MESH FOR THE TREATMENT OF PELVIC ORGANS PROLAPSE: FIRST DATA ABOUT METHOD AND EARLY POST OPERATIVE FOLLOW-UP

Transcription

1 DUBENS ORGANŲ NUSILEIDIMO IR IŠKRITIMO KOREKCIJA NAUDOJANT SINTETINIUS IMPLANTUS (TINKLELIUS): PIRMIEJI DUOMENYS APIE OPERACIJAS IR ANKSTYVĄ POOPERACINĮ LAIKOTARPĮ MESH FOR THE TREATMENT OF PELVIC ORGANS PROLAPSE: FIRST DATA ABOUT METHOD AND EARLY POST OPERATIVE FOLLOW-UP Gediminas Mečėjus 1,2, Eglė Baužytė 2 ¹Vilniaus universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinika ²Vilniaus miesto universitetinė ligoninė ¹Vilnius University Clinic of Obstetrics and Gynecology, Vilnius City Clinical Hospital ²Vilnius City University Hospital SANTRAUKA Reikšminiai žodžiai: dubens organų nusileidimas ir iškritimas, operacinis gydymas, sintetiniai implantai (tinkleliai), komplikacijos, ankstyvas pooperacinis laikotarpis. Darbo tikslas. Įvertinti operacijas ir ankstyvą pooperacinį laikotarpį (buvimo ligoninėje metu) makštiniu būdu operuojant dubens organų nusileidimą ir iškritimą (DONI), naudojant sintetinius implantus (tinklelius). Darbo metodika. Tai yra retrospektyvinis tyrimas, apimantis operacijas, atliktas 27 balandžio 28 kovo mėnesį (iš viso 12 mėnesių). Į tyrimą įtraukti visi atvejai, kai pacientėms dėl DONI buvo atlikta makšties plastinė operacija (priekinės, užpakalinės sienelės arba abiejų sienelių pagal esamą situaciją) naudojant sintetinius implantus (tinklelius). Indikacija operacijai III arba IV stadijos dubens organų nusileidimas arba iškritimas. Operacijoms naudoti sintetiniai implantai iš polipropileno, pinto tinklo pavidalo. Pagal sudarytą originalų tyrimo klausimyną surinkti operuotų moterų demografiniai, anamnezės duomenys, vertinta operacijos eiga ir trukmė, ankstyvojo pooperacinio laikotarpio eiga ir komplikacijos. Rezultatai. Iš viso buvo atlikta 6 operacijų dėl dubens organų nusileidimo ir iškritimo (DONI) naudojant sintetinius implantus (tinklelius). Vidutinis moterų amžius buvo 65,7±1,7 (nuo 36 iki 82 ). Vidutinė operacijos trukmė buvo 67,9±23,8 min. (nuo 25 iki 155 minučių). Pooperacinis stacionarizavimo laikas siekė 3,4 ±1,7 dienos (nuo 1 iki 9 dienų). Operacijos metu ir ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu pastebėtos šios komplikacijos: kraujavimas operacijos metu (1 atvejis), pooperacinės hematomos susidarymas (2 atvejai), karščiavimas (7 atvejai), šlapinimosi sutrikimai (šlapimo susilaikymas 8 atvejai) ir šlapimo pūslės pažeidimas (iki sintetinio implanto įdėjimo 2 atvejai). Visos operacijos metu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu problemos pasireiškė 15 moterų (25 proc.), 3 moterims buvo kelios komplikacijos. Daugumai moterų (5- ioms iš 7), kurios karščiavo, temperatūra laikėsi iki 24 valandų po operacijos. Kraujavimas operacijos metu sėkmingai gydytas makšties tamponavimu. Iš 2 stebėtų pooperacinių hematomų vienu atveju kartu buvo ir šlapinimosi sutrikimas. Šlapinimosi sutrikimai gydyti šlapimo pūslės kateterizacija. Kateterizacijos trukmė siekė 2,9 ±1,6 dienos (nuo 1 iki 5 dienų). Operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu nepastebėta sudėtingų ar pavojingų gyvybei komplikacijų, nebuvo atlikta nė viena hemotransfuzija. Išvados. Dubens organų nusileidimo ir iškritimo operacinis gydymas naudojant sintetinius implantus (tinklelius) yra saugus, sukeliantis tik nedaug lengvų pooperacinių problemų. Sunkių, pavojingų gyvybei ar sukeliančių ilgalaikį darbingumo sumažėjimą komplikacijų nebuvo. Šios operacijos yra saugios, ankstyvas pooperacinis laikotarpis daugumai pacienčių praeina lengvai. ABSTRACT Key words: pelvic organs prolapse, operative treatment, mesh, complications, early postoperative period. Objective. Aim of this study is to evaluate operation and early post operative follow-up after the operative treatment of pelvic organs prolapse (POP) using the polypropylene mesh. Study design and methods. It is retrospective study of cases, when pelvic organs prolapse was treated using polypropylene mesh from April 27 to March 28 (for 12 months). All patients had the III IV degree of pelvic organs prolapse according to the POP-Q classifation. Patients demographic data, operation and early post operative course and complications were analyzed. Results. 6 patients with the III-IV stage of pelvic organs prolapse underwent surgical treatment with polypropylene mesh. Gediminas Mečėjus Vilniaus miesto universitetinė ligoninė Antakalnio g. 57, Vilnius gediminas.mecejus@mf.vu.lt teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1), 65 7 p. Copyright 211 MEDICINOS TEORIJA IR PRAKTIKA. ISSN All rights reserved. 65

2 All operations were performed vaginally. Patients mean age was 65,7±1,7 years (36 82 years). Operation mean time was 67,9±23,8 minutes ( minutes), hospitalization lasted 3,4±1,7 days (1 9 days). Complications during the operation and in the early postoperative period occurred in 15 patients (25 proc.). Those complications were: bleeding during the operation (1 case), postoperative hematoma (2 cases), fever over 38 ºC (7 cases), dysuria (urine retention 8 cases) and urine bladder perforation (before insertion of mesh 2 cases). 3 patients suffered several complications. Main complications were fever (7 patients) and dysuria (8 patients). For 5 patients fever lasted up to 24 hours, and only for 2 patients it lasted up to 48 hours. Dysuria was treated by urine bladder catheterization, catheterization time 2,9±,6 days (1 5 days). Bleeding during the operation was treated by wound revision and tamponade. In 2 cases postoperative hematoma was observed, and in 1 case with symptoms of dysuria. There were no severe complications during the operation and in the early postoperative period. Conclusions. Operative treatment of pelvic organs prolapse (POP) using polypropylene mesh performed vaginally is a relatively safe operation with only a few soft early post operative problems. There were no severe complications or other problems, which might produce prolonged disability of the patient. Those operations are safe, early postoperative period is easy for the most patients. ĮVADAS Dubens organų nusileidimui ir iškritimui (DONI) gydyti buvo pasiūlyta daug įvairių operacinio gydymo metodų [1, 2]. Daugiausia taikytos atkuriamosios operacijos, kai naudojami endogeniniai audiniai ir struktūros [3]. Šių operacijų įvairovė didelė, iš dalies priklauso nuo DONI stadijos ir pobūdžio. Nors operacijų modifikacijų daug, jos visos turi vieną nepageidaujamą problemą didelį recidyvų dažnį (net iki 92 proc.) [4]. Šių operacijų nepakankamai teigiamas rezultatas gaunamas, nes DONI priežastis yra ne tik mechaninis defektas, bet ir jungiamojo audinio menkavertiškumas. Kad operacijos metu ne tik būtų atkurta normali moters mažojo dubens anatomija, bet ir ši korekcija būtų ilgalaikė, pradėti naudoti sintetiniai implantai (tinkleliai) [5]. Jie pakeičia moters menkavertes fascijas ir sudaro atramą dubens organams. Sintetinių implantų panaudojimas sumažina vezikocelės atsinaujinimo riziką (ŠS 1,39, 95 proc. CI nuo 1.2 iki 1.9) [6]. VšĮ VMUL Ginekologijos skyriuje DONI korekcija sintetiniais implantais pradėta taikyti 27 balandžio mėnesį [7]. Visaverčių duomenų apie šių operacijų atlikimą ir galimas ankstyvas komplikacijas literatūroje yra nedaug, o ir pagrindinai nurodomi duomenys apima labai nedideles imtis 12 4 pacienčių. Todėl šio darbo tikslas įvertinti operacijas ir ankstyvą pooperacinį laikotarpį (buvimo ligoninėje metu), makštiniu būdu operuojant DONI, naudojant sintetinius implantus (tinklelius). TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI Tai yra retrospektyvinis tyrimas, apimantis operacijas, atliktas 27 balandžio 28 kovo mėnesį (iš viso 12 mėnesių) VšĮ VMUL Ginekologijos skyriuje. Į tyrimą įtraukti visi atvejai, kai pacientėms dėl DONI buvo atlikta makšties plastinė operacija (priekinės, užpakalinės sienelės arba abiejų sienelių pagal esamą situaciją) naudojant sintetinius implantus (tinklelius). Indikacija operaciniam gydymui buvo moters diskomfortas, šlapinimosi sutrikimai (sunku šlapintis) ir III arba IV stadijos DONI pagal POP-Q klasifikaciją [8]. Operacijoms naudoti sintetiniai implantai iš polipropileno, pinto tinklo pavidalo. Naudoti polipropileniniai 3x15 cm dydžio tinkleliai. Remiantis pasiūlyta metodika, iš didelių tinklelių prieš operaciją chirurgai iškirpdavo atitinkamo dydžio ir formos sintetinius implantus makšties priekinės arba užpakalinės sienelės nusileidimui gydyti su 2 (priekinei makšties sienelei), 1 (užpakalinei makšties sienelei) arba 3 (visai makščiai) poromis šakų [9]. Sintetinis implantas įdedamas naudojant metalinį pravediklį. Makšties priekinės sienelės nusileidimo atveju sintetinis implantas įdedamas tarp makšties ir šlapimo pūslės. Jo priekinės šakos pravedamos per užtvarinės angos medialinį kampą, užpakalinės šakos per užtvarinės angos užpakalinį kampą ir fiksuojamos priekyje prie parauretralinių audinių, o užpakalyje prie gimdos kaklelio. Esant užpakalinės makšties sienelės nusileidimui, sintetinis implantas dedamas tarp tiesiosios žarnos ir makšties, jo šakos pravedamos per pararektalinius audinius, perduriant sėdimojo dyglio kryžkaulio raištį 1,5 cm atstumu nuo sėdimojo dyglio. Viršutinė sintetinio implanto dalis fiksuojama prie gimdos kaklelio gimdos kryžmens raiščių lygyje, apatinė dalis prie išangės pakeliamųjų raumenų. Po gimdos pašalinimo sintetinis implantas dedamas tarp makšties ir šlapimo pūslės priekyje ir makšties ir tiesiosios žarnos užpakalyje, jo šakas (3 poras) pravedant atitinkamai per užtvarinės angos medialinį kampą, užtvarinės angos užpakalinį kampą ir pararektalinius audinius, perduriant sėdimojo dyglio kryžkaulio raištį 1,5 cm atstumu nuo sėdimojo dyglio. Po operacijos 24 valandoms šlapimo pūslėje būdavo paliekamas pastovus kateteris ir tamponuojama makštis. Pirmą parą po pirmojo pasišlapinimo kateterizacijos būdu buvo matuojamas liekamojo šlapimo kiekis. Pooperaciniu laikotarpiu bet koks kūno temperatūros pakilimas (iki išvykstant į namus) virš 38 ºC būdavo laikomas karščiavimu. Per gausus kraujavimas operacijos metu nustatytas, kai baigus operaciją kraujavimas tęsėsi ir makšties įprastinis tamponavimas 1 nedideliu marliniu tamponu nedavė efekto. Pooperacinė hematoma diagnozuota remiantis moters skundais (gausios kraujingos išskyros iš makšties praėjus 24 valandoms po operacijos) ir operacinės 66 teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1)

3 žaizdos revizija. Pooperacinis šlapinimosi sutrikimas ir indikacija ilgesniam šlapimo pūslės kateterizavimui buvo išmatuoto liekamojo šlapimo kiekis daugiau kaip 1 ml. Pagal sudarytą originalų tyrimo klausimyną surinkti operuotų moterų demografiniai, anamnezės duomenys, vertinta operacijos eiga ir trukmė, ankstyvojo pooperacinio laikotarpio eiga ir komplikacijos. Gauti duomenys apdoroti naudojant statistinę SPSS 12, versijos programą ir Excell for Windows programą. REZULTATAI Per 27 balandžio 28 kovo mėnesį buvo atlikta 6 operacijų dėl DONI naudojant sintetinius implantus (tinklelius). Daugiausia moterų nustatyta menopauzė (53 moterys 88,3 proc.), vidutinė menopauzės trukmė 18,4±9,5. Vidutinis moterų amžius buvo 65,7±1,7 (nuo 36 iki 82 ) (1 pav.). Daugumai pacienčių buvo III DONI stadija, tik 2 pacientėms IV stadija. Iš tiriamųjų 56 moterys (93 proc.) buvo gimdžiusios, jos vidutiniškai buvo gimdžiusios 2 kartus. Moterų skundų dėl diskomforto tarpvietės srityje, šlapinimosi sutrikimų ir guzo lindimo per lytinį plyšį anamnezės trukmė buvo vidutiniškai 4,1±4,3, kai kuriais atvejais siekė net 22 metus. 4 moterims praeityje buvo pašalinta gimda: dviem pacientėms atlikta makštinė gimdos šalinimo operacija su makšties plastika dėl gimdos nusileidimo ir dviem pacientėms pašalinta gimda dėl gimdos miomų. Dar 7 pacientėms dėl makšties nusileidimo praeityje atlikta tik makšties priekinės ir užpakalinės sienelių plastinė operacija. 47 pacientėms (78 proc.) buvo atlikta tik priekinės makšties sienelės plastika, 9 pacientėms (15 proc.) priekinės ir užpakalinės sienelių plastika ir 4 pacientėms ( 7 proc.) visos makšties plastinė operacija. Operacijų metu dažniausiai 51 kartą (85 proc.) taikyta spinalinė nejautra, 8 atvejais (13 proc.) epidurinis skausmo malšinimo būdas, bendroji intubacinė nejautra taikyta tik 1 kartą (2 proc.). Vidutinė operacijos trukmė buvo 67,9±23,8 min. Trumpiausia operacija truko 25 minutes, ilgiausia 155 minutes (2 pav.). Makšties tik priekinės sienelės plastika vidutiniškai truko 6,6±14,2 min., priekinės ir užpakalinės sienelių plastika 85±21 min., visos makšties plastika 97,5±22,2 min. Pooperacinis stacionarizavimo laikas siekė 3,4±1,7 dienos, jis buvo nuo 1 iki 9 dienų (3 pav.). Operacijos metu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu pastebėtos šios komplikacijos: kraujavimas operacijos metu (1 pacientei 2 proc.), pooperacinės hematomos susidarymas (2 pacientėms 3 proc.), karščiavimas (7 pacientėms 12 proc.), šlapinimosi sutrikimai (šlapimo susilaikymas 8 pacientėms 13 proc.) ir šlapimo pūslės pažeidimas (iki sintetinio implanto įdėjimo 2 pacientėms 3 proc.). Visos operacijos metu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu problemos pasireiškė 15 moterų (25 proc.), 3 moterims buvo kilusios kelios komplikacijos. Temperatūros pakilimo trukmė 5 pacientėms buvo iki 24 valandų po operacijos ir tik 2 pacientės (4 proc.) karščiavo iki 48 valandų. Kraujavimas operacijos metu sėkmingai gydytas papildomu makšties tamponavimu. Iš 2 stebėtų pooperacinių hematomų vienu atveju kartu buvo ir šlapinimosi sutrikimas. Šlapinimosi sutrikimai (8 atvejai) gydyti šlapimo pūslės kateterizacija, vidutinė kateterizacijos trukmė 2,9±1,6 dienos. Nei operacijos metu, nei pooperaciniu laikotarpiu nepastebėta jokių sudėtingų ar pavojingų gyvybei komplikacijų, nebuvo atlikta nė viena hemotransfuzija Iki Per 8 1 pav. Operuotų pacienčių amžius teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1) 67

4 16 14 Operacijos trukmė, minutės Operuotos pacientės eilės numeris 2 pav. Operacijos trukmė (operacijos sunumeruotos pagal jų atlikimo eilę) ir logaritminė operacijos trukmės tendencijos kreivė Moterų skaičius Buvimo stacionare laikas, dienos pav. Buvimo stacionare pooperaciniu laikotarpiu trukmė REZULTATŲ APTARIMAS Šios operacijos sėkmingai gali būti taikomos įvairaus amžiaus pacientėms. Nors mūsų dėl DONI operuotų pacienčių amžiaus vidurkis yra 65,7, net pusė visų pacienčių buvo vyresnės nei 7. Vyresnis moters amžius nėra priešparodymas makšties plastikai naudojant sintetinius implantus, nes F. Flamas nurodo, kad jis sėkmingai operavo pacientes naudodamas sintetinius implantus, kurioms buvo net daugiau nei 9 [1]. Pagrindinė amžiaus grupė, kurią nurodo tyrėjai, yra vyresnės nei 5 moterys [1, 11, 12]. Tačiau mes sėkmingai atlikome operacijas 4 pacientėms dėl III ar IV stadijos DONI, kurios buvo jaunesnės nei 5. Mūsų visos operacijos atliktos naudojant spinalinę, epidurinę arba intubacinę nejautras. Tai nuskausminimo metodai, kuriuos panaudojus pacientės iki 24 valandų privalo būti stacionare, yra apribotas jų judrumas. F. Flamas operacijas su sintetiniais implantais atlieka naudodamas tik sedaciją ir lokalų nuskausminimą. 64 procentai jo pacienčių iš stacionaro išvažiuoja tą patį vakarą ir tik 36 procentai lieka nakvoti ligoninėje. Dauguma pacienčių (65 proc.) lieka patenkintos nuskausminimu, operacija ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu [1]. Po DONI operacinio gydymo naudojant sintetinius implantus stacionarizacijos laikas yra neilgas. Nors H. Jo su bendraautoriais nurodo, kad po operacijos pacientės būna 68 teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1)

5 stacionare vidutiniškai 4,8 dienos [13], kiti autoriai skelbia gerokai trumpesnį laikotarpį. D.K. Shah su bendraautoriais duomenimis, stacionarizacijos trukmė yra 2,5 dienos [14], D. Altmano su bendraautoriais duomenimis 1,5 dienos [15]. Visos F. Flamo pacientės stacionare po operacijos būna iki 24 valandų [1]. Mūsų duomenimis, vidutinis laikas stacionare po operacijos yra 3,4 dienos. Nors ilgiausiai pacientės stacionare buvo net 9 dienas, 8 procentų (48 pacientės) stacionare buvo iki 4 dienų. Beveik trečdalis moterų (28 proc.) po operacijos išvyko namo per 48 valandas. Manome, kad ilgesnį mūsų pacienčių buvimą stacionare lemia baimė būti namuose po operacijos ir namiškių požiūris, ypač kai pasitaikė nedidelių komplikacijų. Pacientės jau praėjus 24 valandoms po operacijos yra visiškai judrios, nejaučia didesnio skausmo, reikalaujančio nuskausminimo narkotiniais analgetikais, tačiau operacijos faktas, diskomfortas ir skausmas tarpvietės srityje bei aplinkinių nuomonė verčia jas pasilikti. Išnagrinėję dviejų ilgiausiai gulėjusių pacienčių ligos istorijas matome, kad 9 dienas gulėjusi stacionare pacientė turėjo problemų dėl šlapinimosi, jai papildomai 3 paras šlapimo pūslėje buvo laikomas kateteris. Ir nors vėliau problemų nebuvo, pacientė nesutiko prieš savaitgalį išvykti į namus. Kita 78 pacientė, gulėjusi stacionare 7 paras, karščiavo vieną parą (iki 24 valandų). Ji gavo antibakterinį gydymą. Praėjus problemoms, ji taip pat nesutiko išvykti į namus prieš savaitgalį. Manome, kad įgyta mūsų patirtis ir kitų pacientų atsiliepimai ateityje leis sutrumpinti stacionarizavimo laiką iki minimumo (24 48 valandų). Vidutinė operacijos trukmė, mūsų duomenimis, yra 67,9 minutės. Vidutinė operacijos trukmė nekito atliekant pirmąsias 6 operacijų, ką rodo ir logaritminė tendencijos kreivė (2 pav.). Vertindami vidutinę operacijos trukmę pagal operacijos pobūdį matome, kad priekinės ir užpakalinės makšties sienelių ar visos makšties plastika yra gerokai ilgesnė nei tik priekinės makšties sienelės plastika esant vesikocelei (atitinkamai 85, 97,5 ir 6,6 minutės, p<,5). Kiti autoriai nurodo panašią operacijų trukmę H. Jo su bendraautoriais duomenimis, operacija vidutiniškai trukdavo 67 minutes [13]. B. Fattonas su bendraautoriais nurodo, kad tai pakankamai ilga operacija ir trunka vidutiniškai 89,8 minutės [16]. F. Flamas pateikia duomenis, kad vidutinė operacijos trukmė 38 minutės [1]. G. Baderis su bendraautoriais nurodo, kad tik vezikocelės korekcija (priekinės makšties sienelės plastika sintetiniais implantais) trunka 2 minučių [12]. Y. Elas Harrechis su bendraautoriais nurodo, kad tik priekinės makšties sienelės plastika (cistocelės likvidavimas) sintetiniu implantu trunka vidutiniškai 23 minutes [17]. Pastarųjų dviejų autorių nurodoma operacijos trukmė yra gerokai trumpesnė nei mūsų atliekamų operacijų (atitinkamai 2, 23 ir 6,6 minutės). Mūsų atliekamų operacijų trukmė gali būti ilga dėl nepakankamų chirurgų įgūdžių. Nagrinėjamas 6 operacijų atliko net 6 skirtingi chirurgai. Kiekviena operacija buvo ne tik chirurginis veiksmas, bet ir mokymosi bei patirties įgijimas. Manome, kad reikalinga daugiau operacijų, kad būtų galima patvirtinti arba paneigti šį teiginį. Šlapimo pūslės pažeidimas operacijos metu iki sintetinio implanto įdėjimo yra reta komplikacija ir jos dažnis yra nuo iki 3,6 proc. Mažos apimties tyrimuose nurodoma, kad šlapimo pūslės pažeidimų nėra. Y, Elas Harrechas su bendraautoriais, operavę 31 pacientę [17], bei A. Lucioni su bendraautoriais, operavę 12 pacienčių, nurodo, kad šlapimo pūslės pažeidimų nebuvo [18]. F. Flamas nurodo 2 šlapimo pūslės pažeidimus iš 55 operacijų (3,6 proc.). Šie pažeidimai padaryti su sintetinių implantų pravedikliais (adatomis) [1]. S. Takahashi su bendraautoriais, apžvelgdamas 31 atliktų operacijų rezultatus, nurodo penkis (1,6 proc.) šlapimo pūslės pažeidimo atvejus [19]. Prancūzijoje atliktame multicentriniame retrospektyviniame tyrime konstatuojama, kad šlapimo pūslės pažeidimo dažnis siekia,7 proc. (iš 684 atliktų operacijų) [2]. Šioms operacijoms specifiškų šlapimo pūslės (t.y. šlapimo pūslės pažeidimo su metaliniais pravedikliais) mums nebuvo. Pasitaikė 2 (3 proc.) šlapimo pūslės pažeidimo atvejai, kurie įvyko separuojant šlapimo pūslę nuo makšties. Užsiuvus šlapimo pūslę, įdėtas sintetinis implantas, vėlesnių komplikacijų nepastebėta. Ši komplikacija sietina su operacine technika separuojant makšties gleivinę nuo šlapimo pūslės, bet ne su sintetinio implanto įdėjimu. Šio šlapimo pūslės pažeidimo aplinkybės nežinomos. F. Caquantas su bendraautoriais nurodo ir vieną tiesiosios žarnos pažeidimo atvejį [2]. Mums tokia komplikacija nepasitaikė. Karščiavimas (temperatūros pakilimas virš 38 ºC) tarp mūsų operuotų moterų buvo nustatytas 7 atvejais, o tai sudarė 12 proc. visų moterų. Tai daug, palyginti su M. Abdel-Fattah su bendraautoriais 8,3 proc. [21] ir ypač su B. Fattono su bendraautorių duomenimis 1,8 proc. [16]. Tačiau šį didelį skirtumą būtų galima paaiškinti metodikos skirtumu: jie pirmos paros temperatūros pakilimą virš 38ºC laikė kaip normalią pooperacinio laikotarpio organizmo reakciją. Mes pooperaciniu karščiavimu laikėme bet kokį ir bet kada stacionare įvykusį temperatūros pakilimą virš 38ºC. Jei temperatūros pakilimo per pirmąsias 24 valandas po operacijos nelaikytume komplikacija, karščiavimas būtų diagnozuotas tik 2 pacientėms (3 proc. visų pacienčių). Tokį mūsų sprendimą lėmė nuostata, kad ateityje dauguma pacienčių išvyks iš stacionaro per 24 valandas. Šlapinimosi sutrikimai (pooperacinė dizurija, pasireiškianti sunkumu pasišlapinti ir dideliu liekamojo šlapimo kiekiu) yra pagrindinė ankstyvoji pooperacinė komplikacija ir viršija 1 procentų. M. Abdel-Fattah su bendraautoriais nurodo, kad pooperacinės dizurijos dažnis yra 9 proc. [21], B. Fattonas su bendraautoriais 11,8 procento [16]. Tačiau, pasak H. Jo su bendraautoriais, dizurijos dažnis gali teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1) 69

6 siekti net 15,8 proc. [13]. Bet S. Takahashi su bendraautoriais nurodo, kad bendras dizurijos dažnis po operacijų siekia apie 4,6 proc., kai šlapimo susilaikymas tik apie 1 proc. [19]. Mūsų duomenimis, dizurijos dažnis yra 13 proc. Dizurijos atsiradimą gali lemti pasikeitusi po operacijos šlapimo pūslės padėtis, nepakankama šlapimo pūslės inervacija, audinių tamprumo trūkumas. Šlapinimosi sutrikimams įtakos gali turėti moters amžius ir kūno masės indeksas. Tačiau šiems teiginiams reikia papildomų duomenų. Gydant DONI operaciniu būdu, naudojant sintetinius implantus (tinklelius), operacinė ir ankstyva pooperacinė rizika yra nedidelė. Tiek mūsų, tiek nurodomų literatūroje duomenimis, tai yra saugi operacija, nesukelianti didesnių ir sunkesnių operacinių ar ankstyvų pooperacinių komplikacijų [11]. Pagrindinė problema, kad šios išvados yra daromos nedidelių imčių dėka. A. Lucioni su bendraautoriais išvadas pateikia iš 12 klinikinių atvejų [18], H. Jo su bendraautoriais iš 38 atvejų [13], T. Tantanasis su bendraautoriais iš 5 atvejų [11]. Pastaruoju metu pasirodė studijų su didesnėmis pacienčių imtimis (S. Takahashi su bendraautoriais 31 pacienčių) ar net multicentrinės studijos (F. Caquant su bendraautoriais 684 pacientės), tačiau trūksta multicentrinių randomizuotų prospektyvinių tyrimų. IŠVADOS DONI operacinis gydymas naudojant sintetinius implantus (tinklelius) yra saugus, sukeliantis tik nedaug lengvų ankstyvų pooperacinių problemų. Sunkių, pavojingų gyvybei ar sukeliančių ilgalaikį darbingumo sumažėjimą komplikacijų nebuvo. Šios operacijos yra saugios, ankstyvas pooperacinis laikotarpis daugumai pacienčių praeina lengvai. Visaverčiai įvertinti šį metodą reikalinga didesnė nagrinėjamų atvejų imtis bei ilgalaikių pasekmių ir problemų analizė. Tikslinga įvertinti ir ilgalaikį DONI korekcijos sintetiniais implantais (tinkleliais) efektyvumą. LITERATŪRA 1. Berek JS (ed.). Berek and Novak s Gynecology, 14th edition. Lippincott Williams and Wilkins, 27, Paliulytė V, Mečėjus G, Marcinkutė A, Skirmantaitė R. Moters dubens organų nusileidimas. Šiuolaikinis požiūris. Medicinos teorija ir praktika, 21, 16 (4), Weber AM, Walters MD. Anterior vaginal prolapse: review of anatomy and technique of surgical repair. Obstet Gynecol, 89, 1997, Boyles SH, Weber AM, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States Am J Obstet Gynecol, 23, 189, Murphy M, Raders JL, Haff R et al. Early U.S. Experience with vaginal extraperitoneal colpopexy using a polypropylene graft for the treatment of pelvic organ prolapse. J Med Med Surg, 26, 12, Maher C, Baessler K, Glazener CM, Adams EJ, Hagen S. Surgical management of pelvic organs prolapsein women: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn, 28, 27 (1), Mečėjus G, Baužytė E, Mušinskaitė R, Akelytė A. Mesh for treatment of the pelvic organs prolapse: early post operative followup. Gynecological Surgery, 28, 5, Supplement 1, S Bump RC, Mattiasson A, Bo K at al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol, 1996, 175, Drąsutienė G. sud. Akušerijos ir ginekologijos praktikos vadovas, 28, Vilniaus universiteto leidykla, Flam F. Sedation and local anaesthesia for vaginal pelvic floor repair of genital prolapse using mesh. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 27, 18 (12): Tantanasis T, Giannoulis C, Daniilidis A, Papathanasiou K, Loufopoulos A, Tzafettas J. Anterior vaginal wall reconstruction: anterior colporrhaphy reinforced with tension free vaginal tape underneath bladder base. Acta Obstet Gynecol Scand, 28, 87 (4): Bader G, Fauconnier A, Roger N, Heitz D, Ville Y. Cystocele repair by vaginal approach with a tension-free transversal polypropylene mesh. Technique and results. Gynecol Obstet Fertil, 24, 32 (4): Jo H, Kim JW, Park NH, Kang SB, Lee HP, Song YS. Efficacy and outcome of anterior vaginal wall repair using polypropylene mesh (Gynemesh). J Obstet Gynaecol Res, 27, 33 (5): Shah DK, Paul EM, Rastinehad AR, Eisenberg ER, Badlani GH. Short-term outcome analysis of total pelvic reconstruction with mesh: the vaginal approach. J Urol, 24, Jan, 171 (1): Altman D, Väyrynen T, Ellström Engh M, Axelsen S, Falconer C. For the Nordic Transvaginal Mesh Group. Short-term outcome after transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 28, 19 (6): Fatton B, Amblard J, Debodinance P, Cosson M, Jacquetin B. Transvaginal repair of genital prolapse: preliminary results of a new tension-free vaginal mesh (Prolift technique) a case series multicentric study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 27, 18 (7): El Harrech Y, Ameur A, Janane A, Moufide K, Ghadouane M. Abbar M. Three years results of transvaginal cystocele repair with polypropylene mesh using a tension-free technique. Actas Urol Esp, 21, Jan, 34 (1), Lucioni A, Rapp DE, Gong EM, Reynolds WS, Fedunok PA, Bales GT. The surgical technique and early postoperative complications of the Gynecare Prolift pelvic floor repair system. Can J Urol, 28, 15 (2): Takahashi S, Obinata D, Sakuma T et al. Tension-free vaginal mesh procedure for pelvic organ prolapse: A single-center experience of 31 cases with 1-year follow up. Int J Urol, 21, Feb 22 (Epub). 2. Caquant F, Collinet P, Debodinance P et al. Safety of Trans Vaginal Mesh procedure: retrospective study of 684 patients. J Obstet Gynaecol Res, 28, 8, 34 (4): Abdel-Fattah M, Ramsay I. Retrospective multicentre study of the new minimally invasive mesh repair devices for pelvic organ prolapse. BJOG, 28, 115 (1): Gautas 29 m. balandžio 3 d., aprobuotas 211 m. sausio 27 d. Submitted April 3, 29, accepted January 27, teorija ir praktika T. 17 (Nr. 1)