Mieli kolegos, R e d a k c ijos k o l egi j a. prof. dr. Rimvydas Šlapikas. UAB Kardiologijos projektai. vyriausiasis redaktorius

Transcription

1 R e d a k c ijos k o l egi j a Prof. habil. dr. Rūta Babarskienė vyriausiasis redaktorius Prof. dr. Rimvydas Šlapikas Kalbos redaktorė Halina Pavalkienė Tel.: (37) Apipavidalinimas Giedrius Markūnas Reklama Redakcijos adresas Karaliaus Mindaugo pr. 7 LT-3000 Kaunas Tel. /faks.: (37) redakcija@efarmacija.lt LeidĖjas UAB Kardiologijos projektai Spausdino ARX Baltica Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone. visuomet būsime dėkingi už Jūsų pastabas ir patarimus. Šiame žurnale pateikta informacija skiriama tik specialistams. Pacientams nerekomenduojama ja naudotis. Doc. dr. Aušra Kavoliūnienė Doc. dr. Aras Puodžiukynas Prof. habil. dr. Ramūnas Navickas Doc. dr. Eugenija Statkevičienė Prof. habil. dr. Petras Zabiela Prof. dr. Rimvydas Šlapikas Prof. habil. dr. Remigijus Žaliūnas Dr. Gintarė Šakalytė Prof. habil. dr. Renaldas Jurkevičius Gyd. Jūratė Dundulytė Doc. dr. Regina Jonkaitienė redak CIJOS SKILTIS Mieli kolegos, pažangūs diagnostikos metodai, gausus vaistų pasirinkimas padeda mums diagnozuoti ir sėkmingai gydyti daugelį širdies ir kraujagyslių ligų, išvengti grėsmingų gyvybei bei invalidumą lemiančių išeičių. Šiandieną turime reguliariai atnaujinamus visų kardiologijos sričių Europos ir Amerikos kardiologų draugijų parengtas diagnostikos ir gydymo rekomendacijas, kurios yra nepakeičiama pagalba mūsų klinikiniame darbe. Tačiau net ir geriausi vaistai bei tobuliausios gydymo schemos, jeigu jų svarbos nesuvokia ir mūsų nurodymų nesilaiko pacientas, tampa bevertės. Antra vertus, paciento gydymas neapsiriboja vaistais. Nemažiau reikšmingi yra ir gyvensenos pokyčiai mitybos korekcija, fizinio aktyvumo didinimas, rūkymo atsisakymas ir alkoholio ribojimas. Gydytojo/slaugytojos ir paciento ryšys svarbi priemonė siekiant tikslo, nes nepalaikantis pokyčių ryšys sąlygoja motyvacijos problemas, poreikio keisti gyvenseną ar gydyti lėtinę ligą ignoravimą. Socialinis gydytojo ir slaugytojos palaikymas yra svarbiausias veiksnys, padedantis išlaikyti sveikus įpročius bei laikytis medicininių nuorodų. Tačiau gydytojas nėra vienintelis, galintis daryti įtaką pacientui, labai naudinga yra ir psichiatro, psichologo, dietologo bei sveikos gyvensenos specialisto pagalba. Terapinės ir profilaktinės tarpdisciplininės komandos darbas užtikrintų poveikio efektyvumą. Mūsų konferencijos tikslas yra panagrinėti priežastis, kodėl mums ne visada pavyksta rasti ryšį su pacientu, aptarti būdus ir poveikio priemones, kurios padėtų įtikinti pacientą vykdyti mūsų patarimus. Konferencijos leidinyje pateiksime bendruosius mitybos rekomendacijų, pacientų fizinio treniravimo pagrindus, aptarsime sergančiųjų arterine hipertenzija, širdies nepakankamumu bei širdies ydomis mokymo ypatumus. Viršelyje: L. Jonutytė piešinys, 12m. Pagarbiai, leidinio vyriausiasis redaktorius prof. dr. Rimvydas Šlapikas

2 Kardiologinių ligonių mitybos korekcija sudedamoji šiuolaikinės profilaktikos ir reabilitacijos dalis Pacientų fizinio treniravimo pagrindai Kardiologo patarimai sergančiajam arterine hipertenzija Sergančiųjų širdies nepakankamumu mokymas ir mokymo rezultatų vertinimas Ką turėtų žinoti gydytojas apie sergančiųjų širdies ydomis mokymą turinys PraneŠimŲ tezės 3 Gyvensenos korekcijos strategija N. Kupstytė, 5 Kardiologinių ligonių mitybos korekcija sudedamoji šiuolaikinės profilaktikos ir reabilitacijos dalis Dr. L. Jasikevičienė, 8 12 Pacientų fizinio treniravimo pagrindai L. Leimonienė, KMU Kardiologijos institutas 15 Sergančiųjų širdies nepakankamumu mokymas ir mokymo rezultatų vertinimas R. Skirpstūnaitė*, doc. A. Kavoliūnienė**, D. Kriukelytė* *KMU Slaugos katedra **, Širdies nepakankamumo sektorius 17 Ką turėtų žinoti gydytojas apie sergančiųjų širdies ydomis mokymą Doc. R. Jonkaitienė 22 Vaistų, vaistažolių ir maisto produktų sąveika J. Umbrasienė, 32 Nutraukiamas senyvų AH sergančių pacientų tarptautinis tyrimas Kardiologo patarimai sergančiajam arterine hipertenzija Dr. G. Šakalytė, 30 Apžvalginiai straipsniai 30 Taisyklinga mityba 31 Skanios ir sveikos vaišės jūsų širdžiai Doc. R. Jonkaitienė, R. Giedraitė

3 Kauno krašto kardiologų draugijos konferencija ligonių mokymo apie širdies ligas ypatumai 2007 m. rugsėjo 25 d. Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika Konferencijos pranešimų tezės Kauno krašto kardiologų draugija Gyvensenos korekcijos strategija Nora Kupstytė, kard. rez., Pirminės sveikatos priežiūros grandies gydytojai ir kiti specialistai gali ženkliai pagerinti širdies ir kraujagyslių (ŠKL) prevenciją. Pacientams gydytojas yra patikimas patarėjas sveikatos klausimais, iš kurio tikimasi gauti kuo daugiau žinių, o neretai ir pagalbos keičiant gyvenseną (metant rūkyti, koreguojant mitybą, fizinį aktyvumą). Gydytojo pagalba dažnai priimtinesnė nei dalyvavimas specialiose programose. Nora Kupstytė Prochaska ir DiClemente pasiūlė skirti gyvensenos pokyčių eigą į stadijas, nes pacientai yra nevienodai pasiruošę keisti įpročius per tam tikrą laiką. Svarbu individualiai įvertinti paciento ketinimus, nuostatas ir viltis apie galimybę keisti gyvenseną, taip pat aplinkybes, paskatinusias šias pastangas, vėliau padėti išlaikyti pokyčius. Skiriamos penkios pokyčių modelio stadijos: svarstymo, ketinimo/planavimo, pasiruošimo, vykdymo ir palaikymo. Svarstymo metu neketinama keisti gyvensenos, vėliau, atsiradus ketinimams, jie atidėliojami. Pokyčiai vertinami prieštaringai, todėl būtina skatinti, atkreipiant dėmesį į gyvensenos ir simptomų ryšį, kitų šeimos narių ligas, socialines problemas. Pasiruošimo stadijoje bandoma įvykdyti ketinimus, ir pacientai jau būna pasiekę teigiamų gyvensenos pokyčių, pavyzdžiui, sumažinę surūkomų cigarečių skaičių, kiek pakoregavę mitybą. Svarbu skatinti siekti tikslo teikiant mitybos patarimų, siūlant dalyvauti rūkymo metimo programoje ir t.t. Vykdymo stadijoje teigiami pokyčiai jau būna pasiekti, tačiau kyla didelė rizika jų neišlaikyti. Šiuo laikotarpiu svarbi pačios asmenybės (savo sėkmės suvokimo), tarpasmeninė (socialinio palaikymo) ir aplinkos (neišvengiamo buvimo nesveikoje aplinkoje) sąveika. Poveikio strategija turi būti aktyvi stebint, ar pacientas pereis į pokyčių išlaikymo ar regreso stadiją. Siūloma 10 strateginių žingsnių, sustiprinančių gyvensenos patarimų efektyvumą: vystyti terapinę sąjungą; skatinti visus pacientus; įsitikinti, jog pacientas suvokia gyvensenos ir sveikatos ryšį; padėti pacientui įveikti gyvensenos keitimo kliūtis; siekti paciento įsipareigojimo keisti gyvenseną; skatinti pacientą identifikuoti rizikos veiksnius; naudoti keletą strategijų, įskaitant paciento tikėjimą savo galimybe pasikeisti; sudaryti gyvenimo būdo keitimo planą; sekti pažangą kitų susitikimų metu; esant galimybei, įtraukti kitus sveikatos specialistus. Gydytojo bei slaugytojos ir paciento ryšys svarbi priemonė siekti tikslo, nes nepalaikantis pokyčių 3

4 ryšys sąlygoja motyvacijos problemas, poreikio keisti gyvenseną ar gydyti lėtinę ligą ignoravimą. Socialinis gydytojo ir slaugytojos palaikymas yra svarbiausias veiksnys, padedantis išlaikyti sveikus įpročius bei laikytis medicininių nuorodų. Tačiau daryti pacientui įtaką gali ne tik gydantis gydytojas, bet ir kiti specialistai psichiatras, psichologas, dietologas ir sveikos gyvensenos specialistas. Terapinės ir prevencinės tarpdisciplininės komandos darbas užtikrintų efektyvų poveikį. Svarbu nustatyti socialines, emocines problemas ir pažinimo funkcijų sutrikimus, susijusius su liga ir gyvenimo pokyčiais, numatyti būdus jiems spręsti. Draugiškas ir teigiamas gydytojo bei paciento ryšys yra lemiamas, nes abipusis supratimas skatina pacientą laikytis gydytojo nurodymų bei išvengti destruktyvių emocijų, kurios sąlygoja gydymo režimo pažeidimus, nesveiką gyvenseną. Veiksmingas bendravimas lemia sėkmingą ŠKL gydymą bei profilaktiką. Gydytojo ir paciento ryšio sutvirtinimo rekomendacijos: skirti pacientui pakankamai laiko, nes net papildomos dvi minutės gali būti svarbios; atidžiai išklausyti pacientą ir įvertinti paciento ryžtą bei silpnybes keičiant gyvenseną; įvertinti paciento asmeninį požiūrį į ligą, kylantį susirūpinimą bei nerimą; kalbėti su pacientu suprantamai ir palaikyti kiekvieną teigiamą gyvensenos pokytį; įsitikinti, jog pacientas suprato nurodymus ir gali jų laikytis. Daugialypis poveikis gyvensenai paciento mokymo ir praktinio treniravimo pastangos, derinant mokymąsi ir įgūdžių ugdymą bei jų įgyvendinimą praktikoje. Tai ypač rekomenduojama pacientams, kuriems yra ryškūs IŠL simptomai ar didelė jos rizika. Daugialypis poveikis tai sveikos gyvensenos mokymas, medicininės priemonės, krūvio ir atsipalaidavimo pratimai, rūkymo metimo programos; jei reikia, siūloma papildoma individuali ar grupinė terapija. Psichosocialiniai rizikos veiksniai (stresas, socialinė atskirtis ir neigiamos emocijos) gali būti kliūtis gyvensenos pokyčiams, todėl būtų naudinga individuali ar grupinė terapija, atsižvelgiant į dalyvių poreikius. Daugialypiam poveikiui būtinas komandinis darbas (įrodyta, jog išplėstinis ir ilgesnis poveikis padeda pasiekti geresnių ir ilgalaikių gyvensenos bei somatinės būklės rezultatų). Blogos socialinės-ekonominės būklės moterims ir vyresniems pacientams reikalingos specialios programos, atsižvelgiant į jų specifinius poreikius bei emocinį palaikymą. Psichosocialinių rizikos veiksnių įvertinimo rekomendacijos: nustatyti psichosocialinius rizikos veiksnius, t. y. depresiją, priešiškumą, blogą socialinęekonominę padėtį, socialinę atskirtį, lėtinį stresą pokalbio metu ar naudojant standartizuotus klausimynus; aptarti gyvenimo kokybės ir terapinės būklės ryšį; numatyti daugialypį poveikį gyvensenai, įskaitant individualią ar grupinę terapiją; kai emocijos ženkliai sutrikusios, nukreipti specialisto konsultacijai. Pradinis psichosocialinių rizikos veiksnių įvertinimas atliekamas vizito pas gydytoją metu, pateikiant šiuos klausimus: depresija: ar jaučiatės prislėgtas, blogos nuotaikos ir praradęs viltį; socialinė atskirtis: ar gyvenate vienas, ar jums trūksta pasitikėjimo savimi, ar jums reikia pagalbos; stresas: ar pakankamai kontroliuojate savo reikalavimus, ar atlygis atitinka pastangas, ar turite rimtų nesklandumų su sutuoktiniu; priešiškumas: ar dažnai supykstate dėl nereikšmingų dalykų, jei susierzinate ar parodote kitiems, ar dažnai jus suerzina kitų žmonių įpročiai; bloga socialinė-ekonominė padėtis: koks jūsų išsilavinimas, ar dirbate fizinį darbą. Teigiamas atsakymas į bet kurį šių klausimų nurodo potencialią problemą, kuriai spręsti reikalingas daugialypis poveikis (streso valdymas ir socialinė reintegracija) jei įmanoma, poveikis turėtų būti grupinis, stiprinantis socialinius ryšius bei socialinį palaikymą. Tyrimai įrodė, jog depresija ir ilgalaikės neigiamos emocijos sąlygoja širdies pažeidimo progresavimą, todėl, esant klinikiškai reikšmingai depresijai, reikalinga psichoterapija ir gydymas antidepresantais. L i t e r a t ū r a 1. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice 2003// European Journal of Cardiovascular prevention and Rehabilitation 2003, 10 (Supp 1) Lichtenstein et al. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006 // Circulation. 2006;114: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice // European Journal of Cardiovascular prevention and Rehabilitation 2007, 14 (Supp 2) 4

5 Kardiologinių ligonių mitybos korekcija sudedamoji šiuolaikinės profilaktikos ir reabilitacijos sistemos dalis Dr. Lina Jasikevičienė, Pranešimų tezės Kardiologinių ligonių reabilitacija, pirminė, antrinė ir tretinė išeminės širdies ligos ir širdies nepakankamumo profilaktika iki 2010 metų yra viena svarbiausių Pasaulio sveikatos organizacijos veiklos krypčių. Didelis dėmesys skiriamas praktinių rekomendacijų kūrimui, sveikatos mokymui gydymo įstaigose ir žiniasklaidos institucijose. Sveikatos mokymą stengiamasi pateikti patraukliai televizijos laidose, organizuojant įvairius sveikatos renginius miestiečiams, kuriamos iniciatyvinės grupės, forumai ir organizacijos, kurių tikslas sulėtinti kardiovaskulinių ligų plitimą metais Pasaulio širdies federacija įkūrė kardiovaskulinių ligų profilaktikos forumą, Amerikos valstybinės sveikatos priežiūros organizacijos (Nacionaliniai sveikatos institutai, Nacionalinis lėtinių ligų profilaktikos centras ir kt.) 2001 metais paskelbė Supratimo memorandumą (Memorandum of Understanding). Šios organizacijos telkia ir koordinuoja gydytojų pajėgas, kurios nustato ir šalina kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnius, diagnozuoja ankstyvas aterosklerozės stadijas, tobulina IŠL profilaktikos gaires, yra skatinama mokslinė veikla, nacionalinių profilaktikos programų kūrimas. Europos kardiologų, Aterosklerozės ir Hipertenzijos draugijų, Amerikos nacionalinės cholesterolio mokymo programos ekspertų grupių sukurtos IŠL rizikos veiksnių korekcijos rekomendacijos tiksliai nusako IŠL profilaktikos tikslus ir prioritetus. Lietuvos sveikatos programoje iki 2010 metų planuojama 15 proc. sumažinti žmonių, jaunesnių nei 65 metų, mirštamumą nuo išeminės širdies ligos ir insulto. Šiems uždaviniams įgyvendinti numatyti kardiovaskulinių ligų rizikos šalinimo uždaviniai ir tikslai, prie kurių įgyvendinimo prisideda ne tik visų lygių gydymo įstaigos, reabilitacijos padalinių tinklas, bet ir Lietuvos kardiologų draugija bei Lietuvos širdies asociacija. Blogiausia kol kas yra pirminė profilaktika. Ji turi būti skiriama dar nesusirgusiam žmogui, kurio gyvensena ir įpročiai didina riziką susirgti širdies liga. Antrinė ir tretinė profilaktika bei reabilitacija skiriama jau susirgusiam išemine širdies liga pacientui. Pirminė profilaktika dar esant sveikai širdžiai (bet jau padidėjus rizikai susirgti) paprastai netaikoma. Lietuvos sveikatos apsaugos ministerijos darbuotojai formuoja veiklos strategiją, reglamentą, bet kol kas ši sritis nefinansuojama ir veikiama tik dėl pačių pacientų iniciatyvos bei išsilavinimo sveikatos klausimais. Visi žino, kad užkirsti kelią ligai yra pigiau, nei ją gydyti, tačiau profilaktikai pinigų vis trūksta, nepakankamai panaudojamos žiniasklaidos galimybės, gyventojai mažai žino apie išeminės širdies ligos rizikos veiksnius ir jų korekcijos būdus. Visai nepanaudojamas dar vienas rezervas nėra sveikatos mokymo mokyklose. Jaunas žmogus labai imlus naujai informacijai, pasėtas grūdas tikrai duotų gerą derlių. O dabar net universitetą baigęs žmogus neturi elementarių sveikatos žinių: kas yra sistolinis kraujospūdis, kaip išvalyti žaizdą, kokia mityba yra tinkama. Juk šios žinios jam yra gyvybiškai aktualios. Antrinės profilaktikos ir IŠL rizikos veiksnių korekcijos efektyvumą lemia trys veiksnių grupės: veikianti antrinės profilaktikos ir reabilitacijos sistema gydymo įstaigose, tinkamai paruošti gydytojai profilaktikos bei reabilitacijos specialistai ir pacientai, aktyviai dalyvaujantys sveikatos išsaugojimo ir gerinimo procese. Lietuvoje 80 proc. pacientų, persirgusių ūminiu miokardo infarktu, bei 95 proc. pacientų po kardiochirurginių intervencijų Pirminė profilaktika Antrinė ir tretinė (reabilitacija) profilaktika Sveika širdis Išeminė širdies liga Miokardo infarktas Širdies operacijos Dislipidemija Arterinė hipertenzija Rūkymas Antsvoris Mažas judrumas Išeminė širdies liga Invalidumas Staigi mirtis 5

6 Antrinė ir tretinė (kardiologinė reabilitacija) IŠL profilaktika dalyvauja stacionarinės reabilitacijos ir profilaktikos programose. Kiek blogesnė yra ambulatorinės reabilitacijos padėtis. Ambulatorinė reabilitacija yra pigesnė, pacientas neatitraukiamas nuo šeimos, galima kartu apmokyti ir šeimos narius, daryti poilsio dienas. Bet kol kas trūksta ir lėšų, ir specialistų. Netaikant IŠL antrinės profilaktikos atokieji gydymo rezultatai yra blogesni, didesnė invalidumo ir mirštamumo tikimybė. Taip pat reikia pažymėti, kad bendrosios praktikos gydytojai nepasiruošę tinkamai motyvuoti pacientui gyvensenos korekcijos būtinumą, pateikti praktinių rekomendacijų. Netinkamai interpretuotos gyvensenos korekcijos rekomendacijos gali sukelti pacientų nepasitikėjimą, todėl daugelio šalių specialistai pabrėžia, kad labai svarbu gyvensenos korekciją pateikti ne kaip paciento apribojimą, varginimą ir skriaudimą, bet kaip geresnę galimybę, pažangesnį variantą, žingsnį savęs tobulinimo ir aukštesnės buities kultūros link. Reikia įsiklausyti į paciento poreikius, įpročius ir palikti jam teisę rinktis. Tada pacientas labiau gerbs gydytoją, nors vieningai pripažįstama, kad koreguojant gyvenseną ir IŠL rizikos veiksnius svarbiausias autoritetas yra gydantis gydytojas (geriausiai tai gali atlikti kardiologai). Gydytojas turi aiškiai žinoti, kad jau aprioriškai pacientas gydytoją vertina kaip mokytoją ir yra pasiruošęs priimti informaciją. Jeigu paciento mąstysena ir įpročiai nepasikeitė, aišku, jog gydytojas dirbo mechaniškai, daugiau dėmesio skyrė algoritmams, per mažai žmogui, negebėjo rasti tinkamų kelių ir įsigilinti į žmogaus poreikius m. Amerikos širdies asociacijos mitybos rekomendacijos, palyginti su 1988 m ir 1999 m., yra liberalesnės. Patariama atsižvelgti į paciento mitybos įpročius, kultūros tradicijas, skatinti pacientus ir pastebėti menkiausias jų pergales. Gydytojas neturėtų vartoti žodžių draudžiama, negalima kitaip tariant, vengti neigiamybių. Rekomendacijos turi būti pateikiamos teigiamai, pavyzdžiui: jums labai padės, jei vartosite žuvies bent du kartus per savaitę, jums tinka visa balta ir raudona žuvis, žuvies riebalai labai naudingi, Širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijos atkūrimas Darbingumo atnaujinimas Ligos progresavimo lėtinimas ir komplikacijų išvengimas Invalidumo ir mirštamumo mažinimas Lėšų taupymas tik būtinai ją parūgštinkite citrinos sultimis bus daug skaniau, vartokite daug daržovių ir vaisių tai labai skanu ir sveika, riebi kiauliena skatina jūsų ligos vystymąsi, geriau valgykite paukštieną ar veršieną, labai skanu marinuota sojos, kečupo ir apelsinų sulčių marinate ir apskrudusi ant grilio ir pan. Tad apibendrinant galima pasakyti, kad koreguojant gyvenseną iš pradžių gydytojas turi naujoves pateikti gana liberaliai, bet nuosekliai, vėliau, kai pacientas prie jos pripranta, žalingų įpročių apribojimai didinami, ir visada būtinai pateikiama alternatyva ir praktiniai patarimai. Pacientas turi aiškiai pajausti, kad gydytojas jam nerekomenduoja to, kas prasta, nevertinga, kad neatima iš jo malonumų, bet rekomenduoja tai, kas sveikiau, skaniau, praktiškiau, kultūringiau. Labai svarbu ir visuomenės nuomonė bei tam tikra laikmečio mada. Vakaruose madinga rytais bėgioti, važinėti dviračiu, vengiama riebaus maisto. Bet tokios pažiūros neatsirado savaime. Kažkas turėjo įdėti daug darbo, apimančio ne tik gydymo, bet ir visuomeninio maitinimo bei visuomenės informavimo sritis. Per šį nepriklausomybės laikotarpį Lietuvoje įsisteigė platus tinklas pigių kavinių, siūlančių didelį vaisių ir daržovių mišrainių pasirinkimą. Tai turėjo didesnę įtaką sveikų mitybos įpročių formavimuisi nei visos gydytojų rekomendacijos sovietmečiu esant skurdžiam asortimentui. Dabar jaunimas mieliau renkasi ne sunkiai virškinamą, bet lengvą maistą ir noriai lanko sporto centrus. Galime drąsiai teigti, kad, sulaukę tam tikro amžiaus, jie mažiau kentės nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Kardiologinės reabilitacijos, IŠL antrinės ir tretinės profilaktikos tikslai yra tarpusavyje persipynę ir papildo vienas kitą. Kardiologinių ligonių reabilitacijos tikslas yra atkurti sutrikusią širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją, gydyti ligos paūmėjimus, išvengti komplikacijų ir ligos plitimo, atstatyti darbingumą. Antrinės ir tretinės profilaktikos, kaip ilgalaikės sveikatos priežiūros dalies, tikslai yra panašūs, taip pat skirti lėtinti ligos progresavimui, mažinti komplikacijų ir mirties tikimybei. Iš esmės IŠL profilaktika tai vieningas priemonių paketas, kurį realizuoja kardiologas, reabilitologas, psichologas, kineziterapeutas, dietologas, edukologas, slaugytoja ir socialinis darbuotojas. Tokia didelė specializacija ir susismulkinimas, esant santykiškai nedideliam finansavimui, greičiausiai yra nepagrįstas. Reabilitacinių ir IŠL antrinės profilaktikos poveikio priemonių problematika nėra labai sudėtinga, tokia, kad jas spręsti galėtų tik tokios kvalifikacijos specialistas. Lietuvoje kol kas daug svarbiau poveikio perimamumas ir nuoseklumas. Ligonis turėtų aiškiai suvokti, kad gydydamasis nereguliariai, nekeisdamas gyvensenos jis daro

7 žalą ne tik sau. Jis nubraukia ir paleidžia vėjais didžiules lėšas, kurios įdėtos siekiant grąžinti jam sveikatą vaistais ar chirurginiu būdu. Ir kardiologai, ir reabilitologai, ir bendrosios praktikos gydytojai turėtų vieningai ir nuosekliai reikalauti iš ligonio koreguoti IŠL rizikos veiksnius ir patys jausti atsakomybę už mokesčių mokėtojų pinigus. Tie pinigai yra tarsi niekieno, jais naudojamasi, bet nenorima įvardyti neefektyvaus lėšų naudojimo kaltininko. Visų medikų rūpestis yra plėsti sveikatos mokymą, pateikti jį patraukliai, suprantamai ir tokiu būdu kelti sveikos gyvensenos kultūros lygį, mažinti ligonių kančias, pailginti produktyvaus gyvenimo laikotarpį. Pagal Vakarų standartus, siekiant efektyviai naudoti lėšas, kardiologinių ligonių, net ir persirgusių miokardo infarktu, stacionarinio gydymo trukmė sumažėjo iki 7 11 dienų. Tokiems ligoniams, ypač esant didelei komplikacijų ir mirštamumo rizikai, reikalinga ilgalaikė sveikatos priežiūra. Nustojus veikti dispanserizacijos sistemai, dabar esanti ambulatorinė reabilitacija neužtikrina tinkamo tokių ligonių stebėjimo ir gydymo. Sostinės bei Kauno universitetinėse klinikose dirbantieji kardiologai Lietuvos kardiologų draugijos valdybos posėdžiuose bei Lietuvos širdies asociacijos pasitarimuose vieningai siūlė organizuoti vienerių metų trukmės ilgalaikę ambulatorinę ligonių, persirgusių miokardo infarktu, po širdies chirurginių operacijų bei intervencinių procedūrų, priežiūrą. Tai šiandieną gali daryti Respublikos stambiausių miestų ligoninių ambulatoriniai skyriai pagal vieningas IŠL antrinės profilaktikos programas. Tik nuoseklus darbas, perimamas visose grandyse, padės praktiškai perteikti žinomas tiesas ligoniams ir taupyti lėšas. Bendrosios praktikos gydytojai turėtų prisiminti, kad sovietinės dispanserizacijos veiksmingumą lėmė didelis gydytojų aktyvumas. Tai gera patirtis, kurią reikia perimti. Dabar net ir vaistais kontroliuojami rizikos veiksniai, kaip antai riebalų apykaitos sutrikimas ir arterinė hipertenzija, dažnai yra koreguojami neefektyviai, o gyvensenos korekcija (netinkama mityba, antsvorio mažinimas, rūkymo nutraukimas, fizinio aktyvumo didinimas) yra nepakankamai vertinama. Mažai kur taikoma psichologinė pagalba ir streso korekcija, nors neigiamas streso poveikis išeminės širdies ligos eigai ir miokardo infarkto išsivystymui įrodytas gana seniai. Pasaulio sveikatos organizacija dar 1991 metais teigė, kad nuo gydytojų priklauso tik 10 proc. sveikatos. Apie 60 proc. priklauso nuo gyvensenos, tad labai svarbu sutelkti gydytojų ir pacientų pastangas gražiam tikslui. Sveikata didžiausia vertybė. Susirgus širdies liga, kardiologinės reabilitacijos, antrinės ir tretinės profilaktikos priemonių kompleksas turėtų nenutrūkstama gija lydėti pacientą. Jis turi tvirtai žinoti, kad pas gydytoją ateina ne tik kompensuojamų vaistų recepto, bet yra gydytojo bendradarbis, visavertis sveikatos išsaugojimo ir gerinimo programos dalyvis, gebantis atsakingai vertinti savo sveikatos būklę ir žinantis būdus, kaip įveikti savo didžiausią priešą ligą. L i t e r a t ū r a Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, Karanja N, Elmer PJ, Sacks FM, Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension. A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2006;47: American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. Fourth edition. Human Kinetics. 2004: AHA Dietary Guidelines. Revision 2000: A Statement for Healthcare Professionals From the Nutrition Committee of the American Heart Association. Circulation. 2000;102: Etherton PK, Eckel RH, Howard BV, Jeor SSt Bazzarre TL. Lyon Diet Heart Study. Benefits of a Mediterranean-Style, National Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I Dietary Pattern on Cardiovascular Disease. Circulation. 2001;103: National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert- Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterolin Adults (Adult Treatment Panel II). Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute; NIH Publication No de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, et al. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myo- cardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation. 1999; 99: Vorster HH, Benade AJ, Barnard HC, et al. Egg intake does not change plasma lipoprotein and coagulation profiles [see comments]. Am J Clin Nutr. 1992;55: Lichtenstein AH, Van Horn L. Very Low Fat Diets. Circulation. 1998;98: Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, Billings JH, Armstrong WT, Ports TA, McLanahan SM, Kirkeeide RL, Brand RJ, Gould KL. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet. 1990;336: Schaefer EJ, Lichtenstein AH, Lamon-Fava S, McNamara JR, Schaefer MM, Rasmussen H, Ordovas JM. Body weight and low-density lipoprotein cholesterol changes after consumption of a low-fat ad libitum diet. JAMA. 1995;274: Eckel BRH, Jeor SSt, Howard BV, Prewitt TE, Bovee V. Dietary Protein and Weight Reduction: A Statement for Healthcare Professionals From the Nutrition Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism of the American Heart Association. Circulation. 2001;104;

8 Pacientų fizinio treniravimo pagrindai Lina Leimonienė, dokt., KMU Kardiologijos institutas Pakankamas fizinis aktyvumas ir fizinis treniravimas yra sudedamoji kardiologinės reabilitacijos dalis. Medikai, suprantantys, kaip organizmas reaguoja į fizinį krūvį ir aerobinės treniruotės gerina širdies ir kraujagyslių sistemos būklę, turėtų skatinti pacientus būti fiziškai aktyvius, o jau sportuojantiems sudaryti optimalias programas [1]. Visuomenės sveikatos centro duomenimis, tiriant atsitiktinai parinktus m. Lietuvos gyventojus, nustatyta, kad apie 40 proc. vyrų ir moterų visiškai neužsiima aktyvia fizine veikla. Pakankamas fizinis aktyvumas yra naudingas [2]: saugo nuo aterosklerozės vystymosi; mažina simpatinės nervų sistemos aktyvumą; mažina pavojų susirgti išemine širdies liga ir insultu; padeda reguliuoti arterinį kraujo spaudimą; padeda sudeginti gaunamų su maistu riebalų perteklių, taip apsisaugant nuo nutukimo; lėtina osteoporozės ir osteoartrozės progresavimą; reguliuoja virškinimą; padeda treniruoti raumenis; gerina psichologinę būseną (mažėja nerimas, įtampa, didėja pasitikėjimas savimi). Fizinis treniravimas yra skiriamas: 1 grupė sveikiems nesportuojantiems asmenims; 2 grupė sveikiems, bet turintiems rizikos veiksnių susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis (pirminė profilaktika); 3 grupė pacientams, kuriems jau nustatyta širdies ir kraujagyslių liga (antrinė profilaktika). Mankštinimosi kliūtys Fizinės Pradėti fizinių pratimų programą gali būti sunku ir dėl pacientų mažo fizinio pajėgumo, ir dėl turimo antsvorio. Pratimai iš pradžių jiems gali atrodyti per sunkūs, varginantys ar net skausmingi. Todėl reikėtų pradėti nuo paprastesnių užduočių, užsibrėžti pasiekiamus tikslus. Psichologinės Asmenims, kurie turi antsvorio, ypač nuo vaikystės, fiziniai pratimai gali versti drovėtis ar varžytis savo kūno. Tokiems pacientams rekomenduojama pradėti mankštintis ne sporto salėje, bet, tarkim, namuose. Vaikščiojimas (vieniems ar su draugais) nekelia emocinės įtampos [1]. Koks fizinis aktyvumas laikomas pakankamu Pradinis etapas (0 6 sav.) Mažo intensyvumo krūvis proc. slenkstinio VO 2, kol pasieks 15 min. trukmę 1 lentelė. Treniruočių lygiai Rekomenduojami treniruočių lygiai 3 MET (25 50 W) 5 10 min. kasdien 3 5 MET (50 80 W) 15 min. kasdien 1 2 k/d. >5 MET min. 3 5 k/sav. Gerėjimo etapas (6 sav. 6 mėn.) Didinti intensyvumą iki net 80 proc. slenkstinio VO 2, Ilginti trukmę iki min., Tikslinti pagal krūvio mėginį Palaikomasis etapas (po 6 mėn.) Tęsti fizines treniruotes namuose savarankiškai, ilgą laiką. Gydytojo kontrolė Mankštos pratimai, reguliariai atliekami ne rečiau kaip 5 kartus per savaitę ir ne trumpiau kaip 30 min. (optimali mankštos trukmė min.), laikomi pakankamu fiziniu aktyvumu (FA). Netreniruotus asmenis ir sunkius ligonius rekomenduojama treniruoti serijomis su poilsio pertraukėlėmis (pvz., 3 kartus po 10 minučių). Jeigu pusvalandis be pertraukos bus per didelis krūvis, fiziniai pratimai trumpesniais intervalais bus įveikiami lengviau [2]. Treniravimą siūloma pradėti nuo mažo intensyvumo fizinės veiklos, krūvį po truputį didinant ir nuolat stebint širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemos prisitaikymą prie fizinio krūvio (1 lentelė). 8

9 Krūvio galia didinama tokiu greičiu, kad organizmas pajėgtų išlaikyti aerobinę apykaitą. Didėjant raumenų darbui, labai išauga deguonies poreikis [3]. Deguonies suvartojimo krūvio metu pasiskirstymas organuose pateiktas paveiksle. Pradėti mankštintis niekada nevėlu. Kiekvienas gali pasirinkti tinkamą mankštos rūšį, kuri stiprins fizinę jėgą, didins lankstumą ir ištvermę [2]. Kaip pasirinkti tinkamiausią sporto šaką, pateikta 2 lentelėje Širdis 4% Oda 11% Kiti 2% Smegenys 4% Inkstai 3% Raumenys 72% Virškinimo sistema 3% pav. Deguonies suvartojimo organuose skirstinys fizinio krūvio metu 2 lentelė. Fizinio aktyvumo rūšies įtaka ištvermei, lankstumui, jėgai Fizinis aktyvumas Ištvermė Lankstumas Jėga Badmintonas Bėgimas ristele Važiavimas dviračiu Futbolas Golfas Greitas ėjimas Joga Lipimas laiptais Plaukimas Svarmenų kilnojimas Tenisas Reikšmės: ++++ puikiai vystosi; +++ labai gerai; ++ gerai; + mažai naudos. Patarimai nusprendusiems pradėti mankštintis pacientams Sveikiems asmenims iki 40 m., norintiems pradėti sportuoti, sveikatos patikrinimas nėra privalomas. Jei žmogus nori sužinoti savo fizinį pajėgumą, jis turi kreiptis pas šeimos gydytoją, kuris patars, kokius tyrimus reikia atlikti. Gydytojas ar sporto medicinos specialistas gali patarti, kokia FA rūšis, koks intensyvumas labiausiai pacientui tinka pagal jo sveikatą, gyvenimo būdą ir pomėgius. Fizinio pajėgumo nustatymui gali būti atliekami fizinio krūvio mėginiai: ergometrija, spiroergometrija, 6 min. ėjimo mėginys. Pagal nueitą atstumą yra įvertinamas fizinis pajėgumas m fizinis pajėgumas geras; m fizinis pajėgumas vidutinis; <150 m fizinis pajėgumas blogas. Esant galimybei, rekomenduojama atlikti spiroergometriją sudėtinį širdies ir kvėpavimo funkcijos vertinimą. Jo metu, vertinant kvėpavimo tūrius ir dujas, nustatomi objektyvūs paciento klinikinės būklės duomenys ir veiksniai, ribojantys prisitaikymą prie krūvio ir organizmo adaptacines galimybes bei fizinio krūvio toleranciją: minutinę ventiliaciją (MV), deguonies suvartojimą (VO 2 ), metabolinius deguonies suvartojimo vienetus MET, santykinius ir išvestinius dydžius. Pagal informatyvius tyrimo duomenis nustatomas paci- ento fizinis pajėgumas, sudaromos reabilitacijos ir gydymo fiziniu krūviu programos [3]. Pacientus reikia išmokyti skaičiuoti savo širdies susitraukimų dažnį (ŠSD), matuoti arterinį kraujo spaudimą (AKS): ŠSD ir AKS įvertinami prieš krūvį; krūvio metu ŠSD turi padažnėti tvinksnių per minutę, sistolinis AKS turi padidėti mm Hg, sistolinis ir diastolinis AKS neturėtų mažėti; pasibaigus krūviui, ŠSD ir AKS turi tapti tokie, kaip prieš krūvį, per 10 min. poilsio. Pirmas treniravimosi savaites mankštos metu širdies susitraukimų dažnis turėtų siekti proc., o po 4 6 mėnesių iki 75 proc. maksimalaus širdies susitraukimų dažnio. Maksimalus pulso dažnis = amžius (metais) [2]. Krūvį nutraukti, jeigu jaučiamas diskomfortas krūtinėje: skausmas, maudimas, trūksta oro, silpna, svaigsta galva. Kreiptis pas gydytoją. Negalima mankštintis apie 2 val. gausiai pavalgius; mankštą visuomet pradėti apšilimu (sumažės traumų, raumenų patempimo pavojus), o baigti atvėsimu. Tam puikiai tiks keletas atsipalaidavimo ir kvėpavimo pratimai.

10 Kad treniruotis būtų malonu Reikia imtis tos veiklos, kuri atitinka esamą fizinę paciento būklę. Jeigu pacientas nemėgsta mankštintis vienas, patartina susirasti bendraminčių tarp pažįstamų ar sveikatingumo klube. Kur sportuoti gryname ore ar salėje, paciento valia rinktis. Pacientas gali rinktis, sportuoti savarankiškai ar prižiūrint treneriui, kuris padeda išsaugoti motyvaciją ir jaustis saugiai. Vyturys ar pelėda? Ar bus laiko papietau ti? Įsitikinus, kad pasirinktas patogus laikas sportui, sumažės praleistų fizinių pratimų treniruočių. Tik vilkėdami patogiais ir laisvais drabužiais, apsiavę sportine avalyne pacientai galės tinkamai, nevaržomai ir saugiai sportuoti. Kokia veikla jums teikia daugiausia džiaugsmo? Tai gali būti svarbiausia aplinkybė. Fiziniai pratimai turi teikti malonumo. Jeigu fizinė veikla nemaloni, mažai tikėtina, kad ji bus tęsiama! Kokią fizinės veiklos rūšį pasirinkti 3 lentelė. Fizinio aktyvumo intensyvumo įvertinimas Aktyvumo rūšys Trukmė Vertė Bėgimas 30 min Darbas sode 1 val. ++ Važiavimas dviračiu 30 min. +++ Ėjimas 30 min. +++ Plaukimas 30 min. ++ Čiuožimas, slidinėjimas 1 val. + Tenisas, kiti sportiniai žaidimai 1 val Jūsų fizinio aktyvumo intensyvumo per savaitę įvertinimas (pliusais) Ne kiekvienas nori ir gali eiti mankštintis į sveikatingumo centrą ar bėgioti stadione. Naudinga bet kokia fizinė veikla, kurios galima imtis ir tęsti. Daugelis vyresnio amžiaus žmonių fizinę veiklą supranta kaip, pavyzdžiui, darbą sode ar kitą fizinės veiklos rūšį, kuria jie užsiima atlikdami įvairius buities darbus. Buitinis ir profesinis aktyvumas teikia tokią pat naudą, kaip ir fiziniai pratimai. Pagyvenusiems žmonėms saugiausias yra vaikščiojimas gryname ore. Reguliarus ir nuolatinis vaikščiojimas mažina sąnarių ir raumenų skausmus, sustingimą, stabdo kaulinio audinio išretėjimą, o jau išsivysčius osteoporozei, gerina kraujo apykaitą kauluose, kartu gerindamas kalcio, reikalingo kaulų mineralizacijai, pasisavinimą. Be to, nuolatinis vaikščiojimas lėtina cukrinio diabeto eigą (gerina gliukozės pa- Daugiau nei Mažiau nei 5 + Puiki savaitė Labai gerai Gerai Labiau pasistenkite kitą savaitę Per mažai mankštinotės Jums reikia labiau pasistengti sisavinimą audiniuose), gerina kraujotaką, stiprina širdies raumenį, reguliuoja kraujospūdį. Vaikščiojimas bus efektyvesnis, jei bus atkreipiamas dėmesys į: Laikyseną: reikia palinkti šiek tiek į priekį iš kulkšnių, o ne iš liemens. Palinkstant liemeniu, varginama nugara ir pasunkėja kvėpavimas. Galva ir smakras laikomi pakelti). Rankų judesius: vaikščiojimo metu judinamos rankos verčia dirbti visą kūną. Alkūnes laikyti tvirtai sulenktas 90 laipsnių kampu ir mosuoti iš pečių). Žingsnius: žingsnį žengti ilgą ir lygų. Lėtai didinti ėjimo tempą [4]. Saikingos, individualiai paskirtos fizinės treniruotės po miokardo infarkto padeda grįžti į normalų, visavertį ir aktyvų gyvenimą, mažina pakartotinio infarkto ar mirties riziką. Kaip jaunesniems, taip ir vyresniems asmenims sveikatos gerinimui ir fizinio pajėgumo didinimui naudingos kompleksinės ištvermės ir jėgos treniruotės. Jėgos treniruotės vyresnio amžiaus asmenims rekomenduojamos siekiant padidinti ir kaip galima ilgiau išlaikyti raumenų jėgą, koordinaciją, mažinti kūno masės indeksą, pagerinti gyvenimo kokybę. Jos yra lengvai atliekamos ir namų sąlygomis [5]. Daugelis kasdienio gyvenimo aktyvumo formų, pavyzdžiui, kėlimasis nuo kėdės, lipimas laiptais, namų ruošos darbai, reikalingos daugiau raumenų jėgos nei ištvermės. Padidėjusi raumenų masė taip pat gali būti naudinga didinti aerobiniam pajėgumui. Fizinio aktyvumo lygio įvertinimas pateiktas 3 lentelėje. 10

11 Saugūs mankštos pratimai Atliekant mankštos pratimus, svarbu žinoti, ar jie saugūs ir veiksmingi. Reguliariai atliekant mankštos pratimus, kurių poveikis yra traumuojantis, po kelerių metų gali išryškėti mikrotraumų pasekmės, o žmogus dažnai nesupranta jų priežasties. Negalima kategoriškai skirstyti visų pratimų į draudžiamus ir leidžiamus tai dažnai priklauso nuo to, kas, kada ir kaip juos atlieka. Taisyklingai atliekant pratimus neturi būti juntama skausmo. Tai organizmas siunčia pavojaus signalą, kurio privaloma paisyti. Saugių mankštos pratimų rekomendacijos: per stipriai nelenkti kelio sąnario; pritupiant nesukti kelių į vidų; pratimo metu nesulaikyti kvėpavimo; vengti per didelės amplitudės judesių, dėl kurių patempiami sąnariai, raiščiai, sąnario kapsulė; vengti staigių spyruoklinių judesių atliekant tempimo pratimus; vengti judesių, kurių metu itin stipriai spaudžiami tarpslanksteliniai diskai (pvz., staiga atlošiama galva, mojama koja atgal). Išvengti traumų padeda tempimo pratimai. Raumenis ir raiščius jie daro elastingesnius, sąnarius lankstesnius, intensyvina raumenų kraujotaką. Tempimo pratimus siūloma atlikti pramankštos pabaigoje ir baigiant pratybas. Ypač reikia vengti staigaus spyruokliavimo bei tempimo iki skausmo tokie veiksmai gali traumuoti judėjimo aparatą. Tempimo pratimai veiksmingi tik tuomet, jei atliekami atpalaidavus raumenis [6]. Kaip derinti fizinį aktyvumą su kasdiene veikla Ryte Fizinis aktyvumas rytą išjudins ir suteiks energijos visai dienai. Patariama: pakeliui į darbą, jei važiuojama visuomeniniu transportu, išlipti viena stotele anksčiau ir li- Patariama: važiuoti dviračiu treniruokliu klausantis ryto žinių; iš anksto pasiruošti drabužius, tinkamus rytiniam pasivaikščiojimui; atlikti trumpą mankštą (galima treniruotis pagal vaizdajuostės programą). Darbe Fizinis aktyvumas darbo dienos metu padės išlikti žvaliems ir darbingiems. Namie kusią kelio dalį eiti pėstiems; pasinaudoti kiekviena proga stovėti, o ne sėdėti; norint pasikalbėti su kolega, nueiti pas jį, užuot skambinus vidiniu ryšiu; naudotis laiptais, o ne liftu; pasivaikščioti per pietų pertrauką. Patariama: namų ruoša, darbas sode, automobilio valymas puiki fizinio aktyvumo forma; daryti pertrauką tarp namų ruošos darbų ir eiti pasivaikščioti; fizinės veiklos pobūdžio pakeitimas padės atsipalaiduoti ir išlaikyti darbingą nuotaiką visą dieną; iš anksto numatyti laiką fiziniams pratimams; riboti laiką, praleidžiamą prie televizoriaus [2, 4, 6]. L i t e r a t ū r a Jack H. Wilmore, PhD. Aerobic Exercise and Endurance Improving Fitness for Health Benefits. The Physician and Sportsmedicine. 2003; Vol 31:5; William L. Haskell, I- Min Lee, Russell R. Pate, Kenneth E. Powell et. al. Physical Activity and Public Health. Updated Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and The American Heart Association.Circulation published online Aug 1, 2007; D. Vasiliauskas, L. Jasiukevičienė, V. Grižas, A. Kavoliūnienė, J. Marcinkevičienė, R. Raugalienė, L. Linonienė. Sergančiųjų širdies nepakankamumu širdies ir kvėpavimo funkcijos vertinimas ergospirometrijos metodu // Metodinės rekomendacijos studentams, gydytojams rezidentams, kardiologams, reabilitologams, bendrosios praktikos gydytojams. KMU leidykla, Kaunas,2004; Sidney C. Smith, Jr, Jerilyn Allen, Steven N. Blair, Robert O. Bonow, LawrenceM. Brass, Gregg C. Fonarow, Scott M. Grundy, Loren Hiratzka et al. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update: Endorsed by the National Heart, Lung and Blood Institute. Circulation. 2006;113; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. Fourth Edition, Human Kinetics, Champaign,Il.,2003; European Society of Cardiology. How to Set up and Run a Cardiac Rehabilitation and Exercise Training Programme // Educational programme. 2003; 11

12 Kardiologo patarimai sergančiajam arterine hipertenzija Dr. Gintarė Šakalytė,, KMU Kardiologijos institutas Svarbiausias sergančiojo arterine hipertenzija (AH) gydymo tikslas kuo labiau mažinti sergamumą ir mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Norint tai pasiekti, būtina koreguoti visus įmanomus rizikos veiksnius (nerūkyti, gydyti dislipidemiją, cukrinį diabetą ir nutukimą) bei lydinčias klinikines būkles, taip pat gydyti padidėjusį arterinį kraujo spaudimą (AKS) per se. Dr. Gintarė Šakalytė Visiems pacientams siūloma: nerūkyti (jei reikia, skiriama pakaitinė nikotino terapija); mažinti ir stabilizuoti svorį (netekus 5,1 kg svorio, sistolinis ir diastolinis kraujo spaudimas sumažėja atitinkamai 4,4 ir 3,6 mm Hg); mažiau vartoti alkoholio (AH sergantiems vyrams siūloma neviršyti g etanolio per dieną, o moterims g); reguliariai mankštintis (vidutinio intensyvumo pratimai min. kasdien); mažinti druskos kiekį maiste (vartoti ne >5 g per dieną, papildomai maisto nesūdyti); koreguoti mitybą daugiau valgyti vaisių ir daržovių (4 5 porcijos arba ne <300 g daržovių per dieną), mažiau sočiųjų riebalų rūgščių turintį maistą (valgyti daugiau žuvies). Gydytojo ir slaugytojos įtaka paciento gyvensenos pokyčiams yra didžiulė, todėl kiekvieno paciento apsilankymo klinikoje metu reikėtų skirti laiko rizikos veiksnių įvardijimui bei aptarti su pacientu galimas jų korekcijos galimybes. Iš pradžių pacientas pradės klausti, o vėliau ir išgirs mūsų patarimus. Sergančiajam arterine hipertenzija reikėtų atsakyti į klausimus: Kas yra kraujo spaudimas? Pakaktų paaiškinti, kad tai yra slėgis, kuriuo kraujas spaudžia kraujagyslės sienelę. Slėgis yra reikalingas, kad kraujas tekėtų, tačiau negerai, jeigu jis yra per didelis. Pacientui reikėtų paaiškinti, jog matuojant AKS nustatomi du jo dydžiai. Pirmasis, aukštesnis, rodo kraujospūdį kraujagyslėse širdies susitraukimo (sistolės) metu ir vadinamas sistoliniu. Antrasis, žemesnis, rodo kraujospūdį širdies ramybės (diastolės) metu ir vadinamas diastoliniu. Koks kraujo spaudimas vertinamas kaip padidėjęs? Pacientui reikėtų įvardyti dydžius, kurie nusako arterinės hipertenzijos diagnozę. Europos hipertenzijos diagnostikos ir gydymo gairėse yra nubėžta aiški riba, kurią viršijus nustatoma arterinė hipertenzija tai 140/90 mm Hg, tačiau kiekvienas pacientas taip pat turėtų žinoti, jog sergantiesiems cukriniu diabetu, esant metaboliniam sindromui, nustačius išeminę širdies ligą, inkstų, smegenų ar periferinių arterijų patologiją, ir mažesnis kaujospūdis yra žalingas ir verinamas kaip per didelis. Visada reikia pasakyti ir užrašyti paciento kraujospūdį bei siektinus jo dydžius. Ar reikia gydyti arterinę hipertenziją? Šis klausimas dėl pacientų medicininio išprusimo kyla vis rečiau, tačiau neretai ligoniai nesuvokia gydymo visą gyvenimą svarbos bei būtinybės pasiekti tikslinį kraujo spaudimą. Arterinė hipertenzija dažnai yra vadinama tyliaja žudike, neretai būna besimptomė. Pirmuoju simptomu gali būti miokardo infarktas, insultas ar inkstų funkcijos sumažėjimas. Kartais aktyvus hipertenzijos gydymas gali sukelti diskomfortą sergančiajam, todėl kardiovaskulinės rizikos, kurią lemia padidėjęs AKS, išaiškinimas yra viena sėkmingo ligos gydymo prielaidų. Pacientas turėtų žinoti, kad labai svarbu gydytojo paskirtus vaistus vartoti kasdien, tuo pačiu paros metu ir suvokti, kad arterinės hipertenzijos gydymas truks visą gyvenimą. Ar dažna yra arterinė hipertenzija bei kas ja serga? Apie tai susimąsto kiekvienas sergantysis. Tai yra itin dažna patologija milijardas pasaulio gyventojų (apie 25 proc. visos populiacijos) serga arterine hipertenzija. Net jeigu AKS nėra padidėjęs penkiasdešimtmečiui, jo rizika susirgti arterine hipertenzija likusį gyvenimą yra beveik 90 proc. Pacientui reikėtų pasakyti, jog arterinė hipertenzija dažnesnė vyresniame amžiuje, sąlygojama genetikos, bet ne tik kraujospūdžio didėjimą lemia ir aplinkos veiksniai bei žmogaus gyvensenos įpročiai. Padidėjęs kraujo spaudimas yra dažnas sergančiųjų cukriniu diabetu ar inkstų ligomis sveikatos sutrikimas, todės jeigu pacientas turi šią patologiją, kabėti apie arterinį kraujo spaudimą yra būtina net ir esant optimaliam AKS. Su jaunomis moterimis apie arterinę hipertenzija reikia kalbėti dėl keleto priežasčių: tai yra viena dažniausių motinos ir vaisiaus mirties priežasčių; kai kurie dažnai vartojami antihipertenziniai vaistai (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai) turi teratogeninį poveikį; geriamieji hormoniniai kontraceptikai gali sukelti vaistų sąlygotą arterinę hipertenziją. 12

13 Kodėl arterinė hipertenzija yra dažna patologija? Netinkama gyvensena didina arterinės hipertenzijos dažnį. Vartojamas sūrus, riebus, kaloringas bei daug konservantų turintis maistas, mažai valgoma vaisių, daržovių bei grūdinių produktų. Mažėja fizinis aktyvumas tai dar labiau didina turinčių antsvorį ar nutukusių žmonių skaičių, kurių dažnam yra nustatomas metabolinis sindromas ar cukrinis diabetas. Nuolatinė nervinė įtampa, gausus alkoholio vartojimas bei rūkymas yra nereti arterinės hipertenzijos palydovai. Ar galima išvengti AKS padidėjimo? Prevencijos priemonės yra paprastos: idealus kūno svoris, nerūkymas, ribotas druskos, saikus alkoholio ir gausus daržovių bei vaisių vartojimas bei reguliarūs fiziniai pratimai (bent tris kartus per savaitę) patikimai sumažina arterinės hipertenzijos grėsmę. Paprastos nuorodos, kurias nėra lengva įgyvendinti, tačiau stengtis tai daryti bei įtikinėti pacientą prevencijos priemonių nauda būtina. Koks tikslinis kraujo spaudimo dydis? Pacientas turėtų žinoti savo tikslinį kraujo spaudimo dydį. Nustatyta, jog užrašius tikslinį AKS greta vaistų nuorodų, gerėja vaistų vartojamumas m. Europos arterinės hipertenzijos draugijos/europos kardiologų draugijos gairėse yra aiškiai parašyta, jog gydant sergančiuosius arterine hipertenzija AKS turi neviršyti 140/90 mm Hg, o jeigu pacientas gerai jaučiasi, siektini ir mažesni AKS dydžiai. Didelės ir labai didelės rizikos pacientams siektinas AKS yra dar mažesnis esant lydinčioms klinikinėms būklėms (persirgus insultu, miokardo infarktu, esant inkstų funkcijos sutrikimui ar nustačius baltymų išskyrimą su šlapimu) bei sergantiesiems cukriniu diabetu, esant daugiau nei 3 rizikos veiksniams ar metaboliniam sindromui tikslinis AKS turėtų neviršyti 130/80 mm Hg. Ar antihipertenziniai vaistai nesukels didesnio diskomforto nei liga? Kiekviena vaistų grupė gali turėti šalutinį veikimą, todėl skiriant vaistą reikėtų tai aptarti su pacientu ar pažymėti greta vaistų nuorodų. Įtaręs galima nepageidaujamą vaistų veikimą, pacientas turėtų nedelsiant kreiptis į šeimos gydytoją. Nemedikamentinės AH gydymo rekomendacijos plačiai aptartos JNC 7 dokumente (1 lentelė) ir 2007 m. Europos arterinės hipertenzijos draugijos/europos kardiologų draugijos gairėse, kuriose pažymima, jog gyvensenos pokyčiai būtini ne tik sergantiesiems AH, bet ir nustačius aukštą normalų kraujo spaudimą. Gyvensenos pokyčiai mažina AKS bei kardiovaskulinę riziką. Pacientai turėtų: Nerūkyti. Surūkius cigaretę, dėl simpatinės nervų sistemos stimuliacijos, kuri padidina katecholaminų kiekį kraujyje, širdies susitraukimų dažnio bei AKS pakilimas išlieka ilgiau nei 15 min. Paradoksalu, tačiau kai kuriuose epidemiologiniuose tyrimuose nebuvo nustatyta skirtumų vertinant AKS dydį rūkančiųjų bei nerūkančiųjų grupėse. Tačiau tyrimuose, kuriuose AKS stebėtas 24 val., tiek sergantiesiems AH, tiek esant normaliam AKS nerūkančiųjų AKS dydžiai buvo reikšmingai mažesni nei rūkančiųjų. Be to, neabejotinai įrodyta, jog rūkymas yra grėsmingas kardiovaskulinės rizikos veiksnys, jo atsisakymas yra viena iš efektyviausių gyvensenos pokyčių priemonių sumažinti sergamumą kardiovaskulinėmis ligomis bei pailginti gyvenimo trukmę. Sunorminti kūno svorį. Stebėjimo tyrimuose yra nustatyta, jog kūno svoris tiesiogiai siejasi su AKS, antsvoris didina AKS bei sąlygoja AH išsivystymą. Nutukusiems pacientams sunorminus kūno svorį ne tik mažėja AKS, bet ir modifikuojami kiti rizikos veiksniai: atsparumas insulinui, cukrinis diabetas, dislipidemija, kairiojo skilvelio hipertrofija bei miego apnėja. Sumažinus kūno svorį AKS mažėja tiek sergatiesiems AH, tiek turintiems normalų kraujo spaudimą. Kuo daugiau sumažinamas svoris, tuo labiau sumažėja AKS. Svorio sunorminimas bei druskos kiekio ribojimas maiste gali užkirsti kelią AH asmenims, kuriems yra nustatytas aukštas normalus AKS. Vidutinio amžiaus tiriamiesiems svoris per metus padidėja 0,5 1,5 kg. Išvengus svorio didėjimo sumažėja AH tikimybė. Saikingai vartoti alkoholį. Daugumoje tyrimų buvo įrodyta, jog saikus alkoholio vartojimas siejasi su mažesniu mirtingumu, lyginant su jo nevartojančiais pacientais, o gausiai vartojančių alkoholį mirtingumas yra didesnis. Tačiau, tyrimų metaanalizės duomenimis, bendroje populiacijoje nustatyta tiesioginė priklausomybė tarp alkoholio vartojimo, AKS dydžio ir AH dažnio, be to, gausiai vartojantys 1 lentelė. Gyvensenos pokyčių įtaka AKS dydžiui gydant sergančiuosius arterine hipertenzija Gyvensenos keitimas Rekomendacijos Vidutinio kraujospūdžio sumažėjimas Svorio sumažinimas Mityba pagal dietos rekomendacijas Na ribojimas maiste Fizinis aktyvumas Suvartojamo alkoholio ribojimas Normalus svoris (kūno masės indeksas 18,5 24,9) Daug vaisių, daržovių, neriebūs produktai, sumažintas sočiųjų ir visų riebalų kiekis Riboti Na vartojimą iki 2,4 g Na ir 6 g NaCl Reguliariai užsiimti aerobiniais fiziniais pratimais (pvz., greitas vaikščiojimas ilgiau nei 30 min./d.) Mažiau 2 vnt./d. vyrams (30 ml gryno alkoholio; 720 ml alaus; 300 ml vyno ar 90 ml viskio) mažiau 1 vnt./d. moterims bei mažo svorio asmenims 8 14 mm Hg Taip/ne* 2 8 mm Hg 4 9 mm Hg 2 4 mm Hg 13

14 2 lentelė. AKS matavimo namuose privalumai, lyginant su AKS matavimu gydytojo kabinete Gydytojo kabinete Matavimų skaičius Keletas Daug Namuose Tyrėjo įtaka Taip Taip/ne* Ryšys su tikslinių organų pažeidimu alkoholį asmenys dažniau patiria insultą. Alkoholis silpnina antihipertenzinių vaistų veikimą, po gausaus alkoholio vartojimo AKS staiga padidėja. Sumažinus alkoholio vartojimą mažėja ir AKS. Sportuoti. Fizinio aktyvumo stoka yra nepriklausomas kardiovaskulinio mirtingumo rizikos veiksnys. Dinaminiai fiziniai pratimai sumažina ramybės AKS 3,0/2,4 mm Hg, o dienos AKS 3,3/3,5 mm Hg. AKS sumažėjimas sergantiesiems AH yra didesnis (iki 6,9/4,9 mm Hg) nei turintiems normalų AKS (1,9/1,6 mmhg). Vidutinio intensyvumo aerobiniai pratimai (iki min. per dieną) ne tik mažina AKS, bet ir modifikuoja kitus rizikos veiksnius antsvorį, pilvinį nutukimą, didina didelio tankio lipoproteinų cholesterolį bei jautrumą insulinui. Sergantiesiems AH yra naudingi vidutinio intensyvumo aerobiniai pratimai (ėjimas, bėgimas ristele, plaukimas), tuo tarpu izometriniai fiziniai pratimai nėra rekomenduojami. Sumažinti druskos kiekį maiste. Epidemiologiniais tyrimais įrodyta, jog sūraus maisto vartojimas turi tiesioginį ryšį su AKS pakilimu bei AH išsivystymu. Randomizuoti klinikiniai tyrimai parodė, jog sumažinus Na suvartojimą nuo 180 mmol/l (10,5 g NaCl) iki mmol/l (4,7 5,8 g NaCl) per dieną AKS sumažėja 4 6 mm Hg. Ypač AKS sumažėja ribojant druską juodaodžiams, vidutinio ir vyresnio amžiaus asmenims, sergantiesiems cukriniu diabetu bei lėtinėmis inkstų ligomis. Gausus druskos vartojimas yra viena atsparios gydymui hipertenzijos priežasčių. Optimalu, jei druskos kiekis maiste būtų 3,8 g per parą. Tai gana sunku pasiekti, todėl rekomenduojama druskos kiekio neviršyti 5 g per parą. Vartoti daugiau daržovių bei vaisių. Tyrimais įrodyta, jog DASH dieta (kai gausiai vartojama vaisių, daržovių bei nekaloringų produktų) efektyviai mažina AKS. Mažesnės apimties tyrimų rezultatai rodo, jog didelės dozės omega-3 polinesočiųjų rūgščių mažina AKS sergantiesiems AH (vartojant 3 g/parą sistolinis ir diastolinis AKS mažėja atitinkamai 4,0 ir 2,5 mm Hg). Manoma, jog kalcio ir magnio vartojimas taip pat galėtų mažinti AKS, tačiau šiam teiginiui įrodyti reikalingi detalesni tyrimai. Gydytojas turėtų skatinti pacentą matuoti AKS namuose, nes tai yra papildomas AH diagnostikos kriterijus (2 lentelė), svarbus baltojo chalato hipertenzijos diagnostikai bei nurodantis būtinybę stebėti Silpnas Stiprus Prognozinis žymuo Blogas Geras Vaistų vartojimo gerinimas? Galimai Placebo įtaka Taip Namuose * Jei matuojama automatiniu aparatu AKS 24 valandas. Namuose matuoto ryto ir vakaro AKS dydžiai svarbūs vertinant vaisto veikimo trukmę, dozavimą, gydymo efektyvumą, gerina vaistų nuo hipertenzijos vartojimą, mažina AH gydymo kainą. Namuose matuojamo AKS vertės dažnai naudojamos vaistų klinikiniuose tyrimuose, nes taip didėja statistinis tyrimo reikšmingumas, klinikinio tyrimo jautrumas, mažėja placebo įtaka, jeigu jame lyginami du vaistai. Namuose išmatuoto AKS dydis yra reikšmingesnis AH išsivystymo rodiklis pacientams, kurių AKS normalus ar aukštas normalus nei AKS, išmatuotas gydytojo kabinete (TECUMSEH tyrimas). Išmatuoto namuose AKS dydis sąlygoja didesnį tikslinių organų pažeidimą, nei AKS dydžiai, nustatyti gydytojo kabinete, yra vertingesnis prognozuojant kardiovaskulinį ir bendrąjį mirtingumą bei pirmojo insulto išsivystymo tikimybę, lyginant su išmatuotu AKS gydytojo kabinete (OHASAMA tyrimas). Pacientą reikėtų ne tik raginti matuoti AKS namuose, bet ir išmokyti (tai gali puikiai atlikti slaugytoja) teisingai matuoti AKS, nes klaidinga matavimo technika ar nestandartizuotas AKS matavimas namuose mažina tyrimo vertę. Pacientas, matuodamas AKS namuose, turėtų laikytis šių taisyklių: AKS matuoti sėdint, po 5 min. ramybės; AKS matavimo aparato manžetė turėtų būti dedama širdies lygyje; AKS matuoti toje rankoje, kurioje yra didesnis AKS; bent valandą iki matuojant AKS nevartoti kavos, alkoholio ir nerūkyti; min. nevartoti vaistų, kurių sudėtyje yra adrenergiškai veikiančių medžiagų, kaip antai feniefrino ar pseudoefedrino (šių medžiagų gali būti akių ar nosies lašuose); matavimo metu nereikėtų kalbėti. Prognoziškai reikšmingas AKS matavimų skaičius nėra nustatytas, rekomenduojama AKS matuoti du kartus rytą ir vakare, bent 3 dienas per savaitę. Klinikiškai reikšmingas aritmetinis AKS matavimų namuose vidurkis. Arterinės hipertenzijos gydymo sėkmę didina, jeigu gydytojas savo nuorodas rekomendacijas, kaip keisti gyvenseną, bei vaistų vartojimo režimą pateikia raštu, kai pacientas pakeičia savo gyvenseną ir elgseną sportuoja, matuoja kraujo spaudimą namuose, kilus neaiškumų telefonu tariasi su gydytoju ar papildomai pas jį apsilanko. Artimųjų palaikymas bei slaugytojų pagalba gydytojui taip pat didina gydymo sėkmę. Tik bendros gydytojo, paciento, artimųjų ir draugų pastangos padės sunorminti arterinį kraujo spaudimą bei išvengti grėsmingų šios ligos komplikacijų. 14

15 Sergančiųjų širdies nepakankamumu mokymas ir mokymo rezultatų vertinimas Rasa Skirpstūnaitė*, doc. Aušra Kavoliūnienė**, Daiva Kriukelytė* *KMU Slaugos katedra **, Širdies nepakankamumo sektorius Pranešimų tezės Pasaulyje daugėja pacientų, sergančių širdies nepakankamumu (ŠN). Nepaisant medicinos pažangos ir farmakoterapijos naujovių, ŠN lemia blogesnę gyvenimo kokybę, ankstyvą mirštamumą, dažnesnę hospitalizaciją ir didelę finansinę naštą valstybei. Progresuojant ŠN, pacientai turi prisitaikyti prie naujai atsiradusių sveikatos pasikeitimų. Todėl svarbus pacientų mokymas, kuris susijęs su gydymo režimo laikymusi ir pacientų savirūpa. Mokymo tikslas supažindinti pacientą su klinikiniu ŠN sindromu, jo simptomais ir gydymo režimu. Įvadas Sutrikus širdies funkcijai, žinios apie ligą, jos simptomus ir gydymo režimą turi reikšmės pacientų savirūpai, jiems yra lengviau prisitaikyti prie atsiradusių sveikatos sutrikimų. Mokant svarbu motyvuoti pacientą taip, kad jis laikytųsi paskirto gydymo režimo ir rūpintųsi savimi. Savirūpa yra veikla, kurios imasi pats pacientas, kad prižiūrėtų save ir prisidėtų prie sveikatos ir gyvenimo kokybės gerinimo. Ji apima reguliarų vaistų vartojimą, mitybą, fizinį aktyvumą, taip pat pagalbos išsikvietimą, kai paūmėja ŠN simptomai. Darbo tikslas Įvertinti sergančiųjų širdies funkcijos sutrikimais pacientų žinias apie ŠN ir savirūpą. Metodika Tyrime dalyvavo sergantys širdies nepakankamumu ir gydyti Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinikos Širdies nepakankamumo sektoriuje metais pacientai. Tyrimo metodas anketinė pacientų apklausa naudojant du standartizuotus klausimynus: Olandų širdies nepakankamumo žinių skalę (Dutch heart failure knowledge scale) ir Europos širdies nepakankamumo savirūpos vertinimo klausimyną (The European Heart Failure Self care Behavior Scale). Pacientai mokyti individualiai pagal parengtą programą, kuri sudaryta pagal Amerikos širdies nepakankamumo draugijos parengtus modulius pacientams mokyti. Pacientų žinios buvo vertinamos prieš mokymą, užbaigus gydymą ligoninėje (po mokymo) ir praėjus 1 mėnesiui po mokymo. Pacientų savirūpa buvo vertinta prieš mokymą ir praėjus 1 mėnesiui po mokymo. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis statistine programa SPSS (Statistical Pachage for the Social Sciences, SPSS 10.0). Duomenys laikomi statistiškai reikšmingi, kai p=0,05. Rezultatai Pagal nustatytus įtraukimo į tyrimą kriterijus, apklausai buvo atrinkti 70 pacientų, tačiau tolesnei duomenų analizei panaudoti 65 pacientų duomenys. Pacientų amžius svyravo nuo 20 iki 93 metų (62,7±16). Tyrimo metu nustatyta, kad 83,2 proc. pacientų žinios prieš mokymą buvo nepakankamos, 13,9 proc. pacientų žinios vidutinės ir tik 3,1 proc. pacientų pakankamos. Po mokymo ir užbaigus gydymą ligoninėje nustatytos vidutinės žinios 75,4 proc. pacientų, pakankamos žinios 10,7 proc. bei nepakankamos žinios 13,8 proc. pacientų. Tačiau po mokymo praėjus 1 mėn. vidutinės žinios išliko 53,1 pacientų, pakankamos žinios tik 1,5 proc. pacientų, o net 35,3 proc. pacientų nepakankamos žinios. Sergantieji ŠN geriausiai žinojo, kas tai yra ŠN prieš mokymą (70,8 proc.), po mokymo ir baigę gydytis ligoninėje (87,7 proc.) bei praėjus 1 mėn. po mokymo (70,8 proc.). Apie širdies funkciją prieš mokymą žinojo 64,6 proc. pacientų, o baigę gydytis ligoninėje net 95,4 proc. pacientų ir praėjus 1 mėn. po mokymo 73,8 proc. pacientų. Pagrindines ŠN sukeliančias priežastis prieš mokymą žinojo 44,6 proc. pacientų, baigę gydytis ligoninėje 84,6 proc. pacientų ir praėjus 1 mėn. po mokymo žinojo 67,7 proc. pacientų (p=0,001). ŠN simptomų blogėjimo priežastis teisingai prieš mokymą nurodė tik 21,5 proc. pacientų, užbaigus gydymą ligoninėje jau daugiau nei pusė 63 proc. 15

16 pacientų ir praėjus 1 mėn. po mokymo tik 29,2 proc. pacientų. Apie druskos kiekio ribojimą prieš mokymą žinojo 52,3 proc. pacientų, o baigę gydytis stacionare 89,2 proc. pacientų ir praėjus 1 mėn. po mokymo žinojo 70,8 proc. pacientų (p=0,001). Mažiausiai pacientų prieš mokymą žinojo, kaip dažnai reikia svertis 13,8 proc. pacientų, baigę gydytis ligoninėje žinojo 30,8 proc. pacientų ir praėjus 1 mėn. po mokymo jau 81,5 proc. pacientų (p=0,05). Prieš mokymą kasdien svėrėsi 30,8 proc. pacientų, o praėjus 1 mėn. po mokymo svėrėsi jau 67,7 proc. pacientų (p=0,05). Nustatyta, kad prieš mokymą net 93,8 proc. ir praėjus 1 mėn. po mokymo 98,4 proc. pacientų gėrė vaistus pagal gydytojo nurodymus (p=0,05). Prieš mokymą 80 proc. pacientų ribojo skysčių kiekį, o praėjus 1 mėn. po mokymo ribojo 89,3 proc. pacientų (p=0,05). Nustatyta, kad prieš mokymą daugiausia pacientų neatliko šių savirūpos veiklų: skiepijimosi nuo gripo, reguliarios mankštos ir nesikreipė į gydytoją ar slaugytoją padidėjus svoriui apie 2 kg per savaitę. Lyginant sergančiųjų ŠN savirūpos klausimyno vidurkio reikšmes prieš mokymą ir praėjus 1 mėn. po mokymo, nustatyta, kad pacientų savirūpa po 1 mėn. patikimai pagerėjo (33,5 ir 35,4; p=0,032.). Išvados Sergančiųjų širdies nepakankamumu žinios apie širdies funkcijos sutrikimą prieš mokymą buvo nepakankamos, o baigusiųjų gydytis stacionare ir praėjus 1 mėn. po mokymo vidutinės. Mokymo poveikis po mokymo praėjus 1 mėn. turėjo patikimai teigiamą įtaką pacientų žinioms apie pagrindines širdies nepakankamumo priežastis, druskos ribojimą, svėrimosi svarbą ir dažnį. Mokymas turėjo įtakos pacientų savirūpai. Savirūpos balų vidurkių reikšmė po mokymo yra reikšmingai didesnė nei prieš mokymą (35,4±6,2 ir 33,5±5,3, p=0,032). Pacientų mokymas patikimai teigiamos įtakos turėjo savirūpos veikloms, kaip antai: kasdieniam svėrimuisi, vaistų pagal gydytojo nurodymus vartojimui, skysčių kiekio ribojimui. Rekomendacijos Mokant sergančiuosius širdies nepakankamumu, rekomenduojama daugiau dėmesio skirti tokioms temoms, kurių žinias pacientai sunkiau įsisavina, kaip antai: ŠN simptomų atpažinimui, fiziniam aktyvumui, skiepijimuisi nuo gripo. Pacientų mokymui apie širdies nepakankamumą rekomenduojama naudoti šias mokymo priemones: 1. Europos kardiologų draugijos Širdies nepakankamumo asociacijos interneto svetainę: Understanding heart failure 1.2. What can your doctor do? medications, devices, surgery and procedures 1.3 What can you do? diet, exercise, managing your medicines and monitoring your symptoms 1.4. Living with heart failure lifestyle, relationships, emotions and support 1.5. Caregivers and families how to help, looking after yourself, support and finances 1.6. Warning signs monitoring your symptoms and when to call for help 1.7. Faqs answers to frequently asked questions 1.8. Quick poll choose your answer and click vote below to see results what is heart failure? 2. Amerikos širdies nepakankamumo draugijos interneto svetainę: How to Follow a Low-Sodium Diet Download in PDF Format (217 KB) - Released (Reprinted 2006) 2.2. Heart Failure Medicines Download in PDF Format (188 KB) - Released (Revised 2006) 2.3. Taking Control of Your Heart Failure Download in PDF Format (139 KB) - Released (Reprinted Self-care: Following Your Treatment Plan and Dealing with Your Symptoms Download in PDF Format (192 KB) - Released (Reprinted 2006) 2.5.Exercise and Activity Download in PDF Format (161 KB) - Released Managing Feelings About Heart Failure Download in PDF Format (131 KB) - Released Tips for Family and Friends Download in PDF Format (318 KB) - Released Lifestyle Changes: Managing Other Chronic Conditions Download in PDF Format (255 KB) - Released Advance Care Planning Download in PDF Format (255 KB) - Released (Reprinted 2006) Heart Rhythm Problems Download in PDF Format (296 KB) - Released (Reprinted 2006) How to Evaluate Claims of New Heart Failure Treatments and Cures Download in PDF Format (205 KB) - Released Lietuvos širdies asociacijos interneto svetainėje patalpintas išverstas į lietuvių kalbą mokymo programas: 3.1.Kavoliūnienė A., Skirpstūnaitė R. Ką turite žinoti apie širdies nepakankamumą? mokymo medziaga apie SN 2007.pdf 4. Lietuvos kardiologų draugijos interneto svetainėje patalpintas išverstas į lietuvių kalbą mokymo programas: Kriukelytė D., Kavoliūnienė A. Apie mitybos rekomendacijas sergantiesiems širdies nepakankamumu Skirpstūnaitė R., Kavoliūnienė A. Paciento, kuriam nustatytas širdies funkcijos sutrikimas, savirūpa. Širdies nepakankamumo žinios, 2007m. 15: Skirpstūnaitė R., Kavoliūnienė A. Patarimai sergančiojo širdies nepakankamumu ligonio šeimai ir artimiesiems. Lietuvos gydytojo žurnalas 2007; (1):

17 Ką turėtų žinoti gydytojas apie sergančiųjų širdies ydomis mokymą Pranešimų tezės Doc. Regina Jonkaitienė, Šiuolaikinėje visuomenėje tik partnerystė gali būti sėkmingo gydytojo ir paciento bendravimo principas, todėl ypač svarbu, kad pacientas suprastų savo ligą ir padėtų gydytojui. Sergančiųjų širdies ydomis (ŠY) nemažėja, kiekviena yda turi savitą patogenezę, hemodinamiką, gydymo, stebėjimo būdą, todėl yra daug svarbių klausimų, kuriuos pacientas turi žinoti. Jis negali suprasti išgirdęs pirmą kartą, neretai būna sunku apsispręsti, kai tarsi sveikam žmogui po pirmųjų nusiskundimų pasiūlomas operacinis gydymas, todėl 2004 m. buvo išleista sergančiųjų širdies ydomis atmintinė ir kasmet tiražas pakartojamas. Doc. Regina Jonkaitienė Šiame straipsnyje išskirsime ir aptarsime bent dvylika svarbiausių pacientų mokymo klausimų: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) ŠY paplitimą; ŠY priežastis; širdies ir jos vožtuvų sandarą ir funkcijas; ŠY įtaką hemodinamikai ir savijautai; ŠY diagnostikos galimybes; ŠY gydymo galimybes vaistais, intervencinėmis priemonėmis ir chirurginiu būdu, laiku skirtos operacijos naudą, operacijos riziką; vožtuvo protezavimo ir plastikos skirtumus bei naudą; 8) 9) 10) 11) 12) protezuotų vožtuvų priežiūros ypatumus, varfarino dozavimą, sąveiką su maistu, kitais vaistais; infekcinio endokardito (IE) profilaktiką; pasiruošimo operacijai ypatumus, kitų organų funkcijos įtaką gerai išeičiai; pooperacinio laikotarpio eigą ir problemas; pastovaus ryšio su šeimos gydytoju ir kardiologu reikšmę vėlyviesiems operacinio gydymo rezultatams. Širdies ydų paplitimas Pasaulyje yra apie 2,5 proc. suaugusiųjų (200 mln.), kuriems nustatytos širdies ydos. ŠY vadinamos XXI amžiaus epidemija. Jeigu dabar pasaulyje ženkli aortos stenozė (AS) yra 2,5 mln. gyventojų, tai 2030 m. numatoma jų būsiant 4,6 mln. atvejų, o sergančiųjų mitralinio vožtuvo nesandarumu (MVN) nuo 2,7 mln. padaugės iki 4,8 mln. Senstant visuomenei daugėja degeneracinių ŠY, kurios vyrauja tarp m. ir vyresnių žmonių. JAV 2000 m. atliktame populiacijos tyrime ŠY nustatytos 2,5 proc. gyventojų. Dažniausia yda aortos stenozė: m. amžiuje AS buvo Širdies ydų priežastys XXI amžiuje pakito. Pagrindinės ŠY priežastys yra šios: Paveldimi defektai ir jungiamojo audinio nepakankamumas: Marfano sindromas, mitralinio, aortos ir kitų vožtuvų prolapsas, anuloektazija, dviburis aortos vožtuvas. Uždegiminės-imunologinės: reumatas, infekcinis endokarditas, AIDS, sifilis, seroneigiamos spondiloartropatijos, reumatoidinis artritas, 0,7 proc., o virš 75 m. 13,3 proc. JAV yra apie 15 milijonų žmonių, sergančiųjų ŠY, iš jų 5 mln. ydos yra ženklios. ŠY gydymas net turtingai visuomenei tampa našta, nes per metus išleidžiama per vieną milijardą dolerių. Europoje, Širdies ydų registro duomenimis (2002 m.), vyravo keturios pagrindinės ydos aortos stenozė, aortos vožtuvo nesandarumas (AVN), mitralinio vožtuvo nesandarumas, mitralinė stenozė (MS), dominavo degeneracinė AS 33 proc., kuri tarp suaugusiųjų yra trečioji širdies liga po išeminės ligos ir arterinės hipertenzijos. vilkligė, antifosfolipidinis sindromas. Šios priežastys ypač priklauso nuo šalies ekonominio išsivystymo. Išsivysčiusios šalys reumatą vadina išspręsta problema, bet besisvystančiose šalyse reumatinės ydos tebėra dažnos ir dar blogai diagnozuojamos. Mozambike klinikiškai buvo nustatytos reumatinės ydos 2,5 proc. tirtųjų, o ištyrus echokardiografiniu metodu sergančiųjų padaugėjo iki 30 proc. Net ir Lietuvoje po echokardiografinio ištyrimo ŠY nustatytos ne 2,5, o Širdies ydų priežastys 17

18 10 proc. vaikų. Pakistane 60 proc. vaikų ŠY yra reumatinės kilmės, kurios išliks ir jiems suaugus. Miokardo disfunkcija. Dažnėja išeminė ir dilatacinė kardiomiopatijos ir jų sąlygotas MVN ir triburio vožtuvo nesandarumas (TVN). MVN neretai komplikuoja ir hipertrofinę bei hipertenzinę kardiomiopatiją. Amžius. Degeneracinės ydos dominuoja išsivysčiusiose šalyse, jų sparčiai daugėja senstant populiacijai. Dažniausia degeneracinė yda yra AS bei dėl mitralinio žiedo kalcinozės MVN. Kitų organų ligos. Inkstų nepakankamumas (AS, MVN), karcinoidas (TVN). Ydos po intervencijų: po balioninės vožtuvų plastikos. Vaistai ir fiziniai veiksniai: valvulopatiniai vaistai antimigreniniai (ergotaminai metilsergidas, dihidroergotaminas), antiparkinsoniniai (pergolidas, kabergolidas sukėlė AVN, MVN, TVN), anoreksiniai (fenfluraminas, sibutraminas sukelia karcinoidinio tipo vožtuvo burių sustorėjimą, chordų sutrumpėjimą), serotoninerginiai antidepresantai, radiacija, atvira ir uždara krūtinės ląstos trauma. Širdies ir jos vožtuvų sandara ir funkcija Širdies ir jos vožtuvų sandara ir funkcija trumpai išdėstyta sergančiųjų ŠY atmintinėje, kurios leidimas nuolat kartojamas. Širdies ydų įtaka hemodinamikai ir savijautai Svarbu, kad pacientas suprastų vožtuvo stenozės ir nesandarumo įtaką kraujo tėkmei ir dėl to kylančius simptomus, kurie ypač AS atveju yra nuoroda, kad būtina operuoti. Plačiau kiekvienos ydos hemodinamika aptarta atmintinėje. Širdies ydų diagnostikos galimybės Svarbu, kad pacientas suprastų, kad klinikiškai besimptomiu laikotarpiu ŠY nustatyti reikia patirties. Tipiški ūžesiai geriausiai išgirstami jau esant vidutinei ar ženkliai ydai, todėl labai svarbi yra profilaktinė patikra, juolab kad EKG ne visiems parodo kairiojo ar dešiniojo skilvelio arba prieširdžių hipertrofiją. Reikėtų išsaugoti savo EKG, kad ateityje būtų galima lyginti pakitimus. Krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas padeda įvertinti ne tik širdies dydį, bet ir plaučių būklę, sutrikusios širdies funkcijos pasekmes. Naudingi bendro kraujo, šlapimo tyrimai, siekiant nustatyti kitas ligas ar ydos priežastį. Pacientai turi žinoti, kad šiuo metu svarbiausias ŠY diagnostikos tyrimas yra dvimatė ir doplerinė echokardiograma, o kai įprastinis tyrimas nepakankamai informatyvus, reikia atlikti echokardiografinį tyrimą per stemplę. Būtina paaiškinti, ypač jaunesniems pacientams, kad tiriantis ultragarsu profilaktiškai, kol nėra simptomų, esančios kelių mėnesių eilės tyrimui neturės įtakos ydos progresavimui, nes ŠY vystosi lėtai, dešimtmečiais. Gydytojas tyrimo eiliškumą nustatys pagal objektyvaus tyrimo duomenis, ūžesių stiprumą. Būtų idealu kiekvienai jaunai moteriai atlikti echokardiografinį širdies tyrimą prieš nėštumą. Pacientus reikia paskatinti turėti visų tyrimų kopijas, kad būtų galima palyginti kelerių metų duomenų kitimą. Reikia išaiškinti, kad patvirtinus širdies ydos diagnozę bus sudarytas individualus tolesnio stebėjimo ir gydymo planas. Širdies ydų gydymo galimybės vaistais, intervencinėmis priemonėmis ir chirurginiu būdu, laiku skirtos operacijos nauda, operacijos rizika Gydymo pobūdis priklauso nuo vožtuvo pažaidos laipsnio. Esant ankstyvos stadijos pažeidimui pakanka stebėti, laikytis darbo ir poilsio režimo. Pacientas turi suprasti, kad daugumos ydų atsiradimo priežastis paveikti ir gydyti vaistais sunku, nepadės ir alternatyvūs gydymo būdai, maisto papildai. Vaistai skiriami hemodinamikos pakitimams subalansuoti, stabdyti širdies ertmių plėtimuisi ar gydyti komplikacijoms skysčių kaupimąsi, apsaugoti nuo ritmo sutrikimų, mažinti trombų susidarymą. Neįrodyta ilgalaikio medikamentinio gydymo nauda net gydant AVN. Bandoma įvertinti statinų ir AKF inhibi- 18

19 torių įtaką AS progresavimui. Duomenys prieštaringi, bet jeigu statinai skiriami esant ankstyvai aortos sklerozės ar stenozės stadijai, galima tikėtis, jog AS progresuos lėčiau. Pastaruoju metu eksperimente jau bandoma rasti medžiagų, kurias skiriant sumažėtų vožtuvo kalcinozė, tačiau dabar ypač reikėtų pacientams pabrėžti sveikos gyvensenos naudą, mažinti antsvorį, vengti žalingų įpročių. Vis dažniau taikomos procedūros naudojant kateterius, ypač gydant mitralinę stenozę, implantuojant aortos vožtuvus, esant AS, senyvam amžiui (>75 80 m.) ir labai didelei operacijos rizikai (>24 proc.). Tačiau Lietuvoje kol kas dažniausiai širdies ydos yra operuojamos. Operacija paprastai būtina, kai atsiranda kiek-vienai ydai būdingi simptomai. AS atveju simptomai (dusulys, krūtinės angina, alpimas) turi prognozinę reikšmę, nes per 2 5 metus pacientą ištiks mirtis. Pacientus reikia supažindinti su simptomais. Naudinga provokuoti simptomus besimptomiams pacientams skiriant įprastą fizinį krūvį (ypač tinka tredmilo testas), nes neretai pacientai jaučia sveikatos sutrikimus, bet slepia juos baimindamiesi operacijos. Dabar pasaulyje vyrauja tendencija operuoti besimptomius pacientus, ieškoma ankstyvųjų kairiojo skilvelio (KS) disfunkcijos požymių, siekiant pagerinti atokiuosius operacijos rezultatus ir pacientų gyvenimo kokybę. Neretai pacientas sako, kad gerai jaučiasi ir dėl to nenori operuotis. Tokiu atveju verta pasakyti, kad jam panorėjus operuotis chirurgas atsakys: Dabar aš nenoriu tavęs operuoti, nes esi per senas, ir visų tavo organų funkcijos jau sutrikusios. Be to, esant kritinei situacijai, visada visi prašo ką nors daryti, bet neretai jau būna per vėlu. Visada galima kartu su pacientu ir artimaisiais apskaičiuoti operacijos riziką pagal Euroscore balų lentelę. Didelė operacijos rizika yra esant 6 10 balų, apskaičiuota mirties tikimybė tais atvejais proc., nors įprasta ŠY operacijos rizika svyruoja nuo 0 iki 4 6 proc. Kuo didesnė centro patirtis, tuo mažesnė operacijos rizika. Kita priežastis, dėl kurios pacientai atsisako operuotis, yra amžius. Reikėtų pabrėžti, kad ne amžius lemia operacijos sėkmę, o kitų organų funkcijos būklė, paciento noras bendradarbiauti. 80 m. žmonių AS operacijos mirštamumas proc., bet koregavus ydą atsiranda galimybė prasmingai ir kokybiškai gyventi likusį gyvenimą. Nekoregavus ŠY, progresuoja širdies nepakankamumas ir labai blogėja gyvenimo kokybė. Vožtuvo protezavimo ir plastikos skirtumai bei nauda Dabar širdies ydą operaciniu būdu galima koreguoti implantuojant vožtuvo protezą arba atliekant rekonstrukcinę operaciją vožtuvo plastiką, išsaugant vožtuvo struktūrą. Jau sukaupta didelė, 35 metų mitralinio vožtuvo plastikos patirtis. JAV esant neišeminiam MVN 90 proc. atvejų, o Europoje 50 proc. atvejų atliekama MV plastika. Mirštamumas 1,1 1,3 proc. Atokieji rezultatai puikūs, pakartotinės operacijos prireikia retai. Pagal 2006 m. amerikiečių ir 2007 m. Europos kardiologų ŠY gydymo gaires, jeigu yra patyręs chirurgas patyrusiame centre ir tikėtina MV plastikos sėkmė, visada reikia pacientą operuoti esant ženkliam MVN. Kauno širdies centre m. dėl mitralinio vožtuvo prolapso operuota 90 pacientų m. operuota 12, nė vienas pacientas nemirė. Nuo 2000 m. pradėtos ir aortos vožtuvų plastikos operacijos. Jeigu plastika negalima, implantuojami dirbtiniai vožtuvai. Galima implantuoti mechaninius ir biologinius protezus. Vožtuvo pasirinkimą lemia amžius, ydos pobūdis, KS būklė. Kai pacientui >65 m., yra ženkli KS hipertrofija, dažniausiai įsiuvami biologiniai bestenčiai protezai, kurie užtikrina labai gerą kraujotaką, nes yra mažas pasipriešinimas kraujo tėkmei, be to, tik tris mėnesius reikia vartoti varfariną, jeigu nėra rizikos veiksnių. Tačiau per metų neretai vožtuvai nusidėvi, todėl gali prireikti pakartotinės operacijos. Mechaniniai protezai pagaminti iš metalo ir specialių tvirtų, kietų medžiagų, galinčių tarnauti 120 metų, bet pacientų girdimas tarsi laikrodžio tiksėjimas vožtuvo darbas neretai kai kuriuos erzina. Protezuotų vožtuvų priežiūros ypatumai, varfarino dozavimas, sąveika su maistu, kitais vaistais Implantavus širdies vožtuvą širdies yda neišgydoma, o tik pašalinamas ženklus defektas, sukėlęs simptomus ir bloginęs gyvenimo kokybę. Tačiau visada išlieka saiki yda, nes pats protezas sukelia pasipriešinimą kraujo tėkmei. Protezas gali trombuotis, biologiniai protezai jau po 5 metų turi būti kasmet ultragarsu stebimi dėl nusidėvėjimo. Pacientas turi turėti duomenų apie kraujotakos pro protezą greitį. Esant protezuotam vožtuvui visada gali kilti kraujavimas (2 4/100 pacientų) arba 19

20 ištikti protezo trombozė (0,1 2%), nes normaliai mechaninio protezo veiklai užtikrinti reikalingi vitamino K antagonistai, skystinantys kraują. Dabar plačiausiai vartojamas varfarinas. Jo dozė individuali, priklauso nuo rizikos veiksnių, protezo tipo. Būtina tirti SPA ir INR kartą per mėnesį. Alternatyva įsigyti savikontrolės aparatą (CoaguChek, Hemosense) ir tirtis namie. Visais atvejais būtina turėti SPA, INR rezultatų kontrolės dienyną, jį nešiotis kartu su asmens dokumentu. Ką reikia atsiminti pacientui, vartojančiam varfariną, išsamiai nurodyta ŠY atmintinėje. Svarbu įspėti pacientus dėl vaisto sąveikos su maistu, vaistais. Blogi krešėjimo rodikliai, jų svyravimas, varfarino nutraukimo epizodai rodo trombozės riziką. Krešėjimo rodikliai svyruoja ir blogėja, kai vartojama daug vitamino K turinčių daržovių (Lietuvoje ypač gausiai valgoma kopūstų, burokėlių, salotų, pomidorų, rūgštynių). Kraujavimo pavojus kyla, kai gausiau vartojama alkoholio, geriama skausmą malšinančių vaistų, kordarono, tiroksino, ranitidino, jonažolių arbatos. Reikėtų skatinti pacientus, prieš vartojant naują vaistą ar geriant homeopatinius preparatus, pasitarti su gydytoju. Protezo funkcija gali sutrikti dėl protezo ir paciento širdies dalių dydžių neatitikimo, perteklinio jungiamojo audinio įaugimo. Šių komplikacijų padės išvengti kasmetiniai reguliarūs įprasti ir ultragaro tyrimai per stemplę. Jeigu atsiranda paraprotezinė fistulė, reikia visada įtarti IE. Paciento būklė gali blogėti dėl sunkėjančios KS disfunkcijos, kuri gali būti jau prieš operaciją arba atsirasti naujai. Kartais progresuoja kitų vožtuvų ydos ir kitos ligos. Jeigu protezuoti vožtuvai dėl reumatinės ydos, visada visam gyvenimui turi būti skiriama reumato profilaktika ilgesnio veikimo penicilino preparatais. Vožtuvo trombozę skatina nepagrįstas ir neteisingas varfarino nutraukimas prieš ne širdies operacijas. Taktiką lemia rizikos įvertinimas. Reikia suskirstyti pacientus į mažos ir didelės rizikos grupes ir tada numatyti individualią stebėjimo taktiką. Jeigu atliekama mažos rizikos operacija ir nėra prieširdžių virpėjimo, implantuotas aortos protezas, išstūmio frakcija >35 proc., pakanka 2 dienas negerti varfarino, tuomet INR sumažės iki 1,5 ir operacija ar danties rovimas bus saugūs. Jau tą pačią dieną vėl reikia pradėti gerti varfariną. Jei yra minėti rizikos veiksniai ar mitralinio vožtuvo protezas, nutraukus varfariną po 48 val. būtina skirti i/v heparino. Heparinas 6 val. prieš operaciją nutraukiamas, po operacijos per 6 12 val. atnaujinamas ir tęsiamas kartu su varfarinu, kol INR 2. Infekcinio endokardito profilaktika Esant vožtuvo protezui, visada yra didelė IE rizika (0,3 0,5/100 pacientų), ypač jeigu pacientas buvo operuotas dėl ydos, sukeltos IE. 20 proc. sirgusių IE pacientų liga pasikartoja per vienerius metus. Šios komplikacijos padės išvengti pacientų, kuriems protezuoti vožtuvai, kasmetiniai reguliarūs įprasti ir ypač ultragarsiniai tyrimai per stemplę. Būtina įspėti dėl burnos, odos higienos, vengti odos pažeidimų, nepatartinos tatuiruotės, auskarų vėrimas nei į odą, nei į burną, įteikti IE profilaktikos schemą. Ji yra atmintinėje apie širdies ydas. Jeigu atsiranda paraprotezinė fistulė, visada reikėtų įtarti IE. Pacientas turi būti informuotas, kad sukarščiavęs nepradėtų vartoti antibiotikų, kol nebus atlikti 2 3 kraujo pasėliai. Būtina ištirti CRB m. amerikiečių IE profilaktikos gairėse atsisakoma IE profilaktikos prieš urologines ir gastroenterologines procedūras bei patariama IE profilaktika tik prieš burnos gleivinės intervencijas ir tik didelės rizikos pacientams. Tai grindžiama tuo, jog 2004 m. IE gairės nepagrįstos klinikiniais tyrimais, IE dažniau kyla nuo kasdienių higienos procedūrų, pavyzdžiui, dantų valymo. Antibiotikai sukelia daug žalos, o apsaugo tik nedidelę dalį pacientų m. Europos kardiologų suvažiavime Prancūzijos atstovų papildomi argumentai buvo šie: širdies ydos jų populiacijoje sudaro 0,6 proc. Kai buvo skirta IE profilaktika, vis tiek 0,5 proc. kilo IE, kai ji neskirta, IE kilo 2,7 proc. Vienam IE atvejui išvengti reikia atlikti > procedūrų. Be to, tarptautiniuose tyrimuose nustatyta, kad iki 22 proc. IE atvejų išsivysto gydantis ligoninėse. Jei esant protezuotam vožtuvui kyla stafilokokinė bakteremija, net 51 proc. išsivystys IE. Iš tiesų IE profilaktika reikalinga, bet pirmiausia ne antibiotikais, kurie mažai veiksmingi, o gerinant ir keičiant higienos įgūdžius bei priemones. Būtina mažinti bakteremijos galimybę vengti žaizdų, traumų, kraujavimo valant dantis, 2 kartus per metus atlikti profesionalią burnos higieną, vengti ilgalaikių intraveninių linijų ir kateterių. Visų procedūrų metu būtinas sterilumas. 20

21 Pasiruošimo operacijai ypatumai, kitų organų funkcijos įtaka gerai išeičiai Prieš širdies operaciją būtina kruopščiai ištirti pacientą kitų ligų požiūriu, atlikti fibrogastroskopiją, pilvo organų ultragarsinį tyrimą, gydyti infekcijos židinius, atlikti profesionalią burnos higieną, įvertinti inkstų, kepenų, plaučių funkciją, moterims reikalinga ginekologo, vyrams urologo konsultacija. Priešoperacinio tyrimo planas pateiktas 2007 m. Kardiologijos praktikos 3 numeryje. Dauguma tyrimų gali būti atlikti ambulatoriškai, o III lygio stacionare atliekama vainikinių arterijų angiografija ir sudėtingi diferencinei diagnostikai reikalingi tyrimai. Pooperacinio laikotarpio eiga ir problemos Pooperacinio laikotarpio priežiūra ir komplikacijos išsamiai aptartos atmintinėje. Patartina padrąsinti pacientus, kad po 3 mėnesių grįžta dirbti įprastinį darbą pusė, o po 1 metų 80 proc. operuotų pacientų. Tačiau reabilitacijos tempai labai priklauso nuo priešoperacinės būklės, paciento noro ir galimybių dirbti. Pastovaus ryšio su šeimos gydytoju ir kardiologu reikšmė atokiems operacinio gydymo rezultatams Po izoliuotos vožtuvų operacijos pooperacinį pacientų stebėjimą tęsia šeimos gydytojas, bet kas 3 mėn. ar pasikeitus klinikai pirmuosius dvejus metus rekomenduojamos kardiologo konsultacijos. Jeigu priešoperacinė būklė buvo komplikuota širdies nepakankamumu ar kartu atlikta revaskuliarizacijos operacija, pacientas 6 12 mėn. gali būti stebimas III lygio centre. Vėliau pakaktų vienos kardiologo konsultacijos per metus. Visą gyvenimą ypač svarbi krešėjimo rodiklių kontrolė 1 kartą per mėnesį ir periodiniai ultragarsiniai širdies tyrimai. Patariama kartą per metus atlikti ultragarsinį tyrimą per stemplę, ypač jei pagrįstai įtariamas IE. Pagerėjus būklei, reikėtų koreguoti prieš operaciją buvusį medikamentinį gydymą, juolab kai nustatomas širdies ertmių remodeliavimasis, normalizuojasi išstūmio frakcija, išlieka sinusinis ritmas, neretai normalizuojasi ir arterinio kraujo spaudimas. Jeigu prieš operaciją PV užtruko ne ilgiau kaip 1 metus, nustatyta širdies ertmių dilatacijos regresija, patariama visada pabandyti atstatyti sinusinį ritmą elektros impulsu. Grįžus sinusiniam ritmui labai pagerėja paciento funkcinė būklė ir gyvenimo kokybė. L i t e r a t ū r a ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. JACC 2006;48:e Guidelines on management of valvular heart disease. Eur Heart J 2007;28: Nkomo V T et al. Burden of valvular heart diseases : a population based study. Lancet 2006;368: Iung B., Vahanian A Valvular heart diseases in elderly people. Lancet 2006;368: Zakari S A et al. The coaguchek S system. US Pharmacist 2007;32:2 Roberts W C. et al. Valve structure and survival in octogenarians having aortic valve replacement for aortic stenosis with versus without coronary artery bypass grafting at a single US Medical center ( Griffin B P. Statins in Aortic stenosis. JACC 2007;49: Jonkaitienė R., Eidukaitytė R. Ligonių priežiūra po vožtuvo protezavimo operacijų. Kardiologijos praktika 2004;1: Jonkaitienė R., Mizarienė V. Sergančiųjų širdies ydomis atmintinė. Kardiologijos praktika 2004;1, priedas. Jonkaitienė R.,Benetis R.,Eidukaitytė R. Pacientų, kuriems protezuoti vožtuvai ambulatorinė priežiūra. Medicina (Kaunas)2005;41: Jonkaitienė R. Pacientų paruošimo vožtuvų operacijai algoritmas. Kardiologijos praktika 2007;3. 21

22 Vaistų, vaistažolių ir maisto produktų sąveika Jelena Umbrasienė, gyd. rez., Jelena Umbrasienė Nors alternatyviosios medicinos metodams stinga mokslinio pagrįstumo, juos renkasi daugybė sveikų žmonių bei ligonių, tarp jų ir sergančių širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL) metais 50 proc. amerikiečių naudojosi alternatyviosios medicinos paslaugomis. Per 600 milijonų vizitų pacientai alternatyviems gydymo būdams (tarp jų ir maisto papildams) išleido 30 milijardų dolerių. Todėl Amerikos kardiologų kolegijos (ACC) ekspertų komisija 2005 metais patvirtino dokumentą, kuriame pateikiamas požiūris į alternatyviąją mediciną, nurodomas jos santykis su tradicine medicina. Vaistų ir vaistažolių sąveika Įvairias gydomąsias augalines medžiagas žmonės vartoja nuo pačių seniausių laikų. Tačiau išsamesnių tyrimų apie vaistažolių poveikį nepakanka ir dažnai nėra žinoma, kaip jos veikia vartojamos su kitais vaistais. Manoma, kad augaliniai preparatai turi biologiškai aktyvių medžiagų, todėl gali veikti kitų vaistų metabolizmą, trikdyti jų absorbciją iš virškinamojo trakto, didinti arba mažinti jų koncentraciją kraujyje. Nepakankamos ir vaistažolių vartojimo instrukcijos, pacientai nesupažindinami su galimais šalutiniais poveikiais. Augalinių vaistinių preparatų saugumas Daugelis augalinių preparatų yra palyginti saugūs vartoti, tačiau kai kurie gali būti labai toksiški. Toksinį poveikį kepenims sukelia larėja (Larrea tridentata (DC.), vaistinis bėrutis (Teucrium chamaedrys L.). Į augalinės kilmės preparatų sudėtį gali būti tyčia primaišoma receptinių vaistų arba jie gali būti užteršti kenksmingomis medžiagomis, pavyzdžiui, pesticidais arba sunkiaisiais metalais. Receptinių vaistų, kaip antai prednizolono, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), antibiotikų ir testosterono, buvo rasta į JAV importuotuose Kinijoje patentuotuose preparatuose. Manoma, kad 1997 m. 15 milijonų suaugusių žmonių vartojo augalinių preparatų kartu su receptiniais vaistais. Taip buvo sukeltas nepageidaujamo poveikio pavojus dėl augalinių arba vaistinių preparatų sąveikos. Vaistinė ramunė (Matricaria recutita, s. Chamomilla recutita L.) Vaistinės ramunės vartojamos kaip antiseptinis, raminamasis, spazmus atpalaiduojantis vaistas. Jų preparatai vartojami kaip pagalbiniai sergant skrandžio opa, odos ir gleivinių, išangės ar išorinių lytinių organų uždegimu, gydant žaizdas. Jei vaistinės ramunės geriamos kartu su kitais raminamąjį ar antihistamininį poveikį turinčiais preparatais (pavyzdžiui, chlorfeniraminu, difenhidraminu, amitriptilinu, doksepinu, imipraminu, trazodonu, diazepamu, oksazepamu, lorazepamu, karbamazepinu, fenobarbitaliu ir kt.), raminamasis poveikis gali sustiprėti, atsirasti mieguistumas, sutrikti judesių koordinacija, dėl to būna sunku vairuoti automobilį ar valdyti kitus sudėtingus mechanizmus. Nustatyta, kad vaistinės ramunės stiprina antikoaguliantų poveikį. 22