LOKALIOS SKLERODERMOS FORMOS, DIAGNOSTIKA IR ŠIUOLAIKINIS GYDYMAS

Transcription

1 LOKALIOS SKLERODERMOS FORMOS, DIAGNOSTIKA IR ŠIUOLAIKINIS GYDYMAS Localized scleroderma: forms, diagnostics and modern treatment Kamilė Ševelytė 1, Violeta Panavienė 2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas 2 Vilniaus universiteto Vaikų ligų klinika 1 Vilnius University, Faculty of Medicine 2 Vilnius University Clinic of Children Diseases Santrauka Reikšminiai žodžiai: lokali skleroderma, židininė morfėja, generalizuota morfėja, linijinė skleroderma, pansklerotinė morfėja, mišri skleroderma. Lokali skleroderma reta uždegiminė jungiamojo audinio liga, kurios metu atsiranda fibrozinių pakitimų odoje, poodyje, raumenyse ar gilesniuose audiniuose. Pagrindinės lokalios sklerodermos formos yra židininė morfėja, generalizuota morfėja, linijinė skleroderma, pansklerotinė morfėja ir mišri skleroderma. Linijinė, generalizuota ir pansklerotinė lokalios sklerodermos formos yra labiausiai žalojančios, galinčios sukelti sąnarių kontraktūras, galūnių deformacijas, veido pokyčius ar net pažeisti centrinę nervų sistemą. Todėl labai svarbu kuo anksčiau, kol dar neatsirado komplikacijų, diagnozuoti ir pradėti gydymą. Lokalios sklerodermos gydymas turėtų būti paskiriamas kiekvienam individualiai, atsižvelgiant į ligos aktyvumą, pažeidimo gylį, išplitimą bei ligos eigą. Kol kas tėra atlikta labai nedaug randomizuotų kontrolinių studijų, todėl lokalios sklerodermos gydymas šiuo metu yra labai diskutuotinas. Vis dėlto sisteminis gydymas metotreksatu bent 12 mėnesių su 2 3 mėnesių gliukokortikosteroidų terapija ar be jos literatūroje yra aprašomas kaip efektyvus lokalios sklerodermos gydymas. Šiame darbe bus plačiau pateikiama literatūrinė apžvalga apie lokalios sklerodermos formas, jų pasireiškimą, diagnostiką bei gydymo ypatumus. Taip pat bus pateikiami du klinikiniai atvejai, kurie padės iliustruoti šią ligą. abstract Key words: localized scleroderma, circumscribed (plaque) morphea, generalized morphea, linear scleroderma, pansclerotic morphea, mixed scleroderma. Localized scleroderma is a rare disorder of the skin, subcutaneous tissue, muscle or underlying tissues. The main subtypes of localized scleroderma are plaque morphea, generalized morphea, linear scleroderma, pansclerotic morphea and mixed scleroderma. Linear, generalized and pansclerotic subtypes are associated with highest morbidity manifesting with joint contractures, limb deformation, facial disfigurement or even central nervous system involvement. It is important to diagnose and start treatment as early as possible, before any complications occur. The therapy for localized scleroderma should be chosen individually, based on activity of the disease, depth of involvement, area of involvement and course. At this moment, the management of localized scleroderma is still controversial because only few randomized and controlled therapeutic studies exist. However, treatment with methotrexate for at least 12 months, in combination or not with glucocorticoids for the first two to three months is mentioned as an effective therapy in literature. This article will more widely present a literature review of localized scleroderma forms, their manifestations, diagnosis and treatment. Two clinical cases will also be presented which will help to illustrate the disease. Violeta Panavienė Vaikų ligoninė, VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas, Pediatrijos centras Santariškių g. 4, Vilnius violeta.panaviene@vuvl.lt teorija ir praktika T. 21 (Nr. 3.1), p. doi: /mtp

2 Įvadas Skleroderma lėtinė, neaiškios etiologijos jungiamojo audinio liga, kuriai būdingi odos, sinovijos ir vidaus organų uždegiminiai pokyčiai, kolageno hiperprodukcija ir fibrozė, smulkiųjų kraujagyslių obliteracija bei mikrocirkuliacijos sutrikimai [1]. Ši liga yra skirstoma į dvi pagrindines formas: lokali skleroderma ir sisteminė sklerozė [2]. Lokali skleroderma reta uždegiminė jungiamojo audinio liga, kurios metu atsiranda fibrozinių pakitimų odoje, poodyje, raumenyse ar gilesniuose audiniuose [3]. Nuo sisteminės sklerozės vietinė skleroderma skiriasi tuo, kad jai nėra būdingas Reino fenomenas, sklerodaktilija, nago guolio kapiliarų ar vidaus organų pažeidimas [4, 5]. Nors lokali skleroderma dažniausiai pasireiškia ribota fibroze odoje, poodyje ar net raumenyse bei kauluose, aprašoma vis daugiau atvejų, kai pažeidžiami ir ekstrakutaniniai organai. Morfėja nėra letali liga, tačiau nuo pažeidimo tipo ir laipsnio priklauso, ar išsivystyts tam tikrų augimo sutrikimų, pavyzdžiui, galūnių ilgio skirtumai ar įvairaus sunkumo galūnių deformacijos, sąnarių kontraktūros, veido atrofija ir kiti sutrikimai [6, 7]. Siekiant išvengti šių galimų lokalios sklerodermos sukeliamų padarinių, būtina ankstyva diagnostika ir laiku paskirtas adekvatus gydymas. Vietinė skleroderma yra nedažnai pasitaikanti, turinti nemažai klinikinių formų liga. Dėl reto ligos pasireiškimo kyla įvairių diskusijų, kaip šią ligą tinkamai diagnozuoti, priskirti vienam ar kitam ligos tipui bei kokius gydymo standartus taikyti. Daugybę metų siekiama pateikti aiškią ligos formų klasifikaciją, kuri nuolat keičiasi: vieni ligos potipiai priskiriami kitiems, kiti išbraukiami iš vietinės sklerodermos formų sąrašo. Reumatologai ir dermatologai taip pat nevisiškai sutaria dėl šios ligos skirstymo, todėl tai yra itin aktuali problema, kurią reikia spręsti. Šio darbo tikslas yra apžvelgti naujausias rekomendacijas dėl lokalios sklerodermos atskirų klinikinių formų skirstymo, jų diagnostiką bei šiuolaikinio gydymo galimybes. Siekiant iliustruoti šios 1 pav. Matomas gerai apribotas, iki kelių centimetrų dydžio sukietėjusios odos plotas liemenyje, būdingas židininei morfėjai (iš V. Panavienės asmeninio archyvo) patologijos problemas, šiame darbe bus aprašomi du klinikiniai atvejai. Lokalios sklerodermos formos Lokali skleroderma gali pasireikšti įvairiomis formomis, atsižvelgiant į pažeidimo vietą, tipą ir išplitimą. Šiuo metu literatūroje išskiriamos penkios pagrindinės lokalios sklerodermos formos: židininė morfėja, generalizuota morfėja, linijinė skleroderma, pansklerotinė morfėja bei mišri skleroderma [5, 6, 8]. Židininė morfėja Tai yra viena iš dažniausiai pasitaikančių lokalios sklerodermos formų, turinti gerybiškiausią ligos eigą. Šiam tipui būdingi keli (ne daugiau nei trys) gerai apriboti, apvalios ar ovalios formos, iki kelių centimetrų dydžio, sukietėjusios, blizgančios dramblio kaulo spalvos odos ploteliai, kuriuos gali supti nuo ligos stadijos priklausantis rausvai violetinės spalvos žiedas (1 pav.). Pažeidimams būdingos kelios stadijos. Pirmiausia vyrauja aktyvi eriteminė uždegiminė fazė, kai atsiranda apvalios ar ovalios rausvai violetinės spalvos ar kiek edemiškos plokštelės. Per aktyvios uždegiminės ligos fazę sukietėjusį odos plotą supa tipinis violetinės spalvos kraštelis, dar vadinamas alyviniu žiedu. Ligai progresuojant, šis odos plotas po truputį sklerozuoja, pradedant nuo pažeidimo centro, vėliau sklerozė plečiasi periferijos link. Tipiškai šie pakitimai įgyja porcelianinio baltumo arba gelsvą atspalvį, tačiau gali pasitaikyti ir visiškai netipinių atvejų, kai sklerozės nematyti [9]. Galiausiai, bėgant metams, pažeidimo plotas minkštėja, tampa blizgus ar dramblio kaulo spalvos, gali išsivystyti odos atrofija kartu su hipo ar hiperpigmentacija ir plaukų folikulų bei prakaito liaukų netekimu. Neretai pažeidimo plotai savaime išnyksta per trejetą ar penketą metų, tačiau neatmetama ilgalaikio persistavimo galimybė [6, 8].. Židininei morfėjai būdingi pažeidimai dažniausiai matomi liemens srityje, rečiau proksimalinėse galūnių dalyse ir beveik niekada neaptinkami veido srityje. Reikėtų akcentuoti tai, kad šiai formai priskiriami pažeidimai gali būti aptinkami ne daugiau nei dviejose iš septynių anatominių sričių (galvoje kakle, viršutinėse ir apatinėse galūnėse bei priekinėje ir užpakalinėje liemens dalyje), kitu atveju tai bus kita lokalios sklerodermos forma generalizuota morfėja [5, 6, 10]. Sergant židinine lokalios sklerodermos forma, vyrauja paviršiniai pažeidimai, apsiribojantys daugiausia odos pažeidimu, tačiau retkarčiais yra pažeidžiami ir gilesni audiniai. Todėl židininė morfėja gali būti skirstoma į du potipius: paviršinį ir gilųjį [11]. Paviršinis potipis pasitaiko dažniau nei gilusis. Jam būdinga tai, kad pažeidimas apima tik epidermį ir dermą, nepaliesdamas kitų giliau esančių audinių. Pakitimų dažniau atsiranda spaudimo veikiamose vietose: ant klubų, liemens (ypač apatinėje jo dalyje), moterims po liemenėle [8]. Šiam potipiui būdingos visos anksčiau ap- 322 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 3.1)

3 tartos stadijos, tačiau dėl mažo pažeidimo gylio, šis potipis turi geriausią prognozę ir dažniausiai praeina spontaniškai. Gilusis potipis yra sudėtingesnis. Ankstesnėse vietinės sklerodermos klasifikacijose šis potipis buvo išskiriamas kaip atskira forma gilioji morfėja. Sergant šiuo ligos potipiu, pažeidžiama ne tik oda, bet ir poodis bei kartais po juo esančios struktūros, pavyzdžiui, raumuo ir fascija. Būdingas griovio fenomenas, kai matoma odos depresija palei venos eigą ar tarp dviejų raumenų grupių. Epidermis gali išlikti nepažeistas, tačiau neretai būna atrofuotas arba induruotas. Šiam potipiui būdingi simetriški pakitimai, dažniau aptinkami liemenyje, arčiau stuburo [6, 8, 10]. Be paviršinio ir giliojo židininės morfėjos tipų, galimi ir kiti, retesni variantai: lašelinė (guttate), keloidinė arba mazginė (keloid / nodular), Pasini ir Pierini atrofoderma bei buliozinė morfėja. Lašinė morfėja daugiausia pažeidžia kaklą, pečius ir krūtinę. Pažeidimai yra paviršiniai, daugybiniai, smulkūs (mažesni nei 1 cm skersmens), aiškiai apriboti, į vandens lašą panašios formos, tipinės balkšvos spalvos, su minimalia skleroze [6, 8, 9]. Keloidinė morfėja, kaip atskira forma, pasitaiko labai retai. Dažniau ji pasireiškia sergant sistemine skleroze. Jai būdingos kelių centimetrų skersmens viena ar kelios sklerozuotos papulės ar plokštelės, primenančios keloidinius randus, susidariusius po traumų [6, 9]. Pasini ir Pierini atrofoderma pasireiškia pavieniais ar daugybiniais hiperpigmentuotais, aiškiai apibrėžtais kraštais, neinduruotais lengvai įdubusios odos ploteliais dažniausiai liemens srityje arba proksimalinėse galūnių dalyse. Šie pakitimai gali būti melsvai rudo, pilko ar violetinio atspalvio su stačiu kraštu [9, 12]. Buliozinė forma diagnozuojama, kai ant tipinių lokaliai sklerodermai būdingų pažeidimų atsiranda subepiderminių pūslių ar erozijų. Pažeidimai lokalizuojasi ant galūnių, liemens, veido. Tai itin retai sutinkamas morfėjos potipis, kuris gali išsivystyti dėl limfinės sistemos drenažinės funkcijos sutrikimo, traumos ar autoimuninio pūslinio proceso [8, 9, 13]. 2 pav. Generalizuota morfėja: daugybiniai, susiliejantys sklerodermos židiniai, užimantys didelį odos plotą liemenyje (iš V. Panavienės asmeninio archyvo) Generalizuota morfėja Generalizuota morfėja yra labiau išplitusi ir sunkesnė nei židininė lokalios sklerodermos forma. Apibrėžiama kaip daugiau nei keturi didesni nei 3 cm skersmens sukietėjusios odos plotai, išplitę daugiau nei dviejose iš septynių anatominėse srityse. Daugiausia pažeidžiamas liemuo ir galūnės, beveik niekada veidas ir plaštakos [11]. Pakitimams būdingos daugybinės, susiliejančios, menkai apribotos, užimančios didelius odos plotus sustorėjusios odos plokštelės (2 pav.). Ūminiai uždegiminiai simptomai (edema, eritema) šiai ligos formai nebūdingi, tačiau sklerozė progresuoja gana greitai per kelis mėnesius [5]. Dažniausiai patologinis procesas paliečia tik odą, o retais atvejais poodį ir gilesnius audinius. Tokiu atveju, kai pažeidimas yra gilus ir išplitęs, gali išsivystyti galūnių defektai, kontraktūros, kurios sukelia negalią, ir ypač retais atvejais išopėjimai, kurie ilgainiui gali supiktybėti [6]. Pacientams, sergantiems generalizuota morfėja, gali būti randama įvairių autoantikūnų, ypač antinuklearinių antikūnų (ANA), taip pat būdingi sisteminiai simptomai (nuovargis, silpnumas, mialgijos, artralgijos). Retais atvejais, kai į procesą įtrauktas visas kūnas nuo galvos iki pirštų galiukų, gali būti sunku generalizuotą morfėją atskirti nuo sisteminės sklerozės. Abi šios ligos gali pasireikšti labai panašiai, tačiau generalizuotai lokalios sklerodermos formai nebūdinga sklerodaktilija, Reino fenomenas, nago guolio kapiliarų pažeidimai ir, net jei pažeidimas yra plačiai paplitęs, retai pažeidžiami vidaus organai. Tiesa, odos sklerozė pirštuose išsivystyti gali ir lokalios sklerodermos atveju, tačiau nebūna sisteminei sklerozei būdingų išopėjimų ar pirštakaulių rezorbcijos [8, 10, 11]. Linijinė skleroderma Įvairių šaltinių duomenimis, linijinė skleroderma net 67 proc. lokalios sklerodermos atvejų pasireiškia asmenims iki 18 metų. Tačiau palyginti su židinine morfėja, linijinė forma pasitaiko kur kas rečiau [5, 6, 9 11]. Linijinė skleroderma apibūdinama kaip gili išilginė odos induracija, per kurią gali būti pažeidžiama ne tik oda, poodis, raumenys, bet ir po jais esantis kaulas. Dažniausiai pažeidimas būna vienpusis, lokalizuotas galūnėse, veide ar skalpe, išsidėstęs pagal Blaschko linijas: dominuojantys, dažniausiai veide bei galūnėse pasitaikantys pažeidimai yra išilginiai, priekinėje plaukuotosios galvos dalyje išilginė odos induracija pereina į cirkuliarius pokyčius užpakalinėje plaukuotosios galvos dalyje, o rečiau sutinkama sklerozė liemenyje linkusi išsidėstyti skersai [8, 10, 14]. Kliniškai šie pakitimai atrodo kaip lygus, blizgantis, menkai apibrėžtos atrofuotos ir įdubusios odos plotas su pigmentiniais pakitimais. Pagal pažeidimų lokalizaciją išskiriami šie tipai: galūnių bei liemens linijinė skleroderma. Šiam tipui būdingi visi anksčiau aprašyti linijinės sklerodermos požymiai: galūnės pažeidžiamos dažniau nei lie- teorija ir praktika T. 21 (Nr. 3.1) 323

4 muo, būdingesnė vienpusė išilginė galūnėse ar skersinė liemenyje, linijinio pobūdžio odos induracija, kai kartu gali būti pažeidžiami ir gilesni audiniai (3 pav.). Šis tipas yra labai traumuojantis, nes gali išsivystyti minkštųjų audinių, raumenų, periostiumo, kaulo ar netgi sinovijos atrofija, jei pažeidžiami ir sąnariai. Vaikui gali atsirasti augimo sutrikimų pažeistoje galūnėje, dėl galūnių ilgių skirtumo fiksuota varus arba valgus deformacija. Jei pažeidžiami rankos ar kojos pirštai, gali išsivystyti letenos ar plaktuko deformacijos. Kai pažeidžiami sąnariai, gali išsivystyti fleksinės kontraktūros, todėl ligonis tampa nejudrus, o tai dar labiau skatina raumenų atrofiją [6]. Be to, maždaug 13 proc. pacientų, sergančių linijine skleroderma, pasireiškia artrito simptomų, kurie nebūtinai turi pasireikšti sklerozės vietoje [9]. Galvos linijinė skleroderma Šiam tipui priskiriama,,en coup de sabre arba kardo kirčio skleroderma ir progresuojanti hemifacialinė atrofija, dar žinoma kaip Parry-Rombergo sindromas.,,en coup de sabre yra retas, dažniau vaikams pasitaikantis linijinės sklerodermos tipas, pirmą kartą aprašytas 1854 metais [10]. Jam būdingas veido, kaktos bei plaukuotosios galvos dalies linijinis pažeidimas, kuris primena randą, atsiradusį nuo kardo kirčio. Pažeidžiama sritis dažniau lokalizuojasi vienoje veido pusėje, frontoparietaliai ir paramedialiau. Tipiškas vaizdas dramblio kaulo spalvos įdubusios odos linija, einanti išilgai veido ar plaukuotosios galvos dalies. Atsižvelgiant į pažeidimo vietą, gali atsirasti tam tikrų pasekmių. Linijinė skleroderma, atsiradusi plaukuotoje galvos srityse, gali sukelti lokalų išplikimą. Dėl pažeidimo akių srityje gali iškristi antakiai ir blakstienos, atsirasti akies voko deformacijų, egzoftalmas, uveitas ar episkleritas, gali atsirasti uždegiminių išskyrų iš akies. Sunkesniais atvejais, esant gilesniam pažeidimui, gali išsivystyti papiledema ar glaukoma, o pažeidus ašarų liaukas kseroftalmija būklė, kai išsausėja akies junginė [9]. Lokali skleroderma taip pat gali pažeisti ir nosį, viršutinę lūpą, smakrą, o jei pažeidimas išplinta į burnos ertmę, gali per anksti iškristi pieniniai dantys vaikams arba atvirkščiai galimas vėlyvas arba netaisyklingas nuolatinių dantų dygimas, dar blogiau nepakankamas viršutinio ar apatinio žandikaulių augimas [6]. Kai linijinė skleroderma išplinta giliai, gali būti pažeidžiama nervų sistema. Dėl to gali atsirasti galvos skausmų, periferinė neuropatija, pasireiškianti veido paralyžiumi. Retais atvejais, jei pažeidimas pasiekia smegenų žievę, gali atsirasti traukulių priepuolių (dažniausiai židininiai kompleksiniai traukuliai) [6, 9, 15]. Be to, yra aprašyta atvejų, kai pacientams, sergantiems en coup de sabre lokalios sklerodermos forma, diagnozuotas encefalitas, centrinės nervų sistemos vaskulitas, kraujagyslinės malformacijos, insultas ar tiesiog nustatyta tam tikrų pakitimų atliekant elektroencefalogramos ar galvos smegenų magnetinio rezonanso tyrimus (toje pačioje, kaip ir pažeidimas, pusėje) [16]. Svarbu yra tai, kad minėtų neurologinių sutrikimų gali atsirasti ne tik po tipinio en coup de sabre lokalios sklerodermos pasireiškimo odoje, bet ir prieš tai [6]. Kitas linijinės sklerodermos potipis Parry-Rombergo sindromas, kuris pirmą kartą aprašytas Parry 1824 metais ir Rombergo 1846 metais. Jis apibūdinamas kaip vienpusė veido odos, poodžio, raumenų ir po jais esančių kaulų atrofija, dažniausiai pažeidžianti vieną ar kelias dermatomas, susijusias su trišakio nervo eiga [10]. Šis sutrikimas dažniausiai prasideda pirmame ar antrame gyvenimo dešimtmetyje ir lėtai progresuoja, kol galiausiai pasiekia tam tikrą lygį ir stabilizuojasi. Palyginti su en coup de sabre, Parry-Rombergo sindromo atveju pažeidžiama daugiau apatinė veido dalis, žemiau kaktos, o paviršinis odos pažeidimas pasitaiko santykinai rečiau. Tačiau visos pasekmės ir jų klinikinis pasireiškimas būdingas abiem sindromams, todėl kartais literatūroje progresuojanti hemifacialinė atrofija yra apibrė- 3 pav. Linijinė galūnių skleroderma: išilginis odos pažeidimas kojoje (kairėje) ir rankoje (dešinėje) (iš V. Panavienės asmeninio archyvo) 4 pav. Pankslerotinė morfėja dešinėje kojoje (iš V. Panavienės asmeninio archyvo) 324 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 3.1)

5 žiama kaip sunki en coup de sabre sindromo baigtis. Kita vertus, yra aprašyta atvejų, kai dėl Parry-Rombergo sindromo nerasta jokių uždegiminių ir / arba sklerozinių procesų, todėl siūloma šiuos du sindromus laikyti kaip du atskirus linijinės sklerodermos variantus [6]. Pansklerotinė morfėja Pansklerotinė morfėja yra rečiausiai pasitaikanti, tačiau sunkiausia ir labiausiai luošinanti lokalios sklerodermos [5, 6, 8, 11]. Ši forma yra panaši į generalizuotą morfėją, tačiau šiuo atveju pažeidimas yra labiau išplitęs ir gilesnis, apimantis odą, poodį, raumenis, sausgysles ir kaulus (4 pav.). Pastebėta, kad pirmieji pažeidimai atsiranda ant tiesiamųjų galūnių paviršių, vėliau išplinta liemenyje, kakle, veide, skalpe ir lenkiamuosiuose galūnių paviršiuose, tačiau niekada neaptinkama pokyčių pirštų galiukuose. Dėl intensyvios sklerozės odoje ir po ja esančiose struktūrose išsivysto raumenų atrofija, įvairios deformacijos, sąnarių kontraktūros, kalcifikacijos ar neužgyjančios opos, kurios laikui bėgant linkusios supiktybėti gali išsivystyti epitelinių ląstelių navikas [5]. Mišri skleroderma Apie 15 proc. atvejų lokali skleroderma pasireiškia ne viena, bet keliomis formomis, pavyzdžiui, su linijine skleroderma sutinkama židinine morfėja [17]. Tokiais atvejais yra nustatoma mišri skleroderma dviejų ir daugiau lokalios sklerodermos formų kombinacija. Ekstrakutaninis lokalios sklerodermos pasireiškimas Nors lokali skleroderma atrodo turėtų pažeisti tik odą, tačiau, kaip ir buvo aprašyta anksčiau, tam tikras jos formas lydi ekstrakutaniniai simptomai. Norint išsiaiškinti tokių reiškinių paplitimą, buvo atlikta didelė multicentrinė retrospektyvinė studija, tiriant 750 pacientų, segančių lokalia skleroderma, iš kurių 22 proc. sergančiųjų turėjo ne vien tik pasireiškimą odoje (18 proc. turėjo vieną, o 4 proc. kelis ekstrakutaninius pažeidimus) [18]. Sąnarių pažeidimas (artritas, artalgijos, sąnarių deformacijos) buvo dominuojantis tarp sergančiųjų. Kiek mažiau pacientų turėjo neurologinį, kraujagyslinį, akių ir kitus pažeidimus. Artritas diagnozuotas 12 proc. daugiausiai linijine sklerodermos forma sergančių vaikų. Dažniau pažeidžiama iki 4 sąnarių, tačiau būna ir daugiau. Kartais jie nebūtinai turi turėti ryšį su odos pažeidimu, t.y. odos skleroderma gali pasireikšti rankoje, o artritas išsivystyti kojoje. Dėl artrito gali vystytis augimo sutrikimų, galūnių ilgių skirtumas, sąnarių deformacijos, kontraktūros ir sumažėjęs judrumas. Reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad sergantiems artritu dažniau randamas teigiamas reumatoidinis faktorius, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis ar cirkuliuojantys autoantikūnai. Antras pagal dažnumą pasitaikęs ekstrakutaninis pažeidimas buvo nervų sistemos. Tai sudarė apie 4 proc. daugiausia sergančių,,en coup de sabre ar Parry-Rombergo linijine skleroderma. Neurologinis pažeidimas daugiausia pasireiškė traukuliais, galvos skausmais, kiek rečiau periferine neuropatija, pokyčiais elektroencefalogramoje bei magnetinio rezonanso tyrimuose (kalcifikatais, baltosios medžiagos pakitimais, kraujagyslinėmis malformacijomis, CNS vaskulitu). Akių pažeidimas užfiksuotas 2 proc., taip pat daugiausia sergantiems,,en coup de sabre ar Parry- Rombergo linijine skleroderma. Buvo diagnozuoti uveitas, episkleritas, glaukoma, kseroftalmija, keratitas, strabizmas, midriazė ir papiledema. Kraujagyslių pažeidimų pastebėta taip pat 2 proc. vaikų: vienam vaikui aptiktas persistuojantis vaskulitinis bėrimas kojose, kitam pasireiškė giliųjų venų trombozės epizodas, nesusijęs su krešėjimo sutrikimais, 16 pacientų Reino fenomenas. Gastrointestinių simptomų buvo iki 2 proc. pacientų: daugiausia gastroezofaginis refliuksas ar ezofagitas. Respiracinės sistemos pažeidimas fiksuotas iki 1 proc. sergančiųjų lokalia skleroderma: visi skundėsi sunkia dispnėja ir / ar nuolatiniu kosuliu, o vienam pacientui nustatytas kvėpavimo nepakankamumas. Atlikus krūtinės ląstos rentgenogramą ar aukštos rezoliucijos kompiuterinę tomografiją, keliems pacientams buvo matyti infiltratų bazalinėse plaučių dalyse. Rečiausiai, iki pusės procento atvejų, buvo rastas širdies (perikarditas bei aritmijos) ir inkstų (nefritinis sindromas) pažeidimas. Taigi lokali skleroderma gali pažeisti ne vien tik odą, ekstrakutaninių organų pažeidimas taip pat yra įmanomas. Tačiau jis yra švelnesnis nei sisteminės sklerodermos atveju [16, 18, 19]. Diagnostika Lokalios sklerodermos diagnostika dažniausiai remiasi klinikinio pasireiškimo įvertinimu, nes, deja, laboratoriniai tyrimai nėra labai specifiški. Jei kyla abejonių, neretai prireikia histologinio patvirtinimo, siekiant atmesti kitas patologijas. Klinikinis lokalios sklerodermos pasireiškimas buvo aprašytas anksčiau, todėl aptarsime laboratorinių bei histologinių tyrimų ypatumus. Laboratoriniai tyrimai Kaip ir buvo minėta, laboratoriniai tyrimai nėra tinkami diagnozei nustatyti, todėl jie nėra būtini [8]. Dažniausiai rutiniškai atliekami tyrimai, tokie kaip bendras bei biocheminis kraujo ir bendrasis šlapimo tyrimas, neparodo jokios patologijos. Tiesa, pacientams, sergantiems linijine arba generalizuota lokalios sklerodermos forma, leukogramoje gali būti matoma eozinofilija. Taip pat ir tuo atveju, jei yra bet kokios formos ankstyva bei aktyvi sklerodermos stadija [8,10]. Eritrocitų nusėdimo greičio padidėjimas galimas sergant aktyvia išplitusia skleroderma. Dažnai aptinkami įvairūs autoantikūnai, kurių pasireiškimo dažnis išvardintas lentelėje Nr. 1. teorija ir praktika T. 21 (Nr. 3.1) 325

6 Histologinis tyrimas Odos biopsija naudinga nustatant du aspektus: ligos stadiją ir pažeidimo gylį. Svarbu yra tai, kad darant odos biopsiją būtų paimtas ir poodis, nes histologiniai pokyčiai dažniausiai pastebimi toje vietoje, kur derma ribojasi su poodžiu. Pirmosios uždegiminės lokalios sklerodermos stadijos laikotarpiu histologinis tyrimas nėra specifiškas, todėl nustatyti diagnozę vien tik histologiniu tyrimu negalima. Biopsijoje matyti kiek gausesnis nei įprastai homogeninio kolageno išsidėstymas su nedidele eozinofiline infiltracija, ypač aplink kraujagysles ir odos priedus. Odos ir poodžio kraujagyslių sienelės matomos išbrinkusios, o spindis sumažėjęs. Taip pat aplink kraujagysles bei odos priedus gali būti matoma uždegiminė limfohistiocitinė infiltracija. Epidermis dažniausiai lieka nepažeistas [10]. Vėlesnėse stadijose nebelieka jokių uždegiminių požymių, išskyrus išreikštą fibrozę, kuri gali būti išplitusi atsižvelgiant į lokalią sklerodermos formą. Pavyzdžiui, paviršinės židininės morfėjos atveju fibrozė matoma daugiausia tinkliniame dermos sluoksnyje, o kitais atvejais ji yra išplitusi giliau, dažnai siekia poodį ar dar gilesnius audinius. Taigi šioje stadijoje matomas tankiai išsidėstęs homogeniškas sklerozinis kolagenas, o uždegiminė infiltracija yra išnykusi arba pastebima tik aplink jau besiatrofuojančius odos priedus, kuriuos laikui bėgant dažniausiai pakeičia fibrozė. Kraujagyslių sienelės labai sustorėjusios, o spindis sumažėjęs [20]. Šios fazės vaizdas yra būdingesnis lokaliai sklerodermai, todėl atlikus histologinį tyrimą būtų galima diagnozuoti šią ligą [8, 10]. Lokalios sklerodermos pažeidimų vertinimas Diagnozavus lokalią sklerodermą, be galo svarbu vertinti pažeidimus, jų išplitimą ar atsaką į gydymą. Neretai būna sunku tai tiksliai padaryti, tačiau bet kokiu atveju kiekvieną kartą reikėtų išmatuoti pažeidimo dydį, o atsiradus naujiems pažeidimams, visada juos nufotografuoti, kad būtų galima vėliau juos palyginti su esama padėtimi ir įvertinti ligos progresavimą ar regresavimą gydymo laikotarpiu. Vertinant ligos pasekmes, svarbu matuoti galūnių ilgius, jų apimtis ir padėtis, nustatyti raumenų funkciją ir neurologinę būklę. Be to, rekomenduojamas magnetinio rezonanso tyrimas, sergant en coup de sabre ar Parry-Rombergo ligos forma dėl galimo nervų sistemos ar akių pažeidimo [6]. Klinikiniai atvejai. I dalis 1 atvejis 10 metų mergaitė 2010 m. hospitalizuota į Vaikų ligoninės, Všį Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo Pediatrijos skyrių dėl kairės kojos skausmo ir odos spalvos pakitimų. Iš ligos anamnezės žinoma, kad 2007 m. kairės kojos blauzdos srityje atsirado melsvų, kiek pabrinkusių dėmių. Laikui bėgant toje vietoje ėmė kietėti oda. Vėliau tokių pačių odos pakitimų atsirado pilvo, kairės pažasties bei šlaunies srityse (5 pav.). Likus kelioms dienoms iki hos- 5 pav. Neaiškių ribų, plačiai išsidėstęs hiperpigmentuotas skleroderminis židinys liemenyje (iš V. Panavienės asmeninio archyvo) 1 lentelė. Aptinkamų autoantikūnų, sergant lokalia skleroderma (LS), dažnis bei dominuojanti ligos forma, kuriai esant dažniausiai jie nustatomi [4, 8] Autoantikūnai Dažnis (%) Dominuojanti LS forma Reumatoidinis faktorius (RF) Linijinė skleroderma Antikūnai prieš branduolio antigenus (ANA) Generalizuota morfėja Antikūnai prieš viengrandę DNR (Anti-ssDNR) Antihistoniniai antikūnai Anticentromeriniai antikūnai <5 Visos Antikūnai prieš dvigrandę DNR (Anti-dsDNR) <5 Visos Antikūnai prieš topoizomerazę I (Anti-Scl70) <5 Visos Antikūnai prieš topoizomerazę II α 76 Visos Antikūnai prieš matrikso metaloproteinazę (Anti- MMP-1) 46 Visos Antikardiolipidiniai antikūnai 60 Visos Lupus antikoaguliantas 50 Visos Židininė morfėja Generalizuota morfėja Linijinė scleroderma Visos Generalizuota morfėja 326 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 3.1)

7 pitalizacijos, minėtų odos pokyčių atsirado ir kairės čiurnos srityje. Atvykusios mergaitės objektyvi bendra būklė buvo vidutinio sunkumo. Kairės kojos šlaunies, blauzdos, čiurnos, kairės pažasties bei pilvo sričių odoje matyti sklerozuotos odos plotai mėlynų dėmių fone. Ryklė, žiočių lankai neparaudę, gleivinės nepakitusios. Periferiniai limfmazgiai nepadidėję. Širdies veikla ritmiška, tonai nepakitę, širdies susitraukimų dažnis 92 k./min., arterinis kraujo spaudimas 110/60 mmhg. Auskultuojant plaučius buvo girdimas vezikulinis alsavimas, be karkalų. Pilvas minkštas, neskausmingas. Kepenys ir blužnis nepadidėjusios. Tuštinosi ir šlapinosi normaliai. Atlikus bendrąjį kraujo tyrimą, gauti normalūs rezultatai: leukocitų 9,08x10 9 /l, neutrofilų 54,8 proc., limfocitų 32,3 proc., eozinofilų 7,5 proc., eritrocitų 5,34x /l, hemoglobino 149 g/l, trombocitų 282x10 9 /l. Biocheminis kraujo tyrimas: ALT 28,9 U/L, AST 26,8 U/L, ŠF 458,7 U/L, γgt 11,9 U/L, reumatoidinis faktorius 12,58 IU/ml. Taip pat atlikta 12- os derivacijų elektrokardiograma, kuri parodė prieširdinį ritmą. Remiantis tipiniais klinikiniais požymiais, lėtine ligos eiga, obektyviais bei nespecifiniais laboratoriniais duomenimis, nustatyta klinikinė diagnozė išplitusi lokali skleroderma. 2 atvejis 6 metų mergaitė 2014 m. hospitalizuota į Vaikų ligoninės, Všį Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo Pediatrijos skyrių dėl naujai atsiradusių galūnės skausmų. Iš anamnezės buvo žinoma, kad 2012 m. mergaitei diagnozuota linijinė skleroderma m. sausio mėnesį tirta Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje, kur diagnozuota epilepsija, nepatikslinta. Skirtas gydymas Convulexu. Atliktuose tyrimuose ANCA:10 (+): P-ANCA tipo švytėjimas, ANA 1:100 (3+) centromerinis branduolių švytėjimas m. spalio mėnesį Vaikų ligoninėje diagnozuoti kompleksiniai febriliniai traukuliai. Atvykusios mergaitės bendra būklė buvo vidutinio sunkumo, vaikas nekarščiavo. Buvo matomas skleroderminis linijinis židinys veido srityje, vietomis sukietėjęs, su hiperpigmentacija (6 pav.). Ryklė, žiočių lankai neparaudę, gleivinės nepakitusios. Periferiniai limfmazgiai nepadidėję. Širdies veikla ritmiška, tonai aiškūs. Plaučiuose buvo girdimas vezikulinis alsavimas, be karkalų. Pilvas minkštas, neskausmingas. Kepenys ir blužnis nepadidėjusios. Tuštinosi ir šlapinosi normaliai. Sąnariai neparaudę, neskausmingi, riboti judesiai per kelio sąnarius. Laboratoriškai buvo atliktas bendras kraujo tyrimas: leukocitų 6,16x10 9 /l, neutrofilų 49,7 proc., limfocitų 40,4 proc., eozinofilų 3,1 proc., eritrocitų 4,27x10 12 /l, hemoglobino 121 g/l, trombocitų 402x10 9 /l. Biocheminis kraujo tyrimas: C-reaktyvaus baltymo 9,40 mg/l, ALT 13,5 U/L, AST 32,5 U/L, ŠF 194,1 U/L. Eritrocitų nusėdimo greitis 7 mm/val. ANA <1:40 (-), ANCA <1:10 (-). Atlikus 12-os derivacijų elektrokardiogramą, nustatyta intermituojanti I laipsnio AV blokada, PQ- 0,17 0,19. Miego ir būdravimo elektroencefalograma be patologinių pokyčių. Mergaitę konsultavęs neurologas diagnozavo febrilinius traukulius. Fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojas skyrė apatinių galūnių masažą ir kineziterapiją. Remiantis tipiniais klinikiniais požymiais, lėtine ligos eiga, obektyviais bei nespecifiniais laboratoriniais duomenimis, nustatyta klinikinė diagnozė linijinė skleroderma. Abiem pateiktais klinikiniais atvejais diagnozuota lokali skleroderma, kurią reikia gydyti. Tačiau kyla klausimas: kokiu būdu? Galbūt užtektų vietinės terapijos? O gal dėl sklerodermos išplitimo (pirmu atveju) ar dėl pavojingos en coup de sabre formos (antru atveju) geriausia kuo greičiau pradėti sisteminį gydymą? Tam, kad būtų aiškiau, atskirame skyriuje apžvelgsime lokalios sklerodermos šiuolaikinį gydymą. Šiuolaikinis gydymas Lokalios sklerodermos gydymas yra kompleksinis, susidedantis iš medikamentinio, nemedikamentinio gydymo bei sergančiojo ir jį supančių žmonių mokymo. Dažnai žmonės 6 pav. Matomas paramedialiai esantis linijinis skleroderminis odos pažeidimas kaktoje, prie akies ir smakre, vietomis su hiperpigmentacija ir nežymia alopecija plaukuotoje galvos srityje (iš V. Panavienės asmeninio archyvo) teorija ir praktika T. 21 (Nr. 3.1) 327

8 nemato lokalios ir sisteminės sklerodermos skirtumų, todėl atsiranda nepagrįsta baimė dėl galimos letalios ligos baigties. Būtent todėl yra be galo svarbu pirmiausia paaiškinti pacientui ir jo tėvams, kad lokali skleroderma nėra mirtina liga, ji skiriasi nuo sisteminės sklerodermos ir jos pasekmės dažniausiai yra daug lengvesnės. Kiekvienam pacientui turėtų būti suteikta psichologinė pagalba, nes ši liga yra ilgalaikė, sukelianti kosmetinius defektus ir galinti tęstis visą gyvenimą. Kol kas nėra nustatyta jokių aiškių lokalios sklerodermos gydymo rekomendacijų. Gydymo tikslas kuo greičiau užslopinti uždegimą, nes atsiradus fibroziniams pakitimams, gydymas tampa mažiau efektyvus. Todėl gydymas nuo pat pradžių turi būti intensyvus, kadangi geras gydymo rezultatas pasiekiamas tik pradėjus gydyti ankstyvoje ligos fazėje [3, 11]. Medikamentinis vaikų, sergančių lokalia skleroderma, gydymas yra labai diskutuotinas dėl mažo sergamumo bei dėl to, kad iki šiol tėra publikuota labai nedaug didelių tyrimų, atliktų su vaikais. Vis dėlto, prieš pradedant medikamentinį gydymą, svarbu suprasti, kad lokali skleroderma gali būti lengva, pasiekianti remisiją savaime per trejus penkerius metus, todėl ne visada prireikia sisteminio gydymo. Pavyzdžiui, paviršinės židininės morfėjos atveju, jei yra vienas ar keli gerai riboti odos pažeidimai, visiškai užtenka vietinio gydymo emolientais ir mažos koncentracijos vietiniu kortikosteroidų ar kalcipotriolio tepalu taip sumažinamas odos sausumas bei niežėjimas. Todėl prieš parenkant gydymą, reikėtų atsižvelgti į ligos aktyvumą (2 lentelė), pažeidimo gylį, išplitimą bei ligos eigą. Jei liga yra aktyvi ir greitai progresuojanti, išplitusi daugelyje kūno sričių su giliu pažeidimu, yra žymi negalios rizika (pansklerotinės, generalizuotuos bei sunkios sąnarius ar veidą žeidžiančios linijinės sklerodermos atveju) turėtų būti skiriamas sisteminis medikamentinis gydymas [6, 21]. 2 lentelė Aktyvios ligos kriterijai, kuriems esant, galima mąstyti apie sisteminį lokalios sklerodermos gydymą [10] Aktyvios ligos kriterijai Gydytojo nustatyti nauji odos pažeidimai per paskutinius 3 mėnesius Gydytojo nustatytas buvusių odos pažeidimų išsiplėtimas per paskutinius 3 mėnesius Vidutiniška ar sunki eritema arba odos pažeidimas su rausvai violetinės spalvos kraštu Violetinės spalvos odos pažeidimas ar pažeidimas su violetiniu kraštu Gydytojo nustatytas giliųjų audinių pažeidimas (MRT ar UG tyrimo būdu) Padidėjęs pažeidimo kraštų sukietėjimas Gydytojo patvirtintas pagausėjęs plaukų, blakstienų ar antakių iškritimas Odos biopsijoje matomas aktyvus procesas. Čia: MRT- magnetinio rezonanso tyrimas; UG- ultragarsinis tyrimas Šiuo metu praktikoje lokalios sklerodermos gydymui plačiai ir sėkmingai taikomas metotreksatas. Rekomenduojama viena oraliai ar į poodį skiriama 15 mg/m 2 dozė per savaitę (iki 25 mg per savaitę) bent vienerius metus, kartu skiriant iki 5 mg per savaitę folio rūgšties. Daugumoje atliktų studijų skelbiama, kad net 80 proc. atvejų šis gydymo režimas buvo efektyvus. O ligos recidyvavimo dažnis per mėnesių, nutraukus vartoti metotreksatą, siekia proc. [10]. Tokiu atveju, jei liga yra stipriai progresuojanti, dėl greitesnio poveikio galima skirti oralinį (1 mg/kg/d. (iki 50 mg/d.) ar intraveninį (20-30 mg/kg/d. (iki 1000 mg/kg/d.) gliukokortikoisteroidą bent du ar tris mėnesius [6] m. The Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA) atliko studiją, siekiančią padėti standartizuoti vaikų lokalios sklerodermos gydymą. Vienerius metus buvo tiriamos kelios gydymo schemos: metotreksatas, metotreksatas ir peroralinis gliukokortikosteroidas, metotreksatas ir intraveninis gliukokortikosteroidas, ir mikofenolato mofetilis (3 lentelė). Gauti rezultatai patvirtino, kad visi gydymo režimai su metotreksatu efektyvūs, o mikofenolato mofetilis (su metotreksatu ir gliukokortikosteroidu ar be) turėtų būti skiriamas tik tuo atveju, jei pacientas netoleruoja gydymo metotreksatu ar nebuvo gauta teigiamo gydymo efekto [7]. Dar vienas randomizuotas dvigubai aklas tyrimas 2011 m. buvo atliktas Zulian ir kt. lyginant 12 mėnesių skiriamo metoreksato (15 mg/m 2 /sav.) poveikį su placebu. Abiem atvejais 3 mėnesius buvo skiriamas prednizolonas (1 mg/ kg). Rezultatai parodė, kad metoreksato ir prednizolono derinys yra gerai toleruojamas ir efektyvus vaikams. Naujų pažeidimų, vartojant šį vaistų derinį, atsirado tik 6,5 proc. pacientų, o vartojant vieną prednizoloną 16,7 proc. [22]. Po metų Zulian ir kt. publikavo studiją apie minėto gydymo poveikį ligos remisijos trukmei. Paaiškėjo, kad net 72,9 proc. tiriamųjų pasiekė ilgalaikę (25 mėn.) remisiją [23]. Be šio aptarto gydymo šiuo metu yra bandomi ir kiti vaistiniai preparatai lokaliai sklerodermai gydyti. Aprašyti sunkios generalizuotos sklerodermos klinikiniai atvejai, kai 3 lentelė Taikytos gydymo schemos CARRA studijos metu [7] Vaistai Dozavimas MTX 1 mg/kg/sav. (iki 25 mg/sav.) 12 mėn. MTX: 1 mg/kg/sav. (iki 25 mg/sav.) 12 MTX + GKS p/os mėn. (prednizolonas) GKS: 2 mg/kg/d. (iki 60 mg/d.) 2 4 sav. MTX+ GKS IV MTX: 1 mg/kg/sav. (iki 25 mg/sav.) 12 (metilprednizolonas) GKS: 30 mg/kg (iki1g) 3 dienas iš eilės / mėn. mėn. 3 mėn. MMF MMF: mg/m 2 Čia: MTX- metotreksatas; GKS- gliukokortikosteroidas; MMFmikofenolato mofetilis, p/os- oralinis; IV- intraveninis. 328 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 3.1)

9 buvo sėkmingai taikytas gydymas infliksimabu (anti-tnfα antikūnais) ir imatinibu (tirozino kinazės inhibitoriumi) [24, 25]. Tačiau abiem atvejais trūksta randomizuotų kontrolinių tyrimų. Taip pat randomizuotose, placebu kontroliuojamose studijose buvo tirtas oralinio kalcitriolio ir γ interferono efektyvumas gydant lokalią sklerodermą. Abiem atvejais gydymas buvo neveiksmingas [26, 27]. Atlikta keletas studijų, siekiant ištirti ultravioletinių spindulių poveikį lokaliai sklerodermai gydyti. Ultravioletinių spindulių terapija su psoralenu ar be jo (PUVA) yra naudinga lokaliai sklerodermai gydyti, tačiau dėl mutageninio šio gydymo poveikio, vaikams nerekomenduojama [6]. Be sisteminio lokalios sklerodermos gydymo gali būti skiriamas vietinis gydymas. Lokali terapija dažniausiai skiriama sergant lengva, dažniausiai paviršine židinine morfėja arba kaip papildomas gydymas kartu su sistemine terapija sergant vidutinio sunkumo ar sunkia lokalia skleroderma [5]. Esant aktyviems odos pažeidimams, vietiškai gali būti vartojami tepami kortikosteroidai, kurie mažina uždegimą ir apsaugo nuo ligos progresavimo [8]. Aktyviai ribotai židininei morfėjai gydyti yra efektyvus 0,1 proc. takrolimo tepalas [28]. Taip pat efektyvu vartoti vietinį kalcipotrieną [21]. 5 proc. imikvimodo kremas gali sumažinti odos pažeidimų eritemą ir induraciją [8]. Dėl galimų lokalios sklerodermos pasekmių, tokių kaip sąnarių kontraktūros, raumenų atrofijos, galūnių ilgių skirtumas, labai naudinga yra fizioterapija. Tinkamai sudaryta nuosekli pratimų programa stiprina raumenų jėgą, funkcinį pajėgumą bei apsaugo nuo sąnarių kontraktūrų. Todėl kiekvienam sergančiam lokalia skleroderma vaikui turėtų būti suteikiama fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojo konsultacija [6]. Taip pat gali būti taikoma vaško terapija ar giliųjų audinių masažas odos elastingumui pagerinti. Retais atvejais, jei liga nebuvo adekvačiai kontroliuojama, gali reikėti chirurginio gydymo. Ortopedinis chirurginis gydymas gali būti indikuotinas, esant sunkioms galūnių deformacijoms ar sąnarių kontraktūroms. Tokiu būdu atliekamos koreguojamosios (pavyzdžiui, galūnių ilginimo) operacijos, tačiau tuo laiku negali būti aktyvios ligos stadijos, o vaiko augimas turi būti pasibaigęs. Pacientams, sergantiems en coup de sabre ar Parry-Rombergo sindromu, jei išsivysto veido atrofija, galima atlikti plastinę operaciją [6, 8]. Klinikiniai atvejai. II dalis 1 atvejis Mergaitė, serganti išplitusia lokalia skleroderma, buvo gydyta metotrekstu 12,5 mg kartą per savaitę, folio rūgštimi 5 mg kartą per savaitę, prednizolonu 40 mg per parą ir jai buvo skirtas reabilitacinis gydymas. Po dvejų metų (2012 m.) ji vėl atvyko į Vaikų ligoninės, Všį Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialo Pediatrijos skyrių dėl kairiojo kelio patinimo bei skausmo. Mergaitės odoje buvo matyti sklerodermai būdingi bėrimai pilve, kairėje kojoje, o kairysis kelio sąnarys buvo skausmingas, ribotų judesių. Atlikus laboratorinius tyrimus, gauti bendrojo kraujo tyrimo rezultatai buvo normalūs. Eritrocitų nusėdimo greitis 12 mm/val., C- reaktyvaus baltymo 2,25 mg/l, reumatoidinis faktorius 14,06 IU/l. Atlikus kelio sąnarių echoskopiją, matyti simetriški kelio sąnariai, o sąnariniai tarpai ir paviršiai lygūs. Remiantis anamneze, objektyviais, laboratorinių ir instrumentinių tyrimų duomenimis, nustatyta klinikinė diagnozė lokali skleroderma, jaunatvinis idiopatinis artritas. Šį kartą gydymui paskirtas tik metotreksatas (10 mg/ sav.) su folio rūgštimi ir gliukokortikosteroidų injekcija į kelio sąnarį. Nors pakitimų odoje liko, tačiau šie pradėjo mažėti, oda suminkštėjo, naujų pažeidimų neatsirado, o kelio sąnario skausmingumas sumažėjo. 2 atvejis Mergaitė, serganti linijine veido skleroderma, nuo 2013 m. rugsėjo mėnesio buvo gydyta prednizolonu 20 mg per parą ir metotreksatu 10 mg kartą per savaitę su folio rūgštimi. Nuo 2014 m. vartojo tik metotreksatą su folio rūgštimi m. mergaitė vėl hospitalizuota dėl gydymo kontrolės. Hospitalizacijos laikotarpiu nuspręsta gydymo nekoreguoti, nes buvo matyti akivaizdus linijinės sklerodermos pažeidimų veide regresas (iliustracija Nr. 7). Kojos skausmams 7 pav. Regresuojantis linijinis skleroderminis židinys: suminkštėjusi oda, sumažėjusi hiperpigmentacija ir naujai augantys plaukai buvusioje alopecijos vietoje (iš V. Panavienės asmeninio archyvo) teorija ir praktika T. 21 (Nr. 3.1) 329

10 malšinti buvo skirti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir sveikatos grąžinamasis gydymas sanatorijoje skausmų sindromui mažinti bei raumenų jėgai didinti. APTARIMAS Abu aprašyti klinikiniai atvejai parodė, kad lokali skleroderma nėra vien tik odos liga. Pirmu atveju mergaitei liga progresavo nuo židininės iki generalizuotos morfėjos, be to, į procesą buvo įtrauktas ir kelio sąnarys. Kaip ir buvo minėta anksčiau, sergant lokalia skleroderma, gali išsivystyti artritas, o šis nebūtinai turi būti susijęs su odos pažeidimo lokalizacija. Šiuo atveju skleroderminiai pokyčiai odoje, kaip ir uždegimas sąnaryje, vyravo kairioje kojoje, tačiau tiesiogiai sąnarys pažeistas nebuvo. Rasta padidėjusi reumatoidinio faktoriaus koncentracija taip pat būdinga lokaliai sklerodermai. Tiesa, dažniausiai generalizuotos morfėjos atveju randami antikūnai prieš branduolio antigenus šįkart buvo neigiami. Antru atveju kartu su linijine skleroderma mergaitei pasireiškė traukulių priepuoliai. Tai ypač būdinga en coup de sabre ar Parry-Rombergo sindromui. Be to, kaip ir pirmu atveju, mergaitei atsirado su odos pokyčių lokalizacija nesusijusių kojų skausmų, o laboratoriškai rasti teigiami antikūnai prieš branduolio antigenus ir neutrofilų citoplazmą. Dėl diagnozės patvirtinimo dar būtų galima atlikti odos biopsiją, tačiau ji nėra būtina ir daroma dažniausiai tik kilus abejonių dėl diagnozės. Atsižvelgiant į gydymo rekomendacijas, abi mergaitės turėjo būti ir buvo pradėtos gydyti kiek galima anksčiau ir intensyviau. Abiem pirmiausiai buvo paskirtas gydymas metotreksatu bei folio rūgštimi kartu su prednizolonu. Vėliau abi sistemiškai gydytos tik metotreksatu ir folio rūgštimi. Šie gydymo režimai minimi literatūroje kaip turintys teigiamą gydymo efektą. Literatūroje rekomenduojama kiekvieną vaiką, sergantį lokalia skleroderma, pakonsultuoti fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojui ir esant reikalui, paskirti atitinkamą reabilitologinį gydymą. Abi mergaitės jį gavo. Todėl galima daryti išvadą, kad gydytojai priėmė teisingus sprendimus dėl šių pacienčių gydymo. IŠVADOS Lokali skleroderma yra reta liga, dažniausiai pasireiškianti jau vaikams. Šiuo metu literatūroje aprašytos penkios pagrindinės sklerodermos formos: židininė, generalizuota, linijinė, pansklerotinė ir mišri skleroderma. Dažniausiai sergant skleroderma pažeidžiama oda, poodis, raumenys ar kaulai, tačiau taip pat gali būti ekstrakutaninių pažeidimų. Tam tikros ligos formos gali sukelti sunkių pasekmių, todėl svarbu laiku diagnozuoti ir gydyti lokalią sklerodermą. Ši liga diagnuozuojama remiantis klinikiniais požymiais, tačiau esant reikalui, galimas histologinis ištyrimas. Laboratoriniai tyrimai yra mažai specifiški, todėl vien jais remtis nereikėtų. Pateikiant klinikinius atvejus, buvo siekiama parodyti, kad lokali skleroderma nėra vien tik odos liga, ji gali pasireikšti ir kitais ekstrakutaninias simptomais bei dažnai kraujyje randamais įvairiais antikūnais. Todėl vietinės sklerodermos gydymo pagrindas vis dėlto turėtų remtis sistemine terapija. Tačiau tai turėtų būti paskiriama kiekvienam pacientui individualiai, atsižvelgiant į ligos aktyvumą, pažeidimo gylį, išplitimą bei ligos eigą. Metotreksato vieno ar kartu su prednizolonu arba metilprednizolonu skyrimas yra literatūroje aprašomas efektyvus lokalios sklerodermos gydymas. Be to, labai svarbi lokalios sklerodermos sukeliamų pasekmių prevencija, taikant fizioterapiją, giliųjų audinių masažą ar kitas procedūras. literatūra 1. Raugalė A., Kinčinienė O. ir kt., Pediatrijos praktikos vadovas: medicinos specialistams, medicinos studijų studentams. Vilnius: Baltijos idėjų grupė ir partneriai, Christopher P Denton. Overview and classification of scleroderma disorders m.; Gauta: contents/overview-and-classification-of-scleroderma-disorders 3. Marija Jukutovič, Violeta Vladislava Panavienė, Jūratė Venalienė. Jaunatvinės lokalios sklerodermos klinikinis atvejis K. Takehara and S. Sato. Localized scleroderma is an autoimmune disorder. Br Soc Rheumatol m.; Bielsa Marsol I. Update on the classification and treatment of localized scleroderma. Actas Dermosifiliogr m.;(104): Francesco Zulian et al. Localized scleroderma in childhood [Prieiga per internetą] Gauta: contents/localized-scleroderma-in-childhood?source=search_res ult&search=local+scleroderma&selectedtitle=1~ Suzanne C. Li, Kathryn S. Torok, Pope E. et al. Development of Consensus Treatment Plans for Juvenile Localized Scleroderma. Arthritis Care Res m.;64(8): Jennifer V Nguyen, Victoria P Werth, Nicole Fett. Morphea Clinical Presentation [Prieiga per internetą] Gauta: emedicine.medscape.com/article/ clinical#a Lorinda Chung, Jan Lin, Daniel E. Furst, David Fiorentino. Systemic and localized scleroderma. Clin Dermatol m.;24(5): Mariana Figueiroa Careta, Ricardo Romiti. Localized scleroderma: clinical spectrum and therapeutic update. An Bras Dermatol. 90(1): Nicole Fett, Victoria P. Werth. Update on morphea: Part I. Epidemiology, clinical presentation, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol m.;64(2): Pranathi Lingam, Anne Elizabeth Laumann. Atrophoderma of Pasini and Pierini [Prieiga per internetą]. Medscape [cituojama pagal 2015 m. balandžio 12 d.]. Gauta: Daous MS, Su WP, Leiferman KM, Perniciaro C. Bullous morphea: clinical, pathologic, and immunopathologic evaluation of thirteen cases. - PubMed - NCBI. J Am Acad Dermatol m.;30(6): Coronel IM, Hernandez A., Colmenero I., Torrelo A. Morphea distributed along narrow blaschko lines. Actas Dermosifiliogr m.;100(4): Rahime Inci, Mehmet Fatih Inci, Fuat Ozkan, Perihan Oztürk. Frontal linear scleroderma en coup de sabre associated with epileptic seizure. BJM Case Rep [Prieiga per internetą] m. [cituojama pagal 2015 m. balandžio 12 d.]; Gauta: Francesco Zulian. Systemic manifestations in localized scleroderma. Curr Rheumatol Rep m.;6(6): Zulian F., Athreya BH., Laxer R., Nelson AM., Feitosa de oli- 330 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 3.1)

11 veira SK., Punaro MG. et al. Juvenile localized scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 children. An international study. Rheumatol Oxf m.;45(5): Francesco Zulian, Cristina Vallongo, Patricia Woo, Ricardo Russo, Nicolino Ruperto, John Harper et al. Localized scleroderma in childhood is not just a skin disease. Arthritis Rheum m.;52(9): Yvonne E. Chiu, Sheetal Vora, Mohit Mahashwari. A Significant Proportion of Pediatric Morphea En Coup De Sabre and Parry-Romberg Syndrome Patients Have Neuroimaging Findings. Pediatr Dermatol m.;29(6): Sergio A Jimenez, Fabian A Mendoza. Scleroderma Workup [Prieiga per internetą]. Medscape Gauta: Brittany A. Zwischenberger, Heidi T. Jacobe. A systematic review of morphea treatments and therapeutic algorithm. J Am Acad Dermatol. 65(5): Zulian F., Martini G., Vallongo C., Vittadello F., Falcini F., Patrizi A. et al. Methotrexate treatment in juvenile localized scleroderma: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 63(7): Zulian F., Vallongo C., Patrizi A., Belloni-Fortina A., Cutrone M., Alessio M. et al. A long-term follow-up study of methotrexate in juvenile localized scleroderma (morphea). J Am Acad Dermatol m.;67(6): Moinzadeh P., Krieg T., Hunzelmann N. Imatinib treatment of generalized localized scleroderma (morphea). J Am Acad Dermatol m.;63(5): Diab M., Coloe JR, Magro C., Bechtel MA. Treatment of recalcitrant generalized morphea with infliximab. Arch Dermatol m.;146(6): Hunzelmann N., Anders S., Fierlbeck G., Hein R., Herrmann K., Albrecht M. et al. Double-blind, placebo-controlled study of intralesional interferon gamma for the treatment of localized scleroderma. J Am Acad Dermatol m.;36(3): M.M. Hulshof, J.N.Bouwes Bavinck, W. Bergman, A.A.M. Masclee, L. Heickendorff, F.C. Breedveld et al. Double-blind, placebo-controlled study of oral calcitriol for the treatment of localized and systemic scleroderma. J Am Acad Dermatol m.;43(6): Kroft EB, Groeneveld TJ, Seyger MM, de Jong EM. Efficacy of topical tacrolimus 0.1% in active plaque morphea: randomized, double-blind, emollient-controlled pilot study. Am J Clin Dermatol m.;10(3): Gautas 2015 m. gegužės 13 d., aprobuotas 2015 m. gegužės 18 d. Submitted May 13, 2015, accepted May 18, teorija ir praktika T. 21 (Nr. 3.1) 331