LAPAROSKOPINĖ MIOMEKTOMIJA: VEIKSNIAI, LEMIANTYS OPERACIJOS EIGĄ IR POOPERACINĮ LAIKOTARPĮ

Transcription

1 LAPAROSKOPINĖ MIOMEKTOMIJA: VEIKSNIAI, LEMIANTYS OPERACIJOS EIGĄ IR POOPERACINĮ LAIKOTARPĮ LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY: FACTORS THAT INFLUENCE OPERATION AND POSTOPERATIVE COURSE Gediminas Mečėjus 1,2, Indrė Kuropatkinaitė 2 1 Vilniaus miesto klinikinės ligoninės Ginekologijos skyrius 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas 1 Vilnius City Clinical Hospital Department of Gynecology 2 Vilnius University, Faculty of Medicine SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: miomos šalinimas, laparoskopija, komplikacijos. Darbo tikslas. Įvertinti veiksnius, kurie lemia laparoskopinės miomektomijos eigą ir ankstyvą pooperacinį laikotarpį, bei įvertinti perioperacinį šių operacijų saugumą. Darbo metodika. Tirtos pacientės, kurioms 2010 m. dėl simptominės miomos atlikta laparoskopinė miomos ar jų šalinimo operacija. Pacientės suskirstytos į tris grupes pagal didžiausios pašalintos miomos dydį: I grupė iki arba lygi 3 cm, II grupė tarp 3 ir 8 cm, III grupė per 8 cm skersmens. Vertinti ir analizuoti moters demografiniai duomenys, skundai, miomos ar miomų lokalizacija ir dydis, operacijos trukmė, pašalintų miomų svoris, operacijos eiga ir ankstyvas pooperacinis laikotarpis (iki 48 val., t. y. laikas, kai pacientė buvo stacionare). Duomenys apdoroti MS Excel, SPSS Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingas, kai. Rezultatai. Tirtos 57 moterims. Grupėse atitinkamai buvo 9, 40 ir 8 pacientės. Pirmoje grupėje dominuojantis skundas buvo skausmas (67 proc.), II ir III grupėse gausus kraujavimas per mėnesines (atitinkamai 62,5 ir 75 proc.). Kuo didesnė mioma šalinama, tuo ilgesnė operacijos trukmė (40,6 ± 18,5, 99,4 ± 42 ir 110,6 ± 36,1 minutės atitinkamai I, II ir III grupėse), tačiau statistiškai patikimas trukmės ilgėjimas stebimas tik tarp I ir II bei I ir III grupių (). Analizuojant bendrai visus tirtus atvejus nustatyta statistiškai patikima koreliacija tik tarp operacijos trukmės ir pašalintų miomų skersmens sumos (r = 0,428, p < 0,05). Nors operacijos trukmė patikimai koreliuoja su miomų svorių suma, komplikacijų ir miomų svorio koreliacija nedidelė, statistiškai nereikšminga (r = 0,216, p > 0,05). Tyrimo metu įvyko 6 komplikacijos, 2 atvejais atliktas kraujo perpylimas. Išvados. Pagrindiniai veiksniai, lemiantys operacijų trukmę ir pooperacinę hospitalizaciją, yra pašalintų miomų svorių suma ir įvykusios komplikacijos operacijos metu. Šio tyrimo metu nustatyta gana trumpa operavimo trukmė, mažas komplikacijų dažnis, ypač šalinant mažas miomas. Laparoskopinė gimdos miomos šalinimo operacija yra saugi nepriklausomai nuo šalintos miomos dydžio. ABSTRACT Key words: myomectomy, laparoscopy, complications. Objective. To evaluate the factors those determine the course of laparoscopic myomectomy and early post-operative period and to evaluate safety of these operations. Materials and methods. We analyzed patients then laparoscopic removing of symptomatic myoma or myomas was performed. Patients were divided into three groups according to largest removed myoma: group I myoma less or equal to 3 cm, group II myoma between 3 and 8 cm, group III myoma over 8 cm in diameter. We evaluate and analyzed the women demographic data, complaints, localizations and size of myoma, duration of surgery, removed myomas weight, the course of operation and early postoperative period. The data were processed using MS Excel, SPSS The difference was considered statistically significant at p<0,05. Results. Totally 57 cases of uterine myoma removal were analyzed. Groups consist of 9, 40 and 8 patients respectively. In group I main complain was pain (67 %), in group II and III heavy menstrual bleeding (62,5 % and 75 % respectively). The large myoma removed, the longer was duration of surgery (40,6 ± 18,5, 99,4 ± 42 ir 110,6 ± 36,1 minutes respectively), but statistically significant difference observed only between groups I and II, and groups I and III (). Analyzing all cases were was statistically significant correlation only between the duration of surgery and the sum of removed myomas diameters Gediminas Mečėjus Vilniaus miesto klinikinė ligoninė Antakalnio g. 57, Vilnius gediminas.mecejus@mf.vu.lt teorija ir praktika T. 18 (Nr. 4.1), p. 465

2 (r = 0,428, ). Although the duration of operation had strong correlation with sum of removed myomas weight, but myomas weight and complication rate correlation is low (r = 0,216, p > 0,05). We registered 6 complications, but only in 2 cases hemotransfusion was performed. Conclusions. Kay factors that influence the duration of the operation and postoperative hospitalization is sum of removed myomas weight and complications occurred during surgery. We determine rather short duration of surgery, low complication rate, especially in dealing with small-size myoma. However, in general laparoscopic uterine myoma removing is safe regardless of the disposed myoma size. ĮVADAS Gimdos mioma vienas dažniausių moters lyties organų ligų. Teigiama, kad perimenopauziniu laikotarpiu gimdos miomas turi nuo 30 iki 50 proc. moterų [1, 2, 3]. F. C. Marchalas su bendraautoriais atliko didelės apimties tyrimą, kurio metu bendros populiacijos moterims buvo atliekamas ultragarsinis vidinių lyties organų įvertinimas. Rezultatai parodė, kad moters amžiui esant apie 50 m., gimdos miomų dažnis tarp baltaodžių siekė apie 70 proc., o afroamerikiečių net 80 proc. [4]. Tačiau tik apie 1/3 moterų mioma ar miomos sukelia klinikinius simptomus gausesnį ar gausų kraujavimą per mėnesines, spaudimo į gretimus organus požymius, skausmą apatinėje pilvo dalyje ar pilvo apimties padidėjimą [3, 4]. Operacinis gydymas indikuotinas tik esant klinikiniams simptomams. Diagnozuota mioma nėra rodmuo operacinei intervencijai. Operacijos apimtis priklauso nuo pacientės amžiaus ir pageidavimų. Konservatyvi operacija miomos ar miomų pašalinimas išsaugant gimdą ilgą laiką buvo priskiriamos prie gana nepalankių pooperacinei eigai operacijų su reikšmingu pooperacinių komplikacijų dažniu [5]. Atsiradus endoskopiniams operavimo metodams gimdos pogleivio miomoms šalinti plačiai įdiegta histeroskopija. Laparoskopinis intramuralinių ir/ar subserozinių miomų šalinimas ilgą laiką turėjo daug apribojimų ilgas operavimo laikas, sudėtinga įranga ir aparatūra, operatoriaus įgūdžiai. Kaip vienas pagrindinių laparoskopinių miomų šalinimo operacijų trūkumų įvardijamas pooperacinio gimdos rando nepakankamumas kito nėštumo metu. Tai siejama su nepakankamu miomos ložės susiuvimu laparoskopijos metu [6, 7]. Tobulėjant operacinei technikai, įrangai, atsiradus naujiems siūlams ir sukaupus didelę tokių operacijų patirtį, pastaruoju metu laparoskopinis gimdos miomų šalinimo būdas pradėtas taikyti vis plačiau. Įvairių autorių pateikiami duomenys yra gana kontroversiški [7, 8], todėl laparoskopinis gimdos miomos šalinimo metodas vis dar nėra auksinis standartas. Vilniaus miesto universitetinės ligoninės (nuo 2012 m. sausio 1 d. Vilniaus miesto klinikinė ligoninė) Ginekologijos skyriuje laparoskopinis gimdos miomų šalinimo metodas plačiau pradėtas taikyti 2007 m. Medicininėje literatūroje nėra pakankamai duomenų apie šių operacijų saugumą ir efektyvumą, didelės apimties klinikinių tyrimų neatlikta. Šio darbo tikslas įvertinti veiksnius, kurie lemia laparoskopinės miomektomijos eigą ir ankstyvą pooperacinį laikotarpį, bei įvertinti perioperacinį šių operacijų saugumą. TYRIMO METODIKA Tyrimas atliktas VMUL Ginekologijos skyriuje. Tirtos pacientės, kurioms 2010 m. dėl simptominės miomos atlikta laparoskopinė miomos ar miomų šalinimo operacija. Miomos diagnozė patvirtinta pooperacinio histologinio tyrimo metu. Duomenys buvo rinkti iš asmens sveikatos istorijos ir ligos istorijos. Vertinti ir analizuoti moters demografiniai duomenys (amžius, nėštumų ir gimdymų skaičius), skundai, miomos ar miomų lokalizacija ir dydis, operacijos trukmė, pašalintų miomų svoris, operacijos eiga bei ankstyvas pooperacinis laikotarpis (iki 48 valandų, t. y. laikas, kai pacientė buvo stacionare). Operacijos ir pooperacinio buvimo stacionare trukmė sudarė perioperacinį laikotarpį. Visos šalintos miomos pacientėms sukėlė klinikinių simptomų skausmą arba nemalonų pojūtį pilvo apatinėje dalyje, gausų kraujavimą per mėnesines, buvo stebimas greitas miomos augimas (linijiniai miomos matmenys per 12 mėn. padidėjo 2 ir daugiau kartų). Indikacija operacijai buvo bent vienas esantis simptomas. Pacientės suskirstytos į tris grupes pagal didžiausią pašalintą miomą: I grupė miomos iki arba lygios 3 cm, II grupė miomos nuo 3 iki 8 cm, III grupė miomos per 8 cm skersmens. Šis skirstymas pagrįstas miomos šalinimo iš pilvo ertmės metodo pasirinkimu bei operaciniu saugumu. Nedideles miomas galima pašalinti iš pilvo ertmės padidinus pilvo sienos laparoskopinį pjūvį arba per makštį (I grupė). Didesnės miomas, t. y. nuo 3 iki 8 cm dydžio, iš pilvo ertmės šalinamos naudojant audinių smulkintuvą (morceliatorių). Šioje grupėje operavimo technika bei apžvalgos galimybės pilvo ertmėje yra gana geros. Todėl iki 8 cm skersmens miomų šalinimas yra saugus pacientei (II grupė). Didesnių miomų, t. y. per 8 cm skersmens, šalinimas taikant laparoskopiją yra diskutuotinas, reikalauja didesnių įgūdžių, chirurgo patirties (III grupė). Miomos (arba didžiausios miomos) skersmuo buvo vertintas iki operacijos makštiniu ultragarsiniu tyrimu, kurį atliko vienas tyrėjas. Operacijos technika visoms pacientėms buvo standartinė: buvo naudoti 3 troakarai (vienas optikai ir 466 teorija ir praktika T. 18 (Nr. 4.1)

3 du manipuliatoriams) bei gimdos manipuliatorius. Visų miomų ložės susiūtos vieno arba dviejų aukštų siūle, naudojant savaime užsiveržiantį siūlą ( Quill, 0 arba 1 storio). Kraujavimo kontrolei po operacijos paliekamas drenas. Karščiavimas buvo registruojamas, jei pacientės temperatūra per pirmąsias 24/48 valandas (priklausomai nuo pacientės buvimo stacionare trukmės) pakildavo virš 38ºC. Kraujavimas operacijos metu bei nukraujavimas buvo registruojamas kaip reikšmingas ir laikytas komplikacija, jei operuojantis gydytojas vertino tai kaip per gausų arba buvo registruojamas kartotiniais kraujo tyrimais ir gydančio gydytojo konstatuojama kaip ženklus hemoglobino koncentracijos sumažėjimas. Duomenys apdoroti MS Excel, SPSS Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingas, kai. Duomenų koreliacijos stiprumui vertinti taikytas Pirsono tiesinės koreliacijos koeficientas. REZULTATAI 2010 m. sausio gruodžio mėn. 58 pacientėms buvo atlikta laparoskopinė miomektomija. Gavus histologinio tyrimo rezultatus viena pacientė pašalinta iš tyrimo jai diagnozuota gimdos sarkoma. Viso tyrime analizuoti 57 atvejai. Bendras operuotų moterų amžiaus vidurkis 39,6 ± 6,7 metai (jauniausia pacientė 27 metų, vyriausia 57 metų). Moterų amžius, nėštumo ir gimdymų skaičius grupėse buvo panašus (1 lentelė). 1 lentelė. Moterų demografiniai rodikliai Grupės I II III p Atvejų skaičius Amžiaus vidurkis (m.) 40,2 ± 9,2 39,6 ± 6,3 38,6 ± 6 0,35 Nėštumų skaičius 1,44 ± 1,2 1,33 ± 1,5 1,5 ± 1,5 0,28 Gimdymų skaičius 1 ± 0,9 0,9 ± 0,9 1,12 ± 1,1 0,44 1 pav. Pacienčių pasiskirstymas grupėse pagal pašalintos didžiausios miomos skersmenį Daugiausia pacienčių buvo antroje grupėje (40 atvejų) (1 pav.). Vertinant moterų skundus, kuo didesnė mioma, tuo dažniau pasireiškė gausus kraujavimas per mėnesines. Visose grupėse, išskyrus I, vyraujantis simptomas gausus kraujavimas per mėnesines. I grupėje vyraujantis skundas skausmas. Tuo tarpu II ir III grupėse skausmas ir miomos augimas pasiskirstė po lygiai (2 lentelė). 2 lentelė. Moterų skundai grupėse Skundai, atvejų skaičius (proc.) * I grupė II grupė III grupė Gausus kraujavimas mėnesinių metu 3 (33) 25 (62,5) 6 (75) Skausmas 6 (67) 17 (42,5) 3 (37,5) Miomos augimas 0 17 (42,5) 3 (37,5) * Kadangi moterys turėjo ne po vieną skundą, procentai grupėse viršija 100 proc. Pacientėms operacijos metu buvo pašalintos kelios miomos. Kuo didesnė mioma, tuo didesnis suminis skaičius miomų būdavo pašalinama. Kai didžiausios miomos skersmuo viršijo 8 cm, vidutinis pašalintų miomų skaičius buvo 3,6 (3 lentelė). 3 lentelė. Pašalintų miomų skaičius ir svoris grupėse Moterų grupės I II III Pašalintų miomų skaičius 1,2 ± 0,4 1,75 ± 1,3 3,6 ± 3 Pašalintų miomų skersmens suma, cm 1,89 ± 1,6 8,67 ± 4,7 22,1 ± 14,2 Pašalintų miomų svorių suma, g 35,5 ± 14,8 111,7 ± 75,8 395,5 ± 166,2 Didžiausios miomos lokalizacija Subserozinė, proc. 81,8 51,4 72,4 Intramuralinė, proc. 18,2 48,6 37,6 Kuo didesnė mioma šalinama, tuo ilgesnė operacijos trukmė (40,6 ± 18,5, 99,4 ± 42 ir 110,6 ± 36,1 minutės atitinkamai I, II ir III grupėse), tačiau statistiškai patikimas trukmės ilgėjimas pastebimas tik tarp I ir II bei I ir III grupių (). Panaši tendencija pastebima ir analizuojant pooperacinės hospitalizacijos bei bendros hospitalizacijos trukmes. Hemoglobino kiekis prieš operaciją tendencingai mažėja (statistiškai patikima mažėjimo tendencija pastebima tarp I ir II grupių ). Komplikacijų dažnis procentais išreikštas pagal moterų skaičių grupėje. Registruoti 6 kraujavimai ir 1 karščiavimas. Iš viso 6 atvejai registruoti kaip kraujavimo komplikacijos, iš jų 2 moterims jis buvo kliniškai reikšmingas, reikalaujantis papildomų gydomųjų veiksmų po vieną kraujo perpylimą II ir III grupėse. Kitų komplikacijų nebuvo ( 4 lentelė). Analizuojant bendrai visus tirtus atvejus nustatyta statistiškai patikima koreliacija tarp operacijos trukmės ir pašalintų miomų skersmens sumos (r = 0,428, ). Yra stipri tiesinė koreliacija tarp operacijos ir pooperacinės hospitalizacijos trukmės (r = 0,607, ). Tad galime teigti, kad nuo miomų svorio priklauso operacija ir pooperacinis laikotarpis (r = 0,403, ). Šalintų miomų skaičius patikimai koreliuoja su pooperacinės hospitalizaci- teorija ir praktika T. 18 (Nr. 4.1) 467

4 4 lentelė. Operacijų trukmė ir perioperacinė eiga grupėse Moterų grupės I II III p Operacijos trukmė (min.) 40,6 ± 18,5 99,4 ± 42,0 110,6 ± 36,1 <0,05 Pooperacinės hospitalizacijos trukmė (val.) 13,6 ± 9,8 26,18 ± 8,1 30,6 ± 10,8 <0,05 Hospitalizacijos trukmė (val.) 15,9 ± 10,9 30,5 ± 8,6 35,4 ± 9,9 <0,05 Hemoglobino kiekis prieš operaciją (g/l) 132,8 ± 4,7 127,2 ± 14,2 118,25 ± 24,2 <0,05 Komplikacijų dažnis 0 6 (15 proc.) 1 (12,5 proc.) Hemotransfuzijos 0 1 (2,5 proc.) 1 (12,5 proc.) jos trukme (r = 0,275, ), tačiau su operacijos trukme koreliuoja silpnai (r = 0,248, p > 0,05), o su komplikacijų dažniu nekoreliuoja (r = 0,114). Pastebėtas teigiamas asociatyvus ryšys tarp komplikacijų dažnio ir operacijos bei hospitalizacijos trukmės (r = 0,474, ) (atitinkamai 2 ir 3 paveikslas). Nors operacijos trukmė patikimai koreliuoja su miomų svorių suma, komplikacijų ir pastarųjų rodiklių koreliacija nedidelė (r = 0,216, p > 0,05). Hospitalizacijos ir operacijų trukmė koreliuoja patikimai (r = 0,647, p < 0,05), taip pat patikimai hospitalizacijos trukmė koreliuoja ir pašalintų miomų svoriu (r = 0,406, p = 0,05), skersmens suma (r = 0,389, ), skaičiumi (r = 0,275, ). Pooperacinė hospitalizacijos trukmė patikimai koreliuoja su pašalintų miomų svorių suma (r = 0,403, ), skersmens suma (r = 0,370, ), didžiausia pašalinta mioma (r = 0,509, ). Visose grupėse operacijos trukmės koreliacija su pašalintų miomų skersmens suma, skaičiumi ir didžiausia pašalinta mioma yra statistiškai nepatikima. Atkreiptinas dėmesys, kad pašalintų miomų svorio suma ir pooperacinės hospitalizacijos laikas turi koreliacinį ryšį su operacijos trukme, ypač tai žymu II grupėje (5 lentelė). Pooperacinės hospitalizacijos trukmė tiesiogiai priklausė nuo pašalintų miomų skersmens sumos, miomų skaičiaus, miomų svorių sumos ir operacijos trukmės. Tačiau ši koreliacija statistiškai reikšminga tik II grupėje (), kai tuo tarpu kitose grupėse koreliacija yra nežymi. III grupėje miomų skersmens suma ir miomų skaičius su hospitalizacijos trukme turi net atvirkštinį ryšį. Tai reiškia, kad miomos 5 lentelė. Klinikinių rodiklių koreliacija su operacijos trukme. -1 koreliacija netikslinga, nes I gr. tik dviem atvejais išmatuotos miomų svorių sumos; -2 I gr. komplikacijų nebuvo Moterų grupės I II III Miomų skersmens suma r = 0,527 p = 0,145 r = 0,272 p = 0,09 r = 0,481 p = 0,228 Miomų skaičius r = 0,29 p = 0,449 r = 0,101 p = 0,533 r = 0,349 p = 0,397 Didžiausia pašalinta mioma r = 0,527 p = 0,145 r = 0,195 p = 0,228 r = 0,452 p = 0,26 Miomų svorių suma - 1 r = 0,455 r = 0,850 Pooperacinė hospitalizacija r = 0,760 r = 0,514 p < 0,001 r = 0,245 p = 0,559 Komplikacijos - 2 r = 0,321 r = 0, N= 50 7 N= 50 7,00 1,00,00 1,00 2 pav. Koreliacija tarp operacijos trukmės ir komplikacijų 3 pav. Koreliacija tarp pooperacinės hospitalizacijos trukmės ir komplikacijų dažnio 468 teorija ir praktika T. 18 (Nr. 4.1)

5 dydis, viršijantis 8 cm, neturi įtakos hospitalizacijos trukmei (6 lentelė) 6 lentelė. Klinikinių rodiklių koreliacija su pooperacinės hospitalizacijos trukme (-1 koreliacija netikslinga, nes I gr. tik dviem atvejais išmatuotos miomų svorių sumos; -2 I gr. komplikacijų nebuvo) Moterų grupės I II III gr. Miomų skersmens suma r = 0,475 p = 0,197 r = 0,380 r = -0,144 p = 0,733 Miomų skaičius r = 0,113 p = 0,773 r = 0,398 r = -0,21 p = 0,617 Didžiausia pašalinta mioma r = 0,533 p = 0,140 r = 0,084 p = 0,607 r = 0,360 p = 0,381 Miomų svorių suma - 1 P = 0,286 r = 0,391 r = 0,431 Operacijos trukmė r = 0,760 r = 0,514 r = 0,245 p = 0,559 Komplikacijos - 2 r = 0,383 r = 0,464 p = 0,246 Nagrinėjant perioperacinės komplikacijas nustatyta, kad nė vienas veiksnys statistiškai reikšmingai nedidina komplikacijų dažnio. Nei pašalintos miomos dydis, nei svoris nėra reikšmingi atsirasti problemoms operacijos metu. Įvykus komplikacijai, pastebimas tiesioginis ryšys tarp ilgesnės operacijos trukmės ir hospitalizacijos laiko (7 lentelė). 7 lentelė. Klinikinių rodiklių koreliacija su komplikacijų dažniu. Nurodomas koreliacijos koeficientas r ir koreliacijos patikimumas p. Pastaba: I grupėje komplikacijų nekonstatuota Moterų grupės I II III Miomų skersmens suma r = 0,197 p = 0,222 r = 0,309 p = 0,456 Miomų skaičius r = 0,113 p = 0,486 r = 0,187 p = 0,658 Didžiausia pašalinta mioma r = 0,012 p = 0,486 r = -0,076 p = 0,858 Miomų svorio suma r = 0,276 p = 0,098 r = 0,655 p = 0,078 Operacijos trukmė r = 0,321 r = 0,721 Pooperacinė hospitalizacija r = 0,383 r = 0,464 p = 0,246 REZULTATŲ APTARIMAS Laparoskopinės miomektomijos, kaip ir bet kurios kitos operacijos, turi ir privalumų, ir trūkumų. T. Miskry su bendraautoriais 1999 m. aprašė trumpesnę pooperacinę hospitalizaciją, greitesnį sveikimą, gerą kosmetinį efektą, mažesnį komplikacijų dažnį [9]. Vis dėlto ne mažiau svarbūs vertinant operacijos efektyvumą ir galimi trūkumai: ilgesnis operacijos laikas, sudėtinga, chirurgo įgūdžių reikalaujanti technika [5, 10, 11, 12]. Atliekant tyrimą, 57 pacientės buvo suskirstytos į tris grupes pagal didžiausią pašalintą miomą, atitinkamai I grupė iki 3 cm, II grupė 3 8 cm ir III grupė daugiau nei 8 cm. Mažos miomos (paprastai iki 3 cm) šalinamos per troakarus (10 15 mm), be papildomų instrumentų. 3 8 cm miomos yra dažniausiai indikuotinos šalinti laparoskopiškai, joms pašalinti iš pilvo ertmės naudojamas morceliatorius (smulkintuvas). III grupę sudarė miomos, didesnės nei 8 cm. T. Miskry su bendraautoriais [9] ir J. B. Dubiussonas su bendraautoriais [5] nurodo, kad operacijos, kurių metu šalinamos didesnės nei 8 cm miomos, dažnai baigiamos laparotominiu būdu. Miomų skaičius taip pat svarbus veiksnys sprendžiant, ar laparoskopinė miomektomija yra tinkamas gydymo būdas. Mūsų tyrimo duomenimis, vidutinis šalintų miomų skaičius grupėse buvo 1,2; 1,75; 3,6 vieneto (nuo 1 iki 8 vienetų). Tyrimo duomenimis, L. Mencaglia su bendraautoriais rekomenduojama atlikti laparoskopinę miomektomiją, kai miomų skaičius neviršija 5 10 (atsižvelgiant į miomų dydį ir lokalizaciją) [13]. Esant daug miomų, pailgėja operacijos trukmė, dauginiai chirurginių pjūvių kraštai blogiau adaptuojami, padidėja rizika nepastebėti ir palikti nepašalintų miomų, kurias ilgainiui pakartotinai chirurgiškai gydyti [12, 14]. Mūsų duomenimis, rasta statistiškai patikima koreliacija tarp pašalintų miomų skaičiaus ir pooperacinės hospitalizacijos trukmės antroje grupėje (r = 0,398, ), kai kitose grupėse miomų skaičius neturėjo ženklesnės įtakos nei operavimo laikui, nei hospitalizacijos trukmei, nei komplikacijų atsiradimui. Tai galima paaiškinti tuo, kad dauguma kitų pašalintų miomų tos pačios operacijos metu būdavo nedidelės, o jų lokalizacija subserozinės su sąlyginai plona chirurgine koja. Šių miomų šalinimas neužtruko ir neturėjo įtakos kraujavimui Mūsų tyrimo duomenimis, moterų grupėse didžiausių pašalintų miomų skersmens vidurkis buvo nuo 1,5 iki 10,2 cm (nuo 0,5 iki 12 cm) (2 lentelė). Daugelyje literatūros šaltinių nurodomas vidutinis šalinamų miomų dydis, o ne didžiausių, tad lyginti rezultatus gana keblu. Miomų dydis, svoris ir skaičius turi įtakos operacijos eigai ir galimoms komplikacijoms [15]. Atlikto tyrimo metu nustatyta, kad didžiausią įtaką operacijos trukmei turi miomų svorių suma (5 lentelė). Miomų skaičius ir skersmens suma bei svoris turi ryškesnės įtakos pooperacinės hospitalizacijos trukmei II moterų grupėje (5 lentelė). H. Takeuchi ir kt. [12] tyrimo duomenimis patvirtinta, kad operacijos laikas patikimai priklauso nuo miomų skaičiaus (r = 0,355, p < 0,01) ir skersmens (r = 0,485, p < 0,01). Laparoskopiškai rekomenduojama šalinti intramuralines ir/arba subserozines miomas [16]. Dažniausia miomų lokalizacija intramuralinė [17]. L. Mettlerio su bendraautoriais tyrimo duomenimis, būtent intramuralinės miomos buvo dažniausia laparoskopinės miomektomijos indikacija [18]. Mūsų tyrimo duomenimis, visose trijose grupėse daugiau pašalinta subserozinių miomų (atitinkamai 81,8; teorija ir praktika T. 18 (Nr. 4.1) 469

6 51,4 ir 72,4 proc.). Norint saugiai pašalinti naviką, prioritetine lokalizacija laikoma subserozinė. Vienas svarbiausių operacijos saugumo vertinimo kriterijų yra komplikacijos. Pagal gautus rezultatus nustatyta, kad I grupėje esančios moterys komplikacijų nepatyrė. Daugiausia jų nustatyta II grupėje šešios, o tai sudaro 15 proc. grupėje esančių moterų. III grupėje komplikacijų patyrė 1 moteris, o tai sudaro 12,5 proc. Galima teigti, kad II grupėje daugiau komplikacijų negu III gr., tačiau įvertinus moterų skaičių grupėse ( II grupėje 40 moterų, o III grupėje 8) galima didelė rezultatų paklaida. Tyrimo metu nustatytos komplikacijos kraujavimai (6 atvejai) ir karščiavimas (1 atvejis). Tyrimo metu nustatyta, kad du kraujavimo atvejai buvo kliniškai reikšmingi ir koreguoti hemotransfuzijomis. II ir III grupėse atlikta po vieną kraujo perpylimą, o tai sudarė atitinkamai 2,5 ir 12,5 proc. (3 lentelė). Šioms moterims ryški mažakraujystė diagnozuota prieš operaciją atitinkamai hemoglobino koncentracija 86 ir 74 g/l. Vertinant komplikacijų dažnį svarbu nustatyti, kas jas lemia ir kokio stiprumo sąsajos yra tarp jų ir priežastinių veiksnių. Tyrimo metu ieškota koreliacijų tarp komplikacijų ir įvairių rodiklių. Duomenys parodė, kad komplikacijų atsiradimas turi statistiškai reikšmingos įtakos operacijos ir pooperacinės hospitalizacijos trukmei vertinant bendrai visus duomenis (2 ir 3 paveikslai). Stipri koreliacija nustatyta III grupėje tarp operacijos trukmės ir komplikacijų dažnio (r = 0,720 ). Kadangi I grupėje nebuvo komplikacijų, ji nevertinta. Tuo tarpu II ir III grupėje komplikacijų dažnis buvo patikimai susijęs tik su minėtomis trukmėmis bei hemoglobino kiekiu prieš operaciją II grupėje. Kiti rodikliai (miomų skersmens suma, skaičius, didžiausios pašalintos miomos matmuo, svoris) neturėjo statistiškai patikimo ryšio su komplikacijomis, nebent galima paminėti III grupėje miomų svorio sumą (r = 0,655 p > 0,05) (5 lentelė). Mokslinėje literatūroje nurodomas įvairus komplikacijų dažnis. S. Landi su bendraautorių duomenimis, iš 2050 laparoskopinių miomektomijų bendras komplikacijų dažnis buvo 11,1 proc., iš jų 0,68 proc. kraujavimas. Kraujo perpylimas atliktas tik 0,14 proc. pacienčių (3 atvejai) [19]. Komplikacijų dažnis gana panašus į gautą mūsų tyrimo metu, tačiau šios studijos metu operuotos miomos buvo 1 20 cm dydžio, o skaičius svyravo nuo 1 iki 15 miomų pacientei. P. Seinera su bendraautoriais [11] tyrimo metu konstatavo tik vieną komplikaciją (iš 57 moterų), o tai sudarė tik 1,8 proc., tačiau komplikacija buvo konversija į laparotominę operaciją. Rezultatus galimai pagerino taikytas preoperacinis gydymas GnRH agonistais esant didelėms miomoms ar anemijai. Dalis autorių nurodo, kad 3 mėnesius iki operacijos vartojant GhRH agonistus sumažėja anemija, taip pat miomos matmenys ir palengvėja jos pašalinimas [16, 10]. W. H. Parkeris su bendraautoriais nurodo mažą komplikacijų dažnį, čia neįvardijamos kraujavimo komplikacijos, tačiau paminėta, kad iš 368 moterų keturioms prireikė transfuzijos (1,08 proc.) [13]. H. Takeuchi su bendraautoriais ištyrė pooperacinę 89 pacienčių po miomos pašalinimo eigą. Tyrimo duomenimis, komplikacijos buvo karčiavimas (2 atvejai) ir kraujo perpylimas (1 atvejis) [12]. Prieš 13 metų, kai dar nebuvo ištobulinta laparoskopinė miomų šalinimo technika, bendras komplikacijų dažnis buvo 20 proc., o transfuzijų dažnis siekė 10 proc. Autoriai nenurodo, kaip gauti minėti rezultai, o ir pateikti duomenys labai prieštaringi [9]. Galima daryti prielaidą, kad rezultatams įtakos turi neišmatuojami veiksniai, tokie kaip chirurgo patirtis arba operuojamų miomų dydis, svoris ir kiekis, taip pat papildomos intervencijos tos pačios laparoskopijos metu (pvz., sąaugų atidalijimas, kiaušidžių cistų šalinimas). LM metu šalinamos sąaugos, cistos ir kiti dariniai. Tai gerokai pailgina ir operacijos trukmę, o jos ir komplikacijų dažnis tarpusavy glaudžiai susiję (6 lentelė). Vienas dažniausiai įvardijamų LM trūkumų yra ilga operacijos trukmė. Pagal R. Sinha ir bendraautorius, operacijos trukmės vidurkis yra vos 60 min. ( min.). Tokį gerą rezultatą galima sieti su nedideliu operuotų miomų svoriu, kuris buvo vidutiniškai 227,74 g [20]. L Mettleris su bendraautoriais nurodo, kad laparoskopinės miomektomijos trukmė yra 90 min. (nuo 25 iki 215 min.) [18]. J. Donezas nurodo vidutinį operavimo laiką 120 min., tačiau akcentuoja, kad toks ilgas operavimo laikas sietinas su didelėmis, intramuralinėmis miomomis, kurioms pašalinti reikia daugiau laiko [16]. W. H. Parkeris nurodo vidutinę operacijos trukmę 93 min., tačiau jis neišskiria atskirai miomų grupių pagal dydžius [21]. Ankstesniuose literatūros šaltiniuose galima rasti duomenų, kad viena laparoskopinė miomektomija trunka net 3 val. ir ilgiau [9]. Mūsų tyrime operacijos trukmės vidurkis pateikiamas atskirai grupėse. Gauti rezultatai rodo, kad grupėse, priklausomai nuo miomos dydžio, didėja operacijos trukmė (atitinkamai 40,6 min., 99,4 min. ir 110,6 min.). Vidutinis visų operacijų laikas buvo 91,7 ± 44,2 min. Operacijos trukmė glaudžiai siejasi su komplikacijų dažniu grupėse (6 lentelė) ir bendrai nagrinėjant visus atvejus (2 paveikslas). Operacijos trukmė turi įtakos ir pooperaciniam laikotarpiui, todėl I ir II grupėje nustatytas ryšys tarp šių dviejų rodiklių, atitinkamai r = 0,760 ir 0,514 (), rodantis, kad ilgėjant operacijos trukmei ilgėja ir pooperacinės hospitalizacijos trukmė, tačiau tai nebūdinga III grupei, gal todėl, kad pooperacinė hospitalizacija III grupėje neturi patikimo koreliacinio ryšio su komplikacijų atsiradimu (r = 0,464, p > 0,05). Atsižvelgiant į miomų dydžio, svorio augimą grupėse, bandyta rasti ryšį tarp jų ir operacijos trukmės, tačiau statistiškai 470 teorija ir praktika T. 18 (Nr. 4.1)

7 patikimas ryšys rastas tik su miomų svorių suma II ir III grupėse (r = 0,455 ir 0,850) (5 lentelė). Pooperacinės hospitalizacijos trukmė po laparoskopinės mioektomijos yra trumpa. W. H. Parkeris nurodo, kad 90 proc. moterų išrašomos iš stacionaro per 3 dienas [21]. H. Takeuchi su bendraautoriais nurodo vidutinę pooperacinę hospitalizaciją 2,4 dienos (nuo 2 iki 7 dienų) [12], o L. Mettleto teigimu, hospitalizacija yra nuo 2 iki 6 dienų [18]. Mūsų tyrimo duomenimis, pooperacinė hospitalizacija grupėse yra atitinkamai 13,6 val., 26,2 val. ir 30,6 val. Tai bendrai neviršija 1,5 paros. C. Linas su bendraautoriais teigia, laparoskopinė miomų šalinimo operacija susijusi su mažesniu netekto kraujo kiekiu, nedideliu pooperaciniu skausmu, nedideliu skaičiumi komplikacijų bei visišku pasveikimu po 15 dienų [22]. IŠVADOS Pagrindiniai veiksniai, turintys įtakos operacijos trukmei ir pooperacinei hospitalizacijai, yra pašalintų miomų svorių suma bei komplikacijos operacijos metu. Šio tyrimo metu nustatyta gana trumpa operavimo trukmė, mažas komplikacijų dažnis, ypač šalinant mažų matmenų miomas. Laparoskopinė gimdos miomos šalinimo operacija yra saugi, tai nepriklauso nuo šalinamos miomos dydžio. LITERATŪRA 1. Katz VL et al (ed.). Comprehensive gynecology. Mosby Elsevier; 2007; 5th edition. Mosby; Berek JS (ed.). Berek and Novak s Gynecology, 14th edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2007; Drąsutienė G (sud.). Akušerijos ir ginekologijos praktikos vadovas. Vilnius, Vilniaus universiteto leidykla. 2008; Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA et al. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. Obstet Gynecol 1997; 90: Dubuisson JB, Fauconnier A, Fourchotte V, Babaki-Fard K, Coste J, Chapron C. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure. Human Reproduction, 2001; Vol. 16, (8) Torbé A, Mikołajek-Bedner W, Kałużyński W, Gutowska-Czajka D, Kwiatkowski S, Błogowski W at al. Uterine rupture in the second trimester of pregnancy as an iatrogenic complication of laparoscopic myomectomy. Medicina, Kaunas, 2012; 48 (4), Nkemayim DC, Hammadeh ME, Hippach M, Mink D, Schmidt W. Uterine rupture in pregnancy subsequent to previous laparoscopic electromyolysis. Case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2000; Nov, 264 (3), Trivedi P, Abreo M. Predisposing factors for fibroids and outcome of laparoscopic myomectomy in infertility. J Gynecol Endosc. Surg. 2009; Jan, 1 (1), Miskry T, Magos A. Laparoscopic myomectomy. Seminars in laparoscopic surgery. 1999; Vol. 6 (2) (June), Donez J, Mathieu PE, Bassil S, Smets M, Nisolle M, Berliere M et al. Laparoscopic myomectomy today. Fibroids: management and treatment: the state of the art. Human Reproduction. 1996; Vol. 11 (9), Seinera P, Arisio R, Decko A, Farina C, Crana F. Laparoscopic myomectomy: indications, surgical technique and complications. Human Reproduction. 1997; Vol. 12 (9), Takeuchi H, Kuwatsuru R. The indications, surgical techniques and limitations of laparoscopic myomectomy. Journal of the society of laparoendoscopic surgeons. 2003; Vol. 7, Mencaglia L, Minelli L, Wattiez A. Manual of gynecological laparoscopic surgery, IInd edition. Germany, 2007; Luciano AA. Myomectomy. Clinical obsetrics and gynecology. 2009; Vol. 52 (3), Lethaby A, Vollenhoven B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). British Medical Journals. Clinical evidence. 2011; Donez J. Atlas of operative laparoscopy and hysteroscopy. 2007; Brusels, Belgium Drąsutienė G ir kt. Akušerija ginekologija šeimos gydytojo praktikoje. 2010; Vilnius, Mettler L et al. Update on laparoscopic myomectomy. Gynecological surgery. 2005; Vol. 2, Landi S, Zaccoletti R, Ferrari L, Minelli L. Laparoscopic Myomectomy: Technique, Complications, and Ultrasound Scan Evaluations. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 2001; Vol. 8 (2), May, Sinha R, Hegde A, Mahajan C, Dubey N, Sundaram M. Laparoscopic myomectomy: do size, number and location of the miomas form limiting factors for laparoscopic myomectomy? Minimally invasive gynecology. 2008; May-Jun, 15(3), Parker WH. Laparoscopic myomectomy and abdominal myomectomy. Clinical obstetrics and gynecology. 2006; Vol. 49 (4), Jin C, Hu Y, Chen XC, Zheng FY, Lin F, Zhou K et al. Laparoscopic versus open myomectomy--a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Gynecol Reprod Biol, 2009; Jul; 145(1): Epub 2009 Apr 23. Gautas 2012 m. rugsėjo 1 d., aprobuotas 2012 m. rugsėjo 27 d. Submitted September 1, 2012, accepted September 27, 2012 teorija ir praktika T. 18 (Nr. 4.1) 471