Inkstų rezekcijos dėl T1a inkstų vėžio:

Transcription

1 Inkstų rezekcijos dėl T1a inkstų vėžio: funkciniai ir onkologiniai rezultatai Partial nephrectomies for T1a kidney cancer: functional and oncological results Albertas Čekauskas 1, Justinas Gabrilevičius 2, Rūta Kliokytė 2, Henrikas Ramonas 3, Feliksas Jankevičius 3 1 Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Urologijos centras 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas 3 Vilniaus universiteto Urologijos centras 1 Vilnius University Hospital, Center of Urology 2 Vilnius University, Faculty of Medicine 3 Vilnius University, Center of Urology SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: inkstų vėžys, inkstų rezekcija, bendras išgyvenamumas. Darbo tikslas. Įvertinti inkstų rezekcijų, atliktų dėl įvairaus dydžio inkstų T1a stadijos vėžio, funkcinius ir onkologinius rezultatus bei apžvelgti juos tarptautinės patirties kontekste. Tyrimo medžiaga ir metodika. Atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu buvo analizuoti visi inkstų rezekcijos atvejai (n = 332) 14 metų laikotarpiu. Į galutinę analizę pateko tik T1a stadijos inkstų navikai (n = 179). Atrinkti atvejai suskirstyti į tris grupes pagal didžiausią išmatavimą (cm): A (<2), B (2 2,9), C (3 4). Vertinti funkciniai, onkologiniai rezultatai ir bendras pacientų išgyvenamumas. Statistinė analizė atlikta SPSS 16.0 programa (statistiškai reikšminga, kai p < 0,05). Rezultatai. Vertinant histologinius navikų duomenis, daugiausia operuota šviesių ląstelių karcinomos atvejų 146 (81,6 proc.), papilinės karcinomos 23 (12,8 proc.), chromofobinė karcinoma 10 (5,6 proc.). Pagal diferenciacijos laipsnį daugiausia pastebėta G2 (vidutiniškai diferencijuotų) navikų 109 (62,3 proc.), 52 (29,7 proc.) atvejais nustatytas G1 (gerai diferencijuotas) navikas, G3 (blogai diferencijuoti) navikai rasti 14 (8 proc.) pacientų. Pagal Fuhrman klasifikaciją, I laipsnis pastebėtas 28 (18,9 proc.) atvejais, 83 (56,1 proc.) II laipsnis, 36 (24,3 proc.) III laipsnis, 1 (0,7 proc.) IV laipsnis. Diferenciacijos laipsnio pasiskirstymo skirtingose dydžių grupėse reikšmingo skirtumo nepastebėta. Ūminis inkstų nepakankamumas išsivystė 90 (71,4 proc.) iš tirtų 126 pacientų, iš kurių 15 buvo atlikta vienintelio inksto rezekcija (93,8 proc. visų vieno inksto rezekcijų). Vertinant inkstų funkcijos rodiklius, A ir C grupėse vėlyvame pooperaciniame periode glomerulų filtracijos greitis beveik pasiekė priešoperacinį lygį, B grupėje jis išliko žemesnis. 1, 5 ir 10 metų išgyvenamumas be ligos recidyvo buvo 99,2 proc. ir 99,7 proc. ir 86,4 proc., bendras išgyvenamumas atitinkamai 98,3 proc., 88,9 proc. ir 83,7 proc. Medianinė pacientų stebėjimo trukmė 54 ± 36 mėn. Išvados. Inkstų rezekcijos dėl T1a navikų yra saugios operacijos, padedančios išsaugoti inkstų funkciją bei pasižyminčios gerais onkologiniais rezultatais. T1a navikų grupė nėra vienalytė. Naviko dydis yra svarbus prognozuojant naviko diferenciacijos laipsnį, tikėtiną operacijos trukmę bei galimų recidyvų dažnį. Į tai reikėtų atsižvelgti renkantis radikalų inkstų vėžio gydymą. Šios operacijos taip pat padeda išsaugoti inkstų funkciją, ypač vienintelio inksto navikų atveju. ABSTRACT Key words: kidney cancer, partial nephrectomy, overall survival. Objective. To evaluate functional and oncologic results of partial nephrectomies for different size T1a renal masses and review our findings in international context. Materials and methods. A retrospective study of all partial nephrectomy cases (n = 332) performed in 14 year period was conducted. 179 patients with T1a renal cancer were selected for the final analysis. The selected patients were divided into three groups based on the size of the tumor (cm): A (<2), B (2 2,9), C (3 4). Renal function, oncologic results and overall survival were evaluated. SPSS 16.0 software was used for statistical analysis (p value < 0.05 was considered as statistically significant). Results. Most operated tumours were clear cell carcinomas which were observed in 146 (81.6 %) cases. Other tumours were Albertas Čekauskas Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Urologijos centras Santariškių g. 2, Vilnius a.cekauskas@gmail.com teorija ir praktika T. 21 (Nr. 2.2), p. doi: /mtp

2 papillary carcinomas 23 (12.8 %) and chromophobe carcinomas 10 (5.6 %). Most observed tumours were G2 differentiation tumours, which were found in 109 (62.3 %) cases, G1 (well differentiated) tumours were found in 52 (29.7 %) of cases, and G3 in 14 (8.0 %). According to Fuhrman classification 28 (18.9 %) tumours were grade I, 83 (56.1 %) grade II, 36 (24.3 %) grade III, 1 (0.7 %) grade IV. There was no significant difference of differentiation grade distribution observed among the size groups. Acute renal failure developed in 90 (71.4 %) of the 126 patients tested, 15 of them underwent a solitary kidney resection operation (93.8 % of all single kidney operations). The evaluation of renal function, glomerular filtration rate in the late post-operative period almost reached preoperative level in groups A and C, in group B however, the mean GFR remained lower. 1, 5 and 10 years recurrence free survival was 99.2 % ir 99.7 % and 86.4 %, overall survival 98,3 %, 88,9 % ir 83,7 % accordingly. Median follow-up time 54 ± 36 months. Conclusion. Partial nephrectomy for T1a tumours is a safe procedure, helping to preserve renal function and obtain good oncological results. T1a tumour group is not homogenous. Size of the tumour may be important prognostic factor regarding it s grade, operation time and disease reoccurrence rate. This should be kept in mind while choosing radical kidney cancer treatment. It helps to preserve kidney function, especially in cases of solitary kidney. ĮVADAS Renoceliulinė kardinoma (RCK) sudaro iki 2 3 proc. visų piktybinių navikų. Pasaulyje kasmet nustatomi 209 tūkst. naujų šios ligos atvejų, o nuo RCK kasmet miršta 102 tūkst. žmonių [1]. Lietuvoje, remiantis 2011 metų duomenimis, sergamumas inkstų navikais yra 4 proc., mirtingumas 3 proc. [2]. Dažniau taikant kompiuterinės tomografijos (KT) metodus, atsitiktinė RCC diagnostika per pastaruosius du dešimtmečius smarkiai išaugo [3, 4]. Pirmoji sėkminga nefrektomija (NT) atlikta dar 1869 m., o pirmoji inkstų rezekcija (IR) po 18 metų [5]. Ilgą laiką NT buvo pirmo pasirinkimo gydymas, o IR pirmiausia tapo išsigelbėjimu, turint vieną funkcionuojantį inkstą ar esant abipusiams navikams [6]. Vis dėlto pastebėjus, kad IR rezultatai, palyginti su NT, yra panašūs (IR lemia geresnius pooperacinius inkstų funkcijos rezultatus [7 9] bei nenusileidžia NT išgyvenamumo ir recidyvavimo rezultatais [10]), IR tapo alternatyviu RCK gydymo metodu [11], o esant mažiems inkstų navikams (MIN), daugelyje medicinos centrų standartiniu operaciniu gydymu [12]. Siekiant išsaugoti inkstų funkciją, IR ypač svarbi sergantiems von Hippel-Lindau liga bei ligomis, kurios sąlygoja lėtinės inkstų ligos progresavimą (hipertenzija, cukrinis diabetas, inksto arterijos stenozė ir lėtinis pielonefritas [11]). MIN tai kaupiantys kontrastą inkstų dariniai, kurie, išmatavus plačiausioje vietoje, siekia 4 cm. Apie 20 proc. jų yra gerybiniai, likę dažniausiai būna žemo Fuhrman laipsnio šviesių ląstelių karcinomos, vis dėlto iki 5,2 proc. gali būti metastazavę. Vis dažniau MIN yra nustatomi senyvo amžiaus žmonėms, kurių apie 25 proc. serga III arba didesnio laipsnio lėtine inkstų liga [3]. Be to, ne visi T1a stadijos inkstų piktybiniai navikai yra vienodi, neretai naviko dydis gali padėti įvertinti šio naviko natūralią eigą ir pooperacinius funkcinius rezultatus. Dėl šios priežasties prieš apsisprendžiant dėl gydymo taktikos kiekvienu individualiu atveju svarbu žinoti smulkių inkstų navikų onkologinę riziką bei operacinio gydymo įtaką būsimai inkstų funkcijai. Šio darbo tikslas įvertinti inkstų rezekcijų, atliktų dėl įvairaus dydžio T1a stadijos, inkstų vėžio funkcinius ir onkologinius rezultatus bei apžvelgti juos tarptautinės patirties kontekste. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu buvo analizuoti visi Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Urologijos centre atliktų inkstų rezekcijų atvejai nuo iki dienos (n = 332). Į galutinę analizę pateko tik T1a (pagal TNM klasifikaciją) stadijos navikai (n = 179). Į galutinę analizę taip pat nepateko von Hippel-Lindau sindromu sergantys pacientai (4 atvejai), histologiškai nustatyti cistiniai dariniai (n = 19), gerybiniai navikai (n = 71). Pacientų, kuriems atliktos kelios operacijos dėl skirtingų navikų, kiekviena rezekcija vertinta kaip atskiras atvejis ir tirtas nepriklausomai vienas nuo kito. Atrinkti atvejai suskirstyti į tris grupes pagal didžiausią išmatavimą: A grupė (<2 cm), B grupė (2 2,9 cm), C grupė (3 4 cm). Analizuoti pacientų demografiniai duomenys (lytis, amžius), navikų patologiniai duomenys (didžiausias išmatavimas, padėtis, histologinė diagnozė, diferenciacijos laipsnis, Fuhrmano laipsnis), operacijų parametrai (operacijų trukmė, operuojamo inksto išemijos pobūdis), hospitalizacijos trukmė. Onkologiniai rezultatai vertinti pagal kompiuterinės tomografijos arba, nesant duomenų, pagal echoskopijos 1 lentelė. Glomerulų filtracijos greičio apskaičiavimo formulės Pavadinimas CKD-EPI Formulė Moterims, kai Kr 62 Moterims, kai Kr 62 Vyrams, kai Kr 82 Vyrams, kai Kr 82 (Kr/0.7) x (0.993) amžius (x 166 juodaodėms; x 144 kitoms rasėms) (Kr/0.7) x (0.993) amžius (x 166 juodaodėms; x 144 kitoms rasėms) (Kr/0.9) x (0.993) amžius (x 163 juodaodžiams; x 141 kitoms rasėms) (Kr/0.9) x (0.993) amžius (x 163 juodaodžiams; x 141 kitoms rasėms) 172 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 2.2)

3 duomenis. Pooperaciniu periodu pacientams kompiuterinė tomografija pirmuosius dvejus metus buvo atliekama kas 6 mėnesiai, vėliau kasmet. Vertintas pacientų 1, 5 ir 10 metų išgyvenamumas be ligos recidyvo. Pagal ligoninei pateiktus gyventojų registro duomenis įvertintas bendras pacientų 1 ir 5 metų išgyvenamumas. Inkstų funkcijos rodikliai buvo vertinami apskaičiuojant glomerulų filtracijos greitį (GFG) (ml/min.) (pagal CKD-EPI formulę [13] (1 lentelė), Lėtinės inkstų ligos epidemiologinis bendradarbiavimas, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration ) prieš operaciją, ūmiu pooperaciniu periodu (po IR praėjus 1 7 dienoms) ir vėlyvu pooperaciniu laikotarpiu (po 7 24 mėnesių). Lėtinės inkstų ligos (LIL) stadija vertinta prieš operaciją ir praėjus 7 24 mėnesiams, remiantis KDIGO ( Kidney Disease improving global outcomes ) 2012 metų rekomendacijomis [14], neišskiriant G3 į G3a ir G3b stadijas (2 lentelė). Ūminis inkstų nepakankamumas (ŪIN) vertintas po operacijos (3 lentelė), remiantis KDI- GO 2012 metų rekomendacijomis [14]. Papildomai išskirti pacientai, turėję vieną inkstą (16 atvejų). Vertintas jų LIL ir ŪIN pagal minėtus kriterijus. Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS 16.0 programa. Naudoti aprašomosios ir analitinės statistikos metodai, kokybiniai duomenys nurodomi absoliučiu skaičiumi ir procentine išraiška, kiekybiniai aritmetiniu vidurkiu ir standartiniu nuokrypiu (SD), esant normaliam skirstiniui, ir mediana bei minimalia ir maksimalia reikšmėmis, esant nenormaliam skirstiniui. Kokybiniai duomenys grupėse lyginti taikant paprastą dispersinę analizę ANOVA. Išgyvenamumo be ligos recidyvo ir bendro išgyvenamumo analizei pasirinktos Kaplan-Mejerio išgyvenamumo kreivės ( Kaplan-Meier Survival Curves ). REZULTATAI Pirminė analizė Visą tiriamųjų imtį sudarė 110 (61,7 proc.) vyrų ir 69 (38,3 proc.) moterys. Vidutinis pacientų amžius operacijos metu buvo 60,9 ± 10,7 metų. Vienintelio inksto operacija atlikta 16 (8,9 proc.) tiriamųjų. 97 (53,9 proc.) tiriamiesiems buvo operuotas dešinysis, 83 (46,1 proc.) kairysis inkstas (4 lentelė). T1a renoceliulinės karcinomos navikų dydis, padėtis ir histologiniai duomenys Didžiausias vidutinis naviko diametras buvo 2,6 ± 0,8 cm. Navikai tyrimo metu rasti: apatiniame inksto poliuje 57 (31,7 proc.), inksto vidurinėje dalyje 64 (35,6 proc.), viršutiniame poliuje 54 (30 proc.) atvejais. Nepatikslinta naviko lokalizacija buvo 5 (2,8 proc.) atvejais, šie navikai stebėti vidurinėje-viršutinėje arba vidurinėje-apatinėje inksto dalyje. Vertinant histologinius navikų duomenis šviesių ląstelių karcinomos atveju operuota daugiausia 146 (81,1 proc.), papilinės karcinomos 23 (12,8 proc.), chromofobinės karcinoma 10 (5,6 proc.), metanefrinės adenomos 1 (0,6 proc.) atveju. Vertinant navikų diferenciacijos laipsnį, daugiausia pastebėti G2 (vidutiniškai diferencijuoti) navikai, jų buvo 109 (60,6 proc.), 52 (28,9 proc.) atvejais nustatytas G1 (gerai diferencijuotas) navikas, G3 (blogai diferencijuoti) navikai rasti 14 (7,8 proc.) pacientų. 2 lentelė. Lėtinės inkstų ligos stadijos Stadija Apibūdinimas GFG (ml/min.) 1 Inkstų funkcija gera 90 2 Lengvas IFN laipsnis Vidutinis IFN laipsnis Sunkus IFN laipsnis Galutinis IFN <15 3 lentelė. Ūminio inkstų nepakankamumo stadijos Stadija I II III Kreatinino koncentracija kraujo serume Padidėja 1,5 1,9 kartų arba 26,5 μmol/l Padidėja 2,0 2,9 karto Padidėja 3 kartų arba 353,6 μmol/l arba pakaitinė inkstų terapija Diurezė <0,5 ml/kg/h 6 12 valandų <0,5 ml/kg/h 12 valandų <0,3 ml/kg/h 24 valandas arba anurija 12 valandų 4 lentelė. Tiriamųjų demografiniai duomenys ir pasiskirstymas pagal operuoto inksto lokalizacija A grupė (<2 cm) (n = 42) B grupė (2 2,9 cm) (n = 72) C grupė (3 4 cm) (n = 65) Visi (n = 179) Amžius (m) 59,1 (± 10,1) 61,7 (± 10,7) 61,3 (± 11,1) 60,9 (± 10,7) Lytis vyras moteris 28 (66,7 proc.) 14 (33,3 proc.) 44 (61,1 proc.) 28 (28,9 proc.) 39 (60 proc.) 26 (40 proc.) 111 (62 proc.) 68 (38 proc.) Vienintelis inkstas 7 (16,7 proc.) 2 (2,8 proc.) 7 (10,8 proc.) 16 (8,9 proc.) Operuotas inkstas dešinysis kairysis 24 (57,1 proc.) 18 (42,9 proc.) 35 (48,6 proc.) 37 (51,4 proc.) 38 (58,5 proc.) 27 (41,5 proc.) 97 (54,2 proc.) 82 (45,8 proc.) teorija ir praktika T. 21 (Nr. 2.2) 173

4 Pagal Fuhrmano klasifikaciją 28 (18,9 proc.) navikų buvo nustatytas I laipsnis, 83 (56,1 proc.) II laipsnis, 36 (24,3 proc.) III laipsnis, 1 (0,7 proc.) IV laipsnis. Diferenciacijos laipsnio pasiskirstymas įvairiose navikų dydžio grupėse pateiktas 5 lentelėje. Kadangi Fuhrmano diferenciacijos laipsnis mūsų centre nuolatos pradėtas taikyti nuo 2005 metų, jis įvertintas ne visiems tirtiems pacientams. Skirtingose dydžių grupėse reikšmingo skirtumo nepastebėta, tačiau mažiausio išmatavimo grupėje (A) blogos diferenciacijos G3 navikų pastebėta tik vienu atveju, be to, blogos prognozės Fuhrmano IV navikų pastebėtas tik vienas atvejis tarp didžiausių (C grupės) navikų. Taip pat Fuhrmano III diferenciacijos navikų mažiausio išmatavimo A grupėje pastebėti tik 4 atvejai. Inkstų rezekcijų išemijos pobūdis ir operacijos rodikliai Operacija vidutiniškai truko 85 (80 180) minutes. Operacijos trukmė reikšmingai skyrėsi priklausomai nuo naviko dydžio A, B, C grupėse buvo 81, 83 ir 93 min. (p = 0,04). Iš visų atliktų operacijų 132 (73,3 proc.) buvo atliktos sukeliant inksto išemiją užspaudus inksto kraujagyslinę kojytę, 48 (26,7 proc.) be išemijos. Iš operacijų, darytų su išemija, 114 (63,3 proc.) buvo atliktos esant šaltai išemijai (atšaldant inkstą šaltu fiziologiniu tirpalu). Likusios 18 (10 proc.) operacijų buvo atliktos esant šiltai išemijai. Vidutinė išemijos trukmė 15,8 (±5,5) minutės (6 lentelė). Nors reikšmingo skirtumo skirtingose inkstų navikų dydžių grupėse nebuvo, pastebėta vidutinės išemijos trukmės ilgėjimo tendencija, atliekant rezekcijas dėl didesnių navikų (p = 0,098). Vidutiniškai hospitalizacija, įskaitant priešoperacinį ir pooperacinius laikotarpius, truko 9,5 (±3,2) dienos. Reikšmingo skirtumo grupėse nepastebėta. Inkstų funkcijos rodiklių analizė Vertinant vidutinį visų pacientų glomerulų filtracijos greitį, kuris prieš operaciją buvo 89,21 (±17,26) ml/min., po operacijos pablogėjo iki 83,78 (±16,90) ml/min., vėlyvuoju pooperaciniu periodu pastebėtas GFG atsistatymas iki 88,96 (±16,16) ml/min. GFG dinamika skirtingose navikų dydžio grupėse pateikta 1 pav. A ir C grupėse vėly- 5 lentelė. T1a RCK dydis, padėtis ir patologiniai rodikliai A grupė (<2 cm) (n = 42) B grupė (2 2,9 cm) (n = 72) C grupė (3 4 cm) (n = 65) Visi (n = 179) Vidutinis diametras (cm) 1,5 (± 0,3) 2,4 (± 0,3) 3,4 (± 0,3) 2,6 (± 0,8) Padėtis (proc.) viršutinis polius vidurys apatinis polius nepatikslinta 14 (33,3 proc.) 19 (45,2 proc.) 9 (21,4 proc.) 0 (0 proc.) 17 (23,6 proc.) 27 (37,5 proc.) 25 (34,7 proc.) 3 (4,2 proc.) 23 (35,4 proc.) 18 (27,7 proc.) 22 (33,8 proc.) 2 (3,1 proc.) 54 (30,2 proc.) 64 (35,8 proc.) 56 (31,3 proc.) 5 (2,8 proc.) Histologinis tipas šviesių ląstelių karcinoma papilinė karcinoma chromofobinė karcinoma Diferenciacija G1 G2 G3 Fuhrmano laipsnis I II III IV 34 (81 proc.) 7 (16,7 proc.) 1 (2,4 proc.) 16 (38,1 proc.) 25 (59,5 proc.) 1 (2,4 proc.) (n = 33) 5 (15,2 proc.) 24 (72,7 proc.) 4 (12,1 proc.) 0 (0 proc.) 55 (76,4 proc.) 11 (15,3 proc.) 6 (8,3 proc.) (n = 70) 18 (25,7 proc.) 46 (65,7 proc.) 6 (8,6 proc.) (n = 59) 12 (20,3 proc.) 30 (50,8 proc.) 17 (28,8 proc.) 0 (0 proc.) 57 (87,7 proc.) 5 (7,7 proc.) 3 (4,6 proc.) (n = 63) 18 (28,6 proc.) 38 (60,3 proc.) 7 (11,1 proc.) (n = 56) 11 (16,9 proc.) 29 (51,8 proc.) 15 (26,8 proc.) 1 (1,8 proc.) 146 (81,6 proc.) 23 (12,8 proc.) 10 (5,6 proc.) (n = 175) 52 (29,7 proc.) 109 (62,3 proc.) 14 (8 proc.) (n = 148) 28 (18,9 proc.) 83 (56,1 proc.) 36 (24,3 proc.) 1 (0,7 proc.) 6 lentelė. Pasiskirstymas pagal atliktų inkstų rezekcijų išemijos rodiklius ir hospitalizacijos trukmę A grupė (<2 cm) (n = 42) B grupė (2 2,9 cm) (n = 72) C grupė (3 4 cm) (n = 65) Visi (n = 179) p reiškmė 0,208 0,522 0,329 0,361 p reikšmė Operacijos trukmė (min.) 81 (40 180) 83 (40 180) 92 (80 170) 85 (40 180) 0,04 Su išemija šalta šilta Be išemijos 25 (59,5 proc.) 22 (52,4 proc.) 3 (7,1 proc.) 17 (40,5 proc.) 52 (72,2 proc.) 43 (59,7%) 9 (12,5%) 20 (27,8%) 54 (83 proc.) 48 (73,8 proc.) 6 (9,2 proc.) 11 (16,9 proc.) 131 (73,2 proc.) 113 (63,1 proc.) 18 (10,1 proc.) 48 (26,8 proc.) 0,098 Išemijos trukmė (min.) 14,6 (± 6,0) 15,4 (± 5,4) 16,8 (± 5,2) 15,8 (± 5,5) 0,257 Hospitalizacijos trukmė (dienos) 9,5 (± 3,5) 9,4 (± 3,4) 9,6 (± 2,8) 9,5 (± 3,2) 0, teorija ir praktika T. 21 (Nr. 2.2)

5 vuoju pooperaciniu periodu GFG beveik pasiekė priešoperacinį lygį, B grupėje vidutinis GFG išliko žemesnis, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Ūminis inkstų nepakankamumas po IR pastebėtas 13 (8,7 proc.) pacientų (n = 149). Pastebėta ūminio inkstų nepakankamumo atvejų didėjimo tendencija, priklausanti nuo inkstų naviko dydžio (atitinkamai 3 (2 proc.), 4 (2,7 proc.) ir 6 (4 proc.) atvejai A, B, ir C grupėse). LIL stadijos dinamika skirtingose grupėse pateikta 7 lentelėje. LIL stadija vėlyvuoju pooperaciniu periodu pablogėjo tik 2 atvejais. 7 lentelė. LIL stadijos dinamika vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu Inkstų funkcijos nepakankamumo Grupė stadijos pokytis Pagerėjo Nepakito Pablogėjo Iš viso A (<2 cm) B (2 2,9 cm) C (3 4 cm) Iš viso Vienintelio inksto rezekcijų analizė Vienintelio inksto operacija buvo atlikta 16 pacientų. Iš jų 15 (93,8 proc.) buvo pastebėtas bent pirmojo laipsnio ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas. Vertinant inkstų funkcijos rodiklius prieš operaciją LIL I stadija pastebėta 2 (12,5 proc.) pacientams, 12 (75 proc.) pacientų II stadija, 2 (12,5 proc.) III stadija. Vėlyvieji pooperaciniai inkstų funkcijos duomenys vertinti 15 pacientų. Vienas pacientas mirė dėl nepatikslintos priežasties 3 mėnesiai po operacijos. LIL stadija pagerėjo 2 (13,3 proc.) pacientams, liko nepakitusi 11 (73,3 proc.) ir pablogėjo 2 (13,3 proc.) pacientams, iš kurių vienam pradėta pakaitinė inkstų terapija. Išgyvenamumo be ligos recidyvo ir bendro išgyvenamumo analizė Vienerių, penkerių ir dešimties metų išgyvenamumas be ligos recidyvo buvo atitinkamai 99,2 proc. ir 99,7 proc. ir 86,4 proc., pacientų stebėjimo trukmės mediana 25 ± 30 mėn. (2 pav.). A grupėje recidyvų nepastebėta, B grupėje 1 pav. GFG dinamika skirtingo tumoro dydžio grupėse 2 pav. Bendras išgyvenamumas be vėžio recidyvo po inksto rezekcijų dėl T1a RCK (n = 144) 3 pav. Išgyvenamumas be vėžio recidyvo po inksto rezekcijos skirtingose T1a RCK dydžio grupėse 4 pav. Bendras išgyvenamumas po inkstų rezekcijų dėl T1a RCK (n = 179) teorija ir praktika T. 21 (Nr. 2.2) 175

6 pastebėti 3 (5,3 proc.), C grupėje 5 (9,6 proc.) recidyvų atvejai (p = 0,157) (3 pav.). Bendras vienerių, penkerių ir dešimties metų išgyvenamumas atitinkamai buvo 98,3 proc., 88,9 proc. ir 83,7 proc. (4 pav.). Pacientų stebėjimo trukmės mediana 54 ± 36 mėn. DISKUSIJA Inkstų funkcija ir išgyvenamumas yra du svarbiausi rodikliai vertinant IR rezultatus. IR lyginant su NT, lemia geresnę inkstų funkciją po operacijos ir šioms operacijoms būdingi panašūs išgyvenamumo rodikliai [10]. Mažų inkstų navikų histologija Inkstų navikų dydis yra tiesiogiai proporcingas jų piktybiškumui ir agresyvesnei ligos eigai. C. L. Pedersenas ir kiti (4) savo tyrimo metu ištyrė 151 pacientą, kuriems buvo atlikta inksto rezekcija arba nefrektomija, įtariant piktybinį inksto naviką. Iš šių pacientų 75 (49,7 proc.) buvo nustatyti maži (iki 4 centimetrų) inkstų navikai. 15 (20 proc.) iš jų buvo gerybiniai. Mūsų tyrimo metu iš 289 pacientų, kuriems buvo diagnozuoti maži inkstų navikai ir atliktos inksto rezekcijos operacijos, atlikus histologinį rezektato ištyrimą 71 (24,6 proc.) pacientui buvo nustatytas gerybinis navikas. Tai galimai sąlygoja nepakankamas kompiuterinės tomografijos tyrimo specifiškumas diagnozuojant piktybinius inkstų darinius. Viena galimybių pagerinti navikų diagnostiką galėtų būti iškilus abejonei taikyti inksto biopsiją. S. R. Menogue ir kitų [15] atliktas tyrimas parodė, kad perkutaninė inksto naviko biopsija yra saugus ir tikslus metodas nustatant mažų inkstų navikų piktybiškumą. Kita vertus, neretai negausi biopsijos metu gauta medžiaga būna nepakankamai informatyvi [3]. Inksto naviko dydis taip pat lemia ir piktybinių navikų histologinį tipą bei diferenciacijos laipsnį. C. Zhango ir bendraautorių [16] atlikto tyrimo (n = 1867) metu pastebėta koreliacija tarp inksto naviko dydžio bei jo diferenciacijos laipsnio. Buvo pastebėta, kad, didėjant naviko dydžiui, mažiau pasitaiko geros diferenciacijos navikų (G1) ir didėja blogos diferenciacijos (G3) navikų dažnis. Taip pat buvo pastebėta, kad, didėjant naviko matmenims, palyginti su kito histopatologinio tipo navikais (papilinės, chromofobinės karcinoma), santykinai didėja šviesių ląstelių karcinomų nustatymo dažnis. Kito tyrimo, atlikto Thompsono su bendraautoriais [17], metu buvo ištirti navikai (iš jų (88 proc.) buvo piktybiniai). Šio tyrimo metu pastebėta, kad, navikui padidėjus 1 cm, piktybinio naviko tikimybė didėja vidutiniškai po 16 proc. Taip pat šio tyrimo metu buvo pastebėta, kad kiekvienas 1 cm naviko padidėjimas Fuhrmano III ir IV laipsnio navikų santykį Fuhrmano I ir II laipsnio navikų atžvilgiu padidindavo po 25 proc. Mūsų atliktame tyrime pastebėtos panašios tendencijos, nors reikšmingo skirtumo nenustatyta, tarp visų T1a navikų RCK didesnio diametro grupėse santykinai pastebėta daugiau. Didžiausio diametro navikų grupėje (C grupė) pastebėta santykinai daugiausia RCK atvejų (87,7 proc.). Vertinant navikų diferenciacijos laipsnį, mažiausioje navikų grupėje pastebėti tik pavieniai n = 4 (12,1 proc.) Fuhrmano III diferenciacijos laipsnio navikai, tuo tarpu C grupėje nustatytas ir vienintelis Fuhrmano IV navikas. Statistiškai reikšmingų skirtumų nepastebėta galimai dėl mažo blogos diferenciacijos laipsnio navikų atvejų skaičiaus. Panašios tendencijos pastebėtos ir vertinant G3 pasiskirstymą skirtingose navikų dydžių grupėse (A, B, C), atitinkamai nuo 2,4 proc., 8,6 proc. iki 11,1 proc. (p = 0,329). Inkstų funkcijos rodikliai po inkstų rezekcijos Po IR inkstų funkcijos sumažėjimą lemia dvi priežastys: likusios inkstų parenchimos išemija ir su naviku išoperuotas sveikas inkstų audinys. Nors pageidautina beišeminė operacija ( zero ischemia ), dažniausiai tai neįmanoma dėl galimos kraujavimo rizikos. Inkstų pažeidimas išemijos metu ypač pavojingas esant vieninteliam inkstui [18]. Ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas pasireiškė beveik visais vienintelio inksto rezekcijų atvejais, tačiau tik vienu atveju pacientui pradėta taikyti pakaitinė inkstų terapija. Funahashi ir kiti (19) atliko eksperimentinį tyrimą ir palygino, kaip šilta (n = 59) ir šalta (n = 64) išemija paveikia inkstų funkciją. Rezultatai parodė, kad, užtrukus šiltai išemijai 25 min., prasideda negrįžtamas inkstų parenchimos pažeidimas, todėl, numatant ilgesnį išemijos laiką, reikėtų taikyti inkstų hipotermiją. Remiantis mūsų tyrimo duomenimis (6 lentelė), pastebimas operacijos trukmės, hipotermijos taikymo dažnio ir išemijos trukmės augimas didėjant inksto naviko dydžiui. A grupėje operacijos trukmės mediana 81 min., inksto kraujagyslinės kojytės užspaudimas taikytas 59,5 proc. atvejų, išemijos trukmė 14,6 min. C grupėje atitinkamai 90 min., 83 proc. ir 16,8 min. Galima teigti, kad didesnis naviko diametras sąlygojo ilgesnę operacijos trukmę bei inksto išemija užtruko ilgiau. Mūsų centre nusistovėjusi praktika išemijos metu inkstą šaldyti. Tačiau yra duomenų, kad didžiausią reikšmę inkstų funkcijos pažeidimui turi kojytės perspaudimas ir išemijos laikas, o hipotermija neapsaugo nuo inkstų nepakankamumo [18]. Remiantis mūsų tyrimo rezultatais (1 pav.), A grupės vidutinis GFG vėlyvuoju laikotarpiu pasiekė >90 ml/min. lygį, B ir C grupių GFG pagerėjo, tačiau išliko <90 ml/ min. Bessede ir kitų [18] atliktais tyrimais, galima spėti, kad taikyta hipotermija pakankamai neapsaugojo inkstų parenchimos nuo pažeidimo, ir tikslingiausia, kai įmanoma išemijos netaikyti. A grupėje tokių operacijų buvo atlikta daugiausiai 40,5 proc. Scosyrevas su bendraautoriais [20] atliko tarptautinį atsitiktinių imčių tyrimą, vertinusį IR (n = 268) ir NT (n = 273) įtaką inkstų funkcijai. Vertinant inkstų funkciją, 176 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 2.2)

7 tik vienoje grupėje (GFG < 60) skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas: 21 proc. (95 proc. PI, 13,8 28,3) (85,7 proc. (NT) ir 64,7 proc. (IR)). Vertinant kitas dvi grupes, skirtumas buvo panašus (GFG <30) arba beveik toks pat (GFG<15). Nepaisant teigiamo IR poveikio GFG, bendras ir specifinis išgyvenamumas reikšmingai nesiskyrė nuo NT grupės. Turint omeny, kad didžioji dalis tiriamųjų nesirgo LIL prieš operaciją, peršasi išvada, kad pooperacinis GFG sumažėjimas savaime nėra prognostinis pacientų mirtingumo rodiklis. Tai patvirtina Lane ir kitų [21] atliktas tyrimas (n = 4180), nagrinėjęs priešoperacinio ir pooperacinio GFG ryšį su išgyvenamumu. Gauti rezultatai parodė, kad prieš operaciją buvusi LIL sąlygojo didesnį mirtingumą, nepaisant amžiaus ir gretutinių ligų. Ir atvirkščiai, po operacijos atsiradusi LIL turėjo mažai įtakos išgyvenamumui ir inkstų nepakankamumo progresavimui. Recidyvų dažnis po inksto rezekcijų Kitagawa Y. su bendraautoriais [22] atliko tyrimą, kuriame buvo stebima 140 pacientų, kuriems atliktos operacijos dėl T1a renoceliulinių karcinomų. 6 (5,7 proc.) pacientams buvo diagnozuotas naviko recidyvas, stebėjimo trukmė buvo 41,7 mėnesio. Taip pat šio tyrimo metu pastebėta, kad didesni nei 31 mm inkstų navikai turi didesnę recidyvo tikimybę, palyginti su mažesniais navikais. Crepelis M. su bendraautoriais [23] ištyrė pacientų, kuriems buvo atlikta operacija dėl T1a inkstų renoceliulinių karcinomų iš jų buvo atliktos inkstų rezekcijos operacijos. Šioje grupėje 5 metų su vėžiu susijęs mirtingumas buvo 1,8 proc. Mūsų tyrime pastebėtas didesnis recidyvų skaičius didesnio diametro navikų grupėse. <2 cm dydžio navikų grupėje recidyvų nepastebėta. Nors reikšmingo skirtumo dėl mažo recidyvavimo dažnio nustatyti nebuvo galimybės, didėjant naviko diametrui, pastebėjome aiškią, ypač po ilgesnio stebėjimo laikotarpio, recidyvų dažnio didėjimo tendenciją. Su vėžiu susijęs mirtingumas ir išgyvenamumas po inksto rezekcijų 2011 metais van Poppelis ir bendraautoriai [24] paskelbė 11 metų vykdyto atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo rezultatus: 10 metų bendras išgyvenamumas buvo 75,7 proc. IR (n = 268) grupėje ir 81,1 proc. NT (n = 273) grupėje. Bendro mirtingumo HR 1,5 (95 proc. PI 1,03 2,16). Vis dėlto selektyvioje RCK pacientų grupėje pastebėtas NT pranašumas neišliko reikšmingas metais Kimo su bendraautoriais [25] atlikta metanalizė parodė, kad po IR, palyginti su NT, rizika sirgti LIL mažėjo 61 proc. (HR 0,39, p < 0,0001), bendras mirtingumas 19 proc. (HR 0,81, p < 0,0001), vėžiui specifinis mirtingumas 29 proc. (HR 0,71, p = 0,0002). Vis dėlto vertinant šiuos rezultatus reikia atsižvelgti į metaanalizėje naudotų studijų heterogeniškumą, nepakankamą atsitiktinių imčių tyrimų skaičių ir daugiausia naudotus retrospektyvinius kohortinius tyrimus. Mūsų tyrimas parodė 98,3 proc., 88,9 proc. ir 83,7 proc. 1, 5 ir 10 metų pacientų išgyvenamumą po IR, kuris nenusileidžia kitų centrų publikuotiems IR ir NT išgyvenamumo rodikliams. Duomenų, lyginančių mažai invazinių gydymo metodų, tokių kaip krioabliacija ar radiodažnuminė abliacija su inkstų rezekcija, nėra daug. Vienas tyrimų parodė, kad krioabliacija, palyginti su inkstų rezekcija, pasižymi mažesniais 3,5 ir 7 metų su vėžiu susijusio išgyvenamumo rodikliais (100 ir 100 proc., palyginti su 93 ir 88 proc., p = 0,027) [26]. Kitame tyrime recidyvų per gana trumpą 12 mėn. stebėjimo laikotarpį nebuvo nustatyta abiejose grupėse [27]. IŠVADOS Inkstų rezekcijos dėl T1a navikų yra saugios operacijos, padedančios išsaugoti inkstų funkciją bei pasižyminčios gerais onkologiniais rezultatais. T1a navikų grupė nėra vienalytė. Naviko dydis yra svarbus prognozuojant naviko diferenciacijos laipsnį, tikėtiną operacijos trukmę bei galimų recidyvų dažnį. Į tai reikėtų atsižvelgti renkantis radikalų inkstų vėžio gydymą. Šios operacijos taip pat padeda išsaugoti inkstų funkciją, ypač vienintelio inksto navikų atveju. LITERATŪRA 1. Rini BI, Campbell SC, Escudier B. Renal cell carcinoma. The Lancet. 2009/04/03/; 373(9669): Lietuvos vėžio registras [cited ]; Available from: 3. Ha SB, Kwak C. Current Status of Renal Biopsy for Small Renal Masses. Korean Journal of Urology. 2014; 55(9). 4. Pedersen CL, Winck Flyvholm L, Dahl K, Azawi NH. High rate of benign histology in radiologically suspect renal lesions. Danish Medical Journal. 2014/10//; 61(10). 5. Herr HW. A HISTORY OF PARTIAL NEPHRECTOMY FOR RENAL TUMORS. The Journal of Urology. 2005/03//; 173(3): Cambio AJ, Evans CP. Management approaches to small renal tumours. BJU International. 2006; 97(3): Krebs RK, Andreoni C, Ortiz V. Impact of radical and partial nephrectomy on renal function in patients with renal cancer. Urologia internationalis. 2014; 92(4): Medina-Polo J, Romero-Otero J, Rodrííguez-Antolíín A, Domíínguez-Esteban M, Passas-Martíínez J, Villacampa-Aubáá F, et al. Can partial nephrectomy preserve renal function and modify survival in comparison with radical nephrectomy? Scandinavian Journal of Urology & Nephrology. [Article]. 2011; 45(2): Springer C, Greco F, Autorino R, Rha KH, Derweesh I, Cindolo L, et al. Analysis of oncological outcomes and renal function after laparoendoscopic single-site (LESS) partial nephrectomy: a multi-institutional outcome analysis. BJU International. 2014; 113(2): Hansen J, Sun M, Bianchi M, Rink M, Tian Z, Hanna N, et al. Assessment of Cancer Control Outcomes in Patients With High-risk Renal Cell Carcinoma Treated With Partial Nephrectomy. Urology. 2012/08; 80(2): Martorana G, Bertaccini A, Concetti S, Franceschelli A, Schiavina R, Severini E, et al. Nephron-Sparing Surgery for Renal Cell Carcinoma: State of the Art and 10 Years of Multicentric teorija ir praktika T. 21 (Nr. 2.2) 177

8 Experience. European Urology Supplements ; 5(8): Mullins JK, Feng T, Pierorazio PM, Patel HD, Hyams ES, Allaf ME. Comparative Analysis of Minimally Invasive Partial Nephrectomy Techniques in the Treatment of Localized Renal Tumors. Urology /08; 80(2): Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, 3rd, Feldman HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Annals of internal medicine May 5; 150(9): KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES [cited ]; Available from: Menogue SR, O Brien BA, Brown AL, Cohen RJ. Percutaneous core biopsy of small renal mass lesions: a diagnostic tool to better stratify patients for surgical intervention. BJU international Apr; 111(4 Pt B): E Zhang C, Li X, Hao H, Yu W, He Z, Zhou L. The correlation between size of renal cell carcinoma and its histopathological characteristics: a single center study of 1867 renal cell carcinoma cases. BJU international. [Article]. 2012; 110(11b): E481 E Thompson RH, Kurta JM, Kaag M, Tickoo SK, Kundu S, Katz D, et al. Tumor size is associated with malignant potential in renal cell carcinoma cases. The Journal of urology May; 181(5): Bessede T, Bigot P, Bernhard JC, Pignot G, Boulière F, Verhoest G, et al. Are warm ischemia and ischemia time still predictive factors of poor renal function after partial nephrectomy in the setting of elective indication? World J Urol. 2015/01/01; 33(1): Funahashi Y, Yoshino Y, Sassa N, Matsukawa Y, Takai S, Gotoh M. Comparison of Warm and Cold Ischemia on Renal Function After Partial Nephrectomy. Urology ; 84(6): Scosyrev E, Messing EM, Sylvester R, Campbell S, Van Poppel H. Renal Function After Nephron-sparing Surgery Versus Radical Nephrectomy: Results from EORTC Randomized Trial European Urology ; 65(2): Lane BR, Campbell SC, Demirjian S, Fergany AF. Surgically Induced Chronic Kidney Disease May be Associated with a Lower Risk of Progression and Mortality than Medical Chronic Kidney Disease. The Journal of Urology ; 189(5): Kitagawa Y, Nakashima K, Shima T, Izumi K, Narimoto K, Miwa S, et al. Clinicopathological outcomes of clinical T1a renal cell carcinoma by tumor size. Japanese journal of clinical oncology May; 41(5): Crepel M, Jeldres C, Sun M, Lughezzani G, Isbarn H, Alasker A, et al. A population-based comparison of cancer-control rates between radical and partial nephrectomy for T1A renal cell carcinoma. Urology Oct; 76(4): Van Poppel H, Da Pozzo L, Albrecht W, Matveev V, Bono A, Borkowski A, et al. A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for lowstage renal cell carcinoma. Eur Urol Apr; 59(4): Kim SP, Thompson RH, Boorjian SA, Weight CJ, Han LC, Murad MH, et al. Comparative effectiveness for survival and renal function of partial and radical nephrectomy for localized renal tumors: a systematic review and meta-analysis. J Urol Jul; 188(1): Haber GP, Lee MC, Crouzet S, Kamoi K, Gill IS. Tumour in solitary kidney: laparoscopic partial nephrectomy vs laparoscopic cryoablation. BJU Int. Jan; 109(1): O Malley RL, Berger AD, Kanofsky JA, Phillips CK, Stifelman M, Taneja SS. A matched-cohort comparison of laparoscopic cryoablation and laparoscopic partial nephrectomy for treating renal masses. BJU Int Feb; 99(2): Gautas 2015 m. sausio 15 d., aprobuotas 2015 m. vasario 26 d. Submitted January 15, 2015, accepted February 26, teorija ir praktika T. 21 (Nr. 2.2)