TÆSTINËS MEDICINOS STUDIJOS

90 TÆSTINËS MEDICINOS STUDIJOS Suðalimas Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika Raktaþodþiai: hipotermija, atsitiktinë hipotermija, suðildymas. Santrauka. Suðalimas ðerdinës kûno temperatûros nukritimas þemiau 35 o C (95 o F), kurá sukelia ilgas buvimas ðaltoje aplinkoje. Suðalimas labai slopina smegenø kraujotakà, maþina ðirdies sistoliná tûrá, kraujospûdá, deguonies poreiká. Dël ryðkaus sàmonës ir kraujotakos slopinimo þmogus gali atrodyti miræs, taèiau já galima atgaivinti be liekamøjø neurologiniø pokyèiø. Literatûros apþvalgoje nagrinëjamos suðalimo prieþastys, suðalimà sukeliantys veiksniai, patogenezë, patfiziologija, klinika, EKG hipotermijos poþymiai, diagnozavimas, ikistacionarinio bei stacionarinio gydymo principai, mirðtamumas. Suðalimas (hipotermija) tai ðerdinës kûno temperatûros nukritimas þemiau nei 35 o C (pagal Celsijaus temperatûrø vienetø skalæ) ar þemiau 95 o C F (pagal Farenheito temperatûrø vienetø skalæ: 1 o F = ( o C 1,8) +32) (1 7). Skiriami ðie suðalimo laipsniai (2 5, 7 13): 1. Nedidelis (kûno temperatûros kritimas iki 32 o C 90 o F). 2. Vidutinis (iki 27 28 o C 80,6 82,4 o F). 3. Didelis (þemiau 27 o C 80,6 o F). Pateikiama ir kitø klasifikacijø (14, 15): Kol kûno temperatûra sumaþëjusi iki 35 32,2 o C, dar veikia visi gelbstintys mechanizmai: þymi vazokonstrikcija, sauganti nuo tolesnio ðilumos netekimo, skeleto raumenø drebëjimas, gebantis didinti ðilumos gaminimàsi net 2 5 kartus, suaktyvëjusi termogenezë organizme. Kuomet kûno temperatûrai nukrinta iki 32,2 o C ir iki 24 o C drebëjimas iðnyksta, termogenezë slopinama, vazokonstrikcija iðlieka. Kûno temperatûrai nukritus þemiau 24 o C, nustoja veikti termoreguliacija ir ðiluma palieka kûnà kaip negyvà objektà (2, 3, 5, 11 13, 16). Smegenø kraujotakos autoreguliacija iðlieka nepakitusi iki 25 o C temperatûros. Todël, jei ligonio kûno temperatûra ne þemesnë kaip 25 o C, medikai privalo stengtis já iðgelbëti. Þemiausia apraðyta kûno temperatûra, kuomet pavyko atgaivinti nukentëjusájá yra 16 o C (atsitiktinës hipotermijos atveju) ir 5 o C (terapinës hipotermijos atveju) (13, 16). Paprastai suðàlama, kuomet aplinkos temperatûra þema (<0 o C), bet suðalimas galimas ir kuomet aplinkos temperatûra teigiama. Atðaldanèiai veikia ne tik iðorës temperatûra, bet ir vëjas, drëgmë ir kt. Átakos turi emocinë átampa, stresas. Þmonës, netekæ vilties, suðàla greièiau (1 3, 6, 9, 11, 12, 17 26). Skiriami ðie suðalimo rizikos veiksniai: 1) sumaþëjæs ðilumos gaminimasis, 2) padidëjæs jos netekimas, 3) sutrikusi termoreguliacija. Ðilumos gaminimasis sumaþëja, esant hipotireozei, hipopituitarizmui, hipoglikemijai, badaujant, sumaþëjus fiziniam aktyvumui (artritai, parkinsonizmas, paralyþius, psichikos ligos) arba nukritus ir negalint atsikelti (kaulø lûþiai, kitos traumos, vidinis kraujavimas, komplikuotas miokardo infarktas, fizinis nuovargis keliaujant ir t. t.). Daugiau ðilumos netenkama iðgërus daug alkoholiniø gërimø (vazodilatacija), sergant dermatitais, nudegus, ðàlant vëjuotame ore, vandenyje. Taip þmonës suðàla kalnuose, dykvietëse, besimaudydami ðaltame vandenyje. Ðilumos laidumas vandenyje yra 32 kartus didesnis negu ore, todël ðaltame (<21,1 o C) ar lediniame (<10 o C) vandenyje suðàlama greièiau. Kûno temperatûrai nukritus iki 34,5 o C, gali plaukti tik prityræ plaukikai, o temperatûrai nukritus þemiau 27 o C, judesiai vandenyje neámanomi. Centrinë hipotalaminë termoreguliacija, susijusi su etniniais veiksniais, yra labili tarp naujagimiø ir senyvø þmoniø. Su amþiumi atsiranda ir autonominës nervø sistemos defektø. Senyvø þmoniø yra silpnesnës apsauginës reakcijos á ðaltá vazokonstrikcija ir drebulys. Pastarasis, kaip minëta, yra pagrindinë ak- Adresas susiraðinëjimui: D. Reingardienë, KMU Intensyviosios terapijos klinika, Eiveniø 2, 3007 Kaunas

Suðalimas 91 tyvi organizmo reakcija, didinanti ðilumos gaminimàsi. Seni þmonës gali suðalti net tais atvejais, kuomet kambario temperatûra þemesnë negu 18 o C, o ypaè kuomet þemesnë negu 15,5 o C. Centrinæ termoreguliacijà sutrikdo uremija, diabetinë ketoacidozë, subarachnoidinës hemoragijos, kita smegenø patologija, pagumburio disfunkcija, apsinuodijimas neuroleptikais, opioidais, barbituratais, rezerpinu, trankviliantais, ávairiais raminamaisiais, hipnoziniais vaistais, anglies monoksidu. Anestetikai, spinalinë anestezija, trauminis kaklo, virðutinës krûtininës daliø nugaros smegenø paþeidimas, slopindami drebulá, maþindami vazokonstrikcijos slenkstá, taip pat gali lemti suðalimà. Tikslus suðalimo daþnis neþinomas (2, 3, 11, 12, 23 26). Dar daug ligoniniø neturi termometrø þemai kûno temperatûrai matuoti, todël nemaþai, ypaè ðvelnios hipotermijos atvejø, lieka nedokumentuoti. Be to, nors dalis skendusiø þûva dël suðalimo, jø mirtis paprastai priskiriama nuskendimui. Kiekvieno karo (ypaè II pasaulinio, Korëjos), jûrø tragedijos (pvz., Estijos kelto 1994 m.), þemës drebëjimo metu daug aukø bûna dël hipotermijos, bet jø niekas nedokumentuoja. Kasmet nuo hipotermijos þûva apie 800 amerikieèiø, 140 kanadieèiø. Su suðalimu susijusiø mirèiø Anglijoje uþregistruojama iki 20 tûkst., JAV iki 25 tûkst. per metus. Apie 50 proc. aukø bûna vyresni negu 65 metø. Pagrindinë predisponuojanti prieþastis (50 75 proc. atvejø) alkoholis. Reèiau suicidiniai bandymai, psichikos sutrikimai, transporto nelaimës. Kûno temperatûra gali bûti matuojama ákiðus daviklá á tiesiàjà þarnà 5 cm gylio, apatiná stemplës ketvirtá (42 cm nuo nosies landø), burnà, plauèiø arterijà, prilietus prie ausø bûgnelio ar odos (4 vietose krûtinës, rankø, blauzdos ir ðlaunies) (3, 5, 7, 11, 12, 27). Tiksliausiai ðerdinæ kûno temperatûrà rodo timpaninë temperatûra. Taèiau ðis temperatûros matavimo bûdas naudojamas gana retai, nes 20 proc. daþniu galimos ausø bûgneliø traumos. Patogiausias rektalinis temperatûros matavimas. Smegenø temperatûra visuomet yra apie 1 o C didesnë uþ periferinæ kûno temperatûrà. Klinika (1 4, 11 13, 21, 28 30). Klinikiniai suðalimo poþymiai (ypaè ið pradþiø) daþnai teisingai neávertinami. Apskritai klinikoje áprasta atmesti tik temperatûros pakilimà, bet ne jos nukritimà. Kûno temperatûrai nukritus iki 33 34 o C, vaikø veiksmai pasidaro nekoordinuoti, vaikai bûna liûdni, apatiðki, blogiau orientuoti. Vyresnio amþiaus þmonës tuomet sunkiai susikaupia, maþiau bendrauja, skundþiasi nuovargiu, sànariø sustingimu. Jiems trinka judesiø koordinacija, bûna neaiðki kalba, ataksija. Visa tai gali imituoti gilëjanèià senatvæ arba gali bûti klaidingai diagnozuota kaip praeinantys smegenø kraujo apytakos sutrikimai, insultai, ávairûs metaboliniai sutrikimai. Kûno temperatûrai toliau krintant, gali ávykti: 32 o C stuporas, 30 o C daþnos supraventrikulinës aritmijos, 29 o C progresyviai temsta sàmonë, lëtëja ðirdies veikla, kvëpavimas, iðsipleèia vyzdþiai, 28 o C daþnai skilveliø virpëjimas, 27 o C nyksta savaiminiai judesiai, refleksai; kelio refleksas iðnyksta paskutinis, bet atsiranda pirmas ðildant; prieð iðnykstant refleksams, vienodai ilgëja tiek jø kontrakcijos, tiek relaksacijos fazës, 26 o C nebûna refleksø, reakcijos á skausmà, 24 o C ryðki hipotenzija, 23 o C nebûna ragenos refleksø, 22 o C atsiranda maksimali skilveliø virpëjimo rizika, 19 o C plokðèia elektroencefalograma, 18 o C asistolija. Stipriai suðalusá þmogø sunku atskirti nuo mirusio. Suðalusi oda bûna ðalta, blyðki, vaðkinë, kartais keistai rausva su rausvomis, raudonomis dëmëmis ar pûslëmis ant suspaustø kûno vietø. Ðaltos ne tik galûnës, bet ir nugara, pilvas, tarpvietë. Poodis pastozinis, veidas kaip serganèio miksedema. Raumenys rigidiðki, visø jø tonusas padidëjæs. Drebulio nebûna. Jis atsiranda suðalus, o vëliau iðnyksta. Gali bûti nedidelis, net nepastebimas raumenø drebulys, vienos galûnës ar kûno pusës drebëjimas. Kraujospûdis maþëja palaipsniui, ðirdies veikla retëja, pasidaro nereguliari. Kvëpavimas pavirðutinis, retas. Kosulio reflekso nebûna. Kalba lëta, balsas þemas. Tai priklauso nuo centrinës nervø sistemos, balso raukðliø paburkimo ir veido raumenø funkcijos sutrikimø. Þarnø peristaltika lëtëja ir visiðkai pranyksta, iðsipuèia pilvas. Daþnai bûna pankreatitas, retai ûminë skrandþio dilatacija ir vëmimas. Visos kepenø funkcijos sulëtëjusios. Sàmonë temsta palaipsniui, sutrinka judesiø koordinacija, atsiranda ávairiø psichikos sutrikimø, nelogiðkas elgesys. Gali bûti patologiniø refleksø, toniniai ir kloniniai traukuliai. Rektalinei temperatûrai nukritus þemiau 29 30 o C, þmogus netenka sàmonës. Vyzdþiai paprastai iðsiplëtæ, á ðviesà nereaguoja. Laboratoriniø tyrimø duomenys (2, 3, 5, 8, 9, 11, 12, 28, 31, 32). 1. Hematokritas, hemoglobino kiekis bûna padidëjæs dël dehidracijos. Jà nulemia padidëjæs kapiliarø pralaidumas ir dalies plazmos patekimas á ekstravaskuliná sektoriø bei daþniausiai poliurija. Kûno temperatûrai maþëjant 2 3 o C, diurezë gausëja 3,5 karto. Jà skatina antidiurezinio hormono sekrecijos sumaþëjimas, gliukozës bei bikarbonatø reabsorbcijos distaliniuose inkstø kanalëliuose slopinimas, apskritai

92 maþëjantis kanalëliø jautrumas ir dël periferinës vazokonstrikcijos atsiradusi reliatyvi centrinë hipervolemija. Poliurija tæsiasi, nepaisant to, kad laipsniðkai maþëja kraujospûdis ir glomerulø filtracijos dydis. 2. Metabolinë acidozë sukelta laktatø, piruvatø ir kitø rûgðèiø produktø susikaupimo, kurá lemia padidëjusi jø gamyba, blogëjant audiniø perfuzijai bei drebulio metu, ir sumaþëjæs jø metabolizmas kepenyse. Norint tiksliai ávertinti kambario temperatûroje nustatytà ph dydá, kiekvienam 1 o C ligonio hipotermijos (þemiau 37 o C) ph reikðmæ reikia padidinti 0,0147. Respiracinë acidozë sukelta anglies dioksido tirpumo padidëjimo ir slopinamo kvëpavimo. Hipoksemijà lemia pablogëjusi oksihemoglobino disociacija. Jà, sumaþëjus kûno temperatûrai, ið dalies kompensuoja deguonies tirpumo padidëjimas ir metabolizmo sumaþëjimas. 3. Daþniausiai bûna leukocitozë, reèiau leukopenija. Kadangi hipotermija sukelia sisteminës uþdegiminës reakcijos sindromà, kraujyje pakinta ne tik leukocitø kiekis, bet ir padidëja uþdegiminiø faktoriø (naviko nekrozës faktoriaus alfa, interleukinø ir t. t.) kiekis. Daþniausiai padidëja imunosupresiniø citokinø. 4. Galima trombocitopenija, jei hipotermijà komplikuos diseminuotos intravazalinës koaguliacijos sindromas. 5. Galimas diastazës kiekio padidëjimas, jei hipotermijà lydës pankreatitas. 6. Jei þmogus suðàla dël fizinio iðsekimo, nustatomas padidëjæs azoto, kreatinino, kreatinfosfokinazës, laktatdehidrogenazës kiekis, reèiau net rabdomiolizë, mioglobinemija, mioglobinurija. Dël to gali iðtikti net ûminis inkstø nepakankamumas. 7. Hipokalemija sukelta poliurijos, bet, jei yra ryðki metabolinë acidozë, raumenø paþeidimas, prasidëjæs ûminio inkstø nepakankamumo oligoanurinis periodas hiperkalemija. Hiperkalemija galima esant didesnio laipsnio raumenø paþeidimui. 8. Bûna hiperglikemija, gliukozurija be acetonurijos. Nors insulino sekrecija didëja, bet jo aktyvumas, kûno temperatûrai esant þemesnei negu 30 o C, slopinamas. Dël to sutrinka gliukozës pasisavinimas ir patekimas á làsteles. Jei suðalusiam þmogui nustatoma hipoglikemija, tai ji yra potenciali hipotermijos prieþastis. Prieð suðalimà buvæs fizinis nuovargis, piktnaudþiavimas alkoholiu, uþsitæsæs drebulys ðàlant taip pat gali nulemti hipoglikemijà dël iðsekusiø glikogeno atsargø. Visi klinikiniai ir laboratoriniai suðalimo poþymiai nëra specifiðki. Tik kai kurie elektrokardiografiniai pakitimai laikomi specifiðkais (2, 10, 12, 33 35): 1. Smulkios reguliarios arba intermituojanèios reguliariais intervalais izoelektrinës linijos osciliacijos. Osciliacijas sàlygoja akimis nepastebimas skeleto raumenø drebëjimas. Jos daþnai neávertinamos, siejamos su ligonio judesiais ar diagnostikos technikos mechanizmais. 2. J (Osborno) bangos, kuriø genezë neaiðki. Daþniausiai tai teigiama defleksija, sekanti po QRS komplekso, geriausiai matoma krûtininëse derivacijose. Jos amplitudë priklauso nuo hipotermijos laipsnio. 3. Suðalimui bûdinga sinusinë bradikardija, PR, QRS ir QT intervalo pailgëjimas, T dantelio inversija, ST segmento dislokacija. Galimi, kaip minëta, ávairûs ðirdies ritmo sutrikimai, vëliau (kûno temperatûra apie 18 o C) asistolija. EKG pokyèiai pradeda atsirasti, kuomet kûno temperatûra nukrenta iki 33 o C. Kartais EKG pakitimai gali simuliuoti hiperkalemijà, ûminá miokardo infarktà ar miokardo iðemijà. Gydymas ikistacionariniu laikotarpiu. Gyvybinëms funkcijoms ávertinti skiriama 30 45 sek. (hipotermijos atveju ilgiau, nes, kûnui ðàlant, ðirdies veikla, kvëpavimas retëja). Jei kvëpavimo ir kraujotakos nëra, pradedamas áprastas gaivinimas. Já galima daryti ir du kartus lëèiau, nes suðalimo atveju medþiagø apykaita sulëtëja, deguonies poreikis sumaþëja. Jei yra galimybiø, tikslinga defibriliuoti automatiniu defibriliatoriumi trimis impulsais ið eilës (200, 300, 360 J). Defibriliavimas daþniausiai bus neveiksmingas. Tæsiamas áprastas gaivinimas. Labai svarbu apsaugoti aukà nuo tolesnio ðilumos netekimo (vëjo, drëgmës). Drëgni drabuþiai nuvelkami. Juos rekomenduojama perpjauti, perkirpti, kad bûtø kuo maþiau judinamas ligonis. Privalu kuo maþiau judinti ir aprengiant, supant á antklodes. Tai svarbu dël to, kad periferinis ðaltas kraujas ið galûniø nenutekëtø á organizmo vidø ir ðerdinë kûno temperatûra dar labiau nekristø. Apklojant sausais ðiltais drabuþiais, antklodëmis reikia ypaè gerai uþkloti galvà, kaklà. Medikø uþdavinys iðvengti kûno temperatûros kritimo. Nosis, burna taip pat uþdengiami ðviesia medþiaga, kad auka neprarastø ðilumos, jei kvëpuoja, pro kvëpavimo takus. Jei gyvybinës funkcijos yra, jei yra iðlikæs rijimo refleksas, duodama daug gerti ðiltø (ne karðtø) tirpalø. Karðtø skysèiø neduodama, nes susidaræs didesnis temperatûrø skirtumas tarp skrandþio ir ðirdies gali sukelti ðirdies aritmijas. Draudþiama duoti gerti alkoholiniø gërimø, kavos, nes jie sukelia vazodilatacijà

Suðalimas 93 ir skatina ðilumos netekimà, o alkoholis dar paðalina ir tà akimis nematomà miofibriliø drebëjimà, kuris didina ðilumos gaminimàsi 2 5 kartus. Transportuoti suðalusá þmogø bûtina horizontalioje padëtyje norint iðvengti ortostatinës hipotenzijos. Kelti, neðti nukentëjusá reikia labai atsargiai, nes suðalusi oda jautri paþeidimams. Jei iðlikæs kvëpavimas ir yra galimybiø, galima per veido kaukæ duoti kvëpuoti ðilto 44 o C (107 o F) deguonies (2, 3, 9, 14, 15, 17, 19, 23). Gydymas stacionare. Jei, ligoná atveþus á stacionarà, gyvybiniø funkcijø nëra, pradedamas ar tæsiamas áprastas gaivinimas, tris kartus defibriliuojama automatiniu defibriliatoriumi (200, 300, 360 J), intubuojama ir pradedamas dirbtinis plauèiø ventiliavimas ðiltu (40,5 42,2 o C) drëgnu deguonimi, punktuojamos, kateterizuojamos periferinës ar centrinës venos ir pradedama laðinti ðilto (42 43 o C) izotoninio natrio chlorido, 5 proc. gliukozës izotoninio tirpalo. Galima naudoti ir Hartmano, Ringerio tirpalus. Nenaudotini Ringerio laktatas, Ringerio acetatas, nes sutrikusi kraujotaka ir organizmas nepajëgus laktatus, acetatus paversti á ðarminius radikalus. Ið karto galima suðvirkðti 300 500 ml tirpalø, po to, stebint diurezæ, centriná veniná spaudimà, infuzoterapija tæsiama 75 100 ml/val. (5 ml/kg/val.). Iðmatuojama ðerdinë kûno temperatûra. Jei ji maþesnë negu 30 o C temperatûros tæsiamas gaivinimas ir ligonis ðildomas. Jei kûno temperatûra yra 30 o C ir aukðtesnë, vartojami reikiami vaistai, nurodyti specialaus gaivinimo standarte, tik jie skiriami ilgesniais intervalais. Visas procedûras (centriniø venø kateterizavimà, intubacijà ir kt.) reikia atlikti labai atsargiai, nes visos jos gali sukelti skilveliø virpëjimà, jei jo nëra. Uþtikrinus gyvybines funkcijas, reikia nuodugniau apþiûrëti ligoná dël galimø nuðalimø, paþeidimø, lûþiø. Ligonis hipotermijos bûklës gali skausmo nejusti ar skausmo jutimai gali bûti sumaþëjæ (2 5, 11, 12, 14 16, 36 44). Suðildymas gali bûti pasyvus ir aktyvus, pastarasis bûna iðorinis ir vidinis. Pasyviai ðildant, kaupiama organizme besigaminanti ðiluma. Ligonis apklojamas puria vilnone antklode, apklojamas ir kaklas, galva. Kambario temperatûra turi bûti ne þemesnë kaip 26,6 o C. Kûno temperatûra kyla tik po 0,1 0,7 o C per valandà (2 5, 14, 15, 20, 21, 27, 29). Aktyviam iðoriniam ðildymui naudojami 40 50 o C temperatûros elektriniai èiuþiniai, pagalvës ir antklodës (vietoje jø daþniau naudojamos forsuoto ðilto oro ðildymo sistemos). Ant kaklo, po paþastimis, kirkðniø srityje dedami 34 36 o C ðilto vandens buteliai, termoforai, cheminiai ðildomieji paketai. Galima 37,7 o C temperatûros ðilto vandens vonia. Nereikëtø uþmirðti, kad suðalusià odà lengva nudeginti. Aktyviai iðoriðkai ðildant, kûno temperatûra kyla po 1 7 o C per valandà. Iðoriðkai aktyviai ðildyti galima tik esant neþymiai hipotermijai (30 34 o C, daþniausiai 34 35 o C) ir nesant ðirdies ritmo sutrikimø. Aktyviai iðoriðkai ðildyti labai suðalusio ligonio negalima, nes dël staigios vazodilatacijos ðaltas kraujas ið periferijos pasiekia ðirdá ir ðerdinë kûno temperatûra gali nukristi dar net 2 3 o C. Tai gali sukelti ðirdies aritmijas, skilveliø virpëjimà. Be to, dël sumaþëjusio periferinio pasiprieðinimo, jau esant dehidracijai, gali labai greitai kristi kraujospûdis. Iðoriðkai ðildant, periferijoje aktyvëja metaboliniai procesai, daugiau sunaudojama deguonies (todël maþëja deguonies vidaus organuose), kaupiasi rûgðtûs medþiagø apykaitos produktai, kuriuos suðalusios kepenys nepajëgios paversti ðarminiais radikalais, intensyviau naudojama gliukozë. Dël to gali atsirasti hipoglikemija, kuri gali baigtis mirtimi, hiperlaktatacidemija. Be to, kûno pavirðiø ðildant, gali sutrikti endogeninës ðilumos gaminimasis. Aktyviai iðoriðkai ðildant, kûno temperatûra kyla po 1 7 o C per valandà (4, 11, 12, 14 16, 24, 37 40). Aktyvus vidinis ðildymas gali bûti atliekamas ávairiais metodais (kûno temperatûra pakyla po 1 15 o C per valandà): 1. Dirbtinë kraujo apytaka jos metu kûno temperatûra kyla po 3 15 o C per valandà tai idealiausias ir greièiausias suðildymo bûdas, taèiau jis taikomas tik didelëse gydymo ástaigose. 2. Pilvo ertmës plovimu (peritoniniu lavaþu) kûnas suðildomas po 1 5 o C per valandà. Pastarajam metodui nereikia sudëtingos aparatûros, já galima naudoti bet kurioje ligoninëje. Naudingas ir dël to, kad kartu galima koreguoti elektrolitø, ðarmø ir rûgðèiø sutrikimus, paðalinti toksines medþiagas apsinuodijimø atvejais. Vartojami 40,5 43,3 o C izotoniniai tirpalai (be kalio chlorido) po 2000 ml, keièiant kas 30 minuèiø. 3. Hemodialize, ultrafiltracija ar pastoviu arterioveniniu ðuntu (kanuliuojant ðlaunies arterijà ir venà bei tà jungtá lokaliai ðildant) kûno temperatûrà per valandà galima pakelti net 10 o C. 4. Ðiltø (40 43 o C) tirpalø infuzijos. 5. Skrandþio, ðlapimo pûslës lavaþas ðiltais izotoniniais tirpalais. Ðiltø tirpalø klizmos. Ðilti stempliniai zondai. 6. Dirbtinë plauèiø ventiliacija drëgnu ðiltu (40,5 42,2 o C) deguonimi ar jo miðiniu su oru yra pagrindinis neinvazinis vidinio ðildymo metodas. Ðio metodo nepakaks kûno temperatûrai pakelti, bet svarbiausia

94 jo nauda ta, kad, kvëpuojant ðiltu oru, didelë dalis ðilumos absorbuojasi nosiaryklëje. Didesnis tos ðilumos kiekis per trumpà atstumà perduodamas á pagumburio, pailgøjø smegenø sritis, kur yra termoreguliacijos, kvëpavimo ir kraujotakos kontrolës centrai. Temperatûros padidëjimas ðiuose centruose turëtø palaikyti ar atkurti gyvybines funkcijas ir pagreitinti kûno temperatûros kilimà per suaktyvëjusià endogeninæ termogenezæ. Taip pat nosiaryklës ðildymas ðildo ir kraujà, tekantá á smegenis. Ðiltesnis kraujas tekës á þievæ ir tai gali turëti átakos sàmonës bûklei. Palanku, kad ðiltas oras per gerklas, trachëjà ðildo ir apie kaklà, virðutinës krûtinës stuburo dalis esanèius simpatinius bei parasimpatinius ganglijus. 7. Diatermija vartojant ultragarsà ar þemo daþnio mikrobangas (2 5, 11, 14, 15, 21, 27, 29, 38, 40 42). Kiekvienà suðalusá þmogø reikia stengtis suðildyti kuo greièiau turimomis priemonëmis. Suðalusio þmogaus ðerdinei kûno temperatûrai pakilus iki 35 o C, ðildymas nutraukiamas. Gydant ávairias suðalimo sukeltas komplikacijas, reikëtø prisiminti, kad pakilus kûno temperatûrai, jos daþnai praeina savaime. Todël daugiausia gydomos tik tos, kurios iðlieka þmogø suðildþius. Esant kvëpavimo sutrikimui, visuomet taikomas dirbtinis plauèiø ventiliavimas. Ðirdies ritmo sutrikimai praeina savaime kûno temperatûrai pakilus daugiau kaip 28 30 o C. Esant þemesnei temperatûrai, ne tik elektrinis defibriliavimas, bet ir antiaritminiai vaistai neveiksmingi, dël to ir neskiriami. Tik pradëjus gaivinimà, kaip minëta, rekomenduojama taikyti tris elektros impulsus automatiniu defibriliatoriumi. Kartais gali ir pavykti atkurti sinusiná ritmà. Asistolijos, skilveliø virpëjimo atvejais taikomi ilgalaikiai krûtinës làstos paspaudimai. Elektrinis stimuliavimas, defibriliavimas, antiaritminiai vaistai prireikus skiriami tik atðildymo metu (t 28 30 o C). Labai svarbu koreguoti elektrolitø bei ðarmø ir rûgðèiø bûklës sutrikimus, hipovolemijà. Maþesnë nei 16 mmol/l hiperglikemija nekoreguojama, didesnë koreguojama labai atsargiai. Jei kûno temperatûra þemesnë kaip 30 o C, insulinas neveiksmingas. Atðildþius ligoná, hiperglikemija koreguojasi savaime, nebent ji buvo sàlygota ne tik hipotermijos, bet ir diabeto. Hipoglikemija bûtinai koreguojama. Antibiotikoterapija daþniausiai pradedama tik atsiradus infekcijai. Gliukokortikoidai neskirtini (2 4, 14 16, 24, 25, 40 47). Pirmame paveiksle pateikiamas trumpas suðalusio ligonio gydymo algoritmas (3, 12, 14, 15, 42, 44). Jei suðalusá ligoná pradedame gavinti lauke, nëra jokiø galimybiø greitai hospitalizuoti, reikëtø gaivinti nors 60 min. derinant gaivinimà su bet kokiu galimu ðildymu. Stacionare reanimacinæ pagalbà suðalusiam þmogui galima nutraukti tik tuomet, kai, pakëlus ðerdinæ kûno temperatûrà iki 32 o C (kiti autoriai nurodo 35 o C), nepavyksta atkurti gyvybiniø funkcijø. Visada reikëtø prisiminti, kad suðalæs þmogus, buvæs net be gyvybës þenklø, gali iðlikti visai sveikas, be liekamøjø neurologiniø reiðkiniø. Suðalimas apsauga nuo greitos smegenø þûties bei smegenø edemos. Ypaè pabrëþtina, kad suðalimo sukelta mirtis turi labai svarbiø ypatumø tai mirimo proceso prailgëjimas ir daþnas ðio proceso gráþtamumas. Suðalusiems þmonëms bûna iðsiplëtæ fiksuoti vyzdþiai, elektrinë tyla elektroencefalogramoje nëra smegenø mirties poþymis (3, 4, 8, 11, 13, 16, 21, 44, 48). Hipotermijos atveju gaivinimas nepradedamas, jei nukentëjæs þmogus iðbuvo ðaltame vandenyje ilgiau valandos, ðerdinë kûno temperatûra maþesnë kaip 15,5 o C (60 o F), yra aiðkiø mirtinø paþeidimø (pvz., dekapitacija), susidaræ ledai kvëpavimo takuose, krûtinës làsta tokia kieta rigidiðka, kad jos paspaudimai negalimi, gaivintojas fiziðkai iðsekæs arba jam paèiam gresia pavojus (19, 24, 25, 36, 41). Vaikai, kadangi ðaltame vandenyje dël santykinai didesnio kûno pavirðiaus jie suðàla greièiau, turëtø bûti gaivinami ir transportuojami á ligoninæ, net jei ir neþinoma jø skendimo trukmë (11, 16, 21, 24, 26, 37, 48). Mirðtamumas. Ávairiø autoriø duomenimis, svyruoja tarp 40 80 proc. Suðalimo baigtis priklauso nuo hipotermijos laipsnio, ligonio amþiaus, gretutiniø ligø ir suðalimo sukeltø komplikacijø, ypaè ðoko. Já lemia tinkamai nekoreguota hipovolemija bei dël hipotermijos pablogëjusi miokardo inotropinë funkcija. Prognozë blogesnë, jei ligonis ne tik suðalo, bet ir skendo, jei jam buvo ir intoksikacija alkoholiu, vaistais, jei jis patyrë traumà. Aiðku, baigtá labai lemia hipotermijos fiziologijos suvokimas, gydymo kokybë. Paþymëtina, kad anksèiau buvæs sveikas þmogus, po to kai jis suðildomas, atgaivinamas, negali þûti sveikimo laikotarpiu. Toks ligonis gali mirti tik dël netinkamo tolesnio gydymo, ar jei jis vëliau negydomas (2, 3, 11, 12, 28, 30, 43, 44, 49). Profilaktikai tenka maþas vaidmuo. Gyvenamø patalpø temperatûra turi bûti 21,1 o C, ðaltu vëjuotu oru reikia atitinkamai apsirengti, ypaè saugoti galvà, pvz., esant temperatûrai 15 o C, þmogus gali netekti 70 proc. kûno ðilumos. Vengti piktnaudþiavimo alkoholiniais gërimais, nes jis vienas ið daþniausiø hipotermijà sukelianèiø veiksniø. Visa kita priklauso nuo kitø aplinkybiø, kuriø perspëti daþnai negalima (3, 11, 23, 50).

Suðalimas 95 SUÐALIMAS Ðerdinë kûno temperatûra maþesnë kaip 35 o C Medikø veiksmai Nuvilkti drëgnus drabuþius Apsaugoti nuo tolesnio ðilumos netekimo, nuo vëjo Laikyti horizontalioje padëtyje Vengti didesnio judinimo, fizinio aktyvumo Stebëti ðerdinæ kûno temperatûrà Stebëti ðirdies veiklà Ávertinti sàmonæ, kvëpavimà, kraujotakà Kvëpavimas, kraujotaka neiðnykæ Kraujotaka, kvëpavimas iðnykæ 34 36 o C temperatûra Pasyvus ðildymas Aktyvus iðorinis ðildymas 30 34 o C temperatûra Pasyvus ðildymas Aktyvus iðorinis ðildymas tik ligoninëje Pradëti elementarø gaivinimà Defibriliuoti tris kartus (200, 300, 360 J) Intubuoti Ventiliuoti ðiltu drëgnu deguonimi (42 46 o C) Punktuoti, kateterizuoti venas Pradëti ðilto (43 o C) izotoninio tirpalo infuzijà Ðerdinë kûno temperatûra Maþesnë kaip 30 o C temperatûra Aktyvus vidinis ðildymas Maþesnë kaip 30 o C temperatûros Didesnë kaip 30 o C temperatûros Aktyvus vidinis ðildymas ðilti (43 o C) intraveniniai skysèiai Ðiltas drëgnas deguonis (42 46 o C) Peritoninis lavaðas tirpalais be KCl Ekstrakorporinis ðildymas Kitos priemonës Tæsti elementarø gaivinimà Neskirti intraveniniø vaistø Defibriliavimas dël skilveliø virpëjimo ar skilveliø tachikardijos tik tris kartus Transportuoti á ligoninæ Tæsti elementarø gaivinimà Skirti reikiamus vaistus, tik ilgesniais nei standartiniai intervalais Jei laikosi skilveliø virpëjimas, skilveliø tachikardija kartoti defibriliavimà Tæsti aktyvø vidiná ðildymà iki Ðerdinë kûno temperatûra bus aukðtesnë kaip 35 o C, arba Atsistatys spontaninë kraujotaka, arba Gaivinimas bus nutrauktas Pav. Suðalimo gydymo algoritmas

96 Hypothermia Clinic of Intensive Care, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: hypothermia, accidental hypothermia, rewarming. Summary. Hypothermia is defined as a core body temperature less than 35 o C (95 o F) and results from prolonged exposure to cold environment, drugs, and underlying pathologic conditions. Hypothermia is associated with marked depression of cerebral blood flow and oxygen requirement, reduced cardiac output, and decreased arterial pressure. Victims can appear to be clinically dead because of marked depression of brain and cardiovascular function, bet full resuscitation with intact neurological recovery is possible. Alcohol or drug intoxication are the dominant precipitating factors. There are about 20,000 hypothermia related deaths a year in Britain, about 25,000 in the USA, 8,000 deaths a year in Canada. There are suggestions that the unofficial number of hypothermia related deaths is substantially higher, particularity in the elderly. This article reviews the cause, pathogenesis, pathophysiology, clinical features, electrocardiographic manifestations of hypothermia, diagnosis, pre-hospital stabilization, hospital passive, active external, active core rewarming methods, other questions of treatment, and mortality of hypothermia. It is very important to remember, thar if a hypothermic victim is alive when rescued but dies during recovery treatment, and there is no other significant trauma or disease, this suggests that death may have resulted from either inappropriate or ineffective treatment, or no treatment at all. Correspondence to D. Reingardienë, Clinic of Intensive Care, Kaunas University of Medicine, Eiveniø 2, 3007 Kaunas, Lithuania Literatûra 1. Castellani JW, Young AJ, Sawka MN, Backus VL, Canete JJ. Amnesia during cold water immersion: a case report. Wilderness Environ Med 1998;9:153-5. 2. Coselli JS, Lemaire SA. Temperature management after hypothermic circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:621-3. 3. Burns SM. Revisiting hypothermia: a critical concept. Crit Care Nurse 2001;21:83-6. 4. Jevon P, Kelly M, Ewens B. Hypothermia 1. Assessment. 2. Rewarming patients. Nurs Times 2001;97:45-6. 5. McInerney JJ, Breakell A, Madira W, Davies TG, Evans PA. Accidental hypothermia and active rewarming: the metabolic and inflammatory changes observed above and below 32 degrees C. Emerg Med J 2002;19:219-23. 6. Peillon P, Dounas M, Lebonhomme JJ, Guittard Y. Severe hypothermia associated with cesarean section under spinal anesthesia. Ann Fr Anesth Reanim 2002;21:299-302. 7. Ellis M. Temperature measurement and thermal care in low income countries. Trop Doct 2002;32:129-30. 8. Oda J, Kuwagata Y, Nakamori Y, Noborio M, Hayakata T, Fujimi S, Sugimoto H. Mild hypothermia laters the oxygen consumption / delivery relationship by decreasing the slope of the supply dependent line. Crit Care Med 2002;30:1535-40. 9. Farkash U, Lynn M, Scope A, Maor R, Turchin N, Svedlik B, Eldad A. Does prohospital fluid administration impact core body temperature and coagulation functions in combat casualties? Injury 2002;33:103-10. 10. Graham CA, McNaughton GW, Wyatt JP. The electrocardiogram in hypothermia. Wilderness Environ Med 2001;12: 232-5. 11. Gries A. Emergency management in near drowning and accidental hypothermia. Anaesthesist 2001;50:887-98. 12. Jiva TM, Yoder EL, Carlson RW. Cold exposure injuries. In: Carlson RW, Geheb MA. Principles, practice of medical intensive care. Philadelphia, London etc.: W.B. Saunders Company; 1993. p. 1633-45. 13. Ito T. Effect of deep hypothermia on cerebral hemodynamics during selective cerebral perfusion with systemic circulatory arrest. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2002;50:109-15. 14. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. International consensus on science. Suppl. to Circulation 2000;102:229-33. 15. Special resuscitation situations. JAMA 1992;268:2242-50. 16. Keane C. Physiological responses and management of hypothermia. Emerg Nurse 2000;8:26-31. 17. Nakajima Y, Takamata A, Ito T, Sessler DI, Kitamura Y, Shimosato G, Taniguchi S, Matsuyma H, et al. Upright posture reduces thermogenesis and augments core hypothermia. Anesth Analg 2002;94:1646-51. 18. Colachis SC. Hypothermia associated with autonomic dysreflexia after traumatic spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:232-5. 19. Pedley DK, Paterson B, Morrison W. Hypothermia in elderly patients presenting to accident, emergency during the onset of winter. Scott Med J 2002;47:10-1. 20. Walpoth B. Accidental deep hypothermia: a rewarming challenge. Wien Klin Wochenschr 2002;114:287-8. 21. Papenhausen M, Burke L, Antony A, Phillips JD. Severe hypothermia with cardiac arrest: complete neurologic recovery in a 4-year-old child. J Pediatr Surg 2001;36:1590-2. 22. Magnifico F, Pierangeli G, Barletta G, Candela C, Montagna P, Bonavina G, Cortelli P. Paroxysmal episodic central

Suðalimas 97 thermoregulatory failure. Neurology 2002;58:1300-2. 23. Hayes JS, Tyler-Ball S, Cohen SS, Eckes-Roper J, Puente I. Evidence based practice and heat loss prevention in trauma patients. J Nurs Care Qual 2002;16:13-6. 24. Holmer I. Assessment of cold exposure. Int J Circumpolar Health 2001;60:413-21. 25. Nuckton TJ, Goldreich D, Rogaski KD, Lessani TM, Higgins PJ, Claman DM. Hypothermia from prolonged immersion: biophysical parameters of a survivor. J Emerg Med 2002; 22:371-4. 26. Osterhoudt KC, Perrone J. Induced hypothermia for drug overdose. Acad Emerg Med 2002;9:962. 27. Yoo DS, Kim DS, Park CK, Cho KS, Huh PW, Kang JK. Significance of temperature difference between cerebral cortex and axilla in patients under hypothermia management. Act Neurochir Suppl 2002;81:85-7. 28. Ura H, Asai Y, Mori K, Nara S, Yoshida M, Itoh Y. Total necrosis of the pancreas and renal cortex secondary to hypothermia therapy. J Trauma 2002;52:987-9. 29. Roggla M, Frossard M, Wagner A, Holzes M, Bur A, Roggla G. Severe accidental hypothermia with or withhout hemodynamic instability: rewarming without the use of extracorporeal circulation. Wien Klin Wochenschr 2002;114:315-20. 30. Groban L, Zapata-Sudo G, Lin M, Nelson TE. Effects of moderate and deep hypothermia on Ca (2+) signaling in rat ventricular myocytes. Cell Physiol Biochem 2002;12:101-10. 31. Marion DW. Cytokines and therapeutic hypothermia. Crit Care Med 2002;30:1666-7. 32. Polderman KH, Girbes AR. Potential mechanisms of hypothermia induced electrolyte depletion. Crit Care Med 2002; 30:1932-3. 33. Fehr T, Straumann EH, Bertel O. Osborn waves of severe hypothermia. Clin Cardiol 2002;25:241. 34. Cheng D. The EKG of hypothermia. J Emerg Med 2002;22:87-91. 35. Mattu A, Brady WJ, Perron AD. Electrocardiographic manifestations of hypothermia. Am J Emerg Med 2002;20:314-26. 36. Kelly M, Ewens B, Jevon P. Hypothermia management. Nurs Times 2001;97:36-7. 37. Bolte RG, Black PG, Bowers RS. The uses of extra corporeal rewarming in a child submerged for 66 minutes. JAMA 1998; 260:377-9. 38. Vespa PM. Slow rewarming: a cool model of posttraumatic hypothermia. Crit Care Med 2001;29:2224-5. 39. Andreoni C, Massey D. Continuous arteriovenous rewarming: rapid restoration of normothermia in the emergency department. J Emerg Nurs 2001;27:533-7. 40. Wollenek G, Honarwan N, Golej J, Marx M. Cold water submersion and cardiac arrest in treatment of severe hypothermia with cardiopulmonary bypass. Resuscitation 2002; 52:255-63. 41. Francke A, Kopcke J. Accidental hypothermia a challenge for rescue service and intensive care. Anaesthesiol Reanim 2002;27:9-15. 42. Deptula J, Gaynor JW, Groneck J, Owens T, Rogers K, Griffin DA, Spray T. Alleviating heat loss associated with modified ultrafiltration. J Extra Corpor Technol 2002;34:88-91. 43. Schinco M, tepas JJ. Beyond the golden hour: avoiding the pitfalls from resuscitation to critical care. Surg Clin North Am 2002;82:325-32. 44. Vassal T, Benoit-Gonin B, Carrat F, Guidet B, Maury E, Offenstadt G. Severe accidental hypothermia treated in an ICU: prognosis and outcome. Chest 2001;120:1998-2003. 45. Brauer A, English MJ, Steinmetz N, Lorenz N, Perl T, Braun U, Weyland W. Comparison of forced þ air warming systems with upper body blankets using a copper manikin of the human body. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:965-72. 46. Kabbara A, Goldlust SA, Smith CE, Hagen JF, Pinchak AC. Randomized prospective comparison of forced air warming using hospital blankets versus commercial blankets in surgical patients. Anesthesiology 2002;97:338-44. 47. Torlinska T, Perz M, Madry E, Hryniewiecki T, Nowak KW, Mackowiak P. Effect of hypothermia on insulin receptor interaction in different rat tissues. Physiol Res 2002;51:261-6. 48. Ballew KA. Mild hypothermia improved neurologic outcome and reduced mortality after cardiac arrest because of ventricular arrhythmia. N Engl J Med 2002;346:549-56. 49. Muszkat M, Durst RM, Ben-Yehuda A. Factors associated with mortality among elderly patients with hypothermia. Am J Med 2002;113:234-7. 50. Morley D, Kennedy N. Hypothermia: prevention at community level. Trop Doct 2002;32:22-4. Straipsnis gautas 2002 11 22, priimtas 2002 11 30 Received 22 November 2002, accepted 30 November 2002