درمان دارويي اختالل مصرف الكل. Seyed Davood Mirtorabi; MD, PhD Candidate for Addiction Studies

Size: px

Start display at page:

Download "درمان دارويي اختالل مصرف الكل. Seyed Davood Mirtorabi; MD, PhD Candidate for Addiction Studies"

Paul Norman
6 years ago
Views:

1 1 درمان دارويي اختالل مصرف الكل Seyed Davood Mirtorabi; MD, PhD Candidate for Addiction Studies

2 2 مطالعاتي که در زمینه درمانهای دارويي برای الكلیسم انجام شده اغلب در بیماراني است که بر اساس DSM-IV-TR تشخیص وابستگي به الكل داشتهاند. به کاربردن يافته های اين مطالعات در بیماراني که بر اساس DSM-V تشخیص داده شده اند چندان دقیق نیست اما ميتوان نزديكترين گروه به تشخیص وابستگي به الكل در DSM-IV- DSM-V را بیماران دچار اختالل مصرف الكل متوسط و شديد) 4 عالمت و بیشتر( در TR دانست.

3 3 چه بیماراني کانديد درمان دارويي هستند درمان دارويي در بیماران با اختالل مصرف الكل متوسط تا شديدی به کار برده ميشود که: در حال حاضر مصرف سنگیني دارند و خطر بروز پیامدهای منفي وجود دارد انگیزه کاهش مصرف دارند درمان دارويي به تنهايي يا همراه با روان درماني را به مداخالت رواني- اجتماعي ترجیح ميدهند منع مصرف برای داروی مورد نظر ندارند اغلب شواهد موجود قابل تعمیم به بیماران دچار اختالل مصرف الكل خفیف نیستند. در بیماران با اختالل خفیف که در حال حاضر مصرف بااليي دارند يا خطر بروز پیامد وجود دارد ميتوان بر حسب مورد درمان دارويي انجام داد.

4 4 نوروبیولوژی درمان دارويي اختالل مصرف الكل بیشتر بر تغییر اثرات پاداشي مصرف الكل تاکید دارند. داروهای موجود اغلب بر فعالیت سیستمهای نوروترانسمیتری موثر بر مسیر دوپامیني کورتیكومزولیمبیك اثر مي گذارند.) اپیوئیدی گلوتامات گابا و سروتونین(

5 5 اهداف درماني هدف اصلي درمان پرهیز از مصرف الكل است میزان heavy )بیش drinking از 5 واحد الكل در روز برای مردان و بیش از 4 واحد در روز برای زنان( همبستگي قوی با پیامدهای منفي مانند اختالل در رانندگي مشكالت بین فردی و آسیبهای جسمي دارد بنابراين: در مصرف کنندگان سنگین کاهش مصرف نیز ميتواند به عنوان يك هدف جايگزين و پذيرفتني تر به خصوص در کساني که آمادگي ترک ندارند باشد.

6 6 زمان شروع درمان اغلب درمان در زمان بستری به خاطر مسمومیت يا محرومیت از الكل شروع ميشود. درمان با دی سولفیرام و acamprosate بايد زماني آغاز شود که فرد الكل مصرف نميکند نالتروکسان را ميتوان حتي زماني که فرد هنوز الكل مصرف ميکند شروع کرد

7 7 مدت درمان پس از شروع درمان پیگیری بیمار برای: تشويق و حمايت درگیر کردن اعضای خانواده در صورت نیاز پايش پاسخ به درمان عوارض جانبي دارو پايبندی به درمان عاليم اولیه عود

8 8 مدت درمان در اکثر مطالعات اثر درمان در يك دوره 2 تا 6 ماهه بررسي شده است توصیه ميشود حداقل 6 ماه درمان دارويي و 6 ماه پیگیری پس از آن باشد در میان داروها تنها توپیرامات به taper کردن طي دو هفته نیاز دارد.

9 9 داروها خط اول نالتروکسان آکامپروسیت خط دوم دیسولفیرام توپیرامات گاباپنتین باکلوفن نالمفن SSRIs اندانسترون ساير داروها) antagonists, anticonvulsants, antipsychotics, dopamine antagonists, CRF )neuropeptide Y antagonists, varenicline, rimonabant

10 10 نالتروکسان کنترا انديكاسیون: مصرف اپیوئید هپاتیت حاد نارسايي کلیه مكانیسم اثر: آنتاگونیست گیرنده مو تعديل محور هیپوتاالموس هیپوفیز آدرنال دوز: دوز معمول 50 میلیگرم روزانه در برخي مطالعات تا 100 میلیگرم هم به کار رفته است.

11 11 اثر بخشي چندين متاآنالیز از کارآزماييهای بالیني نشان داده اند که نالتروکسان نسبت به پالسبو مصرف الكل در بیماران مبتال به وابستگي الكل را کاهش ميدهد به عنوان مثال يك متاآنالیز در 2010 بر روی 50 کارآزمايي بالیني با 7793 بیمار وابسته به الكل نشان داد که نالتروکسان خطر مصرف سنگین الكل را تا 83 درصد کاهش ميدهد پژوهشهای جديد نشان ميدهد افرادی که آللهای خاصي از ژن OPRM1 را دارند پاسخ بهتری به نالتروکسان ميدهند

12 12 عوارض جانبي تهوع سردرد سرگیجه افزايش آنزيمهای کبدی

13 13 Depot naltrexone درصد کاهش در مصرف سنگین پس از 24 هفته( Vivitrol Naltrel Depotrex میزان اثر بخشي) 25

14 14 عوارض جانبي تهوع ) 33( خستگي ) 20( کاهش اشتها ) 13( واکنش محل تزريق

15 15 Acamprosate اثر بر mglur5 دوز معمول: 666 میليگرم سه بار در روز در نارسايي کلیه افراد زير 60 کیلوگرم يا سابقه پاسخ به دوزهای پايینتر میتوان با دوز کمتر تجويز کرد

16 16 اثربخشي چندين متاآنالیز نشان دادهاند که آکامپروسیت مصرف الكل را در بیماران وابسته به الكل نسبت به پالسبو کاهش ميدهد. يك متاآنالیز بر روی 17 کارآزمايي بالیني اروپايي نشان داد که آکامپروسیت میزان پرهیز 6 ماهه را نسبت به پالسبو افزايش ميدهد در چندين مطالعه در استرالیا و آمريكا آکامپروسیت پیامدهای اولیه درمان مانند درصد روزهای بدون الكل و زمان اولین مصرف سنگین را بهبود نبخشید

17 17 عوارض جانبي معموال تا دوز 3 گرم روزانه به خوبي تحمل ميشود عوارض جانبي شايع: اسهال نا آرامي خستگي به دلیل دفع کلیوی میتوان در بیماران با بیماری کبدی استفاده کرد اما در آسیب کلیوی نیاز به تعديل دوز وجود دارد و در نارسايي کلیه منع مصرف دارد

18 18 دی سولفیرام مهار آلدئید دهیدروژناز و جلوگیری از متابولیسم استالدئید مصرف الكل در حضور دیسولفیرام باعث تجمع استالدئید در خون) DER ( و اثرات ناخوشايندی مانند تعريق سردرد تنگي نفس افت فشار فالشینگ افزايش فعالیت سمپاتیك تپش قلب تهوع و استفراغ ميشود بنابراين تاثیر مستقیمي بر انگیزه مصرف ندارد

19 19 کنترا انديكاسیون بیماری شديد میوکارد يا انسداد کرونری سايكوز حساسیت شناخته شده بارداری و شیردهي)نسبي گروهC (

20 20 دوز 500 میلي گرم روزانه برای يك تا 2 هفته سپس دوز نگهدارنده بین 125 تا 500 میلي گرم بر حسب شدت عوارض جانبي بايد به بیمار در مورد اشكال مخفي الكل)مانند دهان شويه الگزير و..( و مدت اثر دارو )تا 14 روز پس از قطع( آموزش داده شود

21 21 اثر بخشي مطالعات نشان داده است که اگر دارو تحت نظارت و مداوم مصرف شود اثربخشي بیشتری نسبت به نالتروکسان و آکامپروسیت دارد. مطالعاتي که نتوانسته اند اثربخشي دارو را نشان دهند میزان بااليي از عدم مصرف دارو را گزارش کردهاند.

22 22 عوارض جانبي خستگي خواب آلودگي خفیف سردرد درماتیت عوارض نادر: سايكوز هپاتیت)لزوم پايش کبدی(

23 23 Drug Drug Interactions Effect With Disulfiram With Disulfiram Recommended Action Benzodiazepines Chlordiazepoxide (Librium ) Diazepam (Valium ) Decreases plasma clearance of chlordiazepoxide or diazepam Substitute oxazepam (Serax ) or lorazepam (Ativan ) Isoniazid May cause unsteady gait, changes in mental state Discontinue disulfiram if either effect is noted Rifampin (Rifadin, Rimactane ) If used with isoniazid to treat tuberculosis, see isoniazid effects above Adjust dosages as needed Metronidazole (Flagyl ) Leads to a greater likelihood of confusion or psychosis Do not prescribe disulfiram and metronidazole concomitantly Oral anticoagulant (e.g., warfarin [Coumadin ]) Inhibits warfarin metabolism Adjust dosages as needed Oral hypoglycemic Produces disulfiram-like reactions with alcohol Monitor carefully if prescribing oral hypoglycemics and disulfiram concomitantly

24 24 Phenytoin (Dilantin Drug ) Interactions Increases serum With levels through CYP Disulfiram(countinued) 450 2C9 inhibition Obtain baseline phenytoin serum level before disulfiram therapy; reevaluate level during therapy; adjust dosage if phenytoin level increases Theophylline Increases serum levels through CYP 450 1A2 inhibition Obtain baseline theophylline serum level before disulfiram therapy; reevaluate level during therapy; adjust dosage if theophylline serum level increases Tricyclic antidepressants, amitriptyline (Elavil ) May cause delirium with concurrent administration Adjust dosages, discontinue disulfiram, or switch to another class of antidepressant medication Desipramine (Norpramin ), imipramine (Tofranil ) Decreases total body clearance and increases elimination half-life and peak plasma levels of desipramine or imipramine Monitor closely; adjust dosages if needed

25 25 Body Part Affected Moderate Severe Body skin Sweating None Disulfiram-Alcohol Reaction Warmth and flushing, particularly upper chest and face Respiratory system Head, neck, throat Hyperventilation Respiratory difficulty/dyspnea Acetaldehyde breath odor Blurred vision Head and neck throbbing Thirst Respiratory depression None Stomach, digestive system Nausea/vomiting None Chest, heart, circulatory system Chest pain/palpitations Hypotension Tachycardia Cardiovascular collapse Arrhythmia Myocardial infarction (in individuals with preexisting coronary artery disease) Acute congestive heart failure (in individuals with preexisting myocardial dysfunction) Brain/ nervous system Vertigo Syncope Marked uneasiness Confusion Seizures Unconsciousness Other Weakness Death

26 26 Interval/Period Type of Test Laboratory Testing in Disulfiram Therapy Breath or blood alcohol tests (if clinically indicated to confirm Before starting disulfiram therapy to confirm abstinence and determine baselines after stabilization abstinence) Liver function tests: Alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, gamma glutamyltransferase, alkaline phosphatase, lactate dehydrogenase, bilirubin, total protein, albumin, prothrombin time Complete blood count, routine chemistries (if clinically indicated) Kidney function tests: Routine blood urea nitrogen (BUN), creatinine Pregnancy test (women of childbearing age) days after initiation of therapy and then monthly (or more frequently) for first 6 months of therapy; every 3 months thereafter Liver function tests: Alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, gamma glutamyltransferase, bilirubin Monthly during therapy As clinically indicated during therapy Pregnancy test (women of childbearing age) Kidney function tests: BUN, creatinine Urine toxicology screen: Perform only when concern exists about unreported alcohol or drug use

27 27 توپیرامات مكانیسم اثر آنتاگونیست گیرندههای AMPA و kainate گلوتامات تسهیل جريان مهاری با واسطه گیرنده GABA(A) دوز: برای کاهش عوارض جانبي بايد طي چند هفته دوز افزايش يابد شروع با 50 میليگرم در روز و افزايش تا حداکثر 150 میليگرم دو بار در روز

28 28 اثر بخشي FDA Approved برای درمان الكل نیست. چندين متاآنالیز اثر بخشي آن نسبت به پالسبو را نشان دادهاند سه کارآزمايي بالیني که که نالتروکسان را با توپیرامات مقايسه کردهاند تفاوت اندکي بین آنها در پیامدهای اولیه نشان دادهاند

29 29 عوارض جانبي اختالالت شناختي)مثال اشكال در پیدا کردن لغات( پارستزی کاهش وزن سردرد خستگي سرگیجه افسردگي

30 30 گاباپنتین کارآزمايي های بالیني انجام شده کارآيي آنرا در درمان وابستگي به الكل نشان دادهاند)هر چند حجم نمونه ها بزرگ نبوده است( به خوبي تحمل ميشود)خواب آلودگي و سرگیجه در دوزهای باال( قابلیت سوء مصرف دارد

31 31 باکلوفن نتايج در مورد اثر بخشي آن متناقض است در مطالعاتي که برای درمان وابستگي به الكل به کار رفته عوارض جانبي شديدی نداشته است

32 32 Nalmefene آنتاگونیست اپیوئید محاسن بالقوه نسبت به نالتروکسان: عدم سمیت کبدی وابسته به دوز اثر طوالني تر اتصال بهتر به گیرندههای اپیوئیدی مرکزی در چندين مطالعه اثر بخشي بیشتری نسبت به پالسبو داشته است در برخي مصرف کنندگان عوارض جانبي شديد ايجاد شده است

33 33 Selective serotonin reuptake inhibitors در يك متاآنالیز بر روی 7 کارآزمايي بالیني مشخص شد که SSRIs در بیماران وابسته به الكلي که اختالل رواني همبود ندارند تاثیر ندارد. يك متاآنالیز ديگر نشان داد که SSRIs يا ساير ضد افسردگیها در همراهي افسردگي و وابستگي به الكل باعث کاهش مصرف الكل ميشوند در زير گروه با شروع مصرف در سن باال)باالی 25 سال( و شدت باالتر بیماری سايكوسوشیال پاسخ بهتری دارد.

34 34 اندانسترون آنتاگونیست گیرنده 5-HT3 سروتونین در دو زير گروه موثر است: شروع زودهنگام وابستگي به الكل واريانتهای خاص از ژن ناقل سروتونین) 5-HTT ( عوارض جانبي: اسهال سردرد تب طوالني شدن QT وابسته به دوز

35 35 درمانهای ترکیبي نالتروکسان و آکامپروسیت نالتروکسان و اندانسترون نالتروکسان و سرترالین دارو همراه با درمانهای رواني اجتماعي

36 36 انتخاب نوع درمان بیماران مبتال به نوع متوسط تا شديد اختالل مصرف الكل: پیشنهاد يك رژيم دارويي يا مداخله رواني اجتماعي)مانندCBT ( بیماران مبتال به نوع خفیف اختالل مصرف الكل که در حال حاضر مصرف باال دارند را ميتوان بر حسب مورد وارد درمان دارويي کرد. بیماراني که يكي از درمانها )دارويي يا مداخله رواني اجتماعي(برای آنها شروع شده و پاسخ مناسب ندادهاند: اگر پاسخ نسبي به درمان اول داده اند: درمان ترکیبي پاسخ ندادهاند: تغییر درمان

37 37 انتخاب نوع درمان )ادامه( پیشبیني کننده پاسخ به نالتروکسان: سابقه فامیلي اختالل مصرف الكل ولع شديد به الكل پیشبیني کننده پاسخ به آکامپروسیت: وجود اضطراب وابستگي فیزيولوژيك)عاليم شديد محرومیت( سابقه منفي خانوادگي شروع ديررس جنس مونث

38 38 انتخاب نوع درمان )ادامه( در صورت وجود هپاتیت حاد آنزيمهای کبدی 3 تا 5 برابر نرمال يا نارسايي کبد: انتخاب اول آکامپروسیت باکلوفن درمان با اپیوئید: آکامپروسیت آکامپروسیت بر خالف نالتروکسان در کساني که در حال مصرف الكل هستند قابل استفاده نیست

39 39 انتخاب نوع درمان )ادامه( در کساني که درمان با نالتروکسان يا آکامپروسیت ناموفق باشد يا منع مصرف داشته باشد از داروهای خط دوم استفاده ميشود. دی سولفیرام تنها در مواردی استفاده ميشود که هدف درمان پرهیز کامل باشد و از آنجا که میزان عدم مصرف دارو باال است بايد به بیماران با انگیزه باال يا مصرف تحت نظر محدود شود عوامل سروتونرژيك در شروع ديررس الكل و همراهي با افسردگي موثرند اندانسترون در اختالل با شروع زودرس موثر است

40 40 درمان در بارداری به دلیل عدم وجود اثرات مضر شناخته شده شايعترين داروی مورد مصرف نالتروکسان است به دلیل خطر آسیب جنین بر اثر استالدئید دی سولفیرام به ندرت در بارداری استفاده مي شود آکامپروسیت در مطالعات حیواني تراتوژن بوده است توپیرامات در مطالعات حیواني و مطالعات اولیه انساني تراتوژن بوده است

Viral hepatitis. Dr Mahmood Nabavi Iranian CDC

Viral hepatitis. Dr Mahmood Nabavi Iranian CDC Viral hepatitis Dr Mahmood Nabavi Iranian CDC Viral hepatitis - Five virus species are the cause of most of human viral hepatitis cases, and due to the time of their recognition named : A-B-C-D-E. - B