SVEIKATOS MOKSLAI HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE. Public Health Biomedicine Nursing. Vi suo me nės sveikata Biomedicina Slauga.

Transcription

1 3 Vilniaus universitetas Medicinos fakultetas Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos SVEIKATOS MOKSLAI HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE Nacionalinis vėžio institutas Vi suo me nės sveikata Biomedicina Slauga Public Health Biomedicine Nursing Kauno kolegija Tomas 28 Vilnius, 2018

2 ISSN print/ x online Sveikatos mokslai Volume 28, Number 3, 2018 SVEIKATOS (118) MOKSLAI HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE Vi suo me nės sveikata Biomedicina Slauga Public Health Biomedicine Nursing Tomas 28 Þur na las spaus di na moks li nius straips nius lie tu viø, an glø ir ki to mis kal bo mis. Žurnalas pradėtas leisti 1990 m. Kasmet išeina 1 tomas (6 numeriai). Žurnalas yra Lietuvos mokslo periodikos asociacijos narys. The journal publishes scientific articles in Lithuanian, English and other languages. The journal has been published since vol. (6 issues) per year are published. The journal is a member of the Association of Lithuanian Serials Printed on acid-free paper 2018 GEGUŽĖ-BIRŽELIS

3 2 ŽURNALE SPAUSDINAMI ŠIOS TEMATIKOS STRAIPSNIAI VISUOMENĖS SVEIKATA: Sveika gyvensena ir aplinka Sveikatos ugdymas Užkrečiamosios ligos ir profilaktika BIOMEDICINA: Biomedicina, medicina Klinikiniai tyrimai ir atvejai, biotechnologijos Psichiatrija Psichologija Farmacija ir farmakologija Medicinos istorija Apžvalgos, informacija SLAUGA: Slaugos mokslas ir slaugytojų profesinė socializacija Slauga ir palaikomasis gydymas Reabilitacija SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA PATEIKIAMA: Mokslinių tyrimų rezultatai, pranešimai apie konferencijas, seminarus, informacija apie mokslo leidinius, mokslo žmonių datos. Žurnale Sveikatos mokslai publikuojami straipsniai recenzuojami dviejų redakcinės kolegijos narių arba ekspertų. Žurnalo redkolegija naudoja CrossCheck pateiktų rankraščių originalumui nustatyti. THE JOURNAL IS DESIGNED FOR PUBLISHING ARTICLES IN THE FOLLOWING FIELDS OF RESEARCH: PUBLIC HEALTH: healthy lifestyle and environment, health education, infectious diseases and prevention. BIOMEDICINE: biomedicine and medicine, clinical researches and cases, biotechnologies, psychiatry, psychology, pharmacy and pharmacology history of medicine, reviews, information NURSING: nursing science and professional socialization of nurses, nursing and supportive treatment, rehabilitation. HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT Besides, the following issues or items are published: research results, reviews of conferences, seminars, chronicles about publications of science and studies, dates of scientists. The articles in journal Health Sciences are reviewed by two members of Editorial Board or by its appointed experts. The journal Editors use CrossCheck to verify the originality of submitted papers. CrossCheck is powered by the ithenticate software from iparadigms service. DUOMENŲ BAZĖS: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon); DOAJ (Directory of Open Acces Journals); Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962). ABSTACTS & INDEXING: Index Copernicus; EBSCO host (Academic Search Complete); Gale (Academic OneFile); ProQuest (Ulrich's, Summon); DOAJ (Directory of Open Acces Journals); Excellence in Research for Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962).

4 REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKAS Prof. habil. dr. ALGIRDAS JUO ZU LY NAS (Lietuvos ergonomikos asociacija) REDAKCINĖS KOLEGIJOS PIRMININKO PAVADUOTOJAS Prof. dr. DANIELIUS SERAPINAS (Mykolo Romerio universitetas, Pasaulio gydytojų federacijos Už žmogaus gyvybę Lietuvos asociacija) Habil. dr. VIDMANTAS ALEKNA (Vilniaus universitetas) Doc. dr. DAIVA BARTKEVIČIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. VYTAUTAS BASYS (Lietuvos mokslų akademija) Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lundo universitetinė ligoninė, Švedija) Prof. dr. MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell eduazione, Universita di Salerno, Italija) Prof. dr. SAULIUS ČAPLINSKAS (Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras) Doc. dr. KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lietuvos Raudonasis Kryžius) Prof. dr. JOLITA HORBAČAUSKIENĖ (Kauno technologijos universitetas) Doc. ph. KOSTAS IVANAUSKAS (Vilniaus universitetas) Dr. ERNESTAS JANULIONIS (Nacionalinis vėžio institutas) Prof. habil. dr. VINSAS JANUŠONIS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Prof. JAN JAŠČANINAS (Ščecino universitetas, Lenkija) Prof. dr. ALVYDAS JUOCEVIČIUS (Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos) Prof. habil. dr. VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolo Romerio universitetas) Habil. dr. JONAS KAIRYS (Vilniaus universitetas) Doc. dr. KAZYS ALGIRDAS KAMINSKAS (Lietuvos ergonomikos asociacija) Prof. dr. DAINA KRANČIUKAITĖ-BUTYLKINIENĖ (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Prof. habil. dr. ZITA KUČINSKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ANDRIUS MACAS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) Mgr. BRADLEY MATTES (Tarptautinės gyvybės teisės federacijos prezidentas, JAV) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ANTANAS NORKUS (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas) TARPTAUTINĖ REDAKCINĖ KOLEGIJA Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytauto Didžiojo universitetas) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa centras, Austrija) Prof. dr. VYTAUTĖ PEČIULIENĖ (Vilniaus universiteto Odontologijos institutas) Doc. dr. VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kauno kolegija) Prof. JAN POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas) Prof. dr. ALINA PŪRIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipėdos universitetas) Prof. habil. dr. NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Klaipėdos universitetinė ligoninė) Doc. dr. LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JONAS SĄLYGA (Klaipėdos universitetas, VšĮ Klaipėdos jūrininkų ligoninė) Prof. dr. STANISLAW SAWCZYN (Medicinos ir sporto akademija, Gdanskas, Lenkija) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italija) Prof. habil. dr. KĘSTUTIS STRUPAS (Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos) Prof. dr. RIMANTAS STUKAS (Vilniaus universitetas) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Jogailos universiteto Medicinos kolegijos Visuomenės sveikatos institutas, Lenkija) Prof. dr. PRANAS ŠERPYTIS (Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos) Dr. RENATA ŠTURIENĖ (VšĮ Šeškinės poliklinika, Vilnius) Prof. dr. GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. dr. JANINA TUTKUVIENĖ (Vilniaus universitetas) Prof. habil. dr. ALGIRDAS UTKUS (Vilniaus universitetas) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė) Redakcija: ZENONAS TARTILAS vyriausiasis redaktorius, tel , , ZENONAS GLAVECKAS vyriausiojo redaktoriaus pavaduotojas, tel , , JANINA IRENA TARTILIENĖ gydytoja konsultantė, tel , , RITA KASPERAVIČIENĖ finansininkė, tel Adresas: Justiniškių g , LT Vil nius. El. paštas: sveikatosmokslai91@gmail.com Lei džia asociacija žur na las SVEIKATOS MOKSLAI. Spaus di no UAB Ciklonas, Žirmūnų g. 68, LT-09124, Vilnius, tel , faksas Svei ka tos moks lai, Tiražas 200 egz. Kaina 6,00 EUR

5 4 CHAIRMAN OF EDITORIAL BOARD Prof. Dr Habil ALGIRDAS JUOZULYNAS (Lithuanian Association of Ergonomics) VICECHAIRMAN OF EDITORIAL BOARD Prof. Dr DANIELIUS SERAPINAS (Mykolas Romeris University, Lithuania; Lithuanian Association of the World Federation of Doctors Who Respect Human Life) Dr Habil VIDMANTAS ALEKNA (Vilnius University, Lithuania) Doc. Dr DAIVA BARTKEVIČIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil VYTAUTAS BASYS (The Lithuanian Academy of Sciences) Dr. ŽIVILĖ BEKASSY (Lund University Hospital, Sweden) Prof. Dr MATILDA BYLAITĖ-BUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. MAURO COZZOLINO (Departamento di Scienze dell educazione, Universita di Salerno, Italy) Prof. Dr SAULIUS ČAPLINSKAS (Centre for Communicable Diseases and AIDS, Lithuania) Doc. Dr KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS (Lithuanian Red Cross) Prof. Dr JOLITA HORBAČAUSKIENĖ (Kaunas University of Technology) Doc. ph. KOSTAS IVANAUSKAS (Vilnius University, Lithuania) Dr. ERNESTAS JANULIONIS (National Cancer Institute, Lithuania) Prof. Dr Habil VINSAS JANUŠONIS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Prof. JAN JASZCZANIN (Szczecin University, Poland) Prof. Dr ALVYDAS JUOCEVIČIUS (Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania) Prof. Dr Habil VIKTORAS JUSTICKIS (Mykolas Romeris University, Lithuania) Dr Habil JONAS KAIRYS (Vilnius University, Lithuania) Doc. Dr Kazys Algirdas KAMINSKAS (Lithuanian Association of Ergonomics) Prof. Dr DAINA KRANČIUKAITĖ-BUTYLKINIENĖ (Lithuanian University of Health Sciences) Prof. Dr Habil ZITA KUČINSKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr ANDRIUS MACAS (Lithuanian University of Health Sciences) Mbs. BRADLEY MATTES (President of the International Right To Life Federation, USA) Dr. ALDONA MIKALIŪKŠTIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ANTANAS NORKUS (Lithuanian University of Health Sciences) INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Prof. BIRUTĖ OBELENIENĖ (Vytautas Magnus University, Lithuania) Prof. RALF RISSE (Factum Chaloupa, Austria) Prof. Dr VYTAUTĖ PEČIULIENĖ (Vilnius University, Institute of Odonthology, Lithuania) Doc. Dr VIKTORIJA PIŠČALKIENĖ (Kaunas College, Lithuania) Prof. JAN POKORSKI (Jagiellonian University, Poland) Prof. Dr Habil ALINA PŪRIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr ARTŪRAS RAZBADAUSKAS (Klaipeda Universitety, Lithuania) Prof. Dr Habil NARIMANTAS EVALDAS SAMALAVIČIUS (Klaipeda University Hospital, Lithuania) Doc. Dr LAIMUTĖ SAMSONIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr JONAS SĄLYGA (Klaipeda University, Lithuania) Prof. Dr STANISLAW SAWCZYN (Akademy of Physical Education Sport in Gdansk, Poland) Dr. ZUZANA SIMONOVA (Comitato Permanente Studi Ricerca Scientifica e Programmazione Socio sanitaria, ASL Caserta, Italy) Prof. Dr Habil KĘSTUTIS STRUPAS (Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania) Prof. Dr Habil RIMANTAS STUKAS (Vilnius University, Lithuania) Prof. KATARZYNA SZCERBINSKA (Institute of Public Health, Jagiellonian University Medical College, Poland) Prof. Dr PRANAS ŠERPYTIS (Vilnius University Hospital Santaros clinics, Lithuania) Dr. RENATA ŠTURIENĖ (Šeškines Polyclinic, Lithuania) Prof. Dr GENUTĖ ŠURKIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil JANINA TUTKUVIENĖ (Vilnius University, Lithuania) Prof. Dr Habil ALGIRDAS UTKUS (Vilnius University, Lithuania) Dr. VAINETA VALEIKIENĖ (State Vilnius University Hospital, Lithuania) Editor in Chief ZENONAS TARTILAS Deputy Editor ZENONAS GLAVECKAS Doctor Consultant JANINA IRENA TARTILIENĖ Financier RITA KASPERAVIČIENĖ Publishing company Association of journal "Sveikatos mokslai" Editorial office: Justiniskiu LT VILNIUS, Lithuania Telephone: E mail: sveikatosmokslai91@gmail.com

6 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 3, p DOI: VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH 5 PLAUKŲ PRIEŽIŪROS PRIEMONIŲ NEPAGEIDAUJAMAS POVEIKIS: RAIŠKA, PASIRINKIMO KRITERIJAI Gražina Šniepienė 1, Vitalija Gerikienė 1,2 1 Klaipėdos valstybinė kolegija, 2 Šiaulių valstybinė kolegija Raktažodžiai: plaukų priežiūros priemonės, pasirinkimo kriterijai, nepageidaujami poveikiai, išsilavinimas. Santrauka Tyrimo tikslas nustatyti moterų plaukų priežiūros priemonių pasirinkimo, patirtų nepageidaujamų poveikių ir išsilavinimo sąsajas. Atliktas kiekybinis tyrimas: anoniminė anketinė apklausa. Tyrime dalyvavo 386 Klaipėdos miesto moterys. Statistinė duomenų analizė atlikta, naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS programos 17 versijos programinį paketą. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad didžioji respondentų dalis patyrė nepageidaujamų poveikių, susijusių su plaukų priežiūros priemonių vartojimu. Jiems renkantis plaukų priežiūros priemones siekiama estetinė išvaizda buvo mažiau svarbi. Respondentams, nepatyrusiems nepageidaujamų poveikių, buvo mažiau svarbi kaina, gaminio kvapas ir pagaminusios kompanijos vardas. Respondentai, įgiję aukštesnį išsilavinimą, mažiau patyrė nepageidaujamų poveikių, susijusių su plaukų priežiūros priemonių vartojimu. Renkantis priemones jiems buvo mažiau svarbi kaina ir ilgas priemonių galiojimo laikas. Žemesnio išsilavinimo respondentams buvo mažiau svarbi natūrali gaminių sudėtis ir nekenksmingumas aplinkai. Įvadas Sveiki ir gražūs plaukai yra jaunystės simbolis, kartu ir priemonė išreikšti savo individualumą ir stilių. Dabartinėje rinkoje yra labai daug plaukų priežiūros priemonių. Tačiau ne visos yra saugios, nes gali daryti neigiamą įtaką galvos odos ir plaukų būklei bei bendrai žmogaus sveikatai [2, 6, 8, 10, 18]. Tai dirgikliai, alergenai, endokrininės sistemos ardytojai, kitokio pobūdžio toksiškos medžiagos. [2, 6-8, 13, 16, 17]. Kenksmingos medžiagos biokumuliuojasi aplinkoje, tokiu būdu netiesiogiai paveikdamos gamtą ir žmoniją [16]. Nors Europos šalyse kosmetikos priemonių sudėtis yra reglamentuojama, tačiau nustatoma nesaugių kosmetikos gaminių. Juose randama cheminių medžiagų, kurių nėra nurodyta gaminio etiketėje [14]. Kai kurie jų ingredientai lėtai skyla ir koncentruojasi žmogaus organizmo lipiduose, sukeldami sveikatos sutrikimus [7]. Be to, vartotojai gali įsigyti priemonių internetu iš įvairių pasaulio kraštų, kur griežta reglamentacija kosmetikos sudėčiai netaikoma [13]. Kosmetikos gaminių poveikis, taip pat ir nepageidaujamų reakcijų pasireiškimas arba nepasireiškimas priklauso nuo kosmetinių priemonių pasirinkimo bei jų naudojimo įpročių. Būtina skirti daugiau dėmesio šių gaminių vartotojams dėl sveikatai palankių priemonių pasirinkimo, formuojant jų pirkimo įpročius [17]. Tyrimo tikslas nustatyti moterų plaukų priežiūros priemonių pasirinkimo, patirtų nepageidaujamų poveikių ir išsilavinimo sąsajas. Tyrimo medžiaga ir metodai Atliktas kiekybinis tyrimas: anoniminė anketinė apklausa. Tyrimas vykdytas 2016 m. Klaipėdos mieste. Remiantis Klaipėdos miesto savivaldybės visuomenės sveikatos stebėsenos 2015 m. ataskaita 2016 m. pradžioje Klaipėdos mieste moterų buvo [15]. Pasirinkus 95 proc. reikšmingumo lygmenį ir paklaidos ribą ± 5 proc. [7], mūsų tiriamos populiacijos dydis apsprendė minimalų imties dydį (n=398). Apklausa vykdyta kirpyklose ir vaistinėse, kuriose prekiaujama plaukų priežiūros priemonėmis. Apklaustos 386 moterys. Taikytas originalus, mokslo informacijos šaltiniais grįstas, klausimynas. Plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo kriterijai suskirstyti į išorinius (gaminio įpakavimas, kvapas, galiojimo laikas, gamintojo žinomumas, draugų rekomendacija) ir vidinius (gaminio poveikis grožiui ir sveikatai, natūrali sudėtis, gaminio nekenksmingumas aplinkai, išbandytas gaminys). Nustatytas pakankamas tiriamųjų plaukų priežiūros pasirinkimo kriterijų klausimų vidinis skalės patikimumas: Kronbacho (Cronbach) alfa 0,659. Klausimyne naudota 5 balų Likerto (Likert) skalė. Vertinant tiriamųjų plaukų priežiūros pasirinkimo kriterijus išskirti atsakymų variantai: labai svarbu, svarbu, nei svarbu, nei nesvarbu, nesvarbu, visiškai nesvarbu. Analizuojant duomenis atsakymų variantai sublokuoti ir išskirtos trys Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Gražina Šniepienė, el. p. grazina.sniepiene@gmail.com

7 6 atsakymų grupės: 1) svarbu (sujungiant atsakymų variantus: labai svarbu ir svarbu), 2) nei svarbu, nei nesvarbu, 3) nesvarbu (sujungiant atsakymų variantus: visiškai nesvarbu ir nesvarbu). Tiriamųjų patirtų nepageidaujamų poveikių, panaudojus plaukų priežiūros priemones, vertinimas skirstytas į dvi grupes: 1) pasireiškė nepageidaujami poveikiai, 2) nepasireiškė nepageidaujami poveikiai. Siekiant išsiaiškinti, kokius nepageidaujamus poveikius patyrė tiriamieji, buvo pateiktas klausimas, prašant pažymėti patirtus nepageidaujamus poveikius, panaudojus plaukų priežiūros priemones, kuriame buvo galimybė pasirinkti atsakymų variantus: alerginės reakcijos (bėrimai, kontaktinis dermatitas, alerginis rinitas, bronchinė astma), nemalonūs galvos odos reiškiniai (niežulys, pleiskanojimas). Tiriamųjų vertinimas pagal jų išsilavinimą skirstytas į penkias grupes: pradinis, pagrindinis, vidurinis, aukštesnysis, aukštasis. Tiriamieji pagal išsilavinimą pasiskirstė taip: pagrindinio (3,2 proc., n=12); vidurinio (36,3 proc., n=138); aukštesniojo (21,6 proc., n=82); aukštojo (38,9 proc., n=148) išsilavinimo respondentų. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS programos 17 versijos programinį paketą. Atlikta vienmatė duomenų analizė. Statistinis ryšys vertintas susietų lentelių metodu su išskirtais klausimyne klausimų blokais. Remiantis lentelės duomenimis, apskaičiuota chi kvadrato (χ²) reikšmė, jo laisvės laipsnių skaičius (lls) bei statistinis reikšmingumas (p). Požymių ryšiai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p 0,05; kai p 0,01 labai reikšmingais, o kai p 0,001 itin reikšmingais. Rezultatai Vertinant tyrime dalyvavusių moterų plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo kriterijus (1 pav.), nustatyta, kad 92,3 proc. (n=348) svarbus plaukų priežiūros gaminių pasirinkimas pagal siekiamą estetinį poveikį plaukams, t.y. kad plaukai atrodytų gražiai. 84,9 proc. (n=325) tiriamųjų labiausiai svarbus pasirenkamų gaminių sveikas poveikis odai, plaukams ir bendrai sveikatai. 72,7 proc. (n=277) tiriamųjų 3 pav. Tiriamųjų nepageidaujamų reiškinių patyrimas pagal jų išsilavinimą (proc.) χ²=24,85; lls=3; p=0,000 p<0,05 lyginant su aukštąjį išsilavinimą turinčiomis respondentėmis 1 pav. Respondenčių plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo kriterijai (proc.) 2 pav. Nepageidaujamus reiškinius, naudojant plaukų priežiūros gaminius, patyrusių ir nepatyrusių respondenčių pasiskirstymas (proc.) 4 pav. Tiriamųjų plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo pagal kainos svarbą sąsajos su išsilavinimu (proc.) χ²=54,49; lls=6; p=0,000 p<0,05 lyginant su aukštąjį išsilavinimą turinčiomis respondentėmis

8 7 5 pav. Tiriamųjų plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo pagal ilgą galiojimo laiką sąsajos su išsilavinimu (proc.) χ²=29,11; lls=6; p=0,000 p<0,05 lyginant su aukštąjį išsilavinimą turinčiomis respondentėmis 7 pav. Tiriamųjų plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo pagal nekenksmingumą aplinkai sąsajos su išsilavinimu (proc.) χ²=16,96; lls=6; p=0,009 p<0,05 lyginant su aukštąjį, aukštesnįjį, vidurinį išsilavinimą turinčiomis respondentėmis 6 pav. Tiriamųjų plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo pagal natūralią sudėtį sąsajos su išsilavinimu (proc.) χ²=39,61; lls=6; p=0,000 p<0,05 lyginant su aukštąjį, aukštesnįjį, vidurinį išsilavinimą turinčiomis respondentėmis yra svarbi prieinama kaina. Daugiau nei pusei respondenčių svarbu, kad pasirenkamas gaminys būtų išbandytas (68 proc., (n=348), kad jo sudėtis būtų kuo natūralesnė (70,1 proc., n=267), pusei (51,2 proc., n=195) pasirinkto produkto nekenksmingas poveikis aplinkai. Mažiau nei pusei respondenčių svarbi draugų rekomendacija (41,4 proc., n=156), žinomas gamintojas (43 proc., n=164), pasirenkamos priemonės kvapas (48,8 proc., n=185). Daugiau nei pusei respondenčių (55,6 proc., n=212) nėra svarbus pasirenkamos plaukų priežiūros priemonės įpakavimas (1 pav.). Vertinant respondenčių patirtų nepageidaujamų poveikių dažnį, nustatyta, kad nepageidaujamus reiškinius, naudojant plaukų priežiūros gaminius, patyrė 68,3 proc. (n=263) respondentų, iš jų 7,8 proc. (n=30) patyrė alergines reakcijas (kontaktinis dermatitas, alerginis rinitas, bronchinė astma) 8 pav. Tiriamųjų plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo pagal draugų rekomendacijas sąsajos su išsilavinimu (proc.) χ²=30,04; lls=6; p=0,000 p<0,05 lyginant su aukštąjį išsilavinimą turinčiomis respondentėmis ir 68,3 proc. (n=233) patyrė nemalonius galvos odos reiškinius: niežulį, pleiskanojimą. Nepatyrusių nepageidaujamų reiškinių, naudojant plaukų priežiūros gaminius, buvo 31,7 proc. (n=122) respondentų (2 pav.). Vertinant respondenčių plaukų priežiūros gaminių išorinių pasirinkimo kriterijų sąsajas su nepageidaujamų reiškinių, naudojant plaukų priežiūros gaminius, patyrimu (1 lentelė), nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp nepatyrusių ir patyrusių nepageidaujamus poveikius renkantis plaukų priežiūros gaminius pagal kainą (p<0,01), pagal kvapą (p=0,000), pagal žinomą plaukų priežiūros priemonės gamintoją (p<0,05). Respondentėms, nepatyrusioms nepageidaujamų reiškinių, naudojant plaukų priežiūros gaminius, nėra svarbi kaina, nėra svarbus gaminio kvapas ir pasirenkamos priemonės gamintojo ar kompanijos žinomumas (1 lentelė). Vertinant respondenčių plaukų priežiūros gaminių vidinių

9 8 1 lentelė. Respondenčių plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo kriterijų sąsajos su nepageidaujamų reiškinių, naudojant plaukų priežiūros gaminius, patyrimu p=0,02 lyginant su patyrusiais nepageidaujamus poveikius Plaukų priežiūros gaminių išoriniai pasirinkimo kriterijai Kaina χ²=8,59; lls=2; p=0,014 Įpakavimas χ²=3,68; lls=2; p=0,158 Kvapas χ²=35,29; lls=2; p=0,000 Galiojimo laikas χ²=3,05; lls=2; p=0,217 Žinomas gamintojas χ²=7,35; lls=2; p=0,025 Draugų rekomendacija χ²=0,020; lls=2; p=0,990 Nepageidaujamų reiškinių, naudojant plaukų priežiūros gaminius, patyrimas Patyrė Nepatyrė proc. n proc. n svarbu 73, ,1 88 nesvarbu 3,0 8 9,8 12 nei svarbu, nei nesvarbu 23, ,0 22 svarbu 14,4 38 8,2 10 nesvarbu 55, ,9 67 nei svarbu, nei 30, ,9 45 nesvarbu svarbu 52, ,4 53 nesvarbu 8, ,1 38 nei svarbu, nei 39, ,4 31 nesvarbu svarbu 26, ,3 40 nesvarbu 30, ,5 39 nei svarbu, nei 42, ,2 41 nesvarbu svarbu 45, ,3 46 nesvarbu 23, ,7 20 nei svarbu, nei 31, ,0 54 nesvarbu svarbu 41, ,0 50 nesvarbu 14, ,9 17 nei svarbu, nei 44, ,1 55 nesvarbu 2 lentelė. Respondentų plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo kriterijų sąsajos su nepageidaujamų reiškinių, naudojant plaukų priežiūros gaminius, patyrimu p=0,000 lyginant su patyrusiais nepageidaujamus poveikius Plaukų priežiūros gaminių vidiniai pasirinkimo kriterijai Estetinis poveikis χ²=8,87; lls=2; p=0,012 Sveikatai palankus poveikis χ²=7,19; lls=2; p=0,027 Natūrali sudėtis χ²=3,21; lls=2; p=0,201 Nekenksmingumas aplinkai χ²=14,29; lls=2; p=0,001 Išbandytas gaminys χ²=10,35; lls=2; p=0,006 Nepageidaujamų reiškinių, naudojant plaukų priežiūros gaminius, patyrimas Patyrė Nepatyrė proc. n proc. n svarbu 89, ,3 116 nesvarbu 2, nei svarbu, nei 8,1 21 1,7 2 nesvarbu svarbu 86, ,7 98 nesvarbu 1,5 4 6,7 8 nei svarbu, nei 12, ,7 14 nesvarbu svarbu 71, ,2 82 nesvarbu 6, ,5 14 nei svarbu, nei 22, ,3 26 nesvarbu svarbu 54, ,4 53 nesvarbu 10, ,6 30 nei svarbu, nei 35, ,0 39 nesvarbu svarbu 66, ,8 85 nesvarbu 4, ,7 14 nei svarbu, nei 28, ,5 21 nesvarbu pasirinkimo kriterijų sąsajas su nepageidaujamų reiškinių, naudojant plaukų priežiūros gaminius, patyrimu (2 lentelė), nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp nepatyrusių ir patyrusių nepageidaujamus poveikius renkantis plaukų priežiūros gaminius pagal grožio poveikį (p=0,01), pagal sveiką poveikį (p<0,05), pagal nekenksmingumą aplinkai (p=0,001), pagal jau ne kartą išbandytą priemonę (p<0,05). Respondenčių, patyrusių nepageidaujamų reiškinių, naudojant plaukų priežiūros gaminius, kurioms yra svarbus grožio poveikis buvo mažiau (89,6 proc.) nei nepatyrusių nepageidaujamų reiškinių, kurioms grožio poveikis yra svarbus (98,3 proc.). Vertinant respondenčių, patyrusių ir nepatyrusių nepageidaujamą poveikį, panaudojus plaukų priežiūros priemones, sąsajas su jų išsilavinimu, nustatytas itin statistiškai reikšmingas (p=0,000) ryšys (3 pav.). Daugiau tiriamųjų su aukštuoju (55,7 proc., n=68) nei tiriamųjų su aukštesniuoju (14,8 proc., n=18) išsilavinimu nebuvo patyrę nepageidaujamo poveikio, panaudojus plaukų priežiūros priemones (p=0,000). Daugiau tiriamųjų su aukštuoju (55,7 proc., n=68) nei tiriamųjų su viduriniu (29,5 proc., n=36) išsilavinimu nebuvo patyrę nepageidaujamo poveikio, panaudojus plaukų priežiūros priemones (p=0,01). Respondentėms, nepatyrusioms nepageidaujamų reiškinių, naudojant plaukų priežiūros gaminius, nėra svarbi kaina, nėra svarbus gaminio kvapas ir pasirenkamos priemonės gamintojo ar kompanijos žinomumas (1 lentelė). Vertinant respondenčių plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo pagal kainos svarbą sąsajas su jų išsilavinimu, nustatytas itin statistiškai reikšmingas (p=0,000) ryšys (4 pav.). Mažiau tiriamųjų su aukštuoju (52,7 proc., n=78) nei tiriamųjų su aukštesniuoju (90,2 proc., n=74) ir su viduriniu (81,2 proc., n=112) išsilavinimu yra svarbi kaina renkantis plaukų priežiūros priemones (p=0,000). Vertinant respondenčių plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo pagal ilgą galiojimo laiką sąsajas su jų išsilavinimu, nustatytas itin statistiškai reikšmingas (p=0,000) ryšys (5 pav.). Daugiau tiriamųjų su aukštuoju (49,7 proc., n=71) nei tiriamųjų su viduriniu (26,1 proc., n=36) išsilavinimu nėra svarbus ilgas plaukų priežiūros priemonių galiojimo laikas (p=0,02).

10 9 Vertinant respondenčių plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo pagal gaminio natūralią sudėtį sąsajas su jų išsilavinimu, nustatytas itin statistiškai reikšmingas (p=0,000) ryšys (6 pav.). Daugiau tiriamųjų su pagrindiniu (60 proc., n=6) nei tiriamųjų su aukštuoju (5,5 proc., n=8), su aukštesniuoju (7,3 proc., n=6) ir su viduriniu (7,2 proc., n=10) išsilavinimu nėra svarbi natūrali plaukų priežiūros priemonių sudėtis (p=0,02). Vertinant respondenčių plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo pagal nekenksmingumą aplinkai sąsajas su jų išsilavinimu, nustatytas labai statistiškai reikšmingas (p=0,01) ryšys (7 pav.). Daugiau tiriamųjų su pagrindiniu (60 proc., n=6) nei tiriamųjų su aukštuoju (13,5 proc., n=20), su aukštesniuoju (12,5 proc., n=10) ir su viduriniu (14,5 proc., n=20) išsilavinimu nėra svarbus plaukų priežiūros priemonių nekenksmingumas aplinkai (p=0,02). Vertinant respondenčių plaukų priežiūros gaminių pasirinkimo pagal draugų rekomendacijas sąsajas su jų išsilavinimu, nustatytas itin statistiškai reikšmingas (p=0,000) ryšys (8 pav.). Daugiau tiriamųjų su aukštesniuoju (64,1 proc., n=50) nei tiriamųjų su aukštuoju (33,3 proc., n=48) išsilavinimu yra svarbus plaukų priežiūros priemonių pasirinkimas atsižvelgiant į draugų rekomendacijas (p=0,000). Rezultatų aptarimas Tyrimo tarp klaipėdiečių duomenys atskleidė, kad tarp plaukų priežiūros priemonių pasirinkimo kriterijų dominavo estetinis poveikis plaukams. Kitų autorių darbai rodo, kad tarp svarbiausių asmens priežiūros gaminių pasirinkimo kriterijų yra kaina, produkto sudėtis, pakuotė, reklamos įtaka ir skatinimo priemonės, vietinis gamintojo pripažinimas, suformuota nuomonė apie gamintoją ar konkretų gaminį ir pardavėjo žinios apie gaminius [2, 3, 12, 15]. Amerikietėms labai svarbi išvaizda, jų pagrindinis kosmetikos priemonių pasirinkimo kriterijus yra estetinis poveikis ir patogus vartojimas. Prancūzės dažniau nei amerikietės renkasi prestižinę kosmetiką, patikimas gamintojas joms itin svarbus [19]. Afrikietės, priešingai nei Vakarų šalių moterys, neturi daug patyrimo pasirenkant kosmetikos priemones. Netgi išsilavinusios moterys nėra linkusios konsultuotis dėl kosmetikos poveikio su sveikatos priežiūros specialistais ar domėtis interneto svetainėse. Pagrindinis veiksnys, lemiantis jų pasirinkimą, yra draugų rekomendacijos [11]. Perkančiųjų plaukų priežiūros priemones internetu svarbiausi pasirinkimo kriterijai: gamintojo vardas, natūrali gaminio sudėtis, prieinama kaina bei vartotojų atsiliepimai. Pasirinkimo kriterijai tarp vyrų ir moterų skiriasi. Vyrams yra svarbesnis gamintojo vardas, o moterims natūralesnė produkto sudėtis ir prieinama kaina [12]. Tyrimai rodo, kad kvapas nėra pats svarbiausias plaukų priežiūros ir kitų kosmetikos priemonių pasirinkimo kriterijus [15]. Tačiau daugeliui vartotojų, tiek vyrams, tiek moterims, kvapas turi reikšmės renkantis kosmetiką [12]. Tyrimas tarp klaipėdiečių parodė, kad tarp plaukų priežiūros priemonių pasirinkimo kriterijų įpakavimas nebuvo svarbus. Tačiau rinkodaros specialistų tyrimai rodo, kad kosmetikos vartotojai dažnai renkasi pagal pakuotės, o ne pagal gaminio charakteristikas. Įpakavimas atlieka didelį vaidmenį pritraukiant pirkėjo dėmesį ir apibūdinant produktą. Pastaraisiais metais vartotojams tapo aktuali aplinkos apsauga, todėl jie renkasi pakuotes, kurios yra perdirbamos ar biologiškai skaidomos [5]. Pastaruoju metu Lietuvoje daug kalbama apie kosmetikos priemonių sudėtį, diskutuojama apie jų nepalankų vartotojų sveikatai poveikį. Todėl nestebina, kad dalis respondenčių renkasi gaminius, atsižvelgdamos į jų sudėtį. Patyrusios nepageidaujamų poveikių, kosmetiką renkasi atidžiau, grožio kriterijus jiems mažiau svarbus. Daugelis respandenčių klaipėdiečių nurodo, kad vartojant plaukų priežiūros priemones patyrė galvos odos niežulį, pleiskanojimą, dalis respondenčių nurodo alergines reakcijas. Olandijoje atlikto tyrimo metu fiksuojant patirtus šalutinius kosmetikos priemonių poveikius, nustatyta, kad dažniausiai pasitaikę šalutiniai poveikiai odos paraudimas, niežulys, deginimo jausmas [18]. Sintetiniai surfaktantai, esantys šampūnuose, gali išprovuokuoti galvos odos pažeidimus, pleiskanojimą, sausumą, eritemą, patinimą. Jie ardo apsauginį odos sluoksnį, silpnina plaukų svogūnėlius [2]. Detergentams su natrio laurilsulfatu patenkant ant akių ar nosies gleivinės nustatyta sąsajų su vėžinėmis ligomis [10]. Plaukų dažai sukelia įvairių nepageidaujamų poveikių, dažniausiai alerginį kontaktinį dermatitą, galvos skausmą, niežulį. Alergines reakcijas dažnai sukelia sudėtinė plaukų dažų medžiaga p-fenilendiaminas [6, 17]. Nustatyta, kad ši medžiaga didina onkologinių ligų riziką [6, 10]. Prie nepalankių sveikatai produktų taip pat priskiriamos plaukų tiesinimo priemones, kurių sudėtyje yra aukštos formaldehido koncentracijos [13]. Daugelis respandentų klaipėdiečių nurodo, kad jiems buvo pasireiškę įvairių nepageidaujamų poveikių, susijusių su plaukų priežiūros priemonių naudojimu.tačiau nepageidaujamas poveikis yra toks poveikis, kuomet sveikas žmogus, naudodamas kosmetikos gaminį pagal paskirtį normaliomis sąlygomis, ima jausti nepageidaujamas reakcijas. Bet prie nepageidaujamo poveikio nepriskiriami tie reiškiniai, kurie atsiranda dėl netinkamo kosmetikos priemonės naudojimo. Šio tyrimo ribotumas: negalima atsakingai teigti, ar gaminiai buvo vartoti kaip nurodyta instrukcijoje, taip pat nebuvo nustatyta, ar nepageidaujamas poveikis tikrai buvo sukeltas kosmetikos priemonės, ar atsirado dėl kitų priežasčių. Vartotojų išsilavinimas ir kosmetikos priemonių pasirinkimo kriterijai, kaip rodo tyrimai, turi glaudžių sąsajų. Aukš-

11 10 tesnio išsilavinimo ir daugiau uždirbantys žmonės daugiau vartoja asmens priežiūros priemonių, negu žemesnio išsilavinimo ir mažiau uždirbantys [17]. Renkantis kosmetiką, gaminio kaina nėra svarbiausia, tačiau žmonių išsilavinimo lygis ir lytis turi lemiamą reikšmę. Tyrimai Malaizijoje rodo, kad palankių sveikatai produktų, neturinčių neigiamo poveikio aplinkai gaminių pirkimo priežastiniai veiksniai yra didesni tarp aukštesnio išsilavinimo asmenų, ypač tarp moterų [1]. Kai kurie tyrimai rodo, kad šalutinius kosmetikos priemonių poveikius dažniausiai patiria moterys, kadangi jos dažniau ir daugiau jų naudoja [3, 10]. Tačiau, pasirenkant gaminius, moterims yra svarbesnis palankus sveikatai kriterijus, jos dažniau perka ekologišką kosmetiką, be to joms mažesnę įtaką nei vyrams daro reklama [12, 18]. Išvados 1. Didžioji dalis respondenčių patyrė nepageidaujamų poveikių, susijusių su plaukų priežiūros priemonių vartojimu. Tarp respondenčių, patyrusių nepageidaujamų poveikių renkantis plaukų priežiūros priemones, siekiama estetinė išvaizda buvo mažiau svarbi. Respondentėms, nepatyrusioms nepageidaujamų poveikių, tarp priemonių pasirinkimo kriterijų buvo mažiau svarbi kaina, gaminio kvapas ir pagaminusios kompanijos vardas. 2. Respondentės, įgijusios aukštesnį išsilavinimą, mažiau patyrė nepageidaujamų poveikių, susijusių su plaukų priežiūros priemonių vartojimu. Renkantis priemones joms buvo mažiau svarbi kaina ir ilgas priemonių galiojimo laikas. Žemesnio išsilavinimo respondentėms buvo mažiau svarbi natūrali gaminių sudėtis ir nekenksmingumas aplinkai. Literatūra 1. Chekima B, Wafa SA, Aisat Igau O, Chekima S, Sondoh SL. Examining green consumerism motivational drivers: does premium price and demographics matter to green purchasing? Journal of Cleaner Production 2016; 112 (4)20: Deguchi H, Aoyama R, Takahashi H, Isobe Y, Tsutsumi Y. Harmful effects of synthetic surface-active detergents against atopic dermatitis. Case Reports in Dermatological Medicine 2015; 5. Article ID Ficheux AS, Wesolek N, Chevillotte G, Roudot AC, Consumption of cosmetic products by the French population. First part: Frequency data. Food and Chemical Toxicology 2015; 78: Folz D. Survey research for public administration. Thousand Oaks, CA: SAGE; Grundey D. Functionality of product packaging: surveying consumers' attitude towards selected cosmetic brands. Economics & Sociology 2010; 3 (1): Gupta M. Hair dye induced erythema multiforme like allergic contact dermatitis. Our Dermatol Online 2017; 8(2): Haraux E, Braun K, Ricard J, Buisson P. et all. Maternal exposure to domestic hair cosmetics and occupational endocrine disruptors is associated with a higher risk of hypospadias in the offspring. Int. J Environ. Res Rublic Health 2017; 14 (1): Kaličanin B, Velimirović DA. Study of the possible harmful effects of cosmetic beauty products on human health. Biol Trace Elem Res 2016; 170 (2): Klaipėdos miesto savivaldybės visuomenės sveikatos stebėsenos 2015 m. ataskaita. Prieiga per internetą: < uploads/pdf/padaliniai/savivaldybiu_ataskaitos/2015%20m./ Klaipedos%20m% pdf> [žiūrėta ]. 10. Konduracka E, Krzemieniecki K, Gajos G. Relationship between everyday use cosmetics and female breast cancer. Polskie archiwum medycyny wewnetrznej. 2014; 124(5) Korai B. Determinants of African women's brand sensitivity toward cosmetics. Journal of International Consumer Marketing 2017; 29 (4): Liu WY, Lin CC, Lee YS, Deng DJ. On gender differences in consumer behavior for on line financial transaction of cosmetics. Mathematical and Computer Modelling 2013; 58: Lerberghe L, Baeck M. A case of acute contact dermatitis induced by formaldehyde in hair-straightening products. Contact Dermatitis 2014; 70: Malinauskiene L, Blaziene A, Chomiciene A, Isaksson M. Formaldehyde may be found in cosmetic products even when unlabelled. Open Med 2015; 10: Milotic D. The impact of fragrance on consumer choice. Journal of Consumer Behaviour 2003; 3 (2): Morgan M, Deoraj A, Felty Q, Roy D. Environmental estrogen-like endocrine disrupting chemicals and breast cancer. Molecular and Cellular Endocrinology 2017; 457: Park J Y, Lee K, Hwang Y, Hee J., Kim J. H. Determining the exposure factors of personal and home care products for exposure assessment. Institute Food and Chemical Toxicology 2015; 77: Salvareda JDW, Bragt PJC, Wit-Bos L, Rustemeyer T, Jan P.

12 11 et. al. Results of acosmetovigilance survey in The Netherlands. Contact Dermatitis 2013; 68: Weber JM, Capitant de Villebonne J. Differences in purchase behavior between France and the USA: the cosmetic industry. Journal of Fashion Marketing and Management: An International Journal 2002; 6 (4): HEALTH ADVERSE EFFECTS OF HAIR CARE: EXPRESSION, SELECTION CRITERIA, EDUCATION G.Šniepienė, V.Gerikienė Key words: hair cosmetics, selection criteria, health adverse effects, education. Summary The article deals with hair cosmetics selection criteria and health adverse effects experienced by the use of these products among women in the city of Klaipeda, Lithuania. The purpose of the research is to investigate the correlation between the selection criteria of hair care cosmetics, health adverse effects and women s education. A quantitative research (an anonymous questionnaire) was performed. 386 women from Klaipeda city participated in the study. Statistical data analysis was carried out using IBM SPSS software. Outcomes of the research. The study showed that most common criterion for the choice of hair cosmetics was an aesthetic effect on hair. This was indicated by the majority of respondents. The second most important criterion was a positive effect on health. The reasonable price was the third significant criterion. More than half of the respondents experienced health adverse effects after the use of hair cosmetics. Some of them experienced allergic reactions (contact dermatitis, allergic rhinitis, bronchial asthma) and most of them experienced unpleasant scalp symptoms: itching and scaling. About the third of respondents did not experience health adverse effects after the use of hair cosmetics. A statistically significant correlation was established between experienced and inexperienced health adverse effects in selecting hair care products according to reasonable price (p<0.01), on the basis of smell (p=0.000), according to well-known hair care producer (p<0.05), according to aesthetic effect (p=0,01), on the basis of favourable impact on health (p<0.05), and harmless effect on the environment (p=0.001). Conclusions. Most of the respondents experienced health adverse effects related to the use of hair cosmetics. For them the aesthetic appearance was less significant. For the respondents who did not experience adverse reactions, reasonable price, smell and the name of the producer were less important. Respondents who have a higher education were less likely to experience adverse health effects related to the use of hair cosmetics. When choosing hair cosmetic products, the reasonable price and long expire date were less important for them. The natural composition of products and harmless effect on the environment were less important for the respondents with lower education. Correspondence to: grazina.sniepiene@gmail.com Gauta KVIEČIAME PRENUMERUOTI SVEIKATOS MOKSLŲ ŽURNALĄ 2018 METAIS! Žurnalas Sveikatos mokslai (Index Copernicus, EBSCO host (Academic Search Complete), Gale (Academic OneFile), ProQuest (Ulrich's, Summon), Australia (ERA) 2012 Journal List (ERA ID 34962) skirtas visų specialybių gydytojams, slaugytojams ir kitiems specialistams, spausdina mokslinius straipsnius lietuvių, anglų kalbomis. Reikalavimai straipsniams atitinka mokslo leidiniams keliamus reikalavimus. Žurnalas kioskuose neparduodamas. Žurnalą, kuris leidžiamas kartą per du mėnesius, galima užsiprenumeruoti visuose Lietuvos pašto skyriuose, taip pat internetu: Prenumeratos kaina nesikeičia: visiems metams 34,75 EUR, šešiems mėnesiams 17,37 EUR, keturiems mėnesiams 11,58 EUR, dviem mėnesiams 5,79 EUR. Prenumeratos kodas: Žurnalo autoriams straipsnių spausdinimas mokamas. Redakcija

13 12 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 3, p DOI: FIZINĘ NEGALIĄ ĮGIJUSIŲ ASMENŲ SPORTINĖS VEIKLOS PASIRINKIMO PSICHOLOGINIAI ASPEKTAI Šarūnas Klizas, Greta Abugelytė Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos psichologijos katedra Raktažodžiai: įgyta fizinė negalia, sportinė veikla, motyvai, iššūkiai. Santrauka Tyrimo tikslas atskleisti asmenų pasirinkimo pradėti sportinę veiklą po fizinės negalios įgijimo psichologinius aspektus. Tyrimo dalyviai Kaune ir Vilniuje gyvenantys metų asmenys, turintys įgytą fizinę negalią ir šiuo metu ne trumpiau nei 3 metus užsiimantys sportine veikla (n=5). Tyrimo metodai. Tyrimui atlikti pasirinktas kokybinis tyrimo tipas. Duomenų rinkimui pasirinktas pusiau struktūruoto interviu metodas. Su atrankos kriterijus atitikusiais tyrimo dalyviais susisiekta telefonu arba internetu, jie supažindinti su tyrimo tema, tikslu ir procedūra, susitarta dėl patogios vietos ir laiko tyrimui atlikti. Interviu atlikimo metu tyrimo dalyviams užduoti 2 pagrindiniai bei tikslinamieji klausimai, atsakant į su tyrimu susijusius klausimus. Gauti duomenys analizuoti teminės duomenų analizės principu, 6 etapais, pasitelkus kompiuterinę kokybinių duomenų analizės programą ATLAS.ti (versija 7.5.7). Rezultatai. Duomenų analizės metu išskirtos 2 pagrindinės temos: pirmoji Paskatos ir kliūtys pradėti sportinę veiklą suformuota iš 2 potemių, apimančių paskatas ir kliūtis pradėti sportinę veiklą; antroji Iššūkiai sportinėje veikloje sudaryta iš 3 potemių, kuriose atskleisti sportinės veiklos pradžioje kilę iššūkiai. Išvados: 1. Atskleista, kad fizinę negalią įgijusių asmenų pasirinkimą pradėti užsiimti sportine veikla po fizinės negalios įgijimo lemia paskatos ir kliūtys. Kaip paskatos pradėti sportinę veiklą nurodytas vidinis noras, naujos patirties siekis, savarankiškumo įrodymo siekis ir išorinė paskata, o kaip kliūtys fizinis nepajėgumas bei informacijos trūkumas. 2. Išryškėjo, kad sportinės veiklos pasirinkimo pradžioje fizinę negalią įgiję asmenys susiduria su šiais iššūkiais: nepalaikančia aplinka, aplinkinių reakcijos baime, išėjimu iš komforto zonos. Įvadas Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) 2010 metų pasaulinio gyventojų surašymo duomenimis, 15 proc. visų gyventojų turi kokios nors formos negalią. Tai sudaro kiek daugiau nei milijardą visų pasaulio gyventojų, iš kurių 785 mln. yra 15 metų amžiaus ir vyresni. Toks negalios paplitimas glaudžiai sietinas su pasaulyje vyraujančiomis tendencijomis, apimanančiomis demografinius, su sveikata susijusius ir aplinkos veiksnius. Demografinių veiksnių įtaka negalios masto didėjimui aiškinama globaliu visuomenės senėjimo procesu; su sveikata susijusių veiksnių įtaka tai širdies ir kraujagyslių ligos, diabeto plitimas ir su sveika gyvensena susijusių įpročių laikymasis; aplinkos veiksnių įtaka eismo nelaimės, stichinės nelaimės ir kiti nelaimingi atsitikimai [1]. Remiantis tuo, keliamos prielaidos, kad asmenų, turinčių negalią, skaičius pasaulyje palaipsniui didėja. Lietuvoje stebimi su negalia susiję statistiniai rodikliai atskleidžia, kad 2017 metais užfiksuotas asmenų, turinčių kokios nors formos negalią, skaičius siekė beveik 241,9 tūkst. Įgyta fizinė negalia, atsirandanti tada, kai sutrinka judėjimo, apsitarnavimo funkcijos, arba sukelta somatinių sutrikimų, mokslinėje literatūroje įvardijama kaip lemianti ne tik fiziologinių funkcijų sutrikimą ir kaitą, bet ir sukelianti įvairaus pobūdžio psichologinius sunkumus bei iššūkius, neigiamai paveikianti asmenų socialinį funkcionavimą, turinti įtakos asmenybės savybių kaitai ir individualių vertybių perorientavimui. Staigus minėtų faktorių pasikeitimas gali turėti ypač didelę reikšmę psichologinei ir emocinei savijautai, todėl pabrėžtina, jog būtina kurti priemones, skirtas gerinti fizinę negalią įgijusių asmenų savijautą bei integraciją į visuomenę. Kaip vienos tokių priemonių fizinę negalią įgijusių asmenų visavertei reintegracijai į visuomeninį gyvenimą didinti taikomas ir rekomenduojamas įvairių socialinių veiklų įvairaus pobūdžio negalias turintiems asmenims kūrimas ir skatinimas įsitraukti į jas [2]. Įsitraukimas į socialinę veiklą gali efektyviai pagerinti negalią įgijusio asmens emocinę būseną, padėti mokytis savarankiškumo ir leisti lengviau reintegruotis socialinėje aplinkoje [3]. Mokslinėje literatūroje, kaip viena Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Šarūnas Klizas, el. p. ksarunas@yahoo.com

14 13 efektyvesnių socialinės integracijos gerinimo priemonių, yra išskiriamas fizinio aktyvumo, įsitraukiant į sportinę veiklą, skatinimas, ypač asmenims, turintiems įgytą fizinę negalią, įtraukiant juos į įvairių sporto klubų bei sporto šakų veiklą [4]. Sportinė veikla šiuo atveju apibūdinama kaip organizuota arba individuali fizinės veiklos forma, kuria siekiama gerinti fizinį ištvermingumą ir psichikos sveikatą, megzti socialinius santykius ir siekti sportinių rezultatų įvairaus lygio sportinėse varžybose [4]. Tokios sportinės veiklos propagavimas gali efektyviai prisidėti prie negalią turinčių asmenų socialinės reintagracijos ir kitų fizinės bei psichoemocinės savijautos gerinimo aspektų. Atsižvelgiant į tokią socialinės veiklos naudą negalią turintiems asmenims, kuriamos įvairios programos ir veiksmų planai, kuriais siekiama gerinti neįgalių asmenų socialinę integraciją ir į kuriuos beveik visada, kaip viena iš pagrindinių priemonių, įtraukiama sportinė veikla. Lietuvoje priimtame įsakyme Dėl nacionalinės neįgaliųjų socialinės integracijos metų programos įgyvendinimo metų veiksmų plano patvirtinimo [5], kaip vienas iš tikslų pažymimas didesnio neįgaliųjų užimtumo darbo rinkoje, kultūroje, sporto ir laisvalaikio veiklose siekis, kaip įgyvendinimo priemonę pasirenkant neįgaliųjų integraciją į kūno kultūrą ir sportą. Tyrimo tikslas atskleisti asmenų pasirinkimo pradėti sportinę veiklą po fizinės negalios įgijimo psichologinius aspektus. Tyrimo objektas ir metodika Tyrimo objektas - fizinę negalią įgijusių asmenų pasirinkimo užsiimti sportine veikla po fizinės negalios įgijimo psichologiniai aspektai. Tyrimas atliktas 2018 m. Kauno ir Vilniaus miestuose. Tyrime dalyvavo 5 asmenys (2 moterys ir 3 vyrai), kurių amžius nuo 27 iki 47 metų, šiuo metu gyvenantys Kaune arba Vilniuje, turintys įgytą fizinę (judėjimo) negalią, kurią įgijo nuo 13 iki 22 metų amžiaus. Tyrimo dalyvių atrankai taikytas sniego gniūžtės principas, vienam tyrimo dalyviui nurodant galimą kitą tyrimo dalyvį. Atrankos metu potencialiems tiriamiesiems taikyti šie kriterijai: 1) įgytos fizinės negalios turėjimas; 2) sportinė veikla pradėta po fizinės negalios įgijimo; 3) sportine veikla užsiimama žmonių su negalia sporto klubuose (bet ne profesionalia sportine veikla); 4) sportine veikla užsiimama ne trumpiau nei 3 metus; 5) prieš fizinės negalios įgijimą neužsiimta profesionalia sportine veikla. Prieš atliekant tyrimą gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos komisijos leidimas Nr. BEC-SP(B)-39. Prieš tyrimo atlikimą, atsižvelgiant į tyrimo dalyvių fizinius poreikius ir galimybes, suderinta interviu vieta. Pirmasis (P1), antrasis (P2) ir penktasis (P5) interviu atlikti Kauno neįgaliųjų rekreacijos ir sporto klubo patalpose, trečiasis (P3) interviu atliktas Lietuvos specialiosios olimpiados komiteto patalpose, ketvirtasis (P4) interviu kavinėje Vilniuje. Interviu pradžioje tyrimo dalyviai buvo supažindinti su tyrimo tema, tikslu bei procedūra, pranešta, kad tiriamojo duomenys išliks anonimiški ir konfidencialūs, atsakyta į kilusius klausimus. Taip pat tyrimo dalyviai informuoti, kad pokalbiai bus įrašinėjami, supažindinti su informavimo bei sutikimo formomis, gauti visų respondentų sutikimo dalyvauti tyrime parašai. Pusiau struktūruotą interviu sudarė 2 pagrindiniai klausimai. Pirmuoju klausimu ( Papasakokite, kaip nusprendėte pradėti užsiimti sportine veikla? ) siekta paskatinti tyrimo dalyvius pasakoti apie sportinės veiklos pasirinkimo pradžią. Išsamesniam pokalbiui vystyti pasirinktas tikslinamasis klausimas ( Kokie vidiniai/aplinkos veiksniai lėmė tokį pasirinkimą? ), kuriuo siekta aptarti veiksnius, paskatinusius priimti sprendimą užsiimti sportine veikla. Papildomi tikslinamieji klausimai užduoti atsižvelgiant į pokalbio eigą. Antrasis klausimas ( Kokie iššūkiai jums kilo, kai nusprendėte pradėti užsiimti sportine veikla? ) užduotas siekiant sužinoti, ar tyrimo dalyviai patyrė iššūkių, susijusių su sportinės veiklos pradėjimu. Tyrimo atlikimo metu gauti duomenys buvo analizuojami teminės analizės principu, 6 etapais (Braun ir Clarke, 2006). Tyrimo duomenų struktūravimui ir analizei pasitelkta kompiuterinė kokybinių duomenų analizės programa AT- LAS.ti (versija 7.5.7). Įrašyti interviu buvo transkribuojami transcribe.wreally.com programa. Pirmojo interviu transkripcija apėmė 13 puslapių, antrojo 9 puslapius, trečiojo 12 puslapių, ketvirtojo 11 puslapių, penktojo 7 puslapius. Pirmojo teminės analizės etapo metu transkribuoti duomenys, generuojamos ir žymimos pradinės idėjos, galinčios išryškėti tolimesniuose teminės analizės etapuose, transkribuoti interviu tekstai skirstomi segmentais į prasminius vienetus. Antrojo teminės duomenų analizės etapo metu susegmentuotas tekstas buvo koduojamas kiekvienam prasminiam vienetui segmentui priskiriama ir pažymima labiausiai esmę atitinkanti citata bei suteikiamas kodas. Trečiojo etapo metu priskirti kodai pagal panašumą ir prasmę buvo pradedami jungti į pirmines potemes, šalia potemių žymimos galimos platesnės preliminarios temos. Suformuotos potemės į tolimesnę analizę buvo įtraukiamos tik tuomet, kai jas sudarė kodai, įtraukti ne mažiau negu iš pusės tyrimo dalyvių interviu, tai yra kai apie tam tikrą objektą ar reiškinį kalbėjo bent 3 iš 5 tyrimo dalyvių. Ketvirtojo etapo metu nubraižytas temų žemėlapis, išsirašant visas išskirtas temas ir potemes, analizuojama, kurias temas verta sujungti, kurios potemės atspindi tuos pačius aspektus ir turėtų būti sujungtos į vieną, ar kurios potemės neatspindi tyrimo uždavinių ir turi būti eliminuotos. Penktojo etapo metu suformuotas galutinis temų žemėlapis, sujungus panašias temas, atsižvelgiant, kad išskirtos temos ir potemės pasižymėtų kuo aukštesniu vidiniu

15 14 homogeniškumu ir nebūtų išorinio homogeniškumo persidengimo, formuluojami aiškūs ir labiausiai atspindintys esmę galutinių temų pavadinimai. Šeštojo etapo metu išsirinktos geriausiai kiekvieną potemę atspindinčios citatos, tinkamos rezultatų formulavimui, pradėtas rezultatų rašymas. Aprašytų rezultatų dalyje tyrimo dalyvių citatos žymėtos skaičiais iš citatų sąrašo, kuriame pirmasis skaičius reiškia interviu numerį, antrasis citatos sąraše numerį. Tyrimo rezultatai Siekiant atskleisti asmenų pasirinkimo pradėti sportinę veiklą po fizinės negalios įgijimo psichologinius aspektus, atlikta penkių pusiau struktūruotų interviu teminė analizė. Duomenų analizės metu išskirtos 603 citatos, atskleidžiančios tiriamą reiškinį, ir priskirti 1034 kodai. Tolimesniuose duomenų analizės etapuose kodai suskirstyti į 25 potemes, o šios suformuotos į 2 pagrindines temas. Pirmoji tema Paskatos ir kliūtys pradėti sportinę veiklą suformuota iš 2 potemių, apimančių paskatas ir kliūtis pradėti sportinę veiklą; Antroji tema Iššūkiai sportinėje veikloje sudaryta iš 3 potemių, kuriose atskleisti sportinės veiklos pradžioje kilę iššūkiai. Paskatos ir kliūtys pradėti sportinę veiklą. Teminės duomenų analizės metu išryškėjo, jog tyrimo dalyviai, pasakodami apie motyvus, kurie paskatino pradėti užsiimti sportine veikla, išskyrė tiek veiksnius, kurie skatino pradėti sportinę veiklą, tiek veiksnius, kurie trukdė pradėti užsiimti sportine veikla. Prie paskatų užsiimti sportine veikla priskirtos potemės: Vidinis noras, Naujos patirties siekis, Savarankiškumo įrodymo siekis ir Išorinė paskata, o kaip kliūtys užsiimti sportine veikla išskirtos šios potemės: Fizinis nepajėgumas ir Informacijos trūkumas. Paskatos: vidinis noras. Atliekant teminę duomenų analizę išryškėjo, kad, nepaisant kylančių kliūčių, tyrimo dalyviai pasižymėjo stipriu vidiniu noru pradėti užsiimti sportine veikla, pvz.:...noras, širdis traukė. Norėjosi kažkokio tikslo, kažką pasiekt gyvenime. Nes su ta negalia... Vis tiek reikia kovot, kaip kitaip. (P5, 5-15). Paaiškėjo, kad jaučiamas vidinis noras pradėti užsiimti sportine veikla leido tęsti sportinės veiklos žmonėms su negalia paiešką ir palengvino sportinės veiklos pradžią, pvz.: aš [mieste] ieškojau, kur eit sportuot, mokėt pinigus į tokį kokį nors sveikatingumo ar ten sporto salę, kur treniruokliai ir panašiai, su visais. (P2, 2-14). Paskatos: naujos patirties siekis. Atskleisti veiksniai, kurie skatino pradėti užsiimti sportine veikla. Vienas iš tokių veiksnių naujos patirties siekis, aiškinamas, kaip noras išmėginti naują, prieš fizinės negalios įgijimą nebandytą veiklą, pvz.: Tiesiog tas motyvas, kad turiu daug laiko, nieko labai neplanuoju, po traumos tos nei dirbt, nei dar kažką, tai yra būdas, kaip aš galiu kažką patirt naujo, ko nesu patyręs. Kadangi tie dalykai, kurių nesi patyręs, visada įdomu ir norisi patirt, tai tokiom akim ir žiūri, kas čia bus dabar. Tai tas ir vedė tuo keliu. (P5, 5-5). Naujos patirties siekis buvo susijęs su pasirinkimu pradėti sportinę veiklą ir realizuoti save šioje srityje, pvz.:...iš praktinės pusės pagalvoji, jeigu aš kažką čia galėčiau pasiekt tame sporte, tai ką aš galėčiau veikti, kad galėčiau patirt kažką, ko galbūt nebuvo galimybės patirt, kai vaikščiojau. Ten išvažiuot į kažkokias aukšto lygio varžybas, pradėjau kelt sau tikslus ir į parolimpines važiuoti, tada galvojau, kokia sporto šaka galėčiau užsiimti, kad man tas patiktų ir norėčiau to siekt. (P1, 1-47). Paskatos: savarankiškumo įrodymo siekis. Kaip dar viena paskata pradėti užsiimti sportine veikla išryškėjo savarankiškumo įrodymo siekis, ir gebėjimą pasiekti norimų tikslų įrodyti kitiems asmenims, pvz.:...buvo noras ne tai, kad atkeršyt, kiek parodyt, kad, va, aš pasidarau pats... (P1, 1-100). Atskleistas siekis parodyti aplinkiniams, kad gali gyventi pilnavertį gyvenimą, nepaisydami savo negalios ir lygiavertiškai su kitais asmenimis užsiimti dalykais, apie kuriuos svajoja, pvz.:...pradėjau galvot, kad aš noriu ir kodėl užsieny gali visi neįgaliukai gyvent pilnavertišką gyvenimą ir kuo prastesnė Lietuva. Ir aš pradėjau pildyt būtent savo svajones, nu, ir išeidavo toks noras įrodyt kitiem, kad galiu. (P4, 4-33). Taip pat tyrimo dalyviai įvardijo, kad pradėjimą užsiimti sportine veikla paskatino noras savarankiškumą įrodyti ir sau, siekiant jaustis savarankiškiems bei nepriklausomiems nuo kitų asmenų, pvz.:...labai dideli principai, didelis labai ego, kad aš čia turiu pats, kaip aš čia dabar pats negaliu. Kas čia iš manęs bus, aš noriu pats, galiu pats. (P1, 1-104). Paskatos: išorinė paskata. Dauguma tyrimo dalyvių savo pasakojimuose įvardijo, jog, nepaisant turėto vidinio noro, naujos patirties ir savarankiškumo įrodymo siekių, savarankiškai pradėti sportinę veiklą būtų buvę sudėtinga dėl jau aprašytųjų kliūčių: fizinio nepajėgumo ir informacijos trūkumo. Dėl šios priežasties didžiausią įtaką, pasak tyrimo dalyvių, pradėti sportinę veiklą turėjo išorinė paskata iš aplinkinių gauti pasiūlymai pradėti sportinę veiklą, pvz.:...paskambino man ir paklausė, ar aš noriu išbandyt. Ir aš išsigandus tokia atsakiau, kad, nu, jo <...> tai dėl to taip viskas ir išėjo... (P4, 4-10). Tyrimo dalyviai atskleidė, kad be išorinės paskatos ir pagalbos, tikriausiai, sportinės veiklos būtų nepradėję:...pasisekė, kad man pasiūlė. O jei nebūtų? Tai iki šios dienos sėdėčiau užsidaręs. (P5, 5-96). Kliūtys: fizinis nepajėgumas. Tyrimo dalyviai, pasakodami, kaip nusprendė pradėti užsiimti sportine veikla, išskyrė kliūtis, kurios sulaikė nuo šio pasirinkimo. Kaip pagrindinė kliūtis buvo įvardytas fizinis nepajėgumas po įgytos fizinės negalios, apimantis tokius konstruktus kaip nuolat jaučiamą fizinį skausmą, pvz.: Bet daugiau pajudi ir pradeda viską skaudėt arba spazmai prasideda, tu negali daugiau... Tikrai buvo labai sunku... (P4, 4-80). Dėl fizinio

16 15 nepajėgumo, sukelto įgytos fizinės negalios, sportinė veikla atrodė neįmanoma, pvz.: Kažką kitaip veikt irgi net nesinorėjo, nes supranti paprasčiausiai, kad to negali, tiesiog iš namų negali išeiti, tai apie ką gali svajot? Nesvajoji, nes tai yra nerealu... (P3, 3-60). Kliūtys: informacijos trūkumas. Nepaisant po įgytos fizinės negalios jaučiamo fizinio nepajėgumo, tyrimo dalyviai įvardijo po kiek laiko pradėję jausti, jog gali pradėti užsiimti kokia nors veikla ir atsirado poreikis tokios veiklos ieškoti, pvz.: Sėdi tarp keturių sienų ir, atrodo, gal ir gali kažką veikt, bet tu neturi informacijos, nežinai, kur kreiptis, nežinau, kur save išvis įkišt. Tikrai, va, nežinai, ant kokio kelio save pastatyt, kad pasakytų kažkas tau, kad eik dabar čia tiesiai ir rasi viską, ko nori. (P4, 4-71). Vis dėlto duomenų analizė atskleidė, kad susidarius tinkamoms sąlygoms bei atsiradus reikiamai informacijai, tyrimo dalyviai būtų linkę sportinę veiklą pradėti anksčiau, pvz.: Sakau, ieškojau, bet tais laikais buvo žiauriai sunku. Jeigu dabar tai atsitiktų, tai tikiu tikrai, kad tų septynių metų nebūtų. Visiškai. (P4, 4-94). Iššūkiai sportinėje veikloje. Tyrimo dalyvių nuomonės dėl kilusių iššūkių pradėjus užsiimti sportine veikla atskleisti potemėse Nepalaikanti aplinka, Aplinkinių reakcijos baimė, Išėjimas iš komforto zonos. Sportinės veiklos pradžia: nepalaikanti aplinka. Vienas pirmųjų sunkumų, su kuriuo buvo susidurta pasirinkus pradėti sportinę veiklą, išryškėjo nepalaikančios aplinkos aspektas. Atskleista, kad aplinkos nepalaikymas stipriausiai pasireiškė iš aplinkinių asmenų gaunama kritika dėl sveikatos būklės, pvz.: Aplinkinių reakcija irgi buvo tokia, kad čia aš nieko nepadarysiu, nes sėdžiu vežime, sakė vis, kad į save pažiūrėčiau... Buvo nemalonu, labai nemalonu. (P4, 4-37). Taip pat aplinkos nepalaikymas jaustas aplinkiniams nuvertinant žmonių su negalia, sulaukiant replikų, kad sportinė veikla asmenims su negalia yra laisvalaikio praleidimo forma, o ne galimybė siekti rezultatų sportinėje srityje, pvz.:...sako ir klausia, kad jūs ką ten mankšteles einat padaryt, rankeles pakilot, kojų tai ne. <...> galvoja, kad jūs nerimtai ten užsiimat sportu. Šlykščius jausmus kelia, natūraliai... (P2, 2-72). Šie nepalaikančios aplinkos aspektai, kaip įvardijo tyrimo dalyviai, kėlė ne tik nemalonius jausmus, bet ir pareikalavo psichoemocinių išteklių panaudojimo bei demotyvavo tęsti sportinę veiklą. Sportinės veiklos pradžia: aplinkinių reakcijos baimė. Aplinkinių reakcija užsiimant sportine veikla, pasak tyrimo dalyvių, vertė jaustis nejaukiai ir buvo įvardyta kaip vienas iš iššūkių, kilusių pradėjus užsiimti sportine veikla. Remiantis tyrimo dalyvių pasakojimu, aplinkinių reakcijos baimę formavo jaučiamas nerimas, ką pagalvos kiti asmenys dėl pradėjimo užsiimti sportine veikla, pvz.:...baisu buvo, kaip atrodysiu čia dabar, ką sakys kiti, nes, kaip sakiau, neturėjau daug to palaikymo, žinai... (P5, 5-52). Tyrimo dalyviai, konkretindami, kokie veiksniai suformavo aplinkinių reakcijos baimę, išskyrė sportinės veiklos metu jaučiamus kitų žmonių žvilgsnius, verčiančius jaustis nejaukiai, pvz.:...galvodavau, kad į mane visi žiūri, tai įsivaizduok, kaip man į treniruotes reikėjo pradėt eit... Atrodo, žiūri kiti, kad nerangus, netikęs kažkoks... (P5, 5-91). Sportinės veiklos pradžia: išėjimas iš komforto zonos. Dar vienas tyrimo dalyvių pasakojimuose atsiskleidęs iššūkis sportinės veiklos pradžioje išėjimas iš komforto zonos. Didžioji dalis tyrimo dalyvių teigė, jog sportinės veiklos pradžia vertė išeiti iš komforto zonos ir, kaip įvardijo tyrimo dalyviai, perlipti per save, pvz.: Ai, nu ir dar toks perlipimas per save eina, <...> kad ir ką teks daryti, gali tekti kažką įveikti savyje. (P3, 3-71). Pastarasis sunkumas, pradėjus užsiimti sportine veikla, kaip įvardijo tyrimo dalyviai, kėlė abejonių savo jėgomis, bet leido įsisąmoninti ir priimti savo situaciją įgytos fizinės negalios atžvilgiu, pvz.:...aplinkinių požiūris ir žodžiai pikti visai nepadeda, atrodo. O kai pradedi po truputį išeidinėt iš savo komforto zonos, kai pabandai kažkaip susigyvent ir susitvarkyt, gal net, sakyčiau, su tais kompleksais savo visais dėl visko, kai nustoji galvot, ką kiti pasakys, nes supranti, kad visada bus nepatenkintų ir visada visi šnekės kažką... (P4, 4-54). Tyrimo rezultatų aptarimas Įgyta fizinė negalia, dažniausiai atsirandanti netikėtai, sukelia fiziologinius, psichologinius ir socialinius iššūkius bei turi įtakos asmenybės formavimuisi, gyvenimo būdo kaitai, visuomeniškumui [6]. Siekiant palengvinti tokį įgytos fizinės negalios poveikį, rekomenduojama taikyti reabilitacines, psichologines ir socialinės integracijos priemones, o viena iš tokių priemonių įtraukimas į sportinę veiklą, gali efektyviai pagerinti gyvenimo kokybę [4]. Atlikus teminę duomenų analizę, išryškėjusios pagrindinės temos Paskatos ir kliūtys pradėti sportinę veiklą bei Iššūkiai sportinėje veikloje, padėjo aprašyti tyrimo dalyviams aktualiausius konstruktus, atskleidžiančius asmenų pasirinkimo pradėti sportinę veiklą po fizinės negalios įgijimo psichologinius aspektus. Išskirtos potemės leido išsamiai aprašyti išsikeltus uždavinius, kuriais siekta atskleisti fizinę negalią įgijusių asmenų pasirinkimo pradėti sportinę veiklą motyvus, iššūkius, kylančius pasirinkus užsiimti sportine veikla. Analizuojant tyrimo dalyvių pasakojimus, nurodančius, kokie motyvai lėmė pasirinkimą pradėti sportinę veiklą po fizinės negalios įgijimo, buvo įvardytos ne tik paskatos, bet ir kliūtys, turėjusios įtakos šiam pasirinkimui. Galima daryti prielaidą, kad, nors interviu metu nebuvo užduoti pagrindiniai klausimai apie kliūtis, trukdžiusias pradėti užsiimti sportine veikla, tačiau tyrimo dalyviai jas paminėjo dėl jų reikšmingumo priimti sprendimą. Panašius duomenis gavo Newitt ir kt. tyrimas, kuriame atskleista, kad pasirinkimą pradėti sportinę veiklą lemia motyvuojančių ir demotyvuojančių

17 16 veiksnių sąveika [7]. Verta paminėti, kad kliūčių išskyrimui įtakos galėjo turėti ir galimas tyrėjų subjektyvumas: [...kad ir kaip bandau kontroliuoti mintis pokalbio metu, vis pagaunu save galvojančią, kaip tokioje situacijoje būtų man ar išdrįsčiau sportuoti, kai net paprastai judėti atrodo sunku. Atrodo, kad tam reikia neįprastai daug pastangų...] (ištrauka iš tyrėjos dienoraščio). Kliūtys pradėti sportinę veiklą buvo įvardytos, jaustas fizinis nepajėgumas ir informacijos apie neįgaliųjų sportą ar kitokią neįgaliesiems pritaikytą veiklą trūkumas. Fizinio nepajėgumo įtaka vengimui pradėti užsiimti sportine veikla atspindi ir iš dalies patvirtina Williams ir kt. tyrimą, kuriame taip pat analizuoti veiksniai, turintys įtakos pasirinkimui pradėti sportinę veiklą po patirtų neįgalumą sukėlusių stuburo traumų, ir kuriame, kaip vienas iš demotyvuojančių veiksnių pradėti užsiimti sportine veikla, išskirtas fizinis barjeras dėl nuolat jaučiamo skausmo, po traumos atsiradusio fizinio silpnumo ir diskomforto, tai savo ruožtu sukėlė psichologinius ir emocinius sunkumus ir mažino norą įsitraukti į sportinę veiklą [8]. Tyrimu atskleistas informacijos apie neįgaliųjų sportinę veiklą trūkumas galėtų būti paaiškintas tuo, jog negalią jie įgijo ne mažiau nei prieš 5 metus, kuomet tokios informacijos sklaida Lietuvoje galėjo būti dar nepakankamai didelė. Taip pat atlikus teminę duomenų analizę išryškėjo paskatos, skatinusios pradėti sportinę veiklą, susijusios su vidiniu jaučiamu noru, naujos patirties siekiu, noru įrodyti savo savarankiškumą bei išorine paskata sportuoti. Naujos patirties siekis, kaip viena iš paskatų, motyvuojančių pradėti užsiimti sportine veikla, galėjo būti susijusi su tuo, jog įgijus fizinę negalią dažnai būna apribojama bet kokia socialinė veikla tiek dėl atsiradusio fizinio nepajėgumo, tiek dėl paties asmens atsiribojimo nuo išorinio pasaulio [9], o sportinės veiklos pasirinkimas gali atrodyti kaip galimybė patirti malonumą užsiimant pageidaujama veikla. Taip pat noras įrodyti savarankiškumą atlikti kasdienėje veikloje įprastus veiksmus be kitų asmenų pagalbos tiek sau, tiek kitiems asmenims, tikėtina, galėjo kilti dėl po fizinės negalios įgijimo atsiradusio nesavarankiškumo bei priklausymo nuo kitų asmenų jausmo [10]. Tokie gauti rezultatai atitiktų Macdougall ir kt. (2016) atlikto tyrimo rezultatams, kuriame taip pat savo savarankiškumo ir autonomiškumo suvokimo bei pademonstravimo kitiems siekis buvo išskirtas kaip vienas iš motyvuojančių veiksnių, kurių skatinami asmenys pasirinko pradėti sportinę veiklą [11]. Vis dėlto kitos dvi paskatos vidinis noras bei išorinė paskata tikėtina, gali būti glaudžiai susijusios tarpusavyje, kadangi dėl jų asmenys, turintys negalią, gali pasižymėti noru pradėti sportinę veiklą, tačiau kylančios tiek vidinės su sveikatos būkle susijusios kliūtys, taip pat išoriniai faktoriai, gali kelti baimę pradėti užsiimti sportine veikla, dėl to išorinė paskata gali būti reikalinga priimant sprendimą užsiimti sportine veikla. Šios dvi įvardytos paskatos iš dalies patvirtina ir užsienio tyrimų rezultatus, teigiančius, kad fizinę negalią įgijusių asmenų sportinės veiklos pasirinkimas priklauso nuo vidinių arba asmeninių faktorių, išorinės motyvacijos ir jaučiamo palaikymo, bei aplinkos faktorių sąveikos [7, 12]. Kaip sunkumai, kilę sportinės veiklos pradžioje, buvo įvardyti nepalaikanti aplinka, aplinkinių reakcijos baimė bei išėjimas iš komforto zonos. Nepalaikančios aplinkos faktorius sportinės veiklos pradžioje, pasireiškiantis jaučiamu priešiškumu, atliekamos veiklos nuvertinimu, įvardijamas ir Jaarsma ir kt. (2014) atliktame tyrime, kuriame tirti sunkumai, su kuriais susiduria fizinę negalią turintys asmenys [13]. Tyrime nurodyta, kad nepalaikanti aplinka gali sukelti antrinį traumavimą, pasireiškiantį atsirandančiu nepasitikėjimu savimi, slogia nuotaika bei pasyvumo vystymusi, tai šiame tyrime taip pat galėjo būti susiję su tuo, jog nepalaikanti aplinka, tikėtina, dėl kilusių emocinių sunkumų, buvo įvardijama kaip sunkumas pradėjus užsiimti sportine veikla. O aplinkinių reakcijos baimė, nerimas dėl to, ką pagalvos ar sakys kiti asmenys, matydami tyrimo dalyvius užsiimančius sportine veikla, taip pat galėjo būti siejami su aplinkos nepalaikymu. Remiantis Bailey ir kt. (2016) atliktu tyrimu, kuriame tirta kūno vaizdo priėmimo po fizinės negalios įgijimo samprata, galima daryti prielaidą, jog tyrimo dalyvių baimė dėl aplinkinių reakcijos sportinės veiklos metu galėjo būti susijusi su jaučiamu gėdos jausmu dėl pasikeitusios kūno išvaizdos, sumažėjusių fizinių galimybių bei apriboto mobilumo [9]. Galima manyti, kad pastarieji veiksniai galėjo sukelti ir tyrimo dalyvių įvardytą išėjimą iš komforto zonos bei su tuo susijusius sunkumus. Kaip savo tyrime teigė Machida ir kt. (2013), pradėjus užsiimti sportine veikla gali kilti nerimo, gėdos dėl fizinės išvaizdos jausmai, taip pat gali atsirasti emocinių sunkumų ir nepasitikėjimo savimi jausmas, susijęs su negebėjimu atlikti tam tikrus fizinio pajėgumo reikalaujančius veiksmus ar pratimus, kas galėjo būti susiję su tyrimo dalyvių minėtu išėjimu iš komforto zonos ir susidūrimu su psichologiškai nepatogiomis situacijomis [14]. Galima daryti prielaidą, jog minėtieji sunkumai, kuriuos tyrimo dalyviai įvardijo kaip dažniausiai kilusius sportinės veiklos pradžioje, galėjo būti tarpusavyje susiję tam tikrais priežastingumo ryšiais bei visi kartu kelti psichologinių ir emocinių sunkumų, dėl kurių šie aspektai galėjo būti įvardyti kaip didžiausi iššūkiai sportinės veiklos pradžioje. Išvados 1. Atskleista, kad fizinę negalią įgijusių asmenų pasirinkimą pradėti užsiimti sportine veikla po fizinės negalios įgijimo lemia paskatos ir kliūtys. Kaip paskatos pradėti sportinę veiklą nurodytas vidinis noras, naujos patirties siekis, savarankiškumo įrodymo siekis ir išorinė paskata, o kaip kliūtys fizinis nepajėgumas bei informacijos trūkumas.

18 17 2. Išryškėjo, kad sportinės veiklos pasirinkimo pradžioje fizinę negalią įgiję asmenys susiduria su šiais iššūkiais: nepalaikančia aplinka, aplinkinių reakcijos baime, išėjimu iš komforto zonos. Literatūra 1. Pasaulio sveikatos organizacija. Pasaulinė ataskaita apie neįgalumą: santrauka. Vilnius: Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba prie Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, Horne B., Spring E. Understanding what motivates and appeals to disabled people to take part in sport and physical activity. England: English Federation of Disability Sport Cote-Leclerc F, Duchesne GB, Bolduc P, Gelinas-Lafreniere A, Santerre C, Desrosiers J, Levasseur M. How does playing adapted sports affect quality of life of people with mobility limitations? Results from a mixed-method sequential explanatory study. Health Qual Life Outcomes 2017;15(22): Cherney JL, Lindemann K, Hardin M (). Research in communication, disability, and sport. Communic Sport 2015;3(1): Lietuvos respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministras. Įsakymas dėl nacionalinės neįgaliųjų socialinės integracijos metų programos įgyvendinimo metų veiksmų plano patvirtinimo Nr. A TAR, Nr Myklebust JO. How physical disabilities influence social security receipt among vulnerable people in their late twenties. J Dev Phys Disabil 2015;27: Newitt R, Barnett F, Crowe M. Understanding factors that influence participation in physical activity among people with a neuromusculoskeletal condition: a review of qualitative studies. Disabil Rehabil 2016;38(1): Williams TL, Smith B, Papathomas A. Physical activity promotion for people with spinal cord injury: physiotherapists' beliefs and actions. Disabil Rehabil 2016;12(5): Bailey KA, Gammage KL, Ingen C, Ditor DS. Managing the stigma: exploring body image experiences and self-presentation among people with spinal cord injury. Health Psychol Open 2016: Smith B, Bundon A, Best M. Disability sport and activist identities: a qualitative study of narratives of activism among elite athletes' with impairment. Psychol Sport Exerc 2016;26: Macdougall H, O'Halloran P, Sherry E, Shields N. Needs and strengths of Australian para-athletes: identifying their subjective psychological, social, and physical health and well-being. Sport Psychol 2016;30: Zhou J, Yuan F, Liu F. Why are the disabled people willing to participate in sports: taking chinese disabled table tennis players as the object of investigation? Adv Health Sci Educ Theory Pract 2016;6: Jaarsma EA, Dijkstra PU, Geertzen JHB, Dekker R. Barriers to and facilitators of sports participation for people with physical disabilities: a systematic review. Scand J Med Sci Sports 2014;2: Machida M, Irwin B, Feltz D. Resilience in competitive athletes with spinal cord injury: the role of sport participation. Qual Health Res 2013;23(8): PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF THE CHOICE OF SPORTS ACTIVITIES FOR PERSONS WITH ACQUIRED PHYSICAL DISABILITIES Š.Klizas, G.Abugelytė Key words: acquired physical disability, sports activities, motives, challenges. The aim of the study is to reveal psychological aspects faced by people who have acquired physical disability when choosing to engage in sports activities after acquiring physical disabilities. Research participants are aged 27 47, living in Kaunas and Vilnius, who have acquired physical disability and are currently engaged in sports activities for at least 3 years (n=5). Research methodology. The semistructured interview method was chosen for data collection. The participants of the study who met the selection criteria were contacted by telephone or the Internet, they were introduced to the subject, purpose and procedure of the research, agreed on a convenient place and time for the research. In the course of the interview, the participants of the study were asked 2 main and refereeing questions in response to questions related to the research. The data were analyzed using the principle of thematic data analysis, in 6 stages, using a computer program of qualitative data analysis. Answers to the questions related to the research. The obtained data are analysed using the principle of thematic data analysis, in 6 stages, using a computer program of qualitative data analysis (Atlas.ti version 7.5.7). Results. During the data analysis, two main themes have been identified: the first one - Incentives and obstacles to starting a sporting activity - is formed from two subthemes, including incentives and barriers to starting a sporting activity; The second one - Challenges in Sport - consists of 3 subthemes, which reveal the challenges posed at the beginning of sporting activities.it has been disclosed that incentives and obstacles to the choice of physically handicapped people to enter into a sporting activity after the acquisition of physical disability. As an incentive to start sporting activities, there is an indication of inner desire, the pursuit of new experience, the aim of proving independence and an external stimulus, and as barriers, physical inability and lack of information. 2. It emerged that at the beginning of the sport, people with physical disabilities face these challenges: unsupported environment, fear of the reaction of the people, exit from the comfort zone. Correspondence to: ksarunas@yahoo.com Gauta

19 18 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 3, p DOI: MOKSLEIVIŲ PATIRTIS LANKANTIS PAS ODONTOLOGĄ Justina Sinkevičiūtė, Monika Daubaraitė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Odontologijos fakultetas Raktažodžiai: nerimas dėl dantų gydymo, dantų gydymo baimė, socialinė šeimos padėtis. Santrauka Nuo vaikystės žmonėms reikia nepriekaištingos burnos priežiūros. Gaila, tačiau mokiniai vengia lankytis pas odontologą dėl nerimo, baimės ar nepakankamo pasitikėjimo savo odontologu. Gavus tėvų ir tiriamųjų asmenų sutikimus, atlikta anoniminė I II gimnazijos klasių mokinių apklausa. Šilalės Simono Gaudėšiaus ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) gimnazijose buvo išdalinta 400 anketų, iš jų 331 gauta užpildyta. Duomenys statistiškai analizuoti naudojant SPSS 17.0 versiją. Pirmąją neigiamą odontologinę patirtį atsimena 45,3% jaunuolių. Mokiniai pas odontologą daugiausia lankosi profilaktiškai 66,8%, atsiradus danties skausmui 28,4%. Nustatytas dantų gydymo baimės paplitimas: 60,7% apklaustųjų nejaučia baimės, vidutinę baimę jaučia 32,6%, o stiprią baimę 6,6% mokinių. Labiausiai gąsdinančios procedūros yra nuskausminimas ir dantų gręžimas. Pusės pacientų odontologinė patirtis yra neigiama ir į odontologą dažniausiai kreipiasi pavėluotai. Pacientai paprastai jaučia mažą ar vidutinę dantų gydymo baimę. Įvadas Siekiant geros bendros sveikatos būklės reikia ir nuolatinės burnos sveikatos priežiūros, todėl būtina du kartus per metus lankytis pas odontologą. Dantų gydytojai ne tik gydo esamas burnos ertmės ligas, nuolatiniai apsilankymai svarbūs todėl, kad būtų užtikrinta minkštųjų bei kietųjų audinių būklė, užkertanti kelią sunkesnėms ligoms atsirasti [1]. Tačiau šią sąlygą apsunkina dantų gydymo baimė, kuri lydi įvairaus amžiaus žmones. Tarp visų baimių populiarumo penktoji vieta tenka dantų gydymo baimei [2]. Dantų gydymo baimė tarp vaikų paplitusi nuo 6% iki 20% [3,4]. Pagal 2015 m. šaltinį, baimė daugiausia įgyjama vaikystėje ir paauglystėje [5]. Dantų gydymo nerimas tarptautinėje ligų klasifikacijoje Žurnalo tinklalapis: yra įrašytas specifinių fobijų skiltyje [6]. Dantų gydymo baimė yra normali emocinė reakcija, kurią gali sukelti vienas ar keli specifiniai gydymo metodai (gręžimas, adatos). Tai susiję su kontrolės praradimu [3,7,8]. Pacientų, jaučiančių dantų gydymo baimę ar nerimą, jausmų išraiška tokia pat [8]. Odontofobija apibūdinama kaip sunki nerimo forma, kada pacientas nuolat jaučia nerimą, susijusį su specifinėmis dantų gydymo procedūromis (gręžimas, injekcijos) [7]. Dantų gydymo nerimas ir baimė neišskiriami ir vartojami išreikšti tą patį jausmą [9]. Dauguma pacientų patys suvokia, jog baimė yra perdėta ar be priežasties [7]. Tokia baimė, nerimas dažnai siejama su konkrečiais objektais, situacijomis ir veda prie dantų gydymo vengimo ar atskirų gydymo procedūrų atsisakymo [3]. Australijoje du trečdaliai suaugusiųjų teigia, kad lankėsi pas odontologą per paskutiniuosius 12 mėn., o 80% respondentų lankėsi per paskutiniuosius dvejus metus. 16% Australijos suaugusiųjų teigia vengiantys apsilankymų dėl dantų gydymo nerimo ir baimės [1]. Pasak 2017 m. šaltinio, 45% suaugusiųjų Amerikos gyventojų jaučia vidutinę dantų gydymo baimę, o 10 20% jaučia didelę baimę [10]. Galima daryti prielaidą, jog dantų gydymo baimė patiriama jau vaikystėje ir tęsiasi net subrendus. Dantų gydymo baimę vaikams sukelia polietiologiniai faktoriai. Nuo vaiko priklausantys faktoriai yra jo amžius, lytis, bendras baimės jausmas, temperamentas, anksčiau patirto dantų gydymo procedūrų skausmas, dėmesio sutelkimas. Aplinka, turinti įtakos, tai tėvų dantų gydymo baimės, kultūra, socialiniai ir ekonominiai aspektai, auginimo būdas. Įtakos turi odontologo bei odontologo personalo elgesys, neįprasta gydymo padėtis, kvapai bei garsai [3,6,7]. Suaugusieji, kurie bijo dantų gydymo, teigia, jog tokia būsena juos lydi nuo ankstyvos vaikystės. Šeimose, kuriose tėtis ar mama bijo dantų gydymo, vaikai taip pat bijo [9], nes neretai tėvai, vaiką atvedę pas odontologą, labiau jaudinasi, nerimauja dėl gydymo ir visas emocijas perduoda vaikams [2]. Tyrimo metu nustatyta, jog bendras dantų gydymo baimės lygis mažėja priklausomai nuo amžiaus: jaunesnio amžiaus žmonės bijo labiau nei vyresnio [14]. Dar vienas tyrimas Saudo Arabijoje pagal modifikuotą dantų nerimo Adresas susirašinėti: Justė Sinkevičiūtė, el. p. juste.mhm@gmail.com

20 19 skalę parodė, kad 15 metų paaugliai mažiau bijo nei 16 metų, o didesne baime pasižymėjo paaugliai, kurie pas odontologą lankėsi daugiau nei prieš metus. 23% tirtų metų paauglių turėjo didelę baimę, tai beveik dvigubai daugiau nei remiantis Didžiosios Britanijos surinktais rezultatais. Toks didelis dantų gydymo baimės paplitimas gali būti grindžiamas sunkiu paauglystės periodu, kai imama labiau nerimauti dėl įvairių dalykų [15]. Norvegijoje buvo bandyta išsiaiškinti metų paauglių neatvykimo pas odontologą priežastis, nes daugiausia vizitų nepranešę praleisdavo dėl dantų gydymo baimės. Tai rodo, jog labai svarbu iš anksto pastebėti baimės atsiradimą dar vaikystėje ir tėvams tinkamai formuoti supratimą apie profilaktinių apsilankymų svarbą [2]. Dantų gydymo nerimą jaučiantys vaikai yra iššūkis odontologams, tėvams ir visai sveikatos sistemai [4]. Dantų gydymo sėkmė baimę jaučiantiems pacientams priklauso nuo odontologo patirties, gebėjimų suvaldyti paciento emocijas. Neišmokus bendradarbiauti su pacientu, vėluoja gydymas ar baigiasi visiška nesėkme [7]. Neigiama ir skausminga ankstesnė gydymo patirtis yra pagrindinės dantų gydymo baimės priežastys [6,7]. Rasa Račienė savo mokslinėje disertacijoje teigia, kad dantų gydymo baimę metų vaikai labiau patiria valstybinėje įstaigoje nei privačioje klinikoje [2]. Dantų gydymo bijantys vaikai rečiau lankosi pas odontologą, vangiau žiūri į dantų gydymo reikalingumą [2,6,9]. Stebima tendencija, jog karieso paplitimas didėja koreliuojant su dantų gydymo baime, tačiau mokinių, kurių dantys jau plombuoti, baimė mažesnė [6,9]. Bijantys pacientai dažnai yra drovūs, jaučia gėdą, kaltę ir tuo metu, kai jie nusprendžia, jog laikas apsilankyti pas odontologą, tikėtina, jog tokiam pacientui reikės nemažai gana invazyvių procedūrų, dėl ko dantų gydymo baimė gali tik dar sustiprėti, todėl ateityje ir toliau bus vengiama gydymo [9], nors dantų gydymas tobulėja, pacientai patiria mažiau skausmo [2]. Odontologas turėtų žinoti apie galimą baimę per pirmąjį apsilankymą, tam kad būtų pasirinktas optimalus gydymas, keliantis mažiausiai streso [8]. Jordanijoje atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad didžioji dalis metų paauglių teigia, jog odontologai suteikia reikalingą gydymą, paaiškina atliekamas procedūras, tačiau kas antras nurodė, kad reguliariai nesilanko pas odontologą dėl dantų gydymo baimės. Tokios priežastys, kaip įsitikinimai iš anksto, jog procedūros metu skaudės, kartu ne visiškas pasitikėjimas savo gydytoju, lemia nereguliarius vizitus [11]. Prieš apžiūrėdami pacientą, gydytojai galėtų atlikti trumpą apklausą, per kurią pacientai atsakytų į klausimus apie savo baimes. Taip būtų greitai įvertinta galima pacientų baimė [8] metų straipsnyje teigiama, jog vaikų odontologai geriau susitvarko su vaikų baimėmis, nes jie turi daugiau gydymo būdų, nei bendros praktikos gydytojai odontologai. Tačiau odontologai baimę gali sumažinti tinkamai parodydami ir apibūdindami naudojamus instrumentus, sumažindami vizito laukimo laiką, pasitelkdami žaislus, naudodami techniką Sakyk rodyk daryk, gydymą suskirstydami į kuo trumpesnius vizitus, nes tai padeda lengviau kontroliuoti gydymą. Šios priemonės neužima daug laiko, jomis lengva pasinaudoti [3]. Svarbu pelnyti vaiko ir tėvų pasitikėjimą, tinkamai išmanyti apie vaikų dantų gydymą, išmanyti psichologinius aspektus [2]. Tyrimų, kuriuose siekiama išsiaiškinti vaikų, paauglių dantų gydymo baimes ir pagrindines lemiančias baimės priežastis, yra labai nedaug. Lietuvoje 2012 m. paskelbta R. Račienės, V. Pečiulienės, R. Bendinskaitės mokslinė publikacija, kurioje aiškinamasi Vilniaus miesto metų mokinių dantų gydymo nerimo ir baimės sąsajos su profilaktiniais apsilankymais, dantų gydymo vieta ir socialiniais veiksniais. Tyrimui buvo naudojama nerimo dėl dantų gydymo skalė, klausimai apie apsilankymus pas odontologą. Rezultatai parodė, kad trečdalis mokinių lankosi pas odontologą profilaktiškai ir panaši dalis apsilanko atsiradus dantų skausmui. Taip pat mažiau jaučiantys nerimą ir baimę linkę atvykti profilaktinės apžiūros. 61% mokinių lankosi privačiose gydymo įstaigose, o likusi dalis valstybinėje poliklinikoje, tačiau atsiradus dantų skausmui didesnė dalis kreipiasi į polikliniką, bet ne į privačią kliniką. Vaikai, kurie gyvena su abiem tėvais, linkę daugiau į profilaktinius apsilankymus, o išsiskyrusių tėvų vaikai dažniausiai kreipiasi į odontologą dėl dantų skausmo. Rezultatai rodė, kad didelė dantų gydymo baimė, neigiami įsitikinimai, valstybinėje įstaigoje dirbantis odontologas mažina profilaktinių apsilankymų skaičių ir tik esant dantų skausmui kreipiamasi į gydytoją [11]. Darbo tikslas: išsiaiškinti vyresniųjų klasių mokinių odontologinę patirtį. Medžiaga ir metodai Tiriamajame darbe naudotas anoniminės anketinės apklausos metodas. Anketos pradžioje pateiktas tiriamos temos aktualumas bei tikslas. Paaiškinta, kaip mokiniai turi pažymėti jiems tinkamiausią atsakymo variantą. Anketą sudarė 20 klausimų, kuriuose buvo galima pasirinkti tinkamiausią atsakymą iš 2 6 galimų variantų. Anketa sudaryta iš dviejų blokų klausimyno. Pirmoje dalyje buvo pateikiami sociodemografiniai klausimai, norint sužinoti tiriamųjų lytį, amžių, gyvenamąją vietą, šeimos padėtį ir narių skaičių. Anketa sudaryta remiantis klausimais ir atsakymais iš jau anksčiau atlikto tyrimo [12]. Antrojoje dalyje buvo pateikiami klausimai, siekiant išsiaiškinti tiriamųjų lankymosi pas odontologą dažnį, reikalingumą, emocijas, kurios buvo jaučiamos prieš ir per vizitą. Taip pat pateikti klausimai, naudojantis Modifikuota dantų gydymo baimės

21 20 skale (the Modified Dental Anxiety Scale), kad būtų nustatytas bendras dantų gydymo baimės lygis. Ši skalė yra trumpa, sudaryta iš 5 klausimų ir 5 nuoseklių atsakymo variantų: 1. nebijočiau, 2. truputį bijočiau, 3. bijočiau, 4. labai bijočiau, 5. nepaprastai bijočiau. Atsakymai suvedami į Likerto (Likert) skalę, kur mažiausia reikšmė 5 ir didžiausia 25. Suma didesnė nei 19 balų reiškia, jog pacientas išgyvena didelę baimę ir tai, jog odontologams gali būti reikalinga pagalba sėkmingam gydymui [13]. Statistiniai duomenys buvo apdorojami naudojant SPSS 1 lentelė. Mokinių dantų gydymosi patirtis, vizitų apsilankymo priežastys * Koreliacijos reikšmingumo lygmuo 0.01 (dvipusis reikšmingumas). Klausimas Kokią atsimenate pirmąją patirtį odontologo kabinete? Ar Jums yra skaudėję dantį, dėl ko buvote nedelsiant priverstas/- a kreiptis į dantų gydytoją? Kaip dažnai lankotės pas dantų gydytoją? Kokie jausmai apima lankantis pas dantų gydytoją? Kas skatina lankytis pas odontologą? Kada lankotės pas dantų gydytoją? Atsakymo variantas Visi Bendras N (%) Mergaitės Berniukai (angl. Statistical Package for Social Sciences) 17.0 versiją. Analizuojant duomenis skaičiuotos aprašomosios statistikos, tikrintos statistinės hipotezės apie požymių tarpusavio priklausomumą. Statistinių hipotezių tikrinimui pasirinkti reikšmingumo lygmenys (p) 0,05 ir 0,01. Tikrinant koreliacijos ryšius statistinei analizei taikytas Spirmeno (Spearman) ρ koreliacijos koeficientas, kadangi didelė dalis skirstinių netenkino normaliojo skirstinio prielaidų. Šilalė N (%) Kaunas N (%) Teigiama 157 (47,4) 91 (46,7) 66 (48,5) 66 (36,9)* 91 (59,9)* Neigiama 150 (45,3) 88 (45,1) 62 (45,6) 98 (54,7)* 52 (34,2)* Labai bloga 24 (7,3) 16 (8,2) 8 (5,9) 15 (8,4)* 9 (5,9)* Taip 188 (56,8) 114 (58,5) 74 (54,4) 108 (60,3) 80 (52,6) Ne 143 (43,2) 81 (41,5) 62 (45,6) 71 (39,7) 72 (47,4) Du ir daugiau kartų 190 (57,4) 127 (65,1) 63 (46,3) 92 (51,4) 98 (64,5) per metus Kartą per metus 118 (35,6) 58 (29,7) 60 (4,1) 71 (39,7) 47 (30,9) Kartą per 2 metus 15 (4,5) 8 (4,1) 7 (5,1) 9 (5,0) 6 (3,9) Rečiau nei kas 2 metus 8 (2,4) 2 (1,0) 6 (4,4) 7 (3,9) 1 (0,7) Nekelia emocijų 120 (36,3) 65 (33,3) 55 (40,4) 64 (35,8) 56 (36,8) Jaučiuosi gerai 50 (15,1) 24 (12,3) 26 (19,1) 29 (16,2) 21 (13,8) Mažas nerimas 127 (38,4) 82 (42,1) 45 (33,1) 66 (36,9) 61 (40,1) Labai bijau 34 (10,3) 24 (12,3) 10 (7,4) 20 (11,2) 14 (9,2) Rūpi burnos 178 (53,8) sveikata 114 (58,5) 64 (47,1) 98 (54,7) 80 (52,6) Šeima 65 (19,6) 30 (15,4) 35 (25,7) 29 (16,2) 36 (23,7) Skaudantis dantis 58 (17,5) 33 (16,9) 25 (18,4) 43 (24,0) 15 (9,9) Kita 30 (9,1) 18 (9,2) 12 (8,8) 9 (5,0) 21 (13,8) Profilaktiškai 221 (66,8) 130 (66,7) 91 (66,9) 104 (58,1) 117 (77,0) Kai pradeda skaudėti dantį Kai skauda dantį ir vaistai nepadeda 94 (28,4) 58 (29,7) 36 (26,5) 62 (34,6) 32 (21,1) 16 (4,8) 7 (3,6) 9 (6,6) 13 (7,3) 3 (2,0) Rezultatai Demografiniai ir socialiniai duomenys. Iš viso tyrime dalyvavo 331 respondentas. Iš jų 195 mergaitės (58,9%) ir 136 berniukai (41,1%). Šilalėje mergaičių buvo 94 (52,5%), berniukų 85 (47,5%), o Kaune mergaičių 101 (66,4%) ir berniukų 51 (33,6%). Aiškinantis respondentų amžių, didžiausią dalį sudarė 15 metų vaikai 50,5%, 16 metų 37,2%, o 14 metų 12,4%. Pagal gyvenamąją vietą daugiausia apklaustųjų buvo miesto gyventojai 216 (65,3%) ir iš užmiesčio 115 (34,7%). Šilalėje panaši dalis respondentų gyvena mieste (52%) ir kaime (48%). Kauno respondentų gyvena mieste 80,9% ir užmiestyje 19,1%. 80,1% tiriamųjų gyvena su abiem tėvais, su vienu iš tėvų 17,5%. Tik 2,4% gyvena su globėjais ir visi jie buvo iš Šilalės. Su abiem tėvais Kaune gyvena daugiau mokinių (86,8%) nei Šilalėje (74,3%), taip pat Kaune mažiau gyvenančių su vienu iš tėvų (13,2%) nei Šilalėje (21,2%). Šilalėje rastas statistiškai reikšmingas ryšys (p<0.01), jog užmiestyje gyvenantys mokiniai dažniau gyvena su abiem tėvais, tuo tarpu su vienu iš tėvų ar globėjų daugiau gyvena mieste. Kaune panašaus ryšio nenustatyta. Mokinių gydymosi patirtis, profilaktiniai apsilankymai. Paauglių dantų gydymosi patirtis: pirmieji prisiminimai, kodėl ir kas skatina lankytis pas odontologą, ar yra tekę kreiptis pagalbos dėl danties skausmo. Rezultatai pateikiami 1 lentelėje. Didžioji dalis paauglių lankosi privačiame odontologijos kabinete (80,1%), o

22 21 mažesnė valstybinėje poliklinikoje (19,3%). Šilalėje statistškai reikšmingai (p<0.01) trečdalis gydosi valstybinėje įstaigoje (27,9%), o kauniečių net tris kartus mažiau (9,2%), nes daugiausia jų lankosi privačiose klinikose (89,5%). Vertinant demografiją, nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys, jog paaugliai, gyvenantys su abiem tėvais, dažniausiai eina į privatų odontologijos kabinetą nei į valstybinę polikliniką, o vaikai, kurie gyvena su vienu iš tėvų, dažniau lankosi poliklinikoje (p<0.01). Priešingai, Šilalėje pastebėtas ryšys, jog paaugliai, gyvenantys su vienu iš tėvų, dažniau lankosi privačioje odontologijos klinikoje (p<0.05). Dantų gydymo baimės įvertinimas. Siekiant išsiaiškinti, kaip smarkiai paaugliai jaučia dantų gydymo baimę, buvo naudotasi Modifikuota dantų gydymo baimės skale, kurios minimaliausia reikšmė galėjo būti 5, o didžiausia 25 balai. Maža baimė 5 11, vidutinė 12 18, o stipri baimė balai. Daugiau nei trečdalis paauglių (32,6%) jaučia vidutinę dantų gydymo baimę ir 6,6% stiprią baimę. Du trečdaliai paauglių jaučia nedidelę baimę ar jos visai nejaučia (60,7%). Pagal amžių, stebima tendencija, jog stiprią baimę jaučia vyresni mokiniai nei jaunesni, o mažą ir vidutinę baimę jaučia daugiau jaunesnių paauglių. 1 pav. matome, jog vidutinę (39,5%) ir stiprią (9,7%) dantų gydymo baimę jaučia didesnė dalis mergaičių nei berniukų. Vyriškos lyties atstovai jaučiasi emociškai geriau lankydamiesi pas odontologą. Rezultatai rodo, jog statistiškai reikšmingai (p<0.01) mergaitės labiau bijo dantų gydymo nei berniukai tiek Kaune, tiek Šilalėje. Pastebėta, jog didėjant amžiui didėja baimės jausmas (p<0.05). Paaugliai, gyvenantys su abiem tėvais, jaučia mažesnę baimę, nei gyvenantys su vienu iš tėvų ar globėjais. Tiriamųjų buvo klausiama, ar jiems yra tekę dėl dantų gydymo baimės atšaukti vizitą pas odontologą. Gauti rezultatai rodo, jog net 85,5% to nėra tekę daryti, tačiau 13,6% yra vieną ar keletą kartų atšaukę vizitą, o labai nedidelė dalis (0,6% ) dažnai dėl dantų gydymo baimės vengia vizito. Pastebėta, jog Šilalėje gyvenantys paaugliai daugiau atšaukia vizitų dėl dantų gydymo baimės nei kauniečiai. Paauglių buvo klausiama, kas labiausiai kelia baimę lankantis pas odontologą. Labiausiai gąsdina procedūros, susijusios su gręžimu (32%), esant nuskausminimui, kuomet naudojamos adatos (25%). Taip pat ankstesnė skausminga gydymo patirtis ar nuolatinis žinojimas, jog procedūros metu gali būti jaučiamas skausmas (28%). Tiriamieji linkę teigti, jog bijo dėl to, nes nepasitiki savo gydytoju odontologu ar nepatinka jo bendravimas su pacientu (5%). Kai kurie atsakė, jog baimės jausmo nejaučia ir nebijo jokių odontologinių procedūrų. Buvo atvejų, kurie teigė, kad nemaloni pati aplinka, neįprasta padėtis. 1 pav. Dantų gydymo baimės įvertinimo pasiskirstymas pagal lytį Mokinių nuomone, odontologo kabinetas mokyklose nėra reikalingas (72,8%), kad reikalingas mano tik trečdalis respondentų (27,2%). Šilalės mokiniai labiau sutinka su odontologo kabineto nauda (37,4%) nei Kauno (15,1%). Diskusija Mūsų studijoje beveik kas antras moksleivis savo pirmąją odontologinę patirtį įvardijo kaip neigiamą (45,3%). Berniukų ir mergaičių emocijos buvo labai panašios. R. Račienė (2009 m.) taip pat nustatė, jog 50,4% moksleivių patyrė neigiamas emocijas ankstesnio gydymo metu ir lygiai taip pat ryškaus skirtumo tarp berniukų ir mergaičių nenustatyta [2]. Galbūt dėl to kas antram paaugliui (56,8%) yra tekę kreiptis į dantų gydytoją dėl dantų skausmo. Lyginant miestus Šilalės rajono mokiniams yra tekę daugiau dėl šios priežasties kreiptis pagalbos į gydytoją (60,3%) nei Kauno rajono (52,6%). Galima manyti, jog provincijos miestelio gyventojai nepakankamai skiria dėmesio burnos sveikatos priežiūrai, galbūt nėra pakankamas odontologų prieinamumas, skausminga ir neigiama ankstesnė gydymo patirtis, dėl kurios jaučiama baimė ir vengiama lankytis profilaktiškai. Daugiau nei pusė respondentų (57,4%) profilaktiškai pas odontologą lankosi du ar daugiau kartų per metus, iš kurių didesnioji dalis yra Kauno miesto paaugliai (64,5%) nei Šilalės (51,4%), o trečdalis lankosi bent vieną kartą per metus ir abiejuose miestuose rezultatai buvo panašūs. R. Račienė (2009 m.) tyrimo metu nustatė, kad pas odontologą per paskutiniuosius metus lankėsi daugiau nei pusė apklaustųjų mokinių (61,2%), trečdalis buvo seniau nei prieš metus. Taip pat kaip ir mūsų tyrime, mergaitės linkusios dažniau nei berniukai lankytis profilaktiškai [2]. O V. Moshkelgosha atlikto tyrimo metu net trys ketvirtadaliai apklaustųjų bent kartą lankėsi pas odontologą per dvejus metus [16], taigi Lietuvoje profilaktiniai apsilankymai yra dažnesni, geresnis prieinamumas ir pacientų motyvacija. Nors daugiau nei pusė paauglių pas dantų gydytoją lankosi dažniausiai profilaktiškai (66,8%), tačiau kas trečias kreipiasi tuomet, kai pradeda skaudėti dantį (28,4%)

23 22 ar vaistai nebenumalšina skausmo (4,8%). Priešingai 2012 m. atliktame tyrime tik 30,6% Vilniaus miesto moksleivių lankosi profilkatiškai, tiek pat (28,6%) vizito atvyksta jau atsiradus danties skausmui daugiau nei mūsų tyrime, 16,2% pagalbos į odontologą kreipiasi tuomet, kai vaistai nuo skausmo nebepadeda [11]. Galima teigti, kad situacija nuo 2012 m. dėl burnos priežiūros profilaktikos gerėja, tačiau išlieka opi problema, nes kreipiamasi į gydytoją jau esant ligos simptomams. Didžioji dalis paauglių lankosi privačiame odontologijos kabinete (80,1%), o ne valstybinėje poliklinikoje (19,3%). Stebime, jog privačių gydymo įstaigų pasirinkimas išaugo lyginant su 2012 m., kada privačioje klinikoje gydėsi 61%, o valstybinėje įstaigoje 49% moksleivių [11]. Lyginant miestus: Šilalėje trečdalis gydosi valstybinėje įstaigoje (27,9%), o kauniečių tris kartus mažiau (9,2%). V. Moshkelgosha atliktame tyrime pusė pacientų teigia besigydantys privačiame odontologijos kabinete, o pasirinkimui įtakos turi draugų rekomendacijos, klinikos pasiekiamumas, kokybė ir dantų gydymo kaina, kuri aktuali mažesnes pajamas gaunantiems pacientams [16]. Vertinant sociodemografinius veiksnius, nustatyta, kad paaugliai, kurie gyvena su abiem tėvais, dažniau eina į privatų odontologijos kabinetą nei į valstybinę polikliniką, o vaikai, gyvenantys su vienu iš tėvų, dažniau lankosi poliklinikoje. Toks ryšys nustatytas ir 2012 m. Vilniuje atlikto tyrimo metu [11]. Paklausus apie dantų gydymo baimę, daugiau nei trečdalis jaunuolių (32,6%) jaučia vidutinę dantų gydymo baimę, o 6,6% stiprią. Smagu, jog du trečdaliai jaunuolių jaučia nedidelę baimę ar jos visai nejaučia (60,7%), o Prancūzijoje daugiau nei Lietuvoje 75,7% 5 12 metų amžiaus vaikų jaučia nedidelę, ir mažiau nei Lietuvoje turi 16,7% vidutinę ir panašiai 7,6% stiprią dantų gydymo baimę [6]. Australijoje vertinant suaugusiųjų dantų gydymo baimę, buvo mažiau jaučiančių stiprią ir vidutinę baimę [17]. Mūsų tyrimo metu stebima tendencija, jog stiprią baimę jaučia vyresni mokiniai nei jaunesni, o mažą ir vidutinę baimę jaučia daugiau jaunesnių paauglių. Tai gali būti susiję su didesne odontologine patirtimi, vyresniems atliekama daugiau procedūrų. Galima daryti prielaidą, jog nemaža dalis paauglių patiria stresą kiekvieno vizito metu. Vertinant dantų gydymo baimės stiprumo skalę, daugiau mergaičių turi vidutinę (39,5%) ir stiprią (9,7%) dantų gydymo baimę nei berniukai (23,5%, 1,5%). Stebime, jog didėjant amžiui didėja baimės jausmas. Paaugliai, kurie gyvena su abiem tėvais, jaučia mažesnę baimę, nei gyvenančių su vienu iš tėvų ar globėjais. Toks pat ryšys nustatytas tiriant metų Vilniaus moksleivius, kur mergaitės labiau bijo dantų gydymo [2]. Dėl dantų gydymo baimės net 13,6% yra tekę vieną ar keletą kartų atšaukti vizitą, o labai nedidelė dalis (0,6%) dažnai dėl dantų gydymo baimės vengia vizito. Stebima, jog Šilalėje gyvenantys paaugliai daugiau atšaukia vizitų dėl dantų gydymo baimės nei kauniečiai. Galima manyti, jog provincijoje nėra pakankamai odontologų, gyventojai nepakankamai pasitiki gydytojais ar gydymas yra per brangus, kartu dėl neigiamos ankstesnės gydymo patirties neretai bijoma, atidedamas vizitas. Panašius rezultatus matome Australijoje atlikto tyrimo metu, kur respondentai įvardijo, jog dėl laiko trūkumo (20,3%), brangaus gydymo (45,4%) vengia vizito pas odontologą, o 12% įvardijo dantų gydymo baimę [1]. Pacientus labiausiai gąsdina procedūros, susijusios su gręžimu, esant nuskausminimui, kuomet naudojamos adatos. Ne mažiau baimę kelia skausminga gydymo patirtis ar žinojimas, jog gali būti jaučiamas skausmas. Taip pat tiriamieji teigia, jog nepasitiki savo gydytoju odontologu ar nepatinka jo bendravimas. R. Račienės (2009 m.) tyrime gauta, jog labiausiai nepatinkančios procedūros yra jaučiamas adatos dūris nuskausminant, taip pat gręžimas, jaučiama vibracija. Nustatytas ryšys, jog mergaitės jaučia didesnį nepasitenkinimą nei berniukai [2]. Australijoje respondentai, turintys gydymo fobiją, labai bijo nuskausminimo, adatų ir skausmingų procedūrų [17]. Stebime, jog visame pasaulyje tiek vaikams, tiek suaugusiems didelę baimę kelia tokios pačios procedūros. Išvados 1. Pusė apklaustųjų paauglių pirmąją odontologinę patirtį įvardija kaip neigiamą. Daugiau nei pusei respondentų pas odontologą yra tekę lankytis dėl atsiradusio nuolatinio danties skausmo. 2. Pusė respondentų reguliariai du kartus per metus lankosi profilaktiškai pas odontologą. Paauglius pas odontologą skatina lankytis rūpinimasis savo burnos sveikata (53,8%), taip pat šeimos nariai (19,6%) bei atsiradęs danties skausmas (17,5%). 3. Daugiau nei pusė paauglių nejaučia dantų gydymo baimės ar turi mažą baimę (60,7%), trečdalis jaučia vidutinę dantų gydymo baimę (32,6%), o 6,6% patiria stiprią baimę. Literatūra 1. Armfield J. The avoidance and delaying of dental visits in Australia. Aust Dent J Jun; 57(2): Račienė R. Moksleivių dantų gydymo baimė ir su ja susiję socialiniai bei psichologiniai veiksniai [Disertacija]. [Kaunas]: Kauno medicinos universitetas, Biomedicinos mokslai, visuomenės sveikata; 2009.

24 23 3. Diercke K, Ollinger I, Bermejo JL, Stucke K, Lux CJ, Brunner M. Dental fear in children and adolescents: a comparison of forms of anxiety management practised by general and paediatric dentists. Int J Paediatr Dent 2012 Jan; 22(1): Themessl-Huber M, Freeman R, Humphris G, MacGillivray S, Terzi N. Empirical evidence of the relationship between parental and child dental fear: a structured review and metaanalysis. Int J Paediatr Dent 2010 Mar; 20(2): Hagqvist O, Tolvanen M, Rantavuori K, Karlsson L, Karlsson H, Lahti S. Dental fear and previous childhood traumatic experiences, life events, and parental bonding. Eur J Oral Sci Apr; 123(2): Nicolas E, Bessadet M, Collado V, Carrasco P, Rogerleroi V, Hennequin M. Factors affecting dental fear in French children aged 5 12 years. Int J Paediatr Dent 2010 Sep 1; 20(5): Klingberg G, Broberg AG. Dental fear/anxiety and dental behaviour management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors. Int J Paediatr Dent.2007 Nov; 17(6): Jaakkola S, Rautava P, Alanen P, Aromaa M, Pienihäkkinen K, Räihä H, Vahlberg T, Mattila M, Sillanpää M. Dental fear: one single clinical question for measurement. Open Dent J 2009; 3: Beaton L, Freeman R, Humphris G. Why are people afraid of the dentist? Observations and explanations. Med Princ Pract 2014; 23(4): Randall CL, Shaffer JR, McNeil DW, Crout RJ, Weyant RJ, Marazita ML. Toward a genetic understanding of dental fear: evidence of heritability. Community Dent Oral Epidemiol 2017; 45: Račienė R, Pečiulienė V, Bendinskaitė R. Moksleivių kreipimasis į gydytoją odontologą profilaktinės apžiūros. Psichologiniai ir socialiniai veiksniai (Schoolchildren's preventive dental visits: psychological and social factors). Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2012 m. vasaris; 16( 2): Goettems ML, Torriani DD, Hallal PC, Correa MB, Demarco FF. Dental trauma: prevalence and risk factors in schoolchildren. Community Dent Oral Epidemiol 2014; 42: American Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Guideline on management of acute dental trauma. Pediatr Dent ; 30(7 Suppl): Humphris G, Crawford JR., Hill K, Gilbert A, Freeman R. UK population norms for the modified dental anxiety scale with percentile calculator: adult dental health survey 2009 results. BMC Oral Health 2013; 13: Abu-Ghazaleh SB, Rajab LD, Sonbol HN, Aljafari AK, Elkarmi RF, Humphris G. The arabic version of the modified dental anxiety scale psychometrics and normative data for year old. Saudi Med J 2011 Jul; 32(7): Moshkelgosha V, Mehrzadi M, Golkari A. The public attitude towards selecting dental health centers. J Dent (shiraz) 2014 sep; 15(3): Armfield JM. The extent and nature of dental fear and phobia in Australia. Aust Dent J 2010 dec; 55(4): TEEN EXPERIENCE, WHILE VISITING A DENTIST J. Sinkevičiūtė, M.Daubaraitė Key words: dental anxiety, dental fear, social family status, dental trauma, first aid. Summary Relevance of the problem and aim of the work. Beginning in their childhood, people need impeccable oral care. Unfortunately, students usually avoid to visit a dentist because of dental anxiety, fear. Aim. To evaluate adolescents dentistry experience. Material and the methods. Consents of students and their parents have been received, anonymous survey of 1st and 2nd forms of gymnasium students have been made. 400 questionnaires were distributed in Šilalė Simonas Gaudėšius and LSMU gymnasium, from which 331 were filled. The collected data were statistically analyzed using SPSS version Results. The first negative dental experience remember 45,3% of teenagers. 66,8% visit a dentist prophylactically, 28,4% because of a toothache. The prevalence of dental was established: 60,7% of respondents feel a small fear. 32,6% have an average, 6.6% - strong fear. The most terrifying procedures: anesthesia and tooth drilling. Conclusions. Half of the patients dental experience is negative and they go to the dentist too late. Patients usually feel a small or average dental fear. Correspondence to: juste.mhm@gmail.com Gauta

25 24 VISUOMENĖS SVEIKATA / PUBLIC HEALTH SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 3, p DOI: MOKYKLINIO AMŽIAUS VAIKŲ DAUG CUKRAUS TURINČIŲ MAISTO PRODUKTŲ BEI GĖRIMŲ SUVARTOJIMO TYRIMAS Roma Bartkevičiūtė 1,2, Almantas Kranauskas 3, Rimantas Stukas 2, Albertas Barzda 1,2 1 Sveikatos mokymo ir ligų prevencijos centras, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Sveikatos mokslų instituto Visuomenės sveikatos katedra, 3 Sveikatos apsaugos ministerija Raktažodžiai: mokyklinio amžiaus vaikai, maisto produktai, gėrimai, cukrūs. Santrauka Tikslas. Ištirti ir įvertinti, kiek vidutiniškai per parą mokiniai suvartoja kai kurių daug cukraus turinčių maisto produktų bei gėrimų ir kiek su jais gauna cukrų. Tyrimo medžiaga ir metodai m. spalio-lapkričio mėn. buvo apklausta 1151 atsitiktinės atrankos būdu atrinktų bendrojo ugdymo mokyklų 5, 7 ir klasių mokinių, užrašant duomenis apie kiekvieno respondento suvartotų maisto produktų ir gėrimų kiekius. Cukrų suvartojimo duomenys apskaičiuoti specialia kompiuterine programa, naudojantis maisto cheminės sudėties duomenų baze. Statistinė duomenų analizė atlikta programiniu statistiniu duomenų paketu SPSS. Tyrimo rezultatai parodė, kad mokyklinio amžiaus vaikai su daug cukraus turinčiais maisto produktais bei gėrimais iš viso per parą gauna vidutiniškai 130,8 g cukrų (cukraus) ir tai sudaro 22,3 proc. paros maisto davinio energinės vertės, kai rekomenduojama gauti ne daugiau 10 proc. E. Tik su maisto produktais mokiniai gauna 67,5 g cukrų ir dar 63,2 g su gėrimais (su gaiviaisiais gėrimais 25,7 g, su sultimis, nektarais ir sulčių gėrimais 20,9 g, su arbata ir kitais karštais gėrimais 16,6 g). Nustatyta, kad iš viso per parą iki 60 g cukrų (iki 10 proc. E) gauna tik mažiau kaip trečdalis vaikų, dar trečdalis gauna iki 130 g, o likusieji (41,3 proc.) daugiau kaip 130 g cukrų; vien su arbata ir kitais karštais gėrimais kas antras mokinys per parą gauna daugiau kaip 20 g arba 4 a. š. cukraus. Berniukai daugiau negu mergaitės per parą gauna cukrų tiek iš viso (berniukai 141,2 g, mergaitės 121,6 g), tiek tik su maisto produktais, tiek tik su gėrimais. Mokiniai, gyvenantys mieste, mažiau negu gyvenantys kaime gauna cukrų tiek iš viso (mieste 126,6 g, kaime 136,4 g), tiek su gėrimais, ir tik vidutinis cukrų kiekis, gaunamas per parą su maisto produktais, tarp gyvenančių mieste ir kaime beveik nesiskiria. Palyginus mokinių cukrų suvartojimą priklausomai nuo klasės, kurioje jie mokosi, nustatyta, kad mažiausiai cukrų gauna vyresnių (10 11 kl.) klasių mokiniai, išskyrus glaistytus varškės sūrelius, sultis bei nektarus ir sulčių gėrimus, su kuriais klasių mokiniai gauna daugiau cukrų, negu 5 ir 7 klasių mokiniai. Išvados. Mokyklinio amžiaus vaikai per parą su daug cukraus turinčiais maisto produktais ir gėrimais gauna ženkliai (daugiau kaip du kartus) didesnį negu rekomenduojamą cukrų kiekį. Tik mažiau kaip trečdalis vaikų suvartoja rekomenduojamą paros cukrų kiekį ir tik 13,3 proc. siektiną (ne > 5 proc.e arba iki 30 g) cukrų suvartojimo kiekį per parą. Cukrų daugiau suvartoja berniukai, kaime gyvenantys ir jaunesnių klasių (5 ir 7 kl.) mokiniai. Įvadas Šiandien sukaupta pakankamai mokslinių įrodymų, kad yra ryšys tarp mitybos ankstyvame amžiuje ir sveikatos vyresniame amžiuje, ir kad kuo anksčiau pradedami ugdyti vaikų sveikos gyvensenos ir sveikos mitybos įpročiai, tuo efektyviau galima užtikrinti gerą jų augimą, vystymąsi bei aukštesnę gyvenimo kokybę suaugus [1, 2]. Deja, Lietuvoje ir užsienio šalyse atliktų mitybos įpročių tyrimų duomenimis, vaikų mityba neretai neatitinka sveikos mitybos rekomendacijų: vaikai vartoja nepakankamai daržovių ir vaisių, tačiau per dažnai vartoja saldumynus bei geria saldžius gėrimus, ir tik maža dalis vaikų šių produktų vartoja retai ar jų nevartoja [3 8]. Siekiant ugdyti vaikų sveikos mitybos įpročius bei sudaryti sąlygas jiems sveikai maitintis, tiek Lietuvos, tiek Europos Sąjungos strateginiuose dokumentuose numatyta Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Roma Bartkevičiūtė, el. p. roma.bartkeviciute@smlpc.lt

26 25 gerinti maisto produktų sudėtį, mažinant cukraus, druskos, riebalų, transriebalų kiekius; tiekti vidaus rinkai sveikatai palankesnį maistą, ypač atsižvelgiant į vaikų ir jaunimo sveikatinimo reikmes; skatinti vaikus vartoti kuo mažiau saldžių maisto produktų bei gėrimų; ugdyti vaikų vaisių ir daržovių vartojimo įpročius ir kt. [9, 10]. Lietuvoje per pastaruosius kelis dešimtmečius atskirai arba kaip sudėtinė gyvensenos tyrimų dalis dažniausiai atliekami vaikų mitybos įpročių tyrimai, kurie parodo, kaip dažnai vartojami tam tikri maisto produktai ar gėrimai, tačiau nebuvo atlikta mokyklinio amžiaus vaikų faktiškos mitybos tyrimų ir nustatyta, kiek per parą suvartojama tam tikrų maisto produktų ir su jais gaunama maistinių medžiagų. Todėl buvo tikslinga atlikti mokyklinio amžiaus vaikų cukrų (cukraus) suvartojimo tyrimą. Tyrimo tikslas ištirti ir įvertinti, kiek vidutiniškai per parą mokiniai suvartoja kai kurių daug cukraus turinčių maisto produktų bei gėrimų ir kiek su jais gauna cukrų. Tyrimo medžiaga ir metodai 2017 m. spalio lapkričio mėn. 15-je savivaldybių buvo apklausta 1151 atsitiktinės atrankos būdu atrinktų bendrojo ugdymo mokyklų 5, 7 ir klasių mokinių, užrašant duomenis apie kiekvieno respondento suvartotų daug cukraus turinčių maisto produktų ir gėrimų kiekius. Tyrimui atlikti buvo gautas Švietimo ir mokslo ministerijos pritarimas. Vaikai buvo apklausiami, gavus mokinių tėvų sutikimą. Apklausą atliko savivaldybių visuomenės sveikatos biurų visuomenės sveikatos specialistai, dirbantys mokyklose. Apklausos anketa buvo anoniminė, mokinių vardo ir pavardės nurodyti joje nereikėjo. Vidutiniai cukrų suvartojimo duomenys apskaičiuoti specialia kompiuterine programa 1 lentelė. Mokyklinio amžiaus vaikų kai kurių daug cukraus turinčių maisto produktų suvartojimas ir su jais per parą gaunamas cukrų kiekis (g/d./asm.) (n=1151) Maisto produktai Produktų suvartojimo vidurkis, g/d./asm. Vidutinis suvartojamas cukrų kiekis, g/d./asm. (SN) Saldainiai 26,9 g 14,8 (21,0) Šokoladas 24 g 12,2 (27,6) Vafliai su saldžiu įdaru 12,6 g 4,5 (15,1) Sausainiai 12,6 g 3,4 (6,1) Tortai, pyragai, pyragaičiai 37 g 11,2 (24,2) Bandelės, spurgos 40,8 g 3,3 (5,1) Saldus jogurtas 33,8 g 3,8 (7,9) Glaistyti varškės sūreliai 18,9 g 4,7 (8,4) Neglaistyti varškės sūreliai 7 g 1,3 (5,6) Valgomieji ledai 32,4 g 4,8 (10,6) Saldūs pusryčių dribsniai 11,9 g 3,6 (6,5) Cukrūs iš maisto produktų, iš viso 67,5 (60,6) ALIMENTA (4.2 versija), naudojantis maisto cheminės sudėties duomenų baze. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis programiniu statistiniu duomenų paketu SPSS 20.0 for Windows versija. Tolydiems kintamiesiems naudoti standartiniai aprašomosios statistikos rodikliai: aritmetinis vidurkis, standartinis nuokrypis (SN) ir standartinė paklaida (SP). Rezultatų skirtumas laikomas reikšmingu, kai p 0,05. Rezultatai Iš viso tyrime dalyvavo 1151 mokyklinio amžiaus vaikas, iš kurių 38,0 proc. buvo 5-tų, 35,7 proc. 7-tų ir 26,3 proc tų klasių mokiniai. Mergaitės sudarė 53,3 proc., o berniukai 46,7 proc. visų apklaustųjų. 58,0 proc. respondentų gyveno mieste, 42,0 proc. kaime. Išanalizavus atlikto tyrimo duomenis, nustatyta, kad mokyklinio amžiaus vaikai tik su daug cukraus turinčiais 2 lentelė. Mokyklinio amžiaus vaikų kai kurių gėrimų suvartojimas ir su jais per parą gaunamas cukrų kiekis (g/d./asm.) (n=1151) * į vieną 200 ml puodelį mokiniai vidutiniškai deda po 1,58 arb. šaukšt. (1,58 x 5 g = 7,9 g) cukraus Gėrimų suvartojimo Vidutinis suvartojamas Gėrimai cukrų vidurkis stikl. skč./d/ ml/d/ kiekis, g/d./asm. asm. asm. (SN) Coca-Cola, Fanta, Sprite, 0, ,3 (37,0) Pepsi, kt. Darida, 7Up, Enjoy 0,2 40 2,9 (13,6) Rasa, Selita, Vichy, šaltos 0, ,5 (15,2) arbatos Gaivieji gėrimai (iš viso) 310 ml 25,7 Sultys, nektarai, sulčių 0, ,9 (38,7) gėrimai Arbata ir kiti karšti gėrimai 2, ,6* (15,5) Cukrūs iš visų gėrimų, iš viso 63,2 3 lentelė. Su kai kuriais daug cukraus turinčiais maisto produktais ir gėrimais gaunamų cukrų kiekio dalis (proc.) nuo paros maisto davinio energinės vertės (E)* * kai mokinių vidutinė paros maisto davinio energinė vertė 2350 kcal. Maisto produktai ir gėrimai Vidutinis suvartojamas cukrų kiekis, g/d./asm. Proc. E* Maisto produktai 67,5 11,5 Gėrimai, iš kurių 63,2 10,8 gaivieji gėrimai 25,7 4,4 sultys, nektarai bei sulčių gėrimai 20,9 3,6 arbatos ir kiti karšti gėrimai 16,6 2,8 Iš viso 130,8 22,3

27 26 4 lentelė. Mokyklinio amžiaus vaikų su kai kuriais maisto produktais ir gėrimais per parą gaunamas cukrų kiekis priklausomai nuo lyties, gyvenamosios vietos ir klasės, kurioje jie mokosi Lyginant pagal lytį: a p<0,01; b p<0,001; c p<0,05. Lyginant pagal gyvenamąją vietą: d p<0,05; e p<0,0001. Lyginant pagal klases: f p<0,01 Maisto produktai ir gėrimai Vyrai (n=538) Saldainiai 14,9 (1,0) Šokoladas 12,4 (1,2) Vafliai su 5,2 saldžiu įdaru (0,7) Sausainiai 3,9 a (0,3) Tortai, pyragai, 9,9 pyragai- (1,0) čiai Bandelės/ 3,6 spurgos (0,2) Saldus jogurtas 3,8 (0,4) Glaistyti varškės 5,1 sūreliai (0,4) Neglaistyti varškės sūreliai Valgomieji ledai 1,5 (0,3) 5,6 a (0,5) Saldūs pusryčių dribsniai (0,3) 4,4 b Iš viso 70,4 (su maisto (2,7) produktais) Su gaiviaisiais gėrimais Coca-Cola, Fanta, Sprite, Pepsi, kt. Darida, 7 Up, Enjoy Rasa, Selita, Vichy, šaltosios arbatos Sultys, nektarai, sulčių gėrimai Iš viso (su gėrimais) 21,2 a (1,8) 3,7 (0,6) 6,5 c (0,7) 21,5 (1,8) Lytis Merginos (n=613) Gyvenamoji vieta Miestas (n=667) Kaimas (n=484) Klasė, kurioje mokosi 5 kl. (n=437) 7 kl. (n=411) kl. (n=303) Vidutinis suvartojamas cukrų kiekis, g/d./asm. (SP), gaunamas 14,7 (0,8) 12,0 (1,1) 3,9 (0,6) 2,9 (0,2) 12,2 (1,0) 3,0 (0,2) 3,8 (0,3) 4,3 (0,3) 1,1 (0,2) 4,1 (0,4) 4,5 (0,2) 64,9 (2,3) 13,9 (1,3) 2,3 (0,5) 4,7 (0,5) 20,4 (1,5) 52,9 b 41,2 (2,9) (2,2) Su arbata ir kitais karštais gėrimais 14,4 (0,8) 12,2 (1,1) 4,4 (0,6) 3,4 (0,2) 11,9 (1,0) 3,2 (0,2) 3,8 (0,3) 4,6 (0,3) 1,1 (0,2) 4,9 (0,4) 3,9 d (0,3) 67,8 (2,4) 15,8 (1,4) 3,4 (0,6) 5,4 (0,6) 19,7 (1,4) 44,3 (2,4) su maisto produktais 15,4 (1,0) 12,3 (1,2) 4,6 (0,7) 3,5 (0,3) 10,2 (1,0) 3,4 (0,2) 3,8 (0,4) 4,9 (0,4) 1,5 (0,3) 4,5 (0,5) 3,1 (0,3) 67,0 (2,7) 19,4 (1,8) 2,3 (0,5) 5,7 (0,7) 22,6 (1,8) 49,9 (2,9) 14,9 (0,9) 12,9 (1,4) 4,1 (0,6) 2,9 (0,3) 11,8 (1,2) 3,3 (0,2) 3,8 (0,4) 4,2 f (0,4) 1,8 f (0,3) 4,8 (0,5) 3,7 (0,3) 68,2 (3,0) 16,5 (1,6) 2,7 (0,6) 6,2 (0,8) 20,5 (1,7) 45,9 (2,9) 15,6 (1,1) 11,8 (1,3) 5,8 (0,9) 3,9 (0,3) 11,2 (1,2) 3,4 (0,2) 3,9 (0,4) 4,3 (0,4) 1,4 (0,3) 5,4 (0,6) 3,9 (0,4) 70,9 (3,0) 19,5 (2,0) 3,9 (0,8) 6,1 (0,8) 19,5 (1,9) 48,9 (3,1) 13,5 (1,2) 11,8 (1,4) 3,4 (0,8) 3,3 (0,3) 10,2 (1,4) 3,1 (0,3) 3,5 (0,4) 5,9 (0,6) 0,5 (0,2) 3,7 (0,6) 2,9 (0,3) 61,8 (3,2) 15,5 (2,1) 1,9 (0,6) 3,7 (0,6) 23,5 (2,4) 44,7 (3,7) Visi Iš viso (n=1151) 14,8 (0,6) 12,2 (0,8) 4,5 (0,5) 3,4 (0,2) 11,2 (0,7) 3,3 (0,2) 3,8 (0,2) 4,7 (0,2) 1,3 (0,2) 4,8 (0,3) 3,6 (0,2) 67,5 (1,8) 17,3 (1,1) 2,9 (0,4) 5,5 (0,4) 20,9 (1,1) 46,7 (1,8) Arbata ir kiti 17,9 15,5 14,6 e 19,4 15,6 17,6 16,7 16,6 karšti gėrimai (0,7) (0,6) (0,6) (0,7) (0,7) (0,8) (0,9) IŠ VISO 141,2 b 121,6 126,6 136,4 129,7 137,4 123,2 130,8 maisto produktais per parą vidutiniškai gauna 67,5 g cukrų, iš kurių daugiausia cukrų gaunama iš saldainių (14,8 g), šokolado (12,2 g) bei tortų, pyragų, pyragaičių (11,2 g) (1 lentelė). Mokiniai per parą vidutiniškai išgeria 1,55 stiklines arba 310 ml gaiviųjų gėrimų, 0,95 stiklines arba 190 ml sulčių, nektarų ir sulčių gėrimų bei 2,1 puodelius arba 420 ml arbatos ir kitų karštų gėrimų (2 lentelė). Tik su gėrimais mokiniai per parą vidutiniškai gauna 63,2 g cukrų, iš kurių su gaiviaisiais gėrimais 25,7 g cukraus, su sultimis ir nektarais bei sulčių gėrimais 20,9 g ir su arbata ir kitais karštais gėrimais 16,6 g cukraus (2, 3 lentelė). Nustatyta, kad mokyklinio amžiaus vaikai su daug cukraus turinčiais maisto produktais bei gėrimais iš viso per parą vidutiniškai gauna 130,8 g cukrų (cukraus), ir tai sudaro 22,3 proc. paros maisto davinio energinės vertės (proc. E), kai rekomenduojama gauti ne daugiau 10 proc. E (3 lentelė). Nustatyta, kad iš viso per parą berniukai vidutiniškai gauna 141,2 g, o mergaitės 121,6 g cukrų; mieste gyvenantys 126,6 g ir kaime gyvenantys 136,4 g, mažiausiai (123,2 g) cukrų gauna vyresnių (10 11 kl.) klasių, o daugiausia (137,4 g) 7 klasių mokiniai, nors tai nėra statistiškai reikšmingi skirtumai (4 lentelė). Nustatyta, kad iš viso per parą iki 60 g cukrų (iki 10 proc. E) gauna tik mažiau kaip trečdalis vaikų, iš kurių iki 30 g tik 13,3 proc.; dar trečdalis vaikų per parą gauna iki 130 g, o likusieji (41,3 proc.) daugiau kaip 130 g cukrų (5 lentelė).

28 27 Nustatyta, kad į vieną 200 ml arbatos ar kitų karštų gėrimų puodelį mokiniai deda vidutiniškai po 1,58 arbatinių šaukštelių (a. š. = 5 g) arba 7,9 g cukraus. Kas penktas (19,5 proc.) mokinys nurodė, kad į arbatą ar kitus karštus gėrimus visai nededa cukraus, tačiau beveik kas trečias (28,5 proc.) pasakė, kad deda į šiuos gėrimus po 1 a. š. cukraus, o kas antras (51,9 proc.) 2, 3 ir daugiau arbatinių šaukštelių, iš jų 36,1 proc. po 2 a. š., 15,9 po 3 ir daugiau (6 lentelė). Taip pat apskaičiuota, kad mokiniai per parą išgeria vidutiniškai po 4,6 stiklines arba 920 ml geriamo vandens. Net 9 proc. mokinių pasakė, kad per parą išgeria tik 1 ar mažiau stiklinių geriamo vandens (iš jų 2,4 proc. atsakė, kad negeria vandens); 2 3 stiklines vandens per parą išgeria kas ketvirtas (25,3 proc.) mokinys; apie du trečdalius (65,8 proc.) mokinių per parą išgeria 4 ir daugiau stiklines geriamojo vandens (6 lentelė). Per parą išgeriamo vandens kiekio vidurkis beveik nesiskiria nei tarp lyties, nei tarp gyvenamosios vietos, nei tarp klasių. 5 lentelė. Mokyklinio amžiaus vaikų pasiskirstymas (proc.) pagal su maisto produktais ir gėrimais gaunamų cukrų kiekius, lyginant su rekomendacijomis (n=1151) * kai mokinių vidutinė paros maisto davinio energinė vertė 2350 kcal. Vidutinis suvartojamas cukrų kiekis, g/d./asm. Proc. E* Mokinių proc (RPN_2016) 28, ,8 > ir > 41, (PSO siektina) 13, ,4 >60 10 ir > 71,3 6 lentelė. Mokyklinio amžiaus vaikų pasiskirstymas (proc.) pagal per parą išgeriamą vandens bei arbatos ir kitų karštų gėrimų kiekį ir į arbatą ir gėrimus dedamą cukraus kiekį (n=1151) Per parą išgeriamas vandens kiekis* Per parą išgeriamas arbatos ir kitų karštų gėrimų kiekis** Į arbatą ir kitus karštus gėrimus dedamas cukraus kiekis*** Stiklinės/d./ Proc. Puodelis/d/ Proc. a. š. (5 g)/ Proc. asm. asm. puod. negeria 2,4 negeria 4,4 nededa 19,5 1 6,6 1 27,2 1 (5 g) 28,5 2 8,4 2 35,0 2 (10 g) 36,1 3 16,9 3 22,4 3 (15 g) ir > 15,8 4 16,8 4 9,6 5 12,7 5 1,3 6 ir > 36,2 Iš viso 100 Iš viso 100 Iš viso 100 * Vandens kiekio vidurkis 4,6 stikl.(apie 920 ml)/d./asm. ** Arbatos ir kitų karštų gėrimų vidurkis 2,1 puod.(apie 420 ml)/d./asm. *** Įdedamo į arbatą ir kitus karštus gėrimus cukraus kiekio vidurkis 1,58 a.š.(7,9 g)/puod. Rezultatų aptarimas Mokslininkai didelį cukrų maiste ir gėrimuose esančių mono- ir disacharidų suvartojimą sieja su sumažėjusiu organizmo imunitetu, antsvoriu bei nutukimu, didesne širdies ir kraujagyslių ligų, smegenų insultų, diabeto ir kitų lėtinių neinfekcinių ligų atsiradimo rizika. Pagal Rekomenduojamas paros maistinių medžiagų ir energijos normas (RPN, 2016) [11] tiek vaikai, tiek suaugę cukrų turėtų gauti ne daugiau kaip 10 proc. paros maisto davinio energinės vertės (proc.e), o Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) rekomenduoja siekti, kad cukrūs sudarytų ne daugiau kaip 5 proc.e., įskaitant cukrus, esančius visuose maisto produktuose ir gėrimuose. Mūsų tyrimo duomenimis, mokyklinio amžiaus vaikai per parą su daug cukraus turinčiais maisto produktais ir gėrimais iš viso vidutiniškai gauna 130,8 g cukrų, ir tai sudaro 22,3 proc. E, iš kurių vien tik su maisto produktais gaunama 11,5 proc.e. Nustatyta, kad vaikai vartoja daug įvairių saldžių gėrimų, todėl su jais gauna dar 10,8 proc.e cukrų. Tyrimų duomenys rodo, kad iki 60 g (iki 10 proc.e) cukrų per parą gauna tik mažiau kaip trečdalis, o PSO rekomenduojamą siektiną cukrų (cukraus) paros kiekį iki 30 g, suvartoja tik 13,3 proc. vaikų. Taigi, didžiosios dalies (71,1 proc.) vaikų per parą su maisto produktais ir gėrimais gaunamas cukrų kiekis ženkliai viršija rekomenduojamas paros normas. Kitų šalių tyrimai taip pat rodo, kad vaikai saldumynų, kitų saldžių užkandžių bei gėrimų vartoja per dažnai ir su jais gauna per daug cukrų, pvz., Bulgarijoje daugiau kaip 60 proc. vaikų kasdien ir kelis kartus per parą vartoja saldumynus bei geria saldžius gėrimus; Škotijoje 7 8 m. amžiaus bei Airijoje 5 12 m. amžiaus vaikai gauna per parą apie g, Švedijoje 8 9 m. amžiaus vaikai apie 116 g, Kanadoje ir Australijoje ikimokyklinio amžiaus vaikai vidutiniškai g, o Nyderlanduose mokyklinio amžiaus vaikai gauna daugiau negu 140 g cukrų per parą, ir atskirose šalyse tai sudaro proc.e [6 8]. Nustatyta, kad mokyklinio amžiaus vaikai vidutiniškai per parą išgeria apie du puodelius arbatos. Ir nors beveik kas penktas mokinys atsakė, kad į arbatą ar kitus karštus gėrimus visai nededa cukraus, tačiau 51,9 proc. mokinių jo deda po 2 ir daugiau arbatinių šaukštelių, ir todėl vien tik su arbata ir kitais karštais gėrimais kas antras mokinys gauna vidutiniškai daugiau kaip 20 g arba 4 a. š. cukraus per parą.

29 28 Išanalizavus cukrų (cukraus) suvartojimą priklausomai nuo mokinių lyties, stebime, kad berniukai statistiškai reikšmingai daugiau negu mergaitės gauna cukrų tiek iš viso (berniukai 141,2 g, mergaitės 121,6 g), tiek tik su gaiviaisiais gėrimais, sultimis bei nektarais, tiek tik su maisto produktais ar arbata ir kitais karštais gėrimais; taip pat berniukai statistiškai reikšmingai daugiau negu mergaitės per parą gauna cukrų su tokiais gaiviaisiais gėrimais, kaip Coca-Cola, Fanta, Sprite, Pepsi, nors su sultimis, nektarais ir sulčių gėrimais cukrų berniukai gauna panašiai kaip ir mergaitės. Mokiniai, gyvenantys mieste, mažiau negu gyvenantys kaime gauna cukrų tiek iš viso (mieste 126,6 g, kaime 136,4 g), tiek su gaiviaisiais gėrimais bei arbata ir kitais karštais gėrimais; ir tik vidutinis cukrų kiekis, gaunamas per parą su maisto produktais, tarp gyvenančių mieste ir kaime beveik nesiskiria. Palyginus cukrų suvartojimą tarp klasių, kuriose mokiniai mokosi, nustatyta, kad tiek iš viso, tiek su maisto produktais ir gėrimais mažiausiai cukrų gauna vyresnių (10 11 kl.) klasių mokiniai, išskyrus glaistytus varškės sūrelius ir sultis bei nektarus ir sulčių gėrimus, su kuriais klasių mokiniai gauna daugiau cukrų, negu 5 ir 7 klasių mokiniai. Išvados 1. Mokyklinio amžiaus vaikai per parą su daug cukraus turinčiais maisto produktais ir gėrimais gauna ženkliai (daugiau kaip du kartus) didesnį negu rekomenduojamą cukrų kiekį. 2. Tik mažiau kaip trečdalis vaikų suvartoja rekomenduojamą paros cukrų kiekį ir tik 13,3 proc. siektiną (ne > 5 proc.e arba iki 30 g) paros cukrų suvartojimo kiekį. 3. Cukrų daugiau suvartoja berniukai, kaime gyvenantys ir jaunesnių klasių (5 ir 7 kl.) mokiniai. PADĖKA. Dėkojame savivaldybių visuomenės sveikatos biurų visuomenės sveikatos specialistams, dirbantiems mokyklose ir padėjusiems atlikti mokyklinio amžiaus vaikų cukraus suvartojimo tyrimą. Literatūra 1. WHO Regional Office for Europe. Investing in children: the European child and adolescent strategy Copenhagen, Denmark, September Europos maisto ir mitybos politikos veiksmų planas , PSO Europos biuras, 2014/European Food and Nutrition Action Plan EUR/RC64/14, 24 June 2014, No Bartkevičiūtė R., Barzda A., Baltušytė I., Stukas R., Bartkevičiūtė S. Ikimokyklinio amžiaus vaikų, nelankančių ikimokyklinio ugdymo įstaigų, mitybos ypatumai. Visuomenės sveikata, 2016;1(72): Ikimokyklinio amžiaus vaikų, nelankančių ikimokyklinio ugdymo įstaigų, faktiškos mitybos tyrimo ( ) ataskaita. Sveikatos mokymo ir ligų prevencijos centras, Žiūrėta [ ] internete: Naujienoms/2017%20metai/Mityba%20ir%20fizinis%20 aktyvumas/2016_atask_tyr_2014_2015_faktišk.pdf 5. Petrauskienė A., Albavičiūtė E., Žaltauskė V., Navardauskaitė T. Penkių didžiųjų Lietuvos miestų pirmokų mitybos įpročiai. Visuomenės sveikata, 2012; 4(59): Doichinova L, Bakardijiev P, Peneva M. Assessment of food habits in children aged 6 12 years and the risk of caries. Biotechnology & Biotechnology Equipment 2015; 29(1): O'Leary E, Buosi W, Crabtree D, G.Horgan, Fyfe C, Johnstone A.M. Sugar intake in Scottish children (Full4Health Study). Proceedings of the Nutrition Society 2017; 76(OCE3):E Newens KJ, Walton J. A review of sugar consumption from nationally representative dietary surveys across the world. Journal of Human Nutrition and Dietetics 2016; 29(2): Europos Sąjungos Tarybos išvados dėl maisto produktų gerinimo (2016/C 269/04). 10. Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2015 m. gruodžio 9 d. Nr nutarimas Nr Dėl Nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros metų plėtros programos patvirtinimo (TAR, , Nr ). 11. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. birželio 23 d. įsakymas Nr. V- 836,,Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 25 d. įsakymo Nr. 510 Dėl Rekomenduojamų paros maistinių medžiagų ir energijos normų tvirtinimo pakeitimo (nauja 2016 redakcija) (TAR , Nr ). RESEARCH ON SCHOOLCHILDREN CONSUMP- TION OF FOOD AND BEVERAGES HIGH IN SUGAR R.Bartkevičiūtė, A.Kranauskas, R.Stukas, A.Barzda Key words: schoolchildren, food products, beverages, sugar, sugars. Summary Objective. To evaluate and asess how much schoolchildren consume food and beverages high in sugar and how much sugars they get per day. Research method. The survey was conducted in October-November A total of 1151 schoolchildren of 5 th, 7 th and th grades completed a survey where they recorded the data about their consumed amount of food and beverages. The data analysis was performed using a database of food chemical composition and statistical program package SPSS. The results showed that schoolchildren averagely consume 130,8 g of sugars per day, which comes from food and beverages. It makes up 22,3 % of total energy intake when the recommended norm is no more than 10 %. Pupils consume 67,5 g of sugars with food products and 63,2 g with beverages (sugar-sweetened beverages 25,7 g, juices, nectars and juice drinks 20,9 g, tea and other hot beverages 16,6 g). It has been established that only less

30 29 than one third of pupils consume no more than 60 g of sugars per day (10 % of total energy intake), another third of pupils consume no more than 130 g of sugars per day. The rest of the pupils (41,3 %) consume more than 130 g of sugars and one in two pupils consumes more than 20 g or 4 teaspoons of sugar a day only with tea and other hot beverages. Boys in general consume more sugars than girls (boys 141,2 g, girls 121,6 g) with food products and beverages. Pupils who live in cities consume less sugars with food and beverages than pupils living in rural areas (in cities 126,6 g, in rural areas 136,4 g). Average amount of sugars consumed with food products does not differ between pupils living in cities and those living in rural areas. When comparing the consumed amount of sugars between grades, it has been observed that higher-grade (10-11 th ) pupils consume less sugars except for sugars from curd snacks, juices, nectars and juice drinks which higher-grade pupils consume more than 5 th and 7 th grade students. Conclusions. Schoolchildren consume more than twice as much sugars as recommended per day with food and beverages high in sugar. Only less than one third of pupils consume the recommended amount of sugars per day and only 13,3 % of pupils consume the aimed amount of sugars per day (no more than 5 % of total energy intake or 30 g). Generally, boys, younger pupils (5 th and 7 th grades) and pupils living in rural areas consume more sugars. Correspondence to: roma.bartkeviciute@smlpc.lt Gauta

31 30 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 3, p DOI: AKNĖS ĮTAKA EMOCINIAMS SUTRIKIMAMS Rūta Gancevičienė, 1 Laura Lukavičiūtė, 2 Petras Navickas, 2 Alvydas Navickas, 3 Jūratė Grigaitienė, 1 Christos C. Zouboulis 4 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Infekcinių, krūtinės ligų, dermatovenerologijos ir alergologijos klinika, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 3 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinika, 4 Dermatologijos, venerologijos, alergologijos ir imunologijos departamentas, Desau medicinos centras, Brandenburgo aukštoji medicinos mokykla - Theodore Fontane, Desau, Vokietija Raktažodžiai: odos ligos, aknė, emociniai sutrikimai, nerimas, depresija, savižudybės, gyvenimo kokybė. Santrauka Darbo tikslas. Nustatyti aknės įtaką ja sergančių pacientų emocinei būklei - nerimastingumui, depresiškumui ir savižudiškoms mintims bei gyvenimo kokybei ir tai palyginti su kontroline grupe. Darbo metodika m. atliktame tyrime buvo analizuojamos dvi asmenų grupės: akne sergantys pacientai ir kontrolinė grupė, kurią sudarė odos liga nesergantys žmonės. Abi grupės dalyvavo anoniminėje anketinėje apklausoje, kurią sudarė: sociodemografiniai klausimai, adaptuota Lietuvai Nerimo ir depresijos skalė, dermatologinė gyvenimo kokybės indekso anketa, klausimas apie savižudybines mintis. Rezultatai. Tirti 566 asmenys: 283 (217 moterų ir 66 vyrai) sergantys akne ir 283 (220 moterų ir 63 vyrai) sveiki asmenys. Sergančiųjų grupėje gyvenimo kokybė pakenkta 96,8 % tiriamųjų, kontrolinėje 16,3 % asmenų, p < 0,001. Nerimo sutrikimas nustatytas 38,2 % pacientų ir 15,9 % nesergančių asmenų, p < 0,001. Depresijos sutrikimas nustatytas 21,9 % pacientų ir 6 % nesergančių asmenų, p < 0,001. Savižudybinių minčių teigė turintys 12 % pacientų ir 3,5 % nesergančių asmenų, p < 0,001. Gyvenimo kokybės skalės balų vidurkis aknės grupėje buvo 11 ± 0,34, o kontrolinėje grupėje 0,55 ± 0,06, p < 0,001. Nerimo skalės balų vidurkis buvo 7,1 ± 0,25 aknės grupėje ir 4,25 ± 0,18 kontrolinėje grupėje, p < 0,001; atitinkamai depresijos 5 ± 0,23 bei 2,3 ± 0,13, p < 0,001. Išvados. Aknė reikšmingai daro neigiamą įtaką emocinei pacientų būklei: 2,4 karto padidina nerimo dažnį, 3 kartus padidina depresijos bei savižudybinių minčių dažnį ir 6 kartus dažniau pablogina gyvenimo kokybę. Įvadas Odos ligos yra dažna sveikatos sutrikdymo priežastis [1] ir pastaruoju metu vis dažniau tyrinėjamas odos ligų ryšys su psichikos sveikata [2] bei šių ligų įtaka žmogaus gyvenimo kokybei [3, 4], tačiau Lietuvoje trūksta tyrimų, nagrinėjančių būtent šį ryšį. Odos ligos yra ketvirtoje vietoje vertinant dėl negalios netektus gyvenimo metus ir, remiantis 2014 metais atliktu tyrimu, aknė buvo aštuntoje vietoje vertinant šį rodiklį, nemažai dermatologinių ligų pateko į pirmąjį penkiasdešimtuką [1]. Tai rodo, kad aknės svarba yra didelė ir verta nagrinėti odos ligų ryšį su kitomis ligomis. Keletas tyrimus atlikusių mokslininkų pastebėjo, jog tarp odos ligų ir emocinių sutrikimų, tokių kaip nerimas ar depresija, yra tiesioginis ryšys [2, 5]. Kituose tyrimuose buvo nagrinėjama emocinių sutrikimų bei įtakos gyvenimo kokybei dinamika prieš ir po odos ligų gydymo ir pastebėta, jog sėkmingas gydymas reikšmingai sumažino emocinių sutrikimų dažnį bei pagerino pacientų gyvenimo kokybę [4, 6]. Taip pat yra keletas studijų, nagrinėjančių savižudiškų minčių paplitimą tarp įvairiomis odos ligomis sergančių asmenų [2, 7]. Be to, pabrėžtina, jog Lietuvoje savižudybių paplitimas yra vienas didžiausių visoje Europos Sąjungoje [8]. Darbo tikslas: nustatyti aknės įtaką ja sergančių pacientų emocinei būklei - nerimastingumui, depresiškumui ir savižudiškoms mintims bei gyvenimo kokybei ir tai palyginti su kontroline grupe. Tyrimo objektas ir metodai Nuo 2016 metų vykdomas projektas Nerimo, depresi- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Laura Lukavičiūtė, el. p. lukaviciute.laura@gmail.com

32 31 jos, savižudybinių minčių paplitimas ir gyvenimo kokybės įvertinimas tarp pacientų, sergančių veido dermatozėmis: akne, rožine, aknei ir rožinei artimomis ligomis (perioraliniu dermatitu, folikulitu), kontaktiniu, atopiniu ir seborėjiniu dermatitais. Vykdyti šį projektą gautas Vilniaus regioninio biomedicininių tyrimų Etikos komiteto leidimas (leidimo numeris: / ). Pirmame straipsnyje, publikuotame 2017 metais [7], buvo pateikti pirmojo tyrimo rezultatai, analizuojantys nerimo, depresijos, savižudiškų minčių paplitimą ir gyvenimo kokybę tarp sergančiųjų akne, akcentuojant ryšį tarp aknės sunkumo, emocinių sutrikimų sunkumo ir įtakos gyvenimo kokybei. Šiame straipsnyje aptariami antro tyrimo rezultatai: buvo atliktas atvejo kontrolės tyrimas, kuriuo siekta įvertinti akne sergančių ir nesergančių odos ligomis emocinę sveikatą ir gyvenimo kokybę. Tyrimas atliktas metais Vilniuje penkiose klinikose, teikiančiose dermatovenerologines paslaugas, čia buvo renkama akne sergančiųjų tyrimo grupė. Kontrolinės grupės asmenys, nesergantys odos liga, tyrime dalyvauti buvo kviečiami elektroniniu laišku, prašyta užpildyti anoniminę anketą. Abiejų grupių atstovai turėjo užpildyti anketas, sudarytas iš dviejų klausimynų: nerimo ir depresijos skalės (angl. Hos- 1 lentelė. Gyvenimo kokybė ir emociniai sutrikimai tarp sergančiųjų akne ir kontrolinės grupės. n atvejų skaičius; SP standartinė paklaida; N/A neskaičiuota. Sergantys akne p reikšmė Kontrolinė grupė Bendrai Vyrai Moterys Bendrai Vyrai Moterys p reikšmė Tiriamieji n (%) 283 (100) 66 (23,3) 217 (76,7) N/A (22,3) 220 (77,7) N/A (100) Amžius n (SP) 24,5 ± 0,47 22,8 ± 25 ± 0,54 0, ± 0,8 40,7 ± 40,1 ± 0,702 0,95 1,14 0,69 Pacientai, turintys nerimo 128 (45,2) 23 (34,8) 93 (42,6) 0, (18,4) 15 (23,8) 37 (16,8) 0,206 depresijos simptomų ar savižudybinių minčių Nerimo simptomai n (%) 108 (38,2) 22 (33,3) 86 (39,6) 0, (15,9) 8 (12,7) 37 (16,8) 0,989 Lengvas nerimo sutrikimas 44 (15,5) 10 (15,2) 34 (15,7) 0, (15,9) 8 (12,7) 37 (16,8) 0,987 Vidutinis nerimo sutrikimas 44 (15,5) 10 (15,2) 34 (15,7) 0, N/A Sunkus nerimo sutrikimas 20 (7,1) 2 (3) 18 (8,3) 0, N/A Depresijos simptomai n (%) 62 (21,9) 14 (21,2) 48 (22,1) 0, (6) 5 (7,9) 12 (5,5) 0,925 Lengvas depresijos sutrikimas 30 (10,6) 6 (9,1) 24 (11,1) 0, (5,3) 4 (6,3) 11 (5) 0,816 Vidutinis depresijos sutrikimas 26 (9,2) 8 (12,1) 18 (8,3) 0,346 2 (0,7) 1 (1,6) 1 (0,5) 0,005 Sunkus depresijos sutrikimas 6 (2,1) 0 (0) 6 (2,8) 0, N/A Savižudybinės mintys n (%) 34 (12) 6 (9,1) 28 (12,9) 0, (3,5) 5 (7,9) 5 (2,3) 0,940 Retai 22 (7,8) 5 (7,6) 17 (7,8) 0,945 9 (3,2) 4 (6,3) 5 (2,3) 0,002 Vidutiniškai 10 (3,5) 5 (4,7) 9 (4,1) 0,261 1 (0,4) 1 (1,6) 0 0,089 Dažnai 2 (0,7) 1 (0,9) 2 (0,9) 0, N/A Pakenkta gyvenimo kokybė n (%) Nedidelė įtaka žmogaus gyvenimui Vidutinė įtaka žmogaus gyvenimui Didelė įtaka žmogaus gyvenimui Labai didelė įtaka žmogaus gyvenimui 274 (96,8) 64 (97) 210 (96,8) 0, (16,3) 9 (14,3) 37 (16,8) 0, (14,1) 7 (10,6) 33 (15,2) 0,347 43(15,2) 9 (14,3) 34 (15,5) 0, (31,8) 28 (42,4) 62 (28,6) 0,034 3 (1,1) 0 3 (1,4) 0, (44,5) 26 (39,4) 100 (46,1) 0, N/A 18 (6,4) 3 (4,5) 15 (6,9) 0, N/A

33 32 2 lentelė. Dermatologinės gyvenimo kokybės ir nerimo bei depresijos skalių balų vidurkiai pacientų, sergančių akne, ir kontrolinėje grupėse. SP standartinė paklaida; 95 % PI 95 procentų pasikliautinasis intervalas. Gyvenimo kokybė Nerimo skalė Depresijos skalė Vidurkis SP 95% PI Vidurkis SP 95% PI Vidurkis SP 95% PI Aknė 11 0,34 10,33-7,1 0,25 6,58-7,56 5 0,23 4,57-5,49 11,65 Kontrolė 0,55 0,06 0,44 0,67 4,25 0,18 3,89 4,61 2,3 0,13 2,05-2,55 p reikšmė <0,001 <0,001 <0,001 Paveikslas. Gyvenimo kokybės bei emocinių sutrikimų palyginimas tarp pacientų sergančių akne ir kontrolinės grupės pital Anxiety and Depression Scale (HADS), dermatologinio gyvenimo kokybės indekso (angl. Dermatology Life Quality Index (DLQI) bei atsakyti į demografinius, aknės charakteristiką apibūdinančius klausimus ir papildomą klausimą apie savižudybines mintis. Įtraukimo į tyrimą kriterijai: Gebėjimas suprasti tyrimo sąlygas. Amžius metų. Abiejų lyčių atstovai. Gebėjimas skaityti ir rašyti lietuviškai. Anketos užpildytos, atsakant į visus klausimus. Odos liga sergančiųjų grupėje būtina dermatovenerologo konsultacija, kurios metu atskiroje anketoje pažymėta, kokia odos liga sirgo tyrimo dalyvis. Kontrolinėje grupėje elektroniniu būdu anketa užpildyta atsakant į visus joje pateiktus klausimus. Statistinė analizė. Tyrimo duomenų analizė atlikta naudojant statistinės analizės paketą SPSS (angl. Statistical Package for Social sciences, IBM Corp., versija 21.0). Ar tolydieji duomenys pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį buvo vertinama naudojant Šapiro Vilko (Shapiro-Wilk) metodą. Normaliai pasiskirstę tolydieji kintamieji išreikšti vidurkiu (vidurkis ± standartinė paklaida). Skirtingų grupių duomenys palyginti taikant Stjudento (Student) t-testą (kai

34 33 duomenys pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį), Vilkoksono Mano Vitney (Wilcoxon-Mann-Whitney) testą (kai duomenys pasiskirstę ne pagal normalųjį skirstinį). Kategoriniai kintamieji lyginti χ 2 arba Fišerio (Fisher) tiksliuoju kriterijumi. Analizuojamų skalių tarpusavio duomenų ryšiui vertinti panaudoti Pirsono (Pearson) (kai duomenys pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį) arba Spirmeno (Spearman) (kai duomenys pasiskirstę ne pagal normalųjį skirstinį) koreliacijos koeficientai. Vertinome, jog skirtumas tarp lyginamųjų grupių yra statistiškai patikimas, kai reikšmingumo lygmuo yra p < 0,05. Rezultatai Tyrime dalyvavo 566 asmenys: 283 (217 moterų ir 66 vyrai) žmonės, sergantys akne, ir 283 (220 moterų ir 63 vyrai) sveiki asmenys. Sergančiųjų odos liga grupėje moterys buvo statistiškai reikšmingai vyresnės nei vyrai (25 ± 0,54 metai ir 22,8 ± 0,95 metai, p < 0,006). Tuo tarpu kontrolinės grupės asmenų amžius pagal lytį reikšmingai nesiskyrė (vyrų amžiaus vidurkis 40,7 ± 1,14 metai, moterų 40,1 ± 0,69 metai, p = 0,589). Vis dėlto analizuojant amžiaus skirtumus tarp šių dviejų grupių buvo nustatyta, kad kontrolinėje grupėje asmenys buvo reikšmingai vyresni už odos liga sergančiuosius (odos liga sergančiųjų amžius 30 ± 0,51 metai, kontrolinės grupės amžius 40,3 ± 0,59 metai, p < 0,001). Nerimo simptomai dažniau nei dvigubai stebėti tarp odos liga sergančių pacientų (38,2 % ir 15,9 %, p < 0,001). Pabrėžtina, jog kontrolinėje grupėje stebėtas tik lengvo laipsnio nerimo sutrikimas, kai tuo tarpu tarp sergančių akne daugiau nei pusę visų nerimo sutrikimo atvejų sudarė vidutinio sunkumo ar sunkus nerimo sutrikimas. Reikšmingų su lytimi asocijuotų skirtumų tarp nerimo sutrikimo pasireiškimo nestebėta. Depresijos simptomų dažnio ypatumai atskleidė dar ženklesnį skirtumą tarp odos liga sergančių pacientų ir kontrolinės grupės asmenų; depresijos simptomai stebėti daugiau nei tris kartus dažniau tarp odos liga sergančių (21,9 % ir 6 %, p < 0,001). Vėlgi pabrėžtina, jog kontrolinėje grupėje daugiausia buvo lengvo laipsnio depresiškumas, kai tuo tarpu tarp sergančių akne daugiau nei pusę visų atvejų sudarė vidutinio sunkumo ar sunkus depresiškumo laipsnis. Įdomu, jog netgi savižudybinių minčių paplitimas reikšmingai skyrėsi tarp tiriamųjų grupių. Panašiai kaip ir depresijos, savižudybinių minčių dažnis odos liga sergančių pacientų grupėje buvo daugiau nei tris kartus didesnis nei kontrolinėje (12 % ir 3,5 %, p < 0,001). Be to, atkreiptinas dėmesys, jog savižudybinių minčių intensyvumas tarp sergančių akne pacientų taip pat buvo didesnis. Savižudybinės mintys tarp lyčių pasiskirstė labai panašiai, tačiau tarp vyrų neatsirado nė vieno, kuriam odos liga dažnai keltų savižudybinių minčių, tuo tarpu 0,9 % moterų odos liga dažnai kėlė savižudybinių minčių. Patys ryškiausi skirtumai tarp tiriamų grupių stebėti vertinant gyvenimo kokybės pokyčius. Net 96,8 % aknės pacientų nustatyta pakenkta gyvenimo kokybė, kai tuo tarpu tik 16,3 % kontrolinės grupės žmonių nurodė pakenktą gyvenimo kokybę (p < 0,001). Taip pat pabrėžtina, kad kontrolinėje grupėje vyravo nedidelę įtaką žmogaus gyvenimui turintis gyvenimo kokybės sutrikimas, kai tarp akne sergančių pacientų tokių buvo mažiau nei kas šeštas sutrikusios gyvenimo kokybės nustatymo atvejis. Akivaizdūs skirtumai tarp grupių atsispindi ir vertinant skaitinius skalių įverčius. Sergančiųjų akne HADS skalės depresiškumo balų vidurkis buvo didesnis nei kontrolinės grupės (5 balai, 95% pasikliautinasis intervalas (PI) 4,57 5,49 ir 2,3 balų, 95 % PI 2,05 2,55, p < 0,001). Panašūs rezultatai stebimi ir vertinant nerimo skalę (7,1, 95 % PI 6,58 7,56 ir 4,25 balų, 95 % PI 3,89 4,61, p < 0,001) bei dermatologinį gyvenimo kokybės įvertinimą (11, 95 % PI 10,33 11,65 ir 0,55 balų, 95 % PI 0,44 0,67, p < 0,001). Aptarimas Anksčiau publikuotame straipsnyje [7] buvo nagrinėjamas aknės poveikis emociniams sutrikimams ir gyvenimo kokybei. Gauti duomenys nurodė, jog aknė turi ženklų neigiamą poveikį tiek emociniams sutrikimams, tiek gyvenimo kokybei. Palyginus gautus rezultatus su kituose tyrimuose skelbiamais rezultatais apibendrinta daug įžvalgų, susijusių su akne, kurios pateikiamos ankstesniame straipsnyje. Siekiant nustatyti, ar ženklus aknės poveikis žmonių gyvensenai nėra klaidingai teigiamas, nuspręsta palyginti gautus duomenis su tos pačios populiacijos rodikliais. Kadangi Lietuvoje tyrimai, vertinantys gyvenimo kokybę bei emocinių sutrikimų paplitimą tarp sveikų žmonių, nėra atlikti, o psichikos sutrikimų svarba Lietuvoje yra didelė, nuspręsta į tyrimą įtraukti kontrolinę odos ligomis nesergančių asmenų grupę ir įvertinti aknės, kaip priežastinio emocinių sutrikimų bei blogos gyvenimo kokybės faktoriaus, vertę. Psichikos sveikatos problemos yra dažnos tarp pacientų, sergančių odos ligomis [9-11]. Mūsų atliktame tyrime taip pat buvo rastas didelis psichikos sveikatos sutrikimų dažnis tarp asmenų, sergančių akne beveik pusė (45,2 %) asmenų turėjo nerimo, depresijos simptomų ar savižudybinių minčių. Lyginant sergančių odos ligomis grupę su kontroline, pastarojoje psichikos sveikatos sutrikimų dažnis buvo daugiau nei dvigubai mažesnis (18,4 %). Panašius rezultatus skelbia ir studija, atlikta Dalgard FJ ir kt., kurioje taip pat buvo nagrinėjamas nerimo, depresijos simptomų paplitimas, naudojantis HADS skale, bei savižudybinių minčių paplitimas [2]. Šioje studijoje skirtumas tarp sergančiųjų odos liga ir kontrolinės

35 34 grupės buvo taip pat du kartai (28,8 % odos liga sergančių grupėje ir 16 % kontrolinėje grupėje). Tačiau dermatologinių pacientų grupėje psichikos sutrikimų dažnis buvo mažesnis lyginant su mūsų gautu rezultatu. Mūsų tyrime depresijos dažnis buvo didesnis lyginant su užsienio literatūroje pateiktais rezultatais. Dalgard ir kt. atliktame tyrime depresija tarp asmenų, sergančių odos ligomis, pasireiškė 10,1 % dažniu [2], Kinijoje buvo gauta 16,4 % depresijos atvejų [12], kita studija nurodo 16,1 % depresijos paplitimą tarp asmenų, sergančių akne [5]. Panaši situacija vyrauja ir vertinant savižudybinių minčių dažnį šio tyrimo pacientų grupėje jis buvo didesnis nei daugelyje kitų studijų, pavyzdžiui, 2017 metais atliktoje literatūros apžvalgoje buvo nurodoma, kad tarp pacientų, sergančių psoriaze, savižudybinės mintys kilo 4,9 % asmenų [13], kitoje studijoje - 3,9 % savižudybinių minčių paplitimas tarp pacientų, sergančių atopiniu dermatitu [14]. Šį didesnį savižudybinių minčių paplitimą mūsų tyrimo populiacijoje galima būtų paaiškinti ir tuo, jog Lietuvos savižudybių rodiklis vienas didžiausių Europoje [8]. Gyvenimo kokybė buvo įvertinta naudojantis dermatologine gyvenimo kokybės anketa tiek asmenų, sergančių odos liga, grupėje, tiek sveikų asmenų grupėje siekant rezultatų patikimumo pacientų grupėje [15]. Sergančiųjų grupėje gyvenimo kokybė buvo pakenkta beveik šešis kartus dažniau nei kontrolinėje grupėje ir tik mažiau nei vienam iš trisdešimties asmenų jo odos liga nedarė jokios įtakos gyvenimo kokybei. Tuo tarpu tyrime, atliktame trylikoje Europos šalių, gyvenimo kokybė buvo pakenkta 79,5 % asmenų, sergančių odos liga, ir surinktų balų vidurkis buvo beveik dvigubai mažesnis nei mūsų atliktame tyrime (balų vidurkis 6,21 balo užsienio studijoje ir 11 balų mūsų tyrime) [16]. Nerimo, depresijos bei gyvenimo kokybės skalių galutiniai balų vidurkiai buvo ženkliai didesni lyginant su kontrolinės grupės rezultatais. Ankstesnės užsienio tyrėjų studijos pademonstravo labai artimus nerimo bei depresijos įverčių rezultatus (HADS nerimo skalės balų vidurkis 7,5 ± 3,0, HADS depresijos skalės balų vidurkis 5,4 ± 3,1) [17], ar kiek didesnius nei mūsų gauti rezultatai (HADS nerimo skalės balų vidurkis 11,0 ± 4,1, HADS depresijos skalės balų vidurkis 8,5 ± 3,03) [18]. Lyginant šio tyrimo rezultatus su gautais ankstesniame tyrime [7] pasitvirtino, kad nerimas, depresija bei savižudybinės mintys sergant akne, dažnesnės, o gyvenimo kokybė reikšmingai nukenčia. Išvados Aknės neigiama įtaka emocinei pacientų būklei ženkli: 2,4 karto padidina nerimo dažnį, 3 kartus padidina depresijos bei savižudybinių minčių dažnį ir 6 kartus dažniau pablogina gyvenimo kokybę. Taigi akivaizdu, jog daugeliui pacientų, sergančių akne, rekomenduojama kompleksinė dermatovenerologo ir psichinės sveikatos specialisto pagalba. Literatūra 1. Hay RJ, Johns NE, Williams HC, Bolliger IW, Dellavalle RP, Margolis DJ. et al. The global burden of skin disease in 2010: an analysis of the prevalence and impact of skin conditions. J Invest Dermatol. 2014;134(6): Dalgard FJ, Gieler U, Tomas-Aragones L, Lien L, Poot F, Jemec GBE. et al. The psychological burden of skin diseases: a cross-sectional multicenter study among dermatological out-patients in 13 European countries. J Invest Dermatol 2015;135(4): Alegre-Sanchez A, de Perosanz-Lobo D, Pascual-Sanchez A, Pindado-Ortega C, Fonda-Pascual P, Moreno-Arrones OM. et al. Impact on quality of life in dermatology patients attending an emergency department. Actas Dermosifiliogr 2017;108(10): Oussedik E, Bourcier M, Tan J. Psychosocial burden and other impacts of rosacea on patients' quality of life. Dermatol Clin 2018;36(2): Ramrakha S, Fergusson DM, Horwood LJ, Dalgard F, Ambler A, Kokaua J. et al. Cumulative mental health consequences of acne: 23-year followup in a general population birth cohort study. Br J Dermatol 2016;175(5): Kainz JT, Berghammer G, Auer-Grumbach P, Lackner V, Perl- Convalexius S, Popa R. et al. Azelaic acid 20 % cream: effects on quality of life and disease severity in adult female acne patients. J Dtsch Dermatol Ges 2016;14(12): Lukaviciute L, Navickas P, Navickas A, Grigaitiene J, Ganceviciene R, Zouboulis CC. Quality of life, anxiety prevalence, depression symptomatology and suicidal ideation among acne patients in Lithuania. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31(11): WHO. World Health Statistics. Monitoring Health for the Sustainable Development Goals. WHO Press G, 2017: Raikhy S, Gautam S, Kanodia S. Pattern and prevalence of psychiatric disorders among patients attending dermatology OPD. Asian J Psychiatr 2017;29: Wang J, Wu X, Lai W, Long E, Zhang X, Li W. et al. Prevalence of depression and depressive symptoms among out-

36 35 patients: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2017;7(8):e Gupta MA, Pur DR, Vujcic B, Gupta AK. Suicidal behaviors in the dermatology patient. Clin Dermatol 2017;35(3): Wu Y, Fu C, Zhang W, Li C, Zhang J. The dermatology life quality index (DLQI) and the hospital anxiety and depression (HADS) in Chinese rosacea patients. Psychol Health Med 2018;23(4): Koo J, Marangell LB, Nakamura M, Armstrong A, Jeon C, Bhutani T. et al. Depression and suicidality in psoriasis: review of the literature including the cytokine theory of depression. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017;31(12): Kwak Y, Kim Y. Health-related quality of life and mental health of adults with atopic dermatitis. Arch Psychiatr Nurs 2017;31(5): Kini SP, DeLong LK. Overview of health status quality-of-life measures. Dermatol Clin 2012;30(2):209-21, xiii Balieva FN, Finlay AY, Kupfer J, Tomas Aragones L, Lien L, Gieler U. et al. The role of therapy in impairing quality of life in dermatological patients: a multinational study. Acta Derm Venereol Salman A, Kurt E, Topcuoglu V, Demircay Z. Social anxiety and quality of life in vitiligo and acne patients with facial involvement: a cross-sectional controlled study. Am J Clin Dermatol 2016;17(3): Awad SM, Morsy H, Sayed AA, Mohamed NA, Ezzat GM, Noaman MM. Oxidative stress and psychiatric morbidity in patients with facial acne. J Cosmet Dermatol THE IMPACT OF ACNE ON EMOTIONAL HEALTH R.Gancevičienė, L.Lukavičiūtė, P.Navickas, A.Navickas, J.Grigaitienė, Ch.C.Zouboulis Key words: skin disease, acne, emotional health, anxiety, depression, suicide, quality of life. Summary Objective. To determine the effect of acne on emotional state: anxiety, depression and suicidal thoughts and quality of life comparing results among acne and non-acne respondents. Methods. The study was carried out from 2016 to Two groups of people were analyzed: patients with acne and a control group consisting of people who do not have any skin disease. Both groups participated in an anonymous questionnaire consisting of socio-demographic questions, adapted Hospital Anxiety and Depression Scale, the Dermatology Quality of Life Index and a question concerning suicidal ideation. Results. 566 people were examined: 283 (217 women and 66 men) with acne and 283 (220 women and 63 men) healthy individuals. The quality of life was affected in 96.8 % of patients and in 16,3 % of control group individuals, p < Anxiety disorder was detected in 38.2 % of patients and 15.9 % in those who did not have a skin disease, p < Depression was found in 21.9 % of patients and 6 % in control group participants, p < Suicidal ideation was reported in 12 % of acne patients and 3.5 % in those of control group, p < The quality of life index score was 11 ± 0.34 in the patient group and in the control group was 0.55 ± 0.06, p < The average anxiety score was 7.1 ± 0.25 acne group and 4.25 ± 0.18 in the control group, p <0.001; respectively depression 5 ± 0.23 and 2.3 ± 0.13, p < Conclusions. Acne significantly affects emotional state of patients: 2.4 times increases the frequency of anxiety, increases the frequency of depression and suicidal thoughts by 3 times, and worsens quality of life six times more often. Correspondence to: lukaviciute.laura@gmail.com Gauta

37 36 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 3, p DOI: SU NĖŠTUMU SUSIJĘS ATIPINIS HEMOLITINIS UREMINIS SINDROMAS: ATVEJO APRAŠYMAS Diana Maldžiūtė 1, Ernesta Mačionienė 2, Marius Miglinas 3, Laurynas Rimševičius 4 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2,3,4 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Klinikinės medicinos institutas, Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika Raktažodžiai: nėštumas, preeklampsija, trombinės mikroangiopatijos, ūminis inkstų pažeidimas, ahus. Santrauka Įvadas. Hemolizinis ureminis sindromas (HUS) priklauso ligų, kurios vadinamos trombinėmis mikroangiopatijomis (TMA), grupei. TMA sukelia mažųjų kraujagyslių sienelių sustorėjimą ir spindžio obstrukciją, kuri pasireiškia mechanine neimunine hemolizine anemija, trombocitopenija ir, HUS atveju, išemijos sukeltu ūminiu inkstų pažeidimu. Su nėštumu susijęs atipinis HUS (PHUS) pasitaiko 1/25000 gimdyvių per metus ir gali joms sukelti dauginį organų pažeidimą proc. moterų po pirminės HUS atakos išsivysto paskutinės stadijos inkstų liga. Klinikinis atvejis. Pristatome 43 metų moterį, kuriai trečią nėštumo trimestrą (34-ą nėštumo savaitę) buvo diagnozuota preeklampsija. Trečią hospitalizacijos dieną pacientei atlikta cezario pjūvio operacija. Antrą parą po jos moteriai pasireiškė hemolizinė anemija (hemoglobinas 66 g/l, laktato dehidrogenazė 503 U/l, haptoglobinas < 0.77 g/l), trombocitopenija (75*10 9 /l) ir dializės reikalaujantis ūminis inkstų pažeidimas. Kepenų fermentų ir proteazės, surišančios Von Vilebrando faktorių (ADAMTS13) aktyvumas buvo normos ribose, todėl pacientei diagnozuotas PHUS. Moteris buvo gydyta plazmaferezėmis (14 procedūrų). Inkstų funkcija atsistatė po 6 hemodializės procedūrų. Beta adrenoblokatoriai ir angiotenzino II receptorių antagonistai buvo skirti hipertenzijai gydyti. Išvados. PHUS turėtų būti įtartas, jei pacientei trijų mėnesių laikotarpiu po gimdymo atsirado anemija, trombocitopenija ir ūminis inkstų pažeidimas. PHUS diferencijuojamas su trombine trombocitopenine purpura (TTP), HELLP (hemolizė, padidėję kepenų fermentai, mažas trombocitų skaičius) sindromo ir ūminės nėščiųjų steatozės. Komplementą reguliuojančių Žurnalo tinklalapis: baltymų genų mutacijos randamos moterims su preeklampsija, o atipinis HUS siejamas su preeklampsija. Todėl PHUS galėtų būti įtartas moterims, kurioms diagnozuota preeklampsija. Įvadas Hemolizinis ureminis sindromas (HUS) priklauso ligų, kurios vadinamos trombinėmis mikroangiopatijomis (TMA), grupei. TMA sukelia arteriolių ir kapiliarų endotelio pažeidimus, dėl kurių išsivysto: i) endotelio patinimas, jo atsiskyrimas nuo bazinės membranos ir baltymų bei ląstelių liekanų kaupimasis subendoteliniame tarpe; ii) kraujagyslių spindžio obstrukcija fibrino ir trombocitų krešuliais. Kai raudonieji kraujo kūneliai praeina per pažeistą kraujagyslę, sukeliama jų mechaninė hemolizė ir išsivysto trombocitopenija. Organų išemiją sukelia smegenų, širdies, plaučių, žarnyno ir inkstų kraujagyslių obstrukcija. HUS atveju dažniausiai sutrinka inkstų mikrocirkuliacija, todėl pasireiškia ūminis inkstų pažeidimas (angl. aute kidney injury - AKI). Taip pat galimas širdies nepakankamumas ar hipertenzijos sukeltos neurologinės komplikacijos. Apskritai ekstrarenalinės komplikacijos pasireiškia 20% atvejų [1-4]. Tipinis HUS yra susijęs su infekcija, tuo tarpu atipinis HUS (ahus) su genetinėmis mutacijomis ir aplinkos veiksniais [1,2]. Su nėštumu susijęs ahus (PHUS) sudaro 10-20% visų ahus atvejų [5]. Genetinės mutacijos buvo nustatytos 86 proc. moterų, kurioms buvo diagnozuotas PHUS. Tai galėtų reikšti, kad nėštumo metu vykstantys pokyčiai moters kūne inicijuoja komplementą reguliuojančių baltymų genų mutacijas, kurios pasireiškia sutrikusiu komplemento aktyvumu [1,2]. PHUS išsivysto 1/25000 nėščiųjų per metus ir gali joms sukelti dauginį organų pažeidimą. Paskutinės stadijos inkstų liga (angl. end stage renal disease ESRD) išsivysto proc. moterų; ESRD arba mirtis pasireiškia 50-80% moterų; inkstų funkcijos sutrikimai ir arterinė hipertenzija neišvengiama toms, kurios išgyvena ūminį HUS epizodą [1,3,6]. Adresas susirašinėti: Diana Maldžiūtė, el. p. diana.maldziute@gmail.com

38 37 Atvejo aprašymas Pacientė - 43 metų besilaukianti moteris (II-as nėštumas, 34-ta nėštumo savaitė). Hospitalizacijos metu jos arterinis kraujospūdis (AKS) buvo 175/103 mmhg, matomos edemos ant veido ir galūnių, tyrimuose proteinurija - 2,0 g/l. Nustatyta preeklampsija, todėl alfametildopa (Dopegyt) ir labetalolis skirti hipertenzijai gydyti. AKS nemažėjo, sutriko placentos kraujotaka, išliko proteinurija, progresavo edema. Cezario pjūvis buvo atliktas trečiąją hospitalizacijos dieną. 2-ą dieną po cezario pjūvio pacientei išsivystė sunki trombocitopenija, hemolizinė anemija ir ūminis inkstų pažeidimas. Laboratoriniai tyrimai parodė sumažėjusią hemoglobino (Hb) koncentraciją kraujyje (66 g/l), padidėjusią laktato dehidrogenazės (LDH) koncentraciją kraujyje (503 U/l), sumažėjusį haptoglobino kiekį ir trombocitų skaičių (0,77 g/l ir 75x10 9 /l atitinkamai). Kreatinino ir šlapalo koncentracijos kraujyje buvo padidėjusios (387 μmol/l ir 11,7 mmol/l atitinkamai), nustatyta hiperkalemija (5,8 mmol/l) ir hiponatremija (129 mmol/l). Pacientei fiksuotas teigiamas skysčių balansas (+7000 ml per 2 dienas). Labetalolio kontrolėje pacientės AKS svyravo nuo 150/90 mmhg iki 130/80 mmhg, išliko kojų edema, todėl antihipertenzinis gydymas buvo tęsiamas toliau. 3-ią dieną po cezario pjūvio pacientės inkstų funkcija ir anemija pablogėjo. Krūtinės rentgenografija parodė skysčių sankaupas pleuros ertmėje, vėliau buvo diagnozuota ir plaučių edema. Imunologiniai tyrimai - Kumbso testas ir antifosfolipidinių antikūnų (afl Ak) testai buvo neigiami. Komplemento tyrimai neparodė alternatyvaus kelio aktyvumo padidėjimo. Kepenų fermentai ir krešėjimo funkcija taip pat buvo be nukrypimų. Vėžio žymuo CA 15-3 neparodė krūties vėžio recidyvo (tirtas, nes pacientei 2005 m. buvo diagnozuotas krūties vėžys, o 2013 m. krūties vėžio recidyvas). Esat TMA įtarimui, buvo tirtas proteazės, surišančios Von Vilebrando faktorių (ADAMTS13), aktyvumas, pacientei pradėtos plazmaferezės bei hemodializės procedūros. 4-tą dieną po cezario pjūvio pacientei buvo pastebėta poodinė hematoma kaulų čiulpų biopsijos punkcijos vietoje. Atlikta kompiuterinė tomografija, kuria siekta įvertinti hematomą ir galbūt aptikti tolimąsias krūties vėžio metastazes. Metastazių neaptikta, tačiau rastas aktyvus arterinis kraujavimas iš a. glutea superior sin. ramus profundus (a. iliaca interna sin. baseinas). Kraujavimui sustabdyti atlikta embolizacija. Kojų venose nenustatyta kraujo krešulių, taip pat nebuvo rasta širdies embolizacijos požymių. ahus diagnozė patvirtinta įvertinus ADAMTS13 aktyvumą (jis buvo normos ribose - 36,4%). Paskirto gydymo metu hemoglobino koncentracija buvo palaikoma didesnė nei 90 g/l (jei reikia, skiriamos eritrocitų transfuzijos). Laboratoriniai tyrimai pradėjo gerėti 9-tą dieną po cezario pjūvio, todėl 11-tą dieną pacientė buvo perkelta iš intensyviosios terapijos skyriaus į nefrologijos skyrių dienomis haptoglobino kiekis sumažėjo iki visai nežymaus (<0,08 g/l), D-dimerų koncentracija buvo 3390 mg/l, bilirubino kiekis padidėjęs iki 34,4 μmol/l, LDH iki 503 U/l, C reaktyvus baltymas (CRB) iki 19,3 mg/l, pacientė karščiavo. Kraujo ir šlapimo pasėlių tyrimai bakterijų augimo neparodė, viršutinių kvėpavimo takų virusų infekcija buvo atmesta pasitelkiant molekulinius tyrimus. Galūnių ultragarsu aptiktas kraujo krešulys vienoje iš kairės kojos vv. peroneales. Pacientei buvo skirtas mažos molekulinės masės heparinas (MMMH) - Sol. Nadroparinum calcium (0,3 ml 1 kartą per dieną, vėliau 0,3 ml 2 kartus per dieną į poodį). 24 dieną buvo nuspręsta nutraukti gydymą plazmaferezėmis, nes pacientės trombocitų koncentracija buvo didesnė nei /mm 3 (315 x 10 9 /l), o hemoglobino koncentracija didesnė nei 100 g/l (130 g/l). Iš viso pacientei buvo atlikta 14 plazmaferezių. Inkstų funkcija atsinaujino po 6 hemodializės procedūrų (kreatininas krito iki 74 μmol/l). Išrašymo dieną pacientės AKS buvo 110/60 mmhg, svoris - 65 kg, nebuvo edemos požymių, dusulio, LDH sumažėjo iki 263 U/l, haptoglobinas buvo normos ribose (0,61 g/l). Beta adrenoblokatoriai ir angiotenzino II receptorių antagonistai buvo skirti hipertenzijai gydyti. Diskusija Moterims, kurioms diagnozuota preeklampsija, yra nustatytos komplementą reguliuojančių baltymų genų mutacijos. Lyginant su bendrąja populiacija, preeklampsija dažniau pasitaiko moterims su tokiomis genų mutacijomis (7,4 proc. palyginti su 4-5 proc. bendrojoje populiacijoje) [5]. Taigi manoma, jog preeklampsijos išsivystymas rodo, kad komplementą reguliuojančių baltymų genuose yra mutacija, todėl komplementas negali susitvarkyti būklių, didinančių jo aktyvumą, pvz., nėštumo metu [7-9]. Siūlomas toks preeklampsijos išsivystymo mechanizmas: komplementą reguliuojančių baltymų genų mutacijos sąlygoja per didelį komplemento aktyvumą, kuris sukelia placentos pažeidimus, sutrikusį placentos vystymąsi, padidėjusį endotelio aktyvumą ir antiangiogeninių faktorių, toksiškų glomerulų endoteliui, smegenų voratinklinio dangalo rezginiams ir kepenų sinusoidėms, išsiskyrimą [10,11]. Taip pat manoma, kad ahus išsivysto kaip preeklampsijos komplikacija. Tai pagrindžiama teorija, kad abi būklės turi tą pačią patogenezę, kuri apima komplementą reguliuojančių baltymų genų mutacijas [8,9,11]. Pacientei, kuriai po gimdymo išsivystė mechaninė neimuninė hemolizinė anemija, trombocitopenija ir ūminis inkstų pažeidimas, siekiant nustatyti PHUS diagnozę, būtina diferencinė diagnostika [1-4]. Visoms atliekamas tyrimas dėl Shiga toksiną išskiriančios Escherichia coli sukelto HUS (STEC-HUS). Visoms nustatomas ADAMTS13 aktyvumas. Kraujas tyrimui turi būti imamas prieš plazmaferezes. Tik

39 38 ADAMTS13 aktyvumas, mažesnis nei 10%, yra reikšmingas trombinės trombocitopeninės purpuros (TTP) rodiklis. Su nėštumu susijusi TTP atsiranda antrojo ar trečiojo nėštumo trimestrais, vidutiniškai 23 savaitę. Lyginant su ahus pacientais, sergantiems TTP inkstų liga paprastai būna lengva (kreatininas <17-23 mg/l), o trombocitopenija sunkesnė (< /l). Pacienčių su TTP teigiamas atsakas į plazmaferezes pasireiškia per 3-5 dienas, o ahus pacienčių atsakas tokiu laikotarpiu geriausiu atveju būna dalinis - gerėja hematologiniai parametrai, tačiau organų funkcijos toliau blogėja ir pagerėja tik po 5 ar daugiau dienų. Manoma, kad diseminuota intravaskulinė koaguliacija (DIK) ir reikšmingas kepenų funkcijos sutrikimas reikštų HELLP (hemolizė, padidėję kepenų fermentai, mažas tormbocitų skaičius) sindromo arba ūminės nėščiųjų steatozės diagnozę, o DIK nebuvimas ir santykinai normalūs kepenų fermentai atitinka TTP arba ahus diagnozę. DIK ir HELLP sindromai paprastai yra susiję su preeklampsija (padidėjusiu AKS, galvos skausmu, edema) ir dešiniojo viršutinio kvadranto pilvo skausmu. Maždaug 70% atvejų HELLP sindromas atsiranda nėštumo laikotarpio pabaigoje, o po gimdymo iškart išsisprendžia. Negenetinis ahus gali būti sukeltas autoimuninių ligų, tokių kaip antifosfolipidinis sindromas. Tokiu atveju kraujyje randami autoimuniniai antikūnai. Jie sudaro imuninius kompleksus ir aktyvuoja komplemento sistemą klasikiniu keliu. HUS ir TTP gali būti tiesiogiai siejamas su piktybiniu naviku arba su chemoterapiniais vaistais ir/arba radioterapija [13-15]. Manome, kad šiuo atveju nėštumas parodė, kad moteris turi komplementą reguliuojančių baltymų genų mutacijas. Jos sąlygojo komplemento aktyvumo padidėjimą, dėl to išsivystė preeklampsija, kuri po gimdymo neišsisprendė, bet buvo komplikuota HUS. PHUS rizika yra didžiausia antrojo nėštumo laikotarpiu, 80% moterų jis pasireiškia po gimdymo [5,8]. ahus paprastai pasireiškia moterims per tris mėnesius po gimdymo [6]. Išvados PHUS turėtų būti įtartas, jei anemija, trombocitopenija ir ūminis inkstų nepakankamumas moteriai pasireiškia per 3 mėnesius po gimdymo. PHUS diferncijuojamas nuo STEC- HUS, TTP, HELLP sindromo ir riebalinės nėščiųjų steatozės. Įtariama, kad komplementą reguliuojančių baltymų genų mutacijos susijusios su preeklampsijos vystymusi, o atipinis HUS yra susijęs su preeklampsija. Taigi, pacientes su preeklampsija, reikia įtarti dėl PHUS išsivystymo [1-4]. Jei TMA ir AKI atsiranda po nėštumo, tačiau kepenų fermentai nėra padidėję ir DIK sindromas atmetamas, infekcijos išmatose nėra, o ADAMTS13 lygis 10%, ahus yra labai tikėtinas. Ypač jei minėta būklė atsiranda pacientei, kuriai nėštumo metu diagnozuota preeklampsija, kuri po gimdymo neišsisprendė [13-15]. Moterys, kurioms diagnozuota preeklampsija, po gimdymo reikia atidžiai stebėti. Jei įtariamas phus, reikėtų apsvarstyti ankstyvą antikomplimentinę terapiją. Ypač svarbu stebėti ir gydyti pacientes, turinčias inkstų funkcijos nepakankamumą, nes jos turi didesnę staigios mirties, dėl smegenų išemijos ar širdies komplikacijų riziką [7,8,10,11]. Moterys, kurioms nustatytos komplementą reguliuojančių baltymų genų mutacijos, turėtų būti informuotos apie 20% padidėjusią PHUS riziką, todėl bet kokį šių moterų nėštumą reikia atidžiai stebėti [6]. Literatūra 1. Campistol JM, Arias M, Ariceta G, Blasco M, Espinosa L, Espinosa M, Grinyó JM, Macía M, Mendizábal S, Praga M, Román E, Torra R, Valdés F, Vilalta R, Rodríguez de Córdoba S. An update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus document. Nefrologia 2015;35(5): Kavanagh D, Goodship TH, Richards A. Atypical hemolytic uremic syndrome. Semin Nephrol 2013 Nov;33(6): Franchini M. Atypical hemolytic uremic syndrome: from diagnosis to treatment. Clin Chem Lab Med 2015 Oct;53(11): Shen YM. Clinical evaluation of thrombotic microangiopathy: identification of patients with suspected atypical hemolytic uremic syndrome. Thromb J 2016 Oct 4;14(Suppl 1): Fakhouri F, Roumenina L, Provot F, Sallée M, Caillard S, Couzi L, Essig M, Ribes D, Dragon-Durey MA, Bridoux F, Rondeau E, Frémeaux-Bacchi V. Pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome revisited in the era of complement gene mutations. J Am Soc Nephrol 2010 May;21(5): Noris M, Bresin E, Mele C, Remuzzi G. Genetic atypical hemolytic-uremic syndrome Nov 16 [updated 2016 Jun 9]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Stephens K, Amemiya A, editors. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; Internetinė prieiga: books/nbk1367/ 7. Saad AF, Roman J, Wyble A, Pacheco LD. Pregnancy-associated atypical hemolytic-uremic syndrome. AJP Rep 2016 Mar;6(1):e Scully M. Thrombotic thrombocytopenic purpura and atypical hemolytic uremic syndrome microangiopathy in pregnancy. Semin Thromb Hemost Oct;42(7):

40 39 9. Fremeaux-Bacchi V, Fakhouri F, Garnier A, Bienaimé F, Dragon-Durey MA, Ngo S, Moulin B, Servais A, Provot F, Rostaing L, Burtey S, Niaudet P, Deschênes G, Lebranchu Y, Zuber J, Loirat C. Genetics and outcome of atypical hemolytic uremic syndrome: a nationwide French series comparing children and adults. Clin J Am Soc Nephrol 2013 Apr;8(4): Salmon JE, Heuser C, Triebwasser M, Liszewski MK, Kavanagh D, Roumenina L, Branch DW, Goodship T, Fremeaux- Bacchi V, Atkinson JP. Mutations in complement regulatory proteins predispose to preeclampsia: a genetic analysis of the "Promisse" Cohort. PLoS Med Mar; 8(3): e Fakhouri F. Pregnancy-related thrombotic microangiopathies: clues from complement biology. Transfus Apher Sci 2016 Apr;54(2): Thomas MR, Robinson S, Scully MA. How we manage thrombotic microangiopathies in pregnancy. Br J Haematol 2016 Jun;173(6): Mannucci PM, Cugno M. The complex differential diagnosis between thrombotic thrombocytopenic purpura and the atypical hemolytic uremic syndrome: Laboratory weapons and their impact on treatment choice and monitoring. Thromb Res 2015 Nov;136(5): Cataland SR, Wu HM. Atypical hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura: clinically differentiating the thrombotic microangiopathies. Eur J Intern Med 2013 Sep;24(6): Gupta M, Feinberg BB, Burwick RM. Thrombotic microangiopathies of pregnancy: differential diagnosis. Pregnancy hypertens 2018 Feb 16;12: PREGNANCY RELATED ATYPICAL HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME: CASE REPORT D.Maldžiūtė, E.Mačionienė, M.Miglinas, L.Rimševičius Key words: pregnancy, preeclampsia, thrombotic microangiopahies, acute kidney injury, ahus. Summary Background. Hemolytic uremic syndrome (HUS) belongs to a group of disorders called thrombotic microangiopathies (TMA). These induce small vessel wall thickening and obstruction of vascular lumen resulting in mechanical and non-immune hemolytic anemia, thrombocytopenia and, in case of HUS, an acute kidney injury as a consequence of ischemia. Pregnancy related atypical HUS (PHUS) affects 1/25000 pregnancies per year and can cause multiple organ damage % of affected women develop end stage renal disease (ESRD) after primary onset of HUS. Case report. We report a 43 year old woman who was diagnosed with preeclampsia during third trimester (34th week) of pregnancy. Hemolytic anemia (hemoglobin 66 g/l, lactate dehydrogenase 503 U/L, haptoglobin < 0.77 g/l), thrombocytopenia (75*10e9/L) and acute kidney injury requiring dialysis occurred on 2nd day following Caesarean section. The patient was diagnosed with PHUS due to normal liver function and normal Von Willebrand factorcleaving protease activity level. She was treated with plasmapheresis (14 procedures). Renal function recovered after 6 hemodialysis procedures. Beta-adrenoblockers and angiotensin II receptor blockers were prescribed for the treatment of hypertension. Conclusions. PHUS should be suspected if anemia, thrombocytopenia and acute renal failure occur within 3 months after delivery. It has to be differentiated from thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP), HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets count) syndrome and acute fatty liver of pregnancy (AFLP). Mutations in complement regulatory proteins are found in women with preeclampsia. Moreover, atypical HUS is associated with preeclampsia. Thus, one should suspect PHUS in a patient with preeclampsia. Correspondence to: diana.maldziute@gmail.com Gauta

41 40 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 3, p DOI: ODOS PAŽEIDIMAI SERGANT SARKOIDOZE: GENETINIAI IR IMUNINIAI DETERMINANTAI Agnė Bartkevičiūtė 1, Danielius Serapinas 2,3 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Šeimos medicinos klinika, 3 Mykolo Romerio universitetas Raktažodžiai: odos sarkoidozė, granulomos, genetinė rizika. Santrauka Dažniausias sarkoidozės klinikinis požymis - plaučių pažeidimas, tačiau netgi 25 proc. ligos atvejų būna pažeista oda. Odos pažeidimai būna heterogeniniai. Jų pobūdis įvairus: tai ir mazginė eritema, žiedinė eritema, žvyninis, angiolupoidinis pažeidimai. Tai reikalauja kruopščios diferenciacijos nuo kitų odos ligų: žvynelinės, atopinio dermatito, odos pokyčių sergant reumatu. Jau yra nustatyti genai, susiję su sarkoidozės atsiradimu, taip pat pastebėta, kad skirtingos genų variacijos lemia skirtingą ligos išraišką. Apie 10 proc. visų sarkoidozės atvejų yra šeiminiai. Tyrimai rodo HLA antigenų ryšį su sarkoidoze bei kandidatai SERPINB1, FABP4, S100A8, HBEGF, IL7R, LRIG1, PTPN23, DPM2, NUP214BTNL2, CCR2 ir ACE genų vaidmenį, kurie svarbūs antigeno pateikime, citokinų atsakui bei ląstelių tarpusavio sąveikai. Svarbu, kad ateityje būtų toliau plėtojami tyrimai, ypač siekiant išsiaiškinti genų-aplinkos ir genų tarpusavio sąveikas, kurios gali turėti įtakos sarkoidozės klinikai. Įvadas Sarkoizodė tai lėtinė granuliominė nežinomos kilmės liga, kuri pasireiškia granulomų be kazeozinės nekrozės formavimusi paveiktuose organuose. Iš pradžių sarkoidozė buvo apibūdinama kaip odos liga, tačiau dabar žinoma, kad ji gali paveikti praktiškai bet kurį organą, o plautinis pažeidimas būna visada [1-3]. Manoma, kad esminė patofiziologijos priežastis - nenormalus imuninis atsakas į aplinkos ar mikroorganizmų antigenus esant genetinei predispozicijai. Sarkoidozė gali turėti gerybinę asimptomatinę eigą ar sunkią, kai prarandamos pažeistų organų funkcijos. Staigiai prasi- Žurnalo tinklalapis: dėjęs karščiavimas, abipusė plaučių vartų limfadenopatija ir mazginė eritema su ar be kulkšnies sąnario uždegimu leidžia manyti esant geresnės prognozės eigą. Genų svarbą ligai išsivystyti rodo dažnesnis tarp monozigotinių dvynių ligos konkordantiškumas nei tarp dizigotinių, 5-16% pacientų turi sergančių šeimos narių [4-5], yra esminių skirtumų tarp ligos pasireiškimo ir klinikinių ypatybių skirtingose geografinėse zonose ir rasėse. Sarkoidozę lemia ne vienas genas ar imuninio atsako defektas. Egzistuoja daugybė genų, kurių pavienė įtaka gana maža, ir tik turimi keli genai, būtini ligai pasireikšti [6-7]. Genai tikriausiai apsprendžia ligos eigą ir prognozę. Paprastai genetinės studijos, tiriančios sarkoidozę, remiasi kandidatinio geno atvejo kontrolės tyrimais. Kandidatinis genas nustatomas remiantis esamomis biologinėmis hipotezėmis, tada tiriamas jo pasireiškimas tarp sergančiųjų ir sveikųjų. Jei neaišku, kokie pagrindiniai defektai lemia ligą, minėtas tyrimo metodas gali iš dalies paaiškinti genetinę ligos prigimtį. Vis dėlto šiuo metodu yra atrasta nemažai asociacijų, daugiausia su aleliais, esančiais HLA regione [8-9]. Darbo tikslas aptarti retos ligos sarkoidozės manifestacijos odoje ypatumus bei ligos genetinius ir imuninius aspektus. Tyrimo metodika Mokslinių straipsnių PuBMed duomenų bazėje apžvalga su raktiniais žodžiais sarkoidozė, odos forma, patogenezė, genetika. Rezultatai ir jų aptarimas 4 dažniausios odos sarkoidozės formos. Nors sarkoidozė dažniausiai pasireiškia plaučių pažeidimu, yra bent 4 odos pažeidimo formos, aptinkamas 25 proc. sergančiųjų sarkoidoze. Odoje sarkoidozė gali pasireikšti mazgine eritima (1 pav.), angiolupoidiniais (2 pav.), žvyniniais (3 pav.) odos pažeidimais bei žiedine eritema (4 pav.) [1,10]. Nustatant diagozę be galo svarbi ligos anamnezė, genealogija bei klinikinis ištyrimas. Odos sarkoidozės formos diagnozei Adresas susirašinėti: Danielius Serapinas, el. p. dserapinas@gmail.com

42 41 patvirtinti svarbi diferencinė diagnostika su žvyneline, reumatinėmis ligomis, rože bei egzema (1-4 pav.). HLA klasės antigenai. Pastaraisiais metais daug sąsajų aptikta tarp odos sarkoidozės ir HLA sistemos genų (5 pav.), ypač DRB1 ir DQB1. Tokie genai kaip BTNL2, CCR2 ir ACE yra svarbūs pateikiant antigeną, citokinų atsakui bei ląstelių tarpusavo signalams [9,11-13]. Yra studijų, aptikusių padidėjusią sarkoidoze sergančių pacientų onkogeno Gli-1 ekspresiją. Svarbūs genai kandidatai SERPINB1, FABP4, S100A8, HBEGF, IL7R, LRIG1, PTPN23, DPM2 ir NUP214 buvo aptikti atskirose studijose, tačiau atliekant viso genomo palyginamąsias studijas patvirtinta HLA ir BTNL2 genų įtaka odos sarkoidozei. O ANXA11 ir RAB23 genai taip pat buvo reikšmingi, nes susiję su priešbakterine apsauga [1, 14-15]. Stipriausias ryšys šiuo metu nustatytas su HLA II klasės tipo DRB1 aleliais [9, 16-18]. Tačiau stipriai varijuojanti sankibos pusiausvyros stoka trukdo nusakyti, kurie genai svarbiausi lemiant ligą, nes tame pačiame regione yra ne HLA genų, kurie atsakingi už imuninį atsaką. Pastebėta, kad tarp skirtingų etninių grupių yra tam tikras DRB1 alelių šabloniškumas: DRB1*01,04 mažina sarkoidozės riziką, o DRB*03,11,12,14,15 didina. Įdomu, kad tarp afroamerikiečių stipriausias ryšys nustatomas su HLA-DQB1, o ne DRB1 [17-18]. Eilė vėlesnių tyrimų, naudojančių labiau specifiškus HLA tyrimo metodus ir griežtesnius sarkoidozės ligos kriterijus, patvirtino esant ryšius su Lofgren o sindromu, kuris, nors ir kliniškai panašus, tačiau genetiškai skirtinga sarkoidozės išraiška. Suskirstyti sergančius sarkoidoze su Lofgren o sindromu galima ne tik pagal ligos skirtingas išraiškas, bet ir 3 pav. Žvyniniai pažeidimai sergant sarkoidoze. Šaltinis - Medscape. 1 pav. Mazginė eritema. Šaltinis - Medscape. 2 pav. Angiolupoidiniai pažeidimai (Lupus pernio). Šaltinis - Medscape. 4 pav. Žiedinė eritema. Šaltinis - Medscape.

43 42 5 pav. Sarkoidozės patogenezė. Paveikslo aprašymas: sarkoidozė atsiranda daugiausia kaip Th1 ląstelių imuninis atsakas. Th1 ląstelės po antigeno pateikimo aktyvuojamos kaip makrofagai ar dentritinės ląstelės. Prieš tai antigenas endosomose/ lizosomose suvirškinamas iki mažesnių fragmentų, ir tai transportuojama ant MHC molekulių (pagrindinio audinio suderinamumo komplekso). MHC molekulė tuomet prisijungia prie TCR (T ląstelių receptorių) ir inicijuojamas signalas 1. Kad įvyktų T ląstelių aktyvacija taip pat būtinos kostimuliacinės molekulės (pvz., CD28), kurios jungiasi su CD80 ir CD86, esančių ant APC (2 signalas). T ląstelės toliau koordinuoja imuninį atsaką, siekia pašalinti antigeną ar jį izoliuoti formuodamos granulomas. Įvairūs veiksniai kaip HLA ir ne HLA aleliai, gali alteruoti šį procesą. HLA-DRB1*0301 ir DRB3*0101 tikriausiai lemia, kad imuninis atsakas visiškai pašalina antigenus ir pasiekiama ligos remisija. Esant HLA- DQB1*0602, -DRB1*12, -DRB1*14 skatina per didelį T ląstelių atsaką (didėja IFN-γ, TNF-α ir mažėja TGF-β). Tuomet prasideda nuolatinis granulomų formavimasis, sintetinimai profibrotiniai citokinai, liga tampa chronine. Ar granuloma išnyks, persistuos ar didės, priklauso taip pat nuo eilės faktorių: apoptozės reguliacijos, Th17 ląstelių atsako ir kitų veiksnių. pagal alelio DRB1*01 turėjimą. Pastebėta, kad ligos rezoliucijos stadija (kai sergama ne ilgiau kaip 2 m.) pasiekiama 95%, kai pacientas turi DRB1*03, o neturintiems 49%. Įdomu, kad ligos paūmėjimai sausio, balandžio ir gegužės mėnesiais pastebėti tik pacientams, turintiems DRB1*03. Tad gali būti, kad Lofgren o sindromui įtakos turi sezoniški antigenai. Mechanizmas, kaip DRB1*03 veikia sarkoidozę, nėra žinomas, tačiau pastėbėta, kad šie pacientai turi mažiau išryškėjusį ląstelių TH1 atsaką ir mažesnius kiekius IFN gama ir TNF alfa [19-20]. Kiti genų aleliai (ne HLA) taip pat turi didelės reikšmės Lofgren o sindromui išsivystyti. Tam tikros polimorfizmo kombinacijos gene CCR2 (CC chemokino receptorius 2) didina Lofgren o sindromo riziką nepaisant, ar yra DRB1*03. Tai buvo patvirtinta dviejose nepriklausomose populiacijose, tačiau Vokietijoje atliktoje atvejo-kontrolės studijoje negautas toks rezultatas. Jų duomenimis, imlumą sindromui didina genas esantis toje pačioje chromosomoje netoli CCR2. Išlieka neaišku, kodėl atsiranda tokie prieštaringi rezultatai: tai galėjo atsitikti dėl nevienodų (netikslių) atvejų aprašymų,

44 43 variacijų, esančių dėl etniškumo, ar kitų priežasčių. Dar vienas stiprus ryšys rastas Lofgren o sindromo su audinių suderinamumo komplekso (MHC2TA) geno polimorfizmu (lemiančiu MHC molekulės ekspresiją). Šis mutacijos ryšys taip pat randamas nepaisant, ar yra randama DRB1*03. Dėl to manoma, kad Lofgren o sindromas yra kitos kilmės nei pati sarkoidozė [21,22]. Siekiant išsiaiškinti, ar esantys nesuderinami studijų duomenys yra dėl tarpetninių ypatybių, buvo ištirtos trys nepriklausomos pacientų imtys (iš Jungtinės Karalystės, Nyderlandų ir Japonijos). Kaip ir tikėtasi, populiacijose sarkoidozės išraiškos labai skyrėsi, tačiau ir nepaisant to, išsiaiškinta, kad HLA ryšiai su liga buvo panašūs, kaip ir studijose su specifine etnine grupe: DRB1*01 susijęs su mažesne rizika, DRB1*12 ir DRB1*1401/2 su didesne rizika (dominuojant plaučių pažeidimui), o DRB1*0803 lemia didesnę riziką tik Japonijos populiacijai (ypač esant sarkoidozės kilmės uveitui). DRB*0301 ir DQB1*0201 veikia kaip apsauga nuo ligos britų populiacijoje, bet atvirkščiai veikia japonų populiaciją. Kitoje studijoje rastas ryšys tarp HLA-DRB1*04 kaukaziečių kilmės populiacijoje ir sarkoidoze su Herfordt o sindromu (kombinacija uveito, galvinių nervų paralyžiaus, seilių liaukų padidėjimo ir karščiavimo) [9, 23]. Per pastaruosius metus, viso genomo asociacijos tyrimai (GWAS genome wide association study) sukėlė revoliuciją žmogaus genetikoje ir atrado daug genomo vietų, kurios lemia sudėtingų ligų imlumą. Vienoje senesnėje studijoje tarp 55 sergančių sibsų šeimų buvo ieškoma polimorfizmo MHC koduojamame regione ir šalia jo. Neparametriniu kriterijumi rastas patikimas ryšys su 3 klasės genų grupės lokusu D6S1666. Studijos autoriai pakartojo panašius rezultatus naudodami mikrosatelininius markerius. Kiti autoriai afroamerikiečių populiacijoje rado ryšį su D5S2500. Apibendrinus nustatyta, kad aleliai chromosomoje 5p15.2 didina ligos riziką, 5q11.2 mažina [8, 10]. Išsamesnis sekvanavimas MHC regione nustatė naujo tipo patologiją sukeliantį variantą: ydingas splaisingas penktame egzone, gene, koduojančiame panašų į butirofiliną baltymą (BTNL2). Manoma, kad šis baltymas veikia neigiamai kostimuliacinius receptorius. Jo strūktūra turi panašumų į CD80 ir CD86 molekules. Defektyvus BTNL2 gali lemti per didelį T limfocitų aktyvumą, o tai tiktų sarkoidozės patofiziologijai. Įdomu, kad šis pakitimas randamas nepasaint HLA II klasės alelių, nors esama ryškios sankibos pusiausvyros stokos su HLA-DRB1. Tačiau tiriant ligas, tokias kaip opinis kolitas, išsėtinė sklerozė, pirmo tipo cukrinis diabetas, reumatoidinis artritas ir kitos, vienas BTNL2 variantas rs A yra priklausomas nuo HTL-DRB1 alelių buvimo. Sunku nusakyti priežastingumo ryšius, kai svarbūs genai yra šalia vienas kito, tad išsamesni HLA tyrimai reikalingi. Viename pirmųjų GWAS tyrimų atlikta pilna genomo paieška naudojant vieno nukleotido polimorfizmus (angl. Single nucleotide polymorphism SNP). Tiriant vokiečių populiaciją (499 sergančiųjų ir 490 sveikų), stipriausią ryšį rado su aneksino 1 genu (ANXA11) chromosoje 10q22.3. Tokie rezultatai buvo ir kitose nepriklausome studijose, kuriose imtys sudarytos iš kitų Europos šalių, Afrikos, ir Amerikos segančiųjų. ANXA11 genas atsakingas už kalcio kanalų reguliavimą, ląstelių vezikulių judėjimą, apoptozę [9, 16]. Patvirtinta, kad jis dalyvauja kai kurių autoimuninių ligų patogenezėje (kaip reumatoidinis artritas), lemdamas padidėjusį antikūnių skaičių. Koks jo vaidmuo sarkoidozėje nėra tiksliai žinoma, manoma, kad nenormalus ANXA11 veikimas gali lemti pakitusią apoptozės pusiausvyrą tarp imuninių ląstelių. Ieškant lemiamų ryšių genome su sarkoidoze su SNP markeriais, rastas ne vienas stiprus ryšys įvairiose studijose. Tokie ryšiai rasti chromosomose 8p12, 5p13, 5q31, 12p13.31, 9q33.1, 6p12.1 [9,24]. Viena GWAS studija naudojo 1,3 mljn markerių ir rado naują lokusą 11q13.1 chromosomoje. Šis ryšys buvo rastas trijose skirtingose Europos populiacijose. Išsamesnė analizė rodo, kad tai galėtų būti genas CCDC88B, nors jo vaidmuo dar nežinomas. Taip pat nėra žinoma, ar kitose, ne Europos, populiacijose būtų irgi rastas ryšys. Tačiau jau žinoma, kad jis predisponuoja kitas ligas, tokias kaip Krono liga, pirminė biliarinė cirozė, psoriazė. Kita nauja studija naudojo 6 mljn markerių, ir be jau minėtų atradimų, nustatė naują lokusą NOTCH4. NOTCH baltymų šeima koduoja baltymus, kurie kontroliuoja ląstelės diferenciaciją ir T ląstelių atsaką [9]. Toje pačioje studijoje nustatyta, kad šie ryšiai irgi skiriasi tarp įvarių šalių populiacijų. Išvados 1. Šiuolaikinės žinios apie odos sarkoidozę leidžia manyti, kad esama ne vieno genetinio trigerio. 2. Antigenus CD4 T ląstelėms perduoda tam tikros HLA klasės molekulės. 3. Trigerinių aplinkos veiksnių paieška gali lemti geresnį ligos supratimą ir geresnių gydymo metodų suradimą. Ligos gydymas turėtų būti personalizuotas dėl daugybės esančių pasireiškimo formų. Literatūra 1. Sepideh Shahkarami1 and Nima Rezaei1,2. Genetic predisposition to cutaneous sarcoidosis. Acta Medica Iranica 2012; 50: Spagnolo P, Grunewald J. Recent advances in the genetics of sarcoidosis. J Med Genet 2013;50:

45 44 3. Spagnolo P, Luppi F, Roversi P, Cerri S, Fabbri LM, Richeldi L. Sarcoidosis: challenging diagnostic aspects of an old disease. Am J Med 2012;125: Grunewald J. HLA associations and Löfgren's syndrome.expert Rev Clin Immunol 2012;8: Sverrild A, Backer V, Kyvik KO, Kaprio J, Milman N, Svendsen CB, Thomsen SF. Heredity in sarcoidosis: a registry-based twin study.thorax 2008;63: Hosoda Y, Yamaguchi M, Hiraga Y. Global epidemiology of sarcoidosis. What story do prevalence and incidence tell us?clin Chest Med1997;18: Grunewald J. Role of genetics in susceptibility and outcome of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med2010;31: Spagnolo P, du Bois RM. Genetics of sarcoidosis.clin Dermatol 2007;25: Grunewald J, Eklund A, Olerup O. Human leukocyte antigen class I alleles and the disease course in sarcoidosis patients. Am J Respir Crit Care Med 2004;169: Spagnolo P, Richeldi L, du Bois RM. Environmental triggers and susceptibility factors in idiopathic granulomatous diseases. Semin Respir Crit Care Med 2008;29: Moller DR, Chen ES. Genetic basis of remitting sarcoidosis: triumph of the trimolecular complex? Am J Respir Cell Mol Biol2002;27: Noor A, Knox KS. Immunopathogenesis of sarcoidosis.clin Dermatol 2007;25: Ziegenhagen MW, Benner UK, Zissel G, Zabel P, Schlaak M, Müller-Quernheim J. Sarcoidosis: TNF-alpha release from alveolar macrophages and serum level of sil-2r are prognostic markers.am J Respir Crit Care Med 1997;156: Iannuzzi MC, Rybicki BA. Genetics of sarcoidosis: candidate genes and genome scans.proc Am Thorac Soc 2007;4: Müller-Quernheim J, Schürmann M, Hofmann S, Gaede KI, Fischer A, Prasse A, Zissel G, Schreiber S.Clin Chest Med2008;29: Grunewald J, Eklund A. Löfgren's syndrome. Human leukocyte antigen strongly influences the disease course.am J Respir Crit Care Med2009;179: Idali F, Wikén M, Wahlström J, Mellstedt H, Eklund A, Rabbani H, Grunewald J. Reduced Th1 response in the lungs of HLA- DRB1*0301 patients with pulmonary sarcoidosis.eur Respir J 2006;27: Spagnolo P, Renzoni EA, Wells AU, Sato H, Grutters JC, Sestini P, Abdallah A, Gramiccioni E, Ruven HJ, du Bois RM, Welsh KI. C-C chemokine receptor 2 and sarcoidosis: association with Löfgren's syndrome.am J Respir Crit Care Med 2003;68: Spagnolo P, Sato H, Grunewald J, Brynedal B, Hillert J, Ma-á J, Wells AU, Eklund A, Welsh KI, du Bois RM. A common haplotype of the C-C chemokine receptor 2 gene and HLA- DRB1*0301 are in dependent genetic risk factors for Löfgren's syndrome.j Intern Med 2008;264: Valentonyte R, Hampe J, Croucher PJ, Müller-Quernheim J, Schwinger E, Schreiber S, Schürmann M. Study of C-C chemokine receptor 2 alleles in sarcoidosis, with emphasis on familybased analysis.am J Respir Crit Care Med 2005;171: Grunewald J, Idali F, Kockum I, Seddighzadeh M, Nisell M, Eklund A, Padyukov L. MHC class II transactivator gene polymorphism in sarcoidosis: specific associations with Löfgreńs syndrome. Tissue Antigens : Sato H, Woodhead FA, Ahmad T, Grutters JC, Spagnolo P, van den Bosch JM, Maier LA, Newman LS, Nagai S, Izumi T, Wells AU, du Bois RM, Welsh KI. Sarcoidosis HLA class II genotyping distinguishes differences of clinical phenotype across ethnic groups. Hum Mol Genet 2010;19: Spagnolo P, Sato H, Marshall SE, Antoniou KM, Ahmad T, Wells AU, Ahad MA, Lightman S, du Bois RM, Welsh KI. Association between heat shock protein 70/ Hom genetic polymorphisms and uveitis in patients with sarcoidosis.invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48: Darlington P, Tallstedt L, Padyukov L, Kockum I, Cederlund K, Eklund A, Grunewald J HLA-DRB1* alleles and symptoms associated with Heerfordt s syndrome in Sarcoidosis.Eur Respir J 2011;38: Hindorff LA, Sethupathy P, Junkins HA, Ramos EM, Mehta JP, Collins FS, Manolio TA. Potential etiologic and functional implications of genome-wide association loci for human diseases and traits.proc Natl Acad Sci U S A 2009;106:

46 45 SKIN MANIFESTATIONS OF SARCOIDOSIS: GENETIC AND IMUNOLOGIC DETERMINANTS A.Bartkevičiūtė, D.Serapinas Key words: skin sarcoidosis, granulomas, genetic risk. Summary Sarcoidosis most commonly involves lungs, however, dermatologic manifestation are seen in 25% of affected patients. Skin lesions usually are heterogenic. Cutaneous lesions can present with a variety of morphologies: nodular erythema, plaque-like, pdoriasiform, angiolupoid lesions. Tehrefore, the thorough differential diagnosis with other diseases such as psoriasis, atopic dermatitis, reumathic skin lesions, should be perfomed. There are already several genes defined that are responsible for the skin manifestations in sarcoidosis. Also, it has been reported that different gene variations lead to different disease manifestations. About 10% of all sarcoidosis cases are familial. Studies have shown that there is significant connection between HLA antigens and sarcoidosis as well as with SERPINB1, FABP4, S100A8, HBEGF, IL7R, LRIG1, PTPN23, DPM2, NUP214BTNL2, CCR2 and ACE genes, which are important in antigen presentation, cytokine response and cell communication. It is important, to continue studies in this area, especially trying to define genetic and environmental factors and their interaction that may contribute to sarcoidosis manifestation. Correspondence to: dserapinas@gmail.com Gauta

47 46 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 3, p DOI: DIGOKSINO VARTOJIMAS VYRESNIO AMŽIAUS PACIENTŲ GRUPĖJE Andrius Ališauskas, Laima Jankauskienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Vidaus ligų klinika Raktažodžiai: senyvas amžius, serumo digoksino koncentracija, inkstų funkcija, glomerulų filtracijos greitis, digoksino toksiškumas. Santrauka Įvadas. Gydant progresuojantį širdies nepakankamumą su sumažėjusia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija šalia pagrindinių medikamentų grupių (AKFI/ARB, BAB, MRA) skiriamas ir digoksinas. Gydant vyresnio amžiaus pacientus svarbu atsižvelgti į su amžiumi susijusius farmakokinetikos ir farmakodinamikos pokyčius: sumažėjusį glomerulų filtracijos greitį, lytį, šalutines ligas. Vyresnio amžiaus pacientai blogiau toleruoja digoksino preparatus nei jaunesni. Jie turi padidėjusią digoksino toksiškumo riziką. Tyrimo medžiaga ir metodai. Atliktas retrospektyvinis tyrimas II lygio kardiologijos skyriuje. Tirti 65 metų ir vyresni pacientai, ambulatoriškai vartoję digoksiną. Tirtos sąsajos tarp serumo digoksino koncentracijos ir pacientų amžiaus, digoksino vartojimo schemos, lyties, kreatinino, kalio koncentracijos, glomerulų filtracijos greičio, sergamumo šalutinėmis ligomis, elektrokardiografinių pakitimų, diuretikų bei antiaritminių vaistų vartojimo. Rezultatai. Vidutinė digoksino koncentracija serume 2,01 ng/ml (min. 0,40 ng/ml, maks. 5,10 ng/ml). Nustatyta, kad serumo digoksino koncentracija su amžiumi didėja (r=0,261, p=0,000). Nustatyta sąsaja tarp inkstų funkcijos ir serumo digoksino koncentracijos. Kreatinino koncentracijos padidėjimas lemia ir serumo digoksino koncentracijos padidėjimą (r=0,182, p=0,009). Su amžiumi mažėja glomerulų filtracijos greitis, kuris susijęs su didėjančia serumo digoksino koncentracija (r= -0,335, p=0,000). Nustatyta, kad tarp moterų digoksino koncentracija didesnė, nei tarp vyrų (p<0,05). Didesnė digoksino paros dozė buvo susijusi su didesne digoksino koncentracija serume (p<0,05). Antiaritminių vaistų ir diuretikų vartojimas taip pat buvo susijęs su didesne digoksino Žurnalo tinklalapis: koncentracija serume (p<0,05). Didėjanti digoksino koncentracija serume lėmė elektrokardiografinius pokyčius: bradikardiją, skilvelines ekstrasistoles, atrioventrikulinę blokadą (p<0,05). Išvados. Mūsų tyrimo duomenimis, didesnė serumo digoksino koncentracija buvo susijusi su vyresniu amžiumi, moteriška lytimi, didesne kreatinino koncentracija ir sumažėjusiu glomerulų filtracijos greičiu, didesne paros digoksino doze, antiaritminių vaistų ir diuretikų vartojimu, elektrokardiografiniais pakitimais bei obstrukcinės plaučių ligos buvimu. Vyresniems pacientams rekomenduojama digoksino paros dozė yra 0,125 0,0625 mg. Serumo digoksino koncentracija 1 ng/ml yra pakankama. Tirtų pacientų vidutinė serumo digoksino koncentracija buvo 2,01 ng/ml, taigi viršijo rekomenduojamą. Lietuvoje nėra 0,125 mg digoksino tablečių. Reikėtų inicijuoti jų patekimą į Lietuvos vaistų rinką. Įvadas Lėtinio širdies nepakankamumo (ŠN) gydymas žymiai pagerėjo per pastaruosius 20 metų. Teigiamas renino angiotenzino aldosterono ir simpatinės nervų sistemos slopinimo efektas buvo įrodytas didelės apimties klinikiniais atsitiktinių imčių tyrimais. Medikamentinio gydymo optimizavimas angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKFI)/ angiotenzino receptorių blokatoriais (ARB), beta adrenoreceptorių blokatoriais (BAB), mineralkortikoidų/aldosterono antagonistais (MRA) žymiai sumažino sergamumą ir mirštamumą dėl ŠN (1). Vis dėlto pacientams, sergantiems pažengusiu ŠN, liga progresuoja nepaisant optimalaus medikamentinio gydymo (2). Širdį veikiantys glikozidai (ŠVG) yra vieni iš seniausių medikamentų, kurie vis dar yra naudojami kardiologijoje. Pirmasis juos dar 1785 m. aprašė britų gydytojas William as Withering as (3, 4). ŠVG širdies skersaruožiame raumenyje veikia teigiamai inotropiškai didina kontrakciją, nedidindami širdies susitraukimų dažnio (ŠSD). Ląsteliniame lygmenyje digoksinas, slopindamas natrio kalio pompą, Adresas susirašinėti: Andrius Ališauskas, el. p. and.alisauskas@gmail.com

48 47 didina intraląstelinio kalcio koncentraciją. Digoksinas turi ir neurohumoralinio slopinimo potencialą (5). Gydant sumažėjusios kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos (IF) širdies nepakankamumą šalia pagrindinių medikamentų grupių (AKFI/ARB, BAB, MRA), skiriamas ir digoksinas (1). Dažniausiai digoksinas skiriamas ŠSD retinimui pacientams, kuriems yra prieširdžių virpėjimas (PV) ir ŠN (kartu su BAB) (6, 7). Taip pat digoksiną galima skirti ir sinusinį ritmą (SR) turintiems pacientams, kurių IF 35 proc. (1). ŠVG yra plačiai naudojami vyresnio amžiaus pacientų, sergančių ŠN su supraventrikulinėmis tachiaritmijomis, tokiomis kaip PV, grupėje. Gydant vyresnio amžiaus pacientus svarbu atsižvelgti į su amžiumi susijusius farmakokinetikos ir farmakodinamikos pokyčius: sumažėjusį glomerulų filtracijos greitį (GFG), lytį, šalutines ligas, dažnai pasitaikančią polipragmaziją (4, 8, 9). Pastaraisiais dešimtmečiais keitėsi ir digoksino skyrimo indikacijos: anksčiau skirtas tik pacientams su PV, dabar ir vėl rekomenduojamas skirti pacientams su SR, kai IF 35 proc. (1, 5). Mūsų tyrimo tikslas - nustatyti digoksino vartojimo ypatumus vyresnio amžiaus pacientų grupėje. Metodika ir duomenys m. Kauno klinikinės ligoninės kardiologijos skyriuje buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas. Tyrime dalyvavo 204 pacientai 1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių Amžiaus grupė N Vidurkis SN Vid. c² p rangai reikšmė metai 50 1,05 0,978 81,31 10,422 0, metai 78 1,99 1, ,96 Vyresni nei , ,32 1,356 metų 1 lentelė. Digoksino koncentracijos serume skirtumai skirtingose amžiaus grupėse (65 m. ir vyresni, ambulatoriškai vartoję digoksiną, stacionarizuoti dėl ŠN paūmėjimo) 55 (27 proc.) vyrai ir 149 (73 proc.) moterys. Buvo surinkti duomenys apie digoksino vartojimą (skirtingos skyrimo schemos), šalutines ligas, kitus vartojamus vaistus, užrašyta elektrokardiograma (EKG), atlikti laboratoriniai tyrimai: digoksino koncentracija serume (DKS), kreatinino ir kalio tyrimai. GFG apskaičiuotas naudojant Cockroft Gault formulę (10). Statistinė analizė. Tyrimo duomenų analizei atlikti naudota IBM SPSS for Windows Tyrime pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p < 0,05. Pagal Smirnovo-Kolmogorovo (Smirnov- Kolmagorov) kriterijų, visi skirstiniai statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo normaliojo. Dėl to, nustatant sąsajas ir lyginant vidurkius, buvo naudojami Spirmeno (Spearman) koreliacijos koeficientas bei Kruskalio-Voliso (Kruskal-Wallis) neparametrinis kriterijus kelioms nepriklausomoms imtims palyginti. Tyrimo metu naudojama aprašomoji statistika ir gauti duomenys pateikti procentine išraiška arba kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis (SN). Rezultatai Tiriamųjų amžius svyravo nuo 65 iki 99 metų, amžiaus vidurkis buvo 80,35 ± 8,379 m. Pagal amžių tiriamieji buvo suskirstyti į tris grupes (1 pav.). Tiriamųjų DKS vidutiniškai buvo 2,01 ng/ml (min 0,40 ng/ml, maks 5,10 ng/ml). Rezultatai rodo, kad digoksino koncentracija didėja su amžiumi (r=0,261, p=0,000). DKS statistiškai reikšmingai (p<0,05) skiriasi skirtingose amžiaus grupėse (1 lentelė), didėjant amžiui didėja ir DKS. Nustatyta, kad tarp moterų DKS yra aukštesnė, nei tarp vyrų, atitinkamai 2,22 ± 1,287 ir 1,42 ± 0,815 ng/ml (p<0,05). Digoksiną pacientai vartojo pagal kelias skirtingas schemas. Kaip digoksinas buvo skiriamas pacientams galima matyti 2 paveiksle. Dažniausiai (41,2 proc.) digoksinas buvo skirtas po 0,25 mg/d. 5 dienas/sav. Palyginus DKS šiose skirtingų digoksino dozavimo schemų grupėse, nustatyta statistiškai reikšmingų skirtumų (p<0,05). Rezultatai pateikti 2 lentelėje. Rezultatai rodo, kad mažiausia DKS yra naudojant dozavimo schemą po 0,125 mg kas dvi dienas, o didžiausia naudojant schemą po 0,25 mg/d. 7 d./sav. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pirmos ir antros digoksino skyrimo schemų nenustatyta. Nustatyta, kad kilpiniai diuretikai statistiš-

49 48 kai reikšmingai yra susiję su DKS (r=0,179, p=0,010). Pacientų, kuriems neskirti kilpiniai diuretikai, DKS buvo 1,76 ± 1,189 ng/ml, o grupėje, kuriems kilpiniai diuretikai skirti, DKS buvo 2,17 ± 1,233 ng/ml (p=0,011). Nustatyta sąsaja tarp DKS ir inkstų funkcijos. Didėjant kreatinino koncentracijai didėjo ir digoksino koncentracija serume (r=0,182, p=0,009). Su amžiumi dažnai mažėja GFG (9). Nustatyta, kad mažesnis GFG yra statistiškai reikšmingai susijęs su didėjančia DKS (r= -0,335, p=0,000). Vyresni pacientai dažniau serga šalutinėmis ligomis, viena iš dažnesnių šalutinių ligų yra lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL). LOPL sąlygota lėtinė hipoksemija didina jautrumą digoksinui. Mūsų atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad sirgimas LOPL yra statistiškai reikšmingai susijęs su didesne digoksino koncentracija serume (r= 0,154, p=0,028). Dėl diuretikų vartojimo ir antrinio hiperaldosteronizmo dažnai nustatomas sumažėjęs kalio kiekis kraujyje, kuris didina intoksikacijos digoksinu riziką (4). Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad kalio kiekis kraujyje nėra statistiškai reikšmingai susijęs su DKS (p>0,05). EKG analizė parodė, kad 21 pacientui (10,29 proc.) buvo SR, 182 pacientams (89,21 proc.) PV ir 1 pacientui (0,49 proc.) trečio laipsnio atrioventrikulinė (AV) blokada. Nustatyta, kad pakitimai EKG buvo susiję su DKS (r= 0,244, p=0,001). Analizuojant EKG nustatyti sekantys digoksino intoksikacijos požymiai: bradikardija nustatyta 35 atvejais (17,15 proc.) DKS 1,86 ± 1,107 ng/ml, skilvelinės ekstrasistolės 40 atvejų (19,6 proc.) DKS 2,21 ± 1,207 ng/ml, bradikardija su skilvelinėmis ekstrasistolėmis 13 (6,37 proc.) DKS 3,34 ± 1,099 ng/ml, 3 laipsnio AV blokada 1 pacientui (0,49 proc.) DKS 2,6 ng/ ml (p=0,001). Statistiškai reikšmingos sąsajos tarp ŠSD ir digoksino koncentracijos serume nenustatyta (p > 0,05). Iš visų tirtų pacientų 15 atvejų (7,35 proc.) kartu su digoksinu skirti kalcio kanalų blokatoriai (KKB), jų DKS buvo 2,61 ± 0,796 ng/ml, amjodaronas 6 pacientams (2,94 proc.) DKS 2,64 ± 0,711 ng/ml, amjodaronas ir KKB 5 (2,45 proc.) DKS 3,54 ± 1,143 ng/ ml, amjodaronas ir BAB 5 iems (2,45 proc.) DKS 2,96 ± 1,355 ng/ml, neskirti jokie antiaritminiai vaistai 83 (40,68 proc.) DKS 1,78 ± 1,172 ng/ml, BAB 90 (44,11 proc.) DKS 1,76 ± 1,302 ng/ml (p=0,009). Nustatyta statistiškai reikšminga digoksino koncentracijos serume ir antiaritminių vaistų sąsaja (r=0,226, p=0,001). Rezultatų aptarimas Vyresnio amžiaus pacientams ŠVG dažnai skiriami gydyti ŠN, kai kartu yra PV (8). Nustatyta, kad digoksino toksiškumo rizika didėja su amžiumi (5, 11, 12). 80 procentų atvejų digoksino intoksikacija nustatoma vyresniems nei 60 m. pacientams (8). Dauguma tirtų pacientų vartojo digoksiną po 0,25 mg 5 dienas per sav. (n 84 41,18 proc.), po 0,25 mg kas 2 ą d. (n 45 22,06 proc.) arba po 0,25 mg kasdien (n proc.). Šiuo metu Lietuvos rinkoje nėra digoksino tablečių po 0,125 mg, nors tam, kad būtų sumažinta digoksino paros doze, yra ir kitų vartojimo schemų, tačiau ypač vyresnio amžiaus pacientams jos gali būti sunkiai įsimenamos, dėl to didėja intoksikacijos rizika. Vyresnio amžiaus pacientų grupėje dėl įvairių digoksino toksiškumą didinančių faktorių terapinė ir toksinė SDK dažnai persidengia. Vyresni pacientai yra jautresni digoksinui, nei jaunesni (3, 4, 12). Optimali SDK galėtų būti nuo 0,5 iki 0,8 ng/ml (9). Mūsų tiriamųjų vidutinė DKS buvo 2,01 ng/ml, kas gerokai viršijo rekomenduojamas ribas. Digoksino skilimo pusperiodis svyruoja nuo 36 iki 70 val. (8). Pagal mūsų tyrimą SDK svyravo plačiose ribose nuo 0,40 iki 5,10 ng/ml. Tai tik dar kartą patvirtina, kad SDK priklauso nuo daugelio faktorių (amžiaus, lyties, inkstų funkcijos, šalutinių ligų ir vartojamų medikamentų) ir jų kombinacijų. Nustatyta, kad SDK didėjo su amžiumi (r=0,261, p<0,05). 2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal digoksino peroralinį vartojimą 2 lentelė. Digoksino koncentracijos serume skirtumai skirtingose dozavimo schemų grupėse Digoksino dozavimo N Vidurkis SN Vid. rangai c² p schema reikšmė 1. 0,25 mg kas 2 d. 45 1,97 1, ,07 17,563 0, ,25 mg 5 d./sav. 84 1,95 1,302 97, ,125 mg kas 2 d. 12 1,15 0,796 59, ,125 mg 5 d./sav 6 1,32 0,711 71, ,25 mg 7 d./sav. 51 2,44 1, , ,125 mg 7 d./sav. 6 1,77 1,355 87,25

50 49 Digitalio tyrimo grupės (DIG) klinikinė studija parodė, kad 65 metų ir vyresnių pacientų amžiaus grupėje net ir maža SDK (0,5 0,9 ng/ml) lemia sumažėjusią mirštamumo riziką, todėl yra pakankama (13). Tarp vyresnių pacientų, sergančių ŠN, dažnas ir PV. Šiai grupei pakankama SDK yra apie 1 ng/ml (14). Šiems pacientams rekomenduojama digoksino paros dozė yra 0,125 mg (3, 12). Gydymas turėtų būti pradėtas tokia pačia doze. SDK tyrimas nėra privalomas kasdienėje praktikoje (3). Vyresnėms nei 75 m. moterims, vyresniems pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga (LIL), kuriems kartojasi plaučių edemos ir/arba gydomiems didelėmis diuretikų dozėmis turėtų būti skiriama net ir maženė digoksino dozė 0,125 mg kas antrą dieną (3). Digoksino poveikis priklauso ir nuo lyties. Moterų grupėje jis didina mirštamumą (15). Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad tarp moterų DKS buvo aukštesnis, nei tarp vyrų, atitinkamai 2,22 ± 1,287 ir 1,42 ± 0,815 ng/ml (p<0,05). Retrospektyvinė DIG klinikinės studijos duomenų analizė parodė, kad tarp moterų teigiamas digoksino poveikis pasireiškia tada, kai SDK yra 0,5 0,9 ng/ml ribose, tuo tarpu SDK > 1,2 ng/ml jau didina mirštamumą (16). Dažniausiai intoksikaciją digoksinu sąlygoja diuretikų vartojimo ar antrinio hiperaldosteronizmo sąlygota hipokalemija, vyresnis amžius, miokardo išemija ar infarktas, hipotirozė, hipokalcemija, LIL. Digoksino toksiškumą didina ir vaistai: chinidinas, verapamilis, diltiazemas, eritromicinas, klaritromicinas, kaptoprilis, ibuprofenas, anticholinerginiai vaistai, amjodaronas (4). Vyresniame amžiuje pacientai paprastai gydomi kelių grupių vaistais, todėl yra sunkiau išvengti jų sąveikos (8). Mažai judančių pacientų grupėje digoksino monoterapija galėtų būti pakankama (7, 17). Tačiau nemaža dalis vyresnių pacientų gyvena pakankamai aktyvų gyvenimą, todėl tarp aktyviai judančių digoksino monoterapija negali užtikrinti pakankamos ŠSD kontrolės. Tokiu atveju digoksinas vartojamas kartu su BAB ar KKB (verapamiliu, diltiazemu) (6, 17). Digoksino ir BAB kombinacija yra labiau pageidaujama, efektyvesnė ir saugesnė (1, 7). Tyrimo metu nenustatyta statistiškai reikšmingos kalio kiekio kraujyje ir DKS sąsajos (p>0,05), tačiau kilpinių diuretikų vartojimas buvo susijęs su didesne SDK (r=0,179, p=0,010). Iš mūsų tirtų pacientų grupės 7,35 proc. kartu su digoksinu skirti KKB, amjodaronas 2,94 proc., amjodaronas ir KKB 2,45 proc., amjodaronas ir BAB 2,45 proc., tik BAB 44,11 proc. o 40,68 proc. neskirti jokie antiaritminiai vaistai. Skiriant daugiau antiaritminių vaistų (amjodaroną, KKB ir jų derinį) didėjo ir SDK (r=0,226, p=0,001). Vyresniems pacientams dažniau pasitaiko elektrolitų disbalansas ir blogesnė inkstų funkcija. Nors kreatinino koncentracija serume gali būti normali, tačiau GFG, ypač mažesnės masės pacientams, gali būti sumažėjęs (17). Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad DKS didėjo esant didesnei kreatinino koncentracijai serume ir mažesniam GFG. Pacientams, kurie serga LOPL, digoksinas gali sąlygoti plaučių arterijų vazokonstrikciją. Dėl hipoksijos ir acidozės šie pacientai patenka į didelės digoksino intoksikacijos rizikos grupę. Todėl reikėtų vengti skirti digoksiną pacientams, kurie serga LOPL sąlygotu dešiniojo skilvelio nepakankamumu (12). Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad LOPL sąlygojo didesnę SDK. Intoksikacija digoksinu pasireiškia įvairiais nusiskundimais ir simptomais pykinimu, galvos skausmu, vėmimu, viduriavimu, bendru silpnumu, spalvinio regėjimo pakitimais. Intoksikacija digoksinu sąlygoja ir įvairias aritmijas sinusinę bradikardiją, sinusines pauzes, AV blokadas, skilvelines ekstrasistoles, skilvelinės tachiaritmijas (4, 7, 8, 11, 18). Šių aritmijų pasireiškimo riziką taip pat didina ir vyresnis amžius, hipokalemija, LOPL, amiloidozė, LIL (11). Mūsų tyrimo metu sąsajos tarp ŠSD ir DKS nenustatyta. Iš visų tirtų pacientų bradikardija nustatyta 17,15 proc., skilvelinės ekstrasistolės 19,6 proc., bradikardija su skilvelinėmis ekstrasistolėmis 6,37 proc., 3 laipsnio AV blokada 0,49 proc. Mūsų tyrimas parodė, jei pacientams skiriamos didesnės nei rekomenduojamos digoksino dozės, didėja DKS ir digoksino toksiškumo rizika. Dalinai tą būtų galima paaiškinti tuo, kad Lietuvos rinkoje nėra mažesnės digoksino dozuotės tablečių (0,125 mg) ir nusistovėjusiomis digoksino skyrimo tradicijomis. Tyrimo metu nustatyta, kad skiriant digoksiną po 0,125 mg kas antrą dieną vidutinė DKS buvo 1,15 ± 0,796 ng/ml, o po 0,125 mg penkias dienas per sav. 1,32 ± 0,711 ng/ml. Išvados 1. Tyrimo metu nustatyta, kad didesnė DSK buvo susijusi su vyresniu amžiumi, moteriškąja lytimi, didesne kreatinino koncentracija ir mažesniu GFG, diuretikų ir antiaritminių vaistų vartojimu, LOPL. 2. Vyresniems pacientams rekomenduojama digoksino paros dozė yra 0,0625 0,125 mg. 1 ng/ml digoksino koncentracija yra pakankama. Tirtų pacientų vidutinė DKS daugiau nei du kartus viršijo pageidaujamą, t. y. 2,01 ng/ml. 3. Lietuvos rinkoje nėra 0,125 mg digoksino tabletinės formos, todėl reikėtų inicijuoti jų patekimą į mūsų rinką. Literatūra ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2016); 37: McDonagh TA. Challenges in advanced chronic heart failure: drug therapy. Future cardiology 2008; 4(5):

51 50 3. Ahmed A. An update on the role of digoxin in older adults with chronic heart failure. Geriatrics and Aging 2008;11(1): Patel V, James PA. Digitalis toxicity. Internetinė prieiga adresu: atnaujinta ; žiūrėta Haji SA, Movahed A. Update on digoxin therapy in congestive heart failure. American Family Physician 2000;62(2): Khad AU. et al. Carvedilol alone or in combination with digoxin for the management of atrial fibrillation in patients with heart failure? Journal of the American College of Cardiology 2003;42: Jones C. et al. Management of atrial fibrillation: summary of updated NICE guidance. British Journal of Cardiology 2014;348:g Roever C. et al. Comparing the toxicity of digoxin and digitoxin in ageriatric population: should an old drug be rediscovered? Southern Medical Journal 2000;93(2); Rathore SS. et al. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA 2003;289(7): Ferreira. et al. Renal function estimation and Cockcroft Gault formulas for predicting cardiovascular mortality in populationbased, cardiovascular risk, heart failure and post-myocardial infarction cohorts: The Heart 'OMics' in AGEing (HOMAGE) and the high-risk myocardial infarction database initiatives. BMC Medicine 2016;14: Brownwald E. et al. Heart Disease 6th edition. WB Saunders company 2001; , Aronow WS. Treatment of heart failure in older persons. Congestive Heart Failure 2003:9(3) The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. New England Journal of Medicine 1997;336: Weir RAP. et al. Heart failure in older patients. British Journal of Cardiology 2006;13: Rathore SS. et al. Sex based differences in the effect of digoxin for the treatment of heart failure. New England Journal of Medicine 2002;347(18): Adams KF Jr. et al. Relationship of serum digoxin concentration to mortality and morbidity in women in the digitalis investigation group trial: retrospective analysis. Journal of the American College of Cardiology 2005;46(3): Falk RH. Ventricular rate. Control in the elderly: is digoxin enough? The American Journal of Geriatric Cardiology 2002;11(6): Forman DE, Rich MW. Heart failure in the eldery. Congestive Heart Failure 2003;9(6): USE OF DIGOXIN IN THE ELDERLY A.Ališauskas, L.Jankauskienė Key words: eldery, serum digoxin concentration, renal function, glomerular filtration rate, digoxin toxicity. Summary Background. Digoxin may be used in patients with heart failure with reduced ejection fraction and AF to slow rapid ventricular rate in addition to, or prior beta blocker. Also digoxin may be used in patients with heart failure with reduced ejection fraction ( 35 %) and sinus rhythm. In the management of older patients it is important to take into account age related changes of pharmacokinetics and pharmacodynamics, decreased glomerular filtration rate, sex and concomitant diseases. Older individuals have lower tolerance of digitalis than younger. They have increased risk of digitalis toxicity. Materials and methods. Inclusion criteria were age 65 years patients, who used digoxin in outpatient settings and were hospitalized due to heart failure flare-up. Relation of serum digoxin concentration with age, sex, presence of concomitant diseases, creatinine and potassium concentrations, digoxin use pattern, electrocardiographical changes, diuretics and antiarrhythmics usage, and glomerular filtration rate was assessed. Results. The mean serum digoxin concentration of study subjects was 2,01 ng/ml (min 0.40 ng/ml, max ng/ml). According to our data serum digoxin concentration increased with age (r=0.261, p=0.000). Females had higher serum digoxin concentration as compared to males (p<0,05). The relation between renal function and serum digoxin concentration was assessed. Increase in creatinine concentration resulted in increase in serum digoxin concentration (r=0.182, p=0.009). Age is associated with decline in glomerular filtration rate. Decline in the glomerular filtration rate was associated with increased serum digoxin concentration (r= , p=0.000). Presence of chronic obstructive pulmonary disease was associated with higher serum digoxin concentration. Usage of antiarrhythmic agents and diuretics is associated with higher serum digoxin concentration (p<0,05). Electrocardiographical changes such as ventricular premature complexes, bradycardia, complete heart block was associated with higher serum digoxin concentration (p<0.05). In patients with lower daily dose of digoxin serum digoxin concentration was lower (p<0.05) Conclusions. In our study higher serum digoxin concentration was associated with older age, female gender, diuretic and antiarythmic drug usage, higher daily dose of digoxin, electrocardiographical changes (bradycardia, premature ventricular compexes, complete heart block), increased creatinine level and lower glomerular filtration rate, and presence of chronic obstructive pulmonary disease. For older patients recommended digoxin daily dose is mg. Serum digoxin concentration of 1 ng/ml is sufficient. The mean serum digoxin concentration of study subjects was 2.01 ng/ml, thus exceeded recommended by guidelines. In Lithuania mg digoxin tablets are not available. Initiatives should be taken to have it in Lithuanian drug market. Correspondence to: and.alisauskas@gmail.com Gauta

52 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 3, p DOI: REABILITACIJA / REHABILITATION 51 ANKSTYVA AKTYVI REABILITACIJA PO IZOLIUOTŲ LENKIAMŲJŲ PLAŠTAKOS SAUSGYSLIŲ SUŽALOJIMO Karolina Venslauskaitė 1, Karolina Jurelevičiūtė 2, Karolis Varkalys 2, Kęstutis Braziulis 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė, Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinika, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakultetas Raktažodžiai: plaštakos traumos, antroji zona, lenkiamosios sausgyslės, lenkiamųjų sausgyslių sužalojimai, ankstyva aktyvi reabilitacija. Santrauka Darbo uždavinys. Išmatuoti pirštų lenkimo amplitudės pokyčius goniometru, taikant ankstyvą aktyvią reabilitaciją. Tyrimo metodika. Atliktas prospektyvinis tyrimas, į kurį įtraukti 18 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų pacientų su izoliuotomis plaštakos lenkiamųjų sausgyslių traumomis, gydytų nuo 2017 metų rugsėjo iki 2018 metų gegužės mėnesio. Pacientams, iš kurių 13 vyrų (72,2 proc.), 5 moterys (27,8 proc.), buvo taikyta ankstyva aktyvi reabilitacija. Tiriamųjų amžiaus mediana 48,5 (20 68) metų. Gauti rezultatai lyginti neparametriniu Vilkoksono (Wilcoxon) kriterijumi, statistiškai reikšmingu skirtumu laikėme p < 0,05. Apžvelgę tarptautinės literatūros rekomendacijas, sudarėme operacinį protokolą, kuriuo rėmėmės tyrimo metu. Rezultatai. Įvertinus pirštų judesių amplitudę goniometru po 2 ir po 4 savaičių gauti rezultatai atitinkamai: mediana 85 (65 90) laipsniai ir mediana 110 (85 120) laipsnių. Gautas statistiškai reikšmingas skirtumas p < 0,001. Išvada. Ankstyva aktyvi Saint John reabilitacija yra naujas ir efektyvus metodas pacientams po izoliuotų plaštakų lenkiamųjų sausgyslių sužalojimų, jeigu užtikrinaname tinkamą sausgyslės susiuvimą ir pooperacinę priežiūrą. Įvadas Įvairaus pobūdžio plaštakų sužalojimai reikšmingai didina žmonių nedarbingumą bei neįgalumą. Daugumą tokių plaštakos sužalojimų sudaro sausgyslių pažeidimai. Norint išvengti dažnų pooperacinių komplikacijų, pakartotinio sausgyslės plyšimo ar prirandėjimo prie aplinkinių audinių bei sąnarinių kontraktūrų, labai svarbu pasirinkti tinkamą gydymą ir reabilitaciją. Mes atkreipėme dėmesį į lenkiamųjų sausgyslių pažeidimus II plaštakos zonoje, kuri pasaulyje dar apibūdinama kaip no man s land. Šis terminas pirmą kartą paminėtas 1918 metais Bunnell [1]. Jis taip apibūdino zoną, kurioje lenkiamosios sausgyslės pereina per apvalkalą ir sausgyslinius žiedus bei patarė, kad chirurgai būtų atsargūs siūdami sausgysles šioje zonoje dėl dažno jų prirandėjimo prie aplinkinių audinių. Per paskutinius du dešimtmečius lenkiamųjų sausgyslių rekonstrukcijos ir reabilitacijos metodai ženkliai pasikeitė. Šiuo metu atkreipiamas dėmesys į tvirtą ir patikimą daugiasiję sausgyslės siūlę, pagrindinių sausgyslinių žiedų išsaugojimą bei ankstyvą aktyvią reabilitaciją, siekiant atstatyti kuo geresnę pažeistos plaštakos funkciją [2]. Tvirtas sausgyslės susiuvimas bei sausgyslinių žiedų išsaugojimas leidžia anksti pradėti aktyvią reabilitaciją su mažesne pooperacinio plyšimo rizika [3]. Nepriklausomai nuo operacinio metodo pasirinkimo, galimas susiūtos sausgyslės prirandėjimas prie aplinkinių audinių ar sąnario kontraktūra, ir tai turi įtakos galutiniam sausgyslės, kartu ir visos plaštakos, funkcijos atsistatymui. Siekiant geriausios pooperacinės plaštakos funkcijos atstatymo rezultatų reabilitacija yra būtina [4]. Lenkiamųjų sausgyslių sužalojimai dažnai įvyksta buitinėje aplinkoje susižeidžiant peiliu, stiklo ar veidrodžio šukėmis, taip pat dirbant su grandininiu pjūklu, žoliapjove ar kitais darbo įrankiais. Pagal tarptautinę rankos chirurgijos draugijų federecijos topografinę plaštakos klasifikaciją (angl. International Federation of Societies for Surgery of the Hand) išskiriamos I-V plaštakos zonos. LSMUL Kauno klinikose, Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje, 2014m. 2016m. gydėsi net 1207 pacientai, patyrę plaštakos traumas. Nustatyta, jog dažniausiai lenkiamųjų sausgyslių sužalojama sritis - II-oji plaštakos zona [6]. Pietų Korėjoje, Seulo ligoninėje atliktame 9 metus trukusiame tyrime buvo analizuoti 533 pacientai su traumi- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Karolina Venslauskaitė, el. p. venslauskaite@gmail.com

53 52 niais rankų sausgyslių sužalojimais. Lenkiamųjų sausgyslių pažeidimai II-oje plaštakos zonoje sudarė didžiausią sausgyslių sužalojimų dalį (52,4 proc.) [7]. Darbo tikslas: įvertinti ir aptarti rezultatus, gautus pritaikant ankstyvą aktyvią reabilitaciją po lenkiamųjų plaštakos II-osios zonos sausgyslių sužalojimų. Tyrimo objektas ir metodika Šiame straipsnyje aptarsime gautus rezultatus pritaikant ankstyvą aktyvią reabilitaciją pagal vieną naujausių ir pasaulyje šiuo metu rekomenduojamą naudoti The Saint John protokolą [8]. Į tyrimą buvo įtraukti visi pacientai nuo 18 iki 70 metų amžiaus, patyrę izoliuotus plaštakos giliųjų lenkiamųjų sausgyslių sužalojimus antroje plaštakos zonoje 24 valandų laikotarpiu. Neįtraukti pacientai, plaštakos traumą patyrę jau ne pirmą kartą, turintys plaštakos sąnarių degeneracinių pakitimų ar jungiamojo audinio ligų, bei tie, kuriems buvo nustatyta žaizdos infekcija. Taikant ankstyvą aktyvią reabilitaciją, labai svarbu sausgyslės siūlės tvirtumas. Apžvelgę tarptautinės literatūros rekomendacijas, sudarėme operacinį protokolą, kuriuo rėmėmės tyrimo metu. Egzistuoja daugybė skirtingų lenkiamųjų sausgyslių operacinės technikos būdų. Renkantis atsižvelgiama į sausgyslės siūlės sijų skaičių, periferinį apsiuvimą, įvertinamas mazgo sustorėjimas, galintis turėti įtakos sausgyslės paslankumui [2, 3]. Daugumoje literatūros šaltinių rekomenduojama, jog sausgyslių siūlėse būtų naudojamos ne mažiau kaip 4 gijos [9, 10]. Savo protokole pasirinkome 6 gijų, užrakinamą trigubą Kessler siūlę, naudojant pintą, netirpų 2-3/0 siūlą bei uždedant papildomą apsukinę 5/0 netirpaus monofilamentinio siūlo siūlę. Visi pacientai buvo operuoti laidinėje nejautroje vietinės išemijos sąlygomis su varžčiu ant žasto apatinio trečdalio, operacinį lauką paruošiant antiseptiniu 70 proc. 2-propanolio ir 0,1 proc. 1,3 butadinolio tirpalu, žaizdos kraštus pratęsiant, atliekant Z formos pjūvį. Operacijos metu buvo išsaugoti sausgysliniai žiedai, o siūlės atstumas nuo sausgyslės galų 7-10 mm. Oda susiūta 4/0 netirpiu monofilamentiniu siūlu pavienėmis siūlėmis. Iš karto po operacijos buvo taikyta imobilizacija dorsalinio bloko įtvaru. Reabilitacija pradedama 3-4-tą pooperacinę parą. Pacientai supažindinami su reabilitacijos protokolu, parodomi bei paaiškinami mankštai reikalingi pratimai, kurie atliekami iki 10 kartų per valandą (1 pav.). Iki antros pooperacinės savaitės atliekama pasyvi pirštų fleksija apšilimui, vėliau aktyvi fleksija iki pusės kumščio. Mankštų metu buvo rekomenduojama nevartoti nuskausminamųjų vaistų, kad pacientai adekvačiai reaguotų į skausmą bei nenaudotų didelės jėgos judinant pirštus. Nuo antros savaitės pradedama aktyvi sinergistinių pratimų programa fleksija nuo pusės iki pilno kumščio. Pratimų pagalba iki šeštos pooperacinės savaitės stengiamasi pasiekti pilną kumščio fleksiją. Plaštakų pirštų judesių amplitudę matuodami goniometru vertinome po 2 ir 4 savaičių. Pasibaigus reabilitacijos programai nuimamas įtvaras, pacientas gali pradėti naudotis ranka atliekant nesunkius darbus, kelti daiktus iki 5 kilogramų. Pirštų ar plaštakos tiesiamasis delninis įtvaras naudojamas naktį esant tarpfalanginio sąnario fleksijos kontraktūroms. 1 pav. Ankstyvios aktyvios Saint John reabilitacijos protokolas. Mankštai reikalingi pratimai, su kuriais buvo supažindinti visi tyrime dalyvavę pacientai 2 pav. Judesių amplitudės rezultatai pacientams po ankstyvos aktyvios reabilitacijos po 2 ir po 4 sav. Rezultatai pateikti medianomis. Skirtumas statistiškai reikšmingas p < 0,001.

54 53 Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 23.0 paketą. Skaičiavimams buvo taikomi neparametriniai statistiniai metodai chi kvadratas, Vilkoksono kriterijus. Rezultatai pateikiami medianomis, skliausteliuose nurodomos minimalios bei maksimalios reikšmės (min-max). Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, jei p < 0,05. Diskusija Lenkiamųjų sausgyslių sužalojimai dažnai įvyksta buityje susižeidžiant peiliu, stiklo ar veidrodžio šukėmis, taip pat dirbant su grandininiu pjūklu, žoliapjove ar kitais darbo įrankiais. Pagal tarptautinę rankos chirurgijos draugijų federecijos topografinę plaštakos klasifikaciją (angl. International Federation of Societies for Surgery of the Hand) išskiriamos I-V plaštakos zonos. Ši klasifikacija leidžia nustatyti proksimalinio sausgyslės galo retrakciją [1]. LSMUL Kauno klinikose, Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos klinikoje, 2016 m. gydėsi net 115 pacientų patyrusių plaštakos traumą. Nustatyta, jog dažniausiai lenkiamųjų sausgyslių sužalojama sritis - II-oji plaštakos zona. Pietų Korėjoje, Seulo ligoninėje atliktame 9 metus trukusiame tyrime buvo analizuoti 533 pacientai su trauminiais rankų sausgyslių sužalojimais. Lenkiamųjų sausgyslių pažeidimai II-ojoje plaštakos zonoje sudarė didžiausią sausgyslių sužalojimų dalį (52,4 proc.) [2]. Tvirta ir patikima sausgyslės siūlė, pagrindinių sausgyslinių žiedų išsaugojimas bei ankstyva aktyvi reabilitacija taikyta pacientams, siekiant atstatyti kuo geresnę pažeistos plaštakos funkciją bei norint išvengti dažnų pooperacinių komplikacijų: pakartotinio sausgyslės plyšimo, prirandėjimo prie aplinkinių audinių ar sąnarinių kontraktūrų. Siekiant geresnių ir patikimų tyrimo rezultatų, sudarinėjant operacinį bei reabilitacinį protokolus, apžvelgėme naujausios tarptautinės mokslinės literatūros rekomendacijas. Ankstyva aktyvi Saint John reabilitacija po lenkiamųjų plaštakų sausgyslių sužalojimo šiuo metu sėkmingai ir plačiai taikoma daugelyje šalių. [7] Labai svarbu, kad pacientas būtų orientuotas ir suinteresuotas kasdien atlikinėti mankštai reikalingus pratimus, būtina aiškiai parodyti ir išmokyti, kaip teisingai juos atlikti. (1 pav.) Šis reabilitacijos protokolas netinkamas pacientams, kuriems taikoma imobilizacija po mišrių plaštakos sužalojimų, esant kaulų ar neurovaskulinių pluoštų pažeidimams. Sausgyslių siuvimui pasirinkta 6 gijų, užrakinama triguba Kessler siūlė pakankamai tvirtai išlaikė aktyvios reabilitacijos metu visiems tyrime dalyvavusiems pacientams. Rezultatai Nuo 2017 metų rugsėjo mėnesio iki 2018 metų gegužės mėnesio ištyrėme 18 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų pacientų, kuriems buvo taikytas operacinis gydymas Plastinės ir rekonstrukcinės chirurgijos skyriuje po izoliuotų giliųjų lenkiamųjų sausgyslių pažeidimų II-ojoje plaštakos zonoje. Tarp pacientų buvo 13 vyrų (72,2 proc.) ir 5 moterys (27,8 proc.). Amžiaus mediana buvo 48,5 metai. Įvertinus pirštų judesių amplitudę goniometru po 2 ir po 4 savaičių gauti rezultatai atitinkamai: mediana 85 (65 90) laipsniai ir mediana 110 (85 120) laipsnių (2 pav.). Šie rezultatai lyginti neparametriniu Vilkoksono (Wilcoxon) kriterijumi ir gautas statistiškai reikšmingas skirtumas p < 0,001. Išvada Ankstyva aktyvi Saint John reabilitacija yra naujas ir efektyvus metodas pacientams po izoliuotų plaštakų lenkiamųjų sausgyslių sužalojimų, jeigu užtikrinaname tinkamą sausgyslės susiuvimą ir pooperacinę priežiūrą. Literatūra 1. Hage JJ (2017) History Off-Hand : Bunnell ' s No-Man ' s Land Tang JB (2018) Recent evolutions in flexor tendon repairs and rehabilitation. 3. Lutsky KF, Giang EL, Matzon JL. Flexor tendon injury, repair and rehabilitation. Orthop Clin North Am 2015; 46: Sanmartín-Fernández M, Fernández-Bran B, Couceiro-Otero J. Home-based rehabilitation in the postoperative treatment of flexor tendon repair. Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2017; 61: Lineberry KD, Shue S, Chepla KJ The management of partial zone II intrasynovial flexor tendon lacerations. Plast Reconstr Surg Lapegue F, Andre A, Brun C. et al. Traumatic flexor tendon injuries. Diagn Interv Imaging 2015; 96: Kim JS, Sung SJ, Kim YJ, Choi YW. Analysis of pediatric tendon injuries in the hand in comparison with adults. Arch Plast Surg 2017; 44: Higgins A, Lalonde DH. Flexor tendon repair postoperative rehabilitation: The Saint John Protocol. Plast Reconstr surgery Glob open 2016; 4:e Giesen T, Calcagni M, Elliot D. Primary flexor tendon repair with early active motion: experience in Europe. Hand Clin 2017; 33: Tang JB, Zhou X, Pan ZJ. et al. Strong digital flexor tendon repair, extension-flexion test, and early active flexion: experience in 300 tendons. Hand Clin 2017; 33:

55 54 EARLY ACTIVE REHABILITATION AFTER FLEXOR TENDON INJURIES OF THE HAND K.Venslauskaitė, K.Jurelevičiūtė, K.Varkalys, K.Braziulis Key words: hand traumas, zone two, flexor tendon, flexor tendon injuries, early active rehabilitation. Summary Aim. To analyze results, after using early active rehabilitation in flexor tendon injuries in zone II of the hand. Methods. We conducted a prospective cohort study of 18 patients in LUHS KC Plastic and reconstructive surgery department with isolated flexor tendon injuries of the hand. All patients were treated from September 2017 to May There were 13 men (72,2 perc.), 5 women (27,8 perc.) with age median 48,5 (20 68) years. Results were compared using Wilcoxon criteria, P values of less than were considered significant. We reviewed international recommendations and created an operation protocol on which we relied on. Results. A goniometer was used to measure angles of the injured fingers. After surgery all patients had rehabilitation and have been followed up after 2 weeks and after 1 month. The results accordingly were: median 85 (65 90) degrees and 110 (85 120) degrees. There was a significant difference P< Conclusion. Early active rehabilitation is a new and effective method for the patients after isolated flexor tendon injuries if used under proper tendon suturing and post-operative care circumstances. Correspondence to: venslauskaite@gmail.com Gauta

56 SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN print / X online 2018, 28 tomas, Nr. 3, p DOI: SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA / HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT 55 SKUBIOS PAGALBOS SKYRIAUS PACIENTŲ PASITENKINIMUI REIKŠMĖS TURINTYS VEIKSNIAI Dalia Aniulytė 1, Dovydas Verikas 1, Ugnė Lindžiūtė 1, Mykolas Stanevičius 2, Audrys Kukulskis 2, Nedas Jasinskas 2, Kęstutis Stašaitis 2, Jurgita Vladičkienė 3 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Skubiosios medicinos klinika, 3 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Sveikatos vadybos katedra Raktažodžiai: pacientų pasitenkinimas, skubios pagalbos skyrius, personalo bendravimas. Žurnalo tinklalapis: Santrauka Sveikatos priežiūros įstaigų pacientų pasitenkinimo teikiamomis paslaugomis rodikliai yra veiksminga jų vertinimo priemonė. Šiems rodikliams didelę įtaką daro personalo bendravimo įgūdžiai ir mandagus elgesys su pacientu. Tyrimo tikslas yra įvertinti LSMU Kauno klinikų Skubios pagalbos skyriaus (SPS) pacientų skausmo malšinimo ir medicinos personalo bendravimo su pacientais reikšmę pacientų pasitenkinimui teikiamomis paslaugomis. Skubios pagalbos skyriaus pacientų momentinė anoniminė anketinė apklausa, tyrimo anketą adaptavus pagal JAV CAHPS ir Jungtinės Karalystės The Friends and Family test klausimynus. Anketą sudarė demografiniai ir su paciento vizitu susiję duomenys bei 14 vertinimui skirtų klausimų (pacientų nuomonė vertinta skalėje nuo 1 iki 7 balų). Apklausa vykdyta 2016 metų rugsėjo 2017 metų vasario mėnesiais, tyrime dalyvavo 604 pacientai. SPS darbą geriausiai vertino pacientai, kurių amžius per 81 metai, balų vidurkis 6,79 (sn±0,413), o blogiausiai - 18 ir 30 metų amžiaus pacientai 6,5 (sn±1,019). Nustatytas vidutinio stiprumo ryšys tarp skausmo malšinimo efektyvumo ir pasitenkinimo skubios pagalbos skyriaus darbu (r=0,408; p<0,05). Pacientų pasitenkinimas SPS darbu labiausiai siejosi su gydytojo darbo įvertinimu (r=0,591, p<0,05), o skyriaus pagalbinio personalo (r=0,535) ir slaugytojų (r=0,481) atliekamo darbo vertinimas turėjo mažesnį, tačiau taip pat statistiškai reikšmingą ryšį (p<0,05) su pacientų pasitenkinimu SPS paslaugomis. Šiame tyrime atskleista, kad SPS pacientų pasitenkinimo lygis suteiktomis paslaugomis yra aukštas. Skausmo malšinimas siejasi su geriau vertinamomis paslaugomis. Viso personalo darbas yra reikšmingas, tačiau gydytojų darbas yra pagrindinis veiksnys, kuris siejasi su geresniais pacientų pasitenkinimo rodikliais. Įvadas Pacientų pasitenkinimas yra vienas sveikatos priežiūros paslaugų kokybės rodiklių, kurį lemia daugelis veiksnių - mediko-paciento bendravimas, personalo kompetencija ir profesionalumas, skausmo malšinimas, paslaugos laukimo laikas, paslaugų techninės galimybės (1). Daugelis pacientų profesionaliai negali įvertinti, ar jiems suteikta medicininė priežiūra buvo gera, todėl labiausiai vertina savo patyrimą bei tai, kaip jais rūpinamasi sveikatos priežiūros įstaigoje (2). Šie aspektai ypač svarbūs skubios pagalbos skyriuje (SPS), kuris yra lyg vartai į ligoninę ir įspūdis, susidaręs SPS, lemia ir tolesnę paciento nuomonę apie sveikatos priežiūros įstaigą, jo savijautą ir net geresnes baigtis (3). Pagal Jungtinių Amerikos Valstijų medicinos specialybių tarybos vykdytos apklausos duomenis, net 95 proc. pacientų teigė, kad renkantis gydytoją lemiantys veiksniai yra bendravimo įgūdžiai ir mandagus elgesys su pacientu. Pacientų pasitenkinimui sveikatos priežiūros paslaugomis labai svarbus privatumas, informavimas apie laukimo laiką, efektyvus skausmo malšinimas, lūkesčių valdymas, prisilietimas prie paciento. Geri medicinos personalo ir paciento bendravimo įgūdžiai ir sistema, kurioje tenkinami paciento lūkesčiai, suteikia galimybes gerinti sveikatos priežiūros paslaugų kokybę (4). Nors pasaulyje tyrimai apie SPS pacientų pasitenkinimą nėra nauji, tačiau Lietuvoje ši tema iki šiol nagrinėta nepakankamai išsamiai (21-24). Skausmas yra dažniausia priežastis, dėl kurios pacientai atvyksta į SPS (5). Pacientų skausmo mažinimą SPS analizuojančiuose tyrimuose pabrėžiama, jog skausmo malšinimas Adresas susirašinėti: Audrys Kukulskis, el. p. audrys.kukulskis@gmail.com

57 56 yra vienas iš pagrindinių veiksnių, leidžiančių prognozuoti bendrą pacientų pasitenkinimą (6). Kone V. ir bendraautoriai nustatė, jog skausmo sumažinimas prieš paciento ištyrimą teigiamai susijęs su pacientų pasitenkinimu, o procedūrų metu kenčiamas skausmas turi neigiamą įtaką pacientų pasitenkinimui sveikatos priežiūros paslaugomis (8). Skausmo gydymą ir pacientų pasitenkinimą SPS vertinančių tyrimų rezultatai rodo, jog pacientai, kuriems skausmas yra malšinamas efektyviai, SPS paslaugas vertina geriau. Pacientams gavus tinkamą bei lūkesčius atitinkantį nuskausminimą, t.y. kai skausmo įvertinimo pokytis vizualaus atitikmens skalėje po gydymo yra didesnis ar lygus 2 balams ir mažesnis nei 4 balai, bendras pacientų pasitenkinimas SPS paslaugomis kyla (6,9,10). Pomero F. ir bendraautorių bei Schwartz T. tyrimuose atskleista, jog nesuteikus nuskausminimo, bendras pacientų pasitenkinimas SPS paslaugomis sumažėja (7,11). Tyrimuose, kuriuose vertintas ryšys tarp pacientų amžiaus ir pasitenkinimo SPS paslaugomis, nustatyta, kad didesnis pasitenkinimas būdingas vyresnio amžiaus pacientams (7,12,13), tačiau Rogers F. ir bendraautoriai teigia, jog didesnis pasitenkinimas būdingas jaunesniems nei 18 metų amžiaus ir vyresniems nei 64 metų amžiaus pacientams, o mažesnis - vidurinei amžiaus grupei (18-64 m.) (16). Mokslinėje literatūroje teigiama, jog pacientų nuomonė apie slaugytojų bei gydytojų teikiamas paslaugas reikšmingai siejasi su bendru pacientų pasitenkinimu SPS (17). Eshghi M. ir bendraautorių tyrimo duomenimis, daugiau nei 75 proc. pacientų patenkinti gydytojų ir slaugytojų darbu, tačiau pacientai gerai nevertina gydytojų naudojamos terminologijos aiškumo bendraujant ir informavimo apie ligą bei reikalingas procedūras (18-20). Zohrevandi B., Tajik H. teigimu, didžioji dalis skubios pagalbos skyriaus pacientų vidutiniškai gerai vertina gydytojų ir slaugytojų darbą, Messina G. ir Mollaoglu M. nurodo, jog daugiau nei trys ketvirtadaliai pacientų patenkinti slaugytojų suteikiamomis paslaugomis ir tai siejasi su bendru pacientų pasitenkinimo sveikatos priežiūros paslaugomis lygiu (15, 19, 20). Taigi, daugelio autorių nuomone, nuolatinis pacientų nuomonės ir jų pasitenkinimo lygio vertinimas yra veiksminga ir būtina kokybės vadybos priemonė tobulinant sveikatos priežiūros paslaugas. Tyrimo tikslas - įvertinti skubios pagalbos skyriaus pacientų skausmo malšinimo, informavimo ir medicinos personalo bendravimo su pacientais reikšmę pacientų pasitenkinimui skubios pagalbos skyriuje teikiamomis paslaugomis. Tyrimo medžiaga ir metodai LSMU ligoninės Kauno klinikų skubios pagalbos skyriuje 2016 m. rugsėjo 2017 m. vasario mėnesiais atlikta pacientų momentinė anoniminė anketinė apklausa. Tyrimo anketa adaptuota pagal JAV EDPEC (7) ir Jungtinėje Karalystėje naudojamą The Friends and Family test (8) klausimynus. Tyrimas atliktas gavus Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-452. Anketos buvo įteikiamos kas penktam pacientui pacientų rūšiavimo poste bei registratūroje, pacientai supažindinti su tyrimo tikslu ir paprašyti užpildytą anketą išvykstant iš skubios pagalbos skyriaus įdėti į anketų surinkimo dėžę. Į tyrimą nebuvo įtraukti jaunesni nei 18 metų, neblaivūs, negalintys rašyti, nesutinkantys pildyti anketos asmenys bei pacientų artimieji. Bandomojo tyrimo metu nustatytas aukštas tyrimo klausimyno validumas (Kronbacho alpha koeficientas 0,8), po žvalgomojo tyrimo anketa papildyta ranginiu klausimu apie bendrą pacientų pasitenkinimą skubios pagalbos skyriuje teikiamomis paslaugomis. Anketoje pacientams pateikti demografiniai klausimai, klausimai apie paciento atvykimo priežastis ir būdus bei keturiolika teiginių, priklausančių ranginių skalių tipui, kurie skirti vertinti pacientų savo sveikatos būklę bei pasitenkinimą SPS darbu. Šiuos teiginius sudaro keturios kategorijos: bendras pasitenkinimas, skausmo malšinimas, informavimas apie 1 lentelė. Tyrimo dalyvių skirstymas pagal lytį ir amžiaus grupes Požymiai Tyrimo dalyvių Procentai skaičius Lytis Vyriška ,9 Moteriška ,1 Amžiaus m ,7 grupės m , m , m , m , m ,1 81 m. ir vyresni 38 6,4 2 lentelė. Tyrimo dalyvių skirstymas pagal atvykimo į skubios pagalbos skyrių priežastį Atvykimo priežastis Ūmus susirgimas Trauma ar nelaimingas atsitikimas Šiame SPS greičiausia pagalba Gydytojo siuntimu Kita priežastis Kitiems žmonėms atrodė, jog reikalinga medikų pagalba Tyrimo dalyvių skaičius Procentai , , , ,8 50 8,4 45 7,6

58 57 paciento sveikatos būklę, procedūras ir tyrimų rezultatus, personalo bendravimas ir dėmesingumas. Teiginiai vertinami skalėje nuo 1 iki 7 balų, kai 1 labai blogas įvertinimas, 7 labai geras įvertinimas. Apskaičiuotas ranginių klausimų Kronbacho (Cronbach) alpha koeficientas (0,914) rodo didelį klausimų suderinamumą ir patikimumą. Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS 23 versija (angl. Statistical Package for Social Science) taikant aprašomosios ir palyginamosios statistinės analizės metodus. Atsakymų dažnio pasiskirstymui tarp diskrečių (nominaliųjų ir ordinaliųjų) požymių statistiniam reikšmingumui įvertinti pasirinktas Pirsono (Pearson) chi kvadrato (χ²) kriterijus su 95 proc. tikimybe, skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05. Poriniams palyginimams taikytas z kriterijaus vertinimas. Skausmo malšinimo, personalo bendravimo ir informavimo įtaka pacientų pasitenkinimui ir jų stiprumas vertintas taikant dvinarę logistinę regresinę analizę. Priklausomas kintamasis regresijos modelyje - pacientų pasitenkinimas paslaugomis, grupuojant jį į dvi grupes pagal pacientų pasitenkinimo vertinimo medianą. Rezultatai ir jų aptarimas Tyrime dalyvavo 605 pacientai, 51,9 proc. moterų ir 48,1 proc. vyrų. Tiriamieji skirstyti į septynias amžiaus grupes, ketvirtadalis pacientų (25,7 proc.) priklausė m. amžiaus grupei (1 lentelė). Daugiau nei ketvirtadalis pacientų į SPS atvyko dėl ūmaus susirgimo (28,6 proc.), panaši dalis dėl traumos (27,2 proc.) (2 lentelė). Pacientų teirautasi, kaip jie atvyko į SPS. Du trečdaliai pacientų (62,8 proc., n=343) nurodė, jog atvyko patys, 37,2 proc. (n=203) greitosios medicinos pagalbos automobiliu, statistiškai reikšmingai didesnė dalis moterų (42,2 proc., n=121) nei vyrų (31,8 proc., n=82) nurodė, jog į SPS atvyko greitąja medicinos pagalba (χ 2 =6,260, lls=1, p<0,01). 78,6 proc. pacientų, kurių amžius m., į skyrių atvyko patys ir tik 30,6 proc. pacientų, vyresnių nei 81 m., atvyko be GMP pagalbos (z=5,866, p<0,001) (3 lentelė). Taigi, matyti tendencija, jog didėjant pacientų amžiui, jie labiau linkę į SPS vykti lydimi greitosios medicinos pagalbos personalo. Daugiau nei pusę pacientų (58,9 proc., n=323), didesnę dalį moterų nei vyrų (atitinkamai 64,7 proc. ir 52,5 proc., χ 2 =8,395, lls=1, 3 lentelė. Tyrimo dalyvių skirstymas pagal atvykimo į skubios pagalbos skyrių priežastį Tyrimo dalyvių amžiaus grupės Atvykimo į SPS būdas ir priežastis 81m ir Iš viso m m m m m m. vyresni GMP N Atvykimo Proc. 21,4 29,2 28,0 40,9 48,5 62,3 69,4 37,2 Patys N būdas Proc. 78,6 70,8 72,0 59,1 51,5 37,7 30,6 62,8 N Iš viso Proc. 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 χ 2 = 57,259, lls = 6, p <0,001 Ūmus susirgimas N Proc. 21,7 27,3 29,6 29,5 36,4 40,0 23,7 28,8 Trauma ar nelaimingas N atsitiki- Proc. mas 34,9 34,3 33,3 17,9 22,1 9,2 21,1 26,9 Šiame SPS greičiausia N pagalba Proc. 13,8 18,2 17,3 15,4 11,7 13,8 7,9 14,6 Atvykimo priežastis Gydytojo siuntimu N Proc. 9,2 9,1 9,9 21,8 13,0 21,5 23,7 13,7 Kita priežastis N Proc. 12,5 6,1 7,4 6,4 5,2 6,2 13,2 8,3 Kitiems žmonėms N atrodė, jog reikalinga pagalba Proc. 7,9 5,1 2,5 9,0 11,7 9,2 10,5 7,6 Iš viso N Proc. 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 χ 2 = 55,146, lls = 30, p <0,01

59 58 1 pav. Pacientų savo sveikatos vertinimas atvykus į SPS (1 balas blogiausias vertinimas, 7 balai geriausias vertinimas). 4 lentelė. Pacientų pasitenkinimui reikšmės galinčių turėti veiksnių logistinė regresinė analizė (Nagelkerke R 2 koef. = 0,523). Wald koeficientas Statistinis reikšmingumas p p<0,01) į SPS lydėjo jų artimieji. Anketinės apklausos metu pacientai paprašyti įvertinti savo bendrą sveikatos būklę nuo 1 iki 7 balų skalėje, kur 1 blogiausias vertinimas, 7 geriausias vertinimas (1 pav.). Nustatyta, jog SPS pacientai bendrą savo sveikatos būklę vertino vidutiniškai balų vidurkis 4,40 (sn±1,561). Pacientai, kurie atvykus į SPS jautė skausmą, buvo paprašyti skausmo malšinimą įvertinti balais nuo 1 iki 7 (1 personalas visiškai nesistengė pašalinti skausmo priežasties, 7 personalas ėmėsi visų įmanomų priemonių pašalinti skausmą). Apskaičiuotas balų vidurkis 6,61 (sn±1,119, dažniausiai pasikartojanti reikšmė 7). Tyrimo dalyviai balais nuo 1 iki 7 vertino savo pasitenkinimą SPS teikiamomis paslaugomis (1 visiškai nepatenkinti, 7 visiškai patenkinti). Bendras pacientų pasitenkinimo įvertinimo vidurkis 6,59 (sn±0,963, dažniausiai pasikartojanti reikšmė 7). Analizuojant tyrimo duomenis nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp pacientų amžiaus grupių ir bendro pasitenkinimo skubios pagalbos skyriuje teikiamomis paslaugomis (p<0,05). Pacientai, kurių amžius per 81 metai SPS darbą vertina geriausiai balų vidurkis 6,79 (sn±0,413), o blogiausi vertinimai metų amžiaus pacientų grupėje balų vidurkis 6,50 (sn±1,019). Vertinant pacientų nuomonę, ar gydytojas ir/ar slaugytoja maksimaliai stengėsi sumažinti jų skausmą ir taip didinti pacientų pasitenkinimą skubios pagalbos skyriaus teikiamomis paslaugomis, nustatytas vidutinio stiprumo ryšys tarp skausmo malšinimo efektyvumo ir pasitenkinimo skubios pagalbos skyriaus darbu Spirmeno (Spearman) koreliacijos koeficientas r=0,408; p<0,05). Ty- Galimybių santykis (GS) 95% pasikl. intervalas Veiksniai Įvertis Viršutinė Apatinė riba riba Slaugytojos bendravimas 0,316 1,054 0,305 1,371 0,750 2,506 Slaugytojos informavimas apie procedūras 0,250 1,287 0,257 1,284 0,834 1,977 Skausmo malšinimas -0,140 0,404 0,525 0,870 0,565 1,338 Pagalbinio personalo elgesys 0,266 0,771 0,380 1,305 0,720 2,365 Diagnostinių tyrimų specialistų informavimas apie procedūras 0,536 4,179 0,041 1,710 1,022 2,859 Gydytojo informavimas apie procedūras 0,895 5,336 0,021 2,448 1,145 5,234 Gydytojo paaiškinimas apie sveikatos būklę ir tyrimų rezultatus 1,699 10,673 0,001 5,468 1,973 15,154 Gydytojo bendravimas 0,123 0,039 0,843 1,131 0,336 3,802 Informavimas apie medikamentinį gydymą -1,254 9,789 0,002 0,285 0,130 0,626 Informavimas išleidžiant pacientą iš skyriaus 0,610 2,836 0,092 1,841 0,905 3,747 Personalo dėmesingumas 1,017 13,423 0,001 2,764 1,604 4,761 Savo sveikatos vertinimas -0,111 0,650 0,420 0,895 0,682 1,173 Amžius 0,230 3,826 0,050 1,259 1,000 1,586 rimo duomenų analizė parodė, jog pacientų pasitenkinimas skubios pagalbos skyriaus darbu labiausiai siejasi su gydytojo darbo įvertinimu (r=0,591, p<0,05), skyriaus pagalbinio personalo (r=0,535) ir slaugytojų (r=0,481) atliekamo darbo vertinimas turi mažesnį, statistiškai reikšmingą ryšį su pacientų pasitenkinimu skubios pagalbos skyriaus paslaugomis (p<0,05). Siekiant išsiaiškinti pacientų pasitenkinimui SPS paslaugomis reikšmės turinčius veiksnius, pacientai grupuoti į dvi grupes: savo pasitenkinimą įvertinę aukščiausiai - 7 balais, (76,3 proc., n=450) ir pasitenkinimą vertinę nuo 1 iki 6 balų (23,7 proc., n=140). Taikant logistinę

60 59 regresinę analizę į modelį įtraukti veiksniai, susiję su informacijos suteikimu pacientui prieš procedūras, informavimu apie tyrimų rezultatus, skausmo malšinimu ir personalo bendravimu. Teisingai klasifikuotų imties respondentų procentas yra 88,8. Logistinės regresinės analizės rezultatai parodė, jog pacientų pasitenkinimui SPS teikiamomis paslaugomis didžiausios reikšmės turi gydytojo paaiškinimas pacientui apie jo sveikatos būklę ir tyrimų rezultatus (GS=5,468), personalo dėmesingumas (GS=2,764) ir gydytojo suteikiama informacija pacientui apie skiriamas intervencijas ir procedūras (GS=2,448) (4 lentelė). Išvados 1. Skubios pagalbos skyriaus pacientų pasitenkinimo lygis suteiktomis paslaugomis yra aukštas. Nustatytas vidutinio stiprumo ryšys tarp efektyvaus skausmo malšinimo ir pacientų pasitenkinimo skubios pagalbos skyriaus teikiamomis paslaugomis. 2. Paciento sveikatos priežiūroje visas medicinos personalas atlieka reikšmingą vaidmenį, tačiau skubios pagalbos skyriaus pacientai labiausiai vertina gydytojų pastangas. 3. Pacientų pasitenkinimui skubios pagalbos skyriuje teikiamomis paslaugomis didžiausią įtaką turi informavimas apie pacientų sveikatos būklę, procedūras, tyrimų rezultatus ir personalo dėmesingumas. 4. Skubios pagalbos skyriaus pacientų pasitenkinimo nuolatinis vertinimas padėtų spręsti kylančias problemas atsižvelgiant į pacientų patirtį ir lūkesčius bei vertinti įgyvendinamų pokyčių poveikį siekiant teikti geros kokybės paslaugas pacientams. Literatūra 1. Khursheed M, Fayyaz J, Zia N, Feroze A, Jamil A, Baqir SM. Realtime patient satisfaction of emergency department services in a tertiarycare hospital in Karachi, Pakistan. Emergency Med 2014:4(188): Strauss RW, Mayer TA. Emergency department management. 2014; DeLaney MC, Page DB, Kunstadt EB, Ragan M, Rodgers J, Wang HE. Inability of physicians and nurses to predict patient satisfaction in the Emergency Department. West J Emerg Med 2015; 16(7): Board A, Specialties M, Street NC, About F, Survey AC, Learning L. et al. Importance of lifelong learning 2010;(312): Weiss AJ, Ph D, Wier LM, Stocks C, Ph D, Blanchard J. et al. Statistical brief # 174 in the United States, May 2013: Bhakta HC, Marco CA. Pain management: association with patient satisfaction among Emergency Department patients. J Emerg Med 2014;46(4): Emergency Department Patient Experience of Care (EDPEC) Survey. Prieiga per internetą: (žiūrėta: ) 8. The NHS Friends and Family Test (FFT). Prieiga per internetą: 9. Schwartz TM, Tai M, Babu KM, Merchant RC. Lack of association between press Ganey emergency department patient satisfaction scores and emergency department administration of analgesic medications. Ann Emerg Med 2014; 64(5): Kone V, Lecomte F, Randriamanana D, Pourriat J, Claessens Y. Original article. Impact of a pilot team on patients' pain reduction and satisfaction in an emergency department : A Before-and-after Observational Study 2016;64(2): Porter J, Feinglass J, Artz N, Hafner J, Tanabe P. Sickle cell disease patients' perceptions of emergency department pain management. J Natl Med Assoc [Internet]. 2012;104(9 10): Shill J, Taylor DM, Ngui B, Taylor SE, Ugoni AM, Yeoh M. et al. Factors associated with high levels of patient satisfaction with pain management. Acad Emerg Med 2012;19(10): Pomero F, Menardo V, Tartaglino B. Factors influencing desired and received analgesia in emergency department 2011; Handel DA, French LK, Nichol J, Momberger J, Fu R. Associations between patient and emergency department operational characteristics and patient satisfaction scores in an adult population. Ann Emerg Med 2014;64(6): Morgan M, Salzman J, LeFevere R, Thomas A, Isenberger K. Demographic, operational, and healthcare utilization factors associated with Emergency Department patient satisfaction. West J Emerg Med 2015;16(4): Rogers F, Horst M, To T, Rogers A, Edavettal M, Wu D. et al. Factors associated with patient satisfaction scores for physician care in trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75(1): Zohrevandi B, Tajik H. A survey of patients' satisfaction in Emergency Department of Rasht Poursina hospital. Emerg (Tehran, Iran), 2014;2(4): Buchanan J, Dawkins P, Lindo JLM. Satisfaction with nursing care in the emergency department of an urban hospital in the developing world: A pilot study. Int Emerg Nurs 2015;23(3): Soleimanpour H, Gholipouri C, Salarilak S, Raoufi P, Vahidi RG, Rouhi AJ, Ghafouri RR. et al. Emergency department patient satisfaction survey in Imam Reza hospital, Tabriz, Iran. Int J Emerg Med 2011; 4(1):2.

61 Eshghi M, Rahmani F, Derakhti B, Robai N, Abdollahi F, Tajoddini S. Patient satisfaction in the emergency department: a case of Sina hospital in Tabriz. J Emerg Pract Trauma 2015; 2(1): Messina G, Vencia F, Mecheroni S, Dionisi S, Baragatti L, Nante N. Factors affecting patient satisfaction with emergency department care: an Italian rural hospital. Glob J Health Sci 2015;7(4): Mollaoğlu M, Çelik P. Evaluation of emergency department nursing services and patient satisfaction of services. J Clin Nurs 2016; Janušonis V. Kokybiška ir tinkama sveikatos priežiūra: pacientų nuomonė ir vertinimas. Tiltai, 2016, Nr. 3 (75). 24. Pūrienė A., Petrauskienė J., Balčiūnienė I., Pečiulienė V., Janulytė V. Pacientų pasitenkinimas odontologinės sveikatos priežiūros paslaugomis Lietuvoje. Vilnius, Sveikatos mokslai, 2008; 18, 5(59): Misevičienė I., Milašauskienė Ž. Pacientų pasitenkinimas ligoninės medicinos personalo darbu. Medicina, 2002; 38 (5): Misevičienė I., Milašauskienė Ž. Pacientų pasitenkinimas ligoninės fizine ir emocine aplinka. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. Kaunas. Vitae Litera, 2001; 5(2): García-Alfranca F, Puig A, Galup C, Aguado H, Cerdá I et al. Patient satisfaction with prehospital emergency services. A Qualitative Study Comparing Professionals' and Patients' Views. Int. J. Environ. Res. Public Health 2018, 15: Younesian S, Shirvani R, Tabatabaey A. Factors predicting patient satisfaction in the emergency department: a singlecenter study. Journal of Emergency Practice and Trauma 2018; 4(1): Summary The indicators of patients' satisfaction in healthcare facilities is an effective quality measurement tool. These indicators are strongly influenced by staff communication skills and polite behavior with the patient. The aim of this study was to evaluate pain relief and medical staff communication skills impact on patients' satisfaction in LHSU Kaunas Clinics Emergency Department (ED). Methods. Patients of the Emergency department participated in a cross-sectional study - anonymous questionnaire. The survey was adapted by US CAHPS and United Kingdom's The Friends and Family test questionnaires. The questionnaire included demographic and patientrelated data, as well as 14 questions for evaluation (patients' opinions were assessed in a scale from 1 to 7 points). The survey was conducted on September February 2017, and 604 patients participated in the study. Results. ED work was best evaluated by patients over the age of 81, the average score was 6.79 (sn ± 0.413), and worst by patients who were 18 and 30 years of age, 6.5 (sn ± 1.019). There was an avarage connection between pain relief efficiency and patient satisfaction with ED work (r = 0.408; p <0.05). Patient satisfaction with ED work was the most closely related to the assessment of the doctor's work (r = 0.591, p <0.05), and the assessment of the work performed by the support staff (r = 0.535) and nurses (r = 0.481) had a lower, but also statistically significant relationship (p <0.05) with patient satisfaction with ED services. Conclusions. This study revealed that ED patients' satisfaction with the services provided is high. Pain relief is associated with better evaluations. The work of the entire staff is significant, but the work of doctors is a key factor associated with better patient satisfaction rates. Correspondence to: audrys.kukulskis@gmail.com Gauta RELEVANCE FACTORS OF EMERGENCY DEPARTMENT PATIENTS SATISFACTION D.Aniulytė, D.Verikas, U.Lindžiūtė, M.Stanevičius, A.Kukulskis, N.Jasinskas, K.Stašaitis, J.Vladičkienė Key words: patient satisfaction, emergency department, staff communication.

62 APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION 61 TREATMENT AND PREVENTION OF BISPHOSPHONATE RELATED OSTEONECROSIS OF THE JAW Rokas Gelažius, Povilas Kuliešius, Donata Volochovič, Ričardas Kubilius, Gintaras Janužis Department of Maxillofacial Surgery, Lithuanian University of Health Sciences, Lithuania Key words: bisphosphonates, bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw, bisphosphonate osteonecrosis, BRONJ treatment, BRONJ prevention. Žurnalo tinklalapis: Summary Objective. The review aims to study bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw treatment outcomes and preventative strategies. Methods. Structured search strategy was applied on electronic databases: MEDLINE, PubMed, and PMC (PubMed Central) and ResearchGate. Scientific publications in English from 1 st January 2007 to March, were identified in accordance with inclusion, exclusion criteria. Publication screening, data extraction, and quality assessment were performed. Outcome measures included successful treatment or prevention of bisphosphonate- related osteonecrosis of the jaw. Results. Heterogeneity between the studies was found and no meth analysis could be done. Nine studies investigated surgical treatment of bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw, seven studies- preventitive strategies for osteonecrosis of the jaw due to bisphosphonates. 207 patients were treated only surgicaly, without platelet concentrates, 16,4% lesions did not heal. 33 patients were treated by surgical removal of osteonecrotic bone and usage of PRP to fill the defects, 15,1% treatment failures were seen. Surgical approach and PRF adoption were used on 36 BRONJ patients, of whom 16,7% patients had a delayed resolution and 5,6% patients had treatment failures. Surgical treatment using PRGF 57 patients were treated, 8,8% patients had a delayed resolution of BRONJ and reoccurrence in the same treated region although, resolutions were successfully retreated with success. Preventative BRONJ outcomes were reviewed and discussed. Conclusions. Intravenously treated patients seems to have a higher chance in developing bisphosphonate- related osteonecrosis of the jaw. Best surgical treatment outcomes were seen with PRGF filling to defects. Poor results were seen with surgical methods without any defect filling. Preventitive outcomes were investigated with motivation to use them in treating BRONJ patients, considering good outcomes in invasive procedures without any osteonecrotic outcomes. Introduction Bisphosphonates are indispensable medication for osteoclast-mediated bone loss due to osteoporosis, Paget disease, metastatic bone malignancies, multiple myeloma, and hypercalcemia. In addition bisphosphonates are commonly prescribed for prevention and treatment of a variety of other skeletal conditions, such as low density bone and osteogenesis imperfecta. According to IMS health in 2006 around 190 million units of intraoral bisphosphonates were utilized world-wide [1], thus refering to Wysowski et al. [2] 14,7 millions of intraoral bisphosphonate prescriptions were dispensed in United States alone in 2012 and in 2010 sales of intravenous bisphosphonates in US grew up to 561,6 thousand packages. These huge numbers of BP s (bisphosphonates) utilised means that this medication is highly used world-wide and greatly increases quality of patients life, although there is a possibility for quite common complication: bisphosphonate- related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) to occur. Term Osteonecrosis of the jaw (ONJ) was first ever used in 2003 when Marx [3]. mentioned a case study of 36 patients with necrotic jaw-bone lessions, all of them used BP s. American association of oral and maxillofacial surgeons described BRONJ proccess as a destructive bone lession in patients undergoing bisphosphonate therapy with appearing bone exposure in the site of jaw(s) for more than 8 weeks [4]. Main risk factors increasing appearance of BRONJ: Periodontal surgery, implant placement, tooth extractions, poor condition of dental prosthesis or chronic mechanical trauma of jaw bone. For instance, patients who had their tooth extracted and are currently using bisphosphonates are 9 times Correspondence to: Rokas Gelažius, gel.rokas@gmail.com

63 62 more likely to develop BRONJ [5]. No definitive patient care or preventitive and treatment methods as a Golden standart have been provided yet, therefore the aim of this article is to investigate studies targeted on bisphosphonate related ostenecrosis of the jaw: treatment and prevention. Aims of the study: this study reviewed the best treatment outcomes of bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw and solutions for preventive strategies. Materials and methods The review included studies on humans in English language. Case studies, case reports, PhD theses, letters, editorials and abstracts were excluded. Study included in vivo (human trials), prospective and retrospective studies published from 1st January, 2007 to March, According to the PRISMA guidelines, an electronic search was conducted using the MEDLINE, PubMed, PMC, and ResearchGate database to locate articles concerning implant placement in patients using bisphosphonates. The keywords that were used during the primary stage were as follows: biphosphonates, bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw, bisphosphonate osteonecrosis, BRONJ treatment, BRONJ prevention. Patients presented in the included studies must be currently using or have been used bisphosphonates in relation to osteonecrosis of the jaw, and had a symptoms of necrotic jaw for at least eight weeks. Patients with a history of head and neck radiotherapy were excluded. The full text articles with possible relevance to a selected topic were assessed by using the criterias: Inclusion criteria 1. Study performed with humans only. 2. Studies written in English. 3. Treated patients had to be diagnosed with BRONJ defined by AAOMS. 4. Observation period had to exceed to at least 1 month. Exclusion criteria: 1. Publications where cause of osteonecrosis was unclear (not bisphosphonate related). 2. If previous radiotherapy of head and/or neck area was done. 3. In vitro and animal studies. 4. Case reports. 5. No statistical data. 6. Systematic reviews. Results Study characteristics. In study by Nisia et al. [6] 120 patients were selected for the treatment of BRONJ who had 129 lesions in total. Treatment of all the patients started with a session of professional oral hygiene after that a 2% chlorhexidine mouthwash and amoxicillin + clavulanic acid was given to be used twice a day for 14 days. Second examination was used after this treatment, although only the stabilisation of necrotic lesion and decreasing pain was seen by clinicians, no case of complete healing was found after this treatment. Local resection of necrotic bone was needed for the patients. Antibiotic protocol was 3g of amoxicillin before operation and then (2g/day) for two weeks postoperative course. All the resections were done by one clinician to ensure the success rate and typical operation protocol. Entire group of 119 patients were reevaluated after six months period (1 patient died in that time) and it showed 84% (n=107) of lesion treatment improvement, no alteration was found in 20 lesions and 1 got worse. In contrast, cases where BRONJ was treated only surgically presented with worse outcome results than those when using platelet concentrates, so as refering to. Results in Scolleta et al.[7] study showed that 72.5% of patients respond well to surgical treatment, meaning that the rest experienced incomplete soft tissue healing and exposure of a necrotic bone. Similar results can be noticed in Stockman et al. [8] study where 88.6% of patients which were treated only surgically showed no signs of remission in a 12 month follow up. Another treatment method was used by Bocanegra-Pe rez et al. [9] where platelet rich plasma (PRP) was used to improve healing of BRONJ a total of eight patients participated in the study. After standart surgical procedure of removal of necrotic bone PRP was used to fill the defect. All of the patients responded well to the treatment and after avarage observation period of 14 months complete soft tissue healing and no signs of exposed bone was present in all the cases. Good outcomes of a PRP usage to cover the bone after surgical treatment was also described in Curi et al. [10] case studies. Out of 25 patients who recieved PRP treatment in addition to surgery 20 responded with a complete wound closure and no signs of bone exposure after 12 months of a followup. In a study carried out by Dinca et al. [11] plasma rich in fibrin was used to fill the defect after removal of necrotic sequester. 10 patients were included in the study and all of them resented successful treatment results: no post-operative complications and no evidence of exposed bone after 30 days with fully healed soft tissue. Study by Kim et al.[12] showed 34 patients treated with bisphosphonates who were clinicaly examined to confirm BRONJ. Treatment started including profesional oral hygiene, antibiotic (intravenous cephalosporin), analgetic therapy and daily chlorhexidine irrigation at first to prepare patients for surgical interven-

64 63 tion. Surgery was organised with necrotic tissue resection, irigation of antibiotics (ceftraixone) and usage of L-PRF (10 to 20ml was taken from peripheral vein and collected to 8.5ml tubes) to cover the defect space, then sutured. After discharging from the hospital, patients were reevaluated every week for six weeks, and monthly for six months. 26 patients showed complete healing (no exposed or necrotic bone at month 1 after surgery), six subjects had delayed healing (exposed or necrotic bone at 1month after surgery, but completely resolved at month 4) and two patients had no healing of mucosa, necrotic, exposed bone was still seen. Study carried out by Mozzati et al. [13] showed 32 oncologic patients who were examinated to confirm BRONJ. Treatment protocol started with oral hygiene instructions, professional oral hygiene a week before BRONJ surgical treatment. Antibiotic therapy started in the evening before surgical procedure (amoxicillin + clavulanic acid 1tab. Every 8 hours) and lasted 10 days in total. PRGF- ENDORET system protocol was used to gain plasma rich in growth factors. Resected BRONJ was covered with PRGF then sutured, postoperative protocol instructions was given to all the patients to maintain good oral hygiene. Clinical postoperative evaluation of patients was done after 3, 7, 14, 21, 30, 60 and 90 days at this time, after surgery, five patients had lesser discomfort with a complete disappearance of complications in a few weeks. After that, the followup period every six months from 2006 to 2012 was done to reexamine the patients, seven patients died from oncologic reasons and no complication was reported so as no other surgical reintervention was needed for remaining patients in four years of followup s. Five patients with multiple myeloma developed BRONJ in other site of the oral cavity five, six and seven years later. The same surgical protocol was used to treat BRONJ with success no complications or recidives of BRONJ was found with follow up s. PRGF was used in another study by Mozzati et al. [14] where 32 pacients were examined to confirm BJORN within this study, treatment included professional oral hygiene a week before surgical treatment. Antibiotic therapy started in the evening before surgical procedure (amoxicillin + clavulanic acid 1tab. Every 8 hours) and lasted 10 days in total. Right before the surgery blood was colected from patients peripheral vein into the 5ml tubes (10-20ml of blood was collected in total from each patient), centrifuged blood contained PRGF which was used to cover the defect where the bone was resected, soft tissues were then sutured and postoperative instructions were given to all the patients to maintain good oral hygiene. Intraoral reexamination took place at 3, 7, 14, 21, 30, 60, 90 days after the surgery. Four patients had discomfort after surgery, although this resolved after 10 days. Radiologic and clinical reevaluations were carried out after six months, one year and every year after the first orthopantomography. Total time period of followup s took months and it showed a complete success. No patient needed surgical reintervention of had any complications with BRONJ. One patient died due to oncologic reasons after 53 months. Outcome of studies were assembled: 207 patients were treated only surgicaly, without platelet concentrates, seven patients died due to oncological reasons, in total 34 (16,4%) lesions did not heal during the 6-24 month followup interval, no delayed resolutions was seen in studies. 33 patients were treated by surgical removal of osteonecrotic bone and usage of PRP to fill the defects, five (15,1%) treatment failures were seen during the month followup interval, although all of the failures were mentioned only in Curi et al. [10] study, where patients were given additional corticosteroid medication, as mentioned in reviewed articles, corticosteroids may influence healing of BRONJ defects [4,17]. Surgical approach and PRF adoption were used on 36 BRONJ patients, of whom six (16,7%) patients had a delayed resolution with full healing during the 1 6-month interval followup, and only two (5,6%) patients had treatment failures. Surgical treatment using PRGF for defect filling showed the best outcome. 57, (seven patients died due to oncological reasons) patients were treated, five (8,8%) patients had a delayed resolution of BRONJ and reoccurrence in the same treated region during month followup interval, although, resolutions were successfully retreated with success. None of the PRGF study group patients had suffered treatment failures. Prevention strategies. In a study carried out by Marx et al. [15] a total of 30 patients taking oral bisphosphonates with the the presence of nonhealing exposed bone in the maxilla or mandible that has persisted for more than eight weeks in a patient who has received a systemic bisphosphonate but has not received local radiation therapy were included in the study. The study aimed to evaluate C-terminal telopeptide (CTX) test results of BRONJ patients and to evaluate CTX parameters as possible indication for BRONJ occurance. Results of the study showed that patients taking oral bisphosphonates for three years or greater had a CTX mean value of 72.9 pg/ml which increased to mean value of pg/ml (26.4 pg/ml per month). Considering the fact that CTX value of 150 pg/ml indicates low risk of BRONJ occurance, results of this study suggest that when it comes to oral bisphosphonates one of the ways to prevent occurance of osteonecrosis is the drug discontuniation or so called drug holliday. CTX test were used in another Kunchur et al. [16] study which revealed the importance of CTX with 348 people examined. CTX tests were done in the morning for all

65 64 the patients of whom 222 had been referred for extractions, 15 had osteonecrosis of the jaw and rest of the patients (113) were nonextraction, nonosteonecrotic control group. CTX value interval was dependent whether patient was still on Bp s or not. Three patients with BRONJ and still taking oral bisphosphonates had a CTX value less than 150 pg/ml. Four patients with BRONJ and still on intravenous bisphosphonate therapy, three patients had a CTX value of less than 150 pg/ml. Remaining patient had a CTX value: 208 pg/ml. 12 out of 15 cases were triggered by extractions and three were spontaneous, all of the patients had low CTX values. Study shows the only correlation between low CTX value and ongoing bisphosphonate therapy, and when therapy is stoppedvalue increases. If we consider CTX value as one of the indicators of BRONJ occurrence then based on Rosen et al. [22] and Delmas et al. [23] studies we can make assumptions at which point oral or intravenous bisphosphonate creates a possible risk for BRONJ to occur. According to these studies both types of bisphosphonates reduces a value of CTX already after 3 months, meaning that the risk of osteonecrosis increases. While reduction of CTX in oral bisphosphonate group remains stable over the period of drug usage it is seen that CTX value keeps decreasing when it comes to intravenous drug use. Tardast et al. [17] did a case study on 46 patients with BRONJ. 35 patients presented with stage two and eight with stage one. Examination period revealed that systemic corticosteroid therapy (prednisolone 10-20mg/daily) was prescribed in 35 cases, of whom 30 patients had nonhealing lesions of jaw (most of nonealing lesions were included to stage two). Patients on corticosteroids had lower rate of healing than patients who were not using this sytemic prescriptions. This means that corticosteroid therapy influences primary healing of tissues as considered in AAOMS position paper [4]. Freiberger et al. [18] randomized control trial was published with 49 participants meeting study requirements with BRONJ. Hyperbaric therapies (HBO) and standard care was done for group of 22 patients versus 27 patients with only standard care therapy done. Although it was long term study, 12 subjects died and 13 did not complete all followup visits. Oral condition improvement was defined by a decrease in ONJ lesion size 17 out of 25 (68%) of the HBO-treated subjects improved considering that improvement was seen in only eight out of 21 of control subjects. Although, no statistically significant difference was seen in both groups at followup times longer than three months when the changes were assessed at the month evaluation. Improvement was considerably different in HBO and control groups. HBO treatment mean time until improvement was 39.7 weeks and control group improvement was only seen after mean time of 67.9 weeks. Speaking of teeth extractions on BRONJ patients different strategies and extraction protocols may be used, so as in another study [19] with 23 patients who were taking intravenous bisphosphonates (mainly Zoledronate). In this study patients who were taking intravenous BP s and needed a tooth extraction were included. Using the following protocol: 0.2% chlorhexidine once a day was prescribed, professional oral hygiene treatment was planned two to three weeks before extraction; Three days before the surgical procedure, the patients started to take 1 g of amoxicillin every eight hours; A full-thickness mucoperiosteal flap was reflected, and the involved tooth was extracted with minimal trauma to the cortical plate; The extraction socket was debrided meticulously and curetted to remove all granulation and infected tissues. In total 31 extractions were performed. After the mean followup of days no case of BRONJ was recorded, suggesting that good oral hygiene, antibacteric treatment and complete wound closure may prevent the occurance of BRONJ. Asaka et al. [20] published another case study with 102 BRONJ patients. All the patients were divided into two groups: control and PRF group. In total, 52 (29 patients) extractions were done with insertion of PRF into the socket. No complications were seen, socket granulation in every case was observed in less than two weeks and complete epithelization took about a month from extraction date. However, control group showed lower success rates in 166 (73 patients) extractions group with delayed healing and bony exposure seen after four weeks, although full socket closure took place within 8 weeks. Mozzati et al. [21] with his 100 patients with intravenous intake of BP s case study revealed that PRGF (plasma rich in growth factors) may benefit patients. Study was randomized with 50 patients who received PRGF into empty socket after teeth extractions and 50 who did not. Followup period took from 24 to 60 months and BRONJ was discovered in two patients who were in control group after average of 90.4 days. No appearance of BRONJ was seen in PRGF group. Discussion For now on, bisphosphonates are irreplaceable medication to stabilize the processes of bone density disorders. Based on reviewed data, risk of oral bisphosphonate- induced osteonecrosis of the jaw seems to be low, only one in 10000, however, intravenous therapy has a huge influence on ONJ appearance- one to 10 in 100 [4,22], nonetheless, in regard to lots of new studies with more cases of BRONJ, risks should be reevaluated, considering that time of medication

66 65 usage, adjoining factors can greatly impact the risk [4,5] [17]. Numerous treatment protocols have been proposed, so as the preventative strategies, E.g.: mentioned in AAOMS position paper [4]: Before using IV or IO Bp s doubtful teeth should be treated or removed with optimal periodontal health achieved; Risk of BRONJ increases if Intraoral Bp s are used more than 3 years; Intraoral Bp s should be discontinued 3 months prior to intraoral invasive procedures. This significantly decreases risk of BRONJ; Basics of treatment, according to reviewed articles are mentioned in Table 1, and the best outcome results seems to be with PRGF [13,14]. Although, different types of osteonecrotic defect stages and history of bisphosphonate therapy requires different treatment methods, from minimally invasive protocol or antimicrobial therapy to aggressive surgical debridement and defect filling, other thrombocyte concentrates showed good results too, yet more patients should be treated and studied to consider the best surgical treatment method, not to mention that more BRONJ preventative strategies and outcomes should appear to investigate the most reliable ones. Complexity of treatment with multiple stages is preferred for best success rates (preparation of the patient- antimicrobial therapy- surgical treatment (if needed)- considerable amounts of followup is the key to best BRONJ treatment outcomes). Conclusions Patients treated intravenously could have a higher chance developing BRONJ. Intraoral bisphosphonates can be considered safe, if good pre- and post- operative care of patient is put together or good prevetitive precoutions are taken. Multicomplex treatment strategies could achieve the best treatment outcomes if used properly. Although, etiology of bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw is still a controversal issue, we should focus on known risk factors and try to prevent them with public and health care specialists education about this newly developed disease. Limitations of the study Only few articles regarding BRONJ prevention and different treatment outcomes were found among the studied publications, meaning that there is not enough evidence to ensure that one preventitive strategy is better then the other, same concern appears examining treatment protocols. More randomised trials with control goups is needed for major statistically realiable results, meaning that precoutions should be taken assesing the final results. References 1. IMS HEALTH, NPA Plus May 2006; 2 Wysowski DK, Greene P. Trends in osteoporosis treatment with oral and intravenous bisphosphonates in the United States, Bone 2013; 57(2): Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: A rowing epidemic. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2003; 61(9): American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65(3): Badros A, Weikel D, Salama A, Goloubeva O, Schneider A, Rapoport A. et al. Osteonecrosis of the jaw in multiple myeloma patients: clinical features and risk factors. J Clin Oncol 2006; 24(6): Nisi M, La Ferla F, Karapetsa D, Gennai S, Ramaglia L, Graziani F. et al. Conservative surgical management of patients with bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws: A series of 120 patients. Br J Oral Maxillofac Surg 2016; 54(8): Scoletta M, Arduino PG, Dalmasso P, Broccoletti R, Mozzati M. Treatment outcomes in patients with bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws: a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110(1): Stockmann P, Vairaktaris E, Wehrhan F, Seiss M, Schwarz S, Spriewald B. et al. Osteotomy and primary wound closure in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: A prospective clinical study with 12 months followup. Support Care Cancer 2010; 18(4): Bocanegra-Pérez S, Vicente-Barrero M, Knezevic M, Castellano-Navarro JM, Rodríguez-Bocanegra E, Rodríguez-Millares J. et al. Use of plateletrich plasma in the treatment of bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw. Int J Oral Maxillofac Surg 2012; 41(11): Curi MM, Cossolin GSI, Koga DH, Zardetto C, Christianini S, Feher O. et al. Bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaws--an initial case series report of treatment combining partial bone resection and autologous plateletrich plasma. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69(9): Dinca Z, Staniceanu B, Bodna V. et al. Clinical and histopathological studies using fibrinrich plasma in the treatment of bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw. Romanian j of morpho and embryo (3): Kim J-W, Kim S-J, Kim M-R. Leucocyterich and plateletrich fibrin for the treatment of bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw: a prospective feasibility study. Br J Oral Maxillofac Surg 2014; 52(9): Mozzati M. A report on a 7-year follow up of the surgical management with prgf - endoret of oncologic patients affected by intravenous bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw. Surgery Curr Res 2013; 01(S12). 14 Mozzati M, Gallesio G, Arata V, Pol R, Scoletta M. Plateletrich therapies in the treatment of intravenous bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw: A report of 32 cases. Oral Oncol 2012;

67 66 48(5): Marx RE, Cillo JE, Ulloa JJ. Oral bisphosphonateinduced osteonecrosis: Risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65(12): Kunchur R, Need A, Hughes T, Goss A. Clinical investigation of C-terminal crosslinking telopeptide test in prevention and management of bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(6): Tardast A, Sjöman R, Løes S, Abtahi J. Bisphosphonate associated osteomyelitis of the jaw in patients with bony exposure: prevention, a new way of thinking. J Appl Oral Sci 2015; 23(3): Freiberger JJ, Padilla-Burgos R, McGraw T, Suliman HB, Kraft KH, Stolp BW. et al. What is the role of hyperbaric oxygen in the management of bisphosphonaterelated osteonecrosis of the jaw: A randomized controlled trial of hyperbaric oxygen as an adjunct to surgery and antibiotics. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70(7): Lodi G, Sardella A, Salis A, Demarosi F, Tarozzi M, Carrassi A. Tooth extraction in patients taking intravenous bisphosphonates: a preventive protocol and case series. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68(1): Asaka T, Ohga N, Yamazaki Y, Sato J, Satoh C, Kitagawa Y. Plateletrich fibrin may reduce the risk of delayed recovery in toothextracted patients undergoing oral bisphosphonate therapy: a trial study. Clin Oral Investig 2017; 21(7): Mozzati M, Arata V, Gallesio G, Carossa S. Tooth extraction and oral bisphosphonates: Comparison of different surgical protocols. Joint Bone Spine 2011; 78(6): Rosen CJ, Hochberg MC, Bonnick SL, McClung M, Miller P, Broy S. et al. Treatment with onceweekly alendronate 70 mg compared with onceweekly risedronate 35 mg in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized doubleblind study. J Bone Miner Res 2005; 20(1): Delmas PD, Adami S, Strugala C, Stakkestad JA, Reginster J-Y, Felsenberg D. et al. Intravenous ibandronate injections in postmenopausal women with osteoporosis: Oneyear results from the dosing intravenous administration study. Arthritis Rheum 2006; 54(6): žandikaulių osteonekrozės gydymas, bisfosfonatų sukeltos žandikaulių osteonekrozės prevencija. Santrauka Tikslas. Šia sistemine literatūros apžvalga nagrinėjami bisfosfonatų sukeltos žandikaulių osteonekrozės skirtingų gydymo metodų rezultatai ir galimos prevencinės ligos priemonės. Metodika. Struktūrizuota paieškos strategija buvo naudojama elektroninėse duomenų bazėse: MEDLINE, PubMed, PMC (PubMed Central) ir ResearchGate. Atrinktos mokslinės publikacijos anglų kalba nuo 2007 m. kovo mėn. iki 2018 m. kovo mėn. Šaltinių pasirinkimui naudoti įtraukimo, neįtraukimo atrankos kriterijai. Atlikta publikacijų patikra, informacijos gavimas, kokybės įvertinimas. Galutinio vertinimo imtį sudarė sėkmingas bisfosfonatų sukeltos žandikulių osteonekrozės gydymas ar prevenciniai metodai, sudarę sąlygas ligos remisijai. Rezultatai. Dėl atrinktų publikacijų nevienalytiškumo metaanalizės atlikti nepavyko. Devynios atrinktos studijos tyrė bisfosfonatų sukeltos osteonekrozės chirurginį gydymą, septynios- prevencines galimybes. 207 pacientai buvo gydyti tik chirurginiu metodu (be trombocitų koncentratų), 16,4% pažeidimų nesugijo. 33 pacientų gydymui naudotas chirurginis metodas ir PRP koncentratai, stebėta 15,1% gydymo nesėkmių. Chirurginės nekrotizavusių masių rezekcijos ir PRF apikacijomis gydyti 36 pacientai, iš kurių 16,7% pasireiškė uždelstas gyjimas, nesėkmingo gydymo atvejų buvo 5,6%. Chirurginiu metodu ir PRGF aplikacijomis gydyti 57 pacientai, 8,8% pasireiškė uždelstas gyjimas, tačiau šioje grupėje nebuvo gydymo nesėkmių. Prevencinės priemonės prieš bisfosfonatų sukeltą žandikaulių osteonekrozę buvo apžvelgtos ir aptartos. Išvados. Panašu, kad intraveniniu metodu bisfosfonatais gydyti pacientai turi didesnę riziką žandikaulių osteonekrozei išsivystyti nei peroraliniu būdu gydomi pacientai. Geriausias chirurginis metodas žandikaulių osteonekrozei gydyti yra PRGF koncentratai. Prastesni chirurginio gydymo rezultatai stebimi nenaudojant jokių trombocitų koncentratų. Prevenciniai metodai buvo išnagrinėti su motyvacija naudoti tokius protokolus bisfosfonatų sukeltų žandikaulių osteonekrozių gydymui, atsižvelgiant į gerus rezultatus. Adresas susirašinėti: gel.rokas@gmail.com Gauta BISFOSFONATŲ SUKELTOS ŽANDIKAULIŲ OSTEONEKROZĖS GYDYMAS IR PREVENCIJA R.Gelažius, P.Kuliešius, D.Volochovič, R.Kubilius, G.Janužis Raktažodžiai: bisfosfonatai, bisfosfonatų sukelta žandikaulių osteonekrozė, bisfosfonatų osteonekrozė, bisfosfonatų sukeltos

68 APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION 67 ST2 BIOŽYMENS REIKŠMĖ ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO DIAGNOSTIKOJE Margarita Broslavskytė 1, Paulius Uksas 1, Pranas Šerpytis 1,2,3,4 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos institutas, 3 Vilniaus universiteto ligoninė Santaros klinikos, Širdies ir kraujagyslių ligų klinika, 4 Skubios medicinos centras Raktažodžiai: širdies nepakankamumas, biožymuo, ST2, natriuretiniai peptidai, rizikos vertinimas, prognozė, beta adrenoblokatoriai. Santrauka Širdies nepakankamumas tai rimta būklė, pasiekusi milžiniškus sergamumo mastus Lietuvoje ir visame pasaulyje. Šio susirgimo atvejų ypač padaugėja vyresniame amžiuje ir tai tampa dažna kreipimosi pas gydytoją priežastimi. Diagnozės nustatymas gali būti apsunkintas dėl nespecifinių simptomų ir panašumų į kitas ligas. Širdies nepakankamumui nustatyti plačiai naudojami natriuretiniai peptidai, bet jiems trūksta tikslumo esant kitiems paciento susirgimams. ST2 yra IL 1 receptorių šeimos biožymuo, kuris pasižymi gebėjimu prognozuoti širdies nepakankamumo išsivystymą ateityje ir gebėjimu įvertinti paciento mirties riziką ūminio ar lėtinio širdies nepakankamumo metu. Pagal ST2 koncentracijos pokyčius gydymo metu galima spręsti kokia tolimesnė trumpalaikė ir ilgalaikė paciento prognozė. Šis žymuo gali būti naudojamas kaip vienintelis diagnostinis žymuo arba kaip pagalbinė priemonė kartu su instrumentiniais tyrimais ar natriuretiniais peptidais. ST2 susijęs ir su padidėjusia gyvybei pavojingų skilvelinių aritmijų susidarymo tikimybe. Pacientams, kurių ST2 koncentracija buvo aukšta, didelių beta adrenoblokatorių dozių vartojimas mažina kardiovaskulinių įvykių riziką ateityje. ST2 įtraukiamas į įvairias skaičiuokles, kurios greitai ir efektyviai padėtų individualizuoti kiekvieno ligonio gydymą, atsižvelgiant į ateities perspektyvas. Įvadas Širdies nepakankamumas (ŠN) dėl didelio sergamumo visame pasaulyje yra viena dažniausių kreipimosi į medicinos įstaigą priežasčių. Ankstyva diagnozė ypač svarbi pasirenkant efektyvų gydymą siekiant išvengti komplikacijų ir letalios baigties (1). Tai padaryti ne visada paprasta, todėl įvairūs diagnostiniai žymenys vaidina svarbų vaidmenį nustatant šį susirgimą. Natriuretiniai peptidai (NP) kol kas naudojami kaip patys tiksliausi žymenys, bet jie turi trūkumų, susijusių su paciento rizikos nustatymu ir šalutinėmis ligomis. Dėl to kuriami ir tobulinami nauji rodikliai, galintys išspręsti šias problemas. Vienas tokių yra ST2, atspindintis miokardo fibrozę, uždegimą, remodeliaciją. Didžiausias privalumas šio biožymens yra gebėjimas nuspėti ŠN progresavimą bei mirties riziką. ST2 gali būti ypač naudingas taikant individualų pacientui gydymą bei atrenkant pacientus, kurie pasižymi padidėjusia mirties arba naujų kardiovaskulinių įvykių rizika ateityje (2). Darbo tikslas aptarti mokslinės literatūros duomenis apie ST2 biožymens panaudojimą širdies nepakankamumo diagnostikoje mirties rizikos ir ilgalaikės paciento prognozės apskaičiavimui. Tyrimo medžiaga ir metodas Mokslinės literatūros paieška buvo atlikta naudojant elektroninę PubMed duomenų bazių paieškos sistemą. Apžvelgti straipsniai ir jų literatūros šaltiniai publikuoti anglų kalba nuo 2013 metų iki 2018 metų imtinai. Paieškoje naudoti raktažodžiai ir jų deriniai: ST2 biomarker, ST in heart failure, ST2 prognostic value, ST2 in cardiovascular disease. Atlikta 22 mokslinių tyrimų ir apžvalgų analizė. Straipsnyje pateikiami duomenis apibendrinantys rezultatai. Epidemiologija. Širdies nepakankamumas (ŠN) yra plačiai paplitusi liga, apimanti daugiau kaip 15 mln. žmonių Europoje, o visame pasaulyje 26 mln., ir šie skaičiai kasmet didėja (3). ŠN yra viena pagrindinių vyresnių nei 65 metų pacientų hospitalizacijos priežasčių, kas sudaro 5% visų pacientų kreipimosi į ligoninę atvejų. Framingham Heart stu- Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Margarita Broslavskytė, el. p. m.broslavskyte@gmail.com

69 68 dija nustatė, kad ŠN turi 8 iš 1000 vyrų m. amžiaus grupėje, o m. net 66 iš Panašios tendencijos pastebėtos ir tarp moterų. Šios būklės gydymui išleidžiama 1 2% sveikatos priežiūros išlaidų Europoje (4,5). Širdies nepakankamumo diagnostikos sunkumai. ŠN simptomai yra gana nespecifiniai (nuovargis, dusulys, kojų patinimai), o pacientai dažnai kartu serga ir kitomis šalutinėmis ligomis. Nors dusulys yra vienas būdingiausių požymių, tačiau visada jį reikia diferencijuoti nuo kitų susirgimų ar ūmių būklių: lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, plaučių embolijos, astmos, ūmių koronarinių sindromų (miokardo infarkto ir nestabilios krūtinės anginos), antsvorio (6). ŠN metu sutrinka širdies funkcija ir organizmas nėra gerai aprūpinamas krauju. Norint patvirtinti diagnozę, reikėtų atlikti echokardioskopiją: įvertinti širdies struktūras ir jų veiklą, kraujotaką širdies ertmėse, pamatuoti vidutinę kairiojo skilvelio išmetimo frakciją (KSIF). Tai yra gana tikslus ir patikimas tyrimas, tačiau daliai pacientų KSIF išlieka net ir esant ŠN, o klinikinių simptomų kilmė gali būti ne visai aiški, todėl tai apsunkina diagnozės nustatymą (7). Natriuretiniai peptidai šiuo metu yra laikomi auksiniu standartu nustatant ŠN. Plačiau panagrinėjus juos buvo pastebėta, kad jų rezultatus iškreipia paciento antsvoris, inkstų funkcijos nepakankamumas (IFN), prieširdžių virpėjimas, anemija, plautinė hipertenzija. Be to, NP nėra tinkami vertinti ilgalaikes pacientų baigtis, todėl jie neturėtų būti naudojami kaip vienintelis tyrimas diagnostikoje (8). ST2 - daug žadantis ŠN diagnostikos biožymuo. ST2 (angl. suppression of tumorigenicity 2) yra interleukino 1 (IL-1) šeimos receptorius. Po jo atradimo 1989 m. buvo stebėtas šio receptoriaus vaidmuo alerginėse ir uždegiminėse reakcijose, vykstančiose astmos, kolageninių kraujagyslių ligų, reumatoidinio artrito, sepsinio šoko, traumų, fibroproliferacinių ligų, opinio kolito metu. Tik 2002 m. buvo nustatyta, kad jį išskiria širdies kardiomiocitai ir fibroblastai pažeidimo metu. Nuo tada skiriama daug pastangų nustatyti tikslų šio biožymens poveikį kardiovaskulinei sistemai, jo taikymą diagnostikoje bei gydyme. ST2 sudarytas iš 4 izoformų, iš kurių svarbiausios yra: transmembraninė ST2L ir cirkuliuojanti sst2. Vykstant širdies pažeidimui, ST2 jungiasi su ląstelių išskiriamu ligandu IL-33. Eksperimentiniuose modeliuose susijungimas su ST2L lemia kardioprotekcinį poveikį: apsaugoma nuo fibrozės, ląstelių hipertrofijos ir apoptozės, pastebėtas ir antiaterosklerozinis veikimas. Susijungimas su sst2 pasižymi atvirkštiniu poveikiu - esant didelei sst2 sekrecijai, jis nukonkuruoja ST2L, susijungia su IL-33 ir leidžia vystytis miokardo pažeidimui (9). Šio biožymens kiekiai mažiau susiję su paciento amžiumi, kūno masės indeksu, inkstų funkcijos nepakankamumu, anemija. Nors sveikų žmonių organizmuose galima aptikti nedidelius ST2 kiekius, tačiau daugiau nei 35 ng/ml jau reiškia patologiją. Sveiki asmenys su padidėjusia, bet dar 35 ng/ml nesiekiančia koncentracija pasižymi 2,5 didesne rizika, kad ateityje jiems pasireikš ŠN, lyginant su žmonėmis, kurių ST2 kiekiai minimalūs (10,11). Šis žymuo ne tik padeda nustatyti ŠN diagnozę, bet gali būti naudojamas kaip ir ilgalaikis prognostinis rodiklis ūminio ir lėtinio ŠN metu. Išliekantys aukšti ST2 kiekiai po ūmaus širdies nepakankamumo (ŪŠN) siejami su didesne mirties rizika net ir esant normaliems ar sumažėjusiems NP. Kuo didesnė ST2 koncentracija, tuo didesnė mirties tikimybė, o esant kartu ir aukštiems NP kiekiams ŪŠN metu mirštamumas per 1 metus siekia netgi 40% (12,13). Kartotiniai ST2 matavimai gali padėti vertinti paciento prognozę ir pasirinkti tolimesnę gydymo taktiką siekiant kuo geresnių rezultatų. Pacientai, kurių ST2 buvo ženkliai sumažėjęs po 24 val. ar 4 dienų gydymo, o išrašymo iš ligoninės metu pasiekęs minimalius kiekius, mirštamumas siekė tik 3%. Panašūs rezultatai išliko tiek po 90 dienų, tiek po 1 ar 2 metų (14). ST2 yra netgi lyginamas su cukrinio diabeto diagnostikoje naudojamu HbA 1c : kuo žemesni rodikliai, tuo geresnė ligos kontrolė ir mažesnė komplikacijų rizika (15). ST2 žymuo gali būti naudojamas ir kaip pagalbinė priemonė vertinant širdies magnetinio rezonanso tyrimą ar kardioechoskopiją. Šio biožymens koncentracija koreliuoja su KSIF, didesniu spaudimu plautinėse arterijose, dešiniojo skilvelio (DS) sistoliniu spaudimu, DS hipokineze. Tai gali prognozuoti esamą diastolinę disfunkciją, kairiojo skilvelio (KS) remodeliaciją. Pacientai, kurių ST2 koncentracija yra artima 35 ng/ml, turi padidintą riziką, kad per metus jiems suprastės KS diastolinė funkcija, o per 5 metus sumažės KSIF (16). ST2 ypač naudingas tais atvejais, kai galima panaudoti tik vieną biožymenį. Tiek ST-2, tiek Gal 3 (Galectin 3) atspindi miokardo fibrozę ir remodeliaciją, kuri vyksta ŠN metu, tačiau Gal 3 negali prognozuoti ilgalaikio išgyvenamumo, susijusio su kardiologine patologija. Daugiau nei 40% žmonių su ŠN kartu serga ir lėtine inkstų liga. Sveikoje populiacijoje ST2 didėja kartu su mažėjančiu glomerulų filtravimo greičiu (GFG), tačiau esant IFN tai neturi įtakos ir rodiklis išlieka stabilus. Tuo tarpu vienas didžiausių NP minusų yra koncentracijos priklausymas nuo IFN, todėl jie gali ne visada atspindėti tikrąjį miokardo pažeidimą (17,18). ST2 perteklius pažeidimo metu pradeda reguliuoti uždegiminius ir elektrinio laidumo reiškinius tarp širdies audinio ląstelių. Šie reiškiniai gali taip pat didinti ir gyvybei pavojingų skilvelinių aritmijų riziką (19). ProBNP Outpatient Tailored Chronic Heart Failure Therapy (PROTECT) studija tyrė vaistų įtaka ST2 koncentracijos pokyčiui sergantiems ŠN. Labiausiai mažinantys šio biožymens kiekį buvo beta adrenoblokatoriai (BAB). Pacientai, kurių ST2 buvo aukštas

70 69 ir jie vartodavo didesnes dozes BAB, pasižymėjo 7 kartus mažesne kardiovaskulinių įvykių rizika, lyginant su mažesne doze vartojusiais. Pacientų, kurių ST2 koncentracija nebuvo labai aukšta, BAB vartojimas buvo ne toks naudingas (20). Šiuo metu bandoma vis labiau įtraukti ST2 į kasdieninį gydytojų darbą. Bandoma sukurti skaičiuokles, kurios galėtų kaip įmanoma tiksliau įvertinti paciento prognozę. Viena tokių yra Barselonos biohf skaičiuoklė, kuri kartu su pro B tipo NP (NT-proBNP) ir aukšto jautrumo troponinu gali paskaičiuoti 5 metų hospitalizacijos ir mirties riziką. Ši internetinė skaičiuoklė leidžia lengvai ir greitai individualizuoti ligonio gydymą. Širdies remodeliacija ir šio proceso grįžtamumas yra vieni svarbiausių ŠN baigtį nulemiantys veiksniai. ST2 R2 skalė pacientams su ŠN apskaičiuoja galimą grįžtamą širdies remodeliacija per ateinančius 4 metus: kairiojo skilvelio sumažėjimą, pagerėjusią KSIF. Ši skalė sudaryta iš ST2 koncentracijos, neišeminės ŠN etiologijos, kairiosios Hiso pluošto kojytės blokados buvimo, ŠN trukmės, KSIF, BAB gydymo taikymo. Kiti žymenys: NT-proBNP, troponinas, Gal 3 nebuvo tinkami šios skalės panaudojimui (21,22). Išvados 1. ST2 koncentracija nepriklauso nuo inkstų funkcijos nepakankamumo ar kitų šalutinių pacientų susirgimų ir tuo jis pranašesnis už natriuretinius peptidus ir kitus širdies nepakankamumo diagnostikoje naudojamus biožymenis. 2. Šio biožymens didžiausias privalumas, kad jo pagalba galima įvertinti paciento hospitalizacijos, kardiovaskulinių įvykių riziką, mirštamumo tikimybę bei ilgalaikę prognozę. 3. ST2 gali būti naudojamas diagnostikoje kartu su natriuretiniais peptidais ir kitais tyrimais, įtraukiamas į širdies nepakankamumo prognozės, grįžtamos širdies remodeliacijos tikimybės skaičiuokles. 4. Efektyviausiai ženkliai padidėjusią ST2 koncentraciją mažina didelės beta adrenoblokatorių dozės. Literatūra 1. Bayes-Genis A, de Antonio M, Vila J, Peñafiel J, Galán A, Barallat J. et al. Head-to-head comparison of 2 myocardial fibrosis biomarkers for long-term heart failure risk stratification: ST2 versus galectin-3. J Am Coll Cardiol 2014 Jan 21;63(2): Jaffe AS, Januzzi JL. Using biomarkers to guide heart failure therapy. Clin Chem 2017 May;63(5): Savarese G, Lund LH. Global public health burden of heart failure. Card Fail Rev 2017 Apr;3(1): Ambrosy AP, Fonarow GC, Butler J, Chioncel O, Greene SJ, Vaduganathan M. et al. The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries. J Am Coll Cardiol 2014 Apr 1;63(12): Lam CSP, Donal E, Kraigher Krainer E, Vasan RS. Epidemiology and clinical course of heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail 2014 Feb 18;13(1): Teichman SL, Maisel AS, Storrow AB. Challenges in acute heart failure clinical management: optimizing care despite incomplete evidence and imperfect drugs. Crit Pathw Cardiol 2015 Mar;14(1): Rutten FH, Clark AL, Hoes AW. How big a problem is heart failure with a normal ejection fraction? BMJ Apr 18;i Maisel AS, Di Somma S. Do we need another heart failure biomarker: focus on soluble suppression of tumorigenicity 2 (sst2). Eur Heart J 2017 Aug 7;38(30): Daniels LB, Bayes-Genis A. Using ST2 in cardiovascular patients: a review. Future Cardiol 2014 Jul;10(4): Bayes-Genis A, Richards AM, Maisel AS, Mueller C, Ky B. Multimarker testing with ST2 in chronic heart failure. Am J Cardiol 2015 Apr 2;115(7 Suppl):76B-80B. 11. Ho JE, Sritara P, defilippi CR, Wang TJ. Soluble ST2 testing in the general population. Am J Cardiol 2015 Apr 2;115(7 Suppl):22B-5B. 12. van Vark LC, Lesman-Leegte I, Baart SJ, Postmus D, Pinto YM, Orsel JG. et al. Prognostic value of serial ST2 measurements in patients with acute heart failure. J Am Coll Cardiol 2017 Nov 7;70(19): Villacorta H, Maisel AS. Soluble ST2 testing: a promising biomarker in the management of heart failure. Arq Bras Cardiol 2016 Feb;106(2): Maisel AS, Richards AM, Pascual-Figal D, Mueller C. Serial ST2 testing in hospitalized patients with acute heart failure. Am J Cardiol 2015 Apr 2;115(7 Suppl):32B-7B. 15. Wettersten N, Maisel AS. Biomarkers for heart failure: an update for practitioners of internal medicine. Am J Med 2016 Jun 1;129(6): Dattagupta A. ST2: current status review article. Indian Heart J 2018 Mar 3:70(2): Shiba N, Shimokawa H. Chronic kidney disease and heart failure Bidirectional close link and common therapeutic goal. J Cardiol 2011 Jan 1;57(1): Bayes-Genis A, Zhang Y, Ky B. ST2 and patient prognosis in chronic heart failure. Am J Cardiol 2015 Apr 2;115(7):64B- 69B. 19. Skali H, Gerwien R, Meyer TE, Snider JV, Solomon SD, Stolen CM. Soluble ST2 and risk of arrhythmias, heart failure, or death in patients with mildly symptomatic heart failure: results from MADIT-CRT. J Cardiovasc Transl Res 2016 Dec 1;9(5 6): Januzzi JL, Pascual-Figal D, Daniels LB. ST2 testing for chronic heart failure therapy monitoring: the International ST2 Consensus Panel. Am J Cardiol 2015 Apr 2;115(7 Suppl):70B- 5B. 21. Lupón J, Januzzi JL, Antonio M de, Vila J, Peñafilel J, Bayes- Genis A. et al. Validation of the Barcelona bio-heart failure risk calculator in a cohort from Boston. Rev Esp Cardiol 2015 Jan 1;68(01):80 1.

71 Lupón J, Wijk SS, Januzzi JL, Antonio M de, Gaggin HK, Pfisterer M. et al. Prediction of survival and magnitude of reverse remodeling using the ST2-R2 score in heart failure: A multicenter study. Int J Cardiol 2016 Feb 1;204: ST2 BIOMARKER IMPORTANCE IN HEART FAILURE DIAGNOSTICS M.Broslavskytė, P.Uksas, P.Šerpytis Key words: heart failure, biomarker, ST2, natriuretic peptides, risk assessment, prognosis, beta adrenergic blockers. Summary Heart failure is a serious condition that has huge sickness rates in Lithuania and in the rest of the world. The prevalence of heart failure increases with age and it becomes one of the main hospitalization reasons in elderly patients. Diagnosis of heart failure can be a challenge due to non specific symptoms and other comorbidities. Natriuretic peptides are considered as the best choice for the diagnosis of heart failure. However, they are affected by other illnesses and because of that lack of accuracy. ST2 is a member of the IL 1 receptor family that can predict possibility of developing heart failure in the future and establish risk of death in acute or chronic heart failure. Different levels of ST2 can be a strong predictor of short term and long term patient prognosis. This biomarker can be used alone or together with diagnostic imaging techniques or natriuretic peptides. ST2 is also associated with higher risk of developing life - threatening ventricular arrhythmias. Patients with elevated ST2 levels benefit most from high - dose beta adrenergic blockers therapy, that tend to decrease the risk of cardiovascular events in the future. Different calculators, that can quickly and easily provide risk assessment tailored to individual patients, are being developed. Correspondence to: m.broslavskyte@gmail.com Gauta

72 APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION 71 PROBIOTIKŲ SVARBA BURNOS LIGŲ PROFILAKTIKAI IR GYDYMUI Eglė Jagelavičienė, Inga Bulotienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Odontologijos fakultetas Raktažodžiai: probiotikai, burnos mikroflora, priedančio audinių ligos, Lactobacillus, profilaktika. Santrauka Terminas probiotikas pirmą kartą paminėtas 1965 metais, apibūdinant gyvus mikroorganizmus, įeinančius į tam tikrų reguliariai vartojamų preparatų sudėtį ir pasižyminčius teigiamomis sveikatai savybėmis. Tokie mikroorganizmai - virškinimo trakte ir urogenitalinės sistemos gleivinėje gyvenanti mikroflora. Jos gyvybingam augimui geriausiai tinka sveikas žmogaus organizmas. Dažniausiai sutinkamos grupės yra Lactobacillus ir Bifidobacterium, tačiau yra begalė įvairių kitų probiotinių bakterijų. Labiausiai probiotikų nauda pripažinta atstatant burnos mikroflorą, nes ji yra prisitaikiusi gyventi specifinėje aplinkoje ir normaliomis sąlygomis išlaiko stabilią pusiausvyrą. Kintant sąlygoms, ši pusiausvyra sutrinka ir suaktyvėja patogeninių bakterijų veikla. Probiotikai gali padėti atstatyti burnos mikrofloros pusiausvyrą ir duoti puikių rezultatų kovojant su priedančio audinių ligomis, halitoze, kandidoze bei ėduonimi. Įvadas Burnos infekcija yra viena iš labiausiai paplitusių infekcijos formų [1]. Mikroorganizmų (m/o) ekologiniai pokyčiai ir burnos ligų patogenezės mechanizmai yra svarbūs ir glaudžiai susiję, nes pakitusi m/o ekosistema gali sukelti dantų ir dantenų ligas. Šiuo metu burnos ligų profilaktikoje taikomas vienas iš naujausių gydymo metodų - probiotikų (PB) terapija, kurios tikslas yra sumažinti patogeninę mikroflorą. PB - maisto papildai, kuriuose yra nepatogeniškų bakterijų, naudingų virškinimo traktui ir padedančių išlaikyti subalansuotą žarnyno florą [1]. Odontologijoje šios bakterijos buvo pradėtos naudoti dar visai neseniai po ilgo ir sėkmingo jų taikymo gydant virškinimo trakto sutrikimus. Augantis atsparumas plataus spektro antibiotikams žmoniją gali grąžinti į laikmetį, kuomet antibiotikai dar nebuvo išrasti. Yra mokslininkų, kurie teigia, kad atėjo laikas pakeisti Žurnalo tinklalapis: gydymo paradigmą nuo specifinės bakterijos pašalinimo prie bakterijų ekologijos keitimo, pasitelkiant probiotikus [2]. Bakterioterapijos koncepcija yra gydyti ligas ir palaikyti imuninės sistemos funkcijas [2]. Įrodyta, kad probiotikai palankiai veikia gerosios mikrofloros vystymąsi ir stabilumą, užkirsdami kelią patogeninių bakterijų kolonizacijai, aktyvindami įgimtos ir įgytos imuninės sistemos veiklą, taip pat stiprindami gleivinės barjerinę funkciją [3]. Jie gali kovoti su infekcijomis, pakeisdami patogeninius m/o nepavojingomis naudingomis bakterijomis. Lactobacillus ir Bifidobakterium - dažniausiai naudojamos bakterijos, pasižyminčios šiomis savybėmis [4]. Pastaraisiais metais tokių naudingų m/o vartojimas stiprinant ir saugant makroorganizmo sveikatą įgijo daug populiarumo ir medicininių tyrimų srityje. PB terapija siūloma kaip papildoma ar intergruojamoji medicinos sritis, sudaranti terapinio gydymo pagrindą, o odontologijoje - leidžianti išlaikyti sveiką burną [5]. Literatūros šaltiniai skelbia, kad PB yra veiksmingi, natūralūs ir ekonomiški pakaitalai [6]. Juos naudojant ir vis papildant naudingomis rūšimis, kinta mikrobiologinis disbalansas kariozinėse ertmėse ir priedančio audiniuose [7]. Kad burnoje būtų naudinga PB veikla, jie turi kolonizuotis dantų audinių paviršiuje bei nefermentuoti cukraus, kuris mažina burnos ph ir sukelia danties audinių demineralizaciją [2]. Darbo tikslas: išanalizuoti mokslines publikacijas ir naujausius tyrimus, nagrinėjančius probiotikų įtaką burnoje vykstantiems procesams ir jų panaudojimą profilaktikai ir gydymui. Darbo objektas ir metodas PubMed, ScienceDirect, Cochrane Library, BioMed Central ir SpringerLink Information service duomenų bazėse pagal pasirinktus raktinius žodžius buvo atrinkti anglų kalba išspausdinti moksliniai straipsniai nagrinėjama tema. Elektroninės paieškos metu iš viso rasti 178 straipsniai, iš jų pagal atrankos kriterijus pasirinkti ir išnagrinėti 22, kuriuose analizuota probiotiko padermės poveikis infekcinių burnos ligų gydymui ir profilaktikai, bakterinės floros įtaka priedančio audiniams, probiotikų veikimo mechaniz- Adresas susirašinėti: Inga Bulotienė, el. p. inga.bulota@gmail.com

73 72 mas burnos ertmėje, bakterioterapija, burnos ertmės būklės pokyčiai. Nustatyta, kad PB vartojimas gali būti sėkmingas pagerinant bendrą burnos, dantų, dantenų sveikatą bei veiksmingas gydant burnos ligas. Priešingai nei antibiotikams, PB atsparumas neišsivysto, o tai suteikia didžiules galimybes gydyti ligas natūraliu būdu. Probiotikai. Probiotikai gali būti įvairūs, pvz., mielės, bakterijos, pelėsiai, tačiau dažniausiai vyrauja bakterijų rūšys, kurios yra saugios vartoti ir, nurijus pakankamą kiekį, turi teigiamą poveikį individo sveikatai. Nustatyta daugiau kaip 100 Lactobacillus rūšių ir identifikuota Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus brevis, Lactobacillus casei, Lactobacillus rahamnous, Lactobacillus salivarius ir kt., kurios gamina fermentus, skirtus baltymams ir angliavandeniams metabolizuoti. Lactobacillus rūšys padeda sintetinti vitaminą B, vitaminą K, taip pat dalyvauja skaldant tulžies druskas, didina įgimtą ir įgytą imunitetą [8]. Burnoje ilgalaikio probiotiko veikimo mechanizmo pagrindas yra jų sukibimas su burnos gleivinės paviršiumi. Daugelio autorių nuomone, Lactobacillus rūšių agregavimasis užkerta kelią patogeninių bakterijų kolonizacijai dėl jų gaminamo mikropluošto sugeneruotos slopinančios patogenus medžiagos [9]. Buvo minėta: reikalingos tam tikros sąlygos, kad PB būtų veiksmingi gydant burnos ligas ir profilaktikai tai jų prisirišimas prie dantų, gleivinės paviršių, bakterijos turi gaminti antimikrobines medžiagas bei mažinti uždegiminį atsaką [10]. Pavyzdžiui, kai kurios bakterijos išskiria įvairias antimikrobines medžiagas - organines rūgštis, vandenilio peroksidą ir bakteriocidus, taip pat jos konkuruoja su patogeninėmis bakterijomis dėl sukibimo vietos gleivinėje ir keičia burnos mikrobinę aplinką, moduliuodamos ph ir/arba oksidacijos-redukcijos potencialą, kuris neleidžia patogenams pastoviai dominuoti. Galiausiai, PB stimuliuoja nespecifinį imunitetą, humoralinį ir ląstelinį imuninį atsaką. Probiotinių derinių kombinacijos naudojamos siekiant išplėsti naudingo poveikio efektą [11]. Tiesioginė PB sąveika su dantų apnašomis veikia atsparumą patogeninių bakterijų kolonizacijai. Žinoma, kad įvairių PB gaminamos antimikrobinės medžiagos slopina patogeninius burnos m/o. Pavyzdžiui, pieno rūgšties bakterijos gamina antimikrobines medžiagas - organines rūgštis, vandenilio peroksidą, peptidus ir nesukimbančias molekules, kurios konkuruoja su m/o dėl prikibimo vietos ir maisto medžiagų. Šis mechanizmas pagrįstas konkurencija, o netiesioginė probiotikų veikla burnos ertmėje veikia įgimtos ir įgytos imuninės sistemos moduliaciją. Atsižvelgiant į tai, tolesnis PB poveikis bendram imunitetui yra visiškai įmanomas [12]. Kai kurios PB rūšys gali pagerinti mucinų gamybą ir barjerinę funkciją, perreguliuoti priimančiosios gynybos peptidus, propaguoti angiogenezę ir žaizdų gijimą [13]. PB turi potencialą valdyti daugiafaktorines ligas, tokias kaip priedančio audinių ligos ir ėduonis, efektyviau atkuriant homeostazę, kurios negalima pasiekti atliekant įprastas procedūras [14]. Siekiant plėsti probiotikų vartojimą burnos sveikatos srityje, reikia suprasti jų veikimo mechanizmus, galimus pavojus bei komplikacijas. Būtinas aiškus susitarimas ir supratimas, kas yra geroji mikroflora ir kokios jos funkcijos burnoje [8]. Mikroorganizmų populiacijos susijusios su burnos ligomis. Dažniausiai pasitaikančios burnos ligos yra kariesas ir priedančio audinių ligos, kurios išsivysto dėl burnos ertmėje esančių m/o pusiausvyros pokyčių. Bakterijų, paimtų iš apnašo burnoje, kurioje diagnozuotos dantų kariesas ir priedančio audinių ligos, rūšys ir santykis skiriasi vienos nuo kitų ir nuo tų, kurios dominuoja sveikoje burnoje. Ėduonies atveju padidėja rūgštinių ir rūgštingumą toleruojančių bakterijų rūšių, tokių kaip Streptococcus mutans, tačiau taip pat galima aptikti ir kitų panašias savybes turinčių bakterijų, bifidobakterijų, aktinimicetų, veilonelių, kurios taip pat svarbios šios ligos etiologijoje [15]. Nustatyta, kad lėtine priedančio audinių liga serga net 80 proc. vidutinio amžiaus žmonių [16]. Pripažįstama, kad ši socialinė problema turi daugiafaktorinę etiologiją. Literatūroje pateikiami duomenys rodo, kad specifinių gramneigiamų organizmų lygis podanteninių apnašų biofilme atlieka svarbų vaidmenį ligos pradžioje ir tolesniame vystymesi [16]. Iš daugelio bakterijų rūšių, gyvenančių priedančio audiniuose, trys rūšys - Porphyromonas gingivalis (PG), Treponema denticola (TD), Tannerella forsythia (TF) - yra labai susiję su priedančio audinių ligos inicijavimu ir progresavimu. Mikrobiologiniai tyrimai patvirtina, kad Porphyromonas gingivalis šiuo atveju turėtų būti laikomas pagrindiniu etiologiniu vienetu, nes vaidina svarbų vaidmenį lėtinio periodontito patogenezeje [16]. Priedančio audinių ligų atveju stebimas apnašų masės padidėjimas, priverstinis perėjimas prie anaerobinių ir proteolitinių bakterijų gausos. Žala priedančio audiniams pasireiškia kombinuotu podanteninio biofilmo poveikiu ir makroorganizmo atsaku į skirtingas biofilmo bakterijų populiacijas [17]. Literatūros tyrimai rodo, kad tam tikrų mikroorganizmų buvimas priedančio audiniuose yra susijęs su padidėjusiu uždegiminių citokinų kiekiu, o lėtiniu periodontitu sergančių individų peroralinis gydymas PB sukelia reikšmingą priešuždegiminio atsako į citokiną sumažėjimą ir klinikinių parametrų gerėjimą [17]. Priedančio audinių ligų baigtys priklauso ir nuo nuoseklios m/o veiklos, ir konkretaus individo burnos bakterinės įvairovės [18]. Tyrimai nustatė priežasčių ir pasėkmių ryšį tarp laikinų pokyčių mikrofloroje

74 73 ir ligos atsiradimo [15]. Supratimas, kad apnašo susidarymas ir brendimas yra lyg spragtukas, kurio reikia atsirasti uždegiminiams procesams, vedantiems į priedančio audinių ligas, padarė mikrobiologinius apnašo formavimosi tyrimus svarbius aiškinantis priedančio audinių ligų etiologiją [15]. Viena iš halitozės blogo burnos kvapo priežasčių yra bakterijų, ypač gram-anaerobų, medžiagų apykaitos galutinių produktų, susidarymo rezultatas. Dažniausiai išsiskiria lakieji sieros junginiai. Candida albicans ir kiti Candida rūšies m/o gali sukelti kandidozę ar stomatitus protezuotose burnose [19]. Tai dar vienas iš burnos ekosistemos sutrikimų, kuris gali būti šalinamas pasitelkiant PB terapiją. Probiotikai priedančio audinių ligų profilaktikoje. Priedančio audinių ligos (periodontitas ir gingivitas) yra uždegiminis procesas. Pagrindinė priežastis apnašo sankaupos palei dantenų kraštą ir dantį. Negydomi simptomai stiprėja, didėja priedančio raiščio ir dantį palaikančių struktūrų destrukcija ir dantų praradimo rizika. Ignoruojant lėtinį negydytą uždegimą, kuris savo ruožtu palaiko mikrobų disbalansą burnos ekosistemoje, gresia priedančio audinių ligos progresavimas [14]. PB sukuria sveiką biofilmą ir apsaugo burnos audinius nuo priedančio patogeninių bakterijų veikimo. Literatūroje aprašytas dvigubai aklas, placebu kontroliuotas kryžminis tyrimas, kuriame tiriami pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: turintys sveikus audinius apie dantų implantus ir turintys periimplantitą. Abiejų grupių tiriamiesiems buvo skirtas 30 d. peroralinis PB Lactobacillus reuteriˮ vartojimas, toliau vykdytas 6 mėn. trunkantis būklės stebėjimas, dar po to - paskirtas 6 mėn. laikotarpis, vartojant placebo poveikį turintį preparatą. Po gydymo PB pacientams su išsivysčiusiu periimplantitu ir pacientams, turintiems sveikus audinius prie implantų, buvo nustatytas klinikinių parametrų pagerėjimas ir citokinų koncentracijos sumažėjimas. Tokie pokyčiai nepastebėti vartojus placebą. PB vartojimas gali būti laikomas tinkama alternatyva tiek prie implantų išsivysčiusiam uždegimui gydyti, tiek profilaktikoje, nes pagerina ir sveikus priedančio audinius turinčių asmenų klinikinius parametrus [20]. Lenkijoje atlikto tyrimo metu pacientams buvo skiriamos PB tabletės, turinčios vandenilio peroksidą gaminančių L. reuteri padermių. Tiriamiesiems atlikta profesionali burnos higiena, kartu pateikiant instrukciją, susijusią su individualios burnos higienos palaikymu. Dalis individų, sergančių lėtiniu periodontitu, buvo gydomi PB tabletėmis, kurių sudėtyje buvo L. reuteri padermės, kitai daliai buvo atlikta tik profesionali burnos higiena be PB vartojimo. Tyrimo rezultatai parodė, kad pacientams, sergantiems lėtiniu periodontitu ir vartojusiems PB, priedančių audiniuose žymiai sumažėjo uždegiminių citokinų ir pagerėjo klinikiniai parametrai sumažėjo dantenų kraujavimo indeksas, priedančio audinių kišenių zondavimo gylis, pakilo klinikinis jungties aukštis. Tyrėjų nuomone, kombinuotas gydymas, pasitelkiant PB, gali mažinti ligos apimtį [17]. Buvo minėta, PB bakterioterapijos naudojimas slopina periopatogenus ir yra perspektyvi priemonė gydant priedančio audinių ligas. Tačiau jos veiksmingumas, kai PB yra lokaliai įterpiami į priedančio audinių patologinę kišenę, vis dar tiksliai nežinomas ir turėtų būti nuodugniau ištirtas. Ilgą laiką periopatogeniškumui mažinti buvo skiriami antibiotikai, tačiau dabar jau įrodyta, kad kartais jie gali būti potencialiai žalingi [15]. Atsižvelgiant į augantį daugialypį atsparumą antibiotikų vartojimui buvo atnaujintas susidomėjimas pakaitine bakterijų terapija, atkuriančia sveiką mikrobų aplinką [21]. Bakterioterapijos eroje papildomas probiotikų vartojimas išreiškia didelį potencialą apnašų modifikacijose, halitozės išvystymo valdyme, anaerobinių bakterijų kolonizacijos pakitimuose, mažinant priedančio audinių patologinės kišenės gylį, valdant imunitetą. Be to, PB gali tarnauti kaip papildoma lėtinio periodontito gydymo priemonė [22]. Išvados 1. Per pastarąjį dešimtmetį išsivystęs susidomėjimas probiotinių bakterijų naudojimu kovai su bakterinėmis ligomis burnoje suformavo visiškai naują koncepciją apie PB vaidmenį ir atskleidė jų veikimo mechanizmus - periopatogenų inhibiciją bei uždegiminės reakcijos mažinimą. PB esantys mikroorganizmai pripažinti kaip naudingi, galintys pakeisti burnos ertmės mikrofloros balansą, paskatinti antimikrobinius metabolitus, atkurti natūralią pusiausvyrą, sumažinti apnašų susidarymą ir taip stiprinti organizmo imuninį atsaką, todėl jie gali tapti realia išeitimi išsivysčius antibiotikams atsparių patogeninių bakterijų kolonijoms. 2. Dabartinė naujų technologijų epocha - tinkamas laikas keisti požiūrį į bakterijas ir jų panaudojimo galimybes. Siekiant išaiškinti geriausias ir tinkamiausias PB bakterijų kombinacijas ir jų veikimo būdus atskirais atvejais, reikia atlikti išsamesnius tyrimus. Pagrindinis mokslinis supratimas ir klinikiniai tyrimai apie trumpo gyvavimo formas ir jų poveikį priedančio audinių ligų gydymui gali dar labiau išplėsti PB vartojimo indikacijas. Literatūra 1. Caglar E, Kargul B, Tanboga I. Bacteriotherapy and probiotics role on oral health. Oral Dis 2005 May; 11(3): George VT, Varghese MM, Vaseem M, Thomas A, Ittycheria PG, Sreejith C. The promising future of probiotics: a new era in periodontal therapy. Journal of International Oral Health 2016; 8(3):404.

75 74 3. Shimauchi H, Mayanagi G, Nakaya S, Minamibuchi M, Ito Y, Yamaki K. et al. Improvement of periodontal condition by probiotics with Lactobacillus salivarius WB21: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Periodontol 2008 Oct; 35(10): Tlaskalova-Hogenova H, Stepankova R, Hudcovic T, Tuckova L, Cukrowska B, Lodinova-Zadnikova R, et al. Commensal bacteria (normal microflora), mucosal immunity and chronic inflammatory and autoimmune diseases. Immunol Lett 2004 May 15; 93(2-3): Purunaik S, Thippeswamy H, Chavan SS. To evaluate the effect of probiotic mouth rinse on plaque and gingivitis among year old school children of Mysore City, India-Randomized Controlled Trial. Global Journal of Medical Research Scariya L, Nagarathna D, Varghese M. Probiotics in periodontal therapy. Int J Pharm Bio Sci 2015; 6(1): Laleman I, Teughels W. Probiotics in the dental practice: a review. Quintessence Int 2015 Mar; 46(3): Devine DA, Marsh PD. Prospects for the development of probiotics and prebiotics for oral applications. J Oral Microbiol 2009 May 1; 1: /jom.v1i Meurman J, Stamatova I. Probiotics: contributions to oral health. Oral Dis 2007; 13(5): Bonifait L, Chandad F, Grenier D. Probiotics for oral health: myth or reality? J Can Dent Assoc 2009; 75(8). 11. Klaenhammer TR. Probiotic bacteria: today and tomorrow. J Nutr 2000; 130(2):415S-416S. 12. Meurman JH. Probiotics: do they have a role in oral medicine and dentistry? Eur J Oral Sci 2005; 113(3): Devine DA, Marsh PD, Meade J. Modulation of host responses by oral commensal bacteria. Journal of oral microbiology 2015; 7(1): Allaker RP, Stephen AS. Use of probiotics and oral health. Current Oral Health Reports 2017; 4(4): Kolenbrander PE, Palmer RJ,Jr, Rickard AH, Jakubovics NS, Chalmers NI, Diaz PI. Bacterial interactions and successions during plaque development. Periodontol ; 42: Dosseva-Panova VT, Popova CL, Panov VE. Subgingival microbial profile and production of proinflammatory cytokines in chronic periodontitis. Folia Med (Plovdiv) 2014 Jul-Sep; 56(3): Szkaradkiewicz AK, Stopa J, Karpinski TM. Effect of oral administration involving a probiotic strain of Lactobacillus reuteri on pro-inflammatory cytokine response in patients with chronic periodontitis. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 2014 Dec; 62(6): Ramage G, Tomsett K, Wickes BL, López-Ribot JL, Redding SW. Denture stomatitis: a role for Candida biofilms. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics 2004; 98(1): Loesche WJ, Kazor C. Microbiology and treatment of halitosis. Periodontol ; 28(1): Flichy-Fernandez AJ, Ata-Ali J, Alegre-Domingo T, Candel- Marti E, Ata-Ali F, Palacio JR, et al. The effect of orally administered probiotic Lactobacillus reuteri-containing tablets in peri-implant mucositis: a double-blind randomized controlled trial. J Periodontal Res 2015 Dec; 50(6): Gupta ND, Sharma S, Sharma VK. Probiotic - an emerging therapy in recolonizing periodontal pocket. J Oral Biol Craniofac Res 2017 Jan-Apr; 7(1): Vivekananda M, Vandana K, Bhat K. Effect of the probiotic Lactobacilli reuteri (Prodentis) in the management of periodontal disease: a preliminary randomized clinical trial. Journal of Oral Microbiology 2010; 2(1):5344. THE IMPORTANCE OF PROBIOTICS IN PROFILACTICS AND TREATMENT OF DISEASES E.Jagelavičienė, I.Bulotienė Key words: prophylaxis, probiotics, microflora of the mouth, periodontal diseases, halitosis, Lactobacillus. Summary The term probiotic was first mentioned in 1965, describing living microorganisms that are a part of a certain formulation of regular use and have positive influence for the health of the human body. That is a microflora normaly living in the mucosa of the digestive and urogenital systems. A healthy human body is the most suitable for its existence. The most commonly used groups are Lactobacillus and Bifidobacterium but there are many other probiotic bacterias. Most of the benefits of probiotics have been found by restoring the microflora of the mouth, since the latter is adapted to live in a specific environment and under normal conditions maintaining homeostasis. Changing conditions cause the balance to break down and activate pathogenic bacterias. Probiotics influence the restoration of the balance of the microflora in the mouth and achieve excellent results in the fight against periodontal pathogens, halitosis, candidiasis and dental caries. Correspondence to: inga.bulota@gmail.com Gauta

76 APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION 75 POLITRAUMA SKUBIOSIOS PAGALBOS SKYRIUJE Paulius Uksas 1,4, Narūnas Porvaneckas 1,2,3, Algimantas Pamerneckas 3, Artūras Zubrickas 3, Pranas Šerpytis 1,2,3,4 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, 2 Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos institutas, 3 Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė, 4 Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos Raktažodžiai: politrauma, masyvi trauma, masyvus kraujavimas. Žurnalo tinklalapis: Santrauka Remiantis paskutiniais Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, kiekvieną minutę pasaulyje miršta daugiau negu devyni žmonės, patyrę sužalojimus ar smurtą, ir kiekvienais metais apie 5,8 milijono įvairių amžiaus grupių ir ekonominio statuso žmonių miršta nuo atsitiktinių sužalojimų ir smurto. Traumos ir nelaimingi atsitikimai vis dar išlieka viena pagrindinių mirčių priežasčių jauname amžiuje (tarp 1 44 metų). Remiantis vienu paskutiniųjų politraumos apibrėžimų Berlyno definicija politrauma yra du ar daugiau sužalojimų, kurių sunkumas pagal SSS (Sutrumpinta Sužalojimo Skalė (AIS - The Abbreviated Injury Scale) yra 3 balai arba daugiau ir yra vienas ar daugiau iš šių patologinių požymių: hipotenzija (sistolinis arterinis kraujo spaudimas (saks) 90mmHg), sąmonės sutrikimas (pagal GKS 8 balų), acidozė (bazių deficitas 6,0), koagulopatija (ADTL 40s arba INR 1,4), arba amžius ( 70 metų). Šiais laikais trimodalinis mirčių modelis nebetinkamas naudoti. Mirtingumo statistika pasikeitė ir virto bimodaliniu modeliu, kurio pirmas periodas sutampa su klasikiniu modeliu, antras periodas taip pat priklauso nuo hemoraginio šoko sukelto mirčių skaičiaus, o trečio periodo nebeliko. Politrauma prehospitaliniu laikotarpiu visada turėtų būti įtarta esant specifiniam traumos mechanizmui tam tikromis aplinkybėmis bei esant su trauma susijusiomis ar ją bloginančiomis specifinėmis situacijomis. Vadovaujantis Europos masyvaus kraujavimo ir koagulopatijos sukeltos traumos gidais, pateikiama nemažai rekomendacijų, kaip politraumą patyrusį pacientą reiktų stabilizuoti ikihospitalinėje grandyje ir skubiosios pagalbos skyriuje, tačiau nepaisant visų įmanomų stabilizavimo priemonių pagrindiniai tikslai yra laiku atpažinti ir suvaldyti masyvų kraujavimą arba pilnu operaciniu gydymu, arba etapiniu sužeidimo kontrolės chirurginiu gydymu. Įvadas Remiantis paskutiniais Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, kiekvieną minutę pasaulyje miršta daugiau negu devyni žmonės, patyrę sužalojimus ar smurtą, ir kiekvienais metais apie 5,8 milijono įvairių amžiaus grupių ir ekonominio statuso žmonių miršta nuo atsitiktinių sužalojimų ir smurto [1]. Eismo įvykių metu žūsta daugiau negu vienas milijonas žmonių pasaulyje, ir tai yra pagrindinė traumų mirties priežastis. Reikšmingai sužalojama milijonų žmonių. Traumos ir nelaimingi atsitikimai vis dar išlieka viena pagrindinių mirčių priežasčių jauname amžiuje (tarp 1 44 metų). Daugiau negu 90 procentų eismo įvykių 1 pav mėnesio priėmimo-skubiosios pagalbos skyriaus politraumos komandos aktyvavimo statistika (Respublikinė Vilniaus universitetinė ligoninė, A. Zubrickas) Adresas susirašinėti: Paulius Uksas, el. p. p.uksas@gmail.com

77 76 būna besivystančiose šalyse [4]. Prognozuojama, kad traumų ir nelaimingų atsitikimų sąlygotos mirtys drastiškai augs iki 2020 metų, o mirtys esant eismo įvykiams turėtų mažos ir vidutinės ekonomikos šalyse augti apie 80 procentų [2] (1 pav.) metais RVUL skubiosios pagalbos skyriuje politraumos komanda aktyvuota buvo 441 kartą. Apie 60 procentų pacientų nustatyta politraumos diagnozė. Daugumą jų buvo gydyti reanimacijos ir intensyvios terapijos skuriuje, kai kurie pateko po operacinės į RITS. Atsižvelgiant į šią statistiką, pacientai, kurie išgyvena šių įvykių metu, dažniausiai patiria didelės apimties, sunkias traumas, iš kurių kai kurios yra klasifikuojamos kaip politraumos. Tyrimo tikslas išanalizuoti paskutiniu metu publikuotus straipsnius ir rekomendacijas, kuriose vertinama pacientų, patyrusių politraumą, būklė, išgyvenamumas ir jų gydymo taktika priėmimo-skubiosios pagalbos skyriuje. Tyrimo objektas ir metodas Paieškos buvo atliekamos naudojantis Cochrane, PubMed duomenų bazėmis, ieškant politraumą patyrusių pacientų gydymo metodų priėmimo-skubiosios pagalbos skyriuje. Taip pat peržvelgtas paskutinis ATLS (Advanced Trauma Life Support) 10 th leidimas, masyvaus kraujavimo valdymo rekomendacijos, bei NICE rekomendacijos, skirtos masyvią traumą patyrusiems pacientams. Politraumos apibrėžimas. Terminologija. apibrėžianti traumų sunkumą, yra labai nepastovi ir kintanti. Tokie apibūdinimai kaip sunkiai sužeistas, kritiškai sužeistas ar 1 lentelė. ISS skaičiavimo metodika Regionas Sužalojimo Apibūdinimas SSS (AIS) Didžiausių sužalojimų kvadarai Galva ir Galvos smegenų 3 9 kaklas kontuzija Veidas - 0 Krūtinė Nestabili krūtinės 4 16 ląsta Pilvas Nedidelis kepenų 2 25 sumušimas Pilnas blužnies plyšimas Galūnė Šlaunikaulio 3 lūžis Išoriniai sužalojimai Nubrozdinimai 1 Sužalojimo sunkumo skalė (ang. ISS) 50 kritinės būklės su daugybiniais sužalojimais yra naudojami nuolat. Terminas politrauma pirmą kartą buvo aprašytas prieš maždaug pusę amžiaus, kai sunkius sužalojimus patyrusių pacientų išgyvenamumas pradėjo gerėti. Politraumos apibrėžimas yra labai įvairus bent du sunkūs sužalojimai galvos, krūtinės ar pilvo srityje, iš kurių vienas yra taip pat susijęs su galūnės sužalojimu, bet koks pacientas su dviem ar daugiau reikšmingų sužalojimų ar pacientas su dviem ar daugiau sužalojimų, iš kurių vienas yra grėsmingas gyvybei. Remiantis vienu paskutiniųjų politraumos apibrėžimų Berlyno definicija politrauma yra du ar daugiau sužalojimų, kurių sunkumas pagal SSS (Sutrumpinta sužalojimo skalė, angl. AIS - The Abbreviated Injury Scale) yra 3 balai arba daugiau ir yra vienas ar daugiau iš šių patologinių požymių: hipotenzija (sistolinis arterinis kraujo spaudimas (saks) 90mmHg), sąmonės sutrikimas (pagal GKS 8 balų), acidozė (bazių deficitas 6,0), koagulopatija (ADTL 40s arba INR 1,4), arba amžius ( 70 metų). Šis politraumos apibrėžimas buvo sukurtas vadovaujantis iki 2016 metų išėjusių straipsnių ir apžvalgų analize, atsižvelgiant į tai, kad pacientų mirtingumas, patyrus sunkią traumą, kuri pagal šį apibrėžimą atitiktų politraumos pavadinimą, būtų apie 30 procentų [3]. Sužalojimo sunkumo skalė. Remiantis šiuo apibrėžimu, politraumos skaitmeninis atitikmuo, naudojant sužalojimo sunkumo skalę (angl. Injury Severity Score), būtų ne mažiau 18 balų. Kaip skaičiuojamas traumos sunkumo balas, pateikiama 1 lentelėje (pateikti AIS ir ISS) [8]. Kad sužalojimo sunkumas būtų tinkamai įvertinamas, naudojama sutrumpinta sužalojimo skalė, kiekvienas sužalojimas lūžis, amputacija, nestabili krūtinės ląsta ar kita, turi savo sunkumo skaitinį įvertinimą, pvz.: nestabili krūtinės ląsta atitinka 4 balus, visiškas blužnies plyšimas 5 balai. Maksimalus sunkumo įvertinimas negali būti daugiau kaip 6 balai, kas automatiškai reiškia tiesioginę mirties priežastį, kadangi 6 balais vertinami neišgyvenami sužalojimai. Esant nors vienos srities įvertinimui pagal sutrumpintą sužalojimo skalę 6 balais, automatiškai sužalojimo sunkumo skalė vertinama maksimaliu 75 balu. Šių sutrumpintos sužalojimo skalės balų (iš 3 labiausiai sužalotų regionų) kvadratų suma ir sudaro sužalojimo sunkumo skalę (angl. Injury Severity Score). Trimodalinis ir bimodalinis mirčių modelis. Siekiant geriau suvokti traumos sunkumo ir mirtingumo principus, buvo naudojamas trimodalinis modelis. Pirmą kartą aprašytas 1983 metais, trimodalinis mirčių pasiskirtymas parodo, kad mirtys dėl sužeidimų pasiskirto į vieną iš trijų periodų arba pikų [4] (1 lentelė). Pirmasis iš šių periodų trunka nuo sekundžių iki minučių esant traumai. Šiuo ankstyvu periodu mirtys dažniausiai ištinka dėl apnėjos esant sunkiam smegenų pažeidimui ar esant

78 77 aukštam nugaros smegenų pažeidimui, taip pat dėl širdies plyšimo, aortos pažeidimo ar kitų stambiųjų kraujagyslių pakenkimo. Tik nedaugelis iš tokias traumas patyrusių pacientų išgyvena. Tik vykdomos prevencinės priemonės, greičio ribojimo įstatymai, policijos prevencinės programos, baudos ar kitos priemonės gali sumažinti mirčių skaičių [4-6]. Antrasis periodas prasideda po traumos praėjus kelioms minutėms ir trunka iki kelių valandų. Mirtys esant šiam laikotarpiui dažniausiai susijusios su subdurinėmis ar epidurinėmis hematomomis, hemopneumotoraksu, plyšusia blužnimi, kepenų pažeidimu, dubens lūžiais ar su kitais reikšmingais dauginiais sužalojimais, lydinčiais į didelį cirkuliuojančio kraujo tūrio praradimą. Šio laikotarpio pirmoji valanda vadinama auksine valanda. Auksinė valanda šiuo laikotarpiu yra esminė. Jos metu teikiamas greitas pacientų ištyrimas ir gydymas, kuris dažniausiai vyksta skubiosios pagalbos priėmimo skyriuje. Kokybiškas ir greitas pagalbos teiki- 4 pav. Ankstyvųjų mirčių laiko pasikeitimas. 2 pav. Istorinio trimodalinio modelio palyginimas su dabartiniu bimodaliniu modeliu 3 pav. Lietuvos gyventojų mirtingumo nuo netyčinių sužalojimų dinamika metais. Duomenų šaltinis Statistikos departamentas [46]. mas šiuo laikotarpiu dažniausiai ir lemia, kokia bus pacientų baigtis. Šiuo laikotarpiu dėmesys sutelkiamas į politraumos komandos veiksmus, tam skiriami specifiniai mokymo kursai, iš kurių dažniausi - specializuoti traumos kursai (angl. Advanced Trauma Life Support (ATLS) [4-6]. Trečiajo periodo mirtingumas - nuo kelių dienų iki savaičių po pirminio pažeidimo - dažniausiai susijęs su vėlyvosiomis komplikacijomis, infekcija, sepsiu ar dauginiu organų funkcijos sutrikimu. Pagalbos teikimas bet kuriuo periodu lemia pacientų baigtis. Pirmas ir kiekvienas medicinos personalo narys tiesiogiai lemia ilgalaikį paciento išgyvenamumą ir tolimesnę gyvenimo kokybę. Kokybiškas standartizuotas traumos valdymo mokymas, geresnė prehospitalinė pagalba, politraumos centrų kūrimas ir klasterių sudarymas bei vidinių politraumos protokolų kūrimas keičia šį seną trimodalinį modelį ir mirtingumo pasiskirtymą. Trimodalinis mirčių modelis tapo nebetinkamas naudoti [4-6]. Mirtingumo statistika pasikeitė ir virto į bimodalinį modelį, kurio pirmas periodas sutampa su klasikiniu modeliu, antras periodas taip pat priklauso nuo hemoraginio šoko sukelto mirčių skaičiaus, o trečio periodo nebeliko [6]. Vis dėlto pastebėta, kad šiais laikais nors absoliučiais skaičiais tiek antru, tiek trečiu mirtingumo periodu mirčių skaičius sumažėjo, tačiau ankstyvosios mirtys vyksta dažniau per pirmąsias 60 minučių, o ne per 48 valandas (2 pav.). Bandant paaiškinti šį pasikeitimą, galima remtis keliais dalykais: arba iki ligoninės atvežami sunkesni paci-

79 78 entai, arba iki ligoninės jau atvežami mirę pacientai, arba pradinis hospitalinis gydymas nėra toks sėkmingas kaip buvo ankščiau. Panašu, kad antrasis paaiškinimas yra kiek labiau tikėtinas. Juolab, kad dabartinė paramedikų pozicija yra imk ir vežk, todėl net ir praktiškai mirtinai sužeisti vežami į ligoninę, kuriuos pakeliui pradedama gaivinti. Ankščiau, atsižvelgiant į tai, kad ikihospitalinė pagalba nebuvo tokia prieinama ir greita, tokių pacientų tiesiog nebūtų įmanoma spėti atvežti į ligonines, ir jų mirtys būtų klasifikuojamos kaip pirmojo etapo įvykusios įvykio vietoje, o ne antro etapo mirtys, vadinamos ankstyvosiomis [5] (4 pav.). Pavykus sumažinti vėlyvųjų mirčių skaičių, visas dėmesys dabar skirtas prevencijai, kad būtų sumažintas mirčių skaičius įvykio vietoje ir ankstyvųjų mirčių skaičius. Siekiant sumažinti ankstyvųjų mirčių skaičių, turėtų būti stiprinama ikihospitalinė pagalba ir ankstyvas pacientų stabilizavimas priėmimo-skubiosios pagalbos skyriuje, gydant hemoraginį šoką esant masyviam kraujavimui. Kaip atpažinti politraumą. Politrauma prehospitaliniu laikotarpiu visada turėtų būti įtarta esant specifiniam traumos mechanizmui, tam tikroms aplinkybėms bei esant su trauma susijusioms ar ją bloginančioms specifinėms situacijoms. Remiantis 2011 metų Amerikos chirurgų koledžo traumos komiteto gidais, pacientai transportuoti į politraumos centrus turėtų būti pagal nors vieną iš šių indikacijų [7]: Klinikinės indikacijos: Sąmonė pagal GKS 13 balų. Sistolinis AKS <90 mmhg. Kvėpavimo dažnis <10 or >29 k./min. arba yra dirbtinės plaučių ventiliacijos ir kvėpavimo takų praeinamumo užtikrinimo poreikis. Anatominės indikacijos: Penetraciniai sužeidimai galvos, kaklo, liemens ir galūnių aukščiau alkūnės ar kelio srityse. Krūtinės ląstos nestabilumas ar deformacija. Du ar daugiau ilgųjų kaulų lūžiai. Sutraiškyta, deformuota ar neturinti kraujotakos galūnė. Dubens lūžis. Amputacija proksimaliau riešo ar alkūnės. Atviras ar įspaustas kaukolės lūžis. Paralyžius. Traumos mechanizmo indikacijos: Kritimas iš daugiau kaip 6 metrų suaugusiems ar daugiau kaip 3 metrų vaikams. Didelės rizikos automobilio avarija: Automobilio deformacija su kėbulo suspaudimu (įskaitant stogą) daugiau kaip 30 cm sužeistojo pusėje ar daugiau kaip 45 cm bet kurioje vietoje. Išsviedimas (dalinis ar visiškas) iš automobilio. Bendrakeleivio mirtis. Automobilio sugadinimas, turintis aukštą sužeidimo riziką. Automobilis prieš mopedą/dviratininką: eismo įvykis, kurio metu parbloškiamas, pervažiuojamas sužalotasis, arba eismo įvykis >30 km/val. greičiu. Motociklo avarija >30 km/val. greičiu. Ypatingi faktoriai, susiję su pacientu ar įvykio aplinkybėmis: Vyresnio amžiaus pacientai: Sužalojimų/mirties rizika didėja esant >55 metų amžiaus. saks <110 mmhg gali atspindėti šoką pacientams >65 metų. Mažos jėgos mechanizmai (pvz., kritimas iš savo aukščio) gali sukelti ir sunkius sužalojimus. Vaikai turėtų būti vežami į traumų centrus. Tai nebūtinai gali būti visur prieinama dėl didelių atstumų. Antikoaguliantų vartojimas ar kraujodaros sutrikimai, turintys aukštą kraujavimo riziką. Pacientai su galvos traumomis, su progresuojančiu sąmonės sutrikimu. Nudegimai: Be traumos mechanizmo į nudegimų centrus. Esant kartu ir traumai į traumos centrą. Nėščiosios > 20 savaičių. Nusprendus medicininiam personalui (paramedikas, gydytojas ar kt.) dėl pervežimo ar transportavimo tiesiai į traumos centrą. Pagrindinė ankstyvų mirčių priežastis išlieka traumų sukeltas masyvus kraujavimas ir sunkus hemoraginis šokas. Siekiant suvaldyti hemoraginį šoką, reikia ir komandinio darbo, ir vadovautis rekomendacijomis, kaip taikyti masyvią transfuziją ir ką daryti ikihospitalinės pagalbos metu, kad paciento būklę būtų įmanoma stabilizuoti [9]. Ankstyvas hemoraginio šoko valdymas. Vadovaujantis Europos masyvaus kraujavimo ir koagulopatijos sukeltos traumos gidais pateikiama nemažai rekomendacijų, kaip politraumą patyrusį pacientą reiktų stabilizuoti ikihospitalinėje grandyje ir skubiosios pagalbos skyriuje [10]. Rekomenduojamas kuo ankstesnis turniketų panaudojimas teikiant ikihospitalinę pagalbą arba kol bus įmanoma suteikti chirurginę pagalbą. Turniketas turėtų būti paliktas uždėjimo vietoje iki tol, kol chirurginis kraujavimo sutvarkymas tampa įmanomas [11, 12], tačiau laikas iki chirurginės intervencijos turi būti kiek įmanoma trumpesnis. Neteisingas turniketų naudojimas ar per ilgas uždėjimo laikas gali sukelti su turniketų panaudojimu susijusias komplikacijas nervo pažeidimą ar galūnės išemiją [13]. Skirtingi šaltiniai pateikia skirtingą turniketo maksimalų laikymo laiką: vieni rekomenduoja ne ilgiau kap 2 val. [13], tačiau yra karo medicinos

80 79 duomenų, kad uždėtas turniketas net 6 valandas vis tiek leido išgelbėti galūnę [11]. Siūloma pacientų su hemoraginiu šoku ir nustatytu tikėtinu kraujavimo šaltiniu kuo greičiau gabenti į operacinę kraujavimui valdyti. Durtiniai, šautiniai ar skeveldriniai sužalojimai pilvo, krūtinės srityse dažniausiai siejami su masyviu kraujavimu, todėl skubiosios pagalbos skyriuje nederėtų delsti. Paprastai tokios traumos siejamos su dideliu kiekiu transfuzinių komponentų sunaudojimu [14]. Bukos krūtinės ląstos traumos su hemotoraksu > 500 ml turėtų būti indikacija drenuoti pleurą. Torakotomija indikuotina esant besitęsiančiam kraujavimui į pleuros ertmę, hemotoraksui > 1500 ml/parą ar >200 ml kraujo, besidrenuojančio per sekančias 3 valandas nuo dreno įkišimo. Skubi, neatidėliotina torakotomija turėtų būti atlikta esant refrakteriniam hemoraginiam šokui su bęsitęsiančiu kraujavimu į pleuros ertmę įterpus dreną ir gavus >1500 ml kraujo [15,16]. Pacientams, pristatytiems dėl hemoraginio šoko, turėtų būti atliekamas ultragarsinis ištyrimas, kartu su krūtinės ląstos, dubens rengenografija [17]. Įtariant liemens, pilvo ar dubens traumą turėtų būti atliktas greitas ištyrimas ultragarsu ar kompiuteriniu tomografu su kontrastu ieškant laisvo skysčio ar kraujavimo šaltinio, kontrasto ekstravazacijos. Esant stabiliai hemodinamikai turėtų būti atlikta kompiuterinė tomografija įtariant traumą [18]. Pradinis žemas hemoglobino lygis turėtų būti siejamas su kraujavimu asocijuota koagulopatija ir masyvios transfuzijos poreikiu [19]. Taip pat rekomenduojama kartoti hemoglobino koncentraciją dinamikoje, kadangi pradinis normalus hemoglobino lygis gali nerodyti esančio aktyvaus kraujavimo. Pastebėta, kad hemoblogino (Hgb) kritimas >100 g/l. siejamas su reikšmingu fibrinogeno sumažėjimu [20]. Serumo laktato koncentracija jau seniai taikoma kaip diagnostinis ir prognostinis parametras gydant hemoraginį šoką [21]. Pastebėta, kad pradinė aukšta laktato koncentracija yra būdinga tiems, kurie neišgyvena dėl sunkios traumos, taip pat ilgesnis laktato koncentracijos normalizavimasis >24 valandų susijęs su dažnesniu potrauminiu organų disfunkcijos sindromu [22]. Panaši situacija, kaip su laktato koncentracija, yra dėl bazių deficito. Nepataisant, iš kur paimtas kraujas (arterinis ar veninis), ryškesnis bazių deficitas siejamas su didesniu mirtingumu esant trauminiam hemoraginiam šokui [23]. Nors abu parametrai siejami su pacientų baigtimis, tačiau tarpusavyje jie mažai koreliuoja, dėl to vertinant paciento būklę tikslinga naudoti abu rodiklius [24]. Reiktų sekti jonizuoto Ca koncentraciją kraujyje ir užtikrinti normokalcemiją, kadangi kalcis yra vienas iš krešumo sistemos kofaktorių, būtinas normaliam krešėjimo sistemos funkcionavimui. Citratas dedamas saugant kraujo komponentus, jis sujungia kalcio jonus sukeldamas hipokalcemiją. Pradinė hipokalcemija siejama su didesniu mirtingumu kaip ir hipokalcemija per pirmas 24 valandas siejama su didesniu mirtingumu ir dažnesniu transfuzijų poreikiu [39]. Pradinis ir tikslinis saks turėtų būti mmhg iki tol, kol sustabdomas masyvus kraujavimas nesant galvos smegenų traumai. Pacientams su sunkiu galvos smegenų trauminiu pažeidimu (GKS 8) rekomenduojama palaikyti vidurinį arterinį kraujospūdį 80 mmhg. Anksčiau rekomenduota taikyti agresyvi skysčių infuzija esant traumai šiuo metu vis retesnė, nes kildamas kraujospūdis gali suardyti žaizdose esančius krešulius ir atnaujinti kraujavimą, taip pat vyksta krešumo faktorių diliucija, dėl to skatinama koagulopatija [26]. Koagulopatija buvo pastebėta >40 % pacientų taikant infuziją > 2000ml, >50 % taikant infuziją > 3000 ml, >70 % taikant infuziją >4000 ml kristaloido. Toje pačioje studijoje pacietams, kurių trauma atitiko 16 balų pagal sužalojimo sunkumo skalę ir jų saks buvo 60 mmhg bei taikyta ikihospitalinė infuzoterapija, mažesnis mirtingumas pastebėtas mažesnės infuzoterapijos grupėje (<1500 ml lyginant su >1501 ml) [25]. Tokiais atvejais rekomenduojama taikyti sužeidimo kontrolės techniką (angl. damage control resuscitation). Ji siekia, kad būtų išlaikomas mažiausias kraujo spaudimas, užtikrinantis iš dalies pakankamą audinių kraujotaką [26]. Tačiau tokia technika netinkama esant trauminiam galvos smegenų ar nugaros smegenų pažeidimui, kadangi gera kraujotaka šiuo traumos atveju turi būti privaloma [27]. Taip pat tokia taktika neturėtų būti naudojama su vyresnio amžiaus žmonėmis, kurie turi aukštesnį kraujo spaudimą [28]. Vazopresoriai gali būti naudojami laikinai, siekiant išlaikyti pakankamą audinių kraujotaką esant gyvybei pavojingai hipotenzijai, nors ir nėra dar koreguota hipovolemija. Noradrenalinas yra vienas dažniausiai naudojamų vazopresorių, nepaisant jo nedidelio beta poveikio [29,30]. Tirpalų pasirinkimas ganėtinai platus. Jie gali būti kristaloidiniai, įvairios sudėties, ir koloidiniai tirpalai. Rekomenduojama taikyti kristaloidų infuziją gydymo pradžioje. Nors 0,9% NaCl tirpalas dažniausiai aprašomas traumų studijose, visgi nerekomenduojama jo taikyti rutiniškai visiems pacientams. Šis kristaloidas gali didinti acidozę, taip pat sukelti ūminį inkstų funkcijos nepakankamumą [31,32]. Ringerio laktatas ar acetatas, nors ir yra subalansuotas tirpalas su elektrolito kiekiu, panašus į kraujo plazmos sudėtį, neturėtų būti skiriamas esant galvos smegenų traumai, nes pats tirpalas yra hipoosmosinis. Dėl šios savybės jis gali didinti smegenų edemos apimtį [32,33]. Koloidiniai tirpalai, nors turi gerą voleminį efektą, nerekomenduojami traumų atveju, jie nepagerina baigčių, taip pat didina inkstų funkcijos nepakankamumo dažnį bei gali sukelti koagulopatiją. Vienas iš galimų koloidinių tirpalų yra želatinos tirpalai, tačiau nei

81 80 jų žala, nei nauda nebuvo įrodyta [32,34]. Reikia nepamiršti ir normotermijos palaikymo. Taikant didelės apimties infuzinę terapiją ir kraujo komponentų transfuziją, be to, po detalios pirminės apžiūros išrengus pacientą, reikia siekti išlaikyti normotermiją. Sunkiai sužeistų ligonių hipotermija (esant šerdinei termperatūrai <35 C) yra asocijuota su acidoze, hipotenzija ir koagulopatija. Hipotermijos poveikis siejamas su sutrikusia trombocitų funkcija, kraujo krešėjimo faktorių veiklos sutrikimu. Esant kūno temperatūrai <34 C yra tiesioginis ryšys su išgyvenamumo sumažėjimu [35]. Taikant kraujo komponentų transfuziją rekomenduojama išlaikyti eritrocitų masės (EM) ir šviežios šaldytos plazmos (ŠŠP) santykį 2:1. Keliose studijose [36-38] analizuojant santykį 1:1:1 (EM:ŠŠP:trombocitai(TB)) ir 2:1:1 didesnio plazmos taikymo grupėje nepastebėta geresnio išgyvenamumo. Tačiau pastebėta, kad anksti pradedant taikyti šviežiai šaldytą plazmą ir trombocitus būna didesnis komplikacijų skaičius. Daugiau komplikacijų siejama su plazmos transfuzija tūrio perkrovimas, alerginės reakcijos bei transfuzijų sukeltas ūminis plaučių pažeidimas (angl. transfusion-related acute lung injury (TRALI) [38]. Trombocitų transfuzija rekomenduojama taikyti esant masyviam kraujavimui, o trombocitų skaičius yra <50 x 10 9 /l. Esant sunkiam trauminiam galvos smegenų pažeidimui, rekomenduojama išlaikyti trombocitų skaičių ne mažesnį nei 100 x 10 9 /l. Ankstyvas trombocitų skyrimas yra diskutuotinas, kadangi paprastai trombocitų skaičius dar siekia normos ribas, o ir endogeniniai faktoriai trombocitų išmetimas iš blužnies ir kaulų čiulpų yra pakankamai efektyvūs [40]. Esant sunkiai traumai, politraumai, masyviam kraujavimui ar hemoraginiam šokui tikslinga kuo greičiau skirti traneksaminę rūgštį. Jos skyrimas turėtų būti pradėtas kuo ankščiau: 1 g bolus per 10 min., po to seka 1 g infuzija per 8 valandas. Traneksaminė rūgštis skiriama kuo ankščiau, didina išgyvenamumą, tačiau netikslinga skirti praėjus 3 valandoms po traumos. Vadovaujantis CRASH-2 studijos rezultatais [41], skyrus šį preparatą per pirmą valandą, mirtingumas sumažėja 2,5%, skyrus tarp 1-3 valandos sumažėja 1,3%, skyrus po 3 valandą mirtingumas dėl kraujavimo padidėja 1,3% Todėl dabar diskutuojama dėl šio preparato skyrimo pagal protokolus jau ikihospitaliniu laikotarpiu. Pacientams, naudojantiems naujuosius antikoaguliantus, vitamino K antikoaguliantus, rekomenduojama anksti skirti protrombino komplekso koncentratą (PKK). Esant masyviam kraujavimui traumos atveju, pacientui, naudojančiam dabigatraną, rekomenduojama skirti idarucizumabą (5 g intraveniškai), neturint šio preparato, kaip ir kitų vaistų vartojimo atveju, skirti traneksaminę rūgštį ir PKK vv/kg [42-45 ]. Išvados 1. Pacientai turėtų būti tinkamai įvertinti ir tik tada tikslingai paskirstyti pagal politraumos apibrėžimą. 2. Aktyvuoti politraumą gali ir paramedikai, vadovaudamiesi pacientų rūšiavimo protokolais įvykio vietoje. Politraumą patyrę pacientai turi būti gabenami į politraumos centrus. 3. Taikant pradinį pacientų stabilizavimą, reikia vadovautis siūlomomis rekomendacijomis, taikyti sužeidimo kontrolės techniką, skirti subalansuotus tirpalus, anksti pradėti skirti transfuzinę terapiją, nepamiršti traneksaminės rūgšties panaudojimo galimybės. 4. Visų šių priemonių pagrindinis tikslas yra kuo greičiau suvaldyti kraujavimą, taikant arba sužeidimo kontrolės chirurgiją (angl. damage control surgery), arba pilnos apimties operaciją. Tačiau laukiant šių minėtų procedūrų mokėjimas gydyti politrauminį pacientą vadovaujantis gidais, suvokiant kas yra politrauma ir kaip ją vertinti, gali išgelbėti pacientų gyvybes. Literatūra 1. World Health Organization. Injuries and violence: the facts Murray JL, Lopez AD. et al. Alternative projections of mortality and disability by cause : global burden of disease study. The Lancet 1997;349(9064): Pape HC, Lefering R. et al. The definition of polytrauma revisited: an international consensus process and proposal of the new Berlin definition. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2014;77(5): Advanced Trauma Life Support Student Course Manual 10th edition Gunst M, Ghaemmaghami V. et al. Changing epidemiology of trauma deaths leads to a bimodal distribution. Proceedings (Baylor University Medical Center) 2010;23(4): Khan M, Azim A. et al. Trimodal distribution of trauma deaths is no more. Journal of the American College of Surgeons 2017;225(4): McCoy CE, Chakravarthy B, Lotfipour S. Guidelines for field triage of injured patients: In conjunction with the morbidity and mortality. The Center for Disease Control and Prevention. Western Journal of Emergency Medicine 2013;14(1): (žūrėta ). 9. World Health Organization. Cause-specific mortality and morbidity Rossaint R, Bouillon B, Cerny V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care 2016;20: Beekley AC, Sebesta JA. et al. Prehospital tourniquet use in Operation Iraqi Freedom: effect on hemorrhage control and

82 81 outcomes. Journal of Trauma 2008;64(2): Kragh JF, Thomas J. et al. Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Annals of Surgery 2009;249(1): Bulger EM, Snyder D. et al. An evidence-based prehospital guideline for external hemorrhage control. American College of Surgeons Committee on Trauma, Prehospital Emergency Care 2014;18(2): Johnson JW, Gracias VH. et al. Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 2001;51(2): Karmy-Jones R, Jurkovich GJ. et al. Management of traumatic lung injury: a Western Trauma Association multicenter review. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 2001;51(6): de Lesquen H, Avaro JP. et al. Surgical management for the first 48 h following blunt chest trauma: state of the art (excluding vascular injuries). Interactive Cardiovascular Thoracic Surgery 2015;20(3): Gillman LM, Ball CG. et al. Clinician performed resuscitative ultrasonography for the initial evaluation and resuscitation of trauma. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation et Emergency Medicine 2009;17: Anderson SW, Soto JA. et al. Blunt trauma: feasibility and clinical utility of pelvic CT angiography performed with 64-detector row CT. Radiology 2008;246(2): Maegele M. Frequency, risk stratification and therapeutic management of acute post-traumatic coagulopathy. VoxSanguinis 2009;97(1): Schlimp CJ, Voelckel W. et al. Estimation of plasma fibrinogen levels based on hemoglobin, base excess and Injury Severity Score upon emergency room admission. Critical Care 2013;17(4): Broder G, Weil MH. Excess lactate: an index of reversibility of shock in human patients. Science 1964;143(3613): Manikis P, Jankowski S. et al. Correlation of serial blood lactate levels to organ failure and mortality after trauma. The American Journal of Emergency Medicine 1995;13(6): Herbert HK, Dechert TA. et al. Lactate in trauma: a poor predictor of mortality in the setting of alcohol ingestion. The American Surgeon 2011;77(12): Mikulaschek A, Henry SM, Donovan R, Scalea TM. Serum lactate is not predicted by anion gap or base excess after trauma resuscitation. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 1996;40(2): Hussmann B, Lefering R. et al. Does increased prehospital replacement volume lead to a poor clinical course and an increased mortality? A matched-pair analysis of 1896 patients of the Trauma Registry of the German Society for Trauma Surgery who were managed by an emergency doctor at the accident site. Injury 2013;44(5): Waydhas C. German Society of Trauma Surgery (DGU). Preclinical management of multiples injuries: S3 guideline. Unfallchirurg 2012;115(1): Berry C, Ley EJ. et al. Redefining hypotension in traumatic brain injury. Injury 2012;43(11): Brenner M, Stein DM. et al. Traditional systolic blood pressure targets underestimate hypotension-induced secondary brain injury. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2012;72(5): Gelman S, Mushlin PS. Catecholamine-induced changes in the splanchnic circulation affecting systemic hemodynamics. Anesthesiology 2004;100(2): Gupta B, Garg N, Ramachandran R. Vasopressors: Do they have any role in hemorrhagic shock? Journal of Anaesthesiology, Clinical Pharmacology 2017;33(1): Chowdhury AH, Cox EF, Francis ST, Lobo DN. A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9 % saline and plasma-lyte(r) 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Annals of Surgery 2012;256(1): Karosas V., Šipylaitė V., Kėkštas G., Klimašauskas A. Infusion therapy in critically ill patients: literature review. Medicinos teorija ir praktika, 2013;19(4): Aoki K, Yoshino A. et al. A comparison of Ringer s lactate and acetate solutions and resuscitative effects on splanchnic dysoxia in patients with extensive burns. Burns e2010;36(7): Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Systemic Reviews 2013;2:CD DeLoughery TG. Coagulation defects in trauma patients: etiology, recognition, and therapy. Critical Care Clinics 2004;20(1): Holcomb JB, Tilley BC. et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015;313(5): Baraniuk S, Tilley BC. et al. Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) Trial: design, rationale and implementation. Injury 2014;45(9): Toy P, Popovsky MA. et al. Transfusion-related acute lung injury: definition and review. Critical Care Medicine. 2005;33(4): Ho KM, Leonard AD. Concentration-dependent effect of hypocalcaemia on mortality of patients with critical bleeding requiring massive transfusion: a cohort study. Anaesthesia and Intensive Care 2011;39(1): Stansbury LG, Hess AS. et al. The clinical significance of platelet counts in the first 24 hours after severe injury. Transfusion 2013;53(4): Roberts I, Shakur H. et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011;377(9771): Baglin TP, Keeling DM, Watson HG. Guidelines on oral

83 82 anticoagulation (warfarin): third edition 2005 update. British Journal of Haematology 2006;132(3): Huynh TK, Costello JL, Rebuck JA. Optimizing the dose of three-factor prothrombin complex concentrate in traumatic brain injury patients on warfarin therapy. Pharmacotherapy 2014;34(3): Pollack CV, Jr., Reilly PA. et al. Idarucizumab for dabigatran reversal. New English Journal of Medicine 2015;373(6): Spahn DR, Korte W. Novel oral anticoagulants: new challenges for anesthesiologists in bleeding patients. Anesthesiology 2012;116(1): Traumatizmo prevencijos priemonių, vykdomų nacionaliniu ir savivaldybių lygmeniu, analizė. Sveikatos mokymo ir ligų prevencijos centras, POLYTRAUMA IN EMERGENCY ROOM P.Uksas, N.Porvaneckas, A.Pamerneckas, A.Zubrickas, P.Šerpytis Key words: polytrauma, major trauma, major bleeding. Summary The aim of this article was to analyze last publications about polytrauma or severe trauma patients. We looked at mortality, treatment methods, severe hemorrhagic shock management in emergency department. According to the most current information from the World Health Organization (WHO), more than nine people die every minute from injuries or violence, and 5.8 million people of all ages and economic groups die every year from unintentional injuries and violence. Trauma and unintentional injuries remains the leading cause of death in persons 1 through 44 years of age. Based on Berlyn definition polytrauma significant is injuries of three or more points in two or more different anatomic AIS (The Abbreviated Injury Scale) regions in conjunction with one or more additional variables from the five physiologic parameters: hypotension (systolic blood pressure 90 mm Hg), level of consciousness (Glasgow Coma Scale [GCS] score 8), acidosis (base excesse 6.0), coagulopathy (international normalized ratio 1.4/partial thromboplastin time 40 seconds), and age ( 70 years). On these days trimodal distribution of death model is no more effective to describe deaths from severe trauma. Deaths related to trauma changed more to bimodal model, according to it, there is no more third peak of deaths. Polytrauma should be concern in prehospital care based on specific mechanism of injury, anatomic criteria, physiologic criteria and special considerations. Looking at The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma, we can choose correct recomendations how a patient should be managed in prehospital care or emergency department, but the main goad is to find a bleeding source and do a damage control surgery or the definitive surgical repair depent on situation. Correspondence to: p.uksas@gmail.com Gauta

84 APŽVALGA. INFORMACIJA / REVIEW. INFORMATION 83 HABILITUOTOS MEDICINOS MOKSLŲ DAKTARĖS VITALIJOS VITKIENĖS INDĖLIS Į LIETUVOS RADIOLOGIJĄ Konstantinas Romualdas Dobrovolskis, Romualdas Andrius Dobrovolskis UAB klinika Tomografija, Vilnius VITALIJA VITKIENĖ Tarpukario Lietuvos pirmajame dešimtmetyje visiems laisvos šalies gyventojams reikėjo sutelkti jėgas kuriant visas valstybės gyvenimui reikalingas šalies ūkio, gynybos, švietimo, sveikatos apsaugos, mokslo ir kt. struktūras. Sunkiu šaliai laikotarpiu parodyta daug ryžto, patriotizmo, sumanumo ir pasišventimo. Būsimos rentgenologės ir radiologės tėvas Jonas Nenorta pasirenka Tėvynės gynybą ir tampa Lietuvos karininku. Jo žmona Lietuvos bajoraitė Zavadskaitė. Šeimoje, gyvenančioje Kaune, ir gimė trys dukros. Mūsų minima Vitalija Nenortaitė gimė 1926 metais kovo 17 dieną. Nepriklausoma Lietuva stiprėjo, gyvenimas palaipsniui gerėjo. Kaune pastatoma moderni ligoninė Kauno klinikos. Sparčius valstybės žingsnius, deja, sustabdo sovietinė okupacija, žlunga planai ir viltys. Jonas Nenorta, žinodamas, kad gali būti suimtas, iš Kauno išvažiuoja į savo gimtinę Šakių apskrityje. Tačiau ir čia jį sovietinis saugumas suranda, tardo ir kankina. Būdamas tik 45 metų Jonas Nenorta miršta. Vitalija Nenortaitė apsigyvena Kaune pas savo vyresniąją seserį Aldoną ir, būdama 18 metų, įstoja į Kauno valstybinio universiteto Medicinos fakultetą. Į studentišką suolą šalia jos atsisėdo liesas ilgšis jaunuolis, žemaitis Mečislovas Vitkus būsimasis Vitalijos vyras. Mečislovas Vitkus mokėsi Laukuvos progimnazijoje, Šilalės ir Kelmės gimnazijose. Po antros sovietinės okupacijos slapstėsi, nes nenorėjo eiti į Raudonąją armiją Berlyno imti. Kaime ėmėsi organizuoti Lietuvos laisvės armiją, kurios štabas buvo jo tėvo Prano namuose. Suorganizavo 15 vaikinų būrį ir pradėjo kovoti prieš okupantus. Tačiau sekėsi sunkiai. Tada Mečislovas iš Žemaitijos kaimo su padirbtais dokumentais, pėsčias be pinigų, tik su duonos kepalu kuprinėje patraukė į Kauną studijuoti medicinos. Jis buvo labai veiklus, geras organizatorius, todėl iš karto tapo kurso seniūnu. Vitalijai Mečislovas atrodė labai geras ir jautrus, tik amžinai alkanas. Vitalija gaudavo sesers Aldonos vyro maisto kortelių, išvirdavo sriubos su kukuliais ir Mečislovą pamaitindavo. Po dvejų draugystės metų jie nusprendė tuoktis. Tai buvo 1947 metų liepos 12 diena. Reikėjo savarankiškai gyventi, todėl abu studentai jau nuo pirmojo kurso pradėjo dirbti Medicinos fakultete. Gavę gydytojų diplomus abu sutuoktiniai paskiriami į Žemaitiją, į Tirkšlių ambulatoriją. Čia Vitalija Vitkienė sveikatos punkte dirba gydytoja, gydo visus ir visas ligas. Čia gimė pirmasis sūnus Algirdas. Greitai iš Tirkšlių abu gydytojus perkėlė į Skuodą. Skuode 1950 metais buvo atidaryta 15 lovų ligoninė, o 1951 įsteigtas rentgeno kabinetas su atviros sistemos iš kelių aparatų surinktu rentgeno aparatu. Su juo ir teko pradėti dirbti jaunai gydytojai. Jai talkino rentgeno laborantė Alfreda Dapkutė. Vyras Mečislovas išvažiavo keliems mėnesiams į Maskvą, į chirurgijos kursus. Tada gimė ir antras sūnus Kęstutis. Gydytoja pradėjo gimdyti, kai rentgeno kabinete rentgenologinę patikrą atlikinėjo į armiją imami naujokai. Laikai buvo sunkūs, neramūs, jaunai gydytojai dažnai tekdavo keliauti teikti pagalbą Lietuvos partizanams. O rytais, einant į darbą ligoninėje, Skuodo aikštėje gulėjo žuvę ir išniekinti kovotojai metais gydytojų Vitkų šeima iš Skuodo persikelia į Mažeikius, o netrukus ir iš čia į Klaipėdą. Mečislovas Vitkus dirba chirurgijos skyriaus vedėju, o Vitalija gydytoja Žurnalo tinklalapis: Adresas susirašinėti: Konstantinas Romualdas Dobrovolskis, el. p. korodo12@gmail.com