Hodnotenie a obmedzovanie rizika kardiovaskulárneho ochorenia u žien

Transcription

1 Kontrolný zoznam pre efektívne hodnotenie rizika kardiovaskulárneho ochorenia ESC Task Force on Gender Úvodná konzultácia Rodinná anamnéza Počet cigariet za deň Konzumácia alkoholu Menopauzálny status Vek Chronické ochorenie obličiek Diabetes Pretrvávajúce kardiovaskulárne ochorenie Následné návštevy/sledovania Index telesnej hmotnosti Obvod pása Fyzická aktivita Tlak krvi Hodnotenie SCORE Strava Lipidový profil Krvný cukor Hodnotenie a obmedzovanie rizika kardiovaskulárneho ochorenia u žien StruČný sprievodca pre lekára, ktorý sa stará o ženy v menopauze Počet cigariet za deň Konzumácia alkoholu Menopauzálny status Vek Telesná zdatnosť Strava Index telesnej hmotnosti Obvod pása Tlak krvi Hodnotenie SCORE Lipidový profil Krvný cukor * Popis systému SCORE nájdete v sprievodcovi Hodnotenie a obmedzovanie rizika kardiovaskulárneho ochorenia u žien na stránkach až 3. Vydal: Cambridge Medical Publications, Wicker House, High Street, Worthing, West Sussex BN DJ. Spojené kráľovstvo. Názory vyjadrené v tejto osvetovej príručke nemusia jednoznačne zodpovedať názorom vydavateľstva Cambridge Medical Publications. Aj napriek všetkej snahe o zaistenie presnosti nemôžu byť osoby podieľajúce sa na vydaní tejto publikácie zodpovedné za prípadné chyby či nepresnosti. Všetky tu uvedené dávkovania je nevyhnutné overiť v príslušných príbalových letákoch výrobkov. 8 Cambridge Medical Publications. Všetky práva vyhradené, vrátane práv k prekladom do iných jazykov. Bez súhlasu vlastníka autorských práv nesmie byť táto publikácia ani jej časti reprodukované alebo prenášané v akejkoľvek podobe alebo akýmkoľvek elektronickým či mechanickým prostriedkom, vrátane fotokopírovania, záznamu či systému pre uchovávanie a vyhľadávanie informácií. ISBN

2 Predsedovia Profesor Peter Collins Imperial College London Royal Brompton Hospital Londýn Spojené kráľovstvo Profesor Martin Birkhäuser Abteilung Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Frauenklinik Bern Švajčiarsko Členovia vedeckej skupiny Cathy Casey (Írsko) Caroline Daly (Spojené kráľovstvo) Marco Gambacciani (Taliansko) Risto Kaaja (Fínsko) Stéphane Laurent (Francúzsko) Tomi Mikkola (Fínsko) Poďakovanie Profesor Amos Pines Departments of Medicine T Tel-Aviv Souraski Medical Center Tel Aviv Izrael Profesor Giuseppe Rosano IRCCS San Raffaele Rím Taliansko Santiago Palacios (Španielsko) Tabassome Simon (Francúzsko) John Stevenson (Spojené kráľovstvo) Marco Stramba-Badiale (Taliansko) Eberhard Windler (Nemecko) Ďakujeme všetkým účastníkom zasadnutia Hodnotenie a obmedzovanie rizika kardiovaskulárneho ochorenia u menopauzálnych žien v gynekologickej starostlivosti v Seville v období.-. júna 7, ktorí sa podieľali na jednotlivých seminároch, za ich príspevok k vzniku tejto publikácie. TabuĽka SCORE uvádzajúca riziko smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia u žien z nízkorizikových populácií v budúcich rokoch Systolický krvný tlak (mmhg) Nefajčiarka Žena Fajčiarka Cholesterol (mmol/l) Poznámka: Krajiny s nízkym rizikom: Belgicko, Francúzsko, Grécko, Taliansko, Luxembursko, Španielsko, Švajčiarsko a Portugalsko. Prevzaté z Conroy RM a kol. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3, so súhlasom Európskej kardiologickej spoločnosti mg/dl Vek SCORE 5 % a viac % 4 % 5 % 9 % 3 % 4 % % % < % Riziko smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia v budúcich rokoch u populácie s nízkym rizikom KVO TabuĽka SCORE uvádzajúca riziko smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia u žien z vysokorizikových populácií v budúcich rokoch Systolický krvný tlak (mmhg) Nefajčiarka Žena Fajčiarka Cholesterol (mmol/l) Poznámka: Krajiny s vysokým rizikom sú všetky západoeurópske štáty okrem Belgicka, Francúzska, Grécka, Talianska, Luxemburska, Španielska, Švajčiarska a Portugalska. Prevzaté z Conroy RM a kol. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3, so súhlasom Európskej kardiologickej spoločnosti mg/dl Vek SCORE 5 % a viac % 4 % 5 % 9 % 3 % 4 % % % < % Riziko smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia v budúcich rokoch u populácie s vysokým rizikom KVO

3 Úvod 3 Kardiovaskulárne ochorenia sú so svojím 56% podielom na všetkých úmrtiach žien hlavnou príčinou ochorení a úmrtnosti žien v západoeurópskych krajinách. Mnoho žien vo veku štyridsať a päťdesiat rokov pravidelne navštevuje iba lekárov, ktorí sa starajú o ženy v menopauze, a preto práve oni hrajú kľúčovú úlohu v prevencii kardiovaskulárnych ochorení, vrátane liečby vysokého krvného tlaku, diabetu alebo dyslipidémie. Prevenciu kardiovaskulárnych ochorení je najlepšie začať v čo najskoršom veku ženy, a to pomocou vyhodnocovania a obmedzovania rizikových faktorov kardiovaskulárneho ochorenia. Na túto prevenciu by mal byť kladený veľký dôraz už v perimenopauzálnom období. Tento krátky sprievodca, ktorý je výsledkom spoločného seminára pod záštitou lekárov z Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC), Európskej spoločnosti pre hypertenziu (ESH) a Medzinárodnej spoločnosti pre menopauzu (IMS), obsahuje základné informácie, ktoré by mali lekárom starajúcim sa o ženy v menopauze pomôcť v ich kľúčovej úlohe v rámci starostlivosti o zdravie žien. Sprievodca prináša podrobnosti o najvýznamnejších rizikových faktoroch vzniku kardiovaskulárneho ochorenia u žien a popisuje, ako a v akých skupinách je možné toto riziko určiť a sledovať v rámci gynekologickej starostlivosti. Sprievodca tiež obsahuje praktické pokyny pre lekárov, ktorí sa starajú o ženy v menopauze, zamerané na pomoc pri znižovaní rizika vzniku kardiovaskulárneho ochorenia ich pacientok. Cieľom tohto sprievodcu je ponúknuť jednoduchý rámec, ktorý je možné upraviť podľa zdravotnej, sociálnej, osobnej a ekonomickej situácie konkrétnej ženy.

4 4 Obsah PreČo práve sprievodca prevenciou kardiovaskulárneho ochorenia pre lekárov, ktorí sa starajú o ženy v menopauze? 6 Aké faktory určujú všeobecné riziko kardiovaskulárneho ochorenia u ženy? 7 Aké všeobecné rizikové faktory by mal lekár, ktorý sa stará o ženy v menopauze, vyhodnocovať? 8 Ktorým pacientkam môže lekár poskytovať starostlivosť z hľadiska rizika kardiovaskulárneho ochorenia? 9 Čo je tabuľka SCORE? Ako sa tabuľka SCORE používa? TabuĽka SCORE uvádzajúca riziko smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia u žien z nízkorizikových populácií v budúcich rokoch TabuĽka SCORE uvádzajúca riziko smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia u žien z vysokorizikových populácií v budúcich rokoch 3 Aké informácie poskytuje systém hodnotenia SCORE? 4 Ktoré faktory by mal lekár, ktorý sa stará o ženy v menopauze, riešiť? 5

5 Obsah 5 Zmena životného štýlu I fajčenie 6 Zmena životného štýlu II strava 7 Zmena životného štýlu III telesná kondícia 8 Ako vykonávať starostlivosť o pacientky s nadváhou alebo obezitou 9 Ako znížiť vysokú hladinu lipidov v krvi Ako znížiť vysoký krvný tlak Menopauza a hormonálne substitučné terapie Presné vyhodnotenie obezity 4 Sprievodca znižovaním hladiny lipidov u žien bez symptómov kardiovaskulárneho ochorenia 5 Presné meranie krvného tlaku ako sa vyhnúť niektorým bežným nástrahám 6 Sprievodca znižovaním krvného tlaku u žien bez symptómov kardiovaskulárneho ochorenia 7 Čo je subklinické poškodenie cieľových orgánov? 8 Kontrolný zoznam pre efektívne vyhodnotenie všeobecného rizika kardiovaskulárneho ochorenia a referenčné tabuľky SCORE je možné oddeliť od zadnej strany tohto sprievodcu.

6 6 PreČo práve sprievodca prevenciou kardiovaskulárneho ochorenia pre lekárov, ktorí sa starajú o ženy v menopauze? Riziko kardiovaskulárneho ochorenia sa po menopauze zvyšuje, a to bez ohľadu na to, v akom veku ženy menopauza nastane. Jediným lekárom, s ktorým žena obvykle konzultuje svoj stav, býva lekár, ktorý sa stará o ženy v menopauze. Tento lekár tak hrá dôležitú úlohu pri identifikácii všeobecných rizikových faktorov kardiovaskulárneho ochorenia, napr. vysokého krvného tlaku, diabetes alebo dyslipidémie. Pri vyhodnocovaní všeobecného rizika kardiovaskulárneho ochorenia u jednotlivých žien je nevyhnutná spolupráca špecialistov na kardiovaskulárne ochorenia a lekárov, ktorí sa starajú o ženy v menopauze. Zapojiť by sa mali aj ďalšie medicínske odbory, aby sa zaistilo aktívne riešenie ovplyvniteľných rizikových faktorov. Lekár, ktorý sa stará o ženy v menopauze, by sa mal u svojich pacientok zamerať na zmenu životného štýlu, zníženie telesnej hmotnosti a zníženie krvného tlaku. Oproti mužom sú ženy oboznámené s rizikovými faktormi v menšej miere, a majú teda menšiu možnosť ich rozpoznať; rovnako je u nich menšia pravdepodobnosť účasti na skríningových programoch. Základnou príčinou kardiovaskulárneho ochorenia je ateroskleróza. Za prítomnosti jedného alebo viacerých rizikových faktorov sa môže asymptomatická ateroskleróza v priebehu rokov vyvíjať, kým sa neobjavia symptómy a zdravotné problémy. Prevencia a znižovanie všeobecného rizika kardiovaskulárnych ochorení teda musia byť začatie čo najskôr.

7 Aké faktory určujú všeobecné riziko kardiovaskulárneho ochorenia u ženy? 7 Rizikové faktory sú definované ako modifikovateľné alebo nemodifikovateľné. Tabuľka. Všeobecné rizikové faktory kardiovaskulárneho ochorenia u žien Nemodifikovateľné Vek* Menopauza Rodinná anamnéza Etnická príslušnosť Modifikovateľné Krvný tlak* Cholesterol v plazme* LDL cholesterol v plazme HDL cholesterol v plazme Telesná hmotnosť Intolerancia glukózy Fajčenie cigariet* Diabetes mellitus Hladina estrogénov Conroy RM a kol. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: *Komponenty systému systematického hodnotenia rizika srdcových ochorení (Systematic Coronary Risk Evaluation SCORE). Popis systému SCORE nájdete na stránkach až 3. Skratky: LDL: Lipoproteín s nízkou hustotou; HDL: Lipoproteín s vysokou hustotou Prítomnosť niekoľkých rizikových faktorov, ako napríklad v prípade metabolického syndrómu, výrazne zvyšuje všeobecné riziko kardiovaskulárneho ochorenia. Tabuľka. Komponenty metabolického syndrómu u žien ako hlavný rizikový faktor vzniku kardiovaskulárneho ochorenia** Faktor Centrálna obezita plus: Hypertenzia Znížená hladina HDL cholesterolu Zvýšená hladina triglyceridov Zvýšená hladina glykémie nalačno Definícia BMI > 3 kg/m alebo obvod pása 88 cm Systolický krvný tlak 3 mmhg alebo diastolický krvný tlak 85 mmhg alebo špecifická liečba skôr diagnostikovanej hypertenzie <,9 mmol/l (< 5 mg/dl), alebo špecifická liečba tejto abnormality lipidov,7 mmol/l ( 5 mg/dl), alebo špecifická liečba tejto abnormality lipidov 6, mmol/l mg/dl), alebo skôr diagnostikovaný diabetes mellitus typu Skratky: BMI: Index telesnej hmotnosti; HDL: Lipoproteín s vysokou hustotou **Definícia podľa Medzinárodnej federácie pre diabetes (IDF).

8 8 Aké všeobecné rizikové faktory by mal lekár, ktorý sa stará o ženy v menopauze, vyhodnocovať? Všeobecné riziko kardiovaskulárneho ochorenia by malo byť vyhodnocované u všetkých žien, ktoré sa obrátia na lekára starajúceho sa o ženy v menopauze. Napriek zdanlivo dobrému zdravotnému stavu bez akýchkoľvek symptómov kardiovaskulárneho ochorenia je mnoho žien potenciálne ohrozených zvýšeným rizikom. Je nevyhnutné vyhodnotiť minimálne nasledujúce rizikové faktory v systéme SCORE*: Vek Krvný tlak Celkový cholesterol v plazme Fajčenie cigariet Ďalej je dôležité získať tieto informácie: Osobná a rodinná anamnéza z hľadiska kardiovaskulárneho ochorenia Gynekologická a pôrodná anamnéza, vrátane veku, kedy nastala menopauza Telesná hmotnosť Obvod pása Strava Konzumácia alkoholu Telesná kondícia Hladina LDL cholesterolu v plazme nalačno Ďalej je potrebné zvážiť nasledujúce parametre: Hladina glykémie nalačno Orálny test glukózovej tolerancie (75 g) (vhodné u vysoko rizikových pacientok alebo u pacientok s abnormálnou hladinou glykémie nalačno) Hladina HDL cholesterolu v plazme nalačno Hladina triglyceridov v plazme nalačno *Popis systému SCORE nájdete na stránkach až 3.

9 Ktorým pacientkam môže lekár poskytovať starostlivosť z hľadiska rizika kardiovaskulárneho ochorenia? 9 Žena s vysokorizikovým profilom alebo zjavným kardiovaskulárnym ochorením (KVO) vyžaduje intenzívnu starostlivosť, vrátane medikamentóznej terapie. Pokiaľ je všeobecné riziko kardiovaskulárneho ochorenia vysoké alebo je kardiovaskulárne ochorenie prítomné, je dôležité spolupracovať so špecialistom na kardiovaskulárne ochorenia. Obr.. Schematický sprievodca, ktorý pomáha určiť, u ktorých pacientok môže lekár, ktorý sa stará o ženy v menopauze, pristúpiť k opatreniam pre zníženie rizika kardiovaskulárneho ochorenia Ženy trpiace: zisteným KVO vážnou dyslipidémiou vážnou hypertenziou zisteným diabetom Pacientky by mali byť odovzdané do starostlivosti špecialistu na kardiovaskulárne ochorenie alebo do starostlivosti iného vhodného odborníka Vyhodnotenie všeobecných rizikových faktorov* KVO u všetkých žien, ktoré sa obrátia na lekára, ktorý sa stará o ženy v menopauze Všetky ostatné ženy Opatrenia na zníženie rizika KVO môže odporučiť lekár, ktorý sa stará o ženy v menopauze Skratky: KVO: Kardiovaskulárne ochorenie *Prehľad rizikových faktorov kardiovaskulárneho ochorenia žien nájdete na stránke 7 tohto sprievodcu.

10 Čo je tabuľka SCORE? Tabuľka systematického hodnotenia rizika srdcových ochorení (Systematic Coronary Risk Evaluation SCORE) je rýchly a účinný nástroj na predikciu smrteľných aterosklerotických kardiovaskulárnych príhod v budúcich desiatich rokoch u žien bez symptómov. Vyhodnotenie rizika SCORE vychádza na rozdiel od štúdie Framingham z údajov perspektívnych európskych štúdií a štatistík úmrtnosti v jednotlivých krajinách. Pri odhade rizika sa uplatňujú faktory ako pohlavie, vek, fajčiarka/nefajčiarka, systolický krvný tlak, celková hladina cholesterolu v plazme a skutočnosť, či hodnotená žena žije v krajine s nízkym alebo vysokým rizikom.

11 Ako sa tabuľka SCORE používa? Pre pacientky z Belgicka, Francúzska, Grécka, Talianska, Luxemburska, Španielska, Švajčiarska a Portugalska použite tabuľku pre nízkorizikové populácie (obr. a). Pre pacientky z ostatných európskych krajín použite tabuľku pre vysokorizikové populácie (obr. b). Na určenie celkového rizika úmrtia v dôsledku kardiovaskulárneho ochorenia v budúcich desiatich rokoch u konkrétnej ženy vyhľadajte príslušnú tabuľku zodpovedajúcu veku ženy a skutočnosti, či je fajčiarka alebo nefajčiarka. V tejto tabuľke vyhľadajte pole, ktoré sa najviac približuje hodnotám systolického krvného tlaku (mmhg) a celkovej hladiny cholesterolu v plazme (mmol/l alebo mg/dl) zisteným u danej pacientky. Keď budete sledovať tabuľku smerom nahor, jasne uvidíte následky celoživotného pôsobenia rizikových faktorov SCORE. Tieto informácie je možné využiť v prípade poradenstva poskytovaného mladším pacientkam. Na určenie relatívneho rizika u ženy porovnajte jej rizikovú kategóriu s rizikovou kategóriou nefajčiarky v rovnakom veku, s krvným tlakom < 4/9 mmhg a celkovou hladinou cholesterolu v plazme < 5 mmol/l (< 9 mg/dl). Tabuľka vám môže poskytnúť určité indikácie o následkoch prechodu z jednej rizikovej kategórie do druhej, napríklad keď žena prestane fajčiť alebo obmedzí iné rizikové faktory.

12 TabuĽka SCORE uvádzajúca riziko smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia u žien z nízkorizikových populácií v budúcich rokoch Systolický krvný tlak (mmhg) Nefajčiarka Žena Fajčiarka mg/dl Cholesterol (mmol/l) Vek SCORE 5 % a viac % 4 % 5 % 9 % 3 % 4 % % % < % Riziko smrteľného kardiovasku lárneho ochorenia v budúcich rokoch u populácie s nízkym rizikom KVO Poznámka: Krajiny s nízkym rizikom: Belgicko, Francúzsko, Grécko, Taliansko, Luxembursko, Španielsko, Švajčiarsko a Portugalsko. Prevzaté z Conroy RM a kol. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3, so súhlasom Európskej kardiologickej spoločnosti.

13 TabuĽka SCORE uvádzajúca riziko smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia u žien z vysokorizikových populácií v budúcich rokoch Systolický krvný tlak (mmhg) Nefajčiarka Žena Fajčiarka mg/dl Cholesterol (mmol/l) Vek SCORE 5 % a viac % 4 % 5 % 9 % 3 % 4 % % % < % Riziko smrteľného kardiovasku lárneho ochorenia v budúcich rokoch u populácie s vysokým rizikom KVO 3 Poznámka: Krajiny s vysokým rizikom sú všetky západoeurópske štáty okrem Belgicka, Francúzska, Grécka, Talianska, Luxemburska, Španielska, Švajčiarska a Portugalska. Prevzaté z Conroy RM a kol. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 3; 4: 987 3, so súhlasom Európskej kardiologickej spoločnosti.

14 4 Aké informácie poskytuje systém hodnotenia SCORE? Systém SCORE určuje celkové riziko smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia, nie len riziko v dôsledku jediného mierne zvýšeného faktora a naznačuje intenzitu požadovanej starostlivosti a skutočnosť, či je alebo nie je potrebný farmaceutický zásah. Je dôležité upozorniť, že všeobecné riziko kardiovaskulárneho ochorenia je vyššie u: žien blížiacich sa k nasledujúcej vekovej kategórii asymptomatických žien s predklinickými známkami aterosklerózy žien s rodinnou anamnézou s vysokým výskytom kardiovaskulárnych ochorení žien s krvnými parametrami naznačujúcimi všeobecné riziko kardiovaskulárneho ochorenia, ktoré však nie sú v tabuľke SCORE popísané, napr. glykémia nalačno, LDL cholesterol v plazme nalačno, HDL cholesterol v plazme nalačno a triglyceridy v plazme nalačno obéznych a fyzicky neaktívnych žien Aby sa žena udržala na úrovni nízkeho rizika čo najdlhšie, je dôležité upraviť životný štýl, kontrolovať telesnú hmotnosť, sledovať krvný tlak a kontrolovať lipidy a glukózu. Ženám s nízkym rizikom odporučte opatrenia na udržanie tohto stavu. Ženám s rizikom 5 % alebo ženám, ktoré túto úroveň dosiahli v strednom veku, venujte maximálnu pozornosť. V prípade žien, ktoré vyžadujú medikamentóznu terapiu, je potrebné zvážiť spoluprácu medzi lekárom, ktorý sa stará o ženy v menopauze a kardiológom.

15 Ktoré faktory by mal lekár, ktorý sa stará o ženy v menopauze, riešiť? 5 Lekár, ktorý sa stará o ženy v menopauze, je vo výhodnom postavení z hľadiska možnosti odhalenia zvýšeného rizika kardiovaskulárneho ochorenia na základe nižšie uvedených rizikových faktorov. Pri liečbe vysokého krvného tlaku, dyslipidémie alebo abnormálnej hladiny glukózy by mal daný lekár v každom prípade úzko spolupracovať s praktickým lekárom a kardiológom. Faktory súvisiace so životným štýlom: zanechanie fajčenia úprava stravy úprava príjmu soli a alkoholu zvýšená telesná kondícia Ďalšie faktory: krvný tlak* lipidy v plazme* glukóza v plazme* *Identifikujte, odporučte a začnite uplatňovať opatrenia smerujúce k úprave týchto faktorov na základe individuálnej skúsenosti s liečbou.

16 6 Zmena životného štýlu I fajčenie CIEĽ: úplne prestať fajčiť všetky formy tabaku Vysvetlite pacientke škodlivé následky fajčenia. Vyhodnoťte stupeň závislosti pacientky od tabaku* a jej pripravenosť vzdať sa fajčenia. Získajte prísľub pacientky, že prestane fajčiť. Vypracujte stratégiu smerujúcu k zanechaniu fajčenia (odporučenia v oblasti správania, nikotínovú substitučnú terapiu alebo iný farmakologický zásah). Navrhnite harmonogram nasledujúcich návštev, aby ste mohli sledovať vývoj. * Dobrý spôsob, ako zistiť stupeň závislosti, je spýtať sa, kedy si dáva svoju prvú dennú cigaretu. Pokiaľ je odpoveď to je prvá vec hneď ráno, pacientka je závislá.

17 Zmena životného štýlu II strava 7 CIEĽ: stravovať sa zdravo Vysvetlite význam rozmanitosti stravy a potreby upraviť prísun energie tak, aby si organizmus udržiaval ideálnu telesnú hmotnosť. Odporučte konzumáciu nasledujúcich potravín: Ovocie a zelenina (pravidlo päťkrát denne ) Celozrnné cereálie a chlieb Nízkotučné mliečne výrobky Ryby, hlavne tie, ktoré sú bohaté na omega-3 mastné kyseliny Chudé mäso Oboznámte pacientku s tým, že celkový príjem tukov by nemal prekračovať 3 % celkového príjmu energie, pričom jednu tretinu celkového príjmu tukov by mali tvoriť nasýtené tuky a príjem cholesterolu by nemal byť vyšší než 3 mg za deň. Upozornite pacientku na potraviny, ktoré majú vysoký obsah nasýtených tukov a cholesterolu, aby mohla obmedziť ich príjem ich úplne vyradiť zo svojho jedálneho lístka. Odporučte nahradiť nasýtené tuky polysacharidmi, mononena sýtenými a polynenasýtenými tukmi z rastlinných zdrojov a rýb. Zdôraznite význam vyradenia potravín s vysokým obsahom soli a význam obmedzenia celkového príjmu soli v potravinách.

18 8 Zmena životného štýlu III telesná kondícia CIEĽ: pravidelne cvičiť Zdôraznite, že aj malé zvýšenie telesnej aktivity môže mať priaznivý vplyv na zdravie, pretože: pomáha znova získať alebo udržiavať energiu znižuje celkovú hladinu cholesterolu udržiava telesnú hmotnosť kontroluje metabolický syndróm/diabetes zbavuje organizmus stresu. Odporučte pacientke, aby vo svojom každodennom živote zvýšila svoju telesnú aktivitu, napríklad aby chodila po schodoch, chodila pešo alebo jazdila na bicykli. Odporučte pacientke, aby si našla nejakú aktivitu, ktorá ju bude baviť a ktorá bude zapadať do jej bežného denného programu. Náročnosť cvičenia by sa mala postupne zvyšovať na úroveň, ktorá čo najviac redukuje všeobecné riziko kardiovaskulárneho ochorenia. Ideálne je > 3 minút telesnej aktivity po väčšinu dní v týždni. Zdravá žena by mala cvičiť pri 6 až 75 % priemernej maximálnej srdcovej frekvencie*. Žena so zisteným kardiovaskulárnym ochorením by mala prekonzultovať možnú záťaž pri cvičení s odborníkom. *Priemerná maximálna srdcová frekvencia = vek pacientky.

19 Ako vykonávať starostlivosť o pacientky s nadváhou alebo obezitou 9 CIEĽ: index telesnej hmotnosti 5 kg/m alebo obvod pása 88 cm Zníženie telesnej hmotnosti sa odporúča všetkým ženám s nadváhou (BMI 5 3 kg/m ) alebo obéznym ženám (BMI > 3 kg/m ). Centrálna obezita (obvod pása > 88 cm) ukazuje na to, že dochádza k ukladaniu tukov v brušnej oblasti, a je oveľa účinnejším prediktorom rizika kardiovaskulárneho ochorenia ako BMI. Odporučte pacientke, ktorá vykazuje znaky metabolického syndrómu alebo inzulínovej rezistencie, aby si vyberala potraviny s nízkym glykemickým indexom. Odporučte pacientke, aby sa vyhýbala módnym diétam (napr. veľmi málo uhľohydrátov), ktoré v dlhodobom horizonte nefungujú. Opakovane pripomínajte, že jedinou účinnou cestou k schudnutiu je obmedzenie celkového príjmu kalórií. Vysvetlite pacientke, že pokiaľ bude denne konzumovať o 5 až kalórií menej, ako je potrebné na udržanie jej súčasnej telesnej hmotnosti, môže za týždeň schudnúť až o 5 gramov a v konečnom dôsledku dosiahnuť úbytok hmotnosti o 5 až 5 percent. Zdôraznite, že chudnutiu pomáha tiež pravidelné telesné cvičenie. Prípadnú medikamentóznu terapiu zaistite v spolupráci so špecialistom.

20 Ako znížiť vysokú hladinu lipidov v krvi CIEĽ: celková hladina cholesterolu < 5 mmol/l alebo < 9 mg/dl (u pacientok, ktoré netrpia diabetom), respektíve < 4,5 mmol/l alebo < 7 mg/dl (u pacientok so zisteným diabetom alebo kardiovaskulárnym ochorením) Zvýšená celková hladina cholesterolu v plazme je významným rizikovým faktorom kardiovaskulárneho ochorenia a v prevencii tohto typu chorôb musí stáť na čele záujmu. U všetkých pacientok so zvýšenou hladinou lipidov je nevyhnutné prikročiť k zásahom do ich životného štýlu. Pacientky s mierne zvýšenou celkovou hladinou cholesterolu môžu dosiahnuť cieľovú koncentráciu cholesterolu pomocou úpravy životného štýlu (vyrovnaná strava, zvýšená telesná kondícia, bez fajčenia). Ženy s nízkym rizikom kardiovaskulárneho ochorenia (riziko ochorenia v budúcich rokoch < 5 %) sledujte v päťročných intervaloch a pri každej návšteve im zdôrazňujte význam správneho životného štýlu. Ak je riziko kardiovaskulárneho ochorenia v budúcich rokoch 5 %, prípadne dosiahne túto hranicu, keď sa kombinované rizikové faktory projektujú do veku 6 rokov (t.j. pacientky s vysokým rizikom), je nevyhnutné vykonať kompletný rozbor lipoproteínov v plazme. V prípade vysokej hladiny LDL cholesterolu alebo triglyceridov nie sú žiadne konkrétne liečebné ciele, avšak hladina týchto parametrov nalačno slúži ako dodatočný ukazovateľ rizika kardiovaskulárneho ochorenia. Cieľová hladina LDL cholesterolu u vysoko rizikových pacientok je <,5 mmol/l (< 95 mg/dl). Vysoko rizikové pacientky sledujte v intervale jedného roka. Pokiaľ sa ani po troch mesiacoch od úpravy životného štýlu nepodarí dostať hladinu lipidov v plazme do normálneho rozsahu, je možné zvážiť medikamentóznu terapiu alebo sa obrátiť na špecialistu na kardiovaskulárne ochorenia. Sprievodcu znižovaním hladiny lipidov u žien bez symptómov kardiovaskulárneho ochorenia nájdete na stránke 5.

21 Ako znížiť vysoký krvný tlak CIEĽ: systolický krvný tlak/diastolický krvný tlak < 4/< 9 mmhg (u pacientok, ktoré netrpia diabetom) alebo < 3/ < 8 mmhg (u pacientok s diabetom alebo chronickým ochorením obličiek) Po dosiahnutí veku 45 rokov krvný tlak u žien prudko stúpne a vo veku 6 rokov je systolický krvný tlak u žien vyšší než u mužov. Výška krvného tlaku je efektívne kontrolovaná asi len u jednej tretiny žien s hypertenziou v postmenopauzálnom období. Vysoký krvný tlak patrí medzi najvýraznejšie modifikovateľné rizikové faktory kardiovaskulárnej úmrtnosti a chorobnosti. Zníženie systolického krvného tlaku len o 3 mmhg znižuje pravdepodobnosť úmrtia v dôsledku mŕtvice o % a v dôsledku ischemickej choroby srdca alebo iných vaskulárnych príčin o 7 %. Pri každej návšteve ženy s vyšším rizikom zvýšeného krvného tlaku najmä u žien v perimenopauzálnom období je potrebné zmerať krvný tlak. Pokiaľ nie je krvný tlak výrazne zvýšený, pomáha ho znižovať zmena životného štýlu (vhodné pre ženy so systolickým/diastolickým krvným tlakom v rozsahu 39/8 89 mmhg). Žena bez symptómov kardiovaskulárneho ochorenia s vysokým krvným tlakom (> 4/9 mmhg) potrebuje antihypertenznú terapiu. U žien s ďalšími rizikovými faktormi kardiovaskulárneho ochorenia (napr. subklinické orgánové poškodenie alebo diabetes) je potrebné krvný tlak znižovať oveľa dôraznejšie pomocou antihypertenzných látok. Pri znižovaní krvného tlaku u žien s hypertenziou v peri- alebo postmenopauzálnom období môže byť dôležité upraviť aktivitu systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS). Sprievodcu znižovaním krvného tlaku u žien bez symptómov kardiovaskulárneho ochorenia nájdete na stránke 7.

22 Menopauza a hormonálna substitučná terapia O zahájení alebo pokračovaní hormonálnej substitučnej terapie (HST) je potrebné rozhodnúť u každej pacientky individuálne. U všetkých žien s maternicou by mal byť systémový estrogén doplnený gestagénom ako prevencia hyperplázie endometria a rakoviny. Niektoré gestagény majú ďalšie špecifické a priaznivé účinky na krvný tlak, hladinu lipidov v plazme a profily glukózy v plazme. U žien do veku 6 rokov, u ktorých nastala menopauza nedávno, ktoré majú menopauzálne symptómy a nevykazujú symptomatické kardiovaskulárne ochorenie, nespôsobuje začatie HST predčasné zmeny a môže mať aj dlhodobý pozitívny účinok na kardiovaskulárny systém. U žien so zvýšeným všeobecným rizikom kardiovaskulárneho ochorenia je použitie HST bezpečné u mladších pacientok s indikáciou. HST by sa nemala indikovať len z dôvodov prevencie kardiovaskulárneho ochorenia a nie je možné ju používať ako náhradu za antihypertenznú liečbu. Ženy vo veku nad 6 rokov by mali byť oboznámené s možnými prínosmi a rizikami HST pre ich vekovú skupinu.

23 Príloha 3

24 4 Presné vyhodnotenie obezity BMI nerozlišuje medzi tukom a svalovinou. Pokiaľ použijeme BMI, môže sa stať, že nám u svalnatej a športovo založenej zdravej ženy vyjde, že má nadváhu alebo je dokonca obézna. BMI nie je presným ukazovateľom u žien, ktoré majú výšku pod 5 cm. BMI rovnako nie je presným ukazovateľom u žien nad 65 rokov. Presné informácie o abdominálnej obezite nám poskytne meranie obvodu pása. Umiestnite meter okolo holého brucha pacientky, tesne nad hrebeň kosti bedrovej. Uistite sa, že meter tesne prilieha, avšak nestláča pokožku, a je v rovnobežnej polohe s podlahou. Meranie sa vykonáva pri výdychu, v uvoľnenom a vzpriamenom postoji.

25 Sprievodca znižovaním hladiny lipidov u žien bez symptómov kardiovaskulárneho ochorenia 5 Pomocou tabuľky SCORE odhadnite všeobecné riziko smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia. Na odhad rizika použite pomer hladiny cholesterolu k HDL cholesterolu a celkového cholesterolu k LDL cholesterolu. Celkové riziko < 5 % Celkový cholesterol 5 mmol/l (9 mg/dl) Odporúčanie vo veci životného štýlu: Pre zníženie celkového cholesterolu pod 5 mmol/l (9 mg/dl) a LDL cholesterolu pod 3 mmol/l (4 mg/dl) Následné kontroly najmenej v päťročnom intervale. Celkové riziko 5 % Celkový cholesterol 5 mmol/l (9 mg/dl) Zmerajte celkový cholesterol, HDL cholesterol a triglyceridy nalačno. Vypočítajte hladinu LDL cholesterolu. Pacientka musí dodržiavať odporúčanú zmenu životného štýlu po dobu najmenej 3 mesiacov. Opakujte meranie. Celkový cholesterol < 5 mmol/l (9 mg/dl) A LDL cholesterol < 3 mmol/l (4 mg/dl) Zopakujte odporúčanie vo veci životného štýlu pri nasledujúcej každoročnej kontrole. Pokiaľ celkové riziko zostáva 5 %, zvážte nasadenie liekov na zníženie celkového cholesterolu pod 4,5 mmol/l (7 mg/dl) a LDL cholesterolu pod,5 mmol/l (95 mg/dl). Celkový cholesterol 5 mmol/l (9 mg/dl) ALEBO LDL cholesterol 3 mmol/l (4 mg/dl) Zopakujte odporúčanie vo veci životného štýlu a nasaďte medikamentóznu terapiu. Skratky: LDL: Lipoproteín s nízkou hustotou; HDL: Lipoproteín s vysokou hustotou De Backer G a kol.: Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 3; 4: 6-6, so súhlasom Európskej kardiologickej spoločnosti. Poznámka: jednotky mmol/l pri celkovom, LDL a HDL cholesterole boli z dôvodu zjednodušenia prevedené na mg/dl pomocou koeficientu 38. Koeficient používaný v New England Journal of Medicine je 38,67.

26 6 Presné meranie krvného tlaku ako sa vyhnúť niektorým bežným nástrahám Dbajte o to, aby pacientka pohodlne sedela niekoľko minút v tichej miestnosti. Upozornite pacientku, aby najmenej 3 minút pred meraním nepožívala kofeín, necvičila a nefajčila. Uistite sa, že rameno neobmedzuje žiadne tesné oblečenie. Položte rameno na stôl, najlepšie tak, aby bola brachiálna tepna na úrovni srdca. Použite štandardnú manžetu ( 3 x 35 cm). Je vhodné mať k dispozícii väčšiu aj menšiu manžetu. Nafukovacia časť by mala obopínať aspoň 8 % ramena (ale nie viac ako %). Pred nasadením manžety na rameno sa uistite, že z nej bol vypustený všetok vzduch. Nafúknite manžetu na viac ako 3 mmhg nad odhadnutý systolický krvný tlak potrebný na zastavenie pulzu. Pomaly upúšťajte vzduch rýchlosťou cca 3 mmhg za sekundu, kým počujete ozvy. Využitím Korotkovovho fenoménu zistite systolický a diastolický krvný tlak: prvé ozvy začujete, keď sa tlak v manžete rovná systolickému krvnému tlaku; posledné ozvy signalizujú, že je manžeta vyfúknutá pod hodnotu diastolického krvného tlaku. Meranie po uplynutí jednej až dvoch minút najmenej jedenkrát zopakujte; pokiaľ sa namerané hodnoty výrazne líšia, je nutné vykonať ďalšie merania. Pri prvej prehliadke zmerajte krvný tlak na oboch ramenách, aby ste odhalili prípadné rozdiely spôsobené chorobou periférnych ciev. Pokiaľ sa hodnoty namerané na ramenách líšia, použite vyššiu hodnotu.

27 Sprievodca znižovaním krvného tlaku u žien bez symptómov kardiovaskulárneho ochorenia 7 Pacientky Absolútne riziko smrteľného KVO < 5 % A neexistuje poškodenie cieľových orgánov* A systolický krvný tlak 4 79 mmhg ALEBO diastolický krvný tlak 9 9 mmhg Odporúčanie vo veci životného štýlu na niekoľko týždňov s opakovaným meraním krvného tlaku Absolútne riziko smrteľného KVO 5 % ALEBO poškodenia cieľových orgánov A systolický krvný tlak 4 mmhg ALEBO diastolický krvný tlak 9 mmhg Odporúčanie vo veci životného štýlu a medikamentóznej terapie Systolický krvný tlak 8 mmhg ALEBO diastolický krvný tlak mmhg Odporúčanie vo veci životného štýlu a okamžité začatie medikamentóznej terapie nezávisle na celkovom riziku Systolický krvný tlak/krvný tlak < 4/9 mmhg Zopakujte odporúčanie vo veci život ného štýlu a nasledujúcej každoročnej kontroly Systolický krvný tlak 4 59 mmhg ALEBO diastolický krvný tlak 9 99 mmhg Znova dôrazne zopakujte odporúčanie vo veci životného štýlu; medikamentózna terapia Systolický krvný tlak 6 mmhg ALEBO diastolický krvný tlak mmhg Medikamentózna terapia a dôrazné zopakovanie odporúčania vo veci životného štýlu * Popis poškodenia cieľových orgánov nájdete na stránke 8. Cieľové hodnoty krvného tlaku: < 4/9 mmhg u všetkých vysoko rizikových pacientok < 3/8 mmhg u pacientok s diabetom alebo chronickým ochorením obličiek Skratky: KVO: Kardiovaskulárne ochorenie; Mancia G, De Backer G, Dominiczak A a kol.: 7 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 7; 5: Odhad celkového rizika smrteľného KVO na základe tabuľky SCORE. Vysoké riziko smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia v budúcich rokoch 5 % alebo bude 5 % pri projekcii do vekovej skupiny 6 rokov. To zodpovedá % skôr používaného absolútneho rizika kombinovaných príhod následkom koronárnej srdcovej choroby. Zvážte príčiny sekundárnej hypertenzie. V prípade potreby odovzdajte pacientku špecialistovi. UPOZORNENIE: Pacientky s normálnym alebo vysokým normálnym tlakom (3 39/85 89 mmhg) môžu vyžadovať antihypertenznú liečbu, pokiaľ prekonali mŕtvicu, koronárnu srdcovú chorobu alebo diabetes.

28 8 Čo je subklinické poškodenie cieľových orgánov? LVH potvrdená elektrokardiogramom (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 44 mm*ms), alebo LVH potvrdená echokardiogramom (LVMI M 5 g/m, Ž g/m ) Zosilnenie steny karotídy (IMT >,9 mm) alebo vznik povlaku Karotidofemorálna rýchlosť pulzovej vlny > m/s Krvný tlak index členok/rameno <,9 Mierne zvýšenie hladiny kreatinínu v plazme: M: 5 33 μmol/l (,3,5 mg/dl); Ž: 7 4 μmol/l (,,4 mg/dl) Nízka odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie (< 6 ml/min/,73 m ) alebo clearance kreatinínu (< 6 ml/min) Mikroalbumínúria 3 3 mg/4 h alebo pomer albumín/kreatinín: (M); 3 (Ž) mg/g kreatinínu Skratky: LVH: Hypertrofia ľavej komory; LVMI: Index masy ľavej komory; M: muži; Ž: ženy; IMT: Hrúbka komplexu intima-media Mancia G, De Backer G, Dominiczak A a kol.: 7 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 7; 5: 5 87.

29 Poznámky 9

30 3 Poznámky