Zgodovina oddelka Otrok z napotno diagnozo: Nauzea, bruhanje, bolečine v trebuhu

Transcription

1 60 let otroškega oddelka Splošne bolnišnice Izola Zgodovina oddelka Otrok z napotno diagnozo: Nauzea, bruhanje, bolečine v trebuhu Zbornik prispevkov Hotel Arija, Debeli Rtič 18. oktober 2013

2 Organizacijski odbor: Irena Cetin Lovšin, dr. med. Jani Dernič, dr. med. Doroteja Dobrinja, dipl. med. sestra Strokovni odbor: Doc. dr. Matjaž Homan, dr. med. Alenka Stepišnik, dr. med. Biljana Živin Filipič, dr. med. Ivica Smajla, dr. med. Sonja Posega Devetak, dr. med. Matjaž Štefan, dr. med. Maja Božinovič, dipl. med. sestra Nataša Arabadžič, dipl. med. sestra Uredile: Irena Cetin Lovšin, dr. med. Alenka Stepišnik, dr. med. Doroteja Dobrinja, dipl. med. sestra CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana (497.4Izola): (082) (082) OTROK z napotno diagnozo: nauzea, bruhanje, bolečine v trebuhu : zbornik prispevkov, hotel Arija, Debeli Rtič, 18. oktober 2013 / [uredile Irena Cetin, Alenka Stepišnik, Doroteja Dobrinja]. - Izola : Splošna bolnišnica, Oddelek za pediatrijo, 2013 ISBN Dodat. nasl. 2. Cetin, Irena Lektoriranje: Monika Komel Oblikovanje naslovnice: Edi Miandrušić Založnik: Splošna bolnišnica Izola, Oddelek za pediatrijo, Polje 40, 6310 Izola Tisk: BIROGRAFIKA BORI d. o. o., Izola Priprava: Oddelek za pediatrijo Splošne bolnišnice Izola Število izvodov: 300 Izola, 18. oktober 2013

3 KAZALO OB 60. OBLETNICI OTROŠKEGA ODDELKA V SPLOŠNI BOLNIŠNICI IZOLA... 1 Jani Dernič TAKO SMO ZAČELI... 3 Pavle Kornhauser NEKAJ SPOMINOV NA USTANOVITELJA OTROŠKEGA ODDELKA, PRIMARIJA DR. BRANKA ŠALAMUNA... 7 ZGODOVINA OTROŠKEGA ODDELKA... 9 Irena Cetin - Lovšin RAZVOJ ZDRAVSTVENE NEGE Doroteja Dobrinja TRIHOBEZOAR ŽELODCA Stanislav Mahne MECKELOV DIVERTIKEL KOT IZVOR HUDE KRVAVITVE PRI MLADOSTNIKU Stanislav Mahne PRIMER AKUTNEGA ABDOMINALNEGA OBOLENJA ZARADI PARADOUDENALNE KILE Tomaž Jakomin BOLEČINE V TREBUHU PRI OTROCIH Z BOLEZNIMI JETER, ŽOLČNIKA IN ŽOLČEVODOV Matjaž Homan TREBUŠNI TIFUS Alenka Stepišnik AKUTNA REVMATSKA VROČICA Biljana Živin Filipič TBC MENINGITIS PRI OTROKU Ivica Smajla

4 NEVROFIBROMATOZA tip Matjaž Štefan GUILLAIN-BARREJEV SINDROM PRI OTROKU Sonja Posega Devetak ZDRAVSTVENA NEGA OTROKA S PREBAVNIMI MOTNJAMI IN BOLEČINO V TREBUHU Maja Božinovič, Nataša Arabadžić

5 AVTORJI PRISPEVKOV Jani Dernič, dr. med., direktor SB Izola prof. Pavle Kornhauser, dr. med Irena Cetin - Lovšin, dr.med, Oddelek za pediatrijo, SB Izola Doroteja Dobrinja, dip.med.sestra, Oddelek za pediatrijo, SB Izola Stanislav Mahne, dr.med, Oddelek za kirurgijo, SB Izola Tomaž Jakomin, dr.med, Oddelek za kirurgijo, SB Izola Doc.dr. Matjaž Homan, Klinični oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, Univerzitetna Pediatrična Klinika Ljubljana Alenka Stepišnik, dr.med, Oddelek za pediatrijo, SB Izola Biljana Živin Filipič, dr.med, Oddelek za pediatrijo, SB Izola Ivica Smajla, dr.med, Oddelek za pediatrijo, SB Izola Matjaž Štefan, dr.med, Oddelek za pediatrijo, SB Izola Sonja Posega Devetak, dr.med, Oddelek za pediatrijo, SB Izola Maja Božinovič, dip.med.sestra, Oddelek za pediatrijo, SB Izola. Nataša Arabadžić, dip.med.sestra, Oddelek za pediatrijo, SB Izola.

6 UVOD Obletnice so dober izgovor za praznovanje, za razmišljanja, za zahvale. Ko si poskusimo zamisliti čas po 2. svetovni vojni, ko je bila Evropa opustošena, ljudje obubožani in sestradani, ko na tem ozemlju sploh še države nismo imeli, se moramo z občudovanjem pokloniti tistim, ki so začeli iz nič. Z navdušenjem, požrtvovalnostjo in edino mislijo delati dobro, so postavili temelje bolnišnici, ki jo imamo še danes. Hvala. Hvala tistim, ki so začeli in hvala vsem, ki ste na poti skozi čas kakorkoli prispevali za boljše zdravje naših otrok: zdravnikom, medicinskim sestram, strežnicam, vsem ostalim strokovnim in podpornim službam, brez katerih noben oddelek ne more delovati. Hvala direktorjem, ki ste vseskozi vedeli, da naši otroci potrebujejo oddelek v bolnišnici in ste nas zaščitili tudi, ko je bilo hudo. Hvala vsem našim donatorjem, ki ste nam omogočili nakup dragocene opreme za naše male bolnike. In nenazadnje hvala otrokom in staršem, ki nam zaupate tudi v trenutkih, ko vam je najhujše. Kolektiv Oddelka za pediatrijo

7 Zgodovina oddelka OB 60. OBLETNICI OTROŠKEGA ODDELKA V SPLOŠNI BOLNIŠNICI IZOLA Jani Dernič Ob praznovanju obletnice se običajno ozremo po poti, ki smo jo napravili v preteklem obdobju. Pot do današnjega Otroškega oddelka v Splošni bolnišnici Izola, kot smo ga navajeni zadnjih 15 let, ni bila enostavna, pokazala pa je vztrajnost in odločnost kolegov in sodelavcev, ki so pričeli z ustanovitvijo Otroškega oddelka na Obali. Danes si težko predstavljamo, da so bili otroci na Obali zdravljeni v štirih različnih ustanovah. Začetki Otroškega oddelka se pričnejo s preselitvijo primarija dr. Branka Šalamuna v Koper, kjer je pričel delati kot pediater v ambulanti v prostorih današnjega Zavoda za zdravstveno zavarovanje na Martinčevem trgu. Bolniki, ki so potrebovali tudi bolnišnično zdravljenje, pa so bili zdravljeni med odraslimi bolniki takratnega Internega oddelka v opuščenem samostanu v Santorijevi ulici v Kopru, ki ga je takrat vodil dr. Luciano Ferfolja. Otroški oddelek je na začetku delil usodo celotne zdravstvene službe na Obali, ki jo je bilo treba po 2. svetovni vojni in po razmejitvi Svobodnega tržaškega ozemlja v celoti vzpostaviti za potrebe prebivalstva Obale in Krasa. Že takrat je med zdravniki, ki so pričeli organizirati zdravstveno službo na Obali in Krasu, dozorelo spoznanje o potrebi po bolnišnici za prebivalce te regije. Med glavnimi promotorji za izgradnjo bolnišnice je bil tudi pediater dr. Branko Šalamun. Prvi bolni otrok je bil sprejet v oddelek Zdravniki, ki so obravnavali otroke v takratnem obdobju, so si morali najprej pridobiti zaupanje prebivalcev, saj so pogosto obiskovali pediatra zgolj za potrebe v smislu napotitve v tržaško bolnišnico ali pa za potrdila za dodatne živilske nakaznice. V letu 1953 je bilo zdravljenih že 565 otrok v otroškem oddelku, število obravnavanih bolnikov je letno naraščalo, tako da je leta 1972 doseglo že obravnav. Zdravniki so se v preteklosti spopadali s problemi, kot je bila na primer epidemija meningitisa v pomladanskih mesecih leta 1956 in za današnje čase razmeroma veliko umrljivostjo otrok, oskrbovanih v bolnišnici. Praktično vse do preselitve otroškega oddelka leta 1997 v prostore Splošne bolnišnice Izola pa so bili otroci zdravljeni v štirih različnih oddelkih in treh različnih občinah. Tako lahko ocenimo, da je pomemben napredek v oskrbi otrok v tem, da danes otroke nadzirajo specialisti pediatri in drugi specialisti, ki so vsi na eni lokaciji. Zelo resno je delovanje Otroškega oddelka ogrozil tudi požar v noči med 26. in 27. decembrom leta 1963, v katerem so se pomembno izkazali tudi gasilci, na pomoč pri gašenju je priskočila tudi gasilska enota iz bližnjega Trsta. Vsekakor pa je pomembno, da je celotno osebje Bolnišnice v Kopru takrat ustrezno ukrepalo, tako da ni bil nihče poškodovan. Demografske in epidemiološke prilike so se v zadnjih 60-ih letih spremenile, tako da je danes Pediatrični oddelek drugače zasnovan s svojimi specialističnimi ambulantami s podpornimi diagnostičnimi službami, ki jih na razpršenih lokacijah v preteklosti ni bilo moč uporabiti. Ko danes spremljam delovanje Otroškega oddelka Splošne bolnišnice Izola, lahko rečem, da se sodelavci ustrezno odzivajo na vse strokovne izzive, prilagajajo svoje dejavnosti novo nastalim prilikam in letno obravnavajo bolnikov ter opravijo ambulantnih pregledov. V ekonomsko neugodnih razmerah, s katerimi se srečujemo v zadnjih 3 letih, si lahko kdo zastavlja vprašanje o obstoju Otroškega oddelka v Splošni bolnišnici Izola. Menim, da je mesto Otroškega oddelka v Splošni bolnišnici Izola jasno, oziroma zelo težko si predstavljam, da v bolnišnici ne bi imeli Otroškega oddelka. Še posebej, ker imamo za zdravljenje otrok usposobljeno ekipo zdravnikov, sodelavk iz zdravstvene nege in tudi zdravstvene sodelavce, s katerimi omogočamo kakovostno in varno obravnavo otrok v naši bolnišnici. Ocenjujem tudi, da sedanja ekipa zdravnikov in - 1 -

8 Zgodovina oddelka medicinskih sester Otroškega oddelka vzorno sodeluje s kolegi, ki operirajo otroke, in uspešno nadaljuje delo, ki so ga pričeli začetniki Otroškega oddelka v 50-ih letih prejšnjega stoletja. Prav je, da se spomnimo te skupine zdravnikov, ki jih je sprva vodil Branko Šalamun, dr. med., v delovanju oddelka pa so pomagali Branka Boštjančič, dr. med., Stojan Kratochwill, dr.med., Mita Sič - Stegel, dr.med., Stane Lovšin, dr.med., Aleksandra Grupenko - Bizjak, dr. med., Mihael Celcer, dr. med., Jože Blaznik, dr.med, Ivan Simunich, dr.med., Marica Čalič, dr.med., Franc Tozon, dr. med., Marija Korsič, dr. med, Doroteja Krošnjar, dr. med in Zora Weilguny, dr. med. Posebna zahvala gre zdravnikom današnjega Otroškega oddelka v Splošni bolnišnici Izola, ki jih vodi Irena Cetin Lovšin, dr.med. To so: Ivica Smajla, dr.med., Biljana Živin Filipič, dr.med., Matjaž Štefan, dr. med., Sonja Posega Devetak, dr. med. in Alenka Stepišnik, dr.med. Ne smemo pozabiti vseh medicinskih sester, ki jih danes vodi Doroteja Dobrinja, dms, in ki s svojim delom in požrtvovalnostjo pomagajo, da je Otroški oddelek Splošne bolnišnice Izola uspešen v oskrbi bolnih otrok Obalno-Kraške regije

9 Zgodovina oddelka TAKO SMO ZAČELI Iz govora prim.dr. Branka Šalamuna ob 50.obletnici otroškega oddelka na Obali, junija 2003.»Doktor Robert Hlavaty, prvi organizator zdravstvene službe v»coni B«Svobodnega tržaškega ozemlja (STO), je leta 1950 obiskal svojega sina, tedanjega vojaškega obveznika v Mostarju, kjer sem deloval kot civilno mobiliziran gostujoči pediater. S pristankom tedanjega ministra za zdravstvo, dr.jožeta Potrča, me je povabil v Koper. Slika 1: Dr. Robert Hlavaty, zobozdravnik, slikar, Karikaturist, organizator zdravstvene službe na Obali. Primorska mi je bila prirasla k srcu z mojimi prvimi učitelji v rojstnem Ptuju. Načelnik telovadnega društva Sokol, Janko Pertot, doma iz Barkovelj pri Trstu, je postal takrat moj vzornik. Povezanost s Primorsko je dokončno utrdila moja življenjska sopotnica, Kraševka, rojena v Trstu. R. Hlavaty me je, pediatra, povabil v Koper zato, da bi zastavil zdravstveno službo za otroke in njih starše na slovenski obali. Dodelil mi je prostore za otroško ambulanto na trgu Brolo, v slovenski hranilnici in posojilnici, ki so jo Italijanski meščani imenovali»banca slava«. Danes je v tej stavbi zavod za zdravstveno zavarovanje. Slika 2: Prostori prve pediatrične ambulante na trgu»brolo«v Kopru

10 Zgodovina oddelka Pred menoj je prihajala v Koper, Izolo in Piran, dr.sonja Mašera, ugledna in priljubljena pediatrinja iz Trsta. Dr. Jože Jeras, iz Pediatrične klinike v Ljubljani, me je v letu 1952 že drugič nadomeščal v otroškem dispanzerju na Brolu. Pohvalil je delo medicinskih sester in ugotovil zadovoljive razlike ter očiten napredek v primerjavi z letom dni prej, ko so ga, predvsem italijanski starši obiskali le izjemoma in z nezaupanjem. Zahtevali so predvsem potrdila za dodatne živilske nakaznice in napotnice za zdravljenje v Trstu. Leta 1952 je pregledal dnevno okrog 40 otrok in zaupanje, s katerim so se starši obračali na njega, mu je dokazalo, kot je zapisal, da je led prebit. V tem času so začuda zahtevali le za enega otroka napotnico za zdravljenje v Trstu. Otroke, ki so potrebovali bolnišnično zdravljenje, je sprejemal na interni oddelek, med odrasle, dr. Luciano Ferfoglia. Ustanovitev otroškega oddelka je postala nujna. Prvi idejni osnutek zanj je narisal dr. Robert Hlavaty, na papirnato servieto, ko sva bila na kosilu v okrožni menzi., z zamahom priznanega akvarelista. Nato so zidarji iz Renč, sezonsko zaposleni v Seči, zgradili, pod vodstvom gradbenega mojstra Matka Stepančiča, prizidek z 20 sobami za 40 postelj, ob stranskem krilu hiralniške stavbe, ki je bila zgrajena leta kot samostan usmiljenih bratov. Častitljivo stavbo, ki je bila največja v srednjeveškem Kopru, so imenovali»cronicaro«in je nosila napis»ospedale San Nasario«. Prvega bolnega otroka smo sprejeli leta. Bila je to tri mesece stara deklica, ki se je z materjo vračala iz»dečjega doma«v Dutovljah pri Trstu, v domači Piran. Naša diagnoza se je glasila:»praetoxicosis ex infectione. Praemature et illegitime nata.«slika 3: Otroci na internem oddelku, med odraslmi. Začetek dela na oddelku ilustrirajo odlomki iz zapisnikov rednih sestankov z medicinskimi sestrami. Prvi sestanek je bil v pravkar urejenem dnevnem prostoru za matere. Udeležile so se ga: glavna sestra Vida Spacal, doma iz Kostanjevice na Krasu, Milka Koler iz Idrije, Emilija Nemac iz Puč, Ana Ferfila iz Senožeč in Zdenka Dvoržak, premeščena iz ljubljanskega dečjega doma

11 Zgodovina oddelka Kritično smo obravnavali zdravljenje prvih sedmih otrok. Na drugem sestanku sta se nam pridružili še Bojana Lozej iz Zanigrada in Vilma Križmančič iz Bazovice. Sklenili smo, da bodo novorojenčke v porodnišnici negovale naše medicinske sestre in ne več bolniške strežnice, ki le redko previjajo novorojenčke in ki o pomoči mladim materam predvsem glede dojenja, ne poznajo najosnovnejših pojmov. Za babice na terenu bomo organizirali tečaje in jim določili okoliše. Na tretjem sestanku sem predstavil asistentko s Pediatrične klinike v Ljubljani, dr. Zdenko Humar, rojeno Koprčanko,ki me bo nadomeščala v moji odsotnosti. Na dvanajstem sestanku sem predstavil prvo stalno zdravnico, dr. Branko Boštjančič iz Podgrada. Na šestnajstem sem poročal o obisku ministra za zdravstvo, dr. Jožeta Potrča. Z dr. Branko Boštjančič in vsemi medicinskimi sestrami smo predavali v tednu, posvečenem zdravju matere in otroka, v desetih občinah istrskega okrožja. S tridesetim sestankom, je zaključen prvi zvezek, v katerega sem zapisoval vse zapisnike lastnoročno. Tako smo začeli. V prvem letnem poročilu za leto 1953 je zapisano, da se je zdravilo na oddelku 565 otrok s 6715 oskrbnimi dnevi. Sprejeti so bili doma iz mesta Koper (98), iz koprskega zaledja (290), bujskega okraja (104), iz okrajev Sežana in Buzet (73). V letu 1953 je umrlo na oddelku 21 otrok, od tega 8 novorojenčkov in 7 otrok, ki so bii sprejeti umirajoči. Od leta je naraslo število sprejemov od 565 na 1637, umrljivost pa je vseskozi padala od 5% leta 1954 na 0,5% Oddelek je imel vseskozi najkrajšo ležalno dobo med otroškimi oddelki po Sloveniji. Noben bolnik ni bil sprejet brez stroge medicinske indikacije, pri čemur je bila socialna indikacija le v otrokovem interesu, nikoli pa ni bila izrabljena za podaljševanje zdravljenja zaradi finančnih koristi ustanove. Pri tem nas je podprlo mladinsko zdravilišče na Debelem rtiču, ki je bilo ustanovljeno leta Sem smo premeščali otroke zaradi nadaljevanja zdravljenja, letno otrok. Na oddelku so delali in se izobraževali naslednji pediatri: Dr. Branko Šalamun iz Ptuja, dr. Branka Boštjančič iz Podgrada,dr. Stojana Kratochvil iz Ljubljane, dr. Mita Sič-Stegel iz Novega Mesta, dr. Stane Lovšin iz Hrovače pri Ribnici, dr. Aleksandra Goropenko-Bizjak, dr. Mihael Celcer iz Slovenskih goric, dr.jože Blaznik iz Pivke, dr.ivan Simunič iz Trsta, dr.marica Ćalić iz Beograda, dr. Franc Tozon iz Sežane. Skupno s pediatri so spoznavali delo na oddelku zdravniki stažisti in učenke šole za medicinske sestre v Piranu. Dobro smo se zavedali odločilne vloge medicinskih sester. Brez njihove materinske in požrtvovalne skrbi za zaupane jim otroke, bi bila naša prizadevanja zaman. Da sloni na medicinskih sestrah velika teža zdravljenja, priča podatek, da smo v letih mojega službovanja izgubili sedem sester, ki so umrle mlajše od istočasno zaposlenih zdravnikov.bile so to: Joža Štrancer in Iva Podobnik-primorki, prekmurka Dragica Vrečič- Herman, Ankica Munda, Emilija Nemac-Marsič, glavna sestra Milka Koler iz Idrije in Štajerka Marija Čertanc. Naj ne zamre naš spomin nanje in na njihovo delo. Leta 1974 je predsednik republiškega izvršnega sveta Mitja Ribičič položil temeljni kamen za izgradnjo obalne bolnišnice nad Izolo. Trajalo je 23 let, da sta se v novo bolnišnico preselila kot zadnja. Ginekološko-porodniški in Otroški oddelek. Naj zaključim svoje poročilo o prvih dvajsetih letih dela otroškega oddelka z ugotovitvijo, ki sem jo izgovoril 24. oktobra leta, na konferenci v Portorožu, na dan Združenih narodov:res niso najvažnejše stavbe, temveč so najvažnejši ljudje, ki v teh stavbah delajo in duh, ki jih vodi-vendar so za uspešno strokovno medicinsko delo potrebni določeni materialni pogoji. Na naši zahodni meji, na pragu Trsta še prav posebno

12 Zgodovina oddelka Slika 4: Govor prim. dr. Branka Šalamuna ob preselitvi koprskih oddelkov v bolnišnico Izola

13 Zgodovina oddelka NEKAJ SPOMINOV NA USTANOVITELJA OTROŠKEGA ODDELKA, PRIMARIJA DR. BRANKA ŠALAMUNA Pavle Kornhauser Z zadovoljstvom sem sprejel vabilo kolegice dr. Irene Cetin Lovšin, da bi sodeloval pri proslavi 60. obletnice otroškega oddelka Splošne bolnišnice Izola in povedal nekaj misli o dolgoletnem predstojniku, primariju dr. Branku Šalamunu, ki je zaoral ledino na tem področju. Midva sicer nisva sodelovala na kakšnem otroškem oddelku, saj je bil starejši od mene. Ko sem začel specializacijo iz pediatrije na Vrazovem trgu, je bil dr. Šalamun že v Kopru. Zdravniki imamo priložnost, da spoznamo veliko ljudi, tako v službi, kot tudi v družabnem življenju. Maloštevilni med njimi pritegnejo posebno pozornost, da si jih zapomnimo, da jih označimo za pomembne in kreativne osebnosti, ki so zaznamovale njihov čas, ki izstopajo ne le strokovno, temveč tudi po človeških kvalitetah. Eden med njimi je dr. Branko Šalamun, ki mu njegovi bivši sodelavci posvečajo današnje srečanje. Ne spominjam se natančno, kdaj sem ga prvič srečal. Verjetno je bilo to na zveznem jugoslovanskem pediatričnem kongresu v Portorožu, ki ga je lokalno uspešno organiziral. Ali morda na eni od pediatričnih sekcij Slovenskega zdravniškega društva, ki sem jo vodil kot predsednik, tajnik je bil - žal tudi že pokojni - Iztok Jakša, izredni um naše pediatrije. Kakorkoli že, pritegnil je mojo pozornost s svojo vedrino, širokim zanimanjem in znanjem s področja socialne medicine. Ugotovil sem, da je kot mlad zdravnik že leta skupaj z vodilnim slovenskim medicinskim statistikom, dr. Fedorjem Mikičem, objavil članek v Zdravstvenem vestniku o smrtnosti dojenčkov na Ptuju. Seveda sem nekaj slišal tudi o njegovi nepravični usodi, da je bil - baje zaradi nasprotovanja BCG-iranju - kazensko premeščen v Bosno. Nikoli nisem začel z njim pogovora o tej temi. Tudi mi ni znan odnos predstojnika klinike, profesorja Avčina do dr. Branka Šalamuna, saj je bil v letih eden redkih pediatrov na kliniki, prav tako ne odnos takratnega asistenta na kliniki, profesorja Matajca. Ali sta ga vzela v zaščito pred obtožbami politike? Odločilno je bilo leto 1950, ko je bil premeščen v takratno cono B tržaškega ozemlja. Si predstavljam, kakšno garaško delo je bilo ustanoviti posvetovalnico za dojenčke v Kopru, Piranu in v Bujah, že leto pozneje, torej leta 1952, pa odpreti prvi otroški bolnišnični oddelek v stavbi samostana v Kopru. Si lahko predstavljamo, kaj pomeni iz nič ustanoviti bolnišnični oddelek, brez ustrezne opreme in brez strokovnih kadrov, kakšna je to odgovornost, če bi kaj šlo narobe. O razvoju tega otroškega bolnišničnega oddelka pa smo danes že in bomo še slišali v besedah politikov, vodstva bolnišnice in njegovih mlajših sodelavcev. Na pogovore z dr. Brankom Šalamunom sem prihajal v Koper tudi glede bolnikov z revmatičnim vnetjem srca, ki so bili napoteni v sanatorij za revmatične rekonvalescente za mladino v Šentvid pri Stični. Tudi na pogovore o indikacijah za kirurško zdravljenje otrok v ljubljanski osrednji bolnišnici. Vedno me je s svojimi sodelavci ljubeznivo sprejel, tudi pogostil na domu. Enkrat si je vzel čas in mi pripravil celodnevni izlet po slovenski in hrvaški Istri: seveda sem bil prijetno presenečen nad njegovim širokim znanjem, ko je razlagal geografske in družbene značilnosti teh krajev, saj je poznal tudi podrobnosti. Spominjam se vabila na posvet in na predavanje v Kopru, ko je prišlo na otroškem oddelku do hude bolnišnične okužbe s stafilokokom, zlasti pogovora glede smotrne uporabe antibiotikov. Takrat sem bil namreč predsednik komisije za racionalno uporabo antibiotikov v UKC. Na srečo smrtnih primerov ni bilo. Koristni in poučni so bili moji kasnejši stiki z dr. Stanetom Lovšinom, dr. Zoro Weilguny in v zadnjem obdobju - zlasti s področja intenzivne terapije otrok - s kolegico dr. Ireno Cetin Lovšin. Naj ne pozabim na zanimive pogovore z ginekologom, profesorjem Markom Kolencem. Primarij Šalamun je bil neutrudljiv borec za gradnjo nove obalne bolnišnice. Sprva je zagovarjal lokacijo v Škocjanu pri Kopru. Imel je hude nasprotnike. Spominjam se polemik v - 7 -

14 Zgodovina oddelka našem vodilnem časopisu DELO, pro et contra, tako npr. pobudnika polemike, pisal se je Milan Guček. V obrambo stališč dr. Šalamuna sem za Delo zapisal obširno obrazložitev v prid gradnje bolnišnice nad Izolo in o potrebi, da bi pri tako zahtevni investiciji združili vse moči, ne da bi»metali polena pod noge«izvajalcem načrtovanja. Soglašal sem, da se v samoprispevek vključijo tudi vsi, ki imajo ali gradijo lastne počitniške hišice. Ne vem, če je bil predlog sprejet. Primarij Šalamun je doživel uresničitev lastne vizije, odprtje splošne bolnišnice nad Izolo. Z gradnjo bolnišnice sem bil povezan, saj sem od uprave dobil - skupaj s pred kratkim umrlim arhitektom Vladimirjem Sekavčnikom - nalogo, da načrtujem medicinski program za otroški oddelek. Načrtoval sem "unitarističen otroški oddelek" - torej, za hospitalizacijo vseh otrok v bolnišnici na enem mestu, ne le za»internistične«, temveč tudi za»kirurške«bolnike in načrtoval prostore in opremo. Nekaj nasprotovanja je bilo, spominjam se, da sem imel zato pogovor s takratno ministrico za zdravstvo, dr. Katjo Boh, da bi me podprla in zavrnila vse separatistične pobude, kar mi je uspelo. Upam, da se je to načelo uveljavilo in da ste zdravniki, ne le pediatri, ki zdravite otroke, v praksi zadovoljni s takšno rešitvijo. Primarij dr. Branko Šalamun je bil široko razgledan pediater. Trdim, kar sem tudi napisal, da bi lahko postal naš prvi in edini profesor socialne pediatrije, če bi ostal na kliniki. Prepričan sem, da je bil dober predstojnik, da je imel kolegialen odnos do svojih podrejenih, da ni bil avtoritativen, kar je sicer lahko ovira v vodilnih funkcijah. Pridobil je dober tim sodelavcev, ki danes nadaljujejo njegovo delo. Kolektivu Pediatričnega oddelka Splošne bolnišnice Izola želim še veliko uspehov v zdravljenju otrok in v sodelovanju s specialisti ostalih strok medicine. Obenem želim, da imate podporo vodstva bolnišnice in zlasti javnosti ter staršev vaših bolnikov, ko ocenjujejo vašo dejavnost

15 Zgodovina oddelka ZGODOVINA OTROŠKEGA ODDELKA Irena Cetin - Lovšin Slika 1: Bolnišnica v središču Kopra. Obdobje do selitve otroškega oddelka v novo bolnišnico so poleg dr. Šalamuna, ki se je upokojil leta 1983, zaznamovali štirje pediatri, ki so začeli razvijati subspecialistične dejavnosti v pediatriji. Slika 2: Od leve proti desni: Jože Blaznik, Marija Korsič, Zora Weilguny, Vanda Hempt (specializantka), Martina Bizjak (glavna sestra) in Stane Lovšin

16 Zgodovina oddelka To so bili: dr. Stane Lovšin, ki je ustanovil in vodil razvojno nevrološko ambulanto, v kateri sta skupaj s fizioterapevtko Grozdano Božič obravnavala otroke s težavami v gibalnem razvoju po tedaj revolucionarni fizioterapevtski metodi po Bobathu. Od leta 1983 do upokojitve leta 1996 je bil predstojnik otroškega oddelka. Poleg nevrološke dejavnosti je uvedel številne, tedaj nove metode zdravljenja, med drugim intravenozno dovajanje tekočin in drugih zdravil. Redno se je izobraževal na Pediatrični kliniki v Ljubljani ter v tujini. Na oddelku so potekali tedenski strokovni sestanki zdravnikov in pripravnikov ter mesečni sestanki z medicinskimi sestrami, o čemer pričajo rokopisi zapisnikov. Veliko skrb je dr. Lovšin posvečal dobremu vzdušju v kolektivu, saj se je zavedal pomembnosti dobrih medsebojnih odnosov za usklajeno delo celotnega tima. Sodelavci se radi spominjajo številnih piknikov in izletov v planine, ki so se jih udeležili vsi, in sicer zdravniki, medicinske sestre, strežnice in njihove družine. Slika 3: Zdrav duh v zdravem telesu. Na izletu, Dr. Jože Blaznik je bil vsesplošno razgledan zdravnik, ki je redno prebiral tako strokovno kot poljudno literaturo. Vodil je kardiološko ambulanto, otroški oddelek je tedaj dobil EKG. V odsotnosti dr. Lovšina je opravljal dolžnosti predstojnika. Mlajši kolegi smo si ga zapomnili po vprašanjih iz zgodovine, latinščine in jezikoslovja, s katerimi nas je nemalokrat spravljal v zadrego. Prvi na oddelku je postavil diagnozo»sindrom Kawasaki«v času, ko te bolezni v Sloveniji skoraj še nismo poznali. Upokojil se je decembra 1997, kmalu po selitvi v novo bolnišnico, kljub temu pa je še več kot leto dni pomagal pri dežurstvih. Dr. Marija Korsič je bila najprej pediatrinja v otroškem dispanzerju v Kopru. Na otroški oddelek je prišla leta Ukvarjala se je z alergologijo, ki je postajala vse bolj pomembna veja pediatrije. Izvajala je nekatere hiposenzibilizacije pri alergikih. Vodila je astmatične bolnike in uvedla sodobne pristope zdravljenja ob poslabšanjih astme, ki se uporabljajo še danes. Dr. Zora Weilguny je ustanoviteljica neonatalne dejavnosti na Obali. Sprejeta je bila na Oddelek za ginekologijo in porodništvo, vendar je vseskozi zdravila tudi bolne otroke na otroškem oddelku. Oddelek za novorojenčke je v tem obdobju dobil dva inkubatorja za nego najmanjših, prezgodaj rojenih otrok, monitor za nadzor življenjskih funkcij, perfuzor, bilirubinometer, v laboratoriju so pričeli za najmlajše bolnike opravljati preiskave iz zelo majhne količine krvi tako imenovane mikrometrske metode. Vse to je omogočilo varen nadzor in uspešno zdravljenje tudi huje bolnih in nedonošenih novorojenčkov. Zavedala se je velike pomembnosti medicinskih sester pri delu z novorojenčki in vzgojila je izurjeno

17 Zgodovina oddelka ekipo medicinskih sester, ki so znale prepoznati bolnega novorojenčka in ukrepati v najtežjih primerih. V obdobju je bila izmenjalna transfuzija zaradi zlatenice novorojenčkov dokaj pogost poseg, predvsem zaradi večjega števila Rh izosenzibilizacij priseljenih porodnic, manjše učinkovitosti luči za fototerapijo in strožjih strokovnih smernic. Letno so jih opravili ob ustreznem nadzoru otroka in ob pomoči ginekologov. Hujših zapletov ob teh posegih niso zabeležili. Leta 1989 je dr. Weilgunijeva med prvimi v Sloveniji uvedla presejalni ultrazvočni pregled kolkov za vse novorojenčke, leta 2003 pa presejalni pregled sluha. Pri kolegih ginekologih se je naučila osnov ultrazvočnega pregledovanja trebuha in po številnih tečajih začela pregledovati tako novorojenčke kot tudi bolne otroke na otroškem oddelku. To je bila zelo pomembna pridobitev za oddelek, ki je bil tedaj še ločen od ostalih diagnostičnih služb v izolski bolnišnici. Priznanje kolektivu porodnišnice za dolgoleten trud pri vzpodbujanju dojenja pomeni UNICEF-ov naslov Novorojenčkom prijazna porodnišnica, ki je bil podeljen leta Bila je tudi predstojnica otroškega oddelka med letoma 1996 in Vsi štirje pediatri so se medsebojno nadomeščali tako v porodnišnici kot tudi na otroškem oddelku, skrbeli so za 24-urno pediatrično oskrbo otrok, vse dni v letu. Ker jih je bilo malo, so bili včasih dežurni po več dni skupaj ali pa vsak drugi dan. Enkrat tedensko so pregledovali vse otroke na otorinolaringološkem oddelku, najprej so se v ta namen vozili v bolnišnico v Piran, kasneje pa v Izolo. Kljub napornemu delavniku in slabim prostorskim razmeram so s stalnim izobraževanjem celotnega zdravstvenega tima skrbeli za dobro strokovno delo, po tedaj predpisanih smernicah. Veliko skrb so posvečali dobremu počutju otrok na oddelku, zaposlili so vzgojiteljico in med prvimi v Sloveniji na široko odprli vrata otroškega oddelka za obiskovalce in predvsem starše, po načelu humanizacije hospitalizacije, ki jo je tedaj v Sloveniji uvajal profesor P. Kornhauser. Sama sem se pridružila kolektivu otroškega oddelka leta 1988, kot specializantka pediatrije za infekcijski oddelek, ki pa so ga kasneje ukinili. Specializacijo sem končala leta 1993 ter začela z nefrološko dejavnostjo in nadaljevala z ultrazvočnimi preiskavami trebuha, kolkov in možgan pri dojenčku. Slika 4: Od leve proti desni: Vesna Danev, Zora Weilguny, Jože Blaznik, Zvezdana Rostan, Nastja Lazar, Irena Lovšin, Marija Korsič, Stane Lovšin;

18 Zgodovina oddelka Leta 1996 je bila na oddelek sprejeta Biljana Živin, ki je pričela specializacijo iz pediatrije in se kmalu usmerila v pediatrično kardiologijo, predvsem v ultrazvočno diagnostiko prirojenih srčnih napak. V letih je prišlo tako na otroškem oddelku kot tudi v celotni bolnišnici do upada števila sprejemov, ki je bilo najmanjše leta 1996, in sicer 599. Glavni vzrok za to je bila osamosvojitev Slovenije in izguba bolnikov, ki so prihajali iz hrvaške Istre. Deloma je k zmanjševanju obravnave otrok prispevala tudi dotrajana medicinska oprema, saj zaradi pričakovanja skorajšnje selitve v Izolo uprava bolnišnice ni vlagala v posodobitev otroškega oddelka. Selitev pa se je kar odmikala, zadnja tri leta smo bili celo brez laboratorija in smo vzorce krvi večkrat dnevno prevažali v Izolo, ravno tako smo morali voziti na preiskave in na preglede k drugim specialistom tudi bolne otroke Končno je prišel težko pričakovani trenutek junij 1997 in z njim selitev. Zaradi družbenih in političnih sprememb, ki smo jim bili priča v več kot dvajsetletni gradnji bolnišnice in pa seveda zaradi kroničnega pomanjkanja denarja, so se prvotni načrti bolnišnice nenehno spreminjali. Iz članka v Primorskih novicah na dan preselitve še zadnjih dveh oddelkov v izolsko bolnišnico, povzemam stavek tedanjega direktorja Splošne bolnišnice Izola, dr. Nikolaja Kinkele:»Ne vem več natanko, kolikokrat smo morali spreminjati načrte, da bi se čimprej združili pod skupno streho. Morda to, kar je nastalo, res ni najboljše in najlepše. Takšno bi bilo le, če bi stavbo gradili in opremljali naenkrat, vendar je naše, za nas vse.«tudi otroški oddelek ni bil tak, kot smo si ga sprva želeli. Prvotno je bil otroški oddelek načrtovan v novogradnji pod porodnišnico in je bil zelo premišljeno in funkcionalno zasnovan. Zaradi racionalizacije so prostore oddali Srednji zdravstveni šoli, za otroški oddelek pa so adaptirali južni hodnik v pritličju obstoječe stavbe. Kljub temu smo bili izredno zadovoljni, saj, kot je dejal dr. Kinkela:»... bilo je naše, za vse nas.«slika 5: Ena od bolniških sob. Slika 6: Prijetne urice na terasi. Pomembna pridobitev po selitvi je bila, poleg lepih, svetlih, novih prostorov, združitev vseh otrok na enem oddelku, ne glede na naravo bolezni, tako kirurških kot internističnih. Na začetku so nas kirurgi gledali z nezaupanjem, saj smo nekako vdrli v njihov svet, kmalu pa so ugotovili, da je enotna nega otrok in stalna prisotnost pediatra ob bolnem otroku v korist vsem in dviga strokovno raven obravnav. Sedaj so naši medsebojni odnosi odlični in si dela brez tesnega sodelovanja obojih ne moremo več predstavljati. Otroški del kirurškega oddelka vodi dr. Alenka Uršič - Polh

19 Zgodovina oddelka Od medicinske opreme so nas razveselili predvsem sodobni monitorji za nadzor hudo bolnih, nov EKG aparat, defibrilator, infuzijske črpalke. Bolniške sobe so opremljene tako, da imajo otroci lahko ob sebi enega od staršev 24 ur na dan. Otroci so dobili veliko igralnico z ograjeno zunanjo teraso, kjer lahko preživljajo sončne dni, predvsem tisti po operativnih posegih. Nekaj mesecev po selitvi v nove prostore se nam je zgodil čudež. Na Obali je deloval»odbor za nakup nujne medicinske opreme za bolnišnico Izola«, ki ga je ustanovila nekdanja koprska županja Irena Fister. S humanitarno akcijo je Odbor zbral denar za nakup mamografa za odkrivanje raka na dojki, nato pa so organizirali še eno, zelo odmevno akcijo z naslovom»za mala srca velikih junakov«. V rekordnem času so zbrali denar za sodoben ultrazvočni aparat za pregledovanje otrok. Akcijo je vodila tedanja urednica Primorskih novic Barbara Verdnik, sodelovalo pa je več kot 5000 posameznikov, ki so s svojim prispevkom pomagali kupiti ta za nas zelo dragocen in finančno nedostopen aparat. Podarili so nam ga 16. februarja 1998 in to je bil eden mojih najsrečnejših dni v službi. Slika 7:»Za mala srca velikih junakov« Tik po selitvi, nekateri pa že pred tem, so nas postopno zapuščali naši starejši kolegi in učitelji. Upokojili so se: dr. Stane Lovšin, dr. Marija Korsič in dr. Jože Blaznik. Iz hude kadrovske krize so nam pomagali: dr. Ljubica Deisinger, pediatrinja, ki je pred tem delala v koprskem zdravstvenem domu in je prevzela alergološko ambulanto. Na otroškem oddelku je bila od leta 1996 do Dr. Doroteja Krošnjar, pred tem zaposlena v otroškem dispanzerju v Zadru, je bila z nami do upokojitve leta 2003 in je vodila kardiološko ambulanto, pri dežurstvih pa nam je do leta 2003 pomagala še dr. Danijela Bravar, predhodno zaposlena v bolnišnici v Šempetru. Avgusta 2005 se nam je pridružila dr. Ivica Smajla, požrtvovalna pediatrinja iz Ilirske Bistrice, ki je s seboj prinesla tudi nekaj direktorskih izkušenj, saj je bila 8 let direktorica tamkajšnjega zdravstvenega doma. Zaradi boljših bivalnih pogojev bolnih otrok in pa zaradi neprimerno boljših diagnostičnih možnosti je kmalu začelo naraščati tako število sprejemov kot tudi ambulantnih pregledov. Žal plačevanje storitev ni sledilo temu trendu, tako da smo več kot deset let, kljub boljšemu strokovnemu delu, bolnišnici pridelovali izgubo. Zaradi rdečih številk, v katerih se je neprestano nahajala bolnišnica, smo v naslednjih letih le težko kupovali novo opremo. Iz stiske so nas neprestano reševali različni donatorji, ki so cenili naše delo in želeli pomagati bolnim otrokom do boljših pogojev za zdravljenje. Naš največji donator, podjetje VinaKoper, od leta 1999 organizira dobrodelno dražbo barikov in

20 Zgodovina oddelka izkupiček dražbe podari otroškemu oddelku. Pobudnika akcije sta bila dolgoletni enolog podjetja, Iztok Klenar, ter direktor Nevijo Pucer. S tem denarjem smo v zadnjih letih posodobili dotrajano opremo in kupili nov ultrazvok. Če lahko rečemo, da so bila naša prva leta po selitvi leta»humanizacije v zdravstvu«, ko smo se trudili poleg strokovnosti predvsem izboljšati pogoje bivanja za naše bolnike, jih je nasledilo obdobje, ki ga zdravstveni delavci, žal, doživljamo kot»obdobje birokratizacije«v zdravstvu. Neprestano se moramo prilagajati načinom plačevanja naših storitev sprva so bili to bolniško-oskrbni dnevi, nato število obravnavanih primerov, nazadnje so uvedli plačevanje po t. i. SPP (skupine primerljivih primerov), ko glede na diagnozo dobijo bolniki svojo»utež«, po kateri se izračuna cena primera. To je nekako tako, kot če bi težo jabolk ocenjevali glede na njihovo barvo. Ne glede na način, ki ga ZZZS (Zavod za zdravstveno varstvo Slovenije) določi za plačevanje storitev, je denarja vedno premalo, oziroma vedno naredimo več, kot so nam za to pripravljeni plačati. V sedanjem sistemu nič več ne pomenijo dolgoletno veljavne ali posodobljene strokovne smernice, temveč je za vsako bolezen potrebno napisati»klinično pot«. Za zdravstveno nego ni več dovolj, če so bolniki zjutraj čisti, zadovoljni in nahranjeni ter dobijo prava zdravila ob pravem času, temveč morajo imeti napisan»proces«. Tudi starši so se spremenili. Pogovor s starši nič več ne velja, dokler ne podpišejo številnih obrazcev za privolitev v zdravljenje oziroma v zdravstveni poseg. In ko vestno in natančno izpolniš vse te obrazce, potem ti povejo, da je to»kakovost«in da se lahko poteguješ za»akreditacijo«. Ne glede na to, kakšen je sistem plačevanja, in ne glede na vse pritiske zaradi pomanjkanja denarja, poskušamo delati na otroškem oddelku le po strokovnih smernicah v prid bolnemu otroku, kajti, kot je dejal naš učitelj profesor Matija Horvat:»Najcenejša medicina je dobra medicina.«ekipa zdravnikov na otroškem oddelku se je v času od selitve skoraj povsem zamenjala. Mladi specialisti so prišli z novimi znanji, energijo in pričeli smo uvajati nove dejavnosti. Dr. Matjaž Štefan, ki je opravil specialistični izpit leta 2003, se ukvarja z boleznimi prebavil pri otrocih in se usposablja za gastroskopijo.v obdobju 2010 do 2012 je bil zaposlen v Slovenski vojski. Dr. Biljana Živin - Filipič vodi kardiološko ambulanto in je nepogrešljiva pri diagnostiki prirojenih srčnih napak. Dr. Sonja Posega - Devetak se ukvarja z alergologijo. Delo svojih predhodnic je izpopolnila. Uvedla je najnovejše preiskave pri ugotavljanju alergij na hrano, cepljenja otrok alergikov pod nadzorom, obravnavo otrok z neželjenimi reakcijami na zdravila in cepiva. Dr. Ivica Smajla se v svoji ambulanti ukvarja z diagnostiko obolenj ščitnice ter vodi otroke, ki so bili v kontaktu s tuberkuloznimi bolniki. Dr. Alenka Stepišnik se nam je pridružila pred kratkim, saj je opravila specialistični izpit 2011, nato pa je bila še na porodniškem dopustu. Svoje stalne ambulante še nima, glede na potrebe se bo verjetno ukvarjala z otroško nevrologijo in ultrazvokom. Dr. Irena Cetin - Lovšin: moje ožje področje delovanja je pediatrična nefrologija, predvsem zdravljenje in diagnostika ob okužbah sečil. Poleg običajnega ultrazvočnega pregleda sečil in trebušnih organov v zadnjih letih opravljam tudi kontrastni ultrazvočni mikcijski cistouretrogram za ugotavljanje vezikoureteralnega refluksa brez rentgenskega sevanja. Poleg te dejavnosti sem tudi pediater v porodnišnici in se izobražujem na področju neonatologije. Od leta 1999 sem predstojnica oddelka. Otroški oddelek ima trenutno 35 postelj, skupno za kirurške in»internistične«bolne otroke. Eden od staršev lahko biva ob otroku. Do 6. leta starosti je ta storitev brezplačna, starši večjih otrok pa so samoplačniki. Obiske za prijatelje in sorodnike smo v zadnjem letu omejili na dve uri dnevno zaradi vzdrževanja reda na oddelku in nemotenega dela

21 št. sprejemov Zgodovina oddelka Od leta 1998 postopno narašča tako število sprejemov kot tudi ambulantnih obravnav, skrajšuje pa se ležalna doba. Razmerje med sprejemi in programom zzzs 1800, , , , ,00 800,00 600,00 400,00 200,00 0,00 sprejemi program leto V zadnjih letih narašča tudi število porodov, od 537 leta 1997 do največ 782 leta Pediatri dnevno pregledujemo vse novorojenčke, otroke pred operativnimi posegi in seveda otroke na otroškem oddelku in ambulanti. Čeprav so naši sprejemi praviloma nujni, saj imamo načrtovanih sprejemov zanemarljivo malo, nimamo priznane urgentne dejavnosti. Opravljamo 24-urno pediatrično službo, pri kateri nam pomagajo nekateri specialisti iz Pediatrične klinike v Ljubljani ter dr. Martina Soban iz Zdravstvenega doma Izola. Svoje znanje in izkušnje posredujemo številnim specializantom pediatrije in družinske medicine, ki opravljajo na oddelku del specialističnega kroženja, nekateri predavamo na Fakulteti za vede o zdravju ter na Srednji zdravstveni šoli. Pa še nekaj statističnih podatkov: v letu 2012 smo imeli 1473 sprejemov na otroški internistični del. Le-ti so imeli povprečno ležalno dobo 2,8 dni in utež 0,71. Na kirurški oddelek je bilo sprejetih 809 otrok. Ambulantno smo pregledali 4200 otrok. Pregledali smo vse novorojenčke, ki jih je bilo v letu , pri vseh smo opravili tudi ultrazvočni pregled kolkov. In kaj povedati ob zaključku? 60 let je dolgo obdobje, ki je minilo hitro. Prehojena pot ni bila vedno lahka in ni bila ravna, kajti»ne pride daleč, kdor gre kar naravnost.«* Oddelek, ki smo ga skupaj z našimi predhodniki oblikovali, mogoče ni idealen, toda»zaradi truda, ki smo ga v to vložili, in zaradi časa, ki smo mu ga posvetili, je drugačen od vseh drugih, ker je naš«*, narejen za vse otroke, ki ga bodo potrebovali. In vsem tem otrokom obljubljamo, da bomo vedno delovali v njihov prid, ne glede na interese odraslih, kajti»odrasli sami od sebe nikoli ničesar ne razumejo in otrokom je mučno, če morajo kar naprej razlagati«. (*citati in misli iz knjige Mali Princ, A.De Saint-Exupery)

22 Zgodovina oddelka RAZVOJ ZDRAVSTVENE NEGE Doroteja Dobrinja Zdravstvena nega se kot vsaka sodobna veda hitro razvija, sledi sodobnim smernicam in usmeritvam. Nenehen razvoj medicine obsega vse zahtevnejše posege in postopke ter metode preiskav, uporabo sofisticiranih aparatur, ki pripomorejo k vedno boljši zdravstveni oskrbi pacienta. Vse našteto zahteva izobražene in usposobljene medicinske sestre, ki konstantno obnavljajo in dopolnjujejo svoje znanje. Skozi leta se je zelo spremenil način hospitalizacije otrok, predvsem pa odnos zdravstvenih delavcev do bolnih otrok in njihovih staršev. V drugi polovici prejšnjega stoletja je bilo samoumevno, da je hospitaliziran otrok v bolnišnici sam. Navadno ga starši niso niti obiskovali, saj se je menilo, da obiski negativno vplivajo na potek zdravljenja, predvsem zato, ker je otrok težko prenesel odhod in ponovno ločitev od staršev. Eden izmed razlogov za dokaj redke obiske staršev je bil tudi otežen dostop iz sosednjih vasi in slabe prevozne povezave. V koprski bolnišnici so medicinske sestre otroke namestile v poseben prostor, kjer so se igrali. Starši so jih lahko opazovali, vendar ne tako, da bi jih otroci zaznali. Ena od možnosti je bila kazanje otrok skozi šipo za krajši čas. Ležalne dobe so bile bistveno daljše, kar je s prej omenjenimi dejstvi lahko privedlo do psihičnega hospitalizma pri otroku. Pričevanja medicinskih sester:»zgodaj zjutraj smo vse otroke brez izjeme okopale in izvedle še vso ostalo potrebno zdravstveno nego, tudi v primeru, da so še spali, smo jih prebudile proces dela je takrat pač bil tak. Uporabljale smo bombažne plenice, ki jih je bilo potrebno oprati, posušiti in zlikati. Pri gospodinjskih delih so včasih pomagale doječe matere, ki so edine ostajale z otrokom v bolnišnici. Doječe matere so bile nastanjene v ta namen urejeni sobi, na podoje so k otrokom prihajale po predvidenem urniku. Odvzem urina za preiskave se je izvajal tako, da smo deklicam podložile svitek vate, vsebino smo nato iztisnile in dobile vzorec, dečkom pa smo nastavile stekleničko, ki smo jo morale nato pridržati, dokler niso urinirali. Antibiotiki so se pretežno aplicirali v mišico, tudi po štirikrat dnevno. Za otroka je bil poseg zelo boleč. Za aplikacije v veno, pa tudi za odvzeme krvnih vzorcev, so se uporabljale kovinske igle, ki so bile uporabljene ter sterilizirane večkrat in so po določenem času postale tope. V tem primeru so jih delavci iz tehnične službe ponovno usposobili tako, da so poostrili konico z brušenjem. Ves potrebni material smo sterilizirale same na oddelku, od igel, brizg do obvezilnega materiala, rokavic...«- 16 -

23 Zgodovina oddelka Vloga medicinske sestre ni zajemala zgolj izvajanje zdravstvene nege, velikokrat je otrokom nadomestila mater, vzgojiteljico ali učiteljico. Danes je tak način dela nepojmljiv. Možnost bivanja enega od staršev ob otroku je bistvenega pomena za dosego otroku prijaznega okolja in bivanja v bolnišnici. Staršem zagotavljamo možnost za sobivanje s hospitaliziranim otrokom, jih pri tem spodbujamo in ustrezno usmerjamo v skrbi in negi otroka. Starši v procesu zdravljenja aktivno sodelujejo, imajo moč izbire, pravico do nadzora, prevzemajo pa tudi odgovornosti za svoje odločitve. Zmotna pa so mišljenja, da lahko prisotnost matere nadomesti strokovno izvedeno zdravstveno nego s strani medicinske sestre, četudi samo v nekaterih segmentih. Na oddelek pogosto sprejmemo otroke, pri katerih so ogroženi življenjski znaki in potrebujejo nenehen nadzor medicinskega osebja. V ta namen sta na oddelku opremljeni dve intenzivni bolniški sobi. Tako bolni otroci ob sebi potrebujejo medicinsko sestro, ki je strokovno samozavestna tudi v najbolj stresnih trenutkih, je pa mirna, sočutna ter prijazna sogovornica zaskrbljenim staršem. Zaradi narave dela z otroki, ko ni mogoče predvideti njihovega stanja, je zadostno število zaposlenih medicinskih sester zelo pomembno. Do leta 2010 sta bili na oddelku zaposleni le ena diplomirana in ena višja medicinska sestra. Zaradi vse večje zahtevnosti dela smo na podlagi evropskih smernic in različnih izračunov naposled le organizirali prisotnost diplomirane medicinske sestre 24 ur na dan. Sedaj ekipo sestavlja sedem diplomiranih in trinajst srednjih medicinskih sester, ki oskrbujejo hospitalizirane otroke na otroški kirurgiji, pediatriji, v urgentni pediatrični ambulanti ter vseh specialističnih ambulantah. K razvoju stroke so nedvomno prispevali vsi zaposleni na oddelku, službo zdravstvene nege so v tem času vodile naslednje medicinske sestre: Vida Spacal Podgornik, Milka Koler, Ljuba Rosa, Martina Bizjak, Majda Ban, Boža Železnik, Milena Karlovič, Milva Grego, Nevija Ojo in Doroteja Dobrinja. Medicinske sestre se zavedamo odgovornosti, ki nas spremlja vsak dan pri opravljanju našega dela. Da bo naše delovanje kakovostno in varno, je pomembno kontinuirano izobraževanje in dopolnjevanje znanja. Redno se udeležujemo izobraževanj, namenjenih pediatričnim medicinskim sestram, na katerih tudi aktivno sodelujemo

24 Zgodovina oddelka V prihodnosti želimo okrepiti raziskovalno delo na področju zdravstvene nege. Ugotovitve nam lahko nakažejo spremembe, ki so potrebne za razumevanje naših uporabnikov storitev in vzdrževanje dobrega odnosa, predvsem pa za načrtovanje in izboljšanje našega dela. Medicinske sestre upoštevamo pravice, ki jih ima otrok v bolnišnici, držimo se sodobnih načel v družino usmerjene zdravstvene nege in otroke ter njihove starše sprejemamo kot partnerje v procesu izvajanja zdravstvene nege. Z njimi sodelujemo, jim nudimo oporo in spoštujemo njihove odločitve. Pri opravljanju aktivnosti se v kar se da največji meri prilagajamo dnevnemu redu otroka, če ni nujno potrebno, ga ne prebujamo, prilagajamo urnik prehranjevanja in ostalih intervencij. Posege skušamo opraviti na za otroka čim manj boleč način oziroma se poslužujemo različnih tehnik preusmeritve pozornosti otroka in igre med samim izvajanjem posega. Seveda vse našteto bistveno podaljša čas izvajanja vseh aktivnosti, ki je zato daljši od časa, ki je običajno potreben za izvedbo iste aktivnosti ali posega pri odraslem. Varno izvajanje zdravstvene nege pri otroku zahteva večje število prisotnih izvajalcev. Pri tem pa je nedopustno, da moramo za asistenco prositi otrokove starše, ki za to niso ne usposobljeni niti poučeni. Velikokrat se poslužujemo veščin dobrega pogajanja, da otroka in starše pripravimo do sodelovanja, predvsem pa zaupanja v naše delo. V letu 2009 nas je pred nov izziv postavil zakon, ki omogoča bivanje enega od staršev ob otroku do vključno petega leta starosti. Ko se je oddelek zidal, takšne nastanitve niso bile predvidene. Danes ob svojem otroku v bolnišnici ostane preko sedemdeset odstotkov staršev. Ob tem ni treba posebej povedati, da so improvizacije del vsakdanjika in velikokrat še sami ne vemo, kako nam uspe obvladati razmere na oddelku. Kljub ne najbolj idealnim pogojem beležimo zelo dobre rezultate pri preprečevanju širjenja okužb znotraj bolnišnice. Čas bivanja otrokom krajša in popestri na oddelku prisotna vzgojiteljica iz Vrtca Mavrica Izola. Tu se nahaja prijetno opremljena igralnica, dobro založena z igračami in knjigami. Otroci imajo možnost igre še na zunanji terasi. Od leta 2005 na oddelku deluje bolnišnična šola pod okriljem Osnovne šole Dekani, prisotne so učiteljice razrednega in predmetnega pouka

25 Zgodovina oddelka Enkrat na mesec nas redno obiskujejo Rdeči noski, ki so vedno zelo dobrodošli, v poletni sezoni pa pridejo k nam enkrat na teden. Poletje pa je za nas specifično, saj takrat, za razliko od ostalih oddelkov v slovenskem prostoru, zaradi turizma beležimo večje število obravnav. Pri nas se zdravijo otroci iz vse Slovenije, evropskih držav, Rusije, Združenih arabskih emiratov, Afrike... Smo učna baza dijakom iz Srednje zdravstvene šole in študentom Fakultete za vede o zdravju Izola, katerim nesebično posredujemo pridobljeno znanje, veščine in komunikacijske spretnosti. Otrokom smo bivanje na oddelku želeli prikazati kot prijazno in udobno. To smo naredili tudi tako, da smo pred nekaj leti prepleskali oddelek in ga obarvali z nekoliko živahnejšimi barvami. Ravno tako smo s pomočjo sponzorja»obarvali«naš videz in uniforme. Že od nekdaj se je velik poudarek dal druženju zaposlenih na oddelku. Na ta način negujemo pripadnost naši ekipi. Veliko je bilo pohodov v slovenske gore, praznovanj rojstnih dni, poslavljanj od starega leta in ostalih priložnosti. Vsak posameznik, ki je v teh letih delal za dobro otrok, je pomemben. Poleg zdravnikov in medicinskih sester so s svojo strokovnostjo ugodne izide omogočile fizioterapevtke, z marljivim tipkanjem administratorke, z ohranjanjem čistoče na oddelku čistilke, ki so ravno na oddelkih s pretežno infektivno vzročnostjo osnova za kvalitetno izvajanje vseh ostalih aktivnosti

26 Prikaz primera / Case report TRIHOBEZOAR ŽELODCA S. Mahne, I. Cetin-Lovšin, O. Kušče-Mrđen IZVLEČEK Izhodišča. Bezoar je skupek neprebavljene snovi rastlinskega ali živalskega izvora v prebavnem traktu največkrat v želodcu - živali ali človeka, ki lahko povzroči različne zdravstvene motnje in težave (1). Zdravljenje je odvisno od težav ki jih povzroča in od sestave ter je lahko konzervativno, endoskopsko ali operativno. Metode. Opisujemo primer 10 - letne deklice s topimi bolečinami v trebuhu in hujšanjem ter tipno trdo valjasto rezistenco v zgornjem trebuhu. Dobra anamneza in ustrezne preiskave so privedle do hitre ugotovitve da gre za trihobezoar ter uspešne operativne terapije. Zaključki. Trihobezoar želodca je redka bolezen mlajših ali starejših deklic, ki je posledica dolgotrajnega požiranja svojih las in ki lahko povzroči nevarne zaplete. Tipična je delna alopecija ob tipni rezistenci v zgornjem trebuhu. Zdravljenje je operativno, potrebno je zdraviti tudi eventuelno duševno motnjo. Ključne besede: Bezoar; trihofagija; duševna motnja; zdravljenje ABSTRACT Background. Bezoar is a foreign body in the gastrointestinal tract of humans or animals consisted of indigestable organic material, which can cause various health problems (1). The treatment depends on the clinical picture and on the structure of the mass and can be conservative, endoscopic or surgical. Methods. A case of a 10 years old girl with mild abdominal pain, weight loss and a firm tumorous mass in the upper abdomen is presented. A typical history and proper examinations led to prompt diagnosis and a successful operation. Conclusions. Gastric trichobezoar is a rare disorder, affecting mostly young girls who swallow their own hair through a long period, and can cause serious complications. Typical finding is alopecia areata accompanied by a mass in the upper abdomen. The therapy is surgical, followed by the treatment of a mental disorder. Key words: bezoar; trichophagia; mental disorder; treatment. UVOD Bezoarji sodijo med redkejša obolenja želodca, kjer je potrebno kirurško zdravljenje. Po definiciji je bezoar skupek snovi rastlinskega ali živalskega izvora v prebavnem traktu največkrat v želodcu živali in ljudi (1). Gre za neprebavljeno organsko snov, ki se zaradi resorpcije vode strdi, se ob nadaljevanju ingestije veča in lahko povzroči različne zdravstvene motnje in težave. Glede na sestavine ločimo: fitobezoar iz rastlinskih vlaken; laktobezoar iz sesirjenega mleka; trihobezoar iz las ali dlak. Bezoarji so lahko mešanega izvora, so pa lahko sestavljeni iz vrste drugih, tudi anorganskih snovi ali celo zdravil (1, 2)

27 Zdravljenje je odvisno od težav, ki jih bezoar povzroča, in od sestave ter je lahko konzervativno, endoskopsko ali operativno. PRIKAZ PRIMERA 10-letna deklica je bila pregledana v ambulanti Otroškega oddelka SB Izola zaradi nekaj mesecev trajajočih težav: topa bolečina v zgornjem delu trebuha, slab apetit, hujšanje, zaprtje ter spahovanje z zelo neprijetnim zadahom iz ust. Ob pregledu je bila primerno razvita, slabše prehranjena, splošno neprizadeta. Lase je imela redke, mestoma so manjkali celi šopi. V epigastriju je bila tipna večja čvrsta, neboleča rezistenca. Hematološki in biokemični laboratorijski izvidi so bili v mejah normale. UZ preiskava trebuha je pokazala večjo tvorbo v trebuhu, CT pa povečan, distendiran želodec, izpolnjen z veliko, nehomogeno vsebino ovalne oblike. Po aplikaciji kontrasta se je obarvala normalna stena želodca. Mnenje radiologa: velik želodec, izpolnjen verjetno z velikim bezoarjem. Po natančni anamnezi se je izkazalo, da je bila deklica kot majhen otrok pregledovana zaradi delne alopecije; vzrok je bilo puljenje las (trichotillomania), ki jih je jedla (trichophagia). To svojo razvado je deklica sicer normalno intelektualno razvita v kasnejših letih skrivala. V skladu z doktrinarnim stališčem v literaturi smo se odločili za operativni poseg. Pri operaciji smo skozi vzdolžno gastrotomijo izvlekli valjasto trdo kepo neprijetnega vonja, sestavljeno iz las trihobezoar, velik 18 x 7 cm, oblikovan kot odlitek želodca (slika). Sluznica želodca je bila normalna. Razen nekaj povečanih bezgavk v mezokolon transverzumu v trebušni votlini ni bilo posebnosti. Pooperativni potek je bil gladek, v domačo oskrbo je bila odpuščena 7 dni po posegu. 2 tedna po odpustu je lečeča pediatrinja ugotovila klinično in UZ normalno stanje trebušnih organov in je deklico napotila k pedopsihiatrinji zaradi zdravljenja trihofagije. Slika 1: Odstranjeni trihobezoar

28 RAZPRAVLJANJE Bezoarje človeštvo pozna že več tisoč let. Do novejše dobe so bili cenjeni kot zdravilni amuleti ali protistrupi in kot taki priznani v londonski farmakopeji še v 18. stoletju. Pri ljudeh so redki: fitobezoar se pojavlja pri odraslih, predvsem po zaužitju nezrelih plodov nekaterih vrst sadja v Afriki in Severni Ameriki, sicer pa pri ljudeh z reseciranim želodcem (1). Najpogostejši in klinično najpomembnejši je trihobezoar; nastane v želodcu iz zaužitih las, ki postopoma tvorijo čvrsto kepo. Ta je črne barve, ker želodčni encimi razgradijo lasno ovojnico. V kepi se naselijo mikroorganizmi, tako pride do procesov gnitja in neprijetnega vonja (2). Trihobezoar v večini primerov nastane pri mladih deklicah, v polovici primerov duševno motenih, ki jedo svoje lase; tvorba zelo redko»zraste«iz želodca daleč v tanko črevo, kar imenujemo sindrom Rapunzel (3), po liku iz pravljice bratov Grimm. Običajno je en sam, lahko zelo velik. Povzroča inapetenco, hujšanje, bruhanje, anemijo, bolečine v epigastriju, drisko ali zaprtje. Lahko nastane ulceracija ali nekroza želodčne stene s perforacijo (4); pri Rapunzel sindromu pa ileus, perforacija tankega črevesa ali akutni pankreatitis (3). Za postavitev diagnoze je pomembna UZ preiskava, potrdi pa jo CT ali endoskopija, posebno ob anamnezi trihofagije. Kontrastna RTG preiskava se danes redkeje uporablja. Diferencialno diagnostično pridejo v poštev predvsem tumorji (5). Zdravljenje bezoarjev rastlinskega izvora je lahko konzervativno (raztapljanje, endoskopska odstranitev po fragmentaciji), operativno pa v primeru migracije v tanko črevo, kjer povzroči zaporo in mehanični ileus. ZAKLJUČEK Trihobezoar je redka bolezen mlajših ali starejših deklic, ki lahko povzroči tudi nevarne zaplete. Tipična je delna alopecija ob tipni rezistenci v zgornjem trebuhu. Zdravljenje je operativno. Za preprečitev recidiva je pomembno spremljanje po operaciji in zdravljenje duševne motnje. LITERATURA 1. Margolies MN.Foreign bodies and bezoars. In: Morris PJ Wood WC Oxford textbook of Surgery. Oxford University Press, Qureshi NH, Morris K, MC Devitt B. Trichobezoar a condition to think 3. in case of mobile abdominal mass. Irish Med. J 1992 Jun, 85(2): Jonkers MH, Oudijn MS, Van Baren R, Aronson DC. Trichobezoar: an unusual 5. cause of pancreatitis in a teenager. Pediatr. Surg. Center, Amsterdam. 2.worldonline.nl/-staalman/PCA/pca11_1_4.html Gamal Hassan MA, Grover VK, Sameer H. Trichobezoar with Gastric Ulcer 7. Perforation a Case Report. Kuwait Med J 2003, 35(4): Vydianath SR, Haigh SF. Gastric trichobezoar. Radiology, Birmingham Childrens 9. Hospital Kanetaka K, Azuma T, Ito S, Matsuo S, Yamaguchi S Shirono K, Kanematsu T.two-channel method for retrieval of gastric trichobezoar: report of a case. J. 11. Pediatr. Surg (2)

29 Prikaz primera / Case report MECKELOV DIVERTIKEL KOT IZVOR HUDE KRVAVITVE PRI MLADOSTNIKU S. Mahne, D. Krošnjar, B. Cvetičanin, V. Mioč, N. Jugovac, R. Bratina, V. Snoj. IZVLEČEK Izhodišča. Meckelov divertikel je najpogostejša prirojena anomalija ozkega črevesa, ki največkrat ne povzroča nobenih težav. Lahko pa nastanejo resni zapleti: krvavitev, vnetje s perforacijo in peritonitisom ali zapora črevesa. Bolniki in metode. Opisan je primer hude krvavitve iz prebavne cevi ob sicer blagih in neznačilnih trebušnih simptomih pri dotlej povsem zdravem 18-letniku. Endoskopske preiskave niso razjasnile vzroka. Scintigrafija s Tc 99 je prikazala ektopično želodčno sluznico v spodnjem delu trebuha, RTG jejuno-ileografija pa vrečasto razširitev svetline v sredini jejunuma s sluzničnimi gubami, enakimi kot v želodcu. Pri operaciji smo v jejunumu, 85 cm distalneje od Treitzovega ligamenta, našli večji, na mezenterialni strani ležeč divertikel, ga v zdravo resecirali in naredili termino-terminalno anastomozo. Zaključki. Meckelov divertikel je najpogostejši vzrok hude krvavitve pri otrocih. Diagnozo potrdi glede na prisotnost ektopične želodčne sluznice scintigrafska preiskava. Pri odraslih so pogostejši drugi zapleti: zapora, divertikulitis, redko benigni ali maligni tumorji. Za odstranitev slučajno (pri laparotomiji iz drugih razlogov) odkritega Meckelovega divertikla se odločimo predvsem pri otrocih in mlajših osebah, upoštevajoč splošno stanje bolnika in stanje v trebušni votlini. Ključne besede: Meckelov divertikel, prirojene anomalije ozkega črevesa, zapleti, diagnostika in zdravljenje. ABSTRACT Background. Meckel's diverticulum is the most frequent congenital anomaly of the small intestine, which mostly causes no health disturbances; however, it can cause serious complications: bleeding, inflammation with perforation and peritonitis, or intestinal obstruction. Patients and methods. A case of major lower gastrointestinal tract bleeding in a previously healthy 18 years old boy is presented. Endoscopic examinations did not reveal the source of bleeding. The technetium 99 scintiscan demonstrated ectopic gastric mucosa in the lower abdomen, and barium small bowel studies depicted a saccular dilatation in the mid jejunum, with mucosal folds alike those in the stomach. At operation in jejunum, 85 cm distally of the Treitz ligament, a quite large diverticulum was found. We resected it within healthy margins and made an end-to-end anastomosis of the jejunum

30 Conclusions. Meckel's diverticulum is the commonest cause of a major gastrointestinal bleeding in children. The diagnosis is confirmed on scintiscan, as ectopic gastric mucosa is usually present in the diverticulum. In the adults other complications occur: intestinal obstruction, diverticulitis, very rarely benign or malignant tumors. The removal of a non diseased incidentally found Meckel's diverticulum is recommended mostly in infants and young people, considering also local and general conditions of the patient. Key words: Meckel's diverticulum, congenital anomalies of the small intestine, complications, diagnosis and treatment. UVOD Meckelov divertikel je prirojena anomalija ozkega črevesa, ki nastane zaradi nepopolne zapore omfalomezenteričnega voda pri fetusu. Ima vse sloje črevesne stene, kar ga razlikuje od vseh drugih divertiklov ozkega črevesa, in tudi lastno prekrvitev. Najpogosteje ga najdemo v ileumu do 50 cm od ileocekalne zaklopke, redkeje bolj oralno v ozkem črevesu. Običajno leži na antimezenterialni strani in je dolg do 12 cm, opisana pa je dolžina od 0,5 do 56 cm (1). Pojavlja se pri cca 2 % ljudi, po različnih avtorjih od 0,5 do 3% (1-3). V 30 do 50 % primerih je v divertiklu prisotno heterotopno tkivo želodčna sluznica, redko pa gre za tkivo pankreasa ali duodenuma. Do 5 % ljudi, ki imajo Meckelov divertikel, naj bi imelo kdaj zaradi tega težave: peptični ulkus z bolečino in krvavitvijo; vnetje divertikulitis z možno perforacijo in peritonitisom, ki ogrozi življenje bolnika; obstrukcija (zaradi invaginacije, volvulusa, enterolitov in tujkov, fibroznega traku, adhezij ali pritiska kronično vnetega divertikla); benigni ali maligni tumor. Iz navedenega sledi, da je lahko klinična slika bolezni zaradi Meckelovega divertikla zelo raznolika, poteka kot akutno ali kronično povsem neznačilno bolezensko dogajanje v trebuhu (1, 2, 4-6). Največkrat pa odkrijemo Meckelov divertikel pri laparotomiji oz. laparoskopiji iz drugih razlogov ali pri obdukciji (1, 2). OPIS PRIMERA 18-letni deček je, potem ko je prejšnji dan pojedel pico, zbolel z nekaj ur trajajočimi bolečinami v trebuhu in bruhanjem. V naslednjih dneh je bil brez bolečin, le slabo se je počutil. Blato je bilo temno, 4 dni po omenjenih težavah pa črno. Postal je bled, utrujen. Na Otroški oddelek SB Izola je bil sprejet 2 tedna po začetku težav. Ob sprejemu je bil nekoliko čezmerno prehranjen, subfebrilen, zelo bled, adinamičen. Trebuh je bil mehak, neboleč; nad prekordijem je bil slišen blag sistolični šum. Pri rektalnem pregledu je bilo na rokavici črno mazasto blato. Slika 1. Prikaz ektopične želodčne sluznice v srednjem delu trebuha na scintigrafiji s Tc

31 Laboratorijske preiskave periferne krvi so pokazale hudo anemijo: Ht 0,16, E 1,81, Hb 55, L 4,7, ob normalnih testih koagulacije, številu trombocitov in biokemičnih testih.v terapiji je prejel infuzije fiziološke raztopine, transfuzijo 4 vrečk koncentriranih eritrocitov ter antagonist H2 receptorjev (inhibitorjev protonske črpalke tedaj še ni bilo na tržišču). Blato je bilo črno še 2 dni po sprejemu, tako je krvavitev prenehala spontano. Ezofagogastroskopija in kolonoskopija nista pokazali posebnosti, prav tako enteroskopija do 70 cm (v drugi ustanovi). Po 9-ih dneh je bil deček odpuščen v domačo oskrbo, brez subjektivnih težav. Po odpustu iz bolnišnice je bila opravljena scintigrafija s Tc 99, ki je pokazala ektopično želodčno sluznico v sredini spodnjega dela trebuha (Slika 1); jejunoileografija s kontrastom pa vrečasto razširitev svetline jejunuma s sluzničnimi gubami enakimi kot v želodcu (Slika 2). Diagnostični postopek je bil s tem zaključen. Slika 2: Vrečasta razširitev jejunuma s sluzničnimi gubami kot v želodcu. Pri operaciji smo skozi srednjo mediano laparotomijo (danes bi bil možen laparoskopski poseg) 85 cm distalno od Treitzovega ligamenta našli 10 x 6 cm velik, na mezenterialni strani jejunuma ležeč divertikel, ga v zdravo resecirali in naredili termino-terminalno anastomozo (Slika 3). Odstranili smo tudi slepič. Po operaciji je deček prebolel pljučnico, s pozitivno hemokulturo na E. Cloacae in A. Hydrophilia. Ciljano antibiotično zdravljenje je bilo uspešno, v domačo oskrbo je bil odpuščen 13. dan po operaciji. Rana je zarasla per primam, nadaljnji potek brez težav. Po odpustu ni več prejemal nobenih zdravil. Histološki izvid resektata: Meckelov divertikel jejunuma, sluznica v divertiklu želodčna, in sicer korpusnega tipa, bacil Helicobacter pylori ni bil prisoten; v preostalem delu resektata je bila sluznica ozkega črevesa normalna

32 . Slika 3. Resecirani del jejunuma z Meckelovim divertiklom. RAZPRAVLJANJE Krvavitev iz prebavil je pri otrocih redkejša kot pri odraslih. Kaže se kot sveža kri med ali ob blatu ob krvavitvi iz anorektuma, kot melena ob krvavitvi iz zgornjega dela prebavne cevi. Pri otroku je najpogostejši vzrok resnejše krvavitve Meckelov divertikel; le-ta namreč v tretjini do polovici primerov vsebuje ektopično želodčno sluznico, v kateri nastane peptična ulceracija. Najpogosteje se to zgodi pri mlajših od 2 let; krvavitev je lahko intermitentna ali traja dalj časa, kaže se kot melena. Krvavitev je lahko profuzna, gre za odvajanje svetle ali temnejše krvi s koaguli in v takem primeru dejansko ogroža bolnika. Diferencialnodiagnostično pridejo v poštev še juvenilni polipi, arteriovenske malformacije, črevesni hemangiomi, motnje koagulacije, narašča pa v zadnjih letih delež KVČB pri mladostnikih in tudi majhnih otrocih (1, 2, 4-9). Krvavitev iz Meckelovega divertikla ugotovimo s scintigrafijo, saj želodčna sluznica v divertiklu kopiči izotop tehnecij Tc 99 (1, 11, 12). V diagnostiki naredimo tudi kolonoskopijo, gastroskopijo, radiološke preiskave (irigografija, jejunoileografija, CT). Te preiskave so običajno koristne bolj za izključitev drugih možnih vzrokov. Po postavitvi diagnoze je zdravljenje operativno z resekcijo prizadetega dela črevesa. V zadnjem času se uveljavlja laparoskopija v diagnostiki in operativni oskrbi te patologije (4, 13-15). Poleg krvavitve je pri majhnih otrocih najpogostejši zaplet Meckelovega divertikla invaginacija; pri otrocih nad 10 let, posebno pri odraslih, pa divertikulitis ta lahko posnema klinično sliko akutnega vnetja slepiča ali zapora črevesa zaradi invaginacije, fibroznega traku, volvulusa, adhezij (1-3, 5, 6, 12, 16); zelo redko benigni ali maligni tumorji v divertiklu (1, 17)

33 Pri našem 18-letnem bolniku (večina podobnih primerov je sicer pri majhnih otrocih) je divertikel ležal v jejunumu na mezenterialni strani, kar je redko zvečine jih najdemo v zadnjih 50 cm ileuma antimezenterialno. Klinična slika pa je potekala dokaj tipično. Vprašanje odstraniti ali ne slučajno pri nekem posegu v trebuhu odkrit Meckelov divertikel nima doktrinarnega odgovora. Glede na pogostnost zapletov divertikla ter zapletov odstranitve večinoma priporočajo resekcijo divertikla pri otrocih in mladostnikih (1-5, 11, 13). Po 40. letu naj bi bila možnost zapletov divertikla tako majhna, da odstranitev zdravega divertikla ni potrebna (1, 3, 5). LITERATURA 1. Margolies MN. Diverticular disease of the small bowel. In: Morris PJ, Wood WC eds. Oxford textbook of Surgery. 2 nd ed. Vol. 2. Oxford University Press, 2000: Arnold JF, Pellicane JV. Meckel s diverticulum: a ten - year experience. Am. Surg. 1997; 63 (4): Ludtke FE, Mende V, Kohler G, Lepsien G.Incidence and frequency of complications and management of Meckel s diverticulum. Surg. Gyn. & Obst. 1989; 169 (6): Tordjman G, Bernard B, Chigot JP, Poynard T, Opolon T.Recurrent lower digestive hemorrhage in young adults: a surgical indication. Gastroent. Clin. Biol.1997; 21 (3): Bemelman VA, Hugenholtz E, Heij HA, Wiersma PH, Obertop H.Meckel s diverticulum in Amsterdam:experience in 136 patients. World J Surg. 1995; 19 (5): 734-6; discussion St. Vil D, Brandt ML, Panic S, Bensoussan AL, Blanchard H. Meckel s diverticulum 7. in children: 20 - year review. J Pediatr. Surg. 1991; 26 (11): Brown RL, Azizkhan RG: Gastrointestinal bleeding in infants and children: Meckel s 9. diverticulum and intestinal duplication. Sem. Pediatr. Surg. 1999; 8 (4): Pezzoli A, Prandini N, Matarese V et al. Massive bleeding in an adult patient suffering from Meckel s diverticulum. Digest. & Liver Dis. 2000; 32 (3): Maieron R, Stimac D, Avellini C et al. Acute gastrointestinal bleeding due to Meckel s diverticulum heterotopic gastric mucosa. Ital. J Gastroent. 1996; 28 (4): Chan GS, Yuen ST, Chu KM, Ho JW, Leung SI, Ho JC. Helicobacter pylori in Meckel s diverticulum with heterotopic gastric mucosa in a population with relatively high H. pylori prevalence rate. J Gastroent. Hepatol. 1999; 14 (4): Swaniker F, Soldes O, Hirschl RB. The utility of technetium 99 m pertechnetate scintigraphy in the evaluation of patients with Meckel s diverticulum. J Pediatr. Surg. 1999; 34 (5): Danaman A, Lobo E, Alton DJ, Shuckett B. The value of sonography, CT and air enema for detection of complicated Meckel s diverticulum in children with nonspecific clinical presentation. Pediatr. Radiol. 1998; 28 (12): Valla JS, Steyaert H, Leculee R, Pebeyre B, Jordana F. Meckel s diverticulum and laparoscopy of children. What s new?. Europ. J Pediatr. Surg. 1998; 8 (1): Schmid SW, Schafer M, Krahenbuhl L, Buchler MW. The role of laparoscopy in symptomatic Meckel s diverticulum. Surg. Endosc. 1999; 13 (10): Christensen H. Fishbone perforation through a Meckel s diverticulum: a rare laparoscopic diagnosis in acute abdominal pain. J Laparoendosc. & Adv. Surg. Techn. 1999; 9 (4): Sciacca P, Borrello M, Cellitti M, Brocato R, Massi G. Occlusione intestinale da diverticolo di Meckel. Descrizione di tre casi. Minerva Chir. 1998; 53 (10): Lin PH, Koffron AJ, Heilizer TJ, Theodoropoulos P, Pasikhov D,Lujan HJ. Gastric adenocarcinoma of Meckel s diverticulum as a cause of colonic obstruction. Am. Surg. 2000; 66 (7):

34 Prikaz primera / Case report PRIMER AKUTNEGA ABDOMINALNEGA OBOLENJA ZARADI PARADOUDENALNE KILE Tomaž Jakomin, Felice Žiža IZVLEČEK Predstavljamo primer akutnega abdominalnega obolenja zaradi vkleščene notranje kile. Notranjih kil je več tipov. Grobo jih ločimo na pridobljene in prirojene. V sledečem prispevku predstavljamo primer paraduodenalne kile pri mlajši deklici. Ključne besede: akutno abdominalno obolenje, notranje kile, paraduodenalna kila, mezenterijska kila. ABSTRACT In the following case report we are presenting a case of an incarcerated internal hernia. There are at least three different types of internal hernias. Basically we divide them as congenital and acquired. We will present a case of an incarcerated paraduodenal hernia. Key words: acute abdominal pain, internal hernias, paraduodenal hernia, mesenteric hernia. UVOD Paraduodenalne kile sodijo v skupino t. i. notranjih kil. Notranje kile so najpogosteje posledica predhodnih operativnih posegov v trebušni votlini. Redkeje pa so posledica razvojnih anomalij. Grobo ločimo 3 tipe razvojih anomalij, ki lahko povzročijo notranje kile: 1. Nepravilna retroperitonealna fiksacija kot posledica nastanejo paraduodenalne/mezokolične kile. Včasih so ta dva tipa kile strogo ločevali, dandanes pa je vse bolj jasno, da je to ista kila. 2. Prekomerno velike normalne anatomske odprtine kila skozi Winslow foramen, supravezikalne kile. 3. Nepopolno zaraščena površina mezenterija mezenterijske kile. Celokupna incidenca notranjih kil je približno 1 %. Paraduodenale/mezokolične kile predstavljajo približno 60 % vseh. Več kot 75 % jih je na levi strani. Razmerje med moškimi in ženskami je 3 :

35 KLINIČNA SLIKA Notranje kile nimajo enotne oziroma tipične klinične slike. Velika večina teh kil je klinično nemih, kar pomeni, da ne povzročajo težav in da jih odkrijemo naključno pri operativnem posegu zaradi druge patologije. Sicer pa lahko povzročajo simptome intestinalne obstrukcije, tako kronične kot akutne. Znaki akutne intestinalne obstrukcije nastopijo, ko pride do vkleščenja črevesa v ustju kilne odprtine. Pogosteje so v ospredju klinični znaki visokega ileusa, kot pa znaki nizkega ileusa. To pomeni, da taki otroci tožijo za bolečinami v zgornjem delu trebuha, nimajo apetita in bruhajo. Če te težave trajajo dalj časa, se običajno pojavijo tudi znaki splošne prizadetosti. V kasnejši fazi lahko pride tudi do zapore odvajanja blata in vetrov. Pomembno je poudariti, da je na začetku bolečina običajno topega značaja in jo otrok le s težavo lokalizira, v kasnejši fazi pa bolečina postane ostrejšega značaja, višje intenzitete in jo otrok natančneje lokalizira. Tak otrok je tudi bistveno bolj prizadet. DIAGNOZA Pri diagnostiki notranjih kil je pomembna visoka stopnja kliničnega suma. Do diagnoze običajno pridemo tako, da izključimo druge vzroke za otrokove težave. V današnjem sodobnem času je običajno prvi korak k diagnozi ultrazvok trebuha, pri katerem so vidni znaki ileusa tankega črevesa. RTG posnetek abdomna dandanes ni več prva diagnostične metoda, čeprav je v primeru notranjih kil bolj poveden kot ultrazvok trebuha. Vidimo namreč lahko plinsko-tekočinske nivoje tankega črevesa in tudi premik tankega črevesa na levo ali na desno. V naši ustanovi je zlati standard diagnostike CT abdomna. Ta preiskava natančno pokaže tip kile in tudi eventuelno vaskularno ogroženost črevesne stene. Natančno lahko opredelimo tudi anatomski odnos kilnega vratu do večjih žil. Pomembno je omeniti tudi kontrastno preiskavo z barijem oziroma gastrografinom, ki pa se je v naši ustanovi poslužujemo le izjemoma. ZDRAVLJENJE Zdravljenje simptomatskih notranjih kil je kirurško. Glede zdravljenja asimptomatskih notranjih kil so mnenja deljena. Operacija je v osnovi sestavljena iz 3 korakov: 1. Repozicija kile. 2. Oskrba eventuelnih gangrenoznih segmentov (običajno resekcija s terminoterminalno anastomozo). 3. Oskrba kilnega vratu (prešitje ali široka sprostitev vratu). KLINIČNI PRIMER Predstavili bomo primer 14-letne deklice iz inozemstva. Sprejeta je bila k nam zaradi nekaj ur trajajoče anamneze bolečin v trebuhu in bruhanja. Težave so se začele iz polnega zdravja. Ob pregledu je bila deklica nekoliko slabše prekrvljena, primerno prehranjena, afebrilna in neprizadeta. Trebuh je bil v nivoju prsnega koša, napet, boleč v obeh mezogastrijih. Jasnih rezistenc ni bilo tipati. Peristaltika je bila prisotna, nekoliko slabše slišna. Kilna izstopišča so bila prosta. V laboratorijskih izvidih je bil minimalno povišen CRP (23,1) in levkociti (12,0). Opravili smo Rtg abdomna stoje, ki je pokazal številne plinsko-tekočinske nivoje tankega črevesa. Narejen je bil UZ abdomna, ki jasnega vzroka za ileus ni pokazal. Odločili smo se še za CT abdomna, ki je pokazal notranjo kilo na levi strani ob dvanajstniku, v kateri je bilo ujeto tanko črevo, predvsem jejunum

36 Bolnico smo še isti dan operirali. Pri operaciji smo našli konglomerat tankega črevesa ujet v mezokolonu levega kolona, ki se je bočil skozi odprtino ob dvanajstniku. Črevo je bilo minimalno vaskularno prizadeto in se je po repoziciji povsem popravilo. Narejena je bila repozicija tankega črevesa iz kile v anatomski položaj ter prešitje kilnega ustja. Pooperativni potek je bil brez posebnosti. ZAKLJUČEK Kongenitalne notranje kile so redka patologija. Pomembno je, da nanje pomislimo pri otrocih, ki imajo znake intestinalne obstrukcije in niso imeli predhodnih operacij v abdomnu. Pravočasna diagnoza in ustrezno operativno zdravljenje omogočata hitro in popolno okrevanje. LITERATURA 1. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 18th Edition 2. Smrkolj V [et al.]. Kirurgija. Sledi, Internal Hernia through Paraduodenal Recess with Acute Intestinal Obstruction: A Case Report. Husain A, Bhat S, Roy AK, Sharma V, Dubey SA, Faridi MS. Indian J Surg Aug;74(4): doi: /s Epub 2011 May Acute intestinal obstruction secondary to left paraduodenal hernia: a case report and literature review. Al-Khyatt W, Aggarwal S, Birchall J, Rowlands TE. World J Emerg Surg Jan 16;8(1):5. doi: / Unusual cause of intestinal obstruction: left paraduodenal hernia. Akbulut S. Case Rep Med. 2012;2012: doi: /2012/ Prikaz primera / Case report

37 Pregledni Članek / Review article BOLEČINE V TREBUHU PRI OTROCIH Z BOLEZNIMI JETER, ŽOLČNIKA IN ŽOLČEVODOV Matjaž Homan IZVLEČEK Bolečina v trebuhu je najpogostejši simptom pri otrocih. Kronične bolečine v trebuhu ima vsaj deset odstotkov otrok. Poznamo številne vzroke za bolečine v trebuhu pri otrocih, mednje pa sodijo med drugim tudi bolezni jeter, žolčnika in žolčnih izvodil. Hepatotropni virusi lahko povzročijo akutni ali kronični hepatitis. Pogostost avtoimunih bolezni jeter se povečuje. Mednje štejemo: avtoimuni hepatitis, sklerozantni holangitis in de-novo hepatitis, ki nastane po presaditvi jeter. Razen v primeru, ko povzroči akutno odpoved jeter in je potrebna presaditev jeter, avtoimuno bolezen jeter zdravimo z imunosupresivnimi zdravili. Manj kot četrtina otrok s čezmerno telesno težo ima nealkoholni steatohepatitis, ki se lahko kaže z neznačilnimi bolečinami v trebuhu. Zdravljenje temelji na postopni izgubi telesne teže. Med najpogostejše bolezni žolčnega sistema, ki se kažejo z bolečinami v trebuhu, spadajo kamni v žolčniku in žolčnih izvodilih. Pri majhnih otrocih se v večini primerov spontano raztopijo. Če jih pri starejših otrocih ne odstranimo, lahko povzročijo vnetje žolčnika, žolčnih izvodil ali vnetje trebušne slinavke. Akalkulozno vnetje žolčnika, hidrops žolčnika, biliarna diskinezija, disfunkcija Oddijevega sfinktra in holedohalna cista so redkejši vzroki za bolečine v trebuhu in nanje pomislimo šele potem, ko smo že izključili ostale vzroke. Ključne besede: otrok, bolečina v trebuhu, jetra, žolčnik, žolčevodi. ABSTRACT Abdominal pain is the most commonly encountered symptom in childhood and adolescence. Chronic abdominal pain has been reported to occur in 10% of children. The wide differential diagnoses of abdominal pain in childhood include also diseases of the liver, gallbladder and bile ducts. Acute and chronic hepatitis can be a result of infection with hepatotoropic viruses. It appears that in childhood there is an increase in the yearly incidence of autoimmune diseases of the liver. There are three autoimmune liver disorders: autoimmune hepatitis, autoimmune sclerosing cholangitis and de-novo autoimmune hepatitis after liver transplant. Unless it presents with acute liver failure, which usually requires urgent transplantation, autoimmune liver disease responds satisfactorily to immunosuppression. About 20 % of obese children have nonalchoholic steatohepatitis, which can be presented by non typical abdominal pains. Gradual weight loose is the basic treatment of nonalchoholic steatohepatitis. Gallstones are recognized as most frequent disease of gallbladder and they often cause abdominal pains. In small children the gallstones commonly dissolve without any treatment. Cholecystitis, cholangitis and pancreatitis are possible complications of long-lasting stones in older children. Diseases such as acalculous cholecystitis, gallbladder hydrops, sphincter of Oddi dysfunction and choledochal cyst are rarely the cause of abdominal pain. Key words: child; abdominal pain; liver; gallblader; biliary ducts

38 UVOD Pri otrocih je bolečina v trebuhu eden pogostejših vzrokov za obisk zdravnika. Vsaj 5 % vseh otrok pride na pregled zaradi akutnih bolečin v trebuhu (1). Pri desetini otroške populacije se bolečine v trebuhu pojavljajo tri ali več mesecev zaporedoma (2). Glavna naloga pediatra je ugotoviti, če gre za organski vzrok za bolečine v trebuhu. Še pomembneje pa je, da pravočasno posumi na bolezni, ki zahtevajo takojšni kirurški poseg. Pri majhnem otroku je pravilna ocena simptomov pogosto težka. Med številnimi vzroki za bolečine v trebuhu pri otroku moramo pomisliti tudi na bolezni jeter, žolčnika in žolčnih vodov. PATOFIZIOLOGIJA BOLEČINE V TREBUHU Glede na živčno pot, po kateri potuje bolečinski signal, poznamo tri vrste bolečine v trebuhu: 1. Visceralna bolečina nastane zaradi draženja prostih živčnih končičev v visceralnih organih. Prenaša se po senzornih vlaknih avtonomnega živčnega sistema, ki so del vagusnega živca. Bolečina je slabo umeščena, topa, občuti se v mediani liniji od žličke do predela simfize. Ponavadi je posledica raztezanja votlega organa. 2. Parietalna bolečina se pojavi, če je poškodovana stena notranjih organov ali serozna ovojnica organa v abdomnu. Bolečinski dražljaji se prenašajo po živčnih vlaknih seroznih ovojnic. Če je poškodovana parietalna plevra, je bolečina dobro lokalizirana in ostra. 3. Preneseno bolečino čutimo v predelu telesa, umeščeno stran od obolelega organa. Nastane v notranjem organu in se prenese na predel površine telesa, ki topografsko ne ustreza obolelemu tkivu. Prenesena bolečina je posledica konvergence bolečinskih dražljajov iz kože in notranjih organov na ravni talamusa. V primeru bolečine v trebuhu, ki je posledica bolezni jeter in žolčnih izvodil, gre ponavadi za visceralno, redkeje za parietalno ali preneseno bolečino. Jetra so relativno bogato oživčena. Živčevje jeter je sestavljeno iz simpatičnega nitja, ki inervira krvne žile, in parasimpatičnega nitja v večjih žolčnih vodih, ki imajo v steni mišična vlakna. V steni žolčnika je več živčnih spletov. Sfinkter žolčnika ima svoj lastni živčni pletež. BOLEZNI JETER, KI LAHKO POVZROČIJO BOLEČINE V TREBUHU OKUŽBA S HEPATOTROPNIMI VIRUSI Hepatotropni virusi lahko povzročijo akutni ali kronični hepatitis. Na akutni hepatitis posumimo v primeru bolečin v žlički ali v desnem zgornjem kvadrantu trebuha. Ob tem ima otrok pogosto povišano temperaturo, nima teka, bruha in se slabo počuti. Ob kliničnem pregledu tipamo povečana jetra trše strukture. Koža in vidne sluznice se obarvajo rumeno, povišane so vrednosti transaminaz in bilirubina. Otroci lahko začnejo odvajati tekoče blato. Po drugi strani kronični hepatitis povzroča manj težav oziroma lahko poteka celo brez posebnih simptomov in znakov. Ob sistematskem pregledu ugotavljamo le povišane jetrne encime. Pri otrocih, pri katerih posumimo na okužbo s hepatotropnim virusom, moramo vedno natančno odvzeti epidemiološko anamnezo. Med hepatotropne viruse spadajo virus Hepatitisa A, B, C, E, D in virus Hepatitisa non A-E. V isto skupino virusov spadajo še Citomegalovirus, Epstein Bar virus, Adenovirus, Arbovirus, Coxsackievirus, Enterovirus, Herpes simplex virus idr

39 AVTOIMUNE BOLEZNI JETR Med avtoimune bolezni jeter (ABJ) spadajo bolezni jeter, pri katerih avtoprotitelesa sprožijo vnetni odgovor v jetrnem parenhimu (avtoimuni hepatitis (AH)), celicah žolčnih vodov (avtoimuni holangitis) ali pa sprožijo vnetje tako v jetrnem parenhimu kot tudi v celicah žolčnih vodov (overlap sindrom). Poznamo še posebno obliko ABJ, ki se razvije v presajenih jetrih in se imenuje de-novo avtoimuni hepatitis. ABJ so kronične vnetne bolezni jeter neznanega vzroka, ki se pogosteje pojavljajo pri deklicah (3). Za ABJ je značilna genetska predispozicija, saj so ugotovili, da imajo osebe, ki nosijo v genomu DR3 in DR4, večjo možnost za razvoj bolezni (4). ABJ so najpogostejši vzrok kronične bolezni jeter med 10. in 20. letom starosti. Pogosto so pridružene druge avtoimune bolezni, kot so: ulcerozni kolitis, avtoimuno vnetje ščitnice, Addisonova bolezen, vitiligo, sladkorna bolezen idr. Diagnostična merila vključujejo prisotnost specifičnih avtoprotiteles, hipergamaglobulinemija, značilne histološke spremembe jeter in dober odgovor na zdravljenje z imunosupresivnimi zdravili. AH glede na prisotnost specifičnih protiteles delimo še na AH tip 1, 2 in 3 (5). Za AH tip 1 je značilna prisotnost protiteles proti sestavinam celičnega jedra (ANA) ali/in proti gladkim mišicam (SMA). AH tip 1 je oblika AH, ki se najpogosteje pojavlja. Če v krvi dokažemo protitelesa proti mikrosomalnem antigenu jeter in ledvic (LKM-1), govorimo o AH tip 2. Prognoza AH tip 2 je slabša kot AH tip 1, pojavlja se pri mlajših otrocih in ima pogosteje pridružene druge avtoimune bolezni. O AH tip 3 govorimo, če so v krvi prisotna protitelesa proti topljivim jetrnim antigenom (SLA). Poznamo še različna druga avtoprotitelesa značilna za AH, kot so: ANCA, LP, LC. Pri petini bolnikov z AH ne uspemo dokazati povišanih titrov serumskih protiteles, ki so usmerjena proti različnim sestavinam jetrne celice (6). AH se pojavlja na različne načine. Lahko se kaže s podobno klinično sliko kot akutni virusni hepatitis, kjer so med težavami v ospredju bolečina v trebuhu, slabost in bruhanje. Na tak način zboli polovica otrok. V 10 % je otrok zelo bolan, potek je fulminanten in lahko vodi v akutno odpoved jeter. ABJ se lahko kaže le z neznačilnimi simptomi, kot so: slabo počutje, občasna rumenica in povišane transaminaze. V redkih primerih pa prepoznamo bolezen šele zaradi zapletov portalne hipertenzije (3). Glede na to, da gre za bolezen nejasnega vzroka, ABJ zdravimo simptomatsko s kombinacijo imunosupresivnih zdravil. JETRNA STEATOZA Jetrno steatozo (JS) ali zamaščenje jeter vse pogosteje odkrivamo že v otroškem obdobju. JS se pogosto odkrije naključno. Zaradi neznačilnih bolečin v trebuhu opravimo laboratorijske preiskave in so transaminaze zmerno povišane. Z ultrazvočnim pregledom prikažemo maščobno spremenjena jetra. Del JS pripada nealkoholneu steatohepatitisu (NASH). Pri NASH-u je jetrni parenhim podobno spremenjen kot pri alkoholnem hepatitisu, vendar pa v anamnezi bolnika ni uživanja alkohola (7). V zadnjih desetih letih je pojasnjeno, da NASH lahko vodi tudi v cirozo in odpoved jeter (8). Ciroza kot posledica NASH-a se lahko razvije že v starosti 9 let (9). Prevalenca JS je vse višja, najverjetneje zaradi vse bolj pogoste čezmerne telesne teže pri otrocih % debelih otrok ima povišane jetrne encime (10). Večinoma so otroci brez kliničnih simptomov, lahko pa tožijo za bolečinami pod desnim rebrnim lokom in slabostjo. Ponavadi imajo ti otroci čezmerno telesno težo, zmerno povečana jetra in lahko temnejšo pigmentirano kožo v pregibih (acanthosis nigricans). Transaminaze so povišane manj kot 1,5-krat. Ponavadi je ALT višji kot AST. Dokončno potrdimo diagnozo z biopsijo jeter. Le z biopsijo jeter lahko opredelimo stopnjo fibroze jeter ali cirozo jeter. Hkrati s histopatološko opredelitvijo, a tudi že z laboratorijskimi preiskavami, izključimo še druge vzroke maščobno spremenjenih jeter. Ti so Wilsonova bolezen, hepatitis, povzročen z zdravili, glikogenoza jeter, cistična fibroza, hepatitis C, pomanjkanje alfa 1 antitripsina idr. Temelj zdravljenja JS je postopna izguba čezmerne telesne teže. Ob 10 % izgubi telesne teže se pri večini serumske vrednosti jetrnih encimov normalizirajo (11). Ursodeoksiholna kislina, antioksidanti (vitamin E, N-acetylcystein) in zdravila za zniževanje maščob v krvi (clofibrat, gemfibrozil) so le nekatera od zdravil, ki jih poskušajo uporabljati pri zdravljenju NASH-a (12;13)

40 PERIHEPATITIS Perihepatitis ali Fitz-Hugh-Curtisov sindrom je bolezen deklic v adolescenci. Gre za vnetje ovojnice jeter kot posledica vnetja organov v mali medenici. Kaže se z akutno nastalo, ostro bolečino pod desnim rebrnim lokom. Perihepatitis zdravimo z antibiotiki. BOLEZNI ŽOLČNIKA IN ŽOLČNIH VODOV, KI LAHKO POVZROČIJO BOLEČINE V TREBUHU ŽOLČNI KAMNI Pogostost žolčnih kamnov (ŽK) narašča, ker med neinvazivnimi diagnostičnimi metodami vse pogosteje uporabljamo ultrazvočno preiskavo. Na ta način odkrijemo tudi ŽK, ki ne povzročajo kliničnih težav. Na povečanje pogostosti ŽK vplivata vse pogostejša debelost pri otrocih in potreba po parenteralnem hranjenju. Nastanek ŽK pri otrocih je odvisen od spola, starostne strukture, geografske lege, prehrane in je v razvitem zahodnem svetu 1.9 % (14). Do nastanka kamnov pride zaradi kombinacije čezmernega kopičenja netopnih sestavin žolča in nezadostnega krčenja žolčnika. Pri dojenčkih najpogosteje najdemo ŽK pri nedonošenčkih, ki potrebujejo dolgotrajno popolno parenteralno prehrano. Pri starejših otrocih in mladostnikih gre ponavadi za čezmerno telesno težo, nosečnost ali hemolitično bolezen (Tabela 1). Glede na sestavo so ŽK holesterolni in pigmentirani. Pri najmlajših otrocih se pojavljajo večinoma pigmentirani ŽK, ki poleg holesterola vsebujejo še žolčni pigment in kalcijev karbonat. Pri dojenčkih ŽK nastanejo pogosteje kot pri starejših otrocih. Do 12. meseca starosti je koncentracija žolčnih soli v žolču nižja, višja je koncentracija holesterola in krajši je čas za nastanek jedra ŽK (15). V polovici primerov se pigmentirani ŽK v zgodnjem otroškem obdobju spontano raztopijo, zato se za operativno odstranitev odločimo le v primeru kliničnih težav (16). Nastanek pigmentiranih ŽK zaradi parenteralnega hranjenja ni odvisen od starosti otroka (17). Stradanje in popolna parenteralna prehrana zmanjšata pretok žolča, enterohepatični obtok žolčnih kislin in sproščanje cholecystokinina, ki povzroči krčenje žolčnika (18). Otroci, ki imajo hemolitično anemijo, so prav tako nagnjeni k razvoju ŽK. Pri otrocih, mlajših od 10 let s hemolitično boleznijo, je prevalenca ŽK 14 %, med 11. in 20. letom starosti naraste prevalenca na 36 % (19). ŽK nastanejo pogosto pri Crohnovi bolezni ali po odstranitvi zadnjega dela tankega črevesja. Dejavniki tveganja za nastanek pigmentiranih ŽK so še zdravljenje s furosemidom, ceftriaxonom, octreotidom, ciclosporinom in tacrolimusom. Holesterolni ŽK nastanejo redko pred puberteto, pogosteje pri debelih otrocih in pri deklicah. Pogosta je pozitivna družinska anamneza. Pri teh ponavadi najdemo holesterolne kamne, ki so rumeno-bele barve. Prevalenca holesterolnih ŽK narašča s starostjo, le redko se pojavijo pred začetkom pubertete. Spolni hormoni, ki se začnejo tvoriti v večjih koncentracijah v puberteti, zmanjšajo pretok žolča in stimulirajo jetra, da povečajo proizvodnjo holesterola (20). Razlog za povečano tvorbo holesterolnih ŽK v nosečnosti je spremenjena koncentracija estrogena in progesterona. Večinoma ŽK pri otrocih nastanejo v žolčniku in ne povzročajo težav. Pogosto jih odkrijemo naključno z ultrazvočnim pregledom trebuha. Otroci tožijo za občasnimi bolečinami pod desnim rebrnim lokom, lahko tudi bruhajo. Na rentgenski sliki vidimo kalcinirane ŽK. Ultrazvok trebuha pri otroku je diagnostična preiskava izbire, s katero se odkrije kamne, večje od 1,5 mm. Ob preiskavi se oceni debelina stene žolčnika, premer žolčnih vodov, trebušna slinavka in tako izključi možne zaplete ŽK. Medtem ko z ultrazvočno preiskavo odkrijemo večino ŽK v žolčniku, v žolčnih izvodilih diagnosticiramo kamne v manj kot dveh tretjinah primerov. Pri asimptomatskih majhnih otrocih se kamen pogosto spontano raztopi, zato jih ne odstranjujemo. Potrebne pa so redne laboratorijske kontrole in ultrazvočne preiskave. Na kirurški način se odstrani ŽK pri otrocih, ki so odvisni od dolgotrajne popolne parenteralne prehrane (21). Pri večjih otrocih se priporoča laparoskopska odstranitev ŽK. Holesterolne kamne lahko poskušamo raztopiti z chenodeoxycholno kislino, ursodeoxycholno kislino ali

41 kombinacijo obeh zdravil. S kombinacijo zdravil hkrati povečamo učinkovitost topljenja kamnov in zmanjšamo možnost stranskih učinkov (22). Poleg možnih stranskih učinkov je zdravljenje z zdravili slabo učinkovito in dolgotrajno. Po prekinitvi zdravljenja se ŽK lahko ponovijo. Razen v posameznih primerih se litotripsija pri otrocih še ne uporablja (23). Nastanek ŽK zaradi parenteralnega hranjenja preprečujemo z delnim enteralnim hranjenjem, pri bolnikih s cistično fibrozo z rednim in zadostnim nadomeščanjem encimov trebušne slinavke, pri debelih otrocih pa s postopnim zmanjševanjem telesne teže. ŽK lahko povzročijo vnetje žolčnika (VŽ), žolčnih izvodil (VŽI) in trebušne slinavke. V primeru, da kamen zapre vod, ki povezuje žolčnik in žolčevode, pride do mehanične distenzije žolčnika, ishemije in razvije se VŽ. Če kamen povzroči zaporo žolčevoda, pride do VŽI. Poleg hudih bolečin v trebuhu in bruhanja imajo otroci povišano telesno temperaturo, koža in vidne sluznice se obarvajo rumeno. V primeru VŽ ali VŽI je potrebno zdravljenje s parenteralnim antibiotičnim zdravljenjem, analgetiki in parenteralnim nadomeščanjem tekočin. Potem ko se otrokovo stanje izboljša, se žolčnik operativo odstrani. V primeru, da so kamni v žolčevodu, opravimo endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo in jih poskušamo sprostiti s sfinkterotomijo (24). AKALKULOZNO VNETJE ŽOLČNIKA Do akutnega VŽ lahko pride tudi, če ni kamnov v žolčniku. Akalkulozno VŽ je zelo redka bolezen pri odraslih, pogosteje se pojavlja pri otrocih in to predvsem pri hudo bolnih otrocih v intenzivnih enotah. Sepsa, travma, opekline, srčno popuščanje, sladkorna bolezen, stres po dolgotrajnih operativnih posegih so dejavniki, ki lahko povzročijo akalkulozni VŽ (25). Klinična slika in zdravljenje se v glavnem ne razlikujeta od kalkuloznega VŽ. HIDROPS ŽOLČNIKA Akutni hidrops žolčnika je razširitev žolčnika brez znakov VŽ in ŽK. Od akalkuloznega ali kalkuloznega VŽ ga ločita benigen potek in blažja klinična slika. Najpogosteje se razvije pri otrocih s sindromom Kawasaki. Hidrops žolčnika lahko najdemo še pri Sjögrenovem sindromu, Henoch-Schönleinovi purpuri, sistemski sklerozi, nefrotskem sindromu in mezenterialnem limfadenitisu (26). Distenzijo žolčnika z bolečinami v trebuhu, slabostjo in bruhanjem povzročita najverjetneje povečane bezgavke ob žolčniku ali vaskulitis žilja žolčnika. Z ultrazvočno preiskavo najdemo razširjen žolčnik, pri tem pa stena žolčnika ni zadebeljena in v žolčniku ne najdemo kamna. Hidrops žolčnika potrebuje zdravljenje osnovne bolezni in simptomatsko terapijo. Bolezen izzveni v povprečju v dveh tednih. V primeru suma na predrtje žolčnika je potreben kirurški ukrep. BILIARNA DISKINEZIJA Vzrok za bolečine v zgornjem desnem kvadrantu trebuha, slabost, bruhanje in slabo prenašanje mastne hrane je lahko slaba krčljivost žolčnika. Preiskava, ki potrdi biliarno diskinezijo, je scintigrafija žolčnika, s katero izmerimo prostornino žolčnika pred in po intravenskem vbrizganju cholecystokinina. Odstranitev žolčnika reši otroka težav s prebavili (27). DISFUNKCIJA ODDIJEVEGA SFINKTRA Težave, ki ostanejo po odstranitvi diskinetičnega žolčnika, so lahko posledica diskinezije sfinktra Oddi. Nepravilno delovanje sfinktra je posledica dolgotrajnega vnetja in fibroze. Pri odraslih dokažemo disfunkcijo sfinktra z endoskopsko retrogradno holangiopankreatografijo z manometrijo Oddijevega sfinktra

42 HOLEDOHALNA CISTA Holedohalna cista (HC) je prirojena cistična razširitev žolčnih vodov. HC je redka bolezen. Delimo jo na več tipov glede na mesto in obliko cistične razširitve. V večini primerov je razširjen skupni žolčni vod. Pri dojenčkih se kaže z znaki holestaze, kasneje pa s kroničnimi bolečinami v trebuhu, lahko pa so otroci tudi brez simptomov. Čeprav gre za prirojeno motnjo, jo diagnosticiramo v polovici primerov šele po 10. letu starosti. Zdravljenje je popolna odstranitev HC. Zelo pomembno je, da kirurg v celoti odstrani sluznico ciste, ker se iz ostankov lahko razvije adenokarcinom (28). ZAKLJUČEK Zaradi akutnih ali kroničnih bolečin v trebuhu otroci pogosto obiščejo zdravnika. Bolezni jeter, žolčnika in žolčnih izvodil so le majhen del možnih vzrokov za bolečine v trebuhu pri otrocih. Poleg osnovnih krvnih preiskav je ultrazvok trebuha diagnostična preiskava, s katero pri boleznih jeter in žolčevodov največkrat opredelimo vzrok za otrokove težave. Bolezni žolčnika in žolčevodov najpogosteje zdravimo kirurško, medtem ko akutni in kronični hepatitis zdravimo z zdravili. LITERATURA 1. Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. Test ordering on children with acute abdominal pain. Clin Pediatr (Phila) 1999;38(8): Hyams JS, Hyman PE. Recurrent abdominal pain and the biopsychosocial model of medical practice. J Pediatr 1998;133(4): Gregorio GV, Portmann B, Reid F, Donaldson PT, Doherty DG, McCartney M et al. Autoimmune hepatitis in childhood: a 20-year experience. Hepatology 1997;25(3): Scully LJ, Toze C, Sengar DP, Goldstein R. Early-onset autoimmune hepatitis is associated with a C4A gene deletion. Gastroenterology 1993;104(5): Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 1996;334(14): Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs AK, Cancado EL et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31(5): Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Oh BJ. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980;55(7): Charlton M, Kasparova P, Weston S, Lindor K, Maor-Kendler Y, Wiesner RH et al. Frequency of nonalcoholic steatohepatitis as a cause of advanced liver disease. Liver Transpl 2001;7(7): Rashid M, Roberts EA. Nonalcoholic steatohepatitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30(1): Tazawa Y, Noguchi H, Nishinomiya F, Takada G. Effect of weight changes on serum transaminase activities in obese children. Acta Paediatr Jpn 1997;39(2): Palmer M, Schaffner F. Effect of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients. Gastroenterology 1990;99(5): Basaranoglu M, Acbay O, Sonsuz A. A controlled trial of gemfibrozil in the treatment of patients with nonalcoholic steatohepatitis. J Hepatol 1999;31(2): Laurin J, Lindor KD, Crippin JS, Gossard A, Gores GJ, Ludwig J et al. Ursodeoxycholic acid or clofibrate in the treatment of non-alcohol-induced steatohepatitis: a pilot study. Hepatology 1996;23(6): Wesdorp I, Bosman D, de Graaff A, Aronson D, van der BF, Taminiau J. Clinical presentations and predisposing factors of cholelithiasis and sludge in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31(4): Halpern Z, Vinograd Z, Laufer H, Gilat T, Moskowitz M, Bujanover Y. Characteristics of gallbladder bile of infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;23(2): Ljung R, Ivarsson S, Nilsson P, Solvig J, Wattsgard C, Borulf S. Cholelithiasis during the first year of life: case reports and literature review. Acta Paediatr 1992;81(1):

43 17. Beale EF, Nelson RM, Bucciarelli RL, Donnelly WH, Eitzman DV. Intrahepatic cholestasis associated with parenteral nutrition in premature infants. Pediatrics 1979;64(3): Jawaheer G, Pierro A, Lloyd DA, Shaw NJ. Gall bladder contractility in neonates: effects of parenteral and enteral feeding. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995;72(3):F200-F Sarnaik S, Slovis TL, Corbett DP, Emami A, Whitten CF. Incidence of cholelithiasis in sickle cell anemia using the ultrasonic gray-scale technique. J Pediatr 1980;96(6): Kern F, Jr., Everson GT. Contraceptive steroids increase cholesterol in bile: mechanisms of action. J Lipid Res 1987;28(7): Thompson JS. The role of prophylactic cholecystectomy in the short-bowel syndrome. Arch Surg 1996;131(5): Podda M, Zuin M, Battezzati PM, Ghezzi C, de Fazio C, Dioguardi ML. Efficacy and safety of a combination of chenodeoxycholic acid and ursodeoxycholic acid for gallstone dissolution: a comparison with ursodeoxycholic acid alone. Gastroenterology 1989;96(1): Sokal EM, De Bilderling G, Clapuyt P, Opsomer RJ, Buts JP. Extracorporeal shock-wave lithotripsy for calcified lower choledocholithiasis in an 18-month-old boy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;18(3): Guelrud M, Mendoza S, Jaen D, Plaz J, Machuca J, Torres P. ERCP and endoscopic sphincterotomy in infants and children with jaundice due to common bile duct stones. Gastrointest Endosc 1992;38(4): Barie PS, Eachempati SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr.Gastroenterol.Rep. 2003;5(4): Amemoto K, Nagita A, Aoki S, Azumagawa K, Hirano K, Mino M. Ultrasonographic gallbladder wall thickening in children with Henoch-Schonlein purpura. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19(1): Dumont RC, Caniano DA. Hypokinetic gallbladder disease: a cause of chronic abdominal pain in children and adolescents. J Pediatr Surg 1999;34(5): Bismuth H, Krissat J. Choledochal cystic malignancies. Ann Oncol 1999;10 Suppl 4:

44 Prikaz primera / Case report TREBUŠNI TIFUS Alenka Stepišnik IZVLEČEK Predstavljamo primer trebušnega tifusa pri deklici, ki je pripotovala iz Angole. Trebušni tifus je huda akutna sistemska okužba, ki jo povzroča Salmonella Typhi. Bakterija je endemična v predelih sveta s slabimi higienskimi razmerami, v Sloveniji pa so okužbe redke in omejene na popotnike. Ključne besede: trebušni tifus, potovalne bolezni, vročinsko stanje. ABSTRACT We are presenting a case report of an Angolan girl with typhoid fever. Typhoid fever is a severe acute systemic illness caused by Salmonella Typhi. A bacterium is endemic in countries with poor sanitation, but in Slovenia the disease is rare and limited to returning travelers. Key words: typhoid fever, traveler s disease, febrile condition. UVOD Trebušni tifus je huda sistemska bolezen, ki poteka z vročino in bolečinami v trebuhu (1). Povzroča ga gram negativna bakterija Salmonella Typhi (taksonomsko ime: Salmonella enterica serotip Typhi), podobno, a nekoliko blažjo klinično sliko pa lahko povzroča tudi okužba s Salmonello Paratyphi A, B in C. EPIDEMIOLOGIJA Bolezen predstavlja velik zdravstveni problem v deželah v razvoju z 21,7 milijona primerov trebušnega tifusa letno in smrtmi letno (2). Pojavnost je največja v južni in jugovzhodni Aziji, sledijo ji preostala Azija, Afrika, Latinska Amerika in Karibi, medtem ko je v Sloveniji in drugih razvitih deželah pojavnost nizka in omejena predvsem na popotnike, ki se vračajo iz omenjenih področij (3,4,5). Seveda je bila še v 19. in v začetku 20. stoletja ta bolezen vodilni vzrok smrti v številnih metropolah od Londona do New Yorka (6) in je bil še v letih med drugo svetovno vojno in po njej endemičen tudi v Sloveniji (4). Človek je edini rezervoar za Salmonello Typhi, zato pot prenosa vključuje zaužitje hrane in vode, kontaminirane z bolnikovim ali prenašalčevim fecesom. Inkubacijska doba znaša med 3 do 60 dni, največkrat 7 do14 dni (6). KLINIČNA SLIKA Bolezen se začne nespecifično, postopoma z utrujenostjo, naraščajočo vročino, glavobolom in bolečinami v trebuhu. Mrazenje je pogosto, prava mrzlica pa ne. Večkrat je prisotno zaprtje, občasno pa lahko tudi driska. Opažamo lahko obložen jezik, povečana jetra ali vranico in relativno bradikardijo. Laboratorijski izvidi hemograma so nespecifični, akutni znaki vnetja so povišani, povišani so lahko tudi jetrni testi. V drugem tednu nezdravljene

45 bolezni vztraja visoka stalna temperatura in bolečine v trebuhu, po koži trebuha in prsnega koša se lahko pojavi značilen rožnat izpuščaj. V tretjem tednu bolezni se vročini lahko pridružijo krvavitev iz prebavil in perforacija prebavil s sekundarnim peritonitisom, lahko pa tudi motnje zavesti, zmedenost, delirij. V četrtem tednu nezdravljene bolezni se začne stanje izboljševati, vročina se zniža, počutje se izboljša (4,6). Zapleti se pojavijo pri % nezdravljenih bolnikov. Najpogostejša zapleta s strani prebavil sta krvavitev iz erozij Peyerjevih plošč in perforacija prebavil, ki pa sta pri otrocih redkejši (7). Pojavijo se lahko še hepatitis z zlatenico, holecistitis, pankreatitis in peritonitis. Zapleti izven prebavil so redkejši in lahko prizadenejo skoraj kateri koli organski sistemi. Pojavijo se lahko meningitis, krvavitve, krči, encefalopatija, Guillian-Barrejev sindrom, miokarditis in endokarditis, pljučnica in plevralni izliv, akutna ledvična odpoved, glomerulonefritis in pielonefritis ali diseminirana intravaskularna koagulacija, hemfagocitni sindrom, tromboza in zavora kostnega mozga (6,7). Smrtnost nezdravljenega trebušnega tifusa je visoka 10 do 30 %, ob ustreznem antibiotičnem zdravljenju pa veliko nižja od 1 do 4 % (2). DIAGNOZA IN DIFERENCIALNA DIAGNOZA Diagnoza trebušnega tifusa je postavljena klinično in nato potrjena ob izolaciji Salmonelle typhi iz telesnih kužnin. V začetku bolezni je hemokultura pozitivna v 40 do 60 % primerov, iz blata ali urina jo ponavadi lahko izoliramo šele v drugem tednu bolezni. Najbolj senzitivna je kultura kostnega mozga, ki pa je veliko težje dostopna (7). Klasičnih seroloških metod, kot je Widalova reakcija aglutinacije z nizko specifičnostjo in senzitivnostjo, se ne uporablja več, prihajajo pa nove hitre in visoko specifične in senzitivne metode (PCR in ELISA) za dokazovanje antigenov Salmonelle Typhi iz krvi in blata (6,7). Diferencialna diagnoza je široka, saj je klinična slika trebušnega tifusa podobna številnim pogostim vročinskim obolenjem na endemskih področjih. Upoštevati moramo malarijo, sepso, povzročeno z drugimi patogeni, vročico Denga, akutni hepatitis, infekcijsko mononukleozo in številne druge bolezni (7). ZDRAVLJENJE IN PROGNOZA Najpomembnejša sta zgodnja diagnoza in ustrezno zdravljenje. Poleg podporne simptomatske terapije je za zmanjšanje komplikacij bistvena antibiotična terapija. Ker se v zadnjih letih srečujemo z razvojem sojev bakterij, ki so odporne na večje število antibiotikov, postajajo prva izbira parenteralnega zdravljenja trebušnega tifusa pri otrocih cefalosporini III. generacije, blažje oblike pa lahko zdravimo z azitromicinom, trimetoprimom s sulfametoksazolom ali amoksicilinom, če gre za občutljiv sev. Ne glede na antibiotik je priporočeno 7 do 14-dnevno zdravljenje (6,8,9). Ne glede na antibiotično terapijo se pri 2 do 4 % otrok pojavi relaps bolezni, kljub dobremu začetnemu odgovoru na terapijo. 2 % otrok, ki so preboleli trebušni tifus, postane kronični nosilec in Salmonello Typhi izloča v blatu še dolga leta (3,6). PREPREČEVANJE Najpomembnejša je oskrba s čisto pitno vodo, sanitarno-higienska ureditev okolja, odstranjevanje odplak in natančna osebna higiena. Na potovanjih v endemična območja je bistvena tudi skrbna izbira hrane in pijače. Vsem popotnikom v rizična območja je svetovano tudi cepljenje. V Sloveniji je na voljo intramuskularno Vi kapsularno polisaharidno cepivo, ki je odobreno za cepljenje otrok, starejših od 2 let. Učinkovitost je 70 do 80 %, odmerke pa je potrebno obnavljati na 2 leti. Za otroke, starejše od 5 let, je na voljo tudi živo oslabljeno Ty21a cepivo, ki pa v Sloveniji ni dostopno (3,6)

46 PRIKAZ PRIMERA 7-letna deklica je bila napotena na otroški oddelek SB Izola zaradi vročine, bolečin v trebuhu in bruhanja z anamnezo, da je tri dni pred sprejemom priletela iz Angole, kjer ima stalno prebivališče. Sicer je bila deklica pretežno zdrava, brez alergij, cepljena je bila po programu in dodatno cepljena še za hepatitis A in B, pnevmokok in meningokok. Zbolela je dan pred sprejemom z bolečinami v trebuhu in glavobolom. Na dan sprejema se je glavobol okrepil, postala je febrilna s temperaturo 38 C, ki je po paracetamolu padla. Popoldne je deklica ponovno dvakrat bruhala, tožila je za bolečinami v trebuhu, vročina je naraščala z mrzlico. Napotena je bila na naš oddelek. Na dan sprejema je že doma pričela terapijo z antimalariki Coartem (arthemether in lumefantrine) 20/120 3 tbl/12ur. Ob sprejemu je bila neprizadeta, orientirana, slabše hidrirana s suhimi ustnicami in obloženim jezikom. Bila je eupnoična, febrilna s telesno temperaturo 38,2 C, pulzom 124/min in RR 122/61 mmhg. Bila je primerno razvita in prehranjena s telesno težo 31,6 kg. Meningealni znaki so bili negativni, periferne bezgavke niso bile tipno povečane, koža je bila brez svežega izpuščaja, turgor je bil še primeren. Pljuča in srce sta bila avskultatorno brez posebnosti. Trebuh je bil mehak, neboleč, jeter, vranice ali rezistenc ni bilo tipati. Med laboratorijskimi izvidi ob sprejemu so izstopali povišani parametri akutnega vnetja (CRP 60) in povišani jetrni encimi (AST 9.31, ALT 7.13) in LDH 11.6 ob normalnem jetrnem delovanju in negativni serologiji povzročiteljev hepatitisov (HAV, HBV, HCV, HIV, CMV, EBV). Hitri test na malarijo in gosta kaplja krvi sta bila negativna. Kljub temu smo zaradi velike možnosti okužbe s Plasmodiom falciparum nadaljevali in zaključili tridnevno terapijo z antimalariki. Vročina je tudi naslednji dan poraščala do 40 C, parametri vnetja so še porasli (CRP 151), odvzeti sta bili hemokultura in koprokultura ter serologiji na Leptospiro in na virus Dengue (obe preiskavi sta bili negativni). Izkustveno je bilo uvedeno parenteralno antibiotično zdravljenje s ceftriaxonom. V 48-ih urah po začetku terapije se je dekličino stanje pričelo izboljševati, postala je afebrilna, bolečine v trebuhu so se umirile, počutje se je izboljšalo. Sporočeni sta bili pozitivna hemokultura in koprokultura izolirana je bila Salmonella Typhi dobro občutljiva na večino pregledovanih antibiotikov. Osmi dan hospitalizacije je bila deklica po zaključenih sedmih dneh parenteralnega zdravljenja odpuščena v domačo oskrbo. Ob odpustu so bili laboratorijski izvidi že skoraj normalni (CRP 17, AST 0.72, ALT 1.28). Svetovano je bilo še sedemdnevno zdravljenje z amoksicilinom kot zaključek dvotedenskega zdravljenja trebušnega tifusa. RAZPRAVA V prispevku je predstavljen primer deklice s trebušnim tifusom, ki je v Sloveniji pri otrocih izjemno redek. Pri nas se pojavljajo posamezni primeri okužbe s Salmonello Typhi pri popotnikih, ki so potovali v endemične predele sveta, okužb v Sloveniji pa že dolga leta ne beležimo (4). Trebušni tifus ima v začetku bolezni zelo nespecifično klinično sliko in veliko bolezni lahko posnema začetno utrujenost, povišano temperaturo in bolečine v trebuhu. Pri naši deklici, ki je pripotovala iz Angole, ki je endemična za Plasmodij Falciparum, virus Denge in Rumene mrzlice, virusa hepatitisa A in B, za Salmonello Typhi in še mnoge druge eksotične nalezljive bolezni (10), smo najprej aktivno iskali in zdravili malarijo ter nato ob laboratorijski sliki hepatitisa izključevali virusne povzročitelje hepatitisa. Po odvzetih kužninah smo se empirično odločili za terapijo s III. generacijo cefalosporinov ter po potrditvi okužbe s Salmonello Typhi z njo tudi nadaljevali. Bakterijo smo dokazali tako v hemokulturi kot tudi v blatu, kar je ob začetku bolezni prej izjema kot pravilo (6). Ob ustrezni antibiotični terapiji se je dekličino stanje hitro izboljšalo, nadaljnji potek je minil brez zapletov in zdravljenje je lahko dokončala doma

47 ZAKLJUČEK Vročinsko stanje in prebavne motnje pri otrocih imajo široko diferencialno diagnozo, pri popotnikih, ki se vračajo iz dežel v razvoju, pa moramo misliti tudi na redkejše bolezni, s katerimi se pri vsakdanjem delu ne srečujemo. Pomembno je preveriti, katere bolezni so endemične v državah, iz katerih bolnik prihaja, in temu primerno prilagoditi diagnostiko empirično terapijo. LITERATURA 1. Parry CM, Hien TT, Dougan G, et al. Typhoid fever. N Engl J Med 2002; 347: Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ May; 82(5): Dosegljivo na: 4. Gomišček M, Radšel A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram, 2002; Dosegljivo na: 6. Sánchez-Vargas FM, Abu-El-Haija MA, Gómez-Duarte OG. Salmonella infections: an update on epidemiology, management, and prevention. Travel Med Infect Dis Nov;9(6): Kliegman RM, et al. Nelson Textbook of Pediatrics, 19e. Philadelphia: Elsevier, June 24, 2011; Čižman M, Beović B. Kako predpisujemo protimikrobna zdravila v bolnišnicah. Ljubljana: Sekcija za protimikrobno zdravljenje Slovenskega zdravniškega društva, 2013; American Academy of Pediatrics. Salmonella infections. In: Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases, 28th ed, Pickering LK (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL p Dosegljivo na:

48 Prikaz primera / Case report AKUTNA REVMATSKA VROČICA Biljana Živin Filipič IZVLEČEK Opisan je primer deklice z akutno revmatično vročino. Bolezen je danes v razvitem svetu redka, vendar lahko nespoznana po več letih oziroma desetletjih privede do kronične, napredujoče okvare zaklopk in srčnega popuščanja. Ključne besede: revmatska vročica, vročinsko stanje, karditis. ABSTRACT We are presenting a case of a girl with acute rheumatic fever. The disease is nowadays uncommon in developed countries but if unrecognized can lead to chronic and progressive damage of cardiac valves resulting in cardiac decompensation. Key words: rheumatic fever, febrile condition, carditis. PRIKAZ PRIMERA 7-letna deklica je bila napotena na Oddelek za pediatrijo SB Izola v zgodnjih jutranjih urah zaradi bolečin v trebuhu in povišane telesne temperature. Dober teden pred sprejemom je dobila povišano temperaturo, ki je v popoldanskih urah narastla do 38,5 C. Ob tem jo je občasno bolel trebuh v spodnjem delu, bruhala ni, dvakrat dnevno je odvajala mehkejše blato. Drugih težav ni imela. Štiri dni pred sprejemom so ji v zdravstvenem domu predpisali amoksicilin s klavulansko kislino. Kljub antibiotiku ni bilo izboljšanja. Ponoči, na dan sprejema, jo je začel močno boleti trebuh, zato so poiskali pomoč na urgenci. Pred tem je imela že približno mesec dni pred sprejemom nekajkrat par dni povišano telesno temperaturo in ob tem bolečine pod popkom. Do takrat je bila večinoma zdrava, prebolela je le norice in nekaj prehladnih obolenj. Alergična ni. V družini ni kroničnih bolezni. Ob sprejemu je bila v splošnem neprizadeta, subfebrilna 37,6 C, bleda, jokava, koža brez izpuščaja, eupnoična, SpO2 99 %, tahikardna 138/min, RR105/55 mm Hg. Žrelo je imela rožnato, nos prehoden, periferne bezgavke niso bile povečane. Pljuča so bila normalno predihana. Srčna akcija je bila redna, pospešena 138/min, apikalno je bil slišen holosistolen šum 3/6, ki se je širil v levo aksilo. Trebuh je imela mehek, boleč v spodnjem delu, patoloških rezistenc ni bilo tipati. Koža je bila brez izpuščaja. Pulzi so bili dobro tipni. Zaradi bolečin v trebuhu je bil po sprejemu narejen ultrazvok, ki ni pokazal posebnosti. Zaradi povišane telesne temperature in novonastalega šuma smo diferencialno diagnostično najprej izključevali infekcijski endokarditis, miokarditis in akutno revmatsko vročico. Med laboratorijskimi izvidi so izstopali višji vnetni parametri CRP 64, SR 84, levkociti 12.9 z normalno DKS, prisotna je bila blaga normocitna anemija (eritrociti 4.05, Hb 110), urin normalen. Strep A test in bris žrela na patogene bakterije sta bila negativen, troponin 0,0, pro BNP zvišan Odvzete hemokulture so ostale sterilne. ASO titer je bil povišan 1620 IE/ml. Na RTG pc je bilo vidno v celoti malo povečano srce ter širše pljučne vene suspektno

49 začetno levostransko popuščanje srca. Na EKG je bila prisotna sinusna tahikardija 138/min, PR interval je bil podaljšan 200 msek, v ostalem je bil EKG normalen. Ultrazvok srca je pokazal zmerno mitralno insuficienco, prednji listič mitralne zaklopke je bil rahlo zadebeljen, vegetacij ni bilo videti. Velikost levega ventrikla je bila na zgornji meji, krčljivost ni bila zmanjšana. Znakov perikarditisa ni bilo. Deklica je izpolnjevala zahtevane kriterije za diagnozo akutne revmatske vročice (novonastali šum kot posledica mitralne insuficience v sklopu karditisa, vročina, povišani vnetni parametri, podaljšan PR interval, dokaz predhodne streptokokne okužbe). Premeščena je bila na Pediatrično kliniko v Ljubljani, kjer so uvedli zdravljenje s penicilinom V, acetilsalicilno kislino in enalaprilom. Sedaj prihaja enkrat na mesec za aplikacijo benzatin penicilina G, še vedno redno prejema enalapril, enkrat letno opravi pregled pri kardiologu. Mitralna insuficienca je še prisotna, vendar je zdaj blage stopnje. Odsvetovali so ji vrhunski šport, po novih smernicah (AHA 2007) zaščita proti bakterijskem endokarditisu zaradi mitralne insuficience ni več potrebna. AKUTNA REVMATSKA VROČICA UVOD Akutna revmatska vročica (ARV) je sistemska vnetna bolezen, ki se pojavi 1-5 tednov po okužbi žrela z β-hemolitičnimi streptokoki skupine A (Streptococcus pyogenes ). Bolezen prizadene predvsem srce, sklepe, centralni živčni sistem, kožo in podkožje. Lahko zapušča trajne posledice na srcu. EPIDEMIOLOGIJA V deželah v razvoju je ARV še vedno velik javnozdravstveni problem z visoko stopnjo pojavljanja (282/100,000 prebivalcev). V teh deželah je revmatična bolezen srca (RBS) najpogostejši vzrok za pridobljeno bolezen kardiovaskularnega sistema in je vodilni vzrok smrti zaradi kardiovaskularnih bolezni v prvih petih desetletjih življenja. V razvitih državah je danes ARV redka bolezen s pojavnostjo 2-4/ PATOGENEZA Patogeneza še vedno ni povsem raziskana. Zboli od 0.4 % do 3 % otrok z nezdravljenim faringitisom, povzročenim z β-hemolitičnimi streptokoki skupine A. Rizični dejavniki so starost, dednost, slabe socialno-ekonomske okoliščine. Obolevajo predvsem otroci od 5 do 15 let, v drugih starostih skupinah se pojavlja redko. Bolezen je verjetno povzročena z imunskim mehanizmom. Okužba s streptokoki skupine A sproži imunski odziv, ki zaradi antigenske podobnosti oz. navzkrižne reaktivnosti streptokokov z različnimi humanimi tkivi pri nekaterih privede do avtoimunosti in okvare lastnih tkiv. KLINIČNA SLIKA ARV je sistemska bolezen. Klinična slika je zelo raznolika. Po latentnem obdobju nekaj tednov od nezdravljene okužbe žrela s streptokoki A se pojavi praktično vedno zvišana telesna temperatura C in več. Visoka vročina vztraja približno 1 teden, nato se zniža in po 2-3 tednih spontano izzveni. Pri horei je običajno ni. Pojavi se lahko glavobol, utrujenost, neješčnost, bledica, krvavitve iz nosu, bolečine v trebuhu, ki lahko posnemajo akutno vnetje slepiča, bolečine v prsnem košu, migrirajoče bolečine v sklepih, izpuščaj, podkožni vozlički, emocionalna labilnost, nehoteni gibi. Ker noben simptom ali znak ni specifičen za ARV, kot tudi ni specifičnega laboratorijskega testa, so nam za diagnozo v pomoč modificirani Jonesovi kriteriji (tabela1)

50 DIAGNOZA Diagnozo ARV lahko postavimo z veliko verjetnostjo, če sta prisotni 2 glavni merili oz. 1 glavno in 2 pomožni ob hkratnem dokazu predhodne streptokokne okužbe. Izjema so horea, prikriti karditis, ki se pojavi več mesecev po preboleli nespoznani ARV, ter ponovni zagon ARV. Glavna merila Karditis Poliartritis Horea Erythema marginatum Subkutani vozliči Pomožna merila Povišana temperatura Artralgije Povečana SR,CRP EKG: podaljšan PR interval Dokaz predhodne okužbe s streptokokom skupine A Povečan antistreptolizinski titer in/ ali antidnaza B, antistreptokinaza, antihialuronidaza Pozitiven bris žrela ali hitri streptokokni antigenski test Tabela 1: Merila za diagnozo akutne revmatske vročice (modificirani Jonesovi kriteriji 1992). Poliartritis je najpogostejši simptom, prisoten v %, večinoma se pojavi zgodaj v poteku ARV. Običajno so prizadeti veliki sklepi, izraženi so vsi znaki vnetja. Vnetje se seli s sklepa na sklep, izzveni v nekaj dneh ali tednih oz. v ih urah po uvedbi salicilatov. Karditis se pojavi v 50 %, pogosto so prizadeti vsi sloji srca (pankarditis). Potek je lahko subkliničen, lahko pa se kaže z znaki hudega srčnega popuščanja. Najbolj značilen in praktično vedno prisoten je endokarditis, kjer gre za vnetje zaklopk, ki se klinično kaže kot novonastali šum mitralne in/ali aortne insuficience. Endokarditis pogosto zapušča trajne okvare zaklopk predvsem v obliki stenoze zaradi napredujočega brazgotinjenja. Verjetnost brazgotinjenja narašča pri ponovnih zagonih ARV. Sydenhamova horea, Vidov ples, chorea minor, se pojavi redkeje, običajno 2-6 mesecev po okužbi in je lahko edini znak bolezni, ki je zelo moteč, vendar sčasoma sam izzveni. Erythema marginatum je izpuščaj, ki se pojavi v 5-13 %, zajame trup, okončine, ne pa tudi obraza, je bežen, prstanaste oblike z rdečkastim robom in bledim centrom, običajno ne srbi. Subkutani noduli se pojavijo zelo redko, so od nekaj mm do 2 cm čvrsti, neboleči vozlički običajno na izteznih straneh sklepov. ZDRAVLJENJE Natančen opis presega namen tega prispevka. Zdravljenje je usmerjeno v izkoreninjenje streptokoka A v žrelu, navadno z oralnim penicilinom, v zaviranje vnetne reakcije v prizadetih tkivih s salicilati in v primeru hujše potekajočega karditisa s kortikosteroidi ter v zdravljenje srčnega popuščanja. Prognostično najpomembnejše je preprečevanje ponovnega zagona ARV, običajno z benzatin penicilinom G. Zadnje je običajno dolgotrajno, dolžina je odvisna od stopnje prizadetosti srca. Ugotovljeno je, da se insuficienca zaklopk popravi v % pri bolnikih, ki redno prejemajo antibiotično zaščito, medtem ko verjetnost trajne okvare zaklopk narašča z novimi napadi revmatske vročice. Potrebne so redne kontrole pri kardiologu, da se pravočasno prepozna zaplet v obliki kronične revmatične bolezni srca

51 ZAKLJUČEK ARV je pri nas redka bolezen, vendar nanjo ne smemo pozabiti zaradi možnih hudih zapletov na srcu. Bolezen lahko poteka neznačilno in ostane neprepoznana, dokler se ne pojavijo pozne komplikacije v obliki trajne okvare zaklopk in srčnega popuščanja (revmatična bolezen srca). V našem primeru deklice je bil vodilni simptom povišana telesna temperatura in bolečine v trebuhu. Bolečine v trebuhu se pri revmatični vročini pojavijo redko, običajno na začetku bolezni pred ostalimi, bolj značilnimi simptomi. Lahko oponašajo akutno vnetje slepiča. V našem primeru nam je diagnozo olajšal dober klinični pregled, ki je odkril novonastali sistolični šum mitralne insuficience, ta pa je usmeril nadaljnje preiskave. Po izključitvi nekaterih drugih bolezni, predvsem infektivnega endokarditisa, je bila ob upoštevanju Jonesovih kriterijev postavljena diagnoza karditisa, z zmerno hudo insuficienco mitralne zaklopke, v sklopu ARV. Ob uvedbi antibiotičnega zdravljenja s penicilinom in protivnetnega zdravljenja z acetilsalicilno kislino se je deklici stanje izboljšalo, tako klinično kot laboratorijsko. Sedaj redno prejema benzatin penicilin G enkrat mesečno, njeno stanje je dobro, insuficienca mitralne zaklopke se popravlja in je blage stopnje. LITERATURA 1. Thomas KC, Lawrence KJ. Pediatric Rheumatic Fever. Dosegljivo na: medscape.com/article/ clinical. 2. Picard E, Gedalia A, Benmeir P, Barki Y, Zucker N. Abdominal pain with free peritoneal fluid detected by ultrasonography as a presenting manifestation of acute rheumatic fever. Dosegljivo na: annrheumd pdf 3. Saxena A. Treatment of rheumatic carditis. Indian J Pediatr Jun;69(6): Wilson W, et. al. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines From the American Heart Association. Circulation. 2007;116: ; Dosegljivo na: content/116/15/1736.full.pdf. 5. Gibofsky A, Zabriskie JB. Treatment and prevention of acute rheumatic fever. UpToDate Dosegljivo na: search=rheumatic+fever& selectedtitle=2%7e103&provider=noprovider. 6. Gibofsky A, Zabriskie JB. Epidemiology and pathogenesis of acute rheumatic fever. UpToDate Dosegljivo na: rheumatic+ fever& selectedtitle=3%7e103&provider=noprovider. 7. Gerber MA. Group A Streptococcus. V: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, ur. Nelson Textbook of Pediatrics, 18e. Philadelphia: Saunders, 2007; Robida A. Otroške srčne bolezni in prirojene srčne hibe pri odraslih. Ljubljana: Mladinska knjiga; Breda L, Gaspari S, Marzetti V, Del Torto M, Chiarelli F, Altobelli E. Population-Based Study of Incidence and Clinical Characteristics of Rheumatic Fever in Abruzzo, Central Italy, Journal of Pediatrics, Volume 160, Issue 5, Pages

52 Prikaz primera / Case report TBC MENINGITIS PRI OTROKU Ivica Smajla IZVLEČEK V prispevku prikazujemo deklico s tuberkuloznim meningitisom. Bolezen je redka, a še vedno nevarna in smrtna. Je bolezen malih otrok. Pogosto ni prepoznana pravočasno, kar vodi v slabše izide in posledice. Vodilni simptomi so nespecifični: slabši apetit, slabosti, zaprtje, hujšanje in povišana temperatura. Tako je bilo tudi v našem primeru. Ključne besede: nespecifični simptomi, motnje zavesti, tuberkulozni meningitis. ABSTRACT We are presenting a case of a little girl with tuberculous meningitis. This is a rare but still dangerous and lethal disease. Recognition is often late and this leads to poor outcome and sequel. Leading symptoms are unspecific and are as in our case: poor feeding, nausea, obstipation, weight loss and fever. Key words: unspecific symptoms, altered consciousness, tuberculous meningitis. PRIKAZ PRIMERA 2,5-letna deklica je bila sprejeta na Oddelek za pediatrijo SB Izola zaradi 6 dni trajajočega subfebrilnega stanja in zaprtja. Zadnje dni pred sprejemom je bila febrilna, do največ 38 C, spala je več kot običajno. Blato je nazadnje odvajala 5 dni pred sprejemom, v zadnjem tednu je odklanjala hrano, pila pa je veliko tekočine. Občasno je tožila za bolečinami v trebuhu in zaradi slabosti, v zadnjih tednih naj bi shujšala za dober kilogram. Sicer je bila deklica pred sprejemom pretežno zdrava. Nosečnost, porod in poporodni potek so bili brez posebnosti, otroških nalezljivih bolezni še ni prebolela, bila je brez alergij. Deklica je bila cepljena po programu, cepljena proti TBC pa ni bila, saj ob rojstvu deklice mama ni sodila v eno izmed rizičnih skupin. Kljub temu je deklica več tednov v letu preživela pri sorodnikih v Bosni in Hercegovini. Ob sprejemu je bila neprizadeta, jokava, subfebrilna, slabše hidrirana, primerno razvita in prehranjena, meningealni znaki so bili negativni. Bila je brez znakov akutnega respiratornega infekta, jezik je bil obložen in suh. Pljuča in srce sta bila avskultatorno brez posebnosti. Abdomen je bil blago meteorističen, jeter ali vranice ni tipati. Ob sprejemu so bili laboratorijski izvidi praktično v mejah normale. Prisotni sta bili le hiponatriemija (Na 131) in blaga normocitna anemija (Hb 107, MCV 76,5). V naslednjih dneh smo opažali blago levkociturijo in porast dobro občutljive E. Coli v urinokulturi, zato smo pričeli zdravljenje s trimetoprim s sulfametoksazolom. Hemokultura in kužnine, odvzete za dokaz virusne okužbe (blato, bris nazofarinksa, serologija na EBV), so ostale negativne. Deklica je bila kljub temu še naprej febrilna do 39,5 C, parametri akutne okužbe so blago porasli (CRP 19,5), sedimentacija pa je bila 63. Ob tem je bila neprizadeta, a bolj zaspana, razdražljiva in neješča. Večkrat je potožila za nauzeo, v času hospitalizacije je dvakrat bruhala. Osmi dan hospitalizacije je bil nastavljen Mantoux test, ki je bil že naslednji dan

53 suspektno pozitiven. Opravljen je bil tudi RTG p.c., ki je pokazal sum na manjši infiltrat perihilarno na desni strani, ter suspektno povečane perihilarne bezgavke (Slika 1). Slika 1: RTG p.c.: suspekten manjši infiltrat povsem perihilarno na desni strani, suspektno povečane perihilarne bezgavke. Deveti dan hospitalizacije je bila kljub povišani temperaturi še dobro razpoložena, jedla je zajtrk, bruhala ni, meningealnih znakov ni imela, v kliničnem statusu je izstopalo le blago pordelo žrelo z oblogami. Okrog 12. ure ji je vročina porastla do 38,4 C, brez mrzlice, deklica je postala mlahava, somnolentna, na dražljaje se je sicer primerno, a slabše odzivala. Zenične reakcije so bile simetrične, tetivni refleksi so bili dobro izzivni, simetrični. Zaradi suma na akutno dogajanje v centralnem živčnem sistemu je bil opravljen CT glave, ki je pokazal hidrocefalus (Slika 2), zato je bila sedirana, intubirana in umetno ventilirana ter premeščena na Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo Ljubljana. Slika 2: Komunikantni hidrocefalus. Pri deklici je bila iz aspirata traheje in bronhoalveolarne drenaže izolirana dobro občutljiva Mycobacterija tuberculosis, pozitivna sta bila tako PCR kot kultura. Pozitiven je bil tudi Quantiferon Gold TB test. Opravili so MRI glave in spinalnega kanala, ki je pokazal komunikantni hidrocefalus, infiltracijo leptomening na možganski bazi in infiltracijo difuzno po spinalnem kanalu ter MRI prsnega koša, kjer so bile vidne povečane mediastinalne