2 / 2008 ČASOPIS PRE LEKÁROV A FARMACEUTOV OBSAH. Prevencia komplikácií u pacientov s diabetom. Roztrúsená skleróza

Transcription

1 2 / 2008 ČASOPIS PRE LEKÁROV A FARMACEUTOV OBSAH Prevencia komplikácií u pacientov s diabetom Roztrúsená skleróza Nenasýtené mastné kyseliny PREGNIUM profil Karcinóm prsníka Alergia prejavy, diagnostika a liečba Zaujímavá molekula tolcapon Natalizumab terapia relapsujúcej sklerózy multiplex Kŕčové žily časté a progredujúce ochorenie VARIXINAL profil Probiotiká pri vaginálnych infekciách CANDILAC profil Demencia v ambulancii praktického lekára Ochrana pokožky pred ultrafialovým žiarením

2

3 Obsah 2/2008 ČASOPIS PRE LEKÁROV A FARMACEUTOV KONCEPCIA: periodická forma edukácie v oblasti OTC + Rx liečiv z pohľadu farmakológie a klinickej praxe DISTRIBÚCIA: zadarmo na adresy lekárov a lekární VYDAVATEĽ: Edukafarm, spol. s r. o. Strossmayerovo nám. 1, Praha 7, ČR tel.: , fax: Ružová dolina 6, Bratislava, SR tel.: , fax: RIADITEĽ SPOLOČNOSTI: PharmDr. Zdeněk Procházka Zástupca pre SR: Mgr. Janka Osuská ŠÉFREDAKTOR: MUDr. Jiří Slíva REDAKČNÁ RADA SR Predseda: Prof. MUDr. Pavel Švec, DrSc., Katedra farmakológie a toxikológie, FaF UK Bratislava Doc. MUDr. Marián Bátovský, CSc., FNsP, Bratislava MUDr. Peter Blažko Poliklinika, Malacky Prof. RNDr. Viliam Foltán, CSc., Katedra ORF FaF UK, Bratislava Prof. MUDr. Jozef Holomáň, CSc., Subkatedra klinickej farmakológie, SZU, Bratislava Doc. MUDr. Pavol Jarčuška, PhD., Klinika infekčných chorôb LF UPJŠ, Košice Prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc., Farmakologický ústav LF UK, Bratislava MUDr. Ján Lietava, CSc., II. interná klinika LF UK, Bratislava MUDr. Pavol Masaryk, CSc., Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany h. doc. MUDr. Ivan Minčík, PhD., Urologická klinika FNsP J. A. Reimana, Prešov Prof. MUDr. Ján Murín, CSc., I. Interná klinika LF UK, Bratislava Prof. MUDr. Juraj Péč, CSc., Kožná klinika JLF, Martin MUDr. Andrej Švec, PhD., Ortopedická klinika LF UK, Bratislava REDAKČNÁ RADA ČR Predseda: Mgr. Michal Hojný, ÚL IKEM, Praha PharmDr. Josef Suchopár, Infopharm a.s., Praha Mgr. Jana Gregorová, Lékárna FN Bulovka, Praha PharmDr. Alena Linhartová, Lékárna FTNsP, Praha PharmDr. Jana Švejdová, Lékárna Brno Mgr. Karel Šlágr, Pharmos PharmDr. Pavlína Zálešáková, SÚKL, Praha Mgr. Katarina Mikušová, ÚL IKEM, Praha Mgr. Kornélia Chraplivá, ÚL IKEM, Praha PhamDr. Jitka Nováková, ÚL IKEM, Praha Prof. RNDr. Václav Suchý, DrSc., Veterinární a farmaceutická univerzita Brno MUDr. Martin Anders, Ph.D., Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Martina Olejárová, CSc., Revmatologický ústav, Praha Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc., Centrum alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce, Praha Prof. MUDr. Jan Štěpán, DrSc., Laboratoř pro endokrinologii a metabolismus 3. interní kliniky LF UK, Praha Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc.,MBA Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, dekan 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Hana Rosolová, CSc., II. Interní klinika, LF UK, Plzeň MUDr. Olga Wildová MUDr. Dana Vondráčková, CSc., Centrum pro léčbu bolesti FN Bulovka, Praha MUDr. Tomáš Fait, PhD., Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Editoriál str. 52 Súčasné možnosti prevencie makrovaskulárnych komplikácií pacientov s diabetes mellitus Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc str. 53 Roztrúsená skleróza v ordinácii terénneho lekára Doc. MUDr. Eva Havrdová, CSc str. 58 Nenasýtené mastné kyseliny úloha v prenatálnom a postnatálnom vývoji PharmDr. Vladimír Végh str. 60 PREGNIUM profil str. 62 Karcinóm prsníka MUDr. Vladimír Bella, PhD str. 64 Alergia, jej prejavy, súčasná diagnostika a liečba Doc. MUDr. Martin Hrubiško, PhD str. 68 Zaujímavá molekula tolcapon MUDr. Jiří Slíva str. 75 Natalizumab prvá monoklonálna protilátka na liečbu relapsujúcej/remitentnej formy sklerózy multiplex Prof. MUDr. Ľubomír Lisý, DrSc str. 77 Kŕčové žily časté a progredujúce ochorenie Prof. MUDr. Viera Štvrtinová, PhD str. 80 VARIXINAL profil str. 83 Význam probiotík pri poruchách pošvového prostredia MUDr. Pavol Kostiuk, CSs str. 85 CANDILAC profil str. 86 Demencia v ambulancii praktického lekára MUDr. Mária Králová, CSc str. 88 Ochrana pokožky pred ultrafialovým žiarením MUDr. Natália Tancurinová str. 92 ODBORNÁ REDAKCIA: PharmDr. Vladimír Vegh Mgr. Zuzana Bobrovová MUDr. Pavek Kostiuk, CSc. MUDr. Jiří Slíva JAZYKOVÁ REDAKTORKA: PhDr. Eva Flonteková Inzeráty neprešli jazykovou korektúrou GRAFICKÁ ÚPRAVA: layout architects, s.r.o. Číslo 2, ROČNÍK 6, 2/2008 Registrované pod č. MK SR 3022/2003 ISSN

4 medinews 2/2008 O čom sa dočítate v tomto čísle Súčasné možnosti prevencie makrovaskulárnych komplikácií pacientov s diabetes mellitus s. 49 Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Ochorením diabetes mellitus je postihnutých až 12 % populácie (diagnostikovanej či nediagnostikovanej). Pacient však nie je ohrozený len hyperglykémiou, ktorú je dnešná medicína schopná účinne liečiť, ale súčasne rizikom neskorých komplikácií, vrátane makrovaskulárnych. Roztrúsená skleróza v ordinácii terénneho lekára s. 58 Doc. MUDr. Eva Havrdová, CSc., Neurologická klinika 1. LF UK, Praha Roztrúsená skleróza je autoimunitné ochorenie postihujúce cen - trálny nervový systém. Vďaka pokrokom v jej liečbe je dobre liečiteľná, no i napriek tomu je však treba rešpektovať jej určité špecifiká. Nenasýtené mastné kyseliny úloha v prenatálnom a postnatálnom vývoji s. 60 PharmDr. Vladimír Végh, Edukafarm, Praha Nenasýtené mastné kyseliny sú nevyhnutné pre optimálny vývoj centrálneho nervového systému vyvíjajúceho sa dieťaťa, čo potvrdzujú aj recentné klinické štúdie. Natalizumab prvá monoklonálna protilátka na liečbu relapsujúcej/remitentnej formy sklerózy multiplex s. 77 Prof. MUDr. Ľubomír Lisý, DrSc., Neurologická klinika SZÚ, FNsP, Bratislava Natalizumab je novou molekulou využívanou v liečbe roztrúsenej sklerózy. Autor sa vo svojom článku zaoberá jej postavením v súčasnej palete liečiv. Kŕčové žily časté a progredujúce ochorenie s. 80 Prof. MUDr.Viera Štvrtinová, PhD., II. Interná klinika LFUK a FNsP, Bratislava Problematika kŕčových žíl je úzko previazaná so životným štýlom. V článku sa rozoberá okrem epidemiologických údajov aj diagnostika a liečba. Význam probiotík pri poruchách pošvového prostredia s. 85 MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., Edukafarm, Praha Probiotiká sú prípravky využívané predovšetkým pri funkčných poruchách tráviaceho systému. Svoje uplatnenie majú však aj pri recidivujúcich pošvových infekciách. Karcinóm prsníka s. 64 MUDr. Vladimír Bella, PhD., Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava Karcinóm prsníka je najčastejším nádorovým ochorením postihujú ci ženy. Namieste je preto účinný skríning; do liečby boli zavedené aj nové účinné molekuly. Alergia, jej prejavy, súčasná diagnostika a liečba s. 68 Doc. MUDr. Martin Hrubiško, PhD., OKIA OÚSA, Bratislava Niektorou z foriem alergií dnes trpí približne každý tretí obyvateľ. Autor článku zhrňuje jej najbežnejšie prejavy, možnosti diagnostiky a liečby. Zajímavá molekula tolcapon s. 75 MUDr. Jiří Slíva, Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha Demencia v ambulancii praktického lekára s. 88 MUDr. Mária Králová, CSc., Psychiatrická klinika LF UK a FN, Bratislava Úmerne s predlžujúcou sa dĺžkou života predstavuje demencia stále významnejší medicínsky problém. Autorka poukazuje na jej prvotné prejavy v ordinácii praktického lekára. Ochrana pokožky pred ultrafialovým žiarením s. 92 MUDr. Natália Tancurinová, Kožní oddělení, Krajská nemocnice, Pardubice Leto je čas, keď sa viac vystavujeme slnečným lúčom, ktoré môžu mať aj karcinogénne účinky. K dispozícii máme možnosti účinnej ochrany proti UV žiareniu. 50 viac informácií na

5 What you will find in this issue medinews 2/2008 Current Possibilities in Prevention of Macrovascular Complications in Diabetic Patients p. 49 Prof. Milan Kvapil, M.D., PhD., Internal Clinic, 2 nd Faculty of Medicine, Charles University & Teaching Hospital Motol, Prague Diabetes mellitus affects up to 12 % of general population (either diagnosed or undiagnosed forms). However, the patient is not at risk of hyperglycaemia only. The huge risk occurs in form of late complications, including those of macrovascular nature. Natalizumab First Monoclonal Antibody for the Treatment of Relapsing/Remittent Form of Multiple Sclerosis p. 77 Prof. Ľubomír Lisý, M.D., DrSc., Neurological Clinic SZÚ, Teaching Hospital, Bratislava Natalizumab is a new molecule used in the treatment of multiple sclerosis. The author in the article discusses its position in current palette of drugs for this illness. Multiple Sclerosis at the Out-Patient Department p. 58 Ass. Prof. Eva Havrdová, M.D., PhD., Neurological Clinic, 1 st Faculty of Medicine, Charles University, Teaching Hospital, Prague. Sclerosis multiplex is an autoimmune disease affecting central nervous system. Thanks to progress in the therapeutic approaches it might be effectively treated, however, certain specifics should be respected. Varicous Veins Frequent and Progressing Illness p. 80 Prof. Viera Štvrtinová, M.D., PhD., 2 nd Internal Clinic, Faculty of Medicine, Comenius University, Teaching Hospital, Bratislava The topic of varicous veins narrowly correlates to the life-style. Epidemiological data as well as current therapeutic approaches are discussed in the article. Polyunsaturated Fatty Acids the Role in Prenatal & Postnatal Development p. 60 PharmDr. Vladimír Végh, Edukafarm, Prague Polyunsaturated fatty acids are essential for the optimal development of central nervous system in children, which is well documented in recent clinical trials. Breast Cancer p. 64 Vladimír Bella, M.D., PhD., Institute of Oncology St. Elisabeth, Bratislava Breast cancer is the most frequent tumor in women. Thus, effective screening has to be implemented in primary care; new molecules were introduced in the common clinical praxis during last years. Allergy Symptoms, Diagnostics & Treatment p. 68 Ass. Prof. Martin Hrubiško, M.D., PhD., OKIA OÚSA, Bratislava Almost every third inhabitant suffers from one of several forms of allergy nowadays. The author summarizes the commonest symptoms as well as diagnostic and therapeutic approaches. Tolcapone p. 75 Jiří Slíva, M.D., Departments of Pharmacology, 2 nd & 3 rd Faculties of Medicine, Charles University, Prague. The Role of Probiotics in Vaginal Disorders p. 85 Pavel Kostiuk, M.D., PhD., Edukafarm, Prague Probiotics are preparations especially used in the treatment of gastrointestinal disturbances. However, they may be helpful in the treatment of vaginal mycoses as well. Dementia at the Out-Patients Department p. 88 Mária Králová, M.D., PhD., Psychiatric Clinic, Faculty of Medicine, Comenius University, Teaching Hospital, Bratislava Corresponding to increasing life-expectancy, both incidence and prevalence increase. Thus, it presents very important medicinal problem. The author depicts its primary symptoms at the level of primary care. Protection of the Skin from UV p. 92 Natália Tancurinová, M.D., Department of Dermatovenerology, District Hospital, Pardubice For the summer time is typical sun-shining and sun-bathing that may be carcinogenic. There are several possibilities for the effective protection against UV. viac informácií na 51

6 Editoriál Vážený čtenáři, právě otevíráte již druhé letošní, předprázdni - nové číslo časopisu MEDINEWS. Dle vašich ohlasů je zřejmé, že vás řada v něm uve řej - něných článků zaujala. Je zřejmé, že ne každému je možné se zavděčit, a proto se snažíme o co možná největší vyváženost obsahu každého čísla jednak na základě vašich ohlasů, jednak s ohledem na právě prezentované novinky ve farmakoterapii. Za tímto účelem oslovujeme přední odborníky v dané problematice nejenom na Slovensku, ale rovněž u našich západních sousedů. Tentokrát se např. věnujeme blíže problematice roztroušené sklerózy, která díky zavedení monoklonálních protilátek zaznamenala velký krok, ne-li přímo skok, kupředu; pojednáno je dále o diabetu, probioticích, karcinomu prsu či účinné ochraně před slunečním zářením. Mnozí z nás se jistě chystají na dovolenou. Pro redakci našeho časopisu by bylo jistě krásné a potěšující vidět, jak si tento časopis balíte mezi své potřeby a listujete jeho stránkami při pohledu na zapadající letní slunce. Jsme však mnohem skromnější, a proto budeme rádi, když i tentokrát v tomto vašem časopise naleznete, byť třebas i jediný článek, který Vám přinese něco nového, užitečného a pro další praxi podnětného. Dovolená je především časem relaxace. Za celý tým redakce vám všem tedy přeji, aby letošní léto bylo pro vás ve znamení odpočinku a v dobrém slova smyslu plné neopakovatelných zážitků. Příjemné léto MUDr. Jiří Slíva šéfredaktor 52

7 Súčasné možnosti prevencie makrovaskulárnych komplikácií pacientov s diabetes mellitus Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc. Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Hlavnými rizikovými faktormi ischemickej choroby srdca sú vek, rodinná anamnéza, hypertenzia, dyslipidémia (nízky HDL-cholesterol a zvýšené triacylglyceroly, celkový cholesterol, alebo lepšie LDL-cholesterol) a diabetes mellitus. Porucha tolerancie glukózy je veľmi preukázateľný rizikový faktor, kardiovaskulárna mortalita neliečených pacientov s diabetom je na úrovni rizika osôb po prekonanom infarkte myokardu. Ešte prednedávnom bola prognóza pacienta s recentne diagnostikovaným diabetom mellitus (DM) 2. typu bez adekvátnej terapie kritická. Priemerne sa taký pacient dožil 7 8 rokov od stanovenia diagnózy. Epidemiologické štúdie ukázali, že najčastejšou príčinou smrti sú makrovaskulárne komplikácie, z ktorých najčastejšia je ischemická choroba srdca (príčina smrti v %). Potom, ako boli odhalené základné modifikovateľné rizikové faktory ischemickej choroby srdca v celkovej populácii, a zároveň potom, ako sa objavili dôkazy o pozitívnom prínose ovplyvnenia týchto rizikových faktorov na mortalitu v sekundárnej a primárnej prevencii, sa z vyššie uvedeného dôvodu sústredila pozornosť na štúdium rizikových faktorov a význam ich vplyvu na pacientov s DM. Iste je nespochybniteľnou skutočnosťou, že hoci sa DM ako rizikový faktor ischemickej choroby srdca rozpoznal včas, pomerne dlho trvalo, kým sa medicína začala zaoberať špeciálnymi otázkami vzťahu DM a ischemickej choroby srdca, a ešte dlhší čas uplynul, kým sa uskutočnili sekundárne a primárne preventívne štúdie, ktoré riešia tento problém, naj - mä u osôb s DM. Výsledky štúdií sú však v súčasnosti dobrým vodítkom na určenie optimálnej liečby pacienta s DM (najmä 2. typu) vo vzťahu k prevencii kardiovaskulárnych príhod. Na tomto mieste treba zdôrazniť, že v rade intervenčných štúdií sú do súboru pacientov s DM zahrnutí pacienti s DM 1. a 2. typu. Riziko aterosklerózy, a teda ischemickej choroby srdca, je však významne vyššie u pacientov s DM 2. typu (zvyčajne vyšší vek, viac rizikových faktorov, z ktorých väčšina je podmienená prítomnosťou inzulínovej rezistencie). Podľa WHO sa prevalencia ischemickej choroby srdca u dia - betikov pohybuje medzi 26 a 35 %, pričom vyššia je u žien a stúpa s vekom. Ročná incidencia fatálnej alebo nefatálnej koronárnej príhody je u diabetikov v epidemiologických štúdiách 1-3 %, čo je dvakrát viac ako u ostatnej populácie. Klasické štúdie, najmä z prelomu rokov udávajú riziko úmrtia (mortalita celková a mortalita kardiovaskulárna) u diabetikov v porovnaní s rovnako starými osobami bez DM významne vyššie, a to 2,5-krát u mužov a dokonca až 4-krát u žien. Incidencia akútneho koronárneho syndrómu je u diabetikov 4-krát vyššia a mortalita príhody je 2-krát vyššia, a to ako v akútnej fáze, tak i v poin - farktovom období, v porovnaní s os tat nou populáciou. Hoci zave de nie nových diagnostických inter venčných a liečebných metód bolo v rozvinutých krajinách sprevádzané významným poklesom mortality na ischemickú chorobu srdca v celkovej populácii, u osôb s DM sa tento priaz - nivý trend nezaznamenal. Iba poznatky z posledného obdobia dávajú možnosť znížiť kardiovaskulárnu mortalitu u pacientov s DM na úroveň populácie bez DM. V nasledujúcom prehľade uvedieme vždy najdôležitejšie štúdie, ktoré preukazujú účinnosť danej stratégie, určenej na ovplyvnenie rizika jednotlivého základného faktora u pacientov s DM. NEFARMAKOLOGICKÁ LIEČBA Nefarmakologická intervencia zostáva aj dnes základom znižovania rizika makrovaskulárnych komplikácií pri DM. Pacienti sú poučení, aby zanechali fajčenie, zvýšili fyzickú aktivitu, najmä sa zdôrazňuje pravidelnosť a vytrvalostný charakter. Diétne opatrenia sa ťažko presadzujú. Platí odporúčanie zníženia príjmu energie u obéznych, u každého pacienta zníženie podľa príjmu, najmä nasýtených tukov, obmedzenie príjmu cholesterolu (menej ako 300 mg denne), dostatočný príjem vlákniny (zelenina a ovocie). Niektoré práce preukazujú, že pri dôslednom dodržiavaní zásad správnej životosprávy sa riziko smrti alebo jednotlivých komplikácií postupne znižuje o %. OVPLYVNENIE CELKOVÉHO A LDL-CHOLESTEROLU Zvýšená plazmatická koncentrácia cholesterolu sa považuje za jeden z hlavných rizikových faktorov ICHS v celkovej populá- viac informácií na 53

8 cii. Je cieľom intervencie v primárnej i v sekundárnej prevencii. Výsledky rozsiahlych štúdií jednoznačne preukazujú, že u rizikovej populácie zníženie koncentrácie LDL-cholesterolu (LDL-C) významne zníži mortalitu, a pokles LDL-C o 1,03 mmol/l, zníži riziko ICHS o 25 %. Presvedčivé výsledky, ktoré sa získali štúdiami, viedli postupne k redefinícii cieľovej hodnoty pre LDL-C osôb, ktoré sú zaťažené rizikom, mali by mať LDL-C pod 3,0 mmol/l, prípadne najnovšie pod 2,5 mmol/l (terapeutický cieľ). Najúčinnejšími liekmi sú statíny. Štúdia CARDS bola prvou štúdiou, ktorá hodnotila účinok statínov v primárnej prevencii a uskutočnila sa výhradne u pacientov s DM 2. typu. Pre preukázateľný účinok liečby atorvastatínom v dávke 10 mg denne na mortalitu, sa z etických dôvodov predčasne prerušila. Bola koncipovaná ako multicentrická, randomizovaná, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná. Do štúdie bola zaradená definovaná skupina osôb s diagnózou DM 2. typu so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnej morbidity a mortality, ale bez stanovenej diagnózy kardiovaskulárneho ochorenia, t.j. celkom pacientov s DM, a najmenej jedným ďalším kardiovaskulárnym rizikovým faktorom. Priemerná východisková hodnota LDL-C bola 3,0 mmol/l. Liečba atorvastatínom znížila štatisticky významne riziko koronárnych príhod, potreby revaskularizácie i riziko cievnej mozgovej príhody. Pre prax: na základe súčasných výsledkov by sa prakticky každý pacient s DM a aspoň jedným rizikovým faktorom mal liečiť statínmi, bez ohľadu na vstupné hodnoty LDL-C. OVPLYVNENIE DIABETICKEJ DYSLIPIDÉMIE V dôsledku inzulínovej rezistencie sa u pacientov s DM 2. typu vyvíjajú typické kvalitatívne a kvantitatívne zmeny v lipidovom spektre, ktoré sa zvyčajne označujú ako diabetická dyslipidémia. Tá sa charakterizuje znížením HDL-cholesterolu (HDL-C), zvýšením triacylglycerolu a tzv. denznými, oxidovanými LDL-časticami. Zníženie HDL-C o 0,0256 mmol/l zvyšuje riziko ICHS o 2 %, hypertriacylglycerolémia koreluje s inzulínovou rezistenciou, sama o sebe je však rizikom pre ischemickú chorobu srdca len v prítomnosti zníženého HDL-C (t.j. ako marker práve inzulínovej rezistencie). Fibráty znižujú triacylglyceroly o % a zvyšujú koncentráciu HDL-C o %. Účinok na koncentráciu LDL-C je nekonštantný, maximálne zníženie LDL-C po liečbe mikronizovaným fenofibrátom (340 mg denne) oproti placebu bolo až o 38,8 %. Štúdie, ktoré preukazujú klinický účinok v zmysle ovplyvnenia rizika kardiovaskulárnych komplikácií pri liečbe fibrátmi, sa svojou výpovednou silou nemôžu zatiaľ rovnať výsledkom klinických štúdií so statínmi nejde zväčša o mortalitné štúdie. Štúdia DAIS preukázala spomalenie angiograficky potvrdenej aterosklerózy koronárnych tepien po liečbe fenofibrátom (200 mg denne) u diabetikov 2. typu. Klinický význam liečby fibrátmi u pacientov s typickou diabetickou dyslipidémiou a nízkymi hodnotami LDL-C riešia štúdie FIELD, ACCORD. OVPLYVNENIE HYPERTENZIE Hypertenzia a DM 2. typu sa v súčasnosti považujú za klinické prejavy metabolického syndrómu. Až v 80 % prípadov predchádza tzv. esenciálna hypertenzia manifestácii DM 2. typu a u chorých s DM 2. typu je hypertenzia viac ako dvakrát čas - tejšia, ako u nediabetikov. Súčasná prítomnosť hypertenzie a DM 2. typu má závažné dôsledky pre prognózu jedinca. Hypertenzia je u diabetikov preukázateľne spojená so skorým rozvojom makrovaskulárnych, aterosklerotických komplikácií, zvýšenou incidenciou srdcového zlyhania a rozvojom a progresiou mikroangiopatických komplikácií (najmä diabetickej neuropatie a retinopatie). Relatívna mortalita na kardiovaskulárne ochorenia je u diabetikov s nedôsledne korigovanou hypertenziou 4 až 6-krát vyššia, ako u diabetikov s normálnym tlakom krvi. Liečba hypertenzie by mala v praxi znížiť počet komplikácií, ktoré sú preukázateľne priamym dôsledkom hypertenzie (cievne mozgové príhody, srdcové zlyhanie), súčasne s priaznivým ovplyvnením komplikácií, na priebeh ktorých významne vplýva prítomnosť vysokého krvného tlaku (obličkové zlyhanie, retinopatia, ischemická choroba srdca). Terapia musí byť pritom bez nežiaducich účinkov, aby dlhodobá liečba bola prijateľná pre pacienta. Štúdia UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), ktorej sa zúčastnilo chorých s DM 2. typu, ktorí mali súčasne hypertenziu, priniesla okrem iných poznatkov zásadné zis - tenie významné pre stratégiu liečby hypertenzie u diabetikov 2. typu. Dôsledná liečba hypertenzie významne znížila mortalitu (rozdiel v mortalite medzi intenzívnejšie liečenou skupinou a skupinou s menej intenzívne korigovanou hypertenziou sa blížil k 15 %), taktiež však významne obmedzila riziko cievnej mozgovej príhody a mikrovaskulárnych komplikácií (najnovšie tiež retinopatie!). Pre ďalší výskum a klinickú prax boli významné aj ďalšie zistenia preukázala sa priama korelácia medzi systolickým tlakom krvi a rizikom komplikácií, a nepreukázala sa prahová hodnota krvného tlaku pre zníženie tohto rizika, na strane druhej. Štúdia UKPDS ako prvá pre populáciu diabetikov naznačila, že ideálnou cieľovou hodnotou krvného tlaku pri liečbe hypertenzie u DM 2. typu je normotenzia. Pre prax: cieľové hodnoty krvného tlaku sa stanovili nasledovne: < 130/80 mm Hg u všetkých pacientov s DM 2. typu a < 125/75 mmhg u pacientov s prítomnou nefropatiou. OSOBITNÉ PROBLÉMY V LIEČBE HYPERTENZIE INHIBÍTORY ACE Už dlho vieme, že inhibítory ACE znižujú inzulínovú rezistenciu. Je to pravdepodobne jeden z dôvodov, prečo taktiež v rade štúdií znížili incidenciu novo vzniknutého DM (štúdia HOPE, CAPP, ALLHAT). Z hľadiska zníženia rizika kardiovaskulárnych príhod u pacientov s DM nie je ovplyvnenie inzulínovej rezistencie jediným vysvetlením účinku, jednako sa bude na tomto účinku významne podieľať. Vplyv inhibítorov ACE na zníženie kardiovaskulárnej mortality sa preukázal najmä štúdiou EUROPA. Nedávno bola uverej- 54 viac informácií na

9 nená subanalýza tejto štúdie pre pacientov s DM pod názvom PERSUADE. Podanie 8 mg perindoprilu znížilo relatívne riziko kombinovaného konečného ukazovateľa o 19 %, fatálneho a nefatálneho infarktu myokardu o 23 % a relatívne riziko srdcového zlyhania o 46 %. Mortalita chorých s DM sa zvyšuje spolu s rastúcou albuminúriou/proteinúriou. Preto je vhodné upozorniť na výsledky nedávno uskutočnenej štúdie BENEDICT, ktorá dokladá potenciál inhibítorov ACE v primárnej prevencii incipientnej diabetickej nefropatie. Štúdia. Cieľom Bergamskej štúdie nefrologických komplikácií DM (BErgamo NEphrologic Diabetes Complications Trial, Benedict) bolo zhodnotiť, či inhibítory ACE a nedihydropyridínové blokátory kalciových kanálov, samotné alebo v kombinácii, bránia vzniku mikroalbuminúrie chorých s DM 2. typu, hypertenziou a ešte normálnou albuminúriou. Štúdia, do ktorej bolo zaradených 1204 osôb s DM 2. typu a hypertenziou, bola koncipovaná ako prospektívna, randomizovaná, dvojito zaslepená a multicentrická. Počas minimálne troch rokov sa pacienti liečili buď trandolaprilom samotným (2 mg denne), alebo trandolaprilom (2 mg denne) v kombinácii s verapamilom (v liekovej forme s postupným uvoľňovaním v dávke 180 mg denne), alebo verapamilom (240 mg denne v liekovej forme s postupným uvoľňovaním) alebo placebom. Cieľová hodnota krvného tlaku bola 120/80 mm Hg alebo menej. Primárnym výsledným ukazovateľom bol vznik perzistentnej mikroalbuminúrie. Tá sa počas sledovania vyvinula u 5,7 % pa - cientov liečených trandolaprilom v kombinácii s verapamilom, 6,0 % pacientov liečených samotným trandolaprilom, 11,9 % pacientov liečených samotným verapamilom a 10 % pacientov, ktorí dostávali placebo. Na základe výpočtu, ktorý vychádza z odhadu faktora definujúceho vplyv intervencie na spomalenie rozvoja mikroalbuminúrie, oddialila liečba kombinácie trandolaprilu s verapamilom začiatok mikroalbuminúrie (faktor 2,6), podobne ako terapia samotným trandolaprilom (faktor 2,1). Účinok trandolaprilu v kombinácii s verapamilom i samotného verapamilu bol oproti placebu štatisticky významný, prevýšil očakávanie vyplývajúce zo zmien krvného tlaku. V štúdii BENEDICT sa preukázalo, že trandolapril znižuje relatívne riziko vzniku mikroalbuminúrie o 51 % a trandolapril v kombinácii s verapamilom až o 61 %. Pre prax: každý pacient s DM 2. typu a hypertenziou by mal mať v liečebnej schéme zastúpený ACEI, (ak nie je kontraindikácia, alebo nie sú prítomné významné nežiaduce účinky). OVPLYVNENIE HYPERGLYKÉMIE Hyperglykémia je hlavným, základným a diagnostickým symptómom DM. Jednoznačne je významným rizikovým faktorom. Posúdenie vplyvu zníženia hyperglykémie, resp. normalizácia glykémie, na incidenciu ischemickej choroby srdca a kardiovaskulárnu mortalitu, bolo jedným z hlavných cieľov citovanej štúdie UKPDS. Výsledky sú dostatočne známe. Aj keď priamy dôkaz pre význam zníženia glykémie pri znižovaní rizika ischemickej choroby srdca táto štúdia nepriniesla, analýzou údajov možno preukázať, že každé zníženie glykohemoglobínu o 1 % (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT) zníži riziko infarktu myokardu o 14 %. Pacient s malou kompenzáciou je z hľadiska rizika infarktu myokardu v oveľa priaznivejšej situácii, ako pacient s trvale zle kompenzovaným DM. Jedno z vysvetlení, prečo štúdia nepriniesla očakávaný výsledok, spočíva v tom, že titrácia liečby sa robila na základe glykémie nalačno. Možno teda iba hypoteticky predpokladať, že ak by cieľ liečby bol definovaný postprandiálnou glykémiou (resp. jej normalizáciou), bol by výsledok jednoznačný. Napriek tomu, v júni 2005 na zjazde ADA v San Diegu boli predložené výsledky štúdie EDIC, z ktorých vyplýva, že zlepšenie kompenzácie u diabetikov 1. typu je jednoznačne stratégiou významne znižujúcou riziko makrovaskulárnych komplikácií. Štúdia. V podsúbore obéznych diabetikov liečených ako prvým liekom voľby metformínom, sa ukázalo, že táto liečba znižuje mortalitu a riziko kardiovaskulárnych ochorení. Treba zdôrazniť, že účinná dávka v tomto zmysle je asi 2 g denne. Metformín sa tak stal prvým antidiabetikom, ktorý nielen znižuje glykémiu, ale preukázateľne znižuje kardiovaskulárnu mortalitu. Pre prax: Liekom 1. voľby u pacientov s DM 2. typu a nadváhou alebo obezitou je metformín v dávke nad 2,0 g (pri rešpektovaní kontraindikácií). OVPLYVNENIE RIZIKA VZNIKU DIABETU 2. TYPU Ak je DM sám o sebe markerom významne zvýšeného rizika makrovaskulárnych komplikácií, je zrejmé, že jednou z ciest zníženia tohto rizika, je zníženie rizika minifestácie DM. Existuje niekoľko preukázateľne účinných stratégií. Pohyb a riziko manifestácie diabetu 2. typu Na každých 500 kcal energie týždenne, ktorá sa vydáva v súvislosti s fyzickou aktivitou, sa zníži riziko vzniku DM o 6 %. Priaznivý vplyv pohybovej záťaže je zreteľný aj pri zohľadnení rodinnej záťaže, obezity a hypertenzie. Ochranný vplyv je výraznejší u osôb s vyšším rizikom DM 2. typu. Vysvetlenie vplyvu aktívneho pohybového režimu spočíva pravdepodobne v pozitívnom ovplyvnení inzulínovej rezistencie. Diéta (a pohyb) vo vzťahu k riziku diabetu 2. typu Najdôležitejšia a najvýznamnejšia je fínska štúdia (DPS Diabetes Prevention Study) uverejnená v r. 2002, do ktorej bolo zahrnutých 523 osôb s porušenou glukózovou toleranciou. Jedna skupina dostala všeobecné poučenie o úprave diéty a životosprávy, druhá skupina dostávala stále konzultácie diétnej sestry s intenzívnym odporúčaním programu fyzickej aktivity. Aktívne ovplyvnenie životosprávy viedlo ku zníženiu rizika DM o 58 %. Pri liečbe 22 osôb s porušenou glukózovou toleranciou nefarmakologickou intervenciou počas 1 roka sa zabráni vzniku 1 prípadu DM 2. typu. Metformín v prevencii rozvoja diabetu 2. typu V r boli uverejnené výsledky štúdie, ktorej cieľom bolo testovať možnosť prevencie rozvoja DM 2. typu u osôb s porušenou glukózovou toleranciou Diabetes Prevention viac informácií na 55

10 Program (DPP). Randomizovaných bolo osôb, ktorí boli rozdelení na tri skupiny placebové liečené mg metformínu denne, a skupiny intervenované zmenou životosprávy s cieľom znížiť hmotnosť najmenej o 7 % prostredníctvom diéty a minimálne 150 minútami fyzickej záťaže týždenne. Priemerná doba sledovania prekročila 2 roky (2,8 roka). Na konci štúdie sa zaznamenala incidencia DM 11,0 % v placebovej skupine, 7,8 % u osôb liečených metformínom a 4,8 % u osôb so zmenou životosprávy. Pri podrobnej analýze sa ukázalo, že metformín bol úspešný najmä u ťažko obéznych osôb. Na základe tejto štúdie možno konštatovať, že na zabránenie manifestácie 1 prípadu DM 2. typu treba liečiť 14 osôb s porušenou glukózovou toleranciou počas 3 rokov. Cena tejto liečby bola porovnateľná s cenou intenzívnej intervencie životosprávy. Orlistat v prevencii diabetu 2. typu Cieľom klinickej štúdie XENDS, plánovanej na 4 roky, bolo porovnanie účinnosti samotnej zmeny životosprávy doplnenej podávaním orlistatu proti intervencii zmenou životného štýlu pri prevencii vzniku DM 2. typu. Štúdia bola koncipovaná ako paralelná, prospektívna, multicentrická, dvojito zaslepená a placebom kontrolovaná. Do štúdie bolo zaradených osôb vo veku rokov s BMI nad 30 kg/m² (priemer 37,3 4,2 kg/m²), s normálnou glukózovou toleranciou alebo porušenou glukózovou toleranciou (podľa OGTT). Účastníci štúdie boli podrobne edukovaní, všetci mali predpísanú diétu s redukciou energetického príjmu o 800 kcal/deň a strednú fyzickú záťaž. Orlistat sa podával v 3 dávkach denne po 120 mg. V skupine intervenovanej orlistatom bol pokles hmotnosti na konci sledovaného obdobia v priemere o 6,9 kg oproti 4,1 kg v skupine bez medikácie. Orlistat znížil relatívne riziko manifestácie DM počas celého sledovaného obdobia o 37 % (6,2 % oproti 9,0 %), čo bolo vysoko štatisticky významné a priaznivo ovplyvnil aj ďalšie rizikové ukazovatele prišlo ku štatisticky významnému zníženiu krvného tlaku (systolického aj diastolického), zníženiu sérovej koncentrácie LDL, zmenšeniu obvodu pása. Štúdia preukázala dôkazy o účinnosti orlistatu, ako lieku významne znižujúceho hmotnosť, znižujúceho riziko manifestácie DM u osôb so zvýšeným rizikom, ako lieku, ktorý priaznivo ovplyvňuje rizikové faktory ischemickej choroby srdca. V štúdii XENDOS orlistat významne potencoval veľmi dobrý účinok intervencie životosprávou (diétou a pohybom). Význam voľby antihypertenzíva na prevenciu diabetu Už dlho vieme, že tzv. esenciálna hypertenzia predchádza manifestácii DM. V súčasnosti sa na DM 2. typu a hypertenziu pozeráme ako na jednotlivé prejavy metabolického syndrómu, resp. syndrómu inzulínovej rezistencie. Viac ako polovica diabetikov 2. typu má hypertenziu. Štúdia CAPP. Skupina liečená kaptoprilom mala na konci sledovania incidenciu novo zisteného DM o 22 % nižšiu ako skupina liečená betablokátorom alebo diuretikami. Štúdia HOPE. Ramipril znížil riziko vzniku DM. V skupine pa - cientov liečených ramiprilom (n = 2 837) bolo 102 novo manifestovaných diabetikov v porovnaní so 155 v placebovej skupine (n = 2 883) (relatívne riziko: 0,66; p< 0,001). Štúdia LIFE. Porovnávala sa liečba losartanom a atenololom v skupine pacientov (z toho nediabetikov). V skupine liečenej losartanom sa diagnostikoval DM u 242 pacientov (13 prípadov ročne na osôb) oproti 320 (17,5 prípadov ročne na osôb) v kontrolnej skupine liečenej atenololom (relatívne riziko: 0,75; p< 0,001). Štúdia ALLHAT. V súbore pacientov sa porovnávali tri stratégie v liečbe hypertenzie prvá bola založená na liečbe diuretikom (chlórtalidon), druhá na liečbe amlodipínom a tretia na liečbe lisinoprilom. Po 4 rokoch sledovania bola incidencia novo zisteného DM v skupinách 11,6 % (chlórtalidon), 9,8 % (amlodipín) a 8,1 % (lisinopril). Štúdia INVEST. V rozsiahlom súbore pacientov s hypertenziou a preukázanou ischemickou chorobou srdca sa porovnávali účinky liečby betablokátorom (atenololom) a inhibítorom kalciových kanálov (verapamilom). Osoby liečené verapamilom mali incidenciu DM nižšiu o 15 %. Výsledky boli zatiaľ uverejnené len v podobe prezentácie na zjazde Americkej kardiologickej spoločnosti na jar Všetky tieto údaje získané v sledovaní veľkých súborov pa - cientov jednoznačne preukazujú, že vhodným výberom antihypertenzíva u osôb s vysokým rizikom DM možno oddialiť manifestáciu ochorenia (alebo aspoň zabrániť jej urýchleniu). Ochranný vplyv možno dokázať pri inhibítoroch ACE, sartanov a blokátorov kalciových kanálov, prodiabetogénne pôsobenie možno pozorovať pri betablokátoroch (najmä ide o atenolol). Nie sú dostupné údaje, preto sa nemožno vyjadriť k tým betablokátorom, ktoré majú pozitívny vplyv na inzulínovú senzitivitu (avšak všetky betablokátory znižujú inzulínovú sekréciu). ZÁVER Získali sa dôkazy, že existujú účinné stratégie, ktoré významne znižujú riziko vzniku DM 2. typu (ako základného rizikového faktora kardiovaskulárnej letality a morbidity), i dôkazy o tom, že farmakologické ovplyvnenie základných rizikových faktorov makrovaskulárnych komplikácií u DM vedie k významnému zníženiu rizika týchto komplikácií. Pre prax však platí, že u pacientov s DM nesmieme nikdy zabudnúť na spoluprácu pacienta t.j. dodržanie všetkých základných princípov nefarmakologickej liečby. Literatúra u autora 56 viac informácií na

11

12 Roztrúsená skleróza v ordinácii terénneho lekára Pri roztrúsenej skleróze sa v CNS (mozgu a mieche) vytvárajú zápalové ložiská, v ktorých dochádza k rozpadu obalov nervových vlákien (myelínu) a k ničeniu vlastných nervových vlákien (axónov). Ich strata je podkladom trvalej invalidity. Myelín sa v prvých rokoch choroby môže obnoviť. CNS má určité rezervy, takže spočiatku sa strata vlákien, ak nie je masívna, nemusí prejaviť trvalým neurologickým postihnutím. DIAGNOSTIKA Zákernosťou choroby je často prchavosť prvých príznakov (môžu samé vymiznúť počas niekoľkých dní až týždňov) a nepredvídateľnosť priebehu. Preto s diagnostikovaním môžu byť problémy. Prvými príznakmi sú často parestézie brnenie, mravenčenie, pálenie, zmenená kvalita citlivosti na akejkoľvek časti tela. Ak sa vyskytnú na hornej alebo dolnej končatine, veľmi často sa považujú za ťažkosti vertebrogénneho pôvodu a mladý pacient je bez ďalšieho vyšetrovania odoslaný na rehabilitáciu krčnej alebo bedrovej chrbtice. Tu je podstatná úloha lekára 1. kontaktu. Ak chýba jasný vertebrogénny pôvod (blok chrbtice, bolesť pri pohybe chrbtice, svalová kontraktúra), malo by sa vždy vysloviť podozrenie na RS a mal by sa začať vhodný vyšetrovací program. Parestézie na inom mieste tela sa často považujú za prejav neurózy. Aj tu by sa mali príčiny zodpovedne brať do úvahy. Ďalším častým prvým príznakom RS je zápal očného nervu. Často sa podceňuje porucha zraku aj očným lekárom. Bežným prejavom je zahmlené videnie na jednom oku (často len porucha farebného videnia farby sú menej výrazné bledšie, sivasté), bolesť oka pri pohybe bulbou, výpadok zorného poľa. Pacient so zápalom optického nervu (optická neuritis, retrobulbárna neuritis) by mal vždy absolvovať vyšetrenie u neurológa, zobrazenie mozgu magnetickou rezonanciou (MR) a vyšetrenie lumbálnej punkcie. Patologický nález vždy podporuje diagnózu iniciálneho štádia RS. Doc. MUDr. Eva Havrdová, CSc. Neurologická klinika 1. LF UK, Praha Roztrúsená skleróza (RS) je autoimunitné Počiatočnými príznakmi mô - ochorenie centrálneho nervového systému. žu byť aj poruchy pohyblivosti Postihuje predovšetkým mladých dospelých, niektorej končatiny, poruchy koordinácie pohybu (ataxie, mo- najčastejšie sa diagnostikuje medzi rokom veku. Nemá nič spoločné s aterosklerózou. V našej zemepisnej šírke je prevalencia poruchy sfinkterových funkcií zočkový tras), menej často RS / obyvateľov. Pomer žien (ur gent né močenie bez prítomnosti infekcie, pocit retencie, ťaž- a mužov je 2 3:1. Ide o najčastejšiu príčinu invalidity z neurologického dôvodu u mladých ký štart močenia). Takéto objavenie sa nových neurologických dospelých. Fajčiari ochorejú dvakrát častejšie ako nefajčiari. príznakov, ktoré trvajú aspoň 24 hodín, sa nazýva atak. S takýmito príznakmi sa pacient zvyčajne odosiela na neurologické vyšetrenie a diagnostický program sa začína. Niekedy však pacient spočiatku má len veľmi nešpecifické príznaky, ktoré by taktiež mali vzbudiť podozrenie na RS, aspoň po vylúčení inej príčiny. Je to protrahovaná únava, ktorá sa nedá vysvetliť dlhodobým psychickým alebo pracovným stresom, ani anémiou či poruchou funkcie štítnej žľazy, chronickým zápalovým ochorením alebo hepatopatiou. Únava pri RS narúša bežné denné aktivity a 85 % pacientov ju vníma ako najviac zaťažujúci príznak RS. Môžu to byť veľmi nešpecifické poruchy sústredenia a pamäti u mladého človeka, ktoré opäť nie sú vysvetliteľné inými príčinami. Asi u 30 % s RS sa diskrétne kognitívne poruchy (preukázateľné neuropsychologickými testami) môžu vyskytnúť už na začiatku ochorenia. Ďalej môže ísť o depresiu, podkladom ktorej pri RS je najmä vplyv zápalových produktov imunitného systému na CNS. Samotná diagnostika RS spočíva v zhodnotení klinického nálezu a pomocných vyšetrení (MR, mozgovo-miechový mok, evokované potenciály). Pomocné vyšetrenia by mali preukázať disemináciu zápalových ložísk v priestore CNS a v čase, nejde teda o jednorazové posúdenie. Pacient patrí do dispenzárnej starostlivosti neurológa, optimálne do starostlivosti odborného centra pre RS. TERAPIA Ak pomocné vyšetrenie potvrdí podozrenia na RS (aspoň dve hyperintenzné lézie na T2 vážených obrazoch + prítomnosť oligoklonálnych pásov v mozgovo-miechovom moku), mal by sa zvážiť začiatok dlhodobej terapie. V mnohých krajinách EÚ (vrá- 58 viac informácií na

13 tane Slovenskej republiky) je k dispozícii už po prvom ataku liečba interferónom. Včasná liečba RS (už po prvom ataku) významne redukuje vývoj do klinicky definitívnej RS, cca až o 50 %. V tomto smere aj lekári prvého kontaktu môžu zohrávať veľmi dôležitú a pozitívnu úlohu v prípade, ak pacienta s príznakmi suspektnými z RS urýchlene pošlú na diferenciálnu diagnostiku skúsenému neurológovi, prípadne priamo do niektorého z centier na liečbu RS. V Čechách sú lieky prvej voľby (interferón, glatiramer acetát, intravenózne imunoglobulíny) vyhradené len pre pacientov v remitentnom štádiu ochorenia (štádium atak, remisia neurologických príznakov v prvých rokoch ochorenia) s vysokou aktivitou ochorenia, ktoré neodpovedajú na zavedenú klasickú imunosupresiu azatioprínom. Akútne príznaky ochorenia (ataky) sa vždy liečia vysokou dávkou metylprednizolónu s následným pozvoľným znižovaním p.o. kortikosteroidov. Imunomodulačná liečba má za cieľ znížiť počet atakov a oddialiť nástup invalidity. V pokročilejšom štádiu je často okrem imunosupresívnej liečby potrebná symptomatická liečba (spastickosť, tras, bolesť). V ktoromkoľvek štádiu ochorenia je namieste rehabilitácia a poučenie o vhodnej anaeróbnej a aeróbnej záťaži, ktorá je najlepšou prevenciou únavy. Oznámenie diagnózy pacientovi je vždy delikátnou záležitosťou, na čo by mal mať lekár dostatok času, informácií, mal by mať možnosť odporučiť vhodnú literatúru, mal by poskytnúť kontakt na laickú organizáciu (Únia Roska, SMS klub) a vhodné internetové stránky ( Treba rátať s tým, že oznámenie diagnózy chronického progresívneho ochorenia môže viesť k depresii, a preto treba pacientovi ponúknuť psychoterapeutickú i medikamentóznu podporu a dispenzárnu starostlivosť. Depresiu treba včas rozpoznať a liečiť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia (SS- RI), pretože liečba môže zásadným spôsobom zmeniť kvalitu života. Ak je to možné, je lepšie, ak pacient zostane čo najdlhšie v pracovnom procese. Pacient má depresiu z neschopnosti finančne prispieť na svoje životné potreby vlastnými silami, stráca spoločenské kontakty, pričom stimulujúce prostredie s určitými nárokmi je základom na udržanie kognitívnych funkcií. Pacient je v bežnej internej starostlivosti svojho praktického lekára. Pri RS by sa všetky infekcie mali brať veľmi vážne a ak je to možné, mali by sa liečiť širokospektrálnymi antibiotikami, aby nedochádzalo k zbytočnej stimulácii imunitného systému. Fokál - ne infekcie sa musia vyhľadávať a odstraňovať (vrátane infekcií močových ciest). Imunostimulanciá sú úplne nevhodné. Očko - vanie zvažujeme veľmi opatrne, len v stabilizovanej fáze ochorenia a u pacienta a ani v jeho okolí sa nesmú vyskytovať žiadne infekčné ochorenia. Z bežne dostupných prípravkov možno pacientom odporúčať okrem vitamínu B, C a magnézia len ω-3 nenasýtené mastné kyseliny a prípravky s obsahom vitamínu D. V strave odporúčame obmedziť cukor a bielu múku a prijať dostatočné množstvo vitamínov v prírodnej forme, najmä v zelenine. Obezita je nebezpečná nielen preto, že komplikuje pohybové ťažkosti, ale najmä pre produkciu prozápalových cytokínov v adipóznom tkanive. Nie sú námietky proti hormonálnej antikoncepcii (tehotenstvo by sa malo starostlivo plánovať) a ani proti hormonálnej substitučnej terapii. V neskorších štádiách ochorenia, keď pacient pri mnohopočetných parézach alebo mozočkovej symptomatológii stráca samostatnosť, treba hľadať vhodné sociálne riešenie. U nás je úplný nedostatok vhodných zariadení pre týchto relatívne mladých ľudí, kde by bola dostupná rehabilitácia, ergoterapia a psychoterapia. Za posledných 15 rokov pribúdajú lieky, ktoré sú schopné ovplyvniť prirodzený priebeh ochorenia, takže pacienti s čerstvou diagnózou RS môžu mať dnes celkom inú prognózu, ako pacienti s dlhodobým priebehom a ťažkým pohybovým obmedzením. Literatúra: Havrdová E. Roztroušená skleróza mozkomíšní (3. ed.). Praha:Triton, Havrdová E. Roztroušená skleróza. Prů vodce ošetfiujícího lékafie. Praha: Maxdorf, Havrdová E, Horáková D. Roztroušená skleróza. Postgrad Med 2004;64: Havrdová E a kol. Je roztroušená skleróza Váš problém? Praha: Unie Roska Havrdová E a kol. Roztroušená skleróza první setkání. Praha: Unie Roska Havrdová E. Neuroimunologie. Praha: Maxdorf, viac informácií na 59

14 Nenasýtené mastné kyseliny úloha v prenatálnom a postnatálnom vývoji PharmDr. Vladimír Végh Edukafarm, Praha Najzložitejším kvalitatívnym vývojom nepochybne prechádza mozog a nervová sústava. Vývoj mozgu pretrváva až do dospelosti, ale hlavná časť vývoja sa odohráva práve v období pred pôrodom. Je to dlhodobý proces, do ktorého sú zapojené genetické informácie, ako aj rôzne vonkajšie faktory. Vývoj v ranej fáze po počatí začína proliferáciou a diferenciá - ciou neurónov. Diferenciácia neurónov zahŕňa tvorbu dendritov, axónov, vytvorenie synapsií a prípravu na tvorbu neuro - transmiterov. Tento proces je mimoriadne aktívny niekoľko mesiacov pred pôrodom a pretrváva v tejto intenzite do mesiaca po pôrode. Okrem neurónov sa ďalej vytvárajú gliové bunky. Vrchol produkcie gliových buniek nastáva v druhej polovici tehotenstva. Časť gliových buniek je zodpovedná za myelinizáciu axónov, ktorá sa uskutočňuje hlavne od druhého trimes - tra tehotenstva do približne jedného roku po pôrode. Po zoruhodným javom pri vývoji mozgu je, že nespočíva len vo vzniku nových štruktúr, ale taktiež v neustálom odbúravaní už existujúcich elementov. K najintenzívnejšiemu odbúravaniu vytvorených neurónov dochádza približne v polovici tehotenstva. Takmer polovica vytvorených neurónov sa pritom spätne od - búrava apoptózou, čo si vyžaduje výrazný metabolický obrat vo vyvíjajúcom sa tkanive. Hlavnou zložkou mozgu sú tuky, ktoré predstavujú asi % celkovej hmotnosti mozgu (bez vody). Z týchto tukov sa % tvorí polynenasýtenými mastnými kyselinami s dlhými reťazcami (PNMK). K najviac zastúpeným PNMK patrí kyselina dokozahexaénová (DHA, 22:6; ω3) a kyselina arachidónová (ARA, 22:4; ω6), ktoré sú najviac zastúpené práve v synaptických membránach. Experimenty na zvieratách preukázali, že PNMK sú zabudované prevažne do sivej mozgovej kôry a retiny, a oveľa menej sú zastúpené v bielej mozgovej hmote. Okrem stavebnej funkcie Od chvíle, keď sa oplodnené ľudské vajíčko vnorí do sliznice delohy, začína prebiehať rýchly vývoj embrya. Na konci 8. týždňa má zárodok vyvinuté takmer všetky hlavné orgány a ďalej rastie ich veľkosť a diferencujú sa jednotlivé orgánové štruktúry. v membránach nervových tkanív je nezanedbateľnou úlohou PNMK účasť na tvorbe eikosanoidov, lokálnych tkanivových pôsobkov, ktoré ovplyvňujú mno hé fyziologické a patofyziologické stavy, napr. obranné reakcie imunitného systému a zápal, diferenciáciu tkanív a vyvolanie pôrodu. Okrem toho sa významnou mierou podieľajú tiež na ovplyvnení expresie viacerých génov. Tieto polynenasýtené mastné kyseliny si dospelý organizmus z najväčšej časti vytvára z prekurzorov: esenciálnych mastných kyselín α-linolénovej (ALA, 18:3; ω3) a linolovej (LA, 18:2; ω6), časť pochádza zo stravy. V prirodzenej forme sa tieto DHA a ARA nachádzajú najmä vo výrobkoch z rýb a v morských riasach. Ľudský plod je schopný vlastnej syntézy DHA a ARA z ALA a LA približne od 3. trimestra, tento systém však nemá až do 16. týždňa po pôrode u detí dostatočnú kapacitu. Okrem toho je na začiatku vývoja schopnosť syntézy výrazne lepšia pre ARA ako pre DHA, a preto možno povedať, že v období okolo pôrodu je plod prakticky plne odkázaný na príjem DHA placentou od matky a novorodenec na príjem materským mliekom. Požiadavky plodu na PNMK sú vysoké a predstavujú najväčšiu záťaž pre matku, najmä v období posledných 10 týždňov tehotenstva, keď je zabudovaných až 90 % všetkých tukov plodu. Aby sa tieto nároky mohli pokryť, dochádza počas tehotenstva k 50% zvýšeniu obsahu mastných kyselín v plazmatických fosfolipidoch matky. I keď sa obsah mastných kyselín zvyšuje, zvýšenie podielu DHA a ARA je oveľa pomalšie. Zvýšenie obsahu mastných kyselín pritom nie je spôsobené zmenou stravovania, ale skôr zrýchleným rozkladom tukových zásob matky. Z toho vyplýva, že dodávka PNMK plodu z tela matky nezávisí iba od okamžitého prijatia týchto kyselín, ale aj od ich prijatia v čase pred tehotenstvom. Obsah PNMK v materskom mlieku do značnej miery závisí od dostatočného príjmu PNMK matkou. Súčasné stravovacie návyky v európskych krajinách sú charakteristické 60 viac informácií na

15 zníženým príjmom PNMK v strave, otázkou teda je, či bežná strava umožňuje dostatočné naplnenie všetkých požiadaviek vyvíjajúceho sa mozgu dieťaťa. Štúdie z posledného obdobia naznačujú, že suplementácia PNMK môže mať pri vývoji dieťaťa (plodu) počas tehotenstva a dojčenia význam pre správny vývoj nervového systému. KLINICKÉ SKÚSENOSTI, KTORÉ SA TÝKAJÚ SUPLEMENTÁCIE PNMK TEHOTNÝCH ŽIEN A DETÍ Prvé údaje o vplyve suplementácie PNMK na vývoj plodu počas tehotenstva a vývoj dieťaťa počas dojčenia, prípadne podávanie náhradnej dojčenskej výživy s obsahom PNMK, pochádzajú až zo štúdií, ktoré sa uskutočnili približne od r Jednotlivé štúdie sa však odlišujú metódami, rozsahom, ale aj sledovanými parametrami a spôsobom podávania. Výsledky zatiaľ poskytujú veľmi zaujímavé závery: v časti štúdií sa zaznamenalo štatisticky významné zlepšenie výsledkov, týkajúce sa neurologického vývoja dieťaťa. V žiadnej štúdii sa pritom nezistilo nepriaznivé ovplyvnenie vývoja plodu/dieťaťa. ZÁVER Čo to znamená v praxi? Uskutočnené klinické štúdie naznačujú priaznivý účinok vyššieho príjmu DHA, prípadne ARA na neurobehaviorálny a psychomotorický vývoj dieťaťa. V niektorých štúdiách sa tieto pozorovania nepotvrdili, alebo sa pozorované účinky prejavili iba v nižšom veku, a nie u starších detí. Treba však vziať do úvahy, že žiadna zo štúdií sa zatiaľ nedostala do štádia, v ktorom by deti dosiahli školský vek, aby sa dalo vyhodnotiť ovplyvnenie zložitejších psychických funkcií. Všeobecne odporúčaný príjem DHA je v závislosti od citovaného zdroja mg denne. Najmä počas 1. a 2. trimestra by mal byť príjem DHA a ARA vyvážený. Vyššie dávky môžu byť užitočné najmä počas tretieho trimestra a pri dojčení. Suplementácia DHA a ARA sa zdá byť čiastočne priaznivá v prenatálnom štádiu u matky (pred tehotenstvom a počas tehotenstva) aj u dojčených detí (materské mlieko alebo náhradná dojčenská výživa). Práve prebiehajúce dlhodobé štúdie by mali podrobnejšie ozrejmiť úlohu PNMK vo výžive tehotných a dojčiacich žien a jej vplyv na celkový vývoj nervového systému u detí. Jazykové okienko Dnes, keď sa veľa hovorí o objavení ľudského genómu, je toto slovo častejšie frekventované. Asi aj preto často nevieme, aký je správny tvar tohto slova. Pri slovách takto zakončených sa zvyčajne dáva prípona -ový alebo-ný. V tomto prípade je to prípona -ový, nakoľko sa lepšie vyslovuje ako prípona -ný. Teda správny tvar od slova genóm je: genómový. Upozorňujeme aj na správnosť používania textových skratiek. Tieto sa používajú z úsporných dôvodov zvyčajne vtedy, ak sa to isté slovo, alebo ten istý výraz v texte častejšie opakuje. V slovenčine máme istý počet ustálených a známych textových skratiek, ako napríklad: atď. (a tak ďalej), a pod. alebo ap. (a podobne), a. i. (a iný, a inde), napr. (napríklad), porov. (porovnaj), tzv. (takzvaný). Aj v medicínskej literatúre sa často stretávame so skratkami z úsporných dôvodov. Ak však ide o odborné skratky, je potrebné ich spravidla vysvetliť, napríklad: SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu). Pripravila: PhDr. E. Flonteková viac informácií na 61

16 Profil výživového doplnku Pregnium DHA, Magnesii oxidum, Kalii iodidum, Acidum folicum Výživa ženy v tehotenstve výrazne ovplyvňuje život dieťaťa po narodení. Kvalitnou stravou môže žena predísť nedostatočnému vývoju orgánov dieťaťa, znížiť riziko vrodených vývojových chýb a alergií, zlepšiť vývoj mozgu dieťaťa, ovplyvniť jeho pôrodnú hmotnosť a pod. Preto by žena mala svoj jedálny lístok v období plánovania tehotenstva upraviť tak, aby pripravila svoj organizmus na zvýšenú záťaž. Možno zaradiť i vhodné výživové doplnky, ktoré pomôžu doplniť chýbajúce látky. Výživové doplnky treba starostlivo vyberať s ohľadom na potreby matky i budúce potreby dieťaťa. Príkladom takto vyvinutého výrobku je výživový doplnok Pregnium od spoločnosti Walmark. Pregnium je výživový doplnok s optimálnou kombináciou štyroch najdôležitejších látok na obdobie plánovania materstva, tehotenstva a dojčenia. Pregnium ako jediný výživový doplnok na slovenskom trhu obsahuje kombináciu kyseliny listovej, horčíka, jódu a DHA. Nie je to klasický multivitamín, ale kombinácia látok, ktorých účinnosť a bezpečnosť pre zdravý vývoj plodu i celkové zdravie tehotnej a dojčiacej ženy sa potvrdili klinickým výskumom. Kyselina dokozahexaénová DHA alebo kyselina dokozahexaénová je ω-3 nenasýtená mastná kyselina, ktorá sa prirodzene nachádza v ľudskom tele, najmä však v šedej mozgovej kôre, v očiach a srdci. Jej význam pre plod, dojča i dospelého jedinca potvrdzujú mnohé štúdie. DHA je hlavným štrukturálnym tukom v mozgu a očiach, a vytvára až 97 % ω-3 tukov v mozgu a až 93 % ω-3 tukov v oku. Výsledky stále rozsiahlejších prieskumov podporujú významnú úlohu, ktorú DHA zohráva pre matku i pre dieťa. Konkrétne, DHA je dôležitá pre optimálny vývoj nervovej sústavy plodu a dojčaťa, vývoj mentálnych schopností (celkovú inteligenciu) a vývoj očí a tiež sa preukázalo, že podporuje zdravý priebeh tehotenstva. Vývoj nervovej sústavy a rast mozgu u detí je najvýraznejší me - dzi 2. trimestrom a druhým rokom života. Organizmus plodu a dieťaťa vo vývoji nemôže v tomto čase efektívne vytvárať DHA, preto je dôležité, aby prijímalo túto výživovú látku od matky cez placentu počas tehotenstva a v materskom mlieku po narodení. V mnohých klinických štúdiách sa preukázalo, že dodávanie DHA matkám počas dojčenia vedie k lepším ukazovateľom vývoja dieťaťa, napr.: k lepšiemu psychomotorickému vývoju (koordinácia oko - ruka) vo veku 2,5 roka; k lepším zrakovým a kognitívnym schopnostiam u detí, ktoré sú staršie ako 2 roky; k lepšej schopnosti udržať pozornosť detí vo veku 5 rokov; kvantitatívny prehľad mnohých štúdií preukázal, že príjem DHA u matky zvýšený o l g denne zvyšuje IQ dieťaťa o l,3 bodu; DHA má imunomodulačný účinok a napomáha v prevencii atopických alergických reakcií. V dotazníkovej štúdii, ktorej sa zúčastnilo žien v 32. týž - dni tehotenstva, sa potvrdilo, že deti matiek, ktoré si nedopĺňali DHA v dostatočnom množstve alebo si vôbec nedopĺňali, hovorili neskôr, mali nižšie IQ, horšie sa učili, menej komunikovali s ostatnými deťmi. Aká je odporúčaná dávka DHA? Denný príjem DHA z bežnej stravy je mg denne. Odporúčaná denná dávka pre tehotné a dojčiace ženy však dosahuje hodnoty mg. Štúdiami sa zistilo, že tehotné a dojčiace ženy konzumujú priemerne 52 mg DHA denne, t.j. asi 25 % tejto odporúčanej dávky. Zahrnutie DHA do stravy je najspoľahlivejší spôsob, ako zabezpečiť dostatočné množstvo DHA na podporu optimálneho vývoja a funkcie mozgu a očí dieťaťa. Vhodným a dostupným zdrojom sú ryby, morské živočíchy a morské riasy. Dnes však ryby a ďalšie morské živočíchy často obsahujú zvýšené množstvá toxických zlúčenín, napr. zlúčeniny ortuti. Preto sa v tehotenstve neodporúča zvýšená konzumácia týchto výrobkov a na dosiahnutie odporúčanej hladiny DHA sú pre tehotné ženy vhodné najmä zdroje rastlinného pôvodu riasy. Zdrojom DHA v prípravku Pregnium sú výhradne morské riasy druhu Schizochytrium sp. Olej z tohto druhu rias s vysokým obsahom DHA bol schválený rozhodnutím Rady ES 203/427/EC ako potravina nového typu. Jeho dodávateľom je prestížna spoločnosť Martek Biosciences Corporation. Kyselina listová Kyselina listová má významnú úlohu pri mnohých fyziologických funkciách vrátane normálneho delenia buniek, predovšetkým v rámci bunkových systémov s vysokou mierou bunkového delenia. Klinické štúdie dokazujú jej preventívny účinok pri niektorých vývojových chybách. Defekty vývoja neurálnej trubice (NTD) sú jednou z mnohých významných vrodených príčin chorobnosti a úmrtnosti detí a postihujú viac ako novorodencov ročne na celom svete. Príjem 400 μg kyseliny listovej denne preukázal dramatické zníženie prevalencie NTD. 62 viac informácií na

17 Profil výživového doplnku Horčík Horčík je esenciálny prvok nepostrádateľný pre metabolizmus enzýmov, elektrolytov a pre energetický metabolizmus. V tehotenstve koncentrácie horčíka v sére klesajú asi o 10 %. Približne 20 % populácie pritom celkovo prijme v potrave menej ako 2/3 odporúčanej dennej dávky horčíka. Nedostatok horčíka počas tehotenstva môže mať následky pre matku, plod a narodené die ťa. Prejavuje sa to vznikom nepríjemných kŕčov nôh a môže vyvolávať hyperaktivitu a predčasné sťahy maternice, čo môže následne viesť až k predčasnému pôrodu. Jedným z problémov, ku ktorým môže prispieť nedostatok horčíka, je aj syndróm náh - leho úmrtia dojčiat (SIDS). Jód Množstvo štúdií v rôznych krajinách preukázalo, že i pri dostatočnom zásobení jódom v celej populácii, majú tehotné a doj - čiace ženy nedostatok jódu. Jód je stopový prvok nevyhnutný na syntézu trijodothyronínu (T 3 ) a thyroxínu (T 4 ). Pri normálnom priebehu tehotenstva asi od týždňa začína štítna žľaza plodu produkovať hormóny, takže sčasti zásobuje vyvíjajúci sa plod. Nedostatočný príjem jódu vedie k nedostatočnej produkcii týchto hormónov, ktoré majú zásadnú úlohu v procese raného rastu a vývoja väčšiny orgánov, najmä mozgu. Neurologický dôsledok nedostatku jódu sa prejavuje nedostatkom hormónov štítnej žľazy, počínajúc minimálnou mozgovou funkciou až po syndróm vážnej intelektuálnej nedostatočnosti. Nedostatok jódu má za následok celkovú stratu IQ bodov. Dávkovanie 2 kapsuly denne po jedle, zapiť tekutinou. Upozornenie Neprekračujte odporúčanú dennú dávku. Prípravok nie je náhradou pestrej stravy. Výrobok nie je určený pre deti do 3. rokov. Uskladňovať mimo dosahu detí! Skladujte v suchu a tme, pri teplote do 25 C. Zloženie Kyselina dokozahexaénová (olej z morských rias, Schizochytrium sp.), želatína, oxid horečnatý, sójový olej, glycerín, lecitín, voda, zmes tokoferolov, farbiva (oxid titaničitý, oxid železitý), kyselina listová, jodičnan draselný. Výrobca WALMARK a.s. Poznámka: Štatút prípravku: výživový doplnok nie je viazaný na lekársky predpis. Úhrada z prostriedkov verejného zdravotného pois - tenia: nie je hradený. Profil prípravku spracoval autorský kolektív pod vedením PharmDr. Vladimíra Végha. viac informácií na 63

18 Karcinóm prsníka Nárast incidencie karcinómu prsníka je na celom svete, avšak v niektorých krajinách sveta sa v posledných rokoch incidencia znížila. Mnohí autori predpokladajú, že je to pravdepodobne následkom zníženia užívania hormonálnej substitučnej terapie. Inci - dencia karcinómu je najvyššia v Severnej Amerike, západnej a severnej Európe. Vznik karci - nómu nemožno vekovo ohra ni - čiť. Vzniká hlavne v staršom veku, ale i v mladšom. Vekovo špecifická incidencia stúpa s vekom života žien. Každá siedma až deviata žena žijúca na Západe má riziko vzniku karcinómu prsníka. Na Slovensku sa vyskytuje v posledných rokoch vyše dvetisíc novodiagnostikovaných karcinómov prsníka ročne. Hodnotami incidencie okolo 60 prípadov karcinómu prsníka na žien sa zaraďujeme medzi štáty so strednou incidenciou. V dôsledku nárastu ochorení za posledné roky netreba podceňovať prevenciu ani u mladších žien. Prob - lematika zdravotnej výchovy je veľmi rozsiahla, týka sa celej našej spoločnosti. Etiológia karcinómu prsníka nie je zatiaľ dokázaná, okrem genetického vzniku karcinómu prsníka. V pub - likovaných štúdiách sa riziko vzniku karcinómu prsníka dáva do súvislosti so životným prostredím, sociálnymi, dietetickými, genetickými a reprodukčnými faktormi. Ide o súhrn genetických, fyzikálnych, chemických ako aj biologických faktorov. Poznáme mnohé rizikové faktory súvisiace s výskytom karcinómu prsníka. Žena s rizikovým faktorom nemusí dostať karcinóm prsníka a naopak u ženy bez rizikového faktora môže vzniknúť karcinóm prsníka. Podstatou bujnenia je nekontrolovateľné delenie buniek, pri ktorom môže nádor prerastať do okolia alebo preniknúť do krvného, či lymfatického obehu a vytvoriť vzdialenú metastázu. Medzi najčastejšie udávané rizikové faktory vzniku karcinómu prsníka sú: menarché do 11. roku života, menopauza po 55. roku života, nerodenie, nedojčenie, postmenopauzálna obezita, výskyt karcinómu prsníka a/alebo ovária v rodine, výskyt karcinómu hr. čreva, ovária, melanómu v osobnej anamnéze, hormonálna substitučná terapia. MUDr. Vladimír Bella, PhD. Mamologické oddelenie, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava Prsníky sú od nepamäti veľkým atribútom všetkých žien a ženskej krásy. V priebehu života ženy prechádzajú rôznymi zmenami, ktoré sú podmienené hladinami hormónov počas života ženy, od embryonálneho vývoja, cez postnatálny vývoj, pubertu a šestonedelie, počas dojčenia, v prechode až po starobu. Zhubný nádor prsníkovej žľazy patrí medzi ochorenia, ktoré majú svoj celospoločenský, ekonomický i medicínsky dopad. Nielen pre vysoký výskyt ochorenia, ale i pre relatívne vysokú mortalitu a vysokú prevalenciu. Prognóza ochorenia karcinómu prsníka je v posledných rokov lepšia následkom nových terapeutických metód ako i se - kudárnej prevencie. Najdôleži - tejším faktorom v prognóze ženy s karcinómom prsníka je: vek ženy, veľkosť nádoru, postihnutie lymfatických uzlín, vzdialená metastáza, grading, hormonálne receptory, iné prognostické faktory. Je možné rakovine prsníka predchádzať? Žiaľ nie, cielená prevencia na vznik karcinómu prsníka nie je dnes možná. Je možné len detekovať onkologické ochorenie v začiatočnom štádiu ochorenia. Jediným účinným prostriedkom včasného zistenia karcinómu prsníka sú pravidelné zdravotné kontroly u zdravých žien. Aj dnes platí, že lepšiu prognózu ochorenia má karcinóm vo včasnejšom štádiu ochorenia akov neskorom. Najdôležitejšiu úlohu v tomto nerovnom boji s chorobou má včasná diagnostika ochorenia. Diagnostika karcinómu alebo iných ochorení prsníka sa vykonáva u žien asymptomatických alebo symptomatických. Včasná a presná diagnostika karcinómu prsníka je nesmierne dôležitá vec nielen pre následnú terapiu a dosiahnutie úspešných výsledkov, ale aj pre lepšiu kvalitu života a hlavne redukciu mortality tohto ochorenia. Vo včasných štádiách je rakovina prsníka zvyčajne bezbolestná, v mnohých prípadoch je jej prvým príznakom hrčka v prsníku, asymetrickosť prsníkov, vtiahnutá bradavka, zmena farby kože alebo ekzém, či výtok z bradavky, hrčka v pazuche, alebo v nadkľúčkovej oblasti. Diagnostika karcinómu prsníka je veľmi dôležitým krokom znižovania mortality žien. Na diagnostiku karcinómu prsníka a zachytenie jej včasnej formy sú rôzne názory. Je ale jednoznačné to, že treba zachytiť zhubný nádor vo včasnom štádiu ochorenia. Niektorí autori a zdravotné organizácie stále propagujú samovyšetrenie prsníkov. Predpokladajú, že si ženy môžu pri samovyšetrení nahmatať malý nádor v období medzi pravidelnými zdravotnými prehliadkami a na druhej strane viacej žien, ktoré si vykonávajú samovyšetrenie prsnikov, chodí na pravidelné lekárske prehliadky. 64 viac informácií na

19

20 Autori poukazujú na nutnosť sekundárnej prevencie, vyšetrení u asymptomatických žien pomocou natívnej mamografie a niektorí autori okrem vyšetrenia natívnou mamografiou odporúčajú aj klinické vyšetrenie prsníkov. Sekundárnou preven - ciou neovplyvníme hodnoty incidenciu, ale znížime mortalitu karcinómu prsníka. Na zníženie mortality treba presvedčiť ženy o pravidelných lekárskych vyšetreniach, ale aj o tom, aby pri prvom náznaku ochorenia (sekrét z bradavky, začervenanie kože, vpáčenie kože, vpáčenie bradavky, novoobjavený tumor v prsníku, tumor v oblasti axilárnej a supraklavikulárnej) išli na klinické vyšetrenie. Klinické vyšetrenie ako i samovyšetrenie prsníkov pozostáva z aspekcie, palpácie a expresie bradaviek. Okrem toho, pri klinickom vyšetrení je veľmi dôležitý zber údajov o osobnej a rodinnej anamnéze. V osobnej anamnéze sa treba zamerať na rizikové faktory, predchádzajúce vykonané operácie na prsníku a výsledky diagnostických zobrazovacích metód. V rodinnej anamnéze treba hľadať hlavne výskyt karcinómu prsníka a vaječníkov v rodinnej vetve, hlavne v prvej línii. Pri prevencii alebo pri suspekcii na karcinóm prsnika u mladých žien po klinickom vyšetrení je metódou prvej voľby ultrasonografické vyšetrenie, u vekovo starších natívna mamografia. Natívna mamografia je v dnešnej dobe základnou metódou pri diagnostike karcinómu prsníka, je skríningová a diagnostická. Pri ultrazvukovom vyšetrení sa využívajú zvukové vlny, ktoré zaznamenáva počítač. Pri natívnej mamografii sa využíva röntgenové žiarenie. V prípade podozrenia na karcinóm prsníka sa vykonáva biopsia na potvrdenie nálezu. Biopsia pozostáva z cieleného odobratie vzorky na histologické príp. cytologické vyšetrenie. Ďalšie diagnostické metódy, ktoré sa využívajú pri diagnostike karcinómu prsníka: ultrasonografia - Doppler, 3D, elastografia, termovízia, termografia, lasermamografia, magnetická rezonancia (MRI), computerová tomografia (CT), scintimamografia, duktografia, duktoskopia, pozitrónová emisná tomografia (PET), mamoscintigrafia, transluminiscencia, elektromagnetická impedancia, mikrovlnná rádiometria, iné. Po potvrdení diagnózy biopsiou sa vykoná TNM klasifikácia. Podľa TNM klasifikácie sa zatrieďuje karcinóm prsníka do štádií a odporúča sa iniciálna terapia. TNM klasifikácia: T kategória - znamená rozsah primárneho tumoru. N kategória - znamená šírenie zhubného nádoru do regionálnych lymfatických uzlín. M kategória - vyjadruje výskyt vzdialených metastáz. Na stanovenie T, N a M kategórií používame fyzikálne vyšetrenie a zobrazovacie metódy. V medicíne všeobecne platí, že liečba ochorenia v samom začiat ku je úspešnejšia ako v pokročilom štádiu. Pri karcinóme prsníka je táto podmienka absolútne zásadná. Klinické štádium ochorenia má veľký význam pri prognóze, dĺžke prežívania, pri vzniku recidív a cene liečby. Terapia karcinómu prsníka je rôznorodá a predstavuje komplexný súhrn prístupov. Pozostáva z chirurgického zákroku, rádioterapie a systémovej terapie. V mnohých prípadoch sa kombinujú jednotlivé metódy terapie. V niektorých prípadoch sa používajú všetky štyri spôsoby liečby. V systémovej liečbe sa využívajú cytostatiká, hormóny a tzv. biologická liečba. Pokrok vo vývoji a klinickom využívaní nových látok je evidentný. Prebiehajú mnohé štúdie hlavne v oblasti biologickej liečby a niektoré lieky sa z tejto oblasti dostali už do praxe. Jednou z možností systémovej liečby je aj vysokodávkovaná chemoterapia s autológnou transplantáciou periférnych hemopoetických kmeňových buniek. Prebiehajú aj mnohé štúdie na prevenciu karcinómu prsníka u vysoko rizikových žien. Dnes, ak je to možné, vykonáva sa tzv. konzervatívny chirurgický postup (prsník zachovávajúca operácia, limitovaný chirurgický výkon) a nevykonáva sa mastektómia. Pokrok v medicíne je aj v tom, že po mnohých nutných mastektómiách sa časom môžu vykonávať rekonštrukčné operácie. V dnešnom chirurgickom prístupe je bežné, že namiesto exenterácie lymfatických uzlín v axile sa v indikovaných prípadoch bežne vykonáva selektívna sentinelová biopsia lymfatických uzlín. Pri liečbe je veľmi dôležitá aj psychická a sociálna rehabilitácia pacientky ako i samotný prístup pacienta k svojmu ochoreniu. Po terapii je pacientka dlhodobo, po celý život v sledovaní pre možný relaps ochorenia. Pri onkologickom pacientovi sa snažíme predlžovať nielen dĺžku života prežívania, ale aj vylepšovať kvalitu života. ZÁVER Najhlavnejšie je presvedčiť zdravé ženy o prevencii, skríningu karcinómu prsníka a taktiež o návšteve zdravotného zariadenia v prípade rizikových príznakov karcinómu prsníka. Hlavne pri prevencii, skríningu môžeme zachytiť karcinóm prsníka v začiatočných štádiách ochorenia. Pravidelné preventívne vyšetrenia zvyšujú pravdepodobnosť zachytenia včasného, začiatočného štádia a samozrejme týmto sa zvyšuje aj šanca na lepšiu prognózu ochorenia. Pri zistení karcinómu prsníka je treba presvedčiť ženy o nutnosti dnešnej bežnej terapie a následných zdravotných kontrolách. 66 viac informácií na

21 Alergia, jej prejavy, súčasná diagnostika a liečba ČO JE ALERGIA Doc. MUDr. Martin Hrubiško, PhD. OKIA OÚSA, Bratislava Niektorou z foriem alergií dnes trpí približne každý tretí obyvateľ. Pojem alergia sa často používa nesprávne, dokonca aj v odbornej verejnosti, preto je dobré objasniť jeho presný význam. Alergia je hypersenzitívna reakcia organizmu podmienená odpoveďou imunitného systému na stimul, ktorý ostatní jedinci tolerujú. Hypersenzitivita je pojem nadradený, označuje akýkoľvek stav objektívne reprodukovateľných príznakov, ktoré vznikajú po vystavení definovanému stimulu pri dávke, ktorú ostatní jedinci tolerujú, pričom stimul môže byť rôzny (fyzikálny, chemický, biologický...). Od tohto pojmu odlišujeme pojem hyperreaktivita, ktorý znamená vystupňovanú normálnu reakciu na stimul. Alergia je teda neprimeraná reakcia imunitného systému na látky, s ktorými sa bežne všetci stretáme vo svojom prostredí, ale nealergickí jedinci ich tolerujú. Od narodenia (ba dokonca už počas vnútromaternicového vývoja) až po dospelosť sa bunky imunitného systému učia odpovedať obrannou reakciou na to, čo nám môže škodiť a súčasne sa učia tolerovať to, čo je pre nás neškodné. Alergia (podobne aj autoimunita) je teda reakciou z porušenej imunitnej tolerancie. Látky, väčšinou bielkovinovej povahy, na ktoré imunitný systém odpovedá, sa nazývajú antigény, tie na ktoré precitlivený organizmus alergika reaguje neprimeranou reakciou (vytvára alergické protilátky typu IgE), sa nazývajú alergény. Hoci presnú príčinu vzniku alergie nepoznáme, je isté, že pre jej vznik je potrebná genetická predispozícia (je známych veľa génov, ktorých porucha sa podieľa na vzniku alergie), táto však sama o sebe nestačí, rovnako dôležité sú podnety z vonkajšieho prostredia, ktoré môžu vzniku alergie zabrániť, aj ho podporiť. Tzv. hygienická hypotéza vzniku alergie predpokladá, že jedným z rozhodujúcich ochranných faktorov pred vznikom alergie je prirodzený kontakt s mikroorganizmami (kolonizácia, infekcia). V priebehu 20. storočia keď dochádza k enormnému nárastu výskytu alergií z počiatočných 2-4 % populácie na % človek začal žiť čoraz sterilnejším spôsobom života a prirodzený kontakt s mikroorganizmami sa výrazne znížil. Do tejto skutočnosti vstupujú aj antibiotiká, ktoré na jednej strane pomáhajú liečiť infekciu, na strane druhej však neprirodzene zasahujú do prirodzenej obrannej reakcie a likvidujú pre človeka užitočnú komenzálnu mikroflóru. O mnohých mikroorganizmoch (laktobacily, bifidobaktérie) sa zistilo, že ich uchytenie sa v organizme v prvých dňoch po narodení stimuluje vznik spomínaného fenoménu imunologickej tolerancie. Ako atopiu označujeme osobnú či rodinnú tendenciu k schopnosti imunitného systému tvoriť pri odpovedi na nízke dávky alergénov IgE protilátky a vyvíjať typické prejavy astmy, zápalu očnej spojovky a alergickej nádchy, či atopického ekzému. Atopia teda máva (ale nie je tomu tak vždy) zreteľný rodinný výskyt. Aj nealergickí jedinci môžu mať alergické dieťa v súčasnosti sa pravdepodobnosť odhaduje na 20 %. U dieťaťa, ktorého jeden rodič trpí alergiou, je riziko vzniku alergického ochorenia %, ak sú alergickí obaja rodičia, riziko sa zvyšuje na %. Niekedy sa stáva, že dedičný základ preskočí jednu generáciu. Príznaky nádchy, astmy, žihľavky, opuchov, či ekzému, nemusia mať vždy preukázateľne alergický pôvod. Nie je tu zrejmá dedičná dispozícia, pri odpovedi na antigény prostredia sa netvoria IgE protilátky. Pôvod týchto prejavov je oveľa menej zrozumiteľ - ný, predpokladá sa iná reakcia imunitného systému ako je IgE sprostredkovaná odpoveď (tzv. non-ige alergia, nealergická alergia ), alebo reakcia mimo imunitného systému (nealergická hypersenzitivita, pseudoalergia ). Imunitný systém si látky, s ktorými sa už stretol, dobre pamätá. Pri opakovanom kontakte pamäť imunitného systému spôsobí, že odpoveď je rýchlejšia a účinnejšia. Vždy, keď sa rovnaký antigén objaví v organizme, imunitný systém ho rozozná vďaka svojej pamäti a odpovedá celým radom špecifických buniek a ich produktov (cytokíny, chemokíny) a v konečnom dôsledku tvorbou veľkého množstva protilátok. Tento univerzálny princíp imunity sa u jedincov geneticky predisponovaných k alergickej reakcii žiaľ uplatňuje negatívne: stojí napríklad za život ohrozujúcou anafylaktickou reakciou; preto keď niekto trpí peľovou nádchou či astmou, pri kontakte s alergénom vždy reaguje jeho imunitný systém si molekulu alergénu zapísal do pamäti. SENZIBILIZÁCIA A ALERGICKÝ ZÁPAL Senzibilizácia je dej, pri ktorom sa organizmus stáva na určitý podnet postupne viac a viac citlivým precitliveným. Počas prvého kontaktu imunitný systém reaguje na styk s antigénom, túto skúsenosť ukladá do pamäti a začne vytvárať malé množstvo protilátok. Pri opakovanom kontakte antigén už rýchlo ro - zoznáva a okamžite naň reaguje zvýšenou tvorbou protilátok v prípade jedinca geneticky disponovaného k alergii sa vytvárajú viac informácií na 67

22 protilátky triedy IgE. Opakovaný, či kontinuálny kontakt senzibilizovaného organizmu s vyvolávajúcim alergénom vedie k trvalej produkcii IgE protilátok a k alergickému zápalu postihnutých tkanív (sliznica nosa a priedušiek, koža ). Alergický zápal sprostredkúvajú bunky prezentujúce antigén (makrofágy a dendritové bunky), lymfocyty (imunokompetentné bunky), eozinofily, bazofily a žírne bunky a s nimi intenzívne komunikujúce štruktúrové bunky (epitelové, endotelové, bunky hladkého svalu a fibroblasty). Výsledkom ich aktivácie je produkcia celého radu látok, ktoré do ložiska zápalu privolávajú a aktivujú ďalšie bunky imunitného systému, ich pôsobky poškodzujú povrchy slizníc, zvyšujú priestupnosť ciev. Výsledkom je opuch, tvorba hlienu, začervenanie, kontrakcia vlákien hladkých svalov, čo podľa lokalizácie tvorí podklad pre ďalej uvedené klinické prejavy. Tieto toxické bielkoviny môžeme merať v krvnom sére, v moči, vo výplachu priedušiek alebo nosa, látky vyvoláva - júce alebo zhoršujúce zápal možno merať aj vo vydychovanom vzduchu. Pre alergický zápal je typické, že prebieha aj vtedy, keď to človek necíti. Tento stav sa nazýva minimálny perzistujúci zápal. Tento subklinicky prebiehajúci zápal vyvoláva stav zvýšenej vnímavosti, keď aj malý podnet stačí, aby sa stav neočakávane prudko zhoršil. Preto tak často zdôrazňujeme potrebu dlhodobého užívania farmák s profylaktickým účinkom (moderné H 1 -anti - histaminiká, inhalačné kortikosteroidy, antileukotriény) aj v bezpríznakovom období. KLINICKÉ PREJAVY ALERGIE Klinické prejavy alergie sú pestré, rovnaký (univerzálny) mechanizmus spôsobuje u rôznych ľudí rozdielne prejavy v závislosti od genetickej predispozície (rinitída, rinokonjunktivitída, astma, ekzém...), ale aj v závislosti od aktuálneho stavu organizmu a prostredia, v ktorom sa nachádza (kontakt s infekciou, potravinami, s inhalačnými alergénmi, chemickými látkami a ďalšími fyzikálnymi spúšťačmi, fyzická námaha, stres). Alergické reakcie sa zvyčajne objavujú náhle, ale aj v miernej podobe a chronicky, na rôznych miestach tela, v rôznych orgánoch a systémoch, v rôznych podobách a s rôznou intenzitou. Medzi typické prejavy alergie patrí svrbenie a opuch, čo sa prejavuje predovšetkým na sliznici a na koži. Medzi klasické symptómy patrí dráždenie v nose, kýchanie, vodová sekrécia, zahlienenie nosohltana (a niekedy aj priedušnice a priedušiek), štípanie rezanie očí, pocit cudzieho telesa v oku, slzenie, opuch mihalníc, nosová obturácia (spôsobená opuchom sliznice a naj - mä kongesciou naplnením submukózneho žilového systému), svrbenie až pálenie v hrdle, Eustachovej trubici a v ušiach, dráždenie na kašeľ (väčšinou záchvatovitý, suchý, diferenciálne diagnosticky treba odlíšiť kašeľ pochádzajúci z horných a dolných dýchacích ciest), pocit tiesne na hrudi, nedostatku vzduchu až dýchavice, piskoty pri výdychu; koža býva často suchá, svrbí, objavuje sa ekzém (u detí často ako prvý prejav alergie), niekedy urtikária. Okrem prejavov, ktoré pacient udáva, spontánne sa pýtame na ďalšie symptómy, ktoré sa pacientovi v danej chvíli nemusia zdať dôležité (napríklad úplná obturácia nosa môže byť pre pacienta natoľko frustrujúca, že nepovažuje za dôležité uviesť, že okrem toho máva aj nočné pískanie na hrudi). Pri alergologickej anamnéze je veľmi dôležité pátrať po všetkých možných prejavoch alergie už od narodenia jedinca, vrátane recidivujúcich infekcií dýchacích ciest v predškolskom veku. Treba zdôrazniť, že všetky uvedené symptómy samé o sebe nie sú špecifické, môžu sa vyskytnúť pri rôznych iných stavoch. Správna interpretácia prejavov a prípadné vyslovenie podozrenia na alergiu má vychádzať zo syntézy anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia pacienta, opierame sa aj o časové a priestorové súvislosti výskytu (sezónnosť, vonku / v miestnostiach, doma / v práci, súvislosť s potravou, s fyzickou námahou či inou činnosťou...). V našej päťmiliónovej populácii žije viac ako tretina ľudí, ktorí v sebe nosia gény pre alergiu, pričom až u štvrtiny populácie sa v priebehu života alergické ochorenie skutočne prejaví. Astmatikov žije na Slovensku asi , alergickou nádchou trpí až ľudí a počet ekzematikov sa blíži k pol miliónu. Alergia sa môže prejaviť náhlymi ťažkými šokovými stavmi ohrozujúcimi život. Nepoznaná a neliečená alergia môže viesť k chronickým stavom s trvalými následkami. Alergia si nevyberá vek, stále pribúda v prvých rokoch života. ALERGÉNOVÉ TESTY Rozoznávame in vivo (kožné, provokačné, expozičné a eliminačné) a in vitro (laboratórne) testy. Význam oboch typov testov je rovnocenný, navzájom sa dopĺňajú, i keď nie vždy si presne odpovedajú. Základné laboratórne alergologické vyšetrenie je stanovenie špecifických IgE (prípadne aj iných tried) protilátok v sére pacienta. Rýchlo sa rozvíjajú aj metódy sledujúce uvoľňovanie mediátorov po stimulácii buniek alergénom. Klinický obraz pacientov nám dopĺňa kompletné imunologické vyšetrenie (parametre humorálnej a celulárnej imunity). a. Kožné testy Princíp kožných testov vychádza z prítomnosti veľkého množstva mastocytov v povrchových vrstvách pokožky. Mastocyty na svojom povrchu vytláčajú (exprimujú) receptory pre IgE protilátky, ktoré sú u alergikov obsadené konkrétnymi IgE protilátkami namierenými proti konkrétnemu alergénu. Po kontakte aplikovaného alergénu s príslušnými špecifickými IgE protilátkami dôjde k vyplaveniu mediátorov z mastocytov. Rozhodujúcim vyplaveným pôsobkom je histamín, ktorý spôsobí vazodilatáciu a únik tekutiny z kapilár, čo je nasledované vznikom žihľavkového (urtikariálneho) pupenca. Pri hodnotení kožného testu odčítame priemernú veľkosť pupenca v milimetroch. 1 Metódou prvej voľby je vpichový, tzv. prick test (SPT, skin prick test), keď sa cez kvapku roztoku alergénu lancetou napichne najvrchnejšia vrstva pokožky. Intrakutánny test (ICT, intracutaneous test) sa rezervuje pre prípady, keď chceme posúdiť oneskorenú, bunkovú precitlivenosť. Pri intrakutánnom teste inzulínovou ihlou a striekačkou aplikujeme roztok alergénu do dermis tak, aby sme získali pupenec veľkosti 3 mm. Pre interpretáciu kožného testu (odčíta sa po 15 min.) je podmienkou realizácia pozitívnej a negatívnej kontroly (roztok histamínu, resp. roztok na riedenie alergénov). 7 Tzv. rutinná séria kožných testov obsahuje všetky v danom regióne do úvahy prichádzajúce alergény. V našich podmienkach 68 viac informácií na

23

24 sú to tieto: zmes peľu (dreviny, trávy, byliny), zmes roztočov, perie, epitélie mačky a psa a huby (Alternaria, Aspergilus, Cladosporium, Penicilium). Mali by sa používať iba štandardizované alergény, čiže alergény známej biologickej potencie s definovaným obsahom hlavného alergénu. 4 Pri podozrení na potravinovú alergiu, používame prick na prick test. Realizácia je veľmi jednoduchá. Pacient prinesie potraviny, ktoré sa chystáme vyše - triť. Potravina sa nareže, do čerstvej reznej plochy sa aplikuje ihla alebo lanceta, a táto sa vzápätí aplikuje do pacientovej pokožky. Tento test je veľmi senzitívny a pri použití negatívnej a pozitívnej kontroly aj špecifický. Kožné testy nemôžeme realizovať, ak pacient užíva antihistaminikum, vyššiu dávku systémovo podávaných kortikosteroidov a psychofarmaká s antihistamínovým efektom. Bežné antihistaminiká treba vynechať 3 4 dni pred testovaním, ketotifén až 7 dní. Na 24 h treba vynechať teofylínové prípravky a β 2 adrenergiká. Kožné testy nie sú vhodné, ak je imunologická reaktivita organizmu zmenená práve prebiehajúcou chorobou (akútna infekcia, febrilný stav, antibiotická liečba). Interpretácia je problematická u pacientov s pozitívnym dermografizmom, u pacientov s výraznými prejavmi atopickej dermatitídy na predlaktiach a u pa cientov s ichtyózou. Epikutánny test slúži k dôkazu precitlivenosti IV. typu a využíva sa na diagnostiku kontaktnej alergie. Na pokožku chrbta sa lepia špeciálne testovacie pásy s komôrkami s obsahom alergénov. Test sa odčíta o 24, 48 a 72 hodín. Sleduje sa vznik erytému, papuliek, infiltrácie, vezikúl, prípadne búl. b. Eliminačné - reexpozičné a provokačné testy Niekedy je za účelom definitívneho potvrdenia, alebo vylúčenia precitlivenosti nevyhnutná realizácia eliminačného a reexpozičného testu. Najčastejším dôvodom býva možná profesijná senzibilizácia. Ak sa v pracovnom prostredí pacienta vyskytujú podozrivé vyvolávače, alebo spúšťače jeho choroby a tieto sa nám nedarí dokázať in vivo, alebo in vitro alergénovými testmi, alebo pre daný alergén nie je k dispozícii diagnostikum, ide o jedinú možnosť, ako dokázať súvzťažnosť. Za účelom vylúčenia kontaktu s vyvolávačom spúšťačom pacienta odporučíme na pracovnú neschopnosť, po minimálne 14-dňovom monitorovaní zdravotného stavu v domácich podmienkach pacient znova nastúpi do práce a posúdi sa rozdiel v priebehu ochorenia. V prípade podozrenia na profesijnú astmu využívame monitorovanie výdychu pomocou výdychomera. Me ranie treba robiť viac razy denne, minimálne ráno pri vstávaní z postele, po príchode do práce, na konci pracovnej smeny a večer pred spaním. Podľa miesta aplikácie alergénu rozoznávame spojovkové, nosové, prieduškové, alebo orálne provokačné testy. Princípom je aplikácia definovaného množstva alergénu na sliznicu šokového orgánu, sleduje sa klinická a laboratórna odozva. Podanie alergénu precitlivenému jedincovi nie je bez rizika exacerbácie základného ochorenia, vylúčiť sa nedá ani anafylaxia, preto sa takéto testy realizujú iba na špecializovaných pracoviskách. Placebom kontrolovaný orálny provokačný test sa považuje za zlatý štandard diagnostiky potravinovej precitlivenosti. c. Testy in vitro Pomocou in vitro metód dokazujeme voľné sérové špecifické IgE-protilátky. V r sa prvý raz použila metóda RAST (rádioalergosorbčný test), neskôr pribudli metodiky ELISA (enzymoimunoesej). Testy na detekciu špecifických IgE rozdeľujeme na testy polyšpecifické a testy jednotlivých alergénov. Poly - špecifické testy sú skríningové, majú význam pri rozhodovaní, či pacient je, alebo nie je atopik. U každého alergika by sme sa však v konečnom dôsledku mali pokúsiť určiť konkrétny kauzálny alergén. Súbežne so stanovovaním špecifických protilátok rôznych tried (najmä IgE) sa rozvíjali aj testy uvoľňovania mediátorov z leukocytov po ich stimulácii alergénom. Medzi takéto testy patrí test uvoľnenia histamínu z bazofilov a test tvorby a uvoľ - ňovania leukotriénov (CAST). Ďalšie typy testov, ako napríklad stanovovanie hladín cytokínov a chemokínov, respektíve mrna kódujúcej tieto molekuly, sa zatiaľ uplatňujú iba v klinickom výskume, nie v bežnej praxi. 3 LIEČBA ALERGICKÝCH OCHORENÍ Liečbu alergie možno rozdeliť na tri časti: prevenciu, farmakoterapiu a alergénovú imunoterapiu. Iba pri pochopení a neopomenutí významu každej z uvedených zložiek majú naši pa - cienti šancu dosiahnuť normálnu kvalitu života. Sama farma - koterapia nebýva postačujúca. PREVENCIA Základným preventívnym opatrením je snaha o elimináciu alergénu. Vzhľadom k charakteru alergénov to nebýva vo väčšine prípadov celkom možné, je však možné kontakt s alergénmi obmedziť. Peľového pacienta treba poučiť o výskyte peľu v ovzduší, o tzv. peľovom kalendári a o využití peľovej informačnej služby. Polinotik má vedieť, ako sa správať počas dní s najvyšším výskytom alergénov (používanie čiapky šiltovky a slnečných okuliarov, výmena odevu po návrate z vonkajšieho prostredia, osprchovanie sa vrátane vlasov a pod.). Ideálne je, ak pacient môže počas takýchto dní opustiť alergénne prostredie. Plánovanie dovolenky, ale optimálne aj služobných a iných ciest, by sa malo prispôsobiť pacientovmu alergickému ochoreniu. V boji proti roztočom a hubám je najúčinnejšie udržiavanie optimálnej teploty a vlhkosti obydlia bytová teplota do 22 ºC (v spálni aj menej), vlhkosť pod 60 %. Pretože sa roztoče živia ošúpanou ľudskou pokožkou, hlavným zdrojom roztočov je posteľ matrace, periny a vankúše. Tzv. antialergické periny a vankúše plnia svoju funkciu dostatočne iba vtedy, ak ich alergik denne vetrá a minimálne 2x ročne perie. Posteľné matrace treba prekryť antialergickou polopriepustnou plachtou. V boji proti roztočom nám ďalej pomáhajú kvalitné vysávače s viacnásobnou filtráciou vzduchu a akaricídne prostriedky. Zviera je lepšie chovať mimo bytu. Ak sa zviera chová v byte, treba ho pravidelne umývať šampónom. Zariadenie bytu treba prispôsobiť: dôležité je najmä obmedzenie lapačov prachu v byte by malo byť minimum kobercov, optimálne sú umýva- 70 viac informácií na

25 teľné podlahy, prach treba stierať na vlhko, nábytok by nemal byť čalúnený textilný, ale iba hladký, čalúnenie iba kožené. FARMAKOTERAPIA V liečbe alergických ochorení sa používajú H 1 -antihistaminiká (orálne, lokálne, parenterálne), kortikosteroidy (do očí, nosa priedušiek, perorálne, parenterálne), kromoglykány (iba lokálne) a ostatné stabilizátory membrán buniek (iba lokálne kyselina N-acetyl-aspartyl glutámová, lodoxamid), β-adrenergiká (do prie - dušiek, parenterálne) a α-adrenergiká (dekongestíva do nosa, očí, orálne). V liečbe alergickej nádchy sú farmakami I. voľby moderné H 1 -antihistaminiká (ďalej H 1 AH) a nosové steroidy (ďalej INS). Podľa metaanalýzy štúdií porovnávajúcich tieto farmaká sú pri potláčaní všetkých symptómov rinokonjunktivitídy najúčinnejšie intranazálne kortikosteroidy. 11 Vysoká klinická účinnosť kortikosteroidov v liečbe alergického zápalu je daná ich komplexným zásahom do alergickej reakcie: účinkujú supresívne na antigénprezentujúce bunky, T-lymfocyty, mastocyty aj eozinofily, čím potláčajú alergénom indukovanú včasnú, aj oneskorenú slizničnú odpoveď. Systémového efektu sa po aplikácii kortikosteroidov do nosa netreba obávať: biologická dostupnosť najnovších INS je <1 %. Štúdie, v ktorých sa INS podávali až 5,5 roka potvrdili ich dlhodobú bezpečnosť. Nezistil sa vplyv na hypotalamovo-hypofýzovo-nadobličkovú os, ani atrofizujúci, či iný negatívny vplyv dlhodobej aplikácie INS. 8, 9 H 1 -antihistaminiká sa viac uplatňujú ako profylaktické farmaká. Systémový antialergický účinok sa môže uplatniť: 1. u detí pri ovplyvnení tzv. atopického pochodu (vývoj alergie od ekzému k respiračnej alergii, vývoj z nádchy do astmy); 2. pri ovplyvnení klinického priebehu respiračnej alergie podávané nie koľko dní pred kontaktom s alergénom zabránia silnému vzplanutiu alergickej zápalovej reakcie. Vzhľadom k tomu, že pacient nie vždy dokáže odhadnúť, aký bude vývoj situácie, u ťažších indikujeme kontinuálne podávanie H 1 AH. Spo - medzi veľmi širokej škály H 1 AH by sa v liečbe alergickej nádchy mali používať iba antihistaminiká II. generácie. V porovnaní s prvogeneračnými prípravkami sú bezpečnejšie, nesedatívne, majú rýchlejší nástup účinku, špecifickú, vyššiu a dlhotrvajúcu väzbu k H 1 -receptorom umožňujúcu dávkovanie iba 1x denne. Navyše sa u nich overili aj protizápalové a profylaktické účinky. Lokálne podané antihistaminiká (očné kvapky, nosový sprej) majú vyšší potenciál bezprostredného ovplyvnenia symptómov, per os podané H 1 AH ovplyvnia celý alergický organizmus. Je možná aj kombinovaná orálna (celková) a lokálna antihistamínová liečba, respektíve kombinácia H 1 AH + INS. Z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch, 10 ale aj podľa skúseností terénnych alergológov, sú H 1 AH a INS účinnejšie ako kromoglykány tieto si zachovali svoje miesto iba pri niektorých na H 1 AH málo odpovedajúcich konjunktivitídach, nevýhodou je však ich pomalý nástup účinku a potreba podávania 4 aj viac razy denne. Dekongestíva sa vyhradzujú pre prípady zvlášť obťažujúcej a na základnú liečbu rezistentnej obturácie nosa, resp. pri potrebe uvoľniť komunikačné kanáliky s prínosovými dutinami v prípade rinosinusitídy. Pri používaní viac razy denne a dlhšie ako 5 10 dní, dochádza k deexpresii cievnych α-receptorov a vzniká rhinitis medicamentosa. Podanie dekongestív u celkom malých detí je nebezpečné pre minimálne rozpätie medzi terapeutickou a toxickou dávkou. U pacientov starších ako 60 rokov treba dodržiavať kontraindikácie ich systémového podávania (glaukóm, hypertrofia prostaty, závažnejšia hypertenzia, ICHS, hypertyreóza). Systémové kortikosteroidy možno použiť krátkodobo v prípade obťažujúcich, každodenných a na základnú liečbu rezistentných príznakov. U dospelých sa odporúča dávka mg prednizónu, prípadne mg metylprednizolónu. Liečba by nemala trvať dlhšie ako 3 týždne (optimálne do 10 dní) a nemala by sa opakovať častejšie ako raz za 3 mesiace. Vo väčšine prípadov stačí týždňová aplikácia, po ktorej nie je potrebné postupné znižovanie dávok. Podávanie depotných steroidov do nosových mušlí sa neodporúča hrozia závažné komplikácie. 10 Dôležitou súčasťou liečby chronickej nádchy je chirurgická liečba. Pri použití modernej endoskopickej mikrochirurgie (angl. skratka FESS) ide o šetrnú a bezpečnú liečbu. Všetky prípady nádchy rezistentnej na farmakologickú liečbu treba vyšetriť na špecializovanej ORL ambulancii rinoendoskopicky, podľa nálezu zvážiť CT vyšetrenie nosa a prínosových dutín a v prípade anatomickej prekážky (hypertrofia sliznice, mukokéla, polypy, vybočenie priehradky alebo výrastok na priehradke, uzavretie vývodov z dutín a p.) realizovať FESS. 6 Pri astme rozlišujeme protizápalovú a bronchodilatačnú liečbu astmy. Medzi protizápalové farmaká radíme kortikosteroidy (používame predovšetkým inhalačné skratka ICS, u najťažších pacientov a v kritických situáciach aj systémovo orálne alebo parenterálne), antileukotriény (skratka LTRA, iba per os) a kromoglykány (iba inhalačné). Kortikosteroidy sú jednoznačne v potláčaní zápalu najúčinnejšie z dôvodov rovnakých ako sme uviedli v prípade nádchy. Malé protizápalové účinky má aj teofylín, klinický význam jeho protizápalového pôsobenia je však obmedzený. Medzi bronchodilatačné farmaká radíme β 2 -agonisty (inhalačné, krátko a dlho účinkujúce), anticholínergiká (inhalačné) a metylxantíny (teofylíny používať by sa mali iba prípravky s riadeným uvoľňovaním). Farmaká používané v liečbe astmy sa tiež rozdeľujú na tzv. kontrolóry a uvoľňovače. Medzi kontrolóry patria inhalačné a perorálne steroidy, kromoglykány, antileukotriény, β 2 -agonisty s dlhým účinkom a metylxantíny s riadeným uvoľňovaním. Medzi uvoľňovače patria rýchlo účinkujúce β 2 -agonisty, anticholínergiká a rýchlo účinkujúce metylxantíny (pohotovostné i.v. podanie). Vzhľadom k podstate astmy (chronické geneticky podmienené nevyliečiteľné ochorenie) je farmakoterapia astmy až na výnimky takmer vždy kontinuálna a dlhodobá, základom sú protizápalové farmaká. Bronchodilatanciá sa používajú buď ako pomocné lieky na rýchle odstránenie symptómov (rýchlo účinku - júce uvoľňovače), alebo v kombinácii s ICS (dlho účinkujúce β-adrenergiká, tzv. LABA). Je možná aj kombinácia rôznych protizápalových farmák (ICS, LTRA, H 1 AH v ľubovoľnej 2 3 kombinácii). Výhodou ICS je účinok priamo na mieste určenia, preto je možné použiť ich v podstatne nižších dávkach ako pri orálnom použití, s čím súvisí aj nižší výskyt nežiaducich účinkov (NÚ). viac informácií na 71

26 V súčasnosti je k dispozícii rad klinických štúdií, ktoré dokázali, že v prípadoch málo odpovedajúcich na úvodnú liečbu ICS je kombinovaná liečba efektívnejšia ako dlhodobé zvyšovanie dávok ICS. Metaanalýzy štúdií porovnávajúcich zvýšenie dávky samého ICS s režimom, pri ktorom sa ponechala pôvodná dávka steroidu a do liečby sa pridal buď teofylín s riadeným uvoľ - ňovaním, LTRA, alebo LABA ukázala, že vo väčšine prípadov je pridanie týchto farmák pri nedostatočne kontrolovanej astme účinnejšie ako zvýšenie dávky samotného ICS. 5 Najefektívnejšou kombináciou je kombinácia ICS s LABA (LABACS). Fixná kombinácia LABACS, okrem toho, že je tým najúčinnejším, čo súčasná medicína astmatikom prináša, znamená pre pacientov zjednodušenie liečby, popri protizápalovom efekte, ktorý je v danej kombinácii potenciovaný dlho účinkujúcim β-adrenergikom, prináša súčasne aj pocit úľavy. Z týchto vlastností fixnej kombinácie LABACS vyplýva zvýšená kompliancia, znižuje sa teda počet nepodaných dávok a ruka v ruke s uvedenými skutočnosťami stúpa kvalita života astmatikov. Ani táto liečba pochopiteľne nie je všeliekom tým že astmu podmieňuje veľké množstvo rôznou mierou narušených génov a ich kombinácia je u každého pacienta jedinečná musíme rátať u rôznych pacientov s rôznou mierou odpovede. Liečebný postup preto vždy individualizujeme, u najťažších pacientov (cca 5 % pacientov) siahame po 3 až 4 -kombinácii farmák. U najťažších pacientov s alergickou formou astmy sa skúša biologická anti-ige liečba (omalizumab). Pri urtikárii je rozhodujúce poznanie jej genézy a liečba vyvolávajúcej príčiny, pretože sama farmakoterapia často zlyháva. Používajú sa antihistaminiká II. aj I. generácie (pri týchto sa využíva ich nešpecifickosť, t.j. antimuskarínový, anticholínergný a antisérotonínový účinok, keďže tieto mediátory sa v patogenéze urtikárií uplatňujú), prípadne sa používajú kombinácie antihistaminík s tricyklickými antidepresívami a kombinácia H 1 a H 2 -blokátorov. Liečba atopického ekzému je komplexná. H 1 -antihistaminiká zohrávajú iba doplňujúcu úlohu, využíva sa ich antipruriginózny účinok. Základ tvorí bazálna externá dermatologická liečba zameraná na každodenné premasťovanie atopickej suchej pokožky, topické kortikosteroidy sa smú používať iba krátky čas a na obmedzené plochy kože. Prínosom sú topické nesteroidové imunosupresíva (takrolimus, pimekrolimus), ktorých potenciál nežiaducich účinkov je pri dodržaní zásad aplikácie minimálny. Význam má aj fyzikálna liečba (rôzne vlnové dĺžky UV žiarenia). Anafylaxia je najťažším a najzávažnejším prejavom alergie. Vo svojej vystupňovanej podobe môže navodiť smrť: buď obštrukciou dýchacích ciest zadusením, alebo kardiovaskulárnym šokom. Pri anafylaxii sa vždy treba pokúsiť spoznať jej príčinu, aby jej bolo možné v budúcnosti predchádzať. Liekom I. voľby je jednoznačne intramuskulárne (v nemocničných podmienkach aj intravenózne) podaný adrenalín, v II. slede sa podávajú H 1 -antihistaminiká a systémové kortikosteroidy (oboje podľa stavu p.o. alebo i.v.). V rámci odbornej lekárskej starostlivosti je rozhodu - júce udržanie cirkulujúceho objemu (infúzne podanie tekutín), podľa aktuálneho stavu sa podáva kyslík. Jedincov u ktorých nie je možné vylúčiť opakovanie anafylaxie, vybavíme balíčkom prvej pomoci, ktorý má obsahovať adrenalínový autoinjektor a tablety moderného H 1 -antihistaminika a kortikosteroidu. ALERGÉNOVÁ IMUNOTERAPIA Alergénová imunoterapia (skratka AIT; špecifická alergénová vakcinácia) je jedinou kauzálnou liečbou zasahujúcou do prirodzeného vývoja alergie, preto jej použitie zvažujeme všade tam, kde sa dokázala špecifickým IgE sprostredkovaná genéza ochorenia. Princípom AIT je podávanie kauzálneho alergénu (subkutánne alebo sublinguálne) v postupne stúpajúcich dávkach tak, aby sa dosiahla dostatočná kumulatívna dávka, ktorá navodí toleranciu imunitného systému dovtedy precitliveného jedinca. Táto tolerancia je alergénovo špecifická môže sa však uplatniť pri tolerancii štruktúrou príbuzných bielkovín aj z iných ako primárnych zdrojov (iný peľ, potraviny). Na základe pochopenia mechanizmu účinku AIT (zmena imunitnej odpovede na antigén z Th 2 -lymfocytovej na Th 1 - a T-regulačnú) sa odporúča čo najskoršie začatie liečby, ktoré prináša najlepšie klinické výsledky. Zavčasu začatá AIT priaznivo ovplyvňuje tzv. atopický pochod bráni vzniku nových senzibilizácií, obmedzuje progresiu ochorenia, respektíve bráni prechodu z nádchy do astmy. 2 ZHRNUTIE Alergické ochorenia v súčasnosti postihujú minimálne tretinu obyvateľstva vyspelých krajín sveta. Hoci sú podmienené geneticky, za ich prudký nárast v priebehu 20. storočia zodpovedajú zmeny spôsobu života človeka. Klinický obraz alergie je veľmi pestrý (alergická nádcha, astma, ekzém, urtikária, anafylaxia) s rôznym stupňom závažnosti. Zavčasu podchytené a odborne liečené alergické ochorenie však v súčasnosti umožňuje postihnutým žiť plnohodnotný život. Literatúra: 1. Bousquet,J.: Pathophysiology of skin tests. In: Dreborg,S, Frew,A. (Ed): Position Paper: Allergen standardization and skin tests. Allergy 1993, 48, Suppl.14, Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA et al. Allergic Rhinitis and its impact on asthma 2008 Update (in collaboration with WHO, GA2LEN, AllerGen). Allergy 2008; 63(Suppl. 86): DeWeck,A.L, Stadler,B.M, Urwyler,A. et al.: Cellular allergen stimulation test (CAST) A new dimension in allergy diagnostics. Allergy Clin Immunol News 1993, 5, Dreborg,S.: Standardisation of allergenic preparations by in vitro and in vivo methods. In: Position Paper: Allergen standardisation and skin tests. Allergy 1993, 48, Suppl.14, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, revised Copyright 2006 MCR VISION, Inc.; 6. Hrubiško M, Barta T. Manažment alergickej nádchy / rinosinusitídy a jej komorbidít. II. prepracované vydanie, Medifórum 2007; 44 s. 7. Malling,H.J.: Methods of skin testing. In: Dreborg,S, Frew,A. (Ed): Position Paper: Allergen standardisation and skin tests. Allergy 1993, 48, Suppl.14, Minshal E, Ghaffar O, Cameron L et al. Assessment by nasal biopsy of long-term use of mometasone furoate aqueous nasal spray in the treatment of perennial rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 118: Pipkorn U, Pukander J, Suonpää J et al. Long term safety of budesonide nasal aerosol: a 5,5-year follow-up. Clinical Allergy 1988; 18: Van Cauwenberge,P., Bachert,C, Passalacqua,G. et al: Position paper. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000, 55, Weiner,J.M, Abramson,M.J, Puy,R.M.: Intranasal Corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998, 317, viac informácií na

27

28 Zaujímavá molekula Zaujímavá molekula tolcapon MECHANIZMUS ÚČINKU A FARMAKODYNAMIKA Základom liečby Parkinsono - vej choroby býva u väčšiny chorých levodopa, teda perkurzor dopamínu, ktorého nedostatok v oblasti bazálnych ganglií je pre túto chorobu typický. Levodopa však čoskoro po svojom podaní podlieha pomerne značnej metabolizácii periférnymi dekarboxylázami, čo býva sprevádzané nevoľnosťou, vracaním, ortostatickou hypotenziou alebo srdcovými arytmiami. Inhibične na tieto enzýmy pôsobia látky, ako carbidopa alebo benserazid, avšak aj vtedy, keď sa podávajú v dostatočnej dávke, nie je do cieľových štruktúr mozgu dopravované terapeuticky dostatočné množstvo levodopy, lebo táto súčasne podlieha O-methylácii enzýmom katechol-omethyltransferázou (COMT) pri vzniku 3-O-methyldopy, ktorá okrem toho súťaží s levodopou o prestup cez hematoencefalickú bariéru (HEB). Tolcapon, ako inhibítor tohto enzýmu, výrazne zvyšuje množstvo levodopy, ktorá prestúpila cez HEB, rovnako tak ako predlžuje jej biologický polčas, čo sa v konečnom dôsledku odráža v zmiernení symptomatiky chorých. Tolcapon v dávkach 200 alebo 400 mg v klinických štúdiách zvyšoval AUC levodopy o % v porovnaní s komparátorom. Klírens levodopy sa znížil o 38 % a jej polčas eliminácie vzrástol o %. Hodnota maximálnych plazmatických koncentrácií (Cmax) zostala pritom tolcaponom neovplyvnená. Pri pravidelnej aplikácii tolcaponu v dávke 200 mg 3-krát denne poklesla plazmatická koncentrácia 3-O-methyldopy približne 6-krát. 1 V literatúre sa taktiež popisuje schopnosť inhibítorov COMT zvyšovať kognitívnu funkciu a aktivitu pre - frontálneho kortexu. 2 FARMAKOKINETIKA Po perorálnom podaní 200 mg tabletky sa maximálne plazmatické kocentrácie dosiahnu približne po 2 hodinách; plocha pod krivkou (AUC) zodpovedá hodnote 16,8 g.h/ml. V plazme sa tolcapon z 99,9 % viaže na bielkoviny, predovšetkým na albumín; disribučný objem (VD) zodpovedá približne MUDr. Jiří Slíva Ústavy farmakológie 2. a 3. LF UK, Praha Tolcapon je selektívnym reverzibilným inhibítorom periférnej a centrálnej katechol-o-methyl - transferázy (COMT), čo je kľúčový enzým na odbúravanie endogénnych ka te cholamínov, vrátane dopamínu. V doteraz publikovaných klinických štúdiách sa poukazuje na jeho pozitívny účinok pri súčasnom podávaní s levodopou a periférnych inhibítorov DOPA-dekarboxylázy pacientom s Parkinsonovou chorobou. U pacientov nastavených na levodope tak výrazne obmedzuje fluktuáciu motoriky. Zároveň redukuje potrebu zvyšovania dávky i frekvencie užívania levodopy. KLINICKÉ SKÚSENOSTI 9 l. Metabolizácia v pečeni umožňuje vznik najmä glukuronidových konjugátov, ale v malej miere dochádza taktiež k metylácii COMT pri vzniku 3-Ome thyltolcaponu. Celkový telesný klírens sa pohybuje v rozpätí 7 8 l/h (60 % podanej látky sa vylučuje obličkami) a biologický polčas sa pohybuje v rozpätí 1,6 3 hodín (v prípade 3-O- methyltolcaponu až 30 hodín). Tolcapon nie je dialyzovateľný. 3 Terapeutická účinnosť tolcaponu v dávkach 100 alebo 200 mg 3-krát denne bola predmetom hodnotenia množstva klinických štúdií, ako tzv. add-on liečba k už existujúcej kombinácii levodopy a inhibítora dekarboxylázy. Tolcapon viedol k výraznému zlepšeniu fluktuácie, a to pri súčasnom zvýšení on fázy s obmedzením off periód. Aplikácia tolcaponu taktiež umožňovala redukciu celkovej dennej dávky levodopy, a to viac, ako to umožnilo podávanie bromokriptínu (agonista dopamínových receptorov). Tolcapon 100 mg podávaný pacientom liečeným entacaponom 200 mg s viac ako 3 hodinami off-periódy/24 hodín poskytoval klinicky signifikantné zlepšenie v zmysle dosiahnutia on-periódy (n = 150; 29,0 vs. 11,7; p = 0,02). 4,5 BEZPEČNOSŤ A ZNÁŠANLIVOSŤ Tolcapon pri bežnom dávkovaní pacienti s fluktujúcou alebo stabilnou Parkinsonovou chorobou pomerne dobre znášajú. Z jeho podávania však možno vyvodiť nežiaduce účinky, ktoré vyplývajú zo zvýšenej ponuky dopamínu, akými môže byť dyskinézia, nevoľnosť, ortostatické ťažkosti, poruchy spánku, dystónie, zmätenosť alebo halucinácie. Z ostatných vedľajších účinkov sa uvádza najmä sucho v ústach, zápcha alebo zvýšené potenie (potlačenie cholínergného systému). U 1 4 % chorých liečených tolcaponom možno pozorovať reverzibilné zvýšenie koncentrácií pečeňových enzýmov (ALT, AST) 74 viac informácií na

29 Zaujímavá molekula s odstupom 6 týždňov až 6 mesiacov od začatia liečby, ktoré sa asi polovici pacientov spontánne vrátia k bazálnym hodnotám aj bez prerušenia terapie. Vo zvyšných prípadoch dochádza k návratu na počiatočné hodnoty po vysadení liečby. 6 ZÁVER Molekula tolcaponu je účinnou látkou prípravku Tasmar, ktorý sa v rámci EÚ registroval ešte v roku Po pol roku sa rozhodnutie o registrácii pozastavilo z dôvodu hodnotenia pečeňovej bezpečnosti (3 prípady pečeňového zlyhania). Pozastavenie sa zrušilo 31. augusta Držiteľom rozhodnutia o registrácii je spoločnosť Valeant Pharmaceuticals Ltd. Na Slovensku je v súčasnosti Tasmar dostupný vo forme obaľovaných tabliet s obsahom 100 mg tolcaponu s veľkosťou balenia 100 tabliet. V kombinácii s levodopou/benserazidom alebo levodopou/carbidopou je určený na liečbu pacientov s idiopatickou Parkinsonovou chorobou s motorickými fluktuáciami, ktorí neodpovedajú na liečbu, alebo neznášajú ostatné inhibítory COMT. Odporúčaná dávka je 3-krát denne 100 mg, vždy ako doplnok na podanie kombinácie levodopa/benserazid alebo levodopa/carbidopa. Dávku možno zvýšiť na 3-krát denne 200 mg. Literatúra: 1. Bonifacio MJ, Palma PN, Almeida L, Soares-da-Silva P. Catechol-O-methyltransferase and its inhibitors in Parkinson's disease. CNS.Drug Rev. 2007; 13: Apud JA, Mattay V, Chen J et al. Tolcapone improves cognition and cortical information processing in normal human subjects. Neuropsychopharmacology 2007; 32: Jorga KM. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and tolerability of tolcapone: a review of early studies in volunteers. Neurology 1998; 50:S31 S Keating GM, Lyseng-Williamson KA. Tolcapone: a review of its use in the management of Parkinson's disease. CNS.Drugs 2005; 19: Lees AJ, Ratziu V, Tolosa E, Oertel WH. Safety and tolerability of adjunctive tolcapone treatment in patients with early Parkinson's disease. J Neurol.Neurosurg.Psychiatry 2007; 78: Lew MF, Kricorian G. Results from a 2-year centralized tolcapone liver enzyme monitoring program. Clin.Neuropharmacol. 2007; 30: inzercia

30 Natalizumab prvá monoklonálna protilátka na liečbu relapsujúcej/ remitentnej formy sklerózy multiplex Prof. MUDr. Ľubomír Lisý, DrSc. Neurologická klinika SZU, FNsP, Bratislava TERAPEUTICKÉ MOŽNOSTI Pri súčasne používanej protizápalovej imunomudulačnej liečbe nedochádza u jednotlivých pacientov k rovnakému terape - utickému ovpylvneniu priebehu tohto ochorenia. Ochorenie mô - že progredovať napriek pokračujúcej imunomodulačnej liečbe. Pri v súčasnosti vykonávanej imunomodulačnej liečbe interferónom beta sa znižuje počet relapsov približne len o %. Súčasné použitie cytostatik zvyšuje riziko vedľaších nežiaducich účinkov. Z nich napríklad mitoxantron má tiež obmedzenú dobu aplikácie do dosiahnutia kumulatívnej dávky pre jeho vysoké riziko kardiotoxicity. Z týchto dôvodov pokračuje intezívne hľadanie nových účinnejších terapeutických prístupov. Natalizumab predstavuje nový terapeutický prístup v liečbe SM FARMAKODYNAMICKÉ VLASTNOSTI LIEKU Skleróza multiplex (SM) je zápalové ochorenie centrálneho nervového systému, pri ktorom dochádza k poškodeniu tak myelínových púzdier ako aj axónov. Postihuje predilekčne mladú dospelú populáciu. V našej zemepisnej šírke sa frekvencia výskytu ochorenia pohybuje okolo 100 postihnutých na obyvateľov. Ochorenie sa najčastejšie prejavuje relapsujúcou/remitujúcou formou. Obr. 1 Mechanizmus účinku natalizumabu zablokuje hlavný iniciálny proces imunopatogenetickej kaskády (obrázok 1). Natalizumab pravdepodobne potláča tiež zápalovú aktivitu prítomnú v mieste poškodeného tkaniva cez inhibíciu interakcie leukocytov s ich ligandami v extracelulárnej matrix a na pa - ren chýmových bunkách. Natalizumab (Tysabri ) je prvá rekombinantná humanizovaná monoklonálna protilátka, ktorá bola povolená na terapiu relapsujúcej SM. Ide o protilátku z liečebnej skupiny selektívnych inhibítorov adhéznych molekul. Natalizumab sa viaže na α 4 -podjednotku ľudských integrínov, ktorá sa vo vysokej miere tvorí na povrchu všetkých leukocytov (okrem neutrofilov). Integríny hrajú ako ligandy pre adhézne molekuly kľúčovú úlohu pre migráciu zápalových buniek cez endotel ciev do tkaniva orgánov. Natalizumab sa špecificky viaže na α 4 β 1 - a α 4 β 7 - integrin. Týmto mechanizmom sa blokuje väzba na jeho fyziologický receptor, takmer selektívne na endotele ciev centrálneho nervového systému (CNS) tvorenú adhéznu molekulu VCAM-1. K blokáde tejto väzby dochádza aj na iných miestach v organizme, avšak pre liečbu SM je rozhodujúce narušenie interakcie s VCAM-1, ktoré zabráni migrácii mononuleárnych leukocytov cez hematoencefalickú bariéru do centrálneho nervového sy s tému, čím sa KLINICKÁ ÚČINNOSŤ TYSABRI Pri najväčších, doteraz pri SM uskutočnených štúdiach (AFFIRM a SENTINEL), sa sledovala účinnosť natalizumabu u pacientov s relapsujúcou/remitujúcou formou. Do štúdie AFFIRM (NAtalizumab Safety and EFFIcacy in Relapsing Remitting-MS) bolo zahrnutých 942 pacientov s relapsujúcim remitentným priebehom. Ide o randomizovanú, dvojito slepú, placebom kontrolovanú multicentrickú štúdiu, so sledovaným obdobím 2 rokov, ktorej sa zúčastnilo celkovo 99 kontrolných stredísk. Skúmala sa účinnosť Tysabri na počet relapsov (primárny výsledok po jednom roku) a progresia postihnutia podľa EDSS (Expanded Disability Status Scale), ktorá bola definovaná 76 viac informácií na

31

32 ako primárny výsledok po dvoch rokoch. Z 942 pacientov s relapsujúcou/remitujúcou formou dostali 627 natalizumab (300 mg) a 315 placebo ako vnútrožilové infúzie každé 4 týždne po dobu dvoch rokov. Štúdia AFFIRM ukázala 68 % redukciu výskytu relapsov počas 2 rokov (obrázok 2). Obr. 3 Účinok Tysabri na progresiu nespôsobilosti (podľa EDSS) u pacientov so sclerosis multiplex Obr. 2 Vplyv Tysabri na počet relapsov ochorenia u pacientov so sclerosis multiplex ZÁVER Okrem toho sa ukázala pod vplyvom natalizumabu 42 % redukcia progresie nespôsobilosti počas 2 rokov. Kumulatívna pravdepodobnosť progresie bola 17 % v skupine s natalizumabom voči 29 % v skupine s placebom (obrázok 3). Nežiaduce účinky v placebom kontrolovaných štúdiách so pacientami s diagnózou SM v priebehu 2 rokov, ktoré viedli k prerušeniu liečby, sa vyskytli len u 5,8 % pacientov liečených natalizumabom (placebo: 4,8 %). Pri dodržaní indikačných odporúčaní sa takto frekvencia výskytu nežiaducich účinkov nachádza blízko hodnôt zistených pri placebe. Liek je výhodný pre pacienta aj v tom, že sa podáva raz za 4 týždne ako intravenózna infúzia v dávke 300 mg počas jednej hodiny. Doposiaľ vykonané porovnávacie štúdie s natalizumabom potvrdili jeho výraznejší liečebný účinok u relapsujúcej/remitujúcej formy SM pri porovnaní s doteraz používanou inou imunomodulačnou liečbou, a to tak pri znížení frekvencie atakov ochorenia ako aj progresie nespôsobilosti. Pri dodržaní jeho indikačných obmezení sa výskyt nežiaducich účinkov pohybuje v blízkosti hodnôt placeba. Podanie lieku v infúzii si nevyžaduje prijatie pacienta do nemocnice. Liek rozširuje naše súčasné možnosti terapeutického ovplynenia zvlášť u pacientov s výraznejšou zápalovou aktivitou ochorenia. Doterajšie klinické skúsenosti u postupne narastajúceho počtu liečených pacientov potvrdzujú jeho veľmi významnú účinnosť. 78 viac informácií na

33 Kŕčové žily časté a progredujúce ochorenie CHVI je termín, ktorý sa používa len pre tie chronické žilové choroby, pri ktorých vzniká venózna hypertenzia v povrchovom žilovom systéme, a teda nie u všetkých pacientov s varixami alebo po prekonaní hĺbkovej flebo - trombózy musí vzniknúť lipodermatoskleróza či vred predkolenia. CHVI vzniká v dôsledku nedostatočného odtoku venóznej krvi z končatín vplyvom varikózne rozšíreného povrchového žilového systému, insuficientného spojovacieho systému, flebo - trombózy hĺbkového venózneho systému alebo následkom niektorých vrodených anomálií žilového systému. Príčinou CHVI môže byť tiež porucha svalovej pumpy následkom dysfunkcie lýtkových svalov pri rôznych neuromuskulárnych poruchách. V posledných desaťročiach vzniklo niekoľko klinických klasifikácií CHVO, z ktorých sa v Európe najčastejšie používala Widmerova a v USA Porterova. Posledná klasifikácia chronických žilových ochorení z roku 1995, 1 neskôr modifikovaná či vylepšovaná, 2 je komplexná a okrem klinickej uvažuje aj o etiologickej, anatomickej a patofyziologickej klasifikácii. Objektívne klinické znaky CHVO tvoria základ klinickej klasifikácie CEAP (tabuľka 1), pričom v prípade, ak sú prítomné subjektívne ťažkosti (pocit ťažkých nôh, pálenie, svrbenie kože, pocit napätia či opúchania), tak sa klasifikácia dopĺňa o písmeno s. Prof. MUDr. Viera Štvrtinová, PhD. II. Interná klinika LFUK a FNsP, Bratislava Kŕčové žily ako súčasť chronického venózneho ochorenia sú častým a progredujúcim ochorením. Chronické venózne ochorenie (CHVO) nie je synonymom pre chronickú venóznu insuficienciu (CHVI), aj keď sa v literatúre môžeme stretnúť s často nesprávnym použitím, či zamieňaním týchto pojmov. CHVO predstavuje pomerne široký pojem, pod ktorý zahrňujeme všetky ochorenia či anomálie žilového systému s chronickým priebehom. Relatívne nešpecifické subjektívne príznaky, v centre ktorých je pocit ťažkých nôh, a vysoko špecifické objektívne znaky (kŕčové žily, edém, trofické kožné zmeny) tvoria klinický obraz CHVO. Pri asymptomatickom priebehu sa dopĺňa k príslušnej triede písmeno a. Varixy dolných končatín sa vo vyspelých krajinách Európy a USA vyskytujú u tretiny až polovice obyvateľstva, pričom u žien je ich výskyt vyšší ako u mužov. Kmeňové varixy sa vyskytujú u % žien a % mužov, avšak výskyt teleangiektázií a retikulárnych žíl je v západných civilizovaných krajinách podstatne častejší a dosahuje až 80 % výskytu u dospelej populácie. 3 Medzi všeobecne uznávané rizikové faktory vzniku a rozvoja CHVO patrí vek, obezita, ženské pohlavie, gravidita u žien, práca v stoji, nosenie sťahujúceho šatstva (korzety), sedavý spôsob života, nedostatok vlákniny v potrave, spojený s obstipáciou, nevyhovujúca obuv a chôdza po mestskej dlažbe. Jednotlivé rizikové faktory primárneho CHVO sú závislé jeden od druhého staršie ženy sú obyčajne obéznejšie, majú za sebou viac pôrodov, ak pracujú v sto ji, sú v tejto polohe zamestnané dlhšie ako mladé ženy. 4 Naj nov šie sa ukazuje, že niektoré rizikové faktory podporujú predovšetkým vznik varixov (klinické štádium C1 a C2 podľa CEAP klasifikácie) a iné zas predovšetkým vznik CHVI (klinické štádiá C3 C6). Obezita a vyšší vek sú rizikové predovšetkým pre CHVI, gravidita zase pre varixy. 5 DIAGNOSTIKA Tab. 1 Klinická klasifikácia CHVO podľa CEAP klasifikácie Trieda Znaky C0 inšpekciou ani palpáciou nezistené znaky žilového ochorenia C1 teleangiektázie alebo retikulárne žily C2 kŕčové žily C3 edém C4 trofické zmeny kože (hyperpigmentácie, ekzém, lipodermatoskleróza) C5 kožné zmeny ako v predchádzajúcej triede + zhojený ulcus C6 čerstvý ulcus cruris + a asymptomatický, s symptomatický Diagnostika kŕčových žíl a CHVO sa prehľadne uvádza v tabuľke 2. Na základe medzinárodného konsenzu sa odporúča rozdeliť vyšetrovacie metódy do troch kategórií či stupňov, 7 ktoré sa uvádzajú v tabuľke 3. Vyšetrovací postup na úrovni 1. stupňa je dostačujúci pre pacientov v klinickom štádiu C0, C1 a niekedy aj C2 (vtedy, ak pacienta liečime len konzervatívne), postup na úrovni 2. stupňa je potrebný u pacientov v klinických trie dach C2 C6 podľa CEAP klasifikácie. Vyšetrenia uvedené v treťom stupni sa dnes používajú len vo výnimočných prípadoch, napr. pri zvažovaní operácie na hĺbkovom žilovom systé- viac informácií na 79

34 me a jeho chlopňovom aparáte. Vyšetrovací postup na úrovni 1. stupňa vykonávajú praktickí lekári ako aj lekári iných špecializácií (najmä internisti, chirurgovia, dermatológovia). Vyšetrovacie postupy 2. a 3. stupňa indikujú a vykonávajú špecialisti t. j. angiológovia a angiochirurgovia. Niektoré diagnostické postupy sa vykonávajú len v špecializovaných centrách (pracoviská lekárskych fakúlt, vaskulárne centrá, angiologické laboratóriá). 8 Tab. 2 Diagnostika CHVO 1. Klinické vyšetrenie anamnéza fyzikálne vyšetrenie v stoji aj v ľahu funkčné klinické skúšky (Trendelenburgov test, Perthesov test, Schwartzov test ) 2. Neinvazívne vyšetrovacie metódy ultrazvuk (CW Doppler, duplexná sonografia) pletyzmografia MR flebografia 3. Invazívne vyšetrovacie metódy kontrastná RTG flebografia (ascendentná, descendentná) CT venografia izotopová flebografia meranie žilového tlaku flebodynamometricky 4. Metódy na posúdenie porúch v oblasti mikrocirkulácie statická kapilaroskopia dynamická videomikroskopia fluorescenčná videomikroskopia termografia transkutánne kontinuálne monitorovanie krvných plynov meranie prietoku pomocou laser Dopplerovej metódy Rozoznávame tri klinické typy kŕčových žíl teleangiektázie, retikulárne žily a kmeňové varixy. Teleangiektázie predstavujú zhluk permanentne rozšírených intradermálnych venúl s priemerom menším ako 1 mm, ktoré sú viditeľné pri dobrom osvetlení z diaľky 2 metrov. 6 Ako synonymá sa používajú termíny metličky či pavúčikovité vény. Corona phlebectatica paraplantaris alebo členková žiara je intradermálna sieť teleangiektázií v okolí členkového kĺbu. Retikulárne žily sú dilatované, väčšinou vinuté tortuózne intradermálne vény s priemerom 1 3 mm. Teleangiektázie a retikulárne žily (venektázie) sa považujú za mikrovarixy. Metličkovité a retikulárne žily bez postihnutia spojovacieho či hĺbkového žilového systému nespôsobujú vznik vredu predkolenia. Kŕčové žily vakovito rozšírené, kľukaté povrchové žily trieda C2, predstavujú makrovarixy s priemerom väčším ako 3 mm (vo vzpriamenej polohe). Kŕčové žily môžu byť kmeňové (žilový kmeň v. sapheny magny a parvy), vetvové (vetvy safén), alebo nesafénové. Len zriedka sa nachádzajú horeuvedené klinické typy varixov samostatne, vo väčšine prípadov ide o kombináciu jednotlivých typov. S postupom ochorenia okrem varixov v objektívnom obraze pozorujeme ďalšie znaky CHVO edém (stupňujúci sa počas dňa, pri dlhom sedení či státí a ustupujúci pri elevácii DK) a rôzne trofické zmeny kože a podkožia, ako sú hyperpigmentácia, dermatoskleróza, dermoepidermitída, biela atrofia, strata elastickosti kože, indurácia podkožia, ulcus cruris. Kŕčové žily sa môžu komplikovať zápalom varicophlebitis (thrombophlebitis varicosa) alebo ruptúrou a následným krvácaním. LIEČBA Tab. 3 Vyšetrovací postup u pacientov s CHVO 1. stupeň klinické vyšetrenie (anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, vyšetrenie pomocou vreckového Dopplerovho ultrazvukového prístroja) 2. stupeň neinvazívne vyšetrovacie metódy (duplexná sonografia žíl, pletyzmografia) 3. stupeň invazívne metódy (flebografia, priame meranie žilových tlakov) Podobne ako pri iných ochoreniach je základom diagnostiky anamnéza a fyzikálne vyšetrenie pacienta postojačky aj pole - žiačky. Takýmto klinickým vyšetrením zistíme klinický obraz ocho renia, kde si všímame okrem varixov prítomnosť trofických zmien kože a edému končatiny. Medzi subjektívne príznaky patrí pocit ťažkých nôh, únavnosť dolných končatín, pocit horúčavy alebo páľavy alebo naopak pocit chladu, svrbenie kože, kŕče v lýtkach, zvýšená potivosť, pocit, že noha praskne, neskôr sa pridružujú aj bolesti, často pozdĺž varikózne rozšírených žíl, najmä pri dlhodobom státí a sedení, ako aj opuchy. U žien sa tieto ťažkosti zvýrazňujú pred menštruáciou a v lete. Subjektívne symptómy však často nekorelujú s objektívnym nálezom a výrazné varixy, avšak bez postihnutia spojovacieho systému, nespôsobujú pacientom výraznejšie ťažkosti. Účinná liečba akéhokoľvek ochorenia je možná len vtedy, ak poznáme etiologické a patofyziologické mechanizmy príslušného ochorenia. Pretože príčina primárnych varixov a primárnej CHVI stále nie je detailne objasnená, ani liečba nie je kauzálna. Úplné vyliečenie varixov možno len ťažko očakávať vzhľadom na skutočnosť, že normálne žily sa môžu postupom času taktiež dilatovať, pričom v skutočnosti nenastáva recidíva ochorenia, len jeho rozšírenie na ďalšie časti žilového riečiska (tzv. nepravá recidíva varixov). Liečba varixov a CHVO musí byť komplexná a celoživotná. Okrem správnej životosprávy a fyzikálnej liečby sa používajú nasledovné spôsoby terapie kompresívna, medikamentová, sklerotizačná a chirurgická. Základnou liečebnou metódou je ovplyvnenie rizikových faktorov vzniku a rozvoja CHV0, predovšetkým obezity, sedavého spôsobu života, nedostatku pohybovej aktivity a nosenia sťahujúceho šatstva (korzety, podkolienky). Je dôležité poučiť pa - cienta, aby sa vyhýbal dlhodobému státiu či sedeniu, aby oddychoval s dolnými končatinami v horizontálnej polohe, keď dochádza k zlepšeniu venóznej drenáže. Vhodné sú športy, pri ktorých sa kombinujú rytmické pohyby v členkovom kĺbe so svalovou prácou lýtkových svalov, pre- 80 viac informácií na

35 dovšetkým turistika, beh, beh na lyžiach, bicyklovanie, tanec a plávanie. Pri plávaní dochádza k poklesu zvýšeného žilového tlaku (venóznej hypertenzie) troma mechanizmami horizontálnou polohou, rytmickými pohybmi svalovej pumpy lýtkových svalov a tlakom okolitej vody. Niektoré športy majú naopak negatívny vplyv na vývoj kŕčových žíl, medzi ne patrí napr. tenis, zjazdové lyžovanie alebo vzpieranie. Pri predispozícii na CHVO a, samozrejme, pri prítomnosti niektorej z foriem CHVO je možné vykonávať tieto športy len v prípade nosenia kompresívnych pančúch. Ak sa vykonávajú bez kompresívnych pančúch, dochádza k zhoršovaniu ochorenia. Kompresívna liečba sa pri žilových ochoreniach používala už v časoch Hippokrata. Pred - stavuje základný kameň v liečbe CHVO. Kompresívna liečba pomocou elastických obväzov alebo kompresívnych pančúch (podkolienky, stehnové pančuchy, pančuchové nohavice) nahrádza nedostatočnosť svalovej pumpy lýtkových svalov, obmedzuje preplňovanie povrchového venózneho systému, zrýchľuje krvný prietok v končatine, a tým aj transport odpadových produktov metabolizmu, ktorých hromadenie v spojivovom tkanive prispieva k rozvoju chronickej venóznej insuficiencie Venofarmaká sú dôležitou súčasťou liečby kŕčových žíl. Účinkujú na niekoľkých úrovniach majú účinky jednak na makrocirkuláciu (napr. zvyšujú venózny tonus, znižujú distenzabilitu venóznej steny) a jednak na mikrocirkuláciu (znižujú hromadenie a následnú aktiváciu leukocytov, znižujú tvorbu niektorých prozápalových mediátorov, znižujú kapilárnu hyperpermeabilitu, znižujú fragilitu kapilár, znižujú viskozitu krvi a zlepšujú transkutánne meraný parciálny tlak kyslíka). Dokázal sa tiež priaznivý efekt venofarmák na lymfatický systém. Venoaktívna liečba sa používa najmä u pacientov v klinickom štádiu C1 C3 podľa CEAP klasifikácie, sa priaznivé účinky pozorovali aj v pokročilejších klinických štádiách, napr. v prípade vredu predkolenia. 9 Veno farmaká (venoaktívne látky, venotoniká, venoprotektíva) účinkujú predovšetkým na subjektívne príznaky venóznych ochorení, ako je pocit ťažkých nôh, únava, kŕče, bolesti. Opuchy dolných končatín rovnako dobre reagujú na liečbu venofarmakami. Ovplyvnenie subjektívnych ťažkostí a ich antiedematózne pôsobenie sa dokázalo v mnohých klinických štúdiách. Na druhej strane však pri ich užívaní nemožno očakávať vymiznutie varixov. Venofarmaká sú popri kompresívnej, sklerotizačnej a chirurgickej liečbe dôležitou súčasťou manažmentu pacientov s chronickými žilovými ochoreniami. V niektorých prípadoch môžu venofarmaká dokonca nahradiť kompresívnu terapiu (napr. pri súčasne prítomnom periférnom artériovom obliterujúcom ochorení) alebo pri zlej tolerabilite kompresívnych pančúch (horúce letné mesiace). Používajú sa vo všetkých štádiách chronických žilových ochorení. Literatúra. 1. Beebe, H. G., Bergan, J. J., Bercqvist, D. et al: Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement. Int Angiol, 14, 1995, 2, Partsch, H.: New refinements in the C1/C2 and C4 classes of the CEAP classification. Medicographia, 26, 2004, 2, Fowkes, F. G. R.: Epidemiology and morbidity of venous disorders. Medicografia, 26, 2004, 2, s Štvrtinová, V.: Výskyt a rizikové faktory vzniku primárnych kŕčových žíl dolných končatín. Folia Fac. Med. Univ. Comenianae Bratisl., 30, 1992, č. 1, Jawien, A.: The influence of Environmental Factors in Chronic Venous Insufficiency. Angiology, 54, 2003, Suppl. 1, Allegra, C., Antignani, P.L., Brgan, J.J. et al: The "C" of CEAP. Suggested definitions and refinements: An International Union of Phlebology conference of experts. J Vasc Surg., 37, 2003, Nicolaides, A. N. et al.: Investigation of chronic venous insufficiency. A consenzus statement. Circulation, 102, 2000, Štvrtinová, V., Šefránek, V., Frankovičová, M., Džupina, A.: Chronické venózne ochorenie klasifikácia, diagnostika, liečba. Postupy odporučené Slovenskou angiologickou spoločnosťou SLS a Slo ven - skou spoločnosťou cievnej chirurgie SLS. Prakt.flebol., 16, 2007, 4, Coleridge Smith, P. D. (ed): The management of chronic venous disorders of the leg. An evidencebased report of an international task force. Phlebology, 1999, Suppl. 1, viac informácií na 81

36 Profil prípravku Varixinal Aesculus hippocastanum, Vaccinium myrtilus, Rusculus aculeatus, Centella asiatica (extracti), acidum ascorbicum, hesperidinum Úvod Najfrekventovanejším ochorením periférnych ciev sú žilové varixy. Najčastešie sa vyskytujú v oblasti dolných končatín. Primárne varixy vznikajú na základe vrodenej menejcennosti spojivových tkanív na dolných končatinách. Sekundárne varixy najčastejšie vznikajú na základe trombózy hlbokých žíl panvy a dolných končatín. Dochádza potom ku spätnému toku krvi kolaterálami, venóznej tvorbe zrazenín a lokálnemu vzostupu tlaku, insuficiencii chlopní preplnených rr. communicantes a k vytláčaniu krvi do povrchových žíl, ktoré vplyvom trvalého tlaku dilatujú, vznikajú varixy a městnavý opuch. Následne dochádza k zápalovým a degeneratívnym zmenám vazálneho a perivazálneho tkaniva. Príčinou varixov ďalej môže byť dlhodobá imobilizácia končatiny, úrazy či operácie v oblasti malej panvy. Chronická žilová insuficiencia sa prejavuje pocitom ťažoby a únavy v končatinách, nočnými bolesťami v lýtkach. V neskorších štádiách sa pridávajú opuchy, pruritus, pigmentácia. (Okrem povrchových žíl dolných končatín sú významné ešte ďalšie lokalizácie varixov, napr. hemoroidy). Základom liečby varixov sú režimové a fyzikálne opatrenia, napr. kompresívne obväzy, pravidelné prechádzky). Varixy je možné odstrániť aj chirurgicky. Veľký význam má farmakoterapia pomocou venofarmák, ktoré delíme na antiedematózne liečivá, liečivá tonizujúce cievnu stenu a látky pôsobiace antiagregačne. Medzi kombinované prípravky s obsahom bioflavonoidov a ďalších látok s antiedematóznym a protizrážavým pôsobením a s vplyvom na zlepšovanie vlastností cievnej steny patria prípravky Varixinal (tablety a gél, Walmark). Charakteristika Prípravky Varixinal obsahujú extrakty zo štyroch liečivých rastlín. Pôsobenie účinných látok, ktoré sú v nich obsiahnuté, vedie k posilneniu a stabilizácii cievnej steny, zníženiu tvorby opuchov a hematómov, zlepšeniu okysličenia a prekrveniu tkanív. Každá z lie čivých rastlín, ktorých výťažky sú obsiahnuté v prípravku, má svoju špecifickú oblasť pôsobenia. Pagaštan konský (Aesculus hippocastanum): v lekárstve sa používajú extrakty zo semien, ktoré obsahujú saponíny monodesmosidy. Ich zmes sa označuje ako escín. Účinnou látkou kôry je eskulín. Oba typy látok patria medzi venotoniká, podporujú krvnú cirkuláciu, znižujú lámavosť cievnej steny, normalizujú patologicky zvýšenú permeabilitu žilovej steny. Pôsobia antiedematózne, zlepšujú stav celého žilového aparátu, pôsobia aj protizrážavo a antisepticky. Čučoriedka (Vaccinium myrtillus): extrakt z plodov a listov obsahuje antokyanidové glykozidy (myrtilín, neomyrtilín), ktoré pôsobia ako antioxidanty. Zmenšujú priepustnosť kapilár a zvyšujú ich odolnosť, zlepšujú cievnu cirkuláciu aj mikrocirkuláciu (navyše resyntézou rodopsínu v tyčinkách sietnice prispievajú k regenerácii sietnice). Listnatec tŕnitý (Ruscus aculeatus): účinné látky z koreňa a mladých stoniek ruskogeníny a neoruskogeníny zmenšujú kapilárnu hyperpermeabilitu. Bola preukázaná pros - pešnosť kombinácie týchto účinných látok s kyselinou askorbovou a bioflavonoidmi. Pôsobí aj protizápalovo. Gotu Kola (Centella asia tica): účinné látky sú obsiahnuté v koreni a listoch, zlepšujú krvnú cirkuláciu; pôsobia antisepticky. Má priaznivý efekt na spojivové tkanivo žilových stien a kapilár. Znižuje kapilárnu fragilitu a hyperpermeabilitu. Zloženie prípravku je doplnené kyselinou askorbovou a bioflavonoidom hesperidínom, ktorých pôsobenie posilňuje cievne steny. Vitamín C podporuje účinok niektorých ďalších látok ob - siahnutých v prípravku. Hesperidín pôsobí antiedematózne. Klinické štúdie Účinnosť prípravku Varixinal a jednotlivých komponentov sa overovala v rade klinických sledovaní. Zisťovala sa aj účinnosť Varixinalu tabliet v skupine pacientov, ktorí trpeli žilovými varixami, či inými prejavmi chronickej žilovej nedostatočnosti, ako sú opuchy, bolesti dolných končatín, pocit ťažkých nôh a pod. Priemerný vek pacientov bol 63,6 roku. Zo subjektívnych parametrov boli sledované bolestivosť, kŕče, opuchy a pocit ťažkých nôh. Na hodnotenie týchto príznakov sa používala stupnica s 10 stupňami (0 bez príznakov až 10 maximálne príznaky). Pred zahájením liečby Varixinalom aj po jej ukončení sa meral obvod píšťal dolných končatín. Po troch mesiacoch liečby boli opäť vyhodnotené sledované parametre. Pôsobením prípravku došlo k signifikantnému zmenšeniu obvodu píšťal v 60 % píšťaly ľavej dolnej končatiny a v 67 % píšťaly pravej dolnej končatiny. Po ukončení užívania prípravku Varixinal boli zhodnotené aj zmeny subjektívnych ťažkostí pacientov. Bolestivosť bola na za - čiatku sledovania hodnotená priemerne stupňom 3,3 (najnižší/najvyšší uvedený stupeň 1/5), po ukončení liečby stupňom 2,5 (1/4). Zmena bola signifikantná. Pri kŕčoch bolo po liečbe tiež zaznamenané významné zlepšenie - z priemerných hodnôt pred liečbou 2,9 (0/6), na hodnoty 2,0 (0/4) po ukončení liečby. Signifikantné zlepšenie symptómov bolo zaznamenané tiež pri opuchoch pred začatím sledovania priemerne 3,5 stupňa (0/8) a po jeho ukončení 2,6 (0/8) a pocit ťažkých nôh pred nasadením prípravku Varixinal bola priemerná hodnota 3,6 (1/8) a po ukončení liečby 2,2 (0/6). Zlepšenie bolestivosti končatín udávalo 63 % chorých, zníženie závažnosti kŕčov 59 % chorých, zlepšenie opuchov 65 % 82 viac informácií na

37 Profil prípravku sledovaných a pri pocite ťažkých nôh sa ťažkosti zlepšili pri 74 % pacientov. Pri podávaní tabliet Varixinal nastalo výrazné zlepšenie stavu pacientov. Znížili sa hodnoty sledovaných parametrov: bolestivosti, výskytu kŕčov, opuchov, aj pocitu ťažkých nôh. Vzhľadom na to, že dávkovanie prípravku je jednoduché, bola kompliancia pacientov dobrá a pacienti boli s účinkami tabliet Varixinal spokojní. Prípravok Varixinal sa ukázal byť účinný pre pacientov trpiacich žilovými varixami a ďalšími príznakmi chronickej žilovej nedostatočnosti. Bol pacientmi veľmi dobre tolerovaný, bez nežiaducich účinkov. Ďalšia štúdia bola vykonaná s prípravkom Varixinal gél. Cieľom práce bolo zistiť, či pravidelné natieranie gélu Varixinal na postihnuté miesta (kŕčové žily, hyperpigmentácie) zmierni subjektívne ťažkosti a objektívne znaky ochorenia. Súbor pa - cientov tvorilo 30 osôb s priemerným vekom 62,3 roka. Najmladšia pacientka mala 43 rokov a najstarší pacient 74 rokov. Všetci pacienti boli podľa CEAP, klasifikácie chronických žilových ochorení, v štádiu C4 (kŕčové žily komplikované trofickými kožnými zmenami). U všetkých pacientov išlo o pri márne kŕčové žily, nikto z pacientov nemal v anamnéze hĺbkovú žilovú trombózu. Pacienti si nanášali Varixinal gél 2x denne na vystupujúce kŕčové žily, ako aj na troficky zmenené časti kože (fialovohnedé hyperpigmentácie, biela atrofia). Po 4 týždňoch pravidelného natierania hodnotili účinok gélu jednoduchým systémom skórovania. 25 pacientov (z toho 23 žien) udávalo po 4 týždňoch terapie vyblednutie (teda zlepšenie) kožných hyperpigmentácií. Bolesti pozdĺž žíl malo na začiatku liečby 17 pa - cientov, u 13 z nich bolesti ustúpili po natieraní Varixinal gélu. Varixinal gél je vhodnou formou terapie pre pacientov trpiacich kŕčovými žilami, ako aj komplikáciami chronického žilového ochorenia, akými sú napr. trofické kožné zmeny. Je užitočnou lie - kovou formou najmä u polymorbidných pacientov, ktorí musia perorálne užívať viaceré druhy liekov. Použitie Kontraindikácie, nežiaduce účinky Prípravky nie sú vhodné pre deti a pri precitlivenosti na niek - torú zo zložiek prípravku. Nežiaduce účinky nie sú známe. Dávkovanie Tablety: užíva sa 1 tableta denne. Gél: 1-2 krát denne votrieť na postihnuté miesto na dolných končatinách, masírujte smerom od chodidiel k srdcu. Literatúra: Pedrini L, Cifiello B. Modification of venous function after pharmacologic treatment. Clin Ther 1983;106: Hitzenberger G, The therapeutic effectiveness of chestnut extract. Wien Med Wochenschr 1989;139: Weidorf N, Schultz-Ehrenburg U. Controlled study of increasing venous tone in primary varicose veins by oral administration of Ruscus aculeatus and trimethylhesperidinchalcone. Z Hautkr 1987;62: Capelli R, Nicora M, Di Perri T. Use of extract of Ruscus aculeatus in venous disease in the lower limbs. Drugs Exp Clin Res 1988;14: Poznámka: Štatút prípravku: výživový doplnok (tablety), kozmetika (gél). Schválené hl. hyg. MZ SR. Úhrada z prostriedkov verejného zdravotného poistenia: nie je hradený. Profil prípravku spracoval kolektív autorov pod vedením MUDr. Pavla Kostiuka, CSc., s využitím odbornej literatúry. Varixinal tablety sú určené osobám, ktoré trpia žilovými varixami a ďalšími prejavmi chronickej žilovej nedostatočnosti. Priaznivo ovplyvňuje priechodnosť a funkčnosť žilových systémov. Zmierňuje ťažkosti u pacientov s hemoroidmi. Priaznivo pôsobí pri pocitoch ťažkých nôh, pomáha zmenšiť opuchy a bolestivosť dolných končatín. Varixinal gél je vhodnou formou terapie pre pacientov trpia - cich kŕčovými žilami, ako aj na komplikácie chronického žilového ochorenia, akými sú napr. trofické kožné zmeny. Je užitočnou liekovou formou najmä pre polymorbidných pacientov, ktorí musia perorálne užívať viaceré druhy liekov. viac informácií na 83

38 Význam probiotík pri poruchách pošvového prostredia Pri fyziologických podmienkach je pošvová sliznica žien v menoaktívnom veku kolonizovaná celým radom mikroorganizmov, súborne označovaných ako fyziologická pošvová flóra. Okrem laktobacilov sú tu prítomné aj ďalšie mikroorganizmy ureaplazmaty, mykoplazmaty, diphteroides, stafylokoky, rôzne druhy streptokokov, Escherichia coli, enterokoky a i., z anaeróbnych potom peptostreptokoky, bacteroides, fusobaktéria, bifidobaktéria, velonelly, klostrídiá alebo fakultatívne anaeróbne gardenely a i. v pošve je teda v priro - dzených podmienkach množstvo fakultatívne patogénnych agensov. Stav flóry je ovplyvnený celým radom faktorov, napr. hormonálnymi zmenami, či teplotou prostredia. Najčastejšie zastúpeným, najpočetnejším a pravdepodobne najdôležitejším mikroorganizmom pošvy je pri fyziologickom stave Lactobacillus vaginalis (Döderleinov laktobacil). Väčšina kmeňov laktobacilov produkuje laktát, niektoré aj peroxid vodíka alebo bakteriocíny. Lactobacillus acidophilus rovnako zaisťuje optimálne kyslé ph v pošve, a to premenou glykogénu na kyselinu mliečnu, ktorá svojou aciditou bráni premnoženiu patogénov. Účinky laktátu sú ďalej umocňované produkciou antibiotických látok Döderleinovým laktobacilom. Za obzvlášť významný sa považuje aj vírusový účinok voči herpes virus hominis 2, pri ktorom sa predpokladá kauzálny vzťah so vznikom karcinómu krčka maternice. Laktóza prítomná v pošve pô- sobí pravdepodobne ako selektívny stimulátor komenzálnych aj apli- kovaných laktobacilov a spolupôsobia pri produkcii inhibítorov pato- génnych mikroorganizmov. Nízke pošvové ph (3,8 4,5) sa tradične považuje za jeden z najsilnejších protektívnych mechanizmov, ktorý zabraňuje prerastaniu fakultatívnych patogénov. V pošvovom prostredí môžeme nájsť okrem laktátov aj rad enzýmov interferóny, zložky komplementu atď. PROBIOTIKÁ V PRAXI MUDr. Pavel Kostiuk, CSc. Edukafarm, Praha Poruchy vulvovaginálneho prostredia sú jedným z najčastejších zdravotných problémov, s ktorými sa žena v produktívnom veku môže stretnúť. Väčšinou sú spôsobené rozkolísaním krehkej rovnováhy v mikrobiálnom obraze pošvy, čo uľahčuje prerastanie fakultatívne patogénnych mikroorganizmov. Popri kauzálnej liečbe, napr. antimykotikami, ponúka súčasná paleta liečiv aj iné prostriedky probiotiká. Probiotiká sú nepatogénne mikroorganizmy, ktoré po aplikácii osíd - ľujú danú oblasť, zlepšujú jej mikrobiálnu rovnováhu a pôsobia pros - pešne na zdravie a fyziologické pochody. Sú schopné modulácie vnútorného ekosystému, zlepšujú integritu slizničných buniek, zabraňujú kolonizácii patogénnymi mikroorganizmami a nešpecificky stimulujú imunitný systém organizmu. V gynekologickej oblasti sa používajú prípravky so živou lyofilizovanou bakteriálnou kultúrou probioticky pôsobiacich kmeňov (napr. Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve) vo forme pre vaginálnu aplikáciu alebo napr. v tabletách pre perorálnu aplikáciu. Účinnosť probiotík pri perorálnom podaní bola preukázaná v klinických štúdiách laktobacily svojím stimulujúcim pô - so bením v čreve stimulujú nielen celkovú imunitu, ale indukujú aj množenie laktobacilov vo vaginálnom prostredí. Terapia acidofilným laktobacilom sa osvedčila ako doplňujúca liečba spolu s antibiotikom či chemoterapeutikom pri opakovaných špecifických aj nešpecifických vaginálnych infekciách, aj pri prevencii ich recidív. Bolo preukázané, že opakované infekcie dolných močových ciest u žien sú veľmi často sprevádzané patologickou kolonizáciou perinea a vagíny Escherichia coli. Súčasné podávanie prípravku s laktobacilmi významne znížilo výskyt recidív močových infekcií. Štúdie preukázali, že ako faktory s inhibičným účinkom na E. coli pôsobia nielen kyselina mliečna a adekvátne ph, ale aj optimálna koncentrácia laktobacilov. Zistilo sa, že laktobacily produkujú inhibítory uropatogénnych baktérií, čo je dôležité pri liečbe recidívujúcich cystitíd a uretritíd u žien. Okrem podania súčasne s inou kauzálnou liečbou pošvových infekcií, je vhodné využívať probiotické kultúry aj v prevencii. Adekvátnou indikáciou je aj zahájenie tejto terapie po ukončení liečby antibiotikami alebo chemoterapeutikami. V týchto prípadoch je vhodné aplikovať probiotikum dlhodobo. Naj výz namnejším dôvodom pre nasadenie probiotika je prevencia u žien, u ktorých prišlo k recidíve problémov po kauzálnej liečbe, napr. po liečení infekcie vývodových ciest močových, ďalej pri poruchách imunity, u tehotných, kde riziko vaginálnych infekcií je vzhľadom na hormonálne pomery častejšie, u žien s opakovanou liečbou bakteriálnej vaginózy, u diabetičiek, u žien po chemoterapii, u pacientok po menopauze. Bolo preukázané, že doliečenie laktobacilmi štatisticky významne znižuje počet recidív vulvovaginitid. Ak dôjde k recidíve, predchádzajúce použitie laktobacilov predlžuje interval medzi ochoreniami. Po predchádzajúcej aplikácii živej kultúry laktobacilov sa pri recidíve častejšie nájde iný, nový patogén. Významnou indikačnou oblasťou je fluór žien po menopauze. Takmer vždy je bakteriálny nález nízky, slizničné bunky vykazujú značnú, až pokročilú atrofizáciu. Objektívny nález nekoreluje so závažnosťou subjektívnych problémov, ktoré žena popisuje ako značné. Tu sa okrem kauzálnej liečby lokálnymi estrogénmi vhodne uplatní aj dlhodobá prevencia laktobacilmi. Literatúra: Kolařík D, Driák D. Poševní prostředí a jeho poruchy v klinické praxi. MediNews 2005;3: Burdová M. Význam probiotik v ordinaci gynekologa. MediNews 2003;4: Morelli L, Zonenschain D, Del Piano M, et al. Utilization of the intestinal tract as a deliver y system for urogenital probiotics. J Clin Gastroenterol 2004;38(Suppl 2):S107 S viac informácií na

39 Profil výživového doplnku Candilac Živé acidofilné kultúry (Lactobacillus, Bifidobacterium), Vaccinium macrocarpon (extractum) Úvod Bakteriálna vaginitída je jedným z najčastejších infekčných ochorení, ktoré postihujú ženskú časť populácie. Je spôsobená zmenou spektra mikroorganizmov kolonizujúcich vaginálnu flóru z aeróbnych baktérií na baktérie prevažne anaeróbne. Hlavnou zložkou vaginálnej flóry sú laktobacily. Tvorba ich metabolitov (kyselina mliečna a peroxid vodíka) inhibuje proliferáciu patogénnych kolónií. Niekoľko štúdií klinicky preukázalo súvislosť medzi veľkosťou populácie laktobacilov (obzvlášť laktobacilov produkujúcich peroxid vodíka) a výskytom vaginálnych infekcií. Adekvátnou suplementáciou probiotickej kultúry v kombinácii s antiinfekčne pôsobiacou zložkou možno terapeuticky ovplyvniť uvedené patologické stavy spojené s poruchou urogenitálneho ekosystému. Prípravkom vhodným na toto použitie je Candilac, ktorý predstavuje kombináciu probiotickej zložky obsahujúcej živé acidofilné kultúry a protiinfekčne pôsobiaceho brusnicového extraktu. Charakteristika Candilac je kombináciou živej probiotickej zložky acidofilných kultúr (Lactobacillus, Bifidobacterium) a brusnicového extraktu (antiinfekčná zložka). Perorálne podané probiotiká svojím pôsobením na imunitný systém v čreve indukujú aj stimuláciu lokálnej imunity v pošve, pôsobia tak proti patogénom a podporujú rast fyziologickej flóry. 1,2 Táto obnovená lokálna flóra potom blokuje rast, tlmí adhéziu a redukuje počet patogénov (predovšetkým kvasinky Candida albicans, ktorá kolonizuje tráviace ústrojenstvo a zároveň sa nachádza aj na koži, odkiaľ má tendenciu šíriť sa do vulvy a vagíny). Druhou zložkou prípravku Candilac je extrakt z brusníc, účinne pôsobiaci proti infekciám v močovom systéme. Už začiatkom 20. rokov minulého storočia bolo objavené priaznivé pôsobenie konzumácie brusníc na výskyt popísaných infekcií. Účinok sa vysvetľuje prítomnosťou neoxidovanej formy kyselín, ktoré sú obsahovou zložkou samotných brusníc. Ich prítomnosť acidifikuje moč a zároveň bráni adhézii Escherichie coli k stene močového mechúra. Brusnice obsahujú, ako jednu zo zložiek, proantokyanidíny, ktoré inhibujú fimbriálnu adhéziu baktérií (vrátane E. coli) na epitel močového traktu, a tým eliminujú následnú reprodukciu patogénov zodpovedných za samotnú infekciu. Navyše, najnovšie výskumy ukazujú, že antiadhezívny účinok proantokyanidinov by mohol pôsobiť aj na adhéziu baktérií prítomných v tráviacom ústrojenstve, a tým eliminovať zdravotné riziká, ktoré z toho vyplývajú (napr. antimikrobiálne pôsobenie na Helicobacter pylori a následné ovplyvnenie výskytu peptickej ulcerózy). 3 Ukazuje sa, že flavonoidné zlúčeniny s najúčinnejšou frakciou proantokyanidinov sú prospešné pri modulácii oxidatívneho stresu, blokujú oxidáciu LDL-cholesterolu a znižujú jeho plazmatickú koncentráciu. Majú priaznivé účinky na vývoj kardiovaskulárneho rizika jedinca. 4 Klinické štúdie Účinnosť perorálne podávaných probiotík pri gynekologických infekciách bola preukázaná v rade klinických štúdií. Napríklad v randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdii, v ktorej boli ženám s asymptomatickou bakteriálnou vaginózou perorálne podávané kapsuly s ob sahom probiotických kmeňov laktobacilov (či placeba), bolo preukázané, že perorálna aplikácia probiotík viedla v priebehu 28 dní k úprave vaginálnej flóry nárastu podielu laktobacilov v pošve. 5 O dobrých klinických skúsenostiach s perorálnym podávaním probiotík pri snahe o normalizáciu vaginálnej flóry referujú aj ďalšie práce. 6 Obdobne pozitívne klinické skúsenosti sú s aplikáciou extraktu z čučoriedok pri potláčaní infekcií močových ciest. 7 Použitie Prípravok Candilac sa užíva pri výskyte kvasinkových ochorení, najmä vtedy, keď ide o chronický priebeh. Možno ho užívať tiež pri infekciách kože, nechtov a urogenitálneho systému (rodidlá, pohlavné orgány) spôsobených kvasinkami Candida albicans. Kontraindikácie, nežiaduce účinky Prípravok Candilac sa neodporúča užívať pri prejavoch precitlivenosti na niektorú zo zložiek prípravku. Nežiaduce účinky nie sú známe. Dávkovanie a spôsob podávania Odporúča sa užívať perorálne 1 až 2 tablety denne, pol hodiny pred jedlom. Tablety sa nechávajú rozpustiť v ústach. Výrobca inpharm, spol. s r.o., Ružová dolina 6, Bratislava, SR (vyrába u zmluvného výrobcu Generica, s.r.o., Vrbovská 39, Piešťany) Literatúra: 1. Catanzaro JA, Green L. Microbial ecology and probiotics in human medicine (par t II). Alt Med Rev 1997; 2(4): Morelli L, Zonenschain D, Del Piano M, et al. Utilization of the intestinal tract as a deliver y system for urogenital probiotics. J Clin Gastroenterol 2004;38(Suppl 2):S107 S Burger O, Weiss E, Sharon N, et al. Inhibition of Helicobacter pylori adhesion to human gastric mu- cus by a high-molecular-weight constituent of cranberr y juice. Crit Rev Food Sci Nutr 2002;42(Suppl): Reed J. Cranberr y flavonoids, atherosclerosis and cardiovascular health. Crit Rev Food Sci Nutr 2002;42(Suppl): Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial. FEMS Immunol Med Microbiol 2003;36: Reid G, Devillard E. Probiotics for mother and child. J Clin Gastroenterol 2004;38(Suppl 2):S94 S Kontiokari T, Sundqvist K, Nuutinen M, et al. Randomised trial of cranberr y-lingonberr y juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinar y tract infections in women. Br Med J 2001;322:1 5. Poznámka: Štatút prípravku: doplnok stravy schválený Hlavným hygienikom MZ SR. Úhrada z prostriedkov verejného zdravotného poistenia: nie je hradený. Profil bol spracovaný kolektívom autorov vedeným MUDr. Pavlom Kostiukom, CSc., s využitím odbornej literatúry. viac informácií na 85

40

41 Demencia v ambulancii praktického lekára Za posledných sto rokov došlo k podstatnému predĺženiu priemernej dĺžky ľudského života a zníženiu pôrodnosti, čím v konečnom dôsledku narástol (a stále narastá) podiel starých ľudí v populácii. S tým samozrejme Vstarobe dochádza k morfologickým, metabolic- ochorení staroby, vrátane psychických porúch. súvisí aj čoraz aktuálnejšia problematika kým i funkčným zmenám v CNS, a teda aj k fyziologickým zmenám psychických funkcií: SYMPTÓMY DEMENCIE znižuje sa celková psychická výkonnosť, Kognitívne spomaľujú sa psychické pochody, porucha: oslabuje sa pozornosť, pamäti dlhšie doznievajú emócie, zhoršuje sa pamäť, znižuje sa invenčnosť a kreativita a mení sa istým spôsobom aj osobnosť (zvýrazňuje sa egoizmus, redukujú sa záujmy). Všetky tieto zmeny môžu starého človeka znevýhodňovať v náročnejších situáciách, ale nesmú zhoršovať plnenie bežných pracovných úloh alebo činností v domácnosti a pri sebaobsluhe. V spoločnosti stále pretrváva názor, že súčasťou starnutia je celkové chátranie, teda aj chátranie pamäti a úsudku. Práve preto sa takéto prejavy často podceňujú, pripisujú sa napríklad únave a podobne. Sám chorý, ale aj jeho rodina, si často uvedomia, že niečo nie je v poriadku, až keď je problém pokročilejší. Zabúdanie, ktoré je dôsledkom prirodzeného starnutia, nikdy nenarúša každodenné fungovanie starého človeka. Naopak, všetky psychické zmeny, ktoré interferujú so zamestnaním a súkromným životom starého človeka, sú príznakmi psychickej poruchy. Jednou z najzávažnejších psychických porúch, charakteristických pre vyšší vek, je demencia. Nejde o jedno ochorenie, ale o skupinu organických chorôb s rôznou etiológiou. Prevalencia demencií vo všeobecnej populácii je asi 1 %, v geriatrickej populácii asi 5 %, pričom s pribúdajúcim vekom sa ešte zvyšuje (v populácii 90-ročných a starších je už 40 45%). Prejavy dementného syndrómu môžeme rozdeliť na tri hlavné okruhy symptómov, ktoré uvádza nasledujúca tabuľka. De mencia nie je teda len ochorením pamäti, prípadne len poruchou kognitívnych funkcií, ale prejavuje sa veľkým počtom iných príznakov, ktoré majú oveľa väčší dopad na kvalitu života nielen samotného pacienta, ale aj celej jeho rodiny a opatrovateľov. MUDr. Mária Králová, CSc. Psychiatrická klinika LF UK a FN, Bratislava myslenia a úsudku orientácie reči učenia poznávania praxie exekutívnych funkcií Nonkognitívne psychopatologické depresia, úzkosť apatia, elevovanosť, dezinhibícia a iné afektívne bludy a halucinácie misidentifikácia agitovanosť, iritabilita, agresivita poruchy spánkového rytmu, poruchy príjmu potravy behaviorálne spoločensky neprijateľné správanie, zvláštne motorické prejavy (napríklad stereotýpie hypersexualita) Funkčné ťažkosti: s komplexnými činnosťami (v zamestnaní, pri šoférovaní...) s domácimi prácami so sebaobsluhou so stratou kontinencie neschopnosť komunikovať neschopnosť chôdze plná závislosť od pomoci druhých Demencie podľa príčin delíme na tri veľké skupiny: primárne degeneratívne demencie (napr. demencia Alz - heimerovho typu, ktorá predstavuje asi 50 % všetkých demencií a je celosvetovo najčastejšou formou demencie), sekundárne demencie (tvoria asi 15 % všetkých demencií a sú to jediné demencie, ktoré sú potenciálne reverzibilné, teda po odstránení ich príčiny dementný syndróm odoznie ide napríklad o metabolické príčiny hypotyreózu, anémiu, hypovitaminózy (B 6, kyselina listová, kyselina nikotínová), toxické príčiny závislosť od alkoholu, infekcie encefalitídy, meningitídy, nádory mozgu (primárne aj metastatické), traumy mozgu chronický subdurálny hematóm, kontúzie a ďalšie) a vaskulárne demencie (tvoria % všetkých demencií, najčastejšia z nich je multiinfarktová demencia, teda demencia pri mikrovaskulárnej ateroskleróze CNS). viac informácií na 87

42 V rámci diagnostiky demencie ide v podstate o tieto kroky: diagnostikovať, že vôbec ide o syndróm demencie, vylúčiť potenciálne reverzibilné príčiny, teda diagnostikovať, či nejde o niektorú zo sekundárnych demencií a diagnostikovať demenciu nozologicky a určiť jej stupeň. Praktický lekár, ktorý obvykle zachytí pacienta ako prvý, sa veľkou mierou môže zúčastniť na prvom a čiastočne na druhom diagnostickom kroku. Po stanovení diagnózy (niekedy len podozrenia) syndrómu demencie by malo nasledovať odporúčanie pacienta k špecialistovi (psychiatrovi, neurológovi), ktorý realizuje tretí krok, teda nozologickú diagnostiku demencie, a stanoví terapeutický postup. Syndróm demencie diagnostikujeme najmä na základe klinických prejavov a starostlivo odobratej anamnézy nielen od pacienta, ale najmä od jeho blízkych (zdrojom najdôležitejších a často jediných spoľahlivých informácií je väčšinou práve objektívna anamnéza). V rámci odberu anamnestických údajov sa musíme venovať aj rodinnej a osobnej anamnéze pacienta. V rámci anamnézy terajšieho ochorenia je dôležitý časový faktor a priebehové charakteristiky jednotlivé prejavy sa obvykle rozvíjajú pozvoľna, nie náhle, a najmä porucha kognitívnych funkcií má zjavnú tendenciu časom progredovať. Nasledujúca tabuľka podáva stručný prehľad klinických prejavov, ktoré môžu viesť k podozreniu na demenciu: KLINICKÉ PREJAVY, KTORÉ VEDÚ K PODOZRENIU NA DEMENCIU Postihnutie krátkodobej pamäti (neschopnosť zapamätať si nové informácie), ktorá zhoršuje fungovanie v bežných každodenných činnostiach, v súkromí i v práci (napríklad nutnosť písať si zoznamy, čo nakúpiť, problém nájsť založené veci a podobne). Ťažkosti s vykonávaním predtým známych činností (apraxia), u žien napríklad problém pri varení známych jedál, problém telefonovať a podobne. Ťažkosti s rečou (afázia) zabúdanie slov a nahradzovanie neprimeranými, prípadne veľmi všeobecnými slovami alebo strata schopnosti rozumieť význam bežných slov. Dezorientácia v čase, mieste a situácii napríklad netrafí domov z prechádzky, nevie, aký je rok, nespoznáva známych ľudí. Zhoršovanie úsudku a staropamäti (napríklad nespomína si na osobné údaje, dátum narodenia, nevie riešiť ani jednoduché situácie, už vôbec nie zložitejšie alebo nové). Problémy s abstraktným myslením nepochopí zložitejšie inštrukcie (napríklad nevie vyplniť šek ani po vysvetlení). Umiestňovanie predmetov na nesprávne miesto. Zmeny v nálade a správaní, hlavne rýchle striedanie nálad bez zjavnej príčiny, podráždenosť, nevysvetliteľná skľúčenosť. Zmeny povahy, hlavne náhle, napríklad objavenie sa podozrievavosti, ustrašenosti, úzkostlivosti. Strata iniciatívy. Chorí strácajú záujem aj o veci, ktoré boli ich koníčkom, sú pasívni, do každej činnosti ich treba neustále pobádať. Tento zoznam samozrejme nie je úplný, ale vymenované prejavy sú práve tie, ktoré si najmä ľudia blízky pacientovi najskôr všimnú a rozhodnú sa vyhľadať lekársku pomoc. Pri hodnotení zaznamenaných symptómov môžu pomôcť aj niektoré z hodnotiacich inštrumentov škál, ktoré zachytávajú a aj kvantifikujú buď kognitívne alebo viac funkčné príznaky demencie. V ambulancii praktického lekára môže poslúžiť napríklad MMSE (Mini Mental State Examination), ktoré je orientačným hodnotením kognitívnych funkcií. Je to však len pomocná metóda, základom zostáva bežné klinické vyšetrenie a zhodnotenie. Pri diagnostike demencie v ambulancii praktického lekára sa samozrejme uplatní aj fyzikálne vyšetrenie a základné paraklinické vyšetrenia, ktoré poslúžia najmä na vylúčenie niektorých sekundárnych demencií. Špecifickejšie laboratórne vyšetrenia, psychologické a neurozobrazovacie vyšetrenia má už na starosti špecialista, ktorého úlohou je stanoviť, o aký typ demencie ide. Výhodou praktického lekára oproti špecialistovi je jeho užší kontakt s pacientom, ale aj s jeho rodinou, fakt, že pacienta zvyčajne dlhší čas pozná a nezriedka si aj sám na ňom všimne postupné psychické zmeny. Ako už bolo spomenuté, najčastejším typom demencie je demencia Alzheimerovho typu. Hoci ju dnes ešte nevieme vyliečiť, vieme vhodnou liečbou výrazne spomaliť jej progresiu a tým umožniť pacientovi ale aj jeho blízkym stráviť ďalšie roky plnohodnotným životom v kruhu svojej rodiny. Pre prognózu pacienta je však veľmi dôležitý včasný záchyt ochorenia a včasná cielená terapia. Problémom našej praxe je, že pacienti sú často diagnostikovaní až špecialistom, a to v neskorých štádiách choroby. Naším cieľom by teda malo byť zvýšenie detekcie demencií už v počiatočných štádiách. Sme presvedčení, že kľúčovú úlohu v tomto snažení zohrávajú práve praktickí lekári. Literatúra: Andreasen, N.C., Black, D.W.: Introductory Textbook of Psychiatry. American Psychiatric Publishing, 2000: Hőschl, C., Libiger, J., Švestka, J. (Eds.): Psychiatrie. Praha, Tigis Kolibáš, E.: Príručka klinickej psychiatrie. Asklepios, Bratislava, Spar, J.E., La Rue, A.: Geriatrická psychiatria. Vydavateľstvo F, Trenčín, viac informácií na

43

44

45 Ochrana pokožky pred ultrafialovým žiarením ULTRAFIALOVÉ ŽIARENIE A JEHO ÚČINOK NA POKOŽKU Elektromagnetické slnečné žiarenie dopadajúce na Zem možno rozdeliť na ultrafialové žiarenie, oblasť viditeľného svetla a infračervené žiarenie. Ultrafialo - vé lúče (vlnová dĺžka l nm) sú ľudským okom neviditeľné a delia sa podľa vlnovej dĺžky na UVD ( nm), UVC ( nm), UVB ( nm) a UVA žiarenie ( nm). Energeticky bohaté lúče ultrafialového žiarenia ( nm) však na zemský povrch nedosiahnu, lebo sú absorbované zemskou atmosférou a ozónovou vrstvou (pozor však na údaje o ubúdaní ozónovej vrstvy v stratosfére). Hranice medzi ultrafialovým žiarením UVA, UVB a UVC sú fyzikálne presne definované, ale pokiaľ ide o fotobiologický účinok, sú plynulé. Žiarenie UVC sa nenachádza v celkovom žiarení, ktoré dopadá na Zem, používa sa však umelo vytvorené UVC vzhľadom na svoj germicídny účinok. Ultrafialové spektrum v pásme UVB preniká až k dermis a má za následok vznik erytému, neskorú (nepriamu) pigmentáciu (novotvorba melanínu), ku ktorej dochádza asi 2 3 dni po ožiarení, a v dlhších vlnových dĺžkach aj skorú pigmentáciu. Ďalej je predovšetkým známy karcinogénny účinok UVB žiarenia, jeho priamy i nepriamy vplyv na Langerhansove bunky a humorálnu imunitu, zosilnenie stratum corneum, tvorbu vitamínu D. Dlhovlnné žiarenie UVA preniká až k subcutis a má teda najväčší podiel na photoagingu predčasnom starnutí pokožky vplyvom expozície UV žiarenia. Photoaging je charakterizovaný postupným vznikom vrások, suchosťou a zhrubnutím pokožky, teleangiektáziami, škvrnitou hyperpigmentáciou a postupným ochabovaním kožného turgoru, prípadne vznikom komedónov. Vplyvom UVA žiarenia nastáva priama pigmentácia, fotooxidácia už existujúceho melanínu. Medzi ďalšie účinky UVA žiarenia patrí fotokarcinogenézia, fotosenzibilizácia pokožky a narušenie mikrocirkulácie v pokožke. Práve už spomínaný fotokarcinogénny účinok UV žiarenia môžeme pozorovať v závislosti od celoživotnej expozície slnečnému žiareniu (potom ide predovšetkým o nádory kože typu bazaliómu a spinaliómu), ako aj v dôsledku aktívneho spálenia, MUDr. Natália Tancurinová Kožní oddělení, Krajská nemocnice Pardubice Slnečné žiarenie je prirodzená energia, ktorú nevyhnutne potrebujeme k životu. Je nenahraditeľné napríklad pri fotosyntéze rastlín, v biorytmoch živých organizmov, a časti jeho spektra sa využívajú aj liečebne (fototerapia, fotochemoterapia). ktoré má, ako sa ukazuje, skôr svoj podiel na vzniku malígneho malanómu. FOTOPROTEKCIA OCHRANA PRED SLNEČNÝM ŽIARENÍM S prehlbujúcimi sa vedomosťami o nepriamych účinkoch UV žiarenia na pokožku sa dostáva do povedomia širokej verejnosti potreba ochrany pred slnečným žiarením. Všeobecne k fotoprotekcii zaraďujeme zákaz opaľovania v poludňajších hodinách, voľbu vhodného oblečenia a okuliarov s testovaným UV filtrom. Látky, ktoré priamo chránia štruktúru a funkciu ľudskej pokožky pred aktinickým poškodením, sa potom nazývajú sunscreeny. Hlavnou súčasťou sun - screenu je ochranný filter. Podľa mechanizmu pôsobenia delíme sunscreeny na chemické (absorbéry) a mechanické (blokátory). Bežne dostupné fotoprotektívne prípravky môžu obsahovať jeden, alebo viac ochranných filtrov naraz. Chemické sunscreeny pracujú na princípe absorpcie UV žia - renia. Zaraďujeme sem niekoľko skupín látok, ako sú: aminobenzoáty, deriváty kafru a cinamáty, salicyláty, antraniláty, benzofenóny. Z novších látok treba uviesť Mexoryl XL, ktorý poskytuje široké spektrum ochrany v pásme UVB i UVA žiarenia, a Tinosorb, ktorý okrem toho vykazuje určité vlastnosti fyzikálnych sunscreenov. Nevýhodou chemických sunscreenov je zvýšená fotoalergizujúca schopnosť, ktorá vzniká na základe štruktúry chemického filtru zmenenej absorpciou, z tohto dôvodu sa všeobecne chemické filtre neodporúčajú osobám s citlivou pokožkou. Fyzikálne sunscreeny pôsobia mechanizmom reflexie, rozptylu a niektoré i mechanizmom absorpcie slnečného žiarenia. Z konkrétnych látok sem patrí mikronizovaný oxid titaničitý, ktorý sa uplatňuje pri fotoprotekcii v pásme UVB a oxid zinočnatý pôsobiaci v pásme UVA žiarenia. Žiaľ, i pri použití mikronizovaných foriem zostáva vo väčšine prípadov ťažšia rozotierateľnosť týchto prípravkov a s tým súvisiace nebezpečenstvo nerovnomernej a predčasne ukončenej aplikácie. Fyzikálne sunscreeny sa odporúčajú najmä pre fotoprotekciu pri malých deťoch. viac informácií na 91

46 Najdôležitejšín údajom sunscreenov je fotoprotektívny faktor SPF (Sun Protective Factor). Ten udáva o koľkokrát dlhšie možno vystaviť pokožku slnku s naneseným ochranným pro s - triedkom bez toho, aby došlo ku vzniku erytému. To znamená, že čím je SPF vyšší, tým je lepšia ochrana. V Európe platí norma COLIPA, t.j. pre bežné použitie sa fotoprotektívne prostriedky označujú číselným údajom SPF do 50, maximálne účinné sunscreeny sa súborne označujú SPF 50+. Ako minimálnu ochranu orientačne označujeme SPF 2 12, strednú ochranu SPF a ako vysokú ochranu prípravky s SPF 30 a viac. O hodnote použitého SPF rozhoduje vo väčšine prípadov fototyp a prípadné fotosenzitívne ťažkosti užívateľa. Pozor však, hodnota SPF pri ochranných prostriedkoch môže byť niekedy zavádzajúca, udáva síce ochranu pred erytémovým účinkom UVB, nezahŕňa však ochranu proti UVA, ktoré sa podľa novších poznatkov javí ako nie menej dôležitá. Žiaľ, na hodnotenie ochrany proti UVA neexistuje zatiaľ jednotný me - dzinárodný systém, t.j. môžeme sa stretnúť napríklad s označením pomeru ochrany UVA/UVB pomocou hviezdičiek (jedna až štyri hviezdičky), so skratkami ako IPD (Immediate Pigment Darkening) alebo PPD (Persistent Pigment Darkening). Nová generácia širokospektrálnych sunscreenov má súčasne vysoký SPF a chráni tiež pred účinkami dlhovlnného UVA žiarenia. Niektoré prostriedky s označením water-resistant sú naviac po aplikácii na pokožku odolné proti vode počas minút. Novšie opaľovacie prípravky sa dodávajú vo viacerých formách ako krémy, gély, masti, lotiá, prípadne rúže. Sledujú tiež trend obohacovania sunsreenov niektorým látkami zo skupiny antioxidantov, najmä vitamínom C a E, ďalej lyázou (DNA endonukleázou) enzýmom posilňujúcim autoreparatívnu schopnosť DNA buniek, čím zabraňujú aktinickému starnutiu pokožky a mutáciám. Zo systémovo podávaných látok, ktoré sa podieľajú na ochrane pre škodlivými účinkami UV žiarenia, možno okrem už spomínaných antioxidantov uviesť tiež betakarotén, provitamín A. Ten eliminuje voľné radikály, ktoré vznikajú pôsobením UV žiarenia v pokožke a absorbuje žiarenie s vlnovou dĺžkou 400 nm. Podobným mechanizmom účinkov sa vyznačujú tiež ďalšie karotenoidy (napr. axastantín, lykopén), ktoré sa užívajú ako antioxidanty. UMELÉ ZDROJE UV ŽIARENIA Na tomto mieste nemôžeme nespomenúť pre verejnosť žiaľ tak veľmi obľúbené soláriá. Soláriá, rovnako ako slnečné žiarenie, sú zdrojom UVA a UVB žiarenia. Jednotlivé druhy sa líšia predovšetkým v obsahu UVB zložky, pohybujúcej sa okolo 0,7-2 % z celkového žiarenia, ktoré emituje solárium. Treba zdôrazniť, že svetelné žiarenie (UV žiarenie, viditeľné svetlo a infra - červené žiarenie) prejavuje rovnaké vlastnosti a účinky, nezávisle od toho, či vzniklo prirodzene (slnečné žiarenie), alebo či bolo umelo vyrobené. UMELÉ OPÁLENIE RÝCHLO STMAVUJÚCE PROSTRIEDKY Možnou alternatívou získania opáleného vzhľadu, avšak bez opaľovania, sú tzv. rýchloopaľujúce prostriedky. Tvoria ho látky, ktoré sa viažu na bielkoviny keratínov v stratum corneum pokožky, ktoré vedú k stmavnutiu bez vplyvu UV žiarenia. K týmto zlúčeninám zaraďujeme extrakt z vlašských orechov, glycerolaldehyd, hydroxymethylglyoxal, henu a najčastejšie užívaný 3 5 % dihydroxyacetón (DHA) získaný z cukrovej trstiny. Vďaka telesnej teplote a kyslíku sa DHA oxiduje, polymerizuje, tmavne a selektívne viaže na histidín a tryptofán v keratíne. Tmavé sfarbenie pokožky sa vyvinie už o niekoľko hodín po aplikácii. Efekt je však dočasný, zvyčajne 5 7 dní, v závislosti od rýchlosti fyziologickej deskvamácie rohovitej vrstvy. Treba zdôrazniť, že fotoprotektívny účinok takto získaného opálenia je veľmi nízky. SPF má hodnoty len medzi 3 a 5. Možno spomenúť tiež prípravky obsahujúce prekurzory melanínu, akcelerátory opálenia, ako je napr. acetyltyrozín. ZÁVER Vďaka širokej osvete a každoročnej mediálnej kampani (napr. májový Euro Melanoma Day) dnes už snáď nie je potrebné nikoho presviedčať o škodlivých účinkoch ultrafialového žiarenia. Tmavá pokožka sa zdá byť pre mnohých ľudí stále kozmeticky veľmi žiaduca, avšak vzrastajúca popularita už spomínaných samoopaľovacích produktov nám ukazuje, že aspoň časť verejnosti dáva prednosť opáleniu bez opaľovania. Hlavnou a nenahraditeľnou súčasťou starostlivosti o pokožku vystavenú UV žiareniu samozrejme zostáva dôsledná fotoprotekcia a s ňou spojené užívanie sunscreenov. Na záver niekoľko praktických rád: prípravky s ochranným filtrom aplikovať na pokožku minimálne 15 až 30 minút pred opaľovaním, aplikáciu zopakovať po 15 až 30 minútach opaľovania, ďalšie opakovanie uskutočniť v súvislosti s aktivitou, ktorá pomáha odstraňovať sunscreeny z pokožky (utieranie, plávanie, potenie). Na úplný záver treba zdôrazniť, že opakované natieranie nám pomôže udržať deklarovaný ochranný faktor, ale nie je schopné ho zvýšiť. Literatúra u autorky 92 viac informácií na

47

48