Čo je nové v manažmente pacientov so zlomeninou bedra v roku 2014?

Transcription

1 Čo je nové v manažmente pacientov so zlomeninou bedra v roku 2014? Peter Merjavý Incidencia Každý rok utrpí zlomeninu krčka femuru vo svete približne 1,6 milóna ľudí, v UK je to okolo /rok. Tento počet sa zvyšuje o 25 % každých desať rokov. Priemerný vek pacientov so zlomeninou krčka femuru (ZKF) je v súčasnosti 84 rokov a neustále sa zvyšuje približne o 1 rok za každú päťročnicu. Tri štvrtiny zlomenín pozorujeme u žien. Približne 98 % zlomenín je ošetrených chirurgicky, nakoľko fixácia zlomeniny poskytuje najlepšiu analgéziu, umožní rehabilitáciu a redukuje riziko komplikácií ako pneumónia a pľúcna embólia. Pacienti často trpia mnohými komorbiditami (70 % pacientov je ASA 3-4), 25 % má určitú formu kognitívnej dysfunkcie, 50 % používa pomôcky na chôdzu alebo sú imobilní a pätina pacientov žije v domovoch dôchodcov. Užívanie veľkého počtu liekov prispieva ku zvýšenému riziku liekových interakcií a vedľajších účinkov, čo môže participovať na incidencii mechanických pádov. Mortalita Vysoká perioperačná mortalita (6-15x vyššia v porovnaní s totálnou endoprotézou bedrového kĺbu) sa pohybuje na úrovni 7 10 % (30 dní) a takmer tretina pacientov zomiera do jedného roka po operácii. V prípade vysoko rizikových pacientov ASA 4 a 5 sa 30-dňová mortalita pohybuje na úrovni 25 % a 35 %. Na úspešnosť liečby, včasnú mobilizáciu a skoré prepustenie do ambulantnej starostlivosti alebo naopak na časovo (tým pádom aj finančne) náročnú rehabilitáciu a výraznú stratu nezávislosti pacienta má vplyv kombinácia viacerých faktorov: odklad operačného výkonu, nedostatočná analgézia, vyššia perioperačná krvná strata, dehydratácia, nešetrná anestézia, chirurgický stres, podvýživa, hypoxia a sekundárne komplikácie ako pooperačné delírium, pneumónia, kardiálne zlyhanie, tromboembólia a infekcia operačnej rany. Iba približne tretina pacientov sa vráti do bežného života v stave pred úrazom. Priemerná dĺžka hospitalizácie v rôznych trauma centrách sa výrazne nezmenila za posledných 10 rokov a predstavuje dní. Skórovacie systémy Nottingham Hip Fracture Score (NHFS, 2007) systém bol vyvinutý na predikciu 30-dňovej mortality u pacientov s fraktúrou krčka stehnovej kosti. V roku 2012 bol upravený vzhľadom na údaje z troch veľkých trauma centier v UK (Peterborough, Brighton, Nottingham) na vzorke 7290 pacientov. Pomáha klinikom pri rozhodovaní o načasovaní operácie, priorite jednotlivých pacientov na operačnom programe, plánovaní pooperačného obdobia na JIS alebo bežnom oddelení, diskusii s pacientmi a ich rodinnými príslušníkmi o úrovni perioperačného rizika a nastavení ich realistických očakávaní o výsledku liečby. Detailné informácie o výpočte rizika nám prinášajú tabuľky 1-3. Pre kolegov so záujmom o nové technológie bude cenným prínosom aplikácia pre smartfóny (NHFS Calculator), ktorou sa dá veľmi ľahko vypočítať predpokladané riziko; v súčasnosti je dostupná len na platforme Apple. Načasovanie operácie Zlomenina bedrového kĺbu zvyčajne nasleduje po jednoduchom páde zo stojacej polohy u pacientov s vysokou prevalenciou komorbidít, ktoré môžu byť skomplikované akútnym priebehom niektorých ochorení ako infekcia dýchacích ciest. Tradične sa operácia odkladala až pokiaľ nebol pacient pripravený podstúpiť anestéziu a operáciu, čo viedlo ku výraznému odkladu chirurgickej fixácie. V súčasnosti sa na základe dôkazov EBM (evidence based medi- 161

2 cine) na vzorke pacientov ukazuje, že odklad operácie o viac ako 48 hodín vedie ku vyššej mortalite, predĺženej hospitalizácii a oneskoreniu funkčného zotavenia. Dôvody odkladu operácie sú zvyčajne organizačné (51 %) alebo medicínske (44 %). Väčšina včasných úmrtí po operácii bedrového kĺbu je v súvislosti s pneumóniou, myokardiálnou ischémiou a kardiálnym zlyhaním. To však neznamená, že odklad operačného výkonu u týchto pacientov kvôli ich preoptimalizácii je spojený s nižšou mortalitou. Výnimkou sú výrazné odchýlky (často jednoducho a rýchlo korigovateľné) od normálnej fyziológie. Akceptovateľné a neakceptovateľné kritéria na odklad operačného výkonu sú uvedené v tabuľke 4. Tabuľka 1 Tabuľka 2 Predoperačná analgézia Fraktúry krčka femuru sú zvyčajne spojené so silnou bolesťou v období príjmu do nemocnice, najmä pri pasívnom pohybe, prekladaní na RTG vyšetrenie a nemocničnú posteľ. Periférne nervové blokády lumbálneho plexu (blok n. femoralis, blok NCFL, fascia iliaca blok, psoas kompartment blok) sú úspešne používané metódy na kvalitnú analgéziu s minimálnym použitím opioidov. Samozrejmé je použitie paracetamolu (1 g á 6 hod.). Nakoľko má približne 36 % pacientov určitú formu renálnej dysfunkcie, odporúča sa veľmi opatrne titrovať opiáty (riziko toxicity pri redukovanom klírens) a vyhnúť sa nesteroidným antiflogistikám. Epidurálna analgézia poskytuje vysoký komfort úľavy od bolesti pre pacientov so ZKF, ale vzhľadom ku rozšírenému užívaniu nových tromboprofylaktík a vážnych komplikácií (epidurálny absces, hematóm, permanentné neurologické poškodenie) záujem o ňu v poslednej dobe klesá. Záslu- 162

3 hu na tom má určite výrazný rozvoj periférnych blokov s ultrazvukovou navigáciou, pre ktoré nie je užívanie tromboprofylaktík absolútnou kontraindikáciou. Tabuľa 3 Tabuľka 4 Dehydratácia Pri prijatí do nemocnice sú pacienti často anemickí v dôsledku hematómu v oblasti fraktúry a hypovolemickí ako následok dehydratácie. Predoperačné lačnenie situáciu ešte zhoršuje a tak sa často stretávame s perioperačnou hypotenziou. Štúdie nedávajú jasnú odpoveď, koľko tekutín by mal pacient so ZKF dostať v predoperačnom období. V prípade, ak je až na sále aplikovaná perioperačná goal directed fluid therapy, pacienti prichádzajú na operačnú sálu po prolongovanom období zníženého kyslíkového transportu v dôsledku hypovolémie a anémie. V tomto momente je efekt goal directed fluid therapy minimálny a často príliš neskorý na to, aby mal vplyv na celkový výsledok hospitalizácie. ECHO Pacienti so ZKF nevyžadujú rutínnu predoperačnú echokardiografiu. Echo by malo byť indikované len ak existuje vysoký predpoklad aortálnej stenózy na potvrdenie diagnózy, na strati- 163

4 fikáciu rizika a následný perioperačný manažment. Incidencia aortálnej stenózy je u pacientov so ZKF výrazne vyššia (20-4 %) oproti bežnej populácii nad 75 rokov (3-4 %), čo pravdepodobne participuje na incidencii pádov a preto auskultácia srdcových oziev a včasná detekcia systolického šelestu by mala byť základom každého predanestetického vyšetrenia. Každé nemocničné zariadenie by malo uprednostniť týchto pacientov na echo vyšetrenie srdca ako urgentný prípad. Prehľad indikácií na vyšetrenie echokardiografie je v tabuľke 5. V prípade, že echo vyšetrenie nie je k dispozícii, netreba odkladať operáciu. Celková anestézia s invazívnym meraním hemodynamiky ako u pacienta s aortálnou stenózou predstavuje alternatívu na vykonanie operácie a echo môže byť vyšetrené v prvých pooperačných dňoch. Tabuľa 5 Ortogeriater Tradične je predoperačný manažment pacientov so ZKF v rukách ortopédov a traumatológov (často tých najmladších). Úloha internistov (rôznych subšpecializácií) je len vo forme konziliárnych vyšetrení a odporúčaní na optimalizáciu pacientov pred operáciou. V súčasnosti je zrejmé, že zvýšené množstvo krehkých, geriatrických pacientov, môže profitovať z včasného perioperačného manažmentu špecialistu v odbore geriatria, ktorý má úzke prepojenie na ortopedicko-traumatologické oddelenie alebo je na ňom priamo zamestnaný. V takomto prípade je umožnená včasná identifikácia pacientov s vysokým rizikom perioperačnej morbidity a mortality, realizácia indikovaných predoperačných vyšetrení, preoptimalizácia pacientov v priebehu hodín po prijatí do nemocnice, dohľad nad včasnou pooperačnou rehabilitáciou a mobilizáciou a zlepšená komunikácia medzi chirurgom, anestéziológom a ďalšími zainteresovanými odbormi, čo vedie ku skráteniu doby čakania na operáciu a zníženiu incidencie kontraindikácie výkonu v deň operácie. Rehabilitácia Cieľom starostlivosti o pacienta so ZKF je návrat jeho fyziologických funkcií do stavu pred úrazom. Oneskorená mobilizácia zabraňuje naplnenie tohto cieľa. Kombinácia neodkladnej operácie, včasnej multimodálnej pooperačnej rehabilitácie a multidisciplinárneho prístupu všetkých zainteresovaných špecializácii je nevyhnutná na zníženie morbidity a mortality a rovnako aj dĺžky hospitalizácie. Perioperačný anestéziologický manažment by mal mať za cieľ umožniť optimálny prechod od bezprostrednej pooperačnej fázy ku včasnej mobilizácii 164

5 a rehabilitácii. Starostlivý plán aplikácie intravenóznych roztokov, multimodálna analgézia, liečba anémie a prevencia vzniku pooperačného delíria sú kľúčové kroky vo včasnom pooperačnom období. Anestézia Mnohé štúdie sa pokúšali odpovedať na otázku, či je lepšia celková alebo regionálna anestézia. Viaceré odporúčania (AAGBI 2011, SIGN 2009, NICE ) odporúčajú ako metódu voľby spinálnu anestéziu, nakoľko mnohé štúdie potvrdzujú jej pozitívny vplyv na morbiditu pacientov so ZKF. Ako však ukázala nedávna observačná štúdia s viac ako pacientmi, voľba anestézie nemá žiaden vplyv na incidenciu mortality. Tá ale neskúmala vplyv voľby anestézie na morbiditu. Pojmy ako celková anestézia a spinálna anestézia sa zdajú príliš široké a v nasledujúcich štúdiách bude preto potrebné užšie špecifikovať ich jednotlivé podtypy (CA s ETI/LMA, mechanická/spontánna ventilácia, inhalačná/tiva, CA + opiát/blok...). Údaje poukazujú na to, že šetrne robená celková alebo spinálna anestézia ako súčasť perioperačného balíčka opatrení môže pacientom poskytnúť rovnaké šance na zotavenie po zlomenine bedra. V prípade celkovej anestézie sa kladie dôraz na jej kombináciu s jednorazovým (single shot) periférnym nervovým blokom (rovnako ako v predoperačnej analgézii) a odklon od i.v. opioidov. Anémia Pri príjme do nemocnice je anémia prítomná u takmer 40% pacientov (Hb pod 120 g/l u žien a 130 g/l u mužov WHO kritériá). Podieľajú sa na tom perioperačné krvácanie, hemodilúcia a pooperačné krvácanie do operačnej rany. Priemerná perioperačná krvná strata predstavuje ekvivalent poklesu Hb o 25 g/l. U pacientov, ktorí užívajú tromboprofylaktiká býva táto strata výrazne vyššia. Použitie antifibrinolytík (kyselina tranexámová) napomáha redukcii perioperačných krvných strát a tým aj anémii a jej následkom. Každopádne treba myslieť na pooperačnú anémiu u každého pacienta a skontrolovať Hb v bezprostrednom pooperačnom období v zotavovacej izbe alebo JIS. Podnetom ku zahájeniu transfúzie sa zaoberala štúdia FOCUS (Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair), ktorá nezistila žiaden vplyv reštriktívneho (Hb < 80 g/l) a liberálneho (Hb < 100 g/l) prístupu transfúzie krvi na mortalitu pacientov. Cochrane systematic review odporúča dodržiavať reštrikčný režim na indikovanie transfúzie aj u pacientov s preexistujúcim kardiálnym ochorením, nakoľko nenašli žiaden rozdiel v incidencii mortality, kardiálnych príhod, IM, CMP, pneumónie a HŽT. Použitie reštrikčnej stratégie nemá negatívny efekt na funkčné zotavenie po operácii ani na dĺžku hospitalizácie. Výnimku predstavujú pacienti s akútnym koronárnym syndrómom, kedy sa vzhľadom na nedostatok valídnych údajov naďalej odporúča transfúzia pri koncentrácii Hb < 100 g/l. Pooperačná analgézia Nedávna dánska štúdia potvrdila, že úroveň pooperačnej bolesti nie je rovnaká u rôznych operačných výkonov. Stabilné intrakapsulárne zlomeniny sú riešené kanylovanými skrutkami a nestabilné intrakapsulárne fraktúry vyžadujú cervikokapitálnu protézu (hemiarthroplasty v anglickej literatúre). Oba spôsoby chirurgického ošetrenia sú spojené s nízkou úrovňou pooperačnej bolesti. Stabilné trochanterické alebo bazicervikálne zlomeniny sú najčastejšie ošetrené pomocou dynamickej skrutky (DHS dynamic hip screw) a nestabilné trochanterické a subtrochanterické zlomeniny sú fixované intramedulárnym klincom (Intramedullary hip screw, Gamma nail). Tieto sú spojené so signifikantne vyššou dynamickou pooperačnou bolesťou pri flexii v bedre alebo pri chôdzi a napriek epidurálnej analgézii 0,125% bupivakainom s prímesou opiátu sa hodnoty pooperačnej bolesti pohybovali medzi 5-8/10 v prvý pooperačný deň. Dôvodom je pravdepodobne ponechaná lomná línia krčka stehnovej kosti v oblasti fraktúry in situ, prítomnosť osteosyntetického materiálu a výrazná trauma okolitých tkanív v súvislosti s operáciou. Silné opiáty v analgézii sa zúčastňujú na rozvoji pooperačného 165

6 delíria a ich používanie by malo byť limitované. Použitie nesteroidných antiflogistík sa kvôli ich nežiaducim účinkom neodporúča. Základom pooperačnej analgézie je pravidelné podávanie paracetamolu a použitie slabých opioidov (napr. oxycodone jeho krátkodobo pôsobiaca forma oxynorm) na požiadanie pacienta. Dôležité je nezabudnúť na prevenciu PONV (napr. ondansetron i.v./p.o.). Použitie tramadolu a kodeínu sa neodporúča pre ich výrazné nežiaduce účinky ako vracanie a obstipácia. Pretrvávanie účinku periférnej nervovej blokády po väčšinu prvého pooperačného dňa prispieva ku komfortu pacienta. Pri výraznej bolesti je možné použiť titrované i.v. podanie silného opiátu (morfín, sufentanil...) za kontinuálneho monitorovania vitálnych funkcií pacienta. Použitie kontinuálnych nervových blokov sa neodporúča vzhľadom na relatívne vysoké riziko zlyhania a zvýšené riziko pádov pri rehabilitácii. Syndróm z implantácie cementu BCIS (Bone Cement Implantation Syndrome) je charakterizovaný hypoxiou, hypotenziou a stratou vedomia počas operácie bezprostredne po cementovaní femorálnej protézy. Incidencia náhleho úmrtia počas operácie sa u zlomenín krčka femuru pohybuje medzi 0,2-4,3 %, čo je výrazne viac ako u totálnej endoprotézy bedrového kĺbu (0,11 %). Počet pacientov s ľahkým stupňom BCIS (pokles saturácie pod 94 % alebo TK o 20 %) býva až 21 %, zatiaľ čo stredný stupeň (pokles saturácie pod 88 % alebo TK o vyše 40 % alebo náhla strata vedomia) a závažný stupeň (kardiovaskulárny kolaps) sú zastúpené v 5,1 % a 1,7 %. V takomto prípade výrazne stúpa aj mortalita (35 % stredný BCIS, 88 % ťažký BCIS). Niektoré modifikácie chirurgických techník boli zavedené do praxe na zníženie incidencie BCIS ako napr. laváž medulárnej dutiny, dostatočná hemostáza pred aplikáciou cementu, použitie cementovacej pištole na retrográdne plnenie dreňovej dutiny cementom, zavedenie odsávacieho katétra do kavity femuru pred aplikáciou cementu a protézy, voľba čo najkratšej možnej protézy a snaha o minimalizovanie sily pri zavádzaní protézy. Je potrebné mať na pamäti, že % pacientov zo zlomeninou krčka femuru má prejavy BCIS a u 5-7 % pacientov pozorujeme ťažkú formu so 16-násobne vyššou mortalitou! Záver Pacienti so zlomeninou krčka femuru predstavujú organizačný, ekonomický a medicínsky problém pre každý zdravotný systém. Implementácia jednotlivých intervencií samostatne neviedla ku zlepšeniu pooperačných výsledkov. Tvorba komplexných multiodborových odporúčaní, ktoré mapujú celý priebeh hospitalizácie geriatrického pacienta s náhlym zásahom do jeho fyziológie vo forme fraktúry bedrového kĺbu predstavuje moderný trend s predpokladom zníženia pooperačnej mortality a zlepšenia funkčného výsledku po chirurgickej fixácii. Literatúra 1. Boddaert J, Raux M, Khiami F, Riou B: Perioperative Management of Elderly Patients with Hip Fracture. Anesthesiology 2014;121: (published ahead of print). 2. Foss NB, Kristensen MT, Palm H, Kehlet H: Postoperative pain after hip fracture is procedure specific Br. J. Anaesth 2009;102: Griffiths R, Beech F, Brown A, Dhesi J, et all.: Peri-operative care of the elderly 2014, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia 2014;69 (Suppl. 1): Griffiths R, Alper J, Beckingsale A, Goldhill D, Heyburn G, Holloway J, Leaper E, Parker M Ridgway S, White S, Wiese M, Wilson I: Management of proximal femoral fractures 2011, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia 2012;67: Kearns RJ, Moss L, Kinsella J: A comparison of clinical practice guidelines for proximal femoral fracture. Anaesthesia 2013;68: Maxwell L, White S: Anaesthetic management of patients with hip fractures: an update. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2013;13: Moppett K, Parker M, Griffiths R, Bowers T, White SM, Moran CG : Nottingham Hip Fracture Score: longitudinal and multi-centre assessment. Br. J. Anaesth 2012;109:

7 8. Neuman MD, Silber JH, Elkassabany NM, Ludwig JM, Fleisher LA: Comparative Effectiveness of Regional versus General Anesthesia for Hip Fracture Surgery in Adults. Anesthesiology 2012; 117: Olsen F, Kotyra M, Houltz E, Ricksten SE: Bone cement implantation syndrome in cemented hemiarthroplasty for femoral neck fracture: incidence, risk factors, and effect on outcome. Br. J. Anaesth 2014, first published online July 16, 2014 doi: /bja/aeu Stoneham M, Murray D, Foss N: Emergency surgery: the big three abdominal aortic aneurysm, laparotomy and hip fracture. Anaesthesia 2014;69 (Suppl. 1): Ummenhofer W, Suhm N: Fractured neck of femur: guidelines and beyond. Anaesthesia 2012;67: White SM, Moppett K, Griffiths R: Outcome by mode of anaesthesia for hip fracture surgery. An observational audit of patients in a national dataset. Anaesthesia 2014;69: White SM, Griffiths R, Moppett K: Type of anaesthesia for hip fracture surgery the problems of trial design. Anaesthesia 2012;67:

8 168