Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos

Transcription

1 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos

2 Recenzentas prof. dr. Leonas Valius Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Redaktorė gyd. Irma Čaplinskienė ŽIV / AIDS, LPI ir hepatitų priežiūros skyriaus vedėja Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras Lietuvos dermatovenerologų draugijos narė Tarptautinės AIDS draugijos narė ISBN Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras, 2014 UAB Vitae Litera, 2014

3 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Rekomendacijų paskirtis Šiose rekomendacijose apžvelgiama informacija apie virusinių hepatitų B (HBV), C (HCV) ir D (HDV) infekcijos sukėlėjus, perdavimo riziką, profilaktikos priemones, įskaitant ir vakcinacijos nuo HBV esmę. Aptariamas lytinis, parenterinis ir perinatalinis virusinių hepatitų perdavimo būdai bei šių infekcijų rizikos veiksniai ir profilaktika. Rekomendacijos parengtos vadovaujantis Pasaulio sveikatos organizacijos, Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro bei kitų tarptautinių organizacijų metodiniais leidiniais, ataskaitomis, nacionalinių ekspertų publikacijomis. Šios metodinės rekomendacijos skirtos sveikatos priežiūros darbuotojams, ypač tiems, kurie vykdo visuomenės švietimą ir informavimą. Tikimasi, kad rekomendacijose pateikta įrodymais pagrįsta informacija padės sustiprinti sveikatos specialistų gebėjimus planuoti virusinių hepatitų prevencijos priemones, teikti patikimą informaciją gyventojams, pacientams, tinkamai komunikuoti su visuomenės informavimo priemonėmis apie virusinius hepatitus. 1

4 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Virusiniai hepatitai (VH) Virusiniai hepatitai tai virusų sukeliami kepenų uždegiminiai ir distrofiniai pokyčiai. Infekcinius hepatitus sukelia virusai: A, B, C, D, E. Virusiniai hepatitai skiriasi plitimo būdais, inkubaciniais laikotarpiais, ligos vystimusi ir jos sunkumu, laboratoriniais žymenimis, profilaktikos priemonėmis bei kitais medicininiais ir socialiniais aspektais. Virusiniai hepatitai dažniausia kepenų vėžio bei kepenų transplantacijų priežastis [1,40 42]. 1. Virusinis hepatitas B (VHB) Sukėlėjas. Virusinio hepatito B sukėlėjas hepatito B virusas (HBV), priklausantis Hepadnaviridae šeimos Orthohepadnavirus genčiai. B. Blumbergas atrado hepatito B virusą 1965 m. Subrendęs virionas 42 nm sferiška dalelė, kurios išorinį paviršių sudaro baltymai, lipidai bei angliavandeniai ir 27 nm elektroniškai tanki šerdis. HBV genomą sudaro dvi žiedo formos DNR (dezoksiribonukleorūgšties) spiralės (1 pav.). Virusas, turintis 3 antigenus: paviršinį antigeną HBsAg, sudarantį išorinį apvalkalą; viruso nukleokapsidę gaubiantį šerdies antigeną HbcAg; e antigeną HBeAg. Šie antigenai yra aktyvaus viruso dauginimosi (replikacijos) žymenys. Yra žinomi aštuoni hepatito B viruso genotipai (A H) ir keturi potipiai. Nustatytas HBV genotipų ir ligos eigos sunkumo ryšys. Šiaurės Europoje paplitęs A genotipas, Europos Viduržemio jūros regione ir Rusijoje D genotipas, Azijos šalyse B ir C genotipai, Pietų Amerikos šalyse F genotipas. Lietuvoje 54 proc. HBsAg nešiotojų užsikrėtę viruso D genotipu, o 41 proc. A genotipu [1, 2]. Atsparumas aplinkoje. HBV yra atsparus išorinės aplinkos poveikiams. Virusas aplinkoje kambario temperatūroje gali išlikti gyvybingas 7 dienas. Aplinkos objektų užteršimas HBV neturi epideminės reikšmės, išskyrus užteršimą daiktų, kurie gali pažeisti žmogaus odos vientisumą. HBV yra jautrus alkoholiui, fenoliui, vandenilio peroksidui, gliutaraldehidui ir hipochlorido tirpalams, žūva per keletą minučių virinant 100 C temperatūroje. Dezinfekcijos efektyvumas priklauso nuo naudojamo dezinfektanto rūšies, koncentracijos ir ekspozicijos trukmės [3 6]. 2

5 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos HBsAg HBcAg DNR polimerazė 42 nm HBeAg 1 pav. Hepatito B virusas ir jo struktūra 1 1 pav. Hepatito B virusas ir jo struktūra VHB paplitimas Daugiau kaip trečdalis pasaulio gyventojų turi HBV infekcijos serologinių žymenų (t. y. turėjo sąlytį su virusu). HBV infekcija yra ypač paplitusi Pietryčių Azijoje, Afrikoje, Pietų Amerikoje, kai kuriose Vidurio Rytų ir Centrinės Azijos valstybėse. Europoje kasmet HBV užsikrečia apie 1 milijonas žmonių, o nuo jos pasekmių miršta 24 tūkst. žmonių. Europos Sąjungos šalyse sergamumas hepatitu B per dešimtmetį sumažėjo nuo 6,7 atv./100 tūkst. gyv m. iki 1,5 atv./100 tūkst. gyventojų 2007 m. Europos ligų ir kontrolės centro duomenimis, HbsAg nešiojimo paplitimas bendrojoje populiacijoje Europos šalyse svyruoja nuo 0,1 proc. iki 7 proc., didžiausias ligotumas nustatytas Rumunijoje (4 6 proc.), mažiausias Belgijoje, Prancūzijoje, Italijoje (0,5 1 proc.) [7, 40 42]. Lietuva priklauso vidutinio endemiškumo zonai 80 tūkst. žmonių yra lėtiniai HBV infekcijos nešiotojai. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro duomenimis 2, kasmet Lietuvoje užregistruojama susirgimų ūmiu hepatitu B ir apie 170 HBV nešiotojų nustatoma tiriant kraujo donorus. Nuo 1990 m. Lietuvoje sergamumas ūmiu virusiniu hepatitu B (VHB) turi tendenciją mažėti sergamumas sumažėjo nuo 14,2/100 tūkst. gyventojų 1995 m. iki 1,3/100 tūkst. gyventojų 2013 m. Tačiau žinant, kad daugelis VHB pasireiškia besimtome forma, sergamumo mažėjimo tendencijos turėtų būti vertinamos atsargiai Sergamumo užkrečiamosiomis ligomis Lietuvoje apžvalga. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras

6 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos 1.2. Imlumas VHB infekcijai ir plitimo rizika Hepatito B infekcijos šaltinis yra sergantis žmogus, o imlumas infekcijai visuotinis. HBV nustatomas beveik visuose užsikrėtusio žmogaus organizmo skysčiuose. Epidemiologiškai reikšmingiausias HBV buvimas yra užsikrėtusio žmogaus kraujyje ar kituose skysčiuose su kraujo priemaiša, spermoje, makšties išskyrose. HBV infekcinė dozė yra labai maža 1 ml infekuoto kraujo serume gali būti iki 10 mln. ir daugiau infekcinių dozių. Užsikrėsti hepatito B infekcija daug lengviau nei žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV), nes jo infekcinės savybės šimtą kartų didesnės nei ŽIV. Virusinis hepatitas B plinta: Per visų rūšių (vagininius, oralinius, analinius) lytinius santykius. Per kraują: perpilant kraują ar jo produktus; per užkrėstas adatas, švirkščiantis narkotikus, atliekant tatuiruotes, veriant auskarus; naudojantis užsikrėtusio asmens dantų šepetėliu, skutimosi mašinėle, manikiūro ir kitais reikmenimis, kuriais gali būti pažeista oda arba gleivinė. Iš motinos vaikui užsikrėtusi virusiniu hepatitu B motina gali perduoti virusą nėštumo ir gimdymo metu. Seilės tampa pavojingos tuomet, kai į jas patenka kraujo, kuriame yra hepatito B viruso, todėl stomatologinės procedūros (instrumentai) turi šios infekcijos perdavimo riziką. Infekuoto asmens įkandimas gali turėti perdavimo riziką. Nors seilėse HBV galima rasti, tačiau VHB perdavimo atvejų per bučinius nėra registruota. Virusinio hepatito perdavimas priklauso nuo įvairių veiksnių, įskaitant viruso koncentracijos biologiniuose skysčiuose (1 lentelė). 4

7 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos 1 lentelė. HBV koncentracija įvairiuose biologiniuose skysčiuose* Didelė Vidurinė Maža (nenustatoma) Kraujas Sperma Šlapimas Serumas Makšties išskyros Išmatos Žaizdos eksudatas Seilės Prakaitas Ašaros Motinos pienas *šaltinis: CDC, HBV neplinta čiaudint, kosint, sveikinantis, kartu valgant su sergančiu VHB iš tų pačių indų. VHB perdavimo rizika lytinių santykių metu Hepatito B virusą gali perduoti tiek sergantys ūmiu hepatitu B, tiek lėtiniai viruso nešiotojai, ir tai yra vienas pagrindinių perdavimo būdų vidutinio ir mažo endemiškumo šalyse. Hepatito B virusas, esantis spermoje, makšties sekrete ar mėnesinių kraujyje, patenka į kitą organizmą per gleivinių kontaktą (ypač esant mikrotraumų). Rizika užsikrėsti per lytinius santykius su HBV nešiotojais yra nuo 16 iki 40 proc. Didesnę riziką užsikrėsti HBV turi asmenys, kurie turi daug lytinių partnerių (daugiau nei 1 per 12 mėn.), dažnai juos keičia, serga kitomis lytiškai plintančiomis infekcijomis ar lytinį gyvenimą yra pradėję labai anksti (iki 16 metų), taip pat vyrai, turintys lytinių santykių su vyrais. Prezervatyvų nenaudojimas lytiškai santykiaujant ir analiniai santykiai taip pat įvardyti kaip rizikos veiksnys. Moterys nuo užsikrėtusių vyrų lytinių santykių metu užsikrečia 3 kartus dažniau negu vyrai nuo moterų [1, 8 9, 35, 42]. Parenterinis HBV perdavimas Parenterinis HBV perdavimas tai sukėlėjo patekimas per pažeistą odą ir gleivinę. Kadangi infekcinė hepatito sukėlėjo dozė labai maža, bet kokios medicininės invazinės procedūros yra HBV infekcijos perdavimo rizikos veiksnys. Ypač pavojingas hemotransfuzinis HBV perdavimas. Nustatyta, kad, perpilant užkrėstą hepatito B virusu kraują, HBV infekcijos perdavimo rizika siekia 90 proc. ir daugiau. Atliekant šiuolaikinę kraujo donorų patikrą dėl HBV, galimybė užsikrėsti HBV infekcija perpilant kraują Europoje gali būti nuo 1 iki 10 atvejų vienam milijonui transfuzijų [10]. 5

8 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Rizika užsikrėsti HBV vienos injekcinės adatos dūrio metu, priklausomai nuo kontakto rūšies, yra proc. Medicinos darbuotojų HBV infekcijos riziką lemia mikrotraumų dažnis, kontakto su krauju ir kitais infekuotais organizmo skysčiais dažnis ir trukmė, darbo stažas, užsikrėtimo rizikos suvokimas, individualių apsaugos taisyklių ignoravimas, HBV infekcijos dažnis tarp aptarnaujamų pacientų [11]. Hepatitas B gali būti perduodamas vartojant švirkščiamuosius narkotikus, naudojant nesterilius švirkštus, adatas. Ši rizika vidutiniškai siekia 21 proc. Užsikrėsti HBV taip pat galima atliekant tatuiruotes, veriant auskarus; naudojantis užsikrėtusio asmens dantų šepetėliu, skustuvu, manikiūro reikmenimis ir kitais daiktais, ant kurių HBV galėjo patekti per kraują ar pažeistą gleivinę. Bendras naudojimasis dantų šepetėliais ir skustuvais yra pagrindinis HBV plitimo būdas šeimose. Perinatalinis VHB perdavimas Užsikrėtusi virusiniu hepatitu B nėščioji gali perduoti virusą vaikui nėštumo ir gimdymo metu. Rizika perduoti HBV padidėja, jei motinai nustatomi teigiami abu HBsAg ir HBeAg serologiniai žymenys [12]. Dauguma moterų, sergančių lėtiniu hepatitu B, jaučiasi gerai, pastoja ir išnešioja vaisių. Placenta B hepatito viruso nepraleidžia, todėl vaisius retai kada užsikrečia. Užsikrėtusi nėščia moteris gali perduoti hepatito B infekciją vaisiui nėštumo (apie 5 proc. atvejų) ir gimdymo metu (95 proc. atvejų). Daugiau nei 90 proc. užsikrėtusių naujagimių išsivysto lėtinė infekcija ir pavojus susirgti kepenų ciroze ar pirminiu kepenų vėžiu tuomet siekia proc. Perinatalinio perdavimo rizika yra tiesiogiai susijusi su nėštumo trimestru (didžiausia trečiąjį) bei su HBeAg buvimu motinos kraujo serume (esant antigenui, rizika sudaro iki 90 proc.) (2 pav.). Visi naujagimiai skiepijami nuo VHB vadovaujantis vaikų skiepų kalendoriumi 3. Rizikos grupėms priklausančias nėščiąsias rekomenduojama tirti dėl VHB [13, 35]. 3 Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. vasario 27 d. Nr. V-283 įsakymas Dėl Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendoriaus patvirtinimo (Žin., 2008, Nr. 1-27). 6

9 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos HBsAg pozityvi motina HBeAg pozityvi HBeAg negatyvi Perinatalinio HBV perdavimo rizika proc proc. Lėtinio HBV nešiojimo išsivystymo rizika 90 proc proc. 2 pav. HBV infekcijos pasekmės naujagimiams ir jų motinų seropozityvumas HBeAg HBV infekcijos didelės rizikos grupei priklauso: 1. Kūdikiai, gimę HBV infekuotoms motinoms; 2. HBV infekuotų asmenų lytiniai partneriai; 3. Asmenys, dažnai keičiantys lytinius partnerius (daugiau nei 1 per 12 mėn.); 4. Asmenys, sergantys kita lytiškai plintančia infekcija; 5. Vyrai, turintys lytinių santykių su vyrais (VSV); 6. Švirkščiamųjų narkotikų vartotojai (ŠNV); 7. HBV nešiotojų šeimos nariai ir lytiniai partneriai; 8. Sveikatos priežiūros darbuotojai, turintys sąlytį su krauju ar kitais kūno skysčiais (pvz., atliekantys invazines procedūras, laboratorijų darbuotojai); 9. Hemodializuojami pacientai; 10. Keliautojai, vykstantys į endemines šalis (HBsAg paplitimas 2 proc.); 11. Nuteistieji [14, 35, 42]. 7

10 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Kam rekomenduojama pasitikrinti dėl hepatito B? 1. Asmenims, gimusiems tose šalyse, kuriose HBsAg paplitimas siekia 2 proc.; 2. Asmenims, kurie kūdikystėje nebuvo skiepijami nuo HBV ir kurių tėvai yra gimę tose šalyse, kuriose HBsAg paplitimas yra 8 proc.; 3. Asmenims, vartojantiems švirkščiamąsias narkotines medžiagas (ŠNV); 4. Vyrams, turintiems lytinių santykių su vyrais (VSV); 5. Asmenims, kuriems dėl nežinomų priežasčių yra pasidėjęs ALT (alanino aminotransferazė) arba AST (asparagino aminotransferazė) aktyvumas kraujyje; 6. Imunodeficitinės būklės ligoniams; 7. Nėščioms moterims; 8. Kūdikiams, kurių motinoms nustatytas HBsAg (+); 9. HBV nešiotojų šeimos nariams ir / arba lytiniams partneriams; 10. Ekspozicijos šaltiniui, su kurio krauju ar kitais kūno skysčiais kontaktavo kiti asmenys, kuriems gali būti reikalinga poekspozicinė HBV profilaktika (pvz., adatos dūrio sužeidimai sveikatos priežiūros specialistams); 11. ŽIV infekuotiems asmenims ir kt VHB klinikinės formos VHB inkubacinis laikotarpis nuo 6 iki 24 savaičių (dažniausiai, dienų). Ūmi virusinio hepatito B forma dažnai praeina savaime per 4 8 savaitės po susirgimo. Ūmi HBV infekcija gali būti besimptomė arba pasireikšti klinikiniais požymiais. Epidemiologiškai svarbios yra besimptomės ligos formos, kurios dažnai pereina į lėtines. Simptominis hepatitas gali būti begeltis arba geltinis. Žmogus užkrečiamas tampa gerokai anksčiau, nei pasirodo ligos simptomų, t. y. kai susidaro serologinių žymenų (HBsAg arba HBeAg). Ūmaus hepatito B metu ypač padidėja aminotransferazių aktyvumas: nuo 3 10 iki 100 kartų. Dauguma pacientų pasveiksta be komplikacijų ir be ligos recidyvų. Tačiau vyresnio amžiaus ligonių prognozės ne visuomet būna palankios: pacientai dažniausiai miršta dėl ūmaus kepenų nepakankamumo bei komplikacijų, nulemtų kepenų ląstelių nekrozės. Maži vaikai retai serga ūmiu virusiniu hepatitu B, bet, užsikrėtę iki 7 metų amžiaus, tampa lėtinio hepatito B nešiotojais. Mirštamumas nuo ūmaus hepatito B siekia iki 1 8

11 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos HBV Subklinikinis Išgijimas Ūmus hepatitas < 1 proc. Žaibinis hepatitas Mirtis Lėtinė infekcija proc proc. Lėtinis hepatitas proc. 10 proc. Cirozė Asimptominis nešiotojas Hepatoceliulinė karcinoma 3 pav. Galimos hepatito B infekcijos pasekmės proc. Atsiradus kepenų encefalopatijai, prognozė pablogėja ir, net pradėjus adekvatų intensyvų gydymą, miršta iki 80 proc. ligonių [1, 5, 40 42]. Lėtinis hepatitas B tai per 6 mėn. neišgydytas ūmus virusinis hepatitas B, kai kraujo serume nustatomas HBsAg ir / ar HBeAg bei HBV DNR, nuolat ar protarpiais padidėjęs aminotransferazių aktyvumas, o kepenyse atsiranda būdingi histologinių pokyčių. Lėtinė infekcija išsivysto 90 proc. naujagimių, 30 proc. vaikų, užsikrėtusių iki 5 metų amžiaus, ir 2 6 proc. suaugusiųjų. Esant simptominei infekcijai, 1 proc. atvejų liga gali komplikuotis jos eiga gali tapti žaibiška. Lėtinės B infekcijos atveju pavojus susirgti kepenų ciroze ar hepatoceliuline karcinoma yra proc. [2, 35]. Apie proc. lėtinio hepatito B atvejų eiga būna besimptomė, todėl ligoniai daugelį metų gali simptomų nejausti. Nors jokie klinikiniai simptomai nepasireiškia, ligoniai gali užkrėsti kitus VHB profilaktika Riziką užsikrėsti hepatito B virusu sumažina: Vakcinacija nuo hepatito B viruso Saugesnis, atsakingesnis lytinis elgesys: 1) susilaikymas nuo lytinių santykių 2) monogaminiai santykiai su neužsikrėtusiu partneriu 3) taisyklingas (nuolatinis ir tinkamas) prezervatyvų naudojimas 4) atsitiktinių lytinių partnerių skaičiaus mažinimas 9

12 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Tinkama asmens higiena Adatų švirkštų keitimo programos ŠNV ir kt. žemo slenksčio paslaugos Skiepai nuo VHB Lietuvoje virusinio hepatito B vakcina nuo 1998 m. pradėti skiepyti visi naujagimiai. Organizmo atsparumui užtikrinti ir apsaugoti nuo galimos HBV infekcijos reikia trijų skiepų dozių (skiepijamasi tris kartus: 0, 1, 6 mėnesį). Galimos ir kitos skiepijimų schemos pagal vaistų aprašus. Galima skiepytis ir kombinuota virusinio hepatito A ir virusinio hepatito B vakcina [15, 35]. Tyrimų duomenimis, įskiepijus visą vakcinos kursą (tris dozes), užtikrinama apsauga mažiausiai 15 metų, o kai kuriais atvejais gali trukti ir visą likusį gyvenimą. Didelės rizikos užsikrėsti VHB asmenys turėtų būti skiepijami (VSV, ŠNV, nuteistieji, medikai, ŽIV infekuoti, HBV nešiotojų šeimos nariai ir lytiniai partneriai / kontaktiniai, keliautojai į HBV endemines šalis ir kt.). Prieš pradedant skiepyti suaugusiuosius, tikslinga atlikti serologinį ištyrimą ir nustatyti galimą antihbc buvimą, patvirtinantį buvusį užsikrėtimą ir kartu vakcinacijos nereikalingumą. Medicinos darbuotojams po vakcinacijos kurso svarbu nustatyti anti HBs, norint išsiaiškinti, ar susidarė pakankamas apsauginis anti HBs titras (>10 mtv/ml). Šis tyrimas atliekamas praėjus 1 2 mėnesiams po paskutinės dozės. Asmenims, kuriems nesusidarė apsauginis imunitetas, vakcinaciją rekomenduojama kartoti. Imunodeficitinės būklės pacientai, tarp jų hemodializuojamieji, turi gauti daugiau vakcinos dozių, kad įgytų pakankamą imunitetą. Įvykus ekspozicijai VHB sukėlėjais darbo vietoje imunoprofilaktika vykdoma vadovaujantis Lietuvos higienos normos HN 47-1:2012 Sveikatos priežiūros įstaigos. infekcijų kontrolės reikalavimai 4 priede pateiktomis rekomendacijomis (2 lentelė). 10

13 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos 2 lentelė. Darbuotojo imunoprofilaktika po ekspozicijos VHB infekcijos sukėlėjais [39] Darbuotojo būklė Paciento (infekcijos šaltinio) būklė HBsAg teigiamas arba HBsAg neigiamas šaltinio būklė nežinoma Neskiepytas Pradėti skiepyti + Pradėti skiepyti BHIG (B hepatito imunoglobulinas*) Anti-HBs 10TV/l (tarptautinių vienetų / l) kontakto metu Revakcinacija Revakcinacija Anti-HBs 10 TV/l (tarptautinių vienetų /l) kontakto metu Po 3 skiepų dozių imuniteto neatsirado Po 6 skiepų dozių imuniteto neatsirado * gali būti naudojamas. Imunoprofilaktika netaikoma BHIG*+ revakcinacija BHIG* 2. Virusinis hepatitas D (VHD) Imunoprofilaktika netaikoma Imunoprofilaktika ar revakcinacija neatliekama Imunoprofilaktika neatliekama Sukėlėjas. Virusinio hepatito D infekcijos sukėlėjas hepatito D virusas (HDV), priklausantis Deltavirus genčiai. Hepatito D virusą 1977 m. atrado M Rizzetto. Subrendęs virionas 36 nm sferiška dalelė, kurios genomą sudaro vienguba RNR vija, o išorinį dangalą hepatito B paviršiaus antigenas (HbsAg) (4 pav.). Hepatito D virusui, kad prisijungtų prie hepatocitų, reikia hepatito B viruso išorinio apvalkalo receptorių, todėl HDV pasireiškia tik kartu su HBV infekcija, dažnai pasunkindamas šios infekcijos eigą. Kartu su HBsAg sukelia mišrias infekcijas koinfekciją ir superinfekciją. 11

14 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos δ antigenas HBsAg 50 nm RNR 4 pav. Hepatito D virusas ir jo struktūra Gudima S, He Y, Meier A, Chang J, et al. Assembly of hepatitis delta virus: particle characterization, including the ability to infect primary human hepatocytes. J Virol Apr;81(7): HDV sausame karštyje (60 C temperatūroje) gali išlikti gyvybingas 30 valandų [16]. VHD paplitimas HDV infekcijos paplitimas yra globalus, tačiau nevienodas. HDV infekcijos endemiškumas priklauso nuo hepatito B infekcijos paplitimo. Hepatito D infekcija labiausiai paplitusi Rusijoje, Rumunijoje, Pietų Italijoje, Viduržemio jūros regiono šalyse, Afrikoje ir Pietų Amerikoje (5 pav.). Vakarų Europos šalyse užregistruojama sporadinių šios infekcijos atvejų. Nors sergamumas hepatitu B Kinijoje yra didelis, tačiau hepatito D atvejų taip pat užregistruojama santykinai mažai. Serga dažniausiai visų amžiaus grupių asmenys [17]. Užsikrėtimo hepatito D virusu būdai yra tokie pat kaip ir hepatitu B. 12

15 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Republic Saha 21 % Europe 5,1 16,2 % 30,8 % Republic Tyva Rizzetto M., % 6 20 % % >60 % 5 pav. HDV infekcijos paplitimas tarp teigiamų HBsAg asmenų Wedemeyer H, еt al., 2007; Erhardt A, et al., 2010; Genné D, et al., 1990; Niro G, et al., 2010; Фаворов М. и соавт, 1991; ИПВЭ, Klinika Hepatito D infekcijos šaltinis yra žmogus. Inkubacinis laikotarpis priklauso nuo infekcijos klinikinės formos: koinfekcijos atveju jis trunka nuo 6 savaičių iki 6 mėnesių, superinfekcijos atveju nuo 2 iki 8 savaičių. Yra trys hepatito D infekcijos klinikinės formos: Ūmi HBV ir HDV koinfekcija; Superinfekcija nešiojant HBV; Lėtinė HDV infekcija. Užsikrėtus HBV ir HDV vienu metu, inkubacijos laikotarpis trunka nuo 6 savaičių iki 6 mėnesių. Geltinis hepatitas pasireiškia paprastai po 3 7 savaičių: jo metu pacientas jaučia nuovargį, tampa mieguistas, pasireiškia anoreksija ir pykinimas, trunkantis 3 7 dienas, patamsėja šlapimas, pašviesėja išmatos. Esant koinfekcijai, galima dvibangė ligos eiga (intervalas 2 5 savaitės), kurios metu padidėja transferazių (AST, ALT) aktyvumas ir bilirubino koncentracija. Koinfekcijai būdingas sunkesnis ūmus ligos laikotarpis ir dažnesnis žaibinis hepatitas nei sergant ūmiu hepatitu B. Iki 5 proc. ligonių po koinfekcijos išsivysto lėtinė hepatito D viruso infekcija [16, 17]. 13

16 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Jei ūmaus hepatito B nešiotojas užsikrečia hepatito D virusu, įvyksta superinfekcija. Inkubacinis laikotarpis trunka nuo 2 iki 8 savaičių. Superinfekcija pasireiškia ūmaus hepatito epizodu (50 70 proc. atvejų), po jo iki 80 proc. ligonių ateityje vystosi lėtinė hepatito D infekcija. Lėtinis hepatitas D išsivysto tik po HDV superinfekcijos. Lėtinis hepatitas D vidutiniškai per 5 10 metų pereina į kepenų cirozę, tačiau liga gali išsivystyti ir per dvejus metus nuo infekcijos pradžios. Apie proc. pacientų, sergančių lėtine HDV infekcija, išsivysto cirozė. Iš jų didelė dalis miršta dėl kepenų nepakankamumo. Mirtingumas nuo hepatito D yra apie 10 kartų didesnis nei nuo hepatito B, sudaro nuo 2 iki 20 proc. [8, 9, 17]. Profilaktika Pagrindiniai virusinio hepatito D infekcijos perdavimo rizikos veiksniai, rizikos grupės ir prevencijos priemonės yra tokios pat kaip ir virusinio hepatito B. Vakcinacija nuo hepatito B yra veiksmingiausia HDV infekcijos kontrolės priemonė, tačiau vakcina ir HB imunoglobulinas negali užkirsti kelio HBsAg nešiotojams užsikrėsti virusiniu hepatitu D. 3. Virusinis hepatitas C (VHC) Sukėlėjas. Virusinio hepatito C infekcijos sukėlėjas hepatito C virusas (HCV), atrastas 1989 m. ir priklausantis Flaviviridae šeimos Hepacivirus rūšiai. Tai smulkus nm virionas, kurio genomas (vienvija RNR grandinė) supakuotas į šerdinio baltymo struktūrą, vadinamą kapside, padengta bilipidinio sluoksnio membrana, ir joje įtvirtintais apvalkalo baltymų E1 ir E2 kompleksais (6 pav.) [18]. Šiuo metu yra nustatyta 11 HCV genotipų ir apie 100 potipių. Pagrindiniai HCV genotipai yra nuo 1 iki 6, o 7 11 genotipai pagal nukleotidų seką yra labai panašūs į 6 genotipą. Pasaulyje genotipai yra pasiskirstę nevienodai, o labiausiai paplitę 1 3 HCV genotipai [19]. 1a ir 1b genotipai yra labiausiai paplitę pasaulyje sudaro apie 60 proc. visų hepatito C atvejų. Jie vyrauja Šiaurės Europoje ir Šiaurės Amerikoje, Pietų ir Rytų Europoje, Japonijoje. Antras genotipas yra mažiau paplitęs nei pirmas. Trečias genotipas yra labiau paplitęs Pietryčių Azijoje, tačiau jis įvairiai pasiskirstęs ir kitose šalyse. Ketvirto genotipo daugiausia aptinkama Artimuosiuose Rytuose, 14

17 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos E2 E1 Nukleokapsidė (+) RNR Bilipidinė membrana 6 pav. Hepatito D virusas ir jo struktūra Egipte, centrinėje Afrikoje. Penktas genotipas yra beveik išimtinai aptinkamas Pietų Afrikoje, o 6 11 genotipai labiausiai paplitę Azijoje [20, 40 41]. Atsparumas aplinkoje. HCV yra nestabilus, tačiau pavojingą viruso gyvybingumą lemia tai, kad HCV linkęs mutuoti. Dėl fermentų, ardančių RNR grandines, virusas žūva kraujo mėginiuose ir bioptatuose, laikant kambario temperatūroje, pakartotinai šaldant ir šildant. HCV taip pat greitai žūva saulės šviesoje, veikiant ozonui, karščiui (60 C 30 min., 100 C 2 min.), detergentams ir dezinfektantams [8, 9] VHC paplitimas Pasaulyje yra apie 170 milijonų žmonių, sergančių virusiniu hepatitu C. Tai sudaro apie 3 proc. visų pasaulio gyventojų. Išsivysčiusiose šalyse HCV paplitimas dažniausiai nesiekia 2 proc. Apskaičiuota, kad labiausiai HCV infekcija yra Vidurio ir Rytų Azijoje, Šiaurės Afrikos ir Artimųjų Rytų regionuose. Pietų ir Rytų Azijoje infekuotų hepatitu C žmonių skaičius kartu sudėjus siekia 100 milijonų [2 lentelė]. Europoje HCV nešiotojų yra apie 4 milijonus ir infekcijos paplitimas (anti-hcv serologinis žymuo) svyruoja nuo 0,13 3,26 proc. [21, 40 41]. Dauguma VHC užsikrėtusių asmenų Europoje HCV užsikrėtė aštuntame devintame dešimtmetyje, t. y. iki VHC diagnostinių testų atradimo. Nuo to laiko VHC infekcijos plitimas reikšmingai sustabdytas ir šiuo metu koncentruojasi tarp ŠNV [40]. Nuo 2001 m. matyti sergamumo ūmiu HCV mažėjimo tendencija: nuo 5,36 atv./100 tūkst. gyventojų 2001 m. iki 2 atv./100 tūkst. gyventojų 2013 m. Paplitimas svyruoja nuo 1,5 iki 3 proc.[22 23]. 15

18 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos 3.2. Virusinio hepatito C plitimo rizika Virusinis hepatitas C plinta: 1. Per kraują: vartojant švirkščiamuosius narkotikus, dalijantis užkrėstais švirkštais, adatomis ir kitomis švirkštimosi priemonėmis Nustatyta, kad 67 proc. visų švirkščiamųjų narkotikų vartotojų yra užsikrėtę hepatitu C [24]. Lietuvoje ŠNV infekuotumas VHC siekia 95 proc. 4 Tyrimų duomenimis, virusinio hepatito C (VHC) plitimas susijęs su narkotikų ruošimo reikmenų dalijimusi tarp ŠNV, kurie adatomis ir švirkštais nesidalija. Nustatyta, kad VHC plinta per pagalbinius švirkštimosi reikmenis (tamponėlių, servetėlių, šaukštų, filtrų ir kt.), kurie suteršti krauju (gali užtekti mikroužteršimo). VHC infekcinė dozė yra 10 kartų mažesnė nei ŽIV, todėl juo ŠNV užsikrečia dažniau [36]. medicininių mikrotraumų metu (medicinos darbuotojams sąveikaujant su užsikrėtusio HCV asmens krauju) Rizika užsikrėsti hepatitu C atsitiktinio adatos dūrio metu svyruoja nuo 0,2 iki 10 proc. ir priklauso nuo tokių veiksnių kaip užkrato kiekis, perdavimo būdas, mikroorganizmo jautrumas aplinkos veiksniams ir cheminėms medžiagoms, pačių virusų virulentiškumas, jų paplitimas populiacijoje, darbuotojo imuninės sistemos stiprumas, susižalojimo gylis, hepatito C ir ŽIV koinfekcija, laikotarpis nuo susižalojimo iki žaizdos antiseptikos bei profilaktikos priemonių naudojimo po mikrotraumos ar ekspozicijos [25]. perpilant kraują arba jo produktus Įdiegus Europoje kraujo donorų patikrą nuo 1990/1991 m., potransfuzinio hepatito C dažnis labai sumažėjo. Lietuvoje kraujo ir jo sudėtinių dalių donorų (nuolatinių ir pageidaujančių tapti donorais) sergamumas 4 Prevalence of HIV and other blood-borne infections (BBI) among IDUs in Vilnius: findings from the first respondent-driven sampling (RDS). Irma Caplinskiene. 5th European Conference on Clinical and Social Reseach on AIDS and Drugs April Vilnius, Lithuania. Abstract book. Abstract No. PE2.1/11. p

19 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos transfuzijų būdu perduodamomis užkrečiamosiomis ligomis (ŽIV infekcija, virusiniu hepatitu B ir C, sifiliu) nustatomas privalomai tikrinant donorus vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu V darant tatuiruotes, veriantis auskarus nesteriliais instrumentais naudojantis užsikrėtusio asmens asmens daiktais: dantų šepetėliu, skutimosi, manikiūro, pedikiūro reikmenimis Perinatalinis HCV perdavimas VHC infekcija nėra kontraindikacija nėštumui. Rutininė nėščiųjų patikra dėl VHC nėra tikslinga. Rizika, kad HCV užsikrėtusi nėščioji perduos infekciją kūdikiui, siekia 4 8 proc. Tikimybė, kad ŽIV ir HCV koinfekcija serganti nėščioji perduos hepatito C infekciją kūdikiui gimdymo metu, yra proc. [26]. Didesnė VHC perinatalinio perdavimo rizika yra toms nėščiosioms, kurių yra didelė viremija bei esant koinfekcijai su ŽIV. 2. Per lytinius santykius: Nors rizika užsikrėsti virusiniu hepatitu C lytinių santykių metu yra maža ir siekia apie 5 proc., didesnę riziką užsikrėsti HCV turi asmenys: kurie turi daug lytinių partnerių (daugiau nei 1 per 12 mėn.), serga kitomis lytiškai plintančiomis infekcijomis, anksti pradėję lytinį gyvenimą (iki 16 metų), nenaudojantys prezervatyvų lytiniu santykių metu, vyrai, turintys lytinių santykių su vyrais [8,9; 27 29]. HCV neplinta: HCV negalima užsikrėsti čiaudint, kosint ar sveikinantis, maitinant kūdikį krūtimi. 5 Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. Nr. V-84 įsakymu Dėl Kraujo donorų sveikatos tikrinimo tvarkos aprašo, privalomųjų tyrimų sąrašo, reikiamų sveikatos rodiklių ir kraujo donorų apklausos anketos patvirtinimo (Žin., 2005, Nr ; 2009, Nr ; 2010, Nr ). 17

20 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Labiausiai rizikuoja užsikrėsti hepatito C infekcija asmenys, vartojantys švirkščiamuosius narkotikus; medicinos darbuotojai, turintys sąlytį su krauju (laboratorijų personalas, chirurgai, stomatologai, akupunktūros specialistai, greitosios medicinos pagalbos medikai), hemofilija sergantys asmenys ir hemodializuojami pacientai [30] VHC klinikinės formos Inkubacinis laikotarpis nuo 2 savaičių iki 6 mėnesių (vidutiniškai 7 8 savaitės). Apie proc. visų užsikrėtusiųjų hepatitu C suserga simptomine ūminio hepatito C forma, proc. geltine forma, o likusiems proc. atvejų būna besimptomė infekcija. Kliniškai ūmų hepatitą C atskirti nuo kitos etiologijos virusinių hepatitų yra neįmanoma. Užsikrėtus hepatito C virusu, proc. ligonių pasveiksta savaime per 6 mėn. [28 30, 35]. Lėtinis hepatitas C Lėtinis hepatitas C tai per 6 mėnesius neišgydytas ūmus virusinis hepatitas C, kai kraujo serume nustatomas HCV RNR, IgM anti-hcv ir padidėjęs ALT aktyvumas, o kepenyse atsiranda būdingi histologiniai pokyčiai. Lėtinė infekcija išsivysto proc. suaugusiųjų arba jie lieka viruso nešiotojai. Lėtinės hepatito C infekcijos atveju pavojus susirgti kepenų ciroze yra proc. (7 pav.) % Pasveikimas Ūmi HCV infekcija Mirtis arba kepenų transplantacija % Lėtinė HCV infekcija % Kepenų cirozė 1 3 % Hepatoceliulinė karcinoma Laikas (metais) 7 pav. HCV infekcijos pasekmės 30 Šaltinis: [37]. 18

21 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Norma Ligos progresavimas Uždegimas Fibrozė Cirozė 1 stadija 2 stadija 3 stadija 4 stadija % pacientų pasireiškia kepenų uždegimo požymiai, jei infekcija nėra gydoma 8 pav. Hepatito C infekcijos vystymasis % pacientų per 30 metų išsivysto kepenų cirozė Hepatito C virusas ardo kepenų ląsteles hepatocitus, sukeldamas kepenyse uždegimą ir fibrozę (randėjimą), kuri per metų pereina į kepenų cirozę proc. užsikrėtusiųjų VHC infekcija niekuo nesiskundžia ir jaučiasi gerai, tačiau, nors nėra jokių klinikinių simptomų, gali užkrėsti kitus (8 pav.). Visame pasaulyje lėtiniu hepatitu C serga apie milijonų žmonių, o kasmet nuo jo sukeltų kepenų pažeidimų miršta apie tūkst. asmenų. Sergantieji lėtiniu virusiniu hepatitu C arba hepatito C viruso nešiotojai turi būti stebimi ir konsultuojami gydytojo, būtina reguliariai atlikti kepenų funkcinius ir kitus tyrimus. Pagrindiniai veiksniai, nulemiantys lėtinio hepatito C vystymąsi, yra vyresnis ligonio amžius (40 metų ir daugiau), vyriška lytis, didelė viruso koncentracija kraujyje, lėtinis alkoholizmas, koinfekcija su hepatito B virusu ir koinfekcija su ŽIV, nutukimas [31] Kam reikėtų pasitikrinti dėl hepatito C Jei buvo perpiltas kraujas / kraujo produktai iki 1993 m. Jei buvo atliktos chirurginės operacijos (taip pat Cezario pjūvis) arba invazinės procedūros Jei dėl neaiškių priežasčių padidėję kepenų fermentai ALT, AST rodikliai Hemodializuojamiems pacientams Sergantiems hemofilija ir kitomis kraujo ligomis 19

22 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Organų, audinių, kraujo ir komponentų donorams Asmenims po organų transplantacijos Medicinos įstaigų darbuotojams Vaikams, kurių motinos nėštumo ir gimdymo metu sirgo hepatitu C Jei šeimos nariui diagnozuotas hepatitas C Nors kartą vartojusiems švirkščiamuosius narkotikus Buvusiems įkalinimo įstaigose Turėjusiems daug lytinių partnerių (daugiau nei 1 per 12 mėn.) Infekuotiems ŽIV 4. Virusinių hepatitų profilaktika Riziką užsikrėsti hepatito B, D ir C virusais sumažina: Saugesnis, atsakingesnis lytinis elgesys: 1) susilaikymas nuo lytinių santykių; 2) monogaminiai santykiai su neužsikrėtusiu partneriu; 3) taisyklingas (pastovus ir tinkamas) prezervatyvų naudojimas; 4) atsitiktinių lytinių partnerių skaičiaus mažinimas; Vakcinacija nuo hepatito B viruso; Taisyklinga asmens higiena; Donorų profilaktinė patikra dėl parenteraliai plintančių hepatitų; Žemo slenksčio paslaugos ŠNV. Bet kokios medicininės ar nemedicininės parenterinės procedūros turi virusinių hepatitų B, D ir C infekcijos perdavimo rizikos, todėl labai svarbu naudotis apsaugos priemonėmis nuo susižeidimo aštriais medicinos instrumentais, taisyklingai naudoti daugkartinius medicinos instrumentus; atlikti dezinfekciją ir sterilizaciją pagal nustatytus reikalavimus. Norint išvengti užsikrėtimo HBV, HDV ar HCV, būtina tatuiruočių, kirpyklų ir kitų grožio salonų veiklos kontrolė. Gyventojams reikia patarti nesinaudoti užsikrėtusio ar kito asmens auskarais, dantų šepetėliu, skutimosi mašinėle, manikiūro reikmenimis ir kitais daiktais, kurie gali būti infekuoti HBV, HDV ar HCV. Lietuvoje virusinio hepatito B vakcina nuo 1998 m. pradėti skiepyti visi naujagimiai. Organizmo atsparumui užtikrinti ir nuo galimos HBV infekcijos apsaugoti reikia trijų skiepų dozių (skiepijamasi tris kartus: 0, 1, 6 mėnesį). Galimos ir kitos skiepijimų schemos pagal vaistų aprašus. Galima skiepytis ir mišria virusinio hepatito A, ir virusinio hepatito B vakcina [15]. Tyrimų duomenimis, įskiepijus visą vakcinos kursą (tris dozes), užtikrinama 20

23 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos apsauga mažiausiai 15 metų, o kai kuriais atvejais gali trukti ir visą likusį gyvenimą. Prieš pradedant skiepyti suaugusiuosius, tikslinga atlikti serologinį ištyrimą ir nustatyti galimą antihbc buvimą, patvirtinantį buvusį užsikrėtimą ir kartu vakcinacijos nereikalingumą. Medicinos darbuotojams po vakcinacijos kurso svarbu nustatyti anti HBs, norint išsiaiškinti, ar susidarė pakankamas apsauginis anti HBs titras (> 10 mtv/ml). Šis tyrimas atliekamas praėjus keliems mėnesiams po paskutinės dozės. Asmenims, kuriems nesusidarė apsauginis imunitetas, vakcinaciją rekomenduojama kartoti. Imunodeficitinės būklės pacientai, tarp jų hemodializuojamieji, turi gauti daugiau vakcinos dozių, kad susidarytų pakankamas imunitetas. Darbdavio lėšomis skiepijami darbuotojai vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. spalio 14 d. įsakymu Nr. V-716 Dėl Darbuotojų, kurie skiepijami darbdavio lėšomis, profesijų ir pareigybių sąrašo patvirtinimo. Skiepytiems darbuotojams išduodamas skiepų pasas. Skiepų pasas, kraujo tyrimų rezultatai dėl imuniteto, rašytinis atsisakymas skiepytis ir kiti dokumentai saugomi pas įstaigos atsakingus už medicininių dokumentų saugojimą asmenis. Vakcinacija nuo hepatito B yra viena veiksmingiausių HBV, HDV infekcijos kontrolės priemonių, tačiau vakcina ir HB imunoglobulinas negali užkirsti kelio HBsAg nešiotojams užsikrėsti virusiniu hepatitu D. Nuo hepatito C viruso skiepų nėra [34]. Pirmoji pagalba įvykus ekspozicijai darbe: Įvykus ekspozicijai, žaizda ar pažeista oda plaunama muilu ir vandeniu, gleivinės skalaujamos tekančiu vandeniu. Antiseptikai nesumažina ŽIV, HBV ir HCV perdavimo rizikos, todėl jų vartoti nebūtina. Per kraują ir kūno skysčius plintančių infekcijų (VHB, VHC, ŽIV ir kt.) profilaktikos priemonės sveikatos priežiūros įstaigose numatytos Lietuvos higienos normoje HN 47-1:2012 Sveikatos priežiūros įstaigos. infekcijų kontrolės reikalavimai. Imunoprofilaktika schema po ekspozicijos VHB sukėlėjais numatyta šio teisės akto 4 priede. Poekspozicinę ŽIV profilaktiką reglamentuoja Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas V Dėl poekspozicinės žmogaus imunodeficito viruso profilaktikos skyrimo aprašo patvirtinimo. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gruodžio 1 d. įsakymas Nr. V-853. Valstybės žinios. 2004, Nr ; 2009, Nr

24 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Priedas Virusiniai hepatitai A, B, C ypatybės [35] Infekcija Hepatitas A (VHA) Hepatitas B (VHB) Hepatitas C (VHC) Sukėlėjai Hepatito A virusas (HAV) Hepatito B virusas (HBV) Hepatito B virusas (HCV) Plitimo būdai Fekalinis-oralinis: Ê artimai kontaktuojant su infekuotu asmeniu Ê turint lytinių santykių (ypač oralinių) su infekuotu asmeniu Ê vartojant užterštą maistą ar gėrimus Parenterinis, lytinis. Dažniausiai: Ê gimdant infekuotai motinai Ê turint lytinių santykių su infekuotu asmeniu (pvz., lėtiniu infekcijos nešiotoju HbsAg nešiotoju) Ê dalijantis užterštomis adatomis, švirkštais ir kitomis švirkštimosi priemonėmis Ê susižeidus adata ar kitais aštriais instrumentais Parenterinis ir labai retai lytinis. Dažniausiai: Ê dalijantis užterštomis adatomis, švirkštais ir kitomis švirkštimosi priemonėmis Ê per infekuotus kraujo produktus Rečiau: Ê turint lytinių santykių su infekuotu asmeniu Ê gimdant infekuotai motinai Ê susižeidus adata ar kitais aštriais instrumentais Asmenys, kurie turi didesnę tikimybę užsikrėsti Ê keliaujantieji į vidutinio ar didelio hepatito A paplitimo regionus Ê turintys lytinių santykių su infekuotais asmenimis Ê infekuoto asmens šeimos nariai Ê infekuotų motinų kūdikiai Ê infekuotų asmenų lytiniai partneriai Ê asmenys, turintys daug lytinių partnerių Ê asmenys, sergantys lytiškai plintančiomis infekcijomis (LPI) Ê vyrai, turintys lytinių santykių su vyrais Ê švirkščiamųjų narkotikų vartotojai Ê vartojantys ar vartoję švirkščiamuosius narkotikus Ê asmenys, kuriems buvo perpiltas kraujas / ar jo produktai iki 1993 m. Ê hemodializuojamiems pacientams Ê sveikatos priežiūros darbuotojai Ê užsikrėtusieji ŽIV Ê infekuotų motinų kūdikiai Ê nuteistieji ar anksčiau kalėję 22

25 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Infekcija Hepatitas A (VHA) Hepatitas B (VHB) Hepatitas C (VHC) Tęsinys Ê vyrai, turintys lytinių santykių su vyrais Ê švirkščiamųjų narkotikų vartotojai Ê asmenys, turintys kraujo krešėjimo faktoriaus sutrikimų Ê kontaktuojantys su infekuotu asmeniu buityje (šeimos nariai) Ê sveikatos priežiūros darbuotojai, kontaktuojantys su biologiniais pacientų skysčiais Ê hemodializuojami pacientai Ê keliaujantys į vidutinio ir didelio hepatito B paplitimo regionus (HBsAg paplitimas 2 proc.) Ê asmenys, turintys daug lytinių partnerių Ê infekuotų asmenų lytiniai partneriai Ê po organų, audinių transplantacijų Inkubacinis laikotarpis dienų (vidutiniškai: 28 dienos) dienų (vidutiniškai: 120 dienų) dienų (vidutiniškai: 45 dienos) Ūmios infekcijos simptomai Visų virusinių hepatitų simptomai panašūs. Pacientui gali pasireikšti vienas ar daugiau iš čia nurodytų simptomų: karščiavimas, nuovargis, apetito praradimas, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmai, pilkos spalvos išmatos, sąnarių skausmai, gelta Ūmios simptominės infekcijos tikimybė Ê gelta serga < 10 proc. vaikų, kurių amžius < 6 metai Ê gelta serga proc. vaikų, kurių amžius siekia 6 14 metų Ê gelta serga proc. asmenų, kurių amžius > 14 metų Ê simptomai pasireiškia < 1proc. kūdikių, kurių amžius < 1 metai Ê simptomai pasireiškia 5 15 proc. vaikų, kurių amžius 1 5 metai Ê simptomai pasireiškia proc. asmenų, kurių amžius > 5 metai Pastaba: simptomai pasireiškia 5 15 proc. naujai užsikrėtusių asmenų, turinčių imunosupresiją Ê proc. naujai užsikrėtusių asmenų pasireiškia ūmios ligos simptomai 23

26 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Infekcija Hepatitas A (VHA) Hepatitas B (VHB) Hepatitas C (VHC) Lėtinės infekcijos tikimybė Nėra Ê Tarp nepaskiepytų asmenų lėtinė infekcija pasireiškia > 90 proc. kūdikių, Ê proc. vaikų, kurių amžius 1 5 metai, ir 6 10 proc. vyresnių vaikų bei suaugusiųjų Ê lėtinė infekcija pasireiškia proc. naujai užsikrėtusių asmenų Ê proc. naujai užsikrėtusių asmenų virusas išnyksta savaime Ligos sunkumas Daugumai ūmia ligos forma sergančių asmenų pasveikus ilgalaikių kepenų pažeidimų nenustatoma; liga retai esti mirtina Ê daugumai ūmia ligos forma sergančių asmenų pasveikus ilgalaikių kepenų pažeidimų nenustatoma; liga retai esti mirtina Ê 5 25 proc. asmenų, segančių lėtine infekcija, suserga lėtinėmis kepenų ligomis kepenų ciroze, kepenų nepakankamumu ar kepenų vėžiu Ê ūmi ligos forma pasireiškia retai, susirgusiems ūmia ligos forma ir pasveikus ilgalaikių kepenų pažeidimų nenustatoma; Ê proc. sergančiųjų lėtiniu VHC suserga lėtine kepenų liga, Ê 5 20 proc. asmenų per metų išsivysto kepenų cirozė, Ê 1 5 proc. asmenų miršta nuo kepenų cirozės ar kepenų vėžio 24

27 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Literatūros sąrašas 1. World Health Organization. Hepatitis B Available from: html 2. The influence of hepatitis B virus genotype and subgenotype on the natural history of chronic hepatitis B. Hepatology International. Jun 2009, 3 (2) 334. Available from: 3. Centers for Disease Control and Prevention. Infectious Diseases Related To Travel Available from: yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/hepatitis-b 4. World Health Organization. Hepatitis B Available from: html#prevalence 5. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis B. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases Available from: 6. Martinelli D., Fortunato F., Simsek G., Prato R. Epidemiology and Prevention of Viral Hepatitis B and C Available from: 7. European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis B and C surveillance and epidemiology in Europe Available from: 8. Ambrozaitis A., Žagminas K. Virusiniai hepatitai. Vilnius: Gironda, Ambrozaitis A. Infekcinių ligų vadovas. Vilnius: UAB Vaistų žinios, 2010, p Rantala M, van de Laar MJ. Surveillance and epidemiology of hepatitis B and C in Europe a review. Euro Surveill, 2008,13 (21):pii=18880, 11. Puro V., Carli GD, Cicalini S., Soldani F., Balslev U., Begovac J. et al. European recomendations for the management of healthcare workers occupationally exposed to hepatitis B virus and hepatitis c virus. Euro Surveill 2005,10(10):pii=573, 12. Hou J., Liu Z., Gu F. Epidemiology and prevention of hepatitis B virus infection. Int J Med Sci 2005, 2 (1):

28 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos 13. Lytiškai plintančių infekcijų diagnostika ir gydymas. Mokomoji knyga. Kaunas: KMU, 2007, p met% pdf 14. Robert P. Perrillo, MD; John W. Ward. A Silent Epidemic: Why Chronic Hepatitis B Matters CME. Medscape. Available from: medscape.org/viewarticle/ Suaugusiųjų skiepijimo rekomendacijos. Lietuvos infektologų draugija. LBPGD. LID World Health Organization. Hepatitis Delta Available from: _1.pdf?ua=1 17. Illinois Department of Public Health. Hepatitis D infection fact sheet. Available from: Hepatito C viruso sandara ir gyvavimo ciklas. Liakina. V. Medicinos teorija ir praktika. 2007, t. 13, Nr. 4, p MEDICINA pdf 19. World Health Organization. Hepatitis C Available from: html 20. Hussain Z. Genomic heterogeneity of hepatitis viruses (A E): role in clinical implications and treatment. In: Serviddeo G, editor. Practical management of chronic viral hepatitis. Rijeka, Croatia: InTech; Available from: Blachier M., Leleu H., Peck-Radosavljevic M., Valla DC, Roudot-Thoraval F. (March 2013). The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data. J. Hepatol. 58 (3): Available from: % /abstract 22. World Health Organization. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. ISBN Available from: /1/ _eng.pdf?ua=1&ua=1 23. Mohd Hanafiah K., Groeger J., Flaxman AD, Wiersma ST. Global epidemiology of hepatitis C virus infection: new estimates of age-specific antibody to HCV seroprevalence. Hepatology. 2013, 57 (4):

29 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos 24. Nelson PK, Mathers BM, Cowie B, Hagan H, Des Jarlais D, Horyniak D et al. Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews. Lancet. 2011, 378 (9791): Center for Disease Control and Prevention. Facts about HIV/AIDS and health-care workers. Available from: Roy A., Schwarz K. Hepatitis C in children. Caring Ambassadors Program. Available from: Marongiu A., Hope VD, Parry JV, Ncube F: Male IDUs who have sex with men in England, Wales and Northern Ireland: are they at greater risk of bloodborne virus infection and harm than those who only have sex with women? Available from: bmed/ ?dopt=abstract&holding=f1000,f1000m,isrctn 28. Zaltron A. S., Spinetti L., Biasi C., Baiguera F. Castelli. Chronic HCV infection: epidemiological and clinical relevance. BMC Infectious Diseases 2012, 12 (Suppl 2):S2 Available from: com/ /12/s2/s2 29. World Health Organization. Hepatitis C Fact sheet N 164. July Available from: World Health Organization. Hepatitis C Fact sheet N 164. July Available from: Massard J., Ratziu V., Thabut D., Moussalli J., Lebray P., Benhamou Y., Poynard T. Natural history and predictors of disease severity in chronic hepatitis C. J. Hepatol 2006, 44:S19-S24. Available from: journal-of-hepatology.eu/article/s %2805% / fulltext 32. World Health Organization (WHO). Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections: WHO, Dėl narkotinių ir psichotropinių medžiagų žalos mažinimo programų vykdymo tvarkos aprašo patvirtinimo. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2006 m. liepos 5 d. įsakymas Nr. V-584. Valstybės žinios. 2006, Nr ; 2008, Nr ; 2012, Nr Yu CI, Chiang BL. A new insight into hepatitis C vaccine development. J. Biomed. Biotechnol. 2010: Available from: nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc / 27

30 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos 35. Center for Disease Control and Prevention. Viral heaptis. Available from: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. Guidelines for testing HIV, viral hepatitis, and other infections in injecting drug users: a manual for provider-initiated medical examination, testing and counseling. EMCDDA manuals. Lisbon: EMCDDA, Vassilopoulos, D., Calabrese L. H. Management of rheumatic disease with comorbid HBV or HCV infection. Nat. Rev. Rheumatol. doi: /nrrheum Available from: Dėl Darbuotojų, kurie skiepijami darbdavio lėšomis, profesijų ir pareigybių sąrašo patvirtinimo. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. spalio 14 d. įsakymas Nr. V-716. Valstybės žinios. 2004, Nr Sveikatos priežiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimai. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. spalio 19 d. įsakymas Nr. V 946 Dėl Lietuvos higienos normos HN 47-1 patvirtinimo. Valstybės žinios. 2012, Nr Euro Hepatitis Index report. Health Consumer Powerhouse The burden of liver disease in Europe. A review of available epidemiological data. European association for the study of the liver. EASL Užkrečiamųjų ligų epidemiologijos pagrindai. A. Mickienė, D. Vėlyvytė, K. Žagminas, M. V. Bareišienė, A., Laiškonis, E. Pukenytė. Universiteto vadovėlis. LSMU Leidybos namai, Sergamumo užkrečiamosiomis ligomis Lietuvoje apžvalga. Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras,

31 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Užrašams 29

32 Virusinių hepatitų perdavimo rizikos metodinės rekomendacijos Užrašams 30