Muži s BPH v roku Liečime ich správne?

Transcription

1 Muži s BPH v roku Liečime ich správne? Tomaškin Roman, Laurinc Peter, Hrivňák Martin, Fačkovcová Danica Tento článok vychádza z moderovanej diskusie, ktorá sa uskutočnila počas prebiehajúceho 4. Zimného urologického sympózia na Štrbskom Plese. Jeho cieľom je poskytnúť urológom aktuálne informácie týkajúce sa diagnostiky a liečby mužov s benígnou hyperpláziou prostaty (BPH) podľa najnovších poznatkov vychádzajúcich z medicíny založenej na dôkazoch (EBM), klinických skúseností prednášajúcich ale aj príspevkov a komentárov auditória. Zároveň tento článok slúži ako študijný materiál pred vyplnením testu uverejneného na stránke SUS v rámci pilotného projektu distančného vzdelávania urológov. Štatistické údaje z jednej urologickej ambulancie v SR (MUDr. Tomaškin, urologická ambulancia v Trstenej, analyzované 5- ročné obdobie) ukazujú, že pacienti s príznakmi poruchy funkcie dolných močových ciest (LUTS) predstavovali signifikantný podiel (30-35%) zo všetkých pacientov, ktorí navštívili túto ambulanciu. Diagnóza BPH (N40) tvorila asi 70% všetkých prípadov LUTS a asi 25% všetkých diagnostikovaných urologických ochorení. Tieto údaje sú porovnateľné s výsledkami epidemiologickej štúdie D- IMPACT realizovanej vo Francúzsku, Taliansku a Španielsku (66% prevalencia BPH u pacientov prichádzajúcich k lekárovi s LUTS). To dokazuje význam a postavenie tohto ochorenia v každodennej urologickej praxi. Zväčšenie prostaty je podľa údajov z USA s prevalenciou 13,5% štvrtou najčastejšou diagnózou u mužov nad 50 rokov (po ischemickej chorobe srdca s hyperlipidémiou, hypertenzii a cukrovke II. typu). Incidencia BPH stúpa s vekom, s progresiou ochorenia sa objavujú LUTS, ktoré signifikantne zhoršujú kvalitu života pacientov. Vo vekovej kategórii rokov je prevalencia BPH 70%, prevalencia zväčšenej prostaty 50% a LUTS sa vyskytujú v 40% prípadov. Prísne terminologicky je pre stanovenie diagnózy benígna hyperplázia prostaty potrebný charakteristický histologický nález (hyperplázia stromálnej a glandulárnej zložky v prechodnej zóne prostaty). V praxi však pojem BPH (klinická BPH) používame často pri klinickom obraze výskytu LUTS s/bez prítomného zväčšenia prostaty s tvorbou adenómu (BPE), s/bez prítomnej subvezikálnej obštrukcie (BOO), pričom len výnimočne túto diagnózu urológ potvrdzuje biopsiou prostaty (zvyčajne len pri podozrení na karcinóm prostaty). Túto terminologickú chybu je možné akceptovať, nevyhnutné je však vylúčenie inej patológie v oblasti dolných močových ciest, ktorá by vysvetľovala prítomné LUTS (najčastejšie karcinóm prostaty, karcinóm močového mechúra, striktúra uretry,

2 infekcia močových ciest, urolitiáza, hyperaktívny močový mechúr, neurogénne poruchy močenia, cukrovka, kardiovaskulárne ochorenia, pooperačné a posttraumatické stavy a pod.). BPH len zriedka predstavuje život ohrozujúce ochorenie, avšak negatívny vplyv z neho vyplývajúcich príznakov na rôzne aspekty každodenného života pacientov je nesporný. LUTS obťažujú pacientov, ovplyvňujú ich bežné denné aktivity, pracovný aj rodinný život, spánok atď. Bolo preukázané signifikantné zhoršenie kvality života pacientov so stredne ťažkými až ťažkými LUTS oproti pacientom s miernymi obtiažami. Fourcade na základe výsledkov dotazníka EQ- 5D uvádza, že stredne závažné až závažné LUTS (index 0,81 resp. 0,73) majú podobný vplyv na kvalitu života ako iné závažné chronické ochorenia: chronická obštrukčná choroba pľúc (index 0,76), cukrovka II. typu (index 0,79), osteoporóza s fraktúrou (index 0,72) či inkontinencia moču (index 0,79). Negatívny vplyv LUTS na kvalitu života pritom nebol ovplyvnený inými faktormi (napr. komorbiditou) súvisiacimi s vekom pacientov. (Fourcade RO et al. Outcomes and general health- related quality of life..., World J Urol 2011) Epidemiologické štúdie tiež potvrdili významný vzťah medzi BPH/LUTS a sexuálnou dysfunkciou, ktorý je nezávislý od vplyvu veku, komorbidity a životného štýlu. Urológovia a lekári prvého kontaktu však tomuto problému nevenujú dostatočnú pozornosť. (Mirone V. et al. Current benign prostatic..., Int J Clin Pract 2011) Symptomatická BPH ovplyvňuje nielen kvalitu života mužov s touto diagnózou, ale významne ovplyvňuje aj kvalitu života ich partneriek a rodiny. Kým mierne symptómy predstavujú len minimálny problém v interpersonálnych vzťahoch, vplyv stredne ťažkých až ťažkých symptómov je závažný (nedostatok vzájomnej intimity, hádky, vyhýbanie a odcudzenie partnerov, izolácia a nedostatočná komunikácia). Ešte negatívnejšie hodnotia vplyv zväčšenia prostaty na partnersky vzťah manželky pacientov. Cieľom liečby BPH je z krátkodobého hľadiska úprava obťažujúcich symptómov so zlepšením kvality života, z dlhodobého hľadiska zvrátenie progresívneho charakteru ochorenia. To, že BPH je progresívne ochorenie bolo preukázané jednak epidemiologickými štúdiami (Olmsted County Study), ale aj sledovaním pacientov v placebových či terapeutických ramenách viacerých randomizovaných klinických štúdií (M- TOPS, PLESS, ALTESS, ALF- ONE a CombAT). Klinická progresia BPH je definovaná najčastejšie ako zvýšenie IPSS alebo AUA SI skóre o najmenej 4 body, výskyt akútnej retencie moču (AUR), potreba chirurgického zákroku vynútená zhoršením BPH, vznik komplikácií ako recidivujúce infekcie močových ciest, obličkové zlyhanie, inkontinencia moču či cystolitiáza. Populačná prierezová štúdia Olmsted County Study viedla k zisteniu, že v kohorte 2115 pacientov vo veku rokov došlo počas 12 rokov sledovania k zvýšeniu AUA skóre priemerne o 0,18 bodu/rok, zhoršeniu maximálneho prietoku pri uroflowmetrii (Qmax) o 2%/rok a priemernému nárastu objemu

3 prostaty o 1,9%/rok. Kumulatívna incidencia AUR bola 2,7% počas 4 rokov a kumulatívna incidencia potreby chirurgického zákroku pre BPH 3% počas 6 rokov. V M- TOPS štúdii (spolu 3047 pacientov, ramená: placebo, doxazosin, finasterid, doxazosin+finasterid) došlo ku klinickej progresii BPH počas 4- ročného sledovania u 17% pacientov v placebovom ramene. U väčšiny (79%) išlo o zhoršenie IPSS skóre 4 body, 5% vyžadovalo chirurgický zákrok kvôli AUR. Podobne v ALTESS štúdii (1522 pacientov, ramená: placebo, alfuzosin) bola klinická progresia BPH zaznamenaná najčastejšie ako zhoršenie IPSS s kumulatívnou incidenciou 16,8% počas 2 rokov. Kumulatívna incidencia AUR a potreby chirurgického zákroku pre BPH bola 6,5% a 2,2%. Vďaka týmto štúdiám bolo možné zároveň identifikovať vstupné (statické) a dynamické parametre, ktoré ovplyvňujú riziko progresie BPH. Olmsted County Study ukázala, že rizikovými faktormi sú vyšší vek, závažnejší stupeň LUTS, nízky Qmax, zvýšené postmikčné reziduum (PVR), zväčšenie objemu prostaty a elevácia PSA. Riziko AUR/potreby chirurgickej liečby (TURP) bolo 4- /3- násobné pri Qmax < 12 ml/s, 3- /9- násobné pri objeme prostaty > 30 ml a riziko AUR 3- násobné pri IPSS > 7. Podobne M- TOPS štúdia preukázala, že významnými rizikovými faktormi klinickej progresie BPH sú hladina PSA >1,6 ng/ml a objem prostaty > 31 ml, ale tiež Qmax < 10,6 ml/s, PVR 39 ml a vek nad 62 rokov. M- TOPS a ALTESS dokázali, že vyššie PVR je spojené so zvýšeným rizikom zhoršenia symptómového skóre. Význam sledovania dynamických parametrov pre predikciu progresie BPH prvýkrát preukázal Meigs v kohorte 6100 mužov (zdravotníckych pracovníkov) vo veku 45 až 83 rokov. Zhoršenie LUTS počas 2- ročného sledovania zvýšilo riziko AUR 2-3- násobne, nezávisle od vstupnej závažnosti LUTS. Dôkazy o význame sledovania dynamiky niektorých parametrov priniesli potom aj ďalšie štúdie. M- TOPS preukázala, že postupný nárast PVR zvyšuje riziko AUR oproti stabilizovanej hodnote PVR, tento trend bol pozorovaný nielen v placebovej skupine ale u všetkých (teda aj liečených) pacientov. Význam terapeutickej odpovede na riziko AUR a potreby chirurgickej liečby preukázala ALF- ONE štúdia (6523 mužov, 3- ročné sledovanie v bežnej klinickej praxi, alfuzosin), kde nedostatočný efekt alfuzosinu 10 mg denne s pretrvávaním obťažujúcich príznakov bol významným prediktorom AUR a potreby operačného zákroku. Neúspešnosť prvolíniovej liečby alfablokátorom môže pomôcť selektovať pacientov s rizikom progresie BPH s možnosťou optimalizovať ich liečbu. (Vallancien G, Emberton M, Alcaraz A et al. Alfuzosin 10 mg once daily for treating... BJU Int) Aj keď uvedenie alfa- blokátorov predstavovalo významný prelom v liečbe BPH so zlepšením príznakov a kvality života pacientov, rýchlo sa ukázalo, že dlhodobo nie sú schopné ovplyvniť progresívny charakter BPH. Monoterapia alfa- blokátormi však stále dominuje v liečbe BPH s 35-60% podielom. Pacienti často zotrvávajú na tejto liečbe napriek tomu, že aj pri dlhodobej liečbe nie sú jej výsledky vždy uspokojivé (u takmer 45% pacientov pretrvávanie či zhoršenie symptómov, zhoršenie kvality života v štúdii TROPHEE). Podľa ALTESS, M- TOPS, CombAT a ďalších štúdií alfa- blokátory

4 nevedú k zníženiu rizika AUR a potreby chirurgickej liečby, nanajvýš ich odďaľujú. Čím vyššie je riziko progresie BPH, tým väčšie je aj riziko zlyhania liečba alfa- blokátormi. Čiastočnou odpoveďou na problém progresívneho charakteru BPH sú inhibítory 5- alfa- reduktázy. Tento enzým zabezpečuje konverziu testosterónu na dihydrotestosterón (účinnú formu androgénu na receptory) a tým znižuje jeho hladinu v krvi aj prostatickom tkanive o 80-95%. Dôsledkom, významným z pohľadu progresie BPH, je zmenšenie objemu prostaty. Randomizované klinické štúdie M- TOPS aj CombAT jednoznačne preukázali signifikantnú redukciu progresie BPH v priebehu 4- ročného sledovania pri použití kombinovanej liečby. V štúdii CombAT bola kombinácia dutasterid + tamsulosin účinnejšia v zmysle signifikantného zníženia IPSS (a to v príznakoch vyprázdňovacích aj uskladňovacích) a zlepšenia kvality života (otázka Q8 v dotazníku IPSS, BPH Impact Index) oproti monoterapii (tamsulosin alebo dutasterid). Došlo tiež k predĺženiu času do vzniku AUR alebo chirurgického zákroku pre BPH ako aj zníženiu ich absolútneho (- 7,7%) a relatívneho (65,8%) rizika oproti monoterapii tamsulosínom. Aktuálne európske aj americké odporúčania na liečbu BPH resp. LUTS vyzdvihujú okrem precíznej diagnostiky zo strany lekára aj nespornú úlohu pacienta vo výbere vhodnej liečby. Pacient musí byť správne informovaný o povahe svojho ochorenia (BPH), o riziku progresie ochorenia a jeho následkoch. Z výsledkov niektorých štúdií je zrejmé, že priority pacientov a lekárov sa nie vždy zhodujú. Informovaní pacienti sa viac obávajú komplikácií v dlhodobom horizonte a uprednostňujú takú liečbu, ktorá zabráni ich vzniku pred liečbou, ktorá im prinesie rýchlu úľavu ale nezabráni progresii ochorenia. Takéto očakávania pacientov od liečby sme zaznamenali aj v štúdii PETER realizovanej na Slovensku. Len 1/3 pacientov očakáva od liečby rýchly ústup ťažkostí, 2/3 pacientov sa obávajú zhoršovania stavu a rizika operácie, najmä ak ich aktuálne problémy nie sú neznesiteľné. Naopak lekári, či už praktickí alebo urológovia, viac dbajú pri výbere liečby BPH na rýchlu terapeutickú odpoveď a nedostatočne uvažujú o jej dlhodobom efekte. Ak však berú do úvahy progresívny charakter BPH, je ich výber liečby v zhode s odporúčaniami na liečbu benígnej hyperplázie prostaty. To poukazuje na dôležitosť uvedomenia si prítomnosti či absencie kritérií pre zaradenie pacientov do vyššieho rizika progresie už v rámci diagnostického procesu (stredne ťažké až ťažké LUTS, objem prostaty nad 30 ml, PSA nad 1,5 ng/ml). Včasné zahájenie kombinovanej liečby (buď iniciálne alebo pridaním inhibítora 5- alfa- reduktázy k existujúcej liečbe alfa- blokátorom) vedie k nižšiemu výskytu klinickej progresie, AUR a potreby operácie oproti oneskorenej liečbe. Súčasťou výberu stratégie liečby pacientov s BPH je aj zhodnotenie ich sexuálnych funkcií, z pohľadu vplyvu BPH a vplyvu navrhovanej liečby na sexuálnu dysfunkciu (erektilná a ejakulačná dysfunkcia, zhoršenie libida). Inhibítory 5- alfa- reduktázy ale aj alfa- blokátory môžu viesť k poruchám sexuálnych

5 funkcií, aj keď výskyt týchto nežiaducich účinkov má s dĺžkou liečby klesajúci trend (najvyšší výskyt v prvom roku liečby, potom ich významný pokles). Vhodný postup je dôležité prispôsobiť preferenciám pacienta, ktorý však má byť správne a podrobne informovaný. Dôrazne chceme upozorniť, že odporúčania obsiahnuté v tomto článku nemajú byť návodom na polypragmáziu pacientov s BPH. Práve naopak, už od okamihu vstupu pacienta do urologickej ambulancie musíme definovať potreby pacienta a ciele, ktoré sa správnym výberom liečby snažíme naplniť.