prim. asist. dr. Davorina Petek, dr. med. Katedra za družinsko medicino Poljanski nasip 58, Ljubljana

Transcription

1 prim. asist. dr. Davorina Petek, dr. med. Katedra za družinsko medicino Poljanski nasip 58, Ljubljana

2 Model predvideva 6 med seboj povezanih področij Organizacija zdravstvene oskrbe Procedura obravnave rezultatov pregledov, preiskav, sistem nadzora nad kronično terapijo, letna poročila, poročila v zvezi s kakovostjo,... Samooskrba in podpora samooskrbi Viri pomoči v skupnosti programi telesne vadbe, skupine za samopomoč, društva, povezave s centri za edukacijo 1 Bodenheimer, Jama 2002; 288: Davorina Petek, dr.med. 2

3 Koncept zdravstvene oskrbe (delivery system design) timi, predvidene kontrole, ločitev akutne od kronične oskrbe, aktivni nadzor pozivanje na kontrole, odstotek odziva/pregleda bolnikov, izdelani postopki obravnave različnih bolezenskih stanj, dej tveganja (kajenje, preventiva osteoporoze, preležanin...) Podpora odločanju (dostop do smernic, priporočil, opomniki) Klinični informacijski sistem: Opomnik, povratna informacija vrednosti meritev, registri, e-kartoteka, e recept... Davorina Petek, dr.med. 3

4 Zgodnje odkrivanje Vodenje v stabilni fazi Vodenje v poslabšanju Vodenje bolnika z napredovalo KOPB s TZKD 4

5 Pozor na Dejavnike tveganja Zgodnje simptome Sočasne bolezni Dostopnost do Spirometrije Specialista pulmologa Timska obravnava 5

6 Diagnoza KOPB se postavi na podlagi simptomov in potrdi s spirometrijo Simptomi kašelj sputum dispneja Dejavniki tveganja >40 let kajenje poklic onesnaženost v okolju ali zaprtih prostorih SPIROMETRIJA 6

7 Nisem mogel dovolj napihati, verjeti nisem mogel, da ne morem. Mislil sem, da sem malo prehlajen in da se bo izboljšalo Ko smo imeli v službi te preglede in neprestana slikanja pljuč sem se že kako izgovorila, da nisem šla slikat pljuč, ker sem vedela, da nekaj ni v redu, ker sem zelo kašljala J Plahčinski. Stališča bolnikov o KOPB in njenem zdravljenju. Specialistična naloga,

8 Bolniki spregledajo/ignorirajo zgodnje simptome Nesistematičnost pristopa Ni aktivnega iskanja primerov Obremenitve s kurativo v ambulanti DM Razdrobljenost preventive Izvajanje spirometrije na osnovnem nivoju Ni vzpostavljeno timsko delo 8

9 Sistematična ocena stabilnosti bolezni (CAT vprašalnik) Načrt vodenja bolnika Poučevanje o KOPB O značilnostih bolezni O zdravljenju in zdravilih Kako uporabljati inhalacijska zdravila 9

10 Kakega poučevanja kako, zakaj, ni bilo nobenega. Jaz še sedaj točno ne vem, kaj je ta bolezen. Vem, da imam obstruktivno obolenje, ampak da bi mi kdo kaj obrazložil, kako naprej, to ne Tisto, kar so mi rekli, pa prav malo je to Jaz pa vse vem, nič nisem prej vedela, pa me je zdravnica podučila 10

11 Ugotavljanje kadilskega statusa motivacijski intervju za prenehanje kajenja Usposobitev za samovodenje razmere v družini, možna podpora bolniku Vpliv bolezni na bolnikovo življenje, telesno aktivnost, službo Kajenje sprošča... 11

12 SIMPTOMI 1 Pomanjkanje zraka (dispnea) Kašelj Piskanje Stiskanje v prsnem košu Produktivno izkašljevanje Utrujenost 2 4 VPLIV NA KAKOVOST ŽIVLJENJA 1 5 Omejena telesna aktivnost Anksioznost in depresija Strah pred prihodnostjo Verjetnost socialne izolacije Izguba samostojnosti 1. GOLD 2008; 2. O Donnell et al. Eur Respir Rev 2006; 3. Rennard, et al. ERJ Barnett, J Clin Nurs 2005; 5. Cleland, et al. Fam Pract

13 Ne morem nič več fizično delati, ne morem počistiti stanovanja. Samo po ravnem se lahko sprehajam, pa iz trgovine lahko prinesem kak kilogram Jaz sem zadnjič 5 kg težkega krapa ujel, užitek je, samo komaj, da sem ga ven spravil, sem bil čisto brez sape Na dopust ne hodim več, ker se ne morem sprehajati, tako da nima smisla, da hodim 13

14 Dispnea/neaktivnostna spirala navzdol Dispnea ob telesni obemenitvi Bolj sedeč življenjski slog, izogibanje dejavnosti, ki povzroča dispneo Izguba kondicije poslabša dispneo, bolniki se prilagodijo z dodatnim zmanjšanjem telesne aktivnosti Prilagojeno po Reardon et al. Am J Med 2006 ZuWallack R. COPD

15 Največja motivacija v prvem mesecu po postavitvi diagnoze, ob poslabšanju simptomov ali drugi krizni situaciji Motivacijski intervju Nemotivirani kadilci (razgovor o prednostih prenehanja kajenja Motivirani kadilci (povečanje zmožnosti prenehanja kajenja in obravnava načinov prenehanja, razgovor o ukrepih..) Hilberink SR et al. Characteristics of patients with COPD in three motivational stages related to smoking cessation. Patient Educ Couns 2006; 61(3):

16 Še izbiral sem boljše cigarete, mislil sem, da je to bolj zdravo. Zdravnica me je pokarala zaradi cigaret, samo ne vem, če je to vzrok. Jaz poznam sodelavce, ki še vedno pokadijo dve škatlici na dan, samo jaz sem zbolel, oni pa niso Nikoli nas ni noben nič opozoril, starši so kadili Nič niso opozarjali, zdravnik je še pred tabo kadil Smo v takšnem času živeli, da je bil pravzaprav en statusni simbol, da si imel cigareto. Ko si šel v družbo, vse se je kadilo 16

17 Vnuk, 32 let bo star, nama je s hčerko vse pepelnike poskril.«hčerka je zelo huda, če kadim Zdravnica mi je predlagala razne pomoči, ampak, če ne bom nehala, bo moj mož v kratkem vdovec. To me je tako pretreslo, da ko sem prišla domov, nisem nobene cigarete več prižgala Jaz sem imel težave, ko sem nehal. Še čiste posode sem pomival doma. Iskal sem si delo, da se kaj zamotim 17

18 Zmožnost telesne aktivnosti/vzpodbujanje, ocena stopnje dispneje (MRC vprašalnik) Obravnava stanja prehranjenosti, apetita, določitev ITM Obravnava duševnega stanja, ugotavljanje depresivne motnje Ugotavljanje rednosti jemanja zdravil Cepljenje proti gripi in pnevmokoku 18

19 telesni pregled: cianoza, bledica, znaki srčnega popuščanja, aritmije, RR, BMI, periferno žilje enkrat letno : spirometrija, 6 minutni test hoje, rtg pc, EKG, UZ srca 19

20 Zmanjševanje simptomov Izboljšanje telesne zmogljivosti Izboljšanje zdravstvenega stanja Preprečevanje/zdravljenje poslabšanj Preprečevanje napredovanja bolezni Zmanjšanje umrljivosti Adapted from GOLD

21 BLAGA ZMERNA HUDA ZELO HUDA FEV1/FVC<0.70 FEV1 80% predv. FEV1/FVC< % FEV1<80% FEV1/FVC< % FEV1<50% Odpraviti dejavnike tveganja, cepljenje proti gripi FEV1/FVC<0.70 FEV1<30% predv ali FEV1<50% + kron.resp.insuf Kratkodelujoči bronhodilatator p.p. Dodaj redno zdravljenje z dolgodelujočim bronhodilatatorjem. Rehabilitacija Dodaj IGK pri ponavljajočih poslabšanjih TZKD pri kron. resp. odpovedi 21

22 Diagnoza je klinična Pomembno pojačanje dispneje, kašlja in/ali izkašljevanja Piskanje, stiskanje v prsih, utrujenost Najpogostejši vzrok je virusna okužba dihal 22

23 Huda dispneja raba pomožne dihalne muskulature, poslabšanje ali nastanek centralne cianoze,nastanek perifernih edemov, hemodinamska nestabilnost, znaki srčnega popuščanja, zaspanost, otopelost Spirometrije ne opravimo pulzna oksimetrija SaO2<90% potrebna je napotitev na sekundarni nivo 23

24 Pri napredovanju obstrukcije: Vse manj gibanja Dekondicioniranje mišic in srčno-žilnega sistema Socialna izolacija Depresija 24

25 Redki bolniki v ambulanti DM (4 v 15 letih) Malo praktičnih izkušenj s takimi bolniki Indikacija na sekundarnem nivoju Zahteva oskrbo na domu 25

26 Naloge: Nadzor nad TZKD Spremlja zdravstveno stanje (RR, saturacija 0 2, pulz, meritev KS) Poučuje o: znakih poslabšanja bolezni: skrbi za zdravo prehrano (beljakovinsko bogata prehrana, omejitev soli vzdrževanju mišične mase, kondicije srčno-žilnega sistema preprečevanju infektov Ugotavlja rednost/pravilnost jemanja zdravil Ugotavlja duševno stanje (depresija) Ugotavlja (nove) znake (nove) bolezni (npr. zatekanje nog, znaki srčnega popuščanja) Rešuje težave v zvezi s sočasnimi boleznimi (npr. bolečina v križu, potreba po parenteralni terapiji) 26

27 27

28 kronična vnetna bolezen dihalnih poti s preodzivnostjo, obstrukcijo in zmanjšanim pretokom zraka (zaradi bronhokonstrikcije, sluzi, vnetja) Diagnozo potrdi Spirometrija:reverzibilna obstrukcija dihalnih poti porast FEV1 12% in 200 ml po uporabi bronhodilatatorja) ponavljajoče meriteve maksimalnega pretoka izdihanega zraka (PEF, ki kaže > 20% dnevno variabilnost). specialistične preiskave: metaholinski test preodzivnosti dihalnih poti in določanje specifičnih IG E kožni alergeni testi 28

29 Sezonski, nočni simptomi, drugi znaki atopije, seneni nahod, alergijski rinitis, FA Kašelj (ponoči) Piskanje Dispnea Stiskanje v prsnem košu 29

30 iritanti v zunanjem zraku, kajenje, (virusne) infekcije dihal, vdihani alergeni, telesna aktivnost, močan čustven odziv, nekatera zdravila (npr. aspirin, betablokatorji). 30

31 pogostost dnevnih in/ali nočnih simptomov astme (dispnea, piskanje, kašelj), omejitev aktivnosti doma ali v službi, potreba po olajševalcu ter vrednosti PEF ali FEV1 Astma: urejena, neurejena, v poslabšanju; klinično stanje in prihodnje tveganje Stopnjo astme opredeljuje težavnost pri ureditvi astme z zdravljenjem. Odraža potrebo po zdravljenju in aktivnost bolezni ob zdravljenju 31

32 dnevni simptomi <3na teden, nočni simptomi <1na teden, uporaba olajševalca <3 na teden, brez znakov poslabšanja ob normalni telesni zmogljivosti Upoštevanje tveganja v prihodnosti za poslabšanje astme, upad pljučne funkcije, neželene učinke zdravljenja ACT test < 20 točk 32

33 amplituda cirkadianega nihanja PEF<20% ((PEFmax PEFmin)/((PEFmax +PEFmin)/2) normalen PEF/FEV1 po normah po bolnikovem največjem poznanem PEF ali FEV1 33

34 Bpljša kakovost življenja Manjša onesposobljenost Manjša potreba po zdravstveni oskrbi Manjša verjetnost poslabšanj 34

35 anamneza : kadilski status, sprožilci dušenja (delovno okolje, hobiji), dnevni in nočni simptomi, poraba olajševalca, poslabšanja astme od prejšnjega pregleda, 35

36 telesni pregled krvne preiskave: rutinsko jih ne naročamo. spirometrija ali vsaj PEF, bronhodilatatorni test ob ugotovoljeni zapori dihal oceniti dnevne meritve PEF 14 dni pred načrtovanim kontrolnim pregledom meritve vsakodnevno vsaj zjutraj in zvečer, lahko tudi ob težavah (navodila bolniku!) 36

37 zmanjšati izpostavljenost dejavnikom tveganja (pasivno kajenje, rastlinski alergeni, živalska dlaka...), poučevanje o značilnostih bolezni, znakih poslabšanja, pravilni in redni uporabi zdravil preprečevalcev, usposobljenje bolnika za samooskrbo, izdelan načrt zdravljenja, ki ga uskladimo z bolnikom in njegovimi individualnimi značilnostmi spremljanje bolnika (1-4x na leto): urejenost astme, ustreznost zdravljenja, sodelovanje bolnika, znanje uporabe inhalacijskih pripomočkov. 37

38 Olajševalec Hitro-delujoči β2 agonist (+inhal. antiholinergik?) Izbor enega Izbor enega Izbor enega ali več dodajte Nizek odmerek IGK Nizek odmerek IGK+dolgodelujoči β2 agonist Srednji/visok odmerek IGK+dolgodelujoči β2 agonist p.o.glukokortik oid Preprečevalec Inhibitor levkotrienov Srednji/visok odmerek IGK Inhibitor levkotrienov Anti-IgE Nizek odmerek IGK+Inhibitor levkotrienov retard teofilin Nizek odmerek IGK+retard teofilin 38

39 Stopnja urejenosti urejena Delno urejena neurejena poslabšanje Ukrep v zdravljenju Vzdrževanje na najnižjem odmerku Pojačaj zdravljenje Pojačaj zdravljenje do urejenosti Zdravi poslabšanje 39

40 Prednostna obravnava isti dan: bolniki z urgentnim poslabšanjem astme bolniki, ki navajajo poslabšanje stanja ob že prilagojeni dozi zdravil Na pregled se naročijo: bolniki, ki so v času od zadnjega pregleda utrpeli poslabšanje astme bolniki, ki želijo oseben posvet z zdravnikom bolniki, ki imajo v načrtu zdravljenja astme ob rednem pregledu predviden posvet z zdravnikom 40

41 Vsaj 1-krat letno izmerjen krvni tlak Vsaj 1-krat letno preverjen kadilski status (pri kadilcih in bivših kadilcih) Vsaj 1-krat letno izmerjen ITM Vsaj 1-krat letno izobraževanje (oz. preverjanje) bolnika glede zdravega življenjskega sloga Vsaj 1-krat letno preverjen pivski status 41

42 1-krat letno spirometrija 1-krat letno narejen 6-minutni test hoje Vsaj 1x letno vprašamo o stranskih učinkih zdravil Cepljenje proti gripi 42

43 Vsaj 1-krat letno ocena urejenosti astme z vprašalnikom Vsaj 1-krat letno vprašamo o stranskih učinkih zdravil 43

44 Protokol vodenja bolnika s kronično boleznijo v ambulanti DM Kazalniki kakovosti napotitev/ posvet s specialistom NE Urejena bolezen Ambulanta DM Zdravnik, DMS, MS Neurejena bolezen Urgentno stanje Bolnik Načrtovan/ nenačrtovan pregled MS triaža Isti dan DA Z zamikom Urgentna obravnava