Cielená liečba závažnej multisystémovej histiocytózy z Langerhansových buniek

Transcription

1 27 Cielená liečba závažnej multisystémovej histiocytózy z Langerhansových buniek Doc. MUDr. Alexandra Kolenová, PhD. 1, MUDr. Eva Bubanská, PhD. 2, MUDr. Annamária Špotová 1, MUDr. Martina Mikesková 1, MUDr. Stanislava Hederová 1, MUDr. Andrea Hrašková 1, prof. MUDr. Lukáš Plank, CSc. 3, MUDr. Júlia Horáková, PhD. 1 1 Klinika detskej hematológie a onkológie LF UK a NÚDCH Bratislava 2 Klinika pediatrickej onkológie a hematológie SZU, Banská Bystrica 3 Ústav patologickej anatómie Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice Martin Histiocytóza z Langerhansových buniek (LCH) je zriedkavé ochorenie, na Slovensku je ročne diagnostikovaných iba 4 5 detských pacientov. Výsledky liečby LCH sú veľmi rôznorodé, proces môže ustúpiť aj spontánne. Lokalizované lézie majú výbornú prognózu. Multisystémové ochorenie sa lieči systémovou chemoterapiou a v niektorých prípadoch nie je možné pacienta vyliečiť. Novým zistením je, že asi v polovici prípadov sa vyskytuje vo vzorkách tkaniva somatická mutácia BRAF V600E, ktorá zohráva úlohu v patobiológii LCH a otvára nové možnosti cielenej liečby pre pacientov s nepriaznivou prognózou. Opisujeme kazuistiku pacienta so závažnou multisystémovou formou LCH, u ktorého zlyhala štandardná liečba a bola nasadená experimentálna cielená. V liečbe pacientov so život ohrozujúcou formou ochorenia sa ako nádejné ukazujú nové cielené terapeutické postupy, tie však musia byť overené v prospektívnej randomizovanej štúdii. Kľúčové slová: histiocytóza z Langerhansových buniek, cielená liečba Targeted therapy of severe multisystematic Langerhans cell histiocytosis Langerhans cell histiocytosis (LCH) is a rare disease, with only 4-5 pediatric patients being diagnosed annually in Slovakia. The results of treatment with LCH are very diverse, and the process can resolve spontaneously. Localized disease has an excellent prognosis. Multisystem LCH is treated by systemic chemotherapy and in some cases it is not possible to cure the patient. The new finding is that about half of the LCH cases carry somatic BRAF V600E, which plays a role in the pathophysiology of LCH and opens new options for targeted treatment for patients with an unfavorable prognosis. We describe the case report of a patient with a severe multisystem form of LCH, in which standard therapy failed and child recieved compasionate experimental targeted therapy. In the treatment of patients with a life-threatening form of LCH, new targeted therapy is promising, but these have to be verified in a prospective randomized trial. Key words: Langerhans cell histiocytosis, targeted therapy Pediatr. prax, 2018;19(1):27-31 Úvod Histiocytóza z Langerhansových buniek (LCH Langerhans cell histiocytosis), v minulosti označovaná ako histiocytóza X, predstavuje vzácne a stále málo objasnené spektrum ochorení. Môže sa objaviť ako izolovaná lézia alebo ako systémové diseminované ochorenie prakticky v každej časti tela. Do jej spektra patria ochorenia a syndrómy, ktoré sú známe z minulosti pod názvom eozinofilný granulóm, Handova-Schüllerova- Christianova choroba a Lettererova- Siweho choroba (1). Incidencia ochorenia je približne 1 : detí do 15 rokov, s ľahkou prevahou chlapcov. LCH sa môže vyskytnúť v rôznych vekových kategóriách, vo viac ako v 50 % sa vyskytuje u detí vo veku od 1 do 5 rokov (2). Patogenéza LCH nie je stále úplne objasnená, je to klonálna, reaktívna proliferácia normálnych histiocytov, ktorá pravdepodobne vzniká ako výsledok poruchy regulácie imunitného systému. Charakteristickým patologickým znakom je proliferácia histiocytových buniek, ktorá prekračuje rámec normálneho zápalového procesu. Langerhansove histiocyty majú typické znaky v zobrazení v svetelnom mikroskope, jadrá sú hlboko zarezané (v tvare kávového zrnka) a predĺžené, cytoplazma je bledá, zreteľná a bohatá (1, 2). Diagnózu LCH potvrdí výsledok histologického vyšetrenia vzorky tkaniva z lézie. Pri imunohistochemickom vyšetrení sú LC bunky S-100 proteín+, CDa1+, CD207+ (langerín), CD45+ a nekonštatne aj CD68+ (3, 4). V roku 2010 bolo zistené, že asi v polovici prípadov sa vyskytuje vo vzorkách tkaniva somatická mutácia BRAF V600E, ktorá zohráva úlohu v patobiológii LCH, a teda môže ísť o malígne klonálne ochorenie (5). Vzhľadom na to, že LCH predstavuje široké spektrum ochorení, klinická prezentácia môže byť veľmi variabilná, od nezávažného lokalizovaného asymptomatického ochorenia až po veľmi diseminované a závažné ochorenie. Pacienti s lokalizovaným ochorením sa najčastejšie prezentujú primárne s léziou, ktorá je limitovaná na postihnutie kostí. Často je diagnostikovaná náhodne na RTG snímkach, ktoré boli robené z iných dôvodov. Tieto lézie sú dobre ohraničené a často sa nachádzajú na lebke, klavikule, rebrách a stavcoch, môžu byť bolestivé. Pacienti sa môžu tiež prezentovať lokalizovaným ochorením kože, často ako plienková dermatitída, ktorá neodpovedá na liečbu a pretrváva. U malého počtu detí s týmto ochorením sa môžu rozvinúť príznaky ako kostné lézie, teplota, úbytok na hmotnosti, otitis media, exoftalmus a diabetes insipidus. Deti s takýmto multifokálnym ochorením, historicky označovaným ako Handova-Schüllerova-Christianova

2 28 Pôvodné práce & kazuistiky choroba, sa často prezentujú generalizovanými symptómami a poruchou funkcie orgánov. Deti s diseminovanou formou LCH, historicky označovanou ako Lettererova-Siweho choroba, sa typicky objavujú pred 2. rokom života so seboroickou dermatitídou, teplotou, úbytkom na hmotnosti, lymfadenopatiou, hepatosplenomegáliou, poruchou funkcie kostnej drene (tabuľka 1) (6, 7). Výsledky liečby LCH sú veľmi rôznorodé, proces môže ustúpiť aj spontánne. Izolované lézie nemusia vždy vyžadovať liečbu. Ak je to potrebné, chirugicky sa odstránia, prípadne sa intralezionálne podajú kortikoidy alebo liečba rádioterapiou. Lokalizované lézie majú výbornú prognózu. Multisystémové ochorenie sa lieči systémovou chemoterapiou. V rámci medzinárodnej spolupráce je dostupný spoločný liečebný protokol pre LCH IV (7, 8). Cieľom článku je prezentovať zaujímavú kazuistiku pacienta s multisystémovou formou LCH: opisujeme klinický obraz, diagnostiku a závažný priebeh ochorenia charakterizovaný zlou odpoveďou na chemoterapiu, ale dobrou odpoveďou na cielenú, experimentálnu liečbu (9). Kazuistika Opisujeme kazuistiku chlapca z 3. fyziologickej gravidity, ktorý sa narodil spontánne, s pôrodnou hmotnosťou g, dĺžkou 50 cm a Apgar skóre 10/10. Od narodenia mal na koži opisovaný toxoalergický exantém, postupne pemfigus v oblasti axíl, ktorý bol lokálne ošetrovaný. V 3. mesiaci sa na koži intermitentne objavoval erytematózny až seboroický exantém. Vo veku 12 mesiacov mu opuchli ďasná, tie boli pri fyzikálnom vyšetrení zdurené, červené a bolestivé. Dieťa schudlo, čo sa pripisovalo zhoršenému perorálnemu príjmu potravy pre boľavé ďasná. O 4 mesiace od prvých príznakov bola zrealizovaná biopsia postihnutých ďasien a na základe imunohistochemického vyšetrenia stanovená diagnóza LCH. V prípade stanovenia diagnózy LCH je nevyhnutné (aj pri jednoložiskovom postihnutí) dôsledné vstupné vyšetrenie, aby sa vylúčili ďalšie miesta postihnutia. U pacienta sa zistilo postihnutie kože, viacložiskové postihnutie Tabuľka 1. Diferenciálna diagnostika LCH (7) Postihnutý orgán Manifestácia Iné možné prejavy Koža Vezikuly a buly (najčastejsie v ranom detstve) Toxický erytém Herpes simplex Ovčie kiahne (varicella) Dermatitída (najčastejšie postihnuté oblasti kapilícium, plienková oblasť, axila, najčastejšie sa vyskytuje v neskoršom batolivom období) Svrbenie kostí (lebka, čeľustné kosti, pravá kľúčna kosť, rebrá, ramenná kosť a stavce), pľúca, v laboratórnom obraze prítomná anémia, 10 % infiltrácia v kostnej dreni (tabuľka 2) (7). Pacient bol vo veku 15 mesiacov preložený na Kliniku pediatrickej onkológie a hematológie SZU v Banskej Bystrici, kde bol po stanovení diagnózy Seboroická dermatitída (ekzém, zvyčajne bez petechií) Mastocytóza Juvenilný xantogranulóm Neuroblastóm Infantilná leukémia Svrab (môžu byť postihnutí aj členovia rodiny) Petechie Kosti Vertebra plana Ewingov sarkóm Septická osteomyelitída Chronická rekurentná multifokálna osteomyelitída (CRMO) Leukémia Lymfóm Aneuryzma kostnej cysty Juvenilný xantogranulóm Myelóm (u dospelých) Spánková kosť Chronický zápal stredného ucha Mastoiditída Cholesteatóm Sarkóm mäkkých tkanív Orbita Akútna infekcia (preseptuálna infekcia) Dermoidná cysta Rabdomyosarkóm Neuroblastóm Erdheim-Chesterova choroba Pseudozápalový tumor Pľúca Pečeň Endokrinný systém Ďalšie lytické lézie dlhých kostí Najmä systémové príznaky a kavitované pľúcne uzlíky (noduly) Žltačka s priamou hyperbilirubinémiou, Hypoalbuminémia Diabetes insipidus Septická osteomyelitída Chronická rekurentná multifokálna osteomyelitída (CRMO) Aneuryzma kostnej cysty Kostná angiomatóza (Gorhamova choroba) Fibrínová dysplázia Atypická mykobakteriálna infekcia Osteogénny sarkóm Ewingov sarkóm Pneumocystis jirovecii kavitovaná infekcia Mykobakteriálna alebo iná pľúcna infekcia Sarkoidóza Bronchiolárno-alveolárny karcinóm (u dospelých) Lymfangio-leiomyosarkóm (u mladých žien septická embólia) Chronická deštruktívna cholangitída Metabolická choroba Hepatitída Neoplázia obturujúca žlčové cesty Geneticky podmienená porucha konjugácie bilirubínu Reyeov syndróm Chronická zápalová choroba čriev Neonatálna hemochromatóza Nádor zárodočných buniek CNS Hypofyzitída a iniciálnom kompletnom prešetrení stav zhodnotený ako multisystémová forma LCH s postihnutím rizikových orgánov. Liečba bola nasadená podľa Medzinárodného liečebného protokolu pre LCH III. Po nasadení indukčnej liečby došlo k dobrej odpovedi a klinickému zlepšeniu na koži, ďasnách, kostiach a v kostnej dreni. Podľa protokolu sa Pediatria pre prax 2018;19(1)

3 29 Tabuľka 2. Laboratórne a rádiologické vyšetrenia indikované pri LCH (7) Laboratórne a rádiografické hodnotenie detí s LCH Kompletný krvný obraz Hemoglobín Počet bielych krviniek a diferenciálny rozpočet Počet trombocytov Biochémia Celkové bielkoviny Albumín Bilirubín ALT AST GMT Kreatinín Ióny Sedimentácia erytrocytov USG brucha (najmä u detí) Veľkosť a štruktúra pečene, sleziny Abdominálne lymfatické uzliny Hemokoagulácia INR/PT APTT/PTT Fibrinogen/factor I RTG hrudníka Scintigrafia kostí Obrázok 1. Postihnutie kože pacienta s LCH (zdroj: KDHO NÚDCH) podávala udržiavacia liečba 6-merkaptopurín, vinblastín a prednizón v trojtýždňových intervaloch. V priebehu ďalších dvoch mesiacov sa však postupne objavilo zhoršenie ochorenia najskôr na koži a postupne aj v kostiach. Klinické zhoršenie bolo overené biopsiou, ktorá znovu potvrdila diagnózu LCH. Na podklade nedostatočnej odpovede na liečbu a pre progresiu ochorenia po krátkom zlepšení bola pacientovi nasadená intenzívnejšia chemoterapia boli podané 4 cykly tzv. záchrannej liečby kladribínom (10). Liečba mala efekt počas prvých štyroch mesiacov, ale pred podaním 5. cyklu došlo k ďalšej závažnej progresii základného ochorenia: pacient mal teplotu, infiltráciu na koži, hepatosplenomegáliu, pancytopéniu s potvrdenou infiltráciou v kostnej dreni, trombózu v. brachiocephalica l. sin, rozvíjajúci sa diabetes insipidus. V tomto období bolo zhodnotené, že ochorenie je refraktérne na liečbu chemoterapiou a uvažovalo so o indikácii alogénnej transplantácie kostnej drene. Pacient bol preložený na Transplantačnú jednotku kostnej drene Kliniky detskej hematológie a onkológie LF UK a NÚDCH v Bratislave. Pri prijatí, 10 mesiacov od stanovenia diagnózy, po liečbe chemoterapiou, bol pacient vo veľmi závažnom klinickom stave, ktorý vyžadoval intenzívny monitoring a podpornú liečbu. Dieťa bolo vyčerpané, unavené, kachektické, febrilné, s početnými generalizovanými infiltratívnymi léziami na koži (obrázok 1), hepatosplenomegáliou, s produktívnym kašľom, odmietal jesť, ale pil cca 8 litrov tekutín denne. V laboratórnom obraze bola pancytopénia, hypoalbuminémia, hypoproteinémia, vysoké zápalové markery. Klinický stav vyžadoval kompexnú intenzívnu liečbu, boli podávané antibiotiká, antimykotiká, denne substitúcia trombocytov, albumínu, časté transfúzie erytrocytov, substitúcia koagulačných faktorov. Vzhľadom na závažný klinický stav bola veľmi starostlivo zvažovaná alogénna transplantácia periférnymi kmeňovými bunkami, ktorá by mohla nahradiť zlyhávajúcu krvotvorbu a imunitný systém. Transplantácia má význam u pacientov, ktorí majú zvládnuté základné ochorenie a pacienti sú v remisii. Pre nášho pacienta, u ktorého progredovalo základné ochorenie, v tom čase neboli šance na prežitie vysoké. Indikácia na alogénnu transplantáciu bola konzultovaná s vedúcim medzinárodnej štúdie pre LCH. Na základe nových poznatkov o prítomnosti mutácie BRAF u 50 % pacientov s LCH bolo odporúčané vyšetriť periférnu krv, vzorku z aspirácie kostnej drene a tkanivo z iniciálnej biopsie ďasna na prítomnosť BRAF mutácie (5, 11, 12). Vyšetrenie vo všetkých vzorkách potvrdilo, že BRAF mutácia je prítomná a tak sa otvorila cesta na možnosť použiť experimentálnu cielenú liečbu inhibítorom BRAF, ktorý sa používa v liečbe pacientov s melanómom. Na základe najnovších poznatkov o LCH a po dôkaze mutácie BRAF u pacienta sme sa po dôkladnom zvážení, získaní súhlasu etickej komisie, súhlasu MZ SR na podanie lieku v inej indikácii Obrázok 2. RTG lebky: postihnutie lebky pacienta s LCH (zdroj: KDHO NÚDCH) a po informovanom pohovore a súhlase rodičov, rozhodli podať experimentálnu liečbu. Dávkovanie lieku sme zvolili podľa publikovanej kazuistiky (13). Náš pacient vo veku 2 rokov nemal problém s perorálnym podávaním tabletkovej formy lieku. Účinok inhibítora mutácie BRAF sa začal prejavovať už o 4 dni, pacientovi najskôr klesla teplota, potom došlo k poklesu zápalových parametrov, v priebehu týždňov k úprave parametrov krvného obrazu a nebolo nutné substituovať trombocyty a erytrocyty. Postupne v priebehu mesiaca došlo k výraznému zlepšeniu klinického stavu a laboratórnych parametrov. Periférna krv bola monitorovaná zároveň aj na prítomnosť mutácie BRAF (9). Pacient bol v dobrom klinickom stave po 1 roku liečby indikovaný na alogénnu transplantáciu kostnej drene od HLA zhodnej sestry a cielená liečba bola ukončená. Po transplantácii kostnej drene došlo po 10 mesiacov k novému relapsu ochorenia LCH (obrázok 2) a bolo nutné znova použiť cielenú liečbu. Pacient má t. č. 4 roky, je v dobrom klinickom stave, je na liečbe inhibítorom BRAF, pozorne sledovaný a monitorovaný na Klinike detskej hematológie a onkológie LF UK a NÚDCH v Bratislave a u všeobecného lekára pre deti a dorast. Diskusia Priebeh ochorenia LCH u jednotlivého pacienta je v čase diagnózy nepredvídateľný môže dôjsť k spontánnej regresii, alebo k opakovaným reaktiváciám v priebehu rokov, a u niektorých pacientov

4 30 Pôvodné práce & kazuistiky k rýchlemu zhoršovaniu stavu až úmrtiu v priebehu niekoľkých týždňov (6). Náš pacient mal už od narodenia exantém na koži a v roku života infiltráciu ďasien, ktorá viedla k biopsii a stanoveniu diagnózy vo veku 15 mesiacov. Hoci sa v úvode zaznamenala dobrá odpoveď na liečbu, ochorenie progredovalo a postupne boli infiltrované kosti, pľúca, kostná dreň, pečeň, slezina, hypofýza (9). LCH je zriedkavé ochorenie, na Slovensku je ročne diagnostikovaných iba 4 5 detských pacientov. V prvom kontakte je potrebné myslieť na LCH v prípade, že sa u pacienta vyskytne seboroický kožný raš, plienková dermatitída, výtok z uší, bolesti kostí, nejasný a nehojaci sa zápal v ústnej dutine. Klinický obraz môže byť veľmi variabilný. Postihnutie kostí sa môže prejaviť ako bolesť, zdurenie, ich kombinácia, patologická fraktúra alebo ide o náhodný nález pri RTG vyšetrení. Najčastejším miestom postihnutia sú ploché kosti: lebka (50 %), panva, lopatka, rebrá, ale aj stavce a dlhé kosti končatín. Pri RTG vyšetrení sa zobrazujú ako lytické lézie, podrobnejšie vyšetrenie skeletu dopĺňa celotelová scintigrafia a cielené CT alebo MR vyšetrenie. Postihnutie kože môže byť ako izolované, s možnosťou spontánnej regresie, ale častejšie ako prvá manifestácia systémovej LCH u malých detí. V mieste lézie je na koži šupinatenie, má erytematózny až seboroický vzhľad. Môže byť ako červené papuly hlavne retroaurikulárne, v axilách, inguinách alebo perianálne. Kostná dreň: jej postihnutie patrí k častým a závažným prejavom multisystémovej formy LCH. Prejavuje sa periférnou cytopéniou. Častejšie ako infiltrácia drene LC bunkami, ide o sekundárny hemofagocytový syndróm pri LCH. Pečeň a slezina: hepatosplenomegália bez alebo s dysfunkciou. Prejavom dysfunkcie pečene je hypoalbuminémia, ascites, hyperbilirubinémia, zvýšenie hladiny hepatálnych enzýmov a koagulopatia. Pľúca: ich postihnutie je asi u 15 % detí v rámci multisystémovej choroby, veľmi vzácne je izolované pľúcne postihnutie. Klinické prejavy sú suchý kašeľ, dýchavica, bolesti na hrudníku, spontánny pneumotorax. V RTG obraze sú v počiatočných štádiách intersticiálne zmeny. Diagnóza je suspektná už z obrazu pri HRCT vyšetrení mikronodulárne zmeny s cystickou progresiou, prípadne až pneumotorax. Postihnutie CNS sa prejavuje v dvoch formách: 1. Endokrinné postihnutie hypotalamicko-pituitárnej oblasti s prítomnosťou granulomatóznych zmien najčastejšie v stopke hypofýzy a považuje sa za aktívnu formu ochorenia. Prejavom je diabetes insipidus (DI) celkovo asi u 24 % pacientov. Známky DI sú väčšinou ireverzibilné. Následne po vzniku DI sa môžu pridružiť aj iné endokrinné abnormality, ako deficit STH, TSH, predčasná alebo neskorá puberta, amenorea, hyperprolaktinémia, výrazná obezita. 2. Neendokrinné postihnutie: chronická neurodegenerácia s demyelinizáciou a gliózou následkom neurálneho poškodenia cytokínmi alebo autoimunitnou reakciou na predchádzajúcu LCH. Prejavia sa ako cerebelárna dysfunkcia, psychomotorická retardácia a neuropsychologické problémy, invalidita až smrť. Na detekciu postihnutia CNS a sledovanie jeho dynamiky je najvhodnejšie MR vyšetrenie. Postihnutie GIT: najčastejšie ide o neprospievanie spôsobené malabsopciou, hnačky a exsudatívnu enteropatiu s hypoproteinémiou (7). Manažment a liečba pacienta s LCH patrí na špecializované pracovisko detskej onkológie. Na Slovensku máme tri centrá, ktoré vzájomne spolupracujú a liečba je štandardizovaná a rovnaká, aplikuje sa podľa medzinárodného protokolu pre LCH. Kľúčové lieky v indukcii sú vinblastín a prednizón, v udržiavacej liečbe antimetabolity 6-merkaptopurín a metotrexát. Okrem zhodnotenia rozsahu ochorenia a postihnutia rizikových orgánov je pre prognózu ochorenia dôležitá aj odpoveď na liečbu. Ak nie je dostatočná odpoveď na liečbu, je potrebné včasné zaradenie záchrannej liečby v súčasnosti kombináciou vysokých dávok cytozín-arabinozidu + 2-chlorodeoxyadenozínu (kladribín), prípadne klofarabínu a v indikovaných prípadoch transplantáciou krvotvorných buniek (14). V štádiu včasných fáz klinického skúšania je pri pokročilých rezistentných formách u detí s verifikovanou mutáciou BRAF V600E zvažované podanie BRAF inhibítora vemurafenibu (15). Vemurafenib je perorálne dostupný inhibítor BRAF serín-treonínkinázy s nízkou molekulovou hmotnosťou. Mutácie v géne BRAF, ktoré nahradzujú valín na pozícii aminokyseliny 600, vedú ku konštitutívnej aktivácii BRAF proteínov, ktorá môže spôsobovať bunkovú proliferáciu bez rastových faktorov, ktoré by boli normálne pre proliferáciu potrebné. Predklinické údaje získané z biochemických hodnotení preukázali, že vemurafenib môže potentne inhibovať BRAF kinázy s aktivujúcimi mutáciami kodónu 600. Tento inhibičný účinok bol potvrdený v hodnotení ERK fosforylácie a bunkovej anti-proliferácie v dostupných melanómových bunkových líniách exprimujúcich V600-mutantný BRAF. Pred užívaním vemurafenibu sa musí u pacientov validovaným testom potvrdiť prítomnosť mutácie BRAF V600 v nádore. V klinickom skúšaní fázy II a fázy III boli vhodní pacienti identifikovaní pomocou testu real-time PCR (polymerázovej reťazovej reakcie v reálnom čase) (cobas 4800 BRAF V600 Mutation Test). Tento test má označenie CE a používa sa na posudzovanie BRAF mutačného statusu DNA izolovanej z nádorového tkaniva fixovaného formalínom a zakonzervovaného v parafíne (FFPE formalin fixed, paraffin embeded). Bol navrhnutý na stanovenie prevládajúcej mutácie BRAF (16, 17). Záver LCH je zriedkavé ochorenie, na Slovensku je ročne diagnostikovaných iba 4 5 detských pacientov. Manažment patrí na špecializované pracoviská, ale na ochorenie je potrebné myslieť už v prvom kontakte. Pri solitárnom postihnutí je prognóza výborná, s celkovým prežitím %, pri multisystémovej forme %. V liečbe pacientov so život ohrozujúcou formou ochorenia sa ako nádejné ukazujú nové cielené terapeutické postupy, tie však musia byť overené v prospektívnej randomizovanej štúdii (18). Závažné môžu byť neskoré následky, ktoré sú častejšie pri multisystémovom postihnutí. Literatúra 1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 4th edition. Lyon: IARC press; Aricò M. Langerhans cell histiocytosis in children: from the bench to bedside for an updated therapy. Br J Haematol. 2016;173(5): Chikwava K, Jaffe R. Langerin (CD207) staining in normal pediatric tissues, reactive lymph nodes, and childhood histiocytic disorders. Pediatr Dev Pathol. 2004;7: Pediatria pre prax 2018;19(1)

5 31 4. Lau SK, Chu PG, Weiss LM. Immunohistochemical expression of Langerin in Langerhans cell histiocytosis and non-langerhans cell histiocytic disorders. Am J Surg Pathol. 2008;32: Badalian-Very G, Vergilio JA, Degar BA, et al. Recurrent BRAF mutations in Langerhans cell histiocytosis. Blood. 2010;116: Gadner H, Grois N, Potschger U, et al. Improved outcome in multisystem Langerhans cell histiocytosis is associated with therapy intensification. Blood. 2007;111: Haupt R, Minkov M, Astigarraga I, Schäfer E, Nanduri V, Jubran R, Egeler RM, Janka G, Micic D, Rodriguez-Galindo C, Van Gool S, Visser J, Weitzman S, Donadieu J. Euro Histio Network. Langerhans cell histiocytosis (LCH): guidelines for diagnosis, clinical work-up, and treatment for patients till the age of 18 years. Pediatr Blood Cancer Feb;60(2): Stine KC. Risk organ + LCH gets the one-two punch? Blood. 2015;126(12): Kolenová A, Schwentner R, Jug G, Simonitsch-Klupp I, Kornauth C, Plank L, Horáková J, Bodová I, Sýkora T, Geczová L, Holter W, Minkov M, Hutter C. Targeted inhibition of the MAPK pathway: emerging salvage option for progressive life-threatening multisystem LCH. Blood Adv Feb 2;1(6): Weitzman S, Braier J, Donadieu J, et al. 2 -Chlorodeoxyadenosine (2-CdA) as salvage therapy for Langerhans cell histiocytosis (LCH). Results of the LCH-S-98 protocol of the histiocyte society. Pediatr Blood Cancer. 2009;53: Satoh T, Smith A, Sarde A, et al. B-RAF mutant alleles associated with Langerhans cell histiocytosis, a granulomatous pediatric disease. PLoS ONE. 2012;7:e Haroche J, Charlotte F, Arnaud L, et al. High prevalence of BRAF V600E mutations in Erdheim Chester disease but not in other non-langerhans cell histiocytoses. Blood. 2012;120: Héritier S, Jehanne M, Leverger G, et al. Vemurafenib use in an infant for high-risk Langerhans cell histiocytosis. JAMA Oncol. 2015;1(6): Donadieu J, Bernard F, van Noesel M, et al. ; Salvage Group of the Histiocyte Society. Cladribine and cytarabine in refractory multisystem Langerhans cell histiocytosis: results of an international phase 2 study. Blood. 2015;126(12): Donadieu J, Visser J, Sieni E, et al. Vemurafenib in children with refractory LCH [abstract]. Pediatr Blood Cancer. 2016;63(suppl 2):S Haroche J, Cohen-Aubart F, Emile JF, et al. Dramatic efficacy of vemurafenib in both multisystemic and refractory Erdheim-Chester disease and Langerhans cell histiocytosis harboring the BRAF V600E mutation. Blood. 2013;121(9): Diamond EL, Durham BH, Haroche J, et al. Diverse and targetable kinase alterations drive histiocytic neoplasms. Cancer Discov. 2016;6(2): Schork NJ. Personalized medicine: time for one-person trials. Nature. 2015;520(7549): Doc. MUDr. Alexandra Kolenová, PhD. Klinika detskej hematológie a onkológie LF UK a NÚDCH Limbová 1, Bratislava sasa.kolenova@gmail.com