MODEL ORGANIZIRANJA ZDRAVSTVENE NEGE V BOLNIŠNICI

Transcription

1 UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ORGANIZACIJSKE VEDE Magistrsko delo Program: Kadrovski management Smer: Splošni kadrovski management MODEL ORGANIZIRANJA ZDRAVSTVENE NEGE V BOLNIŠNICI Mentor: izr. prof. dr. Jure Kovač Somentor: doc. dr. Marija Bohinc Kandidat: Hilda Maze Kranj, november 2008

2 ZAHVALA Zahvaljujem se mentorju izr. prof. dr. Juretu Kovaču in somentorici doc. dr. Mariji Bohinc za strokovno pomoč ter vodenje pri izdelavi magistrskega dela. Zahvaljujem se lektorici Janji Korošec za lektoriranje magistrskega dela ter mojim najbližjim za podporo in potrpežljivost v času nastajanja tega dela.

3 POVZETEK Osnovni cilj raziskave je bil ugotoviti, kateri dejavniki olajšujejo in kateri otežujejo pogoje za učinkovito delo v zdravstveni negi. V teoretičnem delu je predstavljena teoretična opredelitev organizacije ter sistemi organiziranja dela v zdravstveni negi. Opisani so dejavniki, ki vplivajo na organizacijo in učinkovitost dela, kot so izobraževanje in razvoj, vodenje ter informacijski sistem. V zdravstvu smo na področju kakovosti šele na začetku. Opisana so načela kakovosti, standardizirana zdravstvena oskrba ter standardi kakovosti. Podana so izhodišča za preoblikovanje obstoječe organiziranosti zdravstvene nege, na podlagi katerih se oblikujejo vizija, poslanstvo in cilji. Rezultati raziskave so pokazali, da imajo medicinske sestre pomanjkljiv dostop do informacij in premalo časa za kakovostno opravljanje dela. Pri delu izkoristijo svoje znanje in ga posredujejo sodelavcem. Po njihovi oceni bi k večji učinkovitosti največ pripomogla znanja stroke, komunikacije in medsebojnih odnosov, nekoliko manj pa tista s področja organizacije in managementa. Za izboljšanje učinkovitosti in organizacije dela so premalo nagrajene in pohvaljene. Nadalje so ocenile, da je sodelovanje na delovnem mestu dokaj dobro, ter da jim okolje omogoča učinkovito opravljanje dela. Položaj zdravstvene nege v bolnišnici ocenjujejo slabše kot na oddelku. Popolnoma soglašajo s tem, da mora biti zdravstvena nega samostojna, in da je potrebno opredeliti pristojnosti in odgovornosti vseh, ki delujejo v procesu zdravstvene obravnave. Po njihovem mnenju so organizacijska navodila, klinične poti ter negovalni standardi tisti dejavniki, ki bi pripomogli k večji učinkovitosti zdravstvene nege. Oblikovan je model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici, osnovan na skupnem vodenju, kar bo omogočilo medicinskim sestram enakopravno sodelovanje pri sprejemanju organizacijskih odločitev. Sekundarno organizacijsko strukturo sestavlja pet svetov, katerih naloga je vodenje samostojne zdravstvene nege, razvoj stroke, stalno izboljševanje kakovosti storitev in procesov dela, izvedba programov izobraževanja in skrb za karierni razvoj medicinskih sester ter aktivnosti za posodabljanje informacijske podpore. V svetih bodo zastopane vse poklicne skupine v bolnišnici. Sistemski pristop omogoča dobro sodelovanje med zaposlenimi v bolnišnici in izpolnitev pogojev za učinkovito delo v zdravstveni negi z doseganjem kakovostnih izidov, tako s strokovnega kot poslovnega vidika ter zadovoljstvo pacientov. Ključne besede: organizacija zdravstvene nege, medicinske sestre, model organiziranja zdravstvene nege, skupno vodenje, kakovost, učinkovitost

4 ABSTRACT The main purpose of the research was to identify factors that affect the conditions for efficient performance in nursing care delivery system. The theoretical presentation provides a comprehensive theoretical concepts, framework of organization and the organizational systems in nursing care delivery. It defines factors that influence organization and work efficiency, such as trainingcontinuous education, development, management and information tehnology. Health nursing care services or delivery systems are at an initial stage in their consideration of quality. This paper defines quality principles, standardised health nursing care and quality standards. It presents starting points for change in the current organization of nursing care delivery system and provides a platform for creating the vision, mission and goals. The results of the research pointed out that nurses have inadequate access to information and insufficient time to deliver quality nursing care. It is common working practice for nurses to use their experience and pass that knowledge to their coworkers. Nurses stress that continuous education improved communication and human relations are more important for efficient performance, less are managerial skills and organizational principles. They also believe that they do not receive enough recognition and honour rewards for improvements in efficiency and organization. They are satisfied with the cooperation and supportive environment in the work place. It is the nurses' assessment that the situation in wards is better than in hospitals. They fully support the recognition of nursing care as an independent professional discipline, and recognise the need for defining the competences and responsibilities of everyone involved in performance of health care. They emphasize that organizational guidelines, clinical pathways and nursing standards are the factors that are required to increase the efficiency of nursing care. The presented model of nursing care delivery system organization, within a hospital, is based on shared governance and allows nurses to be equal partners in taking organizational - managerial decisions. A secondary organization structure comprises five councils that are involved in nursing, nursing development as a discipline, continuous development of quality standards and work processes, training and educational programmes, career ladder- prospect for nurses and development of information tehnology. These councils represent all the professional groups of the hospital. Such a systematic approach enables good cooperation among the employees and provides conditions for efficient nursing care and satisfaction both the patients on the one side, as well as professional and managerial satisfaction for hospital staff. Key words: nursing care delivery system, organization, nurses, nursing model, shared governance, quality, efficiency

5 KAZALO 1. UVOD PREDMET RAZISKAVE NAMEN IN CILJ RAZISKAVE METODE DELA STRUKTURA MAGISTRSKEGA DELA I. TEORETIČNI DEL RAZISKAVE TEORIJA ORGANIZACIJE OPREDELITEV ORGANIZACIJE STRUKTURNA RAZSEŽNOST ORGANIZACIJE PROCESNA RAZSEŽNOST ORGANIZACIJE SLABOSTI V ORGANIZACIJI ORGANIZACIJA DELA ZDRAVSTVENE NEGE PLOSKA ORGANIZACIJSKA STRUKTURA SKUPNO VODENJE SISTEMI DELITVE DELA V ZDRAVSTVENI NEGI Izbira modela Funkcionalni model zdravstvene nege Timski model zdravstvene nege Model celovite zdravstvene nege Total patient care Model primarne zdravstvene nege Koordiniranje primera Case management Model geriatrične rehabilitacije Inovativni modeli izvajanja zdravstvene nege POTEK DELA V PROCESU ZDRAVSTVENE NEGE DEJAVNIKI VPLIVA NA ORGANIZIRANJE ZDRAVSTVENE NEGE IZOBRAŽEVANJE IN RAZVOJ V ZDRAVSTVENI NEGI Učeča organizacija Vseživljenjsko izobraževanje Register in licenca izvajalcev v dejavnosti zdravstvene in babiške nege Bolonjska deklaracija Kompetence Karierni razvoj medicinskih sester VODENJE KOT FUNKCIJA MANAGEMENTA Načini vodenja... 39

6 Lastnosti dobrega vodje Vodenje in uvajanje sprememb Sodelovanje med medicinskimi sestrami in zdravniki INFORMACIJSKI SISTEMI V ZDRAVSTVENI NEGI Dokumentiranje v zdravstveni negi Informacijska tehnologija kot podpora zdravstveni negi Varovanje osebnih podatkov pacientov KAKOVOST V ZDRAVSTVU NAČELA KAKOVOSTI STANDARDIZIRANA ZDRAVSTVENA OSKRBA Klinična pot Klinične smernice in protokoli Negovalni standardi Kazalniki kakovosti STANDARDI KAKOVOSTI Standardi družine ISO 9000: Poslovna odličnost The joint commission on accreditation of health care organizations Celovito zagotavljanje kakovosti Total quality management (TQM) Primer dobre prakse UGOTOVITVE NACIONALNE ANKETE O IZKUŠNJAH PACIENTOV V BOLNIŠNICI PREOBLIKOVANJE ORGANIZIRANJA ZDRAVSTVENE NEGE VIZIJA POSLANSTVO CILJI MAGNET BOLNIŠNICE II. EMPIRIČNI DEL RAZISKAVE METODOLOGIJA RAZISKAVE SPLOŠNA BOLNIŠNICA CELJE OPREDELITEV PROBLEMA OPREDELITEV CILJEV IN HIPOTEZ VZOREC RAZISKOVALNI INSTRUMENT OBDELAVA PODATKOV REZULTATI Demografski podatki ZAKLJUČKI RAZISKAVE Model organiziranosti zdravstvene nege v Splošni bolnišnici Celje ZAKLJUČEK

7 8. LITERATURA PRILOGA Vprašalnik o pogojih za organizacijsko učinkovitost zdravstvene nege

8 1. UVOD 1.1. PREDMET RAZISKAVE Zdravstveni zavodi so v zadnjih letih izpostavljeni velikim spremembam. Pred nje so postavljeni mnogi izzivi, kot so naraščanje stroškov za zdravljenje, sledenje dragemu in hitremu znanstvenemu razvoju, demografskim spremembam in vse večjim zahtevam po izboljšanju storitev. Po ugotovitvah mnogih evropskih analiz so javni sistemi zdravstvenega varstva v državah EU na zgornji meji javnofinančnih možnosti. Tudi v Sloveniji smo priča hitrim spremembam v demografski strukturi prebivalstva, saj se je v zadnjih 20 letih število otrok zmanjšalo za in število starostnikov nad 65. letom povečalo za (Albreht, 2008: 10). Povprečna življenjska doba v letu 2006 je bila za moške 74,84 let in za ženske 81,89 let. S staranjem prebivalstva narašča število ljudi, ki potrebujejo več zdravstvene nege kot zdravljenja. S pomenom zdravstvene nege počasi, vendar vztrajno naraščata tudi pomen in vloga medicinskih sester v celoviti zdravstveni oskrbi pacientov. Zdravstvena nega je del organizirane bolnišnične dejavnosti, ki z ustrezno organizacijo in izvajalci zagotavlja neprekinjeno nudenje kakovostnih, individualno usmerjenih ter učinkovitih storitev za paciente. V bolnišnicah predstavlja največje področje delovanja, saj zaposluje največjo poklicno skupino. Evropsko primerljivi podatki kažejo, da znašajo kumulativni stroški zdravstvene nege približno 50 % proračuna bolnišničnih institucij (Brumen, 2001: 81). Raziskave o analizi organizacijskih struktur v svetu in pri nas so pokazale, da obstoječe oblike organiziranosti in organizacijskih struktur zmanjšujejo možnosti večje racionalnosti, kreativnosti in učinkovitejše oblike medsebojnega povezovanja med vsemi udeleženimi v celotnem procesu zdravljenja (Bohinc, Gradišar, 2004 a: 1374). Zaključki projekta»razvoj upravljanja zdravstvenega varstva v Sloveniji«kažejo, da so medicinske sestre v zdravstvenem sistemu neustrezno izkoriščene (Filej, 2005: 1403). Temeljni cilj inovacij v zdravstvu je izboljševati zdravje ljudi (Batalden, Davidoff, 2007: 2). Sodobne organizacije težijo k iskanju gibljivih, decentraliziranih, smotrnih, strokovnih in učinkovitih organizacijskih oblik (Kovač, 2001: 83). Potrebne so tehnološke inovacije (nove tehnologije, zdravila, ) ter socialne inovacije (nov način, vodenja, odločanja, organiziranja dela, nov način komuniciranja,...). Pri uvajanju novih zdravstvenih tehnologij 21. stoletja v vsakdanjo prakso se pojavlja največji problem, da se nove tehnologije uvajajo v procese zdravstvene prakse, ki so pogosto na ravni iz leta 1960 (Robida, Kuhar, 2007: 227). V Sloveniji smo sicer v zaostanku z uvajanjem novih tehnologij, še bolj pa smo v zaostanku pri uvajanju organizacijskih inovacij, čeprav bi bilo uvajanje slednjih dolgoročno dosti cenejše, uspešnejše in učinkovitejše za cel zdravstveni sistem. Obstoječe stanje v okolju in bolnišnicah zahteva aktivnosti managementa, ki mora z ustreznimi instrumenti poskrbeti za boljšo organiziranost zdravstvene nege. Le tako bodo bolnišnice izboljševale kakovost vsakdanje zdravstvene prakse in izpolnjevale svoje poslanstvo. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 8

9 Sedaj se naraščajoče potrebe pacientov po zdravstveni negi rešujejo delno z dodatnim zaposlovanjem medicinskih sester, kar zahtevam ne zadošča. Slovenske bolnišnice se ubadajo s finančnimi težavami, zato si dodatnega zaposlovanja, brez sprememb v boljši in zato cenejši zdravstveni obravnavi ne bodo mogle več privoščiti. Poleg tega se na trgu čuti čedalje večje pomanjkanje diplomiranih medicinskih sester, kar se bo mogoče izboljšalo z ustanavljanjem novih visokih šol čez nekaj let. Seveda, če ne bodo odšle v druge države EU, kjer so tako zaslužek kot delovne razmere boljši kot pri nas. Predmet mojega dela je proučiti aktualne, teoretične in praktične rešitve, ki so jih razvili v svetu za učinkovito organiziranje zdravstvene nege. Ta izhodišča bom dopolnila z rezultati lastne raziskave in oblikovala nov model NAMEN IN CILJ RAZISKAVE Namen raziskave je oblikovanje modela organiziranja zdravstvene nege, ki bo omogočal doseganje kakovostnih izidov zdravstvene obravnave tako z vidika stroke, zaposlenih, pacientov in managementa bolnišnice. Temeljni cilj raziskave je opredeliti ključne dejavnike, ki jih je potrebno upoštevati pri oblikovanju modela organiziranja zdravstvene nege na podlagi teoretičnih izhodišč, izsledkov tujih in lastne raziskave METODE DELA Pri proučevanju problema in načina raziskovalnega pristopa smo kot temeljno uporabili deskriptivno metodo. Pri tem so bile upoštevane osnovne značilnosti znanstvene deskripcije. To pomeni zbiranje in urejanje obstoječih podatkov oziroma opisovanje stanja posameznih ugotovitev, vrednotenje in ustrezna interpretacija. Opravljena je bila empirična raziskava s pomočjo vprašalnika, ki smo ga za potrebe dela ustrezno statistično obdelali. V empiričnem delu raziskave bom preverila veljavnost naslednjih hipotez: Hipoteza 1: Obstoječi model organiziranja zdravstvene nege v Splošni bolnišnici Celje ni primeren. Hipoteza 2: Razmejitve pristojnosti in odgovornosti v procesu zdravljenja niso ustrezne. Hipoteza 3: Avtonomnost zdravstvene nege je predpogoj za oblikovanje novega modela. Uporabljena je tudi metoda modeliranja za oblikovanje modela organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici. Prispevek magistrskega dela k razvoju znanosti je v predstavitvi sodobnega modela, ki bo managementu slovenskih bolnišnic pomagal izboljšati organiziranost zdravstvene nege. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 9

10 1.4. STRUKTURA MAGISTRSKEGA DELA V prvem poglavju so predstavljeni problem, predmet, namen in cilj raziskave ter metode dela. V drugem poglavju je opredeljen pojem organizacije, vključno s strukturno in procesno razsežnostjo, ter slabosti organizacije. Organiziranju dejavnosti zdravstvene nege je namenjeno naslednje poglavje, kjer je podrobno predstavljena sekundarna organizacijska struktura skupno vodenje ter modeli izvajanja zdravstvene nege v bolnišnici, s posebnim poudarkom na koordiniranju primera. Četrto poglavje opisuje dejavnike, ki vplivajo na učinkovito delo, od izobraževanja in razvoja medicinskih sester, vodenja kot funkcije managementa ter uporabe informacijske tehnologije v bolnišnicah. Peto poglavje podaja obširen pogled na kakovost, ki je v zdravstvu trenutno vodeča usmeritev. Predstavljena so načela kakovosti, ki jih je pripravilo ministrstvo za zdravje, pri čemer ima poseben pomen standardizirana zdravstvena oskrba na podlagi kliničnih poti, smernic, negovalnih standardov ter kazalnikov kakovosti, s katerimi se merijo rezultati. Predstavljeni so standardi kakovosti, s katerimi bolnišnice pristopajo k vzpostavljanju in vodenju sistemov kakovosti ter ugotovitve nacionalne ankete o izkušnjah pacientov v bolnišnici. Šesto poglavje opisuje dejavnike, ki vplivajo na oblikovanje novega modela organiziranja zdravstvene nege od ocene obstoječega stanja do vizije, poslanstva ter ciljev. Predstavljeni so koncepti delovanja Magnet bolnišnic, ki veljajo v ZDA za najboljše bolnišnice. Zadnji del magistrskega dela je namenjen empirični raziskavi pogojev za učinkovito izvajanje dela, interpretaciji rezultatov ter predlogu modela organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 10

11 I. TEORETIČNI DEL RAZISKAVE 2. TEORIJA ORGANIZACIJE 2.1. OPREDELITEV ORGANIZACIJE Formalno organizacijo kot odprt sistem sestavlja niz medsebojno odvisnih prvin, ki delujejo medsebojno z namenom, da bi se dosegli cilji in vzdrževalo urejeno stanje stvari v izmenjavi z okoliščinami (Ivanko, 1999: 14). Organizacija dela se lahko opredeli kot zavestna človekova dejavnost, ki usklajuje vse dejavnike (materialne in osebne) proizvodnje, da bi se dosegli optimalni rezultati dela proizvajalcev (Ivanko 2005: 16, cit. po Novak 1974). Za doseganje optimalne proizvodnje pa se v vsakem trenutku zahteva popolna količinska, kakovostna, časovna in prostorska usklajenost vseh proizvodnih ustvarjalcev (ljudje s svojim znanjem in sposobnostmi, delovna sredstva in predmeti dela) (Ivanko, 2005: 16). Pojem organizacije najlaže razložimo z besedo organizacija, in sicer v treh pomenih: v prvem pomenu organizacijo uporabimo za uporabo splošnega pojma za podjetje ali bolnišnico, v drugem pomenu se nanaša na organizacijo podjetja ali bolnišnice, v tretjem pomenu opredeljuje organizacijo kot oblikovanje organizacije podjetja ali bolnišnice. Za namen našega dela je najpomembnejša druga opredelitev. Kovač (1999: 147) pravi, da so to organizacijska struktura, procesi in kultura, kar pomeni, da se»sredstvo ali orodje«,»vnaprej premišljeno povezovanje in usklajevanje«ali»sestav medsebojnih razmerij med ljudmi«udejanji preko strukturnih, procesnih in kulturnih razsežnosti. Sodobne organizacije morajo biti hitre, fleksibilne, integrativne in inovativne. Te zahteve spreminjajo klasično podobo organizacije na več načinov: meje organizacije se spreminjajo in postajajo vse bolj neprepoznavne, prihaja do decentralizacije organizacije s prenosom pristojnosti odločanja iz enega mesta, vizija in skupne vrednote so element povezovanja zaposlenih STRUKTURNA RAZSEŽNOST ORGANIZACIJE V organizacijski teoriji in praksi posvečajo v zadnjih desetletjih posebno pozornost organizacijski strukturi. Zato so razvili vrsto organizacijskih struktur za natančno določene namene (Vila, 1999:18). Struktura je osnovna razsežnost vsake organizacije in pomeni medsebojno usklajevanje vseh tvorcev v poslovanju podjetja v smeri postavljenih ciljev in zahteva oblikovanje določenih trajnih oblik povezav. Te so zajete v organizacijski strukturi, ki določa pravila in način izvajanja nalog, ki temeljijo na t. i. vertikalni in horizontalni diferenciaciji (Kovač, 2006: 15), kjer horizontalna dimenzija pomeni Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 11

12 tehnično delitev dela, vertikalna dimenzija pa integracijsko komponento. Predstavlja pa tudi urejenost, ubranost in stabilnost organizacije (Kovač, 1993: 130). Organizacijska struktura določa, kako se organizira delo, kdo odloča in kakšna je avtoriteta in odgovornost zaposlenih. Struktura je zemljevid za komunikacijo in poti sprejemanja odločitev (Alvater Brooks, 2003: 142). Ivanko (Ivanko, 2002: 411) zagovarja uporabo izraza strukture organiziranosti v nasprotju z drugimi avtorji, ki uporabljajo izraz organizacijska struktura. To utemeljuje s trditvijo, da je za dosledno razlikovanje organiziranosti od drugih organizacijskih struktur v podjetju prav, da se uporablja izraz struktura organiziranosti in ne organizacijska struktura. Struktura organiziranja je ustroj oziroma smotrna razporeditev organizacijskih zmogljivosti po različnih organizacijskih osnovah. Organizacijske zmogljivosti pa so vsi kadrovski, materialni, finančni in drugi razpoložljivi viri v organizaciji, ki zagotavljajo uresničevanje organizacijskih ciljev (Ivanko, 2004: 30). Strukture organiziranosti oblikujemo za ponavljajoče dejavnosti. Z delitvijo dela organizacijsko oblikujemo strukturo nalog, sestav njihovih izvrševalcev, delovno hierarhijo in oblike komuniciranja za doseganje zastavljenih ciljev (Ivanko, 2004: 39). Kovač (1999: 153) na podlagi opredelitev posameznih avtorjev opredeljuje organizacijsko strukturo kot: okvir za delitev in razporejanje nalog znotraj organizacije, razporejanje in povezovanje teh nalog v različne organizacijske enote na osnovi različnih kriterijev, delitev, razporejanje in medsebojno povezovanje poteka s pomočjo različnih oblik in mehanizmov (kriterijev delitve in združevanja, hierarhije, komunikacije, koordinacije, kontrole, itd.). Organizacijska struktura izhaja iz ciljev in strategije podjetja in ni le mehanski seštevek delov neke celote (sistema), pač pa urejen sklop delov, ki skladno funkcionirajo (Stojković, 2005: 31). Njena stabilnost je odvisna od določenosti osnovnih parametrov, kot so delitev dela, departmentalizacija, decentralizacija in koordinacija. Organizacijska struktura je sredstvo za doseganje ciljev (Svetic, 2005: 907), ki jih najlaže dosežemo z upoštevanjem naslednjih načel: načelo preglednosti pomeni, da so zaposleni seznanjeni z organiziranostjo in razumejo njeno delovanje; obstoj ključne osebnosti pomeni, da mora v organizaciji obstajati ključna oseba, ki ima pristojnosti sprejemati ključne odločitve na določenih področjih; usklajenost med pristojnostmi in odgovornostmi je nujna za učinkovito delovanje; ploska organiziranost je osnova za organizacijsko učinkovitost. V zgodovinskem razvoju organizacijskih struktur so se pojavile štiri ločnice, ki jih morajo sodobne oblike premagati, če želijo slediti razvojni naravnanosti podjetja: vertikalne ločnice pomenijo hierarhijo v organizaciji, zato sodobne organizacije stremijo k zmanjševanju hierarhičnih ravni; horizontalne ločnice obstajajo med organizacijskimi funkcijami in enotami, pri odpravljanju teh meja mora organizacija uporabiti procese, ki zasledujejo njihov končni cilj; Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 12

13 eksterne ločnice predstavljajo mejo med organizacijo in njenim okoljem, pri brisanju teh meja je najpomembnejše sodelovanje z dobavitelji ter kupci, kar vodi v večjo učinkovitost organizacije; geografske ločnice nastanejo, ko organizacija deluje na različnih tržiščih in državah, pri premagovanju te meje organizacije uporabljajo informacijsko tehnologijo, mobilne delovne sile in standardizacijo proizvodnje. Evolutivni razvoj organizacijskih struktur uvaja sobivanje različnih pojavnih oblik organizacijske strukture v podjetje (Kovač, 1999: 162). Poleg osnovne organizacijske strukture so v podjetju prisotne še različne oblike organizacijskih struktur. Drucker (2001: 21) trdi, da je nesmiselno govoriti o obstoju ene same prave organizacijske oblike. Vsaka ima svoje jasne prednosti, jasne omejitve in jasne namene. Nobena organizacijska oblika ne more biti končna in edina rešitev. Je namreč orodje za povečanje produktivnosti ljudi pri njihovem skupnem delu. Glede na to opredelitev je posamezna organizacijska struktura primerna za določene naloge v določenih razmerah ob določenem času PROCESNA RAZSEŽNOST ORGANIZACIJE Proces je določeno zaporedje aktivnosti, ki so medsebojno časovno, logistično, informacijsko in odločitveno povezane (Kovač, 1998: 207). Procesni pogled na organizacijo in poslovanje podjetja je za razliko od strukturnega vidika dinamična razsežnost organizacije in izpostavlja elemente, kot so: prostor, čas, zaporedje itd. (Kovač, 1998: 204). Danes se ta pogled na organizacijo in poslovanje pojavlja na dveh ravneh. Prva raven obsega pojmovanje procesne razsežnosti organizacije podjetja z vidika njegove notranje učinkovitosti. Druga raven predstavlja procesni pogled z vidika zunanje uspešnosti podjetja. Ravni se dopolnjujeta in sta v praksi neločljivo povezani. Koncept procesne organizacije predstavlja oblikovanje organizacije na osnovi razgrajevanja procesov. V nasprotju z oblikovanjem organizacije podjetja na osnovi strukturnega pristopa je pri procesnem vidiku v ospredju potek procesov v organizaciji (Kovač, 2003: 739). Prehodi med posameznimi organizacijskimi enotami in hierarhičnimi ravnmi predstavljajo z vidika delovanja organizacije določeno oviro (Kovač, 1998: 203). Premagovanje teh ovir pomeni za organizacijo porabo časa ter večje stroške. Kovač (2003: 740) navaja dve pojavni obliki procesnega pogleda na organizacijo: Optimalizacija poslovnih procesov, povezanih z dejavnostjo informatikov, kjer je v ospredju analiza vsake naloge ali aktivnosti z vidika pojavljanja redudance, pararelizacije, itd. in s tem zniževanja pretočnih časov, povečanja kakovosti in zniževanja stroškov. Management poslovnih procesov predstavlja koncept usmerjanja podjetja na temelju procesnega pogleda na organizacijo podjetja. Za vsak ključni proces identificiramo ciljne parametre na področju kakovosti, stroškov, časa in zadovoljstva kupcev. Procesni pogled na organizacijo je bil v preteklosti povezan predvsem z notranjo učinkovitostjo, danes se osredotoča na doseganje konkurenčnih prednosti pri izvajanju ključnih procesov. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 13

14 2.4. SLABOSTI V ORGANIZACIJI Organizacija demoralizira in demotivira zaposlene na naslednje načine: Preobremenjenost z delom preveč dela, premalo časa in podpore; utrujenost se kopiči in delo je vse slabše. Pomanjkanje avtonomije odgovornost za delo z malo vpliva na to, kako se izvaja (vmešavanje nadrejenih ustvarja nezadovoljstvo, kadar zaposleni sami vidijo način za boljše opravljanje dela tako se zmanjšuje njihova odgovornost, fleksibilnost in inovativnost, organizacija pa jim pošilja sporočilo, da ne spoštuje njihove presoje in sposobnosti). Nezadostna plača premalo denarja za vse več dela. Izguba povezanosti povečanje izoliranosti pri delu (medčloveški odnosi so»lepilo«, ki omogoča timu, da zasije v polnem sijaju izgubljanje občutka skupnosti s kolegi je podlaga za konflikte in najeda skupno preteklost). Nepravičnost neenak odnos do ljudi (prihaja do zagrenjenosti spodkopano je zaupanje v tiste, ki vodijo organizacijo; poledica sta cinizem in odtujenost ob hkratni izgubi entuziazma za poslanstvo organizacije). Spopad vrednot razkorak med osebnimi načeli in zahtevami dela (delo, ki demoralizira zaposlene, ki jih navaja na razmišljanje o smiselnosti takega početja; isti učinek imajo tudi visoko doneče deklaracije, ki jih demantira vsakodnevna delovna praksa) (Raos, 2002: 180). V organizacijah prihaja do problemov zaradi slabih sistemov, ne zaradi slabih ljudi. Preveč časa se porabi za»popravljanje ljudi, ki niso poškodovani, in premalo časa za popravljanje organizacijskih sistemov«, ki so okvarjeni. V zdravstvenih organizacijah je vse povezano: izkušnje pacientov, klinični rezultati, zadovoljstvo osebja, plačni sistem, organizacijska struktura in finančne storitve (Bodinson, 2005: 26). Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 14

15 3. ORGANIZACIJA DELA ZDRAVSTVENE NEGE 3.1. PLOSKA ORGANIZACIJSKA STRUKTURA SKUPNO VODENJE Ploščata organizacijska struktura je ena izmed centralnih točk v ureditvi za izvajanje bolj tekoče komunikacije in procesa sprejemanja odločitev za zaposlene (Chenoweth, Kilstoff, 2002: 240) ter lažjega dostopa do udeležbe pri strateškem razvoju (Carney, 2004: 15). Glavna medicinska sestra bolnišnice Glavna medicinska sestra oddelka Glavna medicinska sestra oddelka Glavna medicinska sestra oddelka Glavna medicinska sestra oddelka Glavna medicinska sestra oddelka Osebje Osebje Osebje Osebje Osebje Slika 1: Ploščata organizacijska struktura zravstvene nege (Decker, Sullivan, 1997:148) Shared governance skupno vodenje je izraz, ki se pogosto uporablja za opis ploščate strukture, ki omogoča primerno oblikovanje spreminjajočih potreb v organizaciji zdravstvene nege (Alvater Brooks, 2003: 145). Filozofija skupnega vodenja se odraža v decentraliziranem stilu managementa, ki oblikuje okolje za pooblaščanje. Korist skupnega vodenja je v tem, da daje medicinskim sestram kolektivno odgovornost za razvoj prakse z odmikom od tradicionalnega hierarhičnega managerskega stila k bolj podpornim in manj kontrolnim vlogam Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 15

16 managerjev. Scott in Caress (2005: 5, cit. po Geogehan in Farrington, 1995) navajajo, da to prispeva k: povečanju morale, zadovoljstvu pri delu, motivaciji, sodelovanju zaposlenih, spodbujanju kreativnosti, podpira medosebne odnose, daje občutek veljave. Druge prednosti skupnega vodenje so, da izboljšuje kakovost zdravstvene nege in klinično uspešnost, poveča zaupanje zaposlenih, pomaga pri osebnem in profesionalnem razvoju, pospešuje razvoj novega znanja in spretnosti ter povečuje profesionalizacijo in odgovornost. Na makro ravni ima vpliv na pridobivanje in obstanek kadra v organizaciji (Scott in Caress, 2005: 5). Skupno vodenje ima ugoden vpliv na prakso zdravstvene nege, saj omogoča medicinskim sestram enakovreden glas ne le v praksi, temveč v celotnem zdravstvenem sistemu (Decker, Sullivan, 1997: 27). Njegovi principi dajejo ogrodje modela organizacijske strukture, ki povezuje organizacijske funkcije in strukture. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 16

17 Svet za kakovost Svet za izobraževanje In razvoj Svet za prakso zdravstvene nege Svet za upravljanje s človeškimi viri Slika 2: Skupno vodenje zdravstvene nege V literaturi lahko najdemo več modelov skupnega vodenja. Kongresni in upravni sta omejena v uporabi informacij in zaradi tega zelo težavna za uresničitev v praksi. Na bolnišničnih oddelkih osnovano skupno vodenje pomeni, da ima vsak oddelek svoj sistem, kar omeji priložnosti za širjenje strokovnega razvoja skozi celo bolnišnico. Celotna organizacijska struktura ostaja brez učinka, če se izvaja v izolaciji. Po drugi strani pa pospešuje avtonomijo in sodelovanje na posameznem oddelku. Model skupnega vodenja, osnovan v obliki svetov oz. skupin na ravni bolnišnice, pospešuje udeležbo zaposlenih iz več poklicnih skupin in individualno odgovornost za sprejemanje odločitev. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 17

18 Svet za zdravstveno nego ima osrednjo vlogo pri usklajevanju in koordiniranju aktivnosti posameznih svetov oziroma skupin pri zagotavljanju specifičnih organizacijskih zahtev. Člani Sveta za zdravstveno nego so: glavna medicinska sestra bolnišnice/direktorica zdravstvene nege, medicinske sestre specialistke za posamezna področja, medicinska sestra za izobraževanje, zdravnik, vodje posameznih svetov, predstavniki nekliničnih področij. Število svetov se od bolnišnice do bolnišnice razlikuje. Najpogosteje so osnovani naslednji: svet za izobraževanje in usposabljanje, svet za raziskave, svet za razvoj zdravstvene nege, svet za kakovost, svet za upravljanje s človeškimi viri, svet za prakso zdravstvene nege. Optimalno število članov posameznih svetov je od 8 do 12. Pomembno je, da sodelujejo zaposleni z različnih strokovnih področij, različnih izobrazbenih skupin, različnih starosti, in da imajo željo za delo. Uvedba skupnega vodenja je dolgotrajen proces in kot navajata Scott in Caress (2005: 12, cit. po O'May in Buchan, 1999) zahteva kontinuirano ocenjevanje, prevrednotenje ureditve za fleksibilnost in dovzetnost za spreminjajoče okolje SISTEMI DELITVE DELA V ZDRAVSTVENI NEGI Skozi celo 20. stoletje strokovnjaki v zdravstveni negi uporabljajo številna imena za opis, kako se zdravstvena nega izvaja v bolnišnicah. Ti modeli večinoma odsevajo vlogo diplomirane medicinske sestre v odnosu do pacienta in drugih izvajalcev zdravstvene nege v enoti ali na oddelku (Minnick, Mion, 2007: 452). Namen različnih sistemov zdravstvene nege je priskrbeti strukturo, ki omogoča medicinskim sestram izvajanje zdravstvene nege za posamezne skupine pacientov. Izvajanje zdravstvene nege vsebuje ocenjevanje negovalnih potreb, oblikovanje negovalnega načrta, izvedbo načrta in vrednotenje reakcij pacienta na intervencije (Decker, Sullivan, 1997: 34). Po drugi svetovni vojni se je začel sistem izvajanja zdravstvene nege spreminjati. Pojavili so se različni sistemi, ki so bili mnogokrat kritično ocenjeni. To neprestano vrednotenje je bilo spodbujeno zaradi potrebnih sprememb v koristnosti negovalnega osebja, zmanjševanju stroškov za nego in bolnišničnih dohodkov, krajši ležalni dobi, zahtevah uporabnikov zdravstvenih storitev po kakovostni negi ter zahtevah zdravnikov, medicinskih sester in drugih profesionalcev v zdravstvu po bolj uspešnem zdravstvenem sistemu. Največja sprememba v vsakem sistemu izvajanja zdravstvene nege je težnja po uspešnosti, stroškovni učinkovitosti, kakovosti in potrebah pacientov ter izvajalcev. Nobeden izmed sistemov ni popoln. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 18

19 Večina organizacij uporablja kombinacijo ali prilagoditev različnih sistemov izvajanja zdravstvene nege za doseganje edinstvenih zahtev na različnih oddelkih. Čeprav zdravstvena nega zapolnjuje jedro strokovnih aktivnosti v modelih zdravstvene nege, se modeli med seboj razlikujejo v pojmovanju vlog medicinskih sester (odgovornost, kontrola nad zdravstveno nego, ocenitev pacientov), komunikaciji, koordinaciji zdravstvene nege in vodenju (Cormack, Hillier in Anderson, 2007: 281) Izbira modela Pri načrtovanju in izbiri modela izvajanja zdravstvene nege moramo upoštevati spremembe pri pacientih, izvajalcih, napredek v medicini, informacijski tehnologiji in spremembe v financiranju (Wolf in Greenhouse, 2007: 382). Model izvajanja zdravstvene nege mora biti strateška orientacija v organizaciji. Vsebovati mora strukturo (kdo kaj dela?), proces (kako bo to opravljeno?), izide (kakšno razliko naredi?), je uporaben v prihodnosti ter osnovan na znanstvenih dokazih. Pri odločanju o strukturi si moramo odgovoriti na naslednja vprašanja: Katere specifične vloge si predstavljamo? Katere so izobrazbene in izkustvene zahteve za vsako vlogo? Kako bomo določali ravni osebja? Kako bomo merili in določili obseg pacientovih potreb? Katere vrste veščin bomo rabili za različne skupine pacientov? Kdo bo imel avtoriteto in odgovornost pri sprejemanju odločitev za zdravstveno nego pacientov? Kdo bo odgovoren za sprejemanje odločitev o zdravstveni negi pacientov v celotnem poteku zdravljenja (24 ur, celotni ležalni dobi, nadaljevanju zdravstvene nege po odpustu)? Kako bomo dosegli konzistentno in kontinuirano zdravstveno nego (Wolf, Greenhouse, 2007: 385)? Pri odločanju, kako bomo oblikovali proces izvajanja zdravstvene nege, moramo upoštevati, da je pacient enakopraven partner, da sodeluje pri sprejemanju odločitev o njegovi zdravstveni negi, in da mora biti to neprekinjen proces. Zato si moramo najprej odgovoriti na naslednja vprašanja: Je potrebna posebna negovalna teorija, ki jo moramo uporabiti? Kako bomo pritegnili paciente v negovalni proces? Kako bomo uspešneje komunicirali o rezultatih, ki jih je dosegel pacient (dokumentacija, poročilo poteka )? Katere standarde zdravstvene nege bomo uporabili in kako jih bomo razvili, da bodo odsevali sodobne znanstvene dokaze? Kakšne medsebojne odnose potrebujemo z drugimi disciplinami pri zdravstveni negi? Katere klinične in pomožne vire potrebujemo za uspešno izvajanje zdravstvene nege? Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 19

20 Za izboljšanje ravni zdravstvene nege moramo vrednotiti izide, saj le to vodi v spremembe strukture in procesa ter ponovno opredelitev izidov. Da pa dobimo odgovor na vprašanje, kakšno razliko smo naredili, moramo vedeti katere cilje zasledujemo: Katere izide bomo merili? Kako jih bomo merili? Kdaj jih bomo merili? Kdo jih bo meril? Kaj bomo storili z rezultati (Wolf, Greenhouse, 2007: 382)? Ko si odgovorimo na vsa vprašanja, razvijemo model, za katerega pa je posebnega pomena, da ga»spravimo v življenje«. Služi nam kot osnova za ocenjevanje, planiranje, organiziranje, opise delovnih mest, nabor in razvoj osebja ter raziskave. Model izvajanja zdravstvene nege na oddelku je povezan s poslanstvom, vizijo, strategijo in cilji organizacije ter je del organizacijske strukture. V bolnišnicah so potrebni inovativni modeli zdravstvene nege s hotenimi izidi, usmerjenimi k potrebam in pričakovanju pacientov, spremembi položaja zdravstvene nege, rezultatov, uspešnejši rabi virov in prikazu merljivega napredka v zadovoljstvu pacientov in kakovosti izidov (Kimball, Joynt, 2007: 392) Funkcionalni model zdravstvene nege Pri funkcionalnem modelu zdravstvene nege so naloge razdeljene medicinskim sestram glede na njihovo izobrazbo in spretnosti. Potrebe pacienta tako zadovoljuje več medicinskih sester. Ena deli zdravila, druga meri vitalne funkcije, tretja poskrbi za osebno higieno Prednost tega modela je, da je stroškovno učinkovit, da so vsi zaposleni zelo uspešni pri izvajanju dodeljene naloge, so pa manj uspešni in učinkoviti pri izvajanju drugih nalog. Pomanjkljivosti sistema so: nestanovitna kontinuiteta zdravstvene nege, odsotnost holističnega pogleda na pacienta, časovno omejena komunikacija, problemi s sledljivostjo. Danes je funkcionalni sistem zdravstvene nege v slovenskih bolnišnicah še vedno prisoten, kljub temu, da po navedbah Decker in Sullivan (1997: 34) zaradi svoje fragmentiranosti povzroča nezadovoljstvo tako pri pacientih kot zaposlenih Timski model zdravstvene nege Znotraj tega sistema tim izvajalcev zdravstvene nege izvaja popolno oskrbo skupine pacientov. Na dogovorjen način je timu dodeljeno določeno število pacientov. Timski model povezujejo z demokratičnim vodenjem. Člani tima imajo veliko avtonomije pri izvedbi nalog, čeprav tim povezuje skupna odgovornost (Marquis, Huston, 2003: 116). Pomanjkljivosti timskega modela so: vodja tima porabi veliko časa za vzdrževanje uspešne timske komunikacije pri načrtovanju, nadziranju in koordiniranju izvajanja zdravstvene nege vseh članov tima (Decker, Sullivan, 1997: 34), kar vodi v višje stroške (Tiedeman, Lookinland, 2004: 295); Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 20

21 kontinuiteta zdravstvene nege je lahko omejena, ker se dnevno spreminjajo člani in vodja tima, prav tako skupina pacientov, ki je dodeljena timu; članom tima so dodeljene specifične naloge pri pacientu, kar onemogoča celovit pregled nad njegovimi potrebami; vodje tima so bolj osredotočeni na papirnato delo kot usmerjeni na fizične oz. realne potrebe pacientov; problemi v delegiranju in komuniciranju so velikokrat razlogi za manjšo uspešnost timskega modela, kot bi pričakovali na osnovi teoretičnih izhodišč Model celovite zdravstvene nege Total patient care V tem modelu so diplomirane medicinske sestre odgovorne za vse vidike zdravstvene nege pri enem ali več pacientih. Namen tega sistema je, da ena medicinska sestra izvaja vso zdravstveno nego v eni izmeni. Splošno se ta model uporablja na področjih, kjer je zahtevana visoka stopnja izkušenj, kot npr. v intenzivnih terapijah. Prednosti tega modela so: kontinuirana, celovita in strokovna zdravstvena nega, popolna odgovornost za izvajanje zdravstvene nege pri dodeljenem pacientu, kontinuirana komunikacija s pacientom, družino, zdravniki in osebjem drugih oddelkov. Pomanjkljivosti tega modela so: diplomirana medicinska sestra porabi veliko časa za naloge, ki bi jih lahko opravilo manj izobraženo osebje, npr. zdravstveni tehniki, stroški modela so zelo visoki Model primarne zdravstvene nege Pri tem modelu je ena medicinska sestra odgovorna za zdravstveno nego določenih pacientov. Decentralizirano sprejemanje odločitev je vršni princip primarne zdravstvene nege. Model ocenjuje, da je temelj profesionalne prakse zdravstvene nege znanje, ne samo aktivnost za izvrševanje nalog. Prednosti modela so: model strokovne prakse osnovan na znanju, decentralizacija odločanja v zdravstveni negi, avtoriteta in odgovornost medicinskih sester, ena medicinska sestra odgovarja za 24-urno zdravstveno nego pacienta, povečata se kontinuiteta in koordinacija zdravstvene nege, poveča se zadovoljstvo medicinskih sester, zdravnikov ter pacientov, ki menijo, da je takšna zdravstvena nega bolj osebna. Pomanjkljivosti modela primarne zdravstvene nege: koncept 24-urne odgovornosti je dober, vendar je nemogoče zagotoviti legalno odgovornost primarne medicinske sestre izven delovnega časa; nepripravljenost sodelavcev sprejemati navodila primarne medicinske sestre; organizacije, ki so uvedle primarno zdravstveno nego, so zahtevale le diplomirane medicinske sestre; Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 21

22 praksa je pokazala, da to ni samo dražje temveč tudi neučinkovito, saj lahko precej dela opravi manj izobraženo osebje Koordiniranje primera Case management Koordiniranje primera daje možnost zdravstvenim organizacijam za izvajanje kakovostnih in stroškovno učinkovitih storitev ne glede na področje delovanja ali finančne vire. Model ima izredno fleksibilno strukturo. Začetki modela segajo v leto 1985 in kot navajata (Cohen in Cesta 2001: 495, cit. po Zander, 1985), je nastal kot posledica primarnega modela v smeri kakovosti, k izidom usmerjeni zdravstveni negi in obvladovanju stroškov. Ta model omogoča prepoznavanje, koordinacijo in nadziranje izvajanja služb, ki so potrebne za doseganje želenih izidov zdravstvene nege pri pacientu v določenem časovnem obdobju. Pomembni elementi za izvajanje modela so: sodelovanje vseh udeležencev zdravstvenega sistema, predvsem je pomemben interes pri negovalnem kadru in zdravnikih, prepoznavanje pričakovanih izidov pacienta v časovnih okvirih (skrajševanje ležalne dobe ), uporaba principov kontinuiranega izboljševanja kakovosti, pospeševanje strokovne prakse, izboljšanje zadovoljstva pacientov, izboljšanje zadovoljstva zaposlenih. Model koordiniranega primera je primeren pri homogeni populaciji z velikim številom pacientov z enako diagnozo. Optimalno je, da se na oddelek sprejme več kot 50 % pacientov s 5 ali manj DRG (diagnosis related groups), kar omogoča vključevanje manjšega števila profesionalnih skupin v zdravstveno oskrbo in pisanje manjšega števila načrtov vodenega primera. V Sloveniji to pomeni SPP (skupine primerljivih primerov). Sistem SPP omogoča razvrščanje pacientov v skupine, za katere porabimo podobno količino virov (Ceglar, Jelisavčić, Jerčinovič in drugi, 2008: 14). Internistično področje ima mnogo potreb po uvedbi tega modela. Pacienti so pogosto starejši, težje zagovarjajo svoje potrebe, pogosteje pride do neželenih dogodkov v okviru dolgotrajne in zapletene hospitalizacije. To pomeni za bolnišnico višje stroške in intenzivno rabo virov. Potek zdravljenja internističnega pacienta je težko planirati, ker je tako nepredvidljiv. In prav to je razlog za uvedbo modela. Pri teh pacientih se potrebe dnevno menjajo, zato je pomembno, da je vse, kar se zgodi planirano, in da se ničesar ne zgreši. Kriteriji za izbiro pacientov, ki so vodeni, morajo biti individualno določeni s presojo, ki pokaže na skupine z visoko uporabo virov. To ni edino merilo in kot navajata (Cohen in Cesta, 2001: 495), obstajajo še druge skupine pacientov, ki imajo koristi od modela: starejši od 70 let, odklanjanje zdravljenja, možnost za padec, možnost nastanka razjede zaradi pritiska, problem z namestitvijo po odpustu, zapleten načrt zdravljenja, potrebe po zdravstveni negi v domačem okolju, Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 22

23 zapletene učne potrebe. Koordinator primera lahko vodi 15 do 20 srednje težkih internističnih pacientov. Kirurški primeri so zaradi intenzivnosti obravnave bolj zahtevni kot internistični. V mnogočem je potek zdravljenja kirurškega pacienta bolj predvidljiv in voden po vnaprej določenem načrtu. Mnoge kirurške prakse s protokoli, s katerimi se vodi pooperativni potek, že imajo istočasno narejen načrt vodenja tipičnega primera. Čeprav obstajajo izjeme za vsako pravilo, je načelno pričakovan potek predviden za celotno hospitalizacijo. Sprejemi kirurških pacientov so pogosto vnaprej predvideni, opravljena je predoperativna priprava, kar pomeni, da obstaja malo možnosti za zaplete. Na kirurškem področju lahko ena diplomirana medicinska sestra vodi do 25 pacientov. Čeprav so kirurški pacienti manj zapleteni, pa je zaradi izredno kratke ležalne dobe potek dela tako intenziven, da lahko prihaja do preobremenitev koordinatorja primera. Pacienti po zaključenem akutnem zdravljenju preidejo v neakutno zdravstveno obravnavo ali na negovalni oddelek. Neakutna zdravstvena obravnava je manj intenzivna in manj usmerjena v diagnostiko. Zdravstveno stanje pacientov je stabilno, vendar ne dovolj za domačo oskrbo. V to skupino sodijo: pacienti po kirurških posegih ali tisti z zapletenimi zdravstvenimi stanji, ki so sicer hemodinamsko stabilni, vendar še potrebujejo intenziven medicinskonegovalni nadzor in pripadajoče storitve, kot so na primer: oskrba rane, popolna parenteralna prehrana, intravenozna terapija, paliativna zdravstvena nega ; pacienti, ki potrebujejo rehabilitacijo, imajo potencial za funkcionalno izboljšanje ter značilne medicinske in negovalne potrebe. Kratkotrajna rehabilitacijska terapija vključuje poleg medicine in zdravstvene nege še fizioterapijo, delovno terapijo in logopeda. Tipične diagnoze so: možganska kap in poškodbe, amputacije, menjava kolka ali kolena; dolgotrajni ali kronični pacienti z dolgo ležalno dobo ter velikimi potrebami po zdravstveni negi in pripadajočih storitvah, kot so tisti s poškodbami glave, v komi ali odvisni od ventilatorja. Tudi na teh področjih lahko koordinator primera prispeva k stroškovni uspešnosti, zagotavljanju izboljšanja kakovosti zdravstvene nege in doseganju bolj učinkovitih kliničnih izidov. Koordinator primera je lahko diplomirana medicinska sestra s primernimi izkušnjami. Običajno spremlja 10 do 15 pacientov, sledi njihovemu napredku skozi sistem od vstopa do odpusta ter odpravlja neskladja s pričakovanim potekom. Ne opravlja neposredne zdravstvene nege, ampak nadzira izvajalce zdravstvene nege. Takšen sistem prispeva k zmanjšanju zapletov. Za uspešno uvedbo modela koordinatorja primera je pomembnih pet elementov: podpora ključnih udeležencev v organizaciji (uprava, zdravniki, medicinske sestre), izbira kvalificirane medicinske sestre koordinatorja primera, dobro sodelovanje v strokovnem timu, kakovosten sistem managementa, vpeljane kritične klinične poti, ki opredeljujejo smernice ali protokole. Kritična pot usmerja osebje k pričakovanim dnevnim izidom za pacienta. Kritična pot je pri nas znana pod izrazom klinična pot. V klinično pot so že Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 23

24 vnaprej vključene nekatere značilnosti, tako npr. specifične medicinske diagnoze, pričakovana ležalna doba, identifikacija pacientovih podatkov, določeni časovni okviri za intervencije (v dnevih, urah, minutah ali vizite). Intervencije so prikazane v modulih (medicinski, negovalne aktivnosti..). Klinična pot vsebuje merilo za hitro prepoznavanje sprememb ter ugotavljanje, kdaj so izidi doseženi in ali je prišlo do odklona od pričakovanega poteka. V modelu koordiniranja primera so vsi sodelujoči enakovredni udeleženci v timu, tudi tiste skupine, ki ne določajo intervencij za druge discipline. Vsi udeleženci v skupnem strokovnem timu se dogovorijo za končni načrt klinične poti, določijo lastništvo izidov pri pacientu ter sprejmejo odgovornosti in pristojnosti za intervencije in izide v sodelovanju z vsemi sodelujočimi skupinami. Medicinska sestra koordinator primera deluje v dveh vlogah, in sicer kot klinična medicinska sestra ekspert in kot koordinator procesa vodenega primera. Pri vpeljavi koordiniranja primera je potrebno upoštevati naslednje smernice: Koordinator primera diplomirana medicinska sestra je pristojna za pacienta od sprejema na oddelek. Primarna diplomirana medicinska sestra in zdravstveni tehnik sta pristojna za izvajanje kontinuirane zdravstvene nege in odgovorna za pacienta v času hospitalizacije. Vsak koordinator primera sodeluje s pristojnim zdravnikom pri doseganju in vrednotenju izidov zdravstvene nege pacienta z individualnim načrtom in klinično potjo. Koordinator primera je izurjen za uporabo načrta za vodeni primer in klinične poti, ki pospešuje zdravstveno oskrbo pacienta. Klinična pot se uporablja pri spremembi poteka. Spremembe načrta vodenega pacienta ali klinične poti zahtevajo pogovor s pristojnim zdravnikom in koordinatorjem primera konzultantom. Koordinator primera in pristojni zdravnik v času hospitalizacije pacienta komunicirata najmanj dvakrat. Koordinator primera in glavna medicinska sestra oddelka sodelujeta pri izvajanju načrta za optimalno razporeditev negovalnega osebja. Vsakodnevna dokumentacija odraža nadzor napredka pacienta in vrednotenje izidov, ki so specifični za načrt vodenega primera ali klinično pot. V objavljenih raziskavah, ki so proučevale izide tega modela, se večina podatkov nanaša na kazalce, ki kažejo zmanjšanje števila oskrbnih dni v bolnišnici, izboljšano zdravstveno stanje ter zmanjšanje stroškov, manj pa na neposredne izide. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 24

25 Funkcije vodenja tipičnega primera Direktni izidi vodenja tipičnega primera Končni izidi v zdravstveni sistem Ocena Znanje pacienta Zdravstveni izidi Planiranje Vključevanje pacienta v proces ZN Kakovost ZN Pospeševanje Usposobljenost pacienta Stroški ZN Slika 3: Spekter odgovornosti (Cohen, Cesta 2001: 420, cit. po Courtesy Case Management Society of America Council for Case Management Accountabillity, Little Rock, Arkansas, 1997) V jeseniški bolnišnici so že uvedli sistem zdravstvene obravnave pacienta, ki ga vodi koordinator primera. Rezultati so pokazali, da se je izboljšala komunikacija s pacientom, z zdravstvenim timom, ki bolnika obravnava v bolnišnici, ter s timom na primarni ravni. Nekoliko se je spremenila tudi kultura v bolnišnici (Lindič, Kramar, Rems, 2007: 46) Model geriatrične rehabilitacije Osnova modela je participativna oblika managementa. Pri tem pristopu ima glavni pomen skupno sprejemanje odločitev ter osnovan konsenz večine zaposlenih. Sestavljen je iz primarnega in modularnega modela zdravstvene nege, v katerega je vključena vloga geriatrične medicinske sestre, ki v največji možni meri prispeva k razvoju odgovornosti in kontinuiteti zdravstvene nege. To je zelo pomembna vloga, saj je ležalna doba teh pacientov zelo dolga, po navedbah Cormack, Hillier, Anderson in drugih (2007: 280) tudi v ZDA od 6-8 tednov. Primarna medicinska sestra Primarna medicinska sestra vodi bolnika skozi vso hospitalizacijo od sprejema do odpusta. Primarna medicinska sestra je odgovorna za: Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 25

26 določanje, ali pacient v naslednji izmeni glede na njegove zdravstvene potrebe in področje stroke potrebuje diplomirano medicinsko sestro ali zdravstvenega tehnika; pripravo načrta zdravstvene nege; negovalno dokumentacijo, ki zagotavlja izvajanje negovalnih intervencij v skladu z negovalnim načrtom in potrebami; povezovanje s terapevti in sodelovanje pri premeščanju; vzdrževanje informacij o pacientu s pomočjo njegove primarne medicinske sestre s prejšnjega oddelka in dnevne medicinske sestre ter skrb za podatke, ki podpirajo usmeritve zdravstvene nege; sodelovanje pri odločanju o odpustu pacienta; pripravo zaključka za odpust in nadaljnjo nego na domu; spremljanje pacientovega napredovanja po odpustu s pomočjo telefonskih klicev; sodelovanje v zdravniških vizitah, kjer posreduje informacije o pacientovem zdravstvenem stanju. Pridružena medicinska sestra associate nurse Pri izvajanju zdravstvene nege sodeluje s primarno medicinsko sestro. Odgovorna je za: komuniciranje z medicinsko sestro glede virov za pacientove negovalne potrebe za pričakovan potek zdravljenja ob upoštevanju zahtevnosti in strokovnega področja; komuniciranje s pacientovo družino glede njegovega napredovanja v procesu; sodelovanje s terapevti; sodelovanje pri zdravniških vizitah; vzpostavljanje komunikacije med pacientom, družino in timom; pripravo na sodelovanje v interdisciplinarnih timih in sestankih z družinami; nadzor celotnega procesa planiranja odpusta, da je tudi v domačem okolju vse pravočasno urejeno, vključno z negovalnimi pripomočki in opremo za dolgotrajno nego na domu. Medicinska sestra za vire geriatric resourse nurse Medicinska sestra za vodenje virov ima klinični vodstveni položaj, ki oblikuje in pospešuje kontinuiteto kliničnih procesov in urejenost za pospeševanje zdravstvene nege pacientov. Njene odgovornosti so: izvaja klinično vodenje, pomaga pri reševanju problemov in sprejemanju odločitev; podpora osebju, pacientom in družinam za pravočasno in uspešno reševanje problemov; podpira in vodi izvajanje najboljših strokovnih smernic; podpira in vodi zdravstveno nego s spodbudami za izboljšanje kakovosti (telefonski raporti, nova dokumentacija, raziskave); razvija in prilagaja ocenjevanje pacientov glede zahtevnosti; pripomore k zagotavljanju varnosti za zaposlene; vzdržuje globalno razumevanje o celovitem zdravstvenem stanju vsakega pacienta; predstavlja enoto znotraj celotne organizacije, sodeluje v komitejih in deluje kot sodelavec pri jasni bolnišnični iniciativi. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 26

27 Inovativni modeli izvajanja zdravstvene nege Predvsem v ZDA medicinske sestre veliko energije usmerjajo v razvoj inovativnih modelov izvajanja zdravstvene nege, katerih osnovni namen je oblikovanje k pacientu usmerjenih interdisciplinarnih timov, ki izvajajo varno, uspešno, časovno in stroškovno učinkovito ter pravično zdravstveno oskrbo. Kimball in Joynt predstavljata (2007: 392) pet modelov, ki so že pokazali dobre rezultate. Skupna značilnost modelov je, da so grajeni na znanju in izkušnjah diplomiranih medicinskih sester. Diplomirane medicinske sestre nastopajo v vlogi koordinatorja primera oz pospeševalcev zdravstvene nege pacientov, tako v bolnišnici kot premeščanju v domačo oskrbo. Imajo pristojnost, odgovornost ter avtoriteto za vodenje integrirane in k doseganju uspešnih izidov usmerjene zdravstvene nege. Diplomirane medicinske sestre so dodatno izobražene na področju vodenja, financ, plačevanja zdravstvenih storitev in uporabe virov. Večje oddelke razdelijo na manjše, ki imajo 12 do 16 postelj. Velika pozornost je namenjena zadovoljevanju izobraževalnih potreb pacientov in družin ter dobremu sodelovanju z njimi, s čimer se zmanjšajo potrebe po hospitalizaciji. Z uporabo novih tehnologij se zmanjšajo delovne obremenitve zaposlenih, saj se na ta način zmanjša potreba po dokumentiranju, izboljšata dokumentacija in dostop do informacij, zmanjšajo nepotrebni koraki in trošenje časa. Tehnologija sama po sebi ne prinaša novih modelov. Njena uporaba pripomore, da živi modeli izboljšajo uspešnost zdravstvene nege. Vsi modeli so pokazali potrebo po merljivosti rezultatov, saj je le na ta način mogoče dokazati uspešnost novih modelov. Burrit, Wallace, Steckel in drugi poročajo (2007: 559), da je uvedba vloge medicinske sestre mentorja pripomogla k varni in kakovostni zdravstveni negi. Vloga mentorja v modelu je bila vrednotena po smernicah avtorja Donabediana, ki pravi, da je struktura najpomembnejši dejavnik za pospeševanje kakovosti. Strukturne komponente, kot so na primer število, vrsta osebja in kompetenčne stopnje imajo močan vpliv na proces izvajanja zdravstvene nege. Za mentorje so bile izbrane starejše in izkušene medicinske sestre, sposobne reflektivnega razmišljanja. Z uvedbo modela se je občutno zmanjšalo število padcev pacientov 20 %, preležanine zaradi pritiska 38 %, reševanje napak zaradi neljubih dogodkov 47 %, ležalna doba pa se je skrajšala za 7 % (Burrit, Wallace, Steckel in drugi, 2007: 559). Rezultati potrjujejo kritično razmerje vpliva strukture (klinični mentor) in procesa (nadzor in mentorstvo) na izide bolezni pacientov, kar dopolnjujejo tudi dokazano izboljšani finančni rezultati POTEK DELA V PROCESU ZDRAVSTVENE NEGE V Kaliforniji je bila opravljena raziskava delovnega poteka na osnovi delitve delovnih aktivnosti, ki jih medicinske sestre opravijo neposredno ob pacientu, in tiste, ki niso vezane nanjo. Upeniks, Akhaven, Kotlerman in drugi, (2007: 243) so aktivnosti razdelili na naslednji način. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 27

28 Aktivnosti, ki prispevajo k skupni vrednosti Neposredna zdravstvena nega: postopki pri bolniški postelji, ocenjevanje pacienta, meritev vitalnih znakov, dajanje zdravil, oskrba rane, nadziranje pacienta, učenje pacienta, sprejem in odpust, komunikacija s pacientom in negovalnim timom, aktivnosti za dnevno življenje. Posredna zdravstvena nega: aktivnosti pri zdravljenju, načrt, poročanje, poučevanje, komunikacija z negovalnim timom in družino, negovalni obhodi, negovalne konference. Aktivnosti, ki ne prispevajo k skupni vrednosti Osebje: malica in kosilo. Izgube: skrb za opremo in ljudi, skrb za popravilo opreme, čakanje zaradi zamud ali prepoznih klicev, druge različne aktivnosti. Potrebne aktivnosti: dokumentiranje (prepisovanje navodil, negovalni plan, dokumentiranje ob sprejemu in odpustu, dokumentiranje medicinskih storitev) in načrtovanje dokumentacije, administrativno delo. Posredna zdravstvena nega: obveščanje osebja, klicanje pomožnega osebja, izvajanje oskrbe, spremljanje pacientov na preiskave. Administrativne aktivnosti: vpis podatkov v računalnik, usposabljanje. Rezultati merjenja so pokazali, da medicinske sestre porabijo od 55 do 60 % časa za aktivnosti, ki prispevajo k skupni vrednosti, za ostale aktivnosti jim ostane 40 do 45 %, izgube je okoli 5 %. Lloyd, Storfjell, Omoike in Ohlson (2008: 245) pa so pri raziskavi delovnega poteka aktivnosti medicinskih sester razdelili na aktivnosti pri zdravstveni negi pacienta (ocena, poučevanje in obravnava pacienta ter psihosocialna pomoč) ter pomožne Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 28

29 aktivnosti (koordiniranje aktivnosti in urejanje klinične dokumentacije). Rezultati so pokazali, da medicinske sestre porabijo 44 % svojega časa za zdravstveno nego pacienta ter 56 % za pomožne aktivnosti. Medicinske sestre so ocenile, da je kar 36 % delovnega časa zgubljenega po nepotrebnem, s tem da je največja izguba pri pomožnih aktivnostih (iskanje delujoče opreme, pripomočkov, zdravil, čakanje na pomožno osebje in transport, premalo računalnikov ). Najprej je torej potrebno določiti intenzivnost in spremenljivost delovnega poteka oziroma procesa z izločanjem vseh nepotrebnih aktivnosti. Potem se opredelijo dodatni dejavniki: izobrazbena raven medicinskih sester, stopnja usposobljenosti medicinskih sester, zadovoljstvo pacientov in medicinskih sester, fizična ureditev enot, oprema, pripomočki, pacienti v izolaciji, število sprejemov in odpustov na izmeno, struktura pomožnih služb. Na podlagi vsega naštetega se izbere ustrezen model zdravstvene nege in opredelijo območja odgovornosti posameznih izobrazbenih ravni. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 29

30 4. DEJAVNIKI VPLIVA NA ORGANIZIRANJE ZDRAVSTVENE NEGE 4.1. IZOBRAŽEVANJE IN RAZVOJ V ZDRAVSTVENI NEGI Učeča organizacija Učečo se organizacijo razumemo kot organizacijo/institucijo, ki je osredotočena na kontinuirano izboljševanje poslovnih procesov, proizvodov in storitev; sistematično pospešuje učenje zaposlenih, se nenehno spreminja zato, da bi dosegla svoje strateške cilje ter tako ohranila svojo konkurenčnost. Moč učeče organizacije je v njeni sposobnosti, da prepozna, uporablja in razvija razpoložljivo znanje (Urh, 2003: 122). Ivanko (2005: 204) pravi, da je učeča organizacija tista, ki ima sposobnost za uspešno opravljanje naslednjih aktivnosti: sistematično reševanje problemov, eksperimentiranje z novimi pristopi, učenje na podlagi lastnih izkušenj, učenje na podlagi izkušenj iz preteklosti uspešnih organizacij, učinkovit prenos znanja v vse celice organizacije. Sistem razvoja človeških virov je ključnega pomena za izobraževanje/učenje zaposlenih. Urh (2005: 375) pravi, da delovna organizacija v tem smislu stopa na pot učeče organizacije, saj tako ustvarja pogoje za poklicni razvoj zaposlenih. Ali kot pravi Brečko (2008: 6), da je razvoj kariere pravzaprav razvoj učne poti, kar organizacijam narekuje potrebo po vzpostavitvi učeče se organizacije, kjer se bo vsak pripravljen učiti. Strategija delovne organizacije in možnosti učenja na različnih ravneh vplivajo na uspeh pridobivanja, širjenja in uporabe znanja. Tako se zaposleni lahko učijo iz procesa delovanja, napak, neustreznih odločitev ter na ta način preoblikujejo obstoječi sistem delovanja organizacije. Učimo se zavedno ali nezavedno, iz nešteto virov, tudi od sovražnikov Vseživljenjsko izobraževanje Wilkinson (2004: 107, cit. po Secretary of state for health, 2000) pravi, da pomeni učenje ključ za boljšo prihodnost tako posameznika kot organizacije. Izobraževanje je torej ključ za razvoj dobre prakse zdravstvene nege, saj vpliva na moč ali slabost poklica. Medicinska sestra ne sme biti ozko izobražena, temveč mora imeti širok spekter znanja. Zaradi hitrega razvoja pridobljeno znanje hitro zastari, zato ga morajo člani negovalnega tima nadgrajevati skozi vse poklicno obdobje. Pod pojmom vseživljenjsko izobraževanje izpopolnjevanje razumemo procese dopolnjevanja, sistematiziranja in spreminjanja že osvojenega znanja, spretnosti, navad in razvitih sposobnosti, ki je bilo pridobljeno s formalnim izobraževanjem ali kako drugače. Izpopolnjevanje torej omogoča človeku pridobivanje in nadgradnjo že osvojenega znanja. V okviru formalnega izobraževanja pridobi posameznik formalno izobrazbo eksplicitno znanje. Z neposredno delovno izkušnjo ali preko izkušenih sodelavcev Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 30

31 pridobi tacitno ali molčeče znanje. To znanje vsebuje scenarije za reševanje negovalnih problemov, ki so najbolj pogosti v klinični praksi (Bohinc in Gradišar 2003 a: 910, cit. po Fox, 1997). Kešeljević (2005: 9, cit. po Pirc, 2000 in Lam, 2000) poudarja, da je kakovost prenosa znanja odvisna od njegove narave. Težaven in dolgotrajen je predvsem prenos tihega znanja, ki poteka z mentorstvom in prakso. To še posebej velja za področje zdravstvene nege. Če bi medicinske sestre ostale le na začetni ravni usposobljenosti, ki so jo pridobile s formalnim izobraževanjem, in se ne bi stalno izpopolnjevale, bi jih razvoj v stroki zdravstvene nege kmalu prehitel, posledice pa bi se pokazale v zmanjševanju rezultatov njihovega dela (Železnik, 2005: 1353). Skupna značilnost vseh neformalnih izobraževanj za poklicno delo je izboljšanje delovnih sposobnosti. Kot navaja Hoyer (2005: 26) si z možnostjo stalnega strokovnega izpopolnjevanja, napredovanja in rasti, dobijo medicinske sestre možnost za boljše delo, boljše delovne razmere, boljši položaj in vrednotenje poklica. Integracija vseživljenjskega izobraževanja v zdravstveno nego je potrebna zaradi kontinuiranih socialnih in družbenih sprememb, sprememb v sestavi delovne sile in vzdrževanju kvalificiranosti in kompetenc (Starc, 2007: 62). Brečko (2006: 6) navaja, da morajo managerji ozavestiti spremembe znanja, saj ne gre več za vodenje po načelu: naredi, kar ti je bilo naročeno, temveč bolj zato, da jim pokažejo najboljše možne načine izvajanja nalog, in kaj storiti za svoj profesionalni in osebnostni razvoj. Cilji vseživljenjskega izobraževanja so, kot navaja Železnik (2005: 1355): stalno usposabljanje in izpopolnjevanje medicinskih sester skladno s spremembami in razvojem medicine, tehnologije, organizacije dela in družbeno ekonomskih odnosov; načrtno uvajanje in usposabljanje kadrov; usmerjanje kadrov v nadaljnje izobraževanje; kontinuirano proučevanje in zadovoljevanje potreb po izobraževanju, usposabljanju in izpopolnjevanju; dvig izobraževalnih aktivnosti na višjo in učinkovitejšo raven; uvajanje sodobnih oblik izobraževanja; vrednotenje in preverjanje dosežkov izobraževanja v praksi; uporaba rezultatov vrednotenja za izboljšanje izobraževalne dejavnosti, kakovostna zdravstvena nega zadovoljen pacient. Vseživljenjsko izobraževanje oziroma učenje pa kljub temu ne more preprečevati napačnih odločitev, tako na strokovnem področju kot tudi ne v zdravstveni, ekonomski, socialni in drugih politikah (Kersnič, 2007: 1). Funkcijo izobraževanja se danes pogosto uporablja kot metodo za odpravljanje napak iz preteklosti, ker nova strokovna spoznanja spreminjajo doktrine in tehnologije. Marquis in Huston (2003: 272) pravita, da je pri razvoju izobraževalnega programa potrebno slediti vrstnemu redu: 1. prepoznati želeno znanje in spretnosti, 2. opredeliti obstoječo raven znanja in spretnosti, 3. določiti primanjkljaj v želenem znanju in spretnostih, 4. opredeliti potrebne vire za zagotavljanje potreb, 5. zagotoviti optimalno rabo primernih virov, 6. vrednotenje in preverjanje izidov po uporabi virov. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 31

32 Izobraževalne dejavnosti so, kot pravi Urh (2007: 1956), načrtovane na osnovi odstopanj v učinkovitosti zaposlenih, dejanskih potreb po izobraževanju in določenih izobraževalnih ciljev. Dieneman (1998: 434, cit. po Knowles, 1990) navaja naslednje predpostavke, ki jih je potrebno upoštevati pri izobraževanju odraslih: 1. odrasli so pri izobraževanju usmerjeni k sebi, 2. odrasli imajo vire za svoje lastno učenje (izkušnje), 3. odrasli imajo izobraževalne potrebe, ki izhajajo iz socialnega razvoja in vlog (pripravljenost), 4. odrasli potrebujejo neposrednost v uporabi (časovna perspektiva), 5. odrasli so pri izobraževanju usmerjeni k problemu. Razvoj človeškega kapitala se kaže v uspešnosti posameznika in organizacije, na kar kažejo kazalci uspešnosti: kakovost zdravstvenih storitev, zadovoljstvo zaposlenih in pacientov, pripadnost organizaciji, lažje in hitrejše sprejemanje spremenjenih pogojev dela, novih tehnologij, učinkovitejši izkoristek materiala in delovnega časa, strokovna napredovanja, sprejemanje novih dolžnosti, prenos pridobljenega znanja na kolege Register in licenca izvajalcev v dejavnosti zdravstvene in babiške nege Zdravstveni delavec lahko samostojno opravlja svoje delo, za katero ima ustrezno izobrazbo in je zanj usposobljen ter ima na razpolago ustrezno opremo. Za svoje delo prevzema etično, strokovno, kazensko in materialno odgovornost. Za samostojno opravljanje dela v zdravstveni dejavnosti morajo biti izvajalci posameznih zdravstvenih poklicev oziroma področij vpisani v register in imeti veljavno licenco. Vseživljenjsko izobraževanje in strokovno izpopolnjevanje je za izvajalce zdravstvene in babiške nege obvezno, saj le tako izpolnijo pogoje za podaljšanje licence za samostojno delo in izvajanje kakovostne ter varne zdravstvene/babiške nege. V register izvajalcev v dejavnosti zdravstvene in babiške nege, ki ga vodi Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Zveze društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, morajo biti vpisani: 1. tehnica zdravstvene nege/tehnik zdravstvene nege, 2. zdravstveni tehnik 3. medicinska sestra, 4. višja medicinska sestra/višji medicinski tehnik/višji zdravstveni tehnik, 5. diplomirana medicinska sestra/diplomirani zdravstvenik, 6. profesorica zdravstvene vzgoje/profesor zdravstvene vzgoje. Po prejemu pravnomočne odločbe o vpisu v register izvajalcev zdravstvene in babiške nege posameznik zaprosi za izdajo licence. Licenca se podeli za določen Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 32

33 čas za dobo sedmih let. V tem obdobju mora izvajalec pridobiti predpisano število licenčnih točk za podaljšanje licence. V 5. členu Pravilnika o licenčnem vrednotenju strokovnih izpopolnjevanj in izobraževanj v dejavnosti zdravstvene in babiške nege je določeno, da mora izvajalec z višjo strokovno izobrazbo (višja medicinska sestra, višji zdravstveni tehnik, višji medicinski tehnik), visoko strokovno izobrazbo (diplomirana medicinska sestra/diplomirani zdravstvenik, diplomirana babica/diplomirani babičar) in univerzitetno izobrazbo (profesorica zdravstvene vzgoje) za podaljšanje licence zbrati 70 licenčnih točk. Izvajalec s srednješolsko strokovno izobrazbo mora za podaljšanje licence zbrati 35 licenčnih točk. Če izvajalec ne pridobi zadostnega števila licenčnih točk, mora na Zbornici Zvezi opraviti preizkus strokovne usposobljenosti licenčni izpit. Obvezne vsebine izpita so: sodobne teoretične usmeritve v zdravstveni/babiški negi, poklicna etika, temeljni postopki oživljanja in zdravstvena zakonodaja, vsebine s strokovnega področja, na katerem kandidat/-ka dela. V primeru daljše odsotnosti (porodni dopust, daljša bolniška odsotnost in drugo) se licenčno obdobje podaljša za ustrezen čas odsotnosti. Izvajalec mora 80 % licenčnih točk zbrati na strokovnem področju zdravstvene in babiške nege, 15 % licenčnih točk predstavljajo obvezne splošne vsebine (temeljni postopki oživljanja, poklicna etika, zakonodaja s področja zdravstva) in največ 5 % splošna izpopolnjevanja, ki so v interesu posameznika. Delodajalec je v skladu s 6. členom Pravilnika o strokovnem izpopolnjevanju zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev dolžan poslati zaposlenega v zdravstveni in babiški negi na strokovno izpopolnjevanje. V skladu s 5. členom tega pravilnika se morajo izvajalci zdravstvene in babiške nege strokovno izpopolnjevati v naslednjem obsegu: z visoko strokovno in univerzitetno izobrazbo najmanj 10 dni na leto oziroma najmanj 30 dni na vsaka 3 leta, z višjo strokovno izobrazbo najmanj 7 dni na leto oziroma najmanj 21 dni na vsaka 3 leta, delavci s srednjo strokovno izobrazbo najmanj 5 dni na leto oziroma najmanj 15 dni na vsaka tri leta. Izvajalec zdravstvene in babiške nege lahko pridobi licenčne točke za podaljšanje licence, če se aktivno ali pasivno udeleži naslednjih oblik strokovnega izpopolnjevanja: udeležba na strokovnem srečanju aktivna ali pasivna, s pridobivanjem znanj in spretnosti v različnih organiziranih oblikah doma in v tujini (tečaji, seminarji, kongresi, simpoziji, učne delavnice, strokovna srečanja.), objava strokovnega prispevka v strokovni literaturi (revija, zbornik, monografija..) Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 33

34 izpopolnjevanje v zdravstvenih in drugih organizacijah s praktičnim delom na drugih delovnih mestih v zdravstvenem zavodu, pri zasebnem zdravstvenem delavcu ali v drugih zavodih, ki izvajajo zdravstveno dejavnost, na katerih lahko pridobijo nova znanja in spretnosti oziroma lahko razširijo in poglobijo svoje strokovno znanje Bolonjska deklaracija Za poklica diplomirana medicinska sestra in diplomirana babica veljajo v Evropski uniji sektorske direktive. Študijski programi morajo biti usklajeni z Bolonjsko deklaracijo. Njen namen je zmanjševanje razlik med izobraževalnimi sistemi držav podpisnic. Na ta način je državljanom zagotovljena kakovostna zdravstvena obravnava z ustreznimi strokovnjaki, s čimer se izvaja temeljno načelo, ki govori o enakih pravicah državljanov Evropske unije. Prvi študijski program zdravstvene nege, ki je popolnoma usklajen z Bolonjsko deklaracijo, je v letu 2007 začela izvajati Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice. Pogoj za pridobitev naziva diplomirane medicinske sestre/diplomiranega zdravstvenika ali diplomirane babice je uspešno izkazano znanje zdravstvene nege, medicinskih ved, poznavanje poklicne etike, znanj s področja družboslovja, zelo pomembne pa so tudi praktične veščine, ki jih kandidat pridobi z usposabljanjem v kliničnem okolju. Študijski program obsega 4600 ur, od tega največ polovica teoretičnega in najmanj polovica praktičnega usposabljanja, traja 3 leta in je ovrednoten s 180 kreditnimi točkami po ECTS. Kandidati se lahko po zaključenem študiju takoj zaposlijo, brez opravljanja pripravništva in strokovnega izpita. V 33. členu Zakona o visokem šolstvu (Ur. L. RS št.119/2006) je določeno, da se študijski programi za pridobitev izobrazbe delijo na: prva stopnja (visokošolski študijski programi in univerzitetni programi), druga stopnja (magistrski študijski programi), tretja stopnja (doktorski študijski programi). Za zdravstveno nego je to velika pridobitev. Prve medicinske sestre so se v letu 2007 že vpisale v magistrski študijski program zdravstvene nege na Fakulteti za zdravstvene vede v Mariboru Kompetence Kompetenca pomeni dobro in kakovostno opravljanje določenega dela, ustreznost pogojev za zaposlitev, ustreznost zahtevam za opravljanje določene naloge (Železnik, Brložnik, Buček Hajdarević in drugi, 2008: 11, cit. po Glossary of labor market terms and standard and curriculum development terms, 1997). Kompetentnost izraža dokazano oziroma prikazano sposobnost posameznika, da v obstoječih poklicnih situacijah ustrezno uporablja svoje znanje, spretnost ali usposobljenost oziroma kvalificiranost. Kompetentnost obsega vsa znanja, spretnosti in sposobnosti, potrebne za izvajanje nalog v določenem poklicu, oseba pa si jih je pridobila s formalnim oziroma kontinuiranim izobraževanjem, pri delu ali z Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 34

35 drugimi izkušnjami (Železnik, Brložnik, Buček Hajdarević in drugi, 2008: 11, cit. po Mote, 2005). Medicinska sestra ima pomembno odgovornost, da pridobi in vzdržuje kompetence profesionalne prakse in prispeva k lastnemu razvoju. Vendar pa je prepoznano, da tudi drugi udeleženci igrajo pomembno vlogo (npr. delodajalec, vlada) in morajo zato nositi odgovornost (International council of nurses, 2007). Najboljši rezultati za bolnike so odvisni od dobre prakse, podprte z visoko stopnjo poklicnih kompetenc. Za aktivno delo zaposlenih so po navedbah Cadmus (2006: 301) potrebne naslednje kompetence: vodenje sebe, komunikacija, vodenje ljudi in nalog, mobiliziranje inovacij in sprememb, izvajanje zdravstvene nege. Bohinc in Gradišar (2003 b: 45) pravita, da so medicinske sestre omejene v sodelovanju z ostalimi profesionalci v zdravstvenem timu, ker področja kompetenc niso dovolj jasno definirana. K boljšemu sodelovanju bo nedvomno doprinesel dokument Poklicne kompetence in aktivnosti zdravstvene in babiške nege, ki ga je pripravila Zbornica zdravstvene in babiške nege, saj je usklajen z evropskimi predpisi. Kompetence diplomirane in višje medicinske sestre: promocija zdravja, zdravstvena vzgoja in učenje za razumevanje povezav med načinom življenja in zdravja, za razumevanje zdravstvenih problemov in procesov za krepitev, doseganje in ohranjanje zdravja; organiziranje, vodenje in nadziranje dejavnosti ter službe zdravstvene nege; vodenje negovalnega tima; izvajanje zdravstvene nege na podlagi negovalne anamneze, negovalne diagnoze in postavljenih ciljev zdravstvene nege; sodelovanje v procesu zdravljenja v okviru zdravstvenega tima ter izvajanje diagnostično terapevtskih programov; spremljanje učinkov in izidov intervencij zdravstvene nege in dokumentiranje; interdisciplinarno in multisektorsko povezovanje za zagotavljanje kakovostne obravnave pacienta; ukrepanje v nepričakovanih situacijah, nudenje nujne medicinske pomoči v okviru pristojnosti; pedagoško delo za obnavljanje lastnega kadra; raziskovalno delo v zdravstveni negi in zagotavljanje kakovosti (Železnik, Brložnik, Buček Hajdarević in drugi, 2008: 12). Kompetence tehnika zdravstvene nege, zdravstvenega tehnika in medicinske sestre: zdravstvena nega posameznika v različnih stanjih zdravja in bolezni ter v različnih življenjskih obdobjih; pomoč pacientu pri izvajanju dnevnih življenjskih dejavnosti; priprava na diagnostične in terapevtske posege in postopke; izvedba enostavnih diagnostično terapevtskih posegov in postopkov; Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 35

36 sodelovanje pri izvajanju intenzivne terapije in intenzivne nege; ukrepanje v nepričakovanih situacijah, nudenje nujne medicinske pomoči v okviru pristojnosti; zdravstvena vzgoja pacienta v okviru tima (Železnik, Brložnik, Buček Hajdarević in drugi 2008: 13) Karierni razvoj medicinskih sester Karierni razvoj lahko označimo kot pomikanje medicinskih sester na višjo strokovno raven, na različna področja prakse zdravstvene in babiške nege ali na položaj, kjer so prevladujoče različne funkcije, ki vključujejo podjetniško, neodvisno in avtonomno profesionalno vlogo medicinskih sester (npr. specialisti, svetovalci). Požun (2008: 14) pravi, da je karierna mobilnost pomembna za vsako medicinsko sestro in prihodnost njene profesionalne kariere, kakor tudi za družbo, v skupnem zagotavljanju pogojev zdravstveni in babiški negi, da se le-ta ustrezno odziva na nove zdravstvene potrebe prebivalstva. Štular (2008: 48) pravi, da je klasična delitev karierne poti delitev na vertikalno in horizontalno karierno pot. V zdravstvu to pomeni, da lahko svojo kariero gradimo na vzpenjanju po vodstveni lestvici ali pa se specializiramo na posameznem strokovnem področju. Vertikalno napredovanje je posledično povezano z odmikom od strokovnega področja in potrebo po znanju s področja vodenja. Horizontalno napredovanje se veže na ozko strokovno področje, ki mu sledi tudi večja odgovornost. Kompetence morajo biti določene za različne ravni usposobljenosti v praksi zdravstvene nege. Bohinc in Gradišar (2003 b: 45, cit. po Benner 1991) opisujeta model različne ravni znanja in usposobljenosti medicinskih sester glede na raven izkušenosti: medicinska sestra začetnica, medicinska sestra pripravnica, medicinska sestra s strokovnim izpitom ali licenco, izkušena medicinska sestra, medicinska sestra izvedenka. Dodatna naloga biti mentor je ena izmed možnosti za izkušene medicinske sestre v razvoju njihove lastne kariere. Mentorstvo povečuje samozaupanje, občutek lastne vrednosti, vzpodbuja vseživljenjsko učenje in posredno vpliva na promocijo poklica v družbi. Mentor usmerja študenta ali medicinsko sestro začetnico/pripravnico, vrednoti njegovo/njeno delo, napredek, usmerja, vodi in svetuje. Med njima se vzpostavi interakcijski odnos, v katerem se razvijata oba in uresničujeta svoje karierne cilje. Ramšak Pajk (2008: 56) pravi, da je v izobraževanju zdravstvene nege mentorstvo bistvenega pomena. Mentorja potrebujejo študenti, prav tako medicinska sestra začetnica ali pripravnica. Medicinske sestre naj delujejo kot učinkovite mentorice (Železnik, Brložnik, Buček Hajdarević in drugi, 2008: 19). Največ opredelitev mentorstva izhaja iz podjetniškega modela, ki temelji na odnosu med mentorjem in mentoriranim, je načeloma prostovoljen in usmerjen v karierni razvoj. Mentorstvo v zdravstveni negi je opredeljeno kot prostovoljno, dobronamerno vzpostavljen odnos, Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 36

37 kjer izkušen in strokovno usposobljen mentor nudi podporo manj izkušenemu začetniku medicinski sestri, študentu pri razvoju osebnih potencialov (Ontario hospital association, 2006). Petstopenjski model Bennerjeve se uporablja v klinični praksi, mogoče pa ga je prenesti tudi na vodenje v zdravstveni negi. Tako lahko medicinska sestra izvedenka v klinični praksi postane medicinska sestra začetnica v vodenju ter mora preiti vse stopnje, da osvoji potrebne kompetence in postane izvedenka v vodenju. Ob tem ji pomaga mentorica medicinska sestra, ki je na vodilnem položaju. American organization nurses executives (AONE) je v letu 2005 opredelila kompetence za vodje v zdravstveni negi v 21. stoletju. Slika 4: Kompetence vodij v zdravstveni negi (Shirey, 2007: 167, cit po AONE 2005). V modelu je prepoznanih pet ključnih kompetenc, centralno točko predstavlja odlično vodenje. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 37

38 4.2. VODENJE KOT FUNKCIJA MANAGEMENTA Naloga managementa je obvladovanje organizacije kot instrumenta in skupnosti interesov. Na instrumentalni ravni temelji na racionalnosti in induktivnem pristopu. Osredotoča se na trde sestavine, na obvladovanje finančnih in materialnih stanj in tokov v inoviranju, proizvajanju, trženju organizacije, obsega tudi obvladovanje zaposlenih, vendar pretežno kot delovne sile, kot virov, potrebnih za delovanje organizacije (Tavčar, 2008: 105). Obvladovanje organizacije kot organizma, skupnosti interesov udeležencev, se osredinja na mehke sestavine na stanje in tokove dela in znanja, na dejavnost sodelavcev v snovanju in udejanjanju, proizvajanju oziroma izvajanju ter trženju snovnih izdelkov ter nesnovnih storitev (Tavčar, 2008: 106). Poslovodenje temelji predvsem na logiki in racionalnosti, medtem ko vodenje predvsem na razumevanju interesov ter vedenja ljudi. Ljudje smo v svojih vrednotah, željah in pričakovanjih zelo kompleksni, zato je nemogoče napovedati, kako se bomo obnašali v prihodnje. Prav s tega vidika je vodenje težje in se mu daje tako velik pomen. Vodenje je funkcija managementa, saj vsebuje le tiste elemente, ki so povezani z usmerjanjem sodelavcev k postavljenim ciljem. Vodenje je proces, v katerem vodja na podlagi svojih posebnih sposobnosti, osebnostnih lastnosti in znanja, z zanj značilnim ravnanjem vpliva na ljudi, da bi (vzajemno) dosegli (dogovorjene) cilje (Kovač, 2004 a: 11, cit. po Mayer, 2003). Ni vodenja brez uporabe moči. Moč v organizaciji ima tisti, ki zmore učinkovito spodbujati sodelavce jim verodostojno obetati notranje ali zunanje koristi, če bodo ravnali v skladu z njegovimi pobudami, predlogi, navodili ali zahtevami (Tavčar, 2006: 368). Vodja potrebuje moč za obvladovanje ljudi in posredno usmerjanje delovanja organizacije. Vrste in značilnosti moči so: fizična moč je moč posameznika, zakona, predstavlja skrajno sredstvo v družbi in vedno izzove odpor; moč nagrad in kazni pomeni napredovanje, status, plačo ali druge koristi, je učinkovita, vendar nepriljubljena, saj si nihče ne želi biti kupljen; legitimno moč dobi posameznik s položajem, s čimer je omogočen dostop do informacij in odločanja ter organiziranja; izzove spoštovanje, kljub temu, da ni priljubljena; moč znanja ali ekspertna moč je najplemenitejša in priljubljena oblika moči, pogosto ne potrebuje dodatne podpore; idejno moč ali karizmo podpira moč položaja in znanja; je krhka, velikokrat izgine s položajno močjo in se pogostokrat zlorablja; interesna moč temelji na sinergijah v delovanju; negativna moč pomeni uporabo drugih moči pri doseganju ciljev. Deluje z zaviranjem, zavajanjem, je pogosto nemoralna in nevarna. Človek lahko postane vodja, če ima cilje in ideje, ki so izvedljivi v praksi, ljudi, ki jih vodi, ter uporablja elemente procesa vodenja. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 38

39 Načini vodenja Pri razlagi in preučevanju je že od nekdaj v ospredju iskanje najbolj uspešnih in učinkovitih oblik oziroma stilov vodenja. Torej tistih univerzalnih načinov vodenja, ki bi bili ključ do uspešnosti in učinkovitosti organizacije (Kovač, 2004 b: 22). Stil vodenja je relativno trajen vzorec vplivanja na ljudi z namenom vzajemnega doseganja postavljenih ciljev. To značilno ravnanje predstavlja zbir za posameznega vodjo specifičnih ravnanj in vodstvenega obnašanja. Pri tem vodja uporablja različne vzvode in inštrumente ter s tem oblikuje celovito in zanj značilno obliko stila vodenja (Kovač, 2004 b: 22). V literaturi je navedeno veliko stilov vodenja, ki so različno učinkoviti v različnih organizacijah. Ni univerzalnega stila vodenja, ki bi bil povsod enako uspešen. Izbira stila je odvisna od poznavanja situacijskih dejavnikov v organizaciji. Transakcijsko vodenje Transakcijsko vodenje je dogovarjanje med vodjo in zaposlenimi o materialnih, kadrovskih, socialnih ter drugih ugodnostih, ki jih delavec uživa, če dobro dela oziroma opravlja delo v skladu z dogovori (Možina, 1994: 548). Transakcijski vodja se ravna po pravilih in po načelu»status quo«. Vodenje je podobno klasičnemu načinu, v katerem je vodja nadrejeni in ureja stvari tako, kot so predpisane. Transakcijski vodja deluje na podlagi: nagrajevanja: pogaja se o nagrajevanju za prizadevno delo, obljublja nagrade za uspehe in daje priznanja za dosežke; vodenja z izjemami (aktivno): spremlja dogajanje in išče morebitna odstopanja od pravil in standardov ter se odloča za korektivne akcije; vodenje z izjemami (pasivno): v dogajanje poseže le v primeru, ko standardi niso doseženi; vodenje brez vajeti (laissez faire): odpoveduje se odgovornosti in se izogiba sprejemanju odločitev in timskemu odločanju (Možina, 1994: 549). Rezultati raziskave, ki so jo opravili Doran in ostali (2004: 18), kažejo, da je transakcijsko vodenje statistično pomemben napovednik zadovoljstva bolnikov. To pomembno ugotovitev razlagajo s tem, da transakcijski vodja usmerja in razjasni naloge, procedure ter pričakovanja in s tem izboljša zdravstveno nego bolnikov. Transformacijsko vodenje Transformacijsko vodenje je spodbujanje zaposlenih k idealom in moralnim vrednotam, ki naj bi jih navdušili za premagovanje težav pri delu. Transformacijski vodje vodijo podrejene z motiviranjem (Možina, 1994: 548) in na ta način porušijo»status quo«, obstoječo strukturo med vodjem in zaposlenimi (Skela Savič, 2008: 15). Transformacijski vodja deluje na podlagi: karizme: predstavi vizijo in smisel poslanstva, izzove ponos, pridobiva spoštovanje in zaupanje; inspiracije: navdihuje visoka pričakovanja, uporablja simbole za usmerjanje k prizadevanjem, izraža pomembne namene na enostaven način; intelektualne stimulacije: razvija ustvarjalnost, racionalnost in sistematično reševanje problemov; Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 39

40 upoštevanja posameznika: kaže osebno zanimanje za razvoj posameznika, obravnava vsakega zaposlenega kot osebnost, ga uvaja in mu svetuje (Možina, 1994). Transformacijsko vodenje je ključnega pomena za razvoj zdravstvene nege. Jasper (2005: 94) pravi, da je transformacijsko vodenje pojem za ploščato hierarhijo, kjer se pri ljudeh spoštujejo spretnosti in znanje in ne moč njihovega položaja. Lindholm, Sivberg in Uden (2000: 328), pravijo, da je vrednost transformacijskega vodenja v osredotočanju na ljudi in reševanju problemov v spreminjajočem se okolju. Transformacijski vodja je katalizator za oblikovanje nove inovativne organizacijske paradigme, s katero manevrira med sistemom, osebjem in zdravstveno nego. Transformacijski vodja namenja individualno pozornost vsaki medicinski sestri pri prepoznavanju njenih prednosti in slabosti pri delu (VanOyen Force, 2005: 337). Raziskava Dunham Taylor in Klafehn (1995: 70) je pokazala, da vodje s pospeševanjem profesionalnega razvoja medicinskih sester pripomorejo k rasti intelektualnih sposobnosti in moči v klinični praksi Lastnosti dobrega vodje Danes so ključne voditeljske veščine povezane z razvojem sposobnosti na področju mehkih veščin vodenja, kot so stil vodenja, izgradnja spodbudne organizacijske kulture, ki temelji na vrednotah, ki spodbujajo timsko delo, inovativnost in razvoj posameznika (Skela Savič, 2008: 7). Oblikovanje vrednot organizacijo povezuje in je temelj njene vizije in strategije (Skela Savič, Pagon in Lobnikar, 2004: 5). Fakin (2008: 15) pravi, da so najbolj želene lastnosti dobrega vodje naslednje: karizmatičnost, kar pomeni izžarevanje pozitivnih osebnostnih lastnosti; pozornost, iskreno zanimanje za ljudi, ki jih vodimo; jasnost v postavljanju ciljev in vrednot; komunikativnost, sposobnost komuniciranja v vsaki situaciji; doslednost, enaki kriteriji obnašanja do vseh zaposlenih; ustvarjalnost, sposobnost kreiranja novega; sposobnost učinkovite izpeljave zastavljenih ciljev; vztrajnost, kljub oviram in občasnim neuspehom; odgovornost, prevzemanje tveganj na svoja ramena; pogum za izpeljavo nalog v kritičnih situacijah; vizionarstvo. Za vodjo v zdravstveni negi so po navedbah Mahoney (2001: 269) nujno potrebne naslednje lastnosti: imeti kompetence, zaupanje, pogum, kreativnost, sposobnost sodelovanja in terapevtsko komunikacijske spretnosti. Vodje morajo skrbeti za inspiracijo, mentorske odnose in upravljanje, bodisi pacientov ali stroke Vodenje in uvajanje sprememb V zdravstvu odločitev o izboru ustreznih vodij ni enostavna. Bohinc (1997: 251) pravi, da naši vodje v zdravstvu niso ustrezno pripravljeni za vodenje in za Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 40

41 prevzemanje odgovornosti za delovne rezultate. Vzrok je v pomanjkanju specializiranih šol in izobraževalnih programov. Posledica je zastarelo vodenje. Vodje v zdravstvu svoje delo gradijo predvsem na profesionalnem znanju (Skela Savič, 2008: 14). Učinkovitost vodenja v bolnišnici je odvisna od načrtovanja in oblikovanja službe zdravstvene nege na osnovi poslanstva, kar se odraža v strategiji in operativnem načrtovanju storitev ter razporejanja virov. Vodenje pomeni usmerjanje zaposlenih v zdravstveni negi, racionalno razporejanje kadra ter urejanje in usklajevanje delovanja podpornih služb. Vodenje je proces, pri katerem vodja predstavi načrte, pričakovanja in prioritete ter pokaže, kako obvladovati proces izboljševanja zdravstvene oskrbe (Bohinc, Gradišar 2003 a: 910, cit. po Clarian Health Riley, Indianapolis Hospitals, 2002). Vodja ne izvaja neposredne zdravstvene nege. Valentine pravi (2002), da je njegova naloga oblikovanje okolja, v katerem dobri ljudje izvajajo dobro zdravstveno nego. Uspešni vodje pri delu uporabljajo tako transakcijsko kot transformacijsko vodenje. Raziskave v svetu kažejo, da sta oba načina vodenja povezana s fluktuacijo oziroma s pripravljenostjo medicinskih sester, da ostanejo v organizaciji. Vodenje tako na organizacijski kot na oddelčni ravni ima velik vpliv na profesionalno prakso zdravstvene nege (Manojlovich, 2005: 367). Glavne medicinske sestre oddelkov, ki se čutijo v svoji vlogi vodje učinkovite, imajo večji dostop do moči tako zase kot za zaposlene. Skela Savič (2008: 16, cit. po Scott, Mannion, Davies in Marshall, 2003) govori o nujnosti integracije obeh modelov vodenja, saj mora biti materialno spodbujanje zaposlenih k bolniku usmerjeni obravnavi podprto s spremembo dojemanja in vedenja v odnosu do k bolniku naravnane obravnave, kar vodi v dejanske strukturne spremembe organizacije dela in procesov v bolnišnici. Skela Savič (2008: 15, cit. po Shortell in ostali, 2001) navaja razsežnosti sodobnega vodenja kot enega izmed dejavnikov uspešnega spreminjanja zdravstvene organizacije: vzpostavitev situacijskega vodenja; nujnost prehoda iz transakcijskega v transformacijsko vodenje; spreminjanje ne sme temeljiti samo na posameznih karizmatičnih vodjih, ker različne skupine pričakujejo različne stile vodenja, kar pomeni, da potrebujemo vodje z znanjem s področja vodenja; vodja v zdravstvu mora imeti znanje in veščine s področja komunikacije, povezovanja ljudi in ciljev, analitične in diagnostične sposobnosti, sposobnosti oblikovanja skupne vizije, sposobnost izvrševanja idr.; potrebni so programi za izobraževanje vodij, ki morajo biti skupni za vse poklicne skupine v zdravstvu; učinkovito vodenje je orodje za implementacijo sistema kakovosti Sodelovanje med medicinskimi sestrami in zdravniki Delovanje in sodelovanje medicinskih sester in zdravnikov v začetku 21. stoletja je rezultat razvoja, dolgega skoraj tako, kot je staro človeštvo (Pahor, 2006: 1). Izobrazba ima močan vpliv na način mišljenja, vrednostni sistem in stališča. Izobraževanje za oba poklica je ločeno in pri medicinskih sestrah se je do nedavnega poudarjalo praktično usposabljanje in razumevanje zdravnikovih navodil. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 41

42 To je vodilo v hierarhično obliko sodelovanja, kar v današnjem času ni več sprejemljivo, saj le timsko delo pripomore k varnosti in zadovoljstvu pacientov. Medpoklicno sodelovanje bolj zanima medicinske sestre kot zdravnike. Konflikti z zdravniki so za medicinske sestre pomemben vir stresa, za zdravnike pa so ta področja manj pomembna (Ovijač, Rajkovič, Šušteršič in drugi, 2007: 1405). Rezultati raziskave, ki so jo opravili med zdravniki, medicinskimi sestrami in zdravstvenimi tehniki v Sloveniji so pokazali, da zlahka delajo z medicinskimi sestrami tisti, ki zlahka delajo z zdravstvenimi tehniki in v določeni meri tudi tisti, ki zlahka delajo z zdravniki, kar kaže na to, da je mogoče dobro medpoklicno sodelovanje. Pokazalo se je, da je spoštovanje pomemben element sodelovanja. Ovijač, Rajkovič, Šušteršič in drugi (2007: 1409, cit. po Pretnar Kunstek, 2006) povezujejo medsebojno spoštovanje s partnerstvom, ki je ena temeljnih vrednot v zdravstvu, saj pomeni združevanje moči in znanja vseh zdravstvenih strokovnjakov za doseganje skupnih ciljev. Sodelovanje pomeni partnerstvo, v katerem so cenjeni moč, znanje in izkušnje vsakega posameznika za doseganje skupnih ciljev. Zato je potrebna učinkovita nehierarhična komunikacija med predstavniki različnih poklicnih skupin. Tim je učinkovit, če so njegovi člani različni po znanju in informacijah ter imajo enake vrednote. Robida (2006: 25) navaja, da je sodelovanje pomemben element kakovosti v zdravstvu, in da mora biti sistem zdravstvene oskrbe organiziran tako, da vzpodbuja povezovanje in sodelovanje med različnimi partnerji, različnimi ravnmi in različnimi poklicnimi skupinami. Na delo v zdravstvu se vse bolj uveljavlja sistemski pogled. Sistemsko razmišljanje je način razmišljanja, ki: upošteva in postavlja v ospredje pozornosti soodvisnosti, je povezovalno razmišljanje, ki tvori mostove med specialisti; ne spodbija niti ne razveljavlja pomena specializacije, ampak jo dopolnjuje s sodelovanjem med specialisti, da bi vodilo k sinergijam; ne prikriva dejanske kompleksnosti, niti kompliciranosti, da ne bi pretirano poenostavljanje vodilo v spreglede in zato v zapletene posledice (Mlakar, Mulej, 2008: 60). Pri zdravstveni oskrbi pacientov prav tako nastajajo soodvisnosti, saj medicinske sestre in zdravniki vedo in znajo vsak nekaj drugega, kar je koristno uporabiti v istem procesu. Nepovezanost vodi v entropijo. Mlakar in Mulej (2008: 61) pravita, da največkrat manjka medstrokovna ustvarjalnost. Ključno pozornost je treba posvetiti opredeljevanju vlog v sistemu. Za dobro sodelovanje med medicinskimi sestrami in zdravniki bi s pomočjo kontrolne teorije zagotovili njihove objektivne in subjektivne potrebe: zagotoviti je treba celovitost, namesto enostranskosti razmišljanja, delovanja in obnašanja v procesu zdravstvene oskrbe bolnikov, doseči je potrebno odprtost, prisluhniti drugim in drugačnim mnenjem, doseči sposobnost upoštevati dejstvo, da so drugi lahko prišli do drugačnih spoznanj in zagotoviti sinergijo vseh doseženih spoznanj, spoštovati je potrebno medstrokovnost namesto enostrokovnost, izpolniti pogoje za ustvarjalno delo, zagotoviti dotok in izmenjavo informacij. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 42

43 Sistem bo deloval na osnovi sinergističnih aktivnosti med medicinskimi sestrami in zdravniki. Razmišljanje le-teh z različnih strokovnih vidikov, pa bo ob upoštevanju zgoraj navedenih potreb, vodilo v dobro sodelovanje in s tem optimalno ter kakovostno izvajanje procesa zdravstvene oskrbe INFORMACIJSKI SISTEMI V ZDRAVSTVENI NEGI Postopek od zajema signala do pridobitve informacije se v zgodovini ni dosti spreminjal. Spreminjala so se orodja in tehnologije, ki jih pri tem uporabljamo. Sodobne tehnologije združujejo računalnike, prenosna in povezovalna omrežja, sistemsko programsko opremo in celovita okolja, vrh katerih namestimo tako rekoč enake aplikacije, kot smo jih uporabljali doslej (Brodnik, 2007: 4). Naslednja zdravstvena revolucija ne bo v medicini, ampak v informatiki. Informacijska tehnologija bo s ciljem varne in učinkovite zdravstvene oskrbe v ospredje končno postavila pacienta. Podrobni, ažurni in deljeni zapisi oziroma dokumenti o zgodovini zdravljenja vsakega pacienta lahko vsako leto rešijo na tisoče življenj. Raziskave v ZDA in Veliki Britaniji kažejo, da so medicinske napake pri vstopu v bolnišnice pomemben razlog za smrt in poškodbe, za kar je glavni krivec pomanjkljivost informacij. Organizacije, ki skrbijo za zdravstveno oskrbo, nimajo drugih možnosti, razen da izboljšajo uporabo in pretok informacij, pri čemer imajo ključno vlogo informacijske tehnologije (Jakoupović, 2008). Dober informacijski sistem je uporaba vseh informacij, ki nastajajo v organizaciji v vseh oblikah, ki so osnovane bodisi na človeških prizadevanjih, papirnati obliki ali informacijski tehnologiji, ki vsebuje računalnike in telekomunikacijsko omrežje. Zdravstveni informacijski sistem se vedno bolj uporablja, zmanjšuje ceno zdravstva. S standardizacijo in izboljšanim zajemanjem podatkov pomaga praksi in odločanju v zdravstvu. Informacijski sistem omogoča vodilnim uspešnejše zajetje stroškov in kazalnikov kakovosti. Z njihovo uporabo se izboljšata stroka in plačilo storitev. Na ta način se izboljšata uspešnost in učinkovitost zdravstva (Vlasses, Hope Smeltzer, 2007: 375). Informatika v zdravstveni negi se nanaša na tisto področje informatike, ki zadeva zdravstveno nego, in ki medicinskim sestram služi pri njihovem lastnem strokovnem delu, kot so individualna zdravstvena nega, management in izobraževanje (Šlajmer Japelj, 1999 a: ix). Predstavlja podporo v procesu odločanja, pri razporejanju delavcev v negovalnih timih, pomaga pri informiranju bolnikov in zaposlenih ter je nujno potrebna v raziskovalnem delu. Raziskave odličnih organizacij kažejo, da je informacijski sistem zgrajen tako, da vsakdo pri svojem delu prejme potrebne in zadostne informacije (Ivanko, 2004: 266). Informacijska podpora omogoča pravočasno pridobivanje ustreznih informacij, s čimer so po besedah Rosengren, Athlin in Segesten (2007: 525) zagotovljeni varnost, zanesljivost in zaupanje zaposlenih. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 43

44 Medicinske sestre morajo znotraj strokovnih področij dobiti ustrezne informacije, ki podpirajo prakso zdravstvene nege. Dostop do informacij je osnova za prevzemanje pobude, sodelovanje in širjenje le-teh (Yoder Wise, 2003: 162). Medicinske sestre, ki vodijo službo zdravstvene nege, morajo znati uporabljati računalniške informacije za strateško načrtovanje in odločanje (Šlajmer Japelj, 1999 b: xiv) Dokumentiranje v zdravstveni negi Dokumentiranje in dokumentacija sta sestavni del procesa zdravstvene nege. Najpomembnejši namen dokumentiranja je komunikacija za delo v negovalnem in zdravstvenem timu. Dokumentacijo potrebujemo tudi za koordinacijo, ker po besedah Lahe in Železnik (1999: 18, cit. po Peric, 1997) le tako lahko načrtujemo zdravstveno nego, sprejemamo prave odločitve na raznih področjih našega dela in se bolje koordiniramo z ostalimi sodelavci. Medicinski sestri daje, kot navaja Habjanič (1999: 41) pravno zaščito in je osnova za strokovno in finančno vrednotenje opravljenega dela. Za doseganje teh ciljev bi nujno potrebovali enoten informacijski sistem. Večina podatkov, ki se zbira v Sloveniji, zajema medicinske diagnoze, postopke in posege. Podatki o zdravstveni negi se večinoma beležijo v papirnato in ne elektronsko dokumentacijo. Zato je vpliv zdravstvene nege na kakovost zdravstvene oskrbe pacienta redkokdaj ovrednoten in formalno viden (Prijatelj, 2006: 3). Osnova za elektronsko evidentiranje podatkov o zdravstveni negi so podatkovni standardi, minimalen nabor podatkov in enotna dokumentacija. Pri tem ima pomembno vlogo država. Na razvoj informatike v zdravstveni negi vplivata razširjenost in uporaba informacijske tehnologije. In kot pravi Prijatelj (2006: 3), bo postala zdravstvena nega vidna, ustrezno ovrednotena in primerljiva šele ob uporabi enotnih standardov in definicij s področja zdravstvene nege. Za kakovostno obravnavo in celosten pristop k spremljanju pacienta na klinični poti je pomembna povezanost dokumentacije zdravstvene nege z drugimi dokumenti. Zato je poleg papirne oblike dokumentacije potrebno razvijati računalniško podprte rešitve (Ramšak Pajk, Šušteršič, 2005: 481). Računalniško podprta dokumentacija ima velik pomen, saj je bolj naravnana k pacientu in vrednotenju dela medicinske sestre (Pearson, 2003: 271). Motivi, ki vodijo medicinske sestre k izpolnjevanju zdravstvene dokumentacije, so naslednji: dokumentacija je delovno orodje, poveča varnost pacienta in medicinske sestre, vpliva na kakovost zdravstvene nege. Oblikovanje in izvedba kliničnega dokumentacijskega sistema sta pomembna iz naslednjih razlogov: bolnišnična dokumentacija je bistveno komunikacijsko sredstvo za celoten interdisciplinarni tim; Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 44

45 natančen in učinkovit dokumentacijski sistem zahteva vnos vedno večjega števila podatkov, kar pomeni vedno večje delovne obremenitve medicinskih sester, ki jih je vedno premalo; dokumentacijski sistem se v zdravstvu neprestano spreminja tako v instalacijah kot v zahtevnosti dela (Boston Fleischhauer, 2008 a: 27). Klinični dokumentacijski sistem je bistvenega pomena pri zdravstveni obravnavi pacientov, zato morata oblikovanje in vpeljava zagotoviti naslednje izide: natančnost dokumentacije - pravi podatki pravočasno vneseni na pravo mesto; procesno uspešnost in učinkovitost sistem mora omogočati učinkovito izvajanje dela in sprejemanja odločitev, s tem da okrepi želeni potek dela (Boston Fleischhauer, 2008 b: 85); izboljšanje varnosti za paciente odpraviti napake, povezane s sistemom, prav tako kot napake, povezane z nepopolnimi ali nenatančnimi podatki Informacijska tehnologija kot podpora zdravstveni negi Naraščajoča uporaba tehnologije ob pacientovi postelji prispeva k varnosti ter tekočemu poteku kliničnega dela. Za uspešno uvedbo tehnologije ob pacientovo posteljo je potrebno temeljito razumevanje dela medicinskih sester. Z opazovanjem in merjenjem se opredeli potek dela pred uvedbo nove tehnologije in po njej. Medicinske sestre porabijo od 13 do 28 % časa za dokumentiranje, kar pomeni, da se za toliko zmanjša čas za neposredno zdravstveno nego pacienta ( Keohane in drugi (2008: 20, cit. po Wong in drugi, 2003) poročajo o kontinuirani metodologiji opazovanja v okviru 4-urnega obdobja, ki so ga uporabili pri raziskovanju sprememb delovnih aktivnosti v enotah intenzivne terapije pred uvedbo nove generacije informacijskega sistema in po njej. Raziskava je pokazala, da je vgradnja računalniškega dokumentacijskega sistema za 30 % zmanjšala porabo časa za dokumentiranje. Keohane, Bane, Featherstone in drugi (2008: 25) so v raziskavi dela medicinskih sester ugotovili, da medicinske sestre porabijo 27 % časa za aktivnosti, povezane z zdravili, 23 % za komunikacijo, za negovalne intervencije 15 %, za papirnato dokumentiranje 10 %, uporabo računalnika 8 %, ostalo še za druge aktivnosti. Ker medicinske sestre porabijo veliko časa za aktivnosti, povezane z medikamentozno terapijo, in ker je ta povezana z visokim tveganjem, dajeta razvoj in tehnologija nove priložnosti za tekoč potek procesa in povečanje delovne učinkovitosti. Raziskava je pokazala številne pomanjkljivosti in posledično neučinkovitost, povezano z razdeljevanjem zdravil, ki temelji na ročnih in papirnatih zapisih. Skrbna ocena delovnega poteka je usmerila razvoj ustrezne strojne in programske opreme, ki bo omogočal elektronsko vodenje medikamentozne terapije. Neposreden dostop do informacij o zdravilih, bolnišničnih pravil in postopkov, povezanih z vodenjem medikamentozne terapije, je eden izmed poglavitnih vzrokov za učinkovitost elektronskega vodenja. Ta način odpravlja potrebo po prepisovanju in zapravljanje časa pri branju nečitljivih zapisov. Elektronski ekran omogoča določitev kraja Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 45

46 hrambe zdravila na oddelku (npr. hladilnik, ambulanta..), s tem odpade iskanje ter nepotrebni klici v lekarno. Elektronsko vodenje medikamentozne terapije omogoča dvosmerno povezavo v lekarniškem sistemu, s tem je možna takojšnja komunikacija med medicinsko sestro in farmacevtom, prav tako elektronsko naročanje zdravil, ki jih ni na oddelku. Zaposleni v lekarni vidijo, katera zdravila morajo na osnovi elektronskega naročila izdati takoj. Elektronska podpora z uporabo črtne kode pri vodenju medikamentozne terapije omogoča medicinskim sestram, da več časa preživijo ob bolniku in ob neposredni zdravstveni negi. Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja Kirurške klinike UKC Ljubljana je kot pilotni projekt uvedel klinično aplikacijo, ki omogoča celovit zajem podatkov o zdravljenju pacienta, kot na primer evidenco podatkov o izdanih zdravilih, porabljenem materialu in izvedenih postopkih, ki nastanejo v procesu zdravljenja. S pomočjo črtne kode je omogočeno natančno in takojšnje evidentiranje podatkov neposredno ob pacientovi postelji oziroma operacijski mizi. Sistem omogoča načrtovanje potreb pacientov ter obvladovanje zalog zdravil in zdravstvenega materiala. Črtna koda je natisnjena na zapestnico in nalepko, zajem se opravlja z dlančnikom (UKC Ljubljana, 2008). Računalniški programi že omogočajo namestitev pacienta v posteljo, naročanje hrane, laboratorijskih preiskav, kategorizacijo zahtevnosti pacientov, evidenco padcev s postelje, neželenih dogodkov in razjed zaradi pritiska. V tujini že imajo računalnike ob pacientovi postelji, ki še dodatno zmanjšajo obremenitve medicinskih sester, povezane z dokumentiranjem in prenosom informacij. Intranet omogoča dostop do navodil, postopkov za oddelčne aktivnosti ter podatkov za izvajanje na dokazih temelječe zdravstvene nege (Albert, Siedlecki, 2008: 93). Tudi v celjski bolnišnici smo začeli z aktivnostmi za aplikacijo obrazcev na intranet. Obrazec je takoj dostopen in ni potrebno čakati na nabavo ali fotokopiranje Varovanje osebnih podatkov pacientov Zdravstvene delavce vežejo k varovanju podatkov etični kodeks, zakoni s področja zdravstvenega varstva in zdravstvene dejavnosti, zakon o varstvu osebnih podatkov, zakon o zbirkah podatkov ter različni predpisi (Rudel, 2005: 2). Tretje načelo Kodeksa etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov (2006: 7) pravi, da je medicinska sestra dolžna varovati poklicno skrivnost. Za poklicno skrivnost štejejo vsi medicinski oziroma zdravstveni in administrativni osebni podatki pacientov, ter podatki njihovih osebnih in družinskih zadev, do katerih pridejo zdravstveni delavci pri opravljanju svojega dela, na podlagi katerih je mogoče identificirati osebo oziroma diagnozo ali prognozo bolezni (Splošna bolnišnica Celje, 2008). Dolžnost zdravstvenih institucij je, da vzpostavljajo in vzdržujejo tak informacijski sistem, ki ščiti pacientovo skrivnost. Posebej se to nanaša na računalniški informacijski sistem. Zaposleni morajo imeti za dostop do podatkov osebno geslo, ki je pomemben vidik informacijske varnosti in predstavlja prvo obrambno linijo zaščite uporabniških imen. Sistem gesel mora omogočati možnost naknadnega ugotavljanja, kdaj so bili posamezni osebni podatki vneseni v zbirko podatkov, uporabljeni ali drugače Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 46

47 obdelani ter kdo je to storil. Zaposleni oziroma uporabniki so dolžni varovati geslo kot zaupno. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 47

48 5. KAKOVOST V ZDRAVSTVU V literaturi lahko zasledimo več opredelitev kakovosti in kot navaja Česen (2003: 199), je najpogosteje opredeljena kot»stopnja ali vrsta poklicne odličnosti v zdravstveni oskrbi«ali»opravljanje pravih stvari na pravi način«. Nam najbližja opredelitev kakovosti v zdravstvu je opredelitev Inštituta za medicino v Združenih državah Amerike, ki trdi, da je»kakovostna zdravstvena oskrba tista, ki posameznikom in prebivalstvu zagotovi izide zdravljenja skladno s trenutnim strokovnim znanjem«(robida, 2006: 20). Kakovost za uporabnika pomeni zahtevo in pričakovanje, da bo z lastnim denarjem posredno ali neposredno»kupil«zdravstveno storitev, ki je po obsegu in kakovosti sprejemljiva. Povezava med dobro oblikovanim procesom in kakovostjo je bila prvič prepoznana konec 20. stoletja. Voditelji v zdravstvu so začeli uporabljati različne metode izboljševanja kakovosti in modelov za organiziranje in oblikovanje procesov, kot so kaizen, vitko razmišljanje, 6 sigma. Uporaba teh metod je pokazala pomemben vpliv na zmanjševanje cene in potrebo po odpravljanju nepotrebnega trošenja (Boston- Fleishhauer, 2008 a: 27). Spreminjanje organizacij od dobrih k odličnim ni enostavno. Če bi bilo tako, bi bile vse organizacije odlične, in kot vemo, jih je le nekaj. V ZDA letno umre ljudi zaradi medicinskih napak, poleg tega so izračunali, da jih te napake stanejo 20 bilijonov dolarjev (Bodinson, 2005: 22). Namen usmeritev za razvoj kakovosti in varnosti pacientov je spodbuditi upravljavce zdravstvenega varstva, zdravstvene zavode, zdravstvene delavce in sodelavce, paciente in druge udeležence k razvijanju kakovosti, oblikovanju strateških ciljev in zavzemanju za njihovo uresničitev. Na dejavnost za kakovost in varnost gledajo mnogi zdravniki po svetu kot na birokratske postopke, ki niso povezani z nenehnim vzdrževanjem in izboljševanjem standardov in varnosti zdravstvene oskrbe pacientov. Medicinske sestre in drugi zdravstveni delavci se njihovemu mnenju pridružujejo v manjši meri. Temu pritrjuje tudi Vnuk (Vnuk, 2005: 33), ki pravi, da eden izmed problemov bolnišnic pri uvajanju kakovosti izhaja iz nedovzetnosti za implementiranje sprememb pri zdravstvenih strokovnjakih, posebej zdravnikih. Rezultat izboljševanja kakovosti je izboljšana zdravstvena oskrba, ki mora biti usmerjena na nujno spremembo vedenja zdravnikov in drugih udeležencev zdravstvenega tima (Griffin, 2006: 188). Prebivalci Republike Slovenije imajo pravico do varne, primerne in kakovostne zdravstvene obravnave. Zaradi mobilnosti pacientov v Evropski uniji so vsi državljani članic EU upravičeni do primerljive kakovosti v zdravstvu. Zaupanje ljudi v zdravstveni sistem temelji na zagotavljanju kakovostne in varne zdravstvene oskrbe. Ljudje želijo vedeti, ali je zdravstvena oskrba, ki jo prejemajo, osnovana na znanstvenih dokazih in najboljših praksah in je skladna s standardi (osnutek Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva : 59). Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 48

49 5.1. NAČELA KAKOVOSTI Ministrstvo za zdravje je v letu 2006 pripravilo šest načel kakovosti: 1. Uspešnost uspešnost zdravstvene obravnave je doseganje želenih izidov zdravljenja (ali naši posegi izboljšajo zdravstveno stanje pacienta?). 2. Varnost je zmanjševanje varnostnih zapletov pri pacientih med diagnostičnimi postopki, zdravljenjem, zaščito ali rehabilitacijo in izogibanje, preprečevanje ali popravljanje varnostnih zapletov (ali bomo škodili pacientu?). 3. Pravočasnost pravočasno zdravljenje je primeren čas, ko je le-to dosegljivo glede na pacientove potrebe (koliko časa mora pacient čakati?). 4. Učinkovitost učinkovita zdravstvena obravnava je razmerje med izidi zdravljenja in uporabljenimi viri (ali lahko to storimo ceneje z enakim izidom?). 5. Enakost enakost zdravstvene obravnave je nediskriminacijsko obravnavanje pacienta (ali prihaja do razlikovanja na podlagi spola, starosti, socialnega položaja?). 6. Osredotočanje na pacienta zagotavlja spoštovanje pacientovih vrednot, upoštevanje izraženih potreb in možnosti izbire, zdravljenje bolečine, usklajevanje, povezovanje in nepretrganost zdravstvene obravnave, obveščenost, udobno okolje, stik s svojci in prijatelji ter drugimi izbranimi osebami, prostovoljno navzočnost izbrane osebe, če to ni proti interesom zdravstvene obravnave (ali zdravimo paciente tako, kot bi zdravili lastne starše ali otroke?) (Robida, Yazbeck, Kociper in drugi, 2006: 25). Zdravstvo mora biti osredotočeno na pacienta, zato je potrebno vzpostaviti celovit sistem nenehnega izboljševanja kakovosti in varnosti pacientov, spodbujati kulturo kakovosti in varnosti ter partnerski odnos s pacienti in drugimi uporabniki. Izvajalci zdravstvenih storitev morajo vpeljevati in vzdrževati upravljanje sistema celovite kakovosti, ki je skladen z mednarodnimi standardi kakovosti in sisteme, ki urejajo posamezna področja. To načelo bo država uveljavljala s sprejemom zakonov in predpisov, ki bodo predpisovali postopke za doseganje pričakovanih rezultatov pri izvajalcih. Za doseganje boljše kakovosti obravnave in večje varnosti pacientov je potrebno medpoklicno sodelovanje in timsko delo. Od izvajalcev se bo zahtevalo: uvajanje nacionalnih in mednarodnih kliničnih smernic; oblikovanje in uporabo kliničnih poti (do konca leta 2011 bo moral vsak bolnišnični oddelek dokazati, da redno uporablja najmanj dve); oblikovanje standardov, protokolov, algoritmov in navodil, ki temeljijo na z dokazi podprti zdravstveni praksi; merjenje kazalnikov uspešnosti delovanja, kakovosti in varnosti; vpeljavo sistemov, ki bodo zagotavljali obvladovanje možnih tveganj in njihovih posledic; sistemi poročanja morajo zagotoviti zaupnost, neodvisnost od postopkov pritožb pacientov, disciplinskih in sodnih postopkov ter biti osredotočeni na učenje, ki vodi k izvajanju korektivnih in preventivnih ukrepov; izobraževanje s področja kakovosti znotraj zdravstvenih organizacij. Vsi izvajalci zdravstvene dejavnosti morajo vzpostaviti strukture za vzpostavljanje, spremljanje in nadzorovanje izboljševanja kakovosti in varnosti. Struktura bo opredeljena v notranjih organizacijskih aktih zavodov. V sistemu financiranja Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 49

50 zdravstvene dejavnosti je treba zagotoviti potrebna finančna sredstva za izboljševanje sistema kakovosti in dvigovanje varnosti obravnave pacientov (osnutek Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva : 60) STANDARDIZIRANA ZDRAVSTVENA OSKRBA Na protokolih osnovana zdravstvena oskrba je krovna oznaka, ki zajema vrste kliničnih procesov in vsebuje algoritme, klinične poti, klinične smernice, protokole in usmeritve za skupine pacientov. Ti procesi so povezani z na dokazih temelječo prakso in standardnimi ukrepi. Večina je za zdravstveno nego zelo pomembna. Dokumenti predstavljajo skupek parametrov, ki opredeljujejo stanja, v katerih se bo zdravstvena oskrba izvajala, in njeno ureditev. Koncept standardizirane zdravstvene oskrbe se lahko uporablja po dveh različnih poteh. Prvič, v kontekstu splošne zdravstvene oskrbe, kjer se protokoli, klinične poti in smernice uporabijo kot orodje multidisciplinarnemu timu ali posamezni stroki za standardizacijo in koordinacijo procesa. Drugič v primeru, ko se delegira avtoriteta in odgovornost za specifičen klinični proces, najpogosteje od zdravnikov do medicinskih sester (Ilott, Rick, Patterson in drugi, 2006: 549) ali od diplomiranih medicinskih sester na zdravstvene tehnike. V strokovnem kontekstu se morajo nove odgovornosti dodati v opis delovnega mesta in izvesti ustrezno izobraževanje osebja za pridobitev kompetenc. V obeh kontekstih osebje sledi vlogam, določenim v dokumentih, katerih namen je standardizacija zdravstvene oskrbe in izidov. Standardizirana zdravstvena oskrba/zdravstvena nega prinaša tudi paradoksalno stanje v tem, da po eni strani pooblašča in razširja pristojnosti, po drugi strani pa s točno zapisanim potekom omejuje prakso zdravstvene nege. Standardizirana zdravstvena oskrba/zdravstvena nega je orodje za izobraževanje študentov in uvajanje neizkušenih medicinskih sester v delo. Individualna, k pacientu usmerjena zdravstvena nega je življenjskega pomena za kakovost strokovne prakse. Drugi element, ki vodi k fleksibilnosti znotraj standardizirane zdravstvene oskrbe/nege, je informirana privolitev pacienta za predvidene aktivnosti. Možnosti pacienta in njegova privolitev so bistven element strokovne prakse. Strokovna ocena se lahko spremeni, posebno pri delu s starejšimi pacienti z več obolenji, kar vodi k odstopanjem od klinične poti ali smernic (Ilott, Rick in Patterson in drugi, 2006: 552, cit. po Boyd in drugi, 2005). Formalizacija lahko vodi v pretirano birokratizacijo. Prav tu imajo svojo vrednost profesionalne vrednote. Kljub natančnemu zapisu poteka zdravstvene oskrbe/nege, je potrebno sprotno ocenjevanje pacientovih potreb in ukrepanje izven predvidenih aktivnosti v primeru odstopanj Klinična pot Klinična pot je orodje, ki temelji na z dokazi podprti medicini, zdravstveni negi, itd. in krajevni organizaciji, s katerim je opredeljen standardni načrt večdisciplinarne zdravstvene oskrbe tipične vrste pacientov z določenim obolenjem ali načrtovanim Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 50

51 posegom (Yazbeck, Robida, 2006: 10). Obsega celotno oskrbo od začetka do konca obravnave pacienta. Pri pripravi in oblikovanju klinične poti sodelujejo predstavniki vseh strok, ki sodelujejo pri zdravstveni obravnavi pacienta (zdravniki, medicinske sestre, klinični farmacevti, fizioterapevti, socialni delavec), in pri kasnejši reviziji klinične poti tudi pacient. Uporabna je pri približno 60 do 70 % pacientov z določeno boleznijo. V bistvu je klinična pot kot klinični delovni postopek. Odkloni od klinične poti opozorijo na paciente, ki zahtevajo poglobljeno obravnavo. Klinično pot zdravstveno osebje uporablja kot pripomoček za seznanitev pacientov s predvideno zdravstveno oskrbo, za načrt dejavnosti med zdravljenjem posameznega pacienta ter spremljanje opravljenega dela s strokovnega in ekonomskega vidika. Celoten potek zdravstvene oskrbe je dokumentiran v skupni dokumentaciji, ki je zapisana na strukturiranem obrazcu, in mora vsakemu članu tima omogočiti hiter dostop do evidentiranja njegovega dela. Dokumentacija mora vsebovati: podatke o pacientu, zapis diagnoze, izbranih stanj ali posega, ki ga klinična pot opredeljuje, cilje, ki jih želimo doseči, namen klinične poti, zapis odklonov in merjenje kakovosti opravljenega dela. Klinične poti povečajo usklajenost dela in sodelovanja zdravstvenega osebja, kar pomeni: odpravljanje nepotrebnih zastojev pri obravnavi pacienta, skrajšanje ležalne dobe, nepodvajanje dela in storitev, zmanjšanje možnosti napak, racionalno uporabo sredstev in nadzor nad razporejanjem virov, racionalno porabo časa, boljše timsko delo, zagotavljanje in izboljševanje kakovosti zdravstvene oskrbe pacienta (Yazbeck, Robida, 2006: 16). Uporaba kliničnih poti omogoča: zmanjšanje števila odklonov od najboljšega načina zdravljenja, doseganje visokih standardov zdravstvene obravnave, spodbujanje skupinskega dela in sodelovanja med zdravniki, medicinskimi sestrami, farmacevti in drugimi člani večdisciplinarnega tima, boljše komuniciranje med zaposlenimi zdravstvenimi delavci, njihovimi sodelavci in pacientom, izboljševanje dosedanjih rešitev (Yazbeck, Robida, 2006: 16-17). V letu 2003 je Yazbeck (Yazbeck, Robida, 2006: 11) v štirih slovenskih bolnišnicah opravila raziskavo, iz katere je razvidno, da glavne in oddelčne medicinske sestre podpirajo sistematično urejanje kliničnega dela (uvajanje kliničnih poti, protokolov, standardov) v nasprotju z zdravniki, ki tega ne podpirajo. Zadnja raziskava je pokazala, da so v letu 2004 klinične poti uporabljale 4 bolnišnice, v letu 2005 pa 14 od 28 bolnišnic (Robida, Kuhar 2007: 228, cit. po Yazbeck, Robida, 2006). Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 51

52 Klinične smernice in protokoli Klinične smernice so sistematično oblikovana stališča, ki zdravniku in drugemu zdravstvenemu osebju, pa tudi pacientom pomagajo pri odločitvah o primernem zdravstvenem varstvu v posebnih kliničnih okoliščinah; so nacionalnega ali mednarodnega pomena. So vrste priporočil za sprejemanje kliničnih odločitev ali planiranje storitev. Večina vsebuje sistematičen prikaz raziskav, na katerih so priporočila osnovana. Nekatere se opirajo na internacionalne kriterije kakovosti in standarde za presojo (oskrba kronične rane, oskrba bolnikov z MRSA). Pri nas imamo priročnik za pripravo kliničnih smernic, a ker nismo vzpostavili struktur za njihovo oblikovanje, skušajo posamezne stroke pripravljati smernice, kakor se jim zdi prav, in le redko uporabljajo priznano metodologijo, kot to počno drugod po svetu in sistematskega pristopa na tem področju ni (Robida, Kuhar, 2007: 228). Protokol je izčrpno navodilo, kako izvesti specifično nalogo. Opisuje kako, kje, kdaj in kdo je vključen v izvedbo. Nanaša se na procese klinične oskrbe ali delovna razmerja med oddelki, bolnišnicami ali drugimi zdravstvenimi ustanovami (sprejem, premestitev ali odpust pacienta) Negovalni standardi Negovalni standard je profesionalno dogovorjena raven oziroma stopnja zdravstvene nege, namenjene določeni skupini prebivalcev, ki je pomembna, primerljiva, merljiva in izvedljiva (Purnat, 1996: 183). Definira stopnjo kvalitete zdravstvene nege, saj vsebuje kriterije, s pomočjo katerih ocenjujemo njihovo strokovno delo (Purnat, 2002: 5). Poznamo različne tipe negovalnih standardov: Procesni standardi na osnovi kriterijev procesa obravnavajo akcije medicinske sestre (kaj, kako pogosto, kdaj in zakaj dela) in definirajo kakovost zdravstvene nege. Strukturni standardi so namenjeni standardiziranju organizacije dela in vodenju zdravstvene nege in določajo potrebne kadre, okolje in materiale. Rezultatni standardi določajo kakovost izvajanja zdravstvene nege v pričakovani spremembi pri bolnikovem zdravstvenem stanju. Definirajo kakšen rezultat pričakujemo, kdaj ga pričakujemo in kako ga prepoznamo. Pedagoški standardi so namenjeni učenju bolnika, kjer ni pomembna metodologija, temveč vsebina. Negovalni standardi imajo več namenov: enotno poimenovanje stroke v zavodu in širšem družbenem okolju, vrednotenje zdravstvene nege, doseganje višje kakovosti zdravstvene nege, enotna podlaga za učenje dijakov in študentov, pripomoček pri načrtovanju izboljšav. Negovalni standard postane obvezen dokument za izvajanje zdravstvene nege, ko ga sprejme Svet za zdravstveno nego zavoda, ki ima ta pooblastila navedena v Statutu zavoda. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 52

53 Kazalniki kakovosti Kazalniki kakovosti so statistične ali druge merljive enote, ki kažejo kakovost zdravstvene oskrbe, torej prikazujejo posredno ali neposredno uspešnost delovanja sistema, ustanove, oddelka, tima ali posameznega strokovnjaka pri izboljšanju zdravja ciljne populacije. Kanadski odbor za akreditiranje kazalnik kakovosti opredeljuje kot merilno orodje, ki kaže na izide obravnave pacientov in drugih uporabnikov. Uporabljamo ga kot vodilo za spremljanje, ocenjevanje in izboljševanje kakovosti obravnave pacientov, kliničnih storitev, podpornih dejavnosti in delovanje zavoda (Robida, 2004: 341, cit. po Canadian council on health service accreditation, 1996). Poznamo več vrst kazalnikov: Splošni kazalniki kakovosti zdravstvene oskrbe so za posameznega uporabnika za katerokoli zdravstveno stanje. Klinični specifični kazalniki kakovosti so povezani s specifičnim kliničnim stanjem ali funkcijo. Kazalniki procesov nam pokažejo, ali delujemo skladno z določenim procesom. Kazalniki izidov pomenijo spremembo pacientovega sedanjega ali bodočega zdravstvenega stanja, ki ga lahko pripišemo prejeti zdravstveni oskrbi (na nacionalni ravni se spremlja šest kazalnikov, od katerih so bolnišnične okužbe, padci s postelj in razjede zaradi pritiska temeljni kazalci kakovosti dela zdravstvene nege). Rems (2008: 31) pravi, da je premalo poudarjena misel, da kazalnik kakovosti ni namenjen le primerjavi med bolnišnicami, ampak je primarno namenjen izboljševanju procesov v sami ustanovi. To orodje bi morali v oddelčnem delu več uporabljati. V praksi le redko katera zdravstvena organizacija sistematično išče vzroke za odklone in uvaja izboljšave (Robida, Kuhar, 2007: 228) STANDARDI KAKOVOSTI Standardi družine ISO 9000:2001 Družina standardov ISO 9000 je bila razvita z namenom, da pomaga organizacijam vseh vrst in velikosti pri vzpostavitvi in izvajanju uspešnih sistemov vodenja kakovosti (ISO 9000:2000: 3). Standard ISO 9001:2000 pravi, da mora organizacija nenehno izboljševati učinkovitost sistema vodenja kakovosti z uporabo politike kakovosti, ciljev kakovosti, rezultatov presoj, analiz podatkov, korektivnih in preventivnih ukrepov ter vodstvenega pregleda (ISO 9001:2000: 6). Uvajajo ga organizacije, ki si želijo nenehno izboljševati učinkovitost sistema vodenja kakovosti. Piskar (2005: 28) je opravila raziskavo o učinkih pridobitve ISO 9001 v slovenskih organizacijah. Standard pozitivno vpliva na učinkovitost in preglednost izvajanja procesov, izboljšanje komuniciranja med zaposlenimi ter na pripravljanje strateških in operativnih načrtov organizacij. Ni pa bil razpoznan vpliv na povečanje števila inovacij, novih kupcev in dobička. Standard ISO 9000:2001 so doslej uvedli v Bolnišnici Golnik KOPA, kjer to odločitev ocenjujejo kot dobro in strateškega pomena (Kadivec, 2007: 236), medtem Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 53

54 ko v Splošni bolnišnici Novo mesto ocenjujejo, da uvedba ISO standarda še ni prinesla konkretnih pozitivnih učinkov (Simčič, Hussein, 2007: 222) Poslovna odličnost Model odličnosti EFQM (European foundation for quality management) je splošen in neobvezujoč model ter temelji na devetih merilih. Pet meril je dejavnikov, štirje so rezultati. Dejavniki zajemajo tisto, kar organizacija počne, rezultati pa tisto, kar organizacija zahteva. Ta sistem se je pri nas v zdravstvu osredotočil predvsem na voditeljstvo in zadovoljstvo uporabnikov, veliko manj pa na procese in rezultate, zlasti na tiste, ki se nanašajo na preprečevanje napak, diagnostiko, zdravljenje in rehabilitacijo (Robida, 2006: 34) The joint commission on accreditation of health care organizations V ZDA je The joint commission on accreditacion of health care organization (JCAHO) opredelil sedem nacionalnih ciljev za doseganje varnosti pri pacientih, katerim morajo organizacije slediti, če želijo pridobiti akreditacijo v JCAHO programu: izboljšanje komunikacije med izvajalci zdravstvene oskrbe, izboljšanje varnosti uporabe zdravil, izboljšanje varnosti pri uporabi infuzijskih črpalk, izboljšanje uspešnosti bolnišničnih alarmnih sistemov, izboljšave natančnega identificiranja pacientov, popolna odprava napačne strani (site), napačnega pacienta in napačnega postopka operativnega posega, zmanjšanje tveganja za nastanek bolnišničnih okužb (Griffin, 2006: 199). V ZDA je po tem programu akreditiranih že zdravstvenih ustanov ( in v Avstriji 43 bolnišnic. Kakovostni predpisi obsegajo vsa območja, ki imajo najožje stike s pacienti. Zajemajo ves potek, ki ga opravi bolnik v času bivanja v bolnišnici: sprejem, vse preiskave, zdravljenje, premestitve in odpust (LKH Villach) Celovito zagotavljanje kakovosti Total quality management (TQM) TQM določa jasna načela, ki jih je potrebno upoštevati pri vodenju v organizaciji, zato ga označujemo kot filozofijo vodenja, v modelu organizacije pa ga uvrščamo med sestavne dele filozofije organizacije (TQM, 2004). TQM si poleg kakovosti proizvodov prizadeva uresničiti še druge cilje, kot so dolgoročna poslovna uspešnost, koristi za družbo in zadovoljstvo odjemalcev. Poleg organizacijske strukture vsebuje še procese in sredstva ter postopke za izvedbo vseh dejavnosti vodenja. Cilj, h kateremu težijo organizacije, je ugotavljanje možnega potenciala izboljšav in usmeritev k nadaljnjemu razvoju ali novostim. Pri tem uporabljajo različne pristope: Kaizen je filozofija, ki teži k nenehnim izboljšavam. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 54

55 Poka Yoke (varno pred napakami) je metoda za preprečevanje oziroma zgodnje odkrivanje napak, ki jih je povzročil človek. Lean management (vitka proizvodnja) si prizadeva predvsem za doseganje prihrankov pri času in stroških kot tudi za diferenciacijo pri učinkovitosti in ustvarjanju vrednosti, z namenom zmanjšati obseg neučinkovitih procesov v poslovanju. Just in time (neprekinjen dotok materialov) omogoča zniževanje stroškov in skladiščnih zmogljivosti. Kanban pomeni povezavo med naročnikom in izvajalcem, ki proizvede točno toliko, kot naročnik potrebuje Primer dobre prakse Swansonova teorija zdravstvene nege in uporaba Toyotinega sistema proizvodnje sta bila temelja za izgradnjo Virginia Mason sistema z uporabo vitkih konceptov. Koncept vitke proizvodnje temelji na konceptu, razvitem v japonski tovarni avtomobilov Toyota. Vitka proizvodnja pomeni racionalno uporabo virov, osredotočanje na ključne procese z ustvarjanjem dodane vrednosti, fleksibilnost struktur in spodbujanje inovacij. Swansonovo teorijo zdravstvene nege sestavlja naslednjih pet značilnosti: Razumevanje (knowing) je prizadevanje za razumevanje dogodkov v enakem pomenu, kot ga ima za življenje drugih. Povečuje prisotnost in kontinuiteto osebja, ki omogoča poznavanje izkušenj pacienta in vgradnjo leteh v načrt zdravstvene nege. Biti navzoč (being with) se kaže kot čustvena bližina, da je medicinska sestra poleg pacienta. Fizična bližina medicinske sestre ob pacientovi postelji omogoča tudi čustveno bližino in poveča časovni stik. Delati za (doing for) druge na način kot želiš, da bi delali tebi, če bi bilo to mogoče. Pomeni predvideti pacientove potrebe, preden zapustiš bolniško sobo in s tem preprečiš potrebo po klicanju s signalno napravo. Omogočiti (enabling) pospešen prehod pacienta skozi življenjske spremembe in nepoznane dogodke. Kontinuiteta in navzočnost medicinske sestre pomagata pacientu na poti skozi bolnišnične izkušnje. Vzdrževanje zaupanja (maintaining belief) podpira zaupanje pacienta, da gre skozi dogodke ali spremembe usmerjen na prihodnost in izpolnitev. To razmerje povečuje dobre odnose med pacientom in medicinsko sestro. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 55

56 Koncepti Opredelitev vitkosti Andon Optičen kontrolni sistem, ki pokaže stanje procesa ali delavca Neprekinjen dotok materialov Dostava potrebščin, materiala, opreme, informacij točno toliko in takrat, ko je potrebno. Kanban Komunikacija, ki zagotovi pravočasno in varčno zagotavljanje produktov na mesto uporabe. Standard dela Delovni potek Časovna perioda U- oblikovan prostor Zaporedje korakov znotraj procesa, ki se lahko ali mora ponoviti pri vseh, ki opravljajo to delo. Zaključeno delo, preden greš k drugemu Čas odmerjen tako, da omogoča določen ciklus za standard dela Oblikovanje delovnega procesa, ki omogoča zaporedje v črko U oblikovan format za maksimiranje uspešnosti. Primer Namestitev barvnih luči nad vrata vsake bolniške sobe s ključnim kazalcem za pacienta - omogoča osebju optično kontrolo in prilagajanje luči s spremembami v stanju Oskrba predalov na dogovorjenih točkah in njihovo ponovno oskrbovanje na podlagi sistema kanban Vizualni označevalni sistem znotraj oskrbovalnih boksov, ki pokaže potrebo za oskrbo v pravem času označba sproži potrebo po oskrbi Jutranji sistem obhodov vključuje predajo službe vseh zaposlenih ob pacientu Zaporedje pri jutranjih obhodih, ki omogoča dokončanje vseh vidikov dela pri enem pacientu, preden se nadaljuje k drugemu Obseg časa, ki je potreben za oceno in dokumentiranje pri enem pacientu Delitev pacientov na skupine, ki omogočajo delovišče, oblikovano v črko U za zmanjšanje razdalje, potrebno manj korakov Tabela 1: Koncepti vitkosti (Nelson Peterson, 2007:291). Z uporabo tega sistema so bile medicinske sestre usmerjene nazaj k pacientu. Podaljšan čas, prebit ob njegovi postelji, je prispeval k bolj pogostemu nadzoru. Zmanjšalo se je število padcev pacientov in preležanin zaradi pritiska, ki potencialno pripomorejo k daljši ležalni dobi. Zmanjšala se je uporaba klicnih naprav, saj so bile potrebe prepoznane že pred odhodom iz bolniške sobe. Z uporabo vitkih konceptov je postala enota mirna, tiha in kontrolirana, kar se je končno pokazalo tudi v večjem zadovoljstvu pacientov in osebja (Nelson, Peterson in Leppa, 2007: 293) UGOTOVITVE NACIONALNE ANKETE O IZKUŠNJAH PACIENTOV V BOLNIŠNICI Leta 2006 je Ministrstvo za zdravje opravilo prvo nacionalno anketo o izkušnjah pacientov v bolnišnicah (Robida, 2007: 228). V večjih bolnišnicah je vzorec zajemal 500 pacientov. Iz rezultatov je razvidno, da imajo pacienti na splošno zelo dobre Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 56

57 izkušnje z zdravljenjem v bolnišnici, saj je bila povprečna ocena 85,9 točk na lestvici od 1 do 100. Kljub dobri oceni pa mnogo pacientov ni imelo optimalne zdravstvene obravnave. Priložnosti za izboljšave so zlasti na naslednjih področjih: v obravnavi pacienta, ker so zdravniki ali medicinske sestre pred njimi govorili, kot da jih ni, se o njihovi bolezni pogovarjali v prisotnosti drugih oseb, ni bilo zagotovljene zasebnosti pri pogovoru, viziti in opravljanju posegov, ni bilo poskrbljeno za njihovo zasebnost; v skrajšanju čakanja na medicinsko sestro, ko jo pacient pokliče; pri zagotavljanju možnosti, da s svojim pisnim pristankom odločajo o tem, komu osebje lahko daje informacije o njihovem zdravstvenem stanju; pri boljšem seznanjanju pacientov z njihovimi pravicami in dolžnostmi; pri izboljšanju prehrane in zmanjševanju nočnega hrupa, ki ga povzroča osebje. Rezultati ankete za leto 2007 kažejo, da je skupna ocena izkušenj pacientov nekoliko boljša kot za leto 2006 (Teržan, Kociper, Leskovec, 2008: 5). Pacienti so bolje ocenili zdravljenje in obravnavo s strani zdravnikov in medicinskih sester ter odpust, nekoliko manj pa so bili zadovoljni s sprejemom v bolnišnico, saj še vedno predolgo čakajo na posteljo. Nacionalna anketa zajema tisti del kakovosti, ki jo vidi pacient. Ne meri kakovosti, ki pripelje do zmanjševanja odklonov v zdravstveni praksi in do izboljšanja izidov zdravljenja. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 57

58 6. PREOBLIKOVANJE ORGANIZIRANJA ZDRAVSTVENE NEGE Stanje v zdravstvu in zahteve okolja vodijo v prenovo modela organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici. Pri načrtovanju modela je potrebo upoštevati vire, ki so na razpolago, nove zahteve ter smeri razvoja v svetu. Zahteve Informirana starejša populacija Kakovost in stroški Fragmentiran sistem Učinkovitost Napredek in tehnologija Model organiziranja zdravstvene nege Podpora Pomanjkanje kadrovskih virov Nadzor Merjenje izidov kakovosti Zadovoljstvo Razumevanje bolnikovih potreb in pričakovanj Povezovanje Vizija»Biti najboljši«slika 5: Dejavniki, ki vplivajo na oblikovanje modela organiziranja zdravstvene nege (prirejeno po Kimball in Joynt, 2007: 392). Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 58

59 Da bodo spremembe uspešne, je potrebno pri vpeljavi računati na vse vidike, da trud ne bo zaman. Uspešna pot k spremembam upošteva organizacijsko vedenje, strukturo in proces (Reineck, 2007: 388). Sodobne, alternativne strategije uvajanja sprememb vključujejo: spremembe skozi moč s pooblaščanjem zaposlenih za tvorjenje sprememb, spremembe skozi motiv, spremembe skozi izobraževanje z zagotavljanjem informacij, znanja in spretnosti, strukturni pristop spreminja strukturo ali proces s tem, da se osredotoča na delo, njegov potek ali organizacijsko preoblikovanje z namenom izboljšanja zavesti in storitev, vedenjski pristop z razvojem boljše komunikacije za reševanje problemov in sodelovanjem na različnih področjih, tehnološki pristop vključuje računalnike, informacijsko tehnologijo, avtomatizacijo dela z uspešnostjo in kakovostjo kot pričakovanimi izidi. Bohinc in Gradišar (2006: 1134, cit. po Politt, 1993 in Dawson, 1999) opredeljujeta posebnosti zdravstvenega sistema, ki jih morajo managerji upoštevati v procesu managementa sprememb: široko področje dela in raznolikost udeležencev, kompleksno lastništvo procesov in različni načini zagotavljanja virov, profesionalna avtonomija VIZIJA Za oblikovanje smeri razvoja organizacije potrebujemo informacije o lastnih slabostih in prednostih v primerjavi z okoljem, zato je potrebno lastne rezultate primerjati z okoljem. Ko dobimo odgovor, kje smo, si z vizijo postavimo cilj, kam želimo iti. Vizija je povezava med preteklostjo, sedanjostjo in prihodnostjo. Vizijo lahko opredelimo kot orientacijsko točko v prihodnosti, ki ima motivacijsko razsežnost za zaposlene. Predstavlja kreativno pretvorbo poznavanja bodočih sprememb v okolju in lastne sposobnosti za dosego postavljene smeri razvoja (Vila, Kovač, 1997: 247). Vizija je konkretna podoba bodočnosti, dovolj bližnja, da se zdi uresničljiva, in dovolj oddaljena, da zbuja navdušenje v organizaciji za novo stvarnost (Tavčar 2008: 28, cit. po Hinterhuber, 1996). Vizija opisuje cilj, h kateremu si organizacija prizadeva (Decker, Sullivan, 1997: 26) ali kot pravi Vila (2000: 123, cit. po Higgins, 1994), da je vizija nespecifična, usmerjajoča in motivacijska misel vodnica za celotno organizacijo. Dobra vizija mora biti ustvarjalna in realna, pomaga organizaciji, da se uči in izboljšuje. Dobra je tista, ki jo zaposleni vzamejo za svojo in zavestno sledijo njeni usmeritvi. Močna vizija je najbolj učinkovito sredstvo za obvladovanje organizacije. Zaposlene mora navdihovati in motivirati za doseganje želenega stanja pri delu. Vizija nepridobitne organizacije - bolnišnice praviloma temelji na izrecnih vrednotah in idejah za razliko od pridobitnih organizacij, kjer je v ospredju gospodarski interes. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 59

60 6.2. POSLANSTVO Poslanstvo opredeljuje namen, vzrok za obstoj oziroma okvir programov organizacije. Program bolnišnice so storitve za ciljno skupino udeležencev za paciente. Povedati mora, kaj organizacija hoče in želi. Izjava o poslanstvu organizacije naj odgovori na pet vprašanj: Kdo smo? Zaradi katerih družbenih potreb obstajamo? Kaj počnemo, da spoznavamo, predvidevamo in izpolnjujemo te potrebe in vprašanja? Kako naj se odzivamo našim pomembnim udeležencem? Kakšne so naša filozofija, vrednote in kultura (Tavčar, Trunk Širca, 2000: 114)? Namen stroke zdravstvene nege je, da izvaja storitve zdravstvene nege za paciente. Poslanstvo prikaže odnose med zdravstveno nego, pacienti, zaposlenimi v bolnišnici, družbo, zdravjem ter boleznijo. Poslanstvo vpliva na oblikovanje strukture, na primer zadovoljevanje zdravstveno informacijskih potreb določene populacije, pripraviti paciente na mirno smrt ali izvajati zdravstveno oskrbo akutno oboleli populaciji (Alvater Brooks, 2003: 140). Poslanstvo zdravstvene nege je obravnava zdravega ali bolnega človeka, ki je enkraten in neponovljiv v času in prostoru in je zato najvišja vrednota vrednostnega sistema medicinske sestre. Sposobnost doživljanja in razumevanja človeka kot celote telesnega, duševnega, duhovnega in socialnega bitja usklajuje diplomirana medicinska sestra s svojimi znanji, izkušnjami in sposobnostmi ob nenehnem prilagajanju in spreminjanju svojega pozitivnega odnosa do sebe, do drugih in do okolice (Železnik, Brložnik, Buček Hajdarević, 2008: 5, povzeto po Podoba medicinske sestre, 2003). Poslanstvo zdravstvene nege v bolnišnici je izvajanje kakovostne zdravstvene nege za paciente v akutni fazi njihove bolezni in pospeševanje njihovega napredka do rehabilitacije z uporabo multidisciplinarnega pristopa in izvedbo raznovrstnih izobraževalnih priložnosti za izobraževanje medicinskih sester za njihov profesionalni razvoj. Poslanstvo stroke zdravstvene nege je: izvajanje visoko kakovostne zdravstvene nege za bolnike, izvajanje in kontroliranje standardov klinične prakse, pospeševanje odličnosti v razvoju storitev med zaposlenimi v zdravstveni negi, izboljševanje kakovosti pogojev dela za vse udeležence (Rush University Medical Center) CILJI Cilji so specificirane izjave, kaj doseči. Sledijo poslanstvu in viziji organizacije. Pot do vizije vodi preko maloštevilnih temeljnih ciljev smotrov in njim podrejene hierarhije številnih nižjih ciljev (Tavčar 2006: 117). Dobri smotri in cilji morajo biti: Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 60

61 merljivi, česar ne moremo meriti, tega ne moremo obvladovati, dosegljivi, ljudje se zavzemajo le za realne cilje, spodbudni, ljudje se zavzemamo le za tiste cilje, ki nam obetajo uresničevanje naših interesov, skladni, podrejeni cilji morajo biti v skladu s smotri. Posamezna zdravstvena organizacija lahko cilje uspešno uresničuje le v primeru, da so vse organizacijske sestavine ustrezno oblikovane v ustreznem medsebojnem razmerju z okoljem (Smodej, 2005: 1003). Tako kot se s časom spreminjajo cilji, tako je potrebno spreminjati tudi organizacijsko strukturo. Cilji so skupni za celotno bolnišnico in specifični za posamezne poklicne skupine ali oddelke MAGNET BOLNIŠNICE Thomas in Herrin (2008: 64) navajata, da je bilo v letu 2006 med 10 najboljših Ameriških bolnišnic uvrščeno kar osem Magnet bolnišnic. Že 25 let so prepoznane kot zlati standard za prakso zdravstvene nege (Ulrich, Buerhaus, Donelan, 2007: 212). Magnet identifikacija je najvišja stopnja priznanja, ki jo lahko podeli Ameriško združenje medicinskih sester izvajalcem storitev v zdravstveni negi. Poimenovanje izhaja iz ugotovitve, da te bolnišnice delujejo»kot magnet«za stroko zdravstvene nege, privlačijo in tudi obdržijo dobro usposobljene medicinske sestre in zaradi tega neprestano izvajajo kakovostno zdravstveno nego. Izsledki raziskav kažejo, da imajo te bolnišnice veliko pozitivnih izidov za medicinske sestre, paciente in organizacijo. Magnet bolnišnice s svojim delovanjem večajo zaupanje družbe v večjo kakovost zdravstvenih organizacij ter privlačijo z višjo kakovostjo medicinskih sester in zdravnikov. Medicinske sestre poročajo o večji stopnji zadovoljstva pri delu, manj izgorevanja, manj vbodov z iglami, več avtonomije in kontrole nad lastno prakso (Ulrich, Buerhaus, Donelan, 2007: 212, cit. po Aiken in drugi, 2000, 2002, Upenicks, 2002, Laschinger in drugi, 2004), ter v zmanjšanju odsotnosti z dela, kar se izraža na finančnem področju. Pri pacientih je izkazana nižja smrtnost in večje skupno zadovoljstvo z zdravljenjem. Ulrich, Buerhaus, Donelan, (2007: 213, cit. po Kramer in Schmalenberg, 2003) so prepoznali osem ključnih lastnosti, ki označujejo magnet bolnišnico: pozitivni odnosi med medicinskimi sestrami in zdravniki, avtonomija, kultura, v kateri je skrb za pacienta na prvem mestu, klinično kompetentni sodelavci, kontrola nad lastno prakso, ustrezno/zadostno zaposlovanje, pomoč pri izobraževanju, pomoč medicinskih sester managerjev. Delovanje magnet bolnišnice je osnovano na 14 načelih: 1. Kakovost vodenja zdravstvene nege: vodje imajo znanje, moč in voljo prevzeti tveganje, ki je povezano s spremembami v organizaciji. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 61

62 2. Organizacijska struktura: oddelki so decentralizirani, odločanje poteka na oddelku. Medicinske sestre imajo moč odločanja v različnih organih celotne organizacije. Vodja zdravstvene nege deluje na izvršilni ravni bolnišnice. 3. Slog managementa: managerji vključujejo osebje vseh ravni v organizaciji. Vodilne medicinske sestre se trudijo za uspešno komunikacijo z osebjem. S tem dobijo medicinske sestre ob bolniku občutek, da so njihova mnenja upoštevana in cenjena pri vodstvu. 4. Programi in predpisi za razvoj osebja: osebni dohodek je konkurenčen, veliko priložnosti za horizontalno ali vertikalno napredovanje na področju stroke ali vodenja. 5. Profesionalni modeli zdravstvene nege: medicinske sestre imajo pristojnost, odgovornost in avtoriteto v zdravstveni negi, ki jo koordinirajo s pomočjo ustreznih virov organizacije. 6. Kakovost zdravstvene nege: medicinske sestre verjamejo, da izvajajo visoko kakovostno zdravstveno nego, in da njihova organizacija to pojmuje kot prioriteto. 7. Izboljševanje kakovosti: medicinske sestre so udeležene v procesih izboljševanja kakovosti procesa in so prepričane, da to prispeva k večji kakovosti zdravstvene obravnave v celotni organizaciji. 8. Posvetovanje in viri: pomembna sta svetovanje izkušenih medicinskih sester in splošna podpora sodelavcev manj izkušenim delavcem. 9. Avtonomija: medicinskim sestram je omogočeno samostojno delo, skladno s strokovnimi standardi in kot članom multidisciplinarnega tima. 10. Družba in bolnišnica: bolnišnica vzdržuje močno družbeno držo z negovalnimi oddelki. 11. Medicinske sestre kot učiteljice: izobražujejo o vseh vidikih njihove prakse. 12. Podoba zdravstvene nege: medicinske sestre predstavljajo temelj izvajanja zdravstvene nege v bolnišnici. 13. Interdisciplinarni odnosi: zdravniki, medicinske sestre, farmacevti, terapevti in drugi člani zdravstvenih disciplin delajo v medsebojnem spoštovanju. 14. Profesionalni razvoj: organizacija poudarja pomen izobraževanja v bolnišnici, kontinuiranega in formalnega izobraževanja ter razvoj kariere (Thomas in Herrin, 2008: 65). Pri uvajanju principov Magnet bolnišnic, za boljše sodelovanje v timu, so po navedbah Bohinc in Gradišar (2007: 243, cit. po Bohinc in Gradišar, 2004, 2003) potrebne naslednje spremembe: opredeliti je potrebno vrednost zdravstvene nege, sprejeti novo paradigmo zdravstvene nege, zdravniki morajo prepoznati neodvisno vlogo medicinske sestre v integriranem modelu in v sodelovalni praksi, zagotoviti medicinskim sestram višje osebne dohodke, spodbujati organizacijsko pripadnost medicinskih sester, zagotoviti stabilno vodenje službe zdravstvene nege, klinično vodenje, povečati število diplomiranih medicinskih sester, uvesti individualno odgovornost medicinske sestre za kakovost zdravstvene nege, omogočiti medicinskim sestram profesionalni ter karierni razvoj. Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 62

63 V letu 2005 se je pojavila potreba po prenovi Magnet modela, ki je 14 načel združil v osem področij dokazov: 1. vodenje, 2. raba in razvoj virov, 3. model zdravstvene nege, 4. varnost in etika prakse, 5. avtonomija, 6. raziskave, 7. kakovost procesa, 8. izidi. Dosedanji Magnet program je bil osredotočen le na strukturo in proces, vendar se prava vrednost organizacijskega uspeha, vključno s kulturo odličnosti in inovativnosti, pokaže v izidih te infrastrukture. Oblikovana je bila nova vizija Magnet programa: Magnet organizacije služijo kot vir znanja in izkušenj za izvajanje globalne zdravstvene nege. To je osnovano na Magnet principih, z neprestanim prizadevanjem za raziskave in razvoj. Organizacije usmerjajo spremembe v zdravstvu, stroki zdravstvene nege, oskrbe pacientov, družin in družbe (Wolf, Triolo, Reid Ponte, 2008: 201). Osem področij so združili v nov Magnet model, ki ga sestavlja pet konceptov. Slika 6: Magnet model (Wolf, Triolo, Reid Ponte, 2008: 202) Transformacijsko vodenje v tem modelu pomeni voditi ljudi k zahtevam prihodnosti, kar je dosti težje, kot voditi ljudi, kamor oni hočejo. Današnji voditelji morajo spremeniti organizacijske vrednote, prepričanja, proces in vedenje. Zato so Hilda Maze: Model organiziranja zdravstvene nege v bolnišnici 63