GRUPUL DE LUCRU DE CARDIOPATIE ISCHEMICĂ
|
|
- Lionel Sims
- 6 years ago
- Views:
Transcription
1 GRUPUL DE LUCRU DE CARDIOPATIE ISCHEMICĂ
2
3 PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE 2011 / 37 METODE ALTERNATIVE DE TRATAMENT ALE ANGINEI PECTORALE REFRACTARE Mihaela Rugină, Mihaela Sălăgean, Ş. Bubenek-Turconi, E. Apetrei, Maria Dorobanţu Introducere Angina pectorală de efort refractară la tratament-opţiuni de tratament Revascularizaţia miocardică extracorporeală prin unde de şoc. Fizica, fiziologia şi mecanismul de acţiune a undelor de şoc extracorporeale. Angiogeneza indusă de unda de şoc extracorporeală. Indicaţii ale tratamentului cu unda de şoc extracorporeală. Tratament: protocolul terapiei de revascularizaţie miocardică cu unde de şoc extracorporeale Concluzii Introducere Cardiopatia ischemică (CI) este recunoscută ca o principală cauză de morbiditate şi mortalitate la nivel mondial. Terapiile curente în tratamentul de CI includ tratamentul medicamentos, angioplastia coronariană percutanată (PTCA), by-pass-ul aorto-coronarian (CABG) şi revascularizarea cu laser transmiocardică (RLM), simpatectomie, contrapulsaţia externă, stimularea peridurală a măduvei spinării, terapia genetică. Dar, aceste abordări sunt invazive şi uneori nu sunt indicate în tratamentul CI avan sa te, refractare la tratamentul medicamentos, fiind asociate cu riscuri şi complicaţii car diovasculare severe. Prognosticul pacienţiilor cu CI în stadiul terminal, fără indicaţii pentru CABG sau PCI, este SEVER. Utilizarea RLM a demonstrat beneficii la pacienţii cu leziuni coronariene difuze. Cu toate acestea, RLM este folosită ca o terapie adjuvantă pentru CABG, atunci când CABG nu reuşeşte să realizeze o revascularizare completă. ABORDĂRI ALTERNATIVE, cum ar fi transferul de gene sau transplant de celule stem sunt promiţătoare, dar rămân încă la stadiul preclinic, ambele metode fiind la fel de invazive. Astfel, este esenţial să se constate că un număr mare de pacienţi cu CI continuă să prezinte angină pectorală şi risc de moarte subită (peste 20% din pacienţi conform studiului COURAGE şi registrului dinamic NHLBI) 1,2. De aceea s-a introdus o nouă tehnică, neinvazivă de tratament al CI dureroase - TE- RAPIA PRIN UNDE DE ŞOC EXTRACORPOREALE - care poate ameliora
4 38 / angina prin promovarea angiogenezei şi astfel revascularizează miocardul ischemic, îmbunătăţind calitatea vieţii pacienţilor cu angină pectorală refractară. Vasculogeneza, angiogeneza, şi arteriogeneza sunt procese care sunt responsabile pentru dezvoltarea şi întreţinerea sistemului circulator. Creşterea de vase noi care apare în faza post-embrionară a fost denumită angiogeneza. Angiogeneza este de o importanţă deosebită, nu numai în timpul creşterii normale, dar, de asemenea, în situaţii patologice 3. Anumite condiţii patologice, cum ar fi bolile neoplazice, sunt agravate de creşterea excesivă de vase (angiogeneza excesivă), în timp ce, în altele cum ar fi cardiopatia ischemică, lipsa vascularizaţiei adecvate contribuie la creşterea morbidităţii şi mortalităţii. Angina pectorală de efort refractară la tratament-opţiuni de tratament În ciuda progreselor semnificative în ceea ce priveşte tehnicile de revascularizare miocardică şi terapia medicală, un număr mare de pacienţi continuă să prezinte angină pectorală de efort, aceasta fiind definită ca angină refractară la terapia medicală maximală şi la procedurile standard de revascularizare coronariană. Boala cardiacă ischemică fără soluţie terapeutică definită END STAGE sau ischemia nonresponsivă la tratamentul devenit clasic se poate caracteriza prin mai multe entităţi clinice: angina pectorală refractară la tratament maximal, cardiomiopatia dilatativă cu disfuncţie sistolică (FE-VS <30%) cu multiple proceduri de revascularizare (PTCA şi/sau CABG) sau comorbidităţi severe ce limitează tratamentul cardiac. Astfel, în această grupă se include pacientul vârstnic, cu un EUROSCORE crescut, fără miocard viabil, cu o anatomie care nu se pretează la revascularizare miocardică: leziuni distale, pacientul diabetic cu leziuni seriate, prezenţa hipertensiunii pulmonare >60 mmhg sau contraindicaţii pentru transplantul cardiac defineşte pacientul fără soluţie terapeutică miocardică. Definiţia anatomo-funcţională a bolii coronariene END STAGE include ischemie miocardică inductibilă, refractară, boala coronariană multivasculară (>2 vase), afectare difuză şi îndeosebi afectarea de vase mici, grafturi închise, anatomie coronară nefavorabilă pentru PTCA sau CABG. Prevalenţa bolii coronare terminale estimată într-un studiu descriptiv la Cleveland Clinic a relevat un procent de 11,6% (59 pacienţi din 500) care nu au anatomie coronară favorabilă pentru repetarea unei proceduri de revascularizare, clasa funcţională a anginei pectorale mai mare decât 2, ischemie miocardică inductibilă 4. În SUA, 13,2 milioane pacienţi au boală coronariană iar dintre aceştia se estimează că aproximativ 0,8-2,4 milioane pacienţi cu boală coronariană
5 PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE 2011 / 39 sunt neeligibili pentru CABG sau PCI. Numărul acestora creşte cu asocierea obezităţii, eşecul terapiei paleative şi progresia bolii 5. În Europa, prevalenţa anginei pectorale este de cca 20-40%, însemnând cazuri de angină pectorală la un milion locuitori, mai mare în Nord şi Est. Angina pectorală refractară se întâlneşte la 5-10% dintre pacienţii cu angină pectorală stabilă, adică 3-7 din populaţia ani 6. Indirect, 9,6% din bolnavii cu angină trimişi la CABG au fost respinşi, în ciuda simptomelor severe (Suedia, 1994), iar 5-15% din bolnavii angiografiaţi aveau angină refractară (Suedia 1998), concluzionându-se că aproximativ pacienţi/an în Europa au angină refractară. În Romania, în medie, incidenţa este mai mare cu cca 20% faţă de cea din USA în 2000, prevalenţa estimată a anginei refractare în Romania fiind de 40-80, cu o tendinţă la scădere 7,8. Revascularizarea coronariană reduce mortalitatea numai dacă există miocard viabil 9. Depistarea miocardului viabil se poate determina prin efectuarea scintigrafiei miocardice (single-photon emission computed tomography utilizand thallium-201 sau technetium-99m), PET (positron emission tomography folosind F18-fl uorodeoxyglucose), imagistica cu rezonanţă magnetică (IRM) de contrast pentru detectarea prezenţei cicatricilor miocardice (perete miocardic end-diastolic sub 5-6 mm exclude viabilitatea), mapping electro-mecanic, echocardiografie de repaus şi stress farmacologic cu dobutamină pentru detectarea activităţii contractile regionale. Mortalitatea prin revascularizare sau tratament medicamentos în funcţie de prezenţa miocardului viabil este redată în Figura 1. Figura 1. Mortalitatea prin revascularizare sau tratament medicamentos în funcţie de prezenţa miocardului viabil 9
6 40 / Cele mai noi opţiuni terapeutice farmacologice sau non-invazive pentru pacienţii cu angină pectorală refractară includ tratamentul medicamentos cu ranolazina - un nou medicament utilizat pentru tratamentul cronic al anginei pectorale cronice, în combinaţie cu amlodipina, beta-blocante sau nitraţi. Terapia de contrapulsaţie externă presupune recrutarea circulaţiei colaterale cu efect de ameliorare a funcţiei endoteliale şi a tonusului vasomotor însă nu a dovedit a îmbunătăţi simptomele anginoase, dar a îmbunătăţit funcţia ventriculară pe termen lung. Neurostimularea electrică a demonstrat în trialuri randomizate că reduce efectiv simptomele anginei pectorale. Revascularizarea cu laser transmiocardică, terapia genică şi proceduri mai noi, cum ar fi tehnici de revascularizaţie percutană tip percutaneous in situ coronary venous arterialization sau percutaneous in situ coronary artery bypass, revascularizarea miocardică prin unde de şoc extracorporeale sunt în curs de implementare 10. Tratamentul medicametos maximal adresat pacienţilor cu angină pectorală aşa cum a fost prezentat în trialul COURAGE 1 include: aspirina 81 mg/325 mg, clopidogrel în caz de intoleranţă la aspirină, beta-blocant, calciu-blocant, nitrat, inhibitor de enzimă de conversie/sartan, reducerea agresivă a LDL-col sub 65,80 mg/dl, ţinta HDL >40 mg/dl, trigliceride sub <150 mg/dl. În ultimii ani, în tratamentul anginei refractare pot fi folosiţi noi agenţi terapeutici 10 : - Ranolazina, un derivat de piperazină agent anti-anginos şi anti-ischemic este un inhibitor al curentului tardiv de sodiu care este activat în cadrul ischemiei, conduce la supraîncărcarea cu calciu a miocardului ischemic, scade complianţa, creşte rigiditatea ventriculului stâng şi compresia capilară. Inhibiţia curentului tardiv de sodiu de către ranolazina, combate aceste efecte şi previne supraîncărcarea cu calciu şi consecinţele subsecvente ale acesteia. S-a dovedit că scade numărul episoadelor anginoase, îmbunătăţeşte toleranţa la efort pacienţilor cu doze maximale de amlodipina, atenolol sau diltiazem. Poate creşte intervalul QT (aproximativ 2 până la 6 ms) şi cauza aritmii. A fost studiat în trialul MERLIN TIMI la pacienţii cu non-stemi şi nu a demonstrat beneficii semnificative în termeni de end-point primar de deces cardiovascular, infarct sau ischemie recurentă la un an de urmărire, însă a crescut numărul de evenimente aritmice. În SUA ranolazina este aprobată FDA din 2002 şi este indicată pentru tratamentul cronic al anginei pectorale, în combinaţie cu amlodipina, beta-blocante sau nitraţi. - Ivabradina, agent inhibitor al nodului sinusal, acţionează prin inhibiţia selectivă a curentului If, şi are efect cronotrop negativ, atât în repaus cât şi la efort. Inhibiţia If a demonstrat eficienţa antianginoasă şi ivabradina
7 PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE 2011 / 41 poate fi folosită ca o alternativă la pacienţii care nu tolerează beta-blocantele. Studiul BEAUTIFUL 12 a evaluat efectul ivabradinei în adiţie cu terapia medicală maximală şi deşi endpointul primar composit (de deces cardiovascular, infarct miocardic acut sau agravarea insuficienţei cardiace) nu a fost atins, grupul de pacienţi cu frecvenţa cardiacă peste 70/ minut a prezentat beneficii având asociată în terapie ivabradina. A fost înregistrată de EMEA pentru acest scop, dar nu este aprobată de FDA. - Activatorii canalelor de potasiu. Principalul agent al acestei clase, nicorandilul are un mecanism dual de acţiune, şi este un activator al canalelor de potasiu cu efecte nitratlike. Nicorandil este administrat la o doză uzuală de 20 mg 2/zi pentru prevenţia anginei. Toleranţa efectului antianginos poate duce la o administrare cronică, şi toleranţa încrucişată cu nitraţii nu pare să fie o problemă. Alături de proprietaţile sale antianginoase, nicorandilul este presupus a avea proprietăţi cardioprotectoare. Trialul The Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) 13 a arătat o reducere semnificativă a evenimentelor coronariene majore la pacienţii cu angină stabilă trataţi cu nicorandil comparativ cu placebo, ca adjuvant la terapia convenţională. Nicorandilul a scăzut semnificativ numărul de episoade anginoase şi de asemenea consumul de nitroglicerină. Nicorandil nu este momentan aprobat FDA. - Allopurinolul inhibitor de xantin-oxidaza, clasic folosit în gută, ar putea fi o alternativă eficientă şi ieftină la preparatele moderne antianginoase, conform unui nou studiu britanic. Sunt propuse mai multe mecanisme anti-ischemice: inhibă derivaţii de xantin-oxidaza -specii reactive de oxigen contribuind la injuria ischemică produs via catabolismului ATP în timpul hipoxiei, inhibă lipid-peroxidaza şi are efect antioxidant celular. Un mic studiu publicat în The Lancet 14 a constatat că tratamentul cu allopurinol doze mari a îmbunătăţit semnificativ simptomele de angină la pacienţii cu boală coronariană. Dovezi experimentale indică faptul că allopurinol poate reduce consumul de oxigen miocardic Din 101 de pacienţi selectaţi, 65 au fost eligibili şi randomizaţi: cinci pacienţi au abandonat înainte de orice rezultat final, dar restul de 60 au completat ambele sesiuni de testare. Tratamentul cu allopurinol a îmbunătăţit toate rezultatele comparativ cu placebo. Autorii au concluzionat că, în studiul lor, allopurinolul în doze mari a îmbunătăţit semnificativ simptomele de angină comparativ cu placebo. Prin urmare, se sugerează că în timp ce eforturi suplimentare sunt necesare pentru a explora locul în continuare al acestuia, allopurinolul poate fi un medicament util, ieftin, bine tolerat, şi în condiţii de siguranţă anti-ischemică pentru utilizarea la pacienţii cu angină cronică.
8 42 / Un alt avantaj al acestui agent hipouricemiant ar fi că este mai bine tolerat deoarece nu scade tensiunea arterială sau frecvenţa cardiacă şi nu dă efecte adverse precum cefalee sau astenie (care apar frecvent la tratamentul cu nitraţi sau beta-blocante). Nu este aprobat de FDA. Agenţii activ metabolic protejează de ischemie miocardică prin creşterea metabolismului glucidic şi implicit ai acizilor graşi. Trimetazidina şi ranolazina sunt considerate ambele antianginoase metabolice. Ambele, trimetazidina şi ranolazina au dovedit că au eficienţă antianginoasă. Pot fi utilizate în combinaţie cu agenţi hemodinamic activi, deşi efectul lor principal nu este scăderea frecvenţei cardiace sau a tensiunii. Molsidomina este un vasodilatator cu acţiune similară nitraţilor organici şi în doze adecvate este un antiischemic eficient şi antianginos 10. Tratamentul non-farmacologic include: - Contra pulsaţia externă EECP este considerată sigură, ieftină, noninvazivă şi cu beneficii semnificative în tratamentul anginei pectorale refractare cu sau fără disfuncţie ventriculară. Dovezi recente sugerează că contrapulsaţia externă poate ameliora simptomele şi poate determina scăderea morbidităţii pe termen lung prin mai mult de un mecanism, inclusiv îmbunătăţirea funcţiei endoteliale, promovarea colateralizării arteriale, îmbunătăţirea funcţiei ventriculare, îmbunătăţirea în consumul de oxigen, regresia aterosclerozei. Numeroase studii clinice în ultimele 2 decenii au arătat că această terapie pare să fie sigură şi eficientă pentru pacienţii cu angină refractară cu o situaţie clinică caracteristică. Această terapie este aprobată FDA, are clasa de indicaţie IIb de tratament al anginei refractare în ghidul ACC/AHA din Tehnici de neurostimulare Stimularea electrică transcutană a nervilor periferici (TENS) - poate ameliora simptomele anginei cronice refractare prin scăderea postsarcinii ventriculului stâng explicată prin activitatea simpatică redusă deoarece nivelurile arteriale de epinefrină şi norepinefrină au scăzut în timpul TENS. Mannheimer şi col. 10 a investigat efectele TENS asupra hemodinamicii sistemice şi coronariene şi a metabolismului miocardic în angina pacing-indusă într-un studiu pe termen lung controlat. La pacienţii cu angină pectorală pacing indusă, s-a demonstrat o toleranţă crescută la pacing (142 ± 23 comparativ cu 124 ± 20 bătăi/min tolerată; p <0,001), îmbunătăţirea metabolismului lactat (2 ± 36% comparativ cu -18 ± 43%; p <0,01) şi mai puţin proanunţată subdenivelarea segmentului ST (2,3 ± 1,1 comparativ la 2,9 ± 2,6 mm; p <0,05) cu TENS 14. În prezent, TENS nu este aprobat de FDA pentru tratamentul de anginei pectorale refractare.
9 PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE 2011 / 43 Stimularea măduvei spinarii (SCS) este o altă tehnică de neurostimulare, iar unele studii au confirmat îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor cu an gină refractară, cu mai puţine episoade ischemice şi frecvenţă redusă de inter nare. Mai mult decât atât, aceste efecte sunt de lungă durată şi sunt obţi nute cu un risc neglijabil. Mecanismul de acţiune al SCS este multifactorial. Există o re duce re a durerii, poate printr-un efect direct asupra măduvei spină rii, eventual, mediat de o creştere în acid gamma-aminobutiric în cornul dorsal şi, de ase menea, prin intermediul eliberării beta endorfinelor, sugerându-se faptul că pot exista receptori beta-endorfine în placa presinaptică a neuronilor simpatici car diaci. Îmbună tăţirea microcirculaţiei coronariene şi o modi fi care în echilibrul sim patic / para simpatic în timpul SCS par a reduce consumul miocardic de oxigen şi deci la ame lio rarea ischemiei miocardice. SCS nu este aprobat de FDA pen tru tratamen tul anginei refractare, dar are o clasă de indicaţie IIb conform ghi dului ACC / AHA. Tehnici de revascularizare cu laser au fost concepute ca o metodă de perfuzie directă a miocardului cu sânge oxigenat din ventriculul stâng, fie prin abordarea transtoracică sau percutanată 10. Revascularizaţia trasmiocardică cu laser (TMLR) - prin epicard (toracotomie) şi revascularizaţia transluminară percutanată (PTMR) - prin endocard, sunt tehnici aprobate FDA, care pot stimula angiogeneza; multiple studii prospective evaluând siguranţa şi eficacitatea acestor metode 10,15. Tehnica TMLR se bazează pe principiul de circulaţie la reptile în cazul în care nu există artere coronare epicardice, ci doar sinusoidele intramiocardice care conectează direct ventriculul, arterele şi venele. Aceste canale sunt, de asemenea, gândite pentru a stimula creşterea de vase noi (angiogeneza) în miocard. Unele studii tomografie cu emisie de pozitroni au arătat o creştere semnificativă a per fuziei miocardice, în special în regiunea subendocardică. TMLR este adesea efectuată în colaborare cu by-pass coronarian convenţional. Cele mai recente tehnici în curs de investigare Revascularizaţie miocardică cu unde de şoc extern (Cardiac Shock Wave Therapy CSWT) este efi cientă la un număr important de pacienţi cu angină refractară producând angiogeneză, neovascularizaţie, ameliorarează ischemia zonei tratate, ducând la creşterea toleranţei la efort şi îmbunătăţeşte clasa Canadiană a anginei pectorale prin ameliorarea perfuziei miocardice (SPECT). Astfel creşte calitatea vieţii, fără a fi raportate efecte secundare. Această tehnică este în curs de investigare şi este nevoie de mai multe studii, mai ales studii randomizate prospective la pacienţii cu angină refractară. Terapia cu unde de şoc extern nu este încă aprobată de FDA pentru gestionarea şi tratamentul pacienţilor cu angină pectorală 10.
10 44 / Abordul pacientului FĂRĂ OPŢIUNE include deci următoarele etape: 1. Pacientul are angină pectorală refractară? 2. Medicaţia antianginoasă este maximală? 3. Nu este nicio opţiune reală pentru revascularizare miocardică? 4. De încercat EECP! 5. De considerat TMRL 6. De considerat Revascularizaţie miocardică cu unde de şoc extern 7. SCS/ Durerea clinică Revascularizaţia miocardică prin unde de şoc extracorporeale - fizică, fiziologia şi mecanism de acţiune a undelor de şoc extracorporeale Scopul principal pentru o nouă terapie pentru pacienţii cu angină pectorală refractară sau fără soluţie de revascularizaţie miocardică (PCI/CABG), dar cu MIOCARD VIABIL este reducerea ischemiei miocardice, scăderea mortalităţii cardiovasculare, îmbunătăţirea capacităţii de efort şi îmbunătăţirea calităţii vieţii. Ultrasunetele ghidate ecocardiografic prin revascularizaţie miocardică cu unde de şoc extracorporeale reprezintă o altă modalitate de a trata angina refractară cronică prin îmbunătăţirea ischemiei miocardice, o îmbunătăţire semnificativă a anginei pectorale şi a toleranţei la efort. Undele de şoc electrohidraulic sunt utilizate în urologie (litotriţie), gastroenterologie şi ca tratament în condiţii specifice ortopedice. În comparaţie cu aceste aplicaţii, terapia cu unda de şoc in cardiologie foloseşte undele de şoc emise cu un nivel de energie nedistructive redus cu un factor de 10 ori mai mic decât cel utilizat în urologie. În culturile de celule endoteliale, s-a demonstrat că factorii angiogenici sunt stimulaţi când sunt expuşi la aceste niveluri de energie. Într-un model animal, Nishida şi col. 16 a arătat că undele de şoc induc angiogeneza şi ameliorează semnificativ ischemia miocardică şi disfuncţia miocardică fără efect advers. Unda de şoc este o undă acustică ce transferă energie de frecvenţă înaltă către zona dureroasă (ţesut cu afecţiuni subacute sau cronice) stimulând vindecarea, regenerarea şi procesele reconstructive. Unda de şoc este o undă de presiune cu energie mare generată în afara organismului şi focalizată într-un anume punct în interiorul acestuia. Este caracterizată de oscilaţii de presiune, amplitudine înaltă şi non-peridiocitate, ele creeând o presiune mecanică asupra ţesuturilor afectate, ceea ce duce la creşterea permeabilităţii celulare, augmentând astfel microcirculaţia şi metabolismul celular. Energia cinetică a proiectilului, creată de aerul comprimat, este transferată prin
11 PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE 2011 / 45 impact elastic capului emiţător al aplicatorului. Adâncimea efectivă a penetrării depinde de capul emiţător folosit şi de energia presetată (presiunea). Valorile adâncimii de penetrare variază de la 4 la 7 cm. Un fenomen care apare la propagarea ultrasunetelor în lichide este fenomenul de cavitaţie care constă în aparitia unor bule care se ridică la suprafaţă şi se sparg (Figura 2). Aceasta se explică prin faptul că dilatările şi comprimările extrem de rapide (cu o viteză de aproximativ 400 km/oră) care se succed în lichid duc la apariţia unor mari tensiuni în anumite zone care fac să se rupă moleculele de lichid. Astfel iau naştere bulele care conţin vaporii şi gazele dizolvate în lichid. Bulele mici se contopesc în bule mai mari care încep să vibreze şi apoi se sparg dând naştere unor presiuni locale foarte mari care se manifestă sub forma de şocuri hidraulice în volume foarte mici 17. Figura 2. Fenomenul de cavitaţie (adaptat după 17). Energia potenţială rezultată din expandarea bulelor este convertită în energie cinetică ce mişcă bubele din interior şi penetrează peretele opus al bulelor. Cavitaţia se bazează pe efectul ultrasunetelor de joasă frecvenţă care datorită presiunii pe care o generează provoacă formarea de mici bule de gaz (bule cavitaţionale) şi succesiva lor implozie, rupând în acest fel membranele celulelor 18. Undele de şoc prezintă aplicaţii clinice în urologie pentru spargerea calculilor renali, în ortopedie - induc neovascularizare ligamentară, stimularea activităţii osteblastelor cu creşterea osteogenezei, vasodilataţie, decalcificări (resorbţie crescută a depozitelor de calciu în ţesutul tratat), efect antiedematos, duc la îmbunătăţirea locală a microcirculaţiei accelerează vindecarea, miorelaxarea, analgeziile, îmbunătăţeşte metabolismul, stimulează producţia de colagen, fibroblaste şi proliferarea reticulului endoplasmatic în celulele ligamentare cu accelerarea vindecării, şi nu în ultimul rând undele de şoc au aplicaţii cardiovasculare inducând angiogeneza (Figura 3) 19,20.
12 46 / Figura 3. Utilitatea clinică a undelor de şoc (adaptat după 19,20) Componentele sistemului pentru aplicaţie în cardiologie cuprinde un complex de aparate (Figura 4): - Electrocardiograf şi defibrilator; - Monitor pentru electrocardiogramă şi tensiune arterială; - Ecocardiograf transtoracic 2D; - Aparat special cu emiţător de unde acustice de o anumită frecvenţă; aceste unde sunt dirijate în zona de interes. Tehnologia undei de şoc la nivel cardiac produce unde acustice de şoc prin intermediul unui generator, sprijinit de pieptul pacientului printr-o pernă de apă. Generatorul produce o undă de şoc la înaltă tensiune rezultând într-un impuls de mare amplitudine eliberat în zona corespunzătoare de ischemie cardiacă, determinată prin ecocardiografie, care localizează şi defineşte gradul de ischemie. Mai multe sesiuni de tratament sunt necesare pentru a obţine rezultate optime. Nu este necesară anestezia în timpul procedurii. Impactul anticipat clinic al undei de şoc se bazează pe îmbunătăţirea fluxului de sânge miocardic prin creşterea de oxid nitric şi neo-angiogeneză.
13 PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE 2011 / 47 Figura 4. Componentele sistemului Locul şi adâncimea zonei ce trebuie supusă undei de şoc poate fi determinată în acord cu indicaţiile clinice (localizarea şi întinderea zonei ischemice determinată ecocardiografic). Partea esenţială a generatorului constă dintr-o lamă piezoelectrică de obicei de cuarţ pe feţele căreia sunt aplicaţi doi electrozi, sub forma unor straturi subţiri metalice, legaţi la o sursă de tensiune alternativă. Sub acţiunea câmpului electric alternativ lama începe să vibreze cu o frecvenţă egală cu cea a tensiunii aplicate. Vibraţiile lamei sunt transmise sub formă de ultrasunete şi sunt centrate în funcţie de adâncimea ţesutului solicitat. Unda de şoc este reflectată de un semi-elipsoid şi dirijate spre zona ischemică cu efect terapeutic localizat. Organele / ţesuturile adiacente nu sunt afectate. Valoarea presiunii peste 5 MPa reprezintă o limită peste care unda de şoc generează efecte terapeutice. Presiuni sub 5 MPa sunt considerate a nu avea sau a avea efecte limitate în tratamentul medical (Figura 5).
14 48 / Figura 5. Mecanism de acţiune. Caracteristici ale undei de şoc. Zona de acţiune Angiogeneza indusă de unda de şoc Angiogeneza terapeutică prin unda de şoc a fost imaginată şi testată mai întâi în muşchiul striat scheletic ischemic la animale (porci, iepuri) şi ulterior în miocard pentru creşterea vascularizaţiei locale cu scopul restaurării fluxului sanguin miocardic 21. Ameliorarea ischemiei cronice prin angiogeneza indusă de unda de şoc ar putea avea efecte anti-anginoase şi eventual de recuperare a miocardului hibernant, viabil, cu creşterea funcţiei sistolice după infarct miocardic. Neovascularizarea ţesuturilor adulte diferenţiate este un proces complex care poate apare în condiţii fiziologice şi patologice, cum sunt retinopatia proliferativă în diabetul zaharat şi în proliferarea tumorală. Angiogeneza patologică apare şi în miocardul ischemic prin dezvoltarea circulaţiei colaterale în teritorii coronare adiacente în condiţiile ocluziilor coronare multiple dezvoltate progresiv 1,22. Utilitatea clinică a angiogenezei terapeutice se limitează astfel la pacienţii ischemici cu miocard viabil restant, la care se poate spera la recuperarea funcţională a cardiomiocitelor şi a funcţiei mecanice. Factorii implicaţi în dezvoltarea circulaţiei colaterale şi în angiogeneză sunt multipli : Durata şi severitatea ischemiei miocardice preexistente (reducerea cronică a lumenului coronar determină apariţia gradientului de presiune între teritoriile coronare învecinate, necesar la început pentru deschiderea acestor vase) Hipoxia miocardică cronică se asociază cu eliberarea de factori de creştere care duc la iniţierea fenomenului de angiogeneză
15 PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE 2011 / 49 Stresul presional este determinantul deschiderii şi ulterior al creşterii diametrului vaselor colaterale. Ulterior stressul presional duce la modificări funcţionale ale endoteliului la nivelul căruia determină expresia unor gene implicate în angiogeneză şi amplifică reacţia inflamatorie celulară la acest nivel. Astfel creşte expresia pe endoteliu a moleculelor de adeziune (ICAM şi VCAM) şi secreţia de citokine inflamatorii (TNF-alpha, MCP- 1, GMCSF etc). Principalii factori responsabili de inducerea fenomenului de angiogeneză sunt factorul de creştere a endoteliului (VEGF Vascular Endothelial Growth Factor ), care a fost denumit şi Hypoxia Induced Factor (HIF- 1 alpha) şi bfgf ( basic Fibroblast Growth Factor ). Concentraţia tisulară a VEGF creşte rapid în miocardul ischemic după ocluzia coronariană completă din infarctul miocardic acut 26. Ei determină proliferarea celulelor endoteliale numai în zonele miocardice ischemice, chiar atunci când se administrează sistemic. Specificitatea pentru regiunile ischemice s-ar datora expresiei strict localizate în această zonă a receptorilor celulari caracteristici fiecărui factor. Alţi mediatori, precum angiopoetina, PDGF (factorul de creştere derivat din plachete) sau PAF (factorul de activare plachetară) au rol modulator al acţiunii stimulante a creşterii vasculare induse de factorii proangiogenetici. Toţi factorii de creştere induc producerea de oxid nitric, care joacă rol de mediator al angiogenezei. El are efecte vasodilatatoare şi stimulează sau inhibă proliferarea şi migrarea mai multor tipuri de celule precum CMN şi celulele endoteliale. Afectarea activităţii NO sintetazei în studii experimentale la animale cu hipercolesterolemie împiedică angiogeneza. NO are efect favorizant asupra angiogenezei şi prin inhibarea unor factori supresori ai creşterii vasculare, cum este angiostatina. Stresul parietal şi reacţia inflamatorie locală induse de necroza miocardică pot duce la apariţia circulaţiei colaterale la nivel epicardic. Mecanismul principal prin care factorii de creştere duc la apariţia de neovase este legată de stimularea proliferării şi migrării celulelor endoteliale asociată cu cea a celulelor musculare netede, a pericitelor şi macrofagelor din teritoriile vasculare adiacente şi cu sinteza matricii extracelulare din interstiţiu. Pe lângă stimularea directă a proliferării celulelor endoteliale, toţi factorii de creştere induc producerea de oxid nitric (NO) 27,28. Acesta are pe lângă efectul vasodilatator şi acţiune proliferativă pentru celulele endoteliale şi stimulează producerea de citokine inflamatorii. Efectele proliferative ale VEGF în culturi celulare sunt blocate de inhibitorii de NO-sintetază. Factorii de risc proaterogeni cum este hipercolesterolemia, care produc disfuncţie endotelială şi reduc activi-
16 50 / tatea NO sintetazei împiedică angiogeneza. NO are în acelaşi timp efecte de blocare a factorilor supresori ai creşterii vasculare, cum este angiostatina. Au fost descrişi şi factori modulatori ai acţiunii stimulante a creşterii vasculare, precum angiopoetina, PDGF ( Platelet Derived Growth Factor ) sau PAF ( Platelet Activation Factor ) 26. Inhibitorii angiogenezei sunt angiostatina derivată din plasminogen, endostatina provenită din colagen şi trombospondina 1 şi 2. Hipercolesterolemia şi diabetul zaharat determină disfuncţie endotelială severă care se asociază cu scăderea marcată a capacităţilor vasodilatatorii şi angiogenetice a vaselor. Astfel aceiaşi factori responsabili de apariţia şi progresia aterosclerozei coronare pot limita sever şi unicul mecanism compensator, formarea de vase colaterale. Există de asemenea date experimentale promiţătoare despre stimularea procesului de angiogeneză prin administrarea terapeutică a factorilor de creştere, dar utilitatea acestor metode rămâne a fi stabilită în studii clinice riguroase. Figura 6. Efecte terapeutice ale undei de şoc Efectele terapeutice ale undei de şoc pot fi sintetizate astfel (Figura 6): - Induce stres parietal prin efect de cavitaţie 29 ; - Eliberare nonenzimatică de oxid nitric sintetaza din L-arginina şi hidrogen peroxide 30 ; - Fenomen de up-reglation al factorului de creştere a endoteliului (VEGF) şi a receptorului sau la nivelul miocardului ischemic in vivo 31 ; - Recrutare de celule progenitoare endoteliale prin unda de şoc 32 ;
17 PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE 2011 / 51 - Efecte antiinflamatorii prin modulare neuronală de oxid nitric sintetaza, producerea de NO, TNF alfa, expresia ARNm 33 ; - Neovascularizaţie prin unda de şoc, creşterea numărul de capilare; - Creşte perfuzia locală miocardică; - Vasodilataţie coronariană 34 ; - Ameliorarea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng (FEVS) 31. Indicaţii ale tratamentului de revascularizaţie miocardică prin unde de şoc extracorporeale Criteriile de includere pentru revascularizaţie miocardică cu unde de şoc extracorporeale sunt următoarele: Pacientul este diagnosticat cu angină pectorală stabilă refractară la tratament medicamentos, pacienţi ce nu au indicaţie de angioplastie coronariană (PCI) sau by-pass aorto-coronarian; Pacientul ar trebui să fie pe o doză stabilă de medicamente utilizate pentru tratarea anginei de cel puţin 6 săptămâni înainte de tratament. Documentarea ischemiei miocardice reversibilă prin scintigrama miocardică sau PET cardiac Angină pectorală de efort clasa canadiană III-IV Toleranţă la efort sub 10 min (test de efort modificat Bruce). Pacientul demonstrează capacitatea de exerciţiu cu o toleranţă nu mai mare de 125 W la un test de efort modificat Bruce (subdenivelare de ST) până la prezenţa de simptome clinice (de exemplu:angină pectorală). Speranţa de viaţă >12 luni medical, pe baza evaluării fizice complete. Criteriile de excludere pentru revascularizarea miocardică extracorporeală prin unde de şoc sunt: Prezenţa trombului intraventricular Malignitate BPOC sever, boli pulmonare cronice, inclusiv emfizem şi fibroză pulmonară; Angina instabilă, by-pass aorto-coranarian sau PCI <3 luni; PCI cu stent <6 luni; Infarct miocardic fără supradenivelare de ST <6 săptămâni; Infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST <3 luni; FEVS <25%; Valvulopatii severe; Sindrom febril;
18 52 / Stare de graviditate; Endocardita, miocardita sau pericardita acută; Pacienţii care nu vor sau nu pot să coopereze cu procedura. Tratament - protocol Tratamentul pacienţilor eligibili pentru acest tip de procedură ar trebui schiţat conform istoricului medical şi al intervenţiilor cardiace ale pacientului (PCI, CABG). Pacientul ar trebui să efectueze examenele imagistice cardiace pentru a localiza zona ischemică (SPECT, PET, MRI) 36. Alternativ, zona de tratament se poate identifica cu ajutorul ecocardiografiei de stres miocardic. Se efectuează protocolul standard care include 3 şedinţe pe săptămână la interval de 3 săptămâni pe parcursul a 9 săptămâni, şedinta de tratament având o durată de 30 minute/pacient. Se aplică aproximativ 100 de şocuri cu o intensitate de 0,09 mj/mm 2 pe zonă în 5-10 zone miocardice ischemice (zona centrată fiind de mm) (aproximativ 6000 de şocuri în total) (Figura 7). Undele de şoc eliberate sunt de intensitate scăzută (1/10 din cele utilizate în litotriţie) şi trimise către miocardic ţesut ischemic. Undele de şoc sunt create printr-un generator special şi sunt concentrate cu ajutorul unui dispozitiv aplicator de unde de şoc. Tratamentul este condus de echipamente de ecocardiografie standard. Undele de şoc sunt eliberate în sincronizare cu unda R pe electrocardiograma pacientului pentru a evita apariţia de aritmii. Tratamentul este nedureros. La fiecare sesiune de tratament undele de şoc sunt eliberate precis (cu o precizie <2 mm), localizate şi controlate la nivelul zonei ischemice realizând un efect terapeutic optim, în vederea stimulării procesului de angiogeneză a ţesutului viabil.
19 PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE 2011 / 53 Figura 7. Protocol de tratament Pe parcursul întregului protocol se urmăresc îmbunătăţirea următorilor parametrii: scorul clasei CCS al anginei pecorale, toleranţa la efort, perfuzia miocardică prin SPECT/contractilitate miocardică prin ecocardiografie de stress, consumul săptămânal de nitroglicerină. În ceea ce priveşte profilul de siguranţă al acestui tratament s-a demonstrat că este sigur, nu produce aritmii evaluate pe înregistrare Holter ECG pe 24 ore 36, creşterea enzimelor cardiace (CK-MB, troponina) 36,37 şi nici afectare hemodinamică a pacientului. Alte beneficii ale tratamentului undei de şoc se referă la durata scurtă de tratament cca 30 minute ce nu necesită spitalizarea pacientului, tratamentul fiind non-invaziv ghidat ecocardiografic şi realizând revascularizare non-invazivă, fără efecte secundare datorate şocurilor de mică intensitate (1/10 din intensitatea litotriţiei). Acest tip de tratament se realizează în peste 18 ţări incluzând şi România existând cca 40 de dispozitive ce au tratat până în prezent aproximativ 1000 de pacienţi 14. Concluzii Metodele alternative de tratament al anginei pectorale refractare la tratament medicamentos şi/sau intervenţional sau chirurgical se adresează pacienţilor cu ischemie miocardică refractară (CCS III-IV), cu multiple proceduri de revascu-
20 54 / larizaţie miocardică (PTCA şi/sau CABG), cu anatomie coronariană nefavorabilă pentru PTCA şi/sau CABG, dar care prezintă MIOCARD VIABIL documentat prin tehnici imagistice. Revascularizarea miocardică extracorporeală prin unde de şoc reprezintă o metodă alternativă de tratament al anginei pectorale refractară la tratament medicamentos, PTCA şi/sau by-pass aorto-coronarian cu scopul îmbunătăţirii ischemiei miocardice. Pe baza rezultatelor promiţătoare obţinute în studii experimentale se va dezvolta probabil acest tratament nou, de angiogeneză non-invazivă cu unde de şoc cu consum redus de energie pentru boala cardiacă ischemică îndeosebi la pacienţii cu boală coronariană severă, fără indicaţie de intervenţie coronariană percutanată sau by-pass coronarian. Terapia pare, de asemenea, a fi eficientă în ameliorarea remodelării ventriculare stângi după infarctul miocardic acut precum şi pentru stimularea angiogenezei 16,32. Pe baza acestor studii pe animale, se poate sugera utilizarea acestei terapii şi la pacienţii cu boli arteriale periferice. Astfel, această terapie de revascularizaţie miocardică extracorporeală reprezintă un mod eficient, în condiţii de siguranţă o strategie non-invazivă angiogenică nouă în medicină care duce la creşterea toleranţei la efort, îmbunătăţirea clasei canadiene a anginei, ameliorării perfuziei miocardice fără a fi raportate efecte adverse 38,39. Aceste rezultate indică faptul că revascularizaţia miocardică extracorporeală cardiacă poate fi un tratament eficient şi non-invaziv pentru boala cardiacă ischemică refractară. Bibliografia 1. Boden WE, O Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease (COURAGE) N Engl J Med. 2007; 356(15): M. G. Bourassa, K. M. Detre, J. M. Johnston et al. Effect of prior revascularization on outcome following percutaneous coronary intervention NHLBI Dynamic Registry. European Heart Journal (2002) 23, Michael J.B. Kutryk, Md, Phd; Saleem A. Kassam, Md, Mce; And Duncan J. Stewart, Md. Angiogenesis: An Emerging Technology For The Treatment Of Coronary Artery Disease. CARDIOLOGY Rounds; 2001; volume VI, issue Mukherjee D et al. Clinical Outcome of a Cohort of Patients Eligible For Therapeutic Angiogenesis or Transmyocardial Revascularization. Am J Cardiol 1999; 84: AHA 2004 Heart and Stroke Statistical Update, CDC Advance Data National Hosp Discharge Survey 6. Cosin J, Asin E, Marrugat J, Elosua R, Aros F, de los Reyes M, Castro-Beiras A, Cabades A, Diago JL, Lopez-Bescos L. et al. Prevalence of angina pectoris in Spain. PANES Study group.eur J Epidemiol. 1999;15(4): doi: /A: Incidenţa Bolii Coronariene Ischemice Romania conform WHO Data Base Health for All 8. Cinteză M şi col. Prevalence and control of risk factors in Romania cardio-zone national study. Maedica a Journal of Clinical Medicine 2007; 2:277
21 PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE 2011 / Allman KC et al. Myocardial Viability Testing and Impact of Revascularization on Prognosis in Patients With Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction: A Meta-Analysis. JACC 2002;39: Aarush Manchanda et al. Management of refractory angina pectoris. Cardiology Journal 2011, Vol. 18, No. X, pp. 1.x, 2011 Via Medica, ISSN Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E et al.; MERLIN-TIMI 36 Trial Investigators. Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events in patients with non-st-elevation acute coronary syndromes: The MERLIN-TIMI 36 randomized trial. JAMA, 2007; 297: Ferrari R, Ford I, Fox K, Steg PG, Tendera M; Beautiful Study Group. The BEAU- TIFUL study: Randomized trial of ivabradine in patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction: Baseline characteristics of the study population. Cardiology, 2008; 110: IONA Study Group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: The Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet, 2002; 359: Noman A, Ang DS, Ogston S, Lang CC, Struthers AD. Effect of high-dose allopurinol on exercise in patients with chronic stable angina: A randomised, placebo controlled crossover trial. Lancet, 2010; 375: Bălănescu Ş, Cioffi P, Sangiorgi G, Medda M, Inglese L. Revascularizarea transmiocardică directă cu laser: lumini şi umbre. Revista Română de Cardiologie 2000; 13(3): Nishida T, Shimokawa H, Oi K, Tatewaki H, Uwatoku T, Abe K, Matsumoto Y, Kajihara N, Eto M, Matsuda T, Yasui H, Takeshita A, Sunagawa K. Extracorporeal cardiac shock wave therapy markedly ameliorates ischemia-induced myocardial dysfunction in pigs in vivo. Circulation. 2004; 110: O. Wess, J Mineralstoffwechsel. Thema Kavitationsblase. Physikalische Grundlagen der extrakorporalen Stoßwellentherapie: Journal für Mineralstoffwechsel, 2004; v. 11, p Williams,JC, Jr., J F Woodward, M A Stonehill, A P Evan, J A McAteer, 1999b, Cell damage by lithotripter shock waves at high pressure to preclude cavitation: Ultrasound Med.Biol., v. 25, p Graff J., Berding C., Beck M.; Transmission of shock waves through bone treatment of Iliac ureteral stones in supine position; Journal of lithotripsy and stone disease; Vol. 2, No 1, Pg , Weinstein J.N., Oster D.M., Park J.B., Park S.H., Loening S.; The effect of Extracorporeal Sock Wave Lithotriptor on the bone-cement Interface in dogs; Clinical Orthopedics and related research, C.J. Wang, F.S. Wang, K.D. Yang, L.H. Weng, C.C. Hsu, C.S. Huang, L.C. Yang, Shock wave therapy induces neovasculariza tion at the tendon bone junction. A study in the rabbits, J. Orthop. Res. 21 (2003) Hamawy AH, Lee LY, Crystal RG, Rosengart TK. Cardiac angiogenesis and gene therapy: a strategy for myocardial revascularization. Curr Opin Cardiol; 1999;14: Udelson JE, Dilsizian V, Laham RJ, et al. Therapeutic angiogenesis with recombinant fibroblast growth factor-2 improves stress and rest myocardial perfusion abnormalities in patients with severe symptomatic chronic coronary artery disease. Circulation 2000; 102:
22 56 / 24. Tomanek RJ, Schatteman GC. Angiogenesis: new insights and therapeutic potential. Anat Rec 2000; 261: Schaper W. Control of coronary angiogenesis. Eur Heart J 1995;16 (Suppl C): Balanescu S. Metode de tratament alternativ în insuficienţa cardiacă ischemică: angiogeneza şi tratamentul cu celule stem. Progrese in Cardiologie, 2006; 1: , ISBN Ito Y, Ito K, Shiroto T, Tsuburaya R, Gao JY, Takeda M, Fukumoto Y, Yasuda S, Shimokawa H. Cardiac shock wave therapy ameliorates left ventricular remodeling after myocardial ischemia-reperfusion injury in pigs in vivo. Coron Artery Dis. 2010;21: S. Mariotto, M. Menegazzi, H. Suzuki, Biochemical aspects of nitric oxide, Curr. Pharm. Des. 10 (2004) Maisonhaute E, Prado C, White PC. Surface acoustic cavitation understood via nanosecond electrochemistry. Ultrason Sonochem Gotte G, Amelio E, Russo S. Short-time non-enzymatic nitric oxide synthesis from L- arginine and hydrogen peroxide induced by shock waves treatment. FEBS Lett Shimokawa H, Ito K, Fukumoto Y, Yasuda S. Extracorporeal cardiac shock wave therapy for ischemic heart disease. Shock Waves 2008; 17: Aicher A, Heeschen C, Sasaki K. Low-Energy Shock Wave for Enhancing Recruitment of Endothelial Progenitor Cells - A New Modality to Increase Efficacy of Cell Therapy in Chronic Hind Limb Ischemia. Circulation Ciampaa AR, Marlinghause E, Suzukia H. Nitric oxide mediates anti-inflammatory action of extracorporeal shock waves. FEBS Lette Seemann O, Rassweiler J, Chvapil M. The effect of single shock waves on the vascular system of artificially perfused rabbit kidneys. J Stone Dis Apetrei E. şi col. Revascularizare miocardica prin unde de şoc. Revista Română de Cardiologie, 2011; 26:3 in press 36. Kikuchi Y, Ito K, Ito Y, Shiroto T, Tsuburaya R, Aizawa K, Hao K, Fukumoto Y, Takahashi J, Takeda M, Nakayama M, Yasuda S, Kuriyama S, Tsuji I, Shimokawa H. Double-blind and placebo-controlled study of the effectiveness and safety of extracorporeal cardiac shock wave therapy for severe angina pectoris. Circ J. 2010; 74: Ito K, Fukumoto Y, Shimokawa H. Extracorporeal shock wave therapy as a new and non-invasive angiogenic strategy. Tohoku J Exp Med. 2009; 219: Uwatoku T, Ito K, Abe K, Oi K, Hizume T, Sunagawa K, Shimokawa H. Extracorporeal cardiac shock wave therapy ameliorates left ventricular remodeling after acute myocardial infarction in pigs. Coron Artery Dis. 2007; 18: Fukumoto Y, Ito A, Uwatoku T, Matoba T, Kishi T, Tanaka H, Takeshita A, Sunagawa K, Shimokawa H. Extracorporeal cardiac shock wave therapy ameliorates myocardial ischemia in patients with severe coronary artery disease. Coron Artery Dis. 2006; 17:63-70.
PHYSICAL EXERCISES FOR DIABETIC POLYNEUROPATHY
STUDIA UBB EDUCATIO ARTIS GYMN., LIX, 4, 2014, pp. 101-106 (RECOMMENDED CITATION) PHYSICAL EXERCISES FOR DIABETIC POLYNEUROPATHY DOCU AXELERAD ANY 1*, DOCU AXELERAD DANIEL 2 ABSTRACT. Introduction: Chronic
More informationMETFORMIN IN PREVENTIA
METFORMIN IN PREVENTIA CRESTERII IN GREUTATE INDUSE DE TRATAMENTUL ANTIPSIHOTIC: O REVIZUIRE SISTEMATICA SI META-ANALIZA BMC Psyhiatry de Silva et al. BMC Psychiatry (2016) 16:341 DOI 10.1186/s12888-016-1049-5
More informationFARMACIA, 2013, Vol. 61, 1
170 FARMACIA, 2013, Vol. 61, 1 EFFICACY AND TOLERABILITY OF TIANEPTINE IN DEPRESSED PATIENTS WITH CARDIO-VASCULAR DISEASES MARIA LADEA *, MIHAELA CRISTINA SINCA, DAN PRELIPCEANU Clinical Hospital of Psychiatry
More informationRolul Hepcidinei in Anemia din bolile cronice o abordare translationala. Grigoras Adelina Grigorescu Beatrice-Adriana Hluscu Otilia
Rolul Hepcidinei in Anemia din bolile cronice o abordare translationala Grigoras Adelina Grigorescu Beatrice-Adriana Hluscu Otilia Anemia din bolile cronice definitii, cauze ACD anemia cu a doua rata de
More informationThe role of physical training in lowering the cardio-metabolic risk
The role of physical training in lowering the cardio-metabolic risk Timea Szasz 1, Eugen Bota 2, Lucian Hoble 3 Abstract The cardio-metabolic risk represents the overall risk of developing type 2 diabetes
More informationMODIFICĂRI ALE COMPOZIŢIEI CORPORALE LA PACIENŢII CU MUCOVISCIDOZĂ, DUPĂ PROGRAME COMPLEXE DE KINETOTERAPIE RESPIRATORIE
MODIFICĂRI ALE COMPOZIŢIEI CORPORALE LA PACIENŢII CU MUCOVISCIDOZĂ, DUPĂ PROGRAME COMPLEXE DE KINETOTERAPIE RESPIRATORIE CHANGES OF BODY COMPOSITION IN PATIENS WITH CYSTIC FIBRROSIS AFTER A COMPLEX PHYSIOTHERAPY
More informationSubjects with Elevated CRP Levels and Asymptomatic PAD Prone to Develop Cognitive Impairment
Subjects with Elevated CRP Levels and Asymptomatic PAD Prone to Develop Cognitive Impairment Pavel Dan Nanu 1, Sanda Maria Deme 1, Ramona Maria Chendereş 1 Abstract: The CRP is an independent predictor
More informationDelia Corina Mercea¹, Călin Pop¹, Dana Pop 2, Daniel Leucuţa 2, Dumitru Zdrenghea 2. ¹Spitalul Judeţean de Urgenţă Dr. Constantin Opriş, Baia Mare 2
Cardiologie Gradul disfuncţiei sistolice a ventriculului stâng este corelat cu incidenţa sindromului coronarian acut la pacienţii cu stenoză aortică degenerativă: studiu clinic prospectiv Delia Corina
More informationUtilizare ecard in aplicaţie de raportare pentru medicii de Dializa
Utilizare ecard in aplicaţie de raportare pentru medicii de Dializa Cuprins ACTIVARE CARD... 3 AUTENTIFICARE TERMINAL... 5 ADAUGARE PACIENT... 5 ADAUGARE FISA PACIENT... 7 VIZUALIZARE RAPORTARE IN SIUI...
More informationReferat general J.M.B. nr SINDROMUL CARDIORENAL O SCURTa revizie a LITERATURII DE SPECIALITATE
SINDROMUL CARDIORENAL O SCURTa revizie a LITERATURII DE SPECIALITATE cardiorenal syndrome - a short review based on current understanding prof.univ.dr. Mariana Rădoi, drd Mihai Greavu, Facultatea de Medicină,
More informationSurprising awakening of a sleeping heart Alina Scridon 1,2, Răzvan Constantin Șerban 2, Ayman Elkahlout 3, Mihaela Opriș 2, Dan Dobreanu 1,2
CASE PRESENTATION Surprising awakening of a sleeping heart Alina Scridon 1,2, Răzvan Constantin Șerban 2, Ayman Elkahlout 3, Mihaela Opriș 2, Dan Dobreanu 1,2 Abstract: Coronary artery disease is the most
More informationParticularităţi ale insuficienţei cardiace cu funcţie sistolică păstrată a ventriculului stâng
Cardiologie Particularităţi ale insuficienţei cardiace cu funcţie sistolică păstrată a ventriculului stâng Florin Anton Clinica Medicală 1, Universitatea de Medicină și Farmacie Iuliu Haţieganu, Cluj-Napoca
More informationSHOCKWAVE THERAPY FOR REFRACTORY ANGINA PECTORIS
SHOCKWAVE THERAPY FOR REFRACTORY ANGINA PECTORIS S. Marra MD FESC G. Alunni MD Cardiology 2 Torino University S. Giovanni Battista Hospital Italy Ischemic area by SPECT O.C.83, Female Hypertension Previous
More informationTimisoara Physical Education and Rehabilitation Journal
DOI: 10.2478/tperj-2013-0006 Aspects Regarding the Beneficial Effect of Reflexology in Low Back Pain Şerban GLIGOR 1, Silviu ISTRATE 2 Abstract Reflexology is based on the digital pressure on certain reflex
More informationElectroencephalography (EEG) alteration in Autism Spectum Disorder (ASD)
Electroencephalography (EEG) alteration in Autism Spectum Disorder (ASD) FLORINA RAD 1, CAMELIA CIOBANU 2, GIANINA ANGHEL 3, IULIANA DOBRESCU 4 ABSTRACT There is a controversial relationship between Autism
More informationPREVALENCE OF WHITE COAT EFFECT IN TREATED HYPERTENSIVE PATIENTS FROM CARAS SEVERIN COUNTY
ORIGINAL ARTICLES PREVALENCE OF WHITE COAT EFFECT IN TREATED HYPERTENSIVE PATIENTS FROM CARAS SEVERIN COUNTY Ecaterina Usurel 1, Sorin Pescariu 2,3, Daniel Brie 2, Constantin Erimescu 2, Stefan I. Dragulescu
More informationEXPERIMENTAL RESEARCH CONCERNING THE EFFECT OF ALUMINIUM COMPOUNDS ON ANXIETY IN MICE
ORIGINAL ARTICLE EXPERIMENTAL RESEARCH CONCERNING THE EFFECT OF ALUMINIUM COMPOUNDS ON ANXIETY IN MICE ISABEL GHITA 1, AURELIAN ZUGRAVU 1 *, CLAUDIA HANDRA 2, ANA SEGARCEANU 1, MIHAI NEGUTU 1, ION FULGA
More informationDebitul cardiac. Dr. Kovacs Judit CEEA 2013
Debitul cardiac Dr. Kovacs Judit CEEA 2013 Definiţie Cantitatea de sânge ejectat/ minut DC = VB x FC Vincent JL, Crit Care 2009 Contracţia atrială Presarcină Întoarcerea Ven. Volemie Compl. Ventr. P.intrator.
More informationMureş, Romania 2 Discipline of Pharmacology, University of Medicine and Pharmacy of
FARMACIA, 2013, Vol, 61, 4 713 THE EFFICIENCY OF METOPROLOL TARTRATE IN THE TREATMENT OF PURE ARTERIAL HYPERTENSION AT PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE AND THE RISK FACTORS ASSOCIATED DANIEL LAURENTIU
More informationCercetare clinică. Clujul Medical 2012 Vol nr. 1
Evaluarea performanţei sistolice şi diastolice a ventriculului stâng după chimioterapie cu antracicline şi cardioprotecţie cu lisinopril şi rosuvastatin Maria Liliana Rădulescu 1, Caius Duncea 1, Dan Rădulescu
More informationUse of images in a surgery consultation. Will it improve the communication?
Chirurgia (2012) 107: 213-217 Nr. 2, Martie - Aprilie Copyright Celsius Use of images in a surgery consultation. Will it improve the communication? R. Vilallonga 1, J.M. Fort 1, N. Iordache 2, M. Armengol
More informationAnca Jianu, Sabina Macovei National University of Physical Education and Sports, Bucharest
Palestrica of the third millennium Civilization and Sport Vol. 14, no. 2, April-June 2013, 113 117 Respiratory gymnastics, an opportunity for the exercise capacity optimization in people with essential
More informationCHANGES IN HEMODYNAMIC PARAMETERS UNDER THE INFLUENCE OF PHYSICAL EXERCISES AT DIALYZED PATIENTS
VOL.19/ ISSUE 32/ 2013 ROMANIAN JOURNAL OF PHYSICAL THERAPY CHANGES IN HEMODYNAMIC PARAMETERS UNDER THE INFLUENCE OF PHYSICAL EXERCISES AT DIALYZED PATIENTS MODIFICAREA PARAMETRILOR HEMODINAMICI SUB INFLUENŢA
More informationTematica cursului an IV MG aparat cardiovascular, aparat respirator:
Tematica cursului an IV MG aparat cardiovascular, aparat respirator: TEMATICA CURSULUI Explorarea aparatului cardiovascular. Cardiopatii congenitale. Reumatismul articular acut. Valvulopatii. Endocardita
More informationRate scazute de raspuns virusologic rapid la pacienti infectati cronic VHC naivi din punct de vedere terapeutic
Rate scazute de raspuns virusologic rapid la pacienti infectati cronic VHC naivi din punct de vedere terapeutic Camelia Sultana, Gabriela Oprisan, Gratiela Tardei, Simona Ruta si Echipa Proiectului HEPGEN
More informationDurerea și fatigabilitatea în scleroza multiplă și impactul lor asupra prognosticului evolutiv al bolii
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Durerea și fatigabilitatea în scleroza multiplă și impactul lor asupra prognosticului evolutiv al bolii Doctorand Romana Homorodean Conducător de doctorat Prof. Dr. Lăcrămioara
More informationGhid de management al sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare persistentă de segment ST
European Heart Journal (2002) 23: 1809-1840 Raport de comisie Ghid de management al sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare persistentă de segment ST Grupul de Lucru asupra Managementului Sindroamelor
More informationAngina pectorală stabilă
Aprob Director IMSP Institutul de Cardiologie Academician M. Popovici 2011 Data elaborării protocolului: februarie 2011 Data revizuirii protocolului: februarie 2013 Protocol clinic instituţional Angina
More informationEvaluation of a Home-Based Physical Therapy Program in Ischemic Stroke Patients
DOI: 10.2478/v10325-012-0002-z Evaluation of a Home-Based Physical Therapy Program in Ischemic Stroke Patients Elena Sîrbu 1 Abstract Introduction.The rehabilitation therapy should begin in the acute-care
More informationGESTATIONAL LENGTH, BIRTH WEIGHT AND LATER RISK FOR DEPRESSION
GESTATIONAL LENGTH, BIRTH WEIGHT AND LATER RISK FOR DEPRESSION Valentin Matei 1, Carmen Udrea 1 1 MD Psychiatrist, Clinical Hospital of Psychiatry Prof dr Al. Obregia, Bucharest. Contact email: vm_matei@yahoo.com.
More informationUp to date in LUTS treatment
Up to date in LUTS treatment Dan Vasile Stanca Clinica Urologică, Spitalul Clinic Municipal Cluj- Napoca RPM 200 ml Qmax 16,6 ml/s PSA 1,1 V prostafc 35 ml Tratament? RPM 200 ml Qmax 16,6 ml/s PSA 1,1
More informationTHE EFFECT OF TWO - ELEMNETED PROBIOTIC PREPARATE ON BASIC FATTENING PARAMETERS OF HYBRID HUBBARD JV
Lucrãri ştiinţifice Zootehnie şi Biotehnologii, vol. 40(1), (2007), Timişoara. THE EFFECT OF TWO - ELEMNETED PROBIOTIC PREPARATE ON BASIC FATTENING PARAMETERS OF HYBRID HUBBARD JV EFECTUL A DOUĂ PREPARATE
More informationUniversitatea de Medicina si Farmacie «Gr T Popa» Iasi ROLUL CHIRURGIEI CARDIOVASCULARE IN TRATAMENTUL INSUFICIENTEI CARDIACE
Universitatea de Medicina si Farmacie «Gr T Popa» Iasi ROLUL CHIRURGIEI CARDIOVASCULARE IN TRATAMENTUL INSUFICIENTEI CARDIACE Referat in cadrul modulului de chirurgie cardiovasculara Coordonator, Prof.
More informationPREVALENCE OF FRAILTY SYNDROME AMONG TYPE 2 DIABETES MELLITUS ELDERLY PATIENTS
Rom. J. Gerontol. Geriatr., 2018, Vol. 7, No. 1, p. 25-31 PREVALENCE OF FRAILTY SYNDROME AMONG TYPE 2 DIABETES MELLITUS ELDERLY PATIENTS Raluca Nacu 1, Anna Marie Herghelegiu 1,2, Gabriel Ioan Prada 1,2
More informationLEPTINA MARKER AL INFLAMAÞIEI SISTEMICE ÎN PSORIAZISUL VULGAR ASOCIAT CU SINDROM METABOLIC
STUDII CLINICE ªI EXPERIMENTALE EXPERIMENTAL AND CLINICAL STUDY LEPTINA MARKER AL INFLAMAÞIEI SISTEMICE ÎN PSORIAZISUL VULGAR ASOCIAT CU SINDROM METABOLIC LEPTIN - A SYSTEMIC INFLAMMATION MARKER IN VULGAR
More informationthe future and the past are the leaf s two faces
The tree Prof. Dr. Mircea Diculescu Gastroenterology and Hepatology Center Fundeni Bucharest the future and the past are the leaf s two faces 1 Forsees the Beginning who is able to learn The Roots 2 The
More informationRaport al comitetului Societǎţii Europene de Cardiologie privind moartea subitǎ cardiacǎ
doi:10.1053/euhj.2001.2824 European Heart Journal (2001) 22, 1374-1450 Raport al comitetului Societǎţii Europene de Cardiologie privind moartea subitǎ cardiacǎ S. G. Priori, E. Aliot, C. Blomstrom-Lundqvist,
More informationEffectiveness of a home-based physical therapy program in patients with chronic low back pain
DOI: 10.1515/tperj-2015-0010 Effectiveness of a home-based physical therapy program in patients with chronic low back pain Elena SÎRBU 1 Abstract Aim: To demonstrate the effectiveness of a home-based physical
More informationBlood Pressure Control and Quality of Life in Hypertensive Patients Treated with Amlodipine/Valsartan Fixed Dose Combination IMPROVE Study Results
Modern Medicine 2016, Vol. 23, No. 2 ORIGINAL PAPERS Blood Pressure Control and Quality of Life in Hypertensive Patients Treated with Amlodipine/Valsartan Fixed Dose Combination IMPROVE Study Results Oana
More informationPARTICULARITĂŢI ALE BOLILOR CARDIOVASCULARE LA FEMEILE ÎN POSTMENOPAUZĂ
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE IULIU HAŢIEGANU CLUJ-NAPOCA PARTICULARITĂŢI ALE BOLILOR CARDIOVASCULARE LA FEMEILE ÎN POSTMENOPAUZĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Doctorand: Adela-Viviana Sitar-Tăut
More informationBINE ATI VENIT LA CATEDRA DE FIZIOPATOLOGIE! Asist. Dr. ORASAN MEDA SANDRA
BINE ATI VENIT LA CATEDRA DE FIZIOPATOLOGIE! Asist. Dr. ORASAN MEDA SANDRA Vom parcurge in acest semestru 14 lucrari practice: 20% din ele.. 3 absente posibile, dar care a) trebuie recuperate! b) trebuie
More informationThe Effect of Omega-3 Supplement on Serum Lipid Profile in Patients Undergoing Hemodialysis: A Randomized Clinical Trial
The Effect of Omega-3 Supplement on Serum Lipid Profile in Patients Undergoing Hemodialysis: A Randomized Clinical Trial MOSADEGH JABBARI 1, TERMEH KHOSHNEVIS 2, ARIA JENABI 1, FATEMEH YOUSEFI 3 1 Nephrology
More informationRomanian Journal of Cardiology Vol. 25, No. 4, 2015
Romanian Journal of Cardiology CASE PRESENTATION the first Romanian experience Silvia Iancovici 1, Vlasis Ninios 1, Raluca Naidin 1, Liudmila Frunza 1, Dan Deleanu 1 Abstract: Functional mitral regurgitation
More informationINVESTIGATION OF EFFECTIVNESS OF CONTROLED DIPHRAGMATIC BREATHING ON PULMONARY FUNCTION & SIX MINUTE WALK DISTANCE IN STABLE COPD PATIENTS
INVESTIGATION OF EFFECTIVNESS OF CONTROLED DIPHRAGMATIC BREATHING ON PULMONARY FUNCTION & SIX MINUTE WALK DISTANCE IN STABLE COPD PATIENTS INVESTIGAREA EFICIENŢEI RESPIRAŢIEI DIAFRAGMATICE CONTROLATE ASUPRA
More informationCancerul esofagian Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi urmărire
Cancerul esofagian Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament şi urmărire M. Stahl 1 & J. Oliveira 2 Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice * 1 Department of Medical Oncology
More informationIMPLICATION OF PATIENT S SELF-EDUCATION AFTER AN ISCHEMIC STROKE, IN SPASTIC PHASE
IMPLICATION OF PATIENT S SELF-EDUCATION AFTER AN ISCHEMIC STROKE, IN SPASTIC PHASE IMPLICAŢIILE AUTOEDUCĂRII PACIENTULUI ÎN FAZA SPASTICĂ, DUPĂ ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC Key words: stroke, spasticity,
More informationSame day discharge after elective percutaneous coronary intervention is a suitable option for selected non-high risk patients
ORIGINAL ARTICLE Same day discharge after elective percutaneous coronary intervention is a suitable option for selected non-high risk patients Stefan Mot 1, Mihai Cocoi 1, Alexandra-Florina Cocoi 2, Razvan
More informationIMMEDIATE EFFECTIVENESS OF RELAXATION IN MANAGEMENT OF CHRONIC LOW BACK PAIN
VOL.22/ ISSUE 37/May/ 206 ROMANIAN JOURNAL OF PHYSICAL THERAPY IMMEDIATE EFFECTIVENESS OF RELAXATION IN MANAGEMENT OF CHRONIC LOW BACK PAIN EFICIENȚA IMEDIATĂ A UNUI PROGRAM DE RELAXARE ÎN MANAGEMENTUL
More informationEUROASPIRE III ROMANIA THE NEED TO REINFORCE CARDIAC REHABILITATION IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE
ORIGINAL ARTICLES EUROASPIRE III ROMANIA THE NEED TO REINFORCE CARDIAC REHABILITATION IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE Adina Avram, Stela Iurciuc, Laura Craciun, Claudiu Avram, Mircea Iurciuc,
More informationREVIEW INTRODUCERE NOȚIUNI DE DIAGNOSTIC A APNEEI OBSTRUCTIVE DE SOMN
Romanian Journal of Cardiology REVIEW Tulburările de ritm cardiac asociate cu apneea obstructivă de somn Mariana Floria 1, C. Rezuş 2, Mirela Paraschiva Ciutea 2, Mihaela Claudia Tudor 3, V. Ambăruş 2
More informationUniversitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti 2. Institutul Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice N.C. Paulescu, Bucureşti
10 PROBLEME DE CERCETARE ASOCIEREA ALANINAMINOTRANSFERAZEI ŞI γ-glutamiltransferazei CU COMPONENTELE SINDROMULUI METABOLIC LA PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT TIP 2 NOU DIAGNOSTICAT Relationship of alanin aminotransferase
More informationNew approaches on hypertensive diastolic dysfunction
16 Nr. 1 (48), 2012 Arta Repere actuale în diagnosticul disfuncţiei diastolice de geneză hipertensivă New approaches on hypertensive diastolic dysfunction Popescu Liuba 1, Carauş Alexandru 2 1 doctor în
More informationRESEARCH ON THE AMINO-ACID CHANGES IN THE WHEAT GRAIN AFTER INFESTATION BY RHIZOPERTA DOMINICA
RESEARCH ON THE AMINO-ACID CHANGES IN THE WHEAT GRAIN AFTER INFESTATION BY RHIZOPERTA DOMINICA CERCETĂRI PRIVIND MODIFICĂRILE AMINOACIZILOR DIN BOBUL DE GRÂU, ÎN URMA INFESTĂRII CU RHIZOPERTA DOMINICA
More informationRamona Maria Chendereş 1, Delia Marina Podea 1, Pavel Dan Nanu 2, Camelia Mila 1, Ligia Piroş 1, Mahmud Manasr 3
Psychosocial Factors in Late Life Depression Ramona Maria Chendereş 1, Delia Marina Podea 1, Pavel Dan Nanu 2, Camelia Mila 1, Ligia Piroş 1, Mahmud Manasr 3 Rezumat Cu toate ca depresia la varsta a treia
More informationContemporary use of digoxin in clinical practice Carmen Ginghina 1,2, Monica Chivulescu 1, Andreea Calin 1,2, Gabriela Raileanu 1, Eduard Apetrei 1,2
Romanian Journal of Cardiology ORIGINAL ARTICLE Carmen Ginghina 1,2, Monica Chivulescu 1, Andreea Calin 1,2, Gabriela Raileanu 1, Eduard Apetrei 1,2 Abstract & aims: Although mortality is the most important
More informationAsociatia pentru Servicii Mobile de Ingrijire Paliativa in 2010
de Ingrijire Paliativa in 2010 Echipa SMIP Dr. Oana Donea, medic primar oncolog cu supraspecializare in ingrijire paliativa Luciana Negulescu, asistent medical principal Alina Lazar, asistent social Activitatile
More informationCHANGES INDUCED BY THE ADDED FAT IN THE BROILERS FODDER ON THE SERIQUE LEVELS OF THE GALL PIGMENTS
Lucrări ştiinţifice Zootehnie şi Biotehnologii, vol. 40(1) (2007), Timişoara CHANGES INDUCED BY THE ADDED FAT IN THE BROILERS FODDER ON THE SERIQUE LEVELS OF THE GALL PIGMENTS MODIFICARI INDUSE DE ADAOSUL
More informationIMPROVEMENT OF CARDIO-RESPIRATORY FUNCTION IN THE ELDERLY USING SOME MARTIAL ARTS EXERCISES
IMPROVEMENT OF CARDIO-RESPIRATORY FUNCON IN THE ELDERLY USING SOME MARAL ARTS EXERCISES Cojocariu, A. (Cojocariu Adrian) 1 1 Alexandru Ioan CuzaˮUniversity of Iași - ROMANIA, Faculty of Physical Education
More informationANGINA PECTORALĂ STABILĂ
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA Protocol clinic instituţional Angina pectorală stabilă, Spitalul Clinic Republican IMSP Spitalul Clinic Republican МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
More informationCurriculum Vitae. Andreea Calin, MD. Born (Teodorescu) in 1977, Bucharest, Romania
Curriculum Vitae Andreea Calin, MD Born (Teodorescu) in 1977, Bucharest, Romania Education Graduated in Medicine from the University of Medicine and Pharmacy Carol Davila Bucharest, Romania (2001). Resident
More informationde cancer mamar: premiză pentru terapia metastazelor limfonodale
Limfangiogeneza în formele moleculare IDEI 345/2011 de cancer mamar: premiză pentru terapia metastazelor limfonodale Marius Raica Victor Babes University of Medicine and Pharmacy Timisoara, Romania Cancerul
More informationStrategii terapeutice in ALI/ARDS. Recomandari SRATI 2009
Strategii terapeutice in ALI/ARDS. Recomandari SRATI 2009 Gabriela Droc, Daniela Filipescu, Dana Tomescu, Dorel Sandesc, Radu Stoica, Dan Tulbure 337 Obiective: 1. Definirea notiunilor ALI/ARDS 2. Probleme
More informationImportance of arterial stiffness in predicting cardiovascular events
Importance of arterial stiffness in predicting cardiovascular events MONICA ECOBICI, M. VOICULESCU Clinic of Internal Medicine, Fundeni Clinical Institute, Bucharest Introduction. Cardiovascular events
More informationGhiduri de profilaxie a hemoragiei digestive superioare (HDS) si a ulcerului de stress la pacientul critic
326 Ghiduri de profilaxie a hemoragiei digestive superioare (HDS) si a ulcerului de stress la pacientul critic Dorel Sandesc Introducere HDS si ulceratiile gastrice de stress (UGS) au fost descrise pentru
More informationEFFECT OF TWO DIFFERENT MANUAL THERAPY PROTOCOLS ON OSTEOARTHRITIC KNEE PAIN & FUNCTIONAL DISABILITY: A COMPARATIVE STUDY
VOL.20/ ISSUE 34/ 2014 ROMANIAN JOURNAL OF PHYSICAL THERAPY EFFECT OF TWO DIFFERENT MANUAL THERAPY PROTOCOLS ON OSTEOARTHRITIC KNEE PAIN & FUNCTIONAL DISABILITY: A COMPARATIVE STUDY EFECTUL A DOUĂ PROTOCOALE
More informationAdult ADHD, Comorbidities and Impact on Functionality in a Population of Individuals with Personality Disorders DSM IV and DSM 5 Perspectives
ORIGINAL ARTICLE Adult ADHD, Comorbidities and Impact on Functionality in a Population of Individuals with Personality Disorders DSM IV and DSM 5 Perspectives Laura Aelenei 1,2, Dan Prelipceanu 1 Abstract
More informationPalestrica of the third millennium Civilization and Sport Vol. 14, no. 3, July-September 2013,
Palestrica of the third millennium Civilization and Sport Vol. 14, no. 3, July-September 2013, 186 190 in insulin-dependent patients Impactul exerciţiului fizic asupra riscului de producere a hipoglicemiei
More informationRomanian Journal of Cardiology Vol. 26, No. 4, 2016
ORGINAL ARTICLES Ivabradine initiation during vulnerable phase in patients hospitalized for decompensated heart failure Dan Darabantiu 1, Radu Lala 1, Adina Pop Moldovan 1, Luminita Pilat 1, Maria Puschita
More informationCardiomiopatia Takotsubo- o patologie cu un potențial de cercetare imens
Cardiomiopatia Takotsubo- o patologie cu un potențial de cercetare imens Bercan Andra Mădălina UMF Carol Davila București Abstract Cardiomiopatia Takotsubo a fost descrisă pentru prima dată în Japonia,
More informationENDOTHELIAL DYSFUNCTION AFTER DRUG-ELUTING STENT IMPLANTATION
REVIEW ARTICLES ENDOTHELIAL DYSFUNCTION AFTER DRUG-ELUTING STENT IMPLANTATION Raluca Tudor 1, Lucian Petrescu², Daniela Maximov², Rodica Dan², Ştefan I. Drăgulescu² REZUMAT Introducere: Angioplastia coronariană
More informationCOMPARATIVE ASSESSMENT OF POLLUTION LEVEL IN TWO INDUSTRIAL AREAS USING BIOINDICATORS
Contribuţii Botanice, XXXIX, 2004 Grădina Botanică Alexandru Borza Cluj-Napoca Katalin BARTÓK 1, Ana-Maria RUSU 2 1 Universitatea Babeş-Bolyai, Facultatea de Biologie şi Geologie, str. Republicii, nr.
More informationGhid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare de segment ST 1
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehm161 ESC Guidelines Ghid de diagnostic şi tratament al sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare de segment ST 1 Grupul de Lucru pentru diagnosticul
More information19-21 octombrie 2017 Hotel Ramada Parc/Ramada Plaza, București PACHETE DE PROMOVARE
19-21 octombrie 2017 Hotel Ramada Parc/Ramada Plaza, București PACHETE DE PROMOVARE 5 Principalele coordonate ale Congresului Național de Neuropatie Diabetică și Picior Diabetic, cu participare internațională
More informationPARTURIENTS LEVEL OF KNOWLEDGE REGARDING LABOUR ANALGESIA IN A UNIVERSITY HOSPITAL LOCAL EXPERIENCE
PARTURIENTS LEVEL OF KNOWLEDGE REGARDING LABOUR ANALGESIA IN A UNIVERSITY HOSPITAL LOCAL EXPERIENCE VIRGIL Dorca 1, Diana Feier 2, Daria Groza 1, DAN Mihu 3, MIRCEA Chiorean 4 1 ATI III, Dominic Stanca
More informationSpirometry quality in patients with COPD exacerbation, related to the frequent exacerbator phenotype
Spirometry quality in patients with COPD exacerbation, related to the frequent exacerbator phenotype Calitatea spirometriei la pacienții cu exacerbare de BPOC, legată de fenotipul exacerbator frecvent
More informationSTRATEGIA STIMULARE-ABLAŢIE ÎN TRATAMENTUL FIBRILAŢIEI ATRIALE CU ALURĂ VENTRICULARĂ ÎNALTĂ DIFICIL DE CONTROLAT FARMACOLOGIC
STRATEGIA STIMULARE-ABLAŢIE ÎN TRATAMENTUL FIBRILAŢIEI ATRIALE CU ALURĂ VENTRICULARĂ ÎNALTĂ DIFICIL DE CONTROLAT FARMACOLOGIC ŞTEFAN HORIA ROŞIANU 1, CĂTĂLIN PESTREA 2, RUXANDRA BEYER 2, RADU CĂPÂLNEANU
More information{OCUL CARDIOGEN DEFINIŢIE ŞI ETIOLOGIE. {erban Bubenek
{OCUL CARDIOGEN {erban Bubenek DEFINIŢIE ŞI ETIOLOGIE Dezechilibrele hemodinamice majore, adică stările de şoc şi respectiv stările de debit cardiac scăzut reprezintă în jur de 25-35 % din cauzele de admisie
More informationShort term effects of atorvastatin on leucocytes integrin expression in unstable angina
62 Short term effects of atorvastatin on leucocytes integrin expression in unstable angina Efecte de scurtă durată ale atorvastatinei asupra expresiei integrinelor leucocitare în angina pectorală instabilă
More informationPROGRESE ÎN CARDIOLOGIE 2010
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE 2010 Volumul cuprinde materiale elaborate de membrii Grupurilor de Lucru ale Societăţii Române de Cardiologie Ediţie îngrijită de Dr. Dan Deleanu Media Med Publicis - 2010 - ISBN:
More informationStudy population In a cross-sectional study, 50 consecutive patients (mean age ± 11.81, range: 33 to
Relationship between Serum Level of High-Sensitive C-Reactive Protein and Extension of Myocardial Involvement in Patients with Acute Myocardial Infarction H. RASHIDINEJAD 1, S. M.HOSSEINI 2, M. MOAZENZADEH
More informationEFICACITATEA TRATAMENTULUI CU LEVETIRACETAM LA COPIII CU CRIZE EPILEPTICE PARŢIALE FARMACOREZISTENTE
6 STUDII CAZUISTICE EFICACITATEA TRATAMENTULUI CU LEVETIRACETAM LA COPIII CU CRIZE EPILEPTICE PARŢIALE FARMACOREZISTENTE Dr. Georgeta Diaconu, Dr. Ioana Grigore, Dr. Laura Trandafir, Dr. Maria Iliescu,
More informationPhysical therapy after total mastectomy surgery in breast cancer
Physical therapy after total mastectomy surgery in breast cancer Andreia Cismaş 1, Loredana Meşină 2, Alexandra Lionte 2, Lucian Hoble 2 Abstract Introduction: Breast cancer is the most common type of
More informationUniversity of Medicine and Pharmacy, Tîrgu-Mureș, Romania
Palestrica of the third millennium Civilization and Sport Vol. 15, no. 4, October-December 2014, 296 300 A motion capture and analysis system to aid the physician during the motor recovery of patients
More informationANTIDEPRESSANT EFFECT AFTER ACUTE AND SUBACUTE ADMINISTRATION OF NOVEL N- SUBSTITUTED BENZAMIDES ON RESERPINE- INDUCED DEPRESSION IN MICE
218 FARMACIA, 2010, Vol.58, 2 ANTIDEPRESSANT EFFECT AFTER ACUTE AND SUBACUTE ADMINISTRATION OF NOVEL N- SUBSTITUTED BENZAMIDES ON RESERPINE- INDUCED DEPRESSION IN MICE CORNEL CHIRIŢĂ*, AURELIA NICOLETA
More informationFactori predictivi ai riscului de osteoporoză la pacienţii cu diabet zaharat tip 1
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE IULIU HAŢIEGANU CLUJ-NAPOCA REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Factori predictivi ai riscului de osteoporoză la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 Doctorand Monica Goia-Socol
More informationGhidul Societăţii Europene de Cardiologie pentru managementul infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
Romanian Journal of Cardiology Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie pentru managementul infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST - 2017 Grupul de Lucru al Societăţii Europene de
More informationRomanian Journal of Cardiology Vol. 27, No. 4, 2017
IMAGES IN CARDIOLOGY in the case of a left upper lobe partial anomalous pulmonary venous connection associated with patent foramen ovale Alin Ionescu 1, Monica Dobrovie 1, Monica Chivulescu 1, Raluca Ionescu
More informationAron Adrian, Yost Matthew Department of Physical Therapy, Radford University, Radford, Virginia, USA
Palestrica of the third millennium Civilization and Sport Vol. 17, no. 1, January-March 2016, 46 50 The effects of patient positioning in wheelchairs on cardiac and metabolic function Efectele poziţiei
More informationNECK PAIN AND WORK RELATED FACTORS AMONG ADMINISTRATIVE STAFF OF PRAVARA INSTITUTE OF MEDICAL SCIENCES
NECK PAIN AND WORK RELATED FACTORS AMONG ADMINISTRATIVE STAFF OF PRAVARA INSTITUTE OF MEDICAL SCIENCES DURERILE CERVICALE ŞI FACTORII DE RISC DE LA LOCUL DE MUNCĂ ÎN RÂNDUL CORPULUI ADMINISTRATIV AL INSTITUTULUI
More informationObezitatea şi factorii de risc cardiovascular la persoanele cu diabet zaharat tip 2 nou depistat
Obezitatea şi factorii de risc cardiovascular la persoanele cu diabet zaharat tip 2 nou depistat MIRELA FLOREA¹, CRISTINA NIŢĂ 1,2, NICOLAE HÂNCU² ¹Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Cluj-Napoca ²UMF
More informationShockwave treatment of erectile dysfunction
Ther Adv Urol. 2013 Apr; 5(2): 95 99. doi: 10.1177/1756287212470696 PMCID: PMC3607492 Shockwave treatment of erectile dysfunction Ilan Gruenwald, Boaz Appel, Noam D. Kitrey, and Yoram Vardi Ilan Gruenwald,
More informationLimfomul folicular nou diagnosticat şi recidivat: Ghidurile ESMO de practică clinică pentru diagnostic, tratament şi urmărire
Limfomul folicular nou diagnosticat şi recidivat: Ghidurile ESMO de practică clinică pentru diagnostic, tratament şi urmărire M. Dreyling 1, M. Ghielmini 2, R. Marcus 3, G. Salles 4 şi U. Vitolo 5 din
More informationRAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE
RAPORT DE EVALUARE A TEHNOLOGIILOR MEDICALE DCI: PEMETREXEDUM INDICAȚII: 1. Cancer pulmonar altul decât cel cu celule mici: în asociere cu cisplatină este indicat ca tratament de primă linie al cancerului
More informationShockwave treatment of erectile dysfunction
470696TAU521756287212470696Therapeutic Advances in UrologyI Gruenwald, B Appel 2013 Therapeutic Advances in Urology Review Shockwave treatment of erectile dysfunction Ilan Gruenwald, Boaz Appel, Noam D.
More informationUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVA ŞCOALA DOCTORALĂ PARTICULARITĂŢI ALE TRATAMENTULUI BRONHODILATATOR LA PACIENŢII VÂRSTNICI CU OBSTRUCŢIE BRONŞICĂ REZUMAT TEZĂ CONDUCĂTOR DE DOCTORAT Prof.
More informationSTUDY ON THE CHRONIC ANTITHROMBOTIC TREATMENT AFTER SURGICAL REVASCULARIZATIONS IN THE PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE
492 STUDY ON THE CHRONIC ANTITHROMBOTIC TREATMENT AFTER SURGICAL REVASCULARIZATIONS IN THE PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE MARIAN BROASCĂ 1*, DANA ELENA NEDELCU 2 1 Floreasca Emergency Hospital, Calea Floreasca
More informationEvaluarea neinvazivå a viabilitå ii miocardice în cardiopatia ischemicå Partea 1
3 PRACTICA MEDICALÅ REFERATE GENERALE Evaluarea neinvazivå a viabilitå ii miocardice în cardiopatia ischemicå Partea 1 Noninvasive evaluation of myocardial viability in ischemic cardiopathy Part 1 Prof.
More informationRomanian Journal of Cardiology Vol. 28, No. 1, 2018
Romanian Journal of Cardiology ORIGINAL ARTICLE Blood pressure in controlled hypertensive patients during exercise stress tests Maria Viorela Dobroiu 1,2, Ion Relu Ondin Zaharia 1,2, Diana Cornelia Nistorescu
More informationMINISTERUL EDUCAŢIEI ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE UNIVERSITATEA DIN ORADEA ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIO-MEDICALE DOMENIUL DE DOCTORAT: MEDICINĂ
1 MINISTERUL EDUCAŢIEI ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE UNIVERSITATEA DIN ORADEA ȘCOALA DOCTORALĂ DE ȘTIINȚE BIO-MEDICALE DOMENIUL DE DOCTORAT: MEDICINĂ ASPECTE PARTICULARE ALE PATOLOGIEI CARDIO- VASCULARE (SINDROMUL
More informationGliomul malign de grad înalt: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnostic, tratament şi urmărire
Gliomul malign de grad înalt: Ghidul ESMO de practică clinică pentru diagnostic, tratament şi urmărire R. Stupp 1, J.-C. Tonn 2, M. Brada 3 şi G. Pentheroudakis 4 Din partea Grupului de lucru pentru ghidurile
More information