KLINIKINIAI ATVEJAI 489 Retas miopatijos diferencinës diagnostikos atvejis Kauno medicinos universiteto Reumatologijos klinika Raktaþodþiai: autoimuninis tireoiditas, hipotireozë, miopatija. Santrauka. Skydliaukës bei griauèiø ir raumenø patologijos ryðys þinomas seniai. Autoimuninis Haðimoto tireoiditas yra daþniausia hipotireozës prieþastis. Ðiame straipsnyje pateikiama ligonës, sirgusios autoimuniniu tireoiditu, kuris komplikavosi hipotireoze ir miopatiniu sindromu, ligos istorija. Atkreiptas dëmesys á tokiais atvejais bûdingà proksimaliniø raumenø silpnumà, nuovargá ir neretai nustatomà labai padidëjusá raumenø fermentø kieká. Raumenø biopsijos duomenys daþniausiai bûna normalûs. Hipotireozës nulemiamà miopatiná sindromà daþniausiai tenka skirti nuo reumatinës polimialgijos ar polimiozito. Straipsnyje trumpai apþvelgti ðia tema medicinos literatûros skelbti duomenys. Reumatologams ir bendrosios praktikos gydytojams neretai tenka gydyti ligonius, serganèius endokrinine liga, kuriems yra raumenø, kaulø ar sànariø paþeidimas. Ryðys tarp endokrininës ir reumatinës ligos gali bûti ávairus: endokrininës ligos gali pasireikðti griauèiø ir raumenø sistemos paþeidimo simptomais (pavyzdþiui, proksimaliniø raumenø silpnumas sergant Kuðingo sindromu, rieðo kanalo sindromas sergant cukriniu diabetu arba akromegalija), ilgai endokrinine liga serganèiam ligoniui gali rastis griauèiø ir raumenø komplikacijø (pavyzdþiui, nejudrios plaðtakos sindromas sergant cukriniu diabetu), reumatine liga sergantis ligonis suserga endokrinine liga (pavyzdþiui, hipotireoze, sistemine sklerodermija), arba pastaràjà nulemia reumatinës ligos gydymui vartojami vaistai (pavyzdþiui, gliukokortokoidai sukelia jatrogeniná Kuðingo sindromà) (1). Skydliaukës hormonai svarbûs augimui ir raidai bei normaliai daugumos audiniø bei organø funkcijai. Skydliaukës veiklos sutrikimai neretai sukelia griauèiø ir raumenø sistemos paþeidimo simptomø, kurie gali imituoti þinomus reumatinius sindromus. Be to, ligoniams, sergantiems autoimuninëmis reumatinëmis ligomis, gali bûti paþeidþiama skydliaukë. Todël skydliaukës funkcijà reikia ávertinti tiriant griauèiø ir raumenø simptomais besiskundþiantá ligoná arba gydant jau diagnozuotas reumatines ligas (1 3). Glaudþias sàsajas tarp ðiø dviejø þmogaus organizmo sistemø rodo pateikiamas klinikinis atvejis. 49 metø moteris kreipësi á bendrosios praktikos gydytojà dël intensyviø rankø ir kojø, ypaè þastø, ðlaunø ir blauzdø, raumenø skausmø. Jai skausmai ypaè sustiprëdavo fizinio krûvio metu, o pailsëjus palengvëdavo. Ligonë skundësi ir raumenø silpnumu, kuris iðryðkëdavo jau lengvo fizinio krûvio metu. Jos veido oda pasidarë sausa, lyg sustandëjo, veidas pabrinko. Ligonë skundësi, kad jauèia veido odos tempimà, ypaè apie lûpas. Ligonæ vargino dilbiø ir blauzdø odos bei raumenø sustandëjimas, dilbiø ir blauzdø odos sausumas, kartais bûdavo sunku nuryti sausà maistà. Ligonë labai blogai pasijuto prieð kelis mënesius. Simptomai progresavo. Preliminari diagnozë, kurià nustatë bendrosios praktikos gydytojas, buvo stuburo osteochondrozë. Atlikti tyrimai: kraujo viso vaizdo; ðlapimo tyrimas be pakitimø; CRB ( ); glikemija 3,6 mmol/l; pëdø sànariø rentgenogramoje pakitimø nerasta; stuburo juosmeninës dalies rentgenogramoje pastebëta neþymi tarpslanksteliniø diskø osteochondrozë; atlikus ezofagogastroduodenoskopijà, nustatytas ezofagitas. Ligonë konsultuota angiochirurgo, kuris diagnozavo neþymià blauzdø venø varikozæ; arterinës kraujotakos sutrikimø kojose nerasta. Konsultavæs neurologas galvos ir periferiniø nervø paþeidimo, jutimø ir motorikos sutrikimø, þidininiø neurologiniø simptomø nenustatë. Ginekologas lytiniø organø ligos neátarë. Kadangi diagnozë buvo neaiðki, ligonë siøsta reumatologo konsultacijos. Átarus polimiozità, iðtirta kreatinfosfokinazë, kuri buvo 1255 1400 U/l (norma 24 200 U/l). Ávertinus kaulø mineraliná tanká (KMT) densitometru (DEXA) (KMT 0,936, T lygmuo 1,0, Z lygmuo 0,4), diagnozuota osteopenija. Ið anamnezës suþinota, kad ligonei prieð metus paðalinta gimda ir Adresas susiraðinëjimui: M. Pileckytë, KMU Reumatologijos klinika, Eiveniø 2, 3007 Kaunas El. paðtas: pmargarita@one.lt
490 kiauðidës dël miomø, jà vargino karðèio pojûtis, ligonë per kelis pastaruosius mënesius priaugo 6 kg svorio. Apþiûros metu nustatyta, kad jos veidas pastoziðkas, oda sausa, kiek standesni dilbiø ir blauzdø raumenys, èiuopiant neskausmingi, raumenø jëga ir funkcija normali, sànariai be pakitimø, pulsas 76 k/min., AKS 140/70 mm Hg. Liga diferencijuota tarp sisteminës jungiamojo audinio ligos (sklerodermijos, miðrios jungiamojo audinio ligos, polimiozito), paraneoplastinio sindromo ir kitos kilmës miopatijos. Ligonei atlikti tyrimai: kraujo viso vaizdo tyrimas: hemoglobinas 135 g/l, eritrocitai 4,2 10 12 /l, trombocitai 238 10 9 /l, leukocitai 5,6 10 9 /l, CRB ( ), ENG 20 mm/val.; ðlapimo tyrimas be pakitimø, kalis 4,9 mmol/l, Na 136 mmol/l, UREA 4,66 mmol/l, GOT 51 mmol/l, GPT 50 mmol/l; krûtinës làstos, skrandþio radiologinis tyrimas, virðutinio pilvo aukðto ultragarsinis tyrimas, rektoromanoskopija, storosios þarnos dvigubo kontrastavimo tyrimas patologijos nerodë; elektromiografijos (EMG) metu nustatytas normalus simetriðkas periferiniø jutiminiø ir motoriniø nervø laidumas galûnëse. Uþraðius EKG, rastas laidumo sutrikimas deðinëje Hiso pluoðto kojytëje, subepikardinë iðemija kairiojo skilvelio posterodiafragminëje, anteroapikalinëje, anterolateralinëje sienelëje (ðiø pakitimø prieð tris mënesius raðytoje EKG nebuvo). Dvimatës ðirdies echoskopijos metu rastos normalios ðirdies ertmës, I regurgitacija per triburá voþtuvà, gera kairiojo skilvelio sistolinë, diastolinë funkcijos ir iðstûmimo frakcija, normalus spaudimas plauèiø arterijoje. Cholesterolio 11,05 mmol/l (norma maþiau 5,2 mmol/l), maþo tankio lipoproteidø 8,53 mmol/l (norma maþiau 4,5 mmol/l), didelio tankio lipoproteidø 2,22 mmol/l (norma daugiau 1,67 mmol/l), trigliceridø 1,50 mmol/l (norma maþiau 0,45 1,66 mmol/l), aterogeniðkumo indeksas 3,9 (norma maþiau 2,3), ANA (neigiami), antikûnai prieð DNR (neigiami), ENA (neigiami), TSH treèios kartos daugiau 50,0 mu/l (norma 7,1 7,5 mu/l), FT 4 0,4 pmol/l (norma 9,0 23,2 pmol/l), antikûnø prieð tireoglobulinà 520 mu/l (norma maþiau 330), antikûnø prieð tireocitø mikrosomas kiekis þymiai padidëjæs. Atlikus blauzdos raumens biopsijà, nustatyta, kad daugumos raumeniniø skaidulø ruoþëtumas iðnykæs, jose nekrobiozës poþymiø, taèiau apie raumenines skaidulas ir toliau nuo jø uþdegiminiø pakitimø nerasta. Kraujagyslës taip pat be uþdegiminiø pakitimø. Diagnozë: Thyroiditis autoimmunica chronica. Hypothyreosis gravis. Polymyopathia necroticans. Morbus ischaemicus cordis. Angina pectoris stabilis. CF II. Syndromum climactericum. Ligonë priþiûrima endokrinologø gydyta levotiroksinu (25 mikrogramai per dienà), kas dvi savaites dienos dozæ didinant 25 mikrogramais. Praëjus 12 mën. nuo diagnozës nustatymo, ligonës savijauta pagerëjo, taèiau iðliko silpnumas, ji greièiau pavargdavo, kartodavosi trumpalaikiai nestiprûs raumenø skausmai, kreatinfosfokinazës kiekis buvo normalus (92 U/l) vartojant 200 mikrogramø levotiroksino per dienà, ligonës TSH treèios kartos 15,0 mu/l, FT 4 4,0 pmol/l. 1990 2001 m. medicinos literatûroje paskelbta per 50 miopatijos, kurios prieþastis buvo hipotireozë (98 proc. nulemta autoimuninio Haðimoto tireoidito), atvejø. Nurodoma, kad hipotireozës nulemtos miopatijos simptomai panaðûs á polimiozito: jai bûdingas proksimaliniø raumenø silpnumas, sustingimas, skausmas, greitas nuovargis, mëðlungiðki raumenø traukuliai, raumenø hipertrofija, veido odos edema (4 7). Miopatijos simptomø ryðkumas tiesiogiai priklauso nuo hipotireozës trukmës bei sunkumo. Neretai tokiems ligoniams hipotireozei bûdingø simptomø (obstipacijø, ðalèio netoleravimo, miksedeminio veido, bradikardijos, vangumo, mieguistumo ir kt.) nebûna (5, 8). Tiriant ligonius, daþnai nustatomas padidëjæs fermentø: aldolazës, aminotransferaziø, laktatdehidrogenazës, kreatinfosfokinazës kiekis kraujyje. Kartais pastarojo fermento kiekis 10 ar net 100 kartø virðija normà (9). Þinoma atvejø, kuomet ligoniai kelerius metus buvo nesëkmingai tiriami átarus jiems kepenø patologijà, ir tik vëliau paaiðkëjo hipotireozës sukelta miopatija. Ðios kilmës miopatijos elektromiografijos tyrimo rodmenys bûna normalûs arba rodo uþdegiminei miopatijai bûdingus pakitimus (10). Atlikus raumenø biopsijà, galima nustatyti keleriopo pobûdþio pakitimø: 1. Neretai ima vyrauti I tipo raumenø skaidulos, o II tipo raumenø skaidulos atrofuojasi. Jose atsiranda glikogeno sankaupø, randama sporadinë raumenø skaidulø nekrozë ir regeneracija, suirusiø mitochondrijø, iðsiplëtæs sarkoplazminis retikulumas, T vamzdeliø proliferacija ir centrinës ðerdies paþeidimas (5). Odoje kaupiasi mucinas, o tai nulemia veido paburkimà, odos standumà (4, 6). Raumenø skaidulø histocheminio tyrimo metu nustatomas glikogeno kiekio padidëjimas raumenyse, sumaþëjæs glikolizës aktyvumas ir sumaþëjæs glukogenolizës fermentø aktyvumas. 2. Kartais raumenyse randama polimiozitui bûdingø uþdegiminiø pakitimø, t. y. raumenø skaidulø nekrozë, fagocitozë, limfocitø infiltracija, raumenø skaidulø regeneracija (11, 12). 3. Galimi ir nespecifiniai raumenø skaidulø pakitimai, kuriems bûdinga miofibriliø dezorganizacija, glikogeno granulës jose ir sumaþëjæs mitochondrijø skaièius (8). 4. Kartais raumenø biopsijos metu pakitimø nerandama (13). Daþniausiai hipotireozës sukeltà miopatijà tenka skirti nuo polimiozito, reumatinës polimialgijos, kitø ligø miopatijø (1 lentelë). Skydliaukæ stimuliuojantis
Retas miopatijos diferencinës diagnostikos atvejis 491 1 lentelë. Ligos, kurios sukelia miopatijà, galinèià imituoti polimiozità (12) I. Reumatinës ligos 1. Reumatinë polimialgija 2. Fibromialgija 3. Lëtinio nuovargio sindromas 4. Eozinofilinis mialgijos sindromas 5. Kitos reumatinës ligos: a) sisteminës jungiamojo audinio ligos (sisteminë raudonoji vilkligë, sisteminë skerodermija, Sjogren sindromas, miðri jungiamojo audinio liga, persidengimo sindromas) b) sisteminiai vaskulitai (temporalinis arteritas, mazginis poliarteritas, Vegenerio granuliomatozë) c) reumatoidinis artritas II. Metabolinës ligos 1. Pirminës metabolinës ligos: a) glikogeno sankaupø liga b) lipidø sankaupø liga c) mitochondrinës miopatijos d) pirminë amiloidozë 2. Endokrininës ligos: a) hipotireozë, hipertireozë b) hiperparatireozë c) cukrinis diabetas d) akromegalija III. Mitybos ypatumø sukeltos ligos 1. Vartojant kai kuriuos maisto priedus 2. Vitamino D ir E stygius 3. Malabsorbcijos sindromas e) Kuðingo liga f) Adisono liga g) hiperaldosteronizmas h) karcinoidinis sindromas 3. Kitos ligos: a) ligos, sukëlusios inkstø funkcijos nepakankamumà b) elektrolitø (K, Na, Ca, P, Mg) pusiausvyros sutrikimai c) ligos, sukëlusios kepenø funkcijos nepakankamumà d) malabsorbcijos sindromas IV. Vaistai ir toksinës medþiagos (alkoholis, amiodaronas, aspirinas, aukso druskos, chlorochinas, ciklosporinas, cimetidinas, D, L-karnitinas, epsilionaminokaproninë rûgðtis, enalaprilis, etofibratas, fenitoinas, fenofibratas, flekainidas, fluvastatinas, gliukokortikoidai, heroinas, hidralazinas, hidroksichlorochuinas, klofibratas, kokainas, kolchicinas, labetololis, levodopa, lovastatinas, nalidikso rûgðtis, nikotino rûgðtis, penicilaminas, penicilinas, pravastatinas, ranitidinas, rifampicinas, simvastatinas, sulfanilamidai, L-triptofanas, valproininë rûgðtis, vinkristinas, zidovudinas) V. Infekcinës ligos 1. Virusai (adeno, koksaki, citomegalo, echo, Epðtein-Baro, B ir C hepatito, ÞIV, A ir B gripo, tymø, raudonukës, Varicella-zooster ir kt.) 2. Grybeliai (kandida, kriptokokus ir kt.) 3. Parazitai (echinikokai, trichinelos, toksoplazmos, riketsijos, mikrosporidijos, ðistosomos ir kt.) 4. Bakterijos (stafilokokai, streptokokai, borelijos, klostridijos, tuberkuliozës mikobakterijos, enterokokai, proteus, riketsijos, mikoplazmos ir kt.) 5. Sarkoidozë VI. Navikai 1. Paraneoplastinis sindromas 2. Raumenø karcinoidas VII. Neurologinës ligos 1. Miastenija (Miastenia gravis) ir miasteniniai sindromai: a) Eaton-Lambert miasteninis sindromas b) ágimti miasteniniai sindromai c) kiti miasteniniai sindromai 2. Motoneuronø ligos: a) spinalinës amiotrofijos b) ðoninë amiotrofinë sklerozë 3. Polineuropatijos: a) paveldimos (Charcot-Marie liga) b) ágytos (alkoholinë, diabetinë, kitos metabolinës polineuropatijos, Guillain-Barre sindromas ir kt.) 4. Raumenø distrofijos: a) Duchenne ir Beckerio b) juosmens-peèiø lanko raumenø distrofijos (Erbo) c) Landouzy-Dejerine arba veido-mentës-þasto d) kitos raumenø distrofijos
492 2 lentelë. Idiopatinës uþdegiminës miopatijos, hipotireozës ir hipertireozës sukeltos miopatijos diferencinë diagnozë (13) Skydliaukæ T 4 Kreatin- Proksimaliniø Raumenø Miopatija stimuliuojanèio kiekis fosfokinazës raumenø biopsijos hormono kiekis kiekis silpnumas rodmenys Uþdegiminë normalus normalus padidëjæs vidutinis ar uþdegiminiai ryðkus pakitimai Hipotireozës padidëjæs sumaþëjæs padidëjæs daþniausiai daþniausiai sukelta neþymus normali Hipertireozës sumaþëjæs padidëjæs normalus daþniausiai daþniausiai sukelta neþymus normali hormonas turi bûti tiriamas visais neaiðkios kilmës miopatijos atvejais (2 lentelë) (5, 8, 14, 15). Paþymëtina, kad autoimuniniu tireoiditu serganèiam ligoniui gali bûti randama antinukleariniø antikûnø (ANA) arba antikûnø prieð DNR. Ligoniai, kuriems autoimuninis tireoiditas komplikavosi hipotireoze ir antrine miopatija, gydomi levotiroksinu. Tik tuomet, kuomet raumenø biopsijos metu nustatoma polimiozitui bûdingø pakitimø, á gydymo schemas átraukiami gliukokortikoidai. Daþniausiai ligos simptomai regresuoja per 12 mënesiø. Pirmiausia iðnyksta buvæ raumenø fermentø ir EMG pokyèiai, o raumenø silpnumas praeina vëliausiai (16). Taèiau ne visiems ligoniams histologiniai raumenø pakitimai iðnyksta. Iðtyrus raumenø bioptatà 20 ligoniø, sirgusiø autoimuniniu tireoiditu, kuris komplikavosi hipotireoze ir miopatiniu sindromu, prieð gydymà ir praëjus 12 mënesiø po gydymo, nustatyta, kad net 30 proc. ligoniø histologiniai pakitimai raumenyse gydant iðliko (17). Taigi skydliaukës hormonø stygius gali nulemti negráþtamus struktûrinius raumenø skaidulø pakitimus. Skersaruoþiø raumenø paþeidimo mechanizmai, kuomet stinga skydliaukës hormonø, nëra pakankamai iðtirti. Þinoma, kad skydliaukës hormonai svarbûs nervo ir raumens jungties funkcijai, raumenø skaidulø augimui ir jø diferenciacijai, metabolizmui. Hipotireozës metu gali bûti paþeidþiamas raumuo arba nervo ir raumens jungtis (8, 10). Iðvados Hipotireozë gali sukelti miopatiná sindromà. Ligos simptomai pasireiðkia laipsniðkai. Hipotireozës sàlygotà miopatijà tenka skirti nuo sisteminës jungiamojo audinio ligos. Skydliaukës funkcijà reikia tirti visiems ligoniams, kuriems miopatijos kilmë neaiðki. A rare case of differential diagnosis of myopathy Clinic of Rheumatology, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: autoimmunic thyroiditis, hypothyrosis, myopathy. Summary. Relationship among thyroid dysfunction and musculoskeletal symptoms has been known for years. Autoimmunic thyroiditis is the most common cause of hypothyrosis. A patient who suffered from myopathy secondary to autoimmunic thyroiditis and hypothyrosis is described in this article. Attention has been drawn to proximal muscle weakness and general fatigue which is common in such cases. Significant elevation of muscle enzymes is typical. Usually no specific signs can be found on muscle biopsy. Much efforts should be put to distinguish myopathy secondary to hypothyrosis from polymyalgia rheumatica, polymyositis or myopathies caused by other diseases. Similar data of literature are reviewed in the article. Correspondence to M. Pileckytë, Clinic of Rheumatology, Kaunas University of Medicine, Eiveniø 2, 3007 Kaunas, Lithuania. E-mail: pmargarita@one.lt
Retas miopatijos diferencinës diagnostikos atvejis 493 Literatûra 1. Sergent JS. Arthritis accompanying endocrine and metabolic disorders. In: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, editors. Kelleys Textbook of Rheumatology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders WB Company; 2001. p. 1581-3. 2. Waltuck J. Musculoskeletal manifestations of thyroid disease. Bulletin Rheum Dis 2001;49:1-3. 3. O Rourke KS. Myopathies in the elderly. Rheum Dis Clin NA 2000;26:647-67. 4. Ohtsuka T, Yamakage A, Yamazaki S. Dermal mucinosis and musculoskeletal symptoms simulating polymyositis as apresenting sign of hypothyroidism. Eur J Dermatol 1999;9:227-9. 5. Jiskra J, Limanova Z. Myopathy syndrome in undiagnosed hypothyroidism.vnitr Lek 2001;47:642-6. 6. Bhansali A, Chandran V, Ramesh J, Kashyap A, Dash RJ. Acute myoedema: an unusual presenting manifestation of hypothyroid myopathy. Postgrad Med J 2000;76:99-100. 7. Hochberg MC, Edwards CQ, Barnes HU, et al. Hypothyroidism presenting as a polymyositis like syndrome. Arthritis Rheum 1976;19:1363-6. 8. Rodolico C, Toscano A, Benvenga S, Mazzeo A, Bartolone S, Bartolone L, et al. Myopathy as the persistently isolated symptomatology of primary autoimmune hypothyroidism. Thyroid 1998;8:1033-8. 9. Finsterer J, Stollberger C, Grossegger C, Kroiss A. Hypothyroid myopathy with unusually high serum creatine kinase values. Horm Res 1999;52:205-8. 10. Cruz MW, Tendrich M, Vaisman M, Novis SA. Electroneuromyography and neuromuscular findings in 16 primary hypothyroidism patients. Arq Neuropsiquiatr 1996;54:12-8. 11. Anderson JR. Inflammatory muscle diseases: muscle pathology. Rheumatol Europe 1996;25:55-6. 12. Wortmann RL. Inflammatory diseases of muscle and other myopathies. In: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, editors. Kelley s Textbook of Rheumatology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders WB Company; 2001. p. 1273-90. 13. Spencer RT. Inflammatory muscle disease. In: West SG, editor. Rheumatology secrets. Philadelphia: Mosby; 1997. p. 141-6. 14. Sansone V, Griggs RC, Moxley RT. Hypothyroidism unmasking proximal myotonic myopathy. Neuromuscul Disord 2000;10:165-72. 15. Ghilardi G, Gonvers JJ, So A. Hypothyroid myopathy as a complication of interferon alpha therapy for chronichepatitis C virus infection. Br J Rheumatol 1998;37:1349-51. 16. Lin RT, Liu CK, Tai CT, Lai CL. Hypothyroid myopathypathological and ultrastructural study. Kaohsiung J Med Sci 2000;16:68-75. 17. Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, van Loon BJ, Linssen WH. Neuromuscular findings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrodiagnostic study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:750-5. Straipsnis gautas 2003 04 05, priimtas 2003 05 19 Received 5 April 2003, accepted 19 May 2003