Krvácanie v kardiochirurgii a manažment pooperačného krvácania

Transcription

1 45 Krvácanie v kardiochirurgii a manažment pooperačného krvácania MUDr. Jozefína Cocherová 1, doc. MUDr. Pavol Török, CSc. 1, MUDr. František Sabol, PhD. 2 1 Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny, VÚSCH, a. s., Košice 2 Klinika srdcovej chirurgie, VÚSCH, a. s., Košice Krvácanie v kardiochirurgii je druhou najčastejšou pooperačnou komplikáciou, hlavne po operáciách s použitím mimotelového obehu. Klinické prejavy krvácania sa vyskytujú približne u 20 % pacientov a závažné krvácanie u 5 7 % pacientov. Príčiny krvácania sú multifaktoriálne a sú spájané s použitím mimotelového obehu. Pooperačné krvácanie, revízie pre krvácanie aj početné krvné transfúzie sú spojené so zvýšenou morbiditou aj mortalitou. Manažment krvácania začína už predoperačnou prípravou, pokračuje v perioperačnom období s dôrazom na manažment pooperačného krvácania. Kľúčové slová: kardiochirurgia, pooperačné krvácanie, mimotelový obeh, krvné transfúzie, manažment pooperačného krvácania. Bleeding in cardiac surgery and management of postoperative bleeding In cardiac surgery, bleeding is the second most frequent postoperative complication, especially after using of the cardiopulmonary bypass (CPB). Clinical manifestations of bleeding occur about in 20% patients and 5-7% of these patients have severe bleeding. The causes are multifactorial and are associated with the use of the CPB. Postoperative bleeding, surgical re-exploration and multiple blood transfusions are associated with increased morbidity and mortality. The management of the postoperative bleeding starts in the pre-operative period, continues during the perioperative period with emphasis on the management of postoperative bleeding. Key words: cardiac surgery, postoperative bleeding, cardiopulmonary bypass, blood transfusions, management of the postoperative bleeding. Anestéziol. intenzívna med., 2014; 3(2): Úvod Krvácanie v kardiochirurgii je po poruchách rytmu druhou najčastejšou pooperačnou komplikáciou. Významnú úlohu zohráva použitie mimotelového obehu (MO). Život ohrozujúce krvácanie (ŽOK) v kardiochirurgii nie je stále exaktne definované. Za závažné krvácanie sa považujú krvné straty 20 ml/kg v prvých 4 hodinách po operácii, alebo 8 ml/ kg počas dvoch po sebe nasledujúcich hodinách, alebo tiež pokračujúce krvácanie, ktoré bráni uzatvoreniu hrudníka (sternotómie) (1). Sú práce (2), pri ktorých sa závažné krvácanie hodnotí na základe zvýšenej spotreby krvných transfúzií. Krvácanie v kardiochirurgii Klinické prejavy krvácania sa môžu objaviť v priebehu celého perioperačného obdobia a vyskytujú sa približne u 20 % pacientov. Významnejšie krvácanie po operácii je uvádzané v priemere v 5 7 %. Chirurgickú revíziu pre zvýšené krvácanie si vyžaduje 3 5 % pacientov (3). Uvádza sa, že zvýšená krvácavosť sa upraví do 2 4 hodín po operačnom výkone a väčšina hemostatických faktorov sa doplní počas 12 hodín po ukončení MO, čo môže byť tiež príčinou včasného pooperačného krvácania. Príčiny krvácania v perioperačnom období môžeme rozdeliť do dvoch základných skupín: 1) chirurgické krvácanie nerozpoznané krvácanie z cievy, alebo z anastomózy, či zo sutúry. Primárnym etiologickým faktorom je chirurg. Nedostatočné ošetrenie chirurgického krvácania vedie k porušeniu primárnej hemostázy, k predĺženiu času uzáveru cievy, čo vedie k zvýšenému pooperačnému krvácaniu. Úlohu zohráva aj typ operácie. Častejšie sa krvácanie vyskytuje pri intrakardiálnych operáciách. 2) nechirurgické krvácanie najčastejšou príčinou krvácania je použitie mimotelového obehu. Počas MO dochádza k aktivácii hemokoagulačného, fibrinolytického, komplementového a kalikreín-kinínového systému. Počas MO dochádza k celému radu reakcií a udalostí, ktoré môžu viesť ku koagulopatii, a tým k nadmernému pooperačnému krvácaniu, nadmernému použitiu transfúzií a potrebe chirurgických revízií: a) endotelová dysfunkcia: v dôsledku kontaktu krvi s cudzím materiálom sa spúšťa nešpecifická generalizovaná zápalová odpoveď (systemic inflammatory response syndrome SIRS) alebo aj tzv. postperfúzny syndróm; b) negatívny efekt heparínu a protamín sulfátu: základným predpokladom, aby nedošlo v systéme MO k tvorbe trom- bov na jeho vnútornom povrchu a k sekundárnej fibrinolýze, je dostatočná heparinizácia a po ukončení MO dostatočná neutralizácia heparínu protamínom, čím sa zabráni krvácavým komplikáciám; c) abnormality trombocytov; trombocytopénia a trombocytopatia; d) koagulopatia: môže byť spôsobená hemodilúciou alebo konzupciou počas MO, ale aj poklesom hemokoagulačných faktorov pri krvných stratách; e) fibrinolýza: primárna aj sekundárna fibrinolýza; f) farmakológia liečiv: okrem heparínu a protamín sulfátu môže hemokoaguláciu ovplyvňovať predoperačné užívanie antiagregancií, antikoagulancií a iných liečiv (napríklad beta-laktámové antibiotiká, cefalosporíny, antagonisty kalcia, betablokátory, nitráty, NSAID a iné (1); g) uvoľnenie TF (tkanivový faktor) z operačného poľa; h) ťažká anémia, ako aj masívne krvné transfúzie. Významnú úlohu pri pooperačnom krvácaní zohráva hypotermia a čas trvania MO. Koagulopatia, hypotermia a metabolická acidóza sa významne podieľajú na zlyhaní kontroly krvácania. Je to známa letálna triáda (obrázok 1) je spájaná s vysokým stupňom mortality (5, 6) ; 3(2) Anestéziológia a intenzívna medicína

2 46 Prehľadové články Manažment pooperačného krvácania S krvácaním v kardiochirurgii sa stretávame denne. Samotné krvácanie, chirurgické revízie pre krvácanie a nadmerné krvné transfúzie sú spojené so zvýšením rizika infekcie, orgánovej dysfunkcie, predlžujú pobyt na jednotkách intenzívnej medicíny. Zvyšujú krátkodobú aj dlhodobú mortalitu, zvyšujú hospitalizačné náklady. Na zníženie závažného pooperačného krvácania sa preto hľadajú nové stratégie a liečebné postupy. Prioritou by mali byť cielené terapeutické postupy s cielenou terapiou a so znížením použitia krvných transfúzií. V apríli 2013 Európska anestéziologická spoločnosť (ESA) publikovala updatované všeobecné odporúčania, ako aj konkrétne odporúčania manažmentu závažného krvácania v rôznych oblastiach chirurgických zákrokov (Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology). Cieľom manažmentu závažného perioperačného krvácanie sú tri oblasti: 1. predoperačná identifikácia pacientov, ktorí majú zvýšené riziko krvácania pomocou anamnézy a laboratórnych testov; 2. úprava predoperačnej anémie a stabilizácia makro- a mikrocirkulácie, čo optimalizuje toleranciu pacienta ku krvácaniu; 3. cielenou prokoagulačnou liečbou redukovať krvácanie, morbiditu, mortalitu a finančné náklady. Účelom týchto usmernení bolo poskytnúť prehľad súčasných poznatkov na túto tému s hodnotením kvality dôkazov (GRADE systém), aby anestéziológovia v celej Európe mohli integrovať tieto poznatky do každodennej starostlivosti o pacientov tam, kde je to možné (6). Manažment pooperačného krvácania v kardiochirurgii sa začína už predoperačnou prípravou a končí riadením pooperačného manažovania krvácania a hemokoagulácie. 1. Predoperačné poruchy hemostázy Predoperačná príprava zahŕňa liečbu a substitúciu vrodených a získaných porúch krvácania. Vrodené poruchy krvácania sú väčšinou diagnostikované už predoperačne: títo pacienti zvyčajne majú dôkladnú predoperačnú prípravu. Častejšie sa môžeme stretnúť so získanými poruchami, napríklad pri hepatopatii (znížená tvorba K-dependentných faktorov, fibrinogénu, klesajú aj antikoagulačné faktory: AT, proteín C a proteín S), ale i pri urémii a iných ochoreniach. Pri ťažkej urémii sa odporúča predoperačná dialýza a podanie desmopresin acetátu (GRADE 2C) (5, 6). 2. Predoperačná antitrombotická a antiagregačná liečba S antikoagulačnou liečbou warfarínom sa môžeme stretnúť u pacientov s fibriláciou predsiení, s náhradami umelých chlopní a tromboembolickou chorobou. Pred plánovanou operáciou by mala byť liečba warfarínom na 3 4 dni prerušená. INR by malo klesnúť < 2. U akútne operovaných pacientov na antikoagulanciách sa odporúča podať 25 UI PCC (Prothrombin complex concentrat faktory: II, VII, IX, X)/kg (GRADE 1B). Ak pacient vyžaduje antikoaguláciu, podáva sa heparín alebo LWMH (GRADE 1C). Títo pacienti pri dlhodobejšom užívaní heparínu môžu získať heparínovú rezistenciu. Pri užívaní nových antikoagulancií (dabigatran, rivaroxaban, edoxaban) postupujeme ako pri liečbe warfarínom, ale je potrebné vyšetriť aj obličkové funkcie (GRADE 1B). Pri liečbe dabigatranom a clearence kreatinínu ml/min je potrebné vysadiť liek 5 dní pred operáciou bez premosťujúceho zabezpečenia heparínom (GRADE 2C) (6). Pri operáciách srdca v MO sa môžu vyžadovať vyššie dávky heparínu na udržanie dostatočného ACT, čo môže byť tiež príčinou nadmerných pooperačných strát (1). Antiagregačné lieky sú súčasťou komplexnej primárnej aj sekundárnej prevencie kardiovaskulárnych príhod. Z antiagregačných liečiv sa najčastejšie používajú: 1. inhibítory GP IIb/IIIa: abciximab, eptifibatid, tirofiban; 2. inhibítory ADP, tienopyridíny: klopidogrel, tiklopidín, prasugrel, tikagrelor; 3. inhibítory COX-1: kyselina acetylsalycilová (ASA); 4. inhibítory fosfodiesterázy: dipyramidol, cilostazol. Pri antiagregačnej liečbe sa stretáme s otázkou, či túto antiagregačnú liečbu pred operáciou vysadiť alebo nie. Zatiaľ neboli publikované žiadne veľké randomizované štúdie s nejakým konečným odporúčaním. Ak sa antiagreganciá nevysadia, zvyšuje sa riziko pooperačného krvácania. Po ich vysadení je opisovaný tzv. rebound fenomén so zvýšením doštičkovej aktivácie a agregácie, čo zvyšuje riziko tromboembolických príhod (TEP). V súčasnosti vysadenie antiagregancií je prísne individuálne. Uvažujeme o tom vtedy, ak riziko krvácania jednoznačne prevyšuje riziko z TEP. Uplatňujeme multidisciplinárny prístup, ktorého sa zúčastňuje anestéziológ, chirurg, kardiológ, prípadne aj hematológ (GRADE 1C). Perioperačné krvácanie väčšinou nezvyšuje spotrebu krvných derivátov. Ak je potrebné Obrázok 1. Letálna triáda (upravené podľa: Schreiber MA. Coagulopathy in the trauma patient. Current opinion in Critical Care. 2005;11: ) vysadiť kyselinu acetylsalicylovú (ASA) alebo klopidogrel odporúča sa maximálne 5 dní (GRADE 1C). Prasugrel, ktorý sa používa ako antiagregans pri PCI (perkutánnej koronárnej intervencii), je potrebné vysadiť maximálne na 7 dní (GRADE 1C). V liečbe antiagreganciami je potrebné pokračovať čím skôr po operačnom výkone (GRADE 1C) (6). Problémom zostávajú pacienti akútne stentovaní pacienti, ktorí majú vykonané koronárne intervencie stentom počas skorých hodín IM (infarkt myokardu). Odporúča sa odložiť elektívnu operáciu o 6 12 týždňov pri kovovom stente a rok pri liek uvoľňujúcom stente (GRADE 1C). Ak je pooperačné krvácanie spôsobené klopidogrelom alebo prasugrelom, odporúča sa podať trombocytárny koncentrát (0,7 x /7 kg) (GRADE 2C). Ak pacient užil 12 hodín pred operáciou tikagrelor, podanie TC je neúčinné. Preto sa odporúča tikagrelor vysadiť 5 dní pred operačným výkonom (GRADE 2C) (6). Pacienti, ktorí sú liečení predoperačne subkutánnym heparínom alebo LMWH, môžu mať po operácii zvýšené krvácanie aj po neutralizácii heparínu protamínom. Týchto pacientov môžeme liečiť kontinuálnym podávaním protamínu, pričom sa dávka riadi hodnotou aptt (GRADE 2C). Pri pretrvávajúcom krvácaní u pacientov liečených fondaparinuxom sa navrhuje podať off label dávku rekombinantného FVIIa (rfviia) (GRADE 2C) (6). 3. Farmakologická prevencia krvácania počas operačného výkonu 1. Správna heparínová a protamínová stratégia. Vysoké dávky heparínu vedú k väčším krvným stratám, rovnako aj vysoké dávky protamínu môžu zvýšiť pooperačné krvné straty, ak presiahnu kapacitu endogénnych proteáz (1); Anestéziológia a intenzívna medicína 2014; 3(2)

3 47 Obrázok 2. Tromboelastogramy niektorých typických koagulačných porúch Norma R, K, MA uhol normálny Antikoagulanciá, hemofília Deficit faktora R, K, predĺžené MA, uhol = znížený Trombocytopénia/ patia R-normálne, K = predĺžené MA = znížené Fibrinolýza Prítomná t-pa R-normálne MA = kontinuálne znížené Hyperkoagulácia R, K, = znížené MA, uhol zvýšený DIC. Prvé štádium Hyperkoagulačný stav so sekundárnou fibrinolýzou DIC. Druhé štádium Hypokoagulačný stav 2. Syntetické antifibrinolytiká. Ich použitie vychádza z poznatku, že počas MO dochádza pravidelne k fibrinolýze na vnútornom povrchu MO alebo zriedkavo k systémovej hyperfibrinolýze. Komparatívne randomizované štúdie potvrdili zníženie pooperačných strát o % a zníženie podania transfúzií o %. Kontraindikáciou podania antifibrinolytík je krvácanie z močových ciest a DIC (1). Najčastejšie používané antibrinolytiká sú: kyselina epsilon aminokaprónová (EACA) a kyselina tranexánová (TA), ktorá sa odporúča podať pri všetkých kardiochirurgických výkonoch na redukciu krvácania (1A). U pacientov s CABG sa odporúča aj topické podanie do hrudnej dutiny na konci operácie (1C) (6). 3. Desmopresín (desmopresin acetát) je syntetický analóg antidiuretického hormónu vazopresínu. Jeho hemostatický efekt je založený na uvoľňovaní FVIII a vwf (von Willebrand faktor) z endotelu. Zvyšuje tiež priľnavosť krvných doštičiek a je prvou voľbou pri liečbe krvácania u pacientov s von Willebrandovou chorobou, ako aj u pacientov liečených antiagreganciami (2C). Odporučené je dávkovanie 0,3 ug/kg v 30-minútovej infúzii, ale môžeme ho podať aj subkutánne alebo nazálne. Jeho plazmatický polčas je 4 hodiny. Opakované podanie nie je účinné. Desmopresín nie je univerzálnou profylaktickou látkou proti krvácaniu, ale jeho použitie môže byť účinné najmä u pacientov s urémiou a cirhózou pečene (1, 6). Diagnóza a liečba pooperačného krvácania Základom správnej diagnózy pooperačného krvácania je rýchle a presné určenie jeho príčiny. Je potrebné ihneď poznať koagulačný profil pacienta. Zistiť príčinu krvácania vyžaduje niekedy značné diagnostické aj terapeutické úsilie. Výsledky dostupných koagulačných laboratórnych testov nám nemusia ešte definovať poruchu koagulácie. Všetky laboratórne testy sa totiž vykonávajú in vitro, čiže neodrážajú všetky zložky koagulačného systému (koncentrácia TF, fosfolipidy, kalcium, ph, teplota a iné). Dôležitý je aj správny odber, ktorý môže byť príčinou tzv. laboratórnej chyby. Preto abnormálne laboratórne testy bez klinického prejavu krvácania nie sú indikáciou na začatie liečby. Naopak, normálne laboratórne hodnoty koagulácie nevylučujú závažnú klinickú poruchu koagulácie. Proces hemostázy je dynamický proces. V klinickej praxi sa používajú dva princípy na meranie viskoelastických vlastností krvi: 1) TEG trombelastografia, ktorá poskytuje informácie o celom priebehu tvorby aj rozpade koagula a odráža meniace sa viskoelastické vlastnosti krvnej vzorky kontinuálne v čase (4). Výhodou je jeho negatívna prediktívna hodnota u krvácajúceho pacienta pri akceptovateľnej hemokoagulácii je vysoko pravdepodobná chirurgická príčina, ktorá si vyžaduje urgentnú operačnú revíziu. Sekundárnym prínosom je tiež redukcia podania transfúznych prípravkov (5). Je dobrým pomocníkom v diagnóze a liečbe fibrinolýzy, využíva sa i pri diagnostike trombocytopatie (parameter MA z TEG-u) (obrázok 2). Nevýhodou je, že je zaradená medzi tzv. nešpecifické testy, lebo je vyšetrovaná natívna krv. 2) systém ROTEM, predtým ROTEG (firmy Pentapharm, Mníchov, Nemecko) tzv. rotačná tromboelastografia (5). Podľa posledných odporúčaní ESA pri závažnom perioperačnom krvácaní sa odporúča v manažmente koagulopatie použiť TEG/ROTEM (GRADE 1C) (6). Obe metódy majú významné miesto v kardiochirurgii ako globálny dynamický bedside test. Obe sú neinvazívne, dynamické diagnostické metódy, ktoré dokážu poskytnúť rýchlu informáciu o stave koagulačnej kaskády, o funkcii krvných doštičiek a ich interakcii s fibrínom. Dokážu rýchlo posúdiť proces tvorby a stability koagula až po jeho fibrinolýzu (1). Na zhodnotenie závažnosti krvácania a poruchy zrážanlivosti krvi je odporúčané orientovať sa viac podľa klinického stavu ako podľa výsledkov laboratórnych vyšetrení. Chirurgická príčina musí byť odstránená prioritne. Chirurgické krvácanie vedúce k protrahovanej strate krvi vedie k hypovolémii až šoku, čo môže spustiť konzumpčnú koagulopatiu. Doplňovanie cirkulujúceho objemu roztokmi kryštaloidov alebo koloidov, ale aj krvných prípravkov vedie k he ; 3(2) Anestéziológia a intenzívna medicína

4 48 Prehľadové články modilúcii koagulačných faktorov a anémii. Pri hemodilúcii väčšej ako 50 % celkového objemu krvi dochádza u pacienta k významnej dilučnej koagulopatii s prejavmi krvácania. Prioritou okrem ošetrenia zdroja krvácania je zabrániť hypervolémii adresnou volumoterapiou s dôrazom na stabilizáciu hemodynamického stavu pri optimálnom srdcovom výdaji. Dôležitá je tiež kontrola systémového tlaku (udržiavať TK SYST < 120 torr), predovšetkým počas prvých hodín po operácii. Je rovnako potrebné zabrániť pooperačnej hypotermii a metabolickej acidóze, ktoré významne ovplyvňujú hemokoaguláciu (letálna triáda). Acidóza, ale aj hypotermia < 32 C zhoršujú tiež účinnosť rfviia (1). Pokiaľ nie sú dostupné laboratórne výsledky, liečime pacienta empiricky na základe predpokladanej príčiny krvácania. Často je potrebné do liečby zapojiť hematológa. Za predpokladu vylúčenia chirurgického zdroja krvácania a hemodynamickej stabilizácie pacienta zvyčajne postupujeme podľa nasledujúceho poradia: 1. Neutralizácia heparínu protamínom Okrem kontroly dostatočnej neutralizácie heparínu protamínom je dôležité tzv. zvyškovú heparinizáciu odlíšiť od poruchy koagulácie, ako aj poruchu koagulácie od chirurgickej príčiny krvácania. Na operačnej sále sa na monitorovanie adekvátnej heparinizácie počas MO, ako aj na kontrolu dostatočnej neutralizácie heparínu protamínom po ukončení MO, rutinne používa ACT (Activated Clotting Time) (1). Pri predĺženom ACT sa odporúča podanie malej dávky protamínu (1). Pokiaľ je ACT v norme ( s), neznamená to automaticky, že u pacienta nie je prítomný tzv. zvyškový heparín. Preto sa zvyčajne podáva malá dávka PTS. Úplnú neutralizáciu heparínu stanovíme pomocou testov s heparinázou (TEG) alebo protamín titračným testom. 2. Korekcia trombocytopénie a trombocytopatia Najčastejšou príčinou krvácania v kardiochirurgii je trombocytopatia alebo trombocytopénia. Trombocytopatiu môžeme posúdiť z maximálnej amplitúdy MA (TEG), ak vylúčime hypofibrinogenémiu (obrázok 2). Môžeme ju korigovať podaním trombocytárneho koncentrátu (TC), jedna jednotka TC zvýši počet trombocytov o 20 x 10 9 alebo podaním desmopresin acetátu (Octostim 0,3 ug/kg) (1, 6). Trombocytový koncentrát je indikovaný pri krvácaní a pri poklese trombocytov < 50 x 10 9, pri operáciách v MO už pri x 10 9 (1C). Počet trombocytov priamo neodráža potrebu transfúzie trombocytov, lebo nehovorí nič o ich samotnej funkcii, respektíve dysfunkcii (GRADE 2C). 3. Liečba a diagnóza deficitu koagulačných testov, fibrinolýzy Deficit koagulačných faktorov stanovíme pomocou laboratórnych testov: predĺžením aptt, PT (nad 1,5-násobok normy), R intervalu z TEG (> 14 mm) a z hladiny fibrinogénu. Čerstvá zmrazená plazma (ČZP) je základným zdrojom koagulačných faktorov. Je potrebné udržiavať PT, aptt < 1,5-násobku normy. Podávame ml/kg ČZP (GRADE 1B). ČZP sa neodporúča podávať pacientom, ktorí nekrvácajú (GRADE 1B). Pri krvácaní v dôsledku zvýšenia konzumpcie koagulačných faktorov sa znižuje účinnosť podávanej ČZP. Pri krvácaní je potrebné monitorovať hladinu fibrinogénu použitím TEG-u (GRADE 1B). Pri poklese hladiny fibrinogénu < 1,5 2 g/l podávame fibrinogén 50 mg/kg, t. j. 4 6 g (GRADE 1C). Ak nie je k dispozícii ČZP alebo fibrinogén, odporúča sa podať kryoprecipitát (GRADE 2C). Súčasný stav poznania podporuje včasné podanie fibrinogénu pri ŽOK. Odporúča sa už predoperačne korigovať nízku hladinu fibrinogénu (GRADE 2C). Heparín môže ovplyvňovať laboratórne testy, hlavne predĺžením aptt. Deficit vwf sa dostupnými laboratórnymi testami nedá zistiť, ale môžeme mať na to podozrenie, pokiaľ pacient krváca, je vylúčené chirurgické krvácanie a TEG je negatívny. Hyperfibrinolýzu odhalí TEG vyšetrenie (LY 30 nad 7,5 % ), FDP alebo predĺženia TT, pokiaľ je normálny fibrinogén (1, 6). Ak krvácanie pokračuje pri nedostatočnej tvorbe koagula (TEG) a normálnej hladine fibrinogénu, je indikované podanie FVIII (GRADE 2C). Ak je FVIII < 60 % podáva sa 30 IU FVIII/kg (6). U pacientov liečených antagonistami vitamínu K (warfarín), ale aj pri závažných poruchách pečene je indikované podanie PCC. Podávame IU/kg (GRADE 1B). PCC sa tiež odporúča podať u krvácajúceho pacienta na základe TEG vyšetrenia (2C). Predĺžený INR/PT nie je indikáciou na podanie PCC (2C). U pacientov, ktorí užívajú nové perorálne antikoagulanciá (Rivaroxaban, Apixaban, Endoxaban), je odporúčané vyšetrenie aktivity anti-xa faktora a prípadné podanie vysokej dávky PCC (25 50 IU/ kg) (GRADE 2C). U pacientov, ktorí sú liečení perorálnymi priamymi inhibítormi trombínu, sa podanie PCC neodporúča (GRADE 2B). Pri pretrvávajúcom krvácaní po zlyhaní štandardných postupov sa odporúča podať rekombinantný faktor VIIa (rfviia) ako rescue terapiu (2B). Zatiaľ odporučená dávka je 90 µg/kg (1, 9). Súčasťou adekvátnej prokoagulačnej liečby je aj substitúcia kalcia. Je odporúčané monitorovať hladinu ionizovaného kalcia a aktuálne dopĺňať v priebehu masívnej transfúznej liečby, hlavne pri masívnej liečbe plazmou ( 0,9 mmol/l) (GRADE 1C). Antitrombín (ATIII) nie je indikovaný pri krvácaní okrem krvácania pri DIC (GRADE 1C). V procese hemostázy zohrávajú významnú úlohu aj erytrocyty. Anémia predlžuje čas krvácania. Odporúčaná cieľová hladina hemoglobínu (HB) je g/l (GRADE 1C). U pacientov s kritickým postihnutím tepien sa odporúča dané hodnoty hemoglobínu zvýšiť na g/l (GRADE 1C). U kardiochirurgických pacientov sa odporúčajú transfúzie deleukotizovaných erytrocytov (GRADE 1A) (6). Racionálna liečba krvácania transfúznymi prípravkami a krvnými derivátmi je len na základe ich exaktne stanoveného deficitu alebo dysfunkcie. Zodpovedný lekár sa pri podaní transfúzie vždy rozhoduje na základe predchorobia a aktuálneho klinického stavu pacienta. Masívne krvné transfúzie negatívne ovplyvňujú krvácanie (dilučná koagulopatia, hypotermia, metabolická acidóza, hypokalcémia). Profylaktické podanie krvných prípravkov a ich derivátov nemá miesto v modernej kardiochirurgii (1). Na racionálne terapeutické postupy vrátane podávania týchto liečiv by mali mať jednotlivé pracoviská vypracované štandardizované algoritmy odporúčania (GRADE 1A) (8). Záver V kardiochirurgii sa s rizikom krvácania alebo klinickými prejavmi krvácania u pacientov v pooperačnom období stretávame takmer denne, hlavne pri akútne indikovaných operačných výkonoch (hemokoagulačná porucha, užívanie antikoagulancií). Riziko krvácania sa zvyšuje, pokiaľ sa pri operácii použije mimotelový obeh. Pri použití MO počas operačného výkonu dochádza k aktivácii prokoagulačných a antikoagulačných systémov, jednak v podobe nefyziologickej perfúzie a aktivácie koagulácie na vnútornom povrchu MO, ako i v dôsledku dilúcie, sekvestrácie a konzupcie koagulačných faktorov a krvných doštičiek. Aj požiadavka na silnú antikoaguláciu heparínom a následne rýchly prechod do normokoagulácie neutralizáciou heparínu protamínom ďalej komplikuje situáciu (1). Často masívne krvácanie sťažuje identifikovať hlavný zdroj krvácania. Krvácanie Anestéziológia a intenzívna medicína 2014; 3(2)

5 49 je dynamický proces, v ktorom zohráva úlohu vzniknutý stupeň koagulopatie, liečba transfúznymi prípravkami a klinický stav pacienta. Ide o zložitý multifaktoriálny problém, ktorý si vyžaduje aktívny vstup anestéziológa, chirurga, ale aj hematológa. V prípade závažného krvácania je nevyhnutné dosiahnuť chirurgickú kontrolu krvácania, hemodynamickú stabilitu, korekciu hypotermie, metabolickej acidózy a koagulačnej poruchy. Úpravou koagulácie zabránime ďalším krvným stratám, čo znižuje spotrebu transfúznych preparátov. Môžeme tak znížiť riziko infekcie, objemového preťaženia, transfúznych reakcií, a tým znížiť morbiditu aj mortalitu pacientov. Literatúra 1. Wagner R, et al. Kardioanestezie a perioperační péče v kardiochirurgii. 1. vyd. Praha: Grada Publishing; 2009: Hauser CJ, et al. Results of the control trial: efficacy and safety of recombinant activated factor VII in the management of refractory traumatic hemorrhage. The Journal of Trauma. 2010;69: Von Heymann C, et al. Recombinant activated factor VII for refractory bleeding after cardiac surgery a retrospective analysis of safety and efficacy. Critical Care Medicine. 2005;33: Kubisz P, et al. Hematológia a transfúziológia. 1. vyd. Praha: Grada; 2006: Varga I, et al. Môže trombeleastografia ovplyvniť managment pacientov v kardiológii a kardiochirurgii? Vnitřní lékařství. 2009;55(11): Kozek-Langenercker SA, et al. Management of severe perioperative bleeding. Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology. 2013;30: Grounds M. Recombinant Factor VIIa (rfviia) and its use in severe bleeding in surgery and trauma: a review. Blood Reviews. 2003;17: Ferguson DA, et al. A clinical trial comparing aprotinin with lysine analogues in high-risk cardiac surgery. The New England Journal of Medicine. 2008;358: Firment J. Terapeutické postupy pri život ohrozujúcom krvácaní [online]. Košice. 2007, Available from: < sk [ MUDr. Jozefína Cocherová Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny VÚSCH, a. s. Ondavská 8, Košice jcocherova@vusch.sk