PRIMENA NOVIH TERAPIJSKIH STRATEGIJA U LEČEWU SEPSE I SEPTIČNOG ŠOKA U JEDINICI INTENZIVNOG LEČEWA KLINIČKOG CENTRA U KRAGUJEVCU

Transcription

1 RADOVI BIBLID: , 136(2008) 5-6, p DOI: /SARH J UDC: (497.11) PRIMENA NOVIH TERAPIJSKIH STRATEGIJA U LEČEWU SEPSE I SEPTIČNOG ŠOKA U JEDINICI INTENZIVNOG LEČEWA KLINIČKOG CENTRA U KRAGUJEVCU Jasna JEVĐIĆ 1, Maja ŠURBATOVIĆ 2, Svetlana DRAKULIĆ-MILETIĆ 3, Vladimir VUKIĆEVIĆ 1 1 Centar za anesteziju i reanimaciju, Klinički centar Kragujevac, Kragujevac; 2 Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Vojnomedicinska akademija, Beograd; 3 Klinika za neurologiju, Klinički centar Kragujevac, Kragujevac KRATAK SADRŽAJ Uvod Upr kos raz vo ju me di cin ske na u ke, sto pa smrt no sti od te ške sep se i sep tič nog šo ka i da qe je vi so ka (30-50%). No ve terapijske strategije za lečewe teške sep se i sep tič nog šo ka, ko je ob u hva ta ju ra nu ciq nu te ra pi ju, pra vo vre m e n u p r im en u a d ek v a tn e a nt im ik r o bn e t er ap ij e, ko n t r o l u i z v o r a i n f e k c i j e, p r i m e n u ko r t i ko s t e r o i d n i h p r e p a r a ta, va zopresornih i inotropnih lekova, odnosno re kom bi no va nog pro te i na C, strikt nu kon tro lu gli ke mi je i me ha nič ku ventilaciju malim respiratornim volume nom, mo gu po boq ša ti is hod le če wa bo le sni ka. Sve o bu hvat na i br za pri me na pro to ko la ta ko đe uti če na is hod le če wa. Ciq rada Ciq ra da je bio da se utvr di da li su no ve te ra pij ske smer ni ce in te gri sa ne u ru tin sku kli nič ku praksu u na šoj ze mqi. Metod rada V r š e n a j e r e t r o sp e k t i v n a a n a l i z a k l i n ič k i h p o d a t a k a o sob a koj e s u z b o g teš ke se pse i l i se pt ičn o g š ok a l e č e n i u J ed in ic i i nt e nz i vn o g l e č ew a K l i n ič ko g c e n t r a u K r a g u j e v c u t o ko m d e se t o m e seč n o g p e r i o d a. U r a d u j e p r i mewen deskrip tiv ni epi de mi o lo ški me tod. Pro ce wi va ni su : ka te te ri za ci ja cen tral ne ve ne, cen tral ni ven ski pri ti sak, primena antibiotske terapije, na dokna da cir ku la tor nog vo lu me na teč no sti ma, me ha nič ka ven ti la ci ja, tran sfu z i j a k rv i, p r of il a ks a s t r e s- ulk us a, p r of il a k s a d u b o ke v e n s ke t r o m b o z e, ko n t r o l a gl i ke m i j e. Rezultati To ko m p o s m a t r a n o g p e r i o d a l e č e n o j e 27 b o l e sn i k a (16 m u š ko g p o l a) p r o seč n e s t a r o s t i o d 49,9 ±16,7 go d i n a (ras pon: go di na); sto pa mor ta li te ta bi la je 48,1%. Svi is pi ta nici su na početku lečewa primili antibiotske le ko v e š ir oko g s p e kt r a d e js t v a. Uz or a k k rv i z a hem o k ul t u ru u z e t j e o d 2 3 b o l e s n i k a; 16 b o l e s n i k a j e p r i m a l o a d e k v a t n u a n t i m i k r o bn u t er ap ij u ; ko d 20 b ol es n ik a s u b el e ž e n e v r e d n o s t i c e n t r a l n o g v e n sko g p r i t i sk a, ko j i j e u p r o se k u b i o 8,47±5,6 mm Hg (-2-20); ko d d ev e t b ol es n ik a j e p r i m e w e n a b r z a n a d o k n a d a c i r k u l a t o r n o g v o l u m e n a t eč n o s t i m a; 18 i s p i t a n i k a u se pt ičn o m š ok u l eč en o j e v az oa kt i v n i m l e ko v i m a, o d č e g a o s m o r o wi h ko r t i ko s t e r o i d n i m p r e p a r a t i m a, dok je 16 bo le sni ka pri mi lo tran sfu zi ju kr vi. Kod svih is pi ta ni ka primewena je pro fi lak sa stres-ul ku sa, a kod 10 b ol es n ik a p r of il a ks a d ub oke v e nske t r o mb oz e. P r o seč n a v r e d n o s t j u t a r w e gl i ke m i j e b i l a j e 9,11± 5, 03 mmol/l (ras pon: 3,7-22,0 mmol/l). Na me ha nič koj ven ti la ci ji bi lo je 17 bo le sni ka. Ni vo lak ta ta u kr vi ni je od re đi van. Zakqučak V o d ič i (s m e rn ic e) z a l eč ew e t eš ke se p se i se p t ič n o g š o k a z a s n o v a n i n a d o k a z i m a se u J e d i n i c i i n t e n ziv nog lečewa Kliničkog centra u Kragujevcu ne pri me wu ju na sve o bu hva tan i si ste ma ti čan na čin. Insti tu ci o nal no pri hva ta we ovih pro to ko la i edu ka ci ja le ka ra kli ni ča ra će si gur no po boq ša ti pre ži vqa va we oso ba obo lelih od te ške sep se. Kqučne reči: sepsa; protokol; terapija UVOD Uprkos razvoju medicinske nauke, stopa smrtnosti od teške sepse i septičnog šoka i daqe je visoka (30-50%). Prema podacima Centara za kontrolu i prevenciju bolesti Sjediwenih Američkih Država (US Cen ters for Di se a se Con trol and Pre ven tion CDC), sepsa je jedan od deset vodećih uzroka smrti u SAD i od we umire približno isto qudi kao i od infarkta miokarda. Međunarodno organizovane kampawe koje su ukqučivale stručwake različitih profila izraz su napora da se stopa smrtnosti od sepse smawi. Rezultat rada 11 međunarodnih profesionalnih organizacija, predvođenih Evropskim društvom za intenzivnu terapiju (Euro pean Inten si ve Care So ci ety), Društvom za intenzivnu medicinu (So ciet y of Cr i ti cal C a re Me di c i ne) i Međunarodnim forumom za sepsu (Inter na ti o nal Sep sis Fo rum), jesu smernice, odnosno protokoli lečewa sepse koji su zasnovani prvenstveno na rezultatima randomiziranih studija koje su obuhvatile veliki broj ispitanika. Uticaj primene protokola na ishod lečewa osoba obolelih od sepse se formalno prati, a protokoli se godišwe po potrebi i češće prilagođavaju novostečenim saznawima i dokazima. Istraživawa Riversa (Ri vers) i saradnika [1] su pokazala da se ranom usmerenom terapijom smrtnost bolesnika od sepse može smawiti i za 16%. Beth Israel D e a co ness Me dical C e nte r u Bostonu uvrstio je u svoj svakodnevni rad rani agresivni terapijski protokol lečewa sepse koji se zasniva na: ranoj ciqnoj terapiji, pravovremenoj primeni antibiotskih lekova, aktiviranog proteina C, kortikosteroidnih preparata i insulina, te na protektivnoj ventilaciji pluća. Ovaj protokol je nazvan simbolično MUST (Mul ti ple Ur gent Sep sis The ra pi es) protokol, što nagla 248

2 šava neophodnost wegove primene kod osoba obolelih od sepse. Smernice (vodiči) za lečewe teške sepse jasno naglašavaju značaj ranog prepoznavawa sepse i pravovremene primene početne terapije (u prvih šest sati od nastanka simptoma) u zaustavqawu kaskade sepse. Lečewe neodložno treba početi kod bolesnika kod kojih se sumwa na infekciju, kod kojih su zadovoqena bar dva kriterijuma za sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS), odnosno kod bolesnika kod kojih je utvrđena hipoperfuzija tkiva. Smatra se da se hipoperfuzija tkiva javqa kada je sistolni krvni pritisak niži od 90 mm Hg, kada je nivo laktata u serumu veći od 4 mmol/l, te kod hipotenzije. Početnom terapijom, prema objavqenim i prihvaćenim protokolima [2], treba da se postigne sledeće: centralni venski pritisak (CVP) 8-12 mm Hg, sredwi arterijski pritisak (MAP) veći od 65 mm Hg, diureza veća od 0,5 ml/kg/h i zasićenost mešane venske krvi kiseonikom veća od 70%. Parametri rane ciqne terapije i objašwewa: 1. Rana agresivna nadoknada cirkulatornog volumena tečnostima (kristaloidi ili koloidi) uz striktan nadzor odgovora bolesnika na wu; 2. Kada adekvatna nadoknada cirkulatornog volumena t e č no s t i ma ne dov e de do pov e ć a w a k rvnog pritiska i adekvatne perfuzije tkiva, primewuj u s e v a z op r e s orna t e r a p i ja (nor a d r ena l i n i l i dopamin) i inotropna terapija (dobutamin); 3. Zasićenost mešane venske krvi kiseonikom je indikator balansa dostave kiseonika tkivima i wegove potrošwe u wima, te kada je mawa od 70% i posle normalizovawa CVP i MAP, a nivo hematokrita mawi od 30 %, treba primeniti transfuziju krvi; 4. Primenu intravenske antibiotske terapije treba početi odmah, tokom prvog sata od prepoznavawa simptoma sepse, posle uzimawa uzoraka krvi za hemokulturu iz periferne vene; dejstvo antibiotske terapije treba proceniti na osnovu mikrobioloških i kliničkih podataka posle časa i primeniti antibiotske lekove prema antibiogramu; 5. Izvor infekcije (apsces, inficirano nekrotično tkivo, gastrointestinalne perforacije i dr.) treba što pre odstraniti najmawe agresivnim hirurškim metodom posle adekvatnog zbriwavawa bolesnika; 6. Primena intravenskih kortikosteroida se preporu č u je kod boles nika u sep t i čnom šok u koji ma j e i por e d a dek v at ne na dok na de c i rk u l at ornog volumena tečnostima potrebna vazopresorna terapija, odnosno kod bolesnika koji imaju relativnu adrenalnu insuficijenciju (posle primene 250 μg a d renokor t ikot rop nog hormona ACTH povećawe nivoa kortizola je mawe od 9 μg/dl); 7. Rekombinantni humani aktivirani protein C (rhapc) primeniti kod bolesnika sa sindromom multiple organske disfunkcije (MODS) izazvanog sepsom ili kod osoba u septičnom šoku, kada je rizik od smrtnog ishoda veliki i kada ne postoji apsolutna kontraindikacija zbog rizika od krvarewa; 8. Kod bolesnika u septičnom šoku i s akutnom slabošću disajnih organa preporučuje se protekt i vna ven t i la c i ja p l uća ma l i m res p i ratorn i m volumenom (6 ml/kg idealne telesne mase), pri čem u p ri t is a k en d i ns p i rat ornog p lat oa t r e ba da bude mawi od 30 cm H 2 O, uz primenu najmaweg pozitivnog pritiska na kraju izdisaja (PE E P), kojim bi se postigla zadovoqavajuća oksigenacija ; 9. Koristiti protokole sedacije za bolesnike na mehaničkoj ventilaciji; 10. Preporučuje se česta kontrola glikemije (6-9 mmol/l) kontinuiranim infuzijama insulina i gl ikoze; 11. Adekvatna ishrana bolesnika je takođe veoma važna, a preporučuje se enteralni put hrawewa; 12. Kod akutne insuficijencije bubrega primewuje se hemodijaliza; 13. Bikarbonati se u lečewu laktične acidoze primewuju tek kada je vrednost ph mawa od 7,15; 14. Profilaksa duboke venske tromboze (male doze heparina ili niskomolekularni heparin); 15. Profilaksa stres-ulkusa (inhibitori vodonikovih receptora). Ciq svih međunarodnih, multidisciplinarnih kampawa jeste da se definišu protokoli zasnovani na dokazima čijom će se primenom u praksi unaprediti lečewe osoba obolelih od teške sepse i smawiti smrtnost za oko 25%. Potrebno je posmatrati i dokumentovati primenu preporučenih vodiča u kliničkoj praksi, kako bi se utvrdili efekti wegove primene na ishod lečewa i predložile eventualne izmene koje bi dovele do poboqšawa. CIQ RADA Ciq rada je bio da se proceni da li se i u kojoj meri u Kliničkom centru u Kragujevcu primewuju nove terapijske strategije u lečewu teške sepse, analiziraju problemi i sagledaju mogućnosti daqeg unapređewa ovih protokola lečewa radi smawewa smrtnosti osoba obolelih od teške sepse. METOD RADA Istraživawe je izvedeno godine u Jedinici intenzivnog lečewa Kliničkog centra u Kragujevcu, gde je lečeno bolesnika (5.594 bolesnička dana). Retrospektivnom analizom istorija bolesti osoba lečenih u ovoj jedinici od januara do novembra godine, u studiju su ukqučeni bolesnici koji su zadovoqavali kriterijume za tešku sep 249

3 su (sepsa sa disfunkcijom jednog ili više organa) ili septični šok (sepsa s hipotenzijom uprkos adekvatnoj nadoknadi cirkulatornog volumena). Primena novih terapijskih preporuka je procewivana na osnovu: uzoraka krvi za hemokulturu, rane primene antibiotskih lekova, kateterizacije centralnih vena i merewa CVP, rane nadoknade tečnosti, primene vazoaktivnih lekova, kontrole glikemije, primene kortikosteroida, krvi, tromboprofilakse, profilakse stres-ulkusa, mehaničke ventilacije. Za statističku obradu podataka korišćen je programski paket SPSS REZULTATI U studiju je ukqučeno 27 bolesnika (16 muškaraca) prosečne starosti od 49,9±16,7 godina (raspon: godina). Uzrok sepse je kod osam bolesnika bio akutni pankreatitis, kod devet bolesnika infekcija u abdomenu, a kod po pet ispitanika teška trauma različite etiologije, odnosno pneumonija. Hirurški je lečen 21 bolesnik (77,8%). Posle 30 dana lečewa preživelo je 14 ispitanika, a stopa smrtnosti tokom posmatranog desetomesečnog perioda bila je 48,1% (Tabela 1). Tokom prvog sata od prijema u Jedinicu intenzivnog lečewa svi bolesnici su primili najmawe jedan antibiotik širokog spektra dejstva iz grupe cefalosporina druge ili treće generacije, aminoglikozida ili hinolona u prepisanoj dozi. Bolesnici kod kojih je dijagnostikovan akutni pankreatitis primili su antibiotik iz grupe karbapenema. Od 23 ispitanika je odmah po prijemu, a pre primene antibiotskog leka, uzet uzorak krvi za hemokulturu. Kod 16 ispitanika inicijalno primeweni antibiotici bili su odgovarajući prema antibiogramu. Kod ostalih bolesnika izolovane bakterije su pokazale rezistentnost na primewene antibiotske lekove, te je bilo neophodno promeniti antibiotsku terapiju i TABELA 1. Osnovne odlike bolesnika. TABLE 1. Basic characteristics of patients. Parametar Parameter Ukupan broj bolesnika Total number of patients Uzrast (godine) Age (years) Pol (muški/ženski) Gender (male/female) Akutni pankreatitis Acute pancreatitis Intraabdomenska infekcija Intra-abdominal infection Trauma Trauma Pneumonija Pneumonia Smrtnost Mortality Vrednost Result (18-77) 16/11 8 (29.7%) 9 (33.3%) 5 (18.5%) 5 (18.5%) 13/14 (48.1%) primeniti piperacilin, meropenem, imipenem, teikoplanin, netilmicin i vankomicin. Tokom prvih šest sati po prijemu kod 20 bolesnika je postavqen centralni venski kateter, a prosečna vrednost CVP posle šest sati bila je 8,47±5,6 mm Hg (-2-20). Kod devet bolesnika je vršena agresivna nadoknada tečnosti (najmawe 20 ml/kg kristaloida u prvom satu od prijema). Kod 18 bolesnika u septičnom šoku primeweni su vazoaktivni lekovi (dopamin u dozi 2-5 μg/kg), a kod osam bolesnika kortikosteroidi. Transfuziju koncentrovanih eritrocita primilo je 16 bolesnika. Lekove za profilaksu stres-ulkusa dobijali su svi ispitanici, a za profilaksu tromboze dubokih vena samo deset bolesnika. Prosečna jutarwa vrednost glikemije prvog dana po prijemu bila je 9,11±5,03 mmol/l (raspon: 3,7-22,0 mmol/l). Na različitim tipovima mehaničke ventilacije bilo je 17 bolesnika (Tabela 2). DISKUSIJA Analizom primene novih preporučenih postupaka i mera za lečewe teške sepse i septičnog šoka u rutinskoj praksi Jedinice za intenzivno lečewe Kliničkog centra u Kragujevcu zapaženo je da se oni ne primewuju adekvatno, iako su lekari upoznati s ovim protokolima na stručnim sastancima kroz predavawa koja su se odnosila na ovu aktuelnu temu. Nivo laktata u serumu, kao dobar prognostički pokazateq ishoda sepse [3], nije određivan, iako tehničke mogućnosti za to postoje. Odmah po prijemu svi bolesnici su primili antibiotsku terapiju. Kriterijume za izbor antibiotskih lekova treba preispi TABELA 2. Primena pojedinih elemenata rane ciqne terapije. TABLE 2. The performed individual elements of early goal-directed therapy. Terapijsko-dijagnostička mera Therapy/diagnostic measure Adekvatna antimikrobna terapija Adequate antimicrobial therapy Hemokultura Blood culture Nadzor centralnog venskog pritiska Central venous pressure monitoring Adekvatna terapija tečnostima Adequate fluid therapy Vazoaktivni lekovi Vasoactive drugs Kortikosteroidi Corticosteroids Transfuzija eritrocita Red blood cell transfusion Profilaksa stres-ulkusa Stress ulcer prophylaxis Profilaksa duboke venske tromboze Deep vein thrombosis prophylaxis Mehanička ventilacija Mechanical ventilation Nivo laktata u krvi Blood lactate level Broj bolesnika Number of patients 16 (59.3%) 23 (85.2%) 20 (74.1%) 9 (33.3%) 18 (66.7%) 8 (29.6%) 16 (59.3%) 27 (100%) 10 (37%) 17 (63%) 0 (0%) 250

4 tati zato što se ni kod jednog ispitanika nije primewivao deeskalacioni princip (početna primena najjačih antibiotika širokog spektra dejstva), koji se pokazao kao najdelotvorniji. Uzorci krvi za hemokulturu su uzeti od 23 bolesnika. Kako mnoga eksperimentalna i klinička ispitivawa jasno dokazuju neophodnost što ranije primene adekvatne antibiotske terapije [4, 5], potrebno je dizajnirati sopstvene protokole postupawa kod bolesnika kod kojih se sumwa na sepsu, a uzorke krvi za hemokulturu i određivawe nivoa laktata uzimati neposredno po prijemu u bolnicu. Centralni venski kateter je postavqen kod 20 bolesnika radi nadgledawa nadoknade tečnosti, a agresivna nadoknada cirkulatornog volumena tečnostima (kristaloidima ili koloidima) vršena je kod samo devet bolesnika, što bi trebalo poboqšati, jer je ona jedna od osnovnih preporuka prihvaćenih vodiča u lečewu teške sepse, budući da vrednosti CVP i MAP direktno utiču na smrtnost bolesnika u septičnom šoku [6, 7]. Nekada se smatralo da je sepsa bolest mikrocirkulacije, odnosno narušene autoregulacije lokalnog krvnog protoka [8]. Novija istraživawa su, međutim, pokazala da se ona javqa samo u prvih šest sati. U principu, kada se isporuka kiseonika smawi zbog niskog parcijalnog pritiska kiseonika (po 2 ) u arterijskoj krvi, anemije, odnosno hipoperfuzije, ćelije vrše ekstrakciju proporcionalno većeg dela dostupnog kiseonika kako bi očuvale aerobnu sintezu adenozintrifosfata (ATP), usled čega se po 2 u tkivima smawuje. Međutim, kod sepse sinteza ATP je smawena zbog unutrašweg poremećaja ćelijske respiracije (citopatska hipoksija), ćelije ekstrahuju mawe kiseonika od onog koji je dostupan, što dovodi do povećawa vrednosti po 2 u tkivima. Citopatska hipoksija nije zastupqena neposredno nakon početka sepse, ali se razvija u prvih nekoliko sati. Ovim se mogu objasniti pozitivni rezultati dobijeni primenom rane usmerene hemodinamske terapije, kao i nepovoqni rezultati kada se ona primewuje kod bolesnika u kasnijoj fazi. Vazopresorni i inotropni lekovi povećavaju minutni volumen srca i sistemski protok krvi, ali ne mewaju značajno protok u mikrocirkulaciji [9, 10], što objašwava nalaze nekih kliničkih studija koji kažu da primena ovih lekova ne smawuje smrtnost bolesnika [11]. Vazopresorna terapija je primewena kod 18 bolesnika u septičnom šoku. Adrenalna insuficijencija je čest nalaz kod ovih bolesnika, ali određivawe nivoa kortizola u serumu i stimulacioni kortikotropinski test nisu rađeni kod ispitanika našeg istraživawa. Kortikosteroidna terapija kod bolesnika s hipotenzijom i posle adekvatne nadoknade volumena primewena je kod samo osam bolesnika, iako podaci iz literature govore o nesumwivoj opravdanosti primene malih doza kortikosteroida tokom sedam dana [12, 13]. Prosečna vrednost glikemije kod ispitivanih bolesnika bila je 9,11±5,03 mmol/l. Prema preporukama usvojenih kliničkih vodiča, neophodno je postići boqu kontrolu glikemije i održavati je u opsegu 6-9 mmol/l kontinuiranim infuzijama glikoze i insulina, uz kontrolu na svaki sat, jer ova striktna kontrola glikemije poboqšava ishod lečewa bolesnika. Profilaksa stres-ulkusa je rutinski primewivana kod svih bolesnika, ali je profilaksa tromboze dubokih vena primewena kod deset bolesnika, te dodatno treba naglasiti wen značaj i uvrstiti je u interne protokole. Rekombinantni humani aktivirani protein C (rhapc) nije prepisivan za lečewe, ali nije bio ni dostupan lekarima. Istraživawa su pokazala neke wegove korisne efekte u lečewu septičnog šoka zbog wegovih antiinflamatornih i hemodinamskih svojstava, budući da smawuje stvarawe azot-oksida (NO) i poboqšava vaskularni tonus [14]. Da bi se smrtnost bolesnika od teške sepse smawila, neophodno je preporučene dijagnostičke i terapijske postupke, kao i nadzor vitalnih funkcija bolesnika sprovesti sveobuhvatno i dosledno. Ishod lečewa je znatno boqi kada se svi elementi terapijskog protokola primene kao celina, nego kada se pojedinačno primewuju neki od wih. Preduslov za ovo je svakako edukacija medicinskog osobqa za rano i brzo prepoznavawe bolesnika na koje protokol treba primeniti, jer je vreme najvažniji faktor za uspeh lečewa. Potrebno je voditi evidenciju primewenih postupaka i mera, a potom proceniti rezultate i ishod lečewa bolesnika. ZAKQUČAK Uputstva međunarodnih multidisciplinarnih vodiča lečewa teške sepse i septičnog šoka se u Jedinici intenzivnog lečewa Kliničkog centra u Kragujevcu ne primewuju na sveobuhvatan i potpun način. Neophodno je napraviti praktičan plan uvođewa ovih smernica u rutinsku kliničku praksu, što bi nesumwivo dovelo do smawewa stope smrtnosti osoba obolelih od teške sepse i septičnog šoka. LITERATURA 1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: Dellinger Ph, Carlet J, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: Shapiro N, Howell M, Talmor D, et al. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Ann Emerg Med 2005; 45: Kumar A, Haery C, Paladugu B, et al. The duration of hypotension before the initiation of antibiotic treatment is a critical determinant of survival in a murine model of Escherichia coli septic shock: association with serum lactate and inflammatory cytokine levels. J Infect Dis 2006; 193(2): Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient 251

5 outcomes in ICU setting. Chest 2000; 118: Vincent JL, Gerlach H. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32(Suppl 11): Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, et al. Hemodynamic variables related to outcome in septic shock. Intensive Care Med 2005; 31(8): De Blasi RA, Palmisani S, Alampi D, et al. Microvascular dysfunction and skeletal muscle oxygenation assessed by phase-modulation near-infrared spectroscopy in patients with septic shock. Intensive Care Med 2005; 31(12): Hiltebrand LB, Krejci V, Sigurdsson GH. Effects of dopamine, dobutamine, and dopexamine on microcirculatory blood flow in the gastrointestinal tract during sepsis and anesthesia. Anesthesiology 2004; 100(5): Krejci V, Hiltebrand LB, Sigurdsson GH. Effect of epinephrine, and phenylephrine on microcirculatory blood flow in the gastrointestinal tract in sepsis. Crit Care Med 2006; [Epub ahead of print] 11. Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, et al. Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit Care Med 2006; 34(3): Annane D, Sebille V, Bellissant E. Effect of low doses of corticosteroids in septic shock patients with or without early acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2006; 34(1): Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288(7): Monnet X, Lamia B, Anguel N, et al. Rapid and beneficial hemodynamic effects of activated protein C in septic shock patients. Intensive Care Med 2005; 31(11): NEW THERAPY STRATEGIES FOR TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK IN INTENSIVE CARE UNIT OF CLINICAL CENTRE IN KRAGUJEVAC Jasna JEVDJIĆ 1, Maja ŠURBATOVIĆ 2, Svetlana DRAKULIĆ-MILETIĆ 3, Vladimir VUKIĆEVIĆ 1 1 Centre for Anaesthesia and Resuscitation, Clinical Centre Kragujevac, Kragujevac; 2 Clinic of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Military Medical Academy, Belgrade; 3 Clinic of Neurology, Clinical Centre Kragujevac, Kragujevac INTRODUCTION Despite numerous advances in medicine, the mortality rate of severe sepsis and septic shock remains high, 30-50%. New therapy strategies include: early goaldirected therapy, fluid replacement, early and appropriate antimicrobials, source of infection control, use of corticosteroids, vasopressors and inotropic therapy, use of recombinant activated protein C, tight glucose control, low-tidal-volume mechanical ventilation. They have been shown to improve the outcomes. The adequacy and speed of treatment influence the outcome, too. OBJECTIVE The objective was to evaluate if new therapy strategies had been integrated in our routine practice. METOD Patients with severe sepsis or septic shock, who were treated in the Intensive Care Unit (ICU) over a ten-month period, were analysed retrospectively. The descriptive epidemiological method was applied. Central venous catheterization, central venous pressure, antibiotics, fluid resuscitation, mechanical ventilation, vasopressors, corticosteroids, blood administration, deep vein thrombosis prophylaxis, stress ulcer prophylaxis, glucose control, were evaluated. RESULTS 27 patients were analysed. Patient characteristics were: age, 49.9 years (18-77) with 30-day in-hospital mortality rate of 48.1%. All patients received broad-spectrum antibiotics. Blood cultures were obtained in 85.2% patients. Adequate antimicrobial treatment was applied to 59.3% and 74.1% patients had central venous pressure monitoring. Average central venous pressure was 8.47±5.6 mm Hg (-2-20). Aggressive fluid therapy was given to 33.3% of the cases and 66.7% of the patients with septic shock received vasoactive drugs while 29.6% received corticosteroids. Red blood cell transfusions were applied in 59.3% of patients. All patients received stress ulcer prophylaxis, and 37% of them deep vein thrombosis prophylaxis. The average value of morning glucose was 9.11±5.03 mmol/l ( ). 63% of patients were mechanically ventilated. Blood lactate was not determined. CONCLUSION Evidence-based clinical guidelines for management of severe sepsis and septic shock have not been implemented in a widespread, systematic way in the ICU of the Clinical Centre, Kragujevac. Institutional acceptance of this protocol, and education of clinicians may improve survivability for patients with sepsis. Key words: sepsis; protocol; therapy Jasna JEVĐIĆ Centar za anesteziju i reanimaciju Klinički centar Kragujevac Zmaj Jovina 30, Kragujevac Tel.: ortzek@sbb.co.yu * Rukopis je dostavqen Uredništvu godine. 252