MOLISA. Medicínsko - ošetrovateľské listy Šariša

Transcription

1 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 3 Zostavovatelia: PhDr. Ľubica Derňárová PhDr. Anna Eliášová, PhD. PhDr. Ľubica Rybárová MUDr. Peter Biroš doc. MUDr. Pavol Jarčuška, PhD. h.doc. MUDr. Rudolf Novotný, PhD. MOLISA Zborník vydaný pri príležitosti prvého výročia vzniku Fakulty zdravotníctva Prešovskej univerzity v Prešove a Fakultnej nemocnice s poliklinikou J.A. Reimana v Prešove Všetky príspevky boli recenzované. Grafický návrh obálky: PhDr. Alena Longauerová Vydali: Fakulta zdravotníctva Prešovskej univerzity v Prešove Fakultná nemocnica s poliklinikou Jána Adama Reimana v Prešove Vytlačili: Vydanie: prvé Rok vydania: 2004 Náklad: 400 kusov Počet strán: 80 ISBN EAN

2 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 4 OBSAH Eliášová Anna, Biroš Peter ÚVOD 5 Eliášová Anna, Závodná Vlasta, Farkašová Dana, Musilová Mária, Andraščíková Štefánia UPLATNENIE PSYCHOFYZICKEJ PRÍPRAVY NA PÔROD V PRENATÁLNEJ STAROSTLIVOSTI O TEHOTNÉ ŽENY 6 Fertaľová Terézia, Mrosková Slávka, Šimová Zuzana POPÔRODNÁ DEPRESIA 9 Galdunová Helena, Bačišinová Jana CELOŽIVOTNÉ VZDELÁVANIE V RÁMCI SLOVENSKA 11 Jacová Alžbeta, Ondriová Iveta, Jakubíková Marta, Fertaľová Terézia EDUKÁCIA PACIENTOV S CHOLECYSTOLITIÁZOU 13 Jakubíková Marta, Bačišinová Jana, Ondriová Iveta USPOKOJOVANIE SPIRTUÁLNYCH POTRIEB HOSPITALIZOVANÝCH CHORÝCH V PODMIENKACH NsP J.A.REIMANNA V PREŠOVE 16 Jarčuška Pavol, Schréter Ivan, Novotný Rudolf, Kyslan Karol, Eliášová Anna, Biroš Peter, Meľuchová Jana, Foltán Viliam, Liptáková Adriana, Vološinová Diana NIEKTORÉ FARMAKOEKONOMICKÉ ASPEKTY VYSOKOAKTÍVNEJ ANTIRETROVÍRUSOVEJ LIEČBY V SLOVENSKEJ REPUBLIKE 18 Jarčuška Pavol, Schréter Ivan, Novotný Rudolf, Eliášová Anna, Virág Ladislav, Kyslan Karol, Meľuchová Jana, Novotná Zuzana SLEDOVANIE PACIENTOV Z PREŠOVSKÉHO KRAJA INFIKOVANÝCH VÍRUSOM HIV V CENTRE STAROSTLIVOSTI O HIV POZITÍVNYCH PACIENTOV V KOŠICIACH 22 Jarčuška Pavol, Schréter Ivan, Kristian Pavol, Porubčin Štefan, Novotný Rudolf POROVNANIE VÝSLEDKOV LIEČBY U PACIENTOV S AKÚTNOU GASTROENTERITÍDOU, KTORÍ BOLI LIEČENÍ FLUOROVANÝMI CHINOLÓNMI V DÁVKOVANÍ 1 X DENNE A 2 X DENNE 25 Jarčuška Pavol, Schréter Ivan, Kristian Pavol, Porubčin Štefan, Novotný Rudolf POROVNANIE VÝSLEDKOV LIEČBY U REKONVALESCENTNÝCH NOSIČOV ŠIGEL A SALMONEL, KTORÍ BOLI LIEČENÍ FLUOROVANÝMI CHINOLÓNMI V DÁVKOVANÍ 1 X DENNE A 2 X DENNE 29 Jarčuška Peter, Bodnárová Katarína, Bonová Silvia, Palgutová Ivana, Veselíny Eduard, Kováčová Anna VÝZNAM HODNOTENIA KLINICKÉHO NÁLEZU, LABORATÓRNEHO VYŠETRENIA A PSYCHOMETRICKÝCH TESTOV PRI URČENÍ DIAGNÓZY HEPATÁLNEJ ENCEFALOPATIE 32 Jarčuška Peter, Beňa Ľuboslav, Jarčušková Miriam RENÁLNE KOMPLIKÁCIE PRI INFEKCII VÍRUSOM HEPATITÍDY C 35 Jarčuška Peter, Novotný Rudolf, Kyslan Karol, Jarčušková Miriam, Biroš Peter PARENTERÁLNA A ENTERÁLNA VÝŽIVA HOSPITALIZOVANÝCH GERIATRICKÝCH PACIENTOV 38 Jarčušková Monika, Kúseková Mária, Leščišinová Mária, Eliášová Anna, Novotná Zuzana VÝSKYT KONGENITÁLNEJ HYPOTYREÓZY A DEFICITU TYROXÍN VIAŽÚCEHO PROTEÍNU (TBG) NA VÝCHODNOM SLOVENSKU. FOKUS NA RÓMSKU POPULÁCIU 41 Kapová Slávka, Eliášová Anna, Rybárová Ľubica SESTRA V ÚLOHE ŠKOLSKEJ SESTRY 47 Kmec František, Novotný Rudolf PRIETOKOVÁ CYTOMETRIA A JEJ VYUŽITIE V KLINICKEJ PRAXI 49 Kovaľová Eva, Eliášová Anna, Biroš Peter, Čarnoká Tatiana, Wittnerová Monika AKÁ JE MODERNÁ ZUBNÁ MEDICÍNA? KEDY BUDE MAŤ SLOVÁK ZDRAVÝ CHRUP? 51-4-

3 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 5 Kyslan Karol, Novotný Rudolf, Eliášová Anna, Biroš Peter ASCITES PRI CIRHÓZE PEČENE Z POHľADU CHIRURGA 55 Liptáková, Adriana, Siegfried Leonard, Rosocha Ján, Sehnálková Hedviga, Molokáčová Mária, Birošová Eva, Kotulová Daniela ZÁVISLOSŤ PRODUKCIE SHIGA TOXÍNU OD PÔSOBENIA VYBRANÝCH ANTIBIOTÍK V PODMIENKACH IN VITRO 58 Longauerová Alena, Balková Drahomíra, Novotná Zuzana PODIEL OŠETROVATEĽSTVA NA PREVENCII ZUBNÉHO KAZU A OCHORENÍ ÚSTNEJ DUTINY 61 Macko Marek, Novotný Rudolf, Jarčušková Monika LIEČBA DYSLIPIDÉMIE U DIABETIKOV 2.TYPU 63 Novotný Rudolf, Beňová Katarína, Kmec Ján, Macko Marek BETABLOKÁTORY V LIEČBE HYPERTENZIE V GRAVIDITE 66 Ondriová Iveta, Garbárová Mária, Svatová Magdaléna, Balková Drahomíra ETICKÉ ASPEKTY STARNUTIA A STAROBY 69 Požonská Martina, Derňárová Ľubica, Kollárová Beáta MONITOROVANIE OČAKÁVANÍ PACIENTOV VO VZŤAHU KU KVALITE POSKYTOVANÝCH ZDRAVOTNÍCKYCH SLUŽIEB 71 Rybárová Ľubica, Madarasová Gecková Andrea, Jitse P. van Dijk, Meško Dušan MOŽNOSTI VZDELÁVANIA SESTIER PRIMÁRNEJ ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI V OBLASTI PODPORY ZDRAVIA 73 Skladaný Juraj, Brtková Mirianna, Skladaná Darina DYSMENORRHOE A SVALOVÉ DYSBALANCIE 75 Žultáková Silvia, Derňárová Ľubica, Rybárová Ľubica, Andračšíková Štefánia CVIČENIE V ŠESTONEDELÍ 77-5-

4 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 6 Úvod V celej Európe sa zvyšuje dopyt po službách zdravotnej starostlivosti. Demografické zmeny, prudký nárast počtu starších ľudí, návrat chorôb príznačných pre 19.storočie, pribúdanie chorôb súvisiacich so spôsobom života, stále pokročilejšie technológie a stále náročnejšia a kritickejšia verejnosť, to všetko sa podieľa na tomto dopyte. Drahá nemocničná starostlivosť na vysokej technickej úrovni sa už nepovažuje za všeliek, ako sa kedysi verilo. Mnohé štáty sa vydávajú cestou stratégií reforiem zdravotnej starostlivosti založených na zásadách primárnej zdravotnej starostlivosti a podnecujú verejnosť ku preberaniu zodpovednosti za svoje vlastné zdravie a prechádzaniu na zdravší spôsob života. Znovu sa objavuje dôraz na podporu zdravia a prevenciu chorôb, rozvoj komunít a na poskytovanie zdravotníckych služieb tam, kde ľudia žijú a pracujú a tiež na uľahčenie dostupnosti služieb pre ohrozené skupiny populácie. Sestry a pôrodné asistentky sú, ako najväčšia skupina odborníkov zdravotnej starostlivosti pôsobiacej v širokom spektre zariadení zdravotnej starostlivosti, vládami a organizátormi v zdravotníctve považované stále viac za kľúčový zdroj zaistenia reformných stratégií. K novým výzvam, na ktoré musí odbor reagovať, patria inštruktáže a školenia jedincov a celých rodín o technikách sebaopatery vrátane reprodukčného zdravia, o pomoci pri samostatnom zvládaní chronických ochorení a o prispôsobení služieb v priebehu kontinua starostlivosti potrebám tých, ktorí sú najviac ohrození. Sestrám a pôrodným asistentkám pripadne nová významné rola v súvislosti s premenou nemocníc na zariadenia podobné dnešným jednotkám intenzívnej starostlivosti a v súvislosti s výrazným skracovaním doby hospitalizácie. To všetko svedčí o potrebe dobre pripravených, dostatočne flexibilných sestier a pôrodných asistentiek, ktoré akceptujú zodpovednosť za svoju prácu, sú kompetentné pracovať v nemocniciach i v teréne v multidisciplinárnych a viacodborových súvislostiach a ktoré sú schopné si priebežne poradiť so zmenami. Ošetrovateľstvo sa v súčasnej dobe formuje ako samostatná vedná disciplína, ktorej predmetom je poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti zdravým a chorým jedincom, rodinám a celým komunitám. Zameriava sa predovšetkým na zdravie, jeho udržanie a ochranu, na prevenciu vzniku chorôb, na čo najrýchlejšiu obnovu zdravia, ak už k chorobe došlo a prípadne na pomoc pri dôstojnom umieraní. Ošetrovateľstvo má holistické zameranie a objektom jeho starostlivosti je celý človek so svojimi telesnými, psychickými, sociálnymi a duchovnými potrebami. Orientuje sa na človeka, nie na jeho chorobu, a pokiaľ áno, tak preto, že choroba narušila rovnováhu jedinca z hľadiska jeho potrieb. Ošetrovateľstvo je integrovanou disciplínou, opiera sa o mnohé vedné oblasti, ktoré mu svojim vedeckým potenciálom pomáhajú rozvíjať sa. Sú to predovšetkým biologické a medicínske vedy, psychológia, sociológia, pedagogika a ďalšie. V ošetrovateľstve sa tieto vedy syntetizujú do podpory predmetu ošetrovateľstva, t.j. starostlivosti o zdravého a chorého človeka v priebehu jeho celoživotného procesu u- spokojovania potrieb. Doterajšie štúdium ošetrovateľstva bolo založené na obsiahlych medicínskych poznatkoch a ošetrovateľských postupoch, nedostačujúce však boli poznatky z humanitných odborov, z ošetrovateľskej teórie, z oblasti ekonómie a manažmentu. Aby sestry a pôrodné asistentky mohli dobre vykonávať svoju prácu, musia si osvojiť všestrannejší prístup k práci, ktorá vychádza zo systematického chápania odboru a je riadená špecifickým koncepčným rámcom. Fakulta zdravotníctva Prešovskej univerzity v Prešove pripravuje sestry a pôrodné asistentky v študijných programoch, ktoré sú v súlade so smernicami Európskej únie o vzdelávaní sestier a pôrodných asistentiek a o uznávaní odbornej kvalifikácie sestier a pôrodných asistentiek. Zohľadňuje aj požiadavky vyjadrené v Mníchovskej deklarácii, podpísanej ministrami zdravotníctva členských štátov Svetovej zdravotníckej organizácie, ktoré sa týkajú posilnenia ošetrovateľstva a pôrodnej asistencie. Pri ich príprave úzko spolupracuje s Fakultnou nemocnicou J.A.Reimana, kde na klinických pracoviskách prebieha klinická praktická príprava sestier a pôrodných asistentiek. Klinickí pracovníci s priamo zúčastňujú na ich praktickej, ale teoretickej príprave. S niektorými z nich sme spolupracovali aj pri zostavovaní tohto zborníka. Dúfame, že táto publikácia nájde pozitívnu odozvu u odborníkov z obce zdravotníkov i pedagógov. Pri príležitosti prvého výročia vzniku Fakulty zdravotníctva Prešovskej univerzity v Prešove a prvého výročia vzniku Fakultnej nemocnice s poliklinikou J.A.Reimana v Prešove sme pripravili tento zborník prác, určený širokej odbornej verejnosti zdravotníkov a študentov, ktorý mienime vydávať pravidelne. Dúfame, že v budúcnosti sa mnohí z radov odbornej verejnosti FNsP J.A.Reimana a FZ PU stanú jeho pravidelnými prispievateľmi. PhDr. Anna Eliášová, PhD. dekanka FZ PU v Prešove Fakultná nemocnica Jána Adama Reimana v Prešove o- slavuje svoje prvé výročie. Pri tejto príležitosti sme spolu s Fakultou zdravotníctva Prešovskej univerzity pripravili vydanie prvého zborníka MOLISA, v ktorom uverejňujeme práce autorov z domácich klinických pracovísk, tiež z pracovísk z FNsP a FNLP v Košiciach. Svoj podiel a zastúpenie tu majú aj príspevky vysokoškolských pedagógov Fakulty zdravotníctva Prešovskej univerzity, ktorá pripravuje na zodpovednú prácu pre blaho pacienta sestry a pôrodné asistentky, ktoré väčšinu svojho štúdia absolvujú na našich klinických pracoviskách. Medicína dosiahla v posledných rokoch ohromujúce úspechy: transplantácie orgánov, kardiochirurgia, neurochirurgia, genetika. Nie každý si však uvedomuje, že na vynikajúcich výsledkoch sa podieľa tiež ošetrovateľstvo. Či bude chorý po komplikovanej operácii alebo po neurochirurgickom výkone žiť, závisí rovnako na úrovni ošetrovateľskej starostlivosti, ako na zručnosti chirurga. Aby sa chorý, po ťažkom ochorení upútaný na lôžko, mohol znovu vrátiť do života a aby bol sebestačný, závisí často viac na ošetrovateľskej a rehabilitačnej starostlivosti, ako na čomkoľvek inom. Vo svete je ošetrovateľstvo rovnocenným samostatným vedným odborom, preto dúfam, že aj táto publikácia pomôže osvetliť problematiku moderného ošetrovateľstva a jeho smerovanie. MUDr. Peter Biroš riaditeľ FNsP J.A. Reimana v Prešove -6-

5 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 7 UPLATNENIE PSYCHOFYZICKEJ PRÍPRAVY NA PÔROD V PRENATÁLNEJ STAROSTLIVOSTI O TEHOTNÉ ŽENY Eliášová Anna 1, Závodná Vlasta 2, Farkašová Dana 3, Musilová Mária 3, Andraščíková Štefánia 1 1. Katedra pôrodnej asistencie Fakulta zdravotníctva PU 2. Ministerstvo zdravotníctva SR, Bratislava 3. SZU, Bratislava Abstrakt V súčasnom období je prenatálna starostlivosť súčasťou primárnej zdravotnej starostlivosti. Jej neoddeliteľnou súčasťou je psychofyzická príprava, ktorej význam spočíva v príprave tehotných žien psychicky a fyzicky zvládnuť záťaž organizmu počas tehotenstva a naučiť ich spolupracovať pri pôrode. V článku ponúkame výsledky prieskumu, ktorého cieľom bolo zistiť názory a postoje tehotných žien a pôrodných asistentiek na kurzy psychofyzickej prípravy. Kľúčové slová: prenatálna starostlivosť - psychofyzická príprava - pôrodníctvo - pôrodná asistencia - starostlivosť o ženu Úvod Začiatky prenatálnej starostlivosti sa datujú s prvým vzdelávaním pôrodných babíc a lekárov. Z dostupných materiálov sa dozvedáme, že ich k tomu viedla vysoká úmrtnosť matiek a novorodencov (Ayers, 1997, Lenderová, 1996, Staňková, 1996). Starostlivosťou o ženu v tehotnosti sa snažili predchádzať týmto javom. V súčasnom období je prenatálna starostlivosť súčasťou primárnej zdravotnej starostlivosti (Eliášová, et al., 2000). Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) stanovila pre pôrodníctvo štyri základné ciele, ktoré sú východiskom pre prenatálnu starostlivosť (Badalík, 1991, Badalík, Krištúfek, Farkašová, Honzatková, 2000): zníženie materskej mortality, zníženie perinatálnej mortality, zníženie perinatálnej morbidity, zaistenie spokojnosti ženy rodičovského páru. Prenatálna starostlivosť je účinná len pri správnej organizácii práce, včasnej depistáži a dispenzarizácii (Ponťuch, 1989). Jej význam spočíva: v prevencii, vo výchove tehotných žien, v úprave sociálno-pracovných pomerov. Cieľom výchovy a vzdelávania žien v prenatálnom období je bezproblémový pôrod a predchádzanie možným komplikáciám. Neoddeliteľnou súčasťou prenatálnej starostlivosti je psychofyzická príprava, ktorej význam spočíva v príprave tehotných žien psychicky a fyzicky zvládnuť záťaž organizmu počas tehotenstva a naučiť ich spolupracovať pri pôrode (Mokraňová, 1996, Bašková, 1999). Predmetom nášho skúmania boli postoje a názory tehotných žien a pôrodných asistentiek, ich informovanosť, rozličné hodnotenia, preferencie týkajúce sa kurzov psychofyzickej prípravy v Prešovskom kraji. Cieľom prieskumu bolo na základe empirických údajov zistiť, aké postoje a názory majú na kurzy psychofyzickej prípravy ženy, ktoré tieto kurzy navštevujú, zistiť postoje a názory žien, ktoré kurzy nenavštevujú a porovnať ich s názormi pôrodných asistentiek. Materiál a metodika Na získanie údajov sme vypracovali dva dotazníky. Dotazník MPS 1 bol vypracovaný pre tehotné ženy (n=198). V druhom dotazníku MPS 2 odpovedali pôrodné asistentky (n=20), ktoré pracujú v prenatálnych poradniach a vedú kurzy psychofyzickej prípravy. Výsledky 44% žien uviedlo, že informácie o kurzoch psychofyzickej prípravy získali od lekára, 18% od pôrodných asistentiek, 28% ich z masovokomunikačných prostriedkov a 10% nemalo žiadne informácie. Podľa hodnotení žien sú veľké rozdiely v tom, aká pozornosť je venovaná jednotlivým činnostiam psychofyzickej prípravy (telesná oblasť, psychická o- blasť a cvičenie). Použili sme 5-bodovú stupnicu a zistené údaje sme spracovali výpočtom aritmetického priemeru hodnôt určených na stupnici miery záujmu o jednotlivé činnosti zamerané na psychofyzickú prípravu. Ženy v rozhodujúcej miere hodnotili kurzy psychofyzickej prípravy kladne. Až 59,5% žien uviedlo, že sú veľmi spokojné, 36,9% uviedlo, že sú v celku spokojné a 3,6% uviedlo, že sú čiastočne spokojné. Ženy, ktoré negatívne hodnotili kurzy sa nevyskytli. Z celkového súboru žien, ktoré navštevujú kurz, 6% uviedlo, že navštevujú kurz v súkromnom zdravotníckom zariadení a ostatné uvádzali kurzy v štátnom nemocničnom zariadení. Podľa odpovedí 51,9% žien, najčastejšie kurz vedie pôrodná asistentka, psychológ - 28,4%, lekár a pôrodná asistentka - 7,4% a iný uviedlo 12,3% žien. Na názor, kto by mal viesť kurz psychofyzickej prípravy sme sa opýtali pôrodných asistentiek. Z nich až 60% uviedlo, že by to mal byť lekár spolu s pôrodnou asistentkou, 24% uviedlo pôrodnú asistentku, 14% uvádzalo psychológa a 2% iných. Nie je pravdou, že by si ženy neboli ochotné zaplatiť za kurzy. Veľká väčšina žien by bola ochotná za kurz zaplatiť. Z 81 respondentiek, ktoré navštevujú kurz, až 79 by bolo ochotných za kurz zaplatiť a 3 ženy by neboli ochotné. Zo súboru 67 žien, ktoré nenavštevujú kurz, bolo 58 ochotných zaplatiť a 9 nebolo ochotných zaplatiť za kurzy psychofyzickej prípravy. Diskusia Vychádzajúc z teoretických východísk a z empirickej časti prieskumu môžeme konštatovať, že sa nám podarilo dosiahnuť naprojektovaný cieľ a zosumarizovať a pragmaticky overiť súčasný stav prenatálnej starostlivosti, ale aj priniesť nové poznatky, ktoré nám pomôžu pri zvyšovaní kvality v poskytovaní služieb.na základe historickej faktografie, poznatkov z oblasti prenatálnej starostlivosti (Ayres, 1997, Lenderová, 1996, Staňková, 1996) a z výsledkov prieskumu môžeme špecifikovať nasledovné odporúčania pre praktickú realizáciu: -7-

6 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 8 rozšíriť kompetencie pôrodných asistentiek v oblasti prenatálnej starostlivosti a legislatívne ich upraviť, zvýšiť úroveň primárnej starostlivosti o tehotné ženy jej doplnením o psychofyzickú prípravu žien na pôrod, zaradiť do Liečebného poriadku výkony psychofyzickej prípravy tehotných žien, zvýšiť informovanosť tehotných žien o význame psychofyzickej prípravy na pôrod prostredníctvom masovokomunikačných prostriedkov, zintenzívniť v základnej kvalifikačnej príprave pôrodných asistentiek výučbu psychofyzickej prípravy, v rámci klinických cvičení organizovať modelové kurzy psychofyzickej prípravy na pôrod. Literatúra Aschenschwandtnerová, A.: História a súčasnosť výchovy ženských sestier. In: Zdravotnícke noviny 1996, č.8, Ayres, J. : Stručné dejiny pôrodnej asistencie. In: Lemon 1. Bratislava: SK SZP, s Badalík, L.: ASPHER a jej úlohy pri plnení stratégie Zdravie pre všetkých do roku In: Lekársky obzor, 1991, roč. XL, č. 9. Badalík, L., Krištúfek, P., Farkašová, D., Honzatková, Z.: Stratégia zdravia pre všetkých v 21. storočí a jej ciele. In: Medicínsky monitor 2000, č. 3. Ballová, M.: Prenatálna starostlivosť informovanosť a spokojnosť. In: Revue ošetrovateľstva a laboratórnych metodík, 1995, roč. I., č. 3, s.59. Bašková, M.: Možnosti ošetrovateľstva v prenatálnej starostlivosti. In: Revue profesionálnej sestry, 1999, roč. 6, č. 5, s Breckwoldt, M.: Gynekológia a pôrodníctvo. Martin: Osveta, Eliášová, A. a kol. : Pôrodnícke ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2000, 110 s.. Enkin, M. a kol.: Průvodce efektivní péče během těhotenství a porodu. Praha: Grada, 1998, 210 s. Fabiánová, H.: Metodika kurzov pre matky. Bratislava: Ústav zdravotnej výchovy, 1966, 78 s. Gregušová, E. a kol.: Starostlivosť o ženu. Martin: Osveta, s Chertok, L.: Psychosomatické metody bezbolestního porodu. Praha: Státni zdravotnické nakladatelství, Kolaříková, A. a kol.: Gynekologické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, Leboyer, F. : Pôrod bez násilia. Martin: Osveta, Lenderová, M.: Osmnácte století: Porodní báby versus akušéři. In: Gynekolog, 1996, roč. 5, č. 6, s Mokráňová, K.: Metodika vedenia psychofyzickej prípravy na pôrod. Bratislava: Osveta, Nolan, P.: Maternal Mental Health 3. In: The Practising Midwife, 1998, roč.1, č. 2, s Ponťuch, A.: Duševná a telesná príprava tehotnej ženy na pôrod. Bratislava: Ústav zdravotnej výchovy, Ponťuch, A.: Gynekológia a pôrodníctvo. Martin: Osveta, Staňková, M.: Profese porodních bab za Marie Terezie. In: Sestra 1996, 6, č. 1, s Šromerová, Z.: Porodní příprava. In: Sestra, 1999, roč. 2, č. 8, s

7 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 9 POPÔRODNÁ DEPRESIA Fertaľová Terézia 1, Mrosková Slávka 2, Šimová Zuzana 2 1. Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva PU v Prešove 2. Katedra klinického a komunitného ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva PU v Prešove Abstrakt V diagnostickom a štatistickom manuáli pre duševné ochorenia je popôrodná depresia definovaná ako depresívna epizóda so začiatkom vzťahujúcim sa na prvý mesiac po pôrode. Prvé príznaky ochorenia vznikajú najčastejšie až po príchode matky z nemocnice. Mnohokrát ženy s takýmto ochorením majú problém vyhľadať odbornú pomoc, preto je dôležité o tom informovať širokú verejnosť, aby pomoc bola poskytnutá včas a efektívne. Zvlášť treba venovať pozornosť v prenatálnych poradniach rizikovým skupinám žien a zamerať sa na prevenciu. Do preventívneho programu jednoznačne je potrebné zapojiť manžela, či partnera, poprípade príbuzných. Správne a dôsledné sledovanie zdravotného stavu klientky počas hospitalizácie je predpokladom úspešnej a včasnej terapie pri vzniku popôrodenej depresie kde dôležitú úlohu má aj sestra. Kľúčové slová: pôrod - popôrodná depresia - prevencia - ošetrovateľská starostlivosť Jedným z jedinečných období života ženy je tehotenstvo a príchod dieťaťa na svet. Celá rodina manžel či partner netrpezlivo čaká na narodenie dieťaťa. Niekedy počas gravidity alebo po pôrode môže dôjsť k neočkávanej situácii, ktorá zaskočí matku ale rovnako manžela, či príbuznych.jurij Alexandrovskij vo svojej knihe Očami psychiatra hovorí: V priebehu psychickej choroby sa môžu v niektorých prípadoch prudko, v iných zasa postupne meniť charakterové vlastnosti ľudskej osobnosti a mnohé jej skutky sa stávajú nepochopiteľné, nezodpovedajúce, ba neraz aj protirečiace danej situácii (Alexandrovskij, 1985). Popôrodná depresia je stav, kedy matka sa nedokáže postarať o svoje dieťa, myslí si, že takúto náročnú úlohu nedokáže zvládnuť a mnohokrát podceňuje svoje schopnosti. Na príčine je jej momentálny psychický stav, ktorý jej nedovolí plniť si svoje materské povinnosti. Symptómy, ktoré ďalej sprevádzajú toto ochorenie sú: depresívna nálada, smútok, strata záujmu prakticky o všetky aktivity, zvýšenie alebo zníženie váhy, poruchy spánku, únava, strata energie, pocity bezcennosti alebo viny, znížená schopnosť koncentrácie alebo myslenia, opakované myšlienky na smrť (Klimpl, 1998).Je niekoľko faktorov, ktoré môžu iniciovať vznik popôrodnej depresie. Sú to (Stromková, 2000): biologické faktory (vysoká hladina prolaktínu, porucha regulácie neurotransmiterov serotonínu,...), psychologické (poruchy v akceptácii a zreteľnosti role matky, nízke sebahodnotenie, negatívne životné udalosti prežité počas tehotenstva a pôrodu,...), demografické (vysoký alebo nízky vek matky, ekonomické problémy, vek prvej menštruácie, nižšie vzdelanie,...), interpersonálne (manželské problémy, temperament dieťaťa, separácia matky a dieťaťa,...), pôrodnícke faktory (skoré prepustenie z nemocnice, prvorodička, nechcené tehotenstvo, komplikácie počas pôrodu, spôsob a miesto pôrodu,...). Aj u chcených tehotenstiev sa môžu vyskytovať poruchy neurotického charakteru ako sú zvýšená nervozita, nesústredenosť, hypochondrické prejavy. Tehotenská depresia sa môže vyskytovať aj pri ďalších tehotenstvách a nevyskytuje sa v iných životných obdobiach. Gravidita môže provokovať aj vznik iných duševných ochorení ako napríklad schizofrénia, dekompenzácia psychopatií, zhoršenie neuróz a podobne. Pôrod znamená pre ženu fyzickú záťaž. Žena stratí určité množstvo krvi, je vyčerpaná, obťažujú ju bolesti, čo sa môže prejaviť v psychickom stave. Stav zmätenosti, dezorientácie, vystupňovaná úzkosť, bezradnosť môžu vyústiť do suicidálnej aktivity, preto ani ľahké počiatočné prejavy netreba podceňovať. V iniciálnej fáze sa môže javiť porucha ako popôrodná vyčerpanosť, ale aj v tomto včasnom období sa objavujú prvky bezradnosti, pocity úzkosti, nespavosť, nervozita. Niekedy pôrod môže provokovať už prítomné psychické poruchy.niekedy sa psychické problémy rozvíjajú neskôr. Môžu byť charakteristické tým, že sa objavujú po každom pôrode. Po odznení nemusia zanechať žiadne stopy v psychike ženy a dochádza k uzdraveniu. Inokedy môžu pokračovať pod obrazom schizofrénie, či maniodepresivity. V takomto prípade nešlo o popôrodne psychózy, ale iba o provokácie iných endogénnych psychóz (Kozierová, Erbová, Olivierová, R.,1996). Počas hospitalizácie môže pôrodník zistiť neprimerané psychické prejavy ženy, a preto požiada o konzílium psychiatra. Inokedy sa psychické poruchy môžu prejaviť až doma po prepustení z pôrodnice. Vtedy je úlohou príbuzných alebo samotnej matky vyhľadať pomoc u odborníka. Neraz je to neľahkou úlohou a predsudky bránia zdôveriť sa psychiatrovi. Mnohokrát odborníka vyhľadajú až vtedy, keď matka ohrozuje seba alebo dieťa. V takomto prípade je nutná hospitalizácia na psychiatrickom oddelení. Treba poznamenať, že diagnostikovanie popôrodnej depresie nie je jednoduché. Mnohokrát nedokážeme rozpoznať príznaky, niekedy časový tlak lekára vedie k tomu, že takýmto príznakom neprikladá dostatočný význam, alebo ženy sa obávajú vyhľadať lekára, pretože by im bola odňatá možnosť starať sa o dieťa. Avšak skorá diagnostika ochorenia je predpokladom skorého uzdra venia. Ak je nutná hospitalizácia na psychiatrickom oddelení ešte počas hospitalizácie na pôrodnici, dieťa zostáva na novorodeneckom oddelení. Matka sa počas hospitalizácie zúčastňuje psychoterapie, ktorú vedie klinický psychológ a zameriava sa na klientkine interpersonálne vzťahy, zahŕňa aj podporu, pomáha riešiť konfliktné situácie. Súčasťou komplexnej terapie je užívanie psychofarmák, avšak ich účinok nenastáva okamžite. Po zlepšení zdravotného stavu môže byť prepustená domov za predpokladu, že bude pod dozorom príbuzných, ktorí jej pomôžu jednak doliečiť sa, ako aj starať sa o dieťa. V prípade, že matka nemá dobré rodinné zázemie, musí psychiater zhodnotiť, či je vhodné klientku prepustiť do domáceho liečenia už napríklad po dvoch týždňoch hospitalizácie. Pokiaľ je matka oddelená od svojho dieťaťa a užíva psychofarmaká, musí sa prerušiť laktácia. Ošetrovateľská starostlivosť je zameraná predovšetkým na dôsledné pozorovanie klientky sestrou. V prípade, že matka trpí hlbokou depresiou so suicidálnou aktivitou sa -9-

8 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 10 sestra snaží byť v jej blízkosti, alebo poprípade nech je v blízkosti ostatných klientov. Stará sa o bezpečnosť klientky, a nenecháva ju samú. V nočnej službe musia byť dvere pootvorené a zasvietené malé svetlo, aby klientka nebola beznádejne uzatvorená.sestra pozoruje správanie, zmenu hlási lekárovi, a o pozorovaní robí záznam v dokumentácii. Dôležitá je zmienka do akej miery je schopná postarať sa o seba. Úlohou sestry je uspokojovať biologické potreby klientky a následne psychické, sociálne a spirituálne. Netreba zanedbávať nadviazanie kontaktu. Nabádame ju k pohybu, ale je potrebné brať do úvahy jej zvýšenú unaviteľnosť. Liečba psychofarmakami môže spôsobiť obstipáciu, či retenciu moču, čomu sa snažíme predchádzať. Ošetrujúci personál musí úzko spolupracovať s terapeutom. Klientku musíme viesť k vlastnej iniciatíve a preberaniu zodpovednosti za seba. Depresívnu klientku akceptujeme v jej životnej situácii. Musíme dať najavo, že veríme jej hlbokému zúfalstvu, súčasne jej dávame najavo, že s tým nie je sama, a že jej stav je prechodný. Nesmie sa apelovať na jej vôľu, aby sa pozbierala. Nepomáha ani upozorňovanie na pekné stránky tohoto sveta, naopak môže to viesť k prehĺbeniu depresie. Od klientky sa nemôžu žiadať rozhodnutia v nejakých dôležitých životných otázkach. Klientku sa musí naučiť, že v záťažových situáciách sama od seba má vyhľadať pomoc. Tak sa naučí, že na pomoc nemá len pasívne čakať, ale že ju má aj aktívne požadovať, pričom to neznamená zlyhanie. V liečebnom procese neodmysliteľnú úlohu majú príbuzní. Samozrejme musia spolupracovať s terapeutom a správať sa disciplinovane. Informácie o zdravotnom stave si musia žiadať výlučne od terapeuta. Musia si dávať pozor aby klientke nedoniesli z domu veci, ktorými by si mohla ublížiť. Terapeutické ovzdušie nesmú ovplyvňovať svojimi názormi a zásahmi. Ošetrujúceho lekára by sa mali spýtať čoho by sa mali vystríhať v rozhovore. Príbuzných je potrebné upozorniť na nepríjemné reakcie ostatných klientov. Klientke musia dať pocítiť že o ňu stoja, taktiež by mali rátať s tým, že postoj klientky nebude taký, aký by očakávali, preto je potrebné aby sa chovali neutrálne. Klientke je potrebné dať najavo, že príbuzní dávajú terapeutovi plnú dôveru a nepodlamujú autoritu osôb, ktorí ju liečia. Netreba bez výhrady veriť sťažnostiam klientky na oddelení, ale nedávať to najavo. Nerobiť sprostredkovateľov iným pacientom a ohradiť sa tým, že nechcú porušiť liečebný poriadok. Návštevy nepredlžovať a v prípade, že klientku pozitívne či negatívne rozlaďujú, radšej odísť skôr.sestra môže zaujať významnú úlohu v prevencii popôrodnej depresie. V období tehotenstva podporovať prechod k rodičovstvu a bojovať proti popôrodnej depresii, posilniť podporu zo strany manžela, pomáhať pri rozdeľovaní zodpovednosti, pomáhať pri výchove k rodičovstvu, v anamnéze sledovať rizikové faktory, a týmto ženám venovať zvýšenú pozornosť (Caplan, 1970). V období po pôrode zavádzať návštevné služby u matiek s novorodencami a monitorovať psychické a fyzické zdravie matky, podporovať prirodzenú výživu dieťaťa a podporovať rozvíjanie dobrého vzťahu medzi matkou a dieťaťom. Edukačná činnosť nemusí spĺňať účel vzdelávania, niekedy postačí, ak matkám pripomenieme, že existujú osoby, ktoré sa zaujímajú o ich emocionálne potreby, čo ich môže podporiť, aby o svojich pocitoch začali rozprávať. Vytvorenie podporných skupín laickej pomoci, v ktorých môžu pracovať sestry ale aj staršie skúsenejšie matky, ktoré pomáhajú mladým matkám a odovzdávajú im vlastné skúsenosti majú v preventívnom programe neodmysliteľný význam (Janík, 1987). Najčastejšou pomôckou na detekciu popôrodnej depresie je Edimburghská škála postnatálnej depresie. Táto skríningová škála má 92,5% validitu a 88% citlivosť. Dotazník je ľahko použiteľný a môže byť využívaný zdravotníkmi v bežnej primárnej starostlivosti (Fromm, 1966). Záver Popôrodná depresia u matky môže výrazne zmeniť život manžela, či partnera a ostatných príbuzných ale aj dieťaťa a samotnej matky, preto je potrebné tejto problematike venovať patričnú pozornosť napriek zriedkavosti jej výskytu v porovnaní s ostatnými psychickými ochoreniami a preventívnym program sa snažiť zabrániť jej vzniku. Literatúra Alexandrovskij, J.: Očami psychiatra. Moskva: Sovetskaja Rossija, Bátovská, L., Sílešová, J., Barák, Ľ.: Výchova k partnerstvu a rodičovstvu. Bratislava: Ústav zdravotnej výchovy, Boleolucký, Z.: Hraničné stavy v psychiatrii. Praha: Avicenum, Caplan, G.: Duševné zdravie v rodine a spoločnosti. Bratislava: SAV, Červinková, E.: Ošetrovatelské diagnózy. Brno: IDVPZ, Fromm, E.: Umění milovat. Praha: Orbis, Hausner, M.: Duševne nemocný medzi nami. Praha: Avicenum, Janík, A.: Diagnostika duševných poruch. Praha. Avicenum, Janosiková E., Daviesová, J., L.: Psychiatrická ošetrovateľská starostlivosť. Martin: Osveta,1999. Lemon I. Učebný materiál pre ošetrovateľstvo. Bratislava: Slovenská komora SZP, Klimpl, P.: Psychická kríze a intervence v lékařské ordinaci. Praha: Grada Publishing,1998. Kozierová, B., Erbová, G., Olivierová, R.: Ošetrovateľstvo I. Martin: Osveta, Nicolson, P.: Poporodní deprese. Praha: Grada Publishing, Praško, J.: Pomoc v zoufalství a beznaději aneb jak překonat depresi. Praha: Grada Publishing, Rahn, E., Mahnkopf, A.: Psychiatrie. Praha: Grada publishing, Stromková, M.: Podpora duševného zdravia v komunite žien po pôrode. In: Revue profesionálnej sestry, 2000, č. 4, s

9 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 11 CELOŽIVOTNÉ VZDELÁVANIE V RÁMCI SLOVENSKA Galdunová Helena 1, Bačišinová Jana 2 1. Katedra klinického a komunitného ošetrovateľstva v pôrodnej asistencii, FZ PU v Prešove 2. Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva PU v Prešove Abstrakt V tomto článku sa venujeme problematike štátnej politiky celoživotného vzdelávania na Slovensku, jej cieľom a princípom vzdelávania v Európe a v SR, koncepčným zmenám zahrnutým v Národnom programe výchovy a vzdelávania SR a reforme školstva. Kľúčové slová: ciele vzdelávania - princíp vzdelávania - reforma školstva - celoživotné vzdelávanie - Národný program výchovy a vzdelávania SR Politika celoživotného vzdelávania na Slovensku vychádza z princípov vzdelávania uznávaných vo vyspelých krajinách Európy. Celoživotné vzdelávanie predstavuje spoločenský systém navzájom prepojených prvkov a procesov, ktoré sú ovplyvňované politickými, ekonomickými a inými spoločenskými faktormi (Koncepcia rozvoja výchovy..., 2000). Zvyšovanie vzdelanostnej úrovne obyvateľstva je jedným zo základných predpokladov rozvoja Slovenskej republiky vo všetkých oblastiach jej spoločenského a ekonomického rozvoja. Štátna politika vzdelávania v období transformácie spoločnosti musí vychádzať z podpory vzdelávania ako nepretržitého procesu vzdelávania občanov, ktoré sa začína uskutočňovať od výchovy dieťaťa, cez výchovu a vzdelávanie v školskom systéme (materská škola, základná škola, stredná škola, vysoká škola), vzdelávanie zamestnancov v organizáciách, vzdelávanie občanov v post-produktívnom veku a to v rôznych formách profesijného, kultúrneho, záujmového a občianskeho vzdelávania. V procese vzdelávania sa napĺňajú dva základné ciele a to spoločenský, zameraný na rozvoj ľudských zdrojov a individuálny, zameraný na rozvoj osobnosti jednotlivca, jeho schopnosť adaptovať sa na meniace sa životné podmienky. Vytváranie podmienok pre uplatňovanie princípu celoživotného vzdelávania je vecou celej spoločnosti a vyžaduje si koordináciu prístupov štátnej správy, zamestnávateľov i neštátnej sféry. Svetová konferencia UNESCO v Paríži v roku 1985 i svetová konferencia o vzdelávaní dospelých v Ríme v roku 1994 konštatovali, že vzdelávanie dospelých sa v Európe chápe ako celoživotné vzdelávanie, ktorého cieľom je: rozvoj každej osobnosti ako individuality, vzdelávanie pre plnenie úlohy sociálnej a ekonomickej roly, uspokojenie kolektívnych sociálnych, ekonomických, kultúrnych a vzdelávacích potrieb spoločnosti. Deje sa tak prostredníctvom formálneho vzdelávania, ktoré poskytuje druhú šancu a ďalšie vzdelávacie príležitosti, ako aj neformálneho vzdelávania v sociálno kultúrnej oblasti a prostredníctvom vzdelávania nezamestnaných. Politika celoživotného vzdelávania v Slovenskej republike musí vychádzať z princípov vzdelávania uznávaných vo vyspelých krajinách Európy. Sú to predovšetkým: sloboda a zodpovednosť jednotlivcov za vzdelávanie (t.j. právo občana na výber typu vzdelania a vzdelávacej ustanovizne, právo občana na také vzdelanie, ktoré zodpovedá jeho individuálnym schopnostiam a záujmom), verejný záujem vzdelávania (ktorý chápe vzdelávanie ako verejnú službu, poskytuje slobodný prístup verejnosti k informáciám o vzdelávaní, poskytuje právo verejnosti zúčastňovať sa správy záležitosti vzdelávania, umožňuje väčšiu mieru autonómnosti vzdelávacích u- stanovizní), tolerancia názorového, etnického, kultúrneho a sociálneho vedomia a prejavu (t.j. neprípustnosť akejkoľvek diskriminácie vo vzdelávaní, nutnosť dôsledného dodržiavania všeobecných ľudských práv a slobôd), demokratickosť organizácie vzdelávania (ktorá sa prejavuje autonómnosťou a samosprávnosťou vzdelávacích ustanovizní, otvorenosťou vzdelávacích ustanovizní pre vstup verejnosti do riadenia vzdelávania), pluralizmus vzdelávania (chápaný ako pluralizmus vývoja vzdelávacích ustanovizní, presun verejných kompetencií a zodpovednosti na samosprávy), sociálno právny rozmer vzdelávania (ktorý je vyjadrený v celoštátnych osnovách a štandardoch nadanosti, v zabezpečení kontroly dodržiavania práv a tvorba legislatívy zo strany štátu, v kontrole úrovne vzdelávania v rozsahu stanovenom zákonom, v zabezpečení podmienok pre rovnoprávny prístup k vzdelávaniu, v objektívnom a transparentnom systéme financovania vzdelávania). Uvedené princípy platia tak pre školský systém ako aj pre ďalšie vzdelávanie občanov. Koncepcia výchovy a vzdelávania v Slovenskej republike, ako aj Národný program výchovy a vzdelávania (Vyhlásenie vlády SR z roku 1998) sa snažia navrhnúť systém koncepčných aj konkrétnych zmien, ktoré by sa mali realizovať v najbližších dvadsiatych rokoch, aby sme sa dostali na úroveň najvyspelejších krajín Európy a sveta. Slovenská republika má všetky predpoklady, aby vo vzdelanostnej úrovni udržala krok s vyspelými krajinami sveta. Máme bohaté tradície kvalitného vzdelávania, máme dostatok schopných ľudí a predpokladáme, že aj ľudí motivovaných a pokiaľ sa zlepšia materiálne podmienky, nič nebráni tomu, aby sme sa dostali do skupiny najvyspelejších krajín sveta, čo sa týka vzdelanostnej úrovne (Kulich,1997).To však požaduje investície do rezortu školstva, modernizovať obsah a vyučovacie metódy, profesionalizovať riadenie... Študenti budú odchádzať na krátkodobejšie či dlhodobejšie študijné pobyty, čím dôjde k prelínaniu sa kultúr, obohacovaniu národných kultúr menšej likvidácií. Treba Počítať aj s príchodom učiteľov- lektorov, najmä na vysokých školách, zahraniční odborníci, ktorí prinesú nové technológie, iný štýl práce a riadenia podnikov. Hlavným cieľom reformy školstva v Slovenskej republike je premeniť tradičné encyklopedicko memorovacie a direktívne školstvo na tvorivo humánnu výchovu a vzdelávanie a poznatkovo hodnotné školstvo, kde je kladený dôraz na aktivitu a slobodu osobnosti, jej silu vytvoriť svoj progresívny, tvorivý spôsob bytia pre život v novom tisícročí. -11-

10 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 12 Zo systematického hľadiska to predpokladá najmä zmeny v týchto oblastiach: A: Zmeniť filozofiu výchovy a vzdelávania B: Zmeniť obsah vzdelávania C: Zmeniť prípravu pedagogických pracovníkov, učiteľov D: Zmeniť metódy E: Zmeniť riadenie Takto načrtnuté zmeny, tvoria základ pre výchovné programy, pre tvorbu inovácií (Turek,1997). Súčasný vysoký stav nezamestnaných svedčí o tom, že škola učí niečo iné, ako je potrebné pre kvalitný a tvorivý život. Musí sa uskutočniť obsahová transformácia (kurikulárna transformácia), kde pôjde o inováciu osnov, učebných a študijných plánov, o zlepšenie učebníc, o zaradenie do vzdelávania takých obsahov, ktoré človek potrebuje pre kvalitný a tvorivý život (Národný program výchovy a vzdelávania SR, 1998). Naznačená transformácia výchovy a vzdelávania pre potreby počiatku nového storočia a tisícročia je proces multifaktorový a multidimenzionálny, ako som naznačila v predchádzajúcej súvislosti. Nie je možné ho realizovať radikálnou reformou zo dňa na deň. Šoková terapia vo výchove a vzdelávaní a v školstve nie je úspešne realizovateľná. I v iných rozvinutých krajinách príprava komplexnej vzdelávacej reformy trvá päť až desať rokov, a to je na jej realizáciu podstatne viac vymedzených finančných zdrojov, než ako si to môžeme u nás dovoliť. Je však potrebné realizovať čo najskôr túto reformu na všetkých úrovniach, ktoré na nej majú participovať (Turek,1997). Už starí Rimania hovorili: Tantum possumus quantum scimus, čo znamená môžeme len toľko, koľko poznáme. Musíme sa teda usilovať poznať a vedieť kam smerujeme, lebo potom poznať znamená aj môcť. Hodnotový systém sa v tomto smere zmení, lebo meradlom úspešnosti bude komplexný rozvoj človeka zahrňujúci i oblasť voľnočasových aktivít, aktívny sebarozvoj a multiprofesionalitu vlastnej ponuky, opierajúcej sa o vysokú zodpovednosť, pružnosť a adaptabilitu, schopnosť preberať zodpovednosť a riziko, podnikavosť, schopnosť pracovať v tímoch a podobne. Chceli by sme poukázať na to, že celoživotné vzdelávanie nie je obmedzené na lineárny postup základnej, stredoškolskej, vyššej a vysokoškolskej výchovy a vzdelávania. Stále viac sa realizuje v rôznych formálnych a neformálnych prostrediach. Celoživotné vzdelávanie sa nie je všemocným liekom, hoci veľa jeho aplikácií je relevalentných a je praktický nevyhnutných v modernom svete. Dlhá bude cesta ku globálnej učiacej sa spoločnosti, ale vôbec nezačne, ak prvé kroky neurobíme teraz. Literatúra Bačová, M Trendy vývoja modernej spoločnosti začiatkom 21. storočia: úlohy výchovy a vzdelávania. In: Perspektívy rozvoja vzdelanosti v Prešovskom kraji v kontexte spoločenských premien a pri vstupe do 21. storočia. Zborník z vedeckej konferencie, Prešov, s Havran, J Pedagogika. Vysokoškolské učebné texty. Prešov: PU,1998. ISBN Kulich, J Situácie a trendy celoživotnej výchovy a vzdelávania. In Vzdelávanie dospelých, 1997, č.3, s Koncepcia rozvoja výchovy a vzdelávania v Slovenskej republike na najbližších rokov (projekt Milénium ) Národný program výchovy a vzdelávania v Slovenskej republike Obdržálek, Z. a kol Riadenie školstva v Slovenskej republika. Bratislava: ŠPÚ,1999. ISBN Tuma, M Tvorivý človek. Bratislava: Obzor, s. ISBN Zelina, M Stratégie a metódy rozvoja osobnosti. Bratislava: Iris,

11 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 13 EDUKÁCIA PACIENTOV S CHOLECYSTOLITÁZOU Jacová Alžbeta 1, Ondriová Iveta 2, Jakubíková Marta 2, Fertaľová Terézia 2 1. Katedra klinického a komunitného ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva PU v Prešove 2. Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva PU v Prešove Abstrakt Cholelitiáza je ochorenie, ktorého riešenie spočíva najčastejšie v chirurgickej liečbe a v komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta po cholecystektómii. Edukačný proces je jedným z procesov, ktorého úlohou je nielen učenie, poučenie ale aj výchova pacienta. Vzdelávanie pacienta je mnohostranné: zahŕňa zlepšenie, ochranu a udržanie zdravia. Úprimná snaha zdravotníckeho personálu, individuálny prístup a kvalitná ošetrovateľská starostlivosť môže vo veľkej miere urýchliť zotavenie a návrat pacienta do plnohodnotného života. Z výsledkov vyplýva, že informovanosť pacientov je nedostatočná. Preto by bolo vhodné zamerať výchovno-vzdelávací proces erudovanej sestry na primárnu a terciálnu zdravotnú výchovu, čím by sa dalo predísť zníženej kvalite života u pacienta pred a po cholecystektómii. Kľúčové slová: edukácia - edukačný proces - edukačný plán - ošetrovateľská prax Úvod Na chirurgickom oddelení sú hospitalizovaní pacienti aj s lekárskou diagnózou podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH) K 80, ktorá znamená prítomnosť žlčových kameňov cholelitiáza. Je to ochorenie, ktoré čoraz častejšie núti človeka na určitú dobu odísť zo zamestnania, vzdať sa záľub, pretrpieť si bolesťou sprevádzané záchvaty a nakoniec sa podrobiť chirurgickému výkonu. Informačný systém a jeho využívanie v manažmente ošetrovateľstva sa nevzťahuje len na obyčajné používanie výpočtovej techniky. V širšom zmysle ide o proces šírenia informácií smerom ku pacientom, k verejnosti, ale aj ku všetkým pracovníkom v zdravotníctve (Lepiešová et al., 1996). Úlohy sestier v tomto poňatí profesie sú rozsiahle a náročné, vyžadujú si iné vzdelanie a prístup k povolaniu, ktoré je umením a vedou zároveň. Vzdelávanie pacienta je najdôležitejším aspektom ošetrovateľskej praxe a je dôležitou samostatnou funkciou ošetrovateľstva (Kozierová, 1995). Existuje listina práv vydaná v roku 1972 Americkým združením nemocníc, v ktorej je zakotvené právo pacienta na informáciu. Pacient má právo na podrobné a jemu zrozumiteľné vysvetlenie (Musilová, 1993). Patrí sem poučenie o znižovaní rizikových zdravotných faktorov, o zabezpečení celkovej pohody a poskytovanie informácií o špecifickej ochrane zdravia. Prioritou edukačného procesu by malo byť aj transformovanie ošetrovateľského vzdelávania orientovaného na komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť v nemocničnom a komunitnom prostredí (Farkašová et al., 2002). Učenie je zmena schopností človeka, ktorá má časové trvanie a ktorú človek nezískava dozrievaním (Kozierová, 1995). Ciele edukácie 1. Vytvoriť edukačný plán pre sestru. 2. Vytvoriť edukačný plán pre pacienta. 3. Vytvoriť stručný materiál poskytujúci pacientom základné informácie o diétnom systéme, životospráve a ďalšom spôsobe života po cholecystektómii. Metodika edukácie 1. Štúdium odbornej literatúry zameranej na danú problematiku s analýzou a následnou syntézou dôležitých informácií. 2. Spracovanie propagačného materiálu pre pacientov formou tlačeného slova. Výsledky edukácie Učenie si vyžaduje energiu a schopnosť koncentrovať sa. Aby boli sestry dobrými učiteľmi pacientov, musia poznať faktory, ktoré učenie napomáhajú, ale aj faktory, ktoré ho brzdia. Medzi faktory napomáhajúce učeniu patrí: motivácia učiť sa, pohotovosť alebo ochota učiť sa, aktívna účasť, pozitívna spätná väzba, postup od jednoduchých poznatkov k zložitejším, opakovanie, optimálne prostredie na učenie. Prekážkou učenia môže byť nadmerná úzkosť, fyziologické prekážky ako je napríklad kritické ochorenie, bolesť, či poškodenie sluchu, známe sú aj kultúrne bariéry učebného procesu, napríklad jazyk alebo uznávané hodnoty. Pred začatím výučby je potrebné o pacientovi zistiť tieto údaje: pohotovosť, motivácia a osobná anamnéza spoločensko - ekonomické postavenie, vek, postoje k svojmu zdraviu a ich uskutočňovanie v praktickom živote. Všetky diagnózy, ktoré stanovuje sestra vo vzťahu k potrebám pacienta niečo sa naučiť, patria do kategórie nedostatku vedomostí. Dôležité je, aby sestra presne špecifikovala vedomosti, ktoré pacientovi chýbajú. Sestra musí byť veľmi pružná, pri naplánovaní učebného plánu musí rátať s jeho prípadným prehodnocovaním, tiež je dôležité, aby sestra používala učebné pomôcky uľahčujúce učenie a aby zvážila možné prekážky učenia. Dôležitá je aj dokumentácia, lebo poskytuje priamy záznam o vykonanej inštruktáži a sprostredkúva to iným zdravotníckym pracovníkom. Edukačný plán pre sestru Zber údajov: Po prijatí pacienta na oddelenie sestra získava informácie o pacientových prekonaných ochoreniach, súčasných ťažkostiach, stravovacích návykoch, genetických predispozíciách, terajších ochoreniach, terajšej liečbe, hmotnostných výkonoch, prejavoch biliárnej dyspepsie. Doplňujúce údaje: Sestra doplní údaje, výšku, váhu, zmerá fyziologické funkcie pacientovi, zistí pacientove stravovacie návyky, zvyky a zlozvyky pacienta. Učebné zámery, cieľ edukačného plánu: 1. Pacient definuje ochorenie cholelitiáza. 2. Pacient porovnáva možnosti liečby cholelitiáza. 3. Pacient popisuje správne stravovanie podľa inštruktáže diétnej sestry. Stanovenie vzdelanostnej diagnózy: 1. Nedostatok vedomostí vzhľadom na novoobjavené ochorenie cholelitiáza. 2. Nedostatok vedomostí: nové diétne zvyky vo vzťahu k predpísanej liečbe. -13-

12 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 14 Učebný plán: Po dohovore s pacientmi boli určené tieto priority: oboznámenie sa s cholelitiázou, aké to je ochorenie, ako vzniká, ako sa prejavuje, prognóza ochorenia možnosti liečby cholelitiázy diétne stravovanie Výučbovou stratégiou je: vysvetľovanie, diskusia, odpovedanie na otázky, audiovizuálna technika a modelovanie Učivo je rozplánované počas predpokladanej hospitalizácie. Realizácia: Realizácia učebného plánu sa musí prispôsobiť pacientovi. Učenie je ovplyvnené tempom, akým prebieha. Nemalý vplyv má aj okolité prostredie, často môže odvádzať pozornosť. Vhodné je využívanie učebných pomôcok. Učebné pomôcky: atlasy, učebnice, letáky, brožúry, video, videokazeta, papier, písacie potreby Čas prednášky: 15:00 do 15:30 Realizácia učebného plánu: 1. Stretnutie - vysvetliť pacientovi anatómiu žlčových ciest, ich funkciu, formou prednášky- vysvetliť pacientovi vznik žlčových kameňov, vznik bolesti koliky, ktorá vzniká zaklinením konkrementov, formou prednášky 2. Stretnutie - ozrejmiť pacientovi rizikové faktory cholelitiázy, venovať pozornosť obezite, metódou diskusie 3. Stretnutie - vysvetliť pacientovi princíp jednotlivých vyšetrovacích metód, formou prednášky 4. Stretnutie - pacientovi ozrejmiť konzervatívnu liečbu cholelitiázy, formou prednášky - pacientovi ukázať pomocou videa laparoskopickú operáciu žlčníka 5. Stretnutie - vysvetliť pacientovi jednotlivé súčasti predoperačnej starostlivosti ako je napríklad podanie klyzmy, demonštrovať dýchacie a pohybové cvičenia 6. Stretnutie - skontaktovať pacienta s diétnou sestrou, ktorá mu oznámi spôsob stravovania po operácii - poskytnúť pacientovi stručný materiál o stravovaní po cholecystektómii Vhodné je ak si sestra na záver každého stretnutia voľnou diskusiou overí, či pacient správne pochopil a rozumel vysvetleniu. Neoddeliteľnou súčasťou je opakovanie, ktorým sestra zistí, čo si pacient zapamätal. Edukačný plán pre pacienta Pomôcky: atlasy, učebnice, kniha receptov, letáky, brožúry, papier, písacie potreby Časová jednotka: 30min Témy jednotlivých stretnutí: 1. Stretnutie - anatómia žlčových ciest, ich funkcia, vznik žlčových konkrementov, vznik bolesti - koliky 2. Stretnutie - rizikové faktory cholelitiázy, obezita 3. Stretnutie - vyšetrovacie metódy 4. Stretnutie - konzervatívna a chirurgická liečba cholelitiázy 5. Stretnutie - predoperačná a pooperačná starostlivosť 6. Stretnutie - spôsob stravovania po operácii a vytvorenie stručného materiálu o stravovaní po cholecystektómii Vyhodnotenie: Hodnotenie je priebežný aj záverečný proces, v ktorom sestra i pacient hodnotia čo sa naučil. Učenie sa hodnotí podľa vopred stanovených cieľov, či zámerov. Ciele teda neslúžia, len na zostavenie učebného plánu, ale sú zároveň kritériom jeho hodnotenia. Výber najlepšej metódy hodnotenia závisí od typu učenia. Priebežné hodnotenie pacienta: Súčasťou každého výučbového dňa pacienta je opakovanie. Realizuje sa prostredníctvom kladenia otázok a formou ľahkého rozhovoru, v ktorom si pacient zopakuje obsah učiva. pacient na väčšinu kontrolných otázok vie zodpovedať správne Pri tomto hodnotení je vhodné navrhnúť, aby si získané informácie pacient zapisoval, pretože istý druh informácií sa ľahko zabúda. Záverečné hodnotenie pacienta: pacient definuje toto ochorenie, to znamená vie, čo sú žlčníkové kamene, ako vznikajú, možné rizikové faktory ich vzniku, ako sa prejaví bolesť pri žlčníkovej kolike pacient porovnáva možnosti liečby cholelitiázy, to znamená, že je informovaný o konzervatívnej liečbe a má prehľad o možnostiach chirurgického odstránenia žlčníka cholecystektómii klasickej a laparoskopickej pacient referuje o stravovacom režime podľa inštruktáže diétnej sestry, to znamená, že vie posúdiť, ktoré sú vhodné a nevhodné jedlá pre ochorenie, je schopný zhotoviť si sám vhodný jedálny lístok Záver Ochorenia žlčníka a žlčových ciest cholecystektómia patria k najčastejším ochoreniam tráviaceho traktu. Preto je veľmi dôležité dbať na ochranu a rozvoj zdravia, ktoré sa líši podľa toho, či sa jedná o primárnu zdravotnú výchovu, zameranú skôr na zdravých jedincov, ktorej cieľom by mala byť prevencia a zvyšovanie kvality života, sekundárnu zdravotnú výchovu, ktorej úlohou je poučenie pacienta o jeho zdravotnom stave a zmenách v jeho správaní pre dodržiavanie liečebného režimu, alebo terciárnu zdravotnú výchovu, ktorá umožňuje chorým a ich príbuzným čo najlepšie využiť zostávajúce možnosti zdravého života a prevenciu komplikácii. Jednoznačnou úlohou sestry je zvýšiť vedomosti pacientov poskytnutím informácii formou rozhovoru a tlačeného slova. Následne odporúčam pre praktickú realizáciu: A. Zvýšiť vedomostnú úroveň sestier ohľadom edukačných materiálov, ako aj potreby ich využívania v praxi formou: - prevádzkových porád - celoústavných seminárov - publikovania v odborných časopisoch - ďalšieho vzdelávania sestier v školiacich inštitúciách B. využívať v praxi spracovaný edukačný materiál, ktorý zabezpečí jednotnosť edukačného postupu zo strany sestier a pomôže pacientovi ľahšie sa zorientovať a o- svojiť si nové informácie týkajúce sa životosprávy -14-

13 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 15 motivovať sestry k tvorbe ďalších edukačných materiálov u chorých s rôznymi diagnózami, ktorých cieľom by malo byť vhodné vybavenie pacienta tak, aby sa vedel správne rozhodovať v záležitostiach, ktoré ovplyvňujú jeho zdravie a pocit pohody, rozšírenie jeho vedomostí a reagovanie na jeho životné postoje, hodnoty, názory a činnosti Literatúra Borovanský, B. a kol.: Sústavná anatómia človeka. Martin: Osveta, s. Černý, J. a kol.: Chirurgia. Slovac Academic Press, s. Česká společnost sester: Princípy tvorby standardů ošetrovatelské praxe. In: Revue Ošetrovateľstva a laboratórnych metodík. 2001, 7, č. 4, s Doenges, M.,E.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, s. Dzúrik, R., Trnovec, T.: Štandardné terapeutické postupy. Martin: Osveta, s. Farkašová, D. a kol: Ošetrovateľstvo teória. Martin: Osveta s. Farkašová, D. a kol: Výskum v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, s. Glasa, J., Šoltés, L. a kol: Ošetrovateľská etika I. Martin: Osveta, s. Gulášová, I.: Monitorovanie úrovne spokojnosti pacientov s poskytovanou ošetrovateľskou starostlivosťou počas hospitalizácie. In: Revue ošetrovateľstva a laboratórnych metodík. 2001, 7, č.1., s Jurka, M.: Laparoskopická cholecystektómie. Brno: Petřivalského nadace, s. Kojecký, Z. a kol.: Dieta při nemocech žlučníku. Praha: Avicenum, s. Kozierová, B., Erbová, G., Olivierová, R.: Ošetrovateľstvo 1. Martin: Osveta, 1995, 838s. Kozierová, B., Erbová, G., Olivierová, R.: Ošetrovateľstvo 2. Martin: Osveta, 1995, 147s. Kubicová Ľ. a kol.: Chirurgické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, s. Musilová, M. a kol.: Vybrané kapitoly z ošetrovateľstva. Martin: Osveta, s. Sinělnikov, R.,D.: Atlas anatomie člověka II. Praha: Státní zdravotnícke nakladatelství, s. -15-

14 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 16 USPOKOJOVANIE SPIRTUÁLNYCH POTRIEB HOSPITALIZOVANÝCH CHORÝCH V PODMIENKACH NsP J. A. REIMANNA V PREŠOVE Jakubíková Marta, Bačišinová Jana, Ondriová Iveta Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva PU v Prešove Abstrakt Na chirurgickom, urologickom, ortopedickom, onkologickom a internom lôžkovom oddelení NsP J.A. Reimana v Prešove sme v októbri až decembri 1999 realizovali výskum s cieľom snímať názory pacientov na uspokojovanie spirituálnych potrieb chorých, skúmať názory sestier na poskytovanie duchovnej starostlivosti hospitalizovaným chorým, poukázať na nedostatky pri jej poskytovaní a na možnosti ich odstránenia. Výskumu sa zúčastnilo 145 pacientov vyššie menovaných oddelení dotazníkovou metódou a 50 sestier, s ktorými bol realizovaný štandardizovaný rozhovor. Výskum potvrdil všetky tri stanovené hypotézy. Prvú, že problematika ľudskej spirituality sa dostáva do popredia záujmu hospitalizovaných pacientov najmä pri vážnych ochoreniach. Druhú, že uspokojovanie spirituálnych potrieb hospitalizovaných chorých nie je dostačujúce a tretiu, že spirituálnym potrebám v systéme ošetrovateľskej starostlivosti venujú sestry okrajovú pozornosť. Kľúčové slová: spirituálne potreby - pastorálna starostlivosť Úvod Dimenzia ľudskej spirituality môže byť pociťovaná v čase choroby veľmi intenzívne (Nakonečný, 1995), preto saturácia duchovných potrieb pri celkovej starostlivosti o chorého sa nesmie obísť rovnako, ako dimenzia bio-psycho-sociálna (Babál,1998, Bošmanský, 1996, Frankl, 1996, Gjertsenová, 1992). Duchovnosť má mnoho podôb a môže byť vyjadrená rôznymi spôsobmi (Soloviov, 1993). Sestra by mala umožniť pacientovi vyjadriť svoju duchovnú potrebu. Na druhej strane nie každý pacient a jeho rodina sú rovnako ochotní deliť sa o svoje duchovné záležitosti. Sestra musí byť nenásilná a citlivá k individuálnym potrebám (Staňková, 1996). Mnohí pacienti uspokojujú svoje duchovné potreby spôsobom, ktorý im najviac vyhovuje a od sestry očakávajú akceptáciu a podporu (Gluchman, Dokulil, 1998). Zodpovednosť za túto oblasť sa obvykle o- čakáva od kňaza (Pera, Weinert, 1991). Je to iste správne, avšak pôsobenie kňaza zaberá len časť duchovnej starostlivosti- starostlivosť pastorálnu. Sestre ostáva osobná priorita v tom, že je často prvým, ak nie jediným človekom, ktorý môže o duchovných potrebách chorého kňazovi povedať a kňaza ku chorému zavolať. Sestra, podobne ako pacient, môže byť rôzneho vyznania a má rovnaké právo o- čakávať, že jej systém hodnôt bude rešpektovaný. Ak sa sestra cíti byť neistá pri saturácii duchovných potrieb pacienta, napríklad pri požiadavke spoločnej modlitby, mala by sa ospravedlniť a zabezpečiť niekoho iného na splnenie tohto priania chorého (Entralgo, 1995, Haškovcová, 1994, Křivohlavý,1989, Payne, 1992). Ciele výskumu Snímať názory pacientov na uspokojovanie spirituálnych potrieb hospitalizovaných chorých. Skúmať názory sestier na poskytovanie duchovnej starostlivosti hospitalizovaným chorým. Poukázať na nedostatky pri uspokojovaní spirituálnych potrieb a na možnosti ich odstránenia. Pred výskumom sme vytýčili tri hypotézy. Hypotéza H1 - problematika ľudskej spirituality sa dostáva do popredia záujmu hospitalizovaných pacientov najmä pri vážnych ochoreniach. Hypotéza H2 - uspokojovanie spirituálnych potrieb hospitalizovaných chorých nie je dostačujúce. Hypotéza H3 - spirituálnym potrebám v systéme ošetrovateľskej starostlivosti venujú sestry okrajovú pozornosť. Materiál a metodika Oslovili sme 159 respondentov -pacientov chirurgického, urologického, ortopedického, onkologického a interného oddelenia vo veku od 18 do 83 rokov, z nich 14 (8,8%) dotazník nevyplnilo. Z toho bolo 64 (44,1%) žien a 81 (55,9%) mužov. Priemerný vek žien 49,38 rokov, mužov 46,23 rokov. Vo vzorke pacientov malo 64 (44,1%) ukončenú strednú školu, 45 (31,0%) základnú školu, 22 (15,2%) učňovskú školu, 14 (9,7%) vysokú školu. Aritmetický priemer dĺžky pobytu v respondenta- pacienta v nemocnici bol 12,1 dňa. Variačný rozptyl dĺžky pobytu 1 deň až 29 dní. Súbor sestier tvorilo 50 respondentiek. Boli medzi nimi 3 vrchné sestry, 5 staničných sestier, 1 sociálna pracovníčka (má sesterské vzdelanie), 37 oddelenských sestier a 4 ošetrovateľky. Variačné rozpätie praxe sa pohybovalo od 3 mesiacov do 27 rokov. 6 sestier (12%) malo odbornú prax kratšiu ako 1 rok, všetky ostatné, t. j. 44 (88%) pracovalo v odbore viac rokov, 14 z nich (28%) pracuje dlhšie ako 21 rokov. Aritmetický priemer dĺžky praxe 10,9 rokov, medián 8, modus 8. Výskum medzi pacientmi sme uskutočnili so súhlasom manažmentu jednotlivých oddelení pomocou anonymného dotazníka s uzavretými a otvorenými položkami po predchádzajúcej inštrukcii a vysvetlení. Analogicky sme uskutočnili štandardizované rozhovory so sestrami jednotlivých oddelení. Osnovu rozhovoru sme sestrám poskytli dopredu. Výsledky Poskytovanie duchovnej starostlivosti na oddelení uznáva 93,1% pacientov, pre 92,4% z nich je viera počas choroby oporou. 94% sestier uznáva poskytovanie pastorálnej starostlivosti pacientom, 87,1% sestier je presvedčených o jej pozitívnom účinku na celkový zdravotný a psychický stav pacienta so závažným ochorením.na základe týchto faktov konštatujeme, že hypotéza H1- problematika ľudskej spirituality sa dostáva do popredia záujmu hospitalizovaných pacientov najmä pri vážnych ochoreniach sa potvrdila. Hospitalizovaní pacienti sa o poskytovaní duchovnej starostlivosti -16-

15 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 17 dozvedajú od ošetrujúceho personálu v 27,6% prípadov, prostredníctvom vyvesených oznamov v 23, 4% prípadov. Nie vždy sú však oznamy na frekventovaných miestach, niekedy bývajú poškodené, strhnuté, neaktuálne. Okrem toho slúžia len pre mobilných pacientov. Sestry informujú pacientov o duchovných službách sporadicky alebo na požiadanie pacienta (67%). Návšteva kňaza na oddeleniach býva obvykle jeden krát mesačne, častejšie chodí kňaz len na pozvanie k pacientovi a vtedy obyčajne jeho návštevu využijú viacerí (23,8%). Časť pacientov (18,6%) návštevu kňaza nevyužije, lebo nie je na ňu pripravená. Na niektorých oddeleniach chýba vyčlenené miesto, ktoré by slúžilo duchovným potrebám pacientov, chýba prepojenie všetkých oddelení nemocnice rozhlasom, aby náboženské obrady z nemocničnej kaplnky mohli počúvať aj imobilní pacienti. Poskytovanie duchovnej starostlivosti považuje za dostačujúce 46,2% pacientov. Na inom mieste v dotazníku to opätovne potvrdilo len 13,1% pacientov. Aj keď uspokojovanie duchovných potrieb pacientov na oddeleniach je už známym faktom, nemožno ho považovať pre vyššie zistené nedostatky za rovnocennú, integrovanú súčasť ošetrovateľskej starostlivosti. Hypotéza H2- uspokojovanie spirituálnych potrieb hospitalizovaných chorých nie je dostačujúce, sa potvrdila. Uspokojovanie duchovných potrieb považuje za súčasť svojej ošetrovateľskej činnosti 34% sestier, pritom väčšina z nich (63%) chápe uspokojovanie duchovných potrieb pacienta zo svojej strany ako sprostredkovanie návštevnej služby kňaza alebo poskytnutie informácií v tomto smere. 26% sestier priznáva, že nesleduje duchovnú stránku hospitalizovaných pacientov, 42% sestier si myslí, že nepotrebuje vedieť vierovyznanie pacienta. 44,8% pacientov by sa so svojimi duchovnými potrebami v nemocnici nezdôverilo nikomu, sestre by sa s týmto zdôverilo 19,3% pacientov. Na základe týchto výsledkov konštatujeme, že hypotéza H3 - spirituálnym potrebám v systéme ošetrovateľskej starostlivosti venujú sestry okrajovú pozornosť, sa potvrdila. Výskum ďalej ukázal, že vek a pohlavie nemá rozhodujúci vplyv na duchovné potreby pacientov. Najdôležitejším faktorom ich rastu je charakter choroby a dĺžka pobytu v nemocnici. Diskusia Opatrenia je možné realizovať v lokálnej i celkovej oblasti. Už v systéme vzdelávania budúcich zdravotníckych pracovníkov (nielen sestier) je potrebné oveľa viac ako doteraz zdôrazňovať duchovný rozmer starostlivosti o pacienta. Rozšíriť vzdelávanie o oblasť duchovnej starostlivosti aj na zdravotníckych pracovníkov v praxi, aby pochopili a obohatili duchovný aspekt poskytovanej zdravotníckej starostlivosti (napr. semináre, kurzy, školenia, prednášky a pod.). Vedenie nemocnice by malo podporiť uvedomovanie si duchovnej dimenzie v klinickej praxi. Je potrebné zintenzívniť komunikáciu sestra pacient v oblasti duchovných potrieb. Naučiť sestry v rámci ošetrovateľského procesu identifikovať stavy duševnej tiesne ako prejav nenaplnenia duchovnej potreby a ošetrovateľské zásahy na ich odstránenie. Zabezpečiť úplné, presné, včasné informácie o poskytovaní duchovných služieb pacientom viacerými kanálmi, pričom priama informácia od sestry je prioritná. Zabezpečiť na oddeleniach kultúrne, tiché miesto na vykonávanie náboženských úkonov, zriadiť fungujúce elektronické prepojenie rozhlasu na izbách pacientov, oddelenské knižnice dopĺňať aj náboženskou a duchovnou literatúrou a časopismi, umožniť návštevu kňaza častejšie, podľa možnosti bez časového obmedzenia, navrhujeme spoluprácu medzi kňazom a zdravotníckym tímom (spoločné pracovné stretnutia, riešenie naliehavých otázok a pod.). Literatúra Babál, M.: Pastoračná starostlivosť v nemocniciach. In: Acta Medica Christiana, 1998, 5, č. 3, s Bošmanský, K.: Pastoračná starostlivosť o zomierajúceho. In: Človek medzi životom a smrťou. Martin: Nadas- AF- GH s. r. o., Vrútky, s Entralgo, L., P.: Nemoc a hřích. Praha: Nakladatelství Vyšehrad, spol. s. r. o., s. Frankl, E., V.: Lékařská péče o duši. Brno: Cesta, s.. Gjertsenová, E.: Duchovná starostlivosť v terminálnych štádiách choroby. In: Starostlivosť o onkologických pacientov. Bratislava: Liga proti rakovine SR, s Gluchman, V., Dokulil, M. (eds.): Praktické otázky etiky a morálky. Bratislava: PVT, a. s., divízia Prešov, s. Haškovcová, H.: Lékařská etika. Praha: Galén, s. Křivohlavý, J.: Vážně nemocný mezi námi. Praha: Avicenum, s. Nakonečný, M.: Psychologie osobnosti. Praha: Academia, 1995, 336 s. Payne, J.: Klinická etika. Praha: Triton, s. Pera, H., Weinert, B.: Nemocným nablízku. Praha: Nakladatelství Vyšehrad, spol. s. r. o., s. Slabý, A.: Pastorální medicína a zdravotní etika. Praha: Karolinum, s. Soloviov, V., S.: Duchovné základy života. Trnava: SSV, s. Staňková, M.: Základy teorie ošetrovatelství. Praha: Karolinum, s. -17-

16 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 18 NIEKTORÉ FARMAKOEKONOMICKÉ ASPEKTY VYSOKOAKTÍVNEJ ANTIRETROVÍRUSOVEJ LIEČBY V SLOVENSKEJ REPUBLIKE Jarčuška Pavol 1, Schréter Ivan 1, Novotný Rudolf 2, Kyslan Karol 3, Eliášová Anna 4, Biroš Peter 5, Meľuchová Jana 6, Foltán Viliam 6, Liptáková Adriana 7, Vološinová Diana 8 1. Klinika pre infekčné choroby FNLP a LF UPJŠ v Košiciach 2. Interná klinika FNsP J.A. Reimana v Prešove 3. Chirurgická klinika FNsP J.A. Reimana v Prešove 4. Katedra pôrodnej asistencie Fakulty zdravotníctva PU v Prešove 5. Stomatochirurgické oddelenie FNsP J.A. Reimana v Prešove 6. Katedra organizácie a riadenia farmácie Farmaceutickej fakulty UK v Bratislave 7. Ústav lekárskej mikrobiológie LF UPJŠ v Košiciach 8. Infekčné oddelenie Rooseveltovej NsP v Banskej Bystrici Abstrakt Od roku 1997 je v liečbe HIV/AIDS dostupná vysokoaktívna antiretrovírusová liečba (HAART). V súčasnosti máme k dispozícii nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy, nukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy, inhibítory proteáz a inhibítory fúzie vírusu s CD4 lymfocytom. HAA- RT je vysokoefektívna ale i veľmi nákladná liečba. Priame náklady na lieky a diagnostiku u jednej z našich pacientiek s infekciou v stádiu B2 boli v roku ,70 Sk. Limitujúcim faktorom HAART je nárast rezistencie, výskyt vedľajších príhod počas liečby a adherencia pacienta. Kľúčové slová: HIV/AIDS - vysokoaktívna antiretrovírusová liečba (HAART) - farmakoekonomika Prvý antiretrovírusový liek zidovudin (azidotymidín) bol uvedený do praxe v roku Princípom jeho účinku bola inhibícia reveznej transkriptázy enzýmu, ktorý potrebuje vírus HIV k svojmu množeniu využívajúc pritom nukleovú kyselinu hostiteľskej bunky. Zidovudín obsahoval falošný nukleozid išlo teda o nukleozidový inhibítor reverznej transkriptázy. V druhej polovici deväťdesiatych rokov boli postupne uvedené do praxe nové skupiny antiretrovírusových liekov inhibítory proteáz a nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy. Od roku 1997 sa za štandard v liečbe HIV považuje vysokoaktívna antiretrovírusová terapia (anglicky HA- ART od highly active antiretroviral therapy). Použitie tejto pomerne nákladnej liečby prináša so sebou niekoľko etických (a pochopiteľne aj ekonomických) otázok. V súčasnosti je od apríla 2003 k dispozícii i liek, ktorý inhibuje fúziu vírusu HIV na CD4 T lymfocyt (IF). Liek sa nazýva enfuviritid a je veľkou nádejou predovšetkým pre pacientov s multirezistentnými kmeňmi HIV. V súčasnosti sú indikácie k začatiu antiretrovíruovej liečby nasledovné: 1. symptomatický AIDS 2. akútna HIV infekcia a 1/2 roka po nej (na 6-24 mesiacov, v dobe ukončenia by malo byť, HIV RNA >500/ml, ďalej sa ponecháva bez terapie a stav sa sleduje) 3. asymptomatická HIV infekcia ak je počet podľa počtu CD4-T lymfocytov CD4-T lymfocytov <P> 350/ml alebo vrusová nálož vyššia ako kópií HIV RN- A/ml 4. HIV infekcia v gravidite 5. postexpozičná profylaxia po expozícii infekčnému biologickému materiálu Zohľadňuje sa aj dynamika, predpoklad ďalšieho vývoja a adherencia pacienta k liečbe. (Bartlett, 2000). Niektorí autori udávajú možnosť včasného začatia liečby s dobrým efektom i ak je hladina CD4 lymfocytov vyššia ako 350/ml (Opravil, 2001). V tabuľke číslo 1 sú uvedené antiretrovíruové lieky, ktoré sú v súčasnosti registrované na Slovensku. Tabuľka č. 1 Antiretrovírusové lieky registrované a dostupné v súčasnosti na Slovensku. Lieková skupina Generický názov Firemný názov/firma Nukleozidové inhibítory revernej transkriptázy (NRTI) zidovudine (ZDV) zalcitabine (ddc didanosine (ddi) lamivudine (3TC) stavudine (d4t) abacavir (ABC) ZDV+ 3TC Retrovir (GSK) Hivid (Roche) Videx (Bristol Myers) Epivir (GSK) Zerit (Bristol Myers) Ziagen (GSK) Combivir (GSK) Nukleozidové inhibítory revernej transkriptázy (NNRTI) Inhibítory proteáz (IP) nevirapine (NVP) delaviridine (DLV) efaviranz (EFV) indinavir (IDV) saquinavir (SQV) ritonavir (RTV) nelfinavir (NFV) amprenavir (APV) lopinavir + RTV Viramune (Boehringer) Rescriptor (Pharmacia) Sustiva (MSD) Crixivan (MSD) Invirase, Fortovase (Roche) Norvir (Abbott) Viracept (Roche) Agenerase (GSK) Kaletra (Abbott) V súčasnosti sa v liečbe HIV infekcie používajú nukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy (NRTI), nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy NNRTI a inhibítory proteázy (IP). Kombináciami prvej voľby sú obvykle 2 NRTI + 1 IP 2 NRTI + 1 NNRTI 1 NRTI + 1 NNRTI + 1 IP. Prehľad v súčasnosti najčastejšie odporúčaných liečebných postupov ukazuje tabuľka č. 2 pričom vždy používame -18-

17 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 19 kombináciu jedného lieč. režimu zo skupiny A a jedného zo skupiny B (pdľa Bartlett, 2000 a Tabuľka č.2 Najčastejšie užívané kominácie antiretrovíruových liekov v liečbe HIV/AIDS. Prvá vo ba St pec A Efavirenz Indinavir Nelfinavir Ritonavir + Saquinavir (SGC or HGC*) Alternatívna vo ba Abacavir Amprenavir Delavirdine Nelfinavir + Saquinavir- SGC Nevirapine Ritonavir Saquinavir-SGC St pec B Stavudine + Lamivudine Stavudine + Didanosine Zidovudine + Lamivudine Zidovudine + Didanosine Didanosine + Lamivudine Zidovudine + Zalcitabine Perspektívy HIV infikovaných jedincov sa zavedením inhibítorov proteázy podstatne zlepšili. Kombináciou virostatík je možné dlhú dobu udržať HIV infekciu v kľude. Za zlatý štandard sa dnes považuje dkombinácia doch NNRTI a jedného IP, prípadne kombinácia NNRTI+NRTI+IP. V súčasnej dobe je možné vypracovať pre každého pacienta, podľa štádia HIV infekcie, individuálny terapeutický, prípadne profylaktický režim. Cieľom je znížiť vírusovú nálož RNA HIV až na nulové hodnoty. Vysoko účinná kombinovaná terapia vedie k supresii HIV, predlžuje asymptomatické štádium HIV infekcie, znižuje výskyt oportúnnych infekcií, podstatne znižuje počet nutných hospitalizácií a umožňuje návrat pacienta do bežného života. Vďaka HAART (highly active antiretroviral treatment) sa významne znížilo percento úmrtí, v USA o 25 % (Sterling, 2001).Veľkým problémom sú stále sa zvyšujúce náklady na liečbu HIV/AIDS pacientov, ktorá v sebe zahŕňa vlastnú antiretrovírusovú terapiu, ale aj profylaxiu a liečbu oportúnnych infekcií. Ku každému pacientovi je nutné pristupovať individuálne a na základe klinických príznakov, počtu CD4-T lymfocytov a veľkosti vírusovej nálože stanoviť príslušnú terapiu. Antiretrovírusové lieky sú predmetom intenzívneho výskumu. Kauzálny liek, ktorý by eliminoval vírus z organizmu však neexistuje a zrejme ešte dlho existovať nebude. Na objavení vakcíny sa intenzívne pracuje, zatiaľ však neúspešne. Dobre známe sú cesty prenosu tejto infekcie a najspoľahlivejšou cestou ochrany je prevencia. Priemerná mesačná cena len za antiretrovírusové lieky predstavuje v závislosti od druhu a dávky použitých liekov cca Sk. Ročné náklady na antiretrovírusové lieky na jedného pacienta predstavujú cca Sk.. Antiretrovírusovú liečbu užíva 35 osôb, aproximované náklady na antiretrovírusové lieky na rok predstavujú cca 14 mil. Sk. Z pohľadu nákladov na jednotlivca je liečba pomerne nákladná, z hľadiska celkovej ceny za antiretrovírusové lieky ide o pomerne zanedbateľnú sumu. Existujú mnohé vnútorné choroby, kde náklady na liečbu sú veľmi vysoké a ochorenie sa mnohokrát nepodarí vyliečiť (rastové faktory u cyklickej neutropénie, erytropoetín u dialyzovaných pacientov a pod. Hellinger, 2000, Jarčuška, 2001). Náklady na liečbu HIV závisia od liečebnej schémy a možnosti monitorovania pacientov. Meranie množstva cirkulujúceho vírusu (viral load vírusová nálož) pomáha optimalizovať HAART (Sedláček, 2002). Zvýšenie množstva cirkulujúceho vírusu väčšinou vedie k zhoršeniu prejavov HIV- /AIDS (Sterling, 2001). Meranie vírusovej náložem by malo byť pravidelné a sprevádzané v prípade zvýšenia stanovením rezistencie vrátane detekcie mechanizmov rezistencie. Na Slovensku je dostupné meranie vírusovej nálože, meranie mechanizmov rezistencie je dostupné väčšinou iba v cudzine. Nakoľko prvolíniová liečba niekedy zlyháva,niekedy je horšie akceptovaá pacientom skúšajú sa i iné liečebné schémy: a) Pre pacientov so zhoršenou odpoveďou na HAART sa skúšajú intenzifikované režimy. Tie sú väčšinou nákladnejšie ako klasický HAART. Sú však i režimy napr. kombinácia dvoch nukleozidových inhibítorov reverznej transkriptázy a dvoch inhibítorov proteáz v polovičnej dávke, ktoré sú rovnako nákladné alebo niekedy i lacnejšie (Pozniak, 2000). Takéto tzv. protease inhibitor based regimens sa čím ďalej tým viac podávajú ako druholíniová liečba, dnes dokonca existuje preparát, ktorý obsahuje kombináciu lopinvairu a ritonaviru, ktorého cena je iba nepatrne vyššia ako sa cena samotného proteázového inhibítora. b) Nakoľko liečba HAART je nákladná, skúša sa tzv. intermitentná HAART. Pacient dostáva HAART. Keď poklesne množstvo cirkulujúceho vírusu pod 50 RNA kópií/ul, liečba sa vysadí. S novou aplikáciou tej istej schémy HAART sa začne až po stúpnutí vírusovej nálože väčšinou nad RNA kópií /ul. HAART priaznivo ovplyvňuje pamäťové vlastnosti lymfocytov, ktoré v období bez HAART nie sú modifikované. Na druhej strane potencionálnymi výhodami intermitentnej HAART sú nižšie náklady na lieky a predpokladaná nižšia selekcia rezistentných kmeňov vírusu HIV, čím by bolo možné rovnakú kombináciu antiretrovírusových liekov používať dlhšie u jedného pacienta (Konopnicki, 2000). c) Skúšajú sa nové režimy a nové lieky, ktoré zlepšujú adherenciu pacienta, pretože značná časť zlyhania liečby spočíva v nedostatočnej adherencii pacienta (Peters, 2000). Príkladom je kombinácia zidovudínu a lamivudínu v jednej tablete, vo svete je dokonca dostupná kombinácia všekých troch liekov zidovudínu, lamivudínu (oba NNRTI) a amprenaviru (IP) v jednej tabletke. Dostupnosť vyšetrovacích metód, liečby a monitorovania jej efektivity v Slovenskej republike ukazuje tabuľka č

18 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 20 Tabuľka č. 3 Dostupnosť liečby a jej monitorovania v Slovenskej republike. Lie ba / monitorovanie HAART hladina CD4 lymfocytov vírusová nálož (viral load) Dostupnos / poznámka dostupné dostupné dostupné iba v NRL pre HIV/ AIDS asovo obmedzené * rezistencia niekedy v NRL pre HIV/AIDS * mechanizmy rezistencie v spolupráci s NRL pre HIV/AIDS možnos vyšetrenia v cudzine * oportúnne infekcie vä šinou dostupné ** * Pre mimobratislavských pacientov problematický transport materiálu, optimálne je ak sa pacient osobne dostaví na odber do NRL (Národné referenčné laboratórium) pre HIV/AIDS, čo je spojené s nízkou adherenciou pacientov. ** Niektoré oportúnne infekcie sa vyskytujú zriedkavo pri malom množstve pacientov, preto sú pomerne malé skúsenosti s ich diagnostikou. Niektoré oportúnne infekcie sa dajú diagnostikovať len v referenčných pracoviskách. Limitáciou liečby HIV/AIDS v súčasnosti sú predovšetkým vedľajšie príhody počas liečby (nežiadúce účinky) a nárast vírusovej rezistencie. (Kubota, 1999). Napríklad u pacientov s proteázovými inhibítormi vzniká často hyperlipoproteinémia s vysokými hladinami cholesterolu a LDL, ktorá si vyžaduje ďalšiu pomerne nákladnú liečbu statínmi (Staszewski, 1999). Dnes panuje presvedčenie, že HAART je najlepšou prevenciou vzniku oportúnnych infekcií, častokrát je dokonca možné zastaviť u pacientov, ktorí predtým neužívali antiretrovírusové lieky dokonca i ich sekundárnu prevenciu (Carpenter, 2000, CDC, 2002, V dobe zavádzania HAART do rutinnej klinickej praxe napríklad klesol počet najčastejších oportúnnych infekcií pneumocystovej pneumónie, cytomegalovírusových infekcií (najmä retinitídy) a atypických mykobakterióz až o 80% (Pallela, 1998). Takisto sa znížila incidencia AIDS (Keiser, 1998, Pallela, 1998). Pacienti s AIDS po zavedení HAART strávili priemerne v priebehu jedného roka menej dní v nemocnici ako pacienti v ére pred HAART (62 vs.167 dní). Znížil sa priemerný počet dní strávených na jednotkách intenzívnej starostlivosti (3 dni vs. 11 dní) a frekvencia návštev lekára (123 vs. 146 Keiser, 1998). Znížilo sa i množstvo vírusu v krvi a telesných sekrétoch, čo by mohlo prispievať k zlepšeniu epidemiologickej situácie HIV/AIDS. Výrazne však vzrástli náklady na monitorovanie HIV infekcie a úspešnosti HAART. Okrem hladiny CD4 lymfocytov sa v súčasnosti odporúča monitorovať množstvo RNA kópií cirkulujúceho vírusu a rezistenciu vírusu na používané antiretrovirotiká (Carpenter, 2000, BHIVA, 2003). Dostupnosť monitorovania úspešnosti terapie a diagnostika oportúnnych infekcií na Slovensku je limitovaná, čo je uvedené v tabuľke č. 3. Takisto sa pri použití HAART čiastočne mení charakter ohorenia, viac v popredí sú neurologické a autoimunitné prejavy ochorenia, ktoré si častokrát vyžadujú nákladnú podpornú liečbu (napr. anémia erytropoetín). Takisto v liečbe nádorov asociovaných s HIV / AIDS sa v súčasnosti používajú drahšie liečebné postupy ako v minulosti, častokrát i v prvolíniovej liečbe (napr. Kaposiho sarkóm lipozomálny doxorubicín). Ale vari najväčším problémom je rezistencia vírusu HIV na používané antiretrovírusové chemoterapeutiká. Tá sa vyvíja väčšinou v priebehu liečby a bez dostatočného monitorovania rezistencie ostáva väčšinou nepoznaná, pretože klinické prejavy ochorenia sú prítomné neskôr ako vzostup množstva cirkulujúceho vírusu (Bartlett, 2000). Navyše novoinfikovaní pacienti sú častokrát infikovaní rezistentnými kmeňmi HIV, čím sa zužuje možnosť ich iniciálnej liečby. Priemerná ročná cena liečby jedného HIV pozitívneho pacienta (bez nepriamych nákladov) v USA je približne USD. Ročné náklady na lieky sa pohybujú od 6,7 do 7,8 miliardy USD (Hellinger, 2000). Odhady priamych nákladov na liečbu HIV infekcie sa pohybuhú okolo miliárd USD / rok. Odhady celkových nákladov však viac ako priame náklady modifikujú nepriame náklady - práceneschopnosť, spoločenská nákladnosť a závažnosť infekcie, náklady na monitoring a epidemiologické opatrenia a mnohé ďalšie (U.S. Departement of Commerce, 1998). Niektorí dokonca hovoria, že HIV vytvoril špecifické podmienky pre niektoré druhy podnikania a obchodu (Cohen, 1996, Gerson, 1997). Najkatastrofickejšie ekonomické straty spôsobuje AIDS v rovníkovej Afrike. Odhaduje sa, že približne tretina adolescentov, ktorí sú teraz vo veku 15 rokov v budúcnosti umrie na AIDS (UN reprort, 2000). V tabuľke č. 4 uvádzame príklad výpočtu nákladov antiretrovírusovej liečby u jednej z liečených pacientiek v roku Anti HIV pozitivita bola u pacientky dokázaná v roku 1998, kedy bola anti HIV pozitivita dokázaná aj u manžela, ktorý bol pravdepodobným zdrojom nákazy. Po celý čas bez komplikácií užíva HAART zidovudín, didanozín a indinavir. Počas obdobia liečby sa u nej vyskytli len bežné vírusové a bakteriálne respiračné ochorenia, vaginálna kandidóza a frekventnejšie recidívy labiálneho herpesu. U pacientky pretrváva uzlinový syndróm. Pacientka má nemerateľnú vírusovú nálož, hladina CD4 lymfocytov je 346/ul, infekcia je v skupine B2. V roku 2001 prekonala vaginálnu kandidózu s dobrým efektom flukonazolu. Adherencia k liečbe je vysoká. Ceny liekov sú podľa Príručky na predpisovanie a výdaj liečiv z januára

19 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 21 Tabuľka č. 4 Náklady na liečbu pacientky s HIV v štádiu B2 v roku 2001 Náklady na terapiu za rok 200 HAART PODPORN Á LIE BA Názov lieku Balenie Po et dní užívania Denná dávka Cena dennej lie by v Sk Celková cena lie by v Sk Retrovir (zidivudin) CPS 40x250mg 8 500mg 35, ,30 Retrovir (zidivudin) CPS 40x250mg mg 526, ,60 Videx 50 (didanozin) Crixivan (indinavir) TBL 60x 50mg mg 245, ,50 CPS 80x400mg mg 620, ,50 Diflucan CPS x 50mg 2 50mg 3,70 623,40 Influvac SUS INJ x0,5ml 0,5ml 70,40 70,40 Náklady na laboratórne vyšetrenia za rok 200 Názov vyšetrenia Po et vyšetrení vírusová nálož ,00 základná biochémia 3 264,00 hematologické vyšetrenie 3 84,00 Toxo 3 600,00 EBV 3 600,00 CMV 3 600,00 gynekologické vyšetrenie 3 384,00 odber krvi 3 72,00 profil cholesterolu 3 240,00 Cena za pravidelné kontroly v roku ,00 SPOLU Celková cena vyšetrenia v Sk ,70 HIV/AIDS je dnes veľmi významný spoločenský a ekonomický fenomén. Zdá sa, že možno práve spôsob riešenia problémov spojených s HIV infekciou u chudobných obyvateľov mnohých krajín rozhoduje o ich ekonomickej prosperite a budúcnosti (Baez, 2000). Preto existuje výrazná snaha o znižovanie nákladov na antiretrovíruové lieky formou dohody štátnych autoritatívnych orgánov a komerčných farmaceutických firiem. Určite účinnejšie ako liečiť rozvinutú HIV infekciu, je predchádzať jej vzniku elimináciou rizikových faktorov - promiskuite a intravenózneho používania drôg, čo možno dosiahnuť najmä edukáciou adolescentov, ich rodičov, rizikových skupín populácie (Gecková, 1998, Katreniaková, 1998). Literatúra Baez, J., Dietrich, D., Ickovics, J. a kol.: Total quality management of HIV and supportive care. MacMahon, New York, 2000, 83 s. Bartlett, G.J.: The Johns Hopkins Hospital guide to medical care of patients with HIV infection. 9th edition. Lippicint Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000, 254 s. BHIVA: British HIV association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV-infected adults with antiretroviral therapy. Treatment guidelines - Update 2003, 69 s. Carpenter, C.C., Cooper, D.A., Fischl., M.A. a kol.: Antiretroviral therapy in adults. Updated recommendations of the International AIDS Society - USA panel. JAMA, 283, 2000, 3, CDC: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. Developed by the panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection Atlanta, 2002, 96 s. Departement of Commerce. State and metropolitan area data book. Washington, D.C., Gecková, A., Pudelský, M., Jiroušková A. a kol.: Užívanie drog a faktory ovplyvňujúce užívanie drog u adolescentov. Zborník: Podpora zdravia a prevencia, Martin, 1998, Hellinger, F.J., Fleishman, J.A.: Estimating the national cost of treating poeple with HIV disease: Patient, payer and provider data. JAIDS, 24, 2000, 2, Jarčuška, P., Schréter, I., Virág, L.: Sú vysoké náklady adekvátne výsledkom liečby HIV infekcie? Acta Chemotherapeutica, 10, 2001, 4 5, s Katreniaková, Z., Gecková, A., Kovářová, M. a kol.: Miera vplyvu vzdelanostnej úrovne rodičov na zdravotný stav adolescentov. Zborník: Podpora zdravia v Slovenskej republike. Liptovský Ján, 1998, Keiser, P., Kvanli, M., Turner, D. a kol.: Decreased hospital utilization and costs are associated with protease inhibitor therapy but not with nucleoside therapy. Abstracts 5th Conference on retroviruses and opportunistic infections, Chicago, 1998, s. 41. Konopnicki, D.: Structured treatment interrruptions. J. HIV Ther., 5, 2000, 3, Kubota, M.K.: Managing Complications: The Clinician s perspectives. The AIDS reader, 9, 1999, 9, Meľuchová, J.: Niektoré pohľady na problematiku terapie HIV pozitívnych pacientov v SR. Farmaceutická fakulta UK, 2002, 77 s. Opravil, M., Ledergerber Furrer, H. and the Swiss HIV Cohort Study: Clinical benefit of early initiation of HAART in patients with asymptomatic HIV and CD4 counts>350/mm3. 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Chicago, IL Abstract LB-6. Palella jr., F.J., Delaney, K.M., Moorman, A.C. a kol.: Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N. Engl. J. Med., 338, 1998, 9, Peters, B. Why antiretroviral therapy fail: Focus on adherence. HIV and AIDS Current Trends, 2, 2000, 6, 7-9. Pozniak, A., Baker, R.: Treatment intensification. J. HIV Ther., 5, 2000, 3, Príručka na predpisovanie a výdaj liečiv, Zdravotnícke noviny, Bratislava, január 2001, 394 s. Sedláček, D.: Komplexní přístup AIDS centra FN Plzeň k řešení problematiky infekce HIV/AIDS v západočeském regionu. Plzeň lék. Sbor., 2002, suppl. 77, s Sterling, T.R., Vlahov, D., Astemborski, J. a kol.: Initial Plasma HIV-1 RNA levels and progression to AIDS in women and men. N. Engl. J. Med., 344, 2001, 10, s UN report: Newe UN report estimates that over one - third of today s 15-year olds will die of AIDS in the worst - affected countries. HIV and AIDS Current Trends, 2, 2000, 6,

20 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 22 SLEDOVANIE PACIENTOV Z PREŠOVSKÉHO KRAJA INFIKOVANÝCH VÍRUSOM HIV V CENTRE STAROSTLIVOSTI O HIV POZITÍVNYCH PACIENTOV V KOŠICIACH Jarčuška Pavol 1, Schréter Ivan 1, Novotný Rudolf 2, Eliášová Anna 4, Virág Ladislav 1, Kyslan Karol 3, Meľuchová Jana 5, Novotná Zuzana 6 1. Klinika pre infekčné choroby FNLP a LF UPJŠ v Košiciach 2. Interná klinika FNsP J.A. Reimana v Prešove 3. Chirurgická klinika FNsP J.A. Reimana v Prešove 4. Katedra pôrodnej asistencie Fakulty zdravotníctva PU v Prešove 5. Farmaceutická fakulta UK v Bratislave 6. Katedra klinického a komunitného ošetrovateľstva Fakulty zdravotníctva PU v Prešove Abstrakt Prvý pacient infikovaný vírusom HIV bol dispenzarizovaný v Centre starostlivosti o HIV pozitívne osoby pri Klinike pre infekčné choroby FNLP a LF UPJŠ v Košiciach v roku Od roku 1995 sme sledovali i pacientov zo súčasného Prešovského kraja. V období od roku 1995 do roku 2003 sme dispenzarizovali 7 pacientov z Prešovského kraja, z nich boli 4 muži a 3 ženy. Jeden pacient v roku 1998 zomrel, dvaja sú v štádiu AIDS, traja sú v nižších štádiách HIV infekcie, o jednom pacientovi nemáme v súčasnosti správy. Piati pacienti užívali vysokoaktívnu antiretrovírusovú liečbu (HAART), štyria ju užívajú i v súčasnosti. Uvádzame krátky prehľad klinického stavu pacientov. Kľúčové slová: HIV/AIDS - Prešovský kraj liečba - epidemiológia Pacient č. 1, 28 ročný homosexuál udávajúci transfúziu krvi v cudzine, stredoškolské vzdelanie, pracoval ako letecký sprievodca, t.č. nezamestaný. Anti HIV pozitivita bola zistená u pacienta v roku 1995 náhodne pri plánovanom operatívnom riešení hernie. Vždy bol astenického habitu, po zistení anti HIV pozitivity schudol na 44 kg. Prvými príznakmi ochorenia bola inguinálna a axilárna lymfadenopatia. V roku 1998 prekonal akútnu psychózu, dlhodobo užíva haloperidol, v tom čase už užíval vysokoaktívnu antiretrovírusovú liečbu - zidovudín, didanozín a sakvinavir. Pre možný vplyv liečby na indukciu psychózy a vedľajšie príhody boli postupne antiretrovírusové lieky zmenené v súčasnosti užíva stavudin, lamivudín a nelfinavir. Adherencia k liečbe je vysoká. Výsledky hematologického a biochemického vyšetrenia sú v referenčnom rozmedzí. Pacient sa cíti plne fyzicky a psychicky kompenzovaný, hmotnosť je stabilná - 50 kg. Pacient je v kategórii HIV B2, pri poslednej kontrole mal nemerateľnú vírusovú nálož a hladinu CD4 lymfocytov 386/mm3. Náklady na liečbu v roku 2001 predstavovali ,90 Sk. Pacient č.2, 34 ročný, homosexuál s rizikovým správaním, základné vzdelanie, opakovane vo väzbe. Anti HIV pozitivta zistená v roku 1997 počas výkonu trestu. Vtedy prítomná seboroická dermatitída a frekventnejšie bakteriálne respiračné infekcie. Pacient bol opakovane vo výkone trestu, v súčasnosti o ňom nemáme žiadne správy. Pacientka č.3, 35 ročná, heterosexuálna orientácia, dokončená učňovská škola, pôvodne krajčírka, v súčasnosti pracuje v doprave ako referentka. Anti HIV pozitivita bola u pacientky dokázaná v roku 1998, kedy bola anti HIV pozitivita dokázaná aj u manžela, ktorý bol pravdepodobným zdrojom nákazy. Po celý čas bez komplikácií užíva HAART zidovudín, didanozín a indinavir. Počas obdobia liečby sa u nej vyskytli len bežné vírusové a bakteriálne respiračné ochorenia, vaginálna kandidóza a frekventnejšie recidívy labiálneho herpesu. Pacientka má nemerateľnú vírusovú nálož, hladina CD4 lymfocytov je 346/mm3, infekcia je v skupine B2. Adherencia k liečbe je vysoká. Náklady na liečbu v rok 2001 predstavovali ,70 Sk. Pacient č.4, 50 ročný (v čase úmrtia), heterosexuál s nevylúčeným homosexuálnym kontaktom, stredoškolské neúplné vzdelanie, stavebný robotník Pacient vyšetrovaný v rokoch 1997 a 1998 vo viacerých zdravotníckych zariadeniach pre slabosť, únavnosť, hmotnostný úbytok, horúčky a potenie. Jednoznačne nevylúčil homosexuálny kontakt, zdôrazňoval však najmä používanie cudzej žiletky. Prítomný uzlinový syndróm, prekonal opakovane pneumóniu, mal hnačky. Potvrdená anti HIV pozitivita, zaradený do kategórie B3. Prítomná bola anémia, trombocytopénia, recidivujúce kandidózy, seboroická dermatitída, leukoplakia a hepatopatia. Užíval zidovudín, didanozín a indinavir. Za príznakov fatálnej myokarditídy počas salmonelovej sepsy zomrel v roku 1998 necelé 2 mesiace po potvrdení HIV infekcie. Pacientka č.5, 25 ročná, heterosexuálna orientácia, v minulosti prostitúcia a promiskuitné správanie, neukončené základné vzdelanie, v súčasnosti na materskej dovolenke. Vo februári 2000 bola prijatá na Kliniku pre infekčné choroby FNLP a LF UPJŠ v Košiciach pre celkový zlý stav horúčky, hmotnostný úbytok, kašeľ, perianálne a perigenitálne ulcerácie a depresiu. V rokoch 1998 a 1999 prostituovala v Nemecku a Španielsku, kde žila v jednej domácnosti s priateľom z rovníkovej Afriky. V auguste a septembri 1999 sa po prvýkrát objavili subfebrility, neskôr febrility, nechutenstvo, celková slabosť a bolesti hlavy. V novembri 1999 náhle kolabovala na diskotéke, bola prevezená do nemocnice, kde bola hospitalizovaná 5 týždňov s diagnózami: tuberkulóza, anti HIV pozitivita. Na Slovensko sa vrátila vo februári 2000, vtedy sme potvrdili anti HIV pozitivitu, nakoľko v čase prijatia na infekčnú kliniku nemala pri sebe prepúšťaciu správu. Vzhľadom k anamnéze tuberkulózy, kandidózy, genitálneho herpesu a celkovému úbytku hmotnosti bola HIV infekcia kategorizovaná do štádia C3. Započaté s HAART zidovudín, lamivudín a indinavir, pre -22-

21 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 23 intoleranciu bol didanozín nahradený lamivudínom. Od začiatku bola s pacientkou horšia spolupráca, mala zníženú adherenciu k liečbe. Počas sledovania u nás pacientka prekonala viacero oportunistických infekcií recidivujúce kandidózy, recidivujúci perigenitálny herpes a tuberkulózu krčnych lymfatických uzlín. V máji 2002 nám pacientka o- známila graviditu v 4. mesiaci. V decembri 2002 predčasne porodila hypotrofického nepoškodeného novorodenca s nízkou pôrodnou hmotnosťou. V súčasnosti je vývin dieťaťa hodnotený ako normálny, jeho HIV status v súčasnosti nepoznáme. Po pôrode došlo k miernej detoriácii klinického stavu pacientky, v apríli 2003 prekonala pneumóniu, hospitalizáciu však odmietla. Dlhodobo je liečená i na pancytopéniu. Náklady na liečbu v roku 2001 boli ,90 Sk. Pacientka č.6, 37 ročná, stredoškolské vzdelanie, heterosexuálna orientácia, podnikateľka. Anti HIV pozitivita zistená v roku 2000, vírusom HIV je infikovaný i manžel, ktorý je cudzí štátny príslušník. Pri kontrolnom vyšetrení mimo územia SR zistená vysoká iniciálna vírusová nálož viac ako kópií RNA/ml plazmy a nízka hladina CD4 lymfocytov 89/ mm3, pacientka však nemá výraznejšie klinické ťažkosti, kategorizovaná v skupine C1. Iniciálne užívala zidovudín, didanozín a indinavir. Pre intoleranciu didanozínu a indinaviru zmenená vysoaktívna antivírusová liečba na kombináciu zidovudínu, lamivudínu a nelfinaviru. Adherencia k liečbe je veľmi dobrá, vírusová nálož je 2460 kópií HIV RNA /ml plazmy a počet CD4 lymfocytov je 199/ mm3. Základný biochemický, hematologický a mikrobiologický monitoring je v norme, pacientka občas máva zažívacie ťažkosti, nemožno ich však dať do jednoznačnej súvislosti s HIV infekciou a jej liečbou. Náklady na liečbu v roku 2001 predstavovali ,60 Sk. Pacient č.7, 28 ročný heterosexuál, stredoškolské vzdelanie, pracujúci a trvale sa zdržiavajúci v Českej republike. Nosičstvo vírusu HIV zistené koncom roku 2000, pacient je bez klinických ťažkostí, hladina víruovej nálože pod kópií/ml. Pacient pracuje v stredných Čechách, kde je dispenzarizovaný. Neužíva HAART. Diskusia Výskyt infekcie vírusom HIV v Prešovskom kraji je približne rovnaký ako v Košickom kraji, pričom prvého pacienta z Prešovského kraja sme registrovali už v roku Najvyšší výskyt HIV infekcie je v Bratislavskom kraji, pričom výskyt infekcie v ostatných krajoch Slovenska sa prakticky nelíši. Výskyt pacientov s HIV infekciou v porovnateľnom plzenskom regióne v Českej republike je približne 4x vyšší (Sedláček, 2002). Potešiteľná je skutočnosť, že od roku 2000 sme nezaznamenali výskyt nového prípadu infekcie vírusom HIV v Prešovskom kraji. Ani jeden z našich pacientov nebol vnútrožilový narkoman, dvaja pacienti boli homosexuáli, jeden pripúšťal homosexuálnu orientáciu. Dvaja pacienti mali u- končené stredoškolské vzdelanie, štyria pacienti mali neúplné strdoškolské vzdelanie a jedna pacientka neukončila základnú školu. Vzdelanostná úroveň pacientov z Košického kraja je vyššia, pričom dvaja pacienti majú ukončené vysokoškolské vzdelanie. Ide však zrejme o náhodný jav pri malom počte dispenzarizovaných pacientov. Starostlivosť o HIV pozitívnych pacientov je uvedená v Odbornom usmernení Ministrstva zdravotníctva na zabezpečenie prevencie infekcie spôsobenej vírusom imunitnej nedostatočnosti človeka v Slovenskej republike. Špecifická starostlivosť o HIV pozitívnych pacientov je poskytovaná v Centre starostlivosti o HIV pozitívne osoby na Klinike pre infekčné choroby FNL- P a LF UPJŠ v Košiciach, základná a konziliárna starostlivosť je poskytovaná podľa bydliska pacienta, pacienti z Prešovského kraja boli ošetrení na internej a chirurgickej klinke FNsP v Prešove. V súčasnosti vieme HIV pozitívnym pacientom poskytnúť účinnú liečbu (Bartlett, 2000, Carpenter, 2000). Prvý antiretrovírusový liek zidovudin (azidotymidín) bol uvedený do praxe v roku Princípom jeho účinku bola inhibícia reveznej transkriptázy enzýmu, ktorý potrebuje vírus HIV k svojmu množeniu využívajúc pritom nukleovú kyselinu hostiteľskej bunky. Zidovudín obsahoval falošný nukleozid išlo teda o nukleozidový inhibítor reverznej transkriptázy. V druhej polovici deväťdesiatych rokov boli postupne uvedené do praxe nové skupiny antiretrovírusových liekov inhibítory proteáz a nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy. Od roku 1997 sa za štandard v liečbe HIV považuje vysokoaktívna antiretrovírusová terapia (anglicky HA- ART od highly active antiretroviral therapy). Účinnosť liečby monitorujeme sledovaním CD4 lymfocytov a vírusovej hladiny (nálože), ktorá udáva množstvo kópií HIV RNA v mililitri plazmy. U tých bezpríznakových nosičov vírusu HIV, ktorí majú vysokú hladinu vírusovej RNA a sú indikovaní k antiretrovírusovej liečbe väčšinou postačuje HAART. Limitáciou jej použitia sú nežiadúce účinky (Kubota, 1999). HAART HIV výrazne znížila mortalitu na AIDS ako i výskyt mnohých oportunistických infekcií (Keiser, 1998, Pallela, 1998). Liečba HIV je veľmi nákladná, priemerná ročná cena liečby jedného HIV pozitívneho pacienta (bez nepriamych nákladov) v USA je približne USD. Ročné náklady na lieky sa pohybujú od 6,7 do 7,8 miliardy USD (Hellinger, 2000). Odhady priamych nákladov na liečbu HIV infekcie sa pohybuhú okolo miliárd USD / rok. Odhady celkových nákladov však viac ako priame náklady modifikujú nepriame náklady - práceneschopnosť, spoločenská nákladnosť a závažnosť infekcie, náklady na monitoring a epidemiologické opatrenia a mnohé ďalšie (U.S. Departement of Commerce, 1998). Najkatastrofickejšie ekonomické straty spôsobuje AIDS v rovníkovej Afrike. Odhaduje sa, že približne tretina adolescentov, ktorí sú teraz vo veku 15 rokov v budúcnosti umrie na AIDS (UN reprort, 2000). Literatúra Bartlett, G.J.: The Johns Hopkins Hospital guide to medical care of patients with HIV infection. 9th edition. Lippicint Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000, 254 s. Carpenter, C.C., Cooper, D.A., Fischl., M.A. a kol.: Antiretroviral therapy in adults. Updated recommendations of the International AIDS Society - USA panel. JAMA, 283, 2000, 3, Departement of Commerce. State and metropolitan area data book. Washington, D.C., Keiser, P., Kvanli, M., Turner, D. a kol.: Decreased hospital utilization and costs are associated with protease inhibitor therapy but not with nucleoside therapy. Abstracts 5th -23-

22 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 24 Conference on retroviruses and opportunistic infections, Chicago, 1998, s. 41. Kubota, M.K.: Managing Complications: The Clinician s perspectives. The AIDS reader, 9, 1999, 9, Odborné usmernenie na zabezpečenie prevencie infekcie spôsobenej vírusom imunitnej nedostatočnosti človeka v Slovenskej republike. Ministerstvo zdravotníctva SR, , 30 s. Palella jr., F.J., Delaney, K.M., Moorman, A.C. a kol.: Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N. Engl. J. Med., 338, 1998, 9, Sedláček, D.: Komplexní přístup AIDS centra FN Plzeň k řešení problematiky infekce HIV/AIDS v západočeském regionu. Plzeň lék. Sbor., 2002, suppl. 77, s UN report: Newe UN report estimates that over one -third of today s 15-year olds will die of AIDS in the worst - affected countries. HIV and AIDS Current Trends, 2, 2000, 6, USPHS/IDSA Guidelines for prevention of opportunistic infections, MMWR, 52, 2002, RR

23 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 25 POROVNANIE VÝSLEDKOV LIEČBY U PACIENTOV S AKÚTNOU GASTROENTERITÍDOU, KTORÍ BOLI LIEČENÍ FLUOROVANÝMI CHINOLÓNMI V DÁVKOVANÍ 1X DENNE A 2X DENNE Jarčuška Pavol 1, Schréter Ivan 1, Kristian Pavol 1 Porubčin Štefan 1, Novotný Rudolf 2 1. Klinika pre infekčné choroby FN L. Pasteura a Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach 2. Interná klinika FNsP J.A. Reimana v Prešove Abstrakt: Retrospektívne sme analyzovali údaje od pacientov, ktorí boli hospitalizovaní a akútnou gastroeteritídou na Klinike pre infekčné choroby FNLP v Košiciach v rokoch a užívali fluorované chinolóny. Vyhodnotili sme údaje od 51 pacientov, z ktorých 32 užívali fluorovaný chinolón v dávkovaní 1x denne a 19-ti v dávkovaní 2x denne. Súbory pacientov sa nelíšili v základných demografických charakteristikách (priemerný vek, pohlavie, imunokompromitácia). Najčastejším patogénom infekcie bola S. enteritidis, najčastejšie používaným fluorovaným chinolónom pefloxacín. Pri porovnaní výsledkov liečby sme nezistili štatisticky signifikantné rozdiely medzi pacientami, ktorí užívali chinolón v dávkovaní 1x denne a 2x denne v klinickej účinnosti (93,8% vs.94,7%), dĺžke trvania klinických ťažkostí (4,7 dní vs. 5,1 dní), eradikácii patogéna (96,9% vs.100%) a výskyte vedľajších príhod (0 vs 5,2%). V liečbe akútnych gastroenteritíd sme nepozorovali rozdiely u pacientov, ktorí užívali fluorované chinolóny v dávkovaní 2x denne a u pacientov, ktorí užívali fluorované chinolóny v dávkovaní 1x denne. Kľúčové slová: enteritída - salmonelóza - šigelóza - fluorované chinolóny Úvod Fluorované chinolóny sú indikované v liečbe akútnej gastroenteritídy predovšetkým u pacientov so závažným priebehom ochorenia, u imunokompromitovaných pacientov a pacientov s bakteriémiou. Dobrý efekt liečby fluorovanými chinolónmi je i u pacientov so šigelózou a kampylobakteriózou, najmä, ak sa podávajú počas prvých troch dní od začiatku príznakov ochorenia. Cieľ práce Stanoviť klinickú, mikrobiologickú účinnosť fluorovaných chinolónov v liečbe pacientov s akútnou gastroenteritídou, ktorí mali závažnejšiu formu infekcie a u imunokompromitovaných pacientov. Porovnali sme používanie fluorovaných chinolónov v dávke 1x denne a 2x denne. Materiál a metodika Retrospektívne sme analyzovali údaje od pacientov, ktorí boli hospitalizovaní a akútnou enteritídou na Klinike pre infekčné choroby FNLP v Košiciach v rokoch a užívali fluorované chinolóny. Tie sme podávali iba pri závažnejšej forme infekcie alebo imunokompromitovaným pacientom. Pacienti s menej závažnou formou gastroenteritídy užívali iba hydratačnú, spasmolytickú, antipyretickú a podpornú liečbu. Ako klinický úspech liečby sme hodnotili vymiznutie hnačiek, bolestí brucha a horúčky. Za zlyhanie liečby sme pokladali pretrvávanie hnačiek, horúčiek alebo bolestí, aj keď nebola nutná žiadna ďalšia antimikrobiálna chemoterapia. Zvlášť sme vyhodnocovali úmrtie pacienta, či už v dôsledku infekcie alebo v dôsledku základného ochorenia. Pri mikrobiologickom hodnotení výsledkov liečby sme ako eradikáciu patogéna hodnotili, ak pri kontrolnom mikrobiologickom vyšetrení nebol vo výtere z konečníka zachytený pôvodný patogén. Ako perzistenciu sme hodnotili pretrvávanie pôvodného patogéna. Zvlášť sme hodnotili výskyt vedľajších príhod počas liečby. K vyhodnoteniu klinických výsledkov liečby sme použili c2 test pre hodnotenie alternatívnych údajov na 5% hladine významnosti. Dĺžku podávania fluorovaných chinolónov a dĺžku klinických ťažkostí sme porovnávali obojstranným Studentovym T - testom s nerovnomernými rozptylmi (v tabuľkách ďalej iba T - test). Pri porovnaní mikrobiologickej účinnosti liečby bola v oboch ramenách očakávaná početnosť pri stanovení alternatívnej hypotézy v c2 teste pre hodnotenie alternatívnych údajov nižšia ako 3. Preto sme k hodnoteniu štatistickej významnosti použili Fisherov exaktný test pre hodnotenie alternatívnych údajov, pričom sme súbory porovnávali na 5% hladine významnosti. Výsledky V tabuľke číslo 1 je uvedená základná charakteristika pacientov, ktorí boli liečení fluorovanými chinolónmi pre gastrointestinálne infekcie a bacilonosičstvo salmonel. Údaje o bacilonosičoch salmonel sú uvedené v inej publikovanej práci. V tabuľke číslo 2 je uvedené porovnanie pacientov, ktorí užívali fluorované chinolóny v dávkovaní 1x denne a 2x denne. Okrem týchto pacientov sme hospitalizovali 5 pacientov s priemerným vekom 48,4 roka, z ktorých 3 boli ženy a 2 muži pre iné gastrointestinálne infekcie (cholecystitída, enteritída s dysmikróbiou pri základnom onkologickom ochorení). Údaje o týchto pacientoch nemožno štatisticky spracovať. Dve moribundné pacientky v terminálnom štádiu základného onkologického ochorenia počas liečby chinolónom zomreli, jedna v dôsledku základného ochorenia, jedna v dôsledku komplikácií pri gastrointestinálnej infekcii. -25-

24 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 26 Tabuľka č. 1 Charakteristika pacientov s gastrointestinálnymi infekciami, ktorí boli liečení v rokoch orálnymi fluorovanými chinolónmi. Celkový po et pacientov 06 Priemerný vek 44,24 + 3,68 Muži / Ženy 55 / 5 Rozdelenie pod a dg.: I. Akútne gastroenteritídy II. Nosi stvo salmonel a šigel III. Iné Pridružená alšia infekcia 25 Predchádzajúca ATB lie ba 9 Imunokompromitovaní pacienti 33 Rozdelenie pod a frekvencie dávkovania x denne x denne Rozdelenie pod a podávaného chinolónu ofloxacín pefloxacín Tabuľka č.2 Pacienti s akútnou gastroenteritídou. Porovnanie podávania chinolónov 1x denne a 2x denne. Podávanie 1x denne Podávanie 2x denne Použitá štatist. metóda Výsledok Štatist. významnos na 5% hladine Po et pacientov Priemerný vek 41,56 + 3,24 43,26 + 3,85 Muži / ženy 19 / / 9 Priemrné trvanie príznakov pred 4,47 + 0,51 4,37 + 0,70 nasadením chinolónu v d och Predchádzajúca ATB lie ba 4 (0,16) 5 (0,32) Pridružené infek né ochorenia 5 (15,63%) 5 (26,32%) Imunokompromitovaní pacienti 15 (46,88%) 7 (36,84%) Podávaný chinolón ofloxacín pefloxacín ciprofloxacín Pokles leukocytov 23 (71,88%) 17 (81,47%) Priemerná d žka lie by v d och 6,5 + 0,35 7,21 + 0,39 T - test 0,117 NS Klinická ú innos - vylie ení a zlepšení zlyhanie úmrtie Priemerná d žka trvania klinických ažkostí v d och Vyvolávajúci patogén salmonela šigela iný nezistený 30 (93,75%) 1 (3,13%) 1 (3,13%) 18 (94,74%) 1 (5,26%) 0 χ 2 test 0,697 NS 4,72 + 0,29 5,05 + 0,42 T - test 0,424 NS (96,88%) (100%) Mikrobiologická úspešnos eradikácia perzistencia 1 (3,12%) 0 Nežiadúce ú inky 0 1 (5,26%) Závažné nežiadúce ú inky 0 0 NS - nesignifikantný Fisherov test 0,628 NS -26-

25 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 27 Diskusia Liečba akútnych gastroenteritíd antimikrobiálnymi liekmi u nekomplikovaných infekcií nemá výhody oproti placebu (Kazemi, 1973, Nelson, 1980). Dobre designované kontrolované štúdie s fluorovanými chinolónmi v porovnaní s placebom však nie sú k dispozícii (Chiu, 1999). Napriek tomu sa fluorované chinolóny celosvetovo používajú i k liečbe nekomplikovaných foriem gastroenteritíd, v prípade salmonelóz väčšinou v dávkovaní 2x denne (Akalin, 1993). Salmonely sú a podobne ako ostatné patogény enteritíd tzv. selflimited baktérie tj. organizmus sa ich dokáže zbaviť i bez antibiotickej liečby. Ani použitie krátkodobých alebo dokonca i jednodňových liečebných režimov s fluorovanými chinolónmi u pacientov bez rizika neprinieslo zmiernenie klinických ťažkostí alebo ich skrátenie (van Duijkeren, 2000). Naopak liečba fluorovanými chinolónmi môže viesť k častejšiemu bakteriologickému relapsu ochorenia alebo predĺženému vylučovaniu salmonel stolicou. Približne u 5% pacientov so salmonelózou sa vyskytuje súčasne bakteriémia. Ide predovšetkým o dojčatá, geriatrických pacientov, pacientov s malignitami, kardiálnou dekompenzáciou, diabetom, umelými chlopňami a podobne. U týchto pacientov je vhodné podať fluorované chinolóny. U pacientov s HIV infekciou je často prítomná rekurentná salmonelová bakteriémia. Vhodné je inciálne podať intravenózne ceftriaxon alebo ciprofloxacín po dobu aspoň 2 týždňov a potom pokračovať v liečbe perorálnym ciprofloxacínom po dobu aspoň 4 týždňov (Gordon, 2002). Niektorí autori potom odporúčajú dlhodobé profylaktické podávanie kotrimoxazolu, ktorým sa súčasne profylaktujú i ďalšie oportunistické infekcie ako napríklad pneumocystová pneumónia, toxoplazmóza a iné. V našom súbore pacientov s gastroenteritídou sme nezistili štatisticky signifikantný rozdiel v dĺžke liečby, trvaní klinických príznakov, klinickej a mikrobiologickej účinnosti liečby medzi pacientami, ktorí užívali orálne podávaný fluorovaný chinolón 1x denne a 2x denne. Výskyt nežiadúcich účinkov bol veľmi nízky (iba 1x nespavosť u pacienta, ktorý užíval pefloxacín 2 x denne), preto ich neporovnávame. Pacienti s gastroenteritídou mali signifikantne nižší výskyt nežiadúcich účinkov (p <P> 0,01), ako pacienti, ktorí užívali orálne fluorované chinolóny pre iné infekcie (tabuľka číslo 18). V literatúre sme nenašli štúdiu, ktorá by porovnávala dávkovanie fluorovaných chinolónov pri salmonelóze alebo akútnej enteritíde neznámej etiológie (častokrát lekár nevie z klinického obrazu určiť o infekciu, ktorým patogénom ide) 2x denne versus 1x denne, výrobcovia však odporúčajú dávkovanie pefloxacínu, fleroxacínu a ofloxacínu i 1x denne. U jedného pacienta, ktorý mal infekciu vyvolanú kmeňom S. enteritidis pretrvávalo i po 14 dňoch vylučovanie baktérie do stolice. U akútnej šigelózy bola v jednej štúdii jednorázová liečba ofloxacínom v dávke 400 mg denne rovnako účinná ako podanie toho istého preparátu 3x denne v dávke 200 mg po dobu jedného dňa (Akalin, 1989), jediná dávka chinolónu je rovnako účinná ako 5 dňové podávanie kotrimoxazolu alebo ampicilínu (Akalin, 1993). Väčšina autorov však odporúča 3-5 dňové užívanie fluorovaných chinolónov (DuPont, 1995). Problémom ostáva rýchla diagnostika šigelózy, nakoľko niektoré kmene E.coli produkujúce shiga toxín klinicky imitujú ťažšiu formu šigelózy, popísaný je i familiárny výskyt takejto infekcie (Liptáková, 2003). V detskom veku je občas okrem hekoragickej kolitídy popisovaný i hemlytickouremický syndróm (Liptáková, 2001). Naši pacienti so šigelózou užívali chinolóny niekedy i dlhšie, častokrát však išlo o pacientov, ktorí sú v trvalom pobyte v psychiatrických liečebniach v Jasove a Šemši pri Košiciach, časť z nich mala navyše pridruženú infekciu močových ciest. Na našej klinike sme doposiaľ nezazaznamenali rezistentný kmeň salmonel alebo šigel na fluorované chinolóny. Multirezistetné kmene salmonel a v poslednom čase i šigel sa stávajú celosvetovo veľkým problémom. Rezistencia niektorých kmeňov salmonel na ciprofloxacín (ł 0,250 mg/l) v poslednom čase narástla najmä v Anglicku a Walese. Pri porovaní rokov 1994 a 1997 narástla rezistencia S. enteritidis na cirpofloxacín iba minimálne (z 0,4 na 1,3%). Rezistencia Salmonella typhimurium narástla však z 1 na 10%, rezistencia S. virchow z 5 na 14%, rezistencia Salmonella hadar bola až 50%. Kmene S. typhimurium (najmä DT 104), S. hadar a S. virchow môžu vyvolať závažné extraintestinálne formy salmonelóz (Threlfall, 1999). Rezistentné kmene sa šíria veľmi rýchlo potravinovými článkami, v niektorých krajinách je rozdiel medzi rezistenciou domácich a importovaných salmonel. Napríklad vo Fínsku je v súčasnosti rezistencia domácich kmeňov salmonel na ciprofloxacín (ł0,125 mg/l) minimálna, rezistencia importovaných kmeňov je však vysoká 22%. Štyridsaťsedem percent rezistentných kmeňov je importovaných z Ázie, 35% z Európy, 14% z Afriky (Hakanen, 1999). Rezistentné kmene salmonel sa šíria na ľudí najčastejšie z hydiny, pričom nie je rozdiel medzi kurčatami a brojlermi (Looveren, 1999). Na kŕmenie hydiny sa používajú v Západnej Európe antibiotiká, vrátane fluorovaných chinolónov. Enrofloxacín bol uvedený do veterinárnej paxe v roku 1993 v Nórsku, v roku 1994 vo Veľkej Británii a postupne vo väčšine krajín Európskej únie. Kmene salmonel rezistentné k enrofloxacínu majú vykazujú výrazne zníženú citlivosť na ciprofloxacín a predpokladá sa priamy súvis spotreby enrofloxacínu u zvierat k chinolónovej rezistencii u ľudí (Threlfall, 1997, Threlfall, 1999). Pomerne dobre je dokumentovaná i epidémia kmeňom Salmonella typhimurium DT 104 z dánskeho bravčového mäsa. Po prísnej reštrikcii antibiotík v potravinových reťazcoch v Dánsku v roku 1998, neklesla chorobnosť a k prekvapeniu sa štatisticky signifikantne neznížila ani hmotnosť brojlerov (1,82 vs.. 1,78 kg v 42. deň chovu - Emborg, 1999). V štúdii rezistencie salmonel na 9 antibiotík (ampicilín, tetracyklín, chloramfenikol, cefalotín, kotrimoxazol, gentamycín, tobramycín, cefotaxím a ciprofloxacín), ktorú vykonali v Ontariu (Kanada) bolo z 1735 kmeňov 76% citlivých na všetky testované antibiotiká, 10,4% rezistentných na 1 antibiotikum (poväčšinou tetracyklín), 7,8% malo rezistenciu na 3 antibiotiká (najčastejšie tetracyklín, chloramfenikol a ampicilín). Sedemdesiatpäť (4,3%) testovaných kmeňov bolo rezistentných na všetkých 9 testovaných antibiotík. Išlo najmä o kmene Salmonella hadar, Salmonella virchow, Salmonella typhi murium, Salmonella anatum a Salmonella heidelbergi (Riley, 1999). Rezistencia na fluorované chinolóny u salmonel je spôsobená aktívnym efluxom a modifikáciou väzbového miesta DNA gyrázy a topoizomerázy IV (Threlfall, 1997). V budúcnosti zrejme bude problémom i šírenie salmonel, ktoré majú dobrú citlivosť na antibiotiká, majú však predĺžené vylučovanie do stolice. Takýmto je najmä kmeň Salmonella enteritidis PT4. Z 24 detí vylučovalo túto salmonelu po 4 týždňoch od začiatku choroby do stolice 23 detí (96%). Päť z 12 detí (42%) malo rekonvalescentné nosičstvo po 8 týždňoch, u troch detí pretrvávalo vylučovanie S. enteritidis PT4 do stolice ešte i po 22 týždňoch -27-

26 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 28 (Balfour, 1999). U nášho pacienta s vylučovaním S. enteritidis do stolice sme nemali k dispozícii typizáciu. Navyše, mnohé antibiotiká nemajú dobrý prienik do fagocytov v čreve, v ktorých sa môžu salmonely nachádzať intracelulárne. Pri porovnaní 6 antibiotík, ktoré majú dobrú účinnosť na salmonely iba ofloxacín a azitromycín dosahovali dostatočné intracelulárne MIC. Intracelulárne hladiny ampicilínu, cefixímu, ceftriaxonu a gentamycínu boli nedostaočné (nižšie ako potrebná MIC - Chiu, 1999). V poslednom čase je popisované i šírenie rezistentných kmeňov šigel na fluorované chinolóny. Ide najmä o kmene Shigella dysenteriae. Naši pacienti boli väčšinou infikovaní kmeňom Shigella flexneri. Takisto ako u salmonel je rezistencia spôosobená najmä mechanizmom aktívneho efluxu (Ghosh, 1998), menej často modifikáciou väzbového miesta DNA gyrázy (Rahman, 1994). V Medzinárodnom centre pre infekčné hnačky v Dháke (Bangladéš) a v Národnom inštitúte pre choleru a črevné infekcie v Kalkate (India) v súčasnosti evidujú 15 typov Shigella dysenterieae rezistentných na chinolóny, z nich má 7 vyššiu minimálnu inhibičnú koncentráciu na ciprofloxacín ako 4 mmol/l (Ahamed, 1999). Literatúra Ahamed, J., Gangopadhyay J., Kundu M.: Mechanisms of quinolone resistance in clinical isolates of Shigella dysenteriae. Antimicrob. Agents Chemother., 43, 1999, č.9, s Akalin, H.E., Firat, M., Onal, S., Serin, A., Baykal, M.: Clinical efficacy on single - dose or once - day treatment with ofloxacin in shigellosis. Rev. Inf. Dis., 11, 1989, suppl. 5, s Akalin, H.E.: Quinolones in acute bacterial diarrhoeal diseases. Drugs, 45, 1993, suppl. 3, s Balfour, A.E., Lewis, R., Ahmed, S.: Convalescent excretion of Salmonella enteritidis in infants. J. Inf., 38, 1999, 1, s DuPont, L.H.: Shigella species. In Mandell, G.L., Benett, J.E., Dolin, R. (eds.): Mandell, Dougals and Benett s principles and practise of infectious diseases. 4th edition New York, Eidinburgh, London, Madrid, Melbourne, Milan, Tokyo: Churchill Livingstone, 1995, s Emborg, H.D., Tornoe, N., Heuer, O.E., Madsen, E.: The effect of discontinued use of antimicrobial growth promoters in broilers. Abstracts 39th ICAAC, San Francisco, 1999, s Ghosh, A. S., Ahamed, J., Chuahan, K.K., Kundu, M.: Involvement of an efflux system in high level fluoroquinolone resistance of Shigella dysenteriae. Biochem. Biophys. Res., 242, 1998, č.1., s Gordon, M.A., Banda, H.T., Gondwe, M.: Non-typhoidal salmonella bacteraemia among HIV-infected Malawian adults: high mortality and frequent recrudescence. AIDS, 16, 2002, 12, s Hakanen, A., Sitonen, A., Kotilainen, P., Huovinen, P.: Increasing quinolone resistance in Salmonella isolates from foreign origin in Finland. Abstracts 39th ICAAC, San Francisco, 1999, s Kazemi, M., Gumpert, T.G., Marks, M.I.: A controlled trial comparing sulfamethoxazole - trimethoprim ampicillin and no therapy in the treatment of salmonella gastroenteritis in children. J Pediatr., 83, 1973, č.4, s Liptáková, A., Kmeťová, M., Sabol, M., Siegfried, L.: Escherichia coli pôvodca hemoragickej kolitídy a hemolytickouremického syndrómu, Slovenský lekár, 11, 2001, s Liptáková A., Siegfried L., Podracká L., Uher M., Birošová E., Kmeťová M., Rosocha J., Kotulová D.: Rodinný výskyt hemolyticko-uremického syndrómu spôsobený kmeňom Escherichia coli O157 produkujúcim shiga toxín 2, Klinická mikrobiologie a infekční lékařství, 9, 2003, 2, s Looveren, D., Daube, G., De Zutter, L.: Antimicrobial susceptibilities of Salmonella strains isolated from animals. Abstracts 39th ICAAC, San Francisco, 1999, s. 99. Nelson, J.D., Kusmiesz, H., Jackson, L.H., Woodman, E.: Treatment of Salmonella gastroenteritis with ampicillin, amoxycillin or placebo. Pediatrics, 65, 1980, č. 6, s Rahman, M., Mauff, G., Levy, J.: Detection of 4 - quinolone resistance resistance mutation in gyr A gene of Shigella dysnteriae type 1 by PCR. Antimicrob. Agents Chemother., 38, 1994, č. 9, s Riley, G.V., Ciebin, B., Brown, S., Jamieson, F.B.: Multiple drug resistant strains of Salmonella in Ontario, Canada, Abstracts 39th ICAAC, San Francisco, 1999, s. 99. Threlfall, E.J., Ward, L.R., Rowe, B.: Increasing incidence of resistance to trimethoprim and ciprofloxacin in epidemic Salmonella typhimurium DT 104 in England and Wales. Eurosurv., 2, 1997, s Threlfall, E.J., Ward, L.R., Rowe, B.: Resistance in non - typhoidal salmonellas from humans in England and Wales - the current situation. Clin. Microb. Infect., 3, 1999, č. 5, s van Duijkeren, E., Houwers, D.J.: A critical assessment of antimicrobial treatment in uncomplicated Salmonella enteritis. Vet Microbiol., 73, 2000, 1, s

27 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 29 POROVNANIE VÝSLEDKOV LIEČBY U REKONVALESCENTNÝCH NOSIČOV ŠIGEL A SALMONEL, KTORÍ BOLI LIEČENÍ FLUOROVANÝMI CHINOLÓNMI V DÁVKOVANÍ 1 x DENNE A 2 x DENNE Jarčuška Pavol 1, Schréter Ivan 1, Kristian Pavol 1, Porubčin Štefan 1, Novotný Rudolf 2 1. Klinika pre infekčné choroby FN L. Pasteura a Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach 2.Interná klinika FNsP J.A. Reimana v Prešove Abstrakt Retrospektívne sme analyzovali údaje od rekonvalescentných nosičov šigel a salmonel, ktorí boli hospitalizovaní alebo ambulantne liečení na Klinike pre infekčné choroby FNLP v Košiciach v rokoch a užívali fluorované chinolóny. Vyhodnotili sme údaje od 50 pacientov, 42 boli nosičmi šigel a ôsmi salmonel. Iba dvaja nosiči šigel neboli dlhodobo liečení pred príjmom na našu kliniku v psychiatrickej liečebni. Klinický i mikrobiologický efekt bol rovnaký u pacientov, ktorí užívali fluorované chinolóny 2x denne ako u pacientov, ktorí užívali fluorované chinolóny 1x denne. Fluorované chinolóny boli takisto v 100% prípadov účinné u pacientov s rekonvalescentným nosičstvom salmonel. Kľúčové slová: rekonvalescentné nosičstvo - salmonela - šigela - fluorované chinolóny Úvod Rekonvalescentné nosičstvo je pomerne častým následkom prekonaných salmonelových i šigelových infekcií. Nosičstvo salmonel je väčšinou žlčníkové, nosičstvo šigel je najčastejšie črevné. Jednou z najčastejších skupín liekov určených k eradikácii rekonvalscentného nosičstva salmonel a šigel sú fluorované chinolóny. Doba ich podávania je zvyčajne dlhšia ako dĺžka liečby komplikovaných salmonelových infekcií. Cieľ práce Stanoviť klinickú, mikrobiologickú účinnosť a bezpečnosť fluorovaných chinolónov v liečbe rekonvalescentného nosičstva salmonel a šigel. Porovnali sme používanie fluorovaných chinolónov v dávkovaní 1x denne a 2x denne. Materiál a metodika Retrospektívne sme analyzovali údaje od pacientov, ktorí boli ambulantne liečení hospitalizovaní pre rekonvalescentné nosičstvo šigel a salmonel v rokoch a užívali fluorované chinolóny v dávkovaní 1 x denne alebo v dávkovaní 2x denne. Pacienti, ktorí boli bacilonosičmi šigel a salmonel dostávali orálne fluorované chinolóny k eradikácii nosičstva, väčšinou po dobu 14 dní. Nakoľko nosičstvo šigel je väčšinou črevné a nosičstvo salmonel je väčšinou žlčníkové porovanávame iba pacientov, ktorí dostávali chinolóny k eradikácii šigel. Väčšina pacientov nemala žiadne klinické ťažkosti.kultivačné vyšetrenie stolice sme vykonávali pred začiatkom liečby, v 7., 14., 15., 16. deň od začiatku liečby. Pri mikrobiologickom hodnotení výsledkov liečby sme ako eradikáciu patogéna hodnotili, ak pri kontrolnom mikrobiologickom vyšetrení nebol vo výtere z konečníka zachytený pôvodný patogén ani pri jednom kontrolnom vyšetrení po ukončení liečby. Ako perzistenciu sme hodnotili nález pôvodného patogéna vo výtere z konečníka aspoň v jednom kontrolnom vyšetrení po ukončení liečby.. Zvlášť sme hodnotili výskyt vedľajších príhod počas liečby. Dĺžku podávania fluorovaných chinolónov a dĺžku klinických ťažkostí sme porovnávali obojstranným Studentovym T - testom s nerovnomernými rozptylmi (v tabuľkách ďalej iba T - test). Pri porovnaní klinickej a mikrobiologickej účinnosti liečby bola v oboch ramenách očakávaná početnosť pri stanovení alternatívnej hypotézy v c2 teste pre hodnotenie alternatívnych údajov nižšia ako 3. Preto sme k hodnoteniu štatistickej významnosti použili Fisherov exaktný test pre hodnotenie alternatívnych údajov, pričom sme súbory porovnávali na 5% hladine významnosti. K vyhodnoteniu výskytu vedľajších príhod počas liečby fluorovanými chinolónmi sme použili c2 test pre hodnotenie alternatívnych údajov na 5% hladine významnosti. Výsledky Vyhodnotili sme údaje od 50 pacientov, z nich 42 boli rekonvalescentní nosiči šigel a ôsmi rekonvalescentní nosiči salmonel. Rekonvalescentní nosiči šigel až na dve výnimky pochádzali z psychiatrických liečební v Jasove a Šemši. V tabuľke číslo 1 je uvedené porovnanie pacientov s rekonvalescentným nosičstvom šigel, ktorí užívali fluorované chinolóny 1x denne a 2x denne. V tabuľke číslo 2 je uvedená základná charakteristika pacientov, ktorí užívali fluorované chinolóny kvôli bacilonosičstvu salmonel. -29-

28 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 30 Tabuľka č. 1 Pacienti s rekonvalescentným nosičstvom šigel. Porovnanie podávania chinolónov 1x denne a 2x denne. Podávanie x denne Tabuľka č.2 Základná charakteristika pacientov liečených pre bacilonosičstvo salmonel orálnymi fluorovanými chinolónmi. Diskusia V našom súbore sme nenašli rozdiely medzi pacientami, ktorí užívali fluorované chinolóny kvôli rekonvalescentnému nosičstvu šigel v dávkovaní 1x denne a 2x denne. Až na 2 výnimky išlo o pacientov, ktorí sú umiestnení v psychiatrických liečebniach v Šemši a v Jasove pri Košiciach. Podávanie 2x denne Použitá štatist. metóda Výsledok Štatist. významnos na 5% hladine Po et pacientov 25 7 Priemerný vek 46,64 + 2,36 44, 8 +,94 Muži / ženy / 4 9 / 8 Predchádzajúca ATB lie ba 0 5 (0,29) Pridružené infek né ochorenia 5 (20%) 4 (23,53%) Imunokompromitácia 5 (20%) (5,88%) Psych. diagnóza 23 (92%) 7 ( 00%) Podávaný chinolón ofloxacín pefloxacín Priemerná d žka lie by v d och 4 4 T - test,0 NS Klinická ú innos - vylie ení a zlepšení 25 ( 00%) 7 ( 00%) Fisherov test,0 NS zlyhanie 0 0 Mikrobiologická úspešnos eradikácia perzistencia 25 ( 00%) 0 7 ( 00%) 0 Fisherov test,0 NS Nežiadúce ú inky 3 ( 2%) 5 (29,4 %) χ 2 test 0,250 NS Závažné nežiadúce ú inky 0 0 NS NESIGNIFIKANTNÝ Po et pacientov 8 Priemerný vek 47,25 Muži / ženy 4 / 4 Predchádzajúca ATB lie ba 2 (25%) Pridružené infek né ochorenia Imunokompromitácia 2 (25%) USG potvrdená cholecystolitiáza 4 (50%) Podávaný chinolón ofloxacín pefloxacín ciprofloxacín 6 Priemerná d žka lie by 2,6 Dávkovanie 2x denne x denne 4 (50%) 4 (50%) Klinická ú innos - vylie ení a zlepšení zlyhanie 8 ( 00%) 0 Izolovaný patogén S.enteritidis S. agona S. typhi abdominalis Mikrobiologická úspešnos eradikácia 6 8 ( 00%) 0 perzistencia Nežiadúce ú inky ( 2,5%) Závažné nežiadúce ú inky 0 Opakovane sa tu vyskytli menšie epidémie šigelóz, i vzhľadom k nízkemu stupňu hygienických návykov. Všetci pacienti mali nosičstvo Shigella flexneri. Pacientov sme liečili 14 dní a fluorovaný chinolón (poväčšinou pefloxacín) sme podávali 2x denne alebo 1xdenne. Kontrolné výtery sme vykonávali 7., 14., 15., 16. deň od začiatku liečby. Iba dvaja pacienti, ktorí užívali fluorované chinolóny 2x denne a 1 pacient, ktorý užíval fluorované chinolóny raz denne mali vylučovanie S.flexneri v stolici pri prvej kontrole (7. deň). Pri kontrolných kultiváciách (14., 15. a 16. deň) sme S.f lexneri nenašli v stolici ani u jedného pacienta. Všetky kmene šigel, ktoré sme vykultivovali boli rezistentné na ampicilín a kotrimoxazol, intermediárna citlivosť bola na cefuroxim a vynikajúca na ceftriaxon. Piati pacienti užívali pred eradikačnou liečbou fluorovaným chinolónom s neúspechom eradikačnú liečbu kotrimoxazolom. Časť pacientov užívala psychofarmaká, ktoré sú hepatotoxické, hepatotoxicita sa však pri 14 dňovom podávaní chinolónov nezhoršila. Takisto vo výskyte nežiadúcich účinkov nebol štatisticky signifikantný rozdiel medzi pacientami, ktorí užívali chinolóny 2x denne a 1x denne. Ani u jedného pacienta sme nezaznamenali výrazné zhoršenie psychického stavu. Fluorované chinolóny sú odporúčané ako liek prvej voľby pre eradikáciu salmonel a šigel. U rekonvalescentného nosičstva šigel je rôznymi autormi odporúčaná rôzna dĺžka eradikačnej terapie - 7 až 14 dní, u salmonel by mala byť dĺžka eradikačnej terapie aspoň 14 dní, pričom chýba dostatok porovnávacích štúdií medzi jednotlivými chinolónmi, ako aj dávkovacími režimami (Akalin, 1993, DuPont, 1993). Ak je pacient nosičom salmonel dlhšie ako rok môže užívať chinolóny i 6 týždňov (Corrado, 1992). V prípade žlčového vylučovania salmonel je výhodnejší chinolón s vylučovaním do žlče - pefloxacín. U našich 8 pacientov, ktorí boli bacilonosičmi salmonel, sme 6x izolovali S.enteritidis, 1x S. agona a 1x S. typhi abdominalis. Dve pacientky súčasne užívali laktulózu. Úspešnosť eradikačnej liečby sme kon- -30-

29 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 31 trolovali 7., 14., 15. a 16. deň. Pri prvej kontrole bola salmonela zistená u 3 pacientov, pri kontrolách po ukončení eradikačnej liečby (14., 15. a 16. deň) sme salmonely nezaznamenali. Takisto výskyt nežiadúcich účinkov bol zanedbateľný (u 1 pacienta). V budúcnosti môže byť problémom i šírenie salmonel, ktoré majú dobrú citlivosť na antibiotiká, majú však predĺžené vylučovanie do stolice. Takýmto je najmä kmeň Salmonella enteritidis PT4. Z 24 detí vylučovalo túto salmonelu po 4 týždňoch od začiatku choroby do stolice 23 detí (96%). Päť z 12 detí (42%) malo rekonvalescentné nosičstvo po 8 týždňoch, u troch detí pretrvávalo vylučovanie S. enteritidis PT4 do stolice ešte i po 22 týždňoch (Balfour, 1999). Nosičstvo salmonel je väčšinou žlčíkové, zriedkakedy črevné alebo močové. U pacientov so žlčníkovým nosičstvom salmonel je väčšinou dobre dokumentovaná anatomická malformácia žlčníka alebo výskyt žlčníkových kameňov. Liečbu začíname podávaním fluorovaných chinolónov, poprípade kotrimoxazolu alebo aminopenicilínov po dobu minimálne 6 týždňov. U pacientov s žlčníkovými kameňmi alebo anatomickou malformáciou žlčníka je úspech konzervatívnej liečby nižší ako 50%, preto spravidla býva pacientovi navrhnutá cholecystektómia. I po vykonaní cholecystektómie však u časti pacientov pretrváva nosičstvo salmonel. Títo pacienti užívajú v niektorých prípadoch dlhodobo nízke dávky fluorochinolónov alebo kotrimoxazolu, podobne ako pri uroinfekciách (Sammalkorpi, 1987). Komerčne dostupná je iba vakcinácia proti brušnému týfu, v blízkej dobe však možno očakávať vakcíny proti najčastejším typom S.enteritidis (Garmory, 2002). Diskutuje sa i možnosť vzťahu nosičstva salmonel v závislosti na prítomnosti niektorých génov, čo bolo už dokázané u hydiny(beaumont, 2003). Podávanie fluorovaných chinolónov môže byť prínosné i u pracovníkov v potravinárstve, ktorí sú nosičmi salmonel, nakoľko skracuje ich prácenenschopnosť (Wawruch, 2001). ). Inou otázkou ostáva i profylaxia nákazy salmonelou od pracovníkov zdravotníckych zariadení a pracovníkov stravovacích zariadení s rekonvalescentným nosičstvom salmonel. Riešením by mohlo byť podanie fluorovaných chinolónov (Lightfoot, 1990). Problém bacilonosičstva je aktuálny nielen u nás. Napríklad v USA bolo v rokoch 1960 až 1999 celkom 60 epidémií brušného týfu, z nich bol v 16 prípadoch zdrojom nákazy asymptomatický bacilonosič (Olsen, 2003). Literatúra Akalin, H.E.: Quinolones in acute bacterial diarrhoeal diseases. Drugs, 45, 1993, suppl. 3, s Balfour, A.E., Lewis, R., Ahmed, S.: Convalescent excretion of Salmonella enteritidis in infants. J. Inf., 38, 1999, 1, s Beaumont, C., Protais, J., Pitel, F. a kol.: Effect of two candidate genes on the Salmonella carrier state in fowl. Poult. Sci., 82, 2003, 5, s Corrado, M.L., DuPont, H.L., Cooperstock, M., Fekety, R., Murray, D.M.: Evaluation of new anti - infective drugs for the treatment of chronic carriage of Salmonella. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin. Inf. Dis., 15, 1992, suppl. 1, s DuPont, L.H.: Shigella species. In Mandell, G.L., Benett, J.E., Dolin, R. (eds.): Mandell, Dougals and Benett s principles and practise of infectious diseases. 4th edition New York, Eidinburgh, London, Madrid, Melbourne, Milan, Tokyo: Churchill Livingstone, 1995, s Garmory, H.S., Brown, K.A., Titball, R.W.: Salmonella vaccines for use in humans: present and future perspectives. FEMS Microbiol Rev., 26, 2002, 4, s Lightfoot, N.F., Ahmad, F., Cowden, J.. Management of institutional outbreaks of Salmonella gastroenteritis. J. Antimicrob. Chemother., 26, 1990, 1, s Olsen, S.J., Bleasdale, S.C., Magnano, A.R. a kol.: Outbreaks of typhoid fever in the United States, Epidemiol. Infect., 130, 2003, 1, s Sammalkorpi, K., Lahdevirta, J., Makela, R.: Treatment of chronic Salmonella carriers with ciprofloxacin. Lancet, 1987, 2, s Wawruch, M., Harničárová, A., Maceková, T. a kol.: Eradicative effect of cotrimoxazole and quinolones on nontyphoid salmonellae. Bratisl. Lek. Listy, 102, 2001, 8, s

30 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 32 VÝZNAM HODNOTENIA KLINICKÉHO NÁLEZU, LABORATÓRNEHO VYŠETRENIA A PSYCHOMETRICKÝCH TESTOV PRI URČENÍ DIAGNÓZY HEPATÁLNEJ ENCEFALOPATIE Jarčuška Peter 1, Bodnárová Katarína 1, Bonová Silvia 1, Palgutová Ivana 1, Veselíny Eduard 1, Kováčová Anna 2 1. I. interná klinika LF UPJŠ a FNsP Košice, Tr. SNP 1 2. Oddelenie klinickej biochémie FNsP Košice, Tr. SNP 1 Abstrakt: Cieľom práce bolo zistiť výskyt hepatálnej encefalopatie u pacientov s cirhózou pečene. Súbor pacientov a metodika. V priebehu januára až marca 2003 sme vyšetrili sme 20 pacientov s pokročilým ochorením pečene (13 mužov, 7 žien) s vekovým priemerom 50,70±11,36 roka. 9 pacientov bolo v štádiu C, 7 pacientov v štádiu B a 4 pacienti v štádiu A, priemerné Child-Pughovej skóre bolo 8,90±2,40 boda. Klinicky manifestnú hepatálnu encefalopatiu a stupeň hepatálnej encefalopatie sme určili podľa West Haven krtérií, pre určeni stupňa minimálnej hepatálnej encefalopatie sme vyšetrili krvnú hladinu amoniaku, test spájania čísel a test odpočítavania čísel. Importance of clinical status, laboratory examination and psychometric tests evaluation in diagnosis of hepatic encephalopathy Material and methods: Since January to March 2003 we investigated 20 patients with advanced liver disease (13 male, 7 female; median age 50,70±11,36 years). Nine subjects in Child-Pugh C stage, seven subjects in Child-Pugh B stage and four subjects in Child-Pugh A stage, medium Child-Pugh stage was 8,90±2,40 points. Manifestation of hepatic encephalopathy and its stage were evaluated by West Haven criteria, for determination of minimal encephalopathic stage was examined serum ammonia level and performed number connection test and number discount test. Results: Clinacally manifested hepatic encephalopathy was presented in 11 patients (in 8 out of 9 subjects in Child- Pugh C stage (88,9%) and in 3 out of 11 remaining subjects (27,27 %), p < 0,01. Serum ammonia level was increased in l8 patients, number connection test was prolongated in 17 patients and number discount test was abnormal in 15 patients, there was no statistically significant difference among the patients in Child-Pugh C, B and A stage. There was no one patient from the all investigated subjects with normal serum ammonia level and with normal number connection and number discount test. Conclusion: Hepatic encephalopathy is the common complication of liver cirrhosis. Because the diagnosis is not always discovered by a routine clinical examination and the serum ammonia level assessment is expensive, we reccomend to establish the standardised psychometric tests in a clinical practice. Key words: hepatic encephalopathy liver cirrhosis serum ammonia level number connection test number discount test Výsledky. Klinicky manifestná hepatálna encefalopatia sa vyskytla u 11 pacientov, z toho u 8 z 9 pacientov v skupine Child-Pugh C (88,9%) a u 3 z 11 ostaných pacientov (27,27%), p0,01. Krvná hladina amoniaku bola zvýšená u 18 pacientov, test spájania čísel predĺžený u 17 pacientov a v teste odpočítavania čísel urobilo chyby 15 pacientov, neboli zistené štatisticky signifikantné výsledky medzi pacientami v skupine Child-Pugh C a Child-Pugh A a B. Medzi všetkými vyšetrenými pacientami nebol ani jeden pacient, ktorý by mal normálnu hodnotu amoniaku v krvi a vykonal správne test spájania čísel a test odpočítavania čísel. Záver. Hepatálna encefalopatia je častou komplikáciou cirhózy pečene. Keďže diagnózu nie vždy odkryje rutinné klinické vyšetrenie a vyšetrenie hladín amoniaku je finančne náročné, doporučujeme zaviesť do klinickej praxe štandardizované psychometrické testy. Kľúčové slová hepatálna encefalopatia - cirhóza pečene - amoniak - test spájania čísel - test odpočítavania čísel Úvod Hepatálna encefalopatia je narušenie intelektuálnych, mentálnych a jemných motorických funkcií v priamej príčinnej súvislosti s ochorením pečene. Vznik hepatálnej encefalopatie je multifaktoriálny, jej najčastejšou príčinou je cirhóza pečene. Najdôležitejšiu úlohu v patogenéze hepatálnej encefalopatie zohrávajú: nešpecifické zvýšenie permeability hematoencefalickej bariéry, alterácia špecifických transportných systémov cez hematoencefalickú bariéru, tvorba falošných neurotransmiterov na úkor pravých v centrálnom nervovom systéme, aktivácia neurotransmisie sprostredkovanej gama-aminomaslovou kyselinou v centrálnom nervovom systéme, poruchy sprostredkované inými neurotransmitermi v cnetrálnom nervovom systéme, neurotoxicita amoniaku, merkaptánov, fenolov a iných látok, zhoršenie vylučovania toxických látok obličkami pri ich poškodení a iné faktory (Ferenci, 1992). Hepatálna encefalopatia má 4 stupne, niektorí autori uvádzajú aj pojem minimálna (subklinická) hepatálna encefalopatia, pri ktorej nie sú klinicky manifestné prejavy hepatálnej encefalopatie, ale sú prítomné jemné zmeny správania, intelektuálnych a motorických funkcií (Conn a Bircher, 1994). Pri určení diagnózy hepatálnej encefalopatie možno využiť hodnotenie klinického stavu, psychometrické testy, laboratórne vyšetrenia a neurologické vyšetrenia, viď tabuľka č

31 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 33 Tabuľka č.1: Určenie diagnózy hepatálnej encefalopatie Hodnotenie klinického stavu Psychometrické testy Test spájania ísel Test spájania písmen a ísel Test odpo ítavania ísel Test skladania hviezdy Podpis pacienta Laboratórne vyšetrenia Hladina amoniaku v krvi Vyšetrenie aminogramu v krvi alebo likvore Neurologické vyšetrenia Elektroencefalografia Evokované potenciály Z psychometrických testov sú najčastejšie doporučované test spájania čísel a test odpočítavania čísel. Pri teste spájania čísel má pacient na preddefinovaném formulári v čo najkratšom čase správne za sebou pospájať 25 čísel, tlačivo na test spájania čisel je v prílohe na obrázku číslo 1. Pri teste odpočítavania čísel má pacient od čísla väčšieho ako 100 postupne odpočítavať číslo menšie ako 10, doporučuje sa vykonať 10 matematických úkonov (Kuntz a Kuntz, 1992). Hodnotenie klinického nálezu a vyšetrenia krvných hladín amoniaku, testu spájania čísel a testu odpočítavania čísel vo vzťahu k hepatálnej encefalopatii znázorňujú tabuľky č. 2-5 (Bonn a Bircher, 1994, Kuntz a Kuntz, 1992). Tabuľka č.2: Hodnotenie mentálneho stavu pri hepatálnej encefalopatii (West Haven kritéria) Stupe 0 Stupe Stupe 2 Stupe 3 Stupe 4 Žiadne abnormality Poruchy v sebauvedomení, eufória alebo strach, zhoršená pozornos, chybné spo ítavanie ísel Minimálna letargia alebo apatia, minimálna dezorientácia v ase alebo priestore, mierne zmeny osobnosti, neprimerané správanie, chyby pri od ítavaní ísel Somnolencia alebo semistupor s odpove ou na verbálne stimuly, zmätenos, ve ká dezorientácia Kóma Tabuľka č.3: Hodnotenie krvných hladín amoniaku pri hepatálnej encefalopatii (West Haven kritéria) Stupe 0 Stupe Stupe 2 Stupe 3 Stupe 4 Normálne hodnoty, pod horný limit normy -.33 x horný limit normy x horný limit normy x horný limit normy > ako dvojnásobok horného limitu normy Tabuľka č. 4: Test spájania čísel pri hepatálnej encefalopatii (hodnotenie podľa Kuntza, 1992) Stupe 0 < 40 sekúnd Stupe 0, subklinická PSE 4 60 sekúnd Stupe, 2 Stupe 2 Stupe 2 3 Stupe sekúnd 9 20 sekúnd 2 50 sekúnd > 50 sekúnd Tabuľka č. 5: Test odpočítavania čísel pri hepatálnej encefalopatii (hodnotenie podľa Kuntza, 1992) Stupe 0 Stupe 0,subklinická PSE Stupe, - 2 Stupe 2 Stupe 2-3 Stupe 3 Žiadna chyba 2 chyby 3 chyby 4 chyby 5 chýb 6 chýb Súbor pacientov a metodika V priebehu januára marca 2003 sme vyšetrili sme 20 pacientov s pokročilým ochorením pečene (13 mužov, 7 žien) s vekovým priemerom 50,70±11,36 roka. 13 pacietov bolo vyšetrených počas hospitalizácie na 1.internej klinike, 7 pacientov pri ambulantnej kontrole v hepatologickej ambulanci FNsP Košice. 15 pacientov malo alkoholovú cirhózu pečene, dvaja pacienti chronickú hepatitídu C s prechodom do cirhózy pečene, jeden pacient chronickú hepatitídu B v kombinácii s alkoholovou cirhózou, jedna pacientka halotanovú hepatitídu a jedna pacientka kryptogénnu cirhózu pečene. Pokročilosť ochorenia pečene sme určili podľa Child-Pughovej klasifikácie (Pugh a spol., 1973). 9 pacientov bolo v štádiu C, 7 pacientov v štádiu B a 4 pacienti v štádiu A, priemerné Child-Pughovej skóre bolo 8,90±2,40 boda. Pre určenie diagnózy klinicky manifestnej hepatálnej encefalopatie a pre určeni stupňa hepatálnej encefalopatie sme použili hodnotenie mentálního stavu pacienta, ktoré je uvedené v tabuľko č.2. Diagnózu minimálnej hepatálnej encefalopatie sme určili po vykonaní testu spájania čísel, testu odpočítavania čísel a po vyšetrení krvnej hladiny amoniaku (enzymatické stanovenie, Biovendor USA, normálna hodnota do 55 µmol/l). Ako minimálnu hepatálnau encefalopatiu sme hodnotili situáciu, keď pacient nemal klinicky manifestnú hepatálnu encefalopatiu, ale vyskytli sa abnormity vo vyššie uvedených testoch. Pre vypočítanie Child-Pughovej skóre sme stanovili albu- -33-

32 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 34 mín v sére (brómkrezolova zeleň, fotometrické meranie, Human, SRN), bilirubín v sére (fotometrické meranie, Lachema, ČR) a protrombínový čas (koagulometer, Tromborel S, BCT- Dade Behring, SRN). Porovnali sme výskyt klinicky manifestnej hepatálnej encefalopatie medzi pacientami v skupine C podľa Child-Pughovej klasifikácie a ostatnými pacientami, pre štatistické porovanie sme použili porovnávané c2-testom zhody rozdelení a testované na hladine významnosti 0,05 a 0,01 (Riečan a spol., 1984). Výsledky Klinicky manifestná hepatálna encefalopatia sa vyskytla u 11 pacientov, z toho u 8 z 9 pacientov v skupine Child- Pugh C (88,9%) a u 3 z 11 ostaných pacientov (27,27%), p0,01. Krvná hladina amoniaku bola zvýšená u 18 pacientov, test spájania čísel predĺžený u 17 pacientov a v teste odpočítavania čísel urobilo chyby 15 pacientov. Porovnanie pri hodnotení týchto testov medzi pacientami v skupine Child- Pugh C a ostatnými pacientami je v tabuľke č. 6. Tabuľka č.6: Porovanie výsledkov krvných hladín amoniaku, testu spájania čísel a testu odpočítavania čísel v skupine Child-Pugh C a ostatnými pacientami Zvýšené hladiny amoniaku v krvi Pred ženie testu spájania ísel Child-Pugh C Child-Pugh A alebo B 9 ( 00%) 9 (8,82%) NS 9 ( 00%) 8 (72,73%) NS Chyby v teste 6 (66,67%) 9 (8,82%) NS odpo ítavania ísel Štatistická významnos Je potrebné podotknúť, že medzi všetkými vyšetrenými pacientami nebol ani jeden pacient, ktorý by mal normálnu hodnotu amoniaku v krvi a vykonal správne test spájania čísel a test odpočítavania čísel. Diskusia Hepatálna encefalopatia je častou a závažnou komplikáciou cirhózy pečene. Na jej manifestácii participujú spojkové operácie vrátane vykonania transjugulárnej intrahepatálnej portosystémovej spojky, ktorými sa terapeuticky snažíme o- vplyvniť portálnu hypertenziu (Spina a spol., 1993, Jalan a spol., 1995). Aj krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu vedie k manifestácii hepatálnej encefalopatie (Sherlock a Dooley, 1997). Baktériové infekcie môžu tiež vyvolávať hepatálnu encefalopatiu, spontánna baktériová peritonitída najčastejšie vyvoláva akútnu hepatálnu encefalopatiu, uroinfekcia chronickú encefalopatiu (Strauss a da Costa, 1998). Stupeň hepatálnej encefalopatie je zahrnutý v Childovej a Child-Pughovej klasifikácii. Je nezávislým prognostickým faktorom cirhózy pečene. Po prvej atake akútnej hepatálnej encefalopatie prežíva 1 rok 42 % pacientov a 3 roky 23 % pacientov (Bustamante a spol., 1999).Diagnózu minimálnej hepatálnej encefalopatie môžeme stanoviť iba po dôkladnom vyšetrení pacienta, vrátane vykonania psychometrických testov. Vyskytuje sa u väčšiny cirhotikov (Sherlock a Dooley, 1997). V našom súbore sme zistili patologický nález pri psychometrických testoch u 19 z 20 pacientov, čo potvrdzuje, že hepatálna encefalopatia, či už klinicky manifestná alebo minimálna je častou komplikáciou pri cirhóze pečene. Pri liečbe hepatálnej encefalopatie sa doporučuje redukcia príjmu bielkovín v strave, podávanie nevstrebateľných disacharidov a podávanie antibiotík, ktoré sa neabsorbujú v čreve (Ferenci, 1992). Denný príjem bielkovín bol u cirhotikov v minulosti doporučovaný v množstve 0,8-1,0 g/kg hmotnosti, v prípade vzniku hepatálnej encefalopatie bolo doporučené zníženie denného príjmu bielkovín na 20 g denne. Dôkaz prospešnosti pre obmedzenie denného príjmu bielkovín však chýba (Lata, 2000). Pre zabezpečenie optimálnej liečby pacientov s cirhózou pečene je však nutné aj zabezpečenie dostatočného kalorického príjmu potravy (Cabre a spol., 1990). Záver Hepatálna encefalopatia je častou komplikáciou cirhózy pečene. Keďže diagnózu nie vždy odkryje rutinné klinické vyšetrenie a vyšetrenie hladín amoniaku je finančne náročné, doporučujeme zaviesť do klinickej praxe štandardizované psychometrické testy. Literatúra Ferenci, P.: Hepatic encefalopathy. In: McIntyre,N., Benhamou,J.-P., Bircher,J., Rizetto,M., Rodes, J.: Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford-New York-Tokyo, Oxford University Press 1992, s Conn,H.O., Bircher,J.: Hepatic encephalopathy: Syndromes and Therapies. Bloomington-Illinois, Medi-Ed Press 1994, 350 s. Kuntz,E., Kuntz H.-D.: Psychometrische tests. Untersuchungs - Set zur Diagnose, Bewertung und Kontrolle einer hepatischen Enzephalopathie in der Praxis. Merz + Co. Gmbh 1992, 24 s. Pugh,R.N., Hurray-Lion,I.M., Dawson,J.L. et al.: Transection of the Oesophagus for Bleeding Oesophageal Varices. Br. J. Surg., 60, 1973, č.8, s Riečan,B., Lamoš,F., Lenárt,C.: Pravdepodobnosť a matematická štatistika. Bratislava, Alfa 1984, 320 s. Spina,G.P., Santambrogio,R., Opocher,E. et al.: Factors predicting chronic hepatic encephalopathy after distal splenorenal shunt: a multivariate analysis of clinical and hemodynamic variables. Surgery, 114, 1993, č.3, s Jalan,R., Elton,R.A., Redhead,D.N. et al.: Analysis of prognostic variables in the prediction of mortality, shunt failure, variceal rebleeding and encephalopathy following the transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt for variceal haemorrhage. J. Hepatolog., 23, 1995, č.2, Sherlock,S., Dooley, J.: Diseases of the Liver and Biliary system., Oxford-London-Edinburgh, Blackwell Science 1997, 714 s. Strauss,E., da Costa,M.F.: The importance of bacterial infections as precipating factors of chronic hepatic encephalopathy in cirrhosis. Hepatogastroenterology, 45, 1998, č.21, s Bustamante,J., Rimola,A., Ventura,P.J. et al.: Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. J. Hepatol., 30, 1999, č.5, s Lata,J.: Encefalopatie. In: Lata,J., Dítě,P., Krajina,A. et al.: Portální hypertenze při jaterní cirhóze a její důsledky. Plzeň, Gaan CZ 2000, s Cabre,E., Gonzales-Huix,F., Abad-Lacruz,A. et. al.: Effect of total enteral nutrition on the short-term outcome of severely malnourished cirrhotics. A randomized controlled trial. Gastroenterology, 99, 1990, č.4, s

33 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 35 RENÁLNE KOMPLIKÁCIE PRI INFEKCII VÍRUSOM HEPATITÍDY C Jarčuška Peter 1, Beňa Ľuboslav 2, Jarčušková Miriam 3 1. I. interná klinika, LF UJPŠ a FNsP, Košice, Tr. SNP 1 2. Nefrologické a transplantačné oddelenie FNsP, Košice, Tr. SNP 1 3. III. interná klinika, LF UPJŠ a FN L. Pasteura, Košice, Rastislavova 43 Abstrakt: Pri infekcii vírusom hepatitídy C sa často vyskytujú renálne komplikácie. Membranóznoproliferatívna glomerulonefritída s kryoglobulinémiou alebo bez nej je najčastejším obličkovým ochorením u pacientov, infikovaných vírusom hepatitídy C, ostatné typy glomerulonefritíd sú zriedkavé. Najčastejším klinickým symptómom je izolovaná proteinúria, ale môže sa objaviť aj nefrotický syndróm alebo akútna nefritída. Pacienti nemusia mať žiadne prejavy ochorenia pečene. Ukladanie cirkulujúcich imunokomplexov, obsahujúcich vírus hepatitídy C a anti HCV protilátky hrá najdôležitejšiu úlohu v patogenéze membranóznoproliferatívnej glomerulonefritídy. Liekom voľby pri akútnej nefritíde alebo pri vzplanutí nefrotického syndrómu je pulzná kortikoterapia v kombinácii s plazmaferézou. Interferon alfa v monoterapii alebo v kombinácii s ribavirinom znižuje replikáciu vírusu a zlepšuje renálny nález, ale u mnohých pacientov vznikne relaps po skončení liečby. Renal complications in hepatitis C virus infection Summary: Renal complications often occur in hepatitis C virus infection. Membranoproliferative glomerulonephriritis with or without cryoglobulinemia is the most common kidney disease in patients infected by hepatitis C virus, the other types of glomerulonephritis are rare. The most common presenting clinical symptome is isolated proteinuria, but glomerulonephritis can present with nephrotic syndrome or acute nephritis. Patients may have no clinical evidence of liver involvement. Deposition of circulating immune complexes containing hepatitis C virus and anti HCV antibodies plays the most important role in the pathogenesis of membranoproliferative glomerulonephritis. Treatment of choice in acute nephritis or nephrotic flare are methylprednisolone pulses combined with plasmapheresis. Interferon alfa alone or in combination with ribarin decrease viral replication and improve the renal finding, but many patients have relaps after discontinuation of this therapy. Key words: hepatitis C glomerulonephritis cryoglobulinemia interferon alfa ribavirin methyprednisolone Kľúčové slová: hepatitída C glomerulonelfritída kryoglobulinémia interferon alfa ribavirin metylprednisolon Úvod Hepatitída C je ochorenie, prenášané krvnou cestou, pohlavným stykom a z matky na dieťa., pričom rizikovými skupinami sú hlavne intravenózni narkomani, dialyzovaný pacienti a polytransfundovaní pacienti (Schréter, 2002). Až 90% pacientov môže progredovať do chronickej hepatitídy C, časť pacientov progreduje do cirhózy pečene a v ďalšom priebehu ochorenia môže vzniknúť hepatocelulárny karcinóm (Alter a spol., 1992). Odhaduje sa, že vo svete je infikovaných približne 500 miliónov ľudí a ročne zomrú približne 2 milióny ľudí v príčinnej súvislosti s chronickou hepatitídou C (Oltman a Kužela, 2002). V priebehu chronickej infekcie vírusom hepatitídy C sa často môžu vyvinúť extrahepatálne prejavy tohto ochorenia, medzi ktoré patria aj glomerulonefritídy (Hadziyannis, 1995). Najčastejšou glomerulonefritídou asociovanou s vírusom hepatitídy C je kryoglobulinemická chronická membranóznoproliferatívna glomerulonefritída (MPGN typu I a III). Zriedkavejšie sa vyskytujú nekryoglobulinemická membranóznozneproliferatívna glomerulonefritída, membranózna glomerulonefritída a mezangioproliferatívna glomerulonefritída (Bandi, 2003). Pri analýze mužov s hepatitídou C sa však dokázala iba ascociácia hepatitídy C s kryoglobulinémiou a membranóznoproliferatívnou glomerulonefritídou, nie však s membranóznou glomerulonefritídou (El-Serag a spol., 2002). Patofyziologické poznámky Základným patofyziologickým mechanizmom vzniku membranóznoproliferatívne glomerulonefritídy je infekcia cirkulujúcich B lymfocytov vírusom hepatitídy C s následnou produkciou zmiešaného kryoglobulínu typu III (Muller a spol., 1993). Pri superinfekcii inými typmi vírusov (napr. vírus hepatitídy B, Epstein-Barrovej vírus) môže dochádzať aj tvorbe kryoglobulínu typu II. Kryoglobulín sa viaže s anti HCV IgG a vzniknú cirkulujúce imunokomplexy, ktoré sa môžu ukladať prevažne v subendotéliu a mezangiu, kde môžu iniciovať celulárnu proliferáciu a infiltráciu leukocytov. Základným patofyziologickým mechanizmom vzniku membranóznej glomerulonefritídy je tvorba autoprotilátok proti renálnym antigénom membrány glomerulov (Bandi, 2003). Vírus hepatitídy C môžeme zistiť u % pacientov s membranóznoproliferatívnou glomerulonefritídou (Yamabe a spol., 1995). HCV infekcia sa vyskytuje u 7-9% nefrologických pacientov, ktorí nedostali krvnú transfúziu ani neboli dialyzovaní (Garcia-Valdecasas a spol., 1994). Ochorenie sa najčastejšie vyskytuje medzi 5. a 6. dekádou života, častejšie sú postihnutí muži ako ženy (D Amico, 1998). Klinika Iba 20% pacientov s kryoglobulinémiou má prejavy pečeňového ochorenia, 70% pacientov má iba ľahko elevované hepatálne testy a znaky chronického poškodenia pečene v biopsii pečene (Johnson a spol., 1994). Najčastejším prejavov ochorenia je hypertenzia. V dôsledku kryoglobulinémie sa pomerne často vyskytuje palpovateľná purpura, artralgie, neuropatia a abdominálna bolesť v dôsledku mezenterickej vaskulitídy. Len malá časť pacientov nemá žiadne klinické prejavy asociované s kryoglobulinémiou. V močovom náleze pri membranóznoproliferatívnej glomerulonefrititíde je najčastejšie prítomná proteinúria sprevádzaná mikroskopickou hematúriou, vyskytuje sa približne u 50 % pacientov. 25 % pacientov má nefrotický syndróm, akútna nefritída s nefrotickým rysom sa vyskytuje u % pacientov. Akútny nefritický syndróm je často sprevádzaný zvýšenou tvorbou kryoglobulínu a vývojom systémovej a renálnej vaskulitídy, čo je spojené so vznikom oliguric- -35-

34 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 36 kej formy akútnej renálnej insuficiencie. V tomto štádiu možno pozorovať dobrý efekt kortikosteroidov a cyklofosfamidu (Bandi, 2003). Parciálna alebo kompletná remisia je prítomná asi u tretiny pacientov, dokonca aj u pacientov s nefrotickým syndrómom alebo oligoanúriou pri akútnej nefritíde. Asi 30 % pacientov má priebeh s postupným zhoršovaním s pretrvávajúcim močovým nálezom a s ľahkým stupňom retencie dusíkatých látok v krvi. U časti pacientov sa vyskytujú ataky akútnej nefritídy alebo nefrotického syndrómu, ktoré môžu byť sprevádzané systémovou vaskulitídou. Iba malé percento pacientov (asi 10 %) sa dostane do štádia terminálnej renálnej insuficiencie, niektorí až po desaťročiach priebehu ochorenia (Bandi, 2003). Terminálne štádium chronickej renálnej isnfuciencie sa častejšie vyvinie u starých ľudí, u pacientov s rekurujúcou purpurou, u pacientov s monocytovou infiltráciou v histologickom náleze z renálnej biopsie u pacientov s vysokými hodnotami kryoglobulínu v krvi, u pacientov s vysokou virémiou, proteinúriou a prítomnou renálnou insuficienciou pri diagnóze základného ochorenia (Tarantino a spol., 1995). Pacienti s membranóznou glomerulonefritídou majú najčastejšie nefrotický syndróm, malé percento pacientov má iba izolovanú proteinúriu. Laboratórne nálezy V sére často nachádzame kryoglobulín, ktorý obsahuje polyklonálny IgG a monoklonálny IgM (obyčajne kappa IgM) reumatoidný faktor. Existuje korelácia medzi aktivitou glomerulonefritídy a množstvom cirkulujúcich kryoglobulínov. Cirkulujúce kryoglobulíny nemusia byť detekovateľné počas celého priebehu ochorenia (Bandi, 2003). V sére pravidelne nachádzame zníženie C4 a C1q zložky komplementu, C3 je vo fyziologických hladinách alebo mierne znížené. Nie je evidentná asociácia medzi hladinami jednotlivých zložiek komplementu a aktivitou chronickej glomerulonefritídy (D Amico a Fornasieri, 1995). Pri membranóznoproliferatívnej glomerulonefritíde sú zvýšené hodnoty transamináz Protilátky proti HCV a HCV RNA pomocou polymerázovej reťazovej reakcie môžeme nájsť v sére pacientov a v kryoprecipitáte. Pri membranóznej glomerulonefritíde nachádzame normálne hepatálne testy, neprítomnosť reumatoidných faktorov a normálne hladiny jednotlivých zložiek komplementu (Bandi, 2003). Liečba Pri výskyte akútnej nefritídy, atakách nefrotického syndrómu a manifestácii systémovej vaskulitídy je potrebné nasadiť liečbu kortikoidmi, spočiatku v pulzných dávkach (0,5-1 g metylprednisolonu denne). Plazmaferéza efektívne odstraňuje cirkulujúce imunoglobulíny a zabraňuje ich ukladaniu do glomerulov, mala by byť realizovaná 3x týždenne počas 2-3 týždňov (Campise, 1999). Plazmaferéza bez kortikoterapie nie je veľmi efektívna, odstraňuje síce cirkulujúce kryoglobulíny, ale nesuprimuje ich tvorbu. Je dobre tolerovaná pacientom. V jej priebehu sa môžu vyskytnúť nežiaduce účinky ako hypotenzia, alergické reakcie, trombocytopénia a krvácanie (Bandi, 2003). Intravenózne podávanie kortikoidov by malo byť sledované ich perorálnym podávaním s postupným vysadzovaním v priebehu 3-6 mesiacov. Pri ťažkom priebehu sa do liečby pridávajú vysoké dávky cyklofosfamidu (2 mg/kg hmotnosti počas 2-4 mesiacov). Pri akútnom zhoršení glomerulonefritídy je interferon alfa kontraindikovaný, pretože imunostimulácia môže zhoršiť priebeh akútnej nefritídy, nefrotického syndrómu, vaskulitídy a viesť k progresii renálnej insuficiencie (Bojic a spol., 1994). Dlhodobé podávanie kortikoidov a cytotoxických látok naopak nechráni pred renálnyni a extrarenálnymi relapsami a naopak môže zvýšiť virémiu, viesť k elevácii transamináz a progresii hepatálneho nálezu, špeciálne u pacientov s pokročilým ochorením pečene a vysokou virémiou (Bandi, 2003). Podanie rekombinantného interferonu alfa v dávke 3 MU 3x týždenne podkožne môže viesť k zlepšeniu renálneho nálezu a k redukcií relapsov ochorenia u 50-60% pacientov, avšak niekoľko mesiacov po ukončení liečby môžeme pozorovať relapsy ochorenia (Misiani a spol., 1994; Johnson a spol., 1994). Zvýšením dávky interferonu alfa môžeme dosiahnuť remisiu aj u pacientov, ktorí nedopovedali na konvenčnú liečbu, liečba je však limitovaná nežiaducimi účinkami (Sarac a spol., 1997). Pridanie ribavirinu k interferonu alfa zvyšuje počet pacientov s trvalou virologickou odpoveďou pri chronickej hepatitíde C. Ribavirin je však vylučovaný hlavne obličkami a jeho najzávažnejším nežiaducim účinkom je hemolytická anémia, čo limituje jeho použitie u pacientov s nefrologickými prejavmi pri hepatitíde. V zásade by však jeho pridanie do liečby mohlo predĺžiť remisiu renálneho ochorenia, ako bolo ukázané na malých súboroch pacientov (Misiani a spol., 1999). Ani po tejto kombinovanej liečbe napriek trvalej imunologickej odpovedi však nemusí dôjsť k úprave laboratórnych paramterov (C4, reumatoidný faktor) a pri kontrolnej biopsii po liečbe môže byť prítomná aktivita membranóznoproliferatívnej glomerulonefritídy (Rossi a spol., 2003). V súčasnosti sa v liečbe chronickej hepatitídy C používajú aj pegylované interferony, naviazaním polyetylénglykolu na molekulu interferonu alfa sa predĺži polčas účinku interferonu alfa. Výsledky liečby pegylovaným interferonom alfa 2 a aj alfa 2 b pri liečbe chronickej hepatitídy C v monoterapii aj v kombinovanej liečbe s ribavirinom sú lepšie ako pri použítí rekombinantného interferonu alfa v podobných schémach (Manns a spol., 2001; Fried a spol., 2002). Farmakokinetické štúdie naznačujú, že pegylované interferony by mohli byť dobre tolerované aj u pacientov s renálnou isnuficienciou a možno v budúcnosti s efektom rozšíria liečebné možnosti pacientov s glomerulonefritídou pri chronickej hepatitíde C (Gupta a spol., 2002; Perry a Jarvis, 2002). Pacientom je potrebné liečiť aj hypertenziu, pretože neliečená hypertenzia môže hrať zásadnú úlohu pri zhoršovaní renálnej insuficiencie. Najvhodnejšími antihypertenzívami sú blokátory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a blokátory receptora pre angiotenzín II. Na ovplyvnenie hypercholesterolémie sú najvhodnejšie statíny (Bandi, 2003). Záver Chronická glomerulonefritída je závažnou komplikáciou pri infekcii vírusom hepatitídy C, ktorá limituje prežívanie a kvalitu života pacientov. Keďže nie sú známe nálezy, pri ktorých dochádza k vzniku tejto extrahepatálnej manifestácie hepatitídy C je potrebné využiť všetky možnosti prevencie tohto chronického ochorenia pečene. Liečebné výsledky chronickej glomerulonefritídy pri chronickej hepatitíde C sú kontraverzné a v budúcnosti bude potrebné pokúsiť sa nájsť terapeutickú schému, ktorá by viedla k trvalej virologickej odpovedi a súčasnemu navodeniu a udržaniu remisie renálneho poškodenia. -36-

35 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 37 Literatúra Schréter, I.: Akútne vírusové hepatitídy. Inter. Med., 2, 2002, č. 5, s Alter, M.J., Margolis, H.S., Krawczynski K. et. al.: The natural history of community-acquired hepatitis C in the United States. The Sentinel Counties Chronic non-a, non-b Hepatitis Study Team. N. Engl. J. Med., 327, 1992, č.27, s Oltman, M., Kužela, L.: Chronické vírusové hepatitídy. Inter. Med, 2, 2002, č. 6, s Hadziyannis S.J.: Non hepatic manifestations and combined diseases in HCV infection. Dig. Dis. Sci., 41, 1996, č. 12 (suppl.), s Bandi, L.: Renal manifestations of hepatitis C virus infection. Postgrad. Med. 113, 2003, č.2, s El-Serag, H.B., Hampel, H., Yeh, C., Rabeneck, L.: Extrahepatic manifestations of hepatitis C among United States male veterans. Hepatology, 36, 2002, č. 6, s Muller, H.M., Pfaff, E., Goeser T. a kol.: Peripheral blood leukocytes serve as a possible extrahepatic site for hepatitis C virus replication. J. Gen. Virol., 74, 1993, č.4, s Yamabe, H., Johnson, R.J., Gretch, R.J. a kol.: Hepatitis C virus infection and membranoproliferative glomerulonephritis in Japan. J. Am. Soc. Nephrol., 6, 1995 č.2, s Garcia-Valdecasas, J., Bernal, C., Garcia, F. a kol.: Epidemiology of hepatitis C virus infection in patients with renal disease. J. Am. Soc. Nephrol., 5, 1994, č.2, s D Amico, G.: Renal involvement in hepatitis C infection: cryoglobulinemic glomerulonephritis. Kidney Int., 54, 1998, č. 2, s Johnson, R.J., Wilson, R., Yamabe, H. a kol.: Renal manifestations of hepatitis C virus infection. Kidney Int., 46, 1994, č. 5, s Tarantino, A., Campise, M., Banfi, G. a kol.: Long-term predictors of survival in essential mixed cryoglobulinemic glomerulonephritis. Kidney Int., 47, 1995, č.2, s D Amico, G., Fornasieri, A.: Cryoglobulinemic glomerulonephritis: a membranoproliferative glomerulonephritis induced by hepatitis C virus. Am. J. Kidney Dis., 25,1995, č.3, s Campise, M., Tarantino, A.: Glomerulonephritis in mixed cryoglobulinaemia: What treatment? Nephrol. Dial. Transplant., 14, 1999, č. 2, s Bojic, I., Lilic, D., Radojcic, C. a kol.: Deterioration of mixed cryoglobulinemia during treatment with interferon-alpha-2a. J. Gastroenterol., 29, 1994, č. 3, s Misiani, R., Bellavita, P., Fenili, D. a kol.: Interferon alfa- 2a therapy in cryoglobulinemia associated with hepatitis C virus. N. Engl. J. Med., 330, 1994, č.11, s Johnson, R.J., Gretch, D.R., Courser, W.G. a kol.: Hepatitis C virus-associated glomerulonephritis: effect of alfa-interferon therapy. Kidney Int., 46, 1994, č. 6, s Sarac, E, Bastacky, S., Johnson, J.P. a kol.: Response to high-dose interferon-alpha after failure of standard therapy in MPGN associated with hepatitis C virus infection. Am. J. Kidney Dis., 30, 1997, č. 1, s Misiani, R., Bellavita, P., Baio P. a kol.: Successful treatment of HCV-associated cryoglobulinaemic glomerulonephritis with a combination of interferon-alpha and ribavirin. Nephrol. Dial. Transplant., 14, 1999, č. 6, s Rossi, P., Bertani, T., Baio, P. a kol.: Hepatitis C virus-related cryoglobulinemic glomerulonephritis: Long-term remission after antiviral therapy. Kidney Int., 63, 2003, č. 6, s Manns, M.P., McHutchison, J.G., Gordon, S.C. a kol.: Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet, 358, 2001, č. 9286, s Fried, M.W., Schiffman, M.L., Reddy, K.R. a kol.: Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N. Engl. J. Med., 347, 2002, č. 13, s Gupta, S.K., Pittenger, A.L., Swan, S.K. a kol.: Single-dose pharmacokinetics and safety of pegylated interferon-alpha 2b in patients with chronic renal dysfunction. J. Clin. Pharmacol. 42, 2002, č. 10, s Perry, C.M., Jarvis, B.: Spotlight on peginterferon-alpha- 2a (40KD) in chronic hepatitis C. Biodrugs, 16, 2002, č. 3, s

36 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 38 PARENTERÁLNA A ENTERÁLNA VÝŽIVA HOSPITALIZOVANÝCH GERIATRICKÝCH PACIENTOV Jarčuška Peter 1, Novotný Rudolf 2, Kyslan Karol 3, Jarčušková Miriam 4, Biroš Peter 5 1. I. interná klinika FNsP a LF UPJŠ Košice, Tr. SNP 1. II. Interná klinika FNsP J.A. Reimana, Prešov 3. Chirurugická klinika FNsP J.A. Reimana, Prešov 4 III. interná klinika FNLP a LF UPJŠ Košice, Rastislavova Stomatochirurgické oddelenie FNsP J.A. Reimana, Prešov Abstrakt: Malnutrícia je častou komplikáciou hospitalizovaných geriatrických pacientov. Mnohé sociálne, psychologické a medicínske faktory hrajú úlohu pri vzniku malnutrície, ktorá môže byť diagnostikovaná antropometrickými a laboratórnymi vyšetreniami, ale mini nutritional assessment je najlepšou metodikou pre určenie diagnózy malnutrície. Geriatrickí malnutríční pacienti majú vyššiu nemocničnú mortalitu, dlhší čas hospitalizácie a vyššie náklady na liečbu v prepočte na jedného pacienta. Malnutričným pacientom indikujeme nutričnú podporu enterálnou alebo parenterálnou výživou, pričom preferujeme enterálnu výživu. Parenteral and enteral nutrition in the hospitalized elderly patients Summary: Malnutrition is common complication in hospitalized older people. Many social psychological and medical factors play the role in the development of malnutrition. It could be diagnosed by anthropometric and laboratory examination, but Mini Nutrition Assessment is the best method for the identification of malnutrition. Elderly malnourished patients have higher hospital mortality, longer length of stay in the hospital and higher mean hospitalization cost per patient. In malnourished elderly patient is indicated nutritional support by enteral or parenteral nutrition with preference of enteral nutrition. Key words: malnutrition elderly patient mini nutritional assessment enteral nutrition parenteral nutrition Kľúčové slová: malnutrícia - geriatrický pacient - mini nutritional assessment - parenterálna výživa - enterálna výživa Väčšinu hospitalizovaných pacientov v nemocniciach v SR (hlavne na interných klinikách a oddeleniach) tvoria geriatrickí pacienti. Pacienti sú prijímaní pre rôzne základné diagnózy, väčšina chorých tvoria polymorbídni pacienti. Veľa hospitalizovaných geriatrických pacientov trpí podvýživou. Mnohí starí ľudia nežijú v dobrých sociálnych podmienkach, niektorí sú izolovaní v rámci vlastnej rodiny, niektorí žijú v domovoch dôchodcov alebo iných opatrovateľských zariadeniach, mnohí starí ľudia žijú sami a časť z nich dokonca odmieta komunikovať so svojím okolím, lebo ho považujú za príčinu svojej samoty. Len malá časť starých ľudí má zabezpečenú adekvátnu medicínsku starostlivosť, mnohí starí polymorbídni pacienti nie sú adekvátne kontrolovaní rodinnými lekármi ani špecialistami. Iba časť pacientov má zabezpečenú opatrovateľskú starostlivosť ošetrovateľskou agentúrou. Je potrebné uvedomiť si, že u staršieho človeka dochádza k zníženiu pocitu hladu a smädu. Starší pacienti so závažnými diagnózami nepociťujú potrebu jesť a piť. Mnohí starí ľudia trpia aterosklerózou alebo Alzheimerovou chorobou a nie sú schopní bez pomoci okolia adekvátne zhodnotiť svoju potrebu príjmu jedla a tekutín. Veľa starých ľudí je pomerne chudobných, mnohí z nich nepovažujú potrebu kvalitnej výživy za svoju prioritu. Energetický príjem je u ľudí starších ako 65 rokov o 1/3 nižší ako vo veku 30 rokov (Šišuláková a Krajčík, 2000). Pre vyššie uvedené dôvody vôbec neprekvapuje, že v našej spoločnosti je najvyšší výskyt malnutrície práve u gerontov, hlavne u starých ľudí, ktorí potrebujú nemocničnú starostlivosť. Po prijatí geriatrického pacienta na interné oddelenie je potrebné stabilizovať vitálne funkcie. V deň prijatia pacienta do nemocnice je väčšinou nutné vykonať základné biochemické a hematologické vyšetrenie, často je potrebné infúznou liečbou upraviť rozvrat vnútorného prostredia (úprava hydratácie, úprava deficitu minerálov). V deň začatia hospitalizácie je potrebné začať liečbu základného ochorenia. Medzi základné vyšetrenia, ktoré je potrebné realizovať pri prijatí pacienta do nemocnice, patrí aj zhodnotenie stavu jeho výživy. Pacienta je potrebné odvážiť, odmerať, vypočítať body mass index (BMI = hmotnosť / (výška)2 ). Vždy je nutné posúdiť stav hydratácie a k nemu korigovať hmotnosť pacienta (hlavne u hyperhydratovaných a dehydratovaných pacientov). Je potrebné posúdiť, či pacient nemá hypotrofiu svalstva, redukcia svalovej hmoty m. temporomandibularis či m. quadriceps femoris prakticky vždy svedčí pre malnutríciu. Je vhodné kvantifikovať hrúbku kožnej riasy nad m. triceps brachii. U malnutričných pacientov dochádza k zníženiu absolútnej hodnoty lymfocytov pod 0,8/mm3. Pacienti majú často znížené sérové hladiny proteínov, syntetizovaných v pečeni (albumín, prealbumín, protrombín, cholínesteráza, transferín). Mnohí malnutriční pacienti majú aj znížené sérové hladiny cholesterolu (hlavne HDL cholesterolu) a triglyceridov (Keller a spol., 1993). Pre vekovú skupinu ľudí starších ako 65 rokov bol na určenie stavu výživy vypracovaný jednoduchý skórovací dotazník mini nutritional assessment (MNA), ktorý zahŕňa hodnotenie straty chuti do jedla, hmotnostný úbytok v posledných 3 mesiacoch, mobilitu pacienta, psychologické stresy alebo akútne ochorenie v posledných 3 mesiacoch, neuropsychologické problémy a BMI. Po analýze MNA je v geriatrickej populácii približne 45% pacientov malnutričných alebo v riziku malnutrície (de Groot a kol., 1998). Keďže aj obézny pacient môže trpieť malnutríciou, MNA sa zdá byť pre hodnotenie stavu výživy vhodnejší ako BMI. Asi 10-22% pacientov s vyšším BMI (> 25) je podľa MNA v riziku malnutrície (Saava a Kisper-Hint, 2002). Malnutriční hospitalizovaní geriatrickí pacienti majú vyššiu kumulatívnu ročnú mortalitu v porovnaní s ostatnými pacientami (Landi a spol., 1999; Liu a spol., 2002). Aj u geriatrických pacientov, hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti je malnutrícia asociovaná so zvý- -38-

37 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 39 šením mortality v priebehu 18 mesiacov v porovnaní s adekvátne živenými pacientami (Incalzi a spol., 1997). Malnutrícia môže zhoršovať prognózu geriatrických pacientov s narušenými neuropsychickými funkciami. Malnutriční pacienti s Alzheimerovou chorobou starší ako 65 rokov majú vyššiu mortalitu ako správne živení rovesníci s podobnou diagnózou (Gambassi a spol., 1999). Zlý nutričný stav geriatrických pacientov, hodnotený podľa MNA je spojený s vyššou nemocničnou mortalitou (Van Nes a spol., 2001). Malnutrícia predlžuje dĺžku hospitalizácie a zvyšuje náklady na liečbu (Chima a spol., 1997) Najfyziologickejšou formou prijímania základných nutričných substrátov je strava. Geriatrickí pacienti často v nemocnici raňajkujú v neskorých dopoludňajších hodinách, resp. neraňajkujú vôbec, lebo čakajú na rôzne vyšetrenia (endoskopické, ultrasonografické, rtg ev. iné vyšetrenia). Mnohí pacienti sa zúčastňujú medicínskych vyšetrení aj v čase obeda a potom nie sú schopní zjesť studený obed. Riešením by bolo prihriatie obeda v mikrovlnnej rúre, túto však vlastní len časť interných oddelení. Geriatrickí pacienti sú často trápení špeciálnymi diétami, mnohí z nich musia jesť stravu diametrálne odlišnú ako doma, často chuťove pre nich nevhodnú a túto potom pochopiteľne nezjedia. Napätý rozpočet našich zdravotníckych zariadení prakticky vylučuje možnosť pripraviť pre pacienta výživné a chutné jedlo. Ošetrujúci personál často zakáže priniesť pacientovi do nemocnice jedlá, na ktoré bol zvyknutý doma, hoci aspoň časť z nich by pacienti mohli jesť aj v nemocnici. Ošetrujúci zdravotný personál často nevenuje príjmu potravy a tekutín geriatrických pacientov adekvátnu starostlivosť. Rozumným riešením sa zdá, aby si mobilní pacienti zapisovali denný príjem potravy (nielen tej, ktorú dostali v nemocnici, ale aj zakúpenú a prinesenú stravu) a viedli si dennú bilanciu tekutín, zdravotná sestra by mala dohliadnuť na správnosť zapisovaných údajov. Za imobilných pacientov by tieto zápisy mala viesť zdravotná sestra. Pacienti, ktorých zdravotný stav to dovolí, by mali mať pravidelne kontrolovanú hmotnosť. Pri nedostatočnom príjme potravy je nutné upraviť diétu pacienta v spolupráci s diétnou sestrou, vhodným rišením sú pravidelné návštevy diétnej sestry počas hospitalizácie na oddelení. U geriatrických pacientov s výraznou malnutríciou a u pacientov, ktorým nie sme schopní zabezpečiť ich nutričné nároky stravou, je potrebné prikročiť k nutričnej podpore. Ak je to možné, preferujeme enterálnu výživu pred parenterálnou, pretože je fyziologickejšia a cenovo dostupnejšia. Totálnu enterálnu výživu geriatrickým pacientom ordinujeme len zriedkavo (napr. pacientom so syndrómom krátkeho čreva po resekcii čreva pre mezaraickú trombózu). Enterálnu nutričnú podporu sme pacientom schopní podať troma spôsobmi: popíjaním (sipping v anglosaskej terminológii) cez zavedenú nazogastrickú (NGS) alebo nazojejunálnu sondu (NJS) cez perkutánnu endoskopickú gastrostómiu (PEG), rádiologicky asistovanú gastrostomiu (RAG), perkutánnu endoskopickú jejunostómu (PEJ), tenkoihovú jejunostomiu. Ak si pacient nedokáže zabezpečiť potrebné možstvo nutričných substrátov popíjaním, je vhodné zaviesť nazogastrickú alebo nazojejunálnu sondu. Výživa cez NGS alebo NJS nie je pre pacienta veľmi pohodlná a mnohí geriatrickí pacienti radšej preferujú parenterálnu výživu pred enterálnou výživou sondou (Scolapio a kol., 2002). V prípade, že predpokladáme trvanie enterálnej výživy viac ako 6 týždňov (napr. u pacientov po cievnych mozgových príhodách s poruchami prehĺtania, u onkologických pacientov a pod.), je vhodné zaviesť PEG, PEJ alebo inú formu gastrostomiu a jejunostomiu a enterálnu výživu aplikovať touto cestou (Skladaný, 2000). Pri voľbe prípravku enterálnej výživy musíme zohľadniť základnú diagnózu pacienta. Ak pacient nemá hepatálnu encefalopatiu, renálnu insuficienciu (hlavne pred zaradením do dialyzačného programu), rozkolísaný diabetes mellitus, malabsorpčný syndróm, závažný stupeň kardiálneho zlyhania, volíme štandartné polymérne preparáty enterálnej výživy. Polymérne enterálne nutričné formuly väčšinou obsahujú 1 kcal na l ml prípravku, takže výpočet dennej potreby enterálnej výživy môžeme ľahko vypočítať. V poslednom čase si získali značnú obľubu aj polymérne enterálne formuly s vlákninou, ktoré sú často balené v škatuľke s priloženou slamkou, čo umožňuje najkomfotnejší spôsob popíjania. Tieto forumly väčšinou obsahujú 1,5 kcal na ml prípravku. Vyššie uvedené preparáty majú prijateľnú omolalitu. Druh prípravku enterálnej výživy treba voliť podľa príchute, ktorú pacient preferuje, príchuť niektorých preparátov si pacient môže upraviť podľa svojho želania. Okrem častejších hnačiek by sa pri popíjaní enterálnej výživy nemali vyskytnúť závažnejšie nežiaduce účinky. Veľkou výhodou týchto preparátov je fyziologicky zdôvodniteľný obsah nielen základných nutričných substrátov (bielkoviny, cukry, tuky) ale aj minerálov, vitamínov a stopových prvkov, ak pacient nemá malabsorpčný syndróm, prakticky nemôže dôjsť k ich karencii. Aj cena týchto preparátov je prijateľná, u väčšiny spomínaných prípravkov neprekročí v nemocnici 1 Sk/10 kcal ( 200 Sk na 2000 kcal). Polymérne prípravky môžu byť podávané aj do nazostrickej sondy alebo PEG-u. Vzhľadom na dostupnosť prípravkov enterálnej výživy, ich chuť, cenu alebo zloženie je indikácia tzv. sondovej výživy dnes absolútne nezdôvodniteľná. Aj pri indikácii enterálnej výživy je nutné zapisovať jej príjem buď pacientom s následnou kontrolou zdravotnou sestrou alebo zdravotnou sestrou. Pri parenterálnej výžive intravenózne aplikujeme okrem roztokov glukózy aj roztoky aminokyselín a roztoky tukov. Do periférnej žily môžu byť bez výraznejšieho rizika podávané roztoky glukózy s koncentráciou nižšou ako 20%, roztoky aminokyselín s koncentráciou nižšou ako 8-10% a všetky roztoky tukov. Ak v parenterálnej výživy používame roztoky glukózy s koncentráciou 20% a vyššou, roztoky aminokyselín s koncentráciou vyše 10% a tzv. all in one roztoky glukózy + aminokyselín s možným pridaním tukových emulzií. Totálnu parenterálnu výživu, najčastejšie realizovanú spôsobom all in one, používame u geriatrických pacientov zriedkavo (hlavne u pacientov so závažným postresekčným syndrómom krátkeho čreva pre mezaraickú trombózu, ev. zhubný nádor, pri akútnej hemoragicko-nekrotickej pankreatitíde a pod.). Parenterálnu nutričnú podporu by sme mali indikovať len zriedkavo, pretože väčšinu pacientov môžeme živiť enterálnou cestou a parenterálna výživa má proti enterálnej evidentné nevýhody, ktoré sú znázornené v tabuľke č

38 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 40 Tabuľka č.1: Výhody a nevýhody parenterálnej a enterálnej výživy Enterálna výživa Fyziologickejšia Menší po et komplikácií Nenáro ná na prístrojové vybavenie, zaškolenie personálu a hygienické návyky Lacnejšia Bez potreby kanylácie centrálnej žily Vä šinou bez nutnosti dop a minerály, vitamíny a stopové prvky Parenterálna výživa Menej fyziologická Vä ší po et komplikácií Náro ná na prístrojové vybavenie, zaškolenie personálu a hygienické návyky Drahšia asto nutnos kanylácie centrálnej žily s možnými komplikáciami (pneumothorax, hydrothorax, vzduchová embólia, kanylová sepsa a iné) Nutnos dop a vitamíny a stopové prvky už po týždni totálnej parenterálnej výživy Geriatrickí pacienti s malnutríciou majú výrazne vyšší počet infekčných komplikácií ako správne živení geriatrickí pacienti (Gavazzi a Krause, 2002). Keďže u malnutričných gerontov priebieha infekcia často atypicky (pacienti sú afebrilní, často nemajú žiadne subjektívne ťažkostí), je nutné po možných infekčných komplikáciach cielene pátrať. Najčastejšími infekciami sú infekcie dýchacích ciest vrátane bronchopneumonie, močové infekcie, kožné infekcie vrátane inflamácie dekubitov, nebezpečné však môžu byť aj iné vírusové, baktériové a mykotické infekcie. Malnutriční geronti sú často imobilizovaní, často už prídu s dekubitom do nemocnice, dekubity však pri našich technických možnostiach môžu vzniknúť aj pri dobrej ošetrovateľskej starostlivosti. Vyššie uvedené skutočnosti vysvetľujú zvýšenú mortalitu starších malnutričných pacientov. Zvláštnou kapitolou je skupina nevyliečiteľne chorých umierajúcich starších pacientov. Aj pre týchto pacientov možno nájsť vhodný spôsob pre zabezpečenie kvalitnej výživy až do posledných chvíľ života (samoexpanzibilný stent pri karcinóme pažeráka, PEG pri deglutinačných poruchách a mnohých zhubných nádoroch). U nevyliečiteľne chorých geriatrických pacientov s kvantitatívnou poruchou vedomia v zmysle soporu alebo kómy väčšina lekárov netrvá na úplnej nutričnej liečbe, pacientov je však nutné správne hydratovať a korigovať im abnormality vnútorného prostredia. Aj po prepustení z nemocničnej liečby je potrebné u časti starších pacientov pokračovať v nutričnej liečbe, najčastejšie preparátmi enterálnej výživy. Títo pacienti by mali byť kontrolovaní a edukovaní zaškoleným zdravotným personálom, pričom veľký dôraz je potrebné položiť na ošetrovateľskú starostlivosť (Womack a Breeding, 1998). Domáca enterálna výživa je v Európe najčastejšie indikovaná u geriatrických pacientov (Hebuterne a spol., 2003). Polymérne prípravky sú dobre zakategorizované, mnohé z nich sú v súčasnej kategorizácii liekov bez doplatku pacienta a môže ich predpísať aj obvodný lekár. Literatúra. Šišuláková, M., Krajčík, Š.: Enterálna výživa geriatrického pacienta. Dni enterálnej výživy. Zborník prednášok, Demänovská dolina, , s Keller, U., Meier, R., Bertoli, S.: Klinická výživa. Praha, Scientia Medica 1993, 240 s. de Groot, L.C., Beck, A.M., Schroll, M., van Staveren W.A.: Evaluating the DETERMINE your nutritional health checklist and the mini nutritional assessment as tools to identify nutritional problems in elderly Europeans. Eur. J. Clin. Nutr., 52, 1998, č. 12, s Saava, M., Kisper-Hint, I.R.: Nutritional assessment of elderly people in nursing house and at home in Tallinn. J. Nutr. Health Aging, 6, 2002, č. 1, s Landi, F., Zuccala, G., Gambassi, G. a kol.: Body mass index and mortality among older people living in the community. J. Am. Geriatr. Soc., 47, 1999, č. 9, s Liu, L., Bopp, M.M., Roberson, P.K., Sullivan, D.H.: Undernutrition and risk of mortality in elderly patients within 1 year of hospital discharge. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci., 57, 2002, č. 11, s Incalzi, R.A., Capparella, O., Gemma, A. a kol.: The interaction between age and comorbidity contributes to predicting the mortality of geriatric patients in the acute-care hospital. J. Intern. Med., 242, 1997, č. 2., s Gambassi, G., Landi, F., Lapane, K.L. a kol.: Predictors of mortality in patients with Alzheimer s disease living in the nurses homes. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 67, 1999, č. 1, s Van Nes, M.C., Herrmann, F.R., Gold, G. a kol.: Does the mini nutritional assessment predict hospitalization outcomes in older people? Age Ageing, 30, 2001, č. 3, s Chima, C.S., Barco, K., Dewitt, M.L. a kol.: Relationship of nutritional status to length of stay, hospital costs, and discharge status of patients hospitalized in the medicine service. J. Am. Diet. Assoc., 97, 1997, č. 9, s Scolapio, J.S., Picco, M.F., Tarrosa V.B.: Enteral versus parenteral nutrition: the patient s preference. J. Parent. Ent. Nutr., 26, 2002, č. 24, s Skladaný, Ľ.: Enterálna nutričná podpora: indikácie a prístupy. Dni enterálnej výživy. Zborník prednášok, Demänovská dolina, , s Gavazzi, G., Krause, K.H.: Ageing and infection. Lancet Infect. Dis., 2, 2002, č. 11, s Womack, P., Breeding, C.: Position of the American Dietetic Association: liberalized diets for older adults in longterm care. J. Am. Diet. Assoc., 98, 1998, č. 2, s Hebuterne, X., Bozzetti, F., Moreno Villares J.M. a kol.: Home enteral nutrition in adults: a European multicentre survey. Clin. Nutr., 22, 2003, č. 3, s

39 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 41 VÝSKYT KONGENITÁLNEJ HYPOTYREÓZY A DEFICITU TYROXÍN VIAŽÚCEHO PROTEÍNU (TBG) NA VÝCHODNOM SLOVENSKU. FOKUS NA RÓMSKU POPULÁCIU Jarčušková Monika 1, Kúseková Mária 1, Leščišinová Mária 1, Eliášová Anna 2, Novotná Zuzana 3 1. Klinika detí a dorastu FNsP a LF UPJŠ v Košiciach 2. Katedra pôrodnej asistencie Fakulty zdravotníctva PU v Prešove 3. Katedra klinického a komunitného ošetrovateľstva Fakulty zdravotníctva PU v Prešove Abstrakt Výskyt kongenitálnej hypotyreózy na Východnom Slovensku je vyšší ako je celkový výskyt na Slovensku. Incidencia kongenitálnej hypotyreózy na Slovensku bola 1 : 5 750, na východnom Slovensku 1: 4565, čo nie sú štatisticky signifikantné rozdiely. Pri porovnaní účinnosti liečby u Rómskych a Nerómskych detí mali Rómske deti štatisticky signifikantne nižšiu hmtonosť v 3. roku, výšku v 3. roku, hmotnosť v 6. roku, výšku v 6. roku a inteligenčný kvocient. Pri porovnaní ostatných sledovaných údajov sme štatisticky signifikantné rozdiely nezistili. Kľúčové slová: hypotyreóza kongenitálna - Rómovia - tyroxín viažúci globulín (TBG) Úvod Hypotyreóza je choroba spôsobená nedostatkom hormónov štítnej žľazy alebo poruchou receptorov pre tieto hormóny. Kongenitálna hypotyreóza (ďalej KH)je jednou z najčastejších príčin mentálnej retardácie a kretenizmu, kde možno včasnou substitučnou liečbou zabrániť vzniku komplikácií. Endemicky sa kretenizmus vyskytoval na území s najväčším zaťažením endemickou strumou v rodinách, ktoré tu žili niekoľko generácií. Uplatňoval sa ťažký jódový deficit i častosť príbuzenských zväzkov a nízka životná úroveň (Dluholucký, 1987, Hníková, 1989). Vďaka preventívnym opatreniam (u nás Šilink, ) a zmeneným životným podmienkam endemický kretenizmus takmer vymizol. Incidencia kongenitálnej hypotyreózy je v rozmedzí 1 : 3000 až 1 : narodených detí, pričom existujú isté rozdiely medzi jednotlivými regiónmi a niekedy i rozdiely medzi jednotlivými skupinami populácie v rámci jedného regiónu (Di George, 1987, Fort, 1996, Dluholucký, 1989, Leščišinová 1989, Jarčušková 2000). Sporadicky sa vrodená hypotyreóza vyskytuje ako jedna z najčastejších príčin mentálnej retardácie metabolicko - endokrinologického pôvodu. Screening KH je organizovaný v jednotlivých krajinách Európy rôznym spôsobom (Novgroder, 1980, Leger, 1990) U nás sa vykonáva odberom krvi z pätičky novorodenca na 5. deň po narodení (Dluholucký, 1982). Stanovuje sa celkové T4 RIA metódou v suchej kvapke krvi na filtračnom papieri (Dluholucký, 1987). V prípade nízkeho T4 sa vyšetruje TSH z tretej kvapky. V prípade, že TSH je viac ako 20 miu/l, screening je pozitívny. Po nahlásení do príslušných Centier KH sú novorodenci urýchlene predvolaní. Vyšetruje sa recall T4, T3, TSH, TBG, (ft4, ft3), RTG kolena, ultrazvukové vyšetrenie štítnej žľazy. Ak štítna žľaza chýba, je indikovaná gamagrafia štítnej žľazy, ktorá pomôže odlíšiť agenézu od ektopie a hypoplázie (Hníková, 1989). V prípade pozitívneho výsledku KH recall je indikovaná substitučná liečba. Určovanie T4 má dostatočne vysokú senzitivitu, je cenove prístupná a najviac zachytáva také poruchy, ktoré nemožno určovaním TSH zistiť. Jednou z nich je kongenitálne chýbanie tyroxin binding globulínu (TBG), charakterizované nízkym T4, normálnou koncentráciu TSH, normálnou koncentráciou voľného T4 a eutyreoidným klinickým stavom. Výskyt tejto vrodenej metabolickej poruchy je 1: živonarodených. Záchytnosť KH je 100 %. Recall predstavuje 2,21%, z toho nezrelí novorodenci sa na ňom podieľajú viac ako 40%, podieľa sa na tom nízka pôrodná hmotnosť a stav výživy. Ciele práce 1. Zistiť výskyt kongenitálnej hypotyreózy na východnom Slovensku od roku 1985 do roku Porovnať výskyt kongenitálnej hypotyreózy na východnom Slovensku s výskytom kongenitálnej hypotyreózy na Slovensku. Určiť podiel dysgenéz (atyreózy, ektópie a hypoplázie štítnej žľazy) a dyshormonogenéz. Charakterizovať výskyt KH v rómskej populácii. 2. Posúdiť, či existuje štatisticky signifikantný rozdiel medzi rómami a ostatnými pacientmi vo vzťahu k výške, hmotnosti a BMI v 3. a 6. roku a vo vzťahu k rozdielu medzi biologickým a kostným vekom a vo vzťahu k IQ. 3. Charakterizovať výskyt deficitu TBG na východnom Slovensku, posúdiť jeho výskyt v rómskej populácii. Materiál a metodika Retrospektívne sme analyzovali údaje pacientov sledovaných v endokrinologickej ambulancii Kliniky detí a dorastu FNsP na Triede SNP 1 v Košiciach od roku 1985 do roku Za deň začiatku liečby sme pokladali deň od narodenia, v ktorom pacient dostal prvú dávku L-tyroxínu. Hmotnosť v 3. a 6. roku veku sme stanovili v kilogramoch, výšku v 3. a 6. roku veku sme stanovili v metroch, BMI sme vyrátali ako hmotnosť(kg) / výška (m)2. Kostný vek sme stanovili z RTG snímky zápästia podľa Tannera a Whitehouseho podľa možností vždy v 6.roku života. Pre posúdenie IQ bola u detí vo veku od 2. do 6. roku života použitá Terman-Merillova inteligenčná škála mentálnej úrovne. U detí, ktoré boli staršie ako 6 rokov bola použitá detská verzia Wechslerovho inteligenčného testu. Pokiaľ to bolo možné bol IQ stanovený v 6. roku života. K štatistickej analýze sme použili obvykle používané štatistické metódy. U hmotnosti, výšky, BMI, rozdielu medzi biologickým a kostným vekom a IQ sme vyrátali priemernú hodnotu a smerodajnú odchýlku. K ich vzájomnému porovnaniu sme použili Studentov T test. -41-

40 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 42 Výsledky Analyzovali sme údaje od 72 detí s kongenitálnou hypotyreózou. Výskyt kongenitálnej hypotyreózy na Slovensku a vo východnom Slovensku v jednotlivých rokoch je uvedený v grafe č. 1. Porovnanie výskytu kongenitálnej hypotyreózy na východnom Slovensku a na Slovensku je uvedené v tabuľke č. 1. Základná charakteristika nášho súboru je uvedená v tabuľke č. 2. Na obrázku č.1 je znázornený výskyt kongenitálnej hypotyreózy podľa jednotlivých okresov bývalého Východoslovenského kraja. V grafe č. 2 je uvedený výskyt kongenitálnej hypotyreózy v jednotlivých rokoch podľa pohlavia, v grafe č. 3 je uvedený výskyt kongenitálnej hypotyreózy v jednotlivých rokoch podľa etnickej príslušnosti. V tabuľke č.3 je uvedené porovnanie účinnosti liečby L- tyroxínom u pacientov rómskeho etnika a ostatných pacientov. V grafe č. 4 je znázornená charakteristika pohlavia pacientov s deficitom TBG z východného Slovenska, ktorí boli sledovaní na našej klinike v rokoch V grafe č. 5 je znázornená ich etnická charakteristika. Tabuľka č.1 Porovnanie výskytu kongenitálnej hypotyreózy na Slovensku a na východnom Slovensku v rokoch Po et vyšetrení Slovensko Východné χ 2 test - p Slovensko Pacienti s KH NS - 0, 03 Incidencia KH : : NS - štatisticky nesignifikantné Tabuľka č. 2 Základná charakteristika súboru pacientov. Celkový po et pacientov 72 Pohlavie (muži / ženy) 22 / 50 Etnikum (rómovia / bieli) 30 / 42 Diagnózy De zistenia kongenitálnej hypotyreózy hypoplázia atyreóza ektópia dyshormonogené za struma 8,43 ± 6,58 De za atia terapie tyroxínom 20,72 ± 7,68 Hmotnos v 3. roku (kg) 5 pac. 4,30 ± 2,24 Výška v 3. roku (m) 5 pac. 0,94 ± 0,054 BMI v 3.roku 5 pac. 6,27 ±,6 Hmotnos v 6. roku (kg) 35 pac. 20,23 ± 3,94 Výška v 6. roku (m) 35 pac., 4 ± 0,056 BMI v 6.roku 35 pac. 5,53 ±,94 Biol. vek - kostný vek (roky) 6 pac. 0,533 ± 0,7 2 IQ 3 pac. 02,58 ± 2, Tabuľka č.3 Porovnanie účinnosti liečby L-tyroxínom u rómov a ostatných pacientov. Parameter Rómovia Ostatní pacienti T test - p Po et pacientov Pohlavie (muži/ženy) 0 / 20 2 / 30 De za atia terapie tyroxínom 2,89 ± 8,36 9,84 ± 6,99 NS - 0,305 Hmotnos v 3. roku (kg) 3,25 ± 2, 6 4,96 ± 2,03 S ** - 0,0 Výška v 3. roku (m) 0,907 ± 0,053 0,954 ± 0,042 S ** - 0,002 BMI v 3.roku. 6,07 ±,94 6,38 ±,35 NS - 0,549 Hmotnos v 6. roku (kg) 8,43 ± 2,75 2,82 ± 4,22 S * - 0,044 Výška v 6. roku (m), 03 ± 0,057, 58 ± 0,045 S ** - 0,009 BMI v 6.roku 5,28 ±,64 5,67 ± 2,07 NS - 0,556 Biol. vek - kostný vek (roky) 0,635 ± 0,827 0,457 ± 0,602 NS - 0,367 IQ 90,63 ± 7,39 06,74 ± 0,92 S ** - 0,0004 NS - štatisticky nesignifikantné S * - štatisticky signifikantné na 5% hladine významnosti S ** - štatisticky signifikantné na % hladine významnosti Diskusia Výskyt kongenitálnej hypotyreózy na Východnom Slovensku je vyšší ako je celkový výskyt na Slovensku. Použitím chi-kvadrát testu sme však nedokázali štatisticky signifikantné rozdiely. V minulosti bol dokázaný v regióne východného Slovenska štatisticky signifikantne vyšší výskyt kongenitálnej hypotyreózy u rómov ako u bielych detí. Incidencia kongenitálnej hypotyreózy u bielych detí bola 1:6874, incidencia u rómskych detí bola 1:2192 (Leščišinová, 1989). Autori predpokladajú, že vyššia incidencia kongenitálnej hypotyreózy u rómov je spôsobená vyšším inbrídingom. Stravovacie návyky a príjem jódu v rómskej populácii sa nelíši od zvyklostí u bielych. Nižšia sociálna úroveň zrejme nesúvisí pri rovnakom príjme jódu s vyšším vyskytom kongenitálnej hypotyreózy. Incidencia kongenitálnej hypotyreózy u černochov v USA je asi 1: ( Di George, 1987), celková incidencia v USA len 1:4000 (Fort, 1996). V rokoch bolo spomedzi novonarodených detí na východnom Slovensku 16,8% rómov (Leščišinová, 1989). Presné údaje o podiele rómov z počtu novonarodených detí v súčasnosti nemáme k dispozícii. Dá sa však predpokladať zvyšovanie podielu rómov z počtu novonarodených detí. IQ v našom súbore sa takisto nelíšilo od IQ zdravej populácie. V literatúre sa neuvádzajú rozdiely medzi výškou, hmotnosťou a BMI u detí s kongenitálnou hypotyreózou a zdravými deťmi. Kretenizmus je však typický prejav neliečených alebo neskoro liečených detí s kongenitálnou hypotyreózou. Dluholucký (1986) sledoval psychosomatický vývoj a koncentráciu tyreoidálnych hormónov u detí s kongenitálnou hypotyreózou, substituovanou dvoma rôznymi preparátmi. Konštatuje, že somatický vývoj detí s kongenitálnou hypotyreózou je v priemere rozptylu normálnej populácie. U detí s kongenitálnou hypotyreózou je obvod hlavy v pomere k výške tela väčší, a to už pri narodení. Všetky deti súboru mali IQ v pásme priemeru až na dve deti, ktoré mali zníženie IQ pri neskorom začatí liečby a u dvoch detí pre nízky vek nebolo možné vyhodnotiť IQ. Ostatnými psychologickými vyšetreniami zistili vyššiu frekvenciu oneskoreného vývoja reči, nevyhranenej laterality, až ľavorukosti.(dluholucký, 1986). Priemerné IQ u rómskych detí bolo 90,6, priemerné IQ -42-

41 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 43 u bielych detí bolo 106,7. Podobne stratifikované údaje o IQ vo vzťahu k etniku sme v literatúre nenašli, u oboch skupín detí boli hladiny T4 v odporúčanom rozmedzí. Pri porovnaní rómskych detí a bielych detí s kongenitálnou hypotyreózou sme zistili taktiež štatisticky signifikantne nižšiu hmotnosť v 3. roku, výšku v 3. roku, hmotnosť v 6. roku a výšku v 6. roku u rómskych detí, pričom začiatok liečby nebol v oboch skupinách štatisticky signifikantne odlišný. Takisto sa obe skupiny nelíšili v BMI v 3. a 6. roku života. Údaje o podobných diferenciách u rómov ani u iných etnických skupín sme doposiaľ v literatúre nenašli. Známe sú údaje o častejšom výskyte mnohých chorôb u rómskych detí, mnohé však nie sú štatisticky vyhodnotené (Adamkovičová, 1989). Sledovali sme i deficit TBG, ktorý sme v rokoch zaznamenali u 136 detí. Výskyt deficitu TBG je na východnom Slovensku je vyšší ako je celoslovenský priemer, ktorý je 1:7345. Výskyt deficitu TB- G na západnom Slovensku je 1: (Dluholucký, 1989). Pritom incidencia deficitu TBG u bielych detí bola 1:2192 a incidencia deficitu TBG u rómov sa neodlišovala od ostatných regiónov Slovenska 1: (Leščišinová, 1989). V našom súbore výrazne prevažovali chlapci, dievčat s deficitom TBG sme zaznamenali iba 13, pomer dievčat a chlapcov bol 1:9,46. V literatúre sa udáva výrazne vyšší výskyt deficitu TBG u chlapcov v pomere 1:7 (Levy, 1979, Poppa, 2000). Prekvapujúca je veľmi vysoká incidencia deficitu TBG u bielych detí z východného Slovensku, na ktorú prvýkrát upozornili Dluholucký a Leščišinová v roku Dostatočne presvedčivé vysvetlenie pre tento jav neexistuje. Môžeme predpokladať vplyv inbrídingu v bielych rodinách, nakoľko väčšina postihnutých je z tých istých dedín, najmä v okrese Prešov a Humenné. V našom súbore bolo len 12 detí s deficitom TB- G rómskeho etnika. Relatívne vysoký výskyt deficitu TBG je vo Veľkej Británii 1:5184 (Griffith, 1985), najmä v jej niektorých častiach sa výskyt blíži k východnému Slovensku (Rappaport, osobná informácia). Vplyv inbrídingu je možný, nebol však potvrdený. Literatúra Adamkovičová, E., Schréter, I., Kristian, P., a kol.: Osýpky - starý alebo nový problém? Slovenský Lekár, 23, 1999, 4-5, s Di Gerorge, A.M.: Congenital hypothyreoidism. In Behrman, R.E., Vaughan III, M.C., Nelson, W.E.: Nelson textbook of pediatrics. 30Th edition. Saunders, Philadelphia, 1987, s Dluholucký S., Hornová, V., Hutyrová, V.: Ako správne naberať suchú kvapku krvi na screeningové vyšetrenia. Čs. Pediat., 37, 1982, 9, s Dluholucký, S., Macejková, E., Hornová, V. a kol.: Psychsomatický vývoj a hladiny tyroidálnych hormónov u detí s kongenitálnou hypotyreózou, substituovaných dvomi rôznymi preparátmi. Čs. Pediat., 41, 1986, 5, s Dluholucký S., Hornová V., Bucek, M. a kol.: Výsledky skríningu kongenitálnej hypotyreózy v Slovenskej socialistickej republike. Čs. Pediat., 42, 1987, 6, s Dluholucký, S., Hornová, V., Bucek, M., Langer, P.: Studies on congenital hypothyroidism and results of three and half years of compulsory screening program in Slovak Socialist Republic. Endocrin. Exper., 23, 1989, s Fort, P., Brown, R.S.: Thyroid disorders in infancy. In Lifshitz, F.: Pediatric Endocrinology, M. Decker, New York, 1996, s Griffith, K.D., Virdi, N.K., Payner, P.H a kol.: Neonatal screening for congenital hypothyroidism by measurement of plasma thyroxine and thyroid stimulating hormone concentrations. Brit. Med. J., 291, 1985, s Hníková, O., Kračmar, P., Zelenka, Z. a kol.: Screening of congenital hypothyroidism in newborns in Bohemia and Moravia. Endocr. Exper., 23, 1989, s Jarčušková, M., Kúseková, M., Leščišinová, M.:Výsledky 15 ročného skrínngu kongenitálnej hypotyreózy vo východoslovenskom regióne. Workshop detskej endokrinológie. Repiská Leger, J.: Screening for congenital hypothyroidism in France. Eur. J. Pediatr.: 149, 1990, s Leščišinová, M., Kúseková, M., Sedlák, J. a kol.: Increased incidence of congenital hypothyreoidism in gypsies in East Slovakia as compared with white population. Endocr. Exper., 23, 1989, s Levy, H. L., Mitchell, M. L.: Regional newborn screening for hypothyroidism. Editorial. Pediatrics., 63, 2, 1979, s Novogroder, M.: Neonatal Screening for congenital hypothyroidism. Ped. Clin. N. Amer., 27, 1980, 4, s Poppa, M.: Congenital hypothyreoidism. Screening, diagnostic, therapy. Abstracts ESPE winter school 2000, Praha, 2000, s Rappaport, R.: Osobná informácia. Praha, ESPE meeting,

42 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 44 Graf. Výskyt kongenitálnej hypotyreózy na Slovensku a na východnom Slovensku Vých. Slovensko Slovensko celkom Graf.2 Výskyt kongenitálnej hypotyreózy v rokoch Charakteristika súboru pod a pohlavia spolu chlapci diev atá

43 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 45 Graf.3 Výskyt kongenitálnej hypotyreózy v rokoch Charakteristika súboru pod a etnického zloženia spolu bieli rómovia Graf.4 Deficit TBG v rokoch Charakteristika súboru pod a pohlavia spolu chlapci diev atá n =

44 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 46 Graf.5 Deficit TBG v rokoch Charakteristika súboru pod a etnického zloženia spolu bieli rómovia n =

45 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 47 Sestra v úlohe školskej sestry Kapová Slávka 1, Eliášová Anna 2, Rybárová Ľubica 3 1. Katedra klinického a komunitného ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva PU v Prešove 2. Katedra pôrodnej asistencie, Fakulta zdravotníctva PU v Prešove 3. Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva PU v Prešove Abstrakt V súčasnosti sa veľký význam pripisuje primárnej prevencií. Je to systém zdravotno-výchovného pôsobenia na zdravých ľudí. Opatrenia sú zamerané na ochranu organizmu pred vznikom choroby. Primárnu prevenciu musíme uskutočňovať od najútlejšieho veku dieťaťa a postupne pokračovať na základných školách. V článku ponúkame výsledky výskumu, ktorého cieľom bolo dokázať opodstatnenosť zavedenia zdravotnej výchovy na základných školách a zistiť či súhlasia žiaci a rodičia, aby zdravotnú výchovu uskutočňovala sestra s vysokoškolským vzdelaním. Kľúčové slová: primárna prevencia - zdravotno-výchovné pôsobenie - ochrana organizmu - zdravotná výchova - sestra Úvod Pod podporou zdravia v školách myslíme kombináciu zdravotnej výchovy a všetkých aktivít, ktoré škola vyvíja, aby ochránila a podporovala zdravie všetkých žiakov školy. Výchovou k zdraviu sa snažíme docieliť, aby žiak: bol schopný rozlíšiť, čo zdraviu prospieva a čo škodí volil správnu cestu zachovania zdravia a využil všetky komponenty smerujúce k podpore zdravia, konal uvedomele, efektívne a zodpovedne a aby si tieto žiaduce návyky uchoval, preniesol do dospelosti a vychovával k nim svoje deti (Jakubcová, Riečanský, 1969, Kapalin, 1969, Matoušek, 1958, Zborník prác, 1997). Ak chceme, aby sa nám tieto ciele splnili, nemôžeme o- čakávať, že jedinec sám od seba, bez odborných vedomosti a motivácie sa bude starať o svoje zdravie. Žiaci sa nebudú zodpovedne starať o svoj chrup, pokiaľ im odborník nevysvetlí celú metodiku starostlivosti a nepodporí zdôraznením finančných nákladov na ošetrenie chorého chrupu (Kovaľová, 2001). Z toho nám vyplýva, že zdravotnú výchovu nemôžu vyučovať učitelia bez odborného zdravotníckeho vzdelania. Predmetom skúmania boli názory žiakov základných škôl a ich rodičov na zaradenie zdravotnej sestry do vyučovacieho procesu. Cieľom výskumu bolo na základe empirických údajov dokázať, že zdravotnú výchovu a starať sa o zdravie žiakov základných škôl má realizovať sestra. Materiál a metodika Ako metódu zberu údajov sme použili nami vytvorené dotazníky. Dotazník A bol určený pre žiakov základných škôl (n=152) a dotazník B pre rodičov detí (n=96). V záujme objektívnosti odpovedí, súbor žiakov, ktorí sa zúčastnili výskumu nie je vo vzťahu k súboru rodičov. Výsledky výskumu boli štatisticky vyhodnotené. Výsledky Jedným z najzávažnejších problémov v našej spoločnosti je nadmerné užívanie alkoholu, čo má nepriaznivý vplyv na zdravotný stav obyvateľstva. V priemere 53,9% respondentov zo strany žiakov uvádza, že rodičia ich ponúkajú alkoholickými nápojmi pri rôznych rodinných príležitostiach. Ak sme porovnávali podľa jednotlivých ročníkov, výsledky sú ešte horšie. V 5. ročníku základnej školy to činí 22,6% a 93,4% v 9. ročníku, ktorých rodičia ponúkajú alkoholickými nápojmi. Odpovede respondentov zo strany rodičov na otázku, či skúsilo Vaše dieťa alkoholické nápoje boli v rozpore s odpoveďami deti. 93,3% uvádza, že ich dieťa ešte alkohol neochutnalo, 4,2% uviedlo áno a 2,5% rodičov uviedlo neviem. V tomto prípade je namieste otázka, kto väčšmi potrebuje zdravotnú výchovu deti alebo ich rodičia? K problematike zavedenia zdravotnej výchovy a preventívnej starostlivosti do základných škôl sa kladne vyjadrilo 80% respondentov zo strany rodičov, čo podporuje názor zavedenia zdravotnej výchovy na základných školách a 11,7% nevedelo posúdiť. Existenciu zdravotníckeho odborníka na základnej škole podporuje zo strany respondentov rodičov 54,2%, daný problém nevie posúdiť 33,3% a 12,5% rodičov odpovedalo nie. Záver Výsledky výskumu potvrdili stanovený problém, ciele a hypotézy, na základe ktorých navrhujeme tieto odporúčania pre prax: zavedeniezdravotnej výchovy ako povinného predmetu pre základné školy zabezpečenie výučby daného predmetu odborníkom, v našom prípade sestrou magisterkou. Obsah učiva pre predmet zdravotná výchova a ošetrovateľstvo navrhujeme rozdeliť do tematických celkov, učivo sa bude prispôsobovať príslušnej vekovej skupine. Navrhli sme hlavné témy predmetu zdravotná výchova: Starostlivosť o zdravie Osobná hygiena Duševná hygiena Životospráva Telesná aktivita Základná prvá pomoc Preventívna ošetrovateľská starostlivosť Fajčenie, alkohol, drogy Fyziológia dospievania Základné ošetrenie napr. pri hnačkách, uštipnutí kliešťom a hmyzom, pri ochorení horných dýchacích ciest a iné bežné detské ochorenia. Literatúra Bastl, P. Švec, V.: Zdravotník lektorem, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví,

46 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 48 Bereczová, A.: Prvé skúsenosti s realitou projektu Zdravá škola. In Revue ošetrovateľstva, 1995, ročník 1, č.4, s. 7. Grasser, C. Graft, B., J., G. The pacients approach to wellness. In: Nursing Clinics of North America, 1984, 6, p Helmingová, H.: Pedagogika M. Montessoriovej. Bratislava: SPN,1996. Ďurič, Ľ., Štefanovič, J.: Psychológia pre učiteľov. Bratislava: Slovenské pedagogické nakladateľstvo, Bradley, B. J.: The School of nurse as health educator. In: Jounal school health, 1977, 67, p Jakubcová, J. - Riečanský, J.: Školská zdravotná služba. Martin: Osveta, Kapalin, V. et al.: Školní zdravotní služba. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, Kominarec, I.- Šuťaková, V.: Základy pedagogiky. Vybrané pedagogické problémy. Prešov, Kozierová, B. Erbová, G. Olivierová, R.: Ošetrovateľstvo I. Martin: Osveta, Kovaľová, E. et al: Zdravé zuby po celý život alebo kedy bude mať Slovák zdravý chrup? Košice: Expolly spol.s r.o., Knowles, M., S.: The modern practice of adult education: From pedagogy to andragogy. Chicago: Follett, Lipková, V.: Národný program podpory zdravia a jeho úlohy, In: Revue ošetrovateľstva, 1996, ročník 3, č.4, s Matoušek, M. et al.: Školní detská sestra. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, Musilová, M. et al: Vybrané kapitoly z ošetrovateľstva. Martin: Osveta,1993. Szabová, K.: Psychológia a pedagogika pre detské sestry. Bratislava: SPN, Staňková, M.: Základy teorie ošetřovatelství. Praha: Karolinum, Šulová, L.: Jak učit výchovu k manželství a rodičovství? Praha: Grada, Zborník prác z konferencie Zdravá škola. Prešov: Metodické centrum,

47 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 49 PRIETOKOVÁ CYTOMETRIA A JEJ VYUŽITIE V KLINICKEJ PRAXI Kmec František 1, Novotný Rudolf 2 1. Oddelenie klinickej imunológie a alergológie FNsP J.A. Reimana, Prešov 2. Interná klinika FNsP J.A. Reimana, Prešov Abstrakt: Metódy prietokovej cytometrie sú jednými z najprogresívnejších v imunológii. Majú význam v diagnostike a imunoterapii imunodeficitných stavov, autoimunitných ochorení, pri transplantácii orgánov a pri maligných ochoreniach. Prispievajú k lepšiemu pochopeniu imunopatogenetických mechanizmov s možnosťou zásahu do ich priebehu. Kľúčové slová: imunofenotypizácia - prietoková cytometria - CD antigény Prietoková cytometria je laboratórnou metódou, ktorá umožňuje súčasne meranie viacerých parametrov na veľkom množstve častíc (Eckschlager, 1999). Cytometre sú schopné analyzovať vlastnosti jednotlivých buniek monitorovaním fyzikálnych (veľkosť, objem, index lomu a viskozita) a biochemických vlastností (obsah DNA, RNA, proteínov a enzýmov, intracelulárne ph - Stites, 1994). Princíp a spôsob analýzy na prietokovom cytometri boli popísané ((Shapiro, 1994, Horvathová, 1995, Ormerod, 1990). Imunokompetentné bunky sú charakterizované súborom membránových antigénov, ktoré sa objavujú v bunkovej membráne iba v určitom štádiu vývoja, alebo zostávajú v nej ako charakteristický znak až do jej zániku. Pre tieto vlastnosti sa membránové antigény označujú ako diferenciačné antigény (Buc, 1994). Na stanovenie leukocytových diferenciačných antigénov buniek kostnej drene alebo periférnej krvi sa používajú imunofluorescenčné metódy (metóda priamej alebo nepriamej imunofluorescencie). Princípom týchto metód je väzba špecifickej monoklonovej protilátky na antigenné determinanty na povrchu bunkovej membrány alebo vo vnútri cytoplazmy, pričom vzniká komplex antigén - protilátka. Fluorescenčná značka na protilátke umožňuje zviditeľnenie tohto komplexu (Cebecauer, 1993). Expresia CD antigénov (angl.: cluster of differentiation) závisí aj od štádia v ktorom sa bunka nachádza, podľa tohto môžeme sledovať imunitnú odpoveď pacienta. Prietoková cytometria umožňuje objektívne, rýchlo a z malého množstva krvi vyšetriť fenotyp buniek (Keleová, 1996). Pomocou dvoj-, troj- až štvorfarebnej fluorescencie a kombináciou monoklonových protilátok možno označiť na tej istej bunke viacej znakov súčasne. To sa využíva v rôznych medicínskych odboroch. (tab.č.1) Detekcia neoplazmatických buniek Stanovenie prognózy nádorových ochorení Analýza DNA Zisťovanie aneuploidie Sledovanie kinetiky bunkového cyklu Iné metódy Detekcia protilátok proti leukocytom Detekcia protilátok proti trombocytom Detekcia imunokomplexov Funkčné testy leukocytov Aktivita NK buniek Fagocytárna aktivita PMN Blastická transformácia lymfocytov Test zmiešaných lymfocytárnych kultúr Cytotoxické testy lymfocytov Prietoková cytometria detekujúca povrchové membránové a cytoplazmatické znaky pomocou monoklonálnych protilátok je významná nielen v iniciálnej imunologickej diagnóze leukemických /lymfomových buniek, ale i v dôkaze malých počtov leukemických buniek po liečbe. Leukemické bunky exprimujú určité kombinácie diferenciačných znakov, neprítomných v normálnych prekurzorových bunkách, ktoré možno považovať za T leukémia-špecifické (Babušíková, 1995) uvedené v tabuľke č.2. Obr.1 Detekcia povrchového antigénu CD3 fluoreskujúcou protilátkou Obr. 2: Základné princípy fluorescenčného farbenia Tabuľka. č 1: Využitie prietokovej cytometrie v klinickej medicíne Analýza subpopulácií buniek imunofenotypizácia Diagnostika primárnych imunodeficitov Stanovenie prognózy u HIV pozitívnych pacientov Monitorovanie imunity u príjemcov kostnej drene Monitorovanie imunity po transplantácii orgánov Analýza fenotypu nádorov Diagnostika a klasifikácia leukémií a lymfomov A priama fluorescencia B nepriama fluorescencia C nepriama fluorescencia s použitím terciárnej protilátky D nepriama fluorescencia s použitím biotynylovanej protilátky -49-

48 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 50 Tabuľka. č 2: Cytoplazmatické a membránové znaky buniek non - Hodgkinovských lymfómov (NHL) Podtyp Pac. Cytoplazmatic ké znaky (prítomné) B-NHL A.K. IgM/Iga, kapa, lambda T-NHL J.B. D.F. A.O. IgM, kapa, CD22 IPO-24 IgM, kapa, lambda IgM/IgG/IgA, kapa, CD22 Membránové znaky (prítomné + neprítomné -) PolyIg+, kapa+ lambda+/-, Ia+ CD22+, CD24+, CD5+ PolyIg+, kapa+ CD5+, Ia-, CD22-, CD 9+ PolyIg+, kapa+, Ia+, CD24+, IPO-24+, CD5- PolyIg+, kapa+, CD24+ CD5+, CD20-, CD22-, CD 9- R.CH. CD3 CD7+, CD5+, CD4+, CD3- A.K. CD3 CD7+, CD3- Pri imunofenotypizácii leukemických/lymfomových buniek je dôležité stanovovanie membránových i cytoplazmatických znakov. Súbežne stanovovanie oboch znakov metódou dvojitého značenia umožňuje dôkaz malých počtov leukemických buniek, významný pri monitorovaní účinnosti liečby, dôkaze včasného relapsu (minimálnej reziduálnej choroby - MRD) a kontrole kvality kostnej drene pred autológnou transplantáciou (Andreff, 1990, Kavan, 1995). Sratégia imunologických metód využíva poznatok, že niektoré kombinácie znakov sú exprimované na leukemických blastoch, ale chýbajú resp. sú extrémne zriedkavé na normálnych bunkách kostnej drene, periférnej krvi alebo mozgovo - miesneho moku. Prvá skupina sú kombinácie znakov prítomné len vo včasnej ontogenéze hematopoetických buniek, alebo obmedzene len na určité tkaniva. Druhá skupina sú nie typické ( aberantne ) kombinácie diferenciačných znakov, ktoré sa nevyskytujú v normálnych hematopoetických bunkách. Označujú sa ako koexpresia diferenciačných znakov, definujúcich dve odlišné triedy lymfocytov (lymfocyty B i T), alebo lymfoidnú a myeloidnú populáciu, ktoré sú prítomné v jednom bunkovom klone (Babušíková, 1994), uvedené v tabuľke č. 3. Nie typické ( aberantné ) imunofenotypy u pacientov s akútnou leukémiou, pozorované pri stanovení diagnózy a v relapse. Tabuľka č.3 Základný fenotyp Aberantný znak n Relaps/n T ALL (n= 7) (CD7+, CD5+, CD3-) B CD 0 CD 0, HLA-DR CD 0, CD24, HLA-DR CD 0, CD 9, HLA-DR IPO M AML (n= 4) T (CD 3+, CD33+) B v as. Ly. AMol (n=3) T+prekur (CD 4+) z. T T+prekur z. CD b CD 3, HLA-DR CD7 CD 9 TdT CD7, CD34 CD4 CD4, CD34 Určenie obsahu DNA buniek je ďalšou oblasťou využitia prietokovej cytometrie, stanovenie nukleárnych proliferačných antigénov PCNA a Ki-67, hodnotenie percentuálneho zastúpenia buniek v S-fáze so zameraním na predpoveď chovania ľudských nádorov. Bunky v S-fáze sú priamym odrazom proliferácie nádorových buniek (Říha, 1994). Z analýzy obsahu DNA vyplýva, že diploidné nádory majú lepšiu prognózu v porovnaní s tetraploidnými, aneuploidnymi alebo mozaikovou distribúciou DNA. Záver Využitie prietokovej cytometrie v klinickej praxi je široké, zasahuje do všetkých oblastí medicíny. Prítomnosť antigénnych štruktúr na povrchu, alebo cytoplazme buniek periférnej krvi, alebo kostnej drene sa využíva v diagnostike leukémii, autoimúnnych ochorení, stavov imunologickej nedostatočnosti imunoproliferatívnych syndrómov a iných malígnych ochorení (Hapalová, 1995). Moderné metódy prietokovej cytometrie sú prínosom k diagnostike a liečbe chorých s imunopatologickými ochoreniami, zlacňujú liečbu a skracujú pobyt pacienta v nemocničnom zariadení. Literatúra: Eckschlager, T., Bartůňková, J.: Průtoková cytometrie v klinické praxi. Grada Publishing, Praha 1999, s

49 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 51 Stites, D., P.: Klinické laboratórni metody pro vyšetřovani bunečné imunity, In: Stites, D., P, Terr, A., I. (Eds): Zakladní a klinická imunologie. Viktoria Publishing, Praha 1994, s Shapiro, H., M.: Practical flow cytometry. Wiley-Liss, New York 1994, 3rd Edition, s Horvathová, M., Keleová, A.: Prietoková cytometria. In: Diagnóza, 1995, 2, s Ormerod, M.,G.: Flow cytometry. A Parcial Approach. IRL Press, Oxford, 1990, s Buc, Ferenčik, M..: Imunogenetik. Alfa, Bratislava 1994, s Cebecauer, L., Mateička, F. (Eds.): Klinická imunológia v reumatológii, metodická priručka, VURCH Piešťany, 1993, s.2-7. Keleová, A., Horváthová, M., Nyulassy, S.: Klinické využitie prietokovej cytometrie. In: Diagnóza 2, 1996, s Babušíková, O., Koniková, E., Kusenda, J., Mesarosová, A., Glasová, M.: Využitie prietokovej cytometrie pri určovaní kombinácie imunologických znakov u akútnych leukémii. In: Klinická imunológia a alergológia, 1995,1.s Andreff, M.: Flow cytometry of leukemia.flow Cytometry and Sorting, Sec.Ed.: Wiley-Liss, Inc. 1990, s Kavan, P., Bocek, T., Eckschlager, J., Koutecky, J., Stanková, V., Smelhaus, P., Kobylka, A., Hruba, A., Vitek, J., Skala, P.: Autologni transplantace hematopoetickych progenitorovych bunek (PBPC) u detskych nadorovych onemocneni. In: Klinická onkologie,1995, 4, s Babušíková, O., Kusenda, J., Glasová, M., Mesarosová., A, Konikova,E.: Nove prístupy v identifikácii nádorových buniek akútnych leukémií. In: Forum imunologie, 1994, 2, s Říha, I., Babušíková, O, Drbal, K., Kral, V., Lochman, I., Paulik, M., Pružinec, P.: Nové nástroje imunologické diagnostiky. In: Forum imunologie,1994, 6, s Hapalová, J., Sakalová, A., Holomáňová, D,: Využitie imunofluorescenčnych metód v hematologii. Medicínsky monitor, 1995, 6, s

50 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 52 AKÁ JE MODERNÁ ZUBNÁ MEDICÍNA? - KEDY BUDE MAŤ SLOVÁK ZDRAVÝ CHRUP? AKO MÔŽE FAKULTA ZDRAVOTNÍCTVA PU V PREŠOVE POMÔCŤ PRI ZLEPŠENÍ STAVU ÚSTNEHO ZDRAVIA? Kovaľová Eva 1, Eliášová Anna 2, Biroš Peter 3, Čarnoká Tatiana 1, Wittnerová Monika 1 1. Privátna zubolekárska prax Prešov 2. Katedra pôrodnej asistencie Fakulty zdravotníctva PU v Prešove 3. Stomatochirurgické oddelenie FNsP J.A.Reimana Prešov Abstrakt Autori v práci poukazujú na súčasnú koncepciu stomatológie a hľadajú riešenie, ktoré by zvýšilo jej efektivitu a tak znížilo náklady na ošetrenie stomatologického pacienta. Dôležitú úlohu pri znižovaní vysokej kazivosti a nadmerného počtu ochorení parodontu vo vyspelých krajinách sveta má výchova preventívnych pracovníkov. Dentálna hygienička, preventistka, zubný asistent a školská asistentka zubnej starostlivosti výraznou mierou znižujú počet orálnych ochorení a zvyšujú zdravotné uvedomenie pacienta. Kľúčové slová: koncepcia stomatológie - prevencia - dentálny hygienik - bakalár Aká je koncepcia stomatológie dnes? Prevažná časť zubných lekárov sa vo svojej práci venuje liečbe ochorení zubov a parodontu. Liečba je finančne a časovo veľmi nákladná. Vedecky je dokázané, že zubný kaz a parodontitída sú infekčné ochorenia. Zubnému kazu sa dá vhodnou prevenciou stopercentne zabrániť. Geneticky podmienené sú len niektoré zápalové ochorenia parodontu. Tie tvoria asi 10 % parodontitíd. 90% parodontitíd vzniká ako dôsledok nedostatočnej ústnej hygieny, t.j nevhodnou technikou čistenia zubov, nepoužívaním ďalších pomôcok. Čistenie zubov a ďasien len zubnou kefkou a zubnou pastou je nedostatočné. Základom prevencie ochorení je pravidelná profesionálna ústna hygiena u odborníka v zubnej ambulancii. Cielenou prevenciou sa dá predchádzať aj početným čeľustno ortopedickým anomáliám, prekancerózam, nádorom aj úrazom. Súčasná koncepcia stomatológie je teda: neefektívna, pretože obrovské finančné náklady vynaložené na liečbu riešia len výmenu kazu za výplň na zube, na ktorom pri nesprávnej starostlivosti pacienta vznikne ďalší kaz. Neklesá tak počet ochorení kazov, neklesajú ani náklady na ošetrenie, nekoncepčná - poisťovňa preplatí lekárovi len za výkon, lekár teda nemá čas, pacienta motivovať, inštruovať - pacient nie je nútený starať sa o zuby, ošetrenie má zdarma alebo za veľmi nízku cenu - počet ochorení parodontu sa neustále zvyšuje, zvyšuje sa kazivosť. Aké sú výsledky, resp. následky súčasnej koncepcie? Súčasná koncepcia stomatológie umožňuje prevažne liečiť ochorenie, ktoré vzniklo pričom jasne poznáme príčinu ochorenia aj spôsob, ako ochoreniu predchádzať iečba si vyžaduje vysoké finančné náklady, bez perspektívy zlepšenia stavu ústneho zdravia a znižovania nákladov na stomatológiu. Pacient prevažne: nie je zodpovedný za svoje ústne zdravie nie je dostatočne informovaný o predchádzaní ochoreniu nie je motivovaný = informovaný a vedený k starostlivosti je ťažšie motivovateľný = má veľa problémov kazy, zápal, čeľustno ortopedické anomálie nevie, ako situáciu riešiť má dostatok financií? na zodpovednosť berie zubného lekára, poisťovňu, štát... Zubný lekár: ošetruje bez zodpovednosti za výkon a orálne zdravie, ošetruje pod tlakom, čo zaplatí poisťovňa rieši prevažne daný stav zuba - výplň, korunka, nerobí hygienickú fázu, nevedie recall neetabluje zásady prevencie ošetruje bez dôkladného vyšetrenia a kvalitnej dokumentácie (to, čo zaplatí poisťovňa) čaká financovanie od poisťovní... RIEŠENIE = ZMENA KONCEPCIE STOMATOLÓGIE Cieľom tejto práce je poukázať na možnosť riešenia danej situácie. Autori predkladajú tento návrh.daný stav je možné zastaviť a situáciu je možné riešiť len zmenou koncepcie stomatológie. Je to súbor zmien, ktorých cieľom je zmeniť postoj človeka pacienta k svojmu zdraviu. Aby sám správnou životosprávou, cielenou starostlivosťou dokázal predísť ochoreniam, ktorým je možné úplne zabrániť. Pacient musí dostať informácie ako to dosiahnuť (Kovaľová, Javorka, Dřízhal, 2001, Lepiešová et al.,1996). Najlepším spôsobom je výchova od narodenia, v predškolskom zariadení a v základných a stredných školách. Ďalšie informácie musí dostať od ošetrujúceho, ktorý tak bude kvalitne ošetrovať - kvalitného pacienta. Ošetrujúci pacienta motivuje a inštruuje v oblasti ústnej hygieny, výživy a fluoridácie (Kovaľová, Javorka, Dřízhal, 2001). Súčasný stav v krajinách s rozvinutou prevenciou ukazuje, že kazivosti sa dá úplne zabrániť u detí a mládeže (He- -52-

51 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 53 llwege, 1999, Lepiešová et al., 1996). Kazivosť sa čiastočne presúva do vyššieho až vysokého veku, kedy sa zvyšuje riziko kazu následkom zníženej činnosti slinných žliaz, užívaním liekov, ktoré znižujú tvorbu slín... Starší pacient už mal možnosť dostať viac informácií a je zodpovednejší za svoj stav. Zmena koncepcie očakáva: zmenu postoja ošetrujúceho k pacientovi zmenu postoja pacienta k svojmu orálnemu zdraviu zmenu financovania výkonov liečby za výkony prevencie poisťovňou (pri presnom definovaní, čo to prevencia v stomatológii je, zmene postupu vyšetrenia kazu a zápalu za vyšetrenie rizika kazu a zápalu, zavedením dokonalej dokumentácie, ktorá sa dá kontrolovať...) zmenu postoja štátu k ochoreniam zubov a parodontu zapojenie štátu do zmeny koncepcie prebrať zodpovednosť za skupinovú prevenciu Aké výsledky zmeny koncepcie môžeme očakávať? Čo prinesie? Pri súčasnej ekonomickej situácii štátu, nie je možné financovať liečbu ochorení, ktorým sa dá správnou starostlivosťou úplne zabrániť. Financovať sa musí prevencia a to individuálna aj skupinová. Ak štát vezme financovanie liečby, musí dať náhradný program, ktorým bude pacienta informovať vzdelávať, čo má robiť, aby ochorenie nevzniklo, aby nebol potrestaný platením za ošetrenie. Štát by mal prebrať skupinovú prevenciu v materských a základných školách. Vzorom je projekt Zdravý úsmev, ktorý sa realizuje v niektorých regiónoch Slovenska 5 rokov. Pomocou zaškolených nezamestnaných žien dostávajú deti 6 krát v školskom roku informácie o správnej starostlivosti o ústne zdravie. Náklady na jedno dieťa na jeden školský rok sú cca Sk. 6 hodín informácií, čistenia zubov správnou technikou s fluoridovým preparátom, motivácie k vlastnému zdraviu za 100 Sk. Štát by mal podporiť výchovu zdravotníckych pracovníkov, ktorí sa vzdelajú v oblasti prevencie orálnych ochorení a denne pri svojej práci môžu pacienta motivovať. Vhodnou formou je bakalárska forma vzdelania dentálnej hygieničky (hygienika). Dodnes neexistuje výchova zubnej asistentky. Zubný lekár zavalený neefektívnou prácou si musí dovzdelávať (každý po svojom) všeobecnú sestru, ktorá počas štvorročného štúdia nemá ani jednu vyučovaciu hodinu zo stomatológie a už vôbec nie z prevencie. Ak sa hovorí o prevencii, dôležité je podchytiť tehotné ženy, pretože s prevenciou sa musí začať ihneď po narodení dieťaťa (už aj počas intrauterinného vývoja) (Kovaľová, Javorka, Dřízhal, 2001). Potrebné je doplniť vzdelávanie o ústnom zdraví ošetrovateľov, pôrodné asistentky, sestry. Zmena koncepcie prinesie: prenos zodpovednosti za ústne zdravie na pacienta pacient bude informovaný, motivovaný, bude chcieť riešiť problémy vie že následky by boli horšie, drahšie prenos zodpovednosti za dôkladné vyšetrenie a kvalitné ošetrenie na ošetrujúceho ohodnotenie práce na vyššej úrovni pokles kazivosti, pokles počtu zubov stratených následkom parodontitídy zníženie finančných nákladov na ošetrenie ekonomický prínos. Výchova efektívnych profesií v oblasti prevencie orálnych ochorení Čo by mal pacient vedieť a kto ho o tom môže informovať? Náplň práce dentálnej hygieničky Pacient počas pravidelných návštev dostáva informácie od dentálnej hygieničky, ktorá je zamestnancom zubného lekára. Je špecialistkou poradkyňou pre ústne zdravie. Informuje pacienta v jednotlivých návštevách. Informácie prispôsobuje veku, vzdelaniu a stavu ústneho zdravia (Kovaľová, Javorka, Dřízhal, 2001, Wilkins, 1999). Tieto sedenia predchádzajú bežnému ošetreniu u zubného lekára. Zbytočne lekár ošetrí zub plombou, ak pacient ďalej nebude vedieť, ako sa o zub správne starať. Na zube vznikne ďalší kaz vedľa plomby. Jedna návšteva - sedenie trvá u detí cca 15 minút, u dospelých 50 minút. Tieto sedenia sa súhrnne označujú ako hygienická fáza. Potom nasleduje ošetrenie a po ukončení ošetrenia je pacient objednaný na recall kontrolu o 3 až 6 mesiacov. Aby účinnosť hygienickej fázy bola čo najefektívnejšia, vykonáva sa vo viacerých návštevách. Podľa typu pacienta od dvoch do šiestich návštev. Medzi jednotlivými sedeniami je dní, pokiaľ si pacient osvojuje nové techniky čistenia zubov a ďasien a učí sa používať nové pomôcky. asová náročnosť hygienickej fázy u dospelého pacienta je v priemere 131 minút. Na motiváciu informovanie pacienta a na inštruktáž nácvik nových techník a pomôcok 37 minút (23+ 14), na odstránenie nánosov zubného kameňa 40 minút, atď. Sú to však minúty, ktoré ušetria pacientovi do budúcna hodiny presedené na ošetrení, ochránia ho pred bolesťami, spoločenským handikapom zo straty zubov... A kultúrny národ je národ, ktorý je informovaný. Ďalšou preventívnou pomocnou silou by mala byť preventistka zubný asistent, ktorý okrem asistencie zubnému lekárovi ovláda motiváciu a inštruktáž pacienta a odstraňovanie nadďasnových nánosov a školská asistentka zubnej starostlivosti, ktorá vykonáva s deťmi cvičenia o ústnom a celkovom zdraví 5 6 krát v školskom roku v materských a základných školách. ZÁVER Súčasná moderná medicína neodporúča pacientovi lieky, ale učí ho, čo má robiť, aby ich nepotreboval (obr.1). Byť zdravý znamená, dosiahnuť vyššiu kvalitu života. Žiť s vlastnými zdravými zubami počas celého života je možné, ak... Ak si vieme zdravé zuby udržať. Čo nám pomôže? Prevencia. Kto nám pomôže? Zubný lekár a dentálna hygienička a ďalší pracovníci vychovaní k preventívnemu mysleniu (obr. 2). Literatúra: Hellwege, K. D.: Die Praxis der zahnmedizinischen Prophylaxe. Hüthig GmBH Heidelberg, 1999, s Kovaľová, E., Javorka, V., Dřízhal, I.: Efektivita hygienickej fázy vo vzťahu k zápalu ďasien. Stomatológ XI, 2001, 4, s Lepiešová, E. a kol.: Manažment v ošetrovateľstve. Vydavateľstvo Osveta, Splieth, Ch.: Professionelle Prävention, Quintessenz Verlags-GmbH Berlin, 2000, s Wilkins, E., M: Clinical Practice of the Dental Hygienist. Lippincott Williams a Wilkins Philadeplphia, 1999, Eight Edition, s

52 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 54 Obr.1: Porovnanie bežnej ambulancie a preventívnej ambulancie Bežná ambulancia? Nový pacient Telefonický kontakt 1.termín ošetrenie bolesti 2.termín ošetrenie bolesti alší termín výplne endodoncia protetika strata zuba dlhodobá prognóza totálna protéza chronické problémy Preventívna ambulancia s dentálnou hygieni kou? Nový pacient Telefonický kontakt 1.termín preventívne vyšetrenie, rtg 2.termín vyšetrenie rizika kazu a zápalu vyšetrenie stavu ústnej hygieny, výživy, fluoridácie, zlozvykov,modely zhodnotenie lekárom, preventistkou dentálnou hygieni kou dôkladný rozhovor alternatívy postupu zostavenie plánu, plán termínov 3.termín iniciálna preventívna lie ba hygienická fáza alšie termíny: pod a individuálnych potrieb a požiadaviek: systematické ošetrenie, PAR-ošetrenie, sanácia prevencia, individuálny recall udržanie zdravia zdravie Osud zubov pacienta v bežnej ambulancii, kde sa chodí na bežné preventívne prehliadky a na ošetrenie len vtedy, keď je problém. V ambulancii, kde je zamestnaný preventívny pracovník dentálny hygienik, preventista, zubný asistent, je pacient pod stálou kontrolou, je informovaný a pravidelne remotivovaný a reinštruovaný k tomu, aby sa predišlo vzniku kazu, parodontitíde, prekanceróznam... Obr. 2: Návrh koncepcie pre všetky medicínske odbory KONCEPCIA STOMATOLÓGIE 2003 (každého medicínskeho odboru) NEPOZNÁME OCHORENIE LIE BA FINAN NÉ VZNIKNE NUTNÁ NÁKLADY PRÍ INA OCHORENIA Z NEDBANLIVOSTI POZNÁME OCHORENIE TREST = NÁSLEDKY VZNIKNE??? PLATBA ZA OŠETRENIE ZABUDNUTIE NA PRÍ INU BOLES hygieni ka PREVENCIA AKTÍVNA PASÍVNA = O KOVANIE? FLUORIDÁCIA PRAVIDELNÉ OPAKOVANIE preventívne projekty, dentálna VZDELÁVANIE = INFORMOVANIE ZAKOTVÍ V ZÁKONE ŠTÁT MOTIVÁCIA (projekty) Zákon o zdravotnej starostlivosti DENTÁLNA HYGIENI KA, výu ba predmetu Výchova k zdraviu preventistka, školská asistentka zubnej starostlivosti, zubný asistent Koncepcia je vhodná pre predchádzanie vzniku všetkých ochorení, ktorým sa dá správnou výchovou a informovaním pacienta zabrániť. Tým sa znížia náklady na ošetrenie, pacient netrpí, je efektívny v škole, v práci. V súčasnej situácii pacient dostáva málo informácii, na akej úrovni je výchova k zdraviu v predškolských zariadeniach a základných školách? -54-

53 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 55 ASCITES PRI CIRHÓZE PEČENE Z POHĽADU CHIRURGA Kyslan Karol 1, Novotný Rudolf 2, Eliášová Anna 3, Biroš Peter 4 1. Chirurugická klinika FNsP J.A. Reimana v Prešove 2. Interná klinika FNsP J.A. Reimana v Prešove 3. Katedra pôrodnej asistencie Fakulty zdravotníctva PU v Prešove 4. Stomatochirurgické oddelenie FNsP J.A. Reimana v Prešove Abstrakt: Umbilikálna hernia, infekcie ascitu a hepatorenálny syndróm sú bežné komplikácie cirhotikov s ascitom. Umbilikálna herniotomia by mala byť vykonaná po mobilizíi ascitu. Pacienti s pokročilým ochorením pečene a pacienti, ktorí potrebujú urgentnú chirurgiu majú vysokú mortalitu., Kľúčové slová: cirhóza pečene - ascites - herniotomia - hepatorenálny syndróm Ascites in liver cirrhosis a view of a surgeon Ascites in liver cirrhosis a view of a surgeon Summary Umbilical wall hernia, ascitic infections and hepatorenal syndrome are common complications in cirrhotis with ascites. Umibilical herniotomia should be indicated after mobilisation of ascites. Patients with advanced liver disease and patients who need urgent surgery have high mortality. Key words: liver cirrhosis ascites herniotomia - hepatorenal syndrome Úvod Ascites je voľná tekutina v dutine brušnej, pri cirhóza pečene vzniká v priamej príčinnej súvislosti s portálnou hypertenziou. Pravidelne sa vyvinie, keď portálny tlak presahuje 25 mm Hg a chýba pri portálnom tlaku menšom ako 15 mm Hg (Jarčuška, 2002). Každý ascites je potrebné pungovať a vyšetriť v ňom absolútny počet leukocytov aj neutrofilov, kultiváciu ascitu (vzorku do laboratória zasielame vo fľaštičke pre hemokultúru), bielkoviny, cytológiu ascitu, celkové bielkoviny, albumín a podľa potreby amylázy, cholesterol, triglyceridy, adenozíndeaminázu ev. iné laboratórne parametre. Cirhotický ascites je transparentná, žltá tekutina, väčšinou transudát s nízkou hladinou bielkovín (25 g/l) nízkou hladinou albumínu ( 10 g/l). V neinfikovanom cirhotickom ascite je 500 leukocytov/mm3 ascitu a 250 neutrofilov/mm3 ascitu (Kaplowitz, 1992; Runyon, 1994). Komplikácie ascitu Prognóza cirhotikov s ascitom závisí od výskytu komplikácií ascitu. Medzi malé komplikácie ascitu zaraďujeme umbilikálnu a inguinálnu herniu. Veľkými komplikáciami ascitu sú hepatorenálny syndróm, infekciu ascitu, ruptúra a strangulácia hernie, hemoragický ascites, hydrothorax a spontánna baktériová pleuritída (Jarčuška a kol., 2001). Chirurg musí zaujať stanovisko k herniám, často musí riešiť infekcie ascitu, nezriedka sa v pooperačním obdoví stretne s hepatorenálnym syndrómom, alebo ostatnými komplikáciami. Umbilikálna hernia Umbilikálna hernia sa vyskytuje u väčšiny cirhotikov s ascitom, mnohým pacientom zhoršuje kvalitu života a preto žiadajú chirurgické riešenie. Po herniotomii u pacienta s veľkým alebo tenzným ascitom často dochádza ku vzniku hernie v jazve. Naviac počas herniotomie dochádza k evakuácii značného množstva ascitu (niekoľko litrov), na prevenciu vzniku cirkulačnej dysfunkcie po evakuácii viac ako 5 litrov ascitu je potrebné podať albumín intravenózne v dávke 6-8g/l evakuovaného ascitu, čo je veľmi finančne náročná liečba (Gines a kol., 1996). Naviac po operácii je často potrebné ponechať drény v dutine brušnej, čo je situácia veľmi podobná maloobjemovej drenáži ascitu (Skladaný a kol., 2002). Aj v tejto situácii je potrebné zvážiť intermitnentné podávanie plazmaexpanderov. Na druhej strane pri tenznom ascite môže vzniknut inkarcerácia hernie, pri ktorej vzniká pravidlene sekundárna infekcia ascitu. Pri inkarcerácii hernie je indikovaný urgentný chirurgický výkon, pri ktorom dochádza k evakuácii značného množstva ascitu, čo spolu celkovou odpoveďou organizmu na zápal vedie k progresii splanchnickej vazodilatácie s možnosťou vzniku hepatorenálneho syndrómu. Nebezpečnou komplikáciou je aj ruptúra kožného krytu umbilikálnej hernie, pri ktorej dochádza k prestupu mikroorganizmov do brušnej dutiny s následnym vznikom sekundárnej baktériovej peritonitídy. Logické sa teda zdá pokúsiť sa o mobilizáciu ascitu farmakoterapiou alebo evakuačnými punkciami ascitu s náhradou albumínu a následná elektívna operácia pacienta po zlepšení hepatálneho nálezu. Uvedenú teorii potvrdzujú aj skúsenosti Ozdena a kol. (1998), ktorí elektivne operovali 9 pacientov s cirhózou pečene s 11 herniami, ani jeden z pacientov nezomrel v súvislosti s operačním výkonom. Infekcie ascitu Spontánna baktériová peritonitída je závažnou komplikáciou cirhotického ascitu, zhoršuje prognózu pacientov. Pri cirhóze pečene dochádza k pomnoženiu baktérii v čreve s ich následnou translokáciou do mezenteriálnych lymfatických uzlín. V kolonizovaných lymfatických uzlinách môže vzniknúť ruptúra, ktorá vedie k invázii mikroorganizmov do ascitu. Pri neadekvátnej zabíjačskej schopnosti peritoneálnych makrofágov vznikne spontánna baktériová peritonitída (Runyon, 1997). Klinický obraz spontánnej baktériovej peritonitídy je nešpecifický, niekedy sa môžu vyskytnúť subfebrility či bolesti brucha, prakticky nikdy sa nevyskytuje peritoneálne dráženie. Diagnostické kritéria pre spontánnu baktériovú peritonitídu sú veľmi jednoduché: viac ako 250 neutrofilov/mm3 ascitickej tekutiny (v prípade nemožnosti stanoviť absolútny počet neutrofilov menej ako 500 leukocytov/ mm3 ascitickej tekutiny) a/alebo pozitívna baktériová kultivácia ascitu. Rizikovými skupinmi pre vznik spontánnej baktériovej peritonitídy sú cirhotici s krvácaním z gastrointestinálneho traktu, pacienti po prekonaní spontánnej baktériovej peritonitídy a pacienti s hladinou albumínu v ascite menej ako 10 g/l. Preventívne podávanie antibiotík pacientom v týchto skupinách prinieslo redukciu výskytu infekčných komplikácií a spontánnej baktériovej peritonitídy. Najčastejšie vykultivovanými mikroorganizmami sú gramnegatívne tyčinky, hlavne E. coli (Lata, 2000). -55-

54 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 56 Pri sekundárnej baktériovej peritonitídy vyšetrením zistíme jej príčinu, táto môže súvisieť z chirurgickou liečbou a može byť chirurgicky odstrániteľná (Akriviadis a Runyon, 1990). Pri sekundárnej baktériovej peritonitíde je ascites sekundárne infikovaný pri: pri vnútrobrušnej infekcii (Runyon, 1986) pri chirurgických výkonoch (Belgithi a Durand, 1997) pri zavedených drénoch a CAPD katetri (Belgithi a Durand, 1997; Selgas a kol., 1996) pri rupture dutých orgánov napr. čreva (Verma a kol., 1999). Spontánna baktériová peritonitída je častou komplikáciou u hospitalizovaných cirhotikov s ascitom, vyskytuje sa až u tretiny pacientov (Lata a kol., 2002). Sekundárna baktériová peritonitída je zriedkavejšou komplikáciou ako spontánna baktériová peritonitída, z 80 epizód infekcie ascitu je iba 5 sekundárnych baktériových peritonitíd (Gomez-Jimenez a kol., 1992). Pri sekundárnej baktériovej peritonitíde často nachádzame pri kultivácii ascitu polymikrobiálny nález (Akriviadis a Runyon, 1990). Liekom voľby spontánnej baktériovej peritonitídy je cefotaxim (Claforan, Cefotaxim) v dávke 2 g každých 8-12 hodín. 5 dňová liečba je približne rovnako efektívna ako 10 dňová. V liečbe veľmi dobrou efektivitou môžu byť použité aj iné cefalosporíny v štandartných dávkach. Amoxycilinklavulanát a chinolóny môžu byť podávané okrem parenterálnej cesty aj perorálne v štandartných dávkach (Jarčuška, 2002). Pri sekundárnej baktériovej peritonitide je potrebné odstrániť zdroj infekcie z dutiny bušnej a súčasne antibiotikami (najvhodnejšie podľa kultivačnej citlivosti ascitu) preliečiť infekciu. Prognóza pacientov so sekundárnou baktériovou peritonitídou závisí od: príčiny a druhu infekcie čilosti pečeňového ochorenia komplikácií, ktoré sa vyskytnú v priebehu liečby (hepatorenálny syndróm, sepsa a iné). Veľmi zlú prognózu majú pacienti so sekundárnou baktériovou peritonitidou, u ktorých bol vykonaný urgentný vnútrobrušný chirurgický výkon a pacienti, u ktorých vznikol hepatorenálny sndróm 1. typu (Jarčuška a kol., 2000). Vzhľadom na tieto skutočnosti je cirhotikov po vnútrobrušnej operácii nutná adekvátna antibiotická liečba. Hepatorenálny syndrom Hepatorenálny syndrom je funkčné zlyhanie obličiek v priamej príčinnej súvislosti s ochorením pečene. Hepatorenálny syndrom 1. typu je má rýchlu progresiu renálneho zlyhania a vysokú mortalitu (Jarcuska a kol., 2002). Sínusová portálna hypertenzia vedie k splanchnickej arteriálnej vazodilatácii, hlavne v dôsledku zvýšenej produkcie kysličníka dusnatého a vazodilatačných peptidov (Henriksen, 1995). Evakuácia ascitu bez náhrady albumínu počas chirurgického výkonu ako aj infekcie ascitu zvýrazňujú splanchnickú vazodilatáciu. Splanchnická vazodilatácia zapríčini artériovú hypotenziu a abnormálnu redistribúciu krvného objemu. Dochádza k zvýšenému dráždeniu baroreceptorov a aktivácii renín-angiotenzín-aldosteronového systému (R-A-A-S), sympatikoadrenálneho systému (S-A-S), zvýšeniu hladín antidiuretického hormómu (ADH), endotelínu 1 a 3 s následnou retenciou vody a sodíka a zvyšovaním objemu plazmy. Ak sú tieto kompenzačné deje nedostatočné, dochádza k ďalšej aktivácii R-A-A-S, S-A-S a ADH, kontinuálnej retencii vody a sodíka s tvorbou ascitu (Arroyo a kol., 1992). Extrémna splanchnická vazodilatácia môže viesť k zníženiu perfúzie obličiek s následným zvýšením aktivity R-A-A-S a S-A-S a zrejme aj ADH. Tieto kompenzačné vazokonstrikčné mechanizmy vedú ku vazokonstrikcii v renálnej cirkulácii, v splanchnickej cirkulácii však dochádza k fenoménu úniku a vazokonstrikčný efekt vyššie uvedených hormónov sa neprejaví, čo vedie k ďalšiemu zhoršeniu perfúzie obličiek so vznikom funkčného renálneho zlyhania, ktoré nazývame hepatorenálny syndróm. V liečbe hepatorenálneho syndrómu možno s efektom využiť splanchnické vazokonstriktory (deriváty vazopresínu: terlipresín a ornipresín, somatostatín a jeho derivát oktreotid) v kombinácii s plazmaexpanziou albumínom (Jarčuška a kol., 1999). Aj založenie transjugulárnej intrahepatálnej portosystémovej spojky vedie k reverzibilite hepatorenálneho syndrómu (Guevara a kol., 1998). Chirurgické výkony u cirhotikov s ascitom Vytvorenie portosystémovej spojky (portokaválna anastomóza alebo splenorenálnhy shunt) je efektívne v liečbe cirhotického ascitu hlavne v začiatočných štádiach rozvoja cirhózy pečene. Výkon však vedie k zhoršeniu hepatálnych funkcií a k manifestácii či zhoršeniu už existujúcej hepatálneh encefalopatia (Peracchia a kol., 1996). Liečba refraktérneho ascitu zavedením peritoneovenózneho shuntu (LeVeenov shunt, Denver shunt) má približne ronvaký počet komplikácií, dĺžku hospitalizácie a mortalitu v porovnaní s opakovanými paracentézami s náhradou albumínom (Gines a kol., 1991). Refraktérny ascites možno liečiť zavedením portosystémovej spojky. Chirurgovia preferujú splenorenálny shunt, ktorý je v štádiu Child A a B výhodnejší ako transjugulárny intrahepatálny portosystémový stent (Selim a kol., 1998). Ďalšou chirurgickou portosystémovou spojkou je spojka medzi ductus thoracicus a vena jugularis, ide o jednoduchý výkon, pri ktorom nedochádza k zhoršeniu pečeňových funkcií. (Nahodil a kol., 1981). Transjugulárna intrahepatálna portosystémová spojka (TIPS) je nechirurgická spojka medzi vetvou v. hepatica a vetvou portálnej žily. Refraktérny ascites tvorí asi 15-30% indikácií pre TIPS, efektivita je približne 60-90% (Ochs a kol., 1995). Definitívnou liečbou refraktérneho cirhotického ascitu je úspešná transplantácia pečene, avšak aj po tomto výkone jeden rok prežíva približne iba 25% pacientov (Runyon, 1994). U pacienta s cirhózou pečene môže nastať situácia, keď je potrebné elektívne alebo urgentne vykonať vnútrobrušnú operáciu. Prognóza pacienta bude závisieť nielen od druhuchirurgického výkonu, ale aj od pokročilosti postihnutia pečene. Gopalswamy a kol (1998) považujú elektívne vnútrobrušne operácie bez vytvorenia portosystémovej spojky za bezpečenú u cirhotikov v skupine Child A a B. Elektívne operácie cirhotikov skupiny Child C a urgentné operácie sú spojené s vysokou mortalitou. Mansour a kol. (1997) popisujú súbor 92 cirhotikov s vnútrobrušnou operáciou. Mortalita cirhotikov v skupine Child A bola 10%, v skupine Child B bola 30%, v skupine Child C 82%. Mortalita elektívne operovaných pacientov bola 18%, emergentne operovaných pacientov 50% (p=0.001). -56-

55 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 57 Záver Aj keď význam chirurgie v liečbe portálnej hypertenzie v posledných rokoch poklesol, chirurg sa často dostane vo svojej praxi do kontaktu s vaskulárne dekompenzovaným cirhotikom.. Vnútrobrušné operácie je potrebné vykonať elektivne, potrebná je plazmaexpanzia albumínom po evakuácii väčšieho množstva ascitu počas chirurgickém revíze. Adekvátna antibiotická liečba môže zabrániť vzniku sekundárnej infekcie ascitu. Najvhodnejšou prevenciou komplikácií ascitu je účelná prevencia vzniku hepatálneho ochorenia alebo efektívna liečba ascitu. Literatúra Jarčuška, P.: Ascites pri cirhóze pečene. Intermá medicína, 2, 2002, č. 9, s Kaplowitz, N.: Liver and Biliary Diseases. Philadelphia, Williams and Wilkins 1992, 732 s. Runyon, B.A.: Care of patients with ascites. N. Engl. J. Med., 330, 1994, č. 5, s Jarčuška, P., Oltman, M. Gurtler, Ľ.: Cirhóza pečene. In: Ďuriš, I., Hulín, I., Bernadič, M. (Eds.): Princípy internej medicíny. SAP, Bratislava 2001, s Gines, A., Fernández-Esparrach, G., Montescillo, A. et al.: Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology, 111, 1996, č. 4, s Skladany, L., Svac, J., Jarcuska, P. et al.: Treatment of resistant ascites by Frequent low-volume drainage. J. Gastroenterol. Hepatol., 17, 2002, suppl. č. 1, A Ozden, I., Emre, A., Bilge, O. a kol.: Elective repair of abdominal wall hernias in decompensated cirrhosis. Hepatogastroenterology, 45, 1998, 23, s Runyon, B.A.: Bacterial Translocationand Spontaneous Infections in Liver Disease. In: Arroyo, V., Bosch, J., Bruguera, M., Rodés, J. (Eds.): Therapy in Liver Disease. The Pathophysiological Basis of Therapy. Barcelona, Mason S.A. 1997, s Lata, J..: Spontánní bakteriální peritonitida. In: Lata, J., Dítě, P., Hůlek, P., Krajina, A., Král, V., Šafka, V.: Portální hypertenze při jaterní cirhóze a její důsledky. Plzeň, Gaan CZ 2000, s Akriviadis, E.A., Runyon, B.A.: Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis. Gastroenterology, 98, 1990, č. 1, s Runyon, B.A.: Bacterial peritonitis secondary to a perinephric abscess. Case report and differentiation from spontaneous bacterial peritonitis. Am.J.Med., 80, č. 1986, 5, s Belghiti, J., Durand, F.: Abdominal wall hernias in the setting of cirrhosis. Semin. Liver Dis., 17, 1997, č. 3, s Selgas, R., Bajo, M.A., Jimenez, C.: Peritoneal dialysis in liver disorders. Perit. Dial. Int., 16, 1996, suppl. č. 1, s Verma, S., Giles, T.E., Tsai, H.H.: Vasculitic small bowel perforation masquerading as spontaneous bacterial peritonitis in a patient with decompensated liver disease. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 11, 1999, č. 4, s Lata, J., Fejfar, T., Krechler, T. et al.: Spontánní baktériová peritonitida v České republice. Vnitr.Lek., 48, 2002, č. 2, s Gomez-Jimenez, J., Ribera, E., Martinez-Vazquez, J.M. a kol.: Bacterial peritonitis in cirrhosis. Prospective study of 80 episodes. Med. Clin. (Barc.), 99, 1992, č. 13, s Jarčuška, P., Hildebrand, T., Zakuciová, M. et. al.: Secondary bacterial peritonitis in cirrhotics with ascites. Progress in Hepato-Pharmacology, 5, 2000, suppl. č. 1, s. 77. Jarcuska, P., Veseliny, E., Bena, L. et al.: Hepatorenal syndrome type 1 in alcoholic liver cirrhosis. J.Gastroenterol.Hepatol., 17, 2002, suppl.č.1, A.911. Henriksen, J.H.: Cirrhosis: Ascites and hepatorenal syndrome. Recent advances in pathogenesis. J. Hepatol., 23, 1995, suppl. č. 1, s Arroyo, V., Gines, P., Jiménez, W., Rodés, J.: Ascites, renal failure and electrolyte disorders in cirrhosis. Pathogenesis, diagnosis and treatment. In: McIntyre, N., Benhamou, J.-P., Bircher, J., Rizetto, M., Rodés, J. (Eds.): Oxford Textbook of Clinical Hepatology. Oxford-NewYork-Tokyo, Oxford University Press 1992, s Jarčuška, P., Hildebrand, T., Zakuciová, M.: Reverzibilita hepatorenálneho syndrómu dlhotrvajúcim podávaním terlipressinu (Remestyp) v kombinácii s plazmaexpanziou popis 2 prípadov. Chirurgický spravodaj, 3, 1998, č. 2, s Guevara, M., Gines, P., Bandi, J.C. et al.: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology, 28, 1998, č.2, s Peracchia, A., Battaglia, G., Baisi, A.: From Eck s Fistula to Liver Transplantation: a Critical Look at Surgery for Portal hypertension. In: De Francis, R.: Portal Hypertension II. Blackwell Science, Oxford 1996, s Gines, P., Arroyo, V., Vargas, V. et al.: Paracentesis with intravenous infusion of albumin as compared with peritoneovenous shunting in cirrhosis with refractory ascites. N.Engl.J.Med., 325, 1991, č. 12, s Selim, N., Fendley, M.J., Boyer, T.D. et al.: Conversion of failed transjugular intrahepatic portosystemic shunt to distal splenorenal shunt in patients with Child A or B cirrhosis. Ann.Surgery, 227, 1998, č.4, s Nahodil, V., Veselý J., Dvořák, J.: Účinek lymfovenózní anastomozy při ascitické formě jaterní cirhózy. Rozhl.Chir., 60,1981, č.7, s Ochs, A., Rössle, M., Haag, K. et al.: The trasnjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for refractory ascites. N.Engl.J.Med., 332, 1995, č. 18, s

56 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 58 ZÁVISLOSŤ PRODUKCIE SHIGA TOXÍNU OD PÔSOBENIA VYBRANÝCH ANTIBIOTÍK V PODMIENKACH IN VITRO Liptáková Adriana 1, Siegfried Leonard 1, Rosocha Ján 2, Sehnálková Hedviga 3, Molokáčová Mária 3, Birošová Eva 1, Kotulová Daniela 4 1. Ústav lekárskej mikrobiológie LF UPJŠ Košice, 2. Združená tkanivová banka LF UPJŠ Košice, 3. Oddelenie klinickej mikrobiológie FN Košice, 4. Mikrobiologický ústav LF UK Bratislava Abstrakt: Hemolyticko - uremický syndróm je najčastejšou príčinou renálneho zlyhania u detí. Väčšina prípadov HUS je spôsobená shiga toxín produkujúcimi kmeňmi E.coli, najčastejšie sérotypom O157:H7. Uvedené kmene majú schopnosť produkovať shiga toxíny, ktoré sa viažu na receptory gb3 endotelových buniek. Na Slovensku sú zatiaľ prípady hemolyticko - uremického syndrómu vyvolanom E.coli ojedinelé. Dokumentuje to aj zatiaľ jediný dokázaný rodinný výskyt STEC infekcie v novembri 2001 na východnom Slovensku. Po zavedení multiplexnej PCR a imunomagnetickej separácie sa nám podarilo zachytiť nielen STEC u pacientov s HUS a HC, ale aj u asymptomatických nosičov a dokázali sme aj zdroj infekcie požitie nepasterizovaného kravského mlieka. Podarilo sa nám dokázať pomocou nami purifikovaných monoklónových protilátok proti Stx1 a Stx2, klinického kmeňa produkujúceho Stx2 a antibiotík, asociáciu medzi expresiou Stx a pôsobením rôznych koncentrácií antibiotík na Stx2-produkčný kmeň. Následne sme vedeli vhodne zasiahnuť do terapie, súčasťou ktorej boli aj profylakticky podávané antibiotiká cefalosporínového radu. Kľúčové slová: Escherichia coli produkujúce shiga toxín (STEC) O157:H7 - hemolyticko uremický syndróm - multiplexná polymerázová reťazová reakcia - imunomagnetická separácia antibiotiká - cefalosporíny Úvod V posledných rokoch sa do popredia záujmu v krajnách západnej Európy, severnej Ameriky a Japonska opäť dostala Escherichia coli. Baktéria, ktorá za fyziologických podmienok je súčasťou normálnej mikróbnej flóry v hrubom čreve. Kmene Escherichia coli produkujúce shiga toxín (STEC) sú patogény vyvolávajúce ochorenia väčšinou po požití kontaminovanej potravy alebo vody. Ochorenie môže mať život ohrozujúce komplikácie, ako je hemolyticko-uremický syndróm u detí alebo trombotická trombocytopenická purpura u starších ľudí. Výskyt epidémií u detí s fatálnymi následkami upriamili pozornosť klinikov a mikrobiológov na túto skupinu baktérií, ktoré sa vyznačujú schopnosťou produkovať shiga toxíny. Toxíny po preniknutí do krvného obehu sú schopné ireverzibilne poškodzovať bunky so špecifickým sacharidovým receptorom (Paton a Paton, 1998). Hemolyticko-uremický syndróm (HUS) je najčastejšou príčinou akútneho renálneho zlyhania detí. Výskyt HUS nemá klesajúcu tendenciu, skôr naopak. Napríklad, v americkom Seattli od r liečili viac detí s HUS ako s meningokokovými, pneumokokovými alebo hemofilovými meningitídami (Tarr, 1998). Najčastejším vyvolávateľom hemolyticko-uremického syndrómu na západnej pologuli je sérotyp Escherichia coli O157:H7 (Tarr, 1998). To však neplatí pre európske krajiny, kde zaznamenali výskyt aj non-o157 STEC. Táto skutočnosť je veľmi dôležitá, pretože na dôkaz Escherichia coli O157 sa používajú bežné techniky na rozdiel od non- O157 kmeňov, kde detekcia vyžaduje metódy molekulovej biológie. Shiga toxín a STEC sú v súčasnosti zaradené medzi možné biologické zbrane. Ich účinok môže byť potencovaný bežnou antibiotickou liečbou. Dôležitosť antibiotikami indukovanej expresie shiga toxínov sa môže zvýrazniť, ak sa dokáže spojitosť s výskytom a vážnosťou komplikácií STEC infekcií. Sú odporúčané antibiotické schémy, ktoré sú aplikované u pacientov s cestovateľskou hnačkou, resp. u pacientov s bakteriálnou enteritídou. Avšak nevhodný výber antibiotika a súčasný výskyt STEC v čreve pacienta (bežné mikrobiologické laboratóriá nedetekujú STEC v stolici) môžu viesť ku závažným, až život ohrozujúcim komplikáciám (HUS, trombotická trombocytopenická purpura). Poznanie príčin a mechanizmov expresie shiga toxínov počas antibiotickej terapie napomôže zmeniť liečbu pacientov s HUS, čo bude viesť k racionálnemu používaniu antibiotických látok, čím sa zvýši kvalita života pacienta a znížia ekonomické náklady. Dosiahnuté výsledky môžu byť využité pre včasnú klinickú diagnózu a pre optimálnu voľbu liečebného postupu. Materiál a metódy Materiál: Kontrolné kmene: Ako negatívna kontrola bol použitý kmeň E.coli C 600 RifR. Ako pozitívna kontrola bol použitý kmeň E.coli O157:H7 EDL 933, ktorý produkuje shiga toxín 1 a 2, má enterohemolyzínový fenotyp a obsahuje gény stx1, stx2, eae a ehxa. Kmeň sme získali od Dr.M.Sobieszczanskej z Mikrobiologického ústavu Lekárskej fakulty Wroclawskej univerzity v Poľsku. Testované kmene: 22 klinických kmeňov E.coli O157:H- produkujúcich Stx2 izolovaných od troch detí s HUS, dvoch detí s hemoragickou kolitídou a štyroch asymptomatických nosičov (rodičov postihnutých detí). Monoklónové protilátky anti-stx2. Antibiotiká: Mikrotitračná dilučná metóda stanovenia MIC bola vykonaná na Oddelení klinickej mikrobiológie FN Košice. Metódy: Detekcia tvorby Stx po inkubácii testovaného kmeňa s vybranými antibiotikami. Jednotlivé koncentrácie antibiotík boli pripravené v skúmavkách dilučnou metódou podľa normy NCCLS zväzok.22, číslo 1, Použité antibiotiká: ampicilín/sulbaktám (sam), meropenem (mem), cefepim (cpm), piperacilín (pip), piperacilín/tazobaktám (tzp), cefotaxim (ctx), ceftazidím (ctz), gentamycín (gen), amikacín (ami), ciprofloxacín (cip), trimetoprim/sulfametoxazol (cot). Použité koncentrácie sú v tabuľke č.1 uvedené v mg/l. -58-

57 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 59 Tabuľka č.1: Použité antibiotiká a jednotlivé koncentrácie v mg/ml sam 0, mem 0, cpm pip tzp ctx 0, ctz 0, gen 0, ami cip 0,03 0,0 6 0,1 2 0,2 5 0, cot 0, Testovaný kmeň sme naočkovali na BHI agar a kultivovali pri 37oC 24h. Na druhý deň sme resuspendovali 1 kolóniu testovaného kmeňa v 1 ml 0,85% NaCl a pripravili riedenie 1: Do skúmaviek s nariedenými antibiotikami (200ml) podľa tabuľky č.1 sme rozpipetovali po 50ml nariedeného kmeňa. Skúmavky sme dali do trepačky na 3h pri 37oC. Centrifugovali sme pri ot./min 15 minút. Supernatant sme preniesli do nových eppendorfiek, pripravili sme si riedenie 1:2 vo väzobnom pufri a rozdávkovali po 50ml do jamiek mikrotitračných platničiek (Nunc-Immuno Module, Maxisorb F16, Denmark).Testovali sme na prítomnosť Stx metódou ELISA použitím monoklónových protilátok anti-stx2 a zároveň sme naočkovali na kontrolu sterility na BHI agar (modifikované podľa Kimmita a spol., 2000). Ako referenčnú kontrolu sme použili kmeň v 1 ml 0,85% NaCl bez antibiotík.po odčítaní výsledkov sme hodnotili, či došlo k zvýšeniu hodnôt absorbancie v jamkách, kde bol supernatant kmeňa po pôsobení antibiotika oproti referenčnej kontrole. Pre štatistické vyhodnotenie získaných údajov po vykonaní testu ELISA na dôkaz prítomnosti Stx po inkubácii s antibiotikami sme zvolili Mann-Whitneyho U test, ktorý sa používa na porovnanie dvoch výberových súborov z hľadiska úrovne sledovaného znaku. Patrí medzi neparametrické testy (Kováč, 1989). Výsledky Testovali sme kmene, ktoré boli izolované od pacientov s HUS, HC a od asymptomatických nosičov počas epidémie v novembri Najskôr boli stanovené minimálne inhibičné koncentrácie (MIC) antibiotík, ktoré sme použili pri testovaní na Oddelení klinickej mikrobiológie FN v Košiciach. Hodnoty boli identické pre všetky kmene a sú uvedené v tabuľke č.2: Tabuľka č.2: Stanovenie MIC u izolovaného klinického Stx2-produkujúceho kmeňa E.coli O157. E.coli O157 sam mem cpm pip tzp ctx ctz gen ami cip cot C C C C C C <0.1 2 C <0. 5 C <0. 5 C <0.2 5 C <0.2 5 C Vysvetlivky: Skratky antibiotík sú uvedené v tabuľke č.1,c=citlivý, číselné hodnoty sú v mg/l. Výsledky stanovenia MIC, ako aj fenotyp a genotyp testovaných kmeňov sa zhodovali. Preto sme sa rozhodli testovať expresiu shiga toxínu po inkubácii s antibiotikami u kmeňa, ktorý sme izolovali ako prvý u 15 mesačného pacienta s HUS. Každé antibiotikum sme paralelne inkubovali štyrikrát s testovaným kmeňom a následne sme detekovali prítomnosť Stx pomocou ELISA testu, kde sme použili nami purifikované protilátky proti Stx2, keďže u testovaného klinického kmeňa sme dokázali produkciu shiga toxínu 2. V tabuľke č.3 sú priemerné hodnoty, ktoré sme získali so štyroch jamiek a tieto slúžili ako základ pre štatistické vyhodnotenie experimentu. Najvyšší štatisticky významný rozdiel (p<p>0,001) bol zistený oproti referenčnej kontrole u ciprofloxacínu a trimethoprim-sulfametoxazolu. Štatisticky významný rozdiel (p<p>0,01) bol zaznamenaný u amikacínu, gentamycínu a cefepimu. Štatisticky významný rozdiel, p<p>0,05, bol zistený u cefotaxímu, ceftazidímu, piperacilínu a piperacilínu s tazobaktámom. U meropenemu a ampicilínu s kyselinou klavulánovou sme nezistili štatisticky významný rozdiel. Z výsledkov vyplýva, že najpotentnejšími induktormi expresie shiga toxínov sú chinolóny a trimethoprim v kombinácii so sulfónamidmi. Po nich nasledujú aminoglykozidy a cefalosporíny 4.generácie, cefalosporíny 3.generácie, ureidopenicilíny a ureidopenicilíny potencované inhibítormi betalaktamáz. Naopak aminopenicilíny potencované inhibítormi betalaktamáz a meropenem neindukovali produkciu shiga toxínov. Výsledky sú znázornené v tabuľke č.3. Tabuľka č.3: ELISA test a indukcia produkcie Stx u jednotlivých antibiotík sam mem cpm pip tzp ctx ctz gen ami cip cot p 0, 04 0, 07 0, 5 0, 22 0, 0 0, 28 0, 20 0, 29 0,093 0, 03 0, 8 0, 9 0,099 0, 0, 8 0, 24 0, 32 0, 4 0, 22 0, 8 0, 06 0, 20 0, 28 0, 34 p<0.0 ** 0, 0, 08 0, 6 0, 26 0, 0, 20 0, 3 0, 8 p<0.05* 0, 35 0, 9 0, 8 0, 36 0, 5 0, 08 0, 0 0, 20 p<0.05* 0, 20 0, 4 0, 0 0, 68 0, 5 0, 22 0, 32 0, 36 p<0.05* 0, 2 0, 8 0, 4 0, 4 0, 00 0, 7 0, 8 0, 7 p<0.05* 0, 44 0, 33 0, 6 0, 3 0, 6 0, 8 0, 3 0, 32 p<0.0 ** 0, 34 0, 24 0, 22 0, 28 0, 3 0, 7 0, 24 0, 34 p<0.0 ** 0, 48 0, 30 0, 25 0, 56 0, 27 0, 52 0, 44 0, 39 p<0.00 *** 0, 48 0, 48 0, 65 0, 54 0, 54 0, 28 0, 48 0, 65 p<0.00 *** bez atb 0, 00 0,099 0, 0 0, 32 0, 00 0, 05 0, 08 0,095 Vysvetlivky: Skratky antibiotík sú uvedené v tabuľke č.1, 1-8: koncentrácie antibiotík sú uvedené v tabuľke č.1, bez atb: referenčná kontrola, inkubovaný kmeň bez antibiotík, číselné hodnoty vyjadrujú priemerné hodnoty absorbancií pri 450 nm. Diskusia Vo vyspelých krajinách sa v súčasnosti rutinne vykonávajú vyšetrenia na prítomnosť STEC u detí s hnačkovým ochorením (Willshaw et al., 2001). Vážny priebeh, vysoká morbidita a ekonomické náklady liečby HUS sú dôvodom pre zavedenie mikrobiologického monitoringu, ktorý umožní včas odhaliť najčastejšieho pôvodcu HUS u detí. Príkladom je najnovšia rodinná epidémia HUS z novembra 2001 spôso- -59-

58 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 60 bená STEC O157 na východnom Slovensku, kde ako pôvodca ochorenia bol dokázaný kmeň E.coli O157 produkujúci shiga toxín 2. Použitím metód, ktoré sme zaviedli počas rokov na Ústave lekárskej mikrobiológie LF UPJŠ, sme zistili, že zdrojom infekcie bolo nepasterizované kravské mlieko. Bez použitia selektívnej pôdy, imunomagnetickej separácie a dôkazu faktorov virulencie metódou PCR, by tento kmeň pri bežnom mikrobiologickom postupe mohol byť prehliadnutý. Na základe našich výsledkov ošetrujúci lekári zastavili antibiotickú terapiu (cefalosporíny), pretože práve nevhodné použitie určitých skupín antibiotík cefalosporínov, trimethoprim-sulfamethoxazolu a chinolónovpotencuje expresiu génu pre shiga toxín, a tým aj jeho zvýšené uvoľňovanie a zhoršenie klinického stavu pacienta (Kimmit a spol., 2000). Všetci pacienti boli z nemocničného ošetrenia prepustení v dobrom zdravotnom stave.v Saudskej Arábii (Al-Qarawi a spol., 1995) bol výskyt HUS asociovaný s podávaním antibiotickej terapie (trimethoprim-sulfamethoxazol, ampicilín, gentamycín a erytromycín) u pacientov s dyzentériou. Podobné skúsenosti mali aj BinSaeed a spol. (1995) pri podávaní ampicilínu u pacientov s hemoragickou kolitídou. Za riziko, ktoré zvyšuje možnosť rozvoja HUS u pacientov infikovaných kmeňmi E.coli O157:H7, je považovaná antibiotická terapia počas prvých dní ochorenia. Je lepšie nepredpisovať pacientom s hnačkovým ochorením antibiotiká, kým laboratórium nevylúči E.coli O157:H7 ako možného pôvodcu daného klinického stavu (Barlam, 2001). Záver Hemolyticko - uremický syndróm je najčastejšou príčinou renálneho zlyhania u detí. Väčšina prípadov HUS je spôsobená shiga toxín produkujúcimi kmeňmi E.coli, najčastejšie sérotypom O157:H7. Uvedené kmene majú schopnosť produkovať shiga toxíny, ktoré sa viažu na receptory gb3 endotelových buniek.na Slovensku sú zatiaľ prípady hemolyticko - uremického syndrómu vyvolanom E.coli ojedinelé. Dokumentuje to aj zatiaľ jediný dokázaný rodinný výskyt STEC infekcie v novembri 2001 na východnom Slovensku. Po zavedení multiplexnej PCR a imunomagnetickej separácie sa nám podarilo zachytiť nielen STEC u pacientov s HUS a HC, ale aj u asymptomatických nosičov a dokázali sme aj zdroj infekcie požitie nepasterizovaného kravského mlieka. Podarilo sa nám dokázať pomocou nami purifikovaných monoklónových protilátok proti Stx1 a Stx2, klinického kmeňa produkujúceho Stx2 a antibiotík, asociáciu medzi expresiou Stx a pôsobením rôznych koncentrácií antibiotík na Stx2-produkčný kmeň. Následne sme vedeli vhodne zasiahnuť do terapie, súčasťou ktorej boli aj profylakticky podávané antibiotiká cefalosporínového radu. Literatúra Al-Qarawi, S., Fontaine, R.E., Al-Qahtani, M.: An Outbreak of Hemolytic Uremic Syndrome Associated with Antibiotic Treatment of Hospital Inpatients for Dysentery, Emerging Infectious Diseases, 1, 1995, s Barlam, T.: Hemolytic-Uremic Syndrome: Risk in Children With Antibiotic Treated Infection Due to E.coli O157:H7, 2001, Bin Saeed, A.A., Bushra, H.E., Al-Hamdan, N.A.: Does Treatment of Bloody Diarrhea due to Shigella dysenteriae Type 1 with Ampicillin Precipitate Hemolytic Uremic Syndrome?, Emerging Infectious Diseases, 1, 1995, s Kimmitt, P.T., Harwood, C.R., Barer, M.R.: Toxin Gene Expression by Shiga Toxin-Producing Escherichia coli: the Role of Antibiotics and the Bacterial SOS Response, Emerging Infectious Diseases, 6, 2000, s Paton, A.W., Paton, J.C.: Pathogenesis and Diagnosis of Shiga toxin-producing Escherichia coli Infections, Clinical Microbiology Reviews, 11, 1998, s Tarr, P.I.: Molecular Determinants in Children with D+HUS, Manual of operations, Southwest Pediatric Nephrology Study Group, Dallas, 1998, s Willshaw, G.A., Cheasty, T., Smith, H.R., O Brien, S.J., Adak, G.K.: Verocytotoxin-producing E.coli (VTEC) O157 and other VTEC from human infections in England and Wales: , Journal of Medical Microbiology, 50, 2001, s Táto práca je riešená v rámci Interného grantu pre mladých 8/2002/IGM1 Lekárskej fakulty UPJŠ v Košiciach. -60-

59 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 61 PODIEL OŠETROVATEĽSTVA NA PREVENCII ZUBNÉHO KAZU A OCHORENÍ ÚSTNEJ DUTINY Longauerová Alena 1, Balková Drahomíra 2, Novotná Zuzana 2 1. Katedra aplikovaných humanitných vied Fakulty zdravotníctva PU 2. Katedra klinického a komunitného ošetrovateľstva Fakulty zdravotníctva PU Abstrakt Ochorenia ústnej dutiny, predovšetkým zubný kaz a choroby parodontu majú v súčasnom období na Slovensku charakter ochorení s hromadným výskytom. Ich prevencia je z tohoto dôvodu neoddeliteľnou súčasťou stomatologickej lekárskej aj ošetrovateľskej činnosti. Významné miesto v rámci primárnej prevencie má zdravotná výchova, zameraná na vytváranie preventívneho postoja vo vzťahu k dentálnemu zdraviu s dôrazom na aktívny podiel jednotlivca pri zabezpečovaní špecifickej prevencie stomatologických ochorení. Najvýraznejšie vyhliadky na úspech má cielená a systematická edukácia detí, lebo v tejto vekovej kategórii sú najlepšie predpoklady vytvárania návykov pretrvávajúcich celý život. V tomto zmysle chápu úlohy a možnosti svojho podielu na prevencii ochorení ústnej dutiny aj študenti ošetrovateľstva Fakulty zdravotníctva Prešovskej univerzity pri realizácii preventívneho programu Zdravý úsmev na základných školách v Prešove. Kľúčové slová: ošetrovateľstvo - stomatologická prevencia - zdravotná výchova - školské asistentky zubnej starostlivosti - projekt Zdravý úsmev Ošetrovateľstvo patrí medzi aplikované vedné disciplíny. Je určené pre prax a v praxi sa rozvíja, preto musí reagovať na zmeny prebiehajúce v spoločnosti. V súčasnosti sa uskutočňuje transformácia zdravotníctva a koncepčné zmeny zasahujú aj do systému poskytovania zdravotnej starostlivosti, teda i do ošetrovateľskej praxe. Východiskom je zdravie jednotlivca i spoločnosti. Zdravie nie je trvalý stav, ale dynamická veličina, ktorá nemôže byť definitívnym nemerateľným konečným cieľom, ale procesom, ktorý smeruje k maximálnemu rozvoju daných možností organizmu. Zdravie človeka je teda možné považovať za moment relatívnej stálosti v procese ustavičného vyvažovania a zlaďovania zložitého systému vzťahov človeka a jeho životných a pracovných podmienok. Pevnosť a stupeň zdravia sú priamo úmerné schopnosti organizmu vyrovnať sa s pôsobením zmien vnútorného a vonkajšieho prostredia, ako aj miere cieľavedomosti v praktickej činnosti človeka, ktorou utvára svoje prostredie a pôsobí aj na seba. Faktory, ktoré pôsobia na zdravotný stav jednotlivca pozitívne, či negatívne, sú vo väčšine prípadov ovplyvniteľné. Táto skutočnosť vyzdvihuje význam aj potrebu vykonávania preventívnych opatrení v prospech jednotlivca i celej populácie. V tomto duchu dochádza k zmenám v chápaní úloh zdravotníctva. V popredí nie je len liečebná starostlivosť, ale aj snaha odvrátiť každú zbytočnú chorobu, či smrť a utváranie podmienok pre rozvoj optimálneho telesného a duševného zdravia (Vrábelová, 1982). Z tohoto aspektu je potrebné prekonať názor, že zdravý človek nepotrebuje nijaké zdravotnícke, či ošetrovateľské služby. Faktom je, že ani najmodernejšie nemocničné zariadenia, či inštitúcie nepomôžu zlepšovať zdravie spoločnosti, ak ľuďom chýba zdravotné uvedomenie a ochota prevziať spoluzodpovednosť za svoje zdravie. Preto sa v modeli zdravotnej starostlivosti kladie veľký dôraz práve na edukáciu ľudí, na ich zdravotné uvedomenie a aktivity podporujúce zdravie s cieľom dosiahnuť očakávanú zmenu v ich správaní a konaní, samozrejme pri rešpektovaní existujúcich spoločenských, ekonomických a kultúrnych podmienok prostredia. Prvky výchovy sú práve z tohoto dôvodu neodmysliteľnou súčasťou ošetrovateľskej praxe na všetkých úsekoch zdravotnej starostlivosti (Lepiešová,1997). SZO v koncepcii dokumentu Zdravie pre 21. storočie potvrdzuje, že sestry a pôrodné asistentky predstavujú potenciálny a najdôležitejší prínos do oblasti zdravia jednotlivcov i skupín. Tento predpoklad vychádza nielen zo skutočnosti, že sestry tvoria najpočetnejšiu skupinu zdravotníckych pracovníkov, ale aj z ustavične zvyšujúcich sa požiadaviek na zdravotnú starostlivosť. Od sestier sa očakáva, že na tieto zmeny budú reagovať a budú pripravené plniť nové roly pri zabezpečovaní komplexnej individualizovanej ošetrovateľskej starostlivosti v transformovaných zdravotníckych zariadeniach i v komunite (Farkašová, 2001). Výchova k zdraviu predstavuje integráciu pedagogickej a zdravotníckej činnosti sestry. Predpokladom úspešnej činnosti sestry sú však nielen dobré odborné vedomosti, ale aj umenie pedagogicky pôsobiť. V rámci tohoto pôsobenia slúži sestra ako zdroj informácií a svojich klientov usmerňuje tak, aby boli schopní prevziať zodpovednosť za svoje zdravie. Okrem toho im radí, ako môžu využívať systém zdravotníckych služieb v záujme udržania a podpory zdravia, alebo v prípade choroby. O význame aplikácie poznatkov pedagogiky v ošetrovateľskej praxi svedčia slová V. Hendersonovej:,,Jedinečnou úlohou ošetrovateľstva je pomáhať chorým i zdravým pri aktivitách podporujúcich zdravie, ktoré by mohli vykonávať aj bez pomoci, ak by mali dostatok potrebných síl, vôle alebo znalostí, a toto robiť tak, aby čo najrýchlejšie získali stratenú nezávislosť. Pomoc sestry spočíva v poskytovaní informácií, či už priamo alebo prostredníctvom vhodných zdrojov a v poskytovaní rád a návodov ako pristupovať k rôznym situáciám a problémom a ako sa s nimi vyrovnávať (Lepiešová, 1997). Východiskovým prvkom výchovy k zdraviu, teda všetkých aktivít zameraných na podporu, udržiavanie a upevňovanie zdravia je cieľ. Rozumieme ním želaný stav, ktorý možno dosiahnuť cieľavedomou činnosťou. Cieľ sa môže týkať získania vedomostí alebo zručností, zmeny postojov, prijatia určitých hodnôt, osvojenia si nových návykov atď. Z cieľa vyplýva obsah, metódy, organizačné formy, prostriedky a časový harmonogram edukácie. Predpokladom úspechu každej práce s ľuďmi je ich správna motivácia. Motivovať klienta znamená prebudiť u neho záujem o aktivity zamerané na o- chranu, podporu či obnovenie zdravia. Nadobudnuté vedomosti a manuálne zručnosti sa prejavujú zmenou v správaní a v ochote spolupracovať a ďalej sa vzdelávať. -61-

60 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 62 Zdravotno-výchovná činnosť sa realizuje prostredníctvom rôznych spoločenských inštitúcií a je zameraná na všetky vrstvy obyvateľstva. Zvýšenú pozornosť je však potrebné venovať deťom a mládeži. Zvýšené úsilie v oblasti starostlivosti o populáciu v období vývoja je odôvodnené tým, že o zdraví dospelých vo veľkej miere rozhoduje obdobie detstva a mladosti. Človek v zrelom veku sa len veľmi ťažko zbavuje škodlivých zlozvykov vyplývajúcich z každodenného stereotypu. Pestovanie pozitívnych zdravotných návykov v období detstva má veľký význam predovšetkým preto, že jeho základom nie je eliminovanie škodlivých návykov, ale pôsobenie na osobnosť v období, keď ešte nemá vypestované nežiaduce správanie. Berúc na vedomie predpoklad o silnejšom účinku výchovného pôsobenia v období rozvoja v porovnaní s obdobím dospelosti, je potrebné zdôrazniť význam zdravotnej výchovy deti a mládeže aj z ekonomického pohľadu na túto činnosť. V súčasnosti pociťujeme ako veľký nedostatok uplatňovanie autonómneho ošetrovateľstva v školách. Cieľom samostatnej ošetrovateľskej starostlivosti v školách by mala byť kvalitná zdravotná výchova už od detstva, prehĺbenie vzťahu k vlastnému zdraviu, rozvíjanie zdravotného uvedomenia a nácvik zručností v spôsoboch prevencie chorôb a utužovania zdravia. Programy ochrany a podpory zdravia by mohla vykonávať samostatná školská sestra. V zahraničí túto funkciu sestry poznajú a sú pre ne vypracované v rámci primárnej zdravotnej starostlivosti ošetrovateľské štandardy (Lepiešová, 1997). Pomôcť vyplniť medzery v tejto oblasti sa už šesť rokov snažia skupinky študentov ošetrovateľstva, ktorí pod odbornou garanciou h. doc. MUDr. Evy Kovaľovej a pedagogickým vedením PhDr. Aleny Longauerovej, realizujú projekt Školské asistentky zubnej starostlivosti, odbornej aj laickej verejnosti asi známejší pod názvom Zdravý úsmev, na dvoch základných školách v Prešove. Medzi prvých tvorcov a realizátorov programu Zdravý úsmev pre deti mladšieho školského veku patrili učitelia a študenti Vyššieho odborného štúdia Strednej zdravotníckej školy na Sládkovičovej ulici v Prešove. Po zriadení Fakulty zdravotníctva Prešovskej univerzity, pokračuje program na akademickej pôde v bakalárskej forme štúdia a je náplňou výberového predmetu s názvom Výchova k dentálnej hygiene. Odborná stomatologická a pedagogicko-psychologická problematika sú obsahom teoretickej časti predmetu. Ide o prípravu študentov na praktickú realizáciu programu v základných školách. Praktická časť je realizácia primárnej prevencie formou cvičení v ročníkoch spomínaných škôl 5 až 6 krát počas jedného školského roka. Odborná stomatologická problematika pozostáva z piatich tematických celkov: hygiena, anatómia, patológia, výživa a fluoridácia. Po ukončení prípravy študent bude schopný: 1. vytvoriť štruktúru vyučovacích hodín na všetkých školských stupňoch k všetkým témam prevencie, 2. používať vhodné vyučovacie metódy 3. tvoriť a používať vhodné pomôcky, 4. nadviazať a upevňovať dobrý kontakt so žiakmi i učiteľmi. Primárna prevencia realizovaná v školách pozostáva z dvoch častí: 1. praktický nácvik čistenia zubov, 2. dôkladné prebratie tém z jednotlivých oblasti prevencie: hygiena, anatómia, výživa, patológia a fluoridácia. Asistentka zubnej starostlivosti počas výučby cieľavedome a systematicky: 1. poskytuje vedomosti potrebné pre udržanie a podporu orálneho zdravia, 2. zdokonaľuje zručnosti nevyhnutné pre zabezpečenie dokonalej hygieny ústnej dutiny, 3. vytvára a upevňuje pozitívne postoje žiakov k preventívnemu správaniu a osobnej zodpovednosti za svoje zdravie. Efektivitu edukácie možno posudzovať podľa výsledných kritérií: 1. Po absolvovaní programu dieťa chápe a dokáže zdôvodniť obsah a význam starostlivosti o ústnu dutinu: KTO, ČO, PREČO, KEDY, AKO a S ČÍM. 2. Získané zručnosti uplatňuje dieťa pri každodennej starostlivosti o svoj chrup. 3. Pravidelne (dvakrát ročne) absolvuje dieťa preventívnu prehliadku chrupu. Program predstavuje dvadsať vzorov pre vyučovanie starostlivosti o chrup v grafickej a textom doplnenej podobe. Aby bol pre deti zaujímavý a zábavný zároveň, sú jeho súčasťou pracovné listy, príťažlivé texty, filmy, pesničky, hry, rôzne pomôcky a obrázkové materiály. Tento projekt má šancu výraznou mierou prispieť k zníženiu ochorení v ústnej dutine a následne k zníženiu nákladov na ich ošetrenie. Veľa však závisí od postoja ďalších ľudí, ochotných podieľať sa na jeho realizácii. Literatúra Farkašová,D. a kol.: Ošetrovateľstvo teória. Martin: Osveta, s. Kovaľová, E.: Zdravé zuby po celý život. Košice: EXPO- LLY, Kozierová, B., Erbová, G., Olivierová, R.: Ošetrovateľstvo1. Martin: Osveta, s. Lepiešová, E. a kol.: Ošetrovateľstvo v primárnej zdravotnej starostlivosti. Martin: Osveta Svoboda, O. a kol.: Stomatologická propedeutika. Martin: Neotype, Vrábelová, R.: Skríning v zdravotnej starostlivosti. Martin: Osveta,

61 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 63 LIEČBA DYSLIPIDÉMIE U DIABETIKOV 2.TYPU Macko Marek 1, Novotný Rudolf 2, Jarčušková Monika 3 1. Diabetologická ambulancia Prešov 2. Interná klinika FNsP J.A. Reimana v Prešove 3. Klinika detí a dorastu FNsP a LF UPJŠ v Košiciach Abstrakt Diabetická dyslipidémia pri diabete 2.typu je veľmi závažnou metabolickou poruchou, ktorá zvyšuje mortalitu a morbiditu na kardiovaskulárne ochorenia. Patofyziológia poruchy metabolizmu tukov u diabetikov je však omnoho komplikovanejšia a jej význam je porovnateľný s významom deficitu inzulínu. Jej komplexná liečba je preto nevyhnutná všetkými dostupnými prostriedkami. Len úspešná liečba s dosiahnutím cieľových hladín celkového cholesterolu (menej ako 4.8mmol/l) LDL cholesterolu (menej ako 2.6mmol/l), TAG (menej ako 1.7mmol/l) a HDL cholesterolu (viac ako 1.2mmol/l) môže oddialiť makrovaskulárne komplikácie diabetu. V liečbe sa najčastejšie používajú atatíny a fibráty. Kľúčové slová: diabetická dyslipidémia cholesterol LDL HDL-triglyceridy statíny - fibráty Úvod. Diabetes mellitus 2.typu diabetes nezávislý na liečbe inzulínom, je úzko spojený s vyššou morbiditou a mortalitou na kardiovaskulárne ochorenia. Tento fakt vyplýva zo samotnej patofyziologickej podstaty ochorenia. Na rozdiel od diabetu 1.typu - diabetu závislého na liečbe inzulínom, ktorý je charakterizovaný absolútnym nedostatkom endogénneho inzulínu, pri diabete 2.typu prevažuje hyperinzulinémia a inzulínorezistencia. Tieto stavy sú úzko spojené s obezitou a hyperlipidémiou. Súvislosť hyperlipidémie a diabetu 2.typu je známa. Dnes sú známe aj súvislosti metabolizmu lipidov a glycidov na subcelulárnej úrovni (McGarry, 2002). Preto je aj zrejmé, že len dobrá kompenzácia hyperglykémie nemôže zabrániť makrovaskulárnym komplikáciám diabetu 2.typu. Z nich je najvýznamnejšie aterosklerotické postihnutie srdcových ciev - ischemická choroba srdca (ICHS). Preto je nutné venovať zvýšenú pozornosť aj správnej a účinnej liečbe diabetickej dyslipidémie. Výskyt diabetu 2.typu je v posledných desaťročiach na vzostupe. Za posledných 20 rokov sa počet diabetikov na Slovensku zdvojnásobil a dnes je diabetikov 2.typu asi (UZIŠ, 2001).Diabetes je známym nezávislým rizikovým faktorom ICHS. Prevalencia ICHS u diabetikov je 2x vyšia než u nediabetikov. Toto ochorenie je hlavnou príčinou smrti diabetikov 2.typu. Kardiovaskulárne ochorenia spôsobujú u diabetikov asi 75% všetkých úmrtí. Diabetici 2.typu majú dyslipidémiu, ktorá sa podieľa na akcelerácii koronárnej aterosklerózy. Pretože väčšinou ide o pacientov s ďalšími rizikovými faktormi ICHS, ako je obezita, fajčenie, hypertenzia, nemusí byť absolútna hodnota sérových lipidov výrazne zvýšená aby došlo k niekoľkonásobnému vzostupu rizika koronárneho ochorenia. Preto liečba dyslipidémie u diabetikov 2.typu je rovnako dôležitá ako liečba hyperglykémie. Choroby lipidového metabolizmu sa označujú termínmi hyperlipoproteinémia, hyperlipémia, lipidémia, dyslipidémia. Klasifikácia hyperlipoproteinémií bola založená na biochemických charakteristikách lipoproteínov a prevažne sa používala klasifikácia podľa Fredricksona. Pri popise poruchy lipidového metbolizmu musíme zohľadniť kvantitatívne aj kvalitatívne zmeny. Pri diabete 2. typu dochádza okrem kvantitatívnych zmien lipoproteínov a voľných mastných kyselín (Tab.1) aj ku kvalitatívnym zmenám v zložení a štruktúre lipoproteínov. (Tab.2) Preto radšej používame pojem dyslipidémia. Tabuľka č.1. Kvalitatívne zmeny lipoproteínov u diabetikov 2.typu Zväčšenie rozmerov VLDL častíc Zmnoženie malých denzných LDL Zvýšenie modifikovaných LDL oxidáciou Zvýšenie modifikovaných LDL glykáciou Zmnoženie HDL3 častíc Tabuľka č.2 Kvantitatívne zmeny lipoproteínov u diabetikov 2.typu Zvýšenie hladín chylomikrónov a VLDL Zvýšenie hladín voľných mastných kyselín Zvýšenie hladín LDL Zvýšenie hladín triacylglycerolov(tag) Zníženie hladín HDL Uvedené zmeny sú proaterogénne a zvyšujú u diabetikov riziko kardiovaskulárneho ochorenia viac než u nediabetikov. Kvantitatívne zmeny triacylglycerolov, LDL a HDL častíc pri diabetickej dyslipidémii sa zvyknú označovať ako lipidová triáda.na zhodnotenie aterogenity lipidového spektra je vhodné stanovenie non- HDL cholesterolu. Dyslipidémia pri diabete 2. typu úzko súvisí s inzulínovou rezistenciou, hyperinzulinémiou a hyperglykémiou. U diabetikov 2.typu je častá obezita, ktorá sa vyskytuje až 80%.Uvedené stavy tvoria súčasť metabolického syndrómu. Jej charakteristickou črtou je hypertriacylglycerolémia, ktorá sa vyskytuje viac než u 50% pacientov a mierne zvýšené hodnoty LDL cholesterolu. V porovnaní s nediabetickou populáciou je zvýšenie LDL cholesterolu menšie. Napríklad prevalencia zvýšených hladín LDL bola väčšia u nediabetikov než u diabetikov (Mykkänen, 1991) uvedené tabuľke č. 3. Tabuľka č.3 Hladiny LDL, HDL-C a TAG u nediabetikov a diabetikov II.typu (podľa Mykkänena 1991). LDL-C >3.4 mmol/l (>130 mg/dl) HDL-C <0.9 mmol/l (<35 mg/dl) TAG >2.3 mmol/l (>200 mg/dl) Diabetici 2.typu (n=359) Nediabetici P (n=1064) 72.8% 84.4% < % 11.7% < % 13.1% <0.001 Je známe, že hladiny LDL cholesterolu sú hlavným rizikovým faktorom ischemickej choroby srdca (ICHS). Napriek nevýrazne zvýšeným hladinám LDL je kardiovaskulárna morbidita aj mortalita u diabetikov vyššia. Ako ukázali výsledky štúdie MRFIT, diabetes 3 násobne zvyšuje kardiovaskulárnu mortalitu (Stamler, 1993) obrázok č

62 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 64 Obrázok č. 1 Kardiovaskulárna mortalita na osôb/rok u diabetikov a nediabetikov (podľa Stamlera 1993) Diabetici Nediabetici Rizik.faktory Evidentný dôkaz o rizikovosti diabetu pre kardiovaskulárnu mortalitu poskytla East West štúdia (Haffner, 1998), ktorá ukázala, že 7-ročná incidencia infarktu myokardu je rovnaká u diabetikov, ktorí ešte neprekonali infarkt ako u nediabetikov s prekonaným infarktom myokardu. Podobne aj analýza podskupín diabetikov v štúdiách 4S, LIPID, CARE, HPS (tabuľka č. 4) a štúdií VA-HIT, Helsinki Heart Study, FIELD (tabuľka č.5) viedli k prehodnoteniu rizikovosti diabetu 2.typu pre kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu. Výsledkom boli doporučenia pre liečbu diabetickej dyslipidémie( European Diabetes Policy Group, 1999, Resnick, 2000) tabuľka č.6. Tabuľka č.4 Redukcia rizika vzniku ischemickej choroby srdca preventívne štúdie so statínmi. Štúdia liek po et pacientov Primárna prevencia AFCAPS/ TexCAPS Redukcia Redukcia rizika rizika ICHS ICHS všetci pacienti diabetici Lovastatin % 43% HPS Simvastatin % 26% (p<0,000 ) Sekundárna prevencia LIPID Pravastatin % 9% CARE Pravastatin % 25% (p=0,05) 4S Simvastatin % 55% (p=0,002) 4S rozšírená Simvastatin % 42% (p=0,00 ) HPS Simvastatin % neuvedené Tabuľka č.5 Redukcia rizika vzniku ischemickej choroby srdca preventívne štúdie s fibrátmi. s fibrátmi Primárna prevencia liek Helsinki Heart Study Sekundárna prevencia po et pacientov pokles LDL-C redukcia ICHS Gemfibrozil 35 6% 68% (NS) VA-HIT emfibrozil 627 ND 24% p=0,05 Tabuľka č. 6 Liečebná stratégia pri diabetickej dyslipidémii Liečba diabetickej dyslipidémie je zameraná na: zníženie hladín LDL cholesterolu zvýšenie hladín HDL cholesterolu zníženie hladín triacylglycerolov Aj keď dominantnou črtou diabetickej dyslipidémie je hypertriacylglycerolémia a nízke hladiny HDL, dnes za hlavný rizikový faktor ICHS pokladáme LDLcholesterol. LDL častice sú hlavným lipidovým faktorom, ktorý priamo spôsobuje tvorbu ateromatóznych zmien. Preto ich zníženie je na prvom mieste v liečebnej stratégii. Liečba diabetickej dyslipidémie Liečba dyslipidémie má viesť k dosiahnutiu cieľových hladín sérových lipidov. Tie boli stanovené na základe epidemiologických a intervenčných štúdí a boli definované odbornými lekárskymi spoločnosťami v jednotlivých krajinách (tabuľka č.7). Tabuľka č.7 Cieľové hodnoty lipidov pri liečbe dyslipidémie u diabetikov (podľa Slovenskej diabetologickej spoločosti 2001). Lipoproteín Cie ová hodnota Celkový cholesterol <4.8mmol/l LDL cholesterol <2.6mmol/l TAG <.7mmol/l HDL cholesterol >.2mmol/l Úspešná liečba dyslipidémie je možná len ovplyvnením životného štýlu a farmakoterapiou.zmeny životného štýlu sú prvou nevyhnutnou podmienkou pre úspešnú liečbu lipidémie. Radíme k nim: 1. zvýšenú pohybovú aktivitu 2. zníženie telesnej hmotnosti 3. nízkotukovú dietu. Pohybová aktivita u diabetikov znižuje TAG, ale nemá vplyv na hladiny LDL a HDL.Pacienti s diabetom 2.typu trpia pridruženými chorobami, ktoré im nedovolia vyvíjať pohybovú aktivitu v takej miere aby došlo k pozitívnym zmenám v LDL a HDL (American Diabetes Association, 2003). Zníženie telesnej hmotnosti má veľký vplyv na zníženie inzulínorezistencie, a tým priebehu metabolického syndrómu. Pacienti sa cítia subjektívne lepšie, trvalý pokles hmotnosti o 10 15% znižuje riziko kardiovaskulárnu mortalitu o 28% (Williamson, 2000). Nízkotuková dieta znižuje hladiny LDL, ale pri dlhodobej liečbe prísnou dietou, po ustálení telesnej hmotnosti, je priemerný pokles LDL o 0,4 0,6mmol/l (American Diabetes Association, 2003).. Uvedenými zmenami sa podarí zlepšiť priebeh diabetickej dyslipidémie, ale nepodarí sa dosiahnuť cieľové hladiny LDL, TAG a HDL. K tomu je nutná farmakoterapia. -64-

63 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 65 Farmakoterapia. Pri liečbe sa používajú hypolipidemiká, ktoré pôsobia rôznymi mechanizmami: a) statíny b) fibráty c) PPAR agonisty - thiazolidíndióny d) niacin e) živice Statíny blokujú syntézu cholesterolu v hepatocytoch a tlmia tým endogénnu produkciu cholesterolu. Fibráty pôsobia multifaktoriálne cez ovplyvnenie endonukleárnych receptorov PP- AR. Podobne pôsobia PPAR agonisty, ale ide skupinu liekov, ktorých používanie je len v začiatkoch. Živice bránia vstrebávaniu tukov z čreva. Spôsobujú dyspeptické ťažkosti a preto sa používajú veľmi zriedkavo. Niacín sa u nás nepoužíva. Statíny a fibráty sú najpoužívanjšími hypolipidemikami. Analýzy štúdií 4S, CARE a LIPID poukazovali na to, že diabetici majú z liečby statínmi aspoň taký benefit ako nediabetici. To potvrdila aj štúdia Heart Protection Study (HPS) (Heart Protection Study Collaborative Group, 2001), v ktorej bolo sledovaných 6000 diabetikov. Na základe dôkazov o stupni účinnosti tejto liečby na dostatočne veľkom počte pacientov v dlhodobej liečbe sú dnes statíny preferované v liečbe diabetickej dyslipidémie a primárnym cieľom je LDL cholesterol. Klinické štúdie s fibrátmi neboli tak rozsiahle ako so statínmi. V Helsinki Heart Study (Frick, 1987) gemfibrozil znížil incidenciu kardiovask.ochorení o 60% u 135 diabetikov výsledky nie sú štatisticky významné pre nízky počet pacientov. V štúdii VA-HIT došlo k redukcii rizika ICHS u 627 pacientov o 24% (Rubins, 1999). V štúdii DAIS, v ktorej boli sledovaní len diabetici, došlo k 23% redukcii ICHS (Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators, 2001). Predchádzajúce štúdie ukázali, že liečbou či statínmi alebo fibrátmi možno redukovať kardiovaskulárne príhody o 20-40% (Haffner, 2002). Ďalšia redukcia je možná kombináciou hypolipidemík. Najčastejšie je to statín s fibrátom. Kombinácia týchto liekov može spôsobiť pokles LDL o 25-50%, TAG o 30-50% a zvýšiť HDL o 15%. Dochádza aj ku kvalitatívnym zmenám, keď stúpa počet väčších LDL častíc, ktoré sú menej aterogénne (Tkáč, 2002). Hlavným nežiadúcim účinkom hypolipidemík je rabdomyolýza. I keď je vzácna, kombinácia cerivastatínu s gemfibrozilom viedla k smrteľným prípadom rabdomyolýzy, čo viedlo k stiahnutiu tohto účinného statínu z farmaceutického trhu. Rozhodnutie začať kombinovanú liečbu statínom a fibrátom musí byť dobre zvážené. Pri správne indikovanej kombinovanej kliečbe hypolipidemikami je výskyt svalového postihnutia len 0,12% (Shek, 2001). Záver Diabetická dyslipidémia pri diabete 2.typu je veľmi závažnou metabolickou poruchou, ktorá zvyšuje mortalitu a morbiditu na kardiovaskulárne ochorenia. Patofyziológia poruchy metabolizmu tukov u diabetikov je však omnoho komplikovanejšia a jej význam je porovnateľný s významom deficitu inzulínu. Jej komplexná liečba je preto nevyhnutná všetkými dostupnými prostriedkami. Len úspešná liečba s dosiahnutím cieľových hladín celkového cholesterolu (menej ako 4.8mmol/l) LDL cholesterolu (menej ako 2.6mmol/l), TAG (menej ako 1.7mmol/l) a HDL cholesterolu (viac ako 1.2mmol/l) môže oddialiť makrovaskulárne komplikácie diabetu. V liečbe sa najčastejšie používajú atatíny a fibráty. Literatúra McGarry, J.D.:Banting lecture 2001: Dysregulation of Fatty Acid Metabolism in the Etiology of Type 2 Diabetes. Diabetes, 51, 2002, 1, s ÚZIŠ: Zdravotnícka štatistická ročenka Mykkänen, L., Laakso, M., Penttila, I., Pyoralä, K.: Asymptomatic hyperglycemia and cardiovascular risk factors in the elderly. Atherosclerosis, 88, 1991, 2-3, s Stamler, J., Vaccaro, O., Neaton, J.D., Wentworth, D.: Diabetes, other risk factors, and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care, 16, 1993, s Haffner, S.M., Lehto, S., Ronnemaa, T. a kol.: Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 339, 1998, 4, s European Diabetes Policy Group 1999: A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. Diabet. Med., 16, 1999, 9, s Resnick, H.E., Harris, M.I., Brock, D.B., Harris T.B.: American Diabetes Association diabetes diagnostic criteria, advancing age, and cardiovascular disease risk profiles: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Dibetes care, 23, 2000, 2, s Slovenská diabetologiká spoločnosť: Konsenzus slovenských diabetológov o skríningu, optimálnej kontrole a liečbe diabetikov 2.typu (2001). American Diabetes Association. Diabetes Care, Physical Activity/Exercise and Diabetes Mellitus. Clinical Practice Recommendations 2003: Position Statement. Diabetes Care, 26, 2003, suppl 1, S73 S77. Williamson, D.F., Thompson, T.J., Thun, M. a kol.: Intentional weight loss and mortality among overweight individuals with diabetes. Diabetes Care, 23, 2000, 10 s American Diabetes Association: Diabetes Care Management of Dyslipidemia in Adults With Diabetes. Clinical Practice Recommendations 2003: Position Statement. Diabetes Care, 26, 2003, suppl 1, S83 S86. Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF Heart Oprotection Study of cholesterol lowering with simvastatin in high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 360, 2001, 9326, s Frick, M.H., Elo, O., Haapa, K. a kol.: Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia: safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N. Engl. J. Med. 317, 1987, 20, s Rubins, H.B., Robins, S.J., Collins, D. a kol.: Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol: Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N. Engl. J. Med., 341, 1999, 6, s Diabetes Atherosclerosis Intervention Study Investigators: Effect of fenofibrate on progression of coronary artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study (DAIS) Lancet, 357, 2001, 9260, s Haffner, S.M.: New strategies fo the Treatment of Diabetic Dyslipidemia. Diabetes Care, 25, 2002, 7, s Tkáč, I.: Možnosti využitia kombinácie statínov s fibrátmi pri liečbe dyslipidémií Kardiológia, 11, 2002, 1, s Shek, A., Ferrill, M.J.: Statin-fibrate combination therapy. Ann.Pharmcother., 35, 2001, 7-8, s

64 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 66 BETABLOKÁTORY V LIEČBE HYPERTENZIE V GRAVIDITE Novotný Rudolf 1, Beňová Katarína 1, Kmec Ján 2, Macko Marek 3 1. Interná klinika FNsP J.A. Reimana, Prešov 2. Kardiocentrum FNsP J.A. Reimana, Prešov 3. Diabetologická ambulancia, Prešov Abstrakt: Betablokátory (BB) predstavujú relatívne bezpečné a účinné lieky v liečbe hypertenzie v gravidite. Doterajšie štúdie s betablokátormi v gravidite nezaznamenali nijaké podstatné negatívne účinky na fétus, nie je popísaná asociociáca betablokátorov s teratogenitou. Najčastejšie používané BB v gravidite sú metoprolol, atenolol, pindolol, oxprenolol a labetalol. Z nežiadúcich účinkov sa môže vyskytnúť prechodná bradykardia a hypotenzia u novorodencov, ktorá vymizne do 24 hodín a nevyžaduje si terapeutický zásah. V súvislosti s dlhodobejším podávaním atenololu na začiatku alebo uprostred gravidity je popísaná nižšia pôrodná hmotnosť novorodencov. Výhodou labetalolu je vazodilatácia, v gravidite sa odporúča dávkovanie 2x100 mg, podľa potreby sa môže zvýšiť na 2x200 mg. Pri vysokých dávkach (2400 mg) boli publikované ojedinelé údaje o jeho možných hepatotoxických účinkoch. V súvislosti s používaním labetalolu sú popísané prechodné hypotenzie u novorodencov, nevyžadovali si terapeutický zásah. Labetalol nebol asociovaný s retardáciou rastu plodu. Bisoprolol a bopindolol sa môžu v gravidite použiť len vtedy, keď očakávaný priaznivý efekt je väčší ako potenciálne riziko pre plod a novorodenca. Betaxolol a nebivolol sa pre nedostatok skúseností v gravidite nepoužívajú, na zvieratách sa doteraz neprejavil teratogenný účinok. Kľúčové slová: betablokátory - gravidita - fétus - novorodenec - bezpečnosť - nežiadúce účinky Úvod Terapaeutické indikácie betablokátorov sú rôzne. Betablokátory sa uplatňujú v liečbe artériovej hypertenzie, ischemickej choroby srdca s anginou pectoris (okrem vazospastickej anginy pectoris), v liečbe arytmií (predsieňové tachykardie a fibrilácia predsiení), sú indikované v liečbe migrenóznych bolestí hlavy, pri hypertyreóze, glaukóme, strese, anxiozite, v liečbe idiopatického tremoru, u hypertonikov pred operáciou, pri liečbe alkoholizmu na preklenutie hemodynamických abstinenčných príznakov. Mnohé z týchto stavov sa prejavia aj u žien v reprodukčnom veku. V liečbe artériovej hypertenzie sa betablokátory uplatňujú najmä u mladých pacientov s hyperkinetickou cirkuláciou, u pacientov s tachyarytmiami, u pacientov po akútnom infarkte myokardu, u pacientov so súčasnou ischemickou chorobou srdca s anginou pectoris (). Betablokátory predstavujú lieky voľby aj v liečbe hypertenzie v gravidite. Mechanizmus antihypertenzívneho účinku betablokátorov je komplexný. Priamo znižujú sympatikoadrenálnu aktivitu (počínajúc od mozgu až po betaadrenergné receptory), inhibujú vylučovanie noradrenalínu na zakončeniach sympatiku, pôsobia nepriamo prostredníctvom aktivity renínovéhoangiotenzínového-aldosterónového mechanizmu (znižujú plazmatickú hladinu renínu ), pôsobia aj cez baroreflexný mechanizmus, blokujú adenylcyklázu, zvyšujú plazmatickú hladinu vazodilatačných prostaglandínov, potencujú vazodilatačné účinky prostaglandínov (Balažovjech, 1999, Špinar, 1999). Betablokátory znižujú vývrhový objem a pri akútnom podaní zvyšujú periférnu rezistenciu. Ich akútny hemodynamický účinok nie je teda na prvý pohľad priaznivý vo vzťahu k hypertenzii. Pri chronickej liečbe niektoré znižujú, ostatné málo zvyšujú pereriférnu rezistenciu. Napriek niektorým teoretickým výhradám je podstatné, že pri chronickej liečbe optimálne znižujú tlak krvi. Novšie betablokátory s vazodilatačným účinkom, parciálnym alfablokujúcim účinkom alebo parciálnou sympatikomimetickou aktivitou (ISA) nezvyšujú periférnu rezistenciu a sú vhodnejšie na liečbu artériovej hypertenzie. Súčasne menej znižujú pulzovú frekvenciu. Výhody betablokátorov vyplývajú z ich hemodynamických vlastností pri reakcii na stres (predchádzajú situačnému zvýšeniu tlaku krvi a pulzovej frekvencie, znižujú afterload, spotrebu kyslíka v myokarde, riziko tachyarytmií vrátane fibrilácie komôr. Spôsobujú regresiu hypertrofie ĽK. Zníženie pulzovej frekvencie umožňuje lepšie plnenie komôr krvou. (Zrýchlená pulzová frekvencia je rizikový kardiovaskulárny faktor, preto zníženie pulzovej frekvencie po betablokátoroch nemožno pokladať za ich nežiadúci vedľajší účinok). Nevyvolávajú posturálnu hypotenziu (Balažovjech, 1999). Betablokátory môžu mať negatívny metabolický účinok (zvyšujú koncentráciu TAG, môžu znížiť hodnotu HDL-C a zvýšiť glykémiu). Pri novších BB je tento metabolický účinok menej výrazný ). Napriek možným negatívnym metabolickým vplyvom dlhodobo kontrolované štúdie poukázali na zníženie kardiovaskulárnej i celkovej mortality pri liečbe betablokátormi, čo je konečným cieľom terapeutického úsilia. Betablokátory znižujú mortalitu na NCMP, na ICHS, srdcovú insuficienciu a kardiovaskulárnu mortalitu (Balažovjech, 1999)Lipofilné betablokátory sa metabolizujú viac pečeňou, preto sa ich dávky pri hepatálnej lézii znižujú a pri hepatálnej insuficiencie sú nevhodné. Lipofóbne betablokátory sa metabolizujú predovšetkým v obličkách, menej prechádzajú mozgovomiechovou bariérov a majú menej účinkov na CNS (Balažovjech, 1999). Betablokátory rozdeľujeme na neselektívne a selektívne. Kardioselektivita je relatívna a platí len pri nižších dávkach. Neselektívne BB sú lepšou prevenciou pred hypokaliémiou navodenou stresom (môže spôsobiť NSS). Pri artériovej hypertenzii sú výhodnejšie BB s ISA aktivitou, alebo s vazodilatačnými vlastnosťami, s protrahovaným účinkom a kardioselektívne BB. Rozdelenie BB: 1) Neselektívne BB: a) bez ISA : propranolol (Inderal), metipranol (Trimepranol) b) s ISA: pindolol (Visken), bopindolol (Sandonorm), oxprenolol (Trasicor) c) s alfa 1 blokujúcim účinkom : labetalol (Trandate), Carvedilol (Dilatrend) -66-

65 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 67 2) Kardioselektívne BB: a) bez ISA: atenolol (Tenormin), betaxolol (Lokren), bisoprolol (Concor), metoprolol (Betaloc,Vasocardin), nebivolol (Nebilet) b) s ISA: celiprolol (Celectol,Selectol), acebutol (Sectral) Tabuľka č.1 Betablokátory používané v SR Generický názov Firemný názov Denná definovaná dávka Atenolol Tenormin mg Betaxolol Lokren 5-20 mg Bisoprolol Concor 2,5-10 mg Bopindolol Sandonorm 1 2 mg Carvedilol Dilatrend 12,5-25 mg Labetalol Trandate mg Metoprolol Betaloc, Vasocardin mg Metipranol Trimepranol mg Nebivolol Nebilet 5 mg DDD rôznych BB sú rôzne, pri zámene za iný BB treba dodržať zodpovedajúcu dennú dávku.pri zodpovedajúcich dávkach majú BB rovnakú antihypertenzívnu účinnosť. V liečbe AH sa ordinujú nízke dávky. Úplný antihypertenzívny účinok BB sa dosiahne až po 3 týždňoch liečby. Profit zo zvýšenia antihypertenzívneho účinku pri vyšších dávkach je malý a nevyrovná sa NÚL. Keď sa nedosiahne optimálny účinok nižšou dávkou BB (asi 50%) kombinujú sa BB s diuretikom v malej dávke. Ak sa nedosiahne dostatočný účinok v ranných hodinách, kedy je zvýšená sympatiková aktivita, je lepšie časť z dennej dávky ordinovať večer. Pri renálnej insuficiencii sa upravuje DDD (Balažovjech, 1999, Špinar, 1999). Betablokátory a gravidita Hypertenzia negatívne ovplyvňuje intrauterinný vývoj plodu, neonatálnu morbiditu a mortalitu, významnou mierou sa podieľa na materskej úmrtnosti. Použitie betablokátorov v liečbe hypertenzie v gravidite je relatívne bezpečné. Z fyziologického hľadiska je beta adrenergná aktivita počas gravidity dôležitá, pretože sympatikový nervový systém priamo ovplyvňuje umbilikálny krvný prietok, tonus uteru a kontraktilitu. V myometriu sa nachádzajú adrenergné receptory typu alfa aj beta 2. Stimulácia betaadrenergných receptorov má za následok relaxáciu myometria, zatiaľ čo zvýšená alfaadrenergná stimulácia potencuje kontraktilitu. Stimulácia betaadrenergných receptorov zvyšuje umbilikálny krvný prietok, zvyšuje frekvenciu srdca matky i plodu. Blokáda betaadrenergných receptorov má za následok pokles tlaku krvi, ale tiež spomaľuje frekvenciu srdca matky i plodu, znižuje umbilikálny krvný prietok a zvyšuje aktivitu myometria (Beňová, 1998, Frishman, 1988). Tabuľka č.2 Účinky alfa a beta adrenergnej receptorovej stimulácie a blokády na fyziológiu matky a plodu (Frishman, 1988) Stimulácia Blokáda alfa beta alfa beta Fetálna frekvencia - zvyšuje - znižuje Frekvencia srdca matky - zvyšuje - znižuje Umbilikálny krvný prietok - zvyšuje - znižuje Aktivita myometria zvyšuje znižuje znižuje zvyšuje Použitie betablokátorov v liečbe hypertenzie v gravidite je relatívne bezpečné a riadi sa nasledovnými zásadami: Podľa možnosti nepodávať BB v prvom trimestri gravidity, podávať vždy najnižšiu možnú účinnú dávku BB, optimálnou sa zdá byť malá dávka BB v kombinácii s malými dávkami hydralazínu, vhodná je tiež kombinácia s isradipínom, alebo kombinácia s prazosínom. Ak je to možné, vysadiť BB aspoň 2-3 dni pred pôrodom, aby sa obmedzili účinky BB na uterinnú kontrakciu ( BB môže zvyšovať aktivitu myometria a znižovať umbilikálny krvný prietok, jedná sa hlavne o možný vplyv neselektívnych BB, ktoré pôsobia aj na beta 2 receptory v myometriu ) a aby sa predišlo možným neonatálnym komplikáciám betablokády (BB znižujú aj frekvenciu srdca plodu). Uprednostňovať BB beta 1 selektívne, BB s ISA a BB so súčasnou alfa 1 blokátorovou aktivitou, pretože tieto látky menej interferujú s beta 2 sprostredkovanou uterinnou relaxáciou a beta 2 sprostredkovanou periférnou relaxáciou (Bayliss, 2002, Borghi, 2002, Broughton-Pipkin, 1995, Cifková, 2001, Consensus Statement, 1993, Gallery, 1995, Magee, 2000, Ray, 2001, Sirotiaková, 2001). Záver: Betablokátory predstavujú relatívne bezpečné a účinné lieky v liečbe hypertenzie v gravidite. Doterajšie štúdie s betablokátormi v gravidite nezaznamenali nijaké podstatné negatívne účinky na fétus, nie je popísaná asociociáca betablokátorov s teratogenitou. Najčastejšie používané BB v gravidite sú metoprolol, atenolol, pindolol, oxprenolol a labetalol. Z nežiadúcich účinkov sa môže vyskytnúť prechodná bradykardia a hypotenzia u novorodencov, ktorá vymizne do 24 hodín a nevyžaduje si terapeutický zásah. V súvislosti s dlhodobejším podávaním atenololu na začiatku alebo uprostred gravidity je popísaná nižšia pôrodná hmotnosť novorodencov. Výhodou labetalolu je vazodilatácia, v gravidite sa odporúča dávkovanie 2x100 mg, podľa potreby sa môže zvýšiť na 2x200 mg. Pri vysokých dávkach (2400 mg) boli publikované ojedinelé údaje o jeho možných hepatotoxických účinkoch. V súvislosti s používaním labetalolu sú popísané pre- -67-

66 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 68 chodné hypotenzie u novorodencov, nevyžadovali si terapeutický zásah. Labetalol nebol asociovaný s retardáciou rastu plodu. Bisoprolol a bopindolol sa môžu v gravidite použiť len vtedy, keď očakávaný priaznivý efekt je väčší ako potenciálne riziko pre plod a novorodenca. Betaxolol a nebivolol sa pre nedostatok skúseností v gravidite nepoužívajú, na zvieratách sa doteraz neprejavil teratogenný účinok. Literatúra Balažovjech, I.: Artériová hypertenzia.1. vyd. Osveta, Martin, 1999, s a s Bayliss, H., Churchill, D., Beevers,M., Beevers D.G.: Anti hypertensive drugs in pregnancy and fetal growth: evidence for pharmacological programming in the first trimester? Hypertension Preg., 21, 2002, 2, s Beňová, K., Novotný, R., Balažovjech, I.: Hypertenzia v gravidite. Cardiol., 7, 1998, 4, s Borghi, C., Esposti, D.D., Cassani, A. a kol.: The treeatment of hypertension in pregnancy. J.Hypertens., 20, 2002, Suppl 2, s Broughton-Pipkin, F.: The hypertensive disorders of pregnancy. BMJ, 311, 1995, s Cifková, R., Unzeting, V.: Hypertenze v těhotenství. Hypertenze, bull. Čeké spol.. pro hypertenzi, 2001, 1, s.3-9. Consensus Statement: Management of hypertension in pregnancy. Medical J. Austral., 158, 1993, s Frishman, W.H., Chesner, M.: Betaadrenergic blockers in pregnancy. Am. Heart J., 115, 1988, s Gallery, D.M.: Hypertension in pregnancy. Drugs, 49, 1995, s Magee, L.A, Duley, L.: Oral betablockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev., 2000, 4. Ray, J.G., Vermeulen, M.J., Burrows, E.A., Burrows, R.F.: Use of antihypertensive medications in pregnancy and the risk of adverse perinatal outcomes: McMaster Outcome Study of Hypertension In Pregnancy 2 (MOS HIP 2), BMC Preg. Childbirth, 1, 2001, s.6. Sirotiaková, J., Mlynček, M., Kriška, M., Letkovičová, M.: Acebutol in Treatment of Hypertension in Pregnancy. Our Experriences. Prakt.Gynek. 8, 2001, 2, s Špinar, J., Vítovec, J., Zicha, J. a kol.: Hypertenze, diagnostika a léčba. 1.vyd. Grada, Praha,1999, s

67 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 69 ETICKÉ ASPEKTY STARNUTIA A STAROBY Ondriová Iveta 1, Garbárová Mária 2, Svatová Magdaléna 2, Balková Drahomíra 2 1. Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva PU v Prešove 2. Katedra klinického a komunitného ošetrovateľstva PU v Prešove Abstrakt Vzhľadom na výsledky sociologických štúdií, ktoré poukazujú na alarmujúci fakt starnutia populácie, dostáva sa otázka starnutia a staroby do centra pozornosti celej spoločnosti. Tento fakt má na jednej strane svoje pozitíva, no na druhej strane sa s tým spájajú mnohostranné ekonomické, sociálne, psychologicko-etické problémy. Etika starnutia a staroby je predovšetkým etikou rešpektovania jedinca v jeho bio-psycho-sociálnej jednote, je etikou zachovania a rešpektovania ľudskej dôstojnosti, je etikou úcty a lásky k životu a jeho hodnotám. Vo svojom príspevku chcem venovať pozornosť niekoľkým závažným etickým otázkam starnutia a staroby. V staršom veku je človek nútený prekonávať prekážky a bariéry, ktoré mu vo významnej miere narúšajú stav psychickej pohody. Ide o otázky pribúdania chorôb v starobe, je to problematika ošetrovateľskej a opatrovateľskej starostlivosti, týranie a zanedbávanie starých ľudí, otázka prípravy na smrť. Kľúčové slová: starnutie - staroba - etika starnutia - ľudská dôstojnosť - etické princípy Starnutie je zákonitý proces, ktorý prebieha v čase a priestore, ktorý je nezvratný, nemenný, vysoko individuálny. Vo všeobecnosti je ale starnutie spájané s ubúdaním fyzických a psychických síl, znižovaním sebestačnosti v neposlednom rade aj prevahou negatívnych emócií nad pozitívnymi. Niet pochýb o tom, že dominantným faktorom určujúcim kvalitu života staršieho človeka je predovšetkým zdravie. Jeho kvalitatívna úroveň je vo veľkej miere zodpovedná za všetky stránky života starého človeka. V histórií ľudstva bolo nemálo pokusov zastaviť proces starnutia pomocou elixírov života starých alchymistov. Faustovský motív upísať sa hoci čertovi za večnú lásku a mladosť je starší ako Goetheho Faust a je spracovaný v rozmanitých filozofických dielach až po moderného Môjho Fausta P. Valéryho. A téma večnej mladosti je rovnako neuskutočniteľná ako túžba stať sa neviditeľným. Vzrast absolútneho a relatívneho počtu starých ľudí je aktuálnym problémom dnešnej doby. Starnutie sa vysvetľuje rozličnými teóriami, podľa jednej z nich je proces starnutia vopred dedične naprogramovaný, podľa inej teórie starnutím rastie počet voľných radikálov v bunkách, zhoršuje sa priepustnosť bunkových membrán, čím sa zrýchľuje zánik buniek (Bárdoš, 1989). 1. Etická dilema rodiny v starostlivosti o starých členov rodiny Otázka povinnosti deti voči rodičom je veľmi stará a každá spoločnosť, ale aj generácia si vytvára svoj vlastný ideál toho biblického Cti otca svojho a matku svoju. Starostlivosť o starých členov rodiny bola vždy morálnou normou charakterizujúcou európsku kultúru Vychádzala z predpokladu, že je ľudské a morálne starať sa o starých a bezmocných členov a to v rodine, ako aj v spoločnosti je to zároveň morálna povinnosť detí voči rodičom. Vzťahy v rodine by mali byť naplnené vzájomnou láskou a úctou. Ak sa zaoberáme otázkou rodinnej starostlivosti hlbšie, musíme poukázať na niekoľko najzávažnejších otázok. Predovšetkým aké sú celospoločenské postoje a názory na starostlivosť v rodine, do akej miery je to otázkou rodiny, štátu a celej spoločnosti. Charakter choroby a jej závažnosť, dlhodobosť a prognóza bezprostredne ovplyvňujú postoj rodiny a ochotu starať sa o člena rodiny. V prípade,že choroba má krátkodobé trvanie je táto skutočnosť prijatá s pochopením, kým choroba s dlhodobou imobilitou je zaťažkávacou skúškou celej rodiny. Prítomnosť starého chorého rodiča vyžaduje prerozdelenie úloh v rodine. Rodičia sa dostávajú do úlohy závislého príjemcu opatrovateľskej starostlivosti, deti sa dostávajú do pozície opatrovateľa (Topinková, 1994). Na obidvoch stranách je potrebné ponechať čo možno najviac nezávislosti, súkromia a možnosti rozhodovania. V každom prípade, aj napriek výraznej miere citovej zainteresovanosti voči rodičom treba zdôrazniť fakt výrazného telesného a duševného vyčerpania u opatrovateľa, príznaky stresu, úzkosti, depresie, nespavosti, syndróm vyhorenia, či stav týrania starých ľudí. Významným problémom v rámci starostlivosti o člena rodiny je zmena charakteru rodiny z pôvodnej viacgeneračnej počtom veľkej k malým nukleárnym tvorených rodičmi a deťmi. Celá tretina ľudí žije samostatne. Zvyšovanie počtu zamestnaných žien, rozvodovosť, dysfunkčné rodiny znižujú počet potencionálne možných opatrovateliek a opatrovateľov. Rodina má a bude mať vždy nezastupiteľné miesto v starostlivosti o svojich závislých členov rodiny, ale musí to robiť dobrovoľne, z vnútorného presvedčenia rodiny. Len v takto slobodnej rodine bude mať starý človek miesto, ktoré mu prislúcha. 2. Etika liečby a ošetrovateľskej starostlivosti Vychádzajúc zo základnej charakteristiky starnutia a staroby z polymorbidity, v prevažnej miere ide o ochorenia chronické s atypickým klinickým obrazom aj priebehom, dlhodobou liečbou. Tieto fakty majú v sebe etický problém rešpektovania autonómie starého človeka, akceptácia informovaného súhlasu v liečebnom a ošetrovateľskom procese. Starnutie telesnej stránky ide ruka v ruke so starnutím duševným. Zohľadňovanie tejto skutočnosti si vyžaduje dostatok informácií o fyziológii a patológii starnutia. Ide tu predovšetkým o zmeny v oblasti psychických procesov, vlastností a stavov. Konkrétne v prípade psychických procesov- zmenená pamäť v zmysle poruchy novopamäti, zmeny pozornosti. Etika prístupu k pacientovi s takto zmenenými psychickými procesmi, zdôrazňuje trpezlivosť, toleranciu, ochotu a obetavosť, schopnosť počúvať.ľudská dôstojnosť a jej zachovanie je dôležitým momentom etiky v geriatrii. Ľudskú dôstojnosť nemožno stratiť dlhodobou chorobou v starom veku. Nebezpečie pre etické princípy tkvie v nazeraní na nevyliečiteľne chorých ako na ľudí, ktorých život nemá zmysel. Špecifické postavenie v liečbe starých ľudí má chirurgická liečba, rozhodovanie o operácii, kde sú aktuálne aplikovateľné princípy medicínskej -69-

68 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 70 a ošetrovateľskej etiky - princíp beneficiencie a princíp nonmaleficiencie (Šoltés et al.,1992). 3. Etika v procese umierania a smrti Umieranie a smrť tvoria psychologicky, eticky aj ľudsky náročný problém. O smrti môžeme uvažovať z hľadiska filozofického, teologického, psychologického a sociálneho. Prakticky je však umieranie a smrť údelom človeka. Oboje nás v budúcnosti čaká a neminie. Ak hovoríme o starnutí a starobe, je jednou z priorít otázka ľudsky prijateľného umierania, bez utrpenia v podobe bolesti a dlhodobého pripútania na lôžko. Z dlhodobých skúseností zásady prístupu k umierajúcim sú tieto eticky akceptovateľné (Blumenthal-Barby et al.,1988): 1. Kto chce opatrovať umierajúcich, musí zaujať postoj k sebe samému postoj sestry je predovšetkým v rovine pocitovej a emocionálnej. 2. Starostlivosť o umierajúcich si vyžaduje postoj k vlastnej smrti. Otázka vlastnej smrti, je otázkou tabuizovanou a náročnou, preto je otázka postoja k vlastnej smrti problematická. 3. Kto chce opatrovať umierajúcich, musí byť úprimný - ú- primnosť, to nie je maska lásky, dobroty je to aj hnev, je to aj zlosť, aj nenávisť. 4. Kto chce opatrovať umierajúcich, musí byť pravdovravný. V tejto otázke ide predovšetkým o pravdu pri posteli chorého. V tomto prípade je pojem pravdy veľmi relatívny. Pravda je tu rozmanitá tak, ako sú rozmanité osobnostné štruktúry pacientov. 4. Zanedbávanie a týranie gerontov Týranie bolo formulované ako medicínsky problém prvý krát u detí v roku Druhou vekovou skupinou postihovanou týmto extrémnym správaním sú starí ľudia. Najčastejšie k týmto prípadom dochádza v domácnostiach v rámci tzv. rodinného násilia. Na druhom mieste je dlhodobá ústavná liečba. Týranie a zanedbávanie sa vyskytuje v niekoľkých formách: fyzické týranie (napr. bitie, kopanie, hladovanie, obmedzovanie rozhodovania o sebe) psychické týranie (napr. urážky, hrozby, zastrašovanie, ponižovanie) sexuálne násilie (menej časté ako u detí) finančné a materiálne zneužívanie (napr. okrádanie, neoprávnené nakladanie s finančnými prostriedkami, nevýhodné prevody majetku, zmeny závete) nežiadúce formy ošetrovania - napr. nadmerné podávanie tlmivých psychofarmák Týraním sú ohrození predovšetkým starší ľudia v zlom zdravotnom a funkčnom stave s ťažkou poruchou poznávacích a komunikačných schopností žijúci osamelo. K potencionálnym agresorom patria psychopati, ľudia duševne chorí, ľudia s nižšou intelektovou úrovňou, ľudia s agresívnym správaním (Kalvach, 1998). Týraní starí ľudia ostávajú často so svojou bolesťou a utrpením sami. Strach, hanba, bezmocnosť či iné dôvody im bránia bojovať za svoje ľudsky prijateľné a morálne dôstojné starnutie. Literatúra Haškovcová, H.: Lékařská etika. UK,1997 Blumenthal-Barby, K. a kol.: Opatrovanie ťažko chorých a umierajúcich. Osveta, Martin Topinková, E.: Morální dilema rodiny v péči o staršího člena. In: Sestra, ročník IV,1994, str Bárdoš, A.: Venujem ženám. Osveta, Martin 1987 Šoltés, L. a kol.: Vybrané kapitoly z medicínskej etiky. UK, Bratislava 1992 Glasa, J. a kol.: Ošetrovateľská etika. Osveta, Martin 1997 Dokladal, M.: Medicína a právo. Univerzita J.E. Purkyně v Brne 1985 Haškovcová, H.: Práva pacientů. Nakl. Aleny Krtilove 1996 Kalvach, Z.: Zanedbávaní a týrání seniorů. In: Sestra ročník VIII, 1998, str

69 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 71 MONITOROVANIE OČAKÁVANÍ PACIENTOV VO VZŤAHU KU KVALITE POSKYTOVANÝCH ZDRAVOTNÍCKYCH SLUŽIEB Požonská Martina 1, Derňárová Ľubica 2, Kollárová Beáta 2 1. Katedra klinického a komunitného ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva PU v Prešove 2. Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva PU v Prešove Abstrakt Autori v príspevku informujú o výsledkoch prieskumu, ktorý bol zameraný na zistenie očakávaní klientov od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v náväznosti na kvalitu poskytnutých služieb. Prieskum sa uskutočnil v neštátnych zdravotníckych zariadeniach na ambulanciách praktických lekárov v Lipanoch. Cieľové ambulantné zložky boli tie, kde sa odohrala akákoľvek zmena charakteru personálneho, manažérskeho, materiálneho alebo iného. Výskyt zmeny bol nevyhnutný z hľadiska porovnania očakávaní pacienta pred a po uskutočnení danej zmeny. Kľúčové slová: pacient - kvalita zdravotníckych služieb očakávania - monitorovanie Úvod Parameter očakávania pacienta zohľadňuje 3 kvalitatívne aspekty a to: - očakávanie v zmysle odbornosti výkonu, - závažnosť (aktuálnosť, vhodnosť, prijateľnosť) témy, ktorú vyvoláva formulácia otázky, - sociálna a kultúrna tradícia pacienta. (ZÁVEREČNÁ SPRÁVA PROJEKTU PHARE SR Č , 2000) Cieľ prieskumu: - Zhodnotiť očakávania pacienta od poskytovanej zdravotnej starostlivosti v ambulantnej zložke. - Vypracovať prehľad očakávaní pacienta, prezentovať ho riadiacim pracovníkom ambulantnej zložky a tak sa podieľať na skvalitnení poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Materiál a metodika Pre zaistenie objektívneho monitorovania očakávaní pacienta sme použili metódu dotazníka.okruhy otázok na zistenie úrovne očakávaní boli nasledovné: - dostupnosť zdravotníckej starostlivosti, - profesionalita výkonu lekára, sestry a ostatného personálu, - ekonomické parametre liečby, - správanie sa lekára, sestry a ostatného personálu, - ľudská dôstojnosť, - prostredie, - informovanosť pacienta. Prieskum sa uskutočňoval pri minimálnom počte 50 platných dotazníkov za každú ambulanciu a za sledované obdobie 1 mesiac. Respondentmi boli pacienti ambulantnej zložky. Oslovení boli všetci prítomní pacienti, avšak svoju účasť odmietlo 55% oslovených z dôvodu nezáujmu o danú problematiku. Interpretácia výsledkov očakávaní klienta/pacienta: - Ak sú priemerné hodnoty vyššie než 6 (Likertovej škály), svedčí to o dôležitosti aspektu zo strany pacienta. - Ak je hodnota nižšia než 3, poukazuje to na nezaujímavosť aspektu. - Priemerné hodnoty očakávania je možné použiť na stanovenie priorít v manažmente (nezaujímavé témy môžu mať nižšiu prioritu). Výsledky AMBULANCIA PRAKTICKÉHO LEKÁRA X Prieskumu sa zúčastnilo 50 respondentov pred a 50 respondentov po plánovanej zmene (presťahovanie ambulancie do nových priestorov). V sledovaných obdobiach nie sú prítomné výraznejšie rozdiely v hodnotách. V mesiaci jún 2001 sa hodnota očakávania na tvrdenie č.7 (lekár by ma nemal nechať čakať na prijatie viac než 15 min.) pohybuje na úrovni 5,0 a hodnota očakávania na tvrdenie č.8 (lekár by mal byť dostupný telefonicky) pohybuje na úrovni 5,9. Svedčí to o menšej dôležitosti aspektu zo strany klienta/pacienta. Hodnoty ostatných tvrdení sa pohybujú nad hranicou 6,0 teda sú dôkazom dôležitosti aspektu zo strany klienta/pacienta.v mesiaci júl 2001 sa hodnota očakávania na tvrdenie č.7 (lekár by ma nemal nechať čakať na prijatie viac než 15 min.) pohybuje na úrovni 5,8 vzostup o 0,8 bodu oproti minulému mesiacu, ale predsa nedosahuje požadovanú úroveň dôležitosti 6,0. Hodnota očakávania na tvrdenie č.19 (sestra by mala byť dostupná telefonicky i priamo na mieste) pohybuje na úrovni 5,9, hodnota očakávania na tvrdenie č.20 (sestra by mala dbať na vytvorenie príjemnej atmosféry v čakárni a ambulancii) pohybuje na úrovni 5,8.Rovnako to svedčí o menšej dôležitosti aspektu zo strany pacienta. Hodnoty ostatných tvrdení sa pohybujú nad hranicou 6,0 - teda sú dôkazom dôležitosti aspektu zo strany pacienta AMBULANCIA PRAKTICKÉHO LEKÁRA Y Prieskumu sa zúčastnilo 50 respondentov pred a 50 respondentov po plánovanej zmene (presťahovanie ambulancie do nových priestorov a výmena lekára za lekárku). V sledovanom období sú hodnoty očakávaní pomerne vyrovnané, avšak objavujú sa rozdiely v tvrdeniach: Č.2: lekár by ma mal pravdivo informovať o mojom zdravotnom stave v mesiaci jún je hodnota 9,0 a v mesiaci júl 8,0.To vyjadruje mierny pokles hodnoty očakávania. Č.7: lekár by ma nemal nechať čakať na prijatie viac ako 15 min. v mesiaci jún je hodnota 5,3 svedčiaca o menšej dôležitosti sledovaného aspektu a v mesiaci júl je hodnota 7,3. Rozdiel 2 bodov vyjadruje vzostup hodnoty očakávania na úroveň dôležitosti aspektu pre pacienta. Č.17: sestra by mala brať vážne moje pripomienky a požiadavky v mesiaci jún je hodnota očakávania 6,8 a v mesiaci júl 7,9. Vzostup hodnoty o 1,1 bodu svedčí o narastajúcej dôležitosti aspektu pre klienta. V mesiaci jún 95% respondentov udáva hodnoty 6,2 9,0, 5% respondentov udáva hodnotu očakávania 5,3.V mesiaci júl 100% respondentov udáva hodnotu očakávania medzi 6,2 8,

70 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 72 Diskusia AMBULANCIA PRAKTICKÉHO LEKÁRA X Z výsledkov prieskumu vyplýva, že respondenti v sledovanom období mesiacov jún a júl najviac očakávajú pravdivé informácie o ich zdravotnom stave a najmenej dôležité sú pre nich v mesiaci jún čakacia doba na prijatie a dostupnosť lekára telefonickým kontaktom vysvetľovali to tým, že v záujme svojho zdravia sú ochotní tolerovať prípadné menšie nedostatky v tejto oblasti. Nevieme si vysvetliť príčinu nezáujmu respondentov o telefonický kontakt s lekárom, keďže napr. porovnateľné holandské štúdie dokazujú prioritné u- miestnenie tohto očakávania v rebríčku očakávaní respondentov v Holandsku. V mesiaci júl očakávania menšej dôležitosti boli čakacia doba na prijatie, dostupnosť sestry telefonickým kontaktom a vytváranie príjemného prostredia v čakárni a ambulancii. Dôvody tohto faktu sú pravdepodobne rovnaké ako sme už spomenuli a poslednému očakávaniu bola priradená menšia dôležitosť pravdepodobne z toho dôvodu, že podmienky vybavenia a situovania ambulancie sa výrazne zmenili k lepšiemu a tak už klienta netrápia v takej miere. Pred presťahovaním bola ambulancia situovaná pri hlavnej cestnej komunikácii, čo súviselo s prenosom značného prachu a hluku do priestorov ambulancie. Na danom mieste nebolo možné vetrať v pravom zmysle slova. Po presťahovaní bola ambulancia umiestnená v značnej vzdialenosti od hlavnej cestnej komunikácie a v blízkosti parku. Naviac čakáreň bola vyzdobená kvetmi a bolo vynovené sociálne zariadenie. AMBULANCIA PRAKTICKÉHO LEKÁRA Y V sledovaných obdobiach jún a júl sa hodnota očakávaní pohybuje na približne rovnakej úrovni takmer všetky hodnoty očakávaní presahujú hranicu 6 bodov Likertovej škály, čo svedčí o dôležitosti aspektu zo strany pacienta. Výnimku tvorí hodnota očakávania 5,3 pri tvrdení č.7 lekár by ma nemal nechať čakať na prijatie viac než 15 min. čo svedčí o menšej dôležitosti aspektu zo strany pacienta. Respondenti to vysvetľovali tým, že v súčasnej situácii nečakajú, že budú prijatí v takom krátkom čase, keďže z praktických dôvodov to nie je možné napr. uprednostňovanie akútnych prípadov. Nevieme si vysvetliť pokles hodnoty očakávania v oblasti informovanosti o zdravotnom stave. Nárast hodnoty očakávania rešpektu zo strany sestry si vysvetľujeme situačnými vplyvmi. Záverom môžeme konštatovať, že pri porovnaní očakávaní respondentov z ambulancie obvodného lekára X a Y zisťujeme, že sa hodnoty očakávaní pohybujú približne na rovnakej úrovni. Pre skvalitnenie starostlivosti o pacienta je nevyhnutné aj naďalej monitorovať jeho očakávania a pokiaľ možno adekvátne na ne reagovať. Literatúra Bielik, J.: Audit v medicínskej praxi. Manažment v zdravotníctve: supplementum časopisu Medicínsky monitor. Bratislava: Bonus, s. 6. Gladkij, I. et al.: Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. 1.vyd. Brno: Institut pro další vzdelávání pracovníku ve zdravotnictví, s. Matula, P. et al.: Prieskum spokojnosti pacientov s kvalitou zdravotníckej starostlivosti v nemocničných zariadeniach. In: Slovenský lekár, 8 (22), 1998, č.2, s.9-13 NORTHERN IRELAND QUALITY AWARD 2000 SUB- MISSION. Down Lisburn Trust. Osobné zdelenie RNDr. Pavla Matulu, CSc. z konferencie Phare ZÁVEREČNÁ SPRÁVA PROJEKTU PHARE SR Č , 2000, Košice. Táto práca bola riešená v rámci projektu PHARE SR Č

71 molisa_b5.qxd 2/4/04 4:06 PM Page 73 MOŽNOSTI VZDELÁVANIA SESTIER PRIMÁRNEJ ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI V OBLASTI PODPORY ZDRAVIA Rybárová Ľubica 1, Madarasová Gecková Andrea 2, Jitse P. van Dijk 3, Meško Dušan 4 1. Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníctva PU v Prešove 2. Ústav humanitných vied, Prírodovedecká fakulta UPJŠ v Košiciach 3. Department of Social Medicine, University of Groningen, Netherlande 4. JLF UK Martin Abstrakt Prvoradou úlohou sestier primárnej zdravotnej starostlivosti (PZS) je, okrem plnenia ordinácií lekára v o- blasti diagnostiky a liečby, predovšetkým ich účasť na prevencii, ochrane a podpore zdravia a v zdravotnej výchove obyvateľstva v komunite. V článku predkladáme výsledky výskumnej štúdie, ktorá bola zameraná na zistenie potreby a záujmu sestier PZS vzdelávať sa v tejto o- blasti. Kľúčové slová: prevencia - podpora zdravia - ochrana zdravia - zdravotná výchova - primárna zdravotná starostlivosť - komunitné ošetrovateľstvo komunita - vzdelávanie sestier Úvod Rola sestier je podľa sociológov a odborníkov z teórie ošetrovateľstva koncipovaná v jej zameraní na podpornú starostlivosť a prevenciu chorôb (Bullough - Bullough, 1990). Úlohou ošetrovateľstva v primárnej zdravotnej starostlivosti, vzhľadom na to, že koncepcia komunitného ošetrovateľstva u nás ešte nie je rozvinutá, je okrem realizácie terapeutických služieb aj ochrana a podpora zdravia, výchova k zdraviu a jeho riadeniu, koordinácia a kontinuita starostlivosti, ktorá sa u- skutočňuje holistickým prístupom k jedincom, rodinám a komunitám (Bullough - Bullough, 1990, Hanzlíková, 2002, LEM- ON I.,1997). V roku 2002 sme realizovali výskumnú štúdiu, ktorá bola zameraná na zistenie potreby sestier rozšíriť svoje vzdelanie v oblasti prevencie, ochrany, podpory zdravia a v zdravotno-výchovnej činnosti. Materiál a metodika Ako metódu zberu sme použili nami zostavený dotazník, ktorý sme rozdali 102 sestrám, ktoré pracujú na obvodných ambulanciách praktického lekára pre dospelých (n=19), detských ambulanciách (n=19), zubných ambulanciách (n=20), gynekologických ambulanciách (n=14), závodných ambulanciách (n=7) a v agentúrach domácej ošetrovateľskej starostlivosti (n=23) v Prešove (n=21), Sabinove (n=12), Košiciach (n=27) a Nových Zámkoch (n=7). Priemerný vek respondentov bol 41 rokov, priemerná dĺžka praxe v PZS bola 14 rokov. 82% respondentov uviedlo ako najvyššie dosiahnuté vzdelanie stredoškolské, 10% PŠŠ, 9% VOŠ a 1% VŠ Bc. Výsledky sme spracovali pomocou štatistického programu SPSS 10.1 s využitím deskriptívnej, frekvenčnej a korelačnej analýzy. Výsledky Respondenti uviedli, že preventívna činnosť predstavuje v ich pracovnej činnosti počas bežného pracovného týždňa priemerne 21% a zdravotno-výchovná činnosť 20,7%. V 61% odpovedí sa vyskytla požiadavka sestier rozšíriť ich podiel na prevencii. Väčšinou to boli sestry, ktoré pracujú na zubných ambulanciách (85%), detských ambulanciách (73,7%) a sestry z obvodných ambulancií pre dospelých (63%). Záujem a ochotu pracovať samostatne aktívne v o- blasti prevencie a podpory zdravia uviedlo spolu 51% respondentov. Sestry, ktoré sa zúčastnili na výskume si svoje poznatky v oblasti prevencie a podpory zdravia doplňujú väčšinou samoštúdiom (79%) a pasívnou účasťou na seminároch a konferenciách (46%). 71% respondentov má záujem rozšíriť si vzdelanie v oblasti prevencie, ochrany a podpory zdravia a v zdravotno-výchovnej činnosti. Pri štatistickej analýze (x-kvadrát) vzťahu medzi vekom respondentov a záujmom o ďalšie vzdelávanie v oblasti prevencie a podpory zdravia a vekom (graf 1) sme zistili štatisticky významný vzťah (p=0,000) a štatistický významný je aj vzťah medzi dĺžkou praxe v primárnej zdravotnej starostlivosti a záujmom o ďalšie vzdelávanie (p=0,02) (graf 2). Graf 1 Vzťah medzi záujmom o štúdium a vekom respondentov Graf 2 Vzťah medzi záujmom o štúdium a dĺžkou praxe respondentov Vzťah medzi záujmom o štúdium a vekom respondentov -73-