LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA MEDICINA FARMACIJA. Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams

Transcription

1 ISSN X Nr. 04 (127), 2006 Kaina 6,50 Lt Prenumeratos kaina 5,95 Lt Prenumeratos tel. (8 37) Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA MĖNESIO TEMA Vaistų įtraukimo į kompensuojamųjų vaistų sąrašus kriterijai 4 p. LIGOS LIETUVOJE Gastroenterologai palieka Lietuvą 6 p. MEDICINA GYDYTOJUI PRAKTIKUI Rosacea (rožinė): viena iš dažniausių paraudusio veido priežasčių 45 p. ŠEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA Osteoartrozė 55 p. DIAGNOSTIKA Diferencinė atopinio dermatito diagnostika ir kai kurie gydymo aspektai 91 p. PSICHOLOGIJA Gyvenimo laikotarpis mokykloje gali lemti sveikatą 109 p. FARMACIJA APŽVALGA Populiariausios vaistų grupės Lietuvoje 119 p. Prenumeratoriams diagnostikos ir gydymo algoritmų kortelė Skydliaukės mazgo diagnostikos algoritmas

2 Šiame numeryje skaitykite: Redakcijos svečias Kęstutis Čereška: Pacientai turi būti gydomi jiems tinkamiausiais vaistais...3 Lietuvos Medicinos kronika Mėnesio tema Vaistų įtraukimo į kompensuojamųjų vaistų sąrašus kriterijai...4 Ligos Lietuvoje Gastroenterologai palieka Lietuvą...6 Aštrus kampas Privačios medicinos problemos Lietuvoje...9 Iš arčiau Hirudo medicinalis, arba daug diskusijų dėl mažos gyduolės...11 Visuomeninės organizacijos Ar GMP tarnybos privatizacija panacėja?...13 Dėl naujos stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo tvarkos...14 Sveikatos priežiūros teisė Paciento sutikimas gydytis: sąlygos...15 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai Antitrombozinė ir trombolizinė terapija: įrodymais pagrįstos nuorodos. Veninių tromboembolijų antitrombozinė terapija...18 Cholestazinio sindromo diferencinės diagnostikos algoritmas...24 Gydytojui praktikui Citomegalo viruso infekcija: etiopatogenezė, klinika, diagnostika, gydymas...25 AKFI vaidmuo gydant ūminį miokardo infarktą: širdies apsauga...29 Vyresnio reprodukcinio amžiaus moterų kontracepcija...30 Fenciklidinas...33 Depresija ir lytinis gyvenimas. Kaip teisingai gydyti?...35 Naujos sporto traumatologijos ir ortopedijos galimybės...37 Sausa oda ir emolientų vaidmuo...40 Jaunas amžius ir šlaunikaulio lūžis kokių ligų reikėtų tikėtis?...43 Rosacea (rožinė): viena iš dažniausių paraudusio veido priežasčių...45 Diagnozė: lengvas kognityvinis sutrikimas...49 Erektilinė disfunkcija: androgenų terapija vyrų erekcijos sutrikimams gydyti...50 Medikamentinis nemigos gydymas...53 Šeimos gydytojo praktika Osteoartrozė...55 Nexium padeda išvengti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeltų pepsinių opų atsiradimo...58 Nugaros skausmo gydymo aspektai...59 Limfinė edema...62 Klinikinė praktika Plaučių edema...64 Lėtinis skausmas: gydymo kliūtys ir naujausios galimybės...69 Kokį kirkšnies išvaržos operacijos būdą pasirinkti?...72 Klinikiniai tyrimai Praktikai Esomeprazolio poveikis gastroezofaginio refliukso liga sergančių ligonių gyvenimo kokybei: naujausių tyrimų rezultatai...75 Ü Mitai ir tikrovė medicinoje mokslinė gydytojų specialistų ir farmacininkų konferencija 2006 m. gegužės 12 d. Kauno medicinos universitete, MLK, Eivenių g. 2, Kaunas Konferencijos organizatoriai Kauno medicinos universitetas, KMU Vidaus ligų klinika, KMU Endokrinologijos institutas, KMU Vaistų technologijos ir socialinės farmacijos katedra, Sveikatos ir medicinos informacijos agentūra. Konferencijos dalyviai Šeimos gydytojai, internistai, vidaus ligų gydytojai, kardiologai, endokrinologai, reumatologai, pediatrai, gastroenterologai, pulmonologai, alergologai, urologai ir vaistininkai. Konferencijos programa 125 puslapyje. Konferencijos dalyviai gaus 7 akademinių valandų kvalifikacijos kėlimo sertifikatus, nemokamai gaus specialų žurnalo Gydymo menas numerį su išsamia konferencijos pranešimų medžiaga. Dalyvio mokestis 20 Lt. Pastaba: pietūs į dalyvio mokestį neįeina. Išsamesnė informacija apie renginį: Vilniuje (8 ~ 5) , , Kaune (8 ~ 37) , ir Pastaba: visus ketinančius dalyvauti konferencijoje prašome registruotis aukščiau nurodytais telefonais.

3 Šiame numeryje skaitykite: Ü Arterinė hipertenzija ir metabolinis sindromas: tarpusavio ryšys, cukrinio diabeto išsivystymo tendencijos bei gydymo ir prevencijos galimybės...78 Ūminio galvos smegenų išeminio insulto gydymas Cavinton (vinpocetinu)...82 Klinikinis atvejis Virusinis citomegalo hepatitas...84 Informacija apie preparatą Naujas požiūris prebiotinis laktuliozės veikimas...85 Dvejopas nebivololio poveikis ypač naudingas pacientams, sergantiems arterine hipertenzija ir krūtinės angina...88 Diagnostika Diferencinė atopinio dermatito diagnostika ir kai kurie gydymo aspektai...91 Problemos ir Sprendimai Sudėtinių geriamųjų kontraceptikų vartojimas ilgais ciklais...95 Retos ligos Naujai konstatuota elektrinė širdies patologija trumpas QT intervalas elektrokardiogramoje (trumpo QT sindromas)...98 Sveikata Maisto papildų įvairovė ir savybės: kai reikia pasirinkti Įdomu Ar gali ligonis pats bandyti pašalinti prieširdžių virpėjimą antiaritminiais vaistais? Naujienos iš renginių Konferencija Generalizuotų idiopatinių epilepsijų aktualijos Gydytojo etika Darbas tai vertybė Psichologija Gyvenimo laikotarpis mokykloje gali lemti sveikatą Mokslo pažanga Menopauzė ir pogumburio hipofizės jautrumas estrogenams Mokslinių žurnalų apžvalga Medicinos pasaulio įvairenybės Farmacija Etika Neetiškas farmacijos kompanijų elgesys visų pirma kenkia jų pačių reputacijai Apžvalga Populiariausios vaistų grupės Lietuvoje Farmacijos verslas Nauji registruoti vaistiniai preparatai Lietuvos rinkoje Testai savikontrolei...115, 126 Naujienos, skelbimai, informacija Medikų kalba Konkursas Iš mano praktikos Nuo to karto prieš kiekvieną operaciją aš pati tikrinu, kaip veikia aparatūra mėnesinis leidinys Lietuvos medikams ir farmacininkams (Monthly journal of clinical medicine for the physicians and pharmaceutists) Atsakingoji redaktorė Rima Matuzonienė Lietuvos medicinos kronikos redaktorė Lina Jurgaitienė Redaktorė psichiatrijai ir psichologijai Solveiga BLAžIENė Redakcinė kolegija e. prof. p. dr. Romualdas Basevičius, KMU doc. dr. Audra Blažienė, VU doc. dr. Jurgis Bojarskas, KMU dr. Audrius Brėdikis, Beiloro medicinos koledžas, Teksas, Jav doc. dr. Valmantas BUDRYS, VU habil. dr. Robertas Bunevičius, KMUK prof. habil. dr. Vida Marija Čigriejienė, KMU prof. habil. dr. Rūta Dubakienė, VU doc. dr. Remigijus Garalevičius, VU dr. Virgilijus Grinius, KMU prof. habil. dr. Pranas GRYBAUSKAS, KMU doc. dr. Sabina Jančiauskienė, Lundo universitetas, Švedija prof. habil. dr. Danutė KALIBATIENė, VU doc. dr. Aleksandras Kibarskis, VU prof. habil. dr. Limas Kupčinskas, KMU prof. habil. dr. Alvydas laiškonis, KMU prof. habil. dr. Vanda Liesienė, KMU dr. Julius NEVERAUSKAS, VšĮ Neuromedicinos institutas prof. habil. dr. Antanas Norkus, KMU prof. habil. dr. Alvydas Paunksnis, KMU prof. habil. dr. Juozas Pundzius, KMU doc. dr. Raimondas Radžiūnas, KMU doc. dr. Vytautas Razukas, VU doc. dr. Nijolė Savickienė, KMU prof. Arvydas Šeškevičius, KMU prof. habil. dr. Povilas Sladkevičius, Lundo universitetas, Švedija prof. habil. dr. Arūnas VALIULIS, VU prof. habil. dr. Remigijus Žaliūnas, KMU dr. Regina Žukienė Leidėjas Sveikatos ir medicinos informacijos agentūra Direktorius Vytenis Labanauskas (8*698) Leidybos projektų vadovė Gabija GUDAITYTė (8*610) Reklamos vadybininkai: Violeta Kučinskienė (8*610) solveiga BLAžIENė (8*610) violeta Tamošiūnienė (8*686) Kalbos redaktorė Aurelija Gražina Rukšaitė (8*37) Dizaineris-maketuotojas Romualdas Latvis (8*37) Redakcijos adresas: Tvirtovės al. 90A, LT Kaunas Biuras Vilniuje: J.Matulaičio a El. paštas: gydymo.menas@medicine.lt Puslapis internete: Redakcijos tel.: prenumerata (8*37) , (8*5) reklama (8*37) , (8*37) faksas (8*37) vilniaus biuro tel. (8*5) Svarbu! Jeigu užsiprenumeravote, tačiau nesulaukėte kurio nors leidinio numerio, prašome skambinti (8*37) Šiame žurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams. Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone. Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako. Spausdino Arx Baltica spaudos namai, Kaunas

4 Kęstutis Čereška: Pacientai turi būti gydomi jiems tinkamiausiais vaistais Redakcijos svečias Redakcijos svečias UAB GlaxoSmithKline Lietuva generalinis direktorius Kęstutis ČEREŠKA. UAB GlaxoSmithKline Lietuva labai daug prisideda prie medicinos teorijos ir praktikos pažangos mūsų šalyje. Prašome pristatyti pagrindinius su šia veiklos sritimi susijusius projektus. GlaxoSmithKline ( GSK ) turi tvirtą mokslinės tiriamosios veiklos pamatą ir dviejų šimtmečių istoriją. Keli svarbių vaistų tyrėjai apdovanoti garbingomis Nobelio ir Galeno premijomis. Daugelis kompanijos sukurtų vaistų nuo astmos, epilepsijos, depresijos, diabeto, Parkinsono ligos, hipertenzijos, onkologinių ligų ir opaligės reiškė kokybiškai naują pasaulinės medicinos ir šių ligų gydymo etapą. Svarbiausias UAB GlaxoSmithKline Lietuva (ir mano, kaip vadovo) tikslas suteikti Lietuvos piliečiams galimybes gydytis naujais ir kokybiškais vaistais. O investicijų į visuomenės vertybes programose atsispindi įsipareigojimas: augant ir stiprėjant kompanijai, neužmiršti lyderio atsakomybės ir partnerystės reikšmės. Šis įsipareigojimas vykdomas kaip filantropija, parama bei visuomenės sveikatos iniciatyvos. Lietuvoje, kaip ir Europoje, GSK daugiausia dėmesio skiria vaikų ir jaunimo sveikatai bei gerovei. Vienas projektų Zipio draugai (šešiamečių integracija į aplinką). Vykdydami savo misiją dirbti, kad žmonės jaustųsi geriau, gyventų ilgiau ir nuveiktų daugiau, tęsiame visuomenės sveikatinimo projektą socialinę programą Gerų vaistų kortelė. Kokius medicinos ir farmacijos verslo etikos klausimus dar turėtų išspręsti farmacijos kompanijos? Ir kokius kiekvienas gydytojas ar sveikatos priežiūros kolektyvas? Ar verslas gali būti etiškas? Šiuolaikinė farmacijos pramonė labai svarbi žmonių gyvenimo kokybei, todėl yra viena iš labiausiai valstybės reguliuojamų sričių. Tačiau įstatymai ir kontrolė negali aprėpti visko, tad etika tampa vis aktualesnė. Etikos požiūriu ypač svarbi receptinių vaistų rinka, kurioje, be farmacijos verslo specialistų ir pacientų, dalyvauja ir gydytojai. Neretai kyla abejonių dėl farmacijos kompanijų įtakos gydytojams, t.y. kokiais atvejais vaisto skyrimas yra medicinos praktikos, o kada etikos klausimas ( Ar vaistas veiksmingiausiai, geriausiai padės konkrečiu atveju, ar jis skiriamas dėl gydytojo intereso bendradarbiauti su kompanija? ). Gydytojų ir vaistininkų motyvai skiriant ar rekomenduojant vaistus turi remtis medicinos praktika. Riba, kurią peržengus jau galima kalbėti apie neetišką veiklą, dažnai sunkiai nubrėžiama. Todėl farmacijos kompanijos siekia bendro sutarimo verslo etikos klausimu. Gydytojai, būdami svarbiausieji gydymo strategijos autoriai, turi suprasti ir vertinti farmacijos kompanijų siekius elgtis etiškai. Pirmiausia jie turėtų galvoti apie pacientą bei turėti savą etikos kodeksą, suderintą su farmacijos pramonės etikos kodeksu. Taip yra daugelyje Europos šalių. Ar verslas gali būti etiškas? Taip, nes verslo etika tai laisvanoriškai taikoma bei verslo interesais skatinama disciplina. Jos tikslas pasirinkti teisingą moralės požiūriu sprendimą vietoje neteisingo, ieškoti moralės požiūriu pateisinamų pelno siekimo būdų. Tokia nuostata solidus ilgalaikio verslo pamatas. Pagrindinis etiškos veiklos kriterijus yra viešas susitarimas dėl vienokio ar kitokio elgesio priimtinumo esant tam tikrai situacijai. Tai nereiškia, kad galima susitarti elgtis amoraliai. Jei dalis visuomenės susitaria elgtis tam tikru būdu ir tai nedaro žalos aplinkiniams, nepažeidžia jų teisių, toks elgesys laikytinas etišku. Todėl, kalbant apie farmacijos verslą, labai svarbu užtikrinti, kad vyktų medicinos ir farmacijos pramonės bendradarbiavimas, pagrįstas etikos normomis, o pacientus pasiektų tik geriausi ir jiems tinkamiausi vaistai. Kokie sveikatos priežiūros politikos žingsniai (sprendimai) valstybės lygiu, Jūsų nuomone, šiuo metu reikalingiausi? Svarbu, kad ES šalių ekonominiai rodikliai neatsiliktų nuo sveikatos apsaugos prioritetų. Kitaip atsiras sveikatos finansavimo ir vaistų prieinamumo problemų. Lietuvoje sveikatos apsaugai skiriama apie 4 proc. BVP daug mažiau nei vidutiniškai naujosiose ES narėse (5,8 proc.) bei šalyse ES senbuvėse (vidutiniškai 8,6 proc.). Užsitęsusi tokia situacija Lietuvos sveikatos sektoriuje gali tapti pagrindiniu barjeru, trukdančiu plėtoti ekonomiką bei veiksmingais metodais gydyti Lietuvos piliečius. Todėl vienas svarbiausių valstybinės sveikatos politikos uždavinių siekti adekvataus valstybinio sveikatos sistemos finansavimo bei pritraukti privataus kapitalo. Tai skatintų konkurenciją, gerintų paslaugų kokybę ir balansuotų kainas. Kas Jums yra didžiausios vertybės? Vertinu sąžiningumą ir etišką veiklą, sugebėjimą dirbti komandoje, pozityvų požiūrį bei greitą ir novatorišką reakciją į aplinkos pokyčius, sugebėjimą ir norą tobulėti bei visa tai daryti su aistra. Ką Jūs asmeniškai manote apie sveikos gyvensenos veiksmingumą darbingumui ir ligų profilaktikai? Sveikai ir aktyviai gyvenantys žmonės yra optimistiški ir linksmi, su jais malonu dirbti ir bendrauti, jie pasiekia daugiau. Vis labiau įsitikinu, kad romėnų poeto Decimo Juvenalio posakis Mens sana in corpore sano (įsidėmėjau studijuodamas Tartu universitete!) yra labai taiklus. Linkiu visiems Lietuvos žmonėms stengtis būti aktyviems ir sveikiems, nestokoti optimizmo ir nepamiršti rūpintis savimi bei artimaisiais! Danguolė Andrijauskaitė Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas

5 Mėnesio tema Vaistų įtraukimo į kompensuojamųjų vaistų sąrašus kriterijai Kaip sureguliuoti kompensuojamųjų vaistų sferą? Audronė Rapolevičiūtė 2005 m. duomenimis, statistiniam Lietuvos gyventojui kas mėnesį kompensuojamiesiems vaistams buvo skirta 12 litų iš PSDF biudžeto, gyventojo priemoka vidutiniškai siekia 20 proc m. vaistams kompensuoti valstybė skyrė beveik 500 mln. litų. Nekompensuojamiems vaistams piliečiai išleidžia dar apie 600 mln. litų. Neatidėliotinas darbas Tiek, kiek egzistuoja kompensuojamųjų vaistų sąrašai, tiek laiko verda aistros dėl galimybių patekti į šiuos sąrašus, užsitikrinti geriausią kompensavimo procentą. Taip pat nerimsta diskusijos ir įtarimai apie didžiausią korupciją šioje srityje. Bet svarbiausia problema yra ta, kad kompensuojamieji vaistai tapo bedugne, kuri kasmet reikalauja vis daugiau lėšų, ir šiandien tenka konstatuoti, kad kompensuojamiesiems vaistams iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto reikia atriekti vos ne ketvirtadalį visų lėšų. Tai liudija VLK statistika. Todėl neatidėliotinu Sveikatos apsaugos ministerijos darbu tapo vaistų įtraukimo į kompensuojamųjų vaistų sąrašus kriterijų rengimas. Tokie kriterijai rengiami pirmą kartą per visus Lietuvos Nepriklausomybės metus. Buvo sudaryta darbo grupė, kuriai vadovavo sveikatos apsaugos ministro patarėjas prof. Eduardas Vaitkus. Po sudėtingo darbo ilgų derybų rezultatai buvo pristatyti Privalomojo sveikatos draudimo taryboje. Sprendė keblius klausimus Pasak prof. E.Vaitkaus, darbo grupei teko spręsti gana keblius klausimus, nes Lietuvoje kompensuojama 10 kartų mažiau vaistų negu turtingose šalyse, bet negalima užmiršti, kad Lietuva 5 10 kartų neturtingesnė, taigi šalyje kompensuojamas tas pats santykis procentais. Palyginti su Vakarų Europa, vaistų kompensuojama per mažai, taigi reikia didinti lėšų kiekį, skirtą vaistams kompensuoti. Šis procesas ir vyksta: 2005 metais vaistams kompensuoti skirta 440 mln. litų, o 2006 metais numatyta suma viršija 507 mln. litų. Be to, nemažiau svarbi problema subalansuoti, tikslingai ir ekonomiškai panaudoti tas lėšas, kad, būdami neturtingi, neskriaustume savo šalies piliečių. Minėtas lėšas skirtingai balansuoti reikia tarp generinių ir patentinių vaistų. Derybos su farmacijos kompanijomis vyko ir tebevyksta dėl generinių vaistų kainų sumažinimo proc. O patentinius vaistus įtraukiant į kompensuojamųjų vaistų sąrašą reikalaujama, kad ta kaina Lietuvoje nebūtų didesnė negu aplinkinėse šalyse. Iki šiol egzistavusi vaistų įtraukimo į kompensuojamųjų vaistų sąrašus tvarka buvo neapibrėžta, todėl dabartinė Sveikatos apsaugos ministerijos vadovybė ir nutarė bent šiek tiek formalizuoti vaisto patekimą į kompensuojamųjų vaistų sąrašus. Vaistų politikoje SAM numatė vadovautis strateginėmis nuostatomis: mažinti vaistų kainas, nustatyti naujų vaistų įtraukimo į KV sąrašus kriterijus, atsižvelgiant į vaisto terapinę ir socialinę vertę, nustatyti prioritetines ligas. 318 PSDF biudžeto išlaidos vaistams kompensuoti ,7 27,0 PSDF biudžeto išlaidos vaistams kompensuoti 42,0 41,3 38,5 35,8 12,0 31,2 11,0 9,7 28,7 10,2 8,8 8,9 47,3 10, PSDF biudžeto išlaidų planas vaistams kompensuoti (mln. Lt) Išduoda kompensuojamųjų vaistų (mln. Lt) PSDF biudžeto kasinės išlaidos vaistams kompensuoti (mln. Lt) Išduota kompensuojamųjų vaistų (mln. Lt) Išrašyta receptų (mln.) Vieno recepto vidutinė kompensuojamoji kaina (Lt) Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

6 Mėnesio tema Terapinė ir socialinė vaisto vertė Atsirado du svarbūs kriterijai terapinė ir socialinė vaisto vertė. Tiek terapinė, tiek socialinė vaisto vertė vertinama balais, kurių suma ir lemia vaisto įtraukimą į kompensuojamųjų vaistų sąrašus. Terapinė vertė tai vaisto efektyvumas, saugumas, įtaka ligos eigai, farmakoekonominė nauda. Efektyvumo, saugumo balai skiriami už įrodytą geresnį vaisto efektyvumą nei alternatyvaus preparato, taip pat už įrodytą panašų efektyvumą kaip alternatyvaus vaisto arba, jei nėra geresnio ar panašaus efektyvumo, palyginti su alternatyviu vaistu. Įtaka ligos eigai vertinama pagal priežasčių gydymą (daro įtaką ligos patogenezei), simptominį gydymą (daro įtaką ligos simptomams), profilaktinį gydymą (neleidžia ligai vystytis), paliatyvųjį gydymą (palengvina ligos eigą, kuriai nebegali būti daroma įtaka), papildomą gydymą (neveikia ligos eigos tiesiogiai). Farmakoekonominę vaisto naudą nulemia įrodyta ekonominė nauda, palyginti su alternatyviu gydymu, nauda panaši, kaip alternatyvaus gydymo. Socialinę vaisto vertę nulemia pavojus gyvybei, ligos, turinčios didžiausią įtaką neįgalumui, gyvenimo kokybei bei išgyvenamumui. Čia taip pat atsižvelgiama į didelės rizikos visuomenei ligas (psichikos ligos, tuberkuliozė, onkologinės) ir gyvenimo būdo ligas (rūkymas, alkoholizmas). Kriterijų atsiradimas žingsnis į priekį Profesoriaus E.Vaitkaus nuomone, prie kiekvieno iš šių kriterijų ir skiriamų balų sumos galima diskutuoti, bet kriterijų atsiradimas jau yra žingsnis į priekį ir ateityje detaliau bus galima svarstyti kompensavimo procentus. Ligų ir kompensuojamųjų vaistų tikslinimo komisija interpretuos ir vertins, kiek vaistas pagal išvardytus kriterijus atitinka reikalavimus, siūlymus teiks Privalomojo sveikatos draudimo tarybai, o galutinį sprendimą dėl vaisto įtraukimo į kompensuojamųjų vaistų sąrašą patvirtins sveikatos apsaugos ministras įsakymu. 1 lentelė. Terapinė vaisto vertė Efektyvumas Saugumas Įtaka ligos eigai FE nauda 2 lentelė. Socialinė vaisto vertė Ligos sunkumas Socialinė ligos svarba Socialinė vertė Geresnis 4 Panašus 2 Blogesnis 0 Geresnis Panašus Blogesnis Priežastinis / profilaktinis Simptominis / paliatyvus Papildomas FE nauda Panašus Be FE naudos max 14 tšk. mid 7 tšk. min 0 tšk. Gyvybei pavojinga ar sukelianti neįgalumą 4 Rizika visuomenei 4 Labai aukšta 2 Ligos, įtakojančios gyvenimo kokybę 2 Kitos 2 Kita 1 Kitos 0 Gyvenimo būdo 0 max 10 tšk. mid 5 tšk. min 0 tšk. Tokia numatoma teisinė tvarka, bet E.Vaitkaus nuomone, dar bus daug diskusijų su farmacinėmis kompanijomis, nes bus nepatenkintų, kad ribojama generinio vaisto kaina (iki šiol kartais buvusi vienoda su patentiniu), visų vaistų kainas reikės reguliuoti, derantis dėl sukalbamesnių visų vaistų generinių ir patentinių kainų. Su naujų vaistų įtraukimo į kompensuojamųjų vaistų sąrašus kriterijais susipažinusi Etinių farmacijos kompanijų atstovybių asociacija teigė, kad jiems sistema yra aiški, paprasta, apimanti svarbiausius aspektus ir leidžianti naujų vaistų įtraukimo procesą padaryti skaidresniu, sakė sveikatos apsaugos ministro patarėjas E.Vaitkus. Sveikatos apsaugos ministerija ėmėsi nelengvo uždavinio subalansuoti biudžeto išlaidas kompensuojamiesiems vaistams, maksimaliai mediciniškai išnaudoti tuos pinigus, kurie skiriami kompensuojamiesiems vaistams. Lietuvoje veikianti kompensuojamųjų vaistų sistema Lietuvoje vaistai kompensuojami vadovaujantis Ligų ir kompensuojamųjų vaistų joms gydyti sąrašu (sąrašas A) bei Kompensuojamųjų vaistų sąrašu (sąrašas B). Jie sudaromi pagal skirtingus principus. Ligų ir kompensuojamųjų vaistų joms gydyti sąrašo (sąrašas A) sudarymo esmė visiems apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu kompensuoti tam tikrų ligų gydymą. Gydytojų specialistų komisija parengia bendrus kriterijus, leidžiančius nuspręsti, kokių ligų atvejais vaistų bazinė kaina turi būti kompensuojama 100, 80 arba 50 proc. Atsižvelgiant į ligų paplitimą, jų įtaką gyventojų sveikatai, sudaromas ligų, kurių gydymas kompensuojamas, sąrašas. Kiekvienai ligai gydyti numatomi kompensuotini vaistai. Į Kompensuojamųjų vaistų sąrašą (sąrašą B) įtraukiami dažniau vartojami vaistai. Šis sąrašas sudaromas atsižvelgiant į atskirų socialinių grupių pacientų finansines galimybes įsigyti vienus ar kitus vaistus. Prie tokių pacientų socialinių grupių priskiriami vaikai, pensininkai, neįgalūs asmenys. Pavyzdžiui, vaikams iki 18 m. ir I grupės invalidams pagal kompensuojamųjų vaistų sąrašus A ir B kompensuojama 100 proc. vaistų bazinės kainos. Ligų, kurių ambulatorinis gydymas kompensuojamas 100 proc., sąrašo sudarymo kriterijus nustatė Privalomojo sveikatos draudimo taryba 2001 metais. Vadovaujantis Tarybos nutarimu, 100 proc. kompensuojama: lėtinės (nepagydomos) nuolat progresuojančios ligos ir būklės, reikalingos specialaus gydymo gyvybinėms funkcijoms palaikyti, kurio netaikant pacientas neišvengiamai mirtų per labai trumpą laiką (kelias dienas); skausmą malšinantys narkotiniai analgetikai; ligos ir būklės, kurių negydant pacientai kelia grėsmę aplinkinių arba savo gyvybei. Lietuvos medicinos kronika Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas

7 Ligos Lietuvoje Gastroenterologai palieka Lietuvą Lina Jurgaitienė Pastaruoju metu gastroenterologų atliekamas darbas akivaizdžiai tapo sudėtingesnis, reikalaujantis didesnės atsakomybės. Deja, to negalima pasakyti apie šios specialybės gydytojų atlyginimų augimą, kuris turėtų atitikti sudėtingą specialistų darbo pobūdį. Gal todėl pastaruoju metu akivaizdžiai ėmė stigti gastroenterologų, kurie, susigundę sotesniu duonos kąsniu, vis dažniau išvyksta dirbti į užsienio klinikas, kur gali pasilikti dirbti visam laikui. Didžiausias skaudulys nepakankamai apmokamos paslaugos Pasak Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centro vadovo, Lietuvos gastroenterologų draugijos pirmininko prof. Jono Valantino, viena rimčiausių gastroenterologijoje egzistuojančių problemų yra ta, kad šiuo metu gastroenterologijos paslaugos apmokamos nepakankamai, faktiškai ši problema neišspręsta. Dėl to kenčia ne vien gastroenterologai, bet ir jų pacientai. Ligonių kasos deklaruoja, kad yra didinamos kompensuojamų vaistų kvotos. Mes, gastroenterologai, matome, kad kompensuojamų vaistų mūsų ligoms gydyti tikrai nedaugėja. Pavyzdžiui, šiais metais nutrauktas gydymo kompensavimas etiniais antrosios kartos protonų pompos inhibitoriais esomeprazoliu ir rabeprazoliu. Lietuvoje su rūgštingumu susijusios ligos gydomos tik generiniais vaistais, tarsi tai būtų suprantama ir natūralu bet kokioje kitoje Europos šalyje, konstatavo prof. J.Valantinas. Vietoj medikamentų kompensavimo plėtojamas centralizuotas vaistų pirkimas, o čia gastroenterologai vėl yra priversti skaičiuoti tabletes ir ampules, užsakyti vaistus, rūpintis, kad jų netrūktų. Dėl to mažiau laiko tenka tiesiogiai dirbti su ligoniais, todėl jie vėl nukenčia. Dar blogiau, pastaraisiais metais centralizuotai imama pirkti reagentus C virusinio hepatito tyrimams. Taigi gydytojas vėl yra priverstas skaičiuoti tyrimus ir rūpintis, kad jų netrūktų. Kauno medicinos universiteto Gastroenterologijos klinikos vadovas prof. Limas Kupčinskas teigė, jog išlieka per žemi atliekamų procedūrų, pvz., endoskopinių tyrimų įkainiai, kurie daug mažesni negu ES šalyse senbuvėse. Todėl turime situaciją, kad neinvazinis testas (pavyzdžiui, H.pylori infekcijos nustatymas kvėpavimo testu) tampa brangesnis už invazinį (biopsija endoskopijos metu), nors, atliekant daug endoskopinių tyrimų, susidėvi aparatūra, o jos amortizacijos kaštų tyrimų įkainiai iki galo nepadengia. Dėl finansavimo stokos daug endoskopijos skyrių nėra aprūpinti šiuolaikine endoskopinių aparatų plovimo ir paruošimo technika. Lietuvos medicinos kronika Optimali gastroenterologijos pagalba prioritetai rajonų PSPC Pasak prof. L.Kupčinsko, Lietuvoje optimali gastroenterologijos pagalba turėtų apimti stacionaro bei ambulatorinės pagalbos grandis. Sudėtingiausią tretinio lygio pagalbą turėtų suteikti universitetinių klinikų stacionarai, gastroenterologijos skyriai taip pat turėtų veikti pagrindinių kitų trijų miestų (Klaipėdos, Šiaulių, Panevėžio) ligoninėse, tuo tarpu apskričių ligoninėse turėtų būti įsteigti gastroenterologų etatai. Gydytojai gastroenterologai vieni ar kartu su abdominaliniais chirurgais turėtų užtikrinti ir endoskopijos skyrių funkcionavimą. Rajonų ligoninės, kuriose yra endoskopijos skyriai ar kabinetai, turėtų pačios nuspręsti, ar joms reikalingas gydytojas gastroenterologas, ar endoskopinius tyrimus gali atlikti šių procedūrų išmokytas internistas ar chirurgas. Be abejo, dar daug kur endoskopijas atlieka siauros specializacijos gydytojai endoskopuotojai, tačiau šios specialybės gydytojai jau neberengiami, o jų atliekamą darbą palaipsniui turėtų perimti naujai parengti gydytojai gastroenterologai. Tai bus laipsniškas procesas, nes per metus Lietuvoje Vilniuje ir Kaune parengiami tik 3 4 gastroenterologai. Manyčiau, kad turi didėti gastroenterologų skaičius ir ambulatorinė gastroenterologinė pagalba turėtų būti teikiama rajonų pirminės sveikatos priežiūros centruose, optimalios gastroenterologinės pagalbos Lietuvoje modelį suformulavo prof. J.Valantinas. Ambulatorinė gastroenterologijos grandis tik patyrusių specialistų rankose Daugelio miestų poliklinikų atliekami gastroenterologiniai tyrimai rentgenografiniai, sonografiniai, endoskopiniai, laboratoriniai ir kt. Tačiau gastroenterologų, galinčių šiuos tyrimus įvertinti ir tokius ligonius gydyti, nėra. Nemanau, kad bendrosios praktikos gydytojas galėtų objektyviai vertinti tokių tyrimų reikalingus ligonius ir net, atlikus gastroenterologinį ištyrimą, juos gydyti, vertino situaciją prof. J.Valantinas. Vakarų šalyse, anot prof. L.Kupčinsko, didelė dalis gastroenterologų dirba ambulatorinėje grandyje, konsultuodami ligonius ir atlikdami endoskopinius bei kitus specifinius tyrimus. Panašios tendencijos ir Lietuvoje. Tiesa, privati ambulatorinė gastroenterologija šiuo metų Lietuvoje yra mažai išvystyta dėl nepakankamų endoskopinių procedūrų įkainių. Kompensuojamųjų vaistų problema opus klausimas Vaistų kompensavimas yra labai jautrus klausimas gastroenterologams ir jų pacientams. Atsižvelgiant į tai, kad Lietuvos BVP sudaro tik 1/3 Europos Sąjungos senbuvių šalių nacionalinio produkto, mes negalime tikėtis tokio pat lygio vaistų kompensavimo, kaip išvystytose Vakarų ša Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

8 Ligos Lietuvoje lyse. Tačiau lėšos, kurios yra skiriamos vaistams kompensuoti, turėtų būti tolygiai paskirstytos tarp visų medicinos sričių. Tenka apgailestauti, kad virškinamojo trakto ligoms gydyti skirti vaistai nėra taip gerai kompensuojami, kaip vaistai, skirti kitų sričių ligoms gydyti, teigė prof. L.Kupčinskas. Pasigendame diuretikų, β blokatorių kompensavimo sergantiesiems virusinėmis ir kitos kilmės kepenų cirozėmis. Taip pat labai stokojame naujesnės kartos protonų siurblio slopintojų kompensavimo ligoniams, sergantiems sunkiomis gastroezofaginio refliukso ligos stadijomis (C ir D laipsnio ezofagitu, Bareto stemple). Stinga ir nesisteminio veikimo steroido budezonido kompensavimo Krono ligos atveju. Tačiau galime džiaugtis, kad sergantiesiems lėtiniu virusiniu C hepatitu yra prieinamas ir kompensuojamas šiuolaikinis gydymas pegiliuoto interferono ir ribavirino deriniu, o sergantiesiems sunkiomis Krono ligos formomis gydymas antikūnais tumoro nekrozės faktoriui. Kita problema, kad kai kurie kompensuojami vaistai retoms ligoms gydyti, pvz., penicilaminas Vilsono ligai, firmų tiekėjų įvežamas į Lietuvą su pertrūkiais, todėl net gali atsirasti pavojus šia reta metaboline liga sergančiųjų gyvybei, jeigu jie negaus reikalingo vaisto. Prof. J.Valantinas pridūrė, kad būtų optimalu, jei Lietuvoje būtų kompensuojamas gydymas, kuris yra skiriamas ligoniams, sergantiesiems ir kitomis lėtinėmis ligomis, pavyzdžiui, kepenų ciroze. Gastroenterologų ryšiai su šeimos gydytojais Pasak prof. J.Valantino, gastroenterologai palaiko pakankamai glaudžius ryšius su bendrosios praktikos gydytojais. Tačiau BPG atsiuntus gastroenterologui konsultuoti ligonį, tokios konsultacijos pacientui tenka laukti 1 2 mėnesius. Paradoksalu, tačiau per tą laiką nemažai ligonių pasveiksta. Kita vertus, pritrūkę kantrybės, ligoniai kreipiasi į privačias gydymo įstaigas, taigi daugiau darbo tenka čia dirbantiems gastroenterologams. Prof. L.Kupčinskas teigė, kad šiuolaikinės gastroenterologijos pažanga lėmė, kad iš esmės buvo išspręstos dvi viršutinės virškinamojo trakto dalies ligų opaligės ir GERD gydymo problemos, todėl šių ligonių priežiūra ir gydymas patikėtas bendrosios praktikos gydytojams. Tačiau gastroenterologai, atlikdami endoskopinius tyrimus, diagnozuoja šias ligas. Šeimos gydytojams gastroenterologai yra parengę opaligės ir GERD diagnostikos bei gydymo algoritmus. Tačiau daugelį sudėtingesnių žarnyno ligų opinį kolitą, Krono ligą, daugelį kepenų ligų ir diagnozuoja, ir gydymo planą parengia specialistai gastroenterologai. Stacionaruose nuo nepriteklių iki įspūdingų tyrimo metodų Restruktūrizacijos procese stacionaruose gydomų virškinimo organų ligomis sergančių ligonių srautai pakito didžioji dalis ligonių, kuriems nereikalinga operacija, šiuo metu gydomi gastroenterologijos skyriuose. Tuo tarpu stacionarinių gastroenterologijos paslaugų įkainiai yra akivaizdžiai nepakankami. Mes nuolat viršijame kvotas ir dėl to nuolat sulaukiame revizorių. Kita vertus, jei tų kvotų paisytume, tai konsultacijos pas gastroenterologą pacientams tektų laukti du kartus ilgiau net 2 3 mėnesius, teigė prof. J.Valantinas. Stacionarizuojamų pacientų srautai taip pat dideli ir planinės stacionarinės pagalbos jiems tenka palaukti. Skubia tvarka hospitalizuojama labai daug ligonių dėl nukraujavimų iš virškinamojo trakto, dėl komplikuotų kepenų cirozių ir kt. Lovadienių trukmė būtų pakankama, tačiau dėl prasto ligoninių finansavimo bei aparatūros stygiaus sudėtingų tyrimų stacionare ligoniai kartais laukia net savaitę, teigė vilnietis gastroenterologijos specialistas. Tuo tarpu kalbėdamas apie gastroenterologijos stacionarų diagnostinę ir tyrimų bazę, prof. J.Valantinas konstatavo, jog ši yra visiškai apverktinos būklės. Akivaizdu, kad reikia skubiai keisti ir visiškai atnaujinti endoskopinę bei sonografinę aparatūrą, trūksta kompiuterinės tomografijos ir branduolinio magnetinio rezonanso tomografijos tyrimų. Norėtųsi, kad ligoninėje būtų atliekami visi virusologiniai tyrimai, kurie reikalingi B ir C hepatitams diagnozuoti, sakė prof. J.Valantinas. Daugelis Lietuvos ligoninių stacionarinių gastroenterologijos skyrių turi ir endoskopijos padalinį, nors kai kuriose gydymo įstaigose endoskopijos skyriumi naudojamasi bendrai su chirurgais. Nemaža dalis gastroenterologų atlieka ir ultragarso tyrimus. Virškinamojo trakto endoskopija, abdominalinis ultragarsas ir punkcinė kepenų biopsija tai pagrindiniai diagnostiniai tyrimai, atliekami Lietuvos ligoninių gastroenterologijos skyriuose. VUL Santariškių klinikose atliekami visi šiuolaikiniai gastroenterologiniai tyrimai, kurie yra būtini visaverčiam virškinamojo trakto liga sergančio ligonio ištyrimui. Pastaraisiais metais sostinės gastroenterologai daugelį sergančiųjų lėtiniu C hepatitu pradėjo gydyti šiuolaikiniais pegiliuoto interferono preparatais. Jau metai Krono ligos fistulinės formos gydomos infliksimabu antikūnais tumoro nekrozės faktoriui. VUL Santariškių klinikų gastroenterologai pasiekę neblogų rezultatų hepatoceliulinę karcinomą gydydami spiritinėmis naviko destrukcijomis. Šiais metais vilniečiai gastroenterologai plačiai pradėjo taikyti radiodažnuminę naviko destrukciją. Šiais metais ligoniams tirti plačiai pradėtas taikyti virtualiosios kolonoskopijos metodas. Pasak prof. L.Kupčinsko, pastaruoju metu gastroenterologija tapo viena iš labiausiai invazinių terapinio profilio specialybių. Gastroenterologinio profilio stacionaruose šiuo metu gydomi tie ligoniai, kurie dar prieš metų gydėsi chirurginiuose skyriuose, pvz., sergantieji kraujavimu iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų, išsiplėtusių varikozinių stemplės venų, ūminiais pankreatitais, tulžies latakų akmenlige. Taip pat didelę stacionarinių pacientų dalį sudaro tie ligoniai, kuriems reikia atlikti sudėtingas invazines diagnostines ir gydomąsias procedūras kepenų punkcinę biopsiją, endoskopinius stentavimus, dilatacijas, angiografiją ir kt. Tuo tarpu didelė dalis virškinamojo trakto ligomis sergančių ligonių sėkmingai tiriami (jiems atliekamos endoskopijos ir ultragarso procedūros) ir gydomi ambulatoriškai. Lietuvos medicinos kronika Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas

9 Ligos Lietuvoje Lietuvos medicinos kronika Galima pasidžiaugti naujais invazinės hepatologijos tyrimais ir gydomosiomis procedūromis, kurie atliekami tik Kauno medicinos universiteto klinikose tai transjugulinė kepenų biopsija, portalinio spaudimo matavimai, siekiant geriau parinkti vaistus ir jų dozes portalinei hipertenzijai gydyti, TIPS procedūra, naudojama gydant portalinę hipertenziją, kepenų kraujagyslių trombolizė, dilatacija, stentavimas kepenų kraujagyslių ligų atveju. Gastroenterologai atrenka ligonius kepenų transplantacijai ir prižiūri ligonius po šios ypač sudėtingos operacijos, naujoves vardijo kaunietis gastroenterologijos specialistas. Diagnostikos ir gydymo standartai: dviračio išradinėti neteks Gastroenterologijoje yra patvirtinti lėtinių B ir C hepatitų gydymo standartai. Lietuvos gastroenterologų draugija jau praėjusiais metais yra pasiūliusi Krono ligos gydymo metodiką infliksimabu, nes tokios metodikos reikėjo centralizuotam vaistų pirkimui. Yra išleistos metodinės kepenų cirozės komplikacijų diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. Pagrindinė problema, su kuria susiduria gastroenterologai, kurdami ar pritaikydami algoritmus, anot prof. J.Valantino, yra valdininkai, kurie visiškai nepaiso specialistų priimtų susitarimų. Pavyzdžiui, mūsų lėtinio hepatito C gydymo susitarimas reglamentuoja, kad pegiliuoto interferono galima skirti esant neefektyviam pradiniam gydymui paprastu nepegiliuotu interferonu ir ribavirinu. Šiemet mes netikėtai sužinome, kad toks gydymas bus skiriamas tik sergantiesiems 1 genotipo lėtiniu C hepatitu. O ką reikės daryti su sergančiaisiais kitais virusų genotipais? įvardijo problemą prof. J.Valantinas. Vieningi gydymo ir diagnostikos standartai yra būtini dirbant bent kokiose srityse, nes gydytojai negali eksperimentuoti ir privalo vadovautis įrodymais pagrįstais gydymo metodais. Kita vertus, yra ekspertų visuotinai priimti diagnostikos ir gydymo metodai, kuriais ir vadovaujasi gastroenterologai uždegiminių žarnų ligų, opaligės, funkcinės dispepsijos, hepatitų, kepenų cirozės komplikacijų ir kt. gydymo susitarimai. Ar juos reikia pritaikyti Lietuvai? Galbūt. Dviračio išradinėti tikrai nereikia, trumpai apibendrino prof. J.Valantinas. Reikia daugiau gastroenterologų Lietuvoje yra mažiau nei šimtas gastroenterologijos specialistų. Jų Lietuvai trūksta, apie tai byloja ir didelės gastroenterologų konsultacijų laukiančių ligonių eilės. Kasmet Vilniaus universiteto Medicinos fakultete per 4 specialybės rezidentūros metus parengiama po 1 2 gastroenterologus. VU turi kur kas platesnes gastroenterologijos specialistų rengimo galimybes. Todėl, jei visuomenės poreikiai būtų didesni, mes pasirengę mokyti ir daugiau būsimųjų gastroenterologų, teigė prof. J.Valantinas. Lietuvoje šiuo metu vis dar trūksta šiuolaikiškai gastroenterologijos rezidentūroje parengtų specialistų, galinčių atlikti endoskopinius, ultragarsinius ir kitus invazinius tyrimus. Naujai parengti gastroenterologai turės mokėti dirbti ne tik klinikinį darbą, gydydami virškinamojo trakto ligas, bet ir palaipsniui turėtų pakeisti gydytojus endoskopuotojus, nes nauji šios siauros specialybės gydytojai pagal Europos Sąjungos direktyvas Lietuvoje jau neberengiami. Šiuo metu jau ima stigti virškinamojo trakto ligų specialistų. Nemažas gydytojų gastroenterologų būrys išvyko į užsienį, ir šis srautas neketina mažėti. Todėl būtų tikslinga didinti rengiamų gastroenterologų skaičių. Lietuvos gastroenterologijos mokslas aukštai įvertintas užsienyje KMU Gastroenterologijos klinikoje vykdomos mokslo kryptys yra glaudžiai susijusios su klinikine praktika. Klinikoje tiriamos uždegiminės žarnyno ligos (opinis kolitas ir Krono liga); H.pylori infekcijos sukeltos ligos; vystoma invazyvinės hepatologijos kryptis; tiriami lėtinėmis kepenų ligomis sergantys ligoniai; nagrinėjamos nėščiųjų kepenų ligos m. KMU Gastroenterologijos klinikos mokslininkai publikavo net 12 straipsnių tarptautiniuose žurnaluose su ISI citavimo indeksu, skaitė pranešimus ir paskaitas daugelyje tarptautinių konferencijų. Kaip tarptautinis ekspertas prof. L.Kupčinskas dalyvavo parengiant Europos H.pylori sukeltų ligų (2006 m. Florencija) ir Europos Krono ligos diagnostikos ir gydymo rekomendacijas (2006 m. publikuotas D.Britanijos gastroenterologų asociacijos žurnale GUT). Tarptautinį pripažinimą liudija KMU Gastroenterologijos klinikos bendradarbiavimas su Kilio universiteto mokslininkais. Prof. L.Kupčinskas kaip tarptautinis ekspertas 2004 m. dalyvavo parenkant Europos Krono ligos diagnostikos ir gydymo rekomendacijas m. kaip tarptautinis ekspertas pakviestas į Berlyną parengti Europos opinio kolito diagnostikos ir gydymo rekomendacijų. Specialistai turi galimybių tobulėti Šiuo metu didelė grupė VUL Santariškių klinikos gydytojų, tarp jų ir gastroenterologų, tobulinasi kepenų transplantologijos srityje. Tuo tarpu KMU Gastroenterologijos klinikoje šiuo metu vykdomi specialistų kvalifikacijos tobulinimo kursai: Virškinamojo trakto ligų diagnostikos ir gydymo naujienos ; Kepenų ligų diagnostikos ir gydymo aktualijos ; Endoskopinių virškinamojo trakto pakitimų klinikinė interpretacija ; Stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos diagnostinė ir gydomoji endoskopija ; Endoskopinė kraujavimo iš virškinamojo trakto diagnostika ir gydymas ; Storosios žarnos diagnostinė ir gydomoji endoskopija; virškinimo organų ir kepenų ligų diferencinė diagnostika ir gydymas ; Gastroenterologijos pagrindai ; Aktualūs gastroenterologijos ir hepatologijos klausimai. Visuomeninės organizacijos: Lietuvos gastroenterologų draugija Pirmininkas prof. J.Valantinas Kontaktai (8 ~ 5) Lietuvos Krono ligos ir opinio kolito draugija Pirmininkas G.Smailys Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

10 Aštrus kampas Privačios medicinos problemos Lietuvoje Audronė Rapolevičiūtė SAM Strateginio planavimo ir programų skyriaus vedėja Janina Kumpienė pateikė statistinius duomenis, liudijančius, kad privatus sektorius sveikatos apsaugos sistemoje kasmet užima vis svaresnes pozicijas, nes auga tokių įstaigų ir prisiregistravusių jose gyventojų skaičius metais privačiose asmens sveikatos priežiūros įstaigose prisiregistravo apie 20 proc. gyventojų. Prisiregistravusiųjų skaičius pas vieną gydytoją valstybiniame sektoriuje 1338, privačiame 1033, analogiškai vidutinis apsilankymas per dieną 19,7 ir 14,8, prisiregistravusiųjų amžiaus vidurkis 38,22 ir 38,19 m. Pagal dabartines SAM nuostatas, m. privačios medicinos srityje II restruktūrizacijos etapo planuose numatyta iki 2008 metų pasiekti, kad ne mažiau kaip 80 proc. pirminio lygio paslaugų teiktų privačiai dirbantys šeimos gydytojai. Tai reikšmingas posūkis, proporcijų pasikeitimas pirminės sveikatos priežiūros sektoriuje, ir valstybė turi sudaryti sąlygas, kad įstaigos pačios norėtų pereiti į privatų sektorių. Dėl to būtina supaprastinti gyventojų priregistravimą ASPĮ, įstaigų sutarčių pasirašymo su TLK ir leidimų steigti privačias pirminės sveikatos priežiūros įstaigas išdavimų tvarką. Naujame Sveikatos priežiūros įstaigų redakcijos projekte numatoma, kad įstaigos, išskyrus valstybės ir/ar savivaldybių viešąsias ir biudžetines sveikatos priežiūros įstaigas, teikiamoms paslaugoms, apmokamoms iš PSDF, gali taikyti priemokas prie SAM nustatytos bazinės kainos. Vykdant Nacionalinę Lisabonos strategijos įgyvendinimo programą, bus toliau plėtojama pirminė asmens sveikatos priežiūra ir pagrindinė paslaugų dalis perduota privačioms gydymo įstaigoms, tam m. skiriant 195,6 mln. litų iš ES struktūrinių fondų ir valstybės biudžeto. Sveikatos politikų ateities planai gražūs, tokie jie buvo ir prieš penketą metų, o problemos, pasak UAB SK Impeks Medicinos diagnostikos centro direktoriaus Laimučio Paškevičiaus, tebeišlieka, ir jų sprendimas nuolat stringa. Prelegentas pasiūlė konkrečias tų problemų sprendimo galimybes. Privačių SPĮ pacientai moka du kartus: moka mokesčius į PSDF biudžetą, nors paslaugomis nesinaudoja, ir moka už paslaugas privačiose SPĮ, kuriose gauna paslaugą. Norint ją išspręsti, reikėtų patvirtinti teisės aktų paketą ir pagaliau įgyvendinti draudos medicinos principą pinigai paskui ligonį. Nėra nustatytų ir viešai paskelbtų kriterijų, pagal kuriuos ligonių kasos skelbtų viešus konkursus sveikatos priežiūros paslaugoms pirkti. Būtina patvirtinti skaidrius ir viešai paskelbtus kriterijus, pagal kuriuos LK skirstytų PSDF biudžeto pinigus, nediskriminuojant nei viešųjų, nei privačių įstaigų. Sveikatos priežiūros paslaugų įkainiai yra maži ir neatitinka realios paslaugų kainos. Būtina patvirtinti ekonomiškai pagrįstus sveikatos priežiūros paslaugų bazinius įkainius, iš kurių visos įstaigos vienodais pagrindais įsigytų medicinines technologijas, statytų ir remontuotų pastatus, keltų kvalifikaciją. Būtina įvardyti bazinį paslaugų krepšelį, už kurį mokama iš PSDF lėšų. Už nepatekusias į šį krepšelį paslaugas turėtų mokėti papildomo (savanoriško) sveikatos draudimo bendrovės. Valstybinės SPĮ, tvarkydamos buhalterinę apskaitą, neskaičiuoja nusidėvėjimo, nevertina ilgalaikio turto, palikdamos tai už balanso, o privačioms, kurios visa tai įskaičiuoja, akivaizdžiai kyla paslaugų kaina. Būtina suvienodinti valstybinių ir privačių medicinos įstaigų buhalterinės apskaitos pagrindus. Į viešųjų įstaigų balansą perduoti iš steigėjų (apskričių, savivaldybių) panaudos teise valdomą ilgalaikį turtą. Privačiose SPĮ, nesudariusiose sutarčių su TLK, dirbantys gydytojai neturi teisės išrašyti kompensuojamųjų vaistų. Teisė išrašyti KV turi būti užtikrinama kitais principais, o ne sutarties su TLK sudarymo/nesudarymo kriterijumi. Valstybinių SPĮ steigėjai per įvairias programas ir fondus stato ir remontuoja bei aprūpina medicinos technologijomis savo pavaldume esančias įstaigas. Tai pažeidžia lygiavertės konkurencijos principus ir diskriminuoja privačias SPĮ, kurioms tokia parama neskiriama. Būtina atsisakyti netiesioginės valstybės paramos įvairių dotacijų forma valstybinėms SPĮ, o programines lėšas, taip pat ilgalaikio turto amortizacines lėšas reikia įtraukti į PSDF biudžetą, kuris nulems bazinio paslaugų krepšelio apimtis. Nesudarytos realios sąlygos privataus (savanoriško) sveikatos draudimo veiklai ir plėtrai, todėl išlieka tiesioginių mokėjimų už gautas paslaugas praktika. Reikia sudaryti realias Nuo pirmųjų sveikatos apsaugos reformos žingsnių buvo teigiama, kad bus suvienodintos privačių ir valstybinių sveikatos priežiūros įstaigų veiklos sąlygos (sutarčių su ligonių kasomis, PVM taikymo ir kitos); kad bus racionaliai ir greitai pertvarkomas sveikatos apsaugos priežiūros tinklas, tobulinant sveikatos priežiūros administravimą ir finansavimą, panaudojant privačios iniciatyvos teikiamas galimybes; kad privačioms medicinos įstaigoms, dirbančioms pagal kontraktus su nacionalinės sveikatos sistemos institucijomis, bus sudarytos tokios sąlygos, kaip ir valstybinėms šios sistemos įstaigoms; investicinių programų lėšos bus naudojamos valstybės, savivaldybių ir privačioms gydymo įstaigoms. Kaip šias deklaracijos sekasi įgyvendinti? Lietuvos medicinos kronika Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas

11 Aštrus kampas Lentelė. Privati medicina: vienodos sąlygos ir galimybės steigtis ir veikti? PASP įstaigų skaičius: iš viso viešųjų privačių 2002 m m m m. mln. LTL 303 ~270 (~90 proc.) ~30 (~10 proc.) Privačių SPĮ skaičius 1 pav. Privačių SPĮ skaičius m. Įstaigų grupės Visos privačios SPĮ Asmens SPĮ Odontologijos SPĮ , pav. Standartizuotos išlaidos vienam gyventojui (vaistai, siuntimai konsultuotis, siuntimai į stacionarą), šaltinis: Vilniaus TKL Šaltinis: VLK sąlygas privataus (savanoriško) draudimo veiklai ir plėtrai, perduodant dalį įmokų administruoti privačioms draudimo bendrovėms, kurios būtų pajėgios užtikrinti finansavimo efektyvumą. Planinis SPĮ finansavimas (perskirstymas lėšų pagal praeities duomenis) be aiškių kriterijų stabdo konkurencijos SP paslaugų rinkoje atsiradimą. Būtina sudaryti vienodas konkurencines sąlygas ir galimybes privačioms bei valstybinėms SPĮ steigtis ir veikti. Pagal galiojančius įstatymus LNSS priklauso SPĮ, sudariusios sutartis su ligonių kasomis, o privačių įstaigų tarp tokių mažuma. Todėl dauguma Privačios ASPĮ PSPC/ambulatorijos Didžiosios poliklinikos Litai 101,8 146,7 privačių įstaigų dėl dirbtinai sukuriamų trukdžių lieka už LNSS ribų. Visos sveikatos priežiūros įstaigos turi priklausyti Lietuvos nacionalinei sveikatos sistemai. Pagal galiojančius teisės aktus tobulinti profesinę kvalifikaciją valstybės lėšomis tam tikra apimtimi gali ir privačiose SPĮ dirbantys medikai, tačiau de facto jau dešimtmetį privačiose SPĮ dirbančių medikų tobulinimuisi teikiamos paraiškos netenkinamos. Būtina užtikrinti, kad privačiose SPĮ dirbantys medikai galėtų tobulintis valstybės lėšomis tokiais pačiais pagrindais ir apimtimis, kaip ir valstybinėse SPĮ dirbantys medikai. Etinių farmacijos kompanijų atstovybių asociacijos direktorius Gintautas Barcys iškėlė klausimą, kodėl šiuo metu Lietuvoje papildomas (savanoriškas) sveikatos draudimas sudaro tik 0,1 proc. bendro sveikatos sektoriaus finansavimo? Ir nors visiems suprantama, kad papildomas (savanoriškas) sveikatos draudimas yra tas įrankis, kuris padės spręsti didėjančias sveikatos sistemos problemas (finansavimą, sveikatinimo paslaugų apimtis, apdraustųjų individualią atsakomybę), vis delsiama parengti papildomojo (savanoriško) sveikatos draudimo įgyvendinimo ir plėtros strategiją. Strategijos principai būtų tokie: skatinamųjų veiksnių gyventojams dalyvauti papildomojo (savanoriško) sveikatos draudimo sistemoje parengimas ir įgyvendinimas; vienodomis sąlygomis paremtas asmens sveikatos priežiūros įstaigų (valstybinių ir privačių) finansavimas iš valstybinių šaltinių; paslaugų, finansuojamų iš PSDF, apimties ir bazinių kainų sistemos parengimas ir įgyvendinimas, sudarant objektą papildomam (savanoriškam) sveikatos draudimui; valstybės reguliuojamos sistemos sukūrimas ir įgyvendinimas, siekiant išvengti ar minimalizuoti neigiamas socialines pasekmes, plėtojant papildomą (savanorišką) sveikatos draudimą. M.Riomerio universiteto Strateginio valdymo ir politikos fakulteto prodekanė Danguolė Jankauskienė mano, kad apgailėtinos sveikatos priežiūros situacijos priežastis ta, jog Lietuvoje nėra sistemingo strateginio požiūrio į sveikatos apsaugą valstybės mastu, visa valdžia šioje sistemoje sukoncentruota vienose rankose (SAM, jai pavaldi VLK, PSD tarybai vadovauja ministras), monopolinių didžiųjų įstaigų vadovai diktuoja sąlygas, milžiniškos biudžeto ir ES fondų lėšos paskirstomos neskaidriai. Ir nors 80 proc. valstybinio ūkio yra privatus, bet sveikatos sektoriuje farmacija ir odontologija daugiau nei pusė privati, o pirminė sveikatos priežiūra privati tik 20 proc. Privačios medicinos apimtys priklauso nuo gyventojų socialinių ekonominių sąlygų, nuo valstybės sveikatos politikos kultūros, nuo valstybinio ir privataus sektorių santykio, nuo suinteresuotų grupių susikalbėjimo. Šiandieninė situacija iškreipia ekonomiką ir suteikia privilegiją viešosioms įstaigoms, pasitenkinančioms bazinėmis kainomis; ligonių kasų sutarčių sudarymo procesas su ASPĮ (iš esmės tai yra viešieji paslaugų pirkimai) vykdomas neskaidriai, be objektyvių kriterijų, eliminuojant normalią konkurenciją. D.Jankauskienės nuomone, sveikatos politikos srityje reikėtų įsileisti daugiau rinkos elementų, padidinti papildomo sveikatos draudimo apimtis. 10 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

12 Iš Arčiau Hirudo medicinalis, arba daug diskusijų dėl mažos gyduolės Danguolė Andrijauskaitė Šiuo metu mūsų šalyje hirudoterapija, arba gydymas dėlėmis, taikomas Vilniuje, Druskininkuose ( Eglės ir Dainavos sanatorijose), Marijampolėje, Šiauliuose, Klaipėdoje, Visagine ir kt. miestų medicinos centruose bei privačiuose kabinetuose. Metodą taiko kelios dešimtys gydytojų. Siekiant, kad hirudoterapijos paslaugos būtų kokybiškos, veiksmingos ir saugios, atrodytų, būtina, kaip ir gydant vadinamaisiais tradiciniais metodais, vadovautis atitinkamais standartais (juk tai intervencinės procedūros!). Tačiau jų Lietuvoje nėra. Nelicencijuojama paslauga Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie SAM (toliau Akreditavimo tarnyba) direktorius Silverijus Šukys Gydymo meną informavo, kad hirudoterapija nėra licencijuojama paslauga. Akreditavimo tarnyba asmens sveikatos priežiūros licencijas įstaigoms išduoda ir paslaugas jose nurodo vadovaudamasi LR sveikatos apsaugos ministro 2004 m. gegužės 14 d. įsakymu Nr. V-364,,Dėl licencijuojamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų sąrašų patvirtinimo (Žin., 2004, Nr ). Šiame sąraše hirudoterapijos nėra. Kadangi hirudoterapija nėra licencijuojama paslauga, neturima ir duomenų, kiek įstaigų Lietuvoje teikia šias paslaugas, jų veiklos Akreditavimo tarnyba nekontroliuoja. Specifinių reikalavimų hirudoterapijos paslaugai teikti ir specialistams, teikiantiems šią paslaugą, nėra. SAM kartu su Kauno medicinos universiteto (KMU) ir Vilniaus universiteto (VU) Medicinos fakulteto atstovais nutarė, kad netikslinga reglamentuoti medicininių dėlių naudojimą gydymo tikslu, nes šis metodas nėra moksliškai įrodytas. Gydymo medicininėmis dėlėmis nereglamentuoja ir ES teisės aktai. Hirudo medicinalis UAB Lodeksa yra vienintelė įmonė Lietuvoje, kurioje laboratorijos sąlygomis auginamos medicininės dėlės (Hirudo medicinalis). Įmonė, įsikūrusi Marijampolėje, veiklą pradėjo prieš metus. Pasak direktorės Auros Gorbikienės, įmonėje diegiami aukšti reikalavimai produkcijai, nors specifinių reikalavimų šiai medicinos priemonei ir nėra. Yra pagrindo manyti, kad Lietuvoje kaip medicinos priemonė naudojamos ir netolimo užsienio šalių balose surinktos dėlės. O tai ir infekcinių ligų pavojus. Lietuvoje medicininės dėlės nėra kaip nors vertinamos ar sertifikuojamos. Sertifikatų produkcijai neprašoma ir iš Rusijos verslininkų. Mikrobiologiniai, cheminiai, fizikiniai bei parazitologiniai įvairių produktų bei priemonių tyrimai atliekami Lietuvos nacionaliniame visuomenės sveikatos tyrimų centre. Šio centro Mikrobiologijos laboratorijos vedėja Kazimiera Rutienė patvirtino, kad 2005 m. buvo atlikti net keli medicininių dėlių, išaugintų UAB Lodeksa, tyrimai. Tiesa, nėra kriterijų ar tvarkos, kaip reikėtų įvertinti dėlių tinkamumą ar netinkamumą naudoti gydymo ir profilaktikos tikslu. Mikrobiologijos laboratorijos specialistai atliko vandens, kuriame auginamos dėlės, mėginių tyrimus bei dėlių žarnyno mėginių tyrimus. Neaptikome jokių medžiagų ar bakterijų, kurios, patekusios į žmogaus kraują, galėtų pakenkti jo sveikatai, komentavo vedėja. Tyrimai buvo atlikti augintojų, kurie diegia įmonės kokybės sistemą, prašymu bei mūsų laboratorijos iniciatyva. Mūsų įstaigos dėmesio medicininės dėlės nusipelnė, kai jos buvo pradėtos auginti Lietuvoje. Importuojamų dėlių kokybe, manau, nesidomi nė viena institucija. Į mus nė karto nesikreipė medicininių dėlių importuotojai. Kaip paaiškino Lodeksos hirudoterapija gydytoja reabilitologė Jolanta Kanonenkaitė, gydymo tikslu tinka dėlės, kurių svoris iki 1,5 g. Tokios, t.y. nedidelės, bet jau subrendusios dėlės padaryta žaizdelė yra mažesnė nei didelės, greičiau gyja, mažiau kraujuoja ir niežti. Dažniausiai hirudoterapija taikoma sergantiesiems arterine hipertenzija, varikoze, po insultų, akne, kai pūliuoja žaizdos, net mikrochirurgijos srityje. Šis metodas taikomas ligoniams sunkių kraujotakos sutrikimų atvejais, kai yra padidėjęs kraujo krešumas. Didėja profilaktinės hirudoterapijos poreikis galima taikyti kaip vieną iš natūralių organizmo valymo būdų. Hirudoterapija kai kuriais atvejais tinka kaip nuskausminamasis metodas, taip pat bendrai organizmo būklei gerinti, lėtiniam nuovargiui, uždegimui šalinti, imunitetui stiprinti. Hirudoterapiją galima derinti su gydymu medikamentais, magneto terapija, akupunktūra ir kt. metodais. Labai svarbu, kad dėlės būtų, kaip gydytojai įpratę sakyti, švarios. Gamtoje išaugusios ir į gydyklų kabinetus patenkančios dėlės žmones gali užkrėsti leukoze, hepatitu, ŽIV, tikėtina net paukščių gripu. Kur garantijos, kad dėlė, kurią galima palyginti su vienkartiniu švirkštu, auginta biofabrike, kad ji anksčiau nėra naudota veisimui (pastaroji negali būti naudojama gydymo tikslu), kelia klausimą A.Gorbikienė. Latvijoje nuo šių metų pradžios jau draudžiama įvežti dėles iš Rusijos, nors šios šalies produkcija sertifikuota, tačiau šie sertifikatai nėra pripažinti ES. Be to, yra žinoma, kad dėles motinas Rusijos tiekėjai renka atviruose vandens telkiniuose (nesibaiminant paukščių gripo?!). Galima manyti, kad pagrindinė šios šalies dėlių gamykla yra gamta, ir surenka jas ne patys sąmoningiausi ar sveikiausi žmonės. Rusijoje hirudoterapija taikoma ir stacionaruose, paslauga gydymo įstaigose griežtai kontroliuojama. Deja, to negalima pasakyti apie klestintį dėlių eksporto iš Rusijos verslą. Lietuvos medicinos kronika Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 11

13 Iš arčiau Hirudoterapijos veiksmingumas yra įrodytas, negali būti kalbos, kad jis iš viso nereikalingas, esą tai praėjusių šimtmečių metodas, sakė A.Šeškevičius. Priešingai, ilgametė hirudoterapijos patirtis daugelyje šalių tik praturtina gydymo patirtį. Tai patvirtina ir metodo populiarėjimas JAV ir Europos šalyse. SAM neturėtų stabdyti iniciatyvių žmonių veiklos, o padėti jiems. Lietuvos medicinos kronika Tačiau kokia įstaiga dirba tinkamai, pagal standartus? Pradėję dirbti hirudoterapijos srityje, pamatėme, kad yra netvarkos: procedūrų kabinetuose nesilaikoma higienos normų, nėra dėlių, kaip medicinos priemonių, apskaitos ir t.t., sakė A.Gorbikienė. Tačiau griežtai laikytis aseptikos reikalavimų, naudoti baktericidines lempas ir kt. dezinfekavimo priemones, vienkartines higienos priemones būtina. Ne visuose kabinetuose tai rasime. Dėl to mūsų įmonė kreipėsi į atitinkamas žinybas, tačiau pamatėme, kad niekam ši sritis nerūpi, neva, hirudoterapija pasenęs, XIX a. gydymo būdas. Bet metodas oficialiai taikomas JAV, daugumoje Europos šalių. Lietuvoje hirudoterapija populiarėja, kaip ir kai kurie kiti alternatyviosios medicinos būdai. Ar saugu? Hirudoterapijos specialistai mano, kad, jeigu nebus kontroliuojamas visas procesas nuo medicininių dėlių importo iki gydymo procedūrų, daugės ir šamanų, ieškančių lengvo uždarbio. Sritis nėra reglamentuota, ir dėl to sudėtinga ne tik dėlių augintojams. Kaip būtų sprendžiamas paciento ieškinys dėl žalos sveikatai atlyginimo? Tokių ieškinių jau yra. Vargu ar draudimas taikyti hirudoterapiją gerai pasirengusiems šios srities specialistams būtų išeitis, mano KMU Reabilitacijos klinikos vadovas prof. Aleksandras Kriščiūnas: Šiuo metu susidomėjimas hirudoterapija, kaip ir kitais netradicinės medicinos metodais, didėja. Nes modernioji medicina nė vienoje šalyje negali patenkinti pacientų lūkesčių jie pranoksta šiuolaikinės medicinos galimybes. Alternatyviosios medicinos atstovai žmonėms daug lengviau žada tai, ko jie tikisi. Tiesa, šiuos pažadus toli gražu ne visada tęsi. Todėl reikia daugiau švietimo ir informacijos. Vis dėlto profesorius mano, kad metodą turi taikyti gydytojai, ne kitų specialybių atstovai. Reikalavome, kad SAM nustatytų standartus bei normas, kaip ir kitiems gydymo metodams bei subspecialybėms, bet kol kas to dar nėra. Hirudoterapijos draudimas nebūtų išeitis, nes šia praktika užsiimtų ne medikai, mano profesorius. Gydytojo reabilitologo normoje nėra įrašyta, kokius konkrečius metodus gali taikyti gydytojai reabilitologai, tik paminėta, kad jie gali taikyti ir nemedikamentines gydymo priemones bei metodus. Prof. A.Kriščiūnas atkreipė dėmesį, kad dėlės į žmogaus organizmą suleidžia ne tik heparino, bet ir mikrobų, kurie gali būti patogeniški. Dėlių neįmanoma sterilizuoti, kaip kitų medicinos priemonių, tad ar verta taikyti archaišką metodą? abejoja KMU Reabilitacijos klinikos vadovas. Hirudoterapija svetur UAB Aviga direktoriaus Albino Šeškevičiaus nuomone, ir Lietuvoje hirudoterapijos srities veiklą turėtų reglamentuoti SAM ir jai pavaldžios institucijos. FDA (JAV maisto ir vaistų agentūra) 2004 m. šį metodą pripažino kaip vieną iš oficialiai taikomų gydymo metodų m. birželio 28 d. FDA aiškinamajame rašte nurodoma, kad hirudoterapija yra vienas iš medicinos metodų, tinkamų ligoms gydyti, sušvelninti ar, kai kuriais atvejais, joms išvengti. SAM darbuotojams prieinami visi tarptautiniai dokumentai bei rekomendacijos, ir jie turėtų parengti teisės aktus, kurių reikia dirbantiems hirudoterapijos srityje, pastebėjo A.Šeškevičius. Atitinkami dokumentai turi būti ir ES: kaip kitaip šalys galėtų vykdyti dėlių importą ir eksportą? Medicininių dėlių naudojimas apibūdintas FDA (JAV maisto ir vaistų agentūros) 1990 m. ir 1997 m. Modernizavimo (Atnaujinimo) aktais bei 2002 m. Medicinos priemonių naudotojų mokesčio Modernizavimo (Atnaujinimo) aktu, kuriame nustatyta medicinos priemonių, taikomų žmonėms, klasifikacija ir reguliavimas. Rašte, kurį FDA adresuoja bendrosios ir plastinės chirurgijos skyriui, nurodoma, kad medicinines dėles (Hirudo medicinalis) galima naudoti kaip papildomą priemonę audinių transplantologijoje, kai yra veninė stazė ar kai reikia sukelti ilgalaikį vietinį kraujavimą. Atsižvelgiant į ilgametę patirtį, nurodoma rašte, sukauptą klinikinę patirtį, gausią literatūrą bei medicininių dėlių testavimo galimybes (yra citotoksiškumo, jautrumo ir kt. tyrimų metodikos) bei biologinės kontrolės galimybes, hirudoterapija pripažįstama kaip saugus ir veiksmingas metodas, atitinkantis sterilumo reikalavimus, kuriuos FDA kelia medicininėms priemonėms. Be to, nurodoma, kad, taikant hirudoterapiją, yra aiškios kontraindikacijos (žinoma potenciali rizika sveikatai), o taikant pagal indikacijas beveik nėra nepageidautino poveikio. Kokios dėlės tinka gydymo tikslams (kriterijai), kaip jos turi būti saugomos, eksportuojamos ir pan., FDA nurodo atitinkamuose dokumentuose. FDA rekomenduoja taikyti šį metodą, vadovaujantis tarptautiniu standartu ISO Pavyzdžiui, Prancūzijoje tai sėkmingai daroma*. Kai kuriose šalyse toks gydymas kompensuojamas valstybės. Pavyzdžiui, Vokietijoje homeopatinio gydymo (vienas iš šios šalies homeopatų taikomų metodų yra gydymas dėlėmis) paslaugos apmokamos iš Ligonių kasų, kaip ir alopatinė pagalba, sakė gydytoja J.Kanonenkaitė. Mūsų šalies sistema iš tiesų nesuteikia nei galimybių rinktis gydymo būdo iš viso jų spektro, nei įstaigos (privačios ar valstybinės). Vadovaudamasis LR Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu, gydytojas privalo pacientui paaiškinti apie visus gydymo metodus, taip pat ir alternatyvius. Pasak dr. Dalios Zapkuvienės (medicinos mokslų daktarės laipsnis D.Zapkuvienei suteiktas 1972 m. už mokslo darbą Medicininė dėlė ; tai Lietuvoje vienintelis apgintas mokslo darbas hirudoterapijos tema), sąlygos, kuriomis šiandien Lietuvoje taikoma hirudoterapija, negali užtikrinti metodo saugumo ir veiksmingumo. Gydymas medicininėmis dėlėmis labai sudėtingas procesas. Dėlė tarsi vaistas; ji išskiria apie 100 veikliųjų medžiagų, teigė dr. D.Zapkuvienė, pabrėždama, kad hirudoterapija taikytina tik labai atsakingai. Europos šalyse metodas taikomas daugiausia transplantologijos srityje, labai plačiai taikomas Rusijoje, kur jį reglamentuoja ir labai kontroliuoja Rusijos Sveikatos apsaugos ministerija. Tuo tarpu mūsų sveikatos priežiūros valdininkai, užuot sprendę šį klausimą, nusiplovė rankas. * Šaltinis: FDA 1997 m. Modernizacijos aktas: koncepcija ir principai; Baigiamosios gairės FDA ir pramonei (FDA Modernization Act of 1997; Concept and principles; Final guidance for FDA and Industry ( ode/guidance/1332.pdf) 12 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

14 Visuomeninės organizacijos LIETUVOS GYDYTOJŲ VADOVŲ SĄJUNGA ASSOCIATION OF HOSPITAL MANAGERS PHYSICIANS OF LITHUANIA Ar GMP tarnybos privatizacija panacėja? Janina Asadauskienė Klaipėdos m. savivaldybės sveikatos skyriaus vedėja Rimvydas Juodviršis VĮ Klaipėdos Greitosios medicinos pagalbos stoties vyr. gydytojas Nesinori sutikti, kad tik nuosavybės forma nulemia viešojo sektoriaus paslaugų kokybę. Šiuo metu naujasis viešojo administravimo modelis (valstybinis) vis labiau taiko klasikinės (privačios) vadybos metodus administruojant viešąsias paslaugas, kitaip sakant, vyksta šių administravimo modelių suartėjimas. Pats terminas valdiška GMP nėra tikslus. Terminas valdiškas labiau tiktų biudžetinėms įstaigoms. Dauguma ASPĮ, tarp jų ir GMP, šiandien yra viešosios įstaigos, ir jos pinigus užsidirba pačios teikdamos paslaugas. Taigi užsidirbant, o ne gaunant lėšas galioja tie patys vadybos principai, kaip privačioje įmonėje, t.y. viešoji įstaiga, neracionaliai administruojanti uždirbtas lėšas, teikianti blogos kokybės paslaugas, gali bankrutuoti. Privačių GMP tarnybų šalininkai teigia, kad Teritorinės ligonių kasos sutartis su privačiais GMP paslaugų teikėjais turėtų būti sudaryta mažiausiai metų. Būtent tokiam terminui iš banko galima paimti ilgalaikę paskolą, lizingo būdu nupirkti naujus automobilius bei aparatūrą ir, turint garantuotą valstybinį finansavimą, per tiek laiko išsimokėti. Tačiau kyla klausimas, kas gi trukdo tai daryti dabartinėms viešosioms GMP įstaigoms? Visoje Europoje nėra vien tik privačios GMP tarnybos. Į privatininkų rankas atiduota ne daugiau nei proc. šių paslaugų, ir tai daugiausia brangios, tokios kaip GMP aviacija. Kita dalis yra valstybės rankose. Tai daroma ne dėl privačių GMP bankroto baimės, o dėl to, kad privatininkas bet kada gali atsisakyti teikti šias paslaugas. Priežastys gali būti įvairios per mažas pelnas ir kt. Be to, paties bankroto galimybės yra skirtingos. Valstybė negali pakankamai užtikrinti privačių struktūrų kontrolės, kad laiku užkirstų kelią bankrotui, taip pat ir tyčiniam. O administruojant viešąsias įstaigas, kurių steigėjai yra valstybinės struktūros, tokia galimybė yra, nes vykdoma griežta kontrolė suteikia galimybę laiku pastebėti netinkamo administravimo požymius ir užkirsti tam kelią, kartu užtikrinant GMP paslaugų tęstinumą. Taigi visuomenės saugumas GMP paslaugų atžvilgiu yra užtikrintas, to negalima pasakyti apie privačiai administruojamas paslaugas. Todėl Europos šalys nerizikuoja GMP paslaugų visiškai privatizuoti (kaip ir armijos, policijos, gaisrininkų), nes tai strateginio pobūdžio paslaugos. Paslaugų kokybę šiandien lemia ne nuosavybės forma, bet kokybiškas šių paslaugų administravimas, naujojo viešojo administravimo principų taikymas įvairiais valdymo lygiais ir tinkamos GMP tarnybos reformos užtikrinimas SAM lygiu (pakankamos reformos užtikrinimui lėšos, normatyviniai aktai, investiciniai projektai, naujų GMP specialistų ruošimas, tinkama kontrolė ir kt.). Šiandien nemažai normatyvinių dokumentų jau paruošta (GMP norma, skubios pagalbos specialistų ruošimo programos ir kt.), tačiau jos stringa derinimo lygiu. Diskutuojant apie privačias struktūras nereikėtų pamiršti ir ekonominio faktoriaus. Privatus kapitalas eina ten, kur galimas pelnas. Tai, kad iš GMP paslaugų galima daryti verslą, net neslepiama. Tai reiškia, kad dalis lėšų, gaunamų iš TLK, nukeliaus į pelną. Tačiau visų pirma jas reikia sutaupyti. O taupyti bus galima arba iš darbo užmokesčio fondo, arba iš sąnaudoms skirtų lėšų. Ir vienu, ir kitu atveju šios lėšos būtų nepanaudotos būtent GMP paslaugų kokybei gerinti, o nukreiptos kitur (asmeniniams reikalams, kitai veiklai finansuoti). Viešosios įstaigos tokios galimybės neturi. Visos sutaupytos lėšos taikant racionalią vadybą vėl investuojamos į įmonės veiklą arba didinamas darbo užmokesčio fondas. GMP paslaugos pagal ES standartus tai visų pirma visuomenės saugumas pagal ES standartus. Ištikus bet kokiai ekonominei ar kitai krizei, ši tarnyba ir toliau turi funkcionuoti nepriekaištingai, kaip ir kitos strateginės tarnybos. Neabejotina, kad šiandien reforma GMP grandyje tikrai reikalinga. Visų pirma reikia sutvarkyti teisinę bazę, konkrečiai apibrėžti GMP vietą šalies sveikatos apsaugos sistemoje, sureguliuoti teisinius santykius su kitomis ambulatorinėmis ir stacionarinėmis asmens sveikatos priežiūros grandimis, konkrečiai apibrėžti GMP funkcijas, keisti paslaugų apmokėjimo tvarką, kuo greičiau pradėti rengti būtent GMP grandies specialistus, gerinti šeimos gydytojo paslaugų prieinamumą, nes šiuo metu nemažą dalį šeimos gydytojo funkcijų atlieka GMP, aiškinti visuomenei, kokiems būtent tikslams skirta GMP, norint išvengti nereikalingų kvietimų. Pastaruoju metu daug diskutuojama apie GMP tarnybos privatizaciją. Pasigirsta teiginių, kad tik privatizacija gali išgelbėti žlungančią GMP tarnybą ir užtikrinti gerą paslaugų kokybę. Šiandien minėti teiginiai yra diskutuotini, nes kaip tik dabar GMP tarnyba pradeda atsigauti, atnaujinamas transportas ir aparatūra, ateina lėšos iš įvairių ES fondų, gerėja paslaugų kokybė. Lietuvos medicinos kronika Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 13

15 Visuomeninės organizacijos Dėl naujos stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo tvarkos 2006 m. vasario 10 d. patvirtintas LR SAM įsakymas Nr. V-104, kuriuo buvo pakeista Stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo tvarka (tekste tvarka). Vadovaujantis šiuo įsakymu, nustatyta tvarka taikoma nuo 2006 m. sausio 1 d. Asmens sveikatos priežiūros įstaigų (ASPĮ) veiklai tai sukelia naujas, nenumatytas ir neplanuotas pasekmes, kurios turės neigiamos įtakos visiems šalies gyventojams. Lietuvos medicinos kronika Iki šiol dar liko nemažai nereglamentuotos sveikatos priežiūros veiklos nebaigtos detalizuoti II grupės B pogrupio paslaugos, nereglamentuota dienos stacionaro samprata bei jos paslaugos, keistini paslaugų sąrašai (dienos chirurgijos, dienos stacionaro, būtinosios pagalbos, kt.). Jeigu artimiausiu laiku nebus daroma esminių pakeitimų stacionarinių paslaugų apmokėjimo tvarkoje, rajonų ligoninės nebegalės mokėti medicinos darbuotojams padidėjusių atlyginimų, padidės jau prasidėjusi gydytojų migracija iš rajoninių ligoninių, ir provincijos gyventojai liks be medicinos pagalbos, arba ji bus sunkiai ir pavėluotai prieinama. Įsigaliojus naujajai tvarkai, kuri susijusi su Restruktūrizavimo plano įgyvendinimu, nustatyti siektini hospitalizacijos rodikliai. Laikantis standartizuotų hospitalizacijos rodiklių, stacionaruose nebegalės gydytis didelė dalis Lietuvos žmonių. Neaišku, kuo vadovaujantis yra priimtas toks sprendimas, todėl būtina paaiškinti, kokių teigiamų tokios tvarkos įgyvendinimo rezultatų bus pasiekta. Pvz., kaip naujos tvarkos vykdymas pagerins gyventojų sergamumo, mirtingumo rodiklius, kiek pailgės vidutinė gyvenimo trukmė, sumažės neįgaliųjų skaičius, kt. Naujosios tvarkos įgyvendinimas turėtų iš esmės paliesti pirminių ASPĮ veiklą, nes už hospitalizacijos atvejus atsakomybė tenka šiai sveikatos priežiūros paslaugų teikimo grandžiai. ASPĮ negali reguliuoti hospitalizuojamų pacientų skaičiaus Lietuvos ligoninių patirtis rodo, kad pacientų hospitalizacijai ligoninės gali daryti įtaką apie 20 proc. atvejų. Daugelis ASPĮ sutartis dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir apmokėjimo už jas 2006 m. su TLK pasirašė anksčiau negu buvo paskelbtas ( Valstybės žiniose 2006 m. vasario 23 d. Nr. 762) Lietuvos Respublikos SAM 2006 m. vasario 10 d. įsakymas Nr. V-104 Dėl stacionarinių asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo bei jų kiekio ir metinės sutartinės sumos apskaičiavimo tvarkos patvirtinimo. Vadovaujantis teisine logika ir praktika, šiuo įsakymu patvirtinta apmokėjimo tvarka negalioja ir negali būti taikoma atgaline data, jei nėra pasirašytas papildomas susitarimas tarp šalių, t.y. galioja ankstesnioji apmokėjimo tvarka, kurią žinant buvo pasirašytos sutartys, ir pagal ją turi būti mokama už suteiktas paslaugas. Naujoji paslaugų apmokėjimo bei jų kiekio apskaičiavimo tvarka nepriimtina rajonų ligoninėms ir grėsminga rajonų gyventojams, todėl keistina. Didele dalimi 2006 m. sumažinus hospitalizacijų kiekį, gyventojams kyla grėsmė negauti stacionarinių paslaugų savo savivaldybės teritorijoje esančiose ligoninėse, o ligoninei viršijus hospitalizacijos kiekį negauti ne tik sutartinių lėšų, bet ir nepanaudotų, ir rezervo lėšų. Toks staigus hospitalizacijų mažinimas nėra objektyviai pagrįstas. Dėl tokios tvarkos, vykdant nustatytus hospitalizacijos, vidutinės gulėjimo trukmės rodiklius, blogės teikiamų paslaugų kokybė, gausės nepatenkintų pacientų skaičius, išaugs medicininių komplikacijų rizika, išnyks didžioji dauguma rajoninių ligoninių, darbuotojai neteks darbo vietų, o sveikatos priežiūros paslaugų teikimas gyventojams bus neužtikrintas. Nustatant siektiną hospitalizacijos rodiklį, būtina atsižvelgti į savivaldybės gyventojų amžių, sveikatos rodiklius, jų kitimo tendencijas. Rodiklį nustatant atskirai įstaigai, turi būti koreliacija tarp vidinių ir išorinių srautų, t.y. mažėjant (didėjant) rodikliui vidiniams srautams, proporcingai jis turi mažėti (didėti) ir išoriniams. Gimdymai galėtų būti nevertinami kaip hospitalizacijos atvejai, darantys įtaką įstaigos kitų suteiktų paslaugų apmokėjimui (kaip dabar reanimacijos ir kitos išvardytos naujos tvarkos V d. 27 p.). Ligoninės negali daryti įtakos teritorijos gyventojų hospitalizacijos rodikliui iš esmės, jos tik gali paslaugą suteikti arba ne. Pripažįstant, kad galima sumažinti hospitalizacijas, tą daryti reiktų nuosekliai, pvz., per 1 metus po keletą procentų nuo praėjusių metų fakto (gal iki 5 proc.), tuo pačiu metu įteisinant galimybę daugiau paslaugų gauti dienos stacionaro, dienos chirurgijos sąlygomis su adekvačiu jų įkainiu. Ši tvarka visai nereguliuoja paslaugų išorinių srautų (t.y. hospitalizacijas į apskričių, miestų, universitetines ligonines). Didžiausios miestų ligoninės nėra pasirengusios priimti visus besikreipiančius dėl stacionarinių paslaugų. Nauja apmokėjimo tvarka keistina iš esmės, atsisakant paslaugų skirstymo į grupes, kai jos pakankamai išsamiai aprašytos pagal bendruosius ir specialiuosius reikalavimus ir yra nustatytos bazinės kainos. Bazinės paslaugos kainos turi būti nemažesnės už realias sąnaudas jai suteikti, todėl verta nustatyti paslaugų kainas. Didinant įkainį, turi būti atsižvelgiama ne tik į lėšų poreikį medikų atlyginimams didinti (tam tikrų specialybių medikų, kuriems didinami atlyginimai, išskyrimas supriešina organizacijų dirbančiuosius), bet ir ligoninėje dirbančių nemedikų ir minimalaus atlyginimo pagal LRV nutarimus didinimą, taip pat ūkinės ir medicininės veiklos išlaidų didėjimą. Neturi likti nuostatos, kad už viršsutartines paslaugas mokama mažiau, taikant koeficientą ar pan., nes tai tokios pat ir tiek pat sąnaudų pareikalavusios paslaugos, kaip sutartinės. LLA inf. 14 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

16 Sveikatos priežiūros teisė Paciento sutikimas gydytis: sąlygos Adv. Laimonas Markauskas Advokatų kontora Soloveičikas, Markauskas ir Aviža (SMA) Sąlygos Kad paciento sutikimas gydytis būtų teisiškai galiojantis, paprastai yra keliamos trys pagrindinės sąlygos: sutikimas turi būti duotas veiksnaus, atitinkamu momentu savo veiksmus sugebančio suvokti ir galinčio tinkamai pareikšti savo valią asmens; sutikimas turi būti duotas paciento laisva valia; pacientas turi būti tinkamai ir visiškai informuotas apie siūlomų medicinos procedūrų esmę bei gauti kitą sprendimui dėl gydymo priimti reikalingą informaciją. Tuo atveju, jeigu bent viena iš nurodytų sąlygų būtų neįvykdyta, paciento sutikimas galėtų būti laikomas netinkamu ir neturinčiu teisinės reikšmės, tai reikštų, kad pacientas sutikimo apskritai nedavė. Reikėtų pabrėžti, kad tokios pačios sąlygos turėtų būti taikomos ir tais atvejais, kai asmuo atsisako siūlomo gydymo atsisakymas bus galiojantis ir turės teisinę reikšmę tik tuo atveju, jeigu bus pareikštas veiksnaus, savo veiksmus gebančio suvokti ir valdyti asmens, toks atsisakymas bus duodamas paciento laisva valia bei pacientui prieš tai bus suteikta visapusiška informacija tiek apie gydymą, tiek apie gydymo atsisakymo pasekmes. Reikalavimai pacientui Kaip nurodyta aukščiau, sutikimas gali būti duodamas tik veiksnaus, atitinkamu momentu savo veiksmus gebančio suvokti, priimti sprendimą dėl siūlomo gydymo ir tinkamai savo valią galinčio pareikšti asmens. Pavyzdžiui, jeigu asmuo yra paveiktas vaistų, dėl kurių jis nesugeba adekvačiai vertinti aplinkos, tokio asmens sutikimas gydytis būtų laikomas netinkamu, kadangi jis negalėtų tinkamai įvertinti jam pateiktos informacijos ir pareikšti savo valios. Taip pat, kaip jau esame aptarę ankstesniuose straipsniuose, netinkamas būtų sutikimas duodamas asmens, kuris dėl savo sveikatos būklės negali tinkamai suvokti aplinkos ar tinkamai pareikšti savo valios, ar sutikimas duodamas nepilnamečio iki šešiolikos metų. Tęsdami temą apie pacientų sutikimą gydytis, šį kartą norėtume trumpai aptarti sąlygas, kurios turi būti įvykdytos, kad paciento sutikimas gydytis būtų laikomas tinkamu ir teisiškai galiojančiu. Adv. Laimonas Markauskas Paciento laisva valia Paciento sutikimas gydytis turi būti duotas paciento laisva valia, t.y. pacientas (ar, atitinkamais atvejais, paciento atstovas) turi pats nuspręsti, ar sutikimą duoti, ar tokio sutikimo neduoti. Tais atvejais, kai pacientas sutikimą duoda, pavyzdžiui, dėl jo atžvilgiu panaudotos prievartos (fizinės ar psichinės) ar kitokio poveikio (pavyzdžiui, įkalbinėjimų ar pan.), toks paciento sutikimas yra netinkamas ir neturi teisinės galios. Todėl gaunant paciento sutikimą atlikti tam tikras procedūras ar skirti tam tikrą gydymo būdą, turi būti protingai įvertinamas ne tik pats paciento sutikimas, jo turinys bei forma, bet ir visos objektyvios aplinkybės, kuriomis paciento sutikimas yra gaunamas tais atvejais, kai paciento sutikimas yra nulemtas neleistino išorinio poveikio, toks sutikimas laikytinas netinkamu ir juo remtis negalima. Pavyzdžiui, tais atvejais, kai gydytojas įtikinėja pacientą, įkalbinėdamas jį pasirinkti tam tikrą gydymo metodą, ir pacientas, paveiktas gydytojo įkalbinėjimų, tą gydymo metodą pasirenka bei duoda sutikimą dėl atitinkamo gydymo, toks paciento sutikimas galėtų būti pripažintas duotu ne laisva valia, kadangi šiuo atveju paciento sutikimas būtų nulemtas ne paciento savarankiško apsisprendimo, o gydytojo daromo poveikio pacientui. Analogiškai netinkamu galėtų būti pripažintas kalinio duotas sutikimas gydytis dėl to, kad pagerės jo laikymo sąlygos ir maistas, kadangi toks sutikimas būtų nulemtas išorinių aplinkybių ir būtų nesusijęs su paciento valia dėl jo gydymo. Informuoto paciento sutikimas Galioja tik toks paciento sutikimas, kuris yra duotas prieš tai suteikus visapusišką informaciją apie sveikatos būklę, ligos diagnozę, medicininio tyrimo duomenis, gydymo metodus ir gydymo prognozę, gydymo eigą, galimus gydymo rezultatus, galimus alternatyvius gydymo metodus ir kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo, taip pat apie pasekmes atsisakius siūlomo gydymo. Nurodytas adekvataus paciento informavimo reikalavimas yra esminis, be jo ir kitos aukščiau nurodytos paciento sutikimo gydytis galiojimo sąlygos prarastų prasmę. Visa nurodyta informacija pacientui turi būti pateikta atsižvelgiant į jo amžių ir sveikatos būklę, jam suprantama forma, paaiškinant specialius medicinos terminus. Informacijos pateikimo tikslas yra ne mechaninis tam tikros informacijos perdavimas pacientui, bet informacijos pateikimas tokiu būdu, kad pacientas galėtų suvokti visą jam pateikiamą informaciją. Pavyzdžiui, jeigu pateikiamoje informacijoje bus daug medicinos terminų, dėl ko pacientas negalės suprasti pateikiamos informacijos esmės, toks informacijos pateikimas nebus laikomas tinkamu. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas savo praktikoje taip pat yra ne kartą pabrėžęs, kad tik tinkamai informuoto asmens sutikimas yra laikomas tinkamu sutikimu. Tai tik parodo, jog tinkamas informacijos pateikimas pacientui yra vienas esminių reikalavimų gaunant paciento sutikimą gydytis. Lietuvos medicinos kronika Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 15

17 ŠIO NUMERIO MEDICINOS IR FARMACIJOS SKYRIUOSE: Limfinė edema Limfinė edema yra lėtinė nepagydoma liga, kuri gali lėčiau ar greičiau progresuoti, blogindama sergančiojo gyvenimo kokybę, o jos komplikacijos gali turėti labai nemalonių, net ir tragiškų pasekmių. Kojų limfinę edemą tenka atskirti nuo periferinių arterijų okliuzinių ligų, dažnai lėtinių. Atskirti nuo venų ligų yra daug sudėtingiau, nes veninė ir limfinė kojų sistemos yra tarpusavyje susijusios. Ką šeimos gydytojas turi žinoti apie limfinę edemą 62 p. Diferencinė atopinio dermatito diagnostika ir kai kurie gydymo aspektai Gydytojams atopinis dermatitas ne naujiena. Tačiau praktikoje tenka susidurti su diagnostikos, ypač diferencinės, sunkumais. Atopinio dermatito atsiradimui reikšminga genetinių, imuninių ir aplinkos veiksnių sąveika. Tuo tarpu yra daug dermatozių, kurių kilmė visai kita, o išoriniai pasireiškimo požymiai klaidinamai panašūs. Kaip atskirti atopinį dermatitą nuo kitų dermatozių, taip pat kai kurie praktiniai gydymo aspektai 91 p. Naujai konstatuota elektrinė širdies patologija trumpas QT intervalas elektrokardiogramoje Trumpo QT sindromas tai neseniai naujai konstatuota įgimta elektrinė širdies patologija, kuri sukelia prieširdžių virpėjimą ir/arba staigią mirtį bei sinkopę. Šis sindromas konstatuotas įvairaus amžiaus asmenims, net naujagimiams m. Amerikos kardiologų kolegijos susirinkime pateikta šeimos istorija, kai buvo konstatuotos staigios mirtys, ir pademonstruotos jos narių elektrokardiogramos, kuriose buvo matomas trumpas QT intervalas m. ši šeima buvo aprašyta žurnale Circulation bei patvirtintas šeiminis šio sindromo pobūdis ir jo ryšys su staigia mirtimi. Retas trumpo QT sindromas 98 p. Rekomendacijų Antitrombozinė ir trombolizinė terapija su specialistų komentarais tema šiame numeryje Veninių tromboembolijų antitrombozinė terapija 18 p. Apžvalga: Citomegalo viruso infekcija: etiopatogenezė, klinika, diagnostika bei gydymas 25 p. Naujos sporto traumatologijos ir ortopedijos galimybės 37 p. Rosacea (rožinė): viena iš dažniausių paraudusio veido priežasčių 45 p. Farmacija: Populiariausi Lietuvoje nervų sistemą veikiantys vaistai 119 p. GYDYMO MENas Nr.5 Neeilinis! Šiame numeryje daugumos lektorių, kurie skaitys paskaitas KONFERENCIJOS MITAI IR TIKROVĖ MEDICINOJE metu, PRANEŠIMŲ SANTRAUKOS. Taip pat numatoma spausdinti ir straipsnių, galinčių atsakyti į klausimą apie medicinos mitus, kitomis įdomiomis temomis, kurių konferencija neaprėps. Kitame eiliniame numeryje (Nr.6) numatoma spausdinti: Klinikinė praktika: preeklampsija Preeklampsija viena iš dažniausių nėščiųjų ir gimdyvių sergamumo bei mirčių, perinatalinių mirčių, priešlaikinio gimdymo, vaisiaus augimo atsilikimo priežasčių. Nepaisant perinatalinės priežiūros gerėjimo, preeklampsijos dažnis nemažėja, o efektyvių profilaktinių priemonių nėra. Ilgai nebuvo ir aiškių diagnostikos kriterijų. Neseniai pagaliau apibrėžti vieningi tarptautiniai diagnostikos kriterijai. Dantų implantacijos aspektai Lietuvoje dantų implantacijas atlieka apie 20 odontologų didžiuosiuose šalies miestuose. Rinkos sąlygomis bei ieškodami geriausio sprendimo pacientai turėtų konsultuotis su dviem ar trimis implantologijos specialistais. O jų pareiga kuo geriau informuoti, kaip bus gydoma, kokių procedūrų reikės. Implantologijos istorija ir kai kurie bendrieji dantų implantavimo aspektai kitame eiliniame žurnalo numeryje. Ką reikia žinoti gydytojui apie dilgėlinę ir angioedemą Dilgėlinė yra heterogeninė įvairių tipų ir priežasčių liga, kurios diagnostikai yra būtinas kruopštus anamnezės duomenų surinkimas bei objektyvių požymių nustatymas. Pusei pacientų dilgėlinė būna kartu su angioedema, dešimtadaliui pasireiškia tik angioedema. Kaip diagnozuoti bei kokia yra pirmoji pagalba? Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas

18 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai Rekomendacijas Gydymo menui parengė prof. Pranas Grybauskas, Kauno medicinos universiteto Kardiologijos institutas Rekomendacijų autoriai: Buller H.R., Angeli G., Hull R.D., Hyers T.M., Prins M., Raskob G.E. Publikuota: Chest, 2004, 126, 401S-428S ( Rekomendacijų rengėjo prof. P.Grybausko pastaba: Rekomendacijų lygių apibūdinimas ir klasifikacija bei heparinų dozių apibrėžimai yra pateikti rekomendacijų publikacijoje Antitrombozinė terapija nėštumo metu (GM, 2006, 2 (125), p ). Antitrombozinė ir trombolizinė terapija: įrodymais pagrįstos nuorodos Amerikos krūtinės gydytojų kolegijos Septintosios konferencijos Antitrombozinė ir trombolizinė terapija: įrodymais pagrįstos rekomendacijos dokumento (su komentarais) tęsinys. Pradžia Gydymo menas, 2006, 2 (125), p. 8. Veninių tromboembolijų antitrombozinė terapija 1. Giliųjų venų trombozės (GVT) gydymas Komentaras. Šiose rekomendacijose pateikiamas antitrombozinių, mechaninių priemonių ir chirurginės technikos, išsivysčius ūminei venų tromboembolijai (VTE), t.y. ligai, kuri apima giliųjų venų trombozę (GVT) ir plaučių arterijos emboliją (PATE), efektyvumas. Taip pat aptariamas kojų kraujagyslių GVT gydymas ir dvi svarbios VTE komplikacijos potrombinis sindromas ir lėtinė tromboembolinė plautinė hipertenzija Įvadinis kojų ūminės GVT gydymas 1. Ligoniams, kuriems objektyviai patvirtinta GVT, rekomenduojame trumpalaikį gydymą mažos molekulinės masės heparinais (MMMH) į poodį ar nefrakcionuotu heparinu (NFH) į/v. arba į poodį (visiems rek. lygis 1A). 2. Ligonius, kuriems įtariama kliniškai ryški GVT, rekomenduojame gydyti antikoaguliantais, kol bus gauti diagnostinių mėginių atsakymai (rek. lygis 1C+). 3. Ūminės GVT atveju rekomenduojame gydymą MMMH arba NFH, mažiausiai 5 dienas (rek. lygis 1C). 4. Rekomenduojame pradėti gydyti vitamino K antagonistais (VITKA) kartu su MMMH arba NFH pirmą gydymo dieną, o heparinų vartojimą nutraukti, kai TNS stabilizuosis terapiniu lygiu (laukiamas TNS >2,0) (rek. lygis 1A). Komentaras. Antikoaguliacija yra pagrindinė giliųjų venų trombozės (GVT) gydymo sudedamoji dalis. Gydymo tikslas neleisti išplisti trombams ir užkirsti kelią ankstyvoms ar vėlesnėms grįžtamosioms GVT ir PATE. Kol nebuvo taikoma antikoaguliacija, VTE ir PATE buvo pagrindinė ligonių mirties priežastis. Mirštamumas iš esmės mažėja, ir tai priklauso nuo laiko, kaip anksti pradedamas gydymas heparinais, net nelaukiant tikslios diagnozės patvirtinimo. Įvadiniam GVT gydymui priimtini trys variantai: 1) mažos molekulinės masės heparinai į poodį sureguliuotomis pagal kūno masę dozėmis be laboratorinės kontrolės; 2) nefrakcionuotas heparinas į/v.; 3) nefrakcionuotas heparinas į poodį pagal laboratorijos rezultatus sureguliuotomis dozėmis. Pagrindinė rekomendacija šiam laikotarpiui yra pradėti antitrombozinę terapiją heparinais kartu su vitamino K antagonistais, nutraukiant heparino infuzijas pasiekus tarptautinį normalizuotą santykį (TNS) >2,0 (tai vidutiniškai pasiekiama per 5 7 heparinoterapijos metu dienas). Pradinė VITKA dozė numatyta vaisto vartojimo instrukcijoje, bet ne didesnė kaip 5 mg (TNS turi būti pakartotas ketvirtą gydymo dieną, laukiamas rezultatas TNS 2 3,5) NFH į/v. kaip įvadinio GVT gydymo būdas 1. Jeigu pasirinktas NFH į/v. sušvirkštimo būdas, rekomenduojame nuolatinę infuziją, reguliuojant ir palaikant dozę pagal aktyvinto dalinio tromboplastino laiko (ADTL) reikšmes taip, kad heparino koncentracija plazmoje pagal anti-xa aktyvumą, nustatytą amidoliziniu metodu, siektų 0,3 0,7 TV/ml (rek. lygis 1C+). 2. Ligoniams, kuriems terapiniam ADTL pasiekti būtina didelė NFH dienos dozė, rekomenduojame dozę reguliuoti pagal anti-xa duomenis (rek. lygis 1B). Komentaras. NFH pripažintas geriausiu vaistu nuo GVT, jeigu jis yra gerai dozuojamas ir kontroliuojamas pagal ADTL rezultatus. Šis mėginys nekoreliuoja su antikoaguliantiniu NFH veikimu, nes heparino koncentracija mažėja padidėjus kitų ūminės fazės baltymų koncentracijoms. Kai nustatomas atsparumas heparinui vartojant net dideles jo dozes, terapinį poveikį būtina kontroliuoti pagal anti-xa aktyvumą. Pradinė heparino dozė yra boliusas 5000 VV, tęsiant į/v. infuziją VV per 24 val., arba boliusas 80 VV/kg, tęsiant infuziją 180 VV/kg/val. Toliau gydoma pagal heparino skyrimo nomogramą, laikantis terapinių ribų. Nerekomenduojamos intermisinės į/v. ar poodinės NFH dozės, nes toks gydymo būdas dažniau sukelia kraujavimus ir nepasiekiama terapinės NFH koncentracijos tarp injekcijų NFH į poodį kaip įvadinio GVT gydymo būdas 1. Ligoniams, kuriems pasireiškia ūminė GVT, rekomenduojame poodines NFH injekcijas kaip adekvačią alternatyvą intraveniniam vartojimui (rek. lygis 1A). 2. Vartojantiems NFH į poodį, rekomenduojame pradinę dozę TV/p. į poodį ir tolimesnį jo dozavimą pagal ADTL terapinę reikšmę (rek. lygis 1C+). Komentaras. Kaip alternatyvą į/v. heparino infuzijai galima pasirinkti ir poodines injekcijas du kartus per dieną. Nustatyta, kad toks gydymo režimas yra saugus ir veiksmingas, jeigu pasirenkama adekvati pradinė dozė ir sureguliuota tolimesnio gydymo schema. Gydymas pradedamas boliusu 5000 VV ir tęsiamas sušvirkščiant vaisto du kartus per dieną po VV. ADTL nustatomas tik po 6 val. po paskutinės heparino injekcijos ir jo aktyvumas kraujotakoje palaikomas pa 18 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

19 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai gal ADTL duomenis 1,5 2,5 karto daugiau nei norma MMMH kaip įvadinio GVT gydymo būdas 1. Ambulatoriškai gydomus ligonius, kuriems pasireiškia ūminė GVT, rekomenduojame pradėti gydyti MMMH į poodį 1 arba 2 k./p., o ne NFH ir, jeigu reikia, tokiu pat būdu gydyti stacionaro ligonius (rek. lygis 1A). 2. Ligoniams, kuriems pasireiškia ūminė GVT, gydomiems MMMH, paprastai nerekomenduojame sekti anti-xa aktyvumo (rek. lygis 1A). 3. Ligoniams, sergantiems sunkiu inkstų nepakankamumu, rekomenduojame vietoje MMMH vartoti NFH į/v. (rek. lygis 2C). Komentaras. MMMH pasižymi geriau prognozuojama farmakokinetika ir turi privalumų, palyginti su NFH. Esminių skirtumų tarp NFH ir MMMH GVT prevencijos ir pradinio gydymo prasme nenustatyta, jeigu jie tinkamai dozuojami ir laikomasi gydymo schemos. Skiriant pagal kūno masę sureguliuotas dozes 1 2 k. per parą laboratorinė kontrolė nereikalinga. Esant inkstų nepakankamumui ar nėščiosioms būtina patikrinti MMMH veiksmingumą pagal anti-xa aktyvumą 4 val. po vaisto sušvirkštimo. Vartojant MMMH kraujavimų pasitaiko mažiau, kaip ir grįžtamosios VTE atvejų. Vartojant MMMH namuose gydymas yra pigesnis, o efektyvumas nesumažėja, palyginti su poodinėmis NFH injekcijomis Sisteminė trombolizė kaip įvadinio GVT gydymo būdas 1. Ligoniams, kuriems pasireiškia GVT, nerekomenduojame į/v. trombolizės kaip rutininio gydymo metodo (rek. lygis 1A). 2. Ligoniams, kuriems pasireiškia masyvi ileo femoralinė GVT ir galūnės gangrenos rizika kaip venų okliuzijos pasekmė, siūlome į/v. trombolizę (rek. lygis 2C). Komentaras. Teoriškai trombolitikų vartojimas veniniams trombams tirpinti ir kraujotakai atnaujinti yra racionaliausias ligonių, kuriems pasireiškia GVT, gydymo būdas. Bet kliniškai anksti atnaujinti kraujotakos trombolitikais nepavyksta, o kraujavimo rizika padidėja. Anksti pradedant gydyti tinkamomis antikoaguliantų dozėmis rezultatas panašus. Pagrindinis argumentas trombolizės naudai yra tas, kad galima, esant pirminei GVT, apsaugoti ligonį nuo potrombinio sindromo (GVT komplikacija, pasireiškianti nuolatiniu vožtuvų nepakankamumu ir/ar venų obstrukcija). Ūminės GVT atvejais trombolizė tinkama esant masyviai ileo femoralinei GVT, nesvarbu, ar pradėta heparinoterapija, bet gelbėjant besivystančią galūnės gangreną Trombolizė pro kateterį kaip įvadinio GVT gydymo būdas 1. Ligoniams, kuriems pasireiškia GVT, nerekomenduojame trombolizės pro kateterį kaip rutininio gydymo metodo (rek. lygis 1C). 2. Siūlome šį gydymo metodą taikyti atrinktiems ligoniams, kai būtina išsaugoti galūnę (rek. lygis 2C). Komentaras. Toks gydymo būdas taikomas ištikus ileo femoralinei okliuzijai norint greitai pašalinti trombą ir atnaujinti kraujotaką. Nors neretai pasitaiko vietinių ar sisteminių kraujavimų, trombolizė gali būti taikoma siekiant išsaugoti galūnę. Vartojami greitai veikiantys trombolitikai: urokinazė arba t-pa. Ekstrakcija pro kateterį taikoma tik jauniems (iki 40 m.) pacientams dėl potrauminės, pooperacinės, pogimdyminės trombozės. Pagrindinė komplikacija pasikartojanti trombozė, todėl dažnai tenka pakartotinai operuoti ir taikyti ilgalaikę antikoaguliaciją. Nerekomenduojama trombolizė pro kateterį daugumai ligonių, kuriems pasireiškia proksimalioji GVT Ekstrakcija ar fragmentacija pro kateterį ir chirurginė trombektomija kaip įvadinio GVT gydymo būdas 1. Ligoniams, kuriems pasireiškia GVT, nerekomenduojame trombektomijos kaip rutininio gydymo metodo (rek. lygis 1C). 2. Kai pasireiškia masyvi ileo femoralinė GVT ir kaip venų okliuzijos pasekmė yra galūnės gangrenos rizika, rekomenduojame trombektomiją (rek. lygis 2C). Komentaras. Chirurginę trombektomiją galima siū lyti jauniems (<40 m.) ligoniams išsivysčius potrauminei, pooperacinei ar pogimdyminei trombozei. Jos nauda nėra didelė, nes labai anksti komplikuojasi grįžtamąja tromboze, todėl daugumai tokių ligonių atliekama antrinė dilatacija, pakartotinė intervencija ar pradedama ilgalaikė antikoaguliacija. Trombektomija nerekomenduojama esant proksimaliajai GVT Vena cava perrišimas kaip įvadinio GVT gydymo būdas 1. Daugumai ligonių nerekomenduojame implantuoti v.cava filtrų kaip papildomos priemonės kartu su antikoaguliantais (rek. lygis 1A). 2. Siūlome implantuoti v.cava filtrus esant kontraindikacijoms vartoti antikoaguliantų ar komplikacijoms jų vartojus (rek. lygis 2C), kaip ir ligoniams, kuriems pasireiškia grįžtamoji tromboembolija, nepaisant gydymo antikoaguliantais (rek. lygis 2C). Komentaras. Filtro implantacija į apatinę v.cava atliekama dažniau nei jos perrišimas. Kokį filtrą įstatyti, nėra tyrimų patvirtinto atsakymo. Pagrindinė indikacija kontraindikacijos antikoaguliantams esant proksimaliajai GVT, negalima gydyti heparinais dėl HIT sindromo pavojaus, pasireiškia lėtinė grįžtamoji PATE su plautine hipertenzija bei konkurencija tarp plautinės embolektomijos ir plautinės endarterektomijos. Antikoaguliacija turi būti pradėta nedelsiant po filtro implantacijos Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo kaip įvadinio GVT gydymo būdas 1. Pradedant GVT gydyti nerekomenduojame vartoti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (rek. lygis 2B). Komentaras. GVT gydymo nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo naudingumo įrodymų yra labai mažai. Tyrimų metu kartu su tokiais vaistais vartojami antikoaguliantai, VITKA ir mechaninės priemonės, todėl efektyvumo įvertinti neįmanoma. Atliekant nedidelius tyrimus patikimų skirtumų tarp minėtų vaistų nenustatyta Naujieji antikoaguliantai kaip įvadinio GVT gydymo būdas Rekomendacijų dar nėra, bet dažniausiai minimi du naujieji antikoaguliantai: Fondaparinux (sintetinis selektyvus Xa faktoriaus inhibitorius) ir Ximelagatran (tiesioginis trombino inhibitorius), kurie tikrinami GVT gydyti klinikinių tyrimų metu. Indikacijų, patvirtintų Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 19

20 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai šiai patologinei būsenai gydyti, dar neįregistruota Imobilizacija 1. Ligoniams, kuriems pasireiškia GVT, rekomenduojame kiek įmanoma judėti (rek. lygis 1B). Komentaras. Tradiciškai ramybės režimas kelių dienų laikotarpiu rekomenduojamas norint užkirsti kelią galimam trombo atitrūkimui ir PATE ir kai ligonis yra gydomas heparinu infuzijų būdu (kol bus pakeista MMMH). Atliekant nedidelius tyrimus nustatyta, kad lovos režimas nesumažino PATE įvykių iš esmės. Aktyvus ligonių režimas sumažina skausmą ir tinimą anksčiau negu ramybė. Kompresinis bandažas kartu su antikoaguliacija NFH ar MMMH sumažina PATE skaičių, tuo įrodo, kad aktyvi elgsena yra geresnė negu ramybė. 2. Ilgalaikis kojų ūminės giliųjų venų trombozės gydymas Komentaras bendrais klausimais. Išsivysčius ūminei GVT, būtina ilgalaikė antikoaguliacija norint neleisti trombozei išplisti (išplinta proc. atvejų) bei pasikartoti tromboembolijai. Labiausiai ši pagalba yra tinkama esant proksimaliųjų venų (v.poplitiea, v.femoralis, v.iliaca) ar patvirtintai giliųjų blauzdos venų trombozei. Pirmos eilės kojų venų trombozės gydymo būdas yra ilgalaikis VITKA skyrimas. Parinktos NFH ar terapinės MMMH dozės vartojamos tik esant kontraindikacijai VITKA (pvz., nėštumas) ar sergantiesiems vėžiu, kai MMMH yra veiksmingesni ir saugesni. Siūloma laikytis trijų taisyklių: 1) parinkti optimalią ilgalaikės antikoaguliacijos gydymo trukmę, 2) parinkti optimalų intensyvumą vartojant VITKA, 3) parinkti iš alternatyvių santykinai veiksmingų ir saugių galimybių (lyginant su VITKA ir MMMH) vartojant naujų antikoaguliantų: Idraparinux (ilgalaikio veikimo į/v. pentasacharidas) ir tiesioginis trombino inhibitorius Ximelagatran. Numatant antikoaguliacijos trukmę, pacientai skirstomi į šias grupes: 1) pirmas GVT epizodas po trumpalaikio rizikos veiksnio, 2) pirmas GVT epizodas ir konkurentinė onkologinė liga, 3) pirmas idiopatinės GVT epizodas (kai nenustatyta jokio rizikos veiksnio), 4) pirmas GVT epizodas dėl protrombotinio genotipo ar grįžtamosios tromboembolijos prognostinio žymens buvimo (ligoniai, kuriems pasireiškia antitrombino, baltymų C ir S stoka, protrombinė genų mutacija faktorius Leiden, protrombinas 20210, antifosfolipidiniai antikūnai, hiperhomocisteinemija, arba kai faktoriaus VII koncentracija randasi 90 procentilėje, arba ligoniai, kuriems yra likutinė trombozė, nustatyta kompresinės echografijos būdu), 5) grįžtamoji GVT (du ar daugiau VTE epizodų) VITKA GVT gydyti ilgą laiką 1. Pasireiškus pirmajam GVT epizodui kaip praeinančio (grįžtamo) rizikos veiksnio antrinei pasekmei, rekomenduojame ilgalaikį, ne trumpesnį kaip 3 mėn. gydymą VITKA (rek. lygis 1A). Ši rekomendacija užtikrina sąlyginai veiksmingą grįžtamosios TE prevenciją ir sąlyginai mažą kraujavimo riziką ir gydymo kainą. Pastaroji rekomendacija tinka ligoniams, kuriems pasireiškia proksimaliųjų venų trombozė, bei ligoniams, kuriems pasireiškia simptominė blauzdos venų trombozė. 2. Pasireiškus pirmajam idiopatinės GVT epizodui, rekomenduojame mažiausiai 6 12 mėn. gydyti VITKA (rek. lygis 1A). 3. Siūlome ligoniams, kuriems pasireiškė pirmas idiopatinės GVT epizodas, skirti neribotos trukmės antikoaguliaciją (rek. lygis 2A). Ši rekomendacija užtikrina sąlyginai veiksmingą grįžtamosios tromboembolijos prevenciją ir sąlyginai mažą kraujavimo riziką ir gydymo kainą. 4. Vėžiu sergantiems ligoniams, kuriems pasireiškia GVT, rekomenduojame ilgalaikę antikoaguliaciją MMMH per pirmuosius 3 6 mėn. (rek. lygis 1A). Šiems ligoniams rekomenduojame antikoaguliaciją neribotą laiką arba kol išnyks naviko požymiai (rek. lygis 1C). 5. Pasireiškus pirmajam idiopatinės GVT epizodui ir kai yra dokumentuotų antifosfolipidinių antikūnų arba nustatytos dvi ar daugiau trombofilijos būklės (pvz., kombinuota faktoriaus V Leiden ir protrombino genų mutacijos), rekomenduojame gydyti 12 mėn. (rek. lygis 1C+). Siūlome šiuos ligonius neribotą laiką gydyti antikoaguliantais (rek. lygis 2C). Ši rekomendacija užtikrina sąlyginai veiksmingą grįžtamosios TE prevenciją ir sąlyginai mažą kraujavimo riziką ir gydymo kainą. 6. Pasireiškus pirmajam GVT epizodui ir kai yra dokumentuota antitrombino, proteino C ir S stoka, faktoriaus V Leiden ar protrombino genų mutacijos, hiperhomocisteinemija ar didelė VIII faktoriaus koncentracija (>90 procentilės), rekomenduojame gydyti 6 12 mėn. (rek. lygis 1A). Siūlome tokią pat neribotos trukmės antikoaguliaciją, kaip ir idiopatinės trombozės atveju (rek. lygis 2C). Ši rekomendacija užtikrina sąlyginai didelę grįžtamosios TE prevenciją ir sąlyginai mažą kraujavimo riziką ir gydymo kainą. 7. Ligoniams, patyrusiems du ar daugiau objektyviai dokumentuotų GVT epizodų, siūlome neribotos trukmės gydymą (rek. lygis 2A). 8. Rekomenduojame VITKA dozę paskirti tokią, kad TNS būtų 2,5 (laukiamas TNS 2 3) visą gydymo laiką (rek. lygis 1A). Nerekomenduojame labai intensyvios antikoaguliacijos (laukiamas TNS 3 4,1) (rek. lygis 1A). Nerekomenduojame mažo intensyvumo antikoaguliacijos (laukiamas TNS 1,5 1,9) (rek. lygis 1A). 9. Ligoniams, kuriems paskirtas neterminuotas gydymas antikoaguliantais, naudos ir rizikos santykis tęsiant tokį gydymą turi būti iš naujo įvertintas kiekvienam ligoniui jam nustatytais terminais (rek. lygis 1C). 10. Siūlome kartoti kompresinę echografiją norint nustatyti, yra ar nėra trombozės liekamųjų požymių, arba tirti D-dimero koncentraciją (rek. lygis 2C). Komentaras. Ilgalaikis VTE gydymas VITKA yra ypač efektyvus, jeigu vaisto dozė gydymo metu yra gerai sureguliuota, dieta nustatyta ir atsakas į antikoaguliantą yra aiškus. Nepasiteisino mažo intensyvumo VITKA terapija (laukiamas TNS 1,5 1,9). Grįžtamųjų VTE buvo dvigubai daugiau nei gydant standartinėmis VITKA dozėmis (laukiamas TNS 2 3). Mažo intensyvumo VITKA terapija buvo pranašesnė tik placebo atžvilgiu. Didelio intensyvumo VITKA terapija (laukiamas TNS 3,1 4,0) visada sukelia daugiau kraujavimo epizodų. Gydymo VITKA trukmė priklauso nuo GVT pradžios, jos klinikos ir komplikacijų. Atsižvelgiant į šiuos duomenis, trukmė varijuoja nuo 3 mėn. iki metų ir ilgiau. Esant trombofilinėms būsenoms, gydymo trukmė kiekvienu atveju aptariama individualiai. 20 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

21 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai 2.2. Poodinės NFH injekcijos GVT gydyti ilgą laiką Poodinės NFH injekcijos yra veiksminga ilgalaikė antikoaguliacijos priemonė GVT atveju. Šiuo metu labiau paplito MMMH, nes nereikalinga laboratorinė kontrolė ir vaisto galima sušvirkšti kartą (rečiau du kartus) per parą. NFH vartojimas rekomenduojamas GVT gydyti ir prevencijai tik nėštumo metu MMMH GVT gydyti ilgą laiką 1. Onkologinius ligonius rekomenduojame gydyti MMMH ne mažiau kaip 3 6 mėn., arba ilgą laiką (rek. lygis 1A). Tarp MMMH vaistų, kurie atsitiktine atranka paremtų tyrimų metu yra pripažinti kaip veiksmingi gydyti ilgą laiką, yra dalteparinas (200 TV/kg pirmą mėn., vėliau po 150 TV/kg) arba tinzaparinas (175 TV/kg) į poodį. Komentaras. NFH yra labai veiksmingas vaistas GVT gydyti ilgą laiką, bet pastaruoju metu jis pakeičiamas MMMH. Ilgalaikis GVT gydymas MMMH yra ypač efektyvus vėžiu sergantiems ligoniams. Grįžtamoji TE pasikartoja rečiau negu vartojant VITKA. Palyginamojo tyrimo metu gydant GVT, pasireiškusią onkologiniams ligoniams, dalteparinu (Fragmin) ir VITKA standartinėmis dozėmis nustatyta, kad dalteparino grupėje GVT pasikartojo 8 proc. ligonių, o VITKA grupėje 15,7 proc. Panašūs rezultatai gauti ir vartojant tinzaparino. 3. Potrombinis sindromas (PTS) Komentaras. Potrombinis (poflebitinis) sindromas išsivysto apie proc. po dokumentuotos GVT. Kai įrodymų nėra ar jų nepakanka, būklė vadinama lėtiniu venų nepakankamumu. Sindromo klinikiniam aprašymui dažniausiai vartojama Prandoni klasifikacija, kuri sujungia sugraduotus požymius: tinimą ir skausmą, priklausomą nuo kūno padėties, bei lokalų diskomfortą. Klinikos sunkumas priklauso nuo laiko, o didžiausia išraiška opos kulkšnies srityje Elastinės kojinės potrombinio sindromo prevencijai 1. Rekomenduojame dvejus metus po GVT epizodo naudoti elastines kompresines kojines, palaikančias spaudimą mm Hg kulkšnies projekcijoje (rek. lygis 1A). Komentaras. Elastinės kompresinės kojinės, palyginti su placebo kojinėmis, PTS prevencijai po GVT epizodų yra gana efektyvios, nes mažina skausmą, tinimą ir didina galimybę judėti. Kintama pneumatinė kompresija žemiau kelio sąnario (spaudimas apie mmhg) buvo efektyvesnė negu mažesnė kompresija (patikimai mažino PTS atvejų skaičių), bet pletizmografijos būdu išmatuotas vožtuvų nepakankamumas nekito Potrombinio sindromo prevencija fizikiniais metodais 1. Siūlome potrombiniam sindromui gydyti, esant sunkiai kojos edemai, skirti kintamos pneumatinės kompresijos kursą (rek. lygis 2B). 2. Esant vidutinio sunkumo edemai, potrombiniam sindromui gydyti siūlome elastines kompresines kojines (rek. lygis 2C). Komentaras. Elastinių kojinių nauda užkertant kelią PTS yra pastebima, nors aiškių tyrimų neatlikta, todėl ir galutinio rezultato nėra. Kintama pneumatinė kompresija pasirodė naudingesnė, kai slėgis nebuvo mažesnis negu 40 mmhg Potrombinio sindromo gydymas vaistais 1. Potrombiniam sindromui su nedidele edema gydyti siūlome vartoti rutozidus (rek. lygis 2B). Komentaras. Rutozidų (venorutinol, paroven, troxerutin, rutine, oxerutine ir kiti flavonoidai) vartojimas PTS prevencijai nėra gerai dokumentuotas, todėl rekomendacijos nėra įrodymais pagrįstos pakankamai, bet praktikoje užima reikšmingą vietą, ypač gelbstint ligonius, kuriems pasireiškia ulceracija ir sunkus venų nepakankamumas. 4. Įvadinis ūminės plaučių embolijos gydymas Komentaras. GVT ir PATE gydymo principai iš esmės nesiskiria, nes abi patologinės būklės yra tos pačios ligos išraiškos. Laiku ir tikslingai pradėtas gydymas antikoaguliantais GVT sergančius ligonius dažniausiai gelbsti. Priešingai, PATE sergančiųjų mirtingumas yra keturis kartus didesnis dėl vėliau išryškėjusios grįžtamosios VTE. MMMH pasižymi tokiu pat veiksmingumu, skiriant jų pagal kūno masę ir laikantis veikimo trukmės. Įvadinis gydymas heparinais kartu pradedant ir VITKA terapiją duoda geresnius rezultatus. Dozių ir gydymo laiko schemos parinkimas priklauso nuo PATE ir GVT sunkumo laipsnio ir kartu vartojamų vaistų poreikio bei sąveikos PATE įvadinis gydymas NFH ar MMMH 1. Ligonius, kuriems objektyviai patvirtinta nemasyvi PATE, rekomenduojame trumpą laiką gydyti MMMH į poodį arba NFH į/v. (abiejų rek. lygis 1A). 2. Įtariant kliniškai sunkią PATE, rekomenduojame gydyti antikoaguliantais, kol nebus gauta diagnostinių mėginių atsakymų (rek. lygis 1C+). 3. Pasireiškiant nemasyviai ūminei PATE, rekomenduojame MMMH, bet ne NFH (rek. lygis 1A). 4. Ūminę nemasyvią PATE rekomenduojame pradėti gydyti MMMH arba NFH, mažiausiai 5 dienas (rek. lygis 1C). 5. Gydant MMMH ūminę nemasyvią PATE, nerekomenduojame stebėti anti-xa aktyvumą (rek. lygis 1A). 6. Esant sunkiam inkstų nepakankamumui, siūlome vartoti į/v. NFH, bet ne MMMH (rek. lygis 2C). 7. Pasirinkus vartoti NFH į veną, siūlome jį švirkšti nuolatinės infuzijos būdu, reguliuojant dozę pagal ADTL pailgėjimą, atitinkantį heparino koncentraciją plazmoje 0,3 0,7 TV/ml, nustatant anti-xa aktyvumą amidoliziniu metodu (rek. lygis 1C+). 8. Kai terapiniam ADTL kiekiui pasiekti reikia didelių NFH dienos dozių, rekomenduojame nustatyti anti- Xa aktyvumą dozės korekcijai (rek. lygis 1B). 9. Rekomenduojame pradėti gydyti VITKA kartu su MMMH ar NFH pirmą gydymo dieną ir nutraukti heparinų vartojimą, kai TNS pasieks stabilų >2,0 rezultatą (rek. lygis 1A). Komentaras. Tyrimų rezultatai patvirtino, kad PATE gydyti MMMH į poodį pagal kūno masę sureguliuotomis dozėmis yra tiek pat efektyvūs, kaip ir NFH į/v. dozėmis, nustatytomis pagal ADTL. Iš viso PATE gydymas antikoaguliantais vykdomas pagal tuos pačius reikala Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 21

22 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai vimus, kaip ir gydant GVT, tik išskiriant masyvią PATE ir tromboembolinę plautinę hipertenziją, kai gydymas yra daug intensyvesnis Įvadinis PATE gydymas sisteminiais ar lokaliai vartojamais trombolitikais 1. Daugumai ligonių, kuriems pasireiškia PATE, sisteminės trombolizinės terapijos nerekomenduojame (rek. lygis 1A). Atrinktiems ligoniams siūlome sisteminę trombolizinę terapiją (rek. lygis 2B). Hemodinamiškai nestabilios būklės ligoniams siūlome taikyti trombolizinę terapiją (rek. lygis 2B). 2. Nerekomenduojame taikyti lokalios trombolizinės terapijos pro kateterius (rek. lygis 1C). 3. Ligoniams, kuriems pasireiškia PATE ir kuriems planuojama trombolizinė terapija, siūlome geriau vartoti trumpo infuzijos laiko reikalaujančius trombolitikus negu ilgalaikės infuzijos (rek. lygis 2C). Komentaras. Trombolizė tokiems ligoniams turi būti skiriama aiškiai individualiai. Bendru požiūriu ligoniai, kuriems pasireiškia hemodinamiškai nestabili PATE ir nėra didelės rizikos nukraujuoti, gali būti kandidatai atlikti trombolizę. Artimiausiu po PATE laikotarpiu trombolizės rezultatai teikia vilčių, bet apskritai mirčių statistikos požiūriu nenustatyta patikimo skirtumo tarp gydytų trombolize ir vien tik antikoaguliantais. Nenustatyta esminių klinikinių skirtumų tarp atskirų trombolitikų. Esant PATE dažniausiai vartojami streptokinazė ir urokinazė, jų infuzijos laikas vidutiniškai siekia apie 12 val., vartojant urokinazę ir 24 val. vartojant SK. Heparino, vartojant SK ar urokinazę kartu, nešvirkščiama. Kai vartojamas t-pa, infuzijos laikas sutrumpėja iki 2 val. Intrakranialinis kraujavimas atliekant trombolizę siekia apie 1 2 proc. Po trombolizės dažniau ir labiau negu po heparinų terapijos sumažėjo plaučių kraujotakos rezistentiškumas ir pagerėjo skenavimo vaizdas po paros, nors po trijų parų rezultatai nebesiskyrė, tiek gydant trombolitikais, tiek heparinu. Mirštamumas po 3 mėn. tarp sergančiųjų PATE ir gydytų antikoaguliantais nebuvo didesnis nei 2 proc., trombolizė šio procento nepagerino. Todėl manoma, kad, vengiant kraujavimų, trombolizę tiksliau yra taikyti tik ligoniams, kuriems yra hemodinamiškai nestabili klinika. Kai kurių tyrimų metu nustatyta, kad po trombolizės dėl masyvios PATE mažėja ilgalaikės neįgalios atvejų Ekstrakcija ar fragmentacija pro kateterį kaip įvadinio PATE gydymo būdas 1. Daugumai ligonių, kuriems pasireiškia PATE, mechaninės priemonės nerekomenduojamos (rek. lygis 1C). Atrinktiems labai sunkiems ligoniams, kuriems negalima trombolizinė terapija arba dėl kritinės būsenos jiems yra per ilgas infuzijos laikas, siūlome taikyti mechanines priemones (rek. lygis 2C) Embolektomija kaip įvadinio PATE gydymo būdas 1. Daugumai ligonių, kuriems pasireiškia PATE, nerekomenduojame atlikti embolektomijos (rek. lygis 1C). Atrinktiems labai sunkiems ligoniams, kuriems negalima trombolizinė terapija arba dėl kritinės būsenos jiems yra per ilgas infuzijos laikas, siūlome taikyti embolektomiją (rek. lygis 2C). Komentaras. Plaučių kraujagyslių trombolizė pro kateterį nerekomenduojama dėl galimo kraujavimo iš punkcijos vietos. Embolo ekstrakcija arba jo fragmentacija pro kateterį metodai, kurie dar nepasiekė tobulumo ir mirštamumas siekia iki 27 proc. Atvira embolo ektomija taip pat susieta su operacine rizika. Mažos apimties tyrimai neduoda aiškaus atsakymo ir gerų reglamentacijų. Chirurginė embolektomija gali būti taikyta, kai: 1) angiografiškai dokumentuota masyvi PATE, 2) hemodinamiškai nestabili kraujotaka (šokas), nepaisant heparino terapijos ir gaivinimo, 3) nesėkminga trombolizinė terapija arba kontraindikacijos jai. Mirtingumas siekia proc Vena cava pertvėrimas kaip įvadinio PATE gydymo būdas 1. Ligoniams, kuriems terapija antikoaguliantais kontraindikuotina ar gali sukelti komplikacijų ir kai nustatyta grįžtamoji TE adekvačios antikoaguliacijos sąlygomis, siūlome apatinėje venos dalyje implantuoti filtrą (rek. lygis 2C). Komentaras. Nustačius didelę grįžtamosios PATE riziką ir numačius galimas komplikacijas gydant antikoaguliantais, v.cava filtrai yra gelbstintis ligonį gydymo būdas. Didelių tyrimų metu įrodyta 98 proc. ilgalaikė filtrų apatinėje tuščiojoje venoje nauda. Antikoaguliacija po jo implantavimo turi būti pradėta, jei nėra kitokių priežasčių, nedelsiant. Atokieji rezultatai priklauso ne tik nuo klinikinės būklės, bet ir nuo filtro konstrukcijos. Venų anatomijos ypatybės, nėštumas, trombo lokalizacija proksimaliai implantuojamam filtrui yra pagrindinės kontraindikacijos šiam gydymo būdui. Filtrai į viršutinę v.cava implantuojami tik esant rankų GVT. Filtrai nepailgina ankstyvo ar vėlyvo išgyvenamumo po pirmo VTE epizodo Ilgalaikė PATE terapija vaistais Ligoniams, kuriems pasireiškia ūminė PATE, būtina skirti ilgalaikę antikoaguliaciją norint užkirsti kelią trombozės išplitimui (20 50 proc. atvejų) ar grįžtamajai VTE. PATE gydymo rekomendacijos pateiktos kituose punktuose, bet jos nesiskiria nuo tų, kurios taikomos GVT, nes PATE ir GVT yra tos pačios ligos klinikinės išraiškos. PATE atvejais individualizuojamos gydymo priemonės, atsižvelgiant į klinikinę būklę ir atsaką į gydymą. 5. Ilgalaikis ūminės PATE gydymas 5.1. Ilgalaikis PATE gydymas VITKA 1. Pasireiškus pirmam PATE epizodui, kaip antrinio praeinančio (grįžtančio) rizikos veiksnio pasekmei, rekomenduojame ilgalaikį, ne trumpesnį nei 3 mėn., gydymą VITKA (rek. lygis 1A). 2. Ligonius, kuriems pasireiškia pirmas idiopatinės PATE epizodas, rekomenduojame gydyti VITKA 6 12 mėn. (rek. lygis 1A). 3. Siūlome ligoniams, kuriems pasireiškia pirmas idiopatinės PATE epizodas, paskirti antikoaguliantų terapiją neribotą laiką (rek. lygis 2A). Ši rekomendacija remiasi sąlyginai didele grįžtamosios PATE prevencija bei maža kraujavimo rizika ir kaina. 4. Onkologiniams ligoniams, patyrusiems PATE, rekomenduojame ilgalaikį gydymą MMMH 3 6 mėn. (rek. lygis 1A). Šiems ligoniams vėliau būtina skirti antikoaguliantų neribotą laiką arba kol išnyks naviko požymiai (rek. lygis 1C). 22 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

23 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai 5. Ligonius, patyrusius pirmą PATE epizodą, kuriems yra nustatyta antifosfolipidinių antikūnų arba yra dvi ar daugiau trombofilijos priežasčių (kartu faktoriaus V Leiden ir protrombino geno mutacija), rekomenduojame gydyti 12 mėn. (rek. lygis 1C+). Šiems ligoniams siūlome neterminuotą antikoaguliantų terapiją (rek. lygis 2C). Ši rekomendacija remiasi sąlyginai didele grįžtamosios PATE prevencija bei maža kraujavimo rizika ir kaina. 6. Ligonius, kuriems pasireiškia pirmasis PATE epizodas ir kuriems yra nustatyta antitrombino, baltymų C ir S stoka, faktoriaus V Leiden ar protrombino genų mutacija, hiperhomocisteinemija ar didelė VIII faktoriaus koncentracija (>90 procentilėje atžvilgiu normos), rekomenduojame gydyti 6 12 mėn. (rek. lygis 1A). Siūlome paskirti neterminuotą terapiją ligoniams, kuriems pasireiškia idiopatinė PATE (rek. lygis 2C). Ši rekomendacija remiasi sąlyginai didele grįžtamosios TE prevencija bei maža kraujavimo rizika ir kaina. 7. Ligoniams, patyrusiems du ar daugiau objektyviai nustatytos PATE epizodų, rekomenduojame neterminuotą gydymą (rek. lygis 2A). 8. Rekomenduojame, kad VITKA dozė, nustatyta pagal TNS, būtų 2,5 (privalomas jo lygis 2 3) visiems ligoniams, neatsižvelgiant į rekomenduotą gydymo trukmę (rek. lygis 1A). Nerekomenduojame didelio intensyvumo terapijos (laukiamas TNS 3,1 4,0). Taip pat nerekomenduojame mažo intensyvumo VITKA terapijos (laukiamas TNS 1,5 1,8) (rek. lygis 1A). 9. Ligoniams, kuriems paskirtas neterminuotas gydymas, periodiškais intervalais ir kiekvienam ligoniui atskirai turi būti nustatomas rizikos ir naudos santykis (rek. lygis 1C). Komentaras. Ūminės PATE atvejais būtina ilgalaikė antikoaguliacija, nes reikia nutraukti labai dažnai pasitaikančią trombo elongaciją (20 50 proc.) ir grįžtamąją GVT. Ligoniams, patyrusiems PATE, daug dažniau pasireiškia grįžtamoji PATE negu ligoniams, kuriems išsivysto GVT. Todėl ir rekomenduojama grįžtamosios PATE prevencijai skirti ilgalaikę antikoaguliaciją. VIT KA vartojimo rizikos ir naudos tyrimas esant PATE parodė, kad antikoaguliacijos pailginimas nuo 3 iki 12 mėn. nukėlė grįžtamosios PATE laiką, bet nesumažino jų dažnio po to, kai antikoaguliacija buvo nutraukta. VITKA gydymas yra išskirtinis daugumai ligonių, patyrusių PATE. NFH ar MMMH vartojimas pateisinamas tik kai gydyti VITKA yra kontraindikacijų arba kai MMMH aiškiau indikuotini (pvz., onkologijoje) Ilgalaikis PATE gydymas MMMH 1. Daugumai ligonių, kuriems pasireiškia PATE ir konkuruojantis navikas, rekomenduojame pirmus 3 6 mėn. gydyti MMMH (rek. lygis 1A). Tarp MMMH vaistų, kurie yra pripažinti efektyvūs gydyti ilgą laiką, yra dalteparinas (200 TV/kg pirmą mėn., vėliau po 150 TV/kg) arba tinzaparinas (175 TV/kg) į poodį. Komentaras. Jau buvo minėta, kad ilgą laiką GVT gydoma heparinais tik tais atvejais, kada jų nauda, palyginti su VITKA, yra didesnė ir kada VITKA netoleruojami ar yra kontraindikuotini. Onkologiniams ligoniams MMMH nauda, palyginti su VITKA, yra gana gerai dokumentuota klinikinių tyrimų metu, todėl nedviprasmiškai rekomenduojama tiems ligoniams vykdant ilgalaikę antikoaguliaciją norint užkirsti kelią PATE vartoti MMMH. 6. Lėtinė tromboembolinė plaučių hipertenzija 6.1. Trombendarterektomija, VITKA, vena cava filtras 1. Atrinktiems ligoniams, sergantiems lėtine tromboemboline plautine hipertenzija, kaip pagrindine liga, kurią gydo intensyviosios chirurginės/terapinės brigados gydytojai, rekomenduojame trombarterektomiją (rek. lygis 1C). 2. Rekomenduojame, kad ilgalaikis gydymas VITKA, palaikant TNS 2 3, būtų pradėtas po trombendarterektomijos, taip pat ir tiems ligoniams, sergantiems lėtine tromboemboline plautine hipertenzija, kuriems nebuvo galima trombendarterektomija (rek. lygis 1C). 3. Siūlome įstatyti v.cava filtrą prieš ar trombarterektomijos metu, kai pasireiškia lėtinė tromboembolinė plautinė hipertenzija (rek. lygis 2C). Komentaras. Išsivysčius lėtinei tromboembolinei plautinei hipertenzijai, trombarterektomija yra vienintelis gyvybės gelbėjimo būdas. Jokių tyrimų atlikta nėra, bet klinikiniai duomenys rodo, kad operacinis mirtingumas siekia 5 25 proc. Dažniausiai išimama tik trombozinė medžiaga. Sunkiausia problema yra slaugyti ligonius po operacijos, nes dažniausiai šiuo periodu atsiranda kraujavimų, reperfuzinė plaučių edema, persistentinė plautinė hipertenzija. Net išsaugojus ligonį tuo laiku, jo intensyvus stebėjimas ir gydymas turi būti tęsiamas dar mažiausiai dvejus metus. Visais kitais atvejais, be simptominio, siūlomas gydymas vazodilatatoriais ir privalomai VITKA. VITKA gydymas būtinas ir po chirurginės intervencijos, bet jo trukmė nėra reglamentuojama (nėra tyrimų duomenų). Filtro implantacija į tuščiąją veną ir suboptimali ilgalaikė antikoaguliacija VITKA didina plautinės hipertenzijos pasikartojimą ir pakartotinės operacijos būtinybę. 7. Paviršinis tromboflebitas 1. Išsivysčius paviršiniam tromboflebitui kaip infuzijų komplikacijai, siūlome vietinį gydymą diklofenako geliu (rek. lygis 1B) arba diklofenaku per os (rek. lygis 2B). 2. Ligoniams, kuriems pasireiškia spontaninis paviršinis tromboflebitas, siūlome vidutines MMMH arba NFH dozes 4 savaites (rek. lygis 2B). Komentaras. Dažniausia paviršinių venų tromboflebito priežastis nesaugios infuzijos, nors jis gali vystytis ir spontaniškai. Siūlomi diklofenako ar piroksikamo geliai iki 60 proc. ligonių sumažina skausmą ir uždegimo reakciją. Taip pat buvo vartota enoksaparinas, 40 mg ar 1,5 mg/kg į poodį, bei tenoksikamas arba nadroparinas, 31,5 anti-xa/kg. Pastarasis buvo geresnis negu naproksenas. Bet koks gydymo būdas turi būti ilgesnis nei viena savaitė. Lyginant mažų (didelių neatlikta) tyrimų rezultatus nustatyta, kad taikant vien tik kompresiją arba v.saphena perrišimą rezultatai buvo geresni negu rekomendavus kitokį gydymą, įskaitant ir gydymą heparinais. 8. Ūminė rankų GVT 8.1. NFH į/v. ar MMMH kaip įvadinis rankų GVT gydymo būdas 1. Ligonius, kuriems pasireiškia ūminė rankų GVT, Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 23

24 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai rekomenduojame pradėti gydyti NFH (rek. lygis 1C+) arba MMMH (rek. lygis 1C+) Trombolizinė terapija kaip įvadinis rankų GVT gydymo būdas 1. Atrinktiems ligoniams, kuriems pasireiškia rankų GVT, kai yra maža kraujavimo rizika ir nesenų ligos simptomų, siūlome trumpą įvadinį trombolizinės terapijos kursą (rek. lygis 2C) Ekstrakcija pro kateterį, chirurginė trombektomija ar v.cava filtras kaip įvadinis rankų GVT gydymo būdas 1. Atrinktiems ligoniams, patyrusiems ūminę rankų GVT, nesėkmingai gydytiems antikoaguliantais ir trombolitikais, esant likutiniams simptomams, siūlome chirurginę embolektomiją (rek. lygis 2C) arba ekstrakciją pro kateterį (rek. lygis 2C). 2. Atrinktiems ligoniams, patyrusiems ūminę rankų GVT, kuriems kontraindikuotinas gydymas antikoaguliantais, turi būti implantuotas v.cava filtras (rek. lygis 2C) Rankų GVT ilgalaikis gydymas antikoaguliantais 1. Ligoniams, patyrusiems ūminę rankų GVT, rekomenduojame ilgalaikį gydymą VITKA (rek. lygis 1C+). Gydymo VITKA trukmė parenkama panašiai, kaip ir esant ūminei kojų GVT Ilgalaikis rankų GVT gydymas elastiniu bandažu 1. Ligoniams, kuriems pasireiškia ūminė rankų GVT, persistentinė edema bei skausmas, siūlome simptomams mažinti naudoti elastinį bandažą (rek. lygis 2C). Komentaras. Dažniausia rankų GVT priežastis išorinė kompresija ar kateterizacijos pasekmė. Klinikinė išraiška edema, kolateralinės cirkuliacijos dilatacija ir skausmas. Pagrindinis gydymo tikslas neleisti plisti trombozei ir vystytis embolizacijai. Pagrindinis gydymas heparinai, kiekvienas pagal nustatytą dozavimo schemą. Atsitiktine atranka paremtų tyrimų nėra. Nuomonės apie trombolizę šios patologijos atvejais skirtingos. Tyrimų nėra. Kai kurie autoriai gavo teigiamus rezultatus, todėl toks gydymo metodas nėra blogas. Chirurginiu būdu šalinamas embolas ar trombas. Atokieji rezultatai priklauso nuo to, kaip bus atliekama vėlesnė apsauga nuo reokliuzijos. Kartais panaudojami ir veniniai filtrai. Elastinio bandažo nauda neįrodyta. Cholestazinio sindromo diferencinės diagnostikos algoritmas Cholestazė tai tulžies išsiskyrimo sutrikimas. Kliniškai ji apibūdinama kaip tulžies sudedamųjų dalių padidėjimas kraujyje. Intrahepatinė cholestazė Pirminė bilijinė kepenų cirozė Alkoholinis hepatitas Pirminiai ir metastaziniai kepenų augliai Medikamentai (aminazinas, androgenai, estrogenai, anaboliniai steroidai, makrolidai) Sklerozuojamasis cholangitas Autoimuninis hepatitas Nėščiųjų intrahepatinė cholestazė Ekstrahepatinė cholestazė Latakuose: Tulžies latakų akmenligė Parazitai Sienelėje: Pirminis sklerozuojamasis cholangitas Tulžies takų struktūros Cholangiokarcinoma Papila Vateri vėžys Už sienelės: Kasos vėžys Tulžies pūslės uždegimas Pankreatitas Kepenų vartų augliai Cholestazė (klinikiniai požymiai ir laboratoriniai pakitimai mišri hiperbilirubinemija + vyraujantis šarminės fosfatazės ir γ-gliutamiltransferazės padidėjimas kraujyje ) Bendras tulžies latakas >0,6 0,8 cm ERCP (retrogradinė cholangiopankreatografija) Ekstrahepatinė cholestazė Ultragarsinis tyrimas Bendras tulžies latakas <0,6 0,8 cm Intrahepatinė cholestazė Parengė dr. Jolanta Šumskienė Kauno medicinos universiteto Gastroenterologijos klinika 24 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

25 Gydytojui praktikui Citomegalo viruso infekcija: etiopatogenezė, klinika, diagnostika, gydymas Doc. Raimonda Matulionytė Vilniaus universitetas Infekcinių ligų ir mikrobiologijos klinika Žmogaus citomegalo virusas (CMV) didžiausias žmogaus organizmą infekuojantis virusas. Trys nepriklausomos tyrėjų grupės, vadovaujamos Smith, Weller ir Rowe, virusą aprašė 1956 m. Žmogaus CMV buvo išskirtas iš žmogaus seilių liaukų, todėl pradžioje vadintas seilių liaukų virusu. CMV liga iki tol sveikam suaugusiajam pirmą kartą diagnozuota 1965 m. Vėliau nustatyta, kad CMV sindromas žmogui gali prasidėti atsitiktinai arba po kraujo ar leukocitų produktų perpylimo. Klinikinė ligos raiška nuo besimptomės infekcijos ir naujagimių įgimto CMV sindromo (dažnai letalios eigos) iki infekcinės mononukleozės sindromo jaunam suaugusiajam. Sunkiausia CMV infekcijos eiga imunodepresijos būklės asmenims po plaučių, kepenų, inkstų ir širdies persodinimo. Sergantiesiems įgytu imunodeficito sindromu (AIDS) CMV yra dažniausias tarp virusų oportunistinis sukėlėjas, o CMV retinitas dažniausia grėsminga akies infekcija, kuri negydoma baigiasi aklumu. Etiologija Žmogaus CMV sudaro didžiausią Herpesviridae šeimos grupę ir yra didžiausias žmogaus organizmą infekuojantis virusas. CMV genomas yra linijinis, dvigubos vijos, turi DNR ir koduoja 230 baltymų. Dėl besikartojančių terminalinių grandinių, kurios papildo viena kitą, virusas priskiriamas β grupei. CMV genomas, kaip ir visų herpes virusų, turi DNR polimerazės geną. Viruso DNR polimerazė svarbus antivirusinių vaistų taikinys: visi CMV infekcijai gydyti vartojami vaistai veikia slopindami CMV polimerazę. Didelė dalis CMV genų koduoja baltymus, kurie tiesiogiai susiję su pasipriešinimu imuniniam atsakui. Vienas svarbiausių šių baltymų neleidžia HLA-1 molekulėms pasiekti ląstelės paviršiaus ir suformuoti komplekso su CMV glikoproteinais, dėl to CD8+ T limfocitai jo neatpažįsta ir nesuardo. Tai lemia CMV savybę išlikti infekuotuose ląstelėse. Kapsidės apvalkalo baltymai pp65 (arba ppul83) ir pp150 (arba ppul32) pasižymi dideliu imunogeniškumu ir yra pagrindiniai CD8+ limfocitų (pp65) ir humoralinio imuniteto (pp150) taikiniai. Antigenas pp65 svarbus CMV diagnostikai, nes nesunkiai identifikuojamas infekuotose ląstelėse. Į šeimininko ląstelę CMV patenka endocitozės būdu. Ląstelėje viruso DNR išsilaisvina ir patenka į ląstelės branduolį, kuriame sintetinama viruso DNR polimerazė ir vyksta CMV replikacija. CMV infekcijos skiriamasis požymis audinių kultūrose ir infekuotose ląstelėse matomi dideli branduolio intarpai, kuriuos sudaro replikuojančių CMV nukleoproteinų agregatai. Epidemiologija CMV paplitęs visame pasaulyje. Išsivysčiusiose šalyse proc. bendrosios populiacijos turi antikūnų CMV. Infekcija plinta endeminiu būdu. Vienintelis infekcijos šaltinis žmogus. Infekcija perduodama pro kvėpavimo takus, taip pat lytiniu būdu, per seiles, šlapimą ir pieną. Su šiais fiziologiniais skysčiais užsikrėtusieji virusą išskiria nuolat ar nepastoviai. Apie 1 proc. moterų, užsikrėtusių iki pastojimo, perduoda virusą vaisiui in utero. Susirgus pirmine infekcija nėštumo metu, perdavimo rizika vaisiui yra apie 50 proc. CMV gali replikuoti placentos ląstelėse citotrofoblastuose, turinčiose tiesioginį sąlytį su motinos krauju, tai sudaro sąlygas infekciją perduoti vaisiui. Postnatalinę CMV infekciją lemia viruso buvimas gimdos kaklelio sekrete, bet dar dažnesnis infekcijos šaltinis motinos pienas. Maži vaikai tampa CMV plitimo vektoriais. Tai šiai amžiaus grupei būdingo artimo kontakto su šlapimu ir seilėmis, kuriame yra virusų, rezultatas. Kontaktas dažniausiai vyksta keičiant vystyklus ir dalijantis žaislais, kurie gali patekti į burną. Kraujo perpylimai ir organų persodinimai kitas svarbus infekcijos perdavimo kelias. Perdavimo riziką lemia kraujo ar organo donoro, taip pat recipiento serologinė (antikūnų CMV buvimas) būklė. Kraujo perpylimo atveju rizika užsikrėsti CMV tuo didesnė, kuo didesnis kraujo kiekis perpilamas. Inkstų, kepenų, širdies persodinimo atvejais lemiamą reikšmę turi teigiama donoro serologinė būklė. Dauguma infekcijos atvejų prasideda per 3 4 mėnesius po transplantacijos, kai skiriama imunosupresinė terapija. Po kaulų čiulpų persodinimo didžiausia rizika susirgti yra prieš transplantaciją teigiamos serologinės būklės recipientams, kuriems imunodepresijos sąlygomis infekcija aktyvuojasi. Dr. Raimonda Matulionytė, gydytoja infektologė, Vilniaus universiteto Infekcinių ligų ir mikrobiologijos klinikos docentė. Europos klinikinės mikrobiologijos ir infekcinių ligų draugijos, Europos AIDS klinikos draugijos, Tarptautinės AIDS gydytojų asociacijos, Lietuvos infektologų draugijos narė. Pagrindinė profesinio domėjimosi ir praktikos sritis ŽIV, AIDS, kitos kilmės imunodeficito būklės infekcijų diagnostika, gydymas ir prevencija. Lentelė. Citomegalo viruso poveikis pacientams po organų transplantacijos Tiesioginis poveikis (ūminis) Besimptomis viruso platinimas, serokonversija arba abu Ūminis virusinis sindromas: gripą ar mononukleozę primenanti liga (karščiavimas ir mialgija) Leukopenija arba trombocitopenija Pneumonitas: sausas kosulys (plaučių intersticinė infiltracija) Alotransplantato infekcija: hepatitas, pneumonija, nefritas, miokarditas, pankreatitas Savų audinių infekcija (tinklainė, virškinamasis traktas, kasa) arba encefalitas Netiesioginis poveikis (ūminis arba lėtinis) Alotransplantato atmetimas arba pažeidimas Bakterinė superinfekcija (plaučiai) Imunosupresija: oportunistinė superinfekcija Su Epštein-Baro virusu susijusi potransplantacinė limfoproliferacinė liga Kepenų alotransplantato nykstančių tulžies takų sindromas* Pagreitėjusi širdies alotransplantato koronarinių arterijų aterosklerozė* Plaučių alotransplantato obliteracinis bronchiolitas* Inkstų alotransplantato glomerulopatija* Toksinis vaistų nuo CMV poveikis * priežastinis CMV vaidmuo nepatvirtintas Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 25

26 Gydytojui praktikui Ląstelinio tipo imunodeficitas lemia CMV reaktyvaciją. Tai paaiškina infekcijos reaktyvacijos riziką imunodepresijos būklės (pvz., dėl ŽIV infekcijos, chemoterapijos) asmenims, kurie turi antikūnų CMV. Patogenezė Kaip ir visiems herpes virusams, CMV būdinga savybė ūminės infekcijos perėjimas į latentinę būklę. Nereplikuojančios arba silpnai replikuojančios būklės virusas lieka polimorfinuklearinėse ląstelėse, T limfocituose, kraujagyslių endotelio audinyje, inkstų epitelio ląstelėse ir seilių liaukose. Latentinės būklės aktyvacija įvyksta dėl imunodepresijos, kitų ligų arba chemoterapijos. Būdingos dvi CMV infekcijos formos: pirminė ir antrinė. Pirmine infekcija serga asmuo, kuris anksčiau nebuvo užsikrėtęs CMV, antrine įvykus latentinės infekcijos aktyvacijai arba pakartotinei infekcijai anksčiau antikūnų CMV turėjusiam asmeniui. Pirminės infekcijos metu viruso replikacija aktyvesnė, todėl ligos klinika ryškesnė. Prenatalinė naujagimio CMV infekcija beveik visada yra motinos pirminės infekcijos nėštumo metu rezultatas. Sunkia CMV infekcija serga imunodepresijos būklės (dėl organų persodinimo ar ŽIV) asmenys. Tai atspindi ląstelinio imuniteto svarbą infekcinio proceso reguliacijoje. Kaip ir sergant EBV infekcine mononukleoze, CMV mononukleozės metu kraujyje nustatoma atipinių limfocitų, atliekančių ląstelių žudikių vaidmenį. CMV, kaip ir EBV, sužadina ir plataus spektro ląstelių pagalbininkių aktyvumą. Infekcijos metu išsivysto leukopenija, nes net neintensyvi kaulų čiulpų monocitų infekcija slopina granulocitų-makrofagų ir eritrocitų kolonijas stimuliuojantį aktyvumą. Kai CMV pažeidžia endotelio ląsteles, išsivysto vaskulitas, kuris lemia opinius ir nekrozinius pažeidimus. Įgimta infekcija Klinika Intrauteriniu periodu įgyta CMV infekcija pasireiškia 0,5 22 proc. visų gyvų naujagimių. Šiuo periodu užsikrečiama rečiau negu perinataliniu, tačiau pastaruoju būdu įgyta infekcija yra sunkesnė ir pasireiškia neonataliniu laikotarpiu. Įgimta infekcija patikimiausiai diagnozuojama pirmąją gyvenimo savaitę nustačius virusą šlapime. Motinos pirminė infekcija bet kuriuo nėštumo periodu sudaro vaisiaus intrauterinės infekcijos riziką, tačiau pirmąjį pusmetį ji didžiausia. Perinatalinė infekcija išsivysto, kai vėlyvu nėštumo periodu CMV yra gimdos kaklelyje arba vėliau motinos piene. Net 90 proc. įgimtą CMV infekciją turinčių naujagimių gimimo metu atrodo normalūs. Ankstyvojoje vaikystėje CMV sindromai atpažįstami retai. Dažniausia CMV infekcijos raiška bet kuriame amžiuje nespecifinė infekcija. Simptominės naujagimių įgimtos infekcijos požymiai ir simptomai mažai skiriasi nuo kitų įgimtų infekcijų. Naujagimių citomegalinių intarpų liga pasireiškia per kelias dienas po gimimo. Beveik visada būna gelta, hepatosplenomegalija, dažnai petechijos ir trombocitopenija. Iš CNS pažeidimų gali būti mikrocefalija, motorinė negalia, chorioretinitas, periventrikulinių smegenų zonų kalcifikatai. Gimus ar tuoj po gimimo pasireiškia letargija, ūminis kvėpavimo nepakankamumas, traukuliai. Mirtis gali įvykti per keletą dienų ar savaičių. Galimas vaisiaus ir naujagimio augimo sulėtėjimas. Neretai vystosi encefalitas, pasižymintis progresuojančia eiga, jo aktyvumas nurimsta tik praėjus tam tikram laikui po gimimo. Šiems kūdikiams imunitetas ląstelių lygiu prieš infekciją formuojasi lėtai, jie gausiai skiria virusą su šlapimu iki 8 metų amžiaus. Nuo 11 proc. iki 25 proc. nėštumo metu pirmine ar besikartojančia infekcija sirgusių moterų kūdikių išsivysto kurtumas. Įgyta infekcija CMV infekcija kūdikiams. Po gimimo įgyta kūdikių infekcija labai skiriasi nuo įgimtos, nėra išplitusios visceralinės ir CNS infekcijos. Kai kuriais požymiais liga primena infekcinę mononukleozę, tačiau visiško mononukleozės sindromo nebūna. Neišnešiotiems kūdikiams užsikrėtus CMV, išsivysto pilkasis sindromas, kuriam būdingas blyškumas ir hipotenzija, gali pasunkėti jau buvęs kvėpavimo nepakankamumas iki poreikio taikyti mechaninę ventiliaciją. Infekcija gali tapti tiesiogine mažo svorio (iki 1200 g) naujagimių mirties priežastimi. CMV infekcija normalios imuninės būklės asmenims. Pirminė CMV infekcija jaunam suaugusiajam reiškiasi infekcinės mononukleozės sindromu. Dažniausi simptomai yra karščiavimas iki C, didelis nuovargis ir silpnumas. Karščiavimo trukmė nuo 9 iki 35 dienų. Kartais kartu būna faringitas ar tonzilitas, tačiau daug rečiau nei sergant EBV mononukleoze. Limfadenopatija ir splenomegalija nustatoma nedažnai. Su CMV infekcija susijusios komplikacijos išsivysto retai, bet jos gali būti ir pirmasis ligos požymis. Intersticinė pneumonija yra dažniausia sunki CMV ligos komplikacija pacientams po kaulų čiulpų persodinimo, tačiau kartais išsivysto CMV mononukleoze sergančiam normalios imuninės būklės suaugusiajam. Pastaruoju atveju būdinga lengva forma, kurios gydyti nereikia. Sergant CMV mononukleoze dažnai išsivysto hepatitas, kuris kartais esti granulomatozinis. Būdingas karščiavimas, pykinimas, vėmimas. Dažnai yra lengva forma, be simptomų. Nedažnai CMV mononukleozė komplikuojasi Guillan-Barré sindromu, pasireiškiančiu polineuritu, kuriam būdingas sensorinis ir motorinis galūnių silpnumas, kartais su galvinių nervų pažeidimu. Reta CMV mononukleozės komplikacija yra meningoencefalitas, kurio metu nustatomas limfocitų skaičiaus padidėjimas likvore. Gali išsivystyti miokarditas, gastritas, kolitas. Kartais, ypač jei pacientas buvo vartojęs ampicilino, atsiranda makulopapulinis bėrimas. Jis kyla dėl imunologinių reakcijų su CMV infekcijos metu atsirandančiais ląstelių antigenais. CMV infekcija organų persodinimą patyrusiems asmenims. CMV yra dažniausias sukėlėjas, pažeidžiantis asmenis po organų persodinimo. Jis pasireiškia tiesioginiu ir netiesioginiu poveikiu (lentelė). CMV sindromas po inkstų persodinimo buvo pavadintas 40-os dienos karščiavimu. Maždaug toks pat atsiradimo laikotarpis ir simptomai būdingi CMV infekcijai po kepenų ir širdies persodinimo. Infekcija gali reikštis gerybiniu savaime praeinančiu karščiavimu, tačiau neretai simptomai progresuoja, ir išsivysto mirtina triada hepatitas, leukopenija ir pneumonitas. Pastarajam būdingas karščiavimas, tachipnėja, sausas kosulys, karkalai ir vienos pusės ar abiejų pusių intersticinės pneumonijos vaizdas rentgenogramose. Be to, eigą dažnai komplikuoja bakterijų ir oportunistinių sukėlėjų superinfekcija, ypač plaučiuose. Ligai progre 26 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

27 Apžvalga suojant, mirtis įvyksta per keletą savaičių. Autopsijos metu dažniausiai nustatoma išsisėjusi CMV infekcija. Taip pat gali išsivystyti atskirų organų pažeidimas. CMV yra dažniausia ezofagito priežastis pacientams, patyrusiems kaulų čiulpų persodinimą. Vėlyva komplikacija dėl užsitęsusios viremijos gali būti CMV chorioretinitas. Persodintus organus CMV pažeidžia neproporcingai. Pacientams po inksto persodinimo aktyvios CMV infekcijos metu išsivysčiusios inkstų disfunkcijos priežastis yra daugiau inkstų glomerulonefritas negu atmetimo reakcijos. Po kepenų persodinimo vystosi hepatitas, po širdies spartus aterosklerozės procesas. Pati CMV infekcija taip pat didina atmetimo riziką, o atmetimas didina vėlyvos CMV ligos riziką asmenims, kuriems buvo skirta chemoprofilaktika nuo CMV ankstyvuoju periodu po transplantacijos. Kaulų čiulpų alotransplantacija paskatina sąveiką tarp CMV ir atsako į transplantatą. Liga prasideda dienų po transplantacijos. Ir CMV, ir transplantato atmetimo reakcija lemia sunkaus intersticinio pneumonito išsivystymą. Ši komplikacija pasireiškia proc. pacientų ir pasižymi dideliu mirštamumu. CMV infekcija AIDS pacientams. Nors dauguma ŽIV užsikrėtusių asmenų būna užsikrėtę CMV, su CMV susijusių ligos simptomų atsiranda tik sunkios imunodepresijos būklės, kai CD4 ląstelių skaičius sumažėja iki <50/mm 3. Pradėjus taikyti kombinuotą antiretrovirusinę terapiją (ART), ŽIV pacientų sergamumas CMV liga smarkiai sumažėjo. Kai ligos požymiai išryškėja greitai po ART pradžios, jų patogenezė dažniausiai siejama su imuniteto atnaujinimo sindromu. Dažniausia CMV infekcijos forma sergant AIDS yra retinitas. Jis paprastai beskausmis, pacientas skundžiasi besiliejančiu, plaukiančiu vaizdu, būdingas regėjimo lauko susiaurėjimas, skotomos. Akių dugne matomas gelsvai baltas eksudatas, dažnai su hemoragija. Negydant CMV retinitas greitai progresuoja ir baigiasi aklumu. Pacientams, sergantiems neaktyvia CMV infekcija ir dėl ART padaugėjus CD4 ląstelių, gali atsirasti stiklakūnio uždegimo požymių, vadinamų imuninio atsigavimo vitreitu. CMV retinito metu gali įvykti tinklainės atsisluoksniavimas, lemiantis aklumą. Antra pagal dažnį CMV infekcijos lokalizacija sergant AIDS yra virškinamasis traktas. Infekcijos išraiška gali būti kolitas, kuriam būdingas viduriavimas, kraujavimas, pilvo skausmas. Liga gali komplikuotis perforacija. Rektoromanoskopuojant matomas netolygus gleivinės paraudimas, kartais išopėjimai. Biopsijos medžiagoje, paimtoje iš pažeidimo kraštų, matomi CMV intarpai endotelio ląstelėse. Kartais gleivinės vaizdas normalus, pakitimai nustatomi tik biopsijos medžiagoje. Iš neurologinių sindromų AIDS metu dažniausia CMV poliradikulopatija arba cauda equina sindromas, pasireiškiantis apatinių galūnių silpnumu su žarnyno ir šlapimo pūslės disfunkcija, dažniausiai šlapimo susilaikymu. Likvore gana dažnai nustatoma neutrofilinė leukocitozė ir sumažėjęs gliukozės kiekis neįprastas požymis, esant virusinei etiologijai. Kitas sindromas, kuris gali būti kartu su polineuropatija arba atskirai, yra nekrozinis ependimitas. Atlikus branduolių magnetinio rezonanso tyrimą, matomi periventrikulinių zonų pažeidimai, t.y. ta pati anatominė lokalizacija, kurioje matomi kalcifikatai esant įgimtai naujagimių citomegalinių intarpų ligai. Kartu dažnai būna n.oculomotorius ir kitų galvinių nervų paralyžiai, nistagmas, likvore nustatomas padidėjęs baltymo ir sumažėjęs gliukozės kiekis. Liga progresuoja greitai, nuo letargijos iki komos, mirtis įvyksta per 1 2 mėnesius. CMV pneumonija daug retesnė negu viruso išskyrimas iš BAL skysčio sudaro iki 4 proc. pneumonijų tarp sergančiųjų AIDS. Retais atvejais AIDS ligoniai serga CMV adrenalitu, tulžies takų ligomis. Diagnostika CMV infekcijos diagnozei pagrįsti neužtenka vadovautis tik klinikiniais simptomais. Ji turi būti patvirtinama laboratoriniais tyrimais. Auksinis standartas įrodant CMV etiologiją tipiškų gigantiškųjų ląstelių su bazofiliniais intarpais branduoliuose, vadinamų pelėdos akimis, nustatymas histopatologiniu tyrimu biopsijos medžiagoje iš pažeistų organų (plaučių, kepenų, inkstų, antinksčių, galvos smegenų, žarnų), seilėse, smegenų skystyje, šlapime. Kartais vien tik CMV identifikavimo nepakanka tiriamo sindromo etiologijai įrodyti. Pvz., CMV dažnai nustatomas BAL skystyje AIDS pacientams, kurie serga kitomis patvirtintomis plaučių infekcijomis, ir jų būklė pagerėja tik gydant kitą infekciją. Viruso iš tiriamosios medžiagos (kraujo, seilių, šlapimo, gerklų išplovų, audinių biopsijos medžiagos) išauginimas žmogaus fibroblastų kultūroje rodo aktyvią infekciją. Ar yra virusas, sprendžiama pagal aukščiau aprašytą citopatinį poveikį, kuris išryškėja po dienos. Imunokompetentinės būklės pacientui viremijos fazė trunka vidutiniškai 3 savaites, tačiau viruso išskyrimas su šlapimu gali tęstis daug ilgiau. Viruso nustatymas vien tik šlapime nebūtinai rodo, kad patologinių simptomų etiologija yra CMV. Klinikoje naudingas tyrimas CMV matricos antigeno pp65 nustatymas naudojant monokloninius antikūnus. Tyrimas leidžia tiesiogiai įrodyti, kad yra CMV kraujyje imunodepresijos būklės asmenims ir likvore pacientams, kuriems pasireiškia polineuropatinis sindromas. Diagnozuojant CMV, antigeno pp65 nustatymas pasižymi didesniu jautrumu negu viruso išskyrimas kultūroje, tačiau yra mažiau jautrus negu grandininė polimerazių reakcija (PGR). Kadangi tyrimui reikalingas didelis kiekis polinuklearinių ląstelių, jo jautrumas sumažėja neutropenijos būklės pacientams. PGR tyrimas pasižymi dideliu jautrumu. Juo galima nustatyti mažus CMV DNR kiekius daugelyje organizmo skysčių. Tyrimas naudingas nustatant CMV DNR pacientų, sergančių CMV encefalitu ar polineuropatija, likvore. Kiekybine PGR įrodyta, kad AIDS pacientams didelis CMV DNR kopijų skaičius plazmos mililitre tiesiogiai susijęs su CMV ligos aktyvumu. PGR tyrimas ypač naudingas numatant CMV ligos prevencijos ir gydymo taktiką asmenims po organų ir kaulų čiulpų persodinimo. Serologinei diagnostikai dažniausiai atliekamos komplemento sujungimo, ELISA, netiesioginės agliutinacijos, latekso agliutinacijos reakcijos. Antikūnų identifikavimas suaugusiųjų serume atspindi infekciją, bet ne ligą. Imunoglobulino M nustatymas nėra pakankamai patikimas ūminės ar nesenos infekcijos diagnostikai. Rezultatas gali būti klaidingai teigiamas dėl imunoglobulino sunkiųjų grandinių ar reumatoidinio faktoriaus prisijungimo prie tyrimui naudojamų CMV infekuotų ląstelių Fc receptoriaus. Antikūnų tyrimo tikslumas gali būti padidintas nustatant IgG avidiškumą ir antigeno specifiškumą. Kai infekcija prasidėjusi neseniai, antikūnų avidiškumas mažas. Diagnozuojant Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 27

28 Gydytojui praktikui nėščiųjų pirminę CMV infekciją, serologinių tyrimų nepakanka. Kraujo tyrimui infekcinės mononukleozės sindromo metu būdinga santykinė limfocitozė: limfocitai sudaro daugiau nei 50 proc. visų leukocitų, iš kurių 10 proc. ir daugiau yra dideli atipiniai limfocitai su hiperbazofiliniu branduoliu. Ligoniams po organų transplantacijos, kartais ir normalios imuninės būklės asmenims, gali būti nustatoma leukopenija. Būdingas nedidelis transaminazių aktyvumo padidėjimas. Apie proc. pacientų būna ryškesnių kepenų funkcijos žymenų pakitimų, ir net n ormalios imuninės būklės asmeniui gali išsivystyti hepatitui būdingų simptomų. Atlikus kepenų punkciją, nustatomas hepatitas su mononuklearinių ląstelių infiltracija portaliniuose laukuose, kartais mikroskopinės granulomos. Diferencinė diagnostika Dažniausiai CMV infekciją tenka atskirti nuo EBV infekcinės mononukleozės, taip pat nuo ŽIV ūminio retrovirusinio sindromo, virusinių hepatitų, kitos kilmės pneumonijų. CMV infekcijos metu, priešingai nei sergant EBV infekcine mononukleoze, heterogeninės antikūnų reakcijos būna neigiamos. Gerklės skausmas ir padidėjusios, eksudatu padengtos tonzilės būdingesni EBV mononukleozei. CMV infekcijos metu rečiau negu sergant EBV mononukleoze būna padidėję limfmazgiai arba hepatosplenomegalija. Cidofovirui būdingas ilgas skilimo pusperiodis, todėl jo skiriama kartą per savaitę. Indukcinėmis dozėmis 5 mg/kg (maksimali toleruojama dozė) švirkščiamas į veną kartą per savaitę 2 savaites, vėliau kartą per 2 savaites. Cidofoviras pasižymi stipriu nefrotoksiniu poveikiu, todėl skiriamas kartu su 2 g geriamojo probenicido prieš kiekvieną injekciją norint apsaugoti inkstų kanalėlių ląsteles nuo vaisto akumuliacijos ir su tuo susijusių nebeišnykstančių pokyčių šių ląstelių degeneracijos ir nekrozės. Geriamasis valgancikloviras gancikloviro valino esteris, organizme virstantis gancikloviru. Vaistas pasisavinamas daug geriau negu geriamasis gancikloviras (absorbuojama 68 proc., palyginti su 6 8 proc. gancikloviro). Vaisto koncentracija kraujyje, susidaranti skiriant 450 mg 2 kartus per parą per os, tolygi susidarančiai gancikloviro 5 mg/kg per parą švirkščiant į veną. Įrodytas valgancikloviro efektyvumas AIDS ligoniams gydant CMV retinitą. Vaistas pasižymi ganciklovirui būdingais nepageidaujamais poveikiais, daugiausia neutropenija ir trombocitopenija. Klinikinio tyrimo metu 6 savaites gancikloviru gydant simptominę įgimtą CMV infekciją, klausos pagerėjimas arba stabilizacija po 6 mėnesių pastebėti 5 (16 proc.) iš 30 vaikų. Gydant intersticinę pneumoniją po organų ar kaulų čiulpų tranplantacijos kartu su vaistais nuo CMV į veną švirkščiama CMV imunoglobulino, 500 mg/kg kas 48 val. 2 savaites. Gydymas Profilaktika Klinikinis citomegalo hepatito atvejis 84 psl. Antivirusinis gydymas skiriamas nustačius CMV ligą AIDS ir organų persodinimą patyrusiems ligoniams. Aktyvumu prieš CMV pasižymi parenteriniu būdu vartojami vaistai gancikloviras, foskarnetas, cidofoviras ir geriamasis valgancikloviras. Parenkant vaistą, ypač atsižvelgiama į nepageidaujamus poveikius. Pradėjus etiologinį gydymą, pradžioje skiriamos indukcinės vaisto dozės, vėliau palaikomosios. Skiriant gydymą nuo CMV pacientams po organų persodinimo, geriausia vadovautis kiekybiniu CMV DNR tyrimu. Indukcinės dozės keičiamos palaikomosiomis, kai CMV DNR kopijų skaičius tampa neišmatuojamas ir toks išlieka mažiausiai savaitę. Gydymas nutraukiamas, kai gydant palaikomosiomis dozėmis neišmatuojamas CMV DNR kopijų skaičius išlieka dar keletą savaičių. Gydant CMV retinitą, indukcinės dozės skiriamos 2 3 savaites arba iki aiškaus klinikinio būklės pagerėjimo. Kai kurie ekspertai gydymą indukcinėmis dozėmis rekomenduoja tęsti iki visiško pasveikimo. Gydymas palaikomosiomis dozėmis turi būti skiriamas tol, kol gaunant ART imunitetas atsinaujina iki CD4 ląst./mm 3 ir išlieka 6 mėnesius. Pirmos eilės vaistas gancikloviras yra guanozino analogas ir acikloviro homologas. Jis slopina visus herpeso virusus. Indukcinėmis dozėmis jo švirkščiama į veną 5 mg/kg kas 12 val., vėliau 5 mg/kg per parą. Infuzijos trukmė 1 val., dozė pritaikoma atsižvelgiant į inkstų funkciją. Vaistui būdingas mielotoksinis poveikis. Alternatyvinis pasirinkimas foskarnetas, kurio indukcinėmis dozėmis švirkščiama lėtai į veną 90 mg/kg kas 12 val.; vėliau 90 mg/kg per parą. Vaistas pasižymi inkstų ir metaboliniu toksiškumu, gali sukelti elektrolitų balanso sutrikimus (hipokalcemiją, hipomagnezemiją, hipofosfatemiją), net ir nesant inkstų funkcijos nepakankamumo. Imunoprofilaktika CMV imunoglobulinas, skiriamas seronegatyviems organų recipientams, neužkerta kelio CMV infekcijai, bet palengvina su CMV susijusios ligos eigą. CMV imunoglobulinas neapsaugo seronegatyvių motinų neišnešiotų kūdikių nuo CMV infekcijos ar ligos. Chemoprofilaktika Daugelio tyrimų metu įrodytas gancikloviro ir valgancikloviro profilaktinis poveikis asmenims po kaulų čiulpų ir organų persodinimo. Dėl didelės kainos, toksiškumo ir atsparumo selekcijos daugelyje transplantacijos centrų laikomasi strategijos chemoprofilaktiką skirti tik CMV identifikavus kultūroje, antigeno nustatymu ar PGR. Daugeliu atvejų CMV liga tik atitolinama, nes kelias ligai visiškai neužkertamas, tačiau ir tai palengvina kovą su infekcija po organų persodinimo. Literatūra: 1. Crumpacker C.S., Wadhwa S. Cytomegalovirus // in Mandell, Douglas and Bennett s principles and practice of infectious diseases. 2005, Churchill Livingstone, New York, p Gibson L.L., Cheeseman S.H. Cytomegalovirus // in Infectious Diseases/ Sherwood L., Gorbach S.L., Bartlett J.G. et al. (eds.), 3 rd ed. 2004, p Gibson L.L., Cheeseman S.H. Cytomegalovirus infections // in Infectious Diseases/ Sherwood L., Gorbach S.L., Bartlett J.G., (eds.), 3 rd ed. 2004, p Murphy M.E., Polsky B. Cytomegalovirus infction // in Infectious Diseases/ Cohen J., Powderly W.G., Mosby (eds.), 2 nd ed. 2004, p Fishman J.A., Rubin R.H. Infections in organ-transplant recipients // N. Engl. J. Med. 1998, 338 (24), p Adler S.P. Congenital cytomegalovirus screening // Pediatr. Infect. Dis. J. 2005, 24 (12), p Neto E.C., Rubin R., Schulte J. et al. Newborn screening for congenital infectious diseases // Emerg. Infect. Dis. 2004, 10 (6), p Forrest G. Gastrointestinal infections in immunocompromised hosts // Curr. Opin. Gastroenterol. 2004, 20 (1), p Zamora M.R. Cytomegalovirus and lung transplantation // Am. J. Transplant. 2004, 4 (8), p Sharma S., Nadrous H.M., Peters S.G. et al. Complications in adult blood and marrow transplant recipients // Chest. 2005, 128 (3), p Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

29 Farmakoterapija AKFI vaidmuo gydant ūminį miokardo infarktą: širdies apsauga Širdies apsauga (kardioprotekcija) tai bet kurios trumpalaikės ar ilgalaikės gydymo priemonės, sumažinančios ūminio miokardo infarkto padarinius mirštamumą, širdies nepakankamumo ar skilvelinių aritmijų išsivystymą. Gydant ūminį miokardo infarktą, galima išskirti du kardioprotekcijos etapus. Pirmas etapas koronarinės kraujotakos atnaujinimas (reperfuzija). Tam vartojami vaistai ir chirurginės intervencijos (trombolizė, pirminė angioplastika stentuojant ar nepaliekant stento). Po reperfuzijos vartojami antiagregantai (aspirinas ar trombocitų IIb/IIIa receptorių antagonistai) ir/ar antikoaguliantai (mažos molekulinės masės heparinai) palaiko koronarinių arterijų spindžio praeinamumą. Antrasis etapas tai miokardo apsauga vartojant papildomų vaistų, turinčių stiprų teigiamą poveikį β blokatorių ir AKFI. Naujausi tyrimų duomenys rodo, kad statinai, omega-3 polinesočiosios riebalų rūgštys bei epleronas taip pat pasižymi širdį apsaugančiomis savybėmis. AKFI teigiamas poveikis koronarine širdies liga sergantiems pacientams aiškinamas keliais mechanizmais. AKFI: Mažina arterinį kraujospūdį. Apsaugo nuo kairiojo skilvelio remodeliavimosi. Sumažina kairiojo skilvelio prieškrūvį ir pokrūvį. Pagerina diastolinę funkciją (+/-). Sumažina simpatinę stimuliaciją. Atnaujina miokardo deguonies poreikio ir aprūpinimo deguonimi santykį. Skatina endogeninę fibrinolizę. Pagerina nuo endotelio priklausomą vazodilataciją. Veikia kaip antioksidantai. Pasižymi pirminiu antiišeminiu poveikiu (?). AKFI sumažina sergančiųjų ūminiu miokardo infarktu ankstyvąjį mirštamumą. Įrodyta, kad AKFI pagerina pacientų, kuriems diagnozuotas ūminis miokardo infarktas, prognozę, sumažina ankstyvąjį mirštamumą. SMILE, ISIS-4 ir GISSI-3 moksliniai tyrimai, kuriuose dalyvavo ūminiu miokardo infarktu sergantys pacientai, parodė, kad, vartojant AKFI, jau pirmąsias 24 val. labai sumažėja mirštamumas. SMI LE tyrimo metu apskaičiuota, kad, paskyrus AKFI per pirmąją parą po miokardo infarkto, nuo mirties išgelbėjama 46,7 proc. pacientų, ISIS-4 tyrimo metu 30,8 proc. pacientų, o GISSI-3 tyrimo metu 27,6 proc. pacientų. Šie rezultatai rodo, kad teigiamo AKFI poveikio negalima paaiškinti vien tik kairiojo skilvelio remodeliavimosi slopinimu. Kuo anksčiau pradedama gydyti AKFI, tuo mažesnis ūminiu miokardo infarktu sergančių pacientų mirštamumas. Teigiamas AKFI poveikis ankstyvajam pacientų mirštamumui priklauso nuo širdies renino ir angiotenzino sistemos blokavimo intensyvumo kuo veiksmingiau blokuojama ši sistema, tuo labiau sumažėja pacientų mirštamumas ankstyvuoju periodu po ūminio miokardo infarkto (1 pav.). Zofenoprilis, palyginti su kitais AKFI, Širdies AKF blokada (proc.) GISSI-3 Lisinoprilis ISIS-4 Kaptoprilis SMILE Zofenoprilis Mirštamumo sumažėjimas (proc., <24 val. po atsitiktinės atrankos) 1 pav. Ryšys tarp ankstyvo pacientų, sergančių ūminiu miokardo infarktu, mirštamumo ir širdies AKF slopinimo Pacientų dalis (proc.) Placebas n= mg/dl mg/dl >240 mg/dl RS*=25% 2p=0,19 Zofenoprilis n=334 Pacientų dalis (proc.) Placebas n=254 RS*=41% 2p=0,06 Zofenoprilis n=249 * rizikos sumažėjimas 2 pav. Zofenoprilio poveikis mirštamumui 6 sav. laikotarpiu bei sunkaus širdies nepakankamumo išsivystymui, priklausomas nuo pradinio cholesterolio kiekio pasižymi stipriausiu širdies angiotenziną konvertuojančio fermento blokavimu. Tyrimų metu jo ankstyvąjį mirštamumą po ūminio miokardo infarkto mažinantis poveikis taip pat buvo stipriausias. Atskirai nagrinėtas AKFI poveikis ūminiu miokardo infarktu sergantiems pacientams, kuriems nustatyti dauginiai rizikos veiksniai. SMILE tyrimo metu buvo išskirta pacientų, kuriems pasireiškė hipercholesterolemija, grupė. Duomenų analizė parodė, kad teigiamas AKFI poveikis mirštamumui ir sunkaus širdies nepakankamumo išsivystymui šioje pacientų grupėje buvo stipresnis nei pacientams, kurių cholesterolio kiekis buvo normalus. Taigi ankstyvas AKFI paskyrimas gali sumažinti neigiamą hipercholesterolemijos poveikį. Tyrimai įrodė, kad zofenoprilis, AKFI atstovas, pagerina sergančių ūminiu miokardo infarktu pacientų, kuriems yra rizikos veiksnių (cukrinis diabetas, metabolinis sindromas, hipercholesterolemija), prognozę (2 pav.). Parengė gyd. Neda Kušleikaitė Pacientų dalis (proc.) Placebas n=130 RS*=53% 2p=0,046 Zofenoprilis n=116 Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 29

30 Gydytojui praktikui Vyresnio reprodukcinio amžiaus moterų kontracepcija Gyd. Heraldas Stankevičius Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinika Heraldas Stankevičius, aukščiausios kvalifikacinės kategorijos gydytojas akušeris-ginekologas. Nuo 1984 m. dirba Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Siauresnės specializacijos sritys yra ginekologinė endokrinologija, nevaisingumas, endoskopinė chirurgija. Dalyvavo daugelyje tarptautinių kongresų, konferencijų ir stažuočių ginekologinės endokrinologijos, reprodukcinės medicinos, ultragarsinės diagnostikos ir endoskopinės chirurgijos srityse. Per paskutinius 5 metus išspausdino apie 50 straipsnių, mokslinių darbų publikacijų recenzuojamuose ir nerecenzuojamuose medicininiuose leidiniuose, tezių ir pranešimų konferencijose, kartu su kolegomis parengė 3 metodines rekomendacijas, yra vadovėlio Ginekologinė endokrinologija bendraautorius. El. pašto adresas: hstankev@takas.lt Daugumai moterų nuo 35 m. amžiaus pradeda mažėti vaisingumas. Vyresnei nei 40 m. amžiaus moteriai vidutiniškai per metus būna tik šešios ovuliacijos. Tačiau pastojimo tikimybė nėra maža. Merfio dėsnis veikia visur ir visada. Todėl ir brandaus amžiaus moteriai, gyvenančiai lytinį gyvenimą ir nenorinčiai pastoti, būtina naudoti kontracepcijos priemones. Viena tinkamiausių kontracepcijos priemonių vyresnio reprodukcinio amžiaus moterims, kurios nebeplanuoja gimdyti, yra sterilizacija laparoskopinė kiaušintakių perrišimo operacija. Deja, Lietuvoje ji nėra teisiškai reglamentuota ir dažniausiai naudojama cezario pjūvio operacijos metu pagal medicinines indikacijas, kai kitas nėštumas yra kontraindikuotinas. Intrauterinės spiralės Gimdos spiralė tai mažas plastmasinis T-formos gaminys. Gydytojas įstato ją į gimdą. Sukeldama vietinę aseptinę uždegiminę endometriumo reakciją, ji trukdo spermijams pasiekti kiaušialąstę, o apvaisintam kiaušinėliui įsitvirtinti gimdoje. Intrauterinės spiralės (IUS) yra dviejų rūšių: padengtos variu ir išskiriančios hormonus. Išskirianti hormonus spiralė (Mirena) yra tinkamesnė brandžioms moterims nei varinė. IUS į gimdos ertmę mažomis koncentracijomis išskiria lytinį hormoną progestiną levonorgestrelį, kuris slopina endometriumo proliferaciją, tirština gimdos kaklelio gleives, kai kurioms moterims stabdo ovuliaciją. T pavidalo hormoninė spiralė taip pat tiesiogiai veikia gimdos gleivinę, sukeldama aseptinį uždegimą. Tai nepavojinga, nes sutirštėjusios gleivės nepraleidžia spermijų, o su jais nepatenka į vidinius lyties organus lytiniu keliu plintantys mikroorganizmai. Mirena mažina kraujavimą mėnesinių metu. Tai labai tinkama gydomoji priemonė esant gausiam menstruaciniam kraujavimui. Išskirianti hormonus IUS labai tinkama gydyti moterims, sergančioms gimdos gleivinės hiperplazija ir acikliniais funkciniais kraujavimais. Tai gana dažnai pasitaiko vyresniame reprodukciniame amžiuje. Paskutiniai tyrimai rodo, kad išskirianti hormonus spiralė efektyvi gydant su endometrioze susijusią pelvialgiją. Aprašyti keli atvejai, kai, įstačius hormoninę spiralę, moterys pasveiko nuo neišplitusio endometriumo vėžio. Varinė IUS sutrikdo apvaisinimą ir neleidžia implantuotis embrionui. Gimdos spiralės, padengtos variu, mažiau tinkamos moterims, vyresnėms nei keturiasdešimties, pageidaujančioms patikimo ilgalaikio kontracepcinio poveikio. Spiralė su variu gali padidinti kraujo netekimą menstruacijų metu. Kai kurios moterys mėnesinių metu gausiau kraujuoja ir jaučia stipresnius skausmus. Varinė IUS neapsaugo nuo lytiškai plintančių ligų, ŽIV, netgi padidina infekcijos patekimo į vidinius lytinius organus, o kartu ir mažojo dubens uždegiminės ligos riziką, bet tai nėra pavojinga, nes brandžiame amžiuje moteris retai keičia partnerius, jos lytinis gyvenimas nėra toks intensyvus, kita vertus, ji dažniausiai nesiruošia ateityje pastoti ir jai negresia nevaisingumas. Spiralės priklauso labai patikimų kontraceptikų grupei: pvz., varinės spiralės efektyvumas siekia apie proc., o hormoninių spiralių veiksmingumas didesnis nei sudėtinių kontracepcinių tablečių (SKT) >99 proc. Hormoninė kontracepcija SKT gali vartoti visos vaisingo amžiaus moterys. Jos tinkamos metų merginoms, jei joms jau prasidėjo menstruacijos ir, pradėjus lytinį gyvenimą, reikalingas patikimas kontracepcinis poveikis, yra spuogų, seborėja ar vargina skausmingos mėnesinės. SKT puikiai panaudojamos jaunatviniams kraujavimams stabdyti, o vėliau ir menstruaciniam ciklui koreguoti. Kontracepcines tabletes galima vartoti ir vyresnėms nei 40 metų sveikoms moterims, jei jos nerūko ir nėra kontraindikacijų vartoti SKT, kurios gali sukelti pavojų sveikatai. Kontraceptikais tinka gydyti nereguliarų ciklą premenopauzės periodu. Tai padeda išvengti funkcinių aciklinių kraujavimų. Šiuo laikotarpiu dažni kraujavimai iš lyties organų dėl hiperplazinių endometriumo procesų, padidėja endometriumo vėžio rizika. SKT teigiamai veikia endometriumą, seklindamos jį ir mažindamos hiperplazijos galimybę, sureguliuoja menstruacinį ciklą. Vien dėl šios priežasties jos rekomenduotinos sveikoms nerūkančioms pre- ir perimenopauzinio amžiaus moterims. SKT vartojimas sumažina endometriumo vėžio riziką. 12 iš 13 atvejo-kontrolės ir 2 iš 3 kohortinių tyrimų metaanalizė parodė, kad rizika sumažėja 50 proc. Vartojant šių preparatų moteris patikimai apsaugota nuo nepageidaujamo nėštumo, kuris šiuo gyvenimo laikotarpiu yra pavojingesnis tiek jį nutraukiant, tiek gimdant. Be to, moteris išvengs endometriumo hiperplazijos ir su tuo susijusių disfunkcinių kraujavimų, kurių diagnos 30 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

31 Apžvalga tikai ir gydymui kartais reikia keleto gimdos išgramdymų, o neskiriant hormoninio gydymo, kartojantis kraujavimams, dažnai lieka tik kraštutinė priemonė histerektomija. SKT padeda išvengti kaulų retėjimo dėl didėjančio estrogenų stygiaus šiuo gyvenimo laikotarpiu. Ilgalaikė hormoninė kontracepcija vienas iš veiksnių, mažinančių osteoporozės riziką. SKT vartojimas mažina osteoporozės riziką, nes padidėja kaulų masės tankis, ypač jei kartu vartojama kalcio preparatų. Tyrimai rodo, kad ir mažos dozės sudėtinės kontracepcinės tabletės turi teigiamą įtaką kaulo masei. Hormoninis sudėtinis kontracepcinis pleistras Viena iš paskutinių naujovių yra sudėtinis kontracepcinis pleistras (SKP). Evra tai mažų hormonų dozių kontraceptikas. Per parą išsiskiria 150 mg norelgestromino (NGMN) ir 20 mg etinilestradiolio (EE). NGMN yra mažo adrogeniškumo progestinas. Pleistro kontracepcinis poveikis panašus, kaip ir SKT: slopinama ovuliacija (jos nesant kiaušialąstės apvaisinimas negalimas), suploninama gimdos gleivinė, kuri pasidaro netinkama embriono implantacijai, sutirštėja gimdos kaklelio gleivės, negali praeiti spermijai. Estrogenas ir progestinas pro odą, aplenkdamas kepenis, patenka tiesiai į didįjį kraujo apytakos ratą. Kontracepcinis pleistras gerai toleruojamas. Tik mažiau nei 2 proc. moterų nutraukė kontracepcinio pleistro naudojimą dėl nepageidaujamo poveikio krūtų tempimo, galvos, pilvo skausmo. Tepliojimų ir protrūkinių kraujavimų dažnis yra panašus, kaip ir vartojant SKT, net kiek mažesnis. Tai paaiškinama tuo, kad hormonų koncentracija kraujyje yra nekintama. Vienas iš svarbiausių šio metodo privalumų yra ypač patogus jo naudojimas pleistrą reikia keisti tik kartą per savaitę. Jis gali būti klijuojamas ant sėdmenų, pilvo, viršutinės liemens dalies (nugaros, priekio, išskyrus krūtis) ir dilbio išorinės srities. Pleistras gerai prilimpa prie odos ir išlieka veiksmingas net plaukiojant, prausiantis, sportuojant ir esant didelei aplinkos drėgmei. Rekomenduojama kontracepcinį pleistrą prisiklijuoti pirmą menstruacinio ciklo dieną (pirmą menstruacijų dieną), jį reikia keisti kitu pleistru tik kartą per savaitę. Nuo pirmo pleistro, priklijuoto pirmą ciklo dieną, papildomų kontracepcijos priemonių nereikia, jis iš karto apsaugo nuo nepageidaujamo nėštumo. Po trijų savaičių daroma savaitės pertrauka, kitokių pertraukų nereikia daryti. Tuo metu prasideda menstruacijos. Praėjus savaitės pertraukai, vėl klijuojamas naujas pleistras ir t.t. Pertraukos metu moteris yra apsaugota nuo nepageidaujamo nėštumo. Analogiška, kai moteris vartoja SKT, skirtumas tas, kad tabletės geriamos kasdien 21 d., o pleistras klijuojamas kas 7 d., iš viso 3 kartus, po to daroma savaitės pertrauka ir t.t. Norint vietoje SKT pradėti vartoti pleistrą, rekomenduojama pirmą menstruacijų dieną pradėti klijuoti pleistrus. Tai užtikrina patikimą kontracepcinį poveikį. Naudojimo laikas nėra ribojamas. Nebenaudojamas pleistras atsiradus kontraindikacijoms arba norint pastoti. Hormoninis sudėtinis kontracepcinis žiedas (SKŽ) NuvaRing yra bespalvis, permatomas, lankstus daugiau nei 5 cm skersmens plastikinis žiedas, kurio sudėtyje yra hormonų: etonogestrelio ir etinilestradiolio. Žiedas įkišamas giliai į makštį pirmą mėnesinių dieną ir 21 dieną išskiria hormonus. Pro makšties sienelę į kraujotaką patenka 120 mg etonogestrelio ir 15 mg etinilestradiolio per parą. Ši maža dozė pakankamai slopina ovuliaciją, o nesant kiaušialąstės, apvaisinimas negalimas, suplonina gimdos gleivinę, kuri pasidaro netinkama embrionui implantuoti, sutirština gimdos kaklelio gleives, pro jas nepraeina spermijai. Po 21 dienos daroma 7 dienų pertrauka, per kurią būna kraujavimas iš lyties organų, ir į makštį 21 dienai įkišamas kitas žiedas. Kontracepcinio žiedo patikimumas iš esmės nesiskiria nuo SKT, SKP. Pearl indeksas 0,77. Ši kontracepcijos rūšis, palyginti su kontracepciniu pleistru, neturi kokių nors didesnių privalumų, išskyrus tai, kad yra ilgesnis poveikis, nes žiedas keičiamas kas 21 dieną. Pakankamai gerai toleruojamas. SKŽ šalutinis poveikis toks pats, kaip ir kontracepcinių tablečių bei pleistro. Kai kurios moterys dėl žiedo makštyje jaučia diskomfortą (1 proc.). Dėl svetimkūnio sudirginama makštis, gali vystytis makšties uždegimas, todėl padaugėja išskyrų. Kitiems žiedas trukdo lytinių santykių metu. Progestininės tabletės Premenopauzės periodu tinkamos vartoti ir progestininės tabletės (PT) sintetinio progestino preparatai nėštumui išvengti. Atsižvelgiant į progestinų rūšį, PT progestinų yra nuo 0,03 iki 0,06 mg, t.y kartų mažiau nei SKT. Pagrindinis PT kontracepcijos poveikis pasireiškia gimdos kaklelio gleivių pokyčiais jos tampa tirštos, negausios, tampa neįveikiamos spermijų. Šie pokyčiai atsiranda praėjus dviem valandoms po PT išgėrimo ir visiškai išnyksta po 27 valandų. Todėl labai svarbu PT išgerti kasdien tuo pat metu, nes gimdos kaklelio gleivės suskystėja po 27 val., ir moteris, laiku neišgėrusi PT, gali pastoti. Injekuojamieji progestinai Šiuo laikotarpiu vartotini ir injekuojamieji progestinai (IP) sintetiniai ilgo veikimo progesterono preparatai, sušvirkščiami į raumenis. Depo-Provera (depo-medroksiprogesterono acetatas) slopina folikulo vystymąsi ir ovuliaciją kiaušidėse, tirština gimdos kaklelio gleives, atrofuojasi gimdos gleivinė ir joje negali implantuotis embrionas. Depo-Provera tai 150 mg sintetinio progestino, leidžiamo giliai į raumenis per pirmąsias tris menstruacinio ciklo dienas. Veikia tris mėnesius. Efektyvumas 99,7 proc. Pirmuosius tris mėnesius po injekcijos gali prasidėti nereguliarus kraujavimas, panašus į įprastines menstruacijas, arba pasirodo tik negausios kraujingos išskyros. Dažnai šie nemalonūs simptomai išnyksta po trijų ar keturių injekcijų, nes sukeliama gimdos gleivinės atrofija, bet nereguliarūs kraujavimai gali tęstis visą vartojimo laiką. Būtina įspėti moteris, jog daugeliui jų išsivystys amenorėja. Ilgą laiką nerekomenduojama naudoti, nes dėl hipoestremijos moteris netenka kaulinio audinio ir gali išsivystyti osteoporozė. Skubioji kontracepcija Tinkama ir skubioji kontracepcija. Skubiosios kontracepcijos veikimo mechanizmas nėra visiškai aiškus. Jis priklauso nuo mėnesinių ciklo fazės, kurios Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 31

32 Gydytojui praktikui metu buvo panaudota. Manoma, kad didelės hormonų dozės nuslopina ovuliaciją. Jei moteris panaudoja šį metodą jau po ovuliacijos, tikimasi, kad didelės hormonų dozės sutrukdys lytinių ląstelių susiliejimui ir implantacijai. Skubi kontracepcija nenutraukia esamo nėštumo, todėl nėra viena iš aborto rūšių. Postinor 2 yra progestageninis receptinis vaistas, skirtas skubiai kontracepcijai, kuri vartojama, kai: Lytiškai santykiauta nenaudojant jokios kontracepcijos. Moteris buvo išprievartauta. Nesėkmingai naudojo kitą kontracepcijos metodą: plyšo ar nusmuko prezervatyvas, suklysta nustatant nevaisingas dienas natūraliu šeimos planavimo metodu, iškrito spiralė, užmiršo išgerti daugiau nei tris sudėtines kontracepcines tabletes (SKT), padarė ilgesnę nei 7 dienų pertrauką tarp SKT, užmiršo išgerti daugiau nei 2 PT, pavėlavo susišvirkšti paskesnę IP dozę, iškrito ar per anksti ištraukta diafragma. Rekomenduojama išgerti iš karto 2 tabletes kaip galima greičiau ir ne vėliau kaip per 72 valandas po nesaugių lytinių santykių. Jeigu tablečių išgėrusi moteris 3 valandų laikotarpiu pradeda vemti, reikia tuoj pat išgerti kitas tabletes. Preparatas veiksmingas, išgėrus tabletę iki 72 val. po sueities, bet kuo vėliau tabletė išgeriama, tuo mažesnis veiksmingumas. Paskutiniai tyrimai rodo, kad skubi kontracepcija gali būti efektyvi panaudojus iki 120 val. po nesaugaus lytinio akto. Postinoro galima gerti tik skubiai kontracepcinei pagalbai. Šis metodas netinka nuolatinei kontracepcijai. Panaudojus skubiai kontracepcijai, 25 proc. moterų postinoras sukelia pykinimą, 5 proc. vėmimą. Praėjus 2 3 dienoms po preparato pavartojimo, galimas kraujavimas iš lyties organų. Paprastai jis išnyksta savaime. Jeigu kraujavimas yra gausus arba ilgalaikis, būtina kreiptis į ginekologą. Daugumai moterų kitos mėnesinės prasideda įprastiniu laiku arba anksčiau, bet gali sutrikti mėnesinių ciklas. Jeigu jos vėluoja daugiau nei 7 dienas, patariama atlikti nėštumo testą. Gali atsirasti ir kitoks poveikis: krūtų jautrumas, nuovargis, galvos skausmas ar svaigimas, pilvo apačios skausmas. Barjerinė ir cheminė kontracepcija Jei brandžiai moteriai netinkamos ar ji dėl tam tikrų priežasčių nenori naudoti aukščiau minėtų kontracepcijos priemonių, galima rekomenduoti barjerinę arba cheminę kontracepciją. Neturint nuolatinio partnerio, geriausia rinktis prezervatyvą. Barjerinės kontracepcijos priemonės (prezervatyvas, diafragma ir gaubtuvėlis) saugo nuo nepageidaujamo nėštumo, neleisdamos spermai patekti į gimdą. Pavadinimas kilęs iš lotynų kalbos žodžio barier kliūtis, užtvara. Dažniausiai jos būna suteptos silikoniniu kremu su spermicidais, bet pastarųjų koncentracija nėra didelė, todėl pagrindinis veikimo mechanizmas yra mechaninis. Kartu jos iš dalies saugo ir nuo lytiškai plintančių ligų, įskaitant ir AIDS. Barjerines kontracepcijos priemones gali naudoti beveik visi, kadangi absoliučių medicininių kontraindikacijų joms nėra. Visoms šioms priemonėms įsigyti ir naudoti nereikia gydytojo recepto tai labai didelis privalumas. Tinkamai naudojant, jos yra efektyvios. Efektyvumas proc. priklauso nuo klaidų dažnio. Klaidų dažnis nėštumų skaičius 100 vartotojų per vienerius metus. Teorinis klaidų dažnis 3 (apima tas klaidas, kurių pasitaiko visiems, kurie naudoja tinkamai ir kiekvienų lytinių santykių metu). Praktinis klaidų dažnis 14 (apima tas klaidas, kurios pasitaiko kiekvienam vartotojui praktikoje). Bloga prezervatyvo savybė yra ta, kad lytinio akto metu jis sumažina pojūčius, tai silpnina erekciją, ir kai kurie individai nejaučia pakankamos stimuliacijos ir nepasiekia orgazmo. Visi prezervatyvai atitolina ejakuliaciją, nes sumažina varpos jautrumą ir tai labai tinka vyrams, kuriems prieš laiką įvyksta ejakuliacija. Jei tinkamai naudosite kokybišką prezervatyvą, kuris pagamintas laikantis reikiamų standartų, iki pardavimo ir jį nupirkus laikytas tinkamomis sąlygomis, jis apsaugos ne tik nuo nepageidaujamo nėštumo, bet ir nuo lytiniu keliu plintančių ligų. Jam suplyšus lytinio akto metu, patartina naudoti skubią hormoninę kontracepciją. Prezervatyvų asortimentas didelis, išsirinkti sunku. Perkant vaistinėse, kur tinkamos laikymo sąlygos, žinomų firmų Durex, Billy boy, Life style, švediškus RFSU ar SICO, apsauga bus patikimesnė. Norint patikimai apsisaugoti nuo nepageidaujamo nėštumo, rekomenduojama naudoti labai patikimas kontracepcijos priemones, kurioms, deja, prezervatyvas nėra priskiriamas. Vietinio veikimo kontracepcijai vartojami spermicidai. Jie nepriklauso patikimai kontracepcijai. Šią kontracepciją moterys renkasi dažniausiai tada, kai yra reti lytiniai santykiai, vyresnis reprodukcinis amžius, tam tikros ligos ar religiniai įsitikinimai neleidžia vartoti efektyvesnių kontracepcijos priemonių. Cheminė kontracepcija tinka vyresnio reprodukcinio amžiaus moterims, turinčioms retus lytinius santykius, ir toms, kurioms yra mažesnė tikimybė pastoti. Yra dvi cheminės medžiagos, vartojamos kaip spermicidai: benzalkonio chloridas (Pharmatex) ir nonoksilon-9 (Patentex). Tai veiklios medžiagos, kurios per kelias sekundes visiškai inaktyvuoja spermijus makštyje. Spermicidinės medžiagos turi ir baktericidinį poveikį. Dažnai naudojant šias priemones, keičiasi makšties ekologinė pusiausvyra, makštyje mažėja normalios mikrofloros koncentracija, didėja kitų mikroorganizmų kiekis, tai lemia makšties uždegiminių ligų rizikos padidėjimą. Spermicidai išleidžiami keturių formų: makšties žvakutė, makšties tabletė, kremas ir tamponas. Moteris gali pasirinkti priimtiniausią preparato formą. Žvakučių, naudojamų pagal instrukciją, veiksmingumas yra geriausias. Tai, kad jos nehormoninės, kaip teigiama reklamose, nėra joks privalumas, paprasčiausiai jų kitas, ne toks patikimas, kaip hormoninių sudėtinių kontracepcinių tablečių, veikimo mechanizmas. Spermicidinės priemonės yra nereceptiniai vaistai, jas galima įsigyti be gydytojo rekomendacijų. Vartojamos laikantis instrukcijų. Vaistas vartojamas lokaliai kontracepcijai. Jis labai sumažina pastojimo galimybę, tačiau visiškai nuo jo neapsaugo. Vyresnio amžiaus pacientėms (kaip ir jaunoms, žinoma) reikia rekomenduoti pasitarti su šeimos gydytoju, ginekologu dėl kiekvienai porai priimtinos ir tinkamiausios kontracepcijos priemonės. 32 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

33 Verta žinoti Fenciklidinas Prof. Dagmara Reingardienė Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika Fenciklidinas-1 (1-fenilcikloheksil) piperidinas vienas iš psichotropinių preparatų, kuriais piktnaudžiaujama [1, 3]. Epidemiologija [4 10] Dažniausiai jis žinomas pažymėtas PCP raidėmis (angl. PeaCe Pill taikos tabletė ). Žargonu dar vadinamas angelų dulkėmis, rečiau kiaule, rūku, superžole, supercigaru ir kt. (kayo jay, KJ, crystal joint, elephant tranquilizer, super weed, rocket fuel, scuffle, sheets, DOA, T, cyclone, snorts, soma, goon, horse franks, dust, killer weed). Jis dažnai vartojamas su etanoliu, lizergo rūgšties dietilamidu (LSD), ypač su marihuana, pastarųjų poveikiui sustiprinti. Fenciklidinas sukurtas 1950 m., pavadintas sernylan ir vartotas kaip anestetikas-analgetikas, neturintis poveikio širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemoms. Tačiau dėl dažnai sukeliamo ligoniams psichotomimetinio poveikio preparatas iš apyvartos greitai išimtas m. preparatu, pavadintu minėtu PCP, pradėta piktnaudžiauti San Franciske, 1970 m. jau daugelyje šalių. Preparato vartojimas plinta iki dabar. PCP lengvai ir pigiai sintetinamas iš prieinamų jau gatavų ingredientų. Dažniausiai jo pradeda vartoti 14 metų paaugliai, nes PCP padeda sukurti jiems agresyvų, drąsų, galingą įvaizdį tiek sau, tiek savo draugams. Gatvėje vartojami ir PCP analogai bei metabolitai: TCP (tiofeno analogas), PHP (fenilcikloheksilpirolidinas), PCE (1-fenilcikloheksiletilaminas), PCC (1-piperidonocikloheksanekarbinolis). Kai kurie jų dar toksiškesni už PCP. Farmakokinetika [1, 3, 7, 8, 11] PCP gali būti rūkomas, geriamas bei švirkščiamas į veną ar po oda. PCP silpnai šarminė (pka 8,6 9,4) medžiaga, tirpi riebaluose, vandenyje ir alkoholyje. Išgėrus preparato, reakcija į jį atsiranda po min., įkvėpus jo rūkant po 2 5 min. Sedacijai sukelti reikia išgerti 1 5 mg PCP, o švirkščiant į/v. pakanka tik 0,25 mg. Maksimalus preparato poveikis pasireiškia po 15 min. Organizme 65 proc. PCP susijungia su plazmos baltymais. Pasiskirstymo tūris 6,2 l/kg. Metabolizuojamas daugiausia kepenyse ir neveiklūs metabolitai išskiriami su šlapimu per 12 val. Tik 9 proc. nepakitusio aktyvaus PCP išsiskiria su šlapimu. Pusinė eliminacija 21±3 (7 46) val. Veikimo trukmė 7 16 val., nuolat vartojantiems PCP ji ilgesnė. Jei intoksikacija šia medžiaga trunka ilgiau nei 24 val., reikia įtarti irstančias PCP pakuotes organizme. PCP parduodamas gatvėse kapsulėmis, tabletėmis (apie 5 mg), milteliais, vandens ir alkoholio tirpalais ar akmeninės druskos kristalais. Jei PCP rūkomas, tai paprastai 150 mg cigare yra 1 10 mg šio preparato. 5 mg PCP dozė paprastai sukels euforiją, o mg gali sukelti mirtį. Ryšio tarp PCP dozės dydžio ar jo koncentracijos kraujyje ir klinikinio poveikio beveik nėra, kadangi preparatas dėl didelio tirpumo riebaluose kaupiasi riebaliniame ir smegenų audiniuose. Be to, kadangi PCP yra silpnai šarminė medžiaga, ji labiau koncentruojasi rūgščioje aplinkoje, t.y. smegenų likvore. Ten PCP koncentracija būna apie 4 kartus didesnė nei serume. Šis preparato kaupimasis smegenyse paaiškina ir ilgesnį PCP poveikį centrinei nervų sistemai. PCP pereina pro placentą ir gali sukelti toksiškumą vaisiui. Farmakodinamika [1, 2, 3, 5, 6, 8] Preparatas turi įvairų anticholinerginį, opioidų, dopaminerginį, centrinę nervų sistemą stimuliuojantį ir α adrenerginį poveikį. Jis taip pat turi haliucinogeninį poveikį. Tikėtina, kad skatina ir serotonino veikimą. Klinika [1, 3, 11 16] Dėl įvairialypių poveikių nepaprastai įvairi. Tipiškai PCP sukelia reliatyviai mažus vyzdžius, nistagmą (horizontalų ir/ar vertikalų ir/ar rotacinį), hipertenziją, tachikardiją, seilėtekį, paraudimą, prakaitavimą, ataksiją ir centrinės nervų sistemos stimuliaciją ar depresiją. Galimi fenciklidino poveikiai: Centrinei nervų sistemai nukentėjusysis gali būti ramus, į aplinką iš dalies ar visiškai nereaguojantis ar komos būklės; tačiau jis gali būti sudirgintas, sutrikusio mąstymo, dezorientuotas. Gali būti paranoja, nuotaikos sutrikimų (disforija), dizartrija, žargonafazija, klausos ir regos haliucinacijų, traukulių, įžūlus ar keistas elgesys, susijaudinimas. Akims nieko nematantis ar įdėmus žvilgsnis, minėtas įvairus nistagmas, neaiškus matymas, siauri, retai išsiplėtę vyzdžiai. Pastarieji būna rimto apsinuodijimo PCP atvejais. Miozė dažnesnė vaikams. Jutimams, motorikai hiperaktyvumas, tremoras, miokloniniai ir distoniniai (veido grimasos, torticollis, tortipelvis) judesiai, įvairiai pakitę giliųjų sausgyslių refleksai, stereognozija (sutrikęs sugebėjimas pažinti daiktus apčiuopa), propriocepsija (sutrikęs kūno padėties jutimas). Traukulių būna retai. Širdies ir kraujagyslių sistemai sistolinė ir diastolinė hipertenzija, sinusinė tachikardija. Virškinamajai sistemai vėmimas. Raumenims gali išsivystyti rabdomiolizė dėl užsitęsusio fizinio sudirginimo ar dėl užtrukusios hipertenzijos. Kvėpavimo sistemai tachipnėja, nereguliarus kvėpavimas, retai kvėpavimo sustojimo periodai (dėl rimto PCP perdozavimo). Šis straipsnis pratęsia temą Piktnaudžiavimas kai kuriais narkotiniais ir psichotropiniais preparatais (žr. Gydymo menas, 2005 m. Nr. 11 bei 2006 m. Nr. 2). Aptarsime dar vieną iš mažiau įprastų piktnaudžiavimą fenciklidinu. Prof., habil. dr. Dagmara Reingardienė, Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinikos profesorė. Gydytoja anesteziologėreanimatologė ir kardiologė. Lietuvos intensyviosios terapijos draugijos pirmininkė, dviejų vadovėlių, 4 monografijų, 34 metodinių rekomendacijų, 12 mokymo metodinių priemonių ir per 440 straipsnių autorė ar bendraautorė. Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 33

34 Gydytojui praktikui Inkstams dėl rabdomiolizės, mioglobinurijos gali išsivystyti ūminė kanalėlių nekrozė ir ūminis inkstų nepakankamumas. Laboratoriniams rodmenims priklauso nuo klinikos sunkumo, gali būti: elektroencefalogramoje matomas difuzinis sulėtėjimas su τ (teta) ir δ (delta) bangomis, leukocitozė, hiperkalemija, metabolinė acidozė, raumenų pažeidimo žymenys (kreatinfosfokinazė, laktatdehidrogenazė), ketonurija, mioglobinurija. Neretai pasireiškia hipoglikemija. Švelnesniais intoksikacijos PCP atvejais jokių laboratorinių tyrimų rezultatų nukrypimų gali nebūti. Aprašyta tūkstantis ūminio apsinuodijimo PCP atvejų. Dažniausiai pastebėtas agresyvus (35 proc.), keistas, ekscentriškas elgesys (29 proc.), sudirginimas (34 proc.), nistagmas ir hipertenzija (57 proc.). 46 proc. iš apsinuodijusiųjų buvo orientuoti, budrūs, guvūs. Prakaitavimas, seilėtekis pastebėtas tik 5 proc. nukentėjusiųjų. Kvėpavimo sustojimo epizodai užfiksuoti 28 (2,8 proc.) ligoniams, širdies sustojimas 3 (0,3 proc.). Diagnostika [3, 6, 8] Apsinuodijimą PCP reikėtų įtarti, kai pastebimi taškiniai vyzdžiai sujaudintam ligoniui, kai yra nistagmas (ypač vertikalus), besikeičiantis, agresyvus, keistas, sudirgintas elgesys. PCP kokybiniu tyrimu nustatomas šlapime. Nors galima ištirti PCP kiekį šlapime, tačiau toks tyrimas neatliekamas, nes nekoreliuoja su klinikos sunkumu. PCP serume netiriamas, nes tyrimas diagnostikos prasme naudos neturi. Diferencinė diagnostika [3, 8] Įtariant PCP vartojimą ar apsinuodijimą juo, reikėtų pagalvoti ir apie panašią būklę galinčias sukelti kitas toksines (amfetaminai, anticholinerginiai preparatai, didelės kortikosteroidų dozės, LSD, psilocibino, meskalinas) ar netoksines (smegenų trauma, meningitas, hipoglikemija, elektrolitų sutrikimai, hipoksija, alkoholio ar sedacinių-hipnozinių vaistų vartojimo nutraukimas, šilumos smūgis) priežastis. Gydymas [1, 3, 7, 8, 10 12, 14, 17] Gydymas simptominis, specifinio antidoto nėra. Dėl didelio PCP pasiskirstymo tūrio, dėl jo didelio susijungimo su baltymais, dėl tirpumo riebaluose ir mažos ekskrecijos pro inkstus hemoperfuzija, hemodializė nėra veiksmingos. Kiekvienu atveju svarbu įvertinti gyvybines funkcijas ir, jei jos sutrikusios, privalu jas užtikrinti. Skrandis neplaunamas dėl greitos preparato absorbcijos. Duodama tik geriamosios aktyvintosios anglies, 1 g/kg. Ši dozė kas 4 val. pakartojama keletą kartų. Aktyvintoji anglis efektyviai adsorbuoja PCP. Agresyvus psichozinis elgesys dėl ligonio ir personalo saugumo kontroliuojamas fiziniu apribojimu ir benzodiazepinais. Diazepamo, po 5 10 mg, švirkščiama į/v. Dozės gali būti kartojamos kas 5 10 min. iki reikiamo poveikio. Tinka ir lorazepamas, 1 2 mg į/v. (dozės taip pat kartojamos kas 5 10 min. iki reikiamo poveikio). Psichozei gydyti pasirinktinas vaistas yra haloperidolis. Neuroleptikų (pvz., droperidolio) reikėtų vengti, nes šiems ligoniams jie gali sukelti traukulius. Hipertenzija koreguojama natrio nitroprusido infuzija (1 10 µg/min.). Tiktų ir labetalolio infuzija. Reikėtų vengti β adrenoreceptorių blokatorių, nes tuomet dėl sustiprėjusio α adrenoreceptorių aktyvumo hipertenzija gali padidėti ir atsirasti smegenų kraujosruvų rizika. Hipertermijos atveju skysčių korekcija, sujaudinimo, traukulių kontrolė ir išorinės šaldomosios priemonės, naudojamos iki kol šerdinė kūno temperatūra sumažės iki 39 C. Traukulių metu reikia užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą ir švirkšti į/v. benzodiazepinų. Jei traukuliai kartojasi ar išlieka, vartojami ir kiti vaistai nuo traukulių (fenobarbitalis, fenitoinas). Rabdomiolizės atveju tinkama hidracija palaikant diurezę 1 2 ml/kg/val. Šlapimo šarminimo nauda galutinai neįrodyta. Išsivysčius ūminiam inkstų nepakankamumui hemodializės. Teoriškai, kadangi PCP yra silpnai šarminė medžiaga, jos eliminacijai pagreitinti tiktų šlapimo rūgštinimas. Šlapimo ph sumažinus nuo 7,00 iki 5,00 ir skatinant diurezę saliuretikais, PCP šlapimo klirensas padidėja 100 kartų, nes tuomet jonizuotos PCP molekulės nereabsorbuojamos. Tačiau su šlapimu pašalinama tik 10 proc. aktyvaus PCP, 90 proc. jo metabolizuojama kepenyse. Be to, šlapimo rūgštinimas gali skatinti mioglobino (jei jis yra susidaręs) nuosėdų susidarymą inkstų kanalėliuose ir didinti ūminio inkstų nepakankamumo riziką. Todėl šis gydymo būdas nerekomenduojamas. Gydant ligonį apsinuodijus PCP, labai svarbu prisiminti, kad: sudirginimo kontrolei gali prireikti didelių benzodiazepinų dozių; hipertermija sudaro grėsmę gyvybei, ir jos kontrolei reikalingos visos šaldomosios priemonės bei sujaudinimo slopinimas; ligoniai gali būti labai agresyvūs ir sudaryti pavojų sau ir kitiems. Prognozė [1, 2, 3, 11] Prognozė dažniausiai palanki. Klinika trunka 45 min., kelias valandas, rečiau 24 val. ar ilgiau. Blogiau apsinuodijimą toleruoja vyresnio amžiaus žmonės. Mirtys retos, paprastai dėl sau sukeliamų traumų praradus sveiką nuovoką. Blogina prognozę užsitęsę ar besikartojantys traukuliai. Jų metu ligoniai gali žūti ar jiems likti neurologinio pažeidimo pasekmės. Rimtesnė prognozė ir tuomet, kai apsinuodijimą PCP komplikuoja ūminis inkstų nepakankamumas. Literatūra: 1. Phencyclidine // Goldfrank s toxicologic emergencies. Sixth edition. Appleton & Lange Stamford, Connecticut. Printed in the USA. 1998, p Jerrard D.A. Designer drugs a current perspective // J. Emerg. Med. 1990, 8, p Phencyclidine // The 5 minute toxicology consult. Dart R.C. (edit). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000, p Graeven D.B., Shard J.G. Initiation, motivation, and cessation of phencyclidine use // J. Psychology. 1981, 108, p Ubogu E.E. Amaurosis fugax associated with phencyclidine inhalation // Eur. Neurol. 2001, 46, p Tashkin D.P. Airway effects of marijuana, cocaine, and other inhaled illicit agents // Curr. Opin. Pulm. Med. 2001, 7, p Thombs D.L. A review of PCP abuse trends and perceptions // Public. Health Rep. 1989, 104, p Vetulani J. Drug addiction. Part I. Psychoactive substances in the past and presence // Pol. J. Pharmacol. 2001, 53, p Adlaf E.M. Recent findings from the Ontario Student drug use survey // Can Med. Assoc. J. 1998, 159, p Mokhlesi B., Garimella P.S., Joffe A. et al. Street drug abuse leading to critical illness // Intensive Care. Med. 2004, 30, p (Likęs literatūros sąrašas redakcijoje) 34 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

35 Apžvalga Depresija ir lytinis gyvenimas. Kaip teisingai gydyti? Dažnas gydytojas paprastai rūpinasi pagrindinės ligos gydymu, nesusimąstydamas apie paciento lytinį gyvenimą. Jau pati depresija trikdo lytinį gyvenimą, o dauguma jai gydyti skiriamų antidepresantų dar labiau pablogina lytines funkcijas. Kaip galėtume gydyti depresiją, nesutrikdydami svarbios paciento sveikatos ir gyvenimo dalies? Straipsnis primena apie antidepresantą Wellbutrin SR (bupropioną), pasižymintį veiksmingu antidepresiniu poveikiu, grąžinantį jėgas ir energiją, nesukeliantį seksualinių sutrikimų ar net pagerinantį esamus. Antidepresantai ir seksualinės funkcijos Seksualinių funkcijų sutrikimai, nepasitenkinimas lytiniu gyvenimu dažni su depresija besisiejantys simptomai. Optimalus depresijos gydymas turėtų naikinti ligos simptomus, turėti minimalius trumpalaikius ar ilgalaikius šalutinius poveikius, tarp jų nesukelti seksualinių sutrikimų. Seksualiniai sutrikimai ir nepasitenkinimas lytiniu gyvenimu dažnai išlieka skiriant kai kurių antidepresantų (AD) depresijos gydymo metu ar esami sutrikimai net pablogėja. Visa tai lemia paciento gyvenimo kokybę, jo norą toliau tęsti gydymą, o, jį nutraukus, ligos atkrytį. Taigi seksualinių paciento problemų išsiaiškinimas turėtų būti viena iš paciento sveikatos būsenos klinikinio tyrimo dalių. Dauguma šiuo metu gerai žinomų ir plačiai vartojamų antidepresantų sutrikdo jų vartojančių moterų ir vyrų seksualinį gyvenimą. Selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) didina centrinį serotoninerginį aktyvumą, veikia postsinapsinius se Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 35

36 Gydytojui praktikui rotonino 5-HT 2 receptorius, o tai yra susiję su individo lytinių funkcijų slopinimu. Skiriant jų depresijai gydyti galimi seksualinių funkcijų sutrikimai: susilpnėja lytinis potraukis, sumažėja genitalijų jautrumas, sunkiau ar visiškai neįmanoma pasiekti orgazmo, nepakankama erekcija ir sutrikusi ejakuliacija vyrams, nepakankama makšties lubrikacija moterims. Praktinio klinikinio tyrimo metu buvo apklausti 6297 pirminės sveikatos priežiūros grandyje gydyti pacientai. 37 proc. iš jų pareiškė turintys seksualinių problemų, kurias sieja su AD vartojimu. Seksualinės disfunkcijos buvo vertinamos naudojant seksualinių funkcijų pokyčių klausimyną (angl. Changes in Sexual Functioning Questionnaire). Gauti duomenys rodė, kad seksualinių sutrikimų pasitaiko nuo 4 iki 6 kartų dažniau tiems, kurie gydėsi AD, turinčiais serotoninerginį poveikį, palyginti su gydytais bupropionu, kuris, kaip žinoma, nėra siejamas su neigiamu poveikiu seksualinėms funkcijoms. Palyginamieji tyrimai patvirtina tokius praktinių-klinikinių stebėjimų rezultatus. Dar daugiau, tai, kad AD, sukėlusių seksualines disfunkcijas, pakeitimas bupropionu yra sėkmingas ir kad jis veiksmingas antidotas, buvo patvirtinta daugelio nekontroliuojamų tyrimų ir keleto tyrimų, atliktų kontroliuojant placebu, metu. AD sukeltai seksualinei disfunkcijai šalinti yra taikomos įvairios strategijos. Tai yra vaistų dozės mažinimas, papildomų medikamentų skyrimas ar vaistų keitimo strategija. neuromediatoriai ir depresija Šiuo metu vartojamų AD neurocheminiai ir biologiniai poveikiai paskutiniojo dešimtmečio laikotarpiu gana gerai ištyrinėti ir išaiškinti. Tiriant įvairių neuromediatorių ryšį su emocinėmis būklėmis nustatyta, kad depresijos ir nerimo išsivystymas yra glaudžiai susijęs su serotonino, noradrenalino ir dopamino neurotransmisijos sutrikimais. Dėl gana plačiai vartojamų SSRI ir gausios informacijos apie šios grupės AD mes gerai žinome apie serotonino reikšmę depresijos išsivystymui, tuo tarpu noradrenalino ir ypač dopamino reikšmė depresijos vystymuisi žinoma gerokai mažiau. Nustatyta, kad noradrenalinas labiau susijęs su budrumu ir nuovargio jausmu, dėmesio koncentracija, darbine atmintimi ir naujos informacijos suvokimo greičiu, energija ir psichomotoriniu slopinimu. Dopaminas ypač svarbus judesiams, kognityvinėms funkcijoms, teisingam savęs ir aplinkos suvokimui, savimonei, valingai veiklai ir seksualinėms funkcijoms. Bupropionas unikalus antidepresantas Bupropionas buvo patvirtintas 1985 m. depresijai gydyti. Tuo metu šio preparato specifinio farmakologinio poveikio klinikinė reikšmė nebuvo visiškai aiški. Vaistas buvo sutiktas labai palankiai, kadangi jis neturėjo tuomet vartojamų senesniųjų AD žinomų šalutinių poveikių, tokių kaip svorio didėjimas, seksualinės disfunkcijos. Įdomu tai, kad, vartojant šio vaisto kaip AD, gydytojai klinicistai pastebėjo ypatingas šio vaisto savybes jis padeda išspręsti seksualines problemas. Buvo pradėti moksliniai tyrimai ir, vertindama tuomet gautus rezultatus, žymiausia to meto JAV seksualinių sutrikimų specialistė, programos, tiriančios žmogaus seksualumą, direktorė dr. Helen Kaplan iš Cornell Medicinos centro konstatavo, kad bupropionas yra pirmas rimtai vertintinas seksualinių funkcijų stimuliatorius. Moksliniai tyrimai buvo tęsiami, ir jie galutinai bei išsamiai išaiškino bupropiono neurofarmakologiją bei atskleidė naujas šio vaisto klinikines savybes. Wellbutrin SR priklauso naujos kartos AD. Jo veikimas siejamas su noradrenalino ir dopamino reabsorbcijos inhibicija, t.y. jis neturi serotoninerginio aktyvumo, kuris yra seksualinių disfunkcijų priežastis. Bupropionas ne tik stimuliuoja seksualines funkcijas, bet dargi šalina jas tęsiant gydymą kitais AD (jų nenutraukiant). Wellbutrin SR galima skirti vieno arba derinyje su kitais AD. Tyrimai rodo, kad, pakeitus anksčiau skirtą vieną iš SSRI grupės medikamentų bupropiono hidrochloridu, sumažėjo arba visai išnyko pirmojo vaisto sukelta seksualinė disfunkcija. Šio sutrikimo simptomai sumažėja greta pagrindinio AD pridedant 75 mg bupropiono hidrochlorido. Daliai pacientų bupropionas gali efektyviai šalinti seksualinės disfunkcijos simptomus ir pavartojus jo kelias valandas prieš lytinį aktą, tačiau veiksmingesnis rezultatas gaunamas vartojant šio vaisto ilgesnį laiką. Apibendrinimas Naujos kartos AD Wellbutrin SR pasižymi veiksmingu antidepresiniu poveikiu, grąžinančiu jėgas ir energiją, nesukeliančiu seksualinių sutrikimų. Ikiklinikiniai ir klinikinių tyrimų duomenys rodo, kad bupropionas veikia slopindamas noradrenalino ir dopamino reabsorbciją ir neturi kliniškai ryškių serotoninerginių poveikių, tad įprasti AD sukeliami šalutiniai poveikiai, tokie kaip seksualiniai sutrikimai, svorio augimas ar sedacija, nėra būdingi šiam vaistui. Savo antidepresiniu veikimu jis nenusileidžia kitiems AD. Wellbutrin SR gali būti vartojamas depresijos monoterapijai arba kaip papildomas medikamentas greta pagrindinio SSRI, siekiant sumažinti pastarojo sukeltus seksualinių funkcijų sutrikimus. Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė Literatūra: 1. Ashton A.K., Rosen R.C. Bupropion as an antidote for serotonin reuptake inhibitor induced sexual dysfunction // J. Clin. Psychiatry. 1998, 59, p Clayton A.H., West S.G. The effects of antidepressants on human sexuality // Primark. Psychiatry. 2003, 10, p Dobkin R.A. Menza M., Marin H. et al. Bupropion improves sexual functioning in depressed women: an open-label switch study // J. Clin. Psychopharmacol. 2006, 26 (1), p Graedon J. Female sexuality // The people s pharmacy. 2001, p Rothschild A.J. Sexual side effects of antidepressants // J. Clin. Psychiatry. 2000, 61 (11), p Stahl S.M., Pradko J.F., Haight B.R. et al. A Review of the Neuropharmacology of Bupropion, a Dual Norepinephrine and Dopamine Reuptake Inhibitor // J. Clin. Psychiatry. 2004, 6, p Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

37 Naujos sporto traumatologijos ir ortopedijos galimybės Dr. Rimtautas Gudas Kauno medicinos universiteto Ortopedijos ir traumatologijos klinika Šiuo metu pasauliniuose sporto ortopedijos ir traumatologijos kongresuose plačiai diskutuojama, kokia turėtų būti sporto traumatologijos ir ortopedijos ateitis, kad būtų galima labai greitai operaciniu būdu atnaujinti nuplyšusius sąnario raiščius, meniskus, kremzlę ar net išvengti šių traumų. Tai susiję su vis didėjančia sporto komercializacija. Naujos medicinos galimybės Kelio sąnario kryžminiai raiščiai, meniskai ir kremzlė, peties sąnario raiščių plyšimai tai tiktai vienos iš daugelio sričių, su kuriomis dažniausiai susiduria sporto traumatologijos ir ortopedijos specialistai. Nors tiek profesionalius, tiek mėgėjus sportininkus dažnai vargina lėtinės nuolatinės perkrovos būklės ir sindromai (tendinitai, stresiniai kaulų lūžiai, raumenų nuovargio plyšimai ir t.t.), dažniausiai problemų sportininkai patiria dėl kelio, peties, čiurnos, alkūnės ir riešo sąnarių traumų bei jų pasekmių. Kelio sąnaryje dėl savitų kraujotakos ypatumų dažniausiai pažeidžiami meniskai, sąnario kremzlė ir raiščiai. Dėl savo kompleksiškumo kelio sąnarys turi nepaprastai dideles kompensacines galimybes ir, sumažinęs savo fizinio aktyvumo lygį, žmogus be sąnario skausmo gali pragyventi gana ilgai, kartais net keletą metų. Tačiau, įvykus didesnei traumai, kelio sąnario būklė tampa kritiška, ir tenka atlikti meniskų, raiščių ar sąnario kremzlės rekonstrukcines procedūras. Neabejotinai kryžminiai raiščiai kartu su meniskais yra vieni svarbiausių kelio sąnario stabilizatorių, pastarieji dalyvauja sąnarinės kremzlės mitybos procesuose, o krūvio sąnariui metu didina sąnarinių paviršių kontaktinį plotą, taip sumažina sąnarinei kremzlei tenkančius krūvius. Daugelis tyrimų nustatė, kad, pašalinus meniskus, vidutiniškai po dvejų metų atliekant rentgeno tyrimą randama sąnarinio tarpo susiaurėjimų bei osteofitų, t.y. sąnarinė kremzlė neatlaiko jai tenkančių neįprastai padidėjusių krūvių, dėl ko vyksta kelio sąnario degeneracija. Kryžminių raiščių ir meniskų funkcijų svarba sąnario biomechanikai verčia ieškoti efektyvių rekonstrukcinių operacinio gydymo metodikų, nors iki šiol išlieka neaišku, kas lemia fiksuoto (susiūto) menisko prigijimo procesus. Šiuo metu žinoma, kad nekraujagyslinėje zonoje fiksuotas (susiūtas) meniskas turi nedaug galimybių prigyti, tačiau kai kurie šaltiniai nurodo, kad ir šiose zonose meniskai prigyja. Visos rekonstruojamosios operacijos atliekamos artroskopiškai, o papildomas augimo faktorių panaudojimas ateityje pagreitintų fiksuoto menisko ar rekonstruoto kryžminio raiščio prigijimą ir sutrumpintų pooperacinės reabilitacijos trukmę. Biologinių jauno žmogaus raiščių, raumenų, sąnario kremzlės regeneracijos ir visiško atsinaujinimo procesų tyrinėjimą bei jų pritaikymą sporto traumatologijoje diktuoja besikeičiantys fiziškai aktyvių žmonių poreikiai ir galimybės. Jau šiuo metu artroskopinė chirurgija Kauno medicinos universiteto klinikų sporto traumų ir artroskopijos sektoriuje neįsivaizduojama be požiūrio į problemą ląstelių lygiu, kuris nukreiptas į fiziškai aktyvių žmonių poreikius ir biologines galimybes, kurios yra tikrai labai didžiulės ir dar ne iki galo žinomos. Pavyzdys galėtų būti priekinio kryžminio raiščio pažeidimai vaikams arba artroskopinės peties sąnario raiščių nestabilumo operacijos. Prieš keletą metų tai buvo neišsprendžiama problema, dėl kurios vaikas ar paauglys turėdavo baigti sportinę karjerą, o peties sąnario traumą patyręs žmogus būdavo operuojamas atvirų operacijų (taikant pjūvius) metu. Artroskopinio minimaliai invazinio metodo pritaikymas gydant tiek kelio, tiek peties, čiurnos, alkūnės ir riešo sąnarius radikaliai pakeitė ne tiktai supratimą apie sporto traumas ir jų būkles, bet labai pagerino rekonstruojamųjų operacijų kokybę, sumažino jų invaziškumą, bet ir sutrumpino pooperacinės reabilitacijos laiką. Peties sąnarys yra antras pagal dažnumą, dėl kurio fiziškai aktyvūs žmonės po traumos ar perkrovų kenčia skausmus, juos vargina peties sąnario nestabilumas ar peties sąnarys jiems išnyra. Dėl to tenka ilgam, o gal net ir visam laikui apriboti fizinę veiklą. Dažnai be minimalios artroskopinės intervencijos jiems padėti negalima, todėl pasaulio mokslininkai nuolatos ieško pačių optimaliausių minimaliai invazinių metodų, kurie padėtų sportininkams susigrąžinti savo fizinį aktyvumą. Prieš keletą metų pasibaigęs Vokietijos ir Skandinavijos ortopedų bendras klinikinis tyrimas nustatė, kad yra saugių biologinių operacinių kryžminių raiščių rekonstrukcijos metodų, leidžiančių net ir vaikams ar paaugliams, kurių skeletas nesubrendęs, laiku atlikti operaciją sugrąžinant buvusį fizinio aktyvumo lygį, nepadarant žalos sąnariui, o kaip tik išsaugant kelio sąnario meniskus ir kremzlę. Negydant kelio sąnario kryžminių raiščių plyšimų, jie vėliau tampa degeneracinių sąnario pakitimų pradžia ir veda prie sąnario susidėvėjimo, ilgalaikio nedarbingumo, sportinės veiklos apribojimo ar net invalidumo. Priekinis kryžminis kelio sąnario raištis yra pagrindinis kelio sąnario stabilizatorius, jungiantis šlaunikaulį su blauzdikauliu bei neleidžiantis blauzdikauliui išnirti į priekį. Dažniausiai kryžminis raištis plyšta staiga pakeitus bėgimo kryptį, pasukant blauzdą arba staiga sumažinus bėgimo greitį. Žmogus dažnai pajunta ar išgirsta pokštelėjimą ir kelio sąnarys staiga ištinsta. Kaip minėjau, kelio sąnario kryžminių raiščių pažeidimai per pastaruosius kelerius metus tapo ne tiktai asmenų, kurių skeletas subrendęs, bet ir metų vaikų amžiaus problema. Įvairių sporto šakų populiarėjimas ir plitimas Lietuvoje skatina vaikus anksti pradėti profesionalią sportinę karjerą. Dėl to neišvengiamai didėja sporto traumų skaičius, kuris jau beveik pasiekė išsivysčiusių pasaulio šalių sporto traumų skaičių. Taip pat vis daugiau mūsų šalyje atliekama ir kelio sąnario rekonstrukcinių kryžminių raiščių operacijų. Dr. Rimtautas Gudas, Kauno medicinos universiteto Ortopedijos ir traumatologijos klinikos gydytojas ortopedas, Sporto traumų ir artroskopijos sektoriaus vadovas, Lietuvos artroskopijos chirurgų asociacijos prezidentas. Profesinio domėjimosi sritys artroskopinės minimaliai invazinės kryžminių raiščių rekonstrukcijos operacijos bei kiti naujausi minimaliai invaziniai sąnario kremzlės atnaujinimo, meniskus išsaugantys metodai, taip pat minimaliai invazinės peties, čiurnos ir alkūnės sąnario skausmus gydančios operacijos. El. pašto adresas: rimtautasg@yahoo.com Darbo tel.: (8 ~ 37) ; (8 ~ 37) Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 37

38 Gydytojui praktikui 1 pav. Priekinio kryžminio raiščio transplantantas po rekonstruojamosios minimaliai invazinės biologinės artroskopinės operacijos 2 pav. Peties sąnario minimaliai invazinės biologinės artroskopinės operacijos metu rekonstruotos sausgyslės Šios operacijos yra vienos iš sudėtingiausių sporto traumatologijoje, kadangi būtinas beveik mikroskopinis požiūris į jas. Chirurgas privalo žinoti ne tiktai kelio sąnario anatomiją, fiziologiją bei biomechaniką, bet ir fiziologinius pažeidimo, gijimo terminus ląstelių lygiu, tiktai tuomet gydymas bus sėkmingas. Labai svarbus ir biologinės reabilitacijos procesas, nes po sėkmingos operacijos būtinas gijimo terminais pagrįstas reabilitacijos kursas. Vaikų amžiuje, kai dar vyksta skeleto sistemos augimas, kryžminių raiščių pažeidimai prieš keletą metų nutraukdavo vaiko sportinę karjerą, kadangi dėl skeleto augimo zonų pažeidimo rizikos, naudojant senas operacines metodikas, nebūdavo įmanoma, nepadarant žalos skeleto augimui, atnaujinti kelio sąnario funkcijos, todėl reikėdavo laukti, kol vaiko skeletas subręs. Deja, plyšęs kryžminis raištis kokybiškai nebeatauga, todėl per tą laiką vaikams visam laikui tekdavo atsisveikinti su aukštais sporto rezultatais. Tęsiant sportinę veiklą be kryžminių raiščių, su nevisiškai stabiliu ar nestabiliu kelio sąnariu, nebepataisomai pažeidžiami meniskai ir sąnario kremzlė. Dažnai ne tik sporto medikai, bet ir patys sportininkai būna suklaidinti esą, nuplyšus kelio sąnario kryžminiams raiščiams, jie nebegalės daugiau sportuoti. Tai visiška netiesa atlikus sėkmingą minimaliai invazinę artroskopinę biologinę PKR rekonstrukciją, sugrąžinamas buvęs fizinio aktyvumo lygis. Deja, tai yra tiek specializuota ortopedinės sporto chirurgijos sritis, kad sėkmingiems rezultatams pasiekti reikia ne tik gerų chirurgo rankų, bet ir plataus požiūrio į šią būseną, nes, nuplyšus PKR, keičiasi ne tiktai kelio sąnario stabilumas, bet raumenų balansas, koordinacija, žmogaus psichologinė baimė dar kartą patirti tokią pačią traumą. Pamiršus nors vieną šių veiksnių laukiamo rezultato nebus. Turime prisiminti, kad esame ne tik chirurgai, bet kelio sąnario daktarai plačiąja prasme. KMU Ortopedijos ir Traumatologijos klinikos, sporto traumų ir artroskopijos sektoriuje nuo 2004 metų pradėtos taikyti biologinės vaikų amžiaus kryžminių raiščių rekonstrukcijos padėjo vaikams siekti aukštų rezultatų ir dėl patirtos kelio sąnario traumos nenutraukti sėkmingai pradėtos karjeros. Šiuo metu čia jau yra atlikta keliasdešimt tokių sudėtingiausių biologinių kelio sąnario kryžminių raiščių rekonstruojamųjų operacijų, po kurių visi vaikai pratęsė savo sportinę karjerą. Kalbant apie požiūrį į sporto traumatologiją ląstelių lygiu, negalima pamiršti ir kelio sąnario meniskų bei kremzlės, taip pat kitų sąnarių (peties, čiurnos, riešo, alkūnės) biologinio minimaliai intervencinio gydymo. Dažnai žmogus ignoruoja švelnius sąnario negalavimus, o minimaliai intervencinis biologinis pažeisto anatominio vieneto atnaujinimas visam laikui išspręstų progresuojančio sąnario blogėjimo sukeltą būklę. Žastikaulio išnirimas ir peties sąnario nestabilumas labai dažnai kamuoja didelės amplitudės rankos judesius naudojančius fiziškai aktyvius žmones (pvz., rankinis, tinklinis, plaukimas, ieties metimas ir t.t.). Yra ir kita kategorija, t.y. iš prigimties kitokią kolageninių skaidulų struktūrą turintys žmonės. Kitaip šis terminas dar vadinamas hiperlaksitetas. Šiems žmonėms žastikaulio išnirimai per peties sąnarį įvyksta ir netipinėse situacijose, kai staiga atsipalaiduoja rankos raumenys, o žastikaulis pasisuka nepalankia peties sąnario atžvilgiu kryptimi. Be peties sąnario ir su tuo susijusių simptomų operacijų fiziškai aktyvų žmogų sugrąžinti į įprastą fizinio aktyvumo lygį neįmanoma. Tačiau, kalbant apie šias plačiai atsivėrusias galimybes, negalima pamiršti, kad daugelis sąnario skausmų praeina ir neatliekant operacijos. Dažnai tenka pavartoti ir įvairių skausmą ir uždegimą malšinančių vaistų, kurie ypač vertingi ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Pavyzdys galėtų būti selektyvus COX-2 inhibitorius nimesulidas (pvz., Nimesil), kuris yra ne tiktai efektyvus, bet ir vienas iš saugiausių skausmą ir uždegimą malšinančių vaistų. Nimesulidas (Nimesil), slopindamas sąnario uždegimą sinovitą, apsaugo sąnario kremzlę nuo ardomojo uždegiminių veiksnių poveikio, tai yra veikia chondroprotekciškai. Vaistas gerai toleruojamas, retai sukelia šalutinių poveikių, o tirpi jo forma apsaugo skrandį. Jo reikėtų vartoti po 1 miltelį 2 kartus per parą. Tokie vaistai, kaip Nimesil, ypač vertingi ūmiu potrauminiu periodu, kai būtina malšinti ne tiktai skausmą, bet ir su skausmu susijusį raumenų spazmą ar sąnario užsiblokavimo sukeltus simptomus. Vėliau, praėjus ūminiam traumos periodui, tikslingiau būtų tartis su specialistu, kadangi tuo laikotarpiu dažniausiai tenka spręsti dėl tolimesnės gydymo taktikos. Dėl įvairialypio skausmą ir uždegimą malšinančių vaistų poveikio, esant lėtinėms būklėms, ypač sportininkai, prieš jų vartodami turėtų pasitarti su gydytoju. Kauno medicinos universiteto klinikų Ortopedijos traumatologijos klinikos Sporto traumų ir artroskopijos sektorius prieš keletą metų pradėjo tarptautinį projektą, kurio esmė tęsti ir vystyti pasaulyje aktualias sporto traumatologijos rekonstruojamąsias biologines procedūras, sėkmingai užbaigtas sąnario kremzlę atnaujinančių procedūrų įvertinimo projektas sulaukė tarptautinio pripažinimo ir yra nuolatos publikuojamas pačiuose prestižiškiausiuose pasaulio sporto traumatologijos leidiniuose. Biologinis sąnario raiščių, kremzlės, meniskų būklės įvertinimo bei atnaujinimo metodas išlieka Kauno medicinos universiteto klinikų Ortopedijos ir Traumatologijos klinikos, sporto traumų ir artroskopijos sektoriaus prioritetu, ir visi ateities darbai yra ir bus sutelkti pacientų labui. 38 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

39 Gydytojui praktikui Sausa oda ir emolientų vaidmuo Dr. Odilija Rudzevičienė Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika, Pediatrijos centras Sausa oda vargina ir sveikus asmenis (ypač mažus vaikus bei vyresnio amžiaus žmones), ir sergančius odos bei kitomis ligomis. Sausa oda būna dėl sutrikusios odos epidermio barjerinės funkcijos. Šiame straipsnyje aptariamos sausos odos priežastys, emolientų savybės, sausos odos priežiūros ir gydymo emolientais rekomendacijos. Dr. Odilija Rudzevičienė Gydytoja pediatrė, vaikų alergologė, Vilniaus universiteto Vaikų ligų klinikos lektorė. Mokslinių tyrinėjimų bei profesinio domėjimosi sritys vaikų alerginės ligos (ypač maisto alergija, atopinis dermatitas), infekcinės ligos. Lietuvos pediatrų draugijos valdybos narė, Europos alergologų ir klinikinių imunologų akademijos narė, Lietuvos alergologų ir klinikinių imunologų, vaikų pulmonologų, gastroenterologų draugijų narė. El. pašto adresas: Sausėjanti oda tampa šiurkšti, nelygi, paryškėja jos piešinys. Jei sausumas didėja, oda parausta, pleiskanoja, ima niežėti. Vėliau praranda elastingumą, vientisumą, joje atsiranda įtrūkimų, pro kuriuos gali patekti įvairių aplinkos medžiagų, alergenų, patogeninių mikroorganizmų ir sukelti uždegimą [1]. Per sausą ir pažeistą odą lengviau patenka įvairios sensibilizuojančios cheminės medžiagos, kurios gali sukelti alerginį kontaktinį dermatitą. Keletas tyrimų parodė, kad per pažeistą odą sergantieji atopiniu dermatitu gali įsijautrinti inhaliuojamiems alergenams (pvz., namų dulkių erkutėms), o tai gali skatinti respiracinių alergozių (bronchų astmos, alerginio rinito) vystymąsi [2, 3]. Sausos odos priežastys Odą sausina įvairūs išorinės aplinkos veiksniai: maža santykinė oro drėgmė, stiprus vėjas, šaltis, karštis, ultravioletiniai spinduliai. Odos sausumas ir pleiskanojimas sumažėja vasarą (šiltas, drėgnas oras) ir sustiprėja žiemą (šaltas, vėjuotas oras, dėl centrinio šildymo sumažėjusi patalpų drėgmė). Yra ryšys tarp vandens kiekio raginiame sluoksnyje ir aplinkos ore [4]. Odą sausina netinkama jos priežiūra: dažnas prausimasis, ypač karštu vandeniu ir naudojant šarminės reakcijos muilus, odos trynimas šiurkščiu rankšluosčiu. Odos sausumą didina kontaktas su dirgikliais: cheminėmis medžiagomis, skalbimo milteliais, indų plovimo, patalpų valymo priemonėmis, dūmais, įvairiomis medžiagomis, esančiomis parfumerijos produktuose. Daugumoje muilų ir valymo priemonių yra natrio laurilsulfato detergento, pasižyminčio iritacinėmis savybėmis. Įtakos odos sausėjimui turi paveldimumas, natūralus odos senėjimas, vitamino A trūkumas maiste. Tam tikrų profesijų žmonės, kurie daugiau kontaktuoja su šarminiais muilais ir detergentais (namų šeimininkės, indų plovėjai, skalbėjai, chirurgai ir kt.) ar su organiniais tirpikliais, valikliais, iritacinėmis statybinėmis medžiagomis (mechanikai, statybininkai ir kt.), skundžiasi per dideliu odos sausumu, niežėjimu, tempimu. Oda išsausėja sergant endokrininėmis ligomis (cukriniu diabetu, skydliaukės ligomis), odos ligomis (ichtioze, atopiniu dermatitu, žvyneline ir kt.). Chemoterapija, hemodializė, retinoidų, diuretikų vartojimas taip pat sausina odą. Epidermio barjerinės funkcijos reikšmė Sausa oda yra susijusi su pablogėjusia odos barjerine funkcija ir padidėjusiu vandens netekimu. Epidermis vaidina didelį vaidmenį odos barjerinėje funkcijoje. Epidermio ląstelės (keratinocitai) nuolat atsinaujina iš epidermio pamatinio sluoksnio. Nuo pamatinio sluoksnio atsidalijusi ląstelė diferencijuojasi, kol suragėja ir nusilupa. Epidermio ląstelės visiškai atsinaujina per dienas [5]. Raginis epidermio sluoksnis yra tikrasis odos barjeras. Jis sudarytas iš negyvų bebranduolių suragėjusių ląstelių (korneocitų) bei iš lipidų ir baltymų sudarytos medžiagos, kuri atlieka sujungiklio vaidmenį. Korneocituose yra medžiagų, vadinamų natūraliu drėkinamuoju faktoriumi, kuris sulaiko vandenį ląstelių viduje [6]. Dėl didelio vandens kiekio korneocitai paburksta, sumažėja ertmių raginiame sluoksnyje dydis ir skaičius, todėl nesusidaro odos įtrūkimų. Epidermio lipidai atlieka barjerinę funkciją, didina gebėjimą prisijungti vandenį, reguliuoja ląstelių deskvamaciją. Normalus raginis sluoksnis turi daug drėgmės. Sveikos odos epidermio raginiame sluoksnyje yra apie proc. vandens, jei jame vandens yra mažiau nei 10 proc., oda sausėja [1]. Odos lankstumas ir elastingumas tiesiogiai susijęs su vandens kiekiu epidermyje. Atopinis dermatitas yra dažna odos liga, ypač vaikams. Sergantieji atopiniu dermatitu kenčia nuo odos sausumo, varginančio niežėjimo. Tyrimai rodo, kad sergančiųjų atopiniu dermatitu odai būdingas sumažėjęs vandens kiekis raginiame sluoksnyje, padidėjęs transepiderminis vandens netekimas (tiek sausoje, tiek kliniškai normalioje odoje), sumažėjusi vandens sujungiamoji galia, epidermio lipidų kiekio, metabolizmo sutrikimai, labai maži korneocitai, kurie gali padidinti ertmių skaičių raginiame sluoksnyje [7, 8]. Šie duomenys rodo, kad sergančiųjų atopiniu dermatitu odos struktūra bei jos barjerinė funkcija yra pažeista. Emolientų sudėtis ir savybės Nuo senų laikų sausa oda buvo tepama aliejais ir riebalais. Šiuo metu galima įsigyti įvairių emolientų. Emolientai tai odą minkštinantys bei drėkinantys preparatai. Svarbiausia emolientų sudedamoji dalis yra lipidai, kurie gali būti gyvuliniai (pvz., lanolinas), augaliniai (įvairūs aliejai), mineraliniai ar sintetiniai. Lipidai sudaro proc. preparato svorio. Emolientuose taip pat yra emulsiklių, kurie užtikrina emulsijų stabilumą, bei konservantų (pvz., benzoinė rūgštis), kurie išsaugo preparato stabilumą, pailgina jo tinkamumo trukmę ir neleidžia daugintis bakterijoms. Emolientai sudaro lipidinį barjerą, kuris saugo nuo vandens išgaravimo. Drėgmė laikosi ne pačiose raginėse ląstelėse, o tarp jų. Drėkinamasis emolientų poveikis priklauso nuo į juos įdėtų humektantų (pvz., pieno rūgštis, glikolio rūgštis, vyno rūgštis, glicerinas, 40 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

40 Gydytojui praktikui šlapalas, propilenglikolis) [9]. Humektantai įsiskverbia į epidermio raginį sluoksnį, ten pritraukia bei sulaiko vandenį. Drėkinamos odos paviršius tampa lygesnis, pagerėja odos elastingumas, sumažėja raginio sluoksnio ląstelių priešlaikinis atsidalijimas odos pleiskanojimas [10]. Taigi emolientų vaidmuo dvejopas: vandeninė fazė tiekia vandenį, lipidinė fazė sudaro plėvelę odos paviršiuje, prasiskverbia į raginį sluoksnį, palengvina epidermio barjero atsinaujinimą. Pavartojus emoliento, drėkinamasis poveikis pasireiškia per pusę ar vieną valandą ir trunka apie keturias valandas. Emolientai atnaujina epidermio barjerą, todėl užkerta kelią patogeninių mikroorganizmų, pvz., stafilokokų, kurie vaidina didelį vaidmenį atopinio dermatito patogenezėje, įsiskverbimui. Tuo pagrįstas jų netiesioginis uždegimą slopinantis veikimas. Emolientai gali turėti ir tiesioginį uždegimą bei niežėjimą slopinantį poveikį, sumažindami Il 1α išsiskyrimą [6]. Įrodyta, kad atopinio dermatito paūmėjimą gydant emolientais ir vietiniais gliukokortikosteroidais, pastarųjų reikia tepti mažiau ir trumpiau [11]. Atsižvelgiant į lipidų ir vandens santykį, emolientai gali būti: aliejaus vandenyje emulsija (losjonas, pusiau riebus kremas), vandens aliejuje emulsija (kremas, riebus kremas), vien lipidai (tepalas). Mažiausias lipidų kiekis yra losjonuose, vidutinis kremuose, didžiausias tepaluose. Kuo didesnis lipidų kiekis preparate, tuo emoliento poveikis yra geresnis ir ilgesnis, bet oda atrodo riebesnė, lipnesnė, blizganti. Emolientai retai sukelia nepageidaujamą poveikį. Dažniausiai gali atsirasti subjektyvių jutimų (odos deginimas, badymas), kurie pasireiškia tuoj po emolientų pavartojimo. Tokius pojūčius retkarčiais gali sukelti humektantai (pvz., pieno rūgštis, didesnė šlapalo koncentracija) bei konservantai [12]. Labai retai humektantai, emulsikliai ir aliejai gali sukelti kontaktinę alergiją. Alerginį kontaktinį dermatitą dažniau sukelia kvapiosios medžiagos ir konservantai [10]. Dar vienas galimas nepageidaujamas emolientų poveikis kosmetiniai spuogai ir folikulitai. Labai retai galimas ir fotodermatitas. Dažniausiai jo priežastis kvepalai, UV spindulių blokatoriai ir halogeninti konservantai, esantys kai kurių emolientų sudėtyje. Emolientų efektyvumas ir kokybė turi būti įrodyti klinikiniais bei dermatologiniais instrumentiniais tyrimais. Emolientai skirti ne tik sveikai odai drėkinti ir minkštinti. Kadangi šie preparatai drėkina odą, slopina pleiskanojimą, niežėjimą, uždegimą, jie plačiai naudojami įvairioms odos ligoms (ichtiozei, atopiniam dermatitui, žvynelinei, kontaktiniam dermatitui ir kt.) gydyti kaip pagalbinė, o neretai ir pagrindinė gydomoji priemonė. Vartojant emolientus oda būna atsparesnė meteorologiniams veiksniams, buityje naudojamiems cheminiams dirgikliams. Šie preparatai taip pat vartojami po nudegimų saulėje, atliekant radioterapines procedūras. Sausos odos priežiūra ir gydymas Visi, kurie kenčia dėl sausos odos, turi gerai žinoti, kaip tokią odą reikia prižiūrėti ir gydyti. Reikėtų atsisakyti visų odą dirginančių priemonių ir šarminės reakcijos muilo. Anglijoje buvo apklausti sergantieji atopiniu dermatitu, 38 proc. liga paūmėdavo nusiprausus su muilu [4]. Muilą reikia pakeisti specialiais prausikliais lipidų turinčiais muilų pakaitalais (pvz., Eucerin, Exomega, Sebamed). Sergantiesiems atopiniu dermatitu maudytis reikia dažnai, nes maudantis sudrėkinamas odos raginis sluoksnis, pašalinamos pleiskanos, šašai, mikroorganizmai. Maudytis geriausia drungname vandenyje, į jį galima įdėti sodos, įpilti avižų nuoviro ar specialių aliejų voniai (pvz., Balmandol, Exomega, Linola-Fett N). Į vonią įpylus vonios aliejaus, vonioje bus slidu, todėl reikia įspėti ligonius, ypač vyresnio amžiaus, kad vonioje patiestų neslidų kilimėlį ir būtų atsargūs. Iškelti vaiką iš vonios taip pat reikia atsargiai, nes vaikas taip pat bus slidus. Nusiprausus, odą reikia nusausinti netrinant, švelniai prispaudžiant rankšluosčiu. Svarbu prisiminti, kad išsimaudžius per 3 minutes odą būtina sutepti emolientais. Žmonės, kurių oda sausa, turi vilkėti natūralaus pluošto (pvz., medvilninius, lininius) drabužius, vengti vilnonių, sintetinių audinių. Patalynė ir lovos baltiniai po skalbimo turi būti gerai išskalauti, kad neliktų erzinančių muilo, skalbimo miltelių dalelių. Esant sausai odai ir stipriam niežėjimui, ypač paūmėjus ligai, gali padėti drėgni kompresai: ant pažeistos odos uždedamas vėsiame vandenyje suvilgytas kompresas (iš kelių marlės sluoksnių), ant jo sausos marlės ar lininio audinio sluoksnis, laikoma min. Kad neišdžiūtų, prieš uždedant kompresus ir juos nuėmus odą reikia patepti emolientais. Tokie kompresai šaldo odą, mažina niežėjimą, uždegimą. Emolientais sausą odą reikia tepti dažnai 2 6 kartus per dieną, atsižvelgiant į jos sausumą. Emolientų Lietuvoje yra įvairių: Cutibaza, Eucerin, Essex, Excipial, Exomega, Dermobaza, Linola, Sebamed ir kiti. Labai svarbu pasirinkti tinkamą emolientą ir naudoti jį reguliariai. Moksliniai tyrimai rodo, kad atopinio dermatito remisijos fazėje morfologinių raginio sluoksnio pokyčių būna net ir normaliai atrodančioje odoje [13], tokios odos nuolat nedrėkinant, liga paūmėja greičiau. Todėl atopiniu dermatitu sergantiems ligoniams rekomenduojama emolientus naudoti ilgai ir be pertraukų (kasdien). Tyrimai rodo, kad atopiniu dermatitu sergančiųjų odos raginiame sluoksnyje trūksta šlapalo (70 85 proc.), todėl ligoniai gali rinktis emolientus su šlapalu. Šlapalas reikšmingai padidina odos drėgnumą, sumažina transepiderminį vandens netekimą, sumažina odos jautrumą dirgikliams (Na laurilsulfatui), pasižymi silpnu antibakteriniu poveikiu, mažina niežėjimą. Kūdikiams ir mažiems vaikams rekomenduojama naudoti emolientus su nedideliu šlapalo kiekiu, pvz., Cutibaza (jo sudėtyje yra 0,2 proc. šlapalo), nes didesnis šlapalo kiekis mažiems vaikams gali erzinti odą. Tik pakankamas emoliento kiekis gali duoti norimą rezultatą. Jei oda labai sausa, tai visam kūnui tepti visą savaitę gali prireikti: kūdikiui iki 250 g, vaikui iki 500 g. Suaugusio žmogaus visam kūnui ištepti gali reikėti iki 500 g (priklauso nuo kūno svorio) preparato per dieną [14]. Žmonėms, kuriuos vargina sausa oda, preparato formą (losjoną, kremą, tepalą) reikia parinkti pagal: 42 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

41 Diagnostikos problemos pažeistos odos lokalizaciją, odos būklę, ligos eigą, metų laiką, dienos laiką, ligonio norą, kosmetines savybes. Plaukuotajai galvos odai ir kitų plaukuotų vietų odai tepti tinka losjonai, veido, liemens, galūnių odai kremai ir tepalai. Ūminės fazės metu šlapiuojančių bėrimų negalima tepti tepalais dėl jų okliuzinio poveikio. Šiuo atveju labiau tinka losjonai, neriebūs kremai. Jei oda yra labai sausa, pleiskanojanti, galima pasirinkti riebų kremą (pvz., Dermobaza, Linola- Fett N) ar tepalą (pvz., Essex tepalas). Jei oda nėra labai išsausėjusi, ją saugant ir drėkinant tinka pusiau riebūs kremai (pvz., Cutibaza, Exomega, Eucerin lipidinis balzamas). Žiemą sausai odai tepti tinka riebūs kremai ir tepalai, o vasarą losjonai ir pusiau riebūs kremai. Ryte paaugliai ir suaugusieji paprastai nenori tepti veido riebiu kremu ar tepalu, bet noriai tepa gerai įsigeriančius ir nesukeliančius odos blizgėjimo neriebius kremus, o vakare veidą gali patepti ir riebesniu kremu. Atsižvelgiant į tam tikrų kūno dalių sausumą, vienas vietas gali tekti tepti tepalu, kitas kremu. Žmonėms, kurių oda sausa, reikėtų pabandyti keletą emolientų. Svarbu, kad jiems preparatas patiktų, jį noriai ir dažnai teptų, tada galime tikėtis, kad gydymo rezultatai bus geresni. Literatūra: 1. Greenberg M. Dry skin: common causes, effective treatments // JAAPA. 2004, 17, p Spergel J.M. et al. Epicutaneous sensitization with protein antigen induces localized allergic dermatitis and hyperresponsiveness to methacholine after single exposure to aerosolized antigen in mice // J. Clin. Invest. 1998, 101, p Spergel J.M., Paller A.S. Atopic dermatitis and the atopic march // J. Allergy. Clin. Immunol. 2003, 112, S Siddappa K. Dry skin conditions, eczema and emollients in their management // Indian. J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2003, 69, p Gailevičius P. Vaikų odos ligos. Kaunas, 2001, p Cork M.J. The importance of skin barrier function // J. Dermatol. Treat. 1997, 8, S Schafer L., Kragballe K. Abnormalities in epidermal lipid metabolism in patients with atopic dermatitis // J. Invest. Dermatol. 1991, 96, p Werner L.Y. Dry skin in atopic dermatitis // Acta. Derm. Venereol. (Stockh). 1992, suppl., 177, p Rajka G. Emollient therapy in atopic dermatitis // J. Dermatol. Treat. 1997, 8, S Stoškutė L. Emolientai ir sausos odos drėkinimas // Pediatrija. 2005, 6 (19), p Lucky A.W., Leach A.D., Laskarzewski P. et al. Use of an emollient as a steroid-sparing agent in the treatment of mild to moderate atopic dermatitis in children // Ped. Dermatol. 1997, 14 (4), p Marks R. How to measure the effects of emollients // J. Dermatol. Treat. 1997, 8, S15 S Yamamoto K. Pediatric dermatology: controversies and current concepts Emollients // NHS Direct Online Health Encyclopaedia Jaunas amžius ir šlaunikaulio lūžis kokių ligų reikėtų tikėtis? Klinikinė situacija 44 metų moteris atvyko į priėmimo skyrių dėl dešinės šlaunies skausmo, kuris atsirado nugriuvus. Moteriai buvo diagnozuotas dešiniojo šlaunikaulio kaklo lūžis. Dešinės kojos skausmą ligonė pajuto prieš 6 mėnesius. Jis pamažu vis stiprėjo, o paskutiniu metu pasidarė intensyvus. Moteris taip pat paminėjo, kad neteko 30 kg kūno svorio ir jautė nuolatinį nuovargį. Labai retai 44 metų moteriai dėl menkos traumos lūžta šlaunikaulio kaklas. Kadangi ligonė taip pat skundėsi ir kojos skausmu bei staigiu kūno masės sumažėjimu, reikėtų įtarti vėžį, lėtinę infekciją arba autoimuninę ligą. Kaulas galėjo lūžti ir dėl antrinės osteosklerozės arba osteoporozės dėl mobilizacijos, kalcio ir vitamino D trūkumo, malabsorbcijos, endokrininių ligų, pvz., Kušingo sindromo arba hiperparatiroidizmo, inkstų ligų, gliukokortikosteroidų arba šalutinio vaistų nuo traukulių poveikio. Reikėtų išsiaiškinti, ar ligonė sirgo anoreksija, ar buvo kitų valgymo sutrikimų bei sisteminių ligų simptomų (pvz., karščiavimas, bėrimas arba neurologinių simptomų), ar vartojo kokių nors vaistų. Ligonė papasakojo, kad ji sunkiai galėjo nuryti kietą maistą, todėl valgė mažai. Paskutinius kelis mėnesius jos nepykino, nevėmė, neviduriavo, nekarščiavo, nebuvo vidurių užkietėjimo, prakaitavimo, niežulio, bėrimo. Ji nerūkė ir nevartojo jokių vaistų. Moteris buvo kacheksiška ir išbalusi. Apžiūrint nustatyta prasta burnos higiena, truputį padidėję kaklo limfmazgiai. Čiuopiant galūnių kaulus ir krūtinkaulį, ligonė jautė stiprų skausmą. Krūtų, tiesiosios žarnos ir neurologinis tyrimai buvo be pakitimų. Hemoglobinas 112 g/l. Leukocitai, trombocitai, kepenų fermentai, protrombinas, dalinis tromboplastino laikas, šlapalas ir kreatininas buvo normalūs. Kalio kiekis kraujyje smarkiai sumažėjęs (2,3 3 mmol/l) ir nepadidėjo, nors ir buvo skiriama 9 g/p. geriamojo kalio chlorido 4 dienas. Disfagiją, kaulų skausmą ir apetito sumažėjimą gali sukelti metastazės, sklerodermija su stemplės pažeidimu arba miozitas. Kadangi ligonė nekarščiavo, lėtinė infekcija mažai tikėtina. Dauginė mieloma gali sukelti kaulų skausmą, nuovargį, anemiją, kūno svorio mažėjimą ir hipokalemiją, todėl reikėtų atlikti serumo ir šlapimo baltymų elektroforezę. Persistentinės hipokalemijos priežastis gali būti ir progresuojantis inkstų arba virškinamosios sistemos pažeidimas. Šioms ligoms paneigti reikėtų ištirti elektrolitus, kraujo ph. Atlikus minėtus tyrimus paaiškėjo, kad serumo fosfatų ir kalio kiekis buvo sumažėjęs, kalcis ties žemutine normos riba, natris, magnis, šlapimo rūgštis normalūs, chloridai, šarminė fosfatazė padidėję, kraujo ph 7,32. Kraujo ir šlapimo baltymų elektroforezė normali. Nustatyta stuburo slankstelių, šlaunikaulio, rankų kaulų difuzinė osteopenija. Osteopenija, mažas serumo fosfatų, kalcio kiekis bei padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas būdingi osteomaliacijai. Mažas kaulų mineralų tankis būdingas ir osteomaliacijai, ir osteoporozei, todėl tik pagal jį negalima atskirti osteomaliacijos nuo osteoporozės. Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 43

42 Gydytojui praktikui Pagrindiniai osteomaliacijos diagnostikos kriterijai yra kaulų biopsijos, radiologinių tyrimų duomenų, fosfatų ir šarminės fosfatazės aktyvumo pokyčiai. Šiuo atveju remiantis gautais tyrimų rezultatais būtų galima diagnozuoti osteomaliaciją. Antrinė osteomaliacija gali pasireikšti dėl sutrikusio vitamino D metabolizmo, fosfatų sumažėjimo sergant hiperparatiroidizmu, Fankoni sindromu arba kitomis ligomis, sukeliančiomis mineralizacijos sutrikimus. Šiuo atveju osteomaliacija, persistentinė hipokalemija, metabolinė acidozė rodo, kad yra inkstų kanalėlių funkcijos sutrikimas (pvz., inkstų kanalėlių acidozė) arba malabsorbcija (pvz., uždegiminė žarnų liga). Kadangi ligonė neviduriavo, todėl labiau tikėtinas inkstų kanalėlių funkcijos sutrikimas. Papildomai atlikus šlapimo tyrimus, nustatytas šlapimo ph 8, nedidelė poliurija, padidėjęs kalcio ir fosforo išskyrimas su šlapimu, nenustatyta nei gliukozurijos, nei aminoacidurijos. Serumo paratiroidinis hormonas buvo padidėjęs. Endoskopinio tyrimo rezultatai ir biopsija patologijos nerodė, todėl buvo paneigta malabsorbcija, sukelta virškinamosios sistemos ligos. Padidėjęs kalio kiekis paros šlapime būdingas inkstų pažeidimui, o didelis fosfatų kiekis šlapime ir maža fosfatų reabsorbcija inkstų kanalėliuose rodo fosforo netekimą pro inkstus. Sergant hiperparatiroidizmu netenkama fosforo, būna sumažėjęs kalcio kiekis kraujyje, tačiau šiuo atveju kalcio kiekis normalus. Kita galima priežastis vitamino D trūkumas dėl padidėjusio paratiroidinio hormono kiekio, tačiau tokiu atveju nebūna sumažėjęs kalio kiekis. Didžiausia tikimybė, kad šiuo atveju yra inkstų kanalėlių acidozė. Fankoni sindromas irgi galėtų sukelti fosfatų netekimą pro inkstus, tačiau kartu turėtų pasireikšti gliukozurija, aminoacidurija ir hipourikemija. Inkstų kanalėliai gali būti pažeisti sergant amiloidoze ir Sjögren o sindromu. Ligonei buvo atliktas arginino hidrochlorido testas (įvertinti šlapimo ph pokyčius rūgštinant kraujo plazmą), tačiau po atlikto testo šlapimo ph liko šarminis (nesumažėjo mažiau nei 5,5), o tai būdingas distalinių inkstų kanalėlių acidozės požymis. Ligonė nevartojo jokių vaistų, galinčių sukelti acidozę, nebuvo jokių duomenų apie kepenų ligas, kurių metu irgi gali pasireikšti inkstų kanalėlių acidozė. Ligonei buvo nustatyti 5 iš 6 Europos Sjögren o sindromo kriterijų: autoantikūnai, subjektyvūs akių ir burnos simptomai (burnos sausumas ir pasikartojantis smėlio pojūtis akyse), teigiamas Shirmer io testas (nebuvo ašarų) ir histopatologiniai požymiai (seilių liaukų biopsija parodė, kad pasireiškia limfocitinė infiltracija). Kadangi Sjögren o sindromas gali pasireikšti kartu su limfoma, o ligonė buvo netekusi 30 kg kūno svorio, nustatyta nedidelė limfadenopatija, todėl reikėtų pagalvoti ir apie limfomą. Atlikus krūtinės ir pilvo kompiuterinę tomografiją, nebuvo nustatyta nei limfadenopatijos, nei splenomegalijos. Ligonė buvo gydoma natrio karbonatu (2 g/p.), kalio citratu (2 g/p.), natrio fosfatu (1,5 g/p.), kalio chloridu (4 g/p.), kalcio karbonatu (1 g/p.), kalcitrioliu (0,25 µg/p.) ir dirbtinėmis ašaromis. Ligonės būklė pamažu gerėjo. Po vienerių metų ji galėjo vaikščioti, atgavo prarastą svorį, sumažėjo bendras silpnumas ir galūnių skausmas. Komentarai Santykinai jaunus ligonius, kuriems diagnozuojami kaulų lūžiai, skausmas, sumažėjęs kaulų mineralų tankis, reikėtų atidžiai tirti. Svarbu atskirti ankstyvos osteoporozės pradžią nuo osteomaliacijos. Jas atskirti vieną nuo kitos padeda kaulų biopsija, tačiau šis tyrimas atliekamas retai, nes diagnozę galima nustatyti remiantis ligos anamneze, apžiūra, radiologiniais ir laboratoriniais tyrimais. Sergant osteoporoze, fosfatų, šarminės fosfatazės ir paratiroidinio hormono kiekis būna normalus. Sergant osteomaliacija, atvirkščiai būdingi bent vieno iš šių žymenų pokyčiai. Kad vyktų kaulų mineralizacija, turi būti normali kalcio ir fosfatų koncentracija ekstraląsteliniame skystyje, pakankamas šarminės fosfatazės aktyvumas, normalus ph kalcifikacijos vietoje. Kai kuris nors iš šių faktorių pakinta, gali pasireikšti osteomaliacija. Daugeliu atvejų osteomaliacijos priežastis yra vitamino D trūkumas maiste, per trumpas buvimas saulės šviesoje, malabsorbcija. Esant lėtinei metabolinei acidozei, sukeltai hiperkalciurijos, netenkama kalcio iš kaulų. Tačiau nėra vieningos nuomonės, ar distalinių inkstų kanalėlių acidozė sukelia osteomaliaciją. Suaugusiems žmonėms antrinė distalinių inkstų kanalėlių acidozė gali pasireikšti dėl kalcio apykaitos sutrikimų (idiopatinės hiperkalciurijos su nefrokalcinoze, pirminio hiperparatiroidizmo), vartojant vaistų arba toksinių medžiagų (amfotericino, trimetoprimo, pentamidino, tolueno) arba sergant autoimuninėmis ligomis (Sjögren o sindromu, reumatoidiniu artritu, sistemine raudonąja vilklige, lėtine kepenų liga). Šiuo atveju disfagija, prasta burnos higiena ir akių sausumas rodo Sjögren o sindromą. Būdingiausias klinikinis Sjögren o sindromo požymis yra egzokrininių liaukų pažeidimas: sausasis keratokonjuktyvitas (sausos akys) ir kserostomija (burnos sausumas ir seilių liaukų padidėjimas). Kserostomija gali pasireikšti disfagija, dantų ėduonimi, burnos pienlige, sunkumu kalbėti, kūno svorio netekimu arba net lėtiniu stemplės uždegimu. Sutrikusi stemplės peristaltika sukelia ūminę disfagiją. Remiantis Europos kriterijais, šiai ligonei buvo diagnozuotas Sjögren o sindromas, kadangi trūko klinikinių požymių, patvirtinančių reumatoidinio artrito arba kitos autoimuninės ligos diagnozę. Tubulointersticinis nefritas yra dažniausia Sjögren o sindromo komplikacija. Jis dažnai diagnozuojamas kartu su distalinių inkstų kanalėlių acidoze. Nėra vieningos nuomonės, kokį tokiais atvejais reikėtų skirti gydymą. Intersticiniam nefritui gydyti skiriama kortikosteroidų. Mažai žinoma apie šio gydymo veiksmingumą gydant distalinių inkstų kanalėlių acidozę. Literatūroje paskelbti tik keli atvejai, kai Sjögren o sindromas pasireiškia osteomaliacija. Dviem tokiais atvejais, skyrus gydymą šarminėmis medžiagomis, vitaminu D ir kalciu, būklė pagerėjo. Vienu atveju gydymas steroidais irgi davė panašų rezultatą. Ši ligonė buvo gydyta bikarbonatais, kaliu ir fosfatais kartu su kalcitrioliu. Klinikinis poveikis buvo geras. Parengė gyd. reabilitologė Dalia Veitienė Literatūra: 1. Cukierman T., Gatt M.E., Hiller N. et. al. A fractured dzagnosis // N. Engl. J. Med August 4, p Kumar and Clark: Clinical Medicine. Kumar P., Clark M. (eds.). W.B.Saunders Company, 5 th ed., 2002, p McCance K.L., Huether S.E. (eds.). Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adult and Children. Mosby, 4 th ed., 2002, p Fauci A.S., Isselbacher K.J., Braunwald E. et al. (eds.). Harrison s Principles of Internal Medicine. 15 th ed., Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

43 Rosacea (rožinė): viena iš dažniausių paraudusio veido priežasčių Gyd. Ingrida Balčiūnienė Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Dermatovenerologijos centras Elvyra Bagdonaitė Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas Gydytojui praktikui Lėtinė uždegiminė veido centrinės dalies (smakro, glabelos, nosies bei skruostų srities) liga, kuriai būdinga veido odos kaitimas, paraudimas, kraujagyslių išsiplėtimas teleangiketazijos, papulės, pustulės, edema, o sunkesniais atvejais ir jungiamojo audinio bei riebalinių liaukų išvešėjimas fima, vadinama rožine (rosacea). Tai suaugusiųjų odos liga, jos eiga dažniausiai yra lėtinė, besitęsianti daugelį metų. Ligai būdinga keletas klinikinių stadijų, kurios gydomos skirtingai. Tai bjaurojanti išorę, tačiau nepavojinga liga, išskyrus akių rosacea. Anksčiau ši liga buvo vadinama rožiniais spuogais (acne rosacea), kadangi papulopustulinis bėrimas kliniškai yra labai panašus į paprastuosius spuogus. Pastarųjų metų tyrimai rodo, kad rožinė iš esmės yra kraujagyslių, o ne plauko riebalinės liaukos komplekso liga, ir ragėjimas apie plauko folikulą yra nepakitęs. Tačiau ligai progresuojant pažeidžiamas ir šis kompleksas, todėl ir atsiranda klinikinis šių ligų panašumas. Istorija Pirmieji rosacea aprašymai tai X XI amžiaus arabų gydytojų raštai. Jau po keleto šimtmečių buvo pastebėta, jog yra veiksnių, provokuojančių šią ligą, buvo rekomenduota jų vengti. Daugelis šių veiksnių ir šiais laikais yra laikomi provokuojančiais ligos paūmėjimą (karštis, aštrūs prieskoniai, alkoholis ir kt.). Dėl savo groteskiškos išvaizdos: raudono veido, didelės raudonos nosies, sergantieji dažnai būdavo daugelio komedijų personažai ar vadinami girtuokliais, nors dauguma sergančiųjų visai negerdavo, kadangi alkoholis tik pablogindavo ligą. Nors liga žinoma šimtmečiais, tačiau tiksli priežastis iki šiol nežinoma. Epidemiologija Rosacea gana dažna liga. Tikslios sergančiųjų registracijos nėra, kadangi sunku tiksliai nustatyti ribą tarp sveikai paraudusių skruostų ir beprasidedančios rožinės, todėl duomenys apie ligos paplitimą labai skirtingi. Vis dėlto manoma, kad Vokietijoje serga keletas milijonų žmonių, tai yra 2 5 proc. visų suaugusiųjų. Kitais skaičiavimais, ankstyvieji rožinių spuogų požymiai paveikia apie 13 mln. JAV suaugusiųjų, paplitimas svyruoja tarp 5 10 proc. populiacijos. Tai pirmo bei antro odos tipo šviesios odos bei šviesių plaukų, lengvai nudegančių saulėje, keltiško odos tipo žmonių liga. Rosacea yra atvirkščiai proporcinga epidermio pigmentacijai, todėl ši liga yra reta tarp tamsiaodžių. Paprastai serga suaugusieji, metų amžiaus, tačiau liga gali prasidėti tiek jaunesniems, tiek vyresniems. Moterys serga keletą kartų dažniau nei vyrai, tačiau ligos eiga sunkesnė vyrams, jiems dažnesnės ir fimos. Patogenezė Tiksli rosacea priežastis nežinoma, tačiau manoma, kad ligos patogenezei yra svarbu daugelis veiksnių bei genetinė predispozicija. Genetinis paveldimumas nėra labai aiškus, nes tik proc. visų rosacea pacientų nurodo giminaičius, sergančius šia liga. Taigi manoma, kad paveldima ne liga, o genetinis polinkis susirgti šia liga. Daugiau žinoma apie ligą provokuojančius veiksnius. Jų aprašoma labai daug: karštis, saulė, aštrus maistas, kraujagysles plečiantys vaistai ir kt. Medicininėje literatūroje gausu įrodymų už ir prieš, kad rosacea susijusi su Helicobacter pylori bei Demodex folliculorum. Buvo pastebėta rosacea palengvėjimas pacientams, gydytiems nuo Helicobacter pylori infekcijos, tačiau tiesioginis ryšys tarp šių ligų neįrodytas. Rosacea sergantiesiems Demodex folliculorum nustatoma dažniau nei bendroje populiacijoje, tačiau manoma, kad šis mikroorganizmas nėra ligos sukėlėjas, greičiau tai tiesiog pasekmė dėl išvešėjusių riebalinių liaukų. Panašu, jog patogenezėje nedalyvauja nei šie sukėlėjai, nei kiti mikrobai, nei vitaminų trūkumas, hipertenzija ar neįprastos skrandžio ir žarnų būklės, tokios kaip hipochlorhidrija ir dispepsija. Pastarųjų metų tyrimai bei stebėjimai rodo, jog rosacea tai kraujagyslių liga. Manoma, kad priežastis yra odos kraujagyslių autonominės inervacijos defektas. Ryšys tarp rosacea ir migrenos bei perimenopauzinio periodo yra papildomi požymiai, įrodantys, kad kraujagyslių pokyčiai yra svarbus ir esminis ligos veiksnys. Tyrimai rodo, kad etiopatogenezei reikšmės gali turėti kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus ir angiogenezės, medžiagos P (P substancija), serotonino, bradikinino, katecholaminų, histamino, neuropeptidų, endorfinų, gastrino ir citokinų pokyčiai. Taip pat atidžiai nagrinėjama tumoro nekrozės faktoriaus, acetilcholino, vazoaktyvaus žarnų polipeptido ir prostaglandinų vaidmuo. Taigi manoma, jog dėl vienokių ar kitokių pakitimų kraujagyslės jautriau reaguoja į įvairius veiksnius ir kiekvieną kartą pro tarpus tarp išsiplėtusių kraujagyslių endotelio ląstelių dalis plazmos išsiskiria į tarpląstelinę terpę, prasideda uždegimas. Dažnai besikartojant kraujagyslių išsiplėtimams, uždegimas darosi vis intensyvesnis, susidaro papulės, pustulės, išvešėjus jungiamajam audiniui bei riebalinėms liaukoms fimos. Ingrida Balčiūnienė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Dermatovenerologijos centro gydytoja, Vilniaus universiteto dermatovenerologijos doktorantė. Nuo 2005 m. dirba asistente Vilniaus universitete, taip pat gydytoja dermatovenerologe Vilniaus GK klinikoje. Stažavosi Diuseldorfo Heinrich Heine universiteto odos ligų klinikoje pas prof. T.Ruzicka. Lietuvos dermatovenerologų bei Europos alergologų draugijų narė. Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 45

44 Gydytojui praktikui Klinika Daugeliui žmonių liga prasideda tik epizodiniais veido paraudimais bei kaitimu rosacea diatezė. Pacientai dažnai yra pernelyg jautrūs šiltiems kambariams, emocijoms ar kraujagysles plečiantiems vaistams. Neapsisaugojimas nuo vėjo dažnai atnaujina šiuos negalavimus. Metams bėgant bei kartojantis paraudimo epizodams, ilgainiui eritema visai nebepranyksta, išsiplečia kraujagyslės, liga pereina į kitą stadiją eriteminę rosacea (1 pav.). Daliai žmonių liga toliau neprogresuoja ir žmogų vargina tik veido raudonis bei padidėjęs jautrumas temperatūrų kaitai. Vis dėlto nemažai daliai sergančiųjų liga palengva progresuoja ir, eritemos epizodams bei uždegimui kartojantis, šalia nuolatinės veido eritemos bei išsiplėtusių kraujagyslių atsiranda papulių bei pustulių centrinėje veido dalyje, liga pereina į kitą stadiją papulopustulinę rosacea (2 pav.). Retais atvejais išberia ne tik veidą, bet ir dekoltė sritį, kaklą. Tai ekstrafacialinė rosacea. Kartojantis poodžio uždegimui, atsiranda ne tik kraujagyslių, bet ir limfagyslių pakitimų, taigi veide atsiranda stazei būdingų pokyčių limfedema, pakinta veido kontūrai. Ši ligos forma vadinama Morbihan o liga. Ligai progresuojant, daliai pacientų, dažniau vyrams, prasideda jungiamojo audinio bei riebalinių liaukų hiperplazija, susidaro fimos. Oda pasidaro gumbėta, jos paviršius panašus į apelsino žievelę su išryškėjusiais folikulais. Dažniausiai sutinkama nosies fima rhinophyma (3 pav.), rečiau pasitaiko smakro gnatophyma, ausų otophyma, akių vokų blepharophyma. Taigi veidas įgauna groteskišką išvaizdą, žmogus dažnai kaltinamas, jog piktnaudžiauja alkoholiu, nors dažniausiai yra priešingai. Tai nulemia socialinę izoliaciją, neretai tenka atsisakyti darbo aptarnavimo srityje, kadangi sergantieji vengia tiesioginio kontakto su žmonėmis. Ilgainiui tai tampa ne tik dermatologine, bet psichosocialine problema, kadangi sergantiesiems nereta ir depresija. Nors knygose liga skirstoma į stadijas, tačiau tai daugiau sąlyginė klasifikacija ir liga nebūtinai turi prasidėti pirmąja stadija. Retesnė yra granuliominė rosacea, kai skruostus, odą apie akis ar šnerves išberia mažais ar vidutinio dydžio gelsvai rausvais mazgeliais. Atlikus histologinį tyrimą, randama granuliomų, šią ligos formą reikėtų atskirti nuo tuberkuliozės. Nors rožinė gali labai subjauroti veidą, tačiau pavojinga yra akių rosacea. Net apie 30 proc. pacientų pažeidžiamos akys, neatsižvelgiant į odos pažeidimo stiprumą. Pacientų skundai nespecifiniai (akių išsausėjimas, akių niežulys, konjunktyvitas, šviesos baimė, akių skausmas ir svetimkūnio jutimas) ir lyg atrodytų, jog tai visai nepavojinga. Tačiau ilgainiui daliai pacientų liga progresuoja, išsivysto konjunktyvitas, keratitas, gali išopėti ragena. Šiuo metu vyrauja nuomonė, kad akių pažeidimas išsivysto dėl smulkių riebalinių liaukų Meibomijaus liaukų, kurios išsidėsto po vokų jungine, disfunkcijos. Sutrinka ašarų sekrecija bei pakinta ašarų sudėtis sumažėja lipidų kiekis ašarose, todėl jos greičiau išgaruoja, o tai yra akių sausėjimo priežastis. Taigi pacientai, sergantys rosacea, kurie skundėsi akių negalavimais, turi būti siunčiami pas okulistą. 1 pav. I rosacea stadija: išsiplėtusios kraujagyslės teleangiektazijos centrinėje veido dalyje, pavienės papulės* 2 pav. II rosacea stadija: nuolatinė eritema, pavienės teleangiektazijos, papulės bei smulkūs pūlinėliai. Skirtingai nuo paprastųjų spuogų (acne vulgaris), nėra atvirų ir uždarų komedonų* 3 pav. III rosacea stadija: rinofima* Diagnostika bei diferencinė diagnostika Bendras ar biocheminis kraujo tyrimai diagnozės patvirtinti nepadeda, tačiau svarbūs atmetant kitas ligas, pavyzdžiui, raudonąją vilkligę bei dermatomiozitą. Atsižvelgiant į ligos stadiją histologiniai pokyčiai odos biopsijoje labai įvairūs ir nespecifiniai, todėl šis tyrimas nėra privalomas diagnozei patvirtinti. Pradinėse stadijose histologiškai matomas infiltratas iš limfocitų bei histiocitų apie kraujagysles bei folikulus, elastozė, išsiplėtusios kraujagyslės, vėliau išryškėja poodžio jungiamojo audinio ir/ar riebalinių liaukų iš * Straipsnio autorės dėkoja gyd. G.Lapinskaitei ir gyd. R.Gancevičienei už pateiktas nuotraukas 46 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

45 Gydytojui praktikui vešėjimas. Vis dėlto abejotinais atvejais histologinis tyrimas padeda atmesti sarkoidozės, raudonosios vilkligės, tuberkuliozės diagnozes. Paprastieji spuogai ir perioralinis dermatitas yra pagrindinės klinikinės diferencinės diagnozės. Vis dėlto čia svarbi anamnezė, ligonio skundai bei atidi ligonio apžiūra. Paprastieji spuogai dažniausia paauglių liga, kuriai būdinga riebi oda, polimorfinis papulopustulinis bėrimas, tačiau, skirtingai nuo rožinės, patognominiai paprastiesiems spuogams yra uždari bei atviri komedonai. Perioralinis dermatitas dažniausiai vargina jaunas moteris, jos serga gerokai dažniau nei vyrai, pažeidžiama oda apie burną, nosį, akis. Beria smulkiomis 1 3 mm skersmens papulėmis, kurios susilieja į plokšteles. Neretai jų paviršiuje būna ir smulkių pustulių. Visuomet lieka neišbertos odos ruoželis apie lūpas, veido odą dažnai dirgina vanduo bei kosmetika. Taip pat nevertėtų pamiršti ir retų, tačiau sudėtingų ir pavojingų vidaus ligų, tokių kaip karcinoidas, feochromacitoma, kuriems taip pat būdinga veido kaitimo epizodai. Šias ligas reikėtų įtarti, jei rosacea pradžia labai staigi ir, be veido kaitimo, vargina ir tachikardija, kraujospūdžio svyravimas, viduriavimas priepuolio metu. Nors, atrodytų, paprasta ir aišku, bet neretai diagnozė nustatoma neteisingai, o gydant netinkamai, liga progresuoja, gydymas tampa sudėtingesnis. Gydymas Rosacea gydymas yra kompleksinis ir susideda iš ligonio mokymo bei gyvensenos būdo keitimo, gydymo lokaliais bei sisteminiais vaistais. Ligoniui būtina išaiškinti ligą provokuojančius veiksnius (pvz., alkoholio vartojimas, pernelyg šiltas dušas, aštrus maistas). Deja, bandymas išvengti šių sunkinančių veiksnių negarantuoja apsisaugojimo nuo tolimesnio paūmėjimo. Pacientams neabejotinai reikalingas išmintingas patarimas. Daugumos ligą sunkinančių veiksnių sąrašų pirmose eilėse yra alkoholis. Reikėtų vengti vietinių dirgiklių, odą dirginančių vaistų ir kilpinių rankšluosčių. Trumpos maudynės drungno vandens voniose yra geriau už karštus dušus, kuriuose maudomasi ilgai. Pacientai turėtų vengti sūkurinių vonių, karštų saunų. Kavą ar arbatą rekomenduojama gerti nelabai karštą, nes per daug karšti gėrimai gali paūminti ligą. Tokie pat rizikos veiksniai yra garai, sklindantys nuo maisto, bei aštrūs prieskoniai. Reikėtų nepamiršti, jog nemažai pacientų gali vartoti vaistų, plečiančių kraujagysles, o, kaip žinoma, jie blogina rosacea, todėl rekomenduotina juos keisti kitos grupės vaistais. Kai kuriems rosacea sergantiems žmonėms veido paraudimas kyla sutrikus, nors kitiems paraudimas atsiranda dėl psichologinių išgyvenimų, sukėlusių nerimą. Tokias būkles galima koreguoti keičiant savo elgesį, kartais tenka skirti ir farmakologinių preparatų. Gydant bet kurią ligą, visuomet stengiamasi parinkti kuo saugesnį ir tuo pat metu efektyvesnį gydymo būdą. Kadangi rožinės priežastis iki šiol išlieka nežinoma, gydymas remiasi klinikinių tyrimų bei empiriniais stebėjimais. Šiuo metu metronidazolis išlieka dažniausiai skiriamu vietiniu vaistu ir yra vartojamas kaip 0,75 proc. kremas ir gelis bei 1 proc. kremas. 0,75 proc. gali būti vartojama du kartus per dieną, o 1 proc. kremas vartotinas vieną kartą per dieną. Priimtinas metronidazolio pakaitalas yra vietiškai vartojamas klindamicino losjonas, mažiau efektyvus eritromicinas. Nedidelei daliai ligonių yra labai efektyvus vietinis tretinoino kremas, tačiau daugelis jo netoleruoja, kadangi neretai būna dirginimas. Retkarčiais azelaino rūgštis gali suteikti palengvėjimą be jokių sudirginimo požymių. Vis dėlto daugelio sergančiųjų rosacea gydyti neįmanoma be sisteminių antibiotikų. Šie vaistai ypač veiksmingai gydo papulopustulinę rosacea. Jei pašalinami ligą sunkinantys veiksniai, tai geriamieji bei vietiniai antibiotikai palengvina pacientų savijautą. Gydant pirmenybė teikiama doksiciklinui. Pradinė dozė paprastai yra mažesnė nei gydant infekcines ligas, tai yra 100 mg, vėliau dozė yra po truputį mažinama. Viena iš pagrindinių vis dar pasitaikančių klaidų yra ta, kad skiriama didelė dozė, ligonis ją prastai toleruoja ir, vos tik pajunta palengvėjimą, gydymą staigiai nutraukia. Taigi gydymas antibiotikais yra ilgalaikis ir tik dermatologui prižiūrint po truputį nutraukiamas, tuo metu daugiau skiriant lokaliai vartojamų preparatų. Alternatyvos doksiciklinui yra tetraciklinas, minociklinas. Jei manoma, kad rosacea neinfekcinė liga, tai kodėl kertiniai vaistai yra antibiotikai? Nustatyta, kad minėti vaistai rosacea sergantiems žmonėms veikia kaip uždegimą slopinančios medžiagos, slopina neutrofilų chemotaksį, makrofagų aktyvaciją, citokinų signalus, slopina granuliomų susidarymą. Klaritromicinas, trimetroprimas sulfametoksazolis bei eritromicinas yra mažiau efektyvūs. Izotretinoinas veiksmingas sunkios rosacea atveju, tačiau dėl rizikos ir naudos santykio yra būtina atidžiai stebėti. Dauguma šalininkų apriboja dozę iki 0,1 0,2 mg/kg per dieną. Manoma, kad šis preparatas gali būti veiksmingas ir esant pradinėms rinofimos stadijoms, kol neišvešėjo jungiamasis audinys. Kol kas vaistais gydant paraudimą, eritemą ir telangiektazijas būklė pagerėja nedaug. Norint užmaskuoti defektą, naudojama kosmetika. Atsargiai vartojant lokalius retinoidus daliai pacientų pastebimas teigiamas poveikis, deja, dauguma jų netoleruoja. Šiuo metu telangiektazijos greitai ir sėkmingai pašalinamos lazeriu, intensyvia pulsine šviesa (IPŠ) ar elekrokoaguliacija. Puikių rezultatų gaunama gydant rinofimas CO 2 lazeriu, elektrochirurgija. Vis dėlto šiandien galime tik pasidžiaugti, kad mokslas žengia į priekį ir atsiranda vis daugiau vaistinių preparatų bei instrumentinių gydymo būdų, leidžiančių padėti rožinės varginamam ligoniui. Tačiau net ir šiame aukštųjų technologijų amžiuje reikėtų nepamiršti, jog gydymo sėkmė priklauso ne tik nuo naujų atradimų, svarbiausia nuo gydytojo žinių bei gydytojo ir paciento atviros diskusijos, tarpusavio supratimo bei kantrybės. Literatūra: 1. Landow K. Unraveling the mystery of rosacea // Postgrad. Med. 2002, 112 (6), p Rosazea: Klinik und aktuelle Therapie. 2003, 8th edition, Hrsg. v. Helmut Schoefer, Publisher: Thieme, Stuttgart. 3. Katz A.M. Rosacea: epidemiology and pathogenesis // J. Cutan. Med. Surg. 1998, 2 (Suppl. 4), p. S Berg M. Facial skin complaints and work at visual display units. Epidemiological, clinical and histopathological studies // Acta. Derm. Venereol. Suppl. (Stockh). 1989, 150, p Berg M., Liden S. An epidemiological study of rosacea // Acta. Derm. Venereol. 1989, 69 (5), p Sibenge S., Gawkrodger D.J. Rosacea: a study of clinical patterns, blood flow, and the role of Demodex folliculorum // J. Am. Acad. Dermatol. 1992, Apr., 26 (4), p Nichols K., Desai N., Lebwohl M.G. Effective sunscreen ingredients and cutaneous irritation in patients with rosacea // Cutis. 1998, Jun., 61 (6), p Georgala S., Katoulis A.C., Kylafis G.D. et al. Increased density of Demodex folliculorum and evidence of delayed hypersensitivity reaction in subjects with papulopustular rosacea // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2001, Sep., 15 (5), p Michel J.L., Cabibel F. Frequency, severity and treatment of ocular rosacea during cutaneous rosacea // Ann. Dermatol. Venereol. 2003, Jan., 130 (1 Pt 1), p Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 47

46 Gydytojui praktikui Diagnozė: lengvas kognityvinis sutrikimas Gyd. Arūnas Vaitkevičius Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinika Pastaraisiais metais vis didesnę populiacijos dalį sudaro vyresnio amžiaus žmonės, todėl gydytojams praktikams tenka spręsti vis daugiau jų sveikatos problemų. Tiek neurologai, tiek kitų specialybių gydytojai susiduria su pacientais, kurių intelektas, pažintinės funkcijos silpnėja, trikdydamos jų kasdienę veiklą ir neleisdamos jiems normaliai gyventi. Dėl šios priežasties kognityviniai sutrikimai tampa vis aktualesne medicinos problema. Pažinimo (kognityvinės) funkcijos ir jų sutrikimai Kognityvinės funkcijos tai žmogaus gebėjimas gauti, perdirbti, išlaikyti ir atgaminti tam tikrą informaciją. Šios funkcijos yra būtinos normaliam žmogaus funkcionavimui. Kognityvinėms funkcijoms priskiriama dėmesys, atmintis, nuosekli socialinė elgsena, planavimas, taip pat kalba, skaičiavimas, praksija, gnosis, erdvinė dėmesio orientacija ir kita. Kognityvinių funkcijų sutrikimai gali pasireikšti esant skirtingoms patologinėms būklėms. Dažniausios priežastys yra: su amžiumi susijęs atminties sutrikimas; lengvas kognityvinis sutrikimas (LKS); amnezija, amnezinis sindromas; delyras ir kitos sąmonės sutrikimo būklės; Alzheimerio liga (AL), demencija su Lewy kūneliais, kraujagyslinė demencija ir kt.; įgimtas protinis atsilikimas; depresija; kai kurių vaistų nepageidaujamas poveikis. Lengvas kognityvinis sutrikimas Organizmo senėjimas apima visas sistemas. Normaliai senstant taip pat silpnėja kognityvinės funkcijos (tampa sunkiau įsiminti naują ir atgaminti seną informaciją), bet nesutrinka kasdienė veikla. Tai laikoma fiziologiniu su amžiumi susijusiu atminties sutrikimu, arba gerybiniu senatviniu užmaršumu. Šie amžiaus nulemti pokyčiai įrodyti daugeliu klinikinių tyrimų su senyvais asmenimis (atminties sutrikimais skundžiasi nuo 22 iki 56 proc. tokių asmenų). Pastaruoju metu nustatyta, kad nemažai vyresnių žmonių skundžiasi lengvais atminties sutrikimais, kurie nesutrikdo kasdienės veiklos, tačiau vis dėlto neatitinka šių pacientų amžiaus ir išsilavinimo. Šis sutrikimas dažniausiai vadinamas lengvu kognityviniu sutrikimu, arba kognityviniu sutrikimu be demencijos. Tai diskutuotina medicininė diagnozė, kuri rodo, kad tokiam pacientui gali išsivystyti demencija, tačiau tyrimo momentu pažintinių funkcijų lygis dar neleidžia jos diagnozuoti. Skirtingi autoriai nurodo nevienodus šio sutrikimo diagnostinius kriterijus ir apibrėžimus, dar nepakankamai išaiškintos LKS priežastys, patogenezė, patofiziologija, skirtumai tarp atskirų individų bei paplitimas. Nėra galutinai išaiškinta galvos smegenų kraujotakos ligų (kuriomis labai dažnai serga senyvi asmenys) įtaka LKS atsiradimui. Šiuo metu laikomasi nuomonės, kad LKS yra pereinamoji būklė tarp normalaus su amžiumi susijusio kognityvinių funkcijų blogėjimo ir demencijos. Dažniausiai nurodomi tokie LKS diagnostiniai kriterijai: subjektyvūs skundai blogėjančia atmintimi; objektyvus atminties sutrikimas pagal paciento amžių ir išsilavinimą (klinikinių ir neuropsichologinių testų duomenimis); sutrikimo lygis neatitinka demencijos lygio; kasdienė socialinė veikla nėra sutrikusi. Senyviems žmonėms kognityvinis sutrikimas dažniausiai neapsiriboja tik atminties silpnėjimu, dažnai kartu ar vėliau prisideda kitų pažinimo funkcijų sutrikimas (pvz., dėmesio, orientacijos erdvėje, kalbos ir pan.). LKS nustatymas yra svarbus kliniškai ir prognostiškai, kadangi statistiškai apskaičiuota, jog proc. pacientų, kuriems nustatytas LKS, po vienerių metų jau diagnozuojama AL, o po 5 m. tokių pacientų yra jau proc. Kognityvinių sutrikimų prevencija ir gydymas Šiuo metu atliekant mokslinius tyrimus siekiama nustatyti veiksmingas priemones, kurios galėtų sustabdyti kognityvinių funkcijų blogėjimą. Tiriami vaistai, pasižymintys neuroprotekcinėmis savybėmis, kurie galėtų tikti kognityvinių sutrikimų prevencijai. Pvz., AL prevencijai tiriami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, pakeičiamoji terapija estrogenais, statinai, nootropai, selegilinas, vitaminas E ir C (antioksidantai), vakcinos nuo beta amiloido, EGb 761 (Tanakan). Patogenezinis gydymas (beta amiloido sankaupas, neuronų degeneraciją stabdančios priemonės (antioksidantai, neuroprotektoriai), genų terapija) dar klinikinių tyrimų stadijos. Simptominis gydymas koreguojantis neuromediatorių disbalansą, neuroprotekcinis (pvz., AL atveju skiriami cholinesterazės inhibitoriai, glutamatinius NMDA receptorius veikiantys vaistai, nootropai, neuroprotektoriai EGb 761 (Tanakan)). Taip pat svarbios nemedikamentinės priemonės (demencija sergančio paciento slauga). Literatūra: 1. Budrys V. Klinikinė neurologija. Vilnius: Vaistų žinios, DeCarli C. Mild cognitive impairment: prevalence, prognosis, aetiology, and treatment // Lancet Neurology. 2003, 2, p Neurologijos seminarai. Demencijos sindromas klinikinėje praktikoje. 1999, Nr. 1 (5). 4. Victor M., Ropper A. H. Adams and Victor s Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division, LKS nustatymas padėtų identifikuoti pacientus, kuriems yra ikisimptominė AL stadija, kai dar galima paskirti ankstyvą gydymą ir tikėtis sustabdyti kognityvinių sutrikimų progresavimą (antrinė AL profilaktika). Tuo tarpu demencija yra jau nepagydoma būklė. Būtent todėl gydytojai turėtų atkreipti didesnį dėmesį į LKS, atskirti potencialiai laikinus kognityvinius sutrikimus (pvz., dėl nepalankaus vaistų poveikio, depresijos), sekti tokius pacientus, laiku nusiųsti pas specialistą. Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 49

47 Gydytojui praktikui Erektilinė disfunkcija: androgenų terapija vyrų erekcijos sutrikimams gydyti Androgenų svarba vyrų seksualinei sveikatai yra neginčijama jie yra būtini vyro seksualinėms funkcijoms stimuliuoti ir palaikyti. Androgenai svarbūs vyrų seksualiniam elgesiui (taip pat ir libido), būtini sėklinių pūslelių skysčio gamybai, taigi ir ejakuliacijai, etc. Ryšys tarp androgenų ir varpos erekcijos yra kompleksinis ir iki šiol išlieka diskusijų objektas [1]. Lentelė. Dažniausios erektilinės disfunkcijos priežastys Dažniausios erektilinės disfunkcijos priežastys: kraujagyslinės ligos, periferinių nervų ligos, testosterono trūkumas, įvairūs medikamentai, piktnaudžiavimas alkoholiu ir nikotinu, psichikos sutrikimai. Dalyviai, kurių erektilinė funkcija normali (proc.) Daugiau kaip 50 proc. vyrų, kuriems pasireiškia hipogonadizmas ir ED, erekcija atsinaujino po sav. Nebido vartojimo Tyrimo pradžioje Po 6 gydymo savaičių, n=3/22 Po 12 gydymo savaičių, n=12/22 Pav. Pacientai (proc.), gydyti Nebido, pasiekę normalią erektilinę funkciją, nuo tyrimo pradžios praėjus 12 bei 24 savaitėms (ED erektilinė disfunkcija) Erektilinė disfunkcija (ED) nuolatinis negalėjimas pasiekti ir išlaikyti erekcijos, pakankamos seksualinei veiklai [2]. Seksualiniai sutrikimai, tiek vyrų, tiek moterų, stipriai susiję su neigiama seksualine patirtimi ir bendra sveikatos būkle. Vyrams bendra fizinės sveikatos būklė ir senėjimas labiau veikia seksualinių problemų atsiradimą nei moterims [1]. ED paplitimas yra labai įvairus ir priklauso nuo amžiaus: nuo 2 proc. tarp 40 m. vyrų iki 86 proc. tarp 80 m. vyrų m. amžiaus vyrų grupėje ED paplitimas yra apie 52 proc. (visiška ED 5 15 proc.). ED blogina gyvenimo kokybę. Dažniausiai ED priežastis yra organinė (kraujagyslinės, nervinės, anatominės ar hormoninės kilmės), tačiau įtakos gali turėti ir gyvenimo būdas bei psichologiniai veiksniai [2] (lentelė). Pripažinta, kad androgenai yra būtini varpos audinių, dalyvaujančių erekcijoje, vystymuisi, augimui ir normaliam funkcionavimui. Tačiau dėl androgenų vaidmens erekcijai, kaip jau minėta, nėra vieningos nuomonės [3]. Yra duomenų, kad eugonadiškiems vyrams stimuliuota erekcija esant budrumo būsenai yra beveik nepriklausoma nuo androgenų. Taip pat yra literatūros, kad hipogonadiškų vyrų atsakas į vizualinius seksualinius stimulus buvo panašus, kaip ir eugonadiškų vyrų kontrolinėje grupėje, bei nepadidėjo vartojant androgenų. Tačiau spontaninės naktinės arba erekcijos anksti ryte (su miegu susijusi erekcija) mechanizmas yra aiškiai priklausomas nuo androgenų [1]. Normali erekcija yra priklausoma nuo varpos kraujagyslių būklės, tarpvietės ir kavernų lygiųjų raumenų, kurie palaiko proksimaliąją varpos dalį. Adekvatus arterinio kraujo pritekėjimas ir susilaikymas varpos akytkūniuose (venookliuzija) yra labai svarbu gerai erekcijai. Tarpvietės ir kavernų lygiųjų raumenų susitraukimas pagerina varpos rigidiškumą. Venookliuzinis mechanizmas priklauso nuo nervų, kraujagyslių ir endokrininės sistemų vientisumo bei nuo akytkūnių audinio fibroelastinių savybių. Vyrams, kuriems yra erekcijos sutrikimų ir kuriems medikamentinis gydymas nepadeda, dažnai būna veninis nesandarumas, kurio priežastis, kaip manoma, yra varpos lygiųjų raumenų atrofija. Atliekant tyrimus su gyvūnais nustatyta, kad androgenų trūkumas sukelia varpos audinių atrofiją kartu su dorsalinio nervinio audinio pakitimais (androgenai yra svarbūs azoto oksido sulfato ir fosfodiesterazės 5 (FDE 5 ) genų ekspresijai neuronuose [3]), endotelio morfologiniais pokyčiais, trabekulių lygiųjų raumenų sumažėjimu, padidėjusiu ekstraląstelinės matricos kaupimusi. Toliau androgenų trūkumas lemia riebalinių ląstelių (adipocitų) kaupimąsi po akytkūnio dangalu. Androgenų trūkumas mažina baltymų ekspresiją ir fermentų aktyvumą sintetinant azoto oksidą (NO) ir fosfodiesterazę 5 (FDE 5 ). NO yra pagrindinis neurotransmiteris, atsakingas už vazodilataciją varpoje erekcijos metu. FDE 5 vaidmuo sugrąžinti varpą į suglebimo būseną [2]. Taigi androgenai reguliuoja trabekulių ly 50 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

48 Gydytojui praktikui giųjų raumenų augimą ir jungiamojo audinio baltymų sintezę akytkūniuose. Be to, androgenai gali stimuliuoti progeninių ląstelių diferenciaciją į lygiųjų raumenų ląsteles ir slopinti jų suriebėjimą. Taigi androgenai tiesiogiai veikia varpos audinius erekcijai palaikyti, ir androgenų trūkumas sukelia metabolinį ir struktūrinį disbalansą akytkūniuose, tai lemia venų nesandarumą bei erekcijos sutrikimus. Tarptautinėse rekomendacijose pabrėžiama, kad pacientams, kuriems pasireiškia ED, būtina atlikti profilaktinę patikrą, ar nėra išsivystęs hipogonadizmas [4]. Pablogėjusi erektilinė funkcija yra klasikinis hipogonadizmo požymis [5]. Tarp vyrų, kuriems atsirado erekcijos sutrikimų, hipogonadizmo dažnis yra apie proc. [2, 6, 7]. Vyrų, kuriems pasireiškia hipogonadizmas, gydymas testosteronu labai pagerina jų erektilinę funkciją. Teigiamas testosterono poveikis gaunamas netiesiogiai stimuliuojant libido ir seksualinį aktyvumą, bei, kaip minėta, testosteronas taip pat turi tiesioginį poveikį varpos audiniams [8]. Dr. Ridwan Shabsigh [2] peržiūrėjo keletą anksčiau atliktų tyrimų ir padarė išvadą, kad, gydant erektilinę disfunkciją testosterono ir FDE 5 inhibitorių deriniu, gaunama geresnių rezultatų nei vartojant minėtų vaistų atskirai. FDE 5 inhibitorius skiriant kartu su testosteronu, labai pagerėja erekcija. Tai leidžia manyti, kad egzistuoja terapinis sinergizmas tarp centrinių ir periferinių seksualinio atsako moduliatorių visose vyrų erektilinės funkcijos srityse [3]. Šiuo metu Lietuvoje jau yra pirmasis pailginto veikimo į raumenis leidžiamo testosterono undekanoato preparatas Nebido, unikalus tuo, kad jo vartoti užtenka kas 3 mėn. (dozė 1000 mg), t.y. keturis kartus per metus. Po suleidimo nebūna subfiziologinių svyravimų, ilgą laiką palaikomas nekintamas serumo testosterono kiekis [13]. Nebido pagerina seksualinį susijaudinimą (pagerina libido) ir teigiamai veikia erekciją tik esant testosterono nepakankamumui. Libido trūkumas yra tik vienas iš hipogonadizmo požymių. Kiti simptomai yra nuovargis, sunkumas susikaupti, kūno pokyčiai (mažėja raumenų masė, daugėja riebalų) [12]. Standartiniai preparatai šiuo atveju yra geriamieji FDE 5 inhibitoriai (tokie kaip Viagra, Cialis, Levitra). Neseniai atliktų tyrimų duomenimis, daugiau kaip 50 proc. vyrų, kuriems pasireiškia hipogonadizmas ir ED, erekcija atsinaujino po sav. Nebido vartojimo (pav.) [9, 10]. Tai rodo, kad vyrams, kuriems pasireiškia erekcijos sutrikimų ir yra mažas testosterono kiekis serume, gydymas testosteronu buvo naudingas. Nebido, vartojamas kartu su FDE 5 inhibitoriais, pagerino erekciją (apytiksliai vartojimo sav.) daugumai vyrų, kuriems monoterapija FDE 5 inhibitoriumi buvo neveiksminga [10, 11]. Taigi, jei, gydant FDE 5 inhibitoriais, negaunama laukiamo rezultato, tikslinga būtų išsiaiškinti, ar nėra hipogonadizmo, ir, jam esant, papildomai paskirti testosterono preparatų. Norint nustatyti seksualinės disfunkcijos priežastis, būtina atlikti išsamią apžiūrą. Yra įrodyta, kad tam tikras testosterono kiekis yra reikalingas norint, kad pasireikštų ED medikamentų poveikis. Ši testosterono kiekio riba skirtingiems pacientams gali labai skirtis. Kai monoterapija testosteronu labai nepagerina erekcijos ir paskiriamas gydymas FDE 5 inhibitoriais, tęsti kartu ir gydymą testosteronu dažnai indikuotina, nes: gydymas testosteronu yra vienintelis būdas pagerinti seksualiniam susidomėjimui, kuris dažnai šiems pacientams būna labai menkas bei dažnai lemia gydymo FDE 5 inhibitoriais nutraukimą; gydymas testosteronu taip pat gali pagerinti kitus su hipogonadizmu susijusius simptomus (energijos stoką, nuotaikos pokyčius ir neigiamus kūno konstitucijos pokyčius). Apibendrinimas Atlikus laboratorinius tyrimus nustatyta, kad erekcijos azoto oksido kelias yra priklausomas nuo testosterono. Kastracija sukelia erektilinę disfunkciją, azoto oksido sintezės sumažėjimą, fosfodiesterazės 5 (FDE 5 ) sumažėjimą erektiliniame audinyje. Be to, kastracija sukelia apoptozę, kuri neigiamai veikia lygiuosius raumenis ir penio kraujotaką, tai lemia venų okliuzinę disfunkciją. Gydymas testosteronu pagerina minėtus struktūrinius, biocheminius ir fiziologinius pakitimus. Labai svarbu išsiaiškinti, ar vyrams, besiskundžiantiems erektiline disfunkcija, nėra ir hipogonadizmo (ypač tiems, kuriems gydymas sildenafiliu nedavė laukiamo rezultato). Hipogonadiškiems vyrams gydymas testosteronu pagerina erektilinę funkciją. Tačiau testosterono monoterapija gali būti ne visada adekvati, kadangi šio sutrikimo patofiziologiją gali paveikti labai daug priežasčių. Testosterono ir FDE 5 inhibitorių derinys gali būti efektyvus erektilinės disfunkcijos gydymo būdas, esant mažam arba normaliam-mažam testosterono kiekiui vyrų organizme, taip pat, kai ankstesnis gydymas vien tik FDE 5 inhibitoriais buvo nepakankamai efektyvus [2]. Parengė gyd. Milnora Malžinskaitė-Hood Literatūra: 1. Montorsi F. Testosterone and Sleep-Related Erections: An Overview // J. Sex. Med. 2005, 2, p Shabsigh R. Testosterone Therapy in Erectile Dysfunction and Hypogonadism // J. Sex. Med. 2005, 2, p Traish A. The Physiological Role of Androgens in Penile Erection: Regulation of Cirpus Cavernosum Structure and Function // J. Sex. Med. 2005, 2, p Morales A. Andropause (or symptomatic late-onset hypogonadism): facts, fiction and controversaries // The Aging Male. 2004, Morales A., Buvat J., Gooren L. et al. Endocrine Aspects of Sexual Dysfunction in Men // J. Sex. Med. 2004, 1, p Behre: Testosterone and erections, in Nieschlag, Behre: Testosterone: Action, Deficiency, Substitution, Corona G., Mannucci E., Mansani R. et al. Organic, relational and psychological factors in erectile dysfunction in men with diabetes mellitus // Europ. Urol. 2004, 46, p Bodie J., Lewis J., Schow D. et al. Laboratory evaluations of erectile dysfunction: an evidence based approach // J. Urol. 2003, 169, p Greenstein A., Mabjeesh N., Sofer M. et al. Does sildenafil combined with testosterone gel improve erectile dysfunction in hypogonadal men in whom testosterone supplementation therapy alone failed? // J. Urol. 2005, 173, p Yassin A., Saad F. Modulation of Erectile Function with a Long-Acting i.m. Injection of Testosterone Undecanoate (Nebido ) in Hypogonadal Patients // Int. J. Androl. 2005, 28 (1), p Shabsigh R., Kaufman J.M., Steidle C. et al. Randomized study of testosterone gel as adjunctive therapy to sildenafil in hypogonadal men with erectile dysfunction who do not respond to sildenafil alone // J. Urol. 2004, 172, p Jockenhövel F. Male Hypogonadism // UNI-MED Verlag Bremen. 2004, p Nebido product monograph. 52 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

49 Gydytojui praktikui Medikamentinis nemigos gydymas Parengė gyd. Živilė Paulauskienė Psichoterapijos konsultacijų centras Kiekvienam gydytojui savo praktikoje tenka susidurti su pacientais, besiskundžiančiais nemiga. Įvairių autorių duomenimis, proc. visų gyventojų kankina nemiga. Europos mokslininkų duomenimis, 30 proc. suaugusių žmonių susiduria su miego sutrikimais ir iš jų 3 proc. nuolat vartoja migdomųjų. Manoma, kad šie skaičiai smarkiai didėja, kai šnekama apie somatinėmis ir ypač psichikos ligomis sergančius žmones. Šiame straipsnyje bus apžvelgta miego svarba žmogaus organizmui, nemigos sutrikimų aktualumas ir šiuolaikiniai medikamentai, vartojami nemigai gydyti. Miego nauda Tik pastaraisiais metais atkreiptas dėmesys, kad nemiga yra toks pats svarbus rizikos veiksnys sveikatai, kaip nutukimas ar net rūkymas. Nemigos padariniai nuolatinis nuovargis, negalėjimas susikaupti, mieguistumas dieną, blogesnė atmintis, darbingumo sumažėjimas blogina socialinę adaptaciją, žmogaus saviraišką, dėl to blogėja žmogaus gyvenimo kokybė. Nemiga gali būti ne tik psichikos sutrikimo simptomas, bet ir pati gali būti depresijos priežastis. Miegas yra aktyvus procesas. Pagrindinė jo funkcija yra CNS veiklos sureguliavimas, jos biocheminių ir bioenergetinių procesų atkūrimas. Skiriamos 2 miego fazės: lėtasis miegas (LM) ir paradoksinis (aktyvus) miegas (PM). Pirmoji fazė susideda iš IV stadijų: sveikų žmonių miegas prasideda nuo I lėto miego (LM) stadijos, pamažu pereidamas į II, III, IV LM stadijas. III ir IV stadijos dar vadinamos delta miegu, nes užrašant elektroencefalogramą (EEG) šių stadijų metu, didžiąją jos dalį užima delta bangos. Per kelias minutes grįžtama į II LM stadiją ir pereinama į paradoksinio miego (PM) fazę, kurios metu EEG atsiranda teta ir alfa bangos ir greiti akių judesiai. Kiekviena miego fazė turi savas funkcijas. III ir IV LM stadijos susijusios su energijos atgavimu ir poilsiu mažėja kūno temperatūra, lėtėja širdies darbas, mažėja deguonies panaudojimas, lėtėja metabolizmas. Paradoksinis miegas yra labai svarbus nerviniams psichikos procesams. Manoma, kad paradoksinio miego metu atkuriamas sinapsinis neuronų jautrumas; vyksta psichologinės pusiausvyros sureguliavimas, pasąmonės procesai, tuomet būna ryškūs ar nerimastingi sapnai; apdorojama informacija įsitvirtina ilgalaikėje atmintyje, vyksta vegetacinės ir autoimuninės nervų sistemos veiklos reguliacija ir stabilizacija. Jei žmogui sergant blogėja miegas, tai gali nulemti bendrą organizmo silpnėjimą ir tapti blogos ligos prognozės prielaida. Taigi atkurti miegą yra viena iš svarbių gydymo užduočių. Nemiga Trumpalaikė nemiga yra kasdienio gyvenimo dalis ir paprastai nesukelia žmogui didesnio streso. Pagal TLK-10 kliniškai nemiga nustatoma ir gydoma tuomet, kai žmogus skundžiasi sunkumu užmigti, negali išmiegoti visą naktį, bloga miego kokybė trunka ne mažiau kaip 3 naktis per savaitę ir ne trumpiau kaip mėnesį. Nemiga žmogų labai vargina, jis jaučia nuolatinį nuovargį, susirūpinimą dėl nemigos ir jos pasekmių, o nuo to kenčia socialinė ir darbinė veikla. Net esant sukeltai streso situacinei nemigai, verta pagalvoti apie trumpalaikį gydymą, nelaukiant, kol ji taps lėtinė, nes lėtinė nemiga gydoma daug sunkiau. Nemigos gydymas Praktiškai visi apie nemigos gydymą rašantys autoriai pabrėžia, kaip yra svarbu miego režimo aptarimas su pacientu, paskatinimas vengti tokių stimuliuojamųjų medžiagų, kaip kava, alkoholis ar nikotinas. Tačiau šiame straipsnyje mėginsime apžvelgti medikamentus, vartojamus miegui sukelti, vadinamus hipnotikais. Pagal Poyares D. ir kolegas, idealus miegą sukeliantis vaistas turi turėti tokius bruožus: neveikti atminties ir pažintinių funkcijų; būti greitai reabsorbuojamas; specifiškai jungtis su tam tikrais receptoriais; palaikyti fiziologines miego fazes; neturėti liekamųjų reiškinių; turi būti optimalus pasišalinimo iš organizmo pusperiodis; turėtų nebūti piktnaudžiavimo, tolerancijos ir priklausomybės pavojaus; neturėti veiklių metabolitų; neslopinti kvėpavimo centro; nesąveikauti su alkoholiu ar kitais CNS veikiančiais vaistais. Apskritai vaistą, kuris atitiktų visus kriterijus, rasime sunkiai. Kiekvienas medikamentas turi savų privalumų ir trūkumų. Benzodiazepinai (BZD) BZD yra vieni iš dažniausiai pasaulyje vartojamų vaistų ir ypač dažnai išrašomi pacientams, besiskundžiantiems nemiga. Benzodiazepinai turi nemažai privalumų, kurie juos padaro patogius vartoti. BZD jungiasi prie jiems specifinių benzodiazepininių receptorių, esančių gama aminosviesto rūgšties (GASR) ir chloro kanalo komplekse, didina slopinamąjį GASR poveikį neuronams. Šių vaistų yra gana greita reabsorbcija, mažai šalutinių poveikių bei platus pasirinkimas pagal išsiskyrimo iš organizmo pusperiodį, nuo kurio priklauso veikimo trukmė. Tad konkretų medikamentą galime rinktis atsižvelgiant į tai, kaip sutrikęs miegas. Sutrikus užmigimo procesams, pasirenkami trumpo veikimo greitos eliminacijos BZD (midazolamas, triazolamas), esant blogai miego kokybei ar ankstyvam atsibudimui, pasirenkami vidutinio ar ilgo veikimo vaistai (lorazepamas, temazepamas, nitrazepamas, klonazepamas). BZD poveikis miegui gana gerai ištyrinėtas. Jie mažina miego latentiškumą, trumpėja užmigimo laikas, ilgėja miego laikas, retesni naktiniai nubudimai. Trūkumas tas, kad šie vaistai keičia miego architektūrą: keičiasi lėto miego stadijų santykis, ilgėja II LM stadi Pagrindinė miego funkcija yra CNS veiklos sureguliavimas, jos biocheminių ir bioenergetinių procesų atkūrimas. Jei žmogui sergant blogėja miegas, tai gali nulemti bendrą organizmo silpnėjimą ir tapti blogos ligos prognozės prielaida. Taigi atkurti miegą yra viena iš svarbių gydymo užduočių. Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 53

50 Gydytojui praktikui ja, trumpėja delta miegas; keičiasi paradoksinio miego pobūdis. Nors tai daug geriau nei nemiga, tačiau fiziologinės miego funkcijos nėra iki galo atkuriamos. Pagrindinis trūkumas būtų tolerancijos, piktnaudžiavimo ir priklausomybės išsivystymas. Gydymo skirtingais BZD terapinėmis dozėmis tyrimai parodė, kad nemigos gydymo šiais vaistais efektyvumas labai mažėja, jei gydymo trukmė ilgesnė nei pusė metų. BZD rekomenduojama skirti, kai nemiga yra trumpalaikė, ir tikimės, kad jų nereikės vartoti ilgiau nei 4 savaites; pvz., pacientas patyrė stresą arba nemiga, kaip simptomas, praeis pagerėjus ją sukėlusiai somatinei ar psichikos ligai. Naujieji miegą indukuojantys vaistai m. buvo pradėti gaminti nebenzodiazepininiai migdomieji vaistai. Pirmas buvo sukurtas ciklopirolonų grupės preparatas zopiklonas, vėliau imidazolpiridinas zolpidemas, pirazolopirimidinas zaleplonas. Šių vaistų cheminė struktūra yra kitokia nei BZD, tačiau jie taip pat veikia per GASR chloro kanalų makromolekulinį kompleksą, tik jų veikimas yra specifiškesnis, t.y. jie jungiasi prie labai specifiškų benzodiazepininių receptorių plotelių. Visa vaistų grupė turi nemažai pranašumų gydant nemigą, palyginti su BZD. Šios grupės vaistai yra gerokai saugesni nei BZD tolerancijos, priklausomybės išsivystymo požiūriu. Saugaus vartojimo laikas nurodomas iki 4 mėn., o, vartojant ne kiekvieną dieną (pvz., tyrėjai aprašo, kad zolpidemas buvo vartojamas 3 5 naktis per savaitę), pasiekiama pakankama nemigos kontrolė ir vaistai gali būti vartojami pakankamai ilgai be tolerancijos išsivystymo ar simptomų grįžimo pavojaus. Šios grupės vaistai neišsprendžia ilgalaikio nemigos gydymo problemos, tačiau, diagnozavus pirminę neorganinę nemigą, nebenzodiazepininiams migdomiesiems turėtų būti teikiama pirmenybė, palyginti su BZD. Antidepresantai, turintys migdomąjį poveikį Dalis antidepresantų pasižymi migdomuoju poveikiu. Stipriausiai migdo amitriptilinas, doksepinas, trazodonas, mirtazapinas. Jų veikimo mechanizmas nėra selektyvus ir specifiškas nemigai. Migdomasis, mieguistumą sukeliantis poveikis priklauso nuo antagonistinio poveikio histamininiams H 1 receptoriams, anticholinerginio aktyvumo, galbūt nuo poveikio α adrenerginiams receptoriams. Dažniausiai antidepresantų migdomasis poveikis panaudojamas gydant depresiją su nemiga. Jų gali būti skiriama ir gydant lėtinę nemigą dėl minimalaus priklausomybės pavojaus, nerimą mažinančio poveikio. Svarbu, kad dažnam nuo lėtinės nemigos kenčiančiam pacientui nustatomi depresijos simptomai. Atkreiptinas dėmesys, kad miego indukcijai užtenka mažesnių vaisto dozių nei gydant depresijas (pvz., amitriptilino 10 mg/p., mirtazapino 15 mg/p., trazodono 25 mg/p.). Skiriant ilgesnį laiką, migdomajam antidepresantų poveikiui gali išsivystyti tolerancija. Antidepresantai keičia miego struktūrą. Jų vartojant pailgėja III ir IV LM stadijos ir sutrumpėja PM fazė, ypač ta jos dalis, kai fiksuojami greiti akių judesiai. Pastaroji miego dalis tuo labiau trikdoma, kuo didesnis antidepresantų noradrenerginis aktyvumas. Antidepresantai trumpina užmigimo laiką, pailgina miego laiką. Literatūroje vyrauja nuomonė, kad migdomasis antidepresantų poveikis yra dar nepakankamai ištyrinėtas. Antipsichoziniai vaistai Šių vaistų visų pirma skiriama bet kurios kilmės psichozėms gydyti. Jie gali būti išrašomi kaip nerimą malšinantys ir migdomieji vaistai, jei yra priklausomybės BZD grėsmė, ar nutraukimo sindromui palengvinti. Vyrauja nuomonė, kad lėtinė nemiga neturėtų būti gydoma antipsichoziniais vaistais. Jie turi daug pacientui sunkiai pakeliamų šalutinių poveikių, ne visiems pacientams pakankamai gerai veikia nemigą, ilgai vartojant simptomai gali atsinaujinti, sukelia liekamuosius reiškinius dieną (mieguistumą, slopinimą). Dažniausiai miego indukcijai vartojami tipiniai neuroleptikai (chlorpromazinas, tioridazinas, levomepromazinas). Jie stiprina ir ilgina migdomųjų vaistų poveikį. Didelės neuroleptinės potencijos antipsichoziniai vaistai migdomosiomis savybėmis nepasižymi. Poveikis miego stadijoms nevienareikšmis. Dėl anticholinerginio poveikio slopinamas PM. Tačiau svarbu tai, kad jie normalizuoja miego kokybę ir atnaujina psichozės pažeisto miego struktūrą. Estivill E. su kolegomis aprašo tyrimą, kurio metu lėtinei nemigai gydyti buvo skirta nuo 2,5 iki 10 mg/p. naujos kartos atipinio antipsichozinio vaisto olanzapino devyniems pacientams (3 iš jų kartu su kitais vaistais). 8 pacientams gydymas buvo veiksmingas. Nors iš tiek mažai duomenų negalima daryti apibendrinančių išvadų, tačiau, autorių nuomone, tai galėtų paskatinti tolimesnius tyrinėjimus. Literatūroje pabrėžiama, kad antipsichotikai, kaip ir antidepresantai, kaip pirmiausia pasirenkami medikamentai nemigai gydyti, gali būti vartojami tik tuomet, jei nemiga yra simptominė, t.y. aiškiai diagnozuojama kaip psichikos sutrikimo dalis. Pirminei nemigai gydyti jie gali būti kaip pagalbinė priemonė, jei specifiniai migdomieji veikia nepakankamai, yra sunki, ilgai trunkanti lėtinė nemiga, yra aiški priklausomybės (pvz., nuo BZD) rizika. Tokio paskyrimo nauda ir rizika turi būti aiškiai pasverta. Kitos medžiagos Miego indukcijai gali būti skiriama ir žolinių preparatų, tokių kaip melisa, ramunėlių, valerijono ekstraktai. Šios priemonės dar mažai ištyrinėtos. Įdomu tai, kad valerijono poveikis panašiausias į BZD. Pastaraisiais metais plačiai tyrinėjamas melatoninas, kaip nemigą gydanti priemonė. Apibendrinimas Miegas svarbus žmogaus psichikai ir fizinei sveikatai bei visaverčiam funkcionavimui. Nemigai gydyti galima pasirinkti skirtingų farmakologinių grupių vaistus. Prisiminus aukščiau minėtas idealaus migdomojo vaisto savybes, reikėtų pasakyti, kad arčiausiai jų yra naujieji nebenzodiazepininiai migdomieji. Tačiau prisiminkime, kad klinikinėje praktikoje nemiga dažnai simptominė, t.y. pasireiškianti kitų ligų sudėtyje. Todėl labai svarbu nemigos priežasties išsiaiškinimas, nes teisinga diagnozė kiekvienu atveju padės parinkti veiksmingiausią ir tinkamiausią pacientui vaistą. (Literatūros sąrašas redakcijoje) 54 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

51 Šeimos gydytojo praktika Osteoartrozė Doc. Egidijus Eviltis Kauno medicinos universiteto Reumatologijos klinika Gyd. rezidentė Vilda Česnovaitė Kauno medicinos universitetas Osteoartrozė tai degeneracinė sąnarių liga, dažniau pažeidžianti stambiuosius sąnarius. Moterys serga dažniau nei vyrai. Rentgenologiniai (osteoartrozės) OA požymiai nustatomi kas antram žmogui, sulaukusiam 55 metų amžiaus. Osteoartrozė (OA) pirmauja tarp judėjimo aparato ligų vyresniame amžiuje, jai būdinga lėtinė eiga. Tai rimta socialinė ekonominė ir medicininė problema, neretai sukelianti invalidumą ir labai pabloginanti gyvenimo kokybę. OA heterogeninė skirtingos etiologijos sąnarių ligų grupė, turinti vienodus morfobiologinius bei klinikinius požymius ir baigtį. Liga skatina sąnario kremzlės netekimą ir įtraukia į procesą pokremzlinį kaulą, raiščius, sąnarines kapsules ir regioninius raumenis. OA serga proc. Žemės gyventojų. Liga koreliuoja su amžiumi, dažniau vystosi po metų, o tarp 60 m. ir vyresnių sutinkama 97 proc. Europoje ši liga sudaro proc. visų reumatinių ligų. Ligos patogenezė Degeneraciniai pokyčiai vyksta hialininėje sąnario kremzlėje: kolageninės kremzlės skaidulos trūkinėja dėl krūvio, lėtėja proteoglikanų sintezė chondrocituose, mažėja subchondrinio kaulo elastingumas. Vystosi paviršinė kremzlės destrukcija iki visiško jos sunykimo, o subchondrinėje srityje kaulinio audinio augimas sustorėjimas, sąnarių pakraščiuose susidaro osteofitai, gilesnėse kaulo struktūrose dėl kaulinio audinio persiskirstymo susidaro cistos. Vystosi sinovijos proliferacija subsinoviniame sluoksnyje ir sąnario kapsulėje, susidaro fibrozinis audinys. Kapsulė sustorėja (1 pav.). Galimas antrinis sinovijos uždegimas. Mechanizmų, lemiančių kremzlės netekimą, pagrindą sudaro proteoglikanų, kurie su chondrocitais sudaro kremzlės audinį, apykaitos sutrikimas. Esant OA kremzlės matriksas netenka glikozaminglikanų, tai lemia didesnį skysčių susikaupimą, pažeidžiamos matrikso jungtys, dėl to vystosi dehidratacija, pakinta metabolitų difuzijos procesai, dezorganizuojasi ir nutrūksta kolageninės jungtys. Chondrocitams būdingas didelis jautrumas aplinkiniame matrikse esantiems proteoglikanams, jie greitai reaguoja į proteoglikanų kokybinius ir kiekybinius pokyčius. Reparaciniai chondrocitų procesai tampa nevisaverčiai, todėl didėja tuščių lakūnų skaičius. Esant OA keičiasi chondrocitų fenotipas, todėl jie sintetina trumpą fibrilių nesudarantį kolageną ir nevisaverčius mažiau stabilius proteoglikanus, kurie lengviau palieka matriksą. Pažeisti chondrocitai išskiria katabolinius fermentus, ardančius kolageną (elastazė, kolagenozė, peptidazė ir kt.) ir proteoglikanus (metaloproteinazė, katepsinas, tumoro nekrozės faktorius ir kt.). Taip pat svarbi padidėjusi citokinų, kurie stimuliuoja proteazių, plazminogeno aktyvatoriaus, prostaciklino E 2 sintezę, gamyba, o tai slopina kolageno ir proteoglikanų sintezę chondrocituose. Kiti galimi OA patogenezės veiksniai yra imuniniai mechanizmai, galūnių audinių kraujotakos sutrikimai, paveldėjimas. Galima OA priežastimi laikoma Normalus Kapsulė Kremzlė Sinovija Kaulas Osteoartritas 1 pav. OA pažeisto sąnario pjūvis, matomas kremzlės suplonėjimas, sklerozė ir cistų susidarymas, osteofitai bei minkštųjų audinių reakcija 2 pav. Plaštakos OA, Heberdeno mazgeliai Trapecinio kaulo ir laivelio jungties OA Riešo ir delnakaulio sąnario OA Distalinių pirštakaulių OA Sustorėjusi kapsulė Cistų susidarymas ir pokremzlinio kaulo sklerozė Osteofitai Sinovijos hipertrofija Pakitęs kaulo kontūras Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 55

52 Šeimos gydytojo praktika Didelis ašaros lašo formos osteofitas Sąnarinio tarpo susiaurėjimas 3 pav. Kelio sąnario rentgenograma, vidutinio sunkumo OA, sąnarinio tarpo susiaurėjimas ir sklerozė, osteofitai mechaniniu perkrovimu galūnėms, dažnai kartojant stereotipinius judesius, ir sportininkams. Poveikio traumatizmui turi ir įgimti galūnių defektai displazijos, mažinančios galūninių paviršių kongruentiškumą; hipermobilumo sindromas; traumos intrasąnariniai lūžiai, išnirimai, sumušimai; lėtinė hemartrozė (hemofilija); nutukimas padidina krūvį apatinių galūnių sąnariams: klubo, kelio, čiurnos. OA rizika nutukusiems žmonėms didesnė du kartus. Paciento amžius: didėja kremzlės karkaso kolageno vientisumo pažeidimai ir proteoglikanų agregacijos defektai. Genetiniai veiksniai: OA dažnesnė moterims, tai paaiškinama šios patologijos autonominiu dominantiniu paveldėjimu ir recesyviniu šio požymio perdavimu vyrams. II tipo kolageno geno defektas lemia progresuojančią jo degeneraciją. Uždegimas: ūminis ar lėtinis infekcinis artritas, nespecifinis sąnario uždegimas, reumatoidinis artritas ir kt. lemia greitą OA vystymąsi ir progresavimą. Neurogeniniai pažeidimai propriorecepcinės impulsacijos sutrikimai skatina periartrikulinių raumenų tonuso sumažėjimą, dėl to padidėja mechaninis krūvis sąnariams. Medžiagų apykaitos sutrikimai: ypač vadinamosios sukaupimo ligos hemochromatozė, podagra. Įvairių medžiagų sankaupos kremzlės matrikse sukelia tiesioginį chondrocitų pažeidimą ir antrinį kremzlės amortizacinių gebėjimų pažeidimą. OA priklauso polietiologinėms ligoms ir skirstoma į pirminę (idiopatinę) lokalizuotą, kai pažeidžiami 3 ir mažiau sąnarių (kelių, klubo, čiurnų ir kt.), ir generalizuotą kai pažeidžiama daugiau nei trys sąnarių grupės. Antrinė OA vystosi dėl daugelio priežasčių: po traumos, metabolinis ir mikrokristalinis artritas, endokrinopatijos, taip pat Šarko, Pedžeto ligos. Sąnarinio tarpo susiaurėjimas Sklerozė ir ankstyvas cistų susidarymas Sustorėjęs antkaulis šlaunikaulio kaklelyje Difuzinė osteoporozė 4 pav. Klubo OA, matomas sąnarinio tarpo susiaurėjimas, sklerozė ir susidariusios cistos nepakankama hialuroninės rūgšties, prie kurios tvirtinasi proteoglikanai, sintezė. Patologinių procesų pasireiškimas ir progresavimas priklauso nuo daugelio veiksnių. Viena iš pagrindinių OA priežasčių laikoma neatitikimas tarp mechaninio krūvio galūnės kremzliniam paviršiui ir kremzlinio audinio galimybių pasipriešinti šiam krūviui (lėtinis kremzlės mikrotraumatizmas). Todėl OA dažna asmenims, dirbantiems sunkų fizinį darbą su Osteoartrozės formos ir lokalizacija Kliniškai dažniausia ir labiausiai invalidumą kelianti yra klubo (4 pav.) ir kelių (3 pav.) OA. Taip pat dažnai nustatoma distalinių (Heberdeno mazgeliai) (2 pav.) ir proksimaliųjų (Bušaro mazgeliai) tarpfalanginių sąnarių OA. Diagnozė formuluojama taip: pirma nurodoma vyraujanti lokalizacija (koksartrozė, gonartrozė ir t.t.), po to sąnarių pažeidimo rentgenologinė stadija (lentelė) ir sąnarių funkcijos nepakankamumo laipsnis. Klinika ir diagnostika OA prasideda kremzlėje, neturinčioje kraujagyslių ir nervų, todėl kurį laiką gali nebūti jokių klinikinių simptomų. Neretai OA požymiai pastebimi atsitiktinio rentgenologinio tyrimo metu, o klinikinių simptomų atsiranda vėliau. Tai būdinga lėtai besivystančiai amžiaus artrozei. Būdingas simptomas yra skausmas, didesnis judesių metu. Būdingas trumpas rytinis ar startinis sąstingis, krepitacija, riboti judesiai, deformacijos, pabrinkimas, jeigu yra antrinis sinovitas. Diagnozuojant atsižvelgiama į šiuos požymius: lėtai progresuojanti eiga, būdinga pagyvenusiems žmonėms, gera bendroji ligonio būklė, jis dažnai būna nutukęs. Mechaninio pobūdžio skausmai, procesas lokalizuojasi sąnariuose, kuriems tenka didžiausias krūvis, jie labiausiai traumuojami. Būdinga pakitusi sąnario forma (Heberdeno, Bušaro mazge 56 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

53 Šeimos gydytojo praktika Lentelė. Rentgenologinės osteoartrozės stadijos Požymis I stadija II stadija III stadija IV stadija Osteofitai nedideli vidutinio dydžio stambūs dideli Pokremzlinė sklerozė nedidelė vidutinio dydžio didelė didelė Sąnarinis tarpas normalus truputį susiaurėjęs susiaurėjęs stipriai susiaurėjęs Cistos nėra nedaug smulkių vidutinio dydžio daug stambių liai). Pasireiškia vidutinio sunkumo sąnario funkcijos sutrikimas, kurį sukelia skausmai, kremzlės sunykimas, rečiau kaulo išaugos. Bendrų uždegimo požymių nebūna. Diagnostikai svarbus rentgenologinis vaizdas (lentelė). Skausmo sindromą nulemia sąnario degeneraciniai distrofiniai ar uždegiminiai pakitimai, sąnario kapsulės fibrozė; intrasąnarinių raiščių degeneraciniai pakitimai, veninė stazė subchondriniame kaule dėl sutrikusios mikrocirkuliacijos, padidėjęs slėgis į subchondrinį kaulą dėl trabekulinių mikrolūžių. Būdingas aplink sąnarius esančių raumenų refleksinis spazmas, o, osteofitams dirginant aplinkinius minkštuosius audinius, sustiprėja nervinių galūnėlių perioste dirginimas. Gydymas Osteoartrozės gydymas yra kompleksinis. Taikomos nemedikamentinės priemonės, mažinančios tolimesnį ligos progresavimą. Pirmiausia reikia mažinti pažeistų sąnarių funkcinį ir statinį krūvį, keičiant buities ir darbo sąlygas, kad sąnariai nebūtų fiziškai perkrauti. Būtina mažinti kūno svorį, avėti tinkamą avalynę, rečiau lipti laiptais, naudotis lazda. Skausmą mažinančios nemedikamentinės priemonės poilsis, šiluminės fizioterapijos procedūros, elektrinė analgezinė stimuliacija. Svarbią reikšmę turi kineziterapija (ypač vandenyje, baseine) ir raumenų stiprinimas. Medikamentinės priemonės: deja, efektyvaus patogenezinio gydymo nėra. Skausmui slopinti pradžioje skiriama analgetikų, pvz., acetaminofeno. Jeigu analgetikas skausmo nesumažina arba yra antrinio sinovito požymių, skiriama nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU). NVNU veikimas aiškinamas ciklooksigenazės (COX) blokavimu, dėl to sumažėja prostaglandinų, dalyvaujančių uždegime, sintezė. Žinoma, kad organizme yra dviejų rūšių ciklooksigenazės: COX-1 ir COX-2, kurios dalyvauja normaliuose fiziologiniuose procesuose. Neselektyvūs NVNU blokuoja ir COX-2, kuri skatina skausmo ir uždegimo mediatorių prostaglandinų sintezę, ir COX-1, kuri svarbi trombocitų agregacijai, virškinamojo trakto gleivinės apsaugai, palaikant inkstų homeostazę. NVNU analgezinis ir uždegimą slopinantis poveikis pasireiškia blokuojant COX-2, tuo tarpu dėl slopinamos COX-1 pasireiškia dauguma nepageidaujamų poveikių. Jei numatomas ilgalaikis gydymas, geriau skirti tų vaistų, kurie mažiau veikia COX-1, pvz., meloksikamo. Meloksikamo (Movalis) skyrimo tikslingumas OA atveju buvo įrodytas klinikinių tyrimų metu lyginant jį saugumo ir veiksmingumo požiūriu su placebu ir kitais NVNU (MELISSA, SELECT ir kt.). Buvo nustatyta, kad gydant osteoartrozę meloksikamo (Movalis) neigiamas poveikis virškinamajam traktui silpnesnis nei diklofenako ir piroksikamo. Akivaizdus meloksikamo poveikis priklausė nuo dozės, pasireiškė po 2 savaičių gydymo ir išliko iki gydymo pabaigos. Nepageidaujami poveikiai virškinamajam traktui nepriklausė nuo meloksikamo dozės, pasireiškė panašiai retai, kaip ir skiriant placebo, ir rečiau nei skiriant diklofenako. Tai leidžia lanksčiau parinkti meloksikamo dozę, nesibaiminant nepageidaujamų poveikių dažnėjimo [10]. Meloksikamo efektyvumas vertintas ir atsitiktine atranka paremto dvigubai aklo tyrimo su 513 pacientų, sergančių kelių OA, metu. Po trijų gydymo savaičių vertinant pažeistų sąnarių skausmingumą judesių metu tiek 7,5 mg, tiek 15 mg/p. meloksikamo dozė buvo reikšmingai efektyvesnė nei placebas [11]. Esant kelių sąnarių OA, galima suleisti gliukokortikoidų į sąnarius. Labai sutrikus pažeisto sąnario funkcijai ir esant stipriam skausmui, naudojamas chirurginis gydymo būdas endoprotezavimas. (Literatūros sąrašas redakcijoje) Nexium padeda išvengti nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeltų pepsinių opų atsiradimo American Journal of Gastroenterology 2006 m. balandžio mėnesio numeryje atspausdinti naujausių mokslinių tyrimų duomenys rodo, kad naujosios kartos protonų siurblio inhibitorius Nexium (esomeprazolis) efektyviai mažina pepsinių opų, atsirandančių, vartojant neselektyviuosius arba selektyviuosius nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU), riziką. NVNU yra pagrindiniai vaistai daugeliui sąnarių, raumenų ir kitų atramos judamojo aparato ligų gydyti. Deja, nustatyta, kad proc. ligonių, ilgai vartojančių NVNU, išsivysto skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opos. Ypač didelė tokių opų rizika būna vyresniems nei 60 metų žmonėms bei tiems, kurie jau anksčiau yra sirgę virškinamojo trakto opomis. Dviejų dvigubai aklų atsitiktinės atrankos placebu kontroliuojamų 6 mėnesius trukusių tyrimų rezultatai rodo, kad tiems rizikos grupių ligoniams, kurie kartu su neselektyviaisiais ar selektyviaisiais NVNU kasdien vartojo 20 ar 40 mg Nexium dozę, po 6 mėnesių buvo diagnozuota statistiškai patikimai mažiau virškinamojo trakto opų nei tiems, kuriems kartu su NVNU buvo skirta placebo (atitinkamai 5,2 proc. ir 4,6 proc. Nexium grupėje bei 17 proc. placebo grupėje, p<0,001). Šis skirtumas atsirado jau po pirmojo gydymo mėnesio ir išliko per visą tyrimo laikotarpį. Tyrimų metu pacientai vaistą gerai toleravo, o jo vartojimo saugumas prilygo placebo vartojimo saugumui. Taigi ilgai NVNU gydomiems senyviems ar virškinamojo trakto opalige anksčiau sirgusiems ligoniams esomeprazolis (Nexium ) gali padėti išvengti opų atsiradimo. 58 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

54 Nugaros skausmo gydymo aspektai Šeimos gydytojo praktika Skausmas yra gyvybiškai svarbus apsauginis biologinis veiksnys, atliekantis svarbiausio fiziologinio apsaugos mechanizmo vaidmenį normaliomis sąlygomis. Jis mobilizuoja visas organizmui išgyventi būtinas funkcines sistemas, padedančias nugalėti žalojančius veiksnius, išprovokavusius skausmą, arba jų išvengti. Apie 90 proc. visų ligų susijusios su skausmu. Įvairių tyrinėtojų duomenimis, nuo 7 iki 64 proc. gyventojų skausmo pojūtį patiria reguliariai, o nuo 7,6 iki 45 proc. kenčia dėl recidyvuojančio ar lėtinio skausmo. Nugaros skausmų problemos aktualumas Neurologijoje vertebrogeniniai juosmens ir kak lo srities skausmai labiausiai paplitę tarp visų skausmo sindromų. Vienokio ar kitokio intensyvumo ūminiai vertebrogeniniai skausmai nustatomi nuo 80 iki 100 proc. gyventojų. 20 proc. suaugusiųjų pastebimi periodiniai recidyvuojantys vertebrogeniniai skausmai, trunkantys 3 ir daugiau dienų. Nustatyta, kad spaudimas tarpslanksteliniuose diskuose, kūno padėtį pakeitus iš gulimos į vertikalią, padidėja 200 proc., o, įsitaisius patogiame krėsle, 400 proc. Dažnai m. amžiaus pacientų spondilogramose pastebimi degeneracinių-distrofinių pakitimų požymiai suformavo nuostatą apie neabejotiną ryšį tarp stuburo skausmo ir osteochondrozės. Tačiau nustatyta, jog stuburo osteochondrozės sunkumas nekoreliuoja su klinika, todėl ji neturėtų daryti įtakos nei ekspertų išvadoms, nei gydymo taktikai. Praktikoje sutinkami įvairūs stuburo degeneracinių-distrofinių pažeidimų variantai: deformuojamoji spondilozė, spondiloartrozė, disko osteochondrozė, disko fibrozė, stuburo osteoporozė, taip pat hormoninė spondilopatija ar jų deriniai. Nervų sistemos pažeidimo patogenezėje kiekvienas jų turi savas ypatybes. Pagrindiniai patogeneziniai veiksniai yra kompresiniai mechanizmai ir refleksiniai poveikiai, kartu su kuriais pasireiškia uždegimo procesai, mikrocirkuliacijos sutrikimai ir jų deriniai. Beveik 2/3 atvejų pagrindinis patogenezinis veiksnys būna miofascinė patologija su skausmu, beveik visada pasireiškiančiu esant spondilopatijoms. Kita stuburo osteochondrozės neurologinių skausmų sindromų ypatybė refleksinių miotoninių ir miofascinių sindromų derinys drauge su emocijų ir asmenybės srities pokyčiais. Juosmeninio skausmo gydymas klinikine prasme priklauso nuo kelių aspektų: skausmo šaltinio (priežasties) nustatymo bei jo pašalinimo būdo pasirinkimo. Žmogaus stuburo dalių audiniuose, išskyrus kaulinį audinį, yra nervinių galūnėlių, ir tai gali būti skausmo šaltinis. Laisvosios nervų galūnėlės, atliekančios skausmo receptorių funkcijas, yra apofizinių (facetinių) sąnarių kapsulėse, užpakaliniame išilginiame, geltonajame, tarpslanksteliniame raiščiuose, kietajame smegenų dangale, slankstelių perioste, arteriolių ir venų sienelėse, paravertebrinių raumenų kraujagyslėse, išoriniame tarpslankstelinių diskų fibrozinio žiedo trečdalyje. Kurios iš struktūrų pažeidimas sukelia klinikinius simptomus, nustatoma pagal poveikio kryptį ir prigimtį, stuburo padėtį pažeidimo metu, morfologinius variantus. Patologiniai procesai gali vystytis bet kurioje iš minėtų stuburo judėjimo segmento struktūrų. Verta įsidėmėti, kad procesas, prasidėjęs tarpslanksteliniame diske, vėliau paveikia ir kitas struktūras. Skausmo tipai Diagnostikai ir gydymo taktikai parinkti svarbu žinoti skausmo tipus: skausmas skirstomas į židininį, radikulopatinį, atspindžio ir miofascinį, t.y. atsirandantį dėl antrinio raumenų spazmo. Židininis skausmas gali atsirasti vystantis bet kokiam patologiniam procesui, kuris pažeidžia jautrias nervų galūnes ir jas dirgina. Židininis skausmas dažnai būna nuolatinio pobūdžio, tačiau kintamo intensyvumo, priklausomo nuo kūno padėties ar judėjimo. Atspindžio skausmas būna dviejų tipų: skausmas, kai iš stuburo yra projekcija į sritis, esančias kaklo ar juosmens ir viršutiniuose kryžmens dermatomuose, ir skausmas, kurio projekcija yra į tas zonas iš vidaus organų. Skausmas, atsiradęs dėl vidaus organų pažeidimo, paprastai nepriklauso nuo stuburo judesių, nesilpnėja gulimoje padėtyje ir gali keistis, gerėjant ar blogėjant sergančiųjų vidaus organų būklei. Radikulopatinis skausmas pasižymi didesniu intensyvumu, distaliniu (periferiniu) plitimu, apribotas šaknelės apimtimi bei jį sukeliančiomis sąlygomis. Skausmas atsiranda dėl nugaros smegenų nervo šaknelės deformacijos, tempimo, dirginimo ar suspaudimo. Beveik visuomet skausmas plinta nuo centrinės stuburo dalies kurios nors galūnės dalies link. Skausmą sustiprinantys veiksniai yra kosulys, čiaudėjimas ar įtempimas. Tokį patį poveikį skausmui daro ir bet kokie judesiai, stiprinantys nervo tempimą ar smegenų skysčio slėgį. Miofascinis skausmas gali pasireikšti tiek kaip židininis, tiek kaip atspindžio skausmas. Raumenų spazmai gali atsirasti dėl daugelio skausmą keliančių stuburo ar visceralinių organų būklių, kartais jie sukelia sunkių normalios kūno padėties ir fiziologinės judėjimo biomechanikos sutrikimų. Lėtinis raumenų įtempimas gali sukelti maudžiantį, kartais priepuoliais pasireiškiantį skausmą. Tarp vertebrogeninį skausmą sukeliančių struktūrinių pažeidimų galima išskirti: disko išvaržas; siaurą stuburo kanalą (centrinio ar lateralinio kanalo stenozė); miotoninį ar miofascinį sindromą; destabilizaciją, nulemtą facetinių sąnarių, spondilolistezės ar tarpslankstelinio disko degeneracijos patologijos. Išvardyti veiksniai klinikinėje praktikoje leidžia išskirti kompresinę radikulopatiją, kurios progresavimas gali sukelti invalidumą, ir refleksinius skausmo sindromus, bloginančius pacientų gyvenimo kokybę. Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 59

55 Šeimos gydytojo praktika Gydant degeneracinių stuburo pažeidimų sukeltas ligas, pirminiu uždaviniu tampa poveikis pažeistam judamajam segmentui ir stuburui apskritai. Poveikis pažeistajam segmentui (pvz., disko išvaržos) apima mechaninio poveikio mažinimą ir iš raumeninio stuburo segmento audinio sklindančių impulsų pakeitimą, kartu keičiant refleksinius santykius, kadangi signalai iš įtemptų raumenų yra patologinio refleksinio proceso dalis. Konkretaus preparato parinkimas ir jo vartojimo būdas pasirenkamas individualiai. Skausmo trukmė Tranzitinį (praeinantį) skausmą provokuoja odos ar kitų kūno audinių nocicepcinių receptorių aktyvavimasis, kai nėra didesnių sužalojimų. Tokio skausmo funkciją nulemia atsiradimo greitis po stimuliacijos ir išnykimo sparta, kas rodo, jog organizmo pažeidimo pavojaus nėra. Gydymo praktikoje toks skausmas pastebimas, atliekant intraraumenines ar intravenines injekcijas. Laikoma, jog tranzitinis skausmas egzistuoja tam, kad savotiškai pamokytų ar suteiktų skausmo patirties žmogui apsisaugoti nuo fizinio išorės veiksnių pažeidimo. Ūminis skausmas būtinas biologinis signalas apie esamą, prasidedantį ar jau įvykusį sužalojimą. Jis paprastai susijęs su konkrečiu skausminiu paviršinių ar giliųjų audinių ir organų dirginimu ar vidaus organų lygiųjų raumenų funkcijos sutrikimu, kai audiniai nepažeisti. Ūminio skausmo trukmė priklauso nuo pažeistų audinių atsinaujinimo trukmės. Neurologinėje praktikoje ūminio skausmo priežastis dažniausiai būna vertebrogeninių ar cervikogeninių disfunkcijų paūmėjimas. Lėtiniu vadinamas ilgiau nei 3 mėnesius užtrukęs skausmas. Lėtiniams skausmams galima priskirti ir besikartojančius skausmus (neuralgijas, įvairios kilmės galvos skausmus ir t.t.). Patofiziologinė lėtinio skausmo priežastis gali būti patologinis procesas somatinėje srityje ir/arba pirminė ar antrinė periferinės ar centrinės nervų sistemos disfunkcija; taip pat jį gali sukelti psichologiniai veiksniai. Iš esmės svarbiausia ne tiek trukmės skirtumai, kiek kokybiškai besiskiriantys neurofiziologiniai, psichologiniai ir klinikiniai savitumai. Suprantama, kad ir gydymo taktika, šalinant ūminį ir lėtinį skausmus, skiriasi. Gydymas Bendri skausmo gydymo principai tai skausmo šaltinio ar priežasties diagnozavimas ir pašalinimas, įvairių nervų sistemos dalių dalyvavimo skausmo formavime apimties nustatymas ir paties skausmo pašalinimas ar nuslopinimas. Pagrindiniai vaistai, vartojami skausmui gydyti, yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), miorelaksuojamieji ar jų derinys. Esant stipriam skausmui, gali būti skiriama opioidinių analgetikų. Ūminis nugaros skausmas dažnai ir veiksmingai gydomas miorelaksuojamaisiais vaistais. Įsitikinta, jog šie preparatai veiksmingai mažina nugaros raumenų spazmus, lengvina judėjimą ir nutraukia ydingą skausmas spazmas-skausmas ratą. Skausmui gydyti efektyvūs antikonvulsantai vaistai, skirti epilepsijai gydyti, ypač kai skausmas susijęs su nervų sistemos sužalojimais. Tada gali būti skiriama finlepsino, gabapentino, neurontino ir panašių. Vaistai N-metyl-D-aspartato (NMDA) receptorių antagonistai svarbūs ne tik skausmo prevencijai, bet ir neuropatiniam skausmui gydyti. Skausmo sindromui užsitęsus, kompleksinis gydymas papildomas psichofarmakologiniais preparatais ir psichoterapijos priemonėmis. Plačiausiai taikomos nedidelės antidepresanto amitriptilino dozės (75 mg/p.). Svarbus vaidmuo tenka ir vitaminams. Tyrimų duomenimis, stipriausiu neurotropiniu ir analgeziniu veikimu pasižymi B grupės vitaminai. Jie būtini CNS ir periferinėje nervų sistemoje vykstančioms reakcijoms, neuromediatorių, skausmo transmiterių ir blokatorių apykaitos procesams. Slopindami nervų uždegimą ir aktyviausiai slopindami skausmą (ypač B 1, B 6, B 12 ), jie padeda greičiau ir veiksmingiau nuslopinti ar sumažinti skausmo sukeltus pakitimus. Dėl gero veikimo deriniuose su kitokiais analgetikais, antipiretikais, spazmolitikais ir psichofarmakologiniais vaistais, galima skirti preparato Neurorubine, dėl didelės B 12 dalies (1000 µg) pasižyminčio efektyviausiu analgeziniu poveikiu, ūminio skausmo atveju jo reikia skirti injekcijomis (3 ml/p.). Skausmą malšinantį poveikį sukelia diadinaminės ir sinusinės moduliuotos srovės. Skiriama novokaino elektroforezė, steroidinių ir nesteroidinių preparatų nuo uždegimo elektro- ir fonoforezė, vakuuminis masažas, ultraaukšto dažnio (UAD) terapija, gydymas mikrobangomis. Gera skausmą malšinanti vietinio poveikio priemonė yra transkutaninė elektrinė neurostimuliacija (TENS). Svarbus vaidmuo tenka ir gelių, tepalų aplikacijoms ant skausmingų odos vietų. Stiprūs ir svarbūs gydymo metodai yra masažas ir gydomoji mankšta, poizometrinis raumenų atpalaidavimas. Esant miofascinei skausmo sindromo patogenezei, veiksmingi minkštųjų audinių manualinės terapijos metodai. Jei konservatyvios gydymo priemonės neveiksmingos (po 2 4 gydymo sav.), svarstoma epidurinio gydymo steroidinių hormonų injekcijomis galimybė. Šis gydymo būdas taikomas pakankamai plačiai ir yra vienas efektyviausių skausmui užsitęsus. Diagnozavus disko išvaržą ir 3 4 mėn. taikant kompleksinį konservatyvų gydymą, nepalengvėjus intensyviems skausmams, būtina apsvarstyti chirurginio gydymo galimybę. Disko išvaržos nustatymas nėra priežastis atsisakyti adekvataus konservatyvaus gydymo, nes ir šiuo atveju galima spontaninė ir gydomoji skausmo sindromo remisija. Apibendrinimas Neurologijoje vertebrogeniniai skausmai juosmens ir kaklo srityse labiausiai paplitę tarp visų skausmo sindromų. Šioje srityje galioja bendri skausmo gydymo principai tai skausmo šaltinio ar priežasties diagnozavimas ir pašalinimas, įvairių nervų sistemos dalių dalyvavimo skausmo formavime apimties nustatymas ir paties skausmo pašalinimas ar nuslopinimas. Vertebrogeninės kilmės skausmo gydymas kompleksinis, apimantis medikamentines priemones, tarp jų ir B grupės vitaminus, fizioterapijos procedūras, kineziterapiją, chirurginį gydymą. Neveiksmingas ūminio skausmo malšinimas viena dažniausių lėtinio skausmo priežasčių. Parengė gyd. Algirdas Pilkauskas Literatūra: 1. Aleksejev V.V. Nevrologičieskije aspekty lečenija ostrych skeleto-myšečnych bolevych sindromo // RMJ. 2004, 5, Argoff C.E. Pharmacologic management of chronic pain // J. Am. Osteopath. Assoc. 2002, 102, p Deardorf W.W. Types of back pain: acute pain, chronic pain, and neuropathic pain // Kapural, Goldner J. Interventional pain management: when/what therapies are best for low back pain // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2005, 18 (5), p Mclain R.F., Kapural L., Mekhail N.A. Epidural steroid therapy for back and leg pain: mechanisms of action and efficacy // Spine J. 2005, 5 (2), p Shipton E.A. Pain acute and chronic // Oxford Univ. Press Ščiupokas A., Pauza V. Skausmas. Periferinės nervų sistemos ligos // Klinikinė neurologija. 2003, p , Tsibuliak V.N., Gnezilov A.V. Syrovegian A.V. Electrophysiological approaches to pain evaluation in clinical practice // Anesteziol. Reanimatol. 2002, (4), p Wise C. Back Pain and Common Musculoskeletal Problems: Back Pain // Rheumatol. 2002, 10, p Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

56 Šeimos gydytojo praktika Limfinė edema Doc. Eduardas Kelbauskas Kauno medicinos universiteto Bendrosios chirurgijos klinika Limfinė edema yra lėtinė nepagydoma liga, kuri gali lėčiau ar greičiau progresuoti, blogindama sergančiojo gyvenimo kokybę, o jos komplikacijos gali turėti labai nemalonių, net ir tragiškų pasekmių. Nors ši liga žinoma jau prieš Kristų, tačiau ypatingo dėmesio nenusipelnė. Viena vertus, buvo laikoma, kad tai nereikšmingas negalavimas, kita vertus, nebuvo visai aiškūs ligos išsivystymo mechanizmai, šlubavo diagnostika, buvo nelabai sėkmingas gydymas, o komplikacijos apverktinos. Angiochirurgas, flebologas dr. Eduardas Antanas Kelbauskas, KMU bendrosios chirurgijos klinikos docentas. Darbo sritys: kraujagyslių patologija, ypač flebologija, limfinės sistemos ligos ir jų sukeltos komplikacijos, trofinės opos. Domisi gydomaisiais tvarsčiais, kompresinė terapija. Tobulinosi Rusijoje, Lenkijoje, Vengrijoje, JAV. Angiologijos kursą dėsto gydytojams specialistams. Pasiūlęs ir įdiegęs įvairių kompresinės terapijos metodų. Yra Lietuvos kraujagyslių chirurgų ir Flebologų draugijų narys. Žurnalo Chirurgija ir tarptautinio flebologinio žurnalo redkolegijos narys. Limfinė edema yra lėtinė nepagydoma liga, ji vystosi taip: pradžioje limfinė edema, vėliau limfinė sklerozė ir dramblialigė. Kiekvienoje šios ligos stadijoje gali išsivystyti sepsinės, dermatologinės ir onkologinės ligos. Limfinė edema yra viena iš edemos rūšių. Kaip žinoma, edemų gali atsirasti įvairiose kūno vietose dėl įvairių priežasčių. Pagrindinė priežastis, kai skysčio filtracija į audinius pro kapiliarus ir skysčio transportavimo iš intersticiumo pro limfinę ir veninę sistemas yra sutrikusi, tuomet susikaupęs skystis intersticiume sukelia edemą. Tai gali būti dėl įvairių priežasčių ir ligų. Filtracijos padidėjimą sukelia įvairios priežastys, dėl padidėjusio spaudimo kapiliaruose, didelio skysčio kiekio ir limfinės sistemos ligų. Venostazei būdinga edema, kai sutrinka nutekėjimas venomis ir padidėja spaudimas kapiliaruose, tai dažniausiai hipoproteineminės edemos. Hiperproteineminė edema yra būdinga limfinei edemai, kaip vienai iš edemos rūšių. Limfinė edema savo ruožtu išsivysto, kai yra sutrikdyta limfinė sistema, kuri yra sudaryta iš limfinių kapiliarų, limfagyslių, limfinių mazgų, limfmazgių funkcija yra sutrikusi. Sutrikimas yra įgimtas arba įgytas defektas. Todėl, esant hiperproteineminei edemai, intersticiume susikaupia baltymingas skystis, fibrocitai virsta jungiamuoju, vėliau fibroziniu audiniu, susidaro kieta audinių edema ir audiniuose neįmanoma įspausti duobutės. Kaip minėta, limfinė edema yra lėtinė nepagydoma liga, ji vystosi taip: pradžioje limfinė edema, vėliau limfinė sklerozė ir dramblialigė. Kiekvienoje šios ligos stadijoje gali išsivystyti sepsinės, dermatologinės ir onkologinės ligos. Kokia yra limfinės edemos epidemiologija, labai sunku spręsti, kadangi tikslių duomenų apie jos dažnumą nėra. Net ir sveikos kojos, stovint vienoje vietoje ir nejudant, jau pradeda tinti po 20 min. Panašiai ir sėdint, tik kiek vėliau. Be to, limfinė edema beveik visuomet pasireiškia su kojų venų patologija, o tai yra labai dažna liga. Limfinė edema gali būti kaip simptomas, t.y. laikinas procesas, ir kaip liga, kai pakitimai yra nebeišnykstantys, bet gydomi gali stabilizuotis. Limfinių edemų klasifikacija Limfinė edema skirstoma į pirminę ir antrinę: pirminė, kai limfagyslės yra hipoplastinės arba visai neišsivysčiusios. Tai dažnai būna įgimta, ir liga pasireiškia labai anksti; antrinė, kuri išsivysto dėl limfagyslių arba limfinių mazgų pažeidimų, limfmazgių chirurginio pašalinimo, spindulinės terapijos, buvusios traumos, limfangito ir limfadenito, piktybinio proceso, užakinančio limfagysles, parazitų, pvz., filiarijų, ir t.t. Vieningos stadijų klasifikacijos nėra. Vieni autoriai laikosi trijų stadijų klasifikacijos, kiti penkių. Mums priimtinesnė penkių stadijų klasifikacija. I stadija, dar vadinama subklinikine, kai kojų edema atsiranda į darbo pabaigą. Tai dažniausiai pasitaiko ir praktiškai sveikiems žmonėms. Pailsėjus viskas praeina. II stadija, kai kojų edema atsiranda į dienos pabaigą, tačiau, pakėlus galūnes, išnyksta, nėra pakitimų minkštuosiuose audiniuose. III stadija. Kojos į dienos pabaigą smarkiai patinsta, atsiranda nedidelių odos ir poodžio pakitimų, ilgai palaikius pakeltą galūnę, patinimas atslūgsta. IV stadija. Smarkus galūnių patinimas, odos ir poodžio pakitimai. Patinimas atslūgsta nedaug. Dramblialigė. V stadija. Kojos nuolat patinusios, yra nuolatinių audinių pakitimų. Labai progresavusi dramblialigė. Vystosi sepsinės komplikacijos. Limfedemos diagnozės pagrindimas 1. Anamnezė 2. Apžiūra 3. Apčiuopa, simetriški, įvairiose vietose galūnių matavimai 4. Atskyrimas nuo arterijų ir venų ligų 5. Echoskopinis tyrimas 6. Limfograma Renkant anamnezę reikia išsiaiškinti, jei tai įmanoma, limfedemos atsiradimo priežastį, pirminė ar antrinė, po kokios ligos atsirado, pvz., po rožės. Rožė linkusi kartotis, ir po kiekvieno jos priepuolio limfinė edema didės. Galima pagalvoti apie rožės pasikartojimų profilaktiką. Galimos ir kitos ligos bei traumos. Neretai ligonis limfedemos priežasties negali nurodyti, matyt, laiku neatkreipė dėmesio. Toliau labai svarbu, kur prasidėjo ir kaip greitai progresavo, ar edema nuolatinė, ar sumažėja. Apžiūros metu atkreipiamas dėmesys į tai, ar patinusi viena koja, ar abi, kaip atrodo pėdos bei kojų pirštai. Limfinės edemos pakitimai gana charakteringi. Oda lygi, blizganti, kiek balta, patinimas apima čiurnos sąnarį ir susidaro charakteringos raukšlės ties sąnariu, vadinamos buldogo kaklu. Čiuopiant jaučiamas edemos stangrumas, ligonis nejaučia skausmo ir sunku pirštu įspausti duobutę poodis jau gali būti sustangrėjęs. Kojų apimtis turi būti matuojama įvairiose vietose. Kojų limfinę edemą tenka atkirti nuo periferinių arterijų okliuzinių ligų (dažnai lėtinių). Padeda anamnezė, tai, kad nebūna claudicatio intermittent, pulso 62 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

57 Šeimos gydytojo praktika apčiuopimas, doplerio ir echoskopiniai tyrimai. Atskirti nuo venų ligų yra daug sudėtingiau, nes veninė ir limfinė kojų sistemos yra tarpusavyje susijusios. Audinių trofikos pakitimų gali būti ir vienu, ir kitu atveju, kojų edemos panašios. Ypač sunku atskirti nuo potrombozinio sindromo, lėtinio veninio nepakankamumo sukeltų pakitimų, giliųjų venų trombozės, lipodistrofijos. Padeda anamnezė, apžiūra, apčiuopa ir echoskopinis tyrimas. Lemiamas diagnozės patikslinimas gali būti echoskopinis kojų tyrimas. Tyrimo metu reikia išsiaiškinti arterijų praeinamumą, okliuzijas, kraujotakos greitį. Tiriant venas, reikia išsiaiškinti jų praeinamumą, vožtuvų sandarumą, ar giliosiose venose nėra grįžtamosios kraujo srovės, perforantų išsidėstymą ir t.t. Echoskopiškai tiriant limfinę sistemą, tenka apžvelgti limfmazgius, jų būklę ir, svarbiausia ar nėra tarpfascijinio skysčio. Jei yra, tai kur ir kaip išsidėstęs. Vėliau apie gydymo veiksmingumą galima spręsti iš to, kiek yra tarpfascijinio skysčio. Limfogramą atliekame retai, kadangi tai yra invazinis tyrimo metodas, susijęs su rentgenokontrastinės medžiagos suleidimu į pirmą tarpupirštį, vėliau, kontrastui kylant limfiniais takais aukštyn, atliekama rentgenoskopija ir rentgenografija. Tai atliekama, kai numatoma limfinių takų operacija, vientisumo atnaujinimas, dažniausiai po traumų. Po uždegimo proceso limfinių takų limfagyslių spindžiai obliteruojasi dalinai arba visiškai ir operacija nėra įmanoma. Šios kilmės patinimus (edemas) tenka diferencijuoti, nes gali būti ir kitų patinimų priežasčių, tačiau dažniausiai tenka atskirti nuo patinimų, kurių kilmė kardiologinė, inkstinė, alimentarinė, taip pat nuo traumų ir kitų priežasčių sukeltų edemų. Diferencijuoti padeda tiksli anamnezė ir pagrindinės ligos diagnozavimas. Be to, vizualiai ir čiuopiant skiriasi patinimo pobūdis. Kaip minėta, nemažų keblumų atsiranda, kai reikia atskirti lėtinio veninio nepakankamumo sukeliamą patinimą ir limfinę edemą. Kojų veninės ir limfinės sistemos yra glaudžiai susijusios, ir patologiniai pakitimai bei edemos lemia viena kitą. Čia taip pat padeda anamnezė, apžiūra ir echoskopinis tyrimas, nes neretai randama tarpfascijinio skysčio. Ūminės giliųjų kojų venų trombozės atvejais galūnė ištinsta pakankamai greitai, pamėlynuoja, gali ir atšalti. Čiuopiant labai skausminga, tiriant echoskopu matomos trombozės. Tarpfascijinio skysčio nėra. Nuo potrombozinio sindromo padeda atskirti buvusi trombozė prieš daug metų, charakteringa edema, odos trofikos pakitimai, patinimai atslūgsta rytais, veiksminga kompresinė terapija ir venotonikai. Galutinai diagnozę patikslina echoskopinis tyrimas ir tai, kad nėra tarpfascijinio skysčio. Limfinę edemą tenka atskirti nuo lipodistrofijos. Kojų pažeidimai būna simetriški moterims antroje gyvenimo pusėje, daugiausia šlaunų srityse, ir charakteringi poodinio riebalinio audinio išbujojimu ir riebalinio sluoksnio padidėjimu kitose kūno vietose. Limfinės edemos komplikacijos nuotrauka. Potrombozinis sindromas. Limfinė edema. Intraveninių narkotikų leidimas į kojos venas. Paskutinį kartą leista prieš 10 m. 2 nuotrauka. Šuns įkandimas, rožė, dešiniosios kojos limfinė edema 3 nuotrauka. Limfinės edemos komplikacijos. Trofinės opos 4 nuotrauka. Dramblialigė, rožė, sepsis, bakterinis šokas, exitus 5 nuotrauka. Dislipidemija. Lipoedema Negydoma limfinė edema ne tik pati progresuoja ir vystosi vis sunkesnės formos, tačiau ir bet kurioje limfedemos stadijoje gali išsivystyti šios komplikacijos: 1. Sepsinės ligos, net žaibinis sepsis su rimtomis pasekmėmis. 2. Limfangoitas ir limfadenitas, dažnai pasikartojantis ir dar labiau pasunkinantis limfinę edemą. 3. Rožė kaip priežastis ir pasikartojanti komplikacija. 4. Celiulitas, kuris vėliau perauga jungiamuoju audiniu, sudaro aplink galūnę lyg šarvą, dar labiau pablogindamas limfos cirkuliaciją. 5. Odos sepsinės ligos, piodermija, egzema, dermatitai. 6. Odos grybelinės ligos. 7. Augliai Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 63

58 Klinikinė praktika Limfinė edema beveik visuomet pasireiškia su kojų venų patologija, o tai yra labai dažna liga. Limfinė edema gali būti kaip simptomas, t.y. laikinas procesas, ir kaip liga, kai pakitimai yra nebeišnykstantys, bet gydomi gali stabilizuotis. Limfedemos gydymas Pirmiausia, jei įmanoma, reikia pašalinti limfedemos priežastį ir pasistengti, kad ji nepasikartotų, pvz., rožė. 1. Manualinis drenažas. Tai specifinis masažas, gerinantis limfinę apytaką. Jį gali atlikti tik pasiruošęs specialistas, o vėliau gal ir pats ligonis. Reikalingos anatomijos žinios ir kryptinga masažo technika. 2. Kompreso terapija. Naudojami įvairaus dydžio ir pločio mažiausiai tamprūs (išsitempia apie 25 proc.) elastiniai bintai. Bintuojami atskirai kiekvienas pėdos pirštas atskiru bintu, vėliau blauzda ir šlaunis. Nelygumai padengiami specialios medžiagos lopais, o ant viršaus maunamos elastinės kojinės arba pėdkelnės, parinktos pagal suspaudimo klasę bei individualiai, nes kojos yra nevienodos apimties. 3. Būtinas fizinis aktyvumas (ilgai nestovėti ir nesėdėti) ir specialūs fiziniai pratimai specialiose sveikatingumo grupėse, kontroliuojant specialistui. 4. Pertraukiamas pneumatinis masažas. Kai galūnė įdedama į specialią dvigubomis sienelėmis movą su pertvaromis. Susidaro atskiros kameros, į kurias pamažu įpučiamas ir išleidžiamas oras, imituojant spaudimo-masažo judesius. Yra įvairios šio metodo atmainos. 5. Gyvenimo būdas, higienos normos. Šių pacientų gyvenimo būdas turėtų būti pakankamai aktyvus, netinkamas stovimas kilnojant daiktus arba ilgai stovimas darbas. Ypač reikėtų reguliuoti svorį ir vengti antsvorio bei druskos. Patartina dažnai plauti kojas, žiūrėti, kad neiššustų tarpupirščiai, neįtrūktų kulnai, pasirinkti patogią avalynę ne aukštesniu kaip 4 cm aukščio kulnu. Vengti mikrotraumų ir įkandimų. Neužmiršti gulėjimo ir sėdėjimo padėties, kai limfa sėkmingai nudrenuojama. 6. Medikamentinis gydymas. Vengti diuretikų. Esant uždegimui, antibiotikai vartojami ilgai. Skirtini permanentiniai antibiotikų kursai recidyvams išvengti. Vartojami flebotrofiniai vaistai limfedemai ir lėtiniam veniniam nepakankamumui sumažinti. Išvados 1. Limfinė edema tai lėtinė lėtai progresuojanti nepagydoma liga. 2. Limfinei edemai gydyti nėra specifinių priemonių. 3. Tik bendros gydytojų ir ligonio pastangos gali daryti teigiamą įtaką ligos vystymuisi. Literatūra: 1. Boccalon H., Elias A., Lefebvre D. Choroby žyl I naczyn limfatycznych praktyczny przewolnik. Bielsko-Biala, Cavezzi A., Michelini S. Phlebolymphoedema. Bologna, Italy, Zapalski S., Oszkinis G. Ambulatoryjne leczenie chorob zyl konczyn dolnych. Gdansk, Ramelet A.-A., Kern Ph., Perrin M. Varicose veins and telangiectasias. Paris, Plaučių edema Prof. Dagmara Reingardienė Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika Plaučių edema (PE) tai gyvybei grėsmingas klinikinis sindromas, kurį sukelia ūminis kraujo plazmos susikaupimas plaučių intersticiniame audinyje ir alveolėse. Simptomai aprašyti 1752 m. (Melöet) ir 1753 m. (Barrere, Albertini). Prof. habil. dr. Dagmara Reingardienė, Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinikos profesorė. Gydytoja anesteziologėreanimatologė ir kardiologė. Lietuvos intensyviosios terapijos draugijos pirmininkė, dviejų vadovėlių, 4 monografijų, 34 metodinių rekomendacijų, 12 mokymo metodinių priemonių ir per 440 straipsnių autorė ar bendraautorė. Plaučių kapiliaruose yra apie 70 ml kraujo. Kapiliarų sienelė tai vienas endotelinių ląstelių sluoksnis, išsidėstęs ant bazinės membranos. Dėl hidrostatinio onkotinio spaudimų gradiento per šią pusiau pralaidžią membraną nuolat vyksta skysčių filtracija iš plaučių kapiliarų į intersticiumą. Skysčių filtracijos dydį padeda suprasti E.Starlingo (1896) lygtis: QF = Kf (P kap P int ) Gf (COP plazma COP int ), kurioje: QF skysčių filtracijos dydis Kf skysčių filtracijos koeficientas, lygus 1 ml H 2 O/mmHg/min. P kap hidrostatinis slėgis kapiliaruose (5 12, vidutinis 6 7 mmhg) P int hidrostatinis slėgis intersticiume (vidutinis 7 mmhg) Gf koeficientas, atspindintis kapiliarų membranos pralaidumą baltymams. Jo norma 0,8 (Gf=1, jei barjeras bus visai nepralaidus baltymams, Gf=0, jei baltymai praeis laisvai) COP plazma onkotinis plazmos slėgis (25 mmhg) COP int intersticinio skysčio onkotinis spaudimas (4,5 12 mmhg) QF norma 1,6 Iš lygybės suprantame, kad dalis kraujo plazmos nuolat iš kapiliarų pereina į intersticiumą, nes plaučių kapiliarų hidrostatinis slėgis teigiamas, o intersticinio skysčio neigiamas. Kraujo plazmos pašalinimą iš kapiliarų skatina ir mažas intersticinio skysčio onkotinis slėgis. Didžioji pasišalinusių skysčių dalis dėl didelio kraujo plazmos onkotinio slėgio atgal reabsorbuojama į kapiliarus. Nedidelis skysčių likutis dėl spaudimo gradiento yra drenuojamas į ekstraalveolinį intersticiumą. Jame šis likutis patenka į limfinį kapiliarą. Plaučių limfiniai takai yra neraumeninės kraujagyslės. Limfos vidutinė tėkmė 20 ml/val. juose vyksta pasyviai dėl besikeičiančio spaudimo 64 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

59 Klinikinė praktika ir kvėpavimo judesių. Plaučių limfa suteka į poraktikaulines venas. Limfinis drenažas pajėgus padidinti skysčių transportą 10, net 20 kartų. Limfinio drenažo dėka PE nesivysto nei esant normaliai, nei reliatyviai nedaug pakitus atskiriems E.Starlingo lygties dydžiams. Pvz., net staiga pakilus plaučių kapiliarų hidrostatiniam slėgiui iki 40 mmhg, PE išsivysto po 2 val. Tai rodo, kad tam tikrą laikotarpį skysčių perteklių dar pajėgia drenuoti limfagyslės. Jei limfinis drenažas tampa nepajėgus drenuoti didesnio kraujo plazmos kiekio, jis kaupiasi ekstraalveoliniame intersticiume. Ši intersticinė edema suspaudžia smulkiuosius plaučių kraujo indus, kvėpavimo takus, bet dujų apykaitos dar nesutrikdo, nes alveolinis-kapiliarinis atstumas nekinta. Jei ekstraalveoliniame intersticiume skysčių kiekis dar padidėja, jis pradeda akumuliuotis ir alveoliniame intersticiume. Tuomet jau didėja alveolinė-kapiliarinė distancija, blogėja dujų apykaita. Ekstraalveolinio intersticiumo spaudimui susilyginus su kvėpavimo takų spaudimu, prasideda kraujo plazmos transudacija į kvėpavimo takus. Jų sienelė lengvai praleidžia vandenį ir plazmos proteinus. Kvėpavimo takų epitelis pralaidesnis vandeniui nei alveolių epitelis. Kraujo plazma užpildo alveoles ir alveolinius takus, suardo surfaktantus, sukelia alveolių kolapsą. Nesiventiliuojančių alveolių perfuzija sukelia kraujo šuntavimą iš dešinės į kairę, ryškėja hipoksemija. Kiekvienu PE atveju būtina išsiaiškinti plaučių edemos išsivystymo mechanizmą, nes nuo jo priklauso gydymo taktika. PE išsivystymo mechanizmai 1. Hidrostatinio (pleištinio) slėgio plaučių kapiliaruose padidėjimas. Jei jis viršija plazmos onkotinį slėgį, prasideda skysčių transudacija į intersticinį plaučių audinį bei alveoles. 2. Padidėjęs plaučių kapiliarų endotelio, alveolinio epitelio pralaidumas. 3. Sumažėjęs kraujo plazmos onkotinis slėgis. Jei jis 50 proc. mažesnis už normalų, gali kilti PE. 4. Sutrikęs plaučių limfos drenažas. PE klasifikacija. Ji labai įvairiai interpretuojama. Vieni klasifikuoja pagal PE sukėlusį mechanizmą, pvz., į hidrostatinę PE ir į PE, kilusią dėl padidėjusio pralaidumo. Kiti pagal sukėlusią PE priežastį, pvz., kardiogeninę ir nekardiogeninę, o pastarojoje skiriama neurogeninė PE, PE, sukelta viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos, ir t.t. Retai klasifikuojama dar anatomiškai į intersticinę ir alveolinę PE. Tai jau neteisinga, nes PE metu turi būti ir intersticinė, ir alveolinė edema. Teisingiausia PE klasifikuoti pagal ją sukėlusį mechanizmą, nes jis daugiausia nulemia gydymo taktiką. 1. PE dėl padidėjusio hidrostatinio slėgio plaučių kapiliaruose. Ji dažniausia klinikoje, nes ją gali sukelti begalė priežasčių. Šiai grupei priklausytų kardiogeninė PE, kilusi dėl ūminio kairiojo skilvelio ar kairiojo prieširdžio nepakankamumo ar dėl lėtinio kairiosios širdies nepakankamumo ūminės dekompensacijos. Patologija įvairi: 1) padidėjęs kairiojo prieširdžio spaudimas (mitralinė stenozė ar regurgitacija, mitralinio vožtuvo protezo disfunkcija, kairiojo prieširdžio miksoma ar trombas); 2) padidėjęs kairiojo skilvelio galinis diastolinis spaudimas (išeminė širdies liga: nebyli išemija, krūtinės angina, miokardo infarktas, kairiojo skilvelio aneurizma, miokardo kontuzija, neigiamas β adrenoreceptorių blokatorių poveikis jų vartojant parenteriniu būdu ar net akių lašais); 3) aortos vožtuvų ligos (aortos stenozė ar regurgitacija, aortos vožtuvo protezo disfunkcija); 4) kardiomiopatijos; 5) aritmijos su dideliu skilvelių susitraukimų dažniu; 6) miokarditai; 7) perikarditai (konstrikcinis, pažeidęs daugiausia kairiąją širdies pusę; greitas perikarde esančio skysčio drenažas); 8) hipertenzijos (hipertenzinė krizė, pre- ir eklampsija). Ūminė kardiogeninė plaučių edema, kaip viena iš ūminio širdies nepakankamumo išraiškų, gali kilti ir kai širdis anksčiau buvo sveika ar reliatyviai sveika. PE tuomet sukels ar naujai atsiradę anatomijos pokyčiai (miokardo infarktas, dėl krūtinės ląstos traumos plyšęs papiliarinis raumuo ir atsiradęs dviburio vožtuvo nesandarumas ir kt.), ar ūminiai patofiziologiniai sutrikimai (hipertenzinė krizė, neįprastai didelis skilvelių susitraukimų dažnis antidrominio prieširdžių virpėjimo atveju ir kt.). Tačiau ūminė kardiogeninė PE gali išsivystyti ir sergant lėtiniu kairiosios širdies nepakankamumu. Tuomet ją gali sukelti ne tik anksčiau minėtos rimtos priežastys, bet ir visai menkos, pvz., nedidelė β adrenoreceptorių blokatorių dozė, kiek didesnis fizinis, net psichologinis krūvis. PE, savo geneze tapati širdinei, gali kilti dėl kitų priežasčių. Tai: Visos plaučių arterijos embolijos rūšys, išskyrus riebalinę. Tuomet aukštas spaudimas plaučių arterijoje, sumažėjus arteriolių ir prekapiliarų rezistentiškumo apsauginiam poveikiui, persiduoda į kapiliarus. Neurogeninė plaučių edema (įvairūs procesai smegenyse: hemoragijos, encefalitai, traumos ir kt., sukeliantys intrakranialinę hipertenziją). Šiuo atveju stimuliuojami simpatiniai centrai hipotalamo srityje, išsilaisvina daug katecholaminų, kurie dažnina ŠSD, didina kraujospūdį, sukelia periferinę vazokonstrikciją, neadekvačiai didina O 2 poreikį miokarde, sukelia jame židinines nekrozes. Maratono, triatlono Plaučių edema, kilusi dėl: Padidėjusio hidrostatinio spaudimo plaučių kapiliaruose Kvėpavimo funkcijos korekcija Kairiosios širdies darbo gerinimas Hidrostatinio spaudimo plaučių kapiliaruose mažinimas Schema. Plaučių edemos gydymas Sumažėjusio plazmos onkotinio slėgio Kvėpavimo funkcijos korekcija Kraujo plazmos onkotinio slėgio didinimas Padidėjusio kapiliarų endotelio ir alveolių epitelio pralaidumo Kvėpavimo funkcijos korekcija Pralaidumo mažinimas Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 65

60 Klinikinė praktika bėgimo sukelta PE taip pat neurogeninė: dėl intoksikacijos H 2 O, hiponatremijos kyla smegenų edema, o ji sukelia PE. Didelio koloidinių tirpalų kiekio perpylimas. Hipervolemija ūminio inkstų nepakankamumo oligoanurinio periodo ar terminalinio inkstų nepakankamumo metu. Apsinuodijimas alkoholiu, fenotiazidais, cikliniais, ypač tricikliais, antidepresantais. PE kyla dėl šių medžiagų tiesioginio kardiotoksinio poveikio. Apsinuodijimas heroinu, kokainu. Tai stiprūs simpatomimetikai, sukeliantys vazokonstrikciją, net miokardo infarktą ir/ar aritmijas žmonėms, sergantiems IŠL. Apsinuodijimas salicilatais. Slopinama miokardo inotropinė funkcija. Vazopresino ir jo derivatų vartojimas. PE kyla dėl vazokonstrikcijos. Preparato nuo vėžio antraciklinio doksorubicino vartojimas. PE, kilusi dėl vaisto toksinio poveikio miokardui. Ilgalaikis β agonistų (terbutalino, ritodrino) vartojimas priešlaikiniam gimdymui sulaikyti. Vieno plaučio persodinimas dėl plautinės hipertenzijos. Pooperaciniu periodu PE gali išsivystyti persodintame plautyje dėl vazokonstrikcijos. PE pakilus į kalnus, 2450 m virš jūros lygio. Ji dažnesnė jauniems sveikiems vyrams. Vyraujantis PE mechanizmas hipoksinė plaučių vazokonstrikcija. Nereta PE, kylanti dėl viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos (laringospazmas po anestezijos, ekstubacijos, viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija smaugiant, bandant pasikarti, obstrukcija, atsiradusi dėl antgerklio ar gerklų uždegimo, dėl auglio). Ši PE dažnesnė vaikams. Ji atsiranda reliatyviai padidėjus hidrostatiniam slėgiui plaučių kapiliaruose. Dėl inspiracinių pastangų, esant uždariems viršutiniams kvėpavimo takams, kyla didelis neigiamas intratorakalinis spaudimas, mažėja intersticinis spaudimas, plaučių kraujo tėkmė didėja dėl padidėjusio veninio grįžimo į dešiniąją širdį, ir prasideda skysčių transudacija iš plaučių kapiliarų į plaučius. Kiti šią PE sukeliantys veiksniai: hipoksinė vazokonstrikcija, hiperadrenerginė būklė. PE po pleuros skysčio, oro iš pleuros ertmės pašalinimo. Mechanizmas tapatus prieš tai minėtai PE. 2. PE, sukelta padidėjusio plaučių kapiliarų endotelio ir alveolinio epitelio pralaidumo. Ją gali sukelti bakterinės ar virusinės plaučių infekcijos, sepsis, respiracinis distreso sindromas, plaučių kontuzija, riebalinė plaučių arterijos embolija, skendimas, ūminės alerginės I tipo ir anafilaktoidinės reakcijos, aspiracija skrandžio turiniu, kvėpavimo takų nudegimas, dūmų (ypač degančios medienos, medvilnės, popieriaus) inhaliacija, toksinis O 2 poveikis, pramoninių toksinių medžiagų (azoto dioksido, ozono, kadmio oksido, berilio oksido ir druskų, vandenilio sulfido, vandenilio cianido, cinko oksido ir sulfido, halogenų chloro, bromo, floro, fosgeno ir kt.) inhaliacijos. Pralaidumo padidėjimu aiškinama PE, kilusi po širdies nuosrūvių suformavimo operacijos, kaip ūminė alerginė I tipo reakcija į protaminą. Ta pati genezė ir PE, sukeltos plaučių arterijos reperfuzijos po buvusios jos okliuzijos. 3. PE, atsiradusi dėl sumažėjusio plazmos onkotinio slėgio. Ji gali kilti sulašinus didelį kiekį kristaloidinių tirpalų, išsivysčius hipoalbuminemijai po kepenų ligų, nefrozinio sindromo, badavimo. Šio mechanizmo PE reta, nes hipoalbuminemija dažniau sukelia periferines edemas, skysčio kaupimąsi pleuros ertmėse nei PE. 4. PE, sukelta limfinio drenažo sutrikimo. Limfos drenažas sunkėja didėjant veniniam spaudimui. Intersticinės plaučių ligos (fibrozė, silikozė, limfangitinė karcinomatozė ir kt.) sukelia limfmazgių obstrukciją, disrupciją ir taip pat sutrikdo šį drenažą. Izoliuoti limfinio drenažo sutrikimai PE nesukelia. Tačiau sumažėjusio limfos drenažo sąlygomis PE gali išsivystyti esant reliatyviai lengvesnėms visoms anksčiau minėtoms PE priežastims. PE dar neišaiškinto mechanizmo. Tai pavieniai PE atvejai vyresnio amžiaus moterims po hidrochlorotiazido pavartojimo ir PE, kilusi nardant, plaukiojant su akvalangu. Klinika PE gali prasidėti bet kada, dieną ar naktį. Prieš tai gali varginti sausas kosulys, krūtinės spaudimas ar skausmas, nuovargis, silpnumas. Per kelias minutes atsiranda gargiantis kvėpavimas, ligonis atkosti baltų, gelsvų ar rausvų putotų skreplių. Jie rausvi (dėl patekusių eritrocitų), jei PE išsivystė padidėjus slėgiui plaučių kapiliaruose. Ligonis gali atkosėti truputį ar labai daug putų ( ml per 1 2 val.). Didesnis putų kiekis ir didesnė baltymų koncentracija ( 60 proc.) jose būdinga PE, kilusiai dėl padidėjusio plaučių kapiliarų pralaidumo. Galūnės šaltos, drėgnos, kvėpavimas dažnas, trumpas. Plaučiuose daug krepituojančių įvairaus dydžio drėgnų karkalų. Gali būti išsipūtusios kaklo venos, alternuojantis pulsas dėl besikeičiančio sistolinio tūrio, protodiastolinis galopas. Ligoniams, kuriems kairiojo skilvelio nepakankamumas vystosi po truputį, simptomai būna subtilesni. Plaučių rentgenogramose ūminė alveolinė edema: minkšti, purūs susiliejantys šešėliai, einantys nuo plaučių šaknų periferijos link ir primenantys drugelio ar šikšnosparnio sparnus. Plaučių viršūnės, periferinės dalys, kostodiafragminiai kampai lieka laisvi. Netolygus alveolinės edemos pasiskirstymas aiškinamas bronchų, arterijų, venų, parenchimos morfologijos, elastiškumo, ventiliacijos, limfos drenažo skirtumais plaučių žievėje ir šaknyse. Dažniausiai alveolinė edema simetriška, bet gali būti ir asimetriška. Asimetriškumas gali priklausyti nuo limfos drenažo pakitimų po anksčiau persirgtų plaučių ligų. Diafragma pakyla. Prieš išsivystant alveolinei edemai, krūtinės ląstos rentgenogramose pastebime intersticinę PE. Apatinėse plaučių dalyse bus septalinės Kerley linijos A (plonos, retos, 4 cm ilgio, orientuotos statmenai į artimiausią pleuralinį paviršių ar į plaučių šaknis) ir B tipo (trumpos, mažiau nei 2 cm ilgio ir apie 1 mm storio linijos, išsidėsčiusios paraleliai šonkaulių), tarpinės C tipo. Kerley linijos atspindi sustorėjusį ir paburkusį plaučių pertvarų audinį. Be to, bus paryškėjusios plaučių šaknys, apatinių plaučių dalių kraujo indų konstrikcija su viršutinių dalių venų dilatacija. 66 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

61 Klinikinė praktika Tiriant arterinį kraują, konstatuojama hipoksemija, respiracinė alkalozė. PE užsitęsus, vystosi respiracinė, vėliau ir metabolinė acidozė. Pagal Amerikos kardiologų kolegijos ir širdies asociacijos rekomendacijas ligoniui, kuriam pasireiškia PE, reikalingos šios diagnostinės procedūros: EKG ir nuolatinė EKG stebėsena, kraujo klinikinis tyrimas, kraujo elektrolitų, šlapalo azoto, kreatinino, širdies fermentų tyrimai, arterinio kraujo dujų tyrimas, krūtinės ląstos rentgenograma, transtorakalinė echokardiografija, širdies kateterizacija/koronarografija, įtarus IŠL, jei numatoma intervencija dėl miokardo pažeidimo, infarkto ar norint patikslinti PE sukėlusias priežastis. PE gydymo metodai 1. Hidrostatinio slėgio plaučių kapiliaruose mažinimas. 2. Kairiosios širdies darbo gerinimas. 3. Kvėpavimo funkcijos korekcija. 4. Kapiliarų pralaidumo mažinimas. 5. Plazmos onkotinio slėgio didinimas. Hidrostatinio slėgio plaučių kapiliaruose mažinimas Ligonio padėtis. Optimaliausia sėdima, nuleistomis kojomis. Ligonis, sergantis miokardo infarktu, taip pat sodinamas. Diuretikai. Dažniausiai skiriama saliuretiko furozemido (lazikso) mg į veną. Veikia po 5 min., veikimo trukmė iki 4 val. Dar prieš sukeldamas diurezę praplečia periferines venas ir kartu mažina prieškrūvį. Osmodiaretikai. Jų prireikia, kai saliuretikai neveiklūs. Tai bus kai kartu su PE išsivystys šoko būklė, oligoanurinis ūminio inkstų nepakankamumo periodas ar lėtinio inkstų nepakankamumo baigčių fazė. Dažniausiai šiuo tikslu vartojamas sorbitas, minimaliai absorbuojamas ir metabolizuojamas cukrus, sukeliantis osmodiarėją. Duodama per os po 100 ml 70 proc. tirpalo kas 30 min. 2 kartus. Dozę po 50 ml galima kartoti dar 2 kartus kas 1 val. Diarėja prasideda maždaug po valandos. Ligonis per 14 val. su išmatomis netenka 4 5 litrų skysčių. Ultrafiltracija greitai pašalinti skysčius iš organizmo. Kairiosios širdies darbo gerinimas 1. Vazodilatatoriai 1.1. Geriamieji Prieškrūviui mažinti skiriama nitroglicerino, 0,8 2,4 mg kas 10 min. 1 6 kartus po liežuviu. Jei kartu su PE pasireiškia krūtinės angina, hipertenzija, galima skirti po liežuviu kalcio kanalų antagonistų (nifedipino, nikardipino, felodipino). Prieškrūviui ir pokrūviui lengvinti tinka ACE inhibitorius kaptoprilis, 12,5 25 mg po liežuviu. Suveiks po 5 min Intraveniniai Natrio nitroprusidas tiesiogiai atpalaiduoja tiek arteriolių, tiek venų lygiuosius raumenis. Lengvina prieš- ir pokrūvį širdžiai. Skiriamas infuzijos būdu 0,25 10 µg/kg/min. Veikia tuoj pat, veikimo trukmė 1 5 min. Nitroglicerino infuzija 0,4 5,0 µg/kg/min. Lengvina prieškrūvį. Veikia po 1 2 min. Veikimo trukmė 3 5 min. 2. Simpatomimetiniai aminai Dėl jų β 1 adrenoreceptorių stimuliuojamojo poveikio yra stiprūs kardiotoniniai vaistai. Tai dopaminas (2 10 µg/kg/min.), dobutaminas (2,5 40 µg/ kg/min.), dopeksaminas (1 5 µg/kg/min.) infuzijos būdu. Dopeksaminas turi mažesnį poveikį β 1 adrenoreceptoriams, bet jis yra dopamininių DA 1 ir DA 2 receptorių, β 2 adrenoreceptorių agonistas, todėl ne tik didina širdies sistolinį ir minutinį tūrį 30 proc., bet ir mažina kraujagyslių rezistentiškumą, mažindamas hidrostatinį slėgį plaučių kapiliaruose 30 proc. 3. Fosfodiesterazės inhibitoriai: imadazolo, bipriridino, piridazinono įvairūs derivatai. Jie proc. mažina kraujagyslių rezistentiškumą, proc. mažina hidrostatinį slėgį plaučių kapiliaruose, proc. didina sistolinį ir minutinį širdies tūrį. 4. Levosimendanas kalcio jautriklis. 5. Intraaortinė baloninė kontrapulsacija, išorinė kontrapulsacija kairiojo skilvelio darbui lengvinti, širdies kraujotakai gerinti. 6. Širdį veikiantys glikozidai. Jų vartoti nerekomenduojama, nes suleisti į veną greitai nesuveikia, didina periferinį kraujagyslių rezistentiškumą ir kartu pokrūvį. Be to, suleisti esant hipoksijai, elektrolitų disbalansui, gali tik sukelti šalutinių poveikių. Širdį veikiančių glikozidų (digoksino) skyrimas tikslingas tik tachiritminio prieširdžių virpėjimo atveju, jei nėra galimybių EIT ar ligonis jos atsisako. Tuomet suleistas digoksinas, blogindamas atrioventrikulinį laidumą, suretins skilvelių susitraukimų dažnį. Prieš leidžiant digoksino visuomet reikia atmesti antidrominį prieširdžių virpėjimą WPW sindromo metu. Tuomet digoksinas absoliučiai kontraindikuotinas. 7. Trombolizinė terapija ar urgentinė revaskuliarizacija (angioplastika ar koronarų nuosrūvio suformavimas) įvykus ūminiam miokardo pažeidimui ar infarktui. 8. Chirurginė priežasties korekcija, kai jai yra indikacijų ir galimybės, pvz., komisurotomija mitralinės stenozės atveju ar mitralinio vožtuvo implantacija esant stipriai mitralinei regurgitacijai ir t.t. Kvėpavimo funkcijos korekcija 1. O 2 inhaliacijos pro kaukę ar kateteriu pro nosį 8 10 l/min. 2. Terapija, mažinanti putų kiekį: putų paviršiaus įtempimui mažinti vartojamas etanolis. O 2 praleidžiamas pro 95 proc. etanolį. 3. Dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV). Jei oksigenoterapijos pro nosies kateterį ar kaukę nepakanka ir po 2 arteriniame kraujyje tampa mažesnis nei 60 mmhg, reikia pradėti dirbtinę plaučių ventiliaciją su nuolatiniu teigiamu spaudimu (CPAP) ir teigiamu ekspiraciniu slėgiu iškvėpimo gale (PEEP). CPAP/ PEEP galima taikyti intubuotiems ir neintubuotiems ligoniams. Didesnis intratorakalinis spaudimas sunkina kraujo pritekėjimą į dešiniąją širdį, kartu ir į plaučius. Tik reikia sekti, kad nesumažėtų sistolinis kraujo spaudimas. PEEP palaiko atidarytas alveoles, ir jos pradeda dalyvauti dujų apykaitoje, nepaisant jose esamo vandens. Be to, labai naudinga, kad PEEP sukelia edeminio skysčio plaučiuose persiskirstymą iš alveolinio į ekstraalveolinį sektorių, todėl dujų apykaita plaučiuose ir plaučių elastingumas gerėja. Taikant PEEP tikslinga neviršyti cm H 2 O spaudimo. Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 67

62 Klinikinė praktika 4. Morfinas. Slopina kvėpavimo centro jaudrumą. Palanku, kad dar plečia venas, todėl mažina prieškrūvį. Mažiau lengvina pokrūvį. Leidžiamas į veną po 2 5 mg kas 30 min. Nors ligoniams, kuriems pasireiškia PE, morfinas nesukelia didesnės kvėpavimo centro depresijos, tačiau nemokant ar neturint sąlygų ligonio intubuoti, morfino skirti nereikėtų. 5. Eufilinas. Kai kada dar vartojamas prisidėjusiam bronchospazmui lengvinti. Pradinė eufilino dozė 5,6 mg/kg į veną per 30 min. Palaikomoji dozė 0,5 mg/kg/val. Nepamiršti, kad eufilinas nėra indiferentiškas vaistas. Jo optimali terapinė dozė labai artima toksinei. 6. Ekstrakorporinė membraninė oksigenacija, jei nepavyksta pagerinti kraujo oksigenacijos rodiklių taikant DPV. Galimas ir ekstrakorporinis CO 2 šalinimas. 7. Azoto oksido NO inhaliacijos. NO selektyvus plaučių kraujagyslių vazodilatatorius. Jis statistiškai patikimai mažina vidurinį plaučių arterijos spaudimą (21 34 proc.), plaučių kraujagyslių rezistentiškumo indeksą (22 proc.) ir intrapulmoninio šunto frakciją. Širdies minutinio tūrio nekeičia ar jį kiek didina. Sisteminio kraujagyslių rezistentiškumo neveikia, todėl gali būti skiriamas ir esant hipotenzijai. Turi ir bronchodilatacinį poveikį. NO taikant inhaliacijomis (2 <80 ppm) dramatiškai gerėja oksigenacija. Daugiausia vartojamas pirminėms ir antrinėms plaučių hipertenzijoms gydyti. Kalbant apie PE gydymą labai retai minimas, galbūt dėl to, kad neveikia hidrostatinio slėgio plaučių kapiliaruose. Tačiau jau yra daug darbų apie NO pritaikymą gydant plautinę hipertenziją, susijusią su gretutine PE. Tai ūminis respiracinio distreso sindromas, hipertenzija ir PE persodintame plautyje ir ūminės plautinės hipertenzijos po kai kurių įgimtų širdies defektų operacijų, išsivysčius PE kalnuose. Pagal Amerikos kardiologų kolegijos ir širdies asociacijos rekomendacijas, kiekvienam ligoniui, kuriam pasireiškia kardiogeninė PE, būtų indikuotinas ir turėtų būti prieinamas, jei prireiktų, toks gydymas: O 2 terapija, nitroglicerinas po liežuviu ar į veną, diuretikai į veną, morfinas, intraveninė natrio nitroprusido, dobutamino, dopamino infuzija, trombolizinė terapija ar skubi revaskuliarizacija, dirbtinė plaučių ventiliacija, sukėlusios PE priežasties chirurginė korekcija. Kapiliarų pralaidumo mažinimas Veiksmingų priemonių nėra. Eksperimento metu kapiliarų endotelio pažeidimas trunka nuo kelių valandų iki 2 3 dienų. Pralaidumui mažinti skiriama: 1. Gliukokortikoidų. Prednisolono leidžiama po mg į veną kas 6 val. 2. Prostaglandino E1 (alprostadil). Jis dar gali blokuoti trombocitų agregaciją, moduliuoti uždegimą, sukelti vazodilataciją. Pastaruoju metu beveik neberekomenduojamas. Plazmos onkotinio slėgio didinimas Plazmos onkotinį slėgį daugiausia (80 proc.) lemia albuminai. Šiuo metu plazmos onkotiniam slėgiui didinti rekomenduojami sintetiniai hiperonkotiniai tirpalai. Tik kai jų nėra vartojamos albumino tirpalų infuzijos. PE gydymo taktika priklauso nuo jos genezės, rečiau nuo ją sukėlusios priežasties. Dažniausiai PE išsivysto dėl padidėjusio hidrostatinio slėgio plaučių kapiliaruose, tai dažniausiai jai gydyti reikėtų minėtų trijų gydymo metodų: hidrostatinio slėgio plaučių kapiliaruose mažinimo, kairiosios širdies darbo gerinimo, kvėpavimo funkcijos korekcijos. Tačiau atskirai šios genezės PE atvejais yra specifiškumų, pvz., pagrindinis viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos sukeltos PE gydymo būdas bus tik oksigenacija ir kvėpavimo takų praeinamumo atnaujinimas, o aukštai kalnuose kilusiai PE gydyti reikės tik ramybės, o rečiau nuleisti žemyn (dažniausiai tam pakaks metrų). Skilvelių tachiaritmijų ir PE atvejais reikalinga daugiausia tik skubi EIT ar antiaritminiai vaistai. Esant mažam širdies sistoliniam ritmui (MI, dviburio vožtuvo ar aortos angos stenozė), diuretikų dozės turėtų būti saikingesnės ir nevartotini izoliuotai tik pokrūvį lengvinantys vaistai. Dviburio, aortos vožtuvų nepakankamumo atvejais ypač svarbu pokrūvio mažinimas, o intraaortinė kontrapulsacija kontraindikuotina. Aišku, plaučių arterijos tromboembolijos ir PE metu pagrindinis gydymo būdas bus tiesioginio veikimo antikoaguliantai, fibrinolitikai ar embolektomija. Apsinuodijus cikliniais antidepresantais, kardiotoksinį poveikį ir didesnę PE riziką rodys ne tiek QT pailgėjimas, kiek QRS išplitimas 120 ms, R R variacijos sumažėjimas, R padidėjimas AVR derivacijoje. Tuomet, be nuodo pašalinimo priemonių, nepamirštant jo reciklinio išsiskyrimo į virškinamąjį traktą, specifinių antikūnų vartojimo, ypač svarbu ligonio organizmo šarminimas, sukeliant tiek metabolinę, tiek respiracinę alkalozę. PE, kilusios dėl sumažėjusio kraujo onkotinio slėgio, gydymas tik kvėpavimo funkcijos korekcija ir hiperonkotinių tirpalų infuzijos. Jei ši PE kilo tik perdozavus kristaloidų (reliatyvus onkotinio slėgio sumažėjimas), dažniausiai pakaks saliuretikų. PE, kilusios dėl padidėjusio plaučių kapiliarų pralaidumo, gydymas: kvėpavimo funkcijos korekcija, vaistai, mažinantys plaučių kapiliarų pralaidumą, ir pagal galimybes priežasties šalinimas. Tačiau ūminio respiracinio distreso sindromo ir PE metu baigtį daugiausia lems tinkamos dirbtinės plaučių ventiliacijos metodikos, o gliukokortikoidai neskirtini. PE prognozė Literatūroje nagrinėjama tik kardiogeninės PE prognozė. Ji nepalanki, nors dažnai greitai praeina. PE praeina, bet kairiojo skilvelio disfunkcija lieka. Iš ligonių, kuriems pasireiškia PE, nuo ūminio miokardo infarkto stacionare miršta proc., iš išgyvenusių metus proc. Iš ligonių, kuriems yra buvusi PE, nuo IŠL stacionare miršta 6 17 proc., iš išleistų per metus proc., per 6 metus 85 proc. Apache II sistema kardiogeninės plaučių edemos prognozei numatyti netinka. Aišku, stacionarinį mirtingumą lemia ne tik pati PE, ją sukėlusi priežastis, bet ir šios būklės, kaip kiekvienos sunkios būklės, komplikacijos, pvz., stresinės skrandžio opos ir kraujavimas iš jų ir kt. Baigtį gali bloginti ir galimos gydymo, ypač dirbtinės plaučių ventiliacijos, komplikacijos, pvz., barotrauma, O 2 toksiškumas ir kt. (Literatūros šaltinių sąrašas redakcijoje) 68 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

63 Klinikinė praktika Lėtinis skausmas: gydymo kliūtys ir naujausios galimybės Lėtinio skausmo gydymas tikras iššūkis gydytojams. Dažniausios lėtinio skausmo slopinimo problemos neveiksmingų skausmo malšinimo priemonių taikymas, nepakankamos gydytojų žinios bei neigiamas visuomenės požiūris į opioidus. Ligoniams neretai trūksta informacijos apie paskirtą gydymą, todėl jie bijo priprasti prie opioidų, ir taip formuojasi papildomi barjerai efektyviam skausmo malšinimui. JAV lėtinį skausmą jaučia nuo 2 iki 40 proc. suaugusiųjų populiacijos. Nuo 45 iki 80 proc. sergančiųjų sudaro slaugos namų gyventojai ir per 75 proc. ligonių, sergančių vėžiu [1 5] proc. ligonių, kuriems paskirtas įprastas gydymas, nepatenkinti skausmo malšinimo rezultatu [6]. Lėtinis skausmas smarkiai pablogina gyvenimo kokybę, neigiamai veikia fizinę, psichologinę ir dvasinę žmogaus būseną. Neslopinamas skausmas sukelia kančias, depresiją, savarankiškumo praradimą bei neigiamai veikia kasdienę veiklą. Kasmetinės išlaidos lėtiniam skausmui gydyti milžiniškos, pvz., JAV šios lėšos, apimančios medicinos išlaidas, taip pat sumažėjusį darbingumą ir produktyvumą, siekia 100 milijardų dolerių [3, 8]. Atsižvelgiant į visas minėtas priežastis, pirminės grandies gydytojai turi gerai išmanyti skausmo malšinimo būdus bei priemones. Be to, prieš pradedant gydyti reikia atsižvelgti į kliūtis, galinčias trukdyti įgyvendinti gydymo planą. Amžius, lytis, narkomanijos baimė, išsilavinimas turi nemažą reikšmę formuojant planą [9, 10]. Šiame straipsnyje apžvelgsime didžiausias kliūtis ir jų galimus šalinimo būdus lėtinio skausmo atveju. Gydymo kliūtys Pasaulyje vis labiau populiarėja lėtinio vėžinio skausmo gydymas opioidais. Vis dažniau diskutuojama apie šių analgetikų vartojimo galimybes nevėžiniam lėtiniam skausmui malšinti [2, 12, 13]. Vieno apžvalginio tyrimo metu nustatyta, kad opioidinių analgetikų vartojimo baimė, esant lėtiniam nevėžiniam skausmui, didelei grupei ligonių lėmė nepakankamą skausmo malšinimą. Keletas tyrėjų taip pat pabrėžė gydytojų nenorą lėtinį nevėžinį skausmą gydyti opioidais. Pirminėje sveikatos grandyje šį faktą lemia gydytojų įsitikinimas, kad vystosi neišvengiama tolerancija bei ilgalaikio vartojimo saugumo įrodymų stoka [14]. Klinikinės kliūtys Žinių trūkumas, neigiamas požiūris į opioidų skyrimą, nepakankami ligonių atrankos įgūdžiai ir baikštumas išrašant opioidus nenoromis tampa netinkamo ligonio skausmo gydymo priežastimis. Per mažas gydytojų žinių bagažas, įgytas studijų metais, pirmoji veiksmingo skausmo malšinimo kliūtis. Teiraujantis, kokias įgijo žinias apie skausmą, net 88 proc. gydytojų teigė, kad studijuodami jų gavo nepakankamai; 73 proc. gavo vidutiniškai ar nepakankamai [15, 17]. Papildomų kliūčių malšinant skausmą sukelia ligonių psichologinė būsena bei bendravimo su gydytoju stoka. Tyrimo, kuriame dalyvavo vėžiu sergantys ligoniai, gaunantieji ambulatorinę pagalbą iš socialinės rūpybos agentūrų, metu nustatyta, kad ligoniai, susidūrę su sunkumais bendraudami su savo gydytoju, kentė didesnį skausmą nei tie, kurie tokių sunkumų nepatyrė. Psichologiniai veiksniai nerimas, sielvartavimas, depresija, pyktis ir demencija taip pat gali pasunkinti skausmo malšinimą. Pripratimo, tolerancijos ir nepageidaujamo poveikio baimė tampa pagrindiniu veiksniu, dėl kurio ligoniai vengia opioidų. Fatalizmas ir noras įtikti gydytojui taip pat viena iš dažniau paminėtų priežasčių. Taip pat mano, jog skausmas blogėjančios ligos eigos požymis. Sveikatos apsaugos sistemos sudaromos kliūtys Sveikatos apsaugos sistema taip pat gali sudaryti kliūtis efektyviam skausmo malšinimui, kurdama praktinius suvaržymus. Toli nuo ligonio esančios vaistinės, didesnių opioidų dozių trūkumas ar nebuvimas vaistinėse, bendruomenės slaugytojų, padedančių vartoti vaistus, trūkumas sukelia didžiausias kliūtis. Vaistų kompensavimo politika turi nemažą įtaką pagyvenusių žmonių skausmo malšinimui [20]. Papildomas primokėjimas už vaistą ir gydytojų suvaržymas išrašant kompensuojamų vaistų kiekį per mėnesį taip pat negerina situacijos. Galiausiai kruopšti išrašomų narkotinių preparatų kontrolė varžo gydytojus išrašyti stiprių opioidinių analgetikų, ypač nevėžiniu skausmu besiskundžiantiems ligoniams [11]. Dėl šių kliūčių dažniausiai yra skiriama nepakankamai efektyvių analgetikų, ir ligoniai kenčia skausmą. Lentelė. Opioidų ekvivalentinės paros dozės Vaistas Vartojimo forma Paros dozė (mg) Siekdamas efektyviai malšinti lėtinį skausmą, gydytojas turi parinkti ir paskirti efektyviausių opioidų, mokėti titruoti dozes, žinoti trumpo ir ilgo veikimo opioidų pranašumus ir trūkumus. Gydytojui reikia atsižvelgti į ligonio pasirinkimą ir, esant reikalui, keisti juos kitais veiksmingais analgetikais. Didelę įtaką norint sėkmingo rezultato turi glaudus ligonio ir gydytojo bendradarbiavimas bei mokymo programos, skirtos lėtinį skausmą kenčiantiems ligoniams. Fentanyl TTS Morphine per os Morphine į/r.; į/v Tramadol į/r.; į/v Pastaba: Empiriškai 100 mg per valandą fentanilio atitinka 2 4 mg/val. morfino Ligonių sukeliamos kliūtys Pav. Skausmo intensyvumo vertinimo skalė Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 69

64 Klinikinė praktika Amžiaus ir lyties įtaka skausmo malšinimui Vertindamas ir gydydamas lėtinį skausmą klinicistas turi atsižvelgti ir į nemedicininius veiksnius ligonių amžių bei lytį. Vyresnio amžiaus ligonių, kuriems pasireiškia nedidelis kognityvinis sutrikimas, būklei įvertinti dažnai reikia papildomo laiko. Gydytojas visą laiką turi kalbėti aiškiai, lėtai ir trumpai. Neretai naudinga pakartoti klausimus [2]. Kai kurie gydytojai, skirdami skausmą malšinančių opioidinių analgetikų, atsižvelgia ir į ligonio lytį. Mc-Donald analizavo 101 vyro ir 79 moterų, kuriems buvo atlikta apendektomija, medicininę dokumentaciją. Jis nustatė, jog vyrai po operacijos gavo daug didesnes opioidų dozes nei moterys (p<0,001), tačiau bendras sekimo periodo opioidų kiekis abiem lytims nesiskyrė. Autorius mano, kad pradinės didesnės opioidų dozės vyrams buvo skiriamos remiantis susiformavusiu stereotipu, jog vyrams reikalingos didesnės analgetikų dozės. Efektyvus lėtinio skausmo gydymas Skausmo malšinimas atliekamas remiantis JAV AHCPR agentūros bei PSO rekomenduojamomis trijų pakopų skausmo malšinimo metodikomis. Diagnozavus lėtinį skausmą, pirmiausia skiriama neopioidinių analgetikų pridedant papildomų medikamentų pagal reikalą. Jei skausmas nerimsta ar padidėja, pereinama prie kito žingsnio lengvam ir vidutiniam skausmui malšinti skiriama opioidų kartu su neopioidiniais analgetikais, pridedant kitų medikamentų pagal reikalą. Skausmui tęsiantis ar stiprėjant, taikoma tokia pati schema, didinant dozes. Opioidų vartojimo rekomendacijos Pagyvenusiems ligoniams rekomenduojama opioidų pradėti skirti mažesnėmis dozėmis ir iš lėto, kadangi jiems dažniausiai pakanka daug mažesnių dozių nei jaunesniems pacientams. Norint visiškai kontroliuoti skausmą, vartojamos greito veikimo opioidų formos; kai jis stabilizuojasi, rekomenduotinos pailginto veikimo formos. Greito veikimo opioidai taip pat vartotini skausmo paūmėjimo laikotarpiais. Dozavimo intervalai Ilgo veikimo (lėtai atsipalaiduojantys) opioidiniai preparatai naudingi lėtiniam skausmui malšinti ilgą laiką, kadangi mažiau pasitaiko koncentracijos svyravimų nei vartojant trumpo veikimo formas. Be to, nesikeičia miego kokybė, ligoniai dažniau laikosi paskirto režimo, būna mažiau šalutinių poveikių [12, 24]. Opioidų turi būti skiriama vienodais intervalais, o ne pagal reikalą. Opioidų titravimas Titruojant parenkama optimali konkrečiam ligoniui minimali veiksminga dozė. Jei reikia, titruojama 3 dieną po pirmos opioidinių analgetikų dozės. Po to dozė gali būti titruojama kas 24 valandas. Opioidai neturi maksimalios dozės; ją galima didinti, kol pasiekiamas pakankamas analgezinis poveikis arba pasireiškia netoleruojamų nepageidaujamų poveikių (opioidų dozavimas nurodytas lentelėje). Dažniausiai skiriami opioidai Pirmiausia turi būti skiriama lengviausiai prieinama vaisto forma geriamieji vaistai bei transderminės sistemos. Morfinas charakterizuojamas kaip standartinis opioidinis analgetikas. Jis gali būti skiriamas pailginto atsipalaidavimo forma ir peroraliai ar intraveniniu būdu. Kai tikimasi, kad ligoniams dienos morfino dozė sieks 120 mg/p., rekomenduojama titravimą pradėti 30 mg morfino tabletėmis. Pasiekus stabilią dozę, ligoniui gali būti skiriama 60 mg ar 100 mg tabletės, toliau titruojant iki pakankamos analgezijos. 200 mg tabletė yra maksimali opioido forma skausmui malšinti. Reikia nepamiršti atkreipti dėmesį į didesnę morfino vartojimo riziką vyresniems ligoniams, ypač sergantiems sunkiu inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumu [3]. Transderminė fentanilio sistema yra opioidinis analgetikas, pailginto atsipalaidavimo forma, vartojamas pleistrų pavidalu klijuojant jį ant odos. Naudojami 12, 25, 50, 75, 100 µg/val. stiprumo pleistrai. Pradžioje opioidų nevartojusiam ligoniui rekomenduojamas 25 µg/val. stiprumo pleistras, titruojant dozę iki maksimalios analgezijos. Transderminis fentanilis veikia iki 72 valandų, vyresniems ligoniams jis gali veikti ir ilgiau. Maksimalus poveikis po pirmos dozės pasiekiamas po valandų. Šioje fazėje skausmo paūmėjimui slopinti galima vartoti greito veikimo analgetikų [3, 25]. Oksikodonas taip pat gaminamas pailginto atsipalaidavimo forma. Opioidų nevartojusiems ligoniams rekomenduojama 10 mg dozė, skiriant kas 12 valandų. Jei reikalinga didesnė analgezija, didinama vaisto dozė, tačiau ne vartojimo dažnis. Kontroliuojamų oksikodono tyrimų metu pastebėtas nedidelis šio preparato klirenso sumažėjimas vyresniems ligoniams. Kitas dažniau vartojamas opioidas metadonas. Tai sintetinis opiumo derivatas. Daugelį metų metadonas vartotas kaip preparatas priklausomybei nuo opioidų gydyti. Tačiau neseniai pradėta domėtis jo vartojimu nevėžinės ir vėžinės kilmės lėtiniams skausmams gydyti. Šio vaisto rekomenduojama skirti opioidų titravimo periodu, norint išvengti pernelyg didelio šalutinio poveikio. Sunkumų skiriant metadono iškyla dėl jo skirtingo farmakokinetinio poveikio įvairiems ligoniams ir sunkiai apibūdinamo analgezinio poveikio bei dėl ilgo pusperiodžio didėjančio vaisto toksiškumo. Reikėtų paminėti, kad daugelis opioidinių analgetikų pasižymi skirtinga farmakokinetika. Juos pasirenkant reikia atsižvelgti į galimus nepageidaujamus poveikius, susidarančius veiklius metabolitus ir vaistų sąveiką. Taip pat turi būti atkreiptas dėmesys į ligonio amžių, inkstų ir kepenų funkcijas. Gydymo optimizavimas Norint parinkti optimalią analgeziją, pirmiausia reikia objektyvizuoti skausmą. Tai padaryti padeda trumpi klausimynai, vizualinės skaitmeninės skalės, skausmo dienoraščiai, veidukų ir spalvų skalės (pav.). Bendravimo su skausmą kenčiančiu ligoniu gerinimas Kito etapo metu šalinamos visos įmanomos kliūtys. Bendravimo barjero tarp ligonio ir gydytojo, norint pagerinti skausmo malšinimą, turi nelikti. Rekomenduo 70 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

65 Klinikinė praktika jama aptarti skausmo malšinimą su ligoniu ir jo artimaisiais. Diskusijos turi būti atnaujinamos padrąsinant ligonius papasakoti savo lūkesčius ar pareikšti pastabas. Kadangi bendruomenės slaugytojos dažnai susiduria su lėtiniu skausmu, jos turėtų būti specialiai rengiamos bendrauti su tokiais ligoniais. Pageidautina, kad slaugytojos mokėtų atpažinti skausmą kenčiančius ligonius, laiku nusiųstų pas gydytoją, padėtų emociškai. Nepageidaujamų gydymo poveikių stebėjimas ir gydymas Pradėjęs malšinti skausmą, gydytojas visada turi atsižvelgti į galimus vaistų nepageidaujamus poveikius, numatyti planą jiems šalinti ir viską paaiškinti ligoniui [4, 19]. Dažniausias nepageidaujamas opioidinių analgetikų poveikis vidurių užkietėjimas. Kitaip nei kiti nepageidaujami poveikiai, vidurių užkietėjimas nepranyksta. Pradėjus vartoti opioidų, reikėtų skirti vidurių užkietėjimo profilaktines priemones. Kiti nepageidaujami poveikiai mieguistumas, sumišimas, pykinimas ir vėmimas. Juos ligonis pradeda toleruoti praėjus savaitei ar 10 dienų. Jeigu nepageidaujami poveikiai tampa netoleruojami, skausmui malšinti reikėtų titruoti opioido dozę, skirti adjuvantinę terapiją ar keisti opioidus. Opioidų keitimas gali pagerinti gydymo veiksmingumą bei sumažinti nepageidaujamų poveikių pasireiškimą ir toleranciją. Gydymo pradžia Pradėjus lėtinį skausmą malšinti opioidais, ligoniai turi būti dažnai stebimi. Vertinamas vartojamos dozės analgezinis efektyvumas, taip pat nepageidaujamų poveikių įtaka bendrai ligonio būklei. Skiriant naujo vaisto ligonis toliau turi būti sekamas apie mėnesį. Skausmo malšinimą su ligoniu reikėtų aptarti kas tris mėnesius. Be to, ligonis turi būti padrąsintas kreiptis pagalbos iškilus bet kokiems su gydymu susijusiems klausimams. Norint pasiekti maksimalų skausmo malšinimą, ligonis turėtų vartoti vaistus pagal gydymo planą, didinti kasdienį aktyvumą, dalyvauti reabilitacijoje, naudotis psichoterapija. Gydymo prioritetai Klinikinio tyrimo su vėlyvosios vėžio stadijos ligoniais metu nustatyta, kad transderminė fentanilio sistema daug efektyviau malšino skausmą nei lėto atsipalaidavimo geriamasis morfinas, p<0,035. Vartojant fentanilio rečiau (p<0,002) ir mažiau (p<0,001) pasitaikė nepageidaujamų poveikių [26]. Vieno atviro tyrimo metu stebėti ligoniai, kuriems daugiau nei 6 mėnesius truko juosmens skausmas, neefektyviai malšinamas trumpo veikimo opioidais. Pastebėta, jog transderminė fentanilio sistema labai sumažina skausmą, vertinant pagal vizualinę analoginę skalę (pokytis nuo 79,89 iki 44,22, p<0,0001) ir pagal skaitmeninę skalę (pokytis nuo 8,02 iki 6,02, p<0,0001). Išvada: 43 (86 proc.) ligoniai transderminę fentanilio sistemą esant juosmens skausmams vertino kaip efektyvią, ir tik 7 (14 proc.) laikė ją neveiksminga. Šie 43 ligoniai rekomenduotų kitiems besiskundžiantiems lėtiniu juosmens skausmu naudoti transderminę fentanilio formą. Priklausomybės nuo analgetikų išsivystymas bei neįprastas tokių vaistų vartojimas Skiriant opioidinių analgetikų dažnai nerimaujama dėl galimos narkomanijos, tolerancijos ir fizinės priklausomybės atsiradimo. Narkomanija apibūdinama kaip psichologinė priklausomybė vartojant medžiagas dėl jų teikiamo fizinio poveikio, kai vartojama, nepaisant gresiančios žalos. Tolerancija formuojasi dėl ilgą laiką vartojamų opioidų ar kitų vaistų vykstant fiziologinei neuroadaptacijai, dėl to tenka didinti vaisto dozę. Ji gali pasireikšti nepakankamu analgeziniu veikimu ar nepageidaujamais poveikiais. Gydymo opioidais metu atsirandanti tolerancija yra įprastas reiškinys, kuris laikui bėgant išnyksta, ir todėl neturėtų būti interpretuojama kaip priklausomybės pradžia. Atsiradus abstinencijos požymiams dėl staigaus opioidinių preparatų vartojimo nutraukimo, nereikėtų maišyti fizinės priklausomybės su narkomanija [15]. Tikimybė bei rizika įgyti priklausomybę nuo opioidinių preparatų nevėžiniu lėtiniu skausmu besiskundžiantiems ligoniams, kuriems anamnezėje nebuvo piktnaudžiavimo kitomis medžiagomis, yra gana maža [24]. Deja, metodikų, padedančių identifikuoti ligonius, kuriems padidėjusi pripratimo rizika, nėra, todėl reikėtų atkreipti dėmesį į visus opioidinius analgetikus vartojančius ligonius. Kartais ligoniai, kuriuos vargina nemažėjantis skausmas, gali elgtis kaip priklausomybę įgiję asmenys, todėl reikia atsiminti ir laiku nustatyti tikrąsias tokio elgesio priežastis. Tokiems ligoniams apibūdinti dažnai vartojamas terminas pseudopripratimas. Šie ligoniai ieško vaistų, galinčių numalšinti skausmą, vartoja didesnes dozes nei skiriama, jų vaistai baigiasi anksčiau laiko, vystosi tolerancija ir abstinencijos simptomai. Pseudopripratimą nuo tikrojo galima atskirti, kai, paskyrus didesnę opioidinių analgetikų dozę, išnyksta minėtas elgesys. Gydytojas turėtų atkreipti dėmesį į ligonius, kurie pradeda pamiršti ar pamesti receptus, pradeda juos pardavinėti, nuolat prašo didinti dozes ar stengiasi savarankiškai įsigyti skausmą malšinančių vaistų [24]. Tokie ligoniai turėtų būti nusiųsti pas priklausomybių specialistą gydymo planui koreguoti. Reikėtų žinoti, jog yra grupė žmonių, kurie naudojasi savo skausmu, norėdami išvengti kokios nors atsakomybės. Tokiems ligoniams gydyti būtų naudinga pasitelkti daugiaprofilinę komandą [31]. Išvados Lėtinis skausmas yra opi medicininė problema, reikalaujanti išskirtinio dėmesio. Gydytojai, ligoniai ir mokslininkai sutaria, kad skausmas visais atžvilgiais daro įtaką daugeliui gyvenimo sričių ir blogina gyvenimo kokybę. Pagrindinių žinių apie skausmo malšinimą trūkumas, neigiamas aplinkinių požiūris į opioidus ir tinkamo gydymo plano, atitinkančio ligonio fizinius ir psichologinius poreikius, nesukūrimas yra pagrindinės kliūtys efektyviai malšinti lėtinį skausmą. Esant daugybei skausmo gydymo būdų, žinodami negydomo skausmo materialines ir socialines pasekmes, gydytojai privalo padėti lėtinį skausmą kenčiantiems ligoniams. Parengė gyd. Andrius Radžiūnas, Kauno medicinos universiteto Neurochirurgijos klinika (Literatūros sąrašas redakcijoje) Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 71

66 Klinikinė praktika Kokį kirkšnies išvaržos operacijos būdą pasirinkti? Paskutiniajame praėjusių metų Gydymo meno numeryje atspausdinus Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Bendrosios, plastinės chirurgijos, traumatologijos ir ortopedijos klinikos docento Bendrosios chirurgijos centro vadovo Juozo STANAIČIO straipsnį apie šiuolaikines išvaržų operavimo galimybes, redakcija sulaukė klausimų, kokį gi kirkšnies išvaržos operacijos būdą vis dėlto patartų pasirinkti šios srities specialistai. Dar kartą su autoriumi grįžtame prie šio klausimo. 1 lentelė. Laparoskopinių operacijų privalumai ir skirtumai TAPP (transabdominalinis būdas) Baigiant hernioplastiką reikia susiūti pilvaplėvę Didesnė infekcinių komplikacijų tikimybė Lengviau diagnozuoti kontralateralines išvaržas Galima atlikti sąaugų perpjovimą, ypač esant neatitaisomai (ir reponibiliai) išvaržai Galima atlikti diagnostinę laparoskopiją Gali būti pooperacinių sąaugų pilvo ertmėje Reikalingi specialūs adatkočiai, siūlai arba kabutės tinkleliui fiksuoti ir pilvaplėvei užsiūti TEP (preperitoninis būdas) Nereikia siūti pilvaplėvės Mažesnė supūliavimo (pilvo sienos ar tinklelio) tikimybė Sunkiau diagnozuoti kontralateralines išvaržas, dėl to reikia daugiau preparuoti audinių Negalima Negalima Nebūna Nereikia 1 pav. Transabdominalinė hernioplastika TAPP 2 pav. Preperitoninė hernioplastika TEP Žinome, kad išvaržų operavimo būdų yra labai daug. Kokį gi būdą pasirinkti iš pasiūlytos operacijų gausybės? Kokie galėtų būti atrankos kriterijai konkrečiai kirkšnies išvaržos operacijai? Doc. J.Stanaitis. Suprantama, kad kirkšnies išvaržos operacijos metodas priklauso ne nuo išvaržos maišo prapjovimo (herniotomia) ir ne nuo išvaržos maišo susiuvimo (herniorrhaphia), bet nuo pilvo sienelės plastikos būdo (hernioplastica). Būtent ši terminą ir rekomenduojame vartoti kasdienėje chirurginėje praktikoje. Taigi, kokį pilvo sienelės plastikos būdą pasirinkti? Laparoskopiją ar atvirąją operaciją? Laparoskopinis būdas gali būti dvejopas, o atvirosios išvaržos operacijos gali būti kelių būdų (Bassini, Gerardi, Kukudžanovo, Mercy Schouldice, Lichtensteino ir t.t.). Be abejo, reikia pasirinkti geriausią, būtent tokį, po kurio nebūna išvaržos recidyvo arba recidyvuoja labai retai. Visus kirkšnies išvaržų operacijos būdus galime suskirstyti į dvi dideles grupes: hernioplastikos atviru būdu (Bassini, Gerardi, Marcy, Shouldice, Lichtenstein ir t.t.), hernioplastikos laparoskopu (transabdominalinės, TAPP, ir preperitoninės, TEP, hernioplastikos). Ir iš literatūros, ir iš savo patirties žinome, kad laparoskopinės operacijos yra brangesnės nei atvirosios operacijos. Brangus yra pats operacinis laparoskopas, be to, šioms operacijoms reikalingi gana brangūs papildomi specialūs instrumentai, kabutės, siūlai bei chirurginiai tinkleliai. Kirkšnies išvaržos atvejais hospitalizacijos laikas ir ligonio darbingumo atnaujinimas yra praktiškai vienodas ir po laparoskopinių, ir po atvirųjų operacijų. Po laparoskopijų ligonis jaučia didesnį komfortą tuoj pat po operacijos, todėl jam nereikia skirti stiprių nuskausminamųjų medikamentų (narkotikų). Mūsų duomenimis, po laparoskopinių hernioplastikų narkotinių nuskausminamųjų reikėjo tik 11,9 proc. mūsų operuotų ligonių. Skausmo nebuvimas susijęs su mažais pjūviais pilvo sienelėje. Laparoskopinei hernioplastikai padaryti užtenka trijų pjūvių. Vieno centimetro ilgio atliekami du pjūviai ir vienas pjūvis 0,5 cm ilgio. Palyginkime: atviros hernioplastikos metu pjūvis būna 5 7 cm ilgio. Taigi ir nuskausminamųjų vaistų po operacijos reikia skirti daugiau tiems ligoniams, kuriems yra padarytas didesnis, ilgesnis pjūvis (4 pav.). Laparoskopinės operacijos turi ir savo trūkumų: jas sunkiau atlikti techniškai, visada reikia bendrosios nejautros, jos trunka il 72 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

67 Klinikinė praktika 3 pav. Tiesi kirkšnies išvarža iš kairės pusės diagnozuota tik laparoskopinės operacijos metu 6 pav. Hernioplastika Lichtenstein būdu 4 pav. Troakarų įkišimo vietos po laparoskopinės hernioplastikos 3-čią parą po laparoskopinės hernioplastikos. Operuota dešiniosios pusės recidyvinė išvarža 7 pav. Hernioplastika Shouldice būdu 5 pav. Išvaržos maišo preparavimas TAPP giau. Dėl šių priežasčių laparoskopinės operacijos yra brangesnės nei atvirosios, todėl rečiau atliekamos. Ne tik chirurgui, bet ir dažnam ligoniui iškyla klausimas, kaip geriau gydyti kirkšnies išvaržą: operuoti laparoskopu ar atviru būdu? Suprantama, kad šį pasirinkimą lemia ne tik chirurgo patirtis, bet ir turima aparatūra. Operuojant išvaržas laparoskopu (ypač TAPP metodika), neužtenka standartinio laparoskopinio rinkinio, kurio pakanka operuojant tulžies pūslę. Šiai operacijai atlikti reikalingi specialūs laparoskopiniai adatkočiai ir siūlai tinkleliui fiksuoti bei pilvaplėvei užsiūti. Kadangi operacinė trauma yra mažesnė operuojant laparoskopu, šis metodas tinka operuojant abiejų pusių bei recidyvines išvaržas. Kartu su ligoniu nusprendus ir pasirinkus laparoskopiją, iškyla kita problema. Kokią pasirinkti laparoskopinę operaciją: transabdominalinę (1 pav.) ar preperitoninę hernioplastiką (2 pav.). Po tokių operacijų rezultatai yra praktiškai vienodi. Operacijų įvaldymo laikotarpis taip pat vienodas. Recidyvų skaičius būna 1 2 proc. Chirurgai, kurie operuoja preperitoniniu būdu, aiškina šios operacijos privalumus: nereikia ar beveik nereikia fiksuoti tinklelio, nereikia susiūti pilvaplėvės lapelio, todėl sutrumpėja operacijos laikas ir taip atpinga gana brangūs laparoskopinių operacijų kaštai (1 lentelė). Chirurgai, kurie propaguoja transabdominalinį operavimo būdą, argumentuoja, kad tai yra ne tik Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 73

68 Klinikinė praktika VGPUL Bendrosios chirurgijos centre per 14 metų ( ) operuotos 2774 planinės ir įstrigusios kirkšnies išvaržos. Po Bassini hernioplastikos recidyvų skaičius siekė 5,7 proc. Nuo 2000 m. šį operavimo būdą naudojame tik pavieniais atvejais ir tik urgentinėje chirurgijoje. Operuodami planine tvarka, naudojame Shouldice (recidyvai iki 0,98 proc.), Lichtenstein (recidyvai iki 0,96 proc.) arba laparoskopinę TAPP (recidyvai iki 1,8 proc.) metodikas. operacija (hernioplastika), bet ir pilvo ertmės, mažojo dubens bei kitos pusės pilvo sienelės apžiūra, kuri dažnai duoda netikėtus rezultatus (3 pav.). Galima ir pamatyti, ir atpalaiduoti neatitaisomas išvaržas, išdalyti sąaugas pilvo ertmėje, taip pat ir vidaus organus kartu su išvaržos maišu. Kita, mūsų nuomone, labai svarbi priežastis, kodėl tinkamesnis TAPP, tai pilvo ertmės išpūtimas iki mm H 2 O slėgio. Taip yra modeliuojamas būsimos ar beprasidedančios išvaržos vaizdas iš kitos (kontralateralinės) pusės. Kai kurie autoriai nurodo, kad jauname amžiuje (iki 18 m.) operacijos metu geriau nenaudoti jokių tinklelių. Taigi ir laparoskopinės hernioplastikos darytinos tik suaugusiems ligoniams, vyresniems nei 18 m. Laparoskopinės operacijos atliekamos ir kosmetiniais sumetimais (4 pav.). Praėjus 6 7 mėnesiams po laparoskopinės operacijos, praktiškai nesimato pooperacinių randų, o po atvirų išvaržų operacijų pjūviai matosi visą gyvenimą. Operuojant TEP būdu, visų šių galimybių netenkama (pirmoji operacija TEP metodika atlikta VGPUL ). Dėl šių priežasčių esame TAPP operacijos metodo, kurį pirmą kartą Lietuvoje atlikome , šalininkai. Vis dėlto dažniausiai išvaržų operacijos atliekamos atviru būdu. Tokios operacijos daromos visuose Lietuvos miestuose ir miesteliuose, kuriuose yra chirurgijos skyriai. Mūsų duomenimis, laparoskopinės operacijos sudaro tik 2 3 proc. visų atliekamų išvaržų operacijų mūsų šalyje. Kokį atvirą operavimo būdą pasirinkti, jeigu chirurgas negali dėl techninių, materialinių priežasčių ar patirties stokos atlikti laparoskopinės hernioplastikos? Žinoma, kad tokiu atveju bus pasirinktas atviras operacijos būdas. Atvirų (ne laparoskopinių) operacijų metodikų yra labai daug. Jas visas taip pat galima suskirstyti į dvi dideles grupes: operacijos, atliekamos implantuojant chirurginį tinklelį (Lichtensteino metodika 6 pav.), ir jo nenaudojant. Nenaudojant chirurginių tinklelių siūlome naudotis techniškai lengva, greitai įvaldoma ir patikima Shouldice metodika (7 pav. Shouldice hernioplastika). Šis būdas yra tik nedaug patobulintas Bassini operavimo būdas. Suprantama, kad atvirosios operacijos pasirinkimo būdas labai priklauso nuo išvaržos tipo bei išvaržos vartų diametro. Pagal tai yra pasiūlyti įvairūs išvaržų klasifikacijos būdai. Dažniausiai naudojamos Nyhus (1990 m.), Schumpeliko (1991 m.), Korenkovo (2001 m.) pasiūlytos klasifikacijos. Mes naudojame Nyhus klasifikaciją (2 lentelė). Ten, kur yra nepakitęs vidinis kirkšnies kanalo žiedas, jaunas amžius (iki 18 m.), pirminė vienpusė išvarža, ligonius siūloma operuoti be tinklelio implantacijos (Nyhus I tipas). Mūsų nuomone, geriausia tokias išvaržas operuoti Shouldice būdu. Šis būdas ne tik greičiau atliekamas negu Bassini operacija, bet ir, literatūros bei mūsų duomenimis, po tokių operacijų keletą kartų mažiau būna recidyvų. Jeigu pakitęs ar suardytas vidinis kirkšnies kanalo žiedas, recidyvinė išvarža, abipusė išvarža, vyresnis amžius, visada implantuojamas bent propileno tinklelis. Tokios operacijos metodika lengvai įvaldoma 2 lentelė. Nyhus klasifikacija I tipas: įstriža kirkšnies išvarža: nepakitęs vidinis kirkšnies kanalo žiedas II tipas: įstriža kirkšnies išvarža; praplėstas arba suardytas vidinis kirkšnies kanalo žiedas III tipas: 3A) tiesios kirkšnies išvaržos 3B) įstriža išvarža su padidėjusiu vidiniu kirkšnies kanalo žiedu ir suardyta užpakaline kirkšnies kanalo siena (skrotalinės, šliaužiančios, mišrios) IV tipas: 4A) tiesi recidyvinė 4B) įstriža, taip pat mišrios 3 lentelė. Kirkšnies išvaržų operacijų būdo pasirinkimo algoritmas 1. Pirminė vienpusė kirkšnies išvarža: a. Nekomplikuota: i. Lichtenstein arba Schouldice metodika atliekant regioninę arba vietinę nejautrą ii.laparoskopinė TAPP arba TEP metodika b. Komplikuota: i. Laparoskopinė TAPP metodika 2. Pirminė abipusė kirkšnies išvarža: i. Lichtenstein arba Schouldice metodika vienos pusės operacija, po 1 2 mėn. operuojama kita pusė ii. Laparoskopinė TAPP metodika 3. Recidyvinė kirkšnies išvarža: a. Recidyvas po atvirosios operacijos: i. Laparoskopinė TAPP metodika ii. Lichtenstein metodika b. Recidyvas po laparoskopinės operacijos: i. Lichtenstein metodika ii. Laparoskopinė hernioplastika (m. Lichtenstein). Operuoti atviru būdu galima atlikus regioninę arba vietinę nejautrą. Tai ypač svarbu mažesniuose chirurgijos skyriuose dirbantiems chirurgams, kur aktuali anesteziologų problema. Laparoskopinės hernioplastikos atliekamos tik po bendrosios nejautros. Esant abipusei išvaržai, operuojama etapais: išoperuojama vienos pusės išvarža ir po vieno dviejų mėnesių rekomenduojame operuoti kitos pusės išvaržą. Iš karto abiejų pusių išvaržas operuojame tik laparoskopiniu būdu. Renkantis išvaržų operavimo būdą, siūlome naudotis Austrijos chirurgų pasiūlytu algoritmu, kurį mes nedaug modifikavome ir naudojame kasdienėje praktikoje (3 lentelė). 74 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

69 Esomeprazolio poveikis gastroezofaginio refliukso liga sergančių ligonių gyvenimo kokybei: naujausių tyrimų rezultatai Gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) simptomai yra viena dažniausių ligonių kreipimosi į pirminės sveikatos priežiūros gydytoją priežasčių. GERL gali susirgti bet kurio amžiaus žmogus, nesvarbu, koks jo gyvenimo būdas. Vakarų šalyse apie 40 proc. ligonių patiria šiuos simptomus bent kartą per mėnesį, 7 proc. bent kartą per dieną. Gerai žinoma, kad negydoma GERL sukelia ilgalaikį rimtą pavojų sveikatai: 45 proc. lėtine GERL sergančių ligonių išsivysto refliuksinis ezofagitas, proc. endoskopu diagnozuojama Baretto stemplė, t.y. ikivėžiniai pokyčiai, kurie ilgainiui gali sukelti stemplės adenokarcinomą. Jau nustatyta, kad simptomų malšinimo ir gyvenimo kokybės gerinimo požiūriu efektyviausias medikamentinio gydymo metodas yra gydymas protonų siurblio inhibitoriais (PSI). Šiame straipsnyje pateikiami išsamūs dviejų didelių multicentrinių tyrimų duomenys apie akivaizdų naujausios kartos protonų siurblio inhibitoriaus esomeprazolio (Nexium ) teigiamą poveikį GERL sergančių ligonių gyvenimo kokybei. Vokietijoje, Austrijoje ir Šveicarijoje atlikto perspektyviojo tyrimo ProGERD (Progression of Gastro- Oesophageal Reflux Disease) pagrindinis tikslas buvo nustatyti, kokią įtaką gastroezofaginio refliukso liga turi ja sergančių žmonių gyvenimo kokybei ir kaip jų gyvenimo kokybė keičiasi gydant esomeprazoliu (Nexium ). Šiame didžiuliame tyrime dalyvavo 6215 vyresnių nei 18 metų pacientų, kurių būklė buvo vertinta specialaus klausimyno būdu, kliniškai bei endoskopu. Po tyrimų visiems jiems 2 savaites buvo skirtas gydymas esomeprazoliu, kurio dozė priklausė nuo endoskopijos duomenų: sergantieji GERL, kuriems nebuvo erozinių pakitimų, vartojo 20 mg esomeprazolio per dieną, o sergantieji GERL, kuriems buvo erozinių pakitimų 40 mg šio medikamento per dieną. Ligonių gyvenimo kokybė vertinta praėjus 2 gydymo savaitėms bei vėliau penkerių metų laikotarpiu, naudojantis jau minėtu klausimynu Reflux Disease Diagnostic Questionnaire (RDQ), specialiai šiai ligai sukurtu klausimynu Quality of life in Reflux and Dyspepsia Patients (QOLRAD) ir bendru gyvenimo kokybės vertinimo klausimynu Medical Outcome Study Short Form-36 (SF-36). Statistiškai apdorojus tyrimo rezultatus, paaiškėjo, kad ligonių, sergančių GERL, gyvenimo kokybė yra daug blogesnė nei bendrojoje populiacijoje. Ji maždaug atitinka žmonių, patyrusių ūminę koronarinę būklę, gyvenimo kokybei. GERL sergančių ligonių SF- 36 MCS skalės balai yra netgi mažesni nei tokiomis sunkiomis ligomis, kaip diabetas ar piktybiniai augliai, sergančių pacientų balai, tačiau, priešingai nei diabeto ar vėžio atvejais, GERL atveju esomeprazolis žmonių gyvenimo kokybę gali per trumpą laiką labai pagerinti ar net padaryti visai normalią. ProGERD tyrimo duomenimis, po 2 gydymo esomeprazoliu savaičių, vertinant pagal RDQ, 36 proc. ligonių refliukso simptomai išnyko visiškai, o visiems kitiems ligoniams jų smarkiai sumažėjo. Be to, statistiškai patikimai įrodyta, kad šis gydymas labiausiai padėjo tiems ligoniams, kurie sirgo sunkesne GERL forma su eroziniais pakitimais. Vertinant nuo šios ligos priklausomą gyvenimo kokybę pagal specifinės QOLRAD skalės duomenis, nustatyta, kad po 2 savaičių esomeprazolio kurso skalės balai labai pagerėjo (1 pav.). Ir vėl labiau būklė pagerėjo sunkesne ligos forma (erozine GERL ir Bareto ezofagitu) sergančių ligonių grupėje. Vertinant bendrąją gyvenimo kokybę pagal SF-36 skalę, taip pat nustatyta, kad ji labai pagerėjo po 2 savaičių gydymo esomeprazoliu (2 pav.). Tyrimo metu taip pat buvo įrodyta, kad pacientų gyvenimo kokybė nepriklauso nuo to, kokių pakitimų randama endoskopijos metu, o labiausiai ją pablogina vyraujantys klinikiniai simptomai skausmas, valgymo ar gėrimo metu atsirandantys negalavimai bei rėmuo. Remdamiesi tuo mokslininkai priėjo prie išvados, kad GERL gydyti labai svarbu parinkti tokius vaistus, kurie greitai ir efektyviai paveiktų minėtus diskomfortą ligoniui sukeliančius simptomus. Tokiomis savybėmis ir pasižymi esomeprazolis: juo numalšinus šiuos simptomus, per 2 gydymo savaites GERL nulemta gyvenimo kokybė labai pagerėja. Be to, po gydymo esomeprazoliu labai pagerėjusi neerozine GERL forma sergančių ligonių gyvenimo kokybė rodo, kaip svarbu veiksmingai gydyti ir tokius, atrodytų, nesunkiai sergančius pacientus. Taigi ProGERD akivaizdžiai parodė esomeprazolio pranašumą, kai reikia pagerinti GERL sergančių ligonių gyvenimo kokybę Klinikiniai tyrimai Praktikai Tarptautinės Deginančio pojūčio (angl. Burning Desires) apklausos, kurią parėmė farmacijos kompanija AstraZeneca, duomenimis, GERL simptomai ne tik kelia pavojų sveikatai, bet ir daro nemažą įtaką pacientų gyvenimo kokybei. Paaiškėjo, kad, sergant GERL, sumažėja apetitas, pablogėja bendra savijauta, atsiranda nuolatinis nuovargis, 55 proc. jų išsivysto su GERL susijusių miego sutrikimų, kurie lemia pacientų darbo produktyvumo sumažėjimą 15 proc., o kasdienės veiklos aktyvumo sumažėjimą net 22 proc. Šie ir kiti panašūs duomenys skatina mokslininkus vis labiau sutelkti savo dėmesį į GERL sergančių ligonių gyvenimo kokybės tyrimus ir jos gerinimo strategijas. GERL be erozijų GERL su erozijomis Bareto ezofagitas Prieš Po Prieš Po Prieš Po Prieš Po Prieš Po Fizinis/socialinis Miego Valgymo/gėrimo Emocijos Aktyvumas funkcionavimas disfunkcija sunkumai 1 pav. Su GERL susijusi gyvenimo kokybė prieš gydymą ir po 2 savaičių gydymo esomeprazoliu, vertinant pagal QOLRAD skalę (visų pokyčių p<0,001) Geriau Blogiau Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 75

70 Klinikiniai tyrimai Praktikai Pacientų skaičius (proc.) Lentelė. Miego sutrikimų poveikis ligonio darbingumui ir bendrajam aktyvumui bei kaita, gydant esomeprazoliu (pagal WPAI-SLEEP-GERD skalę). Miego sutrikimų, trikdančių darbingumą, laipsnis Prieš gydymą Po 4 savaičių Pokytis Nedarbingų valandų skaičius per savaitę 1 ligoniui Prieš gydymą Po 4 savaičių Išsaugotų darbingų val. skaičius per sav. 1 ligoniui Miego sutrikimų, trikdančių bendrą aktyvumą, laipsnis Prieš gydymą Po 4 savaičių Pokytis 0 Bendroji sveikata Naktinio rėmens susilpnėjimas Prieš gydymą Po 2 savaičių gydymo Bendroji Vokietijos populiacija Psichinė sveikata Esomeprazolis 40 mg (n=209) Esomeprazolis 20 mg (n=220) Placebas (n=221) Dieninio rėmens susilpnėjimas Fizinis funkcionavimas Socialinis funkcionavimas Rėmens susilpnėjimas visą parą Aktyvumo lygis Emocinė būklė Naktinio rėmens išnykimas Esomeprazolis, 40 mg (n=114) 4,0 (2,7) 1,0 (1,5) -3,0 (2,9)* 16,2 (12,3) 4,5 (7,0) 11,6 (13,3)* 4,8 (2,6) 1,6 (2,2) -3,2 (3,1) Fizinė būklė Dieninio rėmens išnykimas Esomeprazolis, 20 mg (n=117) 4,0 (2,5) 0,9 (1,7) -3,1 (2,5)* 16,1 (10,7) 3,8 (7,3) 12,3 (11,5)* 4,7 (2,7) 1,2 (2,0) -3,5 (2,8) Skausmo malšinimas 2 pav. Bendroji gyvenimo kokybė prieš gydymą ir po 2 savaičių gydymo esomeprazoliu, vertinant pagal Short Form -36 skalę (visų pokyčių p<0,001) Rėmens išnykimas visą parą 3 pav. Naktinio rėmens išnykimo ar palengvėjimo dažnis, gydant esomeprazoliu (visų pokyčių p<0,0001) Placebas (n=119) 3,9 (2,4) 2,3 (2,2) -1,6 (2,6) 15,8 (13,0) 9,6 (11,2) 6,2 (12,9) 4,9 (2,6) 2,9 (2,7) -2,0 (2,8) Paaiškinimai: * p<0,001, palyginti su placebu; pokytis, palyginti su nedarbingų valandų skaičiumi prieš gydymą; visų pacientų, kurie užpildė klausimyną, duomenų analizė: esomeprazolis, 40 mg (n=205), esomeprazolis, 20 mg (n=214), placebas (n=217); p<0,0001, palyginti su placebu Geriau Blogiau Kaip jau buvo minėta, rėmuo yra vienas iš labiausiai pacientų gyvenimo kokybę bloginančių veiksnių. Rėmuo, atsirandantis naktį, paprastai sutrikdo miegą: ligonis dažnai pabunda iš miego, sunkiai užmiega bei apskritai blogiau išsimiega ir pailsi. Vieno JAV atlikto tyrimo duomenimis, 69 proc. GERL ligonių ligos simptomai vargina vos tik atsigulus miegoti, 59 proc. dėl šių simptomų pabunda naktį, 29 proc. pabunda iš miego dėl užspringimo, kosulio, rūgštaus turinio ar maisto gerklėje. Kito tyrimo duomenimis, 79 proc. GERL pacientų vargina naktinis rėmuo. 75 proc. iš jų dėl to blogai miega naktį, o 40 proc. jų būna sumažėjęs darbingumas visą dieną po neišmiegotos nakties. Nustatyta, kad gyvenimo kokybė būna blogesnė tų GERL sergančių pacientų, kuriuos kamuoja naktinis rėmuo. Keleto klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad miego kokybė pagerėja vartojant protonų siurblio inhibitorių ar ranitidino. Neseniai atlikto atsitiktinės atrankos, placebu kontroliuojamo tyrimo tikslas buvo nustatyti, ar efektyviai naujausios kartos PSI esomeprazolio 40 ir 20 mg dienos dozės malšina GERL sergančių ligonių naktinį rėmens graužimą, šalina miego sutrikimus bei gerina miego kokybę. Tyrime dalyvavo 675 ligoniai, metų amžiaus, kuriuos ilgiau nei 3 mėnesius kamavo vidutinio ar sunkaus laipsnio rėmuo ar regurgitacija ir kuriems ilgiau nei 1 mėnesį dėl GERL simptomų buvo sutrikęs miegas. Pacientai, kurie atitiko tyrimo kriterijus, buvo suskirstyti į tris lygias grupes ir 4 savaites vieni jų buvo gydomi 40 mg esomeprazolio dienos doze, kiti 20 mg šio vaisto dienos doze, tretieji gavo placebo. Ligonių būklė buvo vertinama pagal jų pildomo specialaus dienoraščio duomenis bei patikimų ir šiuo metu dažniausiai vartojamų miego kokybės vertinimo skalių Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) bei WPAI-SLEEP-GERD (Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire: Sleep Disturbance Gastroesophageal Reflux Disease) duomenis. Pagrindinis šio tyrimo rezultatas buvo tas, kad 4 savaites vartojamos esomeprazolio tiek 40, tiek 20 mg dienos dozės, palyginti su placebu, smarkiai sumažino naktinio rėmens simptomus per paskutiniąsias 7 tyrimo dienas (3 pav.). Abiejose esomeprazoliu gydytų ligonių grupėse miego sutrikimai išnyko ar palengvėjo maždaug vienodai, o, palyginti su placebu, esomeprazolis gerokai veiksmingiau pagerino miego kokybę ir kartu ligonio darbingumą dieną (lentelė). Be to, tyrimas parodė, kad esomeprazolis, neatsižvelgiant į dozę, efektyviai malšina GERL simptomus, ypač rėmenį, ne tik naktį, bet ir dieną. Mokslininkai, atlikę šį tyrimą, dar pastebėjo, kad pagal naktinio rėmens išnykimą galima prognozuoti ir su GERL susijusių miego sutrikimų išnykimą ar palengvėjimą, tačiau atvirkščios prognozės negalimos. Miego disfunkcijos išnykimas ar nebuvimas ne visada reiškia, kad išnyko naktinis rėmuo, nes nesunkaus laipsnio naktinis rėmuo gali ir nepabloginti paciento miego kokybės. Šio, antrojo, esomeprazolio tyrimo rezultatai parodė, kad ligonių, kuriuos vargina naktinis rėmuo, miego sutrikimus galima sėkmingai gydyti rūgštingumą mažinančiais preparatais. Protonų siurblio inhibitorius esomeprazolis yra vienas stipriausių ir veiksmingiausių tokio pobūdžio preparatų. Malšindamas naktinį rėmenį bei gerindamas miego kokybę, šis vaistas pagerina ligonio savijautą dieną ir jo darbingumą, o tai gali reikšti ir didesnę ekonominę naudą. Taigi naujausių protonų siurblio inhibitoriaus esomeprazolio (Nexium) mokslinių tyrimų rezultatai rodo, kad šis vaistas, gerindamas su sveikata susijusią paciento gyvenimo kokybę, suteikia optimalios GERL terapijos galimybę. Parengė gyd. Rimutė Grigelionienė 76 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

71 Klinikiniai tyrimai Praktikai Arterinė hipertenzija ir metabolinis sindromas: tarpusavio ryšys, cukrinio diabeto išsivystymo tendencijos bei gydymo ir prevencijos galimybės Gyd. kardiologas Artūras Jakuitis Kauno 2-oji klinikinė ligoninė Ryšys tarp arterinės hipertenzijos (AH) ir antsvorio yra pastebėtas seniai: 10 kg antsvoris suaugusiųjų amžiuje 2,2 kartų padidina AH išsivystymo riziką. Nustatyta, kad, priaugus 5 kg svorio, sistolinis arterinis kraujospūdis (saks) padidėja vidutiniškai 5 mmhg. Priešingai, nutukusiam ligoniui svorio sumažinimas yra geriausiai žinomas nemedikamentinis AH gydymo būdas. Artūras Jakuitis, Kauno 2-osios klinikinės ligoninės kardiologas, Lietuvos Kauno krašto kardiologų draugijos narys bei Europos kardiologų draugijos narys. Stažuotės: Vienos (Austrija) universitetinės ligoninės Intervencinės kardiologijos skyriuje (vadovas prof. D. Gloger), Lilio (Prancūzija) universiteto Neatidėliotinosios medicinos pagalbos tarnyboje (vadovas prof. P. Goldstein), Lilio St. Filibero ligoninės reanimacijos ir intensyviosios terapijos bei intervencinės kardiologijos skyriuje (vadovas prof. P. Cornaert). Zalcburgo (Austrija) seminarų (1995 ir 2002 m., prof. S.Scheidt) absolventas. Sergantiems AH ir turintiems antsvorio ligoniams labai dažnai pasireiškia klinikiniai ir biologiniai metabolinio sindromo (MS) požymiai (1 lentelė). AH yra privalomas klinikinis kriterijus įvairių draugijų siūlomose rekomendacijose MS diagnozuoti. Šiose rekomendacijose AKS slenkstis skiriasi: nuo 130/85 mmhg (NCEP kriterijai) iki 140/90 mmhg (OMS ir EGIR kriterijai). Sergant AH rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis yra daug didesnė esant MS dėl to, kad yra kitų rizikos veiksnių (RV), taip pat dėl dažnos hiperglikemijos progresavimo tendencijos iki 2 tipo cukrinio diabeto išsivystymo. AH sergančiųjų populiacijoje ligoniams, kuriems yra MS, rizika širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijoms padidėja 1,73 karto. PATOFIZIOLOGINIAI MECHANIZMAI Rezistentiškumas insulinui ir arterinė hipertenzija 1 lentelė. Metabolinio sindromo klinikiniai kriterijai (adaptuota pagal NCEP ATP III)* (privalomi 3 kriterijai iš 5) Pilvinio tipo nutukimas (juosmens apimtis) Vyrams >102 cm Moterims >88 cm Trigliceridų koncentracija >1,5 g/l DTL cholesterolis Vyrams 0,4 g/l Moterims 0,5 g/l AKS 130/85 mmhg Glikemija nevalgius >1,1 g/l Santrumpos: DTL didelio tankio lipoproteinai; AKS arterinis kraujospūdis Rezistentiškumas insulinui yra patofiziologinė anomalija, dažniausiai (bet ne visada) susijusi su MS klinika (pav.). Rezistentiškumas insulinui vaidina svarbų vaidmenį išsivystant AH ir aterosklerozei ir tam tikru laipsniu pasireiškia daugumai ligonių, sergančių šiomis ligomis. Esant rezistentiškumui insulinui, širdies ir kraujagyslių sistema įjautrinama šalutiniams trofiniams renino-angiotenzino-aldosterono sistemos (RAAS) poveikiams. Tai pasireiškia difuziniu arterijų pažeidimu, kairiojo skilvelio hipertrofija (KSH) bei padidėjusiu simpatinės nervų sistemos (SNS) aktyvumu. Cukriniu diabetu sergantiems ligoniams naudinga RAAS blokada, kadangi įrodyta, kad toks gydymas mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų sumažina iki 40 procentų. Rezistentiškumas insulinui, susijęs su rezistencija insulino poveikiui periferijoje, yra labai dažnas sergantiesiems AH tiek kai yra, tiek ir kai nėra antsvorio: 50 proc. sergančiųjų hipertenzija (tiksliau hipertenzijos sindromu) pasireiškia rezistentiškumas insulinui. Jis dažniau būna ir asmenims, sergantiems pirmine AH, net jei jie neturi antsvorio. Metaboliniai sutrikimai nebūtinai pasireiškia visiems hipertonikams, tačiau jie daug labiau paplitę AH sergančiųjų populiacijoje. Sergantiesiems AH glikemijos ir insulino reakcija į peroralinį gliukozės vartojimą dažniausiai būna neadekvati (sutrikusi). Be to jiems dažniau pasitaiko ir dislipidemijos: ypač trigliceridų (TG) padidėjimas ir DTL cholesterolio koncentracijos sumažėjimas, būdingi MS. Taigi rezistentiškumas insulinui, o ne hiperinsulinemija, yra susijęs su AH. Be to, ligoniams, kuriems diagnozuota insulinoma, nebūtinai būna padidėjęs AKS. Bet šiuo atveju jiems pasireiškianti hiperinsulinemija yra pirminė ir nesusijusi su antriniu rezistentiškumu insulinui. Rezistentiškumas insulinui ir simpatinės nervų sistemos aktyvumas Ryšį tarp AH ir rezistentiškumo insulinui iš dalies galima paaiškinti simpatinės nervų sistemos (SNS) hiperaktyvumu. Kaip reakcija į maistą, insulinas pagerina gliukozės sujungimą pogumburio ventromedialiniame branduolyje. Tai lemia SNS aktyvumo sumažėjimą CNS lygiu. Šis mechanizmas turėtų būti vienas pagrindinių adaptacinės termogenezės atveju. Badavimas yra susijęs su SNS aktyvumo ir termogenezės sumažėjimu, o tai padeda išsaugoti kalorijas. Priešingai, per didelis maisto suvartojimas (persivalgymas) yra susijęs su termogenezės padidėjimu per SNS, tai skatina perteklinių kalorijų išeikvojimą. Esant rezistentiškumo insulinui būklei, kartu pasireiškianti hiperinsulinemija skatina SNS hiperaktyvumą, nepriklausomą nuo homeostazinių mechanizmų. SNS hiperaktyvumas skatina AH dėl stimuliuojamojo poveikio širdžiai (padidėja ŠSD ir minutinis šir 78 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

72 Klinikiniai tyrimai Praktikai Pav. AH ir metabolinis sindromas: patofiziologiniai mechanizmai Pilvinis nutukimas Angiotenzinogeno Renino-angiotenzino sistemos Rezistentiškumas insulinui Inkstų kompresija (suspaudimas) aktyvumas Simpatinės sistemos aktyvumas NaCl reabsorbcija inkstuose Arterinis kraujospūdis 2 lentelė. Pagrindinių antihipertenzinių vaistų klasių įtaka cukrinio diabeto išsivystymo rizikai β adrenoblokatoriai Diuretikai Kalcio antagonistai Neveikia AKFI ARB (sartanai) Santrumpos: AKFI angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai; ARB angiotenzino receptorių blokatoriai dies tūris), kraujagyslėms (vazokonstrikcija) ir inkstams (Na reabsorbcijos padidėjimas). Esama įvairių argumentų, kad rezistentiškumu insulinui/sns hiperaktyvumo/ah triadoje rezistentiškumas insulinui pasireiškia anksčiau už SNS aktyvumo padidėjimą. Arterinė hipertenzija, antsvoris ir inkstiniai mechanizmai Yra žinoma, kad 2/3 sergančiųjų pirmine arterine hipertenzija turi antsvorio. Patofiziologiniu požiūriu esminis elementas, siejantis viršsvorį ir AH, yra nuo kraujo spaudimo priklausomas natriurezės sutrikimas inkstuose ir Na reabsorbcijos inkstų kanalėliuose padidėjimas. Be to, be potencialaus rezistentiškumo insulinui vaidmens, išsivystant šiam sutrikimui, gali dalyvauti trys mechanizmai: SNS hiperaktyvumas, renino-angiotenzino sistemos aktyvacija ir galiausiai inkstų kompresija pertekliniu riebaliniu audiniu (hidrostatinio slėgio intersticiume padidėjimas dėl Henlės kilpų suspaudimo, skatinančio reabsorbciją inkstų kanalėliuose). Uždegimas, hipertenzija ir metabolinis sindromas Pranešama apie didelio jautrumo CRB koncentracijos padidėjimą sergantiesiems AH, nedidelį palyginti su pasireiškiančiu sergantiesiems MS. Patofiziologiniu požiūriu nedidelio laipsnio uždegimas arterijose skatina endotelio pažeidimą, azoto oksido (NO) sintezės sumažėjimą ir vazokonstrikciją, susijusią su AH. Uždegimas gali taip pat įjautrinti angiotenzino receptorius. Galiausiai neseniai įrodyta, kad riebalinio audinio ląstelės sekretuoja angiotenzinogeną. ARTERINĖS HIPERTENZIJOS, SUSIJUSIOS SU METABOLINIU SINDROMU, GYDYMAS Gydymo taktika turi būti paremta dviem klausimais: 80 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

73 Klinikiniai tyrimai Praktikai Ar paties MS korekcija leistų sumažinti AKS? Ar įprastinis antihipertenzinis gydymas turi įtakos kitiems MS komponentams ir globaliai širdies ir kraujagyslių būklės prognozei? Ar metabolinio sindromo gydymas padeda gydyti arterinę hipertenziją? Vienintelės universaliai siūlomos priemonės esant MS yra nemedikamentinės priemonės: antsvorio ir pilvinio nutukimo sumažinimas, kasdieniai fiziniai pratimai min. per dieną. Iš esmės yra pripažinta, kad šios priemonės efektyviai veikia MS patofiziologines grandis, ypač rezistentiškumą insulinui. Įrodyta, kad jos veikia visus su MS susijusius elementus. Įvairių tyrimų duomenimis, šių priemonių derinimas leido sumažinti riziką susirgti 2 tipo cukriniu diabetu (CD) pacientams, turintiems polinkį juo susirgti. Jų įtaka AH taip pat gerai įrodyta nutukusiems asmenims, kuriems AKS gali sumažėti nuo 5 iki 15 mmhg. AH medikamentinio gydymo, pasiūlyto MS kontekste, veiksmingumo įrodymai (išskyrus, be abejonės, antihipertenzinį gydymą) yra daug mažiau apibrėžti, nepaisant jų potencialios įtakos patofiziologiniams sutrikimams, susijusiems su MS ir ypač su rezistentiškumu insulinui. Nėra tvirtų įrodymų dėl jų įtakos AH. Klinikinio tyrimo STOP-NIDDM duomenimis (ligoniams, kuriems pasireiškia hiperglikemija), skiriant hipoglikeminį gydymą, buvo pranešta apie vienintelį palankų elementą akarbozę: reliatyvi rizika išsivystyti AH buvo daug (34 proc.) mažesnė akarboze gydytųjų grupėje (absoliučios rizikos sumažėjimas 5 proc.). Tačiau dar reikia svaresnių įrodymų. Ar hipertenzijos gydymo būdo parinkimas daro įtaką metabolinio sindromo ir globaliai širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizikai? Naujausi klinikiniai tyrimai įrodė, kad AH sergančio ligonio prognozė pagerėja visų pirma efektyviai kontroliuojant AKS dydį. Šiuo požiūriu galima teigti, kad pagrindinės antihipertenzinių vaistų klasės pasižymi panašiu veiksmingumu, net jei esama tam tikrų grupių pacientų, kuriems veiksmingesnė viena ar kita šių vaistų klasė. Taip pat aišku, kad, norint pasiekti veiksmingą AKS kontrolę, dauguma atvejų reikia gydyti vaistų deriniais. Tačiau vidutinių ir atokiųjų rezultatų požiūriu įvairios antihipertenzinių vaistų klasės nevienodai veikia atskirus MS komponentus. Pavyzdžiui, 2 tipo CD, dažnos MS gretutinės klinikinės būklės, išsivystymo rizika atskirų vaistų klasių veikiama labai skirtingai (žr. 2 lentelę). β adrenoblokatoriai (BAB) skatina svorio padidėjimą ir CD riziką (28 proc. klinikinio tyrimo ARIC duomenimis). Diuretikai taip pat padidina CD išsivystymo riziką, kai vartojami vidutinėmis ar didelėmis dozėmis. Tuo tarpu nemažai klinikinių AKFI tyrimų (HOPE, INVEST, ALLHAT) ar ARB (LIFE, CHARM, VALUE) įrodė, kad šie renino-angiotenzino sistemą blokuojantys vaistai (palyginti su placebu ar kitomis antihipertenzinių vaistų klasėmis) sumažina 2 tipo CD išsivystymo riziką 5 metų laikotarpiu vidutiniškai nuo 20 iki 25 procentų. Kita vertus, diuretikai ir BAB turi greičiau nepageidautiną poveikį MS dislipidemijos komponentui (tendencija skatinti hipertrigliceridemiją ir mažinti DTL cholesterolį). AKFI ir ARB ne tik mažina AKS bei CD išsivystymo riziką, bet pasižymi ir unikaliomis širdį apsaugančiomis savybėmis. Jie pagerina endotelio funkciją ir skatina didesnę tiek KSH regresiją, tiek ir arterijų masės regresiją, palyginti su kitais antihipertenziniais vaistais, analogiškai mažinančiais AKS. Jie taip pat sumažina mirtingumą, miokardo infarkto, smegenų insulto, staigios mirties dažnį bei revaskuliarizacijos procedūrų poreikį. Įrodyta, jog AKFI apsaugo nuo oksidacinio streso ir padeda išvengti baltymų glikozilinimo. Tai užtikrina teigiamą poveikį kraujagyslėms. Šie vaistai paprastai gerai toleruojami, ypač ARB, kurių šalutinių poveikių dažnis praktiškai prilygsta placebui. SNS aktyvumas gali būti mažinamas ir centrinio poveikio vaistais, pvz. moksonidinu ir rilmenidinu, kurie yra selektyvūs imidazolino I 1 receptorių agonistai. Eksperimentinių tyrimų su gyvuliukais metu įrodyta, kad moksonidinas padidina periferinių audinių jautrumą insulinui. Atliekant gliukozės tolerancijos mėginį nustatyta, kad sumažėja gliukozės ir insulino koncentracija kraujyje. Taip pat nustatyta, kad padidėja nuo insulino priklausomas gliukozės pasisavinimas izoliuotuose skeleto raumenyse. H.Lithell ir kolegų atlikto placebu kontroliuojamo tyrimo duomenimis, jautrumas insulinui gydant AH sergančius nutukusius žmones po 9 savaičių gydymo padidėjo reikšmingai (11 procentų). Pastaruoju metu sergantiesiems 2 tipo CD bei tiems, kuriems pasireiškia metabolinis sindromas, rekomenduojami dar veiksmingesni moksonidino ir AKFI deriniai. Dar tebevykstantis tyrimas MARRIAGE aiškinasi ir lygina moksonidino, ramiprilio ir jų derinio poveikį hipertenzijai ir metabolizmui sergant AH ir esant rezistencijai insulinui. *** AH sergančio paciento prognozės pagerėjimas visų pirma priklauso nuo optimalios AKS kontrolės. Esant panašiai AKS kontrolei, apsauga nuo širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų tarp įvairių antihipertenzinių vaistų klasių yra panaši. Ilgesnio laikotarpio (>5 metai) požiūriu svarbu įvertinti kitų MS komponentų (dislipidemijos, CD) evoliuciją, kadangi jie savarankiškai daro įtaką tolimesnei prognozei ir dažnai reikalauja kitų gydymo būdų. Daugelis žmonių, kuriems yra MS, yra jauno amžiaus, jiems dar nėra akivaizdžių širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų. Apie jų prognozę tiksliau bus galima spręsti po 10 metų. Taigi, esant ekvivalentiškam poveikiui AKS, reikėtų teikti pirmenybę toms antihipertenzinių vaistų klasėms, kurios turi teigiamą (AKFI, ARB) ar neutralų (kalcio antagonistai) poveikį aukščiau minėtiems metaboliniams sutrikimams. Literatūra: 1. Paillard F. Hypertension arterielle et syndrome métabolique: quelles relations? Quelle incidence therapeutique? // HTA pratique & facteurs de risque. 2005, Juin, No. 2. p Abuissa H., Jones G.P., Marso S.P. et al. Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors or Angiotensin Receptor Blockers for prevention of Type 2 Diabetes // JACC. 2005, vol. 46, No. 5, p Darwin D. Metabolic Syndrome: Time for Action. // Am. Fam. Physician. 2004, No. 69, p , Copyright 2004 American Academy of Family Physicians. 4. Ford E.S., Giles W.H. A comparison of the prevalence of the metabolic syndrome using two proposed definitions // Diabetes. Care. 2003, No 26, p Grundy S.M., Brewer H.B.Jr., Cleeman J.I. et al. for The American Heart Association/ National Heart, Lung, and Blood Institute. Definition of metabolic syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition // Circulation. 2004, No. 109, p McInnis K.J., Franklin B.A., Rippe J.M. Counseling for physical activity in overweight and obese patients // Am. Fam. Physician. 2003, No 67, p Emsberger T.W. et al. Mechanisms of antihyperglycemic effects in obese spontaneously hypertensive Koletsky rat (SHROB) // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1999, No. 288, p Haenni A., Lithel H. Moxonidine improves insulin sensitivity in insulinresistent hypertensives // J. Hypertens. 1999, Suppl. 3, p. S Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 81

74 Klinikiniai tyrimai Praktikai Ūminio galvos smegenų išeminio insulto gydymas Cavinton (vinpocetinu) Paskutiniu metu atlikta daug medicininių tyrimų, patvirtinančių Cavinton (vinpocetino) vartojimo efektyvumą ir saugumą ūminiams galvos smegenų kraujotakos sutrikimams gydyti. Straipsnis apžvelgia tyrimą, vertinantį vaisto veiksmingumą gydant ūminį galvos smegenų išeminį insultą. Atsitiktine atranka paremto tyrimo rezultatai rodo, kad po ūminio išeminio insulto išsivystymo anksti pradėjus skirti Cavinton, pastebima aiški paciento neurologinių funkcijų pagerėjimo ir invalidumo laipsnio sumažėjimo tendencija (ypač trečio susirgimo mėnesio pabaigoje). Klinikinis tyrimas Atsižvelgdami į šiuolaikinius klinikinių medicininių tyrimų reikalavimus, mokslininkai atliko aklą atsitiktinės atrankos metodu paremtą klinikinį tyrimą, vertinantį Cavinton (vinpocetino) poveikį pacientams, kuriems diagnozuotas ir kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimu patvirtintas ūminis išeminis insultas (ŪII). Norėta nustatyti medikamento saugumą ir efektyvumą bei jo poveikį neurologinių funkcijų gerinimui ir neįgalumo laipsnio mažinimui. Tyrime dalyvavo 30 pacientų, stacionarizuotų į ligoninę per pirmąsias 72 val. po galvos smegenų ŪII išsivystymo. Liga diagnozuota tuo atveju, jei pacientui vystėsi ūminis židininis neurologinių funkcijų defektas dėl sutrikusios galvos smegenų kraujotakos, trunkantis ne mažiau kaip 24 val., o galvos smegenų KT tyrimo, atlikto per pirmas 72 val. nuo insulto pradžios, metu galvos smegenų kraujosruvų požymių nepastebėta. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes, neatsižvelgiant į laiką nuo insulto išsivystymo pradžios iki tiriamojo patekimo į stacionarą bei insulto sunkumo laipsnį. Kontrolinės grupės pacientai gydyti reopoligliukinu, tiriamosios grupės pacientams reopoligliukino skirta kartu su Cavinton po 10 mg į veną lašais pirmas 5 7 d., kitas 30 d. skiriant po 10 mg 3 kartus per dieną peroraliai. Pagal medicinines indikacijas taip pat gydyta manitoliu, nootropiniais preparatais, širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančiais medikamentais. Gydyti pradėta per pirmas 3 d. nuo ŪII išsivystymo. Palyginti didelis laiko tarpas nuo insulto pradžios iki tiriamųjų įtraukimo į tyrimą praėjo dėl to, kad KT tyrimo nebuvo galima atlikti išeiginėmis dienomis. Tyrimo vertinimo metodai Insulto sunkumo laipsnis nustatytas hospitalizavimo metu pagal Glazgo komos skalę ir Nacionalinio sveikatos instituto insulto sunkumo vertinimo skalę (angl. National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NIH-NINDS). Praėjus 1 ir 3 mėn. nuo insulto pradžios tiriamųjų būklės dinamika įvertinta remiantis NIH-NINDS, o invalidumo laipsniui nustatyti taikytas Bartelio indeksas ir Renkino skalė. Pagrindiniais kriterijais gydymo efektyvumui nustatyti laikyta insulto baigtis (palanki ar nepalanki), praėjus 3 ligos mėnesiams, bei būsenos įvertinimas naudojant Bartelio ir Renkino skales. Antriniai požymiai, charakterizuojantys gydymo efektyvumą, buvo NIH-NINDS duomenys pirmo ir trečio gydymo mėnesio pabaigoje. Viso tyrimo metu fiksuoti galimi Cavinton šalutiniai poveikiai. Šalutinių poveikių pasireiškimo dažnis abiejose tiriamųjų grupėse lygintas pagal Fišerio testą. Lyginamų duomenų skirtumas laikytas statistiškai patikimu, jei p<0,05. Rezultatai 6 mėn. tirti 30 pacientų, sirgusių galvos smegenų ŪII. Stacionarinis gydymas vidutiniškai pradėtas per 29,9 val. nuo insulto išsivystymo pradžios. 19 iš 30 (63 proc.) tiriamųjų stacionare atlikus galvos smegenų KT tyrimą nustatyti galvos smegenų infarkto požymiai. Šis skaičius tyrėjams nebuvo netikėtas, kadangi, daugelio kitų autorių nuomone, išsivysčius ŪII, KT tyrimas išaiškina tik proc. galvos smegenų infarkto atvejų. Daugelio patekusių į stacionarą tiriamųjų būklė vertinta lengvo ar vidutinio sunkumo laipsniu (vidutiniškai 14,1 balo pagal Glazgo komos vertinimo skalę). Paskirto papildomo gydymo pobūdis (dehidracinė terapija, širdies kraujagyslių sistemą veikianti terapija, nootropiniai medikamentai ir kt.) ir apimtis abiejose tiriamųjų grupėse statistiškai patikimai nesiskyrė. Tyrimo metu šalutinio Cavinton poveikio nepastebėta. Gydymo metu vienas iš kontrolinės grupės tiriamųjų mirė nuo miokardo infarkto. Praėjus mėnesiui nuo insulto išsivystymo, tiriamųjų sveikatos būsena, remiantis NIH-NINDS, tiriamojoje grupėje buvo 30 proc. geresnė nei kontrolinėje grupėje, o trečio mėnesio pabaigoje šis rodiklis buvo 69 proc. geresnis nei kontrolinės grupės pacientų. Tyrimo išvados Teigiama insulto eigos dinamika tiriamojoje grupėje patvirtina kliniškai svarbų Cavinton terapijos veiksmingumą. Šios grupės tiriamųjų neurologinių funkcijų pažeidimo laipsnis trečio mėnesio pabaigoje buvo mažesnis nei kontrolinėje grupėje. Cavinton terapija gerai toleruota ir nepasireiškė jokiais rimtais šalutiniais poveikiais, kaip, pavyzdžiui, smarkus sistolinio ar diastolinio AKS sumažėjimas. Vertinant neuroprotekcinį ir vazoaktyvų Cavinton poveikį bei šio tyrimo rezultatus, gautus paskyrus Cavinton per 30 val. nuo insulto išsivystymo pradžios, galima teigti, kad dar ankstyvesnis preparato vartojimas (pvz., per pirmas 6 val. nuo išeminio insulto pradžios) padėtų pasiekti geresnį terapinį poveikį. Parengė gyd. Simona Neverauskienė Kauno medicinos universitetas Literatūra: 1. Bonoczk P., Panczel G., Nagy Z. Vinpocetine increases cerebral blood flow and oxygenation in stroke patients: a near infrared spectroscopy and transcranial Doppler study // Eur. J. Ultrasound. 2002, 15 (1 2), p Feigin V.L., Doronin B.M., Popova T.F. et al. Vinpocetine treatment in acute ischaemic stroke: a pilot single-blind randomized clinical trial // European Journal of Neurology. 2001, p Kemeny V., Molnar S., Andrejkovics M. et al. Acute and chronic effects of vinpocetine on cerebral hemodynamics and neuropsychological performance in multi-infarct patients // J. Clin. Pharmacol. 2005, 45 (9), p Roberts L., Counsell C. Assessment of clinical outcomes in acute stroke trials // Stroke. 1998, 29, p Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

75 Klinikinis atvejis Virusinis citomegalo hepatitas Dr. Jolanta Šumskienė Kauno medicinos universiteto Gastroenterologijos klinika Dr. Jolanta Šumskienė Profesinio domėjimosi sritis hepatologija, apginta disertacija Sergančiųjų kepenų ciroze klinikinės ypatybės, gyvensena ir gyvenimo kokybė bei ligonių, atrinktų kepenų transplantacijai, išgyvenimo įvertinimas. El. pašto adresas: Daugiau informacijos šia tema 25 psl. Ligonis L.M., 43 m. amžiaus. Temperatūra pakilo iki C. Skaudėjo galvą, sąnarius. Galvodamas apie gripo diagnozę, ligonis savarankiškai, be gydytojo nurodymų, vartojo paracetamolio. Per septynias dienas temperatūra nesumažėjo, ir ligonis kreipėsi į šeimos gydytoją. Atlikus tyrimus, periferiniame kraujyje buvo nustatyta limfocitozė 51 proc. Atlikus biocheminius kraujo tyrimus, nustatyta, kad kalio, šlapalo, baltymo, bilirubino kiekis kraujyje normalus. Tiriant kepenų fermentus alanininę bei asparagininę aminotransferazes (ALT ir AST), pastebėtas jų padidėjimas: ALT 152 TV/L (norma 45 TV/L) ir AST 86 TV/L (norma 40 TV/L). Atlikta viršutinio pilvo aukšto echoskopija, nustatyta, kad šiek tiek padidėjusios kepenys, tačiau homogeniškos ir padidėjusi blužnis (13,5 6,2 cm), kiti organai be patologinių pakitimų. Esant neaiškiai diagnozei, ligonis atsiųstas į KMUK Konsultacinę polikliniką pas gastroenterologą. Išsiaiškinus anamnezę konstatuota, kad pacientas iki šio susirgimo nevartojo hepatotoksinių medikamentų, jam nebuvo atlikta kraujo perpylimo. Nerasta duomenų, rodančių alkoholinę ligos kilmę. Tiriant objektyviai: padidėję kaklo srities limfmazgiai ir blužnis. Kitose sistemose patologinių pokyčių nepastebėta. Atlikti specifiniai virusinių hepatitų žymenų tyrimai: anti HAV IgM, HBs Ag, anti Hbcor IgM, anti HCV, anti Epšteino-Baro, gauti neigiami rezultatai. Tuo tarpu tiriant CMV IgM ir IgG (ELISA tyrimo metodu) antikūnų kiekis kraujyje buvo padidėjęs. Citomegalinio hepatito diagnozė buvo nustatyta remiantis klinikiniais požymiais: užsitęsusiu subfebriliu karščiavimu, limfmazgių padidėjimu, splenomegalija, limfocitoze, alanininės ir asparagininės aminotransferazių padidėjimu, padidėjusiu antikūnų CMV IgM kiekiu kraujyje. Citomegalovirusinė (CMV) infekcija, kaip ir kiti herpeso grupės virusai, plačiai paplitusi. CMV antikūnų dažnumas tarp gyventojų didėja pagal amžių ir siekia proc. Jei žmogaus kraujyje nustatoma CMV IgG antikūnų, tai rodo buvusį kontaktą su šiuo virusu arba persistentinę latentinę infekciją, kuri gali reaktyvuotis susilpnėjus imunitetui. Iš organizmo užkratas pasišalina su seilėmis, šlapimu, išmatomis, motinos pienu, genitalijų išskyromis. Apsikrėsti galima netiesioginiu (oro lašeliniu) arba tiesioginiu (ir lytiniu) būdu, per placentą, perpylus kraują, persodinus organus. Užsikrėtę asmenys dažnai perserga be didesnių simptomų. Kitais atvejais liga gali priminti gripą ar kitą virusinę infekciją. Kai kada virusas pažeidžia virškinamąjį traktą ir ypač kepenis. Literatūroje nurodoma, kad šiam hepatitui yra būdingas karščiavimas, kepenų fermentų padidėjimas. Dažniausiai geltos nebūna, nors kai kuriais atvejais sergantiesiems CMV hepatitu buvo diagnozuota gelta, todėl pacientai pateko į infekcinę ligoninę. Taigi suaugusių žmonių CMV hepatito diagnostika ir diferencijavimas, ypač begelčių formų, sudaro nemažai diagnostikos sunkumų. Literatūroje nurodyta, kad CMV infekcija dažniau pasireiškia ligoniams, esantiems imunosupresinės būklės (AIDS, gydymas imunosupresiniais vaistais ir kt.). Tokiais atvejais skiriama imunitetą palaikančių arba antivirusinių preparatų: hiperimuninio globulino, acikloviro, gancikloviro preparatų. Mūsų tirtas ligonis buvo gydomas tik simptomiškai ir pasveiko be specifinio antivirusinio gydymo. Farmacijos kompanija GlaxoSmithKline pranešė apie teigiamus Seretide poveikio sergančiųjų LOPL mirštamumui tyrimo rezultatus Farmacijos kompanija GlaxoSmith Kline (GSK) skelbia preliminarius TORCH tyrimo (angl. TOwards a Revolution in COPD Health) rezultatus, kurie rodo, kad per trejus gydymo Seretide (salmeteroliu/ flutikazono priopionatu), 50/500 µg, metus mirtingumas sumažėjo 17 proc., palyginti su placebu (p=0,052*). Tai pirmasis tyrimas, kurio metu nagrinėjamas farmakoterapijos poveikis LOPL sergančių pacientų bendrajam mirtingumui. Buvo lyginamas Seretide ir placebo poveikis. Be to, Seretide 25 proc. sumažino LOPL paūmėjimų dažnį, palyginti su placebu (p<0,001), ir pagerino gyvenimo kokybę ją vertinant pagal SGRQ klausimyną (angl. St.George s Respiratory Questionnaire) (p<0,001). Tyrimo metu pastebėti šalutiniai poveikiai iš esmės yra tokie patys, kaip ir nustatyti ankstesniųjų LOPL sergančių pacientų gydymo Seretide tyrimų metu. Nepaisant sumažėjusio paūmėjimų dažnio, apskritai gydant Seretide buvo pranešama apie dažnesnes, palyginti su placebu (p<0,001), neigiamas reakcijas, priskiriamas apatinių kvėpavimo takų infekcijoms. Kompanijos GSK įsitikinimu, TORCH rezultatai klinikiniu požiūriu yra reikšmingi ir jie turės teigiamą įtaką tolesniam LOPL kontrolės gerinimui, ligos valdymui. GSK kartu su priežiūros institucijomis sieks, kad šių tyrimų išvados būtų įtrauktos į gydymo Seretide (50/500 µg) informaciją. Daugiacentriame tarptautiniame dvigubai koduotame trejus metus trukusiame TORCH tyrime dalyvavo daugiau nei 6100 LOPL sergančių pacientų. Tiriamieji buvo suskirstyti į keturias gydymo grupes Seretide (50/500 µg), Serevent (salmeteroliu) (50 µg), Flixotide (flutikazono propionatu) (500 µg) ir placebo. Svarbiausias tyrimo tikslas buvo palyginti bendrąjį mirtingumą gydant Seretide ir placebu. Taip pat buvo siekiama įvertinti LOPL paūmėjimus ir gyvenimo kokybę. Bus stengiamasi kuo greičiau paskelbti tyrimo rezultatus specialistams. * p vertė, mažesnė arba lygi 0,05, yra pripažįstama statistiškai reikšminga. Tai reiškia, kad tikimybė, jog rezultatas pasiektas atsitiktinai, yra 5 iš 100 arba mažesnė. 84 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

76 Informacija apie preparatą Naujas požiūris prebiotinis laktuliozės veikimas Šiuolaikinis gyvenimo tempas, stresai, nevisavertis maistas, neracionalus antibiotikų vartojimas dažnai sukelia įvairius virškinamojo trakto, imuninius ir endokrinologinius sutrikimus, pažeidžiama natūrali organizmo imuninė, metabolinė ir mikrobiologinė pusiausvyra. Pastaruoju metu vis daugiau dėmesio skiriama sveikos žarnyno mikrofloros išsaugojimui, palaikymui ir, jei reikia, atnaujinimui. Tam vartojami probiotikai ir prebiotikai. Kas yra probiotikai ir prebiotikai Probiotikai tai maisto papildai iš gyvų mikroorganizmų. Kaip probiotikai dažniausiai naudojamos bakterijos, rečiau mieliagrybiai. Vis daugėja mokslo pagrįstų duomenų apie teigiamą probiotikų poveikį žmogaus sveikatai. Prebiotikai tai sunkiai virškinamos maisto medžiagos, kurios gali teigiamai veikti organizmą, selektyviai stimuliuodamos atskiras žarnyno bakterijų rūšis, vadinamąją gerąją žarnyno florą, probiotikus. Kad būtų veiksmingi, prebiotikai turi praeiti viršutinį virškinamąjį traktą nepakitę, kad būtų suskaidomi mikroorganizmų, sudarančių sveiką storojo žarnyno mikroflorą. Dauguma prebiotikų yra oligosacharidai. Naujas požiūris į laktuliozės savybes: klinikiniai tyrimai ir įvairiapusis klinikinis pritaikymas Nesuvirškinamas disacharidas laktuliozė (Duphalac) jau daugiau nei 60 metų vartojamas portosisteminei encefalopatijai ir vidurių užkietėjimui gydyti. Skaidant laktuliozę padidėja trumpųjų grandinių riebalų rūgščių gamyba, stabdoma potencialiai nuodingų aromatinių junginių sintezė, sumažėja bakterijų ureazės aktyvumas ir amoniako gamyba. Šie pakitimai teigiamai veikia žmogaus storąjį žarnyną ir sumažina potencialiai nuodingo žarnyno turinio kiekį, tai yra svarbu gydant portosisteminę encefalopatiją. Konkurenciškai slopindama potencialiai patogenines bakterijas E.coli, klostridijas, salmoneles su bifidobakterijomis, laktuliozė taip pat sumažina jersinijų, šigelų, rotavirusų ir Candida albicans grybelių kiekį. Taip pasireiškia laktuliozės, kaip prebiotiko, veikimas. Prebiotinis laktuliozės (Duphalac) efektas turi teigiamą poveikį daugeliui ligų, kurių patogenezė iš dalies susijusi su žarnyno floros disfunkcija. Prebiotikai gali būti vartojami uždegiminėms žarnyno ligoms gydyti, taip pat apsisaugoti nuo tulžies pūslės akmenligės ir žarnyno infekcijų. Tai galima teigti remiantis tyrimų rezultatais. Kitas teigiamas svarbus apsauginis poveikis yra storosios žarnos karcinomos prevencija. Vėžį stabdantis probiotikų veikimas nėra gerai suprastas. Tačiau manoma, kad butiratas, kuris yra kartu gaminamas su kitomis trumpųjų grandinių riebalų rūgštimis iš prebiotikų, gali sumažinti naviko augimą, diferenciaciją ir pagreitinti apoptozę. Prebiotikai taip pat skatina kalcio ir magnio koncentracijos didėjimą žarnyne, tai kontroliuoja ląstelių išsigimimo dažnį. Padidėjusi kalcio koncentracija kontroliuoja netirpių tulžies ir riebalų rūgščių formavimąsi, tai mažina žalingą tulžies ir riebalų rūgščių poveikį kolonocitams bei gali sustabdyti tulžies pūslės akmenligės vystymąsi. In vitro nustatyta, kad prebiotikų stimuliuojamos bakterijos gali tiesiogiai stabdyti kai kurių navikų augimą, inaktyvuoti kancerogenus, stabdyti bakterijų, konvertuojančių prekancerogenus į kancerogenus, išvešėjimą. Buvo atliekami placebu kontroliuojami klinikiniai tyrimai su žiurkėmis, paveiktomis kancerogenu azoksimetanu, sukeliančiu preneoplazinę būklę židininį storosios žarnos gleivinės kriptų pažeidimą. Gyvūnams buvo skirta laktuliozės (2 proc. maisto davinio). Tyrimas parodė, kad, palyginti su kontroline grupe, laktuliozės vartojusioms žiurkėms kriptų pažeidimų sumažėjo 22 proc. (Challa A. ir kt., 1997). Kitų tyrimų metu buvo aiškinamasi, koks laktuliozės poveikis chirurgiškai traumuotoms žiurkėms. Nes, kaip žinoma, chirurginė trauma dažnai sukelia bakterijų, ypač gramneigiamų aerobų ir fakultatyvių anaerobų, translokaciją iš žarnų spindžio į pasaito limfmazgius ir vartų venos kraujotaką. Tyrime dalyvavo trys grupės: kontrolinė grupė, patyrusiųjų chirurginę traumą ir gavusių laktuliozės (2 ml/p. 3 dienas iki operacijos) ir patyrusiųjų chirurginę traumą ir gavusių fiziologinio tirpalo (2 ml/p. 3 dienas iki operacijos). Tyrimo metu nustatyta, kad laktuliozė gali patikimai (p<0,001) sumažinti bakterijų translokacijos tikimybę, palyginti su fiziologiniu tirpalu, bei sumažinti gramneigiamų aerobų ir fakultatyviųjų anaerobų kiekį (p<0,01) ir padidinti laktobacilų kiekį (p<0,001), palyginti su kontroline grupe (Ozcelik M.F. ir kt., 1996). Pirminiai klinikinių tyrimų duomenys su gyvūnais ir žmonėmis parodė, kad laktuliozė gali reikšmingai pagerinti ne tik kalcio koncentraciją, bet ir rezorbciją žarnyne. Tyrimo su moterimis po menopauzės metu, vartojant radioaktyviuosius kalcio izotopus 44Ca ir 48Ca, buvo nustatytas patikimas Ca izotopų padidėjimas šlapime moterims, gavusioms laktuliozės. Beje, tai buvo nuo dozės priklausomas poveikis (Van Den Heuvel ir kt., 1999). Tai galima būtų panaudoti osteoporozei ir osteopenijai gydyti ir prevencijai. Laktuliozė gali būti naudinga gydant cukrinį diabetą, kadangi buvo nustatyta, kad laktuliozė gali pagerinti gliukozės toleranciją bei teigiamai veikia kitų angliavandenių metabolizmą. Yra nustatyti keli vei Laktuliozė (Duphalac) jau daugelį metų vartojama portosisteminei encefalopatijai ir vidurių užkietėjimui gydyti. Ilgalaikis vartojimas įrodė efektyvumą ir saugumą gydant laktulioze (Duphalac) šias būkles. Tačiau pastaruoju metu buvo tiriamos ir kitos naudingos šio vaisto savybės. Laktuliozę gali skaidyti tik keletas žarnyno mikrofloros bakterijų, labiausiai ją mėgsta bifidobakterijos ir laktobacilos. Vartojant laktuliozę skatinamas šių bakterijų dauginimasis bei konkurenciniu būdu slopinamas patologinių bakterijų, tokių kaip klostridijos ir salmonelės, vešėjimas. Taigi pasireiškia laktuliozės, kaip prebiotiko, veikimas. Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 85

77 Informacija apie preparatą Prebiotikų farmakokinetika paremtos ir tradicinės laktuliozės (Duphalac) vartojimo indikacijos Prebiotikai atkeliauja į storąjį žarnyną labai mažai pakitę. Laktobacilos, bifidobakterijos ir keletas kitų mikroorganizmų oligosacharidus skaido iki trumpagrandžių riebalų rūgščių: acetato, propionato ir butirato; dujų: vandenilio, sieros vandenilio, anglies dioksido ir metano; bei laktato, piruvato, sukcinato ir formato. Acetatai, propionatai ir butiratai nėra metabolizuojami, kolonocitai rezorbuoja juos iš žarnyno ir jie transportuojami vartų vena į kepenis, kur jie yra aktyviai metabolizuojami hepatocituose. Nemetabolizuotus acetatus, propionatus ir butiratus kraujotaka nuneša į įvairius audinius, kur vyksta tolesnis jų metabolizmas. Butiratai yra svarbūs kolonocitų kvėpavimo procesui. Kadangi prebiotikai nėra suskaidomi, jie veikia osmosiškai: vanduo yra rezorbuojamas į žarnyno spindį ir padidėja išmatų tūris. Tai stimuliuoja žarnyno motoriką, ir žarnų judesiai pagreitėja. Dėl to laktuliozė yra skiriama vidurių užkietėjimui gydyti. Žarnyne laktuliozė yra verčiama į trumpųjų grandinių riebalų rūgštis, sumažėja ph dydis, tai skatina bifidobakterijų augimą. Laktuliozė mažina amoniako kiekį žarnyne: pirmiausia NH 3 verčiama į NH 4 +, tai sumažina ph dydį, antra, slopinamos amoniaką gaminančios bakterijos, taip stimuliuojamas bifidobakterijų ir laktobacilų augimas. Kadangi amoniakas žalingai veikia centrinę nervų sistemą ir ypač galvos smegenis, tuo galima paaiškinti teigiamą terapinį laktuliozės poveikį hepatine encefalopatija sergantiems ligoniams. kimo mechanizmai. Trumpų grandinių riebalų rūgštys gali sulėtinti maisto pasišalinimą iš skrandžio ir/ ar sutrumpina tranzito žarnynu laiką. Taip pat žinoma, kad propionatas gali lėtinti gliukoneogenezę, virsdamas sukcinil-coa ir metilmalonil-coa. Šie metabolitai slopina piruvato karboksilazę. Propionatas taip pat gali mažinti kraujo plazmoje laisvųjų riebalų rūgščių, kurios mažina gliukozės utilizaciją ir sukelia atsparumą insulinui, kiekį. Galiausiai propionatas gali skatinti glikolizę, išeikvodamas citratus hepatocituose. Kad ir kaip būtų, tačiau galimas laktuliozės ir kitų prebiotikų poveikis gliukozės tolerancijai nėra gerai ištirtas (Bianchi G. ir kt., 1997). Yra taip pat papildomų indikacijų, kada laktuliozė turi teigiamą poveikį atopijos atvejais. Skiriant probiotikų Lactobacillus rhamnosus štamo vaikams iki dvejų metų pastebėta, kad jie mažiau serga atopine egzema. Kitų tyrimų metu nustatyta, kad vaikų, sergančių alergijomis, žarnyno floroje yra mažas bifidobakterijų ir laktobacilų tankis. Be to, mikrobiologinės žarnyno floros sutrikimai neigiamai veikia žmogaus imuninę sistemą. Skiriant probiotikų, tokių kaip laktobacilos, buvo galima pagerinti esantį žarnyno floros balanso sutrikimą ir padidinti jos imunomoduliuojamąjį aktyvumą. Ateityje atliekant tyrimus norima patvirtinti prielaidą, kad naudingos žarnyno floros savybės gali būti pagerintos vien tik padidinus laktobacilų augimą, o to galima pasiekti skiriant laktuliozę (Kontula P. ir kt., 2000). *** Laktuliozė (Duphalac) yra pusiau sintetinis prebiotinis oligosacharidas, vartojamas daugiausia vidurių užkietėjimui ir hepatinei encefalopatijai gydyti. Yra duomenų, kad laktuliozė gali veikti kaip prebiotikas. Nustatyta, kad šis preparatas teigiamai veikia žarnyno florą ir gali sumažinti tulžies pūslės akmenligės, osteoporozės, žarnyno infekcinių, storosios žarnos navikinių, odos alerginių ligų dažnį, taip pat pagerinti gliukozės toleranciją, sumažinti cholesterolio kiekį kraujyje. Tačiau šios indikacijos dar turi būti patikslintos, galutinai ištirtos ir patvirtintos tolesnių pastaruoju metu vykstančių klinikinių tyrimų. Parengė gyd. Ričardas Žalys Kauno medicinos universitetas Literatūra: 1. Kalliomäki M., Salminen S., Arvilommi H. et al. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomized placebo-controlled trial // Lancet. 2001, 357, p Marteau P., Boutron-Ruault M.C. Nutritional advantages of probiotics und prebiotics // British Journal of Nutrition. 2002, 87, Suppl. 2, S153 S Mortenson P.B., Holtug K., Bonnen H. et al. The degradation of amino acids, proteins, and blood to short chain fatty acids in colon is prevented by lactulose // Gastroenterology. 1990, 98, p Ouwehand A., Isolauri E., Salminen S. The role of the intestinal microflora for the development of the immune system in early childhood // Eur. J. Nutr. 2002, 41 (Suppl.1), I/32 I/ Ballongue J., Schumann C., Quignon P. Effects of Lactulose and Lactitol on Colonic Microflora and Enzymatic Activity // Scand. J. Gastroenterol. 1997, 32, Suppl. 222, p Bush R.T. Lactulose: An ideal laxative for children // NZ Med. J. 1970, 71, p Ballongue J., Crociani J., Grill J.P. In vitro study of the effect of lactulose and lactitol on growth and metabolism of intestinal bacteria // Gut. 1995, 7 (Suppl. 2), p. A Clausen M.R., Mortensen P.B. Lactulose, Disaccharides and colonic flora. Clinical consequences // Drugs. 1997, 53, p Gibson G.R. Dietary modulation of the human gut microflora using prebiotics // Br. J. Nutr. 1998, 80, S209 S Grizard D., Barthomeuf C. Non-digestible oligosaccharides used as prebiotic agents: mode of production and beneficial effects on animal and human health // Reprod. Nutr. Dev. 1999, 39, p Macfarlane G.T., Cummings J.H. Probiotics and prebiotics: can regulating the activities of intestinal bacteria benefit health // West J. Med. 1999, 171, p Roberfroid M.B. Chicory fructooligosaccharides and the gastrointestinal tract // Nutrition. 2000, 16, p Roberfroid M.B. Health benefits of non-digestible oligosaccharides // Adv. Exp. Med. Bull. 1997, 427, p Roberfroid M.B. Prebiotics and synbiotics: concepts and nutritional properties // Br. J. Nutr. 1998, 80, S197 S Roberfroid M.B. Prebiotics and probiotics: are they functional foods // Am. Clin. Nutr. 2000, 71 (6 Suppl.), 1682S 1687S, discussion 1688S 1690S. 16. Challa A., Rao D.R., Chawan C.B. et al. Bifidobacterium longum and lactulose suppress azoxymethane induced aberrant crypt foci in rats // Carcinogenesis. 1997, 18, p Kontula P., Suihko M.-L., Suortti T. et al. Food Microbiology. 2000, Volume 17, Number 1, February. The isolation of lactic acid bacteria from human colonic biopsies after enrichment on lactose derivatives and rye arabinoxylo-oligosaccharides 13 22(10). 18. Van Den Heuvel E.G., Muijs T., Van Dokkum W. et al. Lactulose stimulates calcium absorbtion in postmenopausal women // J. Bone Miner. Res. 1999, 14 (7), p Bianchi G., Ronchi M., Marchesini G. Effects of lactulose on carbohydrate metabolism and diabetes mellitus // Scand. J. Gastroenterol. 1997, Suppl., 222, p Ozcelik M.F., Eroglu C., Pekmezci S. et al. The role of lactulose in the prevention of bacterial translocation in surgical trauma // Acta. Chir. Belg. 1996, 96, p Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

78 Informacija apie preparatą Dvejopas nebivololio poveikis ypač naudingas pacientams, sergantiems arterine hipertenzija ir krūtinės angina Šiuo metu pacientams, sergantiems širdies ligomis, dažnai skiriama trečios kartos selektyvaus β 1 adrenoblokatoriaus nebivololio. Šis unikalus vaistas veikia ne tik kaip klasikinis β 1 adrenoblokatorius (BAB), bet ir slopina aterosklerozės vystymąsi, plečia vainikines širdies arterijas, skatina angiogenezę miokarde ir sumažina sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą. Dėl šių savybių nebivololis ypač tinka pacientams, kurie serga ne tik arterine hipertenzija (AH), bet ir koronarine širdies liga (KŠL) su stabilia krūtinės angina (KA). BAB teigiamai veikia širdies funkcijas. Retindami širdies susitraukimų dažnį, šie vaistai sumažina krūvį ir kartu deguonies poreikį miokarde, o tai svarbu gydant KŠL. Mažindami minutinį širdies tūrį, jie sumažina arterinį kraujo spaudimą (AKS). Deja, daugelis BAB sukelia nepageidaujamą vazokonstrikciją, ypač esant endotelio disfunkcijai, kuri atsiranda ateroskleroze sergantiems pacientams. Nebivololis, veikdamas per azoto oksido (NO) sistemą, sukelia vazodilataciją, sumažina sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą, todėl minutinis širdies tūris padidėja be papildomų energijos ir deguonies sąnaudų. Taip pat sumažėja ir galinis diastolinis spaudimas kairiajame skilvelyje. Be to, visai neseniai buvo nustatyta, kad nebivololis, veikdamas β 3 adrenoreceptorius, plečia vainikines arterijas ir taip pagerina miokardo kraujotaką. Visos šios nebivololio savybės yra labai naudingos gydant KŠL, AH ir širdies nepakankamumą metais paskelbto SENIORS tyrimo rezultatai parodė, kad nebivololis pasižymi širdį apsaugančiomis savybėmis ir sumažina širdies nepakankamumu sergančių pacientų mirštamumą bei hospitalizacijos dažnį. Naujausių tyrimų duomenys jau gali tiksliau paaiškinti, kokios nebivololio ypatybės sukelia kardioprotekciją. Nebivololio veikimo mechanizmas Nebivololis padidina endotelio ląstelėse esančios azoto oksido sintetazės (NOS) aktyvumą ir taip skatina NO, kuris išplečia arterijas ir slopina aterosklerozės procesus, gamybą. Visai neseniai smulkiųjų vainikinių arterijų endotelyje buvo atrasti β 3 adrenoreceptoriai, kurie, veikiant endogeniniams katecholaminams ir sintetiniams β adrenoreceptorių agonistams, sukelia nuo endotelio priklausomą vazodilataciją [1]. Buvo įrodyta, kad nebivololis, veikdamas β 3 adrenoreceptorius smulkiosiose vainikinėse arterijose, suaktyvina ne tik NOS ir NO sintezę, bet ir hiperpoliarizuojančio faktoriaus išskyrimą [2]. Ir NO, ir hiperpoliarizuojantis faktorius sukelia vazodilataciją. Tačiau, esant ateroskleroziniams kraujagyslių pažeidimams ar dislipidemijai, taip pat sergant cukriniu diabetu, NOS aktyvumas sumažėja ir NO susidaro mažiau, o hiperpoliarizuojančio faktoriaus vazodilatacinis poveikis išlieka. NO ir hiperpoliarizuojantis faktorius taip pat aktyvina kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus, kuris sukelia angiogenezę, veiklą. Dėl angiogenezės padidėja kapiliarų tankis ir miokardo aprūpinimas deguonimi, o tai irgi labai svarbu sergant KŠL [2]. Taigi nebivololis padeda išsaugoti pakankamą kraujotaką vainikinėmis arterijomis miokardo išemijos arba širdies nepakankamumo sąlygomis. Nebivololio gebėjimas sukelti vazodilataciją ir angiogenezę gali būti naudingas sergantiesiems dilatacine arba išemine kardiomiopatija, ypač sutrikus diastolinei širdies funkcijai. Nebivololis pagerina vainikinę kraujotaką Vainikinės kraujotakos rezervas, atspindintis pusiausvyrą tarp miokardo deguonies poreikio ir pateikimo, priklauso ne tik nuo kraujotakos stambiosiose vainikinėse arterijose, bet ir nuo smulkiųjų vainikinių arterijų šakų spindžio. Vainikinės kraujotakos reguliacija priklauso nuo kraujagyslių rezistentiškumo, kuris gali kisti, ir tas pokytis priklauso nuo metabolizmo miokarde, išorinio spaudimo į kraujagyslių sieneles, humoralinių veiksnių ir nervinės reguliacijos. Fizinis aktyvumas gali padidinti, o ilgalaikė emocinė įtampa sumažinti vainikinės kraujotakos rezervą. Buvo įrodyta, kad KŠL sergantiesiems vainikinės kraujotakos rezervas ramybės metu būna daug mažesnis negu sveikų žmonių ir dar labiau sumažėja fizinio krūvio metu. Sveikiems asmenims fizinio krūvio metu NO aktyvumas padidėja, nes suaktyvėja NOS ir NO gamyba, be to, sumažėja NO degradacija. Sergant KŠL vainikinių arterijų spindis, kuris jau būna susiaurėjęs dėl stenozės, fizinio krūvio metu dar labiau susiaurėja dėl dviejų priežasčių: endotelio disfunkcijos, dėl kurios sumažėja NO gamyba, ir padidėjusio katecholaminų išskyrimo. Neseniai buvo įrodyta, kad nebivololis KŠL sergantiems pacientams pagerina vainikinę kraujotaką, sumažina sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą, padidina širdies išmetimo tūrį. Vartojantiems nebivololio krūtinės anginos (KA) priepuoliai būna retesni ir pailgėja laikas iki KA priepuolio pradžios. Taip pat nebivololis pailgina laiką iki ST-segmento depresijos atsiradimo bei padidina fizinį pajėgumą. Skirtingai nuo klasikinių BAB, vartojant nebivololio kairiojo skilvelio funkcija išlieka nepakitusi arba pagerėja. Toks nebivololio poveikis pasireiškė ir sveikiems savanoriams, ir ligoniams, sergantiems AH ar ūminiu miokardo infarktu. Klinikinis tyrimas parodė, 88 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

79 Informacija apie preparatą kad sergantiesiems stabilia KA nebivololis, palyginti su placebu, reikšmingai pailgino laiką iki KA atsiradimo fizinio krūvio metu. Šitoks poveikis buvo nustatytas visiems pacientams, vartojusiems nebivololio skirtingomis dozėmis (2,5, 5 ir 10 mg per parą). Skiriant nebivololio 5 mg per dieną, po liežuviu vartojamo nitroglicerino poreikis sumažėjo vidutiniškai iki 0,3 tabletės per dieną (skiriant placebo vidutinis nitroglicerino poreikis buvo 0,6 tabletės per dieną). Kryžminių grupių dvigubai aklo atsitiktinių imčių tyrimo metu ligoniams, sergantiems stabilia KA, buvo skiriama 5 mg nebivololio arba placebo 14 dienų. Praėjus 4 ir 8 val. po paskutinės dozės išgėrimo, buvo atliekamas fizinio krūvio tolerancijos mėginys. Pacientams, vartojusiems nebivololio, statistiškai patikimai pailgėjo laikas iki KA atsiradimo fizinio krūvio metu, tiek praėjus 4 val., tiek ir 8 val. po vaisto išgėrimo. Maksimalaus krūvio metu ST depresija nebivololio grupėje buvo reikšmingai mažesnė, palyginti su placebu. Kitas atsitiktinių imčių dvigubai aklu būdu atliktas palyginamasis tyrimas taip pat įrodė nebivololio gebėjimą retinti KA priepuolius. Po dviejų dienų įvadinio placebo kurso jiems 8 dienas buvo skiriama 5 mg nebivololio arba 100 mg atenololio. Fizinio krūvio tolerancijos mėginys buvo atliekamas trečią ir aštuntą gydymo dieną prieš pat vaisto išgėrimą bei praėjus 3 val. po vaisto išgėrimo. KA slenkstis, t.y. fizinio krūvio trukmė iki KA pradžios, nebivololio ir atenololio grupėse buvo panašus. Tačiau nebivololio grupėje ST segmento depresija maksimalaus krūvio metu buvo statistiškai reikšmingai mažesnė, o tai reiškia, kad miokardo išemija buvo mažesnė negu atenololio grupėje. Praėjus 3 val. po paskutinės dozės išgėrimo, ST segmento depresija statistiškai patikimai sumažėjo ir nebivololio grupėje (45 proc.), ir atenololio grupėje (38 proc.). Skirtingai negu atenololio, nebivololio poveikis ST segmento depresijos sumažėjimui išliko net praėjus 24 val. po vaisto išgėrimo. Kiti tyrimai taip pat įrodė, kad 100 mg atenololio dozė net 24 val. sumažina AKS, tačiau statistiškai reikšmingai neveikia ST segmento depresijos. Nebivololis mažina arterijų standumą Anksčiau buvo manoma, kad diastolinis kraujo spaudimas turi didesnę reikšmę žmonių sergamumui ir mirštamumui, tačiau pastaruoju metu daugėja įrodymų, kad reikšmingesnis yra pulsinis kraujospūdis, t. y. sistolinio ir diastolinio kraujo spaudimo skirtumas. Didelis pulsinis kraujospūdis yra svarbus rizikos susirgti KŠL ir patirti kardiovaskulinių įvykių prognostinis žymuo. Pulsinis kraujospūdis atspindi arterijų sienelių standumą. Kuo didesnis pulso bangos sklidimo greitis arterijos sienele, tuo yra didesnis arterijų sienelių standumas. Jau yra įrodyta, kad arterijų sienelių standumas yra nepriklausomas prognostinis mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų žymuo. Nebivololis išsiskiria iš kitų β adrenoblokatorių tuo, kad stimuliuoja NO gamybą endotelyje, šis mažina kraujagyslių lygiųjų raumenų tonusą ir taip sukelia arterijų vazodilataciją ir sumažina arterijų sienelių standumą. Nustatyta, kad nebivololis pulso bangos sklidimo greitį sumažina 6 proc. O atenololis, nors ir sumažino vidutinį AKS, tačiau pulso bangos sklidimo greitis išliko nepakitęs. Tiesiai į arteriją sušvirkštus NOS inhibitoriaus (L- NMMA), pulso bangos sklidimo greitis, taigi ir arterijų sienelių standumas, padidėjo 4 proc. NOS aktyvumą nuslopinus L-NMMA, nei nebivololis, nei atenololis pulso bangos sklidimo greičio nepaveikė. Tai dar kartą patvirtina, kad nebivololis sumažina arterijų sienelių standumą, aktyvindamas NO veiklą. Toks nebivololio poveikis nulemia 25 proc. didesnį pacientų išgyvenamumą. Per 10 žmogaus gyvenimo metų arterijų sienelių standumas padidėja tiek, kad pulsinis kraujo spaudimas padidėja 8 mmhg, o rizika susirgti KŠL 20 proc. Taigi nebivololis, skatindamas NO sintezę ir sumažindamas arterijų sienelių standumą, sumažina riziką sirgti širdies bei kraujagyslių sistemos ligomis. Nebivololis slopina aterosklerozės vystymąsi Tyrimai parodė, kad aterosklerozinis kraujagyslių pažeidimas pradeda vystytis jau vaikystėje. Aterosklerozės progresavimas nuo riebalų kaupimosi kraujagyslės sienelėje iki plokštelės susidarymo labiausiai priklauso nuo oksiduotų mažo tankio lipoproteinų susidarymo. Vaikų ir paauglių amžiuje antioksidaciniai fermentai yra aktyvesni ir todėl aterosklerozė progresuoja lėčiau, o vyresniame amžiuje aterosklerozė vystosi greičiau. Neseniai atliktas eksperimentinis tyrimas, kurio metu buvo tiriamas aterosklerozės vystymasis torakalinėje aortoje daug cholesterolio turinčiu maistu šeriamiems triušiams, parodė, kad nebivololis, skirtingai negu karvedilolis, labai sumažino aterosklerozės vystymąsi. Taigi manoma, kad nebivololis, skatindamas NO veikimą, gali sumažinti aterosklerozės vystymąsi. Apibendrinimas Nebivololis pasižymi neįprastu farmakodinaminiu veikimu kartu ir didelio selektyvumo β 1 adrenoreceptorių blokada, ir vazodilatacija. Aktyvindamas endotelio NO ir hiperpoliarizuojamojo faktoriaus veiklą, nebivololis plečia ne tik stambiąsias arterijas, bet ir smulkiąsias vainikines arterijas. Kadangi nebivololis mažina AKS ir gerina vainikinę kraujotaką, tai šį vaistą tikrai verta rinktis, kai pacientai serga arterine hipertenzija ir stabilia krūtinės angina. Gydant arterinę hipertenziją svarbu ir tai, kad nebivololis veikia ne tik kaip β 1 adrenoblokatorius, bet ir sumažina arterijų sienelių standumą, ypač esant padidėjusiam pulsiniam kraujospūdžiui. Dėl šių savybių nebivololis ne tik padeda sureguliuoti AKS, bet ir mažina pacientų sergamumą ir mirštamumą. Nebivololio tikslinga skirti sergantiesiems KŠL ir kardiomiopatijomis, nes jis padidina vainikinės kraujotakos rezervą bei skatina angiogenezę. Be to, šis vaistas sumažina aterosklerozės vystymąsi. Parengė gyd. Rūta Bražėnienė Literatūra: 1. Dessy C., Moniotte S., Ghisdal P. et al. Endothelial β3-adrenoreceptors mediate vasorelaxation of human coronary microarteries through nitric oxide and endothelium-dependent hyperpolarization // Circulation. 2004, 110, p Dessy C., Saliez J., Ghisdal P. et al. Endothelial β3-adrenoreceptors mediate nitric oxide-dependent vasorelaxation of coronary microvessels in response to the third-generation β-blocker nebivolol // Circulation. 2005, 112, p Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

80 Diagnostika Diferencinė atopinio dermatito diagnostika ir kai kurie gydymo aspektai Doc. Irena Ona Marčiukaitienė Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos Dermatovenerologijos centras Atopinis dermatitas (AD) (sin. atopinė egzema) lėtinis recidyvuojantis odos uždegimas, kuriam būdingas intensyvus niežėjimas, kserozė (sausa oda), didelis dažnis tarp vaikų, ryšys su alergine astma, alerginiu rinitu ir kitomis alerginėmis ligomis bei šeimine alergijos anamneze. Ligos atsiradimui reikšminga genetinių, imuninių ir aplinkos veiksnių sąveika. Odos niežėjimas yra vyraujantis AD simptomas ir negydant jo gali komplikuotis įvairiais odos pažeidimais. Jie priklauso nuo ligonio amžiaus, kasymosi, uždegimo stiprumo bei prisidėjusios antrinės infekcijos. Ūminiam AD būdinga intensyvi eritema, papulės, pūslelės, erozijos, šlapiavimas. Jei liga lėtinė, vyrauja odos pleiskanojimas, lichenifikacija (oda sustorėja, sukietėja dėl infiltracijos ląsteliniais elementais, paryškėja jos piešinys, padidėja pigmentacija). AD kliniką dažnai sunkina prisidėjusi antrinė infekcija. 1 lentelė. Atopinį dermatitą sukeliantys ir provokuojantys veiksniai Maisto alergenai (ypač vaikams) ir histaminoliberatoriai Aplinkos alergenai Kontaktiniai alergenai (ypač suaugusiesiems) Odos išsausėjimas Odos dirgikliai Odos infekcijos Netinkamas klimatas, prakaitavimas Emocinė įtampa Somatinės ligos 2 lentelė. Klinikiniai atopinio dermatito tipai Kūdikių ir mažų vaikų tipas Amžius: nuo 2 mėn. iki 4 metų Pažeistos odos vietos: veidas (kakta, skruostai, ausų kaušeliai) liemuo rankų ir kojų tiesiamieji paviršiai šlapioji forma: pūslelės, erozijos Vaikų, paauglių ir suaugusiųjų tipas Amžius nuo metų Pažeistos odos vietos: veidas (kakta, vokai, lūpos) kaklo šonai, sprandas tiesiamųjų plaštakų paviršiai rankų ir kojų lenkiamieji paviršiai (alkūnės, pakinkliai, riešai, čiurnos) ausoji forma: mazgeliai, lichenifikacija, infiltracija, nukasymai 90 proc. sergančiųjų AD odoje aptinkama S.aureus, rečiau grybelinė (Candida, Pityrisporum ovale) ar Herpes simplex infekcija. Imlumas minėtai infekcijai padidėja dėl sutrikusios apsauginės barjerinės odos funkcijos. Kai kurių dermatozių, nuo kurių reikia atskirti atopinį dermatitą, vaizdai bei atopinio dermatito diagnostikos ir gydymo lentelės p. 3 lentelė. Atopinio dermatito diagnostikos kriterijai (pagal Wiliams H.C., Burney P.G. ir kt., 1994) a) odos niežėjimas ir/arba jo objektyvi išraiška nukasymo žymės ir b) 3 ar daugiau iš žemiau išvardytų simptomų: buvę alkūnių, kelių, čiurnų lenkiamųjų paviršių, taip pat kaklo bei odos aplink akis pažeidimai; astma arba polinozė ligonio arba pirmos eilės giminių anamnezėje (vaikams iki 4 metų amžiaus); buvęs generalizuotas odos sausumas per paskutiniuosius metus; ankstyva ligos pradžia (iki 2 metų amžiaus). Kriterijus netaikomas vaikams iki 4 metų amžiaus; lenkiamųjų sąnarių paviršių ir kaklo odos dermatitas, o vaikams iki 4 metų skruostų ar kaktos ir tiesiamųjų paviršių dermatitas. AD būtina skirti nuo kitų panašių odos ligų. 4 lentelė. Pakopinio atopinio dermatito gydymo pagal ligos eigą principai Gliukokortikosteroidai ir (arba) imunosupresantai per os Antihistamininiai vaistai per os Vietiškai gliukokortikosteroidai ir (arba) imunomoduliatoriai* Emolientai Buitinių ir kontaktinių alergenų eliminacija (ypač suaugusiesiems) Dieta (ypač vaikams) Vidutinio sunkumo Lengva eiga Sunki eiga eiga * prireikus, papildomai skirti antrinės infekcijos gydymą Doc. Irena Ona Marčiukaitienė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Dermatovenerologijos centro direktorė, LR SAM specialistė konsultantė, Kosmetikos mokslo komiteto prie SAM narė. Lietuvos dermatovenerologų draugijos valdybos narė. Profesinio domėjimosi sritys: odos ligų diagnostika bei gydymas, odos ligų histopatologija. Per 90 mokslinių publikacijų, 6 mokymo metodinių priemonių, 1 vadovėlio bendraautorė ir autorė. Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 91

81 Diagnostika 7 pav. Niežai: egzematozinės papulės 1 3 pav. Atopinis dermatitas 8 pav. Egzema su antrine grybeline infekcija (Candida) 4 pav. Seborėjinis dermatitas (suaugusiųjų) 9 pav. Dishidrotinė egzema 10 pav. Grybelinės infekcijos: dermatofitija 5 pav. Diskoidinė egzema 6 pav. Alerginis kontaktinis dermatitas 11 pav. Psoriazė 92 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

82 Diagnostika 5 lentelė. Atopinio dermatito diferencinė diagnostika 1. Kūdikių seborėjinis dermatitas (1 3 pav.). Tai seborėjinių odos vietų pažeidimas naujagimiams ir kūdikiams. Prasideda 2 10-tą gyvenimo savaitę. Būdingiausios išbėrimų vietos kaklo, pažastų, kirkšnių raukšlės ir galva. Labiau pažeidžiamos vystyklų ar sauskelnių lietimosi vietos. Atsiranda simetriškas, aiškiomis ribomis, gelsvomis ar pilkšvomis pleiskanomis pasidengęs odos paraudimas. Neniežti. Pasveikstama per kelias savaites, kartais kelis mėnesius. 2. Suaugusiųjų seborėjinis dermatitas (4 pav.) odos paraudimas neryškiomis ribomis, pasidengęs riebiomis pilkšvai gelsvomis pleiskanomis seborėjos pažeistose vietose: galvoje, antakių srityje, apie nosį, krūtinės, nugaros srityse tarp menčių, po krūtimis, pažastų, kirkšnių raukšlėse. Mažai niežti arba visai neniežti, išskyrus galvos pažeidimą. 3. Diskoidinė egzema (5 pav.) monetos didumo apvalūs ar ovalūs, ryškiai apsiriboję židiniai nuo 1 iki 5 cm skersmens, išsidėstę galūnėse, rečiau liemens odoje, dažnai kartu su antrine infekcija. Trunka savaites, mėnesius, kartojasi žiemą ir pavasarį. Vaikams diskoidinė egzema būna susijusi su AD ir gali būti painiojama su grybeline infekcija. Suaugusiųjų diskoidinė egzema gali būti susijusi su odos sausumu ir S.aureus infekcija. 4. Iritacinis kontaktinis dermatitas odos pažeidimai panašūs į AD, tačiau skiriasi tuo, kad lokalizuojasi didžiausio kontakto su iritantais vietose (pvz., pirštuose). Sergantiesiems AD gali būti ir kontaktinis dermatitas. 5. Alerginis kontaktinis dermatitas (6 pav.) buvęs kontaktas su alergenu, išbėrimas kontakto su alergenu vietoje ir išplitęs už alergeno veikimo ribų. Diagnozuojama iš klinikos ir teigiamų alerginių odos mėginių. Alerginis kontaktinis dermatitas gali būti kartu su AD. 6. Vaikų papulinis dermatitas tai simetriškas alkūnių, kelių ir plaštakų nugarinių paviršių bėrimas 2 12 m. amžiaus vaikams 1 2 mm skersmens rausvos ar balkšvos spalvos daugiakampėmis ar apvaliomis, blizgančiu paviršiumi papulėmis. Neniežti. Šis dermatitas gali būti ir sergant AD. 7. Žvynelinė (11 pav.) būdingas odos bėrimas papulėmis ir plokštelėmis, kurios padengtos sidabro spalvos žvynais, plaukuotosios galvos dalies ir nagų pažeidimas. Padeda diagnozuoti būdingi klinikiniai požymiai, Aušpico triada, Kebnerio arba izomorfinės reakcijos fenomenas. 8. Herpetiforminis Diuringo dermatitas raudonos dėmelės, papulės, pūslelės, pūkšlės, erozijos, šašeliai, intensyvus niežėjimas, deginimas. Beria simetriškai alkūnes, kelius, pečius, rečiau išplinta visur. Beveik visiems ligoniams būdinga su gluteninu susijusi enteropatija. 9. Niežai (7 pav.) niežų erkių sukelti odos pažeidimai gali būti panašūs į egzematoidinius. Erkių takai, bėrimai papulės ar pustulės tarpupirščių, riešų, plaštakų, padų, alkūnių, pažastų odoje, apie bambą, šlaunų vidinių paviršių sėdmenų odoje, taip pat kitiems šeimos nariams pasireiškiantis odos niežėjimas, kasymasis padeda atskirti nuo AD. Sergantieji AD gali sirgti ir niežais. 10. Grybelinė infekcija (8, 10 pav.) ryškių ribų rausvos, apvalios, šiek tiek niežtinčios ir pleiskanojančios dėmės, plokštelės, kurių periferija ryškesnė ir iškyla kaip volelis. Židiniai didėja periferijos link. Padeda diagnozuoti klinika, mikroskopinis ir bakteriologinis tyrimai. 11. Dishidrotinė egzema (9 pav.) būdinga įtemptos, kietos, pripildytos skaidraus turinio pūslelės ir pūslės ant delnų ir padų bei pirštų šonų. Suplyšus pūslelėms atsiranda erozijų, šašų. Labai niežti. Gali komplikuotis infekcija. 12. Rožinė dedervinė eiga greitesnė nei AD. Ant liemens atsiranda būdingų dėmių su motinine plokštele, nebūna eksudacijos požymių ir susiliejusių židinių. Liga nerecidyvuoja. 13. Sausos odos dermatitas oda sausa, pleiskanojanti, paraudusi, gali būti įtrūkimų, atrodančių kaip išdžiūvusi žemė. Dažniausiai pažeidžiamos blauzdos, šlaunų ir distalinių galūnių dalių oda. 14. Ribotas neurodermitas riboti, apvalūs ar netaisyklingi lichenifikacijos židiniai. Labai niežti. Dažniausiai vienas židinys, rečiau daugiau. Būdinga lokalizacija sprandas, kaklo šonai, kryžkaulio sritis, tiesiamieji galūnių paviršiai. AD bėrimai simetriški, dažniausiai prasideda ankstyvoje vaikystėje, židiniai gausesni, išplitę, neapibrėžti. 15. Raudonoji kerpligė 2 3 mm skersmens rausvos ar šviesiai violetinio atspalvio ovalios, diaugiakampės, lygiu, blizgančiu, lyg nupoliruotu paviršiumi papulės, pavienės ar išsisėjusios. Dažnai beria ir burnos gleivinę. Papulių paviršiuje, dažniau burnoje, galima matyti balkšvų linijų vadinamąjį Wickham tinklelį, kuris būdingas šiai ligai. 16. Vabzdžių įgėlimai tai antriniai egzematoidiniai pažeidimai įgėlimų vietose, ypač galūnėse ir gali būti painiojami su AD. 6 lentelė. Atopinio dermatito gydymo principai Alergeno ir skatinančių veiksnių pašalinimas - dieta (ypač vaikams) - aplinkos kontrolės priemonės Barjerinės epidermio funkcijos atkūrimas: emolientai Uždegimo slopinimas - gliukokortikosteroidai vietiškai (pradėti stipresniais 3 5 d., esant reikalui, tęsti silpnesniais iki 2 3 sav.) - imunomoduliatoriai vietiškai (pimekrolimas, takrolimas) - deguto preparatai vietiškai (kai procesas poūmis ar lėtinis, vieni ar kartu su vietiniais GKS) - sisteminiai antihistamininiai vaistai (mažina niežėjimą, slopina uždegimą) Sisteminiai tricikliniai antidepresantai (doksepino hidrochloridas, amitriptilinas, slopina niežėjimą, gerina miegą) Sisteminiai gliukokortikosteroidai esant sunkiai ligos eigai (trumpais kursais, ne dažniau kaip 1 2 kursai per metus) Sisteminiai imunosupresantai (ciklosporinas A, azatioprinas, mikrofenalato mofetilis skiriami, kai įprasti gydymo metodai nepadeda) Antrinės infekcijos gydymas (antibiotikai, vietiškai ar sisteminiai, antivirusiniai sisteminiai ar nuo grybelio, vietiškai ar sisteminiai) ir jos prevencija (antiseptikai) Fototerapija ir fotochemoterapija (UVB, UVB-311, UVA-1, PUVA) Ligonio ir jo šeimos narių mokymas Psichoterapija * * * Priežastinių veiksnių pašalinimas ir patogenetiškai pagrįstas, atsižvelgiant į ligos eigą, šiuolaikinis AD gydymas padeda gerai kontroliuoti ligos eigą, pagerinti ligonių gyvenimo kokybę. Literatūra: 1. Ėmužytė R., Dubakienė R., Kuzminskienė R. ir kt. Atopinio dermatito diagnostika ir gydymas. Metodinė mokomoji medžiaga (sutarimas). Alergologija ir klinikinė imunologija. 2003, T. 2, Nr. 1, p Williams H.C. Atopic dermatitis // N. Engl. J. Med. 2005, 352, p Williams H.C., Burney P.G. et al. The U.K. Working party s diagnostic criteria for Atopic dermatitis. III. Independent hospital validation // Br. J. Dermatol. 1994, 131, p Brown S., Reynolds N.J. Atopic and non-atopic eczema // BMJ. 2006, 332, p Flohr C., Johanson S.G., Wahlgren C.F. et al. How atopic is atopic dermatitis? // J. Allergy. Clin. Immunol. 2004, 114, p Hoffjan S., Epplen J.T. The genetics of atopic dermatitis: recent findings and future options // J. Mol. Med. 2005, 83, p Ashcroft D.M., Dimmock P., Garside R. et al. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolimus of atopic dermatitis: meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. 2005, 330, p Anstey A.V., Wakelin S., Reynolds N.J. Guidelines for prescribing azathiopzine in dermatology // Br. J. Dermatol. 2004, 151, p Neuber K., Schwartz I., Itschert G. et al. Treatment of atopic eczema with oral mycophenolate mofetil // Br. J. Dermatol. 2000, 143, p Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

83 Sudėtinių geriamųjų kontraceptikų vartojimas ilgais ciklais Problemos ir Sprendimai Gyd. Rolandas Žiobakas Vilniaus universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinika Hormoninė kontracepcija yra vienas iš pačių patikimiausių šeimos planavimo metodų šiuolaikinėje visuomenėje. Visuotinai pripažintas sudėtinių geriamųjų kontraceptikų (SGK) vartojimo režimas imituoja natūralų moters mėnesinių ciklą, kas 28 dienas sukeldamas reguliarų į mėnesines panašų kraujavimą. Dvidešimt vieną dieną vartojus sintetinių lytinių hormonų estrogeno ir progestino derinį, kitas septynias dienas tablečių su hormonais nevartojama, ir šiuo laikotarpiu dėl greito hormonų koncentracijos kraujo serume sumažėjimo prasideda kraujavimas. Reguliarios menstruacijos, beje, nėra būtinos. Merginos ir moterys, nuolat kenčiančios dėl skausmingų mėnesinių (algodismenorėjos), pernelyg gausaus kraujavimo mėnesinių metu, pilvo skausmų, patinimų, galvos, nugaros skausmų ir psichologinių problemų, pirmenybę teikia tokiam SGK vartojimo režimui, kai mėnesinės gerokai retesnės ar net jų išvengiama ilgesniam laikotarpiui. Įvairiose šalyse atlikta apklausa parodė, kad daugiau kaip 40 proc. moterų apskritai nepageidauja mėnesinių [7]. Nepertraukiamas vienfazių SGK vartojimas po 12 savaičių ir ilgiau, arba vadinamuoju ilguoju ciklu, darant 7 dienų pertrauką be hormonų, tinka kraujavimo dažnumui sumažinti, nes tada mėnesinės būna tik 4 kartus per metus [1]. SGK ilgo vartojimo ciklo mechanizmas pagrįstas jų įprasta savybe grįžtamojo ryšio būdu slopinti ovuliaciją. Slopinimas yra stipresnis nei vartojant SGK įprastu režimu. Kaip žinoma, SGK slopina FSH ir LH gamybą, taigi ir kiaušidžių folikulų raidą, endometriumo proliferaciją, ovuliaciją. Nors ir trukdoma endometriumui storėti, mėnesines primenantis kraujavimas per SGK vartojimo pertrauką atsiranda. Hormonų sukeltas kraujavimas primena natūralų ciklą, nors kraujuojama arba dėl endometriumo atrofijos vyraujant progestinui, arba dėl sulėtėjusio endometriumo augimo, susijusio su vienu iš SGK komponentų etinilestradioliu. Progestino poveikis visuomet nustelbs estrogeno (išskyrus tuos atvejus, kai estrogeninių hormonų itin daug) ir skatins endometriumo atrofiją ir deciduaciją [6]. Nedarant pertraukos, pratęsiamas vyraujantis progestino poveikis. Moterims, kurios vartoja SGK ilgų ciklų režimu, endometriumas nestorėja. Tokį poveikį patvirtina keli tyrimai. Jų duomenimis, moterims, šešis ciklus be pertraukos vartojusioms SGK, endometriumas neišvešėjo [1]. Padidėjęs kontracepcijos poreikis Per pertrauką be hormonų SGK vartojant įprastu režimu daugumai moterų ima bręsti folikulai ir šitai trunka pirmas tablečių vartojimo dienas, kol prasideda slopinimas. Šiuo metu estradiolio koncentracija didėja. Vis dėlto, vartojant tinkamai, hormoninių tablečių kontracepcinis poveikis yra patikimas. Tačiau tyrimai parodė, kad beveik pusė moterų pamiršta išgerti vieną ar daugiau tablečių. Didžiausia nepageidaujamo nėštumo rizika būna praleidus tabletes tiesiog prieš savaitę, kurios metu nevartojama hormonų, ar pirmomis kito hormoninių tablečių vartojimo ciklo dienomis, t.y. bet kuri ilgesnė kaip 7 dienų pertrauka be hormonų didina nėštumo riziką. Dėl nepertraukiamo hormoninių tablečių vartojimo sustiprėja kiaušidžių funkcijos slopinimas, ir kontracepcija išlieka net pamiršus išgerti keletą tablečių. Vartoti kontracepcines tabletes be pertraukos ypač patartina toms moterims, kurios ilgai gydomos vaistais, galinčiais daryti įtaką kontraceptikų veiksmingumui (pvz., kai kuriais preparatais nuo traukulių, barbitūratais, antibiotikais). Tai yra kur kas patikimiau ir geriau toleruojama nei cikliškas didelių dozių SGK vartojimas, kai yra dideli individualūs sąveikos skirtumai. Patikima kontracepcija be pertraukos skiriant SGK taip pat rekomenduojama pacientėms, vartojančioms teratogeninį poveikį turinčių vaistų (pvz., izotretinoino) [1]. Gydymas Dėl stipraus endogeninių estrogenų gamybos moters organizme slopinimo ilgieji ciklai tinka esant endometriozei ir gimdos miomoms. Kadangi į mėnesines panašus kraujavimas sumažėja ir išvengiama gausių bei ilgų menstruacijų, toks režimas tinka moterims, sergančioms įgimtomis ir įgytomis kraujo krešėjimo ligomis: hemoragine diateze, sukelta afibrinogenemijos, XII faktoriaus trūkumo, Willebrand o sindromo ir IX faktoriaus trūkumo. Moterims, sergančioms geležies trūkumo mažakraujyste, dėl menstruacijų skaičiaus ir gausumo sumažėjimo pagerėja klinikinė būklė. Gydant vienfaziais SGK be pertraukos, androgenų gamyba kiaušidėse slopinama stipriau nei vartojant įprastu režimu. Taigi gydomasis poveikis androgenų sukeltiems sutrikimams, sergant policistinių kiaušidžių sindromu (PKS), sustiprėja. Šis kiaušidžių slopinimas prilygsta GnRH analogų sukeltam, bet, skirtingai nuo gydymo GnRH analogais, nereikia pridėti estrogenų pakeičiamosios terapijos. Gyd. Rolandas Žiobakas, nuo 2002 m. VU MF Akušerijos ir ginekologijos klinikos asistentas. Profesinio domėjimosi sritys ginekologinė endokrinologija, menopauzė, ultragarsinė diagnostika bei endoskopinė chirurgija ginekologijoje. El. pašto adresas: Rolandas.Ziobakas@ mf.vu.lt Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 95

84 Problemos ir Sprendimai Iki 30 proc. vaisingo amžiaus moterų kenčia dėl daugiau ar mažiau sunkių premenstruacinio sindromo simptomų. Premenstruaciniam sindromui (PMS) būdingi simptomai: krūtų tempimas, tinimai, pilvo, galvos ir nugaros skausmai, depresinė nuotaika, dirglumas ar greitas nuovargis, kuriuos tik iš dalies sumažina SGK vartojimas, gali būti gerokai palengvinti vartojant kontraceptikų ilgaisiais ciklais. Tiek su progesterono koncentracijos didėjimu (esant liuteininei fazei) susijusius negalavimus, tiek simptomus, sukeltus hormonų sumažėjimo prieš mėnesines (pvz., migreną), galima malšinti ar panaikinti skiriant nepertraukiamą gydymą SGK. Dėl to akivaizdžiai pagerėja moters gyvenimo kokybė [7]. Vartojimas perimenopauzės laikotarpiu Nors vaisingumas po 40 gyvenimo metų greitai mažėja, patikima nėštumo kontrolė reikalinga. Esant perimenopauzei, kuriai būdingi nereguliarūs ciklai, gydymas SGK gali stabilizuoti kraujavimo pobūdį. Apklausos patvirtino, kad ilgainiui reguliarios mėnesinės vis dažniau nepageidaujamos ir net du trečdaliai vyresnių nei 50 metų moterų visai jų nenori. Jei nėra kontraindikacijų ir rizikos veiksnių, ilgieji ciklai suteikia galimybę sumažinti kraujavimo gausumą ir dažnį. Rečiau atsiranda su gimdos miomomis, endometrioze, kiaušidžių cistomis ir gerybine mastopatija susijusių negalavimų, apsaugoma nuo galimo kaulų masės netekimo šiuo amžiaus laikotarpiu. Šalutinis poveikis ir rizika Kadangi praleidžiant pertraukas be hormonų bendra kontracepcinių steroidų dozė padidėja 33 proc. per mėnesį, nepageidaujamas preparato poveikis priklauso nuo estrogeno paros dozės, progestino tipo ir dozės. Kadangi labai svarbu prisitaikymas, labiausiai nepageidaujamas SGK poveikis pasireiškia pirmomis vartojimo savaitėmis ir pamažu išnyksta. Palyginti su įprastu režimu, nereguliarus kraujavimas dažnesnis SGK vartojant ilgaisiais ciklais, dažniausiai pirmąkart SGK vartojančioms moterims. Kraujavimas dažniausiai pastebėtas pirmąsias tris vartojimo savaites ir vėliau mažėja [8]. Kaip ir taikant nepertraukiamą sudėtinę pakeičiamąją hormonų terapiją, be pertraukos gydant vienfaziais SGK išsivysto amenorėja ir endometriumo hiperplazijos ar vėžio rizika būna dar mažesnė nei vartojant įprastais ciklais. Daugumai moterų be pertraukos vartojant SGK atsiranda endometriumo atrofija [1]. Nors kiaušidės stipriai slopinamos ir yra ilgalaikė amenorėja, estrogenų trūkumo nebūna, nes endogeninio estradiolio sumažėjimą kompensuoja etinilestradiolis. Jatrogeninė amenorėja greitai išnyksta nustojus vartoti SGK. Farmakokinetika ir metabolizmas Panašiai, kaip ir SGK vartojant įprastais ciklais, etinilestradiolio ir progestino koncentracija padidėja pirmomis gydymo ilgaisiais ciklais dienomis, o per 10 dienų nusistovi pusiausvyra. Esantys duomenys nerodo jokių didelių lipidų apykaitos ir hemostazės rodiklių skirtumų taikant abu režimus [4]. Vartojimo priimtinumas Apklausos Vokietijoje, Škotijoje, Olandijoje, Čekijoje, Kinijoje ir Pietų Afrikos Respublikoje parodė, kad dauguma moterų nori pakeisti savo mėnesinių ciklo pobūdį pageidaujama retesnių mėnesinių arba amenorėjos. Šitai vienodai būdinga ir toms, kurių ciklai spontaniniai, ir toms, kurios vartoja SGK. Pagrindinė nurodyta priežastis yra mažiau su menstruacijomis susijusių negalavimų, geresnė higiena ir gyvenimo kokybė, mažiau netenka kraujo. Pagrindinė priežastis, kodėl moterys nori reguliaraus kraujavimo kas mėnesį, yra tai, kad slopinti mėnesines yra nenatūralu. Kitos neigiamo požiūrio priežastys yra nenustatyto nėštumo, sumažėjusio vaisingumo nustojus vartoti ar nepageidaujamo poveikio baimė. Tyrimo, atlikto su 1195 Vokietijos moterimis, vartojusiomis SGK nepertraukiamu režimu 6 mėnesius, rezultatai parodė, jog dauguma moterų pirmumą teikė ilgojo ciklo režimui, palyginti su įprastiniu tablečių vartojimu, nors nereguliaraus kraujavimo dažnis vartojant tabletes be pertraukos buvo didesnis. Kraujavimas dažniau pasitaikydavo pirmą kartą kontraceptikų vartojančioms pacientėms, ypač pradėjus vartoti antrą pakuotę. Apklausus Vokietijos ginekologus paaiškėjo, kad dauguma gydytojų rekomenduoja ilgų ciklų režimą toms pacientėms, kurioms yra skausmingos, gausios mėnesinės, endometriozė ir premenstruacinis sindromas. Dažniausiai ginekologai skirdavo 3 mėnesių nepertraukiamo hormoninių tablečių vartojimo režimą. *** Būtina informuoti moterį, kad, vartojant SGK ilgaisiais ciklais, padidėja kontracepcinis patikimumas ir nereikia tikėtis vaisingumo sumažėjimo. Nereguliaraus kraujavimo rizika per pirmąjį ilgąjį ciklą, kai pradedama vartoti iškart ilguoju ciklu, gali būti sumažinama prieš tai skiriant to paties preparato 3 mėnesius įprastu ciklu [2]. Moteris gali pasirinkti ilgų ciklų kontraceptikų vartojimą, kad išvengtų mėnesinių prieš atostogas, sportuodamos ir pan. Be to, tai aktualu antsvorio turinčioms moterims, kurioms labai svarbu patikima apsauga nuo neplanuoto nėštumo. Literatūra: 1. Birkhauser M., Braendle W., Keller P.J. et al. Hormoninės kontracepcijos rekomendacijos. 30-asis Zurcher Gesprachkreis susitikimas, 2003 m. gegužės 2 d., Vilnius. 2. Wiegratz I., Hommel H.H., Zimmermann T. et al. Attitude of German women and gynecologists towards long-cycle treatment with oral contraceptives // Contraception. 2004, 69 (1), p Goretzlehner G., Ahrendt H.J., Brucker C. Langzyklus und Langzeiteinnahme // Frauenartz. 2004, 45 (3). 4. Cachrimanidou A.C., Hellberg D., Nilsson S. et al. Hemostasis profile and lipid metabolism with long term use of a desogestrel-containing oral contraceptive // Contraception. 1994, 50, p Žiobakas R. Sudėtinių geriamųjų kontraceptikų vartojimas ilgais ciklais // Internistas. 2004, 4 (34), p Vasjanova V., Ališauskas J. Geriamųjų kontraceptikų vartojimas ilgais ciklais. Platesnis pasirinkimas ar daugiau problemų? // Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2005, t. VIII (1), p Sulak P.J., Cresman B.E., Waldrop E. et al. Extending the duration of active oral contraceptive pills to manage hormone withdrawal symptoms // Obstet. Gynecol. 1997, 89, p Kwiecin M., Edelman A., Nichols M.D. et al. Bleeding patterns and patients acceptability of standard or continuous dosing regimens of a low-dose oral contraceptive: a randomized trial // Contraception. 2003, 67, p Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

85 Retos ligos Naujai konstatuota elektrinė širdies patologija trumpas QT intervalas elektrokardiogramoje (trumpo QT sindromas) Prof. Aldona Lukoševičiūtė Trumpo QT sindromas tai neseniai naujai konstatuota įgimta elektrinė širdies patologija, kuri sukelia prieširdžių virpėjimą ir/arba staigią mirtį bei sinkopę. Šis sindromas konstatuotas įvairaus amžiaus asmenims, net naujagimiams. Naujo sindromo pripažinimo istorija Mokslininkas Preben Bjerregaardas, dirbdamas Saint Luis universiteto ligoninėje, domėjosi trumpu QT intervalu elektrokardiogramoje ir konstatavo ypač ryškų QT intervalo sutrumpėjimą, retėjant širdies veiklai, 4 metų mergaitei, kuri netrukus mirė. Šį atvejį 1999 m. Gussak kartu su kitais aprašė straipsnyje Deceleracijos sukeltas QT intervalo trumpėjimas: naujas elektrokardiografinis fenomenas [1] septyniolikmetei merginai buvo atlikta laparoskopinė cholecistektomija. Ši intervencija sukėlė prieširdžių virpėjimą ( k./min.), po to pasireiškė plaučių edema. Buvo atlikta elektrinė prieširdžių defibriliacija ir ligonė buvo išrašyta į namus. Kai po 6 sav. šiai merginai vėl kilo prieširdžių virpėjimas, ji buvo nusiųsta pas daktarą P.Bjerregaard. Elektrokardiogramoje matėsi trumpas QT intervalas, todėl buvo ištirti jos artimi giminaičiai. Konstatuota, jog jos tėvo EKG buvo normali, o 84 m. senelio (QT 240 ms), 51 m. motinos (QT 230 ms) ir 21 m. brolio (QT 240 ms) QT intervalai yra sutrumpėję. Be to, konstatuota, jog jos motinai būna širdies ritmo sutrikimo epizodų ir du kartus buvo užfiksuoti prieširdžių virpėjimo epizodai. Jos broliui taip pat buvo užfiksuoti trumpi prieširdžių virpėjimo epizodai, o seneliui konstatuotas lėtinis prieširdžių virpėjimas. Pirmą mirties atvejį, nulemtą trumpo QT intervalo, konstatavo Joseph Brugada, išanalizavęs siųsto jam konsultuoti dėl alpimo epizodų ligonio EKG. (Ligonis staiga mirė, nespėjęs pas jį atvykti.) Konstatuota, jog šio ligonio elektrokardiogramoje, esant širdies susitraukimų dažniui 52 k./min., QT intervalo trukmė buvo trumpa 266 ms m. Gussak I., Brugada P., Brugada J., Wright R.S., Kopecky S.L., Chaiman B.R. ir Bjerregaard P. parašė straipsnį Idiopathic Short QT Interval: A New Clinical Sindrome? (Idiopatinis trumpas QT intervalas: naujas klinikinis sindromas) ir nusiuntė jį į žurnalą Circulation. Recenzentui pareiškus, kad trumpas QT intervalas tikriausiai buvo konstatuotas dėl elektrokardiografo popieriaus slinkimo defekto ir dėl to aprašytas naujas fenomenas nepatikimas, straipsnis buvo atmestas. Atmestą straipsnį 2000 m. išspausdino kitas žurnalas Cardiology [2], ir taip naujasis trumpo QT sindromas tapo pripažintas m. kovo mėn. Čikagoje vykusiame Amerikos kardiologijos kolegijos (American College of Cardiology) susirinkime italai pateikė vienos šeimos istoriją, kurioje buvo konstatuotos staigios mirtys, ir pademonstravo jos narių elektrokardiogramas, kuriose buvo matomas trumpas QT intervalas m. ši šeima buvo aprašyta žurnale Circulation [3]. Taip buvo patvirtintas šeiminis šio sindromo pobūdis ir jo ryšys su staigia mirtimi m. Niujorko Masonų medicinos mokslinių tyrimų laboratorijoje buvo nustatytas ryšys tarp trumpo QT intervalo ir genų, koduojančių kalio kanalus miocitų membranoje, mutacijos [4]. Trumpo QT intervalo sindromo patogenezė Trumpo QT sindromas pasireiškia dėl 3 genų, koduojančių 3 kalio kanalus: IK(r), IK(s) ir IK(1) mutacijos [4, 5, 9]. Dėl to pakinta veikimo potencialas, sutrumpėja QT intervalas elektrokardiogramoje, pakinta T dantelio forma ir susidaro galimybė kilti širdies prieširdžių bei skilvelių ritmo sutrikimams (1 pav.). Skiriami 3 trumpo QT intervalo variantai: Trumpas SQT 1 (angl. Short QT 1, SQT1), jį sąlygoja KCNH2/ KCNE2 geno mutacija; trumpas SQT 2 (angl. Short QT 2, SQT2), jį sukelia KCNQ1/KCNE1 geno mutacija ir trumpas SQT 3 (angl. Short QT 3, SQT3), jį sukelia KCNJ2 geno mutacija. Genetinė analizė parodė, jog šeiminės patologijos atveju mutuoja KCNH2 genas (1764 nukleotide C yra pakeistas G, ir dėl to pakinta N588K aminorūgštis) kanale. Sporadinės formos atveju mutuoja KCNQ1 genas. Manoma, jog skilvelių tachiaritmijos substratu yra didelė transmuralinė repoliarizacijos dispersija, sukelta heterogeninio veikimo potencialo trukmės sumažėjimo [12]. Šio sindromo atveju veikimo potencialas sutrumpėja endokarde arba epikarde [7]. Trumpo QT intervalo sindromo klinika 50 proc. ligonių pirmasis trumpo QT sindromo simptomas buvo prieširdžių virpėjimas [10]. Paroksizminis arba permanentinis prieširdžių virpėjimas konstatuotas net 70 proc. ligonių. Tai be aiškios priežasties atsiradęs (savaiminis) ar šeiminis prieširdžių virpėjimas. Esant trumpo QT sindromui, yra didelė staigios mirties bei sinkopės tikimybė. Staigi mirtis gali būti 98 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

86 Retos ligos 1 pav. A. Normalus veikimo potencialas ir jonų judėjimas; B. Įvykus vieno iš trijų kalio kanalų funkcijos mutacijai, sutrumpėja veikimo potencialas ir QT intervalas elektrokardiogramoje 3 pav. Ligonio, kuriam diagnozuotas trumpo QT sindromas (koreguoto QT intervalo trukmė 293 ms), elektrokardiograma. Be QT intervalo sutrumpėjimo, yra ir aukšti, smailūs T danteliai 2 pav. Dviejų šeimų geneologinis medis. Simboliai: rutuliai moterys, kvadratai vyrai. Juodi simboliai šeimos nariai, kuriems buvo diagnozuotas trumpo QT sindromas; brūkšniuoti simboliai šeimos nariai, kurie mirė staiga; balti simboliai šeimos nariai, kuriems neužregistruota EKG; pilki simboliai šeimos nariai, kurių EKG normali. Strėlėmis pažymėti šeimos nariai, kurie buvo nusiųsti ištirti pirmasis klinikinis požymis be prieš tai buvusių aritmijų ar alpimo epizodų. Ji kyla dėl skilvelių virpėjimo. Aprašytos trys europiečių šeimos, kuriose staigi mirtis buvo konstatuota kelių kartų asmenims (2 pav.). Trumpo QT sindromo klinika, net esant vieno ir to paties geno mutacijai, gali būti labai skirtinga. Trumpo QT intervalo sindromo diagnostika Koreguotas QT intervalas yra trumpesnis nei ms ir nekinta kintant širdies susitraukimų dažniui. Esant širdies susitraukimų dažniui 60 k./min., nekoreguotas, normalus QT intervalas paprastai yra >360 ms, dėl to Brugada ir kt. mano, jog šeiminės formos atveju šį sindromą reikėtų įtarti net ir tuo atveju, kai QT<330 ms [13]. Vertinant QT intervalo trukmę būtina prisiminti, jog šį intervalą trumpina digitalio preparatai, hiperkalemija, hiperkalcemija, acidozė, tachikardija, hipertermija. Greta to gali būti pakitę T danteliai dešiniosiose krūtininėse derivacijose: smailas ir simetrinis arba asimetrinis (3, 4 pav.). Kai kuriais atvejais matoma atsiskyrusi nuo T dantelio U banga. Gali būti konstatuojamas prieširdžių virpėjimas. Atliekant programinę prieširdžių bei skilvelių stimuliaciją konstatuojamas labai trumpas efektyvus prieširdžių ir skilvelių refrakterinis periodas nuo 120 iki 180 ms ir 90 proc. ligonių pavyksta sukelti skilvelių tachikardiją bei skilvelių virpėjimą (5 pav.). Taip pat pavyksta sukelti ir prieširdžių virpėjimą m. konstatuota, jog medicinos literatūroje paskelbti 22 trumpo QT sindromo atvejai: 15 atvejų diagnozuota pagal EKG ir 7 atvejai po įvykusios staigios mirties. Makarov ir kt. [14] duomenimis, ištyrus 11 vaikų, kurių šeimose buvo konstatuotos staigios mirtys jaunesniems nei 40 m. jų šeimų nariams, 9 (81,1 proc.) vaikams konstatuotas trumpas QT intervalas elektrokardiogramoje, 3 iš jų buvo alpimo epizodų. Gydymas, kai pasireiškia trumpo QT intervalo sindromas Kai programine skilvelių stimuliacija pavyksta išprovokuoti skilvelių virpėjimą, indikuotinas defibriliatoriaus implantavimas. Jis implantuojamas ir tais atvejais, kai yra didelė staigios mirties tikimybė šeiminės patologijos atveju. Europoje jis implantuotas 5 dviejų šeimų, kuriems yra trumpas QT sindromas, nariams. Esant aukštiems ir smailiems T danteliams, būtina perprogramuoti defibriliatoriaus algoritmą, kad į juos nereaguotų [12]. Defibriliatoriaus implantuoti neįmanoma naujagimiams ir labai mažiems vaikams. Nustatyta [6], jog, esant SQT1 sindromui, Ic ir III klasės antiaritminiai vaistai labiau nepailgina QT intervalo. Tik hidrochinidinas pailgina QT intervalą Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 99

87 Retos ligos 5 pav. Širdies skilvelių virpėjimas sukeltas stimuliuojant dešiniojo širdies skilvelio nutekamąjį traktą. Stimuliacijos sukelto širdies ciklo trukmė 550 ms, S1S2 170 ms, S2S3 150 ms. HBE Hiso pluošto elektrokardiograma; MAP RVOT vidutinis arterinis spaudimas dešiniojo skilvelio nutekamajame trakte. Popieriaus slinkimo greitis 25 mm/s 4 pav. Trijų vienos šeimos narių elektrokardiogramos: A, sinusinis ritmas 52 k./min; QT 280 ms. B, sinusinis ritmas 96 k./min.; QT 220 ms. C, sinusinis ritmas 92 k./min.; QT 260 ms 6 pav. 12 elektrokardiogramos derivacijų prieš ir po antiaritminių vaistų pavartojimo: flekainido ir sotalolio per os ir ibutilido bei hidrochinidino į veną. Po hidrochinidino pavartojimo pailgėjo QT intervalas, pakito ST-T segmentas ir padidėjo T dantelio trukmė (nuo 263±12 ms iki 362±25 ms, o koreguotą QT intervalą nuo 290±13 iki 405±26 ms) (6 pav.). Jis taip pat pailgina skilvelių refrakterinį periodą iki 200 ms ir apsaugo nuo skilvelių virpėjimo sukėlimo programine stimuliacija [8]. Hidrochinidino turėtų būti vartojama, jei neįmanoma implantuoti defibriliatoriaus, taip pat ir jį implantavus, kad sumažėtų skilvelių virpėjimo kilimo epizodų skaičius. Prieširdžių virpėjimo profilaktikai vartoti šie vaistai: flekainidas, sotalolis, hidrochinidinas, propafenonas. Konstatuotas propafenono veiksmingumas [10]. Išvados 1. Trumpo QT sindromas yra nauja įgimta elektrinė širdies patologija, kuri pasireiškia sporadiškai, bet gali būti ir šeiminė. 2. Šeiminį trumpo QT sindromą reikia įtarti, kai koreguoto QT intervalo trukmė elektrokardiogramoje yra <360 ms. 3. Trumpo QT sindromas gali sukelti alpimą, staigią mirtį ir/arba neaiškios kilmės bei šeiminį prieširdžių virpėjimą. Literatūra: 1. Gussak I. et al. Deceleration-dependant shortening of the QT interval: A new electrocardiographic phenomenon? // Clin. Cardiol. 1999, 22, p Gussak I. et al. Idiopathic short QT interval: a new clinical syndrome? // Cardiology. 2000, 94, p Gaita F. et al. Short QT syndrome: A familial cause of sudden death // Circulation. 2003, 108, p Brugada R. et al. Sudden death associated with short QT syndrome linked to mutations in HERG // Circulation. 2004, 109, p Bellocq C. et al. Mutation in the KCNQ1 gene leading to the short QTinterval syndrome // Circulation. 2004, 109, p Gaita F. et al. Short QT syndrome: pharmacological treatment // J. Am. Coll. Cardiol. 2004, 43, p Antzelevitch C.H., Francis J. Congenital Short QT Sindrome // Ind. Pacing and Electrophysiology. J. 2004, 4 (2), p Bjerregaard P., Gussak I. Short QT sindrome: mechanism, diagnosis and treatment // Ant. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. 2005, 2 (2), p Priori S.G. et al. A novel form of short QT syndrome (SQT3) is caused by a mutation in the KCNJ2 gene // Circ. Res. 2005, 96, p Hong K. et al. Short QT syndrome and atrial fibrillation caused by mutation in KCNH2 // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2005, Apr., 16 (4), p Wolpert C. et al. Further insights into the effect of quinidine in short QT syndrome caused by a mutation in HERG // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2005, 16, p Schimpf R. et al. Short QT syndrome: Successful prevention of sudden cardiac death in an adolescent by implantable cardioverter defibrillator treatment for primary prophylaxis // Heart Rhythm. 2005, 2, p Brugada R. et al. Short QT Sindrome // CMAJ. 2005, 173 (11), p Makarov L.M. et al. QT interval shortening in families with history of sudden death at young age // Kardiologia. 2004, 44 (7), p Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

88 sveikata Maisto papildų įvairovė ir savybės: kai reikia pasirinkti Gyd. Raimondas Lubninas Medicinos centras Neuromeda maisto papildai tai produktai, skirti įprastam daviniui papildyti, kurie vieni arba derinant su kitomis medžiagomis yra koncentruotas maistinių ar kitų medžiagų šaltinis, turintis mitybinį arba fiziologinį poveikį. Kokius gi maisto papildus pasirinkti, kaip žinoti, kokių mums reikia? Šiuo metu jų didžiulė įvairovė nuo vienkomponenčių iki sudėtinių, po keliasdešimt veikliųjų medžiagų turinčių, įvairiausios paskirties, sergantiesiems tam tikromis ligomis ir t.t. Aišku, galima atlikti tam tikrus kraujo tyrimus, tikslingai ieškant, kokių medžiagų trūksta, tačiau tokių laboratorijų respublikoje gal yra viena, šie tyrimai yra brangūs ir ne visada reikalingi. Tačiau, jeigu kas nors pagamintų tabletę, kurioje yra visų medžiagų, kokio dydžio ji būtų? Mokslininkai jau seniai darbuojasi toje srityje. Todėl kuriami maisto papildai specialiai moterims, vyrams, atskirai vitaminai vyresnio amžiaus žmonėms, vitaminai vaikams yra suskirstyti pagal amžiaus grupes, netgi suskaičiuota, kuriame amžiuje kokių maisto medžiagų reikia labiausiai, taip pat jau galima pasirinkti vitaminus, skirtus specialiai širdies ir kraujagyslių ligomis sergantiems žmonėms, stiprinančius akis, yra vitaminų diabetikams, imuninę sistemą stiprinančių vitaminų, norintiesiems sulieknėti, bioenergetikų, intensyvų protinį darbą dirbantiems žmonėms, atmintį gerinančių papildų. Esant tam tikroms organizmo būklėms arba sergant kai kuriomis ligomis, visada pravartu kartu su bendraisiais papildais ar atskirai vartoti specialiuosius maisto papildus, nes juose esančios medžiagos ir jų kiekiai parinkti ir apskaičiuoti, kad greičiausiai pašalintų neigiamų veiksnių poveikius bei sukeliamus simptomus. Pavyzdžiui, maisto papildų, stiprinančių akis, sudėtyje yra vitamino A, karotinoidų, cinko, stiprinančio vitamino A poveikį, mėlynių antocianinų ir kt. Šiuos papildus rekomenduojama vartoti esant kataraktai ir geltonosios dėmės degeneracijai bei norint pagerinti akies funkcijas, nes šių maisto papildų sudedamosios dalys reguliuoja tinklainės kraujotaką, mažina kraujosruvų riziką, gerina matymą tamsiuoju paros metu, jų vartojant mažiau jaučiamas akių nuovargis. Į sudėtį įeinančios omega 3 riebalų rūgštys glaukomos prevencijai. Didelę įtaką imunitetui formuotis turi cinkas, kaip ir daugeliui jau gerai žinomas augalas ežiuolė. Ženšenio šaknies ekstraktas labai populiarus dėl savo tonizuojamojo poveikio. Maisto papildus su ženšeniu vartojantys žmonės tikrai daug greičiau pasijunta žvalesni, energingesni, greičiau įveikia nuovargį ir stresą. Suaugusiesiems maisto papildų ypač gausu. Juos galima suskirstyti į keletą grupių: pirmoji tai bendros paskirties vitaminai dažniausiai jų sudėtyje yra keleto ar keliolikos vitaminų bei mineralinių medžiagų. Kita grupė labiau specifiniai, tam tikrai problemai spręsti ar jos profilaktikai skirti augalinių komponentų ir mineralinių medžiagų bei vitaminų kompleksai. Augalinės sudedamosios dalys suteikia maisto papildui specifiškumo, ypatingumo, neretai šių sudedamųjų dalių poveikis pasireiškia greičiau. Lietuviškoji uždaroji akcinė bendrovė Švenčionių vaistažolės, bendradarbiaudama su užsienio laboratorijomis, pasiekė, kad žmonėms būtų pasiūlytas platus visų reikalingų mineralinių bei specifinių augalinių medžiagų derinių asortimentas, atsižvelgiant tiek į žmogaus organizmo būklę, lytį, amžių, užimtumą ir netgi poreikius. Phytomicrospheres produktų linija tai UAB Švenčionių vaistažolės bendradarbiavimo su Prancūzijos farmacijos laboratorija Group Michel Iderne (GMI) rezultatas. Pasitelkus vieną naujausių pasaulyje GMI technologiją, augaliniai produktai papildomi jūros vandenyje esančiais mikroelementais. Nauja ir tai, kad preparatai Phytomicrospheres yra mikrosferų formos. Šios mikrosferos, patekusios į skrandį, greitai tirpsta, ir organizmas sparčiau pasisavina veikliąsias medžiagas. Unikalus augalų ekstrahavimo Phytomicrospheres metodas yra minėtos Prancūzijos farmacijos laboratorijos išradimas. Monpelje universiteto (Prancūzija) biofarmacijos laboratorija patvirtino, kad minėtu metodu gautas augalų ekstraktas organizmo yra pasisavinamas daugiau negu du kartus geriau nei to paties augalo ekstraktas miltelių pavidalo. Peržvelkime, kokie iš šių unikalių preparatų mūsų pacientus ir mus, medikus, gali padėti pastatyti ant kojų. Regėjimui stiprinti labai reikalingas VISIOspheres. Pagrindiniai šių kapsulių komponentai: mėlynių bei juodųjų serbentų vaisių ekstraktai, beta karotinas, cinkas. Mėlynėse esantys antocianinai skatina kapiliarų kraujotaką, todėl tinklainė ir regos nervas geriau maitinami. Juoduosiuose serbentuose daug vitamino C, ku Įrodyta, kad žmogaus organizmas per parą turi gauti apie 40 pavadinimų įvairių maistinių ir biologiškai veiklių medžiagų. Nė vienas maisto produktas neturi tokio kiekio maistinių medžiagų. Respublikinio mitybos centro atlikti tyrimai rodo, kad Lietuvos gyventojų mityba nevisavertė, todėl būtina ją papildyti maisto papildais. Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas Įvairias organizmo funkcijas stiprinantys aukščiausios kokybės natūralūs maisto papildai Phytomicrospheres yra papildyti jūros vandenyje esančiais mikroelementais. Pasitelkus vieną naujausių pasaulyje technologiją, vartojant Phytomicrospheres preparatus, kurie yra išskirtinės sferų formos, organizmas veikliąsias medžiagas pasisavina vidutiniškai 50 proc. greičiau negu tablečių arba miltelių pavidalu. 101

89 Įdomu ris pasižymi antioksidacinėmis savybėmis, ir rūgšties omega 3 ji būtina glaukomos profilaktikai. Beta karotinas aprūpina organizmą vitaminu A, kuris reikalingas, kad gerai matytume tamsoje. Cinkas sustiprina vitamino A poveikį ir gerina tinklainės funkcijas. Pagrindiniai MEMOspheres kapsulių komponentai: ginkmedžių lapų ir Sibiro ženšenių ekstraktai. Ginkmedžio lapuose esančios medžiagos gerina atmintį, o ženšenis tonizuoja, suteikia žvalumo ir padeda susikaupti. Puikus derinys dirbantiems įtemptą, nuolatinio dėmesio reikalaujantį darbą. Organizmo atsparumui stiprinti skirtas papildas IMUNOspheres tai rausvažiedžių ežiuolių šaknų, darželinių dašių lapų, cinamono žievės ekstrakto, cinko derinys. Ežiuolė stimuliuoja imuninės sistemos ląsteles, kurios saugo mus nuo infekcijų. Dašis yra folio ir aminorūgščių, būtinų šiai sistemai, šaltinis. Cinamonas pasižymi antiseptinėmis ir atsparumą skatinančiomis savybėmis. Mikroelementas cinkas lemia imuninės sistemos tvirtumą. Pavasarį ir rudenį šis derinys yra priemonė, padedanti įveikti peršalimą ir infekcijas. Širdžiai ir kraujagyslėms stiprinti net keli preparatai: OXYspheres red wine bei GRAPEspheres. Pirmojo sudėtyje yra žaliosios arbatos ir raudonojo vyno ekstraktų. Organizmą atakuoja aplinkos teršalai, todėl jame susidaro laisvieji radikalai, vyksta nuolatinė organizmo destrukcija. Žalioji arbata padeda kovoti su bendru organizmo senėjimu. Raudonojo vyno ekstrakte esantys proantocianidinai palaiko kraujotaką ir stiprina kraujagysles. Pagrindinė antrojo preparato sudedamoji dalis vynuogių ekstraktas. Įrodyta, kad vynuogių ekstraktas stabdo kraujo krešėjimą, todėl jo vartojant mažėja rizika susirgti širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis. Preparatas GRAPEsphere taip pat skirtas ir visam organizmui stiprinti produkto medžiagų derinys yra veiksminga priemonė, padedanti sumažinti raumenų skausmą ir išvengti raumenų mėšlungio. Proantocianidinai lėtina odos senėjimą ir gali padėti nuo psoriazės. Kapsulės padeda mažinti akių sudirgimą, darbo kompiuteriu sukeltą nuovargį. Bendrai stiprinti organizmą padeda ir maisto papildas OXYspheres selen. Jame yra žaliosios arbatos ekstrakto, natūralaus beta karotino, vitamino E ir seleno. Viso organizmo senėjimą galima lėtinti kompleksiškai žalioji arbata, beta karotinas, vitaminas E yra natūralūs antioksidantai. Be to, kapsulėse yra seleno, kurio antioksidacinės savybės itin stiprios. Kapsulės naudingos pagyvenusiems žmonėms ir tiems, kurių kasdienis gyvenimo ritmas yra įtemptas. O visiems gerai nuotaikai, harmonijos pojūčiui palaikyti padeda DEPREspheres! Jame esantis cinkas vienas pagrindinių mikroelementų, lemiančių mūsų imuniteto atsparumą. Įrodyta, kad jis padeda įveikti nuovargį, silpnumą, blogą nuotaiką. Šis išskirtinis augalinių ekstraktų ir mikroelementų iš jūros vandens derinys ramina nervus, palaiko dvasinę pusiausvyrą. Ar gali ligonis pats bandyti pašalinti prieširdžių virpėjimą antiaritminiais vaistais? Prof. Aldona Lukoševičiūtė Prof., habil. dr. Aldona Lukoševičiūtė, kardiologė Klinikinės kardiologijos ir reanimatologijos pradininkė Lietuvoje. Mokslinės veiklos objektas širdies ritmo sutrikimų diagnostika ir gydymas. Ypatinga profesinio domėjimosi sritis prieširdžių virpėjimas. Daugelio monografijų ir vadovėlių autorė ir bendraautorė. Spaudoje paskelbusi per 200 straipsnių m. apdovanota ordino Už nuopelnus Lietuvai Komandoro kryžiumi. Prieširdžių virpėjimas (PV) gana dažnas širdies ritmo sutrikimas m. JAV jis buvo konstatuotas 2,3 mln. ligonių [1]. Didėjant amžiui jo dažnis didėja: jei iki 60 m. jo dažnis yra 3,8 proc., tai sulaukus 80 m. ir daugiau 9,0 proc m. paskelbtais duomenimis, Vokietijoje PV konstatuotas maždaug ligonių ir kasmet iš 1000 asmenų, sulaukusių 80 m. ir daugiau, diagnozuojami 35 nauji PV atvejai [2]. Esant širdies nepakankamumui, PV diagnozuojamas daug dažniau nuo 10 iki 30 proc. ligonių [3]. PV sukelia įvairi širdies patologija. Jei anksčiau dažniausiai jį sukeldavo reumatinės širdies ydos, tai pastaruoju metu dažniausiai hipertenzija bei išeminė širdies liga. Nemažai daliai (30 45 proc.) jaunų (<60 m.) ligonių nei kliniškai, nei echokardiografijos būdu nepavyksta konstatuoti PV sukėlusios ligos, tai vadinamasis lone PV. PV siūloma klasifikuoti taip: 1) paroksizminis (praeina savaime, trukmė 7 d., dažniausiai <24 val.); 2) persistentinis (savaime nepraeinantis, trukmė >7 d.); 3) permanentinis (trukmė >1 m.). Be to, siūloma skirti simptominį ir asimptominį silent PV. Kanadoje atlikto PV registro duomenimis, asimptominis PV sudarė 21 proc. Danias ir kt. [4] duomenimis, PV, kai jo trukmė yra <72 val., 68 proc. ligonių praeina savaime: esant PV trukmei <24 val. savaime praeina 66 proc. ligonių, esant PV trukmei nuo 24 val. iki 48 val. 17 proc. ligonių ir, esant PV trukmei >48 val., savaime praeina tik 17 proc. ligonių. Išlikus PV gresia tromboembolinės komplikacijos, dėl trombų susidarymo kairiajame prieširdyje, širdies nepakankamumas, nes sumažėja minutinis širdies tūris ir padidėja plaučių kapiliarų pleištinis slėgis, bei staigi mirtis, kurios rizika yra 1,3 ar net dvigubai didesnė. Dėl to, konstatavus paroksizminį PV, kuris 102 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

90 Įdomu savaime nepraeina per 4 val., siūloma šalinti jį antiaritminiais vaistais ir, jei jie neefektyvūs, panaudoti elektrinę defibriliaciją. Pirmos eilės vaistai dofetilidas, flekainidas, ibutilidas ir propafenonas. Jei jie nepadeda ar netoleruojami, vartotinas amiodaronas arba chinidinas. Jei PV sukelia vagotonija, pirmumas teiktinas flekainidui [5]. Kadangi ligoniai, kuriems pasireiškia paroksizminis PV, sudaro nemažą pacientų dalį, besikreipiančių į skubios medicinos pagalbos padalinius, bandoma steigti specialius padalinius PV gydyti, iš kurių ligoniai, suteikus jiems efektyvią pagalbą, gali išvykti į namus, taip pat rekomenduojama, kilus simptominiam PV, kai jo trukmė yra <48 val., patarti ligoniams patiems bandyti nutraukti PV namuose geriamaisiais antiaritminiais vaistais [6, 7]. Pastaruoju metu tai siūloma atlikti pavartojant flekainido (Tambocor) arba propafenono (Rythmol) [5]. Mūsų respublikoje būtų galima rekomenduoti vartoti tik propafenoną, nes flekainidas kol kas pas mus dar neužregistruotas. Literatūros duomenimis, propafenono efektyvumas šalinant PV yra pakankamai didelis ir priklauso nuo pavartotos dozės. Botto ir kt. [8] įvertino vienkartinės propafenono (600 mg), digoksino (1 mg) arba placebo dozės efektyvumą šalinant neseniai atsiradusį (<72 val. trukmės) PV 283 ligoniams ir nustatė, jog, pavartojus propafenono, po 4 val. sinusinis ritmas atsinaujino 57 proc. ligonių, o pavartojus digoksino ar placebo, patikimai mažiau tik 25 proc. Vėliau [9] jie palygino dviejų propafenono dozių (450 mg ir 600 mg) ir placebo efektyvumą, stebėdami EKG 24 val., ir nustatė, jog po 2 val. sinusinis ritmas atsinaujino atitinkamai 8 proc., 42 proc. ir 11 proc. ligonių, po 4 val. 46 proc., 57 proc. ir 17 proc. ligonių, o po 24 val. 71 proc., 80 proc. ir 69 proc. ligonių. Ilgėjant laiko intervalui nuo propafenono pavartojimo, jo efektyvumas didėja tiek pavartojus 450 mg, tiek ir 600 mg vienkartinę dozę: po 2 val. 8 proc. ir 43 proc., po 4 val. 46 proc. ir 57 proc. ir po 24 val. 71 proc. ir 80 proc. ir viršija placebo efektyvumą po 2 ir 4 val. Po 24 val. sinusinio ritmo atsinaujinimo dažniai, palyginti su placebu (69 proc.), iš esmės nesiskyrė. Deener ir kt. [10], išanalizavę nuo 1966 m. iki 2001 m. lapkričio mėn. paskelbtus atsitiktine atranka paremtus tyrimus, kurių metu buvo bandoma pašalinti PV geriamaisiais antiaritminiais vaistais, nustatė, jog propafenonas yra veiksmingesnis nei chinidinas, amiodaronas arba placebas. Pavartojus jo vienkartinę 600 mg dozę per os, sinusinis širdies ritmas buvo atkurtas, vertinant po 4 val., nuo 37 proc. iki 41 proc. ligonių. Jie taip pat nustatė, jog flekainidas yra efektyvesnis nei amiodaronas ar placebas. Pavartojus 300 mg flekainido per os, po 3 val. sinusinis širdies ritmas buvo atnaujintas proc. ligonių. Kiti antiaritminiai vaistai: sotalolis, digoksinas ir verapamilis neveiksmingi. Tai, kad ligonis gali pats bandyti pašalinti paroksizminį simptominį PV geriamaisiais antiaritminiais vaistais namuose, nurodoma ir 2001 m. paskelbtose ACC/AHA/ESC (American College of Cardiology/ American Heart Association/ European Society of Cardiology) PV gydymo nuorodose [5]. Tuo tikslu rekomenduojama vartoti propafenono arba flekainido. Šie vaistai kontraindikuotini, jei yra sinusinio arba atrioventrikulinio mazgo disfunkcija, Hiso pluošto kojyčių blokada, WPW ar Brugados sindromas, pailgėjęs QT intervalas EKG m. Alboni ir kt. [11] paskelbė tyrimo, kurį rėmė Italų aritmologijos ir kardiostimuliacijos asociacija, rezultatus ir patvirtino, jog ligonis pats gali pašalinti PV recidyvą pavartodamas geriamojo propafenono ar flekainido. 268 ligoniams, be sunkios širdies ligos ir esant stabiliai hemodinamikai, ligonių priėmimo kambaryje buvo pašalintas prieširdžių virpėjimas (PV) pavartojus per os 1 dozę flekainido (300 mg jei kūno masė buvo 70 kg arba daugiau, o kitais atvejais 200 mg) arba propafenono (600 mg jei kūno masė buvo 70 kg arba daugiau, o kitais atvejais 450 mg). Po to 210 ligonių (vidutinis amžius 59+/-11 m.) buvo patarta įvykus PV recidyvui pritaikyti tą patį gydymą patiems ir, jei jis 6 8 val. laikotarpiu būtų neveiksmingas, kreiptis į ligoninę. Stebėjimo metu (15±5 mėn.) 165 (79 proc.) ligoniams įvyko 618 PV recidyvų, iš jų 569 (92 proc.) recidyvus ligoniai patys bandė nutraukti namuose per 36±93 min. nuo pasireiškimo pradžios flekainidu arba propafenonu. Gydymas buvo veiksmingas 534 (94 proc.) atvejais. Poveikis pasireiškė vidutiniškai po 113±84 min. Iš tolimesnio tyrimo pasitraukė 27 (13 proc.) ligoniai: 13 (6 proc.) ligonių, nes vaistai buvo neveiksmingi, 5 (2 proc.) ligoniai dėl psichologinių problemų, 7 (3 proc.) ligoniai dėl dažnų recidyvų ir nuolatinio profilaktinio antiaritminio gydymo, 2 (1 proc.) ligoniai dėl šalutinių poveikių. 139 (84 proc.) ligoniai ir toliau vartojo šių vaistų kilusiam PV šalinti. 12 (7 proc.) ligonių pasireiškė šalutinių poveikių (1 ligoniui prieširdžių plazdėjimas, 11 ligonių ne širdiniai šalutiniai poveikiai: pykinimas, astenija, vertigo). Minėti autoriai nustatė, jog, palyginti su laikotarpiu iki šio tyrimo: 1) sumažėjo ligonių kreipimosi į ligoninę skaičius per 1 mėn.: 4,9 proc. vs 45,6 proc.; 2) sumažėjo hospitalizacijų skaičius: 1,6 proc. vs 15,0 proc.; 3) sumažėjo PV gydymo kaina. (Literatūros sąrašas redakcijoje) Perskaičius šį straipsnį gali kilti daug klausimų. Pabandysime į kai kuriuos galimus iš karto ir atsakyti: 1. Ar galima rekomenduoti ligoniams patiems namuose bandyti šalinti prieširdžių virpėjimo recidyvą geriamaisiais antiaritminiais vaistais? Tokią taktiką, kaip jau minėta, rekomenduoja Amerikos kardiologijos kolegija, Amerikos širdies asociacija ir Europos kardiologijos draugija. 2. Kokiems ligoniams tai galima rekomenduoti? Visų pirma ligoniams, kurie neserga sunkia organine širdies liga ir nėra ryškių širdies nepakankamumo požymių, Hiso pluošto kojytės blokados, WPW sindromo, Brugados sindromo. 3. Kada rekomenduoti pašalinti PV? Kuo greičiau nuo PV pasireiškimo. 4. Kokio vaisto rekomenduoti pavartoti? Galima rekomenduoti pavartoti tik to antiaritminio vaisto ir tik tokią jo dozę, kurios efektyvumas ir tinkamumas jau buvo įrodytas stacionarinio gydymo metu. 5. Kiek laiko laukti gydymo rezultato? Jei dėl PV ligonio būklė neblogėja, rezultato galima tikėtis iki 24 val. nuo PV pasireiškimo pradžios. 6. Kokia turėtų būti tolimesnė paciento taktika, jei per nurodytą laiką norimo rezultato nesulaukiama? Tokiu atveju reikėtų kviesti Greitosios medicinos pagalbos brigadą arba savo transportu vykti į artimiausios ligoninės ligonių priėmimo skyrių. Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 103

91 Naujienos iš renginių Konferencija Generalizuotų idiopatinių epilepsijų aktualijos Siekdami apžvelgti generalizuotų idiopatinių epilepsijų epidemiologiją, genetiką, etiopatogenezę, diagnostiką, gydymą ir prognozę, Lietuvos epileptologijos draugija, Kauno medicinos universiteto Neurologijos klinika, Vilniaus universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinikos Neurologijos centras surengė konferenciją Generalizuotos idiopatinės epilepsijos: retenybė ar kasdienybė?, kuri vyko 2006 m. vasario 25 d. Vilniuje. Problemos aktualumas Žmogų, kuriam diagnozuojama epilepsija, ir jo šeimą dažniausiai ištinka šokas, priepuolių baimė, nežinia dėl ateities. Tokiu atveju didelė atsakomybė tenka gydytojams neurologams. Epilepsijos požymiai labai heterogeniški, atsiranda ne vienu metu. Svarbu naudojant šiuolaikines diagnostikos priemones tiksliai nustatyti ligos formą, parinkti adekvatų gydymą. Idiopatine vadinama ta epilepsijos forma, kurios atsiradimas nėra siejamas su išoriniais veiksniais. Manoma, kad tokios epilepsijos išsivystymas yra nulemtas genetiškai. Iš generalizuotų idiopatinių epilepsijos formų labiau paplitusios yra vaikų absansų epilepsija, juvenilinė miokloninė epilepsija, epilepsija su grand mal priepuoliais po nubudimo. Konferencijos dalyviai ir svečiai Renginyje dalyvavo per 170 gydytojų neurologų, psichiatrų iš visos Lietuvos. Konferenciją atidarė Lietuvos epileptologijos draugijos pirmininkė doc. dr. Milda Endzinienė, kuri supažindino su konferencijos programa, atvykusiu svečiu Tarptautinės lygos prieš epilepsiją prezidentu prof. Peter Wolf. Doc. dr. M.Endzinienė dalyvavusiems konferencijoje kolegoms pristatė neseniai pasirodžiusį leidinį Epilepsija sergančiųjų ir jų artimųjų švietimo modulinė programa (I dalį), bukletų seriją Moteris ir epilepsija, artimiausius renginius, skirtus epilepsijos diagnostikai, gydymui, reabilitacijai Lietuvoje ir pasaulyje. Pranešimai Doc. dr. M.Endzinienė perskaitė išsamų pranešimą apie generalizuotas idiopatines epilepsijas, kuriame nagrinėjo jų epidemiologiją, genetiką, etiopatogenezę, prognozę. Priklausomai nuo amžiaus vaikų ir suaugusiųjų generalizuota idiopatinė epilepsija sudaro proc. visų epilepsijų. Ligos kliniką lemia priepuolių pradžios amžius, elektroencefalografinių (EEG) pakitimų pobūdis, išorės veiksniai, vaistai, miego pobūdis. Šeimose, kuriose yra sergančiųjų epilepsija, yra proc. tikimybė, kad ir kitiems jos nariams bus diagnozuota ši liga. Šiuolaikinis mokslas atranda vis naujų genų, susijusių su šių sutrikimų išsivystymu. Žinoma 12 genų, koduojančių jonų kanalus. Molekuliniu lygiu išaiškinus ligos patogenezę, atsiranda galimybė kurti naujus vaistus, veikiančius tam tikras jos grandis, ir sėkmingai gydyti pacientus. Parinkus tinkamą gydymą remisija pasireiškia 70 proc. pacientų. Doc. dr. Nerija Vaičienė aptarė generalizuotų idiopatinių epilepsijų kliniką įvairiame amžiuje. Yra skiriami šie klasikiniai generalizuotų idiopatinių epilepsijų subtipai: vaikų absansų epilepsija, jaunuolių absansų epilepsija, jaunuolių miokloninė epilepsija, epilepsija su generalizuotais toniniais kloniniais priepuoliais bei suaugusiesiems prasidedanti generalizuota idiopatinė epilepsija. Visi šios epilepsijos subtipai turi daugiau panašumų nei skirtumų. Jiems būdingi tie patys trys priepuolių tipai, panašūs EEG pakitimai, įvairūs idiopatiniai sindromai tarp ligonio giminių. Lietuvoje atlikus tyrimą nustatyta, kad televizoriaus žiūrėjimas, miego stoka, nuovargis, stresas, saulė dažnai išprovokuoja priepuolius. Todėl labai svarbu vengti veiksnių, galinčių galvos smegenyse stimuliuoti iškrovas. Suaugusiesiems generalizuota idiopatinė epilepsija pasireiškia dažniau nei manoma. Išskiriami du šios ligos variantai: besitęsianti iš vaikystės ir paauglystės (50 proc.) ir naujai diagnozuota generalizuota idiopatinė epilepsija. Ši epilepsija paprastai gydoma valproinės rūgšties preparatais, rezistentiškoms formoms vartojami vaistų deriniai. Vartojant valproatų, priepuoliai kontroliuojami proc. pacientų. Prof. Peter Wolf (Danija Vokietija) paskaita buvo iliustruota įdomia filmuota medžiaga matėme daug ir įvairių epilepsijos priepuolių. Pranešėjas išsamiai papasakojo apie refleksines epilepsijas. Šių epilepsijų tyrinėjimas leidžia pažvelgti į priepuolių genezę. Dažnai priepuoliai susipina su fotostimuliacijos metu atsirandančiais pokyčiais. Stipriai provokuojamai veikia vertikalios juostos ar stiprus kontrastas (juostuoti drabužiai, margi tapetai ir pan.); dirgikliai gali būti karštas vanduo, garsas, stiprus prisilietimas, skaitymas ir pan. Reikia vengti stimulų, galinčių provokuoti priepuolį, nešioti akinius nuo saulės. Parenkant medikamentinį gydymą, pirmenybė teikiama valproinės rūgšties preparatams. Skirtinga gydymo taktika: esant refleksinei epilepsijai, užtenka vengti provokuojančių faktorių, o jaunatvinė miokloninė epilepsija gydoma ilgai. Antra garbaus svečio paskaita buvo skirta generalizuotų idiopatinių epilepsijų nozologiniams aspektams. Jis priminė terminų istoriją, išnagrinėjo priepuolių genezę. Kuo daugiau atliekama funkcinių tyrimų, tuo daugiau gaunama duomenų, patvirtinančių, kad smegenyse epilepsijos priepuolio 104 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

92 Naujienos iš renginių metu dažniausiai nustatomas epilepsijos židinys. Refleksinėms epilepsijoms būdinga tai, kad įtraukiama daugiau smegenų sričių, daugiau tinklų, kuriais dirginimas plinta. Todėl manoma, kad dabartinė epilepsijų nozologija yra darbinė, o vėliau turėtų likti tik dvi epilepsijų rūšys: generalizuota ir židininė. KMU Neurologijos klinikos gyd. Giedrė Jurkevičienė savo pranešime kalbėjo apie elektrofiziologinę generalizuotų idiopatinių epilepsijų diagnostiką bei fotosensityvumą. Vien tik klinikinių kriterijų ne visuomet pakanka epilepsijos formai nustatyti. Pranešėja išsamiai papasakojo apie šviesos ir marginių stimuliacijos mėginius, kurie atliekami EEG tyrimo metu. Fotosensityvumas nenormalus smegenų atsakas į vizualinę stimuliaciją, kartu pasireiškiant patologiniams pakitimams, turintiems fotoparoksizminės reakcijos morfologiją, atsispindinčią EEG. Fotosensityvumas dažnesnis tarp jaunų žmonių ir dažniau diagnozuojamas vyrams. Daugelis fotosensityvių žmonių nepatiria priepuolių. Priepuoliams prasidėti svarbu provokuojančių veiksnių trukmė, atstumas, marginių raštas, spalva. Kartais vienos ar abiejų akių užmerkimas gali padėti išvengti priepuolių. Vaizdo EEG apibūdina ligos kliniką, padeda nustatyti specifinius dirgiklius, atskirti nuo neepilepsinių fenomenų, gali aptikti ir patvirtinti naujų priepuolių rūšių atsiradimą. Galima vertinti gydymo veiksmingumą bei ligos recidyvo galimybę nutraukus gydymą, nustatyti gydymo valproatais intoksikacijos požymius, atrasti nesėkmingo gydymo priežastis, užregistravus priepuolio EEG. Dr. Rūta Mameniškienė iš VU ligoninės Santariškių klinikų Neurologijos centro išsamiai aptarė generalizuotos idiopatinės epilepsijos gydymo principus. Pranešėja, remdamasi naujausiais mokslo tyrimais, aptarė visų vaistų grupių, vartojamų epilepsijai gydyti, teigiamus ir nepageidaujamus poveikius. Valproinės rūgšties preparatai yra geriausiai ir labiausiai ištirti. Valproatai padeda išvengti generalizuotų toninių kloninių priepuolių ir yra veiksmingesni už karbamazepiną. Vartojant vidutinę dozę, veiksmingi proc. ligonių, kuriems diagnozuoti absansai, generalizuoti toniniai kloniniai priepuoliai ar idiopatinė generalizuota epilepsija. Tai yra pirmos eilės medikamentas esant šioms būklėms. Valproinės rūgšties preparatai Valproinės rūgšties preparatų veikimo mechanizmas nėra iki galo išaiškintas, tačiau manoma, kad jie: slopina pasikartojančias aukšto dažnio neuronų iškrovas, blokuodami natrio kanalus, gali stiprinti glutamino rūgšties dekarboksilazės (gama aminosviesto rūgštį (GASR) sintetinančio fermento) veikimą, esant didelei medikamento koncentracijai, slopina GASR-T (transaminazę), veikia kalcio kanalus ir taip mažina iškrovų aktyvumą. Depakine Chrono vienintelis valproatas, kurio sudėtyje yra valproinės rūgšties ir natrio valproato. Šiam medikamentui būdinga greita absorbcija ir stabili koncentracija kraujyje gydant ilgą laiką. Jo vartojant nebūna didelių koncentracijos kraujyje svyravimų, dėl to užtikrinamas nuolatinis veiksmingumas ir sumažėja šalutiniai poveikiai, susiję su koncentracijos pikais. Tyrimai, įrodantys valproatų efektyvumą Atlikta daug tyrimų, kurie įrodo, kad valproatai yra pirmos eilės vaistai, gydant generalizuotą idiopatinę epilepsiją. Iš 962 pacientų (iš jų 117 vaikai), kuriems diagnozuota generalizuota idiopatinė epilepsija, 52,1 proc. vartojo valproatų, 34,6 proc. topiramato, 16,7 proc. lamotrigino. 54,3 proc. ligonių priepuolių nebuvo vienerius metus ir ilgiau. Gydant generalizuotą idiopatinę epilepsiją, efektyviausi buvo valproatai. Kombinuota terapija buvo skiriama tada, kai gydymas valproatais nebuvo veiksmingas. Kito tyrimo metu 240 vaikų vartojo valproatų (94 proc. Depakine ir Depakine Chrono) ir 210 vaikų barbitūratų. Terapinis poveikis (priepuoliai sumažėjo daugiau nei 2 kartus ar pasiekta ligos remisija) pastebėtas 65±8,53 proc. ligonių, vartojusių valproatų ir 30±9,45 proc. barbitūratų. Statistiškai patikimai veiksmingesni valproatai, ypač Depakine Chrono. 5 m. 104 pacientai, sergantys generalizuota idiopatine epilepsija, buvo gydyti Depakine ir Depakine Chrono monoterapija. 60,6 proc. ligonių, kuriems diagnozuota juvenilinė miokloninė epilepsija, ir 57,5 proc., kuriems diagnozuoti absansai, reikšmingai sumažėjo priepuolių ar gauta remisija. Be to, labai pagerėjo gyvenimo kokybė. Renginio pabaiga ir ateities planai Ši konferencija buvo skirta idiopatinėms generalizuotoms epilepsijoms. Renginio pabaigoje vyko diskusijos, kuriose aktyviai dalyvavo prof. P.Wolf, doc. dr. V.Budrys, doc. dr. M.Endzinienė, kiti pranešėjai, konferencijos dalyviai. Atsakyta į iškilusius klausimus. Pasidalyta nuomonėmis dėl generalizuotų idiopatinių epilepsijų terminologijos, naujų diagnostikos metodų panaudojimo galimybių, svarstytos gydymo taktikos. Numatyti tolimesni Lietuvos epileptologijos draugijos veiklos planai. Pranešta, kad 2006 m. lapkričio 4 d. Lietuvoje planuojamas seminaras Epilepsija sergančiųjų reabilitacija. Visi besidomintys buvo pakviesti dalyvauti ne tik šalies, bet ir tarptautiniuose renginiuose. Dalyviai išsakė pasitenkinimą naudinga konferencija. Parengė gyd. Rasa Abelytė Vilniaus universitetas Literatūra: 1. Barclay L. Valproate Best Initial Therapy for Idiopathic Generalized Epilepsy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004, 75, p Covanis A. Photosensitivity in idiopathic generalized epilepsies // Epilepsia. 2005, 46, 9, p http: // professionals.epilepsy.com/medications/p_valproicacid_mechanism.html 4. Nicolson A., Appleton R.E., Chadwick D.W. et al. The relationship between treatment vith valproate, lamotrigine, and topiramate and the prognosis idiopathic generalised epilepsies // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004, 75, p Pylaeva O.A., Petrukhin A.S., Voronkova K.V. Efficacy and safety of antiepileptic therapy in children (a comparative analysis of valproates and barbiturates) // Zh. Nevrol. Psikhiatr. Im. S. S. Korsakova. 2004, 104 (8), p Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

93 Gydytojo etika Darbas tai vertybė Žvelgdamas į etinių principų kaitą, rašytojas D.Kajokas pastebėjo, kad yra ir dorovės drabužiai bei jų spalvos, mados, kainos. Ar kinta gydytojo rūbo bei visos jo aplinkos spalvos ir mados? Kas daro įtaką žmonių ir organizacijų santykiams sveikatos priežiūros sistemoje? Apie tai Kauno medicinos universiteto docentas Juozas Šidiškis. Gydytojo darbas sudėtingas ir sunkus. Ar mylimas darbas yra lengvesnis? Nuo žmogaus požiūrio bei santykio su darbu priklauso, kaip jis atliekamas ir ar jis tampa sunkus, ar lengvas. Manau, kad galima sakyti, jog yra dvi žmonių kategorijos: vieni dirbantys, kiti uždarbiaujantys. Kai darbas suprantama kaip priemonė tobulėti, jis atliekamas natūraliai, su džiaugsmu. Suvokiant, kad darbas turi prasmę, bent minimalią, jis neslėgs, bus nesunkus ir atliekamas su džiaugsmu. Be tokios veiklos žmogus jaustųsi net blogiau nei įtemptai dirbdamas. Darbas yra egzistencijos būtinybė. Man toks santykis su darbu atrodo natūralus. Dabartiniu metu tokio sąmoningumo ir suvokimo, kad darbas didžiulė vertybė, nėra daug. Dažniau dominuoja siekis kuo daugiau ir kuo greičiau uždirbti. Mano nuomone, taip yra dėl tikrosios darbo vertės (darbas asmens sąmonės augimo ir ugdymo sąlyga) nesuvokimo. Kai uždarbiaujama, neretai darbas atliekamas atmestinai, jis nemielas, kaip jungas. Motyvas daugiau ir greičiau verčia nepasitenkinti tuo, ką uždirbi. Tarp medikų tai labai dažnas dalykas. Ir atrodo, kad šis nepasitenkinimas niekad nesibaigs! Taip manančių, nors ir labai daug uždirbančių gydytojų, teko sutikti ir užsienyje. A.Šveiceris savo knygoje Kultūra ir etika kelia kausimą, koks žmogus yra etiškas. Tik mąstantis žmogus, atsako autorius. Kitas klausimas: o ar šiuolaikinis žmogus sugeba mąstyti? Šiuolaikinė žmonija, teigia A.Šveiceris, yra patologinis reiškinys. Panašiai žmogaus sąmoningumo klausimu kalba ir Vydūnas. Šis klausimas labai sudėtingas, jį aiškindami stringa visi filosofai. Dėl netobulų žmogaus santykių su darbu, taip pat su aplinka, visuma, gamta ir su kitais žmonėmis kaltas žmogaus egocentriškumas ir egoizmas. Žmogus neranda savo vietos, jis nesijaučia natūraliai, t.y. visumos dalimi. Jeigu nebūtų egoistinio motyvo, kuris užgožia natūralų santykį su darbu, nebūtų ir problemų. Akivaizdu, kad žmogaus ar žmonijos nuopuoliai, kurių būta istorijoje, visuomet yra žmogaus egocentrizmo išraiška. Jeigu mes elgiamės netinkamai, ne pagal Visatos įstatymus, kurie padeda žmogui normalizuoti santykius ir palengvinti gyvenimą, būtinai kenčiame. Dažnai žmogus piktnaudžiauja laisvąja valia. Egocentrizmas šėtoniškas pradas žmoguje; jo dominavimas ypač pavojingas. Mes, medikai, nesame išimtis. Koks gydytojas yra geras gydytojas? Galimi du variantai: dėtis geru ir tokiam būti. Geras gydytojas yra ne tik geras specialistas, profesionalas, bet ir vienodai šiltai užjaučiantis visus savo pacientus, juos suprantantis ir juos mylintis, kaip pats save. Gydytojas turi būti visapusiškai išprusęs, mokėti bendrauti su įvairiais žmonėmis. Yra gydytojų, kurie yra geranoriški, turi teigiamą nuostatą, bet stokoja subtilumo ar išprusimo ar netinkamai manipuliuoja žodžiais. Kartais sakome, kad nėra laiko bendrauti su pacientais. Manau, kad labiausiai tam reikia gero noro, o laikas visuomet ir visiems yra ribotas. Turiniui reikia ir tam tikros formos. Blogai, kai vyrauja tik forma. Pavyzdžiui, JAV gydytojai labai daug dėmesio skiria formaliems santykiams, bet jų dėmesys ar šypsena nėra nuoširdūs. Turite ilgametę KMU Neurochirurgijos klinikos vadovo bei Stereotaksinės funkcinės neurochirurgijos sektoriaus vadovo patirtį. Koks, Jūsų nuomone, ryšys (gal atstumas) tarp sąvokų vadovauti ir tarnauti? Gali būti diktatoriškas vadovavimo tipas, kai vadovui paklūstama iš baimės, ir, pavadinsiu, autoritetinis tipas, kai vadovui paklūstama iš pagarbos. Pastarasis tipas pagrįstas vadovaujančiojo savybėmis, pirmiausia pasiaukojimu idėjai, kuriai tarnauja vadovas ir visas kolektyvas. Toks pavyzdys medicinos srityje minėtasis Albertas Šveiceris. Jo kolektyvo žmonės buvo pasiaukojantys darbininkai, sąmoningai pasiryžę tarnauti bendram labui ir visuotiniam gėriui, paklusę tikram autoritetui. Tuo tarpu autoritarinio, arba diktatoriško, tipo varomoji jėga asmeniškumas ir ambicijos. Toks tipas nėra visuomeniškai naudingas, greičiau žalingas. Tarp šių tipų yra visa skalė tarpinių pavyzdžių, veikiančių realybėje. Ko reikia, kad vyrautų autoritetinis valdymas? Reikia A.Šveicerio savybių arba brandaus tarnavimo instinkto vietoje asmeninių ambicijų. A.Šveiceris, būdamas 36 metų ir jau pagarsėjęs muzikologas, monografijos apie J.S.Bachą autorius bei žinomas atlikėjas, universiteto profesorius, pradėjo studijuoti mediciną. Kolegos tuo labai stebėjosi. iki šiol aš gyvenau sau, o dabar turiu eiti tarnauti visuomenei, ne savo asmeninėms ambicijoms, savo karjerai ar titulams, sakė A.Šveiceris. Jis buvo visuomeniškos sąmonės, mąstantis, labai apribojęs savo ambicijas žmogus, realiai suvokęs santykį su visuma ir savo sugebėjimus nukreipęs tarnavimui visumai. Lėšų savo klinikai išlaikyti jis uždirbdavo koncertuodamas Europoje ir Amerikoje. Ar tokių žmonių matote savo aplinkoje? Šviesios atminties JE monsinjoras K.Vasiliauskas, su kuriuo man teko bendrauti, buvo tarnavimo tautos kultūrai, pažangai, sąmonės ugdymui pavyzdys. Jis to siekė, turėjo tam gebėjimų ir talentą. Dabar Doc. Juozas Šidiškis, Kauno medicinos universiteto Neurochirurgijos klinikos Stereotaksinės funkcinės neurochirurgijos sektoriaus vadovas. Specialybės ir mokslinio darbo sritis stereotaksinė-funkcinė neurochirurgija. Baltijos neurochirurgų asociacijos prezidentas, Lietuvos neurochirurgų draugijos vicepirmininkas, Lietuvos Vydūno draugijos valdybos narys. Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 107

94 Gydytojo etika Mintys gali būti teigiamos ir neigiamos. Žmogus turi rūpintis teigiamomis šviesiomis mintimis. Neparimkime prie to, kas negražu, nešvaru, nedora (Vydūnas. Sveikata, jaunumas, grožė. Tilžė, 1928). tiniame gyvenime tokių asmenybių beveik nematyti. Nes jie nesiveržia į vienadienes akcijas, yra tylūs darbininkai. Jiems svarbu dirbti visuomeniškai naudingą darbą, ir jie tai daro, atsiskleisdami nebent kritinėmis situacijomis, kai visuomenei prireikia dalykų, į kuriuos būtų galima atsiremti. Noriu savo tautos žmones matyti sveikus, rašė Vydūnas. Jis sveikatą siejo su dora. Prašome pakomentuoti. Atidžiau stebėdami matome, kad dora užtikrina psichinį stabilumą ir net fizinę sveikatą, leidžia išvengti psichosomatinių ligų. O Vydūnas, turėdamas įgimtą mąstytojo potencialą, ištiktas sunkių negalių, anksti suvokė, kad sveiko ir doro žmogaus gyvenimo pagrindas yra sąmoninga savidisciplina. Šį supratimą jis realizavo savo gyvenime įveikė ligas, taikydamas sąmoningą savidrausmę. Šį principą, manau, turėtume vartoti dažniau, nes be savidrausmės negali vykti žmogaus, kaip sąmoningos būtybės, evoliucija. Egoistiškas žmogus viduje niekada nesijaus ramus. Tomas Kempietis rašė: Nėra ramybės žmoguje kūniškame ir daiktus išviršinius mylinčiame, tačiau žmoguje dvasiškame ir Dievą mylinčiame gyvena ramybė. Tai puiki formulė. Rytų religinėfilosofinė sistema žmogų skatina išmokti tinkamai valdyti savo protą ir kūną: ne pataikauti, o teikti, ko reikia, būti šeimininku, o ne vergu. Toks žmogus jaučiasi stiprus ir ramus. Vydūnas nugyveno labai ilgą ir produktyvų gyvenimą, ir tai pasiekė pats, savidrausmės pagrindu. Jis nurodė tauraus, sveiko gyvenimo kelią ir kitiems. Vydūniškoji savidrausmė kaip fundamentalus psichinės bei fizinės sveikatos palaikymo metodas gali būti visiems suprantamas. Dėl kokių, Jūsų nuomone, priežasčių santykiai sveikatos priežiūros sistemoje daugeliu požiūrių yra itin sudėtingi? Humanistiniams medicinos principams labiausiai kenkia rinkos santykių įsigalėjimas ir asmeninės naudos siekimo absoliutinimas. Tai bendrai demoralizuoja visuomenę ir ypač žalinga tokiose srityse kaip medicina ir religija. Vienas iš prekinių santykių medicinoje įsigalėjimo pavyzdžių įkyri, neretai net klaidinanti medikamentų reklama. Tai nusikalstama. Kam ji tarnauja? Būkime atviri: vaistų verslui. Bet ar tik verslas mus valdo? Dėl rinkos santykių diegimo ligonis tampa tik priemone gauti kuo daugiau pinigų tai būdinga tiek asmens, tiek klinikos ar visos sistemos lygiu. O ligoniai bei jų gydymo kokybė lieka antrame plane. Tegul ir Vilniuje, ir Kaune medicinos pagalba būna aukščiausio lygio. Reikia stengtis, kad visiems pacientams būtų gerai. Ir gydytojams taip pat. Deja, taip nėra, nes komerciniai motyvai labai gajūs. Tai trukdo diegti sveikus medicinos principus visose grandyse nuo viršaus iki apačios. Reforma ir esama sistema neveikia taip, kaip turėtų, ligonio kelias (eilės) iki specialistų tapo ilgas. Antra, nereikia tiek ir tokių standartų, nes standartinių ligonių nėra. Suprantama, algoritmai viena iš draudos medicinos priemonių, bet dažnai ji teikia daugiau žalos, nes medicina tampa amatininkiška ir nekūrybinga, nelieka gydymo meno. Vietoj jo automatizacija, amatas, konvejeris, o ar konkrečiam ligoniui taip yra geriausia, nesigilinama. Kai kuriose užsienio klinikose algoritmų kūrimo procesas jau tapo iš dalies grįžtamas standartai paprastinami, paliekant tik rėmus, kuriuose medikui suteikiama veikimo laisvė kiekvienu konkrečiu atveju. Kita vertus, neapsidrausi būtinai kas nors įvyks. Kiekvienas menas turi rizikos, ligonio gydymas visuomet rizikingas ir ne pats dėkingiausias užsiėmimas: žmogaus gyvenimas turi pabaigą, jis sensta, ištinkamas daugelio pavojų ir ligų Kad ir kaip medicina girtųsi ir pūstųsi savo pasiekimais, turime žvelgti realistiškai: negalime garantuoti nei kiekvieno žmogaus ilgaamžystės (kadangi veikia sudėtingi priežastiniai ryšiai), nei tuo labiau spręsti žmogaus nemirtingumo problemos. Bet etape, kai jam teikiama pagalba, gydytojui reikia turėti galimybes būti menininku ir kūrėju, o ne amatininku. Pastaruoju atveju medicina nuvertinama. Kinta ir pacientų požiūris. Jie pajuto, kad iš medikų klaidų ar netinkamo gydymo gali pelnyti kompensacijas, ir darosi šia prasme aktyvūs. Prieštaringa, bet aktyviausi tie žmonės, kurie mažiausiai saugo savo sveikatą, mažai ja rūpinasi, bet, susiklosčius aplinkybėms, tikisi išspausti finansinės naudos. Tačiau taip didinama medikų atsakomybė. Etinės problemos sveikatos priežiūros srityje turbūt tėra dalis visuomeninio gyvenimo bei kintamų šiuolaikinės visuomenės santykių. Kas gali turėti svarbią reikšmę kilstelint etinių principų kartelės lygį? Kai kalbame apie etiką, siedami ją su viena ar kita sritimi, turime pripažinti, kad etika be Dievo, kad ir kokia forma jis būtų suprantamas, nieko nereiškia. Kai nėra supratimo apie Absoliutą, Dievą, kai nejaučiama Aukštesnės valios, žmogus nejaučia ir kontrolės. Tai F.Dostojevskio mintis. Taigi geriau bet kokia religija, nei visai be jos, geriau nors kokia šventykla, nei visai be jos. Nes tai, primityviai aiškinant laiptai. Nuo kiekvieno laiptelio yra kita pakopa. Be šių laiptelių gyvenimas gali atrodyti be prasmės. Religinė konfrontacija, ypač su agresyvia prievarta, yra nelaimė ir absurdas. Tai mane labiausiai jaudina. Reikia pagarbos ir tolerancijos visiems žmonėms ir jų požiūriams. Labai gerai, jeigu žmogus sugeba naudoti religiją savo tobulėjimui. Būtų neteisinga ginčytis, kurio budisto, kataliko, musulmono aukštesnis laiptelis : kaip išmatuoti žmogaus sąmonę? Bet prakeiksmai kitaip suprantančiųjų atžvilgiu man atrodo absurdiška ir destruktyvu. Tolerantiškiausios šiuo požiūriu Rytų religijos, gal todėl jos tampa vis priimtinesnės šiuolaikiniam žmogui. Jos teigia savas tiesas, bet neneigia kitų. Yra įvairių metodų, ir tai, kas tinka vienam, netinka kitam. Nors absoliučiai geriausio metodo nėra, galima pasinaudoti visų patirtimi. Vieno Rytų išminčiaus žodžiais, kiekvienas žmogus turi turėti savo religiją. Savo kelią. O visi keliai turi vieną kryptį. Tuo tarpu keliauninkai vis kitokie. Ir tai yra didžiausia paslaptis ir grožis: jokių pasikartojimų, jokių standartinių kelių. Kaip ir medicinoje. Dėkojame už pokalbį. Kalbėjosi Danguolė Andrijauskaitė 108 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

95 Psichologija Gyvenimo laikotarpis mokykloje gali lemti sveikatą Dr. Viktorija Grigaliūnienė Psichologė Ilona Laukienė Kauno medicinos universiteto Psichiatrijos klinika Gera vaiko sveikata ir savijauta yra vienos svarbiausių jo normalaus vystymosi bei mokymosi prielaidų. Gyvenimo laikotarpis, praleistas mokykloje, yra labai svarbus formuojantis gyvensenai, požiūriui į gyvenimo vertybes ir sveikatą. Tačiau mokykla gali būti ir sveikatos rizikos veiksnys [1]. Vaiko savijautai mokykloje įtakos turi ne tik mokymo medžiaga, programos, bet ir mokymo organizavimas, mokytojo ir mokinio tarpusavio sąveika, mokyklos, kaip tam tikros mikrosistemos, turinčios įtakos asmenybės formavimuisi, funkcionavimas [2]. Mokymosi krūvis ir psichologiniai sunkumai mokykloje Mokyklose nuolat vertinamos mokinių žinios, poelgiai, asmenybės savybės, kai kurie mokiniai čia kiekvieną dieną gauna didelį neigiamą krūvį [3]. Moksleiviai neretai skundžiasi (ir pedagogai dažnai į tai atkreipia dėmesį), kad mokymosi krūvis yra per didelis, neatsižvelgiama į tai, kad mokinys intensyviai vystosi. Ypač svarbu, kad, formuojantis žmogaus asmenybei, vyrautų sveikatą stiprinantys, o ne žalojantys veiksniai. Pastaraisiais metais visuomenė vis dažniau kelia per didelio mokymo krūvio bendrojo lavinimo mokyklose problemą, ir ji siejama su moksleivių sveikatos blogėjimu [4]. Žymus pedagogas prof. J.Vaitkevičius 1996 m. rašė, kad mūsų mokykla, ugdydama jaunąją kartą, didžiausią dėmesį skiria švietimui, protui lavinti: aukštesnių klasių mokiniai mokslui skiria ir daugiau val. per dieną [5]. Kairytė 1988 m. nustatė, kad X XI klasių moksleivių, besimokančių sustiprinto mokymo klasėse, dienotvarkėje mokymosi krūvis, atsižvelgiant į gabumus ir kitus veiksnius, siekia 9 14 val. per parą [6]. Į pasiekimus, sėkmingos karjeros plėtojimą besiorientuojanti moderni visuomenė, mokyklų programų reikalavimai, orientacija į sudėtingus, plačių akademinių žinių reikalaujančius egzaminus, neįdomios pamokos, mokytojų kompetencijos spragos sudaro galimybes mokyklinėms baimėms bei stresui formuotis. Daug mokslininkų moksleivių fizinę savijautą sieja su mokyklos baimės reiškiniu, nes stresas ir baimė sukelia įvairias kūno ligas [7]. Per didelis mokymo krūvis turi neigiamos reikšmės moksleivių sveikatai: jų imuninis reaktyvumas yra prastesnis, jie dažniau skundžiasi galvos skausmais, nervine įtampa, irzlumu, nuovargiu iš ryto, prastu apetitu bei kitais psichosomatiniais negalavimais. Dažnų negalavimų rizika didesnė ir tiems, kurie pamokas ruošia bei papildomai lanko fakultatyvus, kursus ir dirba su repetitoriais ilgiau, nei numatyta higienos reikalavimuose [8]. Problemos mokykloje yra vienas iš svarbiausių veiksnių, lemiančių vaikų psichologinius sunkumus ir padidėjusį nerimastingumą. Nėra vieningos vaiko psichologinių sunkumų klasifikacijos, tačiau visose atsispindi mokyklinės problemos. Aptardamas įvairių autorių nuomones, A.Hanson pažymi, kad dažniausiai nurodomi vaiko socializacijos sunkumai, kuriems galima priskirti ir sunkumus mokykloje [9]. Lietuvoje yra atliktas ne vienas tyrimas, siekiant išsiaiškinti mokyklinio nerimastingumo rodiklius [10, 11], įvertinti mokinių stresą bei baimę mokykloje [12], moksleivių sveikatą bei mokymosi krūvį [13], psichosocialinius moksleivių savijautos ir sveikatos veiksnius mokykloje [14]. Buvo tirti vyresnių arba viduriniųjų klasių moksleiviai, tačiau iki šiol nėra adekvačių, vaikų galimybes ir poreikius atitinkančių mokyklinių programų pakeitimų. Taigi ši tema pasilieka aktuali ne tik moksleivių, jų tėvų, švietimo sistemos, bet ir visuomenės sveikatos problema Jaučiasi sveikas Labai retai būna blogos nuotaikos Kartais negaluoja 1 pav. Moksleivių savo sveikatos vertinimas Bent kartą per savaitę 2 pav. Moksleivių savo nuotaikos vertinimas optimalus krūvis per didelis krūvis, su reikalavimais susitvarko per didelis krūvis, su reikalavimais nesusitvarko Dažnai jaučiasi blogai optimalus krūvis per didelis krūvis, su reikalavimais susitvarko per didelis krūvis, su reikalavimais nesusitvarko Beveik kasdien Beveik visada jaučiasi blogai Kelis kartus per dieną Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 109

96 Psichologija Lietuvoje yra atliktas ne vienas tyrimas, siekiant įvertinti mokinių stresą bei baimę, nerimastingumo rodiklius, mokymo krūvį ir jo įtaką moksleivių sveikatai. Nepaisant rezultatų, skatinančių mokyklinių programų pakeitimus, idant jos adekvačiai atitiktų vaikų galimybes ir poreikius, iki šiol tokių pokyčių nepadaryta. Taigi ši tema pasilieka aktuali ne tik moksleivių, jų tėvų, švietimo sistemos, bet ir visuomenės sveikatos problema. Tyrimas Mūsų darbo tikslas buvo išsiaiškinti, kaip patys vyresnių klasių mokiniai vertina savo mokymo krūvį, fizinę sveikatą, nuotaiką ir ar šie vertinimai skiriasi miesto bei rajono gimnazijose ir vidurinėse mokyklose. Tyrimo metodas anoniminė anketinė moksleivių apklausa. Autorių parengtą anketą sudarė 20 klausimų, atspindinčių moksleivių pamokų ruošimo namuose sąlygas, kiek laiko moksleiviai praleidžia mokykloje, kiek trunka namų ruošos darbai. Moksleiviai įvertino mokymo krūvį, gaunamų žinių lygį, reikalavimų įtaką savijautai, santykius su mokytojais, tėvų reakcijas į moksleivių nesėkmes mokykloje, savo fizinę sveikatą, nuotaiką, galimas blogos savijautos priežastis, nurodė miegui bei laisvalaikiui skirtą laiką. Apklausti Kauno miesto ir rajono gimnazijų bei vidurinių mokyklų X, XI ir XII klasių moksleiviai (946). Apklausos vykdytos Kauno miesto gimnazijose, Kauno rajono gimnazijose, Kauno miesto ir Kauno rajono vidurinėse mokyklose. Rezultatai Tik 33,4 proc. moksleivių mokymo krūvį vertina kaip mažą ar optimalų; net 66,6 proc. mokinių krūvį vertino kaip per didelį, o 20 proc. iš jų nurodė, kad nesusitvarko su jiems keliamais reikalavimais. Lyginant miesto ir rajonų gimnazijas, nustatyta, kad mieste krūvis per didelis didesniam vaikų skaičiui (62,8 proc.) nei rajonuose (47,5 proc.). Rajono gimnazijose, kad krūvis optimalus, mano 29 proc. moksleivių, o mieste 13,4 proc. Su reikalavimais nesusitvarko tiek miesto gimnazijų (23,7 proc.), tiek rajono gimnazijų moksleiviai (23,5 proc.). Lyginant vidurines mokyklas ir gimnazijas, nustatyta, kad optimalų krūvį mano turintys 41,3 proc. vidurinių mokyklų moksleivių ir tik 19,6 proc. gimnazijų mokinių; su reikalavimais nesusitvarko 17,1 proc. vidurinių mokyklų moksleivių ir net 23,3 proc. gimnazijų mokinių. Gautas statistiškai patikimas skirtumas tarp nagrinėtų mokinių grupių vertinant savo fizinę sveikatą. Atsakydami į klausimą kaip vertini savo fizinę sveikatą?, mokiniai rinkosi iš pateiktų variantų: jaučiuosi sveikas, tik kartais sergu peršalimo ligomis (sloga, gripu) ; kartais negaluoju (skauda galvą, pilvą, kartojasi kvėpavimo takų uždegimai) ; dažnai jaučiuosi blogai (lėtinės ligos, stuburo iškrypimai, regėjimo sutrikimai ir pan.) ; beveik visada jaučiuosi blogai, nuolat reikia kreiptis į gydytojus. Mokinių savo sveikatos vertinimus atspindi 1 pav. Jame galima matyti, kad savo mokymosi krūvį vertinantys kaip per didelį mokiniai daugiau skundžiasi savo fizine sveikata nei tie, kurie mokymo krūvį vertina kaip optimalų. Panašūs rezultatai gauti ir vertinant atsakymus į klausimą: kaip dažnai tu būni blogos nuotaikos? (2 pav.). Statistiškai patikimai (p<0,000) daugiau mokinių, savo mokymo krūvį vertinančių kaip optimalų, labai retai būna blogos nuotaikos, palyginti su tais, kurie nurodo, kad mokymo krūvis per didelis. Atitinkamai daug daugiau jaunuolių skundžiasi bloga nuotaika kasdien ar net kelis kartus per dieną grupėje, vertinančioje savo mokymo krūvį kaip per didelį, palyginti su tais, kuriems krūvis yra optimalus. Lyginant visas mokyklas nustatyta, kad daugiau mokinių, apibūdinančių savo nuotaiką kaip gerą, yra rajono vidurinėse mokyklose 36,5 proc., rajono gimnazijose 33,2 proc., kiek mažiau miesto vidurinėse mokyklose 30,9 proc. Blogiausiai savo nuotaiką vertina miesto gimnazijų moksleiviai tik 15,1 proc. iš jų apibūdina savo nuotaiką kaip gerą. Visų mokyklų mokiniai mano, kad sveikatai turi įtakos mokymo krūvis. Daugiausia taip manančių vaikų yra miesto gimnazijose 81,8 proc. ir rajono gimnazijose 61,7 proc.; kiek mažiau miesto vidurinėse mokyklose 58 proc. ir rajono vidurinėse mokyklose 53 proc. Daugumai vaikų tenka samdyti repetitorius ar mokytis papildomai, nes mokykloje suteikiama informacija nėra pakankamai aiškiai išdėstoma daugiausia miesto gimnazijose 46,5 proc. ir rajono vidurinėse mokyklose 38,8 proc. Dėl problemų, susijusių su mokslu, įvairius fizinius negalavimus išsako 21,3 proc. miesto gimnazijų mokinių, kiek mažiau miesto vidurinių mokyklų mokinių 13,4 proc., dar mažiau rajono gimnazijų moksleivių 9,8 proc. ir mažiausiai rajono vidurinių mokyklų moksleivių 8,6 proc. Net 50,8 proc. miesto gimnazijų moksleivių nurodo, kad laiko sau (bendravimui su draugais, mėgstamų knygų skaitymui ir pan.) gali skirti tik savaitgaliais, o 8,6 proc. teigia laisvalaikio neturintys visai. Tyrimo išvados Vyresnėse klasėse mokymosi krūvis tiek miesto, tiek rajono vidurinėse mokyklose ir gimnazijose, moksleivių nuomone, yra per didelis ir daugiausia tuo skundžiasi miesto ir rajono gimnazijų moksleiviai (apie 23 proc. mokinių nurodo nesusitvarkantys su mokykloje keliamais reikalavimais). Mokiniai, savo mokymosi krūvį vertinantys kaip per didelį, daugiau skundžiasi fizine sveikata ir dažniau būna blogos nuotaikos. Daugiau mokinių, manančių, kad jų sveikatai neigiamą įtaką turi per didelis mokymosi krūvis, yra gimnazijose, palyginti su bendrojo lavinimo mokyklomis. Apibendrinimas Atliktas ir straipsnyje aprašytas tyrimas parodo, kaip patys vaikai vertina mokymosi krūvį ir kaip sieja jį su savo sveikatos būkle. Šiuo metu vaikams tenka kaip niekada didelis mokymo krūvis. Įvairios mokyklose taikomos vertinimo procedūros (gal nepakankamai įdiegtos, ar netobulos) dažnai veikia vaikus neigiamai, sukeldamos psichologinį stresą. Todėl nieko keista, kad daugybė vaikų jaučia vidinę įtampą, nerimo simptomus, dažnai būna pablogėjusios nuotaikos, blogesnė jų fizinė sveikata. Paradoksalu, kad institucijose, dalyvaujančiose formuojant asmenybę, yra tiek daug žalingų veiksnių. Gydytojai, vertindami vaikų sveikatą, taip pat turėtų atkreipti dėmesį į galimai neigiamus veiksnius, su kuriais vaikas susiduria mokykloje ir kurie gali daryti įtaką jo sveikatai. (Literatūros sąrašas redakcijoje) 110 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

97 Mokslo pažanga Menopauzė ir pogumburio hipofizės jautrumas estrogenams Dr. Meilė Minkauskienė Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinika Anksčiau buvo manoma, kad tik susilpnėjusi kiaušidžių funkcija ir oocitų išsieikvojimas lemia moters menopauzės pradžią. Tačiau tiek klinikiniai simptomai, atsirandantys perimenopauzės metu, tiek paskutinių tyrimų duomenys leidžia manyti, kad šiame procese svarbi ir centrinė nervų sistema. Neseniai amerikiečių mokslininkų išspausdintame prestižiniame leidinyje JAMA aprašyto tyrimo tikslas buvo nustatyti, ar vyresnio reprodukcinio amžiaus moterims menopauzės pradžią nulemia pogumburio-hipofizės atsako pokyčiai dėl estrogenų grįžtamojo ryšio mechanizmų. Nustatyta, kad perimenopauzinio amžiaus moterų pogumburio-hipofizės jautrumas estrogenams sumažėja metais daugiau nei 1,2 milijardo moterų pasaulyje bus bent 50 metų amžiaus [1]. Ši didėjanti moteriškos populiacijos dalis turės patirti perėjimą į menopauzę ir jos metu atsirandančius fiziologinius ar patofiziologinius pokyčius. Anksčiau buvo manoma, kad menopauzės pradžioje atsirandantys hormonų pokyčiai ir reprodukcinės moters sistemos senėjimas yra nulemti kiaušidžių funkcijos susilpnėjimo ir oocitų išsieikvojimo [2]. Tačiau kitų žinduolių rūšių reprodukcinę disfunkciją, susijusią su amžiumi, daugiausia reguliuoja centrinė nervų sistema. Yra 4 etapai, kai svarbi moters menstruacijų ciklą kontroliuojanti pogumburio-hipofizės sistema: (1) folikulus stimuliuojančio hormono (FSH), atsakingo už folikulų kiaušidėse vystymąsi ir estradiolio gamybą, sekrecija [3]. Ciklo metu estrogenai palaiko mažą gonadotropinų kiekį (neigiamas grįžtamasis ryšys), nes slopina gonadotropiną atpalaiduojančio hormono išskyrimą pogumburyje ir taip slopina liuteinizuojamojo hormono (LH) ir FSH sintezę. (2) Dėl FSH poveikio estrogenų sekrecijai kiaušidėse padidėjus iki reikalingo lygio, skatinamas LH piko atsiradimas (teigiamas grįžtamasis ryšys). (3) LH pikas tai pogumburio-hipofizės atsakas į didelės estrogenų koncentracijos stimulą. Šis padidėjusios estrogenų koncentracijos grįžtamasis poveikis LH išskyrimui buvo naudotas vertinant pogumburio-hipofizės funkciją [4]. (4) LH pikas sukelia ovuliaciją ir folikulo liuteinizaciją, susidaro geltonkūnis. Kiaušidėje prasideda progesterono, reikalingo nėštumui, gamyba. Šie mechanizmai gali susilpnėti atsirandant perimenopauzės nulemtiems pokyčiams, tačiau iki galo nėra ištirti. Metodika SWAN nuodugnus klinikinis menopauzinio amžiaus moterų hormoninių pokyčių tyrimas Nacionalinės moters sveikatos tyrimas (angl. The Study of Women s Health Across the Nation, SWAN) daugiaetninis stebėjimo kohortinis tyrimas, kuriame dalyvavo 3302 perimenopauzinio amžiaus moterys iš 7 JAV valstijų. Moterų įtraukimo į klinikinį tyrimą kriterijai buvo amžius metai; moteriai nepašalinta gimda ir yra bent viena kiaušidė; buvo bent vienas menstruacinis ciklas per paskutinius 3 mėnesius; moteris nevartojo lytinių steroidinių hormonų per paskutinius tris mėnesius; ji nėra nėščia. Laboratoriniais metodais (chemiliuminescentinis tyrimas) kasdien visą menstruacinį ciklą arba 50 dienų rytiniame šlapime tirta liuteinizuojamojo hormono (LH), folikulus stimuliuojančio hormono (FSH), estradiolio metabolito šlapime estrono konjugato (E1c) ir progesterono metabolito pregnanediolio gliukuronido koncentracija, rinkti kiekvienos moters rytinio šlapimo pavyzdžiai. Hormonų kiekiai kiekviename pavyzdyje buvo normalizuoti pagal kreatinino vertę. Buvo pasirinkti tikslūs estrogenų kiekio didėjimo, estrogenų piko, LH piko nustatymo apibrėžimai. Tyrimo dalyvės kasdien į specialų klausimyną registravo per 24 val. patirtus miego sutrikimus, karščio pylimo ar naktinio prakaitavimo epizodus. Pirmasis moterų pogrupis dalyvavo Kasdieniniame hormonų tyrime, m. Šiame tyrime iki pabaigos dalyvavo 840 moterų. 680 iš jų buvo nustatytas liuteininis aktyvumas. Liuteininiu aktyvumu buvo vadinama 3 kartus ir daugiau padidėjusi pregnanediolio gliukuronido koncentracija bent 3 dienas iš eilės, palyginti su folikulinės fazės metu nustatytų 5 mažiausių pregnanediolio gliukuronido kiekių vidurkiu. Likusios 160 moterų (19 proc.), kurioms liuteininio aktyvumo nebuvo, ir yra šio straipsnio svarbiausias tyrimo objektas. Tyrimo rezultatai Tirtosios moterys (t.y. tos, kurioms liuteininio aktyvumo nebuvo) pagal menstruacinių ciklų hormoninius pokyčius buvo suskirstytos į tris grupes: 1) 29 moterys, kurioms ciklo metu buvo padidėjusi estrogenų koncentracija ir buvo LH pikas; 2) 32 moterys, kurioms ciklo metu buvo padidėjusi estrogenų koncentracija, bet nebuvo LH piko; Dr. Meilė Minkauskienė, KMU Akušerijos ir ginekologijos klinikos akušerė-ginekologė, lektorė m. apgynė medicinos mokslų daktaro disertaciją Sunkių nėštumo ir gimdymo komplikacijų epidemiologija ir akušerinės pagalbos kokybė. Yra daugiau nei 10 mokslinių straipsnių ir 2 vadovėlių bendraautorė. Stažavosi Šveicarijoje, Austrijoje, baigė Švedijos Upsalos universiteto teledistancinio mokymo 3 m. programą. El. pašto adresas: meileminkauskiene@ yahoo.com Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 111

98 Mokslo pažanga Yra estrogenų kiekio padidėjimas ir LH pikas (n=29) (LH piko diena = 0 diena) Yra estrogenų kiekio padidėjimas be LH piko (n=32) (LH piko diena = 0 diena) Nėra estrogenų kiekio padidėjimo ir LH piko (n=98) 250 E1c, ng/mg kreatinino Liuteinizuojamasis hormonas 30 LH, mltv/mg kreatinino FSH, mltv/mg kreatinino Folikulus stimuliuojantis hormonas Ciklo diena Ciklo diena Ciklo diena Pav. Vyresnio reprodukcinio amžiaus moterų, kurioms nevyksta ovuliacija, kasdieniniai hormonų kiekiai šlapime 3) 98 moterys, kurioms nebuvo nei padidėjusi estrogenų koncentracija, nei LH piko. Tarp šių trijų moterų grupių nebuvo statistinių amžiaus, etninių ar kūno masės indekso skirtumų. Pirmosios grupės moterų LH pikai buvo kartu su FSH pikais (pav. kairė). Šių hormonų kiekiai buvo tokie patys, kaip moterų, kurioms yra normali liuteininė fazė, tai nurodė adekvatų pogumburio-hipofizės atsaką. Pirmosios grupės moterų folikulas ar folikulai išskyrė pakankamai estrogenų, kad sukeltų LH ir FSH bangas, bet sutrikimas buvo kiaušidžių lygiu, nes nevyko liuteinizacija (nustatyta remiantis nepakankamu pregnanediolio gliukuronido lygio padidėjimu). Pogumburio-hipofizės atsakas buvo toks pat, kaip moterų, kurių ciklai normalūs. 32 antrosios grupės moterims, kurioms nustatytas aiškus estrogenų koncentracijos padidėjimas be LH piko (2 grupė), estrogenų kiekio didėjimas buvo analogiškas, kaip ir moterims pirmoje grupėje ar moterims, kurių buvo normalūs ovuliacijos ciklai (pav. vidurys). Bet, priešingai nei pirmosios grupės moterims, šis estrogenų kiekio didėjimas nesukėlė LH piko. Visomis ciklo dienomis antrosios grupės moterims, kurioms neatsirado LH pikas, E1c lygis nebuvo žemesnis nei pirmosios grupės moterims, kurioms buvo LH pikas. Antrosios grupės moterų kiaušidžių atsakas buvo adekvatus, o LH pikas neatsirado esant pakankamai estradiolio koncentracijai, sukeliančiai LH bangą moterims, kurioms vyksta ovuliacija. Tai aiškiai rodo šios grupės moterų pogumburio-hipofizės atsako į estradiolio piką nebuvimą. Tikėtina, kad gonadotropinų kiekis paskutinėje ciklo dalyje sumažėjo dėl estrogenų koncentracijos didėjimo neigiamo grįžtamojo ryšio principu. 112 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

99 Mokslo pažanga 98 moterų, kurioms nebuvo estrogenų pikų ar LH bangų (3 grupė), hormonų išsiskyrimas pavaizduotas pav. dešinėje. LH lygiai didesni nei perimenopauzės amžiaus moterims, kurioms yra liuteininė menstruacinio ciklo fazė, ar moterims, patekusioms į pirmąsias dvi tyrimo grupes. Šių moterų estrogenų kiekis buvo artimas moterų, kurioms vyko liuteinizacija, ar pirmosios ir antrosios grupės moterų ankstyvos folikulinės fazės estrogenų kiekiui. Trečiosios grupės moterų kiaušidės dar funkcionavo, bet nepakankamai, kad sukeltų estrogenų piką. Trečiosios grupės moterys (be hormonų kiekio padidėjimo) patyrė daugiau karščio pylimų ir naktinių prakaitavimų nei pirmųjų dviejų grupių moterys, kurių estrogenų kiekis ciklo metu didėjo (p=0,009). Miego sutrikimus jautusių moterų skaičius grupėse nesiskyrė (p=0,93). Pirmosios ir antrosios grupės moterys karščio pylimus ir naktinius prakaitavimus jautė vienodai dažnai (p=0,73). Ką rodo tyrimo rezultatai? Vyresnių reprodukcinio amžiaus moterų hormonų sekrecijos ypatumai bei susilpnėjusi kiaušidžių funkcija rodo reikšmingą pogumburio-hipofizės reakcijos į grįžtamojo ryšio (teigiamojo ir neigiamojo) mechanizmus sumažėjimą. Yra ciklai, kai net esant adekvačiai stimuliacijai estrogenais sutrinka LH bangos kilimas. Šie duomenys patvirtina hipotezę, kad senstančioms moterims atsiranda reliatyvus pogumburio-hipofizės jautrumo estrogenams sumažėjimas, silpniau veikia ir teigiami, ir neigiami grįžtamojo ryšio mechanizmai. Estrogenų kiekis, jaunesnėms moterims sukeliantis smarkų LH padidėjimą, yra nepakankamas LH pikui sukelti kai kurioms vyresnėms moterims. Matomi ir neigiamo grįžtamojo ryšio sutrikimai: moterims, kurioms vyksta normali ovuliacija, ar pirmosios grupės moterims LH sekreciją slopinantis estrogenų kiekis buvo nepakankamas slopinimui užtikrinti trečiosios grupės moterims. Šioms moterims nustačius ankstyvai folikulinei fazei būdingą normalią E1c koncentraciją, nustatyta padidėjusi LH koncentracija. Kadangi FSH išsiskyrimo kontrolės mechanizmas yra sudėtingesnis nei LH ir priklauso nuo inhibinų ir aktyvinų įtakos, FSH nėra tinkamas žymuo estrogenų poveikio gonadotropinų išskyrimui tirti. Vyresnėms premenopauzinio amžiaus moterims tiek folikulinėje, tiek liuteininėje menstruacinio ciklo fazėse, esant normaliems lytinių steroidų kiekiams, pastebėtas sumažėjęs LH pulsacijos dažnis, tai taip pat patvirtino šią hipotezę. Dominuojanti brendimo pradžios atsiradimo hipotezė teigia, kad atsiranda laipsniškas pogumburio-hipofizės ašies jautrumo estrogenams mažėjimas. Jautrumas sumažėja tiek, kad maži cirkuliuojančių estrogenų kiekiai, kurie prieš brendimą slopino gonadotropinų sekreciją, nebesugeba to padaryti prasidėjus brendimui [6]. Vyresniame amžiuje sumažėjęs jautrumas estrogenams paprasčiausiai gali būti to paties su amžiumi susijusio mechanizmo tąsa. Estrogenų kiekis, jaunesnėms moterims lemiantis mažesnį LH išsiskyrimo lygį, perimenopauzinio amžiaus moterims nulemia didesnio LH kiekio išskyrimą. Karščio pylimai ir miego sutrikimų dažniau atsiranda perimenopauzinio amžiaus moterims nei po menopauzės [7]. Perimenopauzės periodu estrogenų cirkuliuoja ne mažiau ar net daugiau nei jaunesnėms moterims. Be to, perimenopauzės laikotarpiu moterys gydomos egzogeniniais estrogenais [8]. Šie pastebėjimai patvirtina hipotezę, kad pereinančių į menopauzę moterų jautrumas estrogenams yra sumažėjęs. Miego sutrikimai ir vazomotoriniai pokyčiai buvo vienodai dažni pirmos ir antros grupės moterims, t.y. toms, kurioms nustatytas skirtingas LH atsakas (teigiamas grįžtamasis ryšys) į ekvivalentiškus cirkuliuojančių estrogenų pikus. Nors miego sutrikimai trečios grupės moterims nebuvo dažnesni, bet jos reikšmingai dažniau jautė karščio pylimus ar naktinį prakaitavimą. Visoms tyrime dalyvavusioms moterims bazinis estrogenų kiekis buvo vienodas, bet trečiosios grupės moterims nebuvo estrogenų pikų ciklo viduryje. Kadangi jaunesnėms moterims tokie pat estrogenų kiekiai, kaip šioms moterims, nesukelia karščio pylimų, karščio pylimus gali lemti būtent estrogenų įtakos gonadotropinų sekrecijai neigiamu grįžtamuoju ryšiu pokyčiai. Perimenopauzės laikotarpiu visoms moterims vyksta hormonų pokyčiai, bet ne visos jaučia simptomus. Tikėtina, kad gonadotropinų sekrecijos kontrolės centrai smegenyse ir centrai, kontroliuojantys simptomų atsiradimą, skiriasi. Šie centrai gali turėti tiek skirtingą jautrumą steroidams, tiek skirtingus kontrolės mechanizmus. Gydytojai turi žinoti apie centrinės nervų sistemos perimenopauzės laikotarpio pokyčius, kadangi šios žinios geriausiai padeda paaiškinti pacienčių simptomus. Šių pokyčių supratimas svarbus ir pačioms pacientėms, jaučiančioms menopauzės simptomus ar kovojančioms su jais. Nuotaikos svyravimas ar jautrumas gali būti paaiškinami labai panašiai. Perimenopauzinio amžiaus moterų pogumburio-hipofizės nejautrumas estrogenams patvirtina žinias, kad žmonių menopauzės laikotarpiu vykstantys pokyčiai nesiskiria nuo kitų gyvūnų rūšių, įskaitant ir žiurkes. Buvo aprašytas su amžiumi susijęs estrogenų β receptorių ekspresijos sumažėjimas žiurkėms kai kuriose pogumburio srityse [9]. Šie rezultatai patvirtino, kad žiurkė gali būti naudingas modelis, tiriant žmogaus centrinės nervų sistemos senėjimą, ir kad žmogaus ir kitų žinduolių rūšių reprodukcinės sistemos senėjimo mechanizmai gali būti daug panašesni nei buvo manyta. Literatūra: 1. World Health Organization. Research on the Menopause in the 1990s: Report of a WHO Scientific Group. Geneva, Switzerland: WHO; WHO Technical Report Series Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Whitehouse Station, NJ. Merck & Co, Hillier S.G., Reichert L.E., Van Hall E.V. Control of preovulatory follicular estrogen biosynthesis in the human ovary // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1981, 52, p Liu J.H., Yen S.S.C. Induction of midcycle gonadotropin surge by ovarian steroids in women: a critical evaluation // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1983, 57, p Burger H.G., Dudley E.C., Hopper I.J. et al. The endocrinology of the menopausal transition: a crossectional study of population-based sample // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995, 80, p Grumbach M.M., Kaplan S.L. Puberty // Grumbach M.M., Sizonenko P.C., Aubert M.L. (eds.). Control of the Onset of Puberty. Baltimore, Md. Williams & Wilkins, 1990, p Gold E.B., Sternfeld B., Kelsey J.L. et al. Relation of demographic and lifestyle factors to symptoms in a multi-racial/ethnic population of women years of age // Am. J. Epidemiol. 2000, 152, p North American Menopause Society Position Statement. Menopause 2004, 11, p Chakraborty T.R., Ng L., Gore A.G. Age-related changes in estrogen receptor beta in rat hypothalamus: a quantitative analysis // Endocrinology. 2003, 144, p Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 113

100 Mokslinių žurnalų apžvalga Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine Kokaino vartojimo nėštumo metu poveikis naujagimiui Mokslinio tyrimo metu palyginus naujagimius, kurių motinos nėštumo metu vartojo kokaino (717 naujagimių), su kontrolinės grupės naujagimiais (7442 naujagimiai), nustatyta, kad centrinės ir autonominės nervų sistemos simptomai buvo dažnesni pirmojoje grupėje, jie buvo praeinantys ir greičiausiai nulemti kokaino poveikio. Kokaino poveikį patyrę naujagimiai buvo vidutiniškai 1,2 savaitės jaunesni, svėrė vidutiniškai 536 gramais mažiau, buvo 2,6 cm trumpesni, jų galvos apimtis buvo 1,5 cm mažesnė (p<0,001). Rezultatai nepatvirtino ankstesnių tyrimų metu nustatytos padidėjusios apsigimimų rizikos. Centrinės ir autonominės nervų sistemos simptomai buvo dažnesni: tremoras (santykinė rizika 2,17), dirglumas (sant. rizika 1,81), pernelyg intensyvus čiulpimas (sant. rizika 3,58), padidėjęs judrumas (sant. rizika 7,78), autonominis nestabilumas (sant. rizika 2,64). Nebuvo reikšmingo skirtumo vidaus organus tiriant ultragarsu. Kokaino poveikį patyrusiems naujagimiams dažniau nustatytos infekcijos (sant. rizika 3,09), tarp jų hepatitas (13,46), sifilis (8,84), ŽIV (12,73). (Didesnis infekcijų, ypač lytiškai plintančių, dažnis tarp kokaino poveikį patyrusių naujagimių yra rimtas iššūkis visuomenės sveikatos tarnyboms!) Šie naujagimiai buvo rečiau buvo maitinami krūtimi (šansų santykis 0,26), dažniau gyveno ne su biologine mama (šansų santykis 18,70). Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 2005, 159, p JAMA n Skrandžio sekreciją slopinantys vaistai didina Clostridium difficile infekcijos riziką Pastaruoju metu daugėja pranešimų, kad dažniau pasireiškia Clostridium difficile sukeltos ligos, o jų eiga sunkesnė. Didžiosios Britanijos mokslininkai įrodė, kad egzistuoja ryšys tarp skrandžio sekreciją slopinančių medikamentų vartojimo ir padidėjusios visuomenėje įgytos Clostridium difficile infekcijos rizikos. Naudojantis Didžiosios Britanijos Bendrosios praktikos tyrimų duomenų baze, buvo atlikti du populiacijos tyrimai. Pirmojo tyrimo metu identifikuoti 1672 Clostridium difficile atvejai, diagnozuoti m. Kiekvienas šių pacientų lygintas su 10 kontrolinės grupės asmenų. Antrojo tyrimo metu atskirai nagrinėti tik visuomenėje įgytos Clostridium difficile infekcijos atvejai (t.y. jei asmuo vienerius metus iki diagnozuojant infekciją nesigydė stacionare). Susirgimų Clostridium difficile infekcija skaičius tiriamuoju laikotarpiu didėjo nuo 1 atvejo gyventojų 1994 m. iki 22/ gyventojų 2004 m. Vartojantiesiems protonų siurblio inhibitorių Clostridium difficile infekcijos rizika padidėjo 2,9 karto, o vartojantiesiems H 2 receptorių antagonistų 2,0 karto. Nustatytas ir netikėtas ryšys tarp minėtos infekcijos rizikos ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimo (šansų santykis 1,3) tai bus nagrinėjama tolimesnių tyrimų metu. JAMA. 2005, 294, p Archives of Surgery Elektrinė skrandžio stimuliacija: alternatyva chirurginiam gastroparezės gydymui Elektrinė skrandžio stimuliacija palengvina sergančiųjų gastropareze simptomus, pacientai grįžta prie normalaus maitinimosi, padidėja kūno masės indeksas, pagreitėja maisto evakuacija iš skrandžio. Šios išvados padarytos įvertinus dvidešimt devynių pacientų, sergančių sunkios formos gastropareze, gydymo rezultatus. Tiriamieji (22 moterys ir 7 vyrai, metų amžiaus), buvo atsiųsti į universitetinę ligoninę gastrektomijai atlikti, nes konservatyvus gydymas buvo neveiksmingas. Dvidešimt keturių pacientų gastroparezės priežastis buvo 1 tipo cukrinis diabetas, penkių pacientų gastroparezės priežasties nebuvo nustatyta. Šiems pacientams įstatytas elektrinis skrandžio stimuliatorius (24 laparoskopiškai, 5 laparotomijos būdu). Po operacijos pacientų stebėjimo trukmės mediana buvo 20 mėnesių, stebėti 27 pacientai. Po operacijos jie stacionare praleido vidutiniškai 3 paras. Išvykstant į namus visi pacientai toleravo maitinimą per os. Devyniolikos pacientų simptomų kontrolė buvo gera ir puiki. Pacientams, kuriems prieš operaciją reikėjo papildomų maitinimo šaltinių, po operacijos jų nebereikėjo. Statistiškai reikšmingai padidėjo kūno masės indeksas (22,9 prieš operaciją ir 25,1 po operacijos, p=0,006). Vidutinis turinio evakuacijos iš skrandžio greitis (procentai per minutę) buvo tirtas 15 pacientų: po ope racijos pastebėtas smarkus būklės pagerėjimas (0,17 proc. per minutę prieš operaciją ir 0,38 proc. per minutę po operacijos, p<0,001). Papildomų procedūrų reikėjo 4 pacientams, iš jų trijų baigtis buvo bloga. Taigi, esant galutinėms gastroparezės stadijoms, elektrinė skrandžio stimuliacija gali būti alternatyva gastrektomijai. Archives of Surgery. 2005, 140, p Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery Meticilinui rezistentiško Staphylococcus aureus sukelto vaikų otito gydymas Dažnėjantys visuomenėje įgytų vaikų infekcijų, sukeltų meticilinui rezistentiško Staphylococcus aureus (MRSA), atvejai kelia didelį susirūpinimą. Labai svarbu vaikui, sergančiam ūminiu vidurinės ausies uždegimu, kai tęsiasi otorėja ar yra neveiksmingas įprastinis gydymas antibiotikais, paimti sekreto iš ausies pasėlį. Pasėlis padeda nustatyti MRSA bei šio patogeno jautrumą antibiotikams. Mokslinis tyrimas atliktas pirminio lygio vaikų klinikoje. Nuo 2003 m. sausio iki gruodžio mėnesio šešiems vaikams diagnozuotas MRSA sukeltas ūminis vidurinės ausies uždegimas su otorėja. Penkiems iš jų įstatytas timpanostominis vamzdelis, vienam įvyko būgnelio perforacija. Ligos eiga negerėjo skiriant geriamųjų antibiotikų (amoksicilino su klavulanatu, cefpodoksimo proksetilio ir cefprozilio) ar fluorchinolonų ausų lašų (ofloksaci 114 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

101 Mokslinių žurnalų apžvalga no, ciprofloksacino). Paimti pasėliai iš ausies, juose nustatyti MRSA. Visais atvejais mikroorganizmai buvo atsparūs levofloksacinui ir eritromicinui, dviem atvejais atsparūs klindamicino hidrochloridui. Sukėlėjai buvo jautrūs trimetoprimui-sulfametoksazoliui, gentamicino sulfatui ir vankomicino hidrochloridui. Visi šeši pacientai buvo sėkmingai išgydyti geriamuoju trimetoprimu-sulfametoksazoliu ir ausų lašais, kurių sudėtyje buvo gentamicino sulfato ar polimiksino B sulfato-neomicino sulfato-hidrokortizono. Taigi, įtariant, kad ūminį vidurinės ausies uždegimą sukėlė MRSA, vertėtų rinktis empirinį gydymą trimetoprimu-sulfametoksazoliu, derinant jį su vietiškai vartojamais vaistais. Reikėtų papildomų tyrimų, norint išsiaiškinti, ar yra ryšys tarp pernelyg dažnai vietiškai vartojamų fluorchinolonų ir didėjančio MRSA paplitimo. Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2005, 131, p Archives of Internal Medicine Pradinės levotiroksino dozės parinkimas gydant pirminį hipotiroidizmą Hipotiroidizmo gydymas levotiroksinu yra veiksmingas ir paprastas. Tačiau nėra vieningos nuomonės, kokia turėtų būti pradinė levotiroksino dozė. Todėl buvo atliktas perspektyvusis atsitiktinių imčių dvigubai aklas mokslinis tyrimas, kurio metu lygintos dvi pacientų grupės, gydytos skirtinga pradine levotiroksino doze: 1,6 µg/kg (1 gru pė) ir 25 µg, didinant dozę kas 4 sav. (antroji grupė). Pacientai sirgo pirminiu hipotiroidizmu, jiems nebuvo nustatyta jokių širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų. Saugumas buvo vertintas tiriant širdies ir kraujagyslių sistemos būklę, o veiksmingumas stebint tirotropino ir laisvo tiroksino koncentraciją bei vertinant ligos simptomus ir gyvenimo kokybę. Į tyrimą įtraukti 75 pacientai, atsitiktinės atrankos būdu 50 pacientų. Abiejose grupėse hipotiroidizmo sunkumas pradedant tyrimą buvo panašus, vidutinis abiejų grupių pacientų amžius 47 metai. Tyrimo metu (po 12 ir 14 sav.) vertinta širdies ir kraujagyslių sistemos būklė: negalavimai, simptomai, veloergometrija sutrikimų nenustatyta. Eutiroidizmas greičiau buvo pasiektas visą vaisto dozę (1,6 µg/kg) gavusiems pacientams nei gydytiems pradine 25 µg doze: po 4 sav. eutiroidizmas pasiektas 13 pirmos grupės ir 1 antros grupės pacientų, po 8 sav. atitinkamai 19 ir 3, po 12 sav. 19 ir 9, po 16 sav. 20 ir 14, po 20 sav. 20 ir 18, po 24 sav. 21 ir 20 pacientų (p=0,005). Gyvenimo kokybė bei ligos simptomai kito panašiai greitai abiejose grupėse. Taigi gydymas visa pradine levotiroksino doze pacientams, nesergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, yra saugus ir patogesnis nei gydymas maža pradine šio vaisto doze. Archives of Internal Medicine. 2005, 165, p Testai savikontrolei 1. Dvidešimt septynerių metų moteris atvyko pas gydytoją atsiradus petechiniam bėrimui. Prieš tai buvusi visiškai sveika, jokio kraujavimo nebuvo. Hemoglobino, leukocitų kiekis, hematokritas normalūs. Periferinio kraujo tepinėlyje matomi normalūs eritrocitai bei leukocitai, tačiau labai mažai trombocitų. Labiausiai tikėtina šios pacientės diagnozė: a) aleukeminė leukemija; b) idiopatinė trombocitopeninė purpura; c) Glancmano (angl. Glanzmann s) trombastenija; d) amegakariocitinė trombocitopenija; e) vaistų sukelta trombocitopenija. 2. Kurie teiginiai apie ūminį intersticinį nefritą yra teisingi? a) reakcija į vaistą yra dažniausia vaikų ūminio intersticinio nefrito priežastis; b) šią patologiją galima atmesti, jei šlapime nerandama eozinofilų; c) dažniausiai, kad pacientas visiškai pasveiktų, reikia gydyti kortikosteroidais; d) 33 proc. atvejų nustatoma triada: karščiavimas, bėrimas ir eozinofilija; e) sergant šia liga, makrohematurija būna retai. 3. Kurie teiginiai apie centrinės venos kateterių sukeltą infekciją yra teisingi, o kurie klaidingi? a) dažniausi sukėlėjai yra gramteigiami kokai, tarp jų Staphylococcus aureus ir plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai; b) jei pasėlyje nuo kateterio galo išauga daugiau nei 15 kolonijų to paties mikroorganizmo, kaip ir kraujo pasėlyje, patvirtinama kateterinės bakteriemijos diagnozė; c) efektyvus kateterinės infekcijos gydymas yra kateterio pakeitimas naudojant pravedamąją stygą; d) įvairios manipuliacijos su kateteriu, pavyzdžiui, kraujo ėmimas tyrimams, didina infekcijų riziką; e) naudojant kateterį, kurio mova impregnuota antibiotikais, infekcijų pasitaiko rečiau. 4. Pacientas, patyręs galvos traumą dėl smūgio beisbolo lazda, atvežtas į ligonių priėmimo skyrių. Patirtas smūgis nesukėlė kaukolės lūžio. Kurios lokalizacijos smūgis į galvą sukeltų mažiausią smegenų sužalojimą, jei būtų smogta vienoda jėga? a) smūgis į galvos šoną; b) smūgis į priekinę galvos dalį; c) smūgis į užpakalinę galvos dalį; d) slystamasis smūgis į užpakalinę galvos dalį. 5. Parinkite, kuriems vaistams nuo grybelio tinka žemiau išvardyti apibūdinimai. a) flukonazolis; b) itrakonazolis; c) amfotericinas; d) 5-flucitozinas. I. Skiriamas į veną; veikimo mechanizmas suardo grybelių citoplazminę membraną; veikia fungicidiškai, veikimo spektras platus veiksmingas gydant daugelio grybelinių patogenų sukeltas infekcijas. II. Veikia grybelių sterolių sintezę; gali būti geriamas ar skiriamas į veną; indikuotinas Candida sukeltoms infekcijoms, kriptokokiniam meningitui bei kokcidioidomikozei gydyti. III. Veikia grybelių sterolių sintezę; yra geriamas; veiksmingas gydant histoplazmozę, blastomikozę ir sporotrichozę. IV. Veikia grybelių DNR sintezę, skiriamas peroraliai; toksiškai veikia kraujodarą; vartojamas deriniuose, nes, skiriant monoterapiją, greitai išsivysto rezistentiškumas. (Testų atsakymai 126 puslapyje) Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 115

102 Medicinos pasaulio įvairenybės n Sintetiniai saldikliai ir vėžys: dvi kontroversiškos išvados Aspartamas yra antras pagal dažnį vartojamas sintetinis saldiklis, kurio yra daugiau nei 6 tūkst. maisto produktų, pradedant gazuotais gėrimais ir baigiant vitaminų preparatais. Pasaulyje tokius produktus vartoja daugiau nei 200 mln. žmonių. Italijos mokslininkai atliko tyrimą, norėdami išsiaiškinti galimą aspartamo įtaką onkologinių ligų rizikai. Jie pridėdavo aspartamo į žiurkių maistą. Tyrimas buvo pradėtas, kai žiurkėms buvo 8 sav., ir baigėsi nugaišus visoms žiurkėms. Žiurkės gaudavo kasdienę aspartamo dozę, ekvivalentišką tai, kurią gauna žmonės kasdien, vartodami maisto produktus. Aspartamo gaunantiems gyvūnams išsivystė piktybinės limfomos, leukemijos ir daugelio organų piktybiniai augliai. Mokslininkai padarė išvadą, kad aspartamas yra multipotentinis kancerogenas, kurio kancerogeninis poveikis žiurkėms pasireiškia suvartojant jo 20 mg/kg/ p., o tai yra mažiau nei leistina norma žmonėms. Amerikoje leistina aspartamo norma žmogui yra 50 mg/kg/ p., Europoje 40 mg/kg/p. Anot tyrėjų, tyrimo rezultatai reikalauja peržiūrėti galiojančias normas. Tokia informacija buvo pateikta The National Institute of the Enviromental Health Sciences online Tačiau tą pačią dieną paskelbtame straipsnyje Enviromental Health Perspectives online jau piktinamasi Italijos mokslininkų šokiruojančiomis išvadomis. Tarptautinė nepelno organizacija Calorie Control Council (atstovaujanti nekaloringo maisto gamintojams) teigia, kad rezultatai, gauti tiriant žiurkes, prieštarauja iki tol atliktiems moksliniams aspartamo tyrimams. Tyrėjai kaltinami nepaisymu norminių dokumentų reikalavimų. Amerikos maisto ir vaistų administracijos (FDA) duomenimis, ilgalaikiai aspartamo tyrimai taip pat neparodė jo keliamo pavojaus, todėl normatyvų keisti FDA nerekomenduoja. Europos maisto saugumo administracija (EFSA), kontroliuojanti maisto ir jo papildų saugumą Europos Sąjungos valstybėse, taip pat nemato reikalo keisti leistinų aspartamo normų maisto produktuose, teigdama, kad šiuo metu leidžiamas aspartamo kiekis yra saugus žmonėms. n Gumos kramtymas sutrumpina ligoninėje praleistų dienų skaičių San Franciske vykusioje Amerikos chirurgų kolegijos klinikinėje sesijoje buvo pristatyti įdomaus tyrimo rezultatai. Mokslininkų iš Dalaso, atlikusių tyrimą, teigimu, gumos kramtymas po keletą minučių per dieną pagreitina žarnyno funkcijų atsinaujinimą ir sutrumpina dienų, praleistų stacionare, skaičių po storosios žarnos operacijų. Tokia paprasta priemonė leistų sutaupyti nemažai lėšų, padėdama išvengti pooperacinio žarnų nepraeinamumo, dažnai pasireiškiančio po storosios žarnos rezekcijos, ir jo komplikacijų daugeliui operuotų pacientų. Tyrimo metu dalis iš 102 operuotų pacientų po operacijos gaudavo po gurkšnelį švaraus vandens, o kita grupė kramtydavo gumą po 15 min. 4 kartus per dieną. Kontrolinės grupės pacientams žarnų peristaltika atsinaujino po 3,5 dienos, kramčiusiųjų gumą po 2,9. Hospitalizacijos laikas buvo atitinkamai 5,2 ir 4,4 dienos, o tiems, kuriems buvo daryta laparoskopinė rezekcija, namo išvyko net parą anksčiau nei kontrolinės grupės pacientai. n Antidepresantai skatina smegenų augimą Ivanhoenews Naujas tyrimas parodė, kad geras antidepresantų, selektyviųjų serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI), efektyvumas gali būti nulemtas jų poveikio nervinėms skaiduloms. Nustatyta, kad šios grupės antidepresantai skatina nervinių skaidulų augimą svarbiose smegenų dalyse. Tokią išvadą padarė Blatimorės Džono Hopkinso universitetinės medicinos mokyklos mokslininkai, atlikę tyrimą su žiurkėmis. SSRI didina nervinį impulsą perduodančių aksonų skaičių toje smegenų vietoje, kuri susijusi su kvapų suvokimu, emocijomis, motyvacija ir refleksiniu organų, tokių kaip širdis, plonosios žarnos, skrandis, valdymu. Ilgą laiką buvo manoma, kad šios grupės antidepresantų veikimas pasireiškia dėl serotonino kiekio padidėjimo. Tačiau, tyrimą atlikusių mokslininkų teigimu, pagrindinis SSRI poveikis pasireiškia dėl to, kad vaistai padidina nervinių skaidulų ir sinapsių tankį, ypač priekinėje smegenų dalyje. Journal of Neurochemistry. 2005, 96, p n Sojos produktai gali pabloginti širdies ligų eigą Naujo tyrimo, atlikto su pelėmis, duomenys rodo, jog dieta, kurioje gausu sojos produktų, gali neigiamai paveikti širdį. Pelėms genetiškai buvo sukelta kardiomiopatija, kuri yra dažna žmonių, vyresnių nei 30 metų, staigios mirties priežastis. Mokslininkai nustatė, kad tokias peles maitinant daug sojos turinčia dieta gali reikšmingai pablogėti jų širdies būklė. Tokia dieta ypač neigiamai veikė patinėlius. Pelių širdies funkcija atsinaujino po to, kai sojos dieta buvo pakeista daug pieno baltymų turinčia dieta. Mokslininkus nustebino tyrimo rezultatai, nes jie parodė, kad bent jau pelių širdies būklei dieta gali turėti daug didesnę įtaką nei buvo galima įsivaizduoti. Patinėlius sojos maistas veikė labiau dėl jame esančių fitoestrogenų, prie kurių jų organizmas, skirtingai nei patelių, nėra pratęs. Iš sojos pagamintų produktų įtaką žmogui būtina įvertinti atliekant naujus tyrimus, tačiau tyrėjai mano, kad sveiki žmonės neturėtų nerimauti dėl šio tyrimo rezultatų. The Journal of Clinical Investigation. 2006, 116, p n Pavojingas krešėjimą veikiančių vaistų dozavimas Mokslininkai iš Diuko universiteto paskelbė tyrimo rezultatus, kurie parodo, jog skubią kardiologinę pagalbą teikiantys gydytojai dažnai klysta, dozuodami krešėjimą mažinančių vaistų, vartojamų ūminio miokardo išemijos atvejais. 116 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

103 Medicinos pasaulio įvairenybės Išanalizavus apie 30 tūkst. ligos istorijų iš 400 JAV ligoninių, buvo nustatyta, kad net 42 proc. atvejų buvo paskirtos netinkamos krešėjimą mažinančių vaistų dozės, galėjusios sukelti rimtų pasekmių, pvz., masyvų kraujavimą. Tyrimas parodė, kad dažniausiai klystama gydant jautriausius pacientus: moteris, vyresnio amžiaus ligonius, sergančiuosius inkstų nepakankamumu ir mažo svorio pacientus. Netinkamai dozuojant vaistus, galimas kraujavimas širdies kateterizacijos metu ar kraujavimas į virškinamąjį traktą. Nustatyta, jog pacientų, gavusių didesnes nei reikia krešėjimą mažinančių vaistų dozes, buvo didesnis mirštamumas ir ilgesnis hospitalizacijos laikas, palyginti su gavusiais tinkamas dozes. The Journal of American Medical Association. 2005, p n Cigarečių dūmai gali būti naudingi? Pitsburgo mokslininkai nustatė, kad cigarečių dūmuose esantis mirtinas toksinas anglies monoksidas gali padėti sergant opiniu kolitu. Jie pastebėjo, kad pelėms, sergančioms opiniu kolitu, nuo anglies monoksido inhaliacijų sumažėjo opinio kolito simptomai. Mokslininkų nuomone, anglies monoksidas slopina žarnų uždegimo procesą ir taip veikia ligą. Tyrimo rezultatai taip pat leidžia paaiškinti faktą, kodėl rūkaliai opiniu kolitu serga retai. Mokslininkai teigia, kad anglies monoksido mažais kiekiais organizmas pasigamina ir pats. Eksperimentuojant taip pat buvo nustatyta, kad anglies monoksidas slopina interleukino-12 išsiskyrimą žarnose. Šio uždegimo mediatoriaus išsiskyrimą iš imuninių ląstelių stimuliuoja patogeninių mikrobų kontaktas su žarnų gleivine. Gautus rezultatus mokslininkai tikisi patikrinti ir su opiniu kolitu sergančiais žmonėmis. The Journal of experimental Medicine. 2005, 202, p Taip teigia mokslininkai, ištyrę 1200 naujagimių, trečdaliui iš kurių išsivystė cerebrinis paralyžius, kraują. Kraujo mėginiuose buvo ieškoma virusų, pažeidžiančių smegenis, įskaitant ir B grupės herpeso virusus, kuriais naujagimis gali užsikrėsti dar gimdoje. Naujagimių, kuriems išsivystė cerebrinis paralyžius, kraujo mėginiuose B grupės herpeso virusas buvo aptinkamas beveik 2 kartus dažniau nei sveikų vaikų kraujyje. Mokslininkai taip pat nustatė, kad prieš laiką gimę vaikai taip pat dažniau buvo užsikrėtę neurotropiniais virusais. Tyrimo autoriai pripažįsta, jog tyrimo rezultatai galutinai neįrodo ryšio tarp infekuotumo virusais ir cerebrinio paralyžiaus, todėl reikalingi tolimesni stebėjimai. Be to, būtina įvertinti ir kitų veiksnių, galinčių turėti įtakos ligai atsirasti, vaidmenį (pvz., genetinio). British Medical journal online n Ar tikrai sergant depresija padeda pratimai Daug įvairių tyrimų įrodo įvairiapusę fizinių pratimų naudą. Yra duomenų, kad fiziniai pratimai padeda ir sergantiesiems depresija. Harvardo medicinos mokyklos mokslininkai, atlikę tyrimą, teigia radę gana paprastą šio poveikio paaiškinimą. Mokslininkų nuomone, pratimai gerina sergančiųjų depresija būklę dėl to, kad nuo pratimų pagerėja kūno išvaizda ir fizinė forma, pratimai atitraukia nuo kasdienių rūpesčių ir suteikia galimybę socialiai bendrauti su sporto grupės nariais. Be to, pratimai padidina pasitikėjimą savimi, pakeičia endorfinų ir gerą savijautą lemiančių hormonų serotonino ir norepinefrino apykaitą. Mokslininkai mano, kad fizinių pratimų įtaka psichikos sveikatai gali būti pervertinta. Nerimas ir depresija paprastai slopina fizinį aktyvumą, ir žmonės, varginami tokių negalavimų, dažniausiai labai nejudrūs. Tačiau fizinių pratimų nauda akivaizdžiai didesnė nei galima žala, tačiau pradėti mankštintis sergantiems depresija reiktų atsargiai ir palaipsniui. Harvard Mental Health Letter online n Magnetinė terapija: ar ji efektyvi? Mokslininkai iš Filadelfijos Drekselio universiteto teigia, kad nėra jokių įrodymų, jog gydymas naudojant magnetus yra veiksmingas. Vienas iš tyrėjų, kalbėdamas apie magnetų terapinę naudą, sakė, jog neįprasti teiginiai reikalauja neįprastų įrodymų. Nėra nei teorinių duomenų, nei eksperimentinių įrodymų, galinčių patvirtinti magnetų gydomąjį poveikį. Tačiau, anot tyrėjų, tokių produktų, kaip magneto apyrankės, aplikatoriai, juostelės ant rankų ar kelių vien JAV kasmet parduodama už 300 mln. dolerių. Todėl pacientus būtina informuoti, jog tokia gydomoji įranga gydomojo poveikio neduoda. Jei jie vis tiek nori naudoti tokią priemonę, reiktų rekomenduoti pirkti pigiausią. British Medical Journal. 2006, 332, p. 4. n Ryšys tarp cerebrinio paralyžiaus ir herpeso viruso Adelaidės motinos ir vaiko ligoninėje mokslininkai aptiko galimą ryšį tarp naujagimio užsikrėtimo herpeso virusu tik prieš gimstant ar tik ką gimus ir cerebrinio paralyžiaus. n Elidel ir Protopic: nebuvo patvirtinta priežastinio ryšio tarp vaistų vartojimo ir piktybinių navikų atvejų JAV vaistų ir maisto administracija (FDA) 2006 m. sausio 15 d. įvykusio pasitarimo metu įvertino turimų vietinių kalcineurino inhibitorių saugumo duomenis ir nustatė, kad nėra priežastinio ryšio tarp piktybinių navikų atvejų ir šių preparatų vartojimo. FDA paliko galioti patvirtintas vaistų indikacijas, papildydama jų informaciją įspėjimu, jog ilgalaikis vietinių kalcineurino inhibitorių saugumas dar nėra pakankamai įvertintas. Taip pat rekomendavo vengti ilgalaikio nuolatinio jų vartojimo bei skirti tik vyresniems nei 2 metų vaikams m. kovo 23 d. ir Europos vaistų agentūros Žmonėms skirtų Vaistinių preparatų komitetas padarė išvadą, kad šių dermatologinių preparatų nauda viršija riziką. Turimais duomenimis, šis komitetas negalėjo nustatyti, kad Protopic/Protopy ar Elidel galėjo sukelti minėtus piktybinių ligų atvejus, todėl taip pat rekomendavo jų vartoti atsargiau. Registravimo liudijimo turėtojų buvo paprašyta surinkti daugiau duomenų apie ilgalaikį vartojimą ir šių preparatų saugumą. Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 117

104 Etika Neetiškas farmacijos kompanijų elgesys visų pirma kenkia jų pačių reputacijai 2006 metų kovo mėnesį didžiausios Lietuvoje viešosios nuomonės ir rinkos tyrimų bendrovės TNS Gallup atlikta bendrosios praktikos gydytojų apklausa parodė, kad gydytojai palankiai vertina Lietuvoje veikiančių farmacijos kompanijų veiklą, tačiau, jų nuomone, vis dar pasitaikantys neetiško elgesio atvejai visų pirma griauna pačių farmacijos kompanijų įvaizdį. Vertinimo vidurkiai skaičiuoti nuo visų apklaustų BPG, n=455 Maži atlyginimai Daug popierizmo Teisinis mediko pažeidžiamumas Medicinos įrangos kokybė Medikų kaip labai korumpuotų įvaizdis visuomenėje Medikų profesionalumas Apleista, skurdi darbo aplinka Neetiškas farmacijos kompanijų elgesys Skalė: nuo 1 (visai ne problema) iki 4 (labai rimta problema) 1 grafikas. Problemų svarbos vertinimas Vertinimo vidurkiai skaičiuoti nuo žinančių tam tikrą farmacijos kompaniją Actavis n=48 Berlin Chemie Menarini n=421 Gedeon Richter n=284 KRKA n=373 Servier n=338 Solvay n=157 Bristol Myers Squibb n=265 Ratiopharm n=312 Sanofi-Aventis n=322 Nycomed n=266 Zentiva n=242 Novo Nordisk n=170 LEK n=180 GlaxoSmithKline n=396 Janssen Cilag n=137 AstraZeneca n=378 Novartis Pharma n=223 Merck Sharp Dohme n=120 Pfizer n=376 Roche n=145 Sandoz n=164 Boehringer n=287 Eli Lilly n=163 Skalė: nuo 1 (labai neetiška veikla) iki 5 (labai etiška veikla) 2 grafikas. Farmacijos kompanijų veiklos etiškumo vertinimas (bendrosios praktikos gydytojų apklausa) 2,0 Tyrimas, kuriame dalyvavo 455 BPG iš 13 Lietuvos miestų, buvo atliktas 2006 m. vasario kovo mėnesiais. Pagrindiniai tyrimo tikslai buvo įvertinti farmacijos kompanijų veiklos etiškumą bei giliau pažvelgti į problemas, su kuriomis BPG susiduria kasdieniame darbe. 2,9 2,8 3,2 3,1 3,8 3,8 3,7 4,5 4,5 4,4 4,4 4,3 4,3 4,3 4,3 4,3 4,3 4,3 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,2 4,1 4,1 Tyrimas parodė, kad neetiškas farmacijos kompanijų elgesys gydytojų atžvilgiu nėra tokia opi problema kaip, tarkim, didelis popierizmas, teisinis gydytojų pažeidžiamumas, menki atlyginimai ar prasta medicinos įrangos kokybė (1 grafikas). Tačiau net 56 proc. bendrosios praktikos gydytojų teigė, kad bendraudami su farmacijos kompanijomis, jie yra susidūrę su neetišku jų elgesiu. Kas gi yra etiškas ir neetiškas elgesys? Bendriausia prasme, etiškas elgesys tai visuomenės narių ar atskirų jos grupių susitarimas elgtis taip, kad tas elgesys nekenktų aplinkiniams, nepažeistų jų teisių. Kada gi, gydytojų nuomone, šis susitarimas yra sulaužomas? Kalbėdami apie neetiško farmacijos kompanijų elgesio pavyzdžius, gydytojai dažniausiai akcentavo farmacijos kompanijų veiksmus, kuriais daromas spaudimas skirti būtent jų vaistų. 23,4 proc. gydytojų nurodė, kad būtent tokius veiksmus reikia traktuoti kaip prasilenkiančius su etika. Itin neetiškais, gydytojų nuomone, reikėtų laikyti apie konkurentus skleidžiamus melus bei konkurentų vaistų menkinimą. Didelė dalis neetiškų farmacijos kompanijų elgesio pavyzdžių yra sietina su jų atstovų darbu. Atstovo brovimasis į gydytojo kabinetą be eilės, nepaisymas paciento interesų arba lindimas į kabinetą paciento priėmimo metu šiuos dalykus dažniausiai akcentavo gydytojai, apibendrindami netinkamus farmacijos kompanijų atstovų darbo metodus. Tai, kad neetiško elgesio mastai per paskutinius 5 metus sumažėjo (tokiam teiginiui pritarė 45 proc. gydytojų, 15 proc. buvo priešingos nuomonės), atsispindi ir gydytojų vertinimuose apie kiekvieną iš jiems žinomų farmacijos kompanijų. Visų farmacijos kompanijų veiklos etiškumas buvo įvertintas pakankamai aukštai. Vertinimų vidurkis svyruoja nuo 4,1 iki 4,5 balo pagal penkių balų skalę (1 labai neetiškas elgesys; 5 labai etiškas elgesys) ir tik nereikšmingai skiriasi nuo bendro vertinimo vidurkio, kuris yra 4,3 balo. Apklausos metu gydytojai pateikė pasiūlymų, ką reikėtų daryti, kad bendradarbiavimas tarp farmacijos kompanijų ir gydytojų taptų dar glaudesnis ir abiem pusėms naudingesnis. Pagarba gydytojui, neskirstymas jų į gerus ir blogus, išsamios, objektyvios ir netendencingos informacijos apie vaistą pateikimas tai būtinos sąlygos sėkmingam bendradarbiavimui ir gero farmacijos kompanijos vardo išlaikymui. TNS Gallup nuoširdžiai dėkoja visiems mūsų apklausose dalyvaujantiems ir savo nuomonę įvairiais sveikatos apsaugos klausimais išreiškiantiems gydytojams. Edmundas Bražėnas TNS Gallup marketingo direktorius 118 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.

105 Apžvalga Populiariausios vaistų grupės Lietuvoje Populiariausi nervų sistemą veikiantys vaistai 2005 m. Mykolas Aniūnas Kauno medicinos universiteto farmacijos mokslų doktorantas, Lietuvos vaistininkų sąjungos Valdybos narys Veronika Gedrimaitė Kauno medicinos universiteto Medicinos fakultetas Lietuvoje tiek medicinos, tiek farmacijos sektorius ir toliau gyvena nuolatinių permainų, reformų ir reorganizavimų laiku. Tačiau darbas su pacientais ligoninėse, poliklinikose bei vaistinėse išlieka nuolatos. Turbūt nedaugelis tiek skiriančių, tiek išduodančių vaistų susimąsto, kiek ir kokių vaistų suvartoja Lietuvos gyventojai. Koks vaistų populiarumas kitose Baltijos valstybėse, kuo pacientai yra gydomi Latvijoje ar Estijoje? Taip pat turbūt daugeliui praktikų būtų sunku pasakyti, kokios farmacijos kompanijos yra tam tikrų segmentų lyderės, kiek valstybė išleidžia populiariausiems vaistams kompensuoti. Tad pasitelkdami į pagalbą pasaulinę rinkos tyrimų kompaniją IMS Health supažindinsime gydytojus praktikus ir specialistus su skirtingų grupių vaistais, bus pateikiami tam tikri skaičiai bei faktai, galintys daryti įtaką preparatų likimui rinkoje. Šis straipsnis skiriamas vienai iš populiariausių ir dažniausiai vartojamų vaistų grupei nervų sistemą veikiantiems vaistams, jų populiarumui ir vartojimui ištirti. Straipsnyje pateikiamas šio segmento dydis trijose Baltijos valstybėse, populiariausi produktai šiame segmente (tiek pinigine, tiek kiekine išraiška), farmacijos kompanijos šio sektoriaus lyderės bei kita įdomi ir kartais intriguojanti informacija. Lietuva farmacijos sektoriuje nagrinėjamame nervų sistemą veikiančių vaistų segmente užima daugiau nei pusę visų Baltijos valstybių rinkų (59 proc.). Iš pateiktos 1 diagramos galime daryti išvadą, kad Lietuvos ir Latvijos nervų sistemą veikiančių vaistų sektoriai sudaro daugiau nei 80 proc. visos Baltijos valstybių rinkos (vertinant pinigine išraiška), tuo tarpu Estijai palikdami tik 17 proc. Panaši situacija nagrinėjant vaistų suvartojimą ir kiekine išraiška. 2 diagramoje matomas dar didesnis Lietuvos ir Latvijos rinkų dominavimas pagal suvartotas vaistų pakuotes (kiekine išraiška). Taip pat svarbus faktas prognozuojant, kas galėtų farmacijos sektoriuje įvykti artimiausioje ateityje, nagrinėjamo segmento augimo (smukimo) tendencijos. Pažiūrėkime, kokia situacija yra vertinant rinką pinigine išraiška. Lietuvos ir Latvijos nervų sistemą veikiančių vaistų rinkos, palyginti su 2004 m., padidėjo atitinkamai 14,20 proc. ir 5,70 proc., tuo tarpu Estijos rinka sumažėjo (-2,20 proc.). Dar įdomesni dalykai išryškėja nagrinėjant šį segmentą pakuotėmis. Visose Baltijos valstybėse matomas sumažėjęs šių vaistų vartojimas, t.y., palyginti su 2004 m., buvo sunaudota mažiau pakuočių, atitinkamai Lietuvoje -1,30 proc., Latvijoje -22,90 proc. ir Estijoje -3,00 proc. Nagrinėdami pasirinktų Baltijos valstybių rinkų pardavimus per ketvirčius (1 lentelė), pastebime, kad didelio sezoniškumo nėra, tai yra šios vaistų grupės vaistų vartojimas nepriklauso nuo sezono. Analizuodami 2 lentelę galime daryti išvadas, kad pagrindiniai gamintojai, veikiantys šiame sektoriuje, yra etinės vaistų kompanijos, išskyrus keletą jų Polfa Tarchomin, KRKA ar Ranbaxy. Estijos rinka (17 proc.) Latvijos rinka (24 proc.) 1 lentelė. Lietuvos farmacijos rinkos dydis 2005 m. (pardavimai pateikti eurais) ir rinkos pasiskirstymas pagal ketvirčius. Kompanijos IMS Health duomenys Pardavimai (pasirinktoje NSVV* grupėje) Pardavimai (eurais) per 2005 m. Pardavimai per 2005 m. I ketvirtį (eurais) Lietuvos rinka (59 proc.) 1 diagrama. Nervų sistemą veikiančių vaistų pardavimai (pinigine išraiška, eurais) ir užimama procentinė dalis Baltijos valstybėse. Kompanijos IMS Health duomenys Pardavimai per 2005 m. II ketvirtį (eurais) Pardavimai per 2005 m. III ketvirtį (eurais) Pardavimai per 2005 m. IV ketvirtį (eurais) Lietuvos rinka , , , ,00 Latvijos rinka , , , ,00 Estijos rinka , , , ,00 * Nervų sistemą veikiantys vaistai Nr. 04 (127) 2006 m. Gydymo menas 119

106 Apžvalga 2 lentelė. TOP-10 gamintojų Lietuvos farmacijos rinkoje (pardavimai pateikti eurais) ir šių kompanijų augimo tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2004 m. Kompanijos IMS Health duomenys Top-10 gamintojų pardavimai (pagal vertę) pasirinktoje NSVV grupėje 3 lentelė. TOP-10 produktų Lietuvos farmacijos rinkoje (pardavimai pateikti eurais) ir šių produktų pardavimų augimo tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2004 m. Kompanijos IMS Health duomenys Top-10 produktų pardavimai (pagal vertę) pasirinktoje NSVV grupėje Latvijos rinka (34 proc.) Gamintojas Pardavimai (pakuotėmis) per 2005 m. Estijos rinka (12 proc.) Vertė (eurais) 2005 m. Vertė (eurais) 2005 m. Lietuvos rinka (54 proc.) 2 diagrama. Nervų sistemą veikiančių vaistų pardavimai (kiekine išraiška, pakuotėmis) ir užimama procentinė dalis Baltijos valstybėse. Kompanijos IMS Health duomenys Pokytis procentais, palyginti su 2004 m. Eli Lilly ,00 32,68 % Janssen Cilag ,00 23,83 % Sanofi-Aventis ,00 14,27 % GlaxoSmithKline ,00 19,99 % Lundbeck ,00 37,75 % AstraZeneca ,00 31,36 % Tarchomin ZF PLF ,00 9,71 % Novartis Pharma ,00 28,69 % KRKA ,00-7,84 % Ranbaxy ,00-13,10 % Pokytis procentais, palyginti su 2004 m. Zyprexa Eli Lilly ,00 34,99 % Rispolept Consta Janssen Cilag ,00 247,65 % Seroquel AstraZeneca ,00 31,70 % Cipralex Lundbeck ,00 144,48 % Lamictal GlaxoSmithKline ,00 28,49 % Ketanov Ranbaxy ,00-14,53 % Solian Sanofi-Aventis ,00 19,36 % Depakine Chrono Sanofi-Aventis ,00 8,80 % Topamax Janssen Cilag ,00 30,74 % Trileptal Novartis Pharma ,00 34,78 % Pirmaujanti kompanija Eli Lilly šiame sektoriuje lyderės pozicijas išlaiko dėl savo pagrindinio ir sudarančio didžiąją dalį šios kompanijos pardavimų šiame segmente (iš 2 ir 3 lentelių matoma išvada) vaisto Zyprexa. Gali kilti klausimas kiek ilgai ši kompanija išlaikys lyderės pozicijas, nes ateina toks laikas, kai šio vaisto patentinė apsauga pasibaigs ir tikėtina, kad į šią rinką greitai ir aršiai ateis generiniai analogai. Tad tikrai kyla didelis klausimas, kas pirmaus šiame segmente po kelerių metų, nes antroje vietoje esanti farmacijos kompanija Janssen Cilag tik minimaliai atsilieka nuo pirmaujančios Eli Lilly. Taip pat verta pastebėti, kad Janssen Cilag kompanijos specializacija šiame segmente yra gilesnė jie čia sėkmingai veikia net su dviem savo preparatais, kurie patenka į TOP-10 produktų tarpą (2 lentelė) Rispolept Consta ir Topamax. Taip pat turbūt reikėtų paminėti ir tokį dalyką, kaip sėkmingą šios kompanijos darbą su mūsų jau minėtu Rispolept Consta pasibaigus risperidono patentui, į rinką pasipylė daug generinių kompanijų su savais risperidonais, tačiau Janssen Cilag sėkmingai savo turėtus klientus pervedė prie Rispolept Consta ir taip pasiekė įspūdingiausią augimą tarp TOP-10 produktų net 247 proc. Trečioje vietoje yra farmacijos kompanija Sanofi-Aventis, o jų pagrindiniai produktai šiame sektoriuje Solian ir Depakine Chrono (3 lentelė). Plačiau išnagrinėję pagrindines kompanijas, aktyviai ir sėkmingai veikiančias nervų sistemą veikiančių vaistų sektoriuje, turėtume plačiau panagrinėti ir produktus, su kuriais tai pasiekta (3 lentelė). Apie kai kuriuos iš jų jau esame kalbėję, nagrinėdami sėkmingiausias šio sektoriaus kompanijas. Iš nepaminėtųjų anksčiau pirmiausia verta paminėti AstraZeneca kompanijos produktą Seroquel, kuris yra 3-ioje vietoje tarp TOP-10 produktų. Tuo tarpu 4-oje vietoje farmacijos kompanijos Lundbeck produktas Cipralex, kuris, beje, ir pasižymėjo įspūdingu augimu daugiau nei dvigubai (144 proc.) padidėję pardavimai rodo sėkmingai parinktą šio produkto vystymo ir plėtros strategiją. Kiek didesnį nerimą ši lentelė turėtų kelti Ranbaxy kompanijos atstovybės vadovybei vienas jų pagrindinių produktų Ketanov kuo toliau, tuo sparčiau praranda savo rinkos dalį. Tikėtina, kad su šiuo preparatu (Ketanov) kompanija Ranbaxy ateityje turės dar daugiau problemų 2005 m. pabaigoje atsiradęs vietinio gamintojo Sanito produktas Ketolgan ateityje turėtų pasiimti nemažą rinkos dalį (teisingumo dėlei reikėtų pasakyti, kad Sanitas kol kas rinkai pristatė tik injekuojamąją šio produkto formą). Pastebima, kad sumažėjo nervų sistemą veikiančių vaistų vartojimas, t.y., palyginti su 2004 m., buvo suvartota mažiau pakuočių, o Lietuvoje šis procentas yra apie -1,5 proc. Tačiau nemaža dalis vaistų (4 lentelė) ir toliau parduodama pakankamai įspūdingais kiekiais. Reikia pripažinti, kad tai yra pigūs preparatai, tačiau tokių pardavimų galėtų pavydėti daugelis farmacijos kompanijų. Kitas įdomus ir svarbus rinkai dalykas, kad beveik visų šių vaistų pardavimai mažėja, tai gali rodyti keletą dalykų Lietuvos gyventojai renkasi brangesnius vaistus, o galbūt ir yra svarbus tas faktas, kad iš rinkos priversti trauktis tam tikri pigesni vaistai, kuriuos sudėtinga perregistruoti. 120 Gydymo menas Nr. 04 (127) 2006 m.