TASAKAALU REHABILITATSIOON: ÜLDPRINTSIIBID JA METOODIKA

Transcription

1 TARTU ÜLIKOOL KEHAKULTUURITEADUSKOND Spordibioloogia ja füsioteraapia instituut Jekaterina Kutsar TASAKAALU REHABILITATSIOON: ÜLDPRINTSIIBID JA METOODIKA Bakalaurusetöö Füsioteraapia õppekava Juhendaja: FT, PhD Jelena Sokk Juhendaja allkiri TARTU

2 SISUKORD SISUKORD... 2 SISSEJUHATUS Tasakaal Tasakaaluhäirete erinevad vormid Perifeerne tasakaaluhäire Vestibulaarne neuriit Healoomuline paroksüsmaalne asendist sõltuv peapööritus. Benign paroxysmal positioning vertigo (BPPV) Ménière i tõbi Tullio nähtus Bilateraalne vestibulopaatia Vestibulaarne paroksüümia Vertiigo Tsentraalsed põhjused Vestibulaarne epilepsia Aju astaasia Lateropulsioon Diagnoosimine Tehnoloogilised hindamismeetodid Elektronüstagmograafia ( ENG) Videonüstagmograafia (VNG) Rotatsiooni katse Staatiline ja dünaamiline posturograafia Kuulmistestid ehk audiomeetria Spetsiifilised uuringud

3 3.2. Funktsionaalsed testid Funktsionaalne küünitamistest Ühel jalal seismine suletud või avatud silmadega Berg'i tasakaalutest Rombergi test Tinneti test Kukkumisriski test ( Timed Up and Go test) Tasakaalu rehabilitatsiooni üldprintsiibid Tasakaalu rehabilitatsiooni metoodika Adaptatsiooni harjutused Habituatsiooni (ehk kordamise) harjutused Tasakaalu harjutused Käitumistreening Sensoorsete ja liikumise strateegiate taasõppimine Hüppeliigese strateegia Puusaliigese strateegia Sammu strateegia Tai Chi Jooga Kehalised manöövrid Epley manööver Semont manööver Brandt Daroff harjutused Teraapiapall Virtuaalne maailm tasakaalu rehabilitatsioonis Biodex Balance System

4 6. Autori mõtted antud teema kohta Patsiendi lugu KOKKUVÕTTE SUMMARY Kasutatud kirjandus

5 SISSEJUHATUS Tasakaal on inimese tervise ja heaolu seisukohalt äärmiselt oluline. Peapööritus ja tasakaaluhäired on inimestel sagedasti esinevad vaevused nagu pea- ja seljavalu. Ameerika Ühendriikide uuringute tulemused näitavad, et tasakaaluhäiret ja peapööritust kogevad 5 10%-l rahvastikust, kuid 40%-l üle 40 a. inimestest (Katzarkas, 2008). Üle 65 a. isikutel tasakaaluhäired on peamine kukkumise põhjus. Mõnikord on need lühiajalised ja ei pälvi seetõttu erilist tähelepanu, teistel juhtudel võib olla tegemist inimese tegevust oluliselt piirava häirega (Kaasik, 2002). Sellises olukorras tasakaaluhäirega inimesed piiravad oma aktiivsust, nende elukvaliteet langeb ja nad ei saa enam, võrreldes teiste inimestega, integreeruda normaalsesse elu ja töökeskkonda. Sellepärast ongi väga oluline tuvastada tasakaaluhäire varasemal staadiumil ja aidata patsiendi. Tasakaalu rehabilitatsioon ei ole mitte ainult harjutuste kompleks, mis aitab ravida patsiendi tasakaalu patoloogiaga seotud primaarseid ja sekundaarseid sümptomeid vaid ka protsess, mille eesmärk on: isiku kaotatud funktsioonide kompenseerimine, iseseisva toimetuleku taseme suurendamine ja kõrvalabi vajaduse vähendamine, ühiskonna väärtustatud rollide saavutamine, kõrge vaimse ja psüühilise tase hoidmine (Hoffere, Balabana, 2011). Tasakaalu rehabilitatsiooniga tegeleb interdistsiplinaarne meeskond (Whitney, Sparto 2011). Tasakaaluhäirega patsientide rehabilitatsioon on aktuaalne probleem kaasaegses füsioteraapias, mis on määratud haigestumise kõrge esinemissagedusega ja põhjuste mitmekesisusega. Erinevate uurimismeetodite ja rehabilitatsiooni metoodikate kasutamine parandab oluliselt diagnoosimise ja ravikvaliteedi. Töö eesmärk oli selgitada tasakaaluhäire etioloogiat, tasakaalu rehabilitatsioonis enam levinud resultatiivsete, tõenduspõhiste, usaldusväärsete metoodikate uurimine ja kirjeldamine ning tasakaalu rehabilitatsiooniga seotud üldprintsiipide identifitseerimine. 5

6 1. Tasakaal Inimese kuulmismeeleelundiks on kõrv (Joonis 1), mis koosneb kolmest osast: väliskõrv, keskkõrv ja sisekõrv. Väliskõrv ja keskkõrv osalevad kuulmisfunktsioonis. Vestibulaarsüsteemi retseptorid asuvad sisekõrvas. Vestibulaarelundi, mis paikneb oimluu püramiidi osas, moodustab esik ja kolm poolringkanalit. Kolm poolringkanalit ülemine, tagumine ja külgmine asuvad üksteise suhtes perpendikulaarselt. Kanalid on tunnelikujulised, kanali üks ots suundub kotta ja teine ots avaneb esikusse. Poolringkanaleid täidab endolümf. Kuna kanalid asuvad kolmes tasandis, tekib pöördliikumisel nendes erineva tugevusega endolümfi liikumine, millele reageerivad sensorrakud. Sensorraku pealispinnal paiknevad peened karvakesed karvarakud. Poolringkanalite karvarakud reageerivad pöördliikumisel tekkivale endolümfi liikumisele (Kingisepp, 2006). Suurim karvarakkude ärritus esineb liigutuse alguses ja lõpus, või siis, kui pea liikumise kiirus muutub, näiteks ümberpööramisel (Cheatum, Hammond, 2000). Joonis 1. Kõrva anatoomia. Välis -, kesk ja sisekõrv ning poolringkanalid (Chittka, Brockmann, 2005). 6

7 Vestibulaarelund on seotud väikeajuga. Väikeaju jaguneb kaheks poolkeraks ning nende vahele jäävaks ussiks. Ussi juhitakse närviimpulssidega seljaajust ja tasakaaluelunditest. Uss kontrollib, tugimotoorseid liigutusi, keha tasakaalu, lihaste toonust ja kehahoiakut. Väikeaju põhilised funktsioonid on: automaatse motoorika regulatsioon, tahtlikke liigutuste ulatus ja jõud, aeglaste ja kiirete liigutuste sooritamine, kehahoiaku regulatsioon (Yanagihara, 2010). Tasakaalu all mõistetakse oskust säilitada keha stabiilsust mitmesugustes asendites ja liikumistes. Keha tasakaalu säilitamine seisneb keha raskuskeskme vertikaalse projektsiooni hoidmises toepinna suhtes (Winter, 1995). Tasakaal on kompleksne funktsioon, mis hõlmab arvukaid närvi- ja lihassüsteemi talitusega seotud protsesse (Abbruzzese, Berardelli, 2003). Vestibulaarse, visuaalse ja somatosensoorse analüsaatori kaudu saadava informatsiooni töötlusel on määrav osakaal keha tasakaalu kontrollis (Gaerlan et al., 2012). Efektiivne keha tasakaalu kontroll baseerub lisaks lihaste koordineeritud tööl (Goldberg, Fernández, 2011). Eristatakse kahte tasakaalu vormi staatiline ja dünaamiline tasakaal (Overstall, 2004). Kehaasendi säilitamise võimet istudes ja seistes nimetatakse staatiliseks tasakaaluks. Võimet siirduda mingi objekti suunas või kõndimise ajal asendikontrolli säilitada nimetatakse dünaamiliseks tasakaaluks. Nii staatilist kui dünaamilist asendikontrolli peetakse oluliseks ja vajalikuks motoorseks võimeks (Woollacott, Shumway-Cook, 2001). Tasakaalule avaldavad mõju välised ja sisemised tegurid. Väliste tegurite hulka kuuluvad: erinevad jõud (teine inimene, tuul jne.), toepinna suurus ja asukoht ruumis, keha raskuskeskme asukoht toepinna suhtes. Sisemiste tegurite hulka kuuluvad: lihased, närvisüsteem, tasakaaluelundid (Goldberg et al., 2012). Keha tasakaalu süsteemid (Tang, Woollacott, 2004): Motoorne koordinatsioon (liikuvusulatus ja liigutuste koordinatsioon); Sensoorne organisatsioon (visuaalne, vestibulaarne ja somatosensoorne); Skeleti lihassüsteem (liigeste liikuvus ja lihasjõud); Keskkonna adaptatsioon (sensoorne adaptatsioon, tähelepanu); Orientatsiooni tajumine (oma asukoha ja liikumissuuna õige määratlemine ruumis); Liigutuste ennustamine (liigutuste planeerimine). 7

8 Visuaalne süsteem annab kehale informatsiooni keha asendist ja liikumisest ruumis. Vestibulaarne süsteem tajub pea lineaarset ja nurkkiirendust samuti pea positsiooni gravitatsiooni jõu vastu ning juhib automaatseid posturaalreaktsioone lähtuvalt pea asendi muutusest raskusjõu väljas (Cullen, 2012). Somatosensoorne süsteem annab informatsiooni keha asendist tugipinna suhtes ning keha osade asendist üksteise suhtes (Gaerlan et al., 2012). Adaptatsioon keskkonnaga annab informatsiooni ümbritseva maailma kohta. Adaptatsiooni raskused uues keskkonnas võivad suurendada inimese kukkumisriski kõndimisel. Orientatsiooni tajumine aitab inimest integreerida sensoorset informatsiooni muutuvas keskkonnas, see on oluline kehaasendite säilitamisel ja muutmisel ning liikumisel (George, Fitzpatrick, 2011). Liigeste liikuvusulatus ja lihasjõud mängivad olulist rolli tasakaalu säilitamisel, sest nad annavad kehale võime liikuda (Zagyapan, 2012). Liigutuste ennustamine aitab inimest vältida kukkumist muutuvas keskkonnas (Horak, 2010). Kõigi kuue süsteemi koostöö tagab inimese keha staatilise ja dünaamilese tasakaalu, mida illustreerib Joonis 2.. Joonis 2. Kuus tasakaalu juhtimissüsteeme (Horak, 1991). 8

9 2. Tasakaaluhäirete erinevad vormid Inimese tasakaal ja liigutuste koordinatsioon tagatakse perifeerse närvisüsteemi ja kesknärvisüsteemi sobiva koostööna. Tasakaaluhäire on keha tasakaalu häirumine inimese liikumise illusiooni tõttu ümbritsevas keskkonnas (Hall, Cox, 2009). Eristatakse tasakaaluhäire kahte vormi tsentraalne ja perifeerne. Kolmanda vormi alla kuuluvad muud tasakaaluhäired, mis on seotud neuroloogiliste haiguste, ravimite, alkoholi, narkootikumide ja psühholoogiliste nähtudega (Farrell, 2009). 2.1 Perifeerne tasakaaluhäire Perifeerse tasakaalu põhjuseks on muutused sisekõrvas, vestibulaar süsteemis ning kaheksanda kraniaalnärvi kahjustus. Nimetatud patoloogia korral on inimesel somatosensoorne informatsioon pea asendi ja liikumise kohta on häiritud (Farrell, 2009) Vestibulaarne neuriit Vestibulaarne neuriit on sisekõrva või närvide (ühendavad sisekõrva ajuga) põletik. Põletik häirib sensoorse informatsiooni edastamist sisekõrvast ajju. Haigus võib põhjustada tasakaalu kaotust, peapööritust ja kuulmisprobleeme. Haigushoog algab kiiresti, millega kaasnevad tugev peapööritus ja iiveldus. Esineb spontaanne horisontaalne nüstagm (mõlema silmamuna tahtele allumatud sümmeetrilised ja rütmilised liigutused) terve kõrva poole. Sisekõrva põletikul on viraalne harvem bakteriaalne taust (Fetter, Dichgans, 1996) Healoomuline paroksüsmaalne asendist sõltuv peapööritus. Benign paroxysmal positioning vertigo (BPPV) Paroksüsmaalne peapööritus tekib tavaliselt kiirel asendi muutmisel (näiteks järsku lamamisasendist istuma tõustes). Järsud asendi muutmised põhjustavad sisekõrvas oleva tasakaaluelundi poolringkanalis endolümfi liikumise, mis äkilisel asendi muutmisel ärritab karvarakke. Inimesel esineb haiguse hooajal sageli rotatoorne nüstagm, tasakaalu kaotus ja minestuse tunne. BPPV on kõige levinum tasakaaluhäire, 2,4% inimestest kogevad seda elu jooksul (Fife et al., 2008). 9

10 2.1.3 Ménière i tõbi Tegemist on tavaliselt keskeas (30 60 a. vanuses) avalduva, sageli raskelt kulgeva haigusega, mida iseloomustab väljendunud süsteemne vertiigo ehk peapööritus, tinnitus ja kuulmise nõrgenemine. Viimane haarab tavaliselt ühte kõrva ja võib selle täielikult kurdistada (Neff et al., 2012). Vertiigo atakid on äkilised ja rasked, kuna paljud patsiendid on täiesti liikumisvõimetud, lamavad sundasendis ning peaasendi muutus kutsub neil esile vertiigo, millega kaasnevad väljendunud vegetatiivsed häired: oksendamine, mõnikord kõhulahtisus. Ménière i tõve patogeeneetiliseks teguriks peetakse sisekõrva teos ja poolringkanalites ülemäärast rõhku põhjustava hüdropsi (ehk veresoontest väljunud vedeliku kogunemine kudedesse) kujunemist, kuid selle täpsem etioloogia ei ole selge (Alexander, Harris, 2010) Tullio nähtus Helidest tingitud pearinglus, iiveldus ja nüstagmid. Tavaliselt on nähtuse põhjuseks uuris kesk või sisekõrvas. Haigust võib põhjustada barotrauma, süüfilis või puukborrelioos (Watson et al., 2000) Bilateraalne vestibulopaatia Mõlema sisekõrva kahjustus. Bilateraalne vestibulopaatia põhjustab inimesel probleeme nägemises, kuulmises ja motoorses kontrollis. Tasakaaluhäired suurenevad pimedas või olukordades, kus liikumine on ebakindel. Pea raputamisel võib inimesel esineda nägemise hägustamine (Herdmann, 2006) Vestibulaarne paroksüümia Haiguse põhjus on kaheksanda kraniaalnärvi kompressioon. Sümptomid on järgmised: äkilised peapöörituse hood, mis kestavad mõne sekundi ning on tingitud pea asendi muutmisest; kuulmise langus või kohinad kõrvades hoogude ajal või pidevalt (Brandt, Dieterich, 2004). 10

11 2.1.7 Vertiigo Vertiigot võib määratleda kui ümbritseva keskkonna näilist pöörlemist horisontaaltasapinnas (Bisdorff et al., 2009). Peapööritus jagatakse: süsteemseks ja mittesüsteemseks. Süsteemse peapöörituse ehk vertiigo akuutsete atakkide põhjuseks on 85%-l juhtudest häired vestibulaaraparaadis (perifeerne põhjus), 15%-l on tegemist tsentraalse geneesiga kesknärvisüsteemi kahjustusest tingitud haigestumisega (Strupp, Arbsow, 2001). Mittesüsteemset peapööritust on raske diagnoosida, sest sümptoomid on väga varieeruvad. Kõige sagedasemad on purjustunne ja/või kõikumine, ebakindlustunne ja/või tasakaalu kaotus (Turner, Eynon-Lewis, 2010). Vertiigo atakiga kaasneb sageli iiveldus ja oksendamine (Kaasik, 2006). Objektiivse hindamise alla kuuluvad nüstagmid - mõlema silmamuna tahtele allumatud sümmeetrilised (horisontaalsed, vertikaalsed, rotatoorsed) ja rütmilised liigutused (Lee, Sung, 2013). 2.2 Tsentraalsed põhjused On tingitud muutustest vestibulaartuumades ja juhteaparaadis, seega kesknärvisüsteemis, kuid tavaliselt arvestaks nende hulka muutused somatosensoorse süsteemis (Farrell, 2009) Vestibulaarne epilepsia Osalised või generaliseerunud krambid, mille põhjuseks on vestibulaarse korteksi närvirakkudes tekkivad ülemäärased potentsiaalid. Hoo ajal tunnevad patsiendid kohinaid kõrvades, äkilist rotatoorset või lineaarset vertiigot, millega kaasneb tasakaalu kaotus (Hewett et al., 2011) Aju astaasia Aju astaasia on patsiendi võimetus seista pärast aju ühepoolset kahjustust. Astaasia põhjused on ajusisene verevalum, ajuinfarkt või kasvaja. Inimesel on tendents kukkuda ajukahjustuse vastaspoolele (Masdeu, Gorelick, 1988). 11

12 2.2.3 Lateropulsioon Lateropulsioon on tahtmatu keha kallutamine ühele küljele või kõndimine ühes suunas. Haiguse põhjuseks on ühepoolne väikeaju või lateraalse säsiolluse infarkt (Pérennou et al., 2008). 12

13 3. Diagnoosimine Keha tasakaalu hindamiseks on välja töötatud palju erinevad meetodeid. Keha tasakaalu hindamismeetodeid võib liigitada funktsionaalseteks ja tehnoloogilisteks. Tehnoloogilised meetodid on täpsemad ning võimelised avastama subkliinilisi kahjustusi, samas funktsionaalsed testid on odavad ja lihtsad läbiviimisel ning neil on otsene seos inimese funktsionaalsete oskustega (Yim Chiplis, Talbot, 2000). Tasakaaluhäire diferentsiaaldiagnoos põhineb eelkõige patsiendi kaebuste ja anamneesi hindamisel (Furman et al., 2010). Sümptomid võivad olla subjektiivsed ja objektiivsed. Subjektiivne sümptom on haige poolt tunnetatud haigusnähud. Objektiivne sümptom: haigusnähud, mis on diagnoositud läbivaatuse tulemusena. Tasakaaluhäirega patsientide peamised kaebused on: tasakaalutus, vertiigo, udune nägemine, pearinglus, kukkumisohud, iiveldus, kohinad kõrvades või kuulmise langus, probleemid koordinatsiooni, mõtlemise ja mäluga (Agrawal et al., 2009). Kriteeriumid tasakaaluhäirete diagnoosimisel tehnoloogilise hindamismeetoditega on kaasaegne aparatuur ja kvalifitseeritud meditsiiniline personal. Kõige enam kasutusel olevad meetodid on (Yim Chiplis, Talbot, 2000): elektronüstagmograafia, videonüstagmograafia, rotatsiooni katse, staatiline ja dünaamiline posturograafia, kuulmistestid ja spetsiifilised uuringud. 3.1 Tehnoloogilised hindamismeetodid Elektronüstagmograafia ( ENG) ENG on diagnostiline test, millega registreeritakse patsiendi tahtmatud silmamunade liigutused. ENG on kuldne standard perifeersete tasakaaluhäirete diagnoosimisel (Enass et al., 2012). ENG ajal registreeritakse väikeste elektroodidega, mis on asetatud silma ümbritsevale nahale, patsiendi silmamunade liigutused. Testida saab silmamunade liigutamist pimedas ruumis ja suletud silmadega. Nüstagrammide (silmamunaliigutuste registreerimisel saadud graafikud) tulemused töödeldakse ning nende põhjal saab eristada vestibulaarset ja mitte vistibulaarset patoloogiat (Mora et al., 2011). 13

14 Test koosneb/võib koosneda kahest osast: 1. Sujuv jälgimine - objekti visuaalne jälgimine projektori ekraanil. Patsiendi palutakse visuaalselt jälgida objekti, mis liigub horisontaalselt või vertikaalselt, hoides pead paigal. Testil mõõdetud asümmeetriad viitavad sellele, et inimesel esinevad aju struktuuride (visuaalne ajukoor, väikeaju) kahjustus või ekstrapüramüdaalsüsteemi degeneratiivsed muutused (Griggs et al., 2007). 2. Kaloriline proov on horisontaalse poolringkanali soojusärritamine. Uuringu käigus patsient istub, tema pea on 60 ekstensioonis. Antud asendis asub horisontaalne poolringkanal vertikaalselt. Patsiendil loputatakse väliskuulmekäiku jaheda või sooja veega. Kanalis endolümf soojeneb või jahtub. Sooja veega loputamisel tekib nüstagm loputatava kõrva suunas, külma veega loputamisel vastassuunas (Sanders, Howard, 2008) Videonüstagmograafia (VNG) VNG on testide seeria, mida kasutatakse peapöörituse ja tasakaaluhäirete põhjuste tuvastamisel. Põhjalik diagnoosimine annab informatsiooni kas peapööritus ja tasakaaluhäired on seotud ajutüve kahjustuse, kesknärvisüsteemi patoloogia või sisekõrvaga (Perez, 2003). Testi ajal pannakse patsiendile pähe tugevate kumerläätsede ning sisseehitatud valgustite ja kaameratega prillid (Frenzel prillid). Selliste prillidega ei ole patsient võimeline pilku fikseerima. Kaamerad registreerivad katse ajal silmaliigutusi mis edastatakse arvutisse, kus need spetsiaalse programmiga töödeldatakse (McCaslin, Jacobson, 2009). Test koosneb neljast osast. Esiteks, kiired ja rangelt kooskõlastatud silmamunade liigutused (sakkaad), teiseks sujuv jälgimine, kolmandaks pea asendi muutmine, neljandaks kaloriline proov ( Chen, Liu, 2011). Protseduuri kestus on 40 minutit kuni 1 tund. Antud meetodiga saab diagnoosida peapööritust, healoomulist BPPV, vestibulaarset paroksüümiat, Meniere'i tõve, vestibularset neuriiti (Brandt, Strupp, 2004) Rotatsiooni katse Rotatsiooni test on kuldne standard bilateraalse vestibulopaatia diagnoosimisel. Protsess aitab diferentseerida kas tasakaaluhäirel on tsentraalne või perifeerne taust (Chung, Chu, 2010). Testi ajal hindab testija uuritava silmade ja vestibulaarelundi omavahelist tööd. On kahte liiki rotatsiooni teste: automaatne pea rotatsioon ja pöördtool. 14

15 Esimesel testil vaatab inimene märklauale, raputades pead " ei ei ", " jah jah ", " võib olla " suundades, märklauda vaateväljast kaomata, lühikese aja jooksul (18 sekundit). Väikesed elektroodid, mis on asetatud silmade ümber, registreerivad silmamunade positsiooni ja pea liikumise kiiruse. Saadud andmed töödeldakse arvuti programmiga (Blatt et al., 2008). Pöördtooli test sooritatakse pimendatud ruumis. Inimene istub toolil, mis pöörleb 0,1 1,28 HZ (6 76 pööret minutis) 10 minutit. Ruumi on sisseehitatud mikrofoon ja kõlar, et uuritav ja uurija saaksid omavahel rääkida. Katsel ajal registreeritakse uuritava silmamunade liigutused Frenzel prillide abil. Samal ajal esitab uurija uuritavale lihtsaid küsimusi, et hoida tema tähelepanu ja mõistus töös. Saadud tulemused töödeldatakse arvutiga (Brandt, Strupp, 2004) Staatiline ja dünaamiline posturograafia Staatiline posturograafia on levinud keha posturaalse stabiilsuse ja tasakaalu mõõtmise meetod (Rougier, 2008), mis seisneb inimese keha raskuskeskme mehhaanilise kõikumise muutmises elektriliseks signaaliks dünamograafilisel platvormil ning seejärel selle signaali võimendamises, salvestamises ja analüüsis (Terekhov, 1976). Dünaamiline posturograafia annab informatsiooni patsiendi motoorse juhtimise ja tasakaalu funktsiooni kohta muutuvas keskkonnas, mis on oluline kuna tasakaalu säilitamine ei sõltu ainult sensoorsest süsteemist vaid ka skelett lihassüsteemist. Katse käigus seisab inimene dünamograafilisel platvormil. Uuritava silmade ees on visuaalne sihtmärk, mida tuleb pidevalt jälgida. Platvorm ja visuaalne sihtmärk hakkavad liikuma, platvormi all asuvad rõhuandurid, mis registreerivad patsiendi keha survetsentri ja keharaskuskeskme nihkumist. Arvutiga töödeldud tulemused annavad informatsiooni, kui hästi inimene on võimeline tasakaalu säilitama erinevates olukordades (Rougier, 2008) Kuulmistestid ehk audiomeetria Audiomeetria mõõdab inimese kuulmisfunktsiooni. Inimese kuulmise uurimine on oluline tasakaaluhäirete diagnoosimisel, kuna kuulmine ja tasakaal on omavahel tihedalt seotud. Audiomeetria aitab kindlaks teha kas tasakaaluhäired on tingitud sisekõrva kahjustusest või mitte (Luxon, Dick, 2013). 15

16 3.1.1 Spetsiifilised uuringud Magnetresonantstomograafia (MRT) kasutab magnetvälja, raadiolaineid ja arvutit pildi saamiseks inimese elunditest ja kudedest. Tasakaaluhäirete põhjuseks võib olla aju insult, tuumor, veresoonte ja pehmete kudede kahjustused jne, mida saab MRT-ga diagnoosida (Clarke, 2010). Kompuutertamograafia (CT) on uuring, kus koondatud röntgenkiirtega tehakse uuritavast piirkonnast pildilõikeid, mis annavad täpse kujutise uuritava piirkonna anatoomiast. Näiteks saab CT-ga uurida oimluu sisekõrva anatoomiat (Berti et al., 2011) Funktsionaalsed testid Funktsionaalne küünitamistest Test näitab kui kaugele patsient saab viia keharaskuskeskme ette astumiseta. Test annab kvantitatiivset informatsiooni dünaamilise tasakaalu säilitamise ja kukkumisohtu kohta (Duncan et al., 1991). Testi sooritamine: katsealune seisab, jalad õlgade laiuselt, käed õlaliigeses 90 fleksioonis, katsealusel tuleb küünitada võimalikult kaugele, hoida kannad maas, uurija mõõdab kauguse (Duncanet al., 1990) Ühel jalal seismine suletud või avatud silmadega Test näitab, kas inimene suudab säilitada posturaalset stabiilsust. Posturaalne stabiilsus oleneb sensoorsest sisendist, mis tuleb vestibulaar, visuaal ja somatosensoor süsteemist. Sisendi (informatsiooni) töötlus kesknärvisüsteemis võimaldab saada koordineeritud neuromuskulaarse vastuse, mis omakorda kindlustab, et keha raskuskese jääb keha posturaalse stabiilsuse häirumisel toepinna ulatusse (Gehlsen, Whaley, 1990). Efektiivne posturaalne stabiilsus ei olene ainult sensoorsest sisendist, vaid ka õigesti ajastatud lihasaktivatsioonist ja piisavast lihasjõust (Shumway-Cook, Woollacott, 2001) Berg'i tasakaalutest Patsiendi toimetuleku hindamiseks kasutatakse Berg tasakaalu testi, mis hindab igapäevaelus kasutatavate tegevuste sooritamist. Test koosneb 14 tegevusest, mida patsient sooritab, saades eelnevalt instruktsioone tegevuse kohta. Igat tegevust hinnatakse

17 punkti skaalal. Maksimaalne tasakaalutesti skoor on 56 punkti. Skoor näitab, et patsienti toimetulek on normis, patsient kõnnib abiga, 0-20 patsient on ratastoolis (Berg et al., 1992) Rombergi test Test aitab hinnata staatilise tasakaalu seistes. Testi sooritamisel palutakse katsealusel panna jalad kokku, silmad kinni, tõsta käed ette. Füsioterapeut jälgib patsiendi keha erisuunalisi kõikumisi. Asendis püsimine 15 sekundist kuni 1 minutit. Kui patsiendi kõikumised on märkamisväärsed või ta kukkub, on tasakaalutest positiivne (Romberg, 1853) Tinneti test On kõige vanem tasakaalu - ja kõnnitest (Tinetti 1986), mida laialdaselt kasutatakse geriaatrias (Yelnik, Bonan, 2008). Testiga saab hinnata mitte ainult tasakaalu vaid ka kõndi. Test on usaldusväärne ( 83%) ja kõrge tundlikkusega - 93% kõikidest juhtudest tuvastati kukkumisohtu (Maki et al, 1994). Vaatamata sellele, et testi kasutatakse geriaatrias, sobib kõnni osa täiskasvanute testimiseks (Yelnik, Bonan, 2008). Üldine skoor on 28 punkti. Skoor alla 26 viitab kõnni ja tasakaalu probleemile. Mida madalam skoor, seda tõsisem häire. Skoor alla 19 tähistab viiekordselt tõusnud kukkumise riski Kukkumisriski test ( Timed Up and Go test) Test aitab identefitseerida kukkumisohtu halva staatilise ja dünaamilise tasakaalu tõttu. Füsioterapeut palub patsiendil püsti tõusta tavalise kõrgusega toolilt ilma käte abita, kõndida 3 meetrit, pöörata, tulla tagasi ja istuda toolile ilma käte toeta. Tasakaaluhäireta inimesed sooritavad testi 10 sekundiga. Kui aeg on enam kui 14 sekundit viitab see suurenenud kukkumisriskile (Neubauer, 2013). 17

18 4. Tasakaalu rehabilitatsiooni üldprintsiibid Vestibulaarse rehabilitatsiooniga hakati tegelema 1940-datel aastatel. Kõrva-, nina-, kurguarst Cawthorne märkas, et peapööritusega patsiendid parenevad kiiremini, kui nad sooritasid peaga kiireid liigutusi (Cawthorne, 1945). Koostöös füsioterapeut Cooksey'ga koostati spetsiaalsed raviharjutused, mis on kasutusel tänapäevani. Cooksey kirjutas 1945 aastal oma artiklis, et rühmas sooritatud tasakaaluharjutused mõjuvad patsientidele positiivselt, sest sarnase probleemiga patsiendid julgustavad teineteist. Rühmaharjutused sisaldasid: harjutusi seistes, liikudes ja mänge (Cooksey, 1945). Viimased andmed viitavad sellele, et Cawthorne ja Cooksey harjutused on efektiivsed pearingluse vähendamiseks ja funktsionaalse sõltumatuse parandamiseks (Corna et al., 2003). Tasakaalu rehabilitatsioon ei ole mitte ainult harjutuste kompleks, mis aitab ravida patsiendi tasakaalu patoloogiaga seotud primaarseid ja sekundaarseid sümptomeid vaid ka protsess, mille eesmärk on: isiku kaotatud funktsioonide kompenseerimine, iseseisva toimetuleku taseme suurendamine ja kõrvalabi vajaduse vähendamine, ühiskonna väärtustatud rollide saavutamine, kõrge vaimse ja psühhilise tase hoidmine (Balabana, 2011). Tasakaalu rehabilitatsiooni primaarne eesmärk on stimuleerida patsiendil tsentraalset kompensatsiooni ning rakendada struktureeritud võimalusi, et taastada sensomotoorse koordinatsiooni (Pavlou et al., 2004). Sekundaarne eesmärk on ärevuse ja depressiooni vähendamine, mis on seotud patsiendi tasakaalu häirega. Tasakaalu rehabilitatsiooni prioriteet on patsiendi integreerumine normaalsesse elu- ja töökeskkonda. Tasakaalu rehabilitatsiooni planeerimine baseerub patsiendi anamneesil, kliinilisel diagnoosimisel, funktsionaalsel ja füsioloogilisel testimisel. Tasakaalu rehabilitatsioonis kasutatakse terapeutilisi programme, mis on välja töötatud erinevate haiguste baasil (nt. tasakaalu rehabilitatsiooni programm Ménière i tõve korral) terapeutiliste ja funktsionaalsete harjutuste kompleksid, et vähendada patsiendi tasakaaluhäired ja taastada häirunud funktsiooni (Furmann et al., 2010). Rehabilitatsioon põhineb järgmistel printsiipidel: teraapia ei tohi suurendada probleemi olemust; mida varem patsient saab rehabilitatsioonis osaleda, seda parem; spetsialist peab püstitama teraapia eesmärgid koos patsiendiga; andma tagasisidet patsiendi seisundi kohta nii protsessi algul kui selle kestel ja lõppes; terapeut peab märkama patsienti tervikuna; patsiendil on õigus keelduda või lõpetada teraapiat; andmed patsientide kohta on rangelt konfidentsiaalsed (Barnes, 2003). 18

19 Tasakaalu rehabilitatsiooni meeskond koosneb kõrva-, nina-, kurguarstist, neuroloogist, audioloogist, psühhiaatrist või kognitiiv käitumisterapeudist ja füsioterapeudist. Neuroloog ja kõrva-, nina-, kurguarst viivad läbi ja tõlgendavad tehnoloogilisi teste, audioloog viib läbi ja tõlgendab kuulmisteste. Psühhiaatri või kognitiiv käitumisterapeutilist konsultatsiooni on vaja kui patsiendil esineb ärevus, paanikahood või depressioon, mis on seotud tasakaaluhäirega. Füsioterapeut viib läbi ja tõlgendab funktsionaalseid teste, planeerib teraapiat ja teostab teraapiat (Whitney, Sparto 2011). Eestis koostatakse vajadusel tasakaaluhäirega patsiendile rehabilitatsiooniplaan. Rehabilitatsiooniplaani koostamine on teenus, mille eesmärgiks on parandada tasakaaluhäirega patsiendi iseseisvat toimetulekut, soodustada tööle asumist ja tööjõu taastamist, sotsiaalse aktiivsuse soodustamine. Rehabilitatsiooniteenuse käigus hinnatakse isiku toimetulekut ja kõrvalabi vajadust, tehakse ettepanekuid (kodu ja töö) keskkonna kohandamiseks, abivahendi saamiseks ja kasutamiseks. Hinnatakse patsiendi hooldusteenuste vajadust, vajadusel nõustatakse isikut ja tema perekonnaliikmeid, et parandada tema edasist sotsiaalset toimetulekut ( RTL 2005, 38, 547). 19

20 5. Tasakaalu rehabilitatsiooni metoodika Erinevad metoodikad, mida füsioterapeut kasutab tasakaalu rehabilitatsioonis, peavad olema tõenduspõhised ja usaldusväärsed. Tasakaalu rehabilitatsioonis enam levinud resultatiivsed, tõenduspõhised, usaldusväärsed metoodikad on alljärgnevad (Ricci et al., 2010): 5.1 Adaptatsiooni harjutused Vestibulaarse adaptatsiooni harjutustega püütakse treenida ja parandada patsiendi vestibulaarset defitsiiti (Herdman et al., 1995). Füsioterapeut peab juhendama (verbaalselt, manuaalselt ja visuaalselt) patsienti harjutuste sooritamisel. Õigesti sooritatud ja juhendatud harjutused on tasakaalu taastumise nurgakiviks. Harjutused koosnevad objekti visuaalsest jälgimisest. Harjutuste eesmärk on saavutada pea ja silmade koordineeritud liikumise (Schubert et al., 2010). Näiteid harjutustest: esimese harjutuse puhul palutakse patsiendi jälgida tema ees olevat sihtmärki liigutades samal ajal pead küljelt küljele (Joonis 3 A). Pea liigutamise kiirust mõõdetakse hertsides (Hz). Herts on sageduse ühik, mis näitab pea liikumist sekundis (Herdman, Whitney, 2007). Pea liikumiskiirust tuleb suurendada kui sihtmärk ei lange vaateväljast välja ning vähendada kui sihtmärk langeb pidevalt vaateväljast välja. Adaptatsiooni harjutused on täpsust nõudvad ning neid tuleb sooritada erinevates algasendites: istudes, seistes, lamades ja kõndides (Herdman et al.,1995) Teise harjutuse printsiip seisneb selles, et patsient hoiab käes silmade ees sihtmärki. Patsient hakkab liigutama sihtmärki õla suunas ning samal ajal pöörab pead sihtmärgist vastassuunda, sihtmärki vaateväljast kaotamata. Edasi liigutab patsient sihtmärgi ja pea algasendisse tagasi (Joonis 3 B). Patsient kordab harjutust teises suunas. (Herdman, Whitney, 2007). 20

21 Joonis 3. Adaptatsiooni harjutused. Patsient fikseerib pilgu statsionaarsele sihtmärgile (A) ja liikuvale sihtmärgile (B) (Tusa, 2003). Adaptatsiooni harjutuste programm peaks kestma vähemalt 6-8 nädalat. Harjutusi tuleb sooritada 40 minutit päevas jagatuna viieks korraks 6 nädalat. Harjutused ei ravi orgaanilist haigust, mis põhjustab tasakaalhäired, vaid parandavad pea ja silmade koordineeritud liikumist, kaela liikuvust, ennetavad patsiendi kukkumisi ning omavad üldist mõju patsiendi elukvaliteedi taseme tõusule ( Hall, Cox, 2009). 5.2 Habituatsiooni (ehk kordamise) harjutused Liikumise või positsiooni muutmisest tingitud peapöörituse korral kasutatakse progressiivset harjutuste programmi mõjutades patsienti korduvate kahjulike stiimulitega (Herdman, Whitney, 2007). Füsioterapeut peab tegema kindlaks, millised liikumised või keskkonna muutused provotseerivad patsiendil sümptomite teket. Progressiivset harjutuste programmi sooritades harjutab patsient kahjulike stiimulitega hakkama saamist või õpib neid ignoreerima. Üks mehhanism, mis määrab spetsiifilist liikumistundlikust on 21

22 "Liikumistundlikkuse koefitsient", mida saab hinnata liikumistundlikus testiga (Shepard, Telian, 1995). liikumistundlikus test koosneb erinevatest liikumise mustritest, mida patsient peab sooritama. Pärast iga liigutust hindab patsient peapöörituse taset ja kestust, mis on seotud antud liigutuse sooritamisega. Füsioterapeut peab valima neli liikumismustrit, mis kutsuvad patsiendil esile peapöörituse, edaspidiseks treenimiseks. Patsient peab treenima kaks korda päevas, sooritades kolm kordust ühel seansil (Herdman, Whitney, 2007). Erinevalt Cawthorne (1944) ja Cooksey (1946) soovitustest on valikulised harjutused tõhusamad patsiendi seisundi taastumisel (Szturm et al., 1994). 80%-l patsientidest vähenesid sümptomid ning tasakaalu funktsioonide näitajad parenesid oluliselt, mis määrati Dizziness Handicap Inventory küsimustikuga, millega saab hinnata pearingluse mõju patsiendi igapäevaelule (Jacobson, Newman, 1990). Spectrum Tervisehoiu Organisatsiooni (Spectrum Healthcare Organisation) kuulub üheksa Ameerika haiglat, mis osutavad erinevaid tervisehoiuteenuseid. Progressiivne harjutuste programm baseerub liikumistel, mis provotseerivad tasakaaluhäirega patsientidel ebameeldivaid sümptomeid (Han et al., 2010). Nende poolt on väljatöötatud alljärgnevad harjutused: Patsient istub põrandal, selg sirge. Heidab kiiresti selili. Kui tekivad peapöörituse ja iivelduse sümptomid, lamab patsient nii kaua kui need kaovad. Tagasi algasendisse; Patsient lamab põrandal selili. Pöörab kiiresti vasakule küljele. Sümptomite tekkimisel, ootab kuni need kaovad. Tagasi algasendisse. Korrata harjutust paremale poole; Patsient lamab põrandal selili. Tuleb kiiresti istuvasse asendisse. Ootab sümptomite kadumiseni. Tagasi algasendisse; Patsient istub voodi äärel, pea on pööratud paremale. Heidab kiiresti voodile selili. Pea ripub veidi üle voodi ääre. Ootab sümptomite kadumiseni ning tuleb aeglaselt algasendisse. Korrata harjutust vasakule poole; Patsient istub toolil. Painutab/kallutab kiiresti keha ette. Ootab sümptomite kadumiseni ning tuleb aeglaselt algasendisse; Patsient istub toolil. Pöörab kiiresti pead küljelt küljele 5 korda. Järgmisena liigutab pead kiiresti üles ja alla 5 korda. 22

23 Iga harjutust tuleb sooritada kaks korda päevas kolm kordust ühel seansil kuus nädalat. Harjutusi tuleb sooritada füsioterapeuti järelvalve all (Spectrum Health Rehabilitation and Sports Medicine Services, 4/11). Harjutused baseeruvad Norre (2009) habituatsiooni harjutuste printsiipidel. 5.3 Tasakaalu harjutused Kui tasakaalu häired on tingitud üldisest tasakaaluorgani hüpofunktsioonist, on patsiendile näidustatud terapeutilised tasakaalu harjutused. Harjutused aitavad patsiendil parandada nii staatilist kui dünaamilist tasakaalu ja vähendavad kukkumisohtu (Marigold et al., 2005). Tasakaalu parandavate harjutuste programmi on soovitatud alustada Cawthorne- Cooksey harjutustest. Vaatamata selle, et eelpool nimetatud harjutused töötati välja juba eelmise sajandi neljakümnendatel, on need kasutusel tänaseni (Ghasemi et al., 2003) Teraapiaga tuleb alustada koheselt peale tasakaaluorgani hüpofunktsiooni diagnoosimist. Usinus ja sihikindlus harjutuste sooritamisel suurendavad oluliselt patsiendi tervenemist. Harjutusi sooritatakse füsioterapeudi järelvalve all. Kodus soovitatakse patsiendil sooritada harjutusi iseseisvalt või väljaõppinud inimese (näiteks sugulane, hooldaja) järelvalve all. Harjutusi tuleb sooritada kaks korda päevas 20 minutit kaheteistkümne nädala jooksul (Marigold et al., 2005). Cawthorne-Cooksey harjutused (Cawthorne, 1945; Cooksey, 1945). Alustatakse harjutustega voodis lamades: Liigutused silmadega (horisontaalsed) algul aeglaselt ning edasi kiirust lisades. Järgnevad silmade liigutused üles ja alla; Liigutused peaga algul aeglaselt, siis kiirust suurendades ja hiljem suletud silmadega. Liigutusi tuleb sooritada erinevates suundades: ette, taha ja külgedele. Harjutused istudes: Korrata ülalmainitud harjutusi; Tõsta õlad üles ja alla, ringid õlgadega; Kallutada keha ette suunas ja korja esemed maast üles. 23

24 Harjutused seistes: Korrata ülalmainitud harjutusi; Tõusta istuvast asendist püsti ja istuda tagasi avatud ja suletud silmadega; Visata palli silmade kõrgusel ühest käest teise kätte; Tõusta püsti, pöörata ümber keha 360 ja istuda tagasi. Harjutused liikudes: Füsioterapeut seisab ruumi keskel, patsient liigub ringselt ning viskab samal ajal palli füsioterapeutile; Liikuda ruumis avatud ja suletud silmadega; Liikuda kaldteel avatud ja suletud silmadega; Kõndida treppidel üles ja alla avatud ja suletud silmadega. 5.4 Käitumistreening Pearinglus, ruumiline desorientatsioon ja tasakaalu kaotus on tavalised sümptomid tasakaalu häiretega patsientidel. Pearinglus, mis on seotud vestibulaarse patoloogiaga võib esineda pidevalt või episoodiliselt. Pea liigutused või keskkonna muutused võivad põhjustada häired visuaalse ja somatosensoorse informatsiooni edastamisel ajju. Mõne patsiendi tasakaaluhäired võivad põhjustada paanikahoo tekke (Beidel, Horak, 2001). Paanikahood koosnevad füsioloogilistest sümptomitest, mis vallanduvad olulise emotsionaalse pinge tulemusena (American Psychiatric Association, 1994). Paanikahood, mis on seotud tasakaaluhäirega võivad patsiendil põhjustada lihaspinge suurenemist, keskendumisraskusi, väsimust ja stressi. Patsiendid kipuvad limiteerima oma igapäevaelu moodustades nn. koopereeruvaid strateegiaid: lagendikukartuse tõttu limiteerivad nad kehalist aktiivsust ja sotsialiseerimist, kukkumishirmu tõttu kardavad nad nii kodus kui väljas liikuda (Jacob et al., 1996). Käitumistreening on meeskonna töö. Meeskond koosneb füsioterapeudist ja kognitiiv käitumisterapeudist. Füsioteraapia eesmärk on hõlbustada kesknärvisüsteemi kompensatsiooni, et elimineerida pearinglust, tasakaalu ja ebastabiilsust (Naber et al., 2011) ning maksimaalselt kergendada tasakaaluhäirega patsiendi igapäevaelu, soodustades taastumist ja vähendades ebameeldivaid kõrvalmõjusid (iiveldus, peapööritus, nüstagmid). 24

25 Kognitiiv-käitumisterapeudi eesmärk on paanikahoogude elimineerimine. Teraapia plaani koostamisel peab meeskond arvestama patsiendi eripära ja võimalikult kiiresti võimaldama patsiendil integreeruda normaalsesse töö ja elukeskkonda (Barlow, Craske, 1989). 5.5 Sensoorsete ja liikumise strateegiate taasõppimine Tasakaalukontrolli taasõppimise strateegiad aitavad taastada või arendada patsiendi sensoorseid ja motoorseid strateegiad, mis on efektiivsed tasakaalu saavutamiseks funktsionaalsete ülesannete sooritamisel. Liikumise strateegiate taasõppimise eesmärk on aidata patsiendil arendada koordineeritud liigutusi, mis on olulised kehaasendi ja tasakaalu säilitamisel istudes või seistes. Patsiendid peavad arendama liikumise strateegiad, mis on suunatud keharaskuskesme kontrollimisele toetuspunkti suhtes, sealhulgas: strateegiad, kus keharaskuskese liigub staatilise toetuspinna suhtes, näiteks puusa ja hüppeliigese strateegiad ja strateegiad, mis on suunatud toetuspinna muutusele, näiteks sammu strateegia (Smania et al., 2008) Hüppeliigese strateegia Nimetatud strateegia leiab enam kasutust seismisel, mille korral võib keha käsitleda kui jäika ümberpööratud pendlit, mille kõikumist kontrollitakse hüppeliigeste abil (Winter, 1995). Strateegia õppimisel palutakse patsiendil panna jalad kokku ning kõigutada keha kohapeal ette, taha ja külje suunas hoides samal ajal kannad maas ning keha sirgena, vältides painutust puusa- ja põlveliigesest. Kõikumise kvaliteet annab informatsiooni keha raskuskeskme asukoha kohta toetuspinna suhtes. Tulemused näitavad kui kaugele keha raskuskese nihkub ning kuidas seda saab fassiliteerida kasutades tasakaalu harjutamise platvormi (Shumway-Cook et al, 1988), mida on efektiivselt kasutatud keharaskuse siirdumis probleemidega patsientidel (Shumway-Cook, Horak, 1992). Patsient seisab staatilisel tasakaaluplatvormil, tal palutakse viia keha raskuskese erinevate märkide suunas, mis on kuvatud ekraanil. Märkide asetus ja suurus muutuvad, mis nõuab patsiendilt täpsust keharaskuse siirdamisel ja lihasjõu kontrolli ülesande sooritamisel (Runge et al., 2005). Näiteid kehalistest harjutustest, mis parandavad hüppeliigese strateegiat (Steffen, Nilstand, 2010): 25

26 Istudes tehke labajalaga ringid; Istudes painutage ja sirutage labajalgu; Istudes labajalg on põrandal, tõstke vaheldumisi labajala sisekülge ja seejärel väliskülge; Istuge toolil, pange kummilint ümber labajala, sirutage ja painutage aeglaselt labajalgu; Istuge toolil, pange kummilint ümber labajala, pöörake labajalga sisse ja väljapoole; Sirgete põlvedega kõndimine varvastel ja kandadel; Seisa trepiastmel mõlemad kannad üle ääre. Viige keharaskus alla põranda suunas. Hüppeliigese strateegia õppimisega saab tugevdada ja parandada jalgade ja keha korsettlihaste omavahelist koostööd. Ette kõikudes aktiviseerib patsient säärelihased, hamstringlihased ja paraspinaal lihased. Taha kõikudes on aktiivsed sääre eesmine lihas, reie nelipealihas ja kõhulihased (Studenski, 1991). Strateegia abil saab suurendada pahkluu liigese liikuvust, eriti dorsaalfleksiooni (Nitz, Choy, 2004) Puusaliigese strateegia Kui tekib vajadus keharaskuskeset kiiremini liigutada ja/või seista kitsal/pehmel/liikuval pinnal, kasutatakse tasakaalu stabiliseerimiseks puusaliigese strateegiat. Patsient peab kõikuma kohapeal ette taha suunas, tema jalad on painutatud puusa ja põlveliigestest. Strateegia õppimisel palutakse patsiendil säilitada keha tasakaalu ilma ette või taha sammu astumiseta (Krediet, 2002). Puusaliigese strateegiat saab fassiliteerida piirates lihasjõu kontrolli hüppeliigeses seistes kitsal poomil, Tandem seisus või ühel jalal. Keskendumine visuaalsele märgile aitab patsiendil parandada puusaliigese strateegiat (Kanamiya et al., 2010). Mõned kehalised harjutused, mis parandavad puusaliigese strateegiat (Clemson et al., 2012): Seiske, jalad harki. Kandke aeglaselt keharaskus ühelt jalalt teisele jalale; Seiske Tandem seisus 30 sekundit, seejärel ühel jalal 30 sekundit. Vahetage jalgu; Istudes käed rinnal risti, tõuske ja seejärel istuge aeglaselt toolile; Lamage selili, põlved kõverdatud. Tõstke puusad maast üles ning hoidke need üleval 5 sekundit ning laske alla; 26

27 Lamades selili suruge tuharad tugevalt kokku ning hoidke 5 sekundit, lõdvestage; Juurdevõtusamm. Kõnd tugijala järgneva juurdetoomisega Sammu strateegia Õppida tegema sammu vastusena ulatuslikule perturbatsioonile on oluline tasakaalu taasõppimisel. Patsient seisab, füsioterapeut üritab viia patsiendi keha tasakaalust välja külgsuunas, samal ajal astub patsient sammu kõrvale. Kiire liigutusega suunab füsioterapeut patsiendi tagasi algasendisse. Harjutada tuleb mõlemas suunas (Shumway- Cook et al., 2001). Mõned kehalised harjutused, mis parandavad sammu strateegiat (Barnett et al., 2003): Rahulikus tempos treppidel kõnd; Erinevate sammukombinatsioonidega harjutused step pingi kasutamisega. Liikumise strateegiate valik ei sõltu ainult keharaskuskese nihkest, lihasjõust ning toepinna suurusest ja stabiilsusest, vaid ka ümbritsevast keskkonnast, liigutustegevuse eesmärkidest ning ootustest ja patsiendi eelnevatest kogemustest. Strateegiate harjutamise ajal peab olema tagatud patsiendi turvalisus (Cohen et al., 2011). Patsiendid, kes on labiilsed ja kardavad kukkuda kaitsetakse turvarihmaga (Horak, 2010). 5.6 Tai Chi Idamaiste võitluskunstide kasutamine tasakaalu rehabilitatsioonis on tänapäeval populaarne. Idamaa võitluskunstid sobivad patsientidele, kes otsivad alternatiivseid meetodeid kaasaegsele tasakaalu treeningule (Jahnke et al., 2010). Tai Chi on hiina võitluskunsti stiil, mis on tuntud aeglaste rahulike liigutuste ja tervisliku mõju poolest. Tai Chi ühendab kehalist liikumist, hingamise tehnikaid, kognitsiooni keha treenimiseks, lõdvestus tehnikaid ja tasakaalu. Tai Chi on üheks alternatiivseks teraapiaks, mida kasutatakse erinevate puuetega inimeste ravis (Wolf et al., 1997). Tänapäeval on Tai Chi kasutusel ka tasakaalu rehabilitatsioonis. Viimased uuringud näitavad, et Tai Chi meetod parandab patsientide üldist kehakontrolli ning kõnni biomehaanilisi näitajaid (Li et al., 2012). Rehabilitatsioonis on kõige populaarsemaks meetodiks Tai Chi lihtsustatud harjutused. Harjutustes säilisid Tai Chi traditsioonilised printsiibid kuid on lihtsamad ja 27

28 leebemad, et inimesed erinevatest vanusegruppidest ja kehalisest vormist sõltumata saaksid harjutada (Jahnke et al., 2010). Tai Chi parandab tasakaalu mitmel erineval viisil (Mc Gibbon et al., 2005): Tugevdab ja parandab hüppeliigese liikuvust luues stabiilse kehaasendi; Aitab jaotada ühtlaselt liigutuse puusa-, põlve- ja hüppeliigeses, mis võimaldab kiiret ja sujuvat kõndimist; Aitab vähendada posturaalset ebastabiilsust optimiseerides propriotseptsiooni; Parandab keha ja liikumise taju; Parandab liigutuste sümmeetriat ja koordinatsiooni; Koordineeritud silmade pea käte liigutused aastal Oregoni Ülikoolis läbi viidud uuringud näitasid, et Tai Chi aitab vältida Parkinsoni diagnoosiga patsientidel kukkumisohtu. Patsiendid vanuses 70 aastat tegelesid Tai Chi'ga pool aastat kolm korda nädalas. Uuringu tulemused näitasid, et funktsionaalne tasakaal ja kukkumisoht vähenesid 55% võrra ( Li et al, 2012 ). 5.7 Jooga Jooga on iidne süsteem ja filosoofia, mille eesmärgiks on keha, hinge ja vaimu arendamine (Tatum, 2011). Sõna jooga tuleb sanskriti keelest, mis on vanaindia kirjakeel ning tähendab ühinema, ühendama, kokku tulema (Özlem, Yağlı, 2010). Joogaharjutused parandavad tasakaalu, suurenadavd lihasjõudu ning vastupidavust. Jooga harjutused ei koosne ainult lihaste venitustest ja pingutustest, vaid samal ajal õpitakse keskenduma antud tegevusele. Jooga sobib kõigile ning see ei nõua erilist kehalist ettevalmistust (Tatum, 2011). Jooga mõjub sisekõrvale minimiseerides peapööritust ja hoides nägemise selgena. Jooga harjutused mõjutavad leebelt sisekõrvas poolringkanalites asuvatele sensorrakkudele. Pidev sensorrakkudele stimuleerimine aitab parandada ja treenida tasakaalu (Gamble, 2012). 28

29 Jooga parandab tasakaalu mitmel erineval viisil: Jooga vallandab ajuplastilisust ja aitab ajul uuesti taasõppida häirunud funktsioone (Yardi, 2001); Staatilise positsiooni hoidmine aktiveerib süvalihaseid (Özlem, Yağlı, 2010); Tänu staatilistele venitusele paraneb keha painduvus (Shmid et al, 2010); Hingamistehnikad rahustavad närvisüsteemi alandades fokuseerimist peapöörituse sümptomitele, paraneb emotsionaalne tervis (Ross, Thomas, 2010). Uuringud näitavad, et jooga aitab oluliselt parandada motoorset sooritust (Sarang, Telles, 2007), kardiovaskulaarse vastupidavust ja alandada kehakaalu (Murugesan et al., 2000; Madanmohan et al., 2008). Jooga parandab unekvaliteeti ja vähendab ärritust, stressi (Manjunath, Telles, 1999; Javnbakht et al., 2009). 5.8 Kehalised manöövrid Healoomuline asendist sõltuv peapööritus (Benign Paroxysmal Positional Vertigo, BPPV) on kõige levinum tasakaaluhäire, 2,4% inimestest kogevad seda tunnet oma elu jooksul (Fife et al., 2008). Haigust esineb igas vanuses, sagedamini keskealistel ja vanemaealistel patsientidel. Kehalised manöövrid, mis aitavad ravida healoomulise asendist sõltuva peapööritust on viimasel ajal muutunud üha populaarsemaks. Kõige sagedamini kasutatakse Epley (Epley, 1992) ja Semont (Semont et al., 1988) manöövrit Epley manööver Epley võtte korral patsient istub, pea on pööratud 45 kahjustatud poolele, sellest asendist liigub patsient kiiresti selili asendisse. Patsiendi pea peaks olema ekstenseeritud 30 üle teraapialaua ääre. Füsioterapeut jälgib patsiendil nüstagmide ja peapöörituse esinemist. Patsient on eelpool mainitud asendis kuni sümptomid kaovad. Samas asendis (pea on ekstenseeritud 30 ) pöörab füsioterapeut patsiendi pea 90 vastassuunda. Oodatakse üks minut. Sellele järgnevalt palutakse patsiendil keerata külili asendisse pea suunas. Oodatakse veel üks minut, seejärel tuleb patsient algasendisse tagasi (Hilton, Pinder, 2004). Metaanalüüs, mis tehti aastal näitas, et Epley manööver on efektiivne healoomulise asendist sõltuva peapöörituse raviks (Helminski et al, 2010). 29

30 5.8.2 Semont manööver Patsient istub teraapialaua keskel, pea pööratud 45 kahjustatud poolest vastassuunas. Edasi läheb patsient külili asendisse kahjustatud küljele, silmad vaatavad lakke. Patsient hoiab positsiooni kolm minutit. Edasi liigub patsient teisele küljele, silmad vaatavad teraapia lauale. Patsient hoiab positsiooni kolm minutit. Istub algasendisse, pöörab pea otse (Semont et al, 1988). Soovitused patsiendile pärast manöövri sooritamist (Helminski et al., 2010): Oodake 10 minutit. Veendunge, et provotseeritud sümptomid on taandunud. Ärge juhtige autot samal päeval; Järgmisel ööl magage poollamavas asendis (pea tõstetud 45 ). Kui voodi ei võimalda seda, kasutage patju. Päeva jooksul hoidke pea vertikaalasendis. Ärge minge hambaarsti või juuksuri juurde, kuna asendid, mida nad kasutavad võivad provotseerida peapööritust. Vältige harjutusi, mis nõuavad pea liikumist (harjutused alaseljale, kükitamised, ujumine). Habeajamisel ärge kallutage pead taha. Pesemine dušši all on lubatud; Vähemalt ühe nädala jooksul vältige asendid, mis provotseerivad peapööritust. Pärast Epley/Semont manöövrite sooritamist tuleb kodus või füsioterapeudi järelvalve all sooritada Brandt-Daroff harjutusi (Han et al., 2011). Uuringus, mis viidi läbi aastal osales 70 patsienti (10 meest ja 6 naist) vanuses aastat healoomulise asendist sõltuva peapöörituse diagnoosiga. Patsiendid jagati kahte rühma. Esimeses rühmas oli 42 inimest, kes sooritasid kodus iseseisvalt Epley manöövrit kolm korda päevas sümptomite kadumiseni. Teises rühmas oli 37 inimest, kes sooritasid iseseisvalt kodus Semonti manöövrit kolm korda päevas sümptomite kadumiseni. Patsientidel, kes sooritasid Epley manöövrit kadusid sümptomid 95 % juhtudest, Semont manöövri kasutamisel 58 % juhtudest (Radtke et al., 2004) Brandt Daroff harjutused Patsient istub teraapialaual, pea pööratud 45. Patsient liigub kiiresti külili asendisse pöörates pea vastassuunda. Hoiab positsiooni 30 s. Tuleb kiiresti algasendisse. 30

31 Hoiab positsiooni 30 s. Pöörab pea teisele poole 45 ja liigub kiiresti külili asendisse, pöörates pea vastassuunda. Hoiab asendit 30 s. Edasi, tuleb patsient kiiresti algasendisse. Harjutusi tuleb sooritada kahe nädala jooksul kolm korda päevas (hommikul, päeval ja õhtul) sooritades viis kordust. Harjutustele tuleks kulutada 10 minutit (Brandt, Daroff, 1980). Enamus patsientidest said sümptomitele leevendust 10 päeva jooksul. 30 % patsientidel kordub BPPV ühe aasta jooksul. Igapäevased harjutused on efektiivsed BPPV korduste vältimiseks (Han et al., 2011). 5.9 Teraapiapall Esimene teraapiapall valmistati plastikust 1960 tel naftakeemiku Aquilino Cosani poolt. Šveitsi arst Susan Klein-Vogelbach edendas palli kasutamist ortopeedias ja füsioteraapias (Flett, 2003). Harjutuste kontseptsiooni töötas välja ja täiendas 1980 ndatel aastatel Joanne Posner-Mayer. Ta oli esimene, kes arendas teraapiapalli harjutused kehalise korrashoidu (fitness) parandamiseks (Carriere, 1998). Teraapiapalli saab edukalt kasutada tasakaalu rehabilitatsioonis, kuna see annab alljärgnevaid võimalusi (DiCenso, 2013): Trennida keharaskuse siirdamist erinevates suundades; Suurendada liigutuste koordinatsiooni; Arendada integreeritud koordinatsiooni liigutuste, tsentraalse närvisüsteemi ja tundlikkuse vahel; Parandada neuromuskulaarset integratsiooni ja adaptatsiooni; Parendada kognitiivset teadlikkust; Stimuleerida loomulikke motoorseid reflekse. Kõik nimetatud faktorid aitavad arendada staatilist ja dünaamilist tasakaalu (Carriere, 1998). Kõige rohkem kasutatakse teraapiapalli tasakaalu rehabilitatsioonis vanuritel, kellel esineb kukkumisoht. Uuring, mis viidi läbi Koreas aastal näitas, et teraapiapalli harjutused omavad positiivset mõju mitte ainult tasakaalule vaid ka uuritavate kehalisele võimekusele, kuna teraapiapallil saab teha nii staatilisi kui dünaamilise harjutusi, mis 31