PERIOPERAČNÁ STRATIFIKÁCIA KARDIOVASKULÁRNEHO A NEKARDIOVASKULÁRNEHO RIZIKA U PACIENTOV S KOLOREKTÁLNYM KARCINÓMOM

Transcription

1 LEKÁRSKA FAKULTA UNIVERZITY KOMENSKÉHO V BRATISLAVE Pracovisko: I. interná klinika FNsP a LFUK Bratislava PERIOPERAČNÁ STRATIFIKÁCIA KARDIOVASKULÁRNEHO A NEKARDIOVASKULÁRNEHO RIZIKA U PACIENTOV S KOLOREKTÁLNYM KARCINÓMOM Autor: Miroslav Pernický Školitelia: Prof. MUDr. Ján Murín, CSc. Doc. MUDr. Peter Labaš, CSc. DIPLOMOVÁ PRÁCA Bratislava 2007

2 Obsah 1. Úvod Cieľ Pacienti Metodika Štatistické zhodnotenie Výsledky Diskusia Fáza intervencie Literárny prehľad problematiky stratifikácie operačného rizika Postup predoperačného vyšetrenia pri jednotlivých srdcových ochoreniach Riziká operačného výkonu vyplývajúce z prítomnosti pridružených nekardiálnych ochorení Ochorenia pečene a obličiek Pľúcne ochorenia Diabetes mellitus Poďakovanie Záver Použitá literatúra Príloha

3 Abstrakt Úvod: Úspech operačnej liečby kolorektálneho karcinómu závisí i na dobrej stratifikácii perioperačného rizika. Cieľ: Zhodnotiť perioperačné riziko u prežívajúcich / neprežívajúcich. Pacienti: 60 pacientov (m:30, ž:30), priemerný vek: 73 rokov, prežívajúci (38) a neprežívajúci (22). Súbor po intervencii: 9 pacientov (všetci prežívajúci). Metodika: Perioperačné riziko sme vyjadrili číselne v tzv. skóre (dané súčtom bodov /b/ priradených rizikovým parametrom,uvádzame len hlavné parametre): (ne)kardiovaskulárne ochorenia: bronchopneumónia, renálna insuficiencia, stav po infarkte myokardu - 1,5 b, hepatopatia, perineálna hemorágia, stav po cievnej mozgovej príhode - 1 b. Zvlášť sme analyzovali skóre globálne a skóre pre rizikové faktory, komorbidity, komplikácie a laboratórne hodnoty (ekg, biochémia, krvný obraz, renálne funkcie, rtg hrudníka). Pri štatistickom spracovaní sme porovnávali podiely binomického rozdelenia na hladine významnosti 0,05 (a nižšej). Najvýznamnejšie rizikové faktory zvýšeného operačného rizika sme intervenovali podľa Protokolu intervencie (spolu 9 pacientov, všetci prežívajúci), ktorý sa týka intervencie tých faktorov, ktoré z hľadiska morbidity/mortality vyšli ako najdôležitejšie (viď Pernický M., Murín J., Labaš P. Perioperačné (ne)kardiovaskulárne riziko u pacientov s kolorektálnym karcinómom, In 45. fakultná konferencia študentskej vedeckej odbornej činnosti a 1.vedecká konferencia doktorandov. Zborník abstraktov. Bratislava, LFUK S.34-35). Výsledky: Z analyzovaných parametrov boli najdôležitejšie nasledovné (výskyt u neprežívajúcich/prežívajúcich): bronchopneumónia (36%/4%), perineálna hemorágia (36%/4%), hepatopatia (28%/4%), renálna insuficiencia (50%/16%), hypoalbuminémia (50%/16%). Globálne skóre: neprežívajúci pacient 19 b, prežívajúci 11 b. V analyzovanom období po intervencii sa nevyskytlo úmrtie. Možno však súčasne konštatovať, že v intervenovaj skupine sa nevyskytli bronchopnemónia, perineálna hemorágia a hepatopatia, ktoré patrili medzi najvýznamnejšie príčiny morbidity a mortality v predchádzajúcej skupine pacientov bez intervencie. Pacienti po intervencii boli nižšieho veku (priemerný vek 62 rokov) a boli zdravší (globálne skóre 6 bodov), teda boli menej rizikovou skupinou chorých. Záver: Najdôležitejšími rizikovými faktormi mortality pri operačnej liečbe pacientov s kolorektálnym karcinómom sú bronchopneumónia, perineálna hemorágia, hepatopatia, renálna insuficiencia a hypoalbuminémia. Kardiálne markery (prekonaný infarkt myokardu a cievna mozgová príhoda) hrajú menšiu úlohu. Kľúčové slová: kolorektálny karcinóm - perioperačné riziko - bronchopneumónia - intervencia 3

4 Zoznam použitých skratiek ACC/AHA - Americká kardiologická spločnosť/americká kardiologická asociácia AH - arteriálna hypertenzia AIM - akútny infarkt myokardu ALT - alanínaminotransferáza AST - aspartátaminotransferáza AV blokáda - atrio-ventrikulárna blokáda CABG - koronárny bypass DIC - syndróm disseminovanej intravaskulárnej koagulácie ESC/ESH - Európska kardiologická spločnosť/európska hypertenziologická spoločnosť GF - glomerulárna filtrácia GIT - gastrointestinálny trakt HbA1c - glykovaný hemoglobín ICHS - ischemická choroba srdca IM - infarkt myokardu KK - kolorektálny karcinóm LMWH - nízkomolekulový heparín MODS - syndróm multiorgánovej dysfunkcie NAP - nestabilná angina pektoris PTCA - perkutánna koronárna angioplastika 4

5 1. Úvod Pre tému tejto diplomovej práce som sa rozhodol, keď som bol poslucháčom 4. ročníka Lekárskej fakulty UK v Bratislave. Vzhľadom k tomu, že ma zaujíma problematika internej medicíny, zdalo sa mi vhodné, urobiť stratifikáciu (ne)kardiovaskulárneho rizika u pacientov podstupujúcich veľký a náročný operačný zákrok, tak po konzultácii s mojimi školiteľmi sme sa rozhodli pre kolorektálny karcinóm, ktorého incidencia neustále narastá. Urobiť dôkladné predoperačné vyšetrenie a stanoviť perioperačnú stratifikáciu rizika operačného výkonu je veľmi dôležité a patrí medzi každodennú náplň v bežnej klinickej praxi internistu. V súčasnosti existuje niekoľko odporúčaných postupov (guidelines) a skórovacích systémov pre stratifikáciu operačného rizika, ale my sme sa rozhodli po konzultácii s viacerými odborníkmi na školiacom pracovisku pre vlastný skórovací systém, keď ako základ sme použili odporúčania Americkej kardiologickej spločnosti, publikované v roku ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery (4). Hodnotenie predoperačného rizika je nezastupiteľnou činnosťou internistu a chirurga pri rozhodovaní o operačnom zákroku. Operačné výkony predstavujú výraznú záťaž organizmu. Sú spojené s rizikom ischémie tkanív a myokardu, srdcového zlyhania a hypotenzie. Pacienti s kardiálnym ochorením sú ohrození oveľa výraznejšie ako operovaní s normálnym kardiovaskulárnym nálezom. Perioperačná kardiálna mortalita kardiakov môže dosiahnuť niekoľko percent. Pri predoperačnej príprave je treba zhodnotiť pacientov zdravotný stav, určiť pacientov rizikový profil, posúdiť riziko operácie a prijať opatrenia, ktoré znížia riziko chirurgického výkonu. Praktickým lekárom urobené predoperačné vyšetrenie a príprava sú doplnené internistom alebo kardiológom a anesteziológom, ktorý zodpovedá za bezpečnosť pacienta a kvalitu anesteziologickej starostlivosti. Rozsah predoperačného vyšetrenia a prípravy určujú viaceré odporúčania, napr. ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Assotiation) na základe miery pacientovho kardiovaskulárneho rizika, operačného rizika a funkčnej zdatnosti pacienta (4). Vyšetrenie je treba uskutočniť v primeranom rozsahu tak, aby bolo dostatočne presne diagnostikované a funkčne zhodnotené kardiovaskulárne ochorenie a aby výsledky uskutočnených testov ovplyvnili predoperačnú prípravu a peroperačnú starostlivosť. Závery týchto vyšetrení a doporučení s cieľom znížiť peroperačné riziko spravidla formuluje kardiológ alebo internista (1). 5

6 Napriek tomu, že predoperačné vyšetrenie je každodennou prácou lekárov od praktikov po špecialistov, ťažko sa nachádza konsenzus, čo by vlastne malo obsahovať a kto nesie za manažment vyšetrenia zodpovednosť. Pochopiteľne, narastajúci tlak na finančnú stránku každého vyšetrenia núti dívať sa na komplex vyšetrení súvisiacich s operáciou aj cez prizmu ekonomiky. Čo by malo spĺňať predoperačné vyšetrenie: a. zhodnotiť celkové riziko operačného výkonu b. rozhodnúť, či je vhodné, alebo nutné odložiť operačný výkon, aby sme znížili intervenciou vysoké operačné riziko c. upozorniť na hroziace komplikácie Operáciu indikujúci chirurg musí potom zvážiť a porovnať predpokladané riziko výkonu s rizikom odkladu, alebo prípadne úplného odstúpenia od výkonu. Predoperačné vyšetrenie v zásade môže vykonávať praktický lekár alebo u detí praktický lekár pre deti a dorast. U chorých, ktorí trpia mnohými pridruženými ochoreniami, obzvlášť pred výkonom s vyšším rizikom, je vhodné predoperačné vyšetrenie internistom, ktoré má charakter kompletného interného vyšetrenia. Podľa zváženia, a to podľa individuálnej problematiky, je na mieste konzultácia so špecialistom z príslušného odboru. Prax však ukazuje, že posúdiť schopnosť pacienta znášať celkovú anestéziu, získať pacientov súhlas a zvoliť spôsob anestézie úmerný chirurgickému výkonu, spadá do oblasti zodpovednosti anesteziológa. Pochopiteľne je dôležité, aby bol braný na vedomie i časový faktor vyšetrenia vyšetrenie pred anestéziou by sa malo uskutočniť v takom časovom okamihu, ktorý umožňuje naplánovať ďaľšie opatrenia na predoperačnú prípravu pacienta. Zdá sa, že existuje všeobecný konsenzus pri ambulantnej operatíve s relatívne zdravými pacientami stačí, aby anesteziológ zhodnotil vyšetrenia pacienta v deň operácie. U pacientov s pridruženými ochoreniami je žiadúce, aby bol pacient vyšetrený anesteziológom aspoň deň pred operáciou. Pochopiteľne, že realizácia týchto postupov závisí od organizácie práce konkrétneho zariadenia. Pri urgentných stavoch spolurozhoduje o rozsahu vyšetrení anesteziológ a lekár príslušného operačného odboru (brušný chirurg), ak je potrebné, aj privolaný interný konziliár. Pomocné a laboratórne vyšetrenia sú individuálne indikované podľa stavu chorého, časových možností a dostupnosti metodík. 6

7 Pacient s kolorektálnym karcinómom (KK) je v ohrození života, má zlú kvalitu života a zvýšenú morbiditu. Jedným z riešení je vykonať u neho veľký operačný výkon. Títo pacienti sú často operovaní na I. chirurgickej klinike FNsP v Bratislave a im sme venovali pozornosť. Kolorektálny karcinóm je v našej populácii druhou najčastejšou malignitou a jeho výskyt má na celom svete vzostupný trend (na rozdiel od karcinómu žalúdka, ktorého ubúda). Za posledných 30 rokov výskyt tohto závažného ochorenia narástol 3-násobne. Ročne zomiera na KK asi 36 osôb na obyvateľov. Postihnutí sú približne rovnako muži aj ženy, a to vo vyššom veku, najviac v šiestom a siedmom decéniu. Pravda, ani u mladých ľudí nie je KK výnimkou. Najčastejšou lokalizáciou KK je oblasť rektosigmy (60 70 % prípadov), 10 % je v oblasti palpujúceho prstu. Asi v 3 % prípadov sa KK vyskytuje súčasne na dvoch miestach kolónu alebo karcinóm sa vyskytuje na jednom mieste a benígny adenóm na druhom mieste čreva. Pri výskyte KK hrajú dôležitú úlohu genetické faktory a vplyvy vonkajšieho prostredia. Symptomatológia závisí od lokalizácie nádoru. Karcinómy lokalizované v pravom kolóne sa prejavujú najmä celkovými príznakmi, karcinóm lokalizovaný v ľavom kolóne sa prejavuje lokálnymi (črevnými) príznakmi. Hlavným príznakom u pacientov je krvácanie do stolice (hlavne karcinómy v ľavom kolóne). Karcinómy lokalizované v pravom kolóne krvácajú skôr okultne a vyvolávajú anemizáciu pacienta. Ďaľším častým príznakom sú poruchy pasáže stolice, (sub)ileózne stavy. Rektálny syndróm (nútenie na stolicu s defekáciou krvavého hlienu) je príznačný pre karcinóm rekta. Časté sú tiež necharakteristické prejavy: flatulencia, striedanie hnačky a zápchy, neurčité bolestivé pocity v bruchu, celkové príznaky (únava, chudnutie, anémia, subfebrility). 2. Cieľ Zhodnotiť perioperačné a postoperačné riziko u pacientov s kolorektálnym karcinómom porovnaním skupiny prežívajúcich a neprežívajúcich vytvorením skórovacieho systému, ktorý zahrňuje jednotlivé rizikové parametre u každého pacienta (demografické, kardiovaskulárne a nekardiovaskulárne rizikové faktory, sprievodné ochorenia, perioperačné komplikácie a laboratórne parametre). Na základe stanovenia perioperačného rizika skupiny pacientov sa zostavil Protokol intervencie, ktorým by sme v predoperačnej príprave pozitívne ovplyvnili najvýznamnejšie rizikové parametre pacientov z hľadiska postoperačnej morbidity a mortality, a to v ďaľšom (intervenovanom) súbore. 7

8 3. Pacienti V období od sme zhodnotili zdravotnú dokumentáciu pacientov s kolorektálnym karcinómom, ktorí boli operovaní na I. chirurgickej klinike FNsP v Bratislave v rokoch Išlo o 60 pacientov (30 mužov a 30 žien, 38 prežívajúcich, 22 neprežívajúcich), priemerného veku u prežívajúcich 69,54 (od 38 do 96 rokov) a u neprežívajúcich 77,07 (od 43 do 95 rokov). U všetkých pacientov bol predtým diagnostikovaný kolorektálny karcinóm štandardnými vyšetreniami a biopsiou, po ktorých sa pacienti podrobili operačnému zákroku. V ďaľšom sledovanom období (september 2006 december 2006) sme u 9 pacientov (všetci prežívajúci) intervenovali najvýznamnejšie rizikové faktory podľa Protokolu intervencie. 4. Metodika Všetci pacienti v sledovanom súbore mali histologicky overený KK. Všetci boli v sledovanom období operovaní na jednom pracovisku - I. chirurgická klinika LF UK v Bratislave. Použili sme randomizovanú retrospektívnu štúdiu. Pri predoperačnom vyšetrení sme analyzovali riziko morbidity a mortality zákroku a bezprostredného pooperačného obdobia. Toto riziko sme vyjadrili číselne obodovaním v tzv. SKÓRE, uviedli sme globálne skóre. Je to súborné číslo, získané súčtom bodov priradených jednotlivým rizikovým parametrom (demografickým, jeho rizikovým kardiovaskulárnym i nekardiovaskulárnym parametrom, prítomnosti sprievodných ochorení, perioperačným komplikáciám a laboratórnym parametrom) u každého pacienta (vyššie číslo znamená vyššie riziko), viď tab. 1, tab. 2, tab. 3, tab. 4. Postup pri hodnotení SKÓRE rizika z predoperačného vyšetrenia: vek pacienta < 60 rokov (0 bodov), (1 bod), (1,5 bodu), 80 rokov (2 body), typ operácie: ileotransversoanastomosis (0 bodov), kolostómia (1 bod), secundum Hartmann (1 bod), secundum Miles (1 bod), secundum Dixon (1 bod). Ďaľšie je zrejmé z tab.1-4, pričom tab.5 a 6 ponúkajú referenčné hodnoty laboratórnych parametrov. 8

9 Tab. 1 Hodnotenie rizika pomocou rizikových (ne)kardiovaskulárnych faktorov Parametre SKÓRE Hypertenzia kontrolovaná (0 b) nekontrolovaná (1 b) Diabetes mellitus kontrolovaný (0 b) nekontrolovaný (1 b) Hyperlipoproteinémia kontrolovaná (0 b) nekontrolovaná (1 b) Fajčenie < 20 / deň (1 b) > 20 / deň (1,5 b) Somatická asténia ľahká, BMI < 22 (1 b) ťažká, BMI < 18 (1,5 b) Obezita ľahká, BMI > 30 (1 b) ľahká, BMI > 35 (1,5 b) Legenda: Hypertenzia - hodnotili sme jej prítomnosť, použili sme ESC/ESH klasifikáciu, hodnotili sme jej liečbu a jej kontrolu podľa odporúčaní ESC, tj. < 140/90 mmhg a u diabetikov < 130/80 mmhg, diabetes mellitus - hodnotili sme prítomnosť, typ (DM typ I, DM typ II), liečbu (inzulín, perorálne antidiabetiká), kontrolu glykémie (kontrolovaná glykémia 6-10 mmol/l, alebo HbA1c < 7 %), hyperlipoproteinémia - vzostup celkového cholesterolu (> 5,2 mmol/l), LDL cholesterolu (> 3,5 mmol/l) v sére, vzostup triglyceridov (TG) v sére (> 2,0 mmol/l): kontrolovaná ak hodnoty pod odporúčanú hranicu a nekontrolovaná ak hodnoty nad odporúčanou hranicou, somatická asténia - podľa BMI, obezita podľa BMI 9

10 Tab. 2 Hodnotenie rizika pomocou prítomnosti ochorení Kardiovaskulárne ochorenie Ischemická choroba srdca (ICHS) Srdcové zlyhanie Prekonaný infarkt myokardu Angina pectoris Dyspnoe Predsieňové arytmie Komorové arytmie NYHA I-II NYHA III-IV pľúcny edém, periférny edém S3 cval (gallop) paroxyzmálne nočné dyspnoe patologický nález na RTG hrudníka (stáza) SKÓRE nie 0 b 0 b 0 b 0 b 0 b 0 b 0 b 0 b 0 b 0 b 0 b áno 1,5 b 1 b 1 b 1 b 1 b 1 b 2 b 1 b 1 b 1 b 1 b Náhla cievna mozgová príhoda (NCMP) v anamnéze nie (0 b) áno (1 bod) Revaskularizácia (PTCA, CABG a iné) Nekardiovaskulárne ochorenie Chronická venózna insuficiencia (pri varixoch dolných končatín) Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOBPCH), astma bronchiale Prítomné obličkové ochorenie nie (0 b) nie (0 b) nie (0 b) nie (0 b) áno (1 bod) SCORE áno (1 bod) áno (1 bod) áno (1 bod) Prítomná chronická renálna insuficiencia kreatininémia > 120 µmol/l u mužov > 110 µmol/l u žien nie (0 b) áno (1,5 bodu) 10

11 Metabolická porucha nie (0 b) áno (1 bod) Vredová choroba nie (0 b) áno (1 bod) Chronická hepatitída nie (0 b) áno (1 bod) Tuberkulóza kostí, pľúc, nie (0 b) áno (1 bod) obličiek Hepatopatia nie (0 b) áno (1 bod) Cholecystolithiasis nie (0 b) áno (1 bod) Carcinoma ventriculi, adenocarcinoma recti v anamnéze Algický vertebrogénny syndróm nie (0 b) nie (0 b) áno (1 bod) áno (1 bod) Dementný syndróm nie (0 b) áno (1 bod) Dekubitus nie (0 b) áno (1 bod) Uterus myomatosus u ženy nie (0 b) áno (1 bod) Legenda: Ischemická choroba srdca - NYHA klasifikácia (New York Heart Assotiation) Klasifikácia je založená na posúdení stavu srdca a prognózy choroby. Stav srdca je daný hlavnou príčinou kardiovaskulárneho ochorenia. Prognóza je určená mierou priaznivého účinku a rizika konzervatívnej (medikamentóznej) a chirurgickej terapie. NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV ochorenie srdca ochorenie srdca s ľahkým s jasne obmedzenou obmedzením telesnej telesnou výkonnosti. Ťažkosti výkonnosťou. i v kľude. Normálne Spravidla nie sú telesné zaťaženie ťažkosti v kľude, nevedie k únave, avšak minimálne palpitáciám, telesné zaťaženie dýchavici, alebo vedie k únave, k angine pectoris. palpitáciám, Prognóza pri liečbe dýchavici, alebo je dobrá. k angine pectoris. Prognóza je dobrá pri liečbe. ochorenie srdca bez obmedzenia telesnej výkonnosti. Telesná záťaž nevedie k nadmernému vyčerpaniu, palpitáciám, dýchavici, alebo k angine pectoris. Prognóza je dobrá. ochorenie srdca, ktoré obmedzuje i normálnu telesnú činnosť. Známky srdcovej insuficiencie, alebo známky anginy pectoris sa môžu vyskytnúť i v kľude. Každý druh činnosti zosilňuje ťažkosti. Prognosticky je tento stav neistý a to i pri liečbe. Predsieňové arytmie (supraventrikulárna tachykardia, predieňová fibrilácia/flutter), komorové arytmie (paroxyzmálna komorová tachykardia, polytopná extrasystólia, couplety, extrasystolická bigemínia), PTCA: perkutánna angioplastika, CABG: koronárny bypass. obličkové ochorenie: prítomná glomerulonefritída, tubulointersticiálne ochorenie (pyelonefritída, tubulointersticiálna nefritída), nefrolitiáza, metabolická porucha: hyperurikémia, hepatitída: prekonaná infekčná hepatitída, chronická hepatitída so zvýšenou hodnotou hepatálnych enzýmov (AST, ALT), hepatopatia: zväčšená pečeň (hepatomegália), patologické hepatálne testy (AST, ALT, bilirubín celkový/konjugovaný), neprítomná hepatitída 11

12 Tab. 3 Hodnotenie rizika pomocou prítomnosti komplikácií v priebehu operácie a po nej Parametre dekompenzácia v malom obehu (subkompenzácia, fluidothorax) dekompenzácia vo veľkom obehu (pred operáciou neprítomná) SKÓRE 1,5 bodu embolizácia do a.pulmonalis 1,5 bodu divertikulitída sigmy 1 bod bronchopneumónia, empyema thoracis, bronchitída 1,5 bodu hemoragia e perinei adhesiones peritoneales 1 bod MODS 2 body status ileosus 1 bod DIC+hypokoagulačný stav, krvácanie 1,5 bodu renálne zlyhanie (pred operáciou neprítomné) incipientný metabolický rozvrat (acidóza, diabetes mellitus) 1,5 bodu 1,5 bodu enterokutánna fistula 1 bod Legenda: MODS - syndróm multiorgánovej dysfunkcie DIC - syndróm disseminovanej intravaskulárnej koagulácie renálne zlyhanie - zhoršenie renálnych parametrov 12

13 Tab. 4 Hodnotenie rizika pomocou laboratórnych parametrov Parametre ekg SKORE Sledované hodnoty nie áno fibrilácia predsiení 0 b 1 b (ak nehodnotené predtým) AV blokáda > I 0 b 1 b ramienková/fascikulárna blokáda 0 b 1 b vážna arytmia 0 b 1 b (ak nehodnotené predtým) mineralogram v sére pečeňové testy komorová tachykardia, komorová fibrilácia abnormálne Na+ zvýšený alebo znížený abnormálne K+ zvýšený alebo znížený abnormálne AST, ALT (ak nehodnotené predtým) bilirubín celkový alebo konjugovaný 0 b 1 b 0 b 1 b 0 b 1 b 0 b 1 b glykémia krvný obraz hypoalbuminémia 0 b 1 b glykémia 0 b 1 b (alebo Hb1ac) pokiaľ nešlo o diabetika alebo pacienta s porušenou glukózovou toleranciou erytrocyty, hematokrit 0 b 1 b trombocyty 0 b 1 b leukocyty 0 b 1 b renálne funkcie (ak nehodnotené predtým) kreatinín (abnormálny klírens kreatinínu) 0 b 1 b rtg hrudníka (ak nehodnotené predtým) echokardiografický nález stáza na pľúcach 0 b 1 b pľúcny edém 0 b 2 b veľké srdce 0 b 1 b Legenda: normálne hodnoty sérového Na+, K+, AST, ALT, bilirubín, glykémia, krvný obraz a kreatinín viď v tab. 5, 6. 13

14 Tab. 5 HEMATOLOGICKÉ PARAMETRE (2) PARAMETER MUŽI ŽENY JEDNOTKA Počet erytrocytov 4,3-5,9 3,7-5,3 x /l Hemoglobín g/l Hematokrit % Počet trombocytov x 10 9 /l Počet leukocytov 4,0-10, 0 4,0-10,0 x 10 9 /l Tab. 6 BIOCHÉMIA ZÁKLADNÁ (2) PARAMETER MUŽI ŽENY JEDNOTKA Na mmol/l K 3,5-5,5 3,5-5,5 mmol/l kreatinín µmol/l albumín g/l glukóza 4,1-6,4 4,1-6,4 mmol/l bilirubín celkový µmol/l AST 0,10-0,75 0,10-0,50 µkat/l ALT 0,10-1,05 0,10-0,55 µkat/l Vzorec pre výpočet klírens kreatinínu (GF) je nasledovný: (140 - vek) x telesná hmotnosť (kg) GF = x faktor (ml/s) 48,8 x sérový kreatinín (µmol/l) GF - glomerulárna filtrácia, faktor: muži...1,00 ženy...0,85 Zhodnotenie funkcie obličiek na základe GF (klírens kreatinínu) podľa Cockroft-Gaulta (ml/s) je nasledovné: norma 1,3 3,0 pokles funkčnej rezervy 0,4 0,8 renálna insuficiencia menej ako 0,4 urémia menej ako 0,2 dlhodobe nezlúčiteľné so životom menej ako 0,1 indikácie k hemodialýze 0,25 0,35 14

15 Okrem toho sme u jednotlivých rizikových faktorov, komorbidít, komplikácií pred/po operácii, u prekonaných kardiovaskulárnych ochorení, u jednotlivých laboratórnych vyšetrení a u výskytu metastáz hodnotili výskyt (v percentách) príslušného znaku u prežívajúcich a neprežívajúcich. 4.1 Štatistické zhodnotenie Rozdiely vo výskyte parametrov sme analyzovali Studentovým t-testom na základe binomického rozdelenia a za významné sme pokladali hodnoty p < 0,05 (S) a nižšie. 5. Výsledky Porovnávame dve skupiny pacientov, prežívajúcich a neprežívajúcich operačný zákrok. Analyzujeme (ne)prítomnosť rizikových faktorov (v percentách), ktoré tieto dve skupiny pacientov navzájom od seba odlišujú. Globálne skóre bolo nasledovné: u prežívajúcich (11 bodov v priemere, rozpätie 5-16,5 b) a neprežívajúcich (19 bodov v priemere, rozpätie b). V tab. 7 porovnávame percentuálne zastúpenie jednotlivých rizikových faktorov (hypertenzia, diabetes mellitus, hypercholesterolémia, fajčenie/konzumácia alkoholu, hypoalbuminémia) v oboch skupinách pacientov. U neprežívajúcich pacientov je častejšie prítomná hypercholesterolémia (nevýznamne, 14 % vs. 8 %), fajčenie / alkoholová konzumácia (14 % vs. 4 %), ale hlavne výskyt hypoalbuminémie (50 % vs. 17%). Hodnoty v tabuľke sú uvádzané zostupne podľa najvyššieho výskytu u neprežívajúcich pacientov. Tab. 7 Charakteristiky pacientov s KK podľa prežívania: rizikové faktory Rizikové faktory prežívajúci (%) neprežívajúci (%) p hypertenzia 54,1 50,0 NS hypoalbuminémia 16,6 50,0 0,00593 p<0,01 diabetes mellitus 25,0 21,3 NS hypercholesterolémia 8,3 14,2 NS fajčenie, alkohol 4,1 14,2 NS 15

16 V tab. 8 uvádzame percentuálne zastúpenie komorbidít. Chronická venózna insuficiencia dolných končatín sa vyskytla v 21 % prípadov u prežívajúcich osôb (nebola prítomná u neprežívajúcich). Podobne u prežívajúcich bola v 4 % prítomná chronická obštrukčná choroba pľúc, zatiaľ čo u neprežívajúcich sa toto ochorenie nevyskytlo. Chronická renálna insuficiencia bola u 50 % neprežívajúcich pacientov (3-krát častejšie než u prežívajúcich). Metabolická porucha (4 % výskyt u prežívajúcich) sa u neprežívajúcich nevyskytla. Vredová choroba/dyspeptický syndróm bol takmer 2-krát častejší u neprežívajúcich (28 % vs. 17 %). Prítomnosť chronickej hepatitídy (4 %) bola len u prežívajúcich pacientov. Výskyt tuberkulózy (kostí, pľúc, obličiek) bol 5-krát vyšší u neprežívajúcich (21 % vs. 4 %). Podobne hepatopatia bola až 7-násobne častejšia u neprežívajúcich (28 % vs. 4 %). Cholecystolitiáza (7 %), karcinóm žalúdka (21 %), algický vertebrogénny syndróm (21 %), demencia (7 %) a myomatózny uterus (7 %) boli len v skupine neprežívajúcich. Komorbidity boli teda častejšie u neprežívajúcich (priemer 1,2 na jedného pacienta) než u prežívajúcich osôb (priemer 0,8 na jedného pacienta). Hodnoty v tabuľke sú uvádzané zostupne podľa najvyššieho výskytu u neprežívajúcich pacientov. Tab. 8 Charakteristiky pacientov s KK podľa prežívania: komorbidity Rizikové faktory prežívajúci (%) neprežívajúci (%) p chronická renálna 16,6 49,9 0,00606 p<0,01 insuficiencia gastroduodenálna 16,6 28,4 NS vredová choroba,dyspeptický syndróm hepatopatia 4,1 28,4 0,00701 p<0,01 tuberkulóza 4,1 21,3 0,0355 p<0,05 kostí,pľúc,obličiek karcinóm žalúdka - 21,3 p<0,001 algický vertebrogénny syndróm - 21,3 p<0,001 cholecystolithiasis - 7,1 p<0,001 dementný syndróm - 7,1 p<0,001 uterus myomatosus - 7,1 p<0,001 chronická venózna 20,8 - p<0,001 insuficiencia (varixy dolných končatín) metabolická porucha 4,1 - p<0,001 chronická hepatitída 4,1 p<0,001 CHOBPCH, astma bronchiale 4,1 - p<0,001 Legenda: CHOBPCH - chronická obštrukčná choroba pľúc 16

17 V tab. 9 uvádzame percentuálne zastúpenie komplikácií v priebehu operačného výkonu a po ňom. U neprežívajúcich pacientov bola častá kardiálna dekompenzácia (v malom obehu: 35,5 % vs. 12,3 % u prežívajúcich a vo veľkom obehu: 21,3 % vs. 0 %). Pľúcna embolizácia bola prítomná u 7,1 % neprežívajúcich a u 4,1 % prežívajúcich pacientov. Bronchopneumónia (bronchitída, empyém) boli častejšie u neprežívajúcich pacientov (35,7 %) než u prežívajúcich (4,1 %). Multiorgánová dysfunkcia (MODS) sa vyskytla len u neprežívajúcich osôb (7,1 %), podobne subileózny stav (28,4 %), ako aj syndróm disseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC) s krvácaním (28,4 %). Taktiež prerenálna azotémia (7,1 %), metabolický rozvrat (7,1 %) a vznik enterokutánnej fistuly (7,1 %) boli len u osôb prežívajúcich ochorenie. Hodnoty v tabuľke sú uvádzané zostupne podľa najvyššieho výskytu u neprežívajúcich pacientov. Tab. 9 Charakteristiky pacientov s KK podľa prežívania: komplikácie Rizikové faktory prežívajúci (%) neprežívajúci (%) p dekompenzácia v malom obehu (subkompenzácia, fluidothorax) bronchopneumónia, empyém, bronchitída 12,3 35,5 0,0329 p<0,05 4,1 35,7 0,00118 p<0,005 status ileosus - 28,4 p<0,001 DIC+hypokoagulačný stav, krvácanie - 28,4 p<0,001 hemoragia e perinei 4,1 21,3 0,0355 p<0,05 dekompenzácia vo veľkom obehu - 21,3 p<0,001 embolizácia do a. pulmonalis 4,1 7,1 NS divertikulitída sigmy 4,1 7,1 NS MODS - 7,1 p<0,001 prerenálna azotémia - 7,1 p<0,001 incipientný metabolický - 7,1 rozvrat p<0,001 enterokutánna fistula - 7,1 p<0,001 Legenda: MODS - syndróm multiorgánového zlyhania DIC - syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie 17

18 V tab. 10 porovnávame v oboch skupinách pacientov prítomnosť kardiovaskulárnych ochorení. Prítomnosť ischemickej choroby srdca bola významne a podobne zastúpená v obidvoch skupinách pacientov (83 % u prežívajúcich vs. 86 % u neprežívajúcich), ale výskyt akútneho infarktu myokardu bol častejší u neprežívajúcich osôb (21,3 % vs. u prežívajúcich 12,8 %). Cievna mozgová príhoda bola naopak častejšia u prežívajúcich (12,5 % vs. 7,1 % u neprežívajúcich). Arytmie (fibrilácia predsiení, predsieňové a komorové extrasystoly) boli časté v obidvoch skupinách pacientov (prežívajúci: 48,7 % vs. neprežívajúci: 52,7 %), ale atrio-ventrikulárny blok I. a II. stupňa sa vyskytol len u neprežívajúcich (14,2 %). Hodnoty v tabuľke sú uvádzané zostupne podľa najvyššieho výskytu u neprežívajúcich pacientov. Tab. 10 Charakteristiky pacientov s KK podľa prežívania: prekonané kardiovaskulárne ochorenia Rizikové faktory prežívajúci (%) neprežívajúci (%) p Ischemická choroba srdca 83,3 85,7 NS Arytmie (fibrilácia predsiení, komorová extrasystólia, supraventrikulárna tachykardia, supraventrikulárna extrasystólia) 48,7 52,7 NS Prekonaný infarkt myokardu 12,5 21,3 NS Atrio-ventrikulárna blokáda I. a II. stupňa - 14,2 p<0,001 Cievna mozgová príhoda 12,5 7,1 NS V tab. 11 uvádzame hodnoty dôležitých laboratórnych údajov v oboch skupinách pacientov. (1) Natriémia: hypernatriémia sa nevyskytla, hyponatriémia (prežívajúci: 4,1 % vs. neprežívajúci: 14,2 %), (2) Kaliémia: hyperkaliémia bola len v skupine neprežívajúcich osôb (7,1 %), hypokaliémia (prežívajúci: 8,3 % vs.neprežívajúci: 21,3 %), (3) Hepatálne testy: zvýšené hodnoty AST, ALT (prežívajúci: 12,5 % vs. neprežívajúci: 21,3 %) a hyperbilirubinémia (prežívajúci: 12,5 % vs. neprežívajúci: 28,4 %), (4) Hyperglykémia (prežívajúci: 12,5 % vs. neprežívajúci: 21,3 %), (5) Krvný obraz: Pokles počtu erytrocytov (hematoktritu): prežívajúci (50 %) vs. neprežívajúci (64,2 %), vzostup trombocytov bol len 18

19 v skupine neprežívajúcich (35,7 %), vzostup leukocytov (prežívajúci: 20,8 % vs. neprežívajúci: 50 %). Zvýšený sérový kreatinín (prežívajúci: 25 % vs. neprežívajúci: 42,8 %). Hodnoty v tabuľke sú uvádzané zostupne podľa najvyššieho výskytu u neprežívajúcich pacientov. Tab. 11 Charakteristiky pacientov s KK podľa prežívania: laboratórne hodnoty Rizikové faktory prežívajúci (%) neprežívajúci (%) p erytrocyty, hematokrit 50,0 64,2 NS leukocyty 20,8 50,0 0,01896 p<0,05 kreatinín 25,0 42,8 NS trombocyty - 35,7 p<0,001 bilirubín celkový 12,5 28,4 NS hypokaliémia 8,3 21,3 NS AST, ALT 12,5 21,3 NS glykémia 12,5 21,3 NS hyponatriémia 4,1 14,2 NS hyperkaliémia - 7,1 p<0,001 hypernatriémia - - V tab. 12 je uvedený výskyt metastáz v jednotlivých orgánoch podľa prežívania. Obe skupiny pacientov (prežívajúci i neprežívajúci) mali rovnaký výskyt metastáz v pečeni (prežívajúci: 33 % vs. neprežívajúci: 36 %), postihnutie lymfatických uzlín bolo častejšie u prežívajúcich (16,6 %) než u neprežívajúcich (7,1 %) a podobne tomu bolo i s postihnutím sleziny (prežívajúci: 4,1 % vs. neprežívajúci: 0 %). Metastázy v pľúcach (t.j. vzdialené metastázy) sa vyskytli len u neprežívajúcich (7,1 %). Hodnoty v tabuľke sú uvádzané zostupne podľa najvyššieho výskytu u neprežívajúcich pacientov. 19

20 Tab. 12 Charakteristiky pacientov s KK podľa prežívania: výskyt metastáz Rizikové faktory prežívajúci (%) neprežívajúci (%) p pečeň 33,3 35,7 NS lymfatické uzliny 16,6 7,1 NS pľúca - 7,1 0,0 p<0,001 slezina 4,1-0,0 p<0, Diskusia Osud (prognóza) pacientov s kolorektálnym karcinómom nie je dobrý. Častejšie sú postihnutí muži (65 % neprežívajúcich vs. 35 % prežívajúcich). Operačné riešenie je potrebné obvykle z dvoch dôvodov: (a) pre zásadné riešenie ochorenia (ak je to možné, tak má z toho pacient väčší úžitok, často sa operácia dopĺňa ďaľšou onkologickou liečbou), (b) pre paliatívne riešenie (ochorenie je pokročilé, hrozí napr. ileózny stav). Analyzovali sme charakteristiky 60 pacientov (30 mužov a 30 žien) oboch pohlaví s týmto ochorením a zaujímalo nás predoperačné,perioperačné,postoperačné riziko týchto osôb. Analyzovali sme charakteristiky týchto pacientov z pohľadu postoperačného prežívania. Globálne skóre umožňuje oddeliť jasne skupinu prežívajúcich a neprežívajúcich osôb. Hodnotenie skóre u pacienta netrvá dlho, ak boli anamnéza, fyzikálne a laboratórne vyšetrenia dôkladne realizované. Spomedzi rizikových faktorov neprežívania treba vyzdvihnúť prítomnosť hypoalbuminémie (v 50 % u neprežívajúcich a len v 16,6 % u prežívajúcich). Je to prejav malnutrície pacientov a ich vysilenia pri ochorení. Neprežívajúci pacienti častejšie fajčili a konzumovali alkohol (14 % vs. 4 % u prežívajúcich), čo môže podporovať malnutríciu a pokles schopnosti hojenia. Neprežívajúci mali vyšší výskyt komorbidít. Pripomenúť treba hlavne prítomnosť chronickej renálnej insuficiencie u 50 % neprežívajúcich (vs. 16,6 % u prežívajúcich), ďalej prítomnosť hepatopatie (28 % vs. 4 % u prežívajúcich) a častejšiu prítomnosť cholelitiázy (7 % vs. 0 %) u neprežívajúcich. Dysfunkcia obličiek a pečene iste prispieva k zlej prognóze. Viaceré komplikácie po operácii určujú prognózu pacientov. Kardiálna dekompenzácia sa vyskytla asi 3-krát častejšie (hlavne v malom obehu) u neprežívajúcich. Pľúcna embolizácia bola takmer dvakrát častejšia (7 % vs. 4 %) u neprežívajúcich. 20

21 Respiračné komplikácie majú výraznú prognostickú cenu, nakoľko bronchopneumónia s bronchitídou/empyémom bola až 9-násobne častejšia u neprežívajúcich (36 % vs. 4 % u prežívajúcich). Aj lokálne komplikácie sú prognosticky závažné: divertikulitída sigmy bola takmer dvakrát častejšia u neprežívajúcich (7 % vs. 4 % u prežívajúcich), perineálna hemorágia bola 9-násobne častejšia (36 % vs. 4 %) u neprežívajúcich, ileus bol len u neprežívajúcich (28 %) a podobne enterokutánna fistula (7 %). Multiorgánové zlyhanie bolo len u neprežívajúcich v 7 % prípadov, podobne prerenálna azotémia a metabolický rozvrat. Diseminovaná intravaskulárna koagulácia sa vyskytla len u neprežívajúcich (v 28 % prípadov). Teda sledovanie výskytu komplikácií v priebehu operácie a po nej má u kolorektálneho karcinómu vysokú prognostickú cenu. Zaujímavým by bolo analyzovať, akým spôsobom predídeme týmto komplikáciám, alebo ako intenzívna liečba komplikácií ovplyvní následnú prognózu pacientov. Takúto analýzu nie je možné urobiť retrospektívne. Vysilením organizmu u neprežívajúcich (imunokompromitovaný stav) si vysvetľujeme vyšší výskyt tuberkulózy kostí, pľúc a obličiek (21 % vs. 4 % u prežívajúcich). Pravdepodobne vyšší (chorobou determinovaný) stres vedie k častejšiemu výskytu vredovej choroby u neprežívajúcich (28 % vs. 16 % u prežívajúcich). Výskyt karcinómu žalúdka (21 %) u neprežívajúcich svedčí o významne potlačenej obranyschopnosti neprežívajúcich s duplicitou malignity. Výskyt niektorých kardiovaskulárnych ochorení významne ovplyvňuje prognózu pacientov s kolorektálnym karcinómom. Peroperačný a postoperačný výskyt akútneho infarktu myokardu je takmer dvakrát vyšší u neprežívajúcich (21 % vs. 12,5 %). Atrioventrikulárny blok I. a II. stupňa sa vyskytol (14 %) len u neprežívajúcich. V našej analýze sme zistili, že % pacientov trpelo aj na ICHS, častejší bol výskyt NCMP (12,5 % vs. 7 %) u prežívajúcich. Arytmie (fibrilácia predsiení, komorová extrasystólia, supraventrikulárna tachykardia, supraventrikulárna extrasystólia) boli časté (u 50 % pacientov oboch prognostických skupín). Nevieme analyzovať príčinu vyššieho výskytu algického vertebrogénneho syndrómu, avšak nevylučujeme i výskyt metastatického postihnutia. Možno celkový pokles obranyschopnosti organizmu prispel i k zníženiu prahu pre bolesť a tak v tejto vyššej vekovej skupine narástol výskyt vertebrogénnych ťažkostí. Aj demencia (7 %) sa vyskytla len u neprežívajúcich. 21

22 Niektoré laboratórne parametre v postoperačnom období majú významnú prognostickú cenu. Hyponatriémia bola 3-krát častejšia u neprežívajúcich (14 % vs. 4 %), dysbalancia kaliémie bola 3,5-krát častejšie u neprežívajúcich (28 % vs. 8 %). Zvýšené hodnoty transamináz boli dvakrát častejšie u neprežívajúcich (21 % vs. 12 %), podobne výskyt hyperglykémie. Hyperbilirubinémia bola viac ako dvakrát častejšia u neprežívajúcich (28 % vs. 12,5 %). Teda kompenzačné možnosti orgánov (obličky, pankreas, pečeň a iné) sú u neprežívajúcich do značnej miery obmedzené a vypovedá to, alebo vysvetľuje to aspoň sčasti, o zlej prognóze postihnutých. Aj anemický syndróm je častejší u neprežívajúcich, dysbalancia počtu trombocytov v krvi (36 %) bola prítomná len u neprežívajúcich, leukocytóza bola viac ako dvakrát častejšia u neprežívajúcich (50 % vs. 21 %). Zvýšená hodnota sérového kreatinínu bola takmer dvakrát častejšia u neprežívajúcich pacientov (43 % vs. 25 %). Niektoré laboratórne parametre sú vzájomne previazané (napr. renálna dysbalancia a anémia, hoci na anémii sa tu podieľa i dlhodobé onkologické ochorenie, stav pri operácii a iné straty cez gastrointestinálny trakt. Predpokladáme i parciálny útlm činnosti kostnej drene pri onkologických ochoreniach). Spomedzi výskytu metastáz má prognostickú cenu z hľadiska prežívania výskyt pľúcnych metastáz (v 7 % prítomné u neprežívajúcich, ale bez výskytu u prežívajúcich osôb). Nedostatkom našej práce je retrospektívna analýza prognózy osôb s kolorektálnym karcinómom, ktorí sa podrobili operačnému zákroku. Niektoré údaje sa ťažko zisťovali z dokumentácie, ale ľahko by boli získané pri aktívnom vyšetrovaní pacienta. 7. Fáza intervencie V ďaľšej časti diplomovej práce sme sa zamerali na intervenciu najvýznamnejších faktorov morbidity/mortality u pacientov s kolorektálnym karcinómom (Pernický M., Murín J., Labaš P. Perioperačné (ne)kardiovaskulárne riziko u pacientov s kolorektálnym karcinómom, In 45. fakultná konferencia študentskej vedeckej odbornej činnosti a 1.vedecká konferencia doktorandov. Zborník abstraktov. Bratislava, LFUK S.34-35). Celkový súbor v sledovanom období (september 2006 december 2006) tvorilo 9 pacientov (všetci prežívajúci), u ktorých sme po dohode s I.chirurgickou klinikou LFUK v Bratislave intervenovali rizikové faktory podľa protokolu intervencie (tab. 13). 22

23 Protokol intervencie (tab. 13) Rizikový faktor Urobiť vyšetrenia Liečba Bronchopneumónia predoperačne RTG pľúc ak prítomná potom: spirometria + krvné plyny (po2, pco2, ph) spútum (kultivácia) + hemokultúra cielená terapia (ATB, antimykotiká), ak prítomná - ak bez bronchopneumónie - atb profylaxia podľa zvyklostí pracoviska Perineálna hemorágia Hepatopatia Renálna insuficiencia Hypoalbuminémia súvisí s operačným výkonom kontrola pečeňových testov (ALT,AST, bilirubín, ALP) hemokoagulácia - aptt, Quick, INR glykémia (HbA1c) USG pečene urea + kreatinín moč chemicky + sediment elektrolyty (Na, K, Cl) acidobázická rovnováha (Astrup) USG obličiek albumín v sére ošetrí si to chirurg (heparín, LMWH, warfarín) kauzálna a symptomatická liečba vynechať hepatotoxické lieky ak prítomná: dostatočná hydratácia vyhnúť sa i.v. kontrastným látkam vynechať nefrotoxické lieky upraviť hemodynamiku (TK, P) ak nízky albumín tak i.v. podanie (albumín > 36 g/l predoperačne) Z analyzovaných parametrov (porovnanie starého súboru, 60 osôb, 38 prežívajúcich/22 neprežívajúcich versus nového súboru, 9 prežívajúcich) boli najdôležitejšie nasledovné (výskyt u prežívajúcich/neprežívajúcich/prežívajúcich po intervencii): bronchopneumónia (36%/4%/0%), perineálna hemorágia (36%/4%/0%)), hepatopatia (28%/4%/0%), renálna insuficiencia (50%/16%/0%), hypoalbuminémia (50%/16%/57%). Globálne skóre: neprežívajúci pacient 19 b, prežívajúci 11 b, prežívajúci po intervencii 6b. V intervenovanej skupine boli najvýznamnejšie výskyt hypoalbuminémie (57 %) a hypertenzie (42 %). Z komorbidít sa vyskytovali iba chronická renálna insuficiencia a chronická obštrukčná choroba pľúc (zhodne po 14 %). Z komplikácií sa vyskytla iba divertikulitída sigmy (14 %). Prekonané kardiovaskulárne ochorenia mali zastúpenie v ICHS (57 %) a arytmiách (14 %). Z laboratórnych parametrov boli najvýznamnejšie leukocytóza a anémia (pokles počtu erytrocytov a hematokritu). Významné boli aj pokles pečeňovej funkcie (vzostup AST, ALT) a hyperglykémia (zrejme v dôsledku operačného stresu pacientov). Metastázy sa vyskytovali iba v pečeni (42 %). 23

24 V analyzovanom období po intervencii sa nevyskytlo úmrtie. V analyzovanom období po intervencii sa nevyskytlo úmrtie. Možno však súčasne konštatovať, že v intervenovaj skupine sa nevyskytli bronchopnemónia, perineálna hemorágia a hepatopatia, ktoré patrili medzi najvýznamnejšie príčiny morbidity a mortality v predchádzajúcej skupine pacientov bez intervencie (1). Pacienti po intervencii boli nižšieho veku (priemerný vek 62 rokov) a boli zdravší (globálne skóre 6 bodov), teda boli menej rizikovou skupinou chorých. Z analyzovaného súboru pacientov po intervencii vyplýva, že pre bežnú klinickú prax má význam intervenovať predoperačne najvýznamnejšie rizikové faktory z hľadiska morbidity/mortality pacientov. Pre objektivizáciu našej analýzy by sme potrebovali väčší súbor pacientov, čo sme však z časového hľadiska nestihli. V budúcnosti sa chceme touto témou bližšie zaoberať a súbor pacientov rozšíriť. 8. Literárny prehľad problematiky stratifikácie operačného rizika Predoperačné riziko delia chirurgovia na nízke, stredné a vysoké (tab. 14) Tab. 14 OPERAČNÉ RIZIKO nízke (riziko < 1%) stredné (riziko < 5%) vysoké (riziko > 5%) endoskopické výkony chirurgia hlavy a krku urgentné chirurgické výkony veľké výkony malá chirurgia vnútrohrudná operácia veľké výkony cievnej chirurgie hlavne výkony na aorte operácia katarakty ortopedické výkony prolongované výkony spojené s veľkými presunmi tekutín a veľkými krvnými stratami operácia prsníkov intraperitoneálne výkony (kolorektálny karcinóm) incidencia kardiálnych úmrtí a nefatálnych IM operácia prostaty a. Stratifikácia operačného rizika chirurgických výkonov je ovplyvnená druhom operácie a mierou a trvaním hemodynamickej záťaže. b. Ďaľším prediktorom peroperačných kardiálnych komplikácií je znížená funkčná kapacita pacienta. Možno ju odhadnúť podľa tolerovaných denných aktivít alebo exaktne stanoviť záťažovým testom. Funkčná kapacita je klasifikovaná ako dobrá (pacient je schopný rekreačne plávať, tancovať, hrať futbal), stredná (vyjde 1 poschodie, mierny svah, je schopný krátkeho behu alebo ťažkého domáceho upratovania) a zlá (je schopný obísť po rovine blok domov, normálnej chôdze, malého upratovania). 24

25 Stratifikácia kardiovaskulárneho rizika: 1. Pri urgentných výkonoch neostáva čas na rozsiahlejšie predoperačné vyšetrenie. Lekári sú nútení obmedziť sa na základné a eventuálne niektoré neinvazívne vyšetrenie (spravidla echokardiografia) a na doporučenie peroperačného sledovania a liečby. S problematikou sú konfrontovaní internisti a kardiológovia, ale i anesteziológovia lôžkových zariadení. 2. U pacientov s nízkym kardiovaskulárnym rizikom prebiehajú chirurgické výkony bezpečne. Výnimkou sú pacienti s nízkou toleranciou záťaže podrobujúci sa výkonom s vysokým operačným rizikom, o ďaľšom postupe rozhoduje výsledok neinvazívnych testov. 3. Pacientov so stredným kardiovaskulárnym rizikom stratifikujeme podľa ich funkčnej kapacity a operačného rizika plánovaného výkonu. Pri príprave pacientov s dobrou funkčnou kapacitou k výkonom s malým a stredným operačným rizikom postačuje základné vyšetrenie. Podrobnejšie neinvazívne vyšetrenie je indikované len u pacientov s nízkou toleranciou záťaže a pri výkonoch zaťažených vysokým operačným rizikom. Pacienti s priaznivými výsledkami neinvazívnych testov majú nízke riziko peroperačného infarktu a úmrtia. Invazívne vyšetrenie, ďalšia predoperačná liečba a stabilizácia a opatrenia ku zníženiu rizika výkonu sú indikované iba u pacientov s výrazne pozitívnymi neinvazívnymi testami. 4. Pacientov s recentným infarktom myokardu (IM), nestabilnou a ťažkou anginou pectoris, s kardiálnou dekompenzáciou, prípadne inými klinickými prediktormi vysokého kardiovaskulárneho rizika indikujeme k elektívnym výkonom až po ďaľšom neinvazívnom, eventuálne i invazívnom kardiologickom vyšetrení. Dôkladná príprava môže vyžadovať odklad chirurgického výkonu, a výkon nemusí byť ani pre pacienta únosný. Elektívne chirurgické výkony by nemali byť uskutočňované skôr ako 2 mesiace po prekonanom IM, a je doporučovaný 6 mesačný odklad. Pohľad na klasifikáciu kardiovaskulárneho rizika dáva tab. 15 (Bruthans J, Skalická H. Doporučení pro přípravu kardiaku k nekardiálním chirurgickým výkonum. Cor et vasa 2001, ) a zaujímavá je i tab. 16 k určeniu kardiovaskulárneho rizika (Committee on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. J.Am.Coll. Cardiol., 1996, v.27,. s ) 25

26 Tab. 15 KARDIOVASKULÁRNE RIZIKO nízke stredné vysoké pokročilý vek abnormálne ekg známky hypertrofie ĽK blok ľavého Tawarovho ramienka abnormality ST-T úseku srdcové zlyhanie, kompenzované ICHS-stabilná stav po prekonanom IM (anamnesticky, ekg-patologické Q) angina pectorisstabilná,kompenzovaná (I a II trieda podľa CCS) srdcové zlyhanie, dekompenzované (rôzna etiológia) ICHS-nestabilná recentný IM (7-30 deň) nestabilná angina pectoris ťažká forma anginy pectoris (III a IV trieda podľa CCS) porucha srdcového rytmu diabetes mellitus dysrytmie závažné AV blokáda III, IV SVT s nekontrolovanou srdcovou frekvenciou komorové arytmie symptomatické (Lown III,IV) nekontrolovaná arteriálna hypertenzia nízka funkčná kapacita anamnéza CMP apoplexia v anamnéze chlopňové chyby - ťažká forma,hemodynamicky závažná Zdroj: Bruthans J, Skalická H. Doporučení pro přípravu kardiaku k nekardiálním chirurgickým výkonum. Cor et vasa 2001, Tab. 16 Tabuľka pre určenie kardiovaskulárneho rizika Rizikové faktory - vnútrohrudný, veľký cievny alebo intraperitoneálny výkon - anamnestický údaj akejkoľvek formy ICHS - anamnestický údaj srdcového zlyhania - anamnéza cerebrovaskulárneho ochorenia - predoperačná liečba diabetu inzulínom - predoperačná hodnota kreatinínu viac ako dvojnásobok normálnej hodnoty Počet rizikových faktorov Počet kardiovaskulárnych komplikácií žiadny 0,5 % jeden 1 % dva 5 % tri a viac 10 % 26

27 9. Postup predoperačného vyšetrenia pri jednotlivých srdcových ochoreniach Riziko nekardiovaskulárnych operačných výkonov (aj operácia kolorektálneho karcinómu) u kardiakov stúpa: s vekom so stupňom funkčného obmedzenia v klasifikácii NYHA s prítomnosťou a so stupňom kardiálnej insuficiencie pri akútnych výkonoch pri výkonoch hrudnej chirurgie, chirurgie hornej časti brucha alebo pri cievnej chirurgii Pri šetrnom vedení anestézie a operácie a dostatočných skúsenostiach s operáciami u kardiakov možno bezpečene uskutočniť operačný výkon s malým rizikom pri mnohých srdcových chorobách. Na druhej strane je nutné porovnať riziko výkonu u kardiaka s prínosom operačného riešenia určitého ochorenia oproti priebehu ochorenia pri konzervatívnej liečbe. Konečne môžeme byť postavení pred nutnosť uskutočnenia operácie z vitálnej indikácie a prípravy kardiaka k tomuto výkonu. Anamnéza: dôležitý je údaj o námahovej alebo nočnej dušnosti, o prítomnosti anginy pectoris a jej stabilite alebo nestabilite, o predchádzajúcich IM, a času od ich prekonania, prekonaných flebotrombózach a pľúcnych embolizáciách, hypertenzii, antitrombotickej a antikoagulačnej liečbe, predchádzajúcich srdcových operáciách, hlavne o uskutočnenej náhrade chlopne umelou protézou, o známkach srdcovej insuficiencie, prekonaných synkopách alebo iných príznakoch porúch srdcového rytmu a o implantácii kardiostimulátora. Fyzikálne vyšetrenie: všímame si celkový stav pacienta, známky srdcovej insufiencie, známky prítomnosti chlopňových alebo vrodených srdcových chýb alebo kardiomyopatií, známky hypertrofie alebo dilatácie srdca, porúch srdcového rytmu, prítomnosti zápalu žíl, posudzujeme hodnotu krvného tlaku a zisťujeme prítomnosť ďaľších mimosrdcových ochorení. Pomocné vyšetrenia: dôležité je EKG, kde posudzujeme srdcový rytmus, prevodové poruchy a nálezy, ktoré svedčia pre hypertrofiu ľavej alebo pravej komory alebo pre prekonaný Q alebo non-q IM. Zmeny úseku ST a vlny T môžu svedčiť pre prebiehajúcu ischémiu myokardu, môžu odrážať poruchy vnútorného prostredia, byť výrazom preťaženia komôr alebo sú spôsobené liekmi (napríklad digitálisom alebo chinidínom). Jedným z najväčších rizík chirurgického výkonu u pacientov s niektorými srdcovými chorobami, ako je ICHS alebo kardiomyopatie, je vznik závažnej poruchy srdcového rytmu. Preto je u týchto 27

28 pacientov dôležité monitorovať EKG pri úvode do anestézie, počas chirurgického výkonu a včasne po operácii. Rtg snímku hrudníku už nerobíme rutinne ako predoperačné vyšetrenie u všetkých pacientov, má však stále svoju cenu u niektorých pacientov so srdcovými chorobami. Echokardiografické vyšetrenie môže posúdiť prítomnosť chlopňových alebo vrodených srdcových chýb, veľkosť jednotlivých oddielov srdca, regionálnu kinetiku a celkovú funkciu ľavej komory srdca. Záťažové echokardiografické testy, záťažová izotopová ventrikulografia alebo thaliová myokardiálna perfúzna scintigrafia sú vykonané len u určitých skupín pacientov k posúdeniu prítomnosti záťažovej ischémie myokardu. Môžeme ju indikovať k posúdeniu operačného rizika pacientov s kumuláciou rizikových faktorov koronárnej aterosklerózy, u pacientov s anamnézou bolesti na hrudníku alebo u pacientov po prekonanom infarkte myokardu. Ischemická choroba srdca (ICHS) ICHS je prevažujúcim rizikovým faktorom peroperačnej morbidity a mortality kardiovaskulárne chorých. Riziko peroperačného a pooperačného infarktu myokardu sa u pacientov s dokázanou ICHS zvyšuje viac ako 10-krát. Zvýšenému riziku je vystavený aj pacient, u ktorého nebola ICHS predoperačne rozpoznaná. Prítomnosť závažného koronárneho postihnutia nemusí byť zjavná napríklad u pacientov s výrazným funkčným obmedzením pri postihnutí pohybového aparátu alebo pri periférnom vaskulárnom ochorení. Pre presné stanovenie rizika je potrebné urobiť neinvazívne vyšetrenie, a predovšetkým tzv. záťažové vyšetrenie, ktorým môžeme zistiť rozsah postihnutia myokardu, ďalej stupeň záťaže, ktorý vyvoláva ischémiu, a tiež funkciu ľavej komory. Je vhodné pokračovať v doterajšej terapii ICHS a neprerušovať podávanie hlavne beta-blokátorov, ktoré dokázateľne znižujú výskyt peroperačnej myokardiálnej ischémie a infarktu. Pred všetkými výkonmi je treba, zhruba s týždenným predstihom, prerušiť podávanie antiagregancií (kyselina acetylsalicylová - ASA) a predísť tak komplikujúcemu peroperačnému krvácaniu (1). Najobávanejšiou srdcovou komplikáciou je perioperačný infarkt myokardu. Má veľmi vysokú mortalitu a až v 90 % prebieha bez klinických príznakov. Vzhľadom na to, že vedomie pacienta je počas a bezprostredne po anestézii zmenené, má minimálne klinické prejavy. Rizikom sú hlavne dlhodobé poklesy krvného tlaku počas výkonu. Ak nie je prítomná anamnéza ICHS vzniká peroperačná koronárna príhoda asi v 0,1 % prípadov, u pacientov s prekonaným IM v anamnéze je to až v 6,5 %. Najviac sú ohrození pacienti operovaní v prvých 3 mesiacoch po prekonaní koronárnej príhody. 28

29 Komplikácie sa vyskytujú asi v 6-37 %. V intervale 3-6 mesiacov je udávaných asi 2-16 % komplikácií, po 6-tich mesiacoch riziko klesá. Podobne veľké riziko predstavuje nestabilná angina pectoris. Perioperačný IM hrozí až u 28 % pacientov. V prípade elektívnej operácie sa doporučuje odklad výkonu o 2-3 mesiace po stabilizácii stavu (1). Zložitejší je odhad rizika u pacientov s chronickou formou anginy pectoris. Anginózne ťažkosti, ktoré limitujú pacienta pri chôdzi do 1.poschodia, či po krátkej pomalej chôdzi po rovine, predstavujú podobné riziko ako prekonaný infarkt myokardu (IM) v posledných 6-tich mesiacoch pred operáciou. Výskyt perioperačného IM je možné znížiť podávaním betablokátorov, dôsledným monitoringom vitálnych funkcií počas výkonu a ďaľším monitorovaním v postoperačnom období. Revaskularizácia aortokoronárnou rekonštrukciou pred chirurgickým výkonom znižuje riziko pacienta počas nekardiálneho výkonu. Využíva sa len u vysoko rizikových pacientov. U pacientov s ICHS, ktorí sú predoperačne výrazne anemickí, je vhodné doplniť hematokrit predoperačne do hodnoty okolo 0,30 (4). Arteriálna hypertenzia Mierna až stredná arteriálna hypertenzia (TKd < 110 mmhg) nie je nezávislým rizikovým faktorom pre vznik peroperačných kardiovaskulárnych komplikácií. Na druhej strane sú predoperačné vysoké hodnoty krvného tlaku spojené s výraznejším kolísaním tlaku počas operácie a s vyšším rizikom vzniku peroperačnej ischémie. Riziko pacienta zvyšujú prítomné orgánové prejavy a komplikácie hypertenzie (dysfunkcia ĽK, hypertrofia ĽK, renálne zlyhanie, ICHS). V liečbe hypertenzie je treba pokračovať až do operácie (ranná dávka hypotenzíva v deň operácie). Veľmi vhodnou liekovou skupinou sú beta-blokátory, ktoré znižujú nestabilitu krvného tlaku počas operácie a znižujú aj riziko vzniku peroperačnej ischémie. Vždy je nutné pred operáciou korigovať ťažkú diastolickú hypertenziu (TKd > 110 mmhg) (3). Arytmie a poruchy srdcového vedenia Arytmie a poruchy srdcového vedenia sú nezávislým rizikovým faktorom peroperačných komplikácií, ich závažnosť je v zásade podmienená základným kardiologickým nálezom a funkčným stavom. Arytmie v rámci predoperačnej prípravy analyzuje a patrične intervenuje spravidla kardiológ. Intervenuje symptomatické a hemodynamicky významné arytmie, hlavne nekontrolovanú supraventrikulárnu tachykardiu (SVT) a pretrvávajúcu komorovú tachykardiu (KT). Pre liečbu porúch rytmu platia rovnaké prístupy ako pri liečbe ostatných, neoperovaných kardiakov. 29