Gydymo principai. Baigtys. Prognozė.

Transcription

1 95 Gydymo principai. GST, kaip ir kitas traumas, svarbu pradėti gydyti per pirmąją auksinę valandą [36]. Visas gydymas susideda iš stabilizavimo ūmios fazės metu ir palaikomojo gydymo bei reabilitacijos. Ūmios fazės metu svarbiausia užtikrinti pakankamą deguonies patekimą į smegenis, smegenų perfuzijos kontrolę ir mažinti padidėjusį IKS [25]. IKS mažinamas medikamentinėmis ir konservatyviomis priemonėmis, t.y. pakeliant paciento galvūgalį ir ištiesiant kaklą, siekiant palengvinti veninio kraujo nutekėjimą iš galvos ar skiriant raminamųjų, analgetikų ir pan. [37]. Kad IKS mažinti gali būti skiriami hipertoniniais natrio druskų tirpalai, osmodiuretikai ar diuretikai, tačiau šie medikamentai turi būti skiriami atsargiai, įvertinant paciento bendrą būklę, gretutines ligas ir homeostazės pokyčius [38, 39]. Hiperventiliacija taip pat mažina IKS, nes mažėjant organizme CO 2 susitraukia kraujagyslės ir sumažėja į smegenis patenkančio kraujo kiekis, tačiau tai gali sukelti smegenų išemiją ir padidinti pažeidimo zoną, todėl gali būti naudojama tik trumpą laikotarpį [25, 40]. Pastaruoju metu GST gydymui rekomenduojama naudoti pakopų sistemos protokolus. Pirmą pakopą sudarantys veiksniai yra galvos pakėlimas bent 35 laipsnių kampu, maksimali sedacija, SPS palaikymas per 60mmHg, IKS mažiau 20mmHg, SpO 2 > 97 proc. Svarbu kuo greičiau atlikti kompiuterinės tomografijos tyrimą ir įvertinti smegenų pažeidimus bei skubios operacijos būtinumą. Antra pakopa tai paciento sedacija ir slopinimas, reguliari osmoterapija (osmodiuretikai ir/arba hipertoniniai natrio druskų tirpalai), saiki hiperventiliacija, palaikant parcialinį CO mmHg, ir likvoro drenažas. Hipotermija, barbitūratai ir dekompresinė kraniotomija yra paskutiniai IKS mažinimo pasirinkimo metodai ir neturėtų būti taikomi rutiniškai kiekvienam pacientui, o kiekvienu atveju sprendžiama individualiai [41]. Galbūt ateityje GST gydymui bus skiriamas gydymas hiperbariniu deguonimi, tačiau kol kas nėra patikimų mokslinių tyrimų, įrodančių ir paaiškinančių šio metodo efektyvumą gydant GST [42]. Prognozė. GST prognozė priklauso nuo traumos sunkumo [43]. Dauguma patirtų traumų būna lengvos ir nesukelia invalidumo ar ilgai išliekančių neurologinių pažeidimų. Tačiau vidutinio sunkumo ir sunkios GST gali sukelti ilgai besitęsiančius sveikatos sutrikimus [44] (3 lentelė). Ilgalaikiai sveikatos sutrikimai nustatomi 10 proc. lengvų, 66 proc. vidutinių ir 100 proc. sunkių GST metu [45]. Dauguma vidutinio sunkumo GST sukeltų pažeidimų išnyksta po trijų savaičių [46]. Koma, ypač besitęsianti, yra blogos prognozės rodiklis [25]. Prognozė skiriasi priklausomai nuo GST sunkumo ir pažeidimo vietos. Jei traumos metu nustatoma subarachnoidinė hemoragija, šių ligonių mirštamumas padidėja du kartus [47]. Naujausios studijos parodė, kad dekompresinė kraniotomija ryškiai sumažina IKS, tačiau nepagerina pacientų pasveikimo kokybės, o net ją pablogina (4 pav.) [48]. Daugiau nei 90 proc. pacientų, patyrusių vidutinę GST, gali gyventi nepriklausomi, tačiau jiems reikalinga psichologinė, socialinė ir finansinė pagalba [46]. Taip pat prognozę blogina šie faktoriai: draudžiamų medžiagų vartojimas (narkotikai, alkoholis), amžius (mažiau nei 2 m. ir vyresni nei 16 m.) [49]. Pacientų, patyrusių GST, mirštamumas priklauso ne tik nuo traumos sunkumo laipsnio, bet ir nuo šalies sveikatos sistemos efektyvumo (5 pav.). Lietuvos statistikoje įtrauktas tik mirtingumas nuo išorinių priežasčių (eismo įvykiai, kritimai, apsinuodijimai, nušalimai, nuskendimai). Šis rodiklis 2010 metais buvo 123,1/ gyventojų ir pastaraisiais metais šis rodiklis mažėja dėl mažėjančių eismo įvykių skaičiaus (mirtingumas eismo įvykių metu 2000 m. 22/ gyventojų, o 2010m. sumažėjo iki 11,3/ gyventojų) [50]. Baigtys. Medicininėje literatūroje apžvelgtose studijose galvos smegenų traumos baigtys įvertintos naudojant Glasgow baigčių skalę. Naudojant šią skalę pacientai skirstomi į tokias grupes: miręs, vegetacinės būklės, sunkus neįgalumas, vidutinis neįgalumas ir pasveikimas [51]. Visose studijose rasta blogos baigties koreliacija su didesne galvos smegenų trauma pagal Glasgow skalę [15, 16, 18, 10] (6 pav.) (4 lentelė). Be to, GST baigčiai turi įtakos pacientų amžius. Mirčių kiekis proporcingai didėja, didėjant traumas patyrusių žmonių amžiui. Mažiausias mirštamumas stebėtas 5 14m. amžiaus žmonių grupėje (7 pav.). Galvos smegenų trauma gali sukelti fizinius, emocinius, kognityvinius, elgesio sutrikimus [52-55]. Gali dingti rega, klausa ar uoslė [25]. Potrauminių komplikacijų rizika taip pat priklauso nuo patirtos traumos sudėtingumo laipsnio [56] (8 pav.). APIBENDRINIMAS Galvos smegenų traumas patyrusių pacientų gydymo aktualumas visame civilizuotame pasaulyje didėja. Šiuo metu nėra veiksmingo ir efektyvaus gydymo, kuris sugebėtų užkirsti kelią GST antriniams pažeidimams. Visų pirma, siekiant surasti racionalų GST gydymo kelią, reiktų išsiaiškinti GST priežastis ir atlikti, įvertinti bei susisteminti epidemiologinius tyrimus visoje Lietuvoje. Tai padėtų nustatyti prevencinių metodų efektyvumą, koordinuotų medicininę pagalbą pacientams, teiktų naudingą informaciją apie medicinos centrų ir medicinos specialistų darbo optimizavimo kokybę ir kiekybę. Adekvati GST patyrusio paciento stebėsena labai svarbi antrinio galvos smegenų pažeidimo prevencijai ir savalaikei gydymo taktikai parinkti, t.y. kada taikyti konservatyvaus gydymo metodus, o kada chirurginį gydymą.

2 96 Literatūra 1. Xiong Y, Lee CP, Peterson PL. Mitochondrial dysfunction following traumatic brain injury. In: Miller LP and Hayes RL, eds. Co-edited by Newcomb JK. Head Trauma: Basic, Preclinical, and Clinical Directions. New York: John Wiley and Sons, Inc 2000; Poirier M P. Conclussions: Assessment, management, and recommendations for return to activity. Clinical Pediatric Emergency Medicine. 2003;4(3): Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008;7(8): Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG. Traumatic Brain Injury in the United States: Emergency Department Visits, Hospitalizations and Deaths Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control Finkelstein E, Corso P, Miller T. The Incidence and Economic Burden of Injuries in the United States. New York (NY). Oxford University Press Available at: BlueBook_factsheet-a.pdf 6. Bruns J, Hauser J. The epidemiology of traumatic brain injury. New York, U.S.A Epilepsia. 2003;10: Hillier SL, Hiller JE, Metzer J. Epidemiology of traumatic brain injury in South Australia. Brain Inj. 1997;11(9): Servadei F, Antonelli V, Betti L, Chieregato A, Fainardi E, Gardini E, et al. Regional brain injury epidemiology as the basis for planning brain injury treatment. The Romagna (Italy) experience. J Neurosurg Sci. 2002;46(3-4): Andersson EH, Bjorklund R, Emanuelson I, Stalhammar D. Epidemiology of traumatic brain injury: a population based study in western Sweden. Acta Neurol Scand. 2003;107(4): Coronado VG, Xu L, Basavaraju SV, McGuire LC, Wald MM, Faul MD, Guzman BR, Hemphill JD. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Surveillance for traumatic brain injury related deaths United States, MMWR Surveill Summ. 2011;60(5): Myburgh JA, Cooper DJ, Finfer SR, Venkatesh B, Jones D, Higgins A, et al. Epidemiology and 12-month outcomes from traumatic brain injury in Australia and New Zealand. J Trauma. 2008;64(4): Masson F, Thicoipe M, Aye P, Mokni T, Senjean P, Schmitt V, et al. Epidemiology of severe brain injuries: a prospective population-based study. J Trauma. 2001;51(3): Andersson EH, Bjorklund R, Emanuelson I, Stalhammar D. Epidemiology of traumatic brain injury: a population based study in western Sweden. Acta Neurol Scand. 2003;107(4): Raja IA, Vohra AH, Ahmed M. Neurotrauma in Pakistan. World J Surg. 2001;25(9): Wu X, Hu J, Zhuo L, Fu C, Hui G, Wang Y, et al. Epidemiology of traumatic brain injury in eastern China, 2004: a prospective large case study. J Trauma. 2008;64(5): Stranjalis G, Bouras T, Korfias S, Andrianakis I, Pitaridis M, Tsamandouraki K, et al. Outcome in 1,000 head injury hospital admissions: the Athens head trauma registry. J Trauma. 2008;65(4): Rosso A, Brazinova A, Janciak I, Wilbacher I, Rusnak M, Mauritz W. Severe traumatic brain injury in Austria II: epidemiology of hospital admissions. Wien Klin Wochenschr. 2007;119(1-2): Preikšaitis A., Ročka S. Ligoninėje gydytos galvos smegenų traumos epidemiologija Vilniuje ir Vilniaus krašte. Lithuanian Surgery. 2007;5(1): Moppett IK. Traumatic brain injury: assessment, resuscitation and early management. Br J Anaesth. 2007;99(1): Masson F, Thicoipe M, Aye P, Mokni T, Senjean P, Schmitt V, et al. Epidemiology of severe brain injuries: a prospective population-based study. J Trauma. 2001;51(3): Park E, Bell JD, Baker AJ. Traumatic brain injury: can the consequences be stopped? CMAJ. 2008; 178(9): Kushner D. Mild traumatic brain injury: toward understanding manifestations and treatment. Arch Intern Med. 1998;158(15): Saatman KE, Duhaime AC, et al. Classification of traumatic brain injury for targeted therapies. Journal of Neurotrauma. 2008;25(7): Marion DW. Introduction. In Marion DW. Traumatic Brain Injury. Stuttgart: Thieme. 1999; Parikh S, Koch M, Narayan RK. Traumatic brain injury. International Anesthesiology Clinics. 2007;45(3): Jennett B. Archives of Disease in Childhood. 1998;78(5): Available at: Valadka AB. Injury to the cranium. In Moore EJ, Feliciano DV, Mattox KL. Trauma. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division. 2004; Available at: 8QQC&pg=PA385&hl=lt 28. Martens P, Mullie A. Some of the lessons learned from Peter Safar. European Journal of Emergency Medicine. 2003;10(4): Ghajar J. Traumatic brain injury. Lancet. 2000;356(9233): Gruen P. Surgical management of head trauma. Neuroimaging Clinics of North America. 2002;12(2): Narayan RK, Kishore PR, Becker DP, et al. Intracranial pressure: to monitor or not to monitor? A review of our experience with acute head injury. J Neurosurg. 1982;56: Balestreri M, Czosnyka M, Hutchinson P, Steiner LA, Hiler M, Smielewski P, et al. Impact of Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion Pressure on Severe Disability and Mortality After Head Injury Neurocritical Care. 2006;04: Tolias C, Sgouros S. Initial Evaluation and Management of CNS Injury Available at: overview 34. Czosnyka M, Pickard JD. Monitoring and interpretation of intracranial pressure. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 2003;75(6): Howells T, Elf K, Jones PA, Ronne-Eengstrom E, Piper I, et al. Pressure reactivity as a guide in the treatment of cerebral perfusion pressure in patients with brain trauma. Neurosurgery. 2005;102: Lerner EB, Moscati RM. The golden hour: scientific fact or medical urban legend? Acad Emerg Med. 2001;8: Salomone JP, Frame SB. Prehospital care. In Moore EJ, Feliciano DV, Mattox KL. Trauma. 2004; Roberts I, Smith R, Evans S. Doubts over head injury studies. British Medical Journal. 2007;334(7590): Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurology. 2008;7(8): Diringer MN, Videen TO, Yundt K, Zazulia AR, Aiyagari V, et al. Regional cerebrovascular and metabolic effects of hyperventilation after severe traumatic brain injury. Neurosurgery 2002;96(1): Maas AI, Dearden M, Teasdale GM, Braakman R, Cohadon F, Iannotti F et al. EBIC-guidelines for management of severe head injury in adults. European Brain Injury Consortium. Acta Neurochir (Wien). 1997;139: Tsang KK, Whitfield PC. Traumatic brain injury: review of current management strategies. Br J Oral Maxillofac Surg. 2011; Apr Rao V, Lyketsos C. Neuropsychiatric sequelae of traumatic brain Injury. Psychosomatics. 2000;41(2): Brown AW, Elovic EP, Kothari S, Flanagan SR, Kwasnica C. Congenital and acquired brain injury. 1. Epidemiology, pathophysiology, prognostication, innovative treatments, and prevention. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation Frey LC. Epidemiology of posttraumatic epilepsy: A critical review. Epilepsia. 44 (Supplement 10): 2003; Crooks CY, Zumsteg JM, Bell KR. Traumatic brain injury: A review of practice management and recent advances. Physical Medicine and

3 97 Rehabilitation Clinics of North America. 2007;18(4): Armin SS, Colohan AR, Zhang JH. Traumatic subarachnoid hemorrhage: Our current understanding and its evolution over the past half century. Neurological Research. 2006;28(4): Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, et al. Decompressive Craniectomy in Diffuse Traumatic Brain Injury for the DECRA Trial Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. J Med. 2011;364: Zink BJ. Traumatic brain injury outcome: Concepts for emergency care. Annals of Emergency Medicine. 2001;37(3): Higienos institutas. Sveikatos informacijos centras. Mirties priežastys. 2010; Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet. 1975;1(7905): Draper K, Ponsford J. Long-term outcome following traumatic brain injury: A comparison of subjective reports by those injured and their relatives. Neuropsychological Rehabilitation. 2009;19(5): Rutherford GW, Corrigan JD. Long-term Consequences of Traumatic Brain Injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2009;24(6): Temkin N, Corrigan JD, Dikmen SS, Machamer J. Social functioning after traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2009;24(6): Velikonja D. Profiles of emotional and behavioral sequelae following acquired brain injury: Cluster analysis of the Personality Assessment Inventory. J Clin Exp Neuropsychol. 2010;32(6): Agrawal A, Timothy J, Pandit L, Manju M. Post-traumatic epilepsy: An overview. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2006;108(5): TRAUMATIC BRAIN INJURY EPIDEMIOLOGY, MONITORING, TREATMENT AND OUTCOMES Alina Vilkė, Paulius Kondrotas, Diana Bilskienė, Andrius Macas, Arimantas Tamašauskas, Rimantas Vilcinis Summary Key words: traumtaic brain injury, epidemiology, monitoring, trauma scale. The purpose of this article is to provide information for medical personnel with a comprehensive review of traumatic brain injury epidemiology, treatment and outcomes. At present, traumatic brain injury (TBI) is a major public health concern and a leading cause of disability worldwide, especially in children and young adults. Just how major is difficult to de - termine because many patients with mild head injuries are significantly undiagnosed. Trends continue to display a steady increase in the number of individuals sustaining head injuries. TBI is a non-specific term describing blunt, penetrating, or blast injuries to the brain. TBI can be classified as mild, moderate, or severe, typically based on the Glasgow Coma Scale and/or neurobehavioural deficits after the injury. Epidemiological studies helps to sustain and lower the injury rate by providing usefull information for prevention programs. Since we lack such information in Lithuania we tried to compare and overwiev excisting trials worldwide and provide general information for traumatic brain injury treatment and possible outcomes. Correspondence to: paulius@medplast.lt Gauta

4 98 VISUOMENĖS SVEIKATA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 3, p TRIUKŠMO POVEIKIO DARBO APLINKOJE NAUJOS ĮVERTINIMO IR VALDYMO GALIMYBĖS KAZYS ALGIRDAS KAMINSKAS 1, ALEKSANDRAS JAGNIATINSKIS 2 1 Vilniaus Gedimino technikos universiteto Statybos fakultetas, 2 Termoizoliacijos mokslo institutas Raktažodžiai: darbo aplinka, triukšmas, ekspozicijos lygio vertė, svertinis garso slėgio lygis. Santrauka Triukšmas pramonės įmonėse yra pakankamai didelė problema, daranti įtaką nelaimingų atsitikimų ir profesinių ligų skaičiui. Triukšmo detalus tyrimas ir jo vertinimas pramonės įmonėse gana sudėtingas, brangus darbas, reikalaujantis kruopštumo ir specialių žinių. Šiame darbe eksperimentiniais tyrimais buvo siekiama patikslinti triukšmo ekspozicijos lygio įvertinimą pagal garso slėgio lygį ir jo poveikio trukmę priklausomai nuo cecho darbuotojų funkcijų pasiskirstymo. Triukšmo lygio matavimams buvo naudojamas 1 tikslumo klasės garso lygio matuoklis Larson-David LD-824 su laisvojo lauko mikrofonu G.R.A.S. AF 40 su stiprintuvu 26 AK. Kiekvienos zonos triukšmo lygis buvo nustatomas daugkartiniais matavimais. Darbo dienos ekspozicijos lygis (L EX,8h ) buvo gaunamas taip, pirma, įvertinamas energinis garso slėgio lygio vidurkis (L p,aeqt,m ), po to vertinamas kiekvienos atliekamos užduoties laikotarpio indėlis į bendrą ekspozicijos lygį (L EX,8h,m ). Buvo nustatyta, kad mažiausias darbuotojus veikiančio triukšmo ekspozicijos lygis šioje įmonėje yra 79 db(a), didžiausias 87 db(a). Kiekvieno darbuotojo garso ekspozicijos lygio ištyrimas leido sumažinti triukšmo poveikį darbo organizavimo priemonėmis. ĮVADAS Nauji technologiniai procesai padeda verslininkams stiprinti savo lyderystę pasaulinės ekonomikos plotmėje, inovatyvios technologijos padeda žmogaus kasdieninėje būtyje, tačiau šių technologinių procesų galingumo ir spartos augimo pasekmė dažnai yra didėjantis triukšmas. Triukšmas yra vienas iš kenksmingiausių ir dažniausiai pasireiškiančių neigiamų veiksnių darbo aplinkoje. Milijonai Europos Sąjungos (ES) gyventojų skundžiasi praleidžiantys daugiau kaip 25 % savo darbo laiko trukmės triukšmingoje aplinkoje. Kiekvieną dieną beveik 30 % darbingo amžiaus žmonių susiduria su padidinto triukšmo poveikiu, o didelė dalis profesinėms ligoms skirtų lėšų yra išmokama triukšmo pažeistiesiems darbuotojams [1]. Pastaraisiais dešimtmečiais techniškai išsivysčiusiose šalyse vyksta triukšmo poveikio žmogui intensyvus valdymas. ES Tarybos 1989 metais buvo priimta su darbuotojų darbo sauga triukšmingose patalpose susijusi direktyva 89/391/EEB, kuri apibrėžė darbuotojus veikiančio triukšmo ekspozicijos lygių ribas. Jos buvo naudojamos darbdavių kaip rodiklis, kad reikia vykdyti triukšmo darbo vietoje prevenciją. Šios direktyvos nuostatų įgyvendinimo privalumai ir trūkumai paskatino Europos Sąjungos šalis ją atnaujinti ir iki 2006 metų vasario 15 dienos įgyvendinti naują Europos Parlamento bei Tarybos direktyvą 2003/10/EB, parengtą 2003 metų vasario 6 dieną. Ši direktyva aprašo mažiausius reikalavimus sveikatos bei darbo saugos srityse, susijusius su fizinių veiksnių (triukšmo) keliama rizika darbuotojų atžvilgiu [2,3]. Direktyvoje nustatyti būtiniausi reikalavimai apsaugai nuo rizikos, kurią kelia ar gali sukelti triukšmas darbuotojų sveikatos ir saugumo atžvilgiu. Šie reikalavimai taikomi, kai darbuotojai patiria arba gali patirti triukšmo poveikio pasekmes, ypač riziką klausos atžvilgiu. Lietuvoje jos reikalavimai perkelti į darbuotojų apsaugos nuo triukšmo keliamos rizikos nuostatus (toliau Nuostatai) [4]. Pagrindinė naujos direktyvos ypatybė yra nustatymas aiškios ir nuoseklios prevencijos, kuri turėtų užtikrinti sveikatos apsaugą darbininkams, susiduriantiems su padidintu triukšmu darbo aplinkoje [2]. Tam tikslui direktyvoje ir Nuostatuose yra nustatytos skirtingos triukšmo ekspozicijos lygio vertės. Ribinė ekspozicijos lygio vertė yra L EX,8h = 87 db(a). Taip pat direktyvoje ir Nuostatuose yra nustatytas apatinis ir viršutinis slenkstis prevencijos veiksmams pradėti: viršutinė ekspozicijos lygio vertė L Ex,8h =85 db(a), žemutinė ekspozicijos lygio vertė L Ex,8h =80 db(a) [2;4]. Laikantis Nuostatų draudžiama viršyti ribinę triukšmo ekspozicijos lygio vertę. Darbininkas neturi gauti didesnį nei numatytą garso ekspozicijos lygį. Kai viršijamos žemutinės triukšmo ekspozicijos lygio vertės, darbdavys privalo aprūpinti darbuotojus asmeninėmis klausos apsaugos priemonėmis. Kai yra viršijama viršutinė ekspozicijos riba, asmeninės klausos apsaugos priemonės naudojamos privalomai. Jeigu nepaisant priemonių, kurių buvo imtasi, išsiaiškinama, kad ir toliau viršijamos triukšmo poveikio Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Kazys Algirdas Kaminskas, el. p. algirdas.kaminskas@vgtu.lt

5 99 ribos, darbdavys privalo nustatyti priežastis, dėl kurių poveikio vertės yra viršijamos ir taikyti pakeitimus saugos ir prevencijos formų atžvilgiu [4]. Vadovaujantis Nuostatų 12 p. [4] triukšmo ekspozicijos lygis nustatomas pagal naują tarptautinio standarto LST ISO 9612:2009 Akustika. Darbo vietų triukšmo ekspozicijos nustatymas. Ekspertinis metodas. (Acoustics - Determination of occupational noise exposure - Engineering method (ISO 9612:2009) [5] versiją. Standarte yra pateiktos trys skirtingos strategijos, kurios naudojamos nustatyti triukšmo ekspoziciją dirbantiems jo poveikio aplinkoje. Šiame darbe eksperimentiniais tyrimais buvo siekiama patikslinti triukšmo ekspozicijos lygio įvertinimą pagal garso slėgio lygį ir jo poveikio trukmę priklausomai nuo cecho darbuotojų funkcijų pasiskirstymo. Darbo tikslas - eksperimentiniais tyrimais patikslinti triukšmo ekspozicijos lygio įvertį pagal realiose sąlygose išmatuotą garso slėgio lygį ir jo poveikio trukmę. 1 pav. Gamyklos darbuotojų judėjimo shema TYRIMO OBJEKTAS IR METODIKA Darbo vietų triukšmo tyrimams atlikti buvo pasirinkta pramonės įmonė Vilniaus miesto pakraštyje. Matavimai bei skaičiavimai buvo atliekami griežtai vykdant visas standarte LST ISO 9612:2009 [5] nurodytas procedūras. Pagal ekvivalentinio garso slėgio lygio matavimus skirtingose cecho zonose ir darbininkų atliekamų funkcijų bei tam skirto laiko pasiskirstymą kiekvienam darbuotojui buvo nustatytas jį veikiančio triukšmo 8 valandų garso ekspozicijos lygis L Ex, 8h. Atsižvelgiant į gamykloje darbo organizavimo ypatumus, kai darbuotojai visą savo darbo dieną (8 h) praleidžia skirtingo triukšmo zonose, tyrimams pagal standarto LST ISO 9612: p.pasirinkta antra triukšmo poveikio laiko trukmės įvertinimo strategija, vadinama kiekvieno atliekamo darbo įvertinimu. 1 paveiksle parodytos įmonės zonos, kurios pažymėtos nuo 1 iki 7. Šiame paveiksle nuo t 1 iki t 7 pažymėtas laiko tarpsnis, reikalingas konkrečiam darbuotojui atlikti darbo užduotį atitinkamoje zonoje. Turi būti įvykdyta sąlyga: t 1 + t 2 + t 3 + t 4 + t 5 + t 6 + t 7 = 8h. Nuo L 1 iki L 7 pažymėti A svertinių garso slėgio lygių vidurkiai kiekvienoje zonoje. Įgyvendinant šią strategiją įmonė (1 pav.) buvo suskirstyta į 7 matavimo zonas, kurios charakterizuoja ten atliekamus darbus (operacijas) bei ten vyraujantį triukšmo lygį. Teisingam įvertinimui būtina žinoti darbuotojų laiko trukmės pasiskirstymą vienos minutės tikslumu kiekvienoje darbo zonoje. Šiam tikslui buvo vykdomas atsitiktinai pasirinktos pamainos (iš viso 20 darbuotojų) darbo laiko trukmės chronometražas per visą darbo pamainą (8 darbo valandas). Kiekvienam darbuotojui individualiai buvo nustatoma laiko trukmė, praleidžiama kiekvienoje darbo zonoje. Siekiant užtikrinti teisingą darbuotojų identifikavimą, jiems iš abiejų kūno pusių buvo prikabinamos kortelės su identifikacijos numeriu. Sudarius darbuotojų laiko trukmės, praleistos kiekvienoje iš darbo zonų, aprašą buvo nustatomas kiekvienos darbo zonos ekvivalentinis A svertinis garso lygis. Triukšmo matavimams buvo taikoma mikrofono pozicija pagal LST ISO 9612:2009 standarto 12.4 p., kuris teigia, kad stovinčioje pozoje dirbančiam darbuotojui matavimai turi būti atliekami 1,55 m ± 0,075 m aukštyje nuo darbuotojo atramos taško (grindų). Matuojamosios vietos buvo pasirinktos 0,1 m - 0,4 m atstumu nuo darbuotojo galvos ausies kanalo toje pusėje kur triukšmas didesnis. Triukšmo lygio matavimams buvo naudojamas 1 tikslumo klasės garso lygio matuoklis Larson-Davis LD-824 su laisvojo lauko mikrofonu G.R.A.S. AF 40 ir stiprintuvu 26 AK. Kiekvienos zonos triukšmo lygis buvo nustatomas daugkartiniais matavimais. Darbo ekspozicijos lygis (L EX,8h ) buvo gaunamas prieš tai įvertinus energinį garso slėgio lygio vidurkį (L p,aeqt,m ) bei kiekvieno atliekamo darbo laikotarpio indelį į bendrą ekspozicijos lygį (L EX,8h,m ). Triukšmo lygis buvo nustatomas kaip energinis matavimų rezultatų vidurkis, apskaičiuojamas pagal formulę: I 1 Lp, A, eqt, m, i /10 L db(a) (1) paeq, T, m = 10lg 10 I i= 1 čia: L p,a,eqt,m,i triukšmo lygis i-ame tiriamos zonos taške; i atlikto matavimo numeris; I visų atliktų matavimų skaičius. Apskaičiavę energinį garso slėgio lygio vidurkį toliau galime skaičiuoti garso ekspozicijos lygį, atitinkantį kiekvienos darbo operacijos laikotarpio indeliui į visos dienos triukšmo ekspozicijos lygį. Jis skaičiuojamas atsižvelgiant į laiko sandą pagal formulę: L EX,8h, m = LpAeq, T, m + 10lg T T m 0 db(a) (2)

6 100 čia: L EX,8h,m darbuotojo m darbo zonos ekspozicijos lygis; T m laiko intervalas kurį darbuotojas praleidžia m zonoje per 8 h pamainą; T 0 atskaitos trukmė (8 h). Darbuotojo per visą darbo pamainą gaunamas triukšmo ekspozicijos lygis apskaičiuojamas pagal zonų ekspozicijų lygių energinį sumavimą: L EX,8h M = lg 10 m= 1 LEX,8h, m /10 10 db(a) (3) TYRIMO REZULTATAI Nagrinėjamos įmonės teritorijos 7 zonų tyrimo rezultatų suvestinė pateikta 1 lentelėje. Ekvivalentinis triukšmo lygis keičiasi nuo 89 db(a) iki 53 db(a), skirtumas tarp triukšmingiausios ir tyliausios zonos sudaro net 36 db(a). Pagal atliktą judėjimo grafiką nustatyta, kad vidutiniškai visa grupė kartu sudėjus 55 % savo darbo laiko praleidžia 1 lentelė. Kiekvieno pamainos darbuotojo darbo trukmės pasiskirstymas per 8 h pamainą (minutėmis) pagal zonas ir atitinkantis ekvivalentinis A svertinis garso slėgio lygio vidurkis (db(a)) Darbuotojas 1 zona 89,2 db(a) 2 zona 60,0 db(a) 3 zona 64,0 db(a) 4 zona 61,0 db(a) 5 zona 53,2 db(a) 6 zona 78,3 db(a) 7 zona 64,1 db(a) padidinto triukšmo zonoje, 13 asmenų iš 20 apie 65 % ir daugiau darbo trukmės praleidžia padidinto triukšmo zonoje ir tik 3 iš 20 asmenų didžiausią darbo trukmės dalį praleidžia neveikiami padidinto triukšmo. Mažiausią pamainos dalį padidinto triukšmo zonoje praleidžiantis darbuotojas beveik 7 kartus trumpiau būna pagrindiniame ceche, lyginant su tais, kurie ilgiausiai dirba padidinto triukšmo zonoje. Pastovaus triukšmo šaltiniai įmonės pagrindiniame ceche aptarnaujami trumpai ir jų skleidžiamo garso slėgio lygių skirtumas buvo beveik 7 db(a). Atlikus skaičiavimus pagal (1-3) formules nustatyta visos dienos triukšmo ekspozicija, t.y. koks garso energijos kiekis veikia kiekvieną 8 valandas dirbantį pamainos darbuotoją. Visų nagrinėjamų darbuotojų triukšmo ekspozicijos lygių pirminiai rezultatai yra pavaizduoti 2 paveiksle. Iš pateiktų rezultatų galime spręsti, kad vidutinis darbuotojus veikiančio triukšmo ekspozicijos lygis yra 84 db(a). Mažiausia darbuotojus veikiančio triukšmo ekspozicija šioje įmonėje yra 79 db(a), didžiausia 87 db(a). Skirtumas tarp didžiausio ir mažiausio ekspozicijos lygių buvo beveik 9%. Kaip matome, yra darbuotojų, kurių 8 h triukšmo poveikio ekspozicijos lygis viršija 85 db(a). Tačiau yra darbuotojų, atliekančių panašias funkcijas, o jiems nustatytas ekspozicijos lygis yra mažesnis nei 85 db(a). Todėl keičiant atliekamų darbo užduočių grafiką ir funkcijų pasiskirstymą tarp darbuotojų galima perskirstyti triukšmo poveikio trukmę taip, kad pamainoje neliktų nepriimtinomis triukšmo sąlygomis dirbančių darbuotojų. Atitinkamas darbuotojų triukšmo ekspozicijos lygių išsidėstymas po atliktų organizacinių priemonių yra pateiktas 3 pav. Atitinkamas darbuotojų darbo savaitės grafikas buvo pateiktas įmonei ir po atliktų gamyklos administracijos organizacinių pertvarkymų buvo suderintas su darbuotojais. Taip pat buvo atliktas kiekvieno pamainos darbuotojo (20 asmenų) darbo laiko trukmės paskirstymas per 40 valandų darbo savaitę ir atlikti skaičiavimai pagal (1-3) formules 2 pav. Visos pamainos darbuotojus veikiančio triukšmo dienos (8 h) ekspozicijos lygiai priklausomai nuo vykdomų užduočių (skaičiais pažymėtas darbuotojo identifikavimo numeris) 3 pav. Triukšmo ekspozicijos lygių pasiskirstymas po darbo dienos funkcijų koregavimo (skaičiais pažymėtas darbuotojo identifikavimo numeris)

7 101 [5], siekiant nustatyti visos darbo savaitės triukšmo ekspoziciją, t. y. koks garso energijos kiekis veikia kiekvieną 40 valandų dirbantį darbuotoją, taip pat triukšmo ekspozicijos neapibrėžtis U, apskaičiuotas pagal standarto LST EN ISO 9612:2009 C priedo formules. Skaičiavimai parodė, kad viršutinės ekspozicijos lygio vertės nėra didesnės už L EX,40h =85 db(a). Įvertinus ir išplėstinę neapibrėžtį +U nei vienam darbuotojui praktiškai neviršijama ribinė ekspozicijos lygio vertė L EX,40h = 87 db(a). Tačiau, siekiant iki mažiausio lygmens sumažinti riziką darbuotojų klausos pakenkimui, buvo rekomenduota visiems darbuotojams dėvėti klausos organų apsaugines priemones. IŠVADOS IR REKOMENDACIJOS 1. Įmonės ceche atlikti matavimai parodė, kad triukšmo lygis skirtingo darbo zonose keičiasi nuo 53 iki 89 db(a). Įrenginių spinduliuojamo A-svertinio garso slėgio lygio skirtumo diapazonas sudarė beveik 7 db(a). 2. Skirtingas operacijas atliekančius darbuotojus veikia skirtingo ekspozicijos lygio L EX,8 triukšmas ir priklausomai nuo darbo funkcijų pasiskirstymo jis kito nuo 79 db(a) iki 87 db(a). 3. Įmonės skirtingose zonose chronometražo pagalba nustatytas darbuotojų padidinto triukšmo zonose praleidžiama laiko trukmė skyrėsi beveik 7 kartus, kuris gali būti optimizuotas pagal triukšmo ekspozicijos lygio analizės rezultatus. 4. Kiekvieno darbuotojo garso ekspozicijos lygio ištyrimas leido sumažinti triukšmo poveikį darbo organizavimo priemonėmis. Keičiant atliekamų darbo užduočių grafiką ir funkcijų paskirstymą darbo pamainoje galima perskirstyti triukšmo poveikio laiko trukmę taip, kad pamainoje neliktu nepriimtinomis triukšmo sąlygomis dirbančių darbuotojų. 5. Siekiant iki mažiausio lygmens sumažinti riziką darbuotojų klausos pakenkimui rekomenduotina visiems darbuotojams pastoviai dėvėti klausos organų apsaugos priemones. Literatūra 1. EU-15 figures. Reported in Eurostat. Work and health in the EU: a statistical portrait. 2002, ISBN Europos Parlamento ir Tarybos Direktyva 2003/10/EB Dėl būtiniausių sveikatai ir saugai taikomų reikalavimų, susijusių su fizinių veiksnių (triukšmo) keliama rizika darbuotojų atžvilgiu. Luxembourg: Publication Office of the European Union, De Sagastuy J. B. A new directive on noise. Magazine of the European Agency for Safety and Health at Work, 2005, 8/EN: Lietuvos Respublikos Socialinės Apsaugos ir Darbo ministro ir Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro Įsakymas. Dėl darbuotojų apsaugos nuo triukšmo keliamos rizikos nuostatų patvirtinimo. Valstybės žinios, ; LST ISO 9612:2009. Akustika Darbo vietų triukšmo ekspozicijos nustatymas. Ekspertinis metodas (Acoustics - Determination of occupational noise exposure - Engineering method (ISO 9612:2009)). A NEW EVALUATION AND MANAGEMENT OPTIONS OF NOISE EXPOSURE EFFECT IN WORKING ENVIRONMENT Kazys Algirdas Kaminskas, Aleksandras Jagniatinskis Summary Key words: working environment, noise, value of exposure level, weighted sound pressure level Noise in industry is a big problem that affects occupational accidents and diseases. Noise analysis and a detailed assessment in the industry rather is complicated, expensive job that requires diligence and expertise. In this paper, experimental study was carry out to clarify the level of noise exposure evaluation from the sound pressure level and duration of exposure, depending on the distribution of plant staff functions. For noise level measurements have been used of class 1 sound level meter Larson - David LD-824 with the free-field microphone G.R.A.S. AF 40 with amplifier 26 AK. Noise level in each area was determined by multiple measurements. Working day exposure level (L EX,8h ) was obtained as follows, first, evaluating the average of energetic sound pressure level ((L p,aeqt,m ), then was performed assessment of sound pressure level contribution for each task period to the overall exposure level (L EX,8h,m ). It was found that the minimum level of noise exposure for the employee in this plant is 79 db(a), maximum of 87 db(a). The examination of sound exposure level for each employee allowed reduction the noise impact by work organization. Correspondence to: algirdas.kaminskas@vgtu.lt Gauta

8 102 VISUOMENĖS SVEIKATA ISSN SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 3, p ĮVYKIŲ, SUSIJUSIŲ SU ELEKROS POVEIKIU ŽMOGAUS ORGANIZMUI, TYRIMO YPATUMAI EGIDIJUS RADZEVIČIUS 1, LIONGINAS RADZEVIČIUS 2 1 Vilniaus Gedimino technikos universiteto Teisės katedra, 2 Tarptautinė socialinės apsaugos asociacija (ISSA), Elektros sekcija Raktažodžiai: elektros trauma, kvalifikaciniai požymiai, elektros poveikis, elektros smūgis Santrauka Straipsnyje teisiniu ir techniniu aspektais aptariami elektros poveikio žmogaus organizmui ypatumai. Elektros poveikis gyvam žmogaus organizmui analizuojamas teisės ir elektrotechnikos mokslų aspektais. Klausimai nagrinėjami naujų mokslo laimėjimų ir tarptautinių normų pagrindu. Atsižvelgiant į Europos Sąjungos teisės aktus nurodyti saugos reikalavimai elektrotechniniams gaminiams. Aptartos sveikatos sutrikdymo masto ir sunkių traumų požymių reglamentavimo Lietuvoje problemos. Išnagrinėtas elektros srovės poveikio gyvajam organizmui mechanizmas. Suformuluotos apibendrinančios išvados. Straipsnis skirtas elektrotechnikos ir medicinos specialistams, taip pat teisininkams, kurių profesinė veikla susijusi su sveikatos sutrikdymo ir mirties priežasčių, ryšium su elektros poveikiu, nustatymu. ĮVADAS Šiuolaikiniam laikotarpiui būdingas intensyvus mokslinis techninis progresas elektros energijos panaudojimo srityje, o žmogaus gyvenimas be elektros energijos vartojimo ir elektros įrenginių panaudojimo tiek buityje, tiek profesinėje ar bet kurioje kitoje žmogaus veiklos srityje tapo neįmanomu. Šis procesas, be jo teigiamos įtakos, iškelia vis naujas problemas ir žmogaus apsaugos nuo elektros keliamo pavojaus srityje. Žmogaus veiklos srityse naudojami įrenginiai, jų eksploatavimas nesilaikant saugos reikalavimų gali būti potencialiai pavojingais. Elektros įrenginių pavojus normalaus jų veikimo režime nepasireiškia, tačiau esant tam tikroms sąlygoms jie gali pasireikšti kaip žmogaus gyvybei ir sveikatai keliančių pavojingų ir kenksmingų veiksnių šaltiniai. Esminis šių veiksnių ypatumas, kad jie egzistuoja užslėptai. Daugelyje atvejų jų negalima kontroliuoti regos, klausos ir kitais jutiminiais organais, kas ir sudaro potencialų pavojų. Elektros kenksmingų ir pavojingų veiksnių sąlygota žmogaus mirtis ar sveikatos sutrikdymas yra tiriami medicinos, teisės ir inžineriniu aspektais. Tiriant ir vertinant tokių elektros pavojingų ir kenksmingų veiksnių sukeltų nepageidaujamų įvykių priežastis ir vertinant jų pasekmes, tarpusavyje persipina trijų mokslo krypčių: teisės, elektrotechnikos ir medicinos žinios. Šių žinių sandūroje vienos iš šių krypčių specialistui neišvengiamai tam tikru lygiu reikalingos ir kitų dviejų mokslo krypčių žinios. Šiame straipsnyje aptariamos kai kurios elektros kenksmingų pavojingų veiksnių sukeltų nepageidaujamų įvykių, susijusių su žmogaus sveikatos sutrikdymu ir mirtimi, problemos bendrame teisės, elektrotechnikos ir medicinos mokslų kontekste. Klausimai sprendžiami teisės ir elektrotechnikos mokslų ribose, nenagrinėjant elektros žmogaus organizme sukeliamų biologinių ir fiziologinių procesų. Darbo tikslas - teisės ir elektrotechnikos mokslų aspektu išanalizuoti įvykių, susijusių su elektros poveikiu žmogaus organizmui, tyrimo ypatumus šiuolaikinių mokslo pasiekimų ir reikalavimų kontekste. TYRIMO OBJEKTAS IR METODAI Tyrimo objektą sudaro elektros pavojingų ir kenksmingų veiksnių poveikio mechanizmo gyvam žmogaus organizmui analizė elektrotechniniu aspektu teisės aktų reikalavimų apimtyje, remiantis elektrotechnikos, teisės ir medicinos mokslų žinių integracijos principu. Elektros srovės pavojingumo vertinimas atliekamas Tarptautinės Elektrotechnikos komisijos dokumento IEC 479 ir Lietuvos standarto LST EN 61140:2002 Apsauga nuo elektros smūgio. Bendrieji reikalavimai įrenginiui ir įrangai (IEC 61140:2001) pagrindu. Apsaugos nuo elektros keliamo pavojaus reglamentavimas ir žinių integracija. Apsaugos nuo elektros pavojingų ir kenksmingų veiksnių metodologijos, būdų, metodų ir priemonių tyrimas bei jų taikymas yra technologijos mokslų sritis ir elektros inžinerijos dalykas, o teisinių pasekmių vertinimas teisės mokslų dalykas. Jų analizė nėra šio straipsnio tikslas. Todėl šiame straipsnyje ribojamasi tik ta teisinių ir elektrotechnikos mokslų žinių apimtimi, kuri aktuali ir reikšminga medicinos specialistams, Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Lionginas Radzevičius, el. p. lionginas.radzevicius@gmail.com

9 103 tiriant žmogaus sveikatos sutrikdymo ar jo mirties atvejus. Apsauga nuo galimo elektros keliamo pavojaus, taip pat reikalavimai elektrotechniniams gaminiams ir įrenginiams reglamentuojami teisės aktais, techninio turinio standartais. Europos Sąjungos šalyse apsaugos nuo elektros įrenginių keliamos rizikos reikalavimai sietini su Europos Parlamento ir Tarybos direktyva 2006/95/EEB [1]. Lietuvoje saugos reikalavimus elektrotechniniams gaminiams nustato Elektrotechninių gaminių saugos techninis reglamentas [2], kuris taikomas visiems kintamosios įtampos nuo 50 V (voltų) iki 1000 V ir nuolatinės įtampos nuo 75 V iki 1500 V į rinką tiekiamiems elektrotechniniams gaminiams. Esminis nurodytų dokumentų reikalavimas yra tas, kad Europos Sąjungoje visi į rinką tiekiami elektrotechniniai gaminiai turi būti paženklinti CE žymeniu (ženklu) ir turi būti patvirtinti EB atitikties deklaracija. Šiuo atveju elektros gaminiu vadinamas gamintojo pagamintas ir į rinką tiekiamas, su elektros vartojimu, jos keitimu ir pan. susijęs gaminys. Elektros įrenginiu vadinamas įrengtas ir naudojamas elektrotechninis gaminys. Elektrotechninio gaminio gamintojas, pažymėjęs gaminį žymeniu CE, tuo deklaruoja, kad jo gaminys atitinka Europos Sąjungos standartų reikalavimus, t. y. jis yra saugus. Tarptautiniu lygiu reikalavimus elektrotechniniams gaminiams nustato Tarptautinės elektrotechnikos komisijos (IEC) IEC standartai, o Europos Sąjungoje ir Europos elektrotechnikos komiteto (CENELEC) standartai EN. Dauguma tarptautinių IEC ir EN standartų turi Lietuvos standartų statusą. Bendrus žmonių ir gyvūnų apsaugos nuo elektros smūgio reikalavimus reglamentuoja Lietuvos standartas LST EN 61140:2002 [3], atitinkantis tarptautinį standartą IEC 61140:2001. Elektros įrenginiai turi būti įrengti ir eksploatuojami pagal atitinkamų taisyklių reikalavimus, nenukrypstant nuo jų gamintojo techninėje dokumentacijoje nurodytų saugos reikalavimų. Nors elektros įrenginiams apsaugos nuo elektros atžvilgiu aukščiau nurodytuose teisės aktuose keliami konkretūs reikalavimai, tačiau praktiškai mirčių ir sveikatos sutrikdymų dėl elektros poveikio pasitaiko neretai. Ši problema aktuali ne tik tarptautiniu mastu, bet ir Lietuvoje. Tai dalinai patvirtina Kauno medicinos universiteto klinikų Plastinės chirurgijos ir nudegimų skyriuje elektros traumas patyrusių ir gydytų asmenų statistiniai duomenys [4]. Nerimą kelia ir elektros traumatizmas darbo santykių srityje. Tai atsispindi Valstybinės darbo inspekcijos ataskaitose [5]. Pagal jas 2009 metais elektros traumatizmas su mirties pasekme sudarė net 10 %, o 2010 metais 4,1 % atvejų. Pabrėžtina, kad visais elektros sukeltais žmogaus sveikatos sutrikdymo ar mirties atvejais yra vertinamos priežastiniais ryšiais su tuo susijusios teisinės pasekmės. Kad šios pasekmės būtų objektyviai įvertintos, būtinas išsamus ir kompetentingas įvykio priežasčių tyrimas. Sveikatos sutrikdymo ir mirties priežasčių nustatymas yra medicinos ekspertų ir specialistų dalykas. Įvykio techninių ir organizacinių aplinkybių tyrimas ir priežasčių nustatymas yra elektrotechnikos ekspertų ir specialistų dalykas. Teisinis tyrimas, aplinkybių vertinimas ir procesinių sprendimų priėmimas taikant teisės normas priskiriamas atitinkamų pareigūnų kompetencijai. Šiame tyrimų procese medicinos, elektrotechnikos ir teisės žinių panaudojimo aspektu griežta žinių diferenciacija yra neperspektyvi, o progresyvesniu laikytinas žinių integracijos principas. Loginiu požiūriu teisinga, kad pradinėje tyrimų stadijoje nustatomos žmogaus sveikatos sutrikdymo arba mirties priežastys elektros poveikyje. Šių uždavinių sprendimas priskiriamas atitinkamų medicinos srities specialistų, kaip specialių žinių subjektų, kompetencijai. Jų išvadų pagrindu tęsiamas elektrotechninis tyrimas, vėliau atliekamas teisinis vertinimas, priimami procesiniai ir kiti sprendimai. Taigi medicinos specialisto išvados tampa vienomis svarbiausių, kadangi bet kokio pobūdžio netikslumai arba tyrimo neišsamumas, nustatant sveikatos sutrikdymo mastą arba mirties priežastį pradinėje tyrimų stadijoje, gali turėti įtakos tolimesniems tyrimams ir procesiniams sprendimams. Kaip rodo teismo ekspertų praktika, medicinos specialistai, nustatydami elektros traumų priežastis ir neturėdami atitinkamų elektrotechnikos žinių, susiduria su sunkumais. Tai paaiškinama tuo, kad elektros srovės tekėjimo gyvu žmogaus kūnu procesas remiasi elektrotechnikos mokslu. Tad elektros srovės poveikyje gyvajame organizme vykstančių biologinių ir fiziologinių procesų tyrimas negali būti vykdomi atsiribojant nuo elektrotechnikos dėsningumų. Todėl kai kuriuose teismo medicinos šaltiniuose nurodoma, kad teismo medicinos specialisto kompetencija yra nustatyti organizmo sužalojimo požymius ir jų pagrindu konstatuoti sveikatos sutrikdymo ar mirties priežastis, o klausimus, susijusius su elektros srovės tekėjimo gyvu kūnu, turėtų spręsti elektrotechnikos specialistai. Mūsų nuomone, nors toks požiūris yra logiškas, tačiau norint nustatyti žmogaus sveikatos elektra sutrikdymo ar mirties požymius bei priežastis ir kad jos vėlesniuose tyrimuose atitiktų elektrotechnikos ekspertų išvadas, medicinos specialistas turi žinoti elektros srovės vyksmo gyvajame kūne mechanizmą, ką ir numatoma šiame straipsnyje aptarti platesniu aspektu, juolab, kad medicinos specialistų išvadose jau dabar vartojama sąvoka techninė elektros srovė. Sprendžiant nurodytus klausimus, kartu būtina atsi-

10 104 žvelgti į šiuolaikinio laikmečio mokslo ir technikos progreso laimėjimus. Atliekant tyrimus, jų metodologija naujausių mokslo laimėjimų pagrindu turi būti atsinaujinanti, o tyrimai turi remtis mokslo visuomenėje aprobuotais metodais. Tyrimų svarba ir jų reglamentavimas. Teisiniu požiūriu žmogaus teisė į jo gyvybės apsaugą reglamentuoja Lietuvos Respublikos Konstitucijos 19 str., pagal kurį žmogaus teisę į gyvybę saugo įstatymas [6]. Iš šios konstitucinės nuostatos išplaukia atitinkama baudžiamoji, administracinė, civilinė atsakomybė. Tai rodo teismo medicinos specialisto arba eksperto, nustatančio sužalojimo ar mirties priežastis, ne tik moralinį, bet profesinį atsakingumą ir sprendžiamų klausimų svarbą, kadangi medicinos specialisto nustatytos mirties ar sužalojimo priežasties pagrindu gali būti tęsiamas elektrotechninis tyrimas, vertinamos teisinės pasekmės ir priimami procesiniai ir kiti teisiniai sprendimai. Atsižvelgiant į elektros poveikio žmogaus organizmui medicinos ir elektrotechnikos žinių sandūroje sudėtingumą, sveikatos sužalojimo elektra arba mirties priežasčių nustatymas atskirais atvejais dažnai būna sudėtingas. Todėl tokius tyrimus būtina atlikti vadovaujantis šiuolaikinės tyrimo metodologijos principais ir patikslintais, teisės aktuose įteisintais kriterijais. Dabar Lietuvoje nustatant sveikatos sutrikdymus, tarp jų ir elektros traumų atvejais, vadovaujamasi keliais teisės aktais: Sveikatos sutrikdymo masto nustatymo taisyklėmis [7] ir Sunkių traumų kvalifikaciniais požymiais [8]. Pirmas teisės aktas susijęs su Lietuvos Respublikos baudžiamojo kodekso nuostatų įgyvendinimu. Antrasis sietinas su Nelaimingų atsitikimų darbe tyrimo ir apskaitos nuostatais [9], tiriant su darbo santykiais susijusius nelaimingus atsitikimus ir Mirtinų ir sunkių buitinių nelaimingų atsitikimų, susijusių su elektra, šilumos ir dujų įrenginių pavojingais ir kenksmingais veiksniais, tyrimo tvarka [10], tiriant su darbo santykiais nesusijusius nelaimingus atsitikimus. Antru atveju, lengvų traumų atvejais, tyrimą atlieka darbdavio sudaryta dvišalė komisija, sunkių traumų ir mirties atvejais tyrimą atlieka Valstybinė darbo inspekcija, o su darbo santykiais nesusijusių nelaimingų atsitikimų atvejais - Valstybinė energetikos inspekcija. Kadangi elektros sąlygojančių kenksmingų ir pavojingų veiksnių požiūriu šių veiksnių prigimtis ir įtaka gyvajam organizmui yra ta pati, todėl medicinos žinių ribose žmogaus sveikatos sutrikdymo elektra mastas ir mirties elektros traumos atvejais priežastys, esant toms pačioms aplinkybėms, yra tos pačios. Tokiais atvejais, apsaugos nuo elektros požiūriu, gali skirtis tik nelaimingo atsitikimo techninės ir organizacinės priežastys, kurios ir tiriamos remiantis medicinos specialisto išvadomis. Kadangi elektros kenksmingi ir pavojingi veiksniai elektrosaugos požiūriu yra tos pačios prigimties, metodologiškai būtų tikslinga visų nurodytų teisės aktų terminus, jų sąvokas sutapatinti, jas harmonizuojant su tarptautiniuose teisės aktuose ir kituose šaltiniuose vartojamais, ir įteisinti vienodus kriterijus. Sunkių traumų kvalifikacinių požymių [8] 2.23 p. nurodyta, kad prie sunkių traumų požymių priskiriama elektros trauma, dėl kurios netenkama sąmonės arba sutrinka kvėpavimas ir širdies veikla. Pabrėžtina, kad šis kriterijus labiau būdingas tik elektros smūgio atveju, o prie elektros traumų priskiriami ir kitų elektros veiksnių galimos ir sukeltos traumos. Tad įteisintos elektros traumos sąvokos apibrėžtis neatspindi visų galimų elektros traumų. Mūsų nuomone, moksliniu požiūriu, elektros sąvokos apibrėžtyje nurodyti požymiai taip yra abstraktūs. Pagal jį medicinos specialistui po įvykusios traumos nustatyti elektros traumos sunkumą yra problematiška. Metodologiniu požiūriu šis elektros traumos sąvokoje nurodytas kriterijus nepakankamai įvertina ir elektros poveikio gyvajam organizmui mechanizmą. Todėl, mūsų nuomone, šiuos kriterijus tikslinga būtų patikslinti, įvertinant kiekvienu konkrečiu atveju poveikio elektra į poveikio gyvam žmogaus organizmui mechanizmą. Tai leistų įvertinti visas atitinkamą elektros traumą sąlygojusias priežastis ir išsamiau įvertinti iš jų išplaukiančias pasekmes. Sunkių traumų kvalifikaciniai požymiai buvo patvirtinti 2001 metais. Po 2001 m. mūsų šalyje įvyko esminiai pokyčiai ir apsaugos nuo elektros srityje, ypač Lietuvai 2004 metais tapus Europos Sąjungos nare ir derinant nacionalinę teisę su Europos Sąjungos teisės normomis ir standartais. Elektros poveikis gyvam žmogaus organizmui. Tenka konstatuoti, kad apsaugos nuo elektros požiūriu elektros poveikio gyvajam organizmui mechanizmas, tiek medicinos, tiek elektrotechniniu požiūriu, yra pakankamai sudėtingas. Elektros srovės tekėjimas laidininku dažniausiai yra orientuotas atitinkamo vienodo elektrinio laidumo laidininko tūryje ir jame pasiskirsto maždaug vienodu tankiu. Elektros srovei tekant žmogaus organizmu, kurių atskirų organų elektrinis laidumas yra skirtingas, elektra per žmogaus kūną pasiskirsto netolygiai. Elektrotechnikos mokslo dėsniai suformuluoti elektros srovei tekant vienalytės struktūros kietais, laidininkais, laidžiais skysčiais ir dujomis. Žmogaus kūnas yra sudėtingas elektrai laidus kūnas, kurį sudaro elektros srovei laidžių raumenų, nervų, kraujagyslių, organų, kraujo ir medžiagų apytakos sistemos. Tai ir komplikuoja elektrotechnikos mokslo dėsnių taikymą gyvuoju organizmu tekant elektros srovei.

11 105 Pastaruoju metu pasirodo vis daugiau, net į mokslines pretenduojančių, publikacijų apie sužalojimus elektra. Tenka konstatuoti, kad dalis jų yra tik švietėjiško pobūdžio, be ženklesnio mokslinio pagrindimo, o kartais su gerokai pasenusiais, dažniausiai sovietmečio literatūros šaltiniuose aprašytais, teiginiais ir sąvokomis, nesiremiant dabartiniais mokslo šaltiniais. Ši problema egzistuoja ne tik Lietuvoje, bet ir tarptautiniu mastu. Dominique Folliot savo straipsnyje Elektra - fiziologinis poveikis [11] pabrėžia, kad, nagrinėjant elektros keliamą pavojų, elektrofiziologijoje ir elektros sukeltų nelaimingų atsitikimų prevencijoje trūksta techninių ir medicininių sąvokų vienodo aiškinimo. Siekiant išvengti dviprasmiškumo jis siūlo vadovautis Tarptautinės Elektrotechnikos Komisijos (IEC) Tarptautinime elektrotechnikos žodyne skyriuje Elektrobiologija terminais ir apibrėžimais. Todėl šia nuostata vertėtų vadovautis ir Lietuvos leidiniuose. Nagrinėjant apsaugos nuo elektros klausimus, pirmiausia būtina žinoti elektros poveikio žmogui galimas aplinkybes, elektros riziką sukeliančius pavojingus ir kenksmingus veiksnius, jų prigimtį ir poveikį šiuolaikinių mokslo pasiekimų šviesoje ir remtis tarptautiniais aprobuotais ir praktikoje taikomais principais ir normomis. Ši problema ypač suaktualėjo Lietuvai įstojus į Europos Sąjungą ir perėjus nuo sovietinių, GOST-ais vadinamų, standartų bazės prie tarptautinių standartų IEC, EN ir kitų bazės, kadangi apsaugos nuo elektros srityje ženkliai pasikeitė terminai, sąvokos bei jų apibrėžtys ir reikalavimai. Šiuo metu turėtume vadovautis jais arba atitinkamuose tarptautinių organizacijų šaltiniuose nurodytais. Kartu pasikeitė ir kai kurios nuostatos ir požiūriai. Pagal medicinos enciklopediją [12] sąvoka trauma reiškia išorinio veiksnio sukeltą organizmo organų ar audinių sužalojimą arba stiprų psichinį sukrėtimą. Šie bendri požymiai būdingi ir elektros traumos atveju. Tačiau šiame kontekste elektros trauma iš visų kitų išsiskiria pagal elektros sukeliamus specifinius žalojančius veiksnius. Siekiant įvertinti jų pavojingą ar kenksmingą elektros žalojantį poveikį žmogaus organizmui, būtina žinoti žalojančių veiksnių prigimtį, kilmę, ypatumus, savybes ir vyksmo gyvajame kūne procesą. Pagal medicinos enciklopediją [13] elektros trauma, organizmo sužalojimas elektros srove. Tačiau ši sąvoka neapima visų galimų elektros traumų, todėl yra tikslintina. Saugos eksploatuojant elektros įrenginius taisyklių [14] 10 p. nurodyta, kad apsauga nuo elektros techninių ir organizacinių priemonių ir teisės aktų, skirtų žmonėms apsaugoti nuo pavojingų ir kenksmingų elektros srovės, elektros lanko, elektromagnetinio lauko ir statinės elektros poveikio, visuma. Šiame teisės akte ženkliai išplėsta elektros traumos sąvoka, lyginant su enciklopedijoje nurodyta. Bendru atveju prie elektros traumų turėtų būti priskiriamos visos elektros pavojingų ir kenksmingų veiksnių sukeltos traumos. Pagal dabartinę elektros traumos sampratą, prie elektros traumų turėtų būti priskiriamos tos, kurias sukelia pavojingi elektros reiškiniai, kurie žmogaus kūne pasireiškia elektros energijos įtakoje. Tokiu atveju prie elektros traumų turėtų būti priskiriamos elektromagnetinių laukų, statinės elektros, elektros lanko ir per organizmą tekančios elektros srovės sąlygotos traumos. Tarptautiniuose standartuose elektros srovės poveikis gyvajam organizmui vadinamas elektros smūgiu. Elektromagnetiniai laukai gali būti gamtinės ir techninės kilmės. Jie pavojingumo požiūriu dažniausiai pasireiškia kaip kenksmingi veiksniai. Jų poveikis priklauso nuo elektromagnetinės bangos į organizmą ar į jo organo prasiskverbimo gylio, kuris savo ruožtu priklauso nuo elektromagnetinės bangos parametrų ir kūno elektrinių savybių. Apsauga nuo elektromagnetinių laukų kenksmingo poveikio organizmui reglamentuojama atitinkamomis higienos normomis. Toks principas šiuolaikinio mokslo požiūriu yra teisingas, tačiau nacionaliniuose teisės aktuose įteisinamos normos ir kriterijai ir poveikio vertinimas ir reikalavimai turi išplaukti iš tarptautiniuose šaltiniuose nurodytų, o ne iš įvairių laisvai interpretuojamų. Elektros traumos atveju kitu elektros sukeltos rizikos šaltiniu gali būti statinė elektra, sukelianti elektros išlydžius. Išlydžiu vadinamas elektros srovės tekėjimas dujomis. Kad vertintume išlydžio poveikį žmogaus organizmui, būtina žinoti išlydžio, kaip fizinio reiškinio, prigimtį, jo reiškimosi procesą ir jo galimą žalojantį poveikį. Išlydžio atveju elektros srovė gali siekti šimtus ir tūkstančius amperų (A), o šią srovę sukėlusi įtampa iki milijardo voltų (V). Išlydžiai gali būti gamtinės ir dirbtinės kilmės. Elektros išlydžių sąlygotos elektros traumos gali būti sukeltos elektros srovės ir gali būti terminės prigimties. Išlydis kartu yra ir šilumos šaltinis. Išlydžio vietoje temperatūra gali siekti o C. Tipinis gamtinės kilmės statinės elektros sukeltas išlydis yra žaibas. Žaibas - tai didelės galios trumpalaikis statinės elektros sukeltas elektros išlydis atmosferoje. Šis išlydis susidaro tarp įsielektrinusių gretimų debesų, debesų ir žemės arba tame pačiame debesyje. Dirbtinių išlydžių šaltiniais gali būti techniniai ir technologiniai įrenginiai bei įelektrintos medžiagos. Tai techninės kilmės išlydžių šaltiniai. Dažnai tokių išlydžių šaltiniais yra aukštos įtampos elektros įrenginiai. Papras-

12 106 čiausias išlydis yra kibirkštinis, kurį dažnai įprasta vadinti kibirkštimi. Tokie išlydžiai pasitaiko dažniausiai. Prie elektros traumų priskirtini ir elektros lanko sukelti kūno sužalojimai. Elektros lankas, kartais dar vadinamas Voltos lanku, taip pat yra išlydis, kai tarp dviejų, skirtingą elektrinį potencialą (potencialų skirtumas vadinamas įtampa) turinčių dalių, pramušamas izoliacinis oro tarpas ir jame aukštos temperatūros poveikyje jonizuojasi oras, kuris praranda izoliacines savybes ir pasidaro laidus elektros srovei. Oro tarpe susidariusia elektros srovei laidžia plazma pradeda tekėti elektros srovė. Elektros lanko temperatūra atskirais atvejais gali siekti o C. Todėl šios temperatūros poveikyje galimi nudegimai, o akinančios šviesos ultravioletinių ir infraraudonųjų spindulių srautas gali kenksmingai paveikti regos organus. Iš visų elektros traumų labiausiai pasitaikančiomis ir pavojingiausiomis laikytinos per gyvo žmogaus kūną pratekančios elektros srovės sukelti gyvo organizmo sužalojimai. Tokių sužalojimų mechanizmas yra pakankamai išsamiai išnagrinėtas K.Brikmanno ir H.Schaeferio [15]. Ši monografija nepraradusi vertės ir šiais laikais ir yra vienas iš pagrindinių šaltinių, nagrinėjant elektros poveikio žmogaus organizmo mechanizmą. Kai kuriuos teismo medicinos požiūriu elektros srovės sukeltus sužalojimus labai glaustai pateikia V. L. Popovas [16] ir O. V. Kočinas [17]. Žmogaus gyvybei ir sveikatai pavojingas srovės dydis vadinamas elektros smūgiu. Šis poveikis pasireiškia tik susidarius atitinkamoms sąlygoms. Srovės poveikis gyvajam organizmui yra labai sudėtingas ir daugiareikšmis. Tad šį reiškinį tikslinga aptarti išsamiau, kadangi pastaruoju metu tiek populiariuose, tiek medicinos šaltiniuose pasirodo vis įvairesnių netikslių jo interpretacijų. Tarptautinė elektrotechnikos komisija (IEC) teikia tokius terminus: elektros smūgis, elektros šokas, elektrizacija ir elektrokjucija. Elektros smūgis fiziopatologinis efektas, kurį sukelia per kūną tekančios išorinės elektros srovės tiesioginis arba netiesioginis poveikis. Elektrizacija elektros krūvių organizme sužadinimas per kūną tekančia elektros srove. Elektrokjucija per kūną tekančios elektros sukeltas organizmo sužalojimas mirties atveju. Elektros srovė tai kryptingas elektros krūvių judėjimas elektros srovei laidžiose terpėse. Elektros srovė charakterizuojama elektros srovės stipriu I, kuris lygus elektros krūviui, praeinančiam pro laidininko skerspjūvio plotą per laiko vienetą ir matuojamas A. Būtinoji sąlyga elektros srovei per žmogaus organizmą pratekėti yra prisilietimo įtampa arba žingsnio įtampa. Prisilietimo įtampa U pr tai potencialų skirtumas φ 1 φ 2 tarp žmogaus kūno dalių, kurias kūno dalimis liečia žmogus. Pavyzdžiui, žmogui viena ranka prisilietus prie gyvenamajame būste įrengtos vienfazio tinklo fazinio laido L (dažnai su rudos spalvos izoliacija) gyslos, kurios potencialas yra φ 1, o kita ranka - prie nulinio darbinio laido N (mėlynos spalvos izoliacija) gyslos, kurios potencialas φ 2 = 0, prisilietimo įtampa U pr = φ 1 - φ 2 = 220 V. Maždaug tokio paties dydžio prisilietimo įtampa elektros tinkluose su įžeminta neutrale (TN tinklai), jeigu žmogus su kojomis ar su elektrai laidaus pado avalyne, stovėdamas ant žemės ar ant srovės laidaus ant žemės padėto daikto paviršiaus, viena ranka prisilies prie fazinio L laido (1 pav.). Skirtumas tik tas, kad pirmuoju atveju elektros srovė tekės grandine ranka- ranka, o antruoju ranka kojos. Nustatant elektros srovės poveikį žmogaus organizmui tai labai svarbu, kadangi nuo srovės kelio per žmogaus organizmą dažnai priklauso pasekmės. Pavojingiausias kelias, kai elektros srovė teka per galvą, širdį ir kvėpavimo organus. Žingsnio įtampa tai įtampa tarp žmogaus kojų, kuriomis žmogus kojomis liečia žemę, skirtingose vietose žemės nenulinio potencialo zonoje. Toks atvejis yra tada, kai ant žemės, kurios elektrinis potencialas lygus φ ž = 0, stovi arba eina žmogus, kojomis ar elektros srovei laidžios avalynės batais remdamasis į žemės skirtingas vietas, žemės nenulinio potencialo zonoje, kurioje žemės elektrinis potencialas nelygus nuliui (φ ž 0). Žemės nenulinio potencialo zona, kurioje φ ž 0, susidaro esant įžemėjimui (susidarius elektros grandinei tarp aukštesnio už žemės elektrinį 1 pav. Elektros grandinė kairė rankakojos potencialą turinčiam laidininko ir žemės). Pavyzdžiui, ant žemės nukritus elektros aukštos įtampos oro linijos laidui, kurio potencialas žemės atžvilgiu yra φ EL = V. Tokiu atveju įžemėjimo (lietimosi su žeme, sąlyčio