STROKOVNO POROČILO 2008

Transcription

1 STROKOVNO POROČILO

2 Kazalo Zdravstvena dejavnost..4 Sistem zagotavljanja kakovosti...57 Izobraževalna dejavnost.78 Raziskovalna dejavnost...98 Razvojno raziskovano delo v UKC terciar I.108 Najpomembnejši stokovni dosežki v UKCL 175 Sodelovanje z drugimi inštitucijami.206 2

3 STROKOVNE USMERITVE DELOVANJA IN RAZVOJA UKC STROKOVNI DOSEŽKI 2008 Poslanstvo UKCL je zdravstvena dejavnost - oskrba bolnikov, dodiplomsko izobraževanje zdravstvenih strokovnjakov za Univerzo v Ljubljani, podiplomsko strokovno učenje in poučevanje zdravstvenih in sorodnih strokovnjakov ter raziskovalno in razvojno delo. Vsa tri ključna poslanstva opravljajo zaposleni v UKCL odgovorno in v polni meri in skrbijo za stalne izboljšave. Strokovno vodstvo zavoda sestavljajo strokovna direktorica UKCL in trije pomočniki, ki so zaposleni s polovičnim delovnim člasom na mestu pomočnikov, polovično pa opravljajo delo specialistov in univerzitetnih učiteljev. Pomočnica za kakovost vodi program celovite kakovosti zavoda in ji je v pomoč Služba za kakovost, pomočnica za raziskave in razvoj vodi ta segment s pomočjo Službe za raziskave in razvoj ter strateškega telesa Raziskovalnega sveta. Pomočnik za izobraževanje vodi pedagoško delo s pomočjo Službe za razvoj kadrov in strateškega telesa Sveta za izobraževanje. Strokovno delo in odločitve potekajo po kliničnih enotah, pomembne strateške odločitve vseh segmentov strokovnega dela pa sprejema Strokovni svet zavoda, za zdravstveno in babiško nego pa Strokovni svet zdravstvene nege. V okviru strokovnega vodstva deluje tudi Komisija za bolnišnične okužbe (KOBO), Služba za preprečevanje bolnišničnih okužb (SPOBO), Komisija za zdravila, Komisija za antibiotike, Strokovni kolegij intenzivnih terapij (SKIT) in Skupina za paliativo. Področje zdravstvene in babiške nege vodi in usklajuje glavna medicinska sestra UKC Ljubljana. Ker sta zdravstvena in babiška nega del zdravstvene oskrbe, je način delovanja timsko delo z zdravniki in drugimi strokovnjaki. Glavna medicinska sestra ima tri pomočnice: za področje izobraževanja, kakovosti in razvoja v zdravstveni in babiški negi ter za higiensko in epidemiološko področje. Glavna medicinska sestra vodi Strokovni svet zdravstvene in babiške nege,katerega članice so njene pomočnice, glavne medicinske sestre klinik in vabljeni člani: vodja Oskrbovalnih služb, vodja Socialno svetovalne službe, vodja Bolniške prehrane in dietoterapije, vodja radioloških inženirjev, vodja Reševalne postaje in vodja fizioterapevtov Centra za medicinsko rehabilitacijo. 3

4 Pomočnice glavne medicinske sestre pripravljajo strategijo na strokovnem področju, ki ga vodijo in vodijo strokovne kolegije. ZDRAVSTVENA DEJAVNOST UKCL je sekundarna bolnišnica za Ljubljano z okolico in terciarni center, ki nenehno uvaja nove in posodablja že uveljavljene načine zdravljena in diagnostike bolezni. Tako vzdržuje v slovenski medicini korak z razvitim svetom. Svoje znanje in dosežke prenašamo na druge ustanove v Sloveniji ter tako skrbimo za uravnotežen napredek celotnega slovenskega zdravstva. RAVEN BOLNIŠNIČNE IN AMBULANTNE OSKRBE Število bolnikov, ki jih pregledamo ambulantno, preiskujemo v diagnostičnih enotah ali pa jih zdravimo v bonišnici narašča iz leta v leto (Tabela 1 ). Bolniki Bolniki Tabela 1. Število hospitaliziranih bolnikov od l

5 Bolniki od tega EDP * Amb. obiski Funk. diag. obiski Tabela 2. Celokupno število bolnikov v UKCL obdobje Legenda : Bolniki = hospitalizirani bolniki, EDP = enkratni dodatni program za skrajševanje čakalnih vrst, Amb. obiski = število ambulantnih obravnav, Funkc. diagnostika = ambulantna diagnostika samo ambulantni bolniki in direktno napoteni s strani splošnih zdravnikov (diagnostične preiskave in posegi hospitaliziranih bolnikov niso vključeni). Amb. obiski Amb. obiski Tabela 3. Število ambulantni pregledov od l do l Porast dela je iz leta v leto večji. Zaradi upokojevanja zdravnikov ( v letih do 2015 se upokojuje najštevilčnejša generacija zdravnikov v UKCL 520 vodilnih specialistov) skrbno spremljamo število zdravnikov specialistov, ki so nosilci zdravstvenega programa ter razvoja in izobraževanja. Od leta 2003 do l je ostajalo število specialistov skoraj enako, v l pa se je število specialistov zvišalo za 30. Tudi v prihodnjih letih, vse do l. 2015, ko bo končana generacijska zamenjava specialistov v UKCL, bo potrebna skrbna spremljava strukture zdravniškega kadra, tudi po posameznih specialnostih. 5

6 zdravniki specialisti zobozdravniki specialisti zdravniki specializanti zobozdravniki specializanti zobozdravniki zdravniki po kon.sekundariatu Tabela 4. Število zdravnikov specialistov in specializantov (»hišnih«) v letih od l l Napotitve iz drugih slovenskih regij v Ljubljanski UKC naraščajo vsako leto in predstavljajo že skoraj tretjino vseh hospitaliziranih bolnikov (Tabela 5). TERCIARNA BOLNIŠNIČNA DEJAVNOST V UKCL izvajamo tudi najzahtevnejše zdravstvene storitve in zdravljenje najzahtevnejših bolnikov. Tudi število napotitev bolnikov iz drugih slovenskih bolnišnic se zvišuje (Tabela 5) Bolniki iz drugih regij in drugih bolnic Druge regije druga regija Druga bolnica druga bolnica Druge regije Druge bolnice Tabela 5. Število hospitaliziranih bolnikov iz drugih slovenskih regij in število premestitev iz drugih slovenskih bolnišnic od l do l

7 AMI AP MOTNJE RITMA KARDIO SKUPAJ Tabela 6. Najpogostejši vzroki premestitev iz drugih bolnišnic Legenda: AMI = akutni miokardni infarkt, AP = angina pectoris, KARDIO = druge bolezni srca Najpogostejši vzroki premestitev iz drugih bolnišnic so srčno-žilne bolezni. Navkljub naraščanju števila vseh zdravstvenih obravnav, pa se razvoj v UKCL v l ni zaustavil. V letu 2008 smo uvedli 225 novih načinov diagnostike in zdravljenja, 50 več kot v l (174 novih metod.). UKCL v okviru terciarne dejavnosti zagotavlja subspecialne laboratorije, ki služijo celi državi: tudi število teh laboratorijev je v l poraslo za 11, iz 42-tih v l na 53 v l Za obravnavo najzahtevnejših obravnav pa deluje 166 subspecialnih timov in 155 multidisciplinarnih konzilijev, število obeh se je v l znatno povečalo. V l je bilo 101 subspecialnih temov in 127 multidisciplinarnih konzilijev. Poleg tega vodi UKCL 8 nacionalnih registrov bolezni in 21nacionalnih čakalnih list, vključeni pa smo tudi v številnih mednarodne registre. Zdravniki in medicinske sestre UKCL sodelujemo v številnih komisijah Ministrstva za zdravje, v Republiških strokovnih kolegijih, v notranjih rednih in izrednih nadzorih UKCL, v zunanjih nadzorih Zdravniške zbornice Slovenjie ter v številnih strokovnih združenjih Slovenskega zdravniškega društva in v mednarodnih združenjih kjer zasedamo številne vodilne položaje. 7

8 STROKOVNI SVET Strokovni svet UKCL vodi strokovna direktorica, sestavljajo pa ga redni člani iz UKCL: strokovni direktorji klinik: interne klinike, kiruške klinike, ginekološke klinike, stomatološke in nevrološke klinike, 2 predstavnika neuvrščenih strok, glavna medicinska sestra UKCL. Stalno vabljeni so generalna direktorica UKCL, predsednik Raziskovalnega sveta, predsednik Sveta za izobraževanje, pomočniki strokovne direktorice in dekan Medicinske fakultete v Ljubljani. Strokovni svet ima redne seje po v naprej dogovorjenem programu, 2x mesečno, razen v času dopustov. Strokovni svet je imel v l rednih sej. Poleg tekoče strokovne problematike je Strokovni svet sprejel tudi naslednje odločitve: pravila o odobravanju študijske odsotnosti nad številom dni, določenih s kolektivno pogodbo sprejel sklep o orgnizaciji terciarnega Centra za epilepsijo v UKC z dvema enotama oz. oddelkoma (enota za otroke in mladostnike z epilepsijo na Pediatrični kliniki in enota za odrasle bolnike z epilepsijo na Nevrološki kliniki) sprejel predlog za ustrezno ureditev Nacionalnega centra za hemofilijo znotraj UKC Ljubljana sprejel predlog za ustanovitev terciarnega centra za obravnava bolnikov z motnjo spomina (demenco) sprejel program, nadaljne usmeritve in priporočila Sveta za izobraževanje potrdil program preprečevanja legionel v vodovodnem omrežju v UKC Ljubljana sprejel sklep o ustanovitvi Strokovnega kolegija intenzivnih terapij UKCL (SKIT) sprejel sklep o imenovanju članov SKITa sprejel Pravilnik o internem strokovnem nadzoru sprejel projekt»varnost bolnikov «v UKCL sprejel Pravilnik o sistemu upravljanja z odkloni v UKCL sprejel predlog imenovanja presojevalne skupine in pooblaščenk za varnost v okviru sistema upravljanja z odkloni za obravnavanje varnostnih zapletov potrdil varnostni standard za identifikacijsko zapestnico za pacienta potrdil standard o uporabi antitrombotičnih nogavic sprejel sklep o kratkoročnem in dolgoročnem delovanju KO za revmatologijo znotraj UKC Ljubljana 8

9 sprejel sklep o organizaciji nove dejavnosti - zdravniške oskrbe odraslih bolnikov s primarnimi imunskimi pomanjkljivostmi (PID) na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja sprejel sklep o strukturi letnega strokovnega poročila za leto 2007 potrditil predlog modela plačevanja za Terciar I izobraževanje sprejel predlog plana nabave opreme za leto 2008 sprejel sklep o poenotenju formularja za obveščeni pristanek na kirurški poseg sprejel smernice za obvladovanje POCT v UKC Ljubljana sprejel sklep o zagotovljenih informacijah o dnevno razpoložljivem stanju zdravil v Lekarni UKCL. sprejel sklep o imenovanju in delu posebne komisije«za primer napovedane zdravniške stavke sprejel priporočila za racionalno uporabo transfuzije krvnih pripravkov (eritrociti, trombociti, sveža zmrznjena plazma) sprejel priporočilo Komisije RS za medicinsko etiko o uporabi krvi za zdravljenje bolnikov pri Jehovih pričah sprejel sklep o delovanju urgentnega laboratorija v času adaptacije in postavitve avtomatiziranega laboratorijskega sistema obravnaval in potrdil številne nove zdravstvene programe klinik in kliničnih oddelkov (pred ZS) sprejel predlagana (MZ) izhodišča za normativ dela za zdravnike na sekundarni ravni za kirurške in neoperativne stroke spravil več razprav v zvezi s strategijo razvoja UKCL (obdobje ) in potrdil usmeritve 9

10 STROKOVNI SVET ZA ZDRAVSTVENO NEGO UKCL Strokovni svet za zdravstveno nego UKCL (v nadaljevanju SSZNUKCL) vodi glavna medicinska sestra UKCL: Sestavljajo ga pomočnice glavne medicinske sestre UKCL, glavne medicinske sestre klinik. Na seje so vabljeni: glavna med. sestra Poliklinike, vodja fizioterapije, vodja Socialno svetovalne službe, vodja Bolniške prehrane, vodja Reševalne postaje, vodja radioloških inženirjev. SSZNUKCL se sestaja dvakrat mesečno (razen julij, avgust) po vnaprej predvidenem planu. V letu 2008 smo imeli 18 sej. Zaključki in ključni poudarki iz sej: - Sprejeli smo standard- varnostni protokol IDENTIFIKACIJSKA ZAPESTNICA ZA PACIENTA. - Sprejeli smo dokumenta LIST ZDRAVSTVENE NEGE 1, LIST ZDRAVSTVENE NEGE 2, ki sta osnova za enotno beleženje postopkov in posegov v zdravstveni negi. - Sprejeli smo Standard uporabe merilnikov za krvni tlak za 1x uporabo. - Sprejeli smo dopolnjen Standard uporabe različnih vrst rokavic (javni razpis), pripravili CD kot učno gradivo, zahtevali sledljivost uporabe na slehernem kliničnem oddelku in poročanje na 3 mesece. - Sprejeli smo Navodila za uporabo brezigelnih konektov (Clave). - Sprejeli smo Standarde (45 standardov), ki so bili izdani v učbeniku Venski pristopi, odvzem krvi in dajanje zdravil kot obvezne standarde v UKCL. - Seznanili smo se z dopolnjenimi Navodili za preprečevanje legioneloz v UKC, ki so jih pripravili strokovnjaki in sprejeli načrt točenja vode mrtvih rokavov ter merjenja temperature. - Seznanjali smo se s potekom dela imenovanih skupin za pripravo standardov, ki so še v delu: oskrba rane, uporaba antitrombotičnih nogavic, oživljanje v UKCL, Centralna priprava antibiotikov na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja. - Seznanili smo se z vsebino resolucije ResAP (2003), ki sporoča, da je prehrana del zdravljenja in kot taka zelo pomembna pri celoviti obravnavi pacienta. Skupaj s strokovnjaki iz Službe za bolniško prehrano smo izvedli eno tedensko ugotavljanje stanja prehranjenosti pacientov. - Obravnavali smo problematiko Oskrbovalnih služb: premalo osebja za čiščenje, za spremstvo in iskali skupne rešitve. 10

11 - Večkrat je bilo izpostavljeno neažurno reševanje kadrovskih vlog in nerazumevanje novonastalih situacij: part time zaposlovanje, izpad iz nočnega dela, invalidnost in omejitve ter s tem v zvezi potreba po novih zaposlitvah. - Poudarili smo pomembnost varovanja osebnih podatkov in zasebnosti pacientov: predaja službe naj se vrši v posebnem prostoru, kjer je pacientova dokumentacija; ob postelji naj bo predaja skupna, diskretna, vključimo tudi pacienta. - Za dodatni izpraševalki za področje zdravstvene nege sta bili imenovani: Tatjana Nendl, dipl. m. s., Stanka Košir, dipl. m. s. - Uvedba vsakega novega artikla, aparata v klinično prakso predstavlja določeno tveganje za strokovno napako; zato mora biti načrtovana, sistematična; za sistematično uvedbo v prakso mora v sodelovanju z vodstvom zdravstvene nege UKCL poskrbeti skupina, ki je pripravila strokovne kriterije za javni razpis. - Sedanji način predpisovanja in dajanja zamenljivih zdravil predstavlja visoko stopnjo tveganja za strokovne napake; zato še vedno velja dosledno spoštovanje sprejetega standarda glede dajanja zdravil; opozorili smo Strokovni svet UKCL. Nerealizirani sklepi: - Ustvariti bazo podatkov v raziskovanem delu v zdravstveni negi( vse diplomske, magistrske, doktorske naloge). - Enotna sestrska anamneza v specialistično ambulantni dejavnosti (Darinka Klemenc s skupino). 11

12 STROKOVNI KOLEGIJ INTENZIVNIH TERAPIJ (SKIT) SKIT sestavljajo vodje 8 enot intenzivne terapije kategorije A in glavne medicinske sestre istih enot. SKIT je bil ustanovljen sw sklepom Strokovnega svet UKC na predlog strokovne direktorice Prof. dr. Saše Markovič, dr. med., višje svetnice, 3. aprila Člani kolegija, ki jih je imenovala strokovna direktorica, so predstavniki oz. predstojniki posameznih enot intenzivnih terapij. SKIT je bil ustanovljen z namenom reševanja kadrovske in prostorske problematike, poenotenja opreme ter koordinacije dela v kriznih situacijah v intenzivnih oddelkih. Poleg koordinacije dela je naloga SKIT-a vzdrževanje visoke kakovosti intenzivne medicine v UKC. Pred imenovanjem SKIT-a je skupina predstavnikov intenzivnih terapij UKC že aktivno delovala od junija 2007 kot delovna skupina za koordinacijo dela v intenzivnih enotah. Delo se je začelo z ugotavljanjem dejanskega stanja v posameznih enotah intenzivne terapije. Vsem enotam smo odposlali obsežne anketne vprašalnike in rezultate obdelave anket obravnavali na sestankih koordinacije. Rezultati obdelave so pokazali velike razlike predvsem glede zasedenosti postelj, opreme, kadrov in organizacije službe. Pomanjkljiva je bila tudi statistična obdelava in 12

13 spremljanje kakovosti na osnovi kazalcev (scoringov točkovnih sistemov). Takoj smo začeli ukrepati. Najprej smo pripravili normative in standarde za enote intenzivne terapije, ki vsklajeni z evropskimi standardi. Na osnovi tega je bilo ugotovljeno, da imamo v UKC 8 enot intenzivne terapije kategorije A in 5 enot intenzivne terapije kategorije B. Med enotami intenzivne terapije A so tri enote multidisciplinarne (CIT, CIIM, otroška IT) in ostalih 5 pa specializirane enote (nevrološka, infekcijska, opekline, neonatološka) ter pooperativna (kardiovaskularna kirurgija). Analiza stanja opreme v IT kategorije A, opravljena v l je pokazala, da je oprema zastarela, zelo različna (tudi v posameznih enotah je bilo več aparatur za reševanje življenj različnih proizvajalcev). Zato je bilo že v l sklenjeno, da se vsa oprema v teh enotah IT posodobi in izenači, kolikor se le da. Že v rebalansu proračuna UKCL, konec l. 2007, smo nabavili polovico vseh potrebnih monitorjev, respiratorjev in defibrilatorjev ter druge opreme za reševanje življenj, v l pa je bila naročena še preostala oprema, ki se prav v teh dneh dobavlja. Tako bodo v kratkem imele vse enote IT kategorije A novo, sodobno in enako opremo kar omogoča varnost pacientov in medsebojno izmenjavo kadrov v času kadrovskih stisk. V letu 2008 smo imeli tri seje SKIT-a (ena izredna). Izredna seja je bila sklicana na prošnjo strokovne direktorice zaradi nezadovoljstva srednjih medicinskih sester v CIT-u v zvezi z novim plačilnim sistemom in ovrednotenjem njihovega dela. V zvezi z zakonom o bolnikovih pravicah smo obravnavali problematiko transfuzije krvi pri zdravljenju Jehovovih prič. Glede velike nejasnosti v pristopu in odgovornosti zdravnika, zlasti ko gre za potrebe po operativnih posegih, je strokovna direktorica na našo pobudo zaprosila Državno komisijo za medicinsko etiko, da poda dokončno stališče glede te problematike. Državna komisija za medicinsko etiko je podala dokončno mnenje, ki je tudi na intranetni spletni strani UKCL. Na sejah smo obravnavali tudi prošnje posameznih klinik za kategorizacijo njihovih enot intenzivne nege oz. intenzivne terapije, ki nam jih je posredovala strokovna direktorica. Konstruktivno smo pristopili k obravnavi kadrovske problematike enote intenzivne terapije na Nevrološki kliniki. Konkretne predloge smo posredovali vodstvu Nevrološke klinike in strokovni direktorici UKC. V zaključku bi poudarila, da se je v letu 2008 strokovno sodelovanje in povezovanje med posameznimi enotami intenzivne terapije izboljšalo, predvsem v smislu sprejemanja in premeščanja bolnikov iz ene enote v drugo v primerih prostorske stiske. Delo, naloge in cilje SKIT-a smo predstavili na spletni intranetni strani UKCL ( 97). 13

14 Zaradi zahtevnosti dela v enotah intenzivne terapije smo v letu 2008 v glavnem reševali aktualne probleme. V naslednjem letu bo prioriteta SKIT-a spremljanje kakovosti dela v posameznih enotah in glede na strateške cilje UKC pospešeno reševanje kadrovske in prostorske problematike enot intenzivnih terapij. Paliativna oskrba na kirurških klinikah Skupina za paliativno oskrbo na kirurških klinikah UKC je pričela delovati od V tem času se redno sestajamo na tedenskih sestankih, kjer obravnavamo posamezne primere in strokovne smernice našega dela. Paliativna oskrba pomeni vseobsegajočo oskrbo bolnika: nego, obvladovanje bolečine, lajšanje psihičnih, socialnih, duhovnih potreb in drugih simptomov bolezni. Vse te oblike pomoči izboljšajo kakovost življenja in omogočajo neozdravljivo bolnim dostojno življenje do smrti. Načela paliativne oskrbe predpisujejo strokovne smernice in etične principe, spoštujejo življenje in sprejemajo umiranje kot naravno dogajanje. Paliativna oskrba pomaga tudi bolnikovi družini med boleznijo in žalovanjem. V skupini stalno sodelujejo naslednji strokovnjaki: abdominalni kirurg, ki tudi vodi in koordinira skupino, zdravnik in medicinska sestra iz ambulante za zdravljenje bolečine, 2 klinični psihologinji, socialna delavka, svetovalka za klinično prehrano in koordinatorica zdravstvene nege VMS. V obdobju od do je skupina obravnavala 68 bolnikov smo organizirali Medklinično izobraževanje v zdravstveni negi kirurškega bolnika iz paliativne oskrbe bolnika pri napredovali ali neozdravljivi bolezni pa smo organizirali Interklinični seminar na katerem je asist. Urška Lunder, dr.med s svojo skupino predstavila organizacijo paliativne oskrbe v KOPA Golnik ter smernice paliativne oskrbe. Predstavitev paliativne oskrbe smo opravili na Kliničnem oddelku za urologijo in Kliničnem oddelku za abominalno kirurgijo Delo v l. 2008, navkljub težkemu začetku, ocenjujemo kot uspešno. 14

15 KOMISIJA ZA PREPREČEVANJE IN OBVLADOVANJE BOLNIŠNIČNIH OKUŽB (KOBO) Delovanje KOBO v letu 2008 je potekalo na naslednjih področjih: 1) priprava in posodabljanje strokovnih navodil; 2) izobraževanje in svetovanje; 3) pomoč pri obravnavi problemov s področja BO; 4) sodelovanje pri strokovnih nadzorih; 5) sodelovanje v komisijah; 6) mednarodno sodelovanje. Poglavitno delo KOBO je bilo v letu 2008 povezano s pripravo Programa za preprečevanje legioneloz v UKC Ljubljana. Delovna skupina, sestavljena iz predstavnikov vseh vpletenih služb, je sestavila obsežen dokument, ki bo v kratkem na voljo na spletni strani UKC in s katerim so urejene pristojnosti in način delovanja za preprečevanje legioneloz. Program je bil potrjen na strokovnem svetu UKC v decembru mesecu. Izobraževanje : sodelovanje na Podiplomskem tečaju iz bolnišnične higiene MF za medicinske sestre, sodelovanje na internem izobraževanju UKC v specialnih učnih delavnicah "Higiena prostorov in opreme v bolnišnici v delokrogu bolniške strežnice - čistilke", v katerih so sodelovali slušatelji, ki delajo na delovnem mestu bolniške strežnice čistilke in prihajajo iz OS Službe za higieno prostorov in opreme, OS Centralne sterilizacije, Službe bolniške prehrane in dieto terapije, Ginekološke klinike, Nevrološke klinike, Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja. Kliničnega inštituta za radiologijo in Klinike za nuklearno medicino; Anketa. V letu 2008 smo opravili anketo med predstojniki klinik in KO glede želja in potreb po sledenju BO rezultati ankete bodo v pomoč pri načrtovanju strategije na področju obvladovanja bolnišničnih okužb. Sodelovali smo pri obravnavi problematike okužb z VRE in LRE ter pri obravnavi problematike invazivnih glivičnih okužb. - vodili smo izredni strokovni nadzor na KO za hematologijo; - sodelovanje v Komisiji za antibiotike UKC Ljubljana in v KOBO Splošne bolnišnice Brežice; - mednarodno sodelovanje v projektu ABS International quality indicators in sicer na področju stafilokokne bakteriemije; podatki bodo predstavljeni na kongresu ESCMID v Helsinkih; 15

16 - sodelovanje na področju spremljanja okužb s Cl. difficile in sicer v mednarodni prevalenčni študiji»european Clostridium difficileassociated disease (CDAD) survey» - ECD.894, EU projekt je še v teku; - sodelovanje v mednarodnem projektu ICE International Collaboration on Endocarditis nov projekt na temo bakteriemij, ki jih povzročajo koagulazno negativni stafilokoki. SLUŽBA ZA PREPREČEVANJE IN OBVLADOVANJE BOLNIŠNIČNIH OKUŽB (SPOBO) Delovanje SPOBO v letu 2008 je potekalo na naslednjih področjih: - epidemiološko spremljanje bolnišničnih okužb; - izobraževanje, svetovanje in zdravstvenovzgojno delovanje; - priprava in posodabljanje strokovnih navodil; - vodenje in pomoč pri obravnavi epidemij; - sodelovanje pri skrbi za zdravje zaposlenih; - sodelovanje pri izdelavi strokovnih kriterijev za izbor opreme in materiala prek javnih naročil; - sodelovanje pri strokovnih nadzorih; - sodelovanje v projektnih skupinah in komisijah. POROČILO O POJAVLJANJU MRSA, VRE IN ESBL V UKC LJUBLJANA V LETU MRSA V letu 2008 je bila incidenca vseh novoodkritih primerov MRSA pacientov nosilcev ali okuženih 0,50 na 1000 bolnišnično oskrbnih dni (BOD), incidenca primerov MRSA odkritih več kot 48 ur po sprejemu v UKC Ljubljana (UKC) pa 0,31 na 1000 BOD. Tako se je trend upadanja MRSA, ki smo ga zaznali v letih 2005 do 2007, nadaljeval tudi v letu Pomembno je, da se je vsa ta leta zmanjševala tudi incidenca MRSA nad 48 ur (slika1). Deleži MRSA, odkritih nad 48 ur po sprejemu, glede na vse primere MRSA, so se zmanjšali od 56 % v letu 2006 na 45 % v letu

17 Slika 1 0,9 0,8 Novi primeri MRSA in MRSA odkriti več kot 48 ur po sprejemu na 1000 BOD, UKC Ljubljana od leta 2004 do 2008 Novi primeri MRSA/1000 BOD Novi primeri MRSA nad 48 ur/1000 BOD 0,7 Novi primeri MRSA/1000 BOD 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Od leta 2005 je bil kljub intenzivni preseji opazen trend upadanja MRSA na Interni in Kirurški kliniki ter na Nevrološki kliniki, kjer je žal prišlo v letu 2008 do ponovnega porasta incidence MRSA ob lokalnih izbruhih. Na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja je bil po vseh letih naraščanja incidence MRSA, v letu 2008 zaznan trend upadanja le-te. Na ostalih klinikah in kliničnih oddelkih (KO) je bilo pojavljanje MRSA redko (slika 2). Slika 2 Novoodkriti primeri MRSA na 1000 BOD, UKC Ljubljana od 2004 do ,5 2,0 Novi primeri MRSA/1000 BOD 1,5 1, ,5 0,0 INTERNA KIRURGIJA NEVRA DERMA INFEKCIJSKA 17

18 Opozorilni sistem o MRSA, VRE in ESBL, ki smo ga vpeljali v začetku leta 2005, je postal nepogrešljiv pripomoček za zgodnje prepoznavanje znanih nosilcev teh bakterij ob sprejemu v UKC in ob premeščanju med oddelki. Žal se kažejo pomanjkljivosti v dostopnosti teh podatkov za uporabnike sistema BIRPIS! Na Interni kliniki (slika 3) se je v letih 2007 in 2008 najbolj zmanjšala incidenca MRSA na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino in na KO za nefrologijo. Zaradi več kot 90 odstotne zasedenosti postelj na številnih KO Interne klinike, so uspehi obvladovanja MRSA združeni z ogromnimi napori in prehodne narave. Ob sprejemu znanega MRSA bolnika je ustrezno nameščanje kot eden pomembnih ukrepov za preprečevanje prenosov oteženo, včasih celo neizvedljivo (npr. na KO za intenzivno interno medicino, KO za žilne bolezni, KO za kardiologijo, KO za hematologijo in drugod). Slika 3 Novoodkriti primeri MRSA na 1000 BOD po kliničnih oddelkih Interne klinike, 2004 do ,0 Novi primeri MRSA/1000 BOD 5,0 4,0 3,0 2, ,0 0,0 HIPERTENZIJA KOŽB CIIM KARDIO PULMO GASTRO DIABETES NEFRO REVMA HEMATO VETERANI ZASTRUPITVE Na Kirurški kliniki (slika 4) je bil izražen trend upadanja MRSA v CIT-u od leta 2005 in na KO za kardiokirurgijo od leta Na KO za torakalno kirurgijo je bil od leta 2005 zaznan trend porasta MRSA. 18

19 Slika 4 Novoodkriti primeri MRSA na 1000 BOD po kliničnih oddelkih Kirurške klinike, 2004 do ,0 Novi primeri MRSA/1000 BOD 6,0 5,0 4,0 3,0 2, ,0 0,0 KOKI KARDIOKRG TORAKALNA PLASTIKA OTROŠKAKRG MAFA TRAVMA NEVROKRG URO GASTROKRG GASTROKRG-BPD CIT 2. VRE V letu 2008 smo zaznali zmanjšanje incidence novih primerov VRE na 1000 BOD na 0,20 v primerjavi z letom 2007, ko je bila 0,28. Pomembno je, da smo na številnih kliničnih oddelkih UKC Ljubljana uspeli omejiti širjenje VRE. Na KO za hematologijo je bil zaznan nadaljnji trend porasta VRE iz 3,01 na 4,51. Pri tem je šlo poleg nosilstva bakterije v blatu tudi za primere okužb. Zaradi premeščanja bolnikov znotraj UKC so se srečevali s težavami pri obvladovanju VRE na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino in na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja ter na KO za žilne bolezni in redkeje na drugih oddelkih (slika 5). Slika 5 Novoodkriti primeri VRE na 1000 BOD po kliničnih oddelkih UKC Ljubljana v letih 2007 in ,0 4,5 4, Novi primeri VRE/1000 BOD 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 HIPERTENZIJA KOŽB CIIM KARDIO PULMO GASTRO DIABETES NEFRO HEMATO VETERANI KOKI KARDIOKRG TORAKALNA TRAVMA URO GASTROKRG CIT PEDIATRIJA INFA-RC INFA-ODRASLI 19

20 3. ESBL ESBL pozitivne bakterije so se pojavljale skoraj po vseh klinikah in kliničnih oddelkih. Incidenca ESBL na 1000 BOD je bila 0,45 v letu 2008 in 0,42 v letu Incidenca 0,38 v prvi polovici leta 2008 je bila sicer enaka incidenci iz enakega obdobja leta 2007, v drugi polovici 2008 pa je bil zaznan porast incidence novih primerov ESBL na 0,53. V tem obdobju so bili manjši izbruhi na posameznih enotah intenzivnega zdravljenja, na Interni kliniki in na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja, kjer je bila omenjena incidenca tudi najvišja (slika 6). Poleg ukrepov kontaktne izolacije je za obvladovanje širjenja ESBL ključna nadzorovana raba antibiotikov. Slika 6 Novoodkriti primeri ESBL na 1000 BOD, UKC Ljubljana v letih 2007 in ,0 1,8 1, Novi primeri ESBL/1000 BOD 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 INTERNA KIRURGIJA NEVRA GINEKOLOGIJA PEDIATRIJA DERMA INFEKCIJSKA OČESNA ORTOPEDSKA ORL Skrbeli smo za opozorilni sistem za MRSA, VRE in ESBL v BIS-u. Uspeli smo, da so odgovorni v informacijskem centru UKC in aplikacije HIPOKRAT omogočili izpis datuma sprejema v UKC Ljubljana na veliko nalepko za mikrobiološke preiskave. Pri uporabnikih aplikacije BIRPIS ta podatek za vnos v računalniško aplikacijo na IMI MF še ni dosegljiv. Podatek o datumu sprejema omogoča analize rezultatov glede na čas odvzema vzorca po sprejemu v UKC. V letu 2007 smo izdelali protokol in priredili računalniško aplikacijo za epidemiološko sledenje bolnišničnih okužb in večkratno odpornih bakterij v enotah intenzivne terapije. Poskusno sledenje v letu 2008 v enoti intenzivnega zdravljenja KO za 20

21 nevrologijo je bilo zaradi odhoda zdravnice, ki je bila na KO zadolžena za sprotno vnašanje podatkov, prekinjeno. Izobraževanje, svetovanje in zdravstvenovzgojno delovanje Že več let delavcem, ki se na novo zaposlijo v UKC Ljubljana, v okviru uvajalnih seminarjev predstavimo dejavnosti SPOBO in nekaj osnov preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb. Izobraževalno in svetovalno dejavnost zaposlenim izvajamo dnevno in ob razreševanju problemskih situacij, ki jih zaznamo sami ali so nam sporočene s strani zaposlenih. Večina izobraževanj v letu 2008 je potekalo na temo obvladovanja prenosov MRSA, VRE in ESBL ter preprečevanja širjenja virusnih gastroenteritisov, katerih povzročitelji so bili najpogosteje rotavirusi in norovirusi. Sodelovali smo pri izobraževanju udeležencev podiplomskega tečaja iz bolnišnične higiene za medicinske sestre, ki poteka pod okriljem Medicinske fakultete, Univerze v Ljubljani. Svetovali smo glede arhitektonskih rešitev, opreme in/ali zaščitnih ukrepov med izvajanjem del pri gradbenih projektih za katere smo bili zaprošeni. Priprava in posodabljanje strokovnih navodil Sodelovali smo pri pripravi Programa preprečevanja legioneloz v UKC Ljubljana. Vodenje in pomoč pri obravnavi epidemij Vse leto je bilo veliko energije neuspešno vložene v obvladovanje širjenja odpornih bakterij na KO za hematologijo, zlasti VRE. Ob tako zasedenem oddelku, z večposteljnimi sobami, preprosto ni mogoče dosledno izvajati ukrepov kontaktne izolacije. Zaradi premeščanj in drugih razlogov, se posledično soočamo s širjenjem VRE tudi po drugih klinikah in kliničnih oddelkih (Center za intenzivno interno medicino, KO za gastroenterologijo, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, CIT, KO za abdominalno kirurgijo, posamezni primeri tudi drugod). Na KO za žilne bolezni je bilo v novembru uspešno zajezeno širjenje kolonizacij z VRE. Širjenje MRSA je bilo obvladano v prvi polovici leta na KO za nevrologijo na Zaloški 2 in na KO za plastično, rekonstrukcijsko estetsko kirurgijo in opekline ter v 2. polovici 2008 v EIN KO za nevrologijo na Zaloški 7 in na KO za žilne bolezni. 21

22 Po zbranih podatkih so bili gastroenterični virusi, zlasti norovirusi, vzrok izbruhom obolenj med pacienti in delno tudi med zaposlenimi na nekaterih kliničnih oddelkih (KO za nevrologijo na Zaloški 2, KO za nefrologijo). Skozi vse leto je bilo po naši oceni v UKC sprejetih več pacientov s temi obolenji kot prejšnja leta. V letu 2008 je bil postavljen sum na okužbo z legionelo pri imunsko oslabelem bolniku, zdravljenem na KO za revmatologijo. Izvedeni so bili številni preventivni ukrepi, toplotni šok in odprava mrtvih rokavov. V sobah s posebej dovzetnimi bolniki so bili nameščeni na izlivke in prhe protibakterijski filtri. Od takrat ni bilo zaznanega nobenega primera bolnišnične legioneloze na omenjenem KO in tudi na drugih ne. Sodelovanje pri skrbi za zdravje zaposlenih Metodologijo za izvedbo projekta»cepljenje zaposlenih v UKC Ljubljana proti gripi«, ki smo jo uvedli v SPOBO in več let izpopolnjevali skupaj s številnimi strokovnimi službami UKCL, smo zaradi kadrovskih sprememb v drugi polovici leta 2008, izpeljali s Službo za kakovost. Le-ta bo poskrbela, da bo v letu 2009/2010 projekt z vso izdelano metodologijo prevzel Klinični inštitut za medicino dela prometa in športa (KIMDPŠ). Končna analiza precepljenih bo narejena po zaključeni sezoni cepljenja. Več let že sodelujemo s strokovnjaki Bolnišnice Golnik pri epidemiološkem sledenju kontaktov zaposlenih in bolnikov, ki so prišli v stik s pacientom z aktivno tuberkulozo pljuč, z namenom preprečevanja okužbe z M. tuberculosis. V bodoče bo potrebno, da se v to obravnavo varovanja zaposlenih bolj aktivno vključi KIMDPŠ. Sodelovanje pri izdelavi strokovnih kriterijev za izbor opreme in materiala prek javnih naročil (JN) Sodelovali smo pri JN za naslednje: razkužila; rokavice; urinske in drenažne vrečke; katetre; osebna zaščitna sredstva. Sodelovanje pri strokovnih nadzorih Sodelovali smo pri rednih strokovnih nadzorih na KO za abdominalno kirurgijo, na KO za gastroenterologijo, na Očesni kliniki, na Kliniki za 22

23 infekcijske bolezni in vročinska stanja in na Kliničnem inštitutu za radiologijo ter pri izrednem strokovnem nadzoru na KO za hematologijo. Sodelovanje v različnih projektnih skupinah in komisijah Sodelovali smo v: Komisiji za obvladovanje bolnišničnih okužb Komisiji za kakovost; Komisiji za antibiotike; Delovni skupini za pripravo Programa preprečevanja legioneloz v UKC Ljubljana; Komisiji za pripravo predlogov za kratkoročne in dolgoročne ukrepe za celovito sanacijo razmer na KO za hematologijo; Komisiji za pregled vseh prostorov v centralni stavbi, Zaloška 7. Uspešno smo kot edina bolnišnica iz Slovenije zaključili enoletno sodelovanje v evropskem projektu»burden«. Obdelava podatkov poteka v centru na Nizozemskem in še ni zaključena. Raziskava v zvezi z VRE je bila izpeljana delno in naj bi bila predvidoma zaključena konec leta 2008 z vpeljavo tipizacijskih metod na Inštitutu za mikrobiologijo in imunologijo MF. Sodelovali smo pri načrtovanju pilotnega projekta spremljanja okužb kirurške rane na Inštitutu za varovanje zdravja Republike Slovenije. Pri pacientih z vstavitvijo kolčne proteze na Ortopedski kliniki smo v zadnjem četrtletju 2008 spremljali pojav bolnišničnih okužb in se vključili v pilotni projekt spremljanja le-teh. 23

24 POROČILO KOLEGIJA HIGIENIKOV ZA LETO 2008 V letu 2008 smo se organizirano sestali devetkrat. Kolegij sestavlja 83 higienikov kliničnih oddelkov, medicinskih sester in sanitarnih inženirjev in predstavnikov sodelujočih enot /prehrana, rentgen, laboratorij, fizioterapija, reševalna, tehnika, lekarna/ Na kolegijih smo obravnavali probleme s higiensko epidemiološkega področja s katerimi smo se srečevali v UKC Ljubljana in na posameznih kliničnih oddelkih Spomladi 2008 je 20 kolegic uspešno zaključilo podiplomsko izobraževanje iz področja hospitalne higiene v organizaciji Medicinske fakultete in Univerzitetnega kliničnega centra /medicinskih sester in sanitarnih inženirjev/, sodelovali smo v organizaciji in izvedbi predavanj in vaj. V mesecu novembru smo organizirali interklinični seminar iz področja preprečevanja bolnišničnih okužb /Kirurška klinika/ Izvedba učnih delavnic higiene rok za zaposlene izvajalce zdravstvene nege na vseh kliničnih oddelkih. Sodelovanje pri uvajanju novih artiklov v prakso (rokavice, nova razkužila, intravenski pristopi ) Sodelovanje pri izvedbi vaj za študente medicine na temo higiene rok in uporabe osebne varovalne opreme in v uvajalnih seminarjih za vse zdravstvene delavce in sodelavce na temo osnov higiene v bolnišnici. Razporejanje zaposlenih na preventivne obdobne zdravniške preglede. Sodelovanje z zdravstvenim inšpektorjem pri nadzoru (področje vode-preprečavanje legioneloz, ravnanje z odpadki, venski pristopi, dajanje zdravil in odvzem krvi). Izvajanje cepljenja proti gripi za zaposlene in njihove svojce. Vzpostavljeno je boljše sodelovanje med sanitarnimi inženirji iz Službo za higieno prostorov in opreme in zaposlenimi na oddelkih. Sanitarni inženirji se tako udeležujejo oddelčnih sestankov in so sprotno obveščeni in seznanjeni s problemi glede čiščenja, izolacij, pojavom okužb Nadzor in arhiviranje dokumentacije o točenju vode in temperaturi vode. Ločeno zbiranje odpadkov- dodatni koši za ločevanje odpadkov (plastična in papirna embalaže, odpadki iz zdravstva). Sodelovanje v zagotavljanju sterilizacijskih in dezinfekcijskih postopkov in izboljšav. 24

25 KOMISIJA ZA ZDRAVILA (KZKC) 1. Naloge komisije za zdravila: - sodelovanje v postopkih zagotavljanja sodobnega izbora zdravil za zdravljenje in/ali preprečevanje bolezni na osnovi njihove terapevtske učinkovitosti, varnosti, kvalitete in farmakoekonomskih dejavnikov; - spremljanje in predlaganje ukrepov za uvajanje sodobnih načel kakovostne farmakoterapije; - oblikovanje minimalnih standardov in predlaganje ukrepov za sodobno informiranje ter izobraževanje vseh strokovnih profilov, ki se pri svojem delu srečujejo z zdravili - sodelovanje pri detekciji kritičnih mest v postopkih ravnanja z zdravili in pri preprečevanju napak pri uporabi zdravil; - spremljanje neželenih učinkov zdravil (poročila) - spremljanje porabe zdravil v UKC (KC, klinični oddelki, primerjava z drugimi bolnišnicami v Sloveniji in v tujini zlasti najpogosteje predpisanih zdravil ter nekaterih posebnih skupin (biotehnološka zdravila, narkotiki, zdravila za redke bolezni, antidoti, antibiotiki, draga zdravila, v Sloveniji neregistrirana zdravila); - sodelovanje v programih obvladovanja stroškov za zdravila; 2. Sestava: Komisijo sestavljajo specialisti medicinskih vej, farmacevti in ekonomisti z dodatnimi funkcionalnimi znanji s področja klinične farmakologije, klinične farmacije in farmakoekonomike. 3. Nova zdravila na listi UKC Osnovna naloga KZKC v procesih obvladovanja stroškov za zdravila je obravnava in uvrstitev novih zdravil na listo UKC. KZKC je že pred 3. leti poostrila kriterije za uvrstitev na listo, dodatno pa smo jih zaostrili tudi v letu 2008 v skladu z mednarodnimi priporočili. V letu 2008 smo z namenom, da bi še izboljšali strokovnost delovanja komisije, zvečali pozornost na dostopne farmakoekonomske podatke. Dopolnili smo naslednje dokumente: - dopolnilo Pravilnika/poslovnika KZKC (z navodili za obravnavo doniranih zdravil); - predlog novih smernic za postopek razvrščanja predlaganih novih zdravil na listo UKC; - predlog standardiziranega postopka za zdravila posebnega pomena z natančnimi vključitvenimi in izključitvenimi kriteriji, spremljanjem (ne)učinkovitosti in zapletov. 25

26 Pripravili smo seznam učinkovin oz. zdravil, ki naj bi bile v UKC pod posebnim nadzorom tako glede odobrenih indikacij, pravilne uporabe kakor tudi glede stalnega nadzora cen in skupnih stroškov (npr. biološka zdravila, zdravila za zdravljenje redkih bolezni, nizkomolekularni heparini, nespecifični imunoglobulini, albumini, setroni, dotrekogin (NovoSeven). Rezervni antibiotiki, novi antimikotiki, infuzijske raztopine ). Na ta seznam smo dodali še rentgenska kontrastna sredstva. Predlagali smo tudi, da bi oblikovali skupine primerljivih zdravil in jih uporabili v javnih razpisih na ta način bi vzpodbudili konkurenco in dosegli boljše ekonomske pogoje (npr. nizkomolekularni heparini, epoetini, setroni, zdravila, ki se uporabljajo v postopkih umetne oploditve). Komisija je pri razvrščanju novih zdravil na listo upoštevala predvsem 3 načela: - novo zdravilo je indicirano za zdravljenje bolezni, za katero še ni bilo učinkovitih zdravil; - novo zdravilo je bistveno bolj učinkovito ali varnejše od predhodnih, v kolikor je morebitna višja cena še opravičljiva z dokazljivimi prednostmi - predlagano zdravilo je ob primerljivi učinkovitosti in varnosti tudi ekonomsko ugodnejše. Vedno pogosteje so nova zdravila resda nekoliko bolj učinkovita, vendar pa nesorazmerno dražja od predhodnih. V takih primerih je KZKC zdravilo uvrstila na listo le za močno skrčene indikacije in posamezne bolnike, ki cenejših zdravil niso prenašali oz. so bila zanje kontraindicirana. Skupna poraba takih zdravil v letu 2008 je bila zelo majhna (< EUR), poleg tega pa se je UKC na ta način izognil morebitnim neprijetnim posledicam, ki bi jih sprožili bolniki, če jim UKC v skladu s predpisi ne bi zagotovil ustrezne farmakoterapije. Med generičnimi zdravili smo uvrstili na listo samo, če so bila cenejša. Komisija je v letu 2008 vloge za skupno 42 zdravil (vključno z različnimi oblikami in jakostmi iste učinkovine). Komisija je odobrila 8 novih učinkovin (Tabela 8). Od ostalih odobrenih identov predstavljajo donirana zdravila (9, začasni ident), nove farmacevtske oblike (2), nove kombinacije (4), nove jakosti (3) oz. prirejene oblike in jakost za pediatrične bolnike (2). Ostale vloge so bile zavrnjene ali odložene do pridobitve dodatne dokumentacije oz. farmakoekonomskih podatkov. V UKC je bilo spremenjenih oz. odprtih še okoli 200 novih identov bodisi kot posledica zdravil izbranih na javnih razpisih, bodisi kot zamenjava za zdravila, ki so že bila na listi, pa niso bila več dostopna na tržišču. Komisija teh zdravil v skladu z dogovorom ni obravnavala, saj je šlo za zamenljiva zdravila, ki so imela enako ali zelo podobno ceno, je pa od Lekarne zahtevala redna poročila o teh spremembah. 26

27 Tabela 8: Nove učinkovine. UČINKOVINA IME ZDRAVILA INDIKACIJA/SKUPINA anidulafungin ECALTA antimikotik fondaparinuks ARIXTRA antikoagulans (1) anakinra KINERET interlevkin-1 antagonist (2) sitagliptin JANUVIA antidiabetik bosentan TRACLEER pljučna hipertenzija debigatran PRADAXA peroralni antikoagulans (1) ziprazidon ZELDOX antipsihotik (1) zdravilo odobreno, aktivacija identa. Ko bodo pripravljene usklajene smernice; (2) začasen ident; izdaja zdravila na ime bolnika 4. Komisija in javni razpisi zdravil Komisija se je koncem leta 2008 vključila v priprave za javni razpis Predlagala je ukrepe, ki naj bo zvečali kompetitivnost posameznih proizvajalcev zdravil medsebojno zamenljivih in primerljivih zdravil. Komisija je predlagala, da bi med več enakimi zdravili, ki so tudi ekonomsko enakovredna, izbrali samo eno. V letu 2008 je namreč predpisovanje in dajanje enakovrednih zdravil z različnimi zaščitenimi imeni različnih (tudi 4) proizvajalcev, povzročalo veliko težav tako zdravnikom kot negovalnemu osebju, ker so se imena dobavljenih zdravil stalno menjala. Na ta način bi se zmanjšalo tudi tveganje napak. Med sicer enakimi zdravili, bi imelo prednost tisto, s katerim smo imeli v zadnjem času največ izkušenj. Ta kriterij bo naveden tudi v razpisu. Komisija je zahtevala, da Komercialna služba in Lekarna takoj po razpisu pripravita nove kataloge zdravil in poskrbita za dobro informiranost zdravnikov in sester! 5. Terapevtske smernice KZKC je že večkrat predlagala in opozarjala, da morajo klinike, ki so največji porabniki zgoraj navedenih zdravil, pripraviti natančne terapevtske smernice za njihovo uporabo. Natančne smernice omogočajo optimalno zdravljenje, zmanjšano tveganje za napake, zmanjšanje stroškov za zdravila in notranji nadzor. Na ta način lahko pomembno vplivajo na izboljšanje kvalitete predpisovanja in zmanjšanje stroškov. Komisija že v letu 2008 ni odobrila zdravil, za katera klinike niso pripravile preglednih smernic in jih objavile na intranetu! 27

28 6. Seje KZKC je imela v letu 2008 šest rednih sestankov, ter več izrednih sestankov oz. sestankov delovnih skupin. Posamezni člani KZKC smo imeli še vrsto neformalnih informacijsko konzultacijskih sestankov s predstojniki oz. drugimi specialisti kliničnih oddelkov. KZKC je postopke uvrščanja novih zdravil na listo v skladu s sodobnimi strokovnimi spoznanji zaostrila do še sprejemljive meje; nadaljnje omejevanje pogojev in obsega liste pa bi vodilo v zaostajanje glede na druge primerljive bolnišnice oz. države. 7. Donirana zdravila Člani so večkrat opozorili na potrebe po strokovnem nadzoru tistih doniranih zdravil, ki po začetni uporabi doniranih vzorcev UKC obvezujejo za nadaljevanje uvedenega zdravljenja kasneje. Komisija podpira donacije in predlaga čim krajši postopek, vendar morajo tudi ta zdravila dobiti soglasje. Tudi za nova donirana zdravila morajo biti pripravljene jasne smernice. Donacije naj se po možnosti uporabljajo samo na enem oz. na čim manj oddelkih, ki morajo biti dobro informirani o novem zdravilu. 8. Cene zdravil Novi Pravilnik o cenah zdravil je že v letu 2007 nepričakovano zvečal cene številnih zdravil, ki se ne predpisujejo na recept in se uporabljajo samo v bolnišnicah. Večinoma je šlo za že itak draga zdravila. Med temi zdravili so tudi tista, za katere smo predlagani poostreni režim nadzora. Cene generičnih zdravil so se občutno zmanjšale, večinoma zaradi novih postopkov zavarovalnice za zdravila na recept. Cene inovativnih zdravil, ki še nimajo zamenljivih zdravil, pa so se občutno zvečale zaradi novega Pravilnika o cenah. 9. Komisija za zdravila in analiza porabe zdravil 2008/2007 Vrednost izdanih zdravil, upoštevajoč ponderirane dejanske cene, se je v primerjavi z letom 2007 zvečala od 36,5 milijona EUR na 40,3 milijona EUR (10.4%), kar je precej nad pričakovanji. Gre za začasne ocene, saj natančni podatki še niso zbrani. V razvitih državah EU in ZDA planirajo povečanje porabe zdravil v univerzitetnih bolnišnicah med 10 in 15%. Delež zdravil v celotni masi odhodkov UKC je ostal na podobni ravni kot preteklo leto (10-11%). 28

29 Tabela 1. SKUPINE ZDRAVIL Z NAJVEČJIM VPLIVOM NA DVIG STROŠKOV /2008 ATC Skupina Poraba l Poraba l.2008 Razlika Indeks 07/08 L Zdravila z delovanjem novotvorbe ,65 J Zdravila za sistemsko zdravljenje infekcij ,71 B Zdravila za bolezni krvi ,65 A Zdravila za bolezni prebavil in presnove ,17 V Razna druga zdravila ,45 N Zdravila z delovanjem na živčevje ,58 R Zdravila za bolezni dihal ,63 P Antiseptki, insekticidi ,62 D Zdravila za bolezni kože ,42 G Zdravila za bolezni sečil in spolovil ,95 C Zdravila za bolezni srca in ožilja ,55 H Hormonska zdravila ,68 S Zdravila za bolezni čutil ,29 M Zdravila za bolezni mišično skeletnega sistema ,42 Skupaj ,58 Pomembni premiki so znotraj nekaterih posameznih zdravil oz. skupin zdravil: Med vsemi skupinami je opazen največji porast stroškov v skupini L (zdravila z delovanjem na novotvorbe) za EUR (>30%) na skupno vrednost EUR. V tej skupini so poleg zdravil za zdravljenje raka še imunomodulatorji in zdravila, ki se uporabljajo pri transplantacijah. Znotraj te skupine je opazen izrazit porast stroškov za infliksimab (Remicade) za EUR na skupno 1,4 mio EUR in novo zdravilo na listi (lenalidomid) za EUR. Kljub vsem ukrepom racionalizacije so se zvečali tudi stroški za skupino J (antibiotiki, antimikotiki, antivirotiki, IGG) za skupno 1,03 mio EUR, od tega antimikotiki za 0.5 mio (24%) in IGG za skoraj 0.3 mio EUR (>25% porast). Zvečali so se stroški za imiglucerazo (Cerezyme) na skupno 3.8 mio EUR oz. za 0.3 mio EUR v letu 2008 (porast 8.6%), čeprav ni bilo vključenih novih bolnikov in čeprav se je cena celo nekoliko zmanjšala. Stroški za nizkomolekularne heparine (skupno 1.2 mio) in epoetine (skupno 1.3 mio) so bili v letu 2008 podobni kot v letu Tudi stroški za radiološka kontrastna sredstva se niso bistveno spremenila, kljub temu pa predstavljajo pomembno mesto v skupnih stroških (1.33 mio EUR). Poraba albuminov se je zvečala za 10%. 29

30 Tabela 2. ZDRAVILNE UČINKOVINE Z NAJVEČJIM PORASTOM PORABE /2008 Količina Količina Zap.št. Ime zdravila Učinkovina Razlika 1 Tazocin inj. st. Piperacilin + Tazobakt Octagam inf. Humani Imunoglobulin Ambisome amp. Amfotericin B Remicade amp. Infliksimab Albuminum huma Albumin Cancidas amp. Kaspofungin Cerezyme amp. Imigluceraza Mabthera amp. Rituksimab Novo Seven Eptakog alfa Velcade viala Bortezomib Menopur 10x1ml Hum.Menopavz.Gonad Edicin amp. 1x1 12 G Vankomicin Zmanjšali so se stroški za antacide, H2 antagoniste in PPI ter za antagoniste 5HT3 in benzodiazepine. Nekoliko so se zvečali stroški za plazemske nadomestke, enteralno prehrano, insuline, agalsidazo in aglikozidazo. Stroški za eptakog (Novo Seven) so se zaradi nepričakovanih specifičnih primerov zvečali za skoraj 0,5 mio EUR. Samo povečanje stroškov za zdravila iz skupine L (1, 847 mio), J (1.03 mio), imiglucerazo (0,3), eptakog alfa (0.5) znašajo 3,677 mio EUR, kar predstavlja približno 95% celotnega povečanja stroškov v letu 2008 (3.85 mio SIT). Komisija bo pregledala porabo infliksimaba (porast 50%) in imigluceraze po oddelkih (nejasni vzroki za porast). Komisija ocenjuje, da cene v povprečju niso glavni vzrok za zvečanje strokov. Glavni vzrok zvečanih stroškov za zdravila je zvečana količinska poraba nekaterih zdravil oz. skupin zdravil, ki so že daljši čas na listi. Poraba je v nekaterih primerih bistveno odstopala od tiste, ki so jo predstojniki napovedali v vlogi za odobritev identa. Pri tem je potrebno pripomniti, da Komisija ne razpolaga z nobenimi podatki, ki bi nakazovali, da je količinsko zvečanje porabe posledica neustreznega predpisovanja. Podrobna strokovna in ekonomska analiza porabe zdravi bosta predstavljeni v posebnem dokumentu. 30

31 10. Komisija ugotavlja tudi, da se ne upoštevajo sklepi strokovnega sveta, ki obvezujejo zdravnike UKC k poročanju o resnih neželenih učinkih zdravil, za kar obstajajo vsi objektivni pogoji (formular, navodila, možnost konzultacije) na spletnih straneh UKC. Neželeni učinki tudi niso ustrezno šifrirani v bolniških popisih. Nedavna analiza sprejemov na internistične oddelke UKC v Ljubljani je pokazala, da je bilo kar 5.7% vseh sprejemov zelo verjetno posledica zaradi neželenih učinkov! 31

32 KOMISIJA ZA ANTIBIOTIKE Komisija za antibiotike je imela v letu 2008 tri seje. Poleg tega smo imeli še dve seji z vodstvom Kliničnega centra o problematiki vankomicin rezistentnega enterokoka (VRE) in linezolid rezistentnega enterokoka (LRE). Na treh sejah smo obravnavali medletno porabo antibiotikov v celotnem kliničnem centru, posameznih klinikah in oddelkih, stroške protimikrobnih zdravil po posameznih skupinah vključno z rezervnimi antibiotiki, odpornost bakterij, ki so bile osamljene v UKC v letu 2006 in 2007 in načrt dela KOBO. Poraba protimikrobnih učinkovin v celem letu 2008 v primerjavi z letom 2007 je prikazana na spodnji tabeli. Tabela. Poraba (DDD/100 BOD, DDD/100 sprejemov) in stroški (EUR) za protimikrobna zdravila v UKC v letu 2008 v primerjavi z letom 2007 Protimikrobna Število DDV DDD/100 BOD Stroški učinkovina Protibakterijske ,9 60, Protiglivične ,2 4, Protivirusne ,4 1, Imunski serumi in protitelesa Celotna skupina J (pripravki za sistemsko zdravljenje okužb) Iz tabele je razvidno, da smo v letu 2008 v primerjavi z letom 2007 znižali porabo protibakterijskih učinkovin izraženo v DDD/100 BOD, in stroški za protibakterijske učinkovine pa so se zvišali. Rahlo so porasli tudi stroški za protiglivična zdravila. Tudi poraba protiglivičnih zdravil izražena v DDD/100 BOD in DDD/100 sprejemov je rahlo padla. Stanje odpornosti bakterij v UKC ni ugodno. Ob že znanih odpornih bakterijah, ki jih spremlja SPOBO so se v l pojavili so se tudi sevi LRE. Tudi odpornost Pseudomonas aeruginosa proti karbapenemu je več kot 10 %. V mesecu juliju 2008 sta predsednik in podpredsednica komisije opravila kratka predavanja na vseh KO SPS Kirurgija, poleg tega pa še na Nevrološki kliniki in Pediatrični kliniki. Poraba na SPS Kirurgija in SPS Nevrološka klinika je v letu 2008 rahlo padla v primerjavi z letom 2007, 32

33 na SPS Interni je poraba ista, porasla pa je na Infekcijski kliniki in na Pediatrični kliniki. V juniju 2008 smo naredili točkovno prevalenčno raziskavo v sklopu ESAC projekta (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) na SPS Kirurgija, SPS Interna klinika in Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja. Rezultati raziskave so obdelani in jih nameravamo predstaviti pred naslednjo točkovno preiskavo, ki je planirana za mesec maj oziroma junij V točkovno prevalenčno raziskavo smo vključili 1014 bolnikov. 350 (35 %) jih je prejemalo antibiotik. 284 (80 %) bolnikov je prejemalo antibiotik zaradi zdravljenja okužb in 69 (20 %) zaradi profilakse. Indikacije za zdravljenje so bile v 59 % doma pridobljene in pri 41 % v bolnišnici pridobljene okužbe. Med v bolnišnici pridobljenimi okužbami smo zdravili najpogosteje (66 %) pooperativne okužbe (80 bolnikov), sledijo okužbe s Clostridium difficile (23 bolnikov 19 %) in druge bolnišnične okužbe (16 %). Čakamo še obdelavo podatkov iz leta 2006 podobne raziskave, ki je zavzela vse klinične oddelke UKC. Na zadnji seji je sedanji predsednik prof.dr. Milan Čižman, dr.med., ponudil svoj odstop (komisijo bo sedaj vodila prof. dr. Bojana Beović, dr. med.). Komisijo je vodil 13 let. V tem času smo uvedli natančno spremljanje porabe protimikrobnih učinkovin za celoten UKC, klinike in klinične oddelek oziroma vsa stroškovna mesta. Komisija je napisala dvoje priporočil za zdravljenje okužb v UKC (1998, 2006). Uvedli smo listo rezervnih zdravil, naročilnico za naročanje le teh in skupaj s Kliniko za infekcijske bolezni in vročinska stanja Konziljarno službo. Izvedli smo dve prevalenčni raziskavi o porabi antibiotikov v UKC in tretja preiskava je planirana, kot že omenjeno v letu Slabost UKC je, da ne spremlja odpornosti bakterij po kliničnih oddelkih in da nimamo ažurnih podatkov. Konziljarni zdravniki bi potrebovali podatke o odpornosti bakterij na vseh kliničnih oddelkih, saj rezultati pomagajo pri odločitvi za izkustveno zdravljenje. Naraščanje odpornosti številnih bakterij razen MRSA je v UKC zaskrbljujoče. Problem je tudi pojavljanja Clostridium difficile okužb kar je pokazala točkovna prevalenčna preiskava. Potrebno je dvigniti ozaveščenost vseh zdravnikov v UKC, izboljšati znanje infektologov in konziljarno službo in izboljšati sodelovanje s KOBO. Potrebno je izvršiti občasne revizije popisov po oddelkih kjer je poraba neustrezna. Še vedno ni razumljivo zakaj kirurška profilaksa traja več kot je v priporočilih. V maju 2009 bo v sklopu obiska ECDC (European Center for Diseases Control) obisk tudi v UKC, ki bo na osnovi opazovanj predlagal izboljšave. 33

34 POROČILO O OBVLADOVANJU PORABE POTROŠNO MEDICINSKEGA MATERIALA V LETU 2007 IN 2008, NA KATEREGA LAHKO DELNO ALI V CELOTI VPLIVA ZDRAVSTVENA NEGA IN OSKRBA Z obvladovanjem stroškov potrošno medicinskih materialov, na katere lahko vpliva zdravstvena nega in oskrba smo celostno pristopili v letu Glavna medicinska sestra UKC je predstavila nalogo na strokovnem svetu zdravstvene nege UKCL. Vključili smo nadzor nad določenimi materiali, ki smo jih ocenili kot velike po vrednosti ali izstopajo po porabi na kos in tako zaradi velike količinske porabe pomenijo večji strošek. Osnova obvladovanja porabe je že v pripravi strokovnih kriterijev za izbor, sodelovanju v komisiji za nove idente, uvedbi protokola seznanjanja zaposlenih z novimi materiali, reklamacijskih postopkih, vplivu na naročanje, shranjevanju, evidentiranju, nadzoru nad standardno izvedbo postopkov in posegov, v urejanju šifranta, sodelovanju s številnimi posamezniki in skupinami v koordinaciji ter podpori glavnih medicinskih sester in vseh strokovnih skupin v zdravstveni negi in oskrbi. V pregled so bile vključene naslednje skupine materialov po nazivu klasifikacije v šifrantu materiala: 07 Obvezilni material in material za oskrbo stome, 11 Medicinski material za enkratno uporabo, 12 Kontaktna embalaža iz Lekarne, 14 Medicinski pribor za večkratno uporabo, 18 Razkužila in sredstva za nego rok, 19 Lekarniško trgovsko blago. Tabela 1: Poraba potrošno medicinskega materiala na nivoju UKC v letih 2007 in Podatke o količini in vrednosti dejanske porabe v primerjavi 2007 in 2008 za UKC smo sistematično pregledali in v prvem koraku ugotovili, da je razlika v dejanski porabi vezana na večjo porabo materialov in v izjemnih primerih na ceno posameznega artikla. Vseh identov v analiziranih skupinah je Skupna vrednost porabe odstopa za 4,35% (indeks 104,35), nominalno za več. Vrednost 34

35 porabe v letu 2007 je bila , v letu 2008 pa Indeks vrednosti zaradi spremembe cen je 97,73, kar pomeni, da so se cene v povprečju znižale. Povzetek: Stroški so večji za 4,35% na račun večje količinske porabe, kljub nižjim cenam materialov. Podrobneje smo pregledali skupino materialov, kjer je razlika v dejanski vrednosti visoka. To je skupina 11, Medicinski materiali za enkratno uporabo. Ker je v tej skupini kar 2881 identov, smo jih razvrstili po področju uporabe v smiselne podskupine: 11A - materiali, ki so vezani na OP področje, 11B - materiali, ki so vezani na bolnike v intenzivni negi in intenzivni terapiji, podskupina 11C vključuje pripomočke za nego bolnika, 11D je skupina rokavic, 11E vključuje anastezijski material in material za respiratorno terapijo, 11F so drugi pripomočki, 11G sterilizacija in 11H material za endoskopijo. Tabela 2: Poraba materialov v preiskovanih skupinah na nivoju UKC v letih 2007 in 2008 s podskupinami skupine 11, Medicinski materiali za enkratno uporabo. 35

36 Skupina 09, Izdelki, ki se kirurško vgrajujejo v organizem, ni bila vključena v analizo. Pojavlja se, ker so bili identi do leta 2006 napačno razvrščeni. Ob urejanju šifranta so se prenesli v skupino 07, Material za oskrbo rane, stome in povoji. V napačni skupini je ostal le še en ident. Graf 1: Razlike v vrednosti porabe potrošno medicinskega materiala v letu 2008 glede na leto 2007 Najbolj odstopa v nominalni vrednosti skupina materiala 11, medicinski material za enkratno uporabo v vrednosti , s podskupino 11B, intenzivna nega in intenzivna terapija v vrednosti Sledita ji podskupini 11E, anestezijski material in respiratorna terapija v vrednoati ter 11A, operacijski material v vrednosti več v primerjavi z letom Razkužila in sredstva za nego rok, obvezilni material in material za oskrbo stome ter lekarniško trgovsko blago je imelo manjšo porabo v primerjavi z letom

37 Graf 2: Povečana vrednost porabe potrošno medicinskega materiala v letu 2008 po vrednosti in procentnem deležu od skupaj Na prvem mestu po presežni vrednosti so skupine katetrov, kanil, CVK katetrov, aspiracijski katetri, zbiralne vrečke, brizge, elektrode, cevi, tubusi, varovalna sredstva in transfuzijski sistemi (skupina 11B- Intenzivna nega in intenzivna terapija), kar skupaj pomeni Vrsta in poraba teh materialov je vezana na doktrino zdravljenja in zdravstvene oskrbe. Medicinske sestre imajo samo manjši vpliv na porabo materialov. Lahko samo optimizirajo postopke in procese, ki jih narekujejo bolnikove potrebe, tako da izvajajo postopke po sprejetih standardih zdravstvene nege, preko dokumentiranja porabe materialov. Vsi strokovni nadzori v zdravstveni negi imajo v protokolu spremljanje porabe materialov. 37

38 Tabela 3: Poraba materialov po klasifikacijah, ki presegajo razliko v vrednosti nad na nivoju UKC v letih 2007 in Pri podrobnejši analizi stroškov potrošno medicinskih materialov smo ugotovili, da blago za brezigelni odvzem odstopa za več glede na leto To je vezano na rezultat javnega razpisa, ki je omogočil varnejše in sodobnejše materiale po standardu in je v izvajanju v drugi polovici leta V podobnem odstopanju večje porabe je tudi material za endoskopsko kirurgijo v vrednosti Tabela 4: Poraba materialov po glavnih klasifikacijah, ki presegajo razliko v vrednosti pod na nivoju UKC v letih 2007 in

39 V letu 2008 je zmanjšana vrednost porabe na razkužilih za roke, materialu iz gaze in CV katetrih, kar je verjetno posledica uspešno izvedenih javnih naročil in sistematičnega poučevanja izvajalcev zdravstvene obravnave bolnikov. Tabela 5: Poraba rokavic na nivoju UKC v letih 2007 in Pri podrobnejši analizi grupe 11D, rokavice, ugotavljamo, da je količinska poraba vseh rokavic večja za 4,85%, vrednostno pa samo za 1,8 %, kar pomeni v nominalni vrednosti Že v letu 2007 smo začeli s sistematičnim pristopom obvladovanja porabe rokavic. Po izboru rokavic na javnem razpisu smo pristopili k poučevanju pravilne uporabe rokavic preko glavnih medicinskih sester, higienikov in pedagoških medicinskih sester z dodatnimi informacijami o preprečevanju prenosa okužb. Obenem smo pristopili k obvladovanju zalog materiala na oddelkih in analizirali porabo rokavic v sodelovanju s Službo za poslovno informatiko vsake štiri mesece. Graf 2 in 3: Poraba rokavic na oskrbni dan v letih 2007 in

40 Graf 2 in 3 prikazujeta razmerje porabe različnih vrst rokavic, ki je v obeh letih podoben. Poraba preiskovalnih rokavic na oskrbni dan je bila v letu ,0 v letu 2008 pa 25,4 rokavice, kar je predstavlja zmeren trend količinskega porasta. Tabela 6: Poraba razkužil za roke na nivoju UKC v letih 2003 do Graf 4: Povprečno število razkuževanj rok na oskrbni dan nivoju UKC v letih 2003 do

41 Porabo razkužil za roke spremljamo že več let. V letu 2008 je prvič zaznano zmanjšanje porabe razkužil za roke na oskrbni dan. V letu 2007 je bilo 16,1 razkuževanj in v letu ,6 razkuževanj na oskrbni dan pacienta. Povzetek analize porabe potrošno medicinskega materiala v letu 2007 in 2008, na katerega lahko delno ali v celoti vpliva zdravstvena nega in oskrba Skupna vrednost porabe za leti 2007 in 2008 odstopa za 4,35%, nominalno za več. Vrednost porabe v letu 2007 je bila , v letu 2008 pa Vrednost porabe v prvi polovici leta 2006 je bila v prvi polovici leta 2007 pa Skupna vrednost poletne porabe je odstopala za 8.49 %, nominalno za Letna razlika vrednosti za leti 2007 in 2008 je in je primerljiva s polletno razliko vrednosti leta 2006 in 2007 v višini Poraba materialov, postaja merljivo obvladljiva. Ocenjujemo, da je bil strateški pristop uspešen. Materiali so bili sistematično obravnavani preko odgovornih posameznikov in skupin za pripravo strokovnih kriterijev. Novi materiali so bili vpeljani v prakso preko strokovnih in stroškovnih kriterijev, v intenzivnem sodelovanju vseh glavnih medicinskih sester preko strokovnega sveta zdravstvene nege in oskrbe, preko kolegija higienikov, pedagoških medicinskih sester, medicinskih sester za kakovost in oskrbovalnih služb. Podatki pridobljeni preko Komercialnega sektorja, Lekarne ter Plansko analitske službe so bili analizirani v Službi za razvoj poslovno informacijskega sistema v koordinaciji vodstva zdravstvene nege UKCL. Predlogi za nadaljnje korake: 1. Šifrant materialov je potrebno sistematično pregledovati in urejati tudi za potrebe spremljanja in analiz za področje zdravstvene nege in oskrbe. 2. Ugotavljamo, da so določeni materiali uvrščeni v napačne skupine oz. klasifikacije materialov ali pa so celo nerazvrščeni, kar pa pomembno vpliva na prikazovanje vrednosti posamezne klasifikacijske skupine. 3. Skupina 11, Materiali za enkratno uporabo, je preširoko poimenovana in jo je potrebno preoblikovati v nove skupine materialov, ki bodo bolje opredeljevale materiale. Oznaka za uporabo materiala za enkratno oz. večkratno uporabo mora biti izven poimenovanja klasifikacije. Za potrebe analize je bilo potrebno smiselno grupirati materiale. 41

42 4. Nadaljevali bomo s strokovnimi nadzori na področju zdravstvene nege in oskrbe, ki že sedaj vključujejo nadzor nad porabo materialov. 5. V povezavi s Komercialnim sektorjem in Službo za razvoj poslovno informacijskega sistema bomo nadaljevali redno sledenje porabe materialov z namenov obvladovanja stroškov v skladu s kakovostno obravnavo pacientov. KOMISIJA ZA MEDICINSKO ETIKO UNIVERZITETNEGA KLINIČNEGA CENTRA (KME-UKC) je v letu 2008 pripravila 3 predavanja: Etični vidiki v paliativni zdravstveni oskrbi 2x : Moralno etični aspekti presaditve srca KME-UKC je stalno povezana s Komisijo za medicinsko etiko RS preko katere gredo tudi vse raziskovalne naloge, kar omogoča tudi republiško preglednost. 42

43 CENTER ZA ZASTRUPITVE R SLOVENIJE Na področju zdravstvene dejavnosti smo v Centru za zastrupitve (CZ) izboljšali dostop do nekaterih ključnih podatkovnih zbirk (Poisindex, Baza podatkov RS o kemikalijah) za potrebe 24-urne informacijsko konzultacijske službe za zastrupitve na področju R Slovenije. V teku je razvojni projekt tehnološko izboljšane 24-urne informacijsko konzultacijske službe CZ v zvezi z zastrupitvami. ter revizija projekta Register zastrupitev na področju R Slovenije. Izboljšali smo vsebino spletne strani Zastrupitve.net ki je bila prevedena tudi v angleščino ter spletne strani Zdravila na intranetu UKC. Revidirali smo smernice za pristop k zastrupljeni osebi, primarno elinimacijo strupov, uporabo antidotov, obravnavo zastrupljenih z organskimi topili, psihofarmaki, kačjimi piki in hiperbarično oksigenacijo pri zastrupitvah s CO. Začeli smo z natančnejšim evidentiranjem medikamentozne terapije ob sprejemu in odpustu. CZ je revidiral sistem poročanja o neželenih učinkih zdravil za celotni UKC. Okrepili smo sodelovanje v Komisiji za zdravila UKC ter v postopkih koordinacije za izboljšanje varnosti ravnanja z zdravili. Opravljena je bila raziskava varnosti uporabe zdravil na internističnih oddelkih v UKC: izmed več kot v letu 2006 hospitaliziranih pacientov je bila natančneje pregledana dokumentacija za 530 naključno izbranih bolnikov. Ugotovljene so bile pomanjkljivosti pri evidentiranju farmakoterapije pred oz. ob sprejemu, med hospitalizacijo in ob odpustu. Raziskava je pokazala, da je bilo kar dobrih 5% bolnikov sprejetih zaradi neželenih učinkov zdravil ali interakcij. Rezultati so primerljivi z raziskavami v ZDA, Kanadi in Veliki Britaniji. Pripravljamo priporočila za boljše evidentiranje in zvečanje varnosti predpisovanja in uporabe zdravil v UKC. CZ je okrepil znanstveno raziskovalno dejavnost v okviru projektov UKC in na Medicinski fakulteti v Ljubljani. Rezultati so bili predstavljeni na strokovnih konferencah doma in v tujini, več prispevkov je bilo tudi objavljenih v renomiranih publikacijah. Za potrebe Ministrstva za zdravje smo izdelali nacionalni načrt izobraževanja ekip nujne medicinske pomoči za delovanje v primeru množičnih kemičnih nesreč. Pripravljen je tudi nov priročnik. V projekt bodo vključene tudi ekipe UKC. Na centru za zstupitve se je zdravilo 163 bolnikov z zastrupitvami, nepričakovano pa se je v l zvečalo število primerov zastrupitev z zeleno mušnico. 43

44 Opazno narašča tudi dejavnost na področju klinične farmakologije, farmakovigilance in racionalnega predpisovanja zdravil. Pridobili smo nova sredstva ministrstva za zdravje za projekt izobraževanja ekip NMP v primeru kemičnih nesreč. CZ je uspešno organiziral tokrat že 36. podiplomski seminar klinične toksikologije, ki je obvezujoč tudi za specializante interne medicine in nekaterih drugih specializacij. Aktivno smo se vključili v projekt priprav magistrskega študija Toksikologija, ki bo v Sloveniji uveden predvidoma prihodnje leto. Zdravniki CZ so aktivno sodelovali v številnih strokovnih telesih v Sloveniji in v tujini. : - Evropska agencija za zdravila / COMP -Komisija za zdravila, Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke - Komisija za razvrščanje zdravil (ZZZS) - Komisija za zdravila UKC Ljubljana, - Evropska komisija; Relative effectiveness WG - Stalni odbor RS za področje kemijskih nesreč - Medresorska komisija za oblikovanje stališč do problematike plinskih terminalov v Tržaškem zalivu in njegovem obalnem območju (Uprava RS za zaščito in reševanje) - Delovna skupina kemijsko varnost otrok (IVZ) - Akcijski načrt za kemijsko varnost otrok (na predlog Medresorske komisije za kemijsko varnost) - Medresorska delovna skupina Sistema za zgodnje opozarjanje na pojav novih psihoaktivnih snovi, Ministrstvo za zdravje RS - Nacionalna delovna skupina za umrljivost zaradi drog, Informacijska enota za prepovedane droge, Inštitutu za varovanje zdravja RS - Kemijska varnost: izdelava zdravstvenih smernic za ravnanje služb NMP v primeru kemijskih nesreč in nujne hospitalne obravnave zastrupljencev. Projekt Ministrstva za zdravje in Centra za zastrupitve, UKC Ljubljana 44

45 KOORDINACIJA OPERATIVNE DEJAVNOSTI V CENTRALNEM OPERACIJSKEM BLOKU KIRURŠKE KLINIKE Analiza operativne dejavnosti za leto 2008 Uvod V centralnem operacijskem bloku že drugo leto poteka koordinacija izvajanja operativne dejavnosti. Postopno uvajanje centralnega strateškega in operativnega vodenja operacijskega bloka ( Operating room Management) in koordinacije izvajanja operativne dejavnosti predstavlja prehod iz nestrukturirane organizacije izvajanja operativne dejavnosti, ki ustreza predvsem potrebam posameznih kirurških oddelkov in ovira produktivnost operacijskega bloka v strukturirano organizacijsko enoto s 45

46 centralnim vodenjem, standardizacijo materiala, kadra in procesov, uvedbo sodobne informacijske tehnologije in vodenja kakovosti. Operacijski blok je tako vključen v perioperativni proces bolnišnične oskrbe bolnika. Bistvena pa je sprememba miselnosti, kjer v ospredju niso več interesi posameznikov, temveč skupna zavest o optimalnem poteku perioperativnih procesov. V letošnjem letu smo spremljali efektivnost in učinkovitost delovnih procesov s kazalniki in dobili vpogled v organizacijo izvajanja operativne dejavnosti. Analiza rezultatov omogoča sprejemanje boljših strateških in operativnih odločitev in nadaljni razvoj v učinkovito organizacijsko enoto s socialnim kapitalom ( kulturo vrednot, zaupanja, spoštovanja, komunikacije in pozitivega mišljenja). Letno poročilo v nadaljevanju prikazuje rezultate analize posameznih kazalnikov učinkovitosti operativne dejavnosti ter organizacijo dela in učinkovitost, razvojno raziskovalno delo, izobraževanje, kakovost in poslovno uspešnost. 1. Obseg operativne dejavnosti V centralnem operacijskem bloku smo v rednem delovnem času opravili skupno 6876 operativnih posegov, 6154 načrtovanih operativnih posegov in 722 dodatnih operativnih posegov ( nenačrtovani in urgentni operativni posegi). Mesečno gibanje števila opravljenih operativnih posegov prikazuje graf 1: Opravljeni operativni posegi v RDČ število dodatne OP načrtovane OP jan.08 feb.08 mar.08 apr.08 maj.08 jun.08 jul.08 avg.08 sep.08 okt.08 nov.08 dec.08 46

47 Efektivni in učinkoviti potek operativne dejavnosti je povečal produktivnost centralnega operacijskega bloka za 11,7 %. 2.Realizacija načrtovanega operativnega programa Realizacija načrtovanega operativnega programa predstavlja delež opravljenih načrtovanih operativnih posegov in odraža kakovost celotne bolnišnične obravnave kirurškega bolnika ( načrtovanje operativnega programa, priprava bolnika na operativni poseg, operativna kapaciteta operacijskega bloka, prostorska kapaciteta intenzivnih oddelkov...). Realizacijo načrtovanega operativnega programa prikazuje graf 2: REALIZACIJA NAČRTOVANEGA OP PROGRAMA % 50 brez koordinacije koordinacija OP dejavnosti dodatne OP kapacitete jan.08 feb.08 mar.08 apr.08 maj.08 jun.08 jul.08 avg.08 sep.08 okt.08 nov.08 dec.08 Realizacija načrtovanega operativnega programa se je s koordinacijo operativne dejavnosti, interdisciplinarnim koriščenjem operacijskih dvoran in izkoriščenjem dodatne kapacitete operacijskega bloka v povprečju povečala za 3% ( iz 86,9% na 89,9%). Na realizacijo načrtovanega operativnega programa neposredno vpliva odpoved načrtovanega operativnega posega. Delež odpadlih načrtovanih operativnih posegov se je tekom leta gibal med %, kar je v primerjavi z optimalno organizacijo operativne dejavnosti ( < 5%) veliko. 47

48 S koordinacijo operativne dejavnosti ( premestitev operativnega posega v drugo operacijsko dvorano ob prosti prostorski in kadrovski kapaciteti) smo uspeli zmanjšati delež odpadlih operativnih posegov v povprečju za 4 % na mesečni ravni. Na letni ravni pa smo zmanjšali delež odpadlih operativnih posegov za 14,8% (142 operativnih posegov). Učinek koordinacije na mesečni delež odpadlih operativnih posegov prikazuje graf 3: 18,0 ODPADLI OPERATIVNI POSEGI 16,0 14,0 12,0 10,0 % 8,0 brez koordinacije koordinacija 6,0 4,0 2,0 0,0 jan.08 feb.08 mar.08 apr.08 maj.08 jun.08 jul.08 avg.08 sep.08 okt.08 nov.08 dec.08 48

49 Analiza vzrokov za odpoved načrtovanih operativnih posegov je pokazala sledeče: Razlogi za odpoved načrtovanih operativnih posegov 4% 2% 1% 12% 24% 15% podaljšanje predhodne operacije nerealen operativni program preko RDČ bolnik ni pripravljen na OP urgentni operativni poseg odsotnost bolnika organizacijski razlogi oddelek/ CIT ni/ zamuda kirurga pomanjkljiva oprema/aparati/ inštrumenti 22% 19% Slabo načrtovanje operativnega programa ( nerealen operativni program, ki ni izvedljiv v rednem delovnem času, podcenjevanje trajanja posameznih operativnih posegov, neoptimalni vrstni red operativnih posegov in spreminjanje operativnega programa) je bilo v 46% vzrok za odpoved načrtovanega operativnega posega. Nepripravljenost bolnika na operativni poseg ( 19%) in odsotnost bolnika, ki je razpisan na operativnem programu (12%) kažeta na organizacijske pomanjkljivosti pri obravnavi kirurškega bolnika.zaradi urgentne operativne dejavnosti ( transplantacije ) smo v 15% morali odpovedati načrtovani operativni poseg.uvedli smo ukrepe za zmanjšanje deleža odpadlih operativnih posegov. 3. Izkoriščenost operacijskih dvoran Izkoriščenost operacijske dvorane predstavlja tisti delež obratovalnega časa operacijske dvorane v katerem se izvajajo operativni posegi ( seštevek trajana posameznih operativnih posegov). Odšejejo se časi menjav med operativnimi posegi, časi čakanja in čas brez operativnega programa, ko v operacijski dvorani ne poteka operativna dejavnost. Na izkoriščenost operacijske dvorane vplivajo različni dejavniki, ki niso povezani z učinkovitostjo operativne dejavnosti, najpomembnejša sta povprečno število in trajanje operativnih posegov. 49

50 Analiza podatkov za posamezne operacijske dvorane prikazuje tabela 1: OP dvorana povprečni dnevni operativni čas ( min) povprečni čas OP posega ( min) povprečno število OP posegov na dan povprečni čas menjave med OP posegi (min) izkoriščenost OP dvorane optimalna izkoriščenost OP dvorane OP 41 nevro krg % 83% OP 45 nevro krg % 77% OP 42 travma % 67% OP 43 torakalna % 67% OP 44 abd krg % 74% OP 54 abd krg % 66% OP 51 kv krg % 86% OP 52 kv krg % 89% OP 53 pla krg % 65% OP 55 uro % 69% OP 56 uro % 66% Manjša izkoriščenost operacijske dvorane ne pomeni tudi manjšo učinkovitost, saj klinični oddelki z veliko kratkimi operativnimi posegi (OP dvorana 56) zaradi pogostih menjav med operacijami, kjub dobri učinkovitosti redko dosežejo več kot 60% izkoriščenost operacijske dvorane. Nasprotno pa imajo klinični oddelki z daljšimi operativnimi posegi ( OP dvorana 41) sicer veliko izkoriščenost operacijske dvorane, vendar njihov operativni program pogosto poteka preko rednega delovnega časa. Optimalna izkoriščenost operacijskih dvoran v operacijskem bloku lahko izračunamo glede na povprečno število in trajanje menjav. Primerjava optimalne izkoriščenosti in dejanske izkoriščenosti operacijskih dvoran ( tabela 1.) kaže, da v večini operacijskih dvoran presegamo optimalno izkoriščenost. Izjema je operacijska dvorana 56, kjer dosegamo le 41% izkoriščenost, optimalna pa bi bila 66%.Analiza je pokazala suboptimalne delovne procese - pogosto čakanje med operativnimi posegi ( operater, sterilizacija instrumentov), ki smo jih že uspeli popraviti. 50

51 Primerjavo izkoriščenosti posameznih operacijskih dvoran z optimalno izkoriščenostjo, ki upošteva trajanje operativnega posega in število menjav prikazuje graf 4: Izkoriščenost operacijskih dvoran % 50 izkoriščenost OP dvorane optimalna izkoriščenost OP dvorane OP 41 OP 45 OP 42 OP 43 OP 44 OP 54 OP 51 OP 52 OP 53 OP 55 OP 56 operacijske dvorane Visoka izkoriščenost operacijske dvorane pogosto vodi v nenačrtovano nadurno delo, kar pomeni slabo organizacijo dela. Za izvedbo rednega operativnega programa smo kar 954 krat prekoračili redni delovni čas, kar kaže na nezadostno operativno kapaciteto centralnega operacijskega bloka. Iz grafa 5 je razvidna porazdelitev prekoračitev rednega delovnega časa posameznih kliničnih oddelkov. 51

52 ŠTEVILO OPRAVLJENIH OP POSEGOV PREKO RDČ št SKUPNO NEVRO TRAVMA TORAK ABD KV PLA URO klinični oddelki Operativna kapaciteta za določene klinične oddelke (srčna in žilna kirurgija, nevrokirurgija, abdominalna kirurgija) ni usklajena s potrebami, ki bi zagotovile izvedbo načrtovane operativne dejavnosti v rednem delovnem času. Ti praviloma izvajajo daljše operativne posege ( min ) in težko uskladijo operativni program z obratovalnim časom operacijskih dvoran. Dodelitev operativne kapacitete (operacijskih dvoran in obratovalni čas) posameznim kliničnim oddelkom je neustrezna, saj temelji na tradicionalnih dejstvih, ki ne odražajo trenutnih potreb.tako imajo določeni klinični oddelki odvečno neizkoriščeno operativno kapaciteto, medtem ko drugi svojo načrtovano operativno dejavnosti pogosto izvajajo preko rednega delovnega časa. 4. Povprečni začetek in konec operativnega programa Začetek prvega operativnega posega odraža efektivnost in učinkovitost delovnih procesov in časovno disciplino posameznih poklicnih skupin. Začetek prvega operativnega posega je dogovorjen ob 8:45 min.pravočasni začetek smo večinoma zagotovili razen v mesecu marcu, oktobru in novembru. 52

53 Časovni potek operativnega programa 16:00 15:00 14:00 13:00 čas 12:00 začetek OP konec OP 11:00 10:00 09:00 08:00 jan.08 feb.08 mar.08 apr.08 maj.08 jun.08 jul.08 avg.08 sep.08 okt.08 nov.08 dec.08 Povprečni konec rednega operativnega programa je določen ob 15:00, saj posamezne poklicne skupine potrebujejo vsaj 30 min, da zaključijo z delom po končanem operativnem programu.razen v poletnih mesecih je povprečni konec operativnega programa presegel dogovorjeni čas in s tem povzročil nenačrtovano nadurno delo. Vsekakor je potrebno zagotoviti urejen delovni čas za zaposlene v operacijskem bloku, kajti nenačrtovano nadurno delo povzroča nezadovoljstvo pri zaposlenih, vpliva na potek dežurne službe in povečuje stroške. 5. Organizacija dela in učinkovitost, razvojno raziskovalno delo, izobraževanje, kakovost, poslovna uspešnost Koordinacija operativne dejavnosti je povečala efektivnost in učinkovitost izvajanja operativne dejavnosti. Ob enakih kadrovskih in prostorskih virih smo dosegli sledeče rezultate: - povečali smo produktivnost operacijskega bloka za 11,7 % (poleg načrtovanega operativnega programa smo opravili še 722 dodatnih operativnih posegov) - povečali smo realizacijo načrtovanega operativnega programa za 3% - zmanjšali smo delež odpadlih operativnih posegov za 14,8% 53

54 2. Projekt razvoja profesionalnega vodenja operacijskega bloka : OP Management V okviru terciarnega projekta:razvoj strateškega vodenja operacijskega bloka smo razvili orodja profesionalnega vodena operacijskega bloka. a) vodenje s cilji : - zadovoljstvo bolnikov z zanesljivimi operativnimi termini - zanesljivi delovni pogoji za zaposlene - zadostne operativne kapacitete za kirurge - visoka kakovost storitev - poslovna uspešnost (optimalna izkoriščenost OP dvoran in izraba kadrovskih in materialnih virov) b) razvoj kazalnikov učinkovitosti operativne dejavnosti s katerimi spremljamo dosežene rezultate in so osnova za uvajanje izboljšav. 3. Razvoj sistema uravnoteženih kazalnikov (Balanced Score Card) Sistem uravnoteženih kazalnikov predstavlja sodoben način strateškega vodenja, ki omogoča spremljanje uresničevanja strateških ciljev s pomočjo kazalnikov. Sistem kazalnikov povezuje štiri vidke ( finančni, procesni, vidik strank in vidik rasti in učenja), ki so med seboj vzročno povezani. Določitev kazalnikov za operativno dejavnost, ki bodo odražali vse štiri vidike bo omogočil celovito spremljanje učinkovitosti operativne dejavnosti. Uskladitev kazalnikov s strategijo vodstva UKC pa bo omogočila pretvorbo strategije v konkretne cilje in tako spremljanje uresničevanja strateških ciljev! 4. Stroškovna analiza operativne dejavnosti (obračunska enota) S stroškovno analizo operativne dejavnosti bomo določili obračunsko enoto ( minuta obratovanja operacijske dvorane), ki bo služila interni porazdelitvi stroškov posameznim uporabnikom storitev operacijskega bloka. Stroškovna analiza bo omogočila oceno stroškov SPP. 5.Analiza potreb po operativni kapaciteti posameznih kirurških oddelkov na osnovi letnega plana. Trenutna porazdelitev operativne kapacitete operacijskega bloka (operacijske dvorane in obratovalni čas) ne odraža dejanskih potreb posameznih kliničnih oddelkov Kirurške klinike. Letni plan načrtovane operativne dejavnosti posameznih kliničih oddelkov predstavlja osnovo za določitev operativne kapacitete in bo omogočil ustrezno porazdelitev operacijskih dvoran in obratovalnega časa glede na dejanske potrebe. 54

55 6.Analiza kadrovskih potreb glede za planirano operativno kapaciteto in optimalno učinkovitost izvajanja operativne dejavnosti. Trenutna operativna kapaciteta operacijskega bloka ne zadošča za izvedbo načrtovane operativne dejavnosti v rednem delovnem času in je nujna prilagoditev! Podaljšanje obratovalnega časa pomeni spremembo kadrovskih potreb, analiza trenutnega kadrovskega stanja in ocena potreb bo pomagala pri načrtovanju kadra posameznih poklicnih skupin. 7.Razvoj fleksibilnih modelov delovnega časa in koordinacija delovnega časa posameznih poklicnih skupin Delovna skupina operacijskega bloka se trenutno ukvarja s analizo kadrovskih potreb za razvoj fleksibilnih modelov delovnega časa, ki predstavljajo sodoben pristop k večji prilagodljivosti operativne kapacitete dejanskim potrebam bolnišnice.to omogoča po eni strani večjo izkoriščenost operacijskih dvoran po drugi strani pa zanesljiv delovni čas za zaposlene, saj zmajšuje nenačrtovano nadurno delo. Posamezne poklicne skupine bodo pripravile analizo kadrovskega stanja in pripravile možne oblike dela ( turnus 1,5-2, podaljšano delo, zamik delovnega časa...) 8.Analiza in reorganizacija delovnih procesov Učinkovita organizacija operacijskega bloka predstavlja prehod iz vertikalne hirarhične organizacijske strukture na procesno organizacijo.v ospredju ni več zgradba temveč potek delovnih procesov. V delovni skupini operacijskega bloka smo obravnavali osnove procesne organizacije dela in pripravili izhodišča za profesionalno : - analizo in optimizacijo delovnih procesov v operacijskem bloku ( koordinatorji za kakovost) - standardne operativne postopke - vodenje delovnih procesov 9.Razvoj kontrolinga in sistem poročaja vodstu bolnišnice Pripravljamo razvoj sodobnega kontrolinga, ki bo podpiral strateško vodenje operacijskega bloka.za izhodišče služi kontroling sistem v managmentu operacijskega bloka. 10. Izobraževanje na področju managmenta in kakovosti 1. DAC 2008, Nurnberg - OP Management, kazalniki kakovosti v anesteziji in intenzivni terapiji 2. HAI 2008, Berlin 55

56 - Kazalniki učinkovitosti v operativni dejavnosti, kadrovske potrebe pri anesteziologiji in v intenzivni terapiji, razvoj SOP v intenzivni terapiji 3. OP Management tečaj Nurnberg Tečaj zajema 5 modulov in pokriva vsa področja profesionalnega managementa operacijskega bloka ( modeli učinkovitega managementa, timsko delo, reševanje konfliktov, analiza in optimizacija delovnih procesov, kontroling in izdelava poročil za vodstvo bolnišnice, poslovanje, vodenje strategije s BSC...) Opravljen izpit in pridobitev uradnega certificiranega naziva: OP Manager konferenca od podatkov do informacij IVZ - aktivna udeležba s temo: Kazalniki učinkovitosti operativne dejavnosti 56

57 SISTEM ZAGOTAVLJANJA KAKOVOSTI NA PODROČJU TEMELJNE DEJAVNOSTI Organizacija in vzpostavljanje sistema zagotavljanja kakovosti V UKC Ljubljana je najvišji organ na področju zagotavljanja kakovosti Odbor za kakovost, ki ga sestavljajo generalna direktorica, strokovna direktorica, glavna medicinska sestra zavoda ter pomočnica strokovne direktorice za kakovost. Omenjeni organ sprejema strateške odločitve na področju kakovosti. Posvetovalni organ, ki ga vodi pomočnica strokovne direktorice za kakovost, je Komisija za kakovost, v katero so imenovani predstavniki medicine, zdravstvene nege, farmacije, ekonomije, upravljanja, poslovodstva, informatike, obvladovanja bolnišničnih okužb, izobraževanja ter predstavnik pacientov. Na vsaki organizacijski enoti sta imenovana koordinatorja za kakovost (zdravnik in medicinska sestra). Glavna medicinska sestra ima za področje zdravstvene in babiške nege imenovano pomočnico za kakovost in razvoj. Le-ta sledi ciljem izboljševanja kakovosti s pomočjo Kolegija za izboljšanje kakovosti v zdravstveni in babiški negi, ki se sestaja enkrat mesečno. V njem 57

58 sodelujejo medicinske sestre oz. koordinatorice za kakovost na nivoju klinik. V UKC Ljubljana deluje sistem upravljanja z odkloni (varnostni zapleti in drugi neželeni dogodki), ki ga upravljata pooblaščenki za varnost skupaj s stalno strokovno skupino za presojo sistema upravljanja z odkloni. Sredi septembra 2008 je pričela delovati Služba za zagotavljanje kakovosti, ki naj bi v skladu s strategijo razvoja za obdobje poskrbela za postavitev celovitega sistema obvladovanja kakovosti. Služba za zagotavljanje kakovosti V letu 2008 smo izvajali naslednje dejavnosti: selitev in zagon pisarne na Zaloški 14, nadgrajevanje sistema celovitega obvladovanja odklonov, urejanje intraneta UKC, postavitev intranetnih spletnih strani službe, vzpostavitev baze podatkov zdravnikov in medicinskih sester, ki delujejo na področju kakovosti, podporo rednim notranjim strokovnim nadzorom (trenutno potekata dva redna notranja strokovna nadzora in sicer na Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja ter na Kliničnem inštitutu za radiologijo, v januarju 2009 pa se začneta še na Kliničnem oddelku za žilne bolezni ter na Kliničnem oddelku za ginekologijo), koordiniranje projekta cepljenja proti gripi, sodelovanje pri postavitvi sistema kakovosti na področju preskrbe s tkivi in celicami, v sodelovanju s Službo za notranjo revizijo smo vzpostavili centralni register tveganj, sodelovanje pri vzpostavljanju registra kliničnih poti in smernic, sodelovanje pri Nacionalni anketi o izkušnjah odraslih pacientov v bolnišnicah, pričetek izdelave poslovnika kakovosti, zagon projektov: ažuriranja internega telefonskega imenika in izdelava priročnika za oblikovanje dokumentov. Sistem upravljanja z odkloni / izboljševanje varnostne kulture v UKCLJ Zagotavljanje in izboljševanje kakovosti pomeni predvsem preprečevanje varnostnih zapletov, ustrezno ravnanje, če do neželenega dogodka pride in ukrepanje za zmanjševanje posledic, ter vzpostavljanje sistemskih rešitev za preprečevanje ponovitev neželenih dogodkov. Projekt celovitega obvladovanja odklonov so do junija 2008 potrdili organi upravljanja in vodenja UKC. Z informiranjem in motiviranjem zaposlenih, seznanjanjem pacientov in obiskovalcev ter drugih, ki vstopajo v našo ustanovo, ga od aprila 2008 uvajamo v prakso. 58

59 V letošnjem letu smo realizirali predviden program dela. Izdelali smo prijavne obrazce, podlage za ustrezno ravnanje ob odklonu protokole, predvsem za že znane in najpogostejše neželene dogodke. Zagotovljena je tudi informacijska podpora, da je zaposlenim omogočen čim lažji dostop do potrebnih informacij ter program izobraževanja, da bo sistem v tako veliki ustanovi sploh zaživel. K sodelovanju smo pritegnili tudi predstavnico pacientov in predstavnico zdravnikov, ki je v letošnjem letu dodatno predlagana kot druga pooblaščenka za varnost. Izdelan je bil Pravilnik o sistemu upravljanja z odkloni, ki ga je generalna direktorica potrdila S Pravno službo smo pripravili tudi Pravilnik o postopku za reševanje pritožb in zahtev za prvo obravnavo kršitev pacientovih pravic v UKC Ljubljana, ki je usklajen z Zakonom o pacientovih pravicah in Statutom UKC. Generalna direktorica ga je sprejela V skladu z pravnimi podlagami smo pripravili tudi obvestilo pacientom in njihovim bližnjim o poteh pritožb oz. o postopku zahteve po prvi obravnavi kršitve pacientovih pravic. Elektronskim prijavam v pilotnem obdobju se pridružujejo tudi pisne in telefonske prijave odklonov; vseh skupaj je bilo 134 (glej tabelo spodaj) in so vključene v letno zbirno poročilo. Podrobneje jih bomo analizirali skupaj s stalno skupino za strokovno presojo sistema. Zbirno poročilo o vseh vrstah odklonov za leto 2008 je zbirnik podatkov vseh služb, ki v UKC vodijo podatke o odklonih, k temu smo dodali še število odklonov, ki so prijavljeni preko pilotnega projekta vzpostavljanja sistema obvladovanja odklonov v UKC. Pooblaščenki za varnost sta v skladu s Pravilnikom o upravljanju sistema z odkloni v januarju 2009 zbrali podatke o številu in pojavni obliki vseh vrst odklonov, ki so jih v letu 2008 zabeležile posamezne službe znotraj zavoda in podatke, ki sta jih pridobili skozi 9-mesečni pilotni model sistema upravljanja z odkloni (vir podatkov je naveden pri podrobnejši obravnavi posameznega varnostnega zapleta). Vse pridobljene podatke sta poskušali uvrstiti v tri sklope: strokovni varnostni zapleti, sumi na kazniva dejanja in nasilje. Ob tem sta se soočili z dejstvom, da ima vsaka služba lastno metodologijo zbiranja in obdelave podatkov o varnostnih zapletih. Predvidevata, da bo veliko večino varnostnih zapletov metodološko, tako zbir kot obdelavo, možno poenotiti v letu 2009; nekatere podatke pa bodo morali zbirati in tudi prikazovati ločeno; npr. nesreče pri delu, pohvale in drugo. Zbrane podatke je potrebno obravnavati zgolj kot absolutne številke prijavljenih zapletov, ki jih ni mogoče z ničemer primerjati ali na podlagi številk sklepati o kakovosti in varnosti obravnave pacientov in drugih. Primerljivega zbira podatkov ni; prvi testni poskus v letu 2005 je zajel samo tri službe znotraj UKCLJ (analiza projektne skupine 2005). 59

60 Za uporabno analizo je potrebno številke varnostnih zapletov primerjati s številom obravnavanih pacientov, kar bo omogočalo tudi izračun deležev prijavljenih varnostnih zapletov po posameznih organizacijskih enotah in na število obravnavanih pacientov (kasnejša obdelava podatkov). Zaenkrat zbranih podatkov ni smiselno niti mogoče prikazovati z grafično. V prvem obdobju uvajanja varnostne kulture v zavodu je treba predvsem motivirati zaposlene, da bodo zaznavali in prijavljali varnostne zaplete; samo takšen pristop bo zagotovil večjo varnostno kulturo v UKCLJ z vzpostavitvijo ocen dejavnikov tveganja in preventivnimi aktivnostmi. Tabela: Skupno število prijavljenih varnostnih zapletov v UKC Ljubljana v letu 2008 STROKOVNI VARNOSTNI ZAPLETI SUM NA KAZNIVO DEJANJE NASILJE NESREČE PRI DELU URAD ZA PRITOŽBE DRUGO TEST PADCI RAZJEDA ZARADI PRITISKA ZAPLETI V ZVEZI Z ZDRAVILI INCIDENTI HOSPIT. OKUŽBE ZAPLET PRI OP. DRUGI ZAPLETI POGREŠANI PACIENTI 1 - TATVINA, 2- DRUGO VERBALNO FIZIČNO NESREČE PRI DELU POHVALE PRITOŽBE DRUGO TEST Tabela 2: Javljanje odklonov v okviru pilotnega projekta vzpostavljanja sistema obvladovanja odklonov v UKC (podatki so vključeni v zgornjo tabelo) PADCI NAPAKA ZDRAVILA TEHNIČNE NAPAKE ODKLONI ZAPLETI PRI OP. NAČIN PRIJAVLJANJA ODKLONI OSKRBOVALNIH SLUŽB DRUGO TEST SPLET PISNO TELEF PODROBNEJŠI PRIKAZ VIROV ZBIRANJA IN OBDELAVE PODATKOV PO POSAMEZNIH SKLOPIH obrazložitev tabele 1 in 2 STROKOVNI VARNOSTNI ZAPLETI V ta sklop smo uvrstili varnostne zaplete, ki so se zgodili pri zdravstveni obravnavi pacientov. Pri večini primerov gre za ogroženo varnost pacienta. To so padci pacientov, razjede zaradi pritiska, zapleti v zvezi z zdravili, zapleti pri operativnem posegu, pogrešani pacienti in drugo. Strokovni varnostni zapleti se praviloma obravnavajo v okolju, kjer so nastali. Pri nekaterih smo že uvedli obvezno oceno ogroženosti pacientov v prvih 24. urah po sprejemu. Analize vzrokov posameznega zapleta nam služijo za 60

61 odstranjevanje ali omilitev okoliščin, ki privedejo do zapleta. Z takim ravnanjem ne bomo preprečili vseh varnostnih zapletov, lahko jih pa bistveno omilimo in zmanjšamo. 1. PADCI PACIENTOV Podatke o padcih pacientov zbira Službe zdravstvene nege že več kot 15 let. Nekaj prijav smo pridobili z prijavo na spletni strani. Podatki o padcih pacientov s postelje so že uveljavljen in obvezen kazalnik kakovosti v vseh slovenskih bolnišnicah. Delovna skupina medicinskih sester pripravlja tudi podlage za oceno ogroženosti, ki bo morala biti opravljena v prvih 24-tih urah po sprejemu pacienta. Pričakujemo, da bo zgodnja ocena ogroženosti pacientov omogočila pravočasne ukrepe za preprečevanje padcev. 2.RAZJEDA ZARADI PRITISKA Podatke zbira Svetovalna služba zdravstvene nege že več kot 12 let; rezultat zbiranja podatkov in obravnave varnostnega zapleta z vsemi preventivnimi aktivnostmi je dokaz zmanjševanja varnostnih zapletov iz leta v leto. Obvezna ocena ogroženosti pacientov po Waterloo skali v 24. urah po sprejemu in ustrezna zdravstvena nega z vsemi preventivnimi aktivnostmi je zmanjšala število preležanin pri pacientih na odstotek, ki je primerljiv z najboljšimi bolnišnicami v svetu. 3. ZAPLETI V ZVEZI Z ZDRAVILI Podatke smo večinoma pridobili iz sistemskega zbiranja podatkov v zvezi z dajanjem zdravil na področju zdravstvene nege. Nekaj je bilo tudi prijav preko spleta. V zbir ni vključeno poročilo o neželenih učinkih zdravil (Komisija za zdravila), niti zapleti v zvezi z transfuzijo krvi in krvnih pripravkov. Vključeni tudi niso zapleti v zvezi z nabavo in distribucijo zdravil s strani lekarne. Sistemski pristop bomo vzpostavili v letu 2009 preko presojevalne skupine. 4. HOSPITALNE OKUŽBE Poročilo je pripravila Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb. 5. ZAPLETI PRI OPERATIVNIH POSEGIH Podatke smo zbirali v Službi zdravstvene nege, preko spletnih prijav, zabeležili smo tudi telefonsko prijavo. Zapleti pri op. posegih se večinsko (31) nanašajo na poškodbe inštrumentov in aparatur med op. posegi, ostali pa na paciente (menjava identitete pacienta napačna stran, opeklina, smrt); v vseh primerih, kjer je bil udeležen pacient, so bili izvedeni izredni strokovni nadzori in ustrezni ukrepi glede na ugotovitve. 6. POGREŠANI PACIENTI Paciente, ki so pobegnili, se izgubili in so jih zaposleni pogrešili je praviloma iskala Služba za obrambo, zaščito in varnost s pomočjo policije. 61

62 Večina prijav ni opredeljenih po klinikah, tako da smo zbir podatkov zavedli pod neopredeljeno, razen v treh primerih, ki so bili prijavljeni preko Službe zdravstvene nege. 7. INCIDENTI Vbodi, vrezi in druge poškodbe z okuženimi predmeti, ki se pripetijo, praviloma zaposlenim, pri opravljanju delovnih nalog, zbira Klinični inštitut za medicino dela, prometa in športa, ki tudi izvaja nadaljnjo obravnavo poškodovanih. 8. DRUGI STROKOVNI ZAPLETI Pod drugi zapleti smo evidentirali posamične zaplete, ki se pojavljajo zelo redko in jih ne moremo uvrstiti v že opredeljene varnostne zaplete; npr. samopoškodba, okvara opreme oz. napeljave, čakanje na prevzem pacienta, prevoz pacienta, čakanje na pregled, ni bilo odziva s strani konziliarnega zdravnika. Po presoji strokovne direktorice UKC so bili izvedeni izredni notranji nadzori in ustrezni ukrepi glede na ugotovitve. SUM NA KAZNIVO DEJANJE Vir podatkov je Služba za obrambo, zaščito in varnost, ki nam je posredovala opredeljene podatke po klinikah za vsa kazniva dejanja kot so tatvine, vlomi. Podatke o iskanih pacientih smo uvrstili v strokovne zaplete (15) pod neopredeljeno po OE. Ostale podatke v zvezi z varovanjem smo uvrstili med nasilne dogodke. NASILJE Nasilne dogodke smo opredelili v dveh sklopih; verbalno in fizično nasilje. Pod verbalno nasilje smo uvrstili prijave o neprimerni komunikaciji med zaposlenimi, ki je bila prijavljena preko Službe zdravstvene nege, preko spleta ali po telefonu. Pritožbe pacientov ali svojcev zaradi neprimerne komunikacije ali nezadostnih informacij zaenkrat nismo uvrščali v to rubriko (opredeljene so pri pritožbah). Pod fizično nasilje smo opredelili prijavo o fizičnem nasilju med zaposlenima (1), fizičnem nasilju in nadlegovanju s strani pacientov do zaposlenih (42). Med fizično nasilje smo uvrstili tudi aktivnosti SOZV in policije v smislu odstranjevanja narkomanov, alkoholiziranih oseb in drugih, ki so kalili red in mir na območju UKCLJ (49). URAD ZA PRITOŽBE IN POHVALE Vodja urada razvršča vse prijave pacientov, njihovih bližnjih ali drugih v kategorijo pohvale in pritožbe. V poročilu urada sta vsebinsko in po OE opredeljeni obe kategoriji. Zaenkrat pritožb nismo poskušali uvrstiti v opredeljene tri sklope; metodološko pa je to mogoče narediti v kasnejši, podrobnejši analizi. 62

63 NESREČE PRI DELU Služba za varnost in zdravje pri delu zbira prijave zaposlenih o nesrečah pri delu, v katere vključujejo nesreče na delovnem mestu in nesreče v zvezi s prihodom na delo. DRUGO Pod to rubriko so uvrščeni zapleti, ki ne sodijo v nobeno od kategorij, so se pa zgodile v posamezni OE in bi lahko vplivale na varnost pacientov ali zaposlenih; npr. veliko število obiskovalcev, ki niso želeli upoštevati priporočil zaposlenih, okvara dvigala, iskanje določenega zdravnika, izguba dokumentacije, izguba lastnine. TEST Po uvedbi pilotnega projekta prijavljanja varnostnih zapletov je prispelo nekaj prijav varnostnega zapleta, iz katerih pa zaradi nepopolnih podatkov ali praznega prijavnega obrazca lahko sklepamo, da je prijavljitelj testiral sistem. V letu 2008 je bilo zaradi varnostnega zapleta s strani strokovne direktorice in glavne medicinske sestre UKC odrejenih deset izrednih strokovnih nadzorov in izvedeni ustrezni korektivni ukrepi. Podatki o številu in obliki varnostnega zapleta so pomembna informacija, na podlagi katere bomo zbrali primere najboljših kliničnih praks in smernic za odstranjevanje vzrokov, ki privedejo do varnostnega zapleta ali omilitev posledic varnostnega zapleta, če se je ta že zgodil. Posamezni varnostni zapleti se praviloma obravnavajo v okolju, kjer se zgodijo. Tam se izvedejo tudi ukrepi, da se podobni dogodek ne bi ponovil; niso pa bili obravnavani v širšem okolju zavoda, da bi služili kot učni primer, na podlagi katerega bi preprečevali varnostne zaplete tudi v drugih organizacijskih enotah, čemur je prvenstveno namenjena uvedba sistemskega obvladovanja varnostnih zapletov. Plan dela za leto 2009 opredeljuje nadgrajevanje sistema s strokovnimi vsebinami, ki bodo pripomogle k varnejši obravnavi pacientov. S tehnološko in vsebinsko nadgradnjo sistema želimo zaposlene informirati in motivirati za sodelovanje. Paciente, obiskovalce in druge obveščamo o vzpostavljanju varnostne kulture v UKCLJ in možnostih sodelovanja preko predstavnice pacientov v skupini za strokovno presojo in Sveta pacientov. 63

64 POROČILO PODROČJA ZA ZDRAVSTVENO NEGO IN OSKRBO Kazalniki kakovosti Znotraj zdravstvene nege in oskrbe spremljamo dva kazalnika kakovosti v skladu s Področnim dogovorom; to sta: padci s postelj ter razjede zaradi pritiska. V letu 2008 smo imeli 0,51 padcev s postelj na 1000 oskrbnih dni ter 3,3 v bolnišnici nastale razjede zaradi pritiska na 1000 hospitaliziranih pacientov. V primerjavi z letom 2007 sta oba kazalnika v upadanju. Gibanje padcev s postelj na 1000 oskrbnih dni, UKC Ljubljana, ,8 0,6 0,4 0,2 0 leto 2006 leto 2007 leto 2008 Padci s postelj/1000 BOD Gibanje pojavnosti razjed zaradi pritiska nastalih v bolnišnici na 1000 hospitaliziranih pacientov 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Leto 2006 leto 2007 leto 2008 RZP/1000 pacientov Poleg omenjenih kazalnikov v zdravstveni negi spremljamo vse neželene dogodke oz. varnostne zaplete pri pacientih. V letu 2008 smo imeli 686 takšnih dogodkov, kar glede na število hospitalno obravnavanih pacientov predstavlja 0,66%. Zabeležili smo: padcev (od tega 301 padec s postelje), - 42 napak pri dajanju zdravil, - 20 tatvin, - 21 primerov nasilja zaposlenih nad pacientom, - 13 napak pri izvajanju postopkov in posegov zdravstvene nege, - 4 primere samopoškodb pacientov 64

65 - 3 primere opeklin, - 3 primere, v katerih so bili pacienti pogrešani, - 2 primera napak pri prepoznavi bolnika ter - 14 drugih primerov neželenih dogodkov. V zdravstveni negi na Kliničnem inštitutu za medicino dela, prometa in športa spremljamo tudi poškodbe z ostrimi predmeti pri zaposlenih. V letu 2008 smo imeli 114 primerov. Projekt Zagotavljanje varnosti preprečevanje padcev V letu 2008 smo vodili obsežen projekt Zagotavljanja varnosti preprečevanje padcev. Izdelali smo predloga lestvice za oceno ogroženosti odraslih pacientov za padec ter otrok. Projekt se nadaljuje v letu 2009, saj je potrebno omenjeni lestvici testirati ter pripraviti še varnostni protokol ravnanja na podlagi ocene ogroženosti pacienta za padec. Zadovoljstvo pacientov V letu 2008 smo izvedli Nacionalno anketo o izkušnjah odraslih pacientov v akutnih bolnišnicah, ki jo je pripravilo Ministrstvo za zdravje. Anketirali smo 500 hospitalno obravnavanih pacientov. Poleg tega smo na podlagi rezultatov Nacionalne ankete iz leta 2007, ko smo anketirali 2200 pacientov izvedli poglobljen načrt korektivnih ukrepov, ki ga bomo testirali za Nacionalno anketo v letu V UKC Ljubljana že od leta 1998 spremljamo zadovoljstvo bolnikov s pomočjo anketnih vprašalnikov. Sistematično spremljamo in analiziramo kvalitativne opombe (Urad za pohvale in pritožbe), na podlagi katerih smo v letu 2008 že tretjič podelili nagrade za najbolj prijazen oddelek. V letu 2008 smo s strani pacientov prejeli 939 pohval, 252 pritožb ter 83 predlogov. V letu 2008 smo pripravili predlog prenovljenega Vprašalnika za spremljanje zadovoljstva pacientov z bolnišnično zdravstveno obravnavo. Standardi postopkov in posegov ter navodila za delo V letu 2008 smo oblikovali: - varnostni standard Identifikacijska zapestnica, - standard Uporaba manšete za merjenje krvnega tlaka za enkratno uporabo, - standard Vsebina reanimacijskega vozička, ki je del Protokola oživljanja, 65

66 - zbirko 45 standardov, ki je bila izdana v knjigi Šmitek J, Krist A. (ur.)venski pristopi, odvzemi krvi in dajanje zdravil. Ljubljana: Univerzitetni klinični center, 2008, - Dopolnitev navodil za pridobitev novega identa za material, - Navodila za uporabo razkužil, - navodila Materiali za oskrbo ran, - Navodila za uporabo konektov za dostop brez igle in infuzijskih sitemov. Preverili smo: - standard Osebna higiena pacienta in uporaba perilnih artiklov. - Posodobili smo: - standard Uporaba zbiralnikov za ostre predmete. Interni strokovni standardi in protokoli Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo je oblikovala: - standard Preveza traheostomske rane in menjava trahealne kanile - standard Inhalacije pri bolniku s traheostomo - Standardni načrt zdravstvene nege otroka z akutnim vnetjem srednjega ušesa - Protokol ravnanja s prepovedanimi drogami Stomatološka klinika je oblikovala: - standard Higiensko vzdrževanje zobozdravstvenih inštrumentov, protetičnih izdelkov in polizdelkov Očesna klinika je oblikovala: - Standarde pleoptičnih in ortoptičnih vaj: - Eutiskopija - Vaje na koordinatorju - Vaje na centroforju - Herringove paslike - Vaje fuzije Strokovni nadzori Izvedenih je bilo pet rednih strokovnih nadzorov v zdravstveni negi na: - Kliničnem oddelku za žilne bolezni, Interna klinika, - Kliničnem oddelku za travmatologijo, Kirurška klinika, - Kliničnem oddelku za ginekologijo, Ginekološka klinika, - Ortopedski kliniki, ter na - Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja. Izredni strokovni nadzori - Reševalna postaja - Očesna klinika 66

67 Učne delavnice za humano in racionalno rabo pripomočkov za inkontinenco Koordinatorice za področje izobraževanja ter pedagoške medicinske sestre so na podlagi znanj pridobljenih v učnih delavnicah v letu 2007 ter posredovanega učnega gradiva (CD rom) v letu 2008 izvedle izobraževanja o humani in racionalni uporabi pripomočkov za inkontinenco na svojih organizacijskih enotah. Zadovoljstvo zaposlenih V letu 2008 smo sodelovali v raziskavi o dejavnikih motivacije zaposlenih v zdravstveni negi, da ostajajo s svojim delodajalcem, ki sta jo v okviru Ekonomske fakultete izvedla Tomaž in Barbara Čater. Raziskava je pokazala, da zaposeni v zdravstveni negi niso najbolj zadovoljni z zaposlitvijo v UKC Ljubljana (ocena 2,8 na lestvici od 1 do 5), vendar zaradi identifikacije z ustanovo, prilagoditve dela lastnim potrebam, dobrih delovnih odnosov ter določenih ugodnosti še ne razmišljajo resno o zamenjavi delodajalca. V letu 2008 so sistematično izvajali letne razgovore na: Očesni kliniki, Kliničnem oddelku za travmatologijo, Kirurška klinika, Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja, Kirurška klinika, Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, Klinični oddelek za plastično, rekunstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline, Kirurška klinika, Upravljanje in vodenje Kirurške klinike, Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Klinični inštitut za medicino dela, prometa in športa, Ortopedska klinika, Dermatološka klinika, Reševalna postaja, Ginekološka klinika. Varnostne vizite V letu 2008 so sistematično izvajali varnostne vizite na vseh organizacijskih enotah: - Ginekološka klinika, - Očesna klinika (občasno), - Interna klinika (občasno), - Dermatovenerološka klinika (občasno), - Klinični oddelek za torakalno kirurgijo, Kirurška klinika (občasno). 67

68 SMERNICE IN KLINIČNE POTI, KI SO SE PRIČELE UPORABLJATI / PRIPRAVLJATI V LETU 2008 Klinika (RN 1) Oddelek (RN 2) naziv čas nastanka, uporabe Smernice pri uporabi materničnega vložka Smernica - v uporabi od 2008 KO za Smernice za uporabo nujne Smernica - v uporabi kontracepcije reprodukcijo od 2008 Ginekološka Obravnava bolnice s sindromom Smernica - v uporabi klinika hiperstimulacije jajčnikov od 2008 Obravnava bolnice s sindromom policističnih jajčnikov Smernica - v pripravi KO za ginek. Karcinom cerviksa Klinična pot - v pripravi Nepravilne krvavitve pri ženskah v pomenopavzi Smernica - v pripravi Interna klinika KO za hematologijo KO za gastroent. KO za kardiologijo KO za endok., diab. Smernice za ugotavljanje in zdravljenje bolnikov z esencialno trombocitemijo Smernica - v uporabi od 2008 Smernice za odkrivanje in zdravljenje prave policitemije Smernica - v uporabi od 2008 Smernice za odkrivanje in zdravljenje Smernica - v uporabi kronične mieloične levkemije od 2008 Smernice za zdravljenje kronične vnetne Smernica - v uporabi črevesne bolezni z biološkimi zdravili od 2008 Klinična pot - v uporabi Klinična pot za invazivno diagnostiko od 2008 Klinična pot - v Perkutano zapiranje ASD in PFO pripravi Perkutana vstavitev umetnih aortnih Klinična pot - v zaklopk pripravi Smernice za diagnostiko in zdravljenje akutnega in kroničnega srčnega Smernica - v uporabi popuščanja od 2008 Diagnostika in zdravljenje pridobljenih Smernica - v uporabi bolezni srčnih zaklopk od 2008 Smernice Evropskega kardiološkega združenja Smernica - v pripravi Klinična pot - v uporabi Uvedba insulina hospitalno od 2008 Klinična pot - v uporabi Uvedba insulina v dnevnem hospitalu od 2008 Klinična pot - v uporabi Ambulantni pristop ob sumu na PCO od 2008 Uvajanje zdravljenja s preparatom Klinična pot - v uporabi Nebido od 2008 Obravnave diabetične ketoacidoze na Klinična pot - v urgenci in v hospitalu pripravi Obravnava hiperosmolarnega sindroma Klinična pot - v na urgenci in v hospitalu pripravi Obravnava hipoglikemije na urgenci in v Klinična pot - v hospitalu pripravi Slovenske smernice za obravnavo bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 s Smernica - v uporabi popravki od 2008 Smernice za nadomestno zdravljenje Smernica - v uporabi hipogonadizma pri moškem od 2008 Smernice za nadomeščanje kalcija in Smernica - v uporabi vitamina d pri osteoporozi od

69 Smernice za zdravljenje transseksualcev - endokrinološki del Smernica - v uporabi od 2008 KO za žilne bol. Osvežitev smernic iz leta 2007 Smernica - v pripravi Akcijski načrt za izdelavo nacionalnega načrta za obravnavo sladkornih bolnikov v Sloveniji Smernica - v pripravi Smernice za obravnavo bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 Smernica - v pripravi Obravnava periferne diabetične boleče nevropatije Smernica - v pripravi Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja (1. Smernica - v uporabi izdaja) od 2008 Smernice za preprečevanje venskih trombembolizmov Smernica - v pripravi Kirurška klinika Operacijski blok Priprava bolnika na operacijo - sodelovanje s koordinatorjem OP bloka Preglednica operativne in anesteziološke dejavnosti Spremljanje operativne dejavnosti v decentralnih OP dvoranah Standardizacija nabora operativnih posegov posameznih kliničnih oddelkov Standardizacija setov za OP posege SOP vseh delovnih procesov v operacijskem bloku SOP Obvestilo bolnika o perioperativnih procesih v OP bloku Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v pripravi Smernica - v pripravi KO za abd. krg. SOP Reševanje konfliktov in pritožb Klinične poti za bolnike z malignomi prebavil Spremljanje evropskih smernic Smernica - v pripravi Klinična pot - v pripravi Smernica - v uporabi od 2008 KO za torak. krg. KO za otroš. krg. KO za anestez. in IT Rak želodca Rak golše Priporočila za zdravljenje septičnega šoka Obravnava novorojenčka s prirojeno diafragmalno kilo Veriga umetne dihalne podpore dihalne odpovedi in drevo odločanja Obravnava otroka z dolgotrajno zunajtelesno oksigenacijo Pooperativno zdravljenje otroka s prirojeno srčno napako Priporočila za zdravljenje septičnega šoka Obravnava novorojenčka s prirojeno diafragmalno kilo Veriga umetne dihalne podpore dihalne odpovedi in drevo odločanja Obravnava otroka z dolgotrajno zunajtelesno oksigenacijo Pooperativno zdravljenje otroka s prirojeno srčno napako Anestezija za plastične operacije in opekline Smernica - v pripravi Klinična pot - v pripravi Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v pripravi Klinična pot - v pripravi Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v pripravi Smernica - v pripravi Klinična pot - v uporabi od

70 Anestezijski protokol pri ortopedskih operativnih posegih Anestezijski protokoli: operacije kolena, rame, komolca, zapestja Anestezija za vstavitev srčnega vzpodbujevalnika Anestezija za transsfenoidalne resekcije hipofize Manjše klasične urološke operacije na zunanjih spolovilih Proktološke operacije Odstranitev žrelnice in nebnic Anestezija za elektivne srčne operacije Bariatrične operacije Novi obrazec za pisno soglasje bolnikov za operativni poseg v splošni anesteziji, regionalni in lokalni anesteziji Sedacija in analgezija za gastroenterološke endoskopske posege Uporaba levosimendana v perioperativnem obdobju pri srčnih operacijah in pri nesrčnih operacijah Predoperativna teščost pri načrtovanem operativnem posegu odraslega bolnika in otrok Evropske smernice za preventivno zdravljenje z NMH pri centralni regionalni anesteziji Priporočila za oceno bolnikove zmožnosti za spontano dihanje Uporaba PAV Priporočila za sedacijo in analgezijo bolnikov zdravljenih v CIT- u Nadzor globalne funkcije jeter in splanhnične perfuzije Priporočila za uporabo krvnih pripravkov Brošura o antikoagulantnem zdravljenju in regionalni anesteziji Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v pripravi Klinična pot - v pripravi Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v pripravi Inšt. za med. reh. KO za kirurške infek.. Brošura o porodni analgeziji Kronična rana Zdravljenje ran z negativnim pritiskom Fotobiomodulacija pri zdravljenju ran ob sevalni bolezni Rehabilitacijska obravnava pri bolniku s transplantacijo jeter Rehabilitacijska priprava bolnika pred operativnim posegom na srcu Rehabilitacijska obravnava bonika pri vstavitvi SPACE GUAR balončka Fizioterapevtska obravnava po operaciji v ledvenem delu hrbtenice Fizioterapevtska obravnava po operaciji v vratnem delu hrbtenice Smernice za rehabilitacijsko obravnavo poškodbe kit iztegovalk roke Smernica - v pripravi Klinična pot - v pripravi Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v pripravi Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v pripravi 70

71 Klinika za infek. bol. Klinika za nukl. med. Klinika za ORL Očesna klinika Obravnava uživalcev nedovoljenih drog, ki so okuženi z virusom hepatitisa C Obravnava bolnikov z zgodnjimi oblikami lymske borelioze Preprečevanje bolnišničnih pljučnic pri bolnikih na umetnem predihavanju Obravnava bolnikov s sumom na vročico Q Preprečevanje prenosa HIV okužbe v zdravstvenih ustanovah Perfuzijska scintigrafija miokarda s cikloergometrično obremenitvijo Meritev kopičenja diagnostičnega odmerka 123/ za oceno terapevtskega odmerka 131/ (bolezni ščitnice) Boleča ščitnica, obravnava bolnika z morfološko ali funkcijsko motnjo ščitnice v ambulanti izbranega zdravnika Otoskleroza Miringoplastika Vratna metastaza neznanega izvora Izdelava celovitih smernic za celotno področje malignih tumorjev glave in vratu Tumorji obušesne žleze slinavke Smernice za obravnavo otrok s cistično fibrozo Smernice za zdravljenje zamašenosti nosu Smernice za zdravljenje micetoma pri imunokompromitiranem bolniku Smernice za zdravljenje primarnih malignih tumorjev obušesne žleze slinavke Smernice za obravnavo bolnikov z vratno metastazo neznanega izvora Smernice za obravnavo bolnikov z idiopatsko parezo obraznega živca Zdravljenje katarakte Smernice za skrining in zdravljenje diabetične retinopatije Dokumentacija za akreditacijo očesne banke in transplantacijske dejavnosti s smernicami izbire donorja in odvzema roženice, amnijske membrane Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v pripravi Smernica - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v uporabi od 2008 Klinična pot - v pripravi Smernica - v pripravi Klinična pot - v pripravi Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v pripravi Smernica - v pripravi Klinična pot - v pripravi Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v pripravi Pediatrična klinika Služba za gastroent. Posamezni SOP - ji Zdravljenje otrok s Crohnovo boleznijo z enteralno prehrano in biološkimi zdravili (Imfliximab) Uvedba diagnostike s kapsulno endoskopijo Vodenje otrok z eozinofilnim ezofagitisom Avtoimunske jetrne bolezni Vodenje otrok pred in po transplantaciji jeter Smernica - v pripravi Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od 2008 Smernica - v uporabi od

72 S pripravo kliničnih poti smo pričeli v UKC Ljubljana že pred letom 2005, takrat sta bili v pripravi dve klinični poti. V tem času sta klinični poti nastajali s pomočjo delovnih skupin, ki jih organiziralo vodstvo UKC. V naslednjih letih smo se odločili za spodbujanje priprave kliničnih poti, za katere zaposleni, večinoma vrhunski strokovnjaki na svojem področju, menijo, da so nujno potrebne za kakovostno, varno in učinkovito izvedbo dela. Tako so nastali številni sicer zelo heterogeni dokumenti, ki pa so v okolju, kjer so nastali in kjer jih uporabljajo, zelo pomemben in prepoznan element vodenja kakovosti. Do leta 2007 je nastalo 33 takih dokumentov, ki so v uporabi, V tabeli so prikazane klinične poti, ki so se začele uporabljati oziroma so v pripravi v letu V UKC Ljubljana za številna strokovna področja pripravljamo lastne smernice in sodelujemo pri pripravi smernic na nacionalni ravni. Poleg omenjenih smernic, nastalih v bolnišnici in v državi, pri svojem delu uporabljamo tudi mednarodno sprejete smernice. Uporabo kliničnih poti in smernic preverjamo v okviru internih strokovnih nadzorov. V zadnjem času pospešeno objavljamo smernice in klinične poti na intranetni strani UKC Ljubljana kot strokovno gradivo za vse zaposlene in vse, ki se v UKC Ljubljana izobražujejo. Kazalniki, ki jih spremljamo v sodelovanju z Zdravniško zbornico Klinika (RN 1) Oddelek (RN 2) Kazalnik ZZS KO za ginekologijo Q04: ginekološka kirurgija Ginekološka KO za perinatologijo Q028: perinatologija - standardne prvesnice klinika Oddelek za uroginekologijo Q045: uroginekologija KO za reprodukcijo Q034: oploditev z biomedicinsko pomočjo KO za torakalno kirurgijo Q042: torakalna kirurgija Kirurška klinika KO za abdominalno kirurgijo Q001: operacija žolčnika KO za travmatologijo Q043: travmatologija - zlom kolka Očesna klinika Q019: okulistika - operacija katarakte Pediatrična klinika KO za sladkorno bolezen in endokrinologijo KO za nefrologijo Q024b: sladkorna bolezen pri otrocih in mladostnikih Q025a: pediatrija - otroška nefrologija - bakterijske okužbe sečil Med 6 zdravniki, ki jih je Zdravniška zbornica Slovenije v letu 2009 posebej izpostavila, ker so bili najboljši po več kazalnikih, sta dva zaposlena v UKC Ljubljana. 72

73 Drugi kazalniki / izboljšave Klinika (RN 1) Interna klinika Kirurška klinika Dermatovenerološka klinika Oddelek (RN 2) Druge izboljšave / kazalniki / aktivnosti KO za kardiol. Varnostne vizite Spremljanje zapletov pri invazivnih preiskavah KO za pljuč. bol. Načrtovanje sprejema pacientov KO za žilne bol. KO za hemat. KO za torak. krg.. KO za abd. krg. Operacijski blok Priprava zdravstvene mreže za bolezni perifernih arterij in za bolnike, ki potrebujejo antikoagulacijsko tromboprofilakso ter opredelitev potreb v posameznih regijah in ustanovitev vaskularnih enot in in ambulant za antikoagulacijsko tromboprofilakso. Edukacija splošnih zdravnikov. Spremljanje uspešnosti presaditev krvotvornih matičnih celic Izboljšava postopka sprejema in odpusta bolnika "Lapsus Curae" sistem za evidentiranje zdravstvene napake Uvedba dnevne sestrske vizite Spremljanje varovanja osebnih podatkov in urejenosti bolniške dokumentacije Vodenje elektronske čakalne liste in skrajševanje čakalne dobe za elektivne operacije kil in žolčnih kamnov Pospešen obrat bolnikov za elektivne operacije in skrajšanje trajanja hospitalizacije Koordinacija operativne dejavosti je povečala učinkovitost izvajanja operativne dejavnosti Projekt razvoja profesionalnega vodenja operacijskega bloka: OP management Razvoj kazalnikov učinkovitosti - sistem uravnoteženih kazalnikov Stroškovna analiza operativne dejavnosti Analiza potreb po operativni kapaciteti Analiza kadrovskih potreb Razvoj fleksibilnih modelov delovnega časa Analiza in reorganizacija delovnih procesov Razvoj kontrolinga Varnostne vizite Izboljšave na področju shranjevanja, rokovanja in uporabi medicinske dokumentacije ter varovanju osebnih podatkov bolnikov Izdelava pisnih internih navodil Izvajanje kontrole nad zalogami medicinsko potrošnega materiala Izboljšave komunikacije s pacienti v sprejemni pisarni Izboljšave dela v sprejemni pisarni in specialističnih ambulantah 73

74 Pediatrična klinika Ginekološka klinika Inštitut za med. rehab. Klinika za nukl. med. KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni KO za ginekol. Analiza pisnih formularjev: - spremljanje obravnav bolnikov s sladkorno boleznijo, nizko rastjo, prezgodnjo puberteto, debelostjo Uvedba endoskopske kirurške tehnike pri bolnicah s prekomerno telesno težo in karcinomom endometrija Izboljšava oskrbe z zaščitnimi oblačili pri delu z bolniki okuženimi z MRSA Uvedba protokola za nameščanje elektrod pred izvedbo elektroterapije Učne delavnice na področju umivanja in razkuževanja rok in uporabe zaščitnih sredstev Uvedba protokola čiščenja invalidskih vozičkov Priprava protokolov odklona pri rehabilitaciji bolnika (hoja z berglami in presedanje na invalidski voziček) Zaščita varovanja medicinske dokumentacije in ureditev arhiva Izvedbe varnostnih vizit v RE Povečana skrb za varovanje podatkov bolnikov Sanacija ene od oddelčnih kopalnic in sanitarij za lažji dostop bolniku na vozičku Sodelovanje pri timski viziti ("papirnata" vizita) Usklajevanje sobotnega dela v ambulantni rehabilitaciji Naročanje pacientov na ambulantno rehabilitacijo pred pričetkom ordinacijskega časa Uvajanje novosti pri meritvah obsegov gibljivosti Izdelava protokolov za uporabo testnih aparatov Izboljšanje komunikacije v odnosu sestra fizioterapevt in obratno Izpeljava trikrat tedenskega dejavnega 15 minutnega odmora med delavniki Beleženje organizacijskih problemov Timski sestanki za čim bolj usklajeno obravnavo najtežjih bolnikov Uvedba konzultacijske službe za kardiološke bolnike Uvedba naročanja po telefonu preko medicinske sestre Izpolnitev zahteve ZZZS (20 % ordinacijskega časa v popoldanskem času je namenjenega za bolnike v ambulantni dejavnosti) Možnost bolnikovega vpliva na datum sprejema v bolnišnico Sistem zagotavljanja kakovosti za pripravo radiofarmakov Povečanje obsega dela konzultacijske službe za splošne bolnike 74

75 Klinika za ORL Očesna klinika Uvedba rednega internega kirurškega konzilija pred operativnimi posegi pri bolnikih s karcinomi glave in vratu Sodelovanje predstojnika klinike na jutranjih vizitah na posamičnih oddelkih Znižanje čakalne dobe za operacijo sive mrene na ciljnih 25 dni Izvajanje pogovorov o varnosti in izdelava protokola za ta namen Spremljanje izpolnjevanja plana Izdelava letnih planov Uvedba ambulante za diagnostično pripravo pacientov s katarakto, ki jo vodi medicinska sestra s specialnimi znanji Uvedba sledljivosti v sterilizaciji Zaradi namestitve večjih radiatorjev na otroškem oddelku ni več potrebno uporabljati dodatnih grelnih teles, kar zmanjšuje možnost nastanka opeklin in / ali požara Vzpostavitev mednarodnega oftalmološkega centra Ponovni sprejemi v prvih 7-ih in 30-ih dneh po odpustu Spremljanje izkoriščenosti aparatur Mesečno spremljanje porabe materiala 75

76 Kazalniki po Področnem dogovoru Ime kazalnika Skrbnik kazalnika Kazalnik za leto 2008 Št. padcev s postelje na 1000 BOD Področje za zdravstveno nego in oskrbo Glej točko Št. preležanin, nastalih v Glej točko Področje za zdravstveno bolnišnici, na 1000 nego in oskrbo hospitaliziranih bolnikov Čakalna doba na računalniško tomografijo Čakanje na odpust: dnevi, ko bolniki, ki so končali zdravljenje v akutni bolnišnici, čakajo na odpust Delež nenačrtovanega ponovnega sprejema v bolnišnico v sedmih dneh po odpustu zaradi iste diagnoza ali zapletov v zvezi s to boleznijo Bolnišnične okužbe (MRSA) *glej spodaj Klinični inštitut za radiologijo Informacijski center Informacijski center Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb V pripravi V pripravi 1,03 %* * Delež nenačrtovanega sprejema v bolnišnico v sedmih dneh po odpustu zaradi iste diagnoze ali zapletov v zvezi s to boleznijo 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, % 76

77 Število bolnikov, koloniziranih z MRSA in delež bolnikov, ki je postal koloniziran v UKC Ljubljana (ugotovljen 48 ur po sprejemu) 0,9 0,8 Novi primeri MRSA in MRSA odkriti več kot 48 ur po sprejemu na 1000 BOD, UKC Ljubljana od leta 2004 do 2008 Novi primeri MRSA/1000 BOD Novi primeri MRSA nad 48 ur/1000 BOD 0,7 Novi primeri MRSA/1000 BOD 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0, Dokončne izračune kazalnikov kakovosti po Področnem dogovoru za leto 2008 bomo pripravili v dogovorjenem roku. 77

78 IZOBRAŽEVALNA DEJAVNOST UKCL UKCL opravlja obsežno in pomembno izobraževalno dejavnost na področju univerzitetnih dodiplomskih in podiplomskih študijev (doktorski študij) ter profesionalnega podiplomskega izobraževanja zdravnikov (sekundarijat, specilaizacije) in drugih zdravstvenih strokovnjakov. Na področju dodiplomskega pouka izobražujemo študente Univerze v Ljubljani - Medicinske fakultete v Ljulbljani smer medicina in dentalna medicina in Visoke zdravstvene šole v Ljubljani, Mariboru, Izoli, Jesenice, smeri zdravstvene nege, babištva, delovne terapije, fizioterapije, radiološke inženirje. Poleg tega sodelujemo s Farmacevtsko fakulteto v izoobraževanju kliničnih farmacevtov. Izobražujemo tudi učence Srednje zdravstvene šole v Ljubljani. V okviru podiplomskega izobraževanja zdravnikov izvajamo celoten program izobraževanja zdravnikov sekundarijev in specializantov vseh specialnosti. V UKCL poteka večina strokovnih in specialističnih izpitov v R Sloveniji. Prav tako sodelujemo v okviru programa mladih raziskovalcev in 78

79 vodimo številne smeri na doktorskem študiju v programu Biomedicine in opravljamo mentorsko pri magisterijih in doktoratih. Zdravniki UKCL organizirajo in sodelujejo v številnih programih stalnega podiplomskega izobraževanja zdravnikov, ki so potrebna za obnavljanje zdravniške licence. V okviru MF so zdravniki učitelji člani Senata in Akademskega zbora, ter vodijo ali sodelujejo v številnih komisijah MF v Ljubljani. Za izvajanje pouka na vseh ravneh so učitelji UKCL tudi avtorji in uredniki številnih učbenikov z podorčja medicine. Medicinske sestre UKCL sodelujejo pri izdelavi učnih programov za nacionalne poklicne kvalifikacije, kliničnih specializacij, programe usposabljanja diplomiranih medicinskih sester in drugih usmerjenih izobraževanj. Poleg tega se posvečamo tudi lastnemu usposabljanju za pridobivanje pedagoško-andragoških veščin. SVET ZA IZOBRAŽEVANJE Svet za izobraževanje je bil ustanovljen v skladu z novim statutom Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (UKCL) kot posvetovalni organ strokovne direktorice, ki ima v skladu s poslanstvom UKCL naslednje pristojnosti: skrbi za pomen in uravnotežen razvoj poučevanja specialističnih zdravstvenih dejavnosti v državi, skrbi za uvajanje novih metod poučevanja študentov, zdravnikov in ostalih profilov v UKCL ter posredovanje novega znanja in veščin zaposlenim v UKCL in drugim zdravstvenim zavodom,skrbi za izvajanje poučevanja najzahtevnejših zdravstvenih storitev in pedagoških veščin, skrbi za izvajanje tistih ukrepov, ki so potrebni za izvajanje izobraževalne dejavnosti in izvaja in usklajuje nadzor kakovosti izobraževalne dejavnosti UKC Ljubljana. Svet za izobraževanje sestavljajo: en predstavnik vsake klinike, ki ima v svoji sestavi več organizacijskih enot, dva predstavnika samostojnih klinik in inštitutov, dva predstavnika zdravstvene nege, predstavnik Zdravniške zbornice Slovenije, predstavnik Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, predstavnik Visoke šole za zdravstvo in predstavnik Slovenske akademije znanosti in umetnosti (SAZU). Svet vodi prof.dr.marko Hawlina, dr.med., z očesne klinike, sestavljajo pa ga še naslednji člani: prof.dr.tadej Battelino,dr.med., Pediatrična klinika, dr.sc. Zlatko Fras, dr.med., Zdravniška zbornica Slovenije, prof.dr.borut 79

80 Geršak,dr.med., Kirurška klinika, doc.dr.igor Kopač, dr.dent.med., Stomatološka klinika, prof.dr.marko Noč, dr.med., Interna klinika, prof.dr. Živa Novak-Antolič, dr.med., Klinika za ginekologijo in porodništvo, prof.dr. Zvezdan Pirtošek, dr.med., Nevrološka klinika, prof.dr.irena Hočevar-Boltežar, ORL, akad.prof.dr.jože Trontelj, dr.med., SAZU, prof.dr.david B.Vodušek, dr.med., Medicinska fakulteta, doc.dr.darja Rugelj, Visoka šola za zdravstvo, Alenka Roš, dipl.m.s., predstavnica zdravstvene nege in Sandra Naka, prof. zdr. vzg., predstavnica zdravstvene nege. Stalno vabljeni člani pa so: Prof.dr.Saša Markovič-Predan, dr.med., strokovna direktorica UKCL, Doc.dr.Matej Cimerman, dr.med., pomočnik strokovnega direktorja UKC za področje izobraževanja, Alenka Krist, viš. m. s., univ. dipl. soc. ped., pomočnica glavne sestre UKC za področje izobraževanja, Prof.dr.Dušan Šuput, dr.med., dekan Medicinske fakultete UL in Prof.dr.France Sevšek, dekan Visoke šole za zdravstvo. Na seje Sveta za izobraževanje so redno vabljeni tudi strokovni direktor UKCL, pomočnik strokovnega direktorja UKCL za področje izobraževanja, pomočnica glavne sestre UKCL za področje izobraževanja, dekan Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani in dekan Visoke šole za zdravstvo. Svet za izobraževanje je pri svojem delu samostojen. Svoje sklepe v obliki Priporočil posreduje strokovni direktorici. Priporočila in zapisnike sej, ki so javna, objavlja tudi na spletni strani UKCL. Svet za izobraževanje se je v letu 2008 sestal šestkrat in obravnaval več vidikov problematike izobraževanja v UKC. Svet za izobraževanje je v tem letu izdelal naslednja priporočila: Priporočila o vrednotenju mentorstva pri izobraževanju zdravnikov (Priporočila 1-5 /08) 80

81 Priporočilo 01/08 Izvajanje programov usposabljanja zdravnikov (pripravništvo, sekundarijat, specializacije) je potrebno v UKCL kakovostno izboljšati ter reorganizirati. Potrebno je pripraviti program (pravila) in udejaniti boljšo izkoriščenost delovnega časa zdravnikov na usposabljanju in njihovih mentorjev. Opredeliti in imenovati je potrebno vodje (koordinatorje) usposabljanja na posameznih klinikah in kliničnih oddelkih UKCL. Priporočilo 02/08 V UKCL naj se na pregleden način opredeli vloga (dolžnosti in pravice) zaposlenih zdravnikov specialistov, ki redno opravljajo tudi delo mentorjev zdravnikom v programih pripravništva, sekundarijata in specializacij. V individualnih pogodbah naj se opredeli povprečen delež rednega delovnega časa, ki ga mentorji uporabijo za izvajanje svojih mentorskih obveznosti (glede na individualne obremenitve, vendar pa najmanj 20%, ob posebnih zadolžitvah na področju usposabljanja zdravnikov oz. vodstvene funkcije pa do 50%). Priporočilo 03/08 Delovne obveznosti strokovnega kliničnega dela z bolniki in mentorskega dela, ki se v večjem delu odvija sočasno, je potrebno razporediti glede na strukturirane individualne programe usposabljanja pripravnikov, sekundarijev in specializantov na posameznem pooblaščenem oddelku. Za vse zdravnike, ki v procesih usposabljanja zdravnikov v UKCL opravljajo mentorsko delo, naj bo strokovno klinično delo tako standardizirano, da je možno vsaj 50% mentorskega dela opraviti ob sočasnem strokovnem delu, kar pomeni manjše časovne normative pri frekvenci pregledov in posegov. Priporočilo 04/08 V UKCL naj se pripravi in udejani program izobraževanja in usposabljanja ter pridobivanja veščin za kakovostno izvajanje mentorskega dela (učenje učiteljev), in se to s strani vodstva opredeli kot osnovno vrednoto UKCL. 81

82 Priporočilo 05/08 V UKCL naj se uveljavi redno izplačevanje mentorskih dodatkov, tako na podlagi Pravilnika o izvajanju mentorskega dela UKCL, kot tudi na podlagi realizacije Letnega načrta za financiranje specializacij, ki ga vsako leto pripravijo Ministrstvo za zdravje RS, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in Zdravniška zbornica Slovenije. Svet za izobraževanje UKCL želi s temi priporočili, ki se navezujejo tudi na že izdana priporočila v zvezi z vrednotenjem in razporeditvijo delovnega časa, namenjenega izobraževanju študentov MF UL (01-04/07) vzpostaviti celovit sistem vrednotenja razporeditve časa učiteljev in mentorjev na podlagi individualnih pogodb, ki bi transparentno opredelile časovne normative in nagrajevanje izobraževalnega dela in temu delu dale potrebno dostojanstvo in vrednost. S tem daje vodstvu pri uveljavitvi teh priporočil svojo polno podporo in izraža nadaljnjo pripravljenost k sodelovanju pri njihovem udejanjanju. Priporočila v zvezi z vizitacijami in mednarodnimi akreditacijami učnih centrov (Priporočilo 6/08) Povzetek ključnih določil v zvezi z mednarodnimi vizitacijami Menimo, da predstavlja mednarodna vizitacija in akreditacija znaka kakovosti na ravni posameznega evropskega sveta pomemben preiskus in merilo kakovosti za slovenske učne centre. Ker smo prepričani, da predstavljajo strokovne enote UKCL vrhunske ustanove, v katerih nenehno in kakovostno poučujemo in usposabljamo medicinski kader, priporočamo Strokovnemu svetu UKCL, da sprejme priporočilo o pričetku prijav in izvedbe mednarodnih obiskov. Glede na to, das mo v Sloveniji ob vzpostavitvi celotnega prenovljenega sistema specializacij oblikovali podzakonske akte in poti odločanja o pooblastilih učnim ustanovam na podlagi evropske listine o vizitacijah, menimo, da glede na že pripravljeno dokumentacijo sam postopek v posameznih specialističnih enotah ne more biti pretirano težaven in zahteven. Nekatere od strokovnih enot so to vrsto vizitacije in pridobitev evropskega znaka kakovosti že izvedle: anesteziologija, abdominalna kirurgija, ginekologija, okulistika. 82

83 Priporočila v zvezi s spodbujanjem mladi zdravnikov (Priporočilo 7/08) Z izrazom mladi zdravniki mislimo specializante UKC in specialiste do nekaj let po specialističnem izpitu. V tem obdobju se zdravnik dokončno formira kot strokovnjak na svojem področju, prav tako pa si mora pridobiti pravilen odnos do pedagoškega in znanstveno-raziskovalnega dela. Zato je to obdobje v celotnem delu zdravnika specialista v UKC izjemno pomembno in ga je potrebno posebej načrtovati, mlade zdravnike pa načrtno spodbujati. 1. V UKC je potrebno ustvariti tako okolje, da bodo mladi zdravniki čutili posebno pripadnost, ker so zaposleni na vrhunski zdravstveni ustanovi v državi, ki je s svojim delovanjem vpeta tudi v mednarodni prostor (učna oziroma univerzitetna bolnica pomeni po celem svetu najvišji nivo zdravstvene ustanove). Zato je potrebno redno izobraževanje mentorjev in učiteljev (izobraževanje tipa»teaching the trainers«), prav tako pa je potrebno redno izobraževati tudi predstojnike klinik in oddelkov v smislu veščin vodenja in upravljanja s človeškimi viri. 2. Vsem mladim zdravnikom je potrebno dati enake možnosti in izdelati jasne kriterije napredovanja, oziroma karierne poti. V obdobju specializacije in po specialističnem izpitu morajo biti vsi mladi zdravniki enako vpeti v klinično delo, prav tako pa jih je potrebno začeti uvajati v učenje in znanstveno raziskovalno delo. 3. Specializante je potrebno organizirati po angloameriškem vzoru, tako da so specializanti vsaj znotraj večjih strok čimbolj samostojni in odgovorni. Gre za sistem tako imenovanega glavnega specializanta in njegovih pomočnikov. (Taka organiziranost je že na Pediatrici, Kirurški kliniki, in Ginekološki kliniki, pravkar pa se sistem implementira tudi na Interni kliniki.). 4. Potrebno je ustanoviti poseben fond (lahko tudi iz donatorskih sredstev), iz katerega se črpajo sredstva za dodatna izobraževanja mladih zdravnikov. Gre za pomembna izobraževanja novih metod in tehnik zdravljenja, prav tako pa za posebna izobraževanja, ki bi jih podeljevali kot nagrado najboljšim. 5. Svet za izobraževanje mora izdelati kriterije, po katerih bi vrednotili posamezna izobraževanja vključno s kongresi in seminarji. Na podlagi teh kriterijev bi imeli širši dostop do nekaterih pomembnih izobraževanj tudi mladi zdravniki. 83

84 6. Mlade zdravnike je za izjemne dosežke (naprimer članek v odmevni tuji reviji) tudi dodatno finančno stimulirati, oziroma nagraditi. 7. Mentorji in predstojniki morajo uspešne made zdravnike nagraditi tudi z večanjem odgovornosti, naprimer omogočiti več samostojnih posegov pod njihovim nadzorom. Priporočilo SI Svet za izobraževanje UKCL predlaga, da strokovna direktorica pozove vse klinike in klinične oddelke, da izpeljejo zgoraj opisan sistem spodbujanja mladih zdravnikov na svojih klinikah. Poseben fond (tč. 4) pa naj se ustanovi centralno za UKCL. Za svetovanje pri tem procesu se lahko klinike obrnejo na doc.dr.mateja Cimermana, pomočnika strokovne direktorice za izobraževanje. Priporočila v zvezi s spodbujanjem pedagoškega dela klinik in inštitutov (Svet za izobraževanje Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (v nadaljevanju: UKCL) je na 9.seji dne obravnaval in sprejel priporočilo v zvezi s spodbujanjem pedagoškega dela klinik in inštitutov UKCL Πρω γάρ, ειπειν, πριν γυµναθηναι, ω Σώκρατες, οριζεσθαι επιχειρεις καλόν τε τι και δικαιον και αγαθον και εν εκαστον των ειδων. ενενοησα γαρ και πρωην σου ακουων διαλεγοµενου ενθαδε Αριστοτέλει τωδε. καλη µεν ουν και θεια, ευ ισθι, η ορµη ην ορµας επι τους λογους ελκυσον δε σαυτον και γυµνασαι µαλλον δια της δοκουσης αχρηστυ είναι και καλουµενης υπο των πολλων αδολεσχιας, εως ετι νεος ει ει δε µη, σε διαφευξεται η αληθεια. Πλατων, Παρµενιδης, 135»Prezgodaj,«je rekel,»še preden si vadil, Sokrat, se lotevaš določevanja tega, kaj je lepo, pravično, dobro ali vsake posamezne izmed idej. Tega sem se spomnil zadnjič, ko sem te na tem mestu slišal razpravljati z Aristotelom. Zares je lep in božanski tvoj napor, s katerim vodiš pogovore, o tem si lahko prepričan. Toda potrudi se in še bolj vadi tudi v tem, kar se zdi nekoristno in kar mnogi imenujejo za govoričenje, ko si še mlad. Če ne, se ti bo resnica izmaknila.«platon, Parmenid, 135 D 84

85 1. Ugled poučevanja in učiteljev/mentorjev Klasicistično oblikovan odnos med učencem in njegovim učiteljem temelji na obojestranskem spoštovanju, predvsem pa na spoštovanju samega pouka. Klinično podiplomsko izobraževanje v medicini, predvsem specializacija, temelji na mentorskem poučevanju, ki ga definira odnos med mentorjem in učencem. Učenec specializant naj bi najprej spoštoval klinično delo, torej neposredno delo z bolnimi ljudmi, nato predmet pouka, torej področje svoje specializacije in končno svojega učitelja mentorja, ki mu posreduje znanje in izkušnje. Vzpostavitev spoštljivega odnosa do pouka, predmeta pouka in učitelja je pri mentorskem načinu poučevanja nujna ne samo za uspešen potek in zaključek pouka ampak tudi za vzgajanje pravilnega odnosa do zdravniškega dela nasploh. Priporočilo: Na UKC se aktivno ustvarja razmere in okolje, ki spodbujajo k spoštljivemu odnosu do kliničnega poučevanja in do vseh udeležencev pri tem pouku. Pripravi se kratek kodeks kliničnega poučevanja. 2. Izobraževanje kliničnih mentorjev osnove andragogike Vsi specializanti se učijo kliničnega poučevanja med učnim procesom specializacije. Mentorji, ki so hkrati habilitirani učitelji MF-UL, pridobivajo izkušnje in znanje o kliničnem izobraževanju pri svojem dodiplomskem in podiplomskem pouku. Vsi specialisti pridobivajo izkušnje in znanje o kliničnem izobraževanju na raznih strokovnih srečanjih, delavnicah in kongresih. Vendar pa pogosto ne pridejo v stik z osnovami andragogike oziroma s poukom o metodah kliničnega poučevanja in didaktike. Ker mora UKC zagotoviti klinično izobraževanje, ki vzdržuje stalno kvaliteto, je sledljivo in primerljivo, je smiselno mentorje izobraževati v okviru posebnih delavnic za poučevanje mentorjev. Priporočilo: UKC organizira stalno izobraževanje mentorjev. K sodelovanju pri tem poučevanju povabi profesorje različnih članic UL, ki se ukvarjajo z didaktiko, andragogiko in kliničnih poučevanjem. Predlagamo, da za mentorje UKC organizira 7 ur pouka andragogike (»učenje mentorjev«) letno. 3. Oblike in metode kliničnega poučevanja Najpogostejša oblika kliničnega poučevanja je sodelovanje specializanta pri mentorjevem delu oziroma samostojno delo specializanta pod nadzorom mentorja. Pogoste dodatne oblike so: pogovori ob bolnikih na (nadzornih) vizitah, priprava predstavitve primerov za poročanje na zdravniških konzilijih, priprava kliničnih seminarjev, priprava seminarjev iz najnovejše strokovne literature (Journal Club), 85

86 Priporočilo: UKC pripravi kratka navodila o obliki in metodah kliničnega poučevanja. Pri tem se zgleduje po najboljših tujih univerzah iz EU in ZDA. Primer tedenskega programa na UKC: A./ dnevna aktivnost specializanta: 2 uri neposrednega dela z bolnikom (anamneze, statusi, kontrolni pregledi, preveze, aplikacija zdravil ali zdravljenja, ambulantni pregledi, spremljanje bolnika na preiskave, ), ob tem lahko poučuje sekundarije in študente medicine; 30 minut pogovora z mentorjem o opravljenem samostojnem delu; 3 ure neposrednega dela z bolnikom skupaj z mentorjem (vizite, sodelovanje v specialistični ambulanti, asistiranje pri posegih, konziljarno delo); preostali del delavnika: individualno izobraževanje, priprava na tedenske zadolžitve; B./ tedenska aktivnosti specializanta: 1 ura - predstavitev kliničnega primera 1 ura predstavitev članka iz literature 1 ura sodelovanje pri raziskovalnem delu dežurstva in pripravljenosti C./ mesečna aktivnost 1 ura predstavitev klinične konference periodična izobraževanja v UKC in zunaj Od tega neposredna obremenitev za mentorja znaša 2 uri dnevno (30 minut pogovora dnevno, sodelovanje pri tedenski obremenitvi in počasnejše opravljanje rutinske dela zaradi sočasnega pouka). To pomeni, da mora biti vsak mentor 2 uri dnevno razporejen na mentorsko delo in ustrezno razbremenjen rutine. 4. Organizacija kliničnega poučevanja Jasno opredeljena organizacija kliničnega pouka ključno prispeva k njegovi kvaliteti, primerljivosti in sledljivosti. 86

87 Priporočilo: Na posameznih klinikah UKC strokovni direktor v soglasju s predstojnikom katedre določi vodjo kliničnega izobraževanja, ki je načeloma habilitiran na MF-UL. Vodja kliničnega izobraževanja je zadolžen za organizacijo kliničnega pouka, pripravo urnikov in razporedov specializantov, določevanje neposrednih mentorjev specializantu, in stalno posodabljanja predpisanega programa v sodelovanju s Slovenskim zdravniškim društvom in z Zdravniško zbornico Slovenije. O organizaciji kliničnega poučevanja pripravi vodja kliničnega poučevanja pisna navodila. Priporočilo SI Svet za izobraževanje UKCL predlaga, da strokovna direktorica pozove vse klinike in klinične oddelke, da izpeljejo zgoraj opisan sistem spodbujanja pedagoškega dela na svojih klinikah in inštitutih. Svet za izobraževanje posvetovalni organ s pomembnimi in uglednmi predstavniki stroke, je pričakovati, da bodo priporočila tudi uveljavljena. Delavnice učenja učiteljev Svet za izobraževanje je v letu 2008 izvedel tudi 4 delavnice učenja učiteljev (Training for Trainers), ki sta jih organizirala prof.dr.živa Novak Antolič ter prim.dr.vasilij Cerar, potekala pa so na očesni kliniki. Delavnica je namenjena učiteljem vseh specialnosti.. Današnja specializacija različnih vej medicine se zaradi veliko razlogov močno razlikuje od specializacij pred desetletji. Pred specializante in njihove glavne ter neposredne mentorje so postavljene velike zahteve, ki omogočajo, da je specializacija optimalna. Okolje naj bo stimulativno za vse, ki se učijo veščin in teorije.za to lahko poskrbijo predani,izobraženi in izkušeni mentorji. Mentorjem pri poučevanju za boljšo učinkovitost pomaga, da poznajo osnove poučevanja odraslih, ciklus učenja, ocenjevanja in, kar je zelo pomembno, dajanja predvsem pozitivnega in takojšnjega feedbacka. Svet za izobraževanje UKCL meni, da je delavnica TTT (angl. Training the trainers) ena od metod, kako narediti izobraževanje učinkovito in prijetno. 87

88 Svet za izobraževanje je izvedel tudi delavnico o komunikaciji, etiki in vrednotah, kjer so predavali mag.vladimir Kočevar, akad.prof.dr.jože Trontelj in dr.mateja Pevec-Rozman. Delavnice so bile odlično sprejete in bomo z njimi nadaljevali v letu KOLEGIJ PEDAGOŠKIH MEDICINSKIH SESTER Delovna skupina za izobraževalno in zdravstveno vzgojno dejavnost ZN in babištva UKCL se je v letu 2008 sestala 10 krat. Sestanki so bili namenjeni informiranju in usklajevanju delovanja stroke zdravstvene nege in babištva na vseh KO UKCL.V okviru delovne skupine so pedagoške med.sestre skupaj z med. sestrami za kakovost v maju in juniju izvedle nadzor nad kategorizacijo zahtevnosti ZN v UKCL. Aktivne so bile pri izvedbi učnih delavnic za uvedbo negovalnih diagnoz v prakso. Sodelovale so pri projektu uvedbe standarda uporabe brez igelnih konektov. Nadaljevale so sodelovanje pri pripravi standarda obvladovanja padcev. Vodile in koordinirale so izvajanje kliničnih vaj za Visoko šolo za zdravstvo Ljubljana smer zdravstvena nega in babištvo, za Visoko zdravstveno šolo Maribor, Visoko šolo za zdravstvo Izola in Visoko šolo za zdravstveno nego Jesenice, kar je zapolnilo večino njihovega delovnega časa. Pripravile so program uvajanja v delo diplomiranih medicinskih sester in babic, ki so končale program izobraževanja po EU direktivi in nimajo pripravništva. 88

89 IZOBRAŽEVALNA DEJAVNOST UKCL V ŠTEVILKAH UKC je v letu 2008 izvajal obsežno izobraževalno dejavnost v skladu s svojim poslanstvom in strateško usmeritvijo. Na področju dodiplomskega izobraževanja smo izobraževali 1408 študentov Medicinske fakultete UL in 1396 in dijakov študentov Visokih in srednjih šol za zdravstvo (Tabela 1). Na podiplomskem področju smo v letu 2008 izobraževali 774 specializantov in 194 sekundarijev (tabela 3). Tabela 1: Število dodiplomskih in podiplomskih študentov v UKCL IZOBRAŽEVALNA USTANOVA STATUS Število Število UČENCEV Medicinska Fakulteta v Ljubljani Študenti medicine Podiplomski pouk zdravniki Specializanti Podiplomski pouk zdravniki Sekundariji Visoke šole za zdravstvo dodiplomski Študenti pouk Druge zdravstvene šolo dodiplomski pouk Študenti/dijaki Študenti dodiplomski in podiplomski SKUPAJ Izvajanje dodiplomskega pouka za Univerzo v Ljubljani Za izvajanje tako obsežne izobraževalne dejavnosti imamo 332 habilitiranih visokošolskih učiteljev (v. l ), od tega jih je 144 delno zaposleno tudi na medicinski fakulteti. V l je 30 učiteljev napredovalo v nazivih, 29 mladih specialistov pa je na novo pridobilo nazive asistentov. 89

90 Število zaposlenih na MF Za področje Visoke šole za zdravstvo imamo skupno 155 učiteljev s področja zdravstvene nege, babištva, fizioterapije in radiologije in še 589 mentorjev za notranje izobraževanje (Tabela 2). UKC je aktivno sodeloval s kurikularno komisijo za prenovo študija na MF in VŠZ. Z novim študijskim programom se bodo že tako obsežne pedagoške dejavnosti na UKC še bistveno povečale. UKC pripravlja potrebe po novih pedagoških delavcih skupaj s klinično koordinacijo kateder MF. Poleg tega učitelji UKCL pišejo ali posodabljajo učbenike za študente medicine in pišejo edukativne novosti v Midicinske razglede, ki jih izdajajo študenti medicine. Tabela 2. Univerziteni učitelji v UKCL POKLICNA SKUPINA zdravniki Medicinske sestre,babice, radiološki ing. FTH, NAZIV VISOKOŠOLSKE USTANOVE Naziv visokošolske ustanove Naziv visokošolske ustanove ŠT. HABILITIRANIH UČITELJEV % ZAPOSLENIH V POKLICNI SKUPINI % % Med zdravniki UKCL je 5 članov SAZU (Slovenske akdemije zanosti in umetnosti) in predsednik SAZU. 90

91 Struktura zdravnikov UKC je sedaj primerljiva največjim učnim bolnišnicam v Evropi (stanje na dan ): 686 specialistov, 978 specializantov in sekundarijev in 1408 študentov medicine, ki imajo kakršnokoli obliko kliničnega pouka. Naši klinični učitelji izpolnjujejo povsem enake pogoje kot ostali visokošolski učitelji UL, kar pomeni, da morajo poleg kliničnega dela, učenja izvajati še raziskovalno delo in imeti poleg doktorata znanosti še ustrezno število publikacij. Učitelji UKCL so v l opravili ur predavanj in vaj ter izvršili 4411 (v l ) izpitov za študente medicine in dentalne medicine. Učitelji MF so vsako leto tudi mentorji 50 študentom pri opravljaju raziskovalnih nalog za Prešernove nagrade. Izvajanje podiplomskega pouka zdravstvenih kadrov Od do so specializanti v UKC Ljubljana opravili skupaj 5656 kroženj po programih specializacij, kar pomeni, da se je v UKC Ljubljana povprečno mesečno usposabljalo 471 specializantov. 91

92 Navedena usposabljanja je v obdobju od do opravilo 774 različni oseb.v obdobju od do je Zdravniška zbornica Slovenije v seznam glavnih mentorjev za področja specializacij za leto 2008 iz UKC Ljubljana imenovala skupaj 234 zdravnikov za glavne mentorje specializantov. V obdobju od je bilo v RS opravljenih skupaj 151 specialističnih izpitov od tega se jih je 107 izvedlo v UKC Ljubljana. V letu 2008 je bilo v UKC opravljenih 107 specialističnih izpitov, v l pa 63. Od do so sekundariji v UKC Ljubljana opravili skupaj 1129 različnih kroženj po programu sekundarijata, kar pomeni, da se je v UKC Ljubljana povprečno mesečno usposabljalo 94 sekundarijev. Navedena usposabljanja je v obdobju od do opravilo 194 različni oseb. V obdobju od do je Zdravniška zbornica Slovenije v seznamu nadzornih mentorjev za področje sekundarijata v letu 2008 iz UKC Ljubljana vodila skupaj 62 imenovanih nadzornih mentorjev. Za izvajanje podiplomske izobraževalne dejavnosti imamo 234 stalnih mentorjev specializantom in sekundarijem 589 mentorjev s področja zdravstvene nege, babištva, fizioterapije in radiologije za notranje izobraževanje (Tabela). Mentorstvo pripravnikom s podrocja zdravstvene nege in babištva ter mentorstvo specializatom in sekundarijem Poklicna skupina Število učečih Število mentorjev Število ur Zdravniki MS/babice/ZT Aktivno smo sodelovali v Komisiji za sekundarijat in Svetu za izobraževanje na Zdravniški zbornici Slovenije. Poleg formalnega izobraževanja na dodiplomskem in podiplomskem pouku visokih šol, ki se izkazuje z urami formalnih predavanj, seminarjev in vaj, poteka obsežen del učenja ob delu, ki ni zajet v zgoraj prikazane ure t.i. bedsite teaching (učenje ob delu z bolniki). Ta oblika poučevanja je obsežna in 92

93 jo je zelo težko prikazati z obstoječimi načini evidence. Zato je na pobudo UKCL ustanovljena tudi skupina strokovnih direktorjev terciarnih institucij, ki je v l izdelala transparentne kriterije za evidenco učenja in poučevanja ob delu. Ker ZZZS posebej plčauje in zahteva podatke o izobraževanju smo zadnji sve leti izpopolnjevali program evidence ter organizirali projektno skupino, ki je izdelala program. Letos ga bomo ponudili ZZZS. Ure učenja in poučevanja ter z učenjem povezane stroške smo razvrstili v fiksne in variabilne ter uvedli izračunavanje po naslednjem principu :. Dodiplomski študenti MF (vaje, predavanja, seminarji) Število ur izračunano na podlagi urnikov MF ob upoštevanju povprečnega števila študentov na skupino. Skupno število ur je zmanjšano za 20% in s tem tudi sorazmerni delež stroškov plač habitiranih učiteljev, ki jih plača MF. Vse porabljene ure vseh učiteljev so obračunane kot strošek (Btto II). Dodiplomski študenti pri učenju predstavljajo izključno strošek in ne doprinašajo k kliničnemu delu. Specializanti 1 ura na teden glavnega mentorja na specializanta + 3 ure na dan neposrednega mentorja na specializanta. Učenje specializantov poteka v obliki seminarjev in ob kliničnem delu. Pri učenju specializantov so možni 3 scenariji: Učitelj izvaja poseg specializant gleda, Učitelj in specializant izvedeta skupno poseg, Specializant dela učitelj opazuje in nazira. V vseh treh primerih porabita čas oba in zato poteka delo počasneje. Zato je upoštevano povprečje in sicer tako kot da učitelj pri učenju specializanta opravi polovico dela, ki bi ga opravil, če pri delu ne bi učil, zato je upoštevano neto število ur pol manjše. V prihodkih so upoštevane plače za specializante (po podatkih Zbornice), v stroških pa ista višina sredstev, kot prihodki. Upoštevano je, da specializanti kirurških strok v času šestletne specializacije opravijo pri svojem učenju tudi 20% doprinosa kliničnemu delu, specializanti nekirurških strok pa 40% doprinosa dela zdravnika specialista. Pri tem je vrednost ure specializanta vrednotena po 20% nižji vrednosti, kot pa vrednost učitelja, saj samo za zdravljenje v bolnišnici ne bi potreboval tako visoke izobrazbene strukture kadrov. Upoštevano je, da je približno 25% specializantov kirurških, 75% pa nekirurških strok. Specialistični izpit Spec. izpit traja cel delovni dan (7 ur). Pri tem sodelujejo trije člani komisije zdravniki-učitelji, specializant pa v teh sedmih urah napravi cca 10% učinka zdravnika specialista. Sekundariji Število ur glavnih in neposrednih mentorjev je določeno enako, kot pri specializantih. Podatki o prihodkih in stroških za plače sekundarijev so iz letnega poročila. Učitelj pri učenju sekundarija opravi 50% dela. 93

94 mag. in dr. 72 študentov mag in dr., 1 mentorska ura v povprečju na teden. Upoštevani so tudi stroški dopustov (30 dni za mag in 45 dni za dr). Medicinske sestre Ure seštete iz pogodbe z VŠZ. Pri prihodkih so ure vrednotene skladno s pogodbo. Pri stroških so upoštevane iste ure ter 70% od prihodkov za dodatek. Stroški in doprinos so razdeljeni po štirih različnih fazah učenja. I. faza študent gleda učitelja, učitelj dela in razlaga. Pri tem opravi polovico siceršnjega dela. (predstavlja 50% celotnega časa učenja) II. Faza študent dela in učitelj gleda. Ravno tako se opravi polovica siceršnjega mentorjevega dela (predstavlja 20% celotnega časa učenja). III. Faza študent dela sam, učitelj na koncu preveri. Učitelj je 20% počasnejši zaradi tega, študent pa opravi 70% doprinos (predstavlja 25% celotnega časa učenja). IV. Faza študent dela kot asistent in nadomesti enega našega delavca (predstavlja 5% celotnega časa učenja). V zadnji vrstici tabele je tudi uporaba najema prostora ter učitelja UKC LJ za potrebe VŠZ. Strokovni izpiti število strok. izpitov x 2,5 ur na izpit (1 izpraševalec) Babice Ure iz pogodbe doprinos enako kot pri sestrah velja za celo VŠZ Fizioterapevti, del. ter., radiologi Prihodki po pogodbi, stroški upoštevajo 45min uro. Stroški prostorov Voda, energija, elektrika, vzdrževanje, varovanje, zavarovanje, komunala, čiščenje ter amortizacija vseh zgradb se sorazmerno razdeli po kvadraturi na učilnice, kar znese dobre 3% površine. Ta znesek se prerazdeli po številu opravljenih mentorskih ur. Odsotnost mentorjev na leto za lastno izobraževanje za učenje upoštevano število mentorjev po vrstah izobraževanj ob povprečnem številu urne odsotnosti, namenjene za izobraževanje 2 meseca za profesuro glede na celotno število učiteljev smo upoštevali, da je letno odsotnih 10 učiteljev zaradi profesure. Spletna litartura MF, OVID, BMI stroški so razdeljeni po številu mentorjev Fotolaboratorij 80% celotnih stroškov fotolaboratorija služijo za izdelavo učnih posnetkov, razdelijo pa se glede na število opravljenih mentorskih ur po posameznih vrstah učenja 17,5% materialnih stroškov na vse stroške je pribitek 17,5% materialnih stroškov (za dodaten porabljen material, stroške administracije kadrovski, pravni, računovodski ) Stroški prihodki Vsi stroški, katerim so prišteti tudi 17,5% stroški režije minus vsi prihodki 94

95 17,5% stroški administracije, materiala. 17,5% stroški režije Št. mentorskih ur število mentorskih/učiteljskih ur Vsi prihodki skupaj seštevek vseh prihodkov Vsi stroški skupaj seštevek vseh stroškov (brez 17,5% režije) Prihodki direktni prihodki, ki jih prejme UKC LJ za plače specializantov, sekundarijev ter prihodki iz naslova prejemkov za mentorske dodatke. Stroški plač mentorjev, specializantov, sekundarijev stroški za pokrivanje plač specializantov in sekundarijev. Stroški za mentorski dod. Stroški za mentorske dodatke učiteljev Stroški ur mentorjev stroški za porabljene učiteljev pri učenju (ure x cena ure - Btto II) *Št. gleda (dobrobit) v EUR ocenjena dobrobit del pri katerih učenec gleda učitelja, ki pri delu napravi 50% siceršnjega dela *Št. dela uč. preveri (dob.) - v EUR ocenjena dobrobit del pri katerih učenec dela, učitelj pa gleda učenca, ki pri delu opravi 50% dela učitelja. *Št. dela uč. preveri (dob.) v EUR ocenjena dobrobit del, pri katerih učenec opravi celotno delo, učitelj pa na koncu preveri opravljeno delo (učitelj opravi 70% siceršnjega dela). *Štud. dela kot asistent (dob.) v EUR ocenjena dobrobit del, pri katerih učenec nadomesti našega delavca in pri tem predstavlja 100% dobrobit. * Opomba: velja le za VŠZ. Doprinos zdravnikov je izračunan kot povprečje (glej 1. str.) in se vnese v katerokoli od teh štirih stolpcev. Cena ment. ure EUR cena ure učitelja/mentorja (Btto II) Cena ure stud. EUR cena ure učenca (20% nižja od učitelja) ur/štud število ur na študenta na leto Št štud število študentov Štud ur študent ure pomenijo število vseh ur vseh študentov Prostori stroški prostorov Prost/štud stroški prostorov na študenta Št. ment število mentorjev/učiteljev Ur/men število ur odsotnosti mentorjev/učiteljev letno za lastno izobraževanje Odsot / leto izob stroški za izobraževanje učiteljev (letno) po urni postavki Btto II 2 mes / leto prof strošek za nadomestila plač odsotnosti profesur (1 x v karieri za profesorja) MF, OVID, BMI stroški za knjižnico, aplikacije software Fotolab stroški fotolaboratorija za potrebe učenja neto str/štud neto stroški na študenta (odbiti prihodki za plače specializantov, sekundarijev, mentorskih dodatkov ipd.) Btto str. / štud. bruto stroški na študenta (tudi plače, mentorski dodatki vse) 95

96 Obsežno delo učenja na podiplomski ravni opravljajo zaposleni zdravstveni strokovnjaki tudi z predavanji na podiplomskih tečajih, delavnicah in okroglih mizah, doma z domačimi strokovnjaki, doma z mednarono udeležbo in v tujini. Vsako leto je blizu 250 takšnih izobraževalnih dogodkov, ki jih organizirajo zaposleni v UKCL. SPLETNA KNJIŽNJICA V letu 2008 smo vzdrževali spletno knjižnico OVID in BMJ vključno z bazo Clinical Evidence in UpToDate za vse zaposlene v UKC. Organizirali smo predavanja in delavnico za uporabo spletne knjižnice OVID in UpToDate. Dobili smo podatke o odličnem odzivu zaposlenih v UKC LJ, ki spletno knjižnico pogosto uporabljajo. Pogostost dostopov skokovito narašča in dosega več deset tisoč dostopov letno. 96

97 SIMULACIJSKI MEDICINSKI CENTER (SMC) V juliju 2008 smo pričeli realizirati osnovo investicijskega programa za Simulacijski medicinski center (SMC). V sodelovanju z Ministrstvom za zdravje (MZZ) smo poskušali najti najustreznejši način financiranja opreme iz evropskih skladov za e-zdravje. Vsi nadaljnji koraki so bili usmerjeni v pripravo programa izobraževanj, ki ga bo delno financiralo tudi MZZ s sredstvi evropskih skladov e-zdravja. O novi oblik izobraževanja (SMC) smo seznanili Zdravstveni svet in pričakujemo odobritev programa. Z mnenjem in dopolnjenim programom je soglašal minister za zdravje in predlog poslal v dokončno obravnavo na SVLR. Na podlagi odobritve bo MZZ z UKCL sklenil pogodbo o sofinanciranju izobraževanj za petletno obdobje Svet za izobraževanje pri Zdravniški zbornici Slovenije je program sprejel in podprl kot nujno obliko usposabljanja specializantov v Sloveniji. Izdelan je osnovni arhitekturni načrt, trenutno se izdelujejo načrti električnih in strojnih instalacij. Vzporedno z vsemi naštetimi aktivnostmi so potekala izobraževanja inštruktorjev za izvedbo usposabljanj. V lanskem letu se je izobraževalo osem bodočih inštruktorjev (Copenhagen štirje in Mainz štirje). Poleg usposabljanj s strani dobavitelja opreme se bodo naši inštruktorji udeležili več izobraževanj za simulacijsko učenje v medicini. 97

98 RAZISKOVALNA DEJAVNOST UKC DOKTORATI IN MAGISTERIJI Število doktoratov niha skladno z menjavo generacij v UKCL. Iz tabele je razvidno, da je v zadnjih nekaj letih število doktoratov naraščalo, v l pa je ponovno upad, ki pa ni zaskrbljujoč, saj je številoprijavljenih in odobrenih doktoratov relativno visoko. V letu 2008 je opravilo doktorat znanosti 18 zdravnikov UKC, magisterij pa 9, kar je za % manj kot lansko leto. Število magistrijev konstantno upada in je odraz spremenjenega načina podiplomskega študija in direktnega prehoda iz magisterskega na doktorski študij. 98

99 doktorati magisterij Tabela 1. Število doktoratov in magisterijev v l do l Izobrazbena struktura zdravnikov v UKCL je visoka i n ustreza akademskim bolnišnicam (Tabela 2) Zdravniki po nazivih Akademiki (med njimi predsednik SAZU) 5 Doktorji znanosti 270 Magistri znanosti 142 Asistenti 153 Docenti 67 Izredni profesorji 50 Redni profesorji 33 Primariji 101 Svetniki 26 Višji svetniki 32 Mentorji za podiplomsko izobraževanje 234 št Mladi raziskovalci V letu 2008 se je v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana na podiplomskem študiju do doktorata in na enovitem doktorskem študiju usposabljalo skupno 42 mladih raziskovalcev. Od tega je bilo 26 99

100 doktorjev medicine, 1 mikrobiolog, 5 biologov, 5 psihologov, 3 farmacevti in 2 stomatologa. V letu 2008 se je aktivno usposabljalo 38 mladih raziskovalcev (od tega jih je 19 vzporedno opravljalo specializacijo), dve sta koristili porodniški dopust, ena je prekinila usposabljanje in ena bo z usposabljanjem pričela v letu Do konca leta 2008 je dvema mladima raziskovalkama prenehalo financiranje. V letu 2008 je nove pogodbe sklenilo 6 mladih raziskovalcev. Lansko leto je z odobritvijo ARRS odšel na krajše 6-mesečno usposabljanje v tujino (ZDA) en mladi raziskovalec. Doktorsko disertacijo je v letu 2008 uspešno zagovarjalo 6 mladih raziskovalcev. Projekti ARRS UKC je v lanskem letu izvajal raziskovalne programe in projekte, ki jih je financirala ARRS. Aktivnih je bilo 15 programov in 51 projektov. Med aktivnimi projekti je bilo 20 temeljnih, 28 aplikativnih in trije podoktorski (Tabela 1,2,3). V letu 2008 je bilo 15 projektov zaključenih (11 krat nosilec UKC), istočasno je bilo uvedenih 18 novih. Med slednjimi je 10 temeljnih projektov (dva krat nosilec UKC) in 8 aplikativnih (6 krat nosilec UKC). Poleg teh programov in projektov je bilo lani aktivnih 8 CRP-jev, kjer je bil UKC en krat nosilec in sedemkrat sodelujoč partner (Tabela 4). V letu 2008 se je izvajalo 7 bilateralnih pogodb s Hrvaško, BIH, Srbijo, Makedonijo, Ciprom, Veliko Britanijo in Portugalsko (Tabela 1). Med to skupino projektov uvrščamo še tri, kjer je bil dvakrat financer ARRS in enkrat financer iz tujine. Mednarodni projekti V lanskem letu je UKC aktivno sodeloval v 20 mednarodnih projektih v ozadju katerih se pojavlja kot financer Evropska komisija oz. nekatere njene institucije. Na novo se je v lanskem letu pričelo šest projektov, štirje pa so se zaključili. Med slednjimi je bil eden večjih in pomembnejših, ki se je zaključil konec novembra. Tega omenjamo posebej iz dveh razlogov; prvič smo namreč v sklopu projekta zaposlovali dva tujca in drugič je kot eden od njegovih rezultatov tudi prijava patenta, v katerem je UKC 100

101 udeležen s 40%. Skupna vrednost aktivnih mednarodnih projektov je presegala 1,2 mio. Med novimi projekti je potrebno omeniti enega, ki je zaenkrat vrednostno naš največji, saj njegov triletni budžet znaša V zaključni fazi pridobivanja podpisov Evropske komisije so bili še trije projekti, katerih uradni pričetek realizacije sega v leto Poleg naštetih projektov raziskovalci UKC aktivno sodelujejo pri pripravah projektne dokumentacije še z več raziskovalnimi centri v tujini, tako da si lahko upravičeno obetamo širitev projektnega dela tudi v letu Na tem mestu je potrebno omeniti še donacijo ameriškega ICO-ja, ki bo do konca leta 2010 predstavljala znesek US$. V njenem okviru bomo v treh polletnih terminih usposabljali skupaj šest zdravnikov iz južne in jugovzhodne Evrope. Tabela 1. Skupni seznam raziskovalnih projektov in programov za leto Način plačevanja število skupaj UKC kot nosilec ali koordinator Raziskovalni Projekti ARRS temeljnih 28 aplikativnih 3 podoktorski Raziskovalni programi ARRS Ciljni raziskovalni programi ARRS 8 7 Bilateralno sodelovanja 7 Hrvaška BiH Srbija Makedonija Ciper Velika Britanija Portugalska COST - ARRS 2 International Atomic Energy Agency 1 EU projekti

102 Tabela 2. Seznam posameznih raziskovalnih in podoktorskih projektov v UKC Ljubljana za leto Klinika Nosilec Nosilec (koordinator) v UKC Ljubljana Šifra KO za maksilofac.krg UL MF dr.maja Ovsenik (dr.nataša Hren Ihan) J Stomatološka klinika UL MF dr.maja Ovsenik (dr.jure Volk) J KO za intenz.interno med. UL MF dr.miran Brvar (dr.martin Možina, dr.med.) J KIKKB UL MF dr.nataša Debeljak (prof.dr.joško Osredkar,dr.med.) J KO za travmatologijo ITIS d.o.o. dr.janez Rozman (prof.dr.vladimir Smrkolj, dr.med.) J Pediatrična klinika prof.dr.rajko Kenda,dr.med. J KO za intenz.interno med. Bolnica Golnik, dr.matija Lainščak (doc.dr.matej Podbregar, dr.med.) J Ginekološka kl. doc.dr.irma Virant Klun J KO za hematologijo IJS, dr.zdenka Šljekovec doc.dr.helena Podgornik J KO za žilne bolezni IJS, dr.igor Serša doc.dr.aleš Blinc, dr.med. J Pediatrična klinika UL Fak.za farmacijo, dr.irena Mlinarič Raščan (doc.dr.janez Jazbec,dr.med.) J KNM UL Fak.za farmacijo, dr.irena Mlinarič Raščan (dr.tanja Gmeinar Stopar) J Ginekološka kl. UL Fak.za farmacijo, dr.irena Mlinarič Raščan (prof.dr.ksenija Geršak,dr.med.) J Ginekološka kl. prof.dr.borut Peterlin,dr.med. J Ginekološka kl. dr.branko Zorn,dr.med. J KO za nefrologijo prof.dr.jadranka Buturovič Ponikvar,dr.med. J KO za krg srca in ožija prof.dr.borut Geršak, dr.med. J Ginekološka kl. UL MF, dr.tea Lanišnik Rižner (Jasna Šinkovec,dr.med.) J IKKB UL MF, dr.tea Lanišnik Rižner (prof.dr.joško Osredkar,dr.med.) J IKKB prof.dr.joško Osredkar,dr.med. J Pediatrična kl. (dr.marta Macedoni Lukšič, dr.med.) J KO za kardiologijo prof.dr.matjaž Bunc,dr.med. J Pediatrična klinika prof.dr.tadej Battelino,dr.med. J UL Veterinarska fak., KO za abdominalno krg. dr.matjaž Ocepek (prof.dr.stane Repše, dr.med.) J KO za nevrologijo UL Filoz.fak., dr.andrej Ule (doc.dr.zvezdan Pirtošk,dr.med.) J U na Prim., Visoka šola za zdr. KO za kardiologijo Izola, dr.darko Černe (prof.dr.kranjec Igor,dr.med.) L Očesna klinika UL MF, dr.danijel Petrovič (doc.dr.mojca Globočnik Petrovič,dr.med.) L KO za nevrokirurgija prof.dr.roman Bošnjak,dr.med. L Ginekološka kl. doc.dr.nataša Tul Mandić,dr.med. L Ginekološka kl. doc.dr.eda Vrtačnik Bokal, dr.med. L Ginekološka kl. prof.dr.ksenija Geršak,dr.med. L Pediatrična klinika doc.dr.tadej Avčin,dr.med. L IKKB prof.dr.milan Skitek L Center za pljuč.bol.in alerg. doc.dr.marjeta Terčelj,dr.med. L

103 Ginekološka kl. prof.dr.adolf Lukanovič,dr.med. L Ginekološka kl. prof.dr.stelio Rakar,dr.med. L KO za nevrokirurgija prof.dr.borut Prestor,dr.ned. L Očesna klinika prof.dr.bigita Drnovšek Olup,dr.med. L KO za nevrologijo doc.dr.bojana Žvan,dr.med. L Ginekološka kl. prof.dr.tomaž Tomaževič,dr.med. L KO za žilne bolezni prof.dr.mojca Stegnar,univ.dipl.biol. L IMDPŠ UL MF, dr.vita Dolžan (dr.metoda Dodič Fikfak,dr.med.) L KO za nevrologijo doc.dr.zvezdan Pirtošk,dr.med. L Pediatrična kl. OI, dr.berta Jereb (prof.dr.david Neubauer,dr.med.) L Ginekološka kl. BRIS, dr.bojan Zalar (prof.dr.borut Peterlin,dr.med.) L KNM prof.dr.sergej Hojker,dr.med. L Ginekološka kl. prof.dr.helena Meden Vrtovec,dr.med. L Infekcijska klinika prof.dr.milan Čižman, dr.med. L Stomatološka klinika doc.dr.janja Jan, dr.dent.med. L Ortopedska klinika UL, Fak.za šport, dr.vojko Strojnik (prof.dr.vinko Pavlovčič,dr.med.) L KO za krg infekcije ZTM, dr.matjaž Jeras (prof.dr.dragica Smrke, dr.med.) L Ortopedska klinika EDUCELL, dr.adrijana Barlič (Damjan Radosavljevič,dr.med.) L Dermaološka kl. UL, Fak.za strojništvo, dr.janez Možina (prof.dr.tomaž Lunder,dr.med.) L KO za nevrologijo UL, Fak.za strojništvo, dr.janez Možina (doc.dr.zvezdan Pirtošek, dr.med.) L Pediatrična kl. podoktorski projekt dr.damjan Osredkar, de.med. Z Infekcijska klinika podoktorski projekt dr.katarina Ogrinc,dr.med. Z Očesna klinika podoktorski projekt dr.sofija Anđelić,dr.med. Z Tabela 3. POSAMEZNI RAZISKOVALNI PROGRAMI V UKC LJUBLJANA V LETU Nosilec (koordinator) v UKC Klinika Nosilec Ljubljana Šifra Ortopedska klinika UL, MF, dr.ida Eržen (Janez Brecelj, dr.med.) P Ginekološka klinika prof.dr.živa Novak Antolič,dr.med. P Interna klinika UL, MF, dr. Matej Bračko (doc.dr.helena Podgornik) P Stomatološka klinika porf.dr.uroš Skalerič, dr.dent med. P Infekcijska klinika prof.dr.franci Strle, dr.med. P Interna klinika prof.dr.janez Preželj, dr.med. P ORL OI, dr.primož Strojan (prof.dr.alojz Šmid,dr.med.) P Interna klinika porf.dr.pavel Poredoš dr.med. P Interna klinika prof.dr.blaž Rozman, dr.med. P Kirurška klinika OI, dr.tanja Čufer (dr.boris Sedmak,dr.med.) P Interna klinika prof.dr.andrej Bren,dr.med. P Ginekološka klinika prof.dr.borut Peterlin,dr.med. P Interna klinika prof.dr.marko Noč,dr.med. P Očesna klinika prof.dr.marko Hawlina,dr.med. P Nevrološka klinika doc.dr.simon Podnar, de.med. P

104 Tabela 4. Ciljni raziskovalni programi (CRP) v UKC Ljubljana v letu Klinika Nosilec Nosilec (koordinator) v UKC Ljubljana Šifra Nevrološka klinika prof.dr.jože Trontelj, dr.med. M Stomatološka klinika Center za medicinsko rehabilitacijo Kirurška klinika prof.dr.alojz Grad, dr.med. (prof.dr.milan IJS, dr.marjeta Šentjurc Petelin,dr.dent.med.) M FOTONA d.d., dr. Ladislav Grad (mag.nataša Kos, dr.med,) M UL,Fak.za račun.in informatiko, dr. Blaž Zupan (prof.dr.dragica Smrke,dr.med,) V Ginekološka klinika BRIS, dr.bojan Zalar (prof.dr.ksenija Geršak,dr.med.) V Interna klinika UL, Biotehnična fak., dr.robert Veberič (dr.barbara Salobir, dr.med.) V Interna klinika UL, Biotehnična fak., dr.robert Veberič (dr.barbara Salobir, dr.med.) V Infekcijska klinika Kemijski inšt. Lj., dr.janko Jamnik (prof.dr.franc Strle, dr.med.) V Tabela 5. Raziskovalni programi v okviru EU za leto Akronim Koordinator Nosilec v UKC Phime University Lund, Sweden prof.dr.joško Osredkar,univ.dipl.biol. Aris*er Eigil Samset, University in Oslo prof.dr.borut Geršak,dr.med. Genepark prof.dr.borut Peterlin,dr.med. UKC prof.dr.borut Peterlin,dr.med. Euronet ABS International NefroQuest ENRBD Prof. Jorge Cannata Andia Prof. Flora Peyvandi, prof.enrico Decleva, Milano, Italija Zoran Rodi prof.dr.milan Čižman,dr.med. prof.dr.jadranka Boturovič Ponikvar,dr.med. Majda Benedik Dolničar,dr.med. OrphaNet RD Portal Inserm prof.dr.borut Peterlin,dr.med. TARCC Ms.Marianne Desmedt dr.tanja Gmeiner Stopar,mag.farm. EuroNHID INMI Rim prof.dr.franc Strle,dr.med. Mosar Marc J.M. Bonten UMC Utrecht Igor Muzlovič,dr.med. Respect Švedska prof.dr.david Neubauer,dr.med. SCPE network Lyon prof.dr.david Neubauer,dr.med. neuroped Hospices Civils de Lyon prof.dr.david Neubauer,dr.med. ESHRE Belgija EuroPGDcode Bruno Van den Eede prof.dr.borut Peterlin,dr.med. Inform Euro Peristat II Assistance Public-Hopitaux de Paris Magdalena Avbelj prof.dr.ziva Antolič Novak,dr.med. Ercusyn Barcelona Susan Webb doc.dr.marija Pfeiffer,dr.med. ARCH Brescia Andrea Remuzzi prof.dr.marko Malovrh,dr.med. 104

105 Ob Surve doc.adolf Lukanovič,dr.med. Promoting Good Practice of Company Health Insurance Founds BKK Essen doc.dr.metoda Dodič Fikfak,dr.med. MediCEMP Esac III prof.dr.david Neubauer,dr.med. University Antverp, H. Goosens prof.dr.milan Čižman,dr.med. OBJAVE V STROKOVNEM TUJEM IN DOMACEM TISKU Tabela 6. Število bibliografskih enot (COBISS tipologija), ki so jih v letu 2007 in 2008 prispevali avtorji UKC Tip dokumenta (po COBISS) Izvirni znanstveni članek Pregledni znanstveni članek Kratki znanstveni prispevek Strokovni članek Poljudni članek Objavljeni znanstveni prispevek na konferenci (vabljeno predavanje) Objavljeni strokovni prispevek na konferenci (vabljeno predavanje) Objavljeni znanstveni prispevek na konferenci Objavljeni strokovni prispevek na konferenci Objavljeni povzetek znanstvenega prispevka na konferenci Objavljeni povzetek strokovnega prispevka na konferenci Samostojni znanstveni sestavek ali poglavje v monografski publikaciji 1.17 Samostojni strokovni sestavek ali poglavje v monografski publikaciji Predgovor, spremna beseda Polemika, diskusijski prispevek Intervju Drugi članki ali sestavki Strokovna monografija Univerzitetni ali visokošolski učbenik z recenzijo Drugo učno gradivo Priročnik, slovar, leksikon, atlas, zemljevid Doktorska disertacija Magistrsko delo Diplomsko delo Končno poročilo o rezultatih raziskav Druge monografije in druga zaključena dela Zbornik nerecenziranih prispevkov na konferenci Zbornik recenziranih znan. prispevkov na mednarodni ali tuji 13 1 konferenci 2.32 Zbornik recenziranih znanstvenih prispevkov na domači konferenci 11 skupaj

106 CITIRANOST Citiranost avtorjev Vsi citati Čisti citati Čeprav je celokupno število objav v l v primerjavi z letom pred tem upadlo, pa se je zvišalo število mednarodnih objav in število citatov. RAZISKOVALNI SVET Raziskovalni svet deluje v skladu s statutom Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Pomen Raziskovalnega sveta Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana v zvezi s kandidaturo in izborom mladih raziskovalcev ter pri kandidiranju na razpise raziskovalnih projektov Agencije za raziskovanje Republike Slovenije zaradi sprememb v pristopih Agencije v zadnjih letih zmanjšal na minimum. Formalno je imel Raziskovalni svet Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana v letu 2008 le eno sejo, vendar je bil vsebinsko mnogo bolj aktiven kot kažejo statistični podatki in to preko Strokovnega sveta Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, v katerem sta predsednik in nekateri člani Raziskovalnega sveta Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, predvsem pa preko Znanstvenoraziskovalnega sveta za medicino. Raziskovalni svet Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana je zastopal mnenje, da so kriteriji za razpise, ki jih je uvedla Agencija za raziskovanje Republike Slovenije, za medicinske vede in še posebno za klinično raziskovanje preveč okorni in da so za vzpodbujanje strategije kvalitetnega raziskovanja v klinični medicini bistveno manj primerni od kriterijev, ki so se v medicinskem raziskovanju uveljavili v zadnjih 10 letih pred spremembami. Klinično raziskovanje je med drugim prizadelo predvsem dejstvo, da so se na razpise za raziskovalne projekte in tudi za mlade raziskovalce v vse večjem deležu prijavljali tudi raziskovalci izven medicine, kar je pomenilo siromašenje sredstev za medicinske raziskave in upadanje števila mladih raziskovalcev v medicini nasploh, še posebno pa v klinični medicini. V letu 2008 je Univerzitetni klinični center Ljubljana s strani Agencije za raziskovanje Republike Slovenije pridobil približno enako sredstev kot leta 2007, a manj kot leta 2006 in Dobili smo tudi manj novih mladih 106

107 raziskovalcev kot v prejšnjih letih, kar je posledica zmanjšanja deleža mladih raziskovalcev, namenjenih (klinični) medicini in dejstva, da zanimanje za pridobitev statusa mladega raziskovalca med mladimi zdravniki v primerjavi s prejšnjimi leti upada. Videti je, da se v letu 2009 obetajo boljši časi. Razpis za (koncesionarske) programe, ki jih je razpisala Agencija za raziskovanje Republike Slovenije leta 2008 in se začnejo financirati leta 2009, je bil za raziskovalne skupine Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana razmeroma uspešen. Poleg tega je pri razpisu za projekte in mentorje mladim raziskovalcem jeseni 2008 Agencija za raziskovanje Republike Slovenije v prvi fazi preusmerila vse vloge nemedicinskih raziskovalnih skupin, ki so se prijavili na področje medicine, v skupino interdisciplinarnih projektov, kar pomeni več sredstev za klinično raziskovanje v letu Dodatno bo spremenjen tudi pristop za pridobivanje mladih raziskovalcev, ki naj bi jih bilo za medicinske vede v letu 2009 kar 28, to je bistveno več kot letos. 107

108 RAZVOJNO-RAZISKOVALNO DELO V UKC LJUBLJANA TERCIAR 1 KOMISIJA ZA KLINIČNE RAZISKAVE Pregledali in uskladili smo razdelitev sredstev za leto 2008 za odobrene projekte iz razpisa v letu Vključili smo se v pripravo osnutka pravilnika o organizaciji, pristojnostih, pooblastilih in odgovornostih v UKC Ljubljana in opredelili delo komisije v členu 263: 108

109 »Komisija za klinične raziskave (KKR) operativno-tehnično usklajuje vse notranje razpise za razvojno raziskovalno dejavnost v UKC. Objava notranjega razpisa je usklajena s smernicami razvojno-raziskovalne dejavnosti KC, ki jih pripravi Raziskovalni svet. Komisijo sestavljajo: strokovni direktor zavoda, predsednik Raziskovalnega sveta, pomočnik strokovnega direktorja za raziskovalno dejavnost, pomočnik glavne medicinske sestre zavoda za izobraževalno dejavnost, predsednik Komisije za strokovno etična vprašanja in vodja Službe za raziskovanje in razvoj. Člane komisije in predsednika imenuje strokovni direktor zavoda. Zaradi novega modela delitve sredstev za Terciar I-razvoj je bila narejena notranja finančna prerazporeditve (večji delež stroškov dela, zapisnik sestanka komisije z dne ). Po pregledu nove razdelitve za že odobrene terciarne razvojne projekte smo člani komisije ugotovili, da so finančna sredstva za leto 2008 v celoti razdeljena in da bomo novi razpis lahko izvedli v letu 2009, po pregledu zaključnih poročil za leto PROJEKTI TERCIARNE DEJAVNOSTI UKC Iz objavljenega internega razpisa za financiranje razvojnih in raziskovalnih projektov iz naslova terciara iz leta 2007 se je nadaljevalo realiziranje odobrenih 174 projektov. V letu 2008 je bilo za potrebe izvajanja teh projektov na voljo 9,3 mio. V okviru teh sredstev je bilo namenjenih za nabavo opreme 590 tisoč in za izobraževanje 384 tisoč. Med vsemi projekti je bilo lani aktivnih 172 projektov, saj se je eden zaključil že v 2007 letu, od enega pa je nosilec odstopil tekom leta. Večina projektov se je aktivno odvijala, težave so bile predvsem tam, kjer je bilo njihovo odvijanje odvisno od nabave nove opreme, ki je kasnila zaradi sledenja zakonski regulativi s področja javnih razpisov. V nadaljevanju so poročila o stanju realizacije posameznih ododbrenih projektov. 109

110 Tabela 1. Splošni pregled potrjenih predlogov razvojnih projektov. Organizacijska enota Št. potrjenih predlogov Interna klinika 40 Kirurška klinika 53 Nevrološka klinika 22 Ginekološka klinika 13 Pediatrična klinika 7 Stomatološka klinika 1 Dermatološka klinika 7 Klinika za infekcijske bolezni in vročinska 4 stanja Očesna klinika 3 Klinika za orl in cervikalno kirurgijo 4 Klinični inštitut za medicino dela, 1 prometa in športa Klinika za nuklearno medicino 6 Klinični inštitut za kemijo in klinično 4 biokemijo Center za medicinsko rehabilitacijo 2 Reševalna postaja 4 Upravno-administrativne službe (SPOBO) 1 Področje za zdravstveno nego in oskrbo 1 Služba bolniške prehrane in dietoterapije 1 110

111 LETNA POROČILA PRVEGA INTERNEGA RAZPISA ZA RAZVOJNO-RAZISKOVALNO DELO UKC INTERNA KLINIKA Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Klinični oddelek za gastroenterologijo v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Klinični oddelek za kardiologijo Uporaba aortnih stentov pri zdravljenju bolezni aortne zaklopke; prof.dr. Matjaž Bunc, dr.med. V letu 2008 smo opravili izobraževanje v tujini s področja perkutane vstavitve aortnih stentov pri zdravljenju bolezni aortne zaklopke. V postopku je javni razpis za nabavo umetnih aortnih zaklopk za perkutano implantacijo. Opravili smo tudi že nabor bolnikov, primernih za ta poseg in se konzultirali pri proktorju v tujini. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Zdravljenje napredovalega srčnega popuščanja s presaditvijo krvotrovnih matičnih celic; prof.dr. Bojan Vrtovec, dr.med. V zadnjem letu smo opravili 12 presaditev krvotvornih matičnih celic pri bolnikih z napredovalim srčnim popuščanjem. Dosedanje dosežke smo predstavili na dveh mednarodnih srečanjih: kongres American College of Cardiology in American Heart Association. Rezultate smo predstavili tudi v obliki člankov v mednarodno priznanih revijah. Organizirali smo tudi simpozij o napredovalem srčnem popuščanju skupaj s Texax heart Institutev Portorožu, srečanje je bilo izjemno odmevno. Avtor projekta, prof.dr. Bojan Vrtovec je izdal knjigo z mednarodno recenzijo: " Advanced Chronic Heart Failure and Heart Transplantation". Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija > 100 % Tromboza koronarnih stentov; prof.dr. Igor Kranjec, dr.med. V dveh raziskavnih letih smo sledili populaciji koronarnih bolnikov po izvršenem stentiranju. ATVF, ki se kaže z ACS, je bila sicer redek, vendar 111

112 nevaren zaplet zlasti pri bolnikih s ST. Pravilna tehnika implantacije stenta je zato v preprečevanju ATVF nujna. V naslednjih letih raziskave nameravamo s svojim delom nadaljevati in tako pridobiti nove izkušnje, naši zaključki pa bodo tako pridobili na statistični teži. Ocenjujemo, da uporaba IVUSa pridobi izjemno koristne kvalitativne in kvantitativne podatke. Uporabili smo jo le pri 9% naše populacije. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Plazmofereza pri zdravljenju srčnega popuščanja po miokarditisu; prof.dr. Matjaž Bunc, dr.med. Opravili smo zbiranje literature s tega področja, izobraževanje v tujini. Zaradi pomanjkanja ustreznih pacientov, ni bil v študijo vključen nihče. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 50 % Spremljanje odraslih bolnikov s prirojenimi srčnimi napakami; prof.dr. Mirta Koželj, dr.med. V letu 2008 smo opravili 110 ambulantnih prvih pregledov odraslih bolnikov s prirojenimi srčnimi napakami. Opravili smo 259 ehokardiografskih preiskav pri odraslih bolnikih s prirojenimi srčnimi napakami, od tega je bilo 50 transezofagealnimi. Pri 2 bolnikih smo perkutano zaprli ASD.Hospitalno smo diagnostično obravnavali 20 bolnikov. Opravili smo 30 testov 6 minutne hoje. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Hemodinamski senzorji in biventrikularna elektrostimulacija srca pri bolnikih s srčnim popuščanjem; prof.dr. Igor Zupan, dr.med. Uvajanje srčnih spodbujevalnikov za resinhronizacijsko terapijo z novimi senzorju. Ti senzorji omogočajo sprotno prilagajanje nastavitev srčnih spodbujevlanikov. Znano je, da je sicer podrobnejša nastavitev omenjenih spodbujevalnikov mogoča le s pogostimi ultrazvočnimi kontrolami in drugimi preiskavami, kar pa tukaj odpade. To se odraža v prihranku tako finančnih sredstev ko same porabe časa. V l smo tako zdravili 50 bolnikov. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Izboljšani načini ablacije atrijske fibrilacije; Prof. dr. Peter Rakovec,dr.med. Radiofrekvenčna (RF) ablacija atrijske fibrilacije je novejša metoda zdravljenja te aritmije. Zaradi tega je metodološko še precej neustaljena in jo v različnih centrih izvajajo na različne načine. Poleg treh najbolj znanih metodoloških variant obstaja še cela množica manjših modifikacij. Uspešnost metode je v svetovnem merilu 62%, seveda pa je več odličnih centrov, ki sde lahko pohvalijo s precej boljšimi rezultati. V vsakem primeru je RF ablacija atrijske fibrilacije za bolnika in izvajalca naporen poseg, saj zahteva tudi nad 150 aplikacij RF energije. Zaradi tega iščejo enostavnejše načine ablacije in 112

113 preizkušajo uporabo alternativnih abferentnih načinov z uporabo kriotehnike, mikrovalov, laserja ipd. Krioablacija ima kar nekaj prednosti v primerjavi s klasično RF ablacijo. Slaba stran krioablacije je nekoliko večji odstotek relapsov tahikardije. Krioablacija se lahko uporablja za klasične indikacije, kot so paroksizmalna supraventrikularna tahikardija, sindrom WPW itd., lahko pa tudi za zdravljenje paroksizmalne atrijske fibrilacije. Pri slednji je poseg enostavnejši, ker je mogoče električno dekonektirati pljučne vene s posebnim balonom, ki to opravi z eno samo aplikacijo mraza (ni torej potrebno ven obkrožiti s krogom pikčastih RF aplikacij). V letu 2008 smo se torej ukvarjali s predpripravami načrtovanjem študije, edukacijo,izdelavo protokolov in nabavo opreme. Za krioablacije je potrebna nabava kriokonzole, ki je trenutno v teku.glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 80 %. Klinični oddelek za hematologijo Citogenetske preiskave pri plazmocitomu; doc.dr. Helena Podgornik, spec.med.biok. V preteklem letu smo projekt izvajali v več smereh. Ugotovili smo, da je uspešnost kariotipizacije pri plazmocitomu v našem laboratoriju sicer zelo dobra, še vedno pa nismo zadovoljni z doseženimi mitotskimi indeksi, zato bi želeli v prihodnjem letu nadaljevati s testiranjem pogojev gojenja. Pri prvi skupini bolnikov smo izvedli FISH analizo nekaterih novih kromosomskih sprememb, ki jih pri bolnikih s plazmocitomom doslej nismo testirali. Sem sodijo področja 1q, 6q ter 15q. Testirane bolnike smo razdelili po skupinah na tiste, kjer smo predhodno že potrdili katero od napovedno pomembnih kromosomskih sprememb (t(4;14), del(13q), t(14;16) in del(17)(p13)), ter na bolnike brez ugotovljenih kromosomskih sprememb. Rezultate bomo podrobneje analizirali potem, ko bomo testiranja opravili pri vseh skupinah bolnikov, kar zahteva veliko dela. Zanima nas predvsem napovedni pomen najdenih sprememb, ki ni povsem razjasnjen in smiselnost njihovega uvajanja v rutinsko diagnostiko. Prav tako smo uspešno uvedli cig-fish preiskavo v rutinsko diagnostiko. Proučili in opredelili smo pogoje, ko je smiselno to preiskavo izvajati na prejetem vzorcu. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Opredelitev kromosomskih sprememb pri akutnih levkemijah; doc.dr. Helena Podgornik, spec.med.biok. Uspešno smo zaključili prvi del načrtovanega dela, in sicer študijo uporabnosti različnih rastnih medijev za doseganje čim večjih mitotskih indeksov pri različnih hematoloških boleznih. Na osnovi opravljenega dela 113

114 smo dokazali statistično pomembno odstopanje enega od medijev (ki cenovno ni najdražji) od ostalih testiranih. Na tej osnovi smo pocenili fazo gojenja celic kostnega mozga. Uvedli smo uporabo WCP DNA-sond za opredelitev kompleksnejših preureditev pri akutnih levkemijah. FISH postopke na predhodno proganih kromosomih smo testirali do te mere, da jih lahko postopoma uvedemo v rutinsko delo. Izsledke te metode medtem že uporabljamo v diagnostičnih postopkih. Prav tako smo vpeljali testiranja nekaterih ponavljajočih preureditev, ki jih prej nismo dokazovali, zlasti pri manj pogostih, kakršna je T-ALL. Na osnovi dosedanjih rezultatov smo tudi že postavili nov, racionalnejši algoritem za stopenjsko diagnostiko pri akutnih levkemijah, ki temelji na kombinaciji izsledkov standardne in molekularne citogenetike ter molekularne genetike. V naslednjem letu bomo algoritem preverili v praksi in ocenili morebitno potrebo po spremembah. Morebitni zapleti: Še vedno se zapleta pri naročilih materialnih sredstev iz terciarnih sredstev. Medtem ko smo v tem letu nekako prišli do naročil materiala z že odobrenim identom, je še vedno nemogoče naročati materialna sredstva brez odobrenih identov, kar seveda izjemno ovira izvedbo dela in preizkušanje alternativnih pristopov pri izvajanju novih metod. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Klinični oddelek za hipertenzijo Hitrost pulznega vala; Prof. dr. Rok Accetto dr. med. Aplanacijska tonometrija je neinvazivna metoda za snemanje in analizo pulznega vala, Z detekcijo radialnega pulznega vala lahko izračunamo centralne parametre, ki povsem nedvoumno še niso klinično ovrednostenio, z detekcijo pulznega vala nad karotido in femoralno arterijo pa lahko izračunavamo hitrost pulznega vala kot indikator togosti aorte. Ta je standardiziran in meja med normalnim in patološkim je 12 m/s. V l smo metodo poskusno izvedli pri 9 pacientih. Z dosedanjim delom pa ugotavljamo, da smo metodologijo osvojili in je primerno ponovljiva pri majhnem številu zdravih preiskovancev, kar omogoča uvajanje metode v delo pri ambulantnih in hospitaliziranih bolnikih. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Klinični oddelek za intenzivno interno medicino Uporaba rekombinantnega FVIIa pri hemoragičnih zapletih; Špela Tadel Kocjančič,dr.med. V okviru projekta smo dobili prenosni ultrazvok srca s kardialno in linearno sondo (Sono Site M-Turbo, ZDA) v vrednosti EUR, ki nam omogoča hitro diagnostiko zapletov po sistemu FAST z dodatnim pregledom 114

115 srca, osrčnika in velikih žil. Ultrazvok sedaj uporabljamo v vseh urgentnih konziliranih pregledih. Z uporabo prenosnega ultrazvoka smo izboljšali kvaliteto urgentnih konziliarnih pregledov. S pravočasno detektiranimi hemoragičnimi zapleti, ki so bili v 99,0% posledica posegov na femoralnih arterijah v okviru levostranske srčne kateterizacije, smo se uspešno izognili aplikaciji afviia, saj smo uporabili klasične metode kot so manualna kompresija, aplikacija sveže zmrznjene plazme in trombocitov, s čimer lahko bistveno zmanjšamo stroške ter preprečimo prokagulantne stranske učinke afvii po pravkar opravljenih koronarnih posegih. Pri dveh bolnikih smo aplicirali afvii (10ampul aa 2,4mg EUR, 11ampul aa 4,8mg EUR) Pri 3 bolnikih pa je bil potreben interventni radiološki poseg ali kirurška hemostaza. Število opravljenih preiskav: 80 V letu 2009 želimo nadaljevati s projektom v katerega bi dodali tudi dodatno podiplomsko edukacijo zdravnikov za hitro detekcijo hemoragičnih zapletov. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Spremembe tkivne oksigenacije pri kritično bolnih; doc.dr. Podbregar,dr.med. V okviru projekta smo v letu 2009 pridobili monitor za oceno jetrne funkcije (Limon, Pulsion, Nemčija) v vrednosti EUR. Jetrno funkcijo ocenjujemo pri bolnikih z akutno jetrno odpovedjo, ki so kandidati za tx jeter, pri bolnikih po kardiopulmonalni reanimaciji zdravljenih s hipotermijo, kjer višje vrednosti laktata perzistirajo kljub hemodinamski stabilizaciji in pri bolnikih v septičnim šokom z odpovedjo organov. Trenutni vmesni rezultati nakazujejo povezavo med začetno vrednostjo očistka indociangreena (ICG) s prognozo za nevrološko restitucijo po kardiopumonalnem oživljanju. Obstaja pa tudi šibka povezava med serumsko vrednostjo laktata, ki je uporaben pri napovedovanju preživetja oz. napovedi hemodinamske in organske prizadetosti bolnikov. V letu 2009 želimo nadaljevati projekt in ga razširiti z uporabo aparata za oceno tkivne oksigenacije možgan na principu spektroskopije blizu rdečega spektra, kar bi nam omogočalo hitro prepoznavanje nezadostne prekrvavitve možgan, kar je bistveno za ugoden izhod zdravljenja. Število spremljanih bolnikov v letu 2008: 15 Število opravljenih meritev v letu 2008: 50 Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Razvoj in uporaba umetnega nosu v intenzivni medicini; doc.dr. Podbregar,dr.med. V okviru projekta nam je zunanji sodelavec dr.holobar, Echo doo iz Slovenskih Konjic napravil prototip elektrokemičnega analizatorja plinov, ki detektira koncentracije CO2, CO, NH3, H2S v izdihanem zraku bolnikov, ki so umetno ventilirani. Razvili smo tudi sistem, ki omogoča zajemanje vzorca 115

116 pri spontano dihajočem bolniku. Prototip je bil uspešno testiran na 15 umetno ventiliranih bolnikih. Odkrili smo dobro povezavo s koncentracijo izdihanega H2S in hemodinamsko prizadetostjo bolnika. V letu 2009 pričakujemo nadgradnjo sistema z računalniško podporo, ki bo omogočala neposredno in neprekinjeno spremljanje koncentracije plinov v izdihanem zraku ter zamenjavo senzorjev s še bolj občutljivimi senzorjiobmočje zaznave ppb. Število vključenih bolnikov v eltu 2008: 15 Število opravljenih meritev v letu 2008 za projekt 70055: 80 Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Ekstrakorporalna adsorbcija endotoksinov pri sumu na Gramnegativno sepso: Ivan Radan,dr.med. V letu 2008 smo začeli testirat možnost organizacijske izvedbe dializnih metod v koordinaciji skupaj s KO za nefrologijo in dializo. Uspešno smo v roku 2h po sprejemu pri dveh hemodinamsko nestabilnih bolnikih s sumom na gram negativno sepso začeli s hemofiltracijo z velikim izmenjalnimi volumin. Hemofiltracijo z velikimizmenjalnim volumnom bomo lahkonadgradili z vključevanjem adsorberja. V okviru projekta smo stopili v kontakt s proizvajalcem adsorberjev za LPS tosin (Alteco, Švedska). Absorberjev, ki stanejo okoli 1200 EUR, zaradi pomankanja sredstev nismo uspeli pridobiti. Vložili bomo prošnjo za dodelitev identifikacijske številke (IDENT), tako da bomo v dializni krog lahko v letu 2009 vključili tudi adsorber. Število zdravljenih bolnikov v letu 2008 : 2 Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Primerjava Levosimendana in Dobutamina pri kritično bolnih z okvaro srčne mišice po srčnem zastoju; prim. mag.vojka Gorjup,dr.med. smo v letu 2008 začeli izvajati po dodatni etični presoji republiške etične komisije. Prve naše ugotovitve so naslednje: levosimendan je zelo potentno zdravilo z zelo močnim vazodilatatornim učinkom. Vazodilatatorni učinek je tako močan, da ga v najhujših primerih lahko zavremo le z visokimi odmerki noradrenalina in vazopresina v kontinuirani infuziji. Motnje srčnega ritma, ki so bile poročane v mednarodnih razsikavah, in naj bi bile manj pogoste kot pri dobutaminu, smo opažali le pri dveh bolnikih, pri katerih smo morali zdravljenje z levosimendanom prekiniti. Nejasno ostaja še doziranje in učinki levosimendana pri ledvični insuficienci. Hemodinamsko nestabilne bolnike tako začnemo zdraviti z najnižjimi odmerki. V letu 2009 želimo nadaljevati s projektom in raziskati kako poiskati bolnike, ki reagirajo s ekstremno vazodilatacijo. Število zdravljenih bolnikov v letu 2008: 10 Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % 116

117 70061 Intenzivna glikemična kontrola pri kritično bolnem: Ivan Radan,dr.med. smo v letu 2008 izvajali pri vseh bolnikih s septičnim šokom, hudo sepso, kardiogenim šokom, z akutnim pankreatitisom, ki so imeli krvni sladkor nad 8,0 mmol/l. Vzdraževali smo krvni sladkor v območjo med 6,0 in 8,0 mmol/l s pomočjo inzulina v kontinuirani infuziji, s subkutano aplikacijo in ustreznim prehrambenim režimom s parenteralno in eteralno hrano. Glikemična kontrola poteka po protokolu (Van Den Berghe, NEJM 2001), pri katerem smo prilagodili tarčne vrednosti krvnega sladkorja med 6,0 in 8,0 mmol/l, kar priporočajo tudi najnovejša mednarodna priporočila za zdravljenj sepse in hude sepse (ESICM 2008). Povprečno pri bolniku napravimo 5 meritev krvnega sladkorja dnevno. Avtomatkega sistema za nadzor in uravnavanje krvnega sladkorja nismo uspeli napraviti. Smatramo, da je intenzivna kontrola krvnega sladkorja dobro sprejet protokol, tako da ga sedaj naprej lahko uvrstimo v rutinsko zdravljenje. Število zdravljenih bolnikov X povprečno število dnevi zdravljenja v letu 2008 v projektu = 120 bolnikov X 5 dni = 600 bolnik X dni Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Nosno hlajenje z napravo Rinochill, pri bolnikih ki so nezavestni; Tom Ploj,dr.med. poteka tako, da hladimo bolnike po primarnem srčnem zastoju s hitro infuzijo hladne fiziološke raztopine (3000 ml v 30min), bolnika predtem sediramo, relekasiramo in umetno ventiliramo. Bolnike obdamo z ledom. Bolnik ostane podhlajen 24h v temperaturnem območju od 32 do 34 stc. Po 24 urah se bolnik po prekinitvi aktivnega hlajenja začne spontano segrevati. Bolnik se do 36, 6st C ogreje po približno 12h, tako da povprečno znaša obdobje terapevtske hipotermije 48 h. V letu 2008 smo s terapevtsko hipotermijo zdravili 40 bolnikov. Direktnih stranskih učinkov hipotermije kot so motnje srčnega ritma nismo beležili. Beležimo pa večje število infektov spodnjih dihal. Preživetje bolnikov po zastoju brez ali z minimalnimi nevrološkimi okvarami je bistveno večje kot pred hlajenjem (40 proti 20 %). V 2009 planiramo nabavo naprave Rinochill ali ekvivalentnega sistema za peritonealno hlajenje. Želimo razširiti podhlajevanje tudi na bolnike po sekundarnem srčnem zastoju. Število opravljenih induciranih hipotermij v letu 2008:

118 Klinični oddelek za nefrologijo Pomen regulatornih proteinov komplementnega sistema in nenormalnosti v številu podocitov v urinu za prognozo glomerulnih bolezni; prof. dr. Radoslav Kveder, dr. med. V letu 2008 smo opravili analizo izločanja pododcitov pri 80 zdravih kontrolnih preiskovancih (GOLOB, Zora, et al. Measurement of urine podocyte concentration in healthy individuals. V: MARN-PERNAT, Andreja (ur.). Končni program, vabljena predavanja in knjiga izvlečkov, 2008, str. 129.) V teku je določanje podociturije pri bolnikih z ledvičnimi boleznimi in primerjava z zdravimi preiskovanci za določitev referenčnih mej podociturije. V teku je prizkušanje novega protitelesa za določitev podocitov v seču (posredovano s strani prof. Kerjaschki, Avstrija). Opravljena je preliminarna analiza povezanosti izločanja komplementnih beljakovin in prognoze glomerulnih bolezni (ŠKOBERNE, Andrej, et al. The role of urinary C5b-9 (MAC) as a prognostic factor in major primary glomerulonephritidies. V: MARN-PERNAT, Andreja (ur.). Končni program, vabljena predavanja in knjiga izvlečkov, 2008, str ) Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergije Vpliv na diagnostično občutljivost bronhoskopije zaradi nekaterih zgodnjih»sprememb«epitelija; doc.dr.marjeta Terčelj,dr.med. Na osnovi hipoteze, da je zgodnji dogodek v procesu kancerogeneze motnja v delovanju tesnih stikov, ki so sicer bistevani za normalno delovanje epitela. Pregledujemo biopsijske vzorce bronhialne sluznice in z imunohistokemičnimi metodami identificiramo klavdine in okludin ter primerjamo s patohistološko diagnozo in kliničnim profilom bolnikov. V tem letu smo izpeljali metodologijo priprave in obdelave vzorca bronhialne sluznice za analizo. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Pomen gliv za bolezni dihal; doc.dr.marjeta Terčelj,dr.med. Na osnovi hipoteze, da so lahko pomemben dejavnik tveganja za obolenje pljučne sarkoidoze tudi glive, merimo vsebnost gliv in njenih toksinov v bivalnih prostorih kjer živijo in delajo bolniki z granulomatozo na pljučih. Meritve izvajamo z napravo, ki meri vsebnosti gliv in toksinov v bivalnem prostoru bolnikov. Do sedaj smo vključili 70 bolnikov s sarkoidozo v različnih stadijih bolezni. Pri teh bolnikih analiziramo markerje aktivnosti bolezni, skušamo ugotoviti nove markerje aktivnosti bolezni in učinek zdravljenja. Nekateri markerji in že znani citokini, ki do sedaj še niso bili uveljavljeni v doktrini spremljanja aktivnosti sarkoidoze, so se izkazali kot dobri 118

119 pokazatelji aktivnosti bolezni in spremljanja učinka zdravljenja. Pri teh analizah sodelujemo z Inštitutom za Mikrobiologijo in Imunologijo, Medicinska Fakulteta, Univerza Ljubljana. Obenem proučujemo tudi genetsko predispozicijo za zbolenje pljučne sarkoidoze skupaj s strokovnjaki Klinike za Ginekologijo in porodništvo, UKC. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Klinični oddelek za revmatologijo Analiza in izboljšava diagnostičnih postopkov pri bolnikih s sistemsko sklerozo in pomen kapilaroskopije v zgodnji diagnostiki bolezni: mag. Alenka Šipek Dolničar, dr. med. V letu dni smo v ambulanti za SSc (sistemsko sklerozo) pod sumom na to bolezen pregledali 72 bolnikov. Vsi so bili pregledani po priloženem protokolu. Na osnovi delovne klasifikacije po Valterju in Mariqu smo klinične oblike bolezni razvrstili v 6 skupin: 1. preskleroderma 2. lcssc (omejena kožna oblika) 3. dcssc (difuzna kožna oblika) 4. CREST (kalcinacije, Raynaudov fenomen, ezofagopatije, sklerodaktilija, teleangiektazije) 5. SSc sine scleroderma 6. UCTD z elementi SSc (nediferencirana sistemska bolezen veziva) Bolniki s presklerodermo imajo Raynaudov fenomen, patološko kapilaroskopijo in povišan titer ANA (lahko tudi druga za SSc značilna protitelesa). Razvrstitev v skupini z omejeno ali difuzno kožno obliko bolezni je odvisna od obsega kožnih sprememb. Bolniki z omejeno kožno obliko bolezni imajo kožo sklerodermično spremenjeno na obrazu in distalno od komolcev in kolen, bolniki z difuzno kožno obliko pa tudi na trupu in proksimalno od komolcev in kolen. Za bolnike s CREST sindromom so značilna ACMA (anticentromerna protitelesa) in klinično vidne teleangiektazije, najpogosteje na rokah in obrazu. Bolniki z ACMA potrebujejo za postavitev diagnoze CREST sindroma vsaj še dva CREST akronizma, medtem ko pri bolnikih s klinično vidnimi teleangiektazijami zadostuje že eden. Bolniki s SSc sine skleroderma nimajo sklerodermično spremenjene kože, lahko pa imajo vsa druga za SSc značilna klinična in lobaratorijska odstopanja razen ACMA in teleangiektazij. Bolniki z UCTD z elementi SSc ne zadostijo merilom za uvrstitev v prej omenjene skupine, imajo pa določena klinična in laboratorijska odstopanja značilna za to bolezen. Med napotenimi bolniki je bilo 45 takih, ki niso zadostili merilom za klasifikacijo. Trideset od nji je imelo primarni Raynaudov fenomen, štirje so 119

120 imeli ob Raynaudovem fenomenu za SSc značilna protitelesa, 11 pa jih je imelo ob Raynaudovem fenomenu patološko kapilaroskopijo. Od 27 bolnikov, ki so zadostili merilom za klasifikacijo, jih je imelo 7 presklerodermo, 1 omejeno kožno obliko, 2 difuzno kožno obliko, 11 bolnikov je imelo CREST, 3 bolniki UCTD z elementi SSc, 3 bolniki pa so imeli SSc brez prizadetosti kože. Iz dosedanjih podatkov (2007, 2008) je razvidno, da sta najpogostejši klinični obliki sistemske skleroze CREST in UCTD z elementi sistemske skleroze. S kapilaroskopijo, ki smo jo rutinsko naredili vsem bolnikom z Raynaudovim fenomenom, smo odkrili 19 takih, ki so imeli ob normalni klinični sliki in normalni imunoserologiji morfološke kapilarne spremembe značilne za SSc. Te bolnike, ki jih trenutno še ne moremo klasificirati, bomo v prihodnje še posebej natančno spremljali. V letu 2008 smo 74 bolnikom (bolniki pregledani leta 2007 in 2008) določili citokinski profil (IL-6, IL-12, IL-10, IP-10, MCP-1 in TNF alfa). Delo so opravili na Inštitutu za mikrobiologijo Medicinske fakultete v Ljubljani. Iz podatkov, ki smo jih pridobili v letu 2007 in 2008 smo izračunali incidenco sistemske skleroze v Slovenijo. Prve podatke smo kot izvleček poslali na evropski revmatološki kongres Kopenhagen Merila za vključitev ter protokol za izvajanje in spremljanje zdravljenja z rituksimabom: doc. dr. Sonja Praprotnik, dr. med. Rituksimab je monoklonsko protitelo proti površinskemu antigenu B- limfocitov CD20. Raziskave so potrdile, da rituksimab zavre napredovanje strukturnih okvar sklepov pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Predpisujemo ga bolnikom, pri katerih je zdravljenje z enim ali več zdravili, ki delujejo proti faktorju tumorske nekroze alfa (TNF alfa), neučinkovito ali zaradi neželenih učinkov prekinjeno. Uporabljajo ga tudi za zdravljenje sistemskih vezivnotkivnih bolezni, ki ne odgovorijo na običajno zdravljenje. Zdravilo je v obliki infuzije, predpisuje se v ciklusih, običajno damo dva ciklusa letno. Zdravljenje se lahko izvaja samo v UKC Ljubljana in UKC Maribor. Časovna obdobja zdravljenja so odvisna od učinkovitosti in neželenih učinkov. Ob neučinkovitosti ali resnih neželenih učinkih je potrebno zdravljenje z rituksimabom prekiniti. Zaradi visoke cene zdravila in zaradi možnih resnih neželenih učinkov je potrebno izdelati natančen protokol za začetek, spremljanje in zaključek zdravljenja bolnikov, ki prejemajo rituksimab. Na podlagi pregleda literature smo izdelali protokol, ki zajema vključitvena in izključitvena merila, seznam preiskav, ki jih mora bolnik opraviti pred pričetkom zdravljenja, postopke ob samem zdravljenju in pogostnost kontrolnih kliničnih pregledov in laboratorijskih preiskav, merila za oceno učinkovitosti zdravljenja in pogoje za ponovitev ciklusa zdravljenja ter primere, v katerih je potrebno zdravljenje zaključiti. Protokol smo uporabljali v letu Za leto 2009 pa bomo izdelali novega. Želeli bi namreč slediti novim spoznanjem, da je čas aplikacije zdravila pomembno skrajšati. 120

121 70206 Prospektivno spremljanje zapletov po biopsiji male žleze slinavke: prof. dr. Matija Tomšič, dr. med. Biopsija male žleze slinavke sodi v standardiziran diagnostični postopek pri postavitvi diagnoze Sjögrenovega sindroma. Letno opravimo med 60 in 80 biopsij male žleze slinavke. V letu 2006 sta imeli dve bolnici večje težave po posegu. Zato smo leta 2007 izdelali vprašalnik s petimi vprašanji, ki jih bolnikom, po telefonu, zastavimo 10 dni po opravljenem posegu. Oblikovali smo tudi pisni pristanek bolnika, da nam zaupa svojo telefonsko številko. Tako dobimo natančen vpogled v zaplete po posegu. Na podlagi opravljenega dela, poklicali smo 55 bolnikov, smo že sprejeli spremembe navodil bolnikom po posegu. Po novem vsem bolnikom svetujemo, da naj jim družinski zdravnik odstrani šive 3 dni po posegu, v primeru da jim šivi v tem času ne odpadejo sami. Do konca leta 2008 smo na opisani način sledili 198 bolnikom. Naše izsledke smo strnili v izvleček, ki smo ga poslali na evropski revmatološki kongres Kopenhagen Presejalni klinični, laboratorijski in imunoserološki pregled bolnic s ponavljajočimi se spontanimi splavi: prof. dr. Matija Tomšič, dr. med. Antifosfolipidni sindrom je lahko eden izmed razlogov za ponavljajoče se spontane splave in/ali odmrtje plodu med 10. in 34. tednom nosečnosti. Po dogovoru z zdravniki, člani Ginekološke sekcije SZD vse bolnice s 3 ali več spontanimi splavi pred 10. tednom nosečnosti ali mrtvorojenim otrokom med 10. in 34. prednostno pregledamo v revmatološki ambulanti v roku enega tedna. Poleg natančne splošne in usmerjene anamneze ter telesnega pregleda vsem bolnicam opravimo obsežne laboratorijske in imunoserološke preiskave za potrditev oz. izključitev antifosolipidnega sindroma oz. sistemske vezivno tkivne bolezni. Na podlagi teh preiskav se tudi odločamo o zdravljenju v naslednji nosečnosti. V letu 2008 smo tako pregledali 65 bolnic. Pri desetih bolnicah smo ugotavljali ugotovili antifosfolipidna protitelesa, pri petih pa tudi antifosfolipidni sindrom. Svetovali smo jim ustrezno zdravljenje. Projekt v nespremenjeni obliki poteka od leta 2005 in ga bomo nadaljevali tudi v prihodnje Preprečevanje zapletov pri invazivnih diagnostičnih preiskavah: mag. Boris Lestan, dr. med. pri rutinskem kliničnem delu je v diagnostičnem postopku potrebno opraviti različne invazivne preiskave kot so punkcije telesnih votlin (sklep, plevralni, peritonealni prostor) in tkivne biopsije (koža, mišica, podkožje, temporalna arterija). Postopki izvedbe posega so standardizirani, pogoji za posege pa se glede na pregledano literaturo razlikujejo. 121

122 Z opomnikom za zdravnika, ki invaziven poseg opravlja, smo želeli poenotiti merila, ki naj jih bolnik izpolnjuje, da se izognemo morebitnim zapletom. Z opomnikom pred invazivnim posegom smo dosegli, da je bilo osebje pozornejše na bolnike, ki jim nismo mogli ukiniti antiagregacijskih zdravil ali antikoagulantov pred invazivnim posegom. S takšnim načinom dela bomo nadaljevali Razvoj in izboljšava metode za določanje avtoprotiteles proti protrombinu: Polona Žigon, univ. dipl. mikrobiol. V preteklem letu smo testirali metodo za določanje aps/pt v dveh izvedbah. Ena izvedba je v literaturi objavljena osnovna metoda, druga pa je naša modificirana izvedba te metode. Osnovno in modificirano aps/pt ELISA smo hkrati izvedli na eni mikrotitrski plošči. Pri osnovni metodi smo ločeno eno uro inkubirali protrombin in po vmesnem spiranju še eno uro vzorce. Pri modificirani metodi, smo podaljšali inkubacijo blokade za eno uro in v naslednji uri skupaj inkubirali PT in vzorce. Skupaj smo testirali 12 naključno izbranih bolnikov s SLE in/ali APS in 3 krvodajalce. Ugotovili smo relativno nizko analitsko občutljivost osnovne metode aps/pt ELISA. Z modifikacijo smo dosegli večjo gostoto na fosfatidilserin vezanega protrombina, kar je posledično omogočilo večjo analitsko občutljivost. Na osnovi teh podatkov predvidevamo, da je hkratna prisotnost protiteles povečala koncentracijo protrombina na anionski površini. S tem poskusom smo tudi pokazali, da se z modifikacijo metode analitska specifičnost testa ni zmanjšala. Osnovno in modificirano metodo smo testirali tudi pri različnih koncentracija protrombina in ugotovili, da smo pri koncentraciji protrombina 10mg/l pri modificirani metodi že na platoju krivulje in se meritve v mod, kljub nanosu višjih koncentracij, ne spremenijo več bistveno. Pri osnovni metodi je bila za dosego enakih vrednosti potrebna 4x večja koncentracija protrombina. Z modificirano izvedbo aps/pt ELISA smo testirali skupino 150 krvodajalcev in na osnovi njihove frekvenčne porazdelitve določili mejne vrednosti apt/ps razredov IgG, IgM, IgA. Mejne vrednosti so nam omogočile določiti pogostost aps/pt v različnih skupinah bolnikov z avtoimunskimi boleznimi. Ugotovili smo 45% prevalenco aps/pt v skupini bolnikov s SLE in/ali APS. V prihodnje nameravamo isto populacijo bolnikov testirati na prisotnost protiteles, ki so usmerjena direktno proti samemu protrombinu. Določali bomo tudi avidnost apt Optimizacija izolacije β2-glikoproteina I z nizko tlačnim kromatografskim postopkom: dr. Saša Čučnik, univ.dipl.biol. Ugotavljanje prisotnosti protiteles proti β2-glikoproteinu I (anti-β2gpi) kot podskupine tako imenovanih anti-fosfolipidnih protiteles, je pomembno v diagnostiki in v raziskovanju patogeneze avtoimunske tromboze. Za določanje protiteles moramo imeti celoten protein, saj niso natančno opredeljeni 122

123 imunodominantni epitopi na β2gpi. Zato je najprimernejše pridobivanje β2gpi kot antigena, izolacija iz človeške plazme. Ker je izolacija β2gpi večstopenjski in dolgotrajen postopek z majhnim izkoristkom, je pomembno, da v vseh stopnjah izolacije optimiziramo pogoje z namenom pridobitve čim več proteina. K čim višjim izkoristkom stremimo zaradi težavne dostopnosti izvornega materiala. V preteklem letu smo v prvem delu eksperimentalnega dela izolirali protein s starejšo že obstoječo opremo, v drugem delu pa smo vzpostavili sistem izolacije z novo aparaturo BioRad BioLogic LP. Potrebno je bilo opredeliti pogoje nove aparature in prenesti postopek izolacije na nov sistem, ki nam omogoča boljšo avtomatizacijo in posledično večjo ponovitev dela. Z novim sistemom smo najprej izolirali β2gpi iz zamrznjene plazme tipa A, ki je lažje dostopna in primerjali izkoristke z izolacijo iz zamrznjene plazme tipa AB. Ugotovili smo, da so izkoristki izolacije iz zamrznjene plazme tipa A bistveno manjši kot iz zamrznjene plazme tipa AB. V zadnjem letu smo preverili izkoristke izolacije iz sveže plazme tipa AB in ovrednotili smotrnost izolacije iz sveže plazme. Ugotovili smo, da je bila količina izoliranega proteina pri izolaciji iz sveže plazme tipa AB kar za 230% višja kot pri izolaciji iz zmrznjene plazme tipa A in kar za 120% višja kot pri izolaciji iz zmrznjene plazme tipa AB. Z novim sistemom izoliramo nativni protein β2gpi, ki ima ohranjene antigenske lastnostm in je bolj čist v primerjavi s komercialno dostopnim proteinom (Hyphen Bio Med), kar je pomembno za določanje specifičnih protiteles v diagnostiki antifosfolipidnega sindroma. S tem bomo močno znižali stroške nabave komercialno dostopnega β2gpi, saj cena komercialno dostopnega β2gpi s koncentracijo 5g/L znaša približno Ob 5-kratni ponovitvi lastne izolacije β2gpi bi izolirali približno 7g/L β2gpi, pri čemer bi stroški znašali približno V ta namen imamo zaposleno diplomirano inžinirko laboratorijske biomedicine, ki bo odgovorna za samo izolacijo proteina, ki ga potrebujemo tako v raziskovalne kot rutinske namene. Klinični oddelek za žilne bolezni Specialni laboratorij za raziskave aterotromboze; prof.dr.mojca Stegnar, univ.dipl.biol. V letu 2008 je specialni laboratorij Kliničnega oddelka za žilne bolezni opravil vrsto specialnih raziskav s področja aterotromboze kot so merjenje adhezijskih molekul, kazalcev vnetja ter funkcije endotelija pri bolnikih z aterosklerotično boleznijo perifernih arterij s kritično ishemijo udov, pri bolnikih z aterosklerotično boleznijo perifernih arterij po perkutani transluminalni angioplastiki in pri bolnikih z ishemičnim inzultom: preiskava N vwf ag 709 C-reaktivni protein (CRP) 99 NT-proBNP 1360 VCAM interlevkin Opravili smo genetsko analizo hemostatskih 123

124 in drugih faktorjev pri bolnikih z vensko trombozo in pri bolnikih, ki sprejemajo oralno antikoagulacijsko zdravljenje: preiskava N protrombin G20210A 184 faktor V Leiden 154 PAI-1 4G/5G 163 CYP2C9 99 Opravili smo nabor preiskav za ugotavljanje trombofilije pri 681 bolnikih, ter ugotavljali delovanje trombocitov ter neodzivnost na protitrombocitno zdravljenje (asprin in klopidogrel) pri 162 bolnikih. V letu 2008 smo dobili iz sredstev projekta čitalec za mikrotitrske plošče fluorimeter s katerim bomo merili nastajanje trombina z neposredno metodo kalibrirano avtomatsko trombografijo. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Celovita preventiva in rehabilitacija bolnikov z zapleti aterosklerotične bolezni vzpostavitev bolnišničnega registra; dr. Zlatko Fras, dr. med. Znanstveno-strokovni temelj za izvedbo projekta predstavljajo že oblikovane, sprejete in uveljavljene strokovne smernice in priporočila za izvajanje preventivnih in rehabilitacijskih dejavnosti na področju srčno-žilne medicine v Sloveniji, ter nekateri zgledi nacionalnih strategij iz drugih držav (Irska, Velika Britanija, Kanada). Veljavne evropske smernice za preventivo srčnožilnih bolezni v klinični praksi kot prednostno skupino za preventivo srčnožilnih bolezni v klinični praksi opredeljujejo bolnike z znano koronarno boleznijo ali drugo lokalizacijo manifestne aterosklerotične bolezni. V okviru predstavljenega projekta smo v letu 2008 v razširjeni strokovni skupini, ki ima domicil v Enoti za preventivno kardiologijo KOŽB oblikovali vse potrebne vsebinske podlage za oblikovanje bolnišničnega registra bolnikov z zapleti aterosklerotičnih bolezni. Pri pripravi vsebinskega projekta, ki predstavlja temelj za programiranje ustreznega računalniškega programa za register smo se naslonili na obstoječi evropski standard na tem področju imenuje se CARDS (The Cardiology Audit and Registration Data Standards - European data standards for clinical cardiology practice). Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Integrirana rehabilitacija in sekundarna preventiva pri bolnikih z zapleti koronarne bolezni; dr. Zlatko Fras, dr. med. V letu 2008 smo v avtorski skupini, ki predstavlja kombinacijo strokovnjakov zaposlenih pri Enoti za preventivno kardiologijo KOŽB v UKCL ter članov Delovne skupine za preventivno bolezni srca in žilja Združenja kardiologov Slovenije, oblikovali osnutek dokumenta Strategija integrirane rehabilitacije in sekundarne preventive pri bolnikih z zapleti koronarne bolezni. Predstavili smo ga na rednem letnem plenarnem zasedanju slovenskega, nacionalnega Foruma za preventivo bolezni srca in žilja, v nadaljevanju leta pa še na letnem strokovnem srečanju Združenja kardiologov Slovenije, kjer je bilo temi posvečena celotna skupina predavanj (dopoldanski del srečanja). Poleg medicinskih strokovnjakov so bili tako v 124

125 oblikovanje amandmajev oziroma javno razpravo vključeni tudi predstavniki ZZZS in laiche javnosti oz. nacionalnih združenj bolnikov. Kratkoročni cilji delovanja nacionalne ekspertne skupine in centra so tako organizacijske (vpliv na oblikovanje ustrezne infrastrukture) kot deloma tudi že intervencijske obravnave. Z izvedbo tega projekta UKC ohranja, utrjuje in krepi svojo vodilno vlogo na področju terciarne ravni celostne obravnave bolnikov z boleznimi srca in žilja v državi. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Vodenje bolnikov z vensko trombozo na domu; prof. dr. Pavel Poredoš, dr. med. V letu 2008 smo vzpostavili sistem vodenja bolnikov z akutno vensko trombozo na domu. Do nedavnega je zdravljenje bolnikov z akutno vensko trombozo potekalo izključno v bolnišnici s povprečni trajanjem hospitalizacije od 7 do 10 dni. Takšna oblika zdravljenja venske tromboze, ki prevladuje povsod po svetu, je sicer varna za bolnika, toda veliko dražja in zaradi dolgotrajne hospitalizacije, manj prijetna za bolnika. Raziskave s področja venske tromboze pa so v zadnjih letih pokazale, da je bolnike z vensko trombozo možno varno zdraviti tudi v okviru dnevne bolnišnice ali celo na domu. Zato smo tudi na KOŽB pristopili k pripravi teh enostavnejših in cenejših ter za bolnika bolj prijaznih načinov zdravljenja venske tromboze. Najprej smo uvedli obravnavo manj zapletenih bolnikov z akutno vensko trombozo v okviru dnevne bolnišnice. V letu 2008 pa smo vzpostavili še sistem vodenja bolnikov z vensko trombozo na domu. Na domu obravnavamo bolnike z lažjimi oblikami venske tromboze, ki nimajo dodatnih zapletov in ki so nepomični in bi težje večkrat obiskali dnevno bolnišnico. Bolniku potem, ko se postavi diagnoza, določimo način zdravljenja. Običajno se takšnim bolnikom predpiše nizkomolekularni heparin, ki ga bolnik prejema v obliki podkožnih injekcij. Po nekaj dneh zdravljenja s heparinom se preide na zdravljenje s tabletami (Marivarin). Takšna oblika zdravljenja je zlasti primerna za bolnike v domovih za stare, ki so pod stalnim nadzorom negovalnega osebja in ki poskrbi za odvzeme krvi. Izvida koagulacije krvi bolnik ali ustanova, kjer bolniki živi, se po telefonu sporoči v Dispanzer za trombotične bolezni KOŽB, kjer so večkrat na teden rezervirane določene ure za telefonsko konzultacijo o zdravljenju in odmerkih zdravila. V minulem letu (2008) smo na ta način (v okviru dnevne bolnišnice ali na domu) obravnavali že skoraj polovico (preko 300) vseh bolnikov z vensko trombozo. S tem smo v veliki meri razbremenili zelo omejen in obremenjen posteljni fond za hospitalno obravnavo bolnikov z notranjimi boleznimi v UKC Ljubljana. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Vzpostavitev in vodenje mreže regijskih centrov za obravnavo bolnikov s periferno arterijsko boleznijo; prof. dr. Pavel Poredoš, dr. med. 125

126 Zaradi pogostosti periferne arterijske bolezni in omejenih kapacitet za obravnavo žilnih bolnikov na sekundarnem in terciarnem nivoju, smo se tudi odločili za prenos dejavnosti iz sekundarnega na primarni nivo. V ta namen smo pričeli s sistematično edukacijo družinskih zdravnikov, h katerim se zatekajo po pomoč tudi žilni bolniki. Tako smo na tečajih, ki smo jih organizirali po vsej Sloveniji, izobrazili preko 100 družinskih zdravnikov, zlasti smo jih seznanili z neinvazivno presejalno žilno diagnostiko (merjenje perfuzijskih tlakov z Dopplerjevim UZ detektorjem). Vzporedno je potekalo izobraževanje medicinskih sester, ki v pretežni meri izvajajo presejalno diagnostiko motenj arterijskega krvnega obtoka. Z družinskimi zdravniki se dogovarjamo tudi o delitvi dela pri obravnavi žilnih bolnikov. Tako so družinski zdravniki na primarnem nivoju pričeli izvajati presejalno žilno diagnostiko in se na sekundarni nivo obravnave pošilja le tiste bolnike, ki potrebujejo zahtevnejšo diagnostiko in pri katerih je potrebno intenzivno zdravljenje zapor perifernih arterij. Zato se v ambulantah na KOŽB in v drugih ambulantah na sekundarnem nivoju v vedno večji meri obravnavajo bolniki z že opravljeno osnovno diagnostiko in prepoznano arterijsko-žilno boleznijo. Tako se zdravniki na sekundarnem nivoju lahko posvetijo težjim, bolj zapletenim bolnikom. Bolnikom pa se na ta način prihrani čakanje na specialstični pregled in potovanje v oddaljene vaskularne centre na skundarnem in terciarnem nivoju. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Priprava prenove in diseminacije nacionalne klinične smernice: prof. dr. Irena Keber, dr. med. V obdobju so strokovnjaki KOŽB delovali kot osrednja skupina pri pripravi ene izmed prvih dveh slovenskih smernic, ki sta bili pripravljeni na osnovi v Sloveniji razvite metodologije za pripravo smernic, ki temeljijo na načelih medicine, podprte z dokazi (»evidence based medicine«). Gre za smernico z naslovom»sekundarna preventiva in rehabilitacija po srčnem infarktu«. Publikacija je izšla marca Glede na stalen napredek znanosti in klinične stroke na tem področju se je na tem področju v preteklih 4 letih zgodilo veliko novega, predvsem je bilo zaključenih veliko novih, obširnih raziskav s področja preprečevanja in rehabilitacije bolnikov s koronarno boleznijo. Tako smo se v okviru delovne skupine odločili, da v skladu s sprejeto slovensko metodologijo za oblikovanje in udejanjanje kliničnih smernic v prakso v letu pripravimo posodobljeno smernico na to temo. Pri pripravi te smernice je sodelovalo večje število strokovnjakov (tako kot pri prvi izdaji), zdravnikov specialistov (interne medicine, kardiologije, kardiovaskularne kirurgije in družinske medicine), pa tudi drugih zdravstvenih profilov, ki so vključeni v obravnavo bolnikov v okviru rehabilitacije in dolgoročnega vodenja (sekundarne preventive) po prebolelem 126

127 akutnem srčnem infarktu. V letu 2008 smo dokončali posodobitev in dopolnitev smernice, ki je pripravljena za tisk. Posebno pozornost nameravamo pri posodobljeni izdaji smernic posvetiti udejanjanju smernice v klinično prakso, kar pomeni pripravo zadostnega števila natiskanih kopij smernice, pripravo ustrezne internetne strani za implementacijo (vprašanja-odgovori), posebne internetne strani za bolnike ter vsaj 3 strokovnih srečanj, na katerih bomo smernice predstavili ustrezni strokovni javnosti v različnih delih Slovenije (predvidoma Ljubljana, Maribor in primorska regija). UKC Ljubljana je osrednja zdravstvena ustanova v Sloveniji, ki je že več desetletij poleg neposrednega kliničnega, raziskovalnega in pedagoškega dela zadolžena za pripravo strokovnih usmeritev in priporočil za različna medicinska področja. S prenovo smernice, katere osnova je bila pripravljena že pred leti, se vodilna vloga UKC Ljubljana na tem področju v Sloveniji vzdržuje, utrjuje in krepi. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Center za vojne veterane v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Center za zastrupitve Protein S100B kot nevrobiokemični označevalec in prognostični parameter pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom: doc. dr. Miran Brvar dr.med. Opis opravljenega dela: v letu 2008 smo nadaljevali z zbiranjem bolnikov vključenih v projekt. V letih 2007 in 2008 smo v raziskavo S100B pri zastrupitvah s CO vključili 19 bolnikov, ki so se zdravili v Centru za zastrupitve. 6 bolnikov smo zdravili s hiperbaričnim kisikom. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Vpliv zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta/alfa na telesno temperaturo, motnje srčnega ritma in prekrvavitev kože pri bolnikih s srčnim popuščanjem ob toplotni obremenitvi: doc. dr. Miran Brvar dr.med. V letu 2008 smo nadaljevali s pripravo dokumentacije in opreme ter zbiranjem bolnikov, ki jih bomo vključili v raziskavo. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Internistična prva pomoč v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana 127

128 KIRURŠKA KLINIKA Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo Laparoskopske resekcije debelega črevesa in danke zaradi raka; doc. dr. Franc Jelenc,dr.med. Z laparoskopsko asistiranimi resekcijami debelega črevesa in danke smo pričeli bolj intenzivno v letu V drugi polovici leta smo naredili 22 operacij. V letošnjem letu smo do operirali 45 bolnikov z rakom debelega črevesa in danke; od tega je bilo 34 bolnikov z rakom debelega črevesa in 11 bolnikov z rakom danke. Pri operacijah ni bilo večjih zapletov. Prav tako se je z omenjenimi operaciji pričelo ukvarjati več kirurgov, kar je pomembno predvsem zaradi zahtevnosti posegov in daljše učne krivulje. Z razliko od odprtih operacij raka DČD smo ugotovili prednost laparoskopske metode, ki se kaže predvsem v hitrejšem okrevanju po operaciji. Istočasno pa smo zadostili tudi onkološkim kriterijem operacije, saj radikalnost operacije in pa število odstranjenih bezgavk nista manjša kot pri odprtih operacijah. Z naraščajočim številom laparoskopskih posegov se približujemo cilju, ki smo si ga zadali ob uvajanju terciarne dejavnosti, da bomo operirali tretjino bolnikov, ki se zdravijo pri nas zaradi raka DČD. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Intraoperativna lokalizacija nevroendokrinih tumorjev z gama detektorjem; prof. dr. Stane Repše,dr.med. Zdravljenje NET tumorjev je kirurško. Ti tumorji so zelo majhni, lokalizirani v parenhimu trebušne slinavke. Praviloma imajo izražene somatostatinske receptorje, oktreotid, ki se veže na somatostatinske receptorje in je označen z 99 mtc, omogoča scintigrafski prikaz lokalizacije tumorja/ev. Z vbrizgavanjem 99 mtc pred operacijo je z gama sondo mogoče intraoperativno lokalizirati tumorje.sodelujemo s Kliniko za nuklearno medicino, kjer vbrizgajo 99 mtc eno do dve uri pred operacijo in kasneje opravijo tudi kontrolni oktreosken. Ocena te metode in analiza bolnikov je prijavljena kot doktorska disertacija, ki bo praviloma končana spomladi V letu 2008 smo do operirali 8 bolnikov z NET tumorji. Pri večini smo uporabili intraoperativno gama sondo, s katero smo lokalizirali tumor in ga nato odstranili. Naš cilj je uvesti to metodo v vsakdanjo prakso, postala naj bi rutina pri vseh operacijah NET tumorjev. To metodo bomo morda lahko uporabljali tudi za iskanje "varovalnih" bezgavk pri drugih malignomih (želodec, debelo črevo, danka). Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Laparoskopska kirurgija jetrnih tumorjev; prim. Dragoje STANISAVLJEVIČ, dr.med. 128

129 Laparoskopska kirurgija parenhimskih organov je uveljavljena metoda zdravljenja primarnih in benignih tumorjev jeter. Ta kirurgija se v zadnjem času vse bolj uveljavlja in širi, tako da smo tudi na našem kliničnem oddelku začeli z laparoskopskimi resekcijami jeter. Prednosti so podobne ostalim laparoskopskim operacijam v trebuhu, minimalna invazivna kirurgija, hitreje okrevanje in skrajšana hospitalizacija. Na našem oddelku smo do opravili 11 laparoskopskih resekcij jeter. Pooperativni potek je minil brez večjih zapletov, rezultati so primerljivi z resekcijami jeter po klasičnem/odprtem operativnem zdravljenju. Smrtnih primerov nismo imeli. Metoda je primerna predvsem za solitarne tumorje jeter ali tumorje, ki se nahajajo v enem lobusu. Posebej je primerna za resekcijo po laparoskopski resekciji kolorektalnega karcinoma. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Klinični oddelek za torakalno kirurgijo Razvoj informacijskega sistema za vodenje dokumentacije in klinične raziskave: Tomaž Štupnik, dr. med. V letu 2008 smo skupaj z nabavno službo UKC Ljubljana in dr. Milanom Črvom izpeljali javno naročilo malih vrednosti JNMV 0053/2008-POG s katerim smo kupili potrebno raziskovalno opremo v skupni vrednosti eur. Pogodba z dobaviteljem je bila sklenjena 3. decembra 2008, v 2-mesečnem dobavnem roku pa je dobavitelj dobavil in instaliral vso naročeno opremo. V letu 2008 smo napravili tudi idejni načrt razvoja informacijskega sistema za vodenje dokumentacije in klinične raziskave, na podlagi katerega bomo v letu 2009 napravili načrt za izvedbo in ga najkasneje do konca leta 2010 tudi implementirali. Glavni smeri razvoja sta poenostavitev in standardizacija pisanja medicinske dokumentacije,ki po pomenila prihranek dela, manjšo možnost napak in enostavno statistično obdelavo podatkov in vzpostavitev sodobnega sistema za spremljanje kakovosti. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Tumorska banka: prof.dr. Miha Sok, dr.med. Zbiranje vzorcev normalnega tkiva, tkivo raka in serum redno nadaljujemo. Sedaj imamo 142 kompletov vzorcev. Vzorce smo po protokolu do pol ure po opereaciji prenesli v zmrzovalnik in jih zmrznili do -80 st. C. Na osnovi te tkivne banke smo pripravili dva posterja na 11. CELCC, Ljubljana junij 2008 in publicirali en članek: 129

130 - Novel biomarkers in an early stages of lung adenocarcinoma identified with oligonucleotide based dna microarrays. Vid Mlakar 1, Miha Sok 2, Damjan Glavač 11 Department of Molecular Genetics, Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Slovenia 2 Department of Thoracic Surgery, University Medical Centre Ljubljana, Slovenia - Novel biomarkers in an early stages of lung adenocarcinoma identified wlipoprotein lipase activity and gene expression in lung cancer and in adjacent non-cancer lung tissue. D. Černe, E. Melkič, Z. Trošt, J. Marc, M. Sok, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia, University of Ljubljana, Faculty of Pharmacy, Ljubljana, Slovenia - Černe D, Melkić E, Trošt Z, Sok M, Marc J. Lipoprotein lipase activity and gene expression in lung cancer and in adjacent noncancer lung tissue. Exp. lung res., 2007, vol. 33, no. 5, Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Registriranje uporabe razkužil v enotah za intenzivno oskrbo: prof.dr. Miha Sok, dr.med. Delo na projektu smo usmerili predvsem na najtežji del, to je iskanje in morebiten razvoj primernih senzorjev substanc v razkužilih, ki se uporabljajo na KC. Iskane ciljne lastnosti senzorjev so selektivnost in mikro poraba. Izdelali smo mikro izvedbo z vgrajenim integriranim vezjem z brezkontaktnim prenosom podatkov v komunikacijski center (RFID). Trenutno potekajo meritve na senzorjih, ki smo jih kupili (Figaro 2620 in Figaro 2601). Hkrati poteka razvoj integriranih senzorjev (polimer, kovinski oksidi) v LMFE. Sistem za registriranje uporabe razkužil - kot je trenutno zastavljen - bi registriral temperaturo in eno od substanc v razkužilu. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo Pomen beljakovine, ki veže lipopolisaharid (LBP), topnih receptorjev(s) CD14 ter ekspresije nevtrofilnega antigena CD64 v diagnostiki pljučnice kritično bolnih novorojenčkov in otrok 70090; Prof. dr. Metka Derganc, višja svetnica Pomen beljakovine, ki veže lipopolisaharid (LBP), topnih receptorjev (s)cd14 ter ekspresije nevtrofilnega antigena CD64 v diagnostiki pljučnice kritično bolnih novorojenčkov in otrok potekalo po programu. Pri 11 otrocih v EIT s sumom na pljučnico smo po protokolu določali v krvi poleg rutinskih kazalcev CRP in PCT tudi LBP, scd14 in CD64 na nevtrofilnih levkocitih. Ob sumu na sepso in tretji dan smo opravili RTG slikanje in opisali za pljučnico značilne spremembe. V aspiratih traheje smo ugotavljali število levkocitov v vidnem polju in pri dokazani pljučnici redno najdevali >25 L v vidnem polju. Našli smo neujemanje izvidov razmaza po Gramu in kulture. Med 130

131 bakterijami smo z običajno kulturo aspirata traheje našli sledeče bakterije: S. pneumoniae 5x, S.aureus 3 x, Klebsiella spec. 2x, P.aeruginosa 2x, Enterobacter cloacae 2x, H.influenzae 2x, E coli 2x, Moraxella 1x. V kvantitativnih kulturah smo našli omenjene bakterije med 550 CFU/ml in 3,47 x 10 6 CFU/ml. Zaenkrat še majhno število bolnikov ne dovoljuje statistične obdelave podatkov. Zaradi manjšega števila bolnikov v EIT, smo lahko zajeli manj otrok od predvidenih. Zato načrtujemo razširitev študije bolnišnične pljučnice tudi na dojenčke z bronhioloitisi in sumom na sekundarni bakterijski infekt. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 90 % Stresni in imunski odziv pri novorojenčkih in majhnih otrocih po velikih kirurških posegih zdravljenih v enoti za intenzivno terapijo; doc. dr. Štefan Grosek, dr. med. V okviru naloge smo v letu 2008 vključili 16 novorojenčkov in otrok po velikih kirurških posegih zdravljenih v EIT Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo. Iz delnih rezultatov dobljenih v raziskavi in iz že predhodno dobljenih rezultatov v okviru druge raziskave, je bila izdelana tudi študentska raziskovalna naloga, ki je prejela tudi Prešernovo študentsko nagrado za leto Iz dobljenih rezultatov smo trenutno dokončali en raziskovalni članek za tujo strokovno revijo (poslan bo v mesecu februarju), en članek pa se pripravlja in ga bomo prav tako poslali v tujo strokovno revijo. Rezultati raziskave potrjujejo našo hipotezo zastavljeno v prijavi naloge, da je imunosupresija, ki se pojavi po kirurškem stresu pomembna. Tisto, kar pa je novo in ugotovljeno s to raziskavvo je, da so samo otroci, ki so bili že pred operacijo imunosupresivni (čeprav niso dobivali zdravil in so bili klinično in laboratorijsko brez znakov okužbe) pridobili po operaciji bolnišnično okužbo. Otroci, pri katerih je prišlo do prehodne imunosupresije po operaciji pa saj v naši skupini preiskovancev niso pridobili bolnišnične okužbe. V letu 2009 bomo nadaljevali z raziskavami. Z na novo pridobljenimi rezultati upamo, da bomo pridobili dovolj veliko število preiskovancev, da bomo izračunali tveganja za nastanek okužbe po operacijah. Napovedovanje tveganja iz podatkov pridobljenih pred operacijo bi pomagalo kliniku, da bi prepoznal tveganje za bolnišnično okužbo. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Spremembe tkivne oksigenacije mišic pri kritično bolnih otrocih po velikih kirurških posegih zdravljenih v enoti za intenzivno terapijo; doc. dr. Štefan Grosek, dr. med. Šele konec novembra oz. v začetku decembra leta 2008 smo dobili aparat INVOS za merjenje tkivne oksigenacije. Seznanili smo se z delovanjem aparata in opravili poizkusne meritve. Zaradi manjše napake v programski opremi, meritev nismo mogli nadaljevati. Predstavnik firme je pridobil novo 131

132 programsko opremo, ki jo je dne zamenjal. Dne smo začeli s prvo meritvijo tkivne oksigenacije po protokolu. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 50 %. Klinični oddelek za travmatologijo Balonska kifoplastika; asist.dr.miloš Vesel,dr.med. V letu 2008 smo od operirali 44 bolnikov. Opazili smo hitro zmanjšanje bolečin in porabo analgetikov po operaciji, večina operirancev je pričela s hojo naslednji dan po operaciji, niso več potrebovali tuje pomoči, niso več potrebovali ortotičnih pripomočkov, hospitalizacija se je bistveno skrajšala, večina bolnikov je odšla domov in ni potrebovala dodatne rehabilitacije, nege na domu ali domske oskrbe. Menimo, da se je na ta način močno zmanjšala obremenitev zdravstvene blagajne. Bolnike so operirali štirje zdravniki specialisti travmatologi, ki se ukvarjajo s kirurgijo hrbtenice. Povprečno trajanje operacije je bilo 60 minut. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Perkutane učvrstitve zloma medenice in acetabuluma; asist. dr. Anže Kristan, dr. med. V letu 2008 smo na ta način operirali 20 poškodovancev. Za ta način operacije smo razvili tudi poseben navigacijski sistem, ki ga uspešno uporabljamo pri nas in v nekaj bolnišnicah v Italiji, vendar zaenkrat še ni mogoča rutinska uporaba. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Intrapelvična tehnika operacije zlomov kolčne ponvice; asist. dr. Anže Kristan, dr. med. V letu 2008 smo na ta način operirali 10 zlomov kolčne ponvice. Rezultati so izjemno dobri, vendar za to operacijsko tehniko potrebujemo določene pripomočke, ki jih še nismo uspeli nabaviti. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 80 % Uvedba pelvične spone in pelvičnega pasu pri poškodbah hrbtenice; doc. dr. Matej Cimerman, dr. med. Hemodinamsko in mehansko nestabilne poškodbe medenice imajo še vedno visoko smrtnost, zato je takojšnja mehanska stabilizacija medenice zelo pomembna. Pred leti smo urgentno učvrstitev medenice izvajali izključno s pelvično sponko, ki je draga in tehnično zahtevna. V letu 2008 smo uvedli pelvični pas, ki je poceni, upraba pa je zelo enostavna. Primerjalno s pelvično spono je akutno preživetje teh hudih poškodovancev povsem primerljivo. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. 132

133 70111 Transplantacija avtologno gojenih hondrocitov; dr. Matija Krkovič, dr. med. V letošnjem letu smo opravili tri transplantacije avtolognih gojenih hondrocitov. Opravili smo jih samo pri poškodovancih z defektom hrustanca stegnenice v kolenu, pri katerih ni prišla v poštev nobena druga metoda zdravljenja. Rezultati zdravljenja s to metodo so bili pri vseh treh poškodovancih uspešni, vsi so se vrnili na isto raven aktivnosti, kot so jo imeli pred poškodbo. Zaradi dobrega uspeha zdravljenja s to metodo, bomo s projektom nadaljevali. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Implantacija targon žeblja pri zlomih vratu nadlahtnice; dr. Matija Krkovič, dr. med. Intramedularni žebelj za zlome proksimalne nadlahtnice smo začeli uporabljati v zameno za kotno stabilne ploščice za proksimalno nadlahtnico. Uporabljamo jih za za učvrstitev zlomov vratu nadlahtnice, za tripartitne in štiripartitne zlome nadlahtnice. Sprotno opravljamo primerjalno študijo med rezultati učvrstitve zlomov z intramedularnim žebljem in rezultati učvrstitve s kotno stabilno ploščico. Rezultati učvrstitve zlomov z intramedularnim žebljem so pri vseh tipih zlomov rahlo boljši od učvrstitve s kotno stabilno ploščico. Letno opravimo učvrstitev z intramedularnim žebljem vsaj petdeset. Glede na boljše rezultate v primerjavi s kotno stabilno ploščico, bomo s projektom nadaljevali. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Implantacija reverzne proteze pri štiripartitnih zlomih; asist. mag. Vladimir Senekovič, dr. med. V letošnjem letu smo implantirali reverzno ramensko protezo pri dveh poškodovancih in implantirali eno revizijsko reverzno protezo po neuspešni implantaciji delne endoproteze remenskega sklepa. Projekt se nadaljuje, ke je poškodovancev, ki bi potrebovali implantacijo takšne proteze zelo malo, je tudi število dosedaj implantiranih protez majhno. Skupno smo jih do sedaj implantirali pri treh poškodovancih s štiripartitnim zlomom kot primarno protezo in pri petih pacientih kot revizijsko protezo po neuspešnem opravljenem zdravljenju zlomov v ramenskem sklepu. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Nov pristop za zdravljenje perilunarnih luksacij; asist. mag. Matej Kastelec, dr. med. Glede zdralvjenja perilunarnih luksacij še ni enotnega mnenja glede optimalne terapije. Glede na naše izkušnje priporočamo operativno zdravljenje z palmarnim in dorzalnim pristopom. Rezultete smo prikazali na večji populaciji poškodovancev. 133

134 70107 Perkutana fiksacija navikularne kosti zapestja; asist. mag. Matej Kastelec, dr. med. Zdravljenje navikularne frakture je problematično zaradi prekrvavitve same kosti in tudi visokega odstotka komplikacij konzervativnega zdravljenja. Perkutana fiksacija je minimalen invazivni poseg, ki omogoča visok procent zaraščanja in s tem dobrih rezultatov zdravljenja. Klinični oddelek za plastično,rekonstrukcijsko esetsko kirurgijo in opekline Zdravljenje velikih otroških opeklin z dermalnim kožnim nadomestkom: Asist.dr.Albin Stritar,dr.med. V l smo nabavili ksenotransplantate, ki soi shranjeni v kožni banki in pripravljeni za morebitno veliko otroško opeklino. V mesecu aprilu smo se udeležili (dr. Zorman, dr. Suvorov, VMS inštrument. Marija, in dr. Stritar) tridnevnega tečaja za uporabo Integra dermalnega kožnega nadomestka v Birminghamu V mesecu decembru je bilo eno Integra pakiranje 20 x 25 cm porabljeno za pokrivanje opeklinske rane pri bolniku in to zato, ker druga rekonstrukcija kožnega pokrova ni bila mogoča. Uporaba je rezultirala z dobrim rezultatom. Integra ksenotransplantat mora biti vedno na voljo, na zalogi zaradi kirurškega zdravljenja opeklin, saj je nabavni rok iz centralnega skladišča v Lyonu približno tri tedne. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok Napovedna vrednost izvenžilne pljučne vode pri bolniku po pljučni operaciji; prof. dr. Vesna Novak-Jankovič, dr. med. V letu 2008 smo izpopolnili protokol raziskave in čakamo na dobavo PiCCO aparata za merjenje izvenžilne pljučne vode, da lahko nadaljujemo z izvajanjem študije. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 90 % Aksilarni blok brahialnega pleteža: primerjava uspešnosti izvedbe z ultrazvočno metodo in živčnim stimulatorjem; Sabina Štivan-Robar, dr. med. Študija je povezana z nabavo ultrazvočnega aparata za izvajanje regionalne anestezije. Nabavo aparata planiramo v letu Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 0 %. 134

135 70275 Učinek levosimendana v primerjavi z dobutaminom pri srčnih operacijah bolnikov z oslabljeno sistolično funkcijo levega prekata; Špela Mušič, dr. med. V letu 2008 je bila študija narejena pri enem bolniku. Ker ni imela opreme (monitor za Swan Ganz), študije ni nadaljevala. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 10 % Profilaktična hipotermija pri hudi poškodbi glave; asist. Primož Gradišek, dr. med., prof. dr. Boriana Kremžar, dr. med. V skladu s protokolom raziskave smo z vključevanjem bolnikov v študijo pričeli tekom leta Do konca leta 2008 imamo zbranih 15 bolnikov. Izdelali smo»protokol o profilaktični hipotermiji za bolnike z hudo možgansko poškodbo«, kateri izhaja iz novih smernic za zdravljenje. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Posodobljena obravnava bolnikov s hudo poškodbo glave analiza S100B in NSE proteinov v serumu in likvorju iz rutinskega punktata; prof. dr. Boriana Kremžar, dr. med., asist. Primož Gradišek, dr. med., doc. dr. Marjan Koršič, dr. med., prof. dr. Joško Osredkar, mag. farm. V skladu s protokolom raziskave smo z vključevanjem bolnikov v študijo pričeli konec leta Do zaključka leta 2008 imamo zbranih 40 bolnikov, od tega 30 bolnikov z popolnimi podatki. V prihajajočem letu nameravamo v raziskavo vključiti še bolnikov. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Terapija bolečine po operaciji hrbtenice zaradi degenerativnih obolenj; Darja Šervicl-Kuchler, dr. med. Nadaljevali smo z raziskavo, trenutno imamo približno 60% bolnikov, ker je bilo lansko leto malo posegov, primernih za nalogo. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 60 % Sedacija pri operativnih posegih v srednjem ušesu - primerjava propofola in midazolama; mag. Janez Benedik, dr. med. V letu 2008 smo nalogo zaključili. Podatke o bolnikih smo analizirali, objavili članek z vsebino naloge v Central European Journal of medicine (Dec. 2008). Dokončali smo tudi doktorsko nalogo iz omenjene naloge, ki je v postopku ocenjevanja. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Možnosti zmanjševanja potrebnega pretoka svežih plinov pri anestezijskem dihalnem sistemu Emona (ADS Emona); prof. dr. Aleksander Manohin, dr. med. Moje končno poročilo se, žal, ne razlikuje od polletnega; kljub zagotovilu, da je na Institutu Jožef Stefan vse pripravljeno za začetek raziskave in kljub 135

136 številnim poskusom tako mene kot dekana MF, ki je član projektne skupine, da bi raziskavo začeli, od prof. Mekjaviča, ki je vodja projekta na IJS, ni nobenega odgovora. Brez njihovega sodelovanje raziskave seveda ne more biti. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 0 % Vpliv povišanega intraabdominalnega pritiska na pljučno funkcijo pri travmatiziranih bolnikih; prim. asist. mag. Adela Stecher, dr. med. V letu 2008 smo v CIT-u v okviru terciara pričeli s študijo o vplivu povišanega intraabdominalnega tlaka na respiratorno funkcijo. V študijo je bilo vključenih 20 bolnikov, pri katerih smo izvajali meritve po protokolu. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Neinvazivna ventilacija s pozitivnim tlakom (NIPV); prim. Lucija Oberauner, dr. med. V skladu s protokolom smo v letu 2008 obravnavali 80 bolnikov z neinvazivno ventilacijo s sistemom CPAP na masko in čelado. Naše delo smo nadzorovali klinično in s plinskimi analizami arterijske krvi. V 65% bolnikov s hudo dihalno stisko ni bilo potrebno intubirati in kontrolirano ventilirati ter s tem premestiti v CIT. Na ta način smo omogočili zdravljenje, ki je bilo prijaznejše za bolnika in tudi cenejše za našo ustanovo. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Projekt reorganizacije in vodenja centralnega operacijskega bloka; Dominika Oroszy, dr. med. Koordinacija operativne dejavnosti je povečala efektivnost in učinkovitost izvajanja operativne dejavnosti. Ob enakih kadrovskih in prostorskih virih smo dosegli sledeče rezultate: - povečali smo produktivnost operacijskega bloka za 11,7 % (poleg načrtovanega operativnega programa smo opravili še 722 dodatnih operativnih posegov) - povečali smo realizacijo načrtovanega operativnega programa za 3% - zmanjšali smo delež odpadlih operativnih posegov za 14,8%. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo Razširitev preiskav pri bolnikih s karcinomom ustne votline zaradi možnosti izoboljšanega načrtovanja zdravljenja: doc. dr. Nataša Ihan Hren, dr. med.) V raziskavo smo prvo leto vključili po odobritvi 34 bolnikov, v letu 2008 pa še dodatnih 25, ki so se na KO za maksilofacialno in oralno kirurgijo pričeli zdraviti zaradi karcinomoma v področju glave in vratu. Protokol njihovega 136

137 zdravljenja je ostal povsem nespremenjen, le dodano je bilo načrtovano imunološko preiskovanje po zastavljenem raziskovalnem protokolu in s soglasjem pacientov. Pri teh bolnikih smo opravili v letu 2008 skupno 65 načrtovanih dodatnih laboratorijskih testov (glej protokol raziskave), vsi še seveda nadaljujejo običajno zdravljenje, zdravniško spremljanje in v sklopu tega tudi načrtovano raziskavo. Klinični protokol spremljanja je bil razširjen s programom Onkobaza, katerega avtor je Vojko Didanovič, dr. med., ki v tej raziskavi sodeluje. Problemi, ki so se v načrtovanem projektu pojavili glede na zastavljeno nalogo pa se v splošnem dveh skupin. Prvi so povezani z samo naravo preiskovane bolezni. Namreč umrljivost pacientov s ploščatoceličnim karcinomom ustne votline je zaradi napredovalosti bolezni tako velika v prvem letu po zaključku kirurškega in obsevalnega zdravljenja primarnega tumorja, da imamo velik osip pacientov. Tako je po zastavljenem protokolu kompletno obravnavano le 16 pacientov iz prvega leta, kar je manj kot polovica vzorca. Raziskava sicer poteka v zastavljenih časovnih okvirih in je zaradi opisanega osipa preiskovancev še vedno v fazi zbiranja podatkov. Dokončna obdelava podatkov zato še ni mogoča. Sedaj pa obdelujemo 16 dokončanih preiskovancev in bomo rezultate objavili kot pilotsko študijo oziroma preliminarne rezultate. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 90 %. Klinični oddelek za urologijo v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Klinični oddelek za nevrokirurgijo Epiduralne stimulacije vidnega živca in snemanja električnoizvabljenih potencialov neposredno z vidnega živca oziroma z zatilja: prof. dr. Roman Bošnjak, dr. med., svetnik. V letu 2008 smo vanj vključili tri bolnike, pri katerih smo izvedli sledeče intraoperativne nevrofiziološke preiskave: - epiduralno draženje vidnega živca in snemanje potencialov z vidnega živca, zatilno in z elektrod v možganovini; - epiretinalno draženje s HK elektrodami; - kontrolno draženje ostalih struktur (možganovina, III. živec, tentorij); - draženje v orbitalnem maščevju. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Klinični, histološki in biokemični dejavniki, pomembni za rekurenco pri atipičnih in malignih oblikah meningiomov: prof.dr. Borut Prestor,dr.med. 137

138 V letu 2008 smo se osredotočili na apoptotske encime kaspaze in njihovega zaviralca survivin, pa tudi na druge klinične, radiološke in histopatološke dejavnike. Poiskali smo bolnike z atipičnimi in malignimi meningiomi, operirane v UKC Ljubljana v letih Iz popisov smo zbrali relevantne klinične podatke o bolnikih, vključno s časom ponovnega vznika in eventuelne smrti bolnika. Na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete v Ljubljani smo poiskali histološke preparate in parafinske vzorce vseh odstranjenih meningiomov bolnikov, ki so bili vključeni v študijo. Na histoloških rezinah tumorskih vzorcev smo opravili imunohistokemijsko označevanje antigenov. Statistično smo obdelali pridobljene rezultate ter poiskali korelacije med posameznimi opazovanimi dejavniki in ponovnim vznikom meningiomov. V naši raziskavi smo ugotovili, da je izražanje survivina na meningiomskih celicah dejavnik, s katerim lahko napovedujemo preživetje bolnikov z meningiomi, prav tako pa tudi verjetnost, da se bo meningiom ponovil (preživetje brez recidiva). Drugi dejavniki, ki vplivajo na preživetje in preživetje brez recidiva bolnikov z atipičnimi in malignimi meningiomi, so starost nad 56 let, moški spol, velikost tumorja nad 3 cm, v histopatološki sliki pa mikroinvazivnost, sakomatozni videz in atipične mitoze. V nasprotju z doslej domnevanim, proliferacijski indeks, oziroma ekspresija Ki-67 antigena, ne vpliva na preživetje ali rekurenco tumorja pri bolnikih z atipičnimi in malignimi meningiomi. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Računalniško podprto predoperativno interaktivno 3D načrtovanje operativnega posega v nevrokirurgiji: prof.dr. Borut Prestor,dr.med. V študiji smo v letu 2008 prospektivno ocenjevali uporabo računalniško podprte predoperativne 3D rekonstrukcije medicinskih slik za načrtovanje in medoperativno vodenje operativnega posega pri odstranjevanju intrakranialnih kortikalnih in subkortikalnih tumorjev. Pred operativnim posegom smo iz slik magnetne resonance in v nekaterih primerih funkcionalne magnetne resonance s pomočjo računalniškega programa»3d slicer«rekonstruirali natančne strukturne modele tumorja, okolne normalne možganovine, likvorskih prostorov in kortikalnih ven pri 9 bolnikih s kortikalnimi oz. subkortikalnimi tumorji. Na podlagi teh modelov smo v računalniškem okolju navidezne resničnosti načrtovali kožni rez, trepanacijsko odprtino in vstop skozi možganovino do tumorja. Slednje smo iz 3D modelov na bolnika prenesli s pomočjo meritev razdalj do orientacijskih točk na povšini skalpa oz. skorji možganov. Računalniško podprta 3D rekonstrukcija je kirurgu izboljšala prostorsko umestitev tumorja v primerjavi z običajno miselno anatomsko rekonstrukcijo iz 2D slik. Pri vseh bolnikih so se položaj, velikost in oblika kožnega reza in trepanacije ter položaj in odnos tumorja do kortikalnih ven, girusnih brazd in vijug narejenih v navidezni resničnosti pred operacijo ujemali z enakimi kvalitetami pri konkretnem bolniku med operacijo. Čeprav je po iztekanju likvorja prišlo do 138

139 premika možganovine, pa se jrelativna lokacija in odnos možganskih vijug, žilja in patoloških lezij ni spremenil. Zato smo pri vseh bolnikih z minimalno invazivnim posegom lahko natančno dosegli in makroskopsko ciljano odstranili tumor v celoti. Natančna predoperativna računalniško podprta 3D rekonstrukcija medicinskih slik nudi kirurgu dodatno informacijo o prostorski umestitvi kortikalnih in subkortikalnih tumorjev in omogoča natančno načrtovanje kirurškega pristopa in oceno tveganja ter vodenje minimalno invazivnega operativnega posega. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Klinični oddelek za kirurške okužbe Uporaba gojenih kožnih nadomestkov za zdravljenje kroničnih in akutnih ran: prof. dr. Dragica Maja Smrke, dr. med. Raziskava je odobrena s strani etične komisije in s pisnim soglasjem in ureditvenim protokolom s strani naše transplantacijske dejavnosti. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 80 % Zdravljenje nezaceljenih slabo zaceljenih zlomov dolgih kosti z uporabo alogenskega trombocitnega dela in avtologne spongioze: prof. dr. Dragica Maja Smrke, dr. med. V obdobju terciarja je bil narejen en primer. Pacient je imel po narejeni osteosintezi obeh zlomov podlahti komplikacijo v smislu posttravmatskega osteitisa na ulni. Večkrat je bil operiran že predhodno pred prihodom na naš Klinični oddelek. Pri nas smo v omenjenem obdobju napravili nekrektomijo, sekvestrektomijo, sanirali vnetje in nato transplantirali spongiozno kost z matičnimi celicami z dodatkom trombocitnega dela. Zdravljenje je potekalo brez zapletov. Sprotno delamo evalvacijo po začrtanem projektu. Teh primerov je malo in jih bo potrebno zbirati na daljši rok, tako da bodo pravi rezultati vidni šele čez daljši čas. Študija se nadaljuje. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Fotobiomodulacija pri zdravljenju akutnih in kroničnih ran: prof. dr. Dragica Maja Smrke, dr. med. Do sedaj napravljen pregled literature, pridobitev najnovejših referenc, izdelan protokol, napravljena kalibracija inštrumenta za obsevanje ran s strani sodelujoče organizacije Votan d. o. o.. Narejen predlog za soglasje etične komisije. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 90 % Razvoj oblog in obližev z nanosom medu: prof. dr. Dragica Maja Smrke, dr. med. 139

140 Pregled literature, pridobitev najnovejših referenc o podobnih oblogah, predvsem poročil o novozelandskem medu in že narejenih preparatih. Pridobitev vseh certifikatov za slovenski med. S sodelavci iz Tosame preliminarno narejene vzorčne obloge z medom, zaenkrat ročno v dveh velikostih. Študija je tudi prospektivna, omejena je z ustreznimi kroničnimi ranami glede na klasifikacijo ran in glede na zahteve protokola. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Patohistološke spremembe v mišicah trebušne stene pri bolnikih z indirektno dimeljsko kilo: prof. dr. Dragica Maja Smrke, dr. med. Pridobljena odobritev etične komisije. Do sedaj narejenih 50 primerov oziroma odvzemov materiala za histopatološki preiskave. Poleg tega je bilo do sedaj odvzeto tkivo za histopatološko preiskavo pri 30 umrlih darovalcih. Preparati do sedaj le delno evaluirani zaradi velikega števila vzorcev. Študija je prospektivna in limitirana s številom operiranih primerov. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Zdravljenje ran na biokirurški način: prof. dr. Dragica Maja Smrke, dr. med. Oskrba kronične rane z oblogo, ki vsebuje eskskret larve (Lucillia sericata). Potek zdravljenja je evidentiran po protokolu, ki je pripravljen ciljano v namen te študije. Namen je izdelati optimalno oblogo. Ta postopek je bil izveden pri nas prvič v svetu, ideja je popolnoma nova in jo že nekaj časa načrtujemo in tudi izvajamo v sodelovanju z Biotehnično fakulteto v Ljubljani z oddelkom za biologijo. Število primerov je omejeno, potrebno je izbirati ustrezno rano po zahtevanem protokolu. Študija je tudi prospektivna, omejena je z ustreznimi kroničnimi ranami glede na klasifikacijo ran in glede na zahteve protokola. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Klinični oddelek za kirurgijo srca in ožilja Fizične omejitve so učinkovite metode za preprečevanje poškodb in zmanjševanje nemira; Klavdija Peternelj, dipl.med.sesta. Uporablja se jih tudi pri obvladovanju agresivnih ali/in nemirnih pacientov, hkrati pa mora biti v takih situacijah zagotovljen nadzor pacienta in natančna dokumentacija. To je specifična terapevtska tehnika z določljivimi indikacijami, dozo, kontraindikacijami in stranskimi učinki. Med posebnimi varovalnimi ukrepi velja za najbolj restriktivno in najbolj posega v integriteto posameznika. Potrebno je upoštevati pacientove pravice, svoboščine in njegovo dobro počutje. 140

141 Nadaljevali smo s sistematičnim pregledom literature. Konceptualno ozadja študije je narejeno. Opravljen je pregled primernih fiksacijskih sredstev, ki so na tržišču. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Pomen dobre informiranosti bolnika pri upoštevanju diagnostično terapevtskih navodil; Klavdija Peternelj, dipl.med.sestra. Bolniki pogosto zahtevajo dodatno zdravstveno-vzgojno delo. Potreba po ustreznem komuniciranju in informiranosti se pri bolnikih povečuje, kot se povečuje tudi potreba po tem, da bolniki participirajo pri odločitvah o lastnem telesu in zdravljenju. Namen raziskave je ugotoviti pomen dajanja natančnih in razumljivih informacij bolniku o zdravstveni negi. Izvedena je bila pilotska študija. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Dolgoročni sistem za mehanično podporo levemu prekatu - Heartmate 2; doc. dr. Tone Gabrijelčič,dr.med. V letu 2008 v okviru tega projekta smo izobraževali kirurge, anesteziologe in perfuzioniste za prvo vsaditev pri bolniku. Naredili smo protokol za implantacijo. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Kratkoročni sistem za podporo levemu prekatu - Levitronix; doc. dr. Tone Gabrijelčič,dr.med. V letu 2008 smo v okviru tega projekta operirali 5 bolnikov, od teh sta bila dva otroka. Eden izmed treh odraslih bolnikov je imel vstavljen podporni sistem za oba prekata- BIVAD. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Kirurško zdravljenje atrijske fibrilacije; Prof. dr. Borut Geršak,dr.med. Pregledali smo 50 bolnikov, ki so imeli opravljeno radiofrekvenčno ablacijo zaradi permanentne ali paroksizmalne atrijske fibrilacije. Bolnikom smo merili 24-urni holter ter visokoločljivostni EKG. Operirali smo tudi 7 bolnikov, z izolirano atrijsko fibrilacijo, brez drugih strukturnih bolezni srca, pri katerih smo napravili povsem endoskopsko radiofrekvenčno ablacijo. Pri uvajanju te nove metode smo gostili dr. Kaiserja iz ZDA. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Avtonomna regulacija srčnega ritma po operaciji na srcu; Prof. dr. Borut Geršak,dr.med. V letu 2008 smo publicirali rezultate, ki smo jih v preteklem letu dobili s pred- in pooperativnimi meritvami 24-urnih (128 Hz) in 15-minutnih (1000 Hz) elektrokardiogramov pri bolnikih, ki so imeli operacijo aortokoronarnih premostitev na delujočem srcu. V objavo so bili sprejeti 3 članki v revijah, ki jih citira SCI. Poleg tega smo naše ugotovitve predstavili na kongresih v ESCVS (Barcelona, Španija), ISMICS (Boston, ZDA) in WSCTS (Kos, Grčija). 141

142 Pregledali smo tudi 12 bolnikov po operaciji aortokoronarnih obvodov na mirujočem srcu z uporabo zunajtelesnega obtoka. Poleg snemanja 24-urnega holterja in visokoločljivostnega EKG, smo jim odvzeli kri za analizo biokemičnih markerjev in oceno adrenergične humoralne aktivacije pred in po operaciji, z namenom ocene povezave s pojavnostjo postoperativne atrijske fibrilacije. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Avtonomna regulacija po kirurški ablaciji atrijske fibrilacije; Prof. dr. Borut Geršak,dr.med. Pregledali smo 30 bolnikov, ki so bili sprejeti na oddelek za operacijo - radiofrekvenčno ablacijo atrijske fibrilacije. Pred in postoperativno smo jim posneli 24-urni holter ter visokoločljivostni EKG. Po operaciji ocenjujemo avtonomno regulacijo pri tistih bolnikih, ki so v sinusnem ritmu, ter ocenjujemo razlike med bolniki ki so predoperativno imeli paroksizmalno in permanentno atrijsko fibrilacijo. Iščemo tudi karakteristike posega pri bolnikih, ki postoperativno ostanejo v atrijski fibrilaciji. Študija se nadaljuje. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Biološke srčne zaklopke; Prof. dr. Borut Geršak,dr.med. V letu 2008 smo pri bolnikih vstavili na aortno pozicijo 125 bioloških zaklopk. Bolnike, ki so imeli vstavljene razkične tipe zaklopk kličemo na kontrolne preglede, kjer jim opravimo kontrolne ultrazvoke srca in biokemične analize. Primerjali bomo rezultate zdravljenja po enem letu v odnosu do različnih tipov bioloških zaklopk. Študija se nadaljuje. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Študij operacije aortne zaklopke na delujočem srcu; Prof. dr. Borut Geršak,dr.med. V letu 2008 smo v okviru tega projekta naredili protokole za izvedbo operacije in meritev. Pričeli smo z analizo preliminarnih razultatov na poskusni seriji bolnikov. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Doslednost pri dajanju zdravil; Andrej Bračič, med. tehnik Sistematično smo zbirali in pregledali literaturo. Opravljen je prvi del zbiranja podatkov iz bolnikovih dokumentacij in prvi del analize zbranih podatkov. Razširjen je raziskovalni načrt glede na dosedanje rezultate in pripravljeni pogoji za spremembo načina dela. Začeli smo z izvajanjem nadaljnje pilotske študije. Pripravljamo edukacijski načrt za osebje. Predlagamo spremembo naslova: Razvidnost odklonov od norm, v zvezi s predpisovanjem in aplikacijo zdravil. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. 142

143 NEVROLOŠKA KLINIKA Klinični oddelek za bolezni živčevja Vzpostavitev banke vzorcev cerebrospinalnega likvorja; Uroš Rot Projekt z naše strani poteka skladno z načrtom; v banko smo vključili že več kot 500 likvorskih vzorcev. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Ultraobčutljiva metoda določanja oligoklonalnih trakov v serumu in likvorju; Uroš Rot Projekt poteka povsem v skladu z načrti. Metodo uspešno razvijamo. Z ultraobčutljivo metodo smo analizirali že več kot 100 vzorcev likvorja in seruma. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Uvajanje in izobrazba specializirane DMS za s posebnimi znanji za obravnavo bolnikov z epilepsijo; Bogdan Lorber MS Ksenija Gjorkes zaključuje visokošolski študij z diplomo iz epilepsije. Pripravlja se na prakso v specializiranem centru za epilepsije v Erlangnu. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Delovnoterapevtska obravnava oseb z epilepsijo, pred in po kirurškem zdravljenju; Bogdan Lorber Diplomirana delovna terapevtka Katja Angleitner je zaključila magistrski študij: Academy for European Masters Degree Study in Occupational Therapy, European Master of Science in Occupational Therapy Trajanje študija: Program sestavlja 5 modulov, ki potekajo v 4 državah: 1. modul: Karolinska Institutet, Švedska ( ) 2. modul: University Colledge Sjaelland, Naestved, Danska ( ) 3. modul: Hogeschool van Amsterdam, Nizozemska ( ) 4. modul: University of Brighton, Eastbourne, Velika Britanija ( ) 5. modul: raziskovalno delo - Slovenija Zagovor je potekal na Danskem (University College Sjaelland, Naestved). Težav pri izvajanju projektov ni bilo. Nadaljujeta se po programu. Za več informacij lahko pogledate na spletno stran: Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Testiranje z nagibno mizo z dolgotrajnim EEG snemanjem; Bernard Meglič in Bogdan Lorber Drugo leto projekta smo opravili snemanje pri desetih bolnikih, skupaj jih je osemnajst. Projekt poteka kot je bilo načrtovano, do konca projekta bo 143

144 vključenih predvidoma 40 bolnikov. Zapletov med snemanji ni. Predvidevamo, da bo mogoče preiskavo v bodočnosti opravljati tudi rutinsko. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Obravnava motenj mokrenja pri obolelih z multiplo sklerozo; Saša Šega V centru za MS vsem bolnikom z multiplo sklerozo na ambulantnih pregledih izmerimo zastojni urin, če imamo za to na voljo poseben prostor. Sicer izmerimo zastojni urin le bolnikom, ki navajajo motnje mokrenja. Tedensko izmerimo zastojni urin vsaj bolnikom. Program teče ves čas, realizacija programa je več kot 100% Uvajanje metode za testiranja voha pri bolnikih z nevrodegenerativnimi boleznimi: University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT); Maja Trošt University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT) je v svetu najbolj uporabljena metoda za nevrološko testiranje funkcije voha v klinične in raziskovalne namene. Testiranje ima velik pomen pri diagnostiki bolnikov z nevrodegenerativnimi boleznimi, saj pomaga pri diferencialni diagnozi med različnimi sindromi. Realizacija v letu 2008: Testiranje voha z metodo UPSIT uvajamo v klinično prakso na KO za bolezni živčevja.konec decembra smo nabavili testni material iz ZDA in ga aplicirali pri prvih bolnikih z nevrodegenarativnimi boleznimi. V letu 2008 smo zbrali, prevedli in verificirali več vprašalnikov in testov za preklinično evaluacijo pri Parkinsonovi bolezni in drugih nevrodeghenarativnih boleznih.. Metodo UPSIT smo že začeli uporabljati tudi pri dveh raziskovalnih projektih: pri eni študentski Prešernovi nalogi in pri enem doktoratu, kjer bo metoda UPSIT preizkušena za ločevanje med esencialnim in parkinsonskim tremorjem Nočne težave pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo in vpliv le teh na kakovost življenja; Maja Trošt Nočne težave pri parkinsonovi bolezni zo zelo pogoste in prizadanejo večino bolnikov s parkinsonovo boleznijo. Tovrstne težave se kažejo na različne načine in v veliki meri vplivajo na kakovost bolnikovega življenja. Namen naše raziskave je ugotoviti pogostnost nočnih težav, vzroke zanje in odvisnost le teh, glede na motorično (vklop/izklop), psihično (depresija ali anksioznost) in kognitivno stanje bolnika. Ugotoviti želimo tudi v kolikšni meri nočne težave vplivajo na kakovost življenja bolnikov.v projekt so vključeni bolniki s parkinsonizmom, ki bodo hospitalizirani v Centru za ekstrapiramidne bolezni na Nevrološki kliniki v določem času. Raziskava je prospektivna in osnovna metodologija temelji na samoizpolnjevanju 144

145 uveljavljenih kliničnih vprašalnikov, ki jih izpolnjujejo bolniki sami ali ob pomoči skrbnikov ali negovalnega osebja KOBŽ. V raziskavi uporabljamo spodaj naštete vprašalnike in teste. 1. Za oceno motoričnega stanja: - Enotno lestvico za oceno Parkinsonove bolezni (ELPA/UPDRS)-opravi diplomirani zdravstvenik s posebnimi znanji; - Hoehn and Yahr Staging of Parkinson disease- oceni diplomirani zdravstvenik s posebnimi znanji; - Schwab and England Activities of Daily Living- oceni diplomirani zdravstvenik s posebnimi znanji; 2. Za oceno kognitivnega stanja: - Kratek preizkus spoznavnih sposobnosti (KPSS) - opravi zdravnik ali diplomirani zdravstvenik s posebnimi znanji; 3. Za oceno spanja: - Lestvico spanja pri bolnikih s Parkinsonovo boleznijo (PDSS); 4. Za oceno psihičnega stanja: - Beckov vprašalnik o razpoloženju (BDI); - Beckov vprašalnik o anksioznosti (Beck anxiety inventori); 5. Za oceno kakovosti življenja: - PDQ-39. Realizacija v letu 2008: Do sedaj smo zbrali potrebno literaturo, pripravili protokol in pripravili in vse potrebne vprašalnike in teste.do konca leta 2008 smo v program vključili 25 bolnikov. Raziskava se bo nadaljevala v letu Uvajanje ocenjevalne lestvice Assessment of Awareness of Disablity (AAD) v klinično prakso; Maja Trošt Assessmentof Awareness of Disablity (AAD) je ocenjevalna metoda, ki nam pove, do kakšne stopnje se bolnik zaveda stanja svoje prizadetosti oziroma svojih omejitev pri izvajanju smiselnih dnevnih aktivnosti. AAD izhaja oziroma je nadgradnja ocenjevalne metode Assessmnent of Motor and Process skills (AMPS). AMPS je v delovni terapiji na Nevrološki kliniki prisoten od. l Za izvedbo AAD-ja je potrebna predhodna pridobitev licence za uporabo. Licenco se pridobi z udeležbo na 3-dnevnem tečaju; temu sledi še ocena desetih bolnikov. Urad AAD, ki je na Karolinski univerzi v Stockholmu preveri zanesljivost ocenjevanja in izda licenco za uporabo. Realizacija za leto 2008: V okviru terciarnih sredstev smo od januarja 2008 organizirali prvi tečaj AAD za tri delovne terapevtke iz Nevrološke klinike. Vse so uspešno zaključile kalibracijo.. Terciarna dejavnost je usmerjena v aplikacijo AAD-ja pri osebah z demenco in motnjami gibanja; do zdaj smo ocenili 16 oseb s tovrstnimi težavami. Zaradi izobraževanja na področju AAD (izhaja iz AMPS-a) smo realizirali udeležbo tudi na AMPS-ovega simpozija v Halifaxu (konec julija-začetek 145

146 avgusta 2008) ter na 17. svetovnem kongresu na temo Parkinsonove bolezni v decembru KO inštitut za klinično nevrofiziologijo Stimulacija vagusnega živca pri bolnikih z epilepsijo; as. dr. Tomaž Žgur dr. med. V letu 2008 smo nadaljevali spremljanje zdravljenja epilepsije s stimulacijo vagusnega živca (SVŽ) pri 12 bolnikih, ki so imeli stimulator vstavljen že v prejšnjih letih. Spremljali smo tako spremembe pogostosti in jakosti epileptičnih napadov po uvedbi novega načina zdravljenja. V rednih presledkih smo kontrolirali delovanje stimulatorja. Na novo smo v letu 2008 vključili 5 bolnikov, ki so imeli vsajen vagusni stimulator. Nato smo mesečno preverjali delovanje stimulatorja in spreminjali parametre delovanja stimulatorja. Materialna sredstva iz naslova terciara smo namenili za nakup dveh kompletov vsadkov vagusnega živca (skupaj cca eu). Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Neinvazivno predihavanje bolnikov z živčno mišičnimi boleznimi: Asist. Mag. Lea Leonardis, dr.med. V letu 2008 smo v sklopu terciarne dejavnosti opravili naslednje dejavnosti: 1 - Bolniki z boleznijo motoričnega nevrona: Obravnavali smo 42 bolnikov, pri katerih se je razvila respiratorna insuficienca. 7 bolnikov, pri katerih je bila neinvazivna ventilacija uvedena že prejšnja leta, smo vodili naprej. Pri 35 bolnikih smo uvedli neinvazivno ventilacijo, za tri bolnike smo skrbeli po uvedbi invazivne ventilacije. Trenutno vodimo 10 bolnikov z neinvazivno ventilacijo in 2 bolnika z invazivno ventilacijo. 26 bolnikov je bilo hospitaliziranih, poleg tega so bili enkrat na 1-3 mesece obravnavani še ambulantno. Ostali bolniki so bili obravnavani le ambulantno enkrat na 1-3 mesece. Pri 3 bolnikih smo opravili nočno polisomnografsko snemanje, pri 6 bolnikih pohodno PSG snemanje. 2 - Bolniki z dedno živčno mišično boleznijo: Obravnavali smo 17 bolnikov, 15 bolnikov z neinvazivno, 2 z invazivno ventilacijo. Pri enem je bil potreben prehod iz neinvazivne na invazivno ventilacijo. 10 bolnikov je bilo hospitaliziranih, dva dvakrat v tem letu, ostala obravnava je bila ambulantna, v povprečju enkrat na 4 mesece. Nočno polisomnografsko snemanje je imelo 5 bolnikov, 9 s pohodnim PSG aparatom. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. 146

147 Klinični oddelek za vaskularno in intenzivno nevrološko terapijo Evocirani možganski pretoki v patoloških in fizioloških razmerah; doc.dr.bojana Žvan,dr.med. V raziskavi smo ugotovili, da je pri bolnikih s hemodinamsko pomembno zožitvijo notranje karotidne arterije zmanjšan evociran možganski pretok. Slednje smo ugotovili s transkranialno doplersko sonografijo. S fmri so se nakazovale spremembe, ki bi kazale na spremenjen evociran pretok, vendar pa niso bile specifične. V prihodnje nameravamo meritve izvajati na bolj izbrani skupini preiskovancev z zožitvijo notranje karotidne arterije, ki je visoke stopnje. Raziskava kaže na pomen interventnega endovaskularnega zdravljenja bolnikov s aterosklerotično karotidno boleznijo. Metodo bo potrebno še razviti in aplicirati tudi na druga možganska povirja. Rezultati kažejo, da je potrebno bolnike, ki jim grozi možganska kap obravnavati kompleksno, saj z metodo zdravljenja zmanjšamo tako motorično okvaro kot kognitivno funkcijo. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Register bolnikov z možganskožilnimi boleznimi; doc.dr.bojana Žvan,dr.med. V programu Registru bolnikov smo se pričeli povezovati z Združenjem kardiologov Slovenije in Katedro za socialno medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, da bi izdelali skupne kriterije za register, ki bi ga implementirali po vsej Sloveniji. Na KO VNINT smo registrirali register za trombolizo in zdravljenje bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo, register bolnikov s karotidno boleznijo zdravljenih s karotidno angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Delovanje avtonomnega živčevja v fizioloških in patoloških razmerah; doc.dr.marjan Zaletel,dr.med. 1 - Delovanje avtonomnega živčevja in možganskega endotelija V letu 2008 smo pričeli meritve pri bolnikih z Alzheimerjevo demenco in pri normalnih preiskovancih. Meritve smo opravili pri 5 bolnikih z blago Alzheimerjevo demenco in pri 7 normalnih preiskovancih, ki so se starostno ujemali. Pri vsakem smo opravili testiranje z L-argininom. Pri vsakem preiskovancu in bolniku z Alzheimerjevo boleznijo smo tudi izpolnili vprašalnik o morebitnih dejavnikih tveganja za možgansko-žilne bolezni. Opravili smo tudi nevroradiološke slikovne preiskave (MR glave in CT glave). Zaenkrat nismo opazili pomembnih razlik v odzivih. Naslednje leto nameravamo pri istih preiskovancih dodatno opraviti še test FMD (flow 147

148 mediated dilatation) in tako kompleksno določiti delovanje endotelija pri Alzheimerjevi bolezni. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. 2 - Delovanje avtonomnega živčevja pri bolnikih s kronično migreno V tem delu naloge smo opravili meritve pri zdravih preiskovancih. Opazovali smo odzive hitrosti krvnega pretoka pred, med in po izvajanju testa omočitve z ledeno hladno vodo. Izmerili smo odzive pri 8 zdravih preiskovancih. Začetne analize so v skladu s pričakovanji, tj, da se evocirani pretoki zmanjšajo med simpatičnim draženjem. Naslednje leto nameravamo opraviti meritve pri dodatnih zdravih preiskovancih in pričeti z meritvami pri bolnikih z migreno. Zaenkrat raziskava poteka v skladu zastavljeni cilji. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Možganska kap pri mladih z odprtim ovalnim oknom in antifosfolipidnim sindromom; doc.dr.marjan Zaletel,dr.med. V okviru raziskovalne naloge smo v letošnjem letu opravili testiranje antifosfolipidnih protiteles pri 15 mladih bolnikih z ishemično možgansko kapjo. Poleg tega smo pri vseh mlajših bolnikih opravili transkranialno doplersko sonografijo ob uporabi Valsalvinega manevra in s tem skušali določiti desno-levi šant. Pri vseh bolnikih smo opravili tudi ultrazvok vratnih arterij. Naslednje leto nameravamo opraviti teste še pri dodatnih bolnikih z ishemično možgansko kapjo in pričeti z analizo podatkov. Zaenkrat raziskava poteka po predvidenem programu. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Baroreceptorska občutljivost pri bolnikih z aterosklerozo karotidnega bulbusa; mag. Viktor Švigelj,dr.med. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 0 %, vzrok je nedobavljena oprema. GINEKOLOŠKA KLINIKA Klinični oddelek za ginekologijo Možnosti terapevtske uporabe magnetne stimulacije v zdravljenju disfunkcij medeničnega dna; doc.dr.adolf Lukanovič,dr.med. V preteklem letu smo oblikovali ciljno skupino bolnic pri katerih je indikacija za zdravljenje z pulzirajočim magnetnim poljem, to so bolnice z nenadzorovanim uhajanjem urina, pri katerih so v glavnem izčrpani običajni terapevtski postopki in bolnice z bolečinskim sindromom medeničnega dna. Prednosti magnetne stimulacije so predvsem možnost stimulacije globokih 148

149 struktur v telesu z izventelesnim pristopom in brez stranskih učinkov in brez neudobja bolnice. V preteklem letu smo zaključili oblikovanje ocenjevalnega protokola. Zaradi zamude z naročilom in dobavo elektronske kartice s softwerom za aktivacijo magnetnega stola stimulacijski postopkov še nismo začeli. Naročilo je v ustreznih službah UKC. Naročeni sta NeoControl Smart Card 100 in NeoControl Smart Card 200. Takoj, ko bomo razpolagali z možnostjo aktivacije elektromagnetnega stola bomo začeli vključevati prve bolnice v predvideno razsikovalno nalogo. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 80 %. Klinični oddelek za perinatologijo Vpeljava novega načina medikamentozne prekinitve nosečnosti med 10.in 22.tednom nosečnosti zaradi nepravilnosti pri plodu ali pri zadržanem splavu: doc.dr. Nataša Tul Mandić,dr.med. Pred začetkom raziskave smo na podlagi literature pripravili osnovne dokumente in protokol načina umetne prekinitve nosečnosti (UPN) z mifepristonom in misoprostolom (MI MI). Med izvajanjem raziskave smo izdelali še protokol kliničnega dela ob UPN z MI MI. Prekinitev nosečnosti z MI MI je postala uveljavljena metoda na KO Perinatologija. V raziskavo smo vključili 159 nosečnic (leta in nosečnic). Do sedaj smo natančno analizirali podatke za 106 primerov. Medikamentozna prekinitev nosečnosti z MI MI omogoča uporabo manj invazivnih postopkov z relativno malo stranskimi učinki. Pomembna prednost te metode je, da po splavu/porodu ni potrebna rutinska abrazija maternične votline. Slednje v veliki meri zmanjšuje tveganje za zaplete, ki jih sam postopek abrazije maternične votline prinaša s sabo (npr.: zapleti ob splošni anesteziji, perforacija maternične stene, vnetja, Ashermanov sindrom...). Bolnice so prvih 40 ur (36 48 ur) večinoma prebile doma. Sprejete so bile ob prvi aplikaciji misoprostola in v povprečju 9 ur kasneje splavile. Bolnice, pri katerih poteka splav brez zapletov, bi verjetno lahko odpustili že 3 ure po splavu. Postopek bi torej lahko v večini primerov potekal le z dnevnim sprejemom. UPN z MI MI je po naših dosedanjih izkušnjah učinkovita metoda za prekinjanje nosečnosti pri RNP in MFIU, pri PPROM pa se za način UPN odločamo individualno. Načrtujemo, da bomo natančno analizirali rezultate takrat, ko bomo vključili 200 nosečnic (najkasneje v 6 mesecih). Želeli bi tudi retrospektivno analizirati 200 primerov, kjer smo nosečnosti prekinjali z intraamnijsko aplikacijo karboprosta ter primerjati oba načina prekinitve. Ocenjujem, da smo dosedanje delo dobro opravili, saj smo v redno klinično delo uspešno vpeljali učinkovito metodo za UPN. Rezultate dela bi radi 149

150 predstavili na svetovnem kongresu fetalne medicine v Portorožu junija 2009 in na kongresu slovenskih ginekologov novembra Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Napovedni dejavniki zgodnje sepse novorojenčka, rojenega po predčasnem razpoku plodovih ovojev; asist.dr. Tanja Premru-Sršen,dr.med. Z zbiranjem vzorcev smo začeli aprila leta Raziskava naj bi predvidoma trajala 2 leti, vanjo pa naj bi vključili 60 do 80 nosečnic. Trenutno je v raziskavo vključenih 45 nosečnic in njihovih novorojencev. Maja 2008 smo preliminarno analizirali prvih 30 vključenih. Iz vseh odvzetih vzorcev, tudi iz vzorcev vaginalne tekočine, je bilo mogoče določiti koncentracijo CRP, HNP1-3, IL-6 in LBP. CRP v vaginalni tekočini je bil do sedaj zaradi pomanjkanja reagenta določen le v 11 primerih, zato ga v preliminarno analizo nismo vključili. Vzorci so shranjeni in v končno analizo bomo vključili tudi koncentracije CRP v vaginalni tekočini. Glede na do sedaj analizirane vzorce sta najboljša napovedna dejavnika za histološko dokazan funisitis koncentraciji IL-6 in LBP v popkovnični krvi (p=0,023 in p=0,035). Najboljši napovedni dejavniki za zgodnjo sepso novorojenca pa koncentraciji IL-6 v serumu nosečnice in popkovnični krvi (p=0,028 in p=0,010) ter koncentraciji LBP v popkovnični krvi in serumu novorojenčka (p=0,022 in p=0,007). Predvidoma bomo z zbiranjem vzorcev nadaljevali najmanj do aprila Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Napovedna vrednost C-reaktivnega proteina (CRP) za zgodnjo poporodno okužbo: asist.dr.tanja Premru-Sršen,dr.med. V letu 2008 smo napisali protokol, z raziskavo zaradi velikega obsega dela na KOP nismo pričeli. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 50 % Placentni protein-13 in zarezni indeks materničnih arterij kot napovedna dejavnika za preeklampsijo: asist.dr.tanja Premru-Sršen,dr.med. V razsikavo smo vključili 200 nosečnic, odvzeti serumi so shranjeni na KIKKB in čakajo na zaključek vključevanja. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Klinični oddelek za reprodukcijo Anti- Müllerjev hormon v serumu in foliklovi tekočini pri spontanih in stimuliranih postopkih: prof.dr. Eda Vrtačnik Bokal, dr.med. Do sedaj smo v raziskavo vključili 60 zaporednih žensk, ki so bile vključene v postopek zunajtelesne oploditve zaradi tubarnega vzroka neplodnosti (30 v nestimuliran ciklus (NC) in 30 v stimuliran ciklus (COH)). Foliklovo tekočino smo aspirirali ločeno iz vsakega folikla posebej in jo nato shranili na -20 C za 150

151 nadalnje analize. Foliklovo tekočino brez aspirirane jajčne celice smo združili. Vzorce krvi smo pri vseh ženskah odvzeli na dan aspiracije foliklov. Zrelost jajčni celic smo ocenjevali po izgledu kumulusa. Zarodke smo gojili do stopnje blastociste. Analizo serumske in foliklove AMH koncentracije smo izvedli z DSL Active MIS/AMH ELISA testom (Diagnostics Systems Laboratories, Inc., Webster, TX, USA). Rezultati. Analiza je obsegala 29 serumskih vzorcev in 30 vzorcev foliklove tekočine v NC skupini in 29 serumskih vzorcev in 158 vzorcev foliklove tekočine v COH skupini. V obeh skupinah je bil odstotek zrelih jajčnih celic in blastocist enak. Stopnja nosečnosti v NC skupini je bila 3.3 % in v COH skupini 27 %. Izračunali smo pozitivno korelacijo med foliklovo in serumsko AMH koncentracijo v NC in COH skupini (r = 0.62 and r = 0.50, respectively; P < 0.001). Folikularna AMH koncentracija ni korelirala s kvaliteto jajčnih celic v nobeni skupini. Obstajala je negativna korelacija med folikularno AMH koncentracijo in volumnom foliklove tekočine v NC skupini (-r = , P = 0.001) in COH skupini (-r = , P = 0.022). Serumske in foliklove AMH koncentracije so bile višje v NC kot v COH skupini (2.3 ± 2.0; 6.1 ± 5.5 vs. 1.4 ± 0.9; 2.5 ± 1.7 ng/ml) (P < 0.001).Zaključek. Raziskava, ki smo jo zaključili je pokazala, da ima ocena morfologije jajčnih celic, zgodnjih zarodkov in celo blastocist slabo napovedno vrednost glede stopnje nosečnosti posebno v NC skupini. Glede na korelacijo med serumsko in foliklovo AMH koncentracijo, bi bilo koristneje zasledovati dinamiko periovulatornih serumskih AMH koncentracij v NC, kar bi omogočilo določitev optimalnejšega časa za vnašanje HCG in aspiracijo jajčnih celic. Rezultati dela: Jancar N, Virant-Klun I, Osredkar J, Vrtacnik Bokal E. Apoptosis, reactive oxygen species and follicular anti-müllerian hormone in natural versus stimulated cycles. Reprod Biomed Online May;16(5): Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Matične celice jajčnika in in vitro oogeneza pri ženskah s prezgodnjo menopavzo: doc.dr. Irma Virant-Klun, univ.dipl.biol. Do sedaj smo uspešno izolirali matične celice iz površinskega epitelija jajčnika žensk, ki nimajo naravno prisotnih foliklov in jajčnih celic: pomenopavznih žensk in žensk s prezgodnjo menopavzo. Matične celice smo analizirali s tehnikami RT-PCR na transkripcijske faktorje embrionalnih matičnih celic, pri čemer so bile pozitivne na markerje c-kit, Oct-4, Sox-2 in Nanog. Prav tako smo jih analizirali na površinske markerje s pretočno citometrijo, pri čemer so bile pozitivne za površinski antigen SSEA-4. S pomočjo imunokroglic, na njih vezanih protiteles in z magnetom smo iz postrgane populacije celic jajčnika izolirali prečiščeno populacijo matičnih celic, ki proliferira v pogojih in vitro. Gre za matične celice, zlo podobne embrionalnim matičnim celicam. Del matičnih celic smo v posebnih pogojih in vitro diferencirali v zgodnje jajčne celice, ki so bile ob 151

152 analizi izolirane RNA pozitivne na markerje c-lit, VASA, Oct-4 in ZP (zona pelucida). Ob analizi jeder s tehniko fluoresenčne in situ hibridizacije (FISH) smo zaznali delež haploidnih jeder, ki odpirajo vprašanje o morebitnem poteku mejoze v posamičnih celicah. Prav tako smo v kulturi jajčnika in vitro zaznali strukture, podobne partenogenetskim zarodkom blastocistam, ki so imele razvit embrioblast in trofoblast. Rezultati našega dela so bili v letu 2008 objavljeni v 3 člankih v mednarodnih SCI revijah, 1 članku v Zdravniškem vestniku in v poglavju knjige Germline Stem Cells (Springer Verlag). Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Uporaba hialuronske kisline (SpermSlow) za selekcijo spermijev za postopek neposrednega vnosa spermija v citoplazmo jajčne celice (ICSI): Liljana Bačer Kermavner, univ.dipl.biol. V letu 2008 je raziskovalna naloga potekala od januarja do decembra. Od začetka študije do sedaj smo vključili 38 parov. Vzorci za dodatne teste so shranjeni v tekočem dušiku (izolacija RNA in PCR). Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Laparoskopsko operiranje globoke infiltrativne endometrioze: doc.dr. Martina Ribič-Pucelj, dr.med. V letu 2008 smo operirali 48 bolnic z globoko infiltrativno endometriozo (GIE). Najpogostejša operacija je bila resekcija sakrouterinih liganebtov, sledi operacija rektovaginalnega septuma, 2 resekciji mehurja in 8 resekcij rektosigme, pri 2 od teh tudi resekcija terminalnega ileuma in caekuma. Diagnoza je bila histološko potrjena pri vseh bolnicah, nakazuje pa se tudi povezava med GIE in zmerno zvečanim Ca-125. V zaključno fazo prihaja tudi analiza občutljivosti endorektalnega ultrazvoka v diagnostiki rektosigme, ki poteka kot magisterska naloga. V okviru projekta še nismo začeli proučevati vlogo tumorskega markerja Ca- 125 kot indikatorja za recidiv oziroma perzistiranje bolečin po operaciji. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 80 % Prenos zarodka 3. ali 5. dan pri bolnicah s slabim odzivom na stimulacijo ovulacije: doc.dr. Andrej Vogler, dr.med. Pri bolnicah, ki se slabo odzovejo na stimulacijo ovulacije z gonadotropini dobimo podpovprečno število jajčnih celic in posledično podpovprečno število zarodkov, ki jih praviloma prenašamo 5. dan po aspiraciji oocitov, na razvojni stopnji blastociste. Pri maloštevilnih zarodkih pa se dokaj pogosto razvoj zarodkov v in vitro pogojih zaustavi, tako da peti dan ni več zarodkov primernih za prenos. Menimo, da bi se vsaj nekateri in vitro razvojno zaustavljeni zarodki, v in vivo pogojih normalno razvijali in nidirali. Namen raziskave je primerjava uspešnost postopkov zunajtelesne oploditve pri bolnicah s slabim odzivom na 152

153 stimulacijo ovulacije (manj kot 4 pridobljene jajčne celice), če zarodek ali zarodka prenesemo 3. ali 5. dan. Dosedanji potek raziskave: Do sedaj smo v raziskavo vključili 16 bolnic, ki so ustrezale vključitvenim kriterijem, kar je nekoliko manj kot smo sprva načrtovali. To lahko pripišemo predvsem strogim vključitvenim kriterijem, ki zagotavljajo objektivnost načrtovane raziskave. V prihodnjem letu predvidevamo vključitev še vseh preostalih bolnic in zaključek vstopa v raziskavo. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Nova metoda ocenjevanja morfologije spermija in vnos mrfološko čim bolj normalnega spermija (IMSI): doc.dr. Branko Zorn, dr.med. Moška neplodnost je enako pogosta kot ženska. Metoda ICSI, (neposredni vnos spermija v jajčno celico) v svetu uvedena leta 1991, omogoča oploditev in razvoj zarodkov tudi v primeru izredno slabe kakovosti semena. Do sedaj smo kot prognostični dejavnik uporabljali gibljivost spermijev: večja je gibljivost spermijev, večja je verjetnost zanositve. Najnovejša pridobitev na področju ICSI v zadnjih petih letih je dodatna selekcija spermijev na podlagi njihove morfologije z večjo povečavo (Bartoov et al., 2001) in vnos čim bolj normalnega spermija (IMSI: vnos morfološko normalnega spermija). V laboratorij za OBMP KO za reprodukcijo UKC Ljubljana smo namestili inverzni mikroskop NIKON, ki smo ga nadgradili z digitalno kamero in dodatnim zoomom: to je pogoj za primerno ocenjevanje spermija. Sedaj uvajamo novo klasifikacijo morfologije spermija (Cassuto et al., 2008), ki sloni na normalnosti in velikosti glave, na vakuolah in bazi glave. Upoštevali bomo posebno formulo in glede na končno oceno razdelili spermije v razred I: normalna glava in največ dve nepravilnosti izven glave, razred II: spermij z več kot dvema nepravilnostma, razred III: spermij z več nepravilnostmi glave. Primerjali bomo 50 bolnic, partnerk moških z zelo slabim semenom, pri katerih bomo izvedli IMSI z novo metodo ocenjevanja, z enako skupino 50 bolnic, pri katerih bomo opravili navaden ICSI. Pričakujemo, da bomo izboljšali stopnjo zanositve pri bolnicah, pri katerih je bila ocena spermija višja (I) v primerjavi s tistimi, kjer je bila ocena nižja (II in III) oz. s tistimi z navadno metodo ICSI. Aparat smo namestili v 3. trimesečju leta Prvo izobraževanje je potekalo v Poissyju (Francija) januarja Naslednje izobraževanje v Parizu načrtujemo januarja Uvedba nove metode v klinično prakso je predvidena v 2. polovici 1. trimesečju leta Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Primerjava uspešnosti zdravljenja neplodnosti zaradi varikokele s postopkom OBMP ali z operativnim zdravljenjem: doc.dr. Branko Zorn, dr.med. 153

154 Varikokela pomeni razširjene in zvijugane vene pampiniformnega pleksusa v spermatičnem povesmu. Prevalenca varikokele pri neplodnih moških je 12-40% in je najpogostejši znani vzrok neplodnosti. Zdravljenje varikokele pri neplodnem moškem je indicirano v primeru, če je varikokela tipna, par je dokazano neploden, ženska je plodna ali ima ozdravljiv vzrok neplodnosti in je seme patološko. Varikokelo operiramo ali paru ponudimo OBMP. Pri neplodnih moških z ugotovljeno varikokelo v androloškem laboratoriju KO za reproduckcijo GK v Ljubljani napravimo analizo semena - spermiogram, fragmentacija DNA z metodo TUNEL, stopnja apoptoze spermijev z barvanjem z aneksinom, membranski mitohondrijski potencial in določamo vrednosti antioksidanta glutation-peroksidaze. Sledi randomizacija bolnikov na 2 skupini (po 50 bolnikov v vsaki skupini), od katerih je prva uvrščena v postopek OBMP, v drugi pa so moški operirani po metodi visoke ligature vene spermatike interne. Tri mesece po OBMP oz. po operaciji ponovno napravimo analizo semena. Po 1 letu ocenimo stopnjo zanositve. Vključeni preiskovanci so mlajši od 35 let s patološkim spermiogramom in/ali patološke vrednosti funkcijskih spermatoloških testov. Moški so nekadilci in prvič zdravljeni zaradi varikokele. Partnerke so mlajše od 35 let, jajcevodi so prehodni in FSH 10 IU/L. Namen raziskave je ugotoviti, katera izmed dveh kliničnih obravnav (OBMP ali operacija varikokele) neplodnih bolnikov z varikokelo je uspešnejša z ozirom na izboljšanje kakovosti semena in/ali povečanja plodnosti moškega. Študija poteka neprekinjeno, a počasi, na KO za reprodukcijo UKC Ljubljana. Težave so v vključevanju pacientov in v njihovem sledenju. Pacienti pridejo težko na vrsto za operacijo varikokele. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Služba za medicinske dejavnosti skupnega pomena Nekateri dejavniki tveganja pri uporabnicah hormonskega nadomestnega zdravljenja; prof.dr.ksenija Geršak,dr.med. Po izdelavi natančnega protokola in vstopnih kriterijev smo v letu 2008 pričeli z vključevanjem preiskovank v raziskavo. Do vključno decembra je vstopilo skupaj 19 žensk (10% vseh predvidenih). Vključevanje je relativno počasno, ker zaradi ponavljajočih obiskov v ambulanti zahteva zelo dobro obojestransko sodelovanje. Vsem smo pri prvem pregledu odvzeli vzorce krvi in urina, naredili UZ pregled in jim predpisali enotno estrogensko terapijo. Vsako smo po treh mesecih aktivno povabili na drugi pregled, ponovno vzeli vzorce krvi, urina in ponovili UZ. Vse vzorce smo sproti shranjevali v hormonskem labiratoriju KIKKB, kjer zamrznjeni čakajo na končno analizo zaradi racionalizacije uporabe kitov. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. 154

155 PEDIATRIČNA KLINIKA Služba za kardiologijo v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Služba za pljučne bolezni Neinvazivna ventilacija pri otrocih s kronično dihalno odpovedjo: Uroš Krivec, dr. med. Vzpostavitev evidence bolnikov s kronično dihalno odpovedjo in zdravljenjem z ventilacijo na domu. Redno spremljanje in nadzor zdravljenja z neinvazivno ventilacijo pri skupno14 Dodatno 3 mesečno podiplomsko izobraževanje enega zdravnika v vodilnem svetovnem centu za zdravljenje dihalne odpovedi pri otrocih Hopital A. Tousseau, Pariz, Francija. Mentor prof. Brigitte Fauroux. Opravljeno v sklopu podiplomskega izobraževanja evropskega respiratornega zdrženja Europena Respiratory Socity Fellowship No. Med Enotedenski obisk zdravnika v laboratoriju za merjenje moči dihalnih mišic, Hopital A. Tousseau, Pariz, Francija. Mentor prof. Brigitte Fauroux Enotedensko izobraževanje 2 medicinskih sester v Hopital A. Tousseau, Pariz, Francija. Mentor prof. B. Fauroux Kapnograf za kontinuirano spremljanje količine ogljikovega dioksida v izdihanem zraku med zdravljenjem otrok s kronično dihalno odpovedjo. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Merjenje dušikovega oksida pri otrocih: Uroš Krivec, dr. med. Merjenje dušikovega oksida v izdihanem zraku (eno) postaja standardena funkcionalna preiskava pri obravnavi bolnikov z astmo in drugimi kroničnimi pljučnimi boleznimi. Meritve eno pri nesodelujočih otrocih dojenčkih in malčkih predstavlja v Službi za pljučne bolezni Pediatrične klinike UKC Ljubljana prenos nove metode zdravljenja iz sveta v Slovenijo. Nabavljena je bila potrebna oprema. V sklopu projekta smo obravnavali 260 otrok. Vzpostavili smo pogoje za delovanje laboratorija za merjenje pljučne funkcije. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Služba za gastroenterologijo in hepatologijo v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana 155

156 Klinični oddelek za nefrologijo v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Služba za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Služba za onkologijo in hematologijo v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Služba za neonatologijo Karboksihemoglobin kot pokazatelj hemolize pri novorojenčkih z zlatenico; asist.dr. Borut Bratanič, dr.med. Po predhodnem prostovoljnem in obveščenem pristanku staršev smo po protokolu pričeli z analizo HbCO v krvi pri novorojencih z zlatenico. Opravljeno je bilo 13 preiskav pri 13 bolnikih. Zajeto je bilo nekoliko manjše število bolnikov, kot smo predvidevali zaradi študijskih odsotnosti raziskovalcev. Ena raziskovalka je bila na tri mesečnem izpopolnjevanju v bolnišnici Armand Trousseau, Service de Neonatologie, pri prof.delphine Mitanchez, 26 avenue du Dr.Arnold Netter, Pariz Cedex 12. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Klinični oddelek za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo Novi algoritem zdravljenja dlje kot 5 minut trajajočih epileptičnih napadov; prof.dr.david Neubauer,dr.med. V letu 2008 smo obravnavali 40 otrok, kar dokazuje, da je ta problematika precej bolj razširjena, kot smo domnevali pred uvedbo projekta (hipotetično smo menili, da bo okoli 10 otrok letno). Nekateri otroci so bili sprejeti večkrat, največ petkrat v proučevanem obdobju (dva otroka). Deklic je bilo 27, dečkov pa 20. Najmlajši primer je bil star 6 mesecev (deklica), najstarejši pa 12 let (deček). Epileptični status je trajal od deset minut do tri ure in pol. Vsi so bili prekinjeni na oddelku in premeščanje v enoto intenzivne terapije ni bilo potrebno. Izdelali smo algoritem, ki temelji na najnovejših spoznanjih opredelitve trajanja epileptičnega statusa (5 minut). Smernice iz tega algoritma smo predstavili na več kliničnih konferencah v UKCL in na simpoziju intenzivne terapije jeseni v Novem mestu (VIDMAR, Ivan, NEUBAUER, David. Otrok v epileptičnem statusu. Šola intenzivne medicine, Novo mesto Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 2008, str [COBISS.SI-ID ] Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. 156

157 70021 Razvojnopsihološke značilnosti nedonošenčkov v zgodnjem otroštvu; Jana Kodrič,dr.med. Nadaljevali smo pregledovanje nedonošenčkov, ki jih rekrutiramo v sodelovanju z razvojnima ambulantama ZD Ljubljana Moste in ZD Domžale in se v okviru psihološke ambulante na KO za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo. Del pregleda obsega neposredno izvajanje psihološkega preizkusa in pregleda otroka, del pa je sestavljen iz aplikacije vprašalnikov, ki jih izpolnijo starši in vzgojitelji ter nam jih po pošti vrnejo, mi pa jih kasneje pregledamo, zvrednotimo in interpretiramo. V letu 2008 smo pregledali 3 otroke v starosti 7 let, 14 otrok v starosti 3 leta, 9 otrok v starosti 18 mesecev, 5 otrok v starosti 6 mesecev in 4 otroke v starosti 3 mesece, kar predstavlja 280 h dela. Rekrutiranje otrok je s tem zaključeno, v naslednjih letih pa bomo nadaljevali z longitudinalnim spremljanjem. Prve zbrane podatke smo predstavili na 20. letnem srečanju EACD junija v Zagrebu (KODRIČ, Jana, ZAVRL, Nevenka, Šušteršič, Breda. Neurological and developmental outcome of preterm infants with abnormal general movements at 18 months of age. Neurol. Croat., 2008, letn. 57, suppl. 1, str. 25.), ki se ga je na stroške projekta udeležila J. Kodrič. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Sirotne bolezni v otroški nevrologiji; prof.dr.david Neubauer,dr.med. V letu 2007 smo obravnavali 14 otrok, v letu 2008 pa 27 kar predstavlja presežek obravnav predvidenih na letni ravni. Objavili smo članek: VODUŠEK David et al.cost of disorders of the brain in Slovenia. Zdrav Vestn 2008,77, suppl. II, [COBISS.SI-ID ] izvlečke: KODRIČ J et al. Comparison of IQ profiles between children with autism and asperger syndrome. Neurol Croat, 2008,57, suppl 1,83. [COBISS.SI-ID ] NEUBAUER D et al.a case of infantile form of glycogen storage disease type VII - tarui disease. Neurol Croat, 2008,57, suppl 1,139. [COBISS.SI-ID ] NEUBAUER, David. Some rare diseases in child neurology. Symposium: Child neurology meets in Sarajevo, oktober 2008, abstracts, Sestanek dne 5. decembra 2008 z naslovom: Nevrodegenerativne bolezni. Vabljeno predavanje: NEUBAUER, David. Rijetke neurometaboličke i neurodegenerativne bolesti : predavanja u programu poslijediplomskog doktorskog studija Neuroznanost marec 2008, Medicinski fakultet [COBISS.SI-ID ] Sodelujemo v EU projektu: neuroped /European Network of Reference for Rare Pediatric Neurological Diseases; No Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Mitohondrijske citopatije; prof.dr.david Neubauer,dr.med. Z izvajanjem projekta smo nadaljevali iz leta 2007 (obravnavali 8 otrok) in v letu 2008 obravnavali 27 otrok. Vse preiskave smo opravili v popoldanskem 157

158 času, ko aparatura (3 T magnetno-resonančni tomograf) ni bila toliko zasedena. Sam postopek je trajal različno dolgo, od 60 do 120 minut, v povprečju 75 minut. Opravili smo poleg klasičnih snemanj (T1 in T2 otežene slike), tudi DWI in MRS. Delo smo predstavili na raziskovalnem sestanku EPNS v Tubingenu 3-4. oktobra (Rogač M: Mitohondrial disesases in Slovenia) in v izvlečkih ROGAČ, Mihael, RENER-PRIMEC, Zvonka, FRELIH, Jana, MEZNARIČ-PETRUŠA, Mija, NEUBAUER, David. Is L- carnitine treatment important in mitochondrial DNA depletion syndrome dueto mutation in the tymidine kinase 2 gene. Eur. j. paediatr. neurol., 2008, letn. 12, suppl., str. S53. [COBISS.SI-ID ] BREGANT, Tina, NEUBAUER, David. Early infantile progressive neurodegenerative disease in a Gipsy family. Eur. j. paediatr. neurol., 2008, letn. 12, suppl. 1, str. S74- S75. [COBISS.SI-ID ] Za prihodnje leto bomo sodelovali s prispevki na kongresu EPNS in dokončali doktorat (Rogač M.). Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Služba za otroško psihiatrijo v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Služba za nutricionistiko, dietoterapijo in bolniško prehrano v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Služba za radiologijo v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana STOMATOLOŠKA KLINIKA Center za otroško in preventivno zobozdravstvo v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Center za fiksno protetiko v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Center za snemno protetiko v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Center za zobne bolezni v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana Center za zobno in čeljustno ortopedijo 158

159 70044 ULTRAZVOČNA PREISKAVA LEGE IN FUNKCIJE JEZIKA PRI OTROCIH Z ENOSTRANSKIM FUNKCIONALNIM KRIŽNIM GRIZOM: doc. dr. Maja Ovsenik, dr. dent. med. V letu 2008 smo pri 30 izbranih otrocih z enostranskim funkcionalnim križnim grizom (EFKG) med 5. in 7. letom starosti izvedli ortodontsko obravnavo z zgornjo akrilatno ploščo s središčnim vijakom po protokolu. Eno leto po prvi preiskavi smo pri skupini z odpravljenim EFK in pri enakem številu otrok brez zobnih in čeljustnih nepravilnosti (ZČN) (ista skupina kot v lanskem letu) opravili klinične preglede (morfološka in funkcionalna diagnostika), izvedli fotografiranje obraza ter ustne votline in odtiskovanja zobnih lokov, pripravili študijske modele vseh preiskovancev ter jih ponovno analizirali. V sodelovanju z Onkološkim inštitutom smo pri vsakem preiskovancu ponovno izvedli ultrazvočni pregled jezika med požiranjem v B in M načinu (štiri ponovitve preiskave) ter s pomočjo programa efilm Workstation 2.1.0, Merge Technologies Incorporated ugotovili način požiranja glede na premik konice jezika ter izvedli primerjave posameznih faz požiranja in celotnega akta požiranja med otroki z EFKG in otroki brez ZČN. Prve statistične analize so pokazale značilne razlike v načinu požiranja med obema skupinama otrok in na razlike v trajanju določenih faz in premiku ter hitrosti jezika v določenih fazah požiranja. Podatke, ki smo jih pridobili v letu 2008 bomo zaradi tehničnih težav s programsko opremo in računalniki analizirali v prvi polovici leta Pri vsakem izmed preiskovancev smo ponovno opravili tudi pregled lege jezika s tridimenzionalnim UZ aparatom (dve ponovitvi preiskave). Ugotovili smo, da lahko s 3D UZ aparatom natančno opredelimo lego jezika na ustnem dnu in jo ločimo od lege jezika na nebu. Obdelava in analiza prvih (začetnih) tridimenzionalnih UZ posnetkov je pokazala, da ima 81.5% otrok z EFKG in le 34.8% otrok brez ZČN neustrezno lego jezika na ustnem dnu. Razlika je bila statistično značilna (Fisher exact test: p=0.0012). Po enem letu je imelo 57.7% otrok, ki so imeli EFKG in so bili v ortodnski obravnavi in 45% otrok brez ZČN neustrezno lego jezika na ustnem dnu. Razlika ni več statistično značilna (p=0.289). Iz tega dela raziskave lahko zaključimo, da ima ortodontska obravnava EFKG tudi vpliv na lego jezika. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. Center za ustne bolezni in paradontopatije v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana 159

160 KLINIKA ZA INFEKCIJSKE BOLEZNI IN VROČINSKA Epidemiologija Clostridium difficile; doc.dr.tatjana Lejko- Zupanc,dr.med. Genotipizirali smo 30 sevov, analiza dejavnikov tveganja še ni zaključena, sevi so različni, epidemioloških povezav ni; sodelovali smo tudi v ECDIS projektu, kamor smo prispevali 10 sevov. Projekt je še v teku. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Doma pridobljena pljučnica; doc.dr.tatjana Lejko-Zupanc,dr.med. Zaključeno je vnašanje podatkov od leta 2004 do Obdelani so tudi podatki za bakteriemične pljučnice, ki so bili tudi deloma objavljeni na Srečanju Pnevmokokne okužbe (organizacija IVZ). Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Epidemiologija Clostridium difficile pri otrocih; mag.marko Pokorn, dr.med. V letu 2008 smo v okviru projekta obravnavali 35 otrok s sumom na okužbo s C. difficile. Odvzem blata na omenjenega povzročitelja smo opravili v primerih, ko je šlo klinično za sum na okužbo z omenjeno bakterijo, predvsem pri otrocih s težjo bolezensko sliko in v primeru, ko so se prebavne težave pojavile ob jemanju antibiotika. Analiza kliničnih podatkov je v teku. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 90 % Doma pridobljena pljučnica pri otrocih; mag.marko Pokorn, dr.med. V letu 2008 smo v okviru projekta obravnavali 159 otrok z doma pridobljeno pljučnico. Največji priliv bolnikov je bil v prvih štirih mesecih: tako smo v obdobju od januarja do aprila hospitalno obravnavali kar 94 otrok, od maja do avgusta 29, in od septembra do decembra 35 otrok. V zimskih mesecih je bil večji delež predšolskih otrok z virusnimi pljučnicami. Vnos podatkov v računalniško bazo je v teku, na osnovi le-te bo opravljena statistična analiza. Ker vnos še ni zaključen, natančnejših podatkov o vzrokih doma pridobljene pljučnice ter poteku in izidu bolezni še ne moremo posredovati. Prav tako smo pričeli še z vnosom podatkov za obdobje Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. OČESNA KLINIKA Varnost in učinkovitost intravitrealnih injekcij ranibizumaba/lucentisa v kombinaciji s fotodinamično terapijo (PDT) z verteporfinom pri bolnikih z horoidalno neovaskularizacijo (CNV) zaradi starostne degeneracije makule (SDM); Prim.mag. Aleksandra Kraut, dr.med. 160

161 V prospektivni neprimerjalni intervencijski študiji smo zdravili in opazovali skozi eno leto skupino 10 bolnikov (10 oči). Vključevanje: od septembra do konca decembra Kriteriji: klinični - očesno in splošno stanje bolnika ter fluoresceinska angiografija (FA). Bolniki so bili uvodno zdravljeni s PDT in neposredno po tem so prejeli injekcijo 0,3mg Lucentisa v oko. Po enem oziroma dveh mesecih so prejeli samo injekcijo Lucentisa, kasneje pa do konca raziskave le, če je očesno stanje zahtevalo ponovno injeciranje zdravila. Bolniki so bili enkrat mesečno pregledani: vidna ostrina po EDTRS metodi, tonometrija pred in po posegu, pregled na biomikroskopu pred in pp po posegu, FA po 3, 6 in 12 mesecih zdravljenja in optična koherentna tomografija enkrat mesečno od maja naprej (ko smo dobili aparat). Bolniki so potrebovali od 4 do 11 intravitrealnih injekcij Lucentisa, povprečje je bilo 7 injekcij. Zapleti: Zapletov nismo imeli. Opazovali smo le blage lokalne stranske učinke po injekcijah: povišan očesni pritisk (preko 25mmHg) pri 7 bolnikih, poslabšanje vida za 5-10 minut pri 2 bolnikih (oba sta imela tudi povišan očesni pritisk na 29 oz. 34 mmhg), rahlo bolečino v očesu sta imela 2 bolnika, bliskanje v očesu je imel en bolnik in krvavitev pod veznico smo opazovali pri 4 bolnikih. Sistemskih stranskih učinkov nismo opazovali. Poročilo za leto 2008 Opravljeno delo: Bolnike smo enkrat mesečno kontrolirali in v primeru potrebe ponovno injecirali zdravilo v zdravljeno oko. Ob vsakem pregledu je bolnik opravil določitev vidne ostrine po ETDRS metodi, nato je opravil OCT preiskavo pri razširjeni zenici (Mydriacyl kapljice), nato je bil pregledan na biomikroskopu, ob tem je povedal kakšno je njegovo mnenje o stanju zdravljenega očesa in poročal o morebitnih stranskih učinkih (očesnih in sistemskih). Po končanem pregledu se odloči o datumu naslednjega pregleda oziroma o potrebnosti ponovnega zdravljenja. V tem primeru se je bolnik uvrstil v skupino predpriprave za poseg in skupaj z ostalimi bolniki odšel v operacijsko, kjer je prejel injekcijo zdravila v oko. Po posegu smo bolnika kontrolirali in zmerili očesni pritisk ob težavah. Nekaterim bolnikom je bilo potrebno v drugem letu zdravljenja napraviti tudi fluoresceinsko angiografijo, da smo se lahko odločili o nadaljnjem zdravljenju oziroma je bilo potrebno posebno slikanje ozadja (avtofluorescence ali slika ozadja brez rdeče svetlobe). Nekaterim bolnikom je bilo potrebno napisati povzetek zdravljenja za osebnega zdravnika. Rezultati dela. Pri 4 bolnikih je bilo potrebno ponovno injeciranje zdravila, aplicirano je bilo 1 do 5 injekcij na bolnika. Povprečno število injekcij v drugem letu zdravljenja je bilo 1,6 injekcij. Analiza podatkov pokaže, da se je večini preiskovancev bistveno izboljšala vidna ostrina (povprečno za 10,5 črk napram izhodni), le eni bolnici se je vid poslabšal za 6 črk (bolnica je imela prizadeto oko že eno leto pred začetkom zdravljenja). 8 bolnikov (80%), od tega so bili 4 monokuli, po zdravljenju lahko z očesom berejo. V procesu dela z bolniki so sodelovali: oftalmolog za bolezni mrežnice (Kraut, Jaki, Urbančič), medicinske sestre (Oddelka za funkcionalno dejavnost in Operacijskega bloka), tehnik (OCT), medicinski fotograf in administrator. Zapleti: Večjih zapletov nismo 161

162 opazovali. Opazovali smo le blage lokalne stranske učinke po injekcijah: povišan očesni pritisk (preko 25mmHg) pri 2 bolnikih, rahlo bolečino v očesu 2 bolnika in krvavitev pod veznico pri 2 bolnikih. Sistemskih stranskih učinkov nismo opazovali. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Uporaba OCT pri diagnostiki in spremljanju bolnikov z mrežničnimi obolenji in obolenji vidnega živca; asist. mag.mojca Urbančič, dr.med. Opis opravljenega dela: V letu 2008 smo nadaljevali z delom v okviru projekta. OCT preiskavo smo uporabili za diagnostiko in spremljanje bolnikov s starostno degeneracijo makule, diabetično makulopatijo, boleznimi vitreoretinalnega stika in pri bolnikih z glavkomom. Za oceno ponovljivosti, specifičnosti in občutljivosti preiskave smo preiskavo opravili tudi na 50 zdravih preiskovancih. Pri bolnikih s starostno degeneracijo makule smo iskali znake za eksudativno obliko bolezni. Izvid OCT smo primerjali z rezultati angiografskih preiskav: OCT je ključnega pomena pri diferenciaciji fibroznih sprememb in seroznega odstopa, saj te spremembe težko ločimo z angiografijo. Merjenje debeline mrežnice z OCT preiskavo omogoča dobro spremljanje učinkovitosti zdravljenja z antivegf zdravili. Število potrebnih angiografij se je s pomočjo OCT zmanjšalo za več kot 50%. Na vzorcu bolnikov z diabetično makulopatijo smo preverili ponovljivost preiskave. Ponovljivost je zelo dobra. Spremembe vitreoretinalnega stika, ki so s kliničnim pregledom včasih težko prepoznavne, nam OCT odlično prikaže in tako dodatne preiskave niso potrebne. Pri bolnikih z glavkomom smo ugotovili dobro občutljivost in specifičnost merjenja debeline sloja retinalnih živčnih vlaken z OCT. V letu 2008 (do 1.12.) smo opravili 6189 OCT preiskav, kar pomeni 6189 oči. Glede na patologijo in namen preiskave (diagnostika, spremljanje, ponovljivost ) smo pri nekaterih bolnikih preiskavo opravili samo na enem očesu, pri drugih na obeh. Nekaterim bolnikom smo iz istih razlogov preiskavo opravili na istem očesu samo enkrat, drugim pa večkrat. Zato je relevanten podatek o številu preiskovanih oči, ne bolnikov. OCT preiskave so se izvajale (in se še izvajajo) redno vsakodnevno. Po tehnični izvedbi same preiskave, ki je relativno hitra in jo lahko opravi medicinska sestra, je potrebna še natančna ocena OCT slik, kar opravi zdravnik. Pri tem mora upoštevati klinični status (določitev vidne ostrine, pregled bolnika pregled očesnega ozadja v midriazi) in eventuelne angiografske slike. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Funkcijske in morfološke spremembe žilja mrežnice pri sladkorni bolezni TIP I; asist.vladimir Debelić, dr.med. Od konca leta 2007 do decembra 2008 smo v preiskavo vključili 36 bolnikov z DM tip I in 34 zdravih ljudi. Do konca preiskave imamo namen vključiti več kot 40 bolnikov z DM in več kot 40 zdravih ljudi. Preiskave in meritve: 1. Pretok krvi v žilju premera do 30 µm v supeficialnem delu mrežnice do 162

163 globine 300 µm in njegovo gostoto smo izmerili s Heidelberg retina flowmetrom (HRF). 2. Tok krvi v centralni retinalni arteriji in veni do 5 mm za zrklom smo izmerili z Doppler ultrazvočno napravo ATL HDI 1000 Ultrasound System. Izmerili smo maksimalno in minimalno (PSV, EDV) ter srednjo hitrost eritrocitov (MV) in izračunali rezistenčni ter pulzni indeks (RI, PI). 3. Očesno ozadje smo slikali v midriazi s Topcon retinalno kamero TRC-50IX. Z računalniško digitalizacijo smo pridobili sliko natančnosti 3637 x 2432 točk. S programoma Able Image Analyzer in Image Analyzer smo slike računalniško obdelali. Izmerili smo notranje premere vej ACR in VCR. Izračunali smo ekvivalente debeline ACR in VCR (CRAE in CRVE) in arteriovensko razmerje (AVR). Meritve smo opravili pred fiziološko stimulacijo in med fiziološko stimulacijo z 8 Hz pulzno svetlobo. 4. Kri za laboratorijske preiskave smo odvzeli na tešče. Vzorec krvi in urina smo poslali na Klinični inštitut za klinično kemijo in biokemijo v Kliničnem centru kjer shranjujejo vzorce. Po vseh zbranih vzorcih bomo določili koncentracije: ADMA, L-arginin, NOx (NO-2 in NO-3), cistatin C, nizek CRP, Hba1c, trigliceridi, skupni holesterol, HDL in LDL, apolipoprotein B, glukoza, kreatinin, ICAM, VCAM, interlevkin-6 (IL-6), endotelin-1 (ET-1), von Willebrandov faktor (vwf), tkivni plazminogenski aktivator (t-pa) in inhibitor plazminogeskega aktivatorja (PAI-1) ter v urinu mikroalbumin in kreatinin. Čas za preiskave posamezne osebe je bil 60 minut, za nadaljno obdelavo meritev ter izračun rezultatov še 120 minut. Ko bomo zbrali dovolj primerov (več kot 40 oseb z DM tip I in več kot 40 zdravih oseb, se bomo dogovorili na Kliničnem inštitutu za klinično kemijo in biokemijo za laboratorijsko analizo krvi in urina). Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. KLINIKA ZA OTORINOLARINGOLOGIJO Skupinska terapija za laringektomirane bolnike in njihove svojce; prof.dr.irena Hočevar Boltežar,dr.med. V letu 2008 smo pričeli z delavnicami za laringektomirane bolnike z rakom glave in vratu ter njihove svojce. Izvedli smo 10 delavnic. Prisotnih je bilo od 2 do 6 bolnikov in njihovih svojcev. Vodja delavnice psiholog in foniater sta vodila pogovor o doživljanju maligne bolezni pri sebi oziroma pri svojcu, o doživljanju zdravljenja, medsebojnih odnosov med zdravljenjem ter o težavah, ki so jih udeleženci delavnice pri tem imeli. Pogovor se je hitro razvil, aktivni so bili vsi udeleženci, ki so na koncu vsako delavnico ocenili kot zelo pozitivno za njihovo počutje. Svojci do dobili koristne informacije o pomoči svojcem. O možnosti sodelovanju na delavnici smo že poročali v Obvestilih, glasilu Društva laringektomiranih Slovenije. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. 163

164 80185 Vpliv štirivalentnega cepiva proti humanim virusom papiloma (HPV) na klinični potek papilomatoze grla;prof.dr.miha Žargi,dr.med. V raziskavo smo vključili 17 bolnikov, ki so se v letu 2008 kirurško zdravili zaradi papilomatoze grla na Kliniki za ORL in CFK. Napravljenih je bilo 34 operacij, v veliki večini laserskih ablacij papilomov. Pri 5 bolnikih (4 Ž, 1 M) smo se zaradi agresivnosti bolezni odločili za cepljenje s štirivalentno vakcino proti HPV virusu. Nabavili smo vakcino, tako da so bolniki v letu 2008 že dobili prvi dve dozi, zadnja je načrtovana v marcu Pri 4 bolnikih smo se zaradi agresivnosti bolezni odločili za dodatno lokalno zdravljenje s cidofovirom, eden od teh je bil tudi cepljen. Uspešnost zdravljenja sledimo z standardiziranim točkovanjem razsežnosti bolezni ob kirurških posegih ter z dolžino razmikov med potrebnimi operacijami. Glede na kronični potek bolezni in kratek čas opazovanja še ne moremo podati rezultatov. V letu 2009 bomo v skupino bolnikov, cepljenih s štirivalentno vakcino, vključili še 5 oseb, ki izpolnjujejo kriterije za agresivno obliko bolezni. Vakcino bomo nabavili že letos. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Vsajanje kostno vsadnega slušnega pripomočka (BAHA) pri hudi zračni izgubi sluha ob še ohranjeni kostni zaznavi sluha in uporaba BAHA pri enostransko gluhih osebah; doc.dr.anton Gros,dr.med. V letu 2008 smo nabavili vse potrebne instrumente, ki so potrebni za opravljanje teh operacij. Na voljo smo imeli samo toliko sredstev, da smo lahko plačali ¾ cene nabavljenih instrumentov, preostalo kupnino pa bomo plačali iz sredstev, ki bodo na razpolago v letu Pripravljenih imamo tudi 5 naglušnih oseb, ki so kandidati za vstavitev to vrstnega slušnega pripomočka. V prihodnjem letu načrtujemo opraviti vsaj pet to-vrstnih operacij, seveda če bodo na voljo sredstva za nakup slušnih pripomočkov. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 50 % - vzrok oprema Uvajanje translabirintnega (TL) in srednjekotanjskega (MF) pristopa na notranji sluhovod in do pontocerebelarnega kota; mag. Saba Battelino, dr. med. V letu 2008 smo z na novo uvedenim pristopom operirali tri bolnike. Z srednjekotanjskim pristopom smo jim v celoti odstranili vestibularni švanom, ki je delno ležal v področju pontocerebelarnega kota in v večjem delu v notranjem sluhovodu. Pri vseh treh bolnikih ni bilo po-operacijskih zapletov, obrazni živec je bil v vseh treh primerih ohranjen. V letu 2008 ni bilo možno izpeljati ciljanega izobraževanja na tem področju, zato je iz predvidenih sredstev za leto 2008 planiran obisk klinike v Zurichu, ki jo vodi prof. Ugo Ficsh. Nadaljevli bomo s tovrstnimi posegi, kar pa je za našo kliniko problem, saj en sam kirurški poseg pomeni zasedeno operacijsko dvorano za več kot 10 ur. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. 164

165 ORTOPEDSKA KLINIKA v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana KLINIKA ZA NUKLEARNO MEDICINO Označevanje somatostatinskega analoga z 99m-Tc za scintigrafijo in intraoperativno detekcijo in odstranjevanje tumorjev z gama sondo; Jure Fettich V letu 2007 smo preiskali 113 bolnikov, kjer je obstajal sum na operabilni nevroendokrini tumor. Glede na izvid preiskave smo se na konziliju za endokrine tumorje odločili o načinu zdravljenja. Operativno zdravljenje z intraoperativno uporabo gama sonde smo priporočili pri 28 bolnikih, operiranih je bilo 27 tumorjev, v 22 primerih uspešno, pri 4 bolnikih pa tumorja ni bilo mogoče najti. V letu 2008 smo indikacijo za operacije z gama sondo razširili tudi na bolnike z metastatskimi tumorji. V letu 2008 smo o preliminarnih rezultatih projekta poročali na večih strokovnih sestankih in v članku (Hodolic M, Fettich J, Repse S, et al. Factors influencing radioguided surgery of neuroendocrine tumours using 99mTc-octreotide. Nucl Med Commun 2008; 29:311-7). Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Telefonski posveti kot pomoč pri vodenju kroničnih bolnikov z boleznimi ščitnice; Katja Zaletel Namen našega projekta je povečati dostopnost tirološke službe in zmanjšati stroške obravnave tiroloških bolnikov s pomočjo telefonskih posvetov. V obdobju od do smo opravili skupno 3401 telefonskih posvetov, kar pomeni 14 posvetov dnevno. Od tega je bilo 3183 posvetov z družinskim zdravnikom, običajno glede prilagoditve zdravljenja pri bolnikih s kroničnimi boleznimi ščitnice. 218 posvetov pa je bilo za bolnike, pri katerih so med hospitalizacijo zaradi drugih razlogov posumili tudi na bolezen ščitnice. Telefonske posvete je izvajalo 5 zdravnikov Oddelka za bolezni ščitnice Klinike za nuklearno medicino. Pri dokumentiranju posvetov in pripravi dokumentacije bolnikov so pomagale 4 administratorke. Telefonske konzultacije so zdravniki Klinike za nuklearno medicino opravljali skupno minut ali 283,4 ur, administratorke pa minut ali 566,8 ur. Brez telefonskih posvetov bi imeli v letu 2008 vsaj 2000 več napotitev v tirološko ambulanto, kar pomeni, da s to terciarno dejavnostjo pomembno znižujemo stroške obravnave in povečujemo dostopnost tistim bolnikom, ki potrebujejo pravočasno tirološko obravnavo. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. 165

166 70236 Sledenje bolnikov z evtirotično nodozno golšo; doc. dr. Simona Gaberšček, dr. med. Opis opravljenega dela: pregledali smo dokumentacijo bolnikov z evtirotično nodozno golšo, ki jih je obravnaval en tirolog v ambulanti za bolezni ščitnice na Kliniki za nuklearno medicino med letoma 1999 in V letu 1999 je bilo teh bolnikov 378, v letu , v letu , v letu , v letu , v letu 2004 pa 98. Po pregledu dokumentacije smo izločili bolnike, ki smo jih napotili na operacijo ščitnice ali se odločili za katero drugo obliko zdravljenja. Pripravili smo spremna pisma, s katerimi bomo bolnike, pri katerih se nismo odločili za zdravljenje, povabili na ponovni obisk v našo ambulanto. Takrat bomo ponovili ultrazvok ščitnice in izmerili velikost gomoljev. Bolnike bomo na pregled predvidoma pričeli klicati v začetku leta Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Radiooznačevanje somatostatinskega analoga Z 90 Y in 111 In za ciljno radionuklearnotterapijo nevroendokrinih tumorjev z izraženimi somatostatinskemi receptorji z 90 Y-DOTATOC; Tanja Gmeiner Stopar V letu 2007 smo izvedli validacijo priprave radioterapevtika 90Y-DOTATOC in z 111In označenega analoga za izvajanje dozimetrije pred/med ciljano radionuklidno terapijo. Pri evaluaciji rezultatov uspešnosti terapije smo ugotovili, da je za nekatere paciente primernejša terapijo z radioaktivnim izotopom z nižjo energijo sevanja, saj je v tem primeru absorbirana doza na ledvica manjša in je obsg poškodb zdravih tkiv tudi manjši. V letu 2008 smo zato v ta namen vpeljali in validirali postopek priprave analoga, označenega z 177Lu. Pri validacijo priprave radiofarmaka 177Lu-DOTATATE smo na treh zaporednih serijah sinteze radiofarmakov izvajali naslednje teste: Radiokemijska čistota ph sterilnost, apirogenost In na eni od serij izvedli preiskus sposobnosti vezave radiooznačenega peptida na celični liniji AR2-4J. Pri izvedbi validacije nismo imeli posebnih težav. V letu 2008 smo izvedli 1 terapijo z 177Lu-DOTATATE 5 dozimetrij z 111In-DOTATATE 6 terapij z 90Y-DOTATTOC. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Uvajanje potrditvenega laboratorijskega testa za s heparinom izvano trombocitopenijo (HIT) v stopenjski laboratorijski diagnostiki; Tanja Gmeiner Stopar Opis opravljenega dela: Potrditveni laboratorijski test za s heparinom izvano trombocitopenijo izvajamo na svežih neaktiviranih trombocitih. V fazi uvajanja testa v letu 2007 smo postavili in optimizirali protokol izvajanja analize. Po opravljenih 50 analizah smo retrogradno analizirali izvedbo dela in interpretacijo rezultatov. Pri tem smo ugotovili, da se pri posameznih pacientih pojavi problem neponovljivih rezultatov. Vse teste izvajamo v dvojniku. Kadar pri večkratnem ponavljanju testa za istega bolnika 166

167 ugotovimo, da dobljene vrednosti niso ponovljive (odstopanje v rezultatu je večje od 15%) takšnega rezultata ne interpretiramo. Težave: Pri sami izvedbi testa smo pri 2 bolnikih naleteli na problem, da rezultati niso bili ponovljivi, zaradi česar rezultata nismo mogli interpretirati. V letu 2009 zato načrtujemo obisk v referenčne laboratoriju v Nemčiji. V letu 2008 smo do skupno izvedli analiz 40 v katerih smo analizirali 34 bolnikov. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Vloga nuklearnomedicinskih preiskav pri opredelitvi aktivnosti endokrine orbitopatije pri bolnikih z bazedovko; prof.dr. Sergej Hojker,dr.med. Opis opravljenega dela: Pri evaluaciji opravlljenih scintigramov smo ugotovili, da radiofarmak 99mTc-rituksimab ni primeren radiofarmak za opredeljevanje aktivnosti endokrine orbitopacije pri bolnikih z bazedovko, saj je hitrost porazdeljjevanja in kkopičenja v cilnih organih zelo počasna. Ker ima 99mTc zelo kratko razl+polovno dobo 6 h, ne omogoča spremljanja radiodiagnostika v telesu skozi daljše časovno obdobje. Maksimalni čas slikanje je 20 ur po aplikaciji, kar je za ritukismab premalo. Zaradi tega smo se odločili, da bomo študijo nadaljevali le z 99mTc-HYNITOC. V letu 2008 smo izvedli pri 4 bolnikih. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. KLINIČNI INŠTITUT ZA KEMIJO IN KLINIČNO Vnetni odgovor pri operacijah pljuč; doc.dr.milan Skitek V letu 2008 smo pripravili celostni protokol poteka študije, etična komisija je obravnavala vlogo za projekt. Na podlagi soglasja je bilo vključenih 31 bolnikov, pri vsakem je bilo predvidenih 6 vzorcev med in po operaciji v skladu s protokolom za določanje vnetnostnih označevalcev (citokini). V začetku 2009 načrtujemo prvo serijo analiz. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Vpliv polimorfizma gena MDRD-1 na nivo koncentracij digoksina v serumu; doc.dr.milan Skitek V letu 2008 smo pripravili celostni protokol poteka študije, etična komisija je odobrila vlogo za projekt. Pri izboru preiskovancev smo naleteli na težave, saj ni bilo primernih bolnikov na peroralni uporabi digoksina, intravenozna uporaba pa se je izkazala za neprimerno. V letu 2009 načrtujemo intenzivno iskanje primernih bolnikov oziroma spremembo protokola in vključitev preiskovancev na intravenski medikaciji. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Racionalizacija laboratorijskih preiskav za bolnišnične preiskovance; doc.dr.milan Skitek 167

168 Projekt je v letu 2008 potekal v 2 smereh: - izobraževanje in podpora klinikam s statističnimi podatki in izboljšavami laboratorijskega informacijskega sistema (LIS). Klinike/oddelki/inštituti mesečno dobivajo podrobne statistike naročenih in izvršenih preiskav s stroški (interna realizacija) po posameznih naročniških mestih. LIS in HOSPIT smo nadgradili z okencem, kjer vsak naročnik lahko istočasno ob naročilu preveri eventuelne prejšna naročila in rezultate istega pacienta in izračuna strošek naročenih preiskav. Načrtujemo naročanje po različnih boleznih in prizadetih organih (npr. tumorski markerji) v skladu s kliničnimi potmi, smernicami in priporočili. - z vzpostavitvijo avtomatiziranega laboratorijskega sistema (ALS) in konsolidacijo 4 laboratorijev KIKKB znotraj 24 urnega osrednjega laboratorija smo znižali podvajanje preiskav, z izvajanjem urgentnih in neurgentnih preiskav na 1 mestu pa smo posledično tudi racionalizirali naročanje in izboljšali nadzor nad celostnim procesom od naročila preiskave do prejema izvida pri naročniku. Načrtujemo dodatne fuzije laboratorijev in konsolidacijo laboratorijskih preiskav v KIKKB in UKCL. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Vzpostavitev celovitega sistema zagotavljanja kakovosti pri hitrih laboratorijskih testih ob bolniku (POCT Point of Care Testing) na kliničnih oddelkih UKC Ljubljana; dr. Marija Prezelj Koncem leta 2007 smo pripravili Smernice za obvladovanje POCT (Point of Care Test) v UKC Ljubljana. Ugotovili smo, da ne bo možno navesti točnega števila merilnikov za določevanje glukoze in točnega števila aparatov za določevanje drugih analitov. Poleti 2008 so bili prvi začetki postopnega povezovanja inštrumentov za plinsko analizo na nekaterih oddelkih UKC v LIS (Laboratorijski informacijski sistem). Istočasno s povezavo v LIS bo potekal nadzor nad številom aparatov in kontrolo kakovosti dela. Predvideno delo na področju POCT v UKC Ljubljana še ni zaključeno in bo trajalo predvidoma še dve leti. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. KLINIČNI INŠTITUT ZA RADIOLOGIJO v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana INŠTITUT ZA MEDICINSKO REHABILITACIJO Izdelava vzgojno-izobraževalnih vsebin; Marko Brcar, dipl. fiziot. Izdelana je spletna stran z zbranimi aktualnimi informacijami glede zgodnje rehabilitacije v Inštitutu za medicinsko rehabilitacijo: 168

169 Izdelane so vzgojno-izobraževalne vsebine (navodila poškodovancem po določeni poškodbi, navodila in informacije o posameznih medicinskotehničnih pripomočkih, navodila in svetovanje pravilne uporabe medicinskotehničnih pripomočkov, terapevtske vaje...) Vzgojno-izobraževalne vsebine so pripravljene v treh osnovnih sklopih: - navodila bolnikom - terapevtske vaje - ortopedski pripomočki Prvi del vzgojno-izobraževalnih vsebin je tekstovno in slikovno pripravljenih, idejno oblikovanih in lektoriranih: - Hoja z berglami, Miha Kovačič dipl.fiziot., strok.sod. VŠZ s sod. - Zgodnja rehabilitacija po amputaciji na spodnjem udu, asist. mag. Nataša Kos, dr. med.bogdana Sedej, dr. med., Jasmina Beličič dipl. fiziot., strok.sod. VŠZ, Suzana Zakrajšek dipl. del. ter., strok.sod. VŠZ - Navodila za uporabo upornice po poškodbah kit iztegovalk, Milena Tomšič, dipl. del. terapevtka, strok. sod. VŠZ Prvi del vzgojno-izobraževalnih vsebin je poslan ponudniku Camera d.o.o., da zloženke grafično oblikuje in jih odda v tiskani verziji.(rok izdelave 15. januar 2009). Ostali štirje deli so pa že vsebinsko pripravljeni, dodati je potrebno še slikovno gradivo, zloženke grafično oblikovati in dati v tisk. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 % Funkcionalna opornica za ramo pri hemiplegičnem bolniku; Nataša Kos, Alenka Juhant Vključenih je bilo 17 bolnikov (12 moških, 5 žensk), starih med let. Med vključenimi bolniki jih je imelo poškodbo možganov s klinično sliko hemiplegije ali hemipareze devet, 5 bolnikov je imelo znake tetrapareze in trije bolniki poškodbo brahialnega pleksusa. Opornico smo namestili štirim bolnikom, ki smo jih vertikalizirali na nagibni mizi, osmim bolnikom smo vertikalizirali na nagibni mizi in jih učili presedanja na invalidski voziček, dva bolnika smo usposabljali za uporabo invalidskega vozička, trije bolniki so bili samostojni pri hoji. Opornica je preprečila padec roke, potrebna pomoč terapevtov se je zmanjšala. Oseba se je lahko z drugo roko prijela vozička ali terapevta. Pri osmih osebah, ki smo jim namestili funkcionalno opornico, smo zaznali zadovoljivo podporo roke in izboljšano simetrijo telesa. Pet jih je poročalo o manjši bolečini, kar je bistveno vplivalo na samostojnost pri življenjskih aktivnostih in izboljšalo kvaliteto življenja. Pri treh bolnikih nismo dobili zanesljivega odgovora. Pri eni osebi v fazi psihomotoričnega nemira nameščena opornica ni imela učinka. Pri aktivnosti je bila boljša kvaliteta izvedbe, predvsem je omogočala kvalitetnejšo in varnejšo izvedbo. Skladno s pozitivnim trendom izboljšanja drugih funkcij, se je povečala samostojnost in funkcija roke. Uporaba opornic je učinkovita v sklopu celostne obravnave, v sodelovanju s celotnim timom in 169

170 svojci poškodovanega, predvsem pa jo mora sprejeti in uporabljati oseba, ki ji je opornica namenjena. Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. KLINIČNI INŠTITUT ZA MEDICINO DELA, PROMETA IN ŠPORTA (odstopil od odobrenega projekta) SLUŽBA BOLNIŠKE PREHRANE IN DIETOTERAPIJE Uvajanje metode ocenjevanja prehranskega stanja bolnikov: Mojca Blatnik Republika Slovenija je podpisala Resolucijo ResAP(2003) o prehrani in prehranski oskrbi v bolnišnici. V Službi bolniške prehrane in dietoterapije smo v letu 2008 startali z razvojno raziskovalnim projektom ocene prehranskega statusa bolnika s ciljem, da pravočasno prepoznamo bolniki, pri katerih obstaja tveganje za nastanek podhranjenosti in s pravočasnimi prehranskimi ukrepi zmanjšamo klinične posledice podhranjenosti. Pri delu smo uporabili metodo NRS za ugotavljanje prehranjenosti bolnika. Metoda se je pokazala kot pravilno strokovno izbrana. Rezultati našega dela v letu 2008: UKC 1.UKC-abdominalni oddelek skupni delež bolnikov,pri katerih obstaja tveganje za podhranjenost 53,3 % 2.UKC -torakalna 25 % 3.UKC -ORL 13,7 % 4.UKC.dermatovenerološka 33,3,% klinika 5.UKC anesteziološka 25 % ambulanta BOLNICA PETRA DRŽAJA 1.oddelek za revmatologijo 33,3,% 2.oddelek za hipertenzijo 33,3,% 3. oddelek CVV 57,1 % 4. oddelek za obdominalno 43,5% kirurgijo povprečno število bolnikov : 33,8 % : 40,7 % Z izvedenimi analizami in z dobljenimi rezultati v letu 2008 smo izpolnili cilje za

171 Ti rezultati raziskav so odlična strokovna osnova za intenzivno nadaljevanje s tem razvojno-raziskovalnim delom v letu SLUŽBA ZA PREPREČEVANJE IN OBVLADOVANJE BOLNIŠNIČNIH OKUŽB Molekularno-epidemiološka opredelitev proti glikopeptidom odpornih sevov Enterococcus faecium (VREF) pri bolnikih zdravljenih v Kliničnem centru Ljubljana: mag.jana Kolman,dr.med. V letu 2008 je bilo izvedeno usposabljanje za dodatne molekularne analize VREF v mikrobiološkem laboratoriju UKC v Utrehtu na Nizozemskem. Za ta namen je bil narejen izbor izolatov proti vankomicinu odpornih enterokokov iz UKC Ljubljana od leta 2001 do MLVA (Multiple-locus variable-number tandem repeat analysis) analiza je bila opravljena na 41 naših vzorcih. Dva izolata sta pripadala bakteriji Enterococcus faecalis in določanje MLVA tipa ni bilo uspešno. Pri petih izolatih MT ni bilo mogoče določiti. Pri ostalih 34 vzorcih je analiza pokazala 12 različnih MLVA tipov (MT). Odkriti so bili 4 novi MT (305, 306, 307 in 308), ki jih v bazi podatkov na Nizozemskem še ni bilo. Določeni so bili tudi MT 1, 8, 152 in 14, ki jih povezujemo s CC-17 kompleksom. MT 1 smo določili trikrat pri izolatih iz leta 2002, 2004 in 2007, MT 8 po en krat v letu 2007 in 2008 na dveh različnih oddelkih ter MT 152 pri sedmih izolatih na šestih različnih oddelkih (en krat v letih 2002 in 2006, pet krat v letu 2007). Med izbranimi izolati je bil najpogostejši MT 231, ki je bil določen pri osmih bolnikih iz petih kliničnih oddelkov (leta 2006 v hemokulturi, v letu 2007 v nadzornih in kliničnih vzorcih ter v letu 2008 v treh hemokulturah pri bolnikih iz istega kliničnega oddelka). Določitev MT pri ostalih izolatih iz let 2006 do 2008 bo opravljena na Inštitutu za mikrobiologijo in imunologijo MF v letu Za določene MT tipe bo izvedena tudi analiza MLST (Multi-locus sequence typing), ki temelji na sekvenčnem zaporedju in omogoča nedvoumno določitev genotipov ter s tem bolj zanesljiv vpogled v epidemiologijo VREF v UKC Ljubljana. Prvi rezultati kažejo, da je šlo za širjenje različnih klonov. Med njimi tudi virulentnih in epidemičnih, ki bi lahko pripadali kompleksu CC 17. CC 17 je na bolnišnično okolje prilagojen genetski kompleks, ki je značilno povezan z epidemijami in kliničnimi okužbami z E. faecium v bolnišnicah po vsem svetu in zgleda nekaj let že tudi pri nas. Poleg tega je potrebno nadalje opredeliti MT 231, ki se je pojavil v zadnjih letih in ki smo ga pogosto osamili iz hemokultur ali drugih kliničnih vzorcev. Ko bodo znani vsi rezultati analiz, bo mogoče z ostalimi epidemiološkimi podatki bolj natančno opredeliti širjenje VREF po različnih oddelkih UKC. Že sedaj pa lahko rečemo, da se praksa premeščanja pacientov odraža tudi v razširjenosti posameznih molekularnih tipov VREF. 171

172 Z uvedbo določenih molekularnih metod na IMI MF bo v bodoče mogoče hitreje oceniti, kateri VRE sevi se pojavljajo v naši bolnišnici in vnaprej napovedati njihov virulentni in epidemiološki potencial. LEKARNA v letu 2008 ni odobrenega projekta v okviru terciarja UKC Ljubljana REŠEVALNA POSTAJA Projekt Tečaji oskrbe poškodovanca v predbolnišničnem okolju: Anton Posavec, dipl.zn. V letu 2008 so potekale redne aktivnosti za pridobitev licence za izvedbo omenjenih tečajev v Sloveniji. Zaradi počasnosti ukrepanja ITLS int. v ZDA postopek še ni v celoti zaključen. Kljub temu smo nadaljevali s pripravami za izvedbo prvega tečaja v Sloveniji. Nabavljen je bil model (lutka) za izvedbo igelne torakocinteze. Na tečaju v Beogradu sta licenco inštruktorja pridobila še dva kolega (Ivan Šprajc in Boštjan Plahutnik). Zaradi počasnosti postopka in želje, da bi tečaj čim prej izvedli, smo se dogovorili s kolegi iz organizacije ITLS Chapter Croatia (uradni nosilec licence za Hrvaško je Hrvatska gorska službe spašavanja), da izvedemo prvi tečaj pod pokroviteljstvom njihove organizacije, ki je že pridobila vse ustrezne licence. Predvidoma se bo prvi tečaj izvedel v Izobraževalnem centru za zaščito in reševanje na Igu in sicer od 12. do 15. marca Inštruktorji iz Slovenije smo se udeležili tudi obnovitvenega tečaja, ki je podlaga, da bomo lahko izvedli predhodno omenjeni tečaj Uvedba dajanja navodil ob srčnem zastoju po telefonu s strani zdravstvenega dispečerja: Damjan Remškar, dipl.zn. Delo na projektu poteka atkivno tako, da je bil do sedaj projekt realiziran v 90%. Algoritme za dajanje navodil je potrebno v praksi preizkusiti in izdelati zaključke. Projektne rešitve so bile predstavljene in potrjene na sestanku z zdravstvenimi dispečerji na Reševalni postaji UKC in na Splošni nujni medicinski pomoči Zdravstvenega doma Ljubljana s katerimi sodelujemo pri zagotavljanju nujne medicinske pomoči na terenu. V sklopu projekta poteka tudi analiza dosedanjih predbolnišničnih oživljanj pri katerih navodila še niso bila uporabljena. V letu 2009 se pričakuje, da bo projekt uspešno zaključen Uvedba algoritma za ukrepanje ob nesreči z nevarnimi snovmi : Andrej Fink, dipl.zn., univ.dipl.org. Projekt uvedbe algoritma za ukrepanje ob nesreči z nevarnimi snovmi je bil do sedaj realiziran v 70% in ni bil zaključen zaradi nerealizirane nabave 172

173 računalniške opreme, ki bi ekipam na terenu omogočala uporabo algoritma ter dostopanje do baz podatkov o nevarnih snoveh Uprave za zaščito in reševanje Republike Slovenije. Algoritem za ukrepanje ob nesrečah z nevarnimi snovmi je v celoti uveden v delo zdravstvene dispečerske službe Reševalne postaje, kateri je omogočen tudi dostop in uporaba baze podatkov o nevarnih snoveh (NevSnov) Uprave za zaščito in reševanje Republike Slovenije Vzpostavitev brezpapirnega poslovanja v procesu izvajanja reševalnih prevozov: Andrej Fink, dipl.zn., univ.dipl.org. Projekt vzpostavitev brezpapirnega poslovanja v procesu izvajanja reševalnih prevozov je bil do sedaj realiziran v 60% in ni bil zaključen zaradi nerealizirane nabave računalniške opreme, ki bi ekipam na terenu omogočala testiranje prototipa za izvajanja brezpapirnega poslovanja. V okviru projekta je bil izdelan prototip računalniškega programa, ki se uporablja in testira na namiznih računalnikih v prostorih Reševalne postaje UKC. ZDRAVSTVENA NEGA Uvajanje mednarodne klasifikacije prakse zdravstvene nege v klinično prakso UKC Ljubljana: mag.maja Klančnik Gruden, prof.zdr.vzg. S četrto fazo projekta (uvajanje učnih delavnic) smo začeli leta V okviru učne delavnice na posamezni enoti pripravimo: - interno gradivo (seznam standardnih negovalnih diagnoz in kolaborativnih problemov glede na medicinsko diagnozo, zdravstvene probleme ali diagnostično-terapevtske postopke, seznam negovalni diagnoz / kolaborativnih problemov in ciljev, ki se najpogosteje pojavljajo pri bolnikih hospitaliziranih na določeni enoti, definicije negovalnih diagnoz, navodila za izpolnjevanje sprejemnega dokumenta in lista zdravstvene nege, navodila za oceno funkcijskega statusa pri pacientu, seznam vseh negovalnih diagnoz v UKC Ljubljana); - dokumente (Sprejemni dokument zdravstven nege, List zdravstvene nege 1 in 2, Odpustni dokument zdravstvene nege, Dnevno ter mesečno poročilo o obravnavanih negovalnih diagnozah na posamezni enoti); Učna delavnica na posamezni enoti je sestavljena iz treh delov: - teoretični del za diplomirane medicinske sestre, ki obsega pet predavanj (Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi, Oblikovanje negovalnih diagnoz, Načrtovanje zdravstvene nege, Izvajanje zdravstvene nege in Vrednotenje zdravstvene nege), 173

174 - teoretični del za zdravstvene tehnike, ki obsega predavanje Proces zdravstvene nege s poudarkom na fazah Izvajanja in Vrednotenja zdravstvene nege), - Konzultacije za diplomirane medicinske sestre in zdravstvene tehnike, ki obsegajo najmanj 15 srečanj. Vsak udeleženec tekom učne delavnice pripravi primer pacienta po procesni metodi dela. Vključeni oddelki v letu 2008: - Interna klinika - KO za hipertenzijo - Interna klinika - KO za revmatologijo - Interna klinika - Center za vojne veterane - Kirurška klinika KO za travmatologijo - Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja - Ginekološka klinika KO za perinatologijo - Ginekološka klinika KO za reprodukcijo Število udeležencev: diplomiranih medicinskih sester zdravstvenih tehnikov Glede na načrt dela na projektu za l je realizacija 100 %. 174

175 NAJPOMEMBNEJŠI STROKOVNI DOSEŽKI UKCL V LETU