Digoxin Toxicity DR. M. POURKASMAEE M.D. BAHARLOO HOSPITAL BAHMAN 1392

Size: px

Start display at page:

Download "Digoxin Toxicity DR. M. POURKASMAEE M.D. BAHARLOO HOSPITAL BAHMAN 1392"

Penelope Stephens
5 years ago
Views:

1 1

2 Digoxin Toxicity DR. M. POURKASMAEE M.D. BAHARLOO HOSPITAL BAHMAN

3 INTRODUCTION In 1785, Sir William Withering described the use of the foxglove plant More than 200 years later, cardiac glycosides are still prescribed for patients with: atrial fibrillation and heart failure or left ventricular dysfunction While the overall use of digitalis has declined, the number of patients admitted with digitalis toxicity has remained stable and the use of digitalis antibody fragments has increased The mortality rate of poisoned patients is poorly documented in cases of chronic intoxications but reaches 25% in cases of acute overdose. 3

4 The cardiac glycosides occur mainly in plants from which the names have been derived. The major sources are: Digitalis purpurea, Digitalis lanata, Strophanthus gratus, Strophanthus kombe 4

5 Digitalis purpurea 5

6 Digitalis lanata 6

7 Strophanthus gratus 7

8 Strophanthus kombe 8

9 Other plants: Oleander Lily of the Valley Convallaria majalis Rhododendron 9

10 The term 'genin' at the end refers to only the aglycone portion (without the sugar). Thus the word digitoxin refers to an agent consisting of digitoxigenin (aglycone) and sugar moieties (three). The aglycone portion of cardiac glycosides is more important than the glycone portion. 10

11 The R group at the 17-position defines the class of cardiac glycoside 11

12 Two classes have been observed in Nature - the cardenolides and the bufadienolides. The cardenolides have an unsaturated butyrolactone ring while the bufadienolides have an a-pyrone ring 12

13 13

14 14

15 The sugar moiety appears to be important only for the partitioning and kinetics of action. It possesses no biological activity. Agent GI absorption Onset (m) Peak (h) Half-life Ouabain Unreliable h Deslanoside Unreliable h Digoxin 55-75% h Digitoxin % days 15

16 16

17 Two Important Points 1. The constant relationship of myocardial digoxin concentration to serum concentration supports measuring serum concentrations to monitor patients compliance and toxicity. 2. Dosage requirements and the likelihood of toxicity can be anticipated on the basis of muscle mass and not overall body weight. 17

18 18

19 مکانيزم هاي ديگر: (1 افزايش تون واگ کاهش سرعت هدايت در گره سينوسي دهليزي و دهليزي بطني 2) افزايش در Refractory Period در گره دهليزي بطني 3) کاهش تعداد ضربان قلب 4) تسريع در رپولاريزاسيون و کاهش زمان تحريک ناپذيري نسبي دهليزي 5) افزايش احتمال ايجاد ايمپالس هاي خودکار در دهليز 6) احتمال ايجاد AF با پاسخ بطني منظم و طبيعي يا همراه برادي کاردي 19

20 Net Effect Weak Positive inotropic Negative chronotropic 20

21 Vasoconstriction VS Vasodilation 1) Digitalis has been shown to reduce plasma renin concentrations in patients with advanced decompensated heart failure, causing peripheral vasodilation. 2) In patients without heart failure, digitalis can increase vasoconstriction. This difference is likely due to enhanced responsiveness of the baroreceptors in patients with chronic heart failure 21

22 Although, in comparison with placebo, digitalis treatment did not reduce the mortality rate, it did reduce the rate of hospitalization, including hospitalization for worsening heart disease. 22

23 مسموميت حاد: تهوع و استفراغ هيپرکالمي برادي کاردي سينوسي ارست سينوسي دهليزي بلوک AV درجه 2 يا 3 تاکي کاردي يا فيبريلاسيون بطني (1 (2 (3 (4 (5 (6 23

24 مسموميت مزمن: اختلالات بينايي ضعف برادي کاردي سينوسي فيبريلاسيون دهليزي با پاسخ کند بطني ريتم جانکشنال ا ريتمي بطني هيپوکالمي هيپرکالمي (مسموميت مزمن شديد) (1 (2 (3 (4 (5 (6 (7 (8 24

25 هب( نکته مهم: هيپوکالمي در معمولا مسموميت شود. مي ديده مزمن توا م مصرف دليل ديورتيک) از نيمي حدود در ولي موارد مسموميت هيپرکالمي با همراه حاد احتمالا است مهار دليل به پمپ Na-K ATPase رابطه ي ا ن و شدت مستقيمي با شدت مير دارد. و مرگ ميزان و مسموميت 25

26 اختلالات مسموميت حاد مسموميت مزمن تهوع و استفراغ دستگاه گوارش تهوع و استفراغ CNS سردرد ضعف و بي حالي اختلال هوشياري کوما سرگيجه اختلال هوشياري وکوما قلبي عروقي برادي ا ريتمي ا ريتمي فوق بطني همراه بلوک دهليزي بطني ا ريتمي بطني ناشايع است تقريبا هر نوع ا ريتمي ممکن است ديده شود. ا ريتمي بطني شايع است پتاسيم سرم طبيعي يا افزايش (نيمي از موارد) طبيعي يا کاهش ديگوکسين سرم بطور مشخص افزايش يافته ممکن است در محدوده طبيعي يا مختصر افزايش يافته باشد. 26

27 ECG افزايش PR کوتاه شدن QT و ST به علت افزايش Ca مخالف شدن جهت موج T و QRS ST دپرشن (1 (2 (3 (4 27

28 The classic digoxin effect appears as a downsloping ST segment depression also known as the "reverse tick" or "reverse check" sign. 28

29 29

30 30

31 31

32 چه کساني نسبت به مسموميت حساس ترند (1 (2 (3 (4 (5 بيماران تحت درمان با ديگوکسين افراد مبتلا به بيماري قلبي مزمن اختلال کليوي اختلال کبدي دهيدراتاسيون (ديگوکسين) (ديژيتوکسين) هيپرکلسمي 7) تداخلات دارويي کينيدين (افزايش سطح سرمي ديگوکسين تا %90) ا ميودارون (افزايش سطح سرمي ديگوکسين تا - 25 (%70 وراپاميل (افزايش سطح سرمي ديگوکسين تا %70) ديورتيک ها استروي يد رزرپين کاتکولامين اختلال الکتروليتي: 6) هيپوکالمي (مصرف ديورتيک) هيپومنيزيمي (مصرف ديورتيک) هيپرناترمي 32

33 33

34 34

35 35

36 سطح درماني ديگوکسين: ng/ml 0.5 تا 2 36

37 سطح درماني ديجيتوکسين: 30 ng/ml تا 10 37

38 نکته: Serum concentrations are not always diagnostic! 38

39 False positive: 1. Spironolactone 2. Hyperbilirubinemia 3. Chronic renal failure 39

40 انديکاسيون هاي تجويز ا نتي بادي اختصاصي ديگوکسين ديس ريتمي تهديد کننده حيات (1 در meq\dl مسموميت حاد (2 غلظت 5< K مسموميت مزمن با ديس ريتمي وعلايم گوارشي تغييرات و منتال يا نارسايي کليه (3 غلظت سرمي ديگوکسين >15 نانوگرم در ميلي ليتر (4 6 ساعت بعد از خوردن 10< SDC (5 ميليگرم در 6) خوردن >10 بالغين 7) خوردن> 4 ميليگرم در بچه ها 40

41 ارزيابي و تشخيص: تشخيص بر اساس شرح حال معاينه باليني مطرح مي گردد. اندازه گيري سطح سرمي ديگوکسين کمک کننده است ولي بايد توجه داشت به ويژه در مسموميت حاد ممکن است بين سطح سرمي و علايم باليني رابطه ي متناسبي وجود نداشته باشد زيرا اندازه گيري قبل از کامل شدن توزيع بافتي (6 تا 12 ساعت) ممکن است سطح سرمي بالا داشته باشد. به طور کلي سطح درماني ديگوکسين 2 ng/ml 0.5 است و سطوح بالاتر از 15 ng/ml به طور بالقوه کشنده است. ساير ا زمايشات و اقدامات تشخيصي روتين را انجام دهيد:.BUN, Cr, CBC, Na,,K Ca, Mg ECG و مانيتورينگ ECG ABG CXR (1 (2 (3 (4 (5 (6 41

42 درمان: CPR اورژانس و اقدامات را در صورت لزوم انجام دهيد راه هوايي راحفظ کنيد و در صورت نياز از اکسيژن تکميلي و تهويه کمکي استفاده کنيد IV line برقرار کنيد و اختلال ا ب و الکتروليت را اصلاح کنيد لاواژ معده و شارکول فعال به ويژه در ساعات اول مسموميت کمک کننده است. به علت سيکل انتروهپاتيک استفاده از دوز مکرر شارکول (هر 4 ساعت) توصيه مي شود. 42

43 درمان: (ادامه) برادي کاردي و بلوک قلبي را با ا تروپين IV) 2 mg 0.5) درمان کنيد. در صورت لزوم از پيس ميکر استفاده نماييد. استفاده از ايزوپروترنول و ا درنالين به علت ريسک ا ريتمي هاي بطني توصيه نمي شود. ا ريتمي بطني را با ليدوکاي ين و فني توي ين اصلاح کنيد. از کينيدين پروکاي ين ا ميد و ديگر داروهاي ضد ا ريتمي Ia و Ic استفاده نکنيد. حتي المقدور از الکتروشوک استفاده نکنيد زيرا خطر ا سيستول يا VF وجود دارد. در صورت انديکاسيون و ا ريتمي هاي خطرناک غير قابل کنترل مثل تاکي کاردي و فيبريلاسيون بطني بايد از حداقل دوز (25-50 ژول) و به صورت synchronized استفاده کرد. 43

44 درمان: (ادامه) هيپرکالمي را اصلاح کنيد از کلسيم استفاده نکنيد زيرا ممکن است ا ريتمي بطني را تشديد کند. هيپرکالمي خفيف ممکن است تا حدودي اثر محافظتي در قبال تاکي ا ريتمي ها داشته باشد. هيپرکالمي بالاتر از 5.5 meq/l را با استفاده از بي کربنات سديم (1mEq/kg) گلوکز ) 0.5 meq/kgيا IV 50 ميلي ليتر دکستروز %50 در بالغين) به علاوه انسولين Kayexalate 0.1 يا 10 واحد در يک فرد بالغ) درمان کنيد. از U/Kg/IV ) PO) 0.5) g/kg نيز مي توان استفاده کرد. 44

45 درمان: (ادامه) در مسموميت شديد (هيپرکالمي شديد و ا ريتمي هاي سمپتوماتيک مقاوم به درمان از ا نتي دوت اختصاصي ديگوکسين fragment) (fab استفاده کنيد. Fabيا Digibind سريعا به ديگوکسين متصل شده و تشکيل کمپلکس غير فعال مي نمايد که از طريق کليه دفع مي گردد. در صورتي که دوز خورده شده و يا سطح سرمي ديگوکسين مشخص نباشد 10 تا 20 ويال 40 ميلي گرمي را تجويز کنيد و در صورت لزوم دوز را بعد از 2 تا 4 ساعت تکرار کنيد. 45

46 Digibind 1) In cases of acute toxicity empirical dosing recommendations are that 20 vials of Digibind is adequate to treat most life-threatening ingestions in both adults and children. 2) In children it is important to monitor for volume overload. The physician may consider administering 10 vials, observing the patient s response, and following with an additional 10 vials if clinically indicated. 3) In cases of chronic intoxication, for adults, 6 vials usually is adequate to reverse most cases of toxicity. 4) In infants and small children (weighing less than or equal to 20 kg), a single vial usually should suffice. 46

47 1) Asystole Equimolar neutralization 2) Ventricular arrhythmia (fibrillation or tachycardia) 3) Bradycardia: heart rate less than 40 beats/min (after atropine venous infusion) 4) Serum potassium greater than 5 mmol/lit 47

48 Semimolar Neutralization 1) Patients older than 55 years 2) Patients with cardiac disease 3) Bradycardia: heart rate less than 60 beats/min (after intravenous atropine) 4) Second-or third-degree SA or AV blocks 5) Serum potassium greater than 4.5 mmol/lit 48

49 Routine monitoring of serum digitalis levels after antibody administration is unnecessary 49

50 Goldfrank Acute ingestions greater than 4 mg in a healthy child (or more than 0.1 mg/kg), or 10 mg in a healthy adult, require digoxin-specific antibody fragments, with the threshold lower in patients with significant medical illness. 50

51 درمان: (ادامه) fab هر کدام از موارد فوق الذکر مشخص باشد دوز مورد نياز چنانچه بر اساس فرمول هاي زير محاسبه نماييد: را * (kg) * (ng/ml) تعداد ويال (40 ميلي گرمي) = سطح سرمي ديگوکسين وزن بدن دوز خورده شده * (mg) * 1.2 تعداد ويال (40 ميلي گرمي) = 51

52 Dose of Fab fragments One vial of 40 mg of Fab fragments (Digibind) neutralizes 0.6 mg of digitalis (digoxin or digitoxin). One vial of 8O mg of Fab fragments (Digidot) neutralizes 1 mg of digitalis (digoxin or digitoxin). 52

53 53

54 54

55 درمان: (ادامه) Fab fragment مورد نياز در عرض 30 دقيقه انفوزيون مي شود و در مواردا ريتمي هاي کشنده مي توان ا ن را به صورت بولوز تجويز کرد. fab صورتي که در زا يا در اختيار نباشد در ا ريتمي هاي بطني مي توان ا ميودارون minutes) (5 mg/kg IV over 30 از فني توي ين mg/min) (15 mg/kg IV at 50 استفاده کرد. 55

56 Note: 1) Resolution of digitalis poisoning symptoms after Fab fragment infusion is rapid. Reversal including correction of serum potassium concentration, has been obtained in 75% of the patients within 1 hour. 2) It is important to understand that serum digitalis concentrations measured by routine methods rise dramatically after administration of digitalis Fab fragments. 3) Free digitalis concentrations may be measured to distinguish bound from unbound fractions, but such measurements are technically more difficult to perform and generally less available. 56

57 Adverse Effects of Fab 1) Allergy (<1%) 2) overshoot hypokalemia 3) Exacerbation of CHF, resistant to digoxin administration 57

58 درمان: (ادامه) به علت حجم توزيع بالا تکنيک هاي افزايش دفع تا ثيري در درمان ندارند. 58

59 59

STATISTICAL QUALITY CONTROL (SQC) SQC evaluates the measurement procedure by periodically assaying QC materials for which the correct result is known.

CONTROL OF ANALYTICAL QUALITY R. Mohammadi Biochemist (Ph.D.) Faculty member of Medical Faculty STATISTICAL QUALITY CONTROL (SQC) SQC evaluates the measurement procedure by periodically assaying QC materials