Infekcinio endokardito chirurginio gydymo įtaka ligonių išgyvenamumui

Transcription

1 654 Infekcinio endokardito chirurginio gydymo įtaka ligonių išgyvenamumui Reda Aržanauskienė, Rimantas Benetis 1, Petras Zabiela, Regina Jonkaitienė Kauno medicinos universiteto klinikų Kardiologijos klinika 1 Kauno medicinos universiteto Kardiochirurgijos klinika Raktažodžiai: infekcinis endokarditas, širdies nepakankamumas, širdies operacija, išgyvenamumas. Santrauka. Darbo tikslas. Nustatyti infekcinio endokardito chirurginio gydymo įtaką ligonių išgyvenamumui m. Kauno medicinos universiteto klinikose gydytas 131 ligonis sergantis infekciniu endokarditu: 87 vyrai ir 44 moterys, ligonių amžiaus vidurkis 50±16 metų. Operuoti 63 (48,1 proc.) ligoniai, tik konservatyviai gydyti 68 (51,9 proc.). Operuotųjų grupėje buvo žymiai didesnio laipsnio širdies nepakankamumas (p=0,0001), ryškesnė aortos vožtuvo (p=0,0001) ir mitralinio vožtuvo (p=0,001) destrukcija. Chirurginis infekcinio endokardito gydymas reikšmingai sumažino sergančiųjų infekciniu endokarditu širdies nepakankamumą (p=0,01). Hospitalinis mirštamumas buvo 25,2 proc., bet tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Eliminavus komplikacijų įtaką, nustatyta, kad chirurginis gydymas 9,9 proc. sumažino visų sergančiųjų infekciniu endokarditu hospitalinį mirštamumą ir 23,9 proc. IV NYHA funkcinės klasės ligonių hospitalinį mirštamumą. Įvadas Infekcinis endokarditas (IE) pasižymi klinikinių išraiškų įvairove, todėl yra viena sunkiausiai diagnozuojamų ligų. Netgi nustačius šią diagnozę, išlieka gydymo būdo parinkimo problema. IE chirurginis gydymas yra vienintelė alternatyva progresuojant širdies nepakankamumui (ŠN) dėl vožtuvo disfunkcijos ir tais atvejais, kuomet medikamentinis sepsio gydymas neveiksmingas (1, 2). Tuo tarpu embolinės komplikacijos yra reliatyvi indikacija operacijai, kadangi jų dažnumas labai mažėja antimikrobinio gydymo eigoje, ši indikacija svarbesnė gydymo pradžioje (3, 4). Nekomplikuoto IE atveju gali pakakti tik konservatyvaus antimikrobinio gydymo, bet infekcijos pasikartojimas reiškia, kad indikuotinas chirurginis gydymas, o ne medikamentų kaitaliojimas ir ilgas antimikrobinis gydymas, kuris dažnai komplikuojasi alergija ar toksiniu vaistų poveikiu (5, 6). Dėl operacijos laiko tebediskutuojama: jos atidėliojimas stengiantis tik pratęsti priešoperacinį antimikrobinį gydymą laikytinas didele gydymo klaida (7), tačiau kiekvienu individualiu atveju svarbu įvertinti operacijos riziką, ypač esant sepsiui ir kvėpavimo sistemos, inkstų ar multiorganiniam nepakankamumui. Šio tyrimo tikslas buvo nustatyti IE chirurginio gydymo įtaką ligonių išgyvenamumui ir jų funkcinei būklei. Tirtųjų kontingentas ir tyrimo metodai Tiriamąją grupę sudarė 131 ligonis sergantis IE, metais gydytas ir (arba) tirtas Kauno medicinos universiteto klinikų Kardiologijos klinikoje. Sergančiųjų vyrų ir moterų santykis buvo 1,98:1 (87 vyrai ir 44 moterys), ligonių amžiaus vidurkis 50±16 metų. Hospitalinis mirštamumas buvo 25,2 proc. (33 ligoniai). Ligonius skirstėme į operuotus (n=63; 48,1 proc) ir neoperuotus (n=68; 51,9 proc.). IE diagnozė nustatyta remiantis Duke universiteto parengtais diagnostikos kriterijais (1). Hospitaliniu mirštamumu laikyta ligonio mirtis iki išrašant iš stacionaro, bendruoju mirtis nuo IE diagnozės iki Visiems ligoniams atlikta transtorakalinė echokardioskopija (TTE), 79 (60,3 proc.) ligoniams atlikta stemplinė echokardioskopija (TEE). Tirta ultragarsiniais aparatais Sonos 5500 arba Toshiba Power Vision Vegetacijos buvo klasifikuojamos naudojant keturių laipsnių skalę pagal judrumą, tankumą ir išplitimą (pagal P. Lancelloti, 1998) bei vertintas jų dydis. Vožtuvų regurgitacija buvo vertinama naudojant keturių laipsnių skalę (Kauno medicinos universiteto klinikų regurgitacijos vertinimo standartas). Statistinė analizė atlikta naudojant kompiuterines statistines programas Epiinfo v. 6.0 ir Statistica v.5. for Windows. Statistiniam matuojamų kintamųjų vidurkių grupėse palyginimui naudotas Studento (t) Adresas susirašinėjimui: R. Aržanauskienė, KMUK Kardiologijos klinika, II kardiologijos skyrius, Eivenių 2, 3007 Kaunas. El. paštas: aredar@hotmail.com

2 Infekcinio endokardito chirurginio gydymo įtaka ligonių išgyvenamumui 655 testas. Kategoriniai duomenys buvo lyginami naudojant chi kvadrato (χ 2 ) testą ar Fisherio tikimybę. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05, o tendencija, kai 0,05<p<0,15. Vertinant požymių įtaką mirties tikimybei naudota logistinė regresija. Rezultatai Operuoti 63 (48,1 proc.) ligoniai, tik konservatyviai gydyti 68 (51,9 proc.). Dažniau buvo operuoti ligoniai esant neigiamai echokardiografinei dinamikai (p=0,02): didėjant vegetacijoms bei ryškėjant vožtuvo nesandarumui. Rečiau operuoti ligoniai, kuriems nustatyta neurologinių IE komplikacijų, tačiau IE sukeltų širdies komplikacijų operuotiems ligoniams diagnozuota dažniau ir jos buvo sunkesnės (1 lentelė). Bendrasis komplikacijų dažnumas operuotų ligonių grupėje taip pat buvo reikšmingai didesnis (p=0,01), tačiau hospitalinis ir bendrasis mirštamumas reikšmingai nesiskyrė. Pirmame paveiksle pavaizduota operuotų ir neoperuotų ligonių ŠN funkcinė klasė (NYHA) gydymo pradžioje ir išrašant ligonius iš stacionaro. Operuotųjų grupėje buvo daugiau IV NYHA funkcinės klasės ligonių (50,8/20,6 proc., p=0,0003), neoperuotų grupėje daugiau I II funkcinės klasės (30,9/1,6 proc., p=0,00001), III funkcinės klasės ligonių skaičius grupėse buvo panašus (operuotų 47,6 proc., neoperuotų 48,5 proc.). Išrašant iš stacionaro operuotų ligonių grupėje reikšmingai sumažėjo IV funkcinės klasės ligonių (nuo 50,8 iki 27 proc., p=0,01), daugiau buvo II funkcinės klasės (nuo 1,6 iki 33,4 proc., p=0,00001). Neoperuotų ligonių grupėje reikšmingų ŠN pokyčių nenustatyta. Operuotų ir neoperuotų ligonių mirties tikimybės reikšmingai nesiskyrė, bet operuoti buvo sunkesnės būklės ligoniai, todėl vertinome operacijos, kaip 1 lentelė. Operuotų ir neoperuotų ligonių, sergančių IE, ligos eigos ir baigties palyginimas Operuoti ligoniai (n=63) Neoperuoti ligoniai (n=68) Charakteristika p N (proc.) vidurkis ± st. kl. N (proc.) vidurkis ± st. kl. Ligonių amžius (metai) 47,3±1,89 52,5±2,06 0,07 Pirminis IE 19(30,2) 33(48,5) 0,03 Dantų infekcija 31(50,8) 23(33,8) 0,049 Lėtinė IE eiga 8(12,7) 2(2,94) 0,03 Karščiavimo trukmė (dienos) 71,4±16,8 34,7±4,7 0,03 Svorio kritimas 36(57,1) 27(39,7) 0,046 Neigiamas pasėlis 38 (60,3) 30(44,1) 0,09 S. aureus* 6(9,52) 13(19,1) 0,12 Neurologinės komplikacijos 14(22,2) 23(33,8) 0,1 AV+MV pažeidimas 14(22,2) 5(7,35) 0,02 Vegetacijos ant AV 35(60,3) 30(44,1) 0,06 Vegetacijos ant MV 30(47,6) 20(29,4) 0,03 IV o vegetacijos išplitimas 15(23,8) 4(5,9) 0,01 AVN** laipsnis 2,21±0,21 1,07±0,16 0,0001 III IV o AVN 37(58,8) 13(19,1) 0,0001 MVN laipsnis 1,68±0,21 1,1±0,2 0,01 III IV o MVN*** 29(46) 15(22,1) 0,04 Chordų plyšimas 20(31,7) 9(13,2) 0,02 Burių perforacija 40(63,5) 23(33,8) 0,001 Širdies abscesas 15(23,8) 4(5,9) 0,004 Neigiama echokg**** dinamika 21(33,3) 11(16,2) 0,02 IE komplikacijos 61(96,8) 56(82,4) 0,01 NYHA funkcinė klasė 3,49±0,07 2,85±0,1 0,0001 Hospitalinis mirštamumas 15(23,8) 18(26,5) NS Bendrasis mirštamumas 19(30,2) 23(33,8) NS *S. aureus Staphylococcus aureus; **AVN aortos vožtuvo nesandarumas; ***MVN mitralinio vožtuvo nesandarumas; ****echokg echokardiografija.

3 656 Reda Aržanauskienė, Rimantas Benetis, Petras Zabiela, Regina Jonkaitienė Proc I II III IV NYHA funkcinės klasės ŠN prieš operaciją Neoperuotų ligonių ŠN N - i ra ant operuotus ligonius N - i ra ant neoperuotus ligonius 1 pav. Operuotų (n=63) ir neoperuotų (n=68) ligonių širdies nepakankamumas (ŠN) prieš ir po gydymo faktoriaus, poveikį hospitaliniam mirštamumui atmesdami komplikacijų (ŠN) įtaką. Antroje lentelėje pateikiami logistinės regresijos koeficientai, jų patikimumas ir rizikos santykio įverčiai, atmetus komplikacijų įtaką. Mirties tikimybę prognozavome tuo atveju, jeigu visi ligoniai būtų gydyti tik konservatyviai. Taikyta logistinės regresijos formulė: p = e χ / (1 + e χ ), kur χ = 5,25 0,925 ch + 1,41 ŠN; ch chirurginis gydymas (galimos tik 2 reikšmės: 0 neoperuota, 1 operuota); ŠN > II NYHA funkcinės klasės ligoniai. Gydymo rezultatai pateikiami antrame paveiksle: III IV NYHA funkcinės klasės ligonių mirštamumas buvo 61,9 proc. (32 ligoniai). Jei nebūtų taikytas chirurginis gydymas, hospitalinis mirštamumas III IV funkcinės klasės ligonių būtų padidėjęs 12,8 proc. (p=0,048), IV funkcinės klasės 23,9 proc. (p=0,02). Tik viena II NYHA funkcinės klasės ligonė mirė nuo hemoragijos į smegenis, visi kiti mirusieji buvo III IV funkcinės klasės. Taigi chirurginis gydymas sumažino hospitalinį mirštamumą 9,9 proc. (p=0,08). Rezultatų aptarimas Ilgiau užsitęsęs karščiavimas iki IE diagnozės nustatymo operuotiems ligoniams (p=0,03) rodo uždelstą diagnostiką ir dėl to ryškesnę vožtuvo destrukciją. Dažnesnė lėtinė IE eiga (p=0,03), svorio kritimas (p=0,046) ir didesnis vegetacijų ant vožtuvo išplitimo laipsnis (p=0,01) rodo, kad Kauno medicinos universiteto klinikose ligoniai, sergantys IE, dažniau buvo operuojami neūminio infekcinio proceso metu. Tai suprantama, nes operuojant IE pažeistą širdį, kol yra aktyvus sepsinis procesas, yra didesnė IE atkryčio tikimybė (9). Tačiau kiti autoriai nurodo, kad, pašalinus visus infekuotus audinius ir suderinus chirurginį ir antimikrobinį gydymą, ta rizika nedidelė (10 12). Be to, histologiškai ir mikrobiologiškai ištyrus pašalintą vožtuvą, dažnai paaiškėja, kokiu antibiotiku ir kiek laiko reikia gydyti ligonį, ypač jei kraujo pasėliai buvo neigiami (5). Operuotų ir neoperuotų ligonių gydymo rezultatų palyginimas rodo IE chirurginio gydymo indikacijas Kauno medicinos universiteto klinikose. Kadangi operuotų ligonių ŠN buvo didesnio laipsnio (p=0,0001), akivaizdu, kad NYHA III IV funkcinės klasės ŠN ir buvo viena iš pagrindinių indikacijų operacijai. Kitos 2 lentelė. Chirurginio gydymo ir širdies nepakankamumo įtaka ligonių išgyvenamumui (logistinė regresija) Charakteristika SR* β** P*** P(G 2 )**** Chirurginis gydymas 0,87 0,1415 0,726 0,73 Chirurginis gydymas 0,4 0,92 0,0508 0,0002 NYHA III IV funkcinė klasė 4,08 1,41 0,0002 NYHA III IV funkcinė klasė 3,1 1,13 0,001 0,0003 *SR santykinė rizika; **β logistinės regresijos koeficientas; ***P Valdo statistikos p; ****P(G 2 ) logistinio modelio statistikos p.

4 Infekcinio endokardito chirurginio gydymo įtaka ligonių išgyvenamumui 657 Mir tamumas Faktinis konstatuotas mir tamumas mirštamumas 65,2% (30) prognozuotas Potencialus mir tamumas mirštamumas p=0,02 41,3% (19) 25,4% (16) 20,6% (13) 5 0 III NYHA funkcinė klasė IV 2 pav. NYHA III IV funkcinės klasės ligonių, sergančių IE, prognozuoto (be chirurginio gydymo įtakos) ir konstatuoto mirštamumo palyginimas aiškios indikacijos, kaip nurodoma ir literatūroje (1), buvo didelio laipsnio aortos vožtuvo (AV, p=0,0001) ir (arba) mitralinio vožtuvo (MV, p=0,001) nesandarumas, ypač esant mišriam AV ir MV pažeidimui (p=0,02), bei širdies abscesas (p=0,004). Esant neurologinių komplikacijų, širdis buvo operuojama rečiau (tendencija, kai p=0,1), tokios taktikos laikomasi ir daugelyje kitų pasaulio ligoninių (7, 13). Esant neurologinių IE komplikacijų, širdies operaciją stengiamasi atidėti dėl didelės hemoraginių komplikacijų rizikos, nes esti pažeistas hematoencefalinis barjeras (4, 6). Medicinos literatūroje nurodoma, kad kardiochirurgijos operacijų rezultatai priklauso nuo priešoperacinės NYHA funkcinės klasės: kuo ji mažesnė, tuo išgyvenamumas geresnis (7). Tą patvirtina ir mūsų atlikto tyrimo duomenys. Be to, mūsų gydytiems ligoniams chirurginis gydymas reikšmingai sumažino NYHA funkcinę klasę. Nors operuotų ir neoperuotų ligonių mirštamumas reikšmingai nesiskyrė, potencialaus mirštamumo apskaičiavimas rodo neabejotinai teigiamą chirurginio gydymo įtaką išgyvenamumui: NYHA IV funkcinės klasės ligonių hospitalinis mirštamumas sumažėjo 23,9 proc. (p=0,02), o visų IE sergančiųjų hospitalinis mirštamumas 9,9 proc. (p=0,08). Išvados 1. Chirurginis gydymas reikšmingai sumažino sergančiųjų infekciniu endokarditu širdies nepakankamumą. 2. Chirurginis gydymas 9,9 proc. sumažino visų sergančiųjų infekciniu endokarditu hospitalinį mirštamumą ir 23,9 proc. IV NYHA funkcinės klasės ligonių hospitalinį mirštamumą. 3. Ryški vožtuvo destrukcija, neigiamas kraujo pasėlis, NYHA III IV funkcinės klasės širdies nepakankamumas tai esminiai klinikiniai veiksniai, nulemiantys ankstyvą infekcinio endokardito chirurginį gydymą kartu su antimikrobiniu gydymu. Influence of surgery on survival in infective endocarditis Reda Aržanauskienė, Rimantas Benetis 1, Petras Zabiela, Regina Jonkaitienė Clinic of Cardiology, Kaunas University of Medicine Hospital, 1 Clinic of Cardiosurgery, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: infective endocarditis, heart failure, surgery, survival. Summary. An impact of surgery for infective endocarditis on survival and heart failure has been analyzed. A total of 131 patients with IE have been observed during Eighty seven of them were male and 44 female, mean age 50±16 years. Sixty three (48.1%) patients underwent surgery, remaining 68 (51.9%) were treated conservatively. The surgical patients had signs of remarkably worse heart failure (p=0.0001), higher

5 658 Reda Aržanauskienė, Rimantas Benetis, Petras Zabiela, Regina Jonkaitienė grade aortic (p=0.0001) and mitral (p=0.001) valve regurgitation. Surgery resulted in significant improvement of heart failure (p=0.01). Hospital mortality was 25.2% and did not differ between the groups. Elimination of the influence of complications revealed reduced hospital mortality of all patients by 9.9% and mortality of NYHA III IV patients by 23.9% (p=0.02) as a result of surgery. Correspondence to R. Aržanauskienė, Clinic of Cardiology, Kaunas University of Medicine Hospital, Eivenių 2, 3007 Kaunas. aredar@hotmail.com Literatūra 1. Durack DT. Infective endocarditis. In: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, editors. Hurst s the heart, arteries and veins, 9th ed. The McGraw-Hill companies, Inc.; p Kurland S, Enghoff E, Landelius J, Nystrrom SO, Habraeus A, Friman G. A 10-year retrospective study of infective endocarditis at a university hospital with special regard to the timing of surgical intervention in S.viridans endocarditis. Scan J Infect Dis 1999;31: Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, Wilson W, Steckelberg J, Karchmer AW, et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998;98: Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med 2001;345: Eykyn SJ. Endocarditis: basics. Heart 2001;86: Piper C, Körfer R, Horstkotte D. Prosthetic valve endocarditis. Heart 2001;85: Oakley CM, Hall RJC. Endocarditis: problems-patients being treated for endocarditis and not doing well. Heart 2001;85: Lancellotti P, Galiuto L, Albert A, Soyeur D, Pierard LA. Straipsnis gautas , priimtas Received 18 October 2002, accepted 4 March 2003 Relative value of clinical and transesophageal echocardiographic variables for risk stratification in patients with infective endocarditis. Clin Cardiol 1998;21(8): Choussat R, Thomas D, Isnard R, Michel PL, Iung B, Hanania G, et al. Perivalvular abscesses associated with endocarditis; clinical features and prognostic factors of overall survival in a series of 233 cases. Perivalvular Abscesses French Multicentre Stud. Eur Heart J 1999;20(3): Lee EM, Shapiro LM, Wells FC. Conservative operation for infective endocarditis of the mitral valve. Ann Thorac Surg 1998;65(4): Danchin N, Retournay G, Stchepinsky O, et al. Comparison of long term outcome inpatients with or without aortic ring abscess treated surgically for aortic valve infective endocarditis. Heart 1999;81: Renzulli A, Carozza A, Romano GP, De Feo M, Corte AD, Gregorio R, Cotrufo M. Reccurent infective endocarditis: a multivariate analysis of 21 years of experience. Ann Thorac Surg 2001;72: Gillinov AM, Shah RV, Curtis WE, Stuart RS, Cameron DE, Baumgartner WA. Valve replacement in patients with endocarditis and acute neurologic deficit. Ann Thorac Surg 1996; 61: