Alumise seedetrakti moodustavad

Transcription

1 Alumise seedetrakti haigused Kersti Teder Vallo Matto Ain Raal Daisy Volmer Alumise seedetrakti moodustavad seedetrakti alanevad osad peensoolest pärasooleni. Alumise seedetrakti põhilised haigused on seotud toidumasside seedimis- ja imendumishäiretega (maldigestsioon ja malabsorptsioon), põletikuliste soolehaigustega (Crohn i tõbi ja ultseratiivne koliit), funktsionaalsete seedehäiretega (ennekõike soole ärritussündroom) ning mitmete spetsiifiliste haiguste ja haigusseisunditega nagu ussripikupõletik (apenditsiit), soole sopistustõbi, mesenteriaalse verevarustuse häired, kõhukelmepõletik (peritoniit), soolesulgus jne. Eraldi haiguste grupi alanevas seedetraktis moodustavad pärasoole- ja pärakupiirkonna haigused (sealhulgas lõhed, uurised ja mädanikud), milliseid käesolevalt ei käsitleta. Haigussümptomid Ägedate alumise kõhuõõne piirkonna haiguste korral esineb tugev valusündroom, tihti koos korduva oksendamisega, patsiendid on raskes üldseisundis ning nad otsivad erakorralist arstiabi kiirabilt või haigla erakorralise meditsiini osakonnast. Paradoksaalselt on ka krooniliste põletikuliste ja seedimis-imendumishäiretega (näiteks tsöliaakia) kulgevate soolehaiguste korral ebatõenäoline, et patsiendid otsiksid esmast abi apteegist. Nende haiguse kroonilise kulu ning pikaajaliselt esinevate haigussümptomitega (kõhulahtisus/kõhukinnisus, kõhugaasid, pingetunne kõhus, kramplikud soolespasmid, valu jne) seotult häirub patsientidel sotsiaalne kohanemisvõime ja patsiendid on tõenäoliselt pöördunud arsti poole juba varem. Apteegist võivad kirjeldatud haigustega patsiendid otsida abi küll spetsiifiliste sümptomite (ennekõike kõhugaasid ja kõhulahtisus) vastu, kuid nad on teadlikud oma põhihaigusest ning oskavad seda proviisorile selgitada. Kõhulahtisus Kõhulahtisust määratletakse kui seisundit, mida iseloomustab ebanormaalselt sagenenud roojamine ja eritatud roe on vedela konsistentsiga. Roojamise sagedus on inimeseti erinev, kuid enamikel juhtudel jääb see piiridesse kolm korda päevas kuni kolm korda nädalas. Tüüpilise lääneliku toitumisrežiimiga tavakaalus inimesele on kõhulahtisuse piiriks üle 200 g roojamassi eritumine ööpäevas. Kõhulahtisus võib olla nii äge (kestvusega alla kahe nädala), alaäge (kaks kuni neli nädalat) kui ka krooniline (üle nelja nädala). 90% ägedatest kõhulahtisuse juhtudest on infektsioosse geneesiga, ülejäänud 10% on põhjustatud ravimitest, mürgistustest ning haigustest nagu sooleisheemia ja soole sopistustõbi. Ägedast kõhulahtisusest tuleb eristada pseudokõhulahtisust, mis on tavaliselt psühholoogilise tagapõhjaga ja seda iseloomustab küll sage roojamine, kuid summaarne päevane erituv roojamass on normi piires, ning roojapidamatust (fekaalne inkontinents), mille puhul sarnaselt uriinipidamatusega on tegemist sulgurlihas(te) talitluse häirega. Tuleb meeles pidada, et krooniline roojapidamatus on hoopis sagedamini esinev haigusseisund kui krooniline kõhulahtisus. 12 Apteeker

2 Valdav enamus kroonilise kõhulahtisuse juhtudest on aga mitteinfektsioosse tekkepõhjusega, sagedasemateks põhjusteks on erinevad seedetrakti sekretoorsed häired, (jäme-)soole sisu osmootse seisundi häired (sh laktaasi puudus ja osmootsete lahtistite krooniline kasutamine), soolte põletikulised haigused, rasvaimendumise häire (selle tagajärjel tekib rasvroeline krooniline kõhulahtisus), soolte funktsioonihäired ning patsiendi enda käitumisest tingitud probleemid (salajane lahtistite kasutamine, psühholoogilised probleemid ning teadlikud toitumiskäitumise väärastused). Krooniline kõhulahtisus on kindel näidustus patsiendi suunamiseks arsti vastuvõtule, kui ta ei ole seda ise varem teinud. Kõhukinnisus Kõhukinnisuse määratlemine on keeruline protsess, kuna lisaks tavasümptomitele (harv roojamine, alakõhu täistunne, roojamisraskus, jääkrooja tunne sooles jne) on oluline arvestada ka patsiendi psühholoogilisi, kultuurilisi, toitumuslikke jms faktoreid. Tuleb meeles pidada, et ilma muude kaebusteta ja kaasuvate süptomiteta ei ole roojamissagedus alla kolme korra nädalas piisav kõhukinnisuse diagnoosimiseks. Järsku tekkinud kõhukinnisus on harvaesinev sümptom ja see võib olla põhjustatud jämesoole ummistusest, pärasoole sulgurlihase spasmist või vastava kõrvaltoimega ravimite manustamisest. Kõhukinnisuse põhjuste selgitamine apteegis ei ole võimalik, välistada tuleb vaid kõhukinnisust tekitavate ravimite tarvitamine ning patsient tuleks suunata arsti vastuvõtule. See on väga oluline, sest pikemaajaliselt esinev kõhukinnisus võib olla raske kasvaja, närvi-, lihasvõi üldise lihashaiguse või endokriinse haiguse sümptomiks, samuti esineb kroonilist kõhukinnisust ravimite kõrvaltoimena, pärasoolehaiguste ja kõhukinnisusega kulgeva soole ärritussündroomi jne korral. Kõhugaasid Raskekujulise soole ärritussündroomi korral pöörduvad patsiendid enamasti arsti poole, mõõdukate nähtude (kõhugaaside kogunemine ja nende väljutamisega seotud probleemid, soolte pingetunne, kerge kuni mõõdukas kõhuvalu või ebamugavustunne, kõhupuhitus ja mulksumine jne) puhul on apteek sageli esmaseks abi otsimise kohaks. Kui patsiendi põhiprobleemiks on vaid liigsed kõhugaasid ja nende väljutamisega seotu ning ei esine muid olulisi alumise seedetrakti haigusnähte, ei ole ilmselt tegemist raske haigusega ning sellise patsiendi nõustamine kuulub sobivalt apteekri kompetentsi. Enamasti on tegemist funktsionaalse seedetrakti talitluse probleemiga, mõne toiduaine spetsiifi lise seedimis- või jämesoole bakteriaalse kolonisatsiooni häirega. Tuleb siiski meeles pidada, et ka normaalselt funktsioneeriv seedetrakt toodab kõhugaase, mida väljutatakse korda ööpäevas ning seetõttu on piir normaalse, kuid häiriva ja haigusliku kõhugaaside kogunemise vahel väga individuaalne. Kõhugaaside väljutamine leevendab haigussümptomitest tingitud ebamugavustunnet, kuid kõhukinnisuse korral ei pruugi subjektiivne haigusetunne siiski väheneda. Probleemi selgitamine Tüüpilised sümptomid, millega patsiendid võiksid apteegist otsida esmatasandi arstiabi, on kõhukinnisus ja kõhulahtisus ning erinevad liigse kõhugaaside produktsiooniga seotud sooletegevuse funktsionaalsed häired. Ägeda kõhulahtisuse korral on enamasti tegemist isetaanduva häirega, kuid kui patsiendil esinevad järgnevad ohusümptomid, siis tuleb patsient suunata kiiresti arsti vastuvõtule: patsiendi üldseisund on raske, esineb profuusne kõhulahtisus; patsiendiks on väikelaps, vanur või patsiendil esineb immuunpuudulikkus; esineb kõrge palavik (üle 38,5 ºC) ja dehüdratatsioon; patsiendi seisund ei ole paranenud 48 tunni jooksul; roojas on olulisel määral verd; üle 50-aastasel patsiendil lisandub kõhulahtisusele tugev kõhuvalu; kui sarnase sümptomaatikaga patsiente on palju ja apteeker kahtlustab suuremat lokaalset haiguspuhangut. Kroonilise kõhukinnisuse ja kõhugaaside korral tuleks apteegis selgitada võimalik probleemi põhjus, näiteks küsitleda patsienti tema ravimite kasutamise osas. Lühiintervjuuga on oluline selgitada, kas patsient on tarvitanud viimasel ajal antibiootikume, lahtisteid või kas patsiendil esineb mingi teadaolev haigusseisund, millega kaasneb liigne gaaside teke. Lisaks medikamentoossele ravile peaks proviisor abistama patsienti ka sobiva toidu valikul. Kahjuks esineb paradoks, et tervislik, kiudaineterikas ja vähetöödeldud taimetoit tekitab enam kõhugaase kui rasvane või ebatervislik toit. Sobiva toitumisskeemi leidmisel võiks proviisori erialane prestiiž olla sobivaks mõjuriks tasakaalu leidmisel patsienti häirivate kõhugaaside hulga ja optimaalse toidusedeli koostamise vahel. Kõhukinnisusega kaasuvad ohusümptomid, mille korral on näidustatud arsti vastuvõtule suunamine: kaalulangus; veritsus pärasoolest; aneemia. 13

3 Kõhugaaside kaasuvad ohusümptomid, mille korral on näidustatud arsti vastuvõtule suunamine: iiveldus, oksendamine, palavik, kõhu- või rinnapiirkonna valud; veriroe; kaalulangus; liigne kõhugaaside teke on kestnud aastaid ja patsient ei ole otsinud varem abi. Ennetavalt peaks arsti vastuvõtule suunama ka patsiendi, kellel puuduvad küll kõhugaasidega seotud ohusümptomid, kuid kes kaebab sotsiaalse kohanemise häiret või kellel esineb kõhugaasidest tingitud psühholoogilisi probleeme, näiteks ärevus seoses kõhugaaside ootamatu väljutamise vajadusega avalikus ruumis vms. Ravi Kuna seedetrakti häired on küllaltki ebameeldiv probleem, mis võib oluliselt mõjutada patsiendi sotsiaalset mugavustunnet, on oluline leida patsiendi jaoks sobiv lahendus, mis viiks sümptomite leevenemise või kadumiseni. Kõhulahtisuse, -kinnisuse ja -puhituse korral tuleb vaadata üle patsiendi toitumissedel ning alles siis, kui selle korrigeerimine ei anna soovitud tulemust, on õige kasutada medikamentoosset ravi. Seejuures on kindlasti oluline esmalt kindlaks teha, kas vastavad sümptomid võivad olla mõne teise (tõsise) haiguse tunnuseks, mille ravi võiks eelmainitud kolmele sümptomile leevendust tuua. Jälgida tuleb kindlasti ka patsiendi ravimeid, sest nendest paljudel on suurem või väiksem potentsiaal põhjustada seedetrakti häireid, sealhulgas eelkõige kõhulahtisust ja -kinnisust. Kõhulahtisust põhjustavad ravimid on magneesiumi sisaldavad antatsiidid, laia toimespektriga mikroobidevastased ained, prokineetilise toimega ained (nt metoklopramiid, domperidoon), prootonpumba inhibiitorid (nt omeprasool), MSPVA-d, biguaniidid (nt metformiin, misoprostool), SSRI-d (nt tsitalopraam, fluoksetiin), kofeiin ja etanool, sahhariidid (nt fruktoos, laktoos, heksitool, sorbitool, mannitool). Kõhukinnisust põhjustavad ravimid on antatsiidid (peamiselt alumiiniumi ja kaltsiumi soolad), opioidid (nt morfiin, kodeiin), baariumsulfaat, glükokortikosteroidid (nt prednisoloon, deksametasoon), tiasiidid, kaltsiumikanalite blokaatorid (verapamiil, amlodipiin), klonidiin, lahtistid, liitium. Kõhulahtisuse ravi Ägeda kõhulahtisuse korral on esmatähtis dehüdratatsiooni vältimine (eriti lastel ja eakatel), milleks on vaja suurendada tarbitava vedeliku kogust. Samuti võib tekkida oluliste elektrolüütide defitsiit, mistõttu koos suurenenud vedelikutarbimisega tuleb suurendada ka mineraalainete tarbimist (ideaalne on kõrge mineraalidesisaldusega vee joomine). Kui tarbida vett, mis ei sisalda või sisaldab vähe mineraalaineid, võib mineraalainete defitsiit veelgi süveneda (mineraalained n-ö pestakse organismist välja). Juhul kui kõhulahtisus on põhjustatud infektsioonist, võib olla vajalik mikroorganismide vastane ravi (nt. antibiootikumid peamiselt tsiprofloksatsiin ja erütromütsiin). Samas võivad antibiootikumid (eriti laia toimespektriga) omakorda kõhulahtisust süvendada, sest häirivad normaalset soolemikrofloorat. Mõningatel juhtudel võib olla vajalik ka kõhulahtisuse kui sümptomi mahasurumine. Sellega tuleb siiski olla ettevaatlik, sest see võib haiguse kulgu pikendada (eriti bakteriaalsest infektsioonist või mürgistusest põhjustatud kõhulahtisuse korral). Mikrofloora häiretest põhjustatud kõhulahtisuse korral võib kasutada Saccharomuces boulardiid sisaldavaid preparaate, mis peaksid aitama kaasa normaalse mikrofloora taastumisele (sama toime võib saavutada ka jogurtiga). Peamistest ravimrühmadest tulevad siinkohal kõne alla soole motoorikat pärssivad ained (loperamiid) ja adsorbeerivad ained (diosmektiit, kaoliin, vismutsubsalitsülaat), millest viimased on suhteliselt nõrga toimega. Võib kasutada ka soolesisu mahtu tõstvaid aineid, mis vee sidumise tõttu vähendavad vesiroe hulka, kuid on peamiselt siiski kasutusel kõhukinnisuse ravis. Kasutatakse ka aminosalitsüülhappe sarnaseid aineid (sulfasalasiin ja mesalasiin), mis on soolepõletikuvastase toimega. Kuna viimasel juhul on tegemist vaid retseptiravimitega, siis neid antud artiklis pikemalt ei käsitleta. Soole motoorikat pärssivad ained (loperamiid) Toimemehhanism. Loperamiid on sünteetiline opioid. Sarnaselt looduslikele opioididele (morfiin ja kodeiin) on ka loperamiid perifeersete opioidretseptorite agonist tõstab soole ja sfinkterite toonust ja takistab propulsiivset peristaltikat, samuti väheneb sekretsioon kogu seedetrakti ulatuses. See kõik viib nn istesageduse vähenemiseni. Manustamine ja annustamine. Sünteetilisi opioide saab kasutada ägeda ja kroonilise mittespetsiifilise kõhulahtisuse sümptomaatiliseks raviks. Täiskasvanud ja üle 12-aastased lapsed peaksid manustama esmasannusena 4 mg ja seejärel 2 mg iga istekorra järel. Kahe manustamiskorra vahele peab siiski jääma kaks kuni kolm tundi ja ööpäevas ei tohi manustada annust üle 16 mg. Kuni 12-aastastel lastel võib loperamiidi kasutada vaid arsti 14 Apteeker

4 ettekirjutusel 2 mg (maksimaalselt 3 mg / 10 kg kohta ööpäevas) ja alla 4 aastastele loperamiidi ei manustata. Kui iste sagedus normaliseerub või toimub enam kui 12 tunni järel, siis tuleb loperamiidi manustamine lõpetada. Samuti tuleb manustamine lõpetada juhul, kui patsiendi seisund ei parane 48 tunni möödumisel ravi alustamist. Koos- ja kõrvaltoimed, hoiatused. Kuna loperamiid lagundatakse suurel määral esmase maksametabolismi käigus, siis tulenevad tema koos- ja kõrvaltoimete esinemine suuresti selle efektiivsusest. Koostoimeid on peamiselt täheldatud kolestüramiini (loperamiidi imendumine suureneb) ja antikolinergiliste ainetega (mao- ja sooletühjenemise aeglustumise tulemusel võib loperamiidi mõju tõusta). Koosmanustatuna p-glükoproteiinide inhibiitoritega on täheldatud ka loperamiidi plasmakontsentratsiooni tõusu, kuid selle kliiniline olulisus on kaheldav, sest koostoimet on täheldatud vaid maksimaalse päevaannuse üheaegsel manustamisel. Kuna loperamiidi jõuab süsteemsesse vereringesse väga vähe, ei anna loperamiid enamasti ka süsteemseid kõrvaltoimed (maksafunktsiooni languse või ravimite koostoimete korral on kõrvatoimete esinemissagedus suurem). Peamised kõrvaltoimed on kõhukinnisus, kõhuvalu, iiveldus ja iileus (soolesulgus), samuti on täheldatud seedetrakti põletike raskenemist. Loperamiid võib põhjustada ka neurotoksilisust (unisus, apaatia, krambid, hingamisdepressioon), kuid seda peamiselt tundlikel patsientidel või ravimi väärkasutamisel. Loperamiid on vastunäidustatud haavandilise ja pseudomembranosse koliidi korral ja samuti ei tohi seda kasutata ägeda düsenteeria (veriroe, kõrge palavik) esmaseks raviks. Adsorbeerivad ained (aktiivsüsi, diosmektiit, vismutsubsalitsülaat) Toimemehhanism. Aktiivsüsi, diosmektiit ja vismutsubsalitsülaat (esimesed kaks on pikemalt käsitletud loodusliku ravi lõigus) on mitteimenduvad ained, millel on adsorbeerivad omadused. Seotakse nii baktereid kui ka nende toksiine ning viiakse need organismist välja. Adsorbeerivad omadused on erinevad. Kõhulahtisuse ravis kasutatavad adsorbeerivad ained on sageli hüdrofiilsed (toimivad sarnaselt soolemahtu suurendavatele lahtistitele) vee sidumisvõime tulemusena võib väheneda vesise roe hulk (eriti diosmektiit). Erinevalt teistest adsorbentidest avaldab vismutsubsalitsülaat ka bakteritevastast ja lokaalset põletikuvastast toimet. Diosmektiitil on ka tugev seedetrakti limaskesti kattev toime, mille tulemusel suureneb limakihi resistentsus ärritajate toimele. Erinevalt teistest adsorbentidest avaldab vismutsubsalitsülaat ka bakteritevastast ja lokaalset põletikuvastast toimet. Manustamine ja annustamine. Adsorbeerivad ained on peamiselt kasutusel laste kõhulahtisuse sümptomaatiliseks raviks. Samas võivad neid edukalt kasutada ka täiskasvanud ja eakad. Vismutsubsalitsülaati manustada vastavalt vajadusele 0,5 1 g iga minuti järel (mitte üle 4,2 g ööpäevas) Lastel võib kasutada alates kuuendast eluaastast. Koos- ja kõrvaltoimed, hoiatused. Tulenevalt adsorbeerivatest omadustest võivad antud ained vähendada ravimite imendumist. Vismutsubsalitsülaadi korral on täheldatud koostoimeid kinoliintüüpi antibiootikumidega (nt tsiprofloksatsiiniga). Kuna adsorbeerivad ained imenduvad väga vähesel määral, siis süsteemseid kõrvaltoimeid praktiliselt ei esine, peamiselt võib tekkida kõhukinnisus ja tinnitus (heli tundmine kõrvas või peas, mis ei ole põhjustatud välisest allikast). Vismutsubsalitsülaadi korral tekib rooja ja/või keele värvumine mustaks (vismuti tõttu). Vismutsubsalitsülaati ei tohi manustada salitsülaatidele tundlikele patsientidele ning alla 18-aastastele lastele, kui on viirusinfektsiooni kahtlus (Reye sündroomi oht). Kõhukinnisuse ravi Kõhukinnisuse ravis tuleb alustada dieedi korrigeerimisest (kiudaineterikas toit koos piisava hulga vedeliku tarbimisega; käsitletud looduslike ravivahendite all) ja liikumise suurendamisest (väheliikuvatel inimestel esineb kõhukinnisust sagedamini). Ravimite (lahtistite) kasutamine on näidustatud, kui dieet ei aita või on tegemist eakate, voodihaigete, südamehaigete, songaga või hemorroididega patsientidega. Võib kasutada ka klistiiri ehk soole loputamist, kuid seda peaks tegema vaid juhul, kui kõhukinnisus ei allu medikamentoossele ravile ja kindlasti meditsiinilise järelvalve all. Lahtistite peamisteks toimemehhanismideks on väljaheites vee osakaalu suurendamine (osmootsed, soolesisu mahtu tõstvad ja väljaheidet pehmendavad lahtistid) või sooletegevuse stimuleerimine. Enne lahtisti manustamist tuleb kindlasti veenduda, et ei ole tekkinud obstruktsiooni, sest vastasel juhul võib suurenenud soolesisu ja soolemotoorika viia ohtlike soolerebenditeni. Komplikatsioonideta kõhukinnisuse korral soovitatakse alustada soolesisu mahtu suurendavate lahtistitega, kui need ei aita, siis minna üle stimuleeriva 15

5 toimega lahtistitele. Kasutada tuleb väikseimaid efektiivseid annuseid ja lahtistite pikaajaline kasutamine ei ole tavaolukordades lubatud, sest see võib viia vee ja elektrolüütide tasakaalu häirete ja jämesoole silelihaste kontraktsioonivõime languseni nende kahe toime tulemusena tekib krooniline kõhukinnisus, mis leevendub vaid lahtistite pideval manustamisel (tekib ravimsõltuvus). Kuigi paljud lahtistid on lastele lubatud juba imikueast alates, siis peaks laste kõhukinnisuse ravi toimuma arsti järelvalve all. Eakatel võib lahtisteid kasutada tavapäraselt, kuid arvestada tuleb kaasuvate haigustega ja võimalike kõrvaltoimete esinemissageduse tõusuga. Soolesisu mahtu tõstvad lahtistid (metüültselluloos) Toimemehhanism. Soolesisu mahtu tõstvate lahtistite alla kuuluvad peamiselt erinevad tselluloosiderivaadid (nt. Ispagula hemitselluloos, karboksümetüültselluloos, metüültselluloos). Tegemist on seedimatute mitteimenduvate hüdrofiilsete ainetega, mis seovad vett (paisuvad) ja seeläbi suurendavad soole sisu mahtu, mis omakorda aktiviseerib soole peristaltikat. Metüültselluloosil on ka väljaheidet pehmendav toime. Manustamine ja annustamine. Manustamine peab toimuma rohke veega (vähemalt üks klaas) ja koheselt ei tohi pikali heita, sest vastasel juhul on oht söögitoru blokeerumiseks. Toime saabub tunni jooksul (maksimaalne toime saabub 2 3 päevaga). Osmootseid lahtisteid (v.a. metüültselluloosi) võib kasutada lastel (enamasti alates kuuendast eluaastast). Koos- ja kõrvaltoimed, hoiatused. Koostoimeid teiste ravimitega (ka näiteks nende imendumise takistamist) ei ole täheldatud ja kuna tegemist on mitteimenduvate ainetega, siis ei esine enamasti ka süsteemseid kõrvaltoimeid. Seedetrakti toimest tulenevalt on sagedasemad kõrvaltoimed kõhupuhitus ja ebamugavustunne kõhus. Ebapiisava vedelikukoguse tarbimisel on oht seedetrakti obstruktsiooni tekkeks ja seetõttu ei saa neid kasutada patsiendid, kellel on vedeliku tarbimine piiratud. Osmootse toimega lahtistid Toimemehhanism. Osmootsed lahtistid võib tinglikult jagada anorgaanilisteks (magneesiumi-, naatriumija kaaliumi soolad) ja orgaanilisteks (laktulool, laktuloos, sorbitool, glütserool ja makrogool) aineteks, mis imenduvad väga vähesel määral ja suurendavad seedetrakti sisu osmootset rõhku. Seeläbi soodustavad nad vee liikumist seedevalendikku, mis viib soolesisu pehmenemise ja mahu tõusuni. Soolesisu mahu tõus omakorda aktiveerib ka seedetrakti peristaltikat (sulfaadid kiirendavad seedetrakti peristaltikat toimides limaskesti ärritavalt). Manustamine ja annustamine. Anorgaaniliste soolade annustamisel tuleb arvestada soovitud tulemusega. Kui on vajalik kiire tulemus, tuleb manustada suuri annuseid (toime saabub kolme tunni jooksul), kui aga soovitakse aeglasemat efekti saabumist, tuleb kasutada väiksemate annuste manustamist (toime saabub 6 8 tunniga). Lastele anorgaanilisi soolasid ei soovitata. Laktuloosi manustatakse enamasti üks kuni kaks korda ööpäevas, annustades vastavalt patsiendi vajadusele ja vanusele (üks annus ~9-12 g). Ühekordse ööpäevase annuse korral tuleb annus võtta iga päev samal ajal, näiteks koos hommikusöögiga. Toime saabumine on suhteliselt aeglane, kuna esmalt peab toimuma seedetrakti bakterite toimel laktuloosi lagunemine. Sellest lähtuvalt on toimet oodata umbes kolme päeva pärast. Lastel on kasutamine lubatud esimestest elupäevadest. Makrogooli soovitatakse manustada ühekordse annusena hommikul vastavalt patsiendi vajadusele (~13 39 g ööpäevas). Toime on kiirem kui laktuloosil, efekt saabub ühe või kahe päeva jooksul. Makrogool võiks olla valikravimiks kõhukinnisuse korral lastel (vajadusel vähendatud annusega). Koos- ja kõrvaltoimed, hoiatused. Koostoimeid pole antud rühma ainetel täheldatud. Anorgaaniliste soolade imendumine on suhteliselt väike ja eritumine kiire. Seetõttu ei peaks süsteemseid kõrvaltoimeid tekkima. Siiski patsientidel, kellel on neerufunktsioon halvenenud, võib toimuda mõningane elektrolüütide kumulatsioon ning seetõttu ei soovitata neid neerufunktsiooni languse korral pikaajaliselt manustada. Sagedasemad kõrvaltoimed on iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus ja dehüdratatsioon. Dehüdratatsiooni vältimiseks tuleb manustada rohke veega anorgaanilisi soolasid. Kuna laktuloos on galaktoosi ja fruktoosi disahhariid ning võib sisaldada ka laktoosi, siis galaktoosi- ja laktoositalumatusega patsiendid peaksid laktuloosi manustamist vältima. Kõrvaltoimetest on sagedasemad kõhupuhitus, kõhuvalu ja üldine ebamugavustunne kõhus. Makrogooli kõrvaltoimeks on peamiselt ebamugavustunne kõhus ja iiveldus, aga võib põhjustada ka kõhulahtisust (rohkem väljendunud eakatel) ja allergilisi reaktsioone. Samas on täheldatud, et makrogoolil on osmootsetest lahtistitest kõige 16 Apteeker

6 väiksem potentsiaal tekitada dehüdratsiooni. Osmootse toimega lahtisteid ei tohi kasutada soole obstruktsiooni või selle ohu korral. Stimuleeriva toimega lahtistid Toimemehhanism. Stimuleeriva toimega lahtistid on difenüülmetaanid (bisakodüül), sennaglükosiidid ja riitsinusõli (viimased kaks on käsitletud taimse ravi all) ning naatium pikosulfaat. Kõik eelnimetatud ained ärritavad soole limaskesti ning seeläbi suureneb jämesoole peristaltika. Bisakodüül takistab lisaks ka elektrolüütide imendumist, mis tõstab soolevalendikus osmootset rõhku ja seeläbi suurendab vee sisaldust soolevalendikus ja seeläbi ka soolesisus. Manustamine ja annustamine. Üldiselt toimivad suukaudselt manustatavad stimuleerivad lahtistid 4 12 tunni jooksul (soovitatakse manustada õhtuti) ja rektaalselt manustatavad ühe tunni jooksul. Kasutada võimalikult lühiajaliselt, sest on oht harjumuse tekkeks. Bisakodüüli manustada 5 10 mg suukaudselt õhtuti (toime saabub 6 8 tunniga) ja rektaalselt 10 mg hommikul (või mitte vahetult enne magamaminekut, sest toime saabub 1 tunni jooksul). Lastel on bisakodüüli kasutamine lubatud, kuid jälgida tuleb annuseid. Naatriumpikosulfaati manustada 5 10 mg õhtul, sest suukaudsel manustamisel võtab toime saabumine aega 6 8 tundi. Võib manustada alates neljandast eluaastast (kohandatud annustega). Koos- ja kõrvaltoimed, hoiatused. Bisakodüül ja naatriumpikosulfaadi suurte annuste samaaegsel kasutamisel koos diureetikumide või adrenokortikosteroididega suureneb elektrolüütide tasakaaluhäirete tekkimise risk ja sellega seoses võib tekkida ka häireid südameglükosiidide toimes (peamiselt hüperkaleemiast põhjustatud toime tõus). Bisakodüüli ravi ajal vältida aluseliste ainete (nt antatsiidid ja piim) samaaegset manustamist, kuna vastasel juhul ravimvormi enterokate kahjustub ning patsient tajub ebamugavaid seedetrakti ärritusnähte. Samaaegne kasutamine antibiootikumidega võib vähendada naatriumpikosulfaadi toimet, kuna soole mikrofloora võib olla häiritud (naatriumpikosulfaat vajab toimimiseks soole mikrofloorast tingitud lagundamist). Enamlevinud kõrvaltoimed on spasmid (ja sellest põhjustatud kõhuvalu), jämesoole atoonia ja kõhulahtisus (võib põhjustada ka hüpokaleemiat). Uriin võib värvuda kollakaspruunist kuni punaseni. Stimuleeriva toimega lahtisteid ei ole lubatud manustada soolesulguse ja krampide korral. Pikaajaline kasutamine viib kroonilise kõhukinnisuseni (vt eest). Väljaheidet pehmendavad ja libestavad lahtistid Toimemehhanism. Väljaheidet pehmendavad või libestavad lahtistid võivad toimida peamiselt kahel viisil. Esiteks, pärast soolesisusse tungimist muudavad ise selle pehmemaks ja katavad õlika/libesti kihiga (vedel parafiin, laurüülsulfoatsetaat) või teiseks, pärast soolesisuga kokkupuudet alandavad selle pindpinevust ja seeläbi soodustavad vee (ja ka rasvade) tungimist selle sisse (dokusaat). Samuti suurendavad nad soole seina läbilaskvust ja seeläbi suureneb vee sekretsioon soolde. Dokusaadil on täheldatud ka soole peristaltikat stimuleerivat toimet. Manustamine ja annustamine. Tegemist on suhteliselt nõrga lahtistava toimega ainetega ning toime saabumine võtab aega mõni päev. Vedelat parafiini (mida tänapäeval enam ei soovitada) manustada vajadusel suukaudselt enne magamaminekut. Manustamine on lubatud alates kolmandast eluaastast. Dokusaati manustada korduvate annustena ööpäeva jooksul ja manustamine on lubatud alates kuuendast elukuust. Koos- ja kõrvaltoimed, hoiatused. Muutes sooleseina läbilaskvust võivad antud ained muuta (nii tõsta kui ka langetada) ka ravimite imendustmist (nt vedel parafiin pärsib rasvlahustuvate vitamiinide imendumist). Süsteemseid kõrvaltoimed ei ole minimaalse imendumise tõttu täheldatud. Peamiselt on tegu lokaalsete ärritusnähtudega (eriti vedela parafiini korral). Kõhupuhituse ravi Kõhupuhituse ravi eesmärgiks on sellest tingitud ebamugavustunde ja valu leevendamine. Peamiselt kasutatakse pindaktiivseid aineid (simetikoon ja dimetikoon), mis lõhuvad gaasimullid. Kasutatakse ka spasmolüütikume (nt mebiveriini), mille eesmärgiks on peamiselt seedetrakti silelihaste lõdvestamine ja sellega pingest tingitud valu vähendamine. Pindaktiivsed ained kõhupuhituse ravis (dimetikoon, simetikoon) Toimemehhanism. Simetikoon ja dimetikoon on stabiliseerivad pindaktiivsed ained, mis kutsuvad esile gaasimullide lagunemise, mistõttu saab vabanenud gaas imenduda ja loomulikul teel organismist väljuda. Nad toimivad vaid füüsikaliselt ning on farmakoloogiliselt ja füsioloogiliselt inertsed. 17

7 Manustamine ja annustamine. Manustada söögi ajal või vahetult pärast sööki (vajadusel lisaks enne magamaminekut). Simetikooni mg kolm-neli korda ööpäevas (maksimaalselt 500 mg ööpäevas) ja dimetikooni mg neli korda ööpäevas. Lastele võib manustada esimestest elupäevadest (imikutel ja väikelastel korrigeeritud annustega). Koos- ja kõrvaltoimed, hoiatused. Simetikoon ja dimetikoon ei mõjuta seede- ega imendumisprotsesse ja seetõttu ei ole täheldatud ka nende koostoimeid teiste ravimitega, kuigi tulenevalt nende mõjust ainete pindaktiivsusele ei ole see välistatud. Kuna simetikoon ja dimetikoon ei imendu, ei ole ka süsteemseid kõrvaltoimeid. Samuti on harvad lokaalsed ärritusnähud. Rektaalne manustamine Enne rektaalset manustamist tuleb rektaalpiirkond puhastada ja kontrollida (ärritusnähtude jms osas). Rektaalsel manustamisel tuleb silmas pidada ennekõike seda, et manustamine peab toimuma rahulikult ja ettevaatlikult võimalikult sügavale pärakusse ja supposiit, kreem vm ravim peaks asetsema vahetult vastu sooleseina. Pärast manustamist tuleb vähemalt pool tundi lamada, et vältida ravimi lekkimist. Lastele manustades võib olla vajalik manustamisjärgne päraku kinnihoidmine, kuna vastasel juhul võib toimuda ravimi (eriti supposiidi) väljutamine enne toimeaine imendumist (pärasoole kontraktsioonide tõttu). Pärast manustamist tuleb eemaldada kõik rektaalpiirkonda jäänud ravimjäägid, sest muidu on oht lokaalseks ärrituseks või põletikureaktsioonideks. Looduslikud ravivahendid Seedetrakti mõjutavad taimsed droogid sisaldavad ühtaegu erinevaid toimeainerühmi, mistõttu omavad sageli kompleksset toimet. Nii võivad ühed ja samad ravimtaimed suurendada söögiisu ja soodustada sapisekretsiooni, toimides samas põletikuvastaselt (nt raudrohi, saialill, kummel), leevendades spasme ja mõjudes bakterivastaselt (kummel), vähendades kõhugaase või kinnistades kõhtu (köömned). Üks ja sama droog võib sõltuvalt organismi seisundist ja annusest toimida kas kõhtu lahtistavalt või hoopis kõhtu kinnistavalt, nagu see võib ilmneda näiteks mustikate, linaseemnete, rabarberijuurte ja köömnete puhul. Seetõttu eelistatakse alumise seedetrakti vaevuste leevendamisel sageli mitmetest ravitaimedest koosnevaid komplekspreparaate. Lisaks apteekides pakutavatele fütopreparaatidele ja individuaalsetele droogidele on sageli otstarbekas kasutada teesegusid. Proviisor või farmatseut võiks segu valides selle iga komponendi võimaliku efektiivsuse mõttes läbi analüüsida. Lähtudes klassikalisest farmakognostilisest käsitlusest sisaldavad kõhtu kinnistavad taimed enamasti tanniine, kõhtu lahtistav toime ilmneb tänu antratseenidele, limaainetele või seedetraktis punduvale taimsele materjalile ning kõhugaaside teket vähendavad mõningad eeterlikku õli sisaldavad droogid. Farmakoloogilises mõttes käsitletakse kõhtu kinnistavaid ja lahtistavaid taimseid vahendeid vastavalt soole motoorikat pärssivate ja kiirendavate ainetena. Kõhulahtisus Traditsiooniliselt kasutatakse kõhulahtisuse korral mitmesuguseid parkaineid sisaldavaid ehk tanniindrooge nagu mustikamarjad, tedremaranajuurikas, tammekoor, ussitatrajuurikas, lepaviljad, toomingaviljad jm. Üsna parkainerikkaks droogiks on ka naistepunaürt. Nendele lisanduvad sellised lääne meditsiinis ammutuntud parkainedroogid nagu nõiapuuleht ja koor (Hamamelidis folium et radix) ning ratanjuurejuur (Ratanhiae radix). Siiski tuleb meeles pidada, et parkained on esmajoones tundenärvilõpmeid kaitsvad ained, mille adstringeerivad omadused on suunatud närvilõpmetesse neid välisärrituste eest kaitstes. Seega kasutatakse neid eeskätt limaskestapõletike ja haavandite korral, kuid limaskesta ärrituse vähendamine ja põletiku pärssimine seedetraktis aeglustab ka soole motoorikat, leevendades seega kõhulahtisust. Tanniinide lokaalselt vere hüübimist soodustav toime on aluseks olnud nende kasutamisele verejooksudega kaasneva kõhulahtisuse korral, mis vajab aga arstlikku sekkumist. Parkainedroogide vesitõmmiste enamasti valmistatakse keedis tarvitamisel tuleb arvestada tanniinide mao limaskesta ärritava toimega, mille tulemuseks on iiveldus, oksendamine ja kõhuvalud. Seetõttu tuleb kõhulahtisuse korral kasutada suhteliselt lahjasid vesitõmmiseid. Nimetatud kõrvaltoimete ilmnemisel võib esialgselt proovida lahjemaid kontsentratsioone ja/või tanniiniderohke preparaadi manustamist pärast sööki. Ägeda, kuid mitte arsti poole pöördumist vajava kõhulahtisuse korral tuleb arvestada asjaoluga, et manustatud vesitõmmis (või muu märkimisväärse mahuga vedelravim) viiakse sageli organismist välja veel enne seda, kui selles leiduvad toimeained imenduda jõuavad. Seetõttu soovitatakse vahel vesitõmmise asemel manustada hoopis droogipulbrit. Häid tulemusi võib kõhulahtisuse korral näiteks saada kohviveskis võimalikult peenikeseks jahvatatud teekummeli või lõhnava kummeli õisikutest või ürdist valmistatud pulbriga, mida manustatakse 19

8 0,5 1 g korraga minimaalse koguse veega. Vältida tuleks eeterlike õlide poolest rikkaid drooge (köömned, apteegitill ehk ristiköömned, aniis jms), mis võivad mao limaskesta ärritades kõhulahtisust hoopis suurendada, kuigi võivad hästi sobida kasutamiseks kõhugaaside korral. Limaaineid sisaldavad droogid, tüüpiliselt linaseemned, toimivad soole limaskesta katvalt ja põletikuvastaselt. Seetõttu mõjub limadroog rahustava ja soole tegevust aeglustuva pehmetoimelise kinnistina. Ent teisalt avaldavad linaseemned sooles mehhaanilist toimet, mõjudes hoopis vastupidiselt, kõhtu lahtistavalt. Kõhukinnisus Vajadus kõhu lahtistamiseks tekib kalduvuse korral pikaajalisele kõhukinnisusele või seoses saledusdieetidega. Ühtteist, eriti lastel, annab siin ära teha toitumise kaudu, pannes rõhku vedelike (eriti hapude juurja puuviljamahlade) ja kiudainerikka taimse toidu, esmajoones toortoidu, nagu kapsas, tomat, punapeet, porgand, ploom, sibul, uba jm osatähtsuse suurendamisele toidus. Hästi mõjuvad ka piim, hapupiim, keefir, mesi, rosinad jm. Veel soovitatakse õhtuti enne magama heitmist ja hommikul pärast ärkamist juua lonkshaaval klaas külma vett, mis ergutab seedeelundite verevarustust ja soole peristaltikat. Soole motoorikat soodustab füüsiline aktiivsus, mistõttu soovitatakse kõhukinnisuse ennetamiseks ja leevendamiseks piisavalt liikuda. Sageli sellest kõigest siiski ei piisa ja manustada tuleb lahtistava toimega preparaate. Kõhukinnisust vähendavad taimsed vahendid toimivad erinevate mehhanismidena: 1) tõstes soolesisu mahtu; 2) toimides jämesooles stimuleerivalt ja aktiveerides peensoole peristaltikat. Soolesisu mahtu tõstvad looduslikud lahtistid punduvad ja muudavad seetõttu soolesisu mahukamaks. Salenemise eesmärgil või kergekujulise kõhukinnisuse korral manustatakse agarit, sterkuuliakummilima või mannat (õissaare hangunud mahl) sisaldavaid preparaate, mis seedetraktis punduvad, tekitades ühelt poolt täiskõhutunde ja soodustades teisalt soolestiku sisu liikumist. Siia kuuluvad ka linaseemned, harvem islandi käokõrv ja lehtadru, mille raskesti seeditavad polüsahhariidid suurendavad ja ühtlasi pehmendavad soolesisu. Pundumisest tingitud surve soolte seintele ja sooleseina venitus aktiveerivad peristaltikat, toimideski lahtistavalt. Siia rühma kuuluvad ka teised limaainete- või õlirohked looduslikud vahendid, mis oma füüsikaliste omaduste tõttu pehmendavad roojamassi ja aitavad ka libestavate omaduste tõttu kaasa soole tühjenemisele. Stimuleeriva toimega klassikalised taimsed lahtistid sisaldavad antratseenderivaate. Näiteks sennal ehk kassial on toimemehhanism üsna täpselt teada. Droogis leiduvad glükosiidse ehitusega sennosiidid A ja B hüdrolüüsuvad sooles osaliselt imenduvateks emodiinideks. Viimastel lahtistav toime puudub, kuid nad taandatakse organismis antroonideks, millest omakorda tekivad soolestikus leiduvate bakterite mõjul toimivad antranoolid. Sennosiidid lagundatakse soole mikrofloora kaasabil 8-glükosüül-reiin-antrooniks, mis hüdrolüüsitakse reiin-antrooniks ja oksüdeeritakse sennidiiniks A. Selle toimemehhanism põhineb tõenäoliselt sennidiini võimel kiirendada ja tugevdada jämesoole peristaltikat; kiirenenud passaaži tõttu takistub jämesooles vee tagasiimendumine ning roe jääb püdelamaks. Jämesoole motoorika intensiivistumine toimub tõenäoliselt Auerbachi põimiku sümpaatilise närvi vahetu stimulatsiooni tagajärjel. Roojamasside paremale liikumisele aitab omalt poolt kaasa u 10% limasisaldus ning tartaar happesoolade leidumine droogis. Erinevalt paljudest teistest lahtistitest ei kaasne senna kasutamisega tavaliselt koolikuid. Et kassia ei sisalda erinevalt teistest antratseendroogidest (eriti nt rabarber) tanniine, ei tekita tema kasutamine kaugtagajärjega vastupidist efekti, kõhukinnisust. Riitsinusõliga võrreldes jääb sennapreparaadide puhul ära peensoole normaalset funktsiooni ja resorptsioonivõimet pärssiv toime. Vastunäidustatud raseduse korral, sest nii senna antraglükosiidid kui ka riitsinusõli suurendavad veretulva väikevaagnaelunditesse ja emaka kontraktsioone. Kuna kassia toimeained võivad osaliselt sattuda emapiima, põhjustades imikutel võimalikku kõhulahtisust, on tema preparaadid vastunäidustatud laktatsiooni ajal. Sarnaselt sennaga toimivad teised antratseendroogid, nagu paakspuukoor, aaloe, rabarberijuur jt. Neuromuskulaarse toime tõttu kiirendab soolte peristaltikat näiteks peensoole ja jämesoole retseptoritesse toimiv riitsinusõli ja seda hoopis kiiremini kui sennapreparaadid, juba 3 4 tunni möödudes pärast manustamist. Riitsinusõlis sisalduv ritsinoolhape laguneb ensüüm lipaasi toimel ritsinoolhappeks ja glütseriiniks. Ritsinoolhape ärritab peensoole limaskesta, suurendades reflektoorselt näärmete sekretsiooni, mis omakorda elavdab soolte peristaltikat. Suuremate annuste manustamisel jääb osa riitsinusõlist lagundamata ja väljutatakse organismist roojaga, seejuures pehmendab õli roojamassi ja kergendab soole tühjenemist. Siiski ei ole riitsinusõli lahtistina nüüdisajal enam kuigi laialdaselt kasutatav. 20 Apteeker

9 Komplekse toimega vahenditest võiks ühe näitena mainida toidulisandit Fruits & Fibres, mille koostises on viigimarjapasta, rabarberimehu, guargumm, datlimehu, tamarindimehu, glütseriin, jogurtipulber jm, mistõttu see toode stimuleerib soolestiku tegevust ja kiirendab ainevahetust Kõhulahtisus ja kinnisus lastel Väikelastel võib kõhulahtisust või -kinnisust põhjustada üksnes uue toitesegu kasutusele võtmine. Lisaks sellele tuleks jälgida, kas laps piisavalt joob. Mittenakkusliku kõhulahtisuse leevendamisel võib häid tulemusi saada preparaadiga Smecta (toimeaine diosmektiit on looduslik alumiiniummagneesium silikaat (II)), millel on adsorbeerivad omadused, kuid mis ei toimi kõhulahtisust põhjustavatesse bakteritesse ja viirustesse. Samuti omab diosmektiit tugevat limaskesti katvat toimet, mille tulemusena tõuseb limaskestade resistentsus. Diosmektiiti tuleb manustada 3 g kolm kuni neli korda ööpäevas, söögikordade vahel (välja arvatud söögitorupõletikku põdevad patsiendid, kes peaksid manustama ravimit peale sööki) lahustatuna vees ( ml) või segatuna poolpaksu toiduga (nt beebitoit, püreestatud köögiviljad, hautatud puuviljad või puljong). Lastele võib manustada alates esimestest elukuust (alla aastastele pool annust, edasi sarnaselt täiskasvanutega). Aktiveeritud söe kasutamine on seotud kõhukinnisuse tekkimise riskiga ning pealegi sobivam mürgistustega kaasneva kõhulahtisuse korral, nakkusliku kõhulahtisuse puhul see näidustatud ei ole. Aktiivsütt tuleb manustada 1 2 g kolm kuni neli korda ööpäevas. Tabletid võib enne manustamist peenestada ja vees suspendeerida, et toimet läbi adsorbeeriva pinna suurendamise kiirendada. Häid tulemusi võib saavutada toiduna manustatavate probiootikumidega, kuid niisuguste toiduainete või toidulisandite toime pole alati tõestatud. Vedelikukaotusega seotud dehüdratatsiooni vältimiseks ja kompenseerimiseks tuleb lapsele rohkesti juua anda. Kõhukinnisuse korral on heaks vahendiks preparaat Duphalac, mis lisaks imikutele ja väikelastele sobib kasutada igas elueas ning ka raseduse ajal. Selle toimeaine laktuloosi kohta on info toodud eespool. Kõhugaasid Kuivõrd kõhugaaside tekke põhjused on erinevad (toit, liigne õhu neelamine söömisel, närvisüsteemist tulenevad põhjused, anatoomilised iseärasused vms) ning tõenäoliselt on meteorism põhjustatud korraga mitmest asjaolust, rakendatakse nende kõrvaldamiseks ja leevendamiseks erineva toimega vahendeid. Kasutatavad ravimtaimed aitavad vähendada seedetraktis toimuvaid käärimisprotsesse, avaldavad nõrgalt rahustavat toimet ning mõjutavad soole peristaltikat. Enamasti otsitakse kõhugaaside korral abi apteegitillist (ristiköömnest), köömnetest ja kummelist (teekummel ja lõhnav kummel) a proviisorite ja farmatseutide seas (n = 34) läbi viidud küsitlus näitas, et tuginedes apteekrite endi kogemustele või apteegikülastajatelt saadud tagasidemele, enamuse meelest ravimtaimed pigem aitavad kõhupuhituse korral imikutel, kui et pigem ei aita või aitavad kindlasti. Seejuures kiideti enim apteegitilli; kummel, köömned ja nende segu pälvis positiivseid hinnanguid vähem, kusjuures kummeli osas olid kogemused vastukäivad. Teistest kõhugaase vähendavatest taimedest mainiti aedtilli, sidrunmelissi, peterselli, naistenõgest, nõmm-liivateed, aedliivateed ja pune. Huvitav on märkida, et ka ravimite (simetikoon, dimetikoon) toime oli küsitletute hinnangul suhteliselt ebakindel ega andnud ravimtaimedega võrreldes reeglina oluliselt paremat tulemust. Kokkuvõttes võis tõdeda, et puudub universaalne meteorismivastane vahend kõikidele lastele, see tuleb leida igale neist katse-eksituse meetodil. Sama võib öelda täiskasvanute kohta. Kõhugaaside alternatiivsete leevendamise võimalustena imikutel leidsid märkimist kõhumassaaž, silitused kõhule, vannitamine, soe kompress, soe õlimähis, soe kott kõhule, kõhuli asend, püsti hoidmine, paras lutiava jm. Heaks näiteks alumises seedetraktis esineva täiskõhutunde, meteorismi ja spastiliste valude leevendajana on suukaudne vedelik Iberogast, mille koostises on kikkaputk, kummel, köömned, maarjaohakas, meliss, piparmünt, vereurmarohi, lagritsamagusjuur jm. Kokkuvõtteks Nii ägeda kui ka kroonilise sümptomaatikaga kulgeva kõhulahtisuse, kõhukinnisuse kui ka kõhugaaside puhul on apteegis abivajajat võimalik suuremal või vähemal määral aidata. Nõustamise pakkumisel tuleks silmas pidada järgmist: 1. Küsitleda patsienti lähtuvalt tekkinud sümptomitest ning üldjoontes määratleda, millest võib vaevus tingitud olla. Apteegis on võimalik määratleda, kas tegemist on ägeda või kroonilise kõhulahtisusega, kas kõhukinnisust kaebav patsient vajaks toidusedeli või eluviiside korrigeerimist või tuleb talle pakkuda medikamentoosset ravi käsimüügiravimite või taimsete preparaatidega; kas kõhugaasid 21

10 võivad olla tingitud seedetrakti funktsionaalsetest häiretest jne. 2. Kindlasti peaks proviisor selgitama, kas eelpool mainitud tervisehäired võivad olla põhjustatud ravimitest. Kõhulahtisust põhjustavad ravimid on magneesiumi sisaldavad antatsiidid, laia toimespektriga mikroobidevastased ained, prokineetilise toimega ained (nt metoklopramiid, domperidoon), prootonpumba inhibiitorid (nt omeprasool), MSPVA-d, biguaniidid (nt metformiin, misoprostool), SSRI-d (nt tsitalopraam, fluoksetiin), kofeiin ja etanool, sahhariidid (nt fruktoos, laktoos, heksitool, sorbitool, mannitool). Kõhukinnisust põhjustavad ravimid on antatsiidid (peamiselt alumiiniumi ja kaltsiumi soolad), opioidid (nt morfiin, kodeiin), baariumsulfaat, glükokortikosteroidid (nt prednisoloon, deksametasoon), tiasiidid, kaltsiumikanalite blokaatorid (verapamiil, amlodipiin), klonidiin, lahtistid, liitium. 3. Siiski tuleb ebaselgete või tundmatute haigusnähtude puhul, või kui kaasnevate sümptomite ravi käsimüügiravimitega ei ole piisavalt tõhus, soovitada patsiendil pöörduda arsti poole. 4. Lähtuvalt toimemehhanismist, ravimvormist ja toimeainest pakkuda patsiendile erinevaid ravimeid. Kõhulahtisuse korral soovitada soolemotoorikat vähendavaid ja adsorbeerivaid ravimeid, viimased on kohased kasutamiseks lastele. Kõhukinnisuse ravis oleks soovitav alustada soolesisu mahtu suurendavate ravimitega ning kui nendega jääb toime nõrgaks, siis võib soovitada ka stimuleeriva toimega lahtisteid. Viimaste toime saabub kõige kiiremini suukaudselt 4 12 tunni jooksul, rektaalselt 1 tunni jooksul teiste kõhukinnisuse vastaste ravimite puhul peaks arvestama toime saabumisega 2 3 päeva jooksul. Lahtistite puhul ei ole lubatud pika-ajaline kasutamine. Kõhugaaside puhul võib soovitada pindaktiivseid ained, mis on lubatud juba vastsündinutele. 5. Ravimite soovitamisel lastele, noortele või eakatele tuleks iga konkreetse toimeaine puhul järgida vastavaid ettekirjutusi. Alumise seedetrakti haiguste ravimite puhul on kitsendused kasutamiseks seatud pigem lastele ja noorukitele kui eakatele patsientidele. 6. Looduslikest ravivahenditest on abi kõhulahtisuse korral juba ammu tuntud tanniindroogidest, mille kasutamisel tuleb aga jälgida, et valmistatud vesitõmmis oleks lahja, vastasel juhul ärritab see seedetrakti limaskesti ja tugevdab olemasolevaid või kutsub esile uusi vaevusi. Kõhukinnisuse korral on klassikaliseks soovituseks antratseenderivaate sisaldavad droogid ja nendest valmistatud preparaadid. Viimased ei sobi aga kasutamiseks rasedatele. Samuti juba ammu tuntud vahend kõhugaaside leevendamiseks ja seda eriti väikelastel on apteegitill. 7. Juhendada patsienti korrektsetest ravimi manustamistehnikast (nt rektaalsel manustamisel). 8. Anda lühiülevaade ravimiinfo olulisematest aspektidest (näidustus, annustamine, ravikuuri pikkus, sagedasemad kõrvaltoimed), info tabelis Haigussümptomite püsimisel pakkuda patsiendile võimalust pöörduda tagasi apteeki või minna arsti juurde. 10.Kui patsient küsib konkreetset ravimit, siis selgitada, millise haiguse puhul seda kasutada soovitakse ja kui pikkade ravikuuridena ning kui sageli ravimit varem on tarbitud. Kasutatud kirjandus: 1. British National Formulary 57 (March 2009). 2. Edwards C, Sillman P. Minor Illness or Major Disease? Responding to symptoms in the pharmacy, 3rd ed. Pharmaceutical Press; Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison`s Principles of Internal Medicine. 17-th ed. McGraw-Hill Professional, New York: Greene RJ, Harris ND. Pathology and Therapeutics for Pharmacists. A basis for clinical pharmacy practice, 3rd ed.pharmaceutical Press; McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. 5th ed. St. Louis: Elsevier Mosby; Nathan A. Non-prescription Medicines. 4-th ed. Pharmaceutical Press; Randall MD, Neil KE. Disease Management, 2nd ed. Pharmaceutical Press; Rutter, P. Community pharmacy: symptoms, diagnosis and treatment. Churchill Livingstone; The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 18th ed. Porter RS, Jones TV, eds. New York: Merck & Co.; Apteeker

11 Kordamisküsimused Valida üks õige või kõige õigem vastus. 1. Valdavalt on äge kõhulahtisus põhjustatud: a. infektsioonides; b. ravimite kõrvaltoimetest; c. mürgistustest; d. teatud spetsiifilistest haigustest. 2. Kõhugaaside teke võib olla tingitud: a. seedetrakti funktsionaalsest häirest; b. mõne toiduaine seedimishäirest; c. jämesoole funktsionaalsest häirest; d. kõik eelpool loetletud punktid kokku. 3. Kõhukinnisuse puhul on esmajärjekorras õige soovitada: a. muuta toidusedelit ja toitumisharjumusi; b. kasutada käsimüügiravimite hulka kuuluvaid lahtisteid; c. kasutada taimseid preparaate; d. kasutada retseptiravimite hulka kuuluvaid lahtisteid. 4. Kõhukinnisust põhjustavad ravimid on: a. kofeiin; b. MSPVA; c. laia toimespektriga antimikroobsed ained; d. kaltsiumikanali blokaatorid. 5. Loperamiid on: a. looduslik opioid; b. sünteetiline opioid; c. looduslik Antratseenderivaat; d. sünteetiline antratseenderivaat. 6. Väljaheites vee hulka suurendavad lahtistid toimivad: a. väljaheidet pehmendavalt; b. seedetrakti sisu osmootset rõhku tõstvalt; c. soolesisu mahtu tõstvalt; d. kõik eelpool loetletud punktid kokku. 7. Stimuleeriva toimega lahtistite pikaajaline kasutamine võib põhjustada: a. tugevat kõhulahtisust; b. iiveldust ja oksendamist; c. kõhukinnisust; d. neurotoksilisust. 8. Teatud ravimtaimed sisaldavad koos nii kõhtu lahtistavaid kui ka kinnistavaid toimeaineid. Millised need on? a. taniinid ja eeterlik õli; b. tanniinid ja flavonoidid; c. tanniinid ja mõruained; d. taniinid ja antratseenderivaadid. 9. Lisaks taniinidroogidele võib kõhulahtisuse puhul soovitada: a. teekummelit; b. köömneid; c. apteegitilli; d. aniisi. 10.Kõhugaaside korral kasutatavad taimsed preparaadid: a. leevendavad toidu seedimisest tingitud häireid; b. mõjutavad sooleperistaltikat; c. avaldavad nõrgalt rahustavat toimet; d. kõik eelpool loetletud punktid kokku. Vastused: 1. a 2. c 3. a 4. d 5. b 6. d 7. c 8. d 9. a 10. d 23