چکیده. Downloaded from

Size: px

Start display at page:

Download "چکیده. Downloaded from"

Juliana McCormick
5 years ago
Views:

1 مقایسه مرفولوژی اسپرم در نمون ههای بدست آمده از TESE و PESA در مردان نابارور مراجعه کننده به بخش نازایی بیمارستان شریعتی و کلینیک نوید در سال 1378 حجت االله سعیدی سعید آبادی (Ph.D.) 1 اشرف آل یاسین (M.D.) 2 مرضیه آقا حسینی(. M.D ) 2 افسانه خادمی (M.D.) 2 حمید صاحب کشاف(. M.D ) 3 سعید صاحب کشاف (M.D.) 3 امید پویان (M.D.) 2 1- استادیار آزمایشگاه IVF بیمارستان شریعتی دانشگاه علوم پزشکی تهران 2- استادیار گروه زنان و زایمان دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران 3- استادیار کلینیک باروری ناباروری نوید چکیده در این مطالعه مرفولوژی اسپرم بدست آمده با دو روش TESE و PESA مورد بررسی قرار گرفت. این مرفولوژی با کمک Tygerberg strict criteria بررسی شد. 45 بیمار مبتلا به آزواسپرمی انسدادی مورد بررسی قرار گرفتند. روش TESE و PESA با روش معمول و بی حسی موضعی انجام شد. درصد اسپرم طبیعی و اسپرم غیر طبیعی در هر دو گروه بدست آمد. میانگین میزان اسپرم طبیعی در نمونه های 6/2 TESE درصد و در نمونه 18/6 PESA درصد بود که این دو عدد با هم اختلاف آماری معنی دار داشت. درصد اشکال غیر طبیعی سرودم نیز در دو گروه با هم اختلاف معنیداری داشت ولی این اختلاف در مورد اختلالات midpiece صدق نمی کرد. جهت بررسی ارزش روش Tygerberg در تعیین مرفولوژی اسپرم بدست آمده از TESE نیاز به نمونه کنترل گروه سالم است. گل واژگان: شکل اسپرم اسپرم TESE PESA آدرس مکاتبه: تهران بیمارستان شریعتی بخش باروری و ناباروری فصلنامه باروری و ناباروری / تابستان 79 از صفحات 55-60

2 مقدمه امروزه تقريب ا براي تمام موارد اختلالات شديد اسپرم ميتوان ازروش ١ ICSI استفاده كرد. در حال حاضر ٢ PESA همراه ICSI براي درمان آزواسپرمي انسدادي موفقيت قابل توجهي بدست آورده است (١). روش ديگر بدست آوردن اسپرم ازبيضه است كه با نام ٣ TESE جايگاه خود را در درمان آزواسپرمي انسدادي باز كرده است ) ٢). آنچه كه اساس انتخاب اسپرم مورد استفاده براي ICSI را تعيين مي كند شكل طبيعي و حركت فعال اسپرم است (٣). از طرفي احتمال منفي بودن نتيجه PESA زياد است. نتيجة ٥٥-٣ درصد از اعمال PESA غير موفق هستند (٤ ٥). در نتيجه نياز به انجام TESE الزامي مي شود. مورفولوژي اسپرم در نمونه هاي PESA و TESE نيز با معيار Tygerberg سنجيده مي شود (٦). با توجه به اهميت تشخيص شكل طبيعي اسپرم براي انجام ICSI ابتدا لازم است مطالعاتي توصيفي از نظر وضعيت اسپرموگرام با كمك معيارTygerberg از نمونه هاي مختلف PESA وTESE انجام شود و تا ديد بازتري نسبت به نمونههاي PESA و TESA بدست آيد. مواد و روشها در اين مطالعه ٤٥ بيمار مبتلا به آزواسپرمي مورد بررسي قرار گرفتند كه اختلال اسپرموگرام آنها با حداقل دو نوبت آزمايش به فاصله ٢ ماه به اثبات رسيده بود. در تمام اين بيماران شكل انسدادي آزواسپرمي با بررسي هورموني FSH) وLH نرمال ( و ژنتيكي ) كاريوتيپ نرمال ( به اثبات رسيده بود. PESA و يا TESE به روش معمول انجام شد ) ٧ ). نمونه هاي اسپرم بعد از آماده سازي با روش Kruger بررسي شد.(٦ ) معيار طبيعي براي طول سر ٤ تا ٦ ميكرون و عرض 2 1 آن ٣ تا ٥ ميكرون و اندازه اكروزوم بين تا طول 3 3 سر در نظر گرفته شد. طول گردن بين ٦ تا ٨ ميكرون و بدون وجود سيتوپلاسم اضافي و پراكندگي ميتوكندريها بطور يكنواخت است. اندازه طول دم ٤٥ ميكرون بدون شكستگي يا خميدگي غير طبيعي در انتهاي دم است (٨ ٦). روش آماده سازي و بررسي اشكال اسپرم با كمك رنگ آميزي پاپانيكولا و ميكروسكوپ معكوس ٤ است.نمونه PESA ابتدا با روش شستشو ٥ معمولي آماده و به روش پاپانيكولا رنگ آميزي شده است. در TESA بافت جدا شده از بيضه بيماران بوسيله سوزن وپيپت پاستور Dissect گرديده سپس عصاره آن در محيط كشت قرار داده شده و براي جدا سازي اسپرم از سه لايه (٥٠% Percoll ٧٠% ٩٠% ( استفاده مي شود. سپس با استفاده از سانتريفوژ با دور ٥٠٠g به مدت ٢٠ دقيقه جدا مي گردد. پس از رنگ آميزي براي بررسي از ميكروسكوپ معكوس استفاده مي شود. با استفاده از كوليس بر روي مانيتور اندازه گيريهاي مورد نظر انجام گرفته و ثبت مي شود. صد عدد اسپرم در هر نمونه بررسي و اشكال طبيعي و غير طبيعي درصد بندي ميگردد. نتايج از ٤٥ بيمار آزواسپرميك تعداد ٢٤ بيمار كه تحت PESA قرار گرفته و نمونه اسپرم از آنها بدست آمد. علت آزواسپرمي در اين بيماران عفونت ) ٧ مورد ) وازكتومي قبلي ) ٤ مورد ( و بقيه نامعلوم ) ١٣ مورد ( بود از ٢١ بيمار ديگر كه PESA در آنها موفق نبود (٤٧% ( عمل TESE انجام شد. ٦ علت انسداد در اين بيماران نيز عفونت ) ٥ مورد ) فقدان وازدفران و يا 4- Inverted Microscopy 5- Swim-up ٦ 1- Intracellular Cytoplasmic Sperm Injection 2- Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration 3- Testicular Sperm Extraction ٥٦ فصلنامه باروري وناباروري/ تابستان ٧٩

3 انسداد آن ) ٨ مورد ( و نا معلوم ) ٨ مورد ( بود. در ١٤ مورد از موارد فوق اسپرم زنده و متحرك جدا شدو در ٧ مورد ديگر اسپرماتيد بدست آمد( ٣٧ % ( ٧ مورد داراي اسپرماتيد حذف شدند. ميانگين درصد اسپرم طبيعي و اشكال غير طبيعي در دو گروه PESA و TESE ثبت شد (جدول ١). توضيح: اسپرم برخي از بيماران داراي چندين اختلال متعدد بود ولي اختلال در سر ارجح فرض شد و اين نوع اسپرمها در گروه اسپرم داراي اختلال سر دسته بندي شدند. در بررسي آماري يافته هاي مورفولوژيك اسپرم بدست آمده با PESA و TESE از تست Mann- Whitney استفاده شد. نتايج حاصل از انجام ART در بيماران TESE وPESA نيز در جدول شماره (٢) آورده شده است. ميانگين درصد اسپرم نرمال در موارد TESE ٦/٢% و در اسپرمهاي بدست آمده از PESA اين ميزان ١٨/٦% است. اختلالات سر اكروزوم تنه ودم در هر گروه ثبت شده است. اشكال اسپرم به تفكيك اختلال در جدول شماره ٣ آورده شده است. جدول ١- مورفولوژي اسپرم در نمونه TESE و PESA اسپرم بدست آمده با PESA ٢٤) مورد ( %١٨/٦ + %٤٢/٩ + %١٣/٩ %٢٠/٢ + %٤/٤ + اختلاف معني دار است >p ٠/٠٥ ( روش بدست آوردن اسپرم شكل و اختلال آن اسپرم طبيعي اختلال درسر اسپرم اختلال در آكروزوم اختلال در تنه اسپرم (midpiece) اختلال در دم اسپرم جمع * اعداد ميانگين در صد ها هستند. اسپرم بدست آمده با ١٤) TESE مورد) %٦/٢* %٥٤/٦ %٢٠ %٩/٥ %٨/٢ جدول ٢- نتايج حاصل بيماران تحت درمان با TESE يا PESA به همراه ICSI ) TESE ١٤ نفر) ) PESA ٢٤ نفر) روش ± ١/٩ ٣١/١ سال ± ٢/٢ ٣٠/٤ سال ميانگين سن خانم * ± ٢/٣ ٧/٦ سال ± ١/٧ ٨/٢ سال ميانگين مدت نازايي * نوع نازايي (درصد نوع اوليه ( براي مرد * %٨٠ %٧٦ مردانه علت نازايي * %٢٠ %٢٤ توام ٨/٤±١/٨ ٧/٨ ± ٢/١ ميانگين تعداد تخمك * ٤ نفر ١١ نفر تعدادحامله + %٢٨/٦ %٤٥/٨ درصد حاملگي + + اختلاف معني دار است >p ٠/٠٥ ( *اعداد ميانگين در صد ها هستند. ٥٧ فصلنامه باروري وناباروري/ تابستان ٧٩

4 جدول ٣ - درصد اشكال مورفولوژي طبيعي و غيرطبيعي موجود در نمونه هاي اسپرم TESE,PESA شكل اسپرم و اختلال آن طبيعي( (Normal بي شكل (Amorphous) كروي (Globular) بزرگ (Macro) سرسوزني hair) (Pin سردوتاي ي head) (Duplicated نابالغ (Immature) سرواكوي لي head) (Vacoulated سرطويل head) (Vacoulated سرباريك head) (Thin سركوچك acrosome) (Micro فاقد اكروزوم acrosome) (Free اكروزوم نامنظم acrosome) (Irregular حاوي سيتوپلاسم rest) (Cytoplasmic سرزاويه دار (Angle) گردن ضخيم neck) (Thick اختلالات دم abnormalities) (Tail مجموع (Total) بحث در اين مطالعه ميزان اسپرم نرمال در گروه PESA برابر با ١٨% ٦/ و گروه TESE برابر با ٦/٢% تقريب ا با مطالعاتي از اين نوع شبيه است (١٠). مرفولوژي اسپرم حاصل از بافت بيضه داراي درصد طبيعي كمتري نسبت به PESA است و اين اختلاف از نظر آماري معني دار است. اغلب اشكال اسپرم غير طبيعي در TESE نيز بيشتر از PESA است. برداشت كلي از اين اعداد ميتواند مو يد اين موضوع باشد كه اسپرم بدست آمده از TESE بدتر از PESA است. اما نتيجه گيري كلي به اين شكل صحيح نيست. در ابتدا بايد به اين موضوع اشاره كنيم كه روشهايي كه در حال حاضر براي بررسي اسپرموگرام وجود دارد براي اسپرمهاي بدست آمده از طريق انزال است. دو روش اراي ه شده توسط درصد اسپرم بدست آمده با TESE ٦/٢ ٤٤ ٢/١ ٣/٥ ١/٦ ٠/٣ ١/٥ ١/١ ٢ ١١/٢ ٥/٤ ٣/٤ ٤/٢ ٣/١ ٢/٢ ٨/٢ ١٠٠ درصد اسپرم بدست آمده با PESA ١٨/٦ ٢٥/١ ١/٩ ٨/١ ٣/٢ ٠/٧ ١/٥ ٠/٥ ١/١ ٠/٨ ٨/٧ ٢/١ ٣/١ ١٢/٥ ٣/٨ ٣/٩ ٤/٤ ١٠٠ سازمان بهداشت جهاني WHO) ( و توسط Kruger با نام Tygerberg strict criteria در اين مورد كاربرد دارند. لازم به ذكر است كه در روش Tygerberg داراي اين مزيت است كه اشكال غير طبيعي بطور جداگانه ثبت شده و اشكال حد واسط نيز غير طبيعي محسوب مي شوند. مشاهده ميگردد كه مرفولوژي حاصل از اين روش با نتايج بدست آمده از روش IVF بيشتر ارتباط دارد ) ٦ و ٨ ). به همين علت در اينجا نيز از معيار Tygerberg استفاده شده است. اما در هر حال روش اثبات شده اي براي بررسي مرفولوژيك اسپرم PESA و TESE بطور جداگانه وجود ندارد (١١). اسپرم بدست آمده از بافت بيضه نسبت به اسپرم حاصل از انزال داراي بلوغ و تكامل كمتري مي باشد. اين عدم بلوغ مي تواند خود را به اشكال مختلف نشان دهد. ٥٨ فصلنامه باروري وناباروري/ تابستان ٧٩

5 زيرا در معيار Tygerberg بسياري از اشكال حد واسط غير طبيعي محسوب مي شوند به همين دليل ممكن است تعدادي از اين اشكال غير طبيعي در واقع نارس باشند. بعنوان مثال اشكال نارس با سر بزرگ Stage) ( Sb 1 بعنوان غير طبيعي head) ( globular ثبت مي شود در حاليكه براساس تقسيم بندي اسپرماتوژنز يك شكل نارس بوده و غير طبيعي نمي باشد (١٢ ١٣). اسپرم موجود در مرحله Sb 2 - Sc اسپرماتوژنز با اسپرم داراي سر بي شكل head) (Amorphous اشتباه مي شود واسپرم مرحلة Sd 1 با اسپرم Cytoplasmic rest در تشخيص افتراقي قرار مي گيرد (١٣-١٢). در مطالعه ما در گروه TESE اختلال به شكل سر بي شكل بيشتر است كه ممكن است درصدي از آن در واقع اشكال نارس باشد. انتظار ميرفت كه اشكال داراي cytoplasmic rest نيز در گروه TESE بيشتر باشد اما چون اغلب اين اختلال با اختلالات سر نيز همراه است و در گروه اختلال سر دسته بندي شده است انحراف مربوطه باعث شده كه ميزان اختلال تنة اسپرم در گروه TESE كمتر از PESA باشد. ميزان حاملگي در گروه TESE كمتر از PESA است و اين اختلاف از نظر آماري معني دار است. علت اختلاف را مي توان به دو شكل توجيه كرد. اول اينكه اسپرم TESE اساس ا داراي كيفيت بدتري است و اين كيفيت بد ممكن است به علت نارس بودن اسپرمها در TESE باشد. جهت تفكيك و اثبات علت اصلي نياز به يك گروه كنترل سالم است تا اسپرمهاي بدست آمده از TESE اين بيماران با بيماران داراي آزواسپرمي انسدادي مقايسه شود. References 1- Nagy Z, Liu J, Cilver S, et al. Using ejaculated fresh and frozen-thawed epididymal and testicular spermatozoa gives rise to comparable results after intracytoplasmic sperm injection. Fertil steril. 1995, 63: Schoysman R, Vanderzwalerman P, Nijs M, et al. Pregnancy after fertilization with human spermatozoa. Lancet. 1993, 342: Svalander P, Jakobsson AH, Forsberg A, et al. The outcome of intracytoplasmic sperm injection in unrelated to strict criteria sperm morphology. Hum Reprod. 1996, 11: The Sperm Microaspiration Retrieval Techniques Study Group. Results in the United States with sperm microaspiration retrieval techniques and assisted reproductive technologies. J Urol. 1994, 151: Bladou F, Grillo JM, Rossi D, et al. Epididymal sperm aspiration in conjunction with in vitro Fertilization and embryo transfer in cases of obstructive azoospermia. Hum Reprod. 1991, 9: Kruger TF, Menkveld R, Stander FSH, et al. Sperm morphologic features as a prognostic in vitro fertilization. Fertil Steril. 1986, 46: Graft I, Khalifa Y, Tsirigotis M, et al. Percutaneous epididymal sperm aspiration and intracytoplasmic sperm injection in the management of infertility due to obstructive azoospermia. Fertil Steril. 1995, 63: Kruger TF, Acosta AA, Simmons K, et al. Predictive value of abnormal sperm morphology in in vitro fertilization. Fertil Steril. 1988, 49: Hall JA, Fishel SB, Timson J, et al. Human sperm morphology evaluation pre-and post- Percoll gradient centrifugation. Hum Reprod. 1995, 10: Steele EK, Meclure N, Lewis S, et al. A comparison of the morphology of testicular, epididymal and ejaculated sperm from fertile men and men with obstructive azoospermia. Fertil Steril. 2000, 6: Abuzeid MI, Sasy MA, Salem, et al.testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection: a simplified method for treatment of ٥٩ فصلنامه باروري وناباروري/ تابستان ٧٩

6 obstructive azoospermia. Fertil Steril. 1997, 68: Clermont Y. The cycle of the seminiferous epithelium in man. Am J Anat. 1963, 112: De Kretser DM. Ultrastructural features of spermiogenesis. Zell-forsch Mikrosk Anat. 1969, 98: ٦٠ فصلنامه باروري وناباروري/ تابستان ٧٩

STATISTICAL QUALITY CONTROL (SQC) SQC evaluates the measurement procedure by periodically assaying QC materials for which the correct result is known.

CONTROL OF ANALYTICAL QUALITY R. Mohammadi Biochemist (Ph.D.) Faculty member of Medical Faculty STATISTICAL QUALITY CONTROL (SQC) SQC evaluates the measurement procedure by periodically assaying QC materials