø treèdalyje, uþpakaliniame pavirðiuje, daþniau moterims. Trunka ilgiau uþ mazginæ raudonæ. Bûdingi odos iðopëjimai, kuriems gyjant formuojasi randai, lieka atrofavusi arba pigmentinë oda. Tiriant histologiðkai, Erythema induratum metu daþniausiai nustatomas skiltelinis granulomatozinis panikulitas su neutrofiliniu vaskulitu, galima kazeozinë nekrozë (2 lentelë). Mazginë raudonë gydoma simptomiðkai. Rekomenduojamas lovos rëþimas, kojø pakëlimas, ðalti prievilgai þidiniø srityse. Svarbu gydyti pagrindinæ ligà. Vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uþdegimo, reèiau skiriamas trumpas kursas geriamøjø gliukokortikoidø iki 40 mg per dienà arba kalio jodido mg per dienà. Kartais veiksmingas kolchicinas. Mazginë raudonë daþniausiai savaime praeina per 3 8 savaites. Jos prognozë priklauso nuo pagrindinës ligos. Nutraukus gydymà, ji gali pasikartoti. Vaikams mazginës raudonës eiga lengvesnë, jos epizodai trumpesni, retai bûna karðèiavimas, sànariø skausmas, ji retai pasikartoja ar virsta lëtine. Sàsaja tarp mazginës raudonës ir piktybiniø limfomø þinoma seniai, taèiau panaðiø atvejø literatûroje apraðyta labai nedaug. Mazginë raudonë gali bûti susijusi su Hodþkino ir ne Hodþkino tipo piktybine limfoma (6, 7). Ðios sàsajos patogenezë nëra visiðkai iðtirta. Mazginë raudonë gali atsirasti prieð piktybinæ limfomà arba jos pasikartojimà, ar pasireikðti drauge su ja. Tiriant histologiðkai, odos paþeidimø srityse randama pakitimø, bûdingø mazginei raudonei, arba jø atsiranda dël limfomatoziniø paþeidimø. Gydant pagrindinæ ligà, mazginë raudonë iðnyksta. Kartais ji praeina savaime. G. T. Thomson paþymëjo, kad mazginë raudonë gali atsirasti keletà mënesiø iki ne Hodþkino tipo piktybinës limfomos ir jos eiga tiesiogiai priklauso nuo piktybinës limfomos gydymo (8). R. M. Szeimies apraðë mazginës raudonës, kuria sirgo 36 metø moteris, atvejá (9). Vëliau ðiai pacientei buvo nustatyta plauèiø ðaknø limfadenopatija. Plauèiø ðaknø limfmazgio biopsija rodë centroblastinæ ne Hodþkino tipo piktybinæ limfomà. B. Taillan apraðë pacientà, kuriam ilgalaikës Hodþkino tipo piktybinës limfomos remisijos metu pasireiðkë mazginë raudonë (10, 11). Po keleto mënesiø paûmëjo ir pagrindinë liga. Panaðius atvejus apraðë ir S. Simon (12). Jo pacientams Hodþkino tipo piktybinë limfoma paûmëjo praëjus septyniems ir ðeðiems mënesiams nuo pirmøjø mazginës raudonës þidiniø atsiradimo. Ðiems ligoniams odos pakitimai ið dalies sumaþëjo nuo indometacino, taèiau visiðkai neiðnyko, kol nebuvo pradëta veiksminga piktybinës limfomos chemoterapija. A. Bonci apraðë pacientæ, kuriai per 5 mënesius daug kartø pasikartojus mazginei raudonei, galiausiai iðryðkëjo Hodþkino tipo piktybinë limfoma (13). Jis iðanalizavo medicinos literatûroje paskelbtus panaðius 15 atvejø ir padarë iðvadà, kad piktybinë limfoma nereta neaiðkios kilmës besikartojanèios mazginës raudonës prieþastis. Ligoniams, sergantiems piktybine limfoma, odoje atsirandantys þidiniai gali bûti nespecifiniai, bûdingi mazginei raudonei. Kitais atvejais piktybinë limfoma gali tiesiogiai infiltruoti odà. Ðiuos pakitimus nuo tikrosios mazginës raudonës kartais padeda atskirti tik pakartotinës biopsijos. A. J. Cohen apraðë eozinofiliniu panikulitu sirgusá pacientà (14). Poodiniame riebaliniame audinyje rastus mazginës raudonës þidinius sudarë eozinofiliniai infiltratai. Taèiau tokiø þidiniø prieþastis gali bûti ir B ar T làsteliø piktybinë limfoma. L. Y. Matsuoka nurodë, kad, atlikus imunohistologiná odos biopsijos tyrimà 75 metø moteriai, serganèiai mazgine raudone ir piktybine limfoma, nustatyta skiltelinë ir pertvarinë panikulinë infiltracija atipiniais limfocitais (15). Odos limfocitinius infiltratus sudarë monokloninës B làsteliø populiacijos su delta lengvomis grandinëmis. Atipiniai limfocitai buvo matomi ir periferiniame kraujyje, o tëkmës citometrija rodë to paties fenotipo B lasteliø su delta lengvomis grandinëmis vyravimà. Gydant B làsteliø piktybinæ limfomà chemoterapija, pasiekta remisijos ir mazginë raudonë iðnyko. T. Kiyohara apraðë 62 metø pacientæ, kuriai, radus

4 Mazginës raudonës ir piktybinës limfomos sàsajos 441 þidininiø pakitimø odoje ir atlikus pirmàjà odos biopsijà, nustatytas mazginei raudonei bûdingas nespecifinis panikulitas, atlikus pakartotinæ biopsijà atipiniø limfocitø embolija á giliojo dermio ir poodinio audinio kraujagysles (16). Ðios làstelës buvo teigiamos L-26 ir kapa lengvoms grandinëms, neigiamos delta lengvoms grandinëms, su faktoriumi VIII susijusiam antigenui, CD30, CD34, CD68 ir UCLH-1. Ðie duomenys patvirtino dideliø B làsteliø piktybinæ limfomà. Ádomu tai, kad odoje esantys þidiniai gerokai sumaþëjo savaime dar prieð skiriant chemoterapijà. J. O. Jacobson apraðë 54 metø pacientæ, kuri 20 metø sirgo daugine skleroze (17). Ant viso kûno, ypaè ant kojø, buvo odos mazgø, kurie iðnykdavo spontaniðkai. Diagnozuota á panikulità panaði poodinio audinio T làsteliø piktybinë limfoma. Liga patvirtinta tik imunofenotipiniais ir imunogenotipiniais tyrimais. Panikulito metu rastus limfocitø infiltratus sudarë B ir politipinës plazmos làstelës. Tuo tarpu á panikulità panaðios T làsteliø piktybinës limfomos poodinio audinio þidinius sudarë kloninës aktyvuotø citotoksiniø T làsteliø populiacijos. Imunohistocheminës analizës metu ant piktybinës limfoidinës làstelës rasta T limfocitams bûdingø CD2, CD3 ir CD8 antigenø þymenø su iðlikusia CD5 ekspresija. Per metus Kauno medicinos universiteto Reumatologijos klinikos stacionare gydyti 154 mazgine raudone sirgæ ligoniai. Ið jø tik vienai 62 metø moteriai, atlikus padidëjusio paþasties limfmazgio biopsijà, diagnozuota piktybinë limfoma. Toliau tiriant ligonæ Hematologijos klinikoje, patvirtintas Hodþkino piktybinës limfomos miðrus variantas. Ligonei skirta chemoterapija (COPP schema, t. y. ciklofosfamidas, onkovinas, prokarbazinas ir prednizolonas) ir spindulinis gydymas. Pasiekta kelerius metus trukusios ligos remisijos. Mazginë raudonë iðnyko po pirmojo chemoterapijos kurso. Ligai atsinaujinus, pakartotinio histologinio tyrimo metu nustatyta Hodþkino piktybinës limfomos transformacija á ne Hodþkino B dideliø làsteliø piktybinæ limfomà, kuri sëkmingai gydyta polichemoterapijos schema pagal CHOEP (ciklofosfamidas, doksorubicinas, onkovinas, etopozidas ir prednizolonas). Po dvejus metus trukusios remisijos piktybinë limfoma vël atsinaujino, prasidëjo karðèiavimas ir mazginë raudonë blauzdose, kuri iðkart iðnyko po naujai skirto CHOEP chemoterapijos kurso. Erythema nodosum association with malignant lymphoma Margarita Pileckytë, Rasa Griniûtë 1 Clinic of Rheumatology, 1 Clinic of Hematology, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: erythema nodosum, paraneoplastic erythema nodosum, malignant lymphoma. Summary. Erythema nodosum is the most frequent clinicopathological variant of the panniculitides. The disorder is a cutaneous reaction consisting of inflammatory nodular lesions, usually located on the lower extremities. It may be associated with a wide variety of diseases, infections, sarcoidosis, rheumatologic diseases, inflammatory bowel diseases, medications and malignancies. Relationship between erythema nodosum and malignant lymphoma is described in the article. A review of the literature suggest that the diagnosis of Hodgkin s and non-hodgkin s disease should be considered in patients with unexplained erythema nodosum. Correspondence to M. Pileckytë, Clinic of Rheumatology, Kaunas University of Medicine, Eiveniø 2, 3007 Kaunas, Lithuania. pmargarita@one.lt Literatûra 1. Cush JJ, Kavanaugh AF, Olsen NJ, Stein CM, Kazi S, Saag KG. Erythema nodosum. In: Pine JW, editor. Rheumatology diagnosis and therapeutics. 1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; p Puavilai S, Sakuntabhai A, Sriprachaya-Anunt S, Rajatanavin N, Charuwichitratana S. Etiology of erythema nodosum. J Med Assoc Thai 1995;78: Parodi A, Cestari R, Rebora A. Erythema nodosum as the presenting symptom of gastric centrofollicular lymphoma. Int J Dermatol 1989;28: Atanes A, Gomez N, Aspe B, de Toro J, Grana J, Sanchez JM, Galdo F. Erythema nodosum: a study of 160 cases. Med Clin 1991;96: Requena L, Yus ES. Pannikulitis. Part I. Mostly septal panniculitis. J Am Acad Dermatol 2001;45: Blanco P, Neau D, Pellegrin JL, Leng B. Erythema nodosum and cutaneous vasculitis revealing Hodgkin s disease. Apropos of 2 case reports. Rev Med Interne 1999;20: Navarro JT, Ribera JM, Vaquero M, Tuset E, Junca J, Milla F, Feliu E. Erythema nodosum as a presenting feature of T- cell rich B-cell lymphoma. Ann Hematol 1995;70: Thomson GT, Keystone EC, Sturgeon JF, Fornasier V. Erythema nodosum and non-hodgkin s lymphoma. J Rheumatol

5 442 Margarita Pileckytë, Rasa Griniûtë 1990;17: Szeimies RM, Kaudewitz P, Braun-Falco O. Erythema nodosum and non-hodgkin lymphoma. Hautarzt 1992;43: Taillan B, Fuzibet JG, Ferrari E, Dujardin P. Malignant non- Hodgkin s lymphoma disclosed by erythema nodosum. 2 cases. Ann Med Interne 1991;142: Taillan B, Ferrari E, Fuzibet JG, Vinti H, Pesce A, Dujardin P. Erythema nodosum and Hodgkin s disease. Clin Rheumatol 1990;9: Simon S, Azevedo SJ, Byrness JJ. Erythema nodosum heralding recurrent Hodgkin disease. Cancer 1985;56: Bonci A, Di Lernia V, Merli F, Lo Scocco G. Erythema nodosum and Hodgkin s disease. Clin Exp Dermatol 2001;26: Cohen AJ. Eosinophilic panniculitis: diagnostic considerations and evaluation. J Am Acad Dermatol 1996;34: Matsuoka LY. Neoplastic erythema nodosum. J Am Acad Dermatol 1995;32: Kiyohara T, Kumakiri M, Kobayashi H, Shimizu T, Ohkawara A, Ohnuki M. A case of intravascular large B cell lymphoma mimicking erythema nodosum: the importance of multiple skin biopses. J Cutan Pathol 2000;27: Jacobson JO, de Leval L. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case A 54-year-old woman with multiple sclerosis, prolonged fever and skin nodules. N Engl J Med 2001;345: Straipsnis gautas , priimtas Received 19 March 2003, accepted 19 May 2003