METU, KNYGA 2006 metai

Transcription

1 ISSN X GYDYMO MENAS Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams Nr. 01 (124), 2006 METU, KNYGA 2006 metai

2 GYDYMO MENAS Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams METU KNYGA, 2006 metai REDAKTORIAI Rima MATUZONIENË gyd. Raimondas LUBNINAS gyd. Solveiga BLAÞIENË gyd. Alvyda PILKAUSKIENË REDAKCINË KOLEGIJA doc. dr. Romualdas BASEVIÈIUS, KMU doc. dr. Audra BLAÞIENË, VU doc. dr. Jurgis BOJARSKAS, KMU dr. Audrius BRËDIKIS, Beiloro medicinos koledþas, Teksasas, JAV doc. dr. Valmantas BUDRYS, VU habil. dr. Robertas BUNEVIÈIUS, KMUK prof. habil. dr. Vida Marija ÈIGRIEJIENË, KMU prof. habil. dr. Rûta DUBAKIENË, VU doc. dr. Remigijus GARALEVIÈIUS, VU dr. Virgilijus GRINIUS, KMU prof. habil. dr. Pranas GRYBAUSKAS, KMU doc. dr. Sabina JANÈIAUSKIENË, Lundo universitetas, Ðvedija prof. habil. dr. Danutë KALIBATIENË, VU doc. dr. Aleksandras KIBARSKIS, VU prof. habil. dr. Limas KUPÈINSKAS, KMU prof. habil. dr. Alvydas LAIÐKONIS, KMU prof., habil. dr. Vanda LIESIENË, KMU prof. habil. dr. Antanas NORKUS, KMU prof. habil. dr. Alvydas PAUNKSNIS, KMU prof. habil. dr. Juozas PUNDZIUS, KMU doc.dr. Raimondas RADÞIÛNAS, KMU doc. dr. Vytautas RAZUKAS, VU doc. dr. Nijolë SAVICKIENË, KMU prof. Arvydas ÐEÐKEVIÈIUS, KMU prof. habil. dr. Povilas SLADKEVIÈIUS, Lundo universitetas, Ðvedija prof. habil. dr. Arûnas VALIULIS, VU prof. habil. dr. Remigijus ÞALIÛNAS, KMU dr. Regina ÞUKIENË REKLAMOS VADYBININKAI: Solveiga BLAÞIENË (8*610) Violeta KUÈINSKIENË (8*610) Inga SIMAITIENË (8*610) Violeta TAMOÐIÛNIENË (8*686) KALBOS REDAKTORË Aurelija Graþina RUKÐAITË (8*37) MAKETUOTOJAS Romualdas LATVIS (8*37) LEIDYBOS VADOVË Gabija GUDAITYTË (8*610) LEIDËJAS Sveikatos ir medicinos informacijos agentûra Direktorius Vytenis LABANAUSKAS (8*698) REDAKCIJOS ADRESAS: Tvirtovës al. 90 A, LT-3009 Kaunas Biuras Vilniuje: J.Matulaièio a REDAKCIJOS TEL.: prenumerata (8*37) , (8*5) reklama (8*37) , (8*37) faksas (8*37) Vilniaus biuro tel. (8*5) PUSLAPIS INTERNETE SPAUSDINO ArxBaltica spaudos namai, Kaunas. RENGËJAI IR KONSULTANTAI Ðirdies ir kraujagysliø ligos Prof. Aleksandras LAUCEVIÈIUS, VU Doc. Birutë PETRAUSKIENË, VU Doc. Rimvydas ÐLAPIKAS, KMU Doc. Virginija GRABAUSKIENË, VU Gyd. Rûta VAIÈIÛNIENË, VU Rûta JASAITYTË, VU Kvëpavimo takø ligos Prof. Arûnas VALIULIS, VU Doc. Audra BLAÞIENË, VU Doc. Remigijus Valdemaras NARGËLA, VU Doc. Virginija ÞILINSKAITË, VU Endokrininës ligos Prof. Antanas NORKUS, KMU Prof. Danutë LAÐIENË, KMU Doc. Aurelija KRASAUSKIENË, KMU Dr. Lina LAÐAITË, KMU Dr. Rita ÐULCAITË, KMU Gyd. Jûratë BUTNORIENË, KMU Virðkinamojo trakto ligos Doc. Marija Vida BAREIÐIENË, KMU Doc. Laimas JONAITIS, KMU Doc. Algimantas TAMELIS, KMU Gyd. Gintarë VALEIKAITË Urogenitalinës ligos Doc. Rosita ANIULIENË, KMU Gyd. Heraldas STANKEVIÈIUS, KMU Gyd. Inga RUDZIKIENË, Ðeðkinës poliklinika Gyd. Ramûnas MICKEVIÈIUS, KMU Nervø sistemos ir psichikos ligos Gyd. Dalia VEDECKIENË, Kauno Ðilainiø poliklinika Gyd. Augustinas GUDAITIS, Vilniaus m. PSC Gyd. Mindaugas ÐABLEVIÈIUS, Vilniaus m. PSC Gyd. Alvyda PILKAUSKIENË Gyd. Simona NEVERAUSKIENË Gyd. Devika GUDIENË Akiø ligos Dr. Andrius CIMBALAS Gyd. Aurija KALASAUSKIENË, KMU Infekcinës ligos Prof. Alvydas LAIÐKONIS, KMU Sindromai Gyd. Janë BAUBLIENË, VU Vaikø ligos Dr. Birutë PUNDZIENË, KMU Ausø, nosies ir gerklës ligos Habil. dr. Nora ÐIUPÐINSKIENË, KMU Gyd. Irutë RANDAKEVIÈIENË, KMU Gyd. Viktorija RIMAÐAUSKAITË, KMU Tyrimai, schemos, nauji vaistai Prof. Vita LESAUSKAITË, KMU Prof. Aldona LUKOÐEVIÈIÛTË Gyd. Artûras JAKUITIS, VðÁ Kauno 2-oji klinikinë ligoninë Prof. Danutë LAÐIENË, KMU Doc. Danutë SATKIENË, KMU Gyd. Dalia VEITIENË, VðÁ Vilniaus Antakalnio poliklinika Gyd. Milnora MALÞINSKAITË-HOOD, VU Dr. Dovilë KARÈIAUSKAITË, KMU Ðiame leidinyje pateikta informacija skiriama TIK specialistams. Uþ reklamos turiná ir kalbà redakcija neatsako.

3 METODIKOS, REKOMENDACIJOS, NURODYMAI, SUTARIMAI Cukrinio diabeto diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo ið Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudþeto, metodika... 2 Ðeimø nevaisingumo diagnostika ir gydymas asmens sveikatos prieþiûros ástaigose... 8 Lëtinio ðirdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo gairës Vaikø ðlapimo organø infekcijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos Lietuvos vaikø pneumonijø diagnostikos ir gydymo sutarimas: árodymais pagrástos metodinës rekomendacijos gydytojams Tarptautinis susitarimas diabetinës pëdos klausimais Klinikinës praktikos nuorodos: eksudacinis otitas Lietuvos vaikø ankstyvosios klausos paþeidimø diagnostikos algoritmas ir vaikø klausos sutrikimø ankstyvame amþiuje rizikos veiksniø sàraðas Vaikø cholesteatoma Suaugusiøjø cholesteatoma Ûminio otito klinikinës praktikos rekomendacijos Lëtinës atikoantralinës ligos (AAL) bei tubotimpaninës ligos (TTL) diagnostikos ir gydymo algoritmas Ausø ligø gydymo vietiniais antibiotikais veiksmingumas ir saugumas LIETUVOJE DAÞNIAUSIAI PASITAIKANÈIØ LIGØ, SINDROMØ, SUTRIKIMØ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO KONSPEKTAS Ðirdies ir kraujagysliø ligos Pirminës arterinës hipertenzijos diagnostika ir gydymas (2005 m. pab m. pr.) Rezistentiðka gydymui antrinë arterinë hipertenzija Stabili krûtinës angina Dislipidemijø diagnostikos ir gydymo principai Kvëpavimo takø ligos Urgentinës vaikø kvëpavimo sistemos bûklës Bronchø astma Ðiandieninës lëtinës obstrukcinës plauèiø ligos (LOPL) diagnostikos ir gydymo tendencijos Endokrininës sistemos ligos Osteoporozë Nutukimas ir jo gydymas Metabolinis sindromas Virðkinamojo trakto ligos Su Helicobacter pylori infekcija susijusios ligos Dirglios þarnos sindromas Hemorojaus diagnostikos ir gydymo ypatumai Bakterinës kilmës viduriavimø diagnostikos ir gydymo principai Urogenitalinës ligos Ðlapimo nelaikymas Kontracepcija ir gydymas Kandidozinis vulvovaginitas Gerybinë prostatos hiperplazija Nervø sistemos ir psichikos ligos Alzheimerio liga Epilepsija Depresija Xanax þinomas vaistas nerimo sutrikimams gydyti Lengvas kognityvinis sutrikimas Akiø ligos Su amþiumi susijusi geltonosios dëmës degeneracija Konjunktyvitai Sausasis konjunktyvitas, arba sausoji akis Glaukoma Infekcinës ligos Herpetinë infekcija. α herpeso virusai Juosianèioji pûslelinë Sindromai, sutrikimai, simptomai Lëtinis skausmas NAUJAUSI KLINIKINIAI TYRIMAI Nauja glikemijos kontrolës taktika vartojant dideles metformino dozes ASCOT tyrimas: nauja viltis hipertenzija sergantiems ligoniams CIBIS III: naujas iððûkis lëtinio ðirdies nepakankamumo gydymo gairëms INFORMACIJA APIE NAUJUS VAISTUS IR GYDYMO BÛDUS Levemir: bazinio insulino pasirinkimas Atrauman Ag tvarstis su sidabru tipo cukrinio diabeto gydymas pioglitazonu (Actos ) Pacientø, serganèiø pirmine arterine hipertenzija, gydymas kandesartanu: organus apsaugantis poveikis Humalog Mix25 : 2 tipo cukrinio diabeto gydymas GYDYMO SCHEMOS, ALGORITMAI Hipokalemija Neþinomos kilmës karðèiavimas Svorio kritimas Svorio prieaugis Hipotenzija NAUDINGOS NUORODOS, LENTELËS Laboratoriniø tyrimø rezultatø normatyvai Ðeimos gydytojas Teisës, pareigos, kompetencija ir atsakomybë

4 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKOS IR AMBULATORINIO GYDYMO... Cukrinio diabeto diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo ið Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudþeto, metodika I. CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKA 1. Cukrinio diabeto diagnozë nustatoma: 1.1. pagal hiperglikemijos lygá; 1.2. atlikus gliukozës tolerancijos mëginá (toliau GTM), nes tai yra tiksliausias cukrinio diabeto nustatymo bûdas. 2. Cukrinio diabeto diagnozë nekelia abejoniø tik tada, kai nustatomi specifiniai diabeto simptomai ir didelë hiperglikemija. 3. Jei diabetui bûdingø simptomø nëra, tai vienas glikemijos tyrimas negali bûti laikomas kriterijumi diagnozei nustatyti. Tokiu atveju diagnozë patvirtinama pagal du ar daugiau, taèiau ne tà paèià dienà atliktus tyrimus, rodanèius patologinæ glikemijà tipo diabeto eiga daþniausiai audringa: poliurija, polifagija, polidipsija, svorio kritimas, regëjimo sutrikimai. Atliekant tyrimà nustatoma hiperglikemija, polinkis á ketonurijà tipo diabetas daþnai nustatomas pavëluotai, nes proc. pacientø jau yra pasireiðkusios komplikacijos. Todël labai svarbu laiku diagnozuoti ðio tipo diabetà. Sergantiesiems 2 tipo diabetu simptomø daþnai nenustatoma. Daþniausi simptomai: regëjimo sutrikimas (neaiðkus matymas), ðlapimo takø infekcija, infekcija mieliø grybeliu, sausa nieþtinti oda, galûniø tirpimas ar dilgèiojimas, nuolatinis nuovargis ir kt. Nenuolatiniai simptomai: padaþnëjæs ar naktinis ðlapinimasis, troðkulys ar padidëjæs apetitas, svorio netekimas ir kt. Ketonø ðlapime daþniausiai nenustatoma tipo cukriniu diabetu gali susirgti bet kokio amþiaus asmenys (tiek suaugusieji, tiek ir vaikai), taèiau daþniausiai jis nustatomas vyresnio amþiaus asmenims. Patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjûèio 14 d. ásakymu Nr. 422 (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. kovo 4 d. ásakymo Nr. V-152 redakcija) 7. Aktyvus 2 tipo cukrinio diabeto iðaiðkinimas: 7.1. aktyviai tirti, ar neserga 2 tipo cukriniu diabetu, reikia vyresnius nei 45 metø amþiaus asmenis, kuriems bûdingas bent vienas ið ðiø rizikos veiksniø: padidëjusi kûno masë (KMI 27 kg/m 2 ) arba liemens apimtis: vyrø 102 cm, moterø 88 cm; serganèiøjø cukriniu diabetu pirmos eilës giminës (tëvai, broliai, seserys, vaikai); moterys, gimdþiusios >4 kg naujagimius ir/ar sirgusios gestaciniu cukriniu diabetu; padidëjæs AKS ( 140/90 mmhg); didelio tankio lipoproteinø (toliau DTL) 0,9 mmol/l ir/ar trigliceridø (toliau Tg) 2,2 mmol/l kiekis; buvæ gliukozës tolerancijos sutrikimai ar sutrikusi glikemija nevalgius; ðirdies ir kraujagysliø ligos (kardiomiopatija I42 I43; I11; iðemija I20 I25; I60 I69; I70 I79); diabetui bûdingi simptomai (þr. 4, 5 punktus). 8. Kad bûtø iðvengta diabeto hiperdiagnostikos, negalima diabeto nustatyti vadovaujantis vien tik gliukozurijos ar gliukozës kiekiu kapiliariniame kraujyje. Diabe- 1 lentelë. Cukrinio diabeto, gliukozës tolerancijos sutrikimø ir sutrikusios glikemijos nevalgius diagnostiniai kriterijai Diagnozë ir jos nustatymo sàlygos Cukrinis diabetas glikemija nevalgius arba praëjus 2 val. po 75 g* gliukozës krûvio, arba abu kriterijai Gliukozës tolerancijos sutrikimas glikemija nevalgius (jei tirta) ir praëjus 2 val. po 75 g gliukozës krûvio Sutrikusi glikemija nevalgius glikemija nevalgius ir praëjus 2 val. po 75 g gliukozës krûvio (jei tirta) Kraujyje Glikemija (mmol/l) Kraujo plazmoje Veniniame Kapiliariniame Veninëje Kapiliarinëje 6,1 6,1 7,0 7,0 10,0 11,1 11,1 12,2 <6,1 <6,1 <7,0 <7,0 6,7 ir <10,0 7,8 ir <11,1 7,8 ir <11,1 8,9 ir <12,2 5,6 ir <6,1 5,6 ir <6,1 6,1 ir <7,0 6,1 ir <7,0 <6,7 <7,8 <7,8 <8,9 * Vaikø mëginiui reikalingas gliukozës kiekis apskaièiuojamas taip: 1,75 g/kg svorio, bet ne daugiau kaip 75 g 3

5 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKOS IR AMBULATORINIO GYDYMO... 2 lentelë. Cukrinio diabeto kontrolës kriterijai Þymuo Savikontrolës bûdu nustatomas gliukozës kiekis kapiliariniame kraujyje. Daugiau kaip 50 proc. rezultatø turi atitikti toká lygá: prieð valgá po valgio (2 val. nuo valgio pradþios) prieð miegà nëra ryðkios (kurià reikëtø koreguoti) ar naktinës hipoglikemijos HbA 1C nevirðija 1 proc. normalaus lygio norma tikslas HbA 1C nustatymo daþnis Arterinis kraujospûdis Lipidai MTL DTL Tg Bendras cholesterolis to diagnozë turi bûti patvirtinta laboratorijoje nustatant gliukozës kieká kraujo plazmoje (nesant galimybës tirti plazmà bent kraujo serumà pagal laboratorinio tyrimo standartà). Pacientui, serganèiam 2 tipo cukriniu diabetu, per 3 mënesius turi bûti suteikta gydytojo endokrinologo konsultacija dël galimos diabeto gydymo korekcijos ir diabeto komplikacijø diagnostikos bei gydymo. Diagnozavus 1 tipo cukriná diabetà, pacientas nedelsiant turi bûti siunèiamas konsultuotis pas gydytojà endokrinologà. 9. Diagnostiniai kriterijai pateikti 1 lentelëje. 10. Jei neaiðku, koks yra diabeto tipas ir koká parinkti gydymà, rekomenduojama atlikti C peptido ir/ar insulino tyrimà (sprendþia gydytojas endokrinologas). 11. Gliukozës kiekio kraujyje (veniniame ar kapiliariniame) tyrimas atliekamas atrenkant þmones, kuriems galima nustatyti angliavandeniø apykaitos sutrikimus. Diabeto kontrolei ir savikontrolei taip pat pakanka kapiliarinio kraujo glikemijos, nustatytos individualiu glikemijos matavimo aparatu, tyrimo. Individualaus glikemijos matavimo aparato rodmenimis gali bûti remiamasi ir atliekant pacientø atrankà. Nustaèius individualiu aparatu bet kokio lygio atsitiktinæ hiperglikemijà, diabeto diagnozës nustatyti negalima. Diabeto diagnozæ rekomenduojama patvirtinti ar atmesti per 3 mënesius, nustatant glikemijà (veninëje ar kapiliarinëje) kraujo plazmoje. 12. Gestaciniu (nëðèiøjø) diabetu vadinamas angliavandeniø apykaitos sutrikimas, pasireiðkiantis ávairaus laipsnio hiperglikemija, pirmà kartà nustatytas nëðtumo Tikslas 4,4 6,7 mmol/l ( mg%) <8,9 mmol/l (<160 mg%) 5,5 8,9 mmol/l ( mg%) 6,0% 7,0% kas 3 4 mën. <130/80 mmhg <3,0 mmol/l >1,0 mmol/l <1,7 mmol/l <4,8 mmol/1 metu. Gestaciniam diabetui nustatyti atliekamas standartinis GTM. Gliukozës kiekis tiriamas kraujo plazmoje arba bent serume nevalgius ir praëjus 2 val. po valgio. Gestacinis diabetas diagnozuojamas, kai nustatyta glikemija atitinka cukrinio diabeto ar gliukozës tolerancijos sutrikimo kriterijus. Praëjus 6 12 savaièiø po gimdymo vël atliekamas GTM, tiriant glikemijà kraujo plazmoje arba serume, ir nustatoma galutinë diagnozë: cukrinis diabetas, gliukozës tolerancijos sutrikimas ar normali gliukozës tolerancija. Nustaèius sutrikusià glikemijà nevalgius, vienà kartà per metus turi bûti atliekamas GTM. 13. Lëtiniø diabeto komplikacijø rizikos veiksniø nustatymas: diabeto komplikacijø rizikos veiksnius iðaiðkinti padës: paciento ðeimos, gretutiniø ligø ir rûkymo anamnezë, surinkta nustatant diagnozæ; arterinio kraujospûdþio, kûno masës, glikemijos svyravimø ávertinimas kiekvieno vizito metu; glikuoto hemoglobino (toliau HbA 1C ) nustatymas; kasmet (esant pakitimams ir daþniau): cholesterolio, didelio tankio lipoproteinø (toliau DTL), maþo tankio lipoproteinø (toliau MTL), trigliceridø (toliau Tg) nustatymas; proteinurijos kiekio nustatymas ðlapime; jei ðis tyrimas negatyvus tirti mikroalbuminurijos kieká (sergant 1 tipo cukriniu diabetu pirmà kartà po 5 metø); bendrø ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikos veiksniø ávertinimas. 14. Lëtiniø komplikacijø nustatymas: vienà kartà per metus bûtina ávertinti paciento bûklæ diabeto komplikacijø poþiûriu: joms bûdingø poþymiø iðaiðkinimas ir paciento apþiûra; pëdø apþiûra ir þaizdø rizikos nustatymas monofilamentu ir kitais tyrimais; elektrokardiograma; mikroalbuminurijos kiekio (rytinio ðlapimo porcijoje), baltymo paros ðlapime nustatymas; kreatinino kiekio serume nustatymas; albumino ir kreatinino santykio nustatymas arba glomerulø filtracijos greièio nustatymas; atsiradus nuolatinei proteinurijai ir/arba sutrikus inkstø funkcijai (padidëjus urea ar kreatinino kiekiui), siøsti konsultuotis pas nefrologà. Jei kreatinino yra > mmol/l, pacientas reguliariai turi bûti konsultuojamas ir nefrologo; akiø dugno tyrimas; cholesterolio ir kitø lipidø nustatymas. 15. Prieð skiriant gydymà 2 tipo diabeto atveju, bûtina: apskaièiuoti kûno masës indeksà (toliau KMI) pagal ðià formulæ: KMI = svoris (kg)/ûgis m 2 ; rezultatus vertinti taip: normali kûno masë 18,5 24,9 kg/m 2 ; padidëjusi kûno masë 25 kg/m 2 ; antsvoris 25 29,9 kg/m 2 ; I klasës nutukimas 30 34,9 kg/m 2 ; II klasës nutukimas 35 39,9 kg/m 2 ; III klasës nutukimas 40,0 kg/m 2 ; iðmatuoti arteriná kraujospûdá; iðtirti akis; iðtirti kojas (nuospauda, neuropatija ir kt.); nustatyti periferiná pulsà kojose; ávertinti ðirdies veiklà. II. CUKRINIO DIABETO GYDYMAS 16. Gydymo tikslas metaboliniø sutrikimø kontrolë. 17. Vaistai diabetui gydyti. Ðiuo metu diabetui gydyti Lietuvoje ið Privalomojo sveikatos draudimo fondo lëðø kompensuojamos ðios vaistø grupës: geriamieji vaistai. Tai vaistai, veikiantys gliukozës gamybà ir/arba gliukozës utilizacijà (didinantys jautrumà insulinui): biguanidai; sulfonilkarbamido dariniai 4

6 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKOS IR AMBULATORINIO GYDYMO... (trumpo ir ilgesnio veikimo vaistai, skatinantys insulino sekrecijà); tiazolidindionai; insulino preparatai, kurie grupuojami pagal kilmæ, veikimo trukmæ ir vartojimo ypatumus: pagal kilmæ insulino preparatai skirstomi á: gyvulinës kilmës insulinà; biosintetiná þmogaus insulinà; pagal veikimo trukmæ insulino preparatai skirstomi á: greito veikimo; trumpo veikimo; vidutinio veikimo; ilgo veikimo; miðraus veikimo; pagal vartojimo bûdà insulino preparatai skirstomi á iðleidþiamus buteliukuose (flakonuose) ir spec. pakuotëse (cilindrinëse ampulëse); nustaèius 1 tipo cukriná diabetà, ir vaikams, ir suaugusiesiems gydymas insulinu skiriamas ið karto ir insulino terapija taikoma visà paciento gyvenimà. Insulino preparatø skiriama ávairiomis dozëmis, derinant ilgesnio veikimo insulino preparatus su greito arba trumpo veikimo preparatais: greito arba trumpo veikimo insulino injekcijos prieð pagrindinius valgymus + vidutinio veikimo trukmës insulinas vienà arba du kartus. Ligoniams, kuriems ðios paprastos schemos neefektyvios, derinamas gydymas ilgesnio veikimo trukmës arba ilgo** veikimo ir greito arba trumpo veikimo insulino preparatais keliomis injekcijomis; sergantis 2 tipo diabetu pacientas tam tikrà laikà (nesant komplikacijø, sprendþiama individualiai) gali bûti gydomas tik dieta ir didesniu fiziniu krûviu, vëliau peroraliniais (geriamaisiais) hipoglikemizuojamaisiais vaistais. Jei gydant geriamaisiais vaistais diabeto kontrolë prastëja, pacientui turi bûti skiriama insulino preparatø arba jie derinami su geriamaisiais vaistais. Pagrindinis gydymo principas siekiant geresnës glikemijos kontrolës, nuo standartinio gydymo schemø pereinama prie sudëtingesnio gydymo. Sumaþëjus vaistø poreikiui ar pasikeitus gyvensenai, galimas gydymo keitimas ir prieðinga kryptimi. 2 tipo diabetas gydomas 4 etapais (1 pav.). 18. Nemedikamentinis 2 tipo cukrinio diabeto gydymas: Pagrindinis dietinio gydymo principas subalansuoti pagrindiniø maisto medþiagø santyká ir maþinti riebalø kieká maiste. Dieta ir fizinis krûvis turi bûti taikomi nuolatos, nuo pat gydymo pradþios (2 pav.). Visi naujai susirgæ cukriniu diabetu pacientai turëtø bûti siunèiami konsultuotis pas slaugytojà diabetologà arba dietologà. Maþesnio kaloringumo dieta reikalinga pacientams, turintiems antsvorio. Didëjant kûno masei bûtina perþiûrëti ir mitybà, ir medikamentiná gydymà Fiziniai pratimai (didesnis fizinis krûvis) yra sudedamoji gydymo dalis. Pacientui reikia iðaiðkinti jø átakà glikemijai, hipoglikemijø pavojø Gyvenimo bûdo optimizavimas. 19. Pacientø, serganèiø 2 tipo cukriniu diabetu, gydymas geriamaisiais gliukozës kieká kraujyje maþinanèiais vaistais Pacientai, kuriems gyvenimo bûdo optimizavimas per 4 12 savaièiø nebuvo veiksmingas, turi bûti gydomi medikamentais (monoterapija arba kombinuota terapija geriamaisiais vaistais) (3 ir 4 pav.). Taèiau atskirø ligoniø gydymo etapai yra labai individualûs. Glikemijos korekcija gali bûti pradëta nuo bet kurio gydymo etapo, ávertinus ligonio amþiø, taikytà gydymà ir jo efektyvumà, diabeto komplikacijas, gretutines ligas, diabeto poþymiø ryðkumà. Antro tipo cukriniu diabetu sergantis pacientas Gyvenimo bûdo optimizavimas N Monoterapija geriamaisiais vaistais N Kombinuotas gydymas geriamaisiais vaistais Insulinas (monoterapija arba derinama su geriamaisiais vaistais) Pastaba. N jei glikemijos kontrolë nëra pakankama pasirinkti kità gydymo etapà 1 pav. Bendroji gydymo strategija DIETA 2 pav. Gyvenimo bûdo optimizavimas N Gera glikemijos kontrolë po 1 3 mën. N Monoterapija geriamaisiais vaistais Skiriant geriamøjø gliukozës kieká kraujyje maþinanèiø vaistø, laikomasi tam tikrø principø: pasirenkant vaistà ið pradþiø reikia atsiþvelgti á: glikemijà nevalgius ir/arba glikemijà po valgio, kûno masës indeksà, esanèias diabeto komplikacijas; jei paciento kûno masës indeksas 25 kg/m 2, pirmiausia pasirenkami vaistai biguanidai arba tiazolidindionai; jei paciento kûno masës indeksas <25 kg/m 2, skiriama sulfonilkarbamido grupës vaistø; gydymas pradedamas vienu vaistu. Daugumai ligoniø monoterapija geriamaisiais vaistais gerà diabeto kontrolæ uþtikrina daug metø. Vëliau taikomas kombinuotas gydymas geriamaisiais vaistais arba insulino terapija (4 pav.) Derinant gydymà geriamaisiais vaistais, daþniausiai derinami biguanidai su sulfonilkarbamido dariniais. Kombinuota sulfonilkarbamidø su tiazolidindionais* terapija skiriama tuomet, kai netoleruojamas metforminas arba kombinuotas gydymas sulfonilkarbamidais su metforminu nepadeda. Gydymo trukmë individuali Pradëjus gydyti geriamaisiais vaistais, visi pacientai supaþindinami ir su insulino terapija, kurios gali prireikti vëlesniais cukrinio diabeto gydymo etapais. 20. Indikacijos, rodanèios, kad reikia taikyti insulino terapijà 2 tipo cukrinio diabeto atveju: sutrikusi glikemijos kontrolë skiriant maksimalias vaistø dozes, kai taikoma kombinuota terapija geriamaisiais vaistais; bloga glikemijos kontrolë (dekompensacija) esant interkurentinei infekcijai; ligonio parengimas operacijai; nëðtumas ir laktacija; gyvybiniø organø paþeidimas; Antro tipo cukriniu diabetu sergantis pacientas ALKOHOLIS nepatartinas FIZINIAI PRATIMAI (fizinis krûvis) reliatyvios kontraindikacijos esant sunkioms komplikacijoms RÛKYMAS draudþiamas Tæsti nurodytà gyvenimo bûdà Pastabos: N jei glikemijos kontrolë nëra pakankama pasirinkti kità gydymo etapà; T tæsti pasirinktà gyvenimo bûdà T 5

7 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKOS IR AMBULATORINIO GYDYMO... Sergantieji 2 tipo cukriniu diabetu (kai nebepakanka vien gyvenimo bûdo optimizavimo) KMI 25 kg/m 2 KMI<25 kg/m 2 MET, netoleruojant MET SK arba TZD* Pastabos: MET metforminas; SK sulfonilkarbamido preparatai; TZD tiazolidindionai; N jei glikemijos kontrolë nëra pakankama pasirinkti kità gydymo bûdà; T tæsti monoterapijà geriamaisiais vaistais 3 pav. Monoterapija geriamaisiais vaistais Pradinis gydymas: T alergija ar kitos reakcijos á geriamuosius preparatus, kuriais gydomas diabetas; didelë hiperglikemija nuo pat diabeto nustatymo pradþios (16 mmol/l ir daugiau); ûminis miokardo infarktas. 21. Kombinuotas 2 tipo cukrinio diabeto gydymas insulinu ir geriamaisiais gliukozës kieká kraujyje maþinanèiais vaistais taikomas: kai gydymas geriamaisiais vaistais neveiksmingas; kai nutukæ pacientai jau buvo nuolat gydomi didelëmis insulino dozëmis; tikslingiau insulino skirti kartu su metforminu, nes tuomet maþesnis pavojus didëti kûno masei; gali bûti skiriami insulino ir sulfonilkarbamido dariniø deriniai; Gera glikemijos kontrolë po 3 mën. N Terapija geriamøjø vaistø deriniais Sergantieji 2 tipo cukriniu diabetu, kuriems tikslinga taikyti kombinuotà terapijà geriamaisiais vaistais MET Pastabos: MET metforminas; SK sulfonilkarbamido preparatai; TZD tiazolidindionai; N jei glikemijos kontrolë nëra pakankama pasirinkti kità gydymo bûdà; T tæsti gydymà (jei glikemijos kontrolë gera) SK + + SK MET Gera glikemijos kontrolë po 3 mën. 4 pav. Kombinuota terapija geriamaisiais vaistais N MET arba SK + TZD* N Insulino terapija T T SK TZD Tæsti gydymà Komb TPO Jei TZD* monoterapija neefektyvi (þr. 3 pav.) Tæsti gydymà Komb TPO taikant kombinuotà gydymà, pradinë insulino dozë 0,1 0,2 vv/kg didinama iki veiksmingos; tokiems ligoniams bûtina savikontrolë; jei ðis gydymas nepadeda (bloga diabeto kontrolë), taikoma monoterapija insulinu. Insulino skiriama pagal ávairias schemas. Insulino skiriama 0,7 0,8 vv/ kg kûno masës. Jei organizmas atsparus insulinui, pacientas serga gretutinëmis ligomis, yra infekcija, ûminiø diabeto komplikacijø ir kt., insulino poreikis didëja iki 1,0 1,5 vv/kg ar net daugiau Pradedant pacientà gydyti insulinu, bûtinas glaudus pirminio ir antrinio lygiø sveikatos prieþiûros paslaugas teikianèiø medikø bendradarbiavimas, vienodas cukrinio diabeto kontrolës kriterijø ir jø korekcijos suvokimas bei interpretavimas Vyresnio amþiaus pacientams insulino reikia skirti atsargiai: ávertinant lëtines diabeto komplikacijas ir gretutines ligas vengiant hipoglikeminiø bûkliø. Insulino skiriama ávairiomis schemomis: dvi (ryte ir vakare) monofazinio vidutinës veikimo trukmës insulino injekcijos arba dvi bifazinio vidutinës veikimo trukmës insulino injekcijos + trumpo arba greito veikimo insulinas prieð pietus; trumpo veikimo insulino injekcijos prieð pagrindinius valgymus + vidutinës veikimo trukmës insulinas vienà arba du kartus. Ligoniams, kuriems ðios schemos nepadeda, derinamas gydymas keliomis ilgo** veikimo ir greito arba trumpo veikimo insulino preparatø injekcijomis. 22. Gydymo keitimo kriterijai: jeigu HbA 1C nustatomas didesnis kaip 7,0 proc., gliukozës kiekis kapiliariniame kraujyje nevalgius nuolat yra didesnis nei 6,7 mmol/l, po valgio nuolatos yra didesnis nei 8,9 mmol/l, reikia perþiûrëti gydymà ir atitinkamai já koreguoti; jei pirminio lygio sveikatos prieþiûros paslaugas teikiantiems nepavyksta koreguoti to per 3 mën. (bloga diabeto kontrolë), pacientas turi bûti siunèiamas konsultuotis pas specialistà; glikemijos kontrolë vertinama pagal HbA 1C kieká. Nesant galimybës tirti HbA 1C kas 3 4 mën., glikemijos kontrolë vertinama bent pagal glikemijà nevalgius ir 2 val. po valgio. (Pastaba. HbA 1C tyrimas cukrinio diabeto diagnostikai nenaudojamas) Serganèiojo cukriniu diabetu ligos eigà priþiûri ðeimos gydytojai po specialisto (gydytojo endokrinologo) konsultacijos, vaikø vaikø endokrinologai Jei átariamas 2 tipo cukrinis diabetas, diabeto komplikacijoms nustatyti pacientas per 3 mën. turi bûti konsultuojamas gydytojo endokrinologo ir atitinkamø specialistø Vienà kartà per metus, nors diabetas ir kontroliuojamas, pacientas turi bûti konsultuojamas specialisto (gydytojo endokrinologo), kad bûtø ávertintas diabeto komplikacijø atsiradimas, jø progresavimas bei numatytas prieþiûros planas Specialisto konsultacija bûtina, kai: pirmà kartà átariamas cukrinis diabetas; labili diabeto eiga; mën. nekontroliuojamas diabetas; naujai nustaèius cukrinio diabeto komplikacijas; diabeto komplikacijø progresavimas; poliendokrinopatija; 6

8 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKOS IR AMBULATORINIO GYDYMO alergija insulinui; diabetinë nefropatija; prieð ir po inkstø transplantacijos; neurologinës komplikacijos: diabetinë amiotrofija; neuroiðeminës opos; autonominë neuropatija, kai paþeistas organas arba sutrikusi jo funkcija; diabetinë artropatija; specialus cukrinio diabeto iðtyrimas (Z13.1); cukrinis diabetas ir nëðtumas; nëðèiøjø cukrinis diabetas: aktyvi prieþiûra visà nëðtumo laikotarpá; aktyvus diabeto komplikacijø dinamikos stebëjimas ir korekcija; grieþta cukrinio diabeto kontrolë planuojant nëðtumà; esant neaiðkiam diabeto tipui. 23. Nustaèius 2 tipo cukrinio diabeto diagnozæ, taikomas gydymas etapais nuo paprastesnio pereinama prie sudëtingesnio: Pirmas etapas: gydymas dieta ir didesnio fizinio krûvio taikymas. Etapo trukmë iki keleriø metø Antras etapas: monoterapija geriamaisiais vaistais; esant didesnei kûno masei (KMI>25 kg/m 2 ): gydymas dieta ir didesniu fiziniu krûviu ir biguanidais, netoleruojant biguanidø sulfonilkarbamidais arba tiazolidindionais*. Leistina biguanidø paros dozë 2,55 g, sulfonilkarbamidø leistina paros dozë: gliklazido 320 mg, ilgo veikimo gliklazido 120 mg, glimepirido 6 mg, ilgo veikimo glipizido 20 mg, glibenklamido 15 mg, glibenklamido (mikronizuoto) 10,5 mg, glikvidono 180 mg, tiazolidindionø: roziglitazono 8 mg, pioglitazono 45 mg, etapo trukmë iki keleriø metø; esant normaliai kûno masei: gydymas dieta, didesniu fiziniu krûviu ir sulfonilkarbamido preparatais. Pirmenybë teikiama ilgo veikimo preparatams. Etapo trukmë nuo keleriø mënesiø iki keliolikos metø Treèias etapas: kombinuotas gydymas geriamaisiais vaistais: gydymas dieta, didesniu fiziniu krûviu, sulfonilkarbamido preparatais ir biguanidais; gydymas dieta, didesniu fiziniu krûviu ir biguanidais arba sulfonilkarbamido dariniais ir tiazolidindionais. Etapo trukmë iki keleriø metø Ketvirtas etapas: kombinuotas gydymas geriamaisiais vaistais ir insulino preparatais**: gydymas dieta, didesniu fiziniu krûviu, sulfonilkarbamido preparatais arba biguanidais ir insulino preparatais. Etapo trukmë iki keleriø metø; gydymas dieta, didesniu fiziniu krûviu, sulfonilkarbamido preparatais, biguanidais ir insulino preparatais. Etapo trukmë iki keleriø metø; jei serganèiajam 2 tipo diabetu glikemijos kiekis nuolat virðija 16 mmol/l arba nustatomos sunkios komplikacijos, sukëlusios organø funkcijos sutrikimà, skiriama insulino preparatø Penktas etapas: gydymas dieta, didesniu fiziniu krûviu, insulino preparatais**. Etapo trukmë nuolatinis gydymas. Pastabos: 1. *Tiazolidindionø skiriama taikant monoterapijà ligoniams, kuriø padidëjusi kûno masë (KMI>25 kg/m 2 ), kuriems yra nepakankama diabeto kontrolë, gydant dieta, didesniu fiziniu krûviu ir biguanidais, taip pat kai biguanidai netoleruojami arba kontraindikuotini. Tiazolidindionø skiriama derinant serganèiøjø 2 tipo cukriniu diabetu gydymà geriamaisiais vaistais, kai kontrolë nepasiekiama maksimaliai toleruojamomis biguanidø ar sulfonilkarbamidø dozëmis. Tiazolidindionø su metforminu skiriama ligoniams, kuriø padidëjusi kûno masë (KMI>25 kg/m 2 ), su sulfonilkarbamidø preparatais tiems ligoniams, kurie netoleruoja biguanidø arba kuriems jie kontraindikuotini. Tiazolidindionø neskiriama su insulinu. 2. ** Ilgai veikianèio insulino (iðskyrus gyvulinës kilmës) skiriama pacientams, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, kuriems po 3 mën. áprastinës insulino terapijos iðlieka stabili >7,8 mmol/l rytinë hiperglikemija (tyrimai atliekami ne reèiau kaip kas 2 sav.) ir >7,0 proc. HbA 1C. Ilgai veikiantis insulinas (iðskyrus gyvulinës kilmës) skiriamas derinant gydymà kartu su geriamaisiais hipoglikemizuojamaisiais vaistais ar áprastiniu insulinu pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, kuriems po 3 mën. áprastinës insulino ar insulino ir geriamøjø hipoglikemizuojamøjø preparatø terapijos kliniðkai ir savikontrolës priemonëmis ar laboratoriniais tyrimais nustatomas hipoglikemijos sindromas (tyrimai atliekami ne reèiau kaip kas 2 sav.) ir per 12 mën. laikotarpá dokumentais patvirtintos lëtinës kardiologinës komplikacijos stabili III IV funkcinës klasës krûtinës angina, persirgtas miokardo infarktas, koronarografija, ar kitais tyrimais (echoskopija, doputamino mëginys, veloergometrija) árodyta vainikiniø kraujagysliø patologija, aterosklerozës kilmës ðirdies ritmo ir laidumo sutrikimai, lëtinës neurologinës komplikacijos ar ligos (persirgtas iðeminis, hemoraginis insultas, kraujagyslinës smegenø iðemijos bûklë, epilepsinis sindromas) ir proliferacinë retinopatija. 7

9 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai ÐEIMØ NEVAISINGUMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ASMENS SVEIKATOS... Ðeimø nevaisingumo diagnostika ir gydymas asmens sveikatos prieþiûros ástaigose Moksliniais árodymais pagrástos iðtyrimo bei gydymo metodikos 1. ÁVADAS: PROBLEMOS APÞVALGA IR AKTUALUMAS IR METODIKØ POREIKIO PAGRINDIMAS Ðeimø nevaisingumas palieèia proc. ðeimø. Kadangi Lietuvoje yra apie 1 mln. ðeimø, efektyvus nevaisingumo gydymas gali turëti svarbià reikðmæ ne tik patiems individams, bet ir visuomenës socialiniams bei demografiniams rodikliams. Tuo tarpu neveiksmingas gydymas blogina savijautà ir gyvenimo kokybæ, maþina darbingumà, todël reikalingos moksliniais árodymais grindþiamos ðeimø nevaisingumo diagnostikos ir gydymo metodikos (toliau Metodikos ). Pirminá ðiø Metodikø variantà sukûrë SAM ásakymu paskirta darbo grupë dar 2002 m. pradþioje (grupës vadovas med. dr. V.Klimas). Per praëjusius trejus metus pasikeitë mokslo poþiûris á kai kuriuos faktus, todël Lietuvos akuðeriøginekologø draugijos valdyba 2005 m. vasario 24 d. paskyrë naujà nevaisingø ðeimø iðtyrimo bei gydymo metodikos kûrimo darbo grupæ (protokolas Nr. 1). 2. METODIKØ PAGRINDIMAS MOKSLINIAIS ÁRODYMAIS Ðiuolaikiniø diagnostikos ir gydymo metodø klinikinis veiksmingumas bei saugumas uþtikrinamas eksperimentiniø bei klinikiniø tyrimø rezultatais. Kadangi Metodikos grindþiamos nevienodo patikimumo moksliniais árodymais, jø efektyvumas bei klinikinë nauda bûna skirtinga (þr. 1 lentelæ) [1]. Klinicistui tai turëtø bûti svarbu, nes tai parodo mokslinio teiginio, mokslinës rekomendacijos patikimumà ir naudà, padeda gydytojui praktikui susiorientuoti gausybëje rekomendacijø ir teiginiø, kurie, deja, ne visada bûna pakankamai pagrásti. Pagal tai, kokio lygio moksliniais árodymais grindþiamos, ðiose Metodikose siûlomø ðeimø nevaisingumo diagnostikos bei gydymo rekomendacijø patikimumas bus suskirstytas á keturis lygius þr. 1 lentelæ [1]: 1 lentelë. Rekomendacijø patikimumas A lygio rekomendacijos Grindþiamos I lygio árodymais: atsitiktinës imties placebu kontroliuojamø tyrimø sisteminëmis apþvalgomis ar metaanalizëmis arba bent vienu geros kokybës (angl. welldesigned) atsitiktinës imties placebu kontroliuojamu tyrimu B lygio rekomendacijos Grindþiamos II lygio árodymais: bent vienu geros kokybës tyrimu ne atsitiktinës atrankos ar bent vienu kito tipo geros kokybës kvazieksperimentiniu tyrimu C lygio rekomendacijos Grindþiamos III lygio árodymais: geros kokybës neeksperimentiniu apraðomuoju tyrimu, pvz., palyginamaisiais tyrimais, koreliaciniais tyrimais, atvejø-kontrolës tyrimais D lygio rekomendacijos Grindþiamos IV lygio árodymais: ekspertø komitetø ataskaitomis bei gerbiamø autoritetø nuomone ar klinikine patirtimi GPP geros praktikos Bendras ðiø Metodikø autoriø sutarimas arba NICE poþiûris rekomendacijø GPP [1] 3. VARTOJAMOS SANTRUMPOS CC klostilbegitas, klomifencitratas. DUL dubens uþdegiminë liga. FSH folikulus stimuliuojantis hormonas. GnRh gonadotropinus atpalaiduojantis hormonas. HSG histerosalpingografija ICSI intracitoplazminë spermatozoido injekcija. IUI intrauterinë inseminacija specialiai paruoðta vyro/partnerio sperma IVF apvaisinimas mëgintuvëlyje su embriono perneðimu á gimdà. KMI kûno masës indeksas (kg/m 2 ). LH liuteinizuojamasis hormonas. Metodikos Ðeimø nevaisingumo diagnostika ir gydymas asmens sveikatos prieþiûros ástaigose. Moksliniais árodymais pagrástos iðtyrimo bei gydymo metodikos. PAB pagalbiniai apvaisinimo bûdai: bendras visø moderniø apvaisinimo technologijø IUI, IVF, ICSI, TESA ir kt. pavadinimas. Pap tepinëlis citologinis gimdos kaklelio tepinëlis pagal G.Papanicolaou. Preembrionas ankstyva embriono vystymosi stadija, apytiksliai apimanti laikotarpá nuo apvaisinimo momento iki 2 sav. pabaigos po apvaisinimo. PSO Pasaulinë sveikatos organizacija (Jungtiniø Tautø organizacijos padalinys). Prg progesteronas. Prl prolaktinas. SAM Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. TESA testikulinë spermatozoidø aspiracija. 4. METODIKØ SUKÛRIMAS, INDIVIDUALUS AUTORIØ INDËLIS Metodikas sudarë Lietuvos akuðeriø ir ginekologø draugijos valdybos paskirta specialistø darbo grupë: Darbo grupës nariai (abëcëlës tvarka): Gyd. G.Bogdanskienë (Graþinos Bogdanskienës ginekologijos ir dirbtinio apvaisinimo klinika): pradiniai pasiûlymai dël vyrø nevaisingumo iðtyrimo ir gydymo, pastabos apie kitus Metodikø skyrius. Doc. R.Janickienë (KMUK, Akuðerijos ir ginekologijos klinika): pasiûlymai dël PAB, PAB indikacijø bei kontraindikacijø, pastabos apie kitus Metodikø skyrius. Med. dr. V.Klimas darbo grupës vadovas (Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikos Moters fiziologijos ir patologijos centras, UAB Eugenijos 8

10 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai ÐEIMØ NEVAISINGUMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ASMENS SVEIKATOS... ginekologijos klinika ): 1, 2, 3, 4, 6 Metodikø skyriai (autorius), skyrius apie endokrininá nevaisingumà (bendraautorius, kartu su H.Stankevièiumi), skyrius apie neaiðkios kilmës nevaisingumà (bendraautorius, kartu su E.Tvarionavièiene), skyrius apie miomas ir nevaisingumà (autorius), skyrius apie vyrø nevaisingumo iðtyrimà ir gydymà (bendraautorius, kartu su G.Bogdanskiene), skyrius apie peritonealinio nevaisingumo iðtyrimà ir gydymà (bendraautorius, kartu su G.Roþukiene), galutinio Metodikø teksto bei algoritmø sukûrimas, atsiþvelgiant á kitø darbo grupës nariø pradinius projektus bei pastabas (autorius), metodikø redagavimas ir pristatymas. Gyd. G.Roþukienë (UAB Motina ir vaikas ): pradinës pastabos dël peritonealinio nevaisingumo diagnostikos ir gydymo, pastabos apie kitus Metodikø skyrius. Gyd. H.Stankevièius (KMUK Akuðerijos ir ginekologijos klinika, UAB Vaisingumo klinika ): pradiniai skyriaus apie endokrininá nevaisingumà teksto bei iðtyrimo bei gydymo algoritmø variantai, pastabos apie kitus Metodikø skyrius. Gyd. E.Tvarijonavièienë (KMUK Akuðerijos ir ginekologijos klinika, UAB Vaisingumo klinika ): skyrius apie endometriozës sukeltà nevaisingumà bei iðtyrimo ir gydymo algoritmai (autorë), skyrius apie neaiðkios kilmës nevaisingumà (bendraautorë, kartu su V.Klimu), pastabos apie kitus Metodikø skyrius. Gyd. A.Usonienë (Vilniaus universiteto ligoninë Santariðkiø klinikos, UAB Vaisingumo klinika ): skyrius apie nevaisingø vyrø ir moterø iðtyrimà bei (ið dalies) gydymà ir algoritmai (autorë), pastabos apie kitus Metodikø skyrius. Kuriant Metodikas taip pat savo pastabas iðsakë: prof. R.M.Nadiðauskienë (KMUK Akuðerijos ir ginekologijos klinikos vadovë) doc. A.Arlauskienë (LAGD pirmininkë, VU MF Akuðerijos ir ginekologijos klinika) gyd. A.Armonavièienë (SAM Asmens sveikatos departamentas) Metodikos patvirtintos Lietuvos akuðeriø-ginekologø draugijos valdybos posëdyje Oficialûs recenzentai: doc. Laima Maleckienë, dr. Antanas Kilda bei doc. Valdemaras Kruminis. 5. METODIKØ PASKIRTIS, TIKSLAS IR PERÞIÛROS TERMINAS Metodikos nëra nei mokymo priemonë, nei vadovëlis. Jos skirtos profe- Azoospermija Tirti pagal atitinkamà algoritmà FSH, testosteronas Hipotalaminë disfunkcija Azoospermija FSH, testosterono tyrimas FSH, N, testosteronas Sëklidþiø disfunkcija Kariotipo iðtyrimas Diagnostinë TESA testikulinë spermatozoidø aspiracija N FSH, N testosteronas Sëkliniø latakø obstrukcija Ágimtas sëkliniø latakø nebuvimas Iðtyrimas, ar nëra cistinës fibrozës 3 schema. Vyrø, kuriems diagnozuota azoospermija, iðtyrimo algoritmas 4 Anamnezë, ginekologinis iðtyrimas, transvaginalinë echoskopija, Pap tepinëlis, jei indikuotinas Endokrininiø vaisingumo kliûèiø iðtyrimas Gimdiniø nevaisingumo prieþasèiø iðtyrimas 4 schema. Nevaisingø moterø iðtyrimo algoritmas sionalams, t.y. nevaisingumo srityje besispecializuojantiems gydytojams akuðeriams-ginekologams. Tikslas: optimalus ðeimø nevaisingumo iðtyrimas bei gydymas. Pacientai turi bûti átraukti á sprendimø priëmimo procesà. Bûtina uþtikrinti pacientø teisæ á saugias, kvalifikuotas ir Spermos tyrimas PSO normatyvus atitinkantys þymenys Gydyti nereikia, nes vyras vaisingas 1 schema. Nevaisingø vyrø iðtyrimo algoritmai Spermatozoidø spermoje yra, taèiau jie neatitinka PSO normatyvø Tirti pagal atitinkamà algoritmà Spermatozoidø koncentracija <10 mln./ml, judriø spermatozoidø <20 proc., normalios morfologijos 0 proc. Kariotipo iðtyrimas 2 schema. Vyrø, kuriø spermoje spermatozoidø yra, taèiau sperma neatitinka PSO normatyvø, iðtyrimo algoritmas Tuboperitonealiniø vaisingumo kliûèiø iðtyrimas Neaiðkios kilmës nevaisingumo iðtyrimas laiku suteikiamas sveikatos prieþiûros paslaugas, todël Metodikos turëtø padëti iðvengti laiko ir lëðø eikvojimo nepagrástiems ir nereikalingiems tyrimo bei gydymo metodams, taèiau jos neturëtø riboti gydytojø laisvës ten, kur kompetencijà galima uþtikrinti aukðta kvalifika- 9

11 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai ÐEIMØ NEVAISINGUMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ASMENS SVEIKATOS... cija, reikiamais profesinio darbo ágûdþiais kartu su atitinkama áranga. Ðios Metodikos turëtø bûti perþiûrëtos ne vëliau kaip po trejø metø, t.y m. 6. NEVAISINGOS POROS TYRIMAS. PRADINIS KONSULTAVIMAS Bendroje populiacijoje 84 proc. porø pastoja per pirmuosius metus, jei nenaudoja kontracepcijos ir turi reguliarius lytinius santykius. Ið tø, kurie nepastoja pirmaisiais metais, daugiau nei pusë pastoja antraisiais metais (akumuliacinis nëðtumo dydis 92 proc.) (D) [1]. Didþiausia tikimybë pastoti yra tada, kai pora nenaudoja jokiø kontracepcijos metodø ir turi reguliarius lytinius santykius kas 2 3 dienas (C) [1]. Susilaikymas nuo lytiniø santykiø bei pastangos planuoti lytinius santykius tik per vaisingas mënesiniø ciklo dienas, t.y. taip, kad jie sutaptø su ovuliacijos laikotarpiu, gali maþinti pastojimo ðansus, todël nëra rekomenduojamas (C) [1]. Reguliarûs ciklai 3 5 ciklo d. FSH ir LH tyrimai Progesterono tyrimas nuo 21 ciklo d. (kartoti kas 7 d. iki mënesiniø) Jeigu kyla abejoniø, ovuliacijà galima patvirtinti stebint ultragarsu dominuojanèio folikulo pokyèius bei geltonkûnio susidarymà Menstruacijø ciklø vertinimas Nereguliarûs ciklai arba yra galaktorëja 3 5 ciklo d. FSH ir LH + Prl tyrimai Progesterono tyrimas liuteininës fazës viduryje (7 d. iki mënesiniø) Jeigu átariama atitinkama endokrininë patologija, testosteronas, DHEA-S, gliukozë, LHSG (SHBG), TSH, T 4 ir kiti tyrimai bei kitø specialistø konsultacijos skiriamos gydytojo nuoþiûra 5 schema. Moterø endokrininiø nevaisingumo prieþasèiø tyrimo algoritmas PSO I grupë: Pogumburio-hipofizës hipofunkcijos sukelti ovuliacijos sutrikimai Ovuliacijos stimuliacija gonadotropinais be IUI 3 4 ciklus Ovuliacijos stimuliacija gonadotropinais + IUI 4 6 ciklus IVF Hormoninës kontracepcijos (tableèiø, pleistrø, makðties þiedø, hormoniniø gimdiniø spiraliø, injekcijø) naudojimas gali padidinti pastojimo tikimybæ moterims, kurioms bûna ovuliacijos sutrikimø, ið karto po kontracepcinio poveikio iðnykimo, todël tokioms moterims yra didesni ðansai pastoti per pirmuosius kelis mënesius po hormoninës kontracepcijos vartojimo (C) [2]. Nëra jokiø patikimø moksliniø árodymø, jog saugiai atliktas pirmo ar bet kurio kito nëðtumo nutraukimas padidintø nevaisingumo rizikà (B) [3, 4, 5, 6]. Moterø vaisingumas maþëja joms senstant, vyrø vaisingumo priklausomybë nuo jo amþiaus nëra tiksliai nustatyta (C) [1, 7]. Tiriamos ir gydomos dël nevaisingumo moterys turëtø bûti informuojamos, kad kasdienis folio rûgðties vartojimas prieð pastojimà ir po pastojimo iki 12 sav. nëðtumo sumaþina nervinio vamzdelio apsigimimø rizikà. Rekomenduojama folio rûgðties paros dozë yra 0,4 mg, ji turëtø bûti padidinta iki 5 mg per parà, kai anamnezëje yra nervinio vamzdelio apsigimimø arba moteris nëðtumo 6 schema. PSO I grupës ovuliacijos sutrikimø, sukëlusiø nevaisingumà, gydymo algoritmas metu vartoja vaistø nuo traukuliø (A) [1]. Kai yra indikacijø, moterims turëtø bûti rekomenduojama pasiskiepyti nuo raudonukës, o po vakcinacijos stengtis nepastoti ne maþiau kaip vienà mënesá (D) [1]. Jei siekianèios pastoti moterys vartoja ne daugiau kaip vienà ar du alkoholio vienetus 1 per dienà ir ne daþniau kaip 1 2 kartus per savaitæ be intoksikacijos epizodø, vaisiaus paþeidimo rizika nedidelë (D) [1]. Jei vyrai vartoja ne daugiau kaip 2 3 alkoholio vienetus per dienà, tai alkoholis vargu ar turi átakos jø vaisingumui (GPP) [1, 8]. Piktnaudþiavimas alkoholiu blogina spermos kokybæ (B) [1]. Rûkymas maþina moterø vaisingumà (B) [1]. Yra asociacija tarp rûkymo ir spermos kokybës (nors tiksli rûkymo átaka vyrø vaisingumui nëra aiðki), metus rûkyti pagerëja bendra organizmo sveikata (GPP) [1]. Jei moterø KMI>29, joms reikia ilgesnio laiko tarpo, kad pastotø (B) [1]. Jei moterø KMI>29 ir nevyksta ovuliacija, svorio numetimas didina pastojimo ðansus (B) [1]. Vyrø, kuriø KMI>29, vaisingumas gali bûti sumaþëjæs (C) [1]. Yra priklausomybë tarp pakilusios kapðelio temperatûros ir spermos kokybës sumaþëjimo (B) [1]. Tam tikrø medikamentø vartojimas turi átakos vaisingumui (B) [1]. Nevaisinga pora pradedama tirti bei gydyti, jeigu, nevartodama jokiø apsisaugojimo nuo nëðtumo priemoniø, negali pastoti per vienerius metus. Abiejø partneriø tyrimas pradedamas vienu metu (GPP). Iðimtys: jeigu yra kokia nors aiðki nevaisingumà galinti sukelti prieþastis, pvz., mënesiniø ciklo sutrikimai, galaktorëja, buvæ lytiniø organø uþdegimai, traumos, operacijos, taikytas spindulinis ar chemoterapinis gydymas, pacientø amþius >35 metø ir pan., iðtyrimà dël nevaisingumo rekomenduojama pradëti anksèiau (GPP). Nevaisingumo gydymo taktika turi atitikti patologijos rûðá bei sunkumà, taip pat turi bûti atsiþvelgiama á moters amþiø, kadangi po 35 m. dël amþiaus nulemtø pakitimø kasmet sparèiai maþëja pastojimo tikimybë bei auga savaiminiø persileidimø ir apsigimimø rizika (GPP). Poros turëtø bûti informuotos, kad nevaisingumas pats savaime, taip pat daugelis jo iðtyrimo bei gydymo procedûrø, ypaè tokiø kaip PAB, bei jø rezultatø lau- 10

12 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai ÐEIMØ NEVAISINGUMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ASMENS SVEIKATOS... kimas daþnai susijæ su stresu, galinèiu nulemti libido susilpnëjimà, depresijà, tarpusavio santykiø átampos padidëjimà, retesnius lytinius santykius. Visa tai nepalankiai veikia pastojimo ðansus, todël tokioms poroms gali bûti naudingos palaikomosios grupës bei psichoterapinis konsultavimas (C). Kai reikalingos inseminacijos, turëtø bûti atliekamos IUI arba kiauðintakiø perfuzijos, o ne intracervikalinës inseminacijos, kadangi jos susijusios su didesniais nëðtumo ðansais negu intracervikalinës inseminacijos (A) [1]. Moterys turëtø bûti informuotos, kad IVF rezultatus nulemia moters amþius metai laikomi optimaliu amþiumi IVF procedûroms. Gyvo kûdikio gimimo ðansai po vieno IVF gydymo ciklo yra (A) [1] 2 : 20 proc. ar didesni, kai moterys yra m. amþiaus; 15 proc., kai moterys yra m. amþiaus; 10 proc., kai moterys yra 39 m. amþiaus; 6 proc., kai moterys yra 40 m. amþiaus ir vyresnës. Jaunesnëms kaip 23 m. amþiaus moterims IVF retai reikalingas, todël trûksta duomenø apie IVF efektyvumà ðios amþiaus grupës moterims [1]. Poros turëtø bûti informuotos, kad pastojimo tikimybë iðlieka maþdaug nekintama pirmøjø trijø IVF ciklø metu, po to pastojimo ðansai maþiau aiðkûs (C) [1]. Pripaþintomis ICSI indikacijomis laikoma (B) [1]: dideli spermogramos nukrypimai nuo PSO nustatytø kriterijø [9], obstrukcinë azoospermija, neobstrukcinë azoospermija, pakartotinës nesëkmingos IVF procedûros, kai apsivaisinimas nevyksta ar vyksta sunkiai. Prieð ICSI procedûras turëtø bûti aptariamos galimos genetinës problemos (B) [1]. Jei ruoðiamasi atlikti ICSI dël sunkios spermos patologijos ar neobstrukcinës azoospermijos, prieð jà vyrui turi bûti iðtirtas kariotipas, o radus ar átarus patologinius pokyèius, pora turëtø bûti siunèiama kvalifikuotai genetinei konsultacijai (B) [1]. Poros turi bûti informuotos, kad ICSI pagerina kiauðialàsèiø apsivaisinimo ðansus, taèiau kai apvaisinimas ávyksta, nëðtumo ðansai nëra didesni negu po IVF procedûrø (A) [1]. PSO II grupë: Pogumburio-hipofizës disfunkcijos sukelti ovuliacijos sutrikimai Jei reikia, atitinkamai prieð ar kartu su stimuliacija kompensuoti kitas ovuliacijos sutrikimø prieþastis: hiperprolaktinemijà, hiperandrogenemijà, LH hipersekrecijà, virðsvorio átakà, rezistentiðkumà insulinui, skydliaukës funkcijos sutrikimus ir pan. Stimuliacija CC 50 mg x 5 d. + TV echoskopinë endometriumo stebësena Jei ovuliacija vyksta ir endometriumas >8 mm tæsiama iki 6 ciklø Pastojo Stimuliacija CC+ IUI 4 6 ciklus Pastojo Jei ovuliacijos nëra, o endometriumas >8 mm, didinama CC dozë iki 200 mg ir stimuliuojama 3 6 ciklus, sekant ovuliacijà ir endometriumo storá Stimuliacija gonadotropinais + IUI 4 6 ciklus IVF Jei ovuliacija vyksta arba ne, o endometriumas <8 mm Pastojo Stimuliacija gonadotropinais + IUI 4 6 ciklus 7 schema. Nevaisingumo, susijusio su PSO II grupës ovuliacijos sutrikimais, kai moterys yra jaunesnës kaip 34 metø amþiaus, gydymo algoritmas PSO II grupë: Pogumburio-hipofizës disfunkcijos sukelti ovuliacijos sutrikimai Pastojo Jei reikia, atitinkamai prieð ar kartu su stimuliacija kompensuoti kitas ovuliacijos sutrikimø prieþastis: hiperprolaktinemijà, hiperandrogenemijà, LH hipersekrecijà, antsvorio átakà, rezistentiðkumà insulinui, skydliaukës funkcijos sutrikimus ir pan. Stimuliacija CC 50 mg x 5 d. + TV echoskopinë endometriumo stebësena Jei ovuliacija vyksta ir endometriumas >8 mm tæsiama 3 6 ciklus Pastojo Gonadotropinais + IUI 4 6 ciklus Jei ovuliacijos nëra, o endometriumas >8 mm, didinama CC dozë iki 200 mg ir stimuliuojama 3 6 ciklus, sekant ovuliacijà ir endometriumo storá Jei ovuliacija vyksta arba ne, o endometriumas <8 mm Pastojo Stimuliacija gonadotropinais + IUI 4 6 ciklus 7. NEVAISINGØ VYRØ IÐTYRIMAS 7.1. Spermos tyrimas PSO spermos vertinimo kriterijai re- Pastojo IVF Pastojo 8 schema. Nevaisingumo, susijusio su PSO II grupës ovuliacijos sutrikimais, kai moterys yra metø amþiaus, gydymo algoritmas 11

13 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai ÐEIMØ NEVAISINGUMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ASMENS SVEIKATOS... PSO II grupë: Pogumburio-hipofizës disfunkcijos sukelti ovuliacijos sutrikimai Jei reikia, atitinkamai prieð ar kartu su stimuliacija kompensuoti kitas ovuliacijos sutrikimø prieþastis: hiperprolaktinemijà, hiperandrogenemijà, LH hipersekrecijà, antsvorio átakà, rezistentiðkumà insulinui, skydliaukës funkcijos sutrikimus ir pan. Jei ovuliacija vyksta ir endometriumas >8 mm tæsiama 3 4 ciklus Pastojo Stimuliacija CC + TV echoskopinë endometriumo stebësena Gonadotropinais + IUI 4 6 ciklus Pastojo 9 schema. Nevaisingumo, susijusio su PSO II grupës ovuliacijos sutrikimais, kai moterys yra 38 metø amþiaus ar vyresnës, gydymo algoritmas FSH>15 Ávaikinimas arba kiauðialàstës donacija ir IVF Jei ovuliacijos nëra, stimuliacija gonadotropinais 3 4 ciklus, sekant ovuliacijà ir endometriumo storá PSO III grupë: kiauðidþiø disfunkcija Jei ovuliacija vyksta arba ne, o endometriumas <8 mm FSH<15 Rekomenduojamas ávaikinimas arba kiauðialàstës donacija ir IVF. Retai gali bûti efektyvi estrogenø terapija + stimuliacija didelëmis gonadotropinø dozëmis + PAB 10 schema. PSO III grupës ovuliacijos sutrikimø, sukëlusiø nevaisingumà, gydymo algoritmas miasi vaisingø vyrø spermos tyrimais ir yra daugiau rekomendacinio pobûdþio nei normos kriterijai (D) [1]. Spermos tyrimas remiantis PSO kriterijais yra pakankamai jautrus (jautrumas 89,6 proc., t.y. 9 ið 10 vyrø bus nustatyti tikri spermos pakitimai), bet maþo specifiðkumo (prasti tyrimo rezultatai ne visada reiðkia, kad yra tikrø spermos pakitimø) testas. Pakartotinai atliekant spermos tyrimus, didëja testo specifiðkumas. Vienà kartà atlikus tyrimà, nenormalûs spermos parametrai bus klaidingai nustatyti 10 proc. vyrø, pakartojus tik 2 proc. (B) [1]. PSO rekomenduojamos spermos þymenø normos [9]: Tûris: 2,0 ml ar daugiau. IVF Pastojo Stimuliacija gonadotropinais + IUI 4 6 ciklus Pastojo Suskystëjimo laikas: per 60 min. ph: 7,2 ar daugiau. Koncentracija: 20 mln./ml ar daugiau. Bendras spermatozoidø skaièius: 40 mln. ar daugiau. Judrumas: 50 proc. ar daugiau A ir B laipsnio arba 25 proc. A laipsnio. Gyvybingumas: 75 proc. ar daugiau. Leukocitai: maþiau nei 1 mln./1 ml. Morfologija: ne maþiau kaip 30 proc. normalios morfologijos spermatozoidø (GPP) Rekomendacijos 1.Jei pirmasis spermos tyrimas yra nenormalus, tyrimà rekomenduojama kartoti (B) [1]. 2.Pakartoti tyrimà geriausia po 3 mënesiø, nes per ðá laikà baigiasi visas sper- matozoidø formavimosi ciklas. Jei nustatyta rimta patologija, pvz., azoospermija ar sunki oligozoospermija, tyrimas turi bûti kartojamas kuo anksèiau (GPP) [1]. 3.Nerekomenduojama tirti antisperminiø antikûnø, nes jø átaka vaisingumui neaiðki, o sisteminio gydymo kortikosteroidais veiksmingumas nëra árodytas (A) [1, 10] Nevaisingø vyrø iðtyrimo algoritmai 3 (1 schema) Vyrø, kuriø spermoje spermatozoidø yra, taèiau sperma neatitinka PSO normatyvø, iðtyrimo algoritmas (2 schema) Vyrø, kuriems diagnozuota azoospermija, iðtyrimo algoritmas 4 (3 schema) 8. MOTERØ NEVAISINGUMAS 8.1. Pirminis moterø nevaisingumo iðtyrimas áprastinis ginekologinis iðtyrimas: anamnezë, apþiûra, apèiuopa, tiriama, ar nëra infekcijø, echoskopija, Pap citologinis tepinëlis (jei indikuotinas) Bendros rekomendacijos: 1.Bazinës temperatûros matavimas netiksliai rodo ovuliacijà ir todël nerekomenduojamas (B) [1]. 2.Transvaginalinë echoskopija, palyginti su bimanualiniu tyrimu, leidþia tiksliau ávertinti dubens patologijà: endometriozæ, endometriomas, cistas, polipus, gimdos priedø ir kiauðidþiø pakitimus (B C) [1]. 3.Tiriant nevaisingumà, imunologiniai bei postkoitiniai testai, skirti spermos bei gimdos kaklelio gleiviø tarpusavio sàveikai ávertinti, rutiniðkai neatliekami, nes jie nepadeda ávertinti pastojimo ðansø (A) [1] Nevaisingø moterø iðtyrimo algoritmas (4 schema) 8.4. Endokrininës kilmës nevaisingumo tyrimas Reguliarûs menstruaciniai ciklai (26 36 dienos) daþniausiai yra ovuliaciniai. Tiksliausiai ovuliacija nustatoma tiriant progesteronà liuteininës fazës viduryje. Reikðmës nuo 16 iki 28 nmol/l yra þemiausia riba ovuliacijai patvirtinti (B) [1]. Vertinant kiauðidþiø rezervà, treèià ciklo dienà (toliau c. d.) tiriami gonadotropinai ir estradiolis. Kol kas kiauðidþiø rezervo testai pasiþymi prastu jautrumu ir specifiðkumu, kai bandoma prognozuoti pastojimo tikimybæ, taèiau poras reikia informuoti, kad padidëjusi FSH ir LH koncentracija menstruacinio ciklo pradþioje rodo sumaþëjusá vaisingumà (C) [1]. 12

14 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai ÐEIMØ NEVAISINGUMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ASMENS SVEIKATOS Bendros rekomendacijos 1.Bûtina ávertinti menstruaciniø ciklø reguliarumà. Jei jie reguliarûs, tai greièiausiai ovuliacija vyksta (B) [1]. 2.Norint patvirtinti ovuliacijà, nevaisingoms moterims, kuriø menstruaciniai ciklai reguliarûs, rekomenduojamas progesterono tyrimas liuteininës fazës viduryje (pvz., 21 c. d. esant 28 d. ciklui) (B) [1]. 3.Esant nereguliariems menstruaciniams ciklams, progesterono tyrimas turi bûti atliekamas atsiþvelgiant á ciklo trukmæ (pvz., 28 c. d. esant 35 d. ciklui) ir kartojamas kas savaitæ iki kito menstruacinio ciklo pradþios (GPP) [1]. 4. Kai mënesiniai ciklai nereguliarûs, rekomenduojama iðtirti FSH ir LH (GPP) [1]. 5.Moterims, kurioms yra ovuliacijos sutrikimø, galaktorëja ar yra átariami hipofizës navikai, turi bûti atliekamas prolaktino tyrimas (C) [1]. 6.Esant padidëjusiai gonadotropinø koncentracijai kraujyje, vaisingumas maþëja (C) [1]. 7.Skydliaukës sutrikimø daþnis nevaisingø moterø populiacijoje nëra didesnis negu bendroje populiacijoje, todël skydliaukës hormonø tyrimai rekomenduojami tik tada, kai yra skydliaukës ligø poþymiø (C) [1]. 8.Nëra árodymø, kad endometriumo biopsijos bûdu nustatyto liuteininës fazës nepakankamumo gydymas padidina pastojimo daþná, todël endometriumo biopsija nerekomenduojama (B) [1] Moterø endokrininiø nevaisingumo prieþasèiø tyrimo algoritmas (5 schema) 8.5. Endokrininës kilmës nevaisingumo gydymas Tai toks nevaisingumas, kai pagrindinës nepastojimo prieþastys yra ovuliacijos sutrikimai: geltonojo kûno funkcijos nepakankamumas, neplyðusio folikulo liuteinizacijos sindromas, anovuliacija arba amenorëja. Pagal PSO rekomendacijas ovuliacijos sutrikimai klasifikuojami á 3 grupes: 1 grupë. Pogumburio-hipofizës paþeidimas (hipogonadotropinis hipogonadizmas, amenorëja, susijusi su per maþu kûno svoriu). 2 grupë. Pogumburio-hipofizës disfunkcija (policistiniø kiauðidþiø sindromas, didelis kûno svoris ir rezistentiðkumas insulinui, ágimta antinksèiø hiperplazija, hipotirozë). 3 grupë. Kiauðidþiø paþeidimas (iðsekimo, atspariø kiauðidþiø sindromai). Pagal tai, kuriai grupei priskiriamas ovuliacijos sutrikimas, rekomenduojama taktika (þr. algoritmà). Anamnezë, bimanualinis iðtyrimas, transvaginalinë echoskopija Peritonealinio nevaisingumo rizikos veiksniø nëra Patikimi Chlamydia trachomatis tyrimai Videohisterosalpingografija arba Videohisteroechosalpingografija Peritonealiniø ir gimdos vaisingumo kliûèiø nerasta 11 schema. Moterø peritonealiniø nevaisingumo prieþasèiø iðtyrimo algoritmas HSG arba laparoskopijos metu diagnozuotas tuboperitonealinis nevaisingumas Kiauðintakiø distaliniø (hidrosalpinksai) arba viduriniø daliø uþakimas Átariama nevaisingumà sukelianti gimdos patologija Histeroskopija Gimdos bei gimdos ertmës patologija Peritonealinis nevaisingumas Kiauðintakiø proksimaliøjø daliø uþakimas Kiauðintakiai pratekami, vyrauja pilvaplëvës sàaugos Átariami peritonealiniai nevaisingumo veiksniai Patikimi Chlamydia trachomatis tyrimai (Video) laparoskopija su chromotubacija Peritonealiniø ir gimdos vaisingumo kliûèiø nerasta Endometriozë 12 schema. Moterø peritonealiniø nevaisingumo prieþasèiø gydymo algoritmas Kiauðintakiø distaliniø daliø (hidrosalpinksai) arba viduriniø daliø uþakimas Ampuliniø daliø gleivinës raukðlës iðlikusios Chirurginë rekonstrukcija galima Mikrochirurginë arba videolaparoskopinë kiauðintakiø rekonstrukcija Pastojo Chirurginë rekonstrukcija negalima Kiauðintakiai pratekami Laukti mën. Po 1 mën. HSG Ampuliniø daliø gleivinës raukðlës neiðlikusios Kiauðintakiai nepratekami HSG Hidrosalpinksø paðalinimas chirurginiu bûdu 13 schema. Moterø peritonealinio nevaisingumo, kai diagnozuotas distaliniø kiauðintakio daliø uþakimas, gydymo algoritmas IVF Hidrosalpinksø nëra 13

15 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai ÐEIMØ NEVAISINGUMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ASMENS SVEIKATOS Bendros rekomendacijos: 1.Moterims, kuriø KMI yra <19, menstruacinio ciklo sutrikimai, nevaisingumas, rekomenduojama padidinti kûno svorá, nes tai padidina galimybæ pastoti (B) [1]. 2.Moterims, kuriø KMI>29, menstruacinio ciklo sutrikimai, nevaisingumas, rekomenduojama sumaþinti kûno svorá, nes tai padidina tikimybæ pastoti (B) [1]. 3.Diagnozavus hiperprolaktinemijà, Chirurginë rekonstrukcija galima Chirurginë rekonstrukcija Pastojo Kiauðintakiai pratekami Laukti mën. Pastojo Hidrosalpinksø nëra 15 schema. Moterø peritonealinio nevaisingumo, kai kiauðintakiai pratekami, o vyrauja pilvaplëvës sàaugos, gydymo algoritmas Endokrininiø vaisingumo kliûèiø nerasta Endometriozës nenustatyta Kiauðintakiø proksimaliøjø daliø uþakimas Po 1 mën. HSG Kiauðintakiai nepratekami HSG Sàaugø paðalinimas chirurginiu bûdu Laukti mën. HSG Vyrø nevaisingumo nerasta Neaiðkios kilmës ðeimø nevaisingumas Peritonealiniø vaisingumo kliûèiø nerasta Nevaisingumà sukelianèios gimdos bei gimdos ertmës patologijos nerasta 16 schema. Neaiðkios kilmës ðeimø nevaisingumo diagnostikos algoritmas IVF reikia gydyti dopamino agonistais (pagrindinis bromkriptinas). Saugus nëðtumo metu (A) [1]. 4.Átariant skydliaukës, antinksèiø patologijà, esant gliukozës tolerancijos sutrikimams, rekomenduojama endokrinologo konsultacija (GPP). 5.PSO klasifikacijos ovuliacijos sutrikimø 2 grupei pirmos eilës medikamentai ovuliacijai stimuliuoti yra antiestrogenai (CC, tamoksifenas). Pacientë turi bûti informuota, kad ovuliacijos stimu- Chirurginë rekonstrukcija negalima Hidrosalpinksø nëra Hidrosalpinksai yra Hidrosalpinksø chirurginiu bûdu paðalinimas 14 schema. Moterø peritonealinio nevaisingumo, kai diagnozuotas proksimaliøjø kiauðintakio daliø uþakimas, gydymo algoritmas IVF Hidrosalpinksai yra Hidrosalpinksø paðalinimas chirurginiu bûdu liacija padidina daugiavaisio nëðtumo rizikà (A) [1]. 6.Pacientëms, kuriø KMI yra >25, stimuliacijà CC rekomenduojama derinti su metforminu, nes tai padidina ovuliacijos ir pastojimo tikimybæ (A) [1]. 7.PSO klasifikacijos ovuliacijos sutrikimø 2 grupei, nepavykus stimuliuoti ovuliacijos CC, vartotini gonadotropinai. FSH, iðskiriamas ið ðlapimo, ir rekombinantinis FSH nesiskiria savo veiksmingumu (A) [1]. 8.Atsparioms stimuliacijai CC, PKS serganèioms pacientëms rekomenduojama atlikti laparoskopinæ kiauðidþiø diatermokoaguliacijà, nes tai taip pat veiksminga, kaip ir stimuliacija gonadotropinais, tik nepadidëja daugiavaisio nëðtumo rizika (A) [1]. 9.Kiauðidþiø laparoskopinë diatermokoaguliacija turi bûti atliekama taip, kad minimaliai bûtø þalojama kiauðidþiø kapsulë ir sumaþinama pooperaciniø sàaugø rizika (GPP). 10.Endokrininio nevaisingumo gydymo taktika taip pat turëtø bûti derinama su moters amþiumi, finansinëmis galimybëmis bei pacientës asmeninëmis nuostatomis, todël metø pacientëms ir jaunesnëms, taip pat toms, kurios negali sau leisti brangesniø ar tam tikrø gydymo metodø, pvz., gydymo gonadotropinais, IVF ir pan., paprastesni bei pigiau kainuojantys gydymo bûdai atskirais atvejais gali bûti taikomi ilgesná laikà, negu nurodyta algoritmuose. 11. Pacientai turi bûti informuoti, kad kiauðidþiø funkcijos stimuliacija didina daugiavaisio nëðtumo, maþo svorio naujagimiø bei perinatalinio sergamumo ir mirtingumo rizikà (A) [1] Indikacijos lëtinei anovuliacijai gydyti chirurginiu bûdu kiauðidþiø laparoskopinei diatermokoaguliacijai (GPP) 1)Stimuliacijai antiestrogenais atsparus PSO antrojo tipo ovuliacijos sutrikimas (t.y. prieð planuojamà operacijà kiauðidþiø funkcija buvo stimuliuota antiestrogenais, taèiau ovuliacijos sukelti nepavykdavo), kai tikimasi, kad anovuliacija susijusi su androgenø bei kt. biologiðkai veikliø medþiagø perprodukcija kiauðidëse ir nëra kitos anovuliacijos prieþasties (hiperprolaktinemijos, antinksèiø kilmës hiperandrogenemijos, smarkaus nutukimo). 2)LH koncentracija ciklo pradþioje 1,5 k. ir daugiau virðija FSH koncentracijà, o konservatyvus LH maþinimo gydymas bei gydymas FSH preparatais neduoda laukiamø rezultatø arba sukelia didelæ kiauðidþiø perstimuliavimo sindromo bei daugiavaisio nëðtumo rizikà. 14

16 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai ÐEIMØ NEVAISINGUMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ASMENS SVEIKATOS... 3)Moterims, kurioms yra didelë kiauðidþiø perstimuliavimo sindromo rizika, ðiai rizikai sumaþinti Endokrininës kilmës nevaisingumo gydymo algoritmai PSO I grupës ovuliacijos sutrikimø, sukëlusiø nevaisingumà, gydymo algoritmas (6 schema) Nevaisingumo, susijusio su PSO II grupës ovuliacijos sutrikimais, kai moterys yra jaunesnës kaip 34 metø amþiaus, gydymo algoritmas (7 schema) Nevaisingumo, susijusio su PSO II grupës ovuliacijos sutrikimais, kai moterys yra metø amþiaus, gydymo algoritmas (8 schema) Nevaisingumo, susijusio su PSO II grupës ovuliacijos sutrikimais, kai moterys yra 38 metø amþiaus ar vyresnës, gydymo algoritmas (9 schema) PSO III grupës ovuliacijos sutrikimø, sukëlusiø nevaisingumà, gydymo algoritmas (10 schema) 8.6. Moterø peritonealiniø nevaisingumo prieþasèiø iðtyrimas Bendros rekomendacijos: 1.Peritonealinis, arba tuboperitonealinis, nevaisingumas diagnozuojamas tada, kai kiauðintakiø pokyèiai ar pilvaplëvës sàaugos trukdo natûralø kiauðialàstës apvaisinimà arba preembriono perneðimà á gimdà. 2.Prieð bet kurià instrumentinæ gimdos intervencijà turi bûti patikimai iðtirta, ar nëra 5 Chlamydia trachomatis (B) [1]. 3.Jei prieð instrumentinæ gimdos intervencijà nebuvo patikimai iðtirta, ar nëra Chlamydia trachomatis, bûtina profilaktiðkai skirti antibiotikø (GPP) [1]. 4.Transvaginalinë echoskopija, palyginti su bimanualiniu tyrimu, leidþia tiksliau ávertinti dubens patologijà: endometriozæ, endometriomas, cistas, polipus, gimdos priedø ir kiauðidþiø pakitimus (B C) [1]. 5.Histerosalpingografija rekomenduojama toms moterims, kurioms nebuvo peritonealiniø sàaugø rizikos veiksniø: DUL, ektopinio nëðtumo, endometriozës, dubens organø ir pan. operacijø. Tai yra patikimas, maþiau invazinis nei laparoskopija ir pakankamai ekonomiðkai veiksmingas testas (B) [1]. 6.Histerosalpingografijai rekomenduojama naudoti rentgenotelevizinæ árangà (GPP) [1]. 7.Jei yra buvæ peritonealiniø sàaugø rizikos veiksniø, pirmenybë teikiama laparoskopijai su chromosalpingoskopija (B) [1]. Neaiðkios kilmës nevaisingumas, kai moterys ne vyresnës kaip 32 m. IUI be stimuliacijos 3 6 ciklai Pastojo Stimuliacija antiestrogenais + TV echoskopinë folikulø bei endometriumo augimo stebësena Jei ovuliacija vyksta ir endometriumas >8 mm tæsiama 3 4 ciklus Stimuliacija antiestrogenais + echoskopinë folikulø bei endometriumo augimo stebësena + IUI Pastojo Nepastojo, taèiau apvaisinimas vyksta bei gaunami geros kokybës embrionai Kartoti IVF 3 ciklus Pastojo Pastojo Pastojo Stimuliacija gonadotropinais + IUI 4 6 ciklus IVF Siûlyti ásivaikinimà Laukimo taktika iki 3 metø Pastojo Jei ovuliacija vyksta arba ne, o endometriumas <8 mm Stimuliacija gonadotropinais 4 6 ciklus Nepastojo, nes apvaisinimas neávyksta arba gaunami prastos kokybës embrionai Pastojo PAB + donorinës gametos ar donoriniai embrionai 17 schema. Neaiðkios kilmës nevaisingumo, kai moterys ne vyresnës kaip 32 metø, gydymo algoritmas ICSI 8.Kur ámanoma, kiauðintakiø paþeidimui ávertinti gali bûti atliekama kontrastinë histerosalpingoechografija (A) [1] Moterø peritonealiniø nevaisingumo prieþasèiø iðtyrimo algoritmas (11 schema) 8.7. Moterø peritonealinio nevaisingumo gydymas Bendros rekomendacijos 1.Peritonealinio nevaisingumo gydymo galimybës priklauso nuo patologinio proceso sunkumo, pacientës svorio ir amþiaus, jos organizmo polinkio á pooperacines sàaugas, turimos operacinës árangos lygá, chirurgø ágûdþius. 2.Rekonstruojamøjø operacijø dël tuboperitonealinio nevaisingumo gydymo rezultatus visø pirma nulemia tinkamas pacienèiø atrinkimas prieð operacijà, todël operuojamos turëtø bûti tik tos pacientës, kai galima tikëtis paðalinti tuboperitonealines pastojimo kliûtis (GPP). 3.Nekoreguojamø tuboperitonealinio nevaisingumo prieþasèiø poþymiais laikomas vienintelio esanèio ar abiejø kiauðintakiø ampuliniø daliø gleivinës iðilginiø raukðliø HSG iðnykimas, vienintelio esanèio ar abiejø kiauðintakiø fimbrijø nebuvimas, vienintelio esanèio ar abiejø kiauðintakiø ampuliniø daliø vidinës sàaugos, matomos HSG, vienintelio esanèio ar abiejø kiauðintakiø sieneliø fibroziniai pokyèiai, vienintelio esanèio ar abiejø kiauðintakiø uþakimas proksimaliosiose ir distalinëse dalyse kartu, pakartotiniai kiauðintakiø uþakimai po chirurginës rekonstrukcijos (C). 4.Vieno (kai kitas kiauðintakis pratekamas) ar dviejø hidrosalpinksø buvimas sumaþina tiek natûralaus pastojimo 15

17 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai ÐEIMØ NEVAISINGUMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ASMENS SVEIKATOS... Neaiðkios kilmës nevaisingumas, kai moterys yra m. amþiaus bei implantacijos, tiek pastojimo po IVF tikimybæ, todël tokiais atvejais kiauðintakiø pratekamumas turi bûti atnaujintas arba hidrosalpinksai turi bûti paðalinti (C) [1, 10, 11]. 5.Nevaisingoms moterims, kurioms kiauðintakiø paþeidimas yra vidutinis, kiauðintakiø operacijos gali bûti pasirenkamas gydymo metodas tuose centruose, kur yra atitinkama áranga bei reikiamos kvalifikacijos specialistai, ypaè tais atvejais, kai IVF yra neprieinamas arba nepriimtinas gydymo bûdas (D) [1]. 6.Tuboperitonealinio nevaisingumo atvejais, kai abu kiauðintakiai pratekami, o vyraujanti nevaisingumo prieþastis yra peritonealinës sàaugos, prioritetinis chirurginio gydymo bûdas yra laparoskopinis sàaugø paðalinimas. 7.Tuboperitonealinio nevaisingumo atvejais, kai yra uþakæ distaliniai kiauðintakiø galai, o jø paþeidimas yra ne sunkesnis kaip vidutinio laipsnio, t.y. yra kiauðintakiø ampuliniø daliø gleivinës raukðlës, kiauðintakiø sienelë nëra fibrozuota, prioritetinis chirurginio gydymo bûdas yra mikrochirurginë arba laparoskopinë kiauðintakiø rekonstrukcija (GPP), o esant proksimalios kiauðintakiø dalies obstrukcijai, ir selektyvi rentgenologinë kateterizacija bei histeroskopinë kiauðintakiø kaniulizacija (B) [1]. 8.Pooperacinës hidrotubacijos su antibiotikais, kortikosteroidais ir pan. nerekomenduojamos, kadangi nesukelia gydomojo poveikio ir nepadidina pastojimo ðansø (D) [1]. 9.Didþiausia pastojimo tikimybë po chirurginio tuboperitonealinio gydymo per mën. ir priklauso nuo patologiniø pokyèiø sunkumo laipsnio [1]. 10. Moterys turi bûti perspëtos, kad susilaikyti nuo lytiniø santykiø ar specialiai vartoti kontracepcijà po chirurginës rekonstruojamosios operacijos nerekomenduojama, o negimdinio nëðtumo tikimybë gali siekti 28 proc. [12] (D) Moterø peritonealiniø nevaisingumo prieþasèiø gydymo algoritmas (12 schema) Stimuliacija antiestrogenais + TV echoskopinë folikulø bei endometriumo augimo stebësena Jei ovuliacija vyksta ir endometriumas >8 mm tæsiama 3 4 ciklus Stimuliacija antiestrogenais + TV echoskopinë folikulø bei endometriumo augimo stebësena + IUI Pastojo Nepastojo, taèiau apvaisinimas vyksta bei gaunami geros kokybës embrionai Kartoti IVF 3 ciklus Pastojo Pastojo Pastojo Stimuliacija gonadotropinais + IUI 4 6 ciklus IVF IUI be stimuliacijos 3 6 ciklai Siûlyti ásivaikinimà Jei ovuliacija vyksta arba ne, o endometriumas <8 mm Stimuliacija gonadotropinais 4 6 ciklus Nepastojo, nes apvaisinimas neávyksta arba gaunami prastos kokybës embrionai PAB + donorinës gametos ar donoriniai embrionai 18 schema. Neaiðkios kilmës nevaisingumo, kai moterø amþius metai, gydymo algoritmas ICSI Pastojo Pastojo Moterø peritonealinio nevaisingumo, kai diagnozuotas distaliniø kiauðintakio daliø uþakimas, gydymo algoritmas (13 schema) Moterø peritonealinio nevaisingumo, kai diagnozuotas proksimaliøjø kiauðintakio daliø uþakimas, gydymo algoritmas (14 schema) Moterø peritonealinio nevaisingumo, kai kiauðintakiai pratekami, o vyrauja pilvaplëvës sàaugos, gydymo algoritmas (15 schema) 8.8. Neaiðkios kilmës ðeimø nevaisingumo diagnostika Neaiðkios kilmës nevaisingumas diagnozuojamas vadovaujantis visø kitø duotu metu þinomø ir nustatomø nevaisingumo prieþasèiø atmetimo principu (GPP). Daþnumas 8 28 proc. nevaisingø porø. Savaiminio pastojimo tikimybë tokioms poroms daþnai priklauso nuo nevaisingumo trukmës ir yra susijusi su moters amþiumi. Klinikiniai tyrimai rodo, kad savaiminio pastojimo tikimybë be gydymo per pirmuosius trejus metus siekia 60 proc. Vëliau galimybë pastoti maþëja 25 proc. kasmet. Moterims, vyresnëms nei 35 metø, savaiminio pastojimo prognozë maþiau palanki [1] Neaiðkios kilmës ðeimø nevaisingumo diagnostikos algoritmas (16 schema) 8.9. Neaiðkios kilmës nevaisingumo gydymas Bendrosios rekomendacijos: 1.Pacientës turi bûti informuotos, kad neaiðkios kilmës nevaisingumo atvejais gydymo atidëjimas gali bûti priimtina taktika, taèiau pastojimo ðansai maþëja didëjant pacienèiø amþiui bei ilgëjant nevaisingumo trukmei [10]. Po m. amþiaus ne tik pradeda sparèiai maþëti natûralaus bei naudojant PAB pastojimo tikimybë, bet ir iðauga savaiminiø persileidimø rizika [13] (C). 2.Nëra pakankamai árodymø, kad kiti gydymo bûdai, neskaitant IUI, kiauðidþiø funkcijos stimuliacijos antiestrogenais bei gonadotropinais be PAB ar derinant stimuliacijà su PAB, bûtø veiksmingi. 3.Pacientai turi bûti informuoti, kad gydymo taktika priklauso nuo pacientës amþiaus. Kadangi po 35 m. amþiaus kasmet moterø vaisingumas sparèiai maþëja, o pastojus savaiminiø persileidimø tikimybë auga [13], vyresnio amþiaus pacientëms siûloma agresyvesnë gydymo taktika, kai nuo paprastesnio, pigesnio ir maþiau veiksmingo gydymo greièiau pereinama prie sudëtingesniø, brangesniø, bet efektyvesniø gydymo bûdø (GPP). 16

18 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai ÐEIMØ NEVAISINGUMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ASMENS SVEIKATOS... 4.Gydymas antiestrogenais padidina pastojimo galimybæ neaiðkios kilmës nevaisingumo atvejais. Skiriant gydymà ðiais preparatais, moterys turi bûti informuojamos apie galimà gydymo rizikà (A) [1]. 5.IUI didina galimybæ pastoti neaiðkios kilmës nevaisingumo atvejais [1], todël poroms gali bûti siûloma iki 6 IUI ciklø (A) [1]. 6.Taikant IUI neaiðkios kilmës nevaisingumo atvejais, efektyvûs ir stimuliuoti, ir nestimuliuoti ciklai (A) [1]. Pacientai turi bûti informuoti, kad kiauðidþiø funkcijos stimuliacija didina daugiavaisio nëðtumo, maþo svorio naujagimiø bei perinatalinio sergamumo ir mirtingumo rizikà (A) [1]. 7.Atliekant IUI procedûras, pacientëms ciklo metu turëtø bûti siûloma vienos IUI atlikimas (A) [1]. 8.Neaiðkios kilmës nevaisingumo atveju IUI atlikti galima naudoti kiauðintakiø perfuzijai paruoðtos spermos technikà (4 ml tirpalo). Ðis metodas efektyvesnis nei standartinë IUI (A) [1]. 9.Neefektyvi medikamentinë korekcija bei neefektyvios IUI procedûros neaiðkios kilmës nevaisingumo atveju yra indikacija apvaisinti mëgintuvëlyje Neaiðkios kilmës nevaisingumo gydymo algoritmai Neaiðkios kilmës nevaisingumo, kai moterys ne vyresnës kaip 32 metø, gydymo algoritmas (17 schema) Neaiðkios kilmës nevaisingumo, kai moterø amþius metai, gydymo algoritmas (18 schema) Neaiðkios kilmës nevaisingumo, kai moterø amþius 38 metai ar daugiau, gydymo algoritmas (19 schema) Moterø nevaisingumas, susijæs su endometrioze Bendros rekomendacijos: 1.Norint vadovautis ðiomis Metodikomis, turëtø bûti naudojama Amerikos vaisingumo asociacijos endometriozës klasifikacija [14] (GPP). 2.Medikamentinis minimalaus ir lengvo laipsnio endometriozës gydymas nepadidina vaisingumo galimybës, todël neturëtø bûti rekomenduojamas (A) [1]. 3.Jeigu laparoskopijos metu aptinkama minimalaus bei lengvo laipsnio endometriozë, tai jos þidiniø abliacija ir laparoskopinë adheziolizë padidina pastojimo galimybæ (A) [1]. 4.Laparoskopinë kiauðidþiø endometriomø cistektomija padidina nëðtumo tikimybæ (A). 5.Chirurginis vidutinio bei sunkaus laipsnio endometriozës gydymas padidina nëðtumo galimybæ (B) [1]. Neaiðkios kilmës nevaisingumo, kai moterø amþius 38 metai ar daugiau, gydymo algoritmas Stimuliacija antiestrogenais + TV echoskopinë folikulø bei endometriumo augimo stebësena + IUI Jei ovuliacija vyksta ir endometriumas >8 mm, tæsiama 3 ciklus Nepastojo, taèiau apvaisinimas vyksta bei gaunami geros kokybës embrionai Kartoti IVF 3 ciklus Pastojo 19 schema. Neaiðkios kilmës nevaisingumo, kai moterø amþius 38 metai ar daugiau, gydymo algoritmas Laparoskopinë endometriozës þidiniø abliacija ar iðpjovimas bei sàaugø paðalinimas Pastojo 3 6 ciklai kiauðidþiø funkcijos stimuliacijos + IUI Pastojo Per 12 mën. nepastojo Nepastojo 20 schema. Nevaisingumo, susijusio su minimalaus ir lengvo laipsnio endometrioze, kai moterys yra jaunesnës kaip 35 metø amþiaus, gydymo algoritmas 21 schema. Nevaisingumo, susijusio su minimalaus ir lengvo laipsnio endometrioze, kai moterys yra metø amþiaus, gydymo algoritmas IVF Laparoskopinë endometriozës þidiniø abliacija ar iðpjovimas bei sàaugø paðalinimas Pastojo 3 4 ciklai kiauðidþiø funkcijos stimuliacijos + IUI Pastojo Pastojo IVF Siûlyti ásivaikinimà Jei ovuliacija vyksta arba ne, o endometriumas <8 mm Stimuliacija gonadotropinais + IUI. Kartoti 3 ciklus Nepastojo, nes apvaisinimas neávyksta arba gaunami prastos kokybës embrionai ICSI PAB + donorinës gametos ar donoriniai embrionai Per 12 mën. nepastojo Nepastojo IVF Pastojo 17

19 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai ÐEIMØ NEVAISINGUMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ASMENS SVEIKATOS... 6.Pooperacinis medikamentinis vidutinio bei sunkaus laipsnio endometriozës gydymas nepadidina pastojimo galimybës, todël nerekomenduojamas (A) [1]. 7.Minimalaus bei lengvo laipsnio endometriozës gydymas IUI, kai kartu stimuliuojama ovuliacija (iki 6 ciklø), padidina nëðtumo galimybæ (A) [1]. Laparoskopinë endometriozës þidiniø abliacija ar iðpjovimas bei sàaugø paðalinimas Pastojo Per 6 mën. nepastojo 22 schema. Nevaisingumo, susijusio su minimalaus ir lengvo laipsnio endometrioze, kai moterys yra vyresnës kaip 38 metø amþiaus, gydymo algoritmas Kiauðintakiai visaverèiai Kiauðintakiai nevisaverèiai 23 schema. Nevaisingumo, susijusio su vidutinio ir sunkaus laipsnio endometrioze, kai moterys yra jaunesnës kaip 35 metø amþiaus, gydymo algoritmas IVF Laparotominis ar laparoskopinis endometriozës gydymas Pastojo Videolaparoskopija Per 12 mën. nepastojo 3 ciklai kiauðidþiø stimuliacijos + IUI IVF Laparotominis ar laparoskopinis endometriozës gydymas Tubektomija Pastojo HSG Per 12 mën. nepastojo Tubektomija 24 schema. Nevaisingumo, susijusio su vidutinio ir sunkaus laipsnio endometrioze, kai moterys yra vyresnës kaip 35 metø amþiaus, gydymo algoritmas Pastojo Pastojo 24 schema. Idiopatinës lengvo laipsnio 7 astenospemijos, oligospemijos ar astenooligospemijos gydymo algoritmas IVF Bendras judriø spermatozoidø skaièius daugiau kaip 10 mln. Nepastojo, taèiau apvaisinimas ávyksta normaliai IVF 1 3 ciklus 8.Minimalaus bei lengvo laipsnio endometriozës gydymo IUI efektyvumas, kai ovuliacija nestimuliuojama, nëra pakankamai gerai iðtirtas (A) [1] Nevaisingumo, susijusio su endometrioze, gydymo algoritmai Nevaisingumo, susijusio su minimalaus ir lengvo laipsnio endometrioze, kai moterys yra jaunesnës kaip Kiauðidþiø stimuliacija gonadotropinais + IUI 4 6 ciklus IVF 1 ciklas Nepastojo ir apvaisinimas neávyksta ICSI 35 metø amþiaus, gydymo algoritmas (20 schema) Nevaisingumo, susijusio su minimalaus ir lengvo laipsnio endometrioze, kai moterys yra metø amþiaus, gydymo algoritmas (21 schema) Nevaisingumo, susijusio su minimalaus ir lengvo laipsnio endometrioze, kai moterys yra vyresnës kaip 38 metø amþiaus, gydymo algoritmas (22 schema) Nevaisingumo, susijusio su vidutinio ir sunkaus laipsnio endometrioze, kai moterys yra jaunesnës kaip 35 metø amþiaus, gydymo algoritmas (23 schema) Nevaisingumo, susijusio su vidutinio ir sunkaus laipsnio endometrioze, kai moterys yra vyresnës kaip 35 metø amþiaus, gydymo algoritmas (24 schema) Gimdos miomos ir nevaisingumas Nors miomos aptinkamos 5 10 proc. nevaisingø moterø, tik 1 2,4 proc. nevaisingø moterø nevaisingumo prieþastimi gali bûti laikomos gimdos miomos, t.y. tada, kai jokios kitos nevaisingumo prieþasties nerandama (literatûros duomenys apie mokslinius gimdos miomø ryðio su nevaisingumu tyrimus bei ávairiø miomø gydymo metodø átakà vaisingumui yra prieðtaringi ir ne visada pakankami, todël reikia platesniø ir iðsamesniø tyrimø) [15, 16, 17]. Uþpakalinës sienelës miomø paðalinimas susijæs su didesne sàaugø rizika bei maþesne nëðtumo tikimybe [15, 16]. Rekomendacijos, kada po miomektomijos moteriai galima leisti pastoti, labai priklauso nuo paðalintos miomos lokalizacijos bei dydþio, taip pat nuo operacijos ypatybiø. Laikoma, kad visavertis gimdos randas susiformuoja per 2 mën. nuo operacijos. Daugelis pasaulio IVF centrø rekomenduoja miomektomijas prieð IVF, kai [17]: 1.Miomos submukozinës 2.Intramuralinës miomos deformuoja gimdos ertmæ 3.Miomos didesnës kaip 7 cm diametro 4.Gimda didesnë kaip 12 sav. nëðtumo dydþio 5.Miomos susijusios su menometroragijomis 6.Kai moteris gali sau leisti tik vienà IVF ciklà 7.Kai nëra kitos nepastojimo prieþasties, o jaunø moterø nevaisingumas trunka ilgiau kaip 2 m. 18

20 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai ÐEIMØ NEVAISINGUMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ASMENS SVEIKATOS Rekomenduojami nevaisingø moterø miomø gydymo metodai (GPP): 1.GnRH agonistai nevaisingoms moterims miomoms gydyti vargu ar indikuotini, nes miomos greitai atauga ar net padidëja [18]. 2.Subserozinëms miomoms laparoskopinë technika [15, 16]. 3.Intramuralinëms miomoms laparotomija ar reèiau laparoskopija [15, 16], nes tikëtina, kad laparoskopinis ðios lokalizacijos miomø gydymas didina gimdos plyðimo rizikà nëðtumo bei gydymo metu [19]. 4.Submukozinëms miomoms 1 ar 2 etapø histeroskopinis gydymas [15]. Galima miomø apimtá sumaþinti su GnRH agonistais [15 ]. 5.Patikimø duomenø apie kitø miomø gydymo metodø átakà vaisingumui ðiuo metu nepakanka [17]. Bendras judriø spermatozoidø skaièius daugiau kaip 1 mln., bet maþiau nei 10 mln. Pastojo Nepastojo, taèiau apvaisinimas ávyksta normaliai IVF 1 3 ciklus Pastojo PAB + donoro spermatozoidai Siûlyti ásivaikinimà IVF 1 ciklas Nepastojo ir apvaisinimas neávyksta ICSI 3 ciklus Nepastojo ir apvaisinimas neávyksta arba embrionai blogos kokybës 25 schema. Idiopatinës vidutinio laipsnio astenospemijos, oligospemijos ar astenooligospemijos 8 gydymo algoritmas Bendras judriø spermatozoidø skaièius 1 mln. ir maþiau 9. VYRØ NEVAISINGUMO GYDYMAS 9.1. Bendrosios rekomendacijos 1.Vyrai, kuriems pasireiðkia hipogonadotropinis hipogonadizmas, gali bûti gydomi gonadotropinais, nes toks gydymo bûdas gali pagerinti vaisingumà (B) [1]. 2.Idiopatiniai spermogramos pokyèiai neturëtø bûti gydomi antiestrogenais, gonadotropinais, androgenais, bromokriptinu, kininus veikianèiais medikamentais, kadangi nëra árodymø, kad toks gydymas gali bûti veiksmingas (A) [1]. 3.Antikûnø spermatozoidams vyrø organizme reikðmë vaisingumui nëra aiðki, o sisteminio gydymo gliukokortikoidais efektyvumas abejotinas (A) [1, 10]. 4.Leukospermijos gydymas antibiotikais neidikuotinas, nes toks gydymas nepagerina pastojimo ðansø, iðskyrus tuos atvejus, kai aiðkiai identifikuojama infekcija (A) [1]. 5.Ten, kur yra kvalifikuoti specialistai ir tinkama áranga, chirurginis sëklos latakø atnaujinimo bûdas gali bûti veiksmingai naudojamas obstrukcinei azoospermijai gydyti, nes tai leidþia sugràþinti vaisingumà (C) [1, 10, 20]. 6.Chirurginis varikoceliø gydymo bûdas nepagerina pastojimo ðansø, todël nëra indikacija vyrø nevaisingumui gydyti (A) [1]. 7.Ejakuliacijos sutrikimø gydymas gali pagerinti pastojimo ðansus ir gali padëti iðvengti invaziniø spermos iðgavimo bûdø (kartu su PAB), taèiau reika- Pastojo Nepastojo, taèiau apvaisinimas ávyksta normaliai Pastojo ICSI 1 3 ciklus PAB + donoro spermatozoidai ICSI ciklas Nepastojo ir apvaisinimas neávyksta arba embrionai blogos kokybës Siûlyti ásivaikinimà 26 schema. Idiopatinës sunkaus laipsnio 9 astenospemijos, oligospemijos ar astenooligospemijos gydymo algoritmas Spermatozoidø gauta ICSI Hipogonadotropinis hipogonadizmas Gydymas gonadotropinais Pastojo TESA Spermatozoidø negauta 27 schema. Hipogonadotropinës azoospermijos gydymo algoritmas PAB + donoro spermatozoidai Siûlyti ásivaikinimà lingi tolesni ðios srities tyrimai (C) [1] Vyrø nevaisingumo gydymo algoritmai Ejakuliacijos sutrikimus gydo urologai. Tais atvejais, kai galimi keli alternatyvûs gydymo metodai, tai yra parodyta algoritmø schemose Nevaisingø vyrø, kuriems nëra ejakuliacijos sutrikimø, gydymo algoritmai Idiopatinës lengvo laipsnio 7 19

21 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai ÐEIMØ NEVAISINGUMO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ASMENS SVEIKATOS... Mikrochirurginis gydymas Obstrukcinë azoospermija Pastojo PAB + donoro spermatozoidai Siûlyti ásivaikinimà 28 schema. Obstrukcinës azoospermijos gydymo algoritmas 10 Idiopatinë azoospermija PAB + donoro spermatozoidai Pastojo Siûlyti ásivaikinimà 29 schema. Idiopatinës azoospermijos gydymo algoritmas 11 astenospemijos, oligospemijos ar astenooligospemijos gydymo algoritmas (24 schema) Idiopatinës vidutinio laipsnio astenospemijos, oligospemijos ar astenooligospemijos 8 gydymo algoritmas (25 schema) Idiopatinës sunkaus laipsnio 9 astenospemijos, oligospemijos ar astenooligospemijos gydymo algoritmas (26 schema) Azoospermijos gydymo algoritmai Hipogonadotropinës azoospermijos gydymo algoritmas (27 schema) Obstrukcinës azoospermijos gydymo algoritmas 10 (28 schema) Idiopatinës azoospermijos gydymo algoritmas 11 (29 schema) TESA (PESA)+ICSI Literatûra: 1. Fertility, assessment and treatment for people with fertility problems. Clinical guideline. National Collaborating Centre for Women s and Children s Health // Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence, 2004, February, p Farrow A., Hull M.G.R., Northstone K. et al. Prolonged use of oral contraception before a planned pregnancy is ssociated with a decreased risk of delayed conception // Human Reprod. 2002, 17, p Daling J.R., Spadoni L.R., Emanuel I. Fertility after contraception or abortion // Fertil Steril. 1990, Oct., 54 (4), p Huggins G.R., Cullins V.E. Fertility after contraception or abortion // Fertil Steril. 1990, Oct., 54 (4), p RCOG. National Evidence-Based Clinical Guidelines The Care of Women Requesting Induced Abortion. RCOG Press: London, September Safe abortions: technical and policy guidance for health care systems. Geneva, WHO, Garcia J., E., M.D., Nelson L.M. Infertility. (Last Updated: May 23, 2005). E-medicine. Instant access to minds of medicine Background Notes on Measures The Alcohol Content of Drinks. trol/dictunit/notes6.htm/ 9. World Health Organization: WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm Cervical Mucus Interaction. 3rd ed. Cambridge, United Kingdom, Cambridge Unviersity Press, Seibel M.M. Infertility. A comprehensive text, 2 nd ed. Stamford. 1997, p Bontis J. Treatment of tubal pathology or IVF? // Controversies in obstetrics, gynecology and infertility. Ben-Rafael Z., Creatsas G., Shogam Z. (eds.). Oren Publisher Ltd, 2005, p Tomazevic T., Ribic-Pucelj M. Ectopic pregnancy following the treatment of tubal infertility // J. Reprod. Med. 1992, Jul., 37 (7), p Fertility and Sterility: vol. 46, p. 989; 1986, cituoja: Jacobs B. Recurrent Miscarriage. The fertility network Revised American Society for Reproductive Medicine // Classification of endometriosis. 1996, Ferti Steril 1997, 67, p Donnez J,. Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? // Human Reproduction. 2002, June, vol. 17, Nr. 6, p Martin D. Myomata and infertility // Current Womens Health Reports. 2003, 3, p Rackow B.W., Arici A. Fibroids and IVF:Which comes first? // Controversies in obsxtetrics, gynecology and infertility. Ben-Rafael Z., Creatsas G., Shogam Z. (eds.). Oren Publisher Ltd, 2005, p Gutmann J.N., Corson S.L. GnRH Analogue Therapies Prior to Myomectomy/Hysterectomy. 5th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility. 19. Jakiel G., Sobstyl M., Swatowski D. Spontaneous uterine rupture during delivery in a patient who had previously undergone laparoscopic myomectomy // Gynaecological Endoscopy. 2002, vol. 11, Nr. 5, p Lipshultz L.I., Howards S.S.(eds.) Infertility in the male. Mosby, 1997, p Textbook of Assisted Reproductive Techniques. Laboratory and Clinical Perspectives. Gardner D.K., Weissman A., Howles C.M. et al. (eds.). United Kingdom, Martin Dunitz Ltd, 2001, p Paaiðkinimai: 1 Vienas alkoholio vienetas (D.Britanijoje) maþdaug atitinka 7,9 g svorio arba 10 ml tûrio absoliutaus etilo, t.y. apie 190 ml 5,2 proc. stiprumo alaus arba apie 83 ml 12 proc. vyno, arba 20 ml 40 proc. stipriøjø gërimø [8]. 2 t.y. po IVF procedûrø ávykusiø nëðtumø rezultatai, atmetus biocheminius nëðtumus, nesivystanèius nëðtumus, savaiminius persileidimus, negimdinius nëðtumus bei negyvagimius. 3 Kai yra spermos patologija, pora gali bûti siunèiama pas andrologà/urologà. 4 Þenklai:, N, prieð hormono pavadinimà rodo, kad tiriamo hormono koncentracija atitinkamai padidëjusi, atitinka normà arba sumaþëjusi. 5 Patikimais laikomi molekuliniai Chlamydia trachomatis DNR nustatymu besiremiantys metodai arba pasëliai. 6 Donoriniø lytiniø làsteliø bei donoriniø embrionø naudojimas nevaisingumui gydyti Metodikø patvirtinimo momentu Lietuvoje neáteisintas: þiûrëti: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ásakymà Nr. 248 Dël dirbtinio apvaisinimo tvarkos patvirtinimo (Þin., 1999, Nr ). 7 Literatûroje paprastai nurodoma, kad tais atvejais, kai ejakuliate bendras judriø spermatozoidø skaièius yra daugiau kaip 10 mln., indikuotina kontroliuojama kiauðidþiø hiperstimuliacija gonadotropinais bei IUI. (Þr. IVF indication list of the Duch Society of Obstetrics and Gynaecology. Kn.: [21]). 8 Kai bendras judriø spermatozoidø skaièius ejakuliate yra daugiau kaip 1 mln., bet maþiau kaip 10 mln., indikuotina IVF [21]. 9 Kai bendras judriø spermatozoidø skaièius ejakuliate yra maþesnis negu 1 mln., indikuotina ICSI [21]. 10 Donoriniø lytiniø làsteliø naudojimas nevaisingumui gydyti Lietuvoje neáteisintas: þr: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ásakymà Nr. 248 Dël dirbtinio apvaisinimo tvarkos patvirtinimo (Þin., 1999, Nr ). 11 Donoriniø lytiniø làsteliø naudojimas nevaisingumui gydyti Lietuvoje neáteisintas: þr: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ásakymà Nr. 248 Dël dirbtinio apvaisinimo tvarkos patvirtinimo (Þin., 1999, Nr ). 20

22 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS Lëtinio ðirdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo gairës (atnaujinta 2005 m.) Europos kardiologø draugijos lëtinio ðirdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo specialiosios paskirties grupës visas dokumento tekstas AUTORIAI, SPECIALIOSIOS PASKIRTIES GRUPËS NARIAI: K.Swedberg (pirmininkas) (Ðvedija), J.Cleland (Jungtinë Karalystë), H.Dargie (Jungtinë Karalystë), H.Drexler (Vokietija), F.Follath (Ðveicarija), M.Komajda (Prancûzija), L.Tavazzi (Italija), O.A.Smiseth (Norvegija) KITI BENDRADARBIAI: A.Gavazzi (Italija), A.Haverich (Vokietija), A.Hoes (Olandija), T.Jaarsma (Olandija), J.Korewicki (Lenkija), S.Levy (Prancûzija), C.Linde (Ðvedija), J.L.Lopez-Sendon (Ispanija), M.Nieminen (Suomija), L.Piérard (Belgija), W.J.Remme (Olandija) PREAMBULË Gairiø ir ekspertø sutarimo dokumentø tikslas yra supaþindinti gydytojus su visomis árodytomis pasirinkto objekto savybëmis ir taip padëti jiems ávertinti atitinkamø diagnostiniø ar gydomøjø veiksmø naudà ir rizikà. Tikimasi, kad jie bus naudingi kasdienëje klinikinëje praktikoje priimant sprendimus. Gausybë pastaraisiais metais ávairiø organizacijø iðleistø gairiø ir ekspertø sutarimo dokumentø gali sukelti abejoniø dël jø autoriteto ir patikimumo, kuris uþtikrinamas tik tada, kai ekspertai prieina prie bendros nuomonës. Bûtent dël ðios prieþasties Europos kardiologø draugija (European Society of Cardiology, ESC) ir kitos organizacijos yra iðleidusios gairiø ir ekspertø sutarimo dokumentø sudarymo ir leidybos rekomendacijas. Nors minëtos rekomendacijos yra aiðkiai iðdëstytos, ávertinus nuo 1985 iki 1998 metø vienodo lygio þurnaluose spausdintas gaires bei ekspertø sutarimo dokumentus, nustatyta, kad daugeliu atvejø nebuvo laikomasi metodologiniø standartø. Labai svarbu, kad gairës bei rekomendacijos bûtø pateikiamos lengvai suprantama forma. Vëliau turi bûti vykdomos jø ágyvendinimo programos. Taip pat stengtasi ávertinti, ar gairës pagerina klinikinio darbo kokybæ ir sveikatos resursø panaudojimà. ESC praktiniø gairiø komitetas (ESC Committee for Practice Guidelines, CPG) vadovauja specialiosios paskirties ekspertø grupëms, rengianèioms naujas gaires ir ekspertø sutarimo dokumentus, ir koordinuoja jø darbà. Ekspertai, atrinkti á ðias grupes, privalo atskleisti visus savo ryðius, galinèius sukelti interesø konfliktus. Ðiuos ryðiø atskleidimo dokumentus saugo ESC vadovybë. CPG taip pat yra atsakingas uþ sudarytø gairiø bei ekspertø sutarimo dokumentø patvirtinimà. Specialiosios paskirties ekspertø grupë á atskiras klases ir lygius suskirstë rekomenduojamos procedûros ir/ar gydymo naudà ir veiksmingumà bei árodymø patikimumà. Ðios klasifikacijos pateikiamos þemiau. Rekomendacijø klasës I klasë Yra pakankamai árodymø ir/ar prieinama prie bendros nuomonës, kad siûloma procedûra ar gydymas yra naudingi ir efektyvûs. II klasë Árodymø ir/ar nuomoniø konfliktas dël procedûros ar gydymo naudos ar efektyvumo. IIa klasë Gerokai daugiau naudos ar efektyvumo árodymø ar nuomoniø apie tai. IIb klasë Nauda ar efektyvumas sunkiau árodomi/pagrindþiami. III klasë Yra pakankamai árodymø ir/ar prieinama prie bendros nuomonës, kad siûloma procedûra ar gydymas nenaudingi ir neefektyvûs bei kai kuriais atvejais gali bûti netgi þalingi. Árodymø lygiai A lygis B lygis C lygis Duomenys patvirtinti daugybës atsitiktinës atrankos klinikiniø tyrimø ar metaanaliziø. Duomenys paimti ið pavieniø atsitiktinës atrankos klinikiniø tyrimø ar ne atsitiktinës atrankos tyrimø. Bendra ekspertø nuomonë ir/ar maþø tyrimø duomenys. Lëtinio ðirdies nepakankamumo diagnozavimas ÁVADAS Metodologija Ðios gairës yra paremtos diagnostikos ir gydymo gairëmis, iðleistomis 1995 m., 1997 m. ir atnaujintomis 2001 metais [1 3]. Ðá kartà jos sujungtos á vienà rankraðtá. Atnaujintos tik tos dokumento dalys, kurias buvo galima papildyti nauja informacija, o kitos liko nepakeistos arba tik minimaliai pakoreguotos. Ðios ataskaitos tikslas yra pateikti perþiûrëtas ir papildytas praktines ðirdies nepakankamumo diagnostikos, ávertinimo ir gydymo gaires, skirtas naudoti tiek klinikinëje praktikoje, tiek epidemiologiniø tyrimø ir klinikiniø tyrimø metu. Ðiame atnaujintame leidinyje ypatingas dëmesys skirtas diastolinei funkcijai ir ðirdies nepakankamumui su gera kairiojo skilvelio iðvarymo frakcija (GKSIF). Buvo siekta sujungti ankstesniàjà specialiosios paskirties grupës ataskaità [4] su naujausiomis turimomis þiniomis. Tikimasi, kad gydytojams ir sveikatos apsaugos sistemoje dirbantiems bei su ðirdies nepakankamumo gydymu susijusiems profesionalams gairës padës ir patars, kaip gydyti ðiuos pacientus, pateiks rekomendacijas, kada juos siøsti á kitas institucijas. Daugiausia ðios gairës rëmësi patvirtintais ir publikuotais diagnostikos, veiksmingumo ir saugumo árodymais. ESC gairës tinka 49 valstybëms organizacijos narëms, kuriø ekonominis lygis yra skirtingas. Dël ðios prieþasties buvo vengta rekomendacijø, paremtø iðlaidø efektyvu- 21

23 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS mu. Nacionalinë sveikatos politika bei klinikiniai sprendimai gali bûti priimami prioritetu laikant jø ágyvendinamumà. Pripaþástama, kad kai kurios ðalys negali atlikti dalies tyrimø visiems pacientams, kuriems jie rekomenduotini. Taigi ðiø gairiø rekomendacijas reikëtø vertinti remiantis nacionalinës sveikatos apsaugos politikos aspektais bei vietiniais nurodymais, reguliuojanèiais diagnostiniø procedûrø, vaistø bei pagalbiniø priemoniø skyrimà. Ðios ataskaitos pirminá variantà sudarë specialios paskirties raðymo grupë (þr. aukðèiau), paskirta ESC CPG. Pirminis variantas buvo pateiktas komitetui (þr. aukðèiau), po jo perþiûros buvo leista ataskaità publikuoti. Èia yra pateikiamas visas dokumentas, kurio sutrumpintas variantas yra iðspausdintas Europos ðirdies þurnale. Analizuojant buvo remiamasi árodymais bei taikomas rekomendacijø árodymø laipsniavimas. Vis dëlto diagnostikai árodymø nepakanka, todël èia daugiausia átakos turëjo bendra ekspertø nuomonë. Jau 2001 metø versijoje buvo nuspræsta nelaipsniuoti árodymø ðioje dokumento dalyje. Tos paèios nuostatos laikytasi ir ðá kartà. Svarbiausios iðvados ar rekomendacijos iðskirtos skrituliukais. EPIDEMIOLOGIJA Nors dabar ir daug þinoma apie ðirdies nepakankamumo epidemiologijà Europoje, jo klinikinis pasireiðkimas bei etiologija yra labai ávairûs. Vis dar trûksta þiniø apie skirtumus ávairiose ðalyse. Apytiksliais duomenimis, bendroje Europos populiacijoje simptominio ðirdies nepakankamumo paplitimas svyruoja nuo 0,4 proc. iki 2 proc. [5]. Jo kiekis smarkiai didëja vykstant senëjimo procesui [6]. Ðirdies nepakankamumo populiacijoje vidutinis amþius siekia 74 metus. Taigi vis didëjanti vyresnio amþiaus þmoniø dalis bendroje populiacijoje ið dalies taip pat prisideda ir prie didëjanèio ðirdies nepakankamumo paplitimo [7 10]. Be to, pasirodo, kad, skirtingai nuo kitø ðirdies ir kraujagysliø sistemos ligø, nuo amþiaus priklausomas mirðtamumas nuo ðirdies nepakankamumo taip pat didëja. ESC reprezentuojamø ðaliø bendra populiacija yra daugiau nei 900 milijonø, taigi ðiose ðalyse turëtø bûti apie 10 milijonø ðirdies nepakankamumu serganèiø ligoniø. Didelë dalis ðiø pacientø jauèia simptomus, esant GKSIF [11]. Taip pat panaðià dalá sudaro pacientai [5, 12], kuriems pasireiðkia miokardo sistolinë disfunkcija, bet nëra ðirdies nepakankamumo simptomø. Ðirdies nepakankamumo prognozë vienareikðmiðkai yra bloga, jei nepavyksta paðalinti já sukëlusios prieþasties. Pusë ligoniø, kuriems diagnozuojamas ðirdies nepakankamumas, mirs per artimiausius 4 metus, o pusë sunkiu ðirdies nepakankamumu serganèiø ligoniø mirs per vienerius metus [7, 9]. Prasta ilgalaikë prognozë yra patvirtinta atlikus tyrimus [13 15]. Neseniai pristatytoje Ðkotijoje ðirdies nepakankamumo ataskaitoje pateikiami metø duomenys apie tokiø pacientø iðgyvenamumà, iðraðius juos ið ligoninës. Ðie duomenys rodo, kad ilgalaikë prognozë gerëja [16]. Panaðûs ir net átikinamesni prognozës gerëjimo árodymai gauti ir Ðvedijoje [17] bei Jungtinëje Karalystëje [18]. Diagnozës, paremtos vien tik klinika, tikslumas daþnai nëra pakankamas [19, 20], o ypaè moterims, vyresnio amþiaus bei nutukusiems þmonëms. Norint tinkamai iðstudijuoti ðirdies nepakankamumo epidemiologijà ir prognozæ bei nustatyti optimalø jo gydymà, bûtina kiek ámanoma sumaþinti ðiuos netikslumus arba visiðkai jø iðvengti. ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO TERMINOLOGIJA Ûminis ir lëtinis ðirdies nepakankamumas Ûminio ðirdies nepakankamumo (ÛÐN) terminas daþnai vartojamas norint pabrëþti naujà ûminio ðirdies nepakankamumo pasireiðkimà ar lëtinio ðirdies nepakankamumo (LÐN) dekompensacijà. Jam bûdingi plauèiø ir/ar periferinës stazës poþymiai, áskaitant plauèiø ir/ar periferinæ edemà su arba be periferinës hipoperfuzijos poþymiø. Kitos ÛÐN formos yra hipertenzinis ÛÐN, plauèiø edema, kardiogeninis ðokas, didelio smûginio tûrio nepakankamumas ir deðiniosios ðirdies nepakankamumas. Koronariniø kraujagysliø ir intensyvios terapijos skyriuose yra naudojamos ávairios kitos ÛÐN sindromo klasifikacijos, padedanèios parinkti gydymà. Dar kitos klasifikacijos yra naudojamos klinikiniø tyrimø protokoluose [21]. LÐN su staigiais ligos paûmëjimais yra daþniausia ðirdies nepakankamumo forma. LÐN apibrëþimas pateikiamas toliau. Ðis dokumentas apsistos ties LÐN sindromu, palikdamas ÛÐN nuoðalëje [21]. Taigi ðirdies nepakankamumo terminas, jei nenurodoma kitaip, nusako lëtinæ bûklæ. Sistolinis ir diastolinis ðirdies nepakankamumas Kadangi iðeminë ðirdies liga yra daþniausia ðirdies nepakankamumo prieþastis pramoninëse ðalyse, daugiausia ðirdies nepakankamumas yra siejamas su kairiojo skilvelio sistolinës disfunkcijos poþymiais, nors daþnai, jei ne visuomet, kartu pasireiðkia ir diastolinës funkcijos sutrikimas ramybës bûsenoje. Diastolinis ðirdies nepakankamumas daþnai nustatomas tuomet, kai ðirdies nepakankamumo simptomai ir poþymiai pasireiðkia esant GKSIF (normaliai iðvarymo frakcijai) ramybës bûsenoje. Jaunø pacientø grupëje santykinai retai dominuoja diastolinis ðirdies nepakankamumas, taèiau metams bëgant jis reikðmingai daþnëja. GKSIF daþniau yra moterims, kuriø ðirdies disfunkcijà nulëmë sistolinë hipertenzija ir miokardo hipertrofija su fibroze [11, 22]. Kaip galima spræsti ið kairiojo skilvelio iðvarymo frakcijos (KSIF) ramybës metu, didelei daliai pacientø, serganèiø LÐN, yra GKSIF [11, 23]. Pacientø, kuriems pasireiðkë ûminë plauèiø edema, KSIF taip pat gali bûti normali [24]. Vis dëlto pacientø, kuriø normali iðvarymo frakcija, ðirdies nepakankamumo patogenezë greièiausiai yra heterogeninë. Neretai ðirdies nepakankamumà gali sukelti vien tik diastolinë disfunkcija, taèiau kai kuriø pacientø atrioventrikulinës plokðtumos sistolinis paslankumas yra sumaþëjæs, o tai rodo lengvà sistolinæ disfunkcijà; kai kuriais kitais atvejais pacientams nustatomas per didelis arterijø standumas [25]. Maþa to, daugeliui, jei ne visiems pacientams, kuriems pasireiðkia sistolinë disfunkcija, nustatomi susijæ diastolinës funkcijos pokyèiai. Taigi daugeliu atvejø sistolinë ir diastolinë disfunkcijos neturëtø bûti laikomos atskiromis patologinëmis bûklëmis. Vis dëlto kartais bûna panaðu, kad dominuoja diastolinë disfunkcija, kuri galbût yra jautresnis ðirdies ligos þymuo nei KSIF. Daþniausi etiologiniai veiksniai yra hipertenzija, koronarinë ðirdies liga ar abi ðios ligos kartu. Nors ir reta, bet svarbi prieþastis yra hipertrofinë kardiomiopatija [11, 22]. Kiti ðirdies nepakankamumà apibûdinantys terminai Deðiniosios ir kairiosios ðirdies nepakankamumu vadinami sindromai, daugiausia pasireiðkiantys sisteminiø ar plauèiø venø staze. Ðie terminai ne visada rodo, kuris skilvelis labiau paþeistas. Kiti retkarèiais vartojami apraðomieji terminai yra padidëjusio ar sumaþëjusio smûginio tûrio ðirdies nepakankamumas, labai progresavæs ar lëtai progresuojantis, sunkus, gydytas ir stazinis ðirdies nepakankamumas. Klinikoje jie vartojami bûklei apibûdinti, bet informacijos apie etiologijà nesuteikia ir yra maþai naudingi parenkant ðiuolaikiná gydymà. Apraðant klinikinius simptomus, ðirdies nepakankamumas 23

24 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS skirstomas á lengvà, vidutiná ir sunkø. Lengvas ðirdies nepakankamumas nustatomas ligoniams, kurie gali judëti nevarþomi dusulio ar nuovargio, sunkus ligoniams, kuriems pasireiðkia aiðkûs simptomai ir daþnai bûtina medicinos pagalba, o likusiems nustatomas vidutinio laipsnio ðirdies nepakankamumas. LÐN apibrëþimas Yra daug LÐN apibrëþimø [26 29], taèiau juose akcentuojami tik atrankiniai ðio sudëtinio sindromo poþymiai. Në vienas ðiø apibrëþimø nëra visiðkai patenkinamas. Kol kas neámanoma suformuluoti paprasto ir objektyvaus LÐN apibrëþimo, nes nëra nustatyti ribiniai ðirdies ar skilvelio disfunkcijos vertës, tëkmës, spaudimo, dimensijø ar tûrio pokyèiai, kurie leistø patikimai diagnozuoti ðirdies nepakankamumà. Ðirdies nepakankamumas diagnozuojamas remiantis anamneze, fiziniu iðtyrimu ir atitinkamais tyrimais. Praktiniais ir darbo sumetimais specialiosios paskirties grupë ðirdies nepakankamumu apibûdina sindromà, kuriam esant turëtø bûti nustatomi ðie poþymiai: ðirdies nepakankamumo simptomai (tipiðkas dusulys ar nuovargis ramybës arba fizinio krûvio metu arba kulkðniø tinimas) ir objektyvûs ðirdies disfunkcijos ramybës metu poþymiai (1 lentelë). Vien tik klinikinio atsako á ðirdies nepakankamumo gydymà nepakanka diagnozei nustatyti, nors paprastai pacientø bûklë turëtø pagerëti paskyrus gydymà, santykinai greitai sukeliantá simptomø palengvëjimà (pvz., diuretikø paskyrimas). Taip pat reikëtø paþymëti, kad simptomus lengvinantis gydymas gali pasunkinti ðirdies nepakankamumo diagnozavimà. Gydymà galima nutraukti, nesulaukiant simptomø pasikartojimo Palengvëjæ simptomai Norma Pasikartojantis ðirdies nepakankamumas Gydymo negalima nutraukti, nes pasikartoja simptomai Koreguota ar iðtaisyta ðirdies disfunkcija Ðirdies disfunkcija Simptomai Ðirdies nepakankamumas Gydymas 1 lentelë. Ðirdies nepakankamumo apibrëþimas I. Ðirdies nepakankamumo simptomai (ramybës arba fizinio krûvio metu) ir II. Objektyvûs ðirdies (sistolinës ir/ar diastolinës) disfunkcijos (ramybës metu) árodymai (pageidautini echokardiografiniai) ir (tais atvejais, kai diagnozë abejotina) III. Atsakas á ðirdies nepakankamumo gydymà I ir II kriterijai turëtø bûti iðpildyti visais atvejais Nëra simptomø Iðliekantys simptomai Nesimptominë ðirdies disfunkcija Sistolinë disfunkcija 1 pav. Ðirdies disfunkcijos, ðirdies nepakankamumo ir su ðirdies nepakankamumu susijusiø simptomø tarpusavio ryðiai Skirtumai tarp ðirdies disfunkcijos, progresuojanèio ðirdies nepakankamumo, dël gydymo nesimptominiu tapusio ðirdies nepakankamumo bei praeinanèio ðirdies nepakankamumo pateikiami 1 pav. Svarbu paþymëti, kad fizinio krûvio sukelta skilvelio disfunkcija, paprastai kylanti dël miokardo iðemijos, gali sukelti skilvelio prisipildymo spaudimo padidëjimà ir ðirdies minutinio tûrio sumaþëjimà bei indukuoti ðirdies nepakankamumo simptomus (pvz., dusulá), nors ðirdies disfunkcija ramybës metu nepasireiðkia. Vis dëlto ðiems ligoniams neturëtø bûti diagnozuojamas ðirdies nepakankamumas, nes tiek ðios bûklës patogenezë, tiek gydymas skiriasi nuo ðirdies nepakankamumo, sukelto lëtinës skilvelio disfunkcijos. Nesimptominë kairiojo skilvelio sistolinë disfunkcija (NKSSD) yra laikoma simptominio LÐN pranaðu ir siejama su santykinai dideliu mirðtamumu ir sergamumu [30]. Kadangi egzistuoja gydymas, galintis pagerinti NKSSD baigtá, ðios bûklës aptarimas yra átrauktas á gaires. ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO ETIOLOGIJA EUROPOJE Ðirdies nepakankamumas niekada neturëtø bûti vienintelë diagnozë. Visais atvejais reikëtø atsiþvelgti á ðirdies nepakankamumo etiologijà, á sunkinanèius veiksnius bei kitas ligas, galinèias daryti átakà gydymui. Tolimesniø ðirdies nepakankamumo prieþasties tyrimø mastai priklausys nuo galimybiø ir nuo tikimybës, kad nustatyta diagnozë turës átakos gydymui. LÐN gali sukelti miokardo disfunkcija, voþtuvø anomalijos, perikardo ligos, ritmo sutrikimai. Ûminë iðemija, anemija, inkstø ar skydliaukës nepakankamumas ir ðirdies veiklà slopinantys vaistai gali pasunkti, o retesniais atvejais netgi sukelti ðirdies nepakankamumà. Ûminës plauèiø edemos ir kardiogeninio ðoko etiologinis spektras panaðus á LÐN, nors plauèiø edema daþniau yra susijusi su hipertenzine krize ir normalia kairiojo skilvelio sistoline funkcija. Platesná ðirdies nepakankamumo prieþasèiø sàraðà galima rasti áprastiniuose kardiologijos vadovëliuose (taip pat þr. 23 lentelæ) (þr. tolimesnëse dalyse). Europoje, jaunesniø nei 75 metø amþiaus þmoniø grupëje, antrinë miokardo disfunkcija, nulemta koronarinës ðirdies ligos, paprastai atsirandanti po miokardo infarkto, ir yra daþniausia ðirdies nepakankamumo prieþastis [31]. Tokiais atvejais paprastai matomi ryðkûs sistolinës funkcijos sutrikimai. Kartu pasireiðkianti hipertenzija yra svarbiausia sàlyga ðirdies nepakankamumui tokiomis aplinkybëmis iðsivystyti [32]. Tarp vyresniø pacientø, kurie daþnai bûna ne taip intensyviai tiriami, tiksli ðirdies nepakankamumo ir jo etiologiniø veiksniø diagnostika yra sudëtingesnë, pasunkinta daugybës kitø diagnoziø [33]. Gali bûti, kad vyresnio amþiaus þmoniø grupëje sistolinë hipertenzija ir ðirdies hipertrofija, taip pat làsteliø netektis ir fibrozë yra svarbesnës ðirdies nepakankamumo prieþastys, pirmiausia pasireiðkianèios diastolinës funkcijos sutrikimais. Galimai koreguojamø bûklæ pasunkinanèiø veiksniø nustatymo svarba Pacientams, kuriems pasireiðkia ðirdies disfunkcija, LÐN simptomus sukelti arba juos pasunkinti gali prastas paskirto gydymo laikymasis, miokardo iðemija, hipertenzija, tachi- ar bradiaritmija, voþtuvø nesandarumo pokyèiai, plauèiø embolijos, 24

25 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS aortos disekacija, infekcijos, inkstø funkcijos nepakankamumas, ðalutinis vaistø poveikis, per didelis suvartojamø skysèiø ar druskos kiekis. Norint optimaliai gydyti ðirdies nepakankamumà, svarbu nustatyti esanèius koreguojamus pasikartojanèius veiksnius. SU DIAGNOZE SUSIJUSIØ ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO SIMPTOMØ PATOGENEZËS ASPEKTAI Ðirdies nepakankamumo simptomø kilmë dar nëra iki galo suprasta. Neabejojama, kad padidëjæs plauèiø kapiliarø spaudimas ið dalies yra atsakingas uþ plauèiø edemà. Taèiau LÐN serganèiø pacientø tyrimai, kuriø metu skirtas fizinis krûvis, parodë, kad plauèiø kapiliarø spaudimas yra labai silpnai susijæs su fiziniu pajëgumu [34, 35]. Tai reiðkia, kad padidëjæs plauèiø kapiliarø spaudimas nëra vienintelis veiksnys, sukeliantis dusulá fizinio krûvio metu. Ðiomis aplinkybëmis dusulá sukels dviburio voþtuvo dinaminio nesandarumo laipsnio pokyèiai. Visuomet reikëtø atsiþvelgti ir á dujø difuzijos pro alveoliøkapiliarø barjerà sutrikimus, kvëpavimo ar periferiniø skeleto raumenø silpnumà [36] bei á nekardialines dusulio prieþastis, tokias kaip nutukimas ar plauèiø ligos [37, 38]. Periferinës edemos yra menkai susijusios su deðiniosios ðirdies spaudimais. Gali bûti, kad svarbus papildomas veiksnys yra kapiliarø pralaidumas skysèiams ir maþos molekulinës masës baltymams. Poþymiai leidþia átarti KS disfunkcijà Atlikus EKG, rentgenologiná tyrimà ar nustaèius natriuretinius peptidus (jei ámanoma), ávertinti, ar yra ðirdies liga Tyrimai neatitinka normos Atlikti echokardiografijà (kur ámanoma, branduolinæ angiografijà ar MRT) Tyrimai neatitinka normos Simptomai ir poþymiai leidþia átarti ðirdies nepakankamumà Ávertinti etiologijà, laipsná, iðsivystymà paspartinusius veiksnius ir ðirdies disfunkcijos tipà Parinkti gydymà Reikëtø atsiþvelgti ir á veninës sistemos nepakankamumà bei vartojamus vaistus (kalcio kanalø blokatorius). Nors ðirdies nepakankamumo iðsivystymui svarbiausias yra ðirdies funkcijos paþeidimas, paprastai bûna sutrikusi ir periferinë kraujotaka, ypaè inkstø ir skeleto raumenø. Gali bûti, kad ðis veiksnys yra labai svarbus patogenezëje [39]. Ðirdies nepakankamumui taip pat bûdinga ir daugybës neuroendokrininiø sistemø aktyvacija [40, 41]. Baroreceptoriø disfunkcija yra svarbi vazomotorinës ir neuroendokrininës disfunkcijø jungtis [42]. Pripaþinus patologiniø neuroendokrininiø pokyèiø svarbà ðirdies nepakankamumo progresavimui ir gydymui, pasikeitë LÐN patofiziologijos supratimas: hemodinaminá modelá pakeitë neurohormoninis LÐN iðsivystymo modelis [43]. Gali bûti, kad ávairiø uþdegimo grandiniø aktyvacija taip pat turi átakos ðirdies disfunkcijai ir ÐN klinikinio sindromo progresavimui [44]. GALIMI ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS METODAI KLINIKINËJE PRAKTIKOJE Ðirdies nepakankamumo diagnostikoje simptomai ir poþymiai Simptomai ir poþymiai yra svarbûs, nes jie leidþia nuspëti esant ðirdies nepakankamumà. Klinikiná ðirdies nepakankamumo átarimà bûtina patvirtinti objektyvesniais metodais, ypaè skirtais ðirdies funkcijai vertinti (2 pav.). Norma. Nepanaðu, kad bûtø ðirdies nepakankamumas ar KS disfunkcija Norma. Nepanaðu, kad bûtø ðirdies nepakankamumas ar KS disfunkcija Jei reikia, atlikti papildomus diagnostinius tyrimus (pvz., koronariniø kraujagysliø angiografijà) 2 pav. Ðirdies nepakankamumo arba kairiojo skilvelio disfunkcijos diagnozavimo algoritmas Tipiðki ðirdies nepakankamumo poþymiai ir simptomai yra dusulys, kulkðniø tinimas ir nuovargis. Taèiau juos interpretuoti gali bûti sunku, ypaè jei pacientai vyresnio amþiaus, nutukæ ar moteriðkos lyties. Svarbu ðiuos poþymius nuodugniai iðsiaiðkinti ir ávertinti skirtingomis sàlygomis (pvz., krûvio metu bei naktá) [38]. Nuovargis taip pat yra bûtinas ðirdies nepakankamumo simptomas. Nuovargá sukelia ávairûs veiksniai, áskaitant maþà ðirdies minutiná tûrá, nepakankamà periferinæ perfuzijà, skeleto raumenø nusilpimà. Ðirdies nepakankamumà kiekybiðkai ávertinti yra sudëtinga [45]. Daþnos yra ir ekstrakardialinës, su ðirdies nepakankamumu nesusijusios edemos prieþastys. Gali bûti, kad skirtingi stebëtojai skirtingai ávertins, ar ðirdies nepakankamumo simptomø yra, ar ne [46]. Tokios tendencijos ypaè pastebimos pirmomis dienomis po miokardo infarkto. Nëra standartinës ðirdies nepakankamumo diagnostikos anketos. Klinikiniai ir epidemiologiniai tyrimai turi kelias vertinimo sistemas, kurios dar nëra patvirtintos, ir jø taikymas klinikinëje praktikoje ðiuo metu negali bûti rekomenduojamas [47]. Periferinës edemos, padidëjæs veninis spaudimas ir kepenø padidëjimas yra tipiniai sisteminiø venø stazës poþymiai [48, 49]. Klinikinius ðirdies nepakankamumo poþymius reikëtø kruopðèiai ávertinti klinikinio iðtyrimo metu, apþiûrint, èiuopiant ir auskultuojant pacientà. Deja, klinikiná iðtyrimà daþnai atstoja ávairûs tyrimai, o tai maþina gydytojø patyrimà apþiûrint ligoná. Periferinë edema ir kepenø padidëjimas yra nedidelës teigiamos diagnostinës vertës poþymiai, todël svarbu nustatyti ir jungo venø spaudimà. Periferiniø edemø daþnai nebûna gerai gydomo ðirdies nepakankamumo, taip pat ir sunkios kairiojo skilvelio sistolinës disfunkcijos atvejais [49]. Nors tyrimo sàlygomis kardiologai vienodai nustato padidëjusá jungo venos spaudimà, taèiau ne ðios srities specialistai daþnai suklysta [48]. Maþa to, didelës dalies pacientø, serganèiø aiðkiu, net ir sunkiu ðirdies nepakankamumu, jungo venø spaudimas nebûna padidëjæs [49]. Norint nustatyti kitus ðirdies nepakankamumo poþymius, yra bûtina didelë patirtis ir kompetencija. Paprastai sakoma, kad treèias ðirdies tonas girdimas klausant pacientus, serganèius sunkiu ðirdies nepakankamumu ir kairiojo skilvelio sistoline disfunkcija [49], taèiau jis nëra specifiðkas ðirdies nepakankamumui ir gali bûti nuslopintas medikamentais. Kardiologijos specialistai klinikinio iðtyrimo metu paprastai nustato treèio ðirdies tono buvimà [48], taèiau ne specialistai nustato <50 proc. at- 25

26 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS vejø [51], o bendrosios praktikos gydytojai dar reèiau. Teigiama plauèiø staziniø karkalø buvimo diagnostinë vertë taip pat yra maþa, o skirtingi stebëtojai taip pat itin daþnai nepakankamai ávertina ðá poþymá [52]. Jei girdimi ðirdies ûþesiai, reikia nustatyti jø kilmæ ir reikðmæ simptomams. Itin svarbu, kad daþnai esantis dviburio voþtuvo nesandarumas gali bûti dinaminis, o tai gali turëti átakos simptomams fizinio krûvio metu. Jei nustatomi dauginiai ðirdies nepakankamumo poþymiai, áskaitant pasislinkusá ðirdies virðûnës dûþá, kulkðneliø edemà, padidëjusá veniná spaudimà, jei girdimas sustiprëjæs antrasis ir girdimas treèias ðirdies tonas ir jei yra atitinkamø simptomø, beveik patikimai galima konstatuoti ðirdies nepakankamumo diagnozæ. Nors ðiuo bûdu nustatyta diagnozë bus pakankamai specifiðka, taèiau taip nebus iðsiaiðkinta, kuriems pacientams galëtø padëti gydymas. Kiti vien tik klinikiniais poþymiais paremtos diagnozës trûkumai yra apþiûros subjektyvumas ir neámanomas ilgalaikis tiesioginis dokumentavimas. 2 lentelë. Niujorko ðirdies asociacijos ðirdies nepakankamumo klasifikacija I klasë Neribotas fizinis aktyvumas: áprastinë fizinë veikla nesukelia pernelyg didelio nuovargio, dusulio ar smarkaus ðirdies plakimo. II klasë Ðiek tiek ribotas fizinis aktyvumas: ramybës metu negalavimø nëra, taèiau áprastinë fizinë veikla sukelia nuovargá, smarkø ðirdies plakimà ar dusulá. III klasë Labai ribotas fizinis aktyvumas: ramybës metu negalavimø nëra, taèiau simptomus sukelia lengvesnë uþ áprastinæ fizinë veikla. IV klasë Be diskomforto neámanoma jokia fizinë veikla: net ir ramybës metu pasireiðkia ðirdies nepakankamumo simptomai, o bet kokia fizinë veikla didina diskomfortà. Simptomai ir ðirdies nepakankamumo sunkumo laipsnis Simptomai yra silpnai susijæ su ðirdies disfunkcijos sunkumo laipsniu [20, 43]. Vis dëlto simptomus galima sieti su prognoze, ypaè jei jø iðlieka, nepaisant gydymo. Nustaèius ðirdies nepakankamumo diagnozæ, simptomai gali bûti taikomi ðirdies nepakankamumo sunkumo laipsniui nustatyti ir turëtø bûti naudojami atsakui á gydymà stebëti [54]. Taèiau, kaip bus raðoma þemiau, optimalus neurohormonø blokatoriø titravimas negali bûti paremtas simptomais. Plaèiai yra naudojama Niujorko ðirdies asociacijos (NYHA) klasifikacija [53] (2 lentelë). Rekomenduojama naudoti tokius testus, kaip nueinamas atstumas ar uþlipamø laiptø pakopø skaièius. Kitose situacijose simptomai klasifikuojami á lengvus, vidutinius ir sunkius. Kad bûtø patenkinti pagrindinio ðirdies nepakankamumo apibrëþimo reikalavimai, NYHA I klasei priskirtiems pacientams turëtø bûti nustatyti poþymiai, objektyviai árodantys ðirdies disfunkcijà, tokie pacientai turi bûti anksèiau patyræ ðirdies nepakankamumo simptomus ir ðiuo metu turi bûti gydomi nuo ðirdies nepakankamumo. Ûminio miokardo infarkto atvejais simptomams ir poþymiams apraðyti taikoma Killip [55] pasiûlyta klasifikacija [56]. Vis dar arðiai diskutuojama dël gyvenimo kokybæ vertinanèiø anketø naudos ðalia nepakankamumo sunkumo klasifikacijos. Daþnai naudojamos yra Minesotos gyvenimo kokybës sergant ðirdies nepakankamumu anketa [57], SF 36 [58] ir Kanzaso kardiomiopatijø anketa [59]. Svarbu pastebëti gana daþnà neatitikimà tarp simptomø ir ðirdies disfunkcijos. Pacientams, kuriø iðvarymo frakcija ávairi, pasireiðkia tokie patys simptomai [60]. Simptomø sunkumo laipsnis labai priklauso nuo gydymo veiksmingumo, paciento lûkesèiø ir klinikinio jø interpretavimo. Lengvø simptomø nereikëtø prilyginti minimaliai ðirdies disfunkcijai. Elektrokardiograma Normali elektrokardiograma (EKG) rodo, kad reikëtø atidþiai perþiûrëti LÐN diagnozæ. Elektrokardiografijos pokyèiø daþnai bûna pacientams, sergantiems ðirdies nepakankamumu. Neigiama normalios EKG diagnostinë vertë, norint atmesti kairiojo skilvelio sistolinæ disfunkcijà, siekia 90 proc. [61 63]. Kita vertus, iðemine ðirdies liga sergantiesiems krûtininëse derivacijose nustatyta Q banga ir kairiosios Hiso pluoðto kojytës blokada leidþia numatyti sumaþëjusià iðvarymo frakcijà [19]. Kairiojo prieðirdþio perkrovos ar kairiojo skilvelio hipertrofijos EKG poþymiai gali bûti susijæ tiek su sistoline, tiek ir su izoliuota diastoline disfunkcija, taèiau jø diagnostinë vertë yra maþa. QRS trukmë >120 ms leidþia átarti ðirdies asinchronijà ir nurodo galimà gydymo bûdà. EKG yra svarbiausias prieðirdþiø virpëjimo ar plazdëjimo, kartais ir skilveliniø aritmijø nustatymo metodas, o visos ðios bûklës yra laikomos ðirdies nepakankamumo prieþastimis ar prie iðsivystymo prisidedanèiais veiksniais. EKG svarba diagnostikai labai padidëja, jei kartu nustatomi klinikiniai ðirdies nepakankamumo simptomai ir poþymiai. Nesikeièiant klinikinei bûklei, nëra reikalo kartoti EKG. Krûtinës làstos rentgenograma Krûtinës làstos rentgenograma turëtø bûti atliekama esant pradinei ðirdies nepakankamumo diagnostikos stadijai. Rentgenologiniai duomenys didelæ diagnostinæ vertæ ágyja tik tada, kai juos interpretuojant nepamirðtami ir klinikiniai bei EKG poþymiai [62]. Tyrimas yra naudingas nustatant plauèiø stazæ. Svarbu tai, kad gali bûti diagnozuota plauèiø liga, stiprinanti ar sukelianti dusulá [64 67]. Kardiomegalijos daþnai nebûna ne tik ÛÐN, bet ir diastolinës ar sistolinës disfunkcijos atvejais [68]. Taèiau LÐN serganèiø pacientø rentgenogramoje matomas padidëjæs ðirdies ðeðëlis (kardiotorakalinis indeksas >0,5) ir plauèiø venø stazë rodo, kad yra sutrikusi ðirdies funkcija ir sumaþëjusi iðvarymo frakcija ir/ar padidëjæs kairiojo skilvelio prisipildymo spaudimas [69]. Daþnai bûna ir skysèio pleuros ertmëje. Intersticinë ir alveolinë plauèiø edema taip pat yra svarbus ir patikimas sunkios kairiojo skilvelio disfunkcijos poþymis [70]. Taèiau konkreèiais atvejais vien tik radiologiniø duomenø nepakanka patikimam plauèiø kapiliarø spaudimui ávertinti, todël jais negalima remtis priimant terapinius sprendimus [71]. Radiologinius pokyèius vëlgi skirtingai gali interpretuoti skirtingi stebëtojai [72, 73]. Santykis tarp radiologiniø poþymiø ir hemodinaminiø duomenø gali priklausyti tiek nuo ðirdies disfunkcijos sunkumo, tiek ir nuo trukmës [74]. HEMATOLOGIJA IR BIOCHEMIJA Ðirdies nepakankamumu serganèiø pacientø áprastinio diagnostinio ávertinimo metu rekomenduojama atlikti bendrà kraujo tyrimà (nustatyti Hb, leukocitus ir trombocitus), nustatyti elektrolitø, kreatinino, gliukozës koncentracijà bei kepenø fermentø aktyvumà serume ir atlikti ðlapimo tyrimà. Papildomai galima nustatyti C-reaktyvaus baltymo, skydliaukæ stimuliuojanèio hormono (TSH), ðlapimo rûgðties ir ðlapalo koncentracijà serume. Staigiø paûmëjimø atvejais svarbu, nustatant miokardo þymenis, atmesti ûminio miokardo infarkto diagnozæ. Anemija gali pasunkinti jau esantá ðirdies nepakankamumà. Ji yra siejama su padidëjusiu mirtingumu ir sergamumu 26

27 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS [75]. Padidëjusi hematokrito vertë rodo, kad dusulá gali sukelti plauèiø liga, ágimta hipokseminë ðirdies yda ar plauèiø arterioveninës anomalijos. Kreatinino koncentracijà serume gali padidinti pirminë inkstø liga, dël kurios atsiradusi perkrova tûriu gali indukuoti visus ðirdies nepakankamumo poþymius. Ðirdies nepakankamumas daþnai sutampa su inkstø disfunkcija, nulemta tokiø ligø, kaip diabetas ir hipertenzija. Ðis sutapimas taip pat gali bûti sutrikusios inkstø perfuzijos, kuriai átakos turi dël progresuojanèio ðirdies nepakankamumo maþëjantis ðirdies minutinis tûris, pasekmë. Kita didelës kreatinino koncentracijos serume prieþastis yra gydymas diuretikais ir/ar AKF inhibitoriais kartu su kalá tausojanèiais diuretikais. Be to, vien tik amþius gali bûti sumaþëjusio kreatinino klirenso prieþastis. Kreatinino klirenso apskaièiavimo formulë pateikta 3 lentelëje. Kartu vartojami AKF inhibitoriai ir kalá tausojantys diuretikai gali sukelti hiperkalemijà. Negydomo ðirdies nepakankamumo atvejais elektrolitø sutrikimai yra reti, taèiau jø daþnai pasitaiko diuretikø vartojantiems pacientams. Kepenø fermentø vertës gali bûti prastos dël kepenø perfuzijos pokyèiø. Ðlapimo analizë pasitarnauja nustatant proteinurijà ir gliukozurijà, rodanèias galimà inkstø sutrikimà ar cukriná diabetà, t.y. bûkles, galinèias prisidëti prie ðirdies nepakankamumo ar já komplikuoti. Kartu su ðirdies nepakankamumu pasireiðkianèios hiponatremija ir inkstø disfunkcija rodo blogà prognozæ. Ðirdies nepakankamumas, nulemtas tireotoksikozës, daþnai bûna susijæs su greitu prieðirdþiø virpëjimu. Tai gali bûti pagrindinis tireotoksikozës pasireiðkimas vyresnio amþiaus þmonëms. Hipotirozë taip pat gali pasireikðti kaip ðirdies nepakankamumas. 3 lentelë. Modifikuotas kreatinino klirenso apskaièiavimas Pagal Cockroft à ir Gault à Kreatinino klirensas (ml/min.) = (140 amþius) svoris (kg) 1,22/S-kreatininas (µmol/l) Moterims gautà reikðmæ reikia sumaþinti 15 proc. smdrd 329 Kreatinino klirensas (ml/min.) / 1,73 m 2 = 186,3 (screat) -1,154 (amþius) -0,203 Moterims gautà reikðmæ koreguoti dauginant ið 0,742 (25 % sumaþëjimas) screat = S-kreatininas (µmol/l) Natriureziniai peptidai Tam tikrø natriureziniø peptidø ar jø pirmtakø, o ypaè BNP ir NT-proBNP, koncentracijos kraujo plazmoje nustatymas yra naudingas ðirdies nepakankamumo diagnostikai. Maþai tikëtina, kad simptomus sukëlë ðirdies nepakankamumas, jei negydomam pacientui nustatoma maþa ar normali natriureziniø peptidø koncentracija. BNP ir NT-proBNP turi didelæ prognostinæ vertæ, taèiau jø vaidmuo gydymo sekime dar nëra apibrëþtas. Keli klinikiniai ir epidemiologiniai tyrimai nustatë tiesioginá ryðá tarp didëjanèios plazmos natriureziniø peptidø koncentracijos ir ðirdies funkcijos sumaþëjimo (paprastai kairiojo skilvelio) [76 78]. Nors tai patvirtinta prieðirdþiø natriureziniø peptidø (ANP) atþvilgiu, taèiau klinikinëje praktikoje labiau paplitæ yra B tipo natriureziniø peptidø pirmtakø, BNP ir NT-proBNP, tyrimai. Jiems nustatyti yra sukurti specialûs analizatoriai. Daug klinikiniø tyrimø patikimai árodë B tipo natriureziniø peptidø nustatymo diagnostinæ vertæ. Pirminës grandies gydytojø á ðirdies nepakankamumo centrus nusiøstø ligoniø BNP koncentracija itin gerai sutapo su auksinio standarto diagnozëmis, nustatytomis 3 kardiologø grupës, kuriai buvo prieinama visa klinikinë informacija. Svarbu tai, kad neigiama diagnostinë ðio tyrimo vertë siekë 97 proc., o teigiama diagnostinë vertë, nustatyta ðioje populiacijoje, kurioje ðirdies nepakankamumo tikimybë buvo didelë, siekë 70 proc. [15, 79]. Taigi tiek BNP, tiek NT-proBNP diagnostinë vertë pirminëje sveikatos apsaugos grandyje yra labai didelë. Remiantis vien tik klinikiniais duomenimis, pirminëje grandyje ðirdies nepakankamumo diagnozë patvirtinama tik treèdaliui pacientø, kuriems ji yra átariama [80]. Neseniai JAV atliktas didelis tyrimas patvirtino, kad BNP koncentracijos nustatymas ligoninës priimamajame galëtø padëti atskirti ûminá kardialinës kilmës dusulá nuo respiracinës kilmës dusulio. BNP diagnostinis tikslumas ðirdies nepakankamumui nustatyti buvo toks pats ar net didesnis nei kitø tyrimo metodø, áskaitant ir krûtinës làstos rentgenologiná tyrimà [81]. Diagnostinë natriureziniø peptidø vertë, esant normaliai sistolinei funkcijai, nëra pakankamai gerai patvirtinta, taèiau vis daugëja árodymø, kad jø koncentracijos padidëjimas gali gana patikimai patvirtinti esanèià diastolinæ disfunkcijà [82, 83]. Natriureziniø peptidø koncentracija gali padidëti ir kitø ðirdies ligø bei sutrikimø, tokiø kaip kairiojo skilvelio hipertrofija, voþtuvø ydos, ûminë ar lëtinë iðemija, arterinë hipertenzija [84] ir plauèiø embolija [85], atvejais. Retais atvejais BNP koncentracija gali smarkiai padidëti ir ne dël ðirdies ligø, o dël kitø prieþasèiø, daþniausiai dël inkstø funkcijos sutrikimo. Svarbu paminëti, kad moteriðkos lyties ir vyresnio amþiaus pacientams taip pat nustatomos didesnës ðiø peptidø koncentracijos plazmoje. Á ðiuos veiksnius privalu atsiþvelgti nustatant ribines vertes [86]. Reikia pabrëþti, kad, kaip ir nustatant troponinø koncentracijas, jø vertës yra specifinës analizatoriui ir negali bûti tarpusavyje painiojamos. Kalbant apie BNP ir NT-proBNP panaudojimà diagnostikoje, reikëtø pabrëþti, kad normali koncentracija neleidþia visiðkai atmesti ðirdies ligos tikimybës, taèiau, nustaèius normalià ar maþà koncentracijà negydomam pacientui, galima teigti, kad jo simptomø prieþastis nëra ðirdies nepakankamumas. Be to, normos nevirðijanti koncentracija yra siejama su gera prognoze. Ðiais atvejais pirmiausia reikëtø ieðkoti alternatyviø prieþasèiø, galëjusiø sukelti simptomus. Svarbiausia yra tai, kad padidëjusi koncentracija yra reikðmingas mirties ir rimtø ðirdies ávykiø pranaðas [87]. Taigi B tipo natriureziniø peptidø nustatymas suteikia galimybæ pacientus priskirti didelës rizikos grupei ir ápareigoja kardiologus juos nuodugniai iðtirti ir iðsiaiðkinti ðirdies nepakankamumo prieþastá. Panaðu, kad tokiais atvejais pirmiausia turëtø bûti uþraðoma EKG, galinti suteikti pirminæ informacijà ir numatyti tolimesná ligonio vertinimo planà. Ðiuo metu klinikinëje praktikoje BNP ir NT-proBNP taikomi kaip atrankos testai reikðmingoms ðirdies ligoms atmesti. Pirminës bei kai kuriais atvejais antrinës sveikatos apsaugos grandies ástaigose (pvz., ligoninës priimamajame ar klinikose) ðis tyrimas yra rentabilus, nes panaðu, kad normalus rezultatas leistø atsisakyti tolimesniø kardiologiniø tyrimø, o visø pirma echokardiografijos bei dar brangesniø tyrimo metodø. Echokardiografija Echokardiografija yra pirmiausia pasirenkamas metodas ðirdies disfunkcijos dokumentavimui ramybës metu. Svarbiausias skilvelio funkcijos þymuo yra iðstûmimo frakcija (KSIF), leidþianti atskirti pacientus, kuriems pasireiðkia ðirdies sistolinë disfunkcija, nuo pacientø, kuriems iðlikusi gera sistolinë funkcija. 27

28 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS Kraujo tëkmë pro mitraliná voþtuvà Mitralinio voþtuvo þiedo judesio greitis Norma Relaksacijos sutrikimas Pseudonormalizacija Restrikcinë fiziologija 3 pav. Trys kairiojo skilvelio diastolinio prisipildymo profiliai sutrikusi relaksacija, pseudonormalizacija ir restrikcinë fiziologija atitinkamai atspindi lengvà, vidutiná ir sunkø diastolinës disfunkcijos laipsnius [97] Yra skatintinas echokardiografijos metodo taikymas ðirdies nepakankamumo diagnostikai. Transtorakalinë doplerinë echokardiografija yra greitai atliekama, saugi ir plaèiai paplitusi. Tai neinvazinis metodas, leidþiantis ávertinti skilveliø dydþius, sieneliø storá ir skilvelio geometrijà, ávertinti regioninæ ir globalinæ bei sistolinæ ir diastolinæ skilvelio funkcijas. Echokardiografiðkai taip pat galima greitai pusiau kiekybiðkai ávertinti voþtuvø funkcijà, ypaè dviburio, triburio ir aortos voþtuvø stenozes ir nesandarumus, nustatyti dviburio voþtuvo nesandarumo laipsná ir iðmatuoti triburio voþtuvo regurgitacijos greitá, kuris leidþia ávertinti menamà sistoliná spaudimà plauèiø arterijoje ir plauèiø arterijos hipertenzijos laipsná. Yra rekomenduojama KS matavimus atlikti M-reþimu, taèiau reikia atsiþvelgti, kad jie gali bûti nepakankamai tikslûs tiriant pacientus, kuriems yra sferiniø skilveliø ar regioninës funkcijos sutrikimø. Plaèiausiai taikomas KS funkcijai ávertinti apikalinis dviejø plokðtumø diskø sumavimo metodas, arba modifikuotas Simpsono metodas [88], bet jis labai priklauso nuo endokardo vaizdo ryðkumo. Nors ir árodyta, kad vizualinis kiekybinis ávertinimas yra pakankamai jautrus ir specifiðkas maþai KSIF nustatyti, ðis metodas yra patikimas tik tuomet, kai já atlieka patyræ gydytojai. Taip pat yra matuojamas frakcinis sutrumpëjimas, sferiðkumo indeksas, atrioventrikulinës plokðtumos poslinkis [89], sutrikusios miokardo funkcijos indeksas (Tei indeksas) [90] ir kairiojo skilvelio sienelës judesio indeksas [91, 92]. Praëjus nedaug laiko po miokardo infarkto ar esant mitraliniam nesandarumui, iðvarymo frakcijos interpretavimas bet kuriuo metodu yra maþiau tikslus. Net ir naudodami tà paèià technikà, skirtingi gydytojai skirtingai nustato iðvarymo frakcijà. KS diastolinës funkcijos ávertinimas Diastolinës funkcijos tyrimas kliniðkai gali bûti naudingas: 1) nustatant diastolinës funkcijos sutrikimus pacientams, sergantiems LÐN, kuriø normali KSIF, 2) ávertinant ðirdies nepakankamumu serganèiøjø prognozæ, 3) norint neinvaziniu bûdu apytiksliai ávertinti kairiojo skilvelio diastoliná spaudimà, 4) diagnozuojant konstrikciná perikardità ir restrikcinæ kardiomiopatijà. Diagnostiniai diastolinës disfunkcijos kriterijai Remiantis ESC miokardo funkcijos darbo grupës rekomendacijomis, diastoliná ðirdies nepakankamumà galima diagnozuoti, jei vienu metu yra patenkinamos trys sàlygos: 1) pacientui yra LÐN simptomø, 2) kairiojo skilvelio sistolinë funkcija yra normali arba nedaug sutrikusi (KSIF %) ir 3) árodoma sutrikusi kairiojo skilvelio relaksacija, diastolinis iðsitempimas (kompliansas) arba diastolinis standumas [4].. Dël ribotø diagnostikos metodø galimybiø sunkiausiai patenkinamas yra treèiasis kriterijus. Be to, bûtina atmesti kvëpavimo sistemos ligas [38]. Du pagrindiniai skilvelio diastolinës disfunkcijos poþymiai yra sutrikusi relaksacija ir sumaþëjæs diastolinis kompliansas. Relaksacijos ir komplianso sutrikimo laipsniui ávertinti reikalingi invaziniai metodai, o tai nëra patogu kasdienëje praktikoje. Ðiuos þymenis galima pakeisti ávairiais echokardiografiniais diastolinio prisipildymo þymenimis. Svarbu tai, kad ðie þymenys nematuoja tiesiogiai diastolinës funkcijos, yra jos sutrikimo þymenys [93]. Naudingiausia yra matuoti transmitralinës ir plauèiø venø tëkmës greièius pulsinës doplerio echokardiografijos bûdu [94 96] bei mitralinio þiedo judesio greitá audiniø doplerio (TDI, tissue Doppler imaging) bûdu [97]. Didþiausias ankstyvos diastolinës kraujo tëkmës per MV greitis (E amplitudë) yra tiesiogiai susijæs su transmitraliniu gradientu ir kairiojo prieðirdþio spaudimu, todël jis yra labai priklausomas nuo prieðkrûvio [95, 96]. Didþiausias ankstyvo diastolinio mitralinio þiedo judesio greitis (E ) yra maþiau priklausomas nuo prieðkrûvio ir yra labiau susijæs su kairiojo skilvelio relaksacijos sutrikimo laipsniu [97 99]. Taip pat visais atvejais reikëtø ávertinti su diastoline disfunkcija susijusius ðirdies struktûrinius pokyèius, ypaè kairiojo prieðirdþio padidëjimà ir kairiojo skilvelio hipertrofijà. KS prisipildymo spektrai ir diastolinës disfunkcijos laipsniai Yra apraðyti trys kairiojo skilvelio prisipildymo sutrikimo profiliai, bûdingi ðirdies ligomis sergantiems ligoniams [100]. Ankstyvai diastolinës disfunkcijos stadijai yra bûdingas miokardo relaksacijos sutrikimas, pasireiðkiantis didþiausio transmitralinio E bangos greièio sumaþëjimu ir kompensaciniu prieðirdþiø sistolës metu A bangos greièio padidëjimu. Dël to sumaþëja E/A santykis. Pacientams, kuriems nustatoma toli progresavusi ðirdies ligos stadija, gali bûti restrikcinis pildymosi profilis, kuriam bûdingas padidëjæs didþiausias E bangos greitis, trumpas E bangos deceleracijos laikas ir dël to labai padidëjæs E/A santykis. Didþiausias E bangos greitis padidëja dël padidëjusio kairiojo prieðirdþio spaudimo, kuris nulemia ankstyvoje diastolëje transmitralinio gradiento padidëjimà [95]. E bangos deceleracijos laikas sutrumpëja dël sumaþëjusio kairiojo skilvelio kameros komplianso, tai nulemia greità transmitralinës kraujo tëkmës sulëtëjimà [101, 102]. Tarpiniam kairiojo skilvelio prisipildymo profiliui (tarp sutrikusios relaksacijos ir restrikcinio prisipildymo profiliø) bûdingas normalus E/A santykis ir deceleracijos laikas. Tai yra vadinamasis pseudonormalaus prisipildymo profilis. Já nuo nor- 28

29 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS malaus prisipildymo atskirti leidþia sumaþëjusio didþiausio E greièio nustatymas TDI [97] ar keletas kitø diagnostiniø metodø [103, 104]. Ðie trys modeliai ( sutrikusi relaksacija, pseudonormalus prisipildymas ir restrikcinis prisipildymas ) atitinka lengvà, vidutiná ir sunkø diastolinës disfunkcijos laipsnius [97]. Taigi, transmitralinës kraujo tëkmës greièius vertinant kartu su mitralinio þiedo judesio greièiais, tampa ámanoma nustatyti diastolinës disfunkcijos stadijà paprasto echokardiografinio tyrimo metu (3 pav.). Vis dëlto konkreèiais atvejais KS prisipildymo profilis gali kisti laikui bëgant dël vidiniø miokardo savybiø bei dël prieðkrûvá keièianèiø vaistø. Svarbu, kad absoliuti E vertë priklauso nuo naudojamos árangos ir nuo jos sureguliavimo. Maþa to, transmitraliniai ir mitralinio þiedo judesio greièiai priklauso nuo amþiaus, todël kiekvienà gautà vertæ reikëtø palyginti su pagal amþiø koreguotu standartu. Vis dar trûksta perspektyviøjø baigèiø tyrimø, aiðkinanèiø, koks yra diastolinës disfunkcijos ávertinimo pagal ðiuos kriterijus vaidmuo gydant ðirdies nepakankamumà. Kairiojo skilvelio galinio diastolinio spaudimo ávertinimas Doplerografijos metodu matuojamus kraujo tëkmës greièius taikyti kaip diastolinës funkcijos þymenis trukdo tai, kad kairiojo skilvelio prisipildymo greièiai yra labai jautrûs prieðkrûvio kitimams. Vis dëlto, nepaisant jautrumo prieðkrûvio kitimams, galima ávertinti kairiojo skilvelio diastoliná spaudimà pagal doplerografijos metodu nustatytus prisipildymo rodiklius [ ]. Vienas ið informatyviausiø bûdø nustatyti KS prisipildymo spaudimà yra transmitralinës kraujo tëkmës palyginimas su atgaline plauèiø venø tëkme prieðirdþiø sistolës metu [98]. Plauèiø venø reversinës a bangos trukmë, virðijanti transmitralinës A bangos trukmæ daugiau nei 30 ms, yra padidëjusio KS galinio diastolinio spaudimo (GDS) þymuo [107]. Kairiojo skilvelio prisipildymo spaudimui ávertinti galima taikyti E/E santyká, kadangi didþiausias ankstyvos diastolës mitralinio þiedo judesio greitis maþiau priklauso nuo prieðkrûvio kitimø nei didþiausias ankstyvos diastolës transmitralinës srovës greitis [107]. Gydymo metu iðliekantis kairiojo skilvelio restrikcinis prisipildymo profilis yra siejamas su padidëjusiu mirtingumu [109, 110]. Rutininis transezofaginës echokardiografijos taikymas yra nerekomenduojamas ir pateisinamas tik tais atvejais, kai neámanoma iðgauti pakankamai geros kokybës echokardiografinio vaizdo, kai yra komplikuota voþtuvø liga, kai átariama sutrikusi mechaninio mitralinio voþtuvo protezo funkcija ir kai yra privalu nustatyti ar atmesti trombà kairiojo prieðirdþio ausytëje. Stebimiems ðirdies nepakankamumu sergantiems pacientams echokardiografiná tyrimà kartoti rekomenduojama tik ávykus svarbiam klinikinës bûklës pokyèiui, rodanèiam reikðmingà ðirdies funkcijos pagerëjimà ar pablogëjimà. Svarstytini papildomi neinvaziniai tyrimai Pacientams, apie kuriø bûklæ pakankamai informacijos nesuteikë ramybës metu atlikta echokardiografija, ir/ar koronarine ðirdies liga sergantiems (ûminis ar nepagydomas ÐN ir koronarinë ðirdies liga) pacientams galima atlikti toliau iðvardytus neinvazinius vaizduojamuosius tyrimus. Krûvio echokardiografija Atliekant fizinio ar farmakologinio krûvio echokardiografijà galima nustatyti iðemijà, kuri gali bûti pasikartojanèios ar iðliekanèios KS disfunkcijos prieþastis, ir ávertinti asinerginio miokardo gyvybingumà [111]. Laipsniðka dobutamino infuzija gali bûti skiriama siekiant suþadinti kontraktiliná rezervà [112]. Ilgalaikis kontraktiliðkumo pagerëjimas miokardo pribloðkimo (angl. stunning) ar infarkto be Q bangos atvejais yra pastebimas, kai koronarinës tëkmës rezervas yra adekvatus. Dvifazis atsakas rodo neadekvatø tëkmës rezervà ir leidþia átarti miokardo þiemojimo (angl. hibernation) bûklæ. Nors keli nekontroliuojami tyrimai parodë, kad revaskuliarizacija gali pagerinti pacientø, kuriems nustatytas reikðmingas þiemojanèio miokardo plotas, miokardo regioninæ funkcijà, klinikinæ bûklæ ir iðgyvenamumà [113, 114], kol kas dar negalime rekomenduoti sistemingo miokardo gyvybingumo ávertinimo pacientams, sergantiems koronarine ðirdies liga ir ðirdies nepakankamumu su sistoline disfunkcija. Branduolinë kardiologija Radionuklidø angiografijos (RNA) bûdu gana tiksliai pamatuojama kairiojo ir kiek maþesniu tikslumu deðiniojo skilvelio iðstûmimo frakcija bei ðirdies tûriai. Taip pat galima iðanalizuoti kairiojo skilvelio pildymosi dinamikà. Visi ðie matavimai yra nepatikimi, esant prieðirdþiø virpëjimui. Plokðtuminæ miokardo scintigrafijà ir vieno fotono emisijos kompiuterinæ tomografijà (angl. single photon emission computed tomography, SPECT) galima atlikti ramybës ir streso metu, paskyrus tam tikrø medþiagø infuzijas, pvz., thalium [201] ar 99 m technetium sestamibi. Taip galima ávertinti esanèià iðemijà ir jos apimtá. Net jeigu visos ðios vaizdavimo priemonës ir turi tam tikrà diagnostinæ ir prognostinæ vertæ, rutininio branduolinës kardiologijos taikymo negalime rekomenduoti. Kaip ir echokardiografijos atveju, iðvarymo frakcijos vertës priklauso nuo naudojamos technikos. Taigi analizuodami vienà dominantá regionà gausime reikðmingai maþesnes vertes nei analizuodami kelis regionus. Vis dëlto ðie metodai yra pranaðesni uþ echokardiografijà. Ðirdies magnetinio rezonanso tomografija Ðirdies magnetinio rezonanso tomografija (ÐMR) yra visapusiðka, labai tiksli ir gerai atkuriama vaizdavimo technika, skirta kairiojo ir deðiniojo skilveliø tûriams, globalinei funkcijai, regioninio sienelës judëjimo sutrikimams, miokardo storiui, sustorëjimui, masës ir ðirdies voþtuvams ávertinti [115, 116]. Ðis metodas labai tinka ágimtø defektø, masiø ir augliø bei voþtuvø ir perikardo ligø diagnostikai. Papildoma informacija gaunama atliekant ÐMR su paramagnetinëmis kontrastinëmis medþiagomis. Suðvirkðtus gadolinio chelato smûginæ dozæ, galima ávertinti miokardo perfuzijà ramybës ir farmakologinio streso sàlygomis bei, kartu vertinant regioniná miokardo sustorëjimà ir ekskursijà, galima nustatyti miokardo iðemijà ir naujà infarktà [117]. Vaizde, matomame praëjus min. po gadolinio injekcijos, atpaþástamos kontrasto susilaikymo zonos, kurios, kaip manoma, atspindi ûminio infarkto zonà arba senà randà [118]. Kontrasto susilaikymo zonos padeda identifikuoti ir atskirti sutrikusios perfuzijos zonas, atskirti kontraktilinës disfunkcijos zonas dël ðirdies raumens netekimo nuo funkciniø miokardo bûkliø (pribloðkimo ir þiemojimo) [119]. Smarkus miokardo iðplonëjimas rodo plintantá randà. Magnetinio rezonanso angiografija su paramagnetine kontrastine medþiaga ar be jos taip pat suteikia galimybæ pamatyti daugumà kliniðkai svarbiø kraujagysliø baseinø (t.y. aortà, miego, plauèiø, inkstø ir periferines arterijas), taip iðvengiant invaziniø tyrimø ir potencialiai nefrotoksiðkø radiaciniø kontrastiniø medþiagø naudojimo. Absoliuèiomis laikytinos kelios kontraindikacijos, t.y. metalinës medþiagos akyje ar smegenyse (klipsai ar svetimkûniai) bei kochleariniai implantai. Dauguma angioplastikai naudojamø stentø yra suderinami su ÐMR [120]. Elektrokardiostimuliatoriai, defibriliatoriai bei kiti implantuojami pagalbiniai medicinos prietaisai paprastai buvo laikomi kontraindi- 29

30 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS kacijomis ÐMR, bet kruopðèiai atrinktais atvejais tyrimas buvo atliktas saugiai ir efektyviai [121]. Pagrindinis trukdis ÐMR yra klaustrofobija. Tai galima koreguoti ádiegiant naujas technologijas bei gydant pacientø nerimà. Ðiuo metu skenavimas uþtrunka nuo 30 (jeigu be gadolinio ir farmakologinio streso) iki 60 min. (jeigu su gadolinio ir farmakologiniu stresu). Naujos labai greitos technologijos leidþia sumaþinti skenavimo laikà iki 2 3 min. Palyginti su kitomis vaizduojamosiomis technologijomis, ÐMR turi kelis pranaðumus. ÐMR tapo auksiniu tikslumo ir atkûrimo standartu, su kuriuo turëtø bûti lyginamos kitos tûrio, masës ir sienelës judesio ávertinimo technikos [115]. Palyginti su echokardiografija, ðis tyrimas maþiau priklauso nuo já atliekanèio gydytojo, o vaizdai gaunami ir tais atvejais, kai echokardiografinis vaizdas dël prastos vaizdo kokybës nëra visiðkai optimalus. Erdvinis sprendimas yra geresnis nei áprastinës branduolinës tomografijos. Tyrimui nereikalinga radiacija ar nefrotoksinës kontrastinës medþiagos. Neinvaziniu bûdu vertinant koronarines arterijas, ÐMR gali nusileisti greitos elektronø srovës KT technologijoms. Taèiau ÐMR yra brangi bei santykinai retai naudojama priemonë, ir nëra árodyta, kad, gydant daugumà ðirdies nepakankamumu serganèiø pacientø, jis bûtø pranaðesnis uþ echokardiografijà. Plauèiø funkcija Plauèiø funkcijos matavimai nëra laba naudingi ðirdies nepakankamumo diagnostikai, taèiau jie yra vertingi atmetant respiracinës kilmës dusulio prieþastis. Spirometrija naudinga ávertinant obstrukcinës plauèiø ligos, daþnai pasireiðkianèios kartu su ðirdies nepakankamumu, iðplitimà. Epidemiologiniai tyrimai rodo esant stiprø ryðá tarp lëtinës obstrukcinës plauèiø ligos ir iðeminës ðirdies ligos, kuri yra viena ið pagrindiniø ðirdies nepakankamumo prieþasèiø [122]. Didþiausias ekspiracinës tëkmës greitis (PEFR) ir forsuotas iðkvëpimo tûris per 1 s (FEV 1 ) sumaþëja esant ðirdies nepakankamumui, bet ne maþiau nei sergant simptomine lëtine obstrukcine plauèiø liga [123]. Dujø difuzijos pro alveoliø-kapiliarø barjerà mastai yra susijæ su fiziniu pajëgumu, galinèiu suteikti prognostinës informacijos [124, 125]. Kiti kintamieji nëra vertingi diagnozuojant ðirdies nepakankamumà ar nustatant jo stadijà [126]. Dusulys ir nuovargis yra dvi pagrindinës serganèiøjø ðirdies nepakankamumu fizinio pajëgumo sumaþëjimo prieþastys. Svarbi gali bûti ir kvëpavimo raumenø disfunkcija [127]. Fizinio krûvio testas Klinikinëje praktikoje fizinio krûvio testo vertë diagnozuojant ðirdies nepakankamumà yra ribota. Taèiau nuo ðirdies nepakankamumo negydomo paciento normalus maksimalaus fizinio krûvio testas leidþia atmesti ðirdies nepakankamumo diagnozæ. LÐN atveju fizinio krûvio testas daugiausia taikomas funkcinei bûklei, gydymui ir prognozei ávertinti. Fizinio krûvio testo taikymo sergantiesiems ðirdies nepakankamumu rekomendacijas yra iðleidusios Europos kardiologø draugijos Kardiologinës reabilitacijos ir fizinio krûvio fiziologijos bei Ðirdies nepakankamumo darbo grupës [128]. Pastaraisiais metais vis plaèiau ligonio prognozei nustatyti yra taikomas fizinio krûvio testas. Buvo árodyta, kad fizinis pajëgumas su dujø apykaitos matavimais yra svarbus lëtinio ÐN rizikos profilio komponentas. VO 2 <10 ml/kg per min. rodo, kad yra didelë rizika, o >18 ml/kg per min. maþa rizikos grupë. Tarp ðiø dviejø verèiø yra pilkoji zona, á kurià patenka vidutinës rizikos grupës pacientai, kuriems tolimesnës rizikos negalima vertinti pagal VO 2. Nepakankamai informatyvûs yra VO 2 prognostiniai duomenys moterims. Árodyta, kad nepriklausomà lëtinio ÐN prognostinæ vertæ turi ventiliacinio atsako á krûvá ávertinimas, apibrëþiamas kaip santykio tarp minutinës ventiliacijos ir anglies dioksido pasigaminimo fizinio krûvio metu kilpa. Esant paskutinëms studijoms, jo prognostinë vertë yra didesnë nei didþiausio VO 2 [129]. Ðiuo metu nëra praneðimø apie rimtas problemas, susijusias su fizinio krûvio testo taikymu lëtinio ÐN atvejais [128]. 6 min. ëjimo testas gali suteikti naudingos prognostinës informacijos, jei nueinamas trumpesnis nei 300 metrø atstumas. Taèiau ðio testo taikymo klinikinëje praktikoje vieta nëra aiðki. Invazinis iðtyrimas Lëtinio ÐN diagnozei nustatyti invazinis iðtyrimas nëra reikalingas, bet jis gali bûti svarbus aiðkinantis prieþastá ar ávertinant prognozæ. Skirtingose situacijose gali pasitarnauti trys diagnostinës priemonës: koronarinë angiografija, hemodinamikos stebësena ir endomiokardo biopsija. Në vienos ið ðiø priemoniø nerekomenduojama taikyti reguliariai. Ðirdies kateterizavimas Koronarinës angiografijos atlikimas svarstytinas ûminio ar lëtinio ÐN atvejais, ûminës dekompensacijos bei sunkaus, atsparaus gydymui ðirdies nepakankamumo (ðoko ar plauèiø edemos) atvejais. Koronarinë angiografija taip pat taikytina sergantiesiems krûtinës angina ar pacientams, kuriems yra kitø miokardo iðemijos poþymiø, negavus atsako á adekvatø iðemijos gydymà. Taèiau kontroliuoti tyrimai neárodë, kad ðirdies nepakankamumo atvejais þiemojanèio ar iðeminio miokardo revaskuliarizacija pagerintø ligoniø baigtá [132]. Átariant idiopatinæ dilatacinæ kardiomiopatijà, galima taikyti angiografijà koronarinës ðirdies ligos diagnozei atmesti. Koronarinë angiografija taip pat rekomenduojama pacientams, kuriems pasireiðkia neaiðkios etiologijos atsparus gydymui ðirdies nepakankamumas, bei pacientams, kuriems nustatytas didelio laipsnio dviburio voþtuvo nesandarumas ar aortos voþtuvo ligos poþymiø. Hemodinamikos stebësena, ástaèius kateterá á plauèiø arterijà, yra rekomenduojama tik ligoniams, kuriems ávyks kardiogeninis ðokas, arba sergantiesiems lëtiniu ÐN, kai nëra atsako á pradiná adekvatø gydymà [21]. Deðiniosios ðirdies kateterizacijos nereikëtø taikyti ilgalaikiam gydymui. Endomiokardo biopsija gali bûti naudinga atrinktiems pacientams, sergantiems nepaaiðkinamos kilmës ðirdies nepakankamumu (miokardo iðemija turi bûti atmesta). Maþa to, biopsijos padeda atskirti konstrikcinæ nuo restrikcinës ðirdies nepakankamumo kilmës. Neuroendokrininis ávertinimas (iðskyrus natriureziniø peptidø nustatymà) Diagnostiniais ir prognostiniais tikslais nerekomenduojama atlikti neuroendokrininës aktyvacijos tyrimø. Nors nëra abejojama neuroendokrininiø mechanizmø svarba ðirdies nepakankamumo patogenezëje, neuroendokrininiø veiksniø vaidmuo diagnostikoje yra neaiðkus. Aiðkiai árodyta, kad didelëse pacientø kohortose cirkuliuojanèio noradrenalino, renino, angiotenzino II, aldosterono, vazopresino, endotelino-1 ir adrenomedulino koncentracijos yra susijusios su ðirdies nepakankamumo sunkumu ir prognoze, taèiau konkreèiais atvejais ðie prognostiniai þymenys yra netikslûs ir sunkiai interpretuojami. Diuretikai, vazodilatatoriai, AKF inhibitoriai ir β adrenoblokatoriai keièia neuroendokrininiø medþiagø koncentracijas ir taip pasunkina jø taikymà diagnostikai. Plazmos noradrenalino koncentracija didëja senstant, ir sveikø vyresniø nei 75 metø amþiaus þmoniø ji gali virðyti ðirdies nepakankamumà nurodanèià ribà [133]. 30

31 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS 4 lentelë. Poþymiai, kurie paprastai turi bûti ávertinami nustatant ðirdies nepakankamumo diagnozæ ir tikëtinà prieþastá Poþymis Ðirdies nepakankamumo diagnozë Bûtinas Patvirtinantis Paneigiantis Rodo alternatyvià ar papildomà diagnozæ Atitinkami simptomai (jei nëra) Atitinkami poþymiai (jei nëra) Vaizduojamuoju tyrimu (paprastai (jei nëra) tiriant echokardiografu) matoma ðirdies disfunkcija Simptomø ar poþymiø atsakas á gydymà (jei nëra) EKG (jei normali) Krûtinës làstos rentgenograma Jei yra stazë + (jei normali) Plauèiø liga plauèiuose ar kardiomegalija Bendras kraujo tyrimas Anemija/antrinë policitemija Biocheminis kraujo ir ðlapimo tyrimas Inkstø ar kepenø ligos / diabetas Natriureziniø peptidø koncentracija + (jei padidëjusi) (jei normali) Gydomø pacientø gali bûti normali negydomø pacientø kraujo plazmoje (jei prieinamas tyrimas) + = vidutinio svarbumo poþymis; = labai svarbus poþymis 5 lentelë. Papildomi tyrimai, galintys patvirtinti diagnozæ arba nurodyti alternatyvià ligà Tyrimas Holterio elektrokardiografija: ambulatorinë ir ilgalaikë EKG Áprastinis Holterio monitoringas nëra vertingas diagnozuojant ðirdies nepakankamumà, taèiau jis leidþia nustatyti ir ávertinti prieðirdiniø ir skliveliniø aritmijø, galinèiø sukelti ar pasunkinti ðirdies nepakankamumo simptomus, prigimtá, daþnumà ir trukmæ. Ilgalaikæ EKG reikëtø skirti tik pacientams, sergantiems ðirdies nepakankamumu, kuriems yra aritmijai bûdingø simptomø. Pripaþástamas didelis skilveliniø ektopiniø ir skilveliniø tachikardijø daþnis, taèiau nëra þinoma, ar pacientus, kuriems pasireiðkia skilvelinës aritmijos, daþniau iðtinka staigi mirtis. GESICA tyrimas árodë, kad pacientai, patyræ skilvelinës tachikardijos epizodus, sirgo daug sunkesne ðirdies nepakankamumo forma, jø bendras mirtingumas buvo didesnis ir juos daþniau iðtikdavo staigi mirtis [134]. Taèiau daugiafaktorinë CHF-STAT ir PROMISE tyrimø analizë rodo, kad skilvelinës aritmijos yra nespecifiniai didesnio mirtingumo prognostiniai veiksniai. Taigi nepanaðu, kad vien tik ambulatorinë EKG stebësena suteikia papildomos prognostinës informacijos [135]. Maþa to, paros EKG stebësenos metu nustatyti skilveliniø aritmijø epizodai neparodo, kam reikëtø taikyti antiaritminá gydymà ar prijungti pagalbinius prietaisus. Ðirdies susitraukimø daþnio kintamumas (angl. variability) Ðirdies susitraukimø daþnio kintamumas (ÐSDK) yra autonominio balanso, kuriam bûdinga ðirdies nepakankamumo atveju padidëjusi simpatinë aktyvacija ir susilpnëjæs klajoklio nervo jaudrumas, þymuo. Plaèiai tirtas ðio poþymio diagnostinis ir prognostinis vaidmuo [ ]. ÐSDK laiko ir daþnio domenø duomenys koreliuoja su klinikiniais ir hemodinaminiais kintamaisiais [139, 140], o laiko domeno duomenys, nesvarbu, kokie klinikiniai ir hemodinaminiai duomenys, leidþia numatyti iðgyvenamumà [135, 136, 141, 142]. Taèiau ðio tyrimo metodo reikðmë klinikinëje praktikoje vis dar nëra apibrëþta. Ðirdies nepakankamumo diagnozæ patvirtina paneigia Fizinio pajëgumo tyrimas (jei yra pokyèiø) (jei normalus) Plauèiø funkcinis tyrimas Skydliaukës funkcijos tyrimai Invaziniai tyrimai ir angiografija Ðirdies minutinis tûris (jei sumaþëjæs (jei normalus, ramybës metu) ypaè fizinio krûvio metu) Kairiojo prieðirdþio spaudimas (plauèiø kapiliarø (jei padidëjæs (jei normalus, pleiðtinis spaudimas) ramybës metu) negydant) + = vidutinio svarbumo poþymis; = labai svarbus poþymis Rodo alternatyvià ar papildomà diagnozæ Plauèiø ligos Skydliaukës ligos Koronarinë ðirdies liga, iðemija Ðirdies nepakankamumo diagnostikos reikalavimai klinikinëje praktikoje Pagal ðirdies nepakankamumo diagnozës apibrëþimà, yra privalomi ðirdies nepakankamumo simptomai ir objektyvûs ðirdies disfunkcijos árodymai (1 lentelë). Neuþtenka vien tik klinikiniais árodymais paremto ðirdies funkcijos ávertinimo. Ðirdies disfunkcija turëtø bûti nustatyta objektyviai. Echokardiografija yra vienintelis efektyviausias plaèiai paplitæs tyrimas. Kitos bûk- 31

32 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS lës gali mëgdþioti ar sunkinti ðirdies nepakankamumo simptomus ir poþymius, todël jas svarbu yra atmesti (4 lentelë). Siekiant nustatyti diagnozæ, pacientus, kuriems pasireiðkia simptomø, reikëtø reguliariai tirti pagal ðirdies nepakankamumo diagnozavimo schemà (2 pav.). Papildomus tyrimus (5 lentelë) reikëtø atlikti tais ið naujo vertintinais atvejais, kai abejojama diagnoze arba kai klinikiniai poþymiai rodo, kad ðirdies nepakankamumo prieþastis koreguojama. Koronarinë ðirdies liga yra daþniausia, bet per retai nustatoma ðirdies nepakankamumo prieþastis. Koronarø angiogramà ir papildomus reikalingus tyrimus derëtø atlikti, jei yra prieþasèiø, leidþianèiø manyti, kad paciento bûklæ gali pagerinti revaskuliarizacija. 2 pav. pavaizduotas supaprastintas paciento, kuriam pasireiðkia ðirdies nepakankamumo simptomø ar kairiojo skilvelio sistolinës disfunkcijos poþymiø, ávertinimo planas. 6 lentelëje pateikti pagrindiniai gydymo principai, sujungiantys diagnozës komponentus su gydymo skyriaus gairëmis. 6 lentelë. Gydymo principai Nustatyti, kad pacientas serga ðirdies nepakankamumu (pagal 1 lentelëje pateiktà apibrëþimà) Iðsiaiðkinti, kokiais poþymiais jis pasireiðkia: plauèiø edema, dusuliu krûvio metu, nuovargiu, periferinëmis edemomis Ávertinti simptomø sunkumà Nustatyti ðirdies nepakankamumo etiologijà Iðsiaiðkinti ÐN iðsivystymà pagreitinusius ir pasunkinanèius veiksnius Iðsiaiðkinti gretutines ligas, susijusias su ðirdies nepakankamumu ir svarbias gydymo parinkimui Ávertinti prognozæ, remiantis atitinkamu ðio dokumento skyriumi Ávertinti komplikuojanèius veiksnius (t.y. inkstø disfunkcija, artritas) Duoti patarimø pacientui ir jo artimiesiems Parinkti tinkamà gydymà Stebëti ligos eigà ir jos progresavimà ir pagal tai, jei reikia, koreguoti gydymà Ðirdies nepakankamumo, sukelto sistolinës ir diastolinës disfunkcijø, simptomai yra panaðûs [60, 143]. Todël, kaip ir apraðyta aukðèiau, abiejø bûkliø diagnostikai reikëtø taikyti tuos paèius kriterijus, pritaikytus KS miokardo funkcijai ávertinti. Prognozës ávertinimas Prognozë Ðirdies nepakankamumo prognozës nustatymo problema yra paini dël daugelio prieþasèiø: dël skirtingos etiologijos, daþnø gretutiniø ligø, ribotø patofiziologiniø parakrininës sistemos iðtyrimo galimybiø, skirtingo progresavimo ir baigèiø (staigi mirtis vs mirtis dël progresuojanèio ðirdies nepakankamumo) bei dël skirtingo gydymo veiksmingumo. Maþa to, keli metodologiniai apribojimai silpnina daugelá prognostiniø tyrimø. 7 lentelëje pateikti tie kintamieji, kurie daþniausiai yra laikomi nepriklausomais baigèiø prognostiniais þymenimis. Lëtinio ÐN diagnozavimo netikslumai nepadeda nustatyti ðio sindromo prognozës. Problema tapo dar painesnë po to, kai buvo pripaþintas ðirdies nepakanka- 7 lentelë. LÐN prognostiniai veiksniai ir rizikos stratifikacija Demografiniai ir anamnezës veiksniai Klinikiniai veiksniai Elektrofiziologiniai veiksniai Funkciniai/fizinio pajëgumo faktoriai Kraujo þymenys Centriniai hemodinaminiai rodikliai Vyresnis amþius* [159, 332, 333] Koronarinë etiologija [146, 159] Didelis ðirdies susitraukimø daþnis [346] Iðliekantis þemas AKS* [159] Platûs QRS kompleksai [297, 335] Maþas ðirdies daþnio variabilumas [339, 340] Skilveliniai ritmo sutrikimai [315, 341] T-dantelio alternacija [338] VO 2 max* (ml/kg per min. <10 14) [128, 168, 169] Didelis VE/VCO 2 santykis [170] Didelë BNP koncentracija kraujo serume* [84, 336] Maþa KSIF* [155, 332, 337, 338] Didelë noradrenalino koncentracija kraujo serume [341, 342] Padidëjæ kairiojo skilvelio tûriai [157, 158] Diabetas [343] III IV NYHA funkcinë klasë* [145, 159, 332] Savaiminis svorio netekimas [345] Ðirdies ritmo ir daþnio sutrikimai [347, 348] Maþas atstumas, nueitas per 6 min. [131, 344] Maþa natrio koncentracija kraujo serume* [159, 165] Maþas ðirdies indeksas [159] Atgaivinimas po staigios mirties* [315] Rasë [334] Didelë kreatinino koncentracija kraujo serume* [159, 164, 165] Didelë bilirubino koncentracija kraujo serume* [165] Aukðtas kairiojo skilvelio prisipildymo spaudimas [159, 332] Restrikcinis kraujo tëkmës per mitraliná voþtuvà prisipildymo tipas [162, 349] Sutrikusi deðiniojo skilvelio funkcija* [160, 161] Kardiotorakalinis indeksas [68, 341] Anemija [350] Didelë troponino koncentracija kraujo serume [351] Didelë ðlapimo rûgðties koncentracija kraujo serume [352] LÐN = lëtinis ðirdies nepakankamumas; AKS = kraujo spaudimas; NYHA = New York Heart Association; VE = minutinis ventiliacijos tûris; VCO 2 = CO 2 ventiliacija; BNP = smegenø tipo natriurezinis peptidas; KSIF = kairiojo skilvelio iðvarymo frakcija * stiprus prognostinis þymuo 32

33 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS mumas su iðsaugota kairiojo skilvelio sistoline funkcija [144]. Kadangi iki ðiol teisingai ðirdies nepakankamumo diagnozei patvirtinti reikëjo kairiojo skilvelio sistolinës disfunkcijos árodymo, t.y. maþos iðvarymo frakcijos, iðkyla bûtinumas naujai perþiûrëti ÐN prognostinæ stratifikacijà. Vis dëlto dauguma prognozës analiziø buvo vykdytos á tyrimus átraukus asmenis, kuriø maþa iðstûmimo frakcija, todël yra nedaug duomenø, kuriais remiantis bûtø galima analizuoti ðirdies nepakankamumo su iðsaugota sistoline funkcija prognozës stratifikacijà [145]. Dël ðios prieþasties galima kalbëti beveik tik apie pacientus, kuriems pasireiðkia árodyta kairiojo skilvelio sistolinë disfunkcija. Mûsø galimybës tirti daugelio biologiniø sistemø funkcinius pakitimus apribotos prieinamais iðtyrimo metodais, ið kuriø pagrindinis, neskaitant vaizduojamøjø technologijø, yra kraujo tyrimai. Nëra galimybës iðtirti trumpai gyvuojanèiø parakrininiø mediatoriø, nepatenkanèiø á cirkuliacijà arba patenkanèiø á kraujà maþais kiekiais, neatspindinèiais specifinës funkcijos, kuriai jie tarpininkauja, aktyvumo. Nors ðirdies nepakankamumas ir yra lëtinis sindromas, jis nesivysto palaipsniui. Reliatyviai stabilios bûklës periodai kaitaliojasi su ûmiai sutrikusiu stabilumu. Taigi prognostinë stratifikacija turëtø skirtis, atsiþvelgiant á tikslà. Ûminës nestabilios fazës metu stratifikacija turëtø bûti trumpalaikë, padedanti priimti staigius sprendimus. Stabilios fazës metu galima yra ilgalaikë stratifikacija, nuspëjanti ir gal net padedanti iðvengti atokiøjø bûklës stabilumo sutrikimø ir mirèiø. Maþa to, á ðirdies nepakankamumo patogenezæ átrauktos biologinës sistemos gali aktyvuotis bet kuriuo sindromo eigos metu. Taigi, atsiþvelgiant á ligos vystymosi stadijà, gali kisti kai kuriø prognostiniø rodikliø reikðmë. Beveik pusë mirèiø, ávykusiø dël ðirdies nepakankamumo, yra staigios, daþnai, bet ne visada aritminës kilmës [147]. Staigi mirtis gali iðtikti pacientus, kuriems pasireiðkia bet kuri sindromo stadija ir labai skirtingi áprastiniai rizikos veiksniai. Naujai pradëti taikyti gydymo bûdai bëgant laikui gali pakeisti prognostinæ to paties kintamojo vertæ. Pavyzdþiui, β adrenoblokatoriai labiau veikia kairiojo skilvelio funkcijà nei fiziná pajëgumà [148, 149]. Taigi ðiø dviejø veiksniø prognostinë vertë gali skirtis tarp β adrenoblokatoriais gydytø ir negydytø pacientø [150]. Santykinai maþà daugelio kintamøjø prognostinæ vertæ taip pat galima paaiðkinti visa metodologiniø trûkumø serija. Tarp ðiø trûkumø paminëtinos maþos imtys, trumpi stebëjimo laikotarpiai, taðkinis (o ne nuoseklus) potencialiø indikatoriø nustatymas, maþas skaièius kintamøjø (o ir tie atrinkti), átrauktø á daugiafaktorines analizes, turinèias sukurti (bet nesukurianèias) nepriklausomus prognostinius þymenis. Yra parengta daugybë prognostiniø algoritmø. Paprastai nepriklausomais prognostiniais þymenimis yra laikomi klinikiniai kintamieji, krûtinës làstos rentgenografiniai, EKG ir echokardiografiniai parametrai. Tik sudëtinga technika ir/ar invaziniais metodais nustatomi rodikliai gali bûti rekomenduojami naudoti esant specifinëms situacijoms, kai yra árodyta jø svarba priimant sprendimus dël gyvybei bûtinø vaistø, pagalbiniø prietaisø ar sudëtingø gydymo bûdø, tokiø kaip ðirdies transplantacija, pasirinkimo. Yra iðleista ávairiø puikiø kintamøjø ir algoritmø prognostinës vertës ðirdies nepakankamumo atveju apþvalgø [ ]. Prognozës stratifikacija turi bûti naudinga priimant klinikinius sprendimus. Pavyzdþiui, keli tyrimai aiðkiai árodë, kad pacientams, kuriems pasireiðkia kairiojo skilvelio disfunkcija, bet nëra simptomø iðvarymo frakcija yra svarbus prognostinis akivaizdaus ðirdies nepakankamumo iðsivystymo ir mirties þymuo [155, 156]. Panaðiai ir tûrio pokytis [157] bei atsiradusi ar sustiprëjusi mitralinë regurgitacija [158] yra reikðmingi priimant sprendimus, nes ðie du veiksniai turëtø skatinti tolimesná diagnostiná iðtyrimà ir/ar intensyvesnio gydymo skyrimà. Ir prieðingai, neurohormoninës aktyvacijos laipsnis, iðskyrus smegenø natriureziná peptidà, negali bûti þymeniu, rodanèiu, kad reikia pradëti gydyti AKF inhibitoriais ar β adrenoblokatoriais. Sunkëjant ðirdies nepakankamumui, tiek neurohormoninë aktyvacija, tiek kairiojo skilvelio sistolinë disfunkcija yra linkusi kisti vis maþiau, taigi jø didëjimo vertë prognozës stratifikacijai taip pat yra linkusi maþëti [159]. Ir prieðingai, centriniø hemodinamikos þymenø bei deðiniojo skilvelio funkcijos prognostinë vertë didëja sunkaus ðirdies nepakankamumo atvejais [ ]. Jei prastëja deðiniojo skilvelio funkcija, gali smarkiai pablogëti ir klinikinë bûklë, todël tais atvejais reikëtø apsvarstyti alternatyviø gydymo bûdø (pvz., transplantacijos) taikymà. Hemodinaminiø þymenø nuspëjamoji vertë yra didþiausia, juos iðmatavus po maksimalaus gydymo paskyrimo. Taip hemodinaminis þymuo yra susiejamas su dviem kitais þymenimis, t.y. einamuoju gydymu bei iðsekusiu atsaku á gydymà [159, 160]. Tai taip pat pasakytina ir apie kitus funkcinius parametrus, kuriø svarbi yra ne tiek absoliuti reikðmë, kiek jos pokytis po staigiø intervencijø ar ilgalaikio gydymo [162]. Priimant sprendimus sunkaus ðirdies nepakankamumo atvejais, organø paþeidimà rodantys parametrai, tokie kaip padidëjusi kreatinino [159, 164], bilirubino [165] koncentracija kraujo plazmoje, neurohormoninë aktyvacija ir hiponatremija [159, 165], ágyja vertæ, kurios jie neturi esant lengvam ir vidutinio laipsnio ðirdies nepakankamumui. Per paskutinius kelerius metus inkstø disfunkcija tapo vienu átikinamiausiø ðirdies nepakankamumo rizikos þymenø, kurio prognostinë vertë nëra maþesnë nei kairiojo skilvelio disfunkcijos laipsnio [159, 164, 166]. Taip pat ir plauèiø kraujagysliø pasiprieðinimas (nors jis taikomas tik ribotam pacientø pogrupiui) yra labai vertingas, kai reikia apsispræsti dël skilvelá pavaduojanèiø priemoniø taikymo [167]. Taikant optimalø ðirdies nepakankamumo gydymà, labai sumaþëjæs fizinis pajëgumas tradiciðkai yra laikomas nebeiðnykstanèiø kardiovaskuliniø pokyèiø þymeniu ir indikacija ðirdies transplantacijai [128, 168]. Vis dëlto kartais fizinio pajëgumo þymená netiksliu gali paversti tiek gydytojo, tiek paciento priimamo sprendimo nutraukti tyrimà subjektyvusis komponentas [169]. Panaðu, kad papildomà vertæ turi kiti fizinio krûvio parametrai, o ypaè VE/ VCO 2 nuolydis, kuris, pasirodo, yra objektyvesnis ir fiziologiðkai iðsamesnis. Árodyta, kad ðis nuolydis, atspindintis judamojo aparato disfunkcijos poveikio centrinei nervø sistemai laipsná, yra puikus prognostinis þymuo [170]. Gali bûti, kad ateityje naujai patvirtinta informacija ir labiau integruoti bûdai leis pasiûlyti geresnius ðirdies nepakankamumo prognozës nustatymo algoritmus. Gal genomikos ir proteomikos dëka bus pasiûlyti nauji ligos þymenys ir rizikos (ar apsaugantys) veiksniai. Taèiau ðiuo metu jokie tyrimai negali nurungti klinikinës nuomonës nustatant rizikos laipsná ir skiriant gydymà ðirdies nepakankamumu sergantiems pacientams. Ðirdies nepakankamumo gydymas ÁVADAS Per pastaruosius metø labai smarkiai pasikeitë terapinis poþiûris á ðirdies nepakankamumà. Ðiuo metu vis labiau siekiama ne tik palengvinti simptomus, bet ir maþinti mirtingumà bei uþkirsti kelià simptomø nesukelianèios ðirdies disfunkcijos virtimui simptominiu ðirdies 33

34 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS nepakankamumu, ðirdies nepakankamumo sukeliamø simptomø/funkciniø apribojimø sunkëjimui. Panaðu, kad ðis procesas yra lëtas, todël tik praëjus ilgesniam laikui paaiðkëja naujø prevencijos bûdø poveikis, skirtingai nei daþniausiai greitai pasireiðkiantis grynai simptominio gydymo poveikis. Taigi reikëtø apibrëþti trumpalaikius ir ilgalaikius konkreèiam atvejui pritaikyto gydymo tikslus. Ðalia simptomø palengvinimo, gyvenimo kokybës pagerinimo ir iðgyvenamumo pailginimo svarbûs yra tokie gydymo taikiniai, kaip ðirdies remodeliacija, neurohormoninë aktyvacija, skysèiø susilaikymas bei inkstø disfunkcija. Kadangi ðirdies nepakankamumas yra kompleksinis sindromas, gali reikëti derinti kelias skirtingas grandis veikianèias gydymo strategijas. Vis dëlto ðirdies nepakankamumo gydymo bûdø yra daug, tarp jø ir bendrosios priemonës, medikamentinis gydymas, mechaniniai prietaisai bei chirurginës intervencijos. Ne visi jie gali bûti taikomi kiekvienam pacientui. Kai kuriais atvejais jø skyrimui kelià uþkirsti gali ðalutiniai poveikiai bei skirtingø gydymo bûdø tarpusavio sàveika. Maþa to, smarkiai blogëjant klinikinei bûklei, gali prireikti modifikuoti gydymo bûdà. Europoje egzistuoja regioniniai ðirdies nepakankamumo gydymo bûdø skirtumai. Ðiuos skirtumus galima paaiðkinti etiologijos ir sveikatos iðtekliø variacijomis. Svarbiau yra tai, kad ðirdies nepakankamumu serganèiaisiais besirûpinantys gydytojai lëtai suvokia ir pripaþásta gydymo bûdø, kuriø efektyvumas yra patvirtintas dideliø kontroliuojamø tyrimø metu, taikymo naudà ir svarbà. Aiðku, kad yra bûtinas nepertraukiamas gydytojø mokymas. ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO GYDYMO TIKSLAI Gydant ðirdies nepakankamumà bendri tikslai yra tokie patys, kaip ir gydant bet kurià kità ligà. Jie susideda ið keliø komponentø (8 lentelë). ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO PREVENCIJA Ðirdies nepakankamumo iðsivystymà atitolinti arba jo iðvengti padeda ankstyvas já sukelianèiø bûkliø gydymas. Ypaè tai pasakytina apie didelës rizikos grupës pacientus, serganèius arterine hipertenzija ir/ar koronarine ðirdies liga (I rekomendacijø klasë, A árodymø lygis). 8 lentelë. Gydymo tikslai Prevencija Ðirdies disfunkcijà ir nepakankamumà sukelianèiø ligø prevencija ir kontrolë Nustatytos ðirdies disfunkcijos progresavimo iki ðirdies nepakankamumo prevencija Sergamumas: Gyvenimo kokybës palaikymas ar gerinimas Pakartotiniø hospitalizacijø iðvengimas Mirtingumas: Gyvenimo trukmës ilginimas 9 lentelë. Bendri patarimai ir priemonës, pratimai, farmakologinis gydymas bei prietaisai ir chirurginis gydymas Nefarmakologinis gydymas: Bendri patarimai ir priemonës Fiziniai pratimai Farmakologinis gydymas: AKF inhibitoriai Diuretikai β adrenoreceptoriø blokatoriai Aldosterono receptoriø antagonistai Angiotenzino receptoriø antagonistai Ðirdies glikozidai Vazodilatatoriai (nitratai/hidralazinas) Pozityviai inotropijà veikiantys preparatai Antikoaguliantai Antiaritminiai preparatai Deguonis Prietaisai ir chirurginës priemonës: Revaskuliarizacija (intervencijos kateteriu ir/ar chirurgija) Kitos chirurginës operacijos (mitralinio voþtuvo plastika) Biventrikulinë stimuliacija (resinchronizacinis gydymas) Implantuojami kardioverteriaidefibriliatoriai (IKD) Ðirdies transplantacija, dirbtiniai skilveliai, dirbtinë ðirdis Ultrafiltracija, hemodializë Pirminis tikslas visados turëtø bûti ðirdies nepakankamumo prevencija. Ámanoma pagydyti daug potencialiø miokardo paþeidimo prieþasèiø ir sumaþinti to paþeidimo mastà. Kaip pavyzdþius galima paminëti kovà su koronarinës ðirdies ligos rizikos veiksniais, iðemijos gydymà, ankstyvà pagalbà iðtikus ûminiam miokardo infarktui, pakartotinio infarkto prevencijà, tikslø hipertenzijos nustatymà ir agresyvø jos bei kai kurias specifines ðirdies raumens ligas sukelianèiø prieþasèiø gydymà, laiku atliktà sutrikusios voþtuvø funkcijos bei ágimtø ðirdies ydø korekcijà. Populiacijos tyrimai aiðkiai árodë, kad svarbiausias LÐN rizikos veiksnys yra hipertenzija, kuria sergantieji sudaro didelæ ðirdies nepakankamumu serganèiø pacientø dalá. Tai leidþia ankstyvà ir agresyvià kraujospûdþio kontrolæ laikyti daug þadanèia LÐN prevencijos strategija [32, 171]. Tie patys epidemiologiniai tyrimai rodo, kad svarbiausias LÐN sukeliantis veiksnys, ypaè vyrams, yra koronarinë ðirdies liga [171, 172]. Gydant arterinæ hipertenzijà angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriais (AKF inhibitoriais), angiotenzino receptoriø blokatoriais ar diuretikø / β adrenoblokatoriø deriniu, maþëja mirèiø ir hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo daþnis [173]. ALLHAT tyrimo metu doksazosino grupëje ðirdies nepakankamumas buvo daug daþnesnis nei chlortalidono grupëje [174]. Be to, chlortalidonas buvo siejamas su maþesniu ðirdies nepakankamumo daþniu nei lisinoprilis ar amlodipinas. Taèiau ALLHAT tyrimo pritaikomumas Europos populiacijai iðlieka diskutuotinas, nes didelæ á ðá tyrimà átrauktø pacientø dalá sudarë afroamerikieèiai. Keli atsitiktine atranka paremti tyrimai nurodo, kad anksti pradëtas gydymas AKF inhibitoriais ar angiotenzino receptoriø antagonistais akivaizdþiai sumaþina ðirdies nepakankamumo iðsivystymo daþná tarp didelës ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikos grupës pacientø, tokiø kaip anksèiau sirgusieji ðirdies ir kraujagysliø liga, sergantieji hipertenzija, diabetu ar diabetu su nefropatija [ ]. Árodyta, kad didelës ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikos grupës pacientø populiacijoje ðirdies nepakankamumo iðsivystymo daþná sumaþina gydymas statinais ar antiagrengantais kartu su klopidogreliu [180, 181]. Jau iðsivysèius miokardo disfunkcijai, pirmas tikslas, jei tik ámanoma, yra paðalinti skilvelio disfunkcijà sukëlusià prieþastá (pvz., iðemijà, toksines medþiagas, alkoholá, vaistus ar skydliaukës ligà). Antrasis modernaus gydymo tikslas yra moduliuoti nesimptominës kairiojo skilvelio disfunkcijos virtimà ðirdies nepakankamumu. Nesimptominës kairiojo skilvelio disfunkcijos virtimo ðirdies nepakankamumu moduliacija apraðyta skyriuje Nesimptominës kairiojo skilvelio disfunkcijos gydymas. LËTINIO ÐN GYDYMAS Ið sistolinës ðirdies disfunkcijos iðsivysèiusio LÐN gydymas susideda ið bendrø patarimø bei kitø nefarmakologiniø priemoniø, farmakologinio gydymo, mecha- 34

35 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS niniø prietaisø taikymo ir chirurginio gydymo. Ðiuo metu prieinami gydymo bûdai yra pateikti 9 lentelëje. Specifiniø grupiø pacientams (t.y. vyresnio amþiaus bei tiems pacientams, kuriø ðirdies nepakankamumas yra sukeltas dominavusios diastolinës disfunkcijos) gydyti yra skirti atskiri ðiø gairiø skyriai. Ûminis ÐN, plauèiø edemos bei kardiogeninio ðoko gydymas yra pristatomas atskirame dokumente [21]. NEFARMAKOLOGINIS GYDYMAS Bendri patarimai bei priemonës (jei neparaðyta kitaip, nefarmakologinis gydymas priklauso I rekomendacijø klasei, o jo árodymø lygis yra C) Paciento ir jo ðeimos mokymas Lëtiniu ÐN sergantiems pacientams bei jø artimiesiems turëtø bûti pateikti bendri patarimai (10 lentelë). Svorio sekimas Siekiant pastebëti svorio didëjimà, pacientams yra patariama reguliariai svertis (pageidautina, kad tai taptø kasdieniu áproèiu, po rytinio tualeto). Svoriui netikëtai padidëjus daugiau nei 2 kg per 3 dienas, jiems patariama kreiptis á gydytojà ar atitinkamai koreguoti diuretikø dozæ (t.y. padidinti dozæ, pastebëjus ilgalaiká svorio didëjimà). Dieta Natris. Druskos kiekio maiste kontrolë yra svarbesnë sunkaus ðirdies nepakankamumo atveju nei lengvo. Atsargiai turi bûti vartojami druskos pakaitalai, nes á jø sudëtá gali áeiti kalis. Dideli jø kiekiai kartu su AKF inhibitoriumi gali sukelti hiperkalemijà [182]. Skysèiai Labai progresavusiu ðirdies nepakankamumu sergantiems pacientams, tiek kuriems pasireiðkia hiponatremija, tiek kuriems jos nëra, turëtø bûti nurodyta, kaip kontroliuoti skysèius. Taèiau vis dar nëra aiðkus tikslus kiekis leidþiamø suvartoti skysèiø. Praktiðkai sergantiesiems labai progresavusiu ðirdies nepakankamumu yra patariama suvartojamø skysèiø kieká sumaþinti iki 1,5 2 l/per dienà. Alkoholis Leidþiamas yra saikingas alkoholio vartojimas (1 bokalas alaus arba 1 2 taurës vyno per dienà). Alkoholio vartojimà bûtina uþdrausti átariant alkoholinæ kardiomiopatijà. Nutukimas Lëtinio ÐN gydymas turëtø apimti ir nutukusiø pacientø svorio maþinimà. Pacientas turi antsvorio, jei kûno masës indeksas (KMI) (t.y. kûno svoris kilogramais 10 lentelë. Sàraðas temø, kurias reikëtø aptarti su serganèiuoju ðirdies nepakankamumu ir jo ðeima Bendri patarimai Paaiðkinimas, kas tai yra ðirdies nepakankamumas ir kodël pasireiðkia simptomai Ðirdies nepakankamumo prieþastys Kaip atpaþinti simptomus Kà daryti, pasireiðkus simptomams Savo svorio kontrolë Gydymo pagrindimas Farmakologiniø ir nefarmakologiniø paskyrimø laikymosi svarba Metimas rûkyti Prognozë Konsultavimas vaistø vartojimo klausimais Poveikis Dozë ir vartojimo laikas Ðalutinis ir nepageidaujamas poveikis Intoksikacijos poþymiai Kà daryti, pamirðus iðgerti dozæ Savarankiðkas gydymasis Ramybë ir fizinis krûvis Ramybë Su darbu susijæs fizinis krûvis ir veikla Kasdienë fizinë veikla Lytinis gyvenimas Reabilitacija Skiepai Kelionës Mitybos ir socialiniai áproèiai Jei bûtina (pvz., sunkiu ðirdies nepakankamumu sergantiems pacientams), suvartojamo natrio kiekio kontrolë Esant sunkiam ðirdies nepakankamumui, vengti per didelio skysèiø kiekio suvartojimo Vengti per didelio alkoholio vartojimo padalytas ið ûgio metrais kvadratu) yra nuo 25 iki 30, o yra nutukæs, jei KMI yra >30. Nenormalus svorio netekimas 50 proc. sunkiu lëtiniu ÐN serganèiø pacientø yra nustatomas klinikinio ar subklinikinio lygio liesumas [6]. Kartu su svorio netekimu pasireiðkiantis kûno bendro riebalinio audinio nykimas ir liesas kûno sudëjimas yra vadinamas ðirdine kacheksija [183]. Ðirdinë kacheksija yra svarbus prognostinis þymuo, rodantis sumaþëjusá iðgyvenamumà [184]. Apie nenormalø svorio netekimà reikia galvoti, jei: kûno svoris sudaro <90 proc. idealaus kûno svorio arba yra uþregistruotas savaiminis kûno masës sumaþëjimas daugiau nei 5 kg ar daugiau nei 7,5 proc. ankstesnio normalaus svorio (nustatyto nesant edemø) per paskutinius 6 mën. ir/ar KMI (svoris/ûgis 2 ) <22 kg/m 2. Gydymo tikslas yra padidinti kûno be edemø svorá. Pageidautina tai pasiekti adekvaèiais fiziniais pratimais didinant raumenø masæ. Jei dël pykinimo, dusulio ar pilvo pûtimo suvartojami per maþi maisto kiekiai, rekomenduojama valgyti maþomis porcijomis, bet daþnai. Rûkymas Nuo rûkymo visuomet reikëtø stengtis atkalbëti. Derëtø aktyviai skatinti potrauká rûkyti slopinanèiø priemoniø, tarp jø ir pakeièiamosios nikotino terapijos, vartojimà. Keliavimas Reikëtø vengti didelio aukðèio, labai karðtø ar drëgnø vietø. Apskritai geriau yra rinktis trumpus skrydþius, o ne ilgas keliones kitomis transporto priemonëmis. Sunkiu ðirdies nepakankamumu serganèius pacientus reikëtø áspëti apie problemas, galinèias kilti ilgø skrydþiø metu (pvz., dehidratacija, padidëjusi kojø edema bei giliøjø venø trombozë). Taip pat verta aptarti galimà mitybos pasikeitimø kelionës metu poveiká bei priemones, kuriø reikia imtis susirgus ûminiu gastroenteritu. Jei dël karðto, drëgno klimato bus netenkama daugiau natrio ir skysèiø, gali prireikti pritaikyti diuretikø ir vazodilatatoriø dozes. Lytinis gyvenimas Gairiø lytinio gyvenimo klausimais neámanoma paraðyti. Rekomenduojama yra nuraminti pacientà, kuriam ne tiek gresia didelis pavojus, kiek yra apëmusi baimë, bei daþnai dar labiau iðsigandusá partnerá ir gal net nusiøsti juos pas specialistà. Galima patarti prieð lytiná aktà pavartoti po lieþuviu vartojamø nitratø ir vengti didelio emocinio susijaudinimo. Fosfodiesterazës 5-inhibitoriai nerekomenduotini sunkaus ðirdies nepakankamumo atvejais. Jei jie yra vartojami, tuomet val. (priklauso nuo preparato) reikëtø nevartoti nitratø. Lytinio akto sukeltos ðirdies dekompensacijos rizika yra vidutinë II funkcinës NYHA klasës pacientams, bet didelë III IV klasës pacientams [185]. Maþai yra þinoma apie ðirdies nepakankamumo gydymo átakà lytinei funkcijai. Patarimai apie imunizacijà Nëra dokumentuotø imunizacijos poveikio sergantiesiems ðirdies nepakankamumu árodymø. Skiepai nuo pneumokokø infekcijos ir gripo viruso gali sumaþinti kvëpavimo sistemos infekcijø, galinèiø pasunkinti ðirdies nepakankamumo eigà, daþná. Skiepai nuo gripo viruso yra plaèiai taikomi. 35

36 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS 11 lentelë. Fiziniai pratimai Nuolatinio krûvio treniruotë Patarimai apie vaistø vartojimà Reikëtø skatinti savarankiðkà (jei tai patogu) diuretikø dozës koregavimà, paremtà simptomø pokyèiais ir skysèiø balansu. Ið anksto nustaèius individualias ribas, pacientai patys gali keisti diuretikø dozæ. Reikëtø nuodugniai iðaiðkinti laukiamà visø vaistø poveiká ir ðalutinius jø poveikius. Lëtiniø ligø atvejais konsultacijos turëtø remtis vis didesniu pacientø átraukimu á ligos gydymo procesà (harmonija su liga). Turint tai omenyje, pacientui turëtø bûti iðaiðkinti tokie faktai apie vaistus: bûklës pagerëjimas gali bûti laipsniðkas, visiðkas bûklës pagerëjimas gali bûti pasiektas tik po keliø savaièiø ar net mënesiø gydymo; AKF inhibitoriø, angiotenzino receptoriø blokatoriø, β adrenoblokatoriø dozës turi bûti palaipsniui titruojamos iki norimos, kuri tiesiogiai nepalengvins paciento simptomø; ávykus dehidratacijai (viduriuojant, smarkiai prakaituojant karðto klimato zonose), reikia sumaþinti diuretikø dozæ; iðtikus simptominei hipotenzijai, reikia sumaþinti diuretikø, o jei bûtina, laikinai sumaþinti ir AKF inhibitoriø, angiotenzino receptoriø blokatoriø ar β adrenoblokatoriø dozes; vartojant AKF inhibitoriø gali atsirasti kosulys, taip pat skonio jutimo pokyèiai; reikia vengti nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo (áskaitant ir koksibus) vartojimo kartu su AKF inhibitoriais (tai svarbu priminti ir pacientui perkant vaistus); po lieþuviu vartojami ar purðkiamieji nitratai gali bûti kaip laikinas simptomø gydymas, iðtikus ûminiam dusulio priepuoliui, ar jo prevencijai esant tam tikroms situacijoms. Vaistai, kuriø reikëtø vengti ar saugotis Bet kokiu bûdu gydant ðirdies nepakankamumà, reikëtø vengti arba atsargiai vartoti ðiø vaistø [186]: Nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo (NVNU) ir koksibø. I klasës antiaritminiø vaistø (þr. skyriø Antiaritminiai vaistai ). Kalcio antagonistø (verapamilio, diltiazemo, trumpo veikimo dihidropiridino derivatø (þr. skyriø Kalcio antagonistai )). Treniruoèiø daþnis Sunkesniems pacientams rekomenduotinos daþnos trumpos (5 10 min.) kasdienës treniruotës; pacientams, kuriø funkcinis pajëgumas yra geras, rekomenduotinos ilgesnës (20 30 min.) treniruotës 3 5 kartus per savaitæ. Treniruoèiø intensyvumas Dirbant pagal tradicines programas, po 4 savaièiø yra pastebimas pradinis aerobinio pajëgumo padidëjimas ir simptomø palengvëjimas. Maksimalus laikas, kurio reikia didþiausiam fiziniø ir kardiopulmoniniø kintamøjø atsakui pasiekti, atitinkamai svyruoja nuo 16 iki 26 savaièiø; po to atsakas pasiekia plato fazæ. Pastebëtos trys progreso stadijos: pradinë stadija, bûklës gerëjimas ir palaikomoji stadija. Pradinës stadijos metu turëtø bûti palaikomas maþas intensyvumas (pvz., proc. didþiausio VO 2 ), o pratimø trukmë didinama nuo 5 iki 15 minuèiø. Pratimø trukmë ir treniruoèiø daþnis turi bûti didinami atsiþvelgiant á simptomus ir klinikinæ bûklæ. Pirmasis bûklës gerëjimo stadijos tikslas yra laipsniðkas intensyvumo didinimas (50 proc. 60 proc. 70 proc., o jei toleruojama, netgi 80 proc. didþiausio VO 2 ); antrasis tikslas yra pratimø serijos pailginimas iki min., o jei toleruojama, iki 30 min. Fizinio krûvio pratimø programos palaikomoji stadija paprastai prasideda praëjus 6 mënesiams nuo treniruoèiø pradþios. Nors tolimesnis bûklës pagerëjimas gali bûti minimalus, svarbu tæsti fizines treniruotes. Apribojus aktyvumà, per tris treniruoèiø gyvenamojoje vietoje programos savaites pasiektas rezultatas pranyko vos per 3 savaites. Tai rodo ilgalaikiø fiziniø treniruoèiø átraukimo á lëtinio ðirdies nepakankamumo gydymo programas svarbà. Pertraukiamo krûvio treniruotë Vaþiavimas dviraèiu Vaþiuojant dviraèiu gali bûti naudingos 30 s trukmës darbo fazës ir 60 s atsinaujinimo fazës, kuriø intensyvumas siekia 50 proc. maksimalaus trumpalaikio krûvio pajëgumo. Pastarasis nustatomas pacientui pirmas 3 min. minant pedalus be pasiprieðinimo, vëliau kas 10 s didinant krûvá 25 W. Atsinaujinimo fazës metu pacientai mina pedalus su 10 W pasiprieðinimu. Ëjimo takelis Naudojant ëjimo takelá galimos yra 60 s trukmës darbo ir atsinaujinimo fazës. Tricikliø antidepresantø. Kortikosteroidø. Lièio. Ramybë, fizinis krûvis, treniruotës Ramybë Ûminio ÐN ar lëtinio ÐN destabilizacijos atvejais bûtinas yra fizinës ramybës arba lovos reþimas. Siekiant iðvengti nepageidaujamo ilgo lovos reþimo poveikio bei sumaþinti venø trombozës rizikà, galima yra pasyvi mobilizacija. Pagerëjus klinikinei paciento bûklei, galima atlikti kvëpavimo pratimus bei vykdyti aktyvià mobilizacijà. Fizinis krûvis Siekiant iðvengti raumenø nusilpimo, stabilios bûklës pacientams reikëtø patarti ir juos skatinti nevengti simptomø nesukelianèios kasdienës fizinës veiklos bei aktyvaus laisvalaikio praleidimo. Atsisakyti reikëtø átemptø ar izometriniø pratimø, rungtyniø bei varginanèio sporto. Jei pacientas dirba, bûtina ávertinti jo atliekamas darbe uþduotis ir patarti, ar galima jas ir toliau vykdyti. Fizinës treniruotës II III NYHA funkciniø klasiø pacientai yra raginami dalyvauti fiziniø treniruoèiø programose. Klinikinëje praktikoje sutinkamos lëtinio ÐN atvejais pasireiðkianèios fizinio krûvio netolerancijos etiologija yra daugialypë. Pokyèiai periferijoje labiau nei skilvelio veikla nulemia fiziná pajëgumà. Keli maþi klinikiniai ir mechanistiniai tyrimai bei keli atsitiktine atranka paremti tyrimai parodë, kad reguliarûs fiziniai pratimai gali saugiai proc. padidinti stabiliu II ir III klasës ðirdies nepakankamumu serganèiø pacientø fiziná pajëgumà, palengvinti jø simptomus ir pakeisti poþiûrá á gyvenimo kokybæ [187] (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). Fiziniø treniruoèiø metu nepasitaikë þalingo poveikio ar reikðmingo centrinës hemodinamikos bûklës pablogëjimo atvejø. Europos kardiologø draugija yra iðleidusi standartizuotas fizinio krûvio rekomendacijas ðirdies nepakankamumu sergantiems pacientams [128]. Treniruoèiø metu fizinis krûvis gali bûti nuolatinis arba pertraukiamas, jo metu turëtø bûti palaikomas ðirdies susitraukimø daþnis, siekiantis proc. ið anksto nustatyto didþiausio ðirdies susitraukimø daþnio. Pertraukiamo krûvio metodai, nesukeldami didesnio ðirdies ir kraujagysliø sistemos apkrovimo, leidþia pasiekti intensyvesná periferiniø raumenø stimuliavimà nei nuolatinis fizinis krûvis. Treniruoèiø krûvis turëtø bûti titruojamas tokia tvarka: trukmë, vëliau daþnis ir galiausiai intensyvumas. Detalës yra pateiktos 11 lentelëje. 36

37 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS 12 lentelë. AKF inhibitoriø dozës, kuriø efektyvumas árodytas dideliø kontroliuotø ðirdies nepakankamumo ar kairiojo skilvelio disfunkcijos tyrimø metu Mirtingumo tyrimai Vaistas Tikslinë dozë Vidutinë paros dozë LÐN STUDIJOS CONSENSUS Trial Study Enalaprilis 20 mg 2 k./p. 18,4 mg Group, 1987 [192] V-HeFT II, 1991 [243] Enalaprilis 10 mg 2 k./p. 15,0 mg The SOLVD Investigators, Enalaprilis 10 mg 2 k./p. 16,6 mg 1991 [353] ATLAS, Lisinoprilis Didelë dozë: 32,5 35 mg per parà Maþa dozë: 2,5 5 mg per parà KS DISFUNKCIJOS SU AR BE ÐN PO MI TYRIMO SAVE, 1992 [188] Kaptoprilis 50 mg 3 k./p. 127 mg AIRE, 1993 [193] Ramiprilis 5 mg 2 k./p. Nëra TRACE, 1995 [189] Trandolaprilis 4 mg per parà Nëra 13 lentelë. Rekomenduojami kai kuriø ðirdies nepakankamumui gydyti Europoje patvirtintø AKF inhibitoriø palaikomøjø doziø intervalai Vaistas Pradinë dozë Palaikomoji dozë Dokumentuotas poveikis mirtingumui/hospitalizacijoms Kaptoprilis 6,25 mg 3 k./p mg 3 k./p. Enalaprilis 2,5 mg per parà 10 mg 2 k./p. Lisinoprilis 2,5 mg per parà 5 20 mg per parà Ramiprilis 1,25 2,5 mg per parà 2,5 5 mg 2 k./p. Trandolaprilis 1 mg per parà 4 mg per parà Gamintojo arba kontroliuotojo rekomendacijos FARMAKOLOGINIS GYDYMAS Angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriai AKF inhibitoriai yra pirmiausia pasirenkami vaistai gydant visus pacientus, tiek tuos, kuriems yra, tiek tuos, kuriems nëra simptomø, kuriø KSIF yra sumaþëjusi, t.y. kuriø KSIF yra <40 45 proc. Jie pailgina iðgyvenamumà, palengvina simptomus, funkciná pajëgumà ir sumaþina hospitalizacijø daþná (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Jei nëra skysèiø susilaikymo, reikëtø pradëti gydyti AKF inhibitoriais. Pacientams, kuriems susilaiko skysèiai, AKF inhibitoriø reikëtø skirti kartu su diuretikais (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). Praëjus ûminei miokardo infarkto fazei, siekiant pailginti iðgyvenamumà, sumaþinti pakartotiniø infarktø ir hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo daþná, AKF inhibicijà reikëtø pradëti pacientams, kuriems yra net ir praeinanèiø ðirdies nepakankamumo poþymiø ir simptomø (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Jei ámanoma, AKF inhibitoriø dozæ reikëtø titruoti iki tokios, kurios efektyvumas yra árodytas dideliø kontroliuotø ðirdies nepakankamumo tyrimø metu (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). AKF inhibitoriai nesimptominës kairiojo skilvelio disfunkcijos atveju Naudingas yra pacientø, kuriems nëra simptomø ir kuriems nustatyta kairiojo skilvelio disfunkcija, ilgalaikis gydymas AKF inhibitoriais (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). SOLVD prevencijos, SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) ir TRACE tyrimø nuoseklûs duomenys parodë, kad AKF inhibitoriais gydant pacientus, kuriems nëra simptomø ir kuriems nustatyta kairiojo skilvelio disfunkcija, reèiau iðsivysto simptominis ðirdies nepakankamumas, ir retesnës bûna hospitalizacijos dël ðirdies nepakankamumo [14, ]. AKF inhibitoriai simptominio ðirdies nepakankamumo atveju Á penkis didelius kontroliuojamus tyrimus, áskaitant ir á tris ankstyvojo periodo po miokardo infarkto tyrimus, átrauktø pacientø, kuriems buvo nustatyta kairiojo skilvelio disfunkcija ir/ar ðirdies nepakankamumas, metaanalizë parodë, kad AKF inhibitoriai reikðmingai sumaþina mirtingumà, hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo ir pakartotiniø infarktø skaièiø, o ðis poveikis nepriklauso nuo amþiaus, lyties, pradinio diuretikø, aspirino ir β adrenoblokatoriø vartojimo. Nauda buvo akivaizdi esant bet kokiai pradinei kairiojo skilvelio funkcijai [191]. Didþiausia absoliuti nauda gauta gydant sunkiausiu ðirdies nepakankamumu sirgusius pacientus [192]. AKF inhibitoriai labai pailgino iðgyvenamumà tø pacientø, kuriems, praëjus ûminei miokardo infarkto fazei, reiðkësi bent jau praeinantys ðirdies nepakankamumo simptomai ir poþymiai [193]. Be poveikio mirtingumui, AKF inhibitoriai apskritai pagerino funkcinæ ðirdies nepakankamumu serganèiøjø bûklæ. Ir prieðingai, jie tik ðiek tiek pagerino fiziná pajëgumà. Siekiant sumaþinti ilgalaiká sergamumà ir mirtingumà, AKF inhibitoriø dozæ visuomet reikëtø titruoti iki dideliø kontroliuotø klinikiniø tyrimø metu vartotos tikslinës dozës, jei tik pacientas jà toleruoja. AKF inhibitoriø dozës nederëtø titruoti remiantis simptominiu bûklës pagerëjimu. Svarbios ðalutinës reakcijos, pasireiðkianèios vartojant AKF inhibitoriø, yra kosulys, hipotenzija, inkstø nepakankamumas, hiperkalemija, angioedema ir sinkopë. Nors kosulys daþnai gali pasireikðti ir dël ðirdies nepakankamumo ar gretutiniø ligø (pvz., kvëpavimo sistemos ligø), sausas kosulys yra ðalutinis AKF inhibitoriø sukeliamas poveikis. Dël sunkaus kosulio gali tekti nutraukti gydymà AKF inhibitoriais. Kurá laikà nevartojus AKF inhibitoriø, kai kurie pacientai gali toleruoti pakartotiná jø paskyrimà. Jei AKF inhibitoriai yra netoleruojami, vietoj jø paskirti reikëtø angiotenzino receptoriø antagonistø. Esant normaliam kraujo spaudimui, paprastai tik nedaug pakinta sistolinis bei diastolinis kraujospûdis ir nedaug padidëja kreatinino koncentracija serume. Vidutinio laipsnio inkstø nepakankamumas bei santykinai maþas kraujospûdis (kreatinino koncentracija serume <250 µmol/l, o sistolinis kraujospûdis >90 mmhg) nëra kontraindikacijos gydyti AKF inhibitoriais. Sunkiu ðirdies nepakankamumu serganèiø pacientø kreatinino koncentracija serume, nesvarbu, kokia buvo pradinë, gali padidëti proc. [194]. Tæsiant gydymà, daugumos ðiø pacientø kreatinino koncentracija arba nekis, arba maþës iki prieð gydymà buvusios koncentracijos. Reikia pabrëþti, kad, esant padidëjusiai kreatinino koncentracijai kraujo serume, mirtingumas yra didesnis ir kad tokiems pacientams gydymas AKF inhibitoriais yra naudingiausias [195]. Sunkiu ðirdies nepakankamumu serganèiø ir didelëmis diu- 37

38 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS 14 lentelë. Veiksmai, rekomenduojami pradedant gydyti AKF inhibitoriais ar angiotenzino receptoriø blokatoriais Perþvelgti diuretikø ir vazodilatatoriø poreiká ir dozes Vengti per didelës diurezës prieð gydymà Jei vartojami diuretikai, apsvarstyti galimybæ sumaþinti jø dozæ ar laikinai 24 val. sustabdyti jø vartojimà Kad bûtø iki minimalaus sumaþintas potencialus neigiamas poveikis kraujo spaudimui, galima bûtø patarti pradëti gydyti vakare, gulint ant nugaros. Taèiau ðirdies nepakankamumo atveju nëra tai patvirtinanèiø duomenø. Pradedant gydyti ryte, didelës rizikos grupës pacientus, kuriems yra inkstø disfunkcija ar maþas kraujospûdis, patartina kelias valandas kontroliuojant kraujospûdá stebëti Pradëti gydyti maþomis dozëmis (13 lentelë) ir jas didinti iki tokiø palaikomøjø doziø, kuriø efektyvumas árodytas dideliø tyrimø metu (12 lentelë) Labai pablogëjus inkstø funkcijai, nutraukti gydymà Pradedant gydyti, vengti kalá tausojanèiø diuretikø Vengti NVNU ar koksibø Tikrinti kraujospûdá, inkstø funkcijà ir elektrolitø balansà: 1 2 savaites po kiekvieno dozës padidinimo, po 3 mënesiø ir galiausiai reguliariai kas 6 mënesius Specialisto prieþiûra reikalinga pacientams, kuriø: ðirdies nepakankamumo prieþastis yra neþinoma sistolinis kraujo spaudimas <100 mmhg kreatinino koncentracija serume >150 µmol/l natrio koncentracija kraujo serume <135 mmol/l ðirdies nepakankamumas yra sunkus pirminë ðirdies nepakankamumo prieþastis voþtuvø liga retikø dozëmis gydomø, taip pat tø, kuriems yra inkstø disfunkcija ar hiponatremija, bei vyresnio amþiaus pacientø grupëse didesnë yra hipotenzijos ir inkstø disfunkcijos rizika. Kalio koncentracijos serume pokyèiai paprastai nëra dideli (0,2 mmol/l). Kalio koncentracijai serume virðijus 5,5 mmol/l AKF inhibitoriø negalima skirti, tuo tarpu nedidelë hiperkalemija nëra kontraindikacija jø vartoti. Jei, siekiant koreguoti kalio koncentracijà, yra paskirta kalá tausojanèiø diuretikø, jø vartojimà derëtø nutraukti, pradëjus gydyti AKF inhibitoriais. Kontraindikacijos gydyti AKF inhibitoriais yra abipusë inkstø arterijø stenozë bei ankstesnio gydymo AKF inhibitoriais metu pasireiðkusi angioedema (III rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Ðirdies nepakankamumo metu AKF slopinimo poveikis buvo pastebëtas vartojant didesnes nei paprastai tikslines dozes. Maþa to, ATLAS klinikinio tyrimo metu pacientams, gydytiems didesnëmis dozëmis, reèiau nei maþomis dozëmis gydytiems pacientams buvo nustatomi pirmi antriniai baigties taðkai, kuriais buvo laikomos mirtys ir hospitalizacijos dël bet kokiø prieþasèiø [196]. 13 lentelëje yra pateikti intervalai tiksliniø palaikomøjø AKF inhibitoriø doziø, kuriø efektyvumas árodytas ávairiø tyrimø metu. 12 lentelëje yra pateiktos rekomenduojamos pradinës ir palaikomosios AKF inhibitoriø dozës, turinèios dokumentuotà Europoje poveiká ðirdies nepakankamumui. Gydyti AKF inhibitoriais reikëtø pradëti nuo maþesnës dozës ir jà po truputá didinti iki tikslinës dozës. Procedûros, rekomenduojamos pradedant AKF slopinimà, yra pateiktos 14 lentelëje. Gydymo AKF inhibitoriais pradþia Pasirinkto AKF inhibitoriaus dozæ reikëtø didinti iki maksimalios tikslinës dozës, vartotos atliekant klinikinius tyrimus. Pradedant gydyti reikëtø atkreipti dëmesá á vietoje patvirtintà informacijà apie vaistà. Reguliariai tikrinti inkstø funkcijà rekomenduojama: (1) prieð pradedant gydyti, praëjus 1 2 savaitëms po kiekvieno dozës padidinimo bei kas 3 6 mënesius, (2) padidinus AKF inhibitoriaus dozæ ar kartu paskyrus kito inkstø funkcijai pakenkti galinèio vaisto, pvz., aldosterono antagonisto ar angiotenzino receptoriø blokatoriaus, (3) daþniau tyrimus atlikti derëtø pacientams, kuriems anksèiau ar dabar yra nustatyta inkstø disfunkcija ar elektrolitø balanso sutrikimai, (4) bet kurios hospitalizacijos metu. Atsargiai reikëtø elgtis su pacientais, kuriø sistolinis kraujospûdis yra maþas ar kreatinino koncentracija serume yra >250 µmol/l. Pradedant gydyti pacientà, kurio sistolinis kraujospûdis yra maþesnis nei 100 mmhg, juo turëtø rûpintis specialistas. Galimas yra vidutinio laipsnio ortostatinës hipotenzijos pasireiðkimas. Gydant AKF inhibitoriais, þemas, simptomø nesukeliantis kraujo spaudimas (<90 mmhg) yra priimtinas. Diuretikai Kilpiniai diuretikai, tiazidai ir metolazonas Esant perkrovai tûriu, pasireiðkianèiai staze plauèiuose ar periferinëmis edemomis, bûtina simptominio gydymo dalis yra diuretikai. Vartojant diuretikø, greitai sumaþëja dusulys ir padidëja tolerancija fiziniam krûviui (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A) [197, 198]. Jokie kontroliuoti atsitiktine atranka paremti tyrimai nevertino ðiø preparatø poveikio simptomams bei iðgyvenamumui. Diuretikø visada reikëtø skirti kartu su AKF inhibitoriais ir β adrenoblokatoriais, jei pastarieji yra toleruojami (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). 15 ir 16 lentelëse yra pateiktos iðsamesnës rekomendacijos ir pagrindiniai ðalutiniai poveikiai vartojant diuretikø. Kilpiniai diuretikai, tiazidai ir metolazonas yra vartojami ávairiø ðirdies nepakankamumo gydymo stadijø metu. Palyginti su kontroline grupe, diuretikø vartojusiems pacientams nustatyta maþesnë ðirdies nepakankamumo pablogëjimo rizika ir padidëjusi fizinio krûvio tolerancija. Atliekant maþus tyrimus dar pastebëtas ir maþesnis mirtingumas [199]. Lengvo laipsnio ðirdies nepakankamumà galima gydyti tiazidiniais diuretikais, taèiau, bûklei sunkëjant, paprastai yra bûtini kilpiniai diuretikai. Ekvivalentinës visø kilpiniø diuretikø dozës sukelia panaðø ðlapimo iðskyrimo padidëjimà. Sunkaus laipsnio ðirdies nepakankamumu 15 lentelë. Diuretikai Pradinis gydymas diuretikais Kilpiniai diuretikai ar tiazidai. Jø visada skiriama kartu su AKF inhibitoriais Jei GFG<30 ml/min., nevartoti tiazidø, nebent jø paskirta kartu su kilpiniais diuretikais Esant nepakankamam atsakui: Padidinti diuretiko dozæ Skirti kilpinio diuretiko ir tiazido deriná Esant persistentiniam skysèiø susilaikymui, skirti kilpinio diuretiko du kartus per dienà Sunkaus ðirdies nepakankamumo atveju papildomai skirti metolazono ir daþnai nustatyti serumo kreatinino koncentracijà ir elektrolitø balansà Kalá tausojantys diuretikai: triamterenas, amiloridas, spironolaktonas Vartoti tik tada, kai hipokalemija iðlieka pradëjus gydyti AKF inhibitoriais ir diuretikais Pirmà savaitæ skirti maþas dozes, po 5 7 dienø nustatyti kalio ir kreatinino koncentracijas serume ir pagal jas titruoti dozæ. Koncentracijas pakartotinai nustatyti kas 5 7 dienas tol, kol kalio koncentracija taps stabili GFG = glomerulø filtracijos greitis 38

39 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS 16 lentelë. Geriamøjø diuretikø dozës ir ðalutinis poveikis Pradinë dozë (mg) Maksimali rekomenduojama paros dozë (mg) Pagrindiniai ðalutiniai poveikiai Kilpiniai diuretikai Furozemidas Hipokalemija, hipomagnezemija, hiponatremija Bumetanidas 0,5 1, Hiperurikemija, sutrikusi gliukozës tolerancija Torazemidas Rûgðèiø ir ðarmø balanso sutrikimas Tiazidai Bendroflumetiazidas 2,5 10 Hidrochlortiazidas Hipokalemija, hipomagnezemija, hiponatremija Metolazonas 2,5 10 Hiperurikemija, sutrikusi gliukozës tolerancija Indapamidas 2,5 5 Rûgðèiø ir ðarmø balanso sutrikimas Kalá tausojantys diuretikai + AKFI AKFI + AKFI AKFI Amiloridas 2, Hiperkalemija, bërimas Triamterenas Hiperkalemija Spironolaktonas 12, Hiperkalemija, ginekomastija, krûtø skausmas sergantiems pacientams paprastai reikia didinti kilpiniø diuretikø dozes. Taip gali bûti dël prastëjanèios inkstø funkcijos ar sumaþëjusios furozemido absorbcijos virðkinamajame trakte. Tokiais atvejais problemà galima iðspræsti pakeitus furozemidà torazemidu, nes pastarojo kilpinio diuretiko biologinis prieinamumas nesumaþëja sergant ðirdies nepakankamumu [200]. Dël geresnës torazemido absorbcijos uþtikrinamas stabilesnis gydymas diuretikais bei taip sumaþinamas pakartotiniø hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo skaièius [201]. Be to, rezistencijos diuretikams daþnai galima iðvengti, skiriant intraveniniø kilpiniø diuretikø, o ypaè paskyrus tæstinæ jø infuzijà á venà [358]. Tiazidiniai diuretikai yra maþiau efektyvûs, jei glomerulø filtracijos greitis yra maþesnis uþ 30 ml/min., o ði situacija yra daþna tarp vyresnio amþiaus serganèiøjø ðirdies nepakankamumu. Sunkaus ðirdies nepakankamumo metu galima kartu vartoti sinergetiðkai veikianèiø kilpiniø ir tiazidiniø diuretikø [202]. Tikëtina, kad ðis derinys yra veiksmingesnis ir reèiau nei didesnë kilpinio diuretiko dozë sukelia ðalutinius poveikius. Metolazonas yra stiprus diuretikas, daþnai skiriamas kartu su kitais diuretikais kaip paskutinë iðeitis. Taèiau metolazonas nëra prieinamas Europos ðalyse. Prastëjanti inkstø funkcija ir hiponatremija gali bûti piktnaudþiavimo kilpiniais diuretikais ar diuretikø deriniais pasekmë. Kalá tausojantys diuretikai Kalá tausojanèiø diuretikø reikëtø skirti tik tada, kai, vartojant AKF inhibitoriø, iðlieka hipokalemija; sunkaus ðirdies nepakankamumo atveju jei hipokalemija iðlieka vartojant AKF inhibitoriaus ir maþø spironolaktono doziø deriná (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Kalio papildai ðiuo atveju daþniausiai neveiksmingi (III rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Dauguma dël ðirdies nepakankamumo diuretikus vartojanèiø pacientø taip pat vartos ir AKF inhibitoriø. Dar neseniai buvo manoma, kad kalá tausojanèiø diuretikø derinys su AKF inhibitoriais gali bûti pavojingas. Vienas maþas kontroliuotas tyrimas rodo, kad maþos, diurezæ ir natriurezæ sukelianèios spironolaktono dozës (t.y mg), nesukeldamos hiperkalemijos, gali greitai sumaþinti pacientø, kuriems nepadëjo gydymas kilpiniais diuretikais ir AKF inhibitoriais, kieká [203]. Atitinkamai maþesnëmis dozëmis skiriamas spironolaktonas nëra laikomas kalá tausojanèiu preparatu (apraðyta toliau). Ðiuo metu kalá tausojanèiø diuretikø, tokiø kaip triamterenas, amiloridas ir santykinai didelës spironolaktono dozës, paskyrimas yra svarstytinas tik esant diuretikø sukeltai hipokalemijai, iðliekanèiai nepaisant gydymo AKF inhibitoriais ar sunkaus ðirdies nepakankamumo atveju, AKF inhibitoriais kartu su maþomis spironolaktono dozëmis. Tokie patys apribojimai galioja ir AKF inhibitoriø netolerancijos atveju pakeitus juos angiotenzino receptoriø blokatoriais. Gydymo diuretikais metu geriamieji kalio papildai yra ne tokie veiksmingi organizmo kalio atsargoms palaikyti [204]. Apskritai bet kokiø kalá tausojanèiø diuretikø vartojimà reikëtø sekti pakartotinai matuojant kreatinino ir kalio koncentracijas serume. Praktiðkai siûloma, pradëjus gydyti, kreatinino ir kalio koncentracijas serume nustatyti kas 5 7 dienas tol, kol jos taps stabilios. Nuo to momento matavimus galima kartoti kas 3 6 mënesius. β adrenoreceptoriø antagonistai Nesant kontraindikacijø, β adrenoblokatoriais rekomenduojama gydyti visus II IV NYHA funkciniø klasiø pacientus, serganèius stabiliu lengvo, vidutinio ir sunkaus laipsnio ðirdies nepakankamumu, iðsivysèiusiu dël iðeminës ar neiðeminës kardiomiopatijos, kuriø KSIF yra sumaþëjusi, nepaisant standartinio gydymo, áskaitant diuretikus ir AKF inhibitorius (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Gydymas β adrenoblokatoriais sumaþina hospitalizacijø (dël visø bei dël kardiovaskuliniø prieþasèiø, dël ðirdies nepakankamumo) skaièiø, pagerina funkcinæ klasæ ir maþina ðirdies nepakankamumo pablogëjimo daþná. Ðis naudingas poveikis pastebëtas skirtingo amþiaus, lyties, funkcinës klasës pacientams, taip pat ir kuriø skirtinga KSIF, sergantiems tiek iðeminës, tiek neiðeminës etiologijos ðirdies nepakankamumu (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Po ûminio miokardo infarkto, siekiant sumaþinti mirtingumà, ðalia AKF slopinimo ilgalaikë β adrenoreceptoriø blokada yra rekomenduojama pacientams, kuriems yra kairiojo skilvelio sistolinë disfunkcija kartu su simptominiu ðirdies nepakankamumu ar be jo (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis B) [205]. Ðirdies nepakankamumu serganèius pacientus skirtingi β adrenoblokatoriai gali veikti skirtingai [206, 207]. Taigi rekomenduoti galima tiktai bisoprololá, karvedilolá, metoprololio sukcinatà ir nebivololá (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Dabar yra labai daug informacijos apie papildomà naudà, gaunamà skiriant β adrenoblokatoriø kartu su AKF inhibitoriais, jei toks gydymas yra toleruojamas. Keliø dideliø atsitiktine atranka paremtø place- 39

40 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS 17 lentelë. Procedûros, rekomenduojamos pradedant gydyti β adrenoblokatoriais I. Jei nëra kontraindikacijø, pacientams turëtø bûti skiriamas pagrindinis gydymas AKF inhibitoriais II. Paciento bûklë turëtø bûti santykinai stabili, jam neturëtø bûti reikalingas intraveninis inotropinis gydymas ir neturëtø bûti smarkaus skysèiø susilaikymo poþymiø III. Pradþioje skirti labai maþà dozæ (18 lentelë) ir jà didinti iki palaikomosios, kurios efektyvumas árodytas dideliø klinikiniø tyrimø metu. Dozæ galima dvigubinti kas 1 2 savaites, jei prieð tai skirta dozë buvo gerai toleruojama. Daugumà pacientø galima gydyti ambulatoriðkai IV. Dozës titravimo metu ar vëliau gali pasireikðti praeinantis nepakankamumo pablogëjimas, hipotenzija ar bradikardija a) stebëti, ar pacientui nepasireiðkia ðirdies nepakankamumo simptomø, skysèiø susilaikymas, hipotenzija ar simptominë bradikardija b) sunkëjant simptomams, pirmiausia padidinti diuretikø ar AKF inhibitoriaus dozes; jei reikia, laikinai sumaþinti β adrenoblokatoriaus dozæ c) iðtikus hipotenzijai, pirmiausia sumaþinti vazodilatatoriø dozæ; jei reikia, sumaþinti β adrenoblokatoriaus dozæ d) esant bradikardijai, nutraukti arba sumaþinti dozæ vaistø, galinèiø lëtinti ðirdies susitraukimø daþná; jei reikia, sumaþinti β adrenoblokatoriaus dozæ, taèiau nutraukti pastarojo vaisto vartojimà tik esant aiðkiai bûtinybei e) kai paciento bûklë stabilizuojasi, visuomet apsvarstyti galimybæ paskirti β adrenoblokatoriaus ið naujo ir/ar toliau didinti jo dozæ. V. Jei β adrenoblokatoriø vartojanèiam pacientui dël ÐN paûmëjimo ar iðsivysèius dekompensacijai yra reikalingas inotropinis gydymas, derëtø pasirinkti fosfodiesterazës inhibitorius, kuriø hemodinaminio poveikio neslopina β adrenoblokatoriai Kriterijai, kada pacientui yra reikalinga specialisto prieþiûra a) sunkus III IV NYHA funkcinës klasës ðirdies nepakankamumas b) neþinoma etiologija c) reliatyvios kontraindikacijos: nesimptominë bradikardija ir/ar þemas kraujo spaudimas d) maþø vaisto doziø netoleravimas e) anksèiau skirtø β adrenoblokatoriø vartojimas nutrauktas dël pasireiðkusiø simptomø f) bronchinës astmos ar sunkios plauèiø ligos átarimas Kontraindikacijos skirti β adrenoblokatoriø pacientams, sergantiems ðirdies nepakankamumu a) bronchinë astma b) sunki bronchø liga c) simptominë bradikardija ar hipotenzija bu kontroliuotø mirtingumo tyrimø duomenimis, karvedilolio [ ], bisoprololio [211] ir metoprololio sukcinato [212, 213] vartojimas buvo susijæs su ilgalaikiu pacientø, priklausiusiø II IV NYHA funkcinëms klasëms, bendro mirtingumo, mirtingumo dël kardiovaskuliniø prieþasèiø, staigiø mirèiø ir mirèiø nuo progresuojanèio ðirdies nepakankamumo skaièiaus sumaþëjimu. Gydymo β adrenoblokatoriais dëka ðiø tyrimø metu sumaþëjo ir hospitalizacijø skaièius (tiek dël visø, tiek vien tik dël kardiovaskuliniø prieþasèiø ar ðirdies nepakankamumo), pagerëjo funkcinë klasë bei reèiau nei placebo grupëje pasitaikë ðirdies nepakankamumo paûmëjimø. Ðis naudingas poveikis pastebëtas skirtingo amþiaus, lyties, funkcinës klasës pacientø, skirtingø KSIF, iðeminës bei neiðeminës etiologijos ðirdies nepakankamumo pogrupiuose (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A) [214]. β adrenoblokatoriai yra vieninteliai ið ðirdies nepakankamumui gydyti vartojamø vaistø, labai padidinantys KSIF tiek iðeminës, tiek neiðeminës kilmës ðirdies nepakankamumu sergantiems pacientams [215]. Taèiau, greièiausiai dël neigiamo chronotropinio β adrenoblokatoriø poveikio pagerëjus kairiojo skilvelio funkcijai, ne visuomet nuosekliai padidëja ir fizinis pajëgumas. Árodytas yra keliø β adrenoblokatoriø gebëjimas sumaþinti mirtingumà ir hospitalizacijø skaièiø ðirdies nepakankamumo atvejais, nors skirtingø preparatø gydomojo poveikio mastai gali ir skirtis. SENIORS tyrimo metu nebivololis reikðmingai sumaþino kombinuotø baigèiø (mirèiø ir hospitalizacijø dël kardiovaskuliniø prieþasèiø) skaièiø tarp vyresnio amþiaus pacientø, kuriø iðstûmimo frakcija buvo gera ar ðiek tiek sumaþëjusi [216]. Kito didelio tyrimo metu bucindololis reikðmingai nepagerino iðgyvenamumo [206]. COMET [207] (Carvedilol or Metoprolol European Trial) tyrimas tiesiogiai palygino karvedilolá ir metoprololio tartratà. Atliekant ðá dvigubai aklà atsitiktiniø imèiø paraleliniø grupiø tyrimà, po 58 mënesiø mirtingumas dël visø prieþasèiø karvedilolio grupëje siekë 34 proc., o metoprololio grupëje 40 proc. (rizikos santykis 0,83 [95 proc. PI 0,74 0,93] p=0,0017). Ir prieðingai, abiejose gydymo grupëse nesiskyrë kombinuotos baigties taðkai, kuriuos sudarë mirtingumas ir hospitalizacijos dël ávairiø prieþasèiø (74 proc. karvedilolio ir 76 proc. metoprololio grupëje, p=0,122). COMET taip pat patvirtino dokumentuotø β adrenoblokatoriø vartojimà tokiomis dozëmis, kokios buvo pasiektos atliekant klinikinius tyrimus. Taigi ðirdies nepakankamumui gydyti nerekomenduojama vartoti metoprololio tartrato tokiomis dozëmis, kokios buvo vartotos COMET tyrimo metu. Atitinkamai ðiuo metu rekomenduoti galima tiktai bisoprololá, karvedilolá ir metoprololio sukcinatà (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Kitas argumentas nuosekliau vartoti β adrenoblokatoriø gali bûti pastebëjimas, kad jie papildo AKF inhibitoriø poveiká ir kad ðiø dviejø vaistø derinys labiau nei vieni AKF inhibitoriai sumaþina mirtingumà dël kardiovaskuliniø prieþasèiø ir hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo skaièiø. Tai aiðkiai patvirtino antrinës SOLVD [217] ir SAVE [218] tyrimø analizës. Gydymo pradþia Kadangi β adrenoblokatoriø poveikis gali turëti dvi fazes (t.y. ilgalaikis pagerëjimas gali pasireikðti po pradinio bûklës pablogëjimo), pradedant jø skirti derëtø atidþiai kontroliuoti paciento bûklæ. Pradþioje reikëtø skirti maþà dozæ ir jà lëtai bei nuosekliai didinti iki tikslinës dozës, vartotos atliekant didelius klinikinius tyrimus. Dozës titravimà reikëtø derinti prie individualaus atsako. MERIT [219] ir CIBIS II [220] tyrimø atsako á dozæ analizës parodë, kad ir maþà dozæ gavusiø pacientø grupëse sumaþëjo mirtingumas. Akivaizdu, kad geriau yra gydyti maþomis β adrenoblokatoriø dozëmis nei ið viso jø neskirti. Taigi reikëtø visada bandyti paskirti β adrenoblokatoriø, net jei ir tektø pailginti titravimo periodà. β adrenoblokatoriai gali labai sumaþinti ðirdies susitraukimø daþná, laikinai sukelti miokardo depresijà ir paskatinti ðirdies nepakankamumo atsiradimà. Be to, β adrenoblokatoriai gali sukelti ar pasunkinti astmà ir indukuoti periferinæ vazo- 40

41 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS 18 lentelë. Paskutiniø dideliø kontroliuotø tyrimø metu naudotos β adrenoblokatoriø pradinës, tikslinës dozës titravimo schemos β adrenoblokatorius Pirma dozë Dozës didinimas Tikslinë dozë Titravimo trukmë (mg) (mg per dienà) (mg per dienà) Bisoprololis [211] 1,25 2,5; 3,75; 5; 7,5; Savaitës mënesiai Metoprololio sukcinatas CR [212] 12,5/25 25; 50; 100; Savaitës mënesiai Karvedilolis [210] 3,125 6,25; 12,5; 25; Savaitës mënesiai Nebivololis [216] 1,25 2,5; 5; Savaitës mënesiai Skyrimo daþnis per dienà toks, koks ir èia aptariamø tyrimø metu konstrikcijà. 17 lentelëje pateiktos procedûros, kurias rekomenduojama atlikti vartojant β adrenoblokatorius klinikinëje praktikoje, bei kontraindikacijos jø skyrimui. 18 lentelëje yra pateiktos svarbiø tyrimø metu vartotø vaistø doziø titravimo schemos. 19 lentelë. Aldosterono antagonistø (spironolaktono, eplerenono) skyrimo ir dozavimo aptarimas Nuspræsti, ar pacientas serga sunkiu ðirdies nepakankamumu (III IV NYHA klasës), nepaisant paskirtø AKF inhibitoriø/diuretikø Patikrinti kalio (<5 mmol/l) ir kreatinino (<250 µmol/l) koncentracijà serume Papildomai paskirti kasdienes maþas dozes spironolaktono (12,5 25 mg) ar eplerenono (25 mg) Po 4 6 dienø patikrinti kalio ir kreatinino koncentracijas serume Bet kuriuo metu kalio koncentracijai serume pasiekus 5 5,5 mmol/l, sumaþinti dozæ 50 proc. Vaisto vartojimà nutraukti, kalio koncentracijai virðijus 5,5 mmol/l Jei po vieno mënesio iðlieka simptomø ir nustatoma normokalemija, dozæ padidinti iki 50 mg per parà. Po savaitës patikrinti kalio ir kreatinino koncentracijà serume Aldosterono receptoriø antagonistai Siekiant sumaþinti mirtingumà ir sergamumà, sunkaus ðirdies nepakankamumo (III IV NYHA funkcinës klasës) metu kartu su AKF inhibitoriais, β adrenoblokatoriais ir diuretikais rekomenduojama skirti ir aldosterono antagonistø (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). Po miokardo infarkto atsiradusio ðirdies nepakankamumo su kairiojo skilvelio sistoline disfunkcija ir ðirdies nepakankamumo ar diabeto poþymiais metu, siekiant sumaþinti mirtingumà ir sergamumà, kartu su AKF inhibitoriais ir β adrenoblokatoriais rekomenduojama skirti ir aldosterono antagonistø (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). Spironolaktonas buvo sukurtas kaip diuretikas, veikiantis didesnëmis dozëmis. Taèiau dabar suprasta, jog aldosteronas atlieka svarbø vaidmená ðirdies nepakankamumo patofiziologijoje. Jis skatina kraujagysliø ir miokardo fibrozæ, kalio ir magnio netekimà, simpatinæ aktyvacijà ir baroreceptoriø disfunkcijà. AKF inhibitoriai nepakankamai maþina cirkuliuojanèio aldosterono koncentracijà. RALES mirtingumo tyrimo metu árodyta, kad maþos spironolaktono dozës (12,5 50 mg), paskirtos kartu su AKF inhibitoriumi, kilpiniu diuretiku ir digoksinu, vis labiau gerino iðgyvenamumà pacientø, sirgusiø sunkiu (III IV NYHA funkciniø klasiø) bet kokios etiologijos ðirdies nepakankamumu [221]. Manoma, kad tokios spironolaktono dozës neturi pastebimo diurezinio poveikio. RALES tyrimo metu maþiau buvo staigiø ðirdies mirèiø bei mirèiø dël progresuojanèio ðirdies nepakankamumo, ir, nors tik 11 proc. pacientø gavo dar ir β adrenoblokatoriø, ðiame ið anksto apibrëþtame pogrupyje mirtingumas buvo reikðmingai maþesnis. Dar reikia árodyti, ar aldosterono antagonistai turi teigiamà poveiká ir II NYHA funkcinës klasës ðirdies nepakankamumu sergantiems pacientams bei tiems, kuriems yra nesimptominë kairiojo skilvelio disfunkcija. Á EPHESUS tyrimà buvo átraukti 6632 pacientai, kuriems po miokardo infarkto nustatyta sumaþëjusi kairiojo skilvelio iðstûmimo frakcija ir kurie sirgo ðirdies nepakankamumu (arba diabetu) [222]. Atliekant tyrimà vartotas eplerenonas, selektyviau blokuojantis mineralkortikoidø nei gliukokortikoidø, progesterono ar androgenø receptorius. EPHESUS tyrimo metu dël mg eplerenono dozës poveikio reikðmingai sumaþëjo tiek mirtingumas, tiek á ligoninæ dël ðirdies nepakankamumo paguldytø ligoniø skaièius. Buvo pastebëtas akivaizdus staigiø mirèiø daþnio sumaþëjimas, ypaè tarp pacientø, kuriø iðstûmimo frakcija buvo <30 proc. Ðiomis aplinkybëmis eplerenono saugumo profilis yra geresnis, nes jis nedidina ginekomastijos rizikos. Aldosterono antagonistø skyrimo ir dozavimo pasiûlymai pateikti 19 lentelëje. Ðalutinis spironolaktono poveikis Jei iðsivysto skausminga ginekomastija (RALES tyrime 10 proc.), spironolaktono vartojimà gali tekti nutraukti. Tiek spironolaktonas, tiek eplerenonas padidina sunkios hiperkalemijos rizikà, bet sumaþina hipokalemijos rizikà, todël svarbi yra gydymo stebësena [223]. Deja, á spironolaktono ir eplerenono klinikinius tyrimus nebuvo átraukti pacientai, kuriø kreatinino koncentracija serume buvo >221 µmol/l, o kalio >5 mmol/l. Kuo plaèiau buvo vartojamas spironolaktonas, tuo didesnë buvo ir hiperkalemijos rizika [224]. Angiotenzino II receptoriø blokatoriai Pacientams, kuriems yra kairiojo skilvelio sistolinë disfunkcija: Siekiant sumaþinti mirtingumà ir sergamumà, angiotenzino II receptoriø blokatoriø (ARB) vietoj AKF inhibitoriø galima skirti pastarøjø vaistø netoleruojantiems pacientams, kuriems yra simptomø (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). Atrodo, kad lëtinio ÐN atveju ARB ir AKF inhibitoriai vienodai veikia mirtingumà ir sergamumà (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). Iðtikus ûminiam miokardo infarktui su ðirdies nepakankamumo poþymiais ar kairiojo skilvelio disfunkcija, ARB ir AKF inhibitoriø poveikiai mirtingumui yra tokie patys arba ekvivalentiðki (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Pacientams, kuriems iðlieka simptomø, ARB galima skirti kartu su AKF inhibitoriais. Taip sumaþinamas mirtingumas (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis B) ir hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo skaièius (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Galutinai nëra árodyta, kad mirtingumas ar hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo skaièius labiau sumaþëja paskyrus dar ir ARB ar aldosterono antagonistø III NYHA funkcinës klasës pacientams, kuriems simptomø iðlieka, nepaisant gydymo diuretikais, AKF inhibitoriais ir β adre- 41

42 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS noblokatoriais. Neseniai atlikti ðirdies nepakankamumo ar laikotarpio po miokardo infarkto tyrimai nepatvirtino po pirmøjø tyrimø kilusio susirûpinimo dël galimos neigiamos ARB ir β adrenoblokatoriø sàveikos. ARB vs placebas Simptominiu lëtiniu ÐN sirgusiø pacientø, kurie AKF inhibitoriø netoleravo dël kosulio, simptominës hipotenzijos ar inkstø disfunkcijos, mirtingumà ir hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo daþná reikðmingai sumaþino kandesartanas. Vaisto nutraukimo daþnis buvo toks pats, kaip ir placebo grupëje [225]. Neatsiþvelgiant á bazinæ terapijà AKF inhibitoriais arba β adrenoblokatoriais, kandesartanas sumaþino bendrà mirtingumà visø simptominiu ðirdies nepakankamumu sirgusiø pacientø, o ypaè tø, kuriems buvo kairiojo skilvelio sistolinë disfunkcija [226]. Be to, reikðmingai sumaþëjo ir hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo skaièius [227]. Kito tyrimo metu valsartanas reikðmingai sumaþino mirèiø bei kombinuotø mirtingumo ir sergamumo baigèiø daþná maþame AKF inhibitoriø nevartojusiø pacientø pogrupyje [228, 229]. ARB vs AKF inhibitoriai Elite II tyrimas palygino ðiø dviejø klasiø poveiká ðirdies nepakankamumo metu ir árodë, kad losartanas nëra veiksmingesnis uþ kaptoprilá, taèiau jo vartojimo nutraukimø dël ðalutinio poveikio daþnis buvo maþesnis [230]. Maþi tyrimai bei metaanalizës rodo vienodà abiejø vaistø klasiø poveiká sergamumui ir mirtingumui [231, 232]. Du tyrimai lygino ARB ir AKF inhibitoriø poveiká pacientams, kuriems po miokardo infarkto atsirado kairiojo skilvelio disfunkcija ar ðirdies nepakankamumo poþymiø. Tiesioginis losartano ir kaptoprilio palyginimas rodë, kad losartanas bendro mirtingumo neveikë taip efektyviai, kaip kaptoprilis [233]. Taèiau atliekant antràjá tyrimà valsartanas pasirodë veikiàs tas paèias baigtis, nors ir ne geriau, bet taip pat veiksmingai, kaip ir kaptoprilis [234]. ARB skyrimas kartu su AKF inhibitoriumi Pacientø, kuriems iðlieka simptomø, sergamumas ir mirtingumas sumaþëja, kartu su AKF inhibitoriumi paskyrus ir ARB. Val- HeFT tyrimo metu prie pagrindinio gydymo, á kurá átraukti buvo ir AKF inhibitoriai, pridëjus valsartano, reikðmingai sumaþëjo hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo skaièius, palengvëjo simptomai/poþymiai bei pagerëjo gyvenimo kokybë [229]. CHARM tyrimo metu kartu su AKF inhibitoriais paskirtas kandesartanas reikðmingai sumaþino pirminiø baigèiø, apëmusiø mirtá dël kardiovaskuliniø prieþasèiø ir hospitalizacijas dël ðirdies nepakankamumo, daþná 15 proc. Taip pat jis sumaþino ir ðiø abiejø ávykiø daþná tarp pacientø, kuriø iðvarymo frakcija buvo sumaþëjusi [235]. Ðie rezultatai kartu su metaanalize árodo dvejopos renino ir angiotenzino sistemos blokados AKF inhibitoriais bei angiotenzino II receptoriø blokatoriais naudingumà pacientams, kuriems simptomø iðlieka vartojant vien tik AKF inhibitoriø. Grupëje, kurià sudarë abiejuose tyrimuose dalyvavæ tokiu pat bûdu gydomi pacientai, didesnis buvo gydymo nutraukimo dël galvos svaigimo/hipotenzijos, inkstø paþeidimo ar hiperkalemijos daþnis. Tai rodo, kad reikia atidþiai stebëti tokiø pacientø kraujospûdá, inkstø funkcijà ir kalio koncentracijà. VALIANT tyrimo metu pacientø, kuriems po miokardo infarkto atsirado kairiojo skilvelio disfunkcija ar ðirdies nepakankamumas, gydymas ARB ir AKF inhibitoriø deriniu buvo toks pat efektyvus, kaip ir gydymas kiekvienu ðiø preparatø atskirai, taèiau jis buvo siejamas su didesniu ðalutiniø poveikiø daþniu. ARB ir β adrenoblokatoriai Pirmieji tyrimai, áskaitant ELITE II ir Val- HeFT, uþsiminë apie galimà neigiamà poveiká, derinant losartanà su β adrenoblokatoriumi arba valsartanà su AKF inhibitoriumi ir β adrenoblokatoriumi. Taèiau tokia sàveika nepastebëta vartojusiems losartano kartu su β adrenoblokatoriumi po miokardo infarkto OPTIMAAL tyrimo metu, kandesartano su AKF inhibitoriumi ir β adrenoblokatoriumi lëtiniam ÐN gydyti CHARM tyrimo metu ir valsartano kartu su kaptopriliu ir β adrenoblokatoriumi VALIANT tyrimo metu. Taigi nëra árodymø, kad ARB derinimas su β adrenoblokatoriais ar AKF inhibitoriais ir β adrenoblokatoriais turëtø þalingà poveiká lëtinio ÐN atvejais ar po miokardo infarkto. Dozavimas Atliekant ELITE II ir OPTIMAAL tyrimus vartotos losartano dozës (tikslinë dozë lentelë. Ðiuo metu turimi angiotenzino II receptoriø blokatoriai Vaistas Paros dozë (mg) Dokumentuotas poveikis mirtingumui/sergamumui Kandesartanas [227] 4 32 Valsartanas [229] Taip pat prieinami Eprosartanas [354] Losartanas [177, 230] Irbesartanas [355] Telmisartanas [356] mg) buvo maþiau veiksmingos nei AKF inhibitorius kaptoprilis, o dideliø kandesartano (tikslinë dozë 32 mg per parà) ar valsartano (iki 160 mg du kartus per parà) doziø vartojimas buvo siejamas su reikðmingai sumaþëjusiu sergamumu ir mirðtamumu nuo ðirdies ir kraujagysliø ligø (CHARM pridëtinis ir alternatyvus tyrimai) ir, kartu skiriant AKF inhibitoriø, su sumaþëjusiu sergamumu ðirdies nepakankamumu (Val-HeFT). Ðis faktas leidþia iðkelti hipotezæ, kad gydant lëtiná ÐN reikalingos didelës tikslinës ARB dozës, galinèios duoti teigiamà poveiká ar efektyvumu prilygti AKF inhibitoriams (20 lentelë). 14 lentelëje pateiktos gydymo ARB pradþios ir jo stebëjimo procedûros yra tokios paèios, kaip ir AKF inhibitoriø. Ðirdies glikozidai Ðirdies glikozidai yra skirtini prieðirdþiø virpëjimo metu bei esant bet kokio laipsnio ðirdies nepakankamumui, nesvarbu, ar jo prieþastis yra kairiojo skilvelio disfunkcija, ar ne. Ðirdies glikozidai maþina skilveliø susitraukimø daþná, o tai pagerina skilvelio funkcijà ir palengvina simptomus (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). Pasirodo, kad prieðirdþiø virpëjimo metu digoksino ir β adrenoblokatoriaus derinys yra pranaðesnis uþ bet kurá ið ðiø preparatø, vartojamà atskirai (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). Digoksinas nekeièia mirtingumo, bet gali sumaþinti hospitalizacijø, ypaè ávykusiø dël ðirdies nepakankamumo paûmëjimø, skaièiø esant sinusiniam ritmui, kai ðirdies nepakankamumà sukëlë kairiojo skilvelio sistolinë disfunkcija ir kai pacientai yra gydomi AKF inhibitoriais, β adrenoblokatoriais, diuretikais, o sunkaus ðirdies nepakankamumo atveju spironolaktonu (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Digoksinas ir digitoksinas yra daþniausiai vartojami ðirdies glikozidai. Jie pasiþymi vienodomis farmakodinaminëmis, bet skirtingomis farmakokinetinëmis savybëmis. Digoksinas yra ðalinamas pro inkstus. Digitoksinas, prieðingai metabolizuojamas kepenyse, jo eliminacija maþiau priklauso nuo inkstø funkcijos. Ði jo savybë gali bûti naudinga gydant vyresnius pacientus, taip pat tuos, kuriems yra inkstø disfunkcija. Èia aptariamø klinikiniø tyrimø metu buvo vartojamas digoksinas. Ilgalaikis gydymas digoksinu nepagerino iðgyvenamumo atliekant DIG tyrimà, á kurá buvo átraukti 6800 pacientø, sirgusiø iðemine ar neiðemine kardiomiopatija ir lengvo ar vidutinio laipsnio ðirdies nepakankamumu. Maþa to, maþà mirties dël ðirdies nepakankamumo rizikos sumaþë- 42

43 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS jimà iðlygino mirties dël kitø prieþasèiø rizikos padidëjimas. Vis dëlto reikðmingai sumaþëjo hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo paûmëjimø ar dël kitø prieþasèiø skaièius bei bendras visø vieno paciento hospitalizacijø skaièius [238]. Kitoje ðio tyrimo ataskaitoje uþsimenama, kad digoksinas padidino moterø, bet ne vyrø mirties rizikà [239]. Dar kitoje ataskaitoje teigta, kad geresnis poveikis gautas tada, kai digoksino koncentracija kraujo serume buvo <0,5 ng/ml, nei tada, kai ji siekë >0,9 ng/ml [240]. Taigi, esant ðirdies nepakankamumui, pirmasis naudingas digoksino poveikis ir indikacija jo skirti yra simptomø palengvinimas ir klinikinës bûklës pagerinimas, taip sumaþinant hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo rizikà ir neveikiant iðgyvenamumo [241]. Kontraindikacijos naudoti ðirdies glikozidø yra bradikardija, antro ir treèio laipsnio AV blokados, sinusinio mazgo silpnumo, karotidinio sinuso, Wolff Parkinson White sindromai, hipertrofinë obstrukcinë kardiomiopatija, hipokalemija ir hiperkalemija. Tais atvejais gali daþniau pasireikðti piktybinës aritmijos. Digoksinas Jei kreatinino koncentracija serume yra normali, áprastinë geriamojo digoksino paros dozë siekia 0,125 0,25 mg (vyresniems skiriama 0,0625 0,125, retkarèiais 0,25 mg). Gydant lëtines bûkles ásotinamoji dozë nëra reikalinga. Gydyti taip pat galima pradëti dvi dienas skiriant po 0,25 mg. Prieð pradedant gydyti visuomet reikëtø ávertinti inkstø funkcijà ir nustatyti kalio koncentracijà kraujo plazmoje. Esant inkstø nepakankamumui, atitinkamai reikëtø maþinti ir paros dozæ. Kadangi digoksino klirensas yra artimas kreatinino klirensui, pastaràjá reikëtø nustatyti arba apskaièiuoti pagal 3 lentelëje pateiktà formulæ. Vazodilataciniai preparatai gydant lëtiná ÐN Tiesiogiai veikiantys vazodilatatoriai neturi specifinio vaidmens gydant lëtiná ÐN (III rekomendacijø klasë, árodymø lygis A) Hidralazino ir izosorbido dinitrato derinys Vazodilataciniai preparatai gydant ðirdies nepakankamumà gali bûti vartojami kaip papildomi preparatai. AKF inhibitoriø ir ARB netolerancijos atveju galima bandyti skirti hidralazino ir nitratø deriná (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). Be AKF inhibitoriø, paskirtos santykinai didelës hidralazino dozës (iki 300 mg) kartu su didelëmis izosorbido dinitrato dozëmis (iki 160 mg) gali ðiek tiek maþinti mirtingumo, bet ne hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo daþná [242]. Tokiomis dozëmis paskirtas ðiø vaistø derinys labiau pagerino fiziná pajëgumà nei enalaprilis [243]. Afroamerikieèiø rasës pacientams paskyrus tris kartus per dienà 1 2 tabletes, á kuriø sudëtá áëjo fiksuotos izosorbido dinitrato (20 mg) ir hidralazino (37,5 mg) dozës, sumaþëjo jø mirtingumas ir sergamumas bei pagerëjo gyvenimo kokybë [244]. Nitratai Nitratai gali bûti vartojami kaip papildomas krûtinës anginos gydymo ar dusulio slopinimo bûdas (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Trûksta árodymø, kad geriamieji nitratai palengvina lëtinio ðirdies nepakankamumo ar jo paûmëjimo simptomus. Vartojant nitratø daþnai (kas 4 6 val.) greitai gali iðsivystyti hemodinaminë jø tolerancija (tachifilaksija), ji retesnë bûna vartojant nitratus kas 8 12 val. [245] ar kartu su AKF inhibitoriais arba hidralazinu [246]. α adrenoreceptorius blokuojantys vaistai Nëra árodymø, patvirtinanèiø α adrenoreceptorius blokuojanèiø vaistø vartojimà ðirdies nepakankamumo metu (III rekomendacijø klasë, árodymø lygis B) [242]. Kalcio antagonistai Kalcio antagonistai nëra rekomenduojami sistolinës disfunkcijos sukeltam ðirdies nepakankamumui gydyti. Esant sistolinës disfunkcijos sukeltam ðirdies nepakankamumui, ypaè nerekomenduotini yra diltiazemo ir verapamilio tipo kalcio antagonistai; jø taip pat negalima vartoti kartu su β adrenoblokatoriais (III rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Kartu su pagrindiniu gydymu, á kurá áeina ir AKF inhibitoriai bei diuretikai, paskirti naujesnieji kalcio antagonistai (felodipinas ir amlodipinas) neveikia iðgyvenamumo geriau nei placebas (III rekomendacijø klasë, árodymø lygis A) [ ]. Felodipino ir amlodipino ilgalaikio vartojimo saugumo duomenys rodo neutralø jø poveiká iðgyvenamumui. Jø papildomai galima skirti kartu esanèiai arterinei hipertenzijai ar nitratais nekontroliuojamai krûtinës anginai gydyti. Nesiritidas Ðirdies nepakankamumo dekompensacijai gydyti neseniai buvo sukurtas naujos kartos vazodilatatorius nesiritidas. Nesiritidas yra rekombinantinis þmogaus smegenø arba B tipo natriurezinis peptidas, identiðkas endogeniniam, skilveliuose gaminamam neurohormonui. Nesiritidas pasiþymi venas, arterijas ir koronarines kraujagysles pleèianèiomis savybëmis, kuriø dëka maþinamas prieðkrûvis ir pokrûvis, bei, be tiesioginio inotropinio poveikio, padidëja ðirdies minutinis tûris. Árodytas ðio vaisto, paskirto á venà ûminiu ðirdies nepakankamumu (ÛÐN) sergantiems pacientams, veiksmingumas lengvinant subjektyvø dusulá bei sukeliant didelæ vazodilatacijà. Vis dar yra maþai klinikinës nesiritido taikymo patirties. Nesiritidas gali sukelti hipotenzijà, o kai kuriems pacientams gydymas nepadeda. Nëra árodytas nesiritido poveikis klinikinëms baigtims [249]. Teigiamas inotropinis gydymas Pakartotinis ilgalaikis gydymas geriamaisiais inotropiniais preparatais didina mirtingumà ir nëra rekomenduojamas lëtinio ÐN atveju (III rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Intraveniniø inotropiniø preparatø daþnai skiriama pacientams, sergantiems sunkiu ðirdies nepakankamumu, kuriems nustatoma ir stazë plauèiuose, ir periferinë hipoperfuzija. Vis dëlto gali pasireikðti su gydymu susijusiø komplikacijø, o jø átaka prognozei nëra aiðki. Atskirø preparatø árodymø lygiai ir rekomendacijø klasës skiriasi [21]. Intraveninis inotropinis gydymas yra taikomas sunkëjanèio ðirdies nepakankamumo epizodø metu pasireiðkiantiems hemodinaminiams sutrikimams koreguoti. Ðiuo atveju daþniausiai vartojamas dobutaminas. Taèiau jo vartojimas nëra pakankamai pagrástas kontroliuojamais tyrimais, o poveikis prognozei nëra aiðkiai apibûdintas (IIb rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Problemos, susijusios su dobutamino vartojimu, yra tachifilaksija, ðirdies susitraukimø daþnio padidëjimas, piktybinës tachikardijos iðsivystymas ir/ar miokardo iðemija. Jis stimuliuoja β adrenoreceptorius, todël yra maþiau efektyvus β adrenoreceptoriø blokatoriais gydomiems pacientams. Fosfodiesterazës inhibitoriai, tokie kaip milrinonas ar enoksimonas, gali bûti veiksmingesni β adrenoblokatoriais gydomiems pacientams. Jie pasiþymi periferines ir koronarines kraujagysles pleèianèiomis savybëmis, galinèiomis turëti teigiamà poveiká (t.y. labiau sumaþinti plauèiø spaudimà, miokardo iðemijos daþná). Taèiau jie taip pat yra susijæ su prieðirdinëmis ir skilvelinëmis tachiaritmijomis bei padidina miokardo deguo- 44

44 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS nies suvartojimà. Per didelë periferiniø kraujagysliø dilatacija gali sukelti hipotenzijà [250]. ÛÐN atveju á venà paskirtas milrinonas nesumaþina hospitalizacijø ar kardiovaskuliniø ávykiø skaièiaus, bet daþniau nei placebas sukelia su gydymu susijusiø komplikacijø (pvz., prieðirdþiø virpëjimà, hipotenzijà) [251]. Naujas jautrumà kalciui didinantis preparatas levosimendanas yra skirtinas pacientams, kuriø ðirdies minutinis tûris sumaþëja dël ðirdies sistolinës disfunkcijos, nesant sunkios hipotenzijos. Palyginti su fosfodiesterazës inhibitoriais, levosimendanas pasiþymi specifiniu jautrumà kalciui didinanèiu ir periferines kraujagysles pleèianèiu poveikiu. Dvigubai aklo palyginamojo tyrimo metu árodyta, kad jis yra hemodinamiðkai veiksmingesnis ir geriau veikia baigtá nei dobutaminas [252]. Gydymo geriamaisiais vaistais tyrimo metu milrinonas, enoksimonas, vesnarinonas ir amrinonas didino aritmijø daþná ir mirtingumà. Antitromboziniai preparatai Antikoaguliantø neginèijamai turi bûti skiriama, kai lëtinis ÐN yra susijæs su prieðirdþiø virpëjimu, buvusiu tromboemboliniu ávykiu ar mobiliu kairiojo skilvelio trombu (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A) [253]. Nepakanka árodymø, kad antitrombozinis gydymas keièia ðirdies nepakankamumu serganèiøjø kardiovaskuliniø ávykiø rizikà. Siekiant iðvengti miokardo infarkto ar mirties, antitromboziniai vaistai yra rekomenduojami pacientams, sergantiems lëtiniu ÐN ir koronarine ðirdies liga (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis B) [254]. Gydant miokardo infarktà patyrusius ir pacientus, kuriems yra kairiojo skilvelio prisieninis trombas, pirmenybæ reikëtø teikti geriamiesiems antikoaguliantams (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Po miokardo infarkto antrinei profilaktikai rekomenduojama skirti aspirino arba geriamøjø antikoaguliantø (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Reikëtø vengti skirti aspirino pacientams, kurie pakartotinai yra guldomi á ligoninæ ðirdies nepakankamumui paûmëjus (IIb rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). Lëtiniu ÐN sergantiems pacientams yra didelë tromboemboliniø ávykiø rizika. Polinká á tromboembolijà didinantys veiksniai yra maþas minutinis ðirdies tûris su santykine kraujo staze iðsiplëtusiose ðirdies kamerose, prastas kontraktiliðkumas, sienelës regioniniø judesiø sutrikimai ir prieðirdþiø virpëjimas [255]. Iðeminë ðirdies liga yra daþniausia ðirdies nepakankamumo prieþastis, o koronariniø kraujagysliø trombozë yra daþniausias kraujagyslinis ávykis, iðtinkantis ðiuos pacientus. Apytikriais skaièiavimais, sergant lëtiniu ÐN metinë miokardo infarkto rizika siekia nuo 2 iki 5,4 proc. Kontroliuojamø ðirdies nepakankamumo tyrimø ataskaitose metinë insulto rizika siekia 1 2 proc., o bendros metø amþiaus populiacijos metinë insulto rizika tëra <0,5 proc. Tiek V- HeFT (Vasodilators in Heart Failure trials) [242, 243] tyrimø, tiek SAVE [188] tyrimø metu didesnë insulto rizika yra vyresnio amþiaus pacientams ir tiems, kuriø iðvarymo frakcija buvo maþesnë [256]. SPAF (Stroke Prevention of Atrial Fibrillation) tyrimø metu prieðirdþiø virpëjimu sirgusiems pacientams metinë insulto rizika siekë 10,3 proc., jei jø ðirdies nepakankamumo diagnozë buvo neabejotina, ir 17,7 proc., jei ji buvo tik neseniai nustatyta [257]. LÐN sirgusiems pacientams transtorakalinës echokardiografijos bûdu nustatytø kairiojo skilvelio trombø daþnis labai skiriasi ávairiø tyrimø metu ir svyruoja nuo >40 proc. iki <3 proc. Vis dar ginèijamasi, ar ðiomis aplinkybëmis nustatytas skilvelio trombas rodo padidëjusià embolijø rizikà; keli tyrimai rodo esant maþà papildomø ávykiø rizikà [256, 258, 259]. Tiksliau kalbant, yra maþai árodymø, teigianèiø, kad pacientams, kuriems nustatytas prisieninis trombas, tromboemboliniø ávykiø iðsivystymo rizika yra didesnë, taèiau pacientai, kuriems yra mobilus trombas ðirdies kamerose, priklauso didesnës rizikos grupei. Yra maþai árodymø, palaikanèiø nuomonæ, kad reikia skirti AKF inhibitoriø ðirdies nepakankamumui gydyti kartu su aspirinu [ ]. Vis dëlto ðirdies nepakankamumo metu tromboemboliniø komplikacijø daþnis yra pakankamai maþas, o tai apriboja ðiø pacientø antikoaguliacinio/antitrombocitinio gydymo potencialios naudos ávertinimà. Antiaritminiai vaistai Paprastai lëtiniu ÐN sergantiems pacientams nëra skirtini kitokie negu β adrenoblokatoriai antiaritminiai vaistai. Gydymas antiaritminiais vaistais gali bûti rekomenduojamas pacientams, kuriems nustatytas prieðirdþiø virpëjimas (retai plazdëjimas) arba nepertraukiama skilvelinë tachikardija. I klasës antiaritminiai vaistai I klasës antiaritminiø vaistø reikëtø vengti, nes jie gali provokuoti mirtinas skilvelines aritmijas, neigiamai veikia hemodinamikà ir maþina ðirdies nepakankamumu serganèiøjø iðgyvenamumà (III rekomendacijø klasë, árodymø lygis B) [263]. II klasës antiaritminiai vaistai β adrenoblokatoriai sumaþina ðirdies nepakankamumu serganèiøjø staigiø mirèiø daþná (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A) [264] (daugiau skaitykite skyrelyje apie β adrenoblokatorius). β adrenoblokatoriai vieni arba kartu su amiodaronu ar nefarmakologinëmis priemonëmis gali bûti rekomenduojami ir ilgalaikëms arba neilgalaikëms skilvelinëms tachiaritmijoms gydyti (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis C) [265]. II klasës antiaritminiai vaistai Amiodaronas yra veiksmingas gydant supraventrikulines ir skilvelines aritmijas (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Jis gali padidinti sëkmingos elektrinës kardioversijos ðansus bei atnaujinti ir palaikyti ðirdies nepakankamumu ir prieðirdþiø virpëjimu serganèiøjø sinusiná ritmà, net ir esant padidëjusiam kairiajam prieðirdþiui. Amiodaronas yra pirmiausia pasirenkamas vaistas gydant ðià bûklæ [266, 267]. Amiodaronas yra vienintelis antiaritminis vaistas, neturintis kliniðkai reikðmingo neigiamo inotropinio poveikio. Rutininis amiodarono skyrimas lëtiniu ÐN nesergantiems pacientams nëra pagrástas (III rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Dideli tyrimai árodë, kad profilaktinis amiodarono skyrimas ðirdies nepakankamumu sergantiems pacientams, kuriems yra nustatytos neilgalaikës nesimptominës skilvelinës aritmijos, nekeièia bendro mirtingumo [268, 269]. Nors paskutiniø dideliø placebu kontroliuotø tyrimø metu ir árodyta, kad organø toksiðkumo, kaip pavyzdþiui, hiper- ar hipotiroidizmo, hepatito, plauèiø fibrozës ir neuropatijos, rizika yra santykinai maþa, taèiau jà visuomet reikëtø palyginti su potencialia amiodarono nauda. Rizikà sumaþinti galima skiriant maþas vaisto dozes ( mg per parà). Nepastebëta, kad dofetilidas, naujas III klasës preparatas, modifikuotø bendrà mirtingumà; nustatyta, jog jo skirti ðirdies nepakankamumu sergantiesiems yra saugu. Taèiau jis didino torsade de pointe rizikà [270]. 45

45 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS DEGUONIES TERAPIJA Deguonis yra skiriamas ÛÐN gydyti, bet paprastai nëra taikomas lëtinio ÐN atvejais (III rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Deguonies skyrimas pacientams, kuriems nëra plauèiø edemos, gali pabloginti jø hemodinamikà [271]. Árodyta, kad ilgalaikë deguonies terapija sumaþina plautine ðirdimi serganèiøjø mirtingumà [272]. CHIRURGINIAI GYDYMO BÛDAI IR ÐIRDIES DARBÀ PAVADUOJANTYS PRIETAISAI Revaskuliarizacija, dviburio voþtuvo chirurgija ir skilvelio geometrijà atnaujinanèios operacijos Esant ðirdies nepakankamumo simptomams, visuomet reikëtø apsvarstyti, ar nëra chirurgiðkai iðtaisomø patologijø (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis C, klasë I). Revaskuliarizacija Nëra daugiacentriniø tyrimø duomenø, rodanèiø, kad reikëtø taikyti revaskuliarizacijà ðirdies nepakankamumo simptomams palengvinti. Pavieniuose centruose atlikti stebimieji iðeminës kilmës ðirdies nepakankamumo tyrimai teigia, kad revaskuliarizacija gali palengvinti simptomus (IIb rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Kol nëra dideliø tyrimø ataskaitos, revaskuliarizacija (chirurginë ar perkutaninë) nëra rekomenduojama kaip áprastinis pacientø, serganèiø ðirdies nepakankamumu ir koronarine ðirdies liga, gydymo bûdas (III rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Pagrindinis patofiziologinis revaskuliarizacijos pagrindimas yra kraujo pateikimo þiemojanèiam (hibernacijos bûklës) ar iðemijos paþeistam miokardui pagerinimas ir galbût pakartotinio miokardo infarkto dydþio ar jo rizikos sumaþinimas [132, 273]. Norint tiksliai atrinkti pacientus, kuriems tikëtinas kairiojo skilvelio funkcijos pagerëjimas po revaskuliarizacijos, reikia didelio meistriðkumo ir galimybës naudotis progresyviomis ðirdies vaizdavimo technologijomis, áskaitant krûvio echokardiografijà, branduoliná miokardo perfuzijos vaizdavimà ar ðirdies magnetinio rezonanso vaizdavimà. Pacientams, sergantiems ðirdies nepakankamumu ir kairiojo skilvelio disfunkcija, operacinio mirtingumo rizika yra daug didesnë [273]. Ðirdies ir krûtinës làstos chirurgø draugijos duomenø bazëje ( pateikiama, kad iðlieka stipri neigiama koreliacija tarp operacinio mirtingumo ir KSIF. Joje KSIF (<25 proc.) siejama su padidëjusiu operaciniu mirtingumu. Taigi progresavusio ðirdies nepakankamumo (NYHA IV) simptomai nulëmë didesná nei lengvu ar vidutinio laipsnio ðirdies nepakankamumu sirgusiøjø mirtingumà. Simptominio ðirdies nepakankamumo su kairiojo skilvelio disfunkcija poveiká vertinæs tyrimas parodë, kad NYHA funkcinë klasë stipriau nei KSIF koreliuoja su operaciniu mirtingumu [274]. Ðirdies nepakankamumu sergantiems pacientams atliekant koronariniø kraujagysliø revaskuliarizacijas be dirbtinës kraujotakos, gali sumaþëti tiek ðirdies, tiek cerebriniø chirurginiø komplikacijø rizika, taèiau atsitiktine atranka paremti klinikiniai tyrimai leido suabejoti stebimøjø duomenø rezultatais [274]. Gydytojai gali pateisinti atrinktiems pacientams atliekamas revaskuliarizacijas, remdamiesi individualiais paciento duomenimis, pvz., esant kairës koronarinës arterijos kamieno stenozei. Dviburio voþtuvo chirurgija Dviburio voþtuvo operacija gali palengvinti simptomus pacientams, kuriems yra nustatyta sunki kairiojo skilvelio sistolinë disfunkcija ir didelio laipsnio dviburio voþtuvo nepakankamumas dël skilveliø dilatacijos (IIb rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Stebimieji tyrimai rodo puikius pacientø, sirgusiø paskutinës stadijos kardiomiopatija, ankstyvuosius ir 5 metø atokiuosius rezultatus po dviburio voþtuvo rekonstrukcijos [275, 276]. Kairiojo skilvelio geometrijos atnaujinimo metodai KS padidëjimas yra pagrindinis ðirdies nepakankamumu serganèiøjø anatomijos bruoþas. Nesvarbu, ar KS padidëjimas yra dilatacinës, ar iðeminës kilmës, jam yra bûdingas padidëjæs sieneliø átempimas, didesnis deguonies poreikis ir dilatacijos didëjimo tendencija. Taigi kairiojo skilvelio dydá bandyta maþinti ávairiais chirurginiais bûdais, siekiant sumaþinti KS diametrus ir padidinti iðvarymo frakcijà. Tarp visø ðiø chirurginiø technikø galima iðskirti miokardà rezekuojanèias metodikas bei dviburio voþtuvo rekonstruojamàsias ir iðorinës kompresijos taikymo metodikas. KS aneurizmektomija KS aneurizmektomijà rekomenduojama atlikti pacientams, kuriems nustatytos didelës pavienës kairiojo skilvelio aneurizmos ir yra sunkiø ðirdies nepakankamumo poþymiø (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). KS aneurizmektomija yra pakankamai efektyvi dideliam skaièiui iðemine kar- 46

46 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS diomiopatija serganèiø pacientø, o plaèiai taikyta Vincent Dor o ne tik diskinetinës (aneurizmos), bet ir akinetiniø zonø rezekcijos technika leido pasiekti KS funkcijos pagerëjimà ir ðirdies nepakankamumo simptomø palengvëjimà [277, 278]. Nekontroliuotø klinikiniø tyrimø serija parodë, kad Cooley endoaneurizmektomija palengvina dilatacine iðemine ðirdies liga serganèiø pacientø simptomus ir pagerina jø skilvelio funkcijà. 662 skilvelio rekonstrukcijø, atliktø 13 pasaulio centrø, registras neseniai parodë teigiamus hospitalinio ir vidutinio laikotarpio mirtingumo sumaþëjimo rezultatus [279]. Visai neseniai Buckberg á klinikinæ praktikà ádiegë moksliðkai pagrástà modernesná skilvelio rekonstrukcijos metodà [ ]. Kardiomioplastika Kardiomioplastikos negalima rekomenduoti nei ðirdies nepakankamumui gydyti, nei kaip perspektyvaus ðirdies transplantacijø pakaitalo. Kardiomioplastika atlikta labai maþam pacientø skaièiui ir yra vis dar tyrinëjama. Reikëtø vengti jà atlikti IV funkcinës klasës pacientams, nes jø operacinis mirtingumas yra didelis. Dalinis kairiojo skilvelio paðalinimas (Batista operacija) Ðiuo metu dalinis kairiojo skilvelio paðalinimas negali bûti rekomenduojamas nei ðirdies nepakankamumui gydyti, nei kaip perspektyvus ðirdies transplantacijø pakaitalas (III rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Ið pradþiø buvo susidomëta dalinës ðoninës kairiojo skilvelio rezekcijos kartu su dviburio voþtuvo operacija ar be jos taikymu paskutinës stadijos ðirdies nepakankamumui gydyti. Taèiau paskutiniø tyrimø metu, nepavykus operacijai, dideliam pacientø skaièiui prireikë dirbtiniø skilveliø ar ðirdies transplantacijos [284, 285]. Iðorinë skilvelio rekonstrukcija Ðiuo metu iðorinë kairiojo skilvelio rekonstrukcija negali bûti rekomenduojama ðirdies nepakankamumui gydyti. Preliminarûs duomenys rodo KS matmenø ir NYHA klasës pagerëjimà, taikant kai kuriuos prietaisus (III rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Á klinikinæ praktikà áþengë du prietaisai, skirti silpstanèios ðirdies didëjimui apriboti ir sienelës patiriamam stresui sumaþinti. Remiantis keliais sëkmingais eksperimentais ir klinikiniais tyrimais su gyvûnais [286], miosplinto technika buvo bandyta taikyti ankstyvos stadijos ÐN klinikinio tyrimo metu. Padalijus kairájá skilvelá ir suformavus maþesnæ KS kamerà, labai sumaþëjo KS sienelës patiriamas stresas [287]. Dar yra laukiama perspektyviøjø baigèiø tyrimø. Ðirdies nepakankamumu sergantiems pacientams Acorn iðorinis ðirdies pagalbinis prietaisas iðorinio poliesterio tinklelio dëka gali sumaþinti sienelës stresà ir padëti iðvengti tolesnës KS remodeliacijos [288]. Vis dar nepakanka klinikiniø duomenø, taèiau ankstyva patirtis rodo, kad KS matmenys ir NYHA funkcinës klasës smarkiai pagerëjo. Ðirdies stimuliatoriai Paprastai deðiniojo skilvelio stimuliavimas nëra taikomas ðirdies nepakankamumui gydyti, iðskyrus tuos atvejus, kai yra stipri bradikardija áprastinë indikacija stimuliatoriui implantuoti (III rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Galima galvoti apie resinchronizacinës terapijos, taikant biventrikulinæ stimuliacijà, skyrimà pacientams, kuriems nustatyta sumaþëjusi iðvarymo frakcija ir skilvelinë disinchronija (QRS trukmë >120 ms) ir kuriems optimalus medikamentinis gydymas nepalengvina simptomø (NYHA III IV) (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A), nesumaþina hospitalizacijø skaièiaus (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A) ir mirtingumo (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). Biventrikulinë stimuliacija palengvina simptomus, padidina fiziná pajëgumà ir sumaþina hospitalizacijø skaièiø [289, 290]. Neseniai buvo árodytas teigiamas jos poveikis ilgalaikiam mirtingumui ar hospitalizacijø dël ávairiø prieþasèiø daþniui [291] bei reikðmingas poveikis mirtingumui [357]. Áprastinë indikacija Esant áprastinëms indikacijoms, ðirdies stimuliatoriai taikyti ðirdies nepakankamumu sergantiems pacientams pasireiðkianèiai bradikardijai gydyti. Vien tik deðiniojo skilvelio stimuliavimas pacientams, kuriems pasireiðkia sistolinë disfunkcija, sukels skilvelinæ disinchronijà ir galës pasunkinti simptomus. Atliekant retrospektyviuosius tyrimus nustatyta, kad atrioventrikulinë (AV) sinchroninë stimuliacija sumaþino sergamumà ir pailgino iðgyvenamumà tø pacientø, kuriems kartu su ðirdies nepakankamumu buvo ir lëtinë didelio laipsnio AV blokada ar sinusinio mazgo silpnumas. Taèiau perspektyviøjø atsitiktine atranka paremtø kontroliuojamø tyrimø metu ðirdies nepakankamumo progresavimui taikyta AV sinchroninë stimuliacija neturëjo poveikio, palyginti su vien tik skilvelio stimuliacija. Resinchronizacinë terapija Apie 20 proc. sunkiu ðirdies nepakankamumu serganèiø pacientø yra platus QRS kompleksas, rodantis intraarba interskilvelinio laidumo sutrikimà. Didelei daliai tokiø pacientø intra- ar interskilvelinë disinchronija pasireikð skilveliø kontrakcijos metu. Disinchronija gali pasireikðti ir kai kuriems pacientams, kuriø siauras QRS kompleksas. Daugeliui ðiø pacientø bus nustatomas didelis dviburio voþtuvo nesandarumas. Biventrikulinës stimuliacijos atveju abu skilveliai stimuliuojami beveik tuo pat metu. Taip pagerinama skilveliø susitraukimo koordinacija ir sumaþinamas atgalinës srovës pro dviburá voþtuvà laipsnis. Sëkmingai prietaiso implantacijai reikia didelës patirties, o pati procedûra yra ðiek tiek pavojinga pacientui. Su procedûra susijæs mirtingumas turëtø bûti <1 proc. Du svarbûs dvigubai akli tyrimai parodë, kad biventrikulinë stimuliacija maþiausiai 6 mënesiams palengvina simptomus ir padidina fiziná pajëgumà tø pacientø, kuriø iðvarymo frakcija yra sumaþëjusi, o QRS trukmë >120 ms ir kuriems simptomai (NYHA III IV) iðlieka, nepaisant optimalaus medikamentinio gydymo [289, 290, 294]. COMPANION tyrimo metu 1520 NYHA III IV klasës pacientø, kuriø KSIF buvo <35 proc., o QRS trukmë >120 ms rodë esanèià disinchronijà, atsitiktinai buvo paskirtas ilgalaikis optimalus gydymas (biventrikulinë stimuliacija (CRT) arba biventrikulinë stimuliacija su implantuojamu kardioverteriu defibriliatoriumi (ICD) (CRT-D)). Kombinuotø baigèiø, kurias sudarë mirtys ir hospitalizacijos dël ávairiø prieþasèiø, daþnis abiejose grupëse sumaþëjo 20 proc. [291]. Per 16 stebëjimo mënesiø mirtingumas (antrinis tikslas) CRT grupëje sumaþëjo santykiniais 24 proc. (absoliuèiais 4 proc.) (p=0,06), o CRT-D grupëje santykiniais 36 proc. (absoliuèiais 7 proc.) (p=0,003). Palyginus CRT ir CRT-D grupes, mirtingumas jose nesiskyrë. Kai kuriems pacientams, nors jie ir atitinka atrankos kriterijus, CRT naudos neatneða. CARE-HF tyrimo metu tarp atsitiktinai atrinktø 813 pacientø, kuriems buvo skilveliø disinchronija ir/ar QRS >150 ms, pastebëtas reikðmingas kombinuotø baigèiø, kurias sudarë mirtys ar hospitalizacijos dël svarbiø kardiovaskuliniø ávykiø, daþnio sumaþëjimas santykiniais 37 proc. (absoliuèiais 16 proc.) (p<0,001) ir mirtingu- 47

47 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS mo dël visø prieþasèiø sumaþëjimas santykiniais 36 proc. (absoliuèiais 10 proc.) (p<0,001) [357]. Implantuojami kardioverteriai defibriliatoriai Siekiant sumaþinti sergamumà ir mirtingumà, galima galvoti apie implantuojamo kardioverterio defibriliatoriaus (ICD) kartu su biventrikuliniu stimuliatoriumi implantacijà sunkiu simptominiu ðirdies nepakankamumu (NYHA III IV) sergantiems pacientams, kuriø KSIF<35 proc., o QRS trukmë >120 ms (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). ICD terapija yra rekomenduojama siekiant pailginti iðgyvenamumà pacientø, iðgyvenusiø po ðirdies sustojimo, ar kuriems pasireiðkia nepertraukiama skilvelinë tachikardija, kuri yra blogai toleruojama arba susijusi su susilpnëjusia kairiojo skilvelio sistoline funkcija (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Siekiant sumaþinti staigios mirties rizikà, pagrásta yra ICD implantacija atrinktiems pacientams, kuriems yra simptomø, kuriø KSIF<30 35 proc. ir kuriems skirtas optimalus pagrindinis gydymas AKF inhibitoriais, ARB, β adrenoblokatoriais ir, jei reikia, aldosterono antagonistais, kai po miokardo infarkto yra praëjæ daugiau nei 40 dienø (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A). Uþfiksavus nepertraukiamos skilvelinës tachikardijos ar skilveliø virpëjimo epizodus, jø pasikartojimai yra labai veiksmingai gydomi ICD, tiek pritaikius antitachikardinæ stimuliacijà, tiek kardioversijà/defibriliacijà. Taip sumaþinamas ðiø pacientø sergamumas ir pakartotinio guldymo á ligoninæ poreikis. ICD yra veiksmingas didelës staigios mirties rizikos grupës pacientams, t.y. patyrusiems miokardo infarktà, taip pat tiems, kuriø susilpnëjusi kairiojo skilvelio sistolinë funkcija [295]. MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II) tyrimo metu daliai ið 1232 prieð mënesá miokardo infarktà patyrusiø pacientø, kuriø KSIF buvo <30 21 lentelë. Kontraindikacijos ðirdies transplantacijai Piktnaudþiavimas alkoholiu ir/ar narkotikais Bendradarbiavimo stoka Rimta psichikos liga, kuri negali bûti tinkamai kontroliuojama Trumpesnë nei 5 metø remisija po iðgydyto vëþio Sisteminë liga, átraukianti daugelá organø Nekontroliuota infekcija Sunkus inkstø nepakankamumas (kreatinino klirensas <50 ml/min.) ar kreatinino koncentracija >250 µmol/l Nekintamas didelis plauèiø kraujagysliø pasiprieðinimas Neseniai buvusi tromboembolinë komplikacija Negydyta pepsinë opa Reikðmingo kepenø paþeidimo árodymai Kitos blogà prognozæ turinèios ligos proc., atsitiktine tvarka buvo implantuotas ICD ir jie buvo stebëti 4,5 metø [296]. Perþengus ið anksto nustatytas ribas, tyrimà pirma laiko sustabdë saugumo komitetas. Vidutinis stebëjimo periodas truko 20 mënesiø, o per tà laikà uþfiksuotos 202 mirtys. ICD terapija buvo susijusi su santykiniu mirtingumo sumaþëjimu 31 proc. (absoliuèiais 6 proc.) (p<0,016). DEFINITE tyrimo metu neiðemine kardiomiopatija sirgæ pacientai atsitiktiniu bûdu buvo suskirstyti á ICD ir kontrolinæ grupes. Bendras mirtingumas labiau nepakito, taèiau reikðmingai sumaþëjo staigiø mirèiø daþnis ICD grupëje [297]. Nors didelæ á ðiuos tyrimus átrauktø pacientø dalá ir sudarë sergantieji ðirdies nepakankamumu, taèiau jø tikslas nebuvo specifiðkai tirti ICD vaidmená gydant ðirdies nepakankamumu serganèius ligonius. Gautø duomenø bendrai LÐN serganèiøjø populiacijai pritaikyti neleidþia juose taikyti atrankos kriterijai, trumpas stebëjimo laikotarpis MADIT II tyrimo metu (20 mën.) ir maþas rentabilumas. Á COMPANION tyrimà buvo átraukti pacientai, kuriems pasireiðkë kairiojo skilvelio sistolinë disfunkcija ir platus QRS kompleksas, tai rodë, kad pacientai serga ðirdies nepakankamumu ir disinchronija. Jo metu paaiðkëjo, kad ICD kartu su resinchronizacija sumaþino sunkiu ðirdies nepakankamumu serganèiøjø sergamumà ir mirtingumà (þr. skyrelá apie resinchronizacijà) [291]. Vis dëlto maþinant mirtingumà CRT-D nëra pranaðesnis uþ CRT, todël daugeliu atvejø priimtinesnis gali bûti pigesnis ir su maþesniu ser- 22 lentelë. Farmakologinio gydymo pasirinkimas, esant kairiojo skilvelio sistolinei disfunkcijai AKF inhibitoriai Angiotenzino Diuretikai β adrenoblokatoriai Aldosterono Ðirdies glikozidai receptoriø antagonistai blokatoriai Nesimptominë Rekomenduojami Jei Nereko- Po MI Po neseniai Esant prieðirdþiø KS disfunkcija netoleruojami menduojami ávykusio MI virpëjimui AKF inhibitoriai Simptominis ÐN Rekomenduojami Rekomenduojami Rekomenduo- Rekomenduojami Po neseniai a) esant prieðirdþiø (NYHA II) kartu su AKF jami, esant ávykusio MI virpëjimui inhibitoriumi skysèiø b) palengvëjus ar be jo susilaikymui ÐN, esant sinusiniam ritmui Sunkëjantis ÐN Rekomenduojami Rekomenduojami Rekomenduo- Rekomenduojami Rekomenduo- Rekomenduojami (NYHA III IV) kartu su AKF jami; diuretikø (priþiûrint jami inhibitoriumi deriniai specialistui) ar be jo Paskutinës Rekomenduojami Rekomenduojami Rekomenduo- Rekomenduojami Rekomenduo- Rekomenduojami stadijos ÐN kartu su AKF jami; diuretikø (priþiûrint jami (NYHA IV) inhibitoriumi deriniai specialistui) ar be jo 48

48 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS 23 lentelë. Daþniausios ÐN eigà sunkinanèios prieþastys Ne ðirdinës kilmës: Paskirto reþimo nesilaikymas (druskø kiekio, skysèiø, vaistø) Neseniai papildomai iðraðyti vaistai (kiti nei amiodaronas antiaritminiai preparatai, β adrenoblokatoriai, NVNU, verapamilis, diltiazemas) Infekcija Piktnaudþiavimas alkoholiu Inkstø disfunkcija (besaikis diuretikø vartojimas) Plauèiø embolija Hipertenzija Skydliaukës disfunkcija (pvz., amiodarono sukelta) Anemija Ðirdies paveiktos: Prieðirdþiø virpëjimas Kitos supraventrikulinës ir skilvelinës aritmijos Bradikardija Miokardo iðemija (daþnai be simptomø), áskaitant miokardo infarktà Dviburio ar triburio voþtuvo nesandarumo atsiradimas ar padidëjimas Per didelis prieðkrûvio sumaþinimas (pvz., dël diuretikø kartu su AKF inhibitoriais/nitratais) gamumu susijæs gydymas. CRT-D reikëtø palikti pacientams, priklausantiems labai didelës rizikos grupei, nepaisant medikamentinio gydymo ir CRT. Reikia nustatyti ðio gydymo rentabilumà [298]. SCD-HeFT tyrimo metu 2521 LÐN sirgusiam pacientui, kurio KSIF<35 proc., atsitiktiniu bûdu paskirtas gydymas placebu, amiodaronu ar implantuojant vieno daþnio ICD. Po vidutinio 45,5 mënesio trukmës stebëjimo laikotarpio mirtingumas reikðmingai sumaþëjo ICD grupëje: HR 0,77 (97,5 proc. PI: 0,62 0,96; p=0,007) [269]. Iðgyvenamumas placebo ir amiodarono grupëse nesiskyrë. Kelios neseniai atliktos metaanalizës ávertino ICD implantacijos poveiká pacientø, kuriems yra simptomø ir kuriø iðvarymo frakcija sumaþëjusi, bendram mirtingumui [262, 299, 300]. Nanthakumar praneðë apie po ICD implantacijos labai sumaþëjusá mirtingumà (n=1623) HR 0,75 (95 proc. PI: 0,63 0,91; p=0,003). Atskiri pogrupiai, áskaitant ir sudarytus pagal amþiø, nebuvo analizuoti. Desai ir kt. nukreipë savo metaanalizæ á neiðeminës kilmës ðirdies nepakankamumo studijas, áskaitant ir pirminës prevencijos tyrimus, á kuriuos buvo átraukti 1854 pacientai. Jie nustatë, kad ICD implantacija sumaþino ðios pacientø grupës bendrà mirtingumà (RR 0,69; 95 proc. PI: 0,55 0,87; p=0,002). Cleland ir kt. á analizæ neátraukë dviejø tyrimø (MUSTT ir COMPANION) dël skirtingo jø modelio, taèiau jø duomenys sutapo su kitomis analizëmis. ICD efektyvumas priklauso nuo laiko [301], todël numatoma gydymo trukmë yra svarbi gydymo rentabilumui ávertinti. Atitinkamai bûtina atsiþvelgti ir á paciento amþiø bei gretutines ligas. IV NYHA klasës pacientø gydymas nëra aiðkiai apibrëþtas, jei jis nëra susijæs su CRT dël disinchronijos. Nëra árodymø, kad pacientams, kuriems pasireiðkia dilatacinë kardiomiopatija, ðis gydymas bûtø ne toks veiksmingas, taèiau kadangi ðios pacientø grupës prognozë apskritai yra geresnë, absoliuti gydymo nauda gali bûti maþesnë [262]. Radiodaþnuminë perkateterinë abliacija Perkateterinë radiodaþnuminë abliacija gali bûti rekomenduojama ðirdies nepakankamumu ir praeinanèiosiomis tachikardijomis sergantiems pacientams. Vis dëlto nëra pakankamai duomenø apie abliacijos vaidmená gydant ðirdies nepakankamumu serganèius pacientus, kuriems pasireiðkia ilgalaikiø skilveliniø aritmijø ar prieðirdþiø virpëjimo epizodai. Kai kuriems pacientams tai gali bûti papildomas gydymo bûdas ðalia ICD. Ðirdies pakeièiamasis gydymas: ðirdies transplantacija, dirbtiniai skilveliai ir dirbtinë ðirdis Ðirdies transplantacija Ðirdies transplantacija yra priimtinas paskutinës stadijos ðirdies nepakankamumo gydymo bûdas. Nors kontroliuoti tyrimai niekada nebuvo vykdomi, manoma, kad, palyginti su áprastiniais gydymo bûdais, taikant teisingus atrankos kriterijus, ðirdies transplantacija reikðmingai pailgina iðgyvenamumà, fiziná pajëgumà, leidþia þmogui gráþti á darbà ir pagerina jo gyvenimo kokybæ (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Paskutiniai duomenys apie pacientus, gaunanèius trigubà imunosupresiná gydymà, parodë, kad jø 5 metø iðgyvenamumas siekia proc. [302] ir kad maþdaug du treèdaliai pacientø, praëjus vieneriems metams, dirba visu arba puse krûvio arba ieðko darbo [303]. Kombinuotas gydymas AKF inhibitoriais ir β adrenoblokatoriais taip pagerina sunkiu ðirdies nepakankamumu serganèiø pacientø baigtá ir gyvenimo kokybæ, kad nemaþai pacientø yra iðbraukiami ið transplantacijos laukianèiøjø sàraðo. Ðirdies transplantacijà galima bûtø taikyti pacientams, sergantiems sunkiu ðirdies nepakankamumu, kuriems jokie alternatyvûs gydymo bûdai nepadeda. Atsiþvelgti reikia á prastà iðgyvenamumà rodanèius veiksnius. Taèiau naujø gydymo bûdø atsiradimas greièiausiai jau pakeitë tradiciðkai ðirdies transplantacijos atrankai vartotø þymenø (pvz., VO 2 max) prognostinæ vertæ (þr. skyrelá apie prognozës ávertinimà). Pacientas turëtø norëti ir galëti pakelti intensyvø gydymà bei bûti emociðkai stabilus, kad iðtvertø netikrumà, galintá iðkilti prieð ir po transplantacijos. Kontraindikacijos ðirdies transplantacijai yra pateiktos 21 lentelëje. Ðalia donoriniø ðirdþiø trûkumo kita didelë ðirdies transplantacijø problema yra alotransplantato atmetimas, dël kurio pirmais metais po transplantacijos ávyksta didelë dalis mirèiø. Ilgalaikes baigtis labiausiai blogina imunosupresijos pasekmës (infekcijos, hipertenzija, inkstø nepakankamumas, piktybinës ligos bei transplantato koronariniø kraujagysliø liga) [304]. Dirbtiniai skilveliai ir dirbtinë ðirdis Ðiuo metu dirbtiniai skilveliai ir dirbtinë ðirdis yra rekomenduojami kaip tiltas á transplantacijà, ûminiam sunkiam miokarditui gydyti bei kartais laikinai hemodinamikai palaikyti (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Ðiuo metu pakeièiamoji abiejø skilveliø terapija yra ámanoma tik su iðorine kraujo pompa. Ðio metodo taikymo trukmæ riboja infekcinës komplikacijos, todël jis taikomas tik kaip trumpalaikis (mënesiø trukmës) tiltas á transplantacijà. Dirbtiniai kairieji skilveliai [305] implantuojami vis didesniam skaièiui ðirdies nepakankamumu serganèiø pacientø. Kadangi dauguma ðiø pacientø atitinka kriterijus ðirdies transplantacijai, metodas yra taikomas kaip tiltas á transplantacijà. Taèiau dël donoriniø organø trûkumo ðiuo metu jau yra daug ligoniø, iðgyvenusiø su dirbtiniu skilveliu ilgiau nei vienerius metus. Ateityje, be ðirdies transplantacijos kriterijø, gali bûti ir kitø veiksniø dirbtinio skilvelio implantacijai. Atsiranda pirmosios maþos klinikinës serijos, ku- 49

49 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS riose galutinis gydymas yra tokia vieno skilvelio pakeièiamoji terapija. Komplikacijos, daugiausia infekcinës ar tromboembolinës kilmës, greitai apribos platesná ðios technologijos taikymà ilgalaikiam gydymui [305]. Ðiuo metu klinikiniø tyrimø metu yra tikrinami visiðkai implantuojami aparatai, o tarp jø ir aparatai su rotacinëmis pompomis. Ultrafiltracija Ultrafiltracija taikyta pacientams, kuriems nustatytos plauèiø ar periferinës edemos ir/ar stazinis ðirdies nepakankamumas, atsparus diuretikams. Ultrafiltracija gali iðspræsti plauèiø edemos ir skysèiø pertekliaus problemà, neiðsprendþiamà farmakologinëmis priemonëmis [306]. Daugumos sunkia liga serganèiø pacientø bûklës pagerëjimas yra laikinas [307]. FARMAKOLOGINIO GYDYMO PARINKIMAS IR JO TINKAMO LAIKO NUSTATYMAS Iðgyvenamumui gerinti/mirtingumui maþinti 22 lentelëje pateiktas pasirinktinas farmakologinis ávairiø stadijø ðirdies nepakankamumo, sukelto sistolinës disfunkcijos, gydymas. Prieð pradedant gydyti bûtina nustatyti tikslià diagnozæ ir atsiþvelgti á 6 lentelëje pateiktus gydymo principus. Farmakologinio gydymo pirminëje sveikatos apsaugos grandyje [308] ir ligoninëse [11] apklausos, atliktos Europoje, duomenys parodë, kad AKF inhibitoriø, β adrenoblokatoriø ir ypaè jø deriniø nëra pakankamai daþnai skiriama. Nesimptominë kairiojo skilvelio sistolinë disfunkcija Apskritai, kuo maþesnë yra iðmetimo frakcija, tuo didesnë yra ðirdies nepakankamumo iðsivystymo rizika. Gydymas AKF inhibitoriais rekomenduojamas esant sumaþëjusiai sistolinei funkcijai, jei sumaþëja KSIF (þr. diagnostikos skyriaus vaizdavimo skyrelá). Pacientams, kuriems pasireiðkia nesimptominë kairiojo skilvelio disfunkcija, papildomai β adrenoblokatoriø reikëtø skirti po miokardo infarkto. Simptomams lengvinti NYHA I Tæsti gydymà AKF inhibitoriais/arb (jei AKF Nutraukti diuretiko inhibitoriai netoleruojami); toliau skirti vartojimà, aldosterono antagonistø, papildomai skirti sumaþinti jo dozæ β adrenoblokatoriø, jei persirgtas MI NYHA II Pirmos eilës vaistas AKF inhibitorius/arb +/- diuretikai (priklauso (jei AKF inhibitoriai netoleruojami); papildomai nuo skysèiø skirti β adrenoblokatoriø ir aldosterono susilaikymo) antagonistø, jei persirgtas MI NYHA III AKF inhibitorius kartu su ARB arba vien tik ARB, + diuretikai + digitalis jei AKF inhibitoriai netoleruojami, (jei iðlieka simptomø) β adrenoblokatorius papildomai skirti aldosterono antagonistø NYHA IV Tæsti gydymà AKF inhibitoriais/arb, + diuretikai + digitalis β adrenoblokatoriais, aldosterono antagonistais + apsvarstyti laikinà bûklës palaikymà inotropiniais preparatais 4 pav. Dël sistolinës kairiojo skilvelio disfunkcijos iðsivysèiusio simptominio LÐN farmakologinis gydymas. Ðis algoritmas pirmiausia yra pavyzdys, rodantis, kaip gali bûti priimami sprendimai dël gydymo, atsiþvelgiant á ðirdies nepakankamumo sunkumo progresavimà. NYHA II funkcinës klasës paciento bûklæ galima sekti, atsiþvelgiant á sprendimo priëmimo pakopø siûlymus. Bûtina atsiþvelgti ir á individualias paciento savybes Simptominë kairiojo skilvelio sistolinë disfunkcija: II NYHA klasës ðirdies nepakankamumas (3 pav.) Diagnozæ reikëtø periodiðkai perþvelgti, siekiant ásitikinti, ar prie simptomø reikðmingai neprisideda papildomos ar alternatyvios problemos, tokios kaip iðemija, aritmijos ar voþtuvø ligos. Jei nëra skysèiø susilaikymo poþymiø Paskirti AKF inhibitoriø. Jo dozæ titruoti iki dideliø kontroliuotø tyrimø metu skirtos tikslinës dozës (12 lentelë). Pridëti β adrenoblokatoriø ir jo dozæ titruoti iki dideliø kontroliuotø tyrimø metu skirtos tikslinës dozës (18 lentelë). Jei yra skysèiø susilaikymo poþymiø Skirti diuretikø kartu su AKF inhibitoriumi, vëliau ir β adrenoblokatoriø. Pirmiausia kartu derëtø skirti AKF inhibitoriø ir diuretiko. Palengvëjus simptomams (t.y. praëjus skysèiø susilaikymui), palaikyti optimalià AKF inhibitoriaus dozæ ir paskirti β adrenoblokatoriø. Diuretiko dozæ galima koreguoti remiantis paciento bûklës stabilumu. Siekiant iðvengti hiperkalemijos, prieð skiriant AKF inhibitoriø, reikëtø ið gydymo diuretikais reþimo iðbraukti kalá tausojanèius diuretikus. Iðliekant hipokalemijai, papildomai galima skirti aldosterono antagonisto. Toliau reikëtø paskirti β adrenoblokatoriø ir jo dozæ titruoti iki dideliø kontroliuotø tyrimø metu skirtos tikslinës dozës (18 lentelë). Ðirdies glikozidais gydomiems pacientams, kuriems yra sinusinis ritmas, kuriø ðirdies nepakankamumas perëjo ið sunkios á lengvà stadijà, turëtø bûti tæsiamas gydymas ðirdies glikozidais. Papildomai ARB galima bûtø skirti pacientams, kuriems iðlieka simptomø ir kuriø bûklë pablogëja. Progresuojantis ðirdies nepakankamumas (4 pav.) Daþniausios progresuojanèio ðirdies nepakankamumo prieþastys pateiktos 23 lentelëje. Maþos spironolaktono dozës (12,5 50 mg per dienà) turëtø bûti skiriamos pacientams, per paskutiniuosius 6 mënesius perëjusiems ið IV á III NYHA klasæ ar ðiuo metu priklausantiems IV NYHA klasei. Daþnai yra pridedama ðirdies glikozidø. Galima padidinti kilpiniø diuretikø dozæ. Daþnai padeda ir diuretikø deriniai (kilpinis diuretikas kartu su tiazidu). Reikia apsvarstyti ðirdies transplantacijos galimybæ bei tai, ar bent kiek gali padëti koronariniø kraujagysliø revaskuliarizacija, aneurizmektomija, voþtuvø operacija ar resinchronizacinë terapija. Labai progresavæs ðirdies nepakankamumas (pacientai, kuriems iðlieka IV NYHA klasë, nepaisant optimalaus gydymo, nustaèius teisingà diagnozæ) Reikëtø apsvarstyti ðirdies transplantacijos tokiems pacientams galimybæ. 50

50 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS Labai progresavusio ðirdies nepakankamumo atveju, ðalia ankstesniuose skyreliuose aptarto medikamentinio gydymo, pacientø bûklæ galima pagerinti taikant inotropijà gerinanèius vaistus (intraveninius simpatomimetikus, dopamino agonistus ir/ar fosfodiesterazës inhibitorius), turëti omenyje, kad tai tik laikinos priemonës, padedanèios stabilizuoti ligonio bûklæ prieð tolimesnio veiksmingo gydymo bûdo parinkimà. Transplantacijos laukianèiø pacientø kraujotakà gali tekti palaikyti intraaortinës kontrapulsacijos aparatu arba dirbtiniu skilveliu; ðiems ligoniams taip pat gali reikëti hemofiltracijos arba dializës metodø taikymo. Siekiant maksimalios naudos ið ðirdies transplantacijos, ðie metodai turëtø bûti naudojami kaip strateginio ilgalaikio pacientø gydymo, nukreipto á nusilpusio organo funkcijos palaikymà, plano dalis. Visuomet reikëtø galvoti ir apie terminaline ligos stadija serganèiø pacientø paliatyvøjá gydymà, á kurá, simptomams palengvinti, galima átraukti ir opiatus. Ðirdies nepakankamumo su iðlikusia gera kairiojo skilvelio iðvarymo frakcija gydymas Vis dar maþai yra klinikiniø tyrimø ir stebimøjø tyrimø pateiktø árodymø apie ðirdies nepakankamumo su nesutrikusia KS iðstûmimo frakcija gydymà. Be to, debatuose vyrauja izoliuotas diastolinës disfunkcijos ðirdies nepakankamumas. Paskutinieji epidemiologiniai tyrimai rodo, kad iki proc. vyresnio amþiaus þmoniø gali bûti hospitalizuojami dël ðirdies nepakankamumo simptomø, esant iðsaugotai KS iðstûmimo frakcijai, taèiau neaiðku, kaip daþnai diastolinë disfunkcija pasitaiko tarp pacientø, kuriems yra ðirdies nepakankamumo simptomø ir nesutrikusi sistolinë funkcija. Ðirdies nepakankamumas ir nesutrikusi KS iðstûmimo frakcija bei ðirdies nepakankamumas, nulemtas diastolinës disfunkcijos, nëra sinonimai. Pirmoji diagnozë rodo iðlikusià gerà KS iðstûmimo frakcijà be kairiojo skilvelio diastolinës disfunkcijos. Izoliuoto diastolinio ðirdies nepakankamumo diagnozei patvirtinti reikia árodyti, kad yra diastolinë disfunkcija, kurià gali bûti sunku ávertinti prieðirdþiø virpëjimo metu. Ðirdies nepakankamumo, sukelto diastolinës disfunkcijos, prieþastys gali bûti miokardo iðemija, hipertenzija, miokardo hipertrofija ir miokardo/perikardo konstrikcija. Ðias prieþastis reikëtø laiku atpaþinti ir tinkamai gydyti. Ligos iðsivystymà pagreitinanèius veiksnius taip pat reikëtø atpaþinti ir koreguoti, o ypaè derëtø uþkirsti kelià tachiaritmijoms ir, kai tik ámanoma, normalizuoti sinusiná ritmà. Svarbi yra ðirdies susitraukimø daþnio kontrolë. Gydymas taikomas toks pats, kaip ir ðirdies nepakankamumu neserganèiø ligoniø [309]. Ðirdies nepakankamumo, kai nesutrikusi KS iðstûmimo frakcija ar yra diastolinë disfunkcija, medikamentinis gydymas Kadangi yra maþai duomenø apie pacientus, kuriems pasireiðkia nesutrikusi KS iðstûmimo frakcija ar diastolinë disfunkcija, þemiau pateiktos rekomendacijos yra daugiau teorinës (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Duomenø nëra daug, nes tokie pacientai nëra átraukiami beveik á jokius didelius kontroliuojamus tyrimus. Ðiuo metu neturime aiðkiø árodymø, kad pacientams, sergantiems pirminiu diastoliniu ðirdies nepakankamumu, padëtø koks nors specifinis vaistø reþimas. Pavieniai duomenys rodo, kad pacientams, sergantiems ðirdies nepakankamumu, kai iðlikusi gera KSIF, padeda gydymas digoksinu. Ðie árodymai gauti DIG tyrimo metu [238], ávertinus kombinuotas mirèiø ir hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo baigtis. Renino ir angiotenzino sistemos slopinimas kandesartanu CHARM Preserved [310] tyrimo metu ðiek tiek sumaþino kombinuotø kardiovaskulinio mirtingumo ar hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo baigèiø daþná, reikðmingai sumaþino hospitalizacijø dël ðirdies nepakankamumo daþná, bet nepaveikë mirtingumo. Vis dëlto ðiø tyrimø metu nebuvo objektyviai vertinama diastolinë funkcija, todël ið jø negalima daryti iðvadø apie diastolinës disfunkcijos gydymà apskritai. Kadangi diastoliná ðirdies nepakankamumà daþniausiai sukelia iðeminë ðirdies liga ir/ar hipertenzija, logiðkiausia bûtø atitinkamais tyrimais ieðkoti ðiø bûkliø, o jas radus, pacientus gydyti remiantis bendrais ðiø ligø gydymo principais. 1.AKF inhibitoriai gali tiesiogiai pagerinti ðirdies relaksacijà ir elastingumà. Ilgà laikà jø vartojant gali pasireikðti jø antihipertenzinis poveikis ir hipertrofijos bei fibrozës regresija. 2.Esant skysèiø susilaikymo epizodams, gali prireikti diuretikø. Jø vartoti derëtø atsargiai, kad nebûtø per daug sumaþintas prieðkrûvis, o kartu ir smûginis bei ðirdies minutinis tûriai. 3.Ðirdies susitraukimø daþniui suretinti ir diastolës trukmei pailginti reikëtø skirti β adrenoblokatoriø. 4.Dël tos paèios prieþasties galima vartoti verapamilio tipo kalcio antagonistø [311]. Kai kurie verapamilio tyrimai parodë, kad pacientams, sirgusiems hipertrofine kardiomiopatija, pagerëjo funkcinë bûklë [312]. 5.Didelës ARB dozës gali sumaþinti hospitalizacijø skaièiø [310]. Apskritai ðirdies nepakankamumo su nesutrikusia KS iðstûmimo frakcija/diastoline disfunkcija gydymas nëra pakankamai pagrástas ir daþnai maþai veiksmingas. Viena ið pagrindiniø problemø yra ta, kad izoliuota diastolinë disfunkcija yra pakankamai reta. Kartu su ðia bûkle daþniau pasireiðkia ávairaus laipsnio sistolinë disfunkcija. Skirtingiems pacientams skirtingai pasireiðkia diastolinë disfunkcija esant nesutrikusiai KS iðstûmimo frakcijai ir nëra kontroliuojamø klinikiniø tyrimø duomenø apie ðiø ligoniø gydymà, todël paprastus gydymo algoritmus nëra lengva pritaikyti konkretiems atvejams. Vyresnio amþiaus þmoniø ðirdies nepakankamumo gydymas Epidemiologiniø tyrimø duomenimis, paprastai ðirdies nepakankamumas iðsivysto vidutiniðkai 75 metø amþiaus þmonëms. Senatvë daþnai yra susijusi ir su gretutinëmis ligomis. Daþnos gretutinës ligos yra hipertenzija, inkstø nepakankamumas, obstrukcinë plauèiø liga, diabetas, insultas, artritas ir anemija. Tokie pacientai paprastai vartoja daug vaistø, o tai padidina nepageidaujamø reakcijø rizikà ir sumaþina nuolatinio vaistø vartojimo tikimybæ. Daþniausiai ðie pacientai neátraukiami á atsitiktine atranka paremtus tyrimus. Be to, ðirdies nepakankamumu serganèiø vyresnio amþiaus þmoniø kognityvinë funkcija yra prastesnë nei sveikø individø [313]. Taigi priimant klinikinius sprendimus dël ðirdies nepakankamumu serganèiø vyresnio amþiaus þmoniø gydymo bûtina suvokti kelias su juo susijusias bûkles. Ið esmës vyresnio amþiaus þmonëms, kuriems nustatyta sistolinë disfunkcija, reikëtø skirti tokiø paèiø vaistø, kaip ir jaunesniems ðirdies nepakankamumu sergantiems þmonëms. Dël skirtingo vaistø nuo ðirdies ir kraujagysliø ligø farmakokinetinio ir farmakodinaminio poveikio senyvame amþiuje ðiø vaistø reikëtø skirti labai atidþiai. Daþnai tenka skirti daug maþesnes vaistø dozes. 51

51 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS Ypaè svarbi yra inkstø disfunkcija, nes kai kurie daþnai vartojami vaistai nuo ðirdies ir kraujagysliø ligø (dauguma AKF inhibitoriø ir digoksinas) yra veiklia forma iðskiriami pro inkstus (kreatinino klirenso apskaièiavimo formulë pateikta 3 lentelëje). Kiti pasunkinantys veiksniai yra diastolinë disfunkcija, sutrikusi baro receptoriø funkcija ir ortostatinis kraujospûdþio iðsireguliavimas. Kiti veiksniai, komplikuojantys vyresnio amþiaus þmoniø ðirdies nepakankamumo gydymà, yra nejudrus gyvenimo bûdas kartu su prastëjanèia fizine bûkle ir maþëjanèia skeleto raumenø mase bei pakitæ mitybos áproèiai, nulemiantys nepakankamà kalorijø ir baltymø suvartojimà. AKF inhibitoriai ir ARB Paprastai vyresni pacientai gerai toleruoja AKF inhibitorius ir ARB, ir jie jiems yra veiksmingi. Dël didesnës hipotenzijos iðsivystymo tikimybës ir sulëtëjusio daugumos AKF inhibitoriø iðskyrimo patartina juos titruoti maþomis dozëmis. Pradedant gydyti AKF inhibitoriais/arb derëtø stebëti paciento bûklæ, jei ámanoma, sekant jo kraujospûdá atsigulus ir atsistojus, inkstø funkcijà ir kalio koncentracijà serume. Laikantis ðiø atsargumo priemoniø, gydyti galima pradëti ir ambulatorinëmis sàlygomis. Gydymas diuretikais Vyresniems þmonëms dël sulëtëjusio glomerulø filtracijos greièio daþnai neveiksmingi yra tiazidai. Sumaþëjæs tiazidø ar kilpiniø diuretikø absorbcijos greitis ir biologinis prieinamumas ar greitesnis jø iðskyrimas gali nutolinti jø veikimo pradþià, pailginti veikimo trukmæ, o kartais ir susilpninti poveiká. Kita vertus, diuretikai daþnai sukelia ortostatinæ hipotenzijà ir/ar tolimesná inkstø funkcijos silpimà. Vyresniems þmonëms hiperkalemija daþniau iðsivysto, jei kartu yra vartojami aldosterono antagonistai ir AKF inhibitorius arba NVNU ar koksibai. β adrenoblokatoriai Nesant tokiø kontraindikacijø, kaip sinusinio mazgo silpnumas, AV blokada ir obstrukcinë plauèiø liga, vyresnio amþiaus pacientai stebëtinai gerai toleruoja β adrenoreceptorius blokuojanèius preparatus. Ðiuo metu ðirdies nepakankamumui gydyti vartojami β adrenoblokatoriai prieð pasiðalindami yra metabolizuojami kepenyse, todël jø dozës nereikia sumaþinti pacientams, kuriø inkstø funkcija yra susilpnëjusi. Vis dëlto β adrenoreceptoriø reikëtø pradëti skirti nuo maþø doziø, o titravimo laikotarpis turëtø bûti ilgesnis. Vien tik vyresnis amþius neturëtø bûti β adrenoreceptoriø skyrimo atsisakymo prieþastis. Ðirdá veikiantys glikozidai Vyresnio amþiaus þmonëms daþniau pasireiðkia ðalutiniai digoksino poveikiai. Ðis glikozidas yra ðalinamas veiklia forma pro inkstus, taigi vyresniems nei 70 metø amþiaus þmonëms jo pusinës eliminacijos periodas gali padidëti du, tris kartus. Pacientams, kuriø kreatinino koncentracija serume yra padidëjusi, rekomenduojama ið pradþiø skirti maþesnes jo dozes. Kraujagysles pleèiantys preparatai Dël hipotenzijos rizikos venas pleèianèiø vaistø, tokiø kaip nitratai, arterijas pleèianèio hidralazino bei jø deriniø reikëtø skirti atsargiai. Yra maþai duomenø apie ðiø vaistø veiksmingumà ir saugumà gydant vyresnio amþiaus þmoniø ðirdies nepakankamumà. Aritmijos Gydant aritmijas, svarbu yra atpaþinti ir koreguoti jø atsiradimà paskatinusius veiksnius, gerinti ðirdies funkcijà bei β adrenoblokatoriais, AKF inhibitoriais ir gal net aldosterono receptoriø antagonistais maþinti neuroendokrininæ aktyvacijà (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis C, klasë I). Esant ðirdies nepakankamumui, daþnai pasitaiko tiek supraventrikulinës, tiek skilvelinës aritmijos. Apie proc. visø mirèiø sudaro staigios mirtys, o jø procentas santykinai didëja sunkëjant ðirdies nepakankamumui [314]. Èia tam tikrà vaidmená gali vaidinti ávairûs mechanizmai, t.y. struktûriniai ðirdies pokyèiai, miokardo iðemija ir neurohormoninë aktyvacija. Aritmijø iðsivystymà taip pat skatina elektrolitø pusiausvyros sutrikimai (hipokalemija, hipomagnezemija ir hiperkalemija), vaistø, tokiø kaip kai kurie kalcio antagonistai ir kai kurie antiaritminiai preparatai, poveikis ðirdies inotropinei funkcijai ar elektriniam ðirdies stabilumui, digitalio toksinis poveikis ir kitos esanèios ligos (pvz., hipertireoidizmas ir plauèiø ligos). Skilvelinës aritmijos Tik sunkiø simptominiø skilveliniø aritmijø atvejais pateisinamas antiaritminiø vaistø vartojimas. Tais atvejais pirmiausia pasirenkamas vaistas turëtø bûti amiodaronas (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis B) [266, 268]. Pagrindo neturi rutininis antiaritminiø vaistø vartojimas nesimptominëms skilvelinëms ekstrasistolëms ar trumpalaikëms skilvelinëms tachikardijoms gydyti (þr. skyrelá apie antiaritminius vaistus). Ðirdies nepakankamumu sergantiems pacientams, kuriems pasireiðkia gyvybei pavojingos skilvelinës aritmijos (t.y. skilveliø virpëjimas ar ilgalaikë skilvelinë tachikardija), bei didelës staigios mirties rizikos grupei priklausantiems pacientams rekomenduojama ICD implantacija (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis A) [295, 296, 315, 316]. Prieðirdþiø virpëjimas Esant nuolatiniam (savaime nesibaigianèiam) prieðirdþiø virpëjimui, galima atlikti elektrokardioversijà, taèiau jos sëkmës daþnis gali priklausyti nuo prieðirdþiø virpëjimo trukmës ir kairiojo prieðirdþio dydþio (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). Siekiant antiaritminiais vaistais palaikyti sinusiná ritmà prieðirdþiø virpëjimu bei ðirdies nepakankamumu sergantiems pacientams ir/ar tiems, kuriø sumaþëjusi kairiojo skilvelio funkcija, reikëtø apsiriboti amiodaronu (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis C) ir dofetilidu, jei pastarasis yra prieinamas (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis B) [270]. Pacientams, kuriems simptomø nëra, sinusiná ritmà galima bûtø palaikyti β adrenoblokatoriais, digitalio preparatais bei jø deriniais (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). Pacientams, kuriems yra simptomø ir kuriems nustatyta sistolinë disfunkcija, pirmiausia pasirenkami vaistai yra ðirdá veikiantys glikozidai (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Esant nesutrikusiai KS iðstûmimo frakcijai, galima bûtø skirti verapamilio (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Jei nëra kontraindikacijø, nuolatinio prieðirdþiø virpëjimo atveju visuomet reikëtø paskirti netiesioginio poveikio antikoaguliantø (varfarino) (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Ûminio prieðirdþiø virpëjimo gydymas nepriklauso nuo to, ar prieð tai buvo ðirdies nepakankamumas, ar ne. Gydymo strategija priklauso nuo simptomø ir hemodinamikos stabilumo [309]. Nëra árodymø, kad ðirdies nepakankamumu, o ypaè sunkia jo forma, sergantiems pacientams, kuriems iðlieka prieðirdþiø virpëjimas, sinusiná ritmà atnaujinti yra svarbiau nei kontroliuoti ðirdies susitraukimø daþná [317, 318]. Esant ðirdies nepakankamumui, prieðirdþiø virpëjimo iðsivystymas yra siejamas su blogesne prognoze [319, 320]. Amiodaronas gali prieðirdþiø virpëjimà pervesti á sinusiná ritmà ar padidinti elektrokardioversijos sëkmës tikimybæ. Nuolatinio prieðirdþiø virpëjimo (kardioversija neatlikta arba nepavykusi) at- 52

52 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINIO ÐIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO GAIRËS veju svarbiausia yra kontroliuoti ðirdies susitraukimø daþná (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis C). Kartu su amiodaronu vartojant digoksino arba varfarino, gali reikëti pritaikyti jø dozes. SIMPTOMINË SISTOLINË KAIRIOJO SKILVELIO DISFUNKCIJA IR KARTU ESANTI KRÛTINËS ANGINA AR HIPERTENZIJA Ðalia ðirdies nepakankamumo, nulemto sistolinës kairiojo skilvelio disfunkcijos, gydymo bendrø principø yra ir specifiniø rekomendacijø. Esant krûtinës anginai: 1)Optimizuoti taikomà gydymà, pvz., β adrenoblokatoriø dozæ. 2)Papildomai skirti ilgai veikianèiø nitratø. 3)Jei nepadeda, papildomai skirti amlodipino ar felodipino. 4)Apsvarstyti koronariniø kraujagysliø revaskuliarizacijos galimybæ. Esant hipertenzijai: 1)Optimizuoti AKF inhibitoriø, β adrenoblokatoriø ir diuretikø dozes. 2)Jei dar nepaskirta, papildomai skirti spironolaktono ar ARB. 3)Jei nepadeda, pabandyti skirti antros kartos dihidropiridino derivatø. PRIEÞIÛRA IR SEKIMAS ATOKIUOJU PERIODU (24 lentelë) Organizavus ðirdies nepakankamumo specialistø prieþiûros sistemà, palengvinami pacientø, kuriems nustatytas ðis sindromas, simptomai ir sumaþinamas jø hospitalizacijø skaièius (I rekomendacijø 24 lentelë. Rekomenduojama prieþiûros sudëtis ir stebëjimo programos (I rekomendacijø klasë, árodymø lygis C) Ið ávairiø specialybiø gydytojø sudaryta komanda Akylas pacientø bûklës sekimas; pirmas patikrinimas, praëjus 10 dienø po iðraðymo Iðraðymo planavimas Geresnis sveikatos prieþiûros prieinamumas Pagal gaires optimizuotas gydymas Anksti atkreiptas dëmesys á poþymius ir simptomus (pvz., telemonitoringas) Lankstus diuretikø reþimas Intensyvus mokymas ir patarimø suteikimas Stacionarinë ir ambulatorinë (namuose) prieþiûra Dëmesys elgesio strategijoms Gydymo reþimo laikymasis klasë, árodymø lygis A) bei mirtingumas (IIa rekomendacijø klasë, árodymø lygis B). Atsitiktine atranka paremti kontroliuojami tyrimai patikimai parodë, kad struktûrizuota prieþiûros sistema pagerina baigtá, áskaitant gyvenimo kokybæ, padidina pacientø kontroliniø apsilankymø daþná bei pailgina jø stebëjimo trukmæ ir padidina iðgyvenamumà [232, ]. Vis dëlto kai kuriems tyrimams naudos árodyti nepavyko [ ]. Buvo iðbandyti ávairûs modeliai (ðirdies nepakankamumo klinikos, slaugiø apsilankymas namuose ir/ar paciento bûklës sekimas telefonu, daugelá disciplinø apimanti prieþiûra, iðplëstos prieþiûros namuose paslaugos bei telemonitoringas). Neaiðku, kuris ið ðiø modeliø yra pranaðiausias. Dauguma sëkmingai veikusiø modeliø rëmësi ðirdies nepakankamumo slaugos specialistø rengimu, o tai pasirodë rentabilu [323]. Panaðu, kad optimalus modelis skirsis tai priklausys nuo vietiniø aplinkybiø, iðtekliø ir nuo to, ar jis pritaikytas specifiniams pacientø pogrupiams (pvz., sugrupuotiems pagal ðirdies nepakankamumo sunkumo laipsná, amþiø, kairiojo skilvelio sistolinæ disfunkcijà), ar bendrai ðirdies nepakankamumu serganèiøjø populiacijai. Neplaninis serganèiøjø ðirdies nepakankamumu guldymas á ligoninæ yra siejamas su medicininëmis komplikacijomis (pvz., nekontroliuojama hipertenzija, infekcijomis, anemija ir inkstø disfunkcija), aplinkos veiksniais (pvz., nepakankamu socialiniu palaikymu), elgesiu (pvz., netinkamu vaistø vartojimu, dieta, kitais gyvenimo bûdo pokyèiais) bei su veiksniais, susijusiais su buvimu stacionare (pvz., per ankstyvu iðraðymu, neadekvaèiu gydymu ar paciento mokymu bei prastu jo bûklës sekimu) [330]. Nors ið esmës galima sutarti dël ðirdies nepakankamumu serganèiøjø prieþiûros sudëties (pvz., visiems pacientams reikia tinkamai patarti, þr. skyrelyje apie nefarmakologiná gydymà), paèià prieþiûros organizacijà reikëtø pritaikyti prie pacientø grupës poreikiø ir organizacijos iðtekliø. Atrodo, kad, atsiþvelgiant á vietinës sveikatos prieþiûros sistemà, svarbiausia yra nuspræsti, kurie sveikatos prieþiûros tiekëjai sëkmingiausiai gali dalyvauti skirtingose ðirdies nepakankamumu serganèiøjø prieþiûros grandyse. Ðiose naujose prieþiûros formose svarbø vaidmená gali vaidinti slaugës bei kiti sveikatos prieþiûros tiekëjai. (Literatûros sàraðas yra redakcijoje) 53

53 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai VAIKØ ÐLAPIMO ORGANØ INFEKCIJOS DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO... Vaikø ðlapimo organø infekcijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos Lietuvos vaikø nefrologø sutarimas, 2005 m. DARBO GRUPË: prof. Petras Kaltenis** (darbo grupës vadovas), dr. Birutë Pundzienë* (redaktorë), doc. Vytautas Baèiulis**, Rimantë Èerkauskienë**, Diana Dobilienë*, dr. Augustina Jankauskienë**, dr. Jûratë Masalskienë* Lietuvos vaikø nefrologø draugija, Kauno medicinos universitetas*, Vilniaus universitetas** ÁVADAS Ðlapimo organø infekcija (ÐOI) yra daþna kûdikiø ir vaikø liga. Visais vaikystës ir paauglystës periodais, iðskyrus naujagimius ir pirmøjø mënesiø kûdikius, mergaitës serga kelis kartus daþniau negu berniukai. Daþniausi ÐOI sukëlëjai Escherichia coli (60 90 proc.), daug retesnës kitos þarnyno bakterijos: Enterococcus, Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas genèiø rûðys, kartais Staphylococcus aureus. Neretai ðlapimo pasëliuose iðauginami koagulazës negaminantys stafilokokai (S.epidermidis, S.saprophyticus), taèiau visada reikia patikrinti, ar tai nëra ðlapimo kontaminantai. Vaikø ÐOI daþnai kartojasi. Tai lemia tiek pirminis polinkis sirgti ðia liga, tiek rizikos veiksniai. TERMINOLOGIJA Ðlapimo organø infekcija tai mikroorganizmø sukeltas ðlapimo organø uþdegimas Pagal bakterinio proceso lokalizacijà ir pobûdá gali bûti skiriama: virðutiniø ðlapimo organø infekcija (pielonefritas) apatiniø ðlapimo organø infekcija (uretritas, cistitas) besimptomë bakteriurija (nustatoma atsitiktinai, kai nëra kitø ligos simptomø ir ðlapimo pokyèiø) RIZIKOS VEIKSNIAI Anatomijos ir funkciniai ypatumai Silpnos antibakterinës vaiko ðlapimo takø gleivinës ir ðlapimo savybës Trumpa ðlaplë Apatiniø ðlapimo takø disfunkcija Neurogeninë arba neuromuskulinë ðlapimo pûslës disfunkcija Nevisiðkas pasiðlapinimas Ágimtos anomalijos 1 lentelë. Antibakteriniai vaistai, rekomenduojami ðlapimo organø infekcijai gydyti parenteriniu bûdu (á venà) Vaistas T>38 C, intoksikacija, kraujo pokyèiai, rodantys, kad yra uþdegimas PIELONEFRITAS Anamnezë Objektyvus ligonio iðtyrimas Bendras kraujo tyrimas Ðlapimo tyrimas Ðlapimo pasëlis Leukociturija, bakteriurija >10 5 kol/ml CISTITAS Mergaitës VULVITAS, VULVOVAGINITAS Ginekologo konsultacija, jei reikia Urologo konsultacija, jei reikia 1 pav. Ðlapimo organø infekcijos diagnostikos algoritmas Gydomoji dozë mg/kg per parà/dozës dalijimas Aminoglikozidai Gentamicinum 4 6/1 Tobramycinum 6 7,5/1 Amikacinum 15 20/1 Cefalosporinai Cefuroximum (II) /3 Cefotaximum (III) /2 Ceftazidimum (III) /3 Ceftriaxonum (III) 20 50/1 2 Plataus veikimo spektro penicilinai ir jø deriniai su β laktamaziø inhibitoriais Amoxicillinum et ac.clavulanicum 100 (amoksicilino)/3 4 Ampicillinum et sulbactamum /4 Amoxicillinum* seu ampicillinum* 100/4 *tik nustaèius mikroorganizmø jautrumà T<38 C ar normali, dizurija, nëra kraujo pokyèiø, rodanèiø uþdegimà Iðskyros ið lyties organø, vulvos ar apyvarpës paraudimas Berniukai URETRITAS, BALANOPOSTITAS 54

54 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai VAIKØ ÐLAPIMO ORGANØ INFEKCIJOS DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO... Apyvarpës ypatumai Vezikoureterinis refliuksas, hidronefrozë ir kt. Iðoriniø lyties organø uþdegimas Viduriø uþkietëjimas ir helmintozës Instrumentiniai ðlapimo organø tyrimai Kitø ligø antibakterinë terapija, pakeièianti periuretrinæ florà Lytinis aktyvumas BENDRIEJI TYRIMAI Anamnezë Objektyvus ligonio tyrimas Bendras kraujo tyrimas + CRB arba + ENG Ðlapimo tyrimas Ðlapimo pasëlis (prieð pradedant antibakteriná gydymà) Ultragarsinis tyrimas Ðlapimo rinkimo tyrimui bûdai Prieð imant ðlapimo bandiná bûtina apiplauti iðorinius lyties organus tekanèiu vandeniu su muilu, mergaitëms praskëtus lytines lûpas ir pilant vandená ið priekio á nugaros pusæ, o berniukams atsmaukus apyvarpæ (jei atsismaukia). Daþniausiai ðlapimo bandinys imamas ið ðlapimo srovës vidurio Kûdikiams ðlapimà galima rinkti á sterilø maiðelá Tiksliau ir greièiau ðlapimo bandiná galima paimti kateteriu Tiksliausi rezultatai gaunami ðlapimo bandiná imant suprapubinës punkcijos bûdu Jeigu renkant ðlapimà á maiðelá vaikas nepasiðlapina per min., maiðelis turi bûti pakeièiamas nauju. Ðlapimo pasëlá reikia padaryti per 30 min. nuo ðlapimo surinkimo. Jei tai neámanoma, iki pasëlio bandinys laikomas ðaldytuve. Ðlapimo tyrimø vertinimas Leukociturija laikoma reikðminga, jei yra >10 leukocitø/µl. Imant ðlapimà pasëliui ið srovës vidurio, reikðminga bakteriurija: kolonijø/ml. Imant ðlapimà pasëliui kateteriu, reikðminga bakteriurija: kolonijø/ml. Imant ðlapimà punkcijos bûdu, reikðminga bakteriurija bet koks bakterijø augimas. Ultragarsiniu tyrimu ávertinama Inkstø padëtis, dydis, forma Parenchimos storis, echogeniðkumas Papildomi dariniai, cistos Inksto ertmiø dydis, iðsiplëtimas, sienelës Ðlapimtakiø plotis, eiga 2 lentelë. Geriamieji antibakteriniai vaistai, rekomenduojami ðlapimo organø infekcijai gydyti bei profilaktikai Rekomenduojami vaistai Gydomoji dozë Profilaktinë dozë (mg/kg per parà) (mg/kg/nakèiai) Cefalosporinai Cefuroximum axetilum (II) Nitrofuranai Nitrofurantoinum Furaginum Kiti Trimethoprimum Rezerviniai vaistai Plataus spektro penicilinai ir jø deriniai su β laktamaziø inhibitoriais Amoxicillinum et ac.clavulanicum (amoksicilino) Sultamicillinum Amoxicillinum* Cefalosporinai Cefadroxilum (I) Cefalexinum (I) Cefiximum (III) 8 Fluorchinolonai Ciprofloxacinum 15 Ofloxacinum 7,5 Chinolonai Ac.pipemidicum 6 12 m. 400 mg/ per parà >12 m. 800 mg per parà Oksichinolinai Nitroxolinum <5 m. 200 mg/p. 50 mg nakèiai >5 m mg/p. 100 mg nakèiai Kiti Co-trimoxazolum *tik nustaèius mikroorganizmø jautrumà Ultragarsinis tyrimas Sustorëjusi ðlapimo pûslës sienelë Ilgalaikë ÐOI profilaktika 2 pav. Vaiko, serganèio lëtiniu cistitu, tyrimø ir konsultacijø algoritmas Ðlapimo pûslës forma, dydis, sienelës storis Liekamojo ðlapimo kiekis Specialieji tyrimai, atliekami pagal atskiras vaikø nefrologø ar vaikø urologø nurodytas indikacijas Mikcinë cistouretrografija (MCUG) Intraveninë urografija (IVU) Radionuklidiniai tyrimai (statinë scintigrafija DMSA, dinaminë scintigrafija Lëtinis (kartotinis) cistitas Ginekologo konsultacija Tolesnë taktika pagal konsultacijos rezultatus Papildomi ðeðëliai ðlapimo pûslëje Urologo konsultacija Tolesnë taktika pagal konsultacijos rezultatus Urodinamikos tyrimai, jeigu yra ðlapinimosi sutrikimø (sprendþia vaikø nefrologas ar urologas) DTPA, MAG-3, radionuklidinë cistografija) Biocheminiai tyrimai, atspindintys inkstø funkcijà Urodinamikos tyrimai (cistometrija, srovës greièio matavimas ir kt.) Cistoskopija Tepinëlis ið makðties Enterobiozës tyrimas Kompiuterinë tomografija (KT) Branduolinis magnetinis rezonansas (BMR) ir kt. 57

55 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai VAIKØ ÐLAPIMO ORGANØ INFEKCIJOS DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO... INDIKACIJOS KAI KURIEMS DAÞNIAU ATLIEKAMIEMS SPECIALIESIEMS TYRIMAMS 3 lentelë. Antirecidyvinis ðlapimo organø infekcijos gydymas Antirecidyvinio gydymo indikacijos Gydymo trukmë Ûminis ir kartotinis PN be VUR Iki 3 metø amþiaus 1 3 mën. ir obstrukcijos >3 metø amþiaus 0 3 mën. Ûminis PN su VUR ar obstrukcija Numatyta operuoti Iki operacijos Operuoti nereikia 12 mën., po to sprendþia vaikø nefrologas Kartotinis (lëtinis) PN su randëjimu 6 12 mën., po to sprendþia vaikø nefrologas Po chirurginio gydymo 3 6 mën. Ûminis cistitas Nereikia Lëtinis (kartotinis) cistitas Iki 6 mën. (sprendþia vaikø nefrologas) Mikcinei cistouretrografijai Visiems kûdikiams, pirmà kartà sergantiems pielonefritu Visiems vaikams iki 5 metø, kuriems pirmà kartà yra bet kokios simptomatikos ÐOI, o echoskopiðkai paplatëjusi ar deformuota ðlapimo surenkamoji sistema arba pakitusi inksto parenchima Visiems vaikams iki 5 metø, kuriems ÐOI kartojasi Kai yra diagnozuotas vezikoureterinis refliuksas (VUR) ir skiriamas antirecidyvinis gydymas, cistogramos kartojamos specialistø nurodytais intervalais, kol VUR labai sumaþëja arba atliekama operacija Cistografija atliekama iðgydþius infekcijà. Intraveninë urografija, radionuklidiniai tyrimai, kompiuteriniai ir kiti instrumentiniai bei kontrastiniai tyrimai atliekami átariant ðlapimo takø nepraeinamumà, vertinant inkstø randëjimà, ieðkant kraujagysliø anomalijø bei ruoðiant operacijai. Inkstø randø (nefrosklerozës) rizikos veiksniai Vaiko amþius iki 3 metø Uþdelsta ûminio pielonefrito gydymo pradþia Pielonefrito kartojimasis III V laipsnio vezikoureterinis refliuksas (VUR) Anatominë arba neurogeninë ðlapimo takø obstrukcija Ûminio pielonefrito diagnozës kriterijai Karðèiavimas >38 C Leukociturija PIELONEFRITAS Gydymas þr. gyd. algoritmà Pakitimø yra Ultragarsinis tyrimas Pakitimø nëra Nefrologo konsultacija Amþius <5 m. ar intoksikacija arba serga kartotinai Amþius >5 m. ar intoksikacijos nëra, serga I k. Amþius 1 m. Serga I k., yra echo pakitimø Liga kartojasi Serga I k., echo pakitimø nëra Toliau tirti nereikia ÐOI profil. Cistografija Jei reikia, á/v. urografija ar scintigrafija ir urodinamikos tyrimai VUR nëra VUR I III VUR IV V Hidronefrozë Obstrukcija Apatiniø ðlapimo takø disfunkcija Stebëjimas Profilaktika ÐOI profilaktika Disfunkcijos gydymas ÐOI profilaktika Obstipacijos gyd. Ðlapimo takø disfunkcijos gyd. Inkstø f-jos tyr. Nefrologo konsultacijos Cistografija kartojama po metø (sprendþia vaikø nefrologas ar urologas) Urologo konsultacija Operacija Inkstø randëjimas ÐOI profilaktika Kraujospûdþio matavimas Inkstø funkcijos tyrimai Nefrologo konsultacijos 3 pav. Tyrimo, ar nëra organinës patologijos, algoritmas 58

56 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai VAIKØ ÐLAPIMO ORGANØ INFEKCIJOS DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO... Bakteriurija 10 5 kolonijø/ml Kraujo pokyèiai, rodantys, kad vyksta bakterinis uþdegimas (leukocitozë, CRB>20 mg/l arba ENG>20 mm/val.) Bendriniai uþdegimo poþymiai (intoksikacija, pilvo, ðono skausmas) Echoskopiniai pokyèiai Diagnozei pagrásti turi bûti ðlapimo pokyèiø ir dar bent du kriterijai. Lëtinio pielonefrito kriterijai Suplonëjusi inksto parenchima Inksto taureliø deformacija (echoskopijos arba intraveninës urografijos duomenimis) Sumaþëjæs inksto funkcionuojanèio audinio plotas (DMSA, DTPA, MAG3) Organinë ðlapimo takø patologija (vezikoureterinis refliuksas, hidronefrozë ar kt.) Pasikartojantis ðlapimo pakitimø sindromas (leukociturija, bakteriurija) Diagnozei pagrásti turi bûti ðlapimo pokyèiø ir bent vieno ið nebeiðnykstanèio inkstø paþeidimo rodmenø. Ûminio cistito diagnozës kriterijai Dizurija (daþnas, skausmingas ðlapinimasis, primygtinis noras ðlapintis) Leukociturija Bakteriurija 10 5 kolonijø/ml Diagnozei pagrásti turi bûti dizurija ir dar bent vienas kriterijus. Lëtinio cistito diagnozës kriterijai Buvæ kartotiniai ûminio cistito epizodai Ðlapinimosi sutrikimai (primygtinis noras ðlapintis, daþnas, skausmingas ðlapinimasis, ðlapimo nelaikymas ir kt.) Leukociturija Bakteriurija Ðlapimo pûslës sienelës pakitimai, nustatyti echoskopuojant ar cistoskopuojant Diagnozei pagrásti turi bûti daugiau kaip du kriterijai. Indikacijos gydyti stacionare átariant arba diagnozavus pielonefrità Amþius iki 3 metø Átariama ðlapimo organø anomalija Sunki bûklë (labai aukðta temperatûra, intoksikacija) Negalima gydyti geriamaisiais vaistais (vaikas vemia) Negalima uþtikrinti, kad namuose vaikas bus gydomas tinkamai GYDYMAS Rekomenduojamas pradinis pielonefrito gydymas Gentamicinas á venà, kol vaikas karðèiuoja, ir dar 1 2 dienas, bet ne ilgiau kaip Ligoninëje Pielonefritas Parenteriniu bûdu gentamicinas arba cefuroksimas, kol karðèiuoja (3 4), po to geriamieji antibiotikai Geriamieji antibiotikai Gydymo kursas iki d. Pirmos eilës Cefuroksimas mg/kg/p./2 Ambulatoriðkai Alternatyva Amoksicilinas su klavulano rûgðtimi mg/kg/p./2 Cefadroksilis 25 mg/kg/p./1 2 ar kt. ÐOI 4 pav. Vaikø ðlapimo organø infekcijos gydymo algoritmas 7 dienas, po to kitas antibakterinis vaistas (geriausia pagal antibiotikogramà) iki dienø arba Cefuroksimas á venà, kol vaikas karðèiuoja, ir dar 1 2 dienas, paskui cefuroksimas arba kitas antibakterinis vaistas (ávertinus antibiotikogramà) per os iki dienø Pastabos: jeigu vaiko bûklë nesunki, galima pradëti gydyti geriamaisiais antibiotikais, iðvardytais 2 lentelëje (iðskyrus nitrofuranus ir nitroksolinà); gavus ðlapimo pasëlio atsakymà, gydymas koreguojamas pagal antibiotikogramà ir ligonio bûklæ Jeigu ligonio bûklë sepsinë cefuroksimas + gentamicinas, kol bûklë pagerëja arba ceftriaksonas, kol bûklë pagerëja Jeigu gaunamas teigiamas ðlapimo pasëlio atsakymas, toliau gydymas koreguojamas pagal antibiotikogramà bei ligonio bûklæ ir tæsiamas 14 dienø. Ûminio cistito gydymas Gydyti rekomenduojama nitrofuranais arba trimetoprimu iki 5 7 dienø arba iki pasëlio atsakymo (jeigu jis atliktas), paskui gydymas gali bûti koreguojamas pagal pasëlio rezultatus. Jeigu bakteriurijos nëra, gydymas baigiamas. Bendrosios nuostatos: Negydyti dizurijos antibiotikais be ðlapimo tyrimo, nes dizurija gali bûti ir ne dël Cistitas Geriamieji antibiotikai Gydymo kursas 5 7 d. Pirmos eilës Nitrofurantoinas 5 7 mg/kg/p./3 Alternatyva Trimetoprimas 6 8 mg/kg/p./2 Cefadroksilis 25 mg/kg/p./1 2 Cefuroksimas mg/kg/p./2 ar kt. ðlapimo organø infekcijos Leukociturija nëra pakankamas ðlapimo organø infekcijos þymuo. Ji gali bûti ir dël kitø prieþasèiø (vulvovaginito, karðèiavimo, neinfekcinës nefropatijos) Átariant ðlapimo organø infekcijà, visada indikuotinas ðlapimo pasëlis, nepradëjus antibakterinio gydymo Jeigu ligos simptomai ûminiai, gydyti pradedama nelaukiant ðlapimo pasëlio atsakymo. Gydymà galima koreguoti vëliau, gavus pasëlio rezultatus Literatûra: 1. Baèiulis V. Vaikø ðlapimo organø infekcijos gydymas ir profilaktika // Visuomenës sveikata. 2004, Nr. 1 (24), p Baèiulis V., Dobilienë D., Kaltenis P. ir kt. Vaikø urogenitalinës sistemos infekcija // Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2000, t. IV, Nr. 3, p Barrat T.M., Ellis D.A., Wialliam E.H. Paediatric Nephrology. 4th ed. Baltimore, 1999, p Bartkowski D. P.Recognizing UTIs in infants and children: early treatment prevents permanent damage // Postgrad Med. 2001, 109 (1), p Behrman E.R., Kliegman M.R., Arvin M.A. Nelson Textbook of Paediatrics. Philadelphia, 1996, p Cattell W.R. Infections of the Kidney and Urinary Tract. Oxford, 1996, p Currie M.L., Mitz L., Raasch C.S. et al. Follow-up urine cultures and fever in chidren with urinary tract infection // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2003, 157 (12), p Davison M.A., Cameron J.S. Oxford Textbook of Clinical Nefrology. Oxford, 1998, vol. 2, p ECLM-European Urinalysis Group. European Urinalysis Guidelines // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2000, 60, p Jodal U., Lindberg U. Guidelines for management of children with urinary tract infection and vesico-ureteric reflux. Recommendations from a Swedish state-of-theart conference // Acta. Paediatr. 1999, vol. 431, suppl., p Kaltenis P. Ûminis pielonefritas vaikø somatiniuose, infekciniuose ir chirurginiuose skyriuose // Pediatrija. 2004, Nr. 3, p Raugalë A. Klinikinë pediatrijos farmakologija. Vilnius, 1997, p Rushton H.G. Urinary tract infections in children. Epidemiology, evalution, and management // Paediatr. Clin. North. Am. 1997, 44, p

57 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LIETUVOS VAIKØ PNEUMONIJØ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO SUTARIMAS Lietuvos vaikø pneumonijø diagnostikos ir gydymo sutarimas: árodymais pagrástos metodinës rekomendacijos gydytojams Arûnas VALIULIS 1,5 (red.), Irena NARKEVIÈIÛTË 1,5, Sigitas DUMÈIUS 1,5, Jurgis BOJARSKAS 2,5, Valdonë MISEVIÈIENË 2,5, Andrew BUSH 3,7, Anne THOMSON 4,7, Vytautas USONIS 1,6, Algimantas RAUGALË 1,6, Petras KALTENIS 1,6, Rimas KËVALAS 2,8, Virginija ÞI- LINSKAITË 1,8 Vilniaus universiteto Vaikø ligø klinika 1, Vilnius; Kauno medicinos universiteto Vaikø ligø klinika 2, Kaunas; Bromptono karaliðkoji ligoninë 3, Londonas, Didþioji Britanija; Oksfordo universiteto John Radcliffe ligoninë 4, Oksfordas, Didþioji Britanija; Lietuvos vaikø pulmonologø draugija 5 ; Lietuvos pediatrø draugija 6 ; Britø vaikø pulmonologø draugija 7 ; Lietuvos vaikø reanimacijos ir intensyviosios terapijos gydytojø draugija 8 RECENZENTAI: prof. Matti Korppi, Europos respiratologø draugijos Pediatrinës asamblëjos Infekcijos ir imunologijos sekcijos pirmininkas, Suomija; doc. Vytautas Kasiulevièius, Lietuvos bendrosios praktikos gydytojø draugijos pirmininkas, Vilniaus universiteto Bendrosios praktikos gydytojo centras, Vilnius SANTRAUKA Lietuvos vaikø pneumonijø diagnostikos ir gydymo metodinës rekomendacijos skirtos gydytojams vaikø pulmonologams, pediatrams ir bendrosios praktikos gydytojams. Metodines rekomendacijas pagal árodymais pagrástos medicinos ir konsensuso (tais atvejais, kai tyrimø svarstomu klausimu nëra arba jie neatitinka ðiuolaikiniø reikalavimø) principus parengë darbo grupë, atstovaujanti Vilniaus universiteto Vaikø ligø klinikai, Kauno medicinos universiteto Vaikø ligø klinikai, Lietuvos vaikø pulmonologø draugijai, Lietuvos pediatrø draugijai, Lietuvos bendrosios praktikos gydytojø draugijai ir Lietuvos vaikø reanimacijos ir intensyviosios terapijos gydytojø draugijai. Darbo grupëje oficialiai dalyvavo analogiðkø Britø vaikø pneumonijø metodiniø rekomendacijø autoriai, atstovaujantys Britø torokalistø draugijai ir Britø vaikø pulmonologø draugijai. Ypatingas dëmesys buvo skirtas vaikø pneumonijø etiologinei diagnostikai ir daþniausiø pneumonijø sukëlëjø atsparumui antibiotikams. Darbo grupë perþvelgë naujausià medicininæ literatûrà, siekdama kiekvienà rekomendacijø teiginá pagrásti atsitiktine atranka paremtø multicentriniø tyrimø duomenimis, o ten, kur tai buvo ámanoma, tokiø tyrimø sisteminiu ávertinimu, metaanalize. Tai antrasis (pirmà kartà publikuotas 2003 m.) pataisytas ir papildytas leidimas, vieðai pristatytas IV tarptautinëje pneumonijø konferencijoje mokykloje Vilniuje 2005 m. balandþio d. Visà metodiniø rekomendacijø tekstà galima rasti internete adresu SANTRUMPOS AKS arterinis kraujo spaudimas, BAL bronchoalveolinis lavaþas, BIP bendruomenëje ágyta pneumonija, BKT bendras kraujo tyrimas, CRB C reaktyvusis baltymas, HP hospitalinë pneumonija, á/r. vaistas leidþiamas á raumenis, á/v. vaistas leidþiamas á venà, KN kvëpavimo nepakankamumas, MSK minimali slopinamoji koncentracija, PaCO 2 parcialinis anglies dioksido slëgis, PaO 2 parcialinis deguonies slëgis, PGR polimerazës grandininë reakcija, PSO Pasaulinë sveikatos organizacija, RSV respiracinis sincitinis virusas, SpO 2 hemoglobino ásotinimas deguonimi, TB tuberkuliozë. ÁVADAS Lietuvos vaikø pneumonijø diagnostikos ir gydymo sutarimas, pirmà kartà publikuotas 2003 m., yra atnaujintos árodymais pa- 1 lentelë. Rekomendacijø mokslinio pagrástumo ir patikimumo lygiai (maþëjimo eile) Duomenys Árodymø Rekomendacijos patikimumas pagrástumas Atsitiktiniø imèiø kontroliuojamø tyrimø labai maþos 1a A sisteminiø klaidø rizikos metaanalizë ar sisteminë apþvalga Pavieniai atsitiktiniø imèiø kontroliuojami tyrimai bei 1b A didesnës nei vidutinës sisteminiø klaidø rizikos metaanalizë ar sisteminë apþvalga Aukðtos kokybës atvejo-kontrolës arba kohortiniai 2a B tyrimai, turintys labai maþà sisteminiø klaidø rizikà ir didelæ tikimybæ, kad nustatytas ryðys yra prieþastinis Atvejo-kontrolës arba kohortiniai tyrimai, turintys maþà 2b B sisteminiø klaidø rizikà ir vidutiniðkà tikimybæ, kad nustatytas ryðys yra prieþastinis Atvejo-kontrolës arba kohortiniai tyrimai, turintys didelæ 3 C sisteminiø klaidø rizikà ir didelæ tikimybæ, kad nustatytas ryðys yra neprieþastinis Ekspertø formaliø nuomoniø visuma, neanalitiniai tyrimai 4 D 61

58 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LIETUVOS VAIKØ PNEUMONIJØ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO SUTARIMAS grástos vaikø plauèiø uþdegimo diagnostikos, gydymo ir prevencijos rekomendacijos. Jos skirtos vaikø pulmonologams, pediatrams ir bendrosios praktikos gydytojams. Tai bendro Vilniaus universiteto, Kauno medicinos universiteto, Lietuvos vaikø pulmonologø draugijos, Lietuvos pediatrø draugijos, Lietuvos bendrosios praktikos gydytojø draugijos ir Lietuvos vaikø reanimacijos ir intensyviosios terapijos gydytojø draugijos darbo rezultatas. Rekomendacijos rengtos kartu su Britø torakalistø draugijos ir Britø vaikø pulmonologø draugijos analogiðkø rekomendacijø autoriais. Raðant ðias rekomendacijas buvo siekta ne tik apibendrinti Europoje sukauptà nacionaliniø sutarimø, standartø patirtá, surinkti naujus vienà ar kità teiginá patvirtinanèius árodymus, bet ir ávertinti surinktø árodymø kokybæ. Ypatingas dëmesys buvo skirtas Lietuvos vaikø pneumonijø etiologinei diagnostikai ir daþniausiø pneumonijø sukëlëjø atsparumui antibiotikams. Darbo grupë perþvelgë naujausià medicininæ literatûrà, siekdama kiekvienà rekomendacijø teiginá pagrásti atsitiktine atranka paremtø multicentriniø tyrimø duomenimis, o ten, kur tai buvo ámanoma, tokiø tyrimø sisteminiu ávertinimu, metaanalize. Taip patvirtinta rekomendacija buvo þymima aukðèiausiu pasikliovimo lygiu (A). Sisteminá ávertinimà atliko britø mokslininkai, naudodamiesi Medline, Cochrane ir kitomis moksliniø duomenø bazëmis. Ten, kur nepavykdavo rasti pakankamai moksliniø tyrimø arba gauti duomenys buvo prieðtaringi, rekomendacija bûdavo parengiama bendru autoriø sutarimu ir þymima þemiausiu pasikliovimo lygiu (D). Kiekvieno poskyrio pradþioje pateikiama svarbiausiø teiginiø santrauka. Moksliniø tyrimø, patvirtinanèiø vienà ar kità teiginá, patikimumo lygis ir juos apibendrinant parengtø rekomendacijø pagrástumo skalë pateikta 1 lentelëje. EPIDEMIOLOGIJA 2 lentelë. BIP etiologijos priklausomybë nuo vaiko amþiaus Vaiko amþius BIP sukëlëjai tikimybës maþëjimo tvarka iki 1 mën. B grupës streptokokas, gramneigiamos þarnyno lazdelës, Listeria monocytogenes (L. monocytogenes), citomegalovirusai, Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), Staphylococcus aureus (S. aureus) 1 24 mën. Respiraciniai virusai, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, gramneigiamos þarnyno lazdelës, Streptococcus pyogenes (S. pyogenes), Bordetella pertussis (B. pertussis), C. trachomatis, M. pneumoniae, C. pneumoniae 2 5 m. Respiraciniai virusai, S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus 6 18 m. M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, respiraciniai virusai, H. influenzae, S. aureus. Bendruomenëje ágyta pneumonija (BIP) tai infekcinis virusinis arba bakterinis plauèiø parenchimos uþdegimas iki tol buvusiam sveikam vaikui. Èia sàvoka sveikas vaikas vartojama pacientui, kuris neserga lëtine kvëpavimo ar kitos sistemos liga, galinèia sukelti pirminá arba antriná imuniteto nepakankamumà, apibûdinti. Á BIP sàvokà taip pat neáeina hospitalinë pneumonija, kuria susergama ligoninëje, praëjus 48 val. ir daugiau nuo hospitalizacijos pradþios. Europoje per metus apie 2 proc. vaikø serga plauèiø uþdegimu (Bush A., 2002). Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, 2003 m. plauèiø uþdegimas diagnozuotas vaikams, arba 3 proc. visø Lietuvos vaikø. Mûsø ðalyje vienas ið trijø plauèiø uþdegimu sergantis vaikas (2003 m. 37,3 proc.) buvo gydomas ligoninëje. Plauèiø uþdegimas 2003 m. tapo 7 kûdikiø ir 4 vyresniø vaikø mirties prieþastimi (0,05 proc. visø ðia liga sirgusiø vaikø). ETIOLOGIJA Vaikø plauèiø uþdegimo etiologinë diagnostika labai sunki, nes maþi vaikai nemoka iðkosëti skrepliø, iki hospitalizacijos pradþios neretai bûna gydyti antibiotikais. Medþiaga pasëliui, paimta ið virðutiniø kvëpavimo takø, turi abejotinà diagnostinæ vertæ [B]. Kraujo pasëliai leidþia tiksliai nustatyti plauèiø uþdegimo etiologijà, taèiau iðauginti sukëlëjà pavyksta ne daugiau kaip 10 proc. atvejø [B]. Vaikams BIP etiologija nustatoma proc. atvejø (2 lentelë) [A], apie 60 proc. atvejø plauèiø uþdegimo etiologijos nustatyti nepavyksta [B]. Apie 40 proc. atvejø vaikø BIP yra miðrios etiologijos, t.y. jà sukelia daugiau negu vienas sukëlëjas [B]. Europoje iki 30 proc. vaikø BIP yra virusinës etiologijos [B]. Ikimokyklinio amþiaus vaikams virusai daþniausiai sukelia plauèiø uþdegimà, taèiau apie 50 proc. atvejø tai bûna miðri virusinë-bakterinë infekcija [C]. Daþniausias vaikø bakterinio plauèiø uþdegimo sukëlëjas yra Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) [A]. Lietuvoje S. pneumoniae atsparumas penicilinui palyginti retas ir sudaro nuo 4,3 proc., Kauno medicinos universiteto duomenimis, iki 5,7 proc. (2,9 proc. apyjautriø), Vilniaus universiteto vaikø ligoninës duomenimis [C]. Lietuvoje proc. darþelá lankanèiø ikimokyklinio amþiaus vaikø ið nosiaryklës iðaugintas Haemophilus influenzae (H. influenzae), tarp jø 7 8,7 proc. β serotipas, β laktamazæ gamino 3,5 0,7 proc. H. influenzae padermiø [C]. Vaikams, sergantiems BIP, daug daþniau negu suaugusiems asmenims randamos Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) ir Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae), nors iki ðiol jø vaidmuo pneumonijos etiologijoje nëra iki galo aiðkus [B]. KLINIKA Klinikiniø poþymiø ypatybës Dauguma svarbiø vaikø BIP klinikiniø poþymiø (kosulys, nedideli drëgni karkalai, perkusinio ir auskultacinio garso asimetriðkumas) gali atsirasti vëlai, todël jø vertë ankstyvai BIP diagnostikai nedidelë (3, 4, 5 lentelës) [C]. Vaikams bakterinë pneumonija labiausiai tikëtina, kai yra temperatûra, aukðtesnë nei 38,5 C, ir tarpðonkauliniø tarpø átraukimai kvëpavimo metu bei tachipnëja. Sumaþëjus kûno temperatûrai, pavyzdþiui, gydant antipiretikais, tachipnëja iðlieka. Vyresniems vaikams padidëjusio kvëpavimo darbo poþymiai (3 lentelë) yra diagnostiðkai svarbesni uþ plauèiø auskultacijos ar perkusijos duomenis [B]. Pasaulinë sveikatos organizacija (PSO) rekomenduoja tachipnëja kûdikiams iki 2 mën. vadinti bûklæ, kai kvëpavimo daþnis didesnis nei 60 k./min., 2 12 mën. didesnis nei 50 k./min., o 12 mën. ir vyresniems vaikams didesnis nei 40 k./min. [B]. Jei karðèiuojantis ikimokyklinio amþiaus vaikas dûsta, ðvokðèia, pirminë bakterinë pneumonija maþai tikëtina. Iki 50 proc. atvejø kartu su mikoplazminës, chlamidinës ir adenovirusinës etiologijos vaikø BIP pasireiðkia bronchø obstrukcijos sindromas [B]. Bûklës sunkumo ávertinimas Plauèiø uþdegimo simptomai gali bûti ávairûs: karðèiavimas, sausas, vëliau produktyvus kosulys su skrepliavimu, pasunkëjæs 62

59 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LIETUVOS VAIKØ PNEUMONIJØ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO SUTARIMAS kvëpavimas (tachipnëja, pagalbiniø raumenø dalyvavimas kvëpavime), galvos, krûtinës ar pilvo skausmai. Vaiko bûklë gali bûti nuo lengvos iki gyvybei pavojingos (5 lentelë). Bûdingiausias klinikinis plauèiø uþdegimo poþymis yra nedideli drëgni karkalai, taèiau tai nëra ankstyvas simptomas. Jis gali atsirasti antrà treèià ligos dienà, kartais pirmos savaitës pabaigoje arba visai neatsirasti. Kitas svarbus klinikinis poþymis yra auskultaciniø ir perkusiniø plauèiø tyrimo duomenø asimetriðkumas. Vienas specifiðkiausiø ankstyvø pneumonijos diagnostikos kriterijø yra tachipnëja ir kiti padidëjusio kvëpavimo darbo poþymiai, apimantys trijø pagalbiniø kvëpavimo raumenø grupiø dalyvavimà kvëpavime: veido kaklo, tarpðonkauliniø ir pilvo (kvëpavime dalyvauja nosies sparneliai, pilvo presas, tarpðonkauliniai raumenys, ádumba krûtinkaulio kardinë atauga, Jungo duobë, kt.). Indikacijos gydyti ligoninëje Vyresni negu vieneriø metø vaikai, sergantys nesunkia BIP, turëtø bûti gydomi namuose. Vaikai, kuriø BIP eiga sunki arba yra kitø hospitalizavimo indikacijø, turi bûti gydomi ligoninëje (6 lentelë). Hipoksemija yra pagrindinë indikacija BIP sergantá vaikà guldyti á ligoninæ. Kûdikiø kvëpavimo daþnis >70 k./min. yra reikðmingas galimos hipoksemijos poþymis. Sunki bendra vaiko bûklë, vertinant simptomø visumà, ir ðeimos nesugebëjimas tinkamai priþiûrëti bei gydyti sergantá vaikà yra svarbiausios indikacijos hospitalizacijai. DIAGNOSTIKA Vaikø plauèiø uþdegimo diagnostika paremta trimis diagnostiniø duomenø grupëmis: klinikiniø tyrimø (apraðyta aukðèiau), krûtinës làstos rentgenografijos ir laboratorinës diagnostikos (7, 8 lentelës). Daugelis laboratoriniø tyrimø yra nespecifiðki, charakterizuojantys bendrà infekcinio proceso intensyvumà, todël iðlieka nemaþai vietos subjektyviam gautø duomenø vertinimui ir gydytojo intuicijai. Kartais net atlikus visus ámanomus tyrimus negalima atsakyti, ar vaikas serga lengva pneumonija, ar sunkiu bronchitu [C]. Todël pediatrijoje siûloma plaèiau vartoti terminà apatiniø kvëpavimo takø infekcija, sutelkiant dëmesá ne á ligos pavadinimà, o á tikslø bûklës sunkumo ávertimà bei tikëtinà etiologijà [B]. Bendrieji tyrimai Bendras kraujo tyrimas pirmosiomis ligos dienomis daþniausiai nepadës atskirti virusinës ir bakterinës etiologijos plauèiø uþdegimo [A]. Daugiau informacijos apie infekcijos pobûdá gali suteikti bendras kraujo ir/ar C 3 lentelë. Vaiko kvëpavimo sutrikimø ávertinimas Tachipnëja (kvëpavimo daþnis k./min.) iki 2 mën. > mën. >50 >12 mën. >40 >6 m. > (31 0,8 x vaiko metai) Oro patekimas á plauèius Krûtinës làstos judesiai Auskultacija Padidëjæs kvëpavimo darbas Tachipnëja Nosies sparneliø judëjimas Kvëpavimo raumenø retrakcijos (subkostalinës, interkostalinës, supraklavikulinës) Kaklo raumenø ásitempimas Galvos kinkavimas Banguojantis kvëpavimas pilvu Ákvëpimo ir iðkvëpimo santykio pokyèiai 4 lentelë. Vaikø bakterinës, virusinës ir atipinës apatiniø kvëpavimo takø infekcijos klinikiniø poþymiø palyginimas Bakterinë: - Temperatûra 38,5 C - Tachipnëja (>50 k./min.) - Tarpðonkauliniø tarpø átraukimas kvëpuojant be ðvokðtimo - Rentgenologiniai stambiaþidininës (segmentinës, skiltinës) infiltracijos poþymiai ir pleuritas bûdingesni nei atelektazë Virusinë: - Temperatûra <38,5 C - Kûdikis ar ikimokyklinio amþiaus vaikas - Ðvokðtimas ir tarpðonkauliniø tarpø átraukimas kvëpuojant - Kvëpavimo daþnis normalus arba padidëjæs - Rentgenologiniai padidëjusio plauèiø oringumo (hiperinfliacijos) poþymiai, neretai atelektazë (vidutiniðkai vienam ið keturiø vaikø) Atipinë: - Temperatûra <38,5 C - Mokyklinio amþiaus vaikas - Simptomø atsiradimas laipsniðkas - Priepuolinis kosulys ir/ar ðvokðtimas - Rentgenologiniai smulkiaþidininës (intersticinës) infiltracijos poþymiai bûdingesni nei skiltinë eksudacija ir pleuritas, daþna plauèiø ðaknø adenopatija, kartais atelektazë Kvëpavimo mechanika Pagalbiniai kvëpavimo raumenys Stridoras, ðvokðtimas Spalva Centrinë cianozë Kraujo dujos SpO 2 PaO 2 PaCO 2 reaktyviojo baltymo (CRB) tyrimas, atliktas kartotinai ir palygintas su buvusiu gydymo pradþioje [C]. Kiekvienam pneumonija serganèiam vaikui, atvykus á ligoninæ, turi bûti transkutaniniu metodu iðmatuotas hemoglobino ásotinimas deguonimi (SpO 2 ) arba parcialinis deguonies (PaO 2 ) ir anglies dioksido (PaCO 2 ) slëgis kraujyje [A]. Rentgenologiniai tyrimai Plauèiø audinio infiltracija yra patikimiausias rentgenologinis pneumonijos poþymis [A]. Vaikams, kuriems kliniðkai diagnozuojama nesunki bendruomenëje ágyta pneumonija, krûtinës làstos rentgenogramà atlikti pageidautina, bet nebûtina [B]. Tikslinga atlikti krûtinës làstos rentgenogramà visiems ikimokyklinio amþiaus vaikams, kuriems be aiðkios prieþasties temperatûra pakyla daugiau nei 38,5 C [B]. Rentgenologiniai pakitimai plauèiuose pneumonija serganèiam vaikui nëra specifiðki sukëlëjui [B]. Kartotinë krûtinës làstos rentgenograma turëtø bûti atliekama esant pneumonijai su atelektaze, pleuropneumonijai ar besitæsiant ligos simptomams [B], taip pat vaikams, kuriems teigiama Mantoux reakcija, sirgusiems stambiaþidinine (skiltine, polisegmentine) pneumonija [C]. Sukëlëjo ieðkojimas Nesunkia BIP sergantiems ir ambulatoriðkai gydomiems vaikams skrepliø ar kitos biologinës medþiagos tyrimas nerekomenduojamas [B]. Ligoninëje gydomiems vaikams, kuriems átariama bakterinë pneumonija ir bûklë hospitalizavimo dienà yra sunki, turi bûti padaryti maþiausiai dviejø kraujo bandiniø pasëliai [B]. Átariant virusinæ pneumonijà arba esant epidemiologinei virusinei anamnezei ðeimoje ar kolektyve, tepinëliai (nuoplovos) ið nosiaryklës turëtø bûti siunèiami viruso antigenui nustatyti [B]. 64

60 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LIETUVOS VAIKØ PNEUMONIJØ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO SUTARIMAS GYDYMAS Bendrieji reikalavimai Nesunkiu plauèiø uþdegimu sergantis vaikas gydomas namuose. Iki 6 mën. sergantis kûdikis turëtø bûti gydomas ligoninëje, o 6 12 mën. bendru tëvø ir gydytojo sutarimu gali bûti gydomas namuose. Pediatras arba bendrosios praktikos gydytojas apie paskirto gydymo efektyvumà sprendþia pakartotinai apþiûrëjæs namuose gydomà vaikà ne vëliau kaip po 48 val. nuo gydymo pradþios [B]. Ðeimoms, kurios pakankamai gerai gali rûpintis serganèiu vaiku namuose, turi bûti paaiðkinta, kaip gydyti karðèiavimà, iðvengti dehidracijos ir pastebëti bendrà vaiko bûklës blogëjimà [D]. Kosulá veikianèiø vaistø galima vartoti tik gydytojui rekomendavus, nes jø veiksmingumo klinikiniai tyrimai neárodë [B]. Plauèiø drenaþinës funkcijos gerinimas fizinëmis procedûromis (vibracinis ir bendras masaþas, posturacinis drenaþas, kt.) taikytinas tik nekarðèiuojanèiam vaikui [B]. Krûtinës làstos fizioterapija elektros procedûromis saikingai taikytina tik reabilitacijos periodu, nes ðiø gydymo metodø saugumo ir veiksmingumo klinikiniai tyrimai neárodë [C]. Plauèiø uþdegimu serganèiam vaikui, kurio SpO 2 92 proc. kvëpuojant aplinkos oru, reikia skirti deguonies pro nosies kaniulæ, deguonies palatëlæ ar veido kaukæ [A]. Vaikas, kuriam ligoninëje taikoma deguonies terapija, turi bûti stebimas maþiausiai 4 kartus per valandà matuojant SpO 2 [D]. Atsisakantiems gerti ir/arba vemiantiems vaikams intraveniniai skysèiai turëtø sudaryti iki 80 proc. fiziologinio skysèiø poreikio [C]. Nepagrástø diagnostiniø tyrimø vengimas sumaþina serganèio vaiko stresà bei uþtikrina geresnæ psichologinæ sveikimo aplinkà [C]. 6 lentelë. Vaikø, serganèiø plauèiø uþdegimu, indikacijos hospitalizacijai Kûdikiai, ypaè iki 6 mën. Cianozë, SpO 2 92 proc. kvëpuojant aplinkos oru Kvëpavimo distresas (kvëpavimo daþnis kûdikiams >70 k./min., vyresniems vaikams >50 k./min.; pasunkëjæs kvëpavimas arba dusulys; 2 3 pagalbiniø raumenø grupiø dalyvavimas kvëpavime) Toksinë ligos eiga Dideli plauèiø parenchimos infiltracijos plotai ir/ar didelës atelektazës ir/ar didelis skysèio kiekis pleuros ertmëje Bûklë blogëja, 48 val. nëra atsako á pradëtà gydymà geriamuoju antibiotiku Kûdikiams protarpinë apnëja Dehidracija ir/ar pasikartojantis vëmimas Namuose negalima uþtikrinti vaiko gydymo ir slaugos 5 lentelë. Plauèiø uþdegimu serganèio vaiko klinikinës bûklës sunkumo ávertinimas Kûdikis ir maþas vaikas Vyresnis vaikas Nesunki Temperatûra <38,5 C Kvëpavimo daþnis <50 k./min. Kvëpavime dalyvauja 1 2 pagalbiniø raumenø grupës Auskultuojant kvëpavimas tolygiai girdimas visame plauèiø plote Valgo ir geria gerai Temperatûra <38,5 C Kvëpavimo daþnis <50 k./min. Kvëpavime dalyvauja 1 2 pagalbiniø raumenø grupës Auskultuojant kvëpavimas tolygiai girdimas visame plauèiø plote Valgo ir geria gerai Sunki Temperatûra 38,5 C Kvëpavimo daþnis >70 k./min. pasunkëjæs kvëpavimas (dejuoja, stena) Perioralinë cianozë Protarpinë apnëja Kvëpavime dalyvauja 2 3 pagalbiniø raumenø grupës Kvëpavime dalyvauja nosies sparneliai Atsisako valgyti Dehidracija Temperatûra 38,5 C Kvëpavimo daþnis >50 k./min. Pasunkëjæs kvëpavimas (dejuoja, stena) Kvëpavime dalyvauja 2 3 pagalbiniø raumenø grupës Dusulys Perioralinë cianozë Intoksikacija Dehidracija Antibakterinis gydymas Vaikams, sergantiems nesunkia apatiniø kvëpavimo takø infekcija ir esant epidemiologinei virusinei anamnezei ðeimoje ir kolektyve, kai átariamas sukëlëjas yra respiracinis virusas, antibiotikø skirti nereikëtø, iðskyrus atvejus, kai negalima atmesti miðrios arba antrinës bakterinës infekcijos [B]. Nesunkia BIP sergantys vaikai turëtø bûti gydomi namuose geriamaisiais antibiotikais (9, 10 lentelës), iðskyrus atvejus, kai vaikai negali vartoti geriamojo antibiotiko (pvz., vemia) [A]. Ligoninëje vaikai turi bûti gydomi á venà leidþiamais antibiotikais. Geriamøjø antibiotikø skiriama, kai vaiko bûklë akivaizdþiai pagerëja, bet ne anksèiau kaip po val. nuo gydymo antibiotikais pradþios [C]. Amoksicilinas yra pirmos eilës geriamasis antibiotikas vaikams, ypaè iki 5 m. amþiaus, kai átariami tipiniai pneumonijos sukëlëjai (S. pneumoniae, H. influenzae). Jis gerai toleruojamas ir pigus. Alternatyvûs antibiotikai gali bûti antrosios kartos cefalosporinai (cefuroksimas, cefprozilis), naujieji makrolidai (H. influenzae jautrumas eritromicinui labai maþas) [B]. Aminopenicilinai su β laktamaziø inhibitoriais (amoksicilinas su klavulano rûgðtimi, ampicilinas su sulbaktamu) yra rezerviniai ne pirmos eilës antibiotikai. Penicilino galima skirti bet kurio amþiaus vaikui, kuriam átariamas BIP sukëlëjas S. pneumoniae [B]. Makrolidai yra pirmiausia pasirenkami antibiotikai, esant nesunkiam plauèiø uþdegimui vyresnio ikimokyklinio ir mokyklinio amþiaus vaikams, átariant atipinius sukëlëjus (mikoplazma, chlamidija), ypaè rudens ir pavasario sezonais. β laktamai (penicilinai, aminopenicilinai, cefalosporinai) atipiniø sukëlëjø neveikia [B]. Makrolidai yra pirmos eilës vaistai pacientams, kurie yra alergiðki β laktamams [C]. Oksacilinas su (be) gentamicinu vartojamas, kai átariama, kad BIP sukëlë S. aureus. Alternatyvûs antibiotikai yra pirmos ir antros kartos cefalosporinai [B]. Tinkamiausi intraveniniai antibiotikai sunkiai pneumonijai gydyti, átarus, kad BIP sukëlëjai S. pneumoniae, H. influenzae, yra penicilinas ir antrosios kartos cefalosporinai, rezerviniai antibiotikai yra treèiosios kartos cefalosporinai ir aminopenicilinai su β laktamaziø inhibitoriais [D]. Vaikø BIP gydymo trukmë priklauso nuo ligonio bûklës, sukëlëjo, paskirto antibiotiko savybiø. Nesunki tipinë BIP turi bûti gydoma antibiotikais bent 3 dienas po temperatûros kritimo [B], bet ne trumpiau 65

61 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LIETUVOS VAIKØ PNEUMONIJØ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO SUTARIMAS 7 lentelë. Bendra ir etiologinë vaikø bendruomenëje ágytos pneumonijos diagnostika Tyrimas Nesunki Sunki Pastabos (ambulatorinë) (stacionarinë) Bendras kraujo Pageidautina Bûtina Leukocitozë, leukogramos poslinkis á kairæ, padidëjæs eritrocitø nusëdimo greitis tyrimas (BKT) bûdingesni bakterinei nei virusinei infekcijai [B]. C reaktyvusis Nereikia Pageidautina Padidëjæs CRB kiekis bûdingesnis tipinei bakterinei infekcijai, taèiau tampa baltymas (CRB) diagnostiðkai reikðmingas ne anksèiau kaip po paros nuo ligos pradþios [B]. SpO 2, alternatyva Nereikia Bûtina Pagrindinis objektyvus kriterijus ligos sunkumui ávertinti [A]. PaO 2, PaCO 2 Krûtinës làstos Pageidautina Bûtina Esant aiðkiems klinikiniams pneumonijos poþymiams ir átariant bakterinæ rentgenograma etiologijà, galima skirti antibakteriná gydymà neatlikus rentgeno nuotraukos. Ambulatoriðkai rentgeno nuotraukà bûtina atlikti, jeigu: diagnozë neaiðki, vaikas iki vieneriø metø, átariama polisegmentinë ar pleuropneumonija, átariama pneumonijos komplikacija, bûklë negerëja per 48 val. nuo gydymo antibiotikais pradþios, gretutinë lëtinë plauèiø arba ðirdies liga, pneumonija sergama pakartotinai vieneriø metø laikotarpiu. Kraujo pasëlis Nereikia Bûtina Átariant bakteriemijà, esant sunkiai bûklei, imti kraujo bandiná pasëliui maþiausiai 2 kartus su 30 min. intervalu prieð suleidþiant antibiotiko [C]. Skrepliø mikroskopija Nereikia Pageidautina Vaikams, galintiems atkosëti skrepliø, iki tol negydytiems antibiotikais arba bûklei ir pasëlis sunkëjant. Pasëlis ið Nereikia Nereikia Bakterijos, iðaugintos pasëlyje ið nosiaryklës, daþniausiai nëra apatiniø kvëpavimo nosiaryklës takø infekcijos sukëlëjai, todël diagnostinë vertë abejotina. Serologinis (ELISA) Galima 1 Pageidautina Atliekamas átariant atipinius sukëlëjus. Didesnë diagnostinë vertë tiriant porinius metodas serumus. Pirmà kraujo bandiná imti ûminiu ligos periodu ir, nesant atsako á M.pneumoniae ir antibakteriná gydymà ar esant komplikuotai ligos eigai, po dienø imti antrà C.pneumoniae IgM ir bandiná ir abu bandinius tirti kartu. Diagnostika yra retrospektyvi. IgG antikûnams nustatytiserumus Tiesioginës Galima 1 Galima 1 Atliekamas átariant atipinius sukëlëjus. Greitas atsakymas (po keliø valandø), bet imunofluorescencijos nepakankamai specifiðkas. Antigenas gali bûti nustatytas ne tik ligos metu, bet ir metodas esant besimptomei virðutiniø kvëpavimu takø kolonizacijai. M. pneumoniae ir C. pneumoniae antigenams nustatyti Polimerazës gran- Galima 1 Galima 1 Atliekama átariant atipinius sukëlëjus. Metodas specifiðkas ir jautrus, taèiau nëra dininë reakcija (PGR) iki galo standartizuotas, rezultatai priklauso nuo medþiagos paëmimo, ne visada M. pneumoniae ir sutampa su serologiniø tyrimø rezultatais. PGR vertë padidëja kartu atliekant C. pneumoniae DNR serologiná tyrimà. Sukëlëjø DNR radimas ryklëje nebûtinai yra pneumonijos nustatyti prieþastis. Imunofluorescencinis Nereikia Pageidautina Esant virusinës infekcijos klinikiniams poþymiams arba nepalankiai epidemiologimetodas respiraciniø nei situacijai (sezonas, serga kiti ðeimos ar kolektyvo nariai), imamas tepinëlis virusø (RSV, paragripo, arba nuoplovos ið nosiaryklës. Ypaè svarbus maþiems vaikams. gripo, adenoviruso) antigenams nustatyti Serologinis metodas Nereikia Pageidautina Atliekamas átariant virusinæ etiologijà. Diagnostinë vertë didþiausia tiriant porinius Respiraciniø virusø serumus. Diagnostika retrospektyvi. specifiniø antikûnø nustatymas Mantoux Bûtina Bûtina Indikacijos atlikti Mantoux mëginá BIP serganèiam vaikui: buvæs arba átariamas mëginys esant esant kontaktas su TB serganèiu asmeniu, socialiai apleista ðeima arba vaikas ið globos indikacijoms indikacijoms namø, klinikiniai arba rentgenologiniai TB poþymiai, nepakankamas arba neáprastai lëtas plauèiø uþdegimu serganèio vaiko sveikimas, plauèiø uþdegimu serga pakartotinai. 1 Èia galima reiðkia, kad tyrimas padeda nustatyti BIP etiologijà, bet klinikinëje praktikoje atliekamas retai, nes yra brangus ir/arba gautø duomenø vertinimà sunkina tai, kad tyrimas nëra standartizuotas ir/arba maþai specifiðkas. 66

62 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LIETUVOS VAIKØ PNEUMONIJØ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO SUTARIMAS 8 lentelë. Mikrobiologiniø tyrimø diagnostinës vertës palyginimas Tyrimas Kraujo pasëlis Viruso antigenas (tepinëlis ar nuoplovos ið nosiaryklës) Viruso kultûra Bakteriniai antigenai serume Bakteriniai antigenai ðlapime Poriniai specifiniø antikûnø titrai Nosiaryklës sekreto pasëlis Plauèiø punktato pasëlis kaip vienà savaitæ, atipinë iki 2 savaièiø. Sunki BIP gydoma ne maþiau kaip 2 3 savaites [D]. Komplikacijos Jeigu, praëjus 48 val. nuo gydymo pradþios, plauèiø uþdegimu serganèio vaiko bûklë negerëja, vaikas febriliai karðèiuoja arba po keliø dienø pertraukos prasideda antra karðèiavimo banga, reikia tirti, ar neatsirado galimø pneumonijos komplikacijø [C]. SINDROMINË TERAPIJA Kvëpavimo nepakankamumas Kvëpavimo nepakankamumas (KN) yra sunkiausias sindromas, kuris gali komplikuoti BIP eigà. Tai ûmiai atsiradusi bûklë, kai kvëpavimo organø sistema nesugeba Diagnostinë vertë lentelë. Pirmos eilës antibiotikai gydant vaikø BIP Klaidingai teigiamo atsakymo tikimybë Gydymo vieta/ Vaiko amþius papildomos sàlygos nuo 1 mën. iki 5 m. nuo 5 iki 18 m. Ambulatoriniai ligoniai Amoksicilinas 2 Makrolidai 1, 2 Klaidingai neigiamo atsakymo tikimybë Hospitalizuoti ligoniai Tikëtinas sukëlëjas Penicilinas G Penicilinas G S. pneumoniae Tikëtinas H. influenzae, Cefuroksimas arba Cefuroksimas arba S. aureus ar penicilinui amoksicilinas su amoksicilinas su rezistentiðkas S. pneumoniae klavulano rûgðtimi klavulano rûgðtimi Tikëtina M. pneumoniae, Penicilinas G plius Penicilinas G plius C. pneumoniae arba miðri makrolidas makrolidas infekcija Sunki ar komplikuota eiga Cefuroksimas plius Cefuroksimas plius makrolidas arba makrolidas arba Cefuroksimas plius Cefuroksimas plius gentamicinas gentamicinas 1 Amoksicilinas yra pirmiausia pasirenkamas antibiotikas serganèiam BIP mokyklinio amþiaus vaikui, jeigu tikëtinas sukëlëjas yra S. pneumoniae (temperatûra >38,5 C, CRB >60 mg/l, stambiaþidininë infiltracija). 2 Cefuroksimas ar kitas antros kartos cefalosporinas gali bûti pirmos eilës antibiotikas serganèiajam BIP, jeigu vaikas 1 2 mën. laikotarpiu buvo gydytas antibiotikais uþtikrinti bûtinos arterinio kraujo dujø sudëties ir atsiranda hipoksemija. Hipoksemijà patvirtina klinikiniai poþymiai (centrinë cianozë peroralinë, lûpø, gleiviniø, nagø) bei deguonies kiekio kraujyje matavimai. Daþniausiai naudojami neinvazinis hemoglobino ásotinimo deguonimi (SpO 2 ) ir invazinis parcialinio deguonies bei anglies dioksido slëgiø kapiliariniame kraujyje tyrimai (PO 2, PCO 2 ). Jei vaiko galûnës ðiltos ir nëra kraujotakos sutrikimo poþymiø, transkutaniniu bûdu iðmatuotas hemoglobino ásotinimas deguonimi ir deguonies bei anglies dioksido slëgiai kapiliariniame kraujyje atitinka arterinio kraujo reikðmes (SaO 2, PaO 2, PaCO 2 ). Arterinio kraujo dujø bei ðarmø ir rûgðèiø balanso tyrimo normalios vertës: PaO mmhg, PaCO mmhg, ph 7,36 7,44, BE +/-3 mg/l, SaO %. Laboratoriniai KN poþymiai yra SpO 2 (ar SaO 2 ) 92 proc. kvëpuojant aplinkos oru ir/arba PaO 2 <60 mmhg, kartu yra (arba ne) padidëjæs PaCO 2 (sergant plauèiø uþdegimu PaCO 2 >55 mmhg yra vëlyvas dekompensuoto KN poþymis). Tachipnëja ir padidëjæs kvëpavimo darbas yra kompensaciniai mechanizmai, kuriais stengiamasi iðlaikyti pakankamà deguonies kieká kraujyje. Taèiau, esant ðiems simptomams, hipoksemija ir ûminis kvëpavimo nepakankamumas gali atsirasti labai greitai per kelias valandas ar net minutes. Todël nereikëtø prarasti laiko aiðkinantis, ar jau atsirado kvëpavimo nepakankamumas, ar ne, bûklæ vertinti kaip kvëpavimo nestabilumà (gresiantá KN) ir nedelsiant pradëti gydyti deguonimi. Deguonies terapija bus pakankama, kai pasieksime ir iðlaikysime SpO 2 95 proc. Karðèiavimas Karðèiavimas yra apsauginë organizmo reakcija ir informatyvus vaiko bûklës þymuo. Padidëjusi kûno temperatûra aktyvina organizmo kovà su liga, o kartu parodo uþdegimo proceso aktyvumà bei antibakterinio gydymo efektyvumà. Karðèiavimà reikia maþinti, jei kûno temperatûra 38,5 C ir jis sukelia vaikui diskomfortà, nors kartais antipiretiko galima skirti vien siekiant sumaþinti skausmà ar diskomfortà. Vartojami ðie antipiretikai: paracetamolis (acetaminofenas) mg/kg kas 4 6 val. (iki 75 mg/kg per parà), ibuprofenas 5 10 mg/kg kas 6 8 val. (iki 30 mg/kg per parà). Temperatûros maþinti nebûtina, jei átariama bakterinë pneumonija ir vaikui nëra diskomforto [B]. Gydant antibiotiku, savaiminis temperatûros maþëjimas per val. nuo gydymo pradþios patvirtina, kad pasirinktas antibakterinis gydymas yra tinkamas [C]. Kosulys Trûksta moksliniø kosulá veikianèiø vaistø efektyvumo árodymø [C]. Kosulá slopinantys vaistai gydant vaikø BIP (iðskyrus átariant B. pertussis sukeltà plauèiø uþdegimà) nevartotini [B]. Vaiko aplinkos oro drëkinimas, vandens garø inhaliacijos pro sroviná purkðtuvà bei didesnio skysèiø kiekio vartojimas gali pagerinti atsikosëjimà [D]. Kosulá veikiantys vaistai yra dvejopi: atsikosëjimà gerinantys (skatina bronchø liaukø sekrecijà, skystina bronchø sekretà, aktyvina virpamojo epitelio judesius) ir kosulá slopinantys (maþina kosulio centro aktyvumà arba slopina kosulá sukelianèius dirginimo impulsus). Klinikinëje praktikoje taip pat vartojami ávairûs sudëtiniai vaistai, H1 histaminolitikai. Atskirø klinikiniø tyrimø 67

63 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LIETUVOS VAIKØ PNEUMONIJØ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO SUTARIMAS Vaikø sergamumà plauèiø uþdegimu lemia ne tik medicininës, bet ir socialinës prieþastys. Gyvenimo ir aplinkos sàlygø gerinimas, taip pat ir kova su aktyviu ir pasyviu rûkymu, yra svarbi vaikø BIP profilaktikos dalis [C]. Skiepijimas nuo H. influenzae, S. pneumoniae, B. pertussis ir gripo gali sumaþinti vaikø sergamumà BIP [B]. Lietuvos skiepijimø kalendoriuje numatyta valstybës garantuota vaikø vakcinacija nuo kokliuðo ir Hib. Kitos vakcinos (pneumokokinë, gripo), kurios gali bûti svarbios pneumonijos profilaktikai, yra mokamos. Hib konjuguota polisacharidine vakcina rekomenduojama skiepyti kartu su DTP (difterijos, stabligës, kokliuðo) vakcina nuo 2 3 mën. amþiaus. Pirmaisiais gyvenimo metais rekomenduojamos skiepyti trys Hib vakcinos dozës, o antraisiais sustiprinamoji vakcinos dozë. Vaikus, 1 5 metø amþiaus, rekomenduojama skiepyti viena doze. Vyresnius nei 5 metø amþiaus vaikus Hib skiepyti nerekomenduojama, iðskyrus rizikos grupës vaikus, kuriems yra ágimtas ar ágytas imuniteto nepakankamumas. Povakcininis imunitetas virðija 95 proc. Ði vakcina neapsaugo nuo netipuotø H. influenzae padermiø, kurios irgi neretai gali bûti vaikø plauèiø uþdegimo prieþastis. S. pneumoniae yra vienas ið daþniausiø ávairaus amþiaus vaikø bakterinës pneumonijos sukëlëjø. Konjuguotos pneumokokinës vakcinos, kurias sudaro septyniø pneumokoko serovariantø polisacharidiniai antigenai, efektyvumas nuo invaziniø pneumokokiniø ligø siekia 97,4 proc. o nuo pneumonijos 33 73,1 proc. [C]. Povakcininio imuniteto trukmë apie 5 metai. Ilgalaikei apsaugai uþtikrinti rekomenduojama sustiprinamoji vakcinos dozë. Konjuguota pneumokokinë vakcina veiksminga kûdikiams nuo 2 mën. amþiaus, tuo tarpu polisacharidinë pneumokokinë, kurios sudëtyje yra 23 serovariantø kapsulës antigeduomenimis, mukolitikai veikia kosulio intensyvumà ir daþná, taèiau, sisteminës ûminio (trukmë iki 3 sav.) kosulio tyrimø apþvalgos duomenimis, ðie vaistai nëra pranaðesni uþ placebà [B]. Dehidracija Pneumonija serganèiam vaikui labai svarbu skirti pakankamà skysèiø kieká. Pakankamà skysèiø kieká, kurá sergantis pneumonija vaikas turëtø gauti per parà, sudaro: 1) skysèiø kiekis, reikalingas pagrindinei medþiagø apykaitai, t.y. fiziologiniam skysèiø paros poreikiui patenkinti: a. iki 10 kg sverianèiam vaikui 100 ml/kg (10 kg vaikui reikia 1000 ml skysèiø), b. nuo 10 iki 20 kg sverianèiam vaikui 1000 ml + 50 ml/kg kiekvienam kilogramui virð 10 kg (20 kg vaikui reikia 1500 ml skysèiø), c. >20 kg vaikams 1500 ml + 20 ml/ kg kiekvienam kilogramui virð 20 kg (30 kg 10 lentelë. Daþniausiø antibiotikø, skiriamø vaikø BIP gydyti, dozavimas Vaistas ir vartojimo bûdas Paros dozë (vartojimo daþnis) Amoxicillinum per os Iki 30 mën. amþiaus mg/kg per parà (:2 3); vyresniems mg/kg per parà (:2 3); sunkesniais atvejais galima skirti dvigubai didesnæ dozæ. Makrolidai per os A. Clarithromycinum 6 mën. 12 m. amþiaus 15 mg/kg per parà (:2); vyresniems 500 mg (:1 2); sunkesniais atvejais iki 1 g per parà. B. Azithromycinum 6 mën. 12 m. amþiaus 10 mg/kg per parà (:1) 3 dienas arba 10 mg/kg per parà (:1) 1 dienà ir 5 mg/kg per parà (:1) 2, 3, 4 ir 5 dienas; vyresniems 500 mg per parà (:1) 3 dienas arba 500 mg (:1) 1 dienà ir 250 mg (:1) 2, 3, 4 ir 5 dienas. II kartos cefalosporinai per os A. Cefuroximum 3 mën. 12 m. amþiaus 20 mg/kg per parà (:2); vyresniems mg per parà (:2) B. Cefprozilum 6 mën. 12 m. amþiaus mg/kg per parà (:2); vyresniems 1000 mg (:2). Amoxicillinum et ac. Svoris iki 40 kg mg/kg per parà (:2 3); svoris clavulanicum per os daugiau nei 40 kg mg (:2 3), skaièiuojant pagal amoksicilino komponentà. Penicillinum G VV/kg per parà (:3 4). (Benzylpenicillinum) á/v., á/r. Ampicillinum á/v., á/r. Oxacillinum á/v., á/r. Cefuroximum á/v., á/r. vaikui reikia 1700 ml skysèiø), d. >50 kg sverianèiam vaikui, kaip ir suaugusiajam, reikia ml skysèiø; 2)skysèiø kiekis, reikalingas dël ligos ir karðèiavimo padidëjusiems medþiagø apykaitos poreikiams temperatûros pakilimas 1 C daugiau nei 37 C reikalauja papildomo 10 ml/kg skysèiø kiekio; 3) skysèiø kiekis, kurio vaikas netenka dël padaþnëjusio kvëpavimo ir dusulio, papildomai per parà reikia ml/kg skysèiø. Visà ðá skysèiø kieká vaikas turëtø iðgerti. Jei vaikas nenori gerti ar vemia ir yra dehidracijos poþymiø, jis turi bûti hospitalizuojamas ir skysèiø skiriama á venà laðine infuzija. Fizioterapija Tyrimai, atlikti su BIP serganèiais suaugusiaisiais ir vaikais, parodë, kad fiziotera mg/kg per parà (:4), maksimali dozë 12 g per parà mg/kg per parà (:4), maksimali dozë 12 g per parà mg/kg per parà (:3), maksimali dozë 6 g per parà. Amoxicillinum et ac. 3 mën. 12 m mg/kg (:3 4); vyresniems clavulanicum á/v mg (:3 4), skaièiuojant pagal amoksicilino komponentà. Gentamicinum á/v., á/r. 4 6 mg/kg per parà (:1) Makrolidai á/v. A. Erythromycinum mg/kg per parà (:3 4) B. Clarithromycinum mg/kg per parà (:2), maksimali dozë 1 g per parà pija neturi átakos gulëjimo ligoninëje trukmei, karðèiavimui ir rentgenologiðkai patvirtintiems uþdegimo sukeltiems pokyèiams plauèiuose [B]. Ligoniams, kuriems ûminiu periodu buvo taikyta fizioterapija, karðèiavo ilgiau. Plauèiø drenaþinës funkcijos gerinimas fizinëmis procedûromis (vibracinis ir bendras masaþas, posturacinis drenaþas, kvëpavimo pratimai, kt.) taikytinas tik nekarðèiuojanèiam vaikui [B]. BIP sergantiems vaikams pusiau sëdima padëtis lovoje gali padëti iðsiplësti plauèiams ir sumaþinti kvëpavimo nepakankamumà [C]. Krûtinës làstos fizioterapija elektros procedûromis saikingai taikytina tik reabilitacijos periodu [D]. PROFILAKTIKA 68

64 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LIETUVOS VAIKØ PNEUMONIJØ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO SUTARIMAS nai, vaikams iki 2 metø amþiaus neveiksminga, iki 5 metø nepakankamai veiksminga, o vyresniems vaikams ir suaugusiesiems labai veiksminga. Gripas yra daþna kvëpavimo takø ligø, tarp jø pneumonijos, infekcija. Nors vaikai gripu serga nesunkiai, jiems neretos komplikacijos, tarp jø pneumonija, kurios prieþastis daþnai bûna antrinë bakterinë infekcija, tokia kaip S. aureus. Gripo profilaktikai vartojamos suskaldyto viruso ir komponentinës vakcinos, kurios gaminamos kiekvienam sezonui. Skiepyti galima kûdikius nuo 6 mën. amþiaus. PRIEDAI Pirmà kartà kûdikius rekomenduojama skiepyti dviem gripo vakcinos dozëmis, o skiepijant kità sezonà pakanka vienos dozës. Antikûnai, pasigaminæ vakcinos sudëtyje esantiems gripo vakcinos antigenams, gali iðsilaikyti keletà metø, taèiau negali apsaugoti vaiko nuo pakitusio gripo viruso. Ûminë pradþia, temperatûra 38,5 C, tachipnëja, tarpðonkauliniø tarpø átraukimai be ðvokðtimo, auskultaciniø duomenø asimetriðkumas, atlikus rentgenologiná tyrimà, nustatoma stambiaþidininë infiltracija Amþius >5 metai, temperatûra <38,5 C, poûmë pradþia, nedaug klinikiniø radiniø, ðeimoje ar kolektyve daugiau kosinèiø, rudens ar pavasario sezonas, atlikus rentgenologiná tyrimà, nustatoma smulkiaþidininë infiltracija Ûminë pradþia su prodromu ir bronchø obstrukcijos poþymiais, temperatûra <38,5 C, difuziðkai iðplitæ karkalai, atlikus rentgenologiná tyrimà, nustatoma smulkiaþidininë infiltracija, padidëjæs plauèiø oringumas, atelektazë; vaikas skiepytas Ne Ne Pakartotinë apþiûra ne vëliau kaip po 48 val. Pneumonijos gydymo atmintinë ligonio tëvams (IV priedas) Taip Taip Taip Tikëtinas bakterinis sukëlëjas (S. pneumoniae), reikëtø skirti amoksicilino, sunkesnës pneumonijos atveju, ypaè átariant H. influenzae, II kartos cefalosporino arba aminopenicilino su β laktamaziø inhibitoriumi per os Tikëtinas atipinis sukëlëjas (M. pneumoniae. C. pneumoniae) arba miðri infekcija, reikëtø gydyti klaritromicinu arba azitromicinu per os Tikëtinas sukëlëjas virusas, gydymas antibiotiku neveiksmingas, bet galima miðri infekcija bei vartø atidarymas antrinei bakterinei infekcijai, todël be antibiotiko gydyti vaiko namuose nerekomenduojama I priedas. Vaikø bendruomenëje ágytos pneumonijos gydymo namuose algoritmas Vaiko bûklë sunki: temperatûra 38,5 C, intoksikacija, tachipnëja, kosulys, dejuojantis alsavimas, pagalbiniø raumenø dalyvavimas kvëpavime, krûtinës, ðono, pilvo skausmas, vangumas arba sujaudinimo poþymiai, nedideli drëgni karkalai, perkusiniø ir auskultaciniø radiniø asimetriðkumas Taip Amþius 6 mën., rentgeno nuotraukoje stambiaþidininë infiltracija (polisegmentinë, skiltinë) arba pleurito poþymiai Taip Gydyti ligoninëje Sutrikusi mikrocirkuliacija, pritemusi sàmonë Ne SpO 2 92 proc. kvëpuojant aplinkos oru, duoti kvëpuoti deguoná Ne Taip Gydyti namuose, sprendimà priima kvalifikuotas gydytojas Gydyti intensyviosios terapijos ir reanimacijos skyriuje Amþius >5 metai, poûmë ligos pradþia, intensyvus kosulys su galvos skausmu, nedaug klinikiniø radiniø, kiti kosintys asmenys ðeimoje arba kolektyve, rudens arba pavasario sezonas Kartotinë krûtinës rentgenograma, benzilpenicilinas keièiamas cefuroksimu á/v mg/kg/dozë kas 8 val. Taip Ne Pleuritas Ne Rentgenologiðkai ir kliniðkai tikëtinas S. aureus Ne Klinikinis atipinës pneumonijos vaizdas Ne BKT, CRB, skysèiø balansas; benzilpenicilinas á/v tûkst. VV/kg/dozë kas 6 val., po 48 val., bûklei negerëjant, + gentamicinas á/v. 4 6 mg/kg kartà per parà Bûklë pagerëjo po 48 val. Taip Taip Taip Taip Þr. Pleurito gydymas Oksacilinas á/v mg/kg/dozë kas 4 6 val. + gentamicinas á/v. 4 6 mg/kg kartà per parà Klaritromicinas arba azitromicinas per os Gydymas tæsiamas, iðraðant á namus, reikia skirti amoksicilino per os arba naujos kartos makrolido; gydytojo apþiûra baigus gydymo antibiotikais kursà ir po 4 sav.; pneumonijos gydymo atmintinë ligonio tëvams II priedas. Vaikø bendruomenëje ágytos pneumonijos gydymo ligoninëje algoritmas 69

65 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LIETUVOS VAIKØ PNEUMONIJØ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO SUTARIMAS Neuþmirðkite pagalvoti apie tuberkuliozæ, onkologines ligas, ágimtà ar ágytà imuniteto nepakankamumà Atlikus rentgenologiná tyrimà, nustatomas nedidelis pritemimas (iki vienos skilties ribø), vaiko bûklë nesunki Atlikus rentgenologiná tyrimà, nustatomas didelis pritemimas, vaiko bûklë sunki BKT, CRB, skrepliø ir kraujo pasëliai, (Mantoux mëginys (7 lentelë)), skiriama ampicilino á/v., tûkst. VV/kg/dozë kas 6 val., nesant efekto, + gentamicino á/v. 4 6 mg/kg kartà per parà Rekomenduotina diagnostinë pleuros punkcija prieð pirmà antibiotikø dozæ, diagnozei patikslinti ir punkcijos vietai parinkti bûtinas ultragarsinis tyrimas Taip Punktatas skaidrus Punktatas pûlingas Skyèio neiðpunktuota Tepinëlio daþymas Gramo bûdu, tolesnis tyrimas Tepinëlio daþymas Gramo bûdu, pasëlis, pleuros drenavimas (?), torakotomija (?) Oksacilinas + gentamicinas arba cefuroksimas + gentamicinas Oksacilinas +/ gentamicinas Oksacilinas á/v. 50 mg/kg/dozë kas 4 6 val. + gentamicinas á/v. 4 6 (7) mg/kg kartà per parà; vietoje oksacilino galima skirti cefuroksimo arba aminopenicilino su β laktamaziø inhibitoriumi III priedas. Vaikø pleurito gydymo ligoninëje algoritmas Kas yra plauèiø uþdegimas? Plauèiø uþdegimas, arba pneumonija, tai infekcinës kilmës plauèiø paþeidimas. Jo metu kvëpavimo takuose kaupiasi uþdegimo skystis, kuris pasunkina kvëpavimà ir vaiko organizmo aprûpinimà deguonimi. Vaikas karðèiuoja, kosti, daþnai ir sunkiai kvëpuoja. Kai kurie vaikai gali vemti, tapti mieguisti arba neáprastai dirglûs. Kartais plauèiø uþdegimu sergantis vaikas skundþiasi krûtinës ar pilvo skausmu. Reikia atsiminti, kad kosulys ir karðèiavimas yra vaiko organizmo aktyvios kovos su infekcija poþymiai, todël juos slopinti vaistais reikia tik tada, kai tai labai vargina vaikà. Vartokite tik tuos vaistus, kuriuos rekomendavo jûsø vaiko gydytojas. Dauguma vaikø, serganèiø plauèiø uþdegimu, pasveiksta per 2 savaites. Kas sukelia? Virusai (daþniausiai) Bakterijos Atipiniai sukëlëjai (mikoplazmos, chlamidijos) Kaip diagnozuojamas? Jûsø vaiko gydytojas uþduos ávairiø klausimø ir apþiûrës vaikà. Kraujo tyrimas gali padëti ávertinti uþdegimo stiprumà ir atskirti, kokios kilmës yra plauèiø uþdegimas. Diagnozei patvirtinti daþniausiai reikës atlikti krûtinës làstos rentgenogramà. Kaip gydomas? Dauguma vaikø, serganèiø plauèiø uþdegimu, gydomi namuose. Jiems reikalinga ramybë, todël pirmàsias 3 sirgimo dienas arba iki tol, kol kûno temperatûra taps normali, rekomenduojama gulëti lovoje. Vaikas turëtø daug gerti, nes tai padeda skystinti skreplius ir gerina atsikosëjimà. Skysèiai geriami daþnai, nedideliais kiekiais. Serganèiam plauèiø uþdegimu ir gydomam namuose vaikui gydytojas paskirs geriamøjø antibiotikø. Temperatûrai ir skausmui maþinti daþniausiai skiriama paracetamolio. Kosulá veikiantys vaistai gali ðiek tiek palengvinti atsikosëjimà. Tabako dûmai pasunkina ligos eigà, todël vaiko aplinkoje rûkyti negalima. Kada reikia pakartotinai kviesti gydytojà? Gydytojas turëtø pakartotinai apþiûrëti plauèiø uþdegimu sergantá namuose gydomà vaikà po dviejø dienø nuo gydymo antibiotikais pradþios. Jeigu vaiko bûklë blogëja (ðiuo atveju dviejø dienø laukti nereikia), bûtina pakartotinai susisiekti su gydytoju, jis pakoreguos gydymà arba rekomenduos vykti á ligoninæ. Jeigu plauèiø uþdegimu sergantis vaikas pradëjo vemti, viduriuoti, atsisako gerti skysèiø, reikia taip pat nedelsiant susisiekti su gydytoju. Praëjus 4 savaitëms po ligos, vaikà reikëtø pakartotinai parodyti gydytojui, kad ásitikintumëte, jog visiðkai pasveiko. Kada reikia vykti á ligoninæ? Kûdikis Vaiko bûklë sunki (karðèiavimas >38,5 C, pasunkëjæs alsavimas, dusulys,silpnumas, vangumas arba neáprastas sujaudinimas, kt.) Vaiko bûklë, nors ir gydoma, blogëja Vaikas blogai geria skysèius Vaikas vemia, viduriuoja arba atsisako gerti vaistø Namuose nëra galimybiø uþtikrinti gydymo ir slaugos Ligoninëje antibiotiko daþniausiai bus leidþiama á venà. Kai kuriems vaikams gali prireikti gydymo deguonimi, laðinti skysèiø á venà. Ar ilgai vaikas negaluos? Vaiko, serganèio bakterinës kilmës plauèiø uþdegimu, bûklë daþniausiai pagerëja po val. gydymo antibiotiku. Kûno temperatûra sumaþëja, vaikas tampa aktyvesnis, jam lengviau kvëpuoti. Kosulys dar gali tæstis kelias savaites. Vaiko bûklei pradëjus gerëti, labai svarbu savavaliðkai gydymo nenutraukti ir antibiotikø vartoti tiek dienø, kiek paskyrë gydytojas. Jeigu jums neramu dël vaiko bûklës ar kyla kitokiø su jo sveikata susijusiø klausimø, bûtinai susisiekite su vaiko gydytoju ir visa tai aptarkite. Pagalbos telefonai Gydytojo vardas, pavardë: Slaugytojos vardas, pavardë: Telefonai: Gydymo rekomendacijø sàvadas Paskirto vaisto vienkartinë dozë: Kiek kartø per dienà skiriama vaisto: Gydymo trukmë (dienos): VI priedas. Atmintinë tëvams, kuriø vaikas serga plauèiø uþdegimu Literatûra: 1. Valiulis A. (red.), Narkevièiûtë I., Dumèius S. ir kt. Lietuvos vaikø pneumonijø diagnostikos ir gydymo sutarimas: árodymais pagrástos metodinës rekomendacijos gydytojams. Vilnius: Atkula, 2003, 32, 2. British Thoracic Society: Evidence based guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood // Thorax. 2002, 57 (Suppl. 1), p. 1 24, 3. European lung white book. The first comprehensive survey on respiratory health in Europe Loddenkemper R. (eds.) // Eur. Respir. Soc. J. 2003, ISBN , p Korppi M., Valiulis A. Europos perspektyva: bendruomenëje ágytos vaikø pneumonijos diagnostika ir gydymas // Vaikø pulmonologija ir alergologija. 2005, 8 (1), p Thomson A. Vaikø bendruomenëje ágytos pneumonijos gydymas: rekomendacijø, sutarimø, standartø apþvalga // Vaikø pulmonologija ir alergologija. 2003, 6 (1), p Korppi M. Community acquired pneumonia in children. Issues in optimizing antibiotic treatment. Review article // Ped. Drug. 2003, 5, p Mandell L.A. Macrolides and management of comunity acquired pneumonia: a review of international guidelines // Eur. Respir. Rev. 2004, 13 (91), p Cazzola M., Blasi F., Ewig S. Antibiotics and the lung // Eur. Respir. Monogr. 2004, 9 (28), p Bankier A., Gevenois P.A. Imaging // Eur. Respir. Monogr. 2004, 9 (30), p Suaugusiøjø ir vaikø pneumonijos diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo ið Privalomojo sveikatos draudimo fondo lëðø, metodika. (Patvirtinta LR SAM ásakymu Nr. V 506). 70

66 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai TARPTAUTINIS SUSITARIMAS DIABETINËS PËDOS KLAUSIMAIS Tarptautinis susitarimas diabetinës pëdos klausimais Svarbiausios Tarptautinio susitarimo diabetinës pëdos klausimais darbo grupës dokumento dalys (2003 m. atnaujinimas) TARPTAUTINËS DIABETINËS PËDOS DARBO GRUPËS NARIAI: K. van Acker (Belgija), J.Apelqvist (Ðvedija), K.Bakker (Olandija), A.J.M.Boulton (Anglija), J.H.Bowker (JAV), L.Campbell (Australija), P.R.Cavanagh (JAV), E.Chantelau (Vokietija), E.R.Chaytor (Kanada), A.Clarke (Pietø Afrika), H.Connor (Anglija), V.Dargis (Lietuva), M.Edmonds (Anglija), M.Falkenberg (Ðvedija), A.Foster (Anglija), R.G.Frykberg (JAV), E. Gil Zorzo (Ispanija), I.V.Gourieva (Rusija), L.B.Harkless (JAV), P.H.Holstein (Danija), K.Hosokawa (Japonija), W.H. van Houtum (Olandija), J.Juang (Taivanis), I.Kalo (Danija), H.King (Ðveicarija), C.V.Krishnaswami (Indija), J.Mayfield (JAV), M.H.Nabuurs-Franssen (Olandija), L.Norgren (Ðvedija), S.O Rourke (Australija), C.Payne (Australija), H.C.Pedrosa (Brazilija), S.Pendsey (Indija), B.Peter Riesch (Ðveicarija), T.R.Pieber (Austrija), J.A.Rauwerda (Olandija), G.E.Reiber (JAV), N.C.Schaper (Olandija), D.L.Steed (JAV), L.Uccioli (Italija), V.Urbancic-Rovan (Slovënija), L.Vang (Danija), L.Vileikytë (Anglija), D.Voyatzoglou (Graikija), E.Witso (Norvegija). APIBRËÞIMAI IR KRITERIJAI Diabetinë pëda. Infekcija, iðopëjimas ir/ arba giliøjø audiniø destrukcija, sukelta neurologiniø arba kraujagysliniø apatiniø galûniø pakitimø (remtasi PSO apibrëþimu). Pëda. Anatominë struktûra ties arba þemiau èiurnos. Pëdos paþeidimas. Pûslë, erozija, maþas suþeidimas ar pëdos opa. Didelë rizika. Yra poþymiø, rodanèiø didelæ specifinës komplikacijos iðsivystymo tikimybæ. Maþa rizika. Nëra poþymiø, rodanèiø didelæ specifinës komplikacijos iðsivystymo rizikà. Gijimas. Intaktinë oda, t.y. funkcinë epitelizacija. Nekrozë. Negyvybingas audinys, ðlapiuojantis arba sausas, nepriklausomas nuo proceso iðplitimo. Gangrena. Ilgai besitæsianti nekrozë, apimanti odà, raumenis, sausgysles, sànarius arba kaulus, rodanti, kad yra nebeiðnykstantis paþeidimas, kai negalima tikëtis uþgijimo, nepaðalinus tam tikro galûnës segmento. Edema. Pëdos patinimas lieka áspaudas paspaudus pirðtu. Eritema. Paraudimas. Nuospauda. Hiperkeratozë, sukelta besikartojanèio padidëjusio mechaninio spaudimo. Diabetinë neuropatija. Yra periferiniø nervø disfunkcijos simptomø ir/arba poþymiø sergantiems cukriniu diabetu, kai nëra kitø prieþasèiø. Neuroiðemija. Diabetinës neuropatijos ir iðemijos derinys. Lëtinë obliteracinë periferiniø kraujagysliø liga. Yra klinikiniø poþymiø: nëra pëdos pulsø, protarpinio ðlubumo anamnezë, ramybës skausmas ir/arba atliekant neinvazinius kraujagysliø tyrimus nustatyta kraujotakos sutrikimø. Iðemija. Sutrikusios kraujotakos poþymiai nustatyti klinikinio ir/arba kraujagysliø tyrimo metu. Kritinë galûnës iðemija. Persistentinis iðeminis skausmas ramybës metu, reikalaujantis reguliaraus nuskausminimo, trunkantis ilgiau nei dvi savaites, ir/arba pëdos opa arba gangrena, kai a.dorsalis pedis sistolinis spaudimas <50 mm Hg st. arba I pirðto sistolinis spaudimas <30 mmhg st. Protarpinis ðlubumas. Pëdos, blauzdos ar ðlaunies skausmas, kuris atsiranda einant ir praeina ilsintis, kai yra lëtinës obliteracinës periferinës kraujagysliø ligos poþymiø. Ramybës skausmas. Stiprus persistentinis pëdos skausmas ramybës metu, daþnai sumaþëjantis nuleidus pëdà þemyn. Angioplastika. Arterijos spindþio atvërimas perkutaniniu transluminaliniu bûdu. Pavirðinë opa. Viso odos sluoksnio paþeidimas, neiðplintantis á poodá. Gili opa. Viso odos sluoksnio paþeidimas, iðplitæs á poodá, galintis apimti raumená, sausgyslæ, kaulà ar sànará. Celiulitas. Patinimas ir paraudimas, rodantys uþdegimo reakcijà, nesvarbu, kokia jos prieþastis. Infekcija. Mikroorganizmø invazija ir dauginimasis kûno audiniuose, kuris gali kliniðkai nepasireikðti ar baigtis lokaliu làsteliniu paþeidimu, sukeltu konkurentinio metabolizmo, toksinø, intralàstelinës replikacijos ar imuninës reakcijos. Pavirðinë infekcija. Odos infekcija, neiðplintanti á raumená, sausgyslæ, kaulà ar sànará. Osteitas. Kaulo infekcija, neiðplitusi á kaulø èiulpus. Osteomielitas. Kaulo infekcija, apëmusi ir kaulø èiulpus. Amputacija. Terminalinës galûnës dalies rezekcija. Pirminë amputacija. Pirma amputacijos procedûra iki visiðko uþgijimo arba mirties. Reamputacija. Galûnës dalies amputacija, kai negyja po ankstesnës amputacijos. Nauja amputacija. Galûnës dalies amputacija visiðkai uþgijus po ankstesnës amputacijos. Bilateralinë amputacija. Abiejø apatiniø galûniø amputavimas tuo pat metu, neatsiþvelgiant á amputacijos dydá. Maþoji amputacija. Midtarsalinë dizartikuliacija arba þemiau. Didþioji amputacija. Bet kokia amputacija virð midtarsalinio lygio. Amputacijos lygis. Pirðto dizartikuliacija, spindulinë amputacija, transmetatarsalinë amputacija, tarso-metatarsalinë dizartikuliacija, midtarsalinë dizartikuliacija, èiurnos dizartikuliacija, transtibialinë amputacija, kelio dizartikuliacija, transfemoralinë amputacija ir klubo dizartikuliacija. Pëdos deformacija. Struktûriniai pëdos defektai, pavyzdþiui, plaktukiniai pirðtai, hallux valgus, atsikiðusios padikauliø galvutës, neuroosteoartropatija, amputacijos arba kita pëdos chirurgija. Nekrektomija. Negyvø audiniø paðalinimas. Neuroosteoartropatija. Neinfekcinës kilmës kaulø destrukcija, nulemta diabetinës neuropatijos. Gydomoji avalynë. Avalynë, skirta biomechaniniam opos srities stresui sumaþinti. 71

67 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai TARPTAUTINIS SUSITARIMAS DIABETINËS PËDOS KLAUSIMAIS Profilaktinë avalynë. Avalynë, skirta iðopëjimø profilaktikai. Ortozë. Priemonë, kontroliuojanti arba koreguojanti struktûrinius arba funkcinius defektus. DIABETINËS PËDOS EPIDEMIOLOGIJA Apie proc. visø netrauminës kilmës apatiniø galûniø amputacijø yra atliekama pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. 85 proc. pacientø, kuriems atliktos amputacijos, prieð tai buvo pëdø opø. Keturios ið penkiø opø cukriniu diabetu sergantiems pacientams iðsivysto dël iðorinës traumos. Pëdos opø paplitimas pacientø, serganèiø cukriniu diabetu, populiacijoje svyruoja nuo 4 iki 10 procentø. Pagrindinës diabetinës pëdos baigtys yra pëdø iðopëjimai ir amputacijos. Ávairiose ðalyse ir geografiniuose regionuose registruojamas labai ávairus amputacijø daþnis. Apie proc. visø netrauminës kilmës apatiniø galûniø amputacijø atliekama pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. Daugumos tyrimø rezultatai rodo, kad amputacijø daþnis svyruoja nuo 7 iki 206/ gyventojø per metus. Daugiausia amputacijø registruojama indënø rezervatuose JAV, o maþiausiai Danijoje ir Anglijoje. Skirtumus daugeliu atvejø nulemia skirtingos tyrimø metodikos, demografiniai veiksniai, diabeto paplitimas, registravimo kriterijai proc. pacientø cukrinis diabetas pirmà kartà diagnozuotas jau atliekant amputacijà. Sergantiesiems cukriniu diabetu daug daþniau atliekamos amputacijos þemiau èiurnos. Dël to tyrimø rezultatai, kai registruojamos amputacijos virð èiurnos sànario, nepakankamai atsispindi su cukriniu diabetu susijusiø amputacijø skaièiø. Taigi nagrinëjant jø prieþastis turi bûti registruojami visi amputacijø lygiai. Turint omenyje visus aukðèiau minëtus veiksnius, daþniausias su cukriniu diabetu susijæs amputacijø daþnis yra 5 24/ gyventojø per metus, arba 6 8/1000 serganèiøjø cukriniu diabetu per metus. 85 proc. diabetiniø amputacijø nulemia pëdø opos. Daþniausiai apraðomos literatûroje indikacijos amputacijai yra gangrena, infekcija ir negyjanèios opos. Iðsivysèiusiose ðalyse pëdø opos nustatomos 4 10 proc. serganèiøjø cukriniu diabetu. Kai kalbama apie diabetinës pëdos rizikos veiksnius, svarbu atskirti veiksnius, susijusius su periferine neuropatija, nuo veiksniø, susijusiø su lëtine obliteracine periferiniø kraujagysliø liga, dël kuriø vystosi opos, o dël kuriø atliekamos amputacijos. Daugeliu atvejø rizikos veiksniai, sukëlæ opø 1 lentelë. Pëdos iðopëjimus skatinantys veiksniai Buvusi opa arba amputacija Neuropatija Trauma Biomechanika Lëtinë obliteracinë periferiniø kraujagysliø liga Socialiniai veiksniai atsiradimà, buvo panaðûs á rizikos faktorius, nulëmusius amputacijas. Taèiau kol kas tai nëra iki galo árodyta, nes tyrimai, nagrinëjæ rizikos veiksnius, daþniausiai atliekami su nedidelëmis grupëmis jaunø pacientø ið specializuotø pëdos prieþiûros centrø, jos yra retrospektyvios ir daþniausiai nepopuliacinës. Daugelis veiksniø paskatina diabetiniø pëdø opø iðsivystymà. Teigiama, kad 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems vyrams yra didesnë opø bei amputacijø rizika, taèiau ðie duomenys yra prieðtaringi. Ið esmës nekyla abejoniø, kad svarbiausias opø iðsivystymo rizikos veiksnys yra periferinë neuropatija. Jos daþnumas svyruoja nuo 30 iki 70 proc. ir priklauso nuo tyrimø metu taikytø diagnostiniø kriterijø proc. pëdø opø iðprovokavo iðorinës traumos (daþniausiai netinkama avalynë) proc. opø buvo periferinës neuropatijos poþymiø, asmenys kartu sirgo ávairaus laipsnio lëtine obliteracine periferiniø kraujagysliø liga. Vienos ið populiacijø tyrimø metu santykis tarp neuropatiniø, neuroiðeminiø ir iðeminiø pakitimø buvo 55 proc., 34 proc. ir 10 proc. Tik 1 proc. opø nebuvo susijusios su cukriniu diabetu. SOCIALINIAI IR EKONOMINIAI VEIKSNIAI Diabetinës pëdos komplikacijos reikalauja daug iðlaidø dël ilgos hospitalizacijos, reabilitacijos bei didesnio socialinës pagalbos poreikio. Turint omenyje dideles lëðas, sunaudojamas diabetinëms opoms gydyti bei amputacijoms atlikti, neabejotina, kad reliatyviai maþai kainuojanèios profilaktinës priemonës turi duoti ekonominá efektà. Informacija apie vëlyvà diabetiniø opø prognozæ yra nepakankama. Sensorinë/motorinë Netinkama avalynë Vaikðèiojimas basomis Paðaliniai daiktai avalynëje Kito pobûdþio iðorinës traumos Ribotas sànariø mobilumas Pëdos kaulø iðsikiðimai Pëdos deformacijos/osteoartropatijos Nuospaudos Þema socialinë padëtis Sunkiai prieinama sveikatos prieþiûra Neigimas Mokymo stoka Keletas analitiniø tyrimø patvirtino, kad ðiuo laikotarpiu socialiniai ir ekonominiai veiksniai bei medicinos pagalbos prieinamumas ávairiuose regionuose daug labiau lemia amputacijos rizikà nei etniniai skirtumai. Pacientams, gyvenantiems vieniems, stokojantiems draugø ir giminiø, maþai iðsilavinusiems ir priklausantiems þemai socialinei-ekonominei klasei, amputacijø rizika daug didesnë. Ekonominës sànaudos opoms gydyti ir amputacijoms yra milþiniðkos. Sunku palyginti skirtingø tyrimø, kurie aiðkinosi iðlaidas, susijusias su opø gydymu ir amputacijomis, rezultatus, nes tyrimai skyrësi savo dizainu, metodika, lokalia sveikatos apsaugos sistema bei apmokëjimu uþ medicinos paslaugas. Paprastai tokie tyrimai padeda ávertinti tik tiesioginius kaðtus, t.y. sveikatos apsaugos sistemos iðlaidas, kai netiesioginiai kaðtai paprastai sudaro apie proc. visø iðlaidø, o apie gyvenimo kokybës praradimà daþnai net neuþsimenama. JAV apie 77 proc. vyresniø nei 75 metø amþiaus pacientø, kuriems atliktos kojø amputacijos, negalëjo sugráþti namo, ir tai pareikalavo papildomø finansiniø iðlaidø bei socialinës pagalbos. Dauguma pëdos opø yra gydomos ambulatorinëmis sàlygomis, o gydymas vidutiniðkai uþtrunka 6 14 savaièiø. Taèiau komplikuotas opas (gilià infekcijà, gangrenà ir pan.) reikia daug ilgiau gydyti ir daugeliu atvejø bûtina hospitalizacija. Daugelyje iðsivysèiusiø ðaliø pacientø, kuriems yra pëdø iðopëjimø, vidutinë hospitalizavimo trukmë siekia dienø. Tai dvigubai ilgiau nei cukriniu diabetu serganèiø pacientø, kuriems nëra pëdø opø, lovadieniø vidurkis. Opos gydymas neatliekant amputacijos vidutiniðkai kainuoja JAV doleriø. Vieno tyrimo metu metinës iðlaidos gydant 274 cukriniu diabetu serganèius pa- 72

68 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai TARPTAUTINIS SUSITARIMAS DIABETINËS PËDOS KLAUSIMAIS cientus, kuriems buvo pëdø iðopëjimø, buvo JAV doleriø. Iðlaidos, susijusios su amputacija, yra ypaè didelës, kai apskaièiuojama medicininës prieþiûros kaina iki visiðko uþgijimo. Todël daugelyje publikacijø pateikiamos maþesnës iðlaidos, nes pacientai nëra stebimi, kol þaizda visiðkai uþgyja. Ðvedijoje atlikto perspektyviojo tyrimo metu nustatyta, kad ekonominës sànaudos didþiajai amputacijai siekë JAV doleriø, kur 77 proc. sudarë poamputacinis laikotarpis (geriatrinis stacionaras, reabilitacija ir pan.). Galima daryti iðvadà, kad diabetinë pëda yra didþiulë ekonominë problema, ypaè jei yra atliekama amputacija, tai susijæ su ilgu hospitalizavimo bei reabilitavimo laikotarpiu, socialine pagalba. Labai maþai informacijos sukaupta apie tolimàjà diabetiniø opø prognozæ. Recidyvavimo daþnis bei amputacijø lygiai, priklausomi nuo opø tipo, kol kas nëra pakankamai þinomi. Atliekant perspektyvøjá tyrimà po vieneriø, trejø ir penkeriø metø opø recidyvavimo daþnis atitinkamai buvo 44, 61 ir 70 proc. Daugelio tyrimø rezultatai akivaizdþiai rodo, kad daugiaprofilinë pagalba, áskaitant profilaktikà, pacientø mokymà bei multifaktoriná opø gydymà, sumaþina amputacijø daþná nuo 43 iki 85 proc. Reikalingi tyrimai, nagrinëjantys tiesiogines ir netiesiogines iðlaidas bei pacientø gyvenimo kokybæ skirtingose ðalyse. Turint omenyje dideles lëðas, sunaudojamas diabetinëms opoms gydyti bei amputacijoms atlikti, neabejotina, kad reliatyviai maþai kainuojanèios profilaktinës priemonës turi duoti ekonominá efektà. PËDOS IÐOPËJIMO PATOFIZIOLOGIJA 2 lentelë. Iðlaidos, susijusios su pëdø iðopëjimais ir netrauminëmis apatiniø galûniø amputacijomis Opos gydymas Bouter ir kt. (1988) Olandija 1 10,000 JAV doleriø Apelqvist ir kt. (1994) Ðvedija 3 7,000 JAV doleriø Opos gydymas ir amputacija Connor (1987) Anglija 1 14,000 JAV doleriø Bouter ir kt. (1988) Olandija 1 15,000 JAV doleriø Bild ir kt. (1989) JAV 1 8,000 12,000 JAV doleriø Reiber (1992) JAV 2 20,000 25,000 JAV doleriø Thompson ir kt. (1993) N. Zelandija 1 11,000 JAV doleriø Apelqvist ir kt. (1994) Ðvedija 3 43, ,0005 JAV doleriø Van Houtum ir kt. (1995) Olandija 1 14,500 JAV doleriø 1. Hospitalizacijos iðlaidos. 2. Áskaitant reabilitacijà. 3. Bendros iðlaidos iki uþgijimo. 4. Maþoji amputacija. 5. Didþioji amputacija Neuropatija (sensorinë, motorinë ir autonominë) yra pagrindinë diabetiniø opø iðsivystymo prieþastis. Ðalia neuropatiniø ir iðeminiø iðopëjimø iðskiriama ir miðri neuroiðeminiø opø grupë. Pëdø opø daþniausiai atsiranda esant dviem ar daugiau rizikos veiksniams. Pëdos iðopëjimo patofiziologija pateikta 1 pav. Esant diabetinei periferinei neuropatijai, yra paþeidþiamos visos skaidulos (sensorinës, motorinës ir autonominës). Sensorinë neuropatija pasireiðkia sumaþëjusiu jautrumu skausmui, spaudimui, temperatûrai bei propriorecepcijai. Dël ðios prieþasties ávairios kilmës þalojantys veiksniai yra jauèiami blogiau ar net visai nejauèiami, tai daþniausiai nulemia opø iðsivystymà. Pripaþinta, kad motorinës neuropatijos rezultatas pëdos vidiniø raumenø atrofija ir silpnumas, dël ko vystosi kojø pirðtø deformacijos, keièiasi paciento eisena. Dël ðios deformacijos padidëja spaudimas po padikauliø galvutëmis ir pirðtais. Dël autonominës neuropatijos sumaþëja ar visiðkai iðnyksta prakaito sekrecija, pëdø oda tampa sausa, daþnai átrûksta. Be to, kraujo tëkmë pro arterinius ir veninius ðuntus yra sustiprëjusi, todël pëdos bûna ðiltos, kartais patinusios, su iðsiplëtusiomis dorsalinëmis venomis. Gali sumaþëti cukriniu diabetu serganèiø pacientø sànariø mobilumas, greièiausiai dël baltymø glikavimo sànariuose, minkðtuose audiniuose ir odoje. Dël apsauginiø jutimø praradimo besikartojanti trauma atsiradus netaisyklingai eisenai yra nejauèiama ir kaip normali fiziologinë reakcija formuojasi nuospaudos. Kaip svetimkûniai odos pavirðiuje nuospaudos gali dar daugiau didinti nepageidaujamà ir taip padidëjusá atskirø taðkø spaudimà. Daþniausiai atsiranda nejautrios pëdos opø veikiant iðoriniams veiksniams (trauma), daþnai kartu veikiant vidiniams veiksniams (padidëjusio spaudimo taðkai). Plantariniame pëdos pavirðiuje nuospaudos formuojasi dël besikartojanèio mechaninio streso ir galiausiai iðsivysto opa, kurios pirmtakas daþniausiai bûna poodinë kraujosruva. Sergant lëtine obliteracine periferiniø kraujagysliø liga, net ir patyrus nedidelæ traumà gali atsirasti skausminga iðeminë opa. Daþnai diagnozuojamas lëtinës obliteracinës periferiniø kraujagysliø ligos ir diabetinës neuropatijos derinys. Nepanaðu, kad mikroangiopatija bûtø tiesioginë iðopëjimø prieþastis, kaip, deja, buvo manoma anksèiau. Infekcija retai yra tiesioginë opos prieþastis. Taèiau kai opa komplikuojasi infekcija, amputacijos rizika labai padidëja. Paskutiniu metu moksliniai tyrimai orientuojami ir á psichologiniø faktoriø átakà diabetiniø pëdø opø atsiradimui. Labai svarbu yra simptomais pagrástas rizikos suvokimas ir tikëjimas pëdos savikontrolës veiksmingumu. DIABETINË NEUROPATIJA Sensorinë/motorinë ir periferinë simpatinë neuropatija yra svarbiausi diabetiniø pëdø iðopëjimø rizikos veiksniai. Neuropatija negali bûti diagnozuota remiantis vien anamnezës duomenimis; reikia pëdà nuodugniai iðtirti. Iki 50 proc. pacientø, serganèiø 2 tipo cukriniu diabetu, yra ryðki neuropatija bei didelë iðopëjimø rizika. Diabetinë neuropatija yra apibûdinama kaip periferinës nervø disfunkcijos simptomø ir (arba) poþymiø buvimas sergant cukriniu diabetu, kai atmestos kitos prieþastys. Ðis apibrëþimas pateiktas leidinyje Diabetinës periferinës neuropatijos diagnostika ir ambulatorinis gydymas. Lëtinë sensomotorinë ir periferinë simpatinë neuropatija yra pripaþinti pëdø iðopëjimø rizikos veiksniai. Pavyzdþiui, kaip rodo perspektyvieji tyrimai, skausmo, vibracijos, spaudimo, lietimo pojûèiø praradimas yra pagrindiniai pëdø iðopëjimø rizikos veiksniai. Reikia atsiminti, kad pëdø iðopëjimai gali bûti vieninteliai neuropatijos simptomai, kai visiðkai nebûna kitø bûdingø simptomø. Taigi neuropatijos negalima diagnozuoti remiantis vien anamneze: turi bûti atliktas nuodugnus pëdos neurologinis iðtyrimas. Periferinës neuropatijos simptomai yra deginantis arba veriantis skausmas, parestezijos, karðèio ir ðalèio iðkreipti jutimai, hiperestezija. Simptomai linkæ iðryðkëti naktá. Neuropatijos poþymiai yra sumaþëjæ skausmo, vibracijos bei temperatûros jutimai, smulkiøjø raumenø atrofija, sumaþëjæs prakaitavimas ir ryðkios dorsalinës pëdø venos. Paskutinieji du poþymiai yra autonominës 73

69 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai TARPTAUTINIS SUSITARIMAS DIABETINËS PËDOS KLAUSIMAIS Neuropatija Cukrinis diabetas Motorinë Sensorinë Autonominë Angiopatija Ribotas sànariø mobilumas Kûno koordinacijos sutrikimai Sumaþëjæs skausmo jutimas ir propriorecepcija Sumaþëjæs prakaitavimas Pakitusi kraujo tëkmës reguliacija Mikroangiopatija? Makroangiopatija Pëdos deformacijos, padidëjusio spaudimo taðkai Sausa oda, átrûkimai Iðemija Nuospaudos Trauma Trauma Gangrena Netinkama avalynë, neatsargumas, paciento ir personalo mokymo stoka 1 pav. Pëdos iðopëjimo patofiziologija Pëdos opa Amputacija Infekcija disfunkcijos rezultatas, kai procesas apima simpatines nervines skaidulas: suintensyvëja kraujo tëkmë arteriniais ir veniniais ðuntais, todël pëda bûna ðilta. Taigi ðilta, bet nejautri pëda priklauso labai didelës rizikos grupei. Kaip rodo perspektyviøjø tyrimø rezultatai, pëdø nejautra yra pagrindinis pëdø opø prediktorius, dël ko reikalingi reguliarûs neurologiniai visø cukriniu diabetu serganèiø pacientø pëdø tyrimai. Toks tyrimas susideda ið vibraciniø jutimø testo naudojant 128 Hz vibrometrà, skausmo pojûèiø tyrimo ir giliøjø jutimø ávertinimo atliekant Achilo refleksà. Papildomai gali bûti naudojami ir kiti testai: Semmes-Weinstein monofilamentai. Perspektyviøjø tyrimø rezultatai parodë, kad nesugebëjimas jausti 10 g monofilamento (5.07) pirðtuose arba virðutinëje pëdos dalyje pranaðauja, kad ateityje atsivers diabetinë pëdos opa. Kol kas nëra patikimø duomenø, ar daþnai reikëtø testo monofilamentu ir kuriose pëdos srityse. Ðio testo privalumas yra paprastumas ir maþa kaina. Vibracijos jutimo testai. Perspektyvieji tyrimai árodë, kad vibracijos jutimo sumaþëjimas yra diabetiniø iðopëjimø prediktorius. Ðie tyrimai atlikti naudojant bioteziometrà arba neuroteziometrà, kurie, deja, daugeliui centrø yra per brangûs. Kaip alternatyva gali bûti naudojamas 128 Hz vibrometras. Iðsamûs vibraciniø ir temperatûros jutimø kiekybiniai tyrimai daþniausiai gali bûti atlikti tik specializuotuose centruose. Ðiandien medikamentinis diabetinës neuropatijos gydymas nëra pakankamas. Kai diabetinës neuropatijos diagnozë yra nustatoma, vienintelë veiksminga priemonë yra grieþta metabolinë kontrolë tai árodyta ilgalaikiø JAV ir Anglijoje atliktø tyrimø metu. LËTINË OBLITERACINË PERIFERINIØ KRAUJAGYSLIØ LIGA IR CUKRINIS DIABETAS Lëtinë obliteracinë periferiniø kraujagysliø liga yra svarbiausias veiksnys, nulemiantis diabetinës opos baigtá. Lëtinæ obliteracinæ periferiniø kraujagysliø ligà padeda nustatyti paprastas klinikinis tyrimas: odos spalva ir temperatûra, pëdos arterijø pulso palpacija, kraujospûdþio matavimas apatiniame blauzdos treèdalyje. Diabetinës opos gijimo prognozë gali bûti vertinama naudojant neinvazinius kraujagysliø testus. Apatinio blauzdos treèdalio ir kartais pirmo pirðto kraujospûdis gali bûti labai padidëjæs dël medialinës sklerozës ir iðkreipti realià situacijà. Iðemijos sukeliamø ramybës skausmø gali ir nebûti dël periferinës neuropatijos. Mikroangiopatija niekada neturëtø bûti vertinama kaip pirminë opos prieþastis. Turëtø bûti taikomi konservatyvûs metodai: vaikðèiojimas (jei nëra opø ar gangrenos), specialios avalynës pritaikymas, metimas rûkyti bei hipertenzijos ir dislipidemijos korekcija. Serganèiø ir neserganèiø cukriniu diabetu asmenø revaskuliarizacijos rezultatai nesiskiria. Taigi cukrinis diabetas nëra prieþastis atsisakyti ðio gydymo metodo. Lëtinë obliteracinë periferiniø kraujagysliø liga, sukelianti kraujotakos nepakankamumà, yra vienas ið svarbiausiø veiksniø, nulemianèiø diabetinës pëdos opos baigtá. Sergantiesiems cukriniu diabetu aterosklerozë ir vidurinio arterijos sluoksnio sklerozë (Moenckeberg sklerozë) yra daþniausiai pasireiðkianèios arterijø ligos. Aterosklerozë nulemia arterijos spindþio susiaurëjimà ir vëliau visiðkà jos uþakimà. Moenckeberg sklerozë yra tunica media kalcifikacija, dël ko arterijos sienelë tampa rigidiðka, taèiau spindis nesusiaurëja. Taigi Moenckeberg sklerozë nesukelia iðemijos, taèiau rigidiðka arterija labai iðkreipia kraujo spaudimo matavimo rezultatus. Mikroangiopatija neturi bûti traktuojama kaip pirminë iðopëjimo prieþastis. Charakteristikos Nëra cukriniam diabetui specifiniø pakitimø periferinëse arterijose, bet aterosklerozës eiga skiriasi. 74

70 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai TARPTAUTINIS SUSITARIMAS DIABETINËS PËDOS KLAUSIMAIS Serganèiøjø cukriniu diabetu aterosklerozës charakteristikos Daþnesnë Paveikia jaunesnius asmenis Nëra skirtumo tarp vyrø ir moterø Greièiau progresuoja Multisegmentinë Daþniausiai distalinë Patofiziologija Veiksniai, susijæ su padidëjusiu aterosklerozës paplitimu, yra rûkymas, hipertenzija ir cukrinis diabetas. Cholesterolio kaupimasis kraujagysliø sienelëje pagrindinis aterogenezës etapas. Ðio proceso metu vidiniame kraujagyslës sienelës sluoksnyje formuojasi aterosklerozinës plokðtelës, galimi iðopëjimai, dël ko ávyksta trombozë. Kodël serganèiøjø cukriniu diabetu arterijos paþeidþiamos daug daþniau ir anksèiau, nëra tiksliai þinoma, taèiau panaðu, kad cirkuliuojanèiø lipoproteinø pakitimai formuoja labiau aterogeniná lipidø profilá. Hiperglikemijos vaidmuo aterogenezëje taip pat nëra iki galo aiðkus. Serganèiøjø cukriniu diabetu populiacijoje nefropatija yra generalizuotos angiopatijos þymuo ir panaðu, kad ðie pacientai turi didesná polinká sirgti lëtine obliteracine periferiniø kraujagysliø liga ir kad ði liga daþniau progresuoja. Simptomai Kai kolateralinës kraujagyslës kompensuoja arterinæ okliuzijà, nejudant simptomø gali ir nebûti, bet kai iðauga didesnës kraujotakos poreikis, pavyzdþiui, einant, gali atsirasti protarpinis ðlubumas. Vëlyvose stadijose atsiranda skausmai ramybës metu, ypaè naktimis, o galø gale iðopëjimai ir gangrena. Pagal Fontaine iðskiriamos keturios proceso stadijos: I obliteracinë arterijø liga be klinikiniø simptomø II protarpinis ðlubumas III iðeminis skausmas nejudant IV iðopëjimas/gangrena Gijimo tikimybë (proc.) 2 pav. Neinvazinis opø gijimo tikimybës ávertinimas Ði klasifikacija taikant jà cukriniu diabetu sergantiems pacientams gali bûti netiksli, nes pacientams, kuriems yra sunki periferinë iðemija, sukelta periferinës neuropatijos, simptomø gali ir nebûti. Klinikinis tyrimas Sergantiesiems cukriniu diabetu rekomenduojama tirti kraujagysliø bûklæ bent kartà per metus, atkreipiant pagrindiná dëmesá á tris aspektus. Tai: 1. Protarpinio ðlubumo arba iðeminio ramybës skausmo anamnezë, atskiriant nuo neuropatiniø skausmø. 2. A.dorsalis pedis ir a.tibialis posterior apèiuopa. Nustatant pulsacijà turi átakà kambario temperatûra ir labai priklauso nuo tyrëjo patirties. Jei pulsø nëra, tikrinama a.poplitea ir a.femoralis pulsacija. Reikia turëti omenyje, kad a.dorsalis pedis gali nebûti nuo gimimo. Jei distalinë pulsacija jauèiama, sunkiø kraujagysliniø patologijø tikimybë maþa. Kai pulsø nëra, kai kurie ekspertai rekomenduoja matuoti kraujospûdá portatyvia ultragarsine Doppler áranga. Èiurnos ir þasto indeksas (apatinio blauzdos treèdalio sistolinis kraujospûdis padalytas ið þasto sistolinio kraujospûdþio) maþiau nei 0,9 rodo, kad pasireiðkia lëtinë obliteracinë periferiniø kraujagysliø liga. 3. Potencialûs kritinës iðemijos poþymiai: kojos pabalimas pakëlus, iðopëjimai, odos nekrozë arba gangrena. Taèiau dël periferinës neuropatijos pëda gali bûti santykinai ðilta. Lëtinë kritinë iðemija Kritinë iðemija rodo didelës galûnës dalies amputavimo rizikà, jeigu kraujotaka neatnaujinama angiochirurginiu bûdu. Lëtinæ kritinæ iðemijà apibûdina du pagrindiniai kriterijai: 1) daugiau nei dvi savaites trunkantis persistentinis iðeminis ramybës skausmas, reikalaujantis nuolatinio nuskausminimo, arba 2) pëdos iðopëjimas ar gangrena, kai apatinio blauzdos treèdalio sistolinis spaudimas a.tibialis post. I pirðto TcPO mmhg <50 mmhg stulpelio arba I pirðto sistolinis spaudimas <30 mmhg stulpelio. Neinvaziniai kraujagysliø tyrimai Daþniausiai yra matuojamas sistolinis kraujospûdis apatiniame blauzdos treèdalyje, taip pat I pëdos pirðto sistolinis kraujospûdis, atliekami transkutaninio deguonies spaudimo (TcPO 2 ) tyrimai. Jie gali padëti: 1) diagnozuoti lëtinæ obliteracinæ periferiniø kraujagysliø ligà 2) ávertinti diabetiniø pëdø opø tikimybæ 3) kontroliuoti gydymà Plaèiausiai naudojamas metodas yra sistolinio spaudimo matavimas apatiniame blauzdos treèdalyje. Ðis spaudimas gali bûti labai aukðtas dël Moenckeberg sklerozës ir neatspindëti realios situacijos (pavyzdþiui, èiurnos ir þasto indeksas >1,15). Tais atvejais geriau vadovautis I pëdos pirðto sistolinio spaudimo matavimo rezultatais. Remiantis aukðèiau iðvardytø tyrimø rezultatais yra pasiûlyta opos uþgijimo tikimybæ vertinti pagal schemà (þr. 2 pav.). Gydymas Pëdos opos gijimo tikimybë turi bûti ávertinta klinikiniais bei, esant galimybei, neinvaziniais kraujagysliø tyrimais. Jei gijimo tikimybë nedidelë arba pacientas skundþiasi persistentiniu iðeminiu skausmu ramybës metu, reikia galvoti apie revaskuliarizacijà. Kita indikacija revaskuliarizacijai yra protarpinis ðlubumas, maþinantis paciento profesiná aktyvumà arba gyvenimo kokybæ. Visais ðiais atvejais apatinës galûnës arterijø tinklas, áskaitant pëdos arterijas, turi bûti vizualizuojamas. Ðiam tikslui gali bûti naudojami keli metodai. Daugumoje centrø naudojamas angiografinis tyrimas. Kaip alternatyva gali bûti magnetinë rezonansinë angiografija arba duplex ultragarsinis tyrimas. Ðie du metodai kol kas dar nëra pakankamai ávertinti ir reikalauja didesnio patyrimo. Arterinë rekonstrukcija gali bûti atlikta ðuntuojant arba reèiau atliekant tromboendarterektomijà ar perkutaninæ transluminalinæ angioplastikà. Endovaskuliniai metodai gali bûti taikomi tik esant segmentiniams arterijø pakitimams. Ðuntavimas taikomas, kai procesas yra difuzinis. Ðuntavimas autovena labiau priimtinas nei kraujagyslës protezu. Revaskuliarizacija yra techniðkai ámanoma daugumai pacientø, kuriems yra kritinio laipsnio iðemija. Kadangi yra paskelbti geri ilgalaikiai rezultatai atliekant distaliná ðuntavimà cukriniu diabetu sergantiems pacientams, galvojant apie didþiàjà amputacijà visada turi bûti ávertinta revaskuliarizacijos galimybë. Yra ávairiø nuomoniø dël medikamentinio gydymo po kraujagysliø rekonstrukcinës operacijos, taèiau aspirino skiria dauguma chirurgø. 75

71 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai TARPTAUTINIS SUSITARIMAS DIABETINËS PËDOS KLAUSIMAIS Nesergantiems cukriniu diabetu pacientams metus rûkyti, sumaþëja protarpinio ðlubumo bei amputacijø rizika. Nëra atlikta tyrimø, kuriø rezultatai patvirtintø hipertenzijos ir dislipidemijos gydymo poveiká iðeminei diabetinei pëdai, taèiau yra grieþtai rekomenduojama, kad ðios bûklës bûtø koreguojamos nedelsiant. Taip pat rekomenduojama skirti maþas aspirino dozes pacientams, sergantiems lëtine obliteracine periferiniø kraujagysliø liga. Vaikðèiojimo programos parodë teigiamà efektà protarpinio ðlubumo atþvilgiu pacientams, nesergantiems cukriniu diabetu. Jos neturi bûti taikomos, kai yra pëdø iðopëjimø. Lumbalinë simpatektomija netinka protarpiniam ðlubumui ir kritinei iðemijai gydyti sergant cukriniu diabetu. BIOMECHANIKA IR AVALYNË Biomechaniniai sutrikimai, daþniausiai kaip diabetinës neuropatijos pasekmë, sukelia plantarinio pëdos spaudimo sutrikimà. Pëdos deformacijos ir neuropatijos derinys padidina iðopëjimo rizikà. Spaudimo sumaþinimas yra opø gydymo ir profilaktikos pagrindas, nes dël padidëjusio tam tikrø zonø spaudimo atsiranda pëdø iðopëjimø. Avalynë ir ádëklai turi bûti daþnai tikrinami ir, reikalui esant, pakeièiami. Pacientas niekada neturëtø avëti avalynës, kurià avint atsirado iðopëjimø. Tinkama avalynë (pritaikyta esant padidëjusio spaudimo taðkams, deformacijoms ir/arba opoms) sumaþina iðopëjimø atsiradimà ir recidyvavimà. Mechaniniai veiksniai vaidina svarbø vaidmená diabetiniø opø etiologijoje. Paprastai paþeidimas atsiranda dël pëdos deformacijø (pavyzdþiui, iðsikiðusiø padikauliø galvuèiø, plaktukiniø pirðtø) esant sensorinei neuropatijai. Tai lemia nuolat padidëjusá plantariná atskirø taðkø spaudimà einant. Ðis spaudimas paþeidþia audinius pradþioje daþniausiai tai pasireiðkia kraujosruvomis po nuospauda, pûslëmis, nedideliais odos átrûkimais. Jei trauma tæsiasi esant prarastiems apsauginiams jutimams dël sensorinës neuropatijos, atsiranda opø. Nustatytas glaudus ryðys tarp padidëjusio pëdos spaudimo taðkø ir plantariniø opø iðsivystymo. Pëdos spaudimas gali bûti matuojamas ávairia áranga pradedant optine ir baigiant elektronine, pastarajai atvaizduojant pëdos spaudimo taðkus kompiuteryje grafiniu pavidalu. Spaudimà matuojantys avalynës ádëklai su elektronine sensorine sistema padeda ávertinti ortopedinës avalynës tinkamumà. Kai kurie veiksniai, nulemiantys padidëjusio spaudimo taðkø atsiradimà, pateikti 3 lentelëje. 3 lentelë. Veiksniai, nulemiantys pëdø spaudimà Vidiniai Kaulø iðsikiðimai Ribotas sànariø mobilumas Sànariø deformacijos Nuospaudos Ankstesnë pëdos chirurgija Neuroosteoartropatija Iðoriniai Netinkama avalynë Vaikðèiojimas basomis Ávairios traumos Paðaliniai daiktai avalynëje Fizinio aktyvumo laipsnis Yra ir kitø biomechaniniø veiksniø, skatinanèiø diabetinës pëdos iðsivystymà. Pavyzdþiui, pëdos chirurgija (spindulinë arba kita maþoji amputacija) taip pat turi didelæ átakà pëdos spaudimo pokyèiams. Motorinë neuropatija gali veikti pëdos deformacijø vystymàsi. Sumaþëjæs pëdos ir èiurnos sànariø mobilumas taip pat gali bûti susijæs su padidëjusio plantarinio spaudimo zonomis. Gydomoji avalynë Ði avalynës rûðis skirta iðopëjimo zonos spaudimui visiðkai panaikinti. Kai tebëra iðopëjimas, net ir esant pakankamai kraujotakai, jis negyja tol, kol yra mechaninis spaudimas. Pacientams turi bûti draudþiama vaikðèioti, kol nepritaikoma tinkama ortopedinë priemonë. Jie turi naudotis ramentais arba veþimëliu. Labai veiksmingos ortopedinës priemonës esant opoms yra visiðka kontaktinë imobilizacija ir ðkotiðko tipo avalynë. Taèiau labai svarbu yra jø taisyklingas pritaikymas ir paciento stebëjimas dinamikoje. Specializuotuose centruose gali bûti naudojamos ortozës. Egzistuoja didelë specialios gydomosios ortopedinës avalynës ávairovë. Beveik visada ji taikoma individualiai, atsiþvelgiant á opos tipà, lokalizacijà, deformacijas. Net namie pacientas turi dëvëti apavà, pritaikytà spaudimui opos zonai sumaþinti. Profilaktinë avalynë Avalynë, sumaþinanti padidëjusá spaudimà pëdai þemiau iðopëjimo slenksèio, yra labai svarbi prevencinë opos iðsivystymo priemonë. Pacientai turi atsisakyti avalynës, kurià avint iðsivystë opa. Esant dorsaliniams pëdos pirðtø pakitimams (plaktukiniams pirðtams, pûslëms) labai svarbu, kad bûtø pakankamai erdvi priekinë avalynës dalis. Tam daþniausiai reikalinga vadinamoji didesnë avalynë. Virðutinë specialios avalynës dalis gali bûti individualiai iðformuota prisitaikant prie dorsalinës deformacijos. Gydymas yra bandymø ir klaidø procesas, todël kartais reikia pakeisti ne vienà avalynës modelá, kol surandamas reikiamas sprendimas. Aktyviai gyvenantiems pacientams yra daug didesnë pëdø iðopëjimo rizika. Jei kartu dar yra smarki pëdos deformacija, pritaikoma individualiai pagaminta ortopedinë avalynë, nelanksèiu rokerio tipo padu. Maþiau aktyviems pacientams, kuriø pëdø deformacijos minimalios, uþtenka atletinio tipo avalynës su minkðtu ádëklu. Profilaktinës avalynës savybës gali bûti ávertintos specializuotuose centruose naudojant specialius ádëklus su elektroniniais sensoriais. Labai svarbu átikinti pacientus avëti profilaktinæ avalynæ visà laikà. Nauja avalynës pora turi bûti dëvima labai trumpais laiko tarpais. Nusiavus kiekvienà kartà pëdos turi bûti atidþiai apþiûrimos. Apskritai kartkartëmis avalynë turi bûti tikrinama patyrusiø specialistø, nes pacientui, kuriam dël periferinës neuropatijos atsirado nejautra, visos avalynës poros gali atrodyti tinkamos, net ir tos, kuriø dydis yra per maþas. Tai yra svarbu tiek pacientui, tiek avalynës gamintojui, nes pirmà kartà pritaikius ortopedinæ avalynæ daþnai neuþtikrinama iðopëjimø prevencija. Avalynë, o ypaè ádëklai, turi bûti reguliariai apþiûrimi ir esant reikalui keièiami (kartais iki 3 4 kartø per metus!). Daugelis tyrimø árodë, kad, pritaikius profilaktinæ avalynæ, proc. atvejø galima iðvengti opø recidyvavimo. Didelë problema yra ta, kad daugumoje ðaliø cukriniu diabetu sergantys pacientai turi mokëti tam tikrà dalá avalynës kainos. Ne visi pacientai tai gali sau leisti. Jei avalynë negali uþkirsti kelio opø recidyvavimui, pacientas turi labai sumaþinti aktyvumà arba atliekama operacija padikauliø osteotomija derinama su Achilo sausgyslës pailginimu. DIABETINËS PËDOS OPA: GYDYMAS Serganèiøjø cukriniu diabetu pëdø iðopëjimø gijimà riboja daugelis veiksniø, todël gydymas turi bûti kompleksinis. Infekcijos kontrolë, kraujotakos sutrikimø gydymas, spaudimo ties iðopëjimu sumaþinimas bei paèios opos gydymas yra pagrindinës sudedamosios kompleksinio gydymo dalys. Parenkant gydymo strategijà turi bûti atsiþvelgiama á opos tipà, vietà ir atsiradimo prieþastá. Nuolatinë prieþiûra bei visà gyvenimà trunkantis didelës rizikos grupei priklausanèiø pacientø stebëjimas yra pëdos iðopëjimø gydymo ir profilaktikos pagrindas. Ávadas Ávairûs veiksniai nulemia diabetiniø pëdø opø prognozæ, todël labai svarbu ðiuos veiks- 76

72 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai TARPTAUTINIS SUSITARIMAS DIABETINËS PËDOS KLAUSIMAIS nius tinkamai ávertinti. Diabetiniø opø gijimo rodikliai nëra tiksliai þinomi, iðskyrus specializuotus centrus, kuriuose uþgyja proc. opø. Dauguma duomenø, rodanèiø diabetiniø pëdø opø gijimo prognozæ, yra pateikiama remiantis retrospektyviaisiais tyrimais, kuriuos atliekant taikytos skirtingos pacientø atrankos bei gydymo strategijos. Ðiuo metu yra apie 60 publikuotø palyginamøjø diabetiniø opø gydymo tyrimø. Daugumoje jø dalyvavo labai maþas pacientø skaièius, neadekvaèiai apibûdinamas opos tipas ir pagrindinës charakteristikos, trumpas stebëjimo periodas, atrankos problemos. Pagrindinës charakteristikos Nors cukrinio diabeto tipo átaka opø prognozei nëra þinoma, taèiau daþniausiai opø atsiranda ir prireikia amputacijø sergant antro tipo cukriniu diabetu. Atliekant klinikinius pagal amþiø ir lytá standartizuotus tyrimus nebuvo nustatyta ryðio tarp cukrinio diabeto trukmës ir opos baigties. Taèiau amþius turi didelæ reikðmæ opø baigèiai, nes padidëja didþiøjø amputacijø tikimybë. 4 lentelë. Diabetiniø opø gydymo santrauka Tikslas Iðtirti ir pagerinti kraujotakà Gydyti edemà Kontroliuoti skausmà Iðtirti ir gydyti infekcijà Pagerinti metabolinæ kontrolæ Sumaþinti svorio poveiká Vietinis gydymas Pëdos chirurgija Bendra bûklë Ágyvendinimas Strategija Diabetinë nefropatija vertinama kaip rizikos veiksnys tiek iðopëjimø, tiek amputacijø poþiûriu, o proteinurija traktuojama kaip angiopatijos þymuo. Pacientams, kuriems yra vëlyva lëtinio inkstø funkcijos nepakankamumo stadija, amputacijos atliekamos daþniau. Lëtinis ðirdies nepakankamumas, iðeminë ðirdies liga ir galvos smegenø kraujagysliø aterosklerozë tiesiogiai koreliuoja su kojø amputacijø daþniu bei lygiu cukriniu diabetu sergantiems pacientams. Lëtinë obliteracinë periferiniø kraujagysliø liga Yra glaudus ryðys tarp protarpinio ðlubumo, iðeminiø ramybës skausmø ir amputacijø tikimybës, taèiau daugelis cukriniu diabetu serganèiø pacientø, kuriems yra pëdø iðopëjimø, ðiø simptomø nejauèia, net ir esant labai progresavusiai lëtinei obliteracinei periferiniø kraujagysliø ligai. Tuo atveju iðemijos laipsnis turi bûti nustatomas vadovaujantis neinvaziniø tyrimø rezultatais. Funkcinës mikroangiopatijos vaidmuo lëtinant þaizdos gijimà iki ðiol yra diskutuotinas. Neinvazinis kraujotakos tyrimas Perkutaninë transliuminalinë angioplastika Kraujagysliø chirurgija Analgetikai Pasëlis, biopsija Rentgenologinis tyrimas Kompiuterinë tomografija Kaulø skenavimas Antibiotikai Ortopedinë avalynë Ádëklai/ortezai Kontaktinë imobilizacija Ramentai Veþimëlis/lovos reþimas Nekrektomija Tvarsèiai Vietiniai preparatai Odos persodinimas Incizija, drenaþas Koreguojamoji chirurgija Amputacija Ðirdies ir kraujagysliø sistemos sutrikimø gydymas Retinopatijos, nefropatijos gydymas Dietinis gydymas Metimas rûkyti Pacientø, personalo mokymas Savitarpio supratimas Pagalba, stebëjimas Daugiaprofilinis Opos tipas, vieta ir prieþastis Pacientams, kuriems atsiranda pëdø opø, labai daþnai nustatoma iki tol ávykusi nedidelë pëdos trauma. Opa, kurià sukëlë netinkama avalynë ar kita mechaninë trauma, paprastai lokalizuojasi pirðtuose arba virðutiniame pëdos pavirðiuje. Padidëjusio spaudimo sukelta opa daþniausiai atsiranda po padikauliø galvutëmis arba ant kulno. Labai svarbu nustatyti opos atsiradimà sukëlusius veiksnius neuropatijà arba neuroiðemijà. Gydant pacientà, kuriam yra pëdø iðopëjimø, taip pat svarbu, kokia opø klasifikacija naudojama. Deja, iki ðiol literatûroje nëra vieningos nuomonës, kuri ið daugelio klasifikacijø yra tinkamiausia. Daþniausiai naudojama Wagner pasiûlyta opø klasifikacija. Taèiau ji yra paremta tik opos gyliu ir neatsiþvelgiama á jos vietà ir prieþastá. Kai renkama gydymo taktika, turi bûti kreipiamas dëmesys á opos tipà, vietà ir prieþastá. Standartizuota strategija vertinant opas ir jø gijimà dinamikoje yra vienas ið sëkmingo gydymo veiksniø. Infekcija, edema ir skausmas Diabetinës pëdos infekcija yra labai pavojinga ir turi bûti intensyviai gydoma. Pëdos opos prognozë taip pat priklauso ir nuo to, ar yra edema. Ji gali bûti sukelta ávairiø prieþasèiø, tokiø kaip lëtinis ðirdies nepakankamumas, nefropatija, giliøjø venø ligos, neuropatija. Edemos gydymas visada priklauso nuo jà sukëlusios prieþasties. Kadangi tik 50 proc. serganèiøjø cukriniu diabetu esant gangrenai jauèia skausmus ramybës metu, jø buvimas rodo, kad amputacijos tikimybë yra didelë. Skausmo sindromas turi bûti tinkamai gydomas. Metabolinë kontrolë Kai kurie tyrimai pateikia padidëjusá HbA 1C ir labai svyruojanèià glikemijà kaip netrauminiø amputacijø rizikos veiksnius. Árodyta, kad glikemijos kontrolë daro átakà augimo faktoriø lygiui, fibroblastø aktyvumui, kolageno metabolizmui bei hemoreologiniams faktoriams. Visi ðie veiksniai daro átakà diabetiniø opø gijimui. Hiperglikemija gali sutrikdyti leukocitø migracijà ir sàveikauti su fagocitoze bei baktericidiniu aktyvumu. Eksperimentiniø tyrimø metu pasiekus normoglikemijà minëti sutrikimai iðnyksta. Be abejonës, optimali metabolinë kontrolë pagerina diabetiniø opø gijimà. Vietinis gydymas Vietinis gydymas yra tik diabetinës opos kompleksinio gydymo komponentas. Geriausias vietinis gydymas negali kompensuoti ar koreguoti besikartojanèios traumos, iðemijos ir infekcijos. Vietinio gydymo parinkimas nevaidina esminio vaidmens ieðkant atsakymo á klausimà uþgis þaizda ar neuþgis? 77

73 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai TARPTAUTINIS SUSITARIMAS DIABETINËS PËDOS KLAUSIMAIS Optimalaus vietinio gydymo pritaikymas galbût gali tik pagreitinti opos gijimà. Vietinio gydymo parinkimas yra empirinis ir turi bûti atsiþvelgiama á bendrà opos bûklæ. Taigi skirtingø gijimo faziø opos turi bûti skirtingai gydomos. Pasirinkimas tarp mechaninës ir cheminës nekrektomijos taip pat yra empirinis, nes nëra ðiuo atþvilgiu atliktø palyginamøjø tyrimø. Taèiau vienaip ar kitaip nekrektomija yra labai svarbus komponentas esant nuospaudoms ar nekrozei pirmenybë teikiama mechaniniam metodui panaudojant skalpelá. Labai svarbu taikyti mechaninæ nekrektomijà tuo atveju, kai yra infekcija. Labai sunku yra atlikti tyrimus su atsitiktiniu bûdu atrinktais cukriniu diabetu serganèiais pacientais, kuriems yra pëdø iðopëjimø. Yra tik keletas patikimø tyrimø plantarines opas vietiðkai gydant augimo faktoriumi. Taip pat ádomiø rezultatø gauta taikant audiniø inþinerijà, lokalius preparatus bei hiperbarinæ deguonies terapijà, taèiau tai reikalauja tolimesnio tyrimo. Odos transplantacija gali bûti sëkmingai atliekama cukriniu diabetu sergantiems pacientams, kuriems yra pëdø opø. Nëra vieningos nuomonës dël vietinio antibiotikø bei antiseptikø vartojimo diabetinëms opoms gydyti. DIABETINËS PËDOS INFEKCIJA Diabetinës pëdos infekcija kelia didelæ grësmæ ir turi bûti gydoma empiriðkai ir intensyviai. Infekcijos poþymiø ir simptomø (karðèiavimo, leukocitozës ir kt.) pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kuriems yra infekuotø pëdos opø, gali ir nebûti. Pavirðinæ infekcijà daþniausiai sukelia gramteigiamos bakterijos, tuo tarpu gili infekcija daþniausiai yra polimikrobinë, áskaitant anaerobus ir gramneigiamas bakterijas. Esant ûminei ir giliai pëdos infekcijai, bûtinas chirurginis infekuoto audinio paðalinimas. Kompleksinis gydymas, apimantis nekrektomijà, gerà þaizdos prieþiûrà, kraujotakos atnaujinimà, metabolinæ kontrolæ, empiriná antibakteriná gydymà bei spaudimo atskirose pëdos zonose korekcijà, yra pëdos infekcijos gydymo pagrindas. Diabetinës pëdos infekcija traktuojama kaip grësminga bûklë, kuri proc. cukriniu diabetu serganèiø pacientø baigiasi amputacija. Kai kuriø retrospektyviøjø klinikiniø tyrimø rezultatai rodo, kad diabetinës pëdos infekcija proc. atvejø buvo maþøjø ir proc. didþiøjø amputacijø prieþastis. Perspektyviojo gilios infekcijos diabetinës pëdos tyrimo duomenimis, amputacijos buvo atliktos 52 proc. pacientø. Nëra vieningos nuomonës, ar sergantieji cukriniu diabetu yra imlesni infekcijai. Taèiau visi pripaþásta, kad ðiø pacientø infekcijos eiga visada yra sunkesnë dël sutrikusios imuninës reakcijos, metaboliniø sutrikimø ir kitø veiksniø, tokiø kaip neuropatija, edema ir angiopatija. Todël diabetinës pëdos infekcijos diagnostika yra labai svarbi. Celiulito poþymiai, net ir nesant bakteriologinio patvirtinimo, turi bûti traktuojami kaip pavirðinë infekcija. Infekcijos poþymiai, kai procesas apima kaulus, sausgysles, raumenis, rodo esant gilià infekcijà. Tikslesniø rezultatø gaunama tiriant opos sekretà, aspiruojant ið gilesniø audiniø ar atliekant biopsijà. Pavirðinë infekcija yra daþniausiai sukelta aerobiniø gramteigiamø bakterijø, ypaè Staphylococcus aureus ir (arba) streptokokø. Gili infekcija arba infekcija esant iðemijai su nekrozës zonomis yra paprastai polimikrobinë, sukelta gramteigiamø, anaerobø ir gramneigiamø bakterijø. Daþniausia diabetinës pëdos infekcijos lokalizacija yra plantarinës srities ir tarpupirðèiø iðopëjimai. Didelei daliai pacientø esant giliai pëdø infekcijai nëra labai ryðkiø simptomø, tokiø kaip pakilusi kûno temperatûra, didelë leukocitozë, C reaktyvinis baltymas ar didelis eritrocitø nusëdimo greitis. Daugumos tyrimø metu tik proc. cukriniu diabetu serganèiø pacientø, kuriems buvo sunkiø pëdos infekcijø, kûno temperatûra buvo aukðtesnë nei 38,5 C. Aukðta kûno temperatûra ir ryðkûs laboratoriniø tyrimø rezultatø nukrypimai paprastai rodo, kad infekcija iðplitusi dideliame audiniø plote arba jau yra susiformavæs abscesas. Osteomielitas Kaulø infekcija daþniausiai vadinama osteomielitu. Taèiau pacientams, kuriems yra pëdø iðopëjimø, infekcija pradþioje apima tik kaulø pavirðiø (osteitas). Vëliau paþeidþiami ir kaulø èiulpai. Tuomet procesas gali bûti vadinamas osteomielitu. Osteomielito diagnozë esant diabetinës pëdos infekcijai nëra lengva. Pagrindinës problemos kyla norint atskirti minkðtøjø audiniø ir kaulø infekcijà bei infekcijà nuo neinfekciniø sutrikimø (pavyzdþiui, neuroosteoartropatijos). Kaulø rentgenologinis tyrimas yra vienas ið pagrindiniø infekuotos diabetinës pëdos vertinimo metodø. Taèiau normali rentgenograma negali atmesti gilios infekcijos galimybës. Taip pat kartais sunku atskirti osteomielità nuo ûminës neuroosteoartropatijos. Diagnozuojant diabetinës pëdos osteomielità papildomà informacijà suteikia kaulø skenavimas, kompiuterinë tomografija bei magnetinis rezonansas. Tyrimas magnetiniu rezonansu yra jautresnis uþ kompiuterinæ tomografijà ir kaulø skenavimà vertinant kaulø èiulpus ir minkðtuosius audinius. Tiksliausias osteomielito diagnozavimo metodas yra kaulø biopsija. Taèiau atliekant kaulø biopsijà gali patekti infekcija. Taip pat yra apraðyta atvejø, kai, esant osteomielitui, kaulø biopsijos rezultatai buvo neigiami. Osteomielitas esant pëdos opai diagnozuojamas, kai yra trys ið þemiau iðvardytø diagnostiniø kriterijø: 1) celiulitas, 2) opa siekia kauliná audiná, 3) teigiamas bakteriologinis pasëlis ið giliøjø audiniø, 4) histologinë diagnozë. Gydymas Pagrindinë gydymo taktika esant pavirðinei infekcijai yra nekroziniø audiniø paðalinimas. Tai reikia atlikti reguliariai. Spaudimo sumaþinimas ties iðopëjimu, metabolinë kontrolë ir, esant reikalui, kraujotakos atnaujinimas taip pat ne maþiau svarbios gydymo dalys. Nëra vieningos nuomonës, ar tikslinga gydyti antibiotikais, kai nëra celiulito arba sisteminiø poþymiø. Kai yra opa ir pavirðinës infekcijos simptomø, paprastai rekomenduojama empirinë terapija geriamaisiais antibiotikais, kurie veikia stafilokokus ir streptokokus. Antibiotikø turi bûti vartojama tol, kol iðnyksta uþdegimo poþymiai. Kol kas nëra tyrimø, patvirtinanèiø, kad profilaktinis gydymas antibiotikais pagreitina opos gijimà ar padeda iðvengti pëdos infekcijos. Ekspertø nuomone, antibiotikais turi bûti gydoma tik tuomet, kai yra klinikiniø arba laboratoriniø bakterinës infekcijos poþymiø. Esant giliai pëdos infekcijai bûtina hospitalizacija ir plataus spektro antibiotikai. Daþnai tokiais atvejais reikalinga chirurginë intervencija. Vienas ið perspektyviøjø tyrimø nustatë, kad, esant giliai diabetinës pëdos infekcijai, net 86 proc. atvejø buvo reikalinga operacija. Ypaè sunkiais atvejais indikuotina intraveninë antibiotikø terapija, veikianti gramteigiamas, gramneigiamas bakterijas bei anaerobus. Intraveniniam gydymui daþnai vartojami deriniai: amoksicilinas su ciprinoliu, klindamicinas su antros ar treèios kartos cefalosporinais, metronidazolis su ciprinoliu, klindamicinas su ciprinoliu. Kai suþinomi bakteriologinio tyrimo rezultatai, gydymas antibiotikais tampa specifiðkesnis. Tuo atveju, kai nustatomas mikroorganizmas yra rezistentiðkas vartojamam antibiotikui, taèiau opa gyja, antibiotiko keisti nerekomenduojama. Intraveninë antibiotikø terapija turi bûti tæsiama tol, kol labai sumaþëja uþdegimo reakcija. Toliau gali bûti vartojama geriamøjø antibiotikø. Jei neámanoma paðalinti visø infekuotø audiniø, ekspertai pataria tæsti geriamøjø antibiotikø terapijà 3 6 mënesius. Nëra vieningos nuomonës, kaip gydyti lëtiná pëdos osteomielità. Taèiau visi sutinka, kad, esant ûminei giliai pëdos infekcijai, turi bûti paðalinti visi nekrozës apimti audiniai (áskaitant kauliná). Esant lëtiniam osteomieli- 78

74 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai TARPTAUTINIS SUSITARIMAS DIABETINËS PËDOS KLAUSIMAIS tui be minkðtøjø audiniø uþdegimo, daugelis ekspertø rekomenduoja ðalinti paþeistà kauliná audiná. Kiti rekomenduoja ilgalaiká gydymà antibiotikais. Taèiau, daugumos nuomone, chirurginis gydymas vaidina pirmaeilá vaidmená ir delsimas gali tik pabloginti prognozæ. INFEKUOTOS DIABETINËS PËDOS NUSTATYMO IR GYDYMO REKOMENDACIJOS Darbo grupë pripaþásta, kad galimybës atlikti diagnostines procedûras ir gydyti pacientus antibakteriniais vaistais skirtingose klinikose ir ðalyse yra skirtingos. Nors ávairiomis aplinkybëmis pagrindiniai diabetinës pëdos infekcijø gydymo principai iðlieka tokie patys, taèiau darbo grupës parengtas rekomendacijas reikia pritaikyti prie esamø aplinkybiø. Patologinë fiziologija 1. Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, pëdos infekcija paprastai prasideda nuo odos paþeidimo, ypaè daþnai nuo neuropatinës kilmës opø. 2. Tokie paþeidimai atveria kolonizuojanèiai odos florai kelià á odà ir gilesnius audinius. Diagnozë 1. Reikia nustatyti þaizdos infekcijà kliniðkai ir kartu nepamirðti, kad uþdegiminis atsakas gali bûti susilpnëjæs dël diabeto komplikacijø. Klinikiniai þaizdos infekcijos poþymiai pûlingos iðskyros, vietinio uþdegimo poþymiai ir kartais sisteminë intoksikacija. 2. Laboratoriniai testai, tarp jø ir mikrobø pasëliø tyrimas, padeda nustatyti infekcijà, taèiau jie vieni neárodo diagnozës, iðskyrus mikroorganizmø kultûras, iðaugusias ið tinkamai paimtø mëginiø ið kaulø giliøjø audiniø, kai átariamas osteomielitas. Klasifikacija 1. Iðtyrus þaizdà, galûnæ ir bendrà paciento bûklæ, reikia ávertinti infekcijos sunkumà, tik tada ámanoma skirti tinkamà gydymà. 2. Infekcijos sunkumo laipsnis padeda nustatyti, kurioje vietoje, kokiu bûdu ir kaip skubiai pradëti gydyti. 5 lentelë. Rekomenduojami diabetinës pëdos infekcijø gydymo sistemiðkai vartojamais antibiotikais reþimai Infekcijos sunkumo laipsnis Nëra komplikacijø poþymiø Neseniai buvæs gydymas antibiotikais Alergija vaistams Nëra komplikacijø poþymiø Neseniai buvæs gydymas antibiotikais arba nekrozë Tikimybë, kad sukëlëjas nëra meticilinui atsparus auksinis stafilokokas (MRSA) Átariamas sukëlëjas meticilinui atsparus auksinis stafilokokas (MRSA) Pusiau sintetiniai, veikiantys stafilokokus penicilinai pavyzdþiui, flukloksacilinas, oksacilinas. 1 kartos cefalosporinai pavyzdþiui, cefaleksinas, cefazolinas. Fluorchinolonai pavyzdþiui, ciprofloksacinas, levofloksacinas. Penicilinai su β laktamazës inhibitoriais pavyzdþiui, amoksicilinas/klavulanatas, piperacilinas/ tazobaktamas kartos cefalosporinai pavyzdþiui, cefoksitinas, ceftazidimas, cefepimas. Karbapenemai pavyzdþiui, imipenemas/cilastatinas, meropenemas, ertapenemas. Aminoglikozidai pavyzdþiui, gentamicinas, tobramicinas, amikacinas. Glikopeptidai pavyzdþiui, vankomicinas, teikoplaninas. Sunkioms infekcijoms gydyti skiriamas áprastomis rekomenduojamomis dozëmis, dozæ koreguoti, jei yra azotemija ir kt., ðis gydymo reþimas pagrástas ne tik teoriðkai, bet ir klinikiniais tyrimais. Jei toje vietovëje yra nustatyta, kad tarp stafilokokø vyrauja meticilinui atsparûs stafilokokai, tai gali prireikti skirti vankomicino arba kito tinkamo antibiotiko nuo ðiø mikrobø. Mikrobiologija 1. Mikroorganizmø pasëliai: A.Paprastai patariama nustatyti mikroorganizmus pagal pasëlius. Mëginius pasëliams reikia paimti taisyklingai. Ðis tyrimas padeda parinkti tinkamà gydymo antibiotikais reþimà. Mikrobø pasëliø tyrimø galima neatlikti tada, kai anksèiau nebuvo gydyta antibiotikais ar yra lengvo laipsnio infekcija. B. Mikroorganizmø pasëliø mëginiams ið þaizdos rekomenduojama paimti audinio (kiuretaþo ar biopsijos bûdu) ið nuvalyto nuo nekrotizavusiø audiniø þaizdos pagrindo. Neimti medþiagos pasëliui tamponu. Jeigu vienintelë medþiagos paëmimo galimybë tëra tamponas, tai reikia tamponu medþiagà paimti ið nuvalytos nuo nekrotizavusiø audiniø þaizdos pagrindo ir atlikti tai reikia kuo greièiau. C.Pacientams, kuriems pasireiðkia sisteminë intoksikacija, paimti kraujo pasëlá, o pacientams, sergantiems osteomielitu, kaulinio audinio pasëlá. 1. Infekcijos sukëlëjai: Daþniausi sukëlëjai Gramteigiami kokai Gramteigiami kokai +/- gramneigiamos lazdelës Gramteigiami kokai +/- gramneigiamos lazdelës Gramteigiami kokai + gramneigiamos lazdelës/anaerobai Gramteigiami kokai + gramneigiamos lazdelës + anaerobai Galimi gydymo reþimai Nesunkaus laipsnio infekcija (visas gydymo kursas geriamieji antibiotikai) Pusiau sintetiniai penicilinai, 1 kartos cefalosporinai Fluorchinolonai, penicilinai su β laktamazës inhibitoriais Klindamicinas, fluorchinolonai, trimetoprimas/sulfametoksazolis Sunkaus laipsnio infekcija (intraveninis gydymas, kol bûklë stabilizuojasi, tada skirti geriamøjø ekvivalentiðkø antibiotikø) Gyvybei grësminga infekcija (ilgai trunkantis intraveninis gydymas) Penicilinai su β laktamazës inhibitoriais, 2 3 kartos cefalosporinai 3 4 kartos cefalosporinai, fluorchinolonai + klindamicinas Karbapenemai, klindamicinas, aminoglikozidai Glikopeptidai arba linezolidas + 3/4 kartos cefalosporinai arba fluorchinolonai + metronidazolis A.Aerobiniai gramteigiami kokai (ypaè stafilokokai) paprastai yra pirmieji, daþniausiai vieninteliai ir beveik visada daþniausi minkðtøjø audiniø ir kaulø infekcijø sukëlëjai, randami pasëliuose. B.Gramneigiami ir anaerobiniai sukëlëjai taip pat yra daþnai iðskiriami ið pasëliø, bet daþniausiai jie yra polimikrobinës, lëtinës ar nekrozinës infekcijos dalis. Gydymo priemonës greta antibakterinio gydymo 1. Jei ámanoma, pasikonsultuoti su diabetinës pëdos gydymo specialistø komanda ar specialistu. 2. Koreguoti metabolinius sutrikimus, tin- 79

75 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai TARPTAUTINIS SUSITARIMAS DIABETINËS PËDOS KLAUSIMAIS kamai priþiûrëti þaizdà ir ávertinti kraujagysliø bûklæ. 3. Bûtina hospitalizuoti: pacientus, kuriems pasireiðkia sunki infekcija, kai reikia skirti kompleksiná gydymà ir atlikti diagnostines bei chirurgines procedûras; pacientus, kuriems iðsivysto kritinë pëdos iðemija; pacientus, kuriems reikia skirti intraveniná gydymà; pacientus, kuriø nepavyksta gydyti ambulatoriðkai. 4.Jei yra sunki infekcija, reikia kuo greièiau konsultuotis su specialistais ir spræsti, ar reikia atlikti invazines diagnostines ir chirurgines procedûras. Gydymas antibakteriniais vaistais 1. Bendrieji principai: A.Kuo greièiau skirti visiems pacientams, kuriems yra klinikiniø infekuotos þaizdos poþymiø, o pacientams, kuriø þaizda neinfekuota, neskirti. B. Pacientams, kuriems pasireiðkia lengvo ar vidutinio laipsnio infekcija, reikia parinkti kuo siauresnio veikimo spektro vaistus. C.Gydymà reikia pradëti tokiais antibakteriniais preparatais, kurie veikia daþniausius sukëlëjus. Taip pat ðie vaistai turëtø bûti parinkti pagal tos vietovës mikroorganizmø jautrumo antibiotikams duomenis. D. Empiriná gydymà reikia keisti (praplësti ar susiaurinti) pagal mikroorganizmø kultûrø rezultatus ir klinikiná atsakà á pradiná gydymo reþimà. 2. Specifiniai vaistø pasirinkimai: A.Beveik visada reikia skirti vaistus nuo stafilokokø ir streptokokø. B. Siauresnio veikimo spektro vaistus reiktø keisti platesnio veikimo spektro vaistais tada, kai to reikalauja ligos klinika, pirminio pasëlio rezultatai ar paskutiniai Gramo bûdu daþytø tepinëliø rezultatai. C.Vietinio veikimo antibakteriniø vaistø, skiriamø lengvo laipsnio pavirðinei infekcijai gydyti, poveikis kol kas dar nëra visiðkai iðtirtas ir pagrástas. Geriamieji vaistai yra veiksmingi, kai infekcija yra lengvo ar vidutinio laipsnio. Esant sunkaus laipsnio infekcijai, rekomenduojama bent pradþioje skirti parenteriná gydymà. D. Reikëtø rinktis tokius antibakterinius vaistus, kuriø veiksmingumas, gydant komplikuotas odos ir minkðtøjø audiniø infekcijas, yra árodytas. Tai pusiau sintetiniai penicilinai, cefalosporinai, penicilinø ir β laktamazës inhibitoriø deriniai, klindamicinas, fluorchinolonai, karbapenemai ir oksazolidinonai. E. Lengvo laipsnio minkðtøjø audiniø infekcijas reikëtø gydyti 1 2 savaites, o vidutinio ir sunkaus laipsnio apie 2 4 savaites. Kai klinikiniø infekcijos poþymiø visai nebelieka, antibiotikø galima nebeskirti. 3. Osteomielito gydymas: A.Jei ámanoma, reikia chirurgiðkai paðalinti visas infekuoto ir nekrozinio kaulo dalis. B.Kol nëra paðalintas visas infekuotas kaulas, reikia tæsti gydymà antibiotikais maþiausiai 4 savaites, bûtina antibiotikø skirti parenteriniu bûdu bent pradþioje. C.Kai kuriems pacientams, kuriems chirurgiðkai nepaðalinamas infekuotas kaulas, gali bûti veiksmingas kelis mënesius trunkantis gydymas geriamaisiais ir ypaè gerai patenkanèiais á infekcijos þidiná antibiotikais (vieni ið tinkamiausiø fluorchinolonai). NEUROOSTEOARTROPATIJA Neuroosteoartropatija turi bûti átariama visais atvejais, kai yra karðta, eriteminë bei patinusi pëda. Siekiant iðvengti amputacijos, visais atvejais reikia atskirti nuo infekcijos. Siekiant iðvengti ryðkiø deformacijø, turi bûti gydoma visiðka kontaktine imobilizacija bei apribojamas fizinis aktyvumas. Neuropatinë kaulø ir sànariø liga, vadinamoji Charcot pëda (neuroosteoartropatija), yra viena ið sunkiausiø cukrinio diabeto komplikacijø. Atsiranda bûdingø simptomø pëdos paraudimas, patinimas, kartais skausmingumas, paprastai nesant odos paþeidimo ir radiografiniø pakitimø. Bûtina atskirti nuo infekcijos siekiant iðvengti klaidingos diagnozës, o kartais ir nereikalingos amputacijos. Daþniausiai neuroosteoartropatija greitai progresuoja, vyksta kaulø fragmentacija ir sànariø destrukcija, matoma rentgenologinio tyrimo metu. Neretai bûna vidinis iðilginio pëdos skliauto kolapsas, sukeliantis tipiðkà deformacijà, ties kuria daþnai formuojasi didelës opos. Ðio proceso etiologija nëra þinoma, taèiau visada nustatoma neuropatija ir gero prisipildymo pëdos pulsai. Daþnai pacientai prisimena prieð tai buvusià nedidelæ traumà pëdos sumuðimà ar raiðèiø patempimà. Vertinant proceso eigà kartais matuojama pëdos odos temperatûra. Paprastai po 6 12 mënesiø procesas aprimsta, taèiau lieka ryðkiø deformacijø. Kai neuroosteoartropatija apima ir èiurnos sànarius, reikia tikëtis blogesnës prognozës. Gydymas yra empirinis, jo pagrindà sudaro visiðka kontaktinë imobilizacija ir vaikðèiojimo apribojimas. Yra tyrimø, kuriø rezultatai rodo teigiamà bifosfonatø poveiká, taèiau tai dar reikia papildomai tirti. Nëra vieningos nuomonës, kada galima visiðkai remti paþeistà pëdà. Dauguma ekspertø teigia, kad tai turi bûti leidþiama tik visiðkai susinormalizavus pëdos odos temperatûrai. Átariant neuroosteoartropatijà, pacientas visada turi bûti siunèiamas á specializuotà diabetinës pëdos centrà. Paskutiniu metu didelis dëmesys skiriamas pëdø ortopedinei rekonstrukcijai, taèiau tik esant aprimusiam procesui. AMPUTACIJOS SERGANTIEMS CUKRINIU DIABETU Tuo metu, kai vis daugiau galûniø iðgelbëjama atliekant kraujagysliø rekonstrukcines ir pëdos operacijas, daugëja maþøjø amputacijø bei deformuotø pëdø, kurioms reikia specialios avalynës ar kitø ortopediniø priemoniø. Maþøjø amputacijø gali prireikti gangrenai paðalinti, pavyzdþiui, atlikus revaskuliarizacijà, sukeltà iðemijos, ar koreguojant dideles pëdos deformacijas. Nors gijimas gali uþtrukti keletà mënesiø, maþosios amputacijos per daug nesutrikdo judëjimo, taèiau gali bûti deformacijø progresavimo prieþastis. Kadangi po didþiosios amputacijos yra didelë kitos kojos amputacijos rizika, labai svarbu yra likusios pëdos prieþiûra. Kai galvojama apie didþiàsias amputacijas, visais atvejais turi bûti apsvarstoma revaskuliarizacijos galimybë. Amputacijos vietoje turi bûti ávertinta arterinë kraujotaka. Negyjanti opa nëra indikacija didþiajai amputacijai. Maþosios amputacijos Tuo metu, kai vis daugiau galûniø padeda iðgelbëti kraujagysliø rekonstrukcinës ir pëdos operacijos, daugëja maþøjø amputacijø bei deformuotø pëdø, kurioms reikia specialios avalynës ar kitø ortopediniø priemoniø. Yra tik pavieniø perspektyviøjø tyrimø, analizuojanèiø gijimà po maþøjø amputacijø, todël reikalingi tolimesni stebëjimai ðioje srityje. Taip pat negausu duomenø apie kontralateralinës kojos amputacijas. Labai svarbu ávertinti kraujagysliø bûklæ iki operacijos, nes daþnai amputavimà lemia paþeistø audiniø apimtis. Norint visiðkai uþdaryti þaizdà operacijos metu bûtina labai kruopðèiai paðalinti nekrozës apimtus ir infekuotus audinius. Kartais, norint iðsaugoti svarbius pëdos atramos taðkus, atliekama labai nedidelë rezekcija pooperacinæ þaizdà paliekant atvirà. Esant didesniems pooperaciniams plotams, kartais taikoma odos transplantacija. Ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu gydymas antibiotikais bei ramybë yra labai svarbûs tolimesnio gijimo veiksniai. Taip pat turi bûti siekiama optimalios metabolinës kontrolës. Gangrenos savaiminis atsidalijimas (spontaninë demarkacija arba autoamputacija) sergantiesiems cukriniu diabetu gali uþtrukti keletà mënesiø, iðliekant didelei infekcijos 80

76 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai TARPTAUTINIS SUSITARIMAS DIABETINËS PËDOS KLAUSIMAIS rizikai toliau plisti ið demarkacinës zonos. Dauguma ekspertø rekomenduoja chirurginæ nekrozës apimtø audiniø rezekcijà. Pooperaciniu laikotarpiu pacientas privalo vaikðèioti avëdamas gydomàjà ortopedinæ avalynæ, kol visiðkai sugis pooperacinë þaizda. Tai gali uþtrukti net kelis mënesius. Vëliau paprastai pritaikoma profilaktinë avalynë, nes po maþosios amputacijos iðlieka didelë deformacijø bei pakartotiniø iðopëjimø rizika. Didþiosios amputacijos Didþiosios amputacijos susijusios su rizika nebegalëti vaikðèioti ir dideliu mirðtamumu. Ilgalaikiai pacientø stebëjimo rezultatai rodo padidëjusià kitos kojos praradimo rizikà po pirmos amputacijos. Reikia visada turëti omenyje, kad negyjanti opa dar nëra indikacija didþiajai amputacijai. Didþioji amputacija paprastai atliekama esant iðeminei nekrozei arba labai intensyviems iðeminiams ramybës skausmams (nuskausminamieji nepadeda), kai revaskuliarizacija yra techniðkai neámanoma. Kita (reta) indikacija yra progresuojanti diabetinës pëdos infekcija, be ryðkaus kraujotakos nepakankamumo (esant sepsiui ar be jo), kurios nepavyksta gydyti derinant nekrektomijà su optimaliomis konservatyviomis priemonëmis, áskaitant antibiotikus, kuriems yra jautrûs sukëlëjai. Retkarèiais amputacijos atliekamos atsiradus labai smarkioms deformacijoms esant neuroosteoartropatijai. Jei nëra iðemijos, amputacija daþnai yra pavëluoto arba neadekvataus gydymo rezultatas. Pagrindinis bendrosios praktikos gydytojø ir endokrinologø uþdavinys yra siekti iðvengti amputacijø, kurios gresia dël nesusijusiø su iðemija prieþasèiø. Sëkmingai paciento reabilitacijai labai svarbu iðsaugoti kelio sànará. Ðlaunies amputacijos gali bûti atliekamos tik tiems pacientams, kuriems yra kelio sànario kontraktûra, kuriems protezavimas yra kontraindikuotinas dël kitø prieþasèiø arba dël proksimaliø magistralinës kraujotakos sutrikimø, kuriø neámanoma techniðkai koreguoti ðuntavimu arba angioplastika. Pooperacinis mirðtamumas po ðlaunies amputacijø siekia proc., o po blauzdos amputacijø 5 20 proc. 6 lentelë. Diabetiniø iðopëjimø rizikos kategorijos Specializuotuose centruose protezai pritaikomi iki 80 proc. pacientø, kuriems atliktos amputacijos dël cukrinio diabeto komplikacijø, taèiau daugumoje ðiø tyrimø dalyvavo pacientai, kurie yra tinkami reabilitacijai. Amþius daugiau nei 80 metø bei kitos lëtinës ligos labai sumaþina tikimybæ, kad pacientai vaikðèios su protezu be kitø asmenø pagalbos. Labai svarbi problema yra kitos kojos iðsaugojimas po pirmos amputacijos. Todël ði pacientø grupë turi bûti atidþiai stebima bendrosios praktikos gydytojø, kad bûtø galima iðsaugoti kità kojà, ir taikomos visos ámanomos prevencijos priemonës. KAIP IÐVENGTI PËDOS PAÞEIDIMØ Sergantiesiems cukriniu diabetu pëdø apþiûra turi bûti atliekama ne reèiau kaip kartà per metus ir daþniau, jei yra didelë iðopëjimø rizika. Pacientø, kuriems yra didelë iðopëjimø rizika, iðaiðkinimas yra svarbiausias amputacijø profilaktikos aspektas. Mokymas, kaip sudedamoji profilaktikos dalis, turi bûti paprastas ir reguliarus. Mokomi turi bûti tiek pacientai, tiek sveikatos apsaugos darbuotojai. Keletas tyrimø árodë, kad kompleksinës kojø prieþiûros programos, apimanèios mokymà, reguliarià kojø apþiûrà ir rizikos ávertinimà, gali sumaþinti kojø paþeidimø atsiradimà daugiau nei 50 proc. pacientø. Yra penki kertiniai profilaktikos aspektai: 1. Reguliari avalynës ir pëdø apþiûra bei iðtyrimas. 2. Didelës rizikos grupei priklausanèiø pacientø identifikavimas. 3. Paciento, jo artimøjø ir sveikatos prieþiûros darbuotojø mokymas. 4. Tinkamos avalynës pritaikymas. 5. Neopinës kilmës patologijos gydymas. Reguliari apþiûra Ekspertai pataria reguliariai tirti serganèiuosius cukriniu diabetu siekiant ávertinti potencialius pëdos paþeidimus ne reèiau kaip vienà kartà per metus, o pacientai, kuriems yra rizikos veiksniø, privalo bûti apþiûrimi daþniau. Kategorija Rizikos profilis Pëdos apþiûra 0 Nëra sensorinës neuropatijos Kartà per metus 1 Sensorinë neuropatija Kartà per 6 mën. 2 Sensorinë neuropatija esant sutrikusiai magistralinei Kartà per 3 mën. kraujotakai ir/arba pëdos deformacijoms 3 Anamnezëje buvæ iðopëjimai Kartà per 1 3 mën. Didelës rizikos grupei priklausanèiø pacientø identifikavimas Intervenciniø ir observaciniø tyrimø metu iðskirti rizikos veiksniai, kurie gali bûti lengvai nustatomi aiðkinant anamnezæ arba klinikinio tyrimo metu. Rizikos veiksniai, kuriuos gali padëti nustatyti anamnezë ir klinikinis tyrimas: Anamnezëje buvusi opa/amputacija Socialinio kontakto stoka Nepakankamas mokymas Sutrikæ jutimai monofilamentams Sutrikæ vibraciniai jutimai Iðnykæs Achilo refleksas Nuospaudos Pëdos deformacijos Netinkama avalynë Nëra pëdos pulsø Po klinikinio iðtyrimo pacientas paprastai priskiriamas tam tikrai rizikos kategorijai. Ekspertai siûlo diabetiniø iðopëjimø rizikos kategorijø sistemà, pateikiamà 6 lentelëje. Paciento, jo artimøjø ir sveikatos prieþiûros darbuotojø mokymas Palyginti maþai tirta mokymo átaka opø atsiradimui bei amputacijø daþniui. Nors kai kuriø tyrimø rezultatai rodo, kad mokymas sumaþina opø ir amputacijø skaièiø, atliekant daugumà ðiø tyrimø mokymas buvo tik sudedamoji pëdos prieþiûros programos dalis. Rekomenduojama, kad mokymas bûtø kaip sudedamoji pëdos prieþiûros programos dalis, kai pacientai priklauso didelës rizikos grupei, ypaè tuose regionuose, kur vietiniai resursai nëra pakankami. Mokomi turi bûti tiek pacientai, tiek sveikatos apsaugos darbuotojai. Rizikos veiksniø bei ankstyvø pëdos paþeidimø nustatymas yra pagrindinë sveikatos apsaugos darbuotojø uþduotis. Nors yra ekspertø rekomendacijos ir nurodymai, pëda toli graþu ne visada iðtiriama. Nustatyta, kad 50 proc. pacientø, kuriems atliktos amputacijos, pëda buvo iðtirta ne iki galo. Dar daugiau, vieno tyrimo metu paaiðkëjo, kad 22 ið 23 pacientø, kuriems atlikta blauzdos amputacija, niekada nebuvo informuoti apie profilaktines priemones ir ankstyvà gydymà. Visø pirma, mokymu turi bûti pasiekta, kad pacientai pripaþintø potencialius pëdø paþeidimus ir, esant reikalui, siektø profesionalios pagalbos. Mokymas turi bûti paprastas, nuolatinis bei orientuotas á kiekvienà individualià situacijà. Gydytojai bei kiti sveikatos apsaugos darbuotojai privalo periodiðkai tobulintis, kad uþtikrintø kokybiðkà pacientø, priklausanèiø didelës rizikos grupei, prieþiûrà. Negalima pasakyti, kuri ið mokymo metodikø turi bûti taikoma. Kiekviena turi sa- 81

77 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai TARPTAUTINIS SUSITARIMAS DIABETINËS PËDOS KLAUSIMAIS vo privalumø ir trûkumø. Gal efektyviausias yra audiovizualinio, mokomojo ir skaitomojo metodø derinys. Mokoma gali bûti individualiai ir grupëmis. Daugelyje ðaliø mokymas yra pirminës sveikatos prieþiûros grandies darbuotojø, medicinos seserø bei pediatrø pareiga. Taèiau mokymas yra pëdos prieþiûros programos sudedamoji dalis, ir turi bûti vykdomas komandiniu principu tiek ambulatorinëmis, tiek stacionaro sàlygomis. Tinkamos avalynës pritaikymas Avalynë apsaugo diabetinæ pëdà nuo traumos, dideliø temperatûros svyravimø bei infekcijos. Pacientai, kuriems nëra apsauginiø jutimø sutrikimo, gali rinktis avalynæ parduotuvëse. Pacientams, kuriems diagnozuota neuropatija, iðemija arba pëdos deformacija, reikalinga speciali avalynë. Neopinës kilmës patologijos gydymas Pacientus, kuriems nustatoma didesnë rizika, turi reguliariai gydyti diabetinës pëdos specialistas. Gydyti reikia nuospaudas, nagø bei odos patologijà. Jei pacientai nesugeba saugiai nusikirpti kojø nagø, tai turi atlikti podiatras. Labai svarbu, kad pacientai, nesvarbu, kokia jø socialinë ir ekonominë padëtis, galëtø naudotis tinkama prevencine pëdos prieþiûros pagalba. Hyperkeratosis Ji daþniausiai atsiranda plantarinëje pëdos dalyje, didþiausio spaudimo taðkuose, ir paprastai avint netinkamà avalynæ. Nekreipiant á tai dëmesio, ðiose vietose vëliau daþnai atsiveria opos. Nuospaudos turi bûti ðalinamos aðtriu skalpeliu. Ekspertai pasisako kategoriðkai prieð keratoliziniø preparatø vartojimà nuospaudoms ðalinti. Tinea pedis Esant odos grybelinei infekcijai, gali patekti daug grësmingesnë infekcija. Tai daugybë maþø nieþtinèiø pûsleliø. Vietinis gydymas paprastai duoda gerø rezultatø. Onychomycosis Tai nagø grybelinë infekcija, kuri yra atspari vietiniam gydymui. Todël turi bûti skiriama sisteminiø preparatø nuo grybelio. Verruca pedis Karpos ant pëdø nereikalauja specialaus gydymo, jei jø neskauda ir jos greitai neplinta, kadangi jos paèios iðnyksta maþdaug per dvejus metus, po to susidaro imunitetas. Gydymo bûdai yra ávairûs (krioterapija, skystas azotas, salicilo rûgðtis, chirurginis paðalinimas). Prieð taikant krioterapijà ar chirurginá gydymà bûtina patikrinti kraujotakos bûklæ. Dël ðiø gydymo metodø paþeidimai turi bûti gydomi kaip pavirðinës opos, kartu sumaþinant tos srities spaudimà. 7 lentelë. Diabetinës pëdos prieþiûros lygiai I lygis II lygis III lygis Bendrosios praktikos gydytojas, slaugytoja diabetologë, podiatras Endokrinologas, bendrosios praktikos chirurgas ir/arba ortopedijos chirurgas ir/arba kraujagysliø chirurgas Specializuotas pëdos centras Bullae Pûslës prieþastis turi bûti visada iðaiðkinta, kad neatsirastø pakartotinai. Maþos pûslës gali bûti tepamos praskiestu antiseptiku, drenuojamos ir apsaugomos steriliu tvarsèiu. Didelës pûslës bûtinai turi bûti drenuojamos. Prapjovus pûslës virðø, pasiðalina turinys ir galima apþiûrëti jos dugnà. Tuomet pûslë gali bûti paðalinta ir paþeidimas padengiamas steriliu tvarsèiu. Iðeminës opos ar pragulos pradþioje gali pasireikðti pûslës atsiradimu. Jei antrinë infekcija patenka á labai dideles pûsles, jos gali tapti labai rimtu negalavimu. Onychocryptosis Áaugæ nagai paprastai yra neteisingo kirpimo rezultatas. Nago dalis, palikta ties kraðtu, jam augant, gali ásiskverbti á gilesnius audinius. Kartais uþtenka tik nukirpti nago kraðtà, bet daugeliu atvejø prireikia operacijos. Jei reikalingas dalinis nago paðalinimas, bûtina ávertinti kraujotakà ir stebëti pacientà po ðios intervencijos. Onychogryphosis ir onychauxis Tai nago sustorëjimas ir deformacija, kuriuos reikia nuolat paðalinti elektriniu ðlifuokliu arba þnyplëmis. Prieðingu atveju avalynë spaus sustorëjusá nagà, jis deformuosis ir ilgainiui po juo atsiras iðopëjimas. Nago sustorëjimas daþnai susijæs su grybeline infekcija. Nepriþiûrimi nagai gali paþeisti greta esanèius pirðtus. PËDOS PRIEÞIÛRA Efektyviam pëdos prieþiûros organizavimui reikalingos mokymo, pirminio profilaktinio patikrinimo, rizikos maþinimo, gydymo ir audito sistemos ðalies mastu. Árodyta, kad daugiaprofilinë pëdos prieþiûros komandos veikla sumaþina amputacijø skaièiø. Specializuota pëdos prieþiûros komanda turi dirbti ir pirminës sveikatos prieþiûros grandyje. Kiekvienas pacientas turi bûti lygiavertis komandos narys. Pëdos prieþiûros organizavimà lemia regioniniai skirtumai resursø ir personalo prasme. Bûtø idealu, jei egzistuotø tokia pëdos prieþiûra: Pacientø ir sveikatos prieþiûros personalo mokymas ambulatorinëmis bei stacionaro sàlygomis. Rizikos veiksniø nustatymas laiku bei jø registracija, uþtikrinanti kasmetinæ pacientø, kuriems rizika yra padidëjusi, apþiûrà. Priemonës, padedanèios sumaþinti iðopëjimø ir amputacijø rizikà (podiatrija, speciali ortopedinë avalynë, kraujagysliø ir ortopedinë chirurgija). Greitas ir veiksmingas opø, infekcijos ir iðemijos gydymas. Visø pagalbos priemoniø auditas, uþtikrinantis nuolatinæ teikiamø paslaugø kokybæ bei ðio susitarimo principø vykdymà. Bendra organizacinë struktûra, kuri atitinka nuolatinës lëtinëmis ligomis serganèiø pacientø prieþiûros standartus, o ne vien ûmiai iðkilusiø problemø sprendimà. Akivaizdþiai árodyta, kad daugiaprofilinës diabetinës pëdos prieþiûros komandos veikla gali sumaþinti amputacijø daþná. Taip pat aiðku, kad atskiri ðios daugiaprofilinës veiklos elementai (pavyzdþiui, mokymas arba podiatrija) taip pat maþina amputacijø daþná. Todël nesant galimybës ásteigti visos daugiaprofilinës pagalbos vienu metu, reikëtø pradëti nuo atskirø sudedamøjø prieþiûros daliø organizavimo praktikoje, ilgainiui ádiegiant naujas pagalbos grandis. Visose ðalyse pëdos prieþiûra turi bûti organizuota maþiausiai trimis lygiais (7 lentelë). Diabetinës pëdos komandà paprastai sudaro endokrinologas, chirurgas, podiatras, ortopedijos technikas ir slaugytoja diabeto mokymo specialistë. Ði komanda turi palaikyti glaudþius ryðius su ortopedijos ir kraujagysliø chirurgais. Komandai paprastai vadovauja endokrinologas, kuris atsakingas uþ: Vietines rekomendacijas, kad pirminës sveikatos prieþiûros grandies specialistai þinotø, kur ir kokius pacientus nusiøsti. Vietines mokymo rekomendacijas, kad visi sveikatos prieþiûros darbuotojai nuosekliai teiktø vienodus patarimus. Neatidëliotino gydymo rekomendacijas esant ûminiams pëdos paþeidimams. Diabetinës pëdos gydymo stacionare rekomendacijas, áskaitant iðopëjimø profilaktikà. Diabetinës pëdos prieþiûros eigos ir rezultatø audità savo aptarnaujamame regione. Pacientai, kuriems nëra rizikos veiksniø, turi bûti apþiûrimi bent kartà per metus pirminëje sveikatos prieþiûros grandyje. Nustaèius padidëjusià iðopëjimø ir amputavimo rizikà, pacientas privalo bûti nusiøstas diabetinës pëdos prieþiûros komandai. 82

78 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai TARPTAUTINIS SUSITARIMAS DIABETINËS PËDOS KLAUSIMAIS Klinikinës praktikos nuorodos: eksudacinis otitas Sudaryta pagal Amerikos pediatrø akademijos ir Amerikos ðeimos gydytojø akademijos bei Amerikos otorinolaringologø ir galvos ir kaklo chirurgijos akademijos eksudacinio otito gydymo komiteto dokumentà, 2004 Eksudacinio otito (EO) nuorodos pateikia árodymais pagrástas vaikø EO diagnostikos ir gydymo rekomendacijas. Komitetas, sudarytas ið Amerikos pediatrø akademijos, Amerikos ðeimos gydytojø, Amerikos otorinolaringologø ir Galvos ir kaklo chirurgijos akademijos pirminës sveikatos prieþiûros, otolaringologijos, infekciniø ligø ir epidemiologijos, klausos ir kalbos bei slaugos srièiø ekspertø, sudarë EO nuorodas 2004 m. Sergant EO vidurinëje ausyje bûna skysèio (eksudato), be ûminio uþdegimo poþymiø. Skystis vidurinëje ausyje sukelia bûgnelio judrumo sutrikimus ir pablogina garso sklidimo sàlygas. EO sukelia sutrikusi ausies trimito funkcija arba jis iðsivysto po ûminio otito. Daugeliu atvejø pasveikstama savaime per 3 mënesius, bet kai kada liga tæsiasi metus ar ilgiau arba gali pasikartoti. Lentelë. Árodymais pagrástø teiginiø apibrëþimø nuorodos Teiginys Privaloma rekomendacija Rekomendacija Pasirinkimas Nerekomenduojama Apibrëþimas Komiteto nuomone, rekomenduojamø veiksmø nauda didesnë uþ þalà ir, juos taikant, gaunama puikiø rezultatø Komitetas mano, kad nauda virðija þalà, bet rezultato kokybë yra blogesnë, taèiau kai kuriomis aplinkybëmis galima remtis maþiau teigiamu rezultatu, kuris virðija þalà Gera rezultatø kokybë yra spëjama arba atlikti tyrimai rodo ðiek tiek teigiamesná to metodo taikymo rezultatà prieð kito metodo panaudojimà Trûksta duomenø, árodanèiø metodo privalumà; nëra aiðkus naudos ir þalos balansas I. DIAGNOSTIKA Diagnozuojant eksudaciná otità, turi bûti naudojama pneumootoskopija, kuri leidþia EO atskirti nuo ûminio vidurinës ausies uþdegimo (Privaloma rekomendacija). EO diagnostikai gali bûti naudojama timpanometrija (Rekomendacija). Ankstyvos EO diagnostikos tikslu atrankos tyrimø sveikiems (kuriems nëra EO simptomø) vaikams atlikti nerekomenduojama. II. DOKUMENTACIJA Kiekvieno tyrimo metu medicininiuose dokumentuose turi bûti uþraðomi duomenys apie paþeidimo pusæ, eksudato trukmæ, gretutiniø simptomø stiprumà (Rekomendacija): Taikymas Gydytojai turëtø vykdyti rekomendacijà, nebent bûtø aiðki logiðka alternatyva Gydytojai daugeliu atvejø turëtø laikytis rekomendacijø, bet iðlikti imlûs naujai informacijai ir ásiklausyti á paciento pageidavimus Gydytojas turëtø kûrybiðkai taikyti siûlomus metodus, ávertinti alternatyvius metodus; reikëtø atsiþvelgti ir á paciento pasirinkimà Gydytojai apriboja savo sprendimus; ávertina þinomus publikuotus árodymus, kurie teigia apie vyraujanèià prieð þalà naudà; reikëtø atsiþvelgti ir á paciento pasirinkimà nestiprus, nenuolatinis ausies skausmas, pilnumo jausmas ausyje kûdikiams skausmas gali pasireikðti dirglumu, miego sutrikimu neadekvatus atsakas/reakcija á aplinkos garsus klausos sumaþëjimas Jei vaikas tiesiogiai tuo nesiskundþia, apie klausos sumaþëjimà sprendþiama ið sumaþëjusio dëmesingumo, elgsenos pakitimø nereagavimo á normalaus garsumo kalbà bendraujant, vienpusio paþeidimo atveju galvos sukimu á garso ðaltiná, garsiau klausomø radijo ar televizijos laidø. recidyvuojanèio ûminio otito epizodai su EO simptomais tarp paûmëjimø mokymosi problemos pusiausvyros sutrikimai, nepaaiðkinama budrumo stoka, judrumo sumaþëjimas kalbos ir kalbëjimo ágûdþiø vystymosi sulëtëjimas III. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA EO turi bûti skiriamas nuo kitø kalbos, kalbëjimo, vystymosi ir mokymosi sutrikimus sukelianèiø bûkliø (Rekomendacija). Rizikos veiksniai bûtø: klausos sumaþëjimas dël kitø prieþasèiø átariamas ar diagnozuotas kalbos/kalbëjimo vystymosi sutrikimas autizmas sindromai (pvz., Dauno) ar kraniofacialiniai vystymosi sutrikimai aklumas, nekoreguotas matymas ágimti gomurio defektai su sindromais ar be jø psichomotorinio vystymosi sutrikimai IV. STEBËJIMAS IR LAUKIMAS Pacientai, kuriems nëra rizikos veiksniø, stebimi 3 mënesius nuo susirgimo pradþios (jei ji yra þinoma) arba nuo diagnozës nustatymo momento (Rekomendacija). 83

79 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai TARPTAUTINIS SUSITARIMAS DIABETINËS PËDOS KLAUSIMAIS V. MEDIKAMENTINIS GYDYMAS Nerekomenduojama skirti antihistamininiø vaistø ir dekongestantø antimikrobiniø preparatø ir kortikosteroidø VI. KLAUSOS TYRIMAS Klausos tyrimai turi bûti atlikti, jei EO simptomø iðlieka 3 ir daugiau mënesiø arba bet kada, kai nesivysto kalba, atsiranda mokymosi problemø ar átariamas stiprus klausos sumaþëjimas (Rekomendacija). Logopedo konsultacija tikslinga, jei vidutinis klausos slenkstis 20 db. VII. SEKIMAS IR PRIEÞIÛRA Vaikai, kuriems pasireiðkia persistentinis EO ir nëra rizikos veiksniø, turëtø bûti tiriami 3 6 mënesiø intervalais, kol: eksudato nerandama nustatomas stiprus klausos paþeidimas arba átariami ausies bûgnelio bei vidurinës ausies struktûrø pakitimai (Rekomendacija) Audiologiniai tyrimai kartojami kas 3 6 mën.: 1)klausos slenkstis lieka 40 db lygio rekomenduojama operacija 2)21 39 db gydymas aptariamas su tëvais ar globëjais ir parenkamas individualiai: operacija ar girdëjimo ir mokymo aplinkos pagerinimas 3)normali klausa 20 db VIII. PERDAVIMAS Pirminës sveikatos prieþiûros gydytojas, siøsdamas EO sergantá vaikà pas otorinolaringologà, audiologà, logopedà, siuntime turëtø nurodyti eksudacijos trukmæ, siuntimo tikslà (iðtyrimui, chirurgijai) ir pateikti papildomà informacijà apie persirgtà ûminá otità (anamnezë), vaiko vystymo bûklæ (Pasirinkimas). IX. CHIRURGIJA Pirmenybë teikiama timpanostominio vamzdelio ádëjimui. Adenoidektomija turëtø bûti atliekama tik esant indikacijoms (nosies obstrukcija, lëtinis anenoiditas); pakartotinës chirurginës intervencijos bûtø adenoidektomija su miringotomija áterpiant arba ne timpanostominá vamzdelá. Vien tik tonzilektomija ar vien tik miringotomija eksudaciniam otitui gydyti neturëtø bûti naudojama (Rekomendacija). X. PAPILDOMAS, ANTIALERGINIS AR ALTERNATYVUS GYDYMAS Nerekomenduojamas Klinikinës praktikos nuorodø tikslas yra informuoti gydytojus apie árodymais pagrástø metodø panaudojimà nustatant, stebint ir gydant EO 2 mën. 12 metø amþiaus vaikams. Nuorodos netaikytinos vyresniems nei 12 m. vaikams, nes tame amþiuje EO nëra daþnas ir ligos klinika skiriasi nuo jaunesniø vaikø. Nuorodos skirtos pirminës sveikatos prieþiûros gydytojams ir specialistams, slaugytojoms, gydytojø asistentams, audiologams, logopedams. Parengta pagal Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2004, 130(5), suppl, p.1-118). Lietuvos vaikø ankstyvosios klausos paþeidimø diagnostikos algoritmas ir vaikø klausos sutrikimø ankstyvame amþiuje rizikos veiksniø sàraðas Algoritmas ir sàraðas sudaryti Kauno medicinos universiteto klinikø specialistø, 2005 Lietuvos vaikø klausos sutrikimø ankstyvame amþiuje rizikos veiksniø sàraðas Nuo gimimo iki 6 mën. amþiaus - vaiko ðeimos anamnezëje yra neurosensorinio klausos paþeidimo atvejø; - mamos infekcijos nëðtumo metu (citomegalovirusas, toksoplazmozë, herpeso virusas, sifilis, raudonukë); - galvos kaklo anomalijos; - naujagimio neiðneðiotumas bei maþas svoris (iki 1500 g) gimstant; - prastas naujagimio ávertinimas pagal APGAR skalæ (0 4 po 1 min. arba 0 6 po 5 min.); - naujagimio gydymas intensyviosios terapijos skyriuje ilgiau nei 48 val. - dirbtinë plauèiø ventiliacija, uþtrukusi ne maþiau nei 5 paras; - ryðki naujagimio hiperbilirubinemija, kai jam atlikti kraujo perpylimai; - ototoksiniø medikamentø vartojimas; - sunki kûdikiø infekcija, bakterinis meningitas; - sindrominiø ligø, susijusiø su klausos paþeidimu, átarimas. Nuo 6 mën. iki 18 mën. amþiaus - pavëluotai iðaiðkëjæ neurosensorinio klausos paþeidimo ðeimoje atvejai; - galvos kaklo anomalijos; - ototoksiniø medikamentø vartojimas; - sindrominiø ligø, susijusiø su klausos paþeidimu, iðaiðkinimas; - sunki infekcija, bakterinis meningitas; - CNS sutrikimai ir patologija; - átartas klausos, kalbos suvokimo sutrikimas. 1 pav. 84

80 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LIETUVOS VAIKØ ANKSTYVOSIOS KLAUSOS PAÞEIDIMØ DIAGNOSTIKOS... Klausos sutrikimø atranka OAE metodu * 1. Tyrimas Klausos sutrikimo nëra OAE negauta 2. Tyrimas Klausos paþeidimo rizikos veiksniai vaiko anamnezëje (I sàraðo dalis)** Per 6 mënesius tikslinga vaikø audiologo konsultacija Klausos sutrikimo nëra Átariama sutrikusi klausa Per 3 mën.*** bûtina vaikø audiologo konsultacija 7 9 mën. amþius***** visø vaikø klausà ávertina ðeimos gydytojai ar ANG l. gydytojai (BOEL testas, elgsenos testai) Átariama sutrikusi klausa Vaikø audiologo konsultacija Klausa nesutrikusi, tyrimai impedansometrija nebereikalingi 1 ETAPAS: (OAE, Rega sustiprinta audiometrija) * Naujagimiø skyriuose, kuriuose yra ISOAE tyrimui atlikti aparatûra, klausos sutrikimø atranka vykdoma visiems naujagimiams. ** Ið Lietuvos vaikø klausos paþeidimø ankstyvosios diagnostikos rizikos veiksniø sàraðo, rekomenduojamo naudotis neonatologams, pediatrams, bendrosios praktikos gydytojams, otorinolaringologams. *** Rekomenduojama nusiøsti vaikus kuo ankstesnio amþiaus, nes klausos tyrimai iðaiðkinant paþeidimo tipà ir laipsná kai kuriems vaikams gali bûti atliekami keliais etapais iki 6 mën. amþiaus, todël algoritme nurodoma vaikus, kuriems yra ðiø klausos paþeidimo rizikos veiksniø, nusiøsti pas vaikø audiologà iki 6 mën. amþiaus. **** Per 2 ISOAE tyrimo etapus nustaèius vaikø klausos sutrikimà, 97 proc. vaikø diagnozuojamas ávairaus laipsnio neprigirdëjimas, todël tikslinga ðiuos vaikus kuo greièiau nusiøsti pas vaikø audiologà, nes jiems galima klausos paþeidimø diagnostika ir reabilitacija ankstyvesniame amþiuje, atitinkamai iki 3 ir 6 mën., kaip nurodë Jungtinis kûdikiø klausos komitetas (2000). ***** Pediatrai, stebintys vaiko raidà sveikatos patikrinimø metu pagal SAM ásakymà N. 541,,Dël paaugliø ir vaikø sveikatos tikrinimo tvarkos, privalo ávertinti vaiko klausos iki 1 metø amþiaus lygá. Algoritme rekomenduojama visø vaikø klausos lygá pediatrams ávertinti kiek anksèiau, tai yra 7 9 mën. amþiuje. Ðio amþiaus vaikai jau pakankamai tiksliai ir aiðkiai pateikia atsakus á garsus, atliekant elgsena grástos audiometrijos tyrimus. Klausos sutrikimo nëra Klausa sutrikusi 2 ETAPAS: KSSKP tyrimas, diagnozës suformavimas Lengvas klausos paþeidimas, kai reabilitacija klausos aparatais nereikalinga Vaikø audiologo konsultacija Vidutinio, sunkaus ir gilaus laipsnio klausos paþeidimas, kai reikalinga reabilitacija klausos aparatais Klausa reabilituojama kiek galima greièiau, parenkant ir pritaikant klausos aparatus Vaikø audiologo ir inþinieriaus akustiko konsultacijos po 3, 6, 12 mën. 2 pav. Lietuvos vaikø ankstyvosios klausos paþeidimø diagnostikos algoritmas Literatûra:. 1. Niparko J.K. Cochlear implants. Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p Northern J., Downs M.P. Hearing in children. Baltimore, 4th. ed, Williams & Wilkins, 1995, p. 1 29, , , McCormick B., Archbold S., Sheppard M. et al. Cochlear Implants for Young Children // The Nottingham Approach to Asssessment and Rehabilitation. 1993, London, p , , , Marozas V., Lukoðevièius A., Engdahl B. ir kt. Otoacoustic emissions and pass/ fail separation using artificial neural network // Ultragarsas. 2000, 1 (34), p Mauk G.W., Behrens T.R. Historical, political and technological context associated with early identification of hearing loss // Seminars in Hearing. 1993, 14 (1), p McCormik B. Behaviour hearing tests 6 months to 3 ; 6 years // Paediatric Audiology, 0 5 years (2 nd Edn.) // McCormick B. (edd.). Whurr Publishers, London, 1993, p Januðauskas A., Marozas V., Engdahl B. et al. Otoacoustic emissions and improved pass/fail separation using wavelet analysis // Medical and Biological Engineering & Computing. 2001, vol. 39, p Joint Committee on Infant Hearing 1994 position statement // Audiology Today. 1994, vol. 6, p Gerber S.E. Review of a high risk register for congenital or early-onset deafness // Br. J. Audiol. 1990, 24, p Grandori F., Lutman M.E. Neonatal hearing screening programs in Europe: towards a consensus development conference // Audiology. 1996, 35, p Gorlin R.J., Toriello H.V., Cohen M.M. Hereditary hearing loss and its syndromes. New York: Oxford University Press, 1995, p Hall D.M.B. Health for all Children. The report of the joint working party on health surveillance. 3rd Edition. Oxford University Press, 1996, Oxford. 13.Hayes D. Infants hearing. Baltimore, 1996, p , 45 55, 59 68, Hayes D. Hearing loss in infants with craniofacial anomalies // Otolaryngol Head Neck. Surg. 1994, 110, p Hayes D. The children hearing screening: selected experience in the United States // Scand. Audiol. Suppl. 2001, (53), p Gradauskienë E. Lietuvos vaikø klausos paþeidimø ankstyvoji diagnostika ir reabilitacija, disertacija,

81 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai VAIKØ CHOLESTEATOMA Vaikø cholesteatoma Algoritmas sudarytas Kauno medicinos universiteto Ausø, nosies ir gerklës klinikoje, 2005 Tik bûgnelio Paðalinimas pro landà Nëra perforacijos Stebëjimas 1 metus Perforacija Miringoplastika riebalais, fascija Vaikø cholesteatoma Tik vidurinë ausis Vidurinë ausis ir speninë atauga Uþausinë, endauralinë ar transkanalinë timpanotomija Mastoiektomija uþausio priëjimu su timpanoplastika vienmomentiðkai Nëra perforacijos Perforacija Nëra perforacijos Bûgninës ertmës revizija (pirminë)* su ar be osikuloplastika Timpanoplastika Speninës ataugos revizija (pirminë)* su ar be osikuloplastika Nëra patologijos Patologija Lokali patologija Nëra patologijos Ekstensinis plitimas Stebëjimas 5 metus Revizija (antrinë)** Vertinti kaip pirminæ* revizijà Stebëjimas 5-7 metus Intratemporalinis, intrakranialinis plitimas, komplikacijos Lokali patologija Ekstensinis plitimas Mastoidektomija iðsaugant uþpakalinës landos sienà su ar be timpanoplastika Mastoidektomija neiðsaugant uþpakalinës landos sienos su ar be timpanoplastika Periodinis ruimo tualetas Stebëjimas visà gyvenimà Ekstensinis plitimas, kurio neámanoma paðalinti * po pusës metø atliekama revizija ávertinti, ar yra rezidualinë cholesteatoma; jai esant paðalinama ** po pusës metø po pirminës revizijos atliekama antrinë ávertinti, ar yra rezidualinë cholesteatoma; jai esant paðalinama Literatûra: 1. Bluestone Ch.D. Cholesteatoma in the Pediatric Age Group// Cuneyt M., Alper M.D., Eugene N. et al. Decision Making in Ear, Nose, and Throat Disorders. W.B. Saunders Company, USA, 2001, ch. 21, p Bluestone Ch.D. Extracranial Complications of Otitis MediaCuneyt M., Alper M.D., Eugene N. et al. Decision Making in Ear, Nose, and Throat Disorders. W.B. Saunders Company, USA, 2001, ch. 17, p Arriaga M.A. Cholesteatoma // Cuneyt M., Alper M.D., Eugene N. et al. Decision Making in Ear, Nose, and Throat Disorders. W.B. Saunders Company, USA, 2001, ch. 20, p

82 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai SUAUGUSIØJØ CHOLESTEATOMA Suaugusiøjø cholesteatoma Algoritmas sudarytas Kauno medicinos universiteto Ausø, nosies ir gerklës klinikoje, 2005 Intratimpaninë Paðalinimas Bûgnelis intaktiðkas Mezotimpaninë Paðalinimas ir miringo ar timpanoplastika Bûgnelis intaktiðkas Perforacija Timpanoplastika su ekscizijomis Ekscizija nepaþeidþiant cistos Ekscizija dalimis 6 mën. Ribota Atikotomija, matriksas paðalinamas, defekto padengimas lopu 2 etapu timpanoplastika ir osikuloplastika Atiko Iðplitusi Nuolatinis tualetas Suaugusiøjø cholesteatoma Atikoantralinë Vienintelë girdinti ausis, vyresnis amþius Nëra komplikacijø Komplikuota: labirinto fistulë Modifikuota radikali mastoidektomija Mastoidektomija iðsaugant uþpakalinës landos sienà ir timpanoplastika Mastoidektomija neiðsaugant uþpakalinës landos sienos Paðalinta visiðkai be didelës gleivinës patologijos Paðalinta dalimis su didele gleivinës patologija Kasmetinis stebëjimas 6 mën. 2 etapu revizija, timpanoplastika su osikuloplastika Diplojinë Mastoidektomija Piramidës virðûnës Kampo Literatûra: 1. Arriaga M.A. Cholesteatoma // Cuneyt M., Alper M.D., Eugene N. et al. Decision Making in Ear, Nose, and Throat Disorders. W.B. Saunders Company, USA, 2001, ch. 20, p Bluestone Ch.D. Extracranial Complications of Otitis Media // Cuneyt M., Alper M.D., Eugene N. et al. Decision Making in Ear, Nose, and Throat Disorders. W.B. Saunders Company, USA, 2001, ch. 17, p

83 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai ÛMINIO OTITO KLINIKINËS PRAKTIKOS REKOMENDACIJOS Ûminio otito klinikinës praktikos rekomendacijos Sudaryta pagal Amerikos pediatrø akademijos ir Amerikos ðeimos gydytojø akademijos Ûminio otito gydymo komiteto dokumentà, 2004 Lentelë. Ûminiu otitu serganèiø vaikø gydymo taktikos pasirinkimo kriterijai Amþius Tiksli diagnozë* Nepatikslinta diagnozë <6 mën. Antibakterinis gydymas Antibakterinis gydymas 6 mën. 2 metai Antibakterinis gydymas Antibakterinis gydymas, jei klinikiniai simptomai ryðkûs**; sekimas, jei ligos poþymiai nestiprûs*** 2 metai Antibakterinis gydymas, Sekimas jei klinikiniai simptomai ryðkûs**; sekimas, jei ligos poþymiai nestiprûs*** * tiksli diagnozë: 1) ûminë pradþia; 2) eksudatas vidurinëje ausyje; 3) vidurinës ausies infekcijos poþymiai ** ryðki otalgija, karðèiavimas 39 C *** nestiprus ausies skausmas, kûno temperatûra <39 C Ûminio otito klinikinës praktikos rekomendacijos skirtos gydytojø informacijai apie ûminio nekomplikuoto vidurinës ausies uþdegimo gydymà 2 mën. 12 metø amþiaus vaikams. Ðios rekomendacijos buvo suformuluotos Amerikos ûminio otito gydymo komitete, kurio darbe dalyvavo atstovai ið Amerikos pediatrø akademijos (AAP), Amerikos ðeimos gydytojø akademijos ir kitø suinteresuotø organizacijø. Rekomendacijø metodologija paremta Sveikatos tyrimø ir kokybës agentûros duomenimis ir 2003 m. publikuota literatûros medþiaga. Árodymais pagrásti teiginiai atitinka AAP apibrëþimus, atspindinèius tiek árodymø kokybæ, tiek naudos ir þalos balansà. Rekomendacijose siûlomos kruopðèios diagnostikos, ávertinimo, skausmo gydymo ir pasirinktø pacientø stebëjimo su pakartotinëmis apþiûromis rekomendacijos. Diagnozuodamas ûminá otità, gydytojas turi iðsiaiðkinti ûminæ ligos pradþià, nustatyti eksudacijos vidurinëje ausyje poþymius, ávertinti vidurinës ausies uþdegimo simptomus bei poþymius (Rekomendacija). Diagnozës patikimumas turëtø bûti aptariamas su vaiko globëju ir yra svarbus gydymo strategijai. Gydant ûminá otità turi bûti ávertintas skausmas. Skausmà gydytojas turi sumaþinti (Privaloma rekomendacija). Daþnai ûminio otito epizodai sukelia ávairaus lygio diskomfortà, todël skausmo gydymas turëtø bûti individualus. Kai kuriems vaikams, sergantiems nekomplikuotu ûminiu otitu, pasirenkama stebëjimo taktika neskiriant antibakteriniø vaistø. Tai priklauso nuo diagnozës patikimumo, paciento amþiaus, ligos eigos sunkumo ir pakartotinio tyrimo/sekimo uþtikrinimo (Pasirinkimas). Tokios taktikos pasirinkimas turëtø bûti ribojamas 6 mën. 2 metø amþiaus vaikams, esant nesunkiems ligos poþymiams ir nepatikimai diagnozei; taip pat 2 m. ir vyresniems vaikams, kuriems nëra ûminiø simptomø ir nepatikima diagnozë; pakartotinis iðtyrimas turi bûti uþtikrintas. Stebëjimo taktikos pasirinkimas remiasi klinikiniu pagrindu ir suteikia pacientui galimybæ pasveikti be antibakterinio gydymo. Daugeliu ûminio otito atvejø pasveikstama: 61 proc. vaikø, tiek vartojusiø placebo, tiek antibakteriniø vaistø, ligos poþymiai susilpnëja per 24 val.; o po 7 dienø 75 proc. vaikø ligos simptomai sumaþëja. Greta atlikti tyrimai parodë, kad ampicilino arba amoksicilino vartojimas nuo 2 iki 7 dienø po diagnozës nustatymo tik 12 proc. atvejø buvo sëkmingesnis nei placebas. Jei nutariama gydyti antibakteriniais vaistais, gydytojas daugumai vaikø turi skirti amoksicilino (Rekomendacija). Amoksicilino, kaip pirmos eilës terapijos, daugumai ûminiu otitu serganèiø pacientø skyrimas grindþiamas jo bendru efektyvumu, kai jo skiriama pakankama doze (80 90 mg/kg svorio per dienà). Optimalià gydymo trukmæ nustato gydytojas. Pacientas, kurio bûklë per val. po pirminio gydymo negerëja, turi bûti dar kartà tiriamas, kad bûtø patvirtintas ûminis otitas ir/ar diagnozuota kita liga. Jei ûminis otitas patvirtinamas pacientui, kuriam nuo ligos pradþios buvo pasirinkta stebëjimo taktika, gydytojas turi skirti antibakterinæ terapijà. Jei pacientas jau buvo gydomas antibakteriniu vaistu, gydytojas já turëtø pakeisti kitu (Rekomendacija). Gydytojas turëtø uþkirsti kelià ûminiam otitui, veikdamas rizikos veiksnius (Rekomendacija). Rizikos veiksniø sumaþinimas bûtø pneumokoko ir gripo vakcinø pavartojimas. Ðiame dokumente nëra rekomendacijø alternatyviosios medicinos priemoniø naudojimui, nes trûksta efektyvumà árodanèiø duomenø. Vaiko globëjai yra svarbûs gydymo dalyviai, ypaè jei pasirenkama sekimo taktika. Ir nors rekomendacijos neapima visø galimø klinikiniø situacijø, o kai kurie teiginiai gali bûti kontroversiðki (ginèytini), rekomendacijos suteikia vertingà paramà integruoti á klinikinæ praktikà pagrástus árodymais metodus ir sumaþinti nebûtinà antibiotikø skyrimà, gydant kitais atþvilgiais sveikus vaikus (kuriems nëra anatomijos sutrikimø). Parengta pagal American Family Physician (Jun. 1), 69(11), p

84 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai LËTINËS ATIKOANTRALINËS LIGOS BEI TUBOTIMPANINËS LIGOS DIAGNOSTIKOS... Lëtinës atikoantralinës ligos (AAL) bei tubotimpaninës ligos (TTL) diagnostikos ir gydymo algoritmas Algoritmas sudarytas Kauno medicinos universiteto Ausø, nosies ir gerklës klinikoje, 2005 Negalavimai, ligos anamnezë, iðtyrimas: Amþius Pûliavimo trukmë Timpanostominis vamzdelis (TV) Bûgnelio perforacijos trukmë Vienpusis ar abipusis procesas Anamnezëje vidur. ausies patologija Operacijos Svetimkûnis Lëtinis pûlingas vidurinës ausies uþdegimas Audiograma Timpanograma Pasëlis ir antibiotikograma KT Otomikroskopija Santrumpos: KT kompiuterinë tomografija GERL gastroezofaginio refliukso liga CD cukrinis diabetas p/o peroraliniai a/b antibiotikai á/v. á venà á/r. á raumenis Átariama cholesteatoma Pakitæ audiniai Sekrecija per perforacijà Sekrecija per TV Svetimkûnis Vaikø amþiuje Suaugusiems Biopsija Nëra granuliacijø Yra granuliacijø Paðalinimas Gydymas pagal biopsijà Pasëlis, daþnas tualetas, viet. ir p/o a/b TV funkcionuoja Audiologinis iðtyrimas Bûklës pagerëjimas Iðliekanti sekrecija TV ir granuliacijø paðalinimas Bûgnelis sveikas Bûgnelio perforacija Pasëlis, á/v. arba á/r. a/b, KT Iðskyros Bûgnelio perforacija Bûgnelis sveikas Iðlieka eksudacija Stebëjimas CD, GERL, adenoidø hiperplazija, vandens patekimas Mastoidektomija su timpanoplastika TV nefunkcionuoja Timpanoplastika Sveikas Imuniniai tyrimai Sausa perforacija Stebëjimas Gydymas Sekimas, audiograma 5 metus Literatûra: 1. Kenna M.A. Chronic Suppurative Otitis Media // Cuneyt M., Alper M.D., Eugene N. et al. Decision Making in Ear, Nose, and Throat Disorders. W.B. Saunders Company, USA, 2001, ch. 16, p Bluestone Ch.D. Extracranial Complications of Otitis Media // Cuneyt M., Alper M.D., Eugene N. et al. Decision Making in Ear, Nose, and Throat Disorders. W.B. Saunders Company, USA, 2001, ch. 17, p

85 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai AUSØ LIGØ GYDYMO VIETINIAIS ANTIBIOTIKAIS VEIKSMINGUMAS IR SAUGUMAS Ausø ligø gydymo vietiniais antibiotikais veiksmingumas ir saugumas Amerikos otorinolaringologo ir galvos ir kaklo chirurgø akademijos (AAO-HNS) specialaus sutarimo, inicijuoto akademijos prezidento dr. Jonas Jochanson, tikslas pateikti ausø ligø gydymo potencialiai ototoksiðkais vietiniais antibiotikais rekomendacijas. Sutarimà sudariusi specialistø grupë siekë apibrëþti vietiniø potencialiai ototoksiðkø ir neototoksiðkø antibiotikø veiksmingumo skirtumus. Ði árodymais pagrásta apþvalga skirta atsakyti á klausimà: Ar skiriasi ausø laðø aminoglikozidø ir fluorchinolonø klinikinis veiksmingumas? Medline literatûros apþvalga atlikta 2002 m. paieðkos sistemoje, nurodant raktaþodþius antibiotiniai ausø laðai, veiksmingumas, apsiribojant tyrimais su þmonëmis, rasta 50 straipsniø. Perþvelgta 40 tinkamø straipsniø, kurie suskirstyti pagal Árodymais pagrástos medicinos centro standartus. Kiekvienas straipsnis buvo perþvelgtas ir suskirstytas dviejø nepriklausomø apþvalgininkø. REKOMENDACIJØ PAGRINDIMAS Ûminio iðorinio otito ir lëtinio pûlingo vidurinio otito mikrobiologinë charakteristika panaði. Abi ligas daþniausiai sukelia gramneigiami mikroorganizmai, daþniausiai Pseudomonas aeruginosa, bet gramteigiami mikroorganizmai, daþniausiai S.aureus, taip pat kartais gali sukelti ðias infekcijas. Ðie sukëlëjai skiriasi nuo ûminio vidurinio otito su nepaþeistu bûgneliu sukëlëjø. Pagal veikimo spektrà gramneigiamas bakterijas veikia aminoglikozidø ir fluorchinolonø grupiø preparatai. Þinoma, kad aminoglikozidø grupës preparatai turi ototoksiná poveiká. Pirmasis praktikoje pradëtas vartoti streptomicinas. Labai greitai buvo pastebëtas jo vestibulotoksinis poveikis. Streptomicino analogas dihidrostreptomicinas sukeldavo stipriø kochleotoksiniø poveikiø. Vëliau sukurto neomicino vartojimas apribotas dël jo kochleotoksinio poveikio. Dabar jis vartojamas tik vietiðkai. Naujesni aminoglikozidø grupës preparatai gentamicinas, kanamicinas, tobramicinas taip pat yra kochleotoksiðki, bet labiau nei amikacinas. Ototoksinis aminoglikozidø grupës preparatø poveikis pasireiðkia vartojant juos sisteminiam ir vietiniam vidurinës ausies gydymui. Kol nebuvo fluorchinolonø grupës preparatø, daugelis gydytojø toliau lëtinius vidurinës ausies uþdegimus gydë aminoglikozidø grupës preparatais. Ir 1994 m. AAO- HNS parëmë teiginá, kad vietiðkai vartojami aminoglikozidø grupës vaistai yra veiksmingiausi gydant ûminá iðoriná otità ir lëtines uþdegimines vidurinës ausies ligas, t.y. nauda virðija rizikà. Dabar jau yra neototoksiniø gramneigiamas bakterijas veikianèiø fluorchinolonø grupës vaistø ciprofloksacinas, ofloksacinas, norfloksacinas, pefloksacinas, kuriais gydomos minëtos ligos m. sutarimas surengtas dël ðiø prieþasèiø: 1) Padaugëjo pretenzijø gydytojams dël átariamo jatrogeninio ototoksinio vaistø poveikio. 2) Jungtinës Karalystës ir Kanados medikø organizacijos pateikë rekomendacijas, ribojanèias potencialiai ototoksiniø antibiotikø vartojimà. 3) Jau yra neototoksiniø vaistø vartojimo galimybë. 4) Nebuvo pateikta susistemintos árodymais pagrástos apþvalgos. SUTARIMAS (REKOMENDACIJOS) Perþvelgus duomenis, sudarytos ðios árodymais pagrástos rekomendacijos: 1. Jei tik ámanoma, pirmenybæ reikëtø teikti neototoksiniams vietiniams fluorchinolonø grupës preparatams, o ne ototoksiniams aminoglikozidø grupës preparatams, jei vidurinë ausis ar speninë atauga yra atvira (yra bûgnelio perforacija ar po ausies operacijos). Be to, árodyta, kad ototoksiniai antibiotikai nëra veiksmingesni ar kitaip pranaðesni uþ neototoksinius antibiotikus. Ði rekomendacija nedraudþia skirti ototoksiniø antibiotikø esant tam tikroms indikacijoms. 2. Jei skiriama ototoksiniø vietiniø antibiotikø, jie turëtø bûti vartojami tik infekuotai ausiai gydyti. Gydymà reikëtø nutraukti, kai tik iðnyks infekcijos poþymiai. Tyrimø su gyvûnais duomenimis ir ekspertø nuomone, sustorëjusi ir edemiðka vidurinës ausies gleivinë trukdo vaistui patekti prie apvaliojo langelio ir taip apsaugo vidinæ ausá nuo ototoksinio vaisto poveikio. Be to, nustatyta, kad tais atvejais, kai ausis neinfekuota, antibiotikai nëra veiksmingi. 3. Jei potencialiai ototoksiðkø antibiotikø laðø skiriama gydant atvirà vidurinæ ausá ar speninæ ataugà, pacientas (tëvai) turëtø bûti áspëtas apie ototoksiðkumo rizikà. Etikos principai ápareigoja informuoti apie galimà gydymo rizikà ir alternatyvius gydymo bûdus. Jei gydantis gydytojas mano, kad ðie vaistai bus pranaðesni, jis turi paaiðkinti, kodël rizika atsveria naudà. 4. Jei potencialiai ototoksiðkø antibiotikø skiriama, pacientui turi bûti paaiðkinta, kaip elgtis atsiradus vienam ið ðiø simptomø: galvos svaigimui, vertigo, susilpnëjus (ar dar labiau susilpnëjus, jei jau buvo susilpnëjusi) klausai, atsiradus ûþesiui vienoje ar abiejose ausyse. Gydytojas turëtø atsiþvelgti á ototoksiniø vaistø þalà, atsiradus ar paûmëjus minëtiems simptomams. Taèiau darbo grupës nariai nemano, kad bûtø tikslinga sekti pacientà, atliekant audiologinius ar vestibulinius tyrimus, paskyrus trumpà 5 10 d. gydymo kursà. 5. Jei þinoma, kad bûgnelis nepaþeistas ir vidurinë ausis su spenine atauga tikrai uþdaros, potencialiai ototoksiðkø preparatø vartojimas nekelia ototoksinio paþeidimo rizikos. AUSØ LAÐØ SU ANTIBIOTIKAIS OTOTOKSIÐKUMAS Aminoglikozidø grupës preparatø ototoksiðkumas pasireiðkia 2 5 proc. atvejø. Veikiamos aminoglikozidø grupës vaistø paþeidþiamos sraigës pagrindo iðorinës neuroepitelinës làstelës. Sunkesniais atvejais paþeidþiamos vidinës neuroepitelinës làstelës. Prieangyje paþeidimø bûna pusratiniø kanalø crista ampularis srityse. Streptomicinas yra vestibulotoksiðkesnis nei gentamicinas, kuris vestibulotoksiðkesnis nei tobramicinas. A lygio* praneðimai teigia, kad neomicino ir polimiksino B laðai yra saugûs gydant trumpà laikà pacientus, kai yra timpanostominiai vamzdeliai. Taèiau B lygio* tyrimas (Bath ir kt.) parodë, kad gentamicino ausø laðai sukelia pusiausvyros aparato paþeidimà, jei yra bûgnelio perforacija ir gydoma ilgà laikà. Daugelis autoriø nurodë sraigës, prieangio ar abiejø paþeidimà, skiriant neomicino/polimiksino B laðø pacientams, kuriems yra bûgnelio perforacija ar atvira speninë atauga. Grupës nariai nerado në vieno praneðimo, kai ðie ausø laðai bûtø skirti iðoriniam otitui su nepaþeistu bûgneliu gydyti. Jei neomicinas, polimiksinas B ar gentamicinas vartojami ilgiau nei 2 savaites, esant bûgnelio perforacijai ar atvirai speninei ataugai, pacientà reikia perspëti dël galimo ototoksinio paþeidimo rizikos. Ausø laðø vartojimas turi 90

86 Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai AUSØ LIGØ GYDYMO VIETINIAIS ANTIBIOTIKAIS VEIKSMINGUMAS IR SAUGUMAS bûti nutrauktas, jei pacientui atsiranda simptomø, susijusiø su sraigës ar prieangio toksiniu paþeidimu: galvos svaigimas ar vertigo, klausos susilpnëjimas (ar pagilëja buvæs klausos sutrikimas), ûþesys ausyje. Ligonio sekimas dël galimo toksinio paþeidimo netikslingas, nes nesumaþina paþeidimo rizikos. AMINOGLIKOZIDØ IR FLUORCHINOLONØ AUSØ LAÐØ VEIKSMINGUMO PALYGINIMAS Indikacijos vietiðkai vartoti aminoglikozidø ir fluorchinolonø laðus: 1) Ûminis iðorinis otitas 2) Ûminis vidurinis otitas su timpanostominiu vamzdeliu ir otorëjos gydymas 3) Timpanostomijos operacija, pooperacinës otorëjos profilaktika 4) Lëtinis pûlingas vidurinis otitas Në vieno tyrimo rezultatai nenurodë, kad aminoglikozidø grupës vaistai bûtø pranaðesni uþ fluorchinolonø grupës vaistus gydant kurià nors ðiø ligø. Yra keli pasiûlymai, kad pirmenybæ reikëtø skirti fluorchinolonø grupës vaistams, bet statistiðkai reikðmingo skirtumo tarp aminoglikozidø ir fluorchinolonø veiksmingumo në vienu atveju nepastebëta. Pagal tai, kurie ausø laðai vartojami, klinikinis veiksmingumas siekia proc. Yra tik keli aukðto lygio tyrimai, árodantys fluorchinolonø veiksmingumà gydant pûlingas ausø ligas. Garcia ir bendr. metaanalizë dël timpanostominës otorëjos profilaktikos, Simpsono ir Markhamo sistematinë apþvalga dël ofloksacino tirpalo vartojimo pateikë iðvadas, kad 0,3 % ofloksacino ausø tirpalas kliniðkai veiksmingas gydant iðoriná otità ir viduriná otità su timpanostominiu vamzdeliu, ir klinikiniai rezultatai rodo, kad 0,3 % ofloksacino ausø tirpalas vienodai veiksmingas ar veiksmingesnis nei tradiciniai antibiotikai, vartojami ávairioms infekcinëms ausø ligoms gydyti. ANTIBIOTIKAMS ATSPARIØ ORGANIZMØ VYSTYMASIS PO AUSØ LAÐØ VARTOJIMO Antibiotikams atspariø mikroorganizmø vystymasis tampa auganèia problema gydant infekcines ligas. Galimybë, kad po vietiðkai vartotø antibiotikø iðsivystys atsparûs mikrobai, kelia nerimà, nes tai gali sukelti reinfekcijà, nepagydomà áprastiniu sisteminiu ar vietiniu bûdu. Pagrindas pasirodæ oftalmologø praneðimai, kai, vietiðkai gydant ragenos opas, iðsivysto antibiotikams atsparûs mikroorganizmai. Atsparumas fluorchinolonø grupës vaistams, oftalmologø duomenimis, iðaugo nuo 5 iki 12 proc. per metus. Taèiau ragenos infekcines ligas sukelia gramteigiamos bakterijos (S.aureus), kurios retai sukelia iðorinës ir vidurinës ausies infekcijas. Menka ausø laðø rezorbcija ið vidurinës ausies nulemia didesnæ vietinæ antibiotiko koncentracijà, todël maþai tikëtina, kad galëtø iðsivystyti vaistui atsparios bakterijos. Apþvelgti A ir B lygio straipsniai nurodo, kad atspariø bakterijø vystymasis yra sàlyginai retas. Daþniausios gydymo nesëkmës yra dël pirminiø mikroorganizmø atsparumo ar dël visiðkai naujai prisidëjusiø mikroorganizmø. Tikimybë, kad po vietiniø antibiotikø vartojimo iðsivystys atsparios bakterijos virðutiniuose kvëpavimo takuose ar virðkinamajame trakte, yra labai maþa, nes: 1) maþa sisteminë vaisto rezorbcija, todël 2) nesusidaro sàlygos atsparioms bakterijoms atsirasti virðutiniuose kvëpavimo takuose. Net jei mikrobas jau bûna atsparus, dar prieð skiriant vietinio antibiotiko, daþniausiai jis reaguoja á gydymà dël didelës vietinës vaisto koncentracijos. B lygio árodymai nurodo, kad atsparûs mikroorganizmai po vietinio antibakterinio infekciniø ausø ligø gydymo iðsivysto (jei apskritai iðsivysto) ypaè retai. * A lygis yra I laipsnio árodymas, privaloma rekomendacija; B lygis II, III laipsnio árodymai, rekomenduojama. Parengta pagal Amerikos otorinolaringologø ir galvos ir kaklo chirurgø akademijos specialistø grupës dokumentà, 2004 m. (Otolaryngology Head and Heck Surgery, 130 (3), suppl, 2004, p ). 91

87 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS Pirminës arterinës hipertenzijos diagnostika ir gydymas (2005 m. pab m. pr.) BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Arterinë hipertenzija (AH) tai progresuojantis daugybës tarpusavyje susijusiø prieþasèiø (multietiologinis) nulemtas kardiovaskulinis sindromas. AH progresavimas glaudþiai susijæs su funkciniais ir struktûriniais kraujagysliø bei ðirdies sutrikimais, kurie paþeidþia ðirdá, inkstus, smegenis ir kitus organus bei nulemia ankstyvà ligotumà bei mirtá. Bûtina pabrëþti, jog AH negali bûti sutapatinta vien su arterinio kraujo spaudimo (AKS) padidëjimu. Ðiuo metu galiojanti AH klasifikacija remiasi vien tik AKS padidëjimu ir artimiausiu metu turëtø bûti perþiûrëta. TLK-10 ÐIFRAI I10 Pirminë (esencialinë) hipertenzija I11 Hipertenzinë (ðirdies liga) [kardiopatija] I11.0 Hipertenzinë (ðirdies liga) [kardiopatija] su (staziniu) ðirdies [miokardo] nepakankamumu I11.9 Hipertenzinë (ðirdies liga) [kardiopatija] be (stazinio) ðirdies [kraujotakos] nepakankamumo I12 Hipertenzinë (inkstø liga) [nefropatija] I12.0 Hipertenzinë inkstø liga [nefropatija] su inkstø (veiklos) nepakankamumu I12.9 Hipertenzinë inkstø liga [nefropatija] be inkstø veiklos nepakankamumo 1 lentelë. Arterinio kraujospûdþio klasifikacija suaugusiesiems (>18 metø amþiaus asmenims) I13 Hipertenzinë (ðirdies ir inkstø liga) [kardiopatija ir nefropatija] I13.0 Hipertenzinë ðirdies ir inkstø liga [kardiopatija ir nefropatija] su (staziniu) ðirdies [kraujotakos] nepakankamumu. I13.1 Hipertenzinë (ðirdies ir inkstø liga) [kardiopatija ir nefropatija] su inkstø nepakankamumu. I13.2 Hipertenzinë ðirdies ir inkstø liga [kardiopatija ir nefropatija] su ðirdies [kraujotakos] ir inkstø nepakankamumais. I13.9 Hipertenzinë (ðirdies ir inkstø liga) [kardiopatija ir nefropatija], su nepatikslinta(u) [ðirdies ir inkstø nepakankamumu]. I15 Antrinë hipertenzija. I15.0 Renovaskulinë hipertenzija. I15.1 Antrinë hipertenzija, sukelta kitø inkstø paþeidimø. I15.2 Antrinë hipertenzija, sukelta endokrininiø ligø. I15.8 Kitos antrinës hipertenzijos. I15.9 Antrinës hipertenzijos, nepatikslintos. ARTERINËS HIPERTENZIJOS RIZIKOS VEIKSNIAI Ðalia padidëjusio AKS, kuris, be abejonës, labai didina ðirdies ir kraujagysliø paþeidimo rizikà, skiriami ir kiti rizikos veiksniai, bûdingi AH ir/arba komplikuojantys jos eigà: teigiama ðirdies ir kraujagysliø ligos ar ankstyvos mirties ðeimos anamnezë; rûkymas; Kategorija Sistolinis AKS (mmhg) Diastolinis AKS (mmhg) Optimalus <120 <80 Normalus Aukðtas normalus laipsnio padidëjimas laipsnio padidëjimas laipsnio padidëjimas Izoliuota sistolinë hipertenzija * 140 <90 * arba pulsinis spaudimas >50 mmhg. dislipidemija hipercholesterolemija (bendras cholesterolis >5,0 mmol/l ir/ar MTL-cholesterolis >3 mmol/l) ir ar hipertrigliceridemija (TG>2 mmol/l); glikemijos sutrikimas (gliukozë nevalgius >6,1 mmol/l; gliukozës tolerancijos sutrikimas (po OGTT 7,8 11 mmol/l), rezistencija insulinui); pilvinis storumas (pilvo apimtis moterims >88 cm, vyrams >102 cm.) ar nutukimas (KMI >30 kg/m 2 ); mikroalbuminurija; nepakankamas fizinis aktyvumas. Ypatingas dëmesys ðiuo metu skiriamas rizikos veiksniø klasteriui, pavadintam metaboliniu sindromu (MS). Jis susideda ið pilvinio storumo ar nutukimo, gliukozës apykaitos sutrikimo ir bûdingos dislipidemijos formos su trigliceridø padidëjimu ir DTL cholesterolio lipoproteinø sumaþëjimu. PADIDËJÆS ARTERINIS KRAUJO SPAUDIMAS AKS padidëjimas vertinamas laipsniais pagal kraujospûdþio dydá (1 lentelë). AKS bûtinai klasifikuojamas prieð paskiriant gydymà. Kai ligonio sistolinis ir diastolinis kraujospûdþiai patenka á skirtingas kategorijas, bûtina taikyti aukðtesniàjà. AKS padidëjimo laipsnis dinamikoje diagnozëje gali bûti keièiamas, jeigu AKS padidëjimas progresuoja, atmetus laikinà ligos paûmëjimà. Tuomet AKS laipsnis keièiamas ið maþesnio didesniu. Nerekomenduojama maþinti AKS padidëjimo laipsná jis nekeièiamas, nes iðlieka vidaus organø paþeidimo rizika, o, nutraukus gydymà, AKS vël padidëja. Pagal AKS padidëjimo tipà AH klasifikuojama á: diastolinæ AH, kuri bûdinga jaunesniems pacientams. Jeigu pastarøjø ðeimos anamnezë ðirdies ligø atþvilgiu teigiama arba jiems nustatomas metabolinis sindromas, vyresniame amþiuje jiems daþna sistolinë hipertenzija. Kitais atvejais reikia ieðkoti antrinës hipertenzijos prieþasties, sistolinæ diastolinæ AH, kuri daþniausiai bûna vidutinio amþiaus asmenims, 92

88 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS sistolinæ AH, kuri bûdingesnë vyresnio amþiaus asmenims bei sergantiems antrinëmis AH formomis (katecholaminø pertekliaus bei tireotoksikozës nulemta). Rekomenduojama matuoti AKS namie anksti ryte tik atsibudus, 2 val. po pietø ir vakare prieð iðgeriant vaistus. Matuoti rekomenduojama kelias minutes pasëdëjus, ranka privalo bûti ðirdies lygyje. Taikoma ir 24 valandø AKS stebësena ji padeda vertinti gydymo poveiká, atskirti tuos, kuriems naktá AKS maþëja ( diperiai ) ir kuriø prognozë geresnë, nuo tø, kuriems AKS iðlieka aukðtas ( nediperiai ) ir prognozë blogesnë. Padidëjæs AKS labai svarbus rizikos veiksnys. Sistolinio ir diastolinio kraujospûdþio padidëjimas tiesiogiai susijæs su padidëjusia insulto bei koronarinës ðirdies ligos rizika. Ilgalaikis diastolinio AKS sumaþëjimas 5 6 mmhg proc. maþina insulto bei proc. koronarinës ðirdies ligos rizikà. Ligoniams, kuriems padidëjæs AKS, 6 kartus padidëja ðirdies nepakankamumo rizika. Diastolinio AKS sumaþëjimas 5 mmhg 25 proc. sumaþina terminalinës inkstø ligos stadijos rizikà. Tikslinis spaudimas gydant maþos ir vidutinës rizikos (nekomplikuota hipertenzija) pacientà <140/90 mmhg. Gydant didelës ir labai didelës rizikos grupës (komplikuota hipertenzija) pacientà, tikslinis spaudimas 130/80 mmhg. Gydant pacientà, sergantá inkstø funkcijos nepakankamumu, tikslinis spaudimas 120/75 ir dar maþesnis. Vertëtø siekti maksimaliai maþo toleruojamo AKS, kai AH pasireiðkia kartu su prieðirdþiø virpëjimu. ARTERINËS HIPERTENZIJOS NULEMTAS ORGANØ TAIKINIØ PAÞEIDIMAS (OTP) Paþeidimas gali bûti ankstyvas (daþnai be klinikiniø simptomø) ir sunkus, kai atsiranda simptomø ir yra nesunkiai apibrëþiamas áprastais klinikiniais rodikliais. Paþeidþiama ðirdis (hipertenzinë kardiopatija) ir arterijos (hipertenzinë arteriopatija). Dël arterijø paþeidimo nukenèia inkstai ir smegenys. Hipertenzinë kardiopatija Ankstyviausias ðirdies paþeidimas kairiojo skilvelio (KS) diastolës disfunkcija, nustatoma pagal doplerinæ mitralinës kraujotakos diastolëje kreivæ. Labai progresavusiai hipertenzinei ðirdies ligai bûdinga: KS hipertrofija, nustatyta EKG ir/arba echokardiografiðkai; KS sistolinë disfunkcija ðirdies nepakankamumas, patvirtinamas NYHA funkcine klase ir/arba echokardiografiðkai; miokardo iðemija, patvirtinta EKG ir/arba ambulatorinës EKG stebësenos metu; koronarinë ðirdies liga, patvirtinta EKG ir/arba krûvio EKG ir/arba echokardiografiðkai ir/arba koronarografijos metu; kairiojo prieðirdþio padidëjimas, nustatytas EKG ir/arba echokardiografiðkai; aritmijos, nustatytos EKG ir/arba krûvio EKG ir/arba ambulatorinës EKG stebësenos ir/arba stemplinio arba intrakardinio elektrofiziologinio tyrimo metu. Taigi hipertenzijos nulemtos ðirdies komplikacijos tai KS hipertrofija, miokardo iðemija, sparèiau progresuojanti koronariniø arterijø aterosklerozë, daþnesni miokardo infarktai, greièiau kylantis ir sparèiau progresuojantis ðirdies nepakankamumas, daþnesnë staigi mirtis. Tikslus KS hipertrofijos nustatymas laiku kertinis arterinës hipertenzijos diagnostikoje. KS hipertrofijos nulemti pavojai: sumaþëjæs koronarinës kraujotakos rezervas; sumaþëjæs KS funkcinis rezervas; sutrikæs diastolinis KS pildymasis, daþnesnës aritmijos; padidëjusi koronariniø sutrikimø ir staigios mirties rizika. Vienas esminiø AH gydymo tikslø KS hipertrofijos maþinimas. Hipertenzinë arteriopatija Esminis AH vertinimo aspektas ankstyvø hipertenzinës arteriopatijos poþymiø nustatymas. Arterijø paþeidimo pradþioje vystosi endotelio disfunkcija, padidëja arterijø sienelës standumas, arterijø sienelës storëja. Tai ankstyvieji daþnai ikiklinikiniai arterijø paþeidimo poþymiai. Arterijø paþeidimo komplikacijoms priskiriami ateroskleroziniai arterijø spindþio siaurëjimai, kylantys aterotromboziniai sindromai, aortos aneurizmos, aortos sienelës sluoksniavimas. Tyrimais nustatomi ðie arterijø paþeidimai: endotelio disfunkcija ultragarsiniu þasto arterijos tyrimu ar koronarografijos metu atlikus acetilcholino mëginá; arterijø sienelës standumo padidëjimas pulsinës bangos greièio padidëjimu ar arterijø standumo indeksais; miego ar ðlaunies arterijos intimos medijos sustorëjimas, arterijø plokðtelës ar stenozës ultragarsiniu tyrimu; hipertenzinë angioretinopatija ir/arba jos komplikacijos: tinklainës venø trombozë ar tinklainës arterijø embolija, okliuzija oftalmoskopijos bûdu; periferiniø arterijø liga kliniðkai, matuojant þasto-kulkðneliø spaudimø indeksà, atlikus ultragarsiná ar angiografiná tyrimà; aortos aneurizma ar sluoksniuojanti aortos aneurizma atlikus rentgenologiná, ultragarsiná, kompiuterinës tomografijos ar magnetinio rezonanso tyrimà. Hipertenzinë nefropatija Hipertenzinë nefropatija tai inkstø liga, kurios pagrindà sudaro inkstø arterijø pokyèiai, sukeliantys ne tik kamuolëliø, bet ir inkstø intersticinio audinio ir kanalëliø paþeidimà. Labiausiai paþeidþiamos inkstø arterijos: vas afferens, a.a. interlobulares, a.a. arcuatae. Jose po endoteliu kaupiasi hialinas, kyla lygiøjø raumenø làsteliø proliferacija. Kyla pokyèiai inkstø kamuolëliuose: þidininë sklerozë, jungiamojo audinio proliferacija ir inkstø kanalëliø atrofija. Hipertenzinë nefropatija nustatoma, kai nëra kitø inkstø ligø ir pasireiðkia: mikroalbuminurija; baltymas ðlapime; kreatinino kraujyje padidëjimas. Mikroalbuminurija ankstyvas (daþnai ikiklinikinis) inkstø funkcijos paþeidimo þymuo. Jos radimas reiðkia ne tik ankstyvà inkstø nefrosklerozæ, bet ir genetiðkai nulemtà viso organizmo arterijø endotelio funkcijos paþeidimà. Mikroalbuminurija tai nepriklausomas ðirdies ir kraujagysliø ligø (KV) rizikos veiksnys. Progresavusi hipertenzinë neuropatija kartu su inkstø funkcijos nepakankamumu diagnozuojama, kai kreatinino koncentracija kraujo serume: vyrams didesnë nei 133 µmol/l, o moterims 124 µmol/l, sumaþëja glomerulø filtracijos greitis ir kyla proteinurija. Hipertenzinë smegenø liga Pirminë AH paþeidþia smegenis maitinanèiø (brachiocefaliniø) ir smegenø arterijø struktûrà bei funkcijà. Visø pirma trinka arterijø sienelës funkcija, vëliau atsiranda struktûriniø paþeidimø. Vystosi sienelës hipertrofija ir remodeliavimas. AH daþniausia þidininiø smegenø infarktø prieþastis, ypaè vyresniame amþiuje, taip pat padidina intracerebriniø ir subarachnoidiniø kraujo- 94

89 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS 2 lentelë. Kompleksinis paciento rizikos nustatymas prieð pasirenkant gydymà Kiti RV, Arterinis kraujo spaudimas ligos anamnezë Normalus Aukðtas 1 laipsnio 2 laipsnio 3 laipsnio normalus Nëra RV Áprasta Áprasta Maþa Vidutinë Didelë rizika rizika rizika rizika rizika 1 2 RV Maþa Maþa Vidutinë Vidutinë Labai rizika rizika rizika rizika didelë rizika >3 RV, OTP Didelë Didelë Didelë Didelë Labai ar diabetas rizika rizika rizika rizika didelë rizika LKB Didelë Labai Labai Labai Labai rizika didelë rizika didelë rizika didelë rizika didelë rizika Áprasta 1 vaisto dozë 2-jø 3-jø vaistø derinys Maþa 1 vaisto dozë sruvø daþná. Hipertenzinei smegenø ligai bûdinga: smegenø kraujosruva; smegenø infarktas; praeinantis smegenø iðemijos priepuolis (PSIP); kraujagyslinë demencija; lëtinë smegenø iðemija; ûminë hipertenzinë encefalopatija. GRETUTINËS KLINIKINËS BÛKLËS, SUNKINANÈIOS ARTERINËS HIPERTENZIJOS EIGÀ IR GYDYMÀ Þinomos ðios gretutinës klinikinës bûklës, sunkinanèios AH eigà ir gydymà: Cukrinis diabetas (CD) Pradinis AKS dydis OTP ar RV Nepasiekus tikslinio AKS 2-jø vaistø maþø doziø derinys Áprasta 1 vaisto dozë Nepasiekus tikslinio AKS Pav. Vaistø pasirinkimo, gydant arterinæ hipertenzijà, schema 2-jø vaistø maþø doziø derinys Áprastø doziø derinys 3-io vaisto maþa dozë Áprastø doziø 3-jø vaistø derinys Nutukimas Kitos inkstø ligos Ðirdies nepakankamumas Koronarinë ðirdies liga Ðirdies aritmijos Sklerodegeneraciniai ðirdies voþtuvø paþeidimai Insultas (ar PSIP) Periferiniø arterijø liga Lëtinë obstrukcinë plauèiø liga ar bronchinë astma Lëtinës sànariø ligos KOMPLEKSINIS RIZIKOS NUSTATYMAS PRIEÐ PARENKANT GYDYMÀ Iki bus pakeista AH klasifikacija, ðiuo metu privalome vadovautis Europos hipertenzijø draugijos ir Europos kardiologø draugijos siûloma kompleksinës paciento rizikos vertinimo lentele (2 lentelë). Maþa, vidutinë, didelë ir labai didelë rizika, remiantis SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) diagrama, per kitus 10 metø reiðkia absoliuèià ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikà atitinkamai <4 proc., 4 5 proc., 5 8 proc. ir >8 proc. DIAGNOZIØ FORMULAVIMO PRINCIPAI Arterinës hipertenzijos diagnozë susideda ið: padidëjusio arterinio kraujo spaudimo laipsnio; hipertenzinës kardiopatijos (hipertenzinës ðirdies ligos); hipertenzinës nefropatijos (hipertenzinës inkstø ligos); hipertenzinës arteriopatijos (hipertenzinës arterijø ligos); hipertenzinës smegenø ligos (praeinanèio smegenø iðemijos priepuolio; insulto; ûminës hipertenzinës encefalopatijos ir/arba lëtinës smegenø iðemijos); hipertenzinio-metabolinio sindromo ar atskirø ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikos veiksniø. kompleksinës rizikos. Arterinës hipertenzijos diagnozëje privalo atsispindëti AKS padidëjimo laipsnis, nustatytos arterinës hipertenzijos sudedamosios dalys ir rizikos veiksniai. Diagnozëje bûtina nurodyti paciento rizikos grupæ bei gretutines klinikines bûkles, sunkinanèias hipertenzijos eigà ar jos gydymà. Kuo tiksliau bus suformuluota diagnozë prieð pradedant gydyti, tuo patogiau bus vertinti gydymo poveiká. BENDRIEJI ARTERINËS HIPERTENZIJOS GYDYMO PRINCIPAI Pradedant gydyti ir ávertinus kompleksinæ rizikà, pradedamas aktyvus rizikos veiksniø maþinimas, o, esant vidutinei ir didesnei rizikai, iðkart ir medikamentinis gydymas. Vadovaujamasi vaistø parinkimo schema (pav.). Ði schema tinka pacientams, kurie pradedami gydyti antihipertenziniais vaistais. Vaistai titruojami atsargiai, palaipsniui didinant dozæ ir derinant vaistus. Daþniausiai ðiuo metu ið pat pradþiø taikomas gydymas vaistø deriniu (þr. deðinæ schemos dalá). Gali bûti ryte skiriamas maþesniø doziø derinys vienoje tabletëje arba skiriama dviejø atskirø medikamentø ryte ir vakare. 96

90 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS 3 lentelë. Áprastinës antihipertenziniø vaistø paros dozës Eil. Vaistas nr. Rekomenduojamos paros dozës (mg) 1. Amlodipinas 2, Atenololis 12, Betaksololis Diltiazemas Diltiazemas (modifikuoto poveikio) 6. Doksazosinas 1 8 (modifikuoto poveikio) 7. Enalaprilis 2, Felodipinas 2, Fosinoprilis Hidrochlortiazidas 12, Indapamidas 1,25 2,5 12. Kaptoprilis 12, Klonidinas 0,3 0,6 14. Kvinaprilis 2, Labetololis Lacidipinas Lerkanidipinas Lizinoprilis 2, Metoprololis Metoprololis (modifikuoto poveikio) 21. Metildopa Moksonidinas 0,2 0,4 23. Nebivololis 2, Nifedipinas (modifikuoto poveikio) 25. Nitrendipinas Prazosinas 1, Perindoprilis Spironolaktonas 12, Ramiprilis 1, Rilmenidinas Spiraprilis Trandolaprilis 0, Verapamilis (modifikuoto poveikio) 34. Lozartanas Irbesartanas Valsartanas Telmisartanas Kandesartanas Olmesartanas Eprosartanas Pradinis hipertenzijos gydymas labai atsakingas momentas pacientas neturi pajausti ðalutiniø medikamentø poveikiø ir jau pirmame gydymo etape siekiama bent dalinio AKS atsako á gydymà. Pacientui privalo bûti paaiðkinta, jog pirmasis etapas dar nëra galutinis, vyksta doziø titravimas bei gydymo schemos parinkimas. Tai svarbu, kad pacientas nenusiviltø pradëtu gydymu ir priprastø prie skiriamø vaistø jam teks gydytis visà gyvenimà. Pirmame etape nepasiekus laukiamo poveikio AKS, po vienos ar keliø savaièiø skiriamas áprastiniø doziø derinys, pradþioje didinant vieno, po to ir kito vaisto dozæ arba pridedama maþa treèio medikamento dozë. Atidþiai sekama, ar nekyla ðalutiniø vieno ar kito vaisto poveikiø. Antrame etape nepasiekus tikslinio AKS ir prieð skiriant treèio medikamento, bûtina patikrinti, ar pavyko normalizuoti ar bent sumaþinti modifikuojamus rizikos veiksnius valgomàjà druskà, alkoholá, kûno masæ ar juosmens apimtá, lipidø ir gliukozës kieká kraujyje. Iðlikus bet kokio laipsnio dislipidemijai, rekomenduojami statinai. Treèiame etape treèio antihipertenzinio vaisto skiriama ryte, jeigu AKS padidëja per pietus, vakare jeigu padidëjæs AKS ryte, arba per pietus, jeigu AKS padidëjæs vakare. Pirmame treèiame gydymo etapuose skiriama ðiø grupiø medikamentø: angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriø (AKFI), angiotenzino receptoriø blokatoriø (ARB), kalcio kanalø blokatoriø (KKB), β adrenoblokatoriø (BAB) ar diuretikø. Jaunesniems asmenims ar sergantiems diabetu pradþioje skiriama AKFI ir KKB arba BAB. Vyresniame amþiuje arba esant ðirdies nepakankamumui deriniuose turëtø bûti diuretikø. Reikia paþymëti, jog daugumos fiksuotø vienoje tabletëje vaistø deriniø sudëtyje yra nedidelë diuretikø dozë. Ateityje turëtø daugiau bûti ir kitø (modernesniø) vaistø deriniø kalcio kanalø blokatoriø su angiotenzino sistemà veikianèiais vaistais (AKFI ar ARB) bei ðiø vaistø deriniø su statinais. Jeigu, paskyrus trijø medikamentø ir modifikavus rizikos veiksnius, nepasiseka normalizuoti AKS, vadinasi, susiduriame su rezistentiðka gydymui hipertenzija. Ðiuo atveju bûtina specialisto konsultacija, papildomi tyrimai, atmetantys antrinës hipertenzijos prieþastis. Rezerviniai preparatai galëtø bûti α receptoriø blokatoriai ar centrinio poveikio ilgo veikimo preparatai. Bûtina tinkamai koreguoti kraujo elektrolitus, lipidus, gliukozæ, patikrinti renino, aldosterono, skydliaukës hormonø koncentracijà kraujyje. ANTIHIPERTENZINIAI VAISTAI, KOMPENSUOJAMI IÐ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO AKFI grupëje: enalaprilis, kaptoprilis, fozinoprilis, kvinaprilis, lizinoprilis, perindoprilis, ramiprilis, spiraprilis, trandolaprilis ir zofenoprilis. ARB grupëje: lozartanas, irbesartanas, valsartanas, eprosartanas, telmisartanas, kandesartanas, olmesartanas. KKB grupëje: diltiazemas, diltiazemas (modifikuoto poveikio), verapamilis (modifikuoto poveikio), nifedipinas (modifikuoto poveikio), nitrendipinas, felodipinas, amlodipinas, lacidipinas, lerkanidipinas. BAB grupëje: atenololis, metoprololis (modifikuoto poveikio), nebivololis, bisdoprololis (vienoje tabletëje su hidrochlortiazidu). Diuretikø grupëje: hidrochlortiazidas, indapamidas, indapamidas (modifikuoto veikimo), spironolaktonas. α blokatoriø grupëje: prazosinas, doksazosinas, doksazosinas (modifikuoto veikimo). Centrinio veikimo: klonidinas, moksonidinas, rilmenidinas. Kiti: labetalolis, metildopa. Fiksuoti vaistø deriniai: perindoprilis ir indapamidas; enalaprilis ir hidrochlortiazidas; kvinaprilis ir hidrochlortiazidas; fozinoprilis ir hidrochlortiazidas; bisoprololis ir hidrochlortiazidas; trandolaprilis ir verapamilis (modifikuoto poveikio). Turëtø bûti pradëti kompensuoti sartanø deriniai su diuretikais. ILGALAIKIS ANTIHIPERTENZINIØ VAISTØ SKYRIMAS PAGAL KLINIKINES BÛKLES Hipertenzinë kardiopatija su ðirdies nepakankamumu Hipertenzinë kardiopatija su III IV funkcinës klasës ðirdies nepakankamumu ar sutrikusia KS sistoline funkcija (iðstûmimo frakcija <40 proc.): AKFI grupëje: enalaprilis, fozinoprilis; kvinaprilis; perindoprilis; ramiprilis; BAB grupëje: metoprololis (modifikuoto veikimo), nebivololis; diuretikai: spironolaktonas; hidrochlortiazidas ir indapamidas (derinyje su aukðèiau iðvardintais AKFI). Pastaba: Esant hipertenzinei kardiopatijai su sutrikusia ðirdies sistoline funkcija (iðstûmimo frakcija <40 proc.), nerekomenduojama skirti kalcio kanalø blokatoriø, doksazosino. Hipertenzinë kardiopatija kartu su I II funkcinës klasës ðirdies nepakankamumu: AKFI grupëje: visi kompensuojami vaistai; 97

91 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS KKB grupëje: visi kompensuojami vaistai (tik esant I funkcinës klasës ðirdies nepakankamumui); BAB grupëje: visi kompensuojami vaistai; diuretikai: hidrochlortiazidas, indapamidas (derinyje su AKFI); kiti vaistai: moksonidinas (tik esant I funkcinës klasës ðirdies nepakankamumui), rilmenidinas, doksazosinas (modifikuoto veikimo). Hipertenzinë kardiopatija su koronarine (iðemine) ðirdies liga/ar miokardo iðemija Esant gretutinei koronarinei ðirdies ligai (III IV klasës krûtinës angina ir/arba persirgtas miokardo infarktas ir/arba po kateterinio/chirurginio gydymo), leidþiami skirti vaistai: AKFI grupëje: enalaprilis; kvinaprilis; perindoprilis; ramiprilis; trandolaprilis ir zofenoprilis (po persirgto miokardo infarkto); BAB grupëje: visi kompensuojamieji vaistai; KKB grupëje: amlodipinas (tik III IV klasës krûtinës angina), diltiazemas (modifikuoto veikimo), verapamilis (modifikuoto veikimo), lacidipinas, lerkanidipinas. Pastaba: Gretutinës I II klasës krûtinës anginos ir/arba miokardo iðemijos metu gali bûti taikomi visi kompensuojamieji AKFI, BAB, KKB, diuretikai, ið kitø vaistø moksonidinas, rilmenidinas, doksazosinas (modifikuoto veikimo), taip pat kompensuojamieji fiksuotø doziø sudëtiniai vaistai. Hipertenzinë kardiopatija su kairiojo skilvelio hipertrofija Rekomenduojama gydyti AKF inhibitoriais, ARB, KKB, BAB ir diuretikais bei ðiø vaistø grupiø ir fiksuotø doziø vaistø deriniais. Hipertenzinë smegenø liga: Po persirgto insulto arba praeinanèio smegenø iðemijos priepuolio rekomenduojama skirti AKF inhibitoriaus perindoprilio ir/ar kalcio kanalø blokatoriaus nitrendipino. Lëtinës smegenø iðemijos metu rekomenduojama skirti kalcio kanalø blokatoriø lacidipino, nitrendipino. Pastaba: gali bûti skiriama ir visø kitø kompensuojamø AKFI, BAB, KKB, diuretikø, ið kitø vaistø moksonidino, rilmenidino, doksazosino (modifikuoto veikimo), taip pat kompensuojamøjø fiksuotø doziø sudëtiniø vaistø, bet reikia bûti atsargiems ir nesukelti hipotenzijos ar ortostatinës reakcijos. Hipertenzinës arteriopatijos metu rekomenduojami ðie vaistai KKB grupëje: amlodipinas; lacidipinas; lerkanidipinas; AKF inhibitoriø grupëje: kvinaprilis; perindoprilis; ramiprilis; BAB grupëje: nebivololis (atsargiai gali bûti skiriamas ir periferiniø arterijø ligos metu); metoprololis, modifikuoto veikimo (iðskyrus periferiniø arterijø ligà). Pastaba: leidþiama skirti ir kitø antihipertenziniø vaisø, iðskyrus BAB, esant periferiniø arterijø ligai. Hipertenzinës, diabetinës ir kitos kilmës nefropatijos metu leidþiami skirti AKF inhibitoriai: fozinoprilis; kvinaprilis; lizinoprilis; perindoprilis; ramiprilis; spiraprilis; trandolaprilis; losartanas; irbesartanas; kiti ARB (kai neveiksmingi ar sukelia ðalutinius poveikius AKFI); KKB: diltiazemas (modifikuoto veikimo); verapamilis (modifikuoto veikimo); dihidropiridininiai KKB amlodipinas, felodipinas; lacidipinas; lerkanidipinas skiriami dar nesant proteinurijos; diuretikai: indapamidas; indapamidas (modifikuoto veikimo). Pastaba: gali bûti skiriama ir kitø kompensuojamøjø vaistø moksonidino, rilmenidino, doksazosino (modifikuoto veikimo), taip pat fiksuotø doziø sudëtiniø vaistø. Gretutinio cukrinio diabeto (ir/ar metabolinio sindromo) metu leidþiami skirti Visi AKF inhibitoriai, ARB losartanas; kiti ARB (kai neveiksmingi ar sukelia ðalutinius poveikius AKFI); KKB grupëje: amlodipinas; felodipinas; lacidipinas; lerkanidipinas, nitrendipinas; diltiazemas (modifikuoto veikimo); verapamilis (modifikuoto veikimo); BAB grupëje: nebivololis; metoprololis (modifikuoto veikimo); kitø vaistø grupëje: doksazosinas (modifikuoto veikimo); moksonidinas; rilmenidinas; indapamidas (modifikuoto veikimo). Lëtinës obstrukcinës plauèiø ligos ir/ ar bronchinës astmos metu neskirti BAB, iðskyrus nebivololá, kurio, esant reikalui, gali bûti skiriama, kai yra lengva ar vidutinio sunkumo lëtinë obstrukcinë plauèiø liga ir/arba lengvo ar vidutinio sunkumo bronchinë astma. Kai kartu su hipertenzija pasireiðkia gerybinës prostatos hiperplazija, rekomenduojama skirti: kitø vaistø grupëje: doksazosinà (modifikuoto veikimo). Pastaba: leidþiama skirti ir kitø vaistø, taèiau atsargiai turi bûti skiriama diuretikø. Sànariø ligas gydant nesteroidiniais vaistais nuo uþdegimo, daþnai tenka koreguoti antihipertenziná gydymà, kuris gali tapti nepakankamas. AKFI ir ARB neskiriama esant abipusei inkstø arterijos stenozei, nëðtumo metu. ARTERINËS HIPERTENZIJOS GYDYMAS KITAIS MEDIKAMENTAIS Pastaraisiais metais sukaupta daug duomenø apie papildomà statinø (atorvastatino) poveiká gydant AH. Ypaè perspektyvus AKFI, KKB ir statinø derinys. Literatûroje randama duomenø apie papildomà kraujo spaudimà maþinantá tiazolidindionø poveiká gydant serganèiuosius hipertenzija, kuriems kartu pasireiðkia diabetas ir dislipidemija. Tokiu poveikiu nepasiþymi sulfonilkarbamido preparatai. Aspirinas, skiriamas maþomis dozëmis prieð miegà, padeda geriau maþinti AKS pacientams, kuriems naktá kraujospûdis nemaþëja. Hiperurikemijos korekcija alopurinoliu padeda geriau kontroliuoti AKS. Teigiamu poveikiu, gydant hipertenzijà, pasiþymi ir omega-3 riebalø rûgðèiø bei magnio preparatai. IÐVADOS. KOMENTARAI, PASTABOS Apibendrinant reiktø dar kartà pabrëþti nuolatinio (nenutrûkstamo) arterinës hipertenzijos gydymo svarbà. Nerekomenduojama daþnai kaitalioti paskirto gydymo schemos, turëti kantrybës siekiant gydymo tikslø. Labai svarbu pasiekti nustatytus arterinio kraujo spaudimo maþinimo tikslus. Bûtina diagnozuoti ne tik labai progresavusius, bet ir ankstyvuosius arterijø ir vidaus organø paþeidimus ir juos gydyti taip pat agresyviai. Tai leistø iðvengti rezistentiðkø gydymui komplikuotø arterinës hipertenzijos formø. Norëdami pagerinti Lietuvoje arterinës hipertenzijos kontrolæ, turime siekti glaudaus ir kolegialaus ðeimos gydytojø ir specialistø bendradarbiavimo. Prof. Aleksandras Laucevièius, Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikos Kardiologijos ir angiologijos centras, Vilniaus universiteto Ðirdies ir kraujagysliø ligø klinika 99

92 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS Rezistentiðka gydymui antrinë arterinë hipertenzija BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Rezistentiðka gydymui vadinama arterinë hipertenzija, kai adekvaèiomis dozëmis vartojant tris ar daugiau antihipertenziniø medikamentø, ið kuriø vienas yra diuretikas, AKS iðlieka didesnis nei 140/90 mmhg. TLK-10 ÐIFRAI I15 Antrinë hipertenzija I15.0 Renovaskulinë hipertenzija I15.1 Antrinë hipertenzija, sukelta kitø inkstø paþeidimø I15.2 Antrinë hipertenzija, sukelta endokrininiø ligø I15.8 Kitos antrinës hipertenzijos I15.9 Kitos hipertenzijos, nepatikslintos ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Pagrindinës antrinës hipertenzijos prieþastys: 1. Inkstø arterijø stenozë 2. Parenchiminës inkstø ligos 3. Pirminis hiperaldosteronizmas 4. Feochromocitoma 5. Kuðingo sindromas 6. Skydliaukës ir paraskydiniø liaukø veiklos sutrikimai 7. Miego apnëja 8. Aortos koarktacija Kitos rezistentiðkos gydymui hipertenzijos prieþastys: 1. Nepakankamas gydymas 2. Hipervolemija 3. Netvarkingas vaistø vartojimas 4. Pseudohipertenzija 5. Vazoaktyviø medþiagø vartojimas KLINIKA, DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS PAGAL ETIOLOGINES GRUPES Inkstø arterijø stenozë Átarti kai: Gydymui nepasiduodanti hipertenzija ir plazmos kreatininas >130 µmo/l. Hipertenzijos pradþia <20 m. ar >50 m. amþiuje. Staigus kreatinino koncentracijos padidëjimas paskyrus AKFI ar dël neaiðkios prieþasties. Difuzinë aterosklerozë ir echoskopiðkai nustatytas vieno inksto sumaþëjimas (<9 cm). Sistolinis-diastolinis ûþesys ties a.renalis. Neigiama ðeiminë hipertenzijos anamnezë. Besikartojantys nepaaiðkinami plauèiø edemos epizodai. Tyrimai: Renograma su kaptoprilio mëginiu. Inkstø ultragarsinis tyrimas su dopleriniu davikliu. Magnetinio rezonanso tyrimas. Angiografija. Hipertenzijos gydymas: Fibromuskulinë displazija perkutaninë angioplastika. Aterosklerozë: vyresnio amþiaus ligonis, didelë operacinë rizika medikamentinis gydymas. Aterosklerozë: ligonis jaunesnis nei metø amþiaus, rezistentinë hipertenzija, plauèiø edemos epizodai rekomenduojama revaskuliarizacija. Medikamentinis gydymas: pradëti nuo AKF inhibitoriø. Jie sumaþina iðemijos sukeltà angiotenzino II gamybà. Pavojus: stenozës progresavimas ir galimas stenozinio inksto iðeminis paþeidimas. Reikalinga kreatinino kontrolë. Jei jo kiekis padidëja daugiau nei 30 proc., AKF inhibitorius keièiamas á kalcio kanalø blokatoriø; jei nepasiekiama reikiama AKS kontrolë, pridedama diuretiko. Parenchiminës inkstø ligos Átarti: Padidëjusi plazmos kreatinino koncentracija. Pokyèiai ðlapimo tyrime. Tyrimai: Paros proteinurija. Glomerulø filtracijos greitis. Inkstø echoskopija. Inksto biopsija. Hipertenzijos gydymas, progresuojant inkstø ligai: pirmiausia pasirenkamas vaistas AKF inhibitorius arba angiotenzino II receptoriaus antagonistas. Jei AKS kontrolë nepasiekiama pridedama diuretiko, jei dar nepakanka kalcio kanalø blokatoriaus ir β blokatoriaus. Pirminis hiperaldosteronizmas Átarti: Hipertenzija. Neaiðkios kilmës hipokalemija. Metabolinë alkalozë. Tyrimai: Plazmos aldosterono ir renino santykis. Aldosterono ekskrecija po druskos krûvio. Antinksèiø KT. Hipertenzijos gydymas pradedamas nuo mineralkortikoidø receptoriø antagonistø spironolaktonas iki AKS korekcijos ir normokalemijos ar maksimalios 200 mg/p. dozës. Jei AKS korekcija nepakankama, spironolaktono dozës maþinamos iki normokalemijos ir pridedamas kitas antihipertenzinis vaistas (pvz., hidrochlortiazidas 12,5 25 mg/p.). Jei netoleruoja spironolaktono, skirti kalá sulaikanèiø diuretikø. Lentelë. Hemodinaminiai ir humoraliniai pokyèiai ligoniams, kuriems nustatoma rezistentiðka hipertenzija ir rekomenduojamas gydymas Padidëjæ: Minutinis ðirdies tûris Periferinis pasiprieðinimas Plazmos tûris Plazmos katecholaminai Renino aktyvumas plazmoje Aldosterono koncentracija kraujyje ir ðlapime Rekomenduojamas gydymas β blokatoriai Nedihidropiridininiai kalcio antagonistai AKF inhibitoriai, AT receptoriø blokatoriai Dihidropiridininiai kalcio antagonistai Minoksidilis Hidralazinas Kilpiniai diuretikai Grieþtas druskos ribojimas Klonidinas α blokatoriai AKF inhibitoriai AT receptoriø blokatoriai β blokatoriai Spironolaktonas Amiloridas 100

93 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS Feochromocitoma Átarti: Kraujospûdþio pakilimo priepuoliai, kurie sukelia galvos skausmà, tachikardijà, prakaitavimà. Tyrimai: Katecholaminø koncentracija plazmoje. Katecholaminø nustatymas ðlapime. Klonidino slopinimo testas. Kompiuterinë tomograma, magnetinis rezonansas. Skenograma su radioaktyvaus jodo izotopais. Hipertenzijos gydymas: Pirmiausia pradedama skirti α receptoriø blokatoriaus (prazosino, 5 20 mg/p.) Tik po to pridedama β blokatoriaus. Kai kuriø autoriø rekomenduojami kalcio kanalø blokatoriai. Ûminës hipertenzinës krizës metu nitroprusido ar fentolamino á/v. Kuðingo sindromas Átarti: Centrinio tipo nutukimas. Mënulio veidas. Gliukozës tolerancijos sutrikimas. Proksimalioji miopatija (raumenø silpnumas). Hirsutizmas. Strijos pilvo odoje. Tyrimai: Deksametazono slopinimo testas. Kortizolio nustatymas paros ðlapime. Kompiuterinë tomograma. Specifinis antihipertenzinis gydymas nenurodomas. Pastaba: AKF inhibitoriai ir selektyvieji α 1 -receptoriø blokatoriai padidina jautrumà insulinui ir rekomenduojami nutukusiems pacientams, kuriems diagnozuotas metabolinis sindromas. Skydliaukës veiklos sutrikimai Átarti: Hipertireozë: nerimas, emocinis labilumas, silpnumas, tremoras, karðèio netoleravimas, padidëjæs prakaitavimas, svorio kritimas, ðirdies ritmo sutrikimai. Hipotireozë: silpnumas, sulëtëjæ judesiai ir kalba, ðalèio netoleravimas, dusulys, svorio didëjimas, viduriø uþkietëjimas, odos sausumas, edemos. Tyrimai: Tirotropino koncentracija. Tiroidino koncentracija. Kalcitonino kiekio serume nustatymas. Hipertenzijos gydymas: Hipertireozës atveju pirmiausia pasirenkamas vaistas β blokatorius slopina tachikardijà, tremorà, nerimà, karðèio netoleravimà. Hipotireozës atveju specifinis antihipertenzinis gydymas nenurodomas. Paraskydiniø liaukø veiklos sutrikimai Átarti: Atsitiktinai nustatomas kalcio koncentracijos padidëjimas kraujo serume. Galima anoreksija, neuromuskulinë disfunkcija, kaulø lûþiai, inkstø akmenligë, pepsinës opos, poliurija. Tyrimai: Kalcio ir fosforo koncentracijos nustatymas. Parathormono koncentracijos nustatymas. Specifinis antihipertenzinis gydymas nenurodomas. Miego apnëja Átarti: Artimøjø pastebimas knarkimas ir apnëjos epizodai. Mieguistumas dienos metu. Naktinis prakaitavimas. Rytinë burnos sausmë ir gerklës skausmas. Asmenybës pokyèiai. Tyrimai: polisomnografija. Aortos koarktacija Átarti: Skirtingas sistolinis kraujospûdis rankose ir kojose. Galvos ir krûtinës skausmai. Ðaltos galûnës, protarpinis ðlûbèiojimas, silpnas a.femoralis pulsas. Auskultuojant aortà girdimas ûþesys. Tyrimai: Krûtinës làstos rentgenograma. Dvimatë ðirdies echoskopija. Aortografija. Magnetinis rezonansas. Hipertenzijos gydymo ypatumai: Diuretikø dozës neturi sukelti ryðkios hipovolemijos. Vartoti tik selektyviø β blokatoriø. BENDROSIOS REZISTENTIÐKOS HIPERTENZIJOS GYDYMO NUORODOS 1. Ávertinti medikamentiná gydymà ar adekvaèios vaistø dozës, ar ligonis laikosi nurodyto reþimo. 2. Iðsiaiðkinti dël vazoaktyviø medþiagø vartojimo: geriamøjø kontraceptikø, ciklosporino, antidepresantø, dekongestantø, nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo, piktnaudþiavimo alkoholiu, kokainu, simpatomimetikais, anaboliniais steroidais, galimos neigiamos vaistø sàveikos. 3. Átarus antrinæ hipertenzijà, nusiøsti konsultuoti pas specialistà. Gyd. Rûta Vaièiûnienë, Vilniaus universiteto Vaikø ligoninë 101

94 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS Stabili krûtinës angina BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Krûtinës angina vadinamas tipiðkas krûtinës skausmas, paprastai trunkantis keletà minuèiø ir daþniausiai atsirandantis fizinio krûvio metu bei palengvëjantis ramybës metu. Krûtinës angina atsiranda sutrikus pusiausvyrai tarp miokardo aprûpinimo deguonimi ir miokardo deguonies poreikio. Krûtinës angina laikoma stabilia, kai jos poþymiai nesikeièia ir yra nuspëjami (lokalizacija, jutimo pobûdis ir trukmë, sukelianèio krûvio intensyvumas, atsakas á gydymà). Daþnai ja serga pacientai, kuriems nustatomi dauginiai ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikos veiksniai (dislipidemija, cukrinis diabetas, pirminë arterinë hipertenzija, rûkymas, nutukimas ir ankstyva koronarinë ðirdies liga, nustatyta artimiems giminaièiams). Epidemiologija ir paplitimas KÐL svarbà dabartinëje visuomenëje atspindi beveik epideminá slenkstá pasiekæs serganèiø pacientø skaièius. Framingham o ðirdies tyrimo duomenimis, 49 proc. vyrø ir 32 proc. moterø, kuriø amþius per 40 metø, yra rizika susirgti simptomine KÐL. JAV vyrø ir moterø daþniausia mirties prieþastis (54 proc.) 2001 m. buvo KÐL. Koronarinë ðirdies liga ðiuo metu pagrindinë mirties prieþastis pasaulyje, ir tikimasi, kad per ateinantá deðimtmetá jos paplitimas didës dël populiacijos senëjimo, nutukimo, 2 tipo cukrinio diabeto bei metabolinio sindromo paplitimo didëjimo pasaulyje, ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikos veiksniø daþnëjimo tarp jaunesnës populiacijos. Pasaulinë sveikatos organizacija apskaièiavo, kad globalinis mirèiø nuo KÐL skaièius didës nuo 7,1 milijono 2002 m. iki 11,1 milijono 2020 m. TLK-10 ÐIFRAI I 20.8 Krûtinës angina (stenokardija) ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Krûtinës anginà sukelia miokardo iðemija, kurios prieþastis neatitikimas tarp deguonies pareikalavimo ir deguonies pateikimo miokarde. Deguonies poreikis miokarde priklauso nuo padidëjusio miokardo darbo, kuris pasireiðkia ðirdies susitraukimo daþnio, kontraktiliðkumo, sienelës átampos (kairiojo skilvelio tûrio ir slëgio jame) padidëjimu. Miokardo darbas padidëja fizinës ir emocinës átampos metu, sergant tireotoksikoze, karðèiuojant, esant aukðtam kraujospûdþiui. Deguonies poreikis priklauso nuo koronarinës kraujotakos. Koronarinë kraujotaka maþëja esant reikðmingoms epikardiniø arterijø stenozëms, pakitus kraujotakai mikrokraujagyslëse (pvz., hipertrofijos metu), iðsivysèius koronarø spazmui. Deguonies pateikimas sumaþëja ir pakitus kraujo sudëèiai, pvz., anemijos metu. KLINIKA Krûtinës angina, arba stenokardija, klinikinis sindromas, kurá sukelia trumpalaikë miokardo iðemija. Bûdingiausias koronarinës ligos simptomas yra fizinio ar emocinio krûvio metu sukeltas skausmas uþ krûtinkaulio, praeinantis ramybës metu. Skausmà pacientai daþniausiai apibrëþia kaip deginimà, grauþimà, spaudimà ar sunkumà krûtinëje. Kartais skundþiasi dusuliu arba smaugimo jutimu. Skausmas jauèiamas uþ krûtinkaulio arba ðalia jo, daþniausiai ið kairës arba abiejø pusiø, retai tik ið deðinës. Tuo paèiu metu gali bûti rankø, epigastriumo srities, apatinio þandikaulio ar net nugaros srities paþeidimo simptomø. Skausmas daþniausiai susijæs su fiziniu ar emociniu krûviu. Já taip pat gali provokuoti rûkymas. Gana daþnai krûtinës angina prasideda vësiu oru ar pavalgius. Anginis skausmas trunka 0,5 5 minutes, reèiau minuèiø. Bûdinga tai, kad skausmas ar kiti simptomai iðnyksta pavartojus nitroglicerino (glicerolio trinitratà) arba nutraukus fizinæ bei emocinæ átampà. Uþsitæsus angininiam skausmui daugiau nei 20 minuèiø, jei nitroglicerinas yra neveiksmingas, galima átarti ûminá miokardo infarktà. Ligoniø krûtinës anginos simptomai yra skirtingi (priklauso nuo skausmo pobûdþio, vietos, plitimo, trukmës ir kt.), taèiau to paties ligonio stereotipiniai. Krûtinës anginos ekvivalentai gali bûti dusulys, silpnumas, stiprus nuovargis ar sinkopë. Atipinis skausmas, kuris maskuoja ne visus, bet kai kuriuos aukðèiau iðvardytus poþymius, daþniau pasireiðkia moterims arba susijæs su retesnëmis iðemijos prieþastimis, tokiomis kaip vazospazmas ar mikrovaskulinë angina. Stabili krûtinës angina tam paèiam pacientui atsiranda esant panaðiam fiziniam krûviui ir greitai iðnyksta ramybës metu ar nuo nitroglicerino. Nestabili krûtinës angina (TLK-10 I20.0) pasireiðkia progresuojanèiais simptomais, ypaè kai jie atsiranda nuo maþesnio fizinio krûvio ar net ramybës metu, kai ilgëja bei intensyvëja skausmas, tampantis refrakteriðkas poilsiui ar nitroglicerinui. Stabilios krûtinës anginos funkcinës klasës (krûtinës anginos sunkumas) klasifikuojamas pagal Kanados kardiologø draugijos (CCS) pasiûlytà klasifikacijà (1 lentelë). 1 lentelë. Stabilios krûtinës anginos funkcines klasës pagal Kanados kardiologø draugijos klasifikacijà I klasë II klasë III klasë IV klasë Krûtinës anginà sukelia tik didelis, ligoniui neáprastas fizinis krûvis. Anginos priepuoliai reti. Priepuolius sukelia didelis, bet ligoniui áprastas fizinis krûvis, pasitaikantis kiekvienà dienà, pvz., greitas ëjimas lygia vietove daugiau kaip 500 m, kopimas laiptais á antrà ar treèià aukðtà arba á kalnà, ypaè esant ðaltam, vëjuotam orui. Priepuoliai daþniau kartojasi, kai, be fizinio krûvio, yra ir emocinë átampa. Priepuoliø daþnumas priklauso nuo fizinio aktyvumo. Priepuoliai prasideda nuo nedidelio ar vidutinio krûvio, pvz., ëjimo lygia vietove m, kopiant laiptais net á pirmà aukðtà. Kartais angininis skausmas kyla per pirmàsias valandas nubudus. Ðios klasës ligoniai gerai þino savo fizines galimybes ir vengia fizinës átampos. Krûtinës angina prasideda nuo nedidelës átampos, einant lygia vietove iki 100 m, vaikðèiojant kambaryje ar nuo menkiausiø veiksmø. Krûtinës angina gali atsirasti ir esant ramybës bûsenos, kai padidëja miokardo metaboliniai poreikiai (padidëjus kraujospûdþiui, padaþnëjus ðirdies susitraukimams, daugiau kraujo priteka á ðirdá, sustiprëja kontrakcija). 102

95 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS DIAGNOSTIKA Anamnezë ir rizikos veiksniø ávertinimas Bendraujant su pacientu, kuriam átariama ar jau diagnozuota krûtinës angina, atkreiptinas dëmesys á: Krûtinës anginà sukelianèius veiksnius. Simptomø pasikartojimà. Rûkymà ir jo trukmæ. Fiziná aktyvumà, jo intensyvumà bei reguliarumà. Mitybos áproèius. Alkoholio vartojimà. Vartojamus vaistus. Ðeiminæ anamnezæ. Objektyvus tyrimas Anginos priepuolio metu ligonis bûna pablyðkæs, jo pulsas padaþnëjæs, gali bûti padidëjæs sistolinis ir diastolinis kraujo spaudimais. Taip pat reikia ávertinti: Ûgá ir svorá (kûno masës indeksui paskaièiuoti) arba klubø bei ðlaunø apimtá. Ðirdies ûþesius (ypaè susijæ su aortos voþtuvo stenoze). Dislipidemijos poþymius (ksantalazmas, arcus lipodes ragenoje). Periferiniø ir miego arterijø (ûþesiai auskultuojant) paþeidimo poþymius. Laboratoriniai tyrimai Átariant krûtinës anginà, bûtina atlikti: hemoglobino tyrimà anemijai atmesti; gliukozës koncentracijos plazmoje tyrimà dël galimo cukrinio diabeto; lipidogramà. Elektrokardiografija (EKG) Ramybës EKG. Bûtina uþraðyti 12-os derivacijø EKG. Paprastai pacientø, serganèiø stabilia krûtinës angina, ramybës EKG nëra jokiø iðeminiø pokyèiø. Taèiau galima rasti ávairiø EKG pokyèiø, jei pacientas anksèiau sirgo miokardo infarktu (matomi Q danteliai). Galima taip pat nustatyti T dantelio inversijà, ST segmento depresijà, kairiojo skilvelio hipertrofijà, kairiosios Hiso pluoðto kojytës blokadà ar priekinio pluoðto blokadà. Krûvio EKG. Krûvio mëginiai labai naudingi diagnozuojant miokardo iðemijà. Daþniausiai taikomi veloergometrijos (VEM) ar bëgtakio (angl. tredmil) mëginiai. Jie atliekami pagal standartinius protokolus, stebint EKG. Krûvio mëginys yra patologiðkai teigiamas, jei EKG registruojamas horizontalus ST segmento nusileidimas daugiau nei 1 mm. Taèiau tyrimo metu EKG ne vienintelis kriterijus taip pat vertinami kiti parametrai, tarp jø simptominis atsakas, toleruojamas fizinis krûvis bei hemodinaminis atsakas (sistolinio KS ir ðirdies susitraukimø daþnis). EKG specifiðkumas ir jautrumas yra apie 70 proc. nustatyti hemodinamiðkai reikðmingà KÐL. Krûvio echokardiografija. Echokardiografija naudingas metodas, ávertinant miokardo gebëjimà susitraukti ramybës metu, veikiant fiziniam bei farmakologiniam krûviui (paprastai dobutaminui). Krûvio echokardiografijos jautrumas yra maþdaug 75 proc. ir specifiðkumas proc. Maþiø doziø dobutamino tyrimas leidþia nustatyti hibernuojantá miokardà. Hibernuojanèio miokardo zonos ramybës metu nesitraukia arba traukiasi silpnai, taèiau dobutamino infuzijos metu pradeda trauktis normaliai, prieðingai nei randinis audinys, kurio traukimasis, veikiant dobutaminui, negerëja. Miokardo perfuzinë scintigrafija. Miokardo perfuzijos tyrimai su radioaktyviaisiais izotopais (taliu 201 arba techneciu) atliekami miokardo perfuzijai ávertinti. Specialiø radioaktyviøjø þymëtøjø atomø, suðvirkðtø á paciento venà fizinio ar farmakologinio krûvio (sukelto adenozino, dobutamino) metu kaupimasis miokarde tiesiogiai priklauso nuo regioninës kraujotakos intensyvumo ir gyvybingo miokardo buvimo. γ kamera registruojamos dvi vaizdø sekos, viena didþiausio krûvio metu, kita ramybës metu. Normaliai krauju aprûpinamame ðirdies raumenyje þymëtieji atomai pasiskirsto tolygiai. Miokardo srityje, kuri dël susiaurëjusios vainikinës arterijos maitinama nepakankamai, krûvio metu pasireiðkia kaupimosi defektas, iðnykstantis ramybës metu. Jei tokie defektai ramybës metu neiðnyksta, jie atspindi randinæ miokardo sritá. Tyrimo jautrumas siekia 90 proc., specifiðkumas yra apie 70 proc. Krûvio tyrimø kontraindikacijos Absoliuèios: miokardo infarktas iki 48 val. tebesitæsianti nestabili krûtinës angina blogai kontroliuojamas lëtinis ðirdies nepakankamumas ar aritmijos ûminë aortos disekacija, plauèiø arterijos tromboembolija, giliøjø venø trombozë miokarditas, perikarditas paciento atsisakymas nuo tyrimø Reliatyvios: reikðminga voþtuvo stenozë sistolinis kraujo spaudimas >200 mmhg ar diastolinis kraujo spaudimas >110 mmhg KVA kamieno stenozë reikðmingos aritmijos hipertrofinë kardiomiopatija protinë negalia elektrolitø pusiausvyros sutrikimas Koronarografija Koronarografija iðlieka auksinis standartas diagnozuojant obstrukcinæ vainikiniø arterijø aterosklerozæ. Koronarografija leidþia ávertinti vainikiniø arterijø anatomijà. Procedûra yra invazinë. Jos metu punktuojama pasirinkta arterija (ðlaunies, þasto ar stipininë), ástumiami specialûs kateteriai, kuriais á vainikines arterijas suleidþiama kontrastinës medþiagos. Ðio tyrimo metu galima diagnozuoti vainikiniø arterijø susiaurëjimus, taèiau ðio metodo trûkumas nediagnozuojamos aterosklerozinës plokðtelës, maþai siaurinanèios spindá, taèiau galinèios sukelti ûminius koronarinius sindromus (miokardo infarktà, nestabilià krûtinës anginà ir pan.). Pagrindinë indikacija koronarografijai pacientui, serganèiam stabilia krûtinës angina, vainikiniø arterijø revaskuliarizacijos (perkutaninës koronarø intervencijos ar aortos bei vainikiniø arterijø jungèiø operacijos) planavimas. Remiantis Amerikos kardiologø kolegijos (ACC)/Amerikos ðirdies asociacijos (AHA) gairëmis, koronarografija nëra indikuotina pacientams, kuriems stabilià krûtinës anginà pavyksta kontroliuoti medikamentais. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Krûtinës skausmus gali sukelti ir ávairios kitos ligos: 1.Neiðeminës ðirdies ligos: Aortos disekacija Perikarditas 2.Plauèiø ligos: Plauèiø arterijos tromboembolija Pneumotoraksas Pneumonija Pleuritas 3. Virðkinamojo trakto ligos Stemplës: ezofagitas, stemplës spazmas, refliuksas Tulþies pûslës: tulþies pûslës ligø sukeltas skausmas, cholecistitas, tulþies takø akmenys, cholangitas Skrandþio ir dvylikapirðtës þarnos opa Pankreatitas 4.Krûtinës làstos ligos: Kostochondritas Radikulitas (kaklinës srities) Fibrozitas Ðonkauliø lûþiai Krûtinkaulio-raktikaulio artritas Herpes zoster (prieð bërimà) 5. Psichikos ligos Nerimo sutrikimai: hiperventiliacija, panikos sindromas, pirminis nerimas 103

96 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS Emociniai sutrikimai (pvz., depresija) Somatiforminiai sutrikimai Màstymo sutrikimai (pvz., haliucinacija, manija) GYDYMAS Stabilios krûtinës anginos gydymo tikslai: Apsaugoti nuo ðirdies ir kraujagysliø ávykiø (nestabilios krûtinës anginos, miokardo infarkto, staigios mirties) pailginti gyvenimo trukmæ Maþinti simptomus gerinti gyvenimo kokybæ Visapusiðkas krûtinës anginos gydymas apima 5 aspektus: 1) Gretutiniø ligø, kurios gali provokuoti arba pasunkinti krûtinës anginà, atpaþinimas ir gydymas (2 lentelë) 2) Poveikis rizikos veiksniams 3) Gyvenimo bûdo keitimas 4) Medikamentinis gydymas 5)Revaskuliarizacijos procedûros (angioplastika arba vainikiniø arterijø apeinamøjø jungèiø operacija) Apsauga nuo ðirdies ir kraujagysliø ávykiø Antianginiai preparatai ir revaskuliarizacijos procedûros sumaþina simptomus, taèiau neapsaugo nuo staigiø mirèiø, miokardo infarkto ir nestabilios krûtinës anginos. Klinikiniø ávykiø daþná maþina rizikos veiksniø korekcija, aspirinas, lipidus maþinantys medikamentai, antiagregantai ir β adrenoblokatoriai. Rizikos veiksniø sumaþinimas 2 lentelë. Prieþastys, kurios sukelia arba pasunkina miokardo iðemijà Padidëjæs deguonies poreikis Nesusijusios su ðirdies kraujagysliø sistema: Hipertermija, hipertireozë, simpatomimetinis toksiðkumas (pvz., kokaino vartojimas), hipertenzija, nerimas, arterineveninë fistulë Susijusios su ðirdies ir kraujagysliø sistema: Hipertrofinë kardiomiopatija, aortos stenozë, dilatacinë kardiomiopatija, skilvelinë tachikardija, supraventrikulinë tachikardija Arterinë hipertenzija. Hipertenzija skatina kraujagyslës paþeidimà, spartina aterosklerozës iðsivystymà, padidina deguonies pareikalavimà ir intensyvina krûtinës anginà. Ðirdies ir kraujagysliø ligø rizika prasideda ties 115/75 mmhg ir padvigubëja, kaskart AKS pakilus 20/10 mmhg. Sumaþinus diastoliná AKS 5 6 mmhg, o sistoliná mmhg, per 5 gydymo metus rizika susirgti KÐL sumaþëja proc. Rûkymas. Tarp pacientø, kuriems yra angiografiðkai árodyta KÐL, rûkaliams yra didesnë rizika staiga numirti arba susirgti miokardo infarktu per 5 metus nei tiems, kurie nustojo rûkyti. Rûkymas skatina aterosklerozës vystymàsi, didina deguonies poreiká miokarde ir maþina vainikiniø arterijø kraujotakà, nes didina vainikiniø arterijø tonusà. Dislipidemija. Veiksmingas lipidus maþinantis gydymas pagerina iðgyvenamumà ir sumaþina mirðtamumà nuo ðirdies ir kraujagysliø ligø pacientams, sergantiems vainikiniø arterijø liga. Pakeièiamoji hormonø terapija. Atsiþvelgiant á atsitiktine atranka paremtø klinikiniø tyrimø rezultatus, pakeièiamoji hormonø terapija neturi bûti skiriama arba tæsiama antrinës prevencijos tikslu moterims, serganèioms KÐL. Fizinis krûvis. Pacientams turi bûti primygtinai siûloma dalyvauti reguliariose fizinio krûvio programose. Medikamentinis gydymas Vaistai, kurie apsaugo nuo mirties ir miokardo infarkto, nestabilios krûtinës anginos Lipidø koncentracijà maþinantys vaistai. Statinai svarbiausi cholesterolio koncentracijà kraujyje maþinantys vaistai (simvastatinas, atorvastatinas, pravastatinas, lovastatinas, rosuvastatinas, fluvastatinas). Visiems pacientams, sergantiems stabilia krûtinës angina, bûtina iðtirti lipidø profilá. Tyrimai rodo, kad gydymas statinais maþina didþiøjø koronariniø ávykiø daþná, mirðtamumo nuo KÐL, koronariniø procedûrø, insultø daþná bei bendràjá mirtingumà. Statinai yra konkurenciniai fermento 3- hidroksimetil-3metilgliutaril-koenzimo A (HMG-KoA) reduktazës inhibitoriai. Statinai maþina cholesterolio gamybà kepenyse, sutrikdo cholesterolio biosintezës grandinæ. Hepatocitø membranose daugëja maþo tankio lipoproteinø cholesterolio (MTL-Ch) receptoriø ir maþëja jo koncentracija kraujyje. Taip pat statinai maþina trigliceridø (TG) koncentracijà kraujyje bei didina didelio tankio lipoproteinø cholesterolio (DTL-Ch) koncentracijà: gydant statinais, MTL-Ch koncentracija gali sumaþëti proc., TG 7 30 proc., o DTL- Ch koncentracija gali padidëti 5 15 proc. Nustatyta, kad statinai pasiþymi pleotropiniu veikimu: gerina endotelio funkcijà, slopina uþdegimo procesus, stabilizuoja aterosklerozinæ plokðtelæ, trombo formavimàsi, slopina intimos ir medijos proliferacijà. Sumaþëjæs deguonies pateikimas Nesusijusios su ðirdies ir kraujagysliø sistema: Anemija, hipoksemija, pneumonija, bronchinë astma, lëtinë obstrukcinë plauèiø liga, plauèiø arterijos hipertenzija, intersticinë plauèiø fibrozë, obstrukcinis kvëpavimo sustojimas miego metu, simpatomimetinis toksiðkumas (pvz.: kokaino vartojimas), padidëjæs kraujo klampumas, policitemija, leukemija, trombocitozë, hipergamaglobulinemija Susijusios su ðirdies ir kraujagysliø sistema: Aortos angos stenozë, hipertrofinë kardiomiopatija Nepageidaujami poveikiai. Ilgalaikiai tyrimai rodo, kad statinai gerai toleruojami ir sukelia maþai nepageidaujamø poveikiø (<1 proc.). Daþniausiai jie sukelia nesunkius, lengvai toleruojamus nepageidaujamus poveikius, kurie daþniausiai praeina nenutraukus vaisto vartojimo. Daþniausi nepageidaujami poveikiai yra: rëmuo, pilvo skausmas, viduriavimas, uþkietëjimas, meteorizmas. Retai gali atsirasti miopatijø, kepenø fermentø aktyvumo padidëjimas. Absoliuèios statinø vartojimo kontraindikacijos yra: aktyvios ir lëtinës kepenø ligos, transaminaziø padidëjimas 3 kartus. Santykinës kontraindikacijos: tam tikrø vaistø vartojimas. Skyrimo principai. Pagal NCEP III (Nacionalinë cholesterolio mokymo programa) stabilia krûtinës angina serganèio paciento siektinos ribos yra: bendrojo cholesterolio <4,5 mmol/l (175 mg/dl) ir MTL- Ch <2,5 mmol/l (100 mg/dl). Didelës ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikos pacientams, sergantiems KÐL ar jos ekvivalentais, siektina riba gydant <1,8 mmol/l. Jei MTL-Ch konc. kraujyje 2,5 3,4 mmol/l ( mg/dl), greta gyvensenos, fizinio aktyvumo korekcijos ir kûno masës kontrolës galima skirti statinø. Jei MTL-Ch konc. <2,5 mmol/l, gydyti statinais nereikia, nebent pacientas priklauso didelës ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikos grupei. DTL-Ch ir TG koncentracijos irgi yra rizikà didinantys veiksniai. DTL-Ch koncentracija vyrø kraujyje <1,0 mmol/l (40 mg/dl) ir moterø <1,2 mmol/l (150 mg/dl) bei TG >1,7 mmol/l (150 mmol/l) yra didesnës ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikos veiksniai. Taigi á DTL-Ch ir TG reikia atsiþvelgti pasirenkant gydymà vaistais. Kitø lipidus maþinanèiø preparatø (fibratø, nikotino rûgðties ir kt.) skiriama atsiþvelgiant á lipidø profilá. 104

97 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS Aspirinas. Aspirinas blokuoja ciklooksigenazæ ir visam laikui slopina tromboksano A 2 sintezæ trombocituose it trombocitø agregacijà. Aspirinas 33 proc. sumaþina kardiovaskuliniø ávykiø rizikà pacientams, sergantiems stabilia krûtinës angina. Aspirinas rekomenduojamas visiems pacientams, kuriems nëra kontraindikacijø. Rekomenduojama dozë yra mg per dienà. Klopidogrelis. Slopina, blokuoja adenozino difosfato receptorius trombocitø pavirðiuje ir slopina trombocitø agregacijà. Rekomenduojamas pacientams, kuriems yra alergija aspirinui arba aspirinas netoleruojamas, dozë 75 mg per dienà. AKFI. Pacientai, sergantys krûtinës angina ir diabetu, hipertenzija, prorteinurija, lëtiniu inkstø nepakankamumu, taip pat kuriems yra kairiojo skilvelio sistolinës funkcijos sutrikimas (IF <40%), turi bûti gydomi AKFI. 3 lentelë. Nitratø dozavimas Vaistas Vartojimo bûdas Dozë Poveikio trukmë Nitroglicerinas Po lieþuviu 0,3 0,6 mg iki 1,5 mg 1 7 min. Purðkiamas 0,4 mg 1 7 min. Transderminis pleistras 0,2 0,8 mg/val val. skiriant kas 12 val. su pertraukomis Intraveninis µg/min. Tolerancija po 7 8 val. Pro burnà ilgo veikimo 2,5 13 mg x 2 3 k./p. 4 8 val. Ant þando klijuojama forma 1 3 mg x 3 k./p. 3 5 val. Tepalas 7,5 40 mg iki 7 val. Isosorbido dinitratas Po lieþuviu 2,5 15 mg 60 min. Purðkiamasis 1,25 6,25 mg/val. 60 min. Intraveninis 1,25 5 mg/val. Tolerancija po 7 8 val. Pro burnà ilgo veikimo 5 80 mg x 1 2 k./p. Iki 8 12 val. Isosorbido Pro burnà mg x 1 2 k./p val. mononitratas Pro burnà ilgo veikimo mg x 1k./p val. 4 lentelë. β adrenoblokatoriø charakteristikos Vaistas Selektyvumas Dalinis agonistinis aktyvumas Dozavimas KA Propranololis Ne Ne mg x 2/p. Metoprololis Taip Ne mg x 1 2/p. Atenololis Taip Ne mg/p. Nadololis Ne Ne mg/p. Timololis N e N e 10 mg x 2/p. Acebutololis Taip Taip mg x 2/p. Betaksololis Taip Ne mg/p. Bisoprololis Taip Ne 10 mg/p. Esmololis(á/v.) Taip Ne µg/kg/min. Labetololis Ne Taip mg x 2/p. Pindololis N e Taip 2,5 7,5 mg x 3/p. Vaistai, maþinantys simptomus Nitratai. Veikimo mechanizmas: pleèia vainikines arterijas, apsaugo nuo vainikiniø arterijø spazmo ir taip didina deguonies patekimà á miokardà. Maþina pokrûvá ( AKS), maþina prieðkrûvá (maþëja kairiojo skilvelio tûris ir sienelës átampa) ir maþina deguonies pareikalavimà miokarde. Nitratai turi antiagregaciná poveiká. Paskutiniø moksliniø tyrimø duomenimis, nitratai turi ne tik simptominá, bet ir patogenetiná, aterosklerozæ maþinantá poveiká. Nepageidaujamas poveikis: galvos skausmas, paraudimas ir hipotenzija, kai kartu atsiranda paradoksinë bradikardija, atitinka vazovagalinæ arba vazodepresinæ reakcijà. Hipotenzija bûna retai, daþniausiai vyresnio amþiaus pacientams. Methempglobinemija. Pagrindinë nitratø problema yra tolerancijos nitratams iðsivystymas. Pagrindinis bûdas apsisaugoti nuo tolerancijos nitratams iðsivystymo yra laisvi nuo nitratø intervalai. Rekomenduojamas 12 val. intervalas. Galimas nutraukimo sindromas, kai staiga nutraukiamas didelës nitratø dozës vartojimas. Ðiems pacientams gali pasunkëti krûtinës angina. Klinikinëje praktikoje vartojami ðie preparatai: nitroglicerinas, isosorbidodinitratas, isosorbid-5-mononitratas. Nitroglicerino skiriama po lieþuviu arba ápurðkiama krûtinës anginos epizodui gydyti. Áprastinës dozës yra 0,3 0,6 mg per 5 minutes. Jeigu simptomai neiðnyksta, papildomai skiriama 0,3 mg. Galima iðgerti ne daugiau kaip 1,2 mg nitroglicerino per 15 minuèiø. Retai bûna tolerancija, kai nitroglicerinas vartojamas su pertraukomis. Po lieþuviu ir purðkiamas nitroglicerinas yra naudingas vartoti profilaktiðkai prieð fiziná aktyvumà, kuris galëtø sukelti krûtinës anginà. Vartojamos tabletës, ant þando klijuojamos formos, purðkiamasis nitroglicerinas, tepalas. β adrenoblokatoriai. Veikimo mechanizmas: maþina arteriná kraujospûdá, retina ðirdies susitraukimø daþná, silpnina kontrakcijà ir taip maþina deguonies poreiká miokarde. Ðie medikamentai gerina vainikinæ kraujotakà, nes ilgina kairiojo skilvelio diastoliná pildymàsi. Ðie preparatai didina pacientø fizinio krûvio toleravimà, iðemija atsiranda didesnio fizinio krûvio metu. β adrenoblokatoriai ne tik kontroliuoja krûtinës anginà, jie didina iðgyvenamumà po miokardo infarkto, apsaugo nuo skilveliniø aritmijø ar staigios mirties. Nepageidaujamas poveikis: silpnumas, koðmarai, nemiga, stiprëja protarpinis ðlubumas, gali pasunkëti lëtinës obstrukcinë plauèiø liga arba astma, ðirdies nepakankamumas, gali iðsivystyti bradikardija, ðirdies blokados, retai erekcijos sutrikimai, gali sustiprinti insulino sukeltà hipoglikemijà. Staigus β adrenoblokatoriø vartojimo nutraukimas gali sukelti miokardo infarktà ir staigià mirtá. Kontraindikacijos: bradikardija, didelio laipsnio atrioventrikulinë blokada, silpnas minusinis mazgas, nestabilus sunkus ðirdies nepakankamumas. Bronchinë astma, lëtinë obstrukcinë plauèiø liga, depresija ir sunkus protarpinis ðlubumas yra reliatyvios kontraindikacijos. β adrenoblokatoriai turi bûti dozuojami taip, kad ðirdies susitraukimø daþnis bûtø k./min. Kalcio kanalø blokatoriai. Veikimo mechanizmas: pleèia vainikines arterijas, maþina periferiná pasiprieðinimà maþina deguonies poreiká miokarde. Nedihidropiridininiai preparatai verapamilis ir diltiazemas maþina ðirdies susitraukimø daþná ir taip maþina deguonies poreiká miokarde. 106

98 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS 5 lentelë. Kalcio kanalø blokatoriø charakteristikos Vaistas Dozë Veikimo trukmë Ðalutinis poveikis Dihidropiridinai Nifedipinas mg ilgo Ilgo Hipotenzija, svaigimas, veikimo paraudimas, vëmimas, viduriø uþkietëjimas, edema Amlodipinas 5 10 mg/p. Ilgo Galvos skausmas, edema Felodipinas 5 10 mg/p. Vidutinio Panaðûs á nifedipino Nitrendipinas 20 mg x 1 2/p. Vidutinio Nedihidropiridinai Diltiazemas mg x 4/p. Trumpo Hipotenzija, svaigimas, mg Ilgo paraudimas, bradikardija, per parà lëtai edema atpalaiduojanèios formos Verapamilis mg x 3/p. Trumpo Hipotenzija, ÐN, edema, mg/p. Ilgo bradikardija Ðalutinis poveikis: hipotenzija ir ðirdies nepakankamumas, diltiazemas ir verapamilis retina ðirdies susitraukimø daþná, blogina laidumà ir gali sukelti bradikardijà arba laidumo sutrikimus. Kulkðneliø edema. Kontraindikacijos. Ðirdies nepakankamumas, nors naujos kartos kalcio kanalø blokatoriai nesukelia ðirdies nepakankamumo. Diltiazemo ir verapamilio vartojimui laidumo sutrikimai ir bradikardija. Ilgo veikimo kalcio kanalø blokatoriai veiksmingai maþina krûtinës anginos simptomus ir turëtø bûti vartojami kartu su β adrenoblokatoriais ir nitratais arba skiriama pacientams, kurie negali vartoti β adrenoblokatoriø. Visiems ligoniams, sergantiems variantine krûtinës angina. Metaboliniai preparatai. Riebalø rûgðèiø oksidacijà slopinantys preparatai keièia miokardo metabolizmà. Trimetazidinas ir ranolazinas slopina riebalø rûgðèiø oksidacijà, padidina gliukozës oksidacijà ir sumaþina deguonies sunaudojimà energetiniø medþiagø gamybai. Todël maþina krûtinës anginos daþnumà, didina fizinio krûvio tolerancijà, maþina nitroglicerino vartojimà. Revaskuliarizacinës procedûros skiriamos pacientams, kuriems nepakankamai veiksmingas medikamentinis gydymas, kurie gyvena aktyvø gyvenimà, sukeliama plati iðemija krûvio mëginio metu, nustatoma sunki vainikiniø arterijø liga koronarografijos metu arba yra bloga kairiojo skilvelio funkcija. Perkateterinë vainikiniø arterijø revaskuliarizacija arba apeinamøjø jungèiø operacija sumaþina krûtinës anginà proc. pacientø, taèiau ðios procedûros neprailgina gyvenimo trukmës ir nesumaþina miokardo infarkto daþnio, iðskyrus pacientus, kuriems yra kairës vainikinës arterijos kamieno stenozë arba 2 3 koronarø liga, bloga kairiojo skilvelio funkcija. Restenozës atsiranda proc. pacientø po angioplastikos, restenoziø daþnis didesnis diabetu sergantiems pacientams. Per 10 metø >50 proc. jungèiø uþsikemða. Ligoniø, serganèiø stabilia krûtinës angina, gydymo rekomendacijos Nerûkyti Kasdien vartoti mg aspirino, jeigu nëra kontraindikacijø Gydyti dislipdemijà Gydyti arteriná kraujospûdá, siekti <135/85 mmhg visiems pacientams ir <120/80 mmhg diabetikams Reguliarus fizinis krûvis Antiangininiai preparatai (pirmos eilës vaistai yra β adrenoblokatoriai, galima gydyti nitratais ir kalcio kanalø blokatoriais) Apeinamøjø jungèiø operacijos ir perkutaninës revaskuliarizacijos procedûros skiriamos ligoniams, kuriems nepadeda gydymas antiangininiais preparatais arba priklauso didelës rizikos grupei Kairiosios vainikinës arterijos kamieno arba 3-jø koronarø liga rekomenduojama operacija AKFI, kai kairiojo skilvelio iðmetimo frakcija <40, diabetikai, proteinurija INDIKACIJOS SIØSTI PAS SPECIALISTÀ Pas kardiologà siunèiama ðiais atvejais: KA diagnozavus pirmà kartà, kai gydymas medikamentais neduoda reikiamo rezultato, átariant nestabilià krûtinës anginà. Doc. Birutë Petrauskienë Vilniaus universiteto Ðirdies ir kraujagysliø ligø klinika 107

99 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS Dislipidemijø diagnostikos ir gydymo principai BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Pagrindiniai dokumentai, reglamentuojantys dislipidemijø diagnostikà ir gydymà, yra 2001 m. paskelbtos JAV Nacionalinës cholesterolio mokymo programos Suaugusiøjø gydymo nuorodos (NCEP ATPIII) bei 2003 Jungtinës Europos ðirdies ir kraujagysliø ligø profilaktikos gairës. Dislipidemija tai lipidø koncentracijø pokyèiai kraujo serume. Á sàvokà dislipidemija áeina tiek lipidø koncentracijos padidëjimas, pasitaikantis daþniausiai, tiek ir sumaþëjimas. EPIDEMIOLOGIJA Kai kuriø medþiagø koncentracijos serume maþdaug panaðios visame pasaulyje (gliukozës, natrio, kitø), taèiau cholesterolio koncentracijos populiacijose gana skirtingos. Pavyzdþiui, Jungtinëje Karalystëje gyvenanèiø amþiaus þmoniø vidutinë cholesterolio koncentracija yra 5,8 mmol/l, kinø tik 4 mmol/l, Vidurþemio jûros regiono gyventojø 5,2 5,6 mmol/l, o Ðiaurës Europoje 6 6,4 mmol/l. Dislipidemija kartu su genetiniais ir aplinkos veiksniais skatina aterosklerozës vystymàsi ir nulemia aterotrombozines koronarinës ðirdies ligos (KÐL) komplikacijas. Daugybë tyrimø árodë, kad plazmos bendrojo cholesterolio (BC) ir maþo tankio lipoproteinø cholesterolio (MTL-C) koncentracija glaudþiai koreliuoja su IÐL rizika. TLK-10 ÐIFRAI E78 Lipoproteinø apykaitos sutrikimai ir kitos lipidemijos E78.0 Gryna hipercholesterinemija E78.1 Gryna hipergliceridemija E78.2 Miðri hiperlipidemija E78.3 Hiperchilomikronemija E78.4 Kita hiperlipidemija E78.5 Nepatikslinta hiperlipidemija E78.6 Lipoproteinø trûkumas E78.8 Kiti lipoproteinø apykaitos sutrikimai 1 lentelë. Lipoproteinø cholesterolio ir trigliceridø koncentracijos vertinimas (NCEP ATP III) mmol/l mg/dl Vertinimas Maþo tankio lipoproteinø cholesterolis <2,6 <100 Optimali 2,6 3, Artima optimaliai 3,4 4, Padidëjusi ribinë 4,1 4, Padidëjusi 4,9 190 Labai padidëjusi Bendrasis cholesterolis <5,2 <200 Pageidaujama 5,2 6, Padidëjusi ribinë 6,2 240 Padidëjusi Didelio tankio lipoproteinø cholesterolis <1,0 <40 Sumaþëjusi 1,6 60 Padidëjusi Trigliceridai <1,7 <500 Normali 1,7 2, Ribinë 2,4 5, Didelë >5,6 >500 Labai didelë E78.9 Nepatikslinti lipoproteinø apykaitos sutrikimai ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Dislipidemijos iðsivystymà lemia genetiniai veiksniai, genetiniø ir aplinkos veiksniø deriniai ir kitos ligos bei vartojami vaistai. Dislipidemijas gali sukelti lipoproteinø metabolizmà reguliuojanèiø fermentø sutrikimai, lipoproteinø receptoriø defektai. Daþniausi dislipidemijas skatinantys aplinkos veiksniai netaisyklinga mityba, nutukimas, nejudrus gyvenimo bûdas, rûkymas, o daþniausios dislipidemijà lemianèios gretutinës patologijos yra cukrinis diabetas, metabolinis sindromas, hipotireozë, inkstø funkcijos nepakankamumas. Lipidø ir lipoproteinø struktûra ir klasifikacija Lipidai yra vandenyje netirpstanèios organinës molekulës, jie skirstomi á paprastuosius ir sudëtinius. Paprastasis lipidas yra cholesterolis, sudëtiniai cholesterolio esteriai ir glicerolio esteriai (trigliceridai ir fosfolipidai), susidarantys cholesteroliui bei gliceroliui jungiantis su riebalø rûgðtimis. Lipoproteinø sudëtyje yra: cholesterolio, cholesterolio esteriø fosfolipidø apolipoproteinø (Apo A, Apo B, Apo C), veikianèiø lipoproteinø tirpumà, metabolizmà bei transportà skystose terpëse fermentø (pavyzdþiui, lecitino cholesterol-aciltransferazë [LCAT], fosfolipazë A2) Lipoproteinø klasifikacija Lipoproteinø klasifikacija atsiþvelgiant á dydá ir tanká: chilomikronai stambiausios ir maþiausio tankio dalelës labai maþo tankio lipoproteinai (LMTL) tarpinio tankio lipoproteinai (TTL) maþo tankio lipoproteinai (MTL) ir jø maþø tankiø MTL frakcija (frakcija B) didelio tankio lipoproteinai maþiausio diametro ir didþiausio tankio dalelës (DTL) Pagal aterogeniðkumà lipoproteinus galima suskirstyti á: 108

100 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS I IIa IIb III IV V 1 pav. Hiperlipoproteineminës plazmos. Po 16 val. laikymo 4 temperatûroje aterogeniðkus, skatinanèius aterosklerozës procesà: LMTL, TTL, MTL, MTL frakcija B antiaterogeniðkus: visi DTL tipai Apolipoproteinø (Apo) klasifikacija: apolipoproteinai A (ApoA-I, ApoA- II) yra DTL pavirðiuje apolipoproteinai B (ApoB100, ApoB48) yra LMTL, TTL, MTL pavirðiuje apolipoproteinai C (ApoC-I, ApoC- II, ApoC-III) apolipoproteinai E (ApoE), kuriø yra visuose lipoproteinuose Padidëjusi Apo B koncentracija atspindi aterogeniniø lipoproteinø pertekliø, o Apo A padidëjimas vyraujanèias antiaterogeniniø lipoproteinø frakcijas. Maþo tankio lipoproteinai (MTL) Maþi tankûs MTL blogai ðalinami pro MTL receptorius, yra greièiau oksiduojami, lengviau prasiskverbia pro endotelá negu áprastiniai MTL, todël yra labiau aterogeniðki. Ðios MTL frakcijos padidëja sergant cukriniu diabetu, metaboliniu sindromu. Plazmoje nustatoma aterogeninë lipidø triada: saikiai padidëjusi MTL-C koncentracija, vyraujant maþiems tankiems MTL, sumaþëjusi DTL-C ir padidëjusi TG koncentracija. Lipoproteinas (a) Kraujyje galima nustatyti dar vienà medþiagà lipoproteinà (a) (Lp(a)). Didþioji Lp(a) dalis susijusi su MTL dalelëmis. Lp(a) kiekio padidëjimas susijæs su koronarinës ðirdies ligos (KÐL) rizikos padidëjimu, ypaè kai kartu yra padidëjæs BC kiekis ir yra ankstyvos ðeiminës IÐL anamnezë. Manoma, kad Lp(a) gali slopinti fibrinolizæ. Lp(a) arterijø sienelëse iðlieka ilgiau nei MTL, daugiau jo oksiduojama ir patenka á makrofagus, todël greièiau vystosi ateromos. Lipidø koncentracijø normos kraujo plazmoje Lipoproteinø cholesterolio ir trigliceridø vertinimas pateikiamas Suaugusiø asmenø padidëjusios cholesterolio koncentracijos nustatymo, ávertinimo ir gydymo gairëse (NCEP ATP III) (1 lentelë). DISLIPIDEMIJØ KLASIFIKACIJA Hiperlipoproteinemijø klasifikacija pagal Frederiksonà (PSO) Norint nustatyti dislipidemijos tipà pagal ðià klasifikacijà, reikia atlikti lipoproteinø elektroforezæ (2 lentelë). Kai nëra galimybës atlikti ðá tyrimà, fenotipà galima ávertinti pagal pacientø kraujo plazmos vaizdà (1 pav.). Ði klasifikacija svarbi nustaèius dideles lipidø koncentracijas ir átariant pirminæ ðeiminæ dislipidemijà. Atsiþvelgiant á lipoproteinø koncentracijos pakitimus, dislipidemijos skirstomos á hipercholesterolemijas, hipertrigliceridemijas ir miðrias dislipidemijas, atsiþvelgiant á etiologijà á pirmines ir antrines. DIAGNOSTIKA iðsamus klinikinis iðtyrimas: kruopðti asmeninë ir ðeimos anamnezë, mitybos ir kitø rizikos veiksniø ávertinimas, antropometriniø þymenø kûno masës indekso, liemens apimties ávertinimas, ksantomø ir ksanteliazmø nustatymas, skydliaukës apèiuopa, kraujospûdþio matavimas; laboratoriniai tyrimai: lipidograma, kreatinkinazë, gliukozës koncentracija kraujyje, kepenø fermentai, skydliaukës hormonai, ðarminë fosfatazë, kreatininas, ðlapimo tyrimas, plazmos vaizdas instrumentiniai tyrimai: elektrokardiograma, echokardioskopija, miego arterijø ir pilvinës aortos dalies echoskopija, kulkðnies ir þasto indekso nustatymas. DIFERENCINË PIRMINIØ IR ANTRINIØ DISLIPIDEMIJØ DIAGNOSTIKA Nustaèius pakitimus lipidogramoje, bûtina iðsami anamnezë ir klinikinis iðtyrimas siekiant iðsiaiðkinti antrinæ dislipidemijà sukëlusias prieþastis. Antriniø dislipidemijø prieþastys nurodytos 3 lentelëje. Pirminës dislipidemijos I tipas. Retas autonominis recesyvinis sutrikimas, iðsivystantis dël LPL genetiniø anomalijø (LPL stoka, apo-c-ii, ðeiminis LPL inhibitorius). Plazma drumsta, iðsisluoksniuoja, po chilomikronø sluoksniu esanti plazma skaidri. TG gali siekti 30 mmol/l. Daþnai bûna ksantominis bërimas alkûniø, strënø srityje. Padidëjusi pankreatito iðsivystymo rizika. IIA tipas. Ðeiminë hipercholesterolemija viena aterogeniðkiausiø dislipidemijø. Ðá tipà lemia ávairios mutacijos, veikianèios MTL receptoriø genà. Jam bûdingas padidëjæs apo-b sintezës greitis, MTL receptoriø trûkumas arba defektai. Tai autosominë dominantinë liga, kurios heterozigotinës formos daþnis 1:500, ðie pacientai suserga KÐL 4 5 deðimtmetyje, pakitimai vainikinëse arterijose dideli, aterosklerozë progresuoja greitai. Homozigotinë forma labai reta, pasitaiko 1: , pasireiðkia vaikystëje, o ðiø pacientø iðgyvenamumo vidurkis 24 metai. Kraujo plazma skaidri, TG koncentracija normali. Esant heterozigotinei formai, BC >8 mmol/l, MTL cholesterolis >5 mmol/l. Esant homozigotinei formai, lipidø koncentracijos daug didesnës, BC koncentracija gali siekti net mmol/l. 110

101 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS Bûdingi klinikiniai ðeiminës hipercholesterolemijos þymenys: ankstyva pradþia, padidëjæs cholesterolio kiekis nuo vaikystës, ksantomos ir ksanteliazmos (poodinës lipidø sankaupos aplink akis ir alkûnes); 70 proc. pacientø ksantomø atsiranda iki 30 metø ir 90 proc. iki 40 metø amþiaus. Plokðèiø gelsvø odos ksantomø daþniausiai bûna ant delnø, keliø, tarp rankø pirðtø, sausgyslinës ksantomos (daþniausiai ties Achilo sausgyslëmis, ties rankø ekstenzoriais), subperiostinës galûniø ksantomos, linkusios susidaryti traumuojamose srityse, arcus cornea ðviesus apvadas aplink rainelæ, 2 lentelë. Fredriksono/PSO dislipidemijø klasifikacija bûdinga ankstyva arterijø aterosklerozë, aortos voþtuvo stenozë, ankstyva IÐL, ankstyvos IÐL ðeiminë anamnezë. IIB tipas. Ðeiminë miðri hiperlipoproteinemija viena daþniausiai pasitaikanèiø, aterogeninë dislipidemijø forma. Pagrindinis genetinis defektas neaiðkus, paveldimos autonominiu dominantiniu bûdu. Plazma drumsta, bet chilomikronø sluoksnio nëra. Cholesterolio koncentracija 7 14 mmol/l, TG>2,3 mmol/l. Padidëjusi Apo B, sumaþëjusi Apo C koncentracija. Ðiems pacientams bûdingas nutukimas, gliukozës tolerancijos sutrikimai, ksanteliazmos, ankstyva IÐL, pasireiðkianti 3 4 deðimtmetyje. Tipas Pagausëjæs lipoproteinø kiekis Pagausëjæs lipidø kiekis I Chilomikronai Trigliceridai IIa MTL Cholesterolis IIb MTL ir LMTL Cholesterolis ir trigliceridai III β-lmtl (=TTL + chilomikronø likuèiai) Cholesterolis ir trigliceridai IV LMTL Trigliceridai V Chilomikronai ir LMTL Cholesterolis ir trigliceridai Praktinis patarimas: Jeigu lipidogramoje yra izoliuota hipercholesterolemija, tai tikriausiai IIa tipas. Jeigu kartu ir cholesterolio, ir trigliceridø pagausëjimas, tai daþniausiai IIb tipas, reèiau V tipas (pienà primenantis serumas) ir ypaè retai III tipas. Jei nustatoma izoliuota hipertrigliceridemija, beveik visada reiðkia, kad yra IV tipas, kadangi I tipas ypaè retas. Dauguma tipø aterogeniðki, iðskyrus I tipà, kuris yra ypaè retas. I tipo metu kraujyje vyrauja chilomikronai didelës neaterogeniðkos dalelës. 3 lentelë. Antriniø dislipidemijø prieþastys Hipercholesterolemija ( Chol) Hipotireozë Cholestazë Nefrozinis sindromas Porfirija Nëðtumas Soèiosios riebalø rûgðtys Tiazidiniai diuretikai Progesteronai Miðri hiperlipidemija ( Chol, TG) Metabolinës Blogai kontroliuojama glikemija Nefrozinis sindromas Lëtinis inkstø nepakankamumas Mitybos veiksniai Gausi mityba Sotieji riebalai Vaistai Tiazidiniai diuretikai Kortikosteroidai Retinoidai Progesteronas Hipertrigliceridemija ( TG) Nutukimas 2 tipo cukrinis diabetas Nefrozinis sindromas Lëtinis inkstø nepakankamas Paraproteinemija Paprastieji angliavandeniai Piktnaudþiavimas alkoholiu β adrenoreceptoriø blokatoriai Tiazidiniai diuretikai Kortikosterodai Retinoidai Proteazës inhibitoriai Ciklosporinai Progestogenai Estrogenai III tipas. Ðeiminë dis-β-lipoproteinemija, remnantinë hiperlipoproteinemija. Ðiai dislipidemijai bûdinga padidëjusi TTL koncentracija. Plazma opalescuojanti, pastovëjusi susidrumsèia. Cholesterolio koncentracija 8 16 mmol/l, TG 6 12 mmol/l, MTL C 6-12 mmol/l. Apo-C koncentracija sumaþëjusi, apo-e2 sumaþëjusi. Ligoniams bûdingas nutukimas, ksantomos virð alkûniø, keliø, ragenos lankas, lipidø ruoþeliai pirðtø, delnø raukðlëse, ksanteliazmos. Daþna ankstyva ðlaunies arterijø aterosklerozë, protarpinis ðlubavimas. IV tipas. Ðeiminë endogeninë hipertrigliceridemija. Jà sukelia per didelë LMTL ir Apo-B sintezë arba jø katabolizmo defektas. Plazma drumsta, bet neiðsisluoksniuoja. Cholesterolio koncentracija normali arba nedaug padidëjusi. TG koncentracija 2,3 12 mmol/l. Ligoniams bûdingas nutukimas, gliukozës tolerancijos sutrikimai, hiperurikemija, hipertenzija, kai labai padidëjusi TG koncentracija ksantomos. V tipas. Ðeiminë hipertrigliceridemija, kurios prieþastis LPL trûkumas arba kraujyje cirkuliuojantis LPL inhibitorius bei sutrikusi LMTL apykaita. Plazmoje ryðki chilomikronø zona, likusi plazma drumsta dël didelio LMTL kiekio. Cholesterolio koncentracija 5 10 mmol/l, TG mmol/l. Liga pasireiðkia paaugliams ir suaugusiems þmonëms pilvo skausmais, hepatosplenomegalija, pankreatitu, akiø dugne tinklainës lipemija, ksantominiu bërimu ant sëdmenø, nugaros, keliø alkûniø, gali vystytis periferinë polineuropatija. IÐL vystosi retai. DIAGNOZËS FORMULAVIMO PRINCIPAI Formuluojant diagnozæ reikëtø vartoti bendràjá terminà dislipidemija, nurodant formà (izoliuota (hipercholesterolemija, hipertrigliceridemija) ar miðri) bei sunkumo laipsná. Jeigu dislipidemija yra sëkmingai gydoma vaistais, reikëtø nurodyti: koreguota vaistais. Nustatyta pirminë paveldima ðeiminë dislipidemija taip pat turi atsispindëti diagnozëje. DISLIPIDEMIJOS GYDYMO PRINCIPAI, TIKSLAI IR PRIORITETAI Dislipidemijos gydymo taktikà ir intensyvumà lemia absoliuti ðirdies ir kraujagysliø ligø iðsivystymo rizika, ate- 111

102 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS rosklerozës iðplitimas ðirdies vainikinëse, kaklo ir apatiniø galûniø arterijose bei aortoje ir diagnozuota IÐL (miokardo infarktas, stabilioji arba nestabilioji krûtinës angina). Taèiau antilipidinio vaisto arba jø derinio pasirinkimà kiekvienu individualiu atveju lemia dislipidemijos tipas, lipidø koncentracija ir gretutinë patologija. Pacientams, kuriems nëra simptomø ir kuriems IÐL nediagnozuota, ðirdies ir kraujagysliø ligø rizika yra vertinama naudojantis SCORE lentelëmis (2 pav.). Jø dislipidemija pradedama koreguoti nemedikamentinëmis priemonëmis. Jeigu gyvensenos korekcija per tris mënesius nepadeda sumaþinti cholesterolio koncentracijos iki tikslinës, pradedama skirti antilipidiniø vaistø. Pacientø, kuriems nëra simptomø, cholesterolio tiksliniø koncentracijø lygá lemia ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikos laipsnis. Pateikiamas asmenø, kuriems nëra simptomø, cholesterolio gydymo algoritmas (3 pav.). Pacientø, kuriems diagnozuota IÐL arba yra IÐL ekvivalentai cukrinis diabetas, aterosklerozë, nustatyta kituose arterijø baseinuose, dislipidemija taip pat gydoma intensyviai. Ðiø pacientø tikslinë BC koncentracija yra maþesnë negu 4,5 mmol/l, o MTL- C maþesnë negu 2,5 mmol/l. NCEP ATPIII ekspertai labai didelës rizikos grupës pacientams pataria MTL- C koncentracijà maþinti <1,7 mmol/l. Labai didelës rizikos grupei priskiriami pacientai, kuriems nustatyta IÐL ir vienas ið papildomø veiksniø: daugelis rizikos veiksniø, ypaè diabetas; Moterys Vyrai Nerûkanèios Rûkanèios Amþius Nerûkanèios Rûkanèios Sistolinis kraujo spaudimas (mmhg) Rizika 15% ir daugiau 10% 14% 5% 9% 3% 4% 2% 1% <1% Cholesterolio koncentracija (mmol/l) 2 pav. SCORE lentelë ðirdies ir kraujagysliø ligø rizikai ávertinti Rizika mirti nuo KVL per 10 metø mg/dl 112

103 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS Absoliuti mirtino kardiovaskulinio ávykio rizika <5% BC 5,0 mmol/l Gyvensenos korekcija, kurios tikslas sumaþinti BC <5,0 mmol/l ir MTL-C <3 mmol/l Kartoti cholesterolio tyrimà kas 5 metus BC <5,0 mmol/l ir MTLP <3,0 mmol/l Gyvensenos korekcija, kasmetinis stebëjimas Jei absoliuti ÐKL rizika 5%, pradëti gydyti antilipidiniais vaistais Tikslas sumaþinti BC <4,5 mmol/l ir MTL-C <2,5 mmol/l 4 lentelë. Skirtingø antilipidiniø klasiø vaistø poveikis lipoproteinø koncentracijai kraujyje Antilipidiniø vaistø klasë pavojingi rizikos veiksniai (ypaè rûkymas); metabolinis sindromas (ypaè, kai TG>2,3 mmol/l, ne-dtl-c>3,4 mmol/l ir DTL-C<1,0 mmol/l); ûminiai iðeminiai sindromai. Pagrindinis dislipidemijos gydymo uþdavinys yra MTL-C sumaþinimas iki tiksliniø koncentracijø, o pirmos eilës vaistai ðiai lipidø frakcijai maþinti yra statinai. Antriniai tikslai DTL-C ir TG korekcija. Tikslinë DTL-C koncentracija yra didesnë negu 1 mmol/l vyrams ir didesnë negu 1,2 mmol/l moterims. Trigliceridø koncentracijà reikia sumaþinti maþiau nei 1,7 mmol/l. Sergantiesiems IÐL ir IÐL ekvivalentais medikamentinis antilipidinis gydymas pradedamas kartu su nemedikamentine rizikos veiksniø korekcija. Absoliuti mirtino kardiovaskulinio ávykio rizika 5% BC 5,0 mmol/l Nustatyti BC nevalgius, MTL-C, DTL-C ir TG koncentracijà Gyvensenos korekcija, kurios tikslas sumaþinti BC <5,0 mmol/l Po 3 mënesiø gyvensenos korekcijos pakartoti cholesterolio tyrimà BC 5,0 mmol/l ir MTL-C 3,0 mmol/l Gydyti antilipidiniais vaistais Eur. J. of card. Prevention and Rehob. 2003, Aug. 3 pav. Asmenø, kuriems nëra simptomø, cholesterolio gydymo algoritmas (Europos kardiologø draugija, 2003) Koncentracijos pokytis proc. MTL-C DTL-C TG Statinai Tilþies rûgðtis jungianèios dervos (rezinai) Nikotino rûgðtis Fibratai Cholesterolio absorbcijos inhibitoriai (ezetimibas) Paaiðkinimai: MTL-C maþo tankio lipoproteinø cholesterolis, DTL-C didelio tankio lipoproteinø cholesterolis, TG trigliceridai, padidëja, sumaþëja, nekinta Pacientams, kuriems, koregavus MTL- C iki tiksliniø koncentracijø, lieka hipertrigliceridemija (>2,3 mmol/l), bûtina nustatyti nedidelio tankio lipoproteinø cholesterolio (Ne DTL-C = BC DTL-C) koncentracijà ir koreguoti jà <3,4 mmol/l. Jeigu TG koncentracija yra >5,6 mmol/l, pagrindinis tikslas yra iðvengti pankreatito, todël reikia skirti labai maþo kaloringumo dietà, ribojant angliavandenius ir riebalus, suintensyvinti fiziná aktyvumà, maþinti antsvorá bei skirti fibrato ar jo deriná su nikotino rûgðties dariniais arba omega riebalø rûgðtimis. Dislipidemijos gydymo prioritetai: Sergantieji IÐL ir kitø arterijø baseinø kaklo ir apatiniø galûniø ateroskleroze, aortos aneurizma. Pacientai, kuriems nëra simptomø, sergantys: 2 tipo cukriniu diabetu ir 1 tipo cukriniu diabetu su mikroalbuminurija; sunkiomis dislipidemijø formomis (BC >8 mmol/l ir MTL-C >6 mmol/l); sunkia hipertenzija (AKS >180/ 110 mmhg); Ankstyvos IÐL ðeiminë anamnezë. Nemedikamentinis dislipidemijos gydymas Dieta riebalø kiekio sumaþinimas iki 30 proc. bendro kalorijø kiekio soèiøjø riebalø sumaþinimas iki 7 proc. bendro kalorijø kiekio maistinio cholesterolio kiekio sumaþinimas <200 mg/dienà bûtinøjø riebalø rûgðèiø kiekio padidinimas iki 5 proc. bendro kalorijø kiekio maistiniø skaidulø g/dienà, sterilø ir stanolø 2 g/dienà Fizinio aktyvumo didinimas Metimas rûkyti Alkoholio kiekio sumaþinimas (iki g/d etilo alkoholio) Nutukimo ir antsvorio maþinimas: vyrams KMI < 25 kg/m 2, moterims <23 kg/m 2 ) Sergantiesiems diabetu gera glikemijos kontrolë Medikamentinis dislipidemijos gydymas Lipidø kieká reguliuojantys vaistai HMG-KoA reduktazës inhibitoriai statinai Atorvastatinas 10, 20, 40, 80 mg (Sortis, Atoris, Tulip) Fluvastatinas 20, 40 mg (Lescol, Lescol XL) Lovastatinas 10,20, 30, 40 mg (Holetar) Pravastatinas 10,20, 30, 40 mg (Lipostat, PravaHEXAL) Rosuvastatinas 10, 20, 40 (Crestor) Simvastatinas 10,20, 30, 40 mg (Zocor, Vasilip, Simgal, Simvacor, Simvor, Simvastatin Nycomed) Fibratai Mikronizuotas fenofibratas (Lipanthyl 200M) Etofibratum 500 mg (Lipo-Merz Retard) Mikronizuotas ciprofibratas 100 mg (Lipanor) Nikotino rûgðtis ir jos ilgo veikimo preparatai Endur-Acin Tulþies rûgðèiø sujungikliai rezinai 113

104 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ÐIRDIES IR KRAUJAGYSLIØ LIGOS Cholestiraminas 4 16 g Colestipol 5 20 g Cholesterolio absorbcijos inhibitorius Ezetimibas 10 mg (Ezetrol) Omega-3 riebalø rûgðtys (6 12 g) Omacor 1000 mg Antilipidiniø vaistø poveikis lipidø frakcijoms, ðalutiniai poveikiai ir vartojimo kontraindikacijos nurodytos 4, 5, 6 lentelëse. MTL-C koncentracijà labiausiai maþina statinai (4 lentelë). IÐL sergantiems asmenims ir kitiems didelës rizikos grupës pacientams, sergantiems hipercholesterolemija arba miðria dislipidemija, statinai yra pirmiausia pasirenkami vaistai. Jeigu maksimalios statinø dozës nepadeda MTL-C koncentracijø sumaþinti iki tiksliniø, juos galima derinti su bet kuriuo kitu antilipidiniu vaistu, taèiau veiksmingiausias ir saugiausias derinys yra su ezetimibu. Jeigu nepavyksta sumaþinti TG koncentracijos iki tikslinës, statino taip pat galima skirti kartu su fibratu, nikotino rûgðties preparatais arba omega riebalø rûgðèiø preparatais. Statino ir fibrato derinys labai veiksmingai maþina TG koncentracijà, taèiau lemia didþiausià miopatijø atsiradimo rizikà, todël kartu skiriant ðiø vaistø reikia atidþiai stebëti pacientà, rinktis mikronizuotas fibratø formas bei skirti jø kuo didesniu laiko intervalu. MTL-C aferezë MTL-C aferezë yra atliekama sergantiesiems ðeiminëmis (homozigotinëmis ir heterozigotinëmis) hipercholesterolemijomis ir/arba sunkios eigos IÐL (III IV funkcinës klasës krûtinës angina, po ðirdies transplantacijos, ðirdies vainikiniø kraujagysliø nuosrûviø operacijos), kuriems gyvensenos korekcija bei maksimalios toleruojamos statinø dozës nepadeda sumaþinti MTL-C koncentracijos < 5,2 mmol/l. MTL-C aferezë atliekama 1 2 kartus per mënesá, kartu gydant maksimaliomis toleruojamomis statinø dozëmis. Saugaus gydymo antilipidiniais vaistais principai Statinai ir fibratai gali paveikti kepenø funkcijà bei sukelti raumenø paþeidimo (miopatijos) poþymius. Pavojingiausia statinø, fibratø, o daþniausiai jø derinio sukeliama ðalutinë reakcija rabdomiolizë. Todël, prieð pradedant gydyti antilipidiniais vaistais, bûtina nustatyti kreatinkinazës (KK), alanininës (ALT) ir asparagininës (AST) transferazës koncentracijà kraujyje. Nedidelis kepenø fermentø (<3x) padidëjimas bei asimptominis KK (<5 10x) padidëjimas nëra kontraindikacija pradëti gydyti statinais arba fibratais. Raumenø arba kepenø paþeidimo simptomø gali atsirasti bet kuriuo gydymo metu. Jeigu kartu su raumenø simptomais (jautrumu, skausmingumu) ðiek tiek padidëja KK (<10x), gydymà antilipidiniais vaistais galima tæsti, taèiau bûtina toliau stebëti paciento bûklæ bei KK koncentracijà. Raumenø paþeidimo simptomams progresuojant, gydymà statinu arba fibratu reikia nutraukti. Jeigu KK padidëja <10x pacientams, kuriems nëra simptomø, gydymà statinais galima tæsti, taèiau, KK koncentracijai virðijus normà 10 kartø, gydymà statinais reikia baigti. Kepenø ir raumenø fermentus patariama tirti prieð gydymà, po 3 gydymo mënesiø, vëliau kas 6 mënesius arba atsiradus ðalutiniams poveikiams. Bûklës, didinanèios miopatijos iðsivystymo rizikà, vartojant statinø Vyresnis amþius (>80 metø) Maþas svoris ir smulkus kûno sudëjimas Inkstø funkcijos sutrikimas, ypaè diabetinë neuropatija Politerapija Perioperacinis periodas Medikamentai: Fibratai Ciklosporinai Azolo antigrybeliniai preparatai Makrolidai Eritromicinas ir klaritromicinas Verapamilis Amiodoronas Dideli greipfrutø sulèiø kiekiai (>1 l/d.) Piktnaudþiavimas alkoholiu FAKTAI, KURIUOS VERTA ÞINOTI TIRIANT IR VERTINANT LIPIDUS Populiaciniø tyrimø metu galima vertinti periferiniame kraujyje nustatytà BC koncentracijà. Pasirenkant cholesterolio koncentracijos maþinimo taktikà ir vertinant antilipidinio gydymo efektyvumà, reikia tirti visas lipidø frakcijas. Lipidø koncentracija kraujo plazmoje yra 4 proc. maþesnë negu serume. Kraujà lipidams tirti reikia imti 12 val. nevalgiusiam ligoniui sëdint. Pagulëjus lipidø koncentracija gali sumaþëti. Cholesterolio koncentracija per dienà gali skirtis 3 proc. Cholesterolio koncentracija ðiek tiek padidëja pavasará ir sumaþëja rudená. Trigliceridø koncentracija, neatsiþvelgiant á mitybà skirtingomis dienomis, gali skirtis iki 30 proc. Lipidø koncentracijà tikslinga nustatyti per 24 val. po krûtinës anginos skausmo atsiradimo. Ávykus miokardo infarktui, po 12 val. MTL-C koncentracija pradeda maþëti, taèiau pirmø 24 val. laikotarpiu nesumaþëja >10 proc. MTL-C koncentracija sumaþëjusi iðlieka 3 mën. Lipidø koncentracijà veikia ligos ir chirurginës procedûros, todël jà reikia vertinti po trijø mënesiø. Nëðtumas sukelia fiziologinæ dislipidemijà padidëja MTL-C, DTL-C ir TG koncentracija. Áprastais laboratoriniais metodais nustatyti maþo tankio MTL-C frakcijø nëra galimybës. Ðiø aterogeniniø lipoproteinø koncentracijos padidëjimo tikimybë yra didelë, kai TG koncentracija nevalgius didesnë nei 2,1 mmol/l. MTL-C koncentracijà galima apskaièiuoti pagal Friedwald formulæ: MTL-C mmol/l = BC mmol/l- DTL-C mmol/l (TG/2,2) mmol/l) Sàlyga TG < 4,5 mmol/l Konversijos koeficientai: BC, MTL-C, DTL-C: 1 mg dl=0,02586 mmol/l TG: 1 mg/dl=0,01129 mmol/l Svarbu atsiminti Gydoma ne dislipidemija, o ligonis, sergantis dislipidemija. Dislipidemijø gydymo indikacijas ir jø maþinimo intensyvumà lemia absoliuti IÐL iðsivystymo rizika. Daugeliu atvejø lipidø korekcija pradedama gyvensenos pakeitimu ir, tik negavus norimø rezultatø, paskiriama antilipidiniø medikamentø. Gydant antilipidiniu medikamentu reikia sumaþinti lipidø koncentracijà iki tikslinës. Lipidø korekcija turi bûti ilgalaikë. Daþniausiai daromos klaidos gydant antilipidiniais vaistais: Atsiþvelgiama tik á bendrojo cholesterolio koncentracijà. Nepasiekiama tiksliniø MTL-C koncentracijø. Pasiekus tikslines MTL-C koncentracijas, neatsiþvelgiama á padidëjusià trigliceridø ir sumaþëjusià DTL-C koncentracijà. Pasiekus tikslines koncentracijas, gydymas statinu nutraukiamas. Doc. Rimvydas Ðlapikas, Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika 114

105 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas KVËPAVIMO TAKØ LIGOS Urgentinës vaikø kvëpavimo sistemos bûklës BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Urgentinës vaikø kvëpavimo sistemos bûklës tai ûminiai vaikø kvëpavimo sutrikimai, kurie greitai sukelia ûminá kvëpavimo nepakankamumà ir reikalauja skubios pagalbos. Tai bûklës, kurios daþniausiai sukelia grësmæ kûdikiø ir ankstyvojo ikimokyklinio amþiaus vaikø gyvybei. TLK-10 ÐIFRAI J05.0 Ûminis obstrukcinis laringitas J05.1 Ûminis epiglotitas J45 Bronchø astma J46 Astminë bûklë J96.0 Ûminis kvëpavimo nepakankamumas T17 Svetimkûnis kvëpavimo takuose T27 Terminis ir cheminis kvëpavimo takø nudegimas ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Ûminio vaikø kvëpavimo sutrikimo prieþastys: 1. Ûminë virðutiniø kvëpavimo takø obstrukcija (stridoras) Laringotracheobronchitas (virusinis krupas, obstrukcinis laringitas) Epiglotitas Bakterinis tracheitas Retrofaringinis abscesas Peritonzilinis abscesas Adenoidø/tonziliø smarkus padidëjimas (infekcinë mononukleozë) Difterija Angioneurozinë edema gerklø srityje (alerginis uþdegimas) Svetimkûnis (nosiaryklëje, gerklose, trachëjoje, stemplëje) Gerklø trauma Pointubacinis paþeidimas Apsinuodijimas korozinëmis medþiagomis Hipokalcemija 2. Ûminë apatiniø kvëpavimo takø obstrukcija (ðvokðtimas) bronchø astmos paûmëjimas infekcija (bronchiolitas, pneumonija) bronchopulmoninë displazija anafilaksinë-alerginë reakcija svetimkûnis neuroraumeniniai rijimo sutrikimai stemplës obstrukcija tracheoezofaginë fistulë kraujagysliø anomalijos tarpuplauèio dariniai svetimkûnis stemplëje ágimtos tracheobronchinio medþio anomalijos 3. Difuzinis alveoliø paþeidimas aspiracija difuzinë plauèiø infiltracija (pneumonija) skendimas toksiniø medþiagø inhaliacija plauèiø sumuðimas sepsis ûminë ne krûtinës làstos trauma masyvi transfuzija Daþniausiai ûminæ virðutiniø kvëpavimo takø obstrukcijà vaikams sukelia obstrukcinis laringitas (virusinis krupas), epiglotitas, svetimkûnis. Daþniausios apatiniø kvëpavimo takø obstrukcijos prieþastys yra bronchø astmos paûmëjimas, bronchiolitas, obstrukcinis bronchitas. Difuziná alveoliø paþeidimà ir parenchiminá kvëpavimo nepakankamumà vaikams daþniausiai sukelia ûminë pneumonija, sepsis, aspiracija, skendimas. KLINIKA Poþymiai, kurie rodo, kad liga ar paþeidimas sukëlë urgentinæ kvëpavimo sistemos bûklæ: padidëjæs kvëpavimo daþnis tachipnëja, nosies sparneliø judëjimas, kvëpavimo raumenø retrakcijos (subkostalinës, interkostalinës, supraklavikulinës), pagalbiniø kaklo raumenø dalyvavimas, galvutës kinkavimas, banguojantis kvëpavimas pilvu, ákvëpimo ir iðkvëpimo santykio pokyèiai (stridoras garsus, pasunkëjæs ákvëpimas, ðvokðtimas garsus pasunkëjæs iðkvëpimas), ar jau atsiradæs kvëpavimo nepakankamumas lûpø, gleiviniø nagø cianozë. Esant obstrukciniam kvëpavimo sutrikimui, labai sutrinka kvëpavimo darbas: esant virðutiniø kvëpavimo takø obstrukcijai, atsiranda pasunkëjæs stridoras ir garsus ákvëpimas, esant apatiniø kvëpavimo takø obstrukcijai, vaikui sunku iðkvëpti, girdisi triukðmingas ðvokðèiantis kvëpavimas. Esant difuziniam alveoliø paþeidimui, patologija lokalizuojasi plauèiø parenchimoje, todël jo klinikà daþnai vadiname parenchiminiu dusuliu. Padaþnëja kvëpavimas, padidëja kvëpavimo darbas, dalyvauja pagalbiniai kvëpavimo raumenys, kûdikiui sunku þásti ir valgyti, vaikui sunku kalbëti. Tiksliau kvëpavimo sutrikimø sunkumà galima ávertinti atlikus kraujo dujø tyrimà (PaO 2, PaCO 2, SaO 2 ) ar neinvaziðkai pamatavus hemoglobino ásotinimo deguonimi procentà pulsiniu oksimetru (SpO 2 ). Jei deguonies kiekis kraujyje sumaþëjæs (SpO 2 <90%, PaO 2 <60 mmhg), tai yra atsiranda hipoksemija, bûklæ vadiname ûminiu kvëpavimo nepakankamumu. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Ûminis ðirdies veiklos nepakankamumas Ûminis medþiagø apykaitos sutrikimas su metaboline acidoze Ûminiai kvëpavimo sutrikimai, nulemti CNS paþeidimo GYDYMAS Pagrindiniai kvëpavimo sutrikimø ir kvëpavimo nepakankamumo gydymo principai: 1. Deguonies terapija. Deguonies reikia skirti tiek, kad SpO 2 bûtø >95 proc. 2. Kvëpavimo takø praeinamumo atnaujinimas: a) drëkinimas, skystinimas, atsiurbimas (drenaþinës padëtys, vibracinis masaþas); b) adrenalino aerozoliai, β adrenomimetikø aerozoliai, gliukokortikoidai; esant stridorui adrenalino inhaliacija 0,5 ml/kg 0,1 % tirpalo iki maksimalios 5 ml dozës esant stridorui; jei buvo efektyvu, kartoti stridorui vël sustiprëjus; geriamojo deksametazono, po 0,15 mg/kg kas 8 12 valandø (stridoras I II laipsnio), intraveninio 0,6 mg/kg (stridoras II III laipsnio); esant ðvokðtimui salbutamolio inhaliacija iki 6 ápurðkimø po 100 mg (1 dozë) ar 0,15 mg/kg inhaliacijoms tirpalo, kartoti kas 20 min.; geriamojo prednizolono, 1 mg/kg ar intraveninio 1 2 mg/kg; c) intubacija, punkcinë krikotirotomija (trachëjos punkcija ir kateterizacija), tracheostomija. 3. Prieþasties ðalinimas ir gydymas. INDIKACIJOS SIØSTI PAS SPECIALISTÀ Atsiradus urgentinei kvëpavimo sistemos bûklei, vaikà reikia hospitalizuoti. Nepagerëjus kvëpavimui po deguonies terapijos ir paskirtø medikamentø, bûtina anesteziologo reanimatologo ar vaikø intensyviosios terapijos gydytojo pagalba. Esant neaiðkiai urgentinës kvëpavimo sistemos bûklës prieþasèiai, reikalinga vaikø pulmonologo konsultacija. Doc. Virginija Þilinskaitë, Vilniaus universiteto Vaikø ligø klinika 115

106 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas KVËPAVIMO TAKØ LIGOS Bronchø astma BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Bronchø astma (BA) tai lëtinë uþdegiminë kvëpavimo takø liga, kompleksinës sàveikos tarp uþdegimo làsteliø, jø mediatoriø, kvëpavimo takø epitelio ir lygiøjø raumenø bei nervø sistemos pasekmë. Uþdegimui sukëlus padidëjusá bronchø reaktyvumà ávairiems dirgikliams (specifiniams ir nespecifiniams), atsiranda iðplitusi ávairaus laipsnio, daþniausiai iðnykstanti, bronchø obstrukcija, kuri pasireiðkia dusuliu, dusulio priepuoliais, ðvokðèianèiu alsavimu, kosuliu, kosulio priepuoliais, krûtinës làstos suspaudimo (verþimo) jausmu, praeinanèiais savaime arba gydant. Epidemiologija Lietuvoje astma serga apie 5 proc. gyventojø. Daþniau serga vaikai (10 proc.). KLASIFIKACIJA -Alerginë -Nealerginë Eiga: lengva epizodinë (intermisinë) nuolatinë (persistentinë) vidutinio sunkumo sunki Fazë: paûmëjimo remisijos TLK-10 ÐIFRAI J45 Astma J45.0 Alerginë astma J45.1 Nealerginë astma J45.9 Nepatikslinta astma J46 Astminë bûklë ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Astma daugiaveiksnë liga. Genetika gali nulemti galimybæ susirgti astma ir atsakà á vaistø poveiká. Alerginæ astmà sukelia ávairûs alergenai (namø dulkiø erkës, kaèiø epidermis, medþiø ir þoliø þiedadulkiø alergenai). Alergenai proc. vaikø ir 50 proc. suaugusiøjø sukelia bronchø astmos priepuolius. Astmos priepuolius gali iðprovokuoti fizinis krûvis, aðtrûs kvapai, ðaltis. Astmos priepuolius gali sukelti vaistai. 10 proc. suaugusiøjø, serganèiø bronchø astma, netoleruoja aspirino ir/ ar nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo. Nealerginë astma diagnozuojama, kai nerandama ligà sukëlusios prieþasties. Daþniausiai astmos paûmëjimus iðprovokuoja virusinë kvëpavimo takø infekcija. KLINIKA Klinika priklauso nuo ligos fazës. Ligos remisijos laikotarpiu gali nebûti jokiø simptomø. Paûmëjus ligai, atsiranda dusulys, dusulio priepuoliai, kosulio, daþniausiai sauso priepuoliai, taèiau ligonis gali atkosëti gleivingø ir tàsiø skrepliø. Astmai bûdinga ðvokðèiantis alsavimas, sausi ðvilpiantys karkalai ákvëpimo ir iðkvëpimo fazëje, pailgëjæs iðkvëpimas. Didëjant bronchø obstrukcijai (vystantis astminei bûklei), karkalø girdisi maþiau, bet kvëpavime dalyvauja pagalbiniai kvëpavimo raumenys, atsiranda paradoksinis pulsas. Labai pasunkëjus kvëpavimui, pacientas gali prarasti balsà, kalbëdamas dël dusulio negali baigti sakinio. Daþnas pulsas (tachikardija >120 kartø per minutæ), daþnas kvëpavimas (>30 kartø per minutæ) rodo sunkø bronchø spazmà. Susijaudinimas, dezorientacija, mieguistumas ir cianozë yra grësmingi simptomai, rodantys kvëpavimo nepakankamumo iðsivystymà. DIAGNOSTIKA Anamnezë Pacientai skundþiasi ðvokðtimu, ðvilpimu krûtinëje, kosulio ir dusulio priepuoliais, kosuliu ir dusuliu. Renkant anamnezæ svarbu iðsiaiðkinti: Kokiame amþiuje prasidëjo liga. Simptomø daþnis dienà ir naktá. Kas iðprovokuoja ligos simptomus (fizinis krûvis, gyvûnai, aðtrûs kvapai, rûkalø dûmai ir kt.). Ligos sezoniðkumas. Gyvenimo áproèiø (aktyvumo) apribojimai. Ligos paûmëjimø daþnis (vizitai pas gydytojà, hospitalizacija). Ankstesnio gydymo efektyvumas. Ðeimos anamnezë. Ðeimos alerginë (atopinë) anamnezë. Gastroezofaginio refliukso simptomai. Alergija maistui. Aspirino ir/ar nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo netoleravimas. Kitos atopinës ligos (rinitas, konjunktyvitas, dermatitas). Diagnozuojant astmà svarbu ávertinti anamnezæ, medicininio tyrimo rezultatus, plauèiø funkcijos tyrimus, alerginiø tyrimø rezultatus. Fizinis tyrimas Astmai bûdingi objektyvûs pokyèiai: ðvokðtimas, ilgesnë iðkvëpimo fazë, inspiracinë krûtinës làstos forma, susilpnëjæs balso virpëjimas, perkusinis dëþës garsas, ðiurkðtus arba susilpnëjæs kvëpavimas, sausi ðvilpiantys ir/ar cypiantys karkalai, nebylus plautis (esant smarkiai bronchø obstrukcijai, karkalø galima negirdëti). Taèiau, kai liga nepaûmëjusi, gali nepavykti rasti jokiø objektyviø astmos poþymiø. Laboratoriniai tyrimai Bendro IgE kiekio serume padidëjimas nustatomas tik pusei ligoniø, serganèiø alerginëmis ligomis, todël ðis tyrimas yra nespecifinis. Skrepliø ir kraujo eozinofilija. Krûtinës làstos rentgenologinis tyrimas, bronchoskopija, gastroskopija ir kiti tyrimai atliekami diferencinës diagnostikos tikslu. Kvëpavimo funkcijos tyrimas Astmai bûdinga kintama (variabili) bronchø obstrukcija. Bronchø obstrukcijos bei jos variabilumo nustatymas yra labai svarbûs diagnozuojant astmà ir ávertinant jos sunkumà bei gydymo veiksmingumà. Spirometrija tai pagrindinis funkcinis tyrimas, kurio duomenimis remiantis, galima objektyvizuoti bronchø obstrukcijà. Sumaþëjæs Tiffeneau ar Gaensler indeksai (FEV 1 /VC ar FEV 1 /FVC) yra bûdingi bronchø obstrukcijai. Forsuoto iðkvëpimo tûrio per pirmàjà sekundæ (FEV 1 ) rodmuo rodo kvëpavimo takø laidumo orui sutrikimo laipsná bei astmos sunkumà, ið jo pokyèiø galima spræsti apie gydymo veiksmingumà bei astmos kontrolæ. Didþiausios iðkvëpimo srovës (PEF, angl. peak expiratory flow) matavimas PEF-metrija. PEF rodmuo priklauso nuo 116

107 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas KVËPAVIMO TAKØ LIGOS tiriamojo pastangø, todël vienkartinis PEF matavimas netinka astmai diagnozuoti. PEF pokyèiai gali padëti nustatyti astmai bûdingà bronchø obstrukcijos kintamumà, PEF pakartotiniø tyrimø duomenys leidþia ávertinti, kaip kontroliuojama liga. Bronchus pleèianèio vaisto inhaliacijos nulemtas FEV 1 prieaugis daugiau nei 15 proc. ir/ar bronchø obstrukcijos iðnykimas yra bûdingi astmai. Bronchø reaktyvumo tyrimai atliekami átarus astmà anamnezës duomenimis, kai nëra klinikiniø ir spirometriniø bronchø obstrukcijos poþymiø. Daþniausiai atliekamas inhaliacinis provokacinis mëginys su metacholinu ar histaminu. Fizinio krûvio provokacinis mëginys atliekamas fizinio krûvio sulekiamai bronchø obstrukcijai (fizinio krûvio astmai) nustatyti. Vaikams plauèiø funkcijà galima iðtirti nuo 5 7 metø, taèiau ðio amþiaus vaikai gali nepajëgti tinkamai iðkvëpti, todël neretai gaunami netikslûs duomenys. Alerginiai testai Paciento ásijautrinimui (sensibilizacijai) ávertinti atliekami alerginiai odos mëginiai arba (ir) specifiniø imunoglobulinø E (IgE) serume tyrimas. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Svarbu astmà skirti nuo kitø ligø ir bûkliø: lëtinës obstrukcinës plauèiø ligos, ûminio ir lëtinio bronchito su bronchø obstrukcijos sindromo (laikinos bronchø obstrukcijos), bronchektaziø, kvëpavimo takø navikø, bronchiolito, trachëjos ir bronchø membraninës diskinezijos, eozinofilinës pneumonijos, plauèiø arterijos tromboembolijos, cistinës fibrozës, trachëjos ir bronchø svetimkûnio, virusinës infekcijos (ypaè vaikams), balso stygø disfunkcijos, laringito, kairiosios ðirdies nepakankamumo, gastroezofaginio refliukso ligos, sisteminiø ligø sukeltø plauèiø paþeidimø, vaistø (β adrenoreceptoriø blokatoriø, amiodarono, citostatikø, angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriø, karbamazepino) sukelto kosulio ir bronchø obstrukcijos, psichikos sutrikimø su hiperventiliacijos sindromu. GYDYMAS Astmos gydymas apima ðiuos pagrindinius komponentus: 1.Pacientø, jø artimøjø bei serganèiø vaikø tëvø (globëjø) mokymas. 2.Astmà provokuojanèiø veiksniø vengimas. 3.Ligos sunkumo pagal simptomus ir, esant galimybei, paciento plauèiø funkcijos vertinimas ir kontrolë. 4.Individualaus paciento ilgalaikio gydymo plano sudarymas. 5.Individualaus paciento astmos paûmëjimø gydymo plano sudarymas. 6.Gydymo veiksmingumo kontrolë. Gydymas vaistais nukreiptas á kvëpavimo takø uþdegimo, kaip vieno svarbiausiø astmos patogenezës grandþiø, ir simptomø slopinimà. BA gydoma pakopø principu. Gydymo intensyvumas priklauso nuo ligos eigos: astmos simptomø daþnio ir sunkumo, kvëpavimo funkcijos pokyèiø, paûmëjimø. Taip uþtikrinama simptomø kontrolë ir pacientø gyvenimo kokybë. Nors rekomendacijose nurodoma stengtis pasiekti ligos kontrolæ gydant minimaliai, kad neatsirastø nepageidaujamø vaistø poveikiø, bet taip pat svarbu nepamirðti, kad negydomas BA paûmëjimas gali bûti mirties prieþastis. Astmai gydyti vartojami dviejø pagrindiniø grupiø vaistai: 1.Kontroliuojantieji vaistai (angl. controllers) slopinantys uþdegimà bei ligos metu kontroliuojantys astmos simptomus. Tai inhaliuojamieji ir sisteminiai gliukokortikosteroidai, ilgai veikiantys inhaliuojamieji β 2 agonistai, leukotrienø receptoriø antagonistai, kromoglikatai, teofilinai. 2. Simptominiai vaistai (angl. relievers) ðalinantys arba palengvinantys ligos simptomus. Tai greitai veikiantys inhaliuojamieji β 2 agonistai, trumpai veikiantis geriamasis ar parenteriniu bûdu vartojamas aminofilinas bei trumpalaikio poveikio inhaliuojamieji anticholinerginiai vaistai. Trumpalaikio poveikio β 2 agonistai (TPBA) Greitu ir trumpalaikiu poveikiu pasiþymi salbutamolis, fenoterolis ir terbutalinas. β 2 agonistai bronchus pleèiantá poveiká sukelia tiesiogiai stimuliuodami bronchø lygiøjø raumenø β 2 receptorius. β 2 agonistai slopina mediatoriø iðsiskyrimà ið putliøjø làsteliø, todël gali apsaugoti nuo fizinio krûvio ar alergenø sukelto bronchø spazmo. Taèiau ði vaistø grupë neturi átakos kvëpavimo takø uþdegimui, negali sumaþinti padidëjusio bronchø reaktyvumo, todël BA gydyti vien ðios grupës vaistais nepakanka. Inhaliuojamieji β 2 agonistai retai sukelia nepageidaujamø poveikiø, kurie daþniau pasireiðkia vartojant geriamøjø ar intraveniniø ðios grupës preparatø. Daþniausios nepageidaujamos reakcijos yra raumenø drebulys ir daþnesnis ðirdies plakimas, pasitaikantys vyresnio amþiaus þmonëms. Trumpalaikio poveikio β 2 agonistai veiksmingi 2 4 val. Daþniausiai jø vartojama naudojant dozuojanèius aerozolio ar milteliø inhaliatorius. Trumpalaikio poveikio β 2 agonistø tirpalai pro inhaliatoriø purkðtuvà vartojami sunkiam dusulio priepuoliui gydyti. Trumpalaikio poveikio β 2 agonistø rekomenduojama vartoti pagal poreiká, nes taip galima geriau ávertinti BA eigos sunkumà. Jeigu reikia vartoti nuolat, geriau skirti ilgalaikio poveikio β 2 agonistø. Norint iðvengti sunkiø nepageidaujamø poveikiø, vartojant dideles β 2 agonistø dozes, svarbu gydyti kortikosteroidais (KS), ypaè astmos paûmëjimø metu. Ilgalaikio poveikio β 2 agonistai (IPBA) β 2 agonistai salmeterolis ir formoterolis pasiþymi ilgalaikiu bronchus pleèianèiu ir apsauganèiu poveikiu, kuris tæsiasi 12 ir daugiau valandø, todël ðiø vaistø uþtenka vartoti du kartus per parà. Jie neslopina uþdegimo, todël jø nerekomenduojama skirti be vaistø nuo uþdegimo (pvz., inhaliaciniø gliukokortikosteroidø (IKS). Abu vaistai yra selektyvûs β 2 adrenoreceptoriø agonistai, turintys didelá afinitetà β 2 receptoriams. Formoterolis pradeda veikti gerokai greièiau nei salmeterolis, todël gali bûti vartojamas skubiai pagalbai. Nustatyta tiesioginë priklausomybë tarp formoterolio dozës ir bronchus pleèianèio poveikio. Vartojant IKS kartu su IPBA, pasireiðkia sinergistinis poveikis, taigi galima sumaþinti IKS dozes. Ilgalaikio poveikio β 2 agonistø ir IKS derinys yra veiksmingesnis nei IKS dozës didinimas. Anticholinerginiai vaistai Inhaliuojamieji anticholinerginiai vaistai (ipratropii bromidum, oxitropii bromidum) gydant astmà yra maþiau veiksmingi nei β 2 agonistai. Daþniausiai jø skiriama tik kaip papildomø preparatø pacientams, jau gydomiems β 2 agonistais. Jø galima skirti pacientams, kuriems β 2 agonistai sukelia nepageidaujamø poveikiø, norint sumaþinti preparato dozæ. 117

108 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas KVËPAVIMO TAKØ LIGOS Antileukotrienai Ðiai vaistø grupei priskiriami 5-lipoksigenazës inhibitorius zileutonas ir leukotrienø receptoriø antagonistai zafirlukastas, montelukastas, pranlukastas. Jie slopina fizinio krûvio ir alergenø sukeltà bronchø spazmà ir slopina uþdegimà. Jie pagerina kvëpavimo funkcijà, sumaþina ir paðalina simptomus, maþiau reikia vartoti β 2 agonistø, reèiau paûmëja astma. Vienas ðiø vaistø privalumø tai, kad jie vartojami á vidø ir neturi didesnio nepageidaujamo poveikio. Jie rekomenduojami lengvai astmai gydyti, o vidutinio sunkumo ir sunkiai kartu su IKS. Ði vaistø grupë yra veiksminga gydant aspirino sukeltà bronchø astmà ir pacientams, kuriems fizinis krûvis provokuoja bronchø spazmà. Leukotrienø antagonistai, vartojami astmai gydyti, dël savo sisteminio poveikio organizmui turi poveiká ir kitoms alerginëms ligoms (alerginiam rinitui), pasireiðkianèioms kartu su BA. Ksantinai Jie yra maþiau veiksmingi bronchus pleèiantys vaistai nei β 2 agonistai, o jø didesnës dozës, kurios reikalingos bronchams iðplësti, sukelia daug nepageidaujamø poveikiø (pykinimà, vëmimà, galvos skausmus). Todël, skiriant ðios grupës preparatø, kai reikia gydyti ilgà laikà, bûtina tirti jø koncentracijà kraujyje. Nustatyta, kad nedidelë teofilinø koncentracija kraujyje (5 10 mg/l) pasiþymi uþdegimà slopinanèiu poveikiu, todël sergantiesiems sunkia astma, kai reikalingos didelës IKS dozës ar sisteminiai KS, tikslinga jø skirti. Teofilinai pasiþymi bronchus atpalaiduojanèiu ir uþdegimà slopinanèiu poveikiu. Ilgalaikio veikimo teofilino preparatai daþniausiai vartojami naktinei astmai gydyti. Vartojant teofilinø kartu su IKS, pagerëja astmos kontrolë, maþiau reikia β 2 agonistø (trumpalaikio veikimo), pagerëja kvëpavimo funkcija. Inhaliuojamieji kortikosteroidai Sumaþinti bronchø uþdegimà yra vienas svarbiausiø BA gydymo tikslø. Vieni veiksmingiausiø vaistø uþdegimui gydyti yra KS. Jie veiksmingi daugumai pacientø. Klinikiniø tyrimø duomenimis, net maþos IKS dozës apsaugo nuo mirties, nulemtos BA. Ilgalaikis gydymas (3 mën.) IKS atnaujina paþeistà bronchø epitelá. IKS sumaþina BA simptomus, pagerina kvëpavimo funkcijà, sumaþina bronchø reaktyvumà, maþiau reikia vartoti trumpalaikio veikimo β 2 agonistø, suretëja ligos paûmëjimai. Gydant IKS klinikinis poveikis yra matomas jau po keliø valandø. Simptomai susilpnëja, priepuoliai suretëja, kvëpavimo funkcija pagerëja per keletà dienø ar savaièiø, taèiau bronchø reaktyvumas sumaþëja tik po keliø IKS vartojimo mënesiø. IKS skiriama visiems pacientams, kuriems pasireiðkia nuolatiniai BA simptomai ir kuriems reikia vartoti β 2 agonistø daþniau nei tris kartus per savaitæ. Sergantiesiems vidutinio sunkumo ir sunkia astma rekomenduojama skirti ne maksimalias, o vidutines IKS dozes kartu su ilgalaikio poveikio β 2 agonistais. Nuolatinis gydymas vien IKS yra labai veiksmingas sergant lengvos eigos nuolatine astma. Sisteminiai kortikosteroidai (SKS) SKS trumpai (5 10 dienø) vartojami ligai paûmëjus (terapinë dozë 0,5 1 mg/ kg per parà). Tik 1 proc. serganèiøjø BA reikia nuolat skirti SKS. Tuomet reikia vartoti maþiausià veiksmingà palaikomàjà dozæ norint iðvengti nepageidaujamø poveikiø, kurie priklauso nuo vaisto dozës. Dël baltymø katabolizmo pokyèiø vartojant KS vystosi osteoporozë, raumenø silpnumas, plonëja oda. Angliavandeniø apykaitos sutrikimas skatina diabeto ir galbût aterosklerozës vystymàsi. Kombinuoti vaistai BA gydyti IKS ir ilgalaikio poveikio β 2 agonistø derinys viename inhaliatoriuje suteikë naujø astmos gydymo galimybiø. Ðiuo metu pasaulyje yra du kombinuoti preparatai BA gydyti: 1) Flutikazono propionatas + salmeterolis. 2) Budezonidas + formoterolis. Klinikiniø tyrimø rezultatai parodë, kad, vartojant IKS ir ilgalaikio poveikio β 2 agonistø viename inhaliatoriuje, pasiekiama daug geresniø gydymo rezultatø nei jø vartojant atskirai pagerëja kvëpavimo funkcija, sumaþëja ligos paûmëjimø bei pagerëja gyvenimo kokybë, nes IKS ir β 2 agonistai reguliuoja astmos patofiziologinius procesus, papildydami ir sustiprindami vieni kitø poveiká. Toks vaistø derinys uþtikrina sinergistinæ vaistø sàveikà, garantuoja, kad gydoma ir nuo uþdegimo. Kombinuoti preparatai yra gerai toleruojami, o nepageidaujamas poveikis panaðus, kaip ir vartojant vaistø ið atskirø inhaliatoriø. Flutikazono ir salmeterolio kombinuoti preparatai yra iðleidþiami keliomis dozëmis (skirtingos IKS dozës), kad, ligonio bûklei pagerëjus ir pasiekus ligos kontrolæ, galima bûtø sumaþinti IKS dozæ, ir atvirkðèiai bûklei pablogëjus, jà padidinti. Pacientai, vartojantys budezonido ir formoterolio sudëtiná inhaliatoriø, atsiradus paûmëjimo poþymiams, gali padidinti vaisto dozæ iki 8 inhaliacijø per dienà (vienkartinë vaisto dozë 160/4,5 µg), kol bus pasiekta gera ligos kontrolë, ir vël jà sumaþinti iki áprastinës palaikomosios. Pastarøjø metø klinikiniø tyrimø rezultatai parodë, kad ilgalaikis astmos gydymas kombinuotais vaistais uþtikrina astmos kontrolæ. Kromonai Natrio kromoglikatas (kromolinas) ir nedokromilis tai vaistai, pasiþymintys reliatyviai silpnu uþdegimà slopinanèiu poveikiu. Jø galima vartoti tik lengvai BA gydyti. Kiti vaistai Maþai daliai pacientø, kuriems reikia nuolat vartoti geriamøjø KS, galima skirti vaistø, sumaþinanèiø KS poreiká, metotreksato, ciklosporino A, aukso preparatø. Visi ðie vaistai nepasiþymi dideliu veiksmingumu ir taip pat turi daug nepageidaujamø poveikiø. Anti-IgE Anti-IgE nauji vaistai, kuriø veikimas paremtas IgE receptoriø antagonizmu, todël skiriami sergantiesiems bronchine astma. Omalizumabas suretina astmos paûmëjimus ir simptomø pasireiðkimà, pagerina kvëpavimo funkcijà, sumaþina IKS poreiká. Gydymas omalizumabu saugus ir gerai toleruojamas serganèiøjø BA. Nepageidaujamos reakcijos retos, daþniausiai pasitaiko dilgëlinë, ji pasireiðkia 3,4 proc. gydytø vaikø ir 1,4 proc. suaugusiøjø. Specifinë imunoterapija (SIT) Specifinë imunoterapija (gydymas alergenø ekstraktais) BA gydyti nëra pakankamai veiksminga ir gali sukelti sunkiø nepageidaujamø reakcijø. Kaip papildomas gydymo bûdas SIT negali bûti rekomenduota sergantiesiems sunkios eigos bronchine astma. Visø gydymo bûdø veiksmingumas ir rizika turi bûti ávertinti prieð pradedant SIT. SIT siûloma pradëti taikyti alerginës ligos pradþioje, kad ið tiesø bûtø galima pakeisti natûralià ligos eigà. Tikslingiausia SIT yra jauniems pacientams, kurie serga lengva ir vidutinio sunkumo astma, yra jautrûs maþam alergenø skaièiui, taip pat norintiesiems maþiau vartoti vaistø. Sergantiesiems BA kartu su SIT turi bûti skiriama ir medikamentø. Doc. Audra Blaþienë, Vilniaus universiteto Pulmonologijos ir alergologijos centras 118

109 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas KVËPAVIMO TAKØ LIGOS Ðiandieninës lëtinës obstrukcinës plauèiø ligos (LOPL) diagnostikos ir gydymo tendencijos BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Europos respiratologø draugijos (ERS) ir Amerikos krûtinës draugijos (ATS) kasmet pateikia vis naujus duomenis lëtinës obstrukcinës plauèiø ligos (LOPL) probleminiais klausimais. GOLD (Globalinë LOPL iniciatyva) ir toliau vykdo LOPL ilgalaikës prieþiûros planà: 1) ávertina ir stebi LOPL serganèius ligonius; 2) analizuoja LOPL rizikos, patogenezës veiksnius; 3) tiria diagnostikos, gydymo, prevencijos klausimus. Nagrinëja deguonies terapijos, pulmoninës reabilitacijos, neinvazinës ventiliacijos, chirurginio serganèiøjø LOPL gydymo naujoves. Straipsnyje pateikiami kai kurie nauji Pasaulio ir Lietuvos pulmonologø, epidemiologø, socioekonomistø, sveikatos mokymo specialistø pasiekimai sprendþiant LOPL paplitimà, patogenezës, diagnostikos ir gydymo problemas. Pasaulyje kasmet nuo LOPL mirðta beveik 3 milijonai þmoniø. Kasmet didëja ir LOPL paplitimas. Ávairiose ðalyse atliktø tyrimø rezultatai rodo, kad LOPL serga 4 14 proc. populiacijos. Manoma, kad 2030 m. LOPL bus treèioji liga pasaulyje pagal mirtingumà. Didëja hospitalizacijos paûmëjus LOPL skaièius. Paûmëjimai lemia apie 25 proc. vizitø á ligoninës priimamàjá. Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, 2005 m. ligotumas (ið viso uþregistruota atvejø) 1000 gyv. buvo 14,5 atvejo, o sergamumas 2,4. Medicinos praktika ir epizodiniai epidemiologiniai tyrimai rodo, jog ðie skaièiai realiai turëtø bûti didesni. Perðasi neabejotina iðvada, kad daug LOPL atvejø nediagnozuojama arba diagnozuojama vëlai. LOPL apibrëþimas Lëtinë obstrukcinë plauèiø liga (LOPL) tai patologinë bûklë, kurios ámanoma iðvengti ir yra gydytina bei charakterizuojama nevisiðkai iðnykstama kvëpavimo takø obstrukcija. Paprastai ji progresuoja ir yra susijusi su neáprastu uþdegiminiu plauèiø atsaku á ákvepiamas kenksmingas daleles arba dujas, visø pirma cigareèiø rûkymà. Nors LOPL þeidþia plauèius, ji sukelia reikðmingus sisteminius padarinius. TLK-10 ÐIFRAI J44.0 Lëtinë obstrukcinë plauèiø liga su ûmine apatiniø kvëpavimo takø infekcija J44.1 Lëtinë obstrukcinë plauèiø liga su paûmëjimu, nepatikslinta J44.9 Lëtinë obstrukcinë plauèiø liga, nepatikslinta ETIOLOGIJA/PATOGENEZË LOPL apibrëþimas akcentuoja, kad vienas ið pagrindiniø LOPL rizikos veiksniø yra rûkymas, kenksmingos dujos. Svarbus LOPL rizikos veiksnys virusinë infekcija. Paskutiniuoju metu nustatyta, kad respiracinës virusinës infekcijos, ypaè virusai, yra ne tik vienas ið esminiø stabilios LOPL rizikos veiksniø, bet ir viena ið daþniausiø LOPL paûmëjimo prieþasèiø. Daþniausiai LOPL paûmëjimà sukeliantys respiraciniai virusai rinovirusai, koronavirusai, gripo A ir gripo B virusai, paragripo virusai, adenovirusai, respiracinis sincitinis virusas. Rinovirusai stabilios LOPL atveju nustatomi 7,3 proc. ligoniø, koronavirusai 5,9 proc. ligoniø. Paskutiniuoju metu vis daugiau dëmesio skiriama vienai ið svarbesniø LOPL patogenezës grandþiø kvëpavimo takø uþdegimui. Kvëpavimo takø uþdegiminis atsakas á ákvepiamas kenksmingas daleles arba dujas, nulemiamas uþdegiminiø làsteliø T limfocitø (CD8+, CD4+), makrofagø, neutrofilø ir jø iðskiriamø tumoro nekrozës faktoriaus (TNF-α), leukotrieno B 4 (LB4), interleukino 8 (IL-8), matriksiniø metaloproteinaziø (MMP-8, MMP-9, MMP-12), neutrofilø elastazës (NE). Makrofagai, susirgus LOPL, iðskiria daugiau uþdegimo baltymø ir turi didesná elastoliziná aktyvumà. Neutrofilø elastazë yra stiprus gleiviø sekrecijos submukozinëse liaukose ir taurinëse làstelëse aktyvatorius. Neutrofilø elastazæ slopina antibiotikai (erotromicinas, klaritromicinas) ir kartu paveikia gleiviø hipersekrecijà. Uþdegiminiø làsteliø telkimàsi ir aktyvacijà kvëpavimo takuose aktyvina respiraciniai virusai. Pagrindinë rinovirusø grupë prisijungia prie kvëpavimo takø epitelio per ICAM-1 receptoriø ir didina respiracinio epitelio làstelëse reaktyvaus deguonies gamybà bei stimuliuoja branduolinio faktoriaus β aktyvacijà, kuris yra svarbus IL-8 geno reguliacijoje. Analizuojant lëtinës obstrukcinës plauèiø ligos patogenezæ, yra sukaupta nemaþai duomenø, árodanèiø, kad LOPL daþnai susijusi su sunkiais ekstrapulmoniniais paþeidimais sisteminiais LOPL efektais, t.y. LOPL yra sisteminë liga. LOPL sisteminiai poveikiai pasireiðkia: Sisteminiu uþdegimu Oksidaciniu stresu Aktyvuotomis uþdegiminëmis làstelëmis Citokinø ir ûminës fazës baltymø koncentracijos padidëjimu Mitybos sutrikimais ir kûno svorio maþëjimu Skeleto raumenø disfunkcija Raumenø masës sumaþëjimu Fizinio krûvio toleravimo sutrikimu Ðirdies ir kraujagysliø sutrikimais Osteoskeletiniais efektais Ávairiø tyrimø duomenimis, nustatyta didesnë kraujo serume CRB, fibrinogeno, leukocitø, TNF-α, IL-6, IL-8, koncentracija sergantiesiems LOPL nei sveikiems asmenims. Kaip ir kodël sergantiesiems LOPL vystosi sisteminis uþdegiminis atsakas, nevisiðkai aiðku. Tabako dûmai, net ir nesergant LOPL, gali sukelti ekstrapulmonines ligas, pvz., koronarinæ ðirdies ligà. Jauniems rûkaliams ir net pasyviai rûkantiems daþnai nustatoma endotelio disfunkcija sisteminëse kraujagyslëse. Antra, LOPL yra apibûdinama kaip stiprus uþdegimo procesas kvëpavimo takuose, parenchimoje ir plauèiø kraujagyslëse. Be to, manoma, kad sisteminius LOPL efektus sergantiesiems LOPL gali nulemti konstituciniai ir genetiniai veiksniai. 119

110 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas KVËPAVIMO TAKØ LIGOS LOPL patogenezës aspektu itin svarbûs duomenys, gauti atlikus klinikinius tyrimus, árodantys, jog kvëpavimo takai infiltruojami uþdegiminëmis làstelëmis esant ne tik vëlyvoms, bet ir ankstyvoms LOPL stadijoms (pav.). Toliau tiriama kito LOPL patogenetinio proceso svarba, t.y. uþdegiminiø làsteliø ir bakterijø sekretuojamø proteoliziniø fermentø sutrikdyta proteaziø ir antiproteaziø pusiausvyra plauèiuose bei oksidacinio streso ir surfaktanto vaidmuo LOPL funkciniams bei struktûriniams pokyèiams. DIAGNOSTIKA Pav. % tarp visø iðskiriamø làsteliø Lentelë. LOPL klasifikacija pagal spirometrijos rezultatus Lëtinæ obstrukcinæ plauèiø ligà reikia átarti, jei ligoná vargina ðie simptomai: kosulys, skrepliavimas, dusulys. Tipiðkas LOPL sergantis þmogus rûkalius. Spirometrija ir toliau iðlieka vienas ið pagrindiniø tyrimø diagnozuojant LOPL. Laikomasi nuomonës, kad, pavartojus bronchus pleèianèio preparato, FEV 1 (forsuoto iðkvëpimo tûrio per 1 sekundæ) ir FVC (forsuotas gyvybinës plauèiø talpos) santykis yra 0,7 ir tai rodo nevisiðkai iðnykstamà kvëpavimo takø obstrukcijà (lentelë). Spirometrijà reikëtø atlikti visiems asmenims, kurie rûko, bûna ar dirba uþterðtoje aplinkoje, kosti, skrepliuoja, kuriems bûdingas dusulys. Árodyta, kad klasifikacija pagal spirometrijos rezultatus padeda prognozuoti LOPL serganèiøjø sveikatos bûklæ, sveikatos iðtekliø panaudojimà gydant LOPL, paûmëjimø raidà ir susijusá su tuo mirtingumà. Manoma, kad vienas FEV 1 matavimas nepadeda iðaiðkinti visø sudëtiniø LOPL klinikiniø padariniø. Gauta duomenø, kad ne tik FEV 1, bet ir kûno masës indeksas (KMI) bei dusulys padeda nuspëti ligos pasekmes, pavyzdþiui, galimybæ iðgyventi. KMI apskaièiuojamas svorá (kg) padalinus ið (ûgio (m)) 2. Jei rezultatas <21 kg/ m -2, mirtingumas didëja. Kvëpavimo takø uþdegimas nustatomas jau esant ankstyvoms LOPL stadijoms GOLD 0 GOLD 1 GOLD 2&3 GOLD 4 Stadija FEV 1 /FVC pavartojus FEV 1, proc. bronchus pleèianèiø vaistø Rizika susirgti >0,7 80 Lengva LOPL 0,7 80 Vidutinio sunkumo LOPL 0, Sunki LOPL 0, Labai sunki LOPL 0,7 <30 66 Neutrofilai Makrofagai Eozinofilai 73 Làsteliø tipai Hogg et al. // N. Engl. J. Mes Siûlomas kvëpavimo takø obstrukcijos kriterijus FEV 1 /FVC <70 proc. nulemia kvëpavimo takø obstrukcijos hipodiagnostikà ar hiperdiagnostikà. Lietuvoje labiau priimtina naudotis Europos respiratologø sàjungos patvirtintomis normatyvinëmis formulëmis bei spirometriniais bronchø obstrukcijos kriterijais, atsiþvelgiant á tiriamojo amþiø ir lytá: vyrams FEV 1 /FVC <88 proc. normatyvinio dydþio. Siekiant kuo anksèiau diagnozuoti LOPL ir laiku skirti prevencines priemones, spirometrijà rekomenduojama atlikti visiems rûkantiems ar neseniai metusiems rûkyti asmenims, vyresniems kaip 40 metø. ERS/ATS sutarime siûloma dusulá vertinti taikant Medicininiø tyrimø tarybos (Medical Research Concil) dusulio skalæ, pagal kurià: 0 reiðkia, kad dusulys nekankina, iðskyrus tuos atvejus, kai patiriamas didelis fizinis krûvis; 1 reiðkia, kad dusulys kamuoja skubant arba lipant á nuoþulnø kalniukà; 2 reiðkia, kad dël dusulio asmuo vaikðto lëèiau nei kiti bendraamþiai arba yra priverstas sustoti, kad atgautø kvapà, net eidamas jam priimtinu greièiu ir lygia vieta; 3 reiðkia, kad, nuëjæs 100 metrø arba keletà minuèiø paëjæs lygia vieta, þmogus priverstas sustoti, kad atgautø kvapà; 4 reiðkia, kad dusulys toks stiprus, jog þmogus nebegali iðeiti ið namø ar uþdûsta rengdamasis. Ðia dusulio gradacija, manau, galima sëkmingai naudotis klinikiniame praktiniame darbe, bet ne sprendþiant ekspertizës (darbo, karinës) klausimus. Jis galëtø bûti kaip pagalbinë diagnostikos priemonë ðalia objektyvaus kvëpavimo funkcijos iðtyrimo. Bronchinës astmos ir LOPL diferencinei diagnostikai ir toliau svarbus iðlieka bronchodilatacinis mëginys. Ðis mëginys, esant stabiliai LOPL eigai, leidþia nustatyti geriausià paciento plauèiø funkcijà ir ávertinti LOPL sunkumà. Kiti tyrimai. Daugiau informacijos diagnozuojant LOPL, ypaè atmetant kitas ligas, siekiama gauti atliekant krûtinës làstos tyrimà. Daþniau, ypaè kai numatomas chirurginis gydymas, atliekama kompiuterinë tomografija. Arterinio kraujo dujø tyrimas atliekamas, kai yra kvëpavimo ar deðinios ðirdies nepakankamumo poþymiø. α 1 antitripsino trûkumas tiriamas, jei yra ðeiminë anamnezë, obstrukcija jauname amþiuje. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Atliekant diferencinæ LOPL diagnosti- 120

111 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas KVËPAVIMO TAKØ LIGOS kà, reiktø prisiminti bronchektazinæ ligà, cistinæ fibrozæ, tuberkuliozæ, obliteraciná bronchiolità. ÐIUOLAIKINËS LOPL GYDYMO TENDENCIJOS Ðiuo metu LOPL gydymà reglamentuoja tarptautinës GOLD rekomendacijos. Neabejotinai árodyta, kad bronchus pleèiantys vaistai yra simptominio LOPL gydymo pagrindas. Jie vartojami pagal reikalà, reguliariai simptomø prevencijai ar jiems maþinti. Nuolatinis gydymas ilgo veikimo bronchus pleèianèiais vaistais yra veiksmingesnis bei patogesnis nei trumpo veikimo bronchodilatatoriais. Sukaupta daug árodymø apie sëkmingà gydymà ilgo veikimo β 2 agonistu salmeteroliu (veikimo trukmë 12 val.) ir tiotropiumo bromidu (veikimo trukmë ilgesnë nei 24 val.). Pastaruoju metu pateikta nemaþai ir kito ilgo veikimo bronchus pleèianèio vaisto formoterolio, pasiþyminèio greita veikimo pradþia ir ilgalaikiu (veikimo trukmë 12 val.) poveikiu, tyrimø. Van Nord ir bendraautoriø duomenimis, gerø rezultatø gydant serganèiuosius LOPL gaunama skiriant ilgo veikimo bronchodilatatoriø tiotropiumo ir formoterolio. Ilgà laikà diskutuojama dël inhaliuojamøjø gliukokortikosteroidø vaidmens gydant LOPL. LOPL iniciatyvinë grupë (GOLD) savo nuorodose rekomenduoja inhaliuojamuosius gliukokortikosteroidus (IKS) vartoti, kai yra sunki ir labai sunki LOPL eiga. Atlikta klinikiniø tyrimø, kurie rodo, kad IKS retina LOPL paûmëjimus, pagerina pacientø bûklæ sergant LOPL. Pastaruoju metu jau yra þinoma, kad, be vietinio uþdegimà maþinanèio poveikio, IKS pasiþymi ir sisteminiu veikimu, kuris turi átakos ilgalaikei LOPL serganèiø pacientø prognozei: neseniai atliktas Sin ir bendraautoriø tyrimas parodë, kad IKS proc. sumaþina CRB koncentracijà LOPL sergantiems pacientams. Nutraukus jø vartojimà, CRB koncentracija padidëja apie 70 proc. Europos respiratologø draugijos (ERS) kongrese 2005 metais pateikti duomenys taip pat rodo, kad IKS sumaþina ðirdies ir kraujagysliø sistemos ûminiø ligø daþná pacientams, sergantiems lengva ir vidutinio sunkumo LOPL. Daugiau turima duomenø apie sëkmingà serganèiøjø LOPL sunkios ir labai sunkios stadijos gydymà IKS ir ilgo veikimo β 2 agonistø (IVBA) deriniu. Rekomenduojami deriniai 1) budezonidas su formoteroliu; 2) flutikazonas su salmeteroliu. IKS ir IVBA derinys gydant serganèiuosius LOPL yra vertingesnis nei monoterapija atskirais komponentais: labiau pagerëja plauèiø funkcija, gyvenimo kokybë, sumaþëja paûmëjimø daþnis, greita vaistø veikimo pradþia, sumaþëja trumpo veikimo β 2 agonistø poreikis, didelë ekonominë vertë. Gydant kombinuotu budezonido/formoterolio preparatu viename inhaliatoriuje sunkia ir labai sunkia LOPL serganèius pacientus, ligos paûmëjimo daþnis sumaþëja 24 proc., palyginti su placebu. Panaðûs rezultatai gauti ir skiriant flutikazono su salmeteroliu deriná. Calverley ir bendraautoriø duomenimis, skiriant palaikomajam gydymui budezonido ir formoterolio deriná viename inhaliatoriuje, trumpalaikis bûklës pagerëjimas, pasiektas prieð tai pacientui vartojus sisteminio gliukokortikosteroido su bronchodilatatoriumi, iðlieka ilgesná laikà (iki 12 min.). Labai vertingi Jeffery ir bendraautoriø duomenys, rodantys teigiamus neutrofilø kiekybinius ir kokybinius pokyèius skrepliuose bei bronchø bioptate ir teigiamus T limfocitø (CD8) pokyèius po gydymo salmeterolio ir flutikazono deriniu. Amerikos krûtinës draugijos ir Europos respiratologø draugijos darbo grupës parengtame LOPL gydymo standarte daug dëmesio skiriama serganèiø LOPL pacientø mitybos, ilgalaikës deguonies terapijos, miego, chirurginio gydymo problemoms. Pacientai, sergantys LOPL, daþnai netenka svorio, nyksta jø raumenø masë. Analizuojant jø bûklæ, tikslinga atlikti mitybos vertinimà, t.y. nustatyti KMI ir iðsiaiðkinti svorio pokyèius. Pacientø svoris per maþas, jei jø KMI<21 kg/m 2 (amþius >50 m.); normalus, jei jø KMI kg/m 2, yra antsvorio, jei KMI kg/m 2 ; yra nutukimas, jei KMI 30 kg/m 2. Serganèiøjø LOPL svoris, raumenø masë daro átakà mirtingumui ir neágalumui. LOPL serganèiøjø mityba turi bûti derinama su fiziniais pratimais ar kitu anaboliniu stimulu. Sergant LOPL miego metu neretai juntamas deguonies trûkumas, suprastëja miego kokybë. Deguonies trûkumas miegant juntamas labiau, jei serganèiajam LOPL pasireiðkia miego apnëjos sindromas. Ligoniams, sergantiems LOPL, jei yra miego sutrikimø, patartina skirti deguonies terapijà, reguliuoti kosulá, dispnëjà. ATS/ERS rekomendacijose sergantiesiems LOPL pateikiamos rekomendacijos ir kelioniø lëktuvu metu. Ðiuo metu keliaujant lëktuvu rekomenduojama palaikyti 6,7 KPa (50 mmhg) PaO 2. Jei paciento sveikatos bûklë ypaè kelianti rizikà, skrydþio metu reikëtø stengtis palaikyti toká deguonies kieká, kokiam esant jûros lygyje paciento bûklë yra stabili. Dauguma oro linijø papraðius parûpina papildomas deguonies atsargas. Labai puiku, kad ATS/ERS bendroje rekomendacijoje atkreipiamas dëmesys á serganèiøjø LOPL reabilitacijos, slaugos problemà. Reikia skirti reabilitacijà sergantiesiems vidutine ir sunkia LOPL forma pacientams, sudaryti galimybes gydytis slaugos ligoninëse, reikia neuþmirðti tø pacientø, kuriems yra labai sunki LOPL forma, bloga plauèiø funkcija. LOPL chirurginis gydymas kol kas dar nëra plaèiai taikomas. Atliekama bulektomija, plauèiø tûrio maþinimo operacijos. Ðios operacijos gali pailginti iðgyvenamumà, pagerinti gyvenimo kokybæ. Vyksta tyrimai naujø deriniø: 1) formoterolio su ciklozonidu (II tyrimo fazë); 2) formoterolio su mometazonu; 3) formoterolio su flutikazonu ir 4) formoterolio su beklometazonu (III tyrimo fazë). IÐVADOS. KOMENTARAI, PASTABOS Sudëtingoje LOPL patogenezës grandyje svarbus vaidmuo tenka kvëpavimo takø uþdegimui. Kvëpavimo takø uþdegimas nustatomas jau esant ankstyvoms LOPL stadijoms. Neabejotinai geras terapinis poveikis gydant LOPL ilgo veikimo bronchus pleèianèiais vaistais. Sudëtinë terapija ilgo veikimo bronchus pleèianèiais vaistais (tiotropiumu + formoteroliu) yra efektyvesnë ir patogesnë nei trumpo veikimo bronchus pleèianèiais vaistais. Pacientams, sergantiems sunkia ir labai sunkia LOPL, inhaliuojamøjø IKS ir IVBA derinys yra efektyvesnis nei monoterapija atskirais komponentais. IKS ir IVBA derinys sumaþina LOPL paûmëjimø daþná, dusulio intensyvumà, gerina FEV 1, gyvenimo kokybæ. Atliekami papildomi IKS bei jø derinio su IVBA átakos ligos eigai sergantiesiems lengva ar/ir vidutinio sunkumo LOPL tyrimai. Sudëtinis vaistas (IKS+IVBA) efektyviai iðlaiko gydant geriamaisiais kortikosteroidais pagerëjusià plauèiø funkcijà. Gydant LOPL svarbu tinkamai iðspræsti ligonio mitybos, miego, ilgalaikës deguonies terapijos, chirurginio gydymo problemas. Doc. Remigijus Valdemaras Nargëla, Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikos 121

112 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ENDOKRININËS SISTEMOS LIGOS Osteoporozë BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Osteoporozë tylioji liga, kurios daugelis nenori pripaþinti tol, kol neávyksta pirmasis lûþis. Tiek ligoniams, tiek, deja, ir gydytojams atrodo, kad osteoporozæ reikia pradëti gydyti jau atsiradus komplikacijoms lûþiams. Iðties sunku kartais árodyti ligoniui, kuris nejauèia jokiø skausmø, kad reikia ilgai vartoti brangiai kainuojanèiø vaistø, norint iðvengti lûþiø ir uþsitikrinti judëjimo laisvæ ir nepriklausomybæ senatvëje. Ðie teiginiai daugiau susijæ su bûkle po ðlaunikaulio kaklelio lûþio. Ilgà laikà stuburo slanksteliø, dilbio kaulø, ðonkauliø ir kitø kaulø lûþiai buvo laikomi ne tokiais reikðmingais tolimesnei gyvenimo kokybei. Taèiau tyrimø dëka pasirodë, kad lëtiniai skausmai, laikysenos pokyèiai, atsiradus kifozei, dël to kintanti vidaus organø veikla didina sergamumà ir mirtingumà: moterø, patyrusiø stuburo slanksteliø lûþá, mirtingumas 60 proc. didesnis negu jo nepatyrusiø, o 50 proc. ligoniø po ðlaunikaulio kaklo lûþio vaikðto tik kitiems padedant. Taigi laiku pradëtas gydymas, kurio tikslas yra iðvengti pirmo lûþimo, labai svarbus. 1 lentelë. Osteoporozës rizikos veiksniai Neiðvengiami (nemodifikuojami) veiksniai Po 40 m. patirtas osteoporozinis kaulo lûþis Osteoporozinis kaulo lûþis pirmosios eilës giminëms Baltoji rasë Vyresnis amþius Moteriðkoji lytis Demencija Prasta sveikata Be klausimo, kada pradëti gydyti, kyla ir kitas kà ir kuo gydyti? Visame pasaulyje gydytojai, visuomenës sveikatos organizatoriai, ekonomistai sprendþia ðias problemas. Kaulø mineralø tankis, kaip parodë praktika, nëra vienintelis veiksnys, nulemiantis kaulo stiprumà. Dalis ðlaunikaulio kaklo lûþiø ávyksta nepasiekus osteoporozei bûdingo T-lygmens reikðmës, o atlikus tyrimus su osteoporozei gydyti skirtais medikamentais árodyta, kad ir nedidelis kaulø mineralø tankio didëjimas labai sumaþina kaulø lûþius. Pvz., gydant raloksifenu kaulø mineralø tankis padidëja 3 proc., o fosamaksu 8 proc., taèiau abu ðie antirezorbciniai medikamentai smarkiai maþina stuburo slanksteliø lûþiø skaièiø. Kitas pavyzdys kaulø mineralø tankio (KMT) augimo atitikmens nebuvimo su kaulø lûþiø skaièiumi yra osteoporozës gydymas fluoridu: juo gydant per metus KMT padidëja 10 proc., taèiau lûþiø skaièius nesumaþëja. Ðie tyrimø rezultatai leido apskaièiuoti, kad kaulo stiprumas nuo KMT priklauso proc. Ðiuo metu, sprendþiant osteoporoze serganèio asmens gydymo klausimà, siûloma ne tik vadovautis KMT Veiksniai, kuriø galima iðvengti (modifikuojami) Rûkymas Maþa kûno masë (<57,8 kg) Estrogenø stoka: - ankstyva menopauzë (<45 m.) ar abipusë ovarektomija - ilgalaikë (>1 m.) amenorëja iki menopauzës Maþas kalcio suvartojimas Alkoholis (piktnaudþiavimas juo) Blogas regëjimas Polinkis griûti Nepakankamas fizinis aktyvumas Prasta sveikata dydþiu, bet ir ávertinti veiksnius, keièianèius kaulo struktûrà ir kokybæ. TLK-10 ÐIFRAI M80 Osteoporozë su patologiniu lûþiu M80.0 Osteoporozë po menopauzës su patologiniu lûþiu M80.1 Osteoporozë po kiauðidþiø paðalinimo su patologiniu lûþiu M80.2 Osteoporozë dël neveiklumo su patologiniu lûþiu M80.3 Pooperacinë malabsorbcinë [ásiurbimo nepakankamumo] osteoporozë su patologiniu lûþiu M80.4 Vaistø sukelta osteoporozë su patologiniu lûþiu M80.5 Idiopatinë osteoporozë su patologiniu lûþiu M80.8 Kita osteoporozë su patologiniu lûþiu M80.9 Nepatikslinta osteoporozë su patologiniu lûþiu M81 Osteoporozë be patologinio lûþio M81.0 Osteoporozë po menopauzës M81.1 Osteoporozë po kiauðidþiø paðalinimo M81.2 Osteoporozë dël neveiklumo M81.3 Malabsorbcinë [ásiurbimo nepakankamumo] osteoporozë po operacijos M81.4 Vaistø sukelta osteoporozë M81.5 Idiopatinë osteoporozë M81.6 Lokali osteoporozë [Lequesne] M81.8 Kita osteoporozë M81.9 Osteoporozë, nepatikslinta M82 Osteoporozë sergant ligomis, klasifikuojamomis kitur M82.0 Osteoporozë sergant daugine mielomatoze (C90.0+) M82.1 Osteoporozë sergant endokrininëmis ligomis (E00-E34+) M82.8 Osteoporozë sergant kitomis ligomis, klasifikuojamomis kitur ETIOLOGIJA/ PATOGENEZË Osteoporozës rizikos veiksniai (1 lentelë) Kaulo stiprumo komponentai (2 lentelë) 122

113 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ENDOKRININËS SISTEMOS LIGOS GYDYMAS 2 lentelë. Kaulo stiprumo komponentai Kaulo stiprumas = KMT + kaulo kokybë Makroarchitektûra Mikroarchitektûra Apykaita: - Rezorbcija - Formacija - Mineralizacija - Mikrolûþiai - Matriksas Chesnut et al. JBMR. 2001, 16, p Ðiuolaikinis osteoporozës gydymo tikslas didinant kaulo stiprumà, maþinti lûþiø rizikà. Medikamentai, kurie ðiuo metu vartojami osteoporozei gydyti, didina KMT, veikia kaulo kokybæ, mineralizacijà, keièia kaulinio audinio remodeliacijos greitá, apykaità, trabekulinio ir kortikalinio kaulo kieká ir struktûrà. Kiekvienas ið ðiuo metu vartojamø medikamentø savitai veikia pagrindines kaulinio audinio làsteles: osteoblastus, t.y. kaulo statytojus, ir osteoklastus kaulo ardytojus. Pagal poveiká joms medikamentus osteoporozei gydyti ðiuo metu priimta skirstyti á tokias grupes: 1. Antirezorbciniai: Pagrindinis jø poveikis yra kaulinio audinio ardytojams osteoklastams. Maþëjant jø skaièiui ir aktyvumui, kaulas ne taip greitai ardomas, sudaromos geresnës sàlygos kaului atsinaujinti ir mineralizuotis. Ðiai grupei medikamentø priskiriami: 1.1. pakeièiamoji terapija lytiniais hormonais; 1.2. kalcitoninas; 1.3. selektyvûs estrogenø receptoriø moduliatoriai (SERM); 1.4. bisfosfonatai. 2. Anabolikai: Jie veikia kaulinio audinio statytojus osteoblastus. Jais gydant KMT labai didëja, formuojasi naujas kaulas. Atliekant tyrimus in vivo su ðios grupës medikamentais naudojama visa eilë naujø metodø naujo kaulo kokybei ávertinti. Ðiai grupei medikamentø priskiriami: 2.1. fluoridai; 2.2. teriparatidas prieskydiniø liaukø hormonas (1 34 aminorûgðtys). 3. Miðraus poveikio: Ðios grupës medikamentai pasiþymi poveikiu osteoblastams, osteoklastams bei kaulø matriksui ir mineralizacijos procesams. Jiems priskiriami: 3.1. stroncio ranelatas; 3.2. tibolonas; 3.3. vitaminas D ir jo veiklûs metabolitai. Dël pastarøjø dviejø dar nëra galutiniø iðvadø, taèiau jø poveikis kaulinio audinio komponentams bûtent ir atitiktø ðios grupës apraðymà. Kad ir kokios medikamentø grupës preparatais gydytume, turime laikytis taisyklës, kad ligonis suvartotø pagal amþiø ir lytá jam priklausanèià kalcio ir vitamino D dienos normà: po menopauzës rekomenduojama su maistu ir/ar papildais suvartoti mg kalcio ir 400 TV (tarptautiniø vienetø) vit. D. Kalcio pasisavinimas priklauso nuo daugelio veiksniø. Pirmiausia nuo kalcio druskos, ligonio amþiaus, organizmo virðkinamosios sistemos ir fermentø bûklës. Daugiausia kalcio pasisavinama ið kalcio karbonato (iki 40 proc.). Ilgai jo vartojant, maþëja skrandþio rûgðtingumas, seniems þmonëms atsiranda viduriø uþkietëjimas. Ðiø ðalutiniø poveikiø neturi kalcio citratas, taèiau ið jo kalcio pasisavinama kiek maþiau (35 38 proc.). Vit. D bûtinas kalciui pasisavinti. Taèiau, kaip jau árodyta klinikiniø tyrimø metu, jo poveikis kauliniam audiniui tuo neapsiriboja. Pasirodo, jis aktyviai dalyvauja kaulinio audinio làsteliø vystymesi ir diferenciacijoje, turi didelæ átakà jø skaièiui ir subrendimo lygiui m. paskelbtuose spaudoje straipsniuose pateikiami duomenys, árodantys, kad didþioji pasaulio gyventojø dalis gyvena vit. D trûkumo ar nepakankamo kiekio sàlygomis. Veikliøjø jo metabolitø stygius kraujyje buvo nustatytas net ir tiems, kurie gyvena pakankamos insoliacijos geografinëse platumose ar kasdien maitinasi produktais, turinèiais vit. D. Vit. D aktyvumas organizme priklauso nuo jo receptoriø làstelëse bûklës ir organizmo sugebëjimo aktyvuoti vit. D. Pirma vit. D aktyvacija vyksta kepenyse. Taip aktyvuojamas visas á organizmà patekæs vit. D. Antroji aktyvacija inkstuose vyksta tik esant poreikiui hipokalcemijai. Taip du kartus aktyvuotas vit. D atlieka savo biologiná vaidmená organizme. Þinant ðias biologines vit. D savybes, tampa aiðkus ir dideliø vit. D doziø, skiriamø kartà per savaitæ ar kas pusmetá, tikslingumas. Senstant maþëja inkstø sugebëjimas aktyvuoti vit. D, todël seniems þmonëms reikia didesniø jo doziø arba jau vienà kartà aktyvuotø vit. D metabolitø, pvz., alfakalcidolio. Taip iðvengiama antrinës hiperparatirozës ir osteomaliacijos. Pakeièiamoji terapija lytiniais hormonais 1998 m. laikyta auksiniu patogenetinio pomenopauzinës osteoporozës gydymo standartu. Ji ypaè efektyvi ankstyvuoju pomenopauzës laikotarpiu. Taèiau du dideli pasauliniai tyrimai (Women s Health Initiative Study; Million Women Study) patvirtino didelæ krûties vëþio ir iðeminës ðirdies ligos rizikà. Ðiandien pakeièiamàjà terapijà lytiniais hormonais siûloma skirti pomenopauzës simptomams maþinti ir skirti jà trumpà laikà. Jà vartojant KMT turëtø nekisti. Kalcitoninas skydliaukëje gaminamas hormonas, kuriam veikiant kalcio kiekis kraujyje maþëja. Jis maþina osteoklastø aktyvumà, palyginti nedaug didina KMT, taèiau turi lûþiø rizikà maþinantá poveiká. Klinikinëje praktikoje vartojamos jo intranazalinë ir poodinë formos. Á nosá kasdien vartojama 200 TV laðiðinio kalcitonino (Miakalcic), o po oda skiriama TV kasdien. Vaisto suleidus gali atsirasti pykinimas, odos paraudimas, kraujospûdþio pakilimas. Kalcitoninas skatina endogeniniø opioidø iðsiskyrimà, todël pasiþymi analgetiniu poveikiu. Jo skyrimas patartinas esant skausmams po lûþio. Kartu bûtina vartoti kalcio preparatø, nes be jø greitai iðryðkëja hipokalcemija. Kadangi antirezorbcinis kalcitonino poveikis silpnas, gydyti juo rekomenduojama iki 4 6 mën., o skausmams nurimus, skirti veiksmingesná gydymo bûdà. Ateityje numatoma ádiegti sublingvalinæ laðiðinio kalcitonino formà. Reiktø prisiminti ir ilgà laikà Lietuvoje gamintà sublingvalinæ kiaulinio kalcitonino formà. Kiaulinis kalcitoninas pasirodë maþiau veiksmingas negu laðiðinis. Selektyvûs estrogenø receptoriø moduliatoriai (SERM) pasiþymi estrogeniniu poveikiu tik tam tikriems organams, pvz., kaulams, ir yra puiki alternatyva pakeièiamajai terapijai lytiniais hormonais. Atliktø klinikiniø tyrimø metu raloksifenas veiksmingai maþino stuburo slanksteliø lûþiø rizikà, taèiau nepakanka duomenø, ar jis veiksmingai maþina periferiniø lûþiø rizikà. Raloksifenas vartojamas kartà per dienà, neatsiþvelgiant á paros laikà ir valgá. Jo vartojant smarkiai su- 123

114 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ENDOKRININËS SISTEMOS LIGOS Osteoporozës profilaktika T-score >-2,5 PHT Osteoporozës gydymas Osteoporozës gydymas su ar be lûþio Raloksifenas Strancio ranelatas Bisfosfonatai Osteoporozës su dauginiais lûþiais gydymas PsHT Amþius (metais) Paaiðkinimai: PHT pakeièiamoji hormonø terapija, PsHT preskydiniø liaukø hormonø terapija Pav. Tarptautinio osteoporozës fondo siûloma osteoporozës gydymo schema maþëjo rizika sirgti estrogenø receptoriø teigiamu krûties vëþiu ir maþëja kardiovaskuliniø ávykiø. Raloksifeno skirti rekomenduojama osteoporozës profilaktikai ir jai gydyti tuoj po menopauzës, kada stuburo slanksteliø lûþiø tikimybë yra didþiausia. Bisfosfonatai seniausiai osteoporozei gydyti vartojami preparatai m. etidronatas tapo pirmuoju licencijuotu bisfosfonatu osteoporozei gydyti. Tai azoto neturintis silpnai veikiantis cikliðkai skiriamas (nes vartojant nuolat sutrikdoma kaulinio audinio mineralizacija) medikamentas m. buvo kuriami azoto turintys bisfosfonatai, pasiþymintys didesniu aktyvumu ir ilgesniu veikimu. Visi jie blogai pasisavinami ið virðkinamosios sistemos, pasiþymi jà dirginanèiu poveikiu, todël reikalaujama bisfosfonatus vartoti ryte nevalgius, uþgerti dideliu kiekiu vandens ir, siekiant iðvengti stemplës paþeidimo, pusvalandá negulti. Ðie vartojimo ypatumai tapo pagrindine prieþastimi, dël kurios veiksmingas vaistas ligoniø yra vartojamas nepakankamai ilgai ir noriai. Nuo 2002 m. osteoporozei gydyti jau vartojamos savaitinës alendronato, 70 mg (Fosamax), o vëliau ir risedronato, 35 mg (Actonel), formos m. jau buvo gydoma ibandronatu, 150 mg (Bonviva), jo tabletæ pakanka iðgerti tik kartà per mënesá. Bisfosfonatai nusëda ant mineralizuoto kaulo pavirðiaus. Já ardydami osteoklastai tarytum prisivalgo bisfosfonatø. Pastarieji sukelia osteoklastø apoptozæ, taip maþindami kaulinio audinio ardymà. Gausiø ilgalaikiø klinikiniø tyrimø metu gauti duomenys byloja, kad bisfosfonatai efektyviai didina KMT, maþina stuburo slanksteliø, ðlaunikaulio ir kitø lokalizacijø lûþiø rizikà ir saugiai gali bûti vartojami ilgà laikà. Todël atsiranda vis naujø, patogesniø vartoti ir veiksmingesniø bisfosfonatø formø. Siekiant pagerinti kaulinio audinio mineralizacijà, paðalinti daugelio turimà vit. D trûkumà ir sumaþinti vartojamø tableèiø skaièiø (vyresniame amþiuje dël lëtiniø ligø jø vartojama nemaþai), sukurta ir jau klinikine praktika patikrintas alendronato 70 mg derinys su 2800 TV vit. D3 (Fosavance). Toliau vykdomi klinikiniai tyrimai su intraveninëmis bisfosfonatø formomis, kuriø vartojimo intervalas gali iðaugti iki 6 mënesiø. Anabolinio veikimo osteoporozei gydyti medikamentai veikia kaulo statytojus osteoblastus. Fluoro druskos, vartojamos gaminant dantø pastà, pasirodë turinèios poveiká emalio tvirtumui. Tyrimø su serganèiaisiais osteoporoze metu pasirodë, kad, vartojant dideles fluoridø dozes, stuburo slanksteliø KMT sparèiai auga, taèiau laukiamo lûþiø skaièiaus sumaþëjimo nenustatyta. Manoma, kad dël ðalutinio poveikio atsiradæs galvos svaigimas, pykinimas ir lygsvaros sutrikimai padidino periferiniø kaulø lûþiø skaièiø. Ðiandien fluoridai daugelyje pasaulio ðaliø osteoporozei gydyti nevartojami arba vartojami deriniuose su kitais medikamentais nuo osteoporozës. Prieskydiniø liaukø hormonas nuo seno klinicistams þinomas kaip stiprus kaulo ardytojas. Pasirodo, ðio hormono 1 34 aminorûgðèiø dalis, tiesiogiai veikdama osteoblastus, labai didina visø kaulø KMT ir maþina stuburo slanksteliø ir kitø kaulø lûþiø skaièiø. Vaistas pasirodë ypaè efektyvus dauginiais lûþiais komplikuotai osteoporozei gydyti, kai gydymas bisfosfonatais buvo neveiksmingas. Teriparatido (Forsteo) skiriama po oda kartà per dienà. 20 µg jo suðvirkðèiama vienu patogaus vartoti ðvirkðto, kuriame yra 28 ðio medikamento dozës, paspaudimu. Vaisto vartojama tik kartà. Leistina gydymo trukmë JAV 24 mënesiai, ES 18 mënesiø. Trukmë apribota, kai klinikiniø tyrimø su pelëmis metu buvo pastebëti keli dideliø teriparatido doziø sukeltos kaulø sarkomos peliø patinëliams atvejai. Ðiandien tai kol kas pats veiksmingiausias medikamentas labai progresavusiai, komplikuotai dauginiais lûþiais osteoporozei gydyti. Stroncio ranelatas (Protelos) priskiriamas medikamentø grupei, veikianèiai tiek osteoblastus, skatinant jø dauginimàsi ir subrendimà, tiek ir osteoklastus, slopinant jø dauginimàsi ir aktyvumà. Taip kaulas maþiau ardomas, formuojamas naujas, kokybiðkas kaulas. Ðis medikamentas palankiai veikia tiek trabekuliná, tiek kortikaliná kaulo sluoksná, o tai klinikiniø tyrimø metu patvirtino, kad labai sumaþëja tiek stuburo slanksteliø, tiek periferiniø kaulø lûþiø skaièius. Patogi vaisto vartojimo forma: 2 g miltukø iðtirpinama vandenyje ir geriama neatsiþvelgiant á paros laikà ir valgá. Pageidaujama jo nevartoti drauge su kalcio preparatais. Yra daug puikiø medikamentø osteoporozei gydyti. Kiekvienas jø turi savo ligoná, savo paskyrimo laikà ir gydymo trukmæ, vartojimo ypatumø. Gydytojui svarbu klinikiniais tyrimais paremti gydymo efektyvumo árodymai, klinikinë patirtis, veikimo mechanizmø supratimas ir ligonio noras gydytis. Paveiksle pateikiama Tarptautinio osteoporozës fondo siûloma osteoporozës gydymo schema. Doc. Aurelija Krasauskienë, Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos klinika 124

115 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ENDOKRININËS SISTEMOS LIGOS Nutukimas ir jo gydymas BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS 1 lentelë. Nutukimo klasifikacija I. Mitybinis konstitucinis nutukimas II. Neuroendokrininis nutukimas: 1) hipotalaminis, 2) hiperkorticizmas, 3) hipotirozë, 4) hipogonadizmas, 5) insulinoma, 6) hiposomatotropizmas, 7) hiperinsulinizmas, 8) poliendokrininis. III. Jatrogeninis nutukimas: 1) vaistai (kortikosteroidai, psichotropiniai ir kt.), 2) pogumburio operacija. IV. Deformuojantis nutukimas: 1) tolygus kûno riebalø pasiskirstymas: a) dominantinis paveldimumas, b) recesyvinis paveldimumas, c) susijæs su lytine X chromosoma, d) chromosomø pakitimai. 2) vietinis kûno riebalø pasiskirstymas. 2 lentelë. Nutukimas rizikos veiksnys Nr. Rizikos veiksnys 1. Hipertenzijos 2. Miokardo infarkto 3. Insulto 4. Iðeminës ðirdies ligos 5. 2 tipo cukrinio diabeto 6. Hipercholesterinemijos 7. Vëþio 8. Tulþies pûslës akmenligës 9. Artrito, artrozës 10. Kvëpavimo sistemos ligø 11. Miego apnëjos 12. Padidëjusios anestezijos rizikos 13. Knarkimo 14. Padidëjusios nelaimingø atsitikimø rizikos 15. Prostatos hipertrofijos 16. Menstruacijø sutrikimø Nutukimas tai patologinë bûklë, kai organizme susikaupia per didelis riebalinio audinio kiekis: vyrams daugiau nei proc. bendros kûno masës, moterims proc. Nutukusiøjø riebalinis audinys gali sudaryti net 70 proc. kûno masës. Antsvoris ir nutukimas tai kûno masës, atsiþvelgiant á ûgá, padidëjimas. Apie antsvorá ir nutukimà sprendþiama ið kûno masës indekso (KMI = kûno masë (kg)/(ûgis (m)) 2 ), kurá tirti rekomenduoja PSO. Esant normaliai kûno masei, KMI vyrams kg/m 2, moterims kg/m 2 ; esant antsvoriui 25,1 30 kg/m 2 ; esant nutukimui daugiau nei 30 kg/m 2, o esant morbidiniam nutukimui daugiau nei 40 kg/m 2. Nutukimas diagnozuojamas, kai KMI daugiau nei 30 kg/m 2 arba kg/m 2, kai atsiranda rizika sirgti ðirdies ir kraujagysliø ligomis. J.Winstone (2003) duomenimis, pasaulyje apie 1,7 milijardo þmoniø yra nutukæ arba turi antsvorio, apie 22 milijonai vaikø, jaunesniø nei 5 metø, yra nutukæ. Europoje apie treèdalis þmoniø yra nutukæ m. PSO nutukimà pavadino plintanèia epidemija. Nutukimo laipsná ir pobûdá rodo liemens ir ðlaunø apimties santykis. Ðis matavimas, kaip veiksmingas ir paprastas, rekomenduojamas PSO nuo 1988 metø. Moterims norma iki 0,8, vyrams iki 0,9. Didëjant nutukimo laipsniui, jis didëja ir tampa didesnis nei 1. Tai rodo, kad nutukimas yra virðutinës kûno dalies, arba androidinis, obuolio tipo. Kai liemens ir ðlaunø apimties santykis yra maþesnis uþ 0,8, diagnozuojamas ginoidinis, apatinës kûno dalies, arba kriauðës tipo, nutukimas. Liemens ir ðlaunø apimties santykis patikimai koreliuoja su intraabdominaliniø riebalø kiekiu, kuris nustatomas kompiuterinës tomografijos metodu. Vidiniø ir visceraliniø riebalø kiekis yra nulemtas genetiðkai, o pavirðiniai riebalai kaupiasi dël daugelio prieþasèiø. Nustatytas ryðys tarp riebalø pasiskirstymo organizme ir dauginiø metaboliniø sutrikimø. Riebalø kaupimasis virðutinëje kûno dalyje (centrinis, obuolio tipo nutukimas) turi didesnæ átakà kai kuriø sutrikimø (gliukozës tolerancijos, rezistentiðkumo insulinui, hiperlipidemijos, ðirdies ir kraujagysliø ligø) raidai negu pats antsvoris ir yra pavojingesnis. Centrinio tipo nutukimas su iðvardintais sutrikimais apibûdinamas kaip metabolinis sindromas. Valgant kaloringà maistà ir esant genetiniam defektui, vystosi hiperinsulinizmas, rezistentiðkumas insulinui, vëliau medþiagø apykaitos sutrikimai, metabolinës, ðirdies ir kraujagysliø ligos bei jø komplikacijos. TLK-10 ÐIFRAI E66.0 nutukimas, nulemtas kalorijø pertekliaus E66.1 vaistø sukeltas nutukimas E66.2 didelis nutukimas su alveoliø hipoventiliacija (Pikviko sindromas) E66.8 kitas nutukimas (morbidinis nutukimas) E66.9 nepatikslintas nutukimas (paprastas nutukimas, neklasifikuojamas kitaip) E65 lokalizuotas nutukimas (riebios galûnës) ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Nutukimas tai energijos balanso sutrikimas, kuris iðsivysto dël per didelio energijos kiekio patekimo su maistu, palyginti su jos sunaudojimu. Energijos perteklius gali bûti ir dël riebalø oksidacijos organizme, ir dël kaloringo, skanaus, pikantiðko, ypaè riebaus, maisto, gausaus valgymo. Energijos perteklius verèiamas riebaliniu audiniu ir kaupiasi organizme. Tiriant valgymo áproèius, nustatyta, kad nutukæ þmonës suvalgo didesná maisto kieká per trumpesná laikà. Be to, jie praranda saiko jausmà. Maþëja nutukusiø þmoniø fizinis aktyvumas. Be to, metams bëgant maþëja bazinis metabolinis greitis, o kartu ir energijos (gautø su maistu kalorijø) panaudojimas. Ið blogø gyvenimo áproèiø svarbiausi yra pasyvus gyvenimo bûdas, rûkymas, alkoholio vartojimas. Genetinis polinkis á nutukimà daþnai susijæs ir su gyvenimo bûdu bei su aplinkos sàlygomis. Manoma, kad maisto, turinèio daug riebalø ( greitas maistas ), vartojimas kartu su genetiniu polinkiu ir gyvenimo bûdu (maþu fiziniu aktyvumu) lemia antsvorá. Antrinës nutukimo prieþastys tai skydliaukës, lytiniø liaukø veiklos nepakankamumas, gliukokortikoidø vartojimas, hipopituitarizmas, augimo hormono trûkumas, Kuðingo liga ir kt. Taèiau ðios prieþastys sudaro tik nedidelæ nutukimo prieþasèiø dalá. Nutukimo etiologija ir patogenezë yra labai ávairi. Daþniausiai nutunkama, kai su maistu gaunama daugiau kalorijø negu reikia medþiagø apykaitai uþtikrinti. Þinoma, kad energijà, gautà su maistu, þmogaus organizmas naudoja trims pagrindiniams energijos sunaudojimo komponentams: 1) baziniam metabolizmui 125

116 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ENDOKRININËS SISTEMOS LIGOS uþtikrinti, 2) raumenø kontrakcijai, fiziniam aktyvumui, judëjimui, 3) termogenezei. Baziniam metabolizmui uþtikrinti sunaudojama proc. visos energijos. Fiziniam aktyvumui energijos sunaudojama skirtingai, tai priklauso nuo individualiø áproèiø. Termogenezei (ðilumos gamybai) sunaudojama energija yra ta energija, kuri sunaudojama esant ramybës bûklës. Ji priklauso ne tik nuo maisto, bet ir nuo kai kuriø kitø veiksniø nikotino, kofeino, atsparumo ðalèiui ir kt. Persivalgymas daþniausia nutukimo prieþastis. Paprastai dienos energijos poreikis yra kcal/kûno masës kg. Ðie skaièiai gali skirtis, tai priklauso nuo þmogaus fizinio aktyvumo: didesnis poreikis aktyviems ir maþesnis dirbantiems sëdimà darbà þmonëms. Nutukusieji paprastai bûna maþiau aktyvûs. Sumaþëjæs kalorijø sunaudojimas, esantys medþiagø apykaitos sutrikimai, sumaþëjusi termogenezë lemia nutukimà. Nutukimas tai lëtinë daugiaveiksnë liga, priklausoma nuo paveldimumo, mitybos áproèiø, gyvensenos, neuroendokrininës reguliacijos sutrikimø. Þmoniø mitybos áproèiai reguliuojami keleto smegenø neurotransmiteriø, peptidiniø ir steroidiniø hormonø. Hipotalaminëje srityje yra sotumo, alkio centrai, kurie aferentiniais ir eferentiniais impulsais reguliuoja valgio poreiká, sotumo jausmà ir alká. Ðioje reguliacijoje svarbiausias vaidmuo tenka α 2 noradrenerginei ir serotoninerginei sistemoms. Serotoninas pasiþymi slopinamuoju poveikiu maþina apetità ir suvalgomo maisto kieká. Jei hipotalaminis serotonino tonusas per maþas, gali didëti maisto poreikis, o tai skatina nutukimà. Smegenø þievë per áproèius, stresus, skonio atmintá, religinius tabu, nuotaikà reguliuoja hipotalaminës srities veiklà ir apetità, pastaràjá stimuliuodama arba slopindama. Visø ðiø srièiø paþeidimai gali skatinti neuroendokrininio nutukimo vystymàsi. Taèiau reikia þinoti, kad ir alimentinis (mitybinis) nutukimas anksèiau ar vëliau pereina á neuroendokrininá nutukimà su atitinkamomis hormonø reguliacijos komplikacijomis. Vaikø nutukimas reèiau susijæs su smegenø hipotalaminës srities paþeidimu, o daþniau priklauso nuo skanaus, kaloringo, pikantiðko maisto ir pasyvaus gyvenimo bûdo. Sergant visomis nutukimo formomis, sutrinka centriniai reguliaciniai mechanizmai, dël to ávyksta neurohormoniniai sekrecijos pakitimai, sutrinka elgsena, pakinta valgymo áproèiai, maisto kiekio suvartojimas bei jo pasisavinimas. Nutukusiems þmonëms nustatoma keletas endokrininiø sutrikimø: padidëjusi kortizolio apykaita, sumaþëjæs hipofizës 3 lentelë. Nutukimo gydymo metodai Gydymo metodai Dieta Gyvenimo bûdo, áproèiø keitimas Fizinio aktyvumo didinimas Chirurginis gydymas Medikamentinis gydymas Pasirinkimo variantai - maþo kaloringumo ( kcal/d.), - trumpalaikë labai maþo kaloringumo ( kcal/d.), - riebalø, angliavandeniø kiekio maþinimas, - iðkrovos dietos, tam tikrø formuliø dietos dietos, mitybos reþimas, judresnis gyvenimo bûdas, alkoholio, rûkymo ir kitø þalingø áproèiø atsisakymas greitas ëjimas, bëgimas, vaþiavimas dviraèiu, aerobika, plaukimas ir kt. - mechaninis (riebalø paðalinimas, maisto pasisavinimo sumaþinimas), - malabsorbcijos (nepakankamos rezorbcijos suformavimas, þarnyno ðuntai, skrandþio sumaþinimas), - reguliacinis (maþinantis alkio jutimà vagotomija, þarnø interpozicija) - centrinio veikimo (veikia sotumo, alkio centrus smegenyse), - periferinio veikimo (veikia termogenezæ, medþiagø apykaità), - veikia virðkinimo procesà hormonø (prolaktino, augimo hormono, tirotropino, vazopresino) iðskyrimas, rezistentiðkumas insulinui. Ðie nukrypimai bûna didesni, kai yra visceralinis (androidinis) nutukimas negu kai nutukimas periferinis (ginoidinis). Visceralinis nutukimas geriau koreliuoja su gliukozës toleravimo sutrikimu, rezistentiðkumu insulinui, padidëjusiu trigliceridø ir sumaþëjusiu didelio tankio lipoproteinø kiekiu. Kadangi nutukimas tai polietiologinë bûklë arba lëtinë liga, tai nëra vieningai priimtos klasifikacijos. Atsiþvelgiant á nutukimà sukëlusius veiksnius, nutukimo patogenezæ, riebalø pasiskirstymà, skiriami skirtingi nutukimo tipai. Pateikiame vienà ið adaptuotø klasifikacijø (1 lentelë). Esant nutukimui, daþniau iðsivysto ávairios ligos ir jø komplikacijos (2 lentelë). Efektyvumas Pradþioje gali bûti efektyvu, bet, nustojus laikytis dietos, daþnai kûno masë didëja. Geriau cikliðki dietos keitimai. Dietoje turi bûti: riebalø 30 proc., baltymø 15 proc., angliavandeniø 55 proc. Ribotas, jei naudojamas vienas. Geras efektas, jei taikoma su dieta ir fizinio aktyvumo didinimu. Geresnis, jei derinama su kitais metodais. 70 kg svorio asmuo, vaikðèiodamas 3 4 km/val. greièiu, netenka kcal/val., vaþiuodamas dviraèiu 8,2 kcal/min., plaukdamas 11,2 kcal/min., bëgdamas 19,4 kcal/min proc. efektyvumas ligoniams, kuriø KMI daugiau nei 40 kg/m 2. Atsiþvelgiant á metodà kûno masë gali sumaþëti proc. - veiksmingas sibutraminas; - ðiuo metu nëra veiksmingø preparatø; - veiksmingi kasos lipazës inhibitoriai. Taigi nutukimas susijæs su didëjanèiomis tiesioginëmis iðlaidomis (2 8 proc. bendrø ðalies sveikatos apsaugos iðlaidø), asmeninëmis bei socialinëmis iðlaidomis. GYDYMAS Nutukimas, kaip kiekviena lëtinë liga, turi bûti gydomas. Gydymo priemonës ilgalaikis ávairiø kûno masës maþinimo metodø taikymas (maþo kaloringumo, iðkrovos dietos, gyvensenos, áproèiø keitimas, fizinio aktyvumo didinimas, o kartais medikamentinis gydymas). Tam bûtina sudaryti ilgalaikes kûno masës maþinimo programas. Didþiausia problema ne kûno masës sumaþinimas, bet sumaþëjusios kûno masës iðlaikymas. 126

117 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ENDOKRININËS SISTEMOS LIGOS Esant antriniam nutukimui, pirmiausia turi bûti gydoma pagrindinë liga. Ðiuo metu priimtas gydymas yra paliatyvusis, o ne prieþastinis. Kadangi rezultatai ne visada bûna dþiuginantys, pirmiausia reikia galvoti apie kûno masës didëjimo profilaktikà nuo kûdikystës. Pagrindiniai nutukimo gydymo uþdaviniai: 1. Sumaþinti riebalø pertekliø, o kartu kûno masæ (10 proc. buvusios iki gydymo). Dël to sumaþëtø ligø komplikacijø daþnis ir mirtingumas. 2. Sumaþëjusià kûno masæ iðlaikyti penkerius metus. 3. Koreguoti medþiagø apykaitos sutrikimus, kurie lemia ankstyvus ðirdies ir kraujagysliø sutrikimus bei metaboliná sindromà. Pagrindiniai nutukimo gydymo veiksmingumo ávertinimo kriterijai: 1. Kûno masës sumaþëjimas (10 proc. buvusios iki gydymo masës). 2. Sumaþëjusios kûno masës iðlaikymas penkerius metus. 3. Kûno masës indekso sumaþëjimas. 4. Riebalø kiekio sumaþëjimas. 5.Liemens ir ðlaunø apimties indekso sumaþëjimas. Esant KMI didesniam kaip 30 kg/m 2, net nedidelis kûno masës sumaþëjimas maþina nutukusiøjø mirtingumo koeficientà. Jeigu gydymas sëkmingas, gerëja savijauta, gyvenimo kokybë. Gydymo taktikos pasirinkimas priklauso nuo nutukimo laipsnio, formos, gretutiniø ligø ar sutrikimø, paciento bûklës ir pasirengimo bei noro gydytis. 8-ajame tarptautiniame Europos nutukimo kongrese (1997) buvo akcentuojama nutukimo profilaktika individuali, ðeimos, visuomenës. Rekomenduojama tirti vaikø ir suaugusiøjø rizikos grupes, stebëti jø mitybà, tirti ðeimos genetikà, keisti gyvenimo bûdà, áproèius, atsisakyti þalingø áproèiø (alkoholio, rûkymo, riebaus maisto), didinti fiziná aktyvumà. Ávairiø nutukimo gydymo bûdø apraðymai pateikiami 3 lentelëje. Vartojami vaistai Virðkinimo procesà veikiantys vaistai. Yra nemaþai metilceliuliozës preparatø, kuriø tûris didëja skrandyje. Dël to turëtø atsirasti sotumo jausmas ir sumaþëti suvalgomo maisto, o kartu ir gaunamos su maistu energijos kiekis. Kasos lipazës inhibitoriai. Maisto riebalai, kurie ið esmës yra trigliceridai, sudaro didþiausià energijos pertekliø. Nors riebalø virðkinimas pradedamas jau seilëse ir skrandyje, bet pagrindinis riebalø skaidytojas kasos lipazë. Vaistai, galintys blokuoti riebalø virðkinimà arba jø absorbcijà, maþina kûno masæ. Preparatai silpnina kasos, skrandþio ir kitas ne virðkinamojo trakto lipazes. Kontrolinëse grupëse 120 mg ðio preparato 30 proc. sumaþino maisto riebalø absorbcijà, cholesterolio kieká kraujyje. Gydant ðiuo preparatu, galimi ðie nepageidaujami poveikiai: steatorëja, daþnesnis tuðtinimasis, tulþies pûslës akmenligës priepuolis, riebaluose tirpiø vitaminø (A, D, E, K) trûkumas. Multicentriniø tyrimø metu po 12 mën. gydymo kasos lipazës inhibitoriumi pacientø kûno masë sumaþëjo 9,7 proc. (9,4±6,4 kg), placebo grupëje 6,6 proc. (6,4±6,7 kg), liemens ir ðlaunø apimties santykis 4 5 proc., tiriant kraujà riebaluose tirpiø vitaminø kiekis nesumaþëjo. Po dvejø gydymo metø sumaþëja ir bendro cholesterolio, ir maþo tankio cholesterolio, gliukozës bei insulino kiekis kraujyje. Sibutraminas centrinio veikimo preparatas, kuris sinergistiðkai didina dviejø neurotransmiteriø (serotonino ir noradrenalino) aktyvumà, veikia hipotalamo sotumo centrà. Jis maþina maisto poreiká, didina sotumo jausmà, didina termogenezæ ruduosiuose riebaluose, kartu sunaudodamas daugiau energijos. Derinamas su dieta, gyvenimo áproèiø keitimu. Skiriamas kursais po 3 6 mën. Multicentriniø tyrimø metu sibutraminas (10 mg/p. ir hipokalorinë dieta) per 6 mën. labai sumaþino kûno masæ vidutiniðkai 11,2±6,3 kg, liemens ir ðlaunø apimties santyká, KMI, bendrà kûno riebalø masæ (18 proc.), visceraliniø riebalø kieká (22 proc.) ir poodiniø riebalø kieká (17 proc.). Taip pat kraujyje maþëjo gliukozës, insulino, C-peptido ir trigliceridø kiekis bei sistolinis kraujospûdis. Kartu su visceraliniø riebalø kiekio sumaþëjimu maþëja ir rizika susirgti ðirdies ir kraujagysliø ligomis. Galimi ðalutiniai poveikiai: burnos dþiûvimas, nemiga, obstipacijos, nedidelë tachikardija, nedidelis kraujospûdþio padidëjimas. IÐVADOS. KOMENTARAI, PASTABOS Nutukimas antras pagal svarbà ankstyvo mirtingumo rizikos veiksnys (JAMA, 1993). Taèiau vidutinis kûno masës sumaþëjimas (5 10 proc.) gali sumaþinti rizikos veiksniø poveiká (Am. J. Epid., 1995), mirðtamumà nuo ðirdies ir kraujagysliø ligø 9 proc., nuo cukraligës 44 proc., nuo kitø ligø 20 proc. taip pat 50 proc. sumaþinti rizikà susirgti diabetu (Ann. Intern. Med., 1995). Sumaþëjus kûno masei, pagerëja metabolinë apykaita, psichologinis ir socialinis prisitaikymas, maþëja rizika sirgti daugeliu ligø, taip pat maþëja mirtingumas, ilgëja gyvenimo trukmë. Prof. Danutë Laðienë, dr. Lina Laðaitë Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos institutas 2005 metø lapkrièio mënesá iðleidome knygà Populiariausios dietos. Veiksmingi svorio reguliavimo bûdai ir sveikos mitybos pagrindai. Knygoje pristatomos ne tik visame pasaulyje pripaþintos dietos su paaiðkinimais, kaip jos veikia, bet ir dietos pagal kraujo grupes, specialistø patarimai, kà valgyti laikantis vienos ar kitos dietos, kitos veiksmingos priemonës, kaip bûtø galima suaktyvinti lieknëjimo procesà (pavyzdþiui, sportas, maisto papildai, pirèiø reikðmë lieknëjimo procese). Knygelëje rasite populiariausiø patiekalø receptus kiekvienai dietai. Ieðkokite prekybos centruose ir knygynuose. 127

118 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ENDOKRININËS SISTEMOS LIGOS Metabolinis sindromas BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Metabolinis sindromas (MS) tai rezistencijos insulinui sukeltas medþiagø apykaitos sutrikimas, sutrikdantis riebalø ir angliavandeniø apykaità, skatinantis aterosklerozës progresavimà bei didinantis 2 tipo cukrinio diabeto ir ðirdies kraujagysliø ligø (miokardo infarkto, insulto) iðsivystymo rizikà. Literatûroje daþnai minimas ðiais pavadinimais: rezistencijos insulinui sindromas, X sindromas, dismetabolinis sindromas, Chaoso sindromas ar Mirtinas kvartetas ir panaðiai. MS (nustatyto pagal PSO kriterijø) paplitimas Europoje metø amþiaus grupëje: tarp vyrø 7 36 proc., tarp moterø 5 22 proc. Jungtinëse Amerikos Valstijose MS (nustatyto pagal NCEP/ATP III kriterijus) paplitimas metø amþiaus grupëje 24 proc. Lietuvoje atliktø tyrimø duomenimis: MS tarp vidutinio amþiaus Kauno gyventojø nustatytas (pagal NCEP/ATP III) 19,4 proc. vyrø ir 26,3 proc. moterø; tarp vidutinio amþiaus ir vyresniø Raseiniø rajono gyventojø MS nustatytas (pagal NCEP/ATP III) 30,1 proc., ið jø 19,0 proc. vyrø ir 41,4 proc. moterø. Vyresniame amþiuje MS paplitimas didëja ir tarp vyresniø nei 50 metø amþiaus siekia 44 proc., o tarp vyresniø nei 60 metø siekia net iki 50 proc. ETIOLOGIJA/PATOGENEZË 1 lentelë. Pasaulinës sveikatos organizacijos (PSO) rekomenduoti metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai PSO 1998 Rezistencija insulinui (nustatyta euglikeminio klampo metodu ar apskaièiavus HOMA IR indeksà) arba nustatytas angliavandeniø apykaitos sutrikimas (sutrikusi glikemija nevalgius ar gliukozës tolerancijos sutrikimas, ar 2 tipo cukrinis diabetas) + bet kurie 2 ið þemiau iðvardytø kriterijø: Arterinis kraujo spaudimas 140/90 mmhg ar hipertenzijos gydymas Plazmos trigliceridai 1,7 mmol/l Didelio tankio lipoproteinø <0,9 mmol/l (vyrams) ar <1,0 mmol/l (moterims) Kûno masës indeksas 30 kg/m 2 ar liemens ir klubø santykis >0,9(vyrams) ar >0,85 (moterims) Albuminas ðlapime >20 µg/min. ar albumino / kreatinino >30 mg/g 2 lentelë. Nacionalinës cholesterolio mokymo programos ekspertø rekomenduoti metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai NCEP/ATP III 2001 bet kurie 3 ið þemiau iðvardytø 5: Centrinis nutukimas: liemens apimtis >102 cm (vyrams) ar >88 cm (moterims) Plazmos trigliceridai 1,7 mmol/l Didelio tankio lipoproteinø <1,03 mmol/l (vyrams) ar <1,29 mmol/l (moterims) Arterinis kraujo spaudimas 130/85 mmhg Plazmos glikemija nevalgius 6,1 mmol/l, vëliau 2003 metais pakeista á 5,6 mmol/l MS etiopatogenezë nëra iki galo aiðki. Vyrauja daugiaveiksnë teorija, kurios kertinis akmuo yra rezistencija insulinui. Rizikà susirgti MS didina nejudrus gyvenimo bûdas, mitybos ypatumai (daug angliavandeniø turinti kaloringa dieta), antsvoris, nutukimas. MS iðsivystymà lemia ðios prieþastys: 1. Centrinis, arba pilvinis, nutukimas kartu su riebalinës làstelës adipocito funkcijos sutrikimu adipozopatija bei suaktyvëjusios lipolizës nulemtu laisvøjø riebalø rûgðèiø (LRR) kiekio padidëjimu kraujo plazmoje. 2. Genetiniø veiksniø átaka genetiniai sutrikimai, átraukiantys 1 ar daugiau baltymø, dalyvaujanèiø insulino veikimo kaskadoje làsteliø lygiu; genetiná polinká lemianèios genø grupës, deriniai ar chromosomø regionai, susijæ su dviejø ar daugiau ðiam sindromui bûdingø fenotipo poþymiø atsiradimu. 3. Simpatinës nervø sistemos, pogumburio hipofizës antinksèiø aðies hiperaktyvacija su padidëjusiu kontrainsuliariniø hormonø (pvz., gliukokortikoidø, katecholaminø, gliukagono ar augimo hormono) iðsiskyrimu. 4. Vaisiaus malnutricija. Maþas fizinis aktyvumas, nesaikingas kaloringø maisto produktø vartojimas, genetinis polinkis (rezistencijos insulinui, insulino sekrecijos, β làsteliø pajëgumo, nutukimo genai) lemia energetinës pusiausvyros sutrikimà þmogaus organizme, ir neiðeikvota energija kaupiama riebaliniame audinyje. Didëjant riebaliniø làsteliø adipocitø tûriui ir viso riebalinio audinio kiekiui, sutrinka normali jø funkcija. Normaliai adipocitai gamina ir iðskiria ávairias veikliàsias medþiagas: adiponektinà, LRR, leptinà, plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriø 1 (PAI 1), rezistinà, tumoro nekrozës faktoriø alfa (TNF-α), interleukinà 6 (IL 6), kortizolá, estrogenus, á insulinà panaðø augimo faktoriø 1 ir kitas veikliàsias medþiagas, kurios dalyvauja ne tik riebalø ir angliavandeniø apykaitoje, bet ir uþdegimo procesø, kraujospûdþio, aterogenezës reguliavime. Sutrikus adipocito funkcijai, sutrinka ðiø medþiagø gamyba ir iðskyrimas. Daugiausia duomenø sukaupta apie adiponektino ir LRR kiekio pokyèiø sukeltus efektus organizme. Sumaþëjus adiponektino kiekiui, maþëja insulino aktyvumas ir gliukozës pasisavinimas periferijoje, didëja rezistencija insulinui bei LRR kiekis. Padidëjæs LRR kiekis kraujo plazmoje lemia trigliceridø (TG) kiekio padidëjimà kraujo plazmoje ir skeleto raumenyse, didelio tankio lipoproteinø cholesterolio (DTL-Ch) kiekio sumaþëjimà plazmoje, skatina gliukoneogenezæ ir glikogenolizæ kepenyse atsiranda hiperglikemija bei dël vadinamojo Randle efekto (reciprokinis gliukozës ir LRR pasisavinimas audiniuose) maþëja gliukozës pasisavinimas audiniuose. KLINIKA IR DIAGNOSTIKA Pagrindiniai MS klinikiniai poþymiai yra centrinis, arba pilvinis, nutukimas (nustatomas iðmatuojant liemens ar liemens ir klubø apimtá centimetru ir pagal ûgá ir svorá apskaièiavus kûno masës indeksà [kg/m 2 ]), sprando ir paþasèiø odoje matoma acantosis nigricans ir padidëjæs arterinis kraujo spaudimas. Kiti MS komponentai nustatomi atliekant laboratorinius kraujo plazmos tyrimus: rezistencija insulinui (HOMA IR, hiperinsulinemija, padidëjæs LRR kiekis nevalgius ar atliekant gliukozës tolerancijos mëginá [GTM]), hiperglikemija (nevalgius ar GTM), aterogeninë dislipidemija (padidëjæs TG, maþø MTL-Ch daleliø kiekis, sumaþëjæs DTL-Ch kiekis), adipocitø funkcijos sutrikimas (padidëjæs leptino, sumaþëjæs adiponektino kiekis), kraujagysliø reguliacijos sutrikimas (endotelio funkcijos sutrikimas, mikroalbuminurija), prouþdegiminë bûklë (padidëjæs C reaktyvinio baltymo, uþdegiminiø citokinø [TNF-α, IL-6] kiekis, sumaþëjæs adiponektino kiekis), prokoaguliacinë bûklë (PAI-1 ir fibrinogeno kiekio padidëjimas), hiperurikemija. MS diagnostikai iki ðiol daþniausiai buvo naudojami PSO ir NCEP/ATP III diagnostiniai kriterijai (þr. 1, 2 lentelës). 128

119 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas ENDOKRININËS SISTEMOS LIGOS 2005 metais Tarptautinë diabeto federacija (TDF) pasiûlë naujus vieningus MS diagnostikos kriterijus (þr. 3, 4 lentelës). GYDYMAS Nemedikamentinis Angliavandenius ribojanti maþesnio kaloringumo dieta ir fizinio aktyvumo didinimas pagal specialias Terapines gyvenimo bûdo keitimo (TLC) programas. Medikamentinis 1. Nutukimo gydymas Centrinio veikimo preparatai (sibutraminas) veikia noradrenerginæ ir serotoninerginæ reguliacijà per pogumburyje esanèius alkio ir sotumo centrus, maþindami maisto poreiká ir didindami sotumo jausmà, bei didina termogenezæ riebaliniame audinyje. Kasos lipazës inhibitoriai (orlistatas) blokuoja maisto riebalø trigliceridø pasisavinimà þarnyne. 2. Rezistencijos insulinui gydymas Biguanidai (metforminas) slopina angliavandeniø rezorbcijà þarnyne, gliukoneogenezæ kepenyse, didina jautrumà insulinui, lipolizæ visceraliniø riebalø srityse, gerina fibrinoliziná aktyvumà, maþina tromboziniø bûkliø tikimybæ. Tiazolidindionai (pioglitazonas, roziglitazonas) peroksisominiø proliferatoriø aktyvinamø gama receptoriø (PPAR-γ) agonistai, maþina organizmo periferiniø audiniø rezistencijà insulinui, skatina baltymø, nulemianèiø làstelës atsakà á insulino poveiká, sintezæ, gerina gliukozës pasisavinimà periferijoje, tausoja kasos saleliø beta làsteles, skatina kamieniniø làsteliø virtimà poodinio audinio riebalinëmis làstelëmis (taip organizme vyksta riebalø persigrupavimas ið vidiniø á poodinius), reguliuoja gliukozës koncentracijà kraujyje, maþina hiperinsulinemijà, maþina LRR kieká, keièia adipocitokinø (adiponektino, rezistino, TNF-α) aktyvumà, raumenyse ir kepenyse pagerina jautrumà insulinui bei kasos β làsteliø veiklà. 3. Angliavandeniø apykaitos sutrikimo gydymas α gliukozidazës inhibitoriai (akarbozë) 3 lentelë. Tarptautinës diabeto federacijos pasiûlyti metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai TDF 2005 Privalomas kriterijus centrinis nutukimas (apibrëþiamas kaip liemens apimtis europieèiø vyrø 94 cm, europieèiø moterø 80 cm (kitø etniniø grupiø liemens apimties rodikliai pateikti 4 lentelëje) + kiti 2 kriterijai: Plazmos glikemija 5,6 mmol/l ar anksèiau diagnozuotas cukrinis diabetas (peroralinis gliukozës tolerancijos tyrimas pageidautinas, taèiau neprivalomas) Plazmos trigliceridai 1,7 mmol/l ar specifinis antilipideminis gydymas Didelio tankio lipoproteinai <1,03 mmol/l (vyrams) ar <1,29 mmol/l (moterims) Arterinis kraujo spaudimas 130/85 mmhg maþina postprandialinæ hiperglikemijà bei ðvelniai koreguoja hipertrigliceridemijà. Cukrinio diabeto (CD) atveju insulino sekretagogai (sulfonilkarbamidai, metiglinidai) koreguoja hiperglikemijà. CD atveju insulino terapija. 4. Dislipidemijos gydymas Statinai (simvastatinas, pravastatinas, atorvastatinas, fluvastatinas, lovastatinas, rozuvastatinas) 3-hidroksi-3-metilglutaryl koenzimo A reduktazës inhibitoriai, skiriami vyraujant MTL cholesteroliui, maþina MTL cholesterolio kieká, taip pat ðvelniai maþina TG bei ðiek tiek didina DTL cholesterolio kieká. Fibratai (gemfibrozilis, fenofibratas) maþina TG, o kai TG kiekis normalus, maþina MTL cholesterolá; esant padidëjusiems bendram cholesteroliui ir TG, fibratai didina MTL cholesterolá, nes maþas MTL cholesterolio daleles verèia maþiau aterogeniðkomis didesnëmis DTL cholesterolio dalelëmis; labiau nei statinai didina DTL cholesterolio kieká. 4 lentelë. Liemens apimtis atskiroms etninëms grupëms diagnozuojant metaboliná sindromà Ðalis/etninë grupë Europieèiai ir kitos lentelëje nepaminëtos ðalys Pietø Azijos regiono gyventojai (kinø, malajø ir pietø indø populiacijos) Japonai Jungtinës Amerikos Valstijos Liemens apimtis 94 cm vyrams ir 80 cm moterims 90 cm vyrams ir 80 moterims 85 cm vyrams ir 90 cm moterims klinikinëje praktikoje palikti NCEP/ATP III rodikliai: >102 cm vyrams ir >88 cm moterims Niacinas (nikotino rûgðtis), vandenyje tirpiø B grupës vitaminø kompleksas, koreguoja MS bûdingà lipidø triadà, maþina fibrinogeno kieká, maþina lipolizæ periferiniame audinyje bei LRR srautà á kepenis, kartu maþina kepenø TG sintezæ ir labai maþo tankio lipoproteinø (LMTL) sekrecijà bei virsmà MTL cholesteroliu; gydant MS gali bûti naudingas kaip kombinuoto gydymo dalis kartu su simvastatinu, siekiant padidinti DTL cholesterolio kieká. 5. Padidëjusio kraujo spaudimo gydymas Pirmo pasirinkimo vaistø grupës: angiotenzinà konvertuojanèio fermento inhibitoriai (ramiprilis, perindoprilis, lizinoprilis ir kt.) arba angiotenzino receptoriø blokatoriai (lozartanas ir kt.) toks gydymas reikðmingai sumaþina ðirdies kraujagysliø ligø ir insulto rizikà bei neleidþia progresuoti albuminurijai ir diabetinei nefropatijai; abi ðios vaistø grupës rekomenduojamos MS gydymui net ir esant normaliam kraujospûdþiui, nes be antihipertenzinio poveikio maþina CD bei albuminurijos iðsivystymo rizikà, t.y. apsaugo inkstø funkcijà. Kai kraujospûdþio kontrolë nëra pakankama, rekomenduojama pridëti centriniu poveikiu pasiþyminèius selektyvius imidazolino-1 receptoriø agonistus (rilmenidinàs), kurie, maþindami simpatinës nervø sistemos hiperaktyvumà, ne tik sumaþina kraujospûdá, bet ir teigiamai veikia kitus metabolinio sindromo rizikos veiksnius - maþina audiniø rezistencijà insulinui, gerina lipidø ir gliukozës apykaità. Todël jie ypaè naudingi sergantiesiems padidëjusiu arteriniu spaudimu ir kuriems pasireiðkia metabolinis sindromas ir /ar cukrinis diabetas. Galima pasirinkti ir α 1 adrenoblokatorius (maþina rezistencijà insulinui) bei kalcio kanalø blokatorius. 6. Prokoaguliacinës ir prouþdegiminës bûkliø gydymas MS atveju acetilsalicilo rûgðtis (aspirinas) gerina reologines kraujo savybes, slopina uþdegimà (maþina padidëjusá CRB kieká). IÐVADOS Metabolinis sindromas nuo 2 iki 4 kartø didina rizikà sirgti ðirdies kraujagysliø ligomis ir 2 tipo CD, todël laiku atlikta diagnostika klinikiniame darbe labai svarbi. Tiriant nutukusá pacientà bendrojoje praktikoje reikëtø ne tik matuoti kraujo spaudimà, bet ir nepamirðti iðmatuoti juosmens apimtá tai suteiktø papildomos informacijos apie rizikà sirgti ðirdies kraujagysliø ligomis bei 2 tipo CD ir apsispræsti dël tolimesnio laboratorinio metabolinio sindromo komponentø iðtyrimo tikslingumo ir apimties. Pagrindinis terapinis uþdavinys gydant metaboliná sindromà ankstyvas nutukimo gydymas. Gyd. Jûratë Butnorienë, Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos institutas 130

120 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas VIRÐKINAMOJO TRAKTO LIGOS Su Helicobacter pylori infekcija susijusios ligos BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Su Helicobacter pylori (HP) infekcija susijusios ligos tai grupë ligø, kuriø pagrindinis etiologinis faktorius yra Helicobacter pylori infekcija arba ji vaidina labai svarbø vaidmená ligø patogenezëje. 1. Lëtinis gastritas Helicobacter pylori infekcija pagrindinis lëtinio gastrito sukëlëjas. 95 proc. lëtinio gastrito atvejø yra Helicobacter pylori sukeltas lëtinis gastritas. 2. Skrandþio ir dvylikapirðtës þarnos opaligë Helicobacter pylori svarbiausias etiopatogenezinis faktorius, kurio paðalinimas panaikina opaligës paûmëjimo tikimybæ. 3. Neopinë dispepsija Helicobacter pylori sukeltas gastritas turi reikðmës dispepsijos atsiradimui, bet tikslus Helicobacter pylori vaidmuo nëra aiðkus. 4. Skrandþio vëþys Helicobacter pylori laikoma I eilës kancerogenu ir padidina skrandþio vëþio rizikà apie 6 kartus. 5. MALT limfoma su gleivine susijusio limfinio audinio B làsteliø limfoma glaudþiai susijusi su Helicobacter pylori infekcija. TLK-10 ÐIFRAI K29 Lëtinis gastritas K25-K26 Opaligë K30 Funkcinë dispepsija C16 Skrandþio piktybiniai navikai ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Helicobacter pylori infekcija visais atvejais sukelia lëtiná gastrità, kuris gali vystytis dviem kryptimis: 1. Lëtinis aktyvus antruminëje skrandþio dalyje predominuojantis gastritas ðiems ligoniams yra didesnë rizika sirgti dvylikapirðtës þarnos opalige. 2. Multifokalinis atrofinis pangastritas progresuoja atrofija, þarninë metaplazija, ligoniams yra didesnë rizika susirgti skrandþio opalige, skrandþio vëþiu. Helicobacter pylori infekcija tiek tiesioginiais patogeniniais mechanizmais (vakuolizuojantis citotoksinas, cag A proteinas, adhezija ir kt.), tiek per uþdegiminá imuniná ir autoimuniná mechanizmà veikia agresyviai ir silpnina apsaugines skrandþio gleivinës funkcijas, sutrikdo HCl reguliacinius mechanizmus, gali daryti átakà sekrecijos ir motorikos sutrikimams. KLINIKA - Dauguma asmenø, serganèiø lëtiniu Helicobacter pylori sukeltu gastritu, beveik niekuo arba visiðkai niekuo nesiskundþia. - Dalis asmenø, serganèiø Helicobacter pylori gastritu, skundþiasi ávairiais dispepsijos simptomais, kurie priskiriami neopinei (funkcinei) dispepsijai. - Opaligë turi savo specifinæ klinikà, daþnai paûmëjanèià eigà, su galimomis gyvybei grësmingomis komplikacijomis: kraujavimu, perforacija, stenoze. - Skrandþio vëþio ir MALT limfomos specifinë klinika, kurios èia nedetalizuosime. DIAGNOSTIKA Invaziniai metodai (naudojant biopsinæ medþiagà) Ureazës testas. Tyrimo jautrumas 90 proc., specifiðkumas 90 proc. Galimi klaidingai teigiami rezultatai dël kitø ureazæ gaminanèiø mikroorganizmø (Proteus mirabilis, Yersinia enterocolitica). Jautrumas ir specifiðkumas didëja naudojant daugiau biopsijos gabalëliø, ilgiau laukiant rezultatø, paðildant testà. Testo privalumai greitas rezultatas, nebrangus, gana patikimas. Testo trûkumai invazinis, priklauso nuo bakterijø iðsibarstymo gleivinëje, maþas jautrumas esant maþam Helicobacter pylori tankiui ar pakitus Helicobacter pylori formai (po neveiksmingo gydymo). Labiausiai tinka greitai Helicobacter pylori diagnostikai prieð gydymà. Histologinis tyrimas. Tyrimo jautrumas 90 proc., specifiðkumas 90 proc. Tikslumas priklauso nuo biopsijos paëmimo vietos, preparato paruoðimo, patologo ágûdþiø. Privalumai tikslus, papildoma informacija apie gleivinës uþdegiminius pokyèius, atrofijos, metaplazijos ar displazijos buvimà. Trûkumai invazinis, brangus, ilgalaikis, priklauso nuo laboratorijos ir patologo. Mikrobiologinis tyrimas. Helicobacter pylori gana sunkiai kultivuojamas mikroorganizmas, net geriausiose laboratorijose iðauga proc. pasëliø. Tyrimo jautrumas 90 proc., specifiðkumas 90 proc. Privalumai galimybë tirti jautrumà antibiotikams, galimybë tirti kitas Helicobacter pylori savybes, gana tikslus po protonø siurblio inhibitoriø, bismuto preparatø, antibiotikø vartojimo. Trûkumai invazinis, brangus, ilgalaikis. Polimerazës grandiniø reakcija. Labai jautrus ir specifiðkas tyrimas, uþtenka minimalaus bakterijø kiekio. Iðtiriama bakterijos genetinë struktûra. Taèiau tyrimas labai brangus ir rutiniðkai nenaudojamas. Neinvaziniai metodai Serologinis tyrimas. Taikomi ávairûs serologiniai metodai (ELISA, Western blot ir kt.). Tyrimo jautrumas 90 proc., specifiðkumas 90 proc. Tiriant, ar iðnaikinta HP, vertinamas antikûnø titro kritimas 50 proc. ar daugiau, palyginti su prieð gydymà buvusia verte. Tiriama ne anksèiau kaip 4 6 mënesiai po gydymo. Privalumai neinvazinis, gana greitas, saugus, galime nustatyti virulentiðkumo faktorius. Trûkumai gana brangus, daþni klaidingi rezultatai vaikams, seniems þmonëms. Taikoma profilaktinë atranka, ypaè pacientø, kuriems atsiranda dispepsijos simptomø, epidemiologiniams tyrimams. Ðlapalo kvëpavimo mëginys. Tyrimo jautrumas 95 proc., specifiðkumas 99 proc. Galimi klaidingai neigiami rezultatai, ypaè atliekant anksèiau nei 4 savaitës po eradikacinio gydymo pabaigos. Privalumai neinvazinis, patogus, saugus, greitas, nepriklauso nuo Helicobacter pylori iðsibarstymo skrandþio gleivinëje. Trûkumai santykinai brangus. Plaèiausiai taikytinas eradikacinio gydymo efektui vertinti (ne anksèiau kaip po 4 savaièiø). Iðmatø tyrimas. Ieðkoma Helicobacter pylori iðmatose. Ðis metodas jau baigiamø tyrimo stadijø ir pamaþu tampa vienu ið pagrindiniø Helicobacter pylori diagnostikos metodø. Tyrimø jautrumas, specifiðkumas ir tikslumas labai kinta, jei jie atliekami vartojant ar praëjus maþiau nei 2 savaitëms po protonø pompos inhibitoriø, bismuto preparatø ar antibiotikø vartojimo. Nauji metodai molekulinis tipavimas (iðtiriama antigeninë Helicobacter pylori struktûra), pepsinogenø koncentracijos tyrimas (po sëkmingo Helicobacter pylori iðnaikinimo, kinta pepsinogenø santykis), neendoskopinis Helicobacter pylori gavimas (prarijus nailono siûlà), seiliø imunologinis tyrimas. 132

121 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas VIRÐKINAMOJO TRAKTO LIGOS GYDYMAS Indikacijos Helicobacter pylori iðnaikinti: Visiðkai pagrástos grieþtos indikacijos: aktyvi ar neaktyvi skrandþio ir dvylikapirðtës þarnos opaligë, MALT limfoma. Stipriai patartinos indikacijos: po skrandþio rezekcijos dël skrandþio vëþio, pacientø, serganèiø skrandþio vëþiu, I eilës giminës, atrofinis gastritas, funkcinë dispepsija. Gydymo metodai: Protonø pompos inhibitoriø (PPI) (omeprazolis, rabeprazolis, S-omeprazolis) ir dviejø antibiotikø (amoksicilino, klaritromicino, metronidazolio) deriniai. Trukmë 7 dienos. PPI 20 mg x 2 Amoksicilinas 1000 mg x 2 Klaritromicinas 500 mg x 2 PPI 20 mg x 2 Klaritromicinas mg x 2 Metronidazolis 400 mg x 2 PPI 20 mg x 2 Amoksicilinas 1000 mg x 2 Metronidazolis 400 mg x 2 Nepavykus iðnaikinti, antram kursui siûlome pridëti bismuto preparatø, keisti antibiotikø deriná ir ilginti gydymo trukmæ iki dienø. Nepavykus iðnaikinti du kartus, siûlytinas HP mikrobiologinis tyrimas ir atsparumo antibakteriniams vaistams tyrimas. INDIKACIJOS SPECIALISTO KONSULTACIJAI Helicobacter pylori pagilintas nustatymas, kai nustatoma opaligë, bet I lygio ástaigoje atliktas testas yra neigiamas. Helicobacter pylori mikrobiologinë kultûra. Nesëkmingi keli Helicobacter pylori naikinimo kursai (bandymai). IÐVADOS Opaligë neabejotina indikacija Helicobacter pylori infekcijai gydyti. Tai turëtø atlikti ðeimos gydytojai ir terapeutai. Kitais atvejais (medikamentinë opa, gastritas, dispepsija ir kt.) bakterijos iðnaikinimo klausimà turi spræsti gastroenterologas, ávertinæs kiekvienà pacientà individualiai. Pirmos eilës Helicobacter pylori infekcijai gydyti skirtinas 7 dienø trukmës PSI pagrindu sudarytas derinys su klaritromicinu (ne maþiau negu 1000 mg per parà). Esant opaligës komplikacijoms anamnezëje, bûtina tiksli H.pylori diagnostika po gydymo. Nepasisekus iðnaikinti Helicobacter pylori, tikslinga iðtirti bakterijos jautrumà antibakteriniams vaistams ir, remiantis juo, skirti pakartotiná gydymà. Doc. Laimas Jonaitis, Kauno medicinos universiteto Gastroenterologijos klinika Dirglios þarnos sindromas BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Tai yra viso þarnyno funkcinis sutrikimas, pasireiðkiantis pilvo skausmais ir su jais susijusiais tuðtinimosi sutrikimais. TLK-10 ÐIFRAI K58 Dirglios þarnos sindromas K58.0 Dirglios þarnos sindromas su viduriavimu K58.9 Dirglios þarnos sindromas be viduriavimo EPIDEMIOLOGIJA Kreipimaisi dël dirglios þarnos sindromo sudaro apie proc. visø kreipimøsi á gastroenterologus dël virðkinamojo trakto negalavimø. Serga apie 15 proc. populiacijos. Pasireiðkia jauname amþiuje. Moterys ir vyrai: 2/1. ETIOLOGIJA Etiologija nëra þinoma, taèiau yra pastebëta tam tikra patologinë þarnyno motorikos reakcija á stresà, valgymà, kitus psichologinius ir fizinius veiksnius. Rizikos veiksniai: Kiti ðeimos nariai serga ðia liga Seksualinës prievartos epizodai vaikystëje Seksualinë ar psichologinë prievarta moterims Psichopatiniai asmenybës bruoþai KLINIKA Pilvo skausmas, daþniau apatinio kvadrato, sumaþëjantis pasituðtinus ar pasiðalinus dujoms Viduriavimas Viduriø uþkietëjimas Viduriavimo ir uþkietëjimo kaitaliojimasis Gleivës iðmatose Iðmatø formos pakitimas Pilvo pûtimas Diskomfortas virðutinëje pilvo dalyje pavalgius Uþeinantis ûminis noras tuðtintis Nevisiðko pasituðtinimo pojûtis Retai pykinimas ar vëmimas Galvos skausmai Nuovargis Nervingumas Ðlapinimosi sutrikimai Tuðtinimosi sutrikimø naktá nebûna DIAGNOZË Diagnozë nustatoma atmetimo principu, atlikus tyrimus ir nustaèius, kad tai ne organinë virðkinamojo trakto patologija DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Þarnø uþdegimai Laktozës netolerancija Infekcijos (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile) Divertikuliozë Viduriø laisvinamøjø vaistø vartojimas Magnio turintys antacidiniai preparatai Kasos nepakankamumas Depresija Neurologiniø sutrikimø somatizacija Storosios þarnos adenokarcinoma Endokrininës sistemos tumorai Hipo- ar hipertiroidizmas Diabetas Radiacinis þarnyno paþeidimas Mikroskopinis kolitas Celiakija Irigoskopija Kolonoskopija Iðmatø tyrimas Iðmatø pasëlis TYRIMAI GYDYMAS Bendros priemonës Individuali mityba Stresø bei jø poveikio maþinimas 133

122 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas VIRÐKINAMOJO TRAKTO LIGOS Psichosocialinë gerovë Geras paciento ir gydytojo kontaktas Medikamentinis gydymas Pirmiausia pasirenkami vaistai: Vaistus reikia pasirinkti pagal vyraujanèius poþymius Þarnø turiná didinanèios priemonës (pvz., Mucofalk granulës, po 1 maiðelá iðtirpinus 2 5 k./p.). Jei stiprus viduriavimas viduriavimà slopinantys vaistai (loperamidas (Imodium), 4 mg pradinë dozë, po to 2 mg po kiekvieno pasituðtinimo skystai). Vaistai nuo spazmø /anticholinerginiai (buskopanas, mg 3 5 kartus per parà). Selektyvûs kalcio kanalø blokatoriai (otilonijaus bromidas, 40 mg 2 3 kartus per parà). Miotropiniai spazmolitikai (mebeverinas, drotaverinas, mg per parà, iðgeriama per 2 3 kartus). Vaistai, maþinantys viduriø pûtimà, simetikonas, 2 ar 4 tabletës 3 4 kartus per parà. Trankviliantai ir antidepresantai: Serotonino receptoriø antagonistai (slopina peristaltikà): alosetronas, 1 mg 2 k./p., cilansetronas. Serotonino receptoriø agonistai (skatina peristaltikà): tegaserodas, 6 mg 2 k./p. Nemedikamentinës priemonës Psichologinio gydymo metodai: Psichoterapija Hipnozë Autogeninë treniruotë Hemorojaus diagnostikos ir gydymo ypatumai BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Hemorojus tai iðangës kanalo simptominis kaverniniø kûnø padidëjimas ir nuslinkimas þemyn. Hemorojus yra pati daþniausia tiesiosios þarnos liga. Vyrai serga du kartus daþniau negu moterys. Daugelis moterø hemorojumi suserga nëðtumo metu. Daþniau serga pasiturintys, miesto, vakarietiðkos mitybos tipo þmonës. JAV apie 5 proc. suaugusiø þmoniø yra hemorojui bûdingø simptomø. Tikslus sergamumas hemorojumi Lietuvoje neþinomas. Proktologijos stacionaruose hemorojumi sergantys ligoniai sudaro apie 1/3 visø ligoniø. TLK-10 ÐIFRAI Pagal TLK-10 klasifikacijà praktikoje yra vartojami tokie kodai: I84 Hemorojus I84.0 Vidiniai trombuoti hemorojiniai mazgai I84.1 Vidinis hemorojus su kitomis komplikacijomis I84.2 Vidinis hemorojus be komplikacijø I84.3 Iðoriniai trombuoti hemorojiniai mazgai I84.4 Iðorinis hemorojus su kitomis komplikacijomis I84.5 Iðorinis hemorojus be komplikacijø I84.6 Hemorojinë liekamoji (rezidualinë) odos pigmentacija I84.7 Nepatikslintas trombuotas hemorojus I84.8 Nepatikslintas hemorojus su kitomis komplikacijomis I84.9 Nepatikslintas hemorojus be komplikacijø ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Kaverniniai kûnai yra normali kraujagysliø struktûra. Arterinis kraujas arteriolëmis priteka á kaverninius kûnus, iðteka tiesiai á venules, taigi kaverniniai kûnai yra uþpildyti arteriniu krauju. Kaverniniai kûnai iðangëje iðsidësto trimis sankaupomis ties 3, 7, 11 valandomis pagal laikrodþio ciferblatà. Kaverninius kûnus dengia pogleivis ir tiesiosios þarnos gleivinë bei iðangës anoderma. Kaverniniai kûnai yra apsupti raumeninio ir jungiamojo audinio skaidulø, kurios fiksuoja juos ir iðlaiko tipinëse vietose. Nepakitusiø kaverniniø kûnø funkcija hermetizuoti iðangës kanalà ramybës metu ir uþtikrinti visiðkà iðangës uþdarymà. Jie taip pat apsaugo iðangës kanalà nuo traumos tuðtinimosi metu. Tuðtinimosi metu, neatsipalaidavus vidiniam iðangës sfinkteriui, sutrinka kraujo iðtekëjimas ið kaverniniø kûnø, ir jie persipildo krauju. Gleivinë yra traumuojama, o pogleivis kartu su kaverniniais kûnais yra stumiamas þemyn. Taip susiformuoja hemorojiniai mazgai. Yra pasiûlyta daug hemorojaus iðsivystymo teorijø. Visose jose bendra tai, kad nurodomi veiksniai, turintys átakos hemorojui vystytis: stanginimasis tuðtinimosi metu, atsirandantis dël viduriø uþkietëjimo; kaverniniø kûneliø hiperemija dël padidëjusio kraujo pritekëjimo, taip pat dël nëðtumo ar kitø prieþasèiø, sutrikdanèiø kraujo nutekëjimà ið anorektinës zonos; jungiamojo audinio silpnumas dël senëjimo, ligø, mitybos, nëðtumo. KLINIKA Skiriamas lëtinis ir ûminis hemorojus. Kraujavimas yra daþniausias lëtinio hemorojaus simptomas, bûdingas apie 90 proc. ligoniø. Kraujuojama tuðtinimosi metu, daþniausiai tuðtinimosi pabaigoje. Kraujas su iðmatomis nesusimaiðæs, jo spalva ðviesiai raudona (arterinis kraujas). Hemorojiniø mazgø iðkritimas bûdingas daugiau kaip 50 proc. ligoniø. Pagal iðkritimo dydá skiriami 4 hemorojaus laipsniai: I hemoroidai ákrenta á anoskopà, bet á iðoræ neiðkrenta. II hemoroidai iðkrenta tuðtinimosi metu, po to savaime gráþta á virðutinæ iðangës kanalo dalá, t.y. á savo vietà. III hemoroidai iðkrenta tuðtinimosi metu ir negráþta savaime, o reikia juos gràþinti ranka. IV hemoroidai iðkritæ kartu su dantytàja linija, negràþinami, paprastai jau padengti plokðèialàstelinio epitelio lopais. Esant III ar IV iðkritimui ið iðangës iðteka nedaug gleiviø, kurios dirgina tarpvietës odà, dël to jauèiamas perðtëjimas, deginimas, nieþulys. Skausmas nëra bûdingas lëtinio hemorojaus simptomas. Stiprûs skausmai iðangës srityje bûdingi hemorojui, komplikuotam uþdegimu, iðangës áplëða ar ûminiu paraproktitu. 134

123 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas VIRÐKINAMOJO TRAKTO LIGOS DIAGNOSTIKA Hemorojus diagnozuojamas medicininio ir instrumentinio tyrimø bûdu. Apþiûros metu matomos hipertrofuotos, vidiniø hemoroidø slinkimo iðange þemyn iðstumtos odos raukðlës, kartais vadinamos iðoriniais hemoroidais. Ligoniui stanginantis matomi iðkrentantys vidiniai hemoroidai, ávertinamas iðkritimo laipsnis. Digitalinio tiesiosios þarnos tyrimo metu pirmo antro laipsnio vidiniø hemoroidø galima neuþèiuopti. Treèio ketvirto laipsnio hemoroidai, ypaè po buvusios trombozës, uþèiuopiami kaip minkðti, pailgi, paslankûs iðangës voleliai tipinëse vietose (ties 3, 7 ir 11 val.). Anoskopija ir rektoromanoskopija yra labai svarbûs instrumentiniai tyrimai diagnozuojant hemorojø. Anoskopijos metu matomi vidiniai hemoroidai, daþnai padengti uþdegimine, pakitusia gleivine, kartais su nedidelëmis gleivinës opelëmis. Rektoromanoskopijà bûtina atlikti visiems ligoniams, sergantiems lëtiniu hemorojumi. Jis skirtas ne tik hemorojiniø mazgø bûklei ávertinti, bet jis bûtinas norint atskirti nuo kitø tiesiosios þarnos ligø. Pagrindiniai ûminio hemorojaus (hemoroidø trombozës) simptomai yra stiprus skausmas iðangës srityje, ypaè sustiprëjantis tuðtinantis, negalëjimas sëdëti ir vaikðèioti, vienas ar keli dideli, iðburkæ mazgai iðangëje, kraujingos, dvokianèios iðskyros, kartais stiprus kraujavimas. Diagnozuojama apþiûrint edemiðki, padengti fibrinu, kartais su nekrozës ploteliais prolabuojantys vidiniai hemoroidai. Iðoriniai hemoroidai bûna maþiau edemiðki. Digitalinis tyrimas nereikalingas, kadangi diagnozë ir taip aiðki, be to, tyrimas labai skausmingas. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Hemorojø reikëtø atskirti nuo: tiesiosios þarnos polipø, vëþio, opinio nespecifinio kolito, divertikuliozës, angiodisplazijos, hipertrofuotos iðangës papilos, tiesiosios þarnos iðkritimo. GYDYMAS Visus ðiuo metu taikomus lëtinio hemorojaus gydymo bûdus galima suskirstyti á 3 grupes: Konservatyvus gydymas. Invazinis neoperacinis gydymas. Chirurginis gydymas. Konservatyvus gydymas taikomas, kada hemorojus pasireiðkia retais negausaus kraujavimo epizodais tuðtinimosi metu, tiriant randama I vidiniø hemoroidø. Gydymo tikslas palengvinti pasituðtinimà, sutvirtinti vidinius hemoroidus dengianèià gleivinæ. Visø pirma reikia koreguoti dietà, svarbu, kad bûtø valgoma daug nevirðkinamø augaliniø skaidulø, celiuliozës turinèiø produktø (sëlenø, sëlenø duonos, slyvø ir pan.). Taip pat veikia ir preparatai, kuriø pagrindinë sudedamoji dalis yra pramoniniu bûdu perdirbtos nevirðkinamos augalinës skaidulos, pvz., Mucofalk. Reikalingas pakankamas vandens kiekis. Nereiktø vartoti alkoholio ir aðtriø marinuotø patiekalø. Esant reikalui, skiriama viduriø laisvinamøjø. Ðiuo metu jau yra keletas viduriø uþkietëjimui gydyti ilgà laikà tinkamø preparatø: makrogolis, laktuliozë, natrio pikosulfatas ir kt. Jie veikia fiziologiðkai padidina iðmatø tûrá ir padeda normalizuoti þarnyno motorikà, nesukelia pripratimo. Ligoniams taip pat rekomenduojamos ðiltos sëdimosios vonelës su dezinfekuojamaisiais tirpalais, atliekamos po kiekvieno pasituðtinimo. Ðiluma atpalaiduoja vidiná iðangës sfinkterá, o dezinfekuojamasis tirpalas padeda palaikyti iðangës ir tarpvietës higienà. Lëtiniam hemorojui gydyti gana daþnai paskiriama specialiø tepalø ar þvakuèiø (heparino tepalo, þelë, tepalø nuo hemorojaus Posterisan, Proctosedyl, Ultraporoct ir kt.). Kai kuriais atvejais ligoniai jauèia palengvëjimà, nes þvakutës ir tepalai sutepa iðangës kanalà riebalinëmis medþiagomis, kurios sudaro preparato pagrindà, ir taip palengvina tuðtinimàsi. Iðsivysèius uþdegiminiam hemorojui, ðiø tepalø bei þvakuèiø skyrimas yra motyvuotas, nes jø sudëtyje esanèios veikliosios medþiagos efektyviai maþina uþdegimo poþymius, todël gydymas tampa veiksmingesnis. Pastaruoju metu hemorojui gydyti vartojami kraujagysles veikiantys preparatai. Manoma, kad veikliosios medþiagos tiesiogiai veikia uþdegimo mediatorius (histaminà, bradikininà, serotoninà), sukelianèius skausmà, nieþëjimà, perðtëjimà, kitus simptomus. Ðie preparatai skiriami ûminio epizodo pradþioje didelëmis dozëmis, vëliau pereinant prie palaikomojo ilgalaikio gydymo maþesnëmis dozëmis. Árodyta, kad kai kurie ið ðiø vaistø yra saugûs vartojant treèio nëðtumo trimestro laikotarpiu ir maitinant kûdiká. Jei hemorojiniai mazgai iðkrenta ið iðangës, ðalia konservatyvaus gydymo taikomas invazinis neoperacinis gydymas. Injekcinis gydymas taikomas esant I II hemorojui. Injekcinio gydymo tikslas sukelti vidinio hemoroido aseptiná uþdegimà, kuriam rimstant randinis audinys, spausdamas kraujagysles ir kaverninius kûnus, sumaþina ir sutrikdo kraujotakà hemoroiduose. Taip pat susidaræs randinis audinys fiksuoja iðangës kanalo pogleivá ir gleivinæ prie vidinio iðangës sfinkterio ir neleidþia vidiniams hemoroidams iðkristi. Deja, tai nëra efektyvus gydymo metodas jam bûdingas didelis recidyvø skaièius. Hemorojui gydyti taip pat taikomas lokalus infraraudonasis spinduliavimas á vidinio hemoroido kojytæ specialiu aparatu. Infraraudonasis spinduliavimas sukelia audiniø nekrozæ iki 3 4 mm gylio. Formuojantis randams, nutraukiamas kraujo pritekëjimas, taip pat vidinis hemoroidas fiksuojamas savo vietoje. Vidiniø hemorojiniø mazgø perspaudimas guminiais þiedais (Barron o metodas) tinka II III lëtiniam hemorojui gydyti, t.y. kai yra vidiniø hemoroidø iðkritimas. Metodas leidþia paðalinti kaverninio audinio ir gleivinës pertekliø. Vidiniai hemoroidai perspaudþiami guminiais ar latekso þiedais. Bûtina tiksliai pamatyti dantytàjà linijà ir perspausti tik virð jos esantá hemoroidà, kitaip labai skaudës. Po 5 7 dienø ðis nekrotizuoja ir savaime pasiðalina. Vienu metu galima perspausti 2 hemoroidus. Ðis metodas yra efektyviausias ið invaziniø neoperaciniø hemorojaus gydymo metodø. Operacinis hemorojaus gydymas ðiuo metu taikomas dideliems III IV hemorojiniams mazgams gydyti. Operacijos metu ið iðangës kanalo paðalinamas kaverninis audinys, perriðama vidinius hemoroidus maitinanti kraujagyslë. Pooperaciniu laikotarpiu skiriamos ðiltos sëdimos vonelës, viduriø laisvinamieji preparatai, kraujagysliø sieneles veikiantys preparatai, tepalai ir þvakutës. Pastaruoju metu didëja susidomëjimas hemorojinio audinio pakëlimo operacijomis, atliekamomis specialiais mechaniniais siuvimo aparatais. INDIKACIJOS SPECIALISTO KONSULTACIJAI Visiems pacientams, kuriems yra hemorojui bûdingø simptomø, o ypaè jei kraujuoja, turëtø bûti iðtiriama storoji þarna, atliekant nors rektoromanoskopijà, kad bûtø atmestos kitos storosios þarnos ligos. Pacientai, kuriems yra iðkritusiø hemorojiniø mazgø, turëtø bûti siunèiami pas specialistà, kad parinktø invazinio gydymo metodà. IÐVADOS. KOMENTARAI, PASTABOS Apibendrinant galima teigti, kad hemorojaus gydymas turi bûti parenkamas individualiai kiekvienam ligoniui, atsiþvelgiant á daugelá veiksniø. Doc. Algimantas Tamelis, Kauno medicinos universiteto Chirurgijos klinika, gyd. Gintarë Valeikaitë 135

124 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas VIRÐKINAMOJO TRAKTO LIGOS Bakterinës kilmës viduriavimø diagnostikos ir gydymo principai BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Pasaulyje daþniausia suaugusiøjø viduriavimø prieþastis enterotoksinë þarnyno lazdelë, vaikø rotavirusai, o Lietuvoje ðigelës ir salmonelës. Infekcinës kilmës viduriavimai sutinkami kasdien ir bet kurioje ðalyje. Kasmet nuo jø pasaulyje mirðta apie 2,5 mln. þmoniø. Bakterinës kilmës viduriavimas tai bakterijø ar jø toksinø sukelta infekcinë liga, kuriai bûdinga enteritinis (iðmatose nëra leukocitø ir kraujo) ir/ar kolitinis (iðmatose yra leukocitø, gali bûti kraujo) sindromai, pasireiðkiantys ávairaus laipsnio dehidratacija, daþnai sukelianèia karðèiavimà bei intoksikacijà. Serganèiøjø bakterinës kilmës viduriavimais hospitalizacija ir su jais bendravusiø asmenø observacija bei chemoproflaktika (iðskyrus cholerà) neprivaloma. Ligoniai ir átariamieji sergant cholera izoliuojami specialiuose stacionaruose (karantine). Visi þmonës, bendravæ su ligoniu, izoliuojami tam tikrose ðio stacionaro patalpose 5 dienas. Jiems skiriama chemoprofilaktika. Visø kitø bakterinës kilmës viduriavimais serganèiøjø indikacijos hospitalizuoti yra ðios: Klinikinës: sunki ligos eiga, kai organizmo dehidratacija II ir didesnë, sunki gretutinë patologija, viduriavimas su krauju ir gleivëmis, viduriavimas, kai kartu yra febrili temperatûra (38 C ir daugiau). Epidemiologinës: gyvenantieji bendrabuèiuose, kareivinëse, pensionuose, globos namuose ir pan., asmenys be gyvenamosios vietos, asocialios ðeimos nariai, jei yra jose vaikø, kurie galëtø uþsikrësti, asmenys, suinteresuoti nuslëpti (maisto pramonës ir prekybos dirbantieji) ar simuliuoti (kareiviai, naujokai) ligà. Serganèiuosius gydant ambulatoriðkai, bakteriologinius tyrimus bûtina atlikti: dirbantiesiems maisto pramonëje ir prekyboje, vaikø kolektyvuose; vaikams, lankantiems lopðelius ir darþelius; nehospitalizuotiems ligoniams ið bendrabuèiø, kareiviniø, globos namø ir kt.; prasidëjus kurios nors þarnyno infekcijos protrûkiui ar epidemijai; esant grupiniam susirgimui. I. Intoksikacijos maiste esanèiais bakterijø toksinais Intoksikacijos maiste esanèiais bakterijø toksinais priklauso maisto toksinëms infekcijoms, kurios ið esmës skiriasi nuo apsinuodijimo sugedusiais maisto produktais, kuriuose yra chemiðkai pakitæ baltymai ar riebalai, nuodingais grybais ar uogomis, vaistais, turinèiais alkaloidø, bei cheminiais nuodais. Tai maisto toksinës infekcijos, kurias sukelia bakterijø toksinai, su maistu patekæ á þmogaus virðkinamàjá traktà. TLK-10 ÐIFRAI A05.0 Stafilokokinë maisto toksinë infekcija (intoksikacija) A05.2 Apsinuodijimas (intoksikacija) maistu, sukeltas lûþinës klostridijos (C. perfringens) A05.4 Apsinuodijimas maistu (intoksikacija), sukeltas vaðkinës bacilos (B.cereus) ETIOLOGIJA/ EPIDEMIOLOGIJA/ PATOGENEZË Intoksikacijas maiste esanèiais bakterijø toksinais sukelia S. aureus, C. perfringens enterotoksinai ir B. cereus egzotoksinai (enterotoksinai). Stafilokokai (S. aureus) á maistà patenka nuo serganèiøjø pûlinëmis odos ligomis rankø, ið tonzilitais serganèiøjø nosiaryklës (èiaudint, kosint) ant maisto. Jais gali bûti uþterðtas teðmens uþdegimu serganèiø karviø, mastitu serganèiø motinø pienas. Klosridijø (C. perfingens) daug yra aplinkoje: dirvoje, vandenyje, srutose, taip pat þmoniø ir gyvuliø virðkinamajame trakte, ðlapimo ir lyties organø sistemoje. Klostridijos gerai dauginasi atðildytame maiste, iðskirdamos enterotoksinà. Taip pat enterotoksinà iðskiria á virðkinamàjá traktà patekusios klostridijø sporos, kurios gali virsti vegetacinëmis formomis. Bacillus cereus plaèiai paplitæs gamtoje. Sporoms, jei verdant jos neþûsta, patekus á ruoðiamà maistà (daþniausiai ryþius), maiste susidaro vegetacinës formos, gaminanèios enterotoksinà (egzotoksinà). Sporø suvalgius, organizme gali susidaryti vegetacinës formos. B. cereus sukelta maisto toksinë infekcija dar vadinama kinø restoranø liga, nes ten maistui vartojami nepakankamai termiðkai paruoðti ryþiai. Ðios grupës ligø patogenezëje pagrindinis vaidmuo priklauso ne bakterijoms, bet maiste esantiems jø toksinams (enterotoksinams ir egzotoksinams), todël liga prasideda po trumpo val. inkubacinio periodo, reikalingo toksino rezorbcijai. Toksinai paþeidþia þarnø (daþniausiai plonøjø) gleivinæ, sutrikdo jos rezorbcinæ ir sekrecinæ funkcijas, sugeba greitai prasiskverbti á kraujà (kartais toksinai rezorbuojasi ið karto patekæ á skrandá), ið kur gali nukeliauti á ávairius organus ir sistemas, paþeisti kraujagysliø sieneles, sukelti hemoraginius pokyèius. Toksinai, veikdami parasimpatinæ nervø sistemà, aktyvuoja skrandþio ir þarnø motorikà, skatina kraujo spaudimo kritimà. Iðsivysto gastroenteritinis, enteritinis ar enterokolitinis sindromai. Kartais kartu su C. perfringens enterotoksinu á kraujà gali patekti ir pats sukëlëjas iðsivysto sunkus klostridinis anaerobinis sepsis. KLINIKA Stafilokokinë (S. aureus) intoksikacija. Inkubacinis periodas 2 4 valandos. Liga prasideda pykinimu, vëmimu, stipriais skausmais epigastriume. Kreèia ðaltis, trumpam pakyla temperatûra iki C (kartais bûna subfebrili ar net normali), bûdingi kolapso reiðkiniai, bendras silpnumas. Iðsivysto gastrito, gastroenterito ar gastroenterokolito sin- 136

125 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas VIRÐKINAMOJO TRAKTO LIGOS dromai (retkarèiais iðmatose gali bûti gleiviø ir kraujo). Klostridinë (C. perfringens) intoksikacija. Inkubacinis periodas 6 24 val. Liga sunkesnë uþ stafilokokinæ intoksikacijà. Atsiranda stiprûs pilvo skausmai apie bambà. Greitai progresuoja bendras silpnumas, ligonis viduriuoja vandeningomis iðmatomis (primena ryþiø nuovirà) iki 20 kartø per parà, gausiai vemia, vystosi organizmo dehidratacija ir hipovoleminis ðokas. Jei ligà sukelia C. perfingens C tipo toksinai, gali iðsivystyti nekrozinis enteritas (viduriuoja su kraujo priemaiða) su inkstø nepakankamumo, infekcinio-toksinio ðoko simptomais. B. cereus toksino sukeltos maisto toksinës infekcijos (cereozës) klinika panaði á kitø maisto toksiniø infekcijø: po trumpo, keliø valandø, inkubacinio periodo atsiranda spazminiai pilvo skausmai, enteritinis viduriavimas, vëmimas (ne visuomet). Karðèiavimas nebûdingas. Ligos eiga nesunki, greit pasveikstama. Þmonëms, kuriø imunitetas nusilpæs, ði liga gali pasireikðti kaip oportunistinë infekcija. DIAGNOSTIKA Labai svarbi epidemiologinë anamnezë (ryðys su suvalgytu maisto produktu, grupinis susirgimas). Bakteriologiniam tyrimui atlikti imama vëmalø, skrandþio iðplovø, iðmatø ir átartinø maisto produktø. Galima nustatyti C. perfringens ir B. cereus toksinus maisto produktuose, vëmaluose, iðmatose. Atlikus koprologiná tyrimà, randama nesuvirðkintos làstelienos, gleiviø, kartais ir kraujo. Kraujyje gali bûti leukocitozë. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Intoksikacijas maiste esanèiais bakterijø toksinais reikia atskirti nuo: apsinuodijimø nuodingaisiais maisto produktais (grybais, uogomis), vaistais, turinèiais alkaloidø, cheminiais nuodais; salmoneliozës, eðerichiozës, ðigeliozës (S. sonnei). GYDYMAS Dieta Ptm (pusiau trintas tirðtas maistas), SK (sumaþintas skaidulø kiekis), reþimas pagal ligos sunkumà. Svarbu skubiai paðalinti ið virðkinamojo trakto bakterijø toksinais uþkrëstà maistà, likviduoti toksikozæ, reguliuoti vandens ir elektrolitø balansà. Skrandis plaunamas 2 % natrio hidrokarbonato arba 0,1 % kalio permanganato tirpalu, þarnoms iðvalyti daroma valomoji klizma. Etiotropinis gydymas. Antibiotikais gydoma tik klostridinë (C. perfrigens) maisto toksinë infekcija, nes yra anaerobinio sepsio grësmë. Skiriama gerti metronidazolio, po 0,5 g 3 kartus per parà, 5 7 d. Patogenezinis gydymas: kai yra I dehidratacija, duodama gerti gliukozës ir elektrolitø tirpalø (oratilio, rehidrono, gastrolito ir kt.), ðiltos nesaldþios arbatos, mineralinio vandens (be angliarûgðtës). kai yra II IV dehidratacija, á venà laðinama elektrolitø tirpalø. Jø dozë priklauso nuo netekto skysèio kiekio (dehidratacijos laipsnio). Kartu su skysèiø ir elektrolitø pusiausvyros korekcija skiriant geriamojo vaisto smektos (dioktahedralsmektito), po 1 miltelá (3,76 g) 2 3 kartus per parà, sutrumpëja viduriavimo trukmë, pagreitëja gijimas. Tai specialaus iðvalyto molio preparatas, pasiþymintis dideliø absorbciniu pavirðiumi (didesniu negu aktyvintosios anglies), fiksuojantis patogeninius mikroorganizmus bei toksinus. INDIKACIJOS SIØSTI PAS SPECIALISTÀ Jei yra stiprûs pilvo skausmai ir raumenø átempimas, bûtina chirurgo konsultacija, kad bûtø galima atmesti apendicito, perforuotos opos ar peritonito, galimø nekroziniø-pûliniø komplikacijø (kai yra didelë leukocitozë, pankreatito ar cholecistito poþymiø) diagnozes, ir ginekologo ásitikinti, kad nëra negimdinio nëðtumo. IÐVADOS. KOMENTARAI, PASTABOS Net ir sunkios eigos ðios grupës ligø prognozë yra gera, jei ligoniui greitai paðalinami bakterijø toksinai ið virðkinamojo trakto, koreguojamas netekto skysèio ir elektrolitø kiekis. Labai aktuali yra iðvardintø maisto toksiniø infekcijø profilaktika. Svarbu, kad maisto negamintø odos pûlinëmis ligomis ir tonzilitais sergantys asmenys. Maisto produktai turi bûti laikomi ðaltai, gerai termiðkai paruoðiami ir greitai realizuojami. Bûtina visuomeninio maitinimo ástaigose grieþtai laikytis sveiko maisto paruoðimo technologijø. II. Invaziniø bakterijø sukelti viduriavimai BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Tai viduriavimai, kuriø sukëlëjai invazinës bakterijos lokalizuojasi þarnyne, paþeisdamos enterocitus, o kai kurios jø ið þarnyno gali pereiti á kraujà, sukeldamos bakteriemijà. Lietuvoje ðigelës ir salmonelës daþniausi bakterinës kilmës viduriavimai, kartu sudaro proc. visø infekcinës kilmës viduriavimø. TLK-10 ÐIFRAI A02.0 Salmoneliozë (salmonelinis enteritas) A03.0 Ðigeliozë A03.1 Ðigeliozë, sukelta S. flexneri A03.2 Ðigeliozë, sukelta S. boydii A03.3 Ðigeliozë, sukelta S. sonnei A04.2 Eðerichiozë, sukelta EIEC A04.5 Kampilobakteriozë (enteritas, sukeltas Campylobacter) A04.6 Jersiniozë (enteritas, sukeltas Y.enterocolitica) ETIOLOGIJA/ EPIDEMIOLOGIJA/ PATOGENEZË Ðios grupës ligas sukelia invazinës (paþeidþianèios enterocitus) bakterijos: Salmonella (daþniausiai S. enteritidis), Shigella (daþniausiai S. flexneri ir S. Sonnei), E. coli enteroinvasiva (EIEC), Campylobacter jejuni, Yersinia (daþniausiai Y. enterocolitica). Uþsikreèiama per maistà: uþkrëstà galvijø mësà, vandená, sûrá, varðkæ, nepasterizuotà pienà, þalià mësà ir darþoves. Taip pat per neðvarias rankas. Dalis bakterijø, su maistu ar vandeniu patekusiø pro burnà á skrandá, þûva. Kita dalis nukeliauja á þarnas, prasiskverbia á enterocitus, dauginasi, sukelia gleivinës uþdegimà. Þuvusiøjø bakterijø endotoksinas prasiskverbia á kraujà, sukelia bendrà intoksikacijà, paþeidþia vegetacinæ nervø sistemà. Dël to sutrinka þarnø motorika, sekrecija, iðsiskiria daugiau gleiviø, sutrinka maisto rezorbcija þarnose. Iðsivysto gastroenteritas (salmoneliozë, eðerichiozë), ter- 137

126 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas VIRÐKINAMOJO TRAKTO LIGOS minalinis ileitas (jersiniozë), gastroenterokolitas (kampilobakteriozë), kolitas (ðigeliozë). Ið þarnyno á kraujà gali prasiskverbti ne tik þuvusiø bakterijø endotoksinai, bet ir paèios bakterijos (iðskyrus ðigeles) ir sukelti bakteriemijà (tifoidinæ bûklæ ar sepsá), paþeisdamos ávairius organus. Sergant jersinioze padidëja mezenteriniai limfmazgiai, kartais juose ir pasaite galima rasti absceduojanèiø ir nekroziniø þidiniø. KLINIKA Salmoneliozë priskiriama maisto toksiniø infekcijø grupei. Jà daþniausiai sukelia S. enteritidis. Inkubacinis laikotarpis nuo 2 6 val. iki 30 val., liga prasideda staiga, pykinimu, ðaltkrëèiu, karðèiavimu iki 39 C, galvos skausmais. Ligonis pradeda vemti ir viduriuoti vandeningomis, dvokianèiomis iðmatomis iki 3 15 kartø per parà. Yra ðie salmonelinio viduriavimo variantai: gastritinis, enteritinis, enterokolitinis, gastroenterokolitinis. Ðigeliozæ sukelia 4 ðigeliø lazdelës (S. flexneri, S. sonnei, S. dysenteriae, S. boydii). Liga prasideda staiga raiþanèiais pilvo skausmais ir kolitinio pobûdþio viduriavimu su tenezmais (10 ir daugiau kartø per parà). Iðmatose yra ðvieþio kraujo, gleiviø, gali bûti pûliø. Retais atvejais po ûminës ligos stadijos storoji þarna gyja lëtai, mënesiais iðsivysto lëtinë ðigeliozë, kuri gali bûti nuolatinë (permanentinë), recidyvuojanti, blanki. Þarnyno eðerichiozës, sukeltos EIEC, inkubacinis laikotarpis 6 48 val. Klinika panaði á ðigeliozës. Ligos pradþioje viduriavimas daþniausiai enteritinio, vëliau kolitinio (raiþymas pilvo apaèioje, tenezmai) pobûdþio iki 10 kartø per parà su gleiviø, kartais kraujo priemaiða. Temperatûra daþniausiai normali. Kampilobakteriozë. C. jejuni sukelia ûminá enterokolità ar gastroenterità. Bûdinga viduriavimas vandeningomis iðmatomis kartus per parà, kartais su ðvieþio kraujo priemaiða. Gali bûti trumpalaikis karðèiavimas, silpnumas, sànariø ir raumenø skausmai. Þarnyno jersiniozë. Viduriavimus daþniausiai sukelia Y. enterocolitica. Inkubacinis periodas dienø. Ligos pradþia ûminë, pakyla temperatûra iki C. Bûna intoksikacija, pykinimas, vëmimas, deðiniosios pusës pilvo skausmai, viduriavimas (gastroenterokolitas, enterokolitas). Iðryðkëja simetrinis liemens ir galûniø bërimas (smulkios dëmelës, mazginë eritema), avietinis lieþuvis, gali padidëti kaklo limfmazgiai. Sunkiais atvejais gali iðsivystyti sepsis, mezadenitas, opinis ileitas. DIAGNOSTIKA Bakteriologinis iðmatø, vëmalø, skrandþio iðplovø, átariant salmoneliozæ, ir valgyto maisto tyrimas. Savitøjø IgM klasës antikûnø nustatymas imunofermentiniu (ELISA) metodu (jersiniozës, kampilobakteriozës). Toksinø nustatymas maiste ir iðmatose PGR metodu (eðerichiozës). Kai neaiðki diagnozë, viduriuojama su krauju, reikia atlikti rektosigmoidoskopijà. Sergantiesiems ðigelioze matomas difuzinis katarinis hemoraginis, kartais fibrininis-erozinis proktosigmoiditas. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Invaziniø bakterijø sukeltus viduriavimus reikia atskirti nuo: viduriavimø, sukeltø maiste esanèiø bakterijø toksinø; neinvaziniø bakterijø sukeltø viduriavimø; neinfekcinës kilmës apsinuodijimø maistu; virusiniø diarëjø; pilvo chirurginiø ligø (apendicito, pankreatito, cholecistito, negimdinio nëðtumo ir kt.). opinio kolito ir Krono ligos. GYDYMAS Dieta Ptm, SK. Etiotropinio gydymo principai: jei ligos eiga lengva, antibiotikais negydoma. Antibakteriniø vaistø skiriama ðiais atvejais: Salmoneliozës: tifoidinë forma, bakteriemija, sunki ligos eiga, ligos recidyvai, þidiniai ávairiuose organuose 1) fluorochinolonai (ciprofloksacinas) gerti arba 2) cefalosporinai (III kartos) á venà arba 3) amoksicilinas, ampicilinas, TMP/SMZ gerti. Gydymo trukmë 5 7 d., sunkiais ligos atvejais iki bûklës pagerëjimo. Ðigeliozës: vidutinë ir sunki ligos eiga: 1) fluorochinolonai (norfloksacinas, ciprofloksacinas) arba 2) TMP/SMZ arba 3) ampicilinas, tetraciklinas gerti, Gydymo trukmë 3 7 dienos. Eðerichiozës (EIEC): vidutinë ir sunki ligos eiga: 1) TMP/SMZ arba 2) fluorochinolonai (ciprofloksacinas) gerti, 3) jei ligos eiga sunki á venà cefotaksimas kartu su aminoglikozidais. Gydymo trukmë 3 7 dienos. Kampilobakteriozës: sunki ligos eiga: 1) eritromicinas gerti arba 2) aminoglikozidai á venà arba 3) doksiciklinas arba 4) amoksicilinas gerti. Gydymo trukmë 5 10 dienø. Jersiniozës: vidutinë ir sunki ligos eiga: 1) fluorochinolonai (ciprofloksacinas) gerti arba 2) aminoglikozidai (gentamicinas, amikacinas) á venà arba 3) TMP/SMZ gerti arba 4) ceftriaksonas (sunki ligos eiga) á venà. Gydymo trukmë 5 7 dienos, sunkiais atvejais iki bûklës pagerëjimo. Antibiotikø dozës áprastinës. Patogenezinis gydymas: lengva ligos eiga duodama gerti gliukozës ir elektrolitø tirpalø (oratilio, rehidrono, gastrolito ir kt.) po ðaukðtelá kas 3 5 min. ( ml per parà); sunki ligos eiga á venà laðinama elektrolitø tirpalø, duodama gerti gliukozës ir elektrolitø tirpalø; mukoprotektoriø (smektos) gerti; gerti eubiotikø (lakto- ir bifidobakterijø preparatø) disbiozei koreguoti. INDIKACIJOS SIØSTI PAS SPECIALISTÀ visiems ligoniams, kuriems yra stiprûs pilvo skausmai ir raumenø átempimas, bûtina chirurgo ar ginekologo (moterims) konsultacija; uþsitæsus viduriavimui su krauju, dispepsijos simptomams, neefektyviam antibakteriniam gydymui gastroenterologo, radiologo, onkologo konsultacija. IÐVADOS. KOMENTARAI, PASTABOS Gerai ðios grupës ligø prognozei labai svarbi ankstyva ligø diagnostika, kuo greièiau normalizuoti netekto skysèio ir elektrolitø kieká. Ðios grupës viduriavimø profilaktikai svarbi maisto sanitarinë-veterinarinë kontrolë, asmens higienos ágûdþiø formavimas, visuomenës mokymas. 138

127 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas VIRÐKINAMOJO TRAKTO LIGOS Keliautojams rekomenduojama trimetoprimo ir sulfametoksazolio, doksiciklino ar ciprofloksacino chemoprofilaktika (áprastomis dozëmis). III. Neinvaziniø bakterijø sukelti viduriavimai BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Tai viduriavimai, kuriuos sukelia neinvazinës bakterijos. Pastarosios þarnyne besidaugindamos nepaþeidþia enterocitø, bet, prisitvirtinusios prie jø pavirðiaus, gamina egzotoksinus (enterotoksinus, citotoksinus), sukelianèius ligà. Ðiai ligø grupei priklauso eðerichiozës (iðskyrus EIEC), cholera, C. difficile sukeltas pseudomembraninis kolitas m. prasidëjo ir tebesitæsia iki dabar septintoji choleros, sukeltos vibriono El-Tor, pandemija, kuriai bûdinga, kad gali bûti ilgalaikis El-Tor vibrionø neðiojimas (iki 50 proc. visø atvejø). Cholera yra ypaè pavojinga liga, priskiriama karantininëms (konvencinëms) infekcijoms. Europoje ði liga likviduota, taèiau pasitaiko áveþtiniø ligos atvejø. Eðerichiozës daþna keliautojø, lankanèiø besivystanèias ðalis, liga ( keliautojø diarëja ). Klostridiniu pseudomembraniniu kolitu daþniausiai susergama, kai, gydant antibiotikais (kartais net ir trumpai), nuslopinama natûrali þarnyno mikroflora ir aktyvuojasi endogeninë infekcija. TLK-10 ÐIFRAI A04.0 Eðerichiozë, sukelta EPEC A04.1 Eðerichiozë, sukelta ETEC A04.3 Eðerichiozë, sukelta EHEC A00.0 Cholera A00.1 Cholera, sukelta choleros vibriono 01, El Tor viriono A04.7 Enterokolitas, sukeltas C. difficile (klostridinis pseudomembraninis kolitas) ETIOLOGIJA/ EPIDEMIOLOGIJA/ PATOGENEZË Ðios grupës ligas sukelia neinvazinës bakterijos: enterotoksigeninë E. coli (ETEC), enterohemoraginë E. coli (EHEC), enteropatogeninë E. coli (EPEC), Vibrio cholerae, Clostridium difficile. Eðerichijomis uþsikreèiama per uþkrëstà maistà, motinos ir karvës pienà. Choleros vibrionai ypaè plinta per vandená ir pienà, kituose maisto produktuose vibrionai neilgai iðlieka. Cholera galima uþsikrësti per vaisius ir darþoves, neðvarias rankas, retkarèiais per þuvis, krabus, krevetes. Kai antibiotikai nuslopina klostridijø konkurentus ir normalià þarnyno mikroflorà, dël audringo klostridijø dauginimosi gali pasireikðti endogeninë klostridinë (C. difficile) infekcija pseudomembraninis kolitas. Daugelis autoriø nurodo, kad C. difficile sporomis uþkrësta daugelis ligoniniø. Todël C. difficile sukeltas kolitas gali bûti ir nozokominë (hospitalinë) infekcija ar uþsikrëtæ ligoniai gali tapti C. difficile neðiotojais, nors jiems nepasireiðkia simptomø. Ðios grupës bakterijos (þarnyno lazdelës, choleros vibrionas) dauginasi plonosios þarnos gleivinës pavirðiuje (á kraujà nepatenka), prisitvirtina prie epitelio pavirðiaus ir gamina egzotoksinà (cholerogenà), kuris veikia þarnø epitelio adenilciklazës fermentà, didina 3,5 adenozinmonofosfato, skatinanèio þarnø gleivinës sekrecijà, sintezæ. Vandens ir elektrolitø á þarnø spindá patenka daugiau nei spëja atgal rezorbuotis storojoje þarnoje. Veikiant egzotoksinui, sukelianèiam viduriavimà, padidëja pagrindinës þarnø membranos bei kapiliarø laidumas ir gleivinës sekrecija, netenkama vandens ir elektrolitø. Dël to sumaþëja cirkuliuojanèio kraujo, plazmos, kuriø dalá papildo tarplàsteliniai ir làsteliniai skysèiai. Sulëtëja hemodinamika, sumaþëja kraujospûdis prasideda hipovoleminis kolapsas. Sutrinka làsteliø medþiagø apykaita, gresia pavojus gyvybei: blogëja visos organizmo funkcijos, gali prisidëti inkstø nepakankamumas, anurija ir azotemija. Veikiant C. difficile gaminamiems toksinams: A-enterotoksinui, kuris veikia kaip cholerogenas, ir B-toksinui (citotoksinui), kuris suardo làsteliø membranas, mikrofiles ir proteino sintezæ, iðsivysto viduriavimas ir þarnos gleivinës destrukcija bei edema. Pasireiðkia sunkus þarnyno uþdegimas ir granuliacijø, hemoragijø ir pseudomembranø, sudarytø ið fibrino, leukocitø, nekroziniø gleivinës làsteliø, susidarymas gleivinëje. KLINIKA Eðerichiozë, sukelta ETEC. Inkubacinis laikotarpis val. Ligos pradþia ûminë, atsiranda bendras silpnumas, galvos svaigimas, difuziniai raiþantys pilvo skausmai, enteritinio pobûdþio viduriavimas vandeningomis, neturinèiomis blogo kvapo iðmatomis. Temperatûra nepadidëja, gali bûti subfebrilitetas. Retais atvejais gali bûti pykinimas, vëmimas ar iðsivystyti þaibiðka ligos eiga su greita toksikoze. Eðerichiozë, sukelta EHEC (0157:H7). Inkubacinis laikotarpis 2 4 paros. Ligos pradþia ûminë, nesunkus intoksikacinis sindromas, ið pradþiø pasireiðkia enterokolitinis sindromas (vandeningos iðmatos iki 4 5 kartø per parà be kraujo), nuo 4 5 ligos dienos hemoraginis kolitas (stiprûs pilvo skausmai, tenezmai, viduriavimas su kraujo priemaiða). 3 5 proc. ligoniø iðsivysto hemolizinis-ureminis sindromas arba trombocitopeninë purpura (mirðtamumas 3 7 proc.). Eðerichioze, sukelta EPEC, serga kûdikiai ir vaikai. Inkubacinis laikotarpis 4 5 dienos. Iðsivysto ávairaus sunkumo enteritai, enterokolitai (dar vadinami koli-enteritais). Bûdinga ûminë ligos pradþia, karðèiavimas (38 39 C), vëmimas, vandeningos oranþinës spalvos iðmatos su nedidele gleiviø priemaiða, nedidelë toksikozë. Cholera. Inkubacinis laikotarpis 1 2 dienos, reèiau iki 5 dienø. Liga prasideda ûmiai gausiu (profuziniu) viduriavimu vandeningomis (primenanèiomis ryþiø nuovirà) iðmatomis, greitai prisideda gausus vëmimas be pykinimo. Temperatûra nepadidëja (ligos pradþioje gali bûti subfebrilitetas). Ligoná troðkina, retëja ðlapinimasis, maþëja kraujospûdis. Gausiai vemiant ir viduriuojant, iðsivysto algidinë bûklë hipovoleminis ðokas: þema temperatûra, sutrikusi sàmonë, anurija, tachikardija, tachipnëja, afonija, blogas odos turgoras, neiðmatuojamas arterinis kraujospûdis, veido cianozë, toniniai rankø ir blauzdø raumenø traukuliai. Klostridinis (C.difficile) pseudomembraninis kolitas. Pradiniø viduriavimo simptomø gali atsirasti pradëjus gydyti antibiotikais ar per 4 6 savaites baigus gydymà (daþniausiai 5 10-tà gydymo dienà). Atsiranda gausus vandeningas viduriavimas, daþnai su kraujo ir gleiviø priemaiða, karðèiavimas iki C, kraujyje ryðki leukocitozë (gali siekti 50x10 9 /l). Vystosi sunkios komplikacijos: toksinë þarnos dilatacija, perforacija (pooperacinis mirðtamumas oric.). Daþniau serga asmenys, kuriø imunitetas susilpnëjæs: onkologiniai ligo- 139

128 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas VIRÐKINAMOJO TRAKTO LIGOS niai, infekuotieji ÞIV, gydytieji hormonais, spinduline terapija ir pan. DIAGNOSTIKA Eðerichiozës savitø klinikiniø ar epidemiologiniø diagnostiniø poþymiø neturi. Svarbiausia patogeniniø eðerichijø ETEC, EHEC, EPEC serovarø iðauginimas monokultûroje ið iðmatø, vëmalø. Fekalijose PGR metodu galima nustatyti ETEC egzotoksinus. Choleros greitoji diagnostika: iðmatø tepinëlio mikroskopinis tyrimas, atliekant vibrionø imobilizacijos ir agliutinacijos reakcijas su savitaisiais serumais tamsiame regëjimo lauke (vibrionai nustoja judëti) ir iðmatø tepinëlio imunofluorescencinë mikroskopija. Mikroskopuojant iðmatø, vëmalø tepinëlius tamsiame lauke matomi greitai judantys vibrionai. Tiriant Gramo bûdu daþytus tepinëlius, vertinama sukëlëjo morfologija. Svarbiausia teigiamas bakteriologinis iðmatø, vëmalø pasëlis, nustatant iðskirtos kultûros variantiná specifiðkumà (biovarus klasikiná ar El- Tor) ir serovarus: Ogava (AB), Inaba (AC) ar Hikoshima (ABC). C. difficile infekcijos diagnostikai naudojami latekso agliutinacijos bei imunofermentinës analizës metodai, PGR tyrimai toksinams nustatyti fekalijose. C. difficile lëtai auga, todël bakteriologiniai iðmatø tyrimai retai atliekami. Rektosigmoidoskopijos metu nustatomas bûdingas (28 proc. atvejø) pseudomembraninis kolitas (gleivinës hiperemija, paburkimas su granuliacijomis, hemoragijomis, pseudomembranomis). Nesant pseudomembranø, reikia padaryti gleivinës biopsijà (bus bûdingø histologiniø pokyèiø). DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Neinvaziniø bakterijø sukeltus viduriavimus reikëtø atskirti nuo: invaziniø bakterijø sukeltø viduriavimø; maisto toksiniø infekcijø; virusinës kilmës diarëjø; klostridiná pseudomembraniná kolità nuo neinfekciniø lëtiniø storosios þarnos uþdegimø, onkologinës patologijos. GYDYMAS Dieta: Ptm, SK. Etiotropinio gydymo principai: Lengvos eigos viduriavimai antibiotikais negydomi. Lentelë. Laðinamø elektrolitø tirpalø sudëtis Trisolio: Natrii chloridi 5,0, Natrii hydrocarbonatis 4,0, Kalii chloridi 1,0, Aqua destillatae 1000,0. Disolio: Natrii chloridi 6,0, Natrii hydrocarbonatis 4,0, Aqua destillatae 1000,0. Vidutinio sunkumo þarnyno eðerichiozëms gydyti skiriama geriamøjø antibakteriniø vaistø: TMP/SMZ arba fluorochinolonø. Sunkios eigos atvejais skiriama á venà cefotaksimo arba ciprofloksacino kartu su aminoglikozidais (gentamicinu, tobramicinu). Gydymo trukmë 5 7 dienos. Dozës áprastinës. Gydant klostridiná pseudomenbraniná kolità, svarbu nutraukti iki tol skirto antibiotiko vartojimà. Skiriama geriamiøjø vaistø: metronidazolio arba vankomicino. Siûloma metronidazolio skirti vidutinio sunkumo ir lengvos eigos, o vankomicino sunkios eigos enterokolitui gydyti. Gydymo kursas dienø. Rekomenduojama skirti ir eubiotikø: Lactobacilus GG, Saccharomyces boulardii. Antibiotikø dozës áprastinës. Patogenezinis gydymas: lengva ligos eiga duodama gerti gliukozës ir elektrolitø tirpalø (oratilio, rehidrono, gastrolito ir kt.), po ðaukðtelá kas 3 5 min. ( ml per parà); sunki ligos eiga á venà laðinama elektrolitø tirpalø, duodama gerti gliukozës ir elektrolitø tirpalø; mukoprotektoriø (smektos) gerti; gerti eubiotikø (lakto ir bifidobakterijø preparatø) disbiozei koreguoti. Keliautojams rekomenduojama trimetoprimo ir sulfametoksazolio, doksiciklino ar ciprofloksacino chemoprofilaktika (áprastomis dozëmis). Sergantieji cholera ir átariamieji izoliuojami. Choleros etiotropinis gydymas pradedamas kartu su rehidratacija arba vëliau, kai ligonis nebevemia. Skiriama gerti vieno ið ðiø vaistø: doksiciklino (vienkartinai 0,3 g), tetraciklino (po 0,5 g 4 kartus per dienà), TMP/SMZ (po 960 mg 2 kartus per parà), gydymo kursas 3 dienos, amoksicilino (po 250 mg 4 kartus per parà) 5 dienas (nëðèiosioms). Patogeneziniam choleros gydymui svarbiausia greitai ir tinkamai sureguliuoti skysèiø ir elektrolitø pusiausvyrà. Kai yra I II dehidratacija, duodama gerti gliukozës ir elektrolitø tirpalø; skysèio kiekis apskaièiuojamas, atsiþvelgiant á dehidratacijos laipsná ir ligonio kûno masæ. Kai yra III IV dehidratacija, á venà laðinama elektrolitø trisolio (I Filipso tirpalo) arba disolio (II Filipso tirpalo). Elektrolitø tirpalø laðinama arba ðvirkðèiama srove á venà (jei reikia á kelias venas). Pirminei rehidratacijai per pirmas 6 val. á venà skiriama 60 ml/kg trisolio, disolio, Ringerio ir kitø elektrolitø tirpalø. Antrinei rehidratacijai per kitas 6 val. sulaðinamas (sugirdomas) skysèio kiekis, atitinkantis iðsiskyrusio ið organizmo skysèio kieká. Ligonio iðskyros (ðlapimas, iðmatos, vëmalai) surenkamos ir matuojamos kas 6 val. Infuzijos á venà nutraukiamos, kai nustojama vemti ir viduriuoti, visiðkai normalizuojasi homeostazë, ligonis gali gerti ir valgyti. INDIKACIJOS SIØSTI PAS SPECIALISTÀ Jei yra stiprûs pilvo skausmai ir raumenø átempimas, bûtina chirurgo konsultacija (ypaè sergant klostridiniu pseudomembraniniu kolitu dël galimos storþarnës perforacijos ar kraujavimo). Kai viduriuojama su kraujo priemaiða fekalijose, yra didelis svorio kritimas diferencinei diagnostikai nuo onkologinës patologijos, lëtiniø neinfekciniø þarnyno ligø (opinio kolito, Krono ligos) reikalinga onkologo, gastroenterologo ar radiologo konsultacijos. IÐVADOS. KOMENTARAI, PASTABOS Ðios grupës ligø prognozë, net ir sunkiais atvejais, yra gera, jei ligoniui anksti nustatoma diagnozë, koreguojamas skysèiø ir elektrolitø balansas, paskiriamas etiotropinis gydymas. Eðerichioziø profilaktikai labai svarbus yra sanitarinis-higieninis reþimas visuomeninio maitinimo ástaigose, vaikø kolektyvuose. Racionali antibiotikø terapija turi reikðmës klostridinio pseudomembraninio kolito profilaktikai. Skiriant ilgalaikius gydymo antibiotikais kursus, patartina kartu skirti eubiotikø. Choleros profilaktika vykdoma pagal LR SAM 1994 m. kovo 4 d. ásakymà Nr Keliautojus, vykstanèius á kraðtus, kur yra epideminiø choleros þidiniø, galima paskiepyti klasikine negyvàja ar gyvàja atenuota choleros vakcina, taèiau tik apie 60 proc. visø skiepytøjø ágyja imunitetà, kurio trukmë 6 mënesiai. Doc. Marija Vida Bareiðienë, Kauno medicinos universiteto Infekciniø ligø klinika 140

129 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas UROGENITALINËS LIGOS Ðlapimo nelaikymas BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Ðlapimo nelaikymas objektyviai vertinama bûklë, kurios metu nevalingai teka ðlapimas, sukelianti socialiniø ir higieniniø problemø (pagal ISC Tarptautinës sulaikymo asociacijos apibrëþimà). Pasaulyje dël ðlapimo nelaikymo kenèia 200 milijonø þmoniø. Moterys serga ðlapimo nelaikymu 2 kartus daþniau negu vyrai. Kas ðeðtai gimdþiusiai trisdeðimtmetei ir kas antrai penkiasdeðimtmetei yra ði problema. Jei reprodukciniame moters amþiuje daþniausiai bûna fizinio krûvio ðlapimo nelaikymas, tai menopauzës, postmenopauzës laikotarpiu moteris vargina dirgli ðlapimo pûslë. Tyrimai parodë, kad moterys, serganèios ðlapimo nelaikymu, kreipiasi pagalbos vidutiniðkai po 3 metø. Tik 8 proc. kreipiasi po mënesio. Apie 20 proc. vyresniø moterø kreipiasi á gydytojà po metø. Atlikus didelá palyginamàjá tyrimà Pietø Afrikoje, konstatuota, kad afrikietës ðlapimo nelaikymu serga 8 10 kartø reèiau nei baltosios rasës moterys. TLK-10 ÐIFRAI N39.3 Átampos ðlapimo nelaikymas N39.4 Kitas patikslintas ðlapimo nelaikymas R32 Ðlapimo nelaikymas, nepatikslintas ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Etiologija Amþius. Amþius daro tiesioginæ átakà ðlapimo nelaikymui. Tarp jaunø þmoniø ði problema pasitaiko proc., vidutinio proc., vyresniame amþiuje proc metø amþiuje ði problema matoma daþniausiai. Nëðtumas. Tyrimai rodo, kad nuo 31 iki 60 proc. moterys nesulaiko ðlapimo nëðtumo metu. Tokioms moterims ateityje gresia ði problema. Gimdymai. Yra nustatyta tiesioginë priklausomybë tarp gimdymø skaièiaus ir ðlapimo nelaikymo, kadangi natûralaus gimdymo metu paþeidþiami dubens dugno raumenys, pudendiniai ir dubens nervai, parauretriniai raiðèiai. Tarp vienà kartà gimdþiusiø moterø fizinio krûvio ðlapimo nelaikymas pastebimas 3 proc. atvejø, gimdymø skaièiui didëjant dvigubëja. Menopauzë. Premenopauzës periodu ði problema pasitaiko 25 proc. atvejø, postmenopauzës proc. Be to, postmenopauzës laikotarpiu vyrauja dirgli ðlapimo pûslë ir nikturija. Dël estrogenø trûkumo vyksta gleiviniø atrofija net tik makðties ir gimdos srityje, bet ir apatiniuose ðlapimo takuose. Vyresniame amþiuje (vyresnëms nei 65 metø) naktá ðlapimo gamyba 2 kartus didesnë nei dienà, todël atsiranda nikturija. Paðalinus gimdà, ðlapimo nelaikymas bûna proc. Tai paaiðkinama tuo, kad operacijos metu paþeidþiami nervai, inervuojantys ðlapimo pûslæ. Nutukimas. Nutukimas tiesiogiai susijæs ir su dirglia ðlapimo pûsle, ir su fizinio krûvio ðlapimo nelaikymu. Patikimi tyrimai árodë, kad svorio numetimas maþina 1 lentelë. Konservatyvaus moterø ðlapimo nelaikymo gydymo principai Gyvenimo stiliaus ir áproèiø keitimo intervencijos 1. Svorio metimas 2. Sportavimas 3. Metimas rûkyti 4. Kofeino ribojimas 5. Dirbtiniø saldikliø atsisakymas 6. Pagal galimybæ skysèiø ribojimas 7. Obstipacijø gydymas Fizinë terapija 1. Dubens dugno raumenø treniravimas (pvz., Kegelio ir kt. pratimai) savaièiø 3 4 kartus per savaitæ per dienà k. 1 kartas 6 8 sav elektrostimuliacija 3. 1+elektrostimuliacija + makðties konusai makðties átaisai 5. Elektrostimuliacija (intravaginaliai) Ðlapimo pûslës treniravimas 1. Ðlapimo pûslës treniravimo programos, vertinamos standartizuotais klausimynais 2. 1+dubens dugno raumenø treniravimas 3. 2+fizioterapija + medikamentai Makðties átaisai (pesarai, þiedai) ÐN gydyti 1. Makðties átaisai ne neurogeninio sutrikimo atveju, pakeliantys ðlapimo pûslës kaklelá, spiralës, uþdaranèios iðorinæ uretrà. ðlapimo nelaikymo problemà, o priaugimas didina. Ðlapimo takø ligos ir simptomai. Ðlapimo takø infekcija, drumstas, blogo kvapo ðlapimas, ðlapimas su kraujo priemaiða, sunkumas pradëti ðlapintis ar sustabdyti ðlapimo srovæ, sunkumas pasiðlapinti susijæ su ðlapimo nelaikymu. Funkciniai sutrikimai. Pacientës, serganèios sunkiomis ekstragenitalinëmis ligomis (insultu, sunkiomis artrito formomis), maþai judanèios, kurioms reikia slaugos, daþnai nesulaiko ðlapimo fizinio krûvio ar skubos metu. Paþintinës funkcijos sutrikimai. Slaugos ligoninëse atlikti tyrimai parodë, kad yra tiesioginis ryðys tarp demencijos ir ðlapimo nelaikymo. Tokiems pacientams reikia kas 2 valandas priminti nueiti á tualetà. Kiti veiksniai. Sunkus fizinis darbas, vaistø (diuretikø, antihipertenziniø) vartojimas, rûkymas, alkoholio vartojimas, nesaikingas kavos vartojimas, saldikliø vartojimas, depresija taip pat susijæ su ðlapimo nelaikymu. Patogenezë. Ðlapimo nelaikymo mechanizmas Jeigu ðlapimo takai nëra paþeisti, ðlapimà moteris gali sulaikyti tol, kol spaudimas, palaikantis uþdarà uretrà, yra didesnis nei intravezikalinis spaudimas. Kai spaudimø gradientas pasikeièia (spaudimas ðlapimo pûslëje yra didesnis nei intrauretrinis), ðlapimas yra iðskiriamas ið organizmo. Taip atsitinka tada, kai noras ðlapintis ateina sàmoningai. Ðlapimo nelaikymà gali sukelti vieno arba keliø þemiau iðvardintø veiksniø derinys: Sumaþëjæs spaudimas uretroje. Padidëjæs detruzoriaus kontraktiliðkumas. Didesnis intraabdominialinio spaudimo perdavimas á pûslæ nei á uretrà. Pasyvus intravezikiulinio spaudimo padidëjimas dël ðlapimo pûslës pertempimo. Dirgliosios ðlapimo pûslës patofiziologija Svarbiausias momentas ðlapinimosi patofiziologijoje kad detrusorius sugebëtø susitraukti ir atsipalaiduoti valingai. Padidëjæs ðlapimo pûslës aktyvumas klasifikuojamas kaip detrusoriaus hiperrefleksija arba nestabilumas, tai priklauso nuo neurologinio paþeidimo. 141

130 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas UROGENITALINËS LIGOS Toks nenormalus ðlapimo pûslës elgesys paaiðkinamas urodinamikos sutrikimu ir nevalingu detrusoriaus susitraukimu. Dirglios ðlapimo pûslës neurofiziologijos mechanizmas: 1. Smegenø þievës slopinimo mechanizmø nutrûkimas. 2.Baziniø ganglijø funkcijos sutrikimas (pvz., Parkinsono liga). 3.Impulsø ið smegenø á stuburo smegenis paþeidimas (diseminuota sklerozë, stuburo trauma). 4. Padidëjæs ðlapimo pûslës kylanèiø receptoriø jautrumas. Ðiø mechanizmø derinys nulemia dirglios ðlapimo pûslës atsiradimà. Ðlapimo nelaikymo tipai Iðskiriami ðeði pagrindiniai ðlapimo nelaikymo tipai pagal prieþastis. 1. Fizinio krûvio ðlapimo nelaikymas. Didelei grupei moterø, susilpnëjus dubens dugno raumenims, dislokuojasi apatiniai ðlapimtakiai. Jø pozicija anatomijos ir funkcine prasme tampa labai nepatogi ir trikdoma uþdaromojo ðlapimo pûslës aparato funkcija. Dël to, staigiai padidëjus spaudimui ðlapimo pûslëje, nepavyksta pakankamai greitai ir veiksmingai generuoti uþdaromojo aparato spaudimo padidëjimo. Jeigu fiziologinëje situacijoje sukosëjus, padidëjus fiziniam krûviui ir intraabdominaliniam spaudimui refleksiðkai susitraukia tarpvietës raumenys ir taip pagelbstima uþdaromajam aparatui, tai, esant ðiø struktûrø pokyèiams, kosulys neiðvengiamai sukelia nelaikymo epizodà. Detruzorius tuo metu nesusitraukia. Jeigu fizinës veiklos metu susidaræs intravezikinis spaudimas virðija ðlaplës uþsidarymà sukeliantá spaudimà, moteris nesulaiko ðlapimo. 2. Imperatyvus ðlapimo nelaikymas, arba dirgli ðlapimo pûslë. Ði ðlapimo nelaikymo rûðis bûdinga toms, kurios nesugeba kontroliuoti ðlapimo pûslës funkcijos, atsiradus staigiam norui ðlapintis. Lemiantis ðios rûðies nelaikymo veiksnys yra stiprus noras ðlapintis, kai kartu paprastai bûna aktyvus, sunkiai suvaldomas pûslës susitraukimas. Ðlapimo nesulaikymas, kuriam bûdingas stiprus ir ásakmus noras ðlapintis, yra nestabilaus detruzoriaus klinikinë iðraiðka. Nestabilus detruzorius paprastai diagnozuojamas cistometrijos metu. 3.Miðrus ðlapimo nelaikymas. Jis yra dviejø pirmøjø paminëtø ðlapimo nelaikymo tipø derinys. 4. Ðlapimo nelaikymas dël perpildytos ðlapimo pûslës. Já galima vadinti paradoksiniu ðlapinimusi. Esant perpildytai ðlapimo pûslei, uþdaromasis aparatas nesugeba sulaikyti ðlapimo tekëjimo. Lëtiniais ðlapimo susilaikymo atvejais pûslës pilnumo jausmas gali bûti minimalus, ir tik vienas ðlapimo nelaikymo poþymis gali priversti pacientus kreiptis medicinos pagalbos. Ðiai grupei bûtø galima priskirti pacientes, 2 lentelë. Medikamentinis moterø ðlapimo nelaikymo gydymas Medikamentai dirgliai ðlapimo pûslei ir miðriam ðlapimo nelaikymui gydyti 1. Antimuskarininiai (anticholinerginiai) a) atropinas b) propantelinas c) emeproniumas d) trospiumas e) tolterodinas, darifenacinas (tyrimø stadijos) 2. Vaistai, veikiantys membranø kanalus Tyrimø stadijos a) kalcio antagonistai b) atidarantys kalio kanalus 3. Miðraus veikimo vaistai a) oksibutininas b) diciklominas c) propiverinas d) flavoksatas 4. α adrenoreceptoriø antagonistai a) alfuzosinas b) prazosinas c) terazosinas d) tamsulosinas 5. β adrenoreceptoriø agonistai a) terbutalinas b) clenbuterolis c) salbutamolis 6. Antidepresantai a) imipraminas 7. Prostaglandinø sintezës inhibitoriai a) indometacinas b) flurbiprofenas 8. Vazopresino analogai a) desmopresinas 9. Kiti vaistai a) baklofenas b) kapsaicinas c) resiniferonas 10. Pakeièiamoji hormonø terapija Medikamentai fizinio krûvio ðlapimo nelaikymui gydyti 1. α adrenoreceptoriø agonistai a) efedrinas b) norefedrinas (Phenylpropanolamine) 2. β adrenoreceptoriø antagonistai a) propranololis 3. Imipraminas 4. Clenbuterolis 5. Duloksetinas (tyrimø stadijos) 6. Pakeièiamoji terapija lytiniais hormonais kurioms dël ávairiø ligø yra maþos talpos ðlapimo pûslës. 5. Neurogeninis ðlapimo nelaikymas. Já lemia nervinës reguliacijos sutrikimai. Paprastai bûna nukentëjusios nervø struktûros, iðsidësèiusios tarp smegenø ir ðlapimo pûslës. Jos daþniausiai nukenèia stuburo smegenø traumø atvejais, esant periferinës ir centrinës nervø sistemos ligoms, ágimtiems defektams. 6.Pooperacinis ðlapimo nelaikymas. Daþniausiai ðis sindromas pasireiðkia po prostatektomijos. Jeigu operacijos metu nukenèia uþdaromojo aparato struktûros, vystosi ðlapimo nelaikymas, kuriam bûdingas iðtekëjimas vertikalioje padëtyje. Horizontalioje pozicijoje pavyksta pûslæ pripildyti visiðkai sëkmingai. Ginekologinio ðlapimo nelaikymo tipai yra ðie: Fizinio krûvio ðlapimo nelaikymas. Nestabili (dirgli) ðlapimo pûslë. Miðrus ðlapimo nelaikymas. Retai pertekliaus ðlapimo nelaikymas. Iðskiriamos trys fizinio krûvio ðlapimo nelaikymo stadijos (pagal Ingelman-Sundberg ir Stamey): 1 stadija. Ðlapimo nelaikymas kosint, èiaudint, juokiantis. 2 stadija. Ðlapimo nelaikymas keièiant kûno padëtá, greitai einant, keliant sunkius daiktus. 3 stadija. Ðlapimo nelaikymas ramiai stovint. KLINIKA Simptomai Kada yra fizinio krûvio ðlapimo nelaikymas, pacientës skundþiasi ðlapimo nesulaikymu kosint, èiaudint, einant, sportuojant, keliant sunkius daiktus ar ramybës metu. Esant dirgliai ðlapimo pûslei, pacientë skundþiasi daþnu ir ásakmiu nevalingu noru ðlapintis. Uþëjus staigiam norui ðlapintis, pacientë nesulaiko ðlapimo. Miðraus ðlapimo nelaikymo atveju pacientes vargina ðlapimo nelaikymo fizinio krûvio metu ir dirglios ðlapimo pûslës simptomai. Testai Streso (provokuojantis) testas. Pacientë su pilna ðlapimo pûsle turi pakosëti gulëdama. Po to stovëdama. Stebimas ðlapimo tekëjimas. Kosulio testas. Pacientë demonstruoja ðlapimo nelaikymà kosulio metu. Medvilninio tamponëlio testas. Sterilus suvilgytas lubrikantu tamponëlis ástatomas á ðlaplæ. Kotelio judëjimas (kosint, stenant) 142

131 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas UROGENITALINËS LIGOS 3 lentelë. Chirurginio moterø ðlapimo nelaikymo gydymo metodai, efektyvumas ir komplikacijos Chirurginis moterø ðlapimo nelaikymo gydymas 1. Ðlapimo pûslës sutvirtinimo operacija (Stoeckel, Kelly ir t.t). Efektyvumas po 5 metø proc. Komplikacijø 1 proc. 2. Pakëlimas adatomis (Pereyra, Stamey). Efektyvumas po 5 metø 77,7 79,5 proc. Komplikacijø 5,8 12 proc. 3. Marshall Marchetti Krantz. Efektyvumas po 5 metø 85,7 proc. Po 15 metø 75 proc. Komplikacijø ~11 proc. 4. Kolposuspensija (Burch o operacija). Efektyvumas po 5 metø 82 proc. Po 10 metø 55 proc. Komplikacijø 2 27 proc. 5. Paravaginaliniø defektø paðalinimas. Efektyvumas 97 proc. 6. Suburetalinë Slingo operacija (atliekama nuo 1907 m.). Efektyvumas po 5 metø 67 proc. Po 10 metø 66 proc. Komplikacijø 2 7 proc. 7. Sintetiniø medþiagø apie proksimalinæ uretrà suleidimas. Efektyvumas po 3 metø proc. Komplikacijø 5 12,6 proc. 8. Dirbtinio sfinkterio suformavimas. Efektyvumas iki 92 proc. 9. Laparoskopinës operacijos (kolposuspensijos, naudojant sintetinius siûlus mechà ). Efektyvumas po 3 metø proc. 10.Naujos metodikos TVT; TOT; TVS Efektyvumas po 3 metø iki 94 proc. Komplikacijø 2 4 proc. 11.Profilaktinës operacijos plastiniø operacijø metu sutvirtinama ðlapimo pûslë, o laparotomijø metu Moschowitz operacija: sutvirtinami uterosakraliniai raiðèiai histerektomijos metu. matuojamas matlankiu. Jei kampas nuo horizontalios padëties juda daugiau nei +30, yra uretrovezikalinës jungties hipermobilumas, nulemiantis fizinio krûvio ðlapimo nelaikymà. Valsalvos testas. Forsuoto iðkvëpimo metu (stenant) stebimas nevalingas ðlapimo tekëjimas. Ákloto testas (atliekamas, jei kiti testai neigiami). Pacientës papraðoma pavaikðèioti su áklotu 1, 2 arba 24 valandas. Áklotas sveriamas prieð ir po. Taip ávertinamas nevalingas ðlapimo tekëjimas. Norint ávertinti ákloto testà, labai greitai (iki 1 valandos) galima á ðlapimo pûslæ suleisti metileno mëlio tirpalo. Laboratoriniai tyrimai. Bendras ðlapimo tyrimas paprastai bûna be pakitimø. Ðlapimo pasëlyje bakterijos neauga. Liekamojo ðlapimo tûrio vertinimas. Matuojama kateteriu arba ultragarsu. Norma iki 50 ml. Endoskopiniai tyrimai. Cistoskopija. Uretroskopija. Ávertinama uretrovezikalinë jungtis kosulio, Valsalvos testø metu. Paprastai ji bûna hipermobili. Galima matyti divertikulus, fistules, auglius, akmenis, uþdegimo sukeltus pakitimus. Urodinaminiai tyrimai. Paprastai atliekami, norint iðsiaiðkinti sutrikimà ar átarus daugiaveiksnæ ðlapimo nelaikymo etiologijà. Pagrindinës urodinaminiø tyrimø atlikimo indikacijos: 1. Miðrus ðlapimo nelaikymas. 2. Ruoðiant pacientæ operacijai, kai anksèiau jau atlikta ðlapimo nelaikymo korekcijos operacija. Cistometrija. Padeda diagnozuoti dirglià ðlapimo pûslæ, pertekliaus ðlapimo nelaikymà. Taip pat nustatomas ðlapimo pûslës tûris, detrusoriaus jautrumas. Jeigu ðlapimo pûslës tûris maþesnis nei 300 ml ir didesnis nei 800 ml, tokiø pacienèiø operuoti negalima. Urofloumetrija. Atliekama, átarus liekamàjá ðlapimà ar esant ðlapimo nelaikymui su liekamuoju ðlapimu. Ðis tyrimas padeda ávertinti pagrindinës ðlapimo pûslës iðskyrimo ið ðlapimo pûslës iðtuðtinimo funkcijà. Uretros slëgio matavimas. Atliekamas, átarus uretros nepakankamumà. Matuojama uretros uþsidarymo jëga. Þemas uretros slëgis daþnai bûna esant fizinio krûvio ðlapimo nelaikymui. Ðlapinimosi dienoraðtis. Pacientës praðoma keletà dienø raðyti valandomis: iðgertø skysèiø kieká, kiek kartø ðlapinosi ir kieká, þymëti nesulaikymo epizodus, ðlapimo nelaikymà fizinio krûvio metu ir nevalingà ásakmø norà ðlapintis bei ðlapimo nesulaikymà. DIAGNOSTIKA Iðsami anamnezë. Surenkama informacija apie mënesiniø ciklà, gimdymus, seksualiná gyvenimà, neurologinius sutrikimus, ágimtus urogenitalinës sistemos defektus, þarnyno ligas ir bûklæ, buvusias ginekologines ar maþojo dubens operacijas. Urologinë anamnezë. Renkama iðsami anamnezë apie ðlapimo nelaikymo trukmæ ir pobûdá, ðlapinimosi daþná, trukmæ, kieká. Vertinamas skysèiø suvartojimas, þalingi áproèiai. Labai svarbu suþinoti, kaip gydytas ðlapimo nelaikymas praeityje. Kûno masës indekso vertinimas. Nutukimas yra tiesiogiai susijæs su ðlapimo nelaikymu (KMI>30). Iðorinis ir vidinis ginekologinis iðtyrimas. Apþiûros metu ávertinami iðoriniai lytiniai organai, makðties epitelis (ar nëra estrogenø trûkumo). Specialiu veidrodþiu pacientei parodomi lytiniø organø pokyèiai. Lytiniø organø padëtis vertinama gulint ir stovint: atliekamas priekinës, uþpakalinës makðties sienelës ir makðties virðûnës padëèiø ávertinimas. Stebima, ar nëra fistuliø, uretros divertikulø. Atliekamas bimanualinis tyrimas: ávertinama gimdos padëtis, gimdos ir priedø matmenys. Testai. Atliekami kosulio, streso, Valsalvos, medvilninio tamponëlio, ákloto testai. Kiti tyrimai. Ultragarsu ar kateteriu matuojamas liekamasis ðlapimas. Pagal indikacijas atliekami urodinaminiai tyrimai: uretros slëgio profilis, urofloumetrija, cistometrija. Endoskopiniai tyrimai padeda atmesti urologinæ patologijà. Neurologinis iðtyrimas. Mentalinë bûklë, sensorinës funkcijos, sausgysliø gilieji refleksai, valingo sfinkterio susitraukimo ávertinimas, sfinkterio tonuso ávertinimas atliekamas siekiant iðsiaiðkinti neurogeninæ ðlapimo nelaikymo kilmæ. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Ðlapimo takø infekcija kartais imituoja dirglià ðlapimo pûslæ ir sukelia imperatyvø norà ðlapintis. Padeda atskirti ðlapimo pasëlis, bendras ðlapimo tyrimas. Fizinio krûvio ðlapimo nelaikymà nuo dirglios ðlapimo pûslës padeda atskirti ðlapinimosi dienoraðtis, testai, cistometrija. Neurogeniná ðlapimo nelaikymà nuo dirglios ðlapimo pûslës padeda atskirti iðsami anamnezë, neurologinis iðtyrimas. GYDYMAS Konservatyvaus moterø ðlapimo nelaikymo gydymo principai pateikti 1 lentelëje. Medikamentinis moterø ðlapimo nelaikymo gydymas nurodytas 2 lentelëje. Chirurginio moterø ðlapimo nelaikymo gydymo metodai, efektyvumas ir komplikacijos pateikiamos 3 lentelëje. Doc. Rosita Aniulienë, Kauno medicinos universiteto Akuðerijos ir ginekologijos klinika 143

132 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas UROGENITALINËS LIGOS Kontracepcija ir gydymas BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Kontracepcija (lot. contra prieð ir conceptio pastojimas ) tai ávairios priemonës ir metodai, kuriuos naudojant iðvengiama nepageidaujamo pastojimo. Ðeima turi galimybæ planuoti nëðtumus, ágyvendinamas lozungas: norimas vaikas norimu laiku. Per metus pastoja apie 85 proc. moterø, nenaudojanèiø jokiø kontracepcijos priemoniø (jei moters menstruaciniai ciklai yra reguliarûs ir pora lytiðkai santykiauja ne maþiau nei du kartus per savaitæ). PAGRINDINËS KONTRACEPCIJOS PRIEMONËS Barjerinës (prezervatyvai, diafragmos, gimdos kaklelio gaubtuvëliai, kontracepcinës kempinës); hormoninës (sudëtinës kontracepcinës tabletës, injekuojamieji progestinai, implantai, skubi kontracepcija); intrauterinës (spiralës su variu, progestinais); sterilizacija (vazektomija, kiauðintakiø perriðimas); cheminës (spermicidiniai kremai, þelë, plëvelës, þvakutës, tabletës); natûralûs ðeimos planavimo metodai maþai veiksmingi, bet populiarûs (nutrauktas lytinis aktas, periodinë abstinencija, ávairiais bûdais nustaèius vaisingas dienas). Kontracepcijos metodai pagal efektyvumà gali bûti suskirstyti á 3 grupes: Labai efektyvi kontracepcija (nesëkmiø daþnis svyruoja nuo 0 iki 1-o 100-ui moterø per pirmus 12 kontracepcijos naudojimo mënesiø). Pvz.: implantai, injekuojamieji progestinai, progestininë intragimdinë spiralë, moterø sterilizacija, vazektomija. Efektyvi kontracepcija (nesëkmiø daþnis svyruoja nuo 2 iki 9-iø 100-ui moterø per pirmus metus). Pvz.: sudëtinës kontracepcinës tabletës (SKT), sudëtiniai kontracepciniai pleistrai (SKP), sudëtinis kontracepcinis þiedas (SKÞ), tinkamai vartojant, jos priskiriamos pirmajai grupei, bet metodo efektyvumas sumaþëja dël pacienèiø daromø klaidø. Pakankamai veiksminga kontracepcija (nesëkmiø daþnis svyruoja nuo 10 iki 30-ies 100-ui moterø per pirmus 12 kontracepcijos mënesiø). Pvz.: vyriðki ir moteriðki prezervatyvai, diafragmos, spermicidai, periodinë abstinencija. SKT GYDOMASIS POVEIKIS Hormoninë kontracepcija yra vienas ið patikimiausiø gimstamumo kontrolës metodø. SKT, patikimai apsaugodamos nuo nepageidaujamo nëðtumo, dar turi gydomàjá ir apsauginá poveiká. Ðiais preparatais gydomi menstruacinio ciklo sutrikimai: disfunkciniai kraujavimai, nereguliarios, skausmingos menstruacijos, premenstruacinis sindromas, koreguojami hiperandrogenemijos simptomai. Esant anovuliaciniams menstruaciniams ciklams, endometriumas yra nuolat stimuliuojamas estrogenø. Kai nëra ovuliacijos, nesusidaro geltonkûnis, negaminamas progesteronas, endometriumas nepereina ið proliferacijos á sekrecijos fazæ ir padidëja anovuliaciniø disfunkciniø kraujavimø tikimybë. Vartojant SKT gimdos gleivinë seklëja, menstruacijos pasidaro reguliarios ir negausios. Labai sumaþëja ferodeficitinës anemijos galimybë, nes menstruacijø metu netenkama maþiau kraujo. 90 proc. moterø, pavartojus 3 6 mën. KKT, pranyksta dismenorëjos simptomai. Premenstruaciniam sindromui (PMS) priskiriama daugiau nei 150 simptomø. Daþniausiai sutinkami simptomai tinimai, iðsekimas, nuovargis, dirglumas, verksmingumas, depresija, troðkulys ir apetito pasikeitimai, krûtø skausmai ir paburkimas atsiranda prieð laukiamas menstruacijas ir po jø savaime pranyksta. Dauguma moterø jauèia minëtus simptomus, bet PMS diagnozuojamas tik tada, kai gyvenimo kokybë tiek pablogëja, kad sutrinka moters darbingumas. Daugumai moterø galima padëti skiriant monofazines SKT. Tai yra pirmiausia pasirenkamas gydymas. Jei nepadeda, rekomenduojami selektyvieji serotonino receptoriø inhibitoriai ir kitas gydymas iki gonadotropinus atpalaiduojanèio hormono agonistø vartojimo. Galima skirti polivitaminø, esant reikalui, diuretikø, analgetikø, nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo, gydyti simptomus. Sveikos moters kiauðidës gamina estrogenus, progestinus ir androgenus. Pastarieji yra þaliava estrogenø sintezei. Jei androgenø sintetinama per daug, vystosi hiperandrogenemijos simptomai, kurie yra problema moteriai visà jos reprodukciná amþiø. Jaunoms ir subrendusioms moterims reprodukcinës endokrininës funkcijos sutrikimai pasireiðkia ávairiais simptomais. Tai kosmetinës problemos, susijusios su akne ir hirsutizmu. Aknë vargina 85 proc. paaugliø merginø, 25 proc metø amþiaus moterø. Hirsutizmas, t.y. padidëjæs veido ir kûno plaukuotumas moteriai nebûdingose vietose, paprastai yra susijæs su mënesiniø ciklo sutrikimais (amenorëja arba oligomenorëja) ir sukelia moteriai didþiules ne tik kosmetines, bet ir psichologines problemas. 33 proc. moterø padidëja plaukuotumas virð virðutinës lûpos. Nuo 23 iki 87 proc. vyrø ir moterø kyla problemø, susijusiø su androgenais, nuo kuriø priklauso dalinis galvos plaukø netekimas (alopecija). Kiti simptomai, susijæ su hiperandrogenemija, yra mënesiniø ciklo sutrikimai, anovuliacija ir nevaisingumas, nutukimas ir metaboliniai sutrikimai. Sindromai, padidinantys androgenø gamybà, padidina rizikà susirgti cukriniu diabetu, ðirdies ir kraujagysliø sistemos ligomis. Daþniausiai sutinkamas yra policistiniø kiauðidþiø sindromas (PKS). Ðia liga serga 4 7 proc. vaisingo amþiaus moterø ir, ávairiø autoriø duomenimis, proc. nevaisingø moterø. PKS diagnozuojamas 70 proc. moterø esant hiperandrogenemijos ar anovuliacijos simptomams, proc. moterø, kuriø menstruaciniai ciklai yra reguliarûs ir yra hirsutizmas. Ðiandien neabejojama, ir tai patvirtina klinikiniai stebëjimai, kad moterys paveldi su PKS susijusius genus greièiausiai autosominiu dominantiniu bûdu, ir jie nulemia ðio sindromo genezæ. PKS apibûdinamas hiperandrogenemija, anovuliacija ir metaboliniais sutrikimais. PKS hiperandrogenemija kliniðkai pasireiðkia hirsutizmu, akne, seborëja, retai klitorio hipertrofija, nuplikimu proc. PKS serganèiø moterø yra nutukusios, joms yra didesnë rizika susirgti 2 tipo cukriniu diabetu. Be to, su anovuliacija susijusi hiperestremija 3 4 kartus padidina rizikà susirgti endometriumo vëþiu. PKS serganèios moterys daug daþniau suserga krûties vëþiu. Jei moteris nenori pastoti ir reikalinga kontracepcija, menstruacijø ciklo sutrikimai, skausmingos ir gausios menstruacijos gali bûti koreguojamos III kartos SKT. SKT gestageninæ dalá daþniausiai sudaro 144

133 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas UROGENITALINËS LIGOS 19-norsteroidø dariniai. Pradþioje buvo vartojami estranai, vëliau gonanai, kuriø ekvivalentinës dozës turi daug didesná gestageniná poveiká. Todël kraujo serume esant reliatyviai maþesnei medþiagos koncentracijai, ji turi didesná kontracepciná poveiká. Gonanai, turëdami unikalià cheminæ struktûrà, yra maþiau androgeniðki negu estranai esant tokiam pat gestageniniam poveikiui, iðskyrus norgestrelá ir levonorgestrelá. Jie maþina androgenø (androstendiono, testosterono) gamybà, blokuodami jø sintezæ kiauðidëse. Veikiant etinilestradioliui, padidëja lytinius hormonus jungianèio globulino (LHJG) sintezë kepenyse, maþëja laisvø androgenø koncentracija kraujyje, o tai sumaþina poveiká androgeniniams receptoriams. Veikdami fermentus (5-alfa-reduktazæ), sumaþina testosterono virtimà dihidrotestosteronu, kuris yra maþdaug 10 kartø veiklesnis. Ðie poveikiai redukuoja aknæ ir hirsutizmà. Naujausi kontraceptikai padidina didelio tankio lipidø koncentracijà, tai sumaþina aterogeniðkumo indeksà. Labai svarbu, kad III kartos hormoniniai kontraceptikai nekeièia atsparumo insulinui. Norgestimatas nesukelia hiperandrogenemijos simptomø (riebi oda, aknë, hirsutizmas, antsvoris), kuriø kartais atsiranda vartojant preparatø su androgeniðkesniais progestinais. Norgestimato metabolitas 17-diacetylnorgestimatas turi apytikriai 90 proc. maþesná afinitetà androgenø receptoriams negu levonorgestrelis, gestodenas ir 3-ketodezogestrelis. Norgestimato poveikis labai panaðus á progesterono. Todël preparatai, kuriø sudëtyje yra ðis maþiausiai androgeniðkas treèios kartos gestagenas, tausoja endometriumà, taip sumaþindami amenorëjos tikimybæ, neturi neigiamo poveikio angliavandeniø apykaitai ir kreðumo sistemai, teigiamai veikia lipidø apykaità, neturi átakos antsvorio formavimuisi. Gestodenas turi maþdaug tris kartus didesná afinitetà gliukokortikoidiniams ir mineralkortikoidiniams receptoriams negu progesteronas, kai 3-keto-dezogestrelio afinitetas gliukokortikoidiniams receptoriams yra dvigubai maþesnis negu gestodeno, o mineralkortikoidiniams receptoriams afinitetas, kaip ir 17-diacetyl-norgestimato, yra lygus nuliui. Apie pastarojo afinitetà gliukokortikoidiniams receptoriams nëra duomenø. Esant ryðkiems hiperandrogenemijos simptomams rekomenduojama vartoti ciproterono acetato. Naujesni dienogesto ir drospirenono junginiai taip pat turi antiandrogeniná poveiká, tik jis yra kelis kartus maþesnis nei ciproterono acetato. Dienogestas yra stipriai blokuojantis endometriumà nortestosterono darinys, pasiþymintis antiandrogeniniu poveikiu. Jis daro teigiamà átakà lipidø spektrui, didindamas didelio tankio lipoproteinø kieká. Drospirenonas, be antiandrogeninio, turi ir diureziná poveiká. Jam bûdingas antimineralkortikoidinis poveikis. Drospirenonas maþina estrogenø átakotà natrio susilaikymà organizme, todël nedidëja kûno svoris ir nevargina kiti simptomai, kuriuos sukelia skysèiø kaupimasis, bei teigiamai veikia premenstruaciná sindromà. Tiek endogeniniai, tiek egzogeniniai estrogenai kepenyse indukuoja daugelio baltymø, tarp jø ir angiotenzinogeno, sintezæ. Normalaus mënesiniø ciklo liuteininës fazës metu endogeniniø estrogenø poveiká, darantá átakà skysèiø kaupimuisi, slopina progesteronas. Sudëtinës kontracepcinës tabletës blokuoja ovuliacijà, kuriai neávykus nesusidaro geltonkûnis, beveik nesintetinamas progesterono. Taigi estrogenø sukeltam skysèiø kaupimuisi nepasiprieðinama, nes á sudëtiniø kontracepciniø tableèiø sudëtá áeinantys anksèiau sukurti sintetiniai progestinai neturi antimineralkortikoidinio poveikio. Tai ypaè naudinga moterims, kurios vargsta dël PMS ar dël skysèiø susilaikymo organizme bijo laikino kûno svorio padidëjimo. Antiandrogeninis poveikis pasireiðkia dvejopai: drospirenonas blokuoja androgenø receptorius ir nemaþina etinilestradiolio skatinamo LHJG koncentracijos padidëjimo. LHJG sujungia endogeninius androgenus, jø biologinis aktyvumas sumaþëja, todël maþëja seborëjos ir aknës simptomai. Drospirenonas yra unikalus progestinas, nes turi tik progestininá poveiká ir neturi androgeniniø, estrogeniniø, gliukokortikoidiniø ir antigliukokortikoidiniø savybiø. Jis labai panaðus á natûralø hormonà progesteronà. Paskutiniai tyrimai rodo, kad moterys, vartojanèios SKT, ypaè ilgesná laikà (daugiau 5 m.), lengviau pastoja nutraukusios tableèiø vartojimà per pirmuosius metus. Pirmà mënesá kiek padidëja daugiavaisio nëðtumo rizika. Laiku pradëtas PKS serganèiø moterø gydymas (turima galvoje ne tik SKT, bet ir tinkama dieta, fizinis aktyvumas, svorio redukcija, hiperinsulinemijos, dislipidemijos korekcija ir t.t.) apsaugo nuo daugumos lëtiniø metaboliniø ligø. Ankstyva hiperandrogenemijos diagnostika ir gydymas sumaþina maskulinizuojanèiø simptomø pasireiðkimà, koreguoja dislipidemijà, hipertenzijà, 2 tipo cukrinio diabeto rizikà ir tuo sumaþina ðirdies ir kraujagysliø sistemos ligø rizikà, taip pat sumaþëja endometriumo, kiauðidþiø, galbût ir krûtø vëþio rizika. SKT APSAUGINIS POVEIKIS SKT turi apsauginá poveiká. Sumaþëja galimybë susirgti vidiniø lytiniø organø bakterijø sukeliamomis uþdegiminëmis ligomis. Tai paaiðkinama tuo, kad vartojant preparato sutirðtëja gimdos kaklelio gleivës, o pats kanalas, þiotys neiðsipleèia, nes nëra ovuliacijos. Mikroorganizmams sunkiau patekti á gimdà, kiauðintakius ir kiauðides. Sumaþëja netenkamo kraujo kiekis, tai pablogina sàlygas patogeniniø mikroorganizmø kolonijoms. Tikimybë susirgti dubens uþdegimine liga sumaþëja 50 proc. Reikia atminti, kad SKT neapsaugo nuo lytiniu keliu plintanèiø virusiniø infekcijø (herpeso, ÞIV, hepatito B), sifilio, taip pat menkai sumaþina chlamidijø patekimà á vidaus lytinius organus. Sumaþëja ektopinio nëðtumo galimybë. Tai viena ið pagrindiniø mirties, susijusios su nëðtumu, prieþasèiø iðsivysèiusiose ðalyse. Vartojant SKT maþesnë tikimybë susirgti ir gimdos mioma. Kaip parodë Oxford Family Planning Association tyrimas, po kiekvienø 5-eriø metø vartojant SKT rizika susirgti gimdos mioma sumaþëja 17 proc. Ðio tyrimo metu buvo nustatyta, kad sumaþëja kiauðidþiø cistø susidarymo galimybë (geltonkûnio 78 proc., folikuliniø 49 proc.). Tyrimai rodo, kad ginekologiniø cistø operacijø iðvengia 28 moterys ið 100 tûkstanèiø vartojanèiøjø SKT. Kontracepcinës tabletës, sudarytos vien ið gestageninio komponento, ðio apsauginio poveikio neturi. Vartojant SKT sumaþëja sergamumas reumatoidiniu poliartritu, endometrioze. Ðie preparatai gali bûti vartojami ne tik endometriozës profilaktikai, bet ir jai gydyti. Klinikiniai tyrimai (Cohrane review) rodo, jog skiriant SKT áprastiniu reþimu, pastebëta, kad kiek maþiau sumaþëja menstruacijø sukeltas skausmas, palyginti su gonadotropinus atpalaiduojanèio hormono agonistais. Skirtumo nëra skausmo slopinimo ir skausmingø lytiniø santykiø poþiûriu. Vertinant kainos ir efekto santyká, endometriozei gydyti progestinai ir SKT yra pasirinktinë priemonë. Skiriant nepertraukiamu reþimu, galima tikëtis efektyvesnio poveikio. Paskutinis Harvardo visuomenës sveikatos fakulteto tyrimas parodë, kad tarp vartojanèiøjø SKT iðsëtinës sklerozës atvejø buvo keturiasdeðimt procentø maþiau nei tarp tø, kurios nevartojo. Ilgalaikë hormoninë kontracepcija vienas ið veiksniø, maþinanèiø osteoporozës rizikà. SKT vartojimas maþina osteoporozës rizikà, nes padidëja kaulø masës tankis, ypaè jei kartu vartojama kalcio preparatø. Tyrimai rodo, kad ir maþos dozës kombinuotos kontracepcinës tabletës turi teigiamà átakà kaulo masei. Vien dël ðios prieþasties jos rekomenduotinos sveikoms, nerûkanèioms pre- ir perimenopauzës amþiaus moterims. Ðiuo lai- 145

134 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas UROGENITALINËS LIGOS kotarpiu daþni acikliniai kraujavimai, hiperplaziniai endometriumo procesai, padidëja endometriumo vëþio rizika. SKT teigiamai veikia endometriumà, seklindamos já ir maþindamos hiperplazijos galimybæ, sureguliuoja menstruaciná ciklà. Vartodama ðiø preparatø, moteris bus patikimai apsaugota nuo nepageidaujamo nëðtumo, kuris ðiuo gyvenimo laikotarpiu yra pavojingesnis tiek já nutraukiant, tiek gimdant. Be to, moteris iðvengs endometriumo hiperplazijos ir su tuo susijusiø disfunkciniø kraujavimø, kuriø diagnostikai ir gydymui kartais reikia keleto gimdos iðgramdymø, o neskiriant hormoninio gydymo, kartojantis kraujavimams, daþnai lieka tik kraðtutinë priemonë histerektomija. SKT puikiai panaudojamos esant jaunatviniams kraujavimams, jiems stabdyti, o vëliau ir menstruaciniam ciklui koreguoti. SKT IR VËÞYS Dauguma tyrimø rezultatø patvirtina, kad kombinuotos SKT maþina sergamumà nepiktybinëmis krûties ligomis (fibroadenoma, fibrocistine liga). Poveikis pasireiðkia vartojant preparatø 2 4-erius metus. Nepaisant ðio apsauginio poveikio, duomenys apie SKT ir krûties vëþá yra nevienareikðmiai. Dideli perspektyvieji kohortø tyrimai (Royal College of General Practitioners Oral Contraception study, Oxford Family Planning Association study, Walnut Creek study) parodë, kad tarp vartojanèiø ir nevartojanèiø SKT moterø serganèiøjø krûties vëþiu skaièius nesiskiria. Ðias iðvadas patvirtina ir kiti dideli epidemiologiniai tyrimai: Nurses Health Study (NHS) bei klinikinis tyrimas Cancer and Steroid Hormone (CASH). Pastarasis parodë, kad ilgalaikis SKT vartojimas (15 m. ir daugiau) neturi átakos sergamumui krûties vëþiu. Anksti pradëjusioms hormoninæ kontracepcijà, sulaukus 45-eriø metø, ðiek tiek padidëja reliatyvi krûties vëþio rizika (RR), ji lygi 1, m. atlikus didelæ metaanalizæ (Collaborative Group on Hormonal Factors on Breast Cancer 1996), apimanèià 54 epidemiologinius tyrimus, kurie buvo atlikti 25 ðalyse, gauti duomenys parodë, kad vartojanèioms SKT krûties vëþio RR padidëja labai nedaug 1,24 (CI 1,15-1,33). Nutraukus tableèiø vartojimà, per 10 metø RR pasidaro maþesnë nei 1,00. Moterims, kurios pradëjo vartoti SKT iki 20 metø, krûties vëþio RR siekia 1,59. Penkerius metus nevartojant tableèiø, ði rizika iðnyksta m. paskelbtame tyrime (Women s Contraceptive and Reproductive Experiences study (Women s CARE), kurá atliko National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) USA) nurodoma, kad m. amþiaus moterys daþniau serga krûtø vëþiu negu jaunesnës, bet krûties vëþio rizika ðiuo laikotarpiu nepadidëja tiek vartojanèiø, tiek vartojusiø SKT grupëse. 23 klinikiniai tyrimai árodë, kad SKT vartojimas proc. sumaþina rizikà susirgti kiauðidþiø vëþiu. Labiausiai statistiðkai patikimas tyrimas Cancer and Steroid Hormone (CASH) rodo, kad kiauðidþiø vëþio rizika SKT vartotojoms vidutiniðkai sumaþëja 40 proc. SKT vartojant 5 9 metus kiauðidþiø vëþio rizika sumaþëja 60 proc., 10 ir daugiau metø 80 proc. World Health Organization (WHO) tyrimas patvirtino CASH duomenis ir parodë, kad ðis apsauginis poveikis tæsiasi dar 10 metø baigus vartoti SKT. Ðio apsauginio poveikio mechanizmas nëra aiðkus, bet manoma, kad ovuliacijos slopinimas sumaþina kiauðidþiø epitelio paþeidimo tikimybæ, o tai savo ruoþtu sumaþina kiauðidþiø vëþio rizikà. SKT vartojimas sumaþina endometriumo vëþio rizikà. 12 ið 13 atvejo-kontrolës ir 2 ið 3 kohortiniø tyrimø metaanalizë parodë, kad rizika sumaþëja 50 proc. (skirtumo santykis 0,5). Nustatyta, kad apsaugos laipsnis priklauso nuo tabletëse esanèio progestino. CASH tyrimas parodë, kad SKT vartojimas labiau apsaugo negimdþiusias moteris, joms endometriumo vëþio rizika sumaþëja 80 proc. (skirtumo santykis 0,2). Atsirado naujø sudëtinës hormoninës kontracepcijos rûðiø. Viena ið paskutiniø naujoviø yra kontracepcinis pleistras Evra, kuris JAV rinkoje buvo pristatytas 2002 metø balandþio mënesá ir per vienerius metus tapo viena ið populiariausiø kontracepcijos priemoniø ðioje ðalyje. Tai naujos technologijos matricos tipo lygus kûno spalvos 4,5 x 4,5 cm dydþio transderminis kontracepcinis pleistras, maþø hormonø doziø kontraceptikas. Per parà iðsiskiria 0,150 mg norelgestromino (NGMN) ir 0,020 mg etinilestradiolio (EE). Jo kontracepcinis veiksmingumas toks pats kaip ir SKT (per 99 proc.). Pearl indeksas 0,72, nustatytas iðtyrus apie moterø, daugiau kaip ciklø. Kitas sudëtinës hormoninës kontracepcijos bûdas yra makðties þiedas. Þiedas ákiðamas á makðtá ir 3 savaites kas 24 val. iðsiskiria apie 0,120 mg etonogestrelio (ENG) ir 0,015 mg EE. Efektyvumas kaip SKT ir SKP. KITØ KONTRACEPCINIØ PRIEMONIØ APSAUGINIS IR GYDOMASIS POVEIKIS Bûtina paþymëti, kad ið latekso ir poliuretano pagaminti prezervatyvai ne tik apsaugo nuo nepageidaujamo nëðtumo, bet ir padeda iðvengti lytiniu keliu plintanèiø ligø, tarp jø ir ÞIV infekcijos. T pavidalo hormoninë spiralë Mirena, kurioje yra 52 mg levonorgestrelio, po truputá per parà iðsiskirianèio 0,020 mg hormono á gimdà, yra efektyvi ir ilgai veikianti kontracepcijos priemonë, ádedama á gimdà 5 metams. Sukeldama endometriumo atrofijà, sumaþina kraujo netekimà mënesiniø metu, todël tinkama vartoti esant gausioms menstruacijoms. Atlikti tyrimai parodë, kad progestininë spiralë yra tinkama priemonë hiperplaziniams endometriumo procesams koreguoti, su gimdos endometrioze susijusiai dismenorëjai gydyti. Farmacijos pramonë intensyviai dirba kontracepcijos srityje. Kuriami nauji kontracepcijos metodai ir priemonës, kurie ne tik patikimai apsaugos nuo nepageidaujamo nëðtumo, bet ir turës naudingø poveikiø sveikatai. Gyd. Heraldas Stankevièius, Kauno medicinos universiteto Akuðerijos ir ginekologijos klinika Kandidozinis vulvovaginitas BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Moters iðoriniø lytiniø organø ir makðties kandidozë tai grybelinë lyties organø liga. Nustatyta, kad 75 proc. vaisingo amþiaus moterø nors kartà gyvenime suserga ðia liga. Maþdaug 45 proc. ðiø moterø kandidozinis vulvovaginitas kartojasi, 5 proc. suaugusiø moterø vargina pasikartojantys ir neretai sunkiai iðgydomi ligos epizodai. Kandidamikozë laikoma kartotine, kai sergama ne maþiau kaip keturis kartus per metus arba liga kartojasi tris ir daugiau kartø nevartojant antibiotikø. TLK-10 ÐIFRAI B37.3 Moters iðoriniø lytiniø organø ir makðties kandidozë N77.1 Vaginitas, vulvitas ir vulvovaginitas sergant infekcinëmis ir parazitinëmis ligomis, klasifikuojamomis kitur ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Dabar þinoma apie 80 Candida rûðiø, taèiau tik kelios jø patogeninës. Daþniausiai makðtyje yra randamas baltasis balkðvagrybis 147

135 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas UROGENITALINËS LIGOS (Candida albicans). Besimptomë jo kolonizacija nustatoma proc. sveikø moterø ir iki 40 proc. nëðèiøjø. Retesni sukëlëjai: C.glabrata, C.tropicalis, C.parapsilosis. Jie daþniau pasitaiko vyresnëms nei 35 metø amþiaus moterims. Kai kuriø tyrëjø duomenimis, daugiau nei 50 proc. sveikø moterø grybeliø yra burnoje, tiesiojoje þarnoje ir makðtyje. Net 88 proc. jø visose vietose bûna tos paèios rûðies grybeliø. Tai rodo, kad þarnynas gali bûti ðiø mikroorganizmø rezervuaras, ið kurio jie, patekæ á makðtá, vël sukelia vaginità net tada, kai liga sëkmingai iðgydoma pirmà kartà. Faktas, kad Candida albicans gali bûti perduodama lytiðkai, nëra nei patvirtintas, nei paneigtas. Ðia liga susergama, kai sutrinka ðeimininko ir mikroorganizmo ekosistemos pusiausvyra. Geriausiai makðties infekcijø atsiradimà paaiðkina infekciniø ligø aksioma: ligos atsiradimas tiesiogiai priklauso nuo mikroorganizmø virulentiðkumo ir skaièiaus ir yra atvirkðèiai proporcingas organizmo atsparumui. Rizikos veiksniai: 1. Nëðtumas 2. Gydymas antibiotikais 3. Cukrinis diabetas 4. Imunosupresinë bûklë 5. Geriamieji kontraceptikai 6. Apranga KLINIKA 1 lentelë. Vulvovaginitø diferencinë diagnostika sis, makðties sausumas. Ðie simptomai gali bûti ávairaus intensyvumo, daþniausiai prasideda savaitæ prieð mënesines. Iðoriniø lytiniø organø ir tarpvietës oda, makðties gleivinë bûna paraudusi, patinusi, kartais matosi nukasymo þymës. Ðiai ligai bûdingos bekvapës varðkës konsistencijos iðskyros, sergant kartotine kandidamikoze iðskyrø pobûdis ir kiekis pakinta ne visuomet. Makðties iðskyrø ph paprastai maþesnis nei 4,5, o tepinëlyje matyti grybø micelës arba sporø. DIAGNOSTIKA 1. Natyvinis makðties iðskyrø tepinëlis. Ieðkoma tepinëlyje grybø sporø ar miceliø. Ðio tyrimo jautrumas svyruoja nuo 50 iki 90 proc. Jei C.albicans nustatoma moteriai, kuri niekuo nesiskundþia, gydyti nereikia, nes mikroorganizmas gali bûti normalios makðties mikrofloros sudedamoji dalis. 2. Makðties iðskyrø pasëlis atliekamas tuo atveju, kai: Esant aiðkiai klinikai natyviniame tepinëlyje grybelio nematyti. Kandidamikozës gydymas neduoda teigiamø rezultatø, norima suþinoti mikrofloros jautrumà ávairiems antibiotikams. 3. Latekso agliutinacijos testas. Juo per 3 minutes nustatomi C.albicans antigenai makðties iðskyrose. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Makðties kandidoziná vulvovaginità reikë- Iðskyrø tipas Spalva Konsistencija Prilipimas ph Kvapas Normalios Baltos Dribsniai Ne 3,5 4,5 Ne Kandidamikozë Baltos Varðkinës Taip 3,5 4,5 Ne Citolizinë vaginozë Baltos Varðkinës Taip 3,5 4,5 Ne Bakterinë vaginozë Pilkos Homogeniðkos Taip >5 Taip Trichomonozë Pûlingos Homogeniðkos Taip >5 Taip 2 lentelë. Iðoriniø lyties organø ir makðties kandidamikozës gydymas 3 lentelë. Kartotinës iðoriniø lyties organø ir makðties kandidamikozës gydymas Profilaktinë supresija Vietinio poveikio sintetiniø imidazolø (Fenticonazolum) 3 d. kursas prieð kiekvienas mënesines 6 mënesius Fluconazolum 150 mg gerti pirmà mënesiniø dienà 6 mënesius Lëtinë supresija (gydymo trukmë 6 mën.) Fluconazolum 150 mg gerti kartà per savaitæ Ketoconazolum 100 mg gerti kartà per dienà Itraconazolum 100 mg gerti kas antrà dienà Vienà ið vietinio poveikio azolø grupës preparatø kasdien Kandidoziniam vulvovaginitui bûdingas nieþulys ir deginimas, paraudimas, skausmingi lytiniai santykiai, skausmingas ðlapinimatø atskirti nuo bakterinës, citolizinës vaginozës bei makðties trichomonozës. GYDYMAS Ûminës infekcijos daþniausiai gydomos vietinio poveikio vaistais nuo grybelio, priklausanèiais polienø arba azolo grupëms, bei sisteminiais triazolø grupës dariniais. Gydyti pradedama vietinio poveikio vaistais, nes, esant makðties uþdegimui, sukëlëjo koncentracija èia yra didþiausia (efektyvumas proc.). Gydymo veiksmingumas priklauso nuo vaisto koncentracijos, o ne nuo gydymo trukmës. Vietinio ir sisteminio kandidamikozës gydymo bûdø efektyvumas ið esmës nesiskiria. Geriamieji medikamentai veiksmingai naikina grybelius burnoje ir þarnyne, todël sumaþëja tikimybë, kad ið ðiø rezervuarø á makðtá patekæ grybeliai sukels pakartotinæ infekcijà. Kita vertus, skiriant sisteminá gydymà bûtina pacientæ informuoti apie medikamentø hepatotoksiná poveiká ir visada iðtirti kepenø funkcijà, kai gydyti ketinama keletà mënesiø ir ilgiau. Geriamøjø vaistø negalima skirti nëðèiosioms ir krûtimi maitinanèioms motinoms. Vietinis Polieninis antibiotikas Nystatinum* vag. tab. Po vv kartà per parà 14 dienø. Sudëtiniai preparatai su nistatinu: Polygynax vag. kaps., Macmiror complex 500 kremas ir vag. þvakutës Sintetiniai imidazolai Clotrimazolum 7 14 dienø kursas Miconazolum 1 7 d. kursai Isoconazolum 1 3 dienø kursai Econazolum 1 3 dienø kursai Fenticonazolum 1 3 dienø kursai * Lietuvoje neregistruotas Sisteminis Triazolai Fluconazolum 150 mg vienkartinai arba du kartus po 150 mg su dviejø dienø pertrauka tarp kapsuliø. Itraconazolum po 200 mg 2 kartus per parà vienà dienà arba 200 mg kartà per parà 3 dienas. Ketoconazolum 200 mg kartà per parà 5 dienas. INDIKACIJOS SPECIALISTO KONSULTACIJAI 1. Ligos simptomai panaðûs á kandidamikozës, bet ðio sukëlëjo nerandama natyviniame tepinëlyje. 2. Lëtinë pasikartojanti makðties kandidamikozë. 3. Persistentinë makðties kandidozë. IÐVADOS. KOMENTARAI. PASTABOS Nëra árodyta, kad reikia gydyti lytinius partnerius, kuriems nepasireiðkia jokiø simptomø. Kai kurie tyrëjai mano, kad aktyviuoju 148

136 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas UROGENITALINËS LIGOS periodu bûtina gydyti ir partnerá. Patariama nedëvëti aptemptø sintetiniø drabuþiø. Gydant antibiotikais, visada kandidozës profilaktikai skirti kurio nors vietinio poveikio preparato. Vartojant hormoninæ kontracepcijà rekomenduojama gerti multivitaminø. Susirgus reikëtø nutraukti hormoniniø kontraceptikø vartojimà. Maþiau vartoti dirbtiniø sal- dikliø, cukraus, ðokolado. Makðties kandidozë yra visame pasaulyje plaèiai paplitusi liga. Kai kurioms moterims, ypaè toms, kurioms liga kartojasi ir tapo lëtinë, ji gali sukelti psichologinius sutrikimus, lytinæ disfunkcijà, ðeimyninius nesutarimus. Visa tai trikdo gyvenimo kokybæ. Jai gydyti sukurta daug veiksmingø preparatø, bet daþnai simptomai vël pasikartoja praëjus vos kelioms dienoms ar savaitëms. Todël gydymas visuomet parenkamas individualiai. Lëtinës atsinaujinanèios bei persistentinës kandidamikozës prognozë pasveikimo atþvilgiu yra abejotina. Gyd. Inga Rudzikienë, Ðeðkinës poliklinika Gerybinë prostatos hiperplazija BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Gerybinë prostatos hiperplazija (GPH) yra specifinis histopatogenetinis darinys, pasiþymintis prieðinës liaukos stromos ir epiteliniø làsteliø hiperplazija. GPH gali nulemti gerybiná prostatos padidëjimà, intravezikinæ obstrukcijà, apatiniø ðlapimo takø simptomus. GPH daþna vyresnio amþiaus vyrø liga, sukelianti ávairaus pobûdþio ir intensyvumo ðlapinimosi sutrikimus. TLK-10 ÐIFRAI N40 Prieðinës liaukos (prostatos) hiperplazija ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Gerybinës prostatos hiperplazijos etiologija nëra visiðkai aiðki. Vyrauja kelios viena kità papildanèios koncepcijos: histologinë, hormonø ir senëjimo. Vyrams senstant, keièiantis lytiniø hormonø balansui organizme, prostatos audinyje pradeda daugëti strominiø, liaukiniø arba abiejø tipø làsteliø. Tai gali nulemti gerybiná prostatos padidëjimà, intravezikinæ obstrukcijà, apatiniø ðlapimo takø simptomus. KLINIKA Ligos pradþioje: Iritaciniai (ðlapimo pûslës prisipildymo) simptomai: Nesulaikomas potraukis ðlapintis. Poliakiurija (daþnas ðlapinimasis nedideliais ðlapimo kiekiais). Naktinis daþnas ðlapinimasis. Skausmingas ðlapimo pûslës prisipildymas. Inkontinencija (ðlapimo nelaikymas). Obstrukciniai (ðlapimo pûslës pablogëjusio iðtuðtinimo) simptomai: Silpna ðlapimo srovë. Pasunkëjusi ðlapinimosi pradþia. Nevisiðko pasiðlapinimo jausmas. Nutrûkstama ðlapimo srovë. Bûtinybë ásitempti ir stangintis norint pradëti ðlapintis. Uþleistos ligos atveju: Bloga savijauta. Silpnumas. Ischuria paradoxa. Inkstø funkcijos nepakankamumas. DIAGNOSTIKA Bûtini tyrimai: Anamnezë (simptomø atsiradimo trukmë, pobûdis, vystymasis). Periodiðkas tarptautinës prostatos simptomø skalës (TPSS) naudojimas ir vertinimas (0 7 balai lengvi simptomai, 8 19 balø vidutinio sunkumo simptomai, balai sunkûs simptomai). Klinikinis (suprapubinës srities ávertinimas dël ðlapimo pûslës persipildymo, sëklidþiø ávertinimas) ir digitalinis rektalinis tyrimas (DRT) vertinamas prostatos dydis, konsistencija, pavirðiaus lygumas kad bûtø galima iðsiaiðkinti, ar nëra prostatos vëþio. DRT rekomenduotina atlikti bent kartà per metus. Ðlapimo tyrimas. Rekomenduotini tyrimai: Inkstø funkcijos ávertinimas (ðlapalo kiekio ir kreatinino nustatymas kraujo serume). Prostatos specifinio antigeno (PSA) nustatymas kraujo serume bent vienà kartà per metus. Urofloumetrija (ðlapinimosi tûrinio greièio nustatymas). Inkstø ir ðlapimo pûslës ultragarsinis iðtyrimas (inkstø dël hidronefrozës, ðlapimo pûslës dël liekamojo ðlapimo kiekio, prostatos formos). Pasirinktiniai tyrimai: Ekskrecinë urografija. Apatiniø ðlapimo takø endoskopija (uretrocistoskopija). DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Dirgli ðlapimo pûslë. Anatominiai ir funkciniai ðlapimo pûslës kaklelio ir proksimaliosios ðlaplës dalies defektai. Ûminis ir lëtinis prostatitas. Ðlaplës susiaurëjimas. Prostatos vëþys. GYDYMAS Gerybinës prostatos hiperplazijos gydymo bûdà turi parinkti gydytojas urologas. Toliau gali gydyti ðeimos gydytojas, vadovaudamasis urologo rekomendacijomis. GPH pradedama gydyti medikamentais, jei liga pradiniø stadijø ir gydymas yra veiksmingas. Medikamentinis gydymas α 1 adrenoreceptoriø blokatoriai veikia dinaminá GPH komponentà. Alfazosinas Terazosinas Doksazosinas Tamzulosinas Prazosinas 5α-reduktazës inhibitoriai veikia obstrukciná GPH komponentà. Finasteridas Dutasteridas Fitopreparatai indikuotini esant lengvo ir vidutinio sunkumo GPH simptomams (TPSS ne daugiau 19 balø). Serenoa repens Sabalis serrulatae Pygeum africanum Radix Urticae Mepartricinas Kai gydymas medikamentais nepadeda (sunkûs simptomai, didelis liekamojo ðlapimo kiekis, prasti ðlapimo srovës rodikliai, prasta gyvenimo kokybë dël ligos), atliekama operacija: Transuretrinë prostatos rezekcija Transuretrinë prostatos incizija Atvira prostatektomija (retropubinë ar transvezikinë) Transuretrinë balioninë prostatos dilatacija Mikrobangø hipertermija Transuretrinë prostatos abliacija aukðto daþnio radijo bangomis. Gyd. Ramûnas Mickevièius, Kauno medicinos universiteto Urologijos klinika 150

137 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas NERVØ SISTEMOS IR PSICHIKOS LIGOS Alzheimerio liga BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Alzheimerio liga (AL) tai pirminë degeneracinë smegenø liga, pasireiðkianti didëjanèia galvos smegenø atrofija. Tai sukelia þieviniø smegenø funkcijø sutrikimà, pereinantá á lëtai ir nuosekliai progresuojantá atminties, vëliau ir kitø paþintiniø funkcijø sutrikimà. TLK-10 ÐIFRAI G30.0 Ankstyvoji Alzheimerio liga G30.1 Vëlyvoji Alzheimerio liga G30.8 Kitos Alzheimerio ligos formos G30.9 Alzheimerio liga, nepatikslinta F00.0 Demencija, sergant anksti prasidëjusia Alzheimerio liga F00.1 Demencija, sergant vëlai prasidëjusia Alzheimerio liga F00.2 Demencija, sergant netipiðka arba miðria Alzheimerio liga F00.9 Nepatikslinta demencija, sergant Alzheimerio liga EPIDEMIOLOGIJA AL daþniausia demencijos prieþastis ir sudaro proc. visø demencijø. Ðia liga serga 5 8 proc. vyresniø negu 65 m. amþiaus asmenø, proc. vyresniø negu 80 m. amþiaus ir proc. vyresniø negu 85 m. amþiaus þmoniø. Manoma, kad Lietuvoje AL serga apie þmoniø, taèiau Lietuvoje ði liga nepakankamai diagnozuojama. ETIOLOGIJA IR PATOGENEZË AL etiologija iki galo nëra iðaiðkinta, vis dëlto atlikus tyrimus nustatyta, kad ðios ligos atsiradimas proc. atvejø nulemtas genetiniø prieþasèiø. Rizika susirgti AL auga didëjant amþiui, taip pat jei yra AL atvejø tarp artimø giminaièiø. Atlikus makroskopiná tyrimà, serganèiøjø AL smegenyse nustatoma frontaliniø, temporaliniø bei parietaliniø smegenø skilèiø atrofija, skilveliø iðsiplëtimas. Mikroskopu nustatoma cholinerginiø neuronø kûnø degeneracija, kuriai bûdinga specifinës neurofibrilinës medþiagos kaupimasis neuronø kûnuose bei amiloido kaupimasis aksonuose ir dendrituose. KLINIKA Skiriamos 3 AL stadijos: Pradinë AL stadija trunka 2 3 m. Sutrinka trumpalaikë atmintis, naujø ágûdþiø ágijimas. Tampa sunku paþinti aplinkà, pacientas greitai pasimeta, ypaè esant neáprastoms situacijoms. Praranda laiko suvokimà. Pacientui sunku surasti tinkamà þodá. Sunku suprasti ir màstyti abstrakèiomis sàvokomis. Sumaþëja aktyvumas. Kartais pacientas yra depresiðkas, agresyvus ar liguistai ásitikinæs, kad yra nuolat apvagiamas, já bandoma nunuodyti. Sudëtingesni tvarkymosi namuose darbai sukelia problemø (pvz., maisto virimas). Iðsivysèiusios AL stadija trunka 3 6 m. Prarandama orientacija vietos, laiko poþiûriu, prarandamas ligos suvokimas. Pacientas pasimeta net ir ðeimos aplinkoje. Praranda sugebëjimà kalbëti ir suprasti kalbà, nesugeba raðyti, skaityti. Sunku atlikti kasdienius darbus (pvz., apsirengti). Veikla tampa betikslë ir sunkiai suprantama (pvz., atkaklus beverèiø daiktø kaupimas, daiktø laikymas netinkamose vietose). Gali pasireikðti nerimas, dirglumas, iki 30 proc. atvejø epilepsijos priepuoliai. Galutinë AL stadija iðsivysto praëjus 8 10 m. nuo ligos pradþios. Iðryðkëja primityvûs rijimo, èiulpimo, èepsëjimo refleksai, prarandamas sugebëjimas vaikðèioti, galimi stereotipiniai judesiai. Prasmingas bendravimas su pacientu neámanomas. Ligoniai netenka visø kasdienio gyvenimo ágûdþiø, nelaiko ðlapimo ir iðmatø jiems reikalinga nuolatinë prieþiûra. DIAGNOSTIKA Vertinama psichikos bûklë, anamnezë, artimøjø duomenys. Paþintiniø funkcijø sutrikimas nustatomas panaudojus klinikines vertinimo skales paþintiniø funkcijø sutrikimams ávertinti (laikrodþio pieðimo testas, Protinës bûklës mini tyrimas (angl. Mini Mental State Examination, MMSE) ir klinikines vertinimo skales kasdienës veiklos ágûdþiø praradimui ávertinti (Blessedo demencijos skalë). Diagnozë patvirtinama galvos smegenø kompiuterinës tomografijos ir magnetinio rezonanso tomografijos tyrimø rezultatais nustatoma nespecifinë pradinë vidiniø temporaliniø srièiø ir vëlesnë difuzinë smegenø atrofija. Tikros AL diagnozë nustatoma remiantis klinikiniais ligos simptomais ir biopsiniu ar autopsiniu histopatologiniu patvirtinimu. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Pirmiausia AL reikëtø atskirti nuo galimø pagydyti bûkliø, kurios pasireiðkia demencijos simptomais ir kitø ligø: depresijos, delyro, galvos smegenø absceso, navikø, infarktø, galvos intrakranijinës hemoragijos. Vëliau reikëtø atmesti demencijà su Lewy kûneliais, kraujagyslinæ demencijà, Parkinsono ligà su demencija, Huntingtono ligà. GYDYMAS Gydymo tikslas sumaþinti paþintiniø funkcijø blogëjimo progresavimà bei pagerinti serganèiojo prisitaikymà tarp artimøjø, gyvenamojoje aplinkoje. Etiologinis AL gydymas nëra þinomas, todël skiriami keliø grupiø medikamentai: Cholinesterazës inhibitoriai, skirti galvos smegenø cholinerginiam deficitui maþinti. Dabar vartojami 4 inhibitoriai donepezilis (pvz., Aricept, Yasnal), rivastigminas (Exelon), galantaminas (Reminyl). Ðie medikamentai yra veiksmingi, taèiau jø poveikis laikinas, nes susijæs su laikinu acetilcholino trûkumo kompensavimu, bet ne neuronø degeneracijos stabdymu. Árodyta, kad ðie vaistai maþina ne tik kognityvinius, bet ir elgesio sutrikimus. Glutamatinius NMDA receptorius veikiantys vaistai. Pagrindinis ðios grupës vaistas memantinas (Axura). Jis aktyvina ilgalaikæ potenciacijà, svarbià atminties formavimuisi, manoma, kad gali pasiþymëti neuroprotekciniu veikimu, taip pat árodytas jo efektyvumas neadekvaèiam elgesiui koreguoti. Gydomoji dozë mg/p., suvartojant per 2 3 kartus. Neuroprotektoriai ir nootropai. Ávairiapusiu veikimu pasiþymi vinpocetinas (pvz., Cavinton). Daugialypis (antiagregacinis, antihipoksinis, smegenø kraujotakà ir metabolizmà gerinantis bei neuroprotekcinis) vaisto veikimas paaiðkinamas jo poveikiu ávairioms patogenezës grandims ûminio ir lëtinio galvos smegenø kraujotakos sutrikimo atveju. Jis veiksmingas gydant pacientus, kuriems pasireiðkia lëtinë galvos smegenø iðemija ir paþintiniø funkcijø paþeidimas, susijæs ne tik su kraujagysline patologija. Geriamoji vaisto dozë yra 5 10 mg 3 kartus per parà, ilgalaikiam palaikomajam gydymui pakanka 15 mg/p. Klinikiniai tyrimai árodë ginkmedþio EGb 761 (Tanakan) efektyvumà AL gydyti. Gydomoji vaisto dozë mg/p. Neuroprotekciniu poveikiu taip pat pasiþymi nicergolinas (pvz., Sermion, Nicerium). Ið nootropø grupës AL gydyti skiriami piracetamas, pramiracetamas (Pramistar). Demencijos sindromo sukeltos neuropsichinës komplikacijos psichozë, kliedesiai, haliucinacijos, nerimas, psichomotorinis sujaudinimas gydomos psichotropiniais vaistais. Gyd. Mindaugas Ðablevièius, Vilniaus m. psichikos sveikatos centras, gyd. rezidentë Simona Neverauskienë 152

138 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas NERVØ SISTEMOS IR PSICHIKOS LIGOS Epilepsija BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Epilepsija tai lëtinis polietiologinis neurologinio pobûdþio sutrikimas, kuris pasireiðkia pasikartojanèiais epilepsijos priepuoliais. Epilepsijos priepuoliu vadiname paroksizminá stereotipiná sàmonës, elgesio, emocijø, judesiø, jutimø ar suvokimo sutrikimà, ávykstantá dël staigios ir stiprios galvos smegenø neuronø iðkrovos. G 40 Epilepsija TLK-10 ÐIFRAI EPIDEMIOLOGIJA Epilepsija viena daþniausiai pasitaikanèiø neurologiniø ligø. Ja serga 1 2 proc. visø gyventojø, o vienintelá priepuolá gyvenime patiria apie 5 proc. visø þmoniø. Epilepsija daþniausiai susergama pirmais trimis gyvenimo deðimtmeèiais. Statistikos duomenimis, kasmet þmoniø patiria epilepsijos priepuolá, ið jø jaunesni nei 18 m. amþiaus. ETIOLOGIJA Ði liga priskiriama polietiologinëms ligoms, taèiau tik proc. serganèiøjø galima nustatyti, kas sukëlë struktûriná galvos smegenø paþeidimà. Tai gali bûti traumos, augliai, perinataliniai paþeidimai, metaboliniai, kraujotakos sutrikimai, paveldimi veiksniai. Viena ið epilepsijos prieþasèiø gali bûti tuberozinë sklerozë ar kitos fakomatozës. Taèiau apie proc. epilepsijos atvejø nenustatoma jokia specifinë prieþastis. PATOGENEZË Epilepsijos patogenezëje labai svarbi paroksizminë depoliarizuojamoji iðkrova. Ji kyla dël uþsitæsusiø membranos potencialø pokyèiø paþeistuose galvos smegenø þievës neuronuose ir plinta, uþdegdama vis naujus greta esanèius neuronus. Kai dirgliø neuronø grupë tampa pakankamai didelë, ði elektros iðkrova registruojama EEG (elektroencefalogramoje). KLINIKA Priepuolio rûðies apibûdinimas svarbus epilepsijos klinikoje. Tam reikia iðsiaiðkinti sàmonës bûklæ priepuolio metu (iðlikusi, sutrikusi, nëra), þidiniðkumo poþymius (judesiø asimetrija, sutrikusi kalba, t. t. automatizmai), ðalutinius simptomus (galvos skausmas, vëmimas), priepuoliø trukmæ. Epilepsijos priepuoliai klasifikuojami pagal Tarptautinæ epilepsiniø priepuoliø klasifikacijà (TEPK, 1981). Pagrindinës priepuoliø klasës: I. Þidininiai (daliniai) priepuoliai; II. Generalizuoti priepuoliai; III. Neklasifikuojamieji priepuoliai. Paprastieji þidininiai priepuoliai gali pasireikðti veido daliø ar galûniø trûkèiojimu arba ásitempimu, sensoriniais, vegetaciniais bei psichikos simptomais. Paprasto þidininio priepuolio metu pacientas mato ir jauèia, kas su juo vyksta. Sudëtingo þidininio priepuolio metu nëra ryðio su pacientu. Daþnai ðiø priepuoliø metu matomi automatizmai nekontroliuojami judesiai, primenantys valingà veiksmà (graibymas, èiupinëjimas, betikslis ëjimas ir kt.). Ið generalizuotø priepuoliø daþni absansai trumpi, nuo keliø iki 30 sek., sàmonës sutrikimai. Mioklonijos trumpi þaibiðki viso kûno ar atskirø daliø trûkèiojimai. Kloniniai traukuliai periodiðki kûno raumenø ásitempimai ir vëlesni atsipalaidavimai. Toniniø priepuoliø metu kelioms sekundëms ásitempia kûno raumenys. Atoniniø priepuoliø metu raumenys staiga suglemba, pacientas gali griûti. Toniniø-kloniniø traukuliø metu pasireiðkia apraðytos toninë ir kloninë fazës, be to, fiksuojamas þvilgsnis, neretai trinka kvëpavimas, ið burnos pasirodo putos. Po priepuolio ligonis gali nevalingai pasiðlapinti, pasituðtinti. Epilepsija dar skirstoma á atskirus sindromus (formas). Sindromai skirstomi pagal priepuoliø klinikà (þidininiai ir generalizuoti) bei etiologijà (idiopatiniai, simptominiai, kriptogeniniai). DIAGNOZË Epilepsijai diagnozuoti taikomas specialus algoritmas. Priepuoliai turi bûti nesusijæ su iðoriniais veiksniais ir turi kartotis. Diagnozë nustatoma ir po vieno priepuolio, jeigu jis uþtrukæs ir yra specifiniø pokyèiø EEG. Apibûdinama priepuolio rûðis, pagal galimybes nustatoma epilepsijos forma. Diagnozei patvirtinti atliekama EEG ir vaizdiniai tyrimai (galvos smegenø kompiuterinë tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija) bei neuropsichologinis iðtyrimas. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Ði sritis gana plati, bet daþniausiai epilepsijà reikia atskirti nuo sinkopës, psichogeniniø priepuoliø, praeinanèiø galvos smegenø iðemijos priepuoliø, migrenos, narkolepsijos, hipoglikemijos. GYDYMAS Epilepsijos gydymas neapsiriboja vien vaisto skyrimu. Ði liga glaudþiai siejasi su psichosocialinëmis pasekmëmis pacientui ir jo artimiesiems. Ðalia gydymo vaistais pacientas mokomas bûti partneriu áveikiant savo ligà. Vaistai nuo epilepsijos (VNE) parenkami pagal priepuolio rûðá, ligos formà, gretutines ligas. Daþniausiai pradedama gydyti po antro priepuolio ir dozë titruojama palaipsniui. Jei priepuoliai kartojasi, dozë didinama iki leistinos ribos ir, kai nëra norimo rezultato, vaistas keièiamas kitu ar pridedama papildomo vaisto. Generalizuotos epilepsijos formos daþnai pradedamos gydyti valproinës rûgðties dariniais, jø paros dozës mg/kg vaikams; mg suaugusiesiems. Þidininës epilepsijos gydomos karbamazepinu, kurio per parà skiriama mg/kg vaikams ir mg suaugusiesiems, arba okskarbazepinu 30 mg/kg vaikams ir mg suaugusiesiems. Lamotrigino ir topiramato skiriama sergantiesiems generalizuotomis ir þidininëmis epilepsijos formomis. Jø gali bûti skiriama monoterapija ar derinant su kitais VNE. Lamotrigino gydomoji paros dozë 2 15 mg/kg vaikams ir mg suaugusiesiems pasiekiama lëtai, per 2 3 mën., norint iðvengti alerginio bërimo. Topiramato gydomoji dozë per parà 3 9 mg/kg vaikams ir mg suaugusiesiems. Þidininei epilepsijai gydyti skiriama ir naujesnës kartos medikamentø: pregabalino, gabapentino, vigabatrino, tiagabino. Jei priepuoliø neslopina VNE, skiriama kortikosteroidø pagal schemà, jei priepuoliai ypaè atkaklûs, sprendþiama chirurginio gydymo galimybë. Gydymo trukmë vidutiniðkai 3 5 m. po paskutinio priepuolio. Gydymas uþbaigiamas palaipsniui, per keletà mën. maþinant dozæ. APIBENDRINIMAS Epilepsija tai liga, kurià ne visuomet lengva diagnozuoti dël jos polietiologijos, formø ir eigos ávairovës. Daþnai sergama visà gyvenimà. Yra didelës VNE pasirinkimo galimybës, taèiau saugø, tinkamiausià, geriausiai toleruojamà ir veiksmingiausià vaistà pasirinkti nelengva. Ir pacientas turi gerai suprasti savo ligà, nuolatinio, nepertraukiamo gydymo ir medikamentø vartojimo reþimo laikymosi svarbà. Gyd. Dalia Vedeckienë, Kauno Ðilainiø poliklinika 154

139 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas NERVØ SISTEMOS IR PSICHIKOS LIGOS Depresija BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Depresija afektinis sutrikimas, kuriam bûdinga pablogëjusi nuotaika, sumaþëjæ interesai ir pasitenkinimas, energijos stoka bei ávairiai pasireiðkiantys kiti simptomai (þr. Klinika ). Rimèiausia depresijos pasekmë saviþudybë. TLK-10 ÐIFRAS F32.0 Lengvos depresijos epizodas F32.1 Vidutinio sunkumo depresijos epizodas F32.2 Sunkios depresijos epizodas be psichozës simptomø F33.3 Sunkios depresijos epizodas su psichozës simptomais F32.8 Kiti depresijos epizodai F33.9 Nepatikslintas depresijos epizodas F33.0 Pasikartojantis depresinis sutrikimas, lengvos depresijos epizodas F33.1 Pasikartojantis depresinis sutrikimas, vidutinio sunkumo depresijos epizodas F33.2 Pasikartojantis depresinis sutrikimas, sunkios depresijos epizodas be psichozës simptomø F33.3 Pasikartojantis depresinis sutrikimas, sunkios depresijos epizodas su psichozës simptomais F33.4 Pasikartojantis depresinis sutrikimas, remisija (atoslûgis) F33.8 Kiti pasikartojantys depresiniai sutrikimai F33.9 Nepatikslintas pasikartojantis depresinis sutrikimas EPIDEMIOLOGIJA Sunkia depresija per gyvenimà suserga 5 15 proc. populiacijos. Moterys serga du kartus daþniau nei vyrai. Socialinë padëtis reikðmingos átakos sergamumui neturi. Vidutinis ligos pradþios amþius m., nors susirgti galima bet kuriame amþiuje. Á gydytojus pagalbos kreipiasi tik proc. susirgusiøjø. Bendrojoje praktikoje nediagnozuojama iki 40 proc. depresijos atvejø. Saviþudybës rizika tarp ðiø pacientø yra 30 kartø didesnë nei bendroje populiacijoje. ETIOLOGIJA Yra daug depresijos iðsivystymo teorijø. Biocheminë teorija teigia, kad depresijos simptomus sukelia biocheminiø mediatoriø (pagrindiniai jø serotoninas, noradrenalinas ir dopaminas) apykaitos smegenyse sutrikimas. Ðis sutrikimas yra nulemtas paveldimumo, já iðprovokuoja ávairûs psichosocialiniai stresoriai. Ávairios psichologinës ir psichodinaminës teorijos pabrëþia automatiniø negatyviø minèiø susiformavimo mechanizmø, intrapsichiniø konfliktø svarbà ir t.t. KLINIKA Depresijos epizodas diagnozuojamas, kai ne trumpiau kaip 2 sav. beveik kiekvienà dienà didþiàjà dienos dalá bûna: 1. Pablogëjusi nuotaika, sumaþëjæ interesai ir pasitenkinimas bei energijos stoka 2. Kiti áprasti simptomai: miego sutrikimai; kaltës, pesimizmo, savæs nuvertinimo jausmai; sutrikæs apetitas ir/arba kûno svorio pokyèiai (daugiau nei 5 proc. per 1 mënesá); dëmesio ir atminties sutrikimai; neryþtingumas, nesugebëjimas apsispræsti; psichomotorinis sulëtëjimas arba sujaudinimas; suicidinës mintys ir/arba veiksmai. Pagal minëtø simptomø kieká ir sunkumà depresija skirstoma á lengvà, vidutinio sunkumo ir sunkià. Depresijos struktûroje gali pasireikðti ir psichozës simptomø. Jø visada atsiranda jau sergant depresija, paprastai atitinka nuotaikà (pvz., savæs apkaltinimo kliedesiai arba kaltinamojo pobûdþio klausos haliucinacijos) ir iðnyksta pagerëjus nuotaikai proc. pacientø depresiniai epizodai kartojasi. Pasikartojantis depresijos epizodas diagnozuojamas, kai tarp dviejø depresijos epizodø yra maþiausiai 2 sav. trukmës normalios nuotaikos epizodas. DIAGNOSTIKA Pagrindinis depresijos diagnostinis metodas kruopðtus anamnezës surinkimas ir klinikinis psichikos bûsenos ávertinimas. Svarbu tiek paties paciento, tiek jo artimøjø suteikiama informacija. Kaip papildomas diagnostikos instrumentas daþnai naudojamos ávairios klinikinës tyrimo skalës. Kai kurias ið jø pildo gydytojas, kai kurias pacientas. Lietuvoje labiausiai paplitusios Hamiltono depresijos skalë, Becko depresijos skalë bei Montgomery-Asberg depresijos vertinimo skalë. Patikimø instrumentiniø depresijos diagnostikos metodø iki ðiol nëra. GYDYMAS Farmakoterapija Monoterapija vienu ið naujesniøjø antidepresantø (AD) ðiuo metu yra labiausiai paplitæs depresijos gydymo metodas. Lietuvoje vartojami selektyvieji seretonino reabsorbcijos inhibitoriai SSRI grupës preparatai (sertralinas, citalopramas, escitalopramas, paroksetinas, fluoksetinas, fluvoksaminas), kiti naujieji AD: mirtazapinas, venlafaksinas, bupropionas, tianeptinas ir kt. Klinikiniø tyrimø metu nustatyta, kad praktiðkai visi klinikinëje praktikoje vartojami AD pasiþymi vienodu terapiniu poveikiu, taèiau skiriasi ðalutiniø poveikiø profiliu. Gydoma ir seniau þinomais AD: amitriptilinu, klomipraminu, doksepinu ir kt. Atsakas á gydymà yra individualus, ið anksto þinoti, ar konkretus AD bus veiksmingas konkreèiam pacientui, negalima. Svarbu þinoti, kad klinikinis poveikis pasireiðkia tik po 2 3 sav. ar 1 mën. Gydymo pradþioje 7 10 d. gali pasireikðti ávairiø ðalutiniø poveikiø. Priklausomybë nuo AD nesivysto. Po bûsenos pagerëjimo vaistø rekomenduojama vartoti maþiausiai 6 mën.; jei depresijos sutrikimas kartojasi, neretai indikuotina viso gyvenimo farmakoterapija. Jei vaistas neveiksmingas (tai galima ávertinti tik po 4 6 sav. gydymo adekvaèia doze), jis keièiamas kitu, taikomi keliø AD deriniai. Kartais bandoma gydymo augmentacija lièio preparatais, tiroksinu. Esant depresijai su psichoze, kartu su AD skiriama ir neuroleptikø. Kiti gydymo metodai Depresijai gydyti taikoma kognityvinë-elgesio terapija, kiti psichoterapijos metodai. Sunkiais atvejais taikoma ir elektros impulsø terapija. Reèiau naudojami ir kiti biologiniai depresijos gydymo bûdai: trankranialinë magnetinë stimuliacija, ðviesos terapija, miego deprivacija, klajoklio nervo stimuliavimas. Svarbø vaidmená gydymo procese vaidina artimøjø palaikymas, psichoedukacija. Efektyviausias yra kompleksinis gydymas, veikiantis visus depresijos etiologijos komponentus: biologiná, psichologiná ir socialiná. Gyd. Augustinas Gudaitis, Vilniaus m. psichikos sveikatos centras 155

140 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas NERVØ SISTEMOS IR PSICHIKOS LIGOS Xanax þinomas vaistas nerimo sutrikimams gydyti Nerimo sutrikimai (NS) daþniausi sutrikimai tarp psichikos ligø, daþnai pasireiðkiantys jauno amþiaus asmenims. Ðiai patologijai gydyti skiriami benzodiazepinai (BZD) pasiþymi greitu gydomuoju poveikiu, geru toleravimu, saugumu, retais nepageidaujamais poveikiais. Ðiø savybiø dëka jie yra svarbûs ir nepakeièiami kasdieninëje gydytojo praktikoje. NERIMO SUTRIKIMØ EPIDEMIOLOGIJA Panikos sutrikimas Nerimo sutrikimai gydomi farmakologinëmis ir psichoterapijos priemonëmis. Psichoterapiniai metodai tai elgesio terapija, kognityvinë elgesio ar psichodinaminë terapija. Tarp farmakologiniø preparatø galime iðskirti benzodiazepinus (BZD), antidepresantus ir buspironà. Buspironas palengvina nerimo simptomus, taèiau jo gy- Generalizuoto nerimo sutrikimas Obsesiniskompulsinis sutrikimas Pav. Nerimo sutrikimø paplitimas (JAV, milijonais) Lietuvoje serganèiøjø psichikos sutrikimais skaièius turi tendencijà augti, ir sergamumas ðiomis ligomis 2004 m. pasiekë 266,8 ( gyventojø). Valstybinio PSC duomenimis, naujai susirgusiøjø neuroziniais, stresiniais ir somatoforminiais sutrikimais (F40-49) 2003 m. skaièius yra ketvirtoje vietoje, o serganèiøjø ðiomis ligomis skaièius yra 5-oje vietoje (sergamumas 188,5). Paþymëtina, kad auga serganèiøjø ðio spektro ligomis skaièius tarp paaugliø (naujai susirgusiø ir serganèiøjø) ir daugiau susirgo vaikø iki 14 m. amþiaus (VPSC 2003 m. duomenimis). Vis dëlto praktika rodo, kad Lietuvoje daug nerimo sutrikimø nediagnozuojama ar nepakankamai diagnozuojama. Bet kokia psichikos liga vis dar sukelia þmonëms daug nemaloniø asociacijø, tad varginami nerimo ar kitø simptomø sergantieji daþnai tiesiog vengia kreiptis medicinos pagalbos. Per gyvenimà 1 ið 4 JAV gyventojø patiria bent vienà nerimo sutrikimà. Nerimo sutrikimai yra plaèiausiai paplitæ psichikos sutrikimai JAV, taèiau statistika rodo, kad, deja, tik 30 proc. jais serganèiøjø yra gydomi. Nerimo sutrikimais kasmet serga 30 milijonø amerikieèiø (daugiau kaip 16 proc.). Pagal 2005 m. Nacionalinæ gretutiniø ligø pakartotinæ apklausà (angl National Comorbidity Survey-Replicate (NSC-R)), tarp 12 mën. laikotarpiu vertintø ligø vyrauja nerimo sutrikimai ir jie yra vyraujantys viso gyvenimo psichikos sutrikimai, kurie pirmà kartà gali pasireikðti jau 6 21 m. amþiaus þmonëms. Be to, panaðu, jog ir ðie serganèiøjø skaièiai yra per maþi/nepakankami dël apklausiamøjø drovëjimosi ir gëdos. Kaip ir somatinës ligos, NS susijæ tiek su individualiais, tiek ir su bendrais socialiniais kaðtais dël to, kad NS gali sukelti neágalumà. Dël ðios patologijos labai auga sveikatos prieþiûros sistemai skiriamos iðlaidos. Tiesioginiai NS kaðtai patiriami visø pirma dël psichiatriniø ir nepsichiatriniø konsultacijø, hospitalizacijø, neatidëliotinos pagalbos, skiriamø vaistø. Netiesioginiai kaðtai dël sumaþëjusio darbo produktyvumo ar nebuvimo darbe, saviþudybiø. Visi NS, iðskyrus specifines fobijas, sumaþina darbo produktyvumà ir darbo dienø skaièiø (sergantieji nerimo sutrikimais dirba 16,5 proc. dienø maþiau negu sveiki darbuotojai). Manoma, kad, palyginti su priklausomybëmis ar depresija, nerimo sutrikimai yra daug labiau linkæ ágauti lëtinæ eigà. Daþniausi JAV diagnozuojami nerimo sutrikimai (pav.): ávairios socialinës fobijos. Jos pasireiðkia baime bûti þmoniø (paprastai maþos grupës) dëmesio centre, todël tokiø situacijø vengiama. Ðios rûðies fobijos vienodai daþnos tarp vyrø ir tarp moterø. Jos gali bûti tiek apibrëþtos (pvz., susijusios su valgymu, kalbëjimu ir pan.), tiek ir difuzinës, kai fobijà sukelia beveik visos socialinës situacijos uþ namø ribø; specifinës fobijos (gyvûnø, tamsos, kokios nors ligos (daþnai susirgti vëþiu, AIDS), kraujo ir pan. baimë); potrauminio streso sutrikimo sindromas. JAV ðis sutrikimas vis labiau plinta dël ðalies ásitraukimo á ávairius karus. Pvz., þinoma, kad apie 15 proc. Vietnamo karo veteranø kenèia nuo potrauminio streso sutrikimo ir tokiø atvejø ðioje populiacijoje daþnëja þmonëms senstant. Dabar ðis sutrikimas daþnai diagnozuojamas gráþusiems ið Irako. Lietuvoje ði problema taip pat tampa aktualesnë; generalizuoto nerimo sutrikimas, kurio pagrindinis poþymis generalizuotas, nuolatinis nerimas, nesusijæs su konkreèiomis iðorinëmis aplinkybëmis (t.y. jis laisvai plaukiojantis ); obsesinis-kompulsinis sutrikimas yra gana daþnas tarp vaikø ir suaugusiøjø, tad jo paplitimas taip pat didelis. Esminiai ðio sutrikimo poþymiai pasikartojanèios ákyrios mintys ir kompulsiniai veiksmai (stereotipinis elgesys, kuris nuolat kartojasi); panikos sutrikimas. Vis daugiau þmoniø iðgyvena situacijas, sukelianèias panikos priepuolius (epizodinis paroksizminis nerimas). Esminis jo poþymis pasikartojantys stipraus nerimo priepuoliai, kurie nëra susijæ su specifinëmis iðorës aplinkybëmis, todël jø negalima prognozuoti. NERIMO SUTRIKIMØ GYDYMAS Socialinës fobijos Specifinës fobijos Potrauminio streso sutrikimas Ðaltinis: Nacionalinë psichikos sveikatos asociacija (JAV m.) (angl. National Institutes of Mental Health) 156

141 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas NERVØ SISTEMOS IR PSICHIKOS LIGOS domasis poveikis prasideda po vienos dviejø gydymo savaièiø. Gydytojams gerai paþástami tricikliai antidepresantai vis dar iðlieka populiarûs nerimo sutrikimams gydyti (veiksmingiausias klomipraminas). Taèiau kartu paþymëtina, kad ðie vaistai daþnai sukelia sunkumø dël ðalutiniø poveikiø. Dël geresnio toleravimo ir geresnio saugumo profilio platø pritaikymà gydant nerimà yra radæ selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) ir selektyvieji noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (SRNI). Kalbant apie SSRI, reikia pasakyti, kad jie iðties veiksmingai kontroliuoja panikos priepuolius, taèiau gydymo pradþioje jie daþnai net sustiprina simptomus ir taip kartu pablogina paciento bendradarbiavimà su gydytoju. Bûtent dël ðiø prieþasèiø NS geriausia pradëti gydyti trankviliantais ir tik vëliau pamaþu pradëti skirti AD. BZD pasiþymi tuo, kad greitai palengvina simptomus, veikia nerimà ir sukelia slopinamàjá hipnoziná poveiká, taèiau kartu gali sukelti ir pripratimo pavojø, todël ilgesná laikà turi bûti vartojami tik kontroliuojant gydytojui. XANAX VARTOJIMO INDIKACIJOS Alprazolamas (Xanax) paprastai vadinamas anksiolitiku, jis rekomenduotinas ávairiems nerimo sutrikimams gydyti: situaciniam nerimui, ûminiams adaptaciniams nerimo sutrikimams, generalizuoto nerimo sutrikimui, panikos sutrikimui (tiek su agorafobija, tiek ir be jos), nerimastingajai depresijai, nerimo ir depresiniams sutrikimams, susijusiems su kita funkcine arba organine liga, ypaè su kai kuriomis skrandþio ir þarnyno, ðirdies ir kraujagysliø ar odos ligomis, gydant depresijà, ðis preparatas laikomas tik pagalbine priemone. XANAX IR XANAX XR TERAPINIAI YPATUMAI Alprazolamas (Xanax) virðkinamajame trakte greitai (maþdaug per 1 val.) iðtirpsta ir patenka á organizmà. Ðio vaisto poveikis yra greitas, uþtikrinantis keletà valandø trunkanèià nerimo kontrolæ. Taigi jis skirtinas tais atvejais, kai reikalinga stipresnë ir greitesnë nerimo kontrolë. Vaistas efektyvus esant ûminiam, protarpiais pasireiðkianèiam nerimui. Ðiuo atveju alprazolamo galima skirti ir vienà kartà, siekiant kontroliuoti situaciná nerimà. Ilgo veikimo alprazolamas (Xanax XR) virðkinamajame trakte tirpsta ir á organizmà patenka palaipsniui (per 5 8 val.). Ðio alprazolamo terapinio lango (laiko, kurio metu vaisto koncentracija kraujyje iðlieka maþesnë uþ toksinæ (sukelianèià nepageidaujamus poveikius) ir didesnë nei minimali efektyvi koncentracija) trukmë yra ilgesnë nei daugumos kitø BZD. Todël laipsniðkas Xanax XR patekimas á organizmà ir ilgesnë jo veikimo trukmë lemia ðvelnesnæ ir ilgiau trunkanèià nerimo kontrolæ. Taip per dienà garantuojamas didesnis medikamento veiksmingumas ir apsauga nuo galimø nerimo simptomø iki kitos dozës (tuo pat metu preparatas iðlieka saugus ir gerai toleruojamas). Xanax XR indikuotinas ilgiau trunkanèiam nerimui gydyti, siekiant ðvelnesnio, tolygesnio nerimo slopinimo. Tuomet, kai nerimui gydyti ilgà laikà skiriama BZD, pailginto veikimo alprazolamas gali bûti pasirenkamas kaip optimalus vaistas, kurio veiksmingumas ir saugumas yra árodytas. Pacientai vertina já dël vartojimo patogumo, nes jis paprastai vartojamas kartà (reèiau 2 k.) per dienà. DOZAVIMO PRINCIPAI Optimali alprazolamo dozë yra individuali. Vartojant Xanax XR tabletes 2 k. per parà, susidaranti pusiausvyros koncentracija nebûna maþesnë negu minimali ir nevirðija maksimalios, susidaranèios vartojant Xanax tabletes 3 4 k. per parà. Taigi, vartojant Xanax ir Xanax XR, rezorbuojasi toks pats bendras alprazolamo kiekis. Esant momentinei, ûminá nerimà sukelianèiai bûklei, alprazolamo (Xanax) gali bûti skiriama ir intermisiniu bûdu, vienkartinëmis dozëmis. Tokiais atvejais nereikia jokiø gydymo inicijavimo/nutraukimo schemø, nes vienà kartà vartojamas Xanax nesukelia jokios pripratimo rizikos ar vaisto vartojimo nutraukimo pavojaus. Nesëkmæ, gydant Xanax, daþniausiai nulemia: Netiksliai ávertinta paciento bûklë. Neadekvati (daþniausiai tausojanti, t.y. per maþa) medikamento dozë. Per trumpa gydymo trukmë. Staigus, o ne laipsniðkas vaisto vartojimo nutraukimas. Nepakankamas paciento bendradarbiavimas su gydytoju. GYDYMO NUTRAUKIMAS Jei bet kurio benzodiazepino vartota ilgesná laikà, norint iðvengti nutraukimo simptomø, jo dozë turi bûti maþinama ið lëto. Nutraukiant gydymà alprazolamu, jo dozë turi bûti maþinama laipsniðkai pradþioje ne daugiau kaip po 0,5 mg kas 3 d., o kai kuriems pacientams tai gali tekti daryti dar lëèiau po 0,25 mg kas 3 7 d. Reiktø atkreipti dëmesá á tai, kad, baigiant ðá vaistà vartoti, pacientui, serganèiam panikos sutrikimu, galimas panikos priepuoliø atsinaujinimas, na, o pastarojo simptomai daþnai bûna panaðûs á nutraukimo simptomus, todël neretai vaistas nepelnytai apkaltinamas priklausomybës sukëlimu. SÀVEIKA SU KITAIS VAISTAIS Kartu su alprazolamu vartojant medþiagas, slopinanèias CNS, slopinamasis poveikis sumuojasi. Vaistai, slopinantys tam tikrus kepenø fermentus, gali padidinti alprazolamo koncentracijà, sustiprindami jo poveiká. Remiantis tuo: alprazolamo nerekomenduojama skirti kartu su ketokonazoliu, itrakonazoliu ir kitais azolø grupës vaistais nuo grybelio; kartu su nefazodonu, fluvoksaminu ir cimetidinu alprazolamo rekomenduojama skirti atsargiai ir apsvarsèius, ar nereikëtø maþinti jo dozës; kartu su fluoksetinu, propoksifenu, geriamaisiais kontraceptikais, sertralinu, diltiazemu ir makrolidø grupës antibiotikais (pvz., eritromicinu, troleandomicinu) alprazolamo rekomenduojama skirti atsargiai. APIBENDRINIMAS Nerimo sutrikimai labiausiai paplitusi psichikos patologija, taèiau gydoma tik apie 30 proc. jais serganèiøjø. Nerimo sutrikimams gydyti ðiuo metu vartojami antidepresantai (tricikliai, SSRI, SNRI), buspironas ir anksiolitikai benziodiazepinai. Tiek Xanax, tiek Xanax XR uþima svarbià vietà gydant ávairios kilmës nerimo simptomus. Xanax pasiþymi stipesniu ir greièiau pasireiðkianèiu poveikiu, o tai nepakeièiama, kai reikia skubios pagalbos ir saugaus vaisto. Xanax XR forma sukurta siekiant padidinti gydymo veiksmingumà, terapinio poveikio trukmæ, pagerinti medikamento toleravimà ir sumaþinti vartojimo nutraukimo simptomø tikimybæ. Jis ypaè tinka, kai numatomas ilgiau truksiantis gydymas BZD, kai siekiama ðvelnesnës, tolygesnës ir ilgiau trunkanèios nerimo kontrolës ir patogaus vaisto vartojimo. Parengë gyd. Jolanta Didþiokienë, Zarasø psichikos sveikatos centras, Romualda Aliðauskienë, Ðiauliø psichiatrijos ligoninë, Rasa Grigienë, Kauno apskr. ligoninës padalinys Psichiatrijos ligoninë 157

142 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas NERVØ SISTEMOS IR PSICHIKOS LIGOS Lengvas kognityvinis sutrikimas APIBRËÞIMAS Lengvu kognityviniu sutrikimu (LKS) vadinama bûsena, kai asmuo skundþiasi atminties sutrikimu, taèiau gerai prisitaiko kasdienëje veikloje, socialiniø ar darbiniø funkcijø sutrikimai neatitinka demencijos kriterijø, o paþintiniø funkcijø vertinimo testuose atsispindi nedideli atminties sutrikimai. TLK-10 ÐIFRAI F06.7 Lengvas kognityvinis sutrikimas RIZIKOS VEIKSNIAI Paþinimo procesuose dalyvauja gumburas, baziniai ganglijai, neuromoduliacinë sistema smegenø kamiene, dryþuotasis kûnas bei smegenëliø branduoliai. Svarbi ir mediatoriø sistema (acetilcholinas, dopaminas, noradrenalinas, serotoninas). Mokslininkø árodyta, jog paþintinës funkcijos sutrikimø prieþastis gali bûti ir glutamatinës neurotransmisinës sistemos disfunkcija. Didesnë LKS iðsivystymo rizika yra asmenims, kuriø ðeimos anamnezëje minimi LKS ar Alzheimerio liga (AL). Pacientams, turintiems specifiná apolipoproteino E4 (apoe) geno ε4 alelá, yra didesnë tikimybë susirgti LKS ir tai, kad ði bûklë progresuos ir iðsivystys Alzheimerio liga. Pastebëta ir vyresnio amþiaus átaka rizikai susirgti LKS. KLINIKA LKS diagnostiniams kriterijams priskiriama: Paciento ar já lydinèio asmens skundai atminties sutrikimu. Nesutrikæs kasdienës veiklos aktyvumas. Amþiaus normos neatitinkanèios atminties galimybës. Nesutrikusios bendros paþintinës funkcijos. Nëra diagnostiniø kriterijø demencijai nustatyti. Pagrindinis LKS bruoþas tai paþintinës veiklos sutrikimas, pasireiðkiantis atminties, iðmokimo ar dëmesio koncentracijos sunkumais. Siûloma LKS skirstyti á amneziná ir neamneziná subtipà. Pirmajam bûdingas galvos smegenø uþpakalinës temporoparietalinës dalies metabolizmo sumaþëjimas. Ðis subtipas daþnai nulemia AL iðsivystymà, jis susijæs su vyresniu amþiumi, apolipoproteino E4 (apoe) geno ε4 alelio buvimu ir susilpnëjusiomis naujos informacijos ásiminimo bei atkûrimo galimybëmis. Neamneziniam subtipui bûdingas nedidelis, daþniau kaktinës skilties hipometabolizmas. LKS turintis asmuo lëèiau suvokia naujà ir atgamina jau ásimintà informacijà. Kasdienë veikla bûna nesutrikusi. Nemaþai daliai LKS patirianèiø asmenø vëliau prasideda demencija. Tuo metu, kai diagnozuojama LKS, kognityvinës disfunkcijos lygis dar neleidþia raðyti demencijos diagnozës. DIAGNOZËS NUSTATYMAS Diagnozei nustatyti yra labai svarbi anamnezë, neurologinis iðtyrimas, paþinimo funkcijoms vertinti naudojamos skalës: Protinës bûklës mini tyrimas (angl. Mini Mental State Examination, MMSE), Blessedo demencijos skalë, Alzheimerio ligos vertinimo skalës kognityvinë dalis (angl. Alzheimer s Disease Asessment Scale-Cognitive section, ADAS-cog), Haèinskio iðemijos skalë, neuropsichologinis iðtyrimas. Diagnozuojant LKS gana informatyvus 5 þodþiø testas (sukurtas prancûzø neurologo B.Dubois, iðverstas á lietuviø kalbà ir taikomas praktikoje mûsø ðalyje). Paþintiniø funkcijø sutrikimo prieþastá objektyvizuoja kompiuterinë tomografija, magnetinio rezonanso tomografija ir kt. neurovizualiniai tyrimai. Diferencinei diagnozei padeda bendri kraujo tyrimai, skydliaukës hormonø, kepenø fermentø tyrimai. RYÐYS SU ALZHEIMERIO LIGA Daugeliui pacientø, kuriems diagnozuojamas LKS, bûna temporalinës skilties atrofija. Tarp LKS ir AL yra ir genetinis ryðys: apoe geno ε4 alelio buvimas yra itin svarbus tiek AL, tiek LKS iðsivystymo veiksnys. Net iki 40 proc. LKS turinèiø asmenø po trejø metø prasideda AL. Ðtai kodël LKS gydymas yra itin svarbus klausimas, nes tai gali padëti sulëtinti ar sustabdyti smegenyse vykstanèius pokyèius bei ligos sunkëjimà m. buvo pristatytas pirmasis klinikinis tyrimas, kuris parodë, jog ankstyvas gydymas gali labai sulëtinti LKS perëjimà á AL. LKS GYDYMO METODAI Degeneracinës kilmës paþinimo funkcijø sutrikimams gydyti skiriama cholinerginæ transmisijà gerinanèiø vaistø: donepezilio, rivastigmino, galantamino; glutamato NMDA (Nmetyl-D-aspartatas), receptorius veikianèio memantino. Jie aktyvina atminties formavimosi mechanizmà ir turi neuroprotekciná veikimà. Neuroprotekciniu poveikiu pasiþymi EGb 761: jis gerina atmintá, dëmesio koncentracijà ir teigiamai veikia paþintines funkcijas. Paþinimo procesus gerina nootropai (pramiracetamas). LKS GYDYMAS EGb 761 (TANAKANU) Tanakanas sujungia laisvuosius radikalus, slopina neuronø membranø lipidø peroksidacijà, apsaugo neuronus nuo þuvimo apoptozës ir nekrozës. Pagrindinës veikliosios tanakano medþiagos flavonoidiniai glikozidai ir ginkgolidai gerina mikrocirkuliacijà ir turi antihipoksiná poveiká. Flavonoidiniai glikozidai slopina fosfodiesterazæ, todël sumaþëja arterioliø tonusas ir pagerëja mikrocirkuliacinë kraujotaka. Ginkgolidai turi antiagregaciná poveiká, nes slopina trombocitø aktyvacijos faktoriø. Antihipoksinis poveikis maþina iðeminá ir hipoksiná neuronø paþeidimà. Ðis vaistas gerina kraujotakà, plësdamas kraujagysles, maþindamas kraujo klampumà, modifikuodamas neurotransmiteriø sistemas ir maþindamas laisvøjø radikalø kieká. JAV ir Europoje EGb 761 yra kaip alternatyva cholinesterazës inhibitoriams. Tanakan gerina smegenø metabolizmà, neuroplastiðkumà, maþina iðemijà ir turi antistresiná poveiká, todël jis yra labai naudingas gydant LKS ir kompleksiniam gydymui. Tyrimø metu nustatytas teigiamas ðio preparato poveikis paþinimo funkcijoms. Tanakanas gerina atmintá, geriau ásimenama nauja informacija ir atkuriama jau ásiminta, geriau koncentruojamas dëmesys ir iðlaikomi asociaciniai procesai, teigiamai veikiamos psichomotorinës funkcijos. Ðalutiniø poveikiø bûna retai, jie nekelia pavojaus pacientø sveikatai. Tanakanas yra veiksmingas ir saugus vaistas, padedantis ilgiau iðlaikyti stabilesnes paþinimo funkcijas sergant LKS. APIBENDRINIMAS Atminties blogëjimà sulëtina ávairios uþduotys atminèiai lavinti. Jai gerinti galima naudoti kiekvienam prieinamus bûdus: lavinimàsi, mokymàsi, aktyvià socialinæ veiklà. Moksliniai tyrimai taip pat rodo, kad yra pozityvus ryðys ir tarp fizinio aktyvumo bei atminties didesnis fizinis aktyvumas yra susijæs su geresne atmintimi. Fiziniai pratimai, tokie kaip vaikðèiojimas, plaukimas, vaþiavimas dviraèiu ar bëgimas ristele, labai pagerina kognityviná funkcionavimà, nepaisant, koks þmogaus amþius. Svarbu tinkama mityba, vitaminai, mineralai ir saugûs preparatai, skirti neuronams apsaugoti (pvz., neuroprotektorius Tanakan). Gyd. Alvyda Pilkauskienë, gyd. rezidentë Devika Gudienë 158

143 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas AKIØ LIGOS Su amþiumi susijusi geltonosios dëmës degeneracija BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Su amþiumi susijusi geltonosios dëmës degeneracija (AMD) metams bëgant pasireiðkianti lëtinë tinklainës geltonosios dëmës (makulos) degeneracinë liga, daþnai sukelianti regëjimo sutrikimus. Ilgëjant gyvenimo trukmei, liga vis labiau plinta populiacijoje ir dabar yra pagrindinë aklumo prieþastis iðsivysèiusiose ðalyse. Vakarø ðaliø aklumo registruose ji lenkia kitas tris pagrindines aklumo prieþastis: kataraktà, diabetinæ retinopatijà ir glaukomà, nes, skirtingai nuo ðiø ligø, AMD gydymo bûdø yra labai maþai ir jie padeda tik nedidelei daliai serganèiøjø. AMD pasireiðkia ávairiomis formomis, jas jungia su amþiumi susijusios makulopatijos (AM) pavadinimas, kurio dar nëra TLK m. AM Tarptautinë epidemiologiniø tyrimø grupë (IARMESG) sukûrë bendrus ðios ligos nustatymo, gradavimo ir apibrëþimo metodus (The International ARM Epidemiological Study Group, 1995). Pagal IARMESG klasifikacijà, AM apibrëþimas pirmiausia remiasi matomais morfologiniais pokyèiais bei priklausomybe nuo amþiaus. Regëjimas nëra AM kriterijus. Kita anamnezës ar klinikinë informacija (jeigu yra) pirmiausia rodo paþeidimo ryðá su AM. AM apibrëþimas: tinklainës makulinës dalies liga, daþniausiai kliniðkai pasireiðkianti vyresniems nei 50 metø asmenims didelëmis minkðtomis drûzomis ir tinklainës pigmentinio epitelio (TPE) pigmentacijos sutrikimais, kai liga pradinës stadijos, bei geografine atrofija (GA), gyslainës neovaskuliarizacija (GNV), pigmentinio epitelio atðoka (PEA) ir fibroziniu makulos randëjimu, kai yra vëlyva stadija, jeigu nëra indikacijø, kad jie yra antriniai, sukelti kitø ligø (pvz., akies trauma, tinklainës atðoka, aukðto laipsnio trumparegystë, chorioretinalinis infekcinis ar uþdegimo procesas, chorioidalinë distrofija ir kt.). Apytikriais Jungtiniø Tautø ekspertø paskaièiavimais, pasaulyje yra milijonai þmoniø, serganèiø AMD. Lietuvos valstybinës medicininës socialinës ekspertizës komisijos (VMSEK) duomenimis, 2002 metais tarp pirminio regëjimo invalidumo prieþasèiø AMD sudarë 13,8 proc. ir uþëmë antrà vietà po glaukomos (Chaleckienë, 2003). TLK-10 ÐIFRAI H35.3 Geltonosios dëmës ir uþpakalinio poliaus degeneracija ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Vienintelis árodytas rizikos veiksnys yra amþius. Daug sàsajø nustatyta su rûkymu, arterine hipertenzija, paveldëjimu. Kiti átariami rizikos veiksniai nëra galutinai patvirtinti: nutukimas, dieta, moteriðka lytis, saulës spinduliø poveikis, uþdegimas, antioksidantø trûkumas. Dël ðalutiniø medþiagø apykaitos produktø akumuliacijos tinklainës pigmentiniame epitelyje susidaro drûzos, kurios vëliau skatina atrofijos plitimà arba GNV formavimàsi. KLINIKA Pacientai skundþiasi lëtu regëjimo blogëjimu, jeigu geltonoji dëmë paburkusi metamorfopsijomis. DIAGNOSTIKA Oftalmoskopija, Amslerio tinklelis, fluorescentinë angiografija (FA), indociano þaliojo angiografija (ICG), optinë koherentinë tomografija (OCT). Esant pradinei stadijai oftalmoskopuojant geltonojoje dëmëje matomos drûzos, lokali TPE hipo- arba hiperpigmentacija. Drûzos (koloidiniai kûnai) á hialinà panaðios medþiagos sankaupos tarp TPE bazinës membranos ir BM vidinio kolageninio sluoksnio, susidariusios dël nenormalios TPE làsteliø veiklos. Kliniðkai skiriasi dydþiu, spalva, kraðtais ir aukðèiu. Kietos drûzos yra maþos (skersmuo <125 µm, daþniausiai <63 µm), apvalios, plokðèios, gelsvai baltos. Jø gali bûti sergant AM, taèiau nëra bûdingos ðiai ligai ir nedidina vëlyvos AM iðsivystymo rizikos. Minkðtos drûzos yra didesnës (skersmuo 63 µm), gelsvos ar pilkðvos. Jos skirstomos á neapibrëþtas minkðtas, kuriø tankis maþëja nuo centro periferijos link, ribos neaiðkios, bei á apibrëþtas minkðtas, kuriø tankis vienodas, ribos aiðkios, forma rutulinë. Drûzos gali bûti ir susiliejanèios. Kitokiø drûzø pasitaiko reèiau. Bazinës laminarinës drûzos labai daug maþø, gana vienodo dydþio neryðkios gelsvos spalvos drûzø. Jos bûdingos vidutinio amþiaus pacientams, bet pasitaiko ir vyresniems. Retikulinës drûzos (dar vadinamos pseudodrûzomis) gelsvi skilteliø pavidalo ploteliai iðorinëje makuloje. Kalcifikuotos drûzos yra blizganèiai gelsvos, susiliejanèios su aplinkinio TPE atrofija. TPE pigmentacijos sutrikimai: Pagausëjusio pigmento plotai ar hiperpigmentacija (iðorinëje tinklainëje ar gyslainëje), asocijuota su drûzomis. TPE depigmentacijos ar hipopigmentacijos plotai, daþniausiai labiau riboti nei drûzos, nesimato gyslainës kraujagysliø. Pagal tarptautinæ klasifikacijà pradinë AM nustatoma, kai yra minkðtø neapibrëþtø drûzø arba retikuliniø drûzø, arba pigmentacijos sutrikimø ir minkðtø neapibrëþtø drûzø, jeigu nëra vëlyvos AM poþymiø. Vëlyvø stadijø AM vadinama su amþiumi susijusia geltonosios dëmës degeneracija (AMD) ir skirstoma á sausà ir eksudacinæ AMD. Sausa AMD, arba geografinë atrofija, keli aiðkiai riboti nelygaus apskritimo ar ovalo formos hipopigmentacijos ar depigmentacijos plotai, kuriuose, kai trûksta TPE, gyslainës kraujagyslës yra labiau matomos nei aplinkinëse srityse maþiausiai 175 µm skersmeniu. Eksudacinë AMD yra dar vadinama neovaskuline AMD ar disciformine AMD ir jà charakterizuoja: gyslainës neovaskulizacija tai naujø gyslainës kraujagysliø augimas á subretinaliná tarpà pro BM plyðius. Þalsvai pilkos spalvos darinys, daþnai su neurosensorinës tinklainës atðoka. Paþeidimo plotà gali riboti pigmento þiedas. Be to, gali bûti su kitomis tinklainës ligomis nesusietø kraujosruvø ir lipidø eksudatø. Pagal fluorescentinës angiografijos vaizdà skirstoma á klasikinæ (subretinalinë neovaskulinë membrana), okultinæ (neovaskulinë membrana po TPE) ir miðrià; pigmentinio epitelio atðoka. Nesant aiðkios GNV, serozinë TPE atðoka atrodo kaip apvalus ar ovalus gelsvas arba gels- 159

144 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas AKIØ LIGOS vai oranþinis aiðkiø ribø pakilimas. Daþnai kartu bûna ir serozinë sensorinës tinklainës atðoka. Uþtrukusi PEA gali sukelti atrofijà ar TPE hiperpigmentacijà; disciforminis randas baigiamasis GNV etapas. Tarp gyslainës ir tinklainës iðsidësto fibrovaskulinis audinys, pakeitæs iðorinæ tinklainæ ir TPE. Iðvaizda bûna ávairi. Spalva gali bûti geltona, balta, ruda, juoda ar dëmëta. Atsiþvelgiant á paþeidimo trukmæ, aplinkui gali bûti kraujas, lipidai, eksudatai, sensorinës tinklainës atðoka. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Drûzø gali bûti ir sergant membranø proliferaciniu glomerulonefritu, Doyne- Kolloid distrofija, Sorby (I) sindromu, tinklainës ar gyslainës uþdegiminëmis, neoplastinëmis, kraujagyslinëmis ligomis su degeneraciniais pakitimais (pvz., disproteinemija, lëtine leukemija, elastine pseudoksantoma, sklerodermija, paveldimomis hemoraginëmis teleangiektazijomis), esant vaistø toksiðkumui (pvz., chlorochino) akies obuolio atrofijai, jaunuoliø drûzoms. TPE dispigmentacija centrinë serozinë chorioretinopatija, centrinës tinklainës venos okliuzija, makulos skylë. Kitos ligos, kai yra GNV: didelio laipsnio trumparegystë, akiø histoplazmozë, angioidinës juostos, gyslainës apgamas, gyslainës plyðimas, po fotokoaguliacijos, regos nervo drûzos, ávairûs chorioretinitai, Best o liga, gyslainës melanoma, gyslainës hemangioma, idiopatinë submakulinë neovaskuliarizacija, regos nervo disko GNV. Eiga lëtinë ir regëjimas blogëja. AMD nesukelia absoliutaus aklumo, nes lieka miglotas periferinis matymas. GYDYMAS 1. Medikamentais negydoma. JAV jau uþregistruoti pirmi KEAF inhibitoriai, leidþiami á stiklakûná, skirti GNV gydyti. Prevencinis gydymas antioksidantais su karotenoidais ir mikroelementais sumaþina AMD progresavimo rizikà 25 proc. pacientø. 2. Lazerkoaguliacija (GNV ir drûzø). 3.Fotodinaminë terapija tinka tik daliai tø, kuriems yra GNV (Lietuvoje nëra). Fotodinaminë terapija kartu su triamcinolonu, leidþiamu á stiklakûná. Transpupilinë termoterapija (Lietuvoje nëra). Chirurginio gydymo (subfoveolinës GNV ekscizija, makulos translokacija) efektyvumas neárodytas dël daþnø recidyvø. IÐVADOS. KOMENTARAI. PASTABOS Naujausi klinikiniai tyrimai: efektyviø angiogenezës inhibitoriø paieðka, genø terapija, chirurgijoje TPE làsteliø transplantacija, fotodinaminëje terapijoje nauji vaistai tinkami visø tipø GNV. Dr. Andrius Cimbalas Konjunktyvitai BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Daþniausiai pasitaikantys akiø uþdegimai yra konjunktyvitai. Konjunktyvitas (conjunctivitis) tai junginës uþdegimas. Konjunktyvitai sudaro nuo 30 iki 47,7 proc. visø akiø ligø. TLK-10 ÐIFRAI H10 Konjunktyvitas H10.0 Gleivinis pûlinis konjunktyvitas H10.1 Ûminis atopinis konjunktyvitas H10.2 Kiti ûminiai konjunktyvitai H10.3 Ûminis konjunktyvitas, nepatikslintas H10.4 Lëtinis konjunktyvitas H10.5 Blefarokonjunktyvitas H10.8 Kiti konjunktyvitai H10.9 Konjunktyvitas, nepatikslintas ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Konjunktyvitus daþniausiai sukelia: bakterijos ir kiti mikroorganizmai (pvz., stafilokokai, streptokokai, chlamidijos, neiserijos, gonokokai ir kt.) virusai (herpeso, Varicella zoster, Rubella, adenovirusai ir kt.). Konjunktyvitai gali bûti ir neinfekciniai: Lentelë. Ávairios etiologijos konjunktyvitams bûdinga sekrecija Serozinë Gleivinga Gleivingai-pûlinga Pûlinga Virusinis Chlamidinis Bakterinis Alerginis Toksinis alerginiai, toksiniai, sausieji. Daþniausiai konjunktyvitas bûna abiejø pusiø. Vienpusá konjunktyvità gali sukelti svetimkûnis, aðarø-nosies kanalo uþsikimðimas, keratitas ar neoplazija. KLINIKA Pagrindiniai konjunktyvito poþymiai yra: akies dirginimas, deginimas, svetimkûnio jausmas, akies paraudimas, vokø paburkimas, aðarojimas, iðskyros ið akies (vandeningos-serozinës, gleivingos, gleivingai pûlingos, pûlingos). Daþnai pagal iðskyrø pobûdá galime nustatyti konjunktyvito prieþastá. Bakteriniai konjunktyvitai skirstomi á: ûminius, poûmius, lëtinius. Ûminiai bakteriniai konjunktyvitai Pasireiðkia daþniau þiemà ir pavasará. Uþsikreèiama per neðvarias rankas, nuo vokø ir kvëpavimo takø ligø, kraujo keliu (meningokokinis), per genitalijas (gonokokinis) ar laðinant infekuotø akiø laðø. Bakteriniai konjunktyvitai daþniausiai bûna abiejø pusiø (kitos akies negalavimas atsiranda po 2 3 dienø). Jiems bûdinga junginiø speneliø (papilø) hiperplazija ir gleivingai pûlingos iðskyros, taèiau limfadenopatija bûna labai retai. Iðsami ligos anamnezë daþnai padeda átarti ligos su- 160

145 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas AKIØ LIGOS këlëjà. Suaugusiems ligoniams daþniausias sukëlëjas Staphylococcus aureus, vaikams iki 5 metø daþniausiai randamas Hemophylus influenzae. Nusilpusiems ligoniams konjunktyvità daþniausiai sukelia Moraxella ar gramneigiamos bacilos. Konjunktyvitui bûdingi net sezoniniai sukëlëjai, pvz., pneumokokai daþnesni þiemà. Stafilokokinio konjunktyvito sukëlëjai kolonizuojasi ant vokø kraðtø ar blakstienø, todël jis daþniausiai susijæs su ulceroziniu blefaritu. Labai greitai paþeidþiama ragena pavirðinë taðkinë keratopatija. Streptokokinis konjunktyvitas kartais komplikuojasi membraniniu ar pseudomembraniniu, bet ragena paþeidþiama retai. Pneumokokinis konjunktyvitas daþnesnis ðaltu metø laikotarpiu. Bûdingi ligos protrûkiai, pojunginës taðkinës kraujosruvos ir kvëpavimo takø ligos. Hemophylus influenzae sukeltu konjunktyvitu daþniau sergama þiemà, jam bûdinga uþsitæsusi eiga, pojunginës kraujosruvos ir anksti atsiranda marginaliniø ragenos infiltratø. Difterinis konjunktyvitas labai sunkus membraninis konjunktyvitas. Gresia ragenos perforacija. Moraxella sukeltu konjunktyvitu serga didesnës rizikos grupës þmonës (alkoholikai, asocialûs, iðsekæ individai), bûdinga prieausinë limfadenopatija. Chlamidiná konjunktyvità sukelia Chlamydia trachomatis D-K serotipai. Inkubacinis periodas 2 19 parø, iðskyros gleivingai pûlingos, bûdinga akiø paraudimas, svetimkûnio jausmas, ðviesos baimë, padidëjusios papilos, labiau iðryðkëjusios virðutinio voko junginëje, prieausinë limfadenopatija, bûdinga saikingas mikropanusas (pavirðiniø junginës kraujagysliø áaugimas uþlipimas ant ragenos) ir pavirðinis taðkinis keratitas. Virusiniai konjunktyvitai pasireiðkia kaip ûminiai folikuliniai konjunktyvitai; abiejø pusiø (pradþioje paþeidþiama viena akis, kitos akies negalavimas gali atsirasti po savaitës); ryðki junginiø hiperemija; iðskyros vandeningos-serozinës; bûdinga prieausinë limfadenopatija; papilø hipertrofija nëra specifinë; daþnai bûna ragenos paþeidimai; daþnai pasireiðkia kartu su bendrine virusine infekcija. Adenovirusinis konjunktyvitas. Susirgimo pikai þiemos laikotarpiu susijæ su respiracinëmis infekcijomis ir vasaros laikotarpiu su maudymusi baseinuose. Inkubacinis periodas 7 dienos, paprastai liga tæsiasi 21 dienà. Ðis konjunktyvitas daþniausiai abiejø pusiø, taèiau viena akis paprastai paþeidþiama labiau. Adenovirusinio konjunktyvito formos: 1. Epideminis keratokonjunktyvitas (uþsikreèiama kontakto keliu, folikulinis konjunktyvitas, junginiø hemoragijos, chemozë, dëmelinis subepiteliniø infiltratø keratitas be iðopëjimo). 2.Faringinis konjunktyvalinis karðèiavimas, sukeltas 3, 4 ar 7 serotipø adenovirusø. Susijæs su plaukymu baseinuose. Daþniau serga vaikai. Bûdingas karðèiavimas, faringitas, poþandikaulinë ir prieausinë limfadenopatija. Junginës sekrecija gleivinga, kartais bûna pavirðinë taðkinë keratopatija. 3.Lëtinis papilinis konjunktyvitas labai retas ir daþnai klaidingai vadinamas alerginiu konjunktyvitu. Herpetinis konjunktyvitas. Suaugusieji serga Herpes simplex 1, o naujagimiai Herpes simplex 2 sukeltais konjunktyvitais. Inkubacinis periodas trunka apie 7 dienas. Konjunktyvitas folikulinis, daþniau vienpusis, susijæs su prieausine limfadenopatija, retai bûna pavirðinis netipinis keratitas. Varicella zoster virusinis konjunktyvitas. 76 proc. atvejø, kai Herpes zoster bërimo elementai lokalizuojasi ant nosies sparneliø (ði sritis yra inervuojama n.trigeminus nazociliarinës ðakelës), bûna akiø paþeidimas papilinis ar folikulinis konjunktyvitas, kartais su junginës pûslelëmis, taðkinëmis kraujosruvëlëmis. Bûdinga daþna bakterinë superinfekcija. Molluscum contagiosum konjunktyvitas. Sukelia Poxvirus infekcija. Uþsikreèiama kontakto keliu ar perduodama per vandená, pvz., baseinuose. Daþniau serga vaikai. Pasireiðkia apvaliomis maþomis su ádubusiu centru balzganomis papulëmis ant voko odos ir lëtiniu folikuliniu konjunktyvitu bei pavirðiniu taðkiniu keratitu. Alerginiai konjunktyvitai Yra 5 alerginiø konjunktyvitø rûðys: 1.Sezoninis konjunktyvitas (ðienligë) ir lëtinis konjunktyvitas. 2.Gigantiðkø papilø konjunktyvitas. 3.Vernalinis keratokonjunktyvitas. 4.Atopinis keratokonjunktyvitas. 5.Kontaktinis konjunktyvitas. Klinikiniai visø alerginiø konjunktyvitø poþymiai yra ðie: Akiø perðtëjimas. Junginës paraudimas (hiperemija). Edema ar/ir chemozë. Junginës hiperemija atsiranda dël kraujagysliø iðsiplëtimo, paburkimas dël padidëjusio venuliø pralaidumo, ir perðtëjimas dël jutiminiø nervø galûnëliø dirginimo. Sezoninis konjunktyvitas Tai daþniausia akiø alergijos forma, paprastai paûmëja pavasará. Priklauso I tipo alerginei reakcijai. Paþeidþiamos abi akys. Daþniausiai bûna kartu su rinitu, todël vadinamas rinokonjunktyvitu. Sukelia daþniausiai þiedadulkës, ðieno ar tabako dulkës, namø dulkiø erkutës, gyvuliø kailiø ar pûkø dalelës (ðie alergenai palaiko lëtiná konjunktyvità). Negalavimai: perðtëjimas, aðarojimas, deginimas; poþymiai: hiperemija, chemozë, vokø paburkimas, papilø reakcija (hiperplazija ir hipertrofija). Gigantiðkø papilø konjunktyvitas Jis iðsivysto dël alergijos ar kontaktiniø læðiø, jø valymo produktø, akiø laðø ar konservantø, akiø protezø ar grubiø ragenos siûliø netoleravimo. Pasireiðkia dël mechaninio dirginimo ir alerginës reakcijos (didelis kiekis Ig E ir Ig G aðarose, ir Ig M ant kontaktiniø læðiø ir junginës infiltracija eozinofilais) fenomeno. Priklauso I ir IV tipo alerginëms reakcijoms. Visada pasireiðkia virðutinio voko papilø reakcija su ar be keratopatijos. Negalavimai: aðarojimas, ðviesos baimë, deginimas, svetimkûnio jausmas, neryðkus matymas; poþymiai: hipertrofuotos papilos (0,3 1,0 mm), junginës hiperemija, taðkinë keratopatija, gleivingos iðskyros, nuosëdos ant kontaktinio læðio. Vernalinis keratokonjunktyvitas Priklauso I ir IV tipo alerginëms reakcijoms. Pasireiðkia sauso ir ðilto klimato sàlygomis, serga vaikai ir suaugusieji, daþniau serga vyrai. Bûdingas sezoniðkumas: pavasario vasaros sezonai. 75 proc. atvejø pasireiðkia su kita alergine patologija (astma, atopiniu dermatitu ir kt.). Bûdinga gigantiðkos virðutinio voko papilos. Negalavimai: stiprus perðtëjimas, aðarojimas, ðviesos baimë, deginimas, svetimkûnio jausmas; poþymiai: gigantiðkos papilos (>1,0 mm, grindinys ), pseudoptozë, junginës hiperemija, gleivinga sekrecija, Tranto þiedas, taðkinë keratopatija, ragenos opos. Atopinis keratokonjunktyvitas Pasiþymi didþiausia aklumo iðsivystymo rizika. Ligos eiga pasiþymi sezoniðkumu paûmëjimas karðtu metø laiku. Serga daþniausiai suaugæ vyrai (30 50 m.), kuriems yra (25 40 proc. ligoniø) sisteminës atopijos poþymiø astma, rinitas, atopinis dermatitas, alergija maistui. Paprastai yra padidëjæs Ig E kiekis, 161

146 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas AKIØ LIGOS junginë bûna infiltruota tukliosiomis làstelëmis ir eozinofilais. Bûdinga ðeiminë atopinë anamnezë. Priklauso I ir IV tipo alerginëms reakcijoms. Negalavimai: perðtëjimas, aðarojimas, ðviesos baimë, deginimas. Poþymiai: vokø egzema, junginës hiperemija (daugiau apatiniame voke), taðkinë keratopatija, ragenos opa, ragenos neovaskuliarizacija, keratokonusas, katarakta. Kontaktinis ar toksinis keratokonjunktyvitas Sukelia vaistai (anestetikai, atropinas, gentamicinas, neomicinas, tobramicinas, prieðvirusiniai, epinefrinas, pilokarpinas, timololis), akiø laðø konservantai (benzalkonijaus chloridas, chlorbutanolis, chlorheksidinas, EDTA, timerosalis) ar kosmetinës priemonës. Ði liga priklauso IV tipo alerginëms reakcijoms ir paprastai pasireiðkia po 48 valandø nuo kontakto su alergenu. Negalavimai: perðtëjimas, aðarojimas; poþymiai: vokø paraudimas ir paburkimas, junginës folikulai, taðkinë keratopatija. Naujagimiø konjunktyvitas. Tai bet koks konjunktyvitas, kuriuo susergama per pirmas 4 savaites po gimimo. Sukelti gali bakterijos, virusai, chlamidijos ar toksinis ávairiø chemikalø poveikis Veiksniai, sukeliantys naujagimiø konjunktyvità: 1.Motinos gimdymo takø infekcija 2.Nëðtumo laikotarpio infekcinës ligos 3.Naujagimiø neatsparumas infekcijos sukëlëjams 4.Neadekvati akiø infekcijos profilaktika tuoj po gimimo 5.Naujagimiø akiø imlumas infekcijai 6.Akiø trauma gimdymo metu Lëtinis konjunktyvitas Kai liga uþsitæsusi ilgiau kaip dvi ar tris savaites. DIAGNOSTIKA Klinika Anamnezë Ðeiminë anamnezë (alerginiams) Junginës nuograndos Pasëlis ir antibiotikograma DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Blefaritas Tarpusavyje ávairios konjunktyvito formos Ragenos opos ar uþdegimas Uveitai Kiti potencialûs raudonos akies bûklës sukëlëjai: Ðaltis bei alergijos (paraudimas stebimas abiejose akyse) Svetimkûniai, kurie þeidþia aká Ûminë glaukoma Ragenos ádrëskimai, sukelti smëlio, dulkiø ir pan. Kraujo kreðëjimo sutrikimai (pvz., perdozavus kreðëjimà maþinanèiø vaistø) GYDYMAS Paprastai konjunktyvitai pradedami gydyti baktericidiniais plataus veikimo spektro aminoglikozidø grupës antibiotikais gentamicinu ir tobramicinu. Jie yra tirpalø (sol. Gentamicini 0,3 % ir sol. Tobrex 0,3 %) ir tepalø (ung. Gentamicini 0,3 % ir ung. Tobrex 0,3 %) pavidalu, jø paprastai skiriame 3 5 kartus per dienà, nors tepalà geriau skirti nakèiai. Ilgesnis (7 10 dienø) ðios grupës antibiotikø vartojimas gali sukelti toksinæ ragenos keratopatijà. Plataus veikimo spektro bakteriostatinis amfenikolio grupës antibiotikas chloramphenicolum: sol. Chloramphenicol 0,25 % (sol. Laevomycetini), laðai 5 k./p. Sunkiems bakteriniams konjunktyvitams gydyti rekomenduojama skirti baktericidiðkai veikianèiø chinolonø ciprofloksacino sol. Ciprofloxacin (Ciloxan) 0,3 % tirpalo. Skiriama pirmàsias dvi dienas kas 2 val. (paprastai 5 k./p.), vëliau 5 dienas 3 k./p. Silpniau veikia streptokokus. Specifiná antibakteriná gydymà pradëti pagal pasëlio rezultatus ir antibiotikogramà. Stafilokokiniam konjunktyvitui gydyti skiriama fuzidino rûgðties ac. fusidicum antibiotiko tirðtø laðø pavidalu (tai ne tepalas) sol. Fucithalmic 1 %. Jo skiriama pirmà parà kas 4 valandas, vëliau 2 k./p. Bakteriostatiðkai veikiantis antimikrobinis preparatas sulfonamidas sol. Sulfacyli natrii 20 % 3 5 k./p. Jis pasiþymi vidutiniu poveikiu gramteigiamiems ir gramneigiamiems mikroorganizmams (tinka chlamidijø sukeltam konjunktyvitui gydyti). Virusiniams herpetiniams keratokonjunktyvitams gydyti skiriama antivirusiniø vaistø acikloviro (ung. Virolex 3 %) (kas 4 valandas) tepalas ir idoksuridino tirpalas (sol. Dendrid 0,1 %, sol. Oftan IDU) (3 5 k./p.). Skiriant idoksiuridino ilgiau negu 7 dienas, gali bûti toksinë keratopatija. Jokiu bûdu neskirti steroidiniø preparatø, nes jie pailgins ligos trukmæ, sukels komplikacijø. Gydant adenovirusinius konjunktyvitus svarbu ligonio izoliavimas (nes liga uþkreèiama), ðalti kompresai, patamsinti akiniai, nëra specifinio adenovirusinës infekcijos gydymo bûdo. Sezoninis alerginis rinokonjunktyvitas gydomas: 1.Nutraukti kontaktà su alergenu. 2.Ðalti kompresai. 3. Tukliøjø làsteliø stabilizatoriai laðais lodoxamidum, natrii cromoglicas sol. Alomide 0,1 % 4 k./p., Lecrolyn 2 % 4 k./p. (4 % 2 k./p.), sol. Natrii cromoglicas 2 (4) %. 4. Nesteroidiniai vaistai nuo uþdegimo diclofenacum sol. Uniclopheni 0,1 %, sol. Naclof 0,1 %, ir sol. Voltareni 0,1 %. Ðiø vaistø skiriama 4 k./p. 5.Antihistamininiai vaistai H 1 receptoriø antagonistai. 6.Vazokonstriktoriai α adrenomimetikai nafazolinas ir tetrizolinas. Skirti tik gerai apþiûrëjus ligoná, nes, susiaurëjus kraujagyslëms, pakis klinika. 7.Skirti ir sisteminiø antihistamininiø vaistø. 8.Sunkiais atvejais rekomenduojamas trumpas vietinio veikimo kortikosteroidø kursas sol. Dexamethasoni 0,1 %, sol. Maxidex 0,1 %, sol. Oftan Dexa, sol. Prednisoloni 0,5 % 3 6 k./p. Taip pat kortikosteroidø galima skirti ir tepalø pavidalu ung. Maxidex 0,1 %. Jø, kaip ir kitø tepalø, geriau skirti nakèiai dël neryðkaus matymo. Atsargiai skirti sergantiesiems glaukoma ir katarakta. Sergantiesiems virusiniais ir alerginiais konjunktyvitais sutrinka aðarø sekrecija dël vokuose esanèiø aðarø liaukuèiø paþeidimo, todël greta aukðèiau minëto gydymo rekomenduojama skirti dirbtiniø aðarø tirpalø, geliø, tepalø pavidalu. INDIKACIJOS KREIPTIS Á SPECIALISTÀ Jei serganèiajam konjunktyvitu átariamas ragenos paþeidimas, bûtina oftalmologo konsultacija. Jei diagnozuojamas chlamidinis konjunktyvitas, reikalinga dermatovenerologo konsultacija. Esant alerginiam (sezoninis konjunktyvitas (ðienligë), vernaliniams keratokonjunktyvitui ir atopiniam keratokonjunktyvitui) konjunktyvitui bûtina alergologo konsultacija. Gyd. Aurija Kalasauskienë, Kauno medicinos universitetas 162

147 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas AKIØ LIGOS Sausasis konjunktyvitas, arba sausoji akis BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Sausasis konjunktyvitas, arba sausa akis, yra vienas ið daþniausiø negalavimø, su kuriais susiduria gydytojai. Sausos akies epidemiologija iki ðiol Lietuvoje netirta, taèiau daugelis gydytojø gali paliudyti, kad tokiø ligoniø yra daug ir vis daugëja. TLK-10 ÐIFRAI H04.1 Kitos aðarø liaukos ligos H04.8 Kitos aðarø sistemos ligos H04.9 Aðarø sistemos ligos, nepatikslintos ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Akies sausmë vystosi, kai sumaþëja aðarø kiekis ar sutrinka aðarø plëvelës, drëkinanèios akis, kokybë. Aðarø plëvelë susideda ið trijø sluoksniø: Gleiviø sluoksnio Vandens sluoksnio Riebalinio sluoksnio Akiø sausmæ lemia du veiksniai tai kiekybinis, arba sutrikusi gamyba, ir/arba kokybiniai pokyèiai, pagreitëjæs garavimas. Sausos akies bûklæ galinèios sukelti prieþastys suskirstytos á kelias grupes: Vandens sluoksnio sutrikimai Gleiviø sluoksnio sutrikimai Riebalinio sluoksnio sutrikimai Ragenos epitelio pakitimai Vokø pakitimai Vandens sluoksnio sutrikimai Nepakankama aðarø plëvës vandens sluoksnio gamyba yra viena ið daþniausiø sausos akies sindromo prieþasèiø. Jis bûna paprastai dël sumaþëjusios aðarø liaukos ir pridëtiniø aðarø liaukuèiø aðarø gamybos (ágimta alakrija, Riley-Day sindromas, parasimpatinës inervacijos sutrikimai, aðarø liaukos infiltraciniai pakitimai sarkoidozë, limfoma, hemochromatozë, amiloidozë, ÞIV infekcija, ir kitos prieþastys). Aðarø liaukos uþdegimas gali pasireikðti kartu su kitø gleiviniø burnos, makðties ir kvëpavimo takø uþdegimu ar sausumu bei reumatoidiniu artritu (Sjogreno sindromas). Gleiviø sluoksnio sutrikimai Nepakankama gleiviø gamyba trikdo tolygø aðarø plëvelës pasiskirstymà ant ragenos pavirðiaus, dël to aðarø plëvelë tampa labai nestabili ir netolygi. Gleiviø sluoksnio sumaþëjimo prieþastis yra sumaþëjæs tauriniø làsteliø skaièius junginës epitelyje (terminiai ir cheminiai nudegimai, pemfigoidas, Stevens-Johnson sindromas, vit. A hipovitaminozë, junginës skvamozinë metaplazija). Riebalinio sluoksnio sutrikimai Riebalinio sluoksnio trûkumas atsiranda dël daþnø vokø uþdegimø blefaritø, kurie sukelia Meibomo liaukø disfunkcijà. Esant Meibomo liaukø disfunkcijai, gaminamas nevisavertës sudëties lipidinis sekretas, áeinantis á aðarø plëvelës sudëtá, ir tai sukelia greità aðarø plëvelës vandeninio sluoksnio iðgaravimà. Sausos akies etiologija Organizmo bûklës, ligos, aplinkos veiksniai ar vaistai, galintys sukelti akies sausmæ: normalus senëjimo procesas, hormonø pakitimai menopauzës metu, kontaktiniø læðiø neðiojimas (læðiai ið dalies absorbuoja aðarø plëvelæ), rûkymas padidina rizikà susirgti sausø akiø sindromu, akiø sausëjimà sukelia skydliaukës patologija, vitamino A stoka, Parkinsono liga, sisteminë raudonoji vilkligë, sklerodermija, reumatoidinis artritas, sarkoidozë, Stevens-Johnson sindromas, pemfigoidas, Riley-Day sindromas, amiloidozë, acne rosacea ar Sjogreno sindromas, akis gali iðdþiovinti karðtas, sausas, vëjuotas, dulkëtas klimatas, dideli aukðèiai, oro kondicionieriai ar sauso ðildymo árenginiai, pernelyg retas mirksëjimas darbo kompiuteriu, skaitymo ar televizoriaus þiûrëjimo metu, akiø sausumà gali sukelti kai kuriø medikamentø ðalutinis poveikis: diuretikø, β blokatoriø, antihistamininiø preparatø, migdomøjø, antidepresantø, nuskausminamøjø, vaistø nuo Parkinsono ligos, kontraceptikø, anticholinerginiø. KLINIKA Negalavimai: Deganèios arba gelianèios akys Nieþëjimas Dirginimas Raudonumas Ðviesos baimë Neryðkus vaizdas, paryðkëjantis mirksint Padidëjæs dirginimas po skaitymo, televizoriaus þiûrëjimo ar darbo kompiuteriu Gleivës akyse ir apie akis Didelis akiø dirginimas dël dûmø ar vëjo Per didelis aðarojimas Sunkumai neðiojant kontaktinius læðius Nuolatinis veriantis skausmas Apþiûros metu galima rasti: Junginës injekcijà Sumaþëjusá aðarø meniskà Atsiradusios nuosëdos aðarose Sumaþëjæs ragenos blizgesys arba epitelio defektai DIAGNOSTIKA Aðarø gamybos kiekybinis testas (Schirmerio testas). Aðarø plëvelës kokybë ( aðarø plëvelës sutrûkinëjimo laikas (BUT) parodo aðarø plëvelës garavimo greitá). Nekokybiðkos aðarø plëvelës sukelti pakitimai (ragenos ir junginës paþeidimai). DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Lëtinis konjunktyvitas Glaukoma Nekoreguotos refrakcijos ydos GYDYMAS Sausa akis yra lëtinë bûklë, kuri gali bûti kontroliuojama, taèiau neiðgydoma. Jos simptomai, kurie labiausiai vargina þmogø, t.y. sausumas, nieþëjimas ir deginimas, tinkamai gydant gali bûti sumaþinti. Pirmiausia reikia pradëti nuo sàlygø, sustiprinanèiø sausos akies klinikinius simptomus, kontroliavimo. Jei akys dirginamos, dþiûsta dël aplinkos sàlygø, reikëtø nuolat neðioti tamsius akinius bûnant lauke, kad sumaþëtø akiø jautrumas saulei, vëjui ar dulkëms. Patalpas, kuriose sausas oras, drëkinti. Jei medikamentø vartojimas yra sausos akies prieþastis, problema iðsisprendþia nustojus jø vartoti. Ðiuo atveju vaisto nauda turi bûti palyginta su ðalutiniais akiø sausmës poveikiais. Kartais, pakeièiant vaistø rûðá, sausø akiø simptomai truputá sumaþëja, o gydymas vaistais gali bûti tæsiamas. Bet kokiu atveju niekada negalima nustoti vartoti ar pakeisti medikamentus nepasitarus su savo gydytoju. 163

148 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas AKIØ LIGOS Jeigu aðarø sudëties pakitimo prieþastis yra blefaritas, bûtina já gydyti. Tai gali pareikalauti antibiotikø ar steroidiniø laðø bei daþnos vokø prieþiûros. Jei akiø sausmæ sukelia kontaktiniai læðiai, jûsø akiø specialistas gali pakeisti læðius kitais arba patarti juos reèiau neðioti. Kartais rekomenduojama kontaktiniø læðiø neneðioti, jei sausø akiø sindromas labai stiprus. Sausos akies gydymas yra svarbus ne vien dël patogumo, bet ir dël ragenos sveikumo. Medikamentinis gydymas dirbtinës aðaros. Dirbtiniø aðarø galima laðinti taip daþnai, kaip reikia vienà ar dukart per dienà arba kelis kartus per valandà. Dirbtinës aðaros yra tirpalø, geliø ir tepalø pavidalo. Sausasis konjunktyvitas gali bûti ir dël vitamino A trûkumo. Tepalai, kuriuose yra vitamino A, skiriami sausajam konjunktyvitui, sukeltam Stevens-Johnson sindromo, arba pemphigoidui gydyti, taip pat jeigu yra ragenos epitelio paþeidimø. Esant akiø sausmei reikia vengti produktø, kurie baltina akis, t.y. akiø laðø su vazokonstriktoriais, nes jie nepasiþymi atitinkama drëkinimo kokybe ir gali tik pabloginti padëtá. Aðarø iðsaugojimas Aðarø taðkelio uþkimðimas aðarø taðkelio kamðteliais Aðarø taðkelio uþdarymas chirurginiu bûdu INDIKACIJOS SIØSTI PAS SPECIALISTÀ Jeigu yra ragenos paþeidimas akiø gydytojo konsultacija. Jeigu yra reumatoidinio artrito klinika reumatologo konsultacija. Gyd. Aurija Kalasauskienë, Kauno medicinos universitetas Glaukoma BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Glaukoma tai daugiaveiksnë optinio nervo neuropatija, kuriai bûdingi charakteringi akiploèio pakitimai (dël ágyto tinklainës gangliniø làsteliø sumaþëjimo ir regos nervo atrofijos) ir patologiniai akispûdþio svyravimai. Glaukoma viena daþniausiø aklumo prieþasèiø pasaulyje. Pradinës ðios ligos (iðskyrus glaukomos priepuolá) stadijos pasiþymi besimptome eiga, todël glaukoma daþnai diagnozuojama jau vëlesniø stadijø. Glaukoma nepagydoma liga, galima tik pristabdyti jos progresavimà ir uþkirsti kelià regëjimo funkcijø blogëjimui. Kiek Lietuvoje yra serganèiøjø glaukoma, tiksliai neþinoma, taèiau manoma, kad jø gali bûti apie Glaukomø klasifikacija Pirminës ágimtos glaukomos Pirminë ágimta glaukoma (Glaucoma congenitum primarium) Pirminë vaikiðka (infantilinë) glaukoma Glaukoma, susijusi su ágimtomis anomalijomis Pirminës atviro kampo glaukomos (Glaucoma anguli aperti) Antrinës atviro kampo glaukomos (Glaucoma anguli aperti secundarium) Pseudoeksfoliacinë Pigmentinë Fakogeninë Hemoraginë Neovaskulinë Uvealinë Dël augliø akies viduje Dël tinklainës atðokos Trauminë Pirminës uþdaro kampo glaukomos (Glaucoma anguli obturati) Antrinës uþdaro kampo glaukomos (Glaucoma anguli obturati secundarium) TLK-10 ÐIFRAI H40 Glaukoma H40.0 Glaukomos átarimas. Akies hipertenzija H40.1 Pirminë atviro kampo glaukoma H40.2 Pirminë uþdaro kampo glaukoma H40.3 Antrinë glaukoma, sukelta akies traumos H40.4 Antrinë glaukoma, sukelta akies uþdegimo H40.5 Antrinë glaukoma, sukelta kitø akies ligø H40.6 Antrinë glaukoma, sukelta vaistø H40.8 Kitos glaukomos H40.9 Glaukoma nepatikslinta KLINIKA Esant pradinëms stadijoms, negalavimø paprastai nebûna. Kartais gali atsirasti akiø perðtëjimas, aðarojimas. Ligos atþvilgiu teigiama ðeimos anamnezë. Padidëjæs akispûdis. Bûdingi rainelës pakitimai (vyzdinio kraðto atrofija). Glaukomai bûdingi regos nervo pokyèiai. Charakteringi akiploèio defektai. Priekinës kameros kampo pakitimai (tam tikrø formø glaukomø atveju). Paþeidþiamos abi akys, tik pakitimai paprastai bûna asimetriðki ir prasideda ne vienu metu. Regëjimo aðtrumo pablogëjimai, kai iðsivysto dideliø paþeidimø ligos stadija (dideli akiploèio pokyèiai). DIAGNOSTIKA Padidëjæs akispûdis. Patologinë regos nervo disko ekskavacija. Charakteringi akiploèio defektai. Tai bûdinga glaukomos diagnostinë triada. Taèiau bûtina ávertinti anamnezës duomenis, regëjimo aðtrumà, priekinës kameros kampo bûklæ, priekinio akies segmento bûklæ (rainelës ir kt.). Akispûdþio vertinimas: a) kompensuotas (<21 mmhg) b) nekompensuotas (>21 mmhg) Glaukomø stadija vertinama pagal akiploèio pokyèius: I stadija pradiniai paþeidimai. II stadija vidutiniai paþeidimai. III stadija dideli paþeidimai. IV stadija galutinë. Glaukomø rizikos veiksniai: Tradiciniai: akispûdis, amþius, rasë, ðeiminë anamnezë, cukrinis diabetas, trumparegystë. Vaskuliniai: kraujospûdis, sisteminë hipo/hipertenzija, naktinë hipotenzija, migrena, kraujagysliø spazmas. Regos nervo hemoragija. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Regos nervo atrofijos (po persirgtø ligø). Ágimtos regos nervo bûklës (duobës ir kt.). Sindromai ir bûklës, kai padidëja akispûdis. Iðeminë neuropatija. Trumparegystë. Tarpusavyje ávairios antrinës atviro kampo glaukomos. 164

149 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas AKIØ LIGOS Pirminë atviro ir uþdaro kampo glaukoma. GYDYMAS Medikamentinis gydymas Adrenerginiø receptoriø antagonistai: β adrenoblokatoriai (β 1 selektyvûs, neselektyvûs). Maþina akispûdá, maþindami skysèio gamybà. Didþiausias poveikis po 2 val. Neselektyviems absoliuèios ir selektyviems reliatyvios kontraindikacijos: astma, obstrukcinës plauèiø ligos, sinusinë bradikardija (<60 k./min.), ðirdies blokados. α adrenerginiø receptoriø agonistai. Neselektyvûs sumaþina skysèio gamybà, pagerina nutekëjimà. α 2 selektyvûs sumaþina skysèio gamybà. Karboanhidrazës inhibitoriai (KAI): Vietiniai: maþina skysèio susidarymà. Sukelia akiø dirginimà, deginimà, kartumo jausmà burnoje, galvos svaigimà, pavirðiná taðkiná keratità, pablogëjusá neaiðkø matymà, aðarojimà, galvos skausmà, urtikarijà, angioedemà, nieþëjimà, astenijà, parestezijà ir tranzitinæ miopijà. Bendriniai sisteminiai maþina akies skysèio gamybà. Indikuotini, kai vietiniø medikamentø nepakanka ar jie nepadeda. Skiriami ûminiam uþdaro kampo glaukomos priepuoliui gydyti, kai yra ragenos paburkimas ir junginiø sudirginimas (geriau negu KAI laðais). Kontraindikuotina esant inkstø ir kepenø funkcijos nepakankamumui, antinksèiø paþeidimui ir esant hiperchloreminei acidozei. Netikslinga skirti drauge vietinio ir sisteminio veikimo KAI. KAI tai sulfonamidai (alerginiø reakcijø pavojus!!!). Ðalutiniai poveikiai: didesnës dozës gali sukelti mieguistumà ir parestezijas, alergines reakcijas anafilaksijà, multiforminæ eritemà, Stevens-Johnson sindromà, kaulø èiulpø slopinimà, trombocitopeninæ purpurà, hemolizinæ anemijà, leukopenijà, pancitopenijà ir agranuliocitozæ, gali bûti klausos sutrikimai, spengimas ausyse, apetito sumaþëjimas, skonio iðkrypimas, virðkinamojo trakto sutrikimai pykinimas, vëmimas, viduriavimas; depresija, libido sumaþëjimas, inkstø akmenys. Iðplauti laðams 1 savaitë, sisteminiams 2 dienos. Parasimpatomimetikai (cholinomimetikai). Tiesioginio veikimo pagerina skysèio nutekëjimà. Tiesiogiai veikia longitudinaliná krumplyno raumená. Reliatyvios indikacijos: pirminë uþdaro kampo afakiniø ir pseudofakiniø akiø glaukoma. Kontraindikacijos: jaunas iki 40 m. amþius, katarakta, uveitas ir neovaskulinë glaukoma, sumaþinti vyzdiná blokà kiekvienu uþdaro kampo glaukomos (UKG) atveju. Atsargiai skirti, esant aðinei miopijai, buvus anamnezëje tinklainës atðokoms ar kt. tinklainës pakitimams. Atsargiai skirti taip pat esant ryðkiai vagotonijai, bronchinei astmai, spazminiams þarnyno sutrikimams, pepsinei opai, ryðkiai bradikardijai ir hipotenzijai, miokardo infarkto atveju, epilepsijai ir parkinsonizmui. Ðalutiniai poveikiai: þarnyno spazmai, bronchospazmas, miozë, pseudomiopija (iki 8 dioptrijø), antakiø skausmai, tinklainës atðokos, ciliarinis spazmas, padidëjæs vyzdinis blokas, akiø deginimas ir perðtëjimas, junginës sustorëjimas, rainelës cistos, katarakta. Iðplovimas 3 dienos. Prostaglandinø analogai sukelia didþiausià uveoskleriná nutekëjimà, sumaþindami akispûdá proc. Ðalutiniai poveikiai: cistinë makulos edema afakinëse/pseudofakinëse akyse, vienos akies gydymas (poveikis laikinas) keièia rainelës spalvà (padidëja melanocituose pigmento granuliø kiekis) ir ilgina blakstienas, paûmina uveità, sukelia junginës hiperemijà, deginimo ir dirginimo jausmà, svetimkûnio jausmà, perðtëjimà. Iðplovimas 3 4 savaitës. Vaistø deriniai: β adrenoblokatoriai ir karboanhidrazës inhibitoriai; β adrenoblokatoriai ir prostaglandinø analogai; β adrenoblokatoriai ir parasimpatomimetikai (cholinomimetikai). Osmosiniai preparatai, vartojami sistemiðkai. Padidëja kraujo osmosinis slëgis. Sumaþina akispûdá. Ðalina skystá ið stiklakûnio. Atsargiai vartoti esant ðirdies ir inkstø nepakankamumui. Medikamentinio gydymo parinkimo metodika Gydyti pradedama monoterapija β adrenoblokatoriø laðais. Jei gydymas nepadeda ar yra kontraindikacijø vartoti β adrenoblokatoriø, gydymas keièiamas kita monoterapija (vietiniais karboanhidrazës inhibitoriais, prostaglandinø analogais, α adrenomimetikais ar cholinomimetikais). Jei gydymas β adrenoblokatoriais nepakankamas (akispûdis nesumaþëja iki tikslinio), skiriama papildomo vaisto nuo glaukomos. Serganèiojo glaukoma sekimas Pradëjus gydymà, keièiant gydymà kas 2 savaitës iki kompensacijos (tai atlieka gydytojas oftalmologas). Pasiekus glaukomos proceso kompensacijà, atsiþvelgiant á glaukomos progresavimo rizikà (oftalmologas konsultuoja kas 3, 2 ar 1 mën.). Gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai Stabilus tikslinis akispûdis. Stabilûs regos nervo disko pakitimai. Stabilus akiplotis. Gyvenimo kokybë. UÞDARO KAMPO GLAUKOMOS PRIEPUOLIS Prasideda staigiu skausmo priepuoliu ir reikia skubios pagalbos. Ði glaukomos forma pasitaiko proc. ligoniø, serganèiø uþdaro kampo glaukoma. Tai gali bûti pirmasis ligos pasireiðkimas arba atskiras jau diagnozuotos ligos epizodas. Moterims glaukomos priepuolis pasireiðkia daþniau negu vyrams. Nediagnozavus ir netinkamai gydant uþdaro kampo glaukomos priepuolá, nebeiðnykstantys pakitimai akyje ávyksta per kelias dienas ar net valandas. Patogenezë Priekinës kameros kampà uþblokuoja rainelës ðaknis. Klinika Staiga pradëjo skaudëti aká, antakio sritá ir visà galvos pusæ. Priepuolis taip pat sukelia pykinimà, vëmimà, profuziná prakaitavimà. Parausta akis, atsiranda ðviesos baimë, aðarotekis, sumaþëja matymas (tampa neaiðkus), atsiranda ratilai apie ðviesos ðaltiná. Akispûdis daugiau nei 40 mmhg, vokø paburkimas, ragenos epitelio paburkimas (pilkðva ragena), sekli priekinë kamera, rainelë hiperemiðka, vyzdys platesnis uþ vidutiná ir nereaguoja á ðviesà. Regos nervo disko hiperemija ir paburkimas, uþdaras priekinës kameros kampas. Predisponuojantys veiksniai: emocinë átampa, kûno atðalimas ar perkaitimas, sunkus fizinis darbas, ilgalaikis buvimas (nemiegant) tamsoje, medikamentinis vyzdþio iðplëtimas, pvz., spinalinë nejautra su atropinu, tam tikrø grupiø medikamentai. Diferencinë diagnostika Atskirti nuo: ûminio iridociklito, virusinio keratito, konjunktyvito, regos nervo neurito, retrobulbarinio auglio ir kitos orbitos patologijos, uveopatijø, migrenos, insulto, miokardo infarkto, virðkinamosios sistemos sutrikimø ir maisto toksikoinfekcijø, galvos smegenø naviko ar kitos apimtinës intrakranialinës patologijos. Uþdaro kampo glaukomos priepuolio gydymas Gydyti reikia pradëti sistemine osmoterapija: sisteminiais karboanhidrazës inhibitoriais. Vietiðkai miotikø laðai (β adrenoblokatoriai). Periorbitinë blokada nuo skausmo, sisteminiai analgetikai, raminamieji, nespecifiniai preparatai nuo uþdegimo, jei pykina antiemetikai. Praskaidrëjus ragenai, atliekamos lazerinës iridektomijos (bûtinai profilaktiðkai ir kitos akies). Akispûdþiui nemaþëjant chirurginis gydymas. Gyd. Aurija Kalasauskienë, Kauno medicinos universitetas 165

150 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas INFEKCINËS LIGOS Herpetinë infekcija. α herpeso virusai BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Herpetinæ infekcijà sukeliantys virusai yra plaèiai paplitæ pasaulyje. Jie priklauso Herpesviridae ðeimai. Dabartiniu metu yra identifikuoti 9 herpeso virusø ðeimos atstovai, ið jø 8 yra patogeniðki þmogui ir 1 beþdþionëms Herpes virus simiae, kuriuo þmogus taip pat gali uþsikrësti. Pagal virusinæ DNR jie skirstomi á 3 poðeimius: α herpeso, β herpeso ir γ herpeso poðeimius. α herpeso poðeimiui bûdingas trumpas dauginimosi periodas, kai jie suardo infekuotas làsteles (fibroblastus, epitelio làsteles), ir ilgas latentinis buvimas nerviniuose ganglijuose. Ðiai grupei priklauso HHV1 (HSV-1), HHV2 (HSV-2) ir HHV3 (VZV) virusai. Pirmasis virusas Herpes simplex sukelia pûslelinæ, antrasis genitalijø herpetinæ infekcijà, o treèiasis yra vëjaraupiø ir juosianèiosios pûslelinës sukëlëjas. β herpeso virusø poðeimiui priklauso citomegalo (CMV) ir þmogaus herpeso 6 ir 7 virusai. Jø dauginimosi periodas yra ilgas, infekuotos làstelës iðburksta. Latentinës bûklës jie bûna leukocituose ar inkstø làstelëse. γ herpeso virusø poðeimis infekuoja tik T ar B limfocitus, ir jie lieka latentinës bûklës limfoidiniame audinyje arba kai kuriose endotelinëse làstelëse. TLK-10 ÐIFRAI B00 Herpeso virusinës (Herpes simplex) infekcijos B00.1 Herpeso virusinis pûslelinis (vesicular) dermatitas B00.2 Herpeso virusinis gingivostomatitas ir faringotonzilitas B00.4 Herpeso virusinis encefalitas B00.5 Herpeso virusinë akiø liga B00.7 Diseminuota (iðsisëjusi) herpeso virusinë liga B00.8 Kitos herpeso virusinës infekcijos formos B00.9 Herpeso virusinë infekcija, nepatikslinta A60.0 Lytiniø organø ir urogenitalinës sistemos herpeso virusinë infekcija A60.1 Perianalinës odos ir tiesiosios þarnos herpeso virusinë infekcija A60.9 Iðangës ir lytiniø organø (anogenitalinë) herpeso virusinë infekcija P35.2 Ágimta herpeso virusinë (Herpes simplex) infekcija PAPRASTOJI PÛSLELINË Tai plaèiai paplitusi herpeso virusø sukeliama infekcinë liga, pasireiðkianti bërimais veido, burnos ar lytiniø organø srityje. Epidemiologija. HSV-1 yra labai paplitæs visame pasaulyje, juo uþsikreèiama pirmaisiais gyvenimo metais. Apie 80 proc. vaikø, vyresniø nei 5 metø amþiaus, ir apie 90 proc. naujagimiø turi antikûnø ðiam virusui. Pasiturinèiuose gyventojø sluoksniuose jo paplitimas yra maþesnis, jis siekia nuo 40 iki 60 proc. Ðis virusas sukelia bërimus lûpø, burnos, akiø gleivinëse bei gali bûti ir encefalito prieþastis. Pastaraisiais metais pastebëta, kad HSV-1 daþniau randamas ir lytiniuose organuose. HSV-2 uþsikrëtusiøjø skaièius auga metams bëgant, nes tai lytiniu keliu perduodamas sukëlëjas. Þmoniø populiacijoje jo paplitimas siekia apie proc., bet yra daug didesnis atskirose þmoniø grupëse (vyrai, turintys lytinius santykius su vyrais, prostitutës, ÞIV uþsikrëtæ asmenys). Jø uþkrëstumas HSV-2 siekia iki 90 proc. Vienas individas gali uþsikrësti abiem virusais. Tik apie 30 proc. sveikø antikûnø HSV-1 ir HSV-2 virusams neðiotojø gali pasireikðti simptomø. ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Sukëlëjai 2 tipø (serovarø) Herpes simplex virusai (HSV): HSV-1 (HHV1) ir HSV- 2 (HHV2), turintys DNR ir apvalkalà. Pagal savo antigenus ðie virusai yra skirtingi. Vienintelis virusø rezervuaras yra þmogus, kuris perduoda já kitam tiesioginio kontakto metu: buèiuodamasis, per seiles, kai yra gleiviniø vientisumo paþeidimas (HSV-1) arba lytiniu keliu ar kûdikiui einant per motinos gimdymo takus gimdymo metu (HSV-2). Perdavimas per placentà yra labai retas. Po pirminio uþsikrëtimo, kai vyksta intensyvus viruso dauginimasis be simptomø, galimi du viruso plitimo keliai: viruso dauginimasis prasideda epidermio làstelëse, paskui jis ásiterpia á sensorines ar autonomines (vegetacines) nervø galûnes ir jomis plinta iki neuronø ganglijø. Juose virusas dauginasi, migruoja eferentiniais takais ir iðplinta odoje. Taip bûna pirmojo patekimo metu. Vëliau virusas lieka nerviniuose ganglijuose latentinës bûklës. Sumaþëjus organizmo atsparumui arba paveikus iðorës ar vidaus veiksniams (saulë, stresas, mënesinës, nëðtumas, perðalimas, uþsikrëtus pneumokoku, meningokoku, spirochetomis), latentinës bûklës esantis virusas suaktyvëja ir sukelia sunkesnius, patologinius pokyèius negu asmenims, kuriø imuninë sistema yra normali; labai retai jo diseminacija vyksta hematologiniu keliu (sisteminë naujagimiø infekcija ar nëðèios motinos uþsikrëtimas HSV-2 virusu). KLINIKA Daþniausios klinikinës formos: HSV-1 sukeltas burnos herpetinis bërimas. Inkubacinis periodas 2 14 dienø. Pirminë infekcija bûna vaikystëje. Daþniausiai ji praeina be simptomø arba pasireiðkia ûminiu opiniu stomatitu (vaikams): staiga iðberia lûpas, veidà ar burnà. Prieð iðbërimà bûna odos perðtëjimas, skausmas arba nieþulys. Po to atsiranda 0,1 0,3 cm dydþio pûslelës, pilnos skaidraus skysèio, kuris pamaþu drumstëja. Po 3 5 d. pûslelës iðdþiûsta ir virsta ðaðais, tuo metu gali padidëti sisteminiai limfmazgiai. Infekcijos metu gali pakilti kûno temperatûra. Pasveikstama spontaniðkai per keliolika dienø. Viruso ekskrecija yra ilgesnë nuo 11 dienø iki 3 savaièiø. Infekcijos recidyvai kartojasi periodiðkai, kartais ið lûpø pereina á nosá, smakrà. Viruso sukelta herpeso akiø liga. Sunkus herpeso viruso paþeidimas, jeigu jis patenka á akis. Tai gali bûti pirminë ar recidyvuojanti infekcija, pasireiðkianti konjunktyvitu, pavirðiniu arba giliuoju keratitu, iridociklitu arba ûmine ragenos nekroze. HSV-2 lytiniø organø herpetinë infekcija. Uþsikreèiama pirmøjø lytiniø santykiø metu, simptomai pasireiðkia vienam ið trijø uþsikrëtusiøjø. Simptomai silpnesni asmenims, kurie jau yra uþsikrëtæ HSV- 1 (apie proc. asmenø bûna uþsikrëtæ abiem herpeso virusais). Liga pasireiðkia ûmiai, po 2 7 dienø inkubacinio periodo, atsiradusiomis pûslelëmis paraudusioje lytiniø organø gleivinëje. Vyrams jos daþniausiai neplyðta, o moterims 166

151 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas INFEKCINËS LIGOS iðopëja labai greitai. Jos gali iðplisti nuo lytiniø organø á tarpvietæ, ðlaunis. Herpetinë genitalinë infekcija bûna labai skausminga, daþnai pasireiðkia karðèiavimas, bendras silpnumas, padidëjæ kirkðniniai limfmazgiai. Gali bûti dizurija, ðlapimo susilaikymas, nulemtas herpetinio uþkrato, retai atsiranda liumbalinis radikulomielitas. Ði infekcija linkusi recidyvuoti; prieð naujà iðbërimà bûna deginimo, perðtëjimo poþymiø. Pasirodþiusios pûslelës iðopëja greitai ir lieka 6 7 dienas. Kai kada genitalinë herpetinë infekcija praeina be simptomø ir taip egzistuoja asimptominiai infekcijos neðiotojai. Maþoms mergaitëms, uþsikrëtus HSV-1 virusu, gali bûti vulvovaginitai. Daþniausiai uþsikreèiama seilëmis suvilgytais pirðtais lieèiant genitalijas. Analinës ir perianalinës srities herpetinë infekcija. Bûna moterims arba netradicinës seksualinës orientacijos vyrams. Tada kartu su bërimu padidëja abiejø pusiø kirkðniniai limfmazgiai, o, prasidëjus antrinei infekcijai, supûliuoja. Pasveikstama per 1 3 savaites. Kitos klinikinës formos: Herpetinis encefalitas. Vaikams ir jaunuoliams bûdingas smegenø uþdegimas, pasireiðkiantis tiek pirminio uþsikrëtimo, tiek recidyvuojanèios infekcijos metu, nekroziniu temporaliniø smegenø srièiø paþeidimu. Ligos pradþia ûmi, prasideda karðèiavimu, galvos skausmais, reèiau pykinimu ir (ar) vëmimu. Kartu atsiranda CNS paþeidimo simptomø, atspindinèiø sutrikusias paþeidimo zonos funkcijas. Tai afazija, uoslës sutrikimai, traukuliai, sutrikusi sàmonë, orientacija, atmintis, elgesys (kartais haliucinacijos), reèiau hemiparezës, koma. Negydant progresuoja smegenø parenchimos paþeidimai bei smegenø edema, paþeidþiami gyvybiniai kamieno autoreguliaciniai centrai ir per 7 14 dienø proc. ligoniø mirðta. Naujagimiø ágimta herpetinë infekcija. Pasitaiko 1 3 naujagimiams ið gimusiøjø. Tai sunki liga, sukeliama HSV- 2, kai mirðtamumas siekia iki 85 proc. Uþsikreèiama daþniausiai, kai kûdikis slenka motinos gimdymo takais. Retai pasitaiko uþkrëtimas transplacentiniu bûdu arba po gimdymo. Herpetinë infekcija gali bûti nustatyta motinai, bet 5 10 proc. moterø nëðtumo metu gali bûti asimptominë infekcija. Predisponuojantys kûdikio uþsikrëtimus veiksniai yra neiðneðiotumas, ilgesnis negu 6 val. bevandenis periodas, kûdikio galvutës mechaninis paþeidimas (replës, elektrodai) arba moters genitalijø bërimas. Liga pasireiðkia sepsiu su vezikuliniu-nekroziniu bërimu, nekroziniu hepatitu, odos hemoraginiu bërimu su trombocitopenija, sunkiu plauèiø intersticiniu uþdegimu, encefalitu, keratitu. Jeigu uþsikrëtimas ávyko iki 28 nëðtumo savaièiø, kai motinai buvo herpetinë viremija, gali bûti prieðlaikinis gimdymas arba ávairûs apsigimimai (mikroftalmija, katarakta, mikrocefalija ir t.t.). Herpetinis landuonis. Herpetinis landuonis, kuriam bûdinga pûslelinis bërimas, daþniausiai pasitaiko ant deðinës rankos rodomojo pirðto. Retos formos: herpetinë angina ir á raupus panaðus Kapoði Juliusberg bërimas, kai herpetinë infekcija uþsisluoksniuoja ant egzemos. Tai labai sunki ligos forma, pasireiðkianti dehidratacija, ðoku ir antrine bakterine infekcija. Esant imunosupresijai (po organø persodinimo, sergant limfoma, ÞIV infekcijos atveju, iðsekusiems asmenims), herpetinë infekcija yra daþnai besikartojanti, paþeidþia ne tik veidà, lûpas, bet gali iðplisti á trachëjà, stemplæ, pasireikðti sunkiu hepatitu ar intersticine pneumonija bei prisidëjusia antrine bakterine infekcija. DIAGNOSTIKA Daþniausiai herpetinë infekcija nustatoma pagal bûdingus klinikinius bërimo elementus. Taèiau diagnozei patvirtinti kartais naudojami laboratoriniai tyrimai. Tuo atveju labai svarbu teisingai paimti tiriamàjà medþiagà (pûsleliø turiná) ir panaudoti dezinfekuojamàsias medþiagas. Paimta tiriamoji medþiaga dedama á specialiàjà transportinæ terpæ ir 4 C temperatûroje turi bûti per parà pristatyta á laboratorijà. Herpeso viruso izoliavimas ið làsteliø kultûros. Tai specifinis (100 proc.), bet nelabai jautrus (50 proc.) tyrimas, jei medþiaga paimta ne ið pûsliø (tuo atvejø jautrumas 90 proc.). Juo galima atskirti HSV- 1 nuo HSV-2; viruso DNR nustatymas PGR (polimeraziø grandininës reakcijos) metodu. Tai pagrindinis herpetinio encefalito diagnozæ patvirtinantis tyrimas; viruso antigenø nustatymas imunofluorescentiniu, imunoperoksidaziø ar ELISA metodu. Tai greitas viruso nustatymo bûdas, bet tik ið pûsleliø turinio ir gana nejautrus (daug neteisingø atsakymø); elektroninës mikroskopijos metodu galima nustatyti virusà pûslelëse, bet tai labai brangus ir praktikoje retai naudojamas metodas; daugiabranduoliø gigantiðkø làsteliø, turinèiø specifinius intarpus (Tzank intarpus), paieðka pûsleliø turinyje. Daþnai naudoja dermatologai; HSV-1 ir HSV-2 savitøjø IgM ir IgG klasiø antikûnø nustatymas kraujo serume (ELISA, Western Blot), tik pirminei infekcijai nustatyti. Jie leidþia atskirti HSV-1 ir HSV-2 virusus. Serokonversija uþsikrëtus herpetine infekcija gali bûti vertinga tik epidemiologiniu poþiûriu; patomorfologinis tyrimas naudojamas esant ezofagitui, trachobronchitui ar plauèiø uþdegimui ið sekcinës medþiagos. Sergant herpetiniu encefalitu, diagnozei patvirtinti ðalia viruso DNR nustatymo likvore svarbu: likvoro pokyèiai: maþa-vidutinë citozë ( x 10 6 /l) vyraujant limfocitams (>50 proc.); baltymo kiekis normalus arba nedaug padidëjæs (0,3 2,0 g/l); gliukozës kiekis normalus ar sumaþëjæs; daþnai aptinkama eritrocitø; apie 50 proc. gali nebûti jokiø likvoro pakitimø; HSV-1 ir HSV-2 savitøjø IgG antikûnø nustatymas likvore (retai iki 10 d.) bei IgG antikûnø serume ir likvore santykis maþesnis negu 20. Instrumentiniai tyrimai: EEG: pikas-banga arba trifaziai kompleksai, ypaè esantys smilkiniø srityje; kompiuterinë tomograma (KT): hipotetinës sritys (ypaè smilkininës skilties srityje) po 5 7 d. nuo neurologinës simptomatikos pradþios (apie 70 proc. atvejø); branduoliø magnetinis rezonansas (BMR): kaktinëse pamatinëse (frontobazalinëse) ir smilkininëse (temporalinëse) srityse T1 vaizduose hipotenzinës, o T2 hipertenzinës sritys. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Esant bûdingiems ðiai infekcijai bërimo elementams, paprastai dideliø sunkumø nëra. Herpetiná encefalità tenka atskirti nuo enterovirusinio, erkinio encefalitø, neuroboreliozës, ávairios virusinës etiologijos seroziniø meningitø. GYDYMAS Esant HSV-1 sukeltam gingivostomatitui, skiriama acikloviro (Zovirax), po mg 5 kartus per dienà, arba valacikloviro (Valtrex), po 1000 mg 2 kartus per dienà. Gydymo trukmë 10 dienø. Kartu reikia gerti daug skysèiø, skalauti burnà antiseptiniais tirpalais, patartina skystas ðaltas maistas. Lûpø, nosies herpes infekcijai gydyti skiriama tø paèiø vaistø. Herpes genitalis (HSV-2) infekcijà gydyti patartina valacikloviru (Valtrex), po 1000 mg ið karto arba per du kartus. Gydymo truk- 167

152 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas INFEKCINËS LIGOS më 10 d. esant pirminei infekcijai arba 5 d. recidyvo atveju. Galima skirti ir acikloviro. Ðie vaistai neapsaugo nuo recidyvø. Jeigu yra akiø herpetinë infekcija, bûtina skubiai kreiptis á oftalmologà. Ragenos iðbërimams gydyti skiriama tepalo su acikloviru 5 aplikacijos per dienà, 5 10 dienø kursas. Jeigu yra gilus keratitas, uveitas ar nekrozinis keratitas, acikloviro skiriama á venà. Nepamirðti, kad, esant ragenos herpetiniam bërimui, negalima skirti kortikosteroidiniø tepalø, nes yra ragenos perforacijos rizika. Jø skiriama tik esant nekroziniams akiø paþeidimams, sukeltiems herpetinës infekcijos, gydyti kartu su antiherpetiniais vaistais. Herpetiniu encefalitu sergantys ligoniai gydomi intensyvios terapijos skyriuose. Gydoma acikloviru á venà, po 10 mg/kg (15 mg/kg) kas 8 val.; gydymo trukmë 21 dienos. Vaikams acikloviro skiriama po 20 mg/kg. Jeigu herpeso virusas atsparus aciklovirui, skirti adeninarabinozido (vidarabino) po 15 mg/kg 2 kartus per parà; gydymo trukmë 10 dienø. Kartu skiriamas patogenezinis ir simptominis gydymas. Patogenezinis gydymas: dehidratuojantis gydymas: á venà laðinama 15 proc. manitolio tirpalo ml 1 2 kartus per parà; á venà arba á raumenis ðvirkðèiama 2 proc. furozemido tirpalo po 2 4 ml 1 2 kartus per parà; á venà ðvirkðèiama 2,4 proc. eufilino tirpalo (10 ml); gerti skiriama furozemido po 0,04 mg kasdien arba kas antrà dienà; detoksikuojamas gydymas: á venà laðinama elektrolitø, gliukozës, koloidiniø tirpalø; hipoksijai kompensuoti skiriamos deguonies inhaliacijos, jei yra indikacijø, atliekama dirbtinë plauèiø ventiliacija; smegenø metabolizmà ir kraujotakà gerinantys vaistai. Simptominis gydymas: galvos skausmas malðinamas nenarkotiniais analgetikais (analginu, tramadoliu); jei yra CNS sujaudinimo poþymiø, skiriama raminamøjø. Iðraðius ið ligoninës skiriamas, atsiþvelgiant á indikacijas, sveikatà gràþinantis gydymas neurologinio profilio sanatorijoje. Esant imunosupresinei bûklei, kai yra sunki herpetinë infekcija, acikloviro skiriama po 10 mg/kg 3 kartus per parà á venà iki visiðko pasveikimo. Esant AIDS, neretai tenka nustatyti herpeso viruso atsparumà ir, jeigu virusas atsparus, skiriama foskarneto. INDIKACIJOS KREIPTIS Á SPECIALISTÀ Serganèiuosius lytiniø organø pûsleline konsultuoja ir gydo dermatovenero- logai. Esant akiø pûslelinei gydo okulistas. Serganèiuosius herpetiniu encefalitu reikia gydyti intensyviosios terapijos skyriuje, kur pagal klinikinæ bûklæ kvieèiami ávairiø specialybiø konsultantai, gydymà koreguoja infektologas. IÐVADOS. KOMENTARAI, PASTABOS Profilaktika. Herpetinës infekcijos profilaktikai svarbi visuomenës informacija apie viruso perdavimo kelius, nes yra daug asimptominiø ðios ligos sukëlëjo neðiotojø. Jeigu per metus yra daugiau negu 6 herpetinës genitalinës infekcijos ar lûpø herpeso recidyvai 6 12 mën. skiriama acikloviro ar valacikloviro áprastinëmis dozëmis (valacikloviro po 500 mg 1 kartà per parà). Profilaktinis gydymas visiðkai viruso nesunaikina. Profilaktinis nëðèiø moterø gydymas yra sudëtinga ir iki galo neiðspræsta problema. Jeigu bûsimoji motina uþsikrëtë herpetine infekcija nëðtumo pabaigoje, rekomenduojamas profilaktinis gydymas acikloviru, siekiant iðvengti herpetinës infekcijos diseminacijos ir viruso perdavimo vaisiui. Profilaktinës vakcinos nuo herpeso viruso nëra. Prof. Alvydas Laiðkonis, Kauno medicinos universiteto Infekciniø ligø klinika Juosianèioji pûslelinë BENDRA INFORMACIJA. APIBRËÞIMAS Tai VZV sukeliama liga, kuriai bûdingas odos arba akiø iðbërimas daþniausiai pagal nerviniø kamienø projekcijà. Liga daþniausiai pasireiðkia asmenims, vyresniems nei 50 metø amþiaus, kai natûraliai ima silpti imunitetas, nors gali bûti ir jaunesniems. Persirgus ðia liga ilgam laikui lieka skausmai buvusioje bërimo vietoje. Jei paþeidþiamos akys, taip pat lieka ilgalaikis skausmas, o, esant didesniam paþeidimui, sutrikæs regëjimas. TLK-10 ÐIFRAI B02 Juosianèioji pûslelinë (herpes zoster) B02.0 Juosianèiosios pûslelinës sukeltas encefalitas B02.1 Juosianèiosios pûslelinës sukeltas meningitas B02.2 Juosianèioji pûslelinë su kitu nervø sistemos paþeidimu B02.3 Juosianèiosios pûslelinës sukelta akiø liga B02.7 Iðsisëjusioji juosianèioji pûslelinë B02.8 Juosianèioji pûslelinë su kitomis komplikacijomis B02.9 Juosianèioji pûslelinë be komplikacijø ETIOLOGIJA/PATOGENEZË Sukëlëjas yra Varicella zoster (VZV) (HHV3) virusas, turintis DNR. Kartais juosianèioji pûslelinë bûna endogeninës kilmës, kaip tolimas vëjaraupiø atkrytis. Juosianèiàja pûsleline paprastai sergama vienà kartà per gyvenimà, bet ji gali reaktyvuotis. Jos reaktyvacijà lemia amþius, imunosupresinis gydymas, limfomos. Reaktyvacijos metu VZV, buvæs sensoriniø nervø ganglijuose, migruoja per jutimines skaidulas iki odos, kur pagal nervo kamienà atsiranda pûslelinis bërimas. Ûminis nervo ir ganglijo uþdegimas pasireiðkia intraneuralinëmis kraujosruvomis, neurolize, dël to padidëja nervo jautrumas, pasireiðkiantis skausmais ir odos hiperestezija. Po uþdegimo nerve lieka demielinizacijos vietos ir randai aksonuose, sumaþëja skausmo slenkstis, todël po iðbërimo lieka dar ilgà laikà skausmai bërimo vietoje. Vëjaraupiai nesukelia imuniteto juosianèiajai pûslelinei. KLINIKA Inkubacinis laikotarpis 1 3 savaitës. Atsiranda skausmai toje vietoje, kur bus bërimas (pagal nervo kamienà), galvos skausmai. Vëliau ima kilti papulës, jos virsta pûslelëmis, vëliau atsiranda grupës pûsleliø, pilnø serozinio skysèio. Oda apie bërimà bûna paraudusi, skaus- 168

153 Lietuvoje daþniausiai pasitaikanèiø ligø, sindromø, sutrikimø diagnostikos ir gydymo konspektas INFEKCINËS LIGOS minga. Bërimai bûna pagal nervø kamienus, daþniausiai tarpðonkauliniai, bet gali bûti ir pagal veidiná, klausos ir kt. Kartu su bërimu atsiranda labai stiprus skausmas, uþeinantis bangomis. Padidëja vietiniai limfmazgiai. Pûslelës virsta ðaðais, jø vietoje lieka ádubæ randeliai. Galima triðakio nervo neuralgija, veidinio nervo parezë. Pavojingiausia yra regos nervo herpesas, kai daþnai paþeidþiama ragena (keratitas, iridociklitas) ir susidaro jos drumstis. Keratitas ir iridociklitas pasireiðkia daþnai, po 2 3 sav. po buvusio bërimo. Tada bûtina okulisto konsultacija. VZV bërimas klausos nervo kamiene gali bûti kartu su veido nervo periferiniu paralyþiumi ir tos paèios pusës lieþuvio dalies bërimu. Retos komplikacijos po VZV paþeidimo: meningitas, encefalitas ir oculomotorinis paralyþius bei generalizuota pûslelinë. DIAGNOSTIKA Ligos diagnozë nustatoma pagal klinikinius poþymius, o laboratoriniai tyrimai, kurie buvo iðvardyti aukðèiau, atliekami ypaè retai. DIFERENCINË DIAGNOSTIKA Dël tipiðkos klinikos diferencijavimo sunkumø nesukelia. GYDYMAS Imunokompetentiniams asmenims acikloviro ar valacikloviro skiriama kaip ir sergantiesiems Herpes simplex. Juostinei pûslelinei gydyti galima skirti brivudinà po 125 mg 1 kartà per dienà. Tai yra prailginto veikimo antiherpetinis vaistas. Jis netinka tiems asmenims, kuriø imunitetas sutrikæs. Ðis vaistas gali bûti skirtas ir ankstyvai paprastajai pûslelinei gydyti. Rekomenduojama kasdien po duðu nusiprausti ðiltu vandeniu. Vietiniai antiseptiniai kremai ar skysèiai nepatartini. Antibiotikø skiriama tik prisidëjus antrinei infekcijai. Skiriama skausmà maþinanèiø vaistø paracetamolio su kodeinu, salicilatø. Skausmui maþinti skiriama amitriptilino, po 75 mg per dienà, arba karbamazepino (finlepsino, tegretolio) gerti, po mg per dienà. Sunkiai ir iðplitusiai juostinei pûslelinei gydyti imunosupresyviems asmenims skiriama acikloviro á venà, kaip ir Herpes simplex gydyti. Sergantiesiems sunkiomis iðplitusiomis juosianèiosios pûslelinës formomis yra rekomenduojama oksigenizacija baro kameroje, jeigu nëra kontraindikacijø, nulemtø somatiniø ligø. Sergantiesiems akiø juostine pûsleline skiriama acikloviro, po 800 mg 5 kartus per dienà, arba valacikloviro, po 1000 mg 3 kartus per dienà, kurso trukmë 7 dienos. Kartu skiriamas simptominis gydymas, analgetikø. INDIKACIJOS KREIPTIS Á SPECIALISTÀ Serganèiuosius akiø juostine pûsleline konsultuoja ir gydo okulistas. IÐVADOS. KOMENTARAI, PASTABOS α herpeso virusø sukeliamos infekcinës ligos yra paplitusios pasaulyje. Jø etiotropinis gydymas yra veiksmingas. Daþniausiai ðios ligos praeina be didesniø pasekmiø, paprastoji pûslelinë linkusi recidyvuoti. Bloga pasveikimo prognozë bûna, kai atsiranda komplikacijø arba sergama herpetiniu encefalitu ir gydymas yra pavëluotas. Prof. Alvydas Laiðkonis, Kauno medicinos universiteto Infekciniø ligø klinika 169