Traumos sunkumo vertinimo skalės

Transcription

1 Traumos sunkumo vertinimo skalės Trauma severity scoring scale Rūta Kvederienė 1, Virginija Žilinskaitė 2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika 2 Vilniaus universiteto Vaikų ligoninės Vaikų intensyviosios terapijos ir anesteziologijos centras 1 Medicine Faculty at Vilnius University, Clinic of Children s Disease 2 Vilnius University Children Hospital, Centre of Intensive Care and Anaesthesiology SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: traumos sunkumo vertinimo skalė, pažeidimo sunkumo kodavimas, išeities prognozavimas, pagalbos kokybės vertinimas. Tam, kad būtų pagerinta pagalba traumą patyrusiam ligoniui, duomenys apie traumą ir pagalbą įvykus traumai turi būti nuolatos analizuojami ir lyginami metai iš metų toje įstaigoje, taip pat su kitų įstaigų duomenimis ir pripažintais standartais. Tinkamas pažeidimų kodavimas pagal pobūdį ir sunkumą būtinas kokybės vertinimo analizei. Moderni traumos sunkumo vertinimo metodologija tai anatominio pažeidimo sunkumo ir fiziologinio atsako į traumą kombinacija, kuri koreliuoja su klinikine išeitimi. Šiame straipsnyje apžvelgiamos plačiausiai naudojamos traumos vertinimo skalės, jų teikiama nauda ir trūkumai, taip pat pateikiami praktiniai traumos sunkumo vertinimo pavyzdžiai. ABSTRACT Key words: trauma severity scoring scale, injury severity coding, outcome prediction, quality of care assessment. To improve quality of care of trauma patients, data of trauma and trauma care should be continuously analyzed and compared with data from year to year and with data from other institutions or against a recognized standard. Appropriate coding of injuries by type and severity is fundamental for quality assessment analyses. Modern trauma severity scoring methodology is a combination of the severity of anatomical injury with the degree of physiological derangement after trauma occurrence that correlates with clinical outcome. This article presents an overview of the most widely used trauma scoring scales, their benefits and limitations, and practical examples of trauma severity scoring. ĮVADAS Mėginimai įvertinti ir apibrėžti traumos sunkumą aptikti jau seniausiame medicininiame tekste Edvino Smito papiruse, kuriame trauminiai pažeidimai buvo suskirstyti į tris sunkumo laipsnius: išgydomi, abejotini ir neišgydomi. Moderni traumos sunkumo vertinimo metodologija apima anatominio pažeidimo sunkumą ir fiziologinio sutrikimo laipsnį bei koreliuoja su klinikine išeitimi. Traumos sunkumo vertinimo skalės skirtos išeitims prognozuoti, moksliniams tyrimams, pagalbos kokybei užtikrinti ir vertinti. Sukurta per 50 vertinimo skalių traumos sunkumui nustatyti įvykio vietoje, priėmimo kambaryje ar intensyviosios terapijos skyriuje. Visas skales galima suskirstyti į tris grupes: anatominės pagrįstos anatominėmis pažeidimo charakteristikomis, fiziologinės sudarytos pagal traumą patyrusiojo fiziologinius rodiklius ir kombinuotos apimančios tiek anatominius, tiek fiziologinius požymius. Šio straipsnio tikslas apžvelgti plačiausiai naudojamas traumos vertinimo skales, jų teikiamą naudą ir trūkumus, taip pat pateikti praktinių traumos sunkumo vertinimo pavyzdžių. ANATOMINĖS TRAUMOS SUNKUMO AIS (Abbreviated Injury Scale) sutrumpinta pažeidimo skalė buvo sukurta 1971 m. motorinių transporto priemonių aukų traumos sunkumui apibrėžti. Naujausia AIS skalės versija išleista 2008 metais. Skalės paskirtis standartizuoti pažeidimo terminologiją, suskirstyti pažeidimus pagal sunkumą, skirta traumos sunkumo kodavimui traumų registruose, naudojama palyginamosiose klinikinėse studijose ir paslaugų kokybei vertinti. Pagal AIS galima koduo- Virginija Žilinskaitė Vilniaus universiteto Vaikų ligoninės Vaikų intensyviosios terapijos ir anesteziologijos centras Santariškių g. 7, Vilnius Virginija.zilinskaite@vuvl.lt 262 Copyright 2011 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN All rights reserved. teorija ir praktika T. 17 (Nr. 2), p.

2 1 lentelė. Pažeidimo sunkumo laipsniai pagal AIS skalę Laipsnis AIS skalė 0 Nėra pažeidimo 1 Lengvas 2 Vidutinis Pavojingas Sunkus 5 Kritinis 6 Mirtinas 2 lentelė. Kūno regionai pagal AIS skalę Regionas Galva/kaklas Veidas Krūtinė/krūtinės ertmės organai Pilvas/pilvo ir dubens organai Galūnės/kaulinis dubuo Išorinės struktūros lentelė. Pažeidimo kodavimo pagal AIS skalę pavyzdys Šlaunikaulio diafizės lūžimas kūno regionas apatinė galūnė 5 anatominės struktūros tipas skeletas 18 anatominė struktūra šlaunikaulis 1 pažeidimo lygis diafizė AIS skalė pavojingas pažeidimas ti uždaras traumas, penetruojančias traumas, nudegimus, tam tikrus kitus pažeidimus, pvz., inhaliacinius, aukštos įtampos. Tai globali traumos sunkumo vertinimo skalė. Ji remiasi anatominiu pagrindu. Klasifikuojamas kiekvienas pažeidimas kiekviename kūno regione šešių sunkumo laipsnių skalėje. Klasifikatorių sudaro per 2000 kodų su detaliu pažeidimo aprašu ir sunkumo įvertinimu [1]. Pažeidimo sunkumo laipsniai ir kūno regionai pagal AIS skalę pateikti 1 ir 2 lentelėse. Pažeidimo kodavimo pagal AIS skalę pavyzdys pateiktas lentelėje. 197 m. Bakeris ir bendraautoriai AIS pagrindu sukūrė pažeidimo sunkumo skalę (ISS Injury Severity Score) dauginių traumų sunkumui įvertinti. Kūno regionai pagal ISS skalę atitinka AIS skalės kūno regionus, kurie pateikti 2 lentelėje. Apskaičiuojama trijų labiausiai pažeistų kūno regionų AIS kvadratų suma. ISS gali būti nuo 1 balo (lengviausias sužalojimas) iki 75 balų (sunkiausias sužalojimas) [2]. Traumos sunkumo apskaičiavimo pagal ISS skalę pavyzdys pateiktas lentelėje. Tai, kad vertinamas tik vienas sunkiausias pažeidimas regione ir visi kūno regionai turi vienodą įtaką, nurodomi kaip didžiausi šios skalės trūkumai. Dėl šių trūkumų 1997 m. ISS buvo modifikuota ir tapo naująja pažeidimo sunkumo skale NISS (New Injury Severity Score). Tai trijų sunkiausių pažeidimų pagal AIS kvadratų suma, nepriklausomai nuo kūno regiono. NISS gali būti nuo 1 balo (lengviausias sužalojimas) iki 75 balų (sunkiausias sužalojimas) []. Traumos sunkumo apskaičiavimo pagal NISS skalę pavyzdys pateiktas 5 lentelėje. NISS labiau tinka sunkių izoliuotų galvos traumų, kiaurinių sužeidimų sunkumui įvertinti, geriau koreliuoja su išeitimi negu ISS []. Kadangi didžiausią sunkių vaikų traumų dalį sudaro izoliuotos galvos traumos, NISS yra tinkamesnė vaikų populiacijai negu ISS. Tos pačios traumos vertinimo skirtumai pagal ISS ir NISS pavaizduoti 6 lentelėje. AP (Anatomic Profile) anatominis profilis, tai dar viena anatominė skalė, kaip atsakas į ISS skalės trūkumus sukurta AIS pagrindu 1990 m. Pasirinkti keturi kūno regionai: galva/galvos smegenys/stuburo smegenys, krūtinė/ kaklas, visi kiti sunkūs sužeidimai (AIS ir daugiau) ir visi nesunkūs sužeidimai (AIS 1 2). AP skalė yra kvadratinė šaknis iš visų AIS kvadratų sumos regione. Tokiu būdu susumuojama daugybinių pažeidimų regione įtaka traumos teorija ir praktika T. 17 (Nr. 2) 26

3 lentelė. Pažeidimo kodavimo pagal ISS skalę pavyzdys Regionas Pažeidimas AIS ISS Galva/kaklas Smegenų sukrėtimas 9 Krūtinė Krūtinės ląstos sumušimas 16 Pilvas Kepenų įplyšimas Sužalota blužnis 5 25 Galūnės Šlaunikaulio lūžimas Išorinės struktūros Nėra pažeidimo 0 ISS=50 5 lentelė. Pažeidimo kodavimo pagal NISS skalę pavyzdys Regionas Pažeidimas AIS NISS Galva/kaklas Nėra pažeidimo 0 Krūtinė Nėra pažeidimo 0 Pilvas Plonosios žarnos perforacija Kepenų įplyšimas Šlapimo pūslės perforacija Galūnės Šeivikaulio lūžimas 2 Išorinės struktūros Nėra pažeidimo 0 NISS= lentelė. Pažeidimo kodavimo pagal ISS ir NISS skalę pavyzdys Regionas Pažeidimas AIS ISS NISS Galva/kaklas Subdurinė hematoma Difuzinis aksoninis pažeidimas Epidurinė hematoma Skliauto lūžimas Bazės lūžimas Krūtinė Nėra pažeidimo 0 Pilvas Nėra pažeidimo 0 Galūnės Nėra pažeidimo 0 Išorinės struktūros Daugybiniai nubrozdinimai 1 1 ISS=26 NISS=66 sunkumui [5]. Šios skalės privalumas yra tas, kad įtraukiami visi sunkūs pažeidimai kūno regionuose, didesnę įtaką sunkumo vertinimui turi galvos traumos, sumuojami visi sunkūs pažeidimai keturiose kategorijose. Tačiau nors AP tiksliau koreliuoja su išgyvenamumu negu ISS, dėl matematinio sudėtingumo naudojamas ne plačiau nei kitos AIS pagrindu sukurtos traumos sunkumo vertinimo skalės ISS ir NISS. FIZIOLOGINĖS TRAUMOS SUNKUMO Fiziologinės skalės parodo fiziologinį atsaką į traumą, įvertina ūminį dinaminį pažeidimo komponentą, išreiškia nuo laiko priklausomus fiziologinius padarinius. Fiziologinės skalės pokytis nuo įvykio vietos iki atvykimo į skubiosios pagalbos skyrių to paties amžiaus pacientams su identiškais anatominiais pažeidimais priklauso nuo pažeidimo mechanizmo, prehospitalinio laikotarpio ir pagalbos, aplinkos temperatūros bei sveikatos būklės iki traumos m. traumos skalė (TS Trauma Score) buvo sukomponuota iš Glasgow komų skalės (GKS), kvėpavimo dažnio (KD), kvėpavimo pastangų, sistolinio kraujospūdžio (SKS) ir kapiliarų prisipildymo laiko [6]. Susumavus skalės balus buvo gautas traumos sunkumas nuo 1 balo (prasčiausia prognozė) iki 16 balų (geriausia prognozė) m. skalė buvo persvarstyta ir supaprastinta buvo atsisakyta kvėpavimo pastangų vertinimo ir kapiliarų prisipildymo laiko matavimo. Peržiūrėta traumos skalė (RTS Revised Trauma Score) tapo dažniausiai pasaulyje nau- 26 teorija ir praktika T. 17 (Nr. 2)

4 7 lentelė. Rodiklių vertinimas pagal RTS skalę GKS Kvėpavimo dažnis Sistolinis KS 0= GKS 0=0 kartų/min. 0=0 1=-5 GKS 1=1-5 1=1-9 2=6-8 GKS 2=6-9 2=50-75 =9-12 GKS =>29 =76-89 =1-15 GKS =10-29 =>89 dojama fiziologinė skalė. Ji susideda iš Glasgow komų skalės, kvėpavimo dažnio ir sistolinio kraujospūdžio, kurie atspindi centrinės nervų sistemos, kraujotakos ir kvėpavimo funkcijas [7]. Traumos sunkumas pagal RTS gali būti nuo 0 balų (prasčiausia prognozė) iki 12 balų (geriausia prognozė) [8]. Rodiklių vertinimas pagal RTS skalę pavaizduotas 7 lentelėje. Pagal turimus ligonio duomenis susumuojami balai GKS+kvėpavimo dažnis+sistolinis KS ir gaunamas traumos sunkumo įvertinimas pagal RTS skalę. Ši skalė skirta retrospektyvinei duomenų analizei, patikimai koreliuoja su mirštamumu (RTS 10 statistiškai patikimai koreliuoja su 0 proc. mirštamumu), taip pat skirta sprendimams dėl pagalbos ir gydymo taktikos priimti įvykio vietoje (jei RTS 11, transportuoti į artimiausią traumų centrą) [8]. KOMBINUOTOS TRAUMOS SUNKUMO Kombinuotos traumos sunkumo skalės apima fiziologinius komponentus ir įvertinamas anatominis pažeidimas. Viena tokių skalių yra pediatrinė traumos skalė (PTS Paediatric Trauma Score). Ji sukurta vaikų populiacijai 1987 m. Skalė patikimai koreliuoja su išgyvenamumu [9]. Vertinimas pagal PTS skalę pavaizduotas 8 lentelėje, skalės interpretacija pateikta 9 lentelėje. Pediatrinė traumos skalė taip pat skirta sprendimams dėl pagalbos ir gydymo taktikos priimti jei PTS 8, transportuoti į artimiausią traumų centrą [10]. Atlikus klinikines studijas įrodyta, kad PTS neturi privalumų prieš RTS, taikant jas vaikų populiacijai [11]. Pagrindinė priežastis, kodėl PTS ne taip plačiai naudojama, yra tai, kad ji skirta tik vaikų populiacijai, o RTS tinka tiek vaikams, tiek suaugusiesiems. Todėl traumų centre praktiškiau įdiegti ir naudoti vieną bendrą skalę. IŠVADOS Traumos sunkumo vertinimo skalės metai iš metų tobulinamos ir jų patikimumas bei koreliavimas su išeitimis tikrinamas klinikiniais tyrimais. Kiekviena skalė turi privalumų ir trūkumų. Be bendro traumų sunkumo kodavimo neįmanomas statistinis duomenų apdorojimas, todėl prieš analizuojant traumų duomenis būtina įvertinti traumas pagal sunkumą, naudojant vieną ar kitą pasirinktą traumos sunkumo vertinimo skalę. Be to, traumos sunkumo vertinimo skalės yra įrankis išeitims prognozuoti, sprendimams priimti, pagalbos kokybei užtikrinti ir vertinti. Traumos sunkumo vertinimo sistema ir dokumentavimas turi būti įdiegti kiekviename traumų centre. AIS klasifikatorius yra visuotinai priimtas, plačiai naudojamas traumų registruose, kad traumų centro duomenys būtų standartizuoti pagal pa- 8 lentelė. Pediatrinė traumos skalė (PTS) PTS Svoris (kg) > <10 Kvėpavimo takai Atviri Galima užtikrinti praeinamumą Būtina intubacija neintubavus Sistolinis KS (mmhg) > <50 CNS Sąmoningas Buvę ar esami sąmonės sutrikimai Koma Lūžimai Nėra Uždari Atviri/dauginiai Žaizdos Nėra Nedidelės Didelės/penetruojančios 9 lentelė. Pediatrinės traumos skalės (PTS) interpretacija Balai Skalės interpretacija 9 12 Lengva trauma 6 8 Gali būti pavojinga gyvybei 0 5 Pavojinga gyvybei <0 Mirtina trauma teorija ir praktika T. 17 (Nr. 2) 265

5 žeidimo sunkumą ir galėtų būti analizuojami bei palyginami tiek traumų centro viduje, tiek su kitais centrais. LITERATŪRA 1. Abbreviated Injury Scale (AIS) 2005 Update 2008 Manual, AAAM Publication Baker SP, O Neill B, Haddon W, Jr., Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 197; 1(): Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the Injury Severity Score that both improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma. 1997; (6): Lavoie A, Moore L, LeSage N, Liberman M, Sampalis JS. The New Injury Severity Score: a more accurate predictor of in-hospital mortality than the Injury Severity Score. J Trauma. 200; 56(6): Copes WS, Champion HR, Sacco WJ, et al. Progress in characterizing anatomic injury. J Trauma. 1990; 0(10): Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes W, Founty WJ. Trauma Score. Critical Care Medicine. 1981; 9(9): Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA. A Revision of the Trauma Score, J Trauma. 1989; 29(5): Champion HR. Trauma scoring. Scand J Surg. 2002; 91(1): Tepas JJ rd, Ramenofsky ML, Mollitt DL, Gans BM, DiScala C. The Paediatric Trauma Score as a predictor of injury severity: an objective assessment. J Trauma. 1988; 28(): Osler TM, Vane DW, Tepas JJ, Rogers FB, Shackford SR, Badger GJ. Do pediatric trauma centers have better survival rates than adult trauma centers? An examination of the National Pediatric Trauma Registry. J Trauma. 2001; 50(1): Eichenbelger MR, Gotschall CS, Sacco WJ, Bowman LM, Mangubat EA, Lowenstein AD. A comparison of the trauma score, the revised trauma score, and the pediatric trauma score. Ann Emerg Med. 1989; 18(10): Gautas 2011 m kovo 2 d.., aprobuotas 2011 m. gegužės 5 d. Submitted March 2, 2011, accepted May 5, teorija ir praktika T. 17 (Nr. 2)