KĄ TURĖTUME ŽINOTI APIE MEDICININĘ APŠVITĄ?

Transcription

1 KĄ TURĖTUME ŽINOTI APIE MEDICININĘ APŠVITĄ? WHAT WE SHOULD KNOW ABOUT MEDICAL RADIATION? Jurgita Zaveckienė 1, Tomas Jurevičius 1, Vytautė Burovienė 1, Mantas Jurevičius 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija 1 Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences Department of Radiology 2 Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: medicininė apšvita, kompiuterinė tomografija, jonizuojančios spinduliuotės poveikiai, vėžio rizika. Darbo tikslas. Apžvelgti klinikinėje praktikoje gydytojams aktualią informaciją apie medicininę apšvitą ir jos poveikius bei praktines galimybes kontroliuoti diagnostinę apšvitą. Medžiaga ir metodai. Mokslinėse duomenų bazėse ( PubMed, SienceDirect ir EBSCO Publishing ) metų skelbtų publikacijų apie jonizuojančios spinduliuotės poveikį, medicininę apšvitą ir diagnostinės apšvitos sukeliamą vėžio riziką apžvalga. Tarptautinio radiacinės saugos komiteto (TRSK) ir JAV Nacionalinės mokslų akademijos dokumentų apžvalga. Rezultatai ir išvados. Medicininė apšvita didėja dėl augančio rentgeno diagnostinių tyrimų skaičiaus. Didžiausią apšvitos dalį pacientai gauna atliekant kompiuterinės tomografijos tyrimus. Medicininė apšvita gali sukelti nulemtuosius ir atsitiktinius reiškinius. Publikuojami medicininės apšvitos sąlygoto vėžio rizikos tyrimų duomenys nėra vienareikšmiai. Nors vėžio rizika susijusi su gauta jonizuojančios spinduliuotės doze, bet kokio dydžio jonizuojančios spinduliuotės dozė vėžio riziką didina. Vaikų, jaunų asmenų, moterų, nėščiųjų ir genetinėmis ligomis sergančių pacientų jautrumas jonizuojančios spinduliuotės poveikiui yra didesnis. Atliekant su jonizuojančia spinduliuote susijusias diagnostines procedūras būtina remtis ALARA principais. Didžiausia radiologo įtaka mažinant diagnostinę apšvitą tiesiogiai susijusi su optimalių tyrimo protokolų sukūrimu ir pritaikymu. ABSTRACT Key words: medical radiation exposure, computed tomography, effects of ionizing radiation, cancer risk. Objective. The aim of this article is a review of the literature data about medical radiation and its effects, and possibilities to control and reduce radiation exposure in practice. Materials and methods. Literature review of articles published in ( PubMed, SienceDirect and EBSCO Publishing ) science data bases about ionizing radiation effects, medical radiation and increased cancer risk due to radiation exposure. International Commission on Radiological Protection (ICRP) and USA National Academy of Sciences (NAS) documents review. Results and conclusions. Medical radiation exposure is increasing due to the growing number of diagnostic radiological procedures. The largest share of radiation exposure to patients comes from computed tomography. Medical radiation expose can induce deterministic and stochastic effects. The data about cancer risk is not unambiguously. Although elevation in cancer risk is related with the dose of ionizing radiation, any ionizing radiation dose increases the risk of developing cancer later in life. Children, young adults, women, pregnant women and patients with genetics diseases are more sensitive to ionizing radiation exposure. It is necessary to follow ALARA principles executing diagnostic procedures related with ionizing radiation exposure. Most part of radiologist s influence in minimizing diagnostic radiation exposure directly comes from creating and adapting optimal computed tomography protocols to achieve low-dose. Jurgita Zaveckienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika Eivenių g. 2, Kaunas jurgazav@gmail.com 654 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1), p. doi: /mtp

2 ĮVADAS Šiuolaikinė medicinos praktika neatsiejama nuo diagnostikos ir gydymo metodų, kurie susiję su jonizuojančia spinduliuote (JS). Jos diagnostinė ir gydomoji vertė neabejotina, tačiau tiek gydytojams, tiek pacientams aktualūs klausimai apie medicininės apšvitos keliamą pavojų sveikatai ir galimybes jį sumažinti. Šiuo straipsniu tikimės suteikti klinikinėje praktikoje svarbios informacijos apie medicininę apšvitą, su ja susijusius pavojus bei jų mažinimo galimybes, kas padėtų priimti argumentuotus sprendimus dėl JS naudojimo dažnumo ir tikslingumo, skatintų tobulinti tyrimų protokolus. Medicininė apšvita tai paciento gauta apšvita JS pagrįstų medicininių diagnostinių tyrimų ir gydymo procedūrų metu. Pacientas gali būti apšvitintas rentgeno, gama spinduliais arba didelės energijos subatominėmis dalelėmis. Medicininę apšvitą sukelia diagnostiniai tyrimai, kai pacientas JS apšvitinimas norint nustatyti diagnozę ar kontroliuojant ligos eigą, yra atliekami dažnai ir jų metu gaunamos apšvitos dozės dažniausiai nėra didelės. Tokios apšvitos pavyzdys įvairių sričių standartinės ir pritaikomosios rentgenogramos, kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimai, intervencinės radiologinės procedūros, branduolinės medicinos tyrimai. Gydomųjų procedūrų naudojant JS šaltinius, pavyzdžiui, spinduliuojant navikinį audinį onkologinės ligos atveju, atliekama mažiau, tačiau gaunamos spinduliuotės dozės yra daug kartų didesnės nei diagnostinių procedūrų metu. TIKSLAS Pateikti gydytojams aktualią informaciją apie medicininės apšvitos tendencijas ir jos poveikius bei apžvelgti praktines galimybes kontroliuoti diagnostinę apšvitą. UŽDAVINIAI 1. Aptarti medicininę apšvitą ir jos tendencijas. 2. Apžvelgti medicininės apšvitos sukeliamus poveikius ir vėžio riziką. 3. Aptarti būdus ir galimybes bei gydytojo radiologo įtaką medicininės apšvitos mažinimui. MEDŽIAGA IR METODAI Mokslinėse duomenų bazėse ( PubMed, SienceDirect ir EBSCO Publishing ) metų skelbtų publikacijų apie jonizuojančios spinduliuotės poveikius, medicininę apšvitą ir jos sukeliamą vėžio riziką bei Tarptautinio radiacinės saugos komiteto (TRSK) ir JAV Nacionalinės mokslų akademijos dokumentų apžvalga. MEDICININĖ APŠVITA: STATISTIKA IR TENDENCIJOS Lietuvoje 2013 m. vidutiniškai vienam žmogui tenkanti apšvita buvo apie 3,19 msv, daugiausia jos gauta iš natūralių šaltinių (apie 72 proc.), likusi dalis iš dirbtinių šaltinių [1]. Didžiausia dalis, apie 0,9 msv (apie 28 proc.), iš dirbtinių šaltinių gaunamos apšvitos tenka medicininėms rentgeno diagnostikos procedūroms [1]. Visame pasaulyje medicininė apšvita, palyginti su gamtine, gerokai didėja, pvz., JAV medicininė apšvita, tenkanti vienam gyventojui, nuo 1980 m. iki 2006 m. padidėjo apie 6 kartus ir šiuo metu viršija gamtinę apšvitą (1 pav.). Lietuvoje taip pat matomos panašios tendencijos: nuo 2009 m. per 4 metus apšvita dėl medicininių rentgenodiagnostikos procedūrų padidėjo nuo 0,65 iki 0,9 msv [1, 2]. Didžiausią įtaką medicininei apšvitai turi rentgenodiagnostikos (rentgenografijos, rentgenoskopijos-rentgenografijos, kompiuterinės tomografijos, intervencinės radiologijos procedūros) ir branduolinės medicinos tyrimai m. Lietuvoje buvo atlikta apie 3,9 mln. rentgenodiagnostikos procedūrų, t. y. 1 gyventojui teko apie 1,3 procedūros [1]. Daugiausia buvo atlikta rentgenogramų 86,5 proc. ir kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimų 8,6 proc. visų atliekamų procedūrų [1]. Tuo tarpu santykinai nedidelį branduolinės medicinos tyrimų skaičių riboja jų prieinamumas. Nors KT tyrimai sudaro mažąją rentgenodiagnostikos procedūrų dalį, jų metu pacientų gaunama apšvita sudaro net 54 proc. visos Lietuvos gyventojų medicininių procedūrų metu gaunamos efektinės dozės (2 pav.). Nuo 2007 iki 2013 m. Lietuvoje kompiuterinių tomografų skaičius 1 pav. Vidutinės JAV gyventojų apšvitos pasiskirstymas pagal šaltinius 1980 m. ir 2006 m. duomenys [3] 2 pav. Lietuvos gyventojų efektinės dozės pasiskirstymas tarp skirtingų rentgeno diagnostinių procedūrų [1] teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1) 655

3 padidėjo daugiau kaip 30 procentų, o KT procedūrų skaičius padidėjo daugiau kaip 50 procentų [1]. Stebint tokias tendencijas galima teigti, kad medicininės apšvitos dalis, tenkanti KT tyrimams, ir toliau didės. MEDICININĖS APŠVITOS METU GAUNAMOS JS POVEIKIS, DOZĖS IR RIZIKA JS organizmo ląstelių pažeidimus gali sukelti dviem būdais: tiesiogiai pažeisdama deoksiribonukleorūgšties (DNR) molekules ir sukeldama DNR trūkius bei netiesiogiai jonizuodama ne DNR molekules, pvz., ląstelėje esančias vandens molekules versdama į chemiškai aktyvius junginius, kurie, sąveikaudami su DNR molekulėmis, sukelia jų pažaidas [4]. Dažniausiai DNR reparacijos sistema šias pažaidas ištaiso, tačiau neteisinga ar nepakankama reparacija gali sąlygoti organizmo ląstelių mutacijas ar žūtį. Siekiant išvengti JS poveikio reikia žinoti: organizmo sugertą jos kiekį (dozę), spinduliuotės tipą ir kokį organą ji pažeidė. Pagrindinės JS dozės, jų apibrėžimai ir matavimo vienetai pateikti 1 lentelėje. Priklausomai nuo sugertos JS dozės gali pasireikšti nulemtieji ir/arba atsitiktiniai reiškiniai (3 pav.). Nulemtieji reiškiniai atsiranda, kai peržengiama tam tikra slenkstinė sugertos JS dozė ir ląstelės žūsta arba sutrinka jų funkcija. Poveikio stiprumas priklauso nuo organo ar audinio jautrumo (tipo) ir proporcingai didėja didėjant sugertai spinduliuotės dozei (3 pav.) Nulemtųjų reiškinių 1 lentelė. Pagrindinės JS dozės ir jų apibrėžimai Dozės Apibrėžimas Vienetai Sugertoji dozė Masės vienete sugertosios energijos kiekis, ji parodo galimą nulemtųjų reiškinių žalą Grėjus (Gy) Lygiavertė dozė Tai organo ar audinio sugertoji Sivertas (Sv) dozė, padauginta iš atitinkamo svorinio spinduliuotės daugiklio WR, kuris priklauso nuo spinduliuotės rūšies Efektinė dozė Tai lygiaverčių dozių, padaugintų iš atitinkamo audinio jautrio svorinio daugiklių, suma, ji parodo bendrą galimą atsitiktinių reiškinių žalą Sivertas (Sv) pavyzdžiai odos nudegimai, katarakta, nevaisingumas, kaulų čiulpų funkcijos slopinimas. Reikėtų paminėti, jog nulemtieji reiškiniai rentgeno diagnostikoje pasitaiko retai, ir dažniausiai tai atsitinka dėl personalo klaidų ar įrangos gedimų bei atliekant didelės apšvitos tyrimus, ypač pakartotinai per trumpą laiką (4 pav.). Atsitiktinius reiškinius sukelia ląstelių mutacijos, įvykusios dėl DNR pažeidimų. Jie pasireiškia vėžinėmis ir paveldimomis ligomis. Šių reiškinių stiprumas nepriklauso nuo sugertos dozės, nuo dozės priklauso tik atsitiktinių reiškinių atsiradimo dažnis, be to, pažymėtina, jog atsitiktiniai reiškiniai neturi veikimo slenksčio, t. y. gali pasireikšti ir esant mažoms apšvitos dozėms. Atsitiktinių reiškinių rizika didžiausia vaikams, moterims didesnė nei vyrams, apie du kartus sumažėja vyresnio amžiaus žmonėms (3 pav.) [5, 16]. Dažniausiai atliekamų rentgenografinių ir KT tyrimų metu gaunamos efektinės dozės pateiktos 2 lentelėje [7]. Kaip jau buvo minėta, rentgenografinių tyrimų atliekama daugiausia, ir nors jų metu paciento gaunama medicininės apšvitos dozė mažiausia, akivaizdus dozių skirtumas juosmeninės stuburo dalies rentgenogramos sąlygota efektinė dozė net iki 75 kartų didesnė nei atlikus krūtinės ląstos rentgenogramą (2 lentelė). Didesnės JS dozės gaunamos rentgenoskopijos tyrimu metu. Pavyzdžiui, atliekant rentgenokontrastinį retrogradinį žarnyno tyrimą naudojant bario klizmą, apšvita siekia 8 msv, be to, nereikėtų pamiršti ir personalui tenkančios JS. Branduolinės medicinos tyrimų metu, kai pacientui suleidžiama radioaktyvaus preparato, jis kuriam laikui tampa JS šaltiniu, taigi gali apšvitinti aplinkinius. 3 pav. Nulemtųjų ir atsitiktinių JS sukeltų reiškinių palyginimas. Pritaikyta pagal BEIR VII originalius duomenis [5] 4 pav. JS nulemtasis reiškinys odos pažeidimas, išsivystęs po pakartotinių angiografijos ir angioplastikos procedūrų, kurių metu gauta sugertoji dozė didesnė nei 20 Gy 656 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1)

4 5 pav. Kompiuterinės tomografijos tyrimų efektinių dozių pasiskirstymas pagal R. Smith-Bindman, J. Lipson, R. Marcus ir kt. [8] 2 lentelė. Rentgeno diagnostinių procedūrų metu gaunamos suaugusių pacientų efektinės dozės [7] Tyrimas/sritis Vidutinė apšvitos dozė (msv) Rentgenogramos Kaukolė 0,1 0,03 0,22 Kaklinė stuburo dalis 0,2 0,07 0,3 Krūtininė stuburo dalis 1,0 0,6 1,4 Juosmeninė stuburo dalis 1,5 0,5 1,8 Krūtinės ląsta (tiesinė ir šoninė rentgenogramos) 0,1 0,05 0,24 Krūtinės ląsta (tiesinė rentgenograma) 0,02 0,007 0,050 Mamografija 0,4 0,10 0,60 Pilvas 0,7 0,04 1,1 Dubuo 0,6 0,2 1,2 Šlaunis 0,7 0,18 2,71 Petys 0,01... Kelis 0, Galūnė (kita sritis) 0,001 0,0002 0,1 DEXA 0,001 0,001 0,035 Intraveninė urograma 3 0,7 3,7 Rentgeno kontrastiniai virškinamojo trakto tyrimai Stemplės, skrandžio 6 1,5 12 Plonojo žarnyno tyrimai 5 3,0 7,8 Retrogradinis žarnyno tyrimas 8 2,0 18,0 ERCP 4,0 Kompiuterinė tomografija Galva 2 0,9 4,0 Kaklas 3... Krūtinė 7 4,0 18,0 Krūtinė dėl plaučių arterijos trombinės embolijos Pilvas 8 3,5 25 Dubuo 6 3, fazių kepenų tyrimas Stuburas 6 1,5 10 Vainikinių arterijų angiografija 16 5,0 32 Kalcio kiekio įvertinimas vainikinėse arterijose 3 1,0 12 Virtuali kolonoskopija 10 4,0 13,2 Literatūroje aprašytos dozės (msv) teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1) 657

5 Didžiausios apšvitos dozės gaunamos KT procedūrų metu. Svarbu žinoti, kad KT metu pacientų gaunamos efektinės dozės ne tik didelės, bet labai platus jų intervalas, net palyginus su tos pačios lokalizacijos tyrimais, pvz., pilvo ir dubens, tyrimo metu dozės intervalas svyruoja nuo 6 iki 90 msv [8]. Taigi kiekvieno tokio tyrimo metu rizika yra individuali ir priklauso nuo tuo metu gautos dozės, kuriai gali daryti įtaką paciento savybės, kontroliuojami techniniai veiksniai bei taikomas tyrimo protokolas (5 pav.). Paciento patiriama rizika priklauso ir nuo atliekamo tyrimo dažnumo. Mettel ir kiti, tirdami pacientų apšvitą, pastebėjo, kad 30 proc. pacientų tomografijos tyrimas atliktas 3 kartus, 7 proc. bent 5, o 4 proc. pacientų patyrė bent 9 KT skenavimus [9]. Funkciniai KT tyrimai, kurie dažniausiai naudojami įvertinti smegenų, miokardo ar inkstų perfuziją, turi būti atliekami tik esant svarioms indikacijoms ir atidžiai laikantis tyrimo atlikimo rekomendacijų. Šių tyrimų metu sugerta dozė ypač didelė, nes tiriamojo ploto skenavimas trunka ilgai: tiriant smegenų perfuziją, apie 40 s, miokardo perfuziją 30 s, inkstų perfuziją 3 min. Todėl gauta spinduliuotės dozė gali sukelti nulemtuosius reiškinius (6 pav.). Dažniausiai tai susiję su neoptimalių tyrimo protokolų taikymu, techniniais gedimais ar personalo klaidomis [10 14]. VĖŽIO RIZIKA Didėjant medicininei apšvitai, visame pasaulyje tampa ypač aktualus vėžį sukeliantis JS poveikis. Ir gydytojams, ir pacientams svarbu, kiek medicininiai tyrimai gali lemti padidėjusią vėžio riziką. Karcinogeninis JS poveikis grindžiamas tiriant asmenis, kurie yra patyrę profesinę ir medicininę apšvitą bei nukentėję nuo atominių bombų sprogimų Japonijoje [15 17]. Remiantis epidemiologiniais tyrimais statistiškai patikimai įrodyta, kad efektinės dozės, viršijančios 100 msv, padidina vėžio riziką [16]. Įprastai radiologinių diagnostinių procedūrų metu pacientai gauna mažesnes negu 100 msv dozes, išskyrus atvejus, kai per trumpą laiką kartojami didelės apšvitos KT, intervencinės radiologijos ir branduolinės medicinos tyrimai. Eksperimentinių ir epidemiologinių tyrimų duomenys dėl msv JS dozių karcinogeninio poveikio nevienareikšmiai, tačiau yra studijų, patvirtinančių padidėjusią vėžio riziką gavus msv JS dozę [17 21]. Kaip jau buvo minėta, tokios JS dozės gaunamos atliekant pilvo ar krūtinės KT kelių fazių tyrimus, intervencinės radiologijos ir kai kurias branduolinės medicinos procedūras. Mažesnės nei 10 msv dozės dažniausiai gaunamos KT ir rentgenografijos tyrimų metu. Tiesioginių duomenų, nurodančių patikimą ryšį tarp mažesnių nei 10 msv dozių ir vėžio rizikos, nėra, ir viena to priežasčių nėra atlikta pakankamai didelį statistinį jautrumą turinčių epidemiologinių studijų [22 24]. Kol kas neturima pakankamai duomenų, kurie leistų patvirtinti arba paneigti, kad mažesnės nei 10 msv JS dozės didina vėžio riziką, todėl naudojami didelių ir vidutinių dozių sukeliamų reiškinių duomenys, kurie, taikant tiesinės beslenkstės priklausomybės modelį, perskaičiuojami ir pritaikomi mažoms dozėms [16, 22, 23, 25 27]. Remiantis šiais duomenimis, per laiko tarpą gavus 1 Sv (1 000 msv) efektinę dozę, rizika mirti nuo radiacijos sukelto vėžio yra apie 5 proc. Ši rizika gali būti taikoma tik populiacijai, bet ne atskiram žmogui [27] (3 lentelė). Taigi laikoma, kad net labai maža JS dozė gali sukelti vėžines ligas [25]. Rizikos dydis tiesiogiai proporcingas individo patiriamai apšvitos dozei. JS sukeltoms vėžinėms ligoms būdingas latentinis laikotarpis, t. y. liga gali pasireikšti po tam tikro laiko. Paprastai leukemijos latentinis periodas 2 5 metai, solidinių navikų daugiau nei 10 metų [2, 16 19, 26 28]. 6 pav. Nulemtasis JS reiškinys po galvos smegenų KT perfuzijos tyrimo [13] 3 lentelė. Vėžio rizika priklausomai nuo gaunamos JS dozės [22, 24, 29] MEDICININĖ APŠVITA SKIRTINGOSE PACIENTŲ GRUPĖSE Vaikai ir jauni žmonės, literatūros duomenimis, 2 3 kartus jautresni JS poveikiui [24, 30, 31, 32]. Be to, jų ląstelės blogiau diferencijuotos, greičiau dalijasi, o numatoma gyvenimo trukmė ilgesnė, taigi ir ilgesnis laikas navikams Gaunama dozė (msv) Rizika Rizikos apibūdinimas Tyrimų pavyzdžiai <0,1 <10-6 Nereikšminga Krūtinės ląstos, galūnių, dantų rentgenografija 0,1 1, Minimali Pilvo, juosmeninės dalies rentgenografija 1, Labai maža Galvos, krūtinės, pilvo KT tyrimas Maža Kelių fazių KT tyrimas >100 >10-2 Vidutinė Intervencinės procedūros, pakartotini KT tyrimai 658 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1)

6 pasireikšti. Priešingai, vyresnių nei 60 metų žmonių vėžio rizika ryškiai mažėja, kadangi jie gyvena trumpiau negu latentinis vėžio periodas (7 pav.) [24, 33]. Moterų jautrumas JS didesnis negu vyrų [33, 34]. Apšvitai taip pat jautresni žmonės, sergantys tam tikromis ligomis (Ataxia telangiectasia, Fankoni anemija, Li-Fraumeni sindromu, Xeroderma pigmentosum ir kt.) [2]. Pavyzdžiui, sergantieji Xeroderma pigmentosum negali reparuoti tam tikrų DNR pažeidimų ir dažniau suserga odos vėžiu. Nėštumo metu JS gali pažeisti žmogaus embrioną ar vaisių, galimi efektai yra: prenatalinė mirtis, augimo sulėtėjimas, protinis atsilikimas, organų malformacijos, padidėjusi rizika susirgti vėžiu [35]. Poveikio stiprumas priklauso nuo gestacijos ir spinduliuotės dozės. Jeigu embrionas ar vaisius tyrimo metu nepatenka į apšvitos lauką, jis veikiamas tik antrinės spinduliuotės ir jo gaunama apšvitos dozė yra minimali, pvz., atliekant krūtinės ląstos kompiuterinės tomografijos angiografiją (KTA) dėl plaučių arterijos trombinės embolijos (PATE) gaunama dozė dėl antrinės spinduliuotės yra mažesnė nei 0,1 mgy [35, 36]. Didesnės dozės gaunamos, kai gimda patenka į apšvitos lauką, pvz., atliekant apžvalginę pilvo rentgenogramą. Dažniausiai rentgenografinių tyrimų metu vaisiaus arba embriono gaunamos dozės yra nuo <0,001 0,002 mgy iki ~1,0 mgy, o KT metu gerokai didesnės (5 lentelė). Branduolinės medicinos tyrimų metu gaunamos mažesnės arba panašios dozės kaip ir KT [35, 36]. Remiantis publikuotų tyrimų duomenimis, gemalo ar vaisiaus pažeidimo rizika padidėja gavus 50 mgy dozę [35, 36]. Vieno rentgenodiagnostinio tyrimo metu gaunama dozė mažesnė, todėl rizika yra minimali [35]. Nors šių tyrimų duomenys dėl medicininės apšvitos nepageidaujamo po- 4 lentelė. Diagnostinių procedūrų metu gaunamos JS dozės gemalui ar vaisiui [35] 7 pav. Apšvitos nulemta papildoma vėžio rizika, priklausomai nuo amžiaus, kada patirta apšvita [34] Tyrimo sritis/tyrimas Numatoma dozė gemalui/vaisiui (mgy) Rentgenogramos Kaklinė stuburo dalis <0,001 Galūnės <0,001 Krūtinės ląsta 0,002 Krūtininė stuburo dalis 0,003 Pilvo apžvalginė 1 3 KT neapimant pilvo srities Galvos 0 Krūtinės 0,2 Krūtinės dėl PE 0,2 Vainikinių arterijų KT angiografija 0,1 KT apimanti pilvo sritį Pilvo 4 Pilvo/dubens 25 Aortos KT angiografija 34 5 lentelė. Rekomenduojami kompiuterinės tomografijos tyrimų sukeltos apšvitos mažinimo būdai (pagal [41, 49, 53, 55]) Tyrimas KT enterografija Inkstų KT KT po stentavimo Kepenų KT tyrimas (3 fazių) Kepenų KT tyrimas (2 fazių) Plaučių vėžio ir solitarinio židinio dinamikos stebėjimas Krūtinės KT dėl PA embolijos Apšvitos mažinimo taktika Atlikti MR enterografiją, jei pacientas <30 metų arba serga Krono liga. Jei pacientas <30 metų, rekomenduojama sumažinti tyrimo apimtį (apimti tik plonąjį žarnyną, neįtraukti plaučių pamatinių dalių ir kepenų viršutinės dalies) Jei <50 metų, taikyti kombinuoto kontrastavimo metodiką (atliekant mišrią arterinę/veninę ir vėlyvą fazes). Jei kontrolinis KT tyrimas dėl vėžio tik dvi fazės. Visais atvejais mažinti skenavimo apimtį Antras ir tolesni tyrimai skenavimo lauką mažinti apimant tik 3 cm proksimaliau ir 3 cm distaliau stento Indikacijos: hepatoceliulinė karcinoma, cholangiokarcinoma, neaiškios kilmės darinio kepenyse diferenciacija; tyrimo nenaudoti metastazėms nustatyti, kepenų fermentų padidėjimo priežasčiai nustatyti, kepenų steatozei įvertinti, rekomenduojama rutininio tyrimo metu neapimti dubens Atlikti įvertinant hipervaskuliarias metastazes (karcinoido, inkstų navikų ir melanomos atvejais) Vienfazis skenavimas. Mažų dozių KT Tik vienfazis skenavimas su i/v kontrastavimu. Tyrimo laukas mažinimas nuo aortos lanko iki širdies bazės teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1) 659

7 veikio neturėtų gąsdinti pacienčių ir jų gydytojų, negalima pamiršti minėtų atsitiktinių reiškinių tikimybės ir kitų aptartų veiksnių bei minimizuoti riziką atliekant tik pagrįstas ir būtinas diagnostines procedūras, siekiant kuo labiau apsaugoti vaisių nuo JS poveikio gimdoje (4 lentelė) [35, 37]. MEDICININĖS APŠVITOS MAŽINIMAS Taigi medicininė apšvita visada turi potencialią riziką pacientui. Nors publikuojamų tyrimų rezultatai kartais būna gana prieštaringi, JS poveikius tiriantys mokslininkai sutaria, kad visiškai saugios jonizuojančių spindulių dozės nėra, todėl siekiama optimizuoti JS panaudojimą ir mažinti diagnostinę apšvitą. Šiuos tikslus apibendrina dar 1977 m. Tarptautinio radiacinės saugos komiteto suformuluotas ALARA principas ( as low as reasonably achievable ), nurodantis naudoti tokią mažą JS dozę, kiek pagrįstai įmanoma [38]. ALARA vienija kertinius dozės mažinimo, apšvitos pagrįstumo ir optimizavimo principus ir skatina užtikrinti kiek įmanoma nuosaikesnį JS naudojimą diagnostikai, siekiant apsaugoti pacientą ir išlaikyti jo pasitikėjimą gydytojais bei šiuolaikinės medicinos sistema. Todėl atsakingas gydytojas, siekdamas kuo didesnės naudos pacientui, turėtų naudoti tokias procedūras ir parinkti tokius tyrimus, kurie leistų atsakyti į keliamus klinikinius uždavinius, naudojant mažiausias įmanomas JS dozes. Kartais šių sprendimų priėmimą lemia ne tik medicininiai, bet ir socialiniai bei juridiniai veiksniai [39, 40]. Kai kuriose šalyse, pvz., JAV, yra patvirtintos sprendimų, susijusių su diagnostinių vaizdinių tyrimų ir procedūrų panaudojimu, gairės [41]. Šiuo metu Europos šalyse tokių bendrų gairių nėra, todėl tyrimų parinkimas, jų plano sudarymas priklauso nuo gydytojų ar jų komandų kompetencijos ir sprendimų. Taigi kiekvieno gydytojo, skiriančio ar atliekančio su JS susijusias procedūras, įtaka medicininės apšvitos keliamos rizikos mažinimui yra tiesioginė. Kokia gali būti gydytojo įtaka mažinant medicininę apšvitą? Pirmiausia reikia suvokti optimalaus radiologinio ištyrimo sampratą. Sprendimas atlikti diagnostines procedūras turėtų būti priimtas konkrečios klinikinės situacijos kontekste, įvertinus klinikines indikacijas, ankstesnių radiologinių ir kitų tyrimų rezultatus, kai jau turimų duomenų nepakanka diagnozei nustatyti ar ligos eigai įvertinti, o nuo radiologinių tyrimų rezultatų keistųsi paciento gydymo taktika. Todėl optimalus radiologinis ištyrimas suvokiamas ne kaip atskiro radiologinio tyrimo (rentegnografija, KT ar kt.) atlikimas, bet kaip tinkamiausių tyrimų parinkimas pagal iškeltus klinikinius uždavinius, kai tyrimai atliekami konkrečiai situacijai optimaliais techniniais protokoliniais parametrais, optimaliu laiku ir adekvačiai įvertinami jų rezultatai. Nepagrįstas tyrimas neturėtų būti atliekamas. Nepakankamas dėmesys klinikinių, anamnestinių ir jau atliktų vaizdinių tyrimų duomenų perdavimui ir analizei yra viena dažniausių netikslingą, nepagrįstą apšvitą sąlygojančių kartotinių tyrimų atlikimo priežasčių [42 44]. Tai neretai susiję su tarpdisciplininio bendradarbiavimo problemomis ir duomenų perdavimu tarp gydymo įstaigų ar padalinių. Šios problemos tūrėtų būti sprendžiamos tiek kiekvienos gydymo įstaigos, tiek visos šalies mastu. Antra, tiriant pacientą, reikėtų išlaikyti tyrimų eiliškumą, t. y. esant galimybei, pasirinkti JS nenaudojančius tyrimus (ultragarsinius, magnetinio rezonanso tomografiją) ar pradėti nuo mažesnę apšvitą sukeliančių tyrimų, o sprendimus dėl didesnės apšvitos procedūrų priimti tik įvertinus ankstesnių tyrimų duomenis Trečias apšvitos mažinimo kelias tiesiogiai ir, ko gero, labiausiai priklauso nuo radiologų ir radiologijos technologų kompetencijos, kadangi atliekant rentgeno diagnostines procedūras apšvitos dozę galima reikšmingai sumažinti optimizuojant tyrimų protokolus [30, 45 49]. Kadangi didžiausią diagnostinę apšvitą ir su ja susijusią riziką sąlygoja KT tyrimai, išsamiau aptarsime šių tyrimų dozės mažinimo principus. Tyrimo protokolas leidžia tinkamai ištirti pacientą ir gauti maksimaliai informatyvius diagnostinius vaizdus, kuriais remiantis nustatoma diagnozė. Jis pasirenkamas pagal keliamus klinikinius uždavinius, pavyzdžiui, krūtinės ląstos srities KT tyrimas įtariant PATE, intersticinę plaučių ligą ar vertinant plaučių vėžio išplitimą reikšmingai skiriasi [49, 50, 51]. Tyrimo protokolas numato tyrimo apimtį, pasirenkami techniniai skenavimo parametrai, nusprendžiama, ar reikės specialaus paciento paruošimo, intraveninio, peroralinio ar kt. kontrastavimo, kiek ir kokių skenavimų (fazių) bus atliekama ir t. t. Su tyrimo protokolo pasirinkimu susiję ir patys paprasčiausi, bet labai veiksmingi būdai sumažinti paciento patiriamą medicininę apšvitą ir jos sukeliamą riziką. Pirmiausia tai yra skenavimo apimties ir skenavimų (fazių) skaičiaus mažinimas. Kai kurių autorių duomenimis, net 35,8 procento atliekamų KT tyrimo fazių nėra pagrįstos [52]. Skenavimo apimtis tiesiogiai proporcinga gautai apšvitos dozei, pvz., atliekant širdies KT tyrimus, tyrimo lauką sumažinus 1 cm, apšvita gali būti sumažinama iki 1 msv [45, 47, 48, 51]. Todėl akivaizdu, jog tiriant dėl plaučių arterijos embolijos, tiriamoji sritis neturėtų būti tokia, kaip vertinant plaučių vėžio išplitimą. Skenavimų (fazių) skaičius turėtų būti apribotas priklausomai nuo diagnostinio uždavinio, pvz., vertinant dėl metastazių kepenyse, bekontrastinis skenavimas nėra reikšmingas metastazių diagnostikai, kaip ir PATE atveju tai tik padidina pacientų apšvitą ir radiologų peržiūrimų vaizdų skaičių [53, 54]. Neretai pasitaiko ir tokių atvejų, kai naviko atsakui į gydymą įvertinti atliekami daugiafaziai KT tyrimai (52, 54). Keletas tokių medicininės apšvitos mažinimo rekomendacijų pateikta 5 lentelėje. 660 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1)

8 Pagrindiniai techniniai skenavimo parametrai, turintys didelės reikšmės JS dozei, yra: a) rentgeno tyrimo maksimali įtampa (kvp). Sumažinus įtampą, mažėja rentgeno spindulių energija, kartu ir apšvita, tačiau, priklausomai nuo tiriamojo kūno masės, gali blogėti vaizdų kokybė. Tačiau svarbu pažymėti, jog vaikams ir mažos masės pacientams, sumažinus rentgeno vamzdžio įtampą, gali pagerėti kontrastuotų vaizdų kokybė, minkštųjų audinių kontrastingumas, o didelės masės pablogėti [10, 47, 56 60]. b) kitas techninis parametras yra rentgeno vamzdžio srovės stipris (ma), kuris nulemia rentgeno spindulių pluošto intensyvumą. Paciento gauta dozė tiesiogiai proporcinga vamzdžio srovės stiprio (ma) ir pjūvio skenavimo laiko (s) sandaugai. Taigi, priklausomai nuo paciento masės, sumažinus vamzdžio srovės stiprį, galima gerokai sumažinti pacientui tenkančią apšvitą. Daugelyje šiuolaikinių KT aparatų yra integruota automatinė ekspozicijos kontrolė tai priemonė, kuri leidžia realiu laiku keisti rentgeno vamzdžio srovės stiprį, priklausomai nuo paciento anatomijos, formos ir dydžio [30, 47, 46, 59]. c) paciento gauta JS dozė priklauso ir nuo skenavimo režimo (pasluoksninis ar spiralinis) sluoksnių pločio, persidengimo, regos lauko (FOV). Skenuojant spirale plonais sluoksniais, jiems persidengiant, padidinus regos lauką, pacientui tenkanti dozė didėja [10, 30, 47]. Sudarant tyrimo protokolą, svarbu atsižvelgti ir į paciento amžių bei konstituciją. Dėl didesnio jautrumo JS vaikams ir jauniems pacientams pirmiausia turi būti taikomi alternatyvūs, nesukeliantys didelės apšvitos tyrimai. Atliekant KT ir skenuojant tais pačiais parametrais kaip vidutinio ir stambaus sudėjimo suaugusiuosius, vaikai ir smulkaus kūno sudėjimo pacientai gauna didesnę apšvitą, o vaizdų kokybė nepagerėja, todėl skenavimo techniniai parametrai turi būti pritaikomi individuliai, atsižvelgiant į kūno masę ir dydį, o vaikams ir jauniems suaugusiems dar ir apribojant skenavimų skaičių vieno tyrimo metu [48, 61, 62]. Tinkamas paciento paruošimas tyrimui yra neatsiejama optimalaus tyrimo protokolo dalis, pvz., siekiant išvengti pakartotinių skenavimų dėl judesio artefaktų, neramūs pacientai, ypač vaikai, prieš skenavimą turėtų būti imobilizuojami arba slopinami (raminami, migdomi) [30]. Optimalaus ištyrimo samprata apima ir adekvatų atlikto tyrimo įvertinimą. Todėl gydytojams taip pat svarbu žinoti programinės įrangos galimybes bei gebėti jomis pasinaudoti. Šiuolaikinė programinė įranga suteikia galimybes atkurti kokybiškus diagnostinius vaizdus, kurie gaunami skenuojant sumažintos dozės protokolais [53]. Taip pat leidžia iš naujo arba retrospektyviai apdoroti turimus duomenis, atkuriant vaizdus nestandartinėse plokštumose ar sukuriant lenktas daugiaplokštumines rekonstrukcijas, pvz., vertinant kraujagyslių pakitimus, sudėtingas vidinės ausies kaulines struktūras [63 65]. Tai gali padėti išvengti intervencinių angiografinių ir kitų sudėtingų tyrimų [66]. Apibendrinant reikėtų akcentuoti, kad pacientų patiriamos diagnostinės apšvitos mažinimas yra komandinis darbas, kuriame aktyviai dalyvauja gydytojai klinicistai ir radiologai, technologai bei pacientas. Tyrimą skiriančio gydytojo uždavinys yra diagnostinio klausimo suformulavimas, o radiologas atsakingas už optimalaus tyrimo ir jo protokolo parinkimą. IŠVADOS Medicininė apšvita didėja dėl augančio rentgeno diagnostinių tyrimų skaičiaus. Didžiausią diagnostinės apšvitos dalį pacientai gauna atliekant KT tyrimus. Medicininė apšvita gali sukelti nulemtuosius ir atsitiktinius reiškinius. Nors vėžio rizika susijusi su gauta JS doze, bet kokio dydžio JS dozė vėžio riziką didina. Vaikų, jaunų asmenų, moterų, nėščiųjų ir genetinėmis ligomis sergančių pacientų jautrumas JS poveikiui didesnis. Atliekant su JS susijusias diagnostines procedūras būtina remtis ALARA principais. Didžiausia radiologo įtaka mažinant diagnostinę apšvitą tiesiogiai susijusi su optimalių tyrimo protokolų sukūrimu ir pritaikymu. LITERATŪRA 1. Radiacinės saugos centras metų veiklos ataskaita. Vilnius, Kriventa, Radiacinės saugos centras metų veiklos ataskaita. Vilnius, Kriventa, Linet MS, Slovis TL, Miller DL, Kleinerman R, Lee C, Rajaraman P, Berringtonde Gonzalez A. Cancer risks associated with external radiation from diagnostic imaging procedures. CA Cancer J Clin Mar-Apr; 62(2): Gillies NE. Effects of radiations on cells. British Medical Journal (Clinical research ed), 1987; 295(6610): Picano E, Vañó E, Rehani MM, Cuocolo A, Mont L, Bodi V, Br O, Maccia C, Pierard L, Sicari R, Plein S, Mahrholdt H, Lancellotti P, Knuuti J, Heidbuchel H,Di Mario C, Badano LP. The appropriate and justified use of medical radiation in cardiovascular imaging: a position document of the ESC Associations of Cardiovascular Imaging, Percutaneous Cardiovascular Interventions and Electrophysiology. Eur Heart J., 2014 Mar; 35(10): Balter S, Hopewell JW, Miller DL, Wagner LK, Zelefsky MJ. Fluoroscopically guidedinterventional procedures: a review of radiation effects on patients' skin and hair. Radiology., 2010 Feb; 254(2): Mettler FA Jr, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M. Effective doses in radiology and diagnostic nuclear medicine: a catalog. Radiology., 2008 Jul; 248(1): Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, et al. Radiation Dose Associated With Common Computed Tomography Examinations and the Associated Lifetime Attributable Risk of Cancer. ArchIntern Med., 2009; 169(22): Mettler FA Jr, Wiest PW, Locken JA, Kelsey CA. CT scanning: patterns of use and dose. JRadiol Prot., 2000; 20: Yu L, Liu X, Leng S, Kofler JM, Ramirez-Giraldo JC, Qu M, Christner J, Fletcher JG, McCollough CH. Radiation dose reduction in computed tomography: techniques and future perspective. Imaging Med., 2009 Oct; 1(1): Imanishi Y, Fukui A, Niimi H, et al. Radiation-induced temporary hair loss as a radiation damage only occurring in patients teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1) 661

9 who had the combination of MDCT and DSA. Eur Radiol, 2005; 15: Wintermark M, Lev MH. FDA investigates the safety of brain perfusion CT. Am J Neuroradiol., January; 31(1): Bogdanich W. After Stroke Scans, Patients Face Serious Health Risks. The New York Times, 31 Jul Zarembo A. Cedars-Sinai investigated for significant radiation overdoses of 206 patients. Los Angeles Times Oct Little MP, Wakeford R, Tawn EJ, et al. Risks associated with low doses and low dose rates of ionizing radiation: why linearity may be (almost) the best we can do. Radiology. 2009; 251(1): US National Academy of Sciences, National Research Council, Committee to Assess Health Risks From Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation; National Research Council. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation: BEIR VII, phase 2. Washington, DC: National Academies Press, Pierce DA, Preston DL. Radiation-induced cancer risks at low doses among atomic bomb survivors. Radiat Res. 2000; 154: Preston DL, Ron E, Tokuoka S, et al. Solid cancer incidence in atomic bomb survivors: Radiat Res. 2007; 168(1): Cardis E, Vrijheid M, Blettner M, et al. The 15-country collaborative study of cancer risk among radiation workers in the nuclear industry: estimates of radiation-related cancer risks. Radiat Res. 2007; 167: Tubiana M, Aurengo A, Averback D, et al. Dose-Effect Relationships and Estimation of the Carcinogenic Effects of Low Doses of Ionizing Radiation. Paris, France: Academie des Sciences and Academie Nationale de Medecine Oct 1; 63(2): Tubiana M, Feinendegen LE, Yang C, Kaminski JM. The linear nothreshold relationship is inconsistent with radiation biologic and experimental data. Radiology. 2009; 251(1): ICRP Publication 99. International Commission on Radiological Protection. Low-dose extrapolation of radiation related cancer risk. Oxford, England: Pergamon, Brenner DJ, Doll R, Goodhead DT, et al. Cancer risks attributable to low doses of ionizing radiation: assessing what we really know. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100: Verdun FR, Bochud F, Gudinchet F, et al. Radiation risk: what you should know to tell your patient. Radiographics. 2008; 28: Mattsson S, Nilsson M. On the estimation of radiation-induced cancer rinks from very low doses of radiation and how to communicate these risks. Radiat Prot Dosimetry Jul; 165(1-4): International Commission on Radiation Protection. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Pub. No. 103.Ann ICRP. 2007; 37: United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. Sources and Effects of Ionizing Radiation. Vol I. New York: United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation; Little MP. Cancer and non-cancer effects in Japanese atomic bomb survivors. J Radiol Prot Jun; 29(2A): A Martin CJ. Effective dose: how should it be applied to medical exposures? Br J Radiol 2007; 80: Nelson TR. Practical strategies to reduce pediatric CT radiation dose. J Am Coll Radiol Mar; 11(3): Feng ST, Law MW, Huang B, Ng S, Li ZP, Meng QF, Khong PL. Radiation dose and cancer risk from pediatric CT examinations on 64-slice CT: a phantom study. Eur J Radiol Nov; 76(2): e Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography:an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med. 2007; 357(22): Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, et al. Radiation dose associated with common computed tomography exams and the associated lifetime attributed risk of cancer. Arch Intern Med. 2009; 169(22): International Commission on Radiological Protection. Recommendations. Annals of the ICRP Publication 60. Oxford, England: Pergamon Press; McCollough CH, Schueler BA, Atwell TD, Braun NN, Regner DM, Brown DL, LeRoy AJ. Radiation exposure and pregnancy: when should we be concerned? Radiographics, 2007 Jul-Aug; 27(4): ; discussion Niemann T, Nicolas G, Roser HW, Müller-Brand J, Bongartz G. Imaging for suspected pulmonary embolism in pregnancy what about the fetal dose? A comprehensive review of the literature. Insights into Imaging. 2010; 1(5-6): LintonOW, Mettler FA, Jr. National conference on dose reduction in CT, with an emphasis on pediatric patients. AJR Am J Roentgenol, 2003; 181: ICRP 26, Recommendations of the International Commission on Radiological Protection, Annals of the ICRP 1, 3 (1977). 39. Hermer LD, Brody H. Defensive Medicine, Cost Containment, and Reform. Journal of General Internal Medicine. 2010; 25(5): E J Hall, and D J Brenne, PhD, DSc. Cancer risks from diagnostic radiology. The British Journal of Radiology : 965, Hess BJ, Lynn LA, Holmboe ES, Lipner RS. Toward better care coordination through improved communication with referring physicians. Acad Med Oct; 84(10 Suppl): S Hendee WR, Becker GJ, Borgstede JP, et al. Addressing overutilization in medical imaging.radiology. 2010; 257: Lin EC. Radiation Risk From Medical Imaging. Mayo Clinic Proceedings. 2010; 85(12): Goldman AR, Maldjian PD. Reducing radiation dose in body CT: a practical approach to optimizing CT protocols. AJR Am J Roentgenol pr; 200(4): Zacharias C, Alessio AM, Otto RK, Iyer RS, Philips GS, Swanson JO, Thapa MM.Pediatric CT: strategies to lower radiation dose. AJR Am J Roentgenol May; 200(5): Costello JE, Cecava ND, Tucker JE, Bau JL. CT radiation dose: current controversies and dose reduction strategies. AJR Am J Roentgenol Dec; 201(6): Maldjian PD, Goldman AR. Reducing radiation dose in body CT: a primer on dose metrics and key CT technical parameters. AJR Am J Roentgenol Apr; 200(4): Mayo J, Thakur Y. Pulmonary CT angiography as first-line imaging for PE: image quality and radiation dose considerations. AJR Am J Roentgenol Mar; 200(3): Mayo JR. CT evaluation of diffuse infiltrative lung disease: dose considerations and optimal technique. J Thorac Imaging Nov; 24(4): Campbell J, Kalra MK, Rizzo S, Maher MM, Shepard J. Scanning beyond anatomic limits of the thorax in chest CT: findings, radiation dose, and automatic current modulation. AJR 2005; 185: Guite KM, Hinshaw JL, Ranallo FN, Lindstrom MJ, Lee FT. Ionizing radiation in abdominal computed tomography: unindicated multiphase scans are an important source of medically unnecessary exposure. Journal of the American College of Radiology: JACR. 2011; 8(11): Hara AK, Wellnitz CV, Paden RG, Pavlicek W, Sahani DV. Reducing body CT radiation dose: beyond just changing the numbers. AJR Am J Roentgenol Jul; 201(1): Trattner S, Pearson GDN, Chin C, et al. Standardization and Optimization of Computed Tomography Protocols to Achieve Low-Dose. Journal of the American College of Radiology: JACR. 2014; 11(3): Mayo-Smith WW, Hara AK, Mahesh M, Sahani DV, Pavlicek 662 teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1)

10 W. How I do it: managing radiation dose in CT. Radiology Dec; 273(3): Schindera ST, Nelson RC, Mukundan S, Jr, et al. Hypervascular liver tumors: low tube voltage, high tube current multi-detector row CT for enhanced detection phantom study. Radiology. 2008; 246: Nakayama Y, Awai K, Funama Y, et al. Abdominal CT with low tube voltage: preliminary observations about radiation dose, contrast enhancement, image quality, and noise. Radiology Dec; 237(3): Huda W, Scalzetti EM, Levin G. Technique factors and image quality as functions of patient weight at abdominal CT. Radiology. 2000; 217: McCollough CH, Bruesewitz MR, Kofler JM., Jr CT dose reduction and dose management tools: overview of available options. Radiographics. 2006; 26: Yu L, Li H, Fletcher JG, McCollough CH. Automatic selection of tube potential for radiation dose reduction in CT: a general strategy. Med Phys Jan; 37(1): Paterson A, Frush DP. Dose reduction in paediatric MDCT: general principles. Clin. Radiol. 2007; 62: Huda W, Mettler FA. Volume CT dose index and dose-length product displayed during CT: what good are they? Radiology2011; 258: Perandini S, Faccioli N, Zaccarella A, Re T, Mucelli RP. The diagnostic contribution of CT volumetric rendering techniques in routine practice. The Indian Journal of Radiology & Imaging. 2010; 20(2): Rodt T, Burmeister HP, Bartling S, Kaminsky J, Schwab B, Kikinis R, Becker H. [3D-Visualisation of the middle ear by computer-assisted post-processing of helical multi-slice CT data]. Laryngorhinootologie Jul; 83(7): Trojanowska A, Trojanowski P, Olszanski W, Klatka J, Drop A. How to reliably evaluate middle ear diseases? Comparison of different methods of post-processing based on multislice computed tomography examination. Acta Otolaryngol Mar; 127(3): Halpern EJ. Clinical applications of cardiac CT angiography. Insights into Imaging. 2010; 1(4): Gautas 2015 m. rugpjūčio 4 d., aprobuotas 2015 m. rugpjūčio 18 d. Submitted August 4, 2015, accepted August 18, teorija ir praktika T. 21 (Nr. 4.1) 663