Hyperkalcemija Arūnas Girčys

Transcription

1 Hyperkalcemija Arūnas Girčys

2 Hyperkalcemija: Ca ++ koncentracijos kraujyje padidėjimas: Lengvo laipsnio: Ca ++ (jon.) 1,4 mmol/l Ca (bendr.) 2,5 mmol/l Vidutinio laipsnio: Ca ++ (jon.) 2 mmol/l Ca (bendr.) 3 mmol/l Hyperkalceminė krizė: Ca ++ (jon.) 2,5 mmol/l Ca (bendr.) 3,5 mmol/l

3 Ca ++ atsargos: 98% organizmo Ca ++ atsargų yra kauluose Likę 2% cirkuliuoja plazmoje: Jonizuotas Ca % Konjuguotas su albuminais Komplekse su fosfatu ir citratu Fiziologiškai aktyvus 45% Fiziologiškai neaktyvus 5% Fiziologiškai neaktyvus

4 Jonizuotas Ca ++ : Bendro Ca ++ nustatymas kraujyje gali neatspindėti realios paciento būklės kuomet: Sumažėjusi albumino konentracija kraujyje, todėl daugėja su baltymais nesurišto laisvo Ca ++. Dėl ph pakitimų kraujyje kinta Ca ++ gabėjimas jungtis su albuminais. Acidozės metu didėja laisvo Ca ++ koncentracija. RETAI: mielominės ligos metu gaminasi imunoglobulinai gebantys surišti Ca ++. Todėl jonizuoto Ca ++ nustatymas geriau atspindi paciento būklę nei bendro Ca ++ nustatymas.

5 Koreaguotas Ca ++ (pavyzdys): Esant mažai albuminų koncentracijai (mažiau nei 40 g/l) turėtų būti skaičiuojama koreaguota Ca ++ koncentracija, kuri geriau atspindi surišto su albuminais Ca ++ koncentracijos pokyčius: Ca ++ (koreaguotas) = (40 - plazmos albuminai g/l)x0,02+serumo bendr Ca ++ Pacientas: Bendras Ca ++ 2,5 mmol/l Albuminai 30 g/l Ca ++ (koreaguotas) = (40-30)x 0,02 + 2,5 = 0,2 + 2,5 = 2,7 mmol/l TAČIAU PATIKIMIAU YRA SKAIČIUOTI JONIZUOTO Ca ++ KONCENTRACIJĄ! Lengvo laipsnio: Ca ++ (jon.) 1,4 mmol/l Ca (bendr.) 2,5 mmol/l Vidutinio laipsnio: Ca ++ (jon.) 2 mmol/l Ca (bendr.) 3 mmol/l

6

7

8

9 Hyperkalcemijos klinika: Sąmonės sutrikimai: mieguistumas, letargija, psichozė, stuporas, koma Neuromuskuliniai pakitimai: silpnumas, hipotonija, susilpnėję sausgyslių refleksai Kardiovaskuliniai pakitimai: hipertenzija, sutrumpėjęs QT intervalas, aritmijos, kraujagyslių kalcifikacija Inkstų: nefrogeninis necukrinis diabetas (poliurija, polidipsija), dehidratacija, nefrolitiazė, nefrokalcinozė ->IFN GI: pykinimas, vėmimas, obstipacijos, pilvo skausmai.

10 Hyperkalcemijos klinika: Kardiovaskulinė sistema: QT intervalo sutrumpėjimas, aritmijos, hipertenzija

11 Hyperkalcemijos priežastys: Endokrinologinės: Pirminis hyperpatiroidizmas Tretinis hyperparatiroidizmas (po inkstų transplantacijos, hemodializes) Neoplastiniai procesai: Humoralinė paraneoplastinė hyperkalcemija Lokali osteolizė (mielominė liga, krūties vėžys) Susijusios su Vitamino D apykaita: Intoksikacija Vitaminu D Sarkoidozė, tuberkuliozė Limfomos Vaistai: Litis Tiazidiniai diuretikai Antacidiniai vaistai ATRA

12 Hematologinės ligos kurioms būdinga hyperkalcemija: Liga Dažnis Mielominė liga 30% Suaugusiųjų T ląst. leukemija/limfoma 50-70% Hodžkino limfoma 5% Ne-Hodžkino limfoma 0,8-13% ŪML retai

13 Hyperkalcemijos mechanizmai onkologijoje: Humoralinė paraneoplastinė hyperkalcemija dėl PTHrP (parathormonui giminingo baltymo) sintezės, būdinga solidiniams navikams, T ląst. leukemija/limfomai. Lokali osteolitinė hyperkalcemija dėl vėžinių ląstelių sekretuojamų citokinų poveikio RANKL/OPG sistemai (atsakinga už osteaklastų veiklą), būdinga mielominei ligai, limfomoms, krūties vėžiui. Vitamino D sekrecija limfomos (daugumoje HL hyperkalcemijos atvejų, iki 30% NHL, B ląst. NHL 8%) Ektopinis hyperparatiroidizmas - retai

14 Hyperkalcemijos gydymo principai: Esminiai hyperkalcemijos gydymai aspektai: 1. Rehidracija 2. Kaulų rezorbcijos blokavimas 3. Hyperkalcemijos priežasties gydymas

15 Rehidracija: Hyperkalcemija Diabetes insipidus Dehidratacija Anoreksija, vėmimas GFR Hyperkalcemija

16 Rehidracija: Infuzinė terapija reikalinga paciento dehidratacijos koreagavimui ir Ca ++ ekskrecijai pro inkstus užtikrinti ml/h NaCl 0,9% Atsižvelgti į: Skysčių perteklius gali sukelti plaučių edemą. Senyvo amžiaus pacientai, širdies nepakankamumas.

17 Diuretikai: Forsuota diurezė su kilpiniais diuretikais (furozemidu) neefektyvi. Furozemidas indikuotinas išsivysčius skysčių pertekliui infuzinės terapijos metu. Šalut. poveikis: dehidratacija, hipokalemija Jie pacientas vartoja tiazidinius diuretikus, jų vartojimas turėtų būti nutrauktas.

18 Bifosfonatai: Blokuoja osteoklastų aktyvumą, slopina kaulo rezorbciją. Poveikis pasireškia po 48 72h. Pamidronatas mg i/v per 2-4h ml NaCl 0,9% Zoledronatas 4-8 mg i/v per 15min Major et al, 2001: Vaistas (dozė) Efektyvumas (per 10 d.) Laiko be recidyvo mediana Pamidronatas (90 mg) 69,7% 18 d. Zoledronatas (4 mg) 88,4% 32 d. Zoledronatas (8 mg) 86,7% 43 d.

19 Bifosfonatai: Bifosfonatai yra nefrotoksiški, todėl turėtu būti skiriami tik rehidratavus pacientą. Zoledronatas kontraindikuotinas esant didesnėms kreatinino koncentracijoms nei 400 µmol/l. Pamidronatas kontraindikuotinas esant kreatinino klyrensui <30ml/min, kreatinino klyrensui esant tarp ml/min rekomenduojama nemažinti vaisto dozės, bet pailginti infuzijos laiką iki 4h % gali pasitaikyti ūmios fazės reakcijos: mialgijos, artralgijos, galvos skausmai, karščiavimas. Pacientams su neutropenija būklė turėtų būti diferencijuojama su sepsiu. Papildomai sekti Mg ++ ir PO 4 3- koncentracijas.

20 Dializė: Esant nepakankamai diurezei ir jei kelių valandų bėgyje neatsiranda pakankamo atsako arba infuzinė terapija yra negalima, indikuotina dializė. Rekomenduojama dializė su sumažintu Ca ++ kiekiu arba be Ca ++.

21 Kiti vaistai: Kortikosteroidai: gali būti efektyvus kuomet vėžinės ląstelės arba asocijuoti makrofagai sekretuoja vitaminą D. Kortikosteroidai slopina 1αhidroksilazę kas slopina aktyvios vitamino D formos susidarymą. Due to anecdotal nature of reports, the optimal dosing is not known Hirokortizonas: mg i/v 3-5d Prednizolonas: 60 mg p/o 10d Indikuotina: HL, NHL

22 Kiti vaistai: Kalcitoninas parfolikulinių C ląstelių gaminamas hormonas. Žemas efektyvumas, normokalcemija pasiekima 33% atvejų. Yra straipsnių apie platesnį vartojimą pediatrijoje (Mathur et al, 2003), tačiau mažai įrodymų, kad geriau nei infuzinė terapija+bifosfonatai. Naudojamas lašišų kalcitoninas. Galio nitratas blokuoja osteoklastų veiklą ir mažina kaulų mineralų tirpumą. Efektyvumas didesnis nei pramidronato (Cvitkovic et al, 2006), bet nefrotoksiškas, infuzija 5 dienas, turi šlapintis >2L/d, mažai ištirtas

23 Kiti vaistai: Plicamycinas (mithramicinas) priešnavikinis preparatas skirtas gydyti sėklidžių vėžį, sukeliantis hipokalcemiją. Slopina osteoklastų RNR sintezę. Normoklacemija pasiekiama ~50% atvejų. Bifosfonatai>Plicamycinas Daug šalutinių poveikių: pykinimas, vėmimas, KČ supresija, krešėjimo sutrikimai, todėl netinkamas hematologinimas pacientams.