RACHITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS
|
|
- Aldous Ross
- 5 years ago
- Views:
Transcription
1 PROJEKTAS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMAS REGLAMENTUOJANT RIZIKINGIAUSIUS PACIENTŲ SAUGAI DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO PROTOKOLUS PIRKIMAS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS KOKYBĖS GERINIMĄ REGLAMENTUOJANČIŲ RIZIKINGIAUSIŲ VAIKŲ SAUGAI DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO PROTOKOLŲ SUKŪRIMO BEI ĮDIEGIMO PASLAUGOS RACHITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS Perkančioji organizacija: Paslaugų teikėjas: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija UAB EVS Group Vilnius, 2015 m.
2 TURINYS 1. Autoriai Apibrėžimas ir klinikinė problematika Apibrėžimas Ligos (procedūros) kodas Epidemiologija Etiologija Rizikos faktoriai (rizikos grupių pacientai) ir jų identifikavimas (nustatymas) Socialinė ir ekonominė problematika Klasifikacija Santrauka Algoritmai (schemos) Pilnas rekomendacijų sąrašas Kontrolinis lapas Diagnostika Pagrindinės rekomendacijos diagnostikos metodams Anamnezės duomenys ir rizikos veiksnių įvertinimas Klinikinė diagnostika (simptomatika) Trumpi naudojamų tyrimo metodų (instrumentinių, laboratorinių ir pan.) ir jų suteikiamos informacijos aprašymai Tyrimų specifiškumas ir tyrimų jautrumas Tyrimo metodų atlikimo eiliškumas (etapai) Tyrimai, kurių diagnostinė vertė abejotina ir kurių atlikti nerekomenduojama Ikistacionariniai tyrimai. Rekomenduojami (baziniai) tyrimai; papildomi tyrimai Stacionariniai tyrimai. Rekomenduojami tyrimai, papildomi tyrimai Diferencinė diagnostika Diagnostikos algoritmas (schema) Gydymas Pagrindinės rekomendacijos gydymo metodams Trumpi naudojamų gydymo metodų (medikamentinis gydymas, invazinis / intervencinis gydymas, chemoterapija, radioterapija ir kt.) aprašymai Naudojamų gydymo metodų poveikio, rizikos aprašymai. Kriterijai, kada ir kokį gydymo metodą taikyti pirmiausiai Gydymo etapiškumas Indikacijos ir kontraindikacijos gydymo metodų taikymui Bazinis gydymas Ikistacionarinis gydymas Bazinis stacionarinis gydymas Specializuotas gydymas Komplikacijos (dažniausios, dažnos, retos, labai retos), jų profilaktika, diagnostika ir gydymas Gretutinių susirgimų gydymas Specialistai (profesinė kvalifikacija), kurie privalo dalyvauti teikiant paslaugas (specialistų komandos sudėtis) Gydymo efektyvumo vertinimo kriterijai Gydymo algoritmas (schema) Profilaktika Pirminė profilaktika Ankstyvoji profilaktika Antrinė profilaktika Tretinė profilaktika Medicininė reabilitacija Indikacijos medicininei reabilitacijai Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 2
3 8. Prognozė Informacija visuomenei (pacientui) Kiekvienam piliečiui suprantamas protokole pristatomos ligos būklės, gydymo aprašymas Informacinė medžiaga pacientui Paciento pasirašytino sutikimo forma aprašas Paciento pasirašytino sutikimo formos kiekvienam diagnostikos ir gydymo etapui Literatūros sąrašas Protokolo (metodikos) įdiegimo aprašas Protokolo (metodikos) auditavimo aprašas Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 3
4 1. AUTORIAI 1.1. PROTOKOLO AUTORIAI Doc., dr. Rimantė Čerkauskienė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika Vaikų ligoninės Retųjų ligų centras, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos filialas Epidemiologija, gydymas, diagnostikos ir gydymo algoritmai, įrodymų patikimumo lygiai, sveikatos paslaugų etapiškumas Doc., dr. Vaidotas Urbonas Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos filialas Klasifikacija, tyrimų aprašas, gydymas, protokolo įdiegimo ir auditavimo aprašai Doc., dr. Edita Jašinskienė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos klinika Etiologija, diferencinė diagnostika, gydymas Dovilė Jonuškaitė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika Profilaktika, rizikos grupių patikra, informacija pacientams 1.2. VAIKŲ LIGŲ PROTOKOLŲ PROJEKTO VADOVAS Prof., habil. dr. Arūnas Valiulis Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Visuomenės sveikatos institutas Vilniaus m. klinikinės ligoninės Vaikų ligų klinika 1.3. KONTAKTINIS DARBO GRUPĖS ASMUO doc., dr. Rimantė Čerkauskienė El. p.: Tel. mob.: APIBRĖŽIMAS IR KLINIKINĖ PROBLEMATIKA 2.1. APIBRĖŽIMAS Rachitas - tai kaulų mineralizacijos ar kalcifikacijos sutrikimas, atsirandantis dėl vitamino D, kalcio ar fosfatų apykaitos sutrikimo ir sukeliantis kaulų lūžius ar deformacijas. Ši liga atsiranda iki epifizinių zonų (augimo zonų) užsidarymo laikotarpio. Suaugusiems, kuriems yra užsidariusios augimo zonos, ši liga vadinama osteomaliacija. Santrumpos: 25-(OH)D 25 cholekalciferolis 1,25-(OH)2D 1,25 dihidroksicholekalciferolis Ca kalcis Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 4
5 FE frakcinė ekskrecija P fosforas PTH prieskydinių liaukų hormonas (parathormonas) ŠF šarminė fosfatazė TmP/GFG - Maksimali tubulinė fosforo reabsorbcija pagal glomerulų filtracijos greitį (angl. maximal tubular reabsorbtion of phosphorus) TRP - tubulinė fosfatų reabsorbcija (angl. tubular reabsorbtion of phosphate) Vit. D vitaminas D (kalciferolis) Vit. D2 ergokalciferolis Vit. D3 - cholekalciferolis 2.2. LIGOS (PROCEDŪROS) KODAS E55.0 Rachitas, aktyvus E55.9 Vitamino D trūkumas, nepatikslintas 2.3. EPIDEMIOLOGIJA Rachitas paplitęs visame pasaulyje, ypač ten, kur blogesnės gyvenimo sąlygos, žemesnis kultūros lygis. Pastaraisiais metais atlikti tyrimai parodė, kad rachito atvejų dėl vitamino D trūkumo daugėja visame pasaulyje, net ir saulėtuose kraštuose. Žinoma, kad 5 iš vaikų serga rachitu. Vitamino D trūkumo rachitas dažniau nustatomas 6 18 mėnesių vaikams ir paauglystėje [1]. Europoje vitamino D trūkumas randamas proc. vaikų ir suaugusiųjų [2] ETIOLOGIJA Hipokalceminis rachitas tai grupė susirgimų, kai kalcio į organizmą patekimas yra mažesnis nei organizmo kalcio poreikis kaulų augimui. Hipokalceminiam rachitui būdinga sumažėjusi (retais atvejais normali) serumo kalcio koncentracija, esant padidėjusiai prieskydinių liaukų hormono (PTH) koncentracijai ir normaliai ar sumažėjusiai neorganinio fosforo koncentracijai kraujyje [3]. Dažniausia šio rachito priežastis yra vitamino D stoka. Dėl vitamino D trūkumo išsivystęs rachitas paprastai pasireiškia 3 mėn. 3 m amžiaus vaikams, nes tuo metu augimo greitis ir kalcio poreikis yra didelis, o ultravioletinių spindulių ekspozicija nedidelė, be to, gali būti nepakankamai gaunama vit. D ir kalcio su maistu. Vit. D fiziologinis poveikis priklauso nuo tiesioginėje saulės šviesoje praleidžiamo laiko, valgomo maisto ir kepenų bei inkstų būklės. Vit. D į organizmą patenka tokiais būdais: 1. Pasigamina odoje veikiant ultravioletiniams saulės spinduliams. Saulės ultravioletiniai B spinduliai (bangos ilgis nm) odoje sukelia fotocheminę 7- dehidrocholesterolio konversiją į vitaminą D3 (cholekalciferolį). Odoje, net ir ilgai būnant saulėje, nesusidaro toksinės vit. D3 dozės, nes perteklius veikiant šilumai virsta nevitamininėmis formomis: tachisteroliu, lumisteroliu. Pasigaminęs odoje vit. D3 gali sudaryti iki 90% viso gaunamo vit. D kiekio. 2. Gaunamas su maistu. Vit. D2 (ergokalciferolis, randamas augaliniame maiste) ir vit. D3 (cholekalciferolis, randamas gyvuliniuose produktuose) rezorbuojasi plonajame žarnyne. Jo rezorbciją gerina riebalai, nes jie skatina išsiskirti kasos lipazę ir tulžies rūgštis, kurios pagerina vit.d rezorbciją. Vit. D2 ir D3 yra neaktyvios vit. D formos. Patekusios į kraują, jos nunešamos į kepenis, kur veikiant fermentui 25-hidroksilazei virsta 25-cholekalciferoliu (sinonimai: 25-hidroksivitaminas D; 25(OH)D; kalcidiolis). 25(OH)D - tai neaktyvi vit. D forma, jos kiekio nustatymas naudojamas norint sužinoti vit. D koncentraciją organizme. Susidaręs 25-hidroksivitaminas D patenka į inkstus, kur veikiant fermentui 1αhidroksilazei virsta aktyvia vit. D forma - 1,25-dihidroksicholekalciferoliu (sinonimai: 1,25 dihidroksivitaminas D; 1,25(OH)2D; kalcitriolis), kuris veikia kaip hormonas. Šios aktyvios vit.d formos susidarymą reguliuoja kalcio ir fosfatų kiekis kraujyje per PTH (didinančio kalcitriolio sintezę) ir fosfaturinio FGF23 (fibroblastų augimo faktorius, mažinantis kalcitriolio sintezę) hormonų sekreciją. Vit. D atsargos kaupiamos riebaliniame audinyje. Vit. D kūne išlieka apie 2 mėnesius, 25(OH)D išlieka iki 15 parų, o kalcitriolis tik keletą valandų. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 5
6 Retos hipokalceminio rachito formos: 1. Nuo vit. D priklausomas I tipo rachitas (vit. D pseudodeficitas) atsiranda sutrikus 25- hidroksicholekalciferolio virtimui į 1,25-dihidroksicholekalciferolį dėl fermento 1-alfahidroksilazės stokos [3]. 2. Paveldimas nuo vit. D priklausomas II tipo rachitas yra labai retas susirgimas, kai audiniai yra nejautrūs vit. D dėl intraląstelinio vit. D receptoriaus defekto [3]. Hipofosfateminis rachitas tai grupė sutrikimų, kurie vaikams ir paaugliams paprastai yra sukeliami fosfatų netekimo dėl inkstų kanalėlių disfunkcijos. Hipofosfateminis rachitas tyrimų duomenimis apibrėžiamas kaip rachitas, kai yra sumažėjusi serumo fosforo koncentracija, esant normaliai PTH koncentracijai [3]. Inkstų kanalėlių ligos (tubulopatijos) (Fankoni sindromas ir kitos panašios būklės) gali sukelti rachitą dėl fosfatų netekimo per inkstus. Fankoni sindromui būdinga hipofosfatemija dėl fosfaturijos, inkstinė gliukozurija (esant normaliai glikemijai), aminoacidurija, tubulinė proteinurija ir proksimalinė inkstų kanalėlių acidozė. Su X chromosoma susijęs hipofosfateminis rachitas - tai pati dažniausia izoliuoto fosfatų praradimo per inkstus priežastis, fosfatų praradimas pasireiškia nuo gimimo, tačiau klinikiniai ligos požymiai paprastai atsiranda vaikui pradėjus vaikščioti, kai atsiranda ilgųjų kojų kaulų deformacijos ( jojiko kojos ). Sutrikimas yra paveldimas, dažniausiai sukeltas mutacijos PHEX gene (angl. Phosphate regulating Endopeptidase on the X chromosome ), nors yra aprašytas ir autosominis dominantinis paveldėjimo būdas. Auglio sukeltas rachitas pasireiškia dėl auglio (dažniausiai gerybinio) produkuojamų biologiškai aktyvių medžiagų, skatinančių fosfatų pašalinimą per inkstus. Auglio sukelta osteomaliacija manifestuoja vėlyvoje vaikystėje ar paauglystėje. Paveldimas hipofosfateminis rachitas su hiperkalciurija - tai reta autosominiu recesyviniu būdu paveldima rachito forma dėl natrio ir fosfato transporterio funkcijos sutrikimo inkstų kanalėliuose. Serumo 1,25(OH)2D koncentracija ir kalcio ekskrecija su šlapimu yra padidėjusi. 1 paveikslas. Vitamino D apykaita. 2.5 RIZIKOS FAKTORIAI (RIZIKOS GRUPIŲ PACIENTAI) IR JŲ IDENTIFIKAVIMAS (NUSTATYMAS) Rachito rizikos faktoriai [4]: Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 6
7 1. Didieji: a. Amžius nuo 6 iki 18 mėnesių: Didžiausias yra 6 18 mėnesių kūdikių ir vaikų vit. D trūkumo sukelto rachito dažnis, kitas sergamumo pakilimas randamas paauglystėje. Rachitas atsiranda tik tol, kol neužsiveria epifizinės plokštelės. b. Nepakankamas buvimas tiesioginėje saulės šviesoje Gyvenimas virš 40 o platumos į šiaurę arba į pietus Nuolatinis odos dengimas drabužiais dėl sociokultūrinių aplinkybių Nuolatinis apsauginio kremo nuo saulės vartojimas c. Žindymas. Natūralus motinos pienas turi nedaug vit. D. Nevartojant papildomai vit. D, natūraliai žindomiems kūdikiams vystosi rachitas. d. Kalcio stoka - nepakankamas kalcio kiekis sutrikdo kaulų mineralizaciją. Motinos pienas turi nedaug kalcio, jo kur kas daugiau yra karvės piene ir jo produktuose. Apie 70% kalcio gaunama iš karvės pieno produktų. Mažai pieno produktų vartojantiems žmonėms dažnai trūksta kalcio. Kalcio absorbciją blogina kai kurios augaliniuose produktuose randamos medžiagos (pvz., fitatai, kurių gausu sojoje, riešutuose, pupose, grūduose, lęšiuose ir kt.). e. Fosfatų trūkumas nepakankamas fosfatų kiekis sutrikdo kaulų mineralizaciją. Fosfatų yra daugumoje maisto produktų, bet jų gali trūkti greitai augantiems mažo gimimo svorio kūdikiams. f. Šeiminė rachito diagnozė: žemas ūgis, skeleto anomalijos, dantų problemos, alopecija, gimininga tėvų santuoka (paveldimų rachito formų rizikos veiksnys). g. Rūgštingumą mažinančių preparatų, kilpinių diuretikų, steroidų, vaistų epilepsijai gydyti vartojimas. 2. Mažasis rachito rizikos veiksnys: Tamsi oda kuo tamsesnė oda, tuo ilgesnis buvimas saulės šviesoje reikalingas 7- dehidrocholesteroliui konvertuoti į cholekalciferolį. Vitamino D trūkumo rizikos grupių pacientai: Neišnešioti naujagimiai Nutukę vaikai ir paaugliai Naktimis dirbantys žmonės Nėščios ir maitinančios motinos Sergantys malabsorbcija dėl egzokrininės kasos funkcijos nepakankamumo (cistinė fibrozė), tulžies stokos (biliarinė atrezija, Alaželio sindromas ir kt.), žarnyno pažeidimo (celiakija, plonosios žarnos rezekcija, uždegiminės žarnyno ligos ir kt.) [3]. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 7
8 Buvimas patalpoje Uždengtas kūnas Gyvenimas į šiaurę nuo šiaurės 40 o platumos arba į pietus nuo pietų 40 o platumos Saulės vengimas Nepakankamas buvimas saulėje Mažas UV spindulių kiekis Žiemos sezonas Oro tarša Saulės spindulių poveikis per stiklą Mažo 25(OH)D kiekio kraujyje rizikos veiksniai Menkas UV spindulių intensyvumas (pikas yra nuo iki valandos) Tamsi oda Malabsorbcija Negaunama papildomai vitamino D arba vartojama per maža dozė Nutukimas Fiziologiniai faktoriai Mažas vit. D kiekis maiste Mažas vit. D kiekis maiste Kepenų ar inkstų nepakankamumas Ilgalaikis žindymas Vaistų vartojimas: Vaistai nuo epilepsijos Rifampicinas Antiretrovirusinė terapija Gliukokortikoidai Laktozės netoleravimas Alergija karvės pienui Nėštumas Prasta socialinė ir ekonominė padėtis Senyvas amžius 1 schema. Vitamino D trūkumo rizikos veiksniai adaptuota pagal [5] SOCIALINĖ IR EKONOMINĖ PROBLEMATIKA Negydomas rachitas gali sukelti ilgalaikę fizinę negalią ir judėjimo funkcijos sutrikimus. Laiku diagnozavus ir anksti pradėjus gydyti ligą, sumažinama ilgalaikių sveikatos sutrikimų tikimybė ir jų gydymo išlaidos. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 8
9 2.7. KLASIFIKACIJA Rachitas yra grupė kalcio ir fosfatų apykaitos sutrikimų, kurie gali būti suskirstyti į tokias stambias grupes: 1. Su vit. D apykaitos sutrikimais susijęs rachitas: a. Vit. D stokos rachitas b. Nuo vit. D priklausomas rachitas 1. I tipo nuo vit. D priklausomas rachitas, sukeltas 25-(OH)-D3 aktyvinančio fermento 1-alfa-hidroksilazės trūkumo 2. II tipo nuo vit. D priklausomas rachitas, sukeltas kalcitriolio receptorius koduojančio geno mutacijos 2. Su hipokalcemija susijęs rachitas: a. Hipokalcemija b. Lėtinis inkstų nepakankamumas 3. Su hipofosfatemija susijęs rachitas a. Paveldimas: 1. Nuo vit. D priklausomas rachitas 2. Autosominis dominantinis hipofosfateminis rachitas (angl. trump. ADHR) 3. Autosominis recesyvinis hipofosfateminis rachitas (angl. trump. ARHR) b. Dėl hipofosfatemijos (dažniausiai sukeltos malabsorbcijos) c. Fankoni sindromas 4. Kitų pirminių ligų sukeltas rachitas: a. Auglio sukelta osteomaliacija b. McCune-Albright sindromas (fibrozinė displazija) c. Epidermalinių apgamų sindromai d. Dent liga 3. SANTRAUKA 3.1. ALGORITMAI (SCHEMOS) Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 9
10 2 schema. Rachito diagnostikos etapai Klinikiniai rachito simptomai Rachito ir vitamino D stokos rizikos veiksnių įvertinimas Pradedamas gydymas vitaminu D I lygyje atliekami tyrimai: Kalcio ir fosforo koncentracija serume, 25- (OH)D koncentracija, ŠF, kreatinino ir šlapalo koncentracijos serume. Kontroliniai tyrimai Gydymas nesėkmingas arba Ligos eiga netipinė Gydymas sėkmingas II lygyje atliekami tyrimai: PTH koncentracija kraujyje, šlapimo kalcio ir fosforo koncentracijos, fosforo ir kalcio frakcinė ekskrecija šlapime, kaulų rentgenogramos Vitamino D stokos profilaktika III lygyje atliekami tyrimai: Rachito diferencinė diagnostika 1,25-(OH)2D Rachito formos diagnozė Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 10
11 3 schema. Rachito diagnostika specializuotame centre Įtariamas rachitas: Rachito klinika Padidėjusi šarminės fosfatazės koncentracija Radiologiniai rachito požymiai Serumo PTH ir neorganinio fosforo koncentracija PTH koncentracija padidėjusi Neorganinio fosforo koncentracija normali ar sumažėjusi PTH koncentracija normali Neorganinio fosforo koncentracija labai sumažėjusi PTH koncentracija normali Neorganinio fosforo koncentracija normali Hipokalceminis rachitas Hipofosfateminis rachitas Ankstyva arba praeinanti rachito forma, hipofosfatazija arba kita kaulų liga 4 schema. Hipokalceminio rachito diagnostikos algoritmas Hipokalceminis rachitas Sumažėjusi 25-(OH)D koncentracija serume Normali Vitamino D trūkumo sukeltas rachitas Maža 1,25-(OH)2D koncentracija Padidėjusi Nuo vitamino D priklausomas I tipo rachitas Normali arba Mažapadidėjusi Paveldimas vitaminui D rezistentiškas rachitas arba pradėtas gydyti vitamino D trūkumas Kalcio trūkumas arba pradėtas gydyti vitamino D trūkumas 4 Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 11
12 5 schema. Hipofosfateminio rachito diagnostikos algoritmas Hipofosfateminis rachitas Padidėjusi koncentracija Aminorūgštys, gliukozė, bikarbonatai šlapime Normali koncentracija Fankoni sindromas Sumažėję TRP ir TmP/GFG Padidėję Padidėjusios 1,25-(OH)2D ir Kalcio koncentracija šlapime Normalios Fosfatų stoka dietoje Paveldimas hipofosfateminis rachitas su hiperkalciurija Su X chromosoma susijęs hipofosfateminis rachitas. Auglio sukelta osteomaliacija Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 12
13 6 schema. Vitamino D stokos rachito gydymo algoritmas pagal [3] šaltinį. Diagnozuotas vitamino D stokos sukeltas rachitas Skirti vitaminą D gydomosiomis dozėmis Skirti pakankamą kiekį Ca su maistu ar papildais Kontrolė po 1 mėnesio (biocheminiai tyrimai) Gydymo efekto įvertinimas po 3 mėnesių (vitamino D koncentracija serume) Tęsti gydymą vitaminu D Radiologinis arba laboratorinis pagerėjimas NE TAIP Profilaktinis vitamino D vartojimas 3.2. PILNAS REKOMENDACIJŲ SĄRAŠAS Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 13
14 3.3. KONTROLINIS LAPAS Diagnostikos ir gydymo veiksmai Atlikimas (pažymėti) Laikas, per kurį atlikta Paciento kreipimasis į ASPĮ Pirmą kartą, pakartotinai Anamnezės surinkimas: Simptomai (traukuliai, kaulų deformacijos, raumenų silpnumas) Vitamino D (D2, D3) vartojimas Šeimos anamnezė Genetinės ir medžiagų apykaitos ligos Mityba Rizikos veiksniai Fizinis ištyrimas Fizinio išsivystymo įvertinimas Kaulinių deformacijų nustatymas Diagnozės nustatymas. Pirminis ištyrimas Ištyrimas specializuotame centre Laboratoriniai tyrimai Pirmos eilės tyrimai (Ca, ŠF, vit. D koncentracija kraujyje) Išplėstinis ištyrimas (P, PTH, vit. 1,25- (OH)2D koncentracija kraujyje, Ca, P šlapime, Ca ir P FE, TmP/GFG, TRP) Rentgenologinis tyrimas Kiti instrumentiniai diagnostiniai metodai Gydymas Gydymo efektyvumo vertinimas Profilaktika Hospitalizacija* esant simptominei hipokalcemijai, hipokalceminiams traukuliams ir nestabiliai būklei dėl širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijos sutrikimo Pastabos Intensyvi priežiūra, Ca preparatai į veną Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 14
15 4. DIAGNOSTIKA 4.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS DIAGNOSTIKOS METODAMS 1 lentelė. Pirmo pasirinkimo tyrimai įtariant rachitą [4]: Tyrimas 25-(OH)D koncentracija Ca koncentracijos serume nustatymas Neorganinio fosforo koncentracijos serume nustatymas Šarminė fosfatazė (ŠF) kraujyje ir kepenų funkcijos tyrimai Serumo kreatinino ir šlapalo koncentracija Šlapimo Ca ir fosforo koncentracija, tubulinės fosfatų reabsorbcijos paskaičiavimas (TRP) PTH kraujyje Kelių ir riešų rentgenogramos Rachitui būdingi pokyčiai Sumažėjusi (<50 nmol/ml arba <20 ng/ml) = vit. D stokos rachitas Norma = paveldimos hipokalceminio rachito formos ir hipofosfateminis rachitas Sumažėjusi arba normali = hipokalceminis rachitas Normali = hipofosfateminis rachitas Sumažėjusi arba normali = hipokalceminis rachitas Sumažėjusi = hipofosfateminis rachitas Didelė ŠF koncentracija būdinga rachitui. Kepenų ligos gali sutrikdyti vit. D apykaitą. Padidėjusi koncentracija būdinga inkstų ligų sukeltam rachitui. Ca koncentracijos sumažėjimas ir fosforo koncentracijos padidėjimas būdingas hipokalceminiam rachitui. Normali Ca koncentracija ir didelė fosforo koncentracija šlapime būdinga hipofosfateminiam rachitui. Fosfatų reabsorbcijos padidėjimui būdinga TRP<80 %. Padidėjusi koncentracija = hipokalceminis rachitas Normali koncentracija = hipofosfateminis rachitas Epifizinės plokštelės išplatėjimas Neryškios kalcifikacijos zonos epifizės / metafizės riboje Metafizės struktūros pokyčiai Pseudolūžiai (Looser io linijos) 2 lentelė. Antro pasirinkimo tyrimai įtariant rachitą [4]: Tyrimas 1,25-(OH)2D koncentracija Rachitui būdingi pokyčiai Dažniausiai normali arba padidėjusi, jei yra vit. D trūkumo rachitas (dėl antrinio hiperparatiroidizmo kaip kompensacinės reakcijos). Normali = dauguma hipofosfateminio rachito formų. Labai maža = paveldimos hipokalceminio rachito formos Rachitas turi būti įtariamas remiantis klinikiniais požymiais, radus padidėjusį šarminės fosfatazės aktyvumą ir radiologiniais radiniais [6]. Įtarus rachitą, rekomenduojama išmatuoti serumo PTH ir neorganinį fosforą [6]: 1. Radus padidėjusią PTH ir normalią /sumažėjusią fosforo koncentraciją, galima įtarti hipokalceminį rachitą. 2. Radus normalią arba nedaug padidėjusią PTH ir sumažėjusią/ labai mažą fosforo koncentraciją, galima įtarti hipofosfateminį rachitą. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 15
16 3. Radus normalias PTH ir fosforo koncentracijas, reikėtų pagalvoti apie ankstyvą rachito ligos fazę, hipofosfataziją ar pirminį (genetinį) kaulo struktūros vystymosi sutrikimą ANAMNEZĖS DUOMENYS IR RIZIKOS VEIKSNIŲ ĮVERTINIMAS Anamnezės duomenys: 1. Simptomų atsiradimo seka. 2. Gyvenimo sąlygos, buvimo tiesioginėje saulės šviesoje trukmė. 3. Mitybos įpročiai. 4. Vitamino D vartojimas. 5. Paveldimų kalcio ir fosforo apykaitos ligų šeiminė anamnezė. 6. Įvertinami vitamino D trūkumo rizikos veiksniai ( žr. 2.5 skyrių, 1 schema. Vitamino D trūkumo rizikos veiksniai) 7. Įvertinamos vitamino D koncentracijos serume nustatymo indikacijos (žr. 4.7 skyrių, indikacijos tirti vitaminą D). Adekvati vitamino D gamyba odoje priklauso nuo: UVB poveikio trukmės: o Apsauginis kremas nuo saulės sumažina vit. D3 gamybą %. o Visiškai debesuotas dangus sumažina vit. D3 gamybą 50%. o Šešėlis ir užterštas oras sumažina vit. D3 gamyba 60%. o Metų laikas (ypač mažai vit. D3 susidaro nuo spalio iki balandžio mėnesio, skirtumas tarp žiemos ir vasaros yra nmol/l). o Aukščio virš jūros lygio, kalnuose pasigamina daugiau vit. D3. Odos pigmento kiekio: o Tamsiaodžiams reikia daugiau UVB spindulių. Amžiaus. Genetinio polinkio sintetinti vit. D KLINIKINĖ DIAGNOSTIKA (SIMPTOMATIKA) Rachitas pasireiškia deformacijomis (sustorėjimas, gumbuotas padidėjimas) kaulų augimo zonose, kur yra didelis kalcio ir fosforo poreikis: distaliniuose dilbio galuose, šonkaulių kremzlių prisitvirtinimo vietose ir kt. Rachitui būdingos kaulinės deformacijos [6]: Suminkštėję pakaušio srities kaukolės kaulai (lot. craniotabes) ar didžiojo momenėlio ir kaukolės sūlių kraštai. Rachitiniai karoliai sustorėjimai šonkaulių ir krūtinkaulio jungties vietose. Rachitinės apyrankės riešų srityje atsiradęs dilbio kaulų sustorėjimas. Harrisono vagos susiformavimas apatinėje krūtinės dalyje diafragmos prisitvirtinimo vietoje. Parietalinių ir frontalinių gumburų išryškėjimas Progresuojantis abipusis distalinis dilbio, blauzdos ir šlaunikaulių išsilenkimas. o Mažiems vaikams kojų deformacija genu varum (O formos kojos), vyresniems - genu valgum (X formos) o Dažniausiai apatinės galūnės būna pažeidžiamos, esant įgimtoms hipofosfateminėms rachito formoms. Stuburo deformacija: kifoskoliozė, liumbalinė lordozė. Lengvai lūžta kaulai ( žalios šakelės lūžiai, išsaugojant antkaulio vientisumą) Ūgio augimo sulėtėjimas Kaulų skausmai Riešo ar kitų sąnarinių tarpų praplatėjimas Kiti rachito simptomai [6]: Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 16
17 Raumenų silpnumas (rachitinė miopatija) ir dėl to vėluojanti motorinė kūdikio raida. Hipokalceminiai traukuliai, dažniausiai kūdikiams Raumenų spazmai (mėšlungis) Tirpimai, parestezijos Dažnos infekcijos (hipokalceminis rachitas) Dantų emalio hipoplazija (hipokalceminis rachitas) Dantenų abscesai (įgimtos fosfopeninio rachito formos) Kardiomiopatija Anemija 4.4. TRUMPI NAUDOJAMŲ TYRIMO METODŲ (INSTRUMENTINIŲ, LABORATORINIŲ IR PAN.) IR JŲ SUTEIKIAMOS INFORMACIJOS APRAŠYMAI Kliniškai įtariant rachitą, rekomenduojami tokie tyrimai[6]: hidroksicholekalciferolis, trump. 25-(OH)D. Vitamino D poreikis įvertinamas išmatuojant pagrindinio cirkuliuojančio vit. D metabolito 25-(OH)D koncentraciją serume, kuri atspindi vit. D atsargas organizme. Koncentracija serume yra išreiškiama nanogramais mililitre (ng/ml) arba nanomoliais litre (nmol/l). 1 ng/ml = 2,5nmol/l. 2. Serumo kalcio (bendro ir jonizuoto) koncentracija. Hipokalceminio rachito atveju dažniausiai būna sumažėjusi, tačiau gali būti normali dėl kompensacinio hiperparatiroidizmo. Hipofosfateminio rachito atveju kalcio koncentracija dažniausiai yra normali. 3. Serumo neorganinio fosforo koncentracija. Ir hipokalceminio, ir hipofosfateminio rachito atveju fosforo koncentracija serume būna sumažėjusi. 4. Prieskydinių liaukų hormonas (PTH). Hipokalceminio rachito atveju PTH koncentracija būna ryškiai padidėjusi, o hipofosfateminio normali arba nežymiai didesnė nei normali. 5. Šarminė fosfatazė (ŠF). Esant aktyviam rachitui, visuomet būna padidėjusi. Ryškus padidėjimas būdingas hipokalceminiam rachitui, vidutiniškas hipofosfateminiam. 6. Kaulų epifizų augimo įvertinimas (riešo ir plaštakos arba kelių rentgenograma). 7. Pažeistų kaulų rentgenogramos. Dokumentuojami lūžiai, osteomaliacija, deformacijos, įvertinamas gydymo efektyvumas. 8. Kalcio ir fosforo išskyrimas su šlapimu. Didėjant PTH, didėja fosfaturija. Kalcio išskyrimą naudinga įvertinti pradėjus gydyti rachitą, nes padidėjusi kalciurija yra vit. D perdozavimo požymis (Žr. Ca išskyrimo su šlapimu normas 3 lentelėje). Vyresniems vaikams rekomenduojamas tikslesnis tyrimas Ca, P kiekis paros šlapime. 3 lentelė. Kalcio kreatinino santykis šlapime vienkartiniame rytiniame šlapime. Vaiko amžius Kūdikiai iki 6 mėnesių Kūdikiai nuo 6 iki 12 mėnesių Vaikai 2 metų ir vyresni Normalus kalcio ir kreatino santykis šlapime 2,25 mmol/mmol 1,7 mmol/mmol 0,6 mmol/mmol TYRIMŲ SPECIFIŠKUMAS IR TYRIMŲ JAUTRUMAS Nors kalcitriolis (1,25-(OH)-D) yra aktyvi vitamino D forma, bet 25-(OH)-D koncentracijos nustatymas yra rekomenduojamas pradiniam vitamino D poreikio įvertinimui, nes 25-(OH)-D skilimo pusperiodis kur kas ilgesnis (menkiau priklauso nuo išgertos vitamino D dozės), taigi 1,25-(OH)-D tiriamas tik tretiniame lygyje, esant neaiškiai rachito formai [4]. Esant normaliai 25-(OH)-D koncentracijai negalima visiškai paneigti rachito. 25-(OH)-D koncentracijos nustatymas gali skirtis tarp atskirų laboratorijų, todėl rezultatus visada reikia interpretuoti atsargiai. Tiksliausiai vit. D koncentracija nustatoma aukšto slėgio skysčių chromatografijos ar dujų Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 17
18 chromatografijos su masės spektrometrija metaodais. Tiksliausia metodika, jei ekskliuduojamas vit. D metabolitas 3-epi-25(OH)D3. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 18
19 4.5. TYRIMO METODŲ ATLIKIMO EILIŠKUMAS (ETAPAI) 4 lentelė. Rekomenduojamų tyrimų etapiškumas: Ištyrimo etapas Klinikinis rachito įtarimas Rachito patvirtinimas ir vit. D trūkumo nustatymas Hipokalceminio rachito priežasties nustatymas Hipofosfateminio rachito priežasties nustatymas Rachito gydymo stebėsena Tyrimai Nusiskundimai, anamnezė, klinikinis ištyrimas, vit. D stokos rizikos veiksnių įvertinimas. Klinika, Ca ir fosforo koncentracijos serume, ŠF, 25-(OH)D koncentracija, kaulų rentgenogramos. Ca ir fosforo koncentracija serume, ŠF, PTH, 1,25-(OH)2D koncentracijos nustatymas (esant galimybei). Fosforo ir Ca koncentracija serume ir šlapime, aminorūgštys, gliukozė, bikarbonatai šlapime, TRP ir TmP/GFG. 25-(OH)D, ŠF ir PTH koncentracijos serume, Ca ir fosforo koncentracijos serume ir šlapime, kaulų rentgenogramos TYRIMAI, KURIŲ DIAGNOSTINĖ VERTĖ ABEJOTINA IR KURIŲ ATLIKTI NEREKOMENDUOJAMA Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai IKISTACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI (BAZINIAI) TYRIMAI; PAPILDOMI TYRIMAI 25-(OH)-cholekalciferolis Indikacijos 25-(OH)-cholekalciferolio koncentracijai nustatyti (bent vienas iš išvardintų) [7]: 1. Klinikiniai rachito (ar osteomaliacijos) požymiai arba raumenų ir kaulų skausmai arba osteoporozė arba keli anamnezėje kaulų lūžiai po nedidelių traumų. 2. Diagnozuota Ca ir fosfatų apykaitos liga. 3. Hiperparatiroidizmas. 4. Ilgalaikis gydymas gliukokortikoidais. 5. Vaistų epilepsijai gydyti vartojimas. 6. Gydymas ketokonazoliu. 7. Antiretrovirusinė terapija. 8. Malabsorbcijos sindromas (cistinė fibrozė, celiakija, Krono liga, kitos uždegiminės žarnyno ligos, būklė po gastrointestininio pasažo chirurgijos). 9. Ilgalaikė eliminacinė dieta dėl karvės pieno alergijos, laktozės netoleravimo / hipolaktazijos, ilgalaikis pilnas parenterinis maitinimas. 10. Valgymo sutrikimai (nervinė anoreksija, bulimija ir kt.). 11. Lėtinė inkstų liga (3 5 stadijos) ir būklė po inkstų transplantacijos. 12. Kepenų nepakankamumas ir (arba) cholestazė. 13. Hepatito C infekcija. 14. Granulominės ligos (sarkoidozė, tuberkuliozė). 15. Bet kokios lokalizacijos karcinoma. 16. Širdies ir kraujagyslių liga, ypač pirminė arterinė hipertenzija. 17. Autoimuninės ligos (išsėtinė sklerozė, psoriazė, reumatoidinis artritas, dermatomiozitas, vilkligė). 18. Hospitalizacija dėl dažnų apatinių kvėpavimo takų infekcijų. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 19
20 19. Atopinis dermatitas ir alerginė astma. Sveikiems kūdikiams, vaikams ir suaugusiems atrankinis vit. D koncentracijos tyrimas nesant indikacijų ar klinikinių vit. D stokos požymių yra nerekomenduojamas [8, 9]. 5 lentelė. Centrinės Europos šalių gyventojams rekomenduojamos 25-(OH)D koncentracijos normos [7]. Koncentracija Interpretacija Rekomenduojami veiksmai <20 ng/ml (5o nmol/l) Vitamino D trūkumas Pradedamas gydymas 20 ng/ml (50 nmol/l)-30 ng/ml (75 nmol/l Suboptimali vitamino D koncentracija Padidinti kasdienę vitamino D dozę arba pradėti skirti profilaktinę dozę (jei 30 ng/ml (75 nmol/l) 50 ng/ml (125 nmol/l) Optimali vitamino D koncentracija 50 ng/ml (125 nmol/l) Padidėjusi vitamino D 100 ng/ml (250 nmol/l) koncentracija >100 ng/ml (250 nmol/l) Labai padidėjusi vitamino D koncentracija > 200 ng/ml (500 nmol/l) Toksinė vitamino D koncentracija nevartoja) Vartojama vitamino D dozė yra pakankama, keisti vartojimo schemos nerekomenduojama. Sumažinama skiriama vitamino D dozė. Visiškai nutraukiamas vitamino D vartojimas arba labai sumažinama vartojamo vitamino D dozė. Visiškai nutraukiamas vitamino D vartojimas, pakartotinai matuojama vitamino D koncentracija, kol pasiekiama optimali koncentracija. Gali reikėti medicininių intervencijų vitamino D koncentracijos sumažinimui. 2 paveikslas. Vitamino D koncentracijos reikšmės. Šarminė fosfatazė Hipokalceminio rachito atveju ŠF koncentracija serume ryškiai padidėja, net iki 2000 IU/l. Rachito diagnostikai (6-15 mėnesių amžiaus vaikams) šio fermento specifiškumas, jei ŠF >552 U/l, siekia 97% [10]. ŠF dalyvauja kaulų ir augimo plokštelės kremzlės mineralizacijos procesuose, todėl yra puikus ligos Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 20
21 aktyvumo žymuo [6]. Paveldimų hipofosfateminio rachito formų atvejais ŠF koncentracija padidėja vidutiniškai ( IU/L) [6]. ŠF būna dviejų izoformų kaulinė ir gaminama kepenyse. Įprasto tyrimo metu nustatoma bendra ŠF, bet, esant reikalui, laboratoriškai galima nustatyti, kiek yra kaulinės ir kiek kepenų kilmės fermento. Kalcio, fosforo ir PTH koncentracijos Kalcio, fosforo ir PTH koncentracijos serume, sergant vitamino D stokos rachitu, gali būti labai įvairios. Priklausomai nuo ligos stadijos, gali būti stebimas sumažėjimas, padidėjimas arba normali koncentracija (žr. 6 lent.). 6 lentelėje pateikiamas kalcio, neorganinio fosforo ir PTH tyrimų interpretacija ir ryšys su rachito patogeneze ir klinikiniais bei radiologiniais ligos požymiais. 6 lentelė. Kalcio, fosforo ir parathormono (PTH) koncentracijos serume, esant vitamino D stokos rachitui [3]. Rachito stadija Serumo Ca koncentracija 1 Maža ar normali Serumo neorganinio fosforo koncentracija Normali PTH koncentracija Norma ar padidėjusi Patogenezė Vit. D trūkumas sumažina Ca absorbciją žarnyne 2 Normali Maža Padidėjusi Padidėjusi PTH koncentracija mobilizuoja kaulų Ca, sumažina Ca išskyrimą per inkstus ir skatina 1,25-(OH)2D sintezę. 3 Maža Maža Labai didelė Serumo kalcio koncentracija mažėja, nes hiperparatiroidizmas nebegali kompensuoti pernelyg mažos Ca absorbcijos žarnyne. Hiperparatiroidizmas gali sukelti aminoaciduriją ir hiperfosfaturiją. Radiologiniai ir klinikiniai rachito požymiai Nėra arba tik sumažėjęs kaulų tankis Kliniškai ir radiologiškai stebimi rachitui būdingi skeleto pakitimai Kliniškai ir radiologiškai stebimi sunkūs rachitui būdingi skeleto pakitimai Dėl hiperparatizoidizmo fosfatų šlapime yra santykinai daug, lyginant su fosfatų koncentracija kraujyje (nors absoliučiais skaičiais šlapimo fosfatų koncentracija gali būti ir normali). Įtarus hipofosfateminį rachitą, būtina įsitikinti, kad yra padidėjęs fosfatų išskyrimas per inkstus. Tam reikia įvertinti šiuos rodiklius[6]: Visa fosforo reabsorbcija (TRP), Maksimali tubulinė fosforo reabsorbcija pagal glomerulų filtracijos greitį (TmP/GFG). Maža TmP/GFG patvirtina padidėjusią fosfatų ekskreciją su šlapimu, o didelė TRP ir TmP/GFG įrodo fosfatų sulaikymą inkstuose (t. y. fosfatų trūkumą dėl mažo kiekio dietoje arba sumažėjusios absorbcijos žarnyne) [6]. Radiologiniai tyrimai ir rachitas Radiologiniai rachito požymiai geriausiai matomi greitai augančių kaulų augimo plokštelėse. Viršutinėse galūnėse informatyviausia vieta mineralizacijai įvertinti yra distalinė alkūnkaulio dalis [6]. Apatinėse galūnėse informatyviausia vieta metafizės virš ir žemiau kelio sąnario [6]. Epifizinės plokštelės išplatėjimas ir nežymūs kalcifikacijos zonos kontūrai epifizės-metafizės sandūroje yra ankstyviausi rachito požymiai [6]. Ligai progresuojant, augimo plokštelės pažeidimai tampa aiškesni: augimo plokštelė tampa lenkta (angl. splaying ), dubenėlio formos (angl. cupping ), stebimas žievinės kaulo dalies atplaišų formavimasis (anlg. cortical spurs ), matomas grūdėtumas (angl. stippling ) [6]. Atsilieka epifizių kaulėjimas, mažėja ilgųjų kaulų tankis, plonėja kaulų žievinis sluoksnis, o trabekulinės kaulo struktūros išretėja [6]. Dažnos ilgųjų kaulų deformacijos, patologiniai lūžiai ir pseudolūžiai (vadinamosios Looser io zonos arba Milkman o pseudolūžiai) [6]. Pseudolūžiai tai 2 5 mm pločio rentgeno spinduliams pralaidžios (rentgenologiškai šviesios ) juostos su sklerozuotais kraštais [6]. Šios Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 21
22 juostos yra labai būdingas osteomaliacijai radinys. Dažniausiai jos yra abipusės, simetriškos, statmenos kortikalinėms kaulų zonoms[6]. Paprastai geriausiai matomos šlaunikaulio kakle, medialinėje šlaunikaulio skersmens dalyje, iškart po mažuoju trochanteriu ar keliais centrimetrais žemiau, gaktinėje ir sėdimojoje klubakaulio šakoje[6] STACIONARINIAI TYRIMAI. REKOMENDUOJAMI TYRIMAI, PAPILDOMI TYRIMAI Dažniausiai rachitas yra hipokalceminis vitamino D trūkumo sukeltas rachitas, tačiau nesėkmingai gydant vitaminu D ar esant netipinei ligos eigai, būtina diferencijuoti retas rachito formas. Išsamesniam ištyrimui pacientas siunčiamas į stacionarą (žr. 2 schemą). 3 schema Rachito diagnostika specializuotame centre, modifikuota pagal [6]. Įtariamas rachitas: Rachito klinika Padidėjusi šarminės fosfatazės koncentracija Radiologiniai rachito požymiai Serumo PTH ir neorganinio fosforo koncentracija PTH koncentracija padidėjusi Neorganinio fosforo koncentracija normali ar sumažėjusi PTH koncentracija normali Neorganinio fosforo koncentracija labai sumažėjusi PTH koncentracija normali Neorganinio fosforo koncentracija normali Hipokalceminis rachitas Hipofosfateminis rachitas Ankstyva arba praeinanti rachito forma, hipofosfatazija arba kita kaulų liga Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 22
23 4 schema. Hipokalceminio rachito diagnostikos algoritmas, modifikuota pagal [3]. Hipokalceminis rachitas Sumažėjusi 25-(OH)D koncentracija serume Normali Vitamino D trūkumo sukeltas rachitas Maža 1,25-(OH)2D koncentracija Padidėjusi Nuo vitamino D priklausomas I tipo rachitas Normali arba Mažapadidėjusi Paveldimas vitaminui D rezistentiškas rachitas arba pradėtas gydyti vitamino D trūkumas Kalcio trūkumas arba pradėtas gydyti vitamino D trūkumas Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 23
24 5 Schema. Hipofosfateminio rachito diagnostikos algoritmas, modifikuota pagal [6]. Hipofosfateminis rachitas Padidėjusi koncentracija Aminorūgštys, gliukozė, bikarbonatai šlapime Normali koncentracija Fankoni sindromas Sumažėję TRP ir TmP/GFG Padidėję Padidėjusios 1,25-(OH)2D ir Kalcio koncentracija šlapime Normalios Fosfatų stoka dietoje Paveldimas hipofosfateminis rachitas su hiperkalciurija Su X chromosoma susijęs hipofosfateminis rachitas. Auglio sukelta osteomaliacija 4.9. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA Inkstų nepakankamumas. Skeleto displazijos (PTH ir fosforo koncentracijos serume būna normalios). Kepenų ligos ir nepakankamumas (būna padidėjusi ŠF ir transaminazės, nėra kitų rachitui būdingų radinių). Praeinančioji hipofosfatemija sveikiems vaikams po infekcinių ligų (praeina savaime, gydymas nereikalingas). Pirminis hiperparatiroidizmas. Hipofosfatazija (labai žema ŠF koncentracija ir dėl to sutrikęs kaulinio audinio formavimasis). Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 24
25 4.10. DIAGNOSTIKOS ALGORITMAS (SCHEMA) 2 schema. Rachito diagnostikos etapai. Klinikiniai rachito simptomai Rachito ir vitamino D stokos rizikos veiksnių įvertinimas Pradedamas gydymas vitaminu D I lygyje atliekami tyrimai: Kalcio ir fosforo koncentracija serume, 25- (OH)D koncentracija, ŠF, kreatinino ir šlapalo koncentracijos serume. Kontroliniai tyrimai Gydymas nesėkmingas arba Ligos eiga netipinė Gydymas sėkmingas II lygyje atliekami tyrimai: PTH koncentracija kraujyje, šlapimo kalcio ir fosforo koncentracijos, fosforo ir kalcio frakcinė ekskrecija šlapime, kaulų rentgenogramos Vitamino D stokos profilaktika III lygyje atliekami tyrimai: Rachito diferencinė diagnostika 1,25-(OH)2D Rachito formos diagnozė Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 25
26 Hipokalceminio rachito priežasties paieškos turėtų būti pradedamos nuo 25-(OH)D koncentracijos serume nustatymo, nes vitamino D stoka yra dažniausia priežastis [3]. Siūlomas algoritmas pateiktas 4 schemoje. 7 lentelė. Klinikinių ir biocheminių rachito požymių ryšys [3]. Kalcio trūkumo rachitas Fosforo trūkumo rachitas Rachito tipas Biocheminių tyrimų interpretacija. Rachito tipai Kalcis Fosforas Šarminė PTH serume serume fosfatazė 25-(OH)- cholekalciferolis 1,25- dihidroksicholekalciferolis Kalcis šlapime Vitamino D trūkumo rachitas ar N ar N ar ar N* ar N Nuo vitamino D priklausomas I ar N N tipo rachitas Paveldimas vitaminui D rezistentiškas rachitas (nuo vitamino D priklausomas II tipo rachitas) ar N N Su X chromosoma paveldima hipofosfatemija Paveldimas hipofosfateminis rachitas su hiperkalciurija N N ar nežymiai N N ar N ar N ar N Mitybinė fosfatų stoka ar N ar ar N N ar N Hipokalceminis rachitas ne visuomet pasireiškia sumažėjusia kalcio koncentracija serume, nes dėl kompensacinio hipertiroidizmo didėja kalcio mobilizacija iš kaulų. 5. GYDYMAS 5.1. PAGRINDINĖS REKOMENDACIJOS GYDYMO METODAMS Hipokalceminio rachito, sukelto vitamino D stokos, gydymas pradedamas terapinėmis vitamino D dozėmis (pateiktos 6 lentelėje), be to, vaikas turi gauti pakankamą kalcio kiekį su maistu ar papildais, t.y. elementinio kalcio mg/kg/p iki maksimalios dozės 1g/p, dozę dalijant per tris kartus [3]. Kalcio papildų skyrimas labai svarbus, kai nustatyta hipokalcemija arba pasireiškia spazmofilija. Gydymas terapinėmis vitamino D dozėmis tęsiamas 1 3 mėnesius, tuomet įsitikinama, kad išnyko klinikiniai rachito simptomai ir yra normalūs ar normalizuojasi biocheminiai tyrimai (serumo ŠF, serumo Ca ir fosforo, serumo 25-(OH)D koncentracijos serume) ir/arba yra radiologinių kaulų pažeidimo gijimo požymių [3]. Tik tuomet gydomosios vitamino D dozės sumažinamos iki profilaktinių. Jeigu diagnozuojamas vitamino D trūkumas, t. y. serume išmatuota 25-(OH)D koncentracija yra mažesnė nei 20 ng/ml (50 nmol/l), bet nėra klinikinių rachito požymių, vis tiek pradedamas gydymas vitaminu D. Jei yra vitamino D trūkumas be rachito požymių, pacientams rekomenduojamos didesnės negu profilaktinės vitamino D dozės. Gydymo trukmė paprastai yra 1 3 mėnesiai, priklausomai nuo vitamino D trūkumo sunkumo laipsnio [1]. Terapinė vitamino D dozė svyruoja nuo iki TV per dieną, priklausomai nuo paciento amžiaus ir kūno masės. Įsotinamoji dozė TV ir didesnė šiuo metu nerekomenduojama net esant sunkiai vitamino D stokai [1]. Kalcio trūkumo maiste sukeltas rachitas gydomas kalciu ir vitaminu D, nes optimaliam kalcio įsisavinimui būtinas vitaminas D [3]. Rachitas, komplikuotas spazmofilija, širdies aritmija, dažnais kaulų lūžiais, turi būti gydomas specializuotame centre. Gydant rachitą su kaulų lūžiais specialistų komandoje būtinas ortopedas traumatologas (konsultantas). Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 26
27 5.2. TRUMPI NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ (MEDIKAMENTINIS GYDYMAS, INVAZINIS / INTERVENCINIS GYDYMAS, CHEMOTERAPIJA, RADIOTERAPIJA IR KT.) APRAŠYMAI Terapinės vitamino D dozės skiriamos, jei nustatoma vitamino D stoka (<20ng.ml arba <50 nmol/l) arba diagnozuojamas vitamino D stokos rachitas. Rekomenduojamos terapinės vitamino D dozės pateikiamos 8 lentelėje, parengtoje pagal [7]. Gydymo trukmė 1-3 mėnesiai. 8 lentelė. Rekomenduojamos terapinės vit. D dozės. Amžiaus grupė Naujagimiai Kūdikiai (iki 1 metų) Vaikai Suaugę ir pagyvenę žmonės Vitamino D paros dozė 1000 VV (25 µg) VV (25-74 µg) VV ( µg) VV ( µg) arba VV/sav. (1250 µg/sav.) Gydant Ca ir P koncentracija kraujyje tampa normali po 6-10 parų, PTH po 1-2 mėn., ŠF koncentracija kraujyje normalizuojasi ir radiologiniai pokyčiai išnyksta po 3 mėnesių. Daugiausia vit. D preparatų gaminama vit. D3 (cholekalciferolio) pavidalu, kur kas rečiau vartojami vit. D2 (ergokalciferolio) preparatai. Kliniškai reikšmingo skirtumo tarp vit. D2 ir vit. D3 preparatų nėra, tačiau skiriant dideles vit. D dozes stebimas geresnis efektas nuo vit. D3 preparatų. Vit. D2 gyvūnams mažiau toksiškas nei vit. D3, tačiau klinikiniais tyrimais pagrįstų duomenų dėl toksiškumo žmonėms nėra. Rekomendacijos dėl kalcio suvartojimo per parą pateikiamas 9 lentelėje [11]. 9 lentelė. Rekomenduojamas kalcio suvartojimo kiekis per parą. Amžius Pakankamas suvartojimas Paskaičiuotasis vidutinis poreikis Rekomenduojama paros norma (angl. trump. RDA) Kūdikiai 0-6 mėn. 200 mg mėn. 260 mg - - Vaikai 1 3 m. 500 mg 700 mg 4 8 m. 800 mg 1000 mg Vyrai ir vaikinai 9 13 m mg 1300 mg m mg 1300 mg m. 800 mg 1000 mg m. 800 mg 1000 mg m. 800 mg 1000 mg >70 m mg 1200 mg Moterys ir merginos 9 13 m mg 1300 mg m mg 1300 mg m. 800 mg 1000 mg m. 800 mg 1000 mg Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 27
28 51 70 m mg 1200 mg >70 m mg 1200 mg Nėščiosios ir maitinančios motinos m mg 1300 mg m. 800 mg 1000 mg m. 800 mg 1000 mg Pakankamas suvartojimas (angl. Adequate intake (AI)): vidutinis kasdienis mitybinių medžiagų suvartojimo kiekis, nustatytas stebėjimu arba eksperimentiškai paskaičiuotas remiantis sąlyginai sveikų žmonių grupės kasdieniu mitybinių medžiagų suvartojimu. Šis dydis naudojamas, kai nežinoma tiksli rekomenduojama paros norma. Paskaičiuotasis vidutinis poreikis (angl. Estimated Average Requirement (EAR)): vidutinis kasdienis suvartojamas mitybinės medžiagos kiekis, kurio pakanka pusės tam tikro amžiaus ir lyties sveikų individų visiems organizmo poreikiams patenkinti. Rekomenduojama paros norma (angl. Recommended Dietary Allowance (RDA)): vidutinis mitybinių medžiagų suvartojamas kiekis per dieną, kurio pakanka beveik visų (97-98%) sveikų individų mitybiniams poreikiams patenkinti, atsižvelgiant į amžių ir lytį NAUDOJAMŲ GYDYMO METODŲ POVEIKIO, RIZIKOS APRAŠYMAI. KRITERIJAI, KADA IR KOKĮ GYDYMO METODĄ TAIKYTI PIRMIAUSIAI Vitamino D perdozavimas. Vitamino D intoksikacijos simptomai gali atsirasti jau po 4 savaičių vartojimo. Jie susiję su hiperkalcemijos atsiradimu, kuriai būdinga daugelio organų kalcifikacija, prastas apetitas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, svorio sumažėjimas, poliurija, dehidracija, karščiavimas, širdies aritmija. Tipiški laboratoriniai ir instrumentiniai radiniai yra hiperkalciurija ir nefrokalcinozė dėl hiperkalcemijos, PTH koncentracijos sumažėjimas, aukšta 25-(OH)D koncentracija. Nėra aiškaus sutarimo, kokios vit. D dozės yra toksiškos organizmui. Manoma, kad ilgas vit. D skyrimas iki TV vit. D per parą, jei koncentracija neviršija 240 nmol/l, yra saugus [14]. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 28
29 5.3. GYDYMO ETAPIŠKUMAS 6 schema. Vitamino D stokos rachito gydymo algoritmas, parengta pagal [3] Diagnozuotas vitamino D stokos sukeltas rachitas Skirti vitaminą D gydomosiomis dozėmis Skirti pakankamą kiekį Ca su maistu ar papildais Kontrolė po 1 mėnesio (biocheminiai tyrimai) Gydymo efekto įvertinimas po 3 mėnesių (vitamino D koncentracija serume) Tęsti gydymą vitaminu D Radiologinis arba laboratorinis pagerėjimas NE TAIP Profilaktinis vitamino D vartojimas INDIKACIJOS IR KONTRAINDIKACIJOS GYDYMO METODŲ TAIKYMUI Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 29
30 Įprastinėmis profilaktinėmis ir gydomosiomis dozėmis vartojamas vitaminas D yra saugus ir pigus gydymo būdas, tačiau yra bent kelios klinikinės situacijos, kai net profilaktinės vitamino D dozės gali sukelti rimtus nepageidaujamus reiškinius. Tai gali būti: [7]: a) Granulominės ligos (tuberkuliozė, sarkoidozė). Dėl perteklinės ne inkstuose esančios 1-αhidroksilazės (CYP27B1) ekspresijos susidaro labai daug 1,25-(OH)2D (aktyvios vitamino D formos). Todėl net žemos 25-(OH)D koncentracijos serume gali sukelti hiperkalcemiją granulomine liga sergančiam pacientui. Rekomenduojama 25-(OH)D koncentracija yra apie 25 ng/ml (62,5 nmol/l). b) Įgimta 24-hidroksilazės (CYP24A1) trūkumas (idiopatinė kūdikių hiperkalcemija). Dėl fermento trūkumo ląstelės nesugeba suardyti 25-(OH)D ir kalcitriolio, todėl atsiranda hiperkalciurija ir (arba) hiperkalcemija, formuojasi akmenys inkstuose net esant reliatyviai normaliai 25-(OH)- cholekalciferolio koncentracijai serume. c) Autosominė-dominantinė hiperkalciurija dėl Ca jautrių receptorių genų mutacijos. d) Vitaminui D jautri hiperkalciurija (mutacijos CYP21A1 ir idiopatinė infantilinė hiperkalcemija, kai 25-(OH)-D koncentracija normali). e) Paveldimas hipofosfateminis rachitas su hiperkalciurija BAZINIS GYDYMAS IKISTACIONARINIS GYDYMAS Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai BAZINIS STACIONARINIS GYDYMAS Hospitalizacija ištyrimui indikuotina įtariant retas rachito formas, hospitalizacija gydymui būtina esant simptominei hipokalcemijai, hipokalceminiams traukuliams, nestabiliai būklei dėl širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų SPECIALIZUOTAS GYDYMAS Skiriamas esant retoms rachito formoms: Nuo vit. D priklausomas I tipo rachitas yra gydomas fiziologinėmis 1,25-(OH)2 dozėmis, nes trūksta fermento 1-α-hidroksilazės ir sutrinka 25-(OH)D konversija į 1,25-(OH)2D [3]. Hipofosfatinis rachitas, kuriam reikalingas specifinis gydymas KOMPLIKACIJOS (DAŽNIAUSIOS, DAŽNOS, RETOS, LABAI RETOS), JŲ PROFILAKTIKA, DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS 1. Hipokalcemija. Ji gali atsirasti pradėjus gydymą vitaminu D ir nesant pakankamo kalcio suvartojimo. Simptomai: spazmofilija (raumenų spazmai, traukuliai, tremoras), širdies aritmija. Hipokalcemija vaikams diagnozuojama, kai Ca koncentracija serume yra < 2,12 mmol. Hipokalcemijos gydymas pradedamas esant klinikinių hipokalcemijos simptomų: Skubus gydymas pradedamas intravenine 0,2-0,5 ml/kg 10% kalcio gliukonato injekcija skiriama per min., sekant širdies ritmą. Palaikomasis gydymas tęsiamas 10 proc. kalcio gliukonato infuzija 2ml/kg/parą (20 mg elementinio kalcio/kg/d). Profilaktika ir gydymas pakankamas kalcio papildų ar žuvų taukų vartojimas pradedant gydymą vitaminu D. 2. Vitamino D sukelta hiperkalcemija (nefrokalcinozė, hiperkalciurija, intraokulinė kalcifikacija). Profilaktika Ca/kreatinino santykio šlapime, kreatino ir šlapalo koncentracijų serume, vitamino D koncentracijos serume monitoravimas pacientams, kurie gydomi nuo rachito. Indikuotinas tolimesnis ištyrimas radus pokyčius laboratoriniuose tyrimuose: inkstų echoskopija ir oftalmoskopija plyšine lempa. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 30
31 5.7. GRETUTINIŲ SUSIRGIMŲ GYDYMAS Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai SPECIALISTAI (PROFESINĖ KVALIFIKACIJA), KURIE PRIVALO DALYVAUTI TEIKIANT PASLAUGAS (SPECIALISTŲ KOMANDOS SUDĖTIS) Neprivaloma dalis, aprašoma pasirinktinai GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMO KRITERIJAI Vitamino D trūkumo gydymo trukmė paprastai yra 1 3 mėnesiai, priklausomai nuo vitamino D trūkumo sunkumo [1]. Tuomet rekomenduojama išmatuoti vitamino D koncentraciją ir įsitikinti, kad ji pasiekė optimalią (30 50 ng/ml arba nmol/l), ir tik tada vitamino D dozę sumažinti iki profilaktinės (palaikomosios) [1]. Rekomenduojama po 3 4 mėnesių profilaktinės dozės vartojimo pakartotinai patikrinti vitamino D koncentraciją ir įsitikinti, kad vartojama profilaktinė dozė yra pakankama [1]. Vėliau vitamino D koncentracija tikrinama 1 2 k/m (sprendžia tretinio lygio gydymo įstaigos gydytojas specialistas), ypač jeigu yra vitamino D trūkumo rizikos faktorių arba paciento kūno masė yra didesnė nei vidutinė [1]. Vitamino D trūkumo sukelto rachito gydymo efektyvumas turi būti atidžiai monitoruojamas ir dokumentuojamas. Po 4 savaičių gydymo vitaminu D rekomenduojama atlikti šiuos tyrimus [3]: Kalcio koncentraciją serume Fosfatų koncentraciją serume Šarminės fosfatazės koncentraciją Po 3 mėn. gydymo turi būti atliekami [3]: visi paminėti biocheminiai tyrimai 25-(OH)D koncentracija pažeistų kaulų rentgenogramos ir dokumentuotas kaulų gijimo procesas. Tarpinė sutarties vykdymo ataskaita 31
Prostatos vėžys: samprata apie riziką. Ramūnas Mickevičius Urologijos klinika LSMU KK Druskininkai
Prostatos vėžys: samprata apie riziką Ramūnas Mickevičius Urologijos klinika LSMU KK Druskininkai 2014-01-31 02-01 Terminas PROSTATOS VĖŽYS pacientui kelia nerimą, įtampą, baimę mirčiai. Kas metai Lietuvoje
More informationTrombozinė trombocitopeninė purpura (TTP) R. Petrauskaitė
Trombozinė trombocitopeninė purpura (TTP) R. Petrauskaitė Pentada klinikinių simptomų Trombocitopenija Mikroangiopatinė hemolizinė anemija (MAHA) Fliuktuojantys neurologiniai simptomai Inkstų funkcijos
More informationAnkstyvieji antrinio hiperparatiroidizmo rizikos veiksniai hemodializuojamiems ligoniams
44 Ankstyvieji antrinio hiperparatiroidizmo rizikos veiksniai hemodializuojamiems ligoniams Vaida Petrauskienė, Inga Arūnė Bumblytė, Vytautas Kuzminskis, Eglė Šepetauskienė 1 Kauno medicinos universiteto
More informationAntroji (ir tolesnės) autologinės KKLT mielominei ligai gydyti. Indrė Klimienė, Vilniaus Universiteto Ligoninė Santariškių Klinikos.
Antroji (ir tolesnės) autologinės KKLT mielominei ligai gydyti. Indrė Klimienė, Vilniaus Universiteto Ligoninė Santariškių Klinikos. 2 Gydymo Evoliucija Milestone 1962 Melphalan-prednisone (MP) Notes Introduction
More informationVit B12 tyrimo klinikinė ir praktinė interpretacija
Vit B12 tyrimo klinikinė ir praktinė interpretacija Vilnius 2015 Cianokobalaminas Tirpus vandenyje Norma (VULSK): 156 672 pmol/l Paros norma 2-3 µg (4 to 7 µg) Šaltiniai: Mėsa Pieno produktai Kiaušiniai
More informationOILESEN Vitaminas D 3 Maisto papildai OILESEN
OILESEN Vitaminas D 3 Maisto papildai OILESEN FORTE Vitaminas D 3 4000 Su kanapių aliejumi OILESEN Vitaminas D 3 1000 Extra virgin alyvuogių aliejuje IMUNINEI SISTEMAI, KAULAMS IR RAUMENIMS IMUNINEI SISTEMAI
More informationNauji glioblastomų molekuliniai žymenys. Vilnius, 2015
Nauji glioblastomų molekuliniai žymenys Vilnius, 2015 Planas Molekulinio kariotipavimo principai Trumpas įvadas į citogenetiką Citogenetiniai žymenys Molekulinis kariotipavimas Įvadas į citogenetiką 1p/19q
More informationVitaminas D: apykaita, fiziologinis vaidmuo ir klinikinė reikšmė
Gerontologija 2011; 12(1): 49 57 GERONTOLOGIJA Teorija ir praktika Vitaminas D: apykaita, fiziologinis vaidmuo ir klinikinė reikšmė V. Strazdienė 1, M. Tamulaitienė 2, V. Alekna 1,2 1 Valstybinis mokslinių
More informationHyperkalcemija Arūnas Girčys
Hyperkalcemija Arūnas Girčys Hyperkalcemija: Ca ++ koncentracijos kraujyje padidėjimas: Lengvo laipsnio: Ca ++ (jon.) 1,4 mmol/l Ca (bendr.) 2,5 mmol/l Vidutinio laipsnio: Ca ++ (jon.) 2 mmol/l Ca (bendr.)
More informationOverweight and increased blood pressure in preschool-aged children
1200 Overweight and increased blood pressure in preschool-aged children Apolinaras Zaborskis, Aušra Petrauskienė, Svajūnė Gradeckienė, Eglė Vaitkaitienė, Vilma Bartašiūtė Institute for Biomedical Research,
More informationStipinkaulio distalinio galo lūžių konservatyvus gydymas K.Braziulis
Stipinkaulio distalinio galo lūžių konservatyvus gydymas 2013 04 26 K.Braziulis DSGL konservatyvaus gydymo indikacijos DSGL be poslinkio DSGL su minimaliu poslinkiu kai: 1. Nugarinis poslinkis
More informationChanges in health-related quality of life among patients with coronary artery disease: a 2-year follow-up
Medicina (Kaunas) 2010;46(12):843-50 Changes in health-related quality of life among patients with coronary artery disease: a 2-year follow-up nstitute of Psychophysiology and Rehabilitation, Lithuanian
More informationVĖJARAUPIAI ATMINTINĖ GYDYTOJAMS JUMS REIKIA ŽINOTI AR JŪS NAUDOJATĖS VEIKSMINGOMIS APSAUGOS NUO VĖJARAUPIŲ PRIEMONĖMIS?
VĖJARAUPIAI ATMINTINĖ GYDYTOJAMS JUMS REIKIA ŽINOTI AR JŪS NAUDOJATĖS VEIKSMINGOMIS APSAUGOS NUO VĖJARAUPIŲ PRIEMONĖMIS? SUŽINOKITE! PASISKIEPYKITE! APSISAUGOKITE! VAKCINA PRIEŠ VĖJARAUPIUS ATMINKITE Vėjaraupių
More informationThe prevalence and risk factors of low-energy fractures among postmenopausal women with osteoporosis in Belarus
Gerontologija 2014; 15(3): 143 147 GERONTOLOGIJA Original article The prevalence and risk factors of low-energy fractures among postmenopausal women with osteoporosis in Belarus Ema Rudenka 1, Natalya
More informationKRAUJO DUJŲ TYRIMAS IR RŪGŠČIŲ BEI ŠARMŲ PUSIAUSVYROS SUTRIKIMAI
PULMONOLOGIJOS NAUJIENOS 2016 / Nr. 5 50 KRAUJO DUJŲ TYRIMAS IR RŪGŠČIŲ BEI ŠARMŲ PUSIAUSVYROS SUTRIKIMAI Irutė Liustrickytė VšĮ Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Pulmonologijos ir alergologijos
More informationKLINIKINIAI TYRIMAI. Bronchų obstrukcijos nustatymas funkcinės diagnostikos metodais
550 KLINIKINIAI TYRIMAI Bronchų obstrukcijos nustatymas funkcinės diagnostikos metodais Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos Pulmonologijos klinika Raktažodžiai: plaučių ventiliacija, kvėpavimo
More informationPagyvenusių žmonių laboratorinių tyrimų interpretacija
Gerontologija 2006; 7(4): 219 224 GERONTOLOGIJA Teorija ir praktika Pagyvenusių žmonių laboratorinių tyrimų interpretacija R. Filipavičiūtė, E. Matienė Vilniaus universiteto Eksperimentinės ir klinikinės
More informationHIPOKALCEMIJA ŽINOMA, BET NEATPAŽĮSTAMA BŪKLĖ. ATVEJO PRISTATYMAS IR TRUMPA LITERATŪROS APŽVALGA
HIPOKALCEMIJA ŽINOMA, BET NEATPAŽĮSTAMA BŪKLĖ. ATVEJO PRISTATYMAS IR TRUMPA LITERATŪROS APŽVALGA HYPOCALCAEMIA KNOWN BUT UNRECOGNIZED CONDITION. A CASE REPORT AND A SHORT REVIEW OF LITERATURE Airida Narkutė
More informationOverview of the risk factors of melanoma
Medical sciences (2018) 1 6 Overview of the risk factors of melanoma Severija Pažemeckaitė, 1 Rūta Palionytė,1 Artūras Smirnovas 1 1 Lithuanian university of health sciences, faculty of medicine ABSTRACT
More informationTyrimų, įvertinančių inkstų funkciją, palyginimas (Kauno medicinos universiteto klinikų 2006 metų duomenys)
46 Tyrimų, įvertinančių inkstų funkciją, palyginimas (Kauno medicinos universiteto klinikų 2006 metų duomenys) Vytautas Kuzminskis, Inga Skarupskienė, Inga Arūnė Bumblytė, Žydrūnė Kardauskaitė, Jurgita
More informationODDI RAUKO DISFUNKCIJOS DIAGNOSTIKA: DABARTIS IR PERSPEKTYVA
ODDI RAUKO DISFUNKCIJOS DIAGNOSTIKA: DABARTIS IR PERSPEKTYVA DIAGNOSTICS OF SPHINCTER OF ODDI DYSFUNCTION: PRESENT SITUATION AND PERSPECTIVE R. GARALEVIČIUS*, I. STUNDIENĖ*, G. SIMUTIS** Vilniaus universiteto
More informationNEFREKTOMIJA VAIKAMS NEPHRECTOMY TO CHILDREN. Augustina Jankauskienė 1,3, Sigita Drusytė-Kurilavičienė 1,2, Albertas Puzinas 3
NEFREKTOMIJA VAIKAMS NEPHRECTOMY TO CHILDREN Augustina Jankauskienė 1,, Sigita Drusytė-Kurilavičienė 1,, Albertas Puzinas 1 Vilniaus universitetas Trakų ligoninė Vilniaus universiteto vaikų ligoninė 1
More informationAnalysis of prognostic factors for melanoma patients
ACTA MEDICA LITUANICA. 2017. Vol. 24. No. 1. P. 25 34 Lietuvos mokslų akademija, 2017 Analysis of prognostic factors for melanoma patients Andrė Lideikaitė 1, Julija Mozūraitienė 2, Simona Letautienė 1,
More informationCONTINUING MEDICAL EDUCATION
CONTINUING MEDICAL EDUCATION 405 :405-11 Gražina Kleinotienė 1, Anna Tylki-Szymanska 2, Barbara Czartoryska 3 1 Center of Oncohematology, Vilnius University Children s Hospital, Lithuania, 2 Department
More informationNAUJAGIMIO HIDRONEFROZĖ: KLINIKINĖ IŠRAIŠKA, DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS
ISSN 1392-6373 SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 6, p. 155-159 BIOMEDICINA 155 NAUJAGIMIO HIDRONEFROZĖ: KLINIKINĖ IŠRAIŠKA, DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS JOLITA BILIUVIENĖ 1, VYTAUTAS BILIUS 1, RAMUNĖ
More informationMagnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos reikšmė, diagnozuojant pirminį sklerozuojantį cholangitą
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA Sandra Čaraitė VI kursas, 16 grupė Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos reikšmė, diagnozuojant
More informationLietuvos cistinės fibrozės diagnostikos ir gydymo sutarimas: įrodymais pagrįstos metodinės rekomendacijos
4606 ISSN 1392 5261. Vaikų pulmonologija ir alergologija. 2010 m. lapkritis, XIII tomas, Nr. 2 (4606 4653) Lietuvos cistinės fibrozės diagnostikos ir gydymo sutarimas: įrodymais pagrįstos metodinės rekomendacijos
More informationEvaluation of needs for therapeutic monitoring of digoxin in a tertiary hospital
6 Medicina (Kaunas) 00; () in a tertiary hospital Justina Penkauskaitė, Romaldas Mačiulaitis,, Birutė Varanavičienė, Irena Milvidaitė,, Birutė Tarutienė Department of Theoretical and Clinical Pharmacology,
More informationTHE INFLUENCE OF NORDIC WALKING ON PHYSICAL FITNESS OF ELDERLY PEOPLE
UGDYMAS KŪNO KULTŪRA SPORTAS Nr. 3 (82); 211; 45 51; BIOMEDICINOS MOKSLAI THE INFLUENCE OF NORDIC WALKING ON PHYSICAL FITNESS OF ELDERLY PEOPLE 45 Lithuanian Academy of Physical Education, Kaunas, Lithuania
More informationAge-related maculopathy and consumption of fresh vegetables and fruits in urban elderly
1231 Age-related maculopathy and consumption of fresh vegetables and fruits in urban elderly Ramutė Vaičaitienė, Dalia K. Lukšienė, Alvydas Paunksnis 1, Liucija Rita Černiauskienė, Stanislava Domarkienė,
More informationChronic kidney disease prevence and relationship wiht state of malnutrition in Geriatric patiens
Medical sciences 1 (2016) 1 5 Chronic kidney disease prevence and relationship wiht state of malnutrition in Geriatric patiens Mindaugas Visokinskas, Greta Nekrošiūtė, Arnas Šeškevičius Lithuanian University
More informationTĘSTINĖS MEDICINOS STUDIJOS
TĘSTINĖS MEDICINOS STUDIJOS 769 Ūminis antinksčių žievės nepakankamumas Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika Raktažodžiai: antinksčių nepakankamumas, adrenalinė krizė, ūminis antinksčių
More informationKATETERINIO SEPSIO SUKĖLĖJŲ IR RIZIKOS VEIKSNIŲ HEMODIALIZUOTIEMS PACIENTAMS NUSTATYMAS IR ĮVERTINIMAS
KATETERINIO SEPSIO SUKĖLĖJŲ IR RIZIKOS VEIKSNIŲ HEMODIALIZUOTIEMS PACIENTAMS NUSTATYMAS IR ĮVERTINIMAS EVALUATION OF THE MAIN PATHOGENS AND RISK FACTORS FOR CATHETER ASSOCIATED SEPSIS IN CHRONIC HEMODIALYSIS
More informationThe study of cancer patients distress
ACTA MEDICA LITUANICA. 2014. Vol. 21. No. 2. P. 51 56 Lietuvos mokslų akademija, 2014 The Second International Conference on Psychosocial Oncology Psychosocial Support and Communication in Cancer Care:
More informationAclasta (zoledrono rūgštis) osteoporozės gydymui vieną kartą per metus
Gerontologija 2009; 10(3): 183 187 GERONTOLOGIJA Teorija ir praktika Aclasta (zoledrono rūgštis) osteoporozės gydymui vieną kartą per metus Kauno medicinos universiteto Geriatrijos klinika Santrauka Osteoporozė
More informationDEMOGRAFINIŲ VEIKSNIŲ SĄSAJOS SU KLINIKINE GREIVSO LIGOS IŠRAIŠKA IR BAIGTIMI
76 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN 2335-867X 2013, 23 tomas, Nr. 2, p. 76-80 doi:10.5200/sm-hs.2013.049 DEMOGRAFINIŲ VEIKSNIŲ SĄSAJOS SU KLINIKINE GREIVSO LIGOS IŠRAIŠKA
More informationIncidence and risk factors for early postoperative cognitive decline after coronary artery bypass grafting
460 Medicina (Kaunas) 2010;46(7):460-4 Incidence and risk factors for early postoperative cognitive decline after coronary artery bypass grafting Ieva Norkienė 1, Robertas Samalavičius 1, Irina Misiūrienė
More informationOsteoporozės diagnostikos ir gydymo metodika Nauja 2011 metų redakcija
Gerontologija 2011; 12(2): 110 130 GERONTOLOGIJA Teorija ir praktika Osteoporozės diagnostikos ir gydymo metodika Nauja 2011 metų redakcija V. Alekna 1, M. Tamulaitienė 1, A. Krasauskienė 2 1 Lietuvos
More informationRingaitienė MITYBOS NEPAKANKAMUMO PAPLITIMAS, VERTINIMAS IR ĮTAKA ANKSTYVOMS KOMPLIKACIJOMS PO ŠIRDIES OPERACIJŲ
VILNIAUS UNIVERSITETAS Donata Ringaitienė MITYBOS NEPAKANKAMUMO PAPLITIMAS, VERTINIMAS IR ĮTAKA ANKSTYVOMS KOMPLIKACIJOMS PO ŠIRDIES OPERACIJŲ DAKTARO DISERTACIJA Biomedicinos mokslai, medicina (06 B)
More informationPatient-controlled analgesia in the management of postoperative pain in children and adolescents
1078 Patient-controlled analgesia in the management of postoperative pain in children and adolescents Danguolė Rugytė, Karl Erik Edberg 1 Clinic of Anesthesiology, Kaunas University of Medicine Hospital,
More informationŪminis inkstų funkcijos nepakankamumas. Parengė: gyd. rezidentė Bertašiūtė Agnė
Ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas Parengė: gyd. rezidentė Bertašiūtė Agnė ŪIN Staigus, potencialiai grįžtamas inkstų funkcijos pablogėjimas ar išnykimas, kurio metu organizme ü sutrinka homeostazė,
More informationClinical characteristics and long-term outcomes of 35 patients with Wegener s granulomatosis followed up at two rheumatology centers in Lithuania
256 Medicina (Kaunas) 2010;46(4):256-60 Clinical characteristics and long-term outcomes of 35 patients with Wegener s granulomatosis followed up at two rheumatology centers in Lithuania Jolanta Dadonienė
More informationEffect of strength training on muscle architecture (review)
60 Sporto mokslas / Sport Science 2017, Nr. 1(87), p. 60 64 / No. 1(87), pp. 60 64, 2017 DOI: http://dx.doi.org/10.15823/sm.2017.9 Effect of strength training on muscle architecture (review) Javid Mirzayev
More informationAcute otitis media: diagnostic and treatment review.
Medical sciences 1 (2017) 1 3 Acute otitis media: diagnostic and treatment review. Paulina Kvedarauskaitė Lithuanian University of Health Sciences ABSTRACT Acute otitis media (AOM) is a very common inflammatory
More informationMelanomos pasireiškimas senyvame amžiuje
Gerontologija 2014; 15(4): 250 256 GERONTOLOGIJA Teorija ir praktika Melanomos pasireiškimas senyvame amžiuje Justina Aleknaitė 1, Matilda Bylaitė-Bučinskienė 1, 2 1 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
More informationHEMOCHROMATOZĖS DIAGNOSTIKA IR AUTOPSIJOS REIKŠMĖ. KLINIKINIS ATVEJIS
SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2016, 26 tomas, Nr. 2, p. 53-58 DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2016.027 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE 53 HEMOCHROMATOZĖS
More informationVitamino D reikšmė skeleto-raumenų sistemai
Gerontologija 2014; 15(1): 42 53 GERONTOLOGIJA Teorija ir praktika Vitamino D reikšmė skeleto-raumenų sistemai Vaidilė Strazdienė 1, Justina Aleknaitė 2 ¹ Nacionalinis osteoporozės centras 2 Vilniaus universiteto
More informationVAIKŲ LĖTINIO INKSTŲ NEPAKANKAMUMO IR LĖTINĖS INKSTŲ LIGOS DIAGNOSTIKOS IR STEBĖSENOS GAIRĖS ABSTRACT
VAIKŲ LĖTINIO INKSTŲ NEPAKANKAMUMO IR LĖTINĖS INKSTŲ LIGOS DIAGNOSTIKOS IR STEBĖSENOS GAIRĖS GUIDELINES FOR THE MONITORING AND DIAGNOSTICS OF CHRONIC RENAL FAILURE AND CHRONIC KIDNEY DISEASE IN CHILDREN
More informationGinekologinėmis ligomis sergančių moterų anemija: diagnostikos ir gydymo metodika
Ginekologinėmis ligomis sergančių moterų anemija: diagnostikos ir gydymo metodika Sutrumpinimai ADTL - aktyvintas dalinis tromboplastino laikas BKT bendras kraujo tyrimas CRB - C reaktyvinis baltymas VDI
More informationTrends in main cardiovascular risk factors among middle-aged
1193 Trends in main cardiovascular risk factors among middle-aged Kaunas population between 1983 and 2002 Stanislava Domarkienė, Abdonas Tamošiūnas, Regina Rėklaitienė, Doma Šidlauskienė, Kristina Jurėnienė,
More informationAcute epiglottitis in children: experience in diagnosis and treatment in Lithuania
ACTA MEDICA LITUANICA. 2007. VOLUME 14. No. 1. P. 54 58 Lietuvos mokslų akademija, 2007 54 Lietuvos mokslų akademijos leidykla, 2007 Acute epiglottitis in children: experience in diagnosis and treatment
More informationRecommendations and a guideline for referral of infantile haemangioma to tertiary centres
ACTA MEDICA LITUANICA. 2018. Vol. 25. No. 1. P. 38 44 Lietuvos mokslų akademija, 2018 Recommendations and a guideline for referral of infantile haemangioma to tertiary centres Arūnas Strumila 1, 2*, Rūta
More informationPRIEVARTA HOSPITALIZUOTŲ PACIENTŲ AGRESIJOS CHARAKTERISTIKA
PRIEVARTA HOSPITALIZUOTŲ PACIENTŲ AGRESIJOS CHARAKTERISTIKA CHARACTERISTICS OF AGGRESSION OF INVOLUNTARY HOSPITALIZED PATIENTS Vytautas Raškauskas, Algirdas Dembinskas, Alvydas Navickas, Vita Danilevičiūtė
More informationOccupational therapy for patients with spinal cord injury in early rehabilitation
852 Occupational therapy for patients with spinal cord injury in early rehabilitation Department of Rehabilitation, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: spinal cord injury, rehabilitation,
More informationSurgical treatment of Graves disease: subtotal thyroidectomy might still be the preferred option
22 Surgical treatment of Graves disease: subtotal thyroidectomy might still be the preferred option Urmas Lepner, Indrek Seire 1, Veronika Palmiste 1, Ülle Kirsimägi Department of Surgery, University of
More informationAntikoaguliantų vartojimo ypatumai senyvame amžiuje
Gerontologija 2012; 2013; 13(1): 14(2): 3 11 110 119 GERONTOLOGIJA Teorija ir praktika Antikoaguliantų vartojimo ypatumai senyvame amžiuje K. Vrotniakaitė, A. Marcijonienė, V. Šapoka Vilniaus universitetas,
More informationPACIENTŲ POŽIŪRIS Į KOJŲ VENŲ VARIKOZĖS PREVENCIJĄ
PACIENTŲ POŽIŪRIS Į KOJŲ VENŲ VARIKOZĖS PREVENCIJĄ Tatjana Polinskaja, Tatjana Žuravliova, Geriuldas Žiliukas, Indrė Brasaitė Klaipėdos universiteto Sveikatos mokslų fakultetas Santrauka Lėtinės venų ligos
More informationPraktinės informacijos apie Opdivo vartojimą pacientai turėtų ieškoti pakuotės lapelyje arba kreiptis į savo gydytoją ar vaistininką.
EMA/691693/2017 EMEA/H/C/003985 EPAR santrauka plačiajai visuomenei nivolumabas Šis dokumentas yra Europos viešo vertinimo protokolo (EPAR) santrauka. Jame paaiškinama, kaip agentūra vertino vaistą, kad
More informationLITHUANIAN VETERINARY ACADEMY
LITHUANIAN VETERINARY ACADEMY Danielius Starevičius THE STUDY OF THE PROPHYLACTIC EFFECTIVENESS OF KALCIFOSTILIS, AN ORALLY ADMINISTRATED PREPARATION IN PREVENTING HYPOCALCEMIA AND HYPOPHOSPHATEMIA IN
More informationThe prevalence of malocclusion among 7 15-year-old Lithuanian schoolchildren
The prevalence of malocclusion among 7 15-year-old Lithuanian schoolchildren 147 Department of Orthodontics, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: malocclusion; prevalence. Summary. The epidemiological
More informationCHANGES RELATED TO INPATIENT MORTALITY FROM ACUTE STROKE IN THE STROKE UNIT OF THE KLAIPEDA UNIVERSITY HOSPITAL IN
74 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2016, 26 tomas, Nr. 5, p. 74-78 DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2016.075 CHANGES
More informationRISK FACTORS FOR WOUND DEHISCENCE AFTER LAPAROTOMY: A CASE-CONTROL STUDY
84 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2017, 27 tomas, Nr. 3, p. 84-88 DOI: http://doi.org/10.5200/sm-hs.2017.046 RISK
More informationImplant and spinal mobility influence on the spinal curvature correction in adolescent idiopathic Lenke I type scoliosis
ISSN 1392 0995, ISSN 1648 9942 (online) http://www.chirurgija.lt Lietuvos chirurgija Lithuanian Surgery 2015, 14 (2), p. 97 104 Originalūs mokslo tiriamieji darbai Implant and spinal mobility influence
More informationPrognostic factors for short and long-term survival in patients selected for liver transplantation
39 Prognostic factors for short and long-term survival in patients selected for liver transplantation Jolanta Šumskienė, Limas Kupčinskas, Juozas Pundzius 1, Linas Šumskas 2 Clinic of Gastroenterology,
More informationGELEŽIES STOKOS DIAGNOSTIKOS YPATUMAI ANKSTYVOJO AMŽIAUS VAIKAMS
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS Rosita Kiudelienė GELEŽIES STOKOS DIAGNOSTIKOS YPATUMAI ANKSTYVOJO AMŽIAUS VAIKAMS Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, medicina (07 B) Kaunas, 2009 Disertacija rengta
More informationTĘSTINĖS MEDICINOS STUDIJOS
860 TĘSTINĖS MEDICINOS STUDIJOS Hipoglikemijos priežastys, diagnostika ir gydymas Dalia Adukauskienė, Jurgita Blauzdytė 1 Kauno medicinos universitetas Intensyviosios terapijos klinika, 1 Kauno medicinos
More informationSERGANČIŲJŲ POINSULTINE PNEUMONIJA IR UROINFEKCIJA KLINIKINIŲ CHARAKTERISTIKŲ, GYDYMO TRUKMĖS IR KAŠTŲ SĄSAJOS
92 SVEIKATOS EKONOMIKA IR VADYBA / HEALTH ECONOMICS AND MANAGEMENT SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN 2335-867X 2013, 23 tomas, Nr. 3, p. 92-97 doi:10.5200/sm-hs.2013.083 SERGANČIŲJŲ POINSULTINE
More informationDvynių antropometrinių rodiklių ir mitybos įpročių sąsajos
Visuomenė s s v eik ata ORIGINALŪS STR AIP SNIAI Dvynių antropometrinių rodiklių ir mitybos įpročių sąsajos Asta Raskilienė 1, Janina Petkevičienė 2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Veterinarijos
More informationInkstų funkcijos nepakankamumai šunims: požymiai, diagnostikos, gydymo ypatumai ir baigtys
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA Veterinarijos fakultetas Laura Malyšovaitė Inkstų funkcijos nepakankamumai šunims: požymiai, diagnostikos, gydymo ypatumai ir baigtys Renal
More informationĮprastinė kintama agamaglobulinemija: diagnostika ir gydymo galimybės
Įprastinė kintama agamaglobulinemija: diagnostika ir gydymo galimybės Common variable immunodeficiency: diagnosis and treatment possibilities Audra Blažienė, Kęstutis Černiauskas Vilniaus universiteto
More informationProstate-specific antigen and transition zone index powerful predictors for acute urinary retention in men with benign prostatic hyperplasia
1071 Prostate-specific antigen and transition zone index powerful predictors for acute urinary retention in men with benign prostatic hyperplasia Clinic of Urology, Kaunas University of Medicine Hospital,
More informationVIRŠUTINIŲ KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJŲ DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ANTIBIOTIKAIS
VIRŠUTINIŲ KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJŲ DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ANTIBIOTIKAIS Metodinės rekomendacijos VIRŠUTINIŲ KVĖPAVIMO TAKŲ INFEKCIJŲ DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS ANTIBIOTIKAIS Metodinės rekomendacijos 2010
More informationARTERIAL HYPERTENSION: BEHAVIORAL RISK FACTORS AMONG LITHUANIAN SEAMEN
ARTERIAL HYPERTENSION: BEHAVIORAL RISK FACTORS AMONG LITHUANIAN SEAMEN S. Norkiene Klaipeda Seamen s Hospital, Klaipeda University E. Dimaite Klaipeda University Abstract Aim: to determine the prevalence
More informationInfluence of enteral nutrition on the frequency of complications in case of major burns
957 Influence of enteral nutrition on the frequency of complications in case of major burns Daiva Gudavičienė, Rytis Rimdeika, Kęstutis Adamonis 1 Division of Plastic Surgery and Burns, 1 Clinic of Gastroenterology,
More informationGREITOJO A GRUPĖS STREPTOKOKO TESTO TAIKYMAS IR NAUDA DIAGNOZUOJANT BEI GYDANT FARINGOTONZILITUS ŠEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKOJE
54 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 2015, 25 tomas, Nr. 2, p. 54-60 doi:10.5200/sm-hs.2015.031 GREITOJO A GRUPĖS STREPTOKOKO TESTO TAIKYMAS
More informationEpidemiology of burns in Lithuania during
541 Epidemiology of burns in Lithuania during 1991 2004 Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: burns; epidemiology; Lithuania. Summary. The
More informationVILNIAUS UNIVERSITETO LIGONINĖS SANTARIŠKIŲ KLINIKŲ 5 METŲ NEUROENDOKRININIŲ NAVIKŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO REZULTATAI ( )
VILNIAUS UNIVERSITETO LIGONINĖS SANTARIŠKIŲ KLINIKŲ METŲ NEUROENDOKRININIŲ NAVIKŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO REZULTATAI (00 008) VILNIUS UNIVERSITY HOSPITAL SANTARISKIŲ CLINICS YEARS EXPERIENCE (00 008) NEUROENDOCRINE
More informationNamuose ir ambulatoriškai atliekamų fizinių pratimų efektyvumas sergant reumatoidiniu artritu
434 Namuose ir ambulatoriškai atliekamų fizinių pratimų efektyvumas sergant reumatoidiniu artritu Vilniaus universiteto Eksperimentinės ir klinikinės medicinos instituto Gerontologijos ir reabilitacijos
More informationDemographic-clinical profile of the patients with Myasthenia gravis
611 Demographic-clinical profile of the patients with Myasthenia gravis Daiva Rastenytė, Antanas Vaitkus 1, Rimas Neverauskas 1, Valerijus Pauza 2 Institute of Cardiology, Kaunas University of Medicine,
More informationRisk factors for noncommunicable diseases in Lithuanian rural population: CINDI survey 2007
Risk factors for noncommunicable diseases in Lithuanian rural population: CINDI survey 2007 633 Vilius Grabauskas, Jūratė Klumbienė 1, Janina Petkevičienė 1, Aušra Petrauskienė, Abdonas Tamošiūnas, Vilma
More informationBAIGIAMASIS MOKSLINIS DARBAS
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS VIDAUS LIGŲ KLINIKA BAIGIAMASIS MOKSLINIS DARBAS Klinikinių simptomų ir laboratorinių tyrimų sąsajų įvertinimas pacientams,
More informationCHANGES IN CARE MANAGEMENT AFTER FAST TRACK PROTOCOL INTRODUCTION FOR HIP FRACTURE PATIENTS
126 BIOMEDICINA / BIOMEDICINE SVEIKATOS MOKSLAI / HEALTH SCIENCES IN EASTERN EUROPE ISSN 1392-6373 print / 2335-867X online 215, 25 tomas, Nr. 5, p. 126-13 DOI: http://doi.org/1.52/sm-hs.215.99 CHANGES
More informationPeculiarities of non-small cell lung cancer local extension radiological assessment
118 acta medica lituanica. 08. Vol. 15. No. 2. P. 118 124 lietuvos mokslų akademija, 08 lietuvos mokslų akademijos leidykla, 08 Vilniaus universitetas, 08 Peculiarities of non-small cell lung cancer local
More informationArtroskopinė operacija gali atitolinti kelio sąnario endoprotezavimą
1082 Artroskopinė operacija gali atitolinti kelio sąnario endoprotezavimą Kauno medicinos universiteto Ortopedijos ir traumatologijos klinika Raktažodžiai: gonartrozė, artroskopija, kremzlės pažeidimas,
More informationVAIKŲ SUNKIOS EIGOS PNEUMONIJA: KLINIKINIS ATVEJIS
VAIKŲ SUNKIOS EIGOS PNEUMONIJA: KLINIKINIS ATVEJIS SEVERE PEDIATRIC PNEUMONIA: CASE REPORT Paulius Kalibatas 2, Violeta Radžiūnienė 1,2, Regina Ėmužytė 2, Sigitas Dumčius 1,2 1 VšĮ Vilniaus miesto klinikinė
More informationAPIE KRŪTIES VĖŽIO CHEMOPROFILAKTIKĄ
APIE KRŪTIES VĖŽIO CHEMOPROFILAKTIKĄ ABOUT BREAST CANCER CHEMOPREVENTION Laura Steponavičienė 1, Nadežda Lachej-Mikerovienė 1, Janina Didžiapetrienė 1,2, Eduardas Aleknavičius 3 1 Vilniaus universiteto
More informationIndications for the surgical treatment of the funnel chest
555 Indications for the surgical treatment of the funnel chest Clinic of Pediatric Surgery, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: funnel chest, chest wall deformities. Summary. Aim of the
More informationChanges in the activity of antioxidant enzyme superoxide dismutase in Crepis capillaris plants after the impact of UV-B and ozone
SCIENTIFIC WORKS OF THE LITHUANIAN INSTITUTE OF HORTICULTURE AND LITHUANIAN UNIVERSITY OF AGRICULTURE. SODININKYSTĖ IR DARŽININKYSTĖ. 2008. 27(2). Changes in the activity of antioxidant enzyme superoxide
More informationHiperglikeminės būklės
Hiperglikeminės būklės Diagnostika ir gydymo principai, VGPUL Galima kopijuoti ir platinti 1 Cukrinis diabetas Multietiologinis metabolinis sutrikimas, kurio metu stebima lėtinė hiperglikemija su angliavandenių,
More informationLIETUVOS ENDOKRINOLOGIJA
LIETUVOS ENDOKRINOLOGIJA 2015 m. 23 Tomas Nr. 1, 2, 3, 4 (Eina nuo 1992 m.) Vyriausiasis redaktorius A. NORKUS Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Vyriausiojo redaktoriaus pavaduotojas R. ŽALINKEVIČIUS
More informationFeatures of bone tissue metabolic processes in patients with generalized periodontitis in the period of disease exacerbation
Gerontologija 2006; 7(4): 173 179 GERONTOLOGIJA Original Arlicle Features of bone tissue metabolic processes in patients with generalized periodontitis in the period of disease exacerbation Institute of
More informationGiant esophageal lipoma: complicated surgical treatment (case report)
75 ISSN 1392 0995, ISSN 1648 9942 (online) DOI: https://doi.org/10.15388/lietchirur.2017.1.10496 http://www.chirurgija.lt LIETUVOS CHIRURGIJA Lithuanian Surgery 2017, 16 (1), p. 75 80 Giant esophageal
More informationSergančiųjų astma ligos kontrolės įvertinimas
943 Sergančiųjų astma ligos kontrolės įvertinimas Guoda Pilkauskaitė 1, Kęstutis Malakauskas 1, 2, Raimundas Sakalauskas 1 1 Kauno medicinos universiteto Pulmonologijos ir imunologijos klinika, 2 Biomedicininių
More information542 Medicina (Kaunas) 2007; 43(7)
542 Late radiographic findings after the anterior cervical fusion for the cervical subaxial compressive flexion and vertical compression injuries in young patients Bronius Špakauskas, Kazys Vytautas Ambrozaitis,
More informationThe results of Levothyroxine therapy on thyroid nodules
712 The results of Levothyroxine therapy on thyroid nodules Clinic of Endocrinology, Kaunas University of Medicine, Lithuania Key words: thyroid nodules, supressive therapy, Levothyroxine. Summary. The
More informationThe association between cytomegalovirus infection and aging process
419 The association between cytomegalovirus infection and aging process Virginija Kanapeckienė, Julius Kalibatas, Elvyra Redaitienė, Jelena Čeremnych 1 Institute of Hygiene, 1 Institute of Experimental
More informationNutukimo. gydymo būdai. Mokomoji knyga. Vilniaus universiteto leidykla
Nutukimo gydymo būdai Mokomoji knyga Vilniaus universiteto leidykla Vilnius 2017 Sudarytojas: Gintautas Brimas Tekstų autoriai: Gintautas Brimas, Eglė Kontrimavičiūtė, Vilma Brimienė, Žygimantas Juodeikis,
More informationGyvenimo kokybė sergant Parkinsono liga
Gerontologija 2006; 7(2): 78 87 GEROTOLOGIJA Mokslinis straipsnis Gyvenimo kokybė sergant Parkinsono liga V. Valeikienė, A. Juozulynas Vilniaus universiteto Eksperimentinės ir klinikinės medicinos institutas
More informationMedicina (Kaunas) 2006; 42(1) KLINIKINIAI TYRIMAI
KLINIKINIAI TYRIMAI 15 Influence of catheter on urinary flow during urodynamic pressureflow study in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia Darius Trumbeckas, Daimantas Milonas, Mindaugas Jievaltas,
More informationASSESSMENT OF THE DATA OF PRE-OPERATION ULTRASOUND RESEARCH OF HAND AND ARM BLOOD VESSELS BEFORE THE FORMATION OF THE ARTERIOVENOUS LINK
ISSN 13926373 SVEIKATOS MOKSLAI 2012, Volume 22, Number 3, p. 137141 BIOMEDICINA 137 ASSESSMENT OF THE DATA OF PREOPERATION ULTRASOUND RESEARCH OF HAND AND ARM BLOOD VESSELS BEFORE THE FORMATION OF THE
More information