REVASCULARIZAREA ARTEREI CORONARE DREPTE

Transcription

1 REVASCULARIZAREA ARTEREI CORONARE DREPTE Prof. dr. Grigore Tinica dr. Andrei Lozba ALEGEREA GRAFTURILOR STRATIFICAREA RISCULUI DE OBSTRUCTIE A GRAFTURILOR 1

2 CUPRINS 1.Anatomia arterei coronare drepte 1.1. Anatomie descriptiva si clinica 1.2 Anatomie radiologica 2.1. Grafturi arteriale Artera mamara interna Artera radiala Artera gastroepiploica Grafturi arteriale rar utilizate Artera epigastrica inferioara Artera splenica Artera subscapulara Artera mezenterica inferioara Artera ulnara Artera circumflexa femurala Artera intercostala 2.2. Grafturi venoase Vena safena interna Alte grafturi safene 3. Revascularizarea arterei marginale acute 4.Bibliografie 2

3 1.Anatomia arterei coronare drepte 1.1Anatomie descriptiva si clinica Artera coronara dreapta isi are originea din aorta, sinusul lui Valsalva drept, dirijanduse anterior si lateral inainte de a se angaja descendent in santul atrioventricular drept si se indreapta posterior la nivelul marginii acute a ventriculului drept (1, 2, 3). In 85-90% din cazuri, artera coronara dreapta depaseste crux cordis, unde realizeaza o curbura caracteristica inainte de a se bifurca in artera descendenta posterioara si in artera posterolaterala dreapta. Artera descendenta posterioara are traiectul in santul interventricular posterior, extinzandu-se pe o distanta variabila spre apex. Da nastere unor ramuri perpendiculare, arterele perforante septale posterioare, care se dirijeaza anterior in septul interventricular. In mod tipic aceste iriga treimea posterioara a septului interventricular. Artera posterolaterala dreapta este la originea unui numar variabil de ramuri care iriga peretele posterior al ventriculului stang. Originea vaselor care iriga peretele postero-inferior al ventriculului stang este variabila. Poate consista in ramuri ale arterei coronare drepte, ale arterei circumflexe sau ale amandurora. In prima portiune a arterei coronare drepte aceasta poate da ramuri catre peretele anterior al ventriculului drept, care ies din santul atrioventricular drept avand un traiect tortuos din cauza profunzimii arterei coronare drepte. Tot in aceeasi regiune isi are originea artera atriala dreapta, care frecvent este la originea arterei nodului sinusal. Mai distal, o artera atriala dreapta laterala poate aparea, care poate fi lezata in caz de atriotomie dreapta. In 50-60% din cazuri, artera nodului sinusal isi are originea in portiunea proximala a arterei coronare drepte. Artera (sau arterele) marginala acuta se ramifica din artera coronara dreapta la nivelul marginei acute a cordului, inainte de bifurcarea acesteia la nivelul crux cordis. Aceste ramuri iriga peretele liber al ventriculului drept.uneori, in 10-20% din cazuri una din aceste artere are un traiect de-a lungul suprafetei diafragmatice a ventriculului drept, ajungand distal la nivelul septului interventricular distal. In caz de pat coronarian cu dominanta dreapta, irigarea nodului atrioventricular se face printr-o artera cu originea in portiunea de la nivelul crux cordis a arterei coronare drepte. 3

4 Figura nr. 1 : circulatia coronariana pe fata anterioara a cordului Figura nr. 2 : circulatia coronariana pe fata inferioara a cordului Artera coronara dreapta da nastere unor importante colaterale spre artera descendenta anterioara prin ramurile perforante septale (1, 4, 5). In plus, ramul infundibular (sau al conusului), cu originea in portiunea proximala a arterei coronare drepte, are un traiect anterior la nivelul bazei infundibulului ventricular drept, putand servi rol de artera colaterala spre artera descendenta anterioara. In 50% din cazuri, aceasta porneste separat, din sinusul coronar drept. 4

5 Artera lui Kugel este un vas anastomotic intre portiunea proximala a arterei coronare drepte si artera circumflexa, care poate da o ramura cu traiect la nivelul bazei septului interatrial spre crux cordis, unde asigura circulatia colaterala la nivelul nodului atrioventricular. Figura nr. 3 : tipuri de circulatie colaterala coronariana in ocluzia arterei coronare drepte ( LAD - artera descendenta anterioara, C artera circumflexa, RC artera coronara dreapta, OM - obtuza marginala, PD artera descendenta posterioara, PLV ramul posterolateral, AV artera nodului atrioventricular) (5) 5

6 Figura nr. 4 : tipuri de circulatie colaterala coronariana in ocluzia arterei descendente anterioare ( LAD - artera descendenta anterioara, C artera circumflexa, RC artera coronara dreapta, OM - obtuza marginala, PD artera descendenta posterioara, PLV ramul posterolateral, AV artera nodului atrioventricular) (5) Variantele anatomice ale arterei coronare drepte sunt comune, cu importanta deosebita pentru angiografie, proceduri interventionale si chirurgie coronara (1, 4). Ostiumul acesteia se gaseste in 59 % din cazuri la portiunii posterioare a sinusului coronar drept, in 40% in regiunea mediana, 1% in portiunea anterioara, iar uneori poate porni din trunchiul comun al coronarei stangi sau avea origine inalta la nivelul aortei. Poate avea origine dubla la nivelul sinusului lui Valsalva drept. In 10 % din cazuri se poate bifurca imediat dupa ostium, bifurcandu-se in 2 trunchiuri de calibru identic. 6

7 1.2.Anatomie radiologica Pentru vizualizarea arterei coronare drepte si a ramurilor acesteia pe toata lungimea lor sunt folosite urmatoarele incidente angiografice (5, 6): Incidenta oblic anterior stang 30 o Figura nr. 5 : incidenta OAS 30 o Aceasta incidenta permite o vedere de ansamblu a arterei coronare drepte, cu o imagine foarte buna asupra segmentului 2 (vertical). 7

8 Incidenta anteroposterioara, craniala 40 o Incidenta permite derularea intregului pat din aval al arterei coronare drepte ( segmentul 3, descendenta posterioara, ramurile retroventriculare stangi) Figura nr. 6: incidenta anteroposterioara craniala 40 o ( RCA artera coronara dreapta, AM artera marginala acuta, PDA artera interventriculara posterioara, PLV ramuri posterolaterale) Incidenta oblic anterior drept 30 0 Este centrata pe segmentul 2 al coronarei drepte, permite in acleasi timp aprecierea lungimii arterei descendente posterioare si o eventuala umplere prin colaterale a unei ramuri coronariene stangi ocluzionate. 8

9 Figura nr. 7: incidenta OAD 30 o, se observa umplerea retrograda a arterei descendente anterioare 9

10 2.Tipuri de grafturi utilizate in revascularizarea coronarei drepte 2.1. Grafturi arteriale Clasificare clinica Diverse tipuri de grafturi arteriale sunt utilizate in revascularizarea coronariana, dar cu exceptia arterei mamare interne stangi, considerata ca graft de electie pentru artera descendenta anterioara, nu exista pana in prezent un consens privind folosirea optima a celorlalte tipuri de vase. Pe de o parte toate sunt artere de conductanta si au unele proprietati in comun cu grefoanele venoase, iar pe de alta provin din diverse regiuni ale corpului si au roluri fiziologice diferite in functie de organul perfuzat. Astfel ele au o structura anatomica diferita, dar si o reactivitate diferita din punct de vedere fiziologic si farmacologic. Toate aceste aspecte induc o evolutie diferita a grafturilor in perioada peroperatorie si la distanta. Aceste proprietati trebuie luate in vedere in utilizarea grafturilor arteriale, unele dintre ele necesitand o pregatire farmacologica in timpul si dupa interventia chirurgicala. Astfel pe baze anatomice, embriologice si fiziologice (vasoreactivitate), grafturile arteriale se pot clasifica in (7,8): 1. Tip I : artere de tip somatic 2. Tip II : artere de tip splanhnic 3. Tip III : artere ale membrelor Arterele de tip somatic sunt localizate la nivelul si iriga structurile parietale ale corpului. Artera mamara interna este exemplul tipic pentru aceasta categorie. Alte artere din aceasta categorie sunt artera epigastrica inferioara, artera subscapulara si arterele intercostale, care au o contractilitate apropiata de a arterei mamare interne. Desi artera epigastrica inferioara este o artera de tip histologic muscular, reactivitatea, ca si originea embriologica a acesteia este apropiata de a arterei mamare interne (9). De fapt peretele acesteia este mai subtire chiar ca al arterei mamare interne. Arterele de tip splanhnic (visceral) au ca reprezentant tipic artera gastroepiploica. Alte artere cu proprietati similare sunt artera splenica si artera mezenterica inferioara. Arterele de tip II sunt predispuse spasmului deoarece au un grad de contractilitate ridicat, deoarece fluxul sangvin splanhnic este supus unor variatii importante in functie de activitatea tractului digestiv. Fluxul creste in timpul alimentatiei si scade in situatii critice. Arterele de tip III ( ale membrelor) sunt clasic recunoscute ca avand o susceptibiliate inalta pentru spasm atat in conditii fiziologice cat si patologice. Din aceasta categorie fac parte artera radiala, ulnara si femurala circumflexa. 10

11 Tip I Tip II Tip III Artere somatice Artere splanhnice Artere ale membrelor Putin spastic Spastic Spastic Artera mamara interna Artera gastroepiploica Artera radiala Artera epigastrica inferioara Artera splenica Artera ulnara Artera subscapulara Arterele intercostale Artera mezenterica inferioara Artera circumflexa femurala Tabel nr 1 : tipuri de grafturi arteriale Utilizarea vasodilatatoarelor in managementul grafturilor arteriale Toate arterele utilizate ca grafturi in bypassul coronarian sunt artere de calibru mic, avand o tendinta intrinseca la spasm. Astfel terapia antispastica are o mare importanta in dezvoltarea si functionarea optima a grefoanelor, in special in cazul celor provenite din artere de tip II si III. Ca substante intrate in protocoalele vasodilatatoare se pot enumera 1. Papaverina (10) 2. Nitratii a. Nitroglicerina (11) b. Nitratii retard (11, 12) c. Nitroprusiatul de sodiu (11, 12) 3. Blocantele de canale de calciu a. Dihidropiridine (13,14) b. Fenilalchilamine (13, 15) c. Benzotiazepine (13, 14) 4. Inhibitori de fosfodiesteraza a. Amrinona b. Milrinona (16, 17) 11

12 5. Antagonisti de Tx A2 (18) 6. Agonisti de canale de K (19, 20) 7. Antagonisti de alfa adrenoreceptori (21,22) 8. Agonisti de beta adrenoreceptori si de receptori dopaminergici (23, 24) 9. Factor de crestere vascular derivat din endoteliu (25) 10. Antihipertensive obisnuite (26) a. Nicardipina b. Hidralazina c. Labetalol d. Nicorandil Efectul substantelor vasodilatatoare asupra grefoanelor arteriale depinde la randul lui de diversi alti factori, cum ar fi 1. Tipul de vasoconstrictie al arterei 2. Stadiul de contractie/relaxare al arterei 3. Durata utilizarii vasodilatatorului 4. Concentratia vasodilatatorului 5. Debutul actiunii vasodilatatorului 12

13 Vasodilatator Natura contractiei Vasodilatatie Mediata de agent depolarizator Mediata de receptor TXA2 alfa ET AII Debut Durata Toleranta Aciditate Uz sistemic Efect inotrop Nitroglicerina Rapid Scurta Buna Nu Da Nu Nitroprusiat de sodiu Rapid Scurta Slaba Nu Da Nu Nifedipin /++ +/++ ++ Verapamil Diltiazem Relativ rapid Relativ rapid Relativ rapid Lunga Slaba Nu Nu Negativ Lunga Slaba Nu Da Negativ Lunga Slaba Nu Da Negativ Papaverina Lent Lunga Nu Da Nu Nu Milrinona Nu Da Da Pozitiv Antagonist TXA2 Agonist canale K - Aprikalim Agonist canale K KRN Nu Nu Nu nu Nu Nu Fenoxibenzamina Nu Nu Blocant calcic si alfa antagonist Blocant receptor angiotensina Nu nu Nu Nu Tabel nr. 2 : comparatie intre tipurile de substante vasodilatatoare utilizate in prepararea grafturilor arteriale (7) Bazandu-se pe clasificarea de mai sus, unii autori (7) propun cateva recomandari de urmat pentru utilizarea vasodilatatoarelor pentru grafturile arteriale. 1. Nu exista vasodilatator ideal, util in orice situatie. Vasodilatatoarele selective de tip blocante de canale de calciu sunt mai potente cand vasoconstrictia este calciu-mediata fata de receptor-mediata. Pe de alta parte utilizarea unor vasodilatatoare mai putin selective de tip nitrati sau papaverina este restransa de unele considerente clinice 13

14 2. Administratea peroperatorie de vasodilatatoare nu este in mod singular focalizata pe grafturile arteriale, fiind utile si pentru dilatarea vaselor periferice si a coronarelor 3. In cazul utilizarii arterelor de tip II si III utilizarea vasodilatatoarelor de tip blocante de canale de calciu devine imperios necesara 4. Disectia atenta in timpul recoltarii grefoanelor arteriale este extrem de importanta in preventia spasmului in timpul interventiei chirurgicale 5. Daca apar semne de debit cardiac scazut sau de ischemie la un pacient care deja primeste vasodilatatoare, disfunctia de graft arterial nu este exclusa si schimbarea terapiei vasodilatatoare poate fi luata in calcul 6. Cand pacientul primeste simpatomimetice ca suport inotrop, trebuie avut in vedere ca aceste substante pot provoca spasm al grafturilor 7. Daca un singur vasodilatator nu este suficient pentru a combate spasmul grefonului, o combinatie de tip nitrat blocant de canale de calciu poate fi efectiva 8. Desi in timpul interventiei chirugicale papaverina poate fi utila in administrare topica, este de evitat administrarea intraluminala. In acest caz se vor utiliza nitrati, blocante de canale de calciu sau combinatia dintre cele doua, care au proprietatea de a actiona rapid, fara risc de leziune a endoteliului vascular 9. Endoteliul grafturilor joaca un rol esential in preventia spasmului si patenta acestora la distanta. De aceea este imperios necesar de a proteja endoteliul in momentul interventiei chirurgicale, cand este utilizat drogul vasodilatator. Protectia se realizeaza prin evitarea folosirii unei solutii cu ph acid, a injectarii cu presiune mare in lumen si a traumatismului graftului in timpul recoltarii. 14

15 Artera mamara interna Artera mamara interna stanga este utilizata practic in fiecare revascularizare miocardica chirurgicala, fie singura, fie in montaje ce cuprind artera mamara interna dreapta sau alte grafturi arteriale sau venoase. Revascularizarea cu doua artere mamare interne este considerata a aduce benficiu in termen de supravietuire si este folosita din ce in ce mai mult in practica. Anatomie Artera mamara interna isi are originea in prima parte a arterei subclaviculare, posterior de capul claviculei. Are un traiect median si anterior, coborand in spatele primelor sase cartilaje costale si a primelor sase spatii intercostale, la aproximativ 1 centimetru de marginea sternala (27). Artera mamara interna si venele satelite se afla intr-un plan cuprins intre muschii intercostali interni si transvers toracic. Artera mamara interna se divide la nivelul celui de-al saselea spatiu intercostal in artera musculofrenica si in artera epigastrica superioara. Se intalneste o mare variabilitate a nivelului de bifurcare si a ramurilor terminale. Exista un numar variabil de ramuri colaterale sternale si intercostale anterioare, care in mod normal se desprind separat, dar pot exista si trunchiuri comune de tip sternal - intercostal sau sternal-perforante. In unele cazuri, exista o artera intercostala posterioara persistenta, neconectata cu artera mamara interna, care poate asigura o sursa importanta de vascularizatie sternala. 15

16 Figura nr. 8 : anatomia arterei mamare interne 16

17 Figura nr. 9 : sectiune transversa in segmentul anterior al unui spatiu intercostal Histologie Artera mamara interna este o artera de tip elastic, cu o intima subtire si o limitanta elastica interna bine dezvoltata. Media este formata dintr-o combinatie de lamele elastice si celule musculare netede. Numarul celulelor musculare netede diseminate printre fibrele elastic creste spre capatul distal, unde media este predominent musculara. Prelevarea arterei mamare interne Dupa sternotomie, este recoltata artera mamara interna stanga. Un retractor mamar intern este folosit pentru expunerea patului vascular mamar. Tractiunea excesiva poate determina fracturi costale sau dislocari ale articulatiilor condrosternale, determinand durere postoperatorie severa sau leziuni al plexului brahial. Pleura parietala si tesutul conjunctiv lax cu paniculul adipos adiacent este indepartat de peretele toracic. Cavitatea pleurala stanga poate fi disecata sau nu in functie de preferinta operatorului. Deschiderea spatiului pleural permite o expunere mai usoara a arterei mamare interne, in special in portiunea proximala, permitand acesteia un traiect mai lateral si mai posterior spre cord. Rotatia mesei de operatie spre stanga si micsorarea volumului tidal al pacientului pot facilita vizualizarea pediculului mamare intern. Artera mamara interna este identificata lateral de marginea sternului prin inspectie sau prin palpare in cazul in care aceasta este acoperita de muschi. Artera poate fi recoltata pediculata, semischeletizata sau scheletizata. In cazul recoltarii arterei pediculate, disectia acesteia incepe la nivelul coastei 3 sau 4, evitandu-se spatiul intercostal unde se gasesc ramuri al vasului. Fascia endotoracica este incizata la 1 centimetru lateral si medial, formand un pedicul ce contine artera mamara interna si venele satelite. Prima portiune a pediculului este disecata cu atentie de pe coasta. Expunerea se face impingand usor pediculul cu un forceps sau apucand cu blandete fascia, prinderea directa cu forcepsul fiind contraindicata. Tractiunea blanda a pediculului permite expunerea ramurilor arteriale si venoase, vasele cu diametru mare trebuie ligaturate cu clipuri pe versantul arterei mamare interne si cauterizate si ligaturate pe versantul peretelui toracic. Cauterizarea apropiata de artera mamara interna este contraindicata, datorita riscului de producere de leziune termica. Dupa formarea initiala a pediculului, disectia este contiunuata 17

18 proximal si distal. Muschiul transvers toracic trebuie sectionat pentru a identifica pediculul distal, ulterior disectia ajungand la nivelul bifurcatiei arterei mamare interne. In sens proximal disectia se desfasoara pana la nivelul marginii inferioare a venei subclaviculare, unde trebuie evitata lezarea nervului frenic. Cand pediculul este complet, pacientul este heparinizat, si pediculul este sectionat distal, chiar inainte de bifurcatie. Capatul distal este ligaturat si ulterior intarit cu un clip metalic, iar pe cel proximal se plaseaza un clip de plastic iar pediculul este infasurat intr-un burete imbibat de papaverina. Fluxul sangvin sternal scade semnificativ dupa recoltarea arterei mamare interne in mod pediculat. Scheletizarea arterei mamare interne reduce ischemia sternala produsa de recoltarea acesteia. Studiile SPECT efectuate la nivel sternal dupa recoltarea arterei mamare interne au demosntrat ca dupa prelevarea pediculata vascularizatia sternala scade brusc si de o maniera importanta, in timp ce recoltarea scheletizata determina modificari minime la nivelul vascularizatiei sternale. Analiza statistica multivariata a demonstrat ca tehnica de recoltarea a grefonului mamar intern este singurul factor responsabil al ischemiei sternale postoperatorii. In tehnica de recoltare scheletizata a arterei mamare interne, doar artera este mobilizata, lasand plexul venos mamar intern adiacent intact. In recoltarea arterei mamare interne sub forma semischeletizata, artera este prelevata impreuna cu 2 vene satelite, lasand pe loc restul tesutului conjunctiv acompaniator Strategia de graftare Alegerea grafturilor si montajul realizat sunt de o importanta cruciala pentru rezultatul procedurii de bypass. O singura artera mamara interna impreuna cu un numar variabil de grafturi venoase este cel mai intalnit montaj de revascularizare miocardica chirurgicala. Daca artera mamara interna stanga este folosita aproape exclusiv pentru graftarea sistemului coronarian stang, reavscularizarea folosind ambele artere mamare interne este implicata in graftarea arterei coronare drepte. Artera mamara interna dreapta poate fi folosita ca grefon pediculat, scheletizat, sau ca grefon liber, anastomozata la aorta ascendenta (rar) sau la artera mamara interna stanga (montaj in T sau Y). 18

19 Figura nr. 10 : montaj cu 2 artere mamare interne in situ Avantajele teoretice ale grefonului pediculat sunt pastrarea fluxului normal arterial si al drenajului venos si limfatic. Drenajul venos se realizeaza prin venele vasa vasorum si venele mamare interne. In caz de obstructie apare edemul peretelui graftului si al pediculului ceea ce duce cu timpul la fibroza. Aparitia edemului este prevenita de pastrarea vaselor limfatice locale, care asigura drenajul eficient al pediculului. Daca inervatia simpatica a pediculului este pastrata, aceasta poate participa la reglarea fluxului sangvin prin grefon in functie de necesitati. Deasemenea, folosirea unui grefon pediculat nu necesita o anastomoza proximala, evitand astfel manipularea prelungita a aortei ascendente, mai ales daca aceasta prezinta pereti ateromatosi si calcificati. Pentru obtinerea unui grefon scheletizat este necesara disectia minutioasa a pediculului, separand artera de vene satelite, limfatice, tesut conjunctiv, care raman pe loc. Avantajele sunt obtinerea unui grefon cu lungimea mai mare, cu flux mai bun si pastrarea circulatiei colaterale sternale, ceea ce diminua rata complicatiilor de stabilitate si infectioase la acest nivel. 19

20 In cazul recoltarii scheletizate bilaterale a arterei mamare interne, incidenta infectiilor plagii sternale a fost de 1,7% (28). In acest studiu, complicatiile la nivelul sternului au aparut la doar 2.6 % din pacientii diabetici, fara o diferenta statistic semnificativa fata de grupul pacientilor nondiabetici. Calafiore si colaboratorii (29), comparand 2 loturi de pacienti la care arterele mamare interne s-au prelevat scheletizat, respectiv pediculat, au observat ca la pacientii cu artere mamare interne scheletizate, incidenta infectiilor plagii sternale a fost de 1.7%, fata de 4.5% in celalalt grup. Cel mai mare beneficiu l-au avut pacientii diabetici, unde incidenta a fost de 2.5% fata de 10%. Datorita faptului ca este cronofaga si nu aduce avantaje sensibile in termen de supravietuire, tehnica este realtiv putin uzitata in practica cotidiana. Figura nr. 11 : montaj in T cu 2 artere mamare scheletizate, LIMA in grefon liber pe artera descendenta posterioara. 20

21 In aproximativ o treime din situatii, artera mamara interna dreapta nu are o lungime suficienta pentru a fi folosita ca grefon in situ, fiind folosita ca grefon liber anastomozata cu aorta, sau ca parte dintr-un montaj in Y sau T cu artera mamara interna stanga. Aceste situatii se intalnesc mai frecvent in revascularizarea sistemului coronarian drept, unde artera interventriculara posterioara si mai ales ramurile posterolaterale necesita un conduct arterial cat mai lung. Alungirea graftului mamar drept in situ prin fasciotomii poate avea frecvent drept consecinta disfunctia acestuia (30). O alternativa simpla si eficienta este anastomozarea la capatul distal a unui segment dintr-un alt tip de graft arterial, cel mai frecvent radial, rar epigastric inferior sau ulnar, rezultand o extensie a graftului mamar. Figura nr. 12 : montaj in T cu 2 artere mamare interne, RIMA in grefon liber Utilizarea celor doua artere mamare interne a patruns mai greu in practica cotidiana datorita timpului prelungit necesar recoltarii si potentialului de a genera complicatii la 21

22 nivelul sternului, in special la diabetici si obezi. Graftarea sistemului coronar stang cu doua artere mamare in situ imbunatateste supravietuirea spre deosebire de cazul folosirii unei a doua artere mamare pentru revascularizarea coronarei drepte. Contraindicatii Revascularizarea cu artere mamare are in putin cazuri contraindicatii, si acestea sunt de regula relative (31, 32): 1. Stenoze semnificative la nivelul arterelor subclaviculare, acestea putand fi totusi corectate preoperator chirurgical sau interventional 2. Lezarea arterei mamare interne in timpul recoltarii. Daca leziunea este proximala, artera poate fi totusi folosita ca graft liber 3. Diabetul si obezitatea morbida cresc riscul complicatiilor sternale, desi in cazul grafturilor mamare scheletonizate autorii afirma ca aceste aspecte sunt evitate 4. Emfizemul pulmonar important poate limita lungimea utila a mamarei interne. Unii autori adauga aici functia alterata sever a ventriculului stang, varsta inaintata, starea generala alterata, infarctul miocardic recent sau angioplastia coronariana esuata. Rezultate la distanta Grefoanele mamare interne, datorita rezsitentei la ateroscleroza, au o patenta excelenta si stabila la distanta, avand ca rezultat o supravietuire si un interval de recurenta a ischemiei mult mai bune ca in cazul grefoanelor safene. Patenta la 10 ani a grafturilor mamare interne este de 90-95%, fata de 50-60% in cazul celor venoase safene. La un an de la interventia chirurgicala, doar 80-90% din grafturile safene sunt patente, datorita erorilor de tehnica, trombozei si hiperplaziei intimale. In primii 5 ani postoperator, se ocluzioneaza grafturile venoase cu o rata de 1-2% pe an, iar in urmatorii 5, rata este de 4-5% pe an. Aceasta crestere este datorata aparitiei aterosclerozei grafturilor. Din cele 50-60% din grafturi patente la 10 ani, doar jumatate din acestea sunt fara ateroscleroza documentata angiografic. Spre deosebire de grafturile safene, grafturile mamare interne sunt atinse rar de ateroscleroza, fapt care explica patenta lor stabila in timp. Mai putin de 4% din arterele mamare interne prezinta leziuni aterosclerotice, iar mai putin de 1% presinta stenoze 22

23 semnificative hemodinamic (33, 34). Aceasta rezistenta la ateroscleroza deriva din structura histologica a peretelui arterial, unde limitanta elastica interna bine dezvoltata concentric inhiba migrarea celulelor musculare netede, implicit ateroscleroza. Un alt factor implicat in pastrarea unei patente excelente pe termen lung este endoteliul functional al arterei, care produce prostaciclina si factor de relaxare derivat din endoteliu. Ambele substante au puternic efect vasodilatator si antiagregant plachetar, influentand in sens pozitiv functionalitatea graftului pe termen lung. Un punct slab a arterelor mamare interne este susceptibilitatea crescuta pentru spasm si ocluzie cand sunt folosite pentru graftarea unor artere coronare moderat stenozate, cu un important flux competitiv (35). Spre deosebire de vene, arterele au componenta musculara mai importanta, putandu-si autoregla diametrul in functie de necesarul de flux sangvin. In cazul graftarii unei coronare moderat stenozata, nevoia de flux sangvin pe calea grefonului mamar intern este redusa, fapt ce induce constrictia acestuia, iar cu timpul atrofia. Barner (36), a comunicat ca 11% din grafturile mamare interne sunt disfunctionale din cazul acestui fenomen. Aceasta ultima proprietate induce rezultate aparent surprinzatoare in cazul compararii patentei grafturilor arteriale cu cele venoase in functie de gradul stenozei arterei coronare graftate. La orice distanta de interventia chirurgicala si in cazul unor stenoze clinic semnificative (>70%), grefoanele mamare interne si-au demonstrat superioritatea fata de cele safene in cazul pontarii arterelor descendenta anterioara, diagonale, circumflexa si descendenta posterioara. Totusi nu in toate cazurile patenta arterei mamare interne este superioara venei safene interne in cazul graftarii trunchiului arterei coronare drepte. In cazul coronarelor moderat stenozate (< 70%), patenta grefoanelor safene a fost mai buna decat a celor mamare interne la un an postoperator si identica la 10 ani postoperator (37). In concluzie, grefoanele arteriale mamare ar trebui utilizate in special pe sistemul coronarian stang. In cazul graftarii sistemului coronarian drept, artera descendenta posterioara este necesar a fi pontata ori de cate ori este posibil, iar in graftarea arterei coronare drepte cu o stenoza < 70% este de evitat folosirea unui grefon mamar intern. Alti factori care influenteaza patenta graftului mamar intern sunt: 1. Artera coronara graftata 2. Varsta tanara 3. Diabetul 4. Genul feminin 5. Calitatea si fluxul distal al arterei coronare graftate 6. Lateralitatea graftului 23

24 Factorii de risc de tip varsta tanara, diabet, gen feminin, sunt de fapt factori de risc pentru o boala aterosclerotica difuza, agresiva. Acesti pacienti au, de regula, artere coronare de diametru mic, cu ateromatoza difuza, iar grafturile anastomozate la acestea au un risc crescut de disfunctie datorita fluxului scazut si dificultatii tehnice de a grafta vase mici. Unii autori au afirmat ca grafturile mamare interne drepte au o patenta la distanta mai redusa decat cele stangi. Totusi determinarile intraoperatorii au demonstrat ca grafturile pediculate mamare interne drepte si stangi au un flux similar, iar patenta la un an este similara. La 32 de saptamani postoperator, pe un lot de 207 pacienti Rankin (38) a relevat o patenta de 100% in cazul mamarei interne drepte anastomozate pe descendenta anterioara, 95% cand este anastomozata pe artera coronara dreapta si 90% pe artera circumflexa. Deci explicatia pentru care grafturile mamare interne drepte pot avea patenta mai scazuta decat cele stangi nu provine din structura intrinseca a arterei mamare interne drepte, ci modul in care sunt utilizate : 1. Traiectul mediastinal lung pe care il poate avea graftul mamar intern in situ pana la nivelul anastomozei distale 2. Daca graftul mamar intern drept are o lungime importanta pana la nivelul anastomozei distale, acesta poate include o mai mare portiune din segmentul distal, care este muscular, mai predispus la spasm 3. Grafturile mamare interne drepte se folosesc extrem de rar in revascularizarea arterei descendente anterioare. Pentru a determina ce tip de strategie de revascularizare miocardica utilizand doua artere mamare interne are influenta asupra supravietuirii, colectivul condus de Schmidt (39) a analizat pe subgrupuri un lot de pacienti astfel graftati. Primul subgrup a cuprins pacientii care aveau mamara interna stanga graftata pe descendenta anterioara si mamara interna dreapta pe coronara dreapta, iar al doilea mamara interna stanga pe descendenta anterioara si mamara interna dreapta pe artera circumflexa. Mortalitatea intraspitaliceasca a fost similara pentru ambele grupuri, dar supravietuirea la distanta a fost mai buna in grupul in care ambele artere mamare interne au fost graftate pe sistemul coronarian stang, curbele de supravietuire incepand sa diveraga dupa al saselea an postoperator. La 9 ani supravietuirea in primul grup a fost de 70% in timp ce in al doilea de 93% (p=0.02). La rezultate similare a ajuns Naunheim, care a concluzionat ca folosirea unui al doilea graft mamar intern pe sistemul coronarian drept nu aduce beneficii suplimentare in termen de supravietuire fata de utilizarea unui singur grefon mamar intern pe sistemul coronarian stang (40). Aceste variante de montaj sunt posibile in cazul in care exista o boala coronariana bivasculara. In cazul unei maladii tritronculare, este necesar un montaj in Y sau in T cu o artera mamara interna stanga pediculata si o artera mamara interna dreapta libera, sau doua artere mamare impreuna cu un grefon arterial de tip artera gastroepiploica, radiala, epigastrica inferioara sau grefon venos. 24

25 Daca grafturile mamare pediculate pot fi anastomozate pe trunchiul coronarei drepte, artera descendenta posterioara, artera descendenta anterioara si ramurile diagonale, cele libere sunt montate de obicei pe artera descendenta posterioara sau ramurile marginale din artera circumflexa. Supravietuirea la 5 ani este similara la ambele tipuri de grefoane (95%), in timp ce patenta la 10 ani este de 84% in cazul graftului mamar intern drept pediculat fata de 79% pentru graftul liber. In functie de vasul graftat, patentele sunt urmatoarele (tabelul nr 3) (7) Vas graftat Patenta la 5 ani Descendenta anterioara 96% Diagonala 93% Ram Intermediar Circumflexa 90% Marginale Coronara dreapta 79% Descedenta posterioara Retroventriculara stanga 87 % Tabelul nr. 3 : patenta la 5 ani a grafturilor mamare interne in functie de vasul graftat Se observa ca patentele grafturilor anastomozate pe sistemul coronarian drept au o patenta mai scazuta. In cazul compararii patentei grafturilor mamare pediculate fata de cele libere pe sistemul coronarian, se noteaza ca patenta este superioara pentru cele libere pe artera circumflexa si ramurile marginale si pentru coronara dreapta ( tabelul nr 4) (7) 25

26 Artera graftata Mamara interna dreapta pediculata Mamara interna dreapta libera Artera descendenta anterioara Diagonale 94.7% 96.4% Ram Intermediar Circumflexa 84.8% 92% Marginale Artera coronara dreapta Artera descendenta posterioara 79.3% 91.2% Artera retroventriculara posterioara Tabelul nr. 4 : patenta grafturilor mamare libere si pediculate in functie de vasul graftat Explicatii pentru patenta scazuta a grafturilor mamare interne drepte pe sistemul coronarian drept se regasesc atat la nivelul graftului cat si la nivelul arterei coronare drepte. Astfel, in cazul folosirii unui grefon pediculat, aprecierea lungimii grefonului este dificila, datorita asimetriei cordului, in special pentru anastomozarea in sistemul coronar drept. Adesea, la nivelul intentionat al anastomozei, artera coronara dreapta prezinta o anastomoza difuza, cu peretii ingrosati, necesitand astfel graftarea in distalitate, de obicei pe artera descendenta posterioara, ducand la o tensionare nedorita a grefonului, crescand riscul de disfunctie. Pe de alta parte avantajul graftului liber este de a putea fi anastomozat cu practic orice artera, avand o lungime suficienta pentru a fi suturat pe artera coronara dreapta, artera descendenta posterioara sau artera retroventriculara stanga. In plus, lungimea nefiind un impediment, partea distala a arterei mamare interne drepte, mai musculara, poate fi excizata, scazand astfel riscul disfunctiei graftului. In concluzie, pe coronara dreapta, grafturile mamare interne drepte libere sunt de preferat celor pediculate. Datorita patentei care descreste in ordinea artera descendenta anterioara, artere diagonale, artere marginale, artera coronara dreapta, este indicat ca in cazul revascularizarii miocardice cu doua artere mamare, mamara interna dreapta sa fie anastomozata tot pe sistemul coronarian stang. 26

27 2.1.2Artera radiala Introdusa din 1971, ulterior cazuta in dizgratie datorita ratei mari de ocluzie, artera radiala este in prezent, dupa introducerea protocoalelor antispastice si a recoltarii atraumatice, un grefon din ce in ce mai folosit in revascularizarea miocardica chirurgicala. Anatomie Artera radiala emerge din artera humerala proximal de tendonul bicepsului. La nivelul atebratului proximal artera radiala are un traiect sub muschiul brahioradial. Mai distal, ea emerge de sub acest muschi, devenind mai superficiala, avand un traiect la nivelul fasciei antebrahiale, intre tendonul muschiului brahioradial si flexorul radial al carpului si anterior de radius si de muschiul patrat pronator. Artera recurenta radiala emerge din peretele lateral al arterei radiale imediat dupa ce aceasta se desprinde din artera humerala. De pe suprafetele laterale si profunde ale arterei radiale se desprin numeroase ramuri musculare mici La nivelul articulatiei carporadiale se desprind ramul carpian radial, ramul carpian dorsal, arcada palmara superficiala si arcada palmara profunda, care se ananstomozeaza cu ramurile similare din artera ulnara. De-a lungul traiectului, artera radiala este acompaniata de un plex venos satelit. Lungimea arterei radiale este intre 18 si 22 centimetri, iar diametrul intre 2 si 3 milimetri (4, 41). Variatii anatomice Variantele anatomice al arterei radiale sunt rare si se refera in general la originea aberanta a acesteia din artera brahiala sau axilara. Aceste aspecte nu constituie contraindicatii propriu-zise, ci implica mai mult modificari de tehnica operatorie. In cazuri exceptionale (< 0,5%), la femei, arterele radiale pot fi hipoplazice, cu diametru sub 1.5 milimetri, fara modificari de calibru dupa administratrea de antispastice. In aceste situatii, arterele radiale nu se pot utiliza drept grafturi, dupa cum se evita si utilizarea arterelor mamare interne, indicandu-se mai curand folosirea grafturilor venoase safene. Figura nr.13 : muschiul brahioradial este retractat, artera radiala se gaseste superficial, urmand sa fie recoltata in bloc impreuna cu venele satelite. 27

28 Fluxul prin arcadele palmare Inainte de recoltarea arterei radiale este obligatorie evaluarea riscului pentru ischemia mainii. Aceasta se realizeaza clasic prin testul Allen, care evalueaza intr-un mod simplu contributia arterelor radiala si ulnara la irigarea mainii. Pumnul este strans, iar arterele radiala si ulnara sunt comprimate manual, pana cand se obtine exsanguinarea completa a mainii. Apoi se opreste comprimarea arterei ulnare si se masoara timpul pana la recolorarea mainii. Se considera ca testul Allen este pozitiv daca recolorarea completa a tuturor degetelor nu apare inainte de 6 secunde. Acest test este folosit frecvent inainte de cateterizarea arterei radiale, dar numeroase studii au relevat faptul ca sunt frecvente rezultatele fals-pozitive si fals-negative, ceea ce a impus cautarea altor metode de evaluare a circulatiei palmare. Astfel plasarea unui pulsoximetru la nivelul policelui va evidentia oxigenarea la acest nivel. Comprimarea arterelor radiala si ulnara va duce la scaderea saturatiei oxigenului la acest nivel. Daca la reluarea fluxului ulnar saturatia nu revine la normal, aceast fapt traduce un flux iadecvat la nivelul arcadelor palmare. In cazul unei mansete de tensiune plasate la nivelul primei falange a policelui, scaderea tensiunii arteriale sistolice sub 40 mm Hg indica un test pozitiv. Alta posibilitate este a evidentia fluxul la nivelul arterei principale a policelui, prin ecografie Doppler. Alterarea semnalului normal trifazic indica disfunctia arterei ulnare. Daca transductorul Doppler este plasat la nivelul capului celui de-al treilea metacarpian, se paote evidentia fluxul prin arcada palmara superficiala. Scaderea intensitatii semnalului Doppler dupa compresia arterei radiale indica un flux insuficient prin artera ulnara. Aplicarea testului Allen in varianta originala sau modificata duce la excluderea unor potentiali candidati la recoltarea arterei radiale ( intre 20 si 40 %). Totusi unii autori (42) considera ca nu exista o corelatie stransa intre anatomia circulatiei membrului superior si pozitivitatea testului Allen, considerand ca artera ulnara este invariabil prezenta, putand in intregime prelua fluxul sangvin brahial, fara pierderi in functionalitatea locala chiar la persoanele care lucreaza intens manual. Patologia arterei radiale Situatiile cele mai frecvente a neutilizarii arterei radiale provin din afectarea structurii arterei radiale, mult mai frecventa ca in cazul arterei mamare interne. La pacientii cu diabet zaharat dezechilibrat, peretii arterei radiale pot fi atinsi de mediocalcinoza. In cazul unei ateroscleroze avanasate artera radiala poate fi stenozata sau chiar trombozata. Astfel, in cazul pacientilor care necesita bypass coronarian, frecventa calcificarilor macroscopice la nivelul arterei radiale este de 5%, iar a celor microscopice de 13 %. Varsta si fumatul sunt factorii de risc pentru ateroscleroza si calcificarile de la nivelul arterelor radiale. 28

29 La pacientii care au fost supusi cateterizarii arterei radiale ( gazometrie, monitorizare invaziva a presiunii arteriale) se poate observa fibroza focala sau disectia portiunii distale a arterei radiale. De regula portiunea proximala a arterei este intacta. Similar, coronarografia realizata pe cale de acces radiala poate determina leziuni la nivelul intimei datorita spasmului arterei pe firul ghid. Unele studii au evidentiat o scadere a patentei grafturilor radiale provenite din artere anterior cateterizate. Pana la aparitia unor noi date, folosirea drept graft a arterelor radiale anterior cateterizate reprezinta o contraindicatie relativa. O evaluare ecografica Doppler preoperatorie a arterei radiale poate evalua calitatea peretelui si patenta acesteia, evitand o incizie inutila. Aceasta explorare este indicata inainte de orice recoltare. In plus examinarea Doppler poate evalua statusul celorlalte artere ale membrului superior. In cazul unei stenoze severe a arterei subclaviculare, brahiale sau ulnare recoltarea arterei radiale nu este indicata. In cazul pacientilor atinsi de insuficienta renala cronica, care se pot indrepta spre hemodializa, este preferabil de a pastra artera radiala pentru crearea unei fistule arteriovenoase. In ciuda contraindicatiilor, numarul pacientilor la care nu se poate utiliza artera radiala este redus, de numai 7 % (4, 7, 43). Prelevarea arterei radiale Clasic, se recolteaza artera radiala de la bratul nondominant al pacientului, datorita evitarii unor complicatii neurologice ( de cele mai multe ori subclinice) si pentru recoltarea in acelasi timp operator al arterei mamare interne stangi si a arterei radiale stangi. Artera radiala de la bratul dominant poate fi recoltata. Tatoulis si colaboratorii (44) au prezentat un lot de 261 de pacienti la care s-a prelevat artera radiala bilateral, fara deficit functional la nivelul membrelor superioare. Bratul, cu mana acoperita steril este plasat pe un suport perpendicular pe axul lung al mesei de operatie. Ca in figura, o incizie cu curbura medial este realizata la nivelul pielii care acopera artera radiala pornind de la un punct situat la 2 centimetri superior de stiloida radiala catre un punct situat la 2 centimetri de plica cotului si la 1 centimetru medial de tendonul bicepsului (figura nr. 14). Prelevarea poate incepe la orice capat al arterei radiale, majoritatea chirurgilor preferand sa inceapa de la capatul distal. Tesutul subcutanat este disecat cu electrocauterul. Fascia profunda a antebratului este incizata direct deasupra arterei radiale. Artera radiala este recoltata pediculat, cu minima manipulare directa, putand fi utilizate bisturiul clasic sau cel cu ultrasunete, ori ansa diatermica. Unele date sugereaza ca fluxul prin graft este superior cand se utilizeaza bisturiul cu ultrasunete.in jumatatea proximala a antebratului retractia laterala a muschilui brahioradial faciliteaza expunerea arterei radiale. La capatul distal al disectiei venele satelite sunt identificate si ligaturate individual. La capatul proximal al inciziei se observa ramul recurent radial si un plex venos important medial de artera radiala. Ramul recurent radial este lasat intact.dupa ce pediculul este format si pacientul a primit heparina, artera se sectioneaza proximal si distal, acesta este plasat intr-o 29

30 solutie de papaverina 1% in sange arterial heparinizat aflat la temperatura camerei. Alternativ, in timpul prepararii pediculului se poate diseca artera la capatul distal, injectandu-se intraluminal 5 mililitri de solutie 1 % papverina in sange arterial heparinizat. Capatul distal exte ocluzionat cu un clip, permitand distensia arterei radiale si disectia ei in amonte. Dupa recoltarea pediculului radial, se realizeaza hemostaza locala si inchiderea plagii antebrahiale prin sutura plan cu plan. Pentru preventia formarii unui hematom sau serom se poate plasa un dren aspirativ. Figura nr.14 : prelevarea graftului radial Au fost raportate cazuri de prelevare endoscopica a arterei radiale (45), cu impact functional si estetic favorabil, fara insa ase cunoaste date privind patenta acestora la distanta. In timpul recoltarii arterei radiale trebuie evitata lezarea a doi nervi. Nervul cutanat antebrahial lateral, care este situat superficial langa muschiul brahioradial, avand un traiect apropiat de marginea lui mediala. Realizand incizia cutanata medial de marginea muschiului brahioradial, se evita lezarea acestui nerv. In cazul leziunii, vor apare parestezii si tulburari de sensibilitate la nivelul fetei anterioare a antebratului, in regiunea radiala. Ramul superficial al nervului radial se gaseste sub muschiul brahioradial si in cele doua treimi proximale ale antebratului are un traiect paralel cu artera radiala. Lezarea acestui nerv produce parestezie si amorteala la nivelul policelui si a regiunii dorsale a mainii. Protejarea acestui nerv se realizeaza prin evitarea tractiunii lateral excesive la nivelul muschiului brahioradial. La o treime din pacienti apar parestezii, senzatie de amorteala, slabiciune la nivelul policelui, dar caracterul acestora este tranzitor. La un an postoperator doar 10% din pacienti prezinta simptome reziduale, din care 1% sunt au caracter sever sau invalidant (46). 30

31 Protocoale medicamentoase antispastice Fiind o artera de tip III, cu potential spastic ridicat, artera radiala are nevoie de o pregatire speciala intra- si postoperatorie pentru evitarea spasmului si compromiterea graftului. Daca la inceput rata de disfunctie a grafturilor radiale era de 35%, in prezent, dupa modificarile de tehnica de recoltare care cuprind evitarea scheletizarii si utilizarea blocantelor de calciu, patenta la 93-95% la 1 an si la 83-89% la 5 ani (47, 48). Spasmul arterei radiale se intalneste aproape inevitabil in timpul recoltarii si in perioada postoperatorie. Mecanismele vasospasmului radial sunt legate de oxidul nitric, prostaciclina si contractial muschiului neted. Astfel, in timpul recoltarii si perioadei postoperatorii, pentru buna functionare a graftului radial este necesar un tratament vasodilatator. Astfel protocoalele initiale includeau papaverina ca vasodilatator de uz topic, intraoperator si diltiazemul ca vasodilatator de uz sistemic. Pentru patenta la distanta a grafturilor radiale, in afara de tratamentul spasmolitic, este necesara si prezervarea endoteliului. Endoteliul vascular elibereaza un numar de factori de relaxare vasculara derivati din endoteliu ( EDRF), care joaca un rol deosebit de important in vasodilatatie si inhibitia agregarii plachetare. Cand endoteliul este traumatizat, functia antiplachetara a EDRF este diminuata si trombocitele pot adera de suprafetele endoteliale denudate sau lezate. Astfel se activeaza cascada coagularii si formarea de tromb, ceea ce duce la ocluzia graftului. Protocolul antispastic ideal trebuie sa aiba umatoarele caracteristici (7). 1. efect antispatic foarte bun 2. protectie maxima a functiei endoteliale a graftului 3. efect rapid peroperator 4. fara efecte secundare majore 31

32 Autor Topic Sistemic Postoperator oral Acar (49) Papaverina + sange Diltiazem Diltiazem Dietl (50) Papaverina + diltiazem in conditii de spasm Diltiazem Reyes (41) 60 ml papaverina 60 ml sange Diltiazem He (51) Verapamil + nitroglicerina Nicardipina Blocant calcic Esmore (52) Verapamil + nitroglicerina Nitroglicerina Tatoulis (48) Papaverina Nitroglicerina Amlodipina Tabelul nr. 5 : tipuri de protocoale antispatice Dintre diversele protocoale (tabel nr. 5), cel care cuprinde solutia verapamilnitroglicerina pentru uz topic, adusa la un ph de 7.4 se apropie cel mai mult de ideal, aducand o vasodilatatatie cu instalare rapida, completa si de durata indelungata, asociata cu prezervare maxima a functiei endoteliale. Avantajele solutiei verpamil nitroglicerina fata de clasica papaverina sunt debutul mai rapid al instalarii vasodilatatiei maxime si ph-ul neutru. Papaverina este instabila intr-o solutie nonacida, putand precipita. Solutiile acide au ca dezavantaj lezarea endoteliului Potenta vasodilatatoare a blocantelor canalelor de calciu asupra grafturilor arteriale si venoase scade in ordinea nifedipin, verapamil, diltiazem. Pentru ca nifedipinul nu este disponibil pentru uz intravenos sau topic, se foloseste verapamilul. In plus, verapamilul are avantajele cunoscute in boala coronariana, pe langa acestea numarandu-se inhibarea agregarii plachetare, inhibarea proliferarii celuleleor musculare netede si ameliorarea tulburarilor vasomotorii. Dezavantajele blocantelor canalelor de calciu sunt reprezentate de faptul ca atunci cand vasul este contractat printr-un mecanism dependent de receptor, potenta vasodilatatorie scade semnificativ si de faptul ca intrarea in actiune este relativ lenta fata de nitroglicerina. 32

33 Astfle solutia verapamil- nitroglicerina combina avantajele celor doua substante avand efecte pozitive nu numai pe artera radiala, cat si pe mamara interna sau pe grefonul venos safen. Pentru preventia spasmului graftului radial se indica de unii autori, continuarea administrarii unui blocant de canale de calciu, de preferinta de tip dihidropiridinic inca 6-12 luni. Rezultate Daca recoltarea grefonului radial se face atraumatic si folosind un protocol vasodilatator medicamentos, spasmul graftului in perioada postoperatorie devine un fenomen rar intalnit, atat clinic, cat si din punctul de vedere al modificarilor electrocardiografice sau enzimatice caruia ii pot fi atribuite. De altfel, pornind de la aceste considerente administratrea de rutina a blocantelor de calciu pe cale intravenoasa, in unitatea de terapie intensiva, a fost in mare parte abandonata, datorita riscurilor determinata de efectul introp negativ al acestora.de altfel studiile clinice sau bazate pe angiograme ale grafturilor, scintigrafie au demonstrat ca nu exista vreun avantaj al continuarii tratamentului cu blocante de calciu dincolo de primul an postoperator. Daca la inceput rata de disfunctie a grafturilor radiale era de 35%, in prezent, dupa modificarile de tehnica de recoltare care cuprind evitarea scheletizarii si utilizarea blocantelor de calciu, patenta la 93-95% la 1 an si la 83-89% la 5 ani (47, 48). Patenta scazuta s-a intalnit in studiile in care coronarografia s-a realizat la pacientii simptomatici, iar studiile in care angiogarfia s-a realizat la intervalul de timp stabilit prin protocol au relevat o patenta crescuta. Patenta arterei radiale nu depinde de sediul anastomozei proximale, in schimb diametrul acesteia este mult influentata de fluxul competitiv. Disfunctia graftului apare mai frecvent daca vasul tinta are o stenoza moderata, si daca acesta este anastomozat pe artera coronara dreapta. In studiul lui Maniar (53), la care controlul angiografic s-a realizat la pacientii simptomatici, patentele grafturilor radiale la 2 ani postoperator in functie de teritoriul graftat au fost de (tabel nr.6) : 33

34 Artera graftata Patenta la 2 ani artera descendenta anterioara 83.3% artera circumflexa 75.2% artera coronara dreapta 72.7% Tabel nr 6 Patenta grafturilor radiale la 2 ani, dupa (53) Patenta conductului radial in functie de stenoza arterei graftate a fost dupa (53) stenoza critica 83% stenoza severa 68.8% stenoza moderata 57.3% Studiul lui Tatoulis (54), cu explorare coronarografica cuprinsa in protocol a relevat urmatoarele patente la 5 ani, in functie de artera graftata : Artera graftata Patenta la 10 ani artera descendenta anterioara 90.7% artera circumflexa 92.5 % artera coronara dreapta 86.7% Tabel nr.7 : patenta la 5 ani a grafturilor radiale in functie de teritoriul revascularizat O evaluare la 10 ani postoperator realizata de exchipa lui Tatoulis (55), cu explorarea coronarografica realizata in acelasi conditii, a aratat urmatorarele patente in functie de teritoriul revascularizat (tabel nr. 8): 34

35 Artera graftata Patenta la 10 ani Artera descendenta anterioara 96% Artera diagonala Ramul intermediar 90% Artera circumflexa 89% Artera coronara dreapta 83% Artera interventriculara posterioara 89% Artera posterolaterala 86% Tabel nr 8: patenta la 10 ani a grafturilor radiale in functie de teritoriul revascularizat Figura nr. 15: imagine angiografica a unui graft radial pe artera coronara dreapta la 5 ani postoperator 35

36 Figura nr. 16: imagine angiografica a unui graft radial pe artera coronara dreapta la 12 ani postoperator In ceea ce priveste supravietuirea ea este la 5 ani de 92%, iar la 8 ani de 86%. La 5 ani, 89% din pacientii operati nu aveau angina ( monitorizare prin clinica, electrocardiograma, test de efort), iar infarctul miocardic avea o rata de 1 % si insuficienta cardiaca de 6 %. Necesarul de angioplastie percutana transluminala a fost de 3% la 5 ani (7). 36

37 Artera gastroepiploică dreaptă Utilizarea arterei gastroepiploice drepte ca graft în revascularizarea coronariană a intrat în practica clinică din Dacă este recoltată corect poate oferi o lungime de 20 centimetri de grefon util. Folosită ca graft pediculat, cu originea la nivelul arterei gastroduodenale, poate ajunge la nivelul oricării regiuni cardiace. Este utilizată în special pentru graftarea arterei descendente posterioare, fiind considerată conductul ideal pentru această arteră. Rar, este folosită fie ca grefon liber, fie ca făcând parte din montaje de tip Y sau T cu alte artere. Anatomie Artera gastroepiploică dreaptă este ramura principală a arterei gastroduodenale, ram al arterei hepatice. După ramificarea din artera gastroduodenală, artera gastroepiploică are un traiect superior, dând ramuri ce irigă capul pancreasului, duodenul şi pilorul, apoi se îndreaptă spre marea curbură a stomacului, dând ramuri pentru antrum. Ulterior, artera intră în marele oment şi da ramuri perechi pentru feţele anterioare şi posterioare ale stomacului, diminuând progresiv in calibru. La nivelul porţiunii medii a marii curburi a stomacului artera se anastomozează cu artera gastroepiploică stângă. Variantele de origine şi traiect sunt numeroase, importanţă practică însemnată având originea din artera mezenterică superioară în 5% din cazuri. Prelevarea arterei gastroepiploice Artera gastroepiploica dreapta este recoltata dupa recoltarea arterei mamare interne stangi (55). Sternotomia mediana este extinsa inferior cu o laparotomie mediana superioara. Se realizeaza decompresia nazogastrica. Marea curbura gastrica este expusa prin disectia marelui oment extern de arcada gastroepiploica, cu prezervarea atenta a arterei. Artera gastroepiploica dreapta este palpata pentru a se aprecia patenta. Ulterior un pedicul format din artera gastroepiploica si benele satelite este format prin disectie circumferentiala din marele oment si marea curbura gastrica. Se ligatureaza ramurile marginale cu electrocauterul, clips sau bisturiul cu ultrasunete. Trebuie avuta in vedere ligatura tuturor acestor ramuri, deoarece riscul de formare a unor hematoame mezenterice de mari dimensiuni este crescut. Disectia se intinde proximal pana la nivelul pilorului, iar distal, de-a lungul marii curburi a stomacului, pana la artera gastroepiploica stanga. Dupa heparinizare sistemica, se sectioneaza artera gastrepiploica dreapta si se evalueaza nivelul fluxului. La capatul distal se plaseaza un clamp vascular si se efectueaza prtocolul antispastic. Plasarea pediculului anterior de stomac si duoden minimizeaza riscul de tensionare a graftului in cazul aparitiei distensiei gastrice, dar il plaseaza intr-o zona de risc de sectiune in cazul unei eventuale laparotomii anterioare. Calea optima a pediculului pana la intrarea in pericard depinde de lungimea pediculului, artera coronara care trebuie revascularizata si de dimensiunile lobului stang hepatic. Pediculul poate fi pozitionat prehepatic sau retrohepatic in functie de situatia anatomica a arterei care trebuie revascularizate. Cativa centimetri din 37

38 pedicul trebuie sa fie situati intrapericardic pentru a se evita tensionarea anastomozei coronariene si a permite o mobilitate cardiaca normala. In cazul cand nu se poate ajunge la vasul tinta sau nu mai exista alte conducte disponibile, artera gastroepiploica dreapta poate fi folosita ca graft liber. Figura nr. 17 : anatomia arterei gastroepiploice 38

39 Figura nr. 18 : aspectul intraoperator dupa realizarea anastomozei intre artera gastroepiploica si artera coronara dreapta Contraindicaţii Singura contraindicaţie absolută în utilizarea arterei gastroepiploice este prezenţa în antecedente a gastrectomiei totale sau parţiale (7). Recoltarea este posibilă chiar şi în cazul pacienţilor cu obezitate morbidă. La pacienţii care au suferit intervenţii chirurgicale la nivelul etajului abdominal superior, aderenţele în jurul stomacului sunt relativ difuze. Management peroperator Artera gastroepiploică are o structură musculară mai dezvoltată ca a arterei mamare interne, fiind mai supusă spasmului decât aceasta, neajungând totuşi la nivelul de spasm înregistrat în cazul arterei radiale. Situaţiile de tip hipovolemie sau hipotermie trebuie prevenite sau rapid corectate. Adrenoreceptorii de la nivelul arterei gastroepiploice sunt în principal de tip α 1, cu un efect beta slab şi inconstant. Agoniştii alfa şi inotropii cu efect alfa important cresc presiunea sangvină pe baza creştereii tonusului vascular, crescând riscul de spasm al graftului. De aceea folosirea dopaminei şi dobutaminei trebuie făcută în doze mici. In general spasmul perioperator al arterei gastroepiploice nu reprezintă o problemă. Trebuie evitată manipularea agresivă a arterei în procesul de recoltare şi lezarea peretelui arterial. Utilizarea blocantelor de calciu pentru prevenirea spasmului nu este necesară. Ca măsură de siguranţă suplimentară, pentru evitarea tensionării anastomozei, se foloseşte o sondă de aspiraţie nazo-gastrică. 39

40 Rezultate Patenţa la distanţă a graftului gastroepiploic pediculat este foarte bună, fiind de 95 % la un an şi de 88 % la 6 ani. In statistica lui Suma (7), pe 1118 pacienţi la care s-a folosit ca graft artera gastroepiploică in situ, marea majoritate a anastomozelor a fost realizată pe artera coronară dreaptă şi ramurile sale. Artera graftată Număr cazuri Descendenta anterioară 70 Diagonală 7 Circumflexă 174 Coronară dreaptă 889 Tabelul nr. 9: tipul de artere graftate cu artera gastroepiploica In această serie s-au mai folosit pentru graftare artera mamară internă în 97% din cazuri, artera radială, artera epigastrică inferioară, vena safenă internă. Numărul mediu de grafturi a fost de 3,1, iar numărul mediu de grafturi arteriale de 2,4 per pacient. Mortalitatea la 1 an a fost de 1,5%, iar undele Q noi au apărut la 1,3% din cazuri. In total, patenţa grafturilor in situ a fost de 96% la 1 an. Graftul gastroepiploic liber a avut o permeabilitate de 80 % la 1 an. Grandjean si colaboratorii (56), pe un lot de pacienţi graftati cu doua artere mamare interne şi arteră gastroepiploică, a decelat o supravieţuire de 95,5% la 5 ani. Pe loturi de pacienţi revascularizaţi similar, Nishida (57) a observat o supravieţuire de 93% iar Hirose (58) de 92.6%. Supravieţuirea la 10 ani de 87% a fost observată de Tavila (59) pe un lot de pacienţi revascularizaţi cu două artere mamare interne şi artera gastroepiploică. Patenţa la distanţă de 5 ani postoperator a fost de 82% în seria lui Voutilainen (60) şi de 84.4% în cea a lui Hirose (58), iar în seria lui Suma (61) patenţele grafturilor gastroepiploice au fost de 91,4%, 80,5%, 62.5% la 1, 5, respectiv 10 ani. Cauzele disfuncţiei grafturilor gastroepiploice sunt reprezentate de stenoza la nivelul anastomozei şi de fluxul competitiv prin artera coronară graftată, care avea o stenoză moderată. Studiul grafturilor la ani nu a evidenţiat leziuni aterosclerotice sau stenoze, sugerând o boală a grefonului mult mai puţin importantă ca în cazul grefoanelor safene. In concluzie păstrarea unei bune patenţe la nivelul graftului gastroepiploic este determinată în special de existenţei unei stenoze critice pe artera coronară graftată. 40

41 Figura nr. 19 : aspectul angiografic al unui graft pediculat gastroepiploic la nivelul arterei coronare drepte la 15 ani postoperator Ca evoluţii recente putem enumera folosirea arterei gastroepiploice sub formă de grefon scheletizat, care par a avea o patenţă mai bună în perioada postoperatorie precice şi utlizarea pediculului acestei artere ca graft biologic prin tratarea omentului cu factor de creştere fibroblastic. 41

42 2.1.5 Artere utilizate rar ca graft coronarian Artera epigastrică inferioară Puig şi colaboratorii (7) au propus în 1987 artera epigastrică inferioară utilizată ca graft liber în revascularizarea coronariană. Dacă este anastomozat proximal pe aortă, graftul liber epigastric inferior poate ajunge să fie anastomozat pe arterele descendentă anterioară, diagonale, circumflexă sau coronară dreaptă. In cazul unui montaj în T cu artera mamară internă dreaptă sau stângă, grefonul epigastric inferior poate revasculariza ramurile diagonale sau marginale. Dacă se foloseşte graftul compozit mamară internă epigastrică anastomozat termino-terminal, se poate revasculariza teritoriul distal al coronarei drepte. Indicaţiile de folosire sunt pacienţii care deja au avut proceduri de stripping ale venelor safene, sau venele safene interne au fost deja recoltate, cu boală arterială periferică severă, sau arterele mamare interne sunt fie deja folosite, fie inutilizabile. După o primă experienţă încurajatoare, indicaţiile au fost lărgite, cuprinzând pacienţii tineri (sub 60 ani), diabetici, cu boală coronariană trivasculară, cu necesar de revascularizare miocardică completă. Anatomie Artera epigastrică inferioară îşi are originea pe faţa anteromedială a arterei iliace externe, deasupra arcadei inghinale, se îndreaptă transversal şi medial. După ce atinge marginea muşchiului drept abdominal, trece între fascia transversalis şi peritoneu. In acest segment iniţial, se pot găsi plăci aterosclerotice în 10 % din cazuri. Aproape de artera iliaca dat trei ramuri colaterale : funicular, obturator si ramuri anastomotice pentru arcada obturatorie. In portiunea initiala artera epigastrica inferioara are raport cu ductul deferent la barbati si cu ligamentul rotund la femei. Porţiunea din arteră utilizabilă ca grefon este cea de după intersecţia cu ductul deferent sau ligamentul rotund. Astfel se poate obţine un grefon utilizabil de 8-13 centimetri lungime medie şi de centimetri lungime maximă (63). 42

43 Figura nr. 20 : anatomia arterei epigastrice inferioare Artera epigastrică inferioară are un perete subţire, care nu este dependent de vasa vasorum din adventice pentru nutriţie, ci utilizează fluxul sangvin din lumen. Este o arteră de tip muscular, lamelele elastice fiind subţiri, fenestrate, la nivelul celor două limitante elastice. Similar arterei mamare interne, limitanta elastică internă a arterei epigastrice inferioare are puţine fenestraţii, împiedicând migrarea celulelor musculare netede, îngroşarea intimei şi ateroscleroza. 43

44 Prelevarea arterei epigastrice inferioare Artera epigastrica inferioara necesita o manipulare mai redusa in timpul recoltarii decatartera mamara interna. Se poate utiliza o incizie mediana infraombilicala sau o incizie transversa suprapubiana. Avantajul acesteia din urma este ca permite prelevarea bilaterala a arterei epigastrice inferioare. Cand doar un singur graft este necesar, se poate utiliza o incizie transversa laterala de 2-4 centimetri, care are si avantajul unui bun rezultat cosmetic (64). Incizia traverseaza pielea, tesutul celular subcutanat si aponevroza. Muschiul drept abdominal este retractat medial, iar vasele epigastrice inferioare sunt identificate in tesutul celular preperitoneal. Disectia este extinsa pana cand graftul are un diametru potrivit realizarii unei anastomoze cu o artera coronara. Disectia pediculului epigastric inferior pastreaza si o parte din grasimea preperitoneala adiacenta pentru a evita lezarea graftului. Ramurile colaterale sunt ligaturate, acordandu-se atentie in cazul folosirii electrocauterului pentru a nu traumatiza artera epigastrica inferioara. Ulterior pediculul epigastric inferior este acoperit cu solutie de papaverina si lasat in pozitia initiala pentru a evita hipoxia si de a mentine functia endoteliala, transportul transmembranar, tonusul vasomotor. Pediculul este masurat pentru a se aprecia lungimea utila. Pediculul epigastric inferior este sectional imediat inainte de realizarea anastomozei la nivelul arterelor coronare. Complicaţii şi contraindicaţii Cea mai frecventă complicaţie datorată recoltării este hematomul abdominal sau reroperitoneal, care are o frecvenţă între 3,6 şi 17% (în funţie de serii). Infecţiile peretelui abdominal sunt rare, apărând în principal la obezi şi diabetici. Cu frecvenţă redusă se întâlnesc herniile incizionale şi leziunile ductului deferent. Datorită unor cazuri care au prezentat, după recoltarea arterelor mamare şi a arterei epigastrice inferioare, ischemie acută bilaterală a membrelor inferioare datorită unei ocluzii a aortei abdominale, utilizarea arterei epigastrice inferioare este contraindicată în condiţiile unei boli arteriale periferice avansate. Deasemenea, tot în cazul recoltării celor 3 artere, riscul infecţiei şi dehiscenţei sternale creşte foarte mult la pacienţii care au factori de risc pentru complicaţii la acest nivel (obezi, diabetici). Rezultate Pe un lot de 263 de pacienţi la care s-a folosit şi artera epigastrică inferioară, distribuţia arterelor coronare astfel graftate a fost următoarea (7). 44

45 Artera coronară Număr pacienţi % Descendentă anterioară Diagonală Obtuza marginală Descendenta posterioară Coronara dreaptă Tabel nr. 10: arterele coronare graftate cu artera epigastrica inferioara Figura nr. 21 : graft epigastric inferior pe artera coronara dreapta, difuz stenozat Patenţa imediată a grafturilor epigastrice inferioare variază în limite largi între diverşi autori fiind între 57% (65) şi 100 % (66). Această discordanţă se explică prin intervalul de timp între intervenţia chirurgicală si controlul angiografic, tehnica folosită, dar şi prin numărul de pacienţi înrolaţi în studii. 45

46 Autori Grafturi patente Grafturi patente (%) Puig (63) 15/17 88% Mills (66) 3/3 100% Perrault (65) 8/14 57% Gurné (67) 132/135 97% Tabel nr. 11: patenta imediata a grafturilor epigastrice inferioare in literatura Din cauzele tehnice care influenţează patenţa imediată se pot enumera anastomozarea graftului la o aortă ascendentă cu pereţi îngroşaţi, ateromatoşi, ateroscleroza prezentă chiar la nivelul porţiunii iniţiale a arterei epigastrice inferioare în 24% din cazuri şi gradul de stenoză a vasului coronarian graftat. Prezenţa unui flux competitiv la nivelul arterei coronare native determină îngustarea difuză a graftului epigastric inferior anastomozat pe artera coronară dreaptă. Artera epigastrică inferioară este un vas de tip muscular, deci medicaţia antispastică intra- şi postoperatorie ( blocante ale canalelolr de calciu, nitriţi) şi manipularea atraumatică a arterei în timpul recoltării sunt absolut necesare pentru prevenirea spasmului şi astfel păstrarea patenţei graftului. In cazul utilizării arterei epigastrice inferioare ca grefon liber patenţele la distanţă variază între 87,5% şi 100%, în funcţie de studii. Autor Interval de timp Grafturi studiate Grafturi patente Grafturi patente (%) Buche (68) 8.5 luni % Buche 25 luni % Buche 39 luni % Puig (69) 82 luni % Tabel nr. 12: patenta grafturilor epigastrice inferioare In cazul folosirii arterei epigastrice inferioare ca parte a unui montaj în T sau Y cu artera mamară internă se observă o patenţă mai bună, care se poate explica prin absenţa anastomozei la nivelul aortei ascendente. Studiul lui Calafiore (70) a demonstrat o patenţă de 46

47 96% (<12 luni, 67/70 pacienţi) şi de 100 % (5/% pacienţi) peste 12 luni, iar în studiul lui Ayabe (71) o patenţă de 94.9% (37/39 pacienţi) la 12 luni. Deşi furnizează grefoane cu o patenţă acceptabilă când sunt utilizate după îndeplinirea unor condiţii ( absenţa unei boli aterosclerotice întinse, graftarea unor stenoze coronariene critice, risc de complicaţii parietale redus), artera epigastrică inferioară este folosită rara în bypassul coronarian, numai în cazuri selecţionate. 47

48 Artera splenică Artera splenică poate fi utilizată atât ca grefon in situ, cât şi ca grefon liber. Datorită dificultăţilor de prelevare, a potenţialului de lezare pancreatică, a lungimii uneori reduse, a friabilităţii intimei, utilizarea acestei este limitată, fiind rezervată cazurilor ce necesită repetarea intervenţiei de revascularizare miocardică chirurgicală. In cazul sistemului coronarian drept artera splenică se foloseşte de regulă in situ, în diverse montaje cu vena safenă internă sau artera gastroepiploică. Prelevarea arterei splenice Interventia chirurgicala care cuprinde folosirea arterei splenice incepe printr-o sternotomie mediana, care este extinsa printr-o laparotomie mediana de 4-5 centimetri (7). Artera splenica este abordata prin spatiul dintre stomac si colonul transvers. Daca se intentioneaza si prelevarea arterei epigastrice inferioare, aceasta trebuie realizata inanite de cea a arterei splenice. Artera splenica este vizibila langa corpul pancreasului. Recoltarea incepe in acest loc si se extinde spre oroginea din trunchiul celiac. Artera splenica da numeroase colaterale spre pancreas care trebuiesc ligaturate si sectionate cu atentie, pentru a evita lezarea pancreasului. In momentul atingerii trunchiului celiac, prelevarea trebuie continuata intr-o maniera similara spre hilul splinei. Daca splina nu este lezata, aceasta poate fi pastrata, datorita faptului ca vasele gastrice scurte pot asigura o vascularizatie splenica suficienta. In cazul recoltarii arterei gastroepiploice drepte este necesara splenectomia, datorita compromiterii fluxului prin arterele gastrice scurte. Lungimea grefonului astfel obtinut este de aproximativ 15 centimetri.artera splenica are un traiect foarte tortuos, putandu-i-se creste lungimea prin sectionarea aderentelor adventiciale. Daca artera este utilizata pentru revascularizarea peretelui inferior (artera coronara dreapta sau artera descendenta posterioara), poate fi folosita in situ. Vasul poate fi tunelizat retrogastric, la nivelul tendonului central al diafragmului si anastomozata cu artera interventriculara posterioara (figura nr 22). In cazul folosirii ca graft liber, datorita lungimii sale, artera splenica poate revasculariza artera descendenta anterioara, artera diagonala, ramul intermediar si artera coronara dreapta. 48

49 Figura nr. 22 : artera splenica ca grefon in situpoate fi tunelizata retrogastric si prin nucleul tendinos al diafragmului pentru a fi anastomozata cu artera descendenta posterioara. Nu există până în prezent date privind permeabilitate la distanţă a acestei artere folosite ca graft coronarian. 49

50 Artera subscapulară Artera subscapulară este ramul cel mai important al arterei axilare, şi împreună cu artera toracodorsală poate fi folosită ca grefon in situ pentru revascularizarea miocardică chirurgicală în cadrul reintervenţiilor Anatomie Cel mai important ram al arterei axilare este artera subscapulara. Ea emerge din treimea distala a arterei axilare, avand un traiect inferior si medial, de-a lungul marginii anterioare a muschiului subscapular, ulterior de-a lungul marginii muschiului mare dorsal. Artera subscapulara devine artera toracodorsala dupa desprinderea arterei circumflexe scapulare. Da numeroase ramuri colaterale pentru peretele toracic si are un traiect descendent. Recoltarea acesteia ca graft liber nu influenteaza vascularizatia muschiului mare dorsal, datorita ramurilor colaterale provenite din arterele intercostale. Diametrul arterei subscapulare in treimea superioara este de 3.5 4,5 milimetri, iar lungimea utila in cazul utilizarii ca graft liber este de centimetri. Graftul poate fi folosit doar daca diamtrul distal la locul planificat al anastomozei este de peste 2 milimetri. Artera toracodorsala este continuarea arterei subscapulare in 75% din cazuri, iar in 25% din cazuri emerge direct din artera axilara. Lungimea medie este de 12 milimetri, iar diametrul mediu de 3.44 ± 1.49 milimetri (72). Prelevarea arterei subscapulare Exista doua posibilitati de recoltare a arterei subscapulare : prin toracotomie stanga ( in situatia cand si bypassul coronarian se realizeaza prin toracotomie stanga) si prin calea axilara dreapta (cand se foloseste sternotomia mediana). Modalitatea cea mai utilizata este cea pe cale axilara dreapta. Pacientul este pozitionat in decubit lateral cu bratul in abductie si cotul flectat la Este important ca umarul sa nu fie intins pentru a preveni lezarea plexului brahial. Se realizeaza o incizie inzigzag la nivelul axilei, continuata cu o incizie de-a lungul marginii posterioare a muschiului mare dorsal. Initial este identificat segmentul distal al arterei toracodorsale, ulterior acesta urmarindu-se in profunzimea fosei axilare pe o lungime de 10 centimetri. Artera este acompaniata de 2 vene satelite si de nervul toracodorsal. Artera circumflexa scapulara este identificata si ligaturata. Ulterior se degaja artera subscapulara si se obtine un graft de lungime convenabila 50

51 Figura nr. 23 : anatomia arterei subscapulare Această artera este de tip muscular şi poate prezenta semne de ateroscleroză incipentă în 8 % din cazuri. Până în prezent, experienţa cu graft arterial subscapular se reduce la 6 cazuri, în toate acestea utilizându-se pentru revascularizarea sistemului coronarian stâng. 51

52 Artera mezenterică inferioară Impreună cu artera colică stângă, artera mezenterică inferioară poate fi folosită ca grefon liber în revascularizarea miocardică chirurgicală secundară, în condiţiile unei circulaţii colaterale adecvate prin artera mezenterică superioară. Până în prezent acest tip de conduct arterial a fost folosit ca grefon liber, exclusiv în revascularizarea coronarei stângi. Anatomie Artera mezenterica inferioara emerge din aorta abdominala la 3 4 centimetri desupra bifurcatiei acesteia. Dupa un traiect inferior si spre stanga, se divide in doua ramuri. Ramul superior este artera colica stanga in doua treimi din cazuri. In restul situatiilor, se continua cu una sau doua artere sigmoide.ramul inferior, dupa ce da doua sau trei ramuri sigmoide, se continua cu artera rectala superioara. Lungimea trunchiului arterei mezenterice inferioare este de 3 4 centimetri, iar diametrul de 3 5 milmetri. Artera colica stanga are o lungime de 6 9 centimetri si un diamteru de 2 3 milimetri, iar artera rectala superioara de 12±2.5 centimetri cu un diametru de 2.5 milimetri. Prelevarea arterei mezenterice inferioare In timp ce prima echipa chirgicala recolteaza artera mamara interna, echipa a doua recolteaza artera mezenterica inferioara printr-o laparotomie mediana subombilicala (73). Cu ajutorul unui departator, ansele intestinale sunt deplasate spre dreapta. Se incizeaza peritoneul si grasimea care acopera artera mezenterica inferioara. Artera se recolteaza scheletizat. Disectia continua superior pana la bifurcatia arterei colice stangi in cele doua ramuri terminale, superioara si inferioara. In acest punct este vizibila arcada lui Haller-Riolan (anastomoza intre ramurile arterei colice medii si arterei colice stangi). Daca o a doua arcada secundara anastomotica este vizibila, ramul ascendent sau descedent al arterei colice stangi poate fi disecat si scheletizat. Ulterior, disectia se xtinde la nivelul ramului descendent al arterei mezenterice inferioare, ramurile sigmoide ( cu exceptia celui inferior) fiind ligaturate. Daca unul din aceste ramuri are o lungime si un diametru acceptabile, poate fi scheletizat la randul lui pentru a fi utilizat drept graft pentru revascularizarea coronariana. Artera rectala superioara este scheletizata pana la nivelul pelvisului. Ulterior artera mezenterica inferioara este ligaturata si sectionata la originea ei din aorta, iar arterele colica stanga si rectala superioara sunt sectionate la randul lor. Ulterior graftul astfel recoltat este prezervat in solutie salina heparinizata si destins cu o solutie de papaverina, ulterior invelit in material texitil imbibat cu papaverina. Acest lucru este esential, deoarce dupa recoltare artera mezenterica inferioara si ramurile ei scad in lungime, parand mai scurte decat in situatia normala. 52

53 Figura nr. 24 : anatomia arterei mezenterice inferioare 53

54 Artera ulnară După succesul redescoperirii arterei radiale ca graft în revascularizarea coronariană, unii autori au propus utilizarea arterei ulnare drept conduct în acest tip de intervenţie. Există pacienţi la care artera radială este dominantă în circulaţia antebraţului şi a mâinii, utilizarea acesteia ca grefon având un risc crescut de ischemie la nivelul membrului superior (aproximativ 6 % din cazuri). In aceste cazuri se poate preleva artera ulnară, după evaluarea circulaţiei colaterale la nivelul arcadelor palmare, care este slab reprezentată sau inexistentă la 6 % din pacienţi. Anatomie Artera ulnara incepe la nivelul fosei cubitale, ca ram terminal al raterei humerale. Trece pe partea mediala a compartimentului muscular al flexorilor la nivelul antebratului, intre fosa cubitala si retinaculul flexorilor. Artera ulnara se gaseste lipita de fata laterala a nervului ulnar pana la capatul distal al acesteia. La nivelul fosei cubitale artera este asezata pe muschiul brahial si este incrucisata de nervul median, care trece lateral fata de aceasta. Artera ulnara paraseste fosa cubitala profund fata de patratul pronator si de nervul medial, care trece intre cele doua capete ale muschiului. Traiectul arterei ulnare in jumatatea distala a antebratului este reprezentat de o linie care uneste epicondilul medial al humerusului cu fata laterala a pisiformului. La nivelul compartimentului flexorilor artera ulnara este asezata pe flexorul profund al degetelor. Inainte de a acompania nervul ulnar, artera trece sub flexorul superficial al degetelor, printr-o arcada fibroasa care se gaseste intre capatul humero-ulnar si cel radial, peste flexorul radial al carpului si palmarul lung. In treimea medie a antebratului, artera ulnara se gaseste sub flexorul ulnar al carpului, in timp ce in treimea distala se gaseste lateral de tendonul acestuia, acoperita de fascia profunda, fascia superficiala si de piele. La nivelul retinaculului flexorilor, artera se gaseste sub palmarul scurt si ramul cutanat palmar al nervului ulnar. De-a lungul traiectului, artera ulnara este acompaniata de vene satelie, intre care se gasesc numeroase anastomoze. De la nivelul nervului ulnar pornesc filete simpatice pentru artera ulnara. 54

55 Artera ulnara prezinta trei ramuri secundare importante la nivelul originii si trei la nivel distal, si un numar variabil de ramuri colaterale musculare si pentru nervul ulnar. Arterele ulnare recurente, anterioara si posterioara pornesc de la nivelul fosei cubitale si participa la formarea cercului anastomotic de la nivelul regiunii cubitale. Artera interosoasa comuna porneste distal de tuberozitatea radiala, divizandu-se dupa un traiect de 2 3 centimetru, la marginea superioara a membranei interosoase, in arterele interosoase anterioara si posterioara, care contribuie la formarea cercurilor anastomotice din regiunea cubitala si radiocarpiana. La capatul distal al arterei ulnare, langa pisiform, emerg arterele carpale ulnare anterioara si posterioara, care intra in compunerea arcurilor carpale anterior si posterior, care fac parte din, care intra in compunerea arcurilor carpale anterior si posterior, care fac parte din cercul anastomotic de la nivelul articulatiei radiocarpiene. Ramul profund al arterei ulnare acompaniaza ramul profund al nervului ulnar, intrand in componenta arcului palmar profund. 1. A.brahiala 2. A.radiala 3. A. recurenta radiala 4. A.radiala superficiala 5. A.radiala profunda 6. A.ulnara 7. A.recurenta ulnara anterioara/posterioara 8. A.interosoasa comuna 9. A.interosoasa anterioara 10. A.interosoasa posterioara 11. Ram ulnar superficial 12. Ram ulnar profund Figura nr.25 : anatomia arterelor antebratului 55

56 Prelevarea arterei ulnare Bratul este pozitionat in abductie la 90 o, in rotatie externa completa cu mana in supinatie. Incizia incepe la 3 centimetri deasupra articulatiei radiocarpiene de-a lungul unei linii ce uneste marginea laterala a pisiformului cu epicondilul medial, de-a lungul marginii laterale a tendonului flexorului ulnar al carpului. La jumatatea antebratului, se curbeaza anterior in directia tendonului bicepsului si se termina la 3 centimetri de plica cotului ( figura nr. 26, A) Recoltarea arterei ulnare incepe printr-o disectie distala. Se identifica artera impreuna cu venele satelite dupa incizia fasciei profunde intre tendoanele flexorului ulnar al carpului, medial si ale flexorului superficial al degetelor, lateral (figura nr. 26, B). La nivelul celor doua treimi distale ale antebratului artera ulanra se gaseste in raport direct cu nervul ulnar (figura nr. 26, C). Manipularea nervului trebuie facuta cu atentie, datorita faptului ca acesta poate fi mascat de artera ulnara si de venele satelite. Ramurile colateral nervoase ale arterei ulnare pot fi sectionate, fara riscul de a provoca o afectare neurologica. Pediculul vascular este mobilizat, realizandu-se cliparea ramurilor arterial si venoase mici. Disectia continua in sens proximal, prin separarea flexorului ulnar al carpului de flexorul superficial al degetelor, pana la trecerea arterei sub muschii iserati pe epicondilul medial. Inainte de a incepe recoltarea capatului proximal al arterei ulnare, artera si venele satelite sunt sectionate si clipate. Artera ulnara este injectata retrograd cu o solutie continand parti egale de sange heparinat si solutie Ringer lactat, continand papaverina, ulterior fiind lasata sa se destinda pasiv. Capatul proximal al arterei ulnare este recoltat pana la nivelul nervului medial si al arterei interosoase. Intreimea superioara a antebratului, artera ulnara se separa de nervul ulnar, intainte de atrece printre flexorul superficial al degetelor si lungul palmar siflexorul radial al carpului. Artera este asezata pe flexorul profund al degetelor, de pe care este disecata si sectionata.(figura nr. 26, D). Artera trebuie sectionata distal de memrgenta arterei interosoase, care este un ram colateral important pentru antebrat. 56

57 Figura nr. 26 : Recoltarea arterei ulnare (7) 57

58 Studiul lui Newcomb (7) a cuprins 25 pacienţi la care s-a folosit artera ulnarâ ca graft liber sau făcând parte dintr-un montaj în T sau Y cu artera mamară internă în următoarele teritorii. Artera coronară graftată Numărul de cazuri Ramuri marginale 9 Artera coronară dreaptă 5 Ramuri diagonale 4 Artera interventriculară posterioară 4 Artera retroventriculară stângă 2 Ramul intermediar 1 Total 25 Tabel nr. 13 distributia teritoriala a grafturilor ulnare Până în prezent nu există sudii privind patenţa grafturilor ulnare, dar având în vedere similaritatea ca structură şi funcţie cu artera radială, rezultatele observate în cazul acesteia din urmă ar putea fi extrapolate. 58

59 Figura nr. 27 : graft arterial ulnar pe artera descendenta posterioara la 6 ani postoperator Singura complicaţie majoră în cazul utilizării arterei ulnare ar fi ischemia nervului ulnar care a apărut într-un singur caz din studiu. 59

60 Ramul descendent al arterei circumflexe femurale Artera circumflexă femurală este ram al arterei femurale profunde, având la rândul ei ramuri ascendente, transverse şi descedente. Dintre acestea ramul descendent are un calibru şi o lungime utile pentru a fi folosite în revascularizarea coronariană. Anatomie Artera circumflexă femurală de pe fata laterala a portiunii superioare a arterei femurale profunde, iar in 15 % din cazuri direct din artera femurala comuna. Se dirijeaza lateral, intersectand fata anterioara a muschiului iliopsoas, printre ramurile nervului femural, trecand posterior de muschiul croitor si de muschiul drept femural, unde se termina, divizandu-se in trei ramuri: ascendenta, transversa si descendenta. Ramul descendent, care uneori isi are originea la nivelul arterei femurale profunde sau a arterei femurale comune, are un traiect descendent posterior de muschiul drept femural, de-a lungul marginii anterioare a vastului lateral. Un ram lung coboara in prfunzimea muschiului vast lateral pana la nivelul genunchiului, anastomozandu-se cu ramul genicular lateral superior al arterei poplitee. Prelevarea ramului descedent al arterei circumflexe femurale Incizia pentru recoltarea ramului descendent al arterei circumflexe femurale se face in treimea medie a coapsei, de-a lungul marginii laterale a muschiului drept femural. Tesutul celular subcutanat si fascia lata sunt sectionate, observandu-se spatiul dintre muschii drept femural si vast lateral. Ramului descendent al arterei circumflexe femurale se gaseste intre acesti doi muschi, fiind usor vizualizata cand dreptul femural este tractionat medial Este necesara verificarea pulsatilitatii ramului descendent al arterei circumflexe femurale, pentru a evita folosirea unui graft de proasta calitate in revascularizarea coronariana. Pulsatilitatea slaba a arterei va fi considerata ca indicant o eventuala obstructie sau stenoza la acest nivel. Dupa ce ramul descendent al arterei circumflexe femurale este disecat de tesutul acompaniant, ramurile musculare sunt clipate si artera este sectionata si infasurata intr-un material ce contine solutie de papaverina, fiind pastrata astfel pana in momentul anastomozei coronare. 60

61 Ramul descendent al arterei circumflexe femurale este apoi ligaturat si sectionat proximal, rezultand un conduct cu o lungime utila de centimetri. Figura nr. 28 : anatomia arterei circumflexe femurale Tatsume (75 ) a prezentat un lot de 20 pacienţi la care a folosit drept conduct ramul descendent al arterei circumflexe femurale, fie ca graft liber, fie ca făcând parte dintr-un montaj cu artera mamară internă. Lungimea acestor conducte era de centimetri şi diametrul de milimetri, similar cu cel al mamarei interne. 61

62 Artera graftată Număr pacienţi Artera coronară dreaptă 7 Artera interventriculară posterioară 2 Artera descendentă anterioară 1 Artere diagonale 6 Artera posterolaterală 3 Artera obtuză marginală 1 Tabel nr. 14 : distributia teritoriala a grafturilor ramului descendent al arterei circumflexe femurale (75) Patenţa imediată e grafturilor circumflexe femurale a fost de 85% (17 cazuri din 20). Fiind o arteră de tip muscular, necesită tratament vasodilatator atât în timpul prelevării, cât şî în perioada postoperatorie, similar cu grafturile radiale. Nu există încă data privind patenţa la distanţă. 62

63 Figura nr. 29 : graft ram descendent al femuralei circumflexe anastomozat la artera mamara interna dreapta revascularizand artera descendenta posterioara Nu s-au înregistrat complicaţii ischemice la nivelul membrului inferior de la care s-a prelevat artera. Ramul descendent al arterei circumflexe femurale poate oferi un conduct arterial pentru revascularizarea miocardică chirurgicală cu o bună patenţă, cu o prelevare mult mai 63

64 facilă decât în cazul arterei mamare interne sau gastroepiploice, cu risc ischemic mult mai mic decât în cazul arterei radiale. 64

65 Artera intercostală Arterele intercostale pot fi considerate, în mod teoretic, din punct de vedere al structurii, al doilea graft ideal pentru revascularizarea miocardică, după artera mamară internă (7). La fel ca artera mamară internă, artera intercostală este o arteră de tip elastic, fiind în acelaşi tip rezistentă la ateroscleroză (prin blocarea migrării celulelor musculare netede în intimă de către limitanta elastică) şi mai puţin supusă spasmului ca restul grefoanelor arteriale utilizate. In plus ele au şi o anatomie favorabilă, datorită lungimii mari, putând revasculariza orice regiune cardiacă, şi datorită localizării lor intratoracice, astfel putând fi folosite ca graft in situ. In ciuda acestor avantaje teoretice, până în prezent utilizarea grafturilor intercostale nu a intrat în practica clinică. Printre dificultăţile care întârzie în prezent utilizarea lor se numără faptul că arterele intercostale au un diametru mai mic decât arterele mamare interne, pun probleme în ceeea ce priveşte gradul fluxului prin aceste artere, cât şi calitatea anastomozei. Un alt aspect care limitează utilizarea acestor artere este riscul de ischemie medulară, datorită faptului că arterele intercostale au ramuri colaterale spinale care pot fi lezate în timpul recoltării grefonului pentru chirurgia coronariană (75). Deasemenea arterele intercostale sunt fragile, iar recoltarea este dificilă tehnic. În concluzie artera intercostală este un potenţial grefon ideal pentru revascularizarea coronariană, dar care aşteaptă încă aplicarea în clinică, limitată în prezent de către unele probleme de tehnică şi de securitate neurologică. 65

66 2.2 Grafturi venoase Vena safena interna Din pacate exista situatii cand conductele arteriale pentru bypass nu sunt disponibile. In schimb, conductele venoase pot fi relativ usor recoltate, nu prezinta vasospasm, au o patenta relativ buna la distanta, fiind folosite in continuare ca grafturi in chirurgia de revascularizare miocardica. Histologia venei safene Intima venei safene normale este compusa dintr-un strat continuu de celule endoteliale asezate pe o membrana bazala fenestrata si o limitanta elastica interna fragmentata. Media este formata din 3 straturi de celule musculare netede, separate de tesut conjunctiv lax si de fibre de elastina. Stratul muscular median, cu dispozitie circulara, este mai bine reprezentat la nivelul valvulelor. Adventicea este formata din straturi de celule musculare netede dispuse longitudinal, fibre de colagen, o retea de fibre de elastina, impreuna cu fibre nervoase si vasa vasorum. Structura venelor safene are drept particularitati prezenta mai multor celule musculare netede si a mai multor fibre de elastina decat in restul venelor. Venele safene native pot prezenta fibroza moderata la mivelul intimei si al mediei, chiar inainte de folosirea ca grafturi. Studiile realizate pe grafturi safene recoltate dar nefolosite au evidentiat ca 1% din grafturi prezinta stenoze de peste 50 %. Recoltarea grafturilor safene O parte din chirurgi prefera sa recolteze grafturile safene de la nivelul gambei, datorita calibrului mai important si a grosimii parietale mai mari, ca si din cauza departarii de regiunea perineala, care este o sursa potentiala de infectie. Altii prefera recoltarea la nivelul coapsei, datorita vindecarii mai bune a plagii operatorii, in special la pacientii cu boala arteriala periferica. La pacientii cu antecedente de stripping al venelor membrelor inferioare este necesara o ecografie doppler venoasa pentru a stabili existenta si patenta venelor safene interne si externe restante. Recoltarea venelor safene se poate face deschis, cu incizii seriate, sau endoscopic (4). Inciziile cutanate largi permit recoltarea cu risc scazut de trauma pentru graftul safen, dar cu riscul unei incidente crescute a infectiilor locale si a durerii postoperatorii, in timp ce cele 66

67 seriate pot scadea incidenta durerii si a complicatiilor infectioase cu pretul cresterii riscului de traumatizare a grefonului. Pentru recoltarea deschisa, incizia poate incepe la nivelul coapsei superioare, a genunchiului sau al gleznei (figura nr. 30, a). Identificarea venei este mai facila la nivelul gleznei, imediat deasupra maleolei interne. Incizia se continua deasupra venei, urmarind traiectul acesteia, pastrand o continuitate la nivelul marginilor cutanate. Ulterior se separa vena de tesutul conjunctiv care o acompaniaza si se ligatureaza ramurile colaterale. Capetele acestor ramuri dinspre vena safena trebuie ligaturate cu atentie pentru a evita scadera diametrului graftului safen. La nivelul gambei trebuie evitata lezarea nervului safen intern care se afla in imediata apropiere a venei. Dupa terminarea disectiei vena este ligaturata si sectionata la cele doua capete, ulterior spalata cu solutie sangvina heparinizata si depozitata in aceleasi conditii. Trebuie evitata tractionarea, intinderea sau supradistensia venei, datorita faptului ca patenta la distanta a acestei este influentata de lezarea endoteliala in timpul recoltarii si prepararii grefonului. In folosirea tehnicii cu incizii seriate, doua sau trei incizii sunt realizate de-a lungul traiectului venei. Disectia acesteia se realizeaza similar, cu excepria ramurilor secundare care sunt sectionate in situ si ligaturate dupa explantare venei.(figura nr.30, b) 67

68 Figura nr. 30: tehnici deschise de recoltare a grafturilor safene Recoltarea endoscopica a graftului safen (76) (figura nr. 31) are drept avantaje fata de tehnica clasica scaderea importanata a incidentei efectelor nedorite asupra morfologiei venoase, structurii si functiei endoteliale.deasemenea, scade incidenta complicatiilor legate de infectia plagii, are un castig pe plan estetic, in ciuda faptului ca timpul necesar recoltarii este mai lung. Rata conversiei la tehnica deschisa este de 5 7 %. Rata de patenta la 3 si 6 luni postoperator este similara cu a grefoanelor recoltate prin tehnica clasica (77). 68

69 Figura nr. 31 : tehnica de recoltare endoscopica a grafturilor safene O incizie de centimetri se realizeaza pe fata mediala a membrului inferior, deasupra sau dedesubtul genunchiului, in functie de lungimea grefonului necesar. Se insufla CO 2 pentru vizualizare si disectie. Disectia se desfasoara in directia coapsei pe odistanta cat mai mare posibila. Ramurile secundare sunt sectionate cu electrocauterul. Dupa terminarea disectiei se realizeaza o mica incizie in regiunea inghinala, care este folosita pentru exteriorizarea venei, sub ghidaj endoscopic. Dupa exteriorizare ramurile secundare sunt ligaturate, iar daca au fost smulse, vena safena este suturata. Inciziile cutanate sunt inchise cu suturi absorbabile subcutanate si cuticulare, iar membrul inferior este infasurat intr-un bandaj elastic. Disfunctia graftului safen Unii cercetatori considera ca in timpul recoltarii venelor safene exista doar o lezare mimima a endoteliului si a celulelor musculare netede parietale. Cele mai multe studii arata ca exista o remodelare vasculara la nivelul conductului safen atat inainte cat si dupa graftare (78,79). Tehnicile de preparare chirurgicala a conductelor venoase moduleaza fenotipul celulelor musculare netede, putand determina migrarea acetora, conducand la hiperplazie 69

70 intimala. In timpul prepararii grefoanelor se produce activarea metaloproteinazelor. Manipularea intraoperatorie si tractiunea in momentul anastomozei duce la pierderea integritatii endoteliale si a proprietatilor antitrombotice al endoteliului, prezentand riscul hiperplaziei intimale ulterioare si al formarii de tromb. In timpul recoltarii vasa vasorum si inervatia venei sunt sectionate, lasand peretele graftului dependent de nutritia prin difuzie intraluminala in prima saptamana postoperatorie. Este necesar pana la 6 luni ca graftul venos sa isi refaca circulatia si inervatia proprie. Injuria ischemica si diminuarea productiei de NO si adenozina sunt factori care determina proliferarea celulelor musculare netede. In modelele experimentale in care s-au evaluat consecintele graftului veno-venos, nu s-a observat hiperplazie intimala, ci doar un infiltrat leucocitar. Astfel aspectele morfopatologice al aterosclerozei graftului safen sunt determinate de modificarile fiziologice si hemodinamice ale functionarii in regim arterial, mai mult decat al recoltarii. Exista trei mecanisme prin care poate apare disfunctia graftului : in prima luna postoperator predomina tromboza, in perioada cuprinsa intre o luna si un an hiperplazia fibrointimala, ulterior ateroscleroza graftului. Tromboza Intre 3 si 12 % din grafturile safene se inchid, cu sau fara simptome in decursul primei luni postoperatorii. Principalul mecanism implicat este tromboza grefonului, determinata de o combinatie dintre lezarea peretelui vascular, modificari reologice si de dinamica fluxului sangvin (triada lui Virchow). Chiar realizata in conditii optime, recoltarea grefoanelor safene este asociata cu distructia focala a endoteliului venos. In mod particular, distensia venoasa obtinuta pentru a combate venospasmul in timpul recoltarii determina o pierdere importanta de celule endoteliale si lezarea mediei. Pierderea stratului endotelial duce la acumularea de fibrina la nivelul interfetei luminale, aderenta plachetelor si a neutrofilelor si la scaderea productiei de activator tisular al plasminogenului. Lezarea endoteliului conduce, deasemenea, la activarea caii extrinseci a coagularii prin eliberarea factorului tisular care se gaseste la nivel subendotelial. Factorul tisular apare in circulatie la 2 ore de la debutul circulatiei extracorporeale si pe suprafata celulelor endoteliale activate de citokine inflamatorii. 70

71 Trombomodulina este o proteina membranara cu rol in reglarea mecanismului trombozei, care se leaga in raport de 1:1 cu trombina, ducand la activarea unui anticoagulant circulant, proteina C. Recoltarea venoasa scade activitatea trombomodulinei cu 30%, amplificand statusul procoagulant. In plus, proprietatile antitrombotice ale peretelui venos sunt reduse. Heparan sulfatul, un proteoglican cu proprietati anticoagulante mediate prin antitrombina III este slab reprezentat in media si in limitanta elastica interna a venelor in comparatie cu a arterelor. Productia de oxid nitric si de prostaciclina, ambele substante fiind inhibitori puternici ai activarii plachetare, este scazuta in vene in comparatie cu arterele, iar bypassul coronarian induce o diminuare suplimentara a productiei de NO. Stressul de forfecare in graftul venos, fiind scazut in comparatie cu cel arterial reduce eliberarea dependenta de stress de activator tisular al plasminogenului, NO si prostaciclina. Chriurgia de bypass coronarian nu numai ca perturba productia de factori locali care influenteaza hemostaza, dar modifica si nivelurile lor circulante, cu o crestere perioperatorie importanta a fibrinogenului, ceea ce favorizeaza un status protrombotic. Riscul ocluziei precoce a grefonului rezultand din aceste mecanisme poate fi amplificat de factori care tin de tehnica operatorie care reduc fluxul la nivelul graftului cum ar fi prezenta valvulelor venoase restante, strictura la nivelul anastomozei, sau implantarea graftului adiacent unui segment ateromatos. Grafturile safene, in special atunci cand sunt denudate sunt foarte sensibile la actiunea vasoconstrictorilor circulanti, incluzand cel mai puternic vasoconstrictor endogen, endotelina- 1. Concentratia endotelinei-1 prezinta o crestere importanta initiala, ulterior cu o rata mai moderata, dupa debutul circulatiei extracorporeale, iar efectul venoconstrictor determina scaderea fluxului si staza. In plus, la nivelul grefonului safen raspunsul vasomotor la actiunea trombinei este unul predominant vasoconstrictor, in contrast cu raspunsul vasodilatator dependent de endoteliu care apare in grafturile mamare interne. Hiperplazia fibrointimala Hiperplazia fibrointimala, definita ca acumularea de celule musculare netede si matrice extracelulara la nivelul intimei este mecanismul principal al stenozei grafturilor 71

72 venoase intre o luna si un an postoperator. O mare parte din grafturile venoase prezinta fibroza usoara la nivelul intimei si al mediei inainte de utilizare. Aproape toate grafturile venoase implantate in circulatia arteriala vor dezvolta ingrosare intimala in 4-6 saptamani, putand reduce diametrul luminal cu pana la 25%. Acest proces poduce rareori stenoze semnificative. Hiperplazia intimala constituie baza dezvoltarii ulterioare a aterosclerozei graftului. Hiperplazia intimala apare pe traiectul intregului graft, creand astfel o zona difuza de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei. Hiperplazia neointimala, indiferent ca apare la nivelul unei artere lezate prin balon sau la nivelul graftului venos, are etape patogenice similare. Initial celulele musculare netede prolifereaza ca raspuns la actiunea factorilor de crestere si a citokinelor eliberate din plachete, endoteliu si macrofage. Urmeaza migrarea celulelor musculare netede la nivelul intimei, ceea ce antreneaza proliferare ulterioara. Ulterior, sinteza si depozitarea de matrice extracelulara de catre celulele musculare netede activate duce la fibroza progresiva a intimei si la reducerea celularitatii la acest nivel. Endoteliul joaca un rol cheie in reglarea cresterii intimale printr-o serie de mecanisme inhibitorii. Distrugerile la nivel endotelial diminueaza activitatea acestor mecanisme de modulare a cresterii la nivel intimal. Refacerea endoteliului se realizeaza pe baza unui strat de plachete si fibrina depozitate pe membrana bazala denudata. Acest tromb neocluziv este organizat progresiv in tesut fibrotic datorita componentei plachetare care secreta factori de crestere, care determina proliferarea si migrarea celulelor musculare netede. In graftul venos hiperplazia intimala apare in principal dupa refacerea endoteliului. Ischemia tranzitorie a graftului venos in momentul recoltarii, urmata de reperfuzie dupa implantare duce la reducerea productie endoteliale de factori antiproliferativi cum ar fi prostaciclina, NO si adenozina, dar induce si formarea de radicali liberi cu rol in proliferarea celulelor musculare netede. Pierderea aportului sangvin prin vasa vasorum ( mult mai important la nivel venos decat arterial) determina declansarea unui ciclu continuu de ischemie-fibroza). Deasemenea la nivel venos trombina determina proliferarea celulelor musculare netede la nivelul venelor safene in comparatie cu arterele mamamre interne. Un mecanism aditional pentru proliferarea neointimala la nivelul grafturilor safene este reprezentat de translocarea prin media venoasa a fibroblastilor perivasculari si diferentierea acestora in miofibroblasti, prezentand un citoschelet similar ceulelor muscular netede (α actina). 72

73 Cresterea stresului parietal la nivelul graftului venos datorita expunerii la regimul presional arterial determina la randul ei hiperplazia intimala prin cresterea exprimarii la nivelul intimei a receptorilor pentrul factorul de crestere fibroblastic (bfgf), care este un puternic mitogen al celullor musculare netede musculare. Distensia graftului venos determinata de presiunea arteriala creste diametrul venei si scade viteza de circulatie a sangelui la acest nivel, ducand la scaderea stresului de forfecare.acest fapt determina cresterea eliberarii de mitogeni cum ar fi PDGF, bfgf si endotelina-1, si scaderea concentratiei de TGF beta si NO, inclinand balanta spre proliferare a celulelor musculare netede si hiperplazie fibrointimala. Ateroscleroza Incepand cu primul an de dupa bypassul aortocoronarian, ateroscleroza este procesul dominant implicat in ocluzia graftului safen si in reaparitia simptomatologiei ischemice. Desi progresia aterosclerozei la nivelul arterelor coronare native este importanta in reaparitia anginei, angiografia releva faptul ca in cazul in care pacientii se prezinta cu angina instabila, infarct cu sau fara unda Q dupa un bypass coronarian leziunea responsabila este in 70-85% din cazuri, o stenoza de natura aterosclerotica a graftului venos, frecvent cu tromb intraluminal. Studiile necroptice au demonstrat prezenta placilor de aterom incepand cu primul an postoperator, dar stenozele semnificative hemodinamic apar rareori inainte de 3 ani postoperator, iar rasunetul clinic al acestora devine semnificativ dupa 5 ani postoperator. Desi evolutia placii de aterom si factorii de risc ai progresiei sunt aceiasi ca in cazul arterelor coronare native, exista particularitati temporale, histologice si topografice in cazul grafturilor safene. Cea mai importanta particularitate este reprezentata de natura rapid progresiva a leziunilor aterosclerotice la nivelul grafturilor safene. Ca si in cazul celorlalte forme de ateroscleroza accentuata ( rejetul cronic de transplant), rolul cel mai important in rapiditatea evolutiei il au lezarea si disfunctia endoteliala. Din punct de vedere histologic, placa de aterom a graftului venos contine mai multe celule spumoase si mai multe celule inflamatorii, incluzand celule gigante multinucleate, avand similaritati cu leziunile aterosclerotice din bolile imunologice, unii cercatatori 73

74 propunand un model imunologic al aterosclerozei la acest nivel. Leziunile tind sa fie difuze, concentrice, friabile, cu un capison fibros slab dezvoltat sau absent, cu calcificare redusa, in timp ce la nivelul coronarelor native leziunile sunt focale, proximale, excentrice, nefriabile, cu un capison fibros bine dezvoltat si cu frecvente calcificari. Studiile ecografice intravasculare au demonstrat ca dilatarea compensatorie poststenotica observata la nivelul coronarelor native nu apare la nivelul grafturilor safene stenozate. Metabolismul lipidic la nivelul venelor safene este proaterogen, cu diminuarea lipolizei, cresterea sintezei de lipide si preluare crescuta de lipide fata de arterele coronare native. Tromboza tardiva a grefonului, care determina ischemie recurenta, apare frecvent la nivelul grafturilor vechi, degenerate, cu ateroscleroza avansata. Tromboza tardiva a fost observata in 69% din grafturile rezecate la un lot de pacienti care au necesitat reinterventie de bypass pentru recurenta anginei. Tromboza a fost cel mai evidenta la nivelul grafturilor dilatate anevrismal, toate acestea prezentand ocluzie trombotica. 74

75 Factori de risc pentru boala grefonului safen Factori morfologici Diametrul vasului graftat Roth si colaboratorii (80) au observat ca patenta graftului venos la 1 an este de 90% daca diametrul vasului graftat era de peste 1,5 mm la momentul operatiei, dar numai de 65% daca diametrul era de sub 1,5 mm. Cataldo si colaboratorii (81) au obtinut rezultate similare pe studii angiografice. Vasul graftat Cataldo si colaboratorii (81) au observat ca patenta grefoanelor venoase a fost mai mare in cazul cand graftul a fost implantat pe artera descendenta anterioara in comparatie cu artera circumflexa sau cu artera coronara dreapta. Dimpotriva Cosgrove si colaboratorii (82) nu au observat diferente semnificative intre patenta grafturilor venoase implantate pe cele 3 artere coronare. Severitatea stenozei coronariene Roth si colaboratorii (80)au observat ca patenta la un an a grafonului venos este de 90% in cazul in care acesta a fost anastomozat pe o artera coronara cu o stenoza proximala de > 70%, in timp ce in cazul unei stenoze coronariene de < 70% patenta a fost de 80%. S-a afirmat, similar cu cazul grefoanelor arteriale, ca fluxul competitiv prin artera coronara nativa favorizeaza ocluzia graftului venos. Alti cercetatori ( Cosgrove, 82) au observat patente similare la 16 luni ( 76,8% daca stenoza proximala a fost de <50% versus 78.2% daca stenoza proximala a fost de >50%). Astfel, importanta fluxului competitiv prin artera coronara graftata asupra patentei grefonului venos este un subiect controversat. Varsta graftului Alta controversa este daca grefoanele venoase vechi care sunt normale, sau cu ateroscleroza putin avansata ar trebui inlocuite in cazul unei reinterventii pentru bypass coronarian. Campos si colaboratorii (83) au observat ca din grefoanele venoase care erau normale sau cu ateroscleroza minima la 6 ani postoperator, 79% erau patente si 71% fara 75

76 stenoze semnificative la 10 ani. Similar, Mehta si colaboratorii (84) au decelat o evolutie favorabila pe termen lung a grafturilor venoase normale. Totusi alte studii, realizate in contextul reinterventiei chirurgicale pentru bypass coronarian (Noyez si colaboratorii,85) sau angioplastiei percutane (Ellis si colaboratorii, 86) au raportat incidente crescute ale evenimentelor ischemice in care leziunile responsabile erau grefoane venoase vechi cu leziuni moderate la controalele ulterioare. Diametrul graftului Diametrul graftului venos utilizat influenteaza in mod semnificativ patenta acestuia, venele cu diametru crescut avand o patenta scazuta la distanta, in comparatie cu venele cu diametru redus. Grosimea parietala a graftului Grosimea peretelui graftului venos utilizat influenteaza in mod semnificativ patenta acestuia, venele cu un perete hipertrofiat avand o patenta scazuta la distanta, in comparatie cu venele cu perete subtire. Fumatul Analize multivariate bazate pe studii anatomopatologice sau angiografice ale factorilor de risc implicati in ateroscleroza au evidentiat fumatul ca factor de risc important in boala aterosclerotica a graftului venos. Fumatul este un facto de risc important si in tromboza precoce si tardiva a grefonul venos. In studiul CASS (87), supravietuirea la 10 ani a fost de 77% in cazul fumatorilor fata de 82% la nefumatori, in ciuda faptului ca grupul fumatorilor a avut o medie de varsta mai mica. La pacientii din studiul CASS s-a observat ca fumatul este un predictor al recurentei anginei incepand cu primul an postoperator. Pacientii care abandoneaza fumatul dupa bypassul aortocoronarian au un prognostic net mai favorabil decat cei care continua sa fumeze. 76

77 Dislipidemia Dovezile care acorda dislipidemiei un rol important in ateroscleroza graftului venos sunt la fel de puternice ca in cazul arterelor coronare native. Daida si colaboratorii (88) au demonstrat ca stenozele semnificative hemodinamic (>70%) la nivelul grafturilor venoase la 17 ani postoperator erau asociate cu niveluri ridicate ale colesterolului preoperator. La grupul pacientilor cu colesterol total < 200 mg/dl, 12% din grafturi erau stenozate, iar in grupul pacientilor cu colesterol total > 240 mg/dl, 43% erau stenozate. Campeau si colaboratorii (89) au descoperit ca dezvoltarea unor noi leziuni angiografic semnificative la 10 ani postoperator este prezisa de nivelurile ridicate de colesterol total, LDL colesterol, VLDL colesterol si de niveluri scazute de HDL colesterol. Cea mai inalta valoare predictiva o au nivelurile scazute de HDL colesterol si cele crescute de apoproteina B. Mai multe studii au demonstrat ca si hipertrigliceridemia este un factor important in ateroscleroza graftului safen. Solymoss si colaboratorii (90) au demonstrat ca tromboza tardiva a graftului este asociata cu nivele ridicate al colesterolului total si al LDL colesterolului. Acest status este in relatie nu numai cu efectul clasic al dislipidemiei de formare a unei placi de aterom bogate in lipide cu risc crescut de ruptura, ci si cu efectele procoagulante. LDL oxidat are un rol pivotal in aceasta situatie, inhiband sinteza activatorului tisular al plasminogenului si stimuland sinteza inhibitorului acestuia. Ca si in cazul aterosclerozei coronariene, pacientii dislipidemici cu grafturi venoase prezinta o incidenta crescuta a evenimentelor cardiovascular adverse cum ar fi infarctul miocardic si necesitatea repetarii revascularizarii. La fel ca in boala arterelor coronare native, nivelul scazut de HDL colesterol si crescut de trigliceride sunt predictori importanti de morbiditate cardiovasculara si de mortalitate de cauza cardiovasculara si de toate cauzele dupa bypassul aortocoronarian. In contrast cu importanta sa ca predictor al unei patente tardive reduse, dislipidemia nu influenteaza patenta la un an postoperator. Acest aspect pare a se corela cu faptul ca disfunctia graftului in primul an postoperator este legata de factori tehnici si reologici si mai putin de ateroscleroza. 77

78 Hipertensiunea arteriala Studiul CASS a demonstrat ca hipertensiunea arteriala, factor de risc major pentru ateroscleroza coronariana, este un predictor important pentru morbiditatea totala, incluzand accidentele vasculare cerebrale in primul an postoperator. Paradoxal, hipertensiunea arteriala nu a fost dovedita ca fiind predictor pentru recurenta anginei in primul an postoperator, sau ulterior. In plus, studiile angiografice sau anatomopatologice nu au demostrat o corelatie intre prezenta hipertensiunii si disfunctia precoce (sub 1 an) sau tardiva de grefon. In contrast cu lipsa impact asupra dezvoltarii placii de aterom, hipertensiunea arteriala este implicata in hiperplazia fibrointimala. Venele safene prezinta un numar ridicat de receptori pentru bfgf, un important mitogen pentru celulele musculare netede, iar hipertensiunea induce o exprimare crescuta aacestor receptori. Astfel grosimea parietala a grafturilor safene este crescuta in mod semnificativ la pacientii hipertensiv in comparatie cu cei normotensivi. Hipertensiunea are un efect indirect in ateroscleroza, determinand formarea hiperplaziei fibrointimale, baza pe care se va dezvolta viitoarea placa de aterom. Diabetul zaharat Diabetul zaharat este un predictor important de mortalitate tardiva dupa bypassul aortocoronarian. In studiul lui Morris si colaboratorii (91), supravietuirea la 5 ani a fost de 94% in grupul de pacienti nediabetici si de 80% la pacientii diabetici. Un nivel al glicemiei preoperatorii de peste 140 mg/dl este un predictor de mortalitate la distanta la pacientii diabetici care au avut un bypass aortocoronarian. In registrul CASS (87) diabetul a fost un predictor important al recurentei anginei dupa al doilea an postoperator, ca si al progresiei aterosclerozei la nivelul vaselor native la 5 ani postoperator. Venele safene al pacientului diabetic sunt deficiente functional, datorita productiei scazute de prostaciclina, vasodilatator puternic. In ciuda datelor derivate din registre, studiile anatomopatologice si angiografice au dat dovezi inconsistente privind rolul diabetului zaharat in progresia bolii aterosclerotice a graftlui safen. 78

79 Genul Genul feminin este asociat unei mortalitati si morbiditati crescute perioperatorii in chirurgia de bypass coronarian. Datele din registrul CASS (87) arata ca la femei recurenta anginei este mai frecventa ca la barbati, atat in primul an postoperator, cat si la distanta. Brandrup si colaboratorii (92) au demonstrat ca patenta grafturilor venoase la femei la 2 ani postoperator este mai scazuta la femei (76,4%) fata de barbati (82,1%). Acest fapt este considerat a fi determinat de diametrul scazut al arterelor coronare al femeilor in comparatie cu barbatii, chiar dupa indexarea dupa inaltime, greutate corporala, suprafata corporala si indice de masa corporala. femei. In ciuda acestor aspecte, supravietuirea la 5, 10 si 15 ani este similara la barbati si la Din punctul de vedere al terapiei de substitutie estrogenice, un studiu (93) a relevat o rata de patenta a graftului la 10 ani postoperator de 81,4% la pacientele care au primit tratament fata de 65,1% in cazul pacientelor netratate. Lipoproteina a Lipoproteina a (Lp(a)) este un factor de risc independent pentru ateroscleroza coronariana, determinand acumularea de apolipoproteina A la nivelul placii de aterom si inhibarea fibrinolizei. Dupa bypassul aortocoronarian, Lp(a) plasmatic scade cu 40-60% din valorile initiale pana in a treia zi postoperator, ulterior creste pana in ziua a zecea, revenind la valorile normale la 4-6 saptamani postoperator. Desi Lp(a) este absenta din peretele venos safen normal, ea se acumuleaza impreuna cu apolipoproteina B in intima graftului venos, ca si in intima arterelor coronare al pacientilor care au suferit un bypass aortocoronarian. Hoff si colaboratorii (94) au observat o relatie direct proportionala intre nivelele plasmatice ale Lp(a) si nivelul stenozelor grafturilor. Solymoss (90) a raportat observatii similare, nivelurile ridicate de Lp(a) preoperatorii asociindu-se cu incidenta crescuta a stenozei sau a ocluziei grafturilor venoase. In schimb nu exista o relatie intre nivelul de Lp(a) si grafturilor la 1 an postoperator. 79

80 Homocisteina Homocisteina isi exercita efectul protrombotic si aterogen printr-o serie de mecanisme implicand endoteliul, plachetele si sistemul de coagulare. Studiul lui Eritsland si colaboratorii (95) nu a evidentiat o corelatie intre nivelurile plasmatice de homocisteina si patenta grafturilor arteriale si venoase la 1 an postoperator. Fibrinogenul si alti factori de coagulare Nivelul crescut de fibrinogen predispune la dezvoltarea bolii cardiace ischemice prin cresterea viscozitatii plasmatice si a agregabilitatii plachetare si contribuie la initierea si dezvoltarea placii de aterom. In conditiile circulatiei extracorporeale se produce o activare a sistemului coagulantfibrinolitic, modificarile persistand pana la 30 zile postoperator. Nivelurile crescute de fibrinogen si complexe trombina-antitrombina intre zilele 3 si 8 postoperator se coreleaza cu risc crescut de ocluzie a grafturilor venoase la 3 luni. Deasemenea, acesti pacienti au niveluri crescute de factor VIII si scazute de tpa. 80

81 Factor de risc Patenta scazuta <1 an Patenta scazuta > 3 ani Anatomie patologica Rata crescuta de angina/infarct Mortalitate crescuta > 3 ani TP Fumat Da Da A Da Da TT HTA Nu Nu H Nu Nu Colesterol Nu Da A TT Da Da Trigliceride Nu Da A Da Da Diabet Nu Nu A Da Da Gen feminin Da TP Da Nu Lp(a) Nu Da A Fibrinogen Da TP A Homocisteina Nu A Tabel nr. 16 : Factori de risc pentru disfunctia graftului safen si evolutie nefavorabila dupa bypass aortocoronarian.( TP tromboza precoce, H hiperplazie intimala, A ateroscleroza, TT tromboza tardiva) (79) Rezultate la distanta Patenta la distanta a grafturilor venoase safene este mai redusa decat a celor arteriale, atat pediculate cat si libere. 81

82 Intr-un studiu publicat de Shah si colaboratorii (96), patentele la 1, 5, 10, 15 si peste 15 ani postoperator au fost de 78%, 78%, 60%, 50%, respectiv 50% (figura nr. 32) Figura nr. 32 : patenta la distanta a grafturilor safene (96) In acest studiu, grafturile safene pe artera coronara dreapta au avut patenta cea mai redusa, patenta crescand in ordinea : coronara dreapta, obtuza marginala, descendenta posterioara, diagonala, descendenta anterioara. Studiul lui Sabik si colaboratorii (97) a revelat rezultate similare, patentele grefoanelor safene fiind la 1, 5, 10 si 15 ani de 78%, 65%, 57% respectiv 53%. Un rezultat surprinzator care a fost obtinut este patenta superioara a grafturilor venoase fata de cele mamare interne la 5 ani postoperator in cazul folosirii acestora pentru revascularizarea unei artere coronare drepte cu o stenoza moderata, datorita fluxului competitiv prin artera nativa. In perioada postoperatorie precoce, in cazul unei artere coronare drepte cu o stenoza de > 70% grafturile mamar intern si safen au o patenta similara. Totusi acest avantaj se pierde in timp, datorita scaderii mai accentuate patentei grafturilor venoase, datorita fenomenelor aterosclerotice. Rezultatele revascularizarii chirurgicale a arterei coronare drepte pot fi sintetizate astfel (tabel nr. 17) : (98) 82

83 Rezultat % Deces postprocedural 1.5 Complicatii postprocedurale 6.7% Succes angiografic 97.2% Mortalitate la 1 an 2.8% Patenta grefonului la 1 an Graft safen 78.4% Graft arterial 88.7% Artera radiala 86.7% Artera gastroepiploica 88.5% Artera mamara interna dreapta 90.9% Tabel nr. 17 : rezulatele graftarii arterei coronare drepte (98) 83

84 Alte grafturi venoase Grefoane venoase alternative cum ar fi vena safena externa si vena cefalica pot fi utilizate in cadrul reoperatiilor de revascularizare coronariana, atunci cand alte grafturi nu sunt disponibile. Vena safena externa poate fi prelevata in pozitia de supinatie a membrului inferior, prin abord lateral, prin flexia articulatiei coxofemurale si rotatia mediala a genunchiului sau prin abord inferior, prin ridicarea membrului inferior (4,99). Incizia cutanata se realizeaza la jumatatea distantei dintre tendonul lui Ahile si maleola externa, iar diseciat se realizeaza superior de-a lungul membrului inferior. Trebuie evitata lezarea nervului sural. Ulterior graftul safen extern se prepara similar cu cel safen intern. Figura nr. 33 : anatomia venei safene externe 84

85 Figura nr. 34 : recoltarea venei safene externe (99) In cazul recoltarii venei cefalice, membrul superior este pozitionat ca pentru prelevarea arterei radiale. Inciziile se realizeaza superior la nivelul fetei mediale a bratului. Vena este identificata si recoltata similar venei safene interne. Vena cefalica are un perete subtire in comparatie cu vena safena, necesitand o recoltare si preparare extrem de atenta pentru a evita traumatizarea acesteia. Vena cefalica este predispusa la dilatare anevrismala. O analiza a tuturor cazurilor din literatura (181) in care s-a folosit grefonul venos cefalic in revascularizarea coronariana, publicata de Purohit si Dunning (100) a relevat ca patenta acestor grefoane este in jur de 50% la 3 ani postoperator. Patenta grafturilor venoase cefalice este inferioara celor safene, fiind folosite doar in ultima instanta, in absenta unor conducte alternative. 85

86 3. Revascularizarea arterei marginale acute Artera marginala acuta este un ram al arterei coronare drepte care iriga peretele liber al ventriculului drept si are un traiect de-a lungul marginii inferioare a ventriculului drept (fata diafragmatica). Uneori, in 10-20% din cazuri una din aceste artere are un traiect de-a lungul suprafetei diafragmatice a ventriculului drept, ajungand distal la nivelul septului interventricular distal (1,4). Figura nr. 35 : localizarea topografica arterei marginale acute Aceste date cuprinse in anatomia clasica sunt privite mai nuantat prin prisma noilor date angiografice si intraoperatorii. Astfel, un studiu al lui Adams (101) care a combinat date anatomice, angiografice si intraoperatorii a relevat ca o artera marginala acuta de mari dimensiuni, care poate ajunge in santul interventricular posterior, nu 86

87 constituie o raritate, atragand astfel atentia asupra importantei graftarii aceste artere in obtinerea unei revascularizari cat mai complete atat a ventriculului drept cat si a ventriculului stang. Figura nr. 36: Anatomia arterei coronare drepte (vedere intraoperatorie, suprafata diafragmatica a cordului fiind expusa prin indreptarea apexului spre superior) (rca artera coronara dreapta, pd-artera interventriculara/descendenta posterioara, am marginala acuta, x crux cordis)(101) Daca anatomia clasica a ramurilor arterei coronare drepte este cuprinsa in prima imagine a figurii nr 36, in care artera marginala acuta are dimensiuni mici si artera descendenta posterioara emerge la nivelul crux cordis, urmatoarele doua imagini surprind aspectele alternative, cand cele doua ramuri au dimensiuni aproape egale, ambele 87

88 desprinzand-se inainte de crux, respectiv cand artera marginala acuta are dimensiuni mari, ajungand sa ocupe locul descendentei posterioare in santul interventricular posterior. Rezultatele privind tipurile de anatomie coronariana in studiul lui Adams sunt sintetizate in tabelul nr.18, observand-se faptul ca intr-o treime din cazuri artera marginala acuta are dimensiuni importante, ceea ce indica faptul ca trebuie luata in consideratie ca eventuala tinta a unui graft in revascularizarea miocardica. Tip arterial Angiografie (%) Intraoperator (%) Disectie (%) Dominanta stanga Descendenta posterioara Marginala acuta Intermediar (marginala acuta si descedenta posterioara) Total Tabel nr.18 : tipuri de circulatie la nivelul suprafetei inferioare a cordului Clasic, revascularizarea completa a arterei coronare drepte asigura protectia teritoriului irigat de aceasta impotriva ischemiei perioperatorii si previne insuficienta ventriculara dreapta in perioada postoperatorie precoce (102). Aceste beneficii sunt limitate la grupul de pacienti cu disfunctie ventriculara stanga si nu se extind la parametrii care sunt monitorizati la distanta postoperator ( reperfuzia teritoriului irigat de artera coronara dreapta si patenta graftului pe aceasta artera). Pentru marea majoritate a pacientilor, care au o functie ventriculara stanga normala, nu exista diferente in termeni de prognostic intre revascularizarea completa sau 88

89 conventionala a arterei coronare drepte. Desi ischemia perioperatorie este crescuta la pacientii revascularizati conventional, aceasta este de cele mai multe ori tranzitorie, fapt demonstrat de incidenta similara a infarctului perioperator in cele 2 subgrupuri si de viabilitatea similara la distanta a miocardului irigat de artera coronara dreapta in cele 2 loturi de pacienti. In prezent exista pacienti care mai prezinta insuficienta ventriculara dreapta dupa bypassul aortocoronarian, in ciuda noilor tehnici de prezervare miocardica. Desi ischemia in teritoriul arterei coronare drepte poate fi bine tolerata de majoritatea pacientilor, acelasi nivel de ischemie poate determina o disfunctie ventriculara dreapta severa, uneori refractara. Reversibilitatea disfunctiei ventriculare drepte este determinata de masa miocardica redusa, postsarcina medie si de marea capacitate de colateralizare. Totusi fenomenele de insuficienta ventriculara dreapta acuta severa ce pot apare indica necesitatea unei revascularizari complete in acest teritoriu. Astfel studiul lui Akins si colaboratorii (103), nu a obiectivat prezenta disfunctiei severe de ventricul drept la pacientii cu bypass aortocoronarian la care s-au graftat secvential toate ramurile stenozate ale arterei coronare drepte ( descendenta posterioara, ramuri posterolaterale, marginala acuta) la 5 ani postoperator. S-a considerat ca revascularizarea incompleta a arterei coronare drepte este factorul determinant al aparitiei disfunctiei de ventricul drept. Datele hemodinamice din insuficienta ventriculara dreapta severa indica faptul ca pierderea functiei contractile atriale datorita infarctului la acest nivel sau aparitia dissincronismului la nivel atrioventricular, determinate de ocluzia ramurilor atriale sau a arterei nodului atrioventricular contribuie la disfunctia ventriculara. In plus datele obtinute din angioplastia coronariana indica faptul ca ocluzia accidentala a unui ram secundar in timpul dilatarii unei leziuni la nivelul arterei coronare drepte poate determina insuficienta ventriculara dreapta acuta prin infarct de ventricul drept. Deasemenea ramurile arterei coronare drepte fac parte din retele colaterale intre sistemele coronariene drept si stang, protejand astfel de injuria ischemica unele zone din ventriculul stang in timpul unui infarct miocardic anterior (figura nr. 4). Modalitatile prin care disfunctia de ventricul stang cresc riscul ischemiei si insuficientei la nivelul ventriculului drept sunt multipli. La pacientii cu disfunctie ventriculara stanga, cu ventricul stang dilatat, presiunea telediastolica crescuta la acest nivel induce 89

90 scaderea irigatiei subendocardice la nivelul ramurilor arterei coronare drepte si creste postsarcina ventriculului drept. Postoperator, o fractie de ejectie scazuta la nivelul ventriculului stang induce o presiune de perfuzie scazuta la nivelul arterelor coronare. O boala aterosclerotica avansata la nivelul arterei descendente anterioare sau al arterei circumflexe reduce fluxul prin colaterale la nivelul patului coronarian drept. Astfel revascularizarea completa a arterei coronare drepte creste fluxul la acest nivel, prevenind ischemia si disfunctia ventriculara dreapta. Studiul lui Guney si colaboratorii (102) a fost realizat pe un lot de 64 de pacienti, distribuiti randomizat in 2 loturi egale, care au beneficiat de revascularizare completa a arterei coronare drepte, respectiv de revascularizare standard. Caracteristicile pacientilor inrolati in cele 2 grupuri au fost similare (tabel nr. 19 ) 90

91 Variabila Grup A (revascularizare completa) Grup B (revascularizare standard) Varsta 62±7 64±8 Infarct miocardic in antecedente (total) 69% 59% Infarct posteroinferior 16% 13% Infarct anterior 53% 47% FEVS < 50% 41% 38% Angina clasa CCS % 62% Disfunctie de VD 22% 38% Boala bicoronariana 41% 25% Boala tricoronariana 59% 75% Acuta marginala graftabila 59% 66% Ram ventricular anterior graftabil 59% 47% Ram posterolateral graftabil 34% 25% Alt ram graftabil 9% 3% Stenoza unica artera coronara dreapta Stenoze secventiale artera coronara dreapta Ateroscleroza difuza artera coronara dreapta Stenoza 90-99% artera coronara dreapta Stenoza 70-89% artera coronara dreapta 6% 12% 79% 75% 15% 13% 50% 59% 44% 38% Tabel nr.19 : caracteristici demografice, clinice si angiografice ale pacientilor inrolati 91

92 In grupul A s-a tentat revascularizarea tuturor ramurilor arterei coronare drept folosind diverse montaje, in timp ce in grupul B s-a revascularizat doar artera coronara dreapta (53%) si artera interventriculara posterioara (47%). S-au utilizat un numar de pana la 3 bypassuri la nivelul arterei coronare drepte si al ramurilor ei (16% din cazuri). Cel mai frecvent s-au graftat artera interventriculara posterioara impreuna cu artera marginala acuta (37.5% din cazuri). Totusi revascularizarea completa a putut fi realizata doar in 81% din pacientii apartinand primului grup, datorita unui cumul de factori : vase apropiate, diametru < 1mm, artere cu boala aterosclerotica difuza si extinsa. Grupul A (revascularizare completa Grupul B (revascularizare standard) Numarul de bypassuri la nivelul arterei coronare drepte (medie) Scorul angiografic la nivelul arterei coronare drepte (medie) Revascularizare completa artera coronara dreapta Ischemie miocardica perioperatorie 2.12± ± ± % 43% 3% 31% Infarct miocardic perioperator 0% 15.5% Insuficienta ventriculara dreapta 0% 12.5% Reperfuzie completa 93.75% 90.6% Patenta grafturilor la 1 an 86,7% 85.7% Tabel nr. 20: rezultatele revascularizarii Datorita faptului ca disfunctia ventriculara stanga este un predictor important de morbiditate si mortalitate post bypass coronarian, Guney si colaboratorii au efectuat o analiza pe subgrupul de pacienti cu aceasta caracteristica din cele doua loturi cu revascularizare completa si standard (tabel nr. 21) 92

93 Variabila Grup A (revascularizare completa) Grup B (revascularizare standard) Varsta 64.6±6.9 66±8.3 Infarct miocardic in antecedente 100% 83.3% Angina clasa CCS % 25% Disfunctie de ventricul drept 23% 41.6% Leziuni secventiale artera coronara dreapta Stenoza >90% artera coronara dreapta Numarul de bypassuri la nivelul arterei coronare drepte (medie) Scorul angiografic la nivelul arterei coronare drepte (medie) Revascularizare completa artera coronara dreapta Ischemie miocardica perioperatorie 92.3% 75% 53.8% 91.6% 2.07± ± ± % 43.75% 7.7% 75% Infarct miocardic perioperator 0% 33.3% Insuficienta ventriculara dreapta 0% 33.3% Reperfuzie completa 84.6% 75% Patenta grafturilor la 1 an 75% 70% Tabel nr. 21 caracteristicile pacientilor cu disfunctie ventriculara stanga Se observa ca reperfuzia completa (84.5% versus75%) si patenta grafturilor la 1 an (75% versus 70%) nu difera de o maniera statistic semnificativa la pacientii din cele 2 grupuri cu o fractie de ejectie a ventriculului stang de sub 50%, beneficiul initial al revascularizarii 93

94 complete neextinzandu-se si la distanta postoperator. Autorii considera ca revascularizarea completa a arterei coronare drepte joaca un rol esential in perioada imediat postoperatorie, cea mai la risc pentru dezvoltarea disfunctiei de ventricul drept, imbunatatind fluxul sangin in acest teritoriu. Faptul ca pacientii cu disfunctie sistolica de ventricul stang au caracteristici de evolutie la distanta similare in ambele grupuri, in ciuda prezentei mai multor evenimente ischemice perioperatorii si de insuficienta ventriculara dreapta la cei revascularizati conventional poate fi explicat prin particularitatile structurale al ventriculului drept : numeroase colaterale arteriale si capacitate de regenerare importanta. Aceasta capacitate de regenerare poate compensa evenimentele ischemice aparute la pacientii revascularizati conventional. Revascularizarea completa a arterei coronare drepte nu prezinta beneficii suplimentare fata de cea conventionala la pacientii cu functie ventriculara stanga normala. In cazul disfunctiei ventriculare stangi, aceasta previne aparitia evenimentelor ischemice in teritoriul arterei coronare drepte si a insuficientei ventriculare drepte consecutive care apar mai frecvent in cazul interventiei conventionale. Astfel in cazul unei artere coronare drepte dominante, cu ramuri graftabile si leziuni complexe, care iriga un teritoriu miocardic viabil la un pacient cu disfunctie ventriculara stanga ( fractie de ejectie a ventriculului stang < 50%), revascularizatia completa poate fi luata in considerare pentru rezultate superioare. Implicatiile revascularizarii arterei marginale acute asupra functiei ventriculare stangi au fost evaluate intr-un studiu realizat de Olearchyk si colaboratorii (104) pe un lot de 17 pacienti cu angina pectorala clasa CCS 4 si insuficienta ventriculara stanga (index cardiac 2.3±0.6 L/min/m 2, fractie de ejectie a ventriculului stang 39.6 ± 8.6%). Afectarea coronariana semnificativa si difuza a fost evidentiata la 16 pacienti. In plus, pacientii prezentau afectarea ramurilor arterei coronare drepte (tabel nr. 22) : 94

95 Artera afectata Numar pacienti Acuta marginala 6 Ramul ventricular anterior 5 Acuta marginala + ramul ventricular anterior 1 Ramul conal + ramul ventricular anterior 1 Fara leziuni pe ramurile arterei coronare drepte 4 Tabel nr. 22 : distributia leziunilor in lotul lui Olearchyk Ramurile arterei coronare drepte au intrat in compozitia unor retele colaterale intrasau intercoronare la 12 pacienti. Media a fost de 4.6 grafturi de bypass aortocoronarian cu urmatoarea distributie (tabelul nr. 23): 95

96 Artera graftata Numar cazuri Circumflexa 12 Descendenta anterioara 17 Interventriculara posterioara 8 Diagonala 7 Ramul intermediar 3 Coronara dreapta 3 Posterolaterala 1 Ram ventricular anterior 9 Acuta marginala 7 Acuta marginala + ram conal 1 Tabel nr. 23: distributia grafturilor in lotul lui Olearchyk Parametrii hemodinamici s-au imbunatatit dupa realizarea interventiei chirurgicale, notandu-se scaderea presiunii atriale drepte (PAD), presiunii sistolice (PAPs) si diastolice (PAPd) in artera pulmonara, presiunii blocate in capilarul pulmonar (PWP) si a presiunii telediastolice ventriculare stangi si o crestere a indexului cardiac (IC) (tabel nr. 24) 96

97 Parametru Preoperator Postoperator PAD (mmhg) 6.5± ±2.5 PAPs (mmhg) 32.9± ±7 PAPd (mmhg) 15.4± ±3.4 PWP (mmhg) 15.2± ±2.9 IC (L/min/m 2 ) 2.3± ±0.9 Tabel nr. 24: evolutia parametrilor hemodinamici dupa revascularizarea miocardica La 1 an postoperator toti pacientii erau in viata si fara simptome anginoase sau de insuficienta cardiaca. Evolutia acestui lot de pacienti a dus autorii spre concluzia ca revascularizarea ramurilor arterei coronare drepte a dus nu numai la imbunatatirea functiei ventriculare drepte ci si a celei stangi prin ameliorarea dinamicii septale si a segmentelor ventriculare adiacente sau irigate prin colaterale intercoronare. In unele cazuri artera acuta marginala poate fi parte dintr-un montaj coronaro-coronar, atunci cand un segment din artera coronara dreapta este ocluzionat cronic. Dietl a publicat un caz in care s-a revascularizat artera descendenta posterioara cu un grefon gastroepiploic pediculat, iar bypass-ul coronaro-coronar intre artera descedenta posterioara si artera marginala acuta s-a realizat cu un greon liber de artera epigastrica inferioara, in conditiile ocluziei cronice a arterei coronare drepte intre emergentele celor 2 ramuri.(figura nr. 37) 97

98 Figura nr. 37 : bypass coronaro-coronarian : RCA artera coronara dreapta, PD descendenta posterioara, AM acuta marginala, IEA artera epigastrica inferioara 98