Prehľadová práca. Mentalizovanie a jeho poruchy. Mentalization and its disorders. Gabriela Vrbová

Transcription

1 PSYCHIATRIA-PSYCHOTERAPIA-PSYCHOSOMATIKA, 25, 2018, č. 2, s Prehľadová práca Mentalizovanie a jeho poruchy Mentalization and its disorders Gabriela Vrbová Súhrn Poruchy mentalizovania sa vyskytujú pri mnohých duševných poruchách, aj keď nie úplne pri všetkých tvoria jadrový problém. Zdá sa, že najviac sú poruchy mentalizovania preskúmané pri poruchách osobnosti, hlavne pri hraničnej poruche. Podobné mechanizmy sa však uplatňujú aj pri psychotických poruchách. Odhalenie poruchy mentalizovania a jej liečba by - bez ohľadu na diagnózu - mohlo viesť k zlepšeniu interpersonálnych vzťahov a zvýšeniu kvality života pacienta. Tiež môže mať preventívny potenciál pri zvýšenom riziku psychózy alebo pri jej relapse. Terapeutický program založený na posilňovaní mentalizovania (mentalization - based treatment MBT) pri poruchách osobnosti je s úpravami aplikovateľný aj u ľudí s psychotickou poruchou. Kľúčové slová: mentalizovanie, poruchy osobnosti, psychóza, psychoterapia založená na posilňovaní mentalizovania. Summary Disorders of metalization occur in many mental diseases although they are not an essential issue in every case. It appears, that disorders of metalization are mostly researched in case of personality disorders, especially if borderline disorder is taken into account, similar mechanisms also work for psychosis. Detection of disorders of metalization and consequent cure, regardless of its diagnosis, might lead to better interpersonal relationships and improvement in the quality of life of the patient. Additionally, this could have preventive potential in order to diminish risk of psychosis and its relapse. The therapeutic program, based on improving mentalization (mentalization-based treatment MBT) used for personality disorders, with some adjustment may also be applicable to people with some psychosis disorders. Key words: metalization, personality disorders, psychosis, mentalization-based treatment. ÚVOD Mentalizovať znamená podľa Allena et al. (2011) všimnúť si a zohľadňovať vlastné a cudzie mentálne stavy a adekvátne interpretovať správanie (Hašto a Tavel, 2015). Poruchy mentalizovania sú prítomné pri širokej škále ochorení, vrátane hraničnej a iných porúch osobnosti, pri bipolárnej poruche, či pri autizme (Brent et al., 2014). Pri poruchách osobnosti je narušené mentalizovanie hlavne vo vzťahu s vnútorným prežívaním, čím dochádza aj k rozporom vo vonkajšom svete, ale kontakt s realitou je zachovaný a psychotické zážitky majú prechodný charakter. Pri hraničnej poruche osobnosti je deficit mentalizovať jadrový problém, aj keď parciálny, dočasný a vzťahovo špecifický (Košťan, 2011). Psychiatrická nemocnica Hronovce Adresa pre korešpondenciu: MUDr. Gabriela Vrbová Psychiatrická nemocnica Hronovce, Ulica Dr. Zelenyáka 65, Hronovce gab.vrbova@gmail.com Dysregulácia medzi spojením senzoricko - emočného spracovania a myslením je základom poruchy mentalizovania pri psychóze (Debbané et al., 2016). Pri psychóze z okruhu schizofrénie pozorujeme narušený vzťah s realitou, mentalizovanie zrejme nebude jediný a ani jadrový problém. Je narušené mentalizovanie hlavne vo vzťahu k vonkajšiemu svetu, či sa to týka ľudí alebo situácií. Pri bludoch inkongruentných s náladou ide o stav nesúladu myslenia vo vzťahu k vonkajšej realite, ako aj k vnútornému prežívaniu. Pri autizme pacienti trpia viac alebo menej kompletnou mentálnou slepotou (mind-blidness) (Košťan, 2011; Košťan a Bernadič, 2018). Mentalizovanie Koncept mentalizovania vytvorili autori, ktorí majú blízko k psychoanalýze, psychodynamickej psychoterapii a k teórii vzťahovej väzby (attachment) (Hašto, 2010). Napríklad Gabbard v knihe Dlhodobá psychodynamická psychoterapia 27

2 integruje ego-psychológiu, teóriu objektívnych vzťahov, self - psychológiu, teóriu vzťahovej väzby a mentalizácie i britskú nezávislú perspektívu (Holub, 2006). Bezpečná vzťahová väzba je spojená s dobrým vývojom mentalizovania. Aj keď má attachment veľký význam pri vývoji mentalizovania, spomínam ho len okrajovo. Táto rozsiahla téma je prehľadne spracovaná v monografii Vzťahová väzba (Hašto, 2005). Mentalizovanie je kľúčovou sociálne - kognitívnou kapacitou, ktorá umožňuje ľuďom vytvárať efektívne sociálne skupiny. Získavame ju v sociálnom kontexte, aj keď predispozícia pre ňu musí byť vrodená, rovnako ako napr. sklon k jazyku (Košťan, 2011). Nejde o čistú kogníciu a okrem toho, kognitívny aspekt je úzko prepojený s afektívnym. Mentalizovanie je z väčšej časti intuitívna, rýchla emocionálna reakcia. Prežívanie interakcie s afektívnym zafarbením nás pravdepodobne vedie k výberu relatívne komplexnej možnosti presvedčení. Napríklad, ak niekoho vnímame ako ohrozujúceho, môžeme vytvárať relatívne komplexné teórie o jeho hostilných zámeroch (Košťan, 2011). Niektoré výsledky neurobiologického výskumu vo vzťahu k mentalizovaniu Pri takej zložitej a komplexnej psychickej aktivite a jej vývine, akou mentalizovanie je, sa zúčastňuje mozog ako celok. Je potrebné nielen správne fungovanie jednotlivých jeho oblastí, ale aj ich správne prepojenie a regulácia v rôznej nadväznosti a spätnoväzbové interakcie. Napríklad vznik reflektívneho vedomia predpokladá štyri súčasné body: 1) určitú kvantitu neurónov (zjednodušene povedané, dostatočne veľký mozog), 2) ich rýchlu a premenlivú synchronizáciu v rámci jedného mozgu, 3) existenciu a funkčnosť evolučne novších mozgových oblastí, ktoré súvisia s pozornosťou a plánovaním činnosti a 4) spoločenskú interakciu a komunikáciu (Beňušková, 2007, Brüne, 2012). Pre jednoduchú názornosť uvádzam zaujímavé zistenia dvoch výskumov. 1. Za pomoci funkčnej magnetickej rezonancie, autori Thakkar, Peterman a Park skúmali aktiváciu systému zrkadlových neurónov v sulcus temporalis posterior superior, lobus parietalis inferior, gyrus frontalis inferior u 16 pacientov liečených na schizofréniu a u 16 relatívne zdravých osôb počas imitácie pohybu a počas pozorovania pohybu. Bolo zistené, že aktivácia v systéme zrkadlových neurónov bola menej špecifická a abnormálna pri napodobňovaní a pozorovaní u pacientov liečených na schizofréniu. Nebolo pozorované len jednoduché zníženie aktivácie systému zrkadlových neurónov. Pacienti vykazovali menej diferencovanú odozvu, ako zdravé osoby, v lobus parietalis inferior a sulcus temporalis posterior superior v priebehu akcie napodobňovania. Hoci pacienti mali zníženú aktiváciu oproti zdravým jedincom, v sulcus temporalis posterior superior mali pri napodobňovaní väčšiu aktiváciu, v sulcus temporalis posterior superior a lobus parietalis inferior počas nonimitatívnej akcie, čo naznačuje, že zrkadlový neurónový systém je pri schizofrénii menej vyladený. U pacientov bola tiež preukázaná znížená aktivácia v týchto oblastiach počas sledovania pohybujúcej sa ruky. Veľkosť aktivácie systému zrkadlových neurónov súvisela so závažnosťou symptómov postihnutia sociálnych funkcií. Štúdia má niektoré obmedzenia, ktoré si zaslúžia ďalšie skúmanie, ako napríklad, že pacienti boli medikovaní (Thakkar et al., 2014). Systému zrkadlových neurónov sa pripisuje význam nielen pri vysvetľovaní ľudskej schopnosti učiť sa napodobňovaním (Rizzolatti a Craighero, 2004), ale aj pri attachmente a vývine mentalizačnej kapacity (Košťan, 2011, Hašto a Tavel, 2015, Košťan a Bernadič, 2018). 2. Výskum ľudí s komisurotómiou priniesol niektoré zaujímavé poznatky. Pomocou technických pomôcok možno zabezpečiť, aby jedna hemisféra nevedela, čo práve robí tá druhá, napríklad vizuálne stimuly sú premietané iba do jedného oka alebo sa do každého oka (čiže do hemisféry) premieta iný obrázok. Takýmto spôsobom sa zistilo, že kognitívne úlohy, ktoré sa riešia v nedominantnej hemisfére, nie sú uvedomované táto hemisféra je nevedomá. Napríklad, keď sa pacientom s komisurotómiou premietol nejaký smiešny obrázok iba do pravej hemisféry, pacienti sa chichotali a nevedeli povedať prečo. Nevedeli povedať, ani čo videli. Ale kognitívne spracovanie reality (kresleného vtipu) prebehlo a ovplyvnilo správanie (pacient sa chichotal) (Beňušková, 2005). Z funkčnej lateralizácie hemisfér mozgu je jasné, že bez ich spolupráce mentalizovanie nie je možné. Tzv. nedominantná hemisféra vykonáva kognitívne spracovanie reality, ale priebeh a výsledok tohto spracovania nie sú vedomé. Je špecializovaná na intrapersonálnu a extrapersonálnu reprezentáciu priestoru, celostné (holistické) a emočné spracovanie reality, je dôležitá na uvedomovanie si integrity tela. Ale vlastné uvedomovanie si reality prebieha v dominatnej hemisfére, ktorá je špecializovaná na jazyk, na logické usudzovanie a na uvedomovanie si kognitívnych činností a ich výsledkov (Beňušková, 2005). Poruchy mentalizovania Poruchy mentalizovania boli zatiaľ viac skúmané a opisované v súvislosti s hraničnou poruchou osobnosti (HPO), kde v zásade je fenomenológia následkom týchto mechanizmom (Košťan, 2011): 1. trauma - hľadanie bezpečia u traumatizujúceho opatrovníka - ďalšia traumatizácia - neustála aktivácia attachmentu - zvýšený arousal - inhibícia mentalizovania, pričom schopnosť mentalizovania je zachovaná, ale sa v budúcnosti stráca práve v kontexte attachmentu; 2. znovu sa objavia modusy prežívania vnútornej reality, ktoré predchádzali vývinu mentalizovania - tieto predmentalizačné režimy self majú silu vzťahy dezorganizovať a zničiť súvislosť sebaprežívania; 3. konštantný tlak na projektívnu identifikáciu, opakovaná externalizácia cudzieho self. Podrobnejšie je táto téma uvedená v článku Hraničná porucha osobnosti a mentalizácia (Trokanová, 2010). Podobné mechanizmy sa uplatňujú aj u psychotických pacientov. Pri inhibícii mentalizovania, aj pri dysregulácii medzi spojením senzoricko - emočného spracovania a myslením, sa uplatňujú predmentalizačné režimy alebo formy aberantného mentalizovania: 28

3 1. Teleologické mentalizovanie je veľmi podobné s 3. úrovňou vo vývine mentalizačnej kapacity a utvárania si self u dieťaťa. Napriek tomu, že v 9. mesiaci života už pučí hodnotenie racionality, dieťa ešte nechápe, že konanie vychádza z mentálnych stavov. Nezohľadňuje vnútorný mentálny stav objektu. Podstatné je to, čo je ohraničené na fyzično. Ide o vývinovo najprimitívnejší modus subjektivity, ktorý sa vyskytuje najmä pri závažných formách hraničnej poruchy osobnosti. Zmeny mentálnych stavov sú hodnotené ako reálne len vtedy, keď sú sprevádzané fyzicky pozorovateľnými činmi, ktoré sú kontingentné s pacientovými želaniami, presvedčeniami a pocitmi (Košťan, 2011). Pri teleologickom mentalizovaní môžeme u pacienta s psychózou pozorovať pevné presvedčenie o zámeroch ostatných výhradne na základe ich fyzicky pozorovateľného správania, pri strate schopnosti uváženia alternatívnych pohľadov na základe interných duševných stavov a dochádza k vzniku paranoidných bludov. Rozdiel oproti HPO a inými poruchami osobnosti (schizotypová porucha) je, že presvedčenie má charakter istoty, bez pripustenia iných alternatív. Prevaha kognitívnej zložky, ktorá nie je prispôsobená senzoricko - emocionálnym zážitkom, časom môže prejsť až do štádia istoty, bez možnosti korekcie (prechod magického myslenia k bludom) (Debbané et al., 2016). 2. Mentalizovanie v psychickej ekvivalencii myšlienky o sebe a druhých sú izomorfné s realitou, je tu prítomné popieranie nepriehľadnosti myslenia druhých ľudí (napr. pacient vníma správy v televízii, ako odkazy určené jemu) (Debbané et al., 2016). Rigídne, neflexibilné myšlienkové procesy, absolútne presvedčenia o svojej pravde, extravagantné tvrdenia o tom, čo si myslia ostatní alebo vysvetlenia, prečo sa určité činy odohrali, sú znovuobjavením sa subjektivity v moduse psychickej rovnocennosti. Je typický pre deti vo veku 2 až 3 rokov. Niet rozdielu medzi predstavou, resp. myšlienkou a fyzickou realitou, vonkajšie sa rovná vnútorné. Je tu presvedčenie, že vonkajšia a vnútorná realita sa absolútne zhoduje (Košťan, 2011). Afektívny tón tohto modusu je obvykle charakterizovaný ako paranoidná hostilita. V tomto moduse je želanie po výnimočnosti prežívané ako aktuálna výnimočnosť tu a teraz. Kapacita pre pochybovanie ohľadom vhodnosti, miery, či limitov je nedostatočná (Košťan, 2011). 3. Mentalizovanie v predstieranom režime dochádza k oddeleniu myslenia od súčasného vnemového, senzorického a afektívneho obsahu. V praxi sa to môže prejaviť hyperreflexivitou (Brent et al., 2014), kedy pacient na všetko prehnane reaguje, ale reakcie nie sú v súlade s aktuálnym dianím. Toto nazývame pseudomentalizáciou (Debbané et al., 2016). V extrémnom prípade je pacient disociovaný, hovorí zo sveta odkiaľ je počúvajúci úplne vylúčený. Rozhovor má teda len zdanie komunikácie. Podstatou tohto modusu je separácia psychickej a fyzickej reality do bodu, kde spojenie týchto dvoch už nie je možné (Košťan, 2011, Košťan a Bernadič, 2018). Konzekvencie porúch mentalizovania Osoba, ktorá nie je schopná mentalizovania, bude ďaleko zraniteľnejšia a ľahšie vyvediteľná z rovnováhy už pri minimálnej zmene podmienok (Košťan, 2011). Je to možné vysvetlenie častých relapsov psychózy u niektorých pacientov, aj napriek podávaniu depotných antipsychotík. Dochádza k začarovanému kruhu, kde pacient bežný psychosociálny stres prežíva ako distres. Uplatnia sa aberantné formy mentalizovania s rozvojom psychotickej symptomatiky, čo sa prejaví ako relaps. Okrem toho pacient častejšie v distrese inklinuje k abúzu psychoaktívnych látok, či k zvyšovaniu ich dávky. Je dokázané, že polycyklické aromatické uhľovodíky v nikotínových cigaretách indikujú CYP450 1A2, takže plazmatická koncentrácia, napríklad olanzapínu, pri excesívnom fajčení, ktorého sme pri relapsoch často svedkom, môže klesnúť pod účinnú hladinu (Mayerová et al., 2016). Progredujú nielen postpsychotické zmeny, ale sa ďalej zvyšuje vulnerabilita, riziko psychózy pri psychosociálnej záťaži a znižuje sa schopnosť adaptívne zvládať a riešiť (psychosociálnu záťaž, psychózu) v dôsledku narušenej a nedostatočnej mentalizačnej kapacity (horšie zvládanie stresu je prítomné už u jedincov s vysokým rizikom vzniku psychózy - UHR) (Phillips et al., 2012). Súhrnne možno povedať, že nedostatočne rozvinutá mentalizácia môže viesť k psychickej poruche alebo predstavuje rizikový faktor pre ňu a na druhej strane psychické poruchy počas svojho trvania obvykle redukujú mentalizačnú schopnosť (Hašto a Tavel, 2015). Výhody dostatočnej mentalizačnej kapacity Pacienti s dostatočnou mentalizačnou kapacitou (Debbané et al., 2016): 1. majú menej závažné prejavy, 2. vedia lepšie spracovať negatívne emócie a tým menej často prežívajú stres a úzkosť, 3. majú lepšie sociálne fungovanie, 4. vedia si skôr a lepšie uvedomiť zmeny psychického stavu a ich chorobnosť, 5. sú schopní skôr vyhľadať pomoc, 6. mávajú lepšie stratégie zvládania. Mentalization - based treatment Terapeutický program založený na posilňovaní mentalizovania: mentalization - based treatment (MBT) obsahuje paletu mentalizačných techník na podporu povedomia a porozumenia duševným stavom, ktoré sú spojené s aktuálnymi subjektívnymi skúsenosťami pacienta (Brent et al., 2014). K charakteristickým rysom modelu MBT patrí (Brent et al., 2014): 1. zameranie sa na stav pacientovej mysle ako centra potrebného k rehabilitácii kapacity pre sociálne porozumenie, 2. dôraz na vplyv narušeného afektu na schopnosť mentalizovať, 29

4 3. dôraz na pochopenie väzieb medzi kvalitou mentalizovania a špecifickým interpersonálnym/ vzťahovým kontextom. Intervencie MBT v podstate zahŕňajú: - použitie krátkych, jednoduchých pozorovaní so zameraním na myseľ pacienta (najmä afektívne skúsenosti), na rozdiel od správania či fyzických prejavov, v sociálnych situáciách, - nie odsudzujúce aktívne načúvanie, - vyprovokovanie zvedavosti motiváciou, - odhodlanie a pochopenie pacientovho uhla pohľadu, - podporovanie a oceňovanie mentalizovania u pacienta alebo používanie mysle terapeuta ako modelu. Zvlášť dôležité je to, aby bol pacient počas sedenia schopný mentalizovať. Napríklad pri prejavoch intenzívneho emočného vzrušenia dochádza k strate schopnosti mentalizovať, preto sa volia jednoduchšie intervencie, potrebné k podpore pocitu bezpečia (Brent et al., 2014). Terapeutický prístup a liečebné zásahy MBT majú veľa spoločného s inými zavedenými spôsobmi liečby psychózy. Konceptualizácia metakognície zahŕňa integráciu komplexného seba a iných reprezentácií. Metakognície a mentalizovanie sú spojené teoreticky aj empiricky, pretože obe zahŕňajú metaprezentačné schopnosti (Brent et al., 2014). Boli vypracované modifikované varianty metakognitívneho tréningu pre ľudí s rôznymi diagnózami alebo poruchami (psychóza - schizofrénia, hraničná porucha osobnosti, depresia, obsedantne - kompulzívna porucha) a publikované práce overujúce ich účinnosť (Rochat et al., 2017). KBT a metakognitívna psychoterapia pre psychózy dávajú dôraz na: 1) dôležitosť prijatia štruktúrovaného prístupu prispôsobeného psychickým schopnostiam pacienta; 2) použitie intervencií, ktoré sú jednoduché a ľahko pochopiteľné; 3) zameranie sa na aktuálny duševný stav pacienta, na rozdiel od skúmania dávnej minulosti (Brent et al., 2014). Záver V článku som sa zamerala na niektoré podobnosti a rozdiely medzi poruchou mentalizovania pri hraničnej poruche osobnosti a pri psychotickej poruche, ako aj na výhody dostatočnej mentalizačnej kapacity, či na možné konzekvencie jej deficitu. Určenie špecifických deficitov mentalizovania, ktoré sa vyskytujú pri psychotických poruchách, ostáva na empíriu. Rozlišovanie porúch mentalizovania, ktoré sú spojené s psychotickými poruchami od tých, ktoré sa vyskytujú pri hraničnej poruche osobnosti, pri autizme, či iných závažných duševných poruchách, je sťažené niekoľkými faktormi: 1) obmedzením súčasných metód hodnotenia; 2) nie je známe do akej miery je narušenie mentalizovania spojené s konkrétnym sociálnym kontextom; 3) značnou diagnostickou rôznorodosťou ľudí s psychózou a 4) vysokou mierou psychiatrickej komorbidity, vrátane porúch osobnosti pri psychotických poruchách (Brent et al., 2014). Preto do budúcna bude potrebný ďalší výskum nielen kandidátnych génov pre schizofréniu, ako DISC1, NRG1, COMT (Nestler et al., 2012), ale aj dlhodobé štúdie na určenie špecifických kognitívnych porúch, vzťahového kontextu a foriem deficitov v mentalizovaní s predikčnou hodnotou prechodu do schizofrénie (Brent et al., 2014). Terapeutické programy založené na posilňovaní mentalizovania (MBT), metakognitívny tréning, programy zamerané na zlepšenie sociálneho fungovania, sa ukazujú užitočné pre ľudí s rôznymi duševnými poruchami. Overuje sa aj ich možný preventívny potenciál pri zvýšenom riziku vzniku psychózy, či pri jej relapse. Literatúra BEŇUŠKOVÁ, Ľ.: Kde sa jazyk stretáva s vedomím. In: Rybár, J., Kvasnička, V., Farkaš, I.(eds): Jazyk a kognícia. Bratislava: Kalligram, 2005, s ISBN BEŇUŠKOVÁ, Ľ.: Neurovedné okno do vedomia. In: Kvasnička, V., Trebatický, P., Pospíchal, J., Kelemen, J.(eds.): Myseľ, inteligencia a život. Bratislava: Vydavateľstvo STU, 2007, 521 s. BRENT, B.K., HOLT, D.J., KESHAVAN, M.S., SEID- MAN, L.J., FONAGY, P.: Mentalization-based treatment for psychosis: linking an attachment-based model to the psychotherapy for impaired mental state understanding in people with psychotic disorders. Isr J Psychiatry Relat Sci, 2014, 51(1), s BRÜNE, M.: Evolučná psychiatria. Pôvod psychopatológie. Trenčín: Vydavateľstvo F, 2012, 424 s. ISBN DEBBANÉ, M., SALAMINIOS, G., LUYTEN, P., BA- DOUD, D., ARMANDO, M., SOLIDA TOZZI, A., FO- NAGY, P., BRENT, B.K.: Attachment, Neurobiology, and Mentalizing along the Psychosis Continuum. Front Hum Neurosci, 2016, Aug 22; 10, s HAŠTO, J.: Vzťahová väzba. Ku koreňom lásky a úzkosti. Trenčín: Vydavateľstvo F, Promente sana, HAŠTO, J.: Staré skvosty a nové trendy v psychoterapii na príklade mentalizácie. Psychiatria-psychoterapia-psychosomatika, 2010, 17 (1), s HAŠTO, J., TAVEL, P.: Mentalizovanie ako výzva pre klinickú medicínu a špeciálne pre psychiatriu a psychoterapiu. Psychiatrie, 2015, 19 (2), s HOLUB, D., GLEN, O., GABBARD: Dlhodobá psychodynamická psychoterapia. Trenčín: Vydavateľstvo F, Recenzia in Psychiatria 2006, 13(3-4), KOŠŤAN, R.: Mentalizácia/ mentalizovanie praktické intervencie. Špecializačná práca k špecializačnej skúške zo psychiatrie. Bratislava: Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Lekárska fakulta, katedra psychiatrie, 2011, 80 s. KOŠŤAN, R., BERNADIČ, M.: Mentalizácia: Úvod do mentalizácie/ mentalizovania. Časť I. Psychiatria, psychoterapia, psychosomatika, 25, 2018, č. 1, s

5 MAYEROVÁ, M., TURJAP, M., USTOHAL, L., PIV- NIČKA, J., ČEŠKOVÁ, E.: Terapeutické monitorování plazmatických koncentrací olanzapinu a klozapinu. Česká a slovenská psychiatrie, 2016, 112(4), s NESTLER, E.J., HYMAN, S.E., MALENKA, R.C.: Molekulárna neuropsychofarmakológia. Základy klinických neurovied. Trenčín: Vydavateľstvo F, Pro mente sana, s.r.o., 2012, 498 s. ISBN PHILLIPS, L.J., EDWARDS, J., MCMURRAY, N., FRANCEY, S.: Comparison of experiences of stress and coping between young people at risk of psychosis and a nonclinical cohort. Behav Cogn Psychother, 2012, 40(1), s RIZZOLATTI, G., CRAIGHERO, L.: The mirror-neuron system. Annu Rev Neurosci, 2004, 27, s ROCHAT, L., MANOLOV, R., BILLIEUX, J.: Efficacy of metacognitive therapy in improving mental health: A meta-analysis of single-case studies. J Clin Psychol, 2017, Dec 20. doi: /jclp THAKKAR, K.N., PETERMAN, J.S., PARK, S.: Altered brain activation during action imitation and observation in schizophrenia: a translational approach to investigating social dysfunction in schizophrenia. Am J Psychiatry, 2014, 171(5), s TROKANOVÁ, Z.: Hraničná porucha osobnosti a mentalizácia. Psychiatria-psychoterapia-psychosomatika, 2010, 17(3), s Do redakcie došlo

6

7 Pregabalín Liečivo: Každá tvrdá kapsula obsahuje 75 mg alebo 150 mg alebo 300 mg pregabalínu. Lieková forma: Tvrdé kapsuly. Farmakoterapeutická skupina: Antiepileptiká, iné antiepileptiká. ATC kód: N03AX16. Indikácie: Neuropatická bolesť: Pregabalin Zentiva k.s. je indikovaný na liečbu periférnej a centrálnej neuropatickej bolesti u dospelých. Epilepsia: Pregabalin Zentiva k.s. je indikovaný ako prídavná liečba u dospelých s parciálnymi záchvatmi so sekundárnou generalizáciou alebo bez nej. Generalizovaná úzkostná porucha: Pregabalin Zentiva k.s. je indikovaný na liečbu generalizovanej úzkostnej poruchy (GAD = Generalised Anxiety Disorder) dospelých. Dávkovanie: Rozsah dávkovania je 150 až 600 mg denne, podáva sa v dvoch alebo troch rozdelených dávkach. Počiatočná dávka je 150 mg denne. Maximálna dávka je 600 mg denne. Prípadné vysadení pregabalínu postupne, minimálne po dobu 1 týždňa. Zníženie dávky u pacientov s poškodením obličiek musí byť stanovené individuálne podľa klírensu kreatinínu. U pacientov s poruchou funkcie pečene nie je potrebná úprava dávky. Bezpečnosť a účinnosť pregabalínu u detí a dospievajúcich do 17 rokov veku nebola stanovená. Starší pacienti môžu vyžadovať zníženie dávky vzhľadom ku zníženej funkcii obličiek. Môže sa podávať s jedlom alebo bez jedla. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: U pacientov s diabetom môže vzniknúť potreba úpravy dávkovania liekov používaných na zníženie glykémie. V prípade reakcie precitlivenosti zahŕňajúce príznaky angioedému, je nevyhnutné ihneď pregabalín vysadiť. Pacienti majú byť inštruovaní k zvýšenej opatrnosti z dôvodu možného výskytu závratov, somnolencie, straty vedomia, zmätenosti a poruchy mentálnych funkcií. Možný, väčšinou prechodný, výskyt rozmazaného videnia, zníženej zrakovej ostrosti, zmeny zorného poľa, straty zraku; tieto očné príznaky môže vyriešiť alebo zlepšiť vysadenie pregabalínu. Hlásené prípady zlyhania obličiek. Možné abstinenčné príznaky: nespavosť, bolesť hlavy, nauzea, úzkosť, hnačka, chrípkový syndróm, nervozita, depresia, bolesť, kŕče, hyperhidróza a závrat. Na začiatku liečby je nutné o tejto skutočnosti informovať pacienta. Môžu sa vyskytnúť epileptické záchvaty vrátane status epilepticus a záchvatov typu grand mal. Opatrnosť u starších pacientov s poruchou kardiovaskulárnych funkcií v indikácii neuropatie z dôvodu hlásených prípadov kongestívneho srdcového zlyhania. Opatrnosť pri liečbe centrálnej neuropatickej bolesti v dôsledku poranenia miechy. Nutné monitorovať príznaky samovražedných myšlienok a správania; poučenie pacientov. Pri súčasnom podávaní pregabalínu a opioidných liekov je vhodné prijať opatrenia na prevenciu zápchy. Potrebná opatrnosť u pacientov so zneužívaním liekov v anamnéze. Boli hlásené prípady encefalopatie. Obsahuje laktózu. Liekové a iné interakcie: Pregabalín sa vylučuje prevažne v nezmenenej forme močom, podlieha zanedbateľnému metabolizmu u ľudí (<2% dávky zachytenej v moči vo forme metabolitov), neinhibuje liekový metabolizmus in vitro a neviaže sa na plazmatické proteíny, je nepravdepodobné, že by spôsobil alebo bol sám subjektom farmakokinetických interakcií. Pregabalín môže zosilňovať účinky etanolu a lorazepamu. Pregabalín má aditívny efekt pri poškodení kognitívnych funkcií a hrubej motoriky spôsobenom oxykodónom. Fertilita, gravidita a laktácia: Potenciálne riziko pre ľudí nie je známe, ženy vo fertilnom veku musia používať účinnú antikoncepciu. Pregabalin sa smie užívať počas gravidity iba v nevyhnutných prípadoch (ak prínos pre matku jednoznačne preváži potenciálne riziko pre plod). Pregabalín sa vylučuje do materského mlieka, je potrebné prijať rozhodnutie, či ukončiť dojčenie alebo liečbu pregabalínom. Nežiaduce účinky: Veľmi časté: závrat, somnolencia, bolesť hlavy; Časté: nazofaryngitída, zvýšená chuť do jedla, euforická nálada, zmätenosť, podráždenosť, dezorientácia, nespavosť, zníženie libida, ataxia, poruchy koordinácie, tras, dyzartria, amnézia, zhoršenie pamäti, poruchy pozornosti, parestézia, hypoestézia, sedácia, porucha rovnováhy, letargia, rozmazané videnie, dvojité videnie, vertigo, zvracanie, pocit na vracanie, zápcha, hnačka, plynatosť, abdominálna distenzia, suchosť v ústach, svalové kŕče, artralgia, bolesti chrbta, bolesti končatín, cervikálne spazmy, erektilná dysfunkcia, periférny edém, opuchy, poruchy chôdze, pády, pocit opitosti, zvláštne pocity, únava, zvýšenie telesnej hmotnosti; Menej časté: neutropénia, precitlivenosť, anorexia, hypoglykémia, halucinácie, panický atak, nepokoj, agitovanosť, depresia, depresívna nálada, povznesená nálada, agresivita, kolísanie nálady, depersonalizácia, ťažkosti s hľadaním slov, abnormálne sny, zvýšenie libida, anorgazmie, apatia, synkopa, stupor, pálenia, ageúzia, malátnosť, strata periférneho videnia, poruchy zraku, opuch očí, porucha zorného poľa, zníženie zrakovej ostrosti, bolesť očí, astenopia, fotopsia, suchosť očí, zvýšené slzenie, podráždenie oka, hyperacuze, tachykardia, atrioventrikulárna blokáda I. stupňa, sínusová bradykardia, kongestívne srdcové zlyhanie, hypotenzia, hypertenzia, návaly horúčavy, sčervenanie, pocit chladných končatín, dýchavičnosť, myalgia, svalové zášklby, bolesti šije, svalová stuhnutosť, inkontinencia moču, dyzúria, sexuálna dysfunkcia, oneskorená ejakulácia, dysmenorea, bolesti prsníkov, generalizovaný opuch, opuch tváre, pocit tiesne na prsiach, bolesť, horúčka, smäd, triaška, asténia, zvýšenie hladiny kreatínfosfokinázy, zvýšenie hladiny alanínaminotransferázy, zvýšená hladina aspartátaminotransferázy, zvýšenie hladiny glukózy v krvi, pokles počtu krvných doštičiek, zvýšenie hladiny kreatinínu v krvi, pokles hladiny draslíka v krvi, zníženie telesnej hmotnosti. Dostupné balenie: 56 tvrdých kapsúl. Uchovávanie: Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 30 C. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Zentiva, k.s., U Kabelovny 130, Praha 10, Česká republika. Dátum poslednej revízie: Marec Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním lieku sa oboznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku, ktoré môžete získať na adrese: Zentiva, a.s., Einsteinova 24, Bratislava, tel.: , Určené pre odbornú verejnosť. Dátum prípravy: apríl 2018 Kód materiálu: SACS.GPGAZ