Nr. 02 (125), 2006 LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA MEDICINA FARMACIJA. Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams

Transcription

1 GYDYMO MENAS Nr. 02 (125), 2006 ISSN X Nr. 02 (125), 2006 Kaina 6,50 Lt Prenumeratos kaina 5,95 Lt Prenumeratos tel. (8 37) Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA MĖNESIO TEMA 2006 metų PSDF biudžetas leis realizuoti daugiau numatytų darbų 4 p. LIGOS LIETUVOJE Vaikų reanimacija ir intensyvioji terapija: kas įvertins specialistų darbą? 8 p. MEDICINA GYDYTOJUI PRAKTIKUI Šiuolaikinė insulino terapija 27 p. ŠEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA Rinosinusitas sunki liga 57 p. GYDYTOJO ETIKA Į darbą gydytojai gali nueiti ir pėsčiomis. Tačiau daugelis jaunesniųjų skrenda 102 p. FARMACIJA APŽVALGA Vaistų išlaidų kompensavimo sistemos reguliavimas 105 p. Prenumeratoriams diagnostikos ir gydymo algoritmų kortelė Edema

2 Šiame numeryje skaitykite: Redakcijos svečias Profesorė Rūta Babarskienė: Esu gydytoja ir branginu šią galimybę... 3 Lietuvos Medicinos kronika Mėnesio tema 2006 metų PSDF biudžetas leis realizuoti daugiau numatytų darbų... 4 Ligos lietuvoje Vaikų reanimacija ir intensyvioji terapija: kas įvertins specialistų darbą?... 8 Iš arčiau Narkomanija: pokyčiai, iššūkiai, prevencija Aštrus kampas Viena ranka duoda, kita atima?...14 Patirtis Odontologų rūmai: savivaldos keliu...16 Sveikatos priežiūros teisė Apie paciento sutikimą būti gydomam...17 Visuomeninės organizacijos Dar kartą apie darbo užmokestį...18 Dėl asmens sveikatos priežiūros įstatymo projekto...19 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai Antitrombozinė ir trombolizinė terapija: įrodymais pagrįstos rekomendacijos...22 Antitrombozinė terapija nėštumo metu...23 Gydytojui praktikui Šiuolaikinė insulino terapija...27 Atopinio dermatito ir kontaktinio alerginio dermatito gydymas vietiniais kortikosteroidais...33 Hipertenzijos patogenezė: nauji įrodymai ir gydymo parinkimo pagrįstumas...36 Antibiotikų toksiškumas virškinamajam traktui ir probiotikai...42 Midokalmo (tolperizono) svarba gydant skausmingus raumenų spazmus...46 Galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostika ir gydymas Išeminio insulto gydymas...51 Šeimos Gydytojo praktika Kvėpavimo takų infekcijos ir atsparumo antibiotikams vystymasis Kofeinas...54 Rinosinusitas sunki liga...57 Mokslas praktikai Vėlyvasis hipogonadizmas: gerieji, blogieji ir nežinomi aspektai Specialisto patarimai Kvėpavimo sutrikimas...64 Menopauzinės pereigos sindromo gydymas...69 Informacija apie preparatą Zofenoprilis patikima širdies ir kraujagyslių apsauga...71 Nimesulido veiksmingumas ir saugumas gydant karščiavimą ir skausmą...73 Ü Skelbiame prenumeratos laimėtojus! Pagrindinį prizą romantinę savaitgalio kelionę į pasirinktą Europos sostinę laimėjo Nijolė Kurapkienė, Birštonas. 100 pirmųjų užsiprenumeravusiųjų Gydymo meną su spec. priedais 2006 metams gaus pranešimus apie laimėtą prizą kartu su antruoju žurnalo Gydymo menas numeriu. Jums reikės tik paskambinti tel. (8 ~ 37) ir nurodyti pasirinktą prizą knygą A.Vingro Mamos žinynas arba vadovą Moters sveikata ir ligos. Dovaną gausite balandžio mėnesį paštu. Visiems skaitytojams! Kviečiame prenumeruoti žurnalą Gydymo menas kitiems šių metų mėnesiams. Dovana nemokama Jūsų reklama interneto duomenų bazėje Lietuvos gydytojai, tinklalapyje Jums tik reikia užpildyti klausimyną interneto tinklalapyje Už prenumeratą galite sumokėti banke arba pavedimu: Gavėjas UAB Sveikatos ir medicinos informacijos agentūra. AB bankas Hansabankas, sąskaita LT Banko kodas Įmokos kodas Būtinai nurodykite, už kokius numerius sumokate. (Prenumeratos kaina 5,95 Lt)

3 Šiame numeryje skaitykite: Ü Mokslo pažanga Trombinas ir uždegimas: atidesnis žvilgsnis į arterinę ir veninę trombozę Mokslinių žurnalų apžvalga Medicinos pasaulio įvairenybės Naujienos iš renginių Mediko įvaizdis, arba kodėl tenka kalbėti apie saugumą sveikatos apsaugos sistemoje Intervencinė kardiologija: mokslas praktikai Konferencija Įrodymais pagrįsta fitoterapija Atsako specialistas Kasos fermentų pakeičiamoji terapija Apie medikamentinį žarnyno valymą prieš diagnostines storojo žarnyno procedūras Ar reikia slopinti kosulį? Du specialistai viena tema: nekomplikuotas šlapimo pūslės uždegimas (cistitas) Psichologija Auklėjimo būdai ir jų įtaka vaiko psichosocialiniam vystymuisi Sveikata Apie B grupės vitaminų trūkumo požymius Gydytojo etika Į darbą gydytojai gali nueiti ir pėsčiomis. Tačiau daugelis jaunesniųjų skrenda Farmacija Biotechnologijos ir ateities vaistai Apžvalga Vaistų išlaidų kompensavimo sistemos reguliavimas Aktualijos Metai baigėsi. Kas Lietuvos farmacijos rinkoje vyko 2005 m.? Farmacijos verslas Nauji registruoti vaistiniai preparatai Lietuvos rinkoje Įdomu 2005 m. Nobelio premija už Helicobacter pylori atradimą Nauji leidiniai Lietuvos farmacija XX amžiuje Laiškai Neeilinis įvykis ne tik Lietuvos neurologijoje konkursas Iš mano praktikos Apie klaidas Testai savikontrolei... 76, 116 Medikų kalba Gydymo meno spausdintų svarbesnių straipsnių nuorodos (2005 metai) mėnesinis leidinys Lietuvos medikams ir farmacininkams (Monthly journal of clinical medicine for the physicians and pharmaceutists) Atsakingoji redaktorė Rima Matuzonienė Lietuvos medicinos kronikos redaktorė Lina Jurgaitienė Redaktorė psichiatrijai ir psichologijai Solveiga BLAžIENė Redakcinė kolegija e. prof. p. dr. Romualdas Basevičius, KMU doc. dr. Audra Blažienė, VU doc. dr. Jurgis Bojarskas, KMU dr. Audrius Brėdikis, Beiloro medicinos koledžas, Teksas, Jav doc. dr. Valmantas BUDRYS, VU habil. dr. Robertas Bunevičius, KMUK prof. habil. dr. Vida Marija Čigriejienė, KMU prof. habil. dr. Rūta Dubakienė, VU doc. dr. Remigijus Garalevičius, VU dr. Virgilijus Grinius, KMU prof. habil. dr. Pranas GRYBAUSKAS, KMU doc. dr. Sabina Jančiauskienė, Lundo universitetas, Švedija prof. habil. dr. Danutė KALIBATIENė, VU doc. dr. Aleksandras Kibarskis, VU prof. habil. dr. Limas Kupčinskas, KMU prof. habil. dr. Alvydas laiškonis, KMU prof. habil. dr. Vanda Liesienė, KMU dr. Julius NEVERAUSKAS, VšĮ Neuromedicinos institutas prof. habil. dr. Antanas Norkus, KMU prof. habil. dr. Alvydas Paunksnis, KMU prof. habil. dr. Juozas Pundzius, KMU doc. dr. Raimondas Radžiūnas, KMU doc. dr. Vytautas Razukas, VU doc. dr. Nijolė Savickienė, KMU prof. Arvydas Šeškevičius, KMU prof. habil. dr. Povilas Sladkevičius, Lundo universitetas, Švedija prof. habil. dr. Arūnas VALIULIS, VU prof. habil. dr. Remigijus Žaliūnas, KMU dr. Regina Žukienė Leidėjas Sveikatos ir medicinos informacijos agentūra Direktorius Vytenis Labanauskas (8*698) Leidybos projektų vadovė Gabija GUDAITYTė (8*610) Reklamos vadybininkai: Violeta Kučinskienė (8*610) solveiga BLAžIENė (8*610) violeta Tamošiūnienė (8*686) Kalbos redaktorė Aurelija Gražina Rukšaitė (8*37) Dizaineris-maketuotojas Romualdas Latvis (8*37) Redakcijos adresas: Tvirtovės al. 90A, LT Kaunas Biuras Vilniuje: J.Matulaičio a El. paštas: gydymo.menas@medicine.lt Puslapis internete: Redakcijos tel.: prenumerata (8*37) , (8*5) reklama (8*37) , (8*37) faksas (8*37) vilniaus biuro tel. (8*5) Svarbu! Jeigu užsiprenumeravote, tačiau nesulaukėte kurio nors leidinio numerio, prašome skambinti (8*37) Šiame žurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams. Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone. Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako. Spausdino Arx Baltica spaudos namai, Kaunas

4 Redakcijos svečias Profesorė Rūta Babarskienė: Esu gydytoja ir branginu šią galimybę Redakcijos viešnia Kauno medicinos universiteto (KMU) Kardiologijos klinikos Lėtinės išeminės ligos sektoriaus vadovė profesorė habil. dr. Rūta BABARSKIENĖ Ar medicina Jūsų svajonių profesija? Jaunystės svajonės buvo kitos: menas, muzika, literatūra. Pastaroji labiausiai viliojo, bet neišdrįsau, o gal nugalėjo abejonės. Nes ateityje nepasiekti tobulumo ar susitaikyti su vidutiniais pasiekimais pasirinktoje srityje man atrodė nepriimtina. Užaugau pedagogų šeimoje. Nors pedagogika man buvo artima, tėvai linkėjo tapti gydytoja. Mama pabrėždavo: Jeigu reikėtų, ir antrą kartą rinkčiausi tą pačią profesiją. Po daugelio metų ir aš manau taip pat. Tapti kardiologe mane paskatino profesorius Juozas Blužas. Pirmą kartą dar baigiant studijas. Bet aš jau buvau apsisprendusi tapti pediatre. Netikėtas susitikimas su prof. J.Blužu po dvejų darbo metų buvo lemtingas. Naujame Išeminės širdies ligos skyriuje reikia jaunų žmonių, ateik pasikalbėti, pakvietė profesorius. Taip atsisveikinau su savo svajone pediatrija ir tapau kardiologe. Niekada nesigailėjau dėl šio pasirinkimo, bet, kai tenka lankytis vaikų klinikoje, jaučiuosi labai maloniai. Ar, Jūsų nuomone, kinta gydytojo etikos svarba ir vaidmuo? Žmogiškumas, pareiga ir atsakomybė pacientui nekintamos vertybės, ir nei laikas, nei ekonominė ar politinė situacija pakeisti jų negali. Esu kritiška tų kolegų, kurie praranda žmogiškąsias vertybes, atžvilgiu ir drauge tikiu, kad Hipokrato priesakai gydytojui yra gyvi. Kartą šviesaus atminimo profesoriui Z.Januškevičiui prasitariau, kad mane sukrėtė mažas karstelis patologinės anatomijos skyriuje. Profesorius ramiai paklausė: Ar Jus dar jaudina tokie dalykai?. Kaip gali nejaudinti tokia nelaimė? Ar gali būti kas liūdniau? atsakiau klausimu. Aš džiaugiuosi, kad Jūs taip kalbate, kad Jus jaudina paciento likimas, išgirdau atsakymą. Ar jus jaudina pacientų likimai, ligos prognozė? klausiu šiandien savo studentų ir jaunųjų kolegų. Jeigu gydytojas abejingai praeina pro dejuojantį žmogų, jeigu nesuranda paguodos žodžio, jis nėra geras gydytojas. Šio požiūrio, manau, nepakeisiu visą savo profesinės karjeros laiką. Ar egzistuoja, pavadinkime, gydytojo visagališkumo fenomenas ( visada galiu padėti )? Kokia jo įtaka gydytojo darbo sėkmei? Klausimai, ar visada gydytojas gali padėti, ar turi vadovautis tik logika, o gal ir emocijomis, yra aktualūs. Kai kuriose situacijose gydytojui būtina pasitikėti savimi ir ryžtingai nuspręsti. Bet manyti, kad viską žinai, kad nereikia tartis su kolegomis bei drauge analizuoti nesėkmių, būtų neteisinga. Yra dėsningumas: kuo daugiau patirties, tuo daugiau neaiškumų, tuo labiau reikia ir bendros kolegų nuomonės. Jauni gydytojai turėtų įsidėmėti, kad nesame visažiniai ar visagaliai, o kartais pasijuntame bejėgiai. Bet tiek patys, tiek savo žinias subūrę draugėn, dar kartą įsigilinę į naujausią literatūrą, galime rasti sprendimus. Taip, ne visuomet pavyksta ir tenka nuleisti rankas tai gydytojo darbe skaudžiausios akimirkos. Pacientams ne visada aišku, kodėl jiems neatliekamas vienas ar kitas tyrimas, jie nerimauja ir abejoja. Galime jiems padėti paaiškindami, padrąsindami, kartais paguosdami. Pastaruoju metu gauname daug kritinių pastabų, tačiau ar reikalavimai gydytojui nėra per aukšti? Darbo krūviai yra dideli, pritrūksta vietų stacionare, medicinos įranga ne visada kokybiška ir patikima. Tačiau atsakingas gydytojas su kiekvienu pacientu turėtų bendrauti tinkamai ir pagarbiai. Toks elgesys nesudarytų prielaidų menkinti mūsų profesijos. Esate KMU Senato narė, Lietuvos mokslo tarybos ekspertė, KMU Kardiologijos klinikos Lėtinės išeminės ligos sektoriaus vadovė, gydytoja ir mokslininkė. Kaip (ar) Jums pavyksta darbo problemas palikti klinikoje? Aš stengiuosi. Bet atrodo, kad kartais kabineto durys sugenda jos neužsiveria! Ir telefonas neišsijungia. Namuose esame keturi medikai: mes su vyru, dukra ir žentas; sūnus pasirinko ekonomikos ir teisės sritį. Namuose pokalbiai apie darbo reikalus yra nereti, savo lygiu dalyvauja ir anūkai. Nemažai savaitgalio valandų prabėga rengiant pranešimus ir dalyvaujant mokslinėse konferencijose. Laisvalaikio lieka nedaug. Atostogų labai laukiu, jų metu mėgstame keliauti. Man labai patinka Lietuvos gamta. Daug įspūdžių iš Graikijos, Rodo salos, kur, sakyčiau, tvyro Hipokrato dvasia, pagarba gydytojo priesaikai ir gydymo menui. Kokius savo pasiekimus laikote svarbiausiais? Kiekvienas mano artimųjų, vaikų ar mažųjų anūkų pasiekimas yra mano didelis džiaugsmas ir turtas. Mano darbas klinikinis, pedagoginis, mokslinis tai, manau, mano pašaukimas. Labai džiaugiuosi savo studentų pasiekimais, žaviuosi jaunatvišku jų užsidegimu ir veržlumu, siekiant suprasti kardiologijos mokslą. Bet širdyje esu gydytoja ir labai branginu šią likimo dovanotą galimybę. Esu dėkinga visiems, kurie mane mokė ir iš kurių galėjau mokytis gydymo meno, kurie traukė mane į visą gyvenimą besitęsiantį romaną su medicina. Jūsų mėgstamas posakis ar sentencija? Jeigu nori būt laimingas, laimę siųsk kitam, po to ji paslaptingai grįžta tau pačiam mėgdavo kartoti mano Mama. Mes visi šeimoje šį eilėraštuką stengiamės dažniau pasikartoti. Danguolė Andrijauskaitė Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas

5 Mėnesio tema 2006 metų PSDF biudžetas leis realizuoti daugiau numatytų darbų Audronė Rapolevičiūtė Prieš metus, stodamas prie sveikatos apsaugos sistemos vairo, ministras Žilvinas Padaiga deklaravo, kad, įvertinęs klaidas, reformą vykdys toliau, kad tikslins prioritetus, glaudžiau bendradarbiaus su regionais, išjudins iš mirties taško sveikatos sistemos finansavimą, medikų atlyginimus, savanorišką sveikatos draudimą, paslaugų apmokėjimo tvarką. Užmojai dideli. Taigi apie nuveiktus darbus ir planus 2006 metais, jau žinodami finansines galimybes, kalbamės su ministru Ž.Padaiga. Lietuvos medicinos kronika Žilvinas Padaiga Nemanau, kad priimsime nuostatą visiems medikams atlyginimus didinti vienodai. Bus prioritetai. Aš pasisakyčiau už paslaugų kokybės didinimą, už tam tikrų kriterijų įvedimą, pagal kuriuos galėtume skirti papildomus pinigus atlyginimams didinti. Prabėgo pirmieji Jūsų darbo metai. Kokie jie buvo? Sėkmingi. Manau, kad pavyko nuveikti labai daug darbų. Pagrindinius akcentuočiau šiuos: tęsėme restruktūrizacijos programą, jai skyrėme 30 mln. litų, parėmėme konkrečius restruktūrizavimo projektus slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninės buvo keliamos į rajono ir apskričių ligonines, steigiami dienos stacionarai, uždaromi akušerijos skyriai, kuriuose gimdo nedaug moterų, ir chirurginiai skyriai, negalintys teikti reikiamų paslaugų. Pavyko išjudinti restruktūrizaciją didžiuosiuose miestuose Vilniuje, Klaipėdoje, Kaune. Dar vienas svarbus darbas tęsiamos ir naujai pradėtos vykdyti svarbios profilaktinės programos gimdos kaklelio, krūties, prostatos vėžio, širdies ir kraujagyslių ligų, moksleivių dantų dengimo silantais. Duotas startas dar vienam įdomiam ir svarbiam E-sveikatos projektui informacinių technologijų diegimui sveikatos apsaugoje. Pasaulio bankas skyrė 9 mln. litų Nacionaliniam informacijos branduoliui sukurti, o dabar projektui tęsti iš struktūrinių fondų gausime 19 mln. litų. Informacines technologijas diegti pradėsime 3 regionuose Vilniaus, Kauno ir Klaipėdos stambiausiose sveikatos priežiūros įstaigose kartu su mažesnėmis, iki BPG institucijos. Pasidžiaugti reikia ir tuo, kad iš esmės sutarta dėl struktūrinių fondų lėšų panaudojimo metais, o tų lėšų pavyko iškovoti 2,5 karto daugiau negu buvo skirta metams, t.y. daugiau nei 900 mln. Lt. Taigi metus vertinu pozityviai. Kokie svarbiausi darbai laukia 2006 metais? Pirminės sveikatos priežiūros koncepcijos kūrimas, GMP koncepcijos įgyvendinimas, GMP automobilių parko atnaujinimo programa, cukrinio diabeto ir psichikos sveikatos strategijos įgyvendinimo priemonių planų parengimas, slaugos ir socialinių paslaugų sistemos sukūrimas kartu su Socialinės apsaugos ir darbo ministerija. Tai neatidėliotini darbai. O dar ir savanoriškas sveikatos draudimas, kuris pagaliau turi pajudėti į priekį. Darbų apstu. Ne vien entuziazmo, bet ir daug pinigų prireiks. Kaip vertinat 2006 metų biudžetą? Tai pirmas PSDF biudžetas, dėl kurio kovojom labai rimtai. Manau, kad rezultatai neblogi, gavom maksimumą. Palyginti su 2005 metų biudžetu, jis yra 22,21 proc., arba tūkst. litų, didesnis, jo pajamos ir išlaidos sudaro po tūkst. litų, tad realiai priartėja prie 3 milijardų litų ribos. Tai didelė papildoma suma, kuri leis realizuoti daugelį numatytų darbų. Kokie buvo prioritetai skirstant PSDF biudžeto lėšas? Pagrindinis prioritetas medikų atlyginimai. Esame įsipareigoję medikams didinti atlyginimus, ir šį pažadą vykdysime metais per 210 mln. litų bus skiriama papildomai medikų atlyginimams didinti. Nuo gegužės 1 d. atlyginimai turi pakilti dar 20 proc. Labiau bus finansuojama pirminė sveikatos priežiūra, stacionaro paslaugos, sveikatinimo programos, ypač profilaktinės. Papildomai bus finansuojamos tos sritys, kur gyventojai jaučia didžiausią stygių paslaugų endoprotezavimas, dantų protezavimas. Tačiau nuolat mūsų dėmesio centre bus medikų atlyginimų didinimas. Turime suformavę atlyginimų stebėsenos grupę, kurioje dirba Seimo, Sveikatos apsaugos ministerijos, Valstybinės ligonių kasos atstovai. Ši grupė kas ketvirtį teikia SAM detalią informaciją apie lėšų atlyginimams didinti panaudojimą visose Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigose. Nė vienas litas, skirtas atlyginimų didinimui, niekur nedings ir tikrai pasieks medikų kišenes. Po pirmojo algų didinimo tarsi nuskriausti pasijuto pirminės sveikatos priežiūros specialistai? Iš tiesų, pirmame atlyginimų didinimo etape šie darbuotojai mažiau pajuto algų pakilimą, nes jų atlyginimai, palyginti su stacionarais, buvo geresni. Antrame etape pirminės sveikatos priežiūros grandies specialistams atlyginimai bus padidinti labiau. Jau nuo praėjusių metų lapkričio mėnesio skyrėme lėšų apmokėti paslaugoms pirminėje sveikatos priežiūros grandyje, kurios iki tol nebuvo apmokamos tai nėščiųjų priežiūra, vaikų iki 1 metų priežiūra, imunizacija, lankymas ir slauga namuose, neįgaliųjų priežiūra namuose, laboratorinių tyrimų paėmimas namuose ir kt. Tai papildomi pinigai ir galimybė kilti atlyginimams. Pirminėje sveikatos priežiūros grandyje deklaruojame, kad norime pakeisti apmokėjimo sistemą nuo prisiregistravusių pas BP gydytoją asmenų skaičiaus pereinant į mišrią, kad lėšos šeimos gydytojus pasiektų ne tik už prisiregistravusius asmenis, bet ir už paslaugas, už realiai ir Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

6 Mėnesio tema kokybiškai atliktą darbą. Artimiausiu metu su profsąjungomis ir kitomis suinteresuotomis žinybomis tarsimės, kokie bus prioritetai didinant atlyginimus šiais metais. Nemanau, kad priimsime nuostatą visiems medikams atlyginimus didinti vienodai. Bus prioritetai. Aš pasisakyčiau už paslaugų kokybės didinimą, už tam tikrų kriterijų įvedimą, pagal kuriuos galėtume skirti papildomus pinigus atlyginimams didinti. Duodam pinigų, bet reikalaujam ir rodiklių gerėjimo. Šiuo metu esu nepatenkintas hipertenzijos kontrole, cukrinio diabeto ir kitų lėtinių ligų, dėl kurių dažniausiai žmonės kreipiasi į gydytojus, rezultatais. Medikų darbo kokybės kontrolę norėčiau smarkiai suaktyvinti ir matau svertus finansines paskatas. Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos parengė 2006 metų Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto išklotinę, su kuria ir siūlome susipažinti. Skaičiai ir faktai: 2006 metų PSDF biudžeto pajamos Valstybės biudžeto įmokos ir asignavimai PSDF biudžete sudaro tūkst. litų ir, palyginti su 2005 m., padidėjo tūkst. litų, arba 19,68 proc. Valstybės biudžeto įmokų suma už asmenis, draudžiamus valstybės lėšomis (jų yra 2007,2 tūkst.), sudaro tūkst. litų, ir palyginti su 2005 metais, padidėjo tūkst. litų, arba 7,19 proc. Valstybės biudžeto įmoka už draudžiamą asmenį nuo 264,2 lito 2005 m. padidėjo iki 304,4 Lt (didėja 40,2 lito, arba 15,2 proc.) 2006 metais. Tikimasi, kad 2006 metais PSDF biudžeto pajamos iš privalomojo sveikatos draudimo įmokų už asmenis, gaunančius atlyginimą už darbą (3 proc.), palyginti su 2005 metais, bus didesnės 13,1 proc., o įmonių, įstaigų ir organizacijų atskaitymų iš gyventojų pajamų mokesčių į 2006 metų PSDF biudžetą pateks 28,4 proc. daugiau, palyginti su ankstesniais metais. Svarbiausios 2006 metų PSDF biudžeto išlaidų sritys Kaip ir kasmet, tradiciškai didžiausia PSDF biudžeto lėšų dalis tūkst. litų ( tūkst. Lt arba 24,8 proc. daugiau, palyginti su 2005 m.) skiriama asmens sveikatos priežiūros paslaugoms apmokėti. Pirminės sveikatos priežiūros išlaidos 2006 metais, palyginti su 2005 m., bus didesnės 11,9 proc., greitosios medicinos pagalbos 9,6 proc., slaugos ir palaikomojo gydymo 17,6 proc., ambulatorinių specializuotų ir stacionarinių paslaugų 18,7 proc. Didinant paslaugų bazines kainas (tam 2006 m. papildomai bus panaudota tūkst. Lt), gydymo įstaigoms ir toliau bus sudaroma galimybė daugiau užsidirbti ir didinti medikų darbo užmokestį. Įgyvendinant Sveikatos apsaugos sistemos ilgalaikės raidos strategiją, 2006 metais pirmą kartą bus pradėta įtraukti į asmens sveikatos priežiūros paslaugų bazinę kainą dalį lėšų ( tūkst. Lt), skirtų asmens sveikatos priežiūros įstaigų ilgalaikio turto nusidėvėjimui priskaityti. Medicininės reabilitacijos ir sanatorinio gydymo išlaidoms kompensuoti 2006 m. iš PSDF biudžeto skiriama tūkst. Lt, palyginti su 2005 m., papildomai skiriama tūkst. Lt, arba 11,3 proc., lėšų daugiau. Prioritetas ir toliau bus teikiamas vaikų medicininei reabilitacijai ir ambulatorinės reabilitacijos plėtrai. Išlaidoms vaistų ir medicinos pagalbos priemonėms kompensuoti skirta tūkst. Lt (arba 15,3 proc. daugiau negu buvo planuota 2005 metams). Galūnėms, sąnariams ir organams protezuoti, protezams įsigyti ir centralizuotai apmokamiems vaistams bei medicinos pagalbos priemonėms kompensuoti skirta tūkst. litų (32,8 proc. daugiau, palyginti su 2005 m.). Jau numatyti būdai bei priemonės mažinti laukiančių sąnarių endoprotezavimo operacijų eiles. Dantų protezavimo išlaidoms 2006 m. planuojama skirti 8500 tūkst. litų. Ortopedijos technikos priemonių įsigijimo išlaidoms apmokėti 2006 m. skirta tūkst. litų, arba 20,12 proc. daugiau, palyginti su praėjusiais metais. Sveikatos programoms finansuoti 2006 m. planuojama tūkst. Lt, t.y tūkst. Lt arba 34,3 proc. daugiau nei planuota 2005 metais: - Skubios konsultacinės sveikatos priežiūros pagalbos organizavimo ir finansavimo programai planuojama skirti 8630 tūkst. Lt, t. y tūkst. Lt, arba 13,1 proc., daugiau nei 2005 metais. - Žmogaus organų ir audinių transplantacijos paprastųjų išlaidų finansavimo programos išlaidoms 2006 m. planuojama tūkst. Lt, t. y tūkst. Lt, arba 30,3 proc., daugiau negu planuota 2005 metais m. Visuomenės sveikatos rėmimo specialiosioms programoms planuojama skirti kaip ir 2005 m tūkst. Lt, sveikatos priežiūrai mokyklose finansuoti 5500 tūkst. Lt (2005 m. skirta 4791 tūkst. litų). - Paslaugų restruktūrizavimo programai 2006 m. planuojama tūkst. Lt., t y. 3 proc. daugiau nei 2005 metais. - Priklausomybės ligų programai, kaip ir 2005 m., skiriama 1500 tūkst. litų m., palyginti su ankstesniais metais, 68,8 proc. daugiau lėšų numatyta skirti prevencinėms profilaktinėms programoms, tad bendra lėšų suma joms įgyvendinti sudarys tūkst. Lt: - Gimdos kaklelio piktybinių navikų prevencinių priemonių, apmokamų iš PSDF lėšų, finansavimo programai numatoma 3800 tūkst. Lt ir patikrinti 200 tūkst. moterų. - Krūties vėžio atrankinės mamografinės patikros programai finansuoti 2006 m. planuojama 2500 tūkst. Lt bei patikrinti 80 tūkst. moterų. - Asmenų, priskirtinų širdies ir kraujagyslių ligų didelės rizikos grupei, atrankos ir prevencijos priemonių finansavimo programai 2006 m. planuojama 2500 tūkst. Lt. Bendras potencialių ligonių skaičius gali būti 181 tūkst. (vyrai nuo 40 iki 55 m., moterys nuo 50 iki 65 m.). - Pradedamai vykdyti naujai Priešinės liaukos vėžio prevencijos programai 2006 m. planuojama 4700 tūkst. litų. - Vaikų krūminių dantų dengimo silantais programai vykdyti planuojama 2000 tūkst. litų. Nacionalinei imunoprofilaktikos programai skiriama tūkst. litų. - Europos Tarybos Reglamentų įgyvendinimo programai 2006 m. numatoma tūkst. litų. - Nacionalinei kraujo programai planuojama tūkst. Lt PSDF biudžeto lėšų, t. y tūkst. Lt, arba 5,35 proc., daugiau nei 2005 metais. Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

7 Ligos Lietuvoje Vaikų reanimacija ir intensyvioji terapija: kas įvertins specialistų darbą? Lina Jurgaitienė Į klausimą, su kokiomis pagrindinėmis problemomis šiandien susiduria vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos (VRIT) specialistai, gydytojai sutartinai teigė, kad tarp skaudžiausių problemų galima nurodyti jau pradedamą justi specialistų trūkumą, palyginti nedidelius atlyginimus už nepaprastai atsakingą darbą kovojant už vaikų gyvybes. Beje, būtent dėl menkų algų vaikų reanimatologams ir intensyviosios terapijos gydytojams neretai tenka dirbti dideliu krūviu. Apie problemas Pasak Vilniaus miesto universitetinės ligoninės (VMUL) vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus vedėjos doc. Virginijos Žilinskaitės, kasdieniam VRIT specialistų darbui labai svarbi šiuolaikinė pacientų stebėjimo, diagnostikos ir gydymo aparatūra, kuri turi būti nuolatos atnaujinama. Tuo tarpu Lietuvoje kol kas nėra sistemingos VRIT aparatūros atnaujinimo politikos. Pavyzdžiui, po Šveicarijos vyriausybės paramos Lietuvos vaikų intensyviajai terapijai metais skyriuose naudojama aparatūra daugiau atnaujinta nebuvo, o šalies ligoninės savo lėšomis neįstengia to padaryti (paslaugų įkainiuose šios išlaidos nenumatytos), aparatūra įsigyjama tik pavieniais atvejais, neretai asmeninėmis iniciatyvių žmonių pastangomis, vardijo doc. V.Žilinskaitė. Paminėsiu gal tik vieną svarbiausią problemą, kuri yra visų VRIT specialistų skausmas. Šioje srityje dirbu jau dvidešimt metų. Per tą laiką neteko sutikti nė vieno bet kurio lygio administratoriaus, kuris pakankamai gerai suprastų, kokiomis sąlygomis turi dirbti ir kokį darbą dirba vaikų intensyviosios terapijos skyriaus žmonės, lakoniškai, bet aiškiai problemą nurodė Kauno medicinos universiteto Vaikų ligų klinikos vadovas VRIT skyriaus vedėjas doc. Rimantas Kėvalas. Lietuvos medicinos kronika Doc. Virginija Žilinskaitė Diagnostikos ir tyrimų bazė nėra sistemingai atnaujinama, dažnai naudojama sena, ne visada atitinkanti šiuolaikinius reikalavimus įranga bei ligonių stebėjimo aparatūra, kai kurių skyrių patalpos neatnaujinamos, ligonių gydymo ir darbuotojų darbo sąlygos prastos. Doc. Rimantas Kėvalas Per 20 metų neteko sutikti nė vieno bet kurio lygio administratoriaus, kuris pakankamai gerai suprastų, kokiomis sąlygomis turi dirbti ir kokį darbą dirba vaikų intensyviosios terapijos skyriaus žmonės. Apie optimalią VRIT pagalbą Lietuvoje Šiuo metu, doc. V.Žilinskaitės manymu, Lietuvoje veikia optimali daugelio Europos šalių rekomenduojama sunkiai sergančių ir kritinės būklės ištiktų vaikų koncentravimo stambiuose universitetiniuose centruose sistema. Vaikų intensyviosios terapijos paslaugos koncentruojamos penkiuose Lietuvos miestuose: Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje, Šiauliuose ir Panevėžyje. Prie šių miestų vaikų intensyviosios terapijos skyrių veikia konsultacinės transportavimo brigados, kurios atvykusios suteikia pagalbą ir saugiai perveža vaikus, kuriems reikia intensyviosios terapijos paslaugų, iš visų savo krašto ligoninių. Dar du II lygio vaikų intensyviosios terapijos paslaugas teikiantys skyriai yra Alytaus ir Marijampolės apskričių ligoninėse. Į rajonų ligonines patekusiems kritinės būklės vaikams, kol atvyksta iškviesta konsultacinė transportavimo brigada, pagalbą teikia čia nuolatos esantis gydytojas reanimatologas-anesteziologas kartu su pediatru. Vaikai, kuriems reikia sudėtingų III lygio vaikų intensyviosios terapijos paslaugų, gydomi dviejose Vilniaus ir Kauno universitetų ligoninėse, į kurias juos taip pat perveža specializuotos brigados, aiškino doc. V.Žilinskaitė. Pasak doc. R.Kėvalo, jau seniai pasaulyje įrodyta, kad optimalios VRIT pagalbos garantas yra sunkių ir sudėtingų ligonių koncentravimas centruose. Taigi, manau, Lietuvoje tai labai paprasta padaryti: pirminiame etape turi būti suteikiama skubi specializuota pagalba, stabilizuojamos vaiko gyvybinės funkcijos ir kuo skubiau specializuota reanimacinė brigada turėtų pervežti vaiką į centrą. Iš esmės tai ir vyksta, nors kartais vis dar bandoma sudėtingą VRIT pagalbą teikti periferijoje, o centrų VRIT specialistų pagalba kviečiama tik susikomplikavus situacijai, teigė kaunietis VRIT specialistas. VRIT stacionarinių paslaugų įkainiai Pasak doc. V.Žilinskaitės, vaikų RIT II lygio stacionarinių paslaugų įkainiai apmokami vienodai, nesvarbu, kur jie teikiami ar universiteto, ar krašto ligoninės vaikų intensyviosios terapijos skyriuje. Taip pat yra ir su III lygio paslaugomis įkainis priklauso nuo gydomos patologijos sunkumo bei taikomų gydymo metodų intensyvumo ir sudėtingumo. Ligonių, kuriems reikia III lygio paslaugų, skaičius per metus nėra didelis (apie vaikų) ir sudaro apie 4 5 proc. visų VRIT skyriuose gydytų vaikų. Kita vertus, net apie 80 proc. tokių ligonių buvo gydyta Vilniaus universiteto ir Kauno medicinos universiteto ligoninėse. Tai geras rodiklis, rodantis, kad sunkiausia vaikų patologija yra koncentruojama universitetų ligoninėse, kur jiems gali būti suteikta optimali moderniausia pagalba. Tačiau kai kurias III lygio vaikų reanimacijos paslaugas gali teikti ir teikia Klaipėdos, Šiaulių ir Panevėžio ligoninių vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriai. Vaikų RIT stacionarai Patologijos, dėl kurių vaikai patenka RIT specialistų globon, yra sunkus sepsis, kvėpavimo organų ligos su kvėpavimo nepakankamumu ar kvėpavimo takų obstrukcijomis, ūminius Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

8 Ligos Lietuvoje metabolizmo ar homeostazės sutrikimus sukėlusios ligos metų VRIT skyrių ataskaitų duomenimis, tokie terapinio profilio pacientai sudaro apie 65 proc. VRIT skyriuose gydomų ligonių. Tuo tarpu chirurginio profilio ligoniai ir vaikai po sunkių buitinių traumų sudaro apie 25 proc. visų pacientų, kiti nelaimingi atsitikimai sudaro apie 10 proc. skyriuose gydomos patologijos. Stacionaruose VRIT specialistai neišvengia problemų. Skyriuose yra toli gražu ne visų būtinų ir naujausias gydymo rekomendacijas atitinkančių vaistų, ypač intraveninės ar vaikams svarbios rektalinės vaistų formos, nors reikalingi medikamentai yra registruoti Lietuvoje, pavyzdžiui, rektalinė diazepamo forma, intraveninis lorazepamas ir kt., taip pat daugelis antidotų (flumazenilis, deferoksaminas ir kt.). Tai sudaro nemažai sunkumų norint praktiškai realizuoti šiuolaikines gydymo metodikas, konstatavo doc. V.Žilinskaitė. Be to, anot vilnietės VRIT specialistės, kai kurie ligonių kasų nustatyti specialieji paslaugų reikalavimai neatitinka medicinos teorijos ir praktikos. Pavyzdžiui, dehidratacija turėtų būti pagrįsta laboratoriniais tyrimais. Tuo tarpu šis sindromas vis dar yra laikomas tik klinikiniu vaikų sindromu, nes nėra jokių laboratorinių kriterijų minėtam sindromui diagnozuoti. Vaikų reanimacijos II ir III lygio paslaugų reikalavimai apibrėžia, kokia diagnostikos ir tyrimų bazė bei kokie specialistai turi būti gydymo įstaigoje, kurioje teikiamos atitinkamos vaikų reanimacijos paslaugos. Šie reikalavimai yra pritaikyti Europos draugijos rekomendacijoms. Tačiau, kaip jau minėjau, ši bazė nėra sistemingai atnaujinama, dažnai naudojama sena, ne visada atitinkanti šiuolaikinius reikalavimus įranga bei ligonių stebėjimo aparatūra, kai kurių skyrių patalpos neatnaujinamos, ligonių gydymo ir darbuotojų darbo sąlygos prastos, neslėpė problemų doc. V.Žilinskaitė. Lietuvos vaikų intensyviosios terapijos skyriuose iš viso yra 85 lovos. Per metus VRIT stacionaruose gydoma per 9000 vaikų, kuriems reikia įvairių lygių vaikų reanimacijos paslaugų reanimacija I, II ar III. 52 proc. sudaro vaikų reanimacijos II teikiamos paslaugos, o reanimacijos III paslaugų per 2004 metus prireikė 4 proc. pacientų. Tačiau šie skaičiai skiriasi tarp Vilniuje ir Kaune bei kituose miestuose gydytų pacientų (žr. lentelę). Tai vėlgi geras rodiklis, rodantis sunkiausių ligonių koncentravimą universitetų ligoninėse. Pasak doc. R.Kėvalo, KMU klinikose gydomiems vaikų intensyviosios terapijos pacientams yra taikomas visas galingas klinikų diagnostinis potencialas. Praktiškai tai vienintelis skyrius Lietuvoje, kur gali naudotis plačiausiu tyrimų ir specialistų konsultacijų spektru. Kiekvienais metais skyriuje gydoma per 1400 ligonių. Lovadienio trukmė 1,58. VRIT diagnostikos ir gydymo standartai bei metodikos Panevėžys 7 % Alytus 6 % Šiauliai 19 % Marijampolė 8 % Klaipėda 11 % Vilnius 25 % Kaunas 24 % 2004 metų VRIT skyrių darbo apžvalga. Doc.V.Žilinskaitė Pav. Vaikų intensyviosios terapijos teiktų paslaugų pasiskirstymas tarp miestų Vaikų intensyviosios terapijos gydytojai vadovaujasi Lietuvos vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos gydytojų draugijos (LVRITGD) bei Europos vaikų ir naujagimių intensyviosios terapijos draugijos patvirtintomis rekomendacijomis. Draugijos patvirtintos rekomendacijos yra publikuotos Pediatrijos žurnalo specialiuosiuose prieduose, skirtuose vaikų intensyviajai terapijai bei LVRITGD interneto svetainėje Draugijos patvirtintos rekomendacijos Ūminės viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos pagalbos rekomendacijos; Bronchų astmos priepuolio ir astminės būklės gydymo protokolas; Pagalbos algoritmas apsinuodijusiam vaikui; Ūminės galvos smegenų traumos protokolas; Traukulių būklė, bendrieji pagalbos principai; Nudegimų lokalaus ir chirurginio gydymo taktika; Sepsio su hemoragijomis pagalbos protokolas; Vaiko gaivinimo standartas. Šiuo metu rengiamos rekomendacijos Ūmaus nuskausminimo ir procedūrų nuskausminimo vaikų intensyviosios terapijos skyriuje rekomendacijos; Sepsinio šoko hemodinamikos stabilizavimo rekomendacijos. Doc. V.Žilinskaitės teigimu, rekomendacijoms kurti ir Europos draugijos rekomendacijoms adaptuoti reikia laiko ir lėšų. Šį darbą dirba LVRITG draugijos narių darbo grupės laisvu nuo darbo metu be jokio atlygio. Pritaikant priimtas rekomendacijas praktikoje, susiduriama su jau minėta neregistruotų vaistų Lietuvoje problema. Naujų gydymo metodikų įdiegimas neretai priklauso nuo farmacijos kompanijų noro ar nenoro registruoti vaistus negausioje Lietuvos rinkoje. Doc. R.Kėvalas teigė, jog vien tik KMUK VRIT skyriuje yra patvirtinta apie pusšimtį standartų ir metodikų, kuriais specialistai naudojasi klinikinėje praktikoje. Metodikos yra nuolat atnaujinamos, esant reikalui rengiamos naujos. Vien tik praėjusį pusmetį buvo patvirtinta keletas naujų metodikų, dalis kitų atnaujinta (Indikacijos intrakranijiniam slėgiui matuoti esant sunkiai galvos smegenų traumai; Procedūrinio nuskausminimo protokolas; Personalo veiksmų planas atvykus dauginę traumą patyrusiam ligoniui ir kt.). Taip pat rengiama keletas naujų me- Lietuvos medicinos kronika Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas

9 Ligos Lietuvoje Lietuvos medicinos kronika Visuomeninės organizacijos Specialistų: Lietuvos vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos gydytojų draugija Pirmininkė doc. V.Žilinskaitė Kontaktai (8 ~ 5) El. pašto adresas: virginija.zilinskaite@ mf.vu.lt todikų, pavyzdžiui, Hipotermijos protokolas esant sunkiai galvos smegenų traumai. Pasak doc. R.Kėvalo, kiekvienas protokolas ar metodika turi atitikti keletą reikalavimų: būti aiški ir suprantama, lengvai pritaikoma praktikoje ir svarbiausia saugi bei efektyvi. Jeigu metodika atitinka šiuos reikalavimus, didelių problemų adaptuoti ją praktiškai nebūna. Iš esmės Lietuvos vaikų RIT specialistai dirba pagal vieningus diagnostikos ir gydymo standartus, nes, teikiant skubią specializuotą pagalbą, improvizacijoms vietos paprastai nelieka. Kita vertus, universitetinėse klinikose, kur teikiama labai įvairiapusė ir specializuota urgentinė pagalba, pagalbos teikimo taktikos gali kiek skirtis. VRIT specialistų rengimas Koks yra realus VRIT specialistų poreikis? Pasak doc. V.Žilinskaitės, Lietuvai reikia apie vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos gydytojų. Kasmet į specialybės rezidentūrą VU priimama po 1 2 būsimuosius pediatrus RIT specialistus. Specialybės rezidentūros studijos trunka 6 metus. VRIT rezidentūros studijų programa parengta pagal Europos intensyviosios terapijos draugijos rekomenduojamas specialybės mokymo programas. Kasmet į KMU pediatrų RIT specialistų rezidentūrą priima po vieną rezidentą. Pagrindinė problema, anot doc. R.Kėvalo, yra rezidento savarankiškumo teisiniai aspektai. Kol nebus sukurta įstatymų bazė, reglamentuojanti rezidento statusą, tokį koks yra visur Vakaruose, mes dar turėsime daug problemų. Ar tai yra normalu, kad penktų ar šeštų metų rezidentas neturi jokio teisinio savarankiškumo ir atsakomybės? konstatavo prelegentas. Vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos mokslas Vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos mokslas, anot doc. V.Žilinskaitės, papildomai nefinansuojamas. Individualia gydytojų iniciatyva atliekami darbai ir spausdinami straipsniai šiomis temomis: Pakeičiamoji inkstų terapija ir ekstrakorporalinė detoksikacija, Sunkus sepsis ir sepsinis šokas, Ūminė galvos smegenų trauma, Ūminiai buitiniai vaikų apsinuodijimai, Diabetinė ketoacidozė. Dėl suprantamų priežasčių pasaulyje nėra atlikta daug mokslinių darbų vaikų intensyviosios terapijos srityje. Pirmiausia, labai sunku nustatyti vieno ar kito gydymo metodo privalumus. Ligonių srautai nėra labai dideli, jau nekalbant, kad neįmanoma turėti kontrolinės ligonių grupės. Ilgus metus Lietuvoje šioje srityje apskritai nebuvo atliekama jokių mokslinių darbų. Daugiau kaip prieš penkerius metus ypatingas dėmesys pradėtas skirti sunkios galvos smegenų traumos problemai. KMU patvirtinta mokslinė programa, atsirado pirmieji doktorantai, apie VRIT mokslą kalbėjo doc. R.Kėvalas. Gyd. D.Grinkevičiūtė savo moksliniame darbe pradėjo nagrinėti vaikų sunkios galvos smegenų traumos specializuotos pagalbos gydymo efektyvumą ir išeitis. Gyd. R.Liesienė dirba vaikų smegenų komos prognozės įvertinimo bioelektrinio aktyvumo dinamikos srityje. Gyd.V.Gurskis nagrinėja hospitalinės infekcijos Lietuvos vaikų intensyviosios terapijos skyriuose problemas. Pastarasis darbas vykdomas tęsiant tarptautinį projektą ir yra labai aktualus visos Lietuvos vaikų intensyviosios terapijos skyriams. Baigus šį darbą yra numatytos parengti praktinės rekomendacijos, kaip iš dalies būtų galima sumažinti hospitalinių infekcijų dažnį VRIT skyriuose. VRIT specialistų tobulinimosi galimybės ir perspektyvos Vaikų intensyviosios terapijos gydytojų tobulinimosi kursai organizuojami Vilniaus universiteto Medicinos fakultete ir Kauno medicinos universitete. Finansinės galimybės tobulintis Europos ar kitų šalių organizuojamuose kursuose ar stažuotėse yra ribotos. Mokslines-praktines konferencijas organizuoja LVRITG draugija. Jų metu visiems gydytojams perteikiamos žinios iš tarptautinių konferencijų ar užsienio šalių tobulinimosi kursų, kviečiami lektoriai, aptariamos naujausios tarptautinės rekomendacijos. KMU yra patvirtinti Vaikų intensyviosios terapijos kursai, skirti vaikų RIT specialistams ir anesteziologams reanimatologams. Taip pat minėtiems specialistams yra organizuojami kursai Vilniaus universitete. Anot doc. R.Kėvalo, kiekvienas specialistas, norintis pasitobulinti vaikų RIT srityje, gali tai padaryti KMU darbo vietos principu, pagal individualų planą. Be to, kas dveji metai Berne, Šveicarijoje, vyksta mokymo kursai Europos vaikų ir naujagimių RIT gydytojams. Tai aukšto lygio kursai, kuriuose aptariama labai daug realių praktinių klausimų. Provincijos VRIT skyrių vargai dėl aparatūros Panevėžio ligoninės Vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus vedėja gyd. Joana Petrauskaitė teigė, kad Panevėžio ligoninės VRIT skyriuje gydomi vaikai iš visos Panevėžio apskrities. Beveik prieš 10 metų, remiant Šveicarijos vyriausybei, poskyris buvo aprūpintas būtiniausia reanimacijos įranga, o, remiant Lietuvos vyriausybei, buvo atliktas kapitalinis vaikų intensyviosios terapijos poskyrio remontas, įdiegiant centralizuotą suspausto oro, deguonies ir vakuumo sistemą, taip pat smarkiai pagerinant personalo darbo sąlygas. Tačiau per šiuos 10 metų dalis aparatūros moraliai ir fiziškai paseno, ji dažnai genda, ją tenka remontuoti, tuo tarpu personalui tenka dirbi su nevisiškai sukomplektuota medicinos įranga. Pasak gyd. J.Petrauskaitės, optimizuojant vaikų reanimacijos ir intensyvios terapijos pagalbą, Panevėžio apskrityje būtina atnaujinti VRITS įrangą, sustiprinti pirmosios medicinos pagalbos grandį tiek medicinos įranga, tiek ir specialiai parengtais specialistais (specialios mokymo programos PALS kursai turėtų vykti bent kas 2 3 metai), nes labai dažnai būtent nuo greitosios medicinos pagalbos kokybės priklauso ligos ar nelaimingo atsitikimo baigtis. 10 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

10 Iš arčiau Narkomanija: pokyčiai, iššūkiai, prevencija Danguolė Andrijauskaitė Pasaulinės sveikatos organizacijos teigimu, veiksmingų priemonių, visiškai užkertančių kelią narkotikų vartojimui, nėra. Kiekvienoje šalyje ar kultūroje narkotikai vartojami nepaisant daugiau ar mažiau veiksmingų pastangų stabdyti jų prekybą ir vartojimą. Žalos priemonių sistemos siekiai mažinti ne tik vartojimą, bet ir žalą visuomenės sveikatai, susijusiai su narkotikų vartojimu, užkirsti kelią plisti infekcijoms (ŽIV/AIDS, hepatitams B, C), sumažinti su narkotikais susijusių mirties atvejų riziką bei narkotikų vartojimo pasekmes asmenims ir bendruomenėms, taip pat nusikalstamumą ir skurdą. Informacijos poveikis Tyrimų duomenimis, apie 20 proc. veiksmingos narkomanijos prevencijos priklauso nuo informacijos (turima omenyje ne tik žiniasklaida, bet ir medikų, psichologų ir kt. darbuotojų teikiama informacija), o 80 proc. nuo socialinių veiksnių (bendraamžiai, priimtos elgesio normos) ir asmenybės (emociniai įgūdžiai, temperamentas). Informacijos šaltiniuose, pasak VU Bendrosios psichologijos katedros docentės Laimos Bulotaitės, galima pastebėti neatsakingo ir neprofesionalaus požiūrio apraiškų. Klaidų daro net medikai, skaitantys paskaitas narkomanijos prevencijos klausimais. Su tuo susijusios vadinamojo saugesnio narkotikų vartojimo (susijusio su nuomone, kad niekuo nerizikuojama) tendencijos tarp jaunimo. Tipinis narkomano įvaizdis visuomenėje netvarkingas, neišsilavinęs, vagiliaujantis, apkvaitęs nuo psichotropinių medžiagų, nedirbantis asocialus asmuo. Tačiau šiuolaikinis narkotikų vartotojas, kaip ir jo požiūris į narkotikus, labai pasikeitė. Kai kurie narkotikų vartotojai ne tik dirba, bet yra puikiai socialiai prisitaikę, jiems patikimos ir atsakingos pareigos. Kanapes, ekstazį, amfetaminą ar kokainą vartojantys ir taip eksperimentuojantys asmenys tik iš pradžių gali nejausti vartojimo padarinių savo veikloje bei asmeniniame gyvenime, tačiau vėliau jiems atsiranda nekontroliuojama nuotaikų kaita, baimės ir paranojos priepuoliai, depresija, blogėja atmintis, tampa sunku priimti sprendimus. Keisti savo gyvenimo stilių ir ilsėtis be narkotikų gali būti sudėtinga. Tyrimų duomenimis, kuo didesnės asmens pajamos, tuo didesnė tikimybė, kad jis vartos narkotikų. Todėl reikia ir naujų prevencijos metodų, tinkamų potencialiam narkotikų vartotojui m. nuo narkomanijos Lietuvoje mirė 38 asmenys. Panašus mirčių skaičius buvo ir ankstesniais metais. Šių metų pradžioje nuo narkomanijos buvo gydomi 54 vaikai. Narkomaniją galima vadinti ir visuomenės neatsakingumo bei abejingumo pasekme. Vaistų nuo skausmo ir alergijos, kuriuose yra narkotinių medžiagų, galima be recepto įsigyti vaistinėse. Kartais informacija apie pagalbą bei reabilitaciją formuoja neteisingą visuomenės supratimą, kad narkomanija lengvai išgydoma liga (arba žalingas įprotis). Teikiant informaciją, kaip ir gydant, reikia vadovautis principu nepakenk, sakė doc. L.Bulotaitė. Apie 11 tūkst. priklausomų asmenų Narkotikų kontrolės departamento prie LR Vyriausybės (toliau tekste NKD) direktorės dr. Audronės Astrauskienės teigimu, siekiama narkotikų vartotojams sukurti ankstyvosios diagnostikos, gydymo, reabilitacijos, reintegracijos į visuomenę sistemą. Narkotinių medžiagų vartojimo epideminis protrūkis ypač didelis žemo ekonominio išsivystymo šalyse, panašūs procesai vyksta ir šalyse, išgyvenančiose didelius socialinius bei ekonominius pokyčius. Priklausomybių nuo narkotikų Lietuvoje šiuo metu taip pat sparčiai auga. Nuo 1995 m. iki 2002 m. sergančiųjų priklausomybės ligomis skaičius atitinkamai kito nuo 34 iki 126,3/100 tūkst. gyventojų. Kas penkta iš jų moteris, o 4 iš 5 priklausomi nuo opioidų. Narkotikų vartojimas pramogų ir pasilinksminimo vietose sparčiausiai narkotikų vartotojų skaičių ES šalyse didinantis veiksnys. NKD pernai pradėjo įgyvendinti prevencijos programą jaunimui Pramogos be narkotikų m. pabaigoje Lietuvoje atliktas bendrosios populiacijos žalingų įpročių paplitimo tyrimas. Jo duomenimis, 8,2 proc. Lietuvos gyventojų kada nors gyvenime yra bandę narkotikų (vyrai apie tai nurodė daugiau kaip tris kartus dažniau nei moterys). 11,8 proc. Lietuvos gyventojų nurodė, kad turi draugų ar pažįstamų, kurie vartoja narkotikus. Didžiuosiuose miestuose šis skaičius 18,4 proc. Ligotumas narkomanija 2004 m. Lietuvoje buvo 145,4 atv./100 tūkst. gyventojų. Palyginti su 2003 m., jis padidėjo 6,8 proc. Didžiausias ligotumas narkomanija yra Visagine (541,6 atv./100 tūkst. gyv.). Sergamumas narkomanija 2004 m. buvo 12,3 atv./100 tūkst. gyventojų. Šis žymuo didžiausias Alytaus rajone 74,6 atv./100 tūkst. gyventojų. Iš viso šalyje 2004 m. naujai registruoti 424 priklausomi nuo narkotikų asmenys. VU Bendrosios psichologijos katedros docentė Laima Bulotaitė Narkotikų kontrolės departamento prie LR Vyriausybės direktorė dr. Audronė Astrauskienė Lietuvos medicinos kronika Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 11

11 Iš arčiau Atvejų skaičius m m m m. Amžius m m. 50 m. ir daugiau Šaltinis: NKD metinis pranešimas 2005 m. Vilnius, Pav. Visų Lietuvoje registruotų ŽIV infekcijos atvejų pasiskirstymas (atv. sk.) amžiaus grupėse pagal lytį tarp intraveninius narkotikus vartojančių asmenų Vyrai Moterys Lietuvos medicinos kronika Respondentai, kuriems per pastaruosius 12 mėn. buvo pasiūlyta įsigyti, pavyzdžiui, kanapių, kas ketvirtas (25,7 proc.) nurodė, kad šio narkotiko paskutinį kartą jiems buvo siūlyta uždarame vakarėlyje, 16,9 proc. klube, diskotekoje, 15,1 proc. svečiuose, 11,7 proc. gatvėje, 6,1 proc. mokykloje, universitete ar kolegijoje, 3,0 proc. bare, kavinėje, restorane, 2,5 proc. namuose. Iš tų, kuriems nors kartą gyvenime buvo pasiūlyta narkotikų, 44,6 proc. nors kartą yra bandę vieno ar kito narkotiko. 15 proc. Lietuvos gyventojų nieko nežino apie gydymo ir reabilitacijos nuo priklausomybės įstaigas. 67 proc. gyventojų yra girdėję apie tokias įstaigas, tačiau daugiau nieko apie jas nežino. Gyventojai mano, kad gydymo ir reabilitacijos įstaigų, kur žmonės galėtų gauti nemokamą pagalbą, skaičių reikėtų padidinti m. atlikto tarptautinio Alkoholio ir kitų narkotikų tyrimo Europos mokyklose duomenimis (Lietuvoje apklausta šešiolikmečiai), daugiausiai narkotikų vartotojų moksleivių yra Klaipėdoje. Antroje vietoje Vilniaus mokyklos, toliau sąraše Druskininkai, Palanga, Visaginas, Alytus. Mažesnis nei šalies vidurkis vartojimas nustatytas Šiauliuose ir rajonų centrų bei kaimų mokyklose. Vidutiniškai 15 proc metų paauglių kada nors gyvenime vartojo narkotikų. Apie 2 proc. moksleivių narkotikų vartojo 40 ir daugiau kartų. Dažniausiai moksleiviai vartoja marihuaną/hašišą. Valstybinio psichikos sveikatos centro duomenimis, 2004 m. pabaigoje šalyje buvo registruoti asmenys, sergantys priklausomybės nuo psichoaktyviųjų medžiagų (alkoholio ir narkotikų) ligomis. Registruotų asmenų skaičius dėl priklausomybės nuo narkotikų kiekvienais metais didėja m. jų registruota (iš jų 81,7 proc. vyrai). 45,9 proc. arba asmuo registruotas Vilniuje, Klaipėdoje 12,8 proc., Kaune 7,4 proc. Ligotumas narkomanija 2004 m. Lietuvoje buvo 145,4 atv./100 tūkst. gyventojų. Palyginti su 2003 m., jis padidėjo 6,8 proc. Tarp šalies regionų didžiausias narkomanijos paplitimas yra Visagine (541,6 atv./100 tūkst. gyv.). Daugiausia registruota asmenų, priklausomų nuo opioidų (3 992), mažiausiai nuo kokaino. Sergamumas narkomanija 2004 m. buvo 12,3 atv./100 tūkst. gyventojų. Šis žymuo didžiausias Alytaus rajone 74,6 atv./100 tūkst. gyventojų. Iš viso šalyje 2004 m. naujai registruoti 424 priklausomi nuo narkotikų asmenys. Iš jų 389 asmenys (91,7 proc.) narkotikų švirkštėsi į veną, kiti rūkė, vartojo į vidų ar kt. būdais. Privačios įstaigos, teikiančios priklausomybės ligų gydymo paslaugas bei psichiatrijos paslaugas, ataskaitų apie gydytus pacientus Valstybiniam psichikos sveikatos centrui neteikė, todėl 2004 m. statistiniai duomenys nėra tikslūs. Manoma, kad priklausomų nuo narkotikų asmenų, kuriems reikalinga pagalba, Lietuvoje yra apie 11 tūkst. Reikia kompleksinio požiūrio 2004 m. Lietuvos psichikos sveikatos centruose ir priklausomybės ligų centruose ambulatorinę pagalbą teikė 60 priklausomybės ligų psichiatrų, 25 psichologai, 71 slaugytojas ir 45 socialiniai darbuotojai. Stacionarinio priklausomybės ligomis sergančių asmenų gydymo paslaugos teikiamos 5 regionų priklausomybės ligų centruose ir psichiatrijos ligoninėse. Narkologinių ligonių asmens sveikatos priežiūra yra valstybės remiama (nemokama) (LR Narkologinės priežiūros įstatymas, 4 str.). Pakeičiamasis gydymas medikamentiniu metadonu Lietuvoje pradėtas 1995 m. Vaisto skiriama gydytojų komisijos sprendimu, vadovaujantis patvirtintais gydymo standartais bei normomis. Palaikomasis gydymas metadonu (PGM), kaip nurodo LR teisės aktai, gali būti skiriamas asmenims, kurie reguliariai vartoja opioidų ne mažiau kaip 2 metus ir anksčiau nesėkmingai gydėsi nuo šios priklausomybės. Buprenorfinas priklausomybei nuo opioidų gydyti Lietuvoje registruotas 2002 m., o Naltreksonas (skiriamas opioidų vartojimo atkryčių prevencijai) 2000 m. SAM yra patvirtinusi programą, pagal kurią priklausomybės ligų centrai gali skirti metadono nemokamai m. sausio pradžioje iš viso Lietuvoje PGM gavo 436 priklausomi nuo opioidų pacientai, 12 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

12 Iš arčiau arba apie 10 proc. visų nuo opioidų priklausomų registruotų asmenų m. sausio l d. PGM programose dalyvavo 410 pacientų. Šis gydymas taikomas Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje, Panevėžyje ir Druskininkuose. Vilniaus priklausomybės ligų centro direktorius Emilis Subata sakė, kad ir mažesniuose šalies miestuose bei rajonuose, jeigu ten būtų ir keletas žmonių, kuriems reikia palaikomojo gydymo metadonu (PGM), turėtų būti teikiamos šios paslaugos. Tačiau jų plėtra psichikos ligų centruose nėra skatinama, o vadovai ir specialistai nesuinteresuoti papildomu darbo krūviu. Šiuo klausimu iki šiol nėra aiškios strategijos, bet savivaldybėse, kurios rūpinasi šiuo klausimu, jos išsprendžiamos palankiai (Druskininkų bei Panevėžio pavyzdžiai). Iki šiol nėra tinkamai reglamentuotas ir PGM finansavimas. Net socialiai draustiems pacientams vaistai nėra kompensuojami tik patenkantiems į programas. Pavyzdžiui, Vilniuje iš 2300 asmenų, kurie švirkščiasi opioidus, kaip rodo apklausa, apie norėtų dalyvauti PGM programose. Tuo tarpu Vilniaus priklausomybės ligų centre sąlygos (patalpos, specialistai, etatai) ambulatoriškai šias paslaugas teikti leidžia tik žmonių, dar 60 gydoma miesto psichikos sveikatos centruose. Jeigu mūsų įstaigoje būtų gydoma daugiau pacientų nei šiuo metu, nukentėtų gydymo kokybė, sakė VPLC vadovas. Kalbant apie bendrą Lietuvos specialistų gydytojų bei slaugytojų požiūrį į narkomanų gydymą, reikia pastebėti, kad jis nėra pozityvus. Tyrimų duomenimis, visuomenės tolerancijos kitokio elgesio asmenims lygis yra palyginti žemas. O tai netiesiogiai daro įtaką besigydančių pacientų lūkesčiams bei gydymo rezultatams. Antra, sveikatos priežiūros specialistai gydytojai ir slaugytojai, kurie pirmieji galėtų teikti tinkamą informaciją ir paskatinti narkotikų vartotojus gydytis, yra palyginti pasyvūs, nebendradarbiauja su šias paslaugas teikiančiomis įstaigomis. PGM yra viena iš gydymo formų, tinkamų daugumai asmenų, kurie švirkščiasi opioidus ir kuriems kiti gydymo metodai nepadėjo. Kalbėdamas apie gydymą, Vilniaus priklausomybės ligų centro direktorius pastebėjo, kad, nors yra registruoti du panašiai veikiantys vaistai, tik gydymas metadonu yra reglamentuotas SAM bei priklau- Vilniaus priklausomybės ligų centras Gerosios vilties g. 3, Vilnius Tel.: (8 ~ 5) (šiuo telefonu teikiama informacija ir apie reabilitacijos centrus, psichikos sveikatos centrus visuose Lietuvos miestuose bei rajonuose) el. paštas: info@vplc.lt Kauno priklausomybės ligų centras Giedraičių g. 8, Kaunas Tel.: (8 ~ 37) el. paštas: plc_kaunas@takas.lt somybės ligų gydymo standartais. Buprenorfinas labiau tinka abstinencijai gydyti nutraukus opioidų vartojimą pacientams, kurie yra priklausomi trumpesnį laiką ir vartojo palyginti mažesnes dozes. Metadonas tinkamesnis, kai opioidų vartota ilgesnį laiką, didesnėmis dozėmis. Skiriasi ir vaistų kaina. Bet būtų gerai, atsižvelgiant į konkrečią situaciją, gydytojui ir pacientui turėti galimybę rinktis tinkamesnį vaistą ir taip individualizuoti gydymą. Kita vertus, ir labai geri vaistai vieni savaime negydo, atkreipė dėmesį E.Subata. Drauge labai svarbus psichologinių bei socialinių tarnybų, psichologinių, socialinių bei mokymo programų vaidmuo, dalyvavimas Anoniminių narkomanų grupių, narkomanų bendruomenių bei dienos centrų veikloje ir kt. Gerų rezultatų pasiekiama taikant kompleksinį gydymą. Neseniai PSO iniciatyva Lietuvoje atliktas PGM veiksmingumo tyrimas. Tyrimas patvirtino daugelyje pasaulio šalių atliktų tyrimų rezultatus: PGM gerina fizinę, psichologinę, aplinkos bei socialinę gyvenimo kokybę. Tyrimo dalyviai nurodė, kad jau po 3 mėn. bendra sveikatos būklė pagerėjo, itin reikšmingai sumažėjo negalavimų skaičius dėl švirkštimo (abscesų, tromboflebito ir kt.). Tačiau, atkreipė dėmesį E.Subata, tyrimas taip pat parodė, kad paslaugų kokybės požiūriu šalyje dar ne viskas padaryta: pacientai negauna pakankamai informacijos apie socialinės paramos galimybes, per mažai dėmesio jiems skiria personalas. Iš LR Narkologinės priežiūros įstatymo: Narkologiniai ligoniai gydomi savanoriškumo principu ( ). (iš 4 str., 2 punkto). 1. Narkologinę ligą gali diagnozuoti tik gydytojas psichiatras. Narkologinių ligų diagnostika atliekama visose asmens sveikatos priežiūros įstaigose, kuriose dirba gydytojas psichiatras. 2. Narkologinės ligos preliminarią diagnozę ar tam tikrus ligos simptomus, apsinuodijimą psichiką veikiančiomis medžiagomis nustatyti privalo visi gydytojai. 3. Gydytojas, įtariantis pacientui narkologinę ligą ar nustatęs tokios ligos simptomus, pacientą nusiunčia konsultuotis pas gydytoją psichiatrą (15 straipsnis). Panevėžio priklausomybės ligų centras Elektronikos g. 1C, Panevėžys Tel.: (8 ~ 45) el. paštas: kuzminskiene@office.lt Klaipėdos priklausomybės ligų centras Taikos pr. 46, Klaipėda Tel.: (8 ~ 46) el. paštas: kplc@klaipeda.omnitel.net Šiaulių priklausomybės ligų centras Pramonės g. 15A, Šiauliai Tel.: (8 ~ 41) el. paštas: Plc@siauliai.aps.lt Vilniaus priklausomybės ligų centro direktorius Emilis Subata Ir labai geri vaistai vieni savaime negydo. Drauge labai svarbus psichologinių bei socialinių tarnybų, psichologinių, socialinių bei mokymo programų vaidmuo, dalyvavimas Anoniminių narkomanų grupių, narkomanų bendruomenių bei dienos centrų veikloje ir kt. Gerų rezultatų pasiekiama taikant kompleksinį gydymą. Lietuvos medicinos kronika Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 13

13 Aštrus kampas Viena ranka duoda, kita atima? Audronė Rapolevičiūtė Kaip vieną iš sveikatos apsaugos ministro Žilvino Padaigos nuopelnų medikai, be abejonės, prisimins iš mirties taško išjudintą atlyginimų didinimo procesą. Šios politikos ministras nuosekliai laikėsi pernai, ir algos kilo. Optimistiniais pažadais medikai pamaloninti ir šiais metais. Pasak ministro, atlyginimai kils dar apie 20 proc. Gal todėl tarsi žaibas iš giedro dangaus nugriaudėjo 2006 m. sausio 4 d. įsakymas Nr. V-9 Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 5 d. Nr. V-943 įsakymo Dėl pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų organizavimo ir apmokėjimo tvarkos aprašo bei pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų ir bazinių kainų sąrašo tvirtinimo pakeitimo. Lietuvos medicinos kronika Audringos diskusijos tarp gydymo įstaigų vadovų, bendrosios praktikos gydytojų ir net sveikatos politikų nerimsta, nes naujuoju įsakymu Ž.Padaiga sumažino bazines kainas už ambulatorinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose prisiregistravusius pacientus, priklausančius metų amžiaus grupei. Tai pagrindinė gyventojų, pageidaujančių gauti asmens sveikatos priežiūros paslaugas poliklinikose, grupė. Jie sudaro iki 60 proc. visų pacientų. Nuvilnijus medikų nepasitenkinimui, Seimo sveikatos reikalų komiteto pirmininkė Dangutė Mikutienė paragino Sveikatos apsaugos ministeriją operatyviai, skubos tvarka išsiaiškinti susiklosčiusią situaciją ir netaupyti medikų atlyginimų sąskaita. Gydytojų vadovų sąjungos prezidentas Stasys Gendvilis pastebėjo, kad skaudžiausiai naujo įkainio pasekmes pajuto didžiųjų miestų poliklinikos, kur šio amžiaus grupės pacientai sudaro daugumą. Pasak S.Gendvilio, susikryžiavus įvairioms nuomonėms, būtina situaciją dar kartą atidžiai išanalizuoti, konkrečiai išsiaiškinti, ar daugumai įstaigų mažėja finansavimas pagal naujus įkainius, ir skubiai prieiti vieningos nuomonės, kad toliau neįsiliepsnotų nereikalingos batalijos, destabilizuojančios darbą. Vilniaus miesto didžiosios poliklinikos jau paskaičiavo galimus nuostolius dirbant pagal naujus įkainius. Vidutiniškai mėnesio pajamos mažėja 3 5 proc. Gydymo įstaigai tai labai daug. Kai kuriose Vilniaus pirminės sveikatos priežiūros įstaigose tos sumos skaičiuojamos šešiaženkliais ar penkiaženkliais skaičiais. Neįsigilinus gali atrodyti, kad pediatrams už vaikų, ypač iki 1 metų, priežiūrą įkainiai pašoko 200 proc., keliais procentais padidėjo pagyvenusių žmonių priežiūra ir finansai susibalansuos. Bet juk niekam ne paslaptis, kad Lietuvoje tokio amžiaus vaikų kasmet mažėja, gimstamumas, deja, nekyla, miesto poliklinikose priregistruotų kūdikių skaičius beveik niekur nesiekia 1000, o ir kiti prisirašiusieji iki 17 metų tesudaro geriausiu atveju vos 20 proc. visų besilankančiųjų ambulatorinėje grandyje. Optimistinė išeitis? Sveikatos apsaugos ministerija ir Privalomojo sveikatos draudimo taryba surado optimistinę išeitį, kaip kompensuoti prarastus mažinant įkainį finansus. Jie tvirtina, kad šias prarastas už prisiregistravusius pacientus lėšas galima kompensuoti per papildomas skatinamąsias paslaugas, kurios anksčiau nebuvo apmokamos. Viskas apvilkta naudos pacientui rūbu. Mat medikas, skurdo įspęstas į kampą ir norėdamas daugiau užsidirbti, puls rūpintis (lyg anksčiau to nedarė) paciento sveikata ir sutelks dėmesį į profilaktinę šios grupės žmonių sveikatos patikrą, o kartu papildys savo kišenę. Bet šiek tiek konkrečiau apie skatinamąsias medikui apmokamas paslaugas. Pernai papildomai lėšų buvo skiriama už krūties ir gimdos kaklelio patikras, ankstyvą onkologinių ligų diagnostiką. Šis darbas dėl įvairių priežasčių sunkiai įsivažiavo metais skatinamųjų paslaugų apimtis labai išsiplėtė: krūties ir gimdos kaklelio patikros, prostatos patikrinimas, vaikų iki 1 metų priežiūra, neįgaliųjų sveikatos priežiūra, imuninė profilaktika, moksleivių parengimas mokyklai, slaugos personalo paslaugos namuose ir kt. Bet kaip tos paslaugos veikia ir kaip tomis lėšomis realiai galima pasinaudoti? Kaip pavyzdį paanalizuokime mamografinių tyrimų peripetijas. Trūksta mamografų, specialistų, abejotinas įkainis, eilės, pacientai, gavę siuntimus, ne visuomet turi galimybę nuvykti pasitikrinti, tuomet stringa pinigų judėjimas tarp gydymo įstaigų. Dar rimčiau kalbant apie mamografinius tyrimus, tai šiandien jie realiai visiškai pristabdyti, nes, pradėjus reikalauti, kad paslaugos būtų teikiamos vykdant kokybės reglamento reikalavimus, prireikė fantomų, kurių Lietuvoje yra tik du (Šiauliuose ir Radiacinės saugos centre), o tikrinti reikia kas savaitę. Taigi, kol bus sprendžiamas fantomų pirkimas, laikas bėgs, o medikų kišenėn SAM planuotos lėšos nepateks. Dar keli žodžiai apie prostatos tyrimus. Įkainis apvalinant tesudaro 400 litų, o vien tik vienkartinė adata 100 litų. O kaip padengti visas kitas išlaidas šiai sudėtingai procedūrai atlikti? Ir kratysis visi šito darbo. Peršasi išvada skatinamosios apmokamos paslaugos labai geras sumanymas, bet jų įgyvendinimui nepasiruošta. Gal tai ir yra pagrindinė problema? Pakomentuoti susiklosčiusią situaciją ir išaiškinti Sveikatos apsaugos ministerijos motyvus keičiant mokėjimo už darbą tvarką paprašėme Sveikatos apsaugos ministerijos sekretorių Haroldą Baubiną. Kas padiktavo būtinybę net tris kartus per metus keisti įkainius ir mažinti įkainį būtent metų amžiaus grupės pacientams? Pirmiausia reikia prisiminti, kad jau senokai buvo planuotas įkainių keitimas ir didinimas, atsižvelgiant į SAM prisiimtus įsipareigojimus gydytojams. Dar 2005 metų rudenį buvo modeliuojama situacija dėl darbo krūvio peržiūrėjimo, dėl papildomų paslaugų ir įkainio pakeitimo. Skaičiuojant įkainius buvo vertinama, ar įkainiai realiai atitinka darbo krūvį. Privalomojo sveikatos draudimo taryba, svarstant skaičiavimo metodiką, pritarė, kad kriterijus, iliustruojantis darbo krūvį, turi būti vizitų skaičius. Jis analizuotas pagal amžiaus grupes, dažniausiai pasitaikančias lėtines ligas. Nustatyta, kad dažniausiai sveikatos priežiūros įstaigoje lankosi vyresnio amžiaus žmonės ir vaikai. Todėl ir nutarta, kad vaikų įkainius reikia didinti beveik dvigubai, o darbingo amžiaus žmonių įkainis 14 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

14 Aštrus kampas Lentelė. Įkainio už prisiregistravusius gyventojus kitimas m. Iki 1 m. 1 4 m. 5 6 m m m m. >65 m. Įkainis iki ,0 74,0 65,4 65,4 47,4 47,4 64,5 1. Įkainis ,2 80,2 70,8 70,8 51,4 51,4 69,9 2. Įkainis ,1 121,1 92,6 70,8 51,4 59,2 70,9 2.1 Įkainio kitimas % (lyginant su ) 168,2% 51,0% 30,8% 0,0% 0,0% 15,2% 1,4% 2.2 Vidutiniškai amžiaus grupėse <17 metų; >18 metų 20,4 % 3,0 % Įkainis nuo ,8 140,5 107,4 71,2 41,2 69,7 78,5 3. Įkainio kitimas % (palyginti su laikotarpiu ) 14,7% 16,0% 16,0% 0,6% 19,8% 17,7% 10,7% 3.1 Įkainio kitimas % (lyginant įkainius, patvirtintus nuo su ) 207,7% 75,2% 51,7% 0,6% 19,8% 17,7% 10,7% 3.2 Vidutiniškai amžiaus grupėse <17 metų; >18 metų 29,3% -3,1% turi būti mažesnis. Buvo pastebėta, kad beveik trečdalis darbingo amžiaus prisiregistravusių žmonių visai nesilanko pas gydytojus, o pinigai eina. PSDT diskutavo, ar toks įkainių pakeitimas nebus pernelyg drastiškas, bet po ilgų diskusijų buvo prieita kolektyvinės nuomonės, kad 2 mėnesiams reikia palikti mažesnę diferenciaciją, o nuo 2006 metų pereiti prie didesnės. Buvo numatyta, kad toks ėjimas etapais per nedidelį laiko tarpą gali kelti tam tikrų problemų. Buvo atliktas modeliavimas, kaip pasikeis įstaigų biudžetai. Tame antrame įkainių kitimo etape išaiškėjo, kad, didinant įkainius vienose grupėse, kitose mažinant, bendra skirta suma nemažėja, tik įvyksta lėšų persiskirstymas tarp amžiaus grupių. Kadangi Lietuvos gyventojai yra pasiskirstę netolygiai, senyvo amžiaus žmonės gyvena daugiausiai kaime, o darbingo amžiaus miestuose, tai ir biudžetas iki 3 proc. sumažėjo būtent miestuose, o kaimiškų regionų įstaigos išlošė. Vertindami objektyviai, galvojame, kad tokia įkainių struktūra yra teisingesnė, labiau atspindinti apmokėjimą už gydytojo darbą ir padeda įgyvendinti Vyriausybės prioritetus rūpintis labiausiai pažeidžiamomis socialinėmis grupėmis senyvo amžiaus žmonėmis ir vaikais. Ar paskaičiuota, kaip ir kada per skatinamąsias paslaugas bus galima kompensuoti prarastas lėšas už sumažintą įkainį? Apie skatinamąsias paslaugas buvo padarytos teorinės prielaidos, nes sudėtinga įvertinti, kaip nauja paslauga bus teikiama, kokios bus jos apimtys. Visuomet, kai priimami kokie nors koreguojamieji sprendimai, reikia laiko situacijai įvertinti. Dabar pagal skatinamąsias paslaugas buvo dirbama tris mėnesius. Ataskaitos į TLK už sausio mėnesį ateis vasario pradžioje. Išanalizavus rezultatus, bus galima kalbėti apie priemones, kurių būtina imtis SAM. Bus vertinamos tiek paslaugų teikimo apimtys, tiek tų paslaugų tarpusavio santykis. Jeigu matysim, kad paslaugų apimtys nėra pakankamos, reikės ieškoti priežasčių, trukdančių tas paslaugas teikti. Tokia statistika reikalinga, kad galėtume apsispręsti dėl tolimesnių žingsnių didinant darbo užmokestį nuo gegužės mėnesio. Noriu pastebėti, kad tos paslaugos nėra naujos, jas gydytojai privalo daryti pagal Šeimos gydytojo normą. Einame tuo keliu, kad pirminėje grandyje finansavimas būtų mišrus už prisiregistravusius žmones ir už atliktą darbą. Buvo siūlymų bausti gydytojus už neatliekamas paslaugas, bet, mano galva, dabar numatyta tvarka yra palankesnė. O įkainiai buvo skaičiuojami realiai atsižvelgiant į darbo laiko sąnaudas. Už būtinas atlikti paslaugas dabar dar bus papildomai mokama, medikas finansiškai skatinamas. Ar ambulatorinės įstaigos turi galimybę teikti skatinamąsias apmokamas paslaugas? Ar realiai paskaičiuoti skatinamųjų paslaugų įkainiai (pvz., mamografija, prostatos vėžio diagnostika)? Taip, visos. Ir papildomas skatinamąsias paslaugas, ir paslaugas už tas priemones, kurios apmokamos per profilaktines programas. Tokios priemonės, kaip informavimo paslauga, tiriamosios medžiagos paėmimas bei kitos apmokamos ir sąnaudos padengiamos. Jos labai konkrečiai skaičiuojamos orientuojantis į įstaigą, kuri paslaugą teikia mažesnėmis kainomis. Aišku, atskirų gydymo įstaigų nuomone, įkainiai yra nepakankami, nepadengia sąnaudų, bet tai jau priklauso nuo vadybos. Nesklandumų pasitaiko. Profilaktinių programų įkainiai dalomi į dvi dalis. Pirminės sveikatos priežiūros įstaigos darbas informacinė paslauga, bet nesklandumų atsiranda tuomet, kai po informacinės paslaugos užmirštama stebėti, ar ta paslauga atlikta aukštesnio lygio įstaigoje. Tada finansai stringa. Yra ir kitų nesklandumų. Pavyzdžiui, mamografija. Trūksta įrangos, specialistų, fantomų, bet viską operatyviai sprendžiame, tai organizaciniai nesklandumai, o apmokėjimo logika teisinga. Kaip atsilieps mediko atlyginimui sumažinti prisiregistravusiųjų gyventojų normatyvai? Gydytojų krūviai buvo labai dideli, tai padidino įtaką paslaugų kokybei. Išanalizavus paaiškėjo, kad gydytojas daugiau kaip 5,5 tūkst. vizitų aptarnauti negali. Buvo nutarta keisti normatyvą iki Suprantama, sumažinus normatyvą, reikia beveik ketvirtadaliu daugiau gydytojų. Ši problema greitai nesprendžiama. Todėl buvo leista dirbti su didesniu kiekiu prisiregistravusiųjų ir nenuskaičiuoti už gyventojus, priimtus papildomai, kaip buvo anksčiau. Logika tokia jei gydytojas aptarnauja daugiau pacientų, jis turi dirbti ilgiau, kad nenukentėtų paslaugų kokybė. Beveik visi problemų sprendimai pirminėje sveikatos priežiūros įstaigoje priklauso nuo įstaigos vadovų darbo, o ne SAM. Ar nebuvo galima išsiversti be šių drastiškų priemonių, kai PSDF biudžetas taip išaugo? Sprendimai nebuvo akli. Praėjo dar tik trys mėnesiai. Po bet kokio pasikeitimo, naujų sprendimų priėmimo reikia laiko situacijai įvertinti ir, jeigu pamatysim, kad situacija daro įtaką paslaugų prieinamumui, kokybei, be abejo, darysime pakeitimus. Haroldas Baubinas Beveik visi problemų sprendimai pirminėje sveikatos priežiūros įstaigoje priklauso nuo įstaigos vadovų darbo, o ne SAM. Lietuvos medicinos kronika Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 15

15 Patirtis Odontologų rūmai: savivaldos keliu Danguolė Andrijauskaitė Lietuvos medicinos kronika Šiuo metu Lietuvoje dirba kur kas daugiau gydytojų odontologų nei Europos Sąjungos (ES) valstybėse. Tačiau lyginant ES valstybėse dirbančių gydytojų odontologų bei burnos priežiūros specialistų santykį, Lietuvoje burnos priežiūros specialistų dirba keturis kartus mažiau. Kauno ir Vilniaus regionuose 10 tūkst. gyventojų tenka 8,7 6,21 gydytojų odontologų. Daugelyje atokesnių rajonų šis žymuo yra 1 3,9/10 tūkst. gyventojų. Pasaulio sveikatos organizacijos 2004 m. spalio mėn. duomenimis, 10 tūkst. gyventojų Lietuvoje teko 7,14 gydytojų odontologų, Latvijoje 5,29, Estijoje 8,08, Lenkijoje 3,04, Čekijoje 6,53, Slovakijoje 4,40, Slovėnijoje 5,92, Vengrijoje 4,59, Kipre 10,25, Maltoje 4,04, ES vidurkis 6,4. Tarptautinės konferencijos Odontologijos aktualijos rengėjai ir svečiai spaudos konferencijoje LR Odontologų rūmai įregistruoti 2004 m. liepos 1 d. LR Odontologų rūmų įstatymas priimtas 2003 m. gruodį. Be profesinės bendruomenės savivaldos ir veiklos koordinavimo, LR Odontologų rūmai (toliau tekste Rūmai) vykdo strateginius SA odontologinės priežiūros (pagalbos) uždavinius, rūpinasi kvalifikacijos tobulinimu, medicinos kultūra, rengia teisės aktų projektus m. Rūmuose gauti ir išnagrinėti trys, o 2005 m. 37 pacientų skundai. Valstybinės medicininio audito inspekcijos prie SAM direktorė Ramunė Navickienė pabrėžė, kad dažniausi pacientų skundai dėl nekokybiško protezavimo bei profesinės etikos pažeidimų. Viena skundų priežasčių pacientams nepakankamai suteikiama informacijos apie gydymo procedūras, jų eigą. Patys gydytojai ne visuomet apsidraudžia pacientų parašais. Tačiau, pažymėjo R.Navickienė, odontologų bei pacientų nesutarimus dažniausiai pavyksta išspręsti Rūmų sudarytoms ekspertų komisijoms. Taip išvengiama teisminių procesų. Jeigu pacientas toliau gydomas kitur, įstaigos sprendžia ir atsiskaitymo tarpusavyje klausimą. Per pastaruosius dvejus metus pacientų skundų dėl netinkamų odontologijos paslaugų mažėjo. Rūmų Tarybos pirmininkė doc. Anastazija Tutkuvienė nurodė šiuos esminius odontologijos srities uždavinius: paciento teisės pasirinkti gydytoją odontologą užtikrinimas, bazinių įkainių už odontologijos priežiūros (pagalbos) paslaugas koregavimas, apmokėjimo už suteiktas paslaugas, o ne už galvą įtvirtinimas. Problemos kol kas nesprendžiamos arba sprendžiamos nekompleksiškai, t.y. nesukuriama vieninga efektyvi finansavimo sistema, kuri užtikrintų tiek kokybiškas odontologines paslaugas pacientams, tiek geras sąlygas odontologams dirbti. Dabartine situacija nėra patenkinti nei pacientai, nei gydytojai odontologai. Sistema neskatina konkurencijos bei profesionalumo, neprisideda prie kokybiško ir kvalifikuoto paslaugų teikimo, sakė doc. A.Tutkuvienė. Dauguma valstybės bei savivaldybės įstaigų, teikiančių protezavimo paslaugas, kompensuojamas iš PSDF lėšų, balansuoja ties bankroto riba. Tokia situacija susidarė dėl per mažų įkainių už odontologinės priežiūros (pagalbos) paslaugas, kurioms suteikti reikalingų medžiagų bei technikos kainos nuolat auga. Iš viso per metus valstybės skiriamos lėšos už galvą yra apie 90 mln. litų, iš jų apie 65 mln. nusėda pirminės sveikatos priežiūros centruose. Garantavus pacientui teisę pasirinkti gydytoją odontologą, jo sveikatos priežiūrai valstybės skiriamos lėšos patektų į įstaigas, kurios realiai teikia paslaugas. Šios problemos nenaujos, jas nuolat akcentuojame nuo Rūmų įsikūrimo pradžios, tačiau kol kas beveik niekas nepasikeitė. Didžioji dalis valstybės lėšų odontologijos paslaugoms finansuoti tenka įstaigoms, kurios šių paslaugų realiai galvoms neteikia. Kadangi pinigų nemažai, dar didelis ir lobizmas, sakė doc. A.Tutkuvienė. Rūmai vykdo ir odontologų, burnos priežiūros specialistų bei odontologijos įstaigų licencijavimą bei kontroliuoja licencijuojamąją veiklą. Tačiau finansavimo iš biudžeto šiai veiklai nenumatyta. Licencijų išdavimo mokestis nėra pakankamas visoms šios srities išlaidoms apmokėti m. dėl licencijavimo sąlygų pažeidimų vienai įstaigai bei trims asmenims licencijų galiojimas buvo sustabdytas. Tarptautinėje konferencijoje Odontologijos aktualijos, kurioje dalyvavo ir Estijos, Latvijos, Lenkijos specialistai, palyginus odontologijos įstaigų steigimo ir veiklos sąlygas Lietuvoje bei užsienio valstybėse, pripažinta, kad Baltijos šalyse optimaliausia odontologijos finansavimo sistema yra Latvijoje. Šioje valstybėje taikomas mišrus apmokėjimas už odontologines paslaugas, o įstaigos gali laisvai pasirinkti, sudaryti sutartį su ligonių kasomis, ar ne. Tokia sistema užtikrina lėšų paskirstymo ir naudojimo skaidrumą, mažina paslaugų įkainius, nes išvengiama dvigubo apmokestinimo. SA ministro Žilvino Padaigos teigimu, kaimynų modelis yra patrauklus. Ministras informavo, kad galbūt jau šiemet bus parengta ir patvirtinta nauja įkainių už odontologines paslaugas sistema. 16 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

16 Sveikatos priežiūros teisė Apie paciento sutikimą būti gydomam Adv. Laimonas Markauskas Advokatų kontora Soloveičikas, Markauskas ir Aviža Kada reikalingas paciento sutikimas Bendra ir pagrindinė taisyklė pacientai, įskaitant nepilnamečius metų pacientus, gali būti gydomi arba jiems teikiama kitokia sveikatos priežiūra ar slauga tik jiems sutikus. Tai reiškia, kad, nesant paciento sutikimo, jo gydymas ar kitoks sveikatos priežiūros teikimas nėra galimas. Tais atvejais, kai pacientas dėl amžiaus ar sveikatos būklės negali išreikšti savo valios, tokį sutikimą gali duoti paciento atstovas (kas gali būti paciento atstovas, yra nurodyta Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatyme), ir toks atstovo duotas sutikimas teisine prasme prilygs paties paciento sutikimui. Tačiau, kai atitinkamą sutikimą duoda paciento atstovas, visada, jeigu tik įmanoma ir kiek tai yra įmanoma, reikia atsižvelgti ir į paties paciento valią (pavyzdžiui, pacientas gali būti išreiškęs savo valią anksčiau), taip pat turi būti stengiamasi atsižvelgti į paciento interesus siekti kiek įmanoma geresnio rezultato pacientui. Kai pacientas yra nepilnametis iki 16 metų, sveikatos priežiūra ir slauga jam gali būti teikiama, kai yra jo atstovo (tėvų, įtėvių, globėjų ar rūpintojų) sutikimas, išskyrus tuos atvejus, kai tokio sutikimo prašymas prieštarauja nepilnamečio paciento interesams. Įstatymas gana abstrakčiai apibrėžia atvejį, kai medicinos pagalba nepilnamečiui iki 16 metų gali būti teikiama be jo atstovo sutikimo. Taip pat reikia atminti, kad paciento sutikimas nė kiek nesumažina gydytojo atsakomybės gydytojas visais atvejais privalo būti kaip įmanoma atidesnis ir rūpestingesnis bei kvalifikuotai suteikti sveikatos priežiūros paslaugas. Pastaruoju metu diskusijos dėl paciento sutikimo būti gydomam yra šiek tiek aprimusios. Tačiau norėtųsi prie šio klausimo dar kartą sugrįžti ir atkreipti dėmesį į keletą aspektų, kurie vėliau galėtų padėti gydytojams ir sveikatos priežiūros įstaigoms apsisaugoti nuo nepagrįstų buvusių ar esamų pacientų pretenzijų. Gydymas be paciento sutikimo Kai kuriais atvejais asmens gydymas yra įmanomas net ir be paties asmens ar jo atstovo sutikimo. Tais atvejais, kai pacientas negali išreikšti savo valios ir gydymas nėra skubus, o atstovas atsisako duoti sutikimą gydyti, tokiam pacientui gydymas yra galimas, jei atitinkamos medicinos pagalbos suteikimas atitinka paciento interesus ir yra gydytojų konsiliumo, sveikatos priežiūros įstaigos medicinos etikos komisijos ar Lietuvos bioetikos komiteto sutikimas. Žinoma, tokiais atvejais, kai, vadovaujantis teisės aktų nustatytais reikalavimais, teikiama neskubi medicinos pagalba be paciento ir be jo atstovo sutikimo, didelę reikšmę įgauna sąvoka atitinka paciento interesus. Kol kas teismai praktikoje nėra išaiškinę šios sąvokos turinio, tačiau manytume, kad tai galėtų būti tie atvejai, kai, pavyzdžiui, yra didelė tikimybė, kad, atlikus procedūrą, paciento būklė pagerės, o komplikacijų rizika yra nedidelė. Visais atvejais patartina šia galimybe naudotis tik išimtiniais atvejais, nes, jeigu toks gydymas be asmens ir jo atstovo sutikimo, nors ir atitinkantis įstatymų reikalavimus, baigtųsi komplikacijomis (kurių gali atsirasti atliekant net ir pačią paprasčiausią procedūrą), būtų labai didelė tikimybė, kad vėliau tokia situacija pavirstų sudėtingu, ilgu ir varginančiu teisiniu ginču. Tais atvejais, kai reikia suteikti būtinąją (pirmąją ar skubiąją) medicinos pagalbą pacientui, kuris dėl savo amžiaus ar sveikatos būklės negali tinkamai išreikšti savo valios, o paciento atstovo nėra arba atstovo sutikimo negalima gauti laiku, arba atstovas atsisako duoti sutikimą, bet medicinos pagalbos suteikimas atitinka paciento interesus (pavyzdžiui, nesuteikus pagalbos pacientas mirs ar bus nebepataisomai pakenkta jo sveikatai), medicinos pagalba gali būti teikiama ir be atstovo sutikimo. Reikėtų atkreipti dėmesį, kas laikoma būtinąja (pirmąja ir skubia) medicinos pagalba. Tai yra nustatyta Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d. įsakymu Nr.V 208 Dėl būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo. Remiantis šiuo įsakymu, būtinajai medicinos pagalbai priskiriami atvejai, kai medicinos pagalba, siekiant išsaugoti žmogaus gyvybę, teikiama nedelsiant ir neatidėliojant, pavyzdžiui, avarijos, kitokio nelaimingo atsitikimo vietoje ar skubai atgabenus asmenį į gydymo įstaigą iš avarijos ar kitokio nelaimingo atsitikimo vietos. Tokiais atvejais asmuo dėl sunkių sužalojimų dažnai yra be sąmonės ar nebesugeba objektyviai vertinti aplinkos, todėl tinkamo jo sutikimo gauti neįmanoma, o bet koks delsimas gauti jo atstovų sutikimą ar atstovų atsisakymas duoti sutikimą sukeltų asmeniui itin neigiamas pasekmes (pavyzdžiui, asmuo gali mirti). Adv. Laimonas Markauskas Tais atvejais, kai yra galimybė rinktis diagnostikos bei gydymo metodikas, pacientas turi būti supažindintas su tokiomis gydymo metodikomis ir išreikšti savo pasirinkimą, kuris kartu yra ir paciento sutikimas taikyti jam konkrečią gydymo metodiką. Pažymėtina, kad tais atvejais, kai, pavyzdžiui, dėl tolesnio operacijos vykdymo galima apsispręsti tik operacijos metu, kai pacientas savo valios pareikšti nebegali, pacientui tokia situacija turi būti paaiškinta ir reikia gauti paciento sutikimą dėl visų alternatyvių gydymo metodų, kurie galėtų būti jam taikomi. Jei dėl kurio nors metodo pacientas sutikimo neduoda, tokio metodo taikyti negalima. Lietuvos medicinos kronika Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 17

17 Visuomeninės organizacijos Dar kartą apie darbo užmokestį Kauno Raudonojo Kryžiaus klinikinės ligoninės direktorius Juozas Skirmantas Paukštys, ekonomistė Aušra Subačiūtė Pagal 2005 m. gegužės 3 d. susitarimą dėl medikų darbo užmokesčio didinimo 2005 m. gydytojų ir slaugytojų darbo užmokestis jau buvo didinamas du kartus gegužės ir lapkričio mėnesiais. Tuo metu spaudoje mirgėjo įvairūs straipsniai apie medikų atlyginimų padidinimo procentus ir vidutinius darbo užmokesčius skirtingų lygių asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Šiame straipsnyje norėtume padiskutuoti ne apie tai, ar atlyginimų padidinimas buvo teisingas, ar padidinta pakankamai ir kodėl nevienodai visais lygiais. Lietuvos medicinos kronika Siekiant tarpusavyje palyginti skirtingų gydymo įstaigų darbuotojų vidutinius darbo užmokesčius ar šių užmokesčių kitimą respublikos mastu, vertėtų nustatyti vieningą skaičiavimo tvarką visoms sveikatos priežiūros įstaigoms, kurios pagal šias metodikas suskaičiuotus vidurkius galėtų pateikti visiems klausiantiesiems. Mus labiau domina medikų ir kitų darbuotojų vidutinis darbo užmokestis. Tikriausiai ne viena gydymo įstaiga pastebėjo, kad, teikiant duomenis apie darbuotojų vidutinį darbo užmokestį Sveikatos apsaugos ministerijai, teritorinėms ligonių kasoms, ligoninių steigėjams savivaldybėms, statistikos departamentui ir kitoms institucijoms, skirtingi būna ir šių rodiklių dydžiai. Taip atsitinka todėl, kad kiekvienas klausėjas nurodo, pagal kokias metodikas skaičiuoti vidutinį darbo užmokestį. Kadangi Lietuvoje nėra nustatytos ir patvirtintos bendros visoms ar atskirų ūkio šakų įmonėms darbuotojų vidutinio darbo užmokesčio skaičiavimo metodikos, todėl dažnai ir pati gydymo įstaiga jau nebesupranta, koks iš tikrųjų yra jos darbuotojų vidutinis darbo užmokestis. Apžvelgsime keletą vidutinio darbo užmokesčio skaičiavimo būdų: Tikriausiai kiekviena gydymo įstaiga kas mėnesį teritorinei ligonių kasai teikia Darbuotojų skaičiaus ir darbo užmokesčio ataskaitą. Šioje ataskaitoje pateikiami duomenys apie konkretaus mėnesio vidutinį vieno darbuotojo (fizinio asmens) darbo užmokestį, kuris apskaičiuojamas mėnesio darbo užmokesčio fondą dalijant iš fizinių asmenų skaičiaus ataskaitinio laikotarpio pabaigoje. Asmenys, esantys nėštumo ir vaikų priežiūros atostogose, į fizinių asmenų skaičių neįskaitomi. Duomenų apie jai pavaldžių gydymo įstaigų darbuotojų darbo užmokesčio vidurkį reikalauja ir savivaldybės, kurios taip pat turi patvirtinusios savo skaičiavimo metodikas. Pagal šias metodikas vidutinis darbo užmokestis skaičiuojamas praėjusio ketvirčio darbo užmokesčio fondą dalijant iš vidutinio sąlyginio darbuotojų skaičiaus ir dalijant iš 3. Vidutinis sąlyginis darbuotojų skaičius suprantamas kaip visą mėnesį visą darbo dieną dirbusių darbuotojų skaičiaus bei ne visą mėnesį ir ne visą darbo dieną arba savaitę dirbusių darbuotojų skaičiaus, perskaičiuoto į dirbusius visą mėnesį visą darbo dieną, suma. Darbuotojai, kurie dėl ligos, įdarbinimo, atleidimo iš darbo ar kitų priežasčių dirbo ne visą mėnesį ar ne visą darbo dieną arba savaitę, perskaičiuojami į darbuotojus, dirbusius visą mėnesį visą darbo dieną. Darbuotojai, dirbę ne visą mėnesį (dėl ligų ar kitų priežasčių) ir ne visą darbo dieną arba savaitę, perskaičiuojami į darbuotojus, dirbančius visą mėnesį visą darbo dieną, siekiant išvengti nurodytų veiksnių įtakos darbo užmokesčio vidurkiui. Į vidutinį sąlyginį darbuotojų skaičių neįskaitomi administracijos vadovas, jo pavaduotojai ir vyr. finansininkas, moterys, išėjusios nėštumo ir gimdymo ar vaiko priežiūros atostogų (taip pat tėvas arba globėjai, išėję vaiko priežiūros atostogų), darbuotojai, pašaukti į būtinąją karo tarnybą, darbuotojai, dirbantys pagal rangos, autorines ar kitas civilines sutartis, praktikantai, mokiniai, įstaigų valdybų nariai (jeigu jie nėra įstaigos darbuotojai) ir teisėtvarkos organų sulaikyti darbuotojai. Statistikos departamentas, rinkdamas duomenis apie darbuotojų skaičių ir jų darbo užmokestį, vadovaujasi darbuotojų, dirbančių pagrindinėje darbovietėje tam tikrą laikotarpį, tarkime, kalendorinį mėnesį, skaičiumi. Į šį skaičių neįeina darbuotojai, dirbantys nepagrindinėje darbovietėje, nesvarbu, kokiu darbo krūviu jie dirba. Kalendorinį mėnesį priimti į darbą ar atleisti iš jo, sirgę, stažavęsi užsienyje ir darbovietėje gavę tik dalį darbo užmokesčio, išleisti nemokamų atostogų ir pan., darbuotojai, į darbuotojų skaičių netraukiami. Į šį darbuotojų skaičių, kaip ir kitais atvejais, neįskaičiuojama: moterys, kurioms suteiktos nėštumo ir gimdymo atostogos, asmenys, kuriems suteiktos atostogos vaikui prižiūrėti, kol jam sueis treji metai; asmenys, atliekantys privalomąją karo arba alternatyviąją krašto apsaugos tarnybą; asmenys, sudarę autorines ir kitas civilines sutartis; asmenys, įsigiję verslo liudijimą; mokiniai, su kuriais nesudaryta darbo sutartis. Be to, neįskaitomi įmonių vadovai ar valdymo organų (valdybos, tarybos ir pan.) nariai, apmokami iš pelno. Vidutinis darbo užmokestis gali būti skaičiuojamas tiek pagal vidutinį, tiek pagal vidutinį sąlyginį arba pagrindinėje darbovietėje dirbančių darbuotojų skaičių. Visi šie būdai yra teisingi, nes niekur nėra konkrečiai apibrėžta, kokį rodiklį ir kada reikia rinktis. Tačiau renkantis vieną ar kitą būdą, vertėtų atkreipti dėmesį į tai, kad jie ne visi vienodai atspindi realų vidutinio darbo užmokesčio dydį. Pagal vidutinį sąlyginį darbuotojų skaičių apskaičiuotas vidurkis yra realiausias. Skaičiavimui naudojant vidutinį darbuotojų skaičių, vidurkis yra mažesnis, nes neatsižvelgiant į tai, ar darbuotojai dirba 1, ar 0,25 etato darbo krūviu, jų darbo užmokesčio suma yra dalijama iš dviejų darbuotojų. Pagal pagrindinėje darbovietėje dirbančių darbuotojų skaičių apskaičiuotas vidurkis yra didžiausias, tačiau jis neatspindi tikrojo darbo užmokesčio dydžio. Be to, skaičiuojant šiuo būdu yra sumažinamas įmonėje dirbančių darbuotojų skaičius, nes iš darbuotojų skaičiaus turi būti išbraukti net tie darbuotojai, kurie per mėnesį nedirbo tik vieną dieną. Toks diferencijavimas pagal darbuotojų grupes yra labai specifinis ir negali atspindėti visų įmonės dirbančiųjų darbo užmokesčio vidurkio. 18 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

18 Visuomeninės organizacijos LIETUVOS GYDYTOJŲ VADOVŲ SĄJUNGA ASSOCIATION OF HOSPITAL MANAGERS PHYSICIANS OF LITHUANIA Dėl asmens sveikatos priežiūros įstatymo projekto Visagino ligoninės vyr. gydytojas Kastytis Matulevičius Pateiktas įstatymo projektas Artėja iš esmės naujo asmens sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo priėmimas. Lietuvos gydytojų vadovų sąjungos valdyba, surinkusi daugelio tarybos narių nuomones ir nuolat konsultuodamasi su įstaigų vadovais bei teisininkais, pateikė ruošiančiai įstatymo projektą grupei daug pataisų ir pasiūlymų, į kuriuos buvo atsižvelgta ir didelė dalis įgyvendinta, kai kurie pasiūlymai, pastabos pateikiami naujai. Atkreiptinas dėmesys į pasiūlymus, kuriuos, valdybos narių nuomone, būtina įtraukti į naujai rengiamą įstatymą, siekiant pagerinti sveikatos priežiūros įstaigų funkcionavimą ir valdymą. Žinoma, galima nagrinėti kiekvieną straipsnį ar posakį, tačiau tą būtų tikslingiau palikti teisininkams. Daugelį pastabų, kurias kelia sveikatos priežiūros įstaigų vadovai, galima suskirstyti į šias dalis: įstaigų steigimo, įstaigos registravimo, veiklos licencijavimo, akreditavimo, veiklos specifiškumo, valdymo, įstaigos turto valdymo, teikiamų paslaugų kainodaros. Atsakymus į klausimus, problemų sprendimus, kurie iškyla steigiant ir registruojant asmens į sveikatos priežiūros įstaigas, galima rasti paskaičius pagrindinius įstatymus, reglamentuojančius įstaigų veiklą pagal nuosavybės formą. Įstaigų licencijavimo ir akreditavimo klausimai aptarti gana išsamiai, nurodant, kad asmens sveikatos priežiūros įstaigų licencijavimo taisykles tvirtins Lietuvos Respublikos Vyriausybė. Tik nesuprantamas įstatymo projekto 5 straipsnio 2 dalyje nurodytos pareiškėjų, norinčių užsiimti pirmine sveikatos priežiūros veikla, atleidimas nuo būtinumo pateikti medicinos prietaisų, kurie bus naudojami įstaigoje, sąrašą. Ar tai reiškia, kad įstaigos, norinčios teikti pirminės sveikatos priežiūros paslaugas, galės diagnostikai ir gydymui naudoti bet kokius prietaisus, ar iš viso jų nenaudoti? Sunku suprasti ir sutikti su šiuo nereikalavimu. Iki nepriklausomybės atnaujinimo buvusi įstatymų bazė, reglamentuojanti sveikatos priežiūros sistemą, dabar smarkiai pasikeitė. Dirbantiesiems sveikatos sistemoje ne visada pakeitimai ir nauji atsiradę įstatymai buvo suprantami. Ir tai natūralu. Ekonomikos, ūkio, sveikatos šakose gyvenimui sparčiai žengiant į priekį, čia dirbančių žmonių supratimas apie vykstančius ar reikalingus įgyvendinti pokyčius nebūtinai vienodai ir tolygiai juda kartu su priimamais įstatymais. Apie veiklos ir valdymo specifiką Asmens sveikatos priežiūros veiklos specifiką ir pobūdį galėtų apibrėžti konkretesni reikalavimai kokybės vadovui ir vidaus auditui. Kaip alternatyvus variantas asmens sveikatos priežiūros įstatyme galėtų būti nuorodos, kad reikalavimus vidaus audito tarnybai ir kokybės vadovui nustato Sveikatos apsaugos ministerija. Kalbant apie valdymo specifiką, reikėtų paminėti, kad, atsižvelgiant į nurodyto asmens sveikatos priežiūros įstatyme viešosios įstaigos dydį, gydymo taryba, slaugos taryba ir etikos komisija yra būtinos. Lietuvos gydytojų vadovų sąjunga siūlo, kad gydymo tarybą ir slaugos tarybą privalomai sudarytų įstaigų medicinos padalinių aukščiausios ir vidutinės grandies vadovai: gydymo tarybą skyrių vadovai ir renkami atstovai, slaugos tarybą skyrių vyresniosios slaugytojos bei kiti renkami atstovai. Į gydymo tarybą taip pat turėtų įeiti ir įstaigos vadovas, ir pavaduotojai, turintys gydytojo išsilavinimą. Į slaugos tarybą turėtų įeiti vadovo pavaduotojas ar pavaduotojai, turintys slaugytojo išsilavinimą. Etikos komisiją turėtų rinkti gydymo ir slaugos tarybos bendrame posėdyje. Į etikos komisiją neturi įeiti administracijos atstovai. ASP paslaugų apmokėjimo ypatumai Apibrėžiant asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo ypatumus, norėtųsi, kad visoms asmens sveikatos priežiūros įstaigoms, neatsižvelgiant į nuosavybės formą, būtų nustatomos vienodos apmokėjimo sąlygos, t.y. arba visoms be išimties asmens sveikatos priežiūros įstaigoms būtų leidžiama imti priemokas už paslaugas, apmokamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, arba nei vienai nebūtų leidžiama. Mūsų nuomone, šis projekto 20 straipsnis parengtas netinkamai ir keistinas iš esmės, mat reglamentuoti visi ASPĮ teikiamų paslaugų apmokėjimo ypatumai ir lieka neaišku, kada nemokama paslauga, garantuota Konstitucijos, gali tapti mokama ar už ją gali būti priemoka. Kadangi 20 straipsnio nuostatos aktualios ir skirtos LR Konstitucijos 53 straipsnio realizavimui, todėl joms turėtų būti teikiamas reikiamas dėmesys. Ir dar Lietuvos gydytojų vadovų sąjungos valdybos nuomone, viena svarbiausių pastabų tai įstaigų turto valdymo klausimas. Lietuvos gydytojų vadovų sąjungos valdyba pasisako už teisės suteikimą tapti dalininkais įstaigoje dirbantiems medikams, ir valstybės, ir savivaldybės asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Jausdamiesi savo įstaigos šeimininkais, medikai pakeistų savo požiūrį į įstaigos turto valdymą, į savo tikrąjį darbdavį pacientą, ir tai dalinai padėtų išspręsti medikų emigracijos problemą. Lietuvos medicinos kronika Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 19

19 ŠIO NUMERIO MEDICINOS IR FARMACIJOS SKYRIUOSE: Antitrombozinė ir trombolizinė terapija: įrodymais pagrįstos rekomendacijos Pradedame skelbti Amerikos krūtinės gydytojų kolegijos Septintosios konferencijos Antitrombozinė ir trombolizinė terapija: įrodymais pagrįstos rekomendacijos dokumento naująją redakciją. Rekomendacijose yra sukoncentruotos žinios apie svarstomą problemą, jos pagrįstos pasauline patirtimi, kurią sukaupė ir pateikė garsiausieji universitetai, jų klinikinės bazės ir, atmetus finansinį suinteresuotumą, pagrindinės farmacijos kompanijos. Manome, kad gydytojams, kurie skiria antikoaguliantų, antiagregantų ar trombolizinių medžiagų bei kontroliuoja jų antitrombozinį ir trombolizinį veiksmingumą, bus svarbu susipažinti su naujaisiais pakeitimais, šiuos pakeitimus jie galės pritaikyti savo kasdieninėje praktikoje. Šiuolaikinė insulino terapija Šiame numeryje skaitykite Antitrombozinė terapija nėštumo metu 22 p. Straipsnyje apžvelgiama insulino reikšmė medžiagų apykaitoje, geros metabolinės kontrolės svarba ir tikslai gydant cukrinį diabetą. Trumpai aprašyti insulino preparatų tipai bei veikimo pobūdis, pateiktos gydymo insulinu indikacijos ir rekomenduojamos gydymo schemos. Aptariami insulino dozės titravimo ir pagrindiniai glikemijos savikontrolės principai. Straipsnio I-oji dalis 27 p. Antibiotikų toksiškumas virškinamajam traktui ir probiotikai Šiandien antibiotikai klinikinėje praktikoje vartojami labai plačiai ir tai siejama su viena svarbiausia jų savybių saugumu. Tačiau ar tikrai antibiotikai yra tokie saugūs? Tyrimai parodė, kad ir skirtingų grupių antibiotikų poveikis skirtingoms organų sistemoms yra labai nevienodas. Straipsnyje plačiau apžvelgtas antibiotikų toksinis poveikis žarnyno mikrobiotos sudėčiai. Vaistų išlaidų kompensavimas Kaip šias problemas padeda spręsti probiotikų vartojimas 42 p. Vaistų išlaidų kompensavimas kelia daug rūpesčių įvairių šalių politikams ir valdymo specialistams. Išlaidos vaistams sudaro proc. viso sveikatos biudžeto, jos nuolat auga. Išlaidų valdymas paremtas sudėtinga metodų ir priemonių sistema, kurią paprastai sudaro kompensuojamųjų vaistų sąrašų sudarymas, vaistų bazinių kainų nustatymas, paskirstymo formulės, priemokos, gydymo standartai ir pan. Biudžetinio išlaidų reguliavimo priemonės yra pripažintas reguliavimo būdas, tačiau jo taikymo sėkmė susijusi su daugeliu sąlygų: politine valia, paskirstymo racionalumu ir skaidrumu, kontrole ir motyvacija, taip pat kompensacijų apimtimi. Palyginti su kitomis šalimis, Lietuvoje įteisinta gana daug vaistų kompensavimo reguliacijos priemonių, tačiau kai kurie reguliavimo elementai nėra pakankamai efektyvūs. Kodėl? Ši apžvalga Farmacijos skyriuje, 105 p. Hipertenzijos patogenezė: nauji įrodymai ir gydymo parinkimo pagrįstumas 36 p. Vaikų kvėpavimo sutrikimai: ką daryti? Specialisto patarimai 64 p. Kaip vis tik gydyti menopauzinės pereigos sindromą po sumaištį tiek tarp medikų, tiek ir tarp pacientų įnešusio garsiojo WHI tyrimo 69 p. Gydytojo etika. Į darbą gydytojai gali nueiti ir pėsčiomis. Tačiau daugelis jaunesniųjų skrenda 102 p. Iš mano praktikos. Ar įmanoma medikų darbe išvengti klaidų? Apie kitų ir savo klaidas akademikas Jurgis Brėdikis 120 p. KITAME GYDYMO MENO NUMERYJE NUMATOMA SPAUSDINTI: Gerybinės krūtų ligos Gerybinės krūtų ligos dažnai vargina moteris. Moterys skundžiasi krūtų skausmu, įvairaus dydžio sukietėjimais, uždegimo procesais. Dažniausiai gerybinių pakitimų krūtyje priežastys kiekvienu konkrečiu ligos atveju lieka neaiškios. Klinicistams svarbu, kiek kuri patologija nulemia invazinio vėžio išsivystymą. Kokios dažniausios gerybinės krūtų patologijos? Ar konservatyvus šių ligų gydymas vaistais sumažintų riziką susirgti vėžiu? Be to, ar, nežinant aiškios priežasties, galima skirti vieną visais gyvenimo atvejais tinkamą gydymo metodą ar vaistą? Apie tai kitame leidinio numeryje. Su infekcija susiję artritai Su infekcija susiję artritai sudaro apie procentų visų reumatinių ligų. Jie skirstomi į dvi grupes infekcinius ir reaktyviuosius artritus. Sergant infekciniais artritais, infekcinis sukėlėjas yra sąnarinėse struktūrose, reaktyviaisiais urogenitalinėje arba virškinamojoje sistemoje, o sąnarių pažeidimo mechanizmas yra antrinis. Apžvalgoje aptariami rizikos veiksniai, diagnostika, klinika bei gydymo aspektai. Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas Bėrimai: ką daryti? Visada bėrimas yra vaiko būklės pasikeitimas ir tėvams dažnai kelia nerimą ir klausimą: Kas bus toliau?. Bėrimai gali būti daugelio ligų simptomai. Todėl yra išmintinga vaiką galimai greičiau apžiūrėti, įvertinti būklę ir, į ją atsižvelgiant, suteikti pagalbą. Specialisto patarimai gydytojui praktikui kitame žurnalo numeryje. 21

20 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai Antitrombozinė ir trombolizinė terapija: įrodymais pagrįstos rekomendacijos Prof. habil. dr. Pranas Grybauskas Kauno medicinos universiteto Kardiologijos instituto Hemostazės ir miokardo pažeidimo žymenų mokslinės grupės vadovas, Kauno medicinos universiteto Laboratorinės medicinos rezidentūros vadovas. Pagrindinė mokslo ir praktikos srityse gvildenama problema trombozių ir hemoragijų diagnostika ir gydymas, jų priežasčių aiškinimas ir prevencija. Daugelio PSO ir Lietuvos bei tarptautinių programų bei temų vadovas, atsakingas vykdytojas bei dalyvis. Tarptautinės trombozės ir hemostazės akademijos narys (JAV), Europos kardiologų draugijos garbės narys (FELLOW), Lietuvos laboratorinės medicinos draugijos valdybos narys, ilgametis daugelio kitų tarptautinių ir Lietuvos medikų draugijų bei asociacijų narys, daugelio mokslinių žurnalų red. kolegijų narys. Gydymo menas pradeda skelbti Amerikos krūtinės gydytojų kolegijos Septintosios konferencijos Antitrombozinė ir trombolizinė terapija: įrodymais pagrįstos rekomendacijos dokumento naująją redakciją. Iki šiol galiojusios Šeštosios konferencijos rekomendacijos 2004 m. rugsėjo mėn. buvo peržiūrėtos ir pataisytos, remiantis naujausiais mokslinių, laboratorinių ir klinikinių rezultatų duomenimis. Rekomendacijose yra sukoncentruotos žinios apie svarstomą problemą, jos pagrįstos pasauline patirtimi, kurią sukaupė ir pateikė garsiausieji universitetai, jų klinikinės bazės ir, atmetus finansinį suinteresuotumą, pagrindinės farmacijos kompanijos. Manome, kad gydytojams, kurie skiria antikoaguliantų, antiagregantų ar trombolizinių medžiagų bei kontroliuoja jų antitrombozinį ir trombolizinį veiksmingumą, bus svarbu susipažinti su naujaisiais pakeitimais, šiuos pakeitimus jie galės pritaikyti savo kasdienėje praktikoje. Prof. Pranas Grybauskas (Kauno medicinos universitetas) ėmėsi pristatyti šias rekomendacijas Lietuvos gydytojams žurnale Gydymo menas. Pristatomos rekomendacijos nėra trumpintos ar kitaip keistos, tačiau greta pateikiami kai kurie komentarai tik remiasi pateiktais konferencijos medžiagos, kurią sudaro 688 puslapiai, duomenimis. Visas tekstas yra paskelbtas žurnale Chest (2004, 126, suppl.). Rekomendacijos žurnale bus pristatomos ne turinio eilės tvarka, o pagal jų parengimo spausdinimui eiliškumą. Lentelė. Dabartinis požiūris į rekomendacijų gradavimą Rekomendacijų gradacijos Rizikos ir naudos aiškumas Lemiančių rezultatų metodinis pagrindimas 1A Aiškus AAPT be svarių apribojimų 1C+ Aiškus 1B Aiškus 1C Aiškus Stebimieji tyrimai Nėra AAPT, bet stiprių AAPT rezultatai gali būti nedviprasmiškai ekstrapoliuojami arba yra neginčijamų rezultatų, gautų iš stebimųjų tyrimų AAPT su rimtais apribojimais (nedėsningi rezultatai, metodologiniai netikslumai) 2A Neaiškus AAPT be svarių apribojimų 2C+ Neaiškus 2B Neaiškus 2C Neaiškus Stebimieji tyrimai Santrumpos: AAPT atsitiktine atranka paremti klinikiniai tyrimai Nėra AAPT, bet stiprių AAPT rezultatai gali būti nedviprasmiškai ekstrapoliuojami arba yra neginčijamų rezultatų, gautų iš stebimųjų tyrimų AAPT su rimtais apribojimais (nedėsningi rezultatai, metodologiniai netikslumai) Rekomendacijų keitimo priežastys: Sukaupta nauja informacija apie antitrombozines ir trombolizines medžiagas. Patobulintas ir atnaujintas supratimas apie trombofilijų mechanizmą, gydymą ir prevenciją. Įdėtas didelis moterų mokslininkių indėlis į svarstomos problemos esmę. Atsirado naujų specialistų už Šiaurės Amerikos ribų, o tai leidžia išplėsti rekomendacijų taikymą visame pasaulyje. Pakeista samprata susitarimas (angl. consensus) svaresniu apibrėžimu įrodymais pagrįstos rekomendacijos (angl. evidence-based guidelines). Rekomendacijos pagrįstos naujai suformuluotais lygiais, kuriais įvertinta veiksmo esmė, atlikimo tikslingumas, rizikos ir naudos santykis, kaina ir kiti svarbūs faktai. Panaudoti tik preciziškai surinkti įrodymai, tyrimų rezultatai, kai jie nesusieti su farmacijos kompanijų interesais ir įvykdyti pagal visus bioetikos procedūrų reikalavimus. Autoriai turėjo įrodyti nesant interesų konfliktui (nedirba paskutinius metus farmacijos kompanijose, neturi finansinių interesų ir kt.). Rekomendacijos reikšmė Svari rekomendacija, gali būti taikoma daugumai ligonių visais atvejais be apribojimų Svari rekomendacija, gali būti taikoma daugumai ligonių visais atvejais Svari rekomendacija, gali būti taikoma daugumai ligonių Vidutinio svarumo rekomendacija, gali keistis atsiradus svaresniems įrodymams Vidutinio svarumo rekomendacija, geras rezultatas gali priklausyti nuo ligonio būsenos ar socialinės padėties Silpna rekomendacija, geras rezultatas gali priklausyti nuo ligonio būsenos ar socialinės padėties Silpna rekomendacija, alternatyvūs būdai kai kuriems ligoniams ir kai kuriais atvejais gali būti geresni Labai silpna rekomendacija, kitos alternatyvos gali būti palyginamai geresnės 22 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

21 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai Rekomendacijų laipsniai ir lygiai: Rekomenadcijų lygių gradacijų sistema paimta iš 2001 metų rekomendacijų. Rekomendacijų autoriai vertina kaip stiprią rekomendaciją, jeigu yra visiškai įsitikinę, kad veiksmas bus naudingas/nenaudingas, neviršys rizikos, prievolės ir kaštų (1 laipsnio rekomendacija). Jeigu rekomendacijų autoriai yra mažiau įsitikinę naudos dydžiu ir rizika, prievole ir kaštais ir dėl to santykinai mažesniu poveikiu, teikiama kaip 2 laipsnio rekomendacija. Dėsningi rezultatai, gauti atlikus atsitiktine atranka paremtus kontroliuojamus tyrimus, įvertinami kaip A lygio rekomendacija; stebimųjų tyrimų, nustačiusių labai stiprų poveikį, ar iš atsitiktine atranka paremtų klinikinių tyrimų gauti apibendrinimai įvertinami kaip C+ rekomendacija; nedėsningi rezultatai, gauti iš atsitiktine atranka paremtų klinikinių tyrimų, įvertinami kaip B lygio rekomendacija; stebimųjų tyrimų rezultatai įvertinami kaip C lygio rekomendacija. Žodis rekomenduojame reiškia visiškai pagrįstą veiksmą (rek. 1ABC), o žodis siūlome (rek. 2ABC) gydytojas gali pasirinkti jam priimtiniausią variantą. Išsamesnė rekomendacijų argumentacija pateikta lentelėje. Amerikos krūtinės gydytojų kolegijos Septintosios konferencijos Antitrombozinė ir trombolizinė terapija: įrodymais pagrįstos rekomendacijos turinys: 1. Heparinas ir mažos molekulinės masės heparinai 2. Vitamino K antagonistų farmakologija ir valdymas 3. Veikiantys trombocitus vaistai: ryšys su doze, efektyvumu ir šalutiniai poveikiai 4. Nauji antikoaguliantai 5. Gydymo antikoaguliantais hemoraginės komplikacijos 6. Heparino indukuota trombocitopenija 7. Venų tromboembolijų prevencija 8. Venų tromboembolinių ligų antitrombozinė terapija 9. Prieširdžių virpėjimo antitrombozinė terapija 10. Širdies vožtuvų ligų antitrombozinė terapija 11. Išeminio insulto antitrombozinė ir trombolizinė terapija 12. Koronarinių arterijų ligų antitrombozinė terapija 13. Ūminio miokardo infarkto trombolizinė ir pagalbinė terapija 14. Antitrombozinė terapija atliekant PTKA 15. Antitrombozinė terapija po v.saphena ir a.mammaria interna transplantacijos 16. Periferinių arterijų ligų antitrombozinė terapija 17. Antitrombozinė terapija nėštumo metu 18. Vaikų antitrombozinė terapija 19. Antitrombozinė ir trombolizinė terapija: nuo įrodymų iki taikymo 17. Antitrombozinė terapija nėštumo metu Rekomendacijas parengė: Shannon M.Bates, Ian A.Greer, Jack Hirsh, Jeffrey S.Ginsberg Publikuota: Chest, 2004, 126, 627S 644S Heparinų dozavimo apibrėžimai Nefrakcionuoto heparino (NFH) dozės: minidozė NFH 5000 VV į poodį (kas 12 val.); vidutinė dozė NFH į poodį (kas 12 val.), reguliuojama pagal anti-xa koncentraciją nuo 0,1 iki 0,3 VV/ml; reguliuojama dozė NFH į poodį (kas 12 val.) pagal vidutinę aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko (ADTL) terapinio intervalo reikšmę. Mažos molekulinės masės heparinų (MMMH dozės): profilaktinė dozė: pvz., fragmino 5000 VV į poodį (kas 24 val.) arba enoksaparino 40 mg į poodį (kas 24 val.) (galima dozes reguliuoti pagal kūno masę); tarpinė dozė: pvz., fragmino 5000 VV į poodį (kas 12 val.) arba enoksaparino 40 mg į poodį (kas 12 val.); reguliuojama dozė pagal kūno masę, visa gydomoji dozė MMMH vartojama kartą ar du kartus per parą (pvz., fragmino 200 VV/kg arba tinzaparino 175 VV/kg, arba fragmino 100 VV/kg kas 12 val., arba enoksaparino 1 mg/kg kas 12 val.). Esant MMMH skilimo pusperiodžiui nėštumo metu trumpesniam, rekomenduojama MMMH vartoti du kartus per parą, bent jau gydymo kurso pradžioje. Antikoaguliantai pogimdyminiu laikotarpiu: varfarinas 4 6 savaites, palaikant TNS 2 3, pogimdyminį antitrombozinį gydymą pradedant NFH arba MMMH, vėliau perdengiant juos varfarinu iki TNS taps 2,0. Rekomendacijų turinys Planuojančių nėštumą moterų ir vartojančių VITKA (vitamino K antagonistų) stebėjimas 1. Moterims, kurioms būtina antikoaguliacija vitamino K antagonistais (VITKA) ir planuojančioms nėštumą, rekomenduojama pakartoti nėštumo testą, o pastojus pakeisti varfariną NFH ar MMMH (2C). Antitrombozinės terapijos komentaras planuojant nėštumą Antikoaguliantų terapija nėštumo metu skiriama apsaugoti nėščiajai nuo galimų veninių tromboembolijų (VTE) ir sisteminės embolizacijos, kai yra implantuotas dirbtinis mechaninis širdies vožtuvas. Nėščiąją apsaugoti nuo komplikacijų būtina. Vitamino K antagonistai (VITKA) praeina pro placentą ir pasižymi teratogeniškumu bei gali sukelti pavojingą kraujavimą, todėl gali pakenkti vaisiaus vystymuisi ar gyvybei. VITKA tinkamomis dozėmis yra saugūs tik iki 4 6 nėštumo savaičių. VITKA vartojimas turi būti nutrauktas mažiausiai 6 savaites prieš nėštumą. Moterys turi būti supažindintos su gresiančiu pavojumi iki nėštumo pradžios. Jeigu moteris pastojo vartodama VITKA, galimi du sprendimai: 1. Skubiai atlikti nėštumą patvirtinančius mėginius ir pradėti vartoti reguliuojamas NFH ar MMMH dozes vietoj varfarino. 2. Pakeisti varfariną NFH ar MMMH, kol nebus priimtas galutinis sprendimas dėl nėštumo. Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 23

22 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai 1 lentelė. VITKA vartojimo komplikacijos Kraujavimas ir jo lokalizacija Renalinis Gastrointestinalinis Intrakraninis Retroperitoninis Plautinis Raumeninis Ovarinis Hemartrozinis Adrenokortikalinis Audinių nekrozė ir jos lokalizacija Varfarininės nekrozės (odos, krūties, genitalijų ir kt.) Purpuriniai kojų pirštų galai Nėštumo patologijos išraiškos Varfarininės embriopatijos CNS ir regėjimo sutrikimai Vaisiaus hemoragijos Abortai Chondrodystrophia calcificans congenita Pradėjus vartoti heparinų būtina pasirūpinti osteoporozės prevencija. Veninių tromboembolijų (VTE) gydymas nėštumo metu 1. Esant VTE taikoma parinkta MMMH dozė per visą nėštumo laikotarpį arba į/v. NFH (boliusas ir po jo infuzija palaikant terapinį ADTL intervalą) mažiausiai 5 d., po to parinkta dozė NFH ar MMMH iki nėštumo pabaigos. Antikoaguliantai turi būti vartojami dar mažiausiai 6 savaites po gimdymo (rek. lygis 1 C+). 2. Jeigu vartojamas NFH ar MMMH, rekomenduojama nutraukti heparino vartojimą 24 val. iki elektyvinio gimdymo skatinimo (rek. lygis 1C). VTE gydymo komentaras nėštumo metu Pasikliaujama esamais tyrimais, kad NFH, MMMH ir VITKA yra vienodai veiksmingi ir saugūs gydant VTE bendroje populiacijoje, kaip ir nenėščias moteris. Priimtos dvi nėščiųjų VTE gydymo alternatyvos: 1. NFH į/v., tęsiant gydymą 3 mėn. MMMH, arba reguliuojamos NFH dozės į poodį. 2. Poodinės NFH ar MMMH injekcijos vienodomis pradinėmis ir gydyti ilgą laiką rekomenduojamomis dozėmis. Abiem atvejais būtina pasiekti ADTL terapinį intervalą. Osteoporozės prevencijos požiūriu geriau vartoti MMMH. Nėščiosioms MMMH vartotini du kartus, nes jų eliminacija nėštumo metu yra padidėjusi. Didėjant nėščiosios svoriui nėštumo metu keičiamos ir heparinų dozės: proporcingai didinamos atsižvelgiant į svorio pokyčius arba reguliuojamos pagal anti-xa aktyvumą plazmoje (turi būti apie 0,5 1,2 TV/ml). Visiškos antikoaguliacijos palaikymas nėštumo metu apsaugo nuo VTE epizodų ir nulemia saugią nėštumo eigą. Heparino vartojimas turi būti nutrauktas 24 val. iki gimdymo ar operacijos. Gimdant natūraliais takais, antikoaguliacijos lygio sekimas pagal ADTL turi būti ypač atidus (MMMH visais atvejais yra saugesni). Prireikus kraujavimo prevencijai gali būti pavartota protamino. Esant labai didelei VTE rizikai, NFH vartojimas nutraukiamas prieš 4 6 val. iki planuojamo gimdymo. VTE prevencija nėštumo metu (1) Buvusi VTE ir nėštumas 1. Įvykus vieninteliam VTE epizodui, dėl laikino ri- zikos veiksnio, kurio po to nebūna, buvimo rekomenduojamas klinikinis stebėjimas ir antikoaguliantai po gimdymo (rek. lygis 1C). 2. Jeigu buvusį VTE epizodą sukėlė nėštumas ar estrogenai arba atsirado papildomų rizikos veiksnių (tokių kaip nutukimas), rekomenduojama antenatalinė profilaktika antikoaguliantais (rek. lygis 2C). 3. Įvykus vieninteliam idiopatiniam VTE epizodui ir nevartojant ilgalaikės antikoaguliacijos, rekomenduojamos profilaktinės MMMH ar mažos NFH dozės arba vidutinės NFH dozės, arba klinikinis stebėjimas taikant pogimdyminę antikoaguliaciją (rek. lygis 2C). 4. Įvykus vieninteliam VTE epizodui trombofilijos sąlygomis (patvirtinta laboratorijos duomenimis) arba nustačius buvusią trombozę ir netaikant ilgalaikės antikoaguliacijos, rekomenduojamos profilaktinės ar tarpinės MMMH dozės arba mažos ar vidutinės dozės NFH ir pogimdyminė antikoaguliacija (rek. lygis 2C). 5. Esant antitrombino stokai, heterozigotiškumui protrombino G20210A, faktoriaus Leiden atžvilgiu arba homozigotiškumui šiems faktoriams ir buvusiai VTE, rekomenduojamos tarpinės MMMH profilaktinės dozės ar NFH vidutinės dozės (rek. lygis 2C). 6. Įvykus dauginiams VTE epizodams (du ar daugiau) arba vykdant ilgalaikę antikoaguliaciją (arba buvus vieninteliam VTE epizodui idiopatiniam arba trombofilijos sukeltam), rekomenduojamos reguliuojamos NFH ar MMMH dozės ir ilgalaikė antikoaguliacija po gimdymo (rek. lygis 2C). 7. Visoms moterims, kurioms yra GVT, prieš ir po gimdymo būtina dėvėti elastines kojines (rek. lygis 2C). Komentaras buvusios VTE prevencijai nėštumo metu Nėščiosios skirstomos į šias grupes: 1. Vienintelis VTE epizodas ir išnykęs rizikos veiksnys. 2. Vienintelis idiopatinės VTE epizodas be ilgalaikės antikoaguliacijos. 3. Vienintelis VTE epizodas ir laboratorijoje patvirtinta trombofilija. 4. Du ir daugiau VTE epizodų taikant ilgalaikę antikoaguliaciją. 5. Nebuvo VTE epizodų, bet laboratorijoje nustatyta trombofilija. Kiekvienoje grupėje VTE rizikos laipsnis individualizuojamas, atsižvelgiant į klinikinę būklę ir gretutinius veiksnius (lovos režimas, smarkus svorio padidėjimas, šeimos anamnezė ir kt.). Grįžtamoji VTE nėštumo metu (su ar be trombofilijos požymių) gali kartotis apie 13 proc. atvejų. Profilaktikos heparinais metu jos tikimybė sumažėja iki 2,4 proc. Priešgimdyminė profilaktika heparinu, kai nėra trombofilijos, nerekomenduojama, kai trombozės epizodas buvo susietas su laikinais rizikos veiksniais. Pagrindinė VTE prevencinė ir gydomoji antitrombozinė priemonė yra heparinai: 5000 VV į poodį kas 12 val. ar MMMH pagal vaisto dozavimo rekomendacijas. MMMH koncentracija yra pasiekta, kai anti-xa aktyvumas plazmoje yra 0,1 0,2 TV/ml. Esant klinikinėms indikacijoms, dozes galima didinti. Trombofilinė būsena yra hemostazės sutrikimas, kuris padidina trombozės išsivystymo tikimybę. Trombofilijos skirstomos į įgimtas bei paveldėtas ir įgytas. Įgimtoms ir paveldimoms priskiriami šie krešėjimo 24 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

23 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai sistemos faktorių dažniausiai pasitaikantys genetiniai variantai (mutacijos): antitrombino, fibrinolizės aktyvintojų, antiplazminai (PAI-1), faktorius V Leiden, baltymai S ir C (2 tipai, 160 mutacijų), protrombino (II faktorius) G20210A, faktoriaus VIII:C, VIII:Ag, fibrinogeno (α Taq1, β HaeIII, Bcl1), heparino kofaktoriaus II, trombomodulino, plazminogeno, daug histidino turinčių glikoproteinų, audinių faktoriaus kelio slopintojų (AFKI), faktoriaus VII (VII:c, VII:Ag). Įgytos trombofilijos sukelia arterines ir venines trombozes. Trombofilija ir nėštumo komplikacijos 1. Moteris, kurioms įvyksta pasikartojantys persileidimai (trys ar daugiau), ir moteris, kurioms yra buvusi ar pasikartojanti preeklampsija, placentos atsidalijimas ar kitokia nepaaiškinama intrauterinė vaisiaus mirtis, rekomenduojama ištirti, ar nėra įgimtos trombofilijos ir antifosfolipidinio sindromo (AFS) (rek. lygis 2C). 2. Nėščioms moterims, sergančioms AFS sindromu ir patyrusioms daugkartinius ankstyvus persileidimus (du ir daugiau) arba vieną ar daugiau vėlyvus persileidimus, preeklampsiją, buvus intrauteriniam vaisiaus augimo apribojimui, placentos atsidalijimui, rekomenduojama vartoti prieš gimdymą aspirino kartu su mažomis ar vidutinėmis NFH dozėmis arba profilaktinėmis MMMH dozėmis (rek. lygis 2B). 3. Homozigotėms pagal termolabilų MTHFR (metileno tetrahidrofolato reduktazė, metabolizuojanti homocisteiną) variantą (C677T) rekomenduojamas maisto papildas folio rūgštimi prieš pastojimą, pastojus kaip galima anksčiau ir vartoti visą nėštumo laikotarpį (rek. lygis 2C). Nėščiųjų, kurioms pasireiškia trombofilija, VTE prevencijos komentaras Apie 50 proc. nėščiųjų VTE vystosi dėl įgimtos trombofilijos. VTE statistika atskirų trombofilijų atžvilgiu nevienoda ir priklauso nuo jų dažnio populiacijoje ir išankstinių prevencinių ir diagnostikos galimybių. Nustatyti tokie jų dažniai: faktoriaus V Leiden mutacija heterozigotėms 1:500 protrombinas 20210A heterozigotėms 1:200 baltymas C heterozigotėms 1:113 antitrombinas 1 tipas 1:2,8 antitrombinas 2 tipas 1:42 Sudėtingesnių genetinių variantų atvejais VTE dažnis siekia 16 ir daugiau procentų. Aktuali nėščiųjų hiperhomocisteinemijos problema. VTE dažnis progresyviai didėja. 2 lentelė. Sinergizmas tarp įgimtų rizikos veiksnių Leideno V f. (hetero) MTHFR (homo) Fibrinogenas (hetero) Rizika , , , , , , , ,4 Santykinė MI rizika Pav. Sinergizmas tarp įgimtų ir įgytų rizikos veiksnių Trombofilija ir nėštumo komplikacijos 1. Esant įgimtai trombofilinei stokai ar pasikartojančiam persileidimui antrąjį trimestrą ar vėliau, sunkesnei ar pasikartojančiai preeklampsijai arba placentos atsidalijimui, rekomenduojamos mažos aspirino dozės kartu su mažiausiomis ar profilaktinėmis MMMH dozėmis. Šioms moterims indikuotina pogimdyminė antikoaguliacija (rek. lygis 2C). 2. Esant AFS sindromui ir buvus veninei trombozei, rekomenduojama ilgalaikė antikoaguliacija VITKA dėl didelės persileidimo rizikos. Nėštumo metu rekomenduojamos reguliuojamos MMMH ar NFH dozės kartu su mažomis aspirino dozėmis, o po gimdymo tęsti ilgalaikę antikoaguliaciją VITKA (rek. lygis 1C). 3. Esant AFS sindromui, bet kai anksčiau nebuvo VTE ar persileidimų, išlieka padidėjusi VTE ir persileidimo rizika. Rekomenduojamas vienas iš prevencijos būdų stebėjimas, NFH minidozės, profilaktinės MMMH dozės ir/ar mažos aspirino dozės ( mg/d.) (rek. lygis 2C). VTE prevencijos, esant nėštumo komplikacijoms, komentaras Nėštumo komplikacijos (persileidimas, intrauterinis vaisiaus augimo apribojimas, preeklampsija, placentos atsidalijimas, vaisiaus mirtis) yra nulemtos įvairių trombofilijų. Jų įtaką tyrė 31 kohortinis tyrimas, aiškinantis V faktoriaus Leiden, aktyvintojo baltymo C atsparumo, protrombino G20210A ir kitų priežasčių įtaką. Pabrėžiama hiperhomocisteinemijos svarba nėštumui. Parodyta, kad genetinė trombofilijų diagnozė, zigotiškumo nustatymas ir jos pasekmių prevencija bei gydymas gali nulemti nėštumo baigtį. Nėštumo komplikacijos taip pat glaudžiai susijusios su AFS sindromu (persileidimai ir kt.). Profilaktika aspirinu ir NFH bei MMMH padeda išsaugoti vaisių. Profilaktika esant mechaniniam širdies vožtuvui 1. Rekomenduojama visą nėštumo laikotarpį tokios reguliuojamos MMMH dozės, kad 4 val. po sušvirkštimo anti-xa aktyvumas siektų 1 1,2 TV/ml, arba dozės, reguliuojamos pagal kūno masę (rek. lygis 1C). Be mutacijų Esant mutacijoms Rūkymas Antsvoris Metaboliniai Kiti rizikos veiksniai Rosendaal et al. Blood. 1997, 90, p Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 25

24 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai 3 lentelė. Vaisiaus komplikacijų dažnis naudojant įvairias antikoaguliacijos schemas (nėščioji, kuriai įstatytas mechaninis širdies vožtuvo protezas) Antikoaguliacijos schema Savaiminis abortas Įgimta vaisiaus patologija Vaisiaus praradimas VITKA su ar be NFH per visą nėštumą 24,8 6,4 33,6 Heparinas 1 trim., vėliau VITKA su ar be NFH: - heparinas prieš ir po 6 savaitės 14,7 0,0 16,3 - heparinas po 6 savaitės 33,9 11,1 35,7 - heparinas nežinomos trukmės 1 trimestrą 42,2 6,7 44,4 - vidutiniškai 24,8 3,5 26,5 Heparinas per visą nėštumą: - reguliuojamos NHF dozės 25,0 0,0 43,8 - mažos heparino dozės 20,0 0,0 40,0 - vidutiniškai 23,8 0,0 42,9 Be antikoaguliacijos: - be antikoaguliacijos 5,7 6,1 20,1 - antitrombocitiniai vaistai 11,9 1,7 19,4 - vidutiniškai 9,8 3,4 19,6 4 lentelė. Motinos komplikacijų dažnis naudojant įvairias antikoaguliacijos schemas (nėščioji, kuriai įstatytas mechaninis širdies vožtuvo protezas) Antikoaguliacijos schema TE komplikacija Mirtis (visi atvejai) VITKA per visą nėštumą su ar be heparino 3,9 1,8 Heparinas per pirmą trimestrą, vėliau VITKA per visą nėštumą su ar be heparino 9,2 4,2 Heparinas per visą nėštumą: - reguliuojamos dozės - mažos dozės Iš viso Be antikoaguliacijos: - jokio antikoagulianto - antitrombocitiniai vaistai 25,0 60,0 33,3 15,8 20,0 6,7 40,0 15,0 5,4 4,4 2. Agresyvi reguliuojama NFH dozė visą nėštumo laikotarpį: į poodį kas 12 val., palaikant vidutiniškai dvigubą, palyginti su kontroliniu, ADTL lygį arba palaikant anti-xa heparino kiekį kraujotakoje 0,35 0,70 (rek. lygis 1C). 3. NFH arba MMMH, kaip ir p. 2, iki 13 nėštumo savaitės, pakeisti juos varfarinu iki trečiojo trimestro vidurio, po to grįžti prie NFH arba MMMH. Ilgalaikė antikoaguliacija būtina pogimdyminiu periodu, taikant bet kokią prevencijos schemą (rek. lygis 1C). 4. Esant mechaniniam vožtuvui ir didelei rizikai, rekomenduojamos mažos aspirino dozės ( mg/d.) (rek. lygis 2C). VTE profilaktikos, esant mechaniniam širdies vožtuvui, komentaras Analizuojamos trys galimybės: 1. Vartoti VITKA visą nėštumo laikotarpį (plačiai taikoma Europoje). 2. Nuo 6 iki 12 savaitės VITKA pakeisti heparinais. 3. Vartoti NFH visą nėštumo laikotarpį. Taikant abi VITKA vartojimo schemas kartu skiria- ma ir heparino, norint užkirsti kelią pagimdyti antikoaguliuotą kūdikį. Bet neatmetama galimybė pagimdyti naujagimį, kuriam pasireiškia varfarininė embriopatija, sulaukti persileidimo, TE, kraujavimų bei mirties. Antikoaguliantai per visą nėštumo laikotarpį esant mechaniniam širdies vožtuvui sukelia nemažai problemų motinai ir vaisiui. VITKA yra pavojingi vaisiui, o mažos NFH ar MMMH dozės neapsaugo nuo galimų TE. Europos ekspertai rekomenduoja VITKA per visą nėštumą (JAV uždrausta) ir teigia, kad embriopatijos rizika gydant VITKA yra perdėta. Rekomendacijų rengėjai siūlo tris variantus: 1. Heparinai (NFH ar MMMH) tarp 6 12 nėštumo savaičių, jų vartojimą nutraukti po gimdymo, o kitu laiku vartoti VITKA (laikantis legalių medicininių rekomendacijų). 2. Agresyvus reguliuojamų NFH dozių vartojimas per visą nėštumą. 3. Agresyvus reguliuojamų MMMH dozių vartojimas per visą nėštumą. Antikoaguliantai vartojami pagal mechaniniams vožtuvams skirtas rekomendacijas. 26 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

25 Gydytojui praktikui Šiuolaikinė insulino terapija Gyd. Jūratė Butnorienė Prof. Antanas Norkus Dr. Rita Šulcaitė Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos institutas Straipsnyje apžvelgiama insulino reikšmė medžiagų apykaitoje, geros metabolinės kontrolės svarba ir tikslai gydant cukrinį diabetą. Trumpai aprašyti insulino preparatų tipai bei veikimo pobūdis, pateiktos gydymo insulinu indikacijos ir rekomenduojamos gydymo schemos. Aptariami insulino dozės titravimo ir pagrindiniai glikemijos savikontrolės principai. Insulino reikšmė medžiagų apykaitoje Insulinas tai žmogaus baltyminis anabolinis hormonas, dalyvaujantis angliavandenių, baltymų, nukleininių rūgščių, riebalų apykaitoje. Organizmo audiniuose (kepenyse, skeleto raumenyse, riebaliniame audinyje) insulinas veikia per ląstelių citoplazminių membranų specifinius receptorius ir taip užtikrina gliukozės patekimą į ląstelę bei tolesnį jos pasisavinimą. Be to, insulinas stimuliuoja glikogeno, baltymų, riebalų sintezę, aminorūgščių transportą į ląstelę, slopina gliukoneogenezę, glikogenolizę, lipolizę. Insulino biosintezė vyksta kasos Langerhanso salelių β ląstelėse: iš preproinsulino sintetinamas proinsulinas, kuris vėliau skyla į C peptidą ir insuliną. Normaliai subrendusiose β ląstelių sekrecinėse granulėse yra vienodas kiekis insulino ir C peptido bei nedaug proinsulino. Iš kasos į kraują patekęs insulinas cirkuliuoja apie 6 7 min., todėl β ląstelių funkcijai įvertinti dažniausiai nustatomas C peptido kiekis kraujyje (ilgesnis gyvavimo pusperiodis 30 min.). Sveiko žmogaus organizme insulino kiekis periferiniame kraujyje nurijus maistą pradeda didėti po 8 10 min., didžiausia koncentracija būna po min. ir į pradinę grįžta per min. Paprastai žmogaus organizme insulino sekrecija vyksta dviem būdais. Bazinė sekrecija vyksta nuolat, be egzogeninės stimuliacijos, t.y. nevalgant ir naktį palaikoma maža insulino koncentracija kraujyje, reikalinga pagrindinei medžiagų apykaitai palaikyti. Stimuliuota insulino sekrecija vyksta kaip atsakas į išorinį dirgiklį maistą valgant. Stipriausiai insulino išskyrimą skatina gliukozė. Į kraują gliukozė patenka iš žarnyne absorbuojamų angliavandenių ir iš kepenų, kur pagaminama [1]. Stimuliuota insulino sekrecija turi dvi fazes: ankstyvąją ir vėlyvąją. Ankstyvoji insulino sekrecijos fazė atspindi buvusias insulino atsargas, slopina hepatinės gliukozės gamybą ir išskyrimą bei palengvina vėlyvąją insulino sekrecijos fazę. Vėlyvoji insulino sekrecijos fazė atspindi insulino sintezės greitį kasoje bei padeda organizmui pasisavinti valgio metu gautus angliavandenius. Sutrikus endokrininei kasos funkcijai, insulino organizme visai nelieka arba labai sumažėja ir atitinkamai pasireiškia 1 arba 2 tipo cukrinis diabetas (CD). Esant 1 tipo CD, kasa visiškai nebegamina insulino, todėl gydymas egzogeniniais insulino preparatais šios ligos metu yra gyvybiškai būtinas ir pradedamas iškart tik nustačius diagnozę. 2 tipo CD metu nėra pirmos insulino išskyrimo fazės, o antroji išskyrimo fazė vėluoja ir yra neadekvati užsitęsusi, su nepakankamu insulino kiekiu kraujyje [2]. Vis dėlto, nors insulino sekrecija nepakankama, tačiau kurį laiką dar išlieka, todėl šios ligos atveju pradžioje galimas gydymas tam tikru fizinio aktyvumo ir mitybos režimu bei medikamentais. Ligos metu, dėl oksidacinio streso ir rezistencijos insulinui poveikio progresuojant β ląstelių išsekimui [3], anksčiau minėtas gydymas tampa neveiksmingas ir tuomet gydoma egzogeniniais insulino preparatais. 2 tipo CD diagnozės nustatymo metu endogeninio insulino sekrecija žmogaus organizme būna sumažėjusi daugiau kaip per pusę, o po šešerių metų insulino sekrecijos lieka mažiau kaip 25 proc. [4, 5]. Sergančiųjų cukriniu diabetu geros metabolinės kontrolės svarba ir tikslai Intensyvi metabolinė kontrolė CD metu yra svarbi dėl mikrokraujagyslinių ir makrokraujagyslinių komplikacijų atsiradimo profilaktikos. Teigiamas geros gliukozės kontrolės poveikis mikrokraujagyslinėms CD komplikacijoms neuropatijai, retinopatijai ir nefropatijai pagrįstas mokslinių tyrimų duomenimis tiek esant 1 [6 8], tiek 2 tipo CD [9 11]. Be to (kaip parodė ikiklinikiniai tyrimai su laboratoriniais gyvūnais), lėtinė hiperglikemija toksiškai veikia organizmą, didindama rezistenciją insulinui ir β ląstelių funkcijos nepakankamumą [12, 13] m. pavasarį Lietuvos Respublikos Sveikatos ministerijos patvirtintoje Cukrinio diabeto diagnostikos kriterijų bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto metodikoje nurodyti CD kontrolės kriterijai, kuriais pastaruoju metu savo darbe vadovaujasi praktikos gydytojai Lietuvoje (1 lentelė). Kaip parodyta 1 lentelėje, pastaruoju metu klinikinėje praktikoje tikslinis glikozilinto hemoglobino (HbA 1C ) žymuo, atspindintis angliavandenių apykaitą už tris paskutinius mėnesius, yra 7,0 proc. [14, 15]. Vis labiau įsigali nuomonė griežtinti glikemijos kontrolę. Naujausiose Tarptautinės diabeto federacijos (TDF) rekomendacijose siūlomas griežtesnis tikslinis HbA 1C <6,5 proc., glikemija kapiliariniame kraujyje nevalgius <6, 0 mmol/l, glikemija 1 2 val. po valgio <8,0 mmol/l [16]. Hiperglikemiją nevalgius lemia dėl insulino stokos nenuslopinta gliukozės gamyba kepenyse, o hiperglikemiją po valgio pirmos insulino sekrecijos fazės nebuvimas, neblokuojama gliukozės Jūratė Butnorienė Gydytoja endokrinologė, Endokrinologų draugijos narė, dirba Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos instituto Cukrinio diabeto laboratorijoje jaunesniąja mokslo darbuotoja, studijuoja doktorantūroje, mokslinio darbo tema metabolinis sindromas. Prof. habil. dr. Antanas Norkus Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos instituto direktorius, Cukrinio diabeto laboratorijos vadovas, KMU Endokrinologijos klinikos diabetologijos sektoriaus vadovas, LR SAM specialistas konsultantas endokrinologijai, Lietuvos endokrinologų draugijos pirmininkas, žurnalų Lietuvos endokrinologija ir Baltic endocrinology vyriausiasis redaktorius, Europos šalių ekspertas cukrinio diabeto klausimais. Per 320 mokslinių publikacijų, iš jų apie 290 cukrinio diabeto klausimais, 7 monografijų, 8 mokymo metodinių priemonių, 1 vadovėlio, 27 metodinių leidinių autorius. Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 27

26 Apžvalga gamyba kepenyse, neblokuojama gliukagono sintezė. Ypač pabrėžiama geros glikemijos po valgio kontrolės svarba. 5 6 val. laikotarpis po valgio dar vadinamas postprandialine faze. Jos metu kepenyse didėja glikogeno atsargos, ir šis laikotarpis sudaro net proc. viso dienos laiko. Monnier L. ir bendraautorių duomenimis, glikemijos po valgio kontrolė sudaro apie 70 proc. visos glikemijos kontrolės pacientams, kurių HbA 1C <7,3 proc., ir apie 50 proc. visos glikemijos kontrolės pacientams, kurių HbA 1C 7,3 8,4 proc. [17]. Nustatyta, kad glikemijos po valgio įtaka visai glikemijos kontrolei didėja, kai HbA 1C kiekis tampa artimas Amerikos diabeto asociacijos [18] bei Amerikos endokrinologų kolegijos rekomenduotoms tikslinėms HbA 1C reikšmėms, atitinkamai 7 proc. ir 6,5 proc. [19]. Tęsiami nauji klinikiniai tyrimai, kurių hipotezė: hiperglikemija po valgio yra pagrindinis veiksnys, lemiantis aterosklerozės progresavimą [20]. Dar daugiau, dideli glikemijos svyravimai lemia oksidacinio streso didėjimą bei tolesnį CD komplikacijų progresavimą [21]. Perspektyviojo Jungtinės Karalystės diabeto tyrimo duomenimis (UKPDS), HbA 1C sumažinimas iki septynių ar mažiau labai sumažino mikrokraujagyslinių komplikacijų ypač proliferacinės retinopatijos, atsiradimo riziką, tuo tarpu širdies kraujagyslių ligų rizika nekito [22]. Steno-2 tyrimo duomenimis, taikant kompleksinę glikemijos, riebalų ir kraujospūdžio kontrolę, asmenų mirštamumas, palyginti su įprastu gydymu, sumažėjo 50 proc. [23]. Indikacijos gydyti insulino preparatais Nustačius 1 tipo CD, ir vaikams, ir suaugusiems asmenims gydymas insulino preparatais skiriamas iš karto ir tęsiamas visą gyvenimą. Visi 2 tipo CD sergantys pacientai, pradėjus gydyti geriamaisiais vaistais, turėtų būti iškart supažindinami ir su gydymu insulino preparatais, kurio gali prireikti pasireiškus vėlesnėms CD stadijoms [24]. 2 tipo CD sergantiems asmenims insulino preparatų skiriama [25, 26]: esant blogai glikemijos kontrolei, kai vartojamos maksimalios geriamųjų vaistų dozės, kai taikomas kombinuotas gydymas keliais preparatais, sunkios hiperglikemijos su ketonemija ar ketonurija atveju, esant nekontroliuojamam, smarkiam svorio kritimui, ruošiant pacientą operacijai, esant dekompensuotam CD interkurentinės infekcijos ar streso metu, nėštumo ir laktacijos metu, esant gyvybinių organų pažeidimui, alergijos ar kitos reakcijos į geriamuosius vaistus diabetui gydyti atveju, esant didelei hiperglikemijai (16 mmol/l ir daugiau) nuo pat CD nustatymo pradžios, ūminio miokardo infarkto metu. Kai kurie tyrėjai kritikuoja insulino preparatų taikymą 2 tipo CD metu, nes teigia, kad insulinas gali turėti aterogeninį poveikį ir kad dėl rezistencijos insulinui organizme ir taip atsiranda reliatyvi hiperinsulinemija. Iš tiesų žmonėms, sergantiems 2 tipo CD, lėtinė hiperglikemija didina insulino sekrecijos nepakankamumą ir dėl poveikio gliukozės transporto sistemai didina rezistenciją insulinui. Kita vertus, esant sunkiai ir vidutinei hiperglikemijai, žmogaus organizme būna sumažėjusi endogeninio insulino sekrecija. Esant nepakankamai insulino stimuliuojamai vazodilatacijai bei nepakankamam lipolizės slopinimui, atitinkamai atsiranda hipertenzija, padidėja laisvųjų riebalų rūgščių koncentracija kraujyje, kartu pagerėja labai mažo tankio lipoproteidų (LMTL) sintezė, lemianti hipertrigliceridemiją ir aterogeninę dislipidemiją. Taigi greičiau jau rezistencija insulinui nei hiperinsulinemija lemia hipertenziją ir dislipidemiją [27, 28]. Insulino preparatų skyrimas 2 tipo CD metu yra logiškas, nes pakankamos insulino preparatų dozės ne tik kompensuoja endogeninio insulino stygių, bet ir gali įveikti rezistenciją insulinui [29, 30]. Todėl gydymas insulino preparatais gali būti taikomas kaip gliukozės toksiškumą mažinanti priemonė ir taip pagerinamas kitų gydymo metodų veiksmingumas bei bendra organizmo metabolinė būklė. Ši insulino ir gliukozės toksiškumo tarpusavio sąveika paaiškina laikiną insulino preparatų paskyrimą esant dekompensuotam CD. Intensyvus gydymas insulino preparatais sumažina CD sergančių pacientų sergamumą ir mirštamumą ūminių chirurginių ligų atveju, palyginti su įprastiniu gydymu [31]. Nėščioms moterims, sergančioms dekompensuotu 2 tipo CD, taip pat turėtų būti švirkščiama insulino preparatų gliukozės kiekiui kraujyje stabilizuoti. Griežta glikemijos kontrolė prieš pastojimą mažina persileidimų ir apsigimimų riziką [32], o griežta glikemijos kontrolė trečiąjį nėštumo trimestrą mažina vaisiaus makrosomijos ir jos gretutinių komplikacijų tikimybę [33]. Gliukozės toksiškumas organizme pasireiškia esant glikemijai nevalgius daugiau nei 13,9 mmol/l. Jei CD diagnozės nustatymo metu nustatoma hiperglikemija 16,7 mmol/l ar atsitiktinai ištyrus randama 19,4 mmol/ l, būtina pradėti švirkšti insulino preparatų, nes tokiais atvejais yra padidėjusi nustatoma neketoninės komos rizika [34]. Daugeliui pacientų β ląstelių funkcija intensyviai gydant insulino preparatais 1 lentelė. Cukrinio diabeto kontrolės kriterijai Žymuo Savikontrolės būdu nustatomas gliukozės kiekis kapiliariniame kraujyje Daugiau kaip 50 proc. rezultatų turi atitikti tokį lygį: prieš valgį po valgio (2 val. nuo valgio pradžios) prieš miegą nėra didelės (kurią reikėtų koreguoti) ar naktinės hipoglikemijos HbA 1C neviršija 1 proc. normalaus lygio Norma Tikslas HbA 1C nustatymo dažnis Arterinis kraujospūdis Dr. Rita Šulcaitė Gydytoja endokrinologė, Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos instituto mokslo darbuotoja. Pagrindinė profesinio domėjimosi sritis 2 tipo cukrinis diabetas ir diabetinės pėdos sindromas. Europos diabeto studijų asociacijos Diabetinės pėdos studijų grupės (EASD DFSG) narė. Nuo 2005 m. Baltijos šalių endokrinologų asociacijos tarybos pirmininkė. Tarptautinio žurnalo Baltic Endocrinology redaktoriaus pavaduotoja. Cukrinio diabeto ir kitais endokrinologijos klausimais atspausdinusi daugiau kaip 90 įvairių publikacijų, taip pat išleidusi monografiją 2 tipo cukrinis diabetas (2003), kurios pagrindu apgynusi daktaro disertaciją. Tikslas 4,4 6,7 mmol/l <8,9 mmol/l 5,5 8,9 mmol/l 6,0 proc. 7,0 pr oc. kas 3 4 mėn. <130/80 mmhg Lipidai Bendras cholesterolis <4,8 mmol/l MTL <3,0 mmol/l DTL >1,0 mmol/l Tg <1,7 mmol/l Santrumpos: HbA 1C glikozilintas hemoglobinas, MTL mažo tankio lipoproteidai, DTL didelio tankio lipoproteidai, Tg trigliceridai Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 29

27 Gydytojui praktikui 3 lentelė. Insulino preparatų charakteristikos Veikimo pobūdis Greitai veikiantys Trumpai veikiantys Vidutinės veikimo trukmės Mišraus tipo Ilgai veikiantys atsigauna po kelių savaičių, ir tuomet galima, laikinai nutraukus insulino vartojimą, nuo kelių mėnesių iki metų grįžti vien tik prie dietos ar vaistų [35, 36]. Pacientams, sergantiems miokardo infarktu, intensyvus gydymas insulino preparatais 30 proc. sumažina mirties riziką, palyginti su įprastiniu gydymu [37]. Insulino preparatų tipai ir veikimo pobūdis Bendrai insulino preparatai grupuojami pagal kilmę, veikimo trukmę ir vartojimo ypatumus (2 lentelė). Insulino preparatai į organizmą gali patekti dviem būdais: injekuojant (po oda, į raumenis ar į veną) ir naudojant infuzinę pompą [34]. Sušvirkšto insulino preparato veikimo laikas organizme yra nulemtas kelių veiksnių: insulino šaltinio, buferinių sudedamųjų, injekcijos vietos (pilvo, šlaunies ar deltinio raumens poodžio sritys) ir fizinių pratimų. Kiekvienas veiksnys daro įtaką insulino preparato absorbcijos į kraujotaką greičiui. Šiuo metu tiriami tokie insulino preparatų patekimo į organizmą metodai [38]: Implantuojamos insulino pompos Preparato pavadinimas ir išvaizda Gamintojas Sudėtis Humalog (skaidrus) Eli Lilly Lispro insulino analogas NovoRapid (skaidrus) 2 lentelė. Insulino preparatų grupės Pagal kilmę gyvulinės kilmės biosintetiniai žmogaus analogai Novo Nordisk A/S Pagal veikimo trukmę greito trumpo vidutinio Pagal vartojimo būdą Aspartas insulino analogas Humulin R (skaidrus) Eli Lilly Žmogaus biosintetinis insulinas Actrapid HM (skaidrus) Novo Nordisk A/S Žmogaus biosintetinis insulinas Humulin NPH Žmogaus insulino izofano kristalų Eli Lilly (neskaidrus) suspensija Protaphane HM Novo Nordisk Žmogaus insulino izofano kristalų (neskaidrus) A/S suspensija Humulin M3 (neskaidrus) Eli Lilly 30 proc. Humulin R ir 70 proc. Humulin NPH Mixtard HM30 Novo Nordisk 30 proc. Actrapid HM ir (neskaidrus) A/S 70 proc. Protaphane HM Humalog Mix25 25 proc. Lispro ir Eli Lilly (neskaidrus) 75 proc. Lispro protamino NovoMix30 (neskaidrus) 30 proc. asparto ir Novo Nordisk 70 proc. kristalizuoto asparto A/S protamino Lantus (skaidrus) Aventis Pharma Glarginas insulino analogas Levemir (skaidrus) Novo Nordisk Detemiras insulino analogas A/S ilgo mišraus flakonais spec. pakuotėmis Dirbtinė kasa Insulino pleistrai Inhaliuojamieji insulino preparatai į burną ir į nosį (tiriamas ilgalaikis poveikis plaučiams, rūkymo įtaka absorbcijai, reikalingos didelės insulino dozės sisteminiam poveikiui gauti) Žmogaus biosintetiniai insulino preparatai gaminami genų inžinerijos būdu iš nepatogeninių Escherichia coli štamų ( Eli Lilly farmacijos kompanija) arba naudojant mielių grybelių kultūras ( Novo Nordisk A/S farmacijos kompanija). Insulino analogai tai nauja insulino preparatų grupė, gauta žmogaus insulino baltyme pakeitus vieną iš trijų aminorūgščių. Šis pakeitimas pagerino absorbcines insulino preparatų savybes tiksliau pakartojamas fiziologinis insulino išsiskyrimas, sumažėjo hipoglikemijų rizika, galima pritaikyti lankstesnį gydymo režimą. Yra trys pagrindiniai insulino preparatų švirkštimo principai: bazinių insulino preparatų injekcijos, boliusai pagrindinių valgymų metu ir koreguojamosios papildomų insulino preparatų dozių injekcijos [39]. Baziniai insulino preparatai pakartoja reliatyviai mažą, bet stabilų insulino, reguliuojančio lipolizę ir hepatinės gliukozės išmetimą, atsipalaidavimą, vykstantį naktį ir tarp valgymų. Greito ir trumpo veikimo insulino preparatų boliusai pakartoja endogeninio insulino atsaką į valgymą. Normaliai šis atsakas įvyksta smarkia pirmąja sekrecijos faze ir po to einančia ilgesne antrąja insulino sekrecijos faze į vartų venos kraujotakos sistemą [40]. Papildoma insulino preparato dozė koreguoja prieš valgį ar tarp valgių atsirandančią hiperglikemiją, nesvarbu, kiek prieš valgymus sušvirkšta insulino. Pagal šiuos apibrėžimus, trumpos ir vidutinės veikimo trukmės insulino preparatai apima abu pakeičiamosios insulino preparatų terapijos komponentus, t.y. koreguoja glikemiją valgymų metu ir palaiko bazinę angliavandenių apykaitą tarp valgymų. Tuo tarpu insulino analogai abu šiuos komponentus veikia atskirai. Tradiciniai insulino preparatai (trumpai veikiantys R ir vidutinės veikimo trukmės NPH) turi du požymius, kurie komplikuoja gydymą. Pirma: jų absorbcijos profilis yra permainingas, ir tai lemia didesnius glikemijos svyravimus [43]. Antra: atidėta vėlesnė veikimo pradžia ir pikas reikalauja valgymo ir injekcijos derinimo laiko atžvilgiu. Kad koreguotų glikemiją po valgio, trumpo veikimo insulino preparato turi būti sušvirkšta min. prieš valgį. Vidutinės veikimo trukmės insulino (NPH) preparato koncentracija kraujyje piko metu, po injekcijos praėjus 4 10 val., sukelia hipoglikemijas, todėl pacientas turi neužmiršti laiku užvalgyti. Minėtų problemų nėra vartojant insulino analogų (Lispro, Aspart, Glargine, Detemir). Lispro ir aspartas aktyvūs organizme tampa per 15 min., ir per valandą susidaręs veikimo pikas tarsi pakartoja fiziologinį insulino išsiskyrimą organizme valgymo metu [44]. Todėl jų į poodį švirkščiama prieš pat valgymą arba iš karto pavalgius. Glarginas ir detemiras veikia tolygiai, be pikų, taip, tarsi pakartodami bazinę insulino sekreciją [43, 45]. Trumpai veikiantys insulino preparatai Reliatyviai lėta trumpo veikimo insulino preparatų absorbcija yra dėl cinko atomų, nes jam veikiant tirpalą sudarantys dimerai asocijuojasi ir susiformuoja heksamerai [34]. Šios didelės molekulės lėtai prasiskverbia 30 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

28 Gydytojui praktikui 4 lentelė. Suminė insulino preparatų farmakokinetikos lentelė [34, 41, 42] Insulinas Veikimo pradžia Veikimo pikas (val.) Efektyvaus veikimo trukmė (val.) Bendra veikimo trukmė (val.) Humalog 5 15 min. 0,5 1, NovoRapid 5 10 min Humulin R min Actrapid HM min. 1,5 2, Humulin NPH 2 4 val Protaphane HM 2 4 val Humulin M min. Du pikai Mixtard HM min. Du pikai Humalog Mix25 <15 min. Du pikai NovoMix min. 2,4±0, Lantus 1 val. piko nėra Levemir 1 2 val. piko nėra Straipsnio tęsinys kitame žurnalo numeryje į kraujotaką, tuo tarpu insulino dimerai ir monomerai absorbuojami greičiau. Trumpo veikimo insulino preparatų (Humulin R, Actrapid HM) rekomenduojama švirkšti min. prieš valgį, glikemiją tikslinga tirti prieš kitą valgį ir pagal nustatytą rodiklį atitinkamai koreguoti preparato dozę. Dėl ilgesnės veikimo trukmės galimos dažnos hipoglikemijos, todėl reikia papildomai užkandžiauti tarp pagrindinių valgymų. Greitai veikiantys insulino analogai Žmogaus insulino analogas Lispro sukurtas atlikus insulino baltymo B grandinės 28 ir 29 pozicijų aminorūgščių reversiją. Dėl to 28 pozicijoje yra lizinas, o 29 pozicijoje prolinas. Sušvirkštas į poodį Lispro nesudaro tipinio insulino heksamero, kaip trumpo veikimo insulino preparatai, todėl jis daug greičiau absorbuojamas ir turi greitesnį veikimo piką bei trumpesnę veikimo trukmę. Greitas veikimas pagerina intensyviosios insulino terapijos rezultatus, nereikia papildomų užkandžių, geresnė glikemijos kontrolė po valgių ir retesnės hipoglikemijos. Glikemija tikrinama praėjus 2 val. po pagrindinių valgymų, prieš kuriuos buvo švirkšta insulino preparato. Kito greitai veikiančio analogo asparto baltymo molekulėje prolinas pakeistas asparto rūgštimi ir jo afinitetas insulino receptoriams labai panašus į žmogaus insulino preparatų afinitetą [46]. Abu šie preparatai turi panašias farmakokinetines ir farmakodinamines savybes. Jie dvigubai greičiau pasiekia maksimalią koncentraciją nei ta pati trumpo veikimo insulino preparatų dozė. Analogai lemia mažesnį absorbcijos variabilumą ir galimai mažesnę variaciją tarp pacientų [47]. Vidutinės veikimo trukmės insulino preparatai Vidutinės veikimo trukmės insulino preparatų (Humulin NPH, Protaphane HM) poveikiui įvertinti glikemiją reikėtų tirti tarp 8 ir 14 valandos po sušvirkštimo. Rytinę dozę tikrinti prieš vakarienę, vakarinę dozę ryte atsikėlus. Norint įsitikinti, ar nėra hipoglikemijų, tikslinga glikemiją tirti vidurdienį ir 3 val. nakties. Jei nustatoma hipoglikemija vidurdienį, rekomenduojama mažinti rytinę insulino dozę, jei naktį vakarinę preparato dozę arba rekomenduoti dažnesnius nedidelius užkandžius tarp pusryčių ir pietų bei prieš miegą, arba keisti švirkštimo laiką. Ilgo veikimo insulino preparatai Glargino molekulėje glicinas pakeistas asparaginu A21 pozicijoje ir pridėtos dvi arginino molekulės B30 pozicijoje. Šie pakeitimai lėmė mažesnį insulino molekulės tirpumą injekcijos vietoje, precipitaciją poodyje depo pavidalu ir lėtą tolygų atsipalaidavimą. Glargino absorbcija iš skirtingų poodžio vietų nesiskiria. Glarginas neturi piko ir veikia 22±4 val. Nėra didelių variacijų tarp skirtingų pacientų, veikia 24 valandas be pikų ir todėl skiriamas vieną kartą per parą kasdien tuo pačiu (bet kuriuo) laiku [48]. Vaikams vartojimo veiksmingumas ir saugumas nustatytas švirkščiant šio insulino analogo vakare. Jaunesniems kaip šešerių metų vaikams patirties nedaug, todėl jiems leisti nerekomenduojama. Švirkščiama tik po oda. Klinikinių duomenų apie glargino vartojimą nėštumo laikotarpiu kol kas nedaug. Glarginas imituoja normalų fiziologinį insulino profilį [49, 50], nes jo koncentracija kraujyje išlieka stabili be pikų visą parą. Palyginti su vidutinės veikimo trukmės insulino preparatais, glarginas reikšmingai sumažina naktinių hipoglikemijų riziką [51]. Sergantiesiems 2 tipo CD derinant su geriamaisiais preparatais, pradinė dozė turi būti 10 TV/p. Vidutinės veikimo trukmės insulino preparatas glarginu keičiamas santykiu 1 TV: 1 TV, jei NPH buvo leidžiama 1 k./p.; jei buvo leidžiamas 2 k./p., tai glargino dozė turėtų būti proc. mažesnė už suminę vidutinės veikimo trukmės insulino preparato dozę. Insulino analogo detemiro baltymo molekulėje miristinė riebalų rūgštis prijungta prie lizino aminorūgšties, dėl šio prijungimo injekcijos vietoje detemiras formuoja stabilius heksamerus ir diheksamerus, lėtindamas monomerų absorbciją į kraują, be to, riebalų rūgštis skatina jungimąsi su baltymu, dar labiau pailgindama absorbciją. Kraujyje 98 proc. detemiro monomerų yra susijungę su albuminu, todėl dar pailgėja veikimo trukmė ir užtikrinamas poveikio tolygumas [52, 53]. Dėl lėto ir tolygaus detemiro veikimo profilio užtikrinama gera glikemijos kontrolė, mažesnis svorio augimas, maža hipoglikemijos rizika (0,1 proc.) [54, 55]. Detemiro švirkščiama vieną ar du kartus per dieną. Veikimo trukmė yra priklausoma nuo dozės kuo didesnė dozė, tuo ilgesnė veikimo trukmė. Mišraus tipo insulino preparatai Mišraus tipo insulino preparatai pasižymi dvifaziu veikimu, t.y. užtikrina glikemijos kontrolę valgymų metu ir nevalgius, todėl diktuoja maisto porcijos dydį ir fiksuotą valgymo laiką per dvylika valandų. Palyginti su dvifaziais žmogaus insulino preparatais (Humulin M3, Mixtard HM), analogų mišiniai (Humalog Mix25, NovoMix30) pasižymi greitesne absorbcija, dideliu ir greitu insulinemijos piku, stabilia bazinio komponento veikimo trukme, efektyviau mažina glikemiją po valgio, yra mažesnė hipoglikemijų rizika (50 proc.), geresnė ilgalaikė metabolinė kontrolė [56, 57]. Esant sunkiam insulino nepakankamumui, šie preparatai nelabai tinkami, nes nėra užtikrinamas pakankamas insulino kiekis pietų metu. Jeigu prieš valgį pacientams dažnos hiperglikemijos, tuomet reikalingos atskiros greitai veikiančio insulino analogo injekcijos. Mišraus tipo insulinai tinka tiems 2 tipo CD sergantiems pacientams, kurie valgo nesočius pietus ir negali laikytis sudėtingo insulino preparatų švirkštimo režimo. 32 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

29 Apžvalga Atopinio dermatito ir kontaktinio alerginio dermatito gydymas vietiniais kortikosteroidais Gyd. Regina Kuzminskienė Vilniaus universitetinė Antakalnio ligoninė, Vaikų alergologijos skyrius Šiuolaikinė medicina be kortikosteroidų nebeįsivaizduojama. Vietiniai kortikosteroidai (VK) užima pirmaujančią poziciją gydant sunkios eigos odos alergozes [20]. Vienoje apžvalgoje buvo aprašyti 83 atsitiktinės atrankos kontroliuojami tyrimai, kurių metu buvo tirtas VK veiksmingumas gydant atopinį dermatitą. 80 proc. pacientų teigė, kad VK yra veiksmingi, tuo tarpu kontrolinėse grupėse taip įvertino tik 38 proc. pacientų [1]. Racionalus VK pavartojimas laiku, gydant vaikų atopinį dermatitą (AD), kontaktinį alerginį dermatitą (KAD), labai sustiprina gydymo veiksmingumą ir leidžia sustabdyti ūminio uždegimo virtimą lėtiniu. Gydytojas, pasirinkdamas VK, turėtų prisiminti skiriamo vaisto vietą VK klasifikacijoje pagal veikimo stiprumą, jo šalutinio poveikio galimybes ir vartojimo ypatumus. Ne vienam gydytojui, taip pat ir tėvams, kurie savo vaiką gydo hormoniniais tepalais, pirmiausia reikia nugalėti kortikofobiją, kuri siejasi su galimomis nepageidaujamomis reakcijomis (NR), netinkamai vartojant VK. Negalima pamiršti, kad dažnas ir nekontroliuojamas VK vartojimas gali sukelti vietinių ir sisteminių NR [2]. Dažniausiai daliai pacientų oda suplonėja netinkamai vartojant VK [3]. Šešiolika savaičių trukusių 4 tyrimų metu buvo nagrinėjama stipraus VK įtaka odos storiui ir nebuvo pastebėta jokių reikšmingų klinikinių odos pokyčių [4, 5, 6]. Vienerius metus trukusio tyrimo, kuriame dalyvavo 330 suaugusiųjų, sergančių vidutiniu ir sunkiu AD, metu skiriant nepertraukiamai vartoti stipriai veikiantį VK tepalą, strijos išsivystė tik 8 [7]. Panašių tyrimų su vaikais labai trūksta. Labai retai dėl VK absorbcijos išsivysto antrinis antinksčių funkcijos slopinimas ir augimo sulėtėjimas [8]. Vieno tyrimo su vaikais, 1 lentelė. Dažniausiai vietinių kortikosteroidų sukeliamos vietinės ir sisteminės nepageidaujamos reakcijos Vietinės NR Odos suplonėjimas [3] Periorbitinis ir perioralinis dermatitas Veido telangiektazijos Hipopigmentacija Strijos (6) Hipertrichozė Antrinė infekcija Glaukoma (nuo VK tepimo aplink akis suaugusiesiems) Sisteminės NR Antinksčių funkcijos slopinimas Augimo sulėtėjimas (dažniau kūdikių ir mažų vaikų) sergančiais atopiniu dermatitu, metu nebuvo pastebėta ryšio tarp vaiko ūgio ir silpnų bei vidutinio stiprumo VK vartojimo [9]. Kitas tyrimas patvirtino, kad vyksta pogumburio-antinksčių grandinės slopinimas vaikams (amžiaus vidurkis 6,9 m.), sergantiems (AD) ir vartojantiems stiprių ir labai stiprių VK, ir tiems, kurie gavo gliukokortikosteroidų kitais keliais. Niekada nepastebėta slopinimo vartojant silpnų ir vidutinio stiprumo VK [10]. VK sisteminio poveikio stiprumas priklauso nuo: Preparato molekulių, patekusių į kraujotaką, ryšio su transportuojančiu ją baltymu (transkortinu) stiprumo. Kuo ryšys stipresnis, tuo mažiau laisvo preparato yra kraujotakoje ir tuo silpnesnis sisteminis poveikis. Pavartoto KST metabolizmo greičio. Kuo metabolizmas greitesnis, tuo mažesnis sisteminis poveikis. NR odoje gali atsirasti dėl vaiko odos anatomijos ir fiziologijos ypatumų: Švelnus ir purus epidermis, plona jo bazinė membrana. Gausus odos kraujagyslių tinklas (daug kraujagyslių praeina pačiu odos paviršiumi, kraujagyslės dažniau dilatacijos būklės). Odoje daug bazofilų, išsidėsčiusių perivaskuliariai. Neuroreceptorių aparatas funkciškai nesubrendęs. Gera riebaluose tirpstančių medžiagų rezorbcija (ypač odos raukšlių, veido ir galvos plaukuotosios dalies srityse), kuri labiau pagerėja uždegimo paliestose vietose. Visi šie minėti vaikų odos ypatumai sustiprina išoriškai pavartotų vaistų rezorbciją ir riboja VK vartojimą. Skiriant VK būtina prisiminti ir jų vartojimo indikacijas: Vidutinės ir sunkios eigos AD ir KAD. Labai atsargiai skiriama mažiems vaikams, ypač kai reikia jais tepti didelius odos plotus. Šiais atvejais VK daug greičiau padeda kontroliuoti alerginių reakcijų vyksmą odoje išnyksta Gyd. Regina Kuzminskienė Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 33

30 stiprus niežėjimas, susilpnėja uždegimo požymiai. VK veikimas: 1. Uždegimą slopinantis: slopina uždegimo mediatorių (prostaglandinų, leukotrienų) išsiskyrimą; nervinių galūnėlių jautrumą neuropeptidams ir histaminui; IL-1,IL-6, α-tnf ir kitų citokinų sintezę; eozinofilų migraciją ir T limfocitų proliferaciją; adhezinių molekulių ekspresiją ir endotelio jautrumą alergijos mediatoriams; sumažina Langerhanso ląstelių skaičių epidermyje bei tukliųjų ląstelių dermoje; kraujagyslių pralaidumą; sustiprina histamino ir serotonino sujungimą odoje. 2. Kraujagyslių sutraukiamasis. Šis poveikis nėra iki galo išaiškintas. Manoma, kad veikiant VK susitraukia arteriolės dėl katacholaminų poveikio ir kolageninių skaidulų bei tarpląstelinio tarpo edemos. 3. Antiproliferacinis. Šis poveikis siejamas su nukleino rūgščių sintezės slopinimu (pirmiausia DNR) epidermio bazinėse ląstelėse ir dermos fibroblastuose. Europoje priimta klasifikacija pagal VK sugebėjimą sukelti vazokonstrikciją odoje išskiriamos 4 VK klasės: silpni, vidutinio stiprumo, stiprūs ir labai stiprūs kortikosteroidai [12]. Panaudotas VK skverbiasi gilyn pro epidermio raginį sluoksnį, plauko maišelį, riebalines ir prakaito liaukas. Žinodamas visus aukščiau minėtus VK veikimo ypatumus, gydytojas parenka konkrečiam atvejui tinkamiausią preparatą, t.y. veiksmingiausią, turintį minimalų nepageidaujamą poveikį, greičiausiai pradedantį veikti, jo reikiamą išleidimo formą (kremą, tepalą, losjoną). Tinkamai drėkinant epidermį, didinamas jo pralaidumas kortikosteroidams. Kuo preparatas lipofiliškesnis, tuo didesnė jo koncentracija susikaupia odos ląstelėse ir tuo lėčiau patenka į kraujotaką [17]. Literatūroje yra nemažai patarimų: VK turėtų būti vartojami atsižvelgiant į jų išsiskyrimo cirkadinį ritmą. Skiriant kortikosteroidų rytinėmis valandomis, mažiausiai slopinama hipofizio-antinksčių ašies funkcija [11]. Nerekomenduojama tvarsčiai su VK, ypač mažiems vaikams, kurių santykinai mažas paviršiaus plotas ir didelė kūno masė [11, 12]. Sunkius paūmėjimus patariama gydyti VK, veikiančiais greitai, ilgą laiką, tepamais 1 kartą per parą (Elocon, Cutivate, Advantan). Jei nėra norimo poveikio, per 3 5 d. būtina peržiūrėti gydymo taktiką [17]. VK vartotini kursais (apie 2 sav.), stengiantis pereiti prie įprastinės (indiferentinės) terapijos. Pablogėjus odos būklei, rekomenduojama pratęsti gydymą VK iki 3 4 sav. (ypač kai gydomos lėtinės eigos ligos) [17]. Silpno ir vidutinio stiprumo VK skirtini veido ir tarpvietės odos pažeidimams gydyti, o vidutinio ir stipraus veiksmingumo VK skirtini kitų kūno dalių odos pažeidimams gydyti [13]. Mažesnių vaikų visoms kūno vietoms gydyti galėtų būti skirtina vien silpno veiksmingumo VK [17]. 34 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

31 Apžvalga Sunkaus paūmėjimo atvejais pradedama gydyti stipriai veikiančiais VK apie 7 d. norint įgyti uždegimo pradinę kontrolę. Po to, būklei pagerėjus, pereinama prie gydymo silpniau veikiančiais VK ar vartotas stiprus VK yra skiedžiamas emolientais ir oda tepama vis mažesnės koncentracijos tepalu. Vaikų, sergančių vidutinio sunkumo ar lengvu AD, trumpalaikis gydymas stipriais VK nėra veiksmingesnis už ilgalaikį gydymą silpno veikimo VK [3]. Lichenifikuotos odos plotai gydomi stipriais VK ilgesnį laiką. Jei pažeisti dideli odos plotai ir numatoma ilgai gydyti VK, būtina pasirinkti odos tepimo būdą. Literatūroje yra siūloma įvairiausių skirtingų tepimo būdų ( tendeminis, diena-naktis, zebras ir t.t.). Visų jų yra vienas tikslas kuo rečiau ir kuo trumpiau tą pačią vietą tepti kortikosteroidų tepalais. Pateiksiu keleto tepimo būdų metodiką: A. Iš ryto tepama VK, o vakare emolientais arba tepama 1 k./p. kas antrą dieną VK, keičiant juos emolientais. B. VK tepama kasdien vis kita odos vieta 1 k./ p., iš ryto tepama VK, o vakare ta pati vieta tepama emolientais. C. VK tepama juostomis (štrichais) 1 k./p. Būtina prisiminti, kad pradedant gydyti VK būtina gydyti odos infekciją. Tam gali prireikti vietinio ar sisteminio veikimo antibiotikų. VK draudžiama vartoti: esant šioms infekcijoms: tuberkuliozės, sifilio, virusiniams bėrimams (vėjaraupių, herpeso ir kt.). VK labai atsargiai skiriama vaikams, ypač kūdikiams, plonos odos plotams tepti (veidui, kaklui, tarpvietei ir pan.) [1]. Senos kartos VKST (flucinaro, ftorokorto ir kt.) vartojimas yra labai ribojamas ir reikėtų visai jų atsisakyti. Adekvataus gydymo VK parinkimas konkrečiam ligoniui yra nelengvas uždavinys. Patraukia dėmesį VK (Elocon, Cutivate, Advantan), atsiradę palyginti neseniai ir užsirekomendavę puikiu efektyvumu, minimaliu nepageidaujamu poveikiu, patogiu vartojimu [15, 16, 17]. Beje, Cutivate kremas yra vienintelis vietiškai naudojamas saugus kortikosteroidas, kuris Lietuvoje registruotas ir leidžiamas vartoti kūdikiams nuo 3 mėn. amžiaus [21]. Naujųjų VK atsiradimas ir jų įdiegimas į klinikinę praktiką iš esmės išplėtė vietinio gydymo galimybes [20] Taigi vietinė terapija kortikosteroidais yra labai reikšminga AD ir KAD kompleksinio gydymo dalis, veikianti įvairias šių ligų patogenezės dalis ir padedanti nuslopinti odos alergijos simptomus. Vietinio gydymo principų žinojimas ir teisingas individualus jų pritaikymas (įvertinant ligos eigos sunkumą, formą, stadiją) padeda gydytojui praktikui labai padidinti gydymo veiksmingumą. Literatūra: 1. Hoare C., Li Wan Po A., Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema // Health Techno Assess. 2000, 4, p Tennstedt D., Lachapelle J.M. Systemic side effects of topical corticosteroids: how to recognise ten in time. How to limit or avoid them // J. Europ. Acad. Dermatol. Venerol. 1995, 5 (Suppl.I), S lentelė. VK formų skvarbumas ir jų vartojimas Išleidimo forma Emulsija (losjonas) Kremas Tepalas Riebus tepalas Skvarbumas į odą Paaiškinimas: didėjantis rodyklių skaičius rodo didesnį skvarbumą į odą 3. Charmen C., Williams H. The use of corticosteroids and corticosteroid phobia in atopic dermatitis // Clinic. Dermatol. 2003, 21, p Tomas K.S., Armsttrong S., Avery A. et al. Rondomised controlled trial of short bursts of a potent topical corticosteroid versus prolonged use of a mild preparation for children with mild or moderate atopic eczema // BMJ. 2002, 324, p Hanifin J., Gupta A.K., Rajagopalan R. Intermittent dosing of fluticasone proprionate creame for reducing the risk of relapse in atopic dermatitis patients // Br. J. Dermatol. 2002, 147, p Berth-Jones J., Damstra R.J., Golsch S. et al. Twice weakly fluticasone proprionate added to emollient maintenance treatment to reduce risk of relapse in atopic dermatitis: rondomised, double blind, parallel group study // BMJ. 2003, 326, p Luger T.A., Lahfa M., Folster-Holst R. et al. Long term safety and tolerability of pimecrolimus creame 1 proc and topical corticosteroids in adults with moderate to severe atopic dermatitis // J. Dermatollog. Treat. 2004, 15, p Levin C., Maibach H.I. Topical corticosteroid induced adrenocortical insufficiency clinical implications // Am. J.Clin. Dermatol. 2002, 3, p Patel L., Cayton P.E., Addison G.M. et al. Linear growth in prepubertal children with atopic dermatitis // Arch. Dis. Child. 1998, 79, p Hanifin J.M., Cooper K.D., HOVC et al. Guidelines of care for atopic dermatitis, developed in accordance with the American Academy of Dermatology (AAD)/American Academy of Dermatology Association Administratiove Regulations for Evidence Based Clinical Practice Guidelines // J. Am. Acad. Dermatol. 2004, 50, p Feiwell M., Barnett E. Effect of Potent Topical Steroids on Plasma Cortisol Level of Infant and Children with Eczema // Lancet. 1969, vol. 112, p Atopinio dermatito diagnostika ir gydymas. Metodinė mokomoji medžiaga (sutarimas), McHenry P.M., Williams H.C., Bingham E.A. Management of atopic eczema. Joint Workshop of the British Association of Dermatologists and the Research Unit of the Royal College of Physicians of London // BMJ. 1995, 310, p National Institute for Clinical Excelence. Final appraisal determination (FAD) for freaquency of application of topical corticosteroids for atopic eczema. (Accessed May 9, 2005 at http//www nice.org. uk/page.aspx?o=115555) 15. Vernon H.J., Lane F.T., Weston W. Comparison of mometasone furoate 0,1 proc creme in treatment of children atopic dermatitis // J. Am. Acad. Dermatol. 24, 19991, p Rampini E. Methylprednisolon aceponate (MPA) use and clinical experience in children // J. Dermatol. Treat. 1992, vol. 3, Suppl. 2, p Korotkij H.G., Tichomirov A.A. Sovremenaja farmakoterapija alergodermatozovu detej // Possijskij pediatričeskij žurnal. 2000, Nr. 3, p Bos J.D., Smitt J.H. Atopic Dermatitis // J. Eur. Acad. Derm. Venerol. 1996, vol 7, No 2, p Alerginio kontaktinio dermatito diagnostika ir gydymas. Metodinė mokomoji medžiaga (Lietuvos specialistų sutarimas). Vilnius, Williams H. Atopic dermatitis // N. Engl. J. Med. 2005, 352, p Vaistų žinynas. Vaistų žinios, Vilnius, Vartojimas, atsižvelgiant į uždegimo stiprumą Šlapiavimas Plaukuotoji galvos dalis Ūminė stadija Poūmė stadija Šlapiavimas Raukšlės Poūmis uždegimas Lėtinis uždegimas Lėtinis uždegimas Lichenifikacija Odos sausumas Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 35

32 Gydytojui praktikui Hipertenzijos patogenezė: nauji įrodymai ir gydymo parinkimo pagrįstumas Prof. Rūta Babarskienė Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika Daugiau nei 90 proc. hipertenzijos atvejų yra nežinomos etiologijos. Manoma, kad arterinės hipertenzijos (AH) patogenezėje yra svarbūs genetiniai ir aplinkos veiksniai. Aiškiausi pakitimai yra simpatinės nervų sistemos ir renino-angiotenzino-aldosterono grandinės aktyvumo padidėjimas. Prof. Rūta Babarskienė Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinikos Lėtinės išeminės širdies ligos sektoriaus vadovė, Kauno medicinos universiteto Senato narė, Lietuvos mokslo tarybos ekspertė, Europos hipertenzijos lygos narė, Lietuvos širdies asociacijos valdybos narė, Kauno krašto kardiologų draugijos valdybos narė. Kiti patofiziologiniai veiksniai yra natrį organizme sulaikančių hormonų ir vazokonstriktorių hiperprodukcija; ilgą laiką trunkantis didelį natrio kiekį turinčio maisto vartojimas; kalio ir kalcio stoka maiste; vazodilatatorių (prostaciklino, NO) ir natriurezinių peptidų stoka; kraujagyslių tonusą reguliuojančios ir natrio apykaitą inkstuose veikiančios kalikreinokininų išskyrimo sistemos pažeidimas; kraujagyslių rezistentiškumo pakitimai; rezistencija insulinui; nutukimas; padidėjęs kraujagyslių augimo veiksnių aktyvumas; širdies susitraukimų dažnį reguliuojančių adrenerginių receptorių pažeidimas, širdies inotropinių savybių pakitimai; pažeistas jonų transportas pro ląstelių sieneles. Taigi struktūriniai ir funkciniai kraujagyslių pažeidimai, endotelio disfunkcija, oksidacinis stresas, kraujagyslių remodeliacija gali pagreitinti hipertenziją ir skatinti jos progresavimą. Guytono iškeltos hipotezės [5], kad svarbiausi patogenezės mechanizmai vyksta inkstuose, reikšmė išaugo atlikus daug klinikinių ir eksperimentinių tyrimų. Genetiniai veiksniai Įrodymai dėl genetinių veiksnių reikšmės AH patogenezėje gauti atlikus įvairius tyrimus. Dvynių tyrimai atskleidė didesnį kraujospūdžio panašumą tarp monozigotinių dvynių nei tarp dizigotinių, taip pat kraujospūdis panašesnis šeimos narių nei svetimų žmonių [6, 7]. Kad genetiniai veiksniai kartais svarbesni už aplinkos, įrodė tyrimas, kuriame dalyvavusių biologinių seserų ir brolių kraujospūdis buvo panašesnis už įvaikintų, nors jie visi gyveno vienuose namuose su tais pačiais tėvais [8]. Išaiškinti kai kurie genai, dėl kurių ekspresijos kraujospūdis būna labai aukštas arba labai žemas. Nors atskirų genų mutacijos, dėl kurių susergama hipertenzija, yra labai retos, vis dėlto tai galėtų padėti sukurti naujus gydymo būdus. Šiuo metu žinoma 10 genų, kurių ekspresija sukelia Mendeliano hipertenzijos formas, ir 9 genai, kurie lemia hipotenziją [3, 9]. Šių genų mutacijos sukelia inkstų druskų apykaitos pažeidimus, ir dėl to didėja kraujospūdis. Tai patvirtina Guytono hipotezę, kad hipertenziją skatina genetiškai nulemtas inkstų funkcijos sutrikimas, dėl to sutrinka druskų ir vandens pro inkstus apykaita [2]. Atlikus genetinius tyrimus, įrodytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp kraujospūdžio dydžio ir tam tikrų chromosomų vietų, taip pat rasti lokusai, susiję su šeiminės hiperlipidemijos pasireiškimu [10 13]. Atrodo, yra ir daugiau genų, kurie daro įtaką kraujo spaudimo dydžiui. Vieno geno sukelta hipertenzija būna retai. Dauguma atvejų AH multietiologinė liga. Daugiausia vilčių teikia renino-angiotenzino-aldosterono sistemos genų tyrinėjimai, pvz., angiotenzinogeno geno lokuso M235T, jo ekspresija susijusi su didesne angiotenzinogeno koncentracija ir padidėjusiu kraujospūdžiu. Angiotenziną konvertuojančio fermento genas susijęs su kraujospūdžio dydžiu vyrų organizme [18, 19]. Vis dėlto didesnėse populiacijose šių genų ekspresija nedaug daro įtaką kraujospūdžio dydžiui, taip pat ir daug kitų tyrinėtų genų beveik neturėjo reikšmės AH [3]. Todėl genetinės AH priežastys bendrojoje populiacijoje lieka sunkiai įvertinamos [16, 20, 21]. Geriausiai ištyrinėtas monogeninės etiologijos hipertenzijos atvejis yra Liddle sindromas sunkiai kontroliuojama AH, kurią sukelia epitelio natrio kanalų aktyvacija. Epitelio natrio kanalų aktyvacija yra dėl kanalo β ar γ dalių mutacijų, todėl inkstų surenkamuosiuose kanalėliuose nepakankamai susilaiko natris. Sergantiesiems Lidlio sindromu išsivysto nuo skysčių priklausoma mažų renino bei aldosterono koncentracijų hipertenzija. Lidlio sindromas yra reta liga. Tačiau epitelio natrio kanalų aktyvacija yra pakankamai dažna tarp sergančiųjų hipertenzija: ji nustatyta 11 iš 44 (25 proc.) sergančiųjų rezistentiška AH forma (kai kraujo spaudimas nekontroliuojamas, nors gydoma trimis ir daugiau vaistų) [24]. Trys iš 11 buvo gydomi amiloridu epitelio natrio kanalų antagonistu ir kraujospūdis sumažėjo. Tai parodo, kad genetiniai defektai gali būti reti bendrojoje populiacijoje, bet daug dažniau nustatomi sergantiesiems hipertenzija, ypač tiems, kurių ligos neveikia įprasti vaistai. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai Apie 40 proc. sergančiųjų pirmine hipertenzija nustatyta hipercholesterolemija. Genetiniai tyrimai nustatė aiškų ryšį tarp AH ir dislipidemijos [25]. Sergantieji 2 tipo diabetu dažnai serga ir hipertenzija. Sergantieji diabetu du kartus dažniau serga AH nei diabetu nesergantys, ir šis ryšys stipresnis afroamerikiečių ir meksikiečių populiacijose [26]. Dažniausia sergančiųjų 2 tipo diabetu mirties priežastis yra koronarinė širdies liga, o diabetas didina ūminio miokardo infarkto riziką tiek pat, kiek riziką didina prieš tai įvykęs infarktas diabetu nesergančių žmonių grupėje [26]. Nuo 35 proc. iki 75 proc. kardiovaskulinių diabeto komplikacijų kyla dėl hipertenzijos, todėl dia- 36 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

33 Gydytojui praktikui betikų AH turėtų būti labai veiksmingai ar agresyviai gydoma, taip pat koreguojama dislipidemija ir glikemija. Hipertenzija, rezistencija insulinui, dislipidemija ir nutukimas dažnai pasireiškia kartu [27]. Mikroalbuminurija, didelė šlapimo rūgšties koncentracija, hiperkoaguliacinės būklės, aterosklerozė taip pat susijusios. Visi šie veiksniai didina širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Simpatinės nervų sistemos (SNS) vaidmuo Padidėjęs SNS aktyvumas svarbus AH patogenezėje, nes didina širdies susitraukimų dažnį (ŠSD), kraujagyslių rezistentiškumą ir skysčių susilaikymą. SNS aktyvumas ir sumažėjęs parasimpatinės NS (PNS) aktyvumas daro įtaką daugeliui metabolinių, hemodinaminių, trofinių ir reologinių procesų. CARDIA tyrimo metu įrodyta koreliacija tarp ŠSD ir hipertenzijos (padidėjusio diastolinio spaudimo). O labiausiai ŠSD didina sumažėjęs PNS aktyvumas. Kadangi diastolinis kraujospūdis labiau priklauso nuo kraujagyslių rezistentiškumo nei nuo širdies funkcijos, padidėjęs SNS tonusas padidina diastolinį kraujo spaudimą dėl kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių proliferacijos ir kraujagyslių remodeliacijos. Noradrenalino tyrimas, kuriame pateiktas noradrenalino išsiskyrimo iš simpatoefektorinių nervinių galūnių indeksas, atskleidė, kad simpatinė širdies stimuliacija jaunų AH sergančių pacientų yra didesnė už to paties amžiaus normalų kraujospūdį turinčių asmenų [31]. Dėl pasikeitusio SNS aktyvumo keičiasi ir baroreceptorių bei chemoreceptorių atsakas periferiniu ir centriniu lygiais. Hipertenzija sergančiųjų arterijų baroreceptoriai aktyvūs esant aukštesniam AKS. Kai AKS pasiekia normalų lygį, baroreceptorių aktyvumas taip pat pasikeičia [32 34]. Normali baroreceptorių funkcija padeda išlaikyti AKS vieno lygio. Angiotenzinas II sustiprina SNS atsaką, nes palengvina presinapsinį noradrenalino išsiskyrimą [38]. Kitos molekulės, slopinančios baroreceptorių aktyvumą ir taip didinančios SNS aktyvumą, yra reaktyvaus deguonies molekulės ir endotelinas [39, 40]. Apnėja ir hipoksija taip pat stimuliuoja SNS [41]. Lėtinė SNS stimuliacija sukelia kraujagyslių remodeliaciją ir kairiojo skilvelio hipertrofiją, veikiant noradrenalinui per jo receptorius, taip pat veikiant kitiems veiksniams: transformuojančiam augimo faktoriui β, į insuliną panašiam augimo faktoriui 1, fibroblastų augimo faktoriui [29]. Klinikiniai tyrimai parodė, kad yra koreliacija tarp noradrenalino koncentracijos, kairiojo skilvelio masės ir kraujagyslių hipertrofijos indekso [43, 44]. Taigi SNS aktyvacija turi reikšmės išsivystant organų pažeidimams, taip pat AH patogenezei. Simpatinės nervų sistemos aktyvumas gali būti mažinamas centrinio veikimo vaistais moksonidinu bei rilmenidinu, kurie yra imidazolino receptorių moduliatoriai. Šie vaistai mažina arterinį kraujo spaudimą, mažindami SNS aktyvumą. Moksonidinas bei rilmenidinas yra selektyvūs imidazolino 1 receptorių agonistai. Jie mažina AKS, mažindami periferinį pasipriešinimą, ir jų veiksmingumas panašus, kaip ir kitų grupių vaistų, vartojamų hipertenzijai gydyti. Sergant AH, padidėja inkstų simpatinė stimuliacija. a adrenerginio antagonisto fentolamino infuzija į inkstų arteriją padidina inkstų kraujotaką kur kas daugiau hipertenzija sergantiems nei ja nesergantiems asmenims. Tai rodo, kad sergant AH padidėjęs SNS aktyvumas turi reikšmės inkstų kraujagyslių rezistentiškumui išsivystyti. Tiriant gyvūnus nustatyta, kad tiesioginis inkstų nervų dirginimas padidina natrio ir vandens reabsorbciją ir sumažina šių elementų ekskreciją, todėl padidėja intravaskulinis kraujo tūris ir didėja kraujo spaudimas [47]. Inkstų denervacija apsaugo arba sumažina hipertenziją gyvūnams [48], todėl tik sustiprėja nuostata, kad SNS inkstų aktyvacija svarbi AH patogenezėje. Žmonėms, sergantiems inkstų funkcijos nepakankamumu, yra labai padidėjęs periferinis SNS aktyvumas [49]. To aktyvumo nėra dializuojamiems pacientams, kuriems pašalinti abu inkstai. Galima galvoti, kad inkstai, kurių funkcija trinka, siunčia neurogeninius signalus, todėl aktyvuojama SNS. Kraujagyslių reaktyvumas Suleidus noradrenalino (NA), AH sergantiems vazokonstrikcija būna stipresnė nei AH nesergantiems. Sveikiems žmonėms didesnė NA koncentracija sukelia NA receptorių nuslopinimą, o sergantiems AH jautrumas NA dar labiau padidėja. Gali būti, kad jautrumas NA turi genetinių priežasčių, nes AH sergančių tėvų sveikiems vaikams yra stipresnė vazokonstrikcinė reakcija į NA nei sveikų tėvų sveikiems vaikams [51]. Centrinio veikimo simpatolitikai bei α ir β adrenerginiai antagonistai labai sumažina AKS sergantiems AH, todėl galima daryti prielaidą, kad simpatiniai procesai yra išties svarbūs AH patogenezėje [52]. Stresas didina SNS aktyvumą, o dėl nuolat pasikartojančio streso atsiradusi vazokonstrikcija lemia kraujagyslių hipertrofiją, todėl didėja periferinis rezistentiškumas ir kyla AKS [53]. Tuo galima paaiškinti didesnį sergamumą AH žemesniuose socialiniuose sluoksniuose, nes čia dažniau susiduriama su kasdieniu stresu. Žmonėms, kurių giminės sirgo AH, būdinga didesnė SNS aktyvumo ir vazokonstrikcijos reakcija į fizinį ir psichinį stresą. Tai ypač būdinga jauniems afroamerikiečiams [54]. Kraujagyslių remodeliacija Periferinių kraujagyslių rezistentiškumas (PKR) būna padidėjęs sergant AH, nes yra pakitusi smulkių kraujagyslių struktūra ir funkcija. PKR vystosi prekapiliarinėse kraujagyslėse, taip pat ir arteriolėse (arterijose, turinčiose vieną lygiųjų raumenų sluoksnį) bei mažose arterijose, kurių spindis <300 mikronų. Padidėjęs PKR vystosi dėl mažėjančio paralelinių jungiančiųjų kraujagyslių skaičiaus ir siaurėjančio kraujagyslių spindžio. Kai kurie medikamentai (AKF inhibitoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai, kalcio kanalų blokatoriai) normalizuoja kraujagyslių sienelių struktūrą [58]. Įvairių tyrimų metu pastebėtas neatitikimas tarp medikamentų poveikio mažinti AKS ir keisti kraujagyslių sienelių struktūrą bei angiotenzino II sugebėjimo sukelti kraujagyslių remodeliaciją. Kol kas dar tiriama, kiek pasikeitusi sienelių struktūra turi reikšmės AH vystytis. Taip pat neaišku, ar vaistai, kurie ne 38 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

34 Ligos patogenezė tik sumažina AKS, bet ir keičia kraujagyslių sienelę, yra veiksmingesni už tik AKS mažinančius medikamentus. Angiotenzinas II Ląstelės membrana Angiotenzinas II Inkstų mikrokraujagyslių pažeidimas Mokslininkai Henke, Lubarsch, Goldblatt, Johnson iškėlė hipotezę ir ją patvirtino atlikę tyrimus su gyvūnais, kad AH patogenezėje daugiausia reikšmės turi inkstų pažeidimas [60, 61, 4]. Kurį laiką inkstų aferentinių arteriolių bei tubulointersticinio audinio pakitimai nepasireiškia kliniškai, vėliau vystosi AH. Inkstų pažeidimo priežastys gali būti įvairios: reninoangiotenzino-aldosterono sistemos ir SNS hiperaktyvumas, genetiniai veiksniai, inkstų organinės ligos. Šie veiksniai sukelia vazokonstrikciją inkstuose, vystosi inkstų (ypač išorinio šerdinio sluoksnio) išemija, skatinama leukocitų migracija ir reaktyvaus deguonies susidarymas [63 65]. Sukeliama lokali angiotenzino II gamyba ir prasideda AKS kilimo grandinė [66, 67]. Nors šis požiūris į AH patogenezę patvirtintas atlikus tyrimus su gyvūnais, dar trūksta įrodymų, kad visa tai vyksta ir žmogaus organizme [4]. Šlapimo rūgštis AT 1 receptorius Vazokonstrikcija Ląstelių augimas ir proliferacija Širdies kraujagyslių sienelių hipertrofija Plazminogeno aktyvacijos inhibitoriaus-1 ekspresija Aldosterono išsiskyrimas Centrinis SNS aktyvavimas Natrio ir vandens susilaikymas Slopina renino išsiskyrimą 1 pav. Angiotenzino II 1 ir 2 tipų (AT 1 ir AT 2 ) receptorių funkcijos Angiotenzinas II Oksidacinis stresas Endotelio disfunkcija, sumažėjęs NO išsiskyrimas AT 2 receptorius Vazodilatacija Slopina hipertrofiją Stabdo proliferaciją Skatina NO ir prostaglandino-2 išsiskyrimą Inkstuose: Natrio pašalinimas pro inkstus Išplečia aferentinę arteriolę Skatina renino išsiskyrimą Hiperurikemija (HU) yra aiškiai susijusi su AH ir širdies ir kraujagyslių ligomis (KVL). Tačiau nėra išaiškinta, ar HU yra nepriklausomas KVL rizikos veiksnys, ar tik kitų KVL rizikos veiksnių (rezistencijos insulinui, nutukimo ir kt.) žymuo [68 71]. HU susijusi su inkstų vazokonstrikcija [72] ir koreliuoja su renino koncentracija AH sergančiųjų kraujyje [73]. LIFE tyrimo metu (angl. Losartan Intervention for Endpoint Reduction) ribinis šlapimo rūgšties (ŠR) kiekis buvo susijęs su padidėjusia moterų KVL rizika, net įvertinus kitus rizikos veiksnius. Gydant losartanu statistiškai patikimai sumažėjo ŠR koncentracija serume, tai lėmė 27 proc. KVL gydymo veiksmingumo. Šie duomenys rodo, kad reiktų išsamiau ištirti HU reikšmę AH patogenezei ir gydant KVL. Neseniai buvo išaiškintas naujas ŠR dalyvavimo AH patogenezėje mechanizmas [75, 76]. Graužikams ŠR skatina inkstų aferentinę arteriolopatiją ir tubulointersticinio audinio pažeidimą, vėliau išsivysto AH. Inkstų pažeidimo ir AH galima išvengti gydant AKF inhibitoriais, angiotenzino receptorių blokatoriumi losartanu, arginiu. Hidrochlorotiazidas neapsaugo nuo arteriolopatijos, nors ir mažina AKS. ŠR gali sukelti trombocitų augimo faktorių ir lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją, šiuos procesus gali iš dalies blokuoti losartanas. Ar ŠR veikia nefrotoksiškai ir skatina vystytis AH žmogaus organizme, dar nėra aišku. Arterijų rigidiškumas Plazminogeno aktyvacijos inhibitorius-1 Trombozė Monocitų chemoatrakcijos baltymas-1, kraujagyslių ląstelių adhezijos molekulė, tarpląstelinė adhezijos molekulė, citokinai Uždegimas Endotelinas, prostanoidai Vazokonstrikcija 2 pav. Angiotenzino II sukeliami kraujagyslių pažeidimai Sistolinio AKS didėjimas senstant yra susijęs su stambių arterijų elastingumo mažėjimu (padidėjusiu standumu, kietumu, rigidiškumu). Arterijų sienelėse vyksta aterosklerozės procesai, keičiasi endotelio struktūra ir funkcija. Mažiau sintetinama NO, tai turi reikšmės kraujagyslių, pvz., miego arterijos, sienelių storėjimui. NO reikšmė izoliuotos sistolinės hipertenzijos patogenezėje pagrįsta NO donorų nitratų ir jų derivatų sugebėjimu didinti arterijų elastingumą ir mažinti sistolinį AKS diastoliniam kraujospūdžiui išliekant tokio pat dydžio. Stambiųjų arterijų elastingumą mažina estrogenų stoka, druskos vartojimas, tabako rūkymas, padidėjusi homocisteino koncentracija, diabetas. Šie veiksniai gali pažeisti ir endotelį. Jaunų žmonių pulsinė banga yra gana lėta apie 5 m/s, o pagyvenusių asmenų ji greitesnė apie 20 m/s dėl centrinių arterijų neelastingumo. Plisdama tokiu greičiu, refleksinė banga pasiekia aortos vožtuvus anksčiau nei jie užsidaro, todėl didėja sistolinis AKS, pokrūvis, mažėja diastolinis AKS, blogėja koronarų perfuzija. Didėja kairiojo skilvelio masė ir vystosi širdies nepakankamumas. Pulsinis spaudimas labai susijęs su sistoliniu AKS, turi didelę reikšmę aterosklerozės ir KVL komplikacijų vystymuisi, pvz., miokardo infarktui ir insultui. Pulsinis spaudimas yra svarbesnis veiksnys KVL rizikai už sistolinį ar diastolinį AKS. Dauguma antihipertenzinių vaistų veikia periferines kraujagysles, o ne centrines. Jie sumažina pulsinį spaudimą, sistolinį AKS, sergamumą ir mirštamumą nuo KVL [83, 84]. Renino-angiotenzino-aldosterono sistema Angiotenzinas II didina kraujospūdį, išprovokuodamas vazokonstrikciją, stimuliuodamas aldosterono sintezę, inkstų kanalėlių natrio reabsorbciją, sukeldamas troškulį ir skatindamas antidiurezinio hormono Augimo faktoriai Kraujagyslių pažeidimas ir remodeliacija Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 39

35 Gydytojui praktikui išsiskyrimą, suaktyvindamas SNS. Angiotenzinas II skatina širdies ir kraujagyslių ląstelių hipertrofiją per angiotenzino II tipo I receptorius (AT 1 ) ir netiesiogiai skatindamas išsiskirti įvairius augimo faktorius ir citokinus [85]. AT 1 receptorių aktyvavimas stimuliuoja įvairias tirozino kinazes, kurios fosforilina tirozino liekanas baltymų molekulėse, sukeldamos vazokonstrikciją, ląstelių augimą ir proliferaciją [86]. AT 2 receptorių aktyvavimas stimuliuoja fosfatazę, kuri inaktyvuoja mitogenų aktyvuotą proteinkinazę raktinį fermentą, kuris dalyvauja transformuojant signalus iš AT 1 receptorių. Taigi AT 2 receptorių aktyvavimas yra priešingas procesas nei AT 1 receptorių aktyvavimas, to pasekmė yra vazodilatacija, augimo stabdymas, ir ląstelių diferenciacija [87, 88]. AT 2 receptorių fiziologinė funkcija iki galo neaiški, bet manoma, kad jie veikia esant stresui (pvz., išemijai, audinių sužeidimui). Kai gydoma angiotenzino receptorių blokatoriais, inkstai išskiria reniną, nes nėra grįžtamojo slopinimo. Tai padidina angiotenzino II kiekį, veikiami AT 2 receptoriai, vyksta vazodilatacija, stabdoma kraujagyslių remodeliacija. Vietinę angiotenzino II gamybą reguliuoja AKF inhibitoriai ir kiti fermentai, teigiamai veikia kraujagyslių remodeliaciją bei organų taikinių pažeidimą. Angiotenzinas II (A) ir oksidacinis stresas A II, stimuliuodamas oksidantų susidarymą, didina KVL riziką. A II sužadintoje biocheminėje grandinėje susidaro oksidantas superoksidas, kuris reaguoja su NO ir susidaro kitas oksidantas peroksinitritas. Taip sumažėja NO kiekis. Oksiduojami ir mažo tankio lipoproteinai, padidėja monocitų chemoatrakcija, kraujagyslių ląstelių adhezinės savybės. AKF inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai sumažina oksidacines reakcijas kraujagyslėse, nes blokuoja NAD(P)H oksidazę. Tai kur kas svarbesnis poveikis už AKS mažinimą. Atlikus atsitiktine atranka paremtus klinikinius tyrimus, ši hipotezė jau patvirtinta. AKF inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai mažina KVL komplikacijų riziką HOPE (angl. heart outcomes prevention evaluation) tyrimas patikrino hipotezę, kad AKF inhibitoriai sumažina KVL komplikacijų riziką daugiau nei mažina AKS ir širdies nepakankamumą. Tyrimas buvo nutrauktas anksti, nes AKF grupėje pirminių KVL komplikacijų (mirties, insulto, miokardo infarkto) sumažėjo 20 proc., palyginti su placebo grupe (t.y. gydytaisiais įprastais medikamentais). LIFE tyrimo metu palygintas angiotenzino receptorių blokatorių (ARB) β blokatorių (BB) veiksmingumas: losartanas 13 proc. daugiau nei BB sumažino mirties, miokardo infarkto, insulto riziką, 25 proc. daugiau nei gydant BB sumažėjo insulto bei diabeto dažnis, nors šie abu vaistai panašiai mažina AKS. LIFE tyrimo išvados yra stebinančios, nes ankstesnių tyrimų metu BB mažino KVL komplikacijas nuo 15 iki 45 proc. Losartanas nepralenkia BB miokardo infarkto riziką mažinančiu poveikiu, nes BB patys labai veiksmingai ją mažina. Atsitiktine atranka paremtų kontroliuojamų tyrimų metu nustatyta, kad angiotenzino receptorių blokatoriai mažina inkstų pažeidimą sergantiesiems 2 tipo diabetu ar esant mikro- ar makroalbuminurijai [97, 98, 99]. Nebuvo įrodyta, kad šie vaistai mažintų KVL komplikacijų dažnį, o AKS jie mažina nedaug. Todėl pirma angiotenzino receptorių blokatorių indikacija sergantieji 2 tipo diabetu, kuriems pasireiškia albuminurija ir hipertenzija [ ]. LIFE tyrimo metu nustatyta, kad losartanas 39 proc. daugiau nei atenololis sumažino bendrą mirtingumą ir 37 proc. daugiau nei atenololis sumažino mirštamumą nuo KVL. Širdies nepakankamumas sumažėjo 41 proc. daugiau nei atenololio grupėje. ALLHAT [10] tyrimo metu nerasta skirtumų gydant diuretikais, AKF inhibitoriais ar kalcio kanalų blokatoriais (KVL komplikacijų ir mirties nuo KVL atžvilgiu). ALLHAT iniciatyvinė grupė rekomenduoja hipertenziją pradėti gydyti tiazidiniais diuretikais dėl jų pakankamo veiksmingumo siekiant išvengti KVL komplikacijų bei mažos kainos. Aldosteronas Širdis ir kraujagyslės turi mineralkortikoidų receptorius, kurie gali prisijungti mineralkortikoidus ir 40 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

36 Ligos patogenezė gliukokortikoidus, ir turi 11 β-hidroksisteroidų dehidrogenazę II, kuri inaktyvuoja gliukokortikoidus. Šių mineralkortikoidų receptorių stimuliacija sukelia intra- ir perivaskulinę fibrozę ir intersticinę fibrozę širdyje. Eksperimentinių su gyvūnais tyrimų metu neselektyvusis aldosterono receptorių antagonistas spironolaktonas ir selektyvusis aldosterono receptorių antagonistas eplerenonas veiksmingai apsaugojo arba gydė kolageno kaupimąsi kraujagyslėse. Spironolaktonas sergantiesiems širdies nepakankamumu sumažina cirkuliuojančio prokolageno III tipo N-terminalinio aminopeptido kiekį. Spironolaktonas ir eplerenonas pasižymi unikaliu audinių apsauginiu poveikiu [106, 107]. Endotelio disfunkcija NO slopina trombocitų adheziją ir agregaciją, plečia kraujagysles, slopina lygiųjų miocitų migraciją ir proliferaciją. NO išskiria nepažeisti endoteliocitai, kai juos aktyvuoja pasikeitęs kraujospūdis, trombozės, aterosklerozės procesai ir kiti veiksniai [110]. Gyvuose organizmuose superoksid-dismutazė (fermentas, kuris suskaido superoksidą į vandenilio peroksidą) mažina AKS ir atnaujina NO bioaktyvumą. Vaistai, kurie nuslopina renino-angiotenzino-aldosterono sistemą (AKFI, mineralkortikoidų receptorių blokatoriai, angiotenzino receptorių blokatoriai), veiksmingai atnaujina endotelio funkciją. Endotelinas Endoteliną gamina endoteliocitai, jis turi kraujagysles plečiantį bei sutraukiantį poveikius. Endotelino koncentracija yra padidėjusi sergantiesiems AH, esant endotelio tumorams ir sergant vaskulitais [114]. Endotelino receptorių antagonistai mažina AKS ir periferinių kraujagyslių pasipriešinimą sergantiesiems AH ir ja nesergantiems. Šių medikamentų kūrimas sustojo dėl jų toksiškumo ir teratogeniškumo. Endotelino antagonistų skiriama plaučių hipertenzijai gydyti [116] ir kai kurioms kraujagyslių ligoms. Nuo druskos priklausoma hipertenzija (salt-sensitive hypertension) Nuo druskos priklausomos AH patogenezėje galima atskirti 3 fazes. Pirmojoje fazėje inkstų struktūra nepažeista ir natrio išskyrimas nesutrikęs. Inkstus gali veikti tam tikri veiksniai, kurie lemia inkstų vazokonstrikciją (pvz., aktyvuota SNS ir kiti). Šioje fazėje žmogaus kraujospūdis gali būti normalus arba siekti viršutinę normos ribą. Antroje fazėje vystosi menki inkstų pažeidimai, sutrikdomas natrio išskyrimas, kyla AKS. Šioje fazėje prasideda išeminiai procesai inkstų kanalėliuose, vystosi intersticinis uždegimas, išsiskiria vazokonstrikcijos molekulės, pvz., angiotenzinas II, sumažėja vazodilatatorių gamyba. Inkstų vazokonstrikcija lemia preglomerulinių arteriolių pažeidimą. Arteriolės dėl lygiųjų raumenų proliferacijos būna storesnėmis sienelėmis ir siauresnio spindžio. Padidėjęs inkstų kraujagyslių rezistentiškumas ir sumažėjusi kraujotaka įamžina kanalėlių išemiją, o glomerulų vazokonstrikcija sumažina glomerulų filtracijos greitį ir glomerulų ultrafiltracijos koeficientą. Todėl sumažėja natrio filtracija glomeruluose, padidėja natrio reabsorbcija kanalėliuose. Natrio daugiau lieka organizme, kyla AKS. Trečioje fazėje inkstai prisitaiko prie aukštesnio AKS. Kuo daugiau kyla AKS, tuo didesnė perfuzija inkstuose ir natrio apykaita pro inkstus lyg tampa normali. Tačiau kuo ilgiau AKS būna padidėjęs, tuo daugiau progresuoja inkstų arteriolopatija, atsiranda circulus vitiosus. Šioje fazėje, sumažinus druskos kiekį maiste, AKS gali mažėti. Reikšmę turi natrio apykaitą reguliuojančių genų defektai, įgimtas mažesnis nefronų skaičius, pirminė tubulointersticinio audinio liga. Hipertenzija serga daug žmonių, o jos gydymas dažnai būna nesėkmingas. ALLHAT tyrimo metu 34 proc. pacientų kraujospūdžio nepavyko sumažinti iki 140/90 mmhg. Šiuo metu hipertenzijai gydyti sudaromi algoritmai yra standartizuoti, neatsižvelgiama į galimus skirtingus patofiziologinius pakitimus kiekvienu ligos atveju. Kai bus išaiškintos hipertenzijos priežastys ir patogenezė, bus galima tikėtis ne tik sėkmingai gydyti šią ligą, bet galbūt jos ir išvengti. Kairiojo skilvelio funkcijos įvertinimo sergant miokardo infarktu reikšmė VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction) tyrimo metu mokslininkai siekė nustatyti, kaip dažnai, diagnozavus miokardo infarktą, pacientams tiriama kairiojo skilvelio funkcija echokardiografijos ar širdies kateterizacijos būdu bei kaip tai susiję su gydymo kokybe. Tyrimo metu pacientai buvo suskirstyti į grupes: sergantieji širdies nepakankamumu (1423 pacientai) ir nesergantys širdies nepakankamumu (3968 pacientai), taip pat sudarytos pacientų grupės pagal tai, ar tirta kairiojo skilvelio funkcija. Tirtas ryšys tarp kairiojo skilvelio funkcijos vertinimo ir medikamentų, skirtų išrašant iš ligoninės (pagal tai spręsta apie paciento priežiūros kokybę), bei paciento baigčių. Pacientų, nesergančių širdies nepakankamumu, grupėje kairiojo skilvelio funkcija nevertinta 322 (22,6 proc.) pacientams. Šios grupės pacientams, kuriems buvo vertinta kairiojo skilvelio funkcija, išrašant iš ligoninės dažniau rekomenduota vartoti aspirino (81,3 proc., palyginti su 70,0 proc., p<0,001), β blokatorių (65,6 proc. ir 56,4 proc., p=0,008), klopidogrelio (30,4 proc. ir 14,0 proc., p<0,001), statinų (45,9 proc. ir 34,2 proc., p<0,001). Sergančiųjų širdies nepakankamumu grupėje tiems pacientams, kuriems buvo tirta kairiojo skilvelio funkcija, dažniau rekomenduota AKFI (53,8 proc. ir 41,5 proc., p<0,001). Kairiojo skilvelio funkcijos tyrimas buvo susijęs su mažesniu pacientų mirštamumu stacionare tiek sergančiųjų širdies nepakankamumu grupėje (santykinė rizika 0,45, p<0,001), tiek širdies nepakankamumu nesergančiųjų grupėje (sant. rizika 0,30, p<0,001). Ši tendencija išliko atmetus mirtis per pirmąsias dvi gydymo stacionare paras. Tyrimo autoriai daro išvadą, kad sergančiųjų ūminiu miokardo infarktu kairiojo skilvelio funkcija stacionare dažnai nevertinama, net ir esant širdies nepakankamumui. Kairiojo skilvelio funkcijos vertinimas susijęs su geresne medicinos priežiūra. Archives of Internal Medicine. 2005, 165, p Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 41

37 Gydytojui praktikui Antibiotikų toksiškumas virškinamajam traktui ir probiotikai Dr. Asta Aukštakalnienė KMU Šeimos medicinos klinika Šiandien antibiotikai klinikinėje praktikoje vartojami labai plačiai ir tai siejama su viena svarbiausia jų savybių saugumu. Tačiau ar tikrai antibiotikai yra tokie saugūs? Danijoje atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad 8 proc. kreipimosi į ligoninę priežasčių buvo susiję su vartojamų vaistų nepageidaujamu poveikiu, o 7,5 proc. jų buvo susiję su antibiotikų vartojimu ir iš jų maždaug 1/3 sudarė nitrofurantoino sukelti nepageidaujami poveikiai (Halsas ir kt., 1992). Sunkios idiosinkrazinės reakcijos vartojant antibiotikų pasitaiko ypač retai, o nuo dozės priklausomų nepageidaujamų reakcijų dažniausiai išvengiama jas žinant iš anksto, dar prieš paskiriant vaisto (pvz., chloramfenikolio toksiškumas naujagimiams) arba tiriant vaisto koncentraciją plazmoje (pvz., aminoglikozidai ir vankomicinas). Tam tikrų ligų grupės gali padidinti nepageidaujamos vaisto reakcijos (NVR) pasireiškimą, pvz., kotrimoksazolis labai dažnai sukelia hiperjautrumo reakcijas sergantiesiems autoimuninio deficito sindromu (AIDS) (Carr ir kt., 1993). Tyrimai parodė, kad ir skirtingų grupių antibiotikų poveikis skirtingoms organų sistemoms yra labai nevienodas. Straipsnyje bus plačiau apžvelgtas antibiotikų toksinis poveikis žarnyno mikrobiotos sudėčiai bei probiotikų vartojimas disbiozei gydyti. Žmogaus virškinamajame trakte gyvena apie įvairiausių rūšių bakterijų ir grybelių. Šie mikroorganizmai, sąveikaudami tarpusavyje ir su žmogaus organizmu, sudaro mikrobiotą. Didžiausia bakterijų koncentracija randama proksimaliojoje storosios žarnos dalyje. Žmogaus virškinamojo trakto ertmėje esančios bakterijos yra individualios kiekvienam žmogui, tai tarsi individualus mikrobinis organas, toks kaip kepenys, širdis, plaučiai [16]. Žarnyne esantys mikroorganizmai skirstomi į simbiontus (angl. commensal), pvz., laktobakterijos, bifidobakterijos; sąlyginai patogeninius, pvz., klebsielės, protėjai, ir patogeninius, pvz., salmonelės. Antibiotikų sukeltos NVR ir virškinamasis traktas Daugelis antibiotikų, jų vartojant per os, sukelia dispepsiją: pykinimą, pilvo skausmus, diarėją. Šios NVR dažniausiai pasireiškia vartojant β laktamų, fluorochinolonų, tetraciklinų, fuzidino r., ir ypač makrolidų. Eritromicinas ir jo metabolitai pasižymi stipriu stimuliuojamuoju poveikiu motilino sekrecijai, dėl to labai suaktyvėja virškinamojo trakto peristaltika (Pilot ir Qin, 1998), kliniškai išryškėja pilvo viršutinės dalies skausmas, pykinimas, vėmimas (iki 16 proc.), nutraukti vaisto vartojimą dėl NVR tenka iki 5 proc. vartojusių eritromicino (Hughes ir Cunliffe, 1987). Vartojant skrandžio rūgščiai atsparių makrolidų, tokių kaip klaritromicinas ir azitromicinas, šie virškinamojo trakto sudirginimo simptomai net iki 50 proc. pasireiškia rečiau, o dėl NVR gydymą tenka nutraukti mažiau kaip 2 proc. (Hopkins, 1991; Wood, 1991). Tačiau vartojant antibiotikų dažniausia NVR disbiozė. Antibiotikai ir diarėja Priežasčių, kai, vartojant antibiotikų, išsivysto diarėja, yra keletas. Vartojant antibiotikų virškinamajame trakte išsivysto disbiozė. Ji pasireiškia, kai sumažėja normalios mikrofloros ir pagausėja sąlyginai patogeninių grybelių bei bakterijų. Viduriavimas, kuris atsiranda pradėjus vartoti antibiotikų, dažniausiai susijęs su Clostridium difficile kolonizacija žarnyne bei toksinų produkcija į žarnyną pseudomembraninis kolitas (PMK). Iki 25 proc. antibiotikų sukeltų diarėjų sukelia Cl.difficile, proc. ligonių nustatomi endoskopiniai uždegimo sukelti pokyčiai storajame žarnyne, būdingi PMK (Barlett, 1992). PMK diagnozuojamas, kai diarėją (vandeningas išmatas) išprovokuoja ilgalaikis (ilgiau kaip 6 sav.) antibiotikų vartojimas, kartu pasireiškia karščiavimas, pilvo skausmai, nustatoma leukocitozė. Antibiotikų diarėją gali sukelti ir padidėjusi Candida spp. koncentracija bei Staphylococcus aureus gaminamas enterotoksinas, jo gamyba ypač suaktyvėja vartojant neomicino ir tetraciklinų. Nustatyta, kad plataus veikimo spektro penicilinai ir cefalosporinai sutrikdo rezorbciją plonajame žarnyne, o parenteriniu būdu vartojamas cefoperazonas sukelia tulžies rūgščių apykaitos sutrikimus. Antibiotikų NVR, kai sutrikdoma tulžies rūgščių apykaita, visuomet asocijuojasi su steatohepatitu ir jo gydymu. Nors steatohepatito patogenezė nepakankamai aiški, yra žinoma, kad žiurkių kepenyse disbiozė sukelia panašius į steatohepatitą pokyčius. Nustatytas ir atvirkštinis reiškinys: sergantiesiems steatohepatitu, sukeltu antibiotikų, dažnai nustatoma disbiozė. Remiantis tokiais pastebėjimais, šiai ligai gydyti klinikinėje praktikoje bandoma vartoti probiotikų, tačiau poveikis nedidelis [19]. Faktiškai visi antibiotikai ir keletas kitų vaistų, pasižyminčių bakteriostatiniu poveikiu (pvz., metotreksatas), gali sukelti pseudomembraninį kolitą. Tačiau dažniausiai PMK sukelia klindamicinas (Tadesco ir 42 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

38 Gydytojui praktikui kt., 1977), plataus veikimo spektro penicilinai ir cefalosporinai (Larson, 1982). Antibiotikų sukelta diarėja pasireiškia proc. vartojusiųjų klindamicino, 5 10 proc. ampicilino (Barlett, 1992). Klindamicinas skatina Cl.difficile toksino gamybą, todėl, vartojant klindamicino, diarėja pasireiškia dažniau nei vartojant tetraciklino, metronidazolio, sulfonamidų, chinolonų, kotrimoksazolio ir aminoglikozidų proc. pacientų, sergančių PMK, fekalijose nustatoma Cl.difficile arba jos toksinas [1, 2, 3]. Probiotikai ir jų vartojimas antibiotikų sukeltam viduriavimui gydyti Probiotikai tai gyvi mikroorganizmai, kurių suvartotas tam tikras kiekis teigiamai veikia sveikatą. Kaip probiotikai dažniausiai naudojamos bakterijos, rečiau mieliagrybiai [18]. Bakterijos klasifikuojamos į gentis, rūšis ir padermes, pvz., gentis Lactobacillus, rūšis L.acidophilus, padermė L.acidophilus DDS-1 (probiotikas Bifoval ). Probiotikai vartojami jau daugelį metų, tačiau, juos parenkant vartoti klinikinėje praktikoje, reikia atsižvelgti į tai, kad įvairios probiotikų padermės pasižymi skirtingomis charakteristikomis ir poveikiu, todėl labai svarbu tiksliai identifikuoti, koks probiotikas yra vartoti skirtame produkte. Negalima lyginti tyrimų rezultatų, gautų vartojant skirtingų genčių probiotikų. Laktobakterijų genties probiotikai buvo ir iki dabar išlieka dažniausiai vartojami klinikinėje praktikoje, kiek rečiau vartojamos bifidobakterijos ir dar rečiau kitų genčių bakterijos. Metaanalizės duomenimis, vaikams, profilaktiškai skiriant probiotikų ar adaptuotų pieno mišinių su probiotikais, sumažėjo virusinės etiologijos viduriavimo epizodų, o jei jų atsirasdavo, vaikai sirgdavo lengviau nei tie, kurie nebuvo gavę probiotikų, be to, jie trumpiau išskirdavo rotavirusus su išmatomis. Profilaktinis poveikis buvo reikšmingesnis dirbtiniu maistu maitinamiems kūdikiams [13]. Probiotikai vartojami ne tik ligų profilaktikai, bet ir joms gydyti [14, 15]. Antibiotikų sukeltas viduriavimas * Infekcinės kilmės viduriavimas * [22] Clostridium difficile sukeltas viduriavimas * Helicobacter pylori infekcija Uždegiminės žarnyno ligos (nespecifinis opinis kolitas) Dirgliosios žarnos sindromas [20] Radiacinės terapijos sukeltas viduriavimas Maisto alergija, atopinis dermatitas Laktozės netoleravimas Mažina homocisteino kiekį dializuojamiems ligoniams [25] * sergant šiomis ligomis probiotikai vartojami dažniausiai Tyrimų metu nustatyta, kad antibiotikų sukeltai diarėjai gydyti efektyvūs: Lactobacillus acidophilus (L.GG), L.bulgaricus, Bifidobacterium, S.boulardii. C.difficile etiologijos viduriavimui gydyti efektyviausiai veikia S.boulardii [18]. Vaikams ir suaugusiesiems probiotikai, gydant kartu su geriamaisiais dehidratacijos tirpalais, 30,5 val. sutrumpina ūminį infekcinį viduriavimą [20]. C.difficile etiologijos viduriavimui gydyti efektyviausiai veikia S.boulardii. Antibiotikų sukeltai diarėjai gydyti efektyvūs: L.acidophilus, L.GG, L.bulgaricus, Bifidobacterium, S.boulardii [18]. Armuzzi ištyrė L.GG naudą antibiotikų sukeltų diarėjų prevencijai [4]. Buvo ištirta 60 ligonių, kuriems buvo atliekama H.pylori eradikacija, paskiriant vartoti klaritromicino ir metronidazolio. Palygintos dvi grupės ligonių, kuriems buvo papildomai skirta probiotikų ir placebo, ir įvertinti atsiradę disbiozės požymiai. Gautas statistiškai patikimas skirtumas ir geresni gydymo rezultatai toje grupėje, kurios tiriamiesiems buvo papildomai skirta L.GG. Tačiau kito tyrimo su 267 ligoniais metu nebuvo nustatyta statistiškai patikimo skirtumo tarp probiotikus vartojusiųjų ir placebo grupių. Tokie pat du tyrimai buvo atlikti ir su vaikais, kurie buvo gydyti antibiotikais. Jiems papildomai buvo skirta L.GG, L.acidophilus, B.lactis, S.boulardii ir placebo [5]. Gauti statistiškai patikimi skirtumai tarp placebo ir probiotikus vartojusiųjų grupių: probiotikus vartojusių grupės tiriamųjų gydymo rezultatai buvo geresni ir buvo išvengta NVR. Tyrimų su pagyvenusiais žmonėmis metu, kai buvo palygintas poveikis S.boulardii su placebu, nebuvo gauta statistiškai patikimo skirtumo tarp šių grupių. Tačiau reikia paminėti, kad S.boulardii buvo skirta minimaliomis rekomenduojamomis dozėmis, be to, buvo nevienoda ir probiotikų terapijos trukmė, o tai galėjo daryti įtaką rezultatams [6]. Metaanalizės duomenimis [7, 8, 9, 10, 11, 12], antibiotikų sukelto viduriavimo galima ne tik išvengti, bet ir jį gydyti (atlikus tyrimus buvo gautas statistiškai patikimas skirtumas tarp placebo ir probiotikais gydytų ligonių grupių). Neseniai Lietuvos rinkoje pasirodę du nauji probiotinių bakterijų rinkiniai Bifoval Babe (kramtomosios tabletės, skirtos vaikams) ir Bifoval (kietos kapsulės, skirtos suaugusiesiems) yra tikrai verti dėmesio. Kiekviename iš jų yra po keturias bakterijų rūšių padermes: Lactobacillus acidophilus DDS-1, Lactobacillus bulgaricus DDS-14, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium bifidum infantis. Suaugusiesiems skirtose kietose kapsulėse bakterija Bifidobacterium bifidum infantis pakeista laktobakterija Lactobacillus bulgaricus DDS-14. Tai vieninteliai tokios sudėties probiotikai. Kuo šie probiotikai yra išskirtiniai? Literatūros apžvalgos duomenimis, kelių rūšių probiotikų mišiniai buvo efektyvesni gydant antibiotikų sukeltą viduriavimą vaikams, taip pat įvairios etiologijos žarnyno infekcinius (S.typhimurium ir enteritidis, E.coli O157) viduriavimus gyvūnams [23]. Bifoval Babe ir Bifoval mišinyje esančios bakterijos veikia sinergistiškai tai yra pagrindinis probiotikų mišinio privalumas, palyginti su pavienio probiotiko preparato vartojimu. Vienoje Bifoval kapsulėje yra apie 3 mlrd. probiotinių bakterijų, kurios nežūva jas laikant šaldytuve. Vartojant probiotikų labai svarbu, kad nepažeistos skrandžio sulčių (pasižymi stipriu baktericidiniu poveikiu) tabletės ar kapsulės patektų į storąjį žarnyną. Bifidobakterijos neatsparios skrandžio rūgščių poveikiui, todėl probiotikai, esantys Bifoval Babe ir Bifoval kramtomųjų tablečių ir kietų kapsulių sudėtyje šio poveikio iš dalies išvengia. 44 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

39 Farmakoterapija Kada yra tikslinga vartoti šių probiotikų? Abu žmogui gerųjų (naudingų) bakterijų rinkiniai vartotini: Antibiotikų nepageidaujamam poveikiui viduriavimui išvengti, nes nusilpsta organizmas, ligoniai gali tapti alergiški kai kuriems maisto produktams, vargina viduriavimas arba vidurių užkietėjimas, įvairios infekcijos bei kitos ūminės ar lėtinės ligos. Atsiradus viduriavimui ir jo profilaktikai, pvz., kai įtariama, kad suvalgyta nepakankamai kokybiško maisto arba pasikeitus įprastinei mitybai, pvz., kelionėje. Bakterijos neabejotinai turi įtakos uždegiminių žarnyno ligų vystymuisi, nes steriliame žarnyne (atliekant eksperimentus su gyvūnais) šios ligos neišsivysto. Deja, nėra aišku, koks probiotikas labiausiai tiktų šioms ligoms gydyti. Sergant uždegiminėmis žarnyno ligomis. Sergantieji nespecifiniu opiniu kolitu (NOK) metus gėrė bifidobakterijomis fermentuotą pieną. Liga recidyvavo 3 iš 11 ligonių, o grupėje, kurie negėrė, 9 iš 10 [24] m. Sartor paskelbti duomenys įrodė, kad Krono ligai gydyti probiotikai neveiksmingi [25]. Sumažėjus imunitetui, ypač pradėjus dažnai sirgti ūminėmis kvėpavimo organų (peršalimo) ligomis. Sergant alerginėmis odos ligomis: atopiniu dermatitu ar egzema, alerginiu rinitu. Tyrimų, atliktų gydant kūdikių atopinį dermatitą, duomenimis, hidrolizuoti adaptuoti pieno mišiniai su Bifidobacterium lactis Bb-12 ar L.GG buvo efektyvesni nei hidrolizatai be probiotikų [21]. Tuo tarpu suaugusiesiems, sergantiems alerginiu rinitu, paskyrus fermentuotą pieną su L.acidophilus 92, po 8 savaičių sumažėjo nosies simptomai, o akių simptomai turėjo tendenciją mažėti [22]. Kai atopinių ligų profilaktikai moterims paskutinį nėštumo mėnesį, o vėliau jų kūdikiams iki 6 mėn. amžiaus buvo skiriama L.rhamnosus GG, tokie vaikai, sulaukę dvejų metų amžiaus, atopiniu dermatitu sirgo du kartus rečiau nei negavusieji probiotiko [18]. Atopinę egzemą labiau sumažina L.rhamnosus GG, tuo tarpu sensibilizaciją ir IgE kiekį bifidobakterijos (Isolauri E., 2003). Susirgus urogenitalinės sistemos uždegiminėmis ligomis, pvz., makšties uždegimu. Kai būtina pagerinti kalcio įsiurbimą (pvz., sergant rachitu), o suaugusiesiems kaip viena iš priemonių osteoporozės profilaktikai. Sutrikus pieno ir jo produktų virškinimui (pvz., atsiradus pilvo pūtimui, viduriavimui jų suvalgius). Kraujyje nustačius padidėjusį cholesterolio kiekį. Kaip ilgai dera vartoti Bifoval Babe ir Bifoval? Mokslinių tyrimų duomenimis, kol kas negalima tiksliai ir aiškiai pasakyti, kuris probiotikas geriausias, kokią parinkti dozę, kiek turi trukti gydymas. Probiotikų vartojimo trukmė yra individuali priklauso nuo priežasties, kuriai pašalinti buvo pradėti vartoti. Pvz., jei jie buvo vartoti kaip viena iš priemonių viduriavimui gydyti, vartojami, kol išnyks viduriavimas, o jei kalcio įsiurbimui pagerinti aptikus osteoporozės požymių, tinka vartoti po kelis mėnesius kelis kartus per metus. Paprastai ūminės ligos dažniausiai gydomos 2 4 savaites, o gydant lėtines ligas dažniausiai probiotikų vartojimo trukmė neribojama. Profilaktiškai probiotikų skiriama po 1 2 tab./kaps. per parą, viduriuojant 2 3 tab./kaps. per parą. Probiotikų vartojimo saugumas Griežtų kontraindikacijų vartoti probiotikų nėra. Sisteminė infekcija (dažniausiai naudojant S.boulardii) nuo probiotikų pasitaiko labai retai ir tai tik ligoniams, kuriems yra imunodeficitas, bei vaikams, sergantiems trumpos žarnos sindromu [26]. Visais atvejais gydytojas turėtų individualiai nuspręsti, skirti ar ne probiotikų ligoniui ir kokių. Atsargiai reikėtų skirti probiotikų vaikams, sergantiems trumpos žarnos sindromu, nes aprašyti keli acidozės kraujyje atvejai po probiotikų terapijos. Literatūra: 1. George W.L., Rolfe R.D., Harding G.K.M. et al. Clostridium difficile and cytotoxin in feces of patients with antibicrobial agent-associated pseudomembranous colitis // Infection. 1982, 10, p George W.L., Rolfe R.D., Finegold S.M. Clostridium difficile and its cytotoxin in feces of patients with antibicrobial agent-associated diarrhea and miscellaneous conditions // J. Clin. Microbiol. 1982, 15, p Viscidi R., Willey S., Bartlett J.G. Isolation rates and toxigenic potencial of Clostridium difficile isolates from various patient populations // Gastroenterology. 1981, 81, p Armuzzi A., Cremonini F., Bartolozzi F. et al. The effect of oral administration of Lactobacillus GG on antibiotic-associated gastrointestinal side-effects during Helicobacter pylori eradication therapy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2001, 15, p Arvola T., Laiho K., Torkkeli S. et al. Prophylactic Lactobacillus GG reduces antibiotic-associated diarrhea in children with respiratory infections: a randomized study // Pediatrics. 1999, 104, e Sullivan A. et al. Nord. Probiotics and gastrointestinal diseases // Journal of Internal. Medicine. 2005, 257, p D Souza A.L. et al. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis // BMJ. 2002, 324, p Ackermann G. et al. Prevalence and characteristics of bacteria and host factors in an outbreak situation of antibiotic-associated diarrhea // Journal of Medical Microbiology. 2005, 54, p Dendukuri N. et al. Probiotic therapy for the prevention and treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic review // CMAJ. 2005, July 19, 173 (2). 10. Vaishnavi C., Sukhminderjit Kaur & Kartar Singh. Clostridium perfringens type A & antibiotic associated diarrhea // Indian. J. Med. Res. 2005, 122, July, p Snelling A.M. Effects of probiotics on the gastrointestinal tract // Current Opinion in Infectious Diseases. 2005, 18, p Berger A. Science commentary: Probiotics // BMJ. 2002, 324, p Szajewska H., Mrukowicz J.Z. Probiotics in prevention of antibioticassociated diarrhea: meta-analysis // J. Pediatr. 2003, 142, p Guarner F., Malagelada J.R. Gur flora in health and disease // Lancet. 2003, 361, p Fedorak R.N., Madsen K.L. Probiotics and prebiotics in gastrointestinal disorders // Current. Opinion in Gastrointerology. 2004, 20, p Bengmark S. Ecological control of the gastrointestinal tract: the role of probiotic flora // Gut. 1998, 42, p Guarner F., Schaafsma G. Probiotics // Int. J. Food. Microbiol. 1998, 39, p Kalliomaki M., Salminen S., Poussa T. et al. Probiotics and prevention of atopic disease: 4 year follow-up of a randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2003, 61, p Nardone G., Rocco A. Probiotics: a potencial target for the prevention and treatment of steatohepatitis // J. Clin. Gastroenterol. 2004, 38 (6 Suppl.), p. S Allen S.J., Okoko B., Martinez E. et al. Probiotics for treating infectious diarrhoea // Cochrane Database Syst. Rev. 2004, (2), CD Isolauri E., Arvola T., Sutas Y. et al. Probiotics in themanagement of atopic eczema // Clin. Exp. Allergy. 2000, 30, p Ishida Y., Nakamura F., Danzato H. et al. Clinical effects of Lactobacillus acidophilus strain L-92 on perennial allergic rhinitis: a doubleblind, placebo-controlled study // J. Dairy. Sci. 2005, 88, p Timmerman H.M., Koning C.J., Mulder L. et al. Monostrain, multistrain and multispecies probiotics A comparison of functionality and efficacy // Int. J. Food Microbiol. 2004, 96, p Ishikawa H., Akedo I., Umesaki Y. et al. Randomised controlled trial of the effect of bifidobacteria-fermented milk on ulcerative colitis // J. Am. Coll. Nutr. 2003, 22, p Sartor R.B. Probiotic therapy of intestinal inflammation and infections // Curr. Opin. Gastroenterol. 2005, 21, p De Groote M.A., Frank D.N., Dowell E. et al. Lactobacillus rhamnosus GG bacteremia associated with probiotic use in a child with short gut syndrome // Pediatr. Infect. Dis. J. 2005, 24, p Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 45

40 Gydytojui praktikui Midokalmo (tolperizono) svarba gydant skausmingus raumenų spazmus Gyd. Rasa Abelytė Į šeimos gydytojus dažnai kreipiasi pacientai, kuriuos vargina nugaros skausmai. Epidemiologinių tyrimų rezultatai rodo, kad vienerių metų laikotarpiu proc. visų dirbančiųjų patiria epizodinį nugaros skausmą, proc. dėl jo kreipiasi į medikus. Miorelaksuojamųjų vaistų vartojimas nugaros skausmams gydyti grindžiamas tuo, kad jie sumažina skausmingą refleksinį raumenų įtempimą. Gyd. Rasa Abelytė Pagrindinė gydytojo užduotis gydant pacientus, varginamus ūminio nugaros skausmo, yra sumažinti skausmo intensyvumą. Derinant kompleksinę terapiją ir centrinio veikimo miorelaksuojamuosius vaistus, pasiekiama geresnių gydymo rezultatų. Raumenų spazmo patofiziologija Skausmingas raumenų spazmas (SRS) nespecifinis simptomas, atsirandantis formuojantis nugaros skausmams (įvairios etiologijos dorsalgijoms). Specialūs receptoriai nociceptoriai priima bet kokius dirgiklius. Visi skausmo impulsai, nesvarbu, koks šaltinis, plinta nerviniais laidais per nugaros smegenų (NS) užpakalinius ragus. Skausmui yra būdingas raumenų tonuso padidėjimas kaip normali raumenų reakcija. Tačiau padidėjęs raumenų tonusas dar labiau sustiprina skausmą, o tai savo ruožtu vėl padidina raumenų tonusą. Prasideda užburtas ratas. Stiprėjant aferentiniams impulsams, formuojasi nocicepcinis, o vėliau neuropatinis skausmas. Sensomotorinius refleksus kontroliuoja aukštoji nervų sistema. Užpakalinių nugaros smegenų ragų neuronų ir motoneuronų funkcionavimas priklauso ne tik nuo aferentinių nocicepcinių impulsų intensyvumo, bet ir nuo supraspinalinės antinocicepcinės sistemos veikimo. Pastarąją sudaro struktūrų kompleksas, slopinamai veikiantis skausmo impulsų perdavimą iš pirminių aferentinių į tarpinius neuronus. Savo ruožtu tarpinių neuronų slopinimas blokuoja priekinių NS ragų motoneuronus. Gydytojas dažniausiai susiduria su dorsalgija, kai kartu būna SRS, pasireiškiančia refleksiniais vertebrogeniniais raumenų toniniais ir miofascijiniais sindromais. Miofascijiniai skausmo sindromai dažniausiai nėra susiję su stuburo patologija, o yra pradinis miofascijinių audinių disfunkcijos požymis. Jie gali vystytis pasireiškus refleksiniams raumeniniams-toniniams sindromams, pasunkindami jų eigą. Gydymas Pagrindinė gydytojo užduotis gydant pacientus, varginamus ūminio nugaros skausmo, yra sumažinti skausmo intensyvumą. Terapija dažniausiai yra kompleksinė. Gydoma medikamentais, skiriamas fizinio aktyvumo krūvis, manualinės medicinos metodai, kineziterapija, akupunktūra, fizioterapija, injekuojamoji terapija (blokados), grupinis mokymas nugaros mokykla. Iš kitų centrinio veikimo miorelaksuojamųjų vaistų išsiskiria tolperizonas (midokalmas). Jis blokuoja tinklinio darinio užpakalinės dalies, kuri turi įtakos raumenų tonuso reguliacijai, mono- ir polisinapsinių refleksų slopinimui NS, aktyvumą. Ūminiam nugaros skausmui gydyti taip pat vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) (jie blokuoja nocicepcinių impulsų plitimą), silpni opiatai. Miorelaksuojamieji vaistai kartu su NVNU ir analgetikais laikomi pasirinktiniais vaistais nugaros skausmui gydyti. SRS gydymas midokalmu Tolperizono hidrochloridas yra žinomas vaistas. Jis dažniausiai vartojamas SRS gydyti, be to, jis veikia kaip analgetikas, aprašomas ir vazodilatacinis gerinantis periferinę kraujotaką veikimas. Didelio dvigubai aklo tyrimo, lyginusio tolperizoną su placebu (Kohne-Volland R., 1999), metu 75 proc. ligonių labai sumažėjo skausmo intensyvumas, 70 proc. raumenų įtempimas, 75 proc. pagerėjo fizinis aktyvumas. Vaisto veiksmingumą gerai įvertino 91 proc. gydytojų ir 89 proc. pacientų. Ligonių, kurie medikamentą pradėjo vartoti anksti (iki 4 sav. nuo skausmų pradžios), būklė gerėjo greičiau. Skirtumas tarp tiriamosios grupės ir placebo išryškėjo jau 4-tą vaisto vartojimo dieną, o statistiškai patikimai 10-ą dieną. Svarbu pažymėti, kad 62 proc. pacientų iki tyrimo buvo taikomi ir kt. gydymo būdai ir 68 proc. iš jų taikant kompleksinę terapiją nebuvo klinikinio būklės pagerėjimo. Tai rodo midokalmo veiksmingumą gydant rezistentiškas terapijai dorsalgijas. Daugelis tyrimų rodo, kad, kompleksinės terapijos metu skiriant midokalmo, skausmas regresuoja greičiau, pagerėja stuburo judrumas, dėl to sutrumpėja gydymo trukmė. Vienas iš tyrimų (Avakian G.N. ir kt., 2000) nurodo, kad 100 mg midokalmo injekcija į raumenis skausmą sumažina jau po 1,5 val. Pabrėžtina dar viena svarbi šio vaisto savybė midokalmas nesukelia sedacijos ir raumenų silpnumo. Tirti sveiki savanoriai, kurie 8 d. vartojo midokalmo, mg/p., arba placebo. Jiems atlikti reakcijos greičio, psichomotorinės koordinacijos bei neuropsichologiniai testai. Rezultatai parodė, kad midokalmas nesukelia sedacinio poveikio ir motorinių reakcijų sulėtėjimo. Buvo tiriama, ar veiksmingai tolperizonas mažina raumenų spazmiškumą insultą patyrusiems ligoniams. Pacientai 12 sav. vartojo mg/p. tolperizono (titruojant dozę). 78,5 proc. ligonių, vartojusių tolperizono, raumenų spazmiškumas pagal Ashworth skalę sumažėjo 1 balu. Be to, pagerėjo pacientų gyvenimo kokybė, mobilumas. Visi tiriamieji gerai toleravo medikamentą. Titruojant dozę, norint gauti optimalų terapinį poveikį, nustatyta, kad rekomenduojama maksimali vaisto dozė yra 450 mg/p. Šalutiniai vaisto poveikiai pasitaiko 1 proc. pacientų. Išvada Midokalmas veiksmingai gydo SRS. Derinant kompleksinę terapiją ir tolperizoną, pasiekiama geresnių gydymo rezultatų. Atlikti tyrimai įrodo, kad, įtraukiant midokalmą į kompleksinę SMS terapiją, galima mažinti NVNU dozę. Medikamentas yra gerai toleruojamas, nesukelia sedacinio poveikio. Be to, vartojant jo ilgesnį laiką, nekyla pripratimo pavojus. (Literatūros sąrašas redakcijoje) 46 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

41 Gydytojui praktikui Galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostika ir gydymas 2005 m. gruodžio mėn. žurnale Gydymo menas publikuoto straipsnio tęsinys Gyd. Danutė Lovkienė, Šilainių šeimos sveikatos centras Gyd. Aurentas Grubinskas, VšĮ Panevėžio ligoninė Savalaikis galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnozavimas ir gydymas leidžia pacientui ilgiau išlikti savarankiškam, atideda stacionarinio gydymo ar nuolatinės slaugos neišvengiamumą. Tuo tarpu, gydant galvos smegenų kraujotakos sutrikimus, nicergolinas (Sermion) gerai pažįstamas, saugus ir laiko patikrintas neuroprotekcinis medikamentas. Galvos smegenų kraujotakos sutrikimų radiologinės diagnostikos galimybės Gyd. Danutė Lovkienė, Šilainių šeimos sveikatos centras Kaip jau minėjome praeitame straipsnyje, galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostika, svarbi savalaikiam ir teisingam gydymo parinkimui ūminiame ligos periode bei veiksmingam gydymui tolesniuose ligos perioduose. Radiologinė diagnostika svari pagalba gydytojui praktikui, padedanti teisingai atsakyti į daugelį jam rūpimų klausimų. Paskirdamas echoskopiją, angiografiją, kompiuterinę tomografiją (KT) ar magnetinio rezonanso tomografiją (MRT), radiologas gali padėti nustatyti galvos smegenų kraujotakos sutrikimų priežastis ir įvertinti galimas jų pasekmes. 1 pav. Kompiuterinė tomografija (KT) (išeminio insulto požymiai) Gyd. Aurentas Grubinskas, VšĮ Panevėžio ligoninė Kompiuterinės tomografijos ypatumai Žinia, kad dėl kraujagyslių patologijos vystosi smegenų parenchimos pažeidimai, kurių diagnostikoje pirmenybę reikėtų teikti KT. Klasikinis insulto vaizdas (1, 2 pav.) kylio formos, hipodensinė, atitinkanti kraujagyslės baseiną zona. Tiesa, ankstyvoje insulto stadijoje KT diagnostika nėra lengva. Anksčiausi požymiai: neryški nucleus lentiformis riba, smegenų pilkosios medžiagos tankio sumažėjimas, anksčiausiai pastebimas pamato branduolių srityje ir salos žievėje, subarachnoidinių vagų susiaurėjimas ar skilvelių sistemos deformacija, pilkosios ir baltosios medžiagų tankio skirtumo sumažėjimas. Insulto dinamika gali varijuoti, bet dažniausiai po 24 val. vystosi edema, paryškėja vidurio darinių dislokacija, galima hemoraginė transformacija, iki 1 sav. išlieka maksimali edema, kuri pilnai regresuoja tik praėjus beveik 1 mėn. Magnetinio rezonanso tomografija MRT suteikia daug struktūrinės ir biocheminės informacijos apie audinius. Ankstyvoje pažeidimo stadijoje matysime hiperintensinį signalą T2 vaizduose (3 pav.), smegenų dangalų kontrastinės medžiagos kaupimą insulto zonoje, dislokacinį efektą. Vėliau, iki 3 parų, smegenų dangalų kontrastinės medžiagos kaupimas mažėja, išryškėja ankstyvas smegenų parenchimos kontrastinės medžiagos kaupimas, išlieka hiperintensinis signalas 2 pav. Kompiuterinė tomografija (KT) (išeminio insulto požymiai) 3 pav. Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) (T2, tipiškas pleišto pavidalo infarktas) 48 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

42 Gydytojui praktikui Galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostiką palengvina neurovizualiniai tyrimo metodai echoskopija, angiografija, kompiuterinė tomografija ir branduolinis magnetinis rezonansas. T2 ir hipointensinis T1. Po mėnesio pilnai išnyksta dislokacinis efektas, sumažėja signalo intensyvumas T2 vaizduose. Jau ankstyvose stadijose išemija keičia vandens kiekį smegenų ląstelėse, taip pakeisdama ir jų atsaką į magnetinį lauką, ką anksčiausiai galima nustatyti atliekant tyrimą difuzijos režimu. Tačiau netgi tokie ankstyvi kraujotakos sutrikimų sukelti pažeidimai galvos smegenyse dažniausiai jau yra negrįžtami. Perfuzijos tyrimai Perfuzijos tyrimai leidžia įvertinti galvos smegenų kraujotaką. Perfuzijos KT tyrimo pagrindas yra labai greitas kontrastinės medžiagos įšvirkštimas ir smegenų struktūros tankio pokyčių apskaičiavimas jai pratekant. Perfuzijos MRT tyrimas taip pat leidžia nustatyti grįžtamus ir negrįžtamus smegenų struktūrų pakitimus, panaudojant kontrastinę medžiagą arba remiantis arterinio kraujo tėkme. Radiologinio tyrimo parinkimo rekomendacijos įtarus galvos smegenų kraujotakos sutrikimus Pirmo pasirinkimo metodas ūminėje fazėje galvos smegenų KT be kontrastavimo. Galvos smegenų KT indikuotina ir sekimui nuo 2 iki 7 d., kai pradiniai rezultatai buvo neigiami. Daugumai pacientų MRT nėra būtinas ūminėje fazėje, o indikuotinas tik detalesniam ištyrimui, kai KT duomenų nepakanka. Esant galimybei reikėtų rinktis neinvazinius tyrimų metodus. Sermiono dozavimas, vartojimo bei skyrimo ypatumai Sermion yra vienintelis nicergolinas Lietuvoje, turintis ir parenteralinę formą, kuri gali būti vartojama ir sudėtingais atvejais. Esant būtinybei, preparatas gali būti leidžiamas į raumenis 2 4 mg (2 4 ml) du kartus per parą, lašinamas į veną ar lėtai leidžiamas į arteriją. Vėliau pereinama į peroralinę formą. Paprastai esant senatviniams degeneraciniams galvos smegenų pokyčiams skiriama mg/p., dozę suvartojant per du kartus, užgeriant pakankamą kiekį skysčio, rekomenduojama prieš valgį. Jei vaistas skirtas vartoti vieną kartą per parą, geriau jį išgerti ryte. Esant periferinės kraujotakos sutrikimams, nicergolino siūloma skirti mg/p., geriant po 5 10 mg 3 kartus per parą, išlaikant vienodus laiko tarpus tarp išgeriamų dozių, geriau nevalgius. Kadangi vaisto gydomasis poveikis pasireiškia lėtai, vartoti jo galima ilgai. Paciento būklė turėtų būti tikrinama ne rečiau kaip kas 6 mėn., sprendžiant, ar reikia tęsti gydymą sermionu. Pacientams, kuriems yra sutrikusi inkstų funkcija, rekomenduojama mažinti skiriamo vaisto dozę, nes 80 proc. nicergolino metabolitų eliminuojami per inkstus. Farmakokinetinių bei vaisto tolerancijos tyrimų duomenimis, specialus dozavimas suaugusiems bei pagyvenusiems pacientams nėra reikalingas. Vaistas saugus ir gerai toleruojamas. Vaikams nicergolino skirti negalima. Sermion yra kontraindikuotinas, jei neseniai įvyko miokardo infarktas, pasireiškė ūminis kraujavimas, sunki bradikardija, sutrikusi ortostatinė reguliacija ir padidėjęs jautrumas nicergolinui. Ką svarbu žinoti skiriant sermioną? Kai Sermion vartojamas įprastomis dozėmis, paprastai šis medikamentas nedaro žymesnės įtakos AKS svyravimams. Hipertenzija sergantiems pacientams ilgą laiką vartojant nicergoliną AKS gali šiek tiek mažėti. Atsargiai nicergoliną reiktų skirti ligoniams, kurių šlapimo rūgšties kiekis kraujyje yra padidėjęs arba jie yra sirgę podagra, taip pat vartoja vaistų, kurie galėtų sutrikdyti šlapimo rūgšties metabolizmą ar ekskreciją. Nors ir nėra įrodyta, kad nicergolinas gali turėti teratogeninį poveikį, tačiau nėščios moterys jį gali vartoti tik tuomet, kai tai yra neišvengiama, ir tik nuolat prižiūrimos gydytojo. Nėra įrodyta, kad medikamentas gali sutrikdyti gebėjimą vairuoti automobilį ar valdyti mechanizmus, tačiau reiktų laikytis atsargumo priemonių. Nicergolinas gali sustiprinti kraujospūdį mažinančių vaistų poveikį. Šis medikamentas metabolizuojamas CYP 2D6, todėl galima sąveika su kitais vaistais, kurie taip pat perdirbami šio izofermento. Išgėrus per didelę dozę Sermion gali laikinai sumažėti kraujospūdis. Paprastai papildomo gydymo neprireikia, pakanka kurį laiką pagulėti ramiai. Ypatingais atvejais, esant sunkiems smegenų ar širdies kraujotakos sutrikimams, stebint AKS galima skirti simptomimetinių medikamentų. Apibendrinimas Radiologiniai tyrimai padeda nustatyti galvos smegenų kraujotakos sutrikimų priežastis, įvertinti pasekmes ir skirti teisingą gydymą. Sermion gali būti patikimas sąjungininkas gydant vyresnius ir senyvo amžiaus žmones pablogėjus kognityvinėms funkcijoms, išryškėjus afektiniams, elgesio bei somatiniams sutrikimams. Taigi, patikimais šiuolaikiniais radiologiniais metodais verifikavus diagnozę, šis vaistas tinka įvairios kilmės demencijų gydymui bei jų profilaktikai. Preparatas išties gali būti rimtas pagalbininkas pacientams, kuriuos vargina periferinės kraujotakos sutrikimai. Literatūra: 1. Dementavičienė J., Daškevičienė B. Galvos smegenų kraujotakos tyrimai ir jų diagnozinė vertė // Sveikatos mokslai. 2005, 4(41), p Fioravanti M., Flicker L., Nicergoline for dementia and other age associated forms of cognitive impairment // Coch. Library Jatužis D., Tamošiūnas A., Valaikienė J. Transkranijiniai doplerografiniai tyrimai. Doplerinė ultragarsinė diagnostika. 2004, p Liesienė V., Elgesio sutrikimai sergant Alzheimerio liga // Biologinė psichiatrija ir psichofarmakologija Palaikis M., Palaikienė Ž., Apanavičius G. Kaklo kraujagyslių ultragarsiniai tyrimai. Doplerinė ultragarsinė diagnostika Vilnius, 2004: Rowley H. A. Essentials of brain MRI Tamošiūnas A., Jatužis D. Galvos ir kaklo srities doplerinė sonografija. Doplerinė ultragarsinė diagnostika. 2004, p Winblad B., Carfagna N. Nicergoline in dementia // CNS drugs Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

43 gydytojui praktikui Išeminio insulto gydymas Gyd. Aleksandras Vilionskis,VšĮ Vilniaus Greitosios pagalbos universitetinės ligoninės Neurologijos skyrius Žinoma, kad insultas sukelia didelius nuostolius tiek pačiam žmogui, tiek visuomenei. Laiku atlikta ir tiksli ankstyva diagnostika yra labai svarbūs momentai, tačiau, jei nepradedama laiku gydyti, gerų gydymo rezultatų tikėtis ganėtinai sunku. Gydymas insulto skyriuje Šiuo metu jau nebediskutuojama, kad ligoniai, sergantys ūminiu išeminiu insultu (ŪII), turi būti gydomi stacionare. Pastarųjų metų tyrimai rodo, kad geresni gydymo rezultatai, jei ligoniai gydomi vadinamajame insulto skyriuje (angl. stroke unit). Tokiame skyriuje ligoniai gydomi trumpą laiką (3 5 d.), o, būklę stabilizavus, perkeliami į kitus skyrius. Šiuose skyriuose yra visą parą prieinama diagnostinė aparatūra, kuri leidžia labai anksti nustatyti tikslią diagnozę ir taikyti šiuolaikinius gydymo metodus. Išeminio insulto ir intrasmegeninės kraujosruvos gydymas skiriasi, nors yra ir bendrų momentų. Įvykus insultui, kol nebus tiksliai nustatyta insulto rūšis, taikomas vadinamasis nediferencijuotas gydymas. Jo tikslas užtikrinti gyvybiškai svarbias organizmo funkcijas (kvėpavimą, širdies veiklą) bei kuo skubiau nusiųsti ligonį į gydymo įstaigą, kur yra galimybės atlikti specialius tyrimus ir parinkti tinkamą gydymą. Įvykus insultui, nerekomenduojama mažinti AKS (nebent jis aukštesnis nei 220/120 mmhg arba yra kitos būklės, kai būtina mažinti AKS). Kitų vaistų turėtų būti skiriama pagal griežtas indikacijas. Trombolizė Iki šiol moksliniai tyrimai įrodė tik sisteminės trombolizės bei ankstyvos reabilitacijos naudą gydant ligonius, sergančius ŪII. Trombolizės tikslas yra ištirpinti trombą arbą embolą užsikimšusioje galvos smegenų arterijoje ir taip atnaujinti kraujotaką ir sumažinti galvos smegenų audinio pažeidimą išemijos zonoje. Tai galima atlikti dviem būdais: leidžiant vaisto, tirpdančio krešulį, į veną (intraveninė/sisteminė trombolizė) ir tiesiai į užkimštą arteriją (intraarterinė/selektyvi trombolizė). Šiuo metu tyrimai yra įrodę tik sisteminės trombolizės veiksmingumą. Europos šalyse intraarterinė trombolizė atliekama, tačiau ji nėra patvirtinta kaip ŪII standartinis gydymas. Lietuvoje ji nėra atliekama, kadangi nėra registruoti reikalingi vaistai (prourokinazė arba urokinazė) m. buvo atliktas daugiacentris placebu kontroliuojamas atsitiktinės atrankos tyrimas (žinomas kaip (angl. National Institute of Neurological Disorders and Stroke)), kuris įrodė sisteminės trombolizės efektyvumą ir saugumą gydant ligonius, sergančius ŪII. Sisteminė trombolizė nuo 2002 m. pripažinta kaip standartinis ŪII gydymo būdas. Jai atlikti vartojamas rekombinantinis žmogaus audinių plazminogeno aktyvatorius (Lietuvoje Actilyse). Deja, sisteminė trombolizė gali būti atlikta ne visiems ligoniams, o šiuo metu ji atliekama tik nedidelei daliai pacientų, sergančių ŪII. Nustatytos griežtos indikacijos, kam gali būti atlikta sisteminė trombolizė. Kadangi tyrimuose dalyvavo ligoniai, kuriems įvyko ŪII priekinės cirkuliacijos baseine, tai priimta, kad ji atliekama tik tokiems ligoniams. Sisteminė trombolizė atliekama, jei nuo ŪII pradžios praėjo ne daugiau nei 3 val., o ligos pradžios laikas yra tiksliai žinomas. Prieš tai būtina atlikti galvos smegenų kompiuterinę tomografiją (KT), norint atmesti intrasmegeninę kraujosruvą arba kitą galvos smegenų ligą. Jei, atliekant galvos smegenų KT, matoma plati išemijos zona, tai trombolizė negalima dėl didelės komplikacijų (intrasmegeninės kraujosruvos) rizikos. Sisteminė trombolizė gali būti atliekama tik specializuotame skyriuje, kur visą parą yra užtikrintas ligonio stebėjimas ir yra galimybė bet kada atlikti galvos smegenų KT. Trombolizė atliekama tik tiems pacientams, kurie iki ligos buvo pakankamai savarankiški buityje ir neserga sunkiomis lėtinėmis ligomis. Taip pat yra nemažai kontraindikacijų, kada sisteminė trombolizė negalima. Kitas gydymas Jei nėra galimybės atlikti sisteminę trombolizę, skiriamas įprastinis gydymas. Užtikrinama pakankama galvos smegenų oksigenacija. Tuo tikslu taikoma hemodiliucija, kurios tikslas yra sumažinti hematokrito kiekį iki proc. Dėl to pagerėja kraujo reologinės savybės ir smegenų kraujotaka. Esant reikalui, skiriama deguonies. Reikia sekti kūno temperatūrą, nes karščiavimas pablogina insulto prognozę. Nuo pat pirmos dienos turi būti skiriama antiagregantų (aspirino, klopidogrelio). Heparino skyrimas šiuo metu yra diskutuojamas, egzistuoja skirtingos nuomonės. Svarbią vietą užima insulto reabilitacinis gydymas. Įrodyta, kad, anksti pradėjus taikyti reabilitacinių priemonių kompleksą, gydymo rezultatai geresni. Pasibaigus gydymui stacionare ir esant stabiliai būklei, ligonis turi būti siunčiamas į reabilitacijos centrą. Padėtis Lietuvoje Lietuvoje trombolizė atliekama vis dar retai. Labai maža visuomenės dalis žino, kas yra insultas ir kokie jo pirmieji požymiai. Iš tų, kurie laiku įtaria insultą, ne visi kreipiasi iš karto į specialistus. Kita svarbi problema operatyvus ligonių pristatymas į specializuotus centrus. Kadangi vadinamasis terapinis langas yra labai mažas (3 val.), ligoniai, kuriems reikėtų atlikti trombolizę, turėtų būti pristatomi į specializuotus skyrius kuo skubiau (patirtis rodo, kad, gerai organizavus darbą, ligonį galima laiku pristatyti net iš kito rajono). Siekiant pagerinti esamą padėtį, reikėtų plėsti švietimo darbą visuomenėje, ir čia didelis vaidmuo atitenka šeimos gydytojams. Ligoniams reikia paaiškinti, kuo pasireiškia insultas, o, įtarus pradinius insulto požymius, reikia kuo skubiau kreiptis į medikus, kad būtų suteikta kvalifikuota šiuolaikinė pagalba. (Literatūros sąrašas redakcijoje) Sisteminė trombolizė pripažinta kaip standartinis ūminio išeminio insulto gydymo būdas. Ji atliekama, jei nuo insulto pradžios praėjo ne daugiau nei 3 val., o ligos pradžios laikas yra tiksliai žinomas. Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 51

44 Šeimos Gydytojo praktika Kvėpavimo takų infekcijos ir atsparumo antibiotikams vystymasis Jūratė Bytautienė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Laboratorinės diagnostikos centras Viršutinių kvėpavimo takų gleivinę veikia oro teršalai, bakterijos ir virusai. Kai kurios bakterijos, esančios mūsų maiste, pvz., pieno produktų mikroorganizmai S.aureus, Escherichia, Lactobacillus spp., praeidamos pro viršutinių kvėpavimo takų gleivinę, užsisėja ant jos. Bakterijų sistema bet kurioje organizmo vietoje yra priklausoma nuo organizmo imuninės sistemos, normalios kvėpavimo takų floros būklės, patogeninių kvėpavimo takų mikroorganizmų ir jų patogeniškumo veiksnių. Jei organizmo imuninė sistema yra stipri, nėra kvėpavimo takų gleivinės pažeidimų, kurie susidaro persirgus virusine infekcija, tai dėl normalios floros poveikio palaikoma griežta bakterijų pusiausvyra. Patogeninės kvėpavimo takų bakterijos yra Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (A grupės β hemolizinis streptokokas), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Viršutinių kvėpavimo takų gleivinės paviršiuje yra gausu normalios, nepatogeninės floros tai Streptococcus α hemolyticus, Staphylococcus epidermidis, Neisseria genties nepatogeninės bakterijos, Corynebacterium spp., Mycoplasma pneumoniae, kelių rūšių anaerobinės bakterijos, kurios gyvena tarp dantų, gleivinės raukšlėse. Čia yra ir Streptococcus β haemolyticus spp., Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, kurios dėl palyginti mažo kiekio gleivinės paviršiuje negali sukelti ligos. Staphylococcus aureus viršutinių kvėpavimo takų gleivinėje paplitusi bakterija. Natūrali jos buvimo vieta žmogaus nosies gleivinė. Šio mikroorganizmo kiekis gleivinėje priklauso nuo amžiaus, imuninės sistemos būklės ir daugelio kitų veiksnių. Dėl šio mikroorganizmo tropizmo nosies gleivinei, anatominių nosies gleivinės ir jos darinių savybių susidaro palankios sąlygos bakterijoms nešioti. Mikrobiologai dažnai nustato Staphylococcus aureus kolonizaciją viršutinių kvėpavimo takų infekcijos židiniuose. Ši kolonizacija mažėja ligoniui sveikstant, sustiprėjus imuninei sistemai. Po persirgtos virusinės infekcijos, nusilpus organizmo imuninei sistemai, patogeninės kvėpavimo takų bakterijos pradeda veikti kvėpavimo takų gleivinę, nulemdamos ligos atsiradimo galimybę. Aplink patogeninių bakterijų ląsteles susidaro storos gleivingos polisacharidinės kapsulės, apsaugančios jas nuo fagocitozės, o egzotoksinai, endotoksinai, daugybė fermentų padeda bakterijoms skverbtis į organizmą. Patogeninės bakterijos alergizuoja žmogaus organizmą, dėl to paburksta kvėpavimo takų ir kitų organų gleivinės ir susidaro palankios sąlygos bakterinei infekcijai. Kovodami su antibiotikais, mikroorganizmai naudoja gausybę atsparumo mechanizmų. Gaminami įvairūs fermentai (pvz., β laktamazės), kurie suardo antibiotiko struktūroje esantį β laktaminį žiedą, dėl to antibiotikas tampa neveiksmingas. Įvykus spontaninėms mutacijoms, pasireiškia įvairūs bakterijų atsparumo mechanizmai, dėl to pakinta bakterijos sienelės sandara ir reikia didesnio antibiotiko kiekio norint patekti į ląstelę, sumažėja bakterinės ląstelės sienelės pralaidumas, į bakterinę ląstelę patekęs antibiotikas aktyviai išmetamas iš jos ir pan. Daugelis bakterijų kovai su antibiotikais naudoja du, tris ar daugiau atsparumo mechanizmų. Reikšmingi kvėpavimo takų patogenai yra Streptococcus pneumoniae, b tipo Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Jie sukelia ne tik viršutinių, bet ir apatinių kvėpavimo takų infekcijas. Streptococcus β haemolyticus genties bakterijos (Streptococcus pyogenes) sukelia bakterinius faringitus, prienosinių ančių uždegimus. Esant artimam kontaktui ir susilpnėjusiai imuninei sistemai, Staphylococcus aureus taip pat gali būti prienosinių ančių uždegimų, įvairių furunkulų etiologinis veiksnys. Antibiotikų santykis su mikroorganizmais verčia stebėti ir sekti atsparumo antibakteriniams preparatams vystymąsi ir kitimą. Bakterinių infekcijų atsparumo antibiotikams tyrimas ir jų gydymas neįmanomas be mikrobiologinio tyrimo. Kvėpavimo takų infekcijas sukeliančių Streptococcus pneumoniae, Streptococcus β haemolyticus (Streptococcus pyogenes) atsparumas antibiotikams pasireiškia bakterinės sienelės baltymų pokyčiu (β laktamazės negaminamos) m. Santariškių klinikų laboratorinės diagnostikos centro mikrobiologijos laboratorijoje pagal standartinę metodiką atlikti 500 ligonių kvėpavimo takų patogeninės floros tyrimai. Analizei buvo naudojami stacionaro ir konsultacinės poliklinikos ligonių, gydytų Santariškių klinikų Ausų, nosies ir gerklės skyriuje bei konsultaciniame kabinete, Pulmonologijos ir alergologijos skyriuje bei konsultaciniame kabinete, Centro poliklinikoje, kvėpavimo takų mikrofloros tyrimų rezultatai. Palygintas m. Streptococcus pneumoniae, Streptococcus β haemolyticus atsparumas antibakteriniams preparatams. Per šį laikotarpį nepasireiškė atsparumo penicilinų grupės antibiotikams. Pastebėta, kad atsparumas eritromicinui ir klindamicinui mažėja. Nuo 2002 m. nustatyta 15 proc. makrolidams atsparių S.pneumoniae ir 52 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

45 Šeimos Gydytojo praktika 25 proc. S.pyogenes padermių, o 2005 m. atitinkamai 11 proc. ir 9 proc. Atsižvelgiant į šių bakterijų atsparumo mechanizmą, jų sukeltas infekcijas, galima gydyti penicilinų grupės antibiotikais, o jei ligonis alergiškas jiems cefalosporinų ar kitų grupių antibiotikais. Mikrobiologijos laboratorijos duomenimis, 27 proc. Haemophilus influenzae ir 37 proc. Moraxella catarrhalis padermių gamina β laktamazes, dėl kurių pasireiškia atsparumas penicilinui ir ampicilinui ar amoksicilinui. Šioms infekcijoms gydyti tiktų antibiotikai su β laktamazių inhibitoriais arba ne β laktaminiai antibiotikai makrolidai, fluorochinolonai. Staphylococcus aureus atsparumas antibiotikams pasireiškia bakterinės sienelės baltymų pokyčiu, β laktamazių gamyba ir kitais mechanizmais. Per daugelį metų Staphylococcus aureus įgijo genetiškai perduodamą atsparumą penicilinui. Tiriant jo atsparumą antibakteriniams preparatams, nusta- tyta 3 5 proc. makrolidams atsparių padermių ir 15 proc. sulfanilamidams atsparių padermių. Išvados proc. Haemophilus influenzae ir 37 proc. Moraxella catarrhalis padermių gamina β laktamazes ir jų sukeltoms infekcijoms gydyti reikia antibiotikų su β laktamazių inhibitoriais. 2. Staphylococcus aureus padermės turi įvairių bakterijų atsparumo mechanizmų, dėl to šių infekcijų gydymas turi būti skiriamas pagal mikrobiologinių tyrimų rezultatus. Literatūra: 1. Murray P.R., Baron E.J., Pfaller M.A. et al. Manual of Clinical Microbiology, 7th ed. Washington DC, Yu V.L., Merigan T.C., Barriere S.L. et al. Antimicrob ial Therapy and Valeines. Baltimore, Maryland USA, Mandell G.L. et al. Mandell. Douglas and Benner s principles and practica of infeciasu disenses. 5th ed. New York, 9NYo, Churchill Livingstone Inc., Klinikiniai mikrobiologiniai tyrimai (metodinės rekomendacijos). Vilnius, Higienos institutas, Kofeinas Prof. Dagmara Reingardienė Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika Tęsiame temą Piktnaudžiavimas kai kuriais narkotiniais ir psichotropiniais preparatais (žr. Gydymo menas, Nr.11, 2005 m.). Aptarsime dar vieną iš mažiau įprastų piktnaudžiavimą kofeinu. Kofeinas yra metilksantinas, plačiai vartojamas kaip stimuliatorius. Jo yra daugelyje gėrimų, yra įvairių vaistų sudedamoji dalis. Kofeinas tiesioginis adenozino receptorių antagonistas, slopinantis fosfodiesterazę, didinantis ląstelėse ciklinio adenozino monofosfato ir kalcio kiekį. Kofeino perdozavimas siejasi su epinefrino ir norepinefrino kiekio padidėjimu. Straipsnyje aptariami kofeino vartojimo formos ir būdai, toksinė dozė, epidemiologija, kofeino farmakokinetika bei farmakodinamika, jo sąveika su kitais vaistais, klinika rimto kofeino perdozavimo atveju, gydymas ir prognozė. Kofeinas yra trimetilksantinas, kaip ir teofilinas, teobrominas. Tai stimuliuojamasis ir psichoaktyvumą skatinantis vaistas. Grynas kofeinas (K) yra beveik bekvapiai balti milteliai, kartaus skonio, vidutiniškai tirpūs vandenyje ir organiniuose tirpikliuose, labai gerai verdančiame vandenyje [1 2]. Medicinoje [1, 3] vartojamas galvos skausmams malšinti, neišnešiotų naujagimių kvėpavimui, esant jo stabtelėjimams sužadinti, elektrošoko sukeltiems traukuliams pailginti. Kofeinas yra daugelio vaistinių preparatų sudedamoji dalis (Cafergot, Darvon Compound, DHC Plus, Esgic- Plus, Excedrin Asprin Free, Excedrin Extra Strenght ir kt.). Epidemiologija [4, 5 13] Kofeino yra įvairiuose kavos, arbatos (Coffea arabica, Coffea robusta, Thea sinensis, Theobroma cacao, Cola acuminata) vandeniniuose gėrimuose, kolos riešutuose, matėje. Kofeino koncentracija mg/100 ml: kakava 4 10; užplikyta kava ; kava be kofeino 1 3; kolos gėrimai 10 15; šokolado pienas ; arbata Šie gėrimai vartojami nuo Antikos laikų dėl stimuliuojamojo, budrumą, žvalumą, ištvermę palaikančio kofeino poveikio. Be to, net toksines K dozes žmonės, to nežinodami, gali gauti su įvairiomis apetitą slopinamomis dietinėmis tabletėmis, maisto papildais, turinčiais arba vieno K, arba K ir fenilpropanolamino mišinio. Nors šių preparatų legalus vartojimas jau uždraustas, bet vis tiek tęsiasi. Sporto rezultatams gerinti K dažnai vartoja sportininkai. Pasaulio antidopingo agentūra (WADA) ir jos JAV skyrius (USADA), nacionalinė kolegiali atletų asociacija (NCAA) uždraudė viršyti mg kofeino paros dozę. Greitai vystosi priklausomybė nuo kofeino [1, 3, 5, 6, 8, 14]. Yra begalė žmonių, kurie negali pradėti dirbti be rytinio kavos puodelio. Be to, kofeino vartojimo plitimui palanku tai, kad jis nebrangus, prieinamas visiems socialiniams sluoksniams, sukelia reliatyviai mažai šalutinių poveikių. Toksiškumą suaugusiesiems gali sukelti jau 1 g kofeino, o mirtį 5 10 g. Toksinė K koncentracija kraujyje 200 µmol/l [3, 16]. Farmakokinetika [1, 3, 7, 9, 15]. Išgėrus K, jo absorbcija iš skrandžio yra labai gera ( proc.) ir daug greitesnė nei sušvirkštus į raumenis. Todėl didelės K dozės toksiškumą sukelia jau po 10 min. Maistas K absorbciją lėtina. K lipofilinis, todėl greitai pasiskirsto visuose organizmo skysčiuose ir audiniuose. Pasiskirstymo tūris 0,61±0,2l/kg. Vaistas praeina pro placentą, kraujo ir smegenų barjerą, patenka ir į krūtimi maitinančios moters pieną. Maksimali K koncentracija kraujyje susidaro po min. Preparato kataboliz- 54 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

46 Šeimos Gydytojo praktika mas vyksta kepenyse; tik 1,1±0,5 proc. nepakitusio K išsiskiria su šlapimu. K klirensas 1,4±0,5 ml/min./kg. Puskiekio eliminacija 4,9±1,8 val. Pirmuosius 6 gyvenimo mėnesius, nėštumo pabaigoje, esant kepenų cirozei, vartojant geriamųjų kontraceptikų K puskiekio eliminacija būna labai pailgėjusi. Farmakodinamika [1 3, 5, 6, 9, 15] K tiesioginis adenozino receptorių antagonistas. Jis slopina fosfodiesterazę, didina intraceliulinio ciklinio adenozinmonofosfato ir kalcio kiekį. K perdozavimas yra susijęs su epinefrino ir norepinefrino kiekio padidėjimu. Dėl to stimuliuojama centrinė nervų sistema, širdis, kyla vazodilatacija ir lygiųjų raumenų relaksacija. K spartina bendrą ir riebalų rūgščių metabolizmą, slopina raumenų susitraukimų jėgą, mažina nuovargio jausmą. Sąveika su kitais vaistais [2, 3]. K stiprina simpatomimetinių vaistų poveikį. Tarp sportininkų dėl noro pasiekti geresnių rezultatų plinta kofeino ir efedrino mišinio vartojimas. Mišinys veiksmingesnis nei atskiri šie preparatai. Uždrausta vartoti tik efedrino alkaloidų, sintetinis efedrinas neuždraustas. Tarptautinio olimpinio komiteto (IOC) nurodymu varžybų metu kofeino koncentracija šlapime neturi viršyti 12 mg/l. Šis kofeino ir efedrino derinys didina epinefrino ir dopamino koncentraciją kraujyje (poveikis norepinefrinui dar neaiškus), atliekant fizinius pratimus didina cukraus bei laktatų kiekį kraujyje. Poveikis lipidams mažesnis. Nėštumo metu [3] vartojamas K nesudaro grėsmės vaisiui, bet gali skatinti teratogeninį alkoholio ir nikotino poveikį. Ūminio apsinuodijimo kofeinu klinika [1 3, 5, 8, 13, 14, 16] Priklauso nuo suvartoto K kiekio ir individualios organizmo reakcijos (jautriau reaguoja vyresnio amžiaus žmonės). Dėl simpatomimetinio poveikio gali būti platūs vyzdžiai, prakaitavimas. Švelnesniais apsinuodijimo K atvejais būna sinusinė tachikardija, ankstyva hipertenzija, dažnai pykinimas, vėmimas, hipokalemija, hiperglikemija, nerimas, sujaudinimas, nemiga, galvos skausmai, tremoras. Sunkaus apsinuodijimo atveju hipertenzija progresuoja ir išsivysto į hipotenziją, galimi įvairūs prieširdiniai ar skilveliniai širdies ritmo sutrikimai (dažnesni supraventrikuliniai), laktatacidozė, rabdomiolizė, sukelta psichomotorinio sujaudinimo, ūžimas ausyse, pakitusi psichika, hiperrefleksija, fotofobija, raumenų trūkčiojimai ar traukuliai, delyrinis sindromas, psichozė, haliucinacijos, kvėpavimo funkcijos sutrikimų būna retai. Kadangi organizme K metabolizuojamas į teofiliną, tai apsinuodijimų atvejais galima tirti teofilino koncentraciją kraujyje. Gydymas [1 3, 5, 16] Vėmimo sukelti nereikia. Jei K vartotas per 1 val., galima išplauti skrandį. Jei K vartotas kelių valandų laikotarpiu, duodama išgerti 1 2 g/kg aktyvintosios anglies. Sunkaus apsinuodijimo atveju pakartotinės 0,5 1 g/kg aktyvintosios anglies dozės duodamos kas 2 4 val. Specifinio antidoto nėra. Dėl pykinimo, vėmimo į/v. galima sušvirkšti 0,5 1 mg/kg metoklopramido ir mg difenhidramino. Galima kartu skirti į/v. 10 mg prochlorperazino ar 2,5 mg droperidolio. Atkakliais atvejais, kaip alternatyvą, į/v. per 15 min. galima sušvirkšti 8 mg ondansetrono. Psichomotoriniam sujaudinimui slopinti vartojami benzodiazepinai: diazepamas, 5 10 mg į/v., ar lorazepamas, 2 4 mg į/v. (abiejų preparatų, esant reikalui, galima švirkšti tomis pačiomis dozėmis į/v. pakartotinai). Širdies aritmijoms gydyti galima vartoti esmololio, lidokaino, fenitoino ar prokainamido. Hipokalemija koreguojama, jei reikia, kalio chloridu. Sunkiais atvejais (aritmijos, traukuliai, hipotenzija) taikoma hemodializė, tačiau jos prireikia retai. Prognozė [1, 2, 5, 16] palanki. Beveik visi pasveiksta be jokių pasekmių. Kofeinizmas [1 3, 5, 14, 16] Sindromas, kylantis dėl nuolatinio piktnaudžiavimo kofeino turinčiais gėrimais, rečiau vaistais. Jį aprašė 1883 m. Routh ir 1892 m. Kraeplin. Šio sindromo metu atsiranda tipiškų širdies ir kraujagyslių bei virškinamosios sistemų ir neuropsichinių pokyčių (galvos skausmai, delyrinis sindromas, ekstrasistolių, sinusinė tachikardija, padidėja skrandžio sulčių rūgštingumas ir kt.). Staiga nutraukus ilgalaikį K vartojimą, žmones gali varginti galvos skausmai, depresija ir nerimas, normalaus aktyvumo sutrikimai. K nutraukimo sindromas gali būti net naujagimiams, jei būsimosios mamos nėštumo metu vartojo daug K. Tuomet naujagimius keletą dienų be jokių kitų priežasčių gali varginti vėmimas, gali būti padidėjęs dirglumas, neramumas. Literatūra: 1. Caffeine // Goldfrank s toxicologic emergencies. Sixth edit. Appleton & Lange Stamford, Connecticut. Printed in the USA, 1998, p Magkos F., Kavouras S.A. Caffeine and ephedrine // Sport. Med. 2004, 34, p Caffeine // The 5 minute toxicology consult. Edit. Dart RC. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000, p Ahrendt D.M. Ergogenic aids: counseling the athlete // Am. Fam. Physician. 2001, 63, p Vetulani J. Drug addiction, part I. Psychoactive substances in the past and presence // Pol. J. Pharmacol. 2004, 53, p Lombardo J.A. Supplements and athletes Southern // Med. J. 2004, 97, p Graham T.E. Caffeine and exercise: metabolism, endurance and performance // Sports. Med. 2001, 31, p Brice C.F., Smith A.P. Factors associated with caffeine consumption // Int. J. Food Sci. Nutr. 2002, 53, p Graham T.E. Caffeine, coffee and ephedrine: impact on exercise performance and metabolism // Can. J. Appl. Physiol. 2001, 26 suppl., p Bell D.G., McLellan T.M., Sabiston C.M. Effect of ingesting caffeine and ephedrine on 10-km run performance // Med. Sci. Sports Exerc. 2002, 34, p Kanayama G., Gruber A.J., Pope Jr.H.G. Over- the counter drug use in gymnasiums: an underrecognized substance abuse problem? // Psychother. Psychosom. 2001, 70, p Halpern A., Mancini M.C. Treatment of obesity: an update on anti-obesity medications // Obes. Rev. 2003, 4, p Veach L.J., Remley T.P., Kippers S.M. et al. Retention predictors related to intensive outpatient programs for substance use disorders // Am. J. Drug. Alcohol. Abuse. 2000, 36, p Substance withdrawal // Goldfrank s toxicologic emergencies. Sixth edit. Appeton & Lange Stamford, Connecticut. Printed in the USA, 1998, p Haller C.A., Jacob I.P., Benowitz N.L. Pharmocology of ephedra alkaloids and caffeine after single dose dietary supplement use // Clin. Pharmacol. Ther. 2002, 71, p Mokglesi B., Corbridge Th. Toxicology in the critically ill patient // Clin. Chest. Med. 2003, 24, p Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 55

47 Šeimos Gydytojo praktika Rinosinusitas sunki liga Doc. Vytenis Kinduris, gyd. Viktorija Rimašauskaitė Kauno medicinos universiteto Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika Rinosinusitas išlieka vienu aktualiausių negalavimų, trikdančių sveikatą, bloginančių gyvenimo kokybę, nulemiančių dideles finansines ir socialines problemas visame pasaulyje. Sergamumas šia liga didėja labiau nei kuria kita lėtine liga. Dažniausiai rinosinusitas (RS) yra ūminės virusinės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos komplikacija. Prienosinių ančių gleivinė yra nosies gleivinės tąsa, todėl nosies ir sinusų gleivinės uždegimais (rinitu ir sinusitu) sergama tuo pačiu metu. Taigi teisingas ir pastaruoju metu medicininėje literatūroje vartojamas rinosinusito terminas. Sveikos ančių gleivinės fiziologiniai judesiai nukreipti natūralios ančių angos ir nosiaryklės link. Šie gleivinės judesiai sutrinka dėl uždegimo, kurį dažniausiai sukelia ūminės virusinės infekcijos, alergija ar kiti predisponuojantys veiksniai. RS predisponuojantys veiksniai: Katarai, slogos Alergija (alerginis rinitas, bronchinė astma) Anatomijos pokyčiai (nosies pertvaros iškrypimai, buliozinė kriauklė, pneumatizuota vidurinė kriauklė, buliozinė akytkaulio bulė, Hallerio ląstelės, infraorbitalinės ląstelės) Traumos (lokalios, barotraumos, jatrogeninės, svetimkūniai) Yra nemažai straipsnių, kad atopija nulemia RS. Kad ir kokia patraukli ši hipotezė, nėra spausdintų perspektyviųjų tyrimų, įrodančių patikimą ryšį tarp alerginio ir infekcinio RS. Žinoma, alergijos sukelti gleivinės pokyčiai sutrikdo sinusų funkciją ir didina bakterinio RS riziką. Išvardyti veiksniai sukelia osteomeatalinio komplekso (OMK) blokadą, sinusuose vystosi hipoksija, juose susikaupia sekretas ir saprofitinės bakterijos virsta patogeninėmis, prasideda bakterijų invazija. Bet kuri lėtinė sisteminė liga (cukrinis diabetas, metabolinis sindromas, navikai, cistinė fibrozė) ar imunodeficitinė būklė (kai vartojami sisteminiai geriamieji kortikosteroidai, chemoterapija ar kt.) padidina riziką susirgti RS. Respiraciniai virusai (Rhinovirus, Coronavirus, Influenzae virus, Parainfluenzae 1 ir 2 tipai) yra dažniausia virusinio RS priežastis. Ūminį ir poūmį RS sukelia Streptococcus pneumoniae (įvairių autorių duomenimis, proc.), Moraxella catarhalis ( proc.), Streptococcus pyogenes beta hemolyticus (5 proc.), lėtinis RS dažniausiai yra polimikrobinė infekcija, kai išauginama S.aureus, α hemolizinis streptokokas, H.influenzae ir anaerobai Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium ir Pseudomona. Kuo ilgiau tęsiasi liga, tuo daugiau randama anaerobų. RS nosies ir prienosinių ančių gleivinės uždegimas, pasireiškiantis dviem ar daugiau simptomų: Nosies užgulimu/obstrukcija Priekine/užpakaline/pozicine rinorėja Skausmu, veido spaudimu Susilpnėjusia ar išnykusia uosle Endoskopinio vaizdo pokyčiais: Mukoziniu ir/ar pūlingu sekretu po vidurine kriaukle Edema, gleivinės obstrukcija vidurinėje landoje KT tyrimų duomenimis: Sinusų ar OMK gleivinės pokyčiai RS metu pacientai gali skųstis galvos skausmu, nuovargiu, ausies skausmu ar užgulimu, dantų skausmu, kosuliu, blogu burnos kvapu, karščiavimu. Iki 10 dienų trunkantys simptomai rodo, kad pasireiškia virusinis RS. Ilgiau nei 10 dienų trunkantys ar po 5 ligos dienų paūmėję simptomai, trunkantys iki 12 sav., būdingi ūminiam RS sav. trunkantis RS vadinamas poūmiu, o užsitęsęs >12 sav. lėtiniu. Jei ūminio RS epizodai kartojasi 4 k. per metus, tai recidyvuojantis RS. Šiuo metu JAV naudojamoje RS klasifikacijoje vartojami trumpesni terminai. Ūminiam ir lėtiniam RS būdingi tie patys požymiai, tik skiriasi jų intensyvumas ir trukmė. Ūminio ir paūmėjusio RS metu simptomai būna ryškesni. Diagnozuojant RS svarbi kruopšti ligos ir gyvenimo anamnezė. Atliekamos priekinė ir užpakalinė rinoskopijos. Endoskopinio tyrimo metu kruopščiau apžiūrimas OMK, įvertinami lateralinės nosies sienos ypatumai, sinusų gleivinės pokyčiai, matomi RS būdingi požymiai. Pasėlis paimtas iš po vidurinės kriauklės, geriau kontroliuojant endoskopu, padeda nustatyti etiologiją, o vėliau pasirinkti tinkamą antibiotiką. Veido daubų pritaikomoji rentgenograma RS diagnostikai pasaulyje naudojama retai dėl mažo patikimumo ir klaidingų rezultatų [1]. KT tyrimas yra auksinis RS diagnostikos standartas, padedantis nustatyti gleivinės uždegimą ir anatomijos pokyčius, ypač OMK būklę. Tačiau pacientams, kuriems pasireiškia alergija, pokyčius KT reikia vertinti atsargiau, nes: 1) gleivinės sustorėjimas gali būti dėl alerginio uždegimo, 2) tai gali būti normalus gleivinės cikliškumas, ypač, jei nėra simptomų/negalavimų. BMR tyrimą tikslinga atlikti tik įtariant intrakranijines RS komplikacijas ar alerginį grybelinį RS. Pastarąjį dešimtmetį vis daugiau dėmesio skiriama pacientų, sergančių RS, gyvenimo kokybės įvertinimui. Sudaryti įvairūs klausimynai, atitinkantys aukštus įrodymais pagrįstos medicinos kriterijus (IIa, IIb įrodymų lygmuo). Beje, nosies simptomų stiprumas/sunkumas ne visada koreliuoja su gyve- Vytenis Kinduris Baigė Kauno medicinos universitetą bei otorinolaringologijos aspirantūrą. Paskelbė per 100 mokslinių straipsnių. Dirba KMU ANG ligų klinikoje. Mokslinių tyrinėjimų bei profesinio domėjimosi sritys otorinolaringologija, otochirurgija, informacinės technologijos. El. pašto adresas: vkinduris@yahoo.com Viktorija Rimašauskaitė 2003 m. baigusi KMU, 2004 m. įstojo į otorinolaringologijos rezidentūrą. El. pašto adresas: viktorijarim@gmail.com Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 57

48 Šeimos Gydytojo praktika 1 lentelė. Rinosinusitui gydyti vartojami antibiotikai Vaistas Dozavimas suaugusiems žmonėms Dozavimas vaikams 1. Amoksacilinas 2. Amoksacilinas su klavulano rūgštimi 3. Cefuroksimas Cefpodoksimas Cefdiniras 4. Azitromicinas Klindamicinas mg 3 x p. arba mg 2 x p. 625 mg 2 x p mg 2 x p mg 2 x p mg 2 x p. 600 mg/kg/p. 500 mg pirmą dieną, vėliau 250 mg/p. arba 500 mg/p. į/v mg/p. 45 mg/kg/p. per du kartus, maksimali dozė 90 mg/kg/p. Susp mg/kg per du kartus, 40 kg ir daugiau sveriantiems vaikams skirti kaip suaugusiesiems maksimali dozė 70 mg/kg/p mg/kg/p. per du kartus, neviršyti 500 mg/p. 10 mg/kg/p. per du kartus 14 mg/kg/p. per du kartus 10 mg/kg pirmą dieną, vėliau 5 mg/kg/p mg/kg/p. 2 3 x p. 5. Vankomicinas 1 g 2 x p. į/v. 10 mg/kg į/v. 4 x p. Pastaba: eilės numeris lentelėje reiškia vaisto pasirinkimo eiliškumą nimo kokybės rodikliais. Todėl, skiriant gydymą, labiau reikia atsižvelgti į gyvenimo kokybės pablogėjimą, nes sergantiems lėtiniu RS pacientams nustatoma labiau sutrikusi socialinė funkcija nei sergantiems LOPL, įgytu ŠN ar varginamiems nugaros skausmų [Gliklich ir Metson tyrimas]. RS svarbus dėl galimų grėsmingų komplikacijų. Jei pacientui, sergančiam RS, atsirado kuris nors šių simptomų, jį reikia skubiai siųsti pas ANG gydytoją, okulistą, neurologą: Akių vokų tinimas, paraudimas Išverstakumas Dvejinimasis akyse Akių judesių sutrikimai Staigus apakimas ar smarkus regos pablogėjimas Stiprus vienpusis ar abipusis kaktos skausmas Kaktos srities tinimas Meninginiai simptomai, židininiai neurologiniai simptomai Skiriamos intraorbitinės ir intrakranijinės komplikacijos. Intraorbitinės komplikacijos atsiranda dėl tiesioginio infekcijos plitimo iš akytojo ančio. Chandler intraorbitinių komplikacijų klasifikacija: Prieštvarinio akiduobės ląstelyno uždegimas (celiulitis preseptalis) paraudę, paburkę vokai, junginės ir aplinkiniai akiduobės audiniai, nesutrikę akies obuolio judesiai, nekarščiuoja. Akiduobės ląstelyno uždegimas (celiulitis orbitae) vokai paburkę, skausmingi, standūs, paraudę ar tamsiai raudoni, išverstakumas, akies judesiai skausmingi, riboti, dvejinimasis, paraudusios, paburkusios junginės, karščiavimas. Poantkaulinis pūlinys (abscesus periorbitalis) išverstakumas su akies obuolio pastūmimu į apačią ir lateraliai, sutrikę akies judesiai, karščiavimas. Akiduobės ląstelyno pūlinys (abscesus orbitae) ryški proptozė, sutrikusi rega, fiksuotas akies obuolys, intoksikacija. Akinės venos ir/ar akytojo ančio trombozė (trombosis sinus cavernosis) didelis karščiavimas, abiejų pusių simptomai. Intrakranijinių komplikacijų atsiranda infekcijai tiesiogiai plintant iš kaktinio ar pleištinio ančių. Dažniausios jų subduralinis ar frontalinis pūliniai. Taip pat gali išryškėti meningitas. Virusinės kilmės ar silpnai pasireiškiančios klinikos ūminio RS gydymas yra simptominis (dekongestantai, sekretolitikai, antihistamininiai preparatai alergiškiems pacientams, nosies tualetas, analgetikai). Jeigu ligos požymiai nesunkūs, nėra imunodeficitinių būklių, iki 14 dienų galima skirti tik simptominį gydymą, ypač suaugusiesiems. Jeigu ūminio RS simptomų išlieka daugiau nei 10 dienų ir sunkėja, be simptominio gydymo, skiriama antibiotikų ir vietinių purškiamųjų steroidų (pvz., Nasonex). Lėtinio RS metu rekomenduojamas ilgalai- 2 lentelė. Ūminio ir paūmėjusio rinosinusito gydymas Vaistų grupė Įrodymų lygis Rekomendacijos laipsnis Svarbumas Antibiotikai 1a (49 tyrimai) A Taip: po 5 d. ar sunkiais atvejais Vietiniai purškiamieji steroidai (vieni) Ib (1 dar nespausdintas tyrimas) B Taip Vietiniai purškiamieji steroidai* papildomai prie antibiotikų ar sisteminių steroidų Neslopinančiųjų antihistamininių preparatų papildomas skyrimas pacientams, kuriems pasireiškia alergija 1b Nėra įrodymų (1 tyrimas) 2b B Ne Nosies plovimas jūros vandeniu Nėra įrodymų D Ne Dekongestantai Nėra įrodymų D Taip, simptomams gydyti Mukolitikai Nėra įrodymų D Ne Bakterijų lizatai 2b B Ne Fitoterapija 2b B Ne *Šiuo metu tik mometazono furoatas (Nasonex) turi Lietuvoje oficialiai registruotą indikaciją rinosinusitui gydyti kartu su antibiotikais A D Taip Ne 58 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

49 Šeimos Gydytojo praktika 3 lentelė. Lėtinio rinosinusito gydymas Vaistų grupė Trumpas <2 sav. sisteminių antibiotikų kursas Ilgas 12 sav. sisteminių antibiotikų kursas Įrodymų lygis Rekomendacijos laipsnis Svarbumas III C Ne III C Taip Vietiniai antibiotikai III D Ne Vietiniai purškiamieji steroidai Ib A Taip Sisteminiai steroidai IV D Ne Nosies plovimas jūros vandeniu Dekongestantai vietiniai ar sisteminiai III nėra duomenų kai naudojamas atskirai Nėra duomenų dėl naudojimo atskirai C Taip, simptomams gydyti Mukolitikai III C Ne Sisteminiai antimikotiniai vaistai Nėra duomenų D Ne Vietiniai antimikotiniai vaistai Ib D Ne Antihistamininių preparatų papildomas skyrimas pacientams, kuriems pasireiškia alergija Alergeno vengimas pacientams su alergija Nėra duomenų D Ne D IV D Taip Protonų siurblio inhibitoriai III C Ne Bakterijų lizatai 2b C Ne Imunoterapija Nėra duomenų D Ne Fitoterapija Nėra duomenų D Ne kis antibiotikų vartojimas (iki 12 savaičių) kartu su vietiniais purškiamaisiais steroidais. Lėtinio RS paūmėjimai gydomi kaip ūminis RS. Gydant rinosinusitą, svarbu užtikrinti tiršto sekreto evakuaciją iš nosies, todėl būtina užtikrinti gerą nosies tualetą. Tam rekomenduojami plovimai jūros vandeniu (Humer, Sterimar, Mar plus). Labai gerą rezultatą duoda praplovimai pagal Proetz ą. Nosies gleivinės edemą mažina vietiniai (Vibrocil, Olynth) ir sisteminiai geriamieji dekongestantai (Actifed, Cirrus, Sudafed, Clarinase). Svarbu nepamiršti, kad vietinius dekongestantus galima vartoti tik 3 5 dienas. Sisteminius dekongestantus galima vartoti 2 sav., kai kuriais atvejais iki 3 sav. Mukoliziniai preparatai mažina nosies sekreto tirštumą, gerina mukociliarinį klirensą (Gelomyrtol, Gelomyrtol forte, Sinupret). Antihistamininių preparatų skiriama pacientams, kuriems pasireiškia alergija. Pasirenkami turėtų būti antros kartos antihistamininiai preparatai, pasižymintys trejopu antialerginiu, antihistamininiu ir uždegimą slopinančiu poveikiu bei neslopinantieji. Tokiu išskirtiniu visų išvardytų savybių rinkiniu pasižymi vienas naujausių antihistamininių vaistų desloratadinas (Aerius). Ne visi vietiniai purškiamieji steroidai turi Lietuvoje registruo- Ne tą indikaciją rinosinusitui gydyti. Tik mometazono furoatas Nasonex šiuo metu gali būti skiriamas papildomai rinosinusitui gydyti kartu su antibiotikais. Antibiotikų ir vietinių purškiamųjų steroidų skyrimas kartu yra įrodytas ir pagrįstas. Jei lėtinis rinosinusitas pasireiškia kartu su nosies polipais, pasirenkamasis vaistas Flixonase nosies lašai. Reikėtų paaiškinti pacientui, kad vietinių purškiamųjų steroidų vartojimas yra saugus, nes jie nesukelia sisteminio poveikio. Antibiotiko pasirinkimą turi lemti įtariamas sukėlėjas, antibiotiko veikimo spektras, jo baktericidinis poveikis, patogi dozuotė, pakankama antibiotiko koncentracija sinuse, gydymo kaina. Ūminio RS metu skiriamas 10 d. antibiotikų kursas, o lėtinio RS metu 4 sav. antibiotikų kursas. Daugelyje šalių pirmos eilės vaistas yra amoksacilinas. Pateikiame RS gydyti skirtų antibiotikų lentelę. Jei endoskopinio tyrimo ar KT metu matoma OMK blokada, o konservatyvus gydymas nepadeda, reikalingas chirurginis gydymas, t.y. funkcinė endonazalinė sinusų chirurgija. Jei pacientas niekuo nusiskundžia, o RS požymių randama atsitiktinai, gydymo skirti nereikia. Sudarant Europos rinosinusitų konsensusą, buvo peržvelgti su RS susiję tyrimai ir įvertintas gydymo veiksmingumas, remiantis Įrodymais pagrįstos medicinos kriterijais. Apibendrinus duomenis, sudarytos RS gydymo rekomendacijos. Siekiant išvengti RS, reikia laiku ir tinkamai gydyti slogą. Sausosios slogos stadijos metu reikia gerti daug šiltų skysčių, vit. C, paracetamolio ir jo preparatų, atlikti kojų, pėdų karštas voneles. Vaikams nuo 2 m. ir suaugusiesiems skiriama geriamųjų bendrinių dekongestantų (nuo 2 m. Actifed, Sudafed, nuo 12 m. Cirrus, Clarinase). Vaikams nuo 1 metų galima skirti desloratadino (Aerius) sirupo, kuris pasižymi nosies obstrukciją mažinančiu poveikiu. Serozinių išskyrų stadijos metu skiriama šiltų skysčių, minėtų dekongestantų. Nosies prieangių ir sparnelių oda patepama riebiu tepalu ar vazelinu. Gleivingų ir pūlingų išskyrų stadijos metu, be šiltų skysčių ir dekongestantų, reikia skirti sekretolitikų, sekretomotorikų, užtikrinti gerą nosies tualetą šnypščiant, purškiant jūros vandenį (Humer, Sterimar, Mar plus). Be abejo, svarbi infekcinių ligų profilaktika bei organizmo stiprinimas, alergijos kontrolė. Peršalimo ligų galima išvengti laikantis bendrųjų profilaktikos reikalavimų: vengti kontakto su sergančiaisiais, kosint ar čiaudint prisidengti veidą, plauti rankas, neliesti akių ir nosies, nepervargti, vengti stresų bei tinkamai maitintis, vartoti vitaminų papildų, imuninę sistemą veikiančių vaistų. Literatūra: 1. Fokkens W., Lund V., Bachert C. et al. EAACI Position paper on rhinosinusitis and nasal polyps // Journal Rhinology, suplement 18, March, Ramadan H.H., Lipincott L. Pediatric sinusitis, medical treatment. December, 2004, 3. Lane A.P., Kennedy D.W. Sinusitis and polyposis. Ballinger s Otorhinolaryngology head and neck surgery (chapter 34) Sixteen edition, BC Decker Inc., Hamilton. 2003, p Boone J.L. Ethiology of infectious diseases of upper respiratory tract. Ballinger s Otorhinolaryngology head and neck surgery (chapter 30) Sixteen edition, BC Decker Inc., Hamilton. 2003, p Jankauskienė J. Akiduobės uždegimai mokomoji knyga. Kaunas, KMU l-kla, Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

50 Mokslas praktikai Vėlyvasis hipogonadizmas: gerieji, blogieji ir nežinomi aspektai Vėlyvojo hipogonadizmo sindromo (VHS) įvertinimas ir gydymas yra daugelio urologų kasdienės praktikos uždavinys. Androgenų terapija vėlyvajam hipogonadizmui, dar vadinamam senstančių vyrų androgenų nepakankamumu (angl. Androgen Deficiency in the Ageing Male, ADAM), arba andropauze, gydyti pastaruoju metu sulaukė didelio tiek urologų, tiek pačių pacientų dėmesio, nors androgenais vyrų hipogonadizmas gydomas jau nuo 1940 m. Vėlyvasis hipogonadizmas ir jo diagnozė Vėlyvasis hipogonadizmas yra klinikinis ir biocheminis sindromas, susijęs su amžiumi ir charakterizuojamas kaip serumo androgenų trūkumas su/be audinių jautrumo androgenams sumažėjimo. Papildomai VHS gali neigiamai veikti daugelio organų sistemų funkcijas, tai lemia padidėjusį sergamumą ir gyvenimo kokybės sumažėjimą. Klinikinė VHS diagnozė turi būti nustatyta remiantis atitinkamais anamnezės ir medicininės apžiūros duomenimis. Tačiau jokie VHS požymiai ir simptomai (sumažėjęs sėklidžių tūris, raumenų masės sumažėjimas, odos sausumas, osteopenija, vidaus organų riebalinio audinio padidėjimas, nuovargis, silpnumas, depresija, nervingumas, seksualinė disfunkcija) nėra specifiniai, tai pasunkina diagnostiką (lentelė). Būtina atlikti biocheminius tyrimus. Daugeliu atvejų užtenka nustatyti bendrą testosterono koncentraciją. Remiantis testosterono gamybos sėklidėse cirkadienio ritmu, kraujo mėginys turėtų būti paimtas 8 11 val. ryte. Jeigu bendro testosterono kiekis mažesnis nei norma arba yra ties apatine normos riba, svarbu pakartoti išsamesnį tyrimą, kartu vertinant ir liuteininio hormono (LH) kiekį. Tai ypač aktualu, kai pacientai senyvo amžiaus, nutukę. Tada laisvo testosterono nustatymas arba apskaičiavimas (žinant bendro testosterono ir lytinius hormonus sujungiančio globulino kiekį) gali palengvinti diagnozę, nebent bendrojo testosterono kiekis ir taip yra aiškiai per mažas (pvz., <8 nmol/l). Vėlyvojo hipogonadizmo gydymas Lentelė. Androgenų nepakankamumo simptomai vyrams, kuriems pasireiškia dalinis androgenų nepakankamumas Vidutiniškai Labai išreikšta Iš viso Energijos stoka 33 % 36 % 69 % Libido sumažėjimas 20 % 15 % 35 % Motyvacijos stoka 23 % 15 % 38 % Bloga nuotaika 20 % 20 % 40 % Mieguistumas po pietų 10 % 23 % 33 % Sunku susikoncentruoti 8 % 8 % 16 % Karščio pylimai 4 % 8 % 12 % Lėtesnis barzdos augimas 27 % 13 % 40 % Raumenų skausmai 0 % 12 % 12 % Gydoma įvairiomis testosterono formomis. Visi testosterono preparatai, išskyrus alkilintus androgenus, yra veiksmingi ir saugūs vartoti. Kiekvienas preparatas turi savo privalumų ir šalutinių poveikių bei kontraindikacijų. Idealus testosterono preparatas turėtų būti saugus, palaikyti reikiamą testosterono koncentraciją normalią, išvengiant nefiziologinių testosterono koncentracijos svyravimų, būtų patogus vartoti. Injekuojamieji testosterono preparatai buvo sukurti ir išbandyti jau XX a. pirmoje pusėje ir iki šiol plačiai vartojami. Taip pat yra sukurta naujų vaistų formų. Rinkoje testosterono undekanoatas, kaip geriamasis preparatas, egzistuoja jau daugiau kaip tris dešimtmečius ir pasitvirtino, kad jis yra saugus vartoti. Naujai išrasta nauja infekuojamoji testosterono undekanoato forma išpildo daugelį savybių, būtinų idealiam preparatui. Unikali naujo preparato (prekinis pavadinimas Nebido) savybė lemia tai, kad vaistą injekuoti reikia ne kas 2 3 sav., kaip, pvz., testosterono enantatą (17 26 injekcijos per metus), o kas savaičių (tik 4 injekcijos per metus). Tai ypač patogu pacientui. Tyrimai įrodė, kad viena 1000 mg Nebido injekcija palaiko serume testosterono koncentraciją normalią apytiksliai 12 sav., taip pat išvengiama nefiziologinių testosterono koncentracijos svyravimų (pav.). Nebido pusinio gyvavimo periodas yra 84 dienos (palyginkime: injekuojamojo testosterono enantato 4,5 dienos, geriamojo testosterono undekanoato 1,6 val.). Tyrimų duomenimis, intraraumeninės formos testosterono undekanoatas gerina bei palaiko kaulų mineralinį tankį, kūno raumenų masę ir jėgą, eritropoezę, libido ir potenciją, taip pat ir nuotaiką bei bendrą savijautą. Pastebėtas teigiamas poveikis lipidų apykaitai šiek tiek sumažėjo bendro cholesterolio ir MTL cholesterolio kiekis, tačiau nedaug sumažėjo ir DTL (neperžengė normos ribų). Testosterono undekanoato tyrimų metu nepastebėta kokių nors nenumatytų ir netikėtų nepageidaujamų poveikių. Netgi po keleto Nebido vartojimo metų PSA kiekis serume ir prostatos tūris nepadidėjo daugiau nei nustatyta norma tam tikrai amžiaus grupei. Intraraumeninės Nebido injekcijos buvo gerai toleruojamos visų pacientų, nepastebėta jokių vietinių reakcijų. Remiantis farmakokinetinių tyrimų duomenimis, racionaliausia ir paprasčiausia dozuotė yra 6 savaičių intervalas tarp pirmos ir antros injekcijų, po to injekcijas kartoti kas 12 savaičių. Vėliau laiko intervalas tarp injekcijų turi būti nustatytas individualiai remiantis testosterono koncentracija prieš pat injekcijos kartojimą (turėtų atitikti apatinę normos ribą). Kelleher S. et al. // J. Endocrinol. metab. 2004, 89 (8), p Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 61

51 Mokslas praktikai Testosterono kiekis serume (nmol/l) Testosterono koncentracijos kitimo kraujo serume palyginimas vartojant testosterono enantatą ir Nebido 7 Nebido I m. testosterone enanthate savaitės mėnesiai Jockenbovel F. Male Hypogonadismu. UNI-MED Verlag. Bremen, Pav. Nebido: patikimai kontroliuojama testosterono koncentracija Pacientų stebėjimas gydant testosteronu Jauni vyrai, kuriems yra nustatytas klasikinis hipogonadizmas, dažniausiai androgenų vartoja visą gyvenimą. Klinikinių tyrimų metu nėra nustatyta, kaip ilgai tikslinga vartoti pakeičiamuosius hormonus sergantiems VHS, taip pat kol kas šiuo klausimu nėra priimta ir jokio visuotinio sutarimo. Jeigu pacientas gydymą toleruoja ir jaučia jo naudą, nėra jokių indikacijų nutraukti terapiją testosteronu. Gydymo veiksmingumo ir tikslingumo vertinimas turi būti atliekamas kas 3 mėn. pirmaisiais gydymo metais ir vėliau kartą per metus, jei nepasireiškia nepageidaujamų poveikių. Reikia atkreipti dėmesį į prostatos būklę (šlapinimosi pobūdžio pakitimai, rektalinis digitalinis tyrimas, PSA tyrimas), laboratorinių tyrimų duomenis (pageidaujama nustatyti hemoglobino ir hematokrito kiekį, lipidų kiekį kraujyje; kepenų funkcija vertinama pagal reikalą nors informaciniame lapelyje nurodyta galimas hepatotoksiškumas, tačiau tai nėra tipiška testosterono preparatams, išskyrus metiltestosteroną). Prieš pradedant gydyti testosteronu vyresniems nei 40 metų vyrams būtina atlikti PSA ir rektalinį digitalinį tyrimus. Pirmus metus paciento būklę reikia vertinti kas 3 6 mėn., vėliau vieną kartą per metus. Prostatos vėžys išlieka kontraindikacija pakeičiamajai terapijai testosteronu. Po radikalios prostektomijos, esant palankiai stadijai ir neigiamam PSA tyrimo rezultatui, vyrams, kuriems pasireiškia hipogonadizmas, gali būti skiriama testosterono. Tokie vyrai turi būti atidžiai stebimi, o siektina testosterono koncentracija yra vidutinė arba apatinė normos riba. Kitais atvejais atsižvelgiama į individualią būklę, nauda visuomet turi būti didesnė už galimą riziką. Testosterono terapija ir prostatos vėžys Tiek prostatos vėžys (PV), tiek VHS dažniau pasireiškia vyresniems nei 50 metų amžiaus pacientams. Kai kuriems pacientams, sergantiems PV, gali išsivystyti VHS, ir atvirkščiai. Nėra duomenų, įrodančių, kad gydymas testosteronu sukeltų PV. PV anamnezėje laikomas terapijos testosteronu kontraindikacija, tačiau, remiantis naujausiais duomenimis, kai kurie vyrai, sirgę PV ir kuriems yra VHS, gali saugiai vartoti testosterono. Vis dėlto šie įrodymai, kaip nustatyta seksualinės disfunkcijos konsensuso konferencijoje (angl. the Consensus Conference on sexual dysfunction), yra riboti, ir šių vyrų sveikatos būklę reikia ypač atidžiai stebėti. Daugelio epidemiologinių tyrimų duomenimis, nebuvo pastebėta ryšio tarp serumo testosterono kiekio ir prostatos vėžio. Atlikus 25 tyrimų apžvalgą, kur buvo lyginamas testosterono kiekis sveikų vyrų organizme su sergančiųjų PV diagnozės nustatymo momentu, pastebėta, kad, 15 tyrimų duomenimis (60 proc.), testosterono kiekis buvo panašus abiejose grupėse; 4 tyrimų metu testosterono kiekis buvo didesnis susirgusiųjų vėžiu grupėje (16 proc.) ir mažesnis kitų 6 tyrimų metu (26 proc.). Kai kurie klinicistai paskelbė, kad mažesnis serumo testosterono kiekis vyrų, sergančių PV, serume susijęs su sunkesne liga. 879 pacientų, kurie buvo gydyti atliekant radikalią prostektomiją, tyrimo duomenimis, pacientų, kurių vėžio procesas buvo išplitęs į kitus organus, testosterono kiekis iki gydymo buvo mažesnis nei tų, kurių procesas buvo ribotas. Buvo pastebėtas ir slaptas prostatos vėžys vyrams, kurių serume testosterono koncentracija buvo maža. Rutininė prostatos biopsija 77 vyresnio amžiaus pacientams, kuriems pasireiškė erektilinė disfunkcija ir buvo maža testosterono koncentracija serume, padėjo išaiškinti 11 (14 proc.) vėžio atvejų. Nors nėra nustatyta aiškaus ir neginčijamo ryšio tarp testosterono koncentracijos ir prostatos vėžio išsivystymo, taip pat įrodymų, kad hipogonadizmo gydymas testosteronu skatina prostatos vėžio išsivystymą, jei pacientas sirgęs prostatos vėžiu, tai yra laikoma absoliučia kontraindikacija terapijai testosteronu. Šiuo metu aktyvus profilaktinis PSA tikrinimas ir transrektalinė echoskopu kontroliuojama prostatos biopsija leidžia diagnozuoti lokalų (neišplitusį) prostatos vėžį. Daugeliui vyrų po gydymo liga nepasikartoja. Todėl atsirado nuomonė, kad pakeičiamoji androgenų terapija, griežtai stebint paciento būklę, tam tikrais atvejais yra galima. Literatūroje aprašyta keletas atvejų, kai po radikalios prostektomijos išgiję vyrai, kuriems pasireiškė hipogonadizmas, buvo gydomi androgenais. Viename iš straipsnių aprašyta 7 tokių pacientų gydymas 1 11 metų po radikalios prostektomijos. Visiems vyrams pasireiškė klinikinių hipogonadizmo simptomų ir buvo sumažėjusi testosterono koncentracija. Po griežto stebėjimo nė vienam vyrui nepadidėjo PSA ir neatsirado jokių klinikinių vėžio simptomų. Gydymas veiksmingai sumažino hipogonadizmo simptomus. Kitame pranešime 10 vyrų, kuriems pasireiškė simptomų, po radikalios prostektomijos vartojo testosterono. Nė vienam nebuvo padidėjęs PSA, o testosterono koncentracija nuo 197±67 ng/dl padidėjo iki 591±180 ng/dl. Apibendrinimas Vis dar yra daugybė neišspręstų klausimų ir įvairių nuomonių dėl VHS diagnostikos ir gydymo. Tačiau, kita vertus, negalime pasakyti vyrui, kuriam yra VHS, kad jis turi palaukti 5, 10 ar 20 metų, kol tokie tyrimai bus atlikti ir bus atsakyta į daugybę šiuo metu iškylančių klausimų. Šiuo metu rekomenduojama, nustačius VHS, skirti terapiją androgenais, tinkamu preparatu, remiantis naujausiomis žiniomis bei diagnostikos metodais, laikantis visų atsargumo priemonių. Hipogonadizmo gydymas testosteronu yra veiksmingas būdas normalizuoti testosterono kiekį organizme bei vyro libido, seksualines funkcijas, raumenų masę ir kaulų tankį. Parengė gyd. Milnora Malžinskaitė-Hood Parengta pagal Jockenhövel F., Kaufman J.M., Mickisch G.H. et al. The good, the bad, and the unknown of late onset hypogonadism: the urological perspective // JMHG (September), vol. 2, Nr. 3, p Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

52 Specialisto patarimai Kvėpavimo sutrikimas Specialisto patarimai gydytojui praktikui Ką daryti? Doc. Algimantas Vingras Vilniaus universiteto Vidaus ligų pagrindų ir slaugos katedra Kvėpavimo sutrikimas yra vienas iš negalavimų, dėl kurio dažniausiai kreipiamasi į gydytoją. Pagal tėvų pasakojimus, ypač jei jie kreipiasi telefonu, praktiškai neįmanoma objektyviai įvertinti vaiko būklės ir spręsti, kokia pagalba jam yra reikalinga. Nenormaliai kvėpuojantį vaiką turi nedelsiant apžiūrėti gydytojas. Pediatras doc. Algimantas Vingras Vilniaus universiteto Vidaus ligų pagrindų ir slaugos katedra, Bendrosios praktikos (šeimos) gydytojo centras. Vilniaus universiteto Vaikų ligoninės konsultacinėje poliklinikoje docentas konsultantas. Mokslinio darbo sritys: pulmonologija, virškinamojo trakto ligos, specifinė infekcinių ligų profilaktika. Lietuvos pediatrų, Lietuvos bendrosios praktikos (šeimos) gydytojų draugijų narys, Europos respiratologų sąjungos (ERS) narys. Keleto Lietuvos medicininių žurnalų redkolegijos narys. Daugelio knygų bei žinynų tėvams autorius ir bendraautorius. Kvėpavimo sutrikimo priežastys Ūminio kvėpavimo sutrikimo priežastys tai labai įvairūs procesai, dažniausiai vykstantys viršutiniuose ir apatiniuose kvėpavimo takuose. Viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos požymis yra stridoras, o apatinių švokštimas. (Stridoras tai šiurkštus, panašus į gaidžio giedojimą triukšmingas kvėpavimas, atsirandantis orui einant pro susiaurėjusią viršutinių kvėpavimo takų dalį.) Jis gali būti aukštų arba žemų tonų. Įkvėpimo metu girdimas stridoras vadinamas inspiraciniu, iškvėpimo metu ekspiraciniu, mišrus įkvėpimo ir iškvėpimo metu. Jis gali prasidėti ūmiai arba būti įgimtas. Stridoras tai viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos požymis. Dažniausia vaikų lėtinio stridoro priežastis yra laringomaliacija, o ūminio virusinis krupas (ūminis stenozinis laringotraheobronchitas = obstrukcinis laringitas). Inspiracinis stridoras būna obstrukcijai esant virš gerklų, ekspiracinis stridoras būdingas obstrukcijai apatinėje trachėjos dalyje. Mišrus stridoras galimas obstrukcijai esant virš ir žemiau gerklų. Pačių gerklų pažeidimas dažnai sukelia balso pokyčius. Jei yra viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, vaikas atlošia galvą. Jei vaiko kvėpavimas labai pasunkėjęs, kvėpavimo takų praeinamumą būtina normalizuoti tučtuojau. Aukštų tonų stridoras būdingas obstrukcijai ties balso plyšiu, žemų tonų virš jo. Jei, be stridoro, yra ir lojantis kosulys, tai galima manyti, kad procesas apėmęs ir trachėją. Dėl gerklų pažeidimo vaikas yra užkimęs, jo balsas silpnas arba vaikas visai neprakalba. Jeigu balsas normalus, bet dusulys stiprus, tai pažeidimas yra žemiau balso stygų plyšio, t.y. trachėjoje, bronchuose arba plaučiuose. Stridoras sąlyginai dar skirstomas į lengvo (I ), vidutinio sunkumo (II ) ir sunkų (III ). Nors stridoras girdimas ir esant sąlyginai lengviems pakitimams, tai gali būti ir labai sunkios ar net gyvybei pavojingos ligos pasireiškimas. Stridoras yra labai bauginantis simptomas pacientams ir jų tėvams, be to, tai diagnostinis uždavinys gydytojui. Esant šiam simptomui, pacientui reikalinga neatidėliotinė pagalba, jį reikia kruopščiai ištirti ir tiksliai nustatyti pagrindinę stridoro priežastį (1 lentelė). Kai stridoras aptinkamas po gimimo per pirmas 6 gyvenimo savaites, įtariamos įgimtos anomalijos, ligos, pvz., hipotirozė, Dauno liga, laringomaliacija. 1 lentelė. Dažniausios stridoro priežastys Nosiaryklė Vidinių nosies angų neišsivystymas Įgimtos anomalijos (makroskopija, mikrognatija, skydliaukės, gerklų cistos) Tonzilių/adenoidų hipertrofija Retrofaringinis (peritonzilinis) pūlinys Gerklos Laringomaliacija Laringotracheobronchitas (virusinis krupas) Ūminis laringitas su spazmu Epiglotitas Balso klosčių paralyžius Laringotrachėjinė stenozė Svetimkūnis Subglotinė hemangioma Gerklų papiloma Angioneurozinė edema Laringospazmas (hipokalceminė tetanija) Psichogeninis stridoras Difterija Infekcinė mononukleozė Trachėja Tracheomaliacija Bakterinis tracheitas Trachėjos spaudimas (pvz., padidėję limfmazgiai ar stemplės auglys) Kai tonzilės ir/ar adenoidai labai padidėja, stridoras pastebimas naktį. Formuojantis retrofaringiniam ar peritonziliniam pūliniui, pakyla temperatūra, atsiranda seilėtekis, disfagija. Esant tik peritonziliniam pūliniui, vaikas negali išsižioti dėl raumenų spazmo, o esant retrofaringiniam ligonis stengiasi atlošti galvą. Laringomaliacija yra dažniausia jaunesnių kaip 2 metų vaikų lėtinio stridoro priežastis. Kai ji būna, jis pasunkėja esant viršutinių kvėpavimo takų infekcijai. Gerklų papiloma yra pats dažniausias gerklų navikinis darinys vaikystėje susergama dėl jos viruso perdavimo gimdymo metu. Dažniau aptinkama 2 4 m. amžiaus vaikams. Liga pasireiškia užkimusiu balsu, neretai būna stridoras ir kitų gerklų obstrukcijos simptomų. 64 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

53 Specialisto patarimai Stridoras, esant veido, liežuvio, ryklės patinimui, įvairaus laipsnio dusuliui, yra alerginės ligos požymis. Galimas greitas progresavimas, būtina skubi pagalba. Retai stridoro ir laringospazmo priežastis yra hipokalcemija. Būdingas 6 mėn. 3 m. amžius, dirglumas, kitų raumenų spazmas. Psichologiniam (psichogeniniam) stridorui būdinga tai, kad liga prasideda staiga, tačiau kvėpavimo sutrikimas dažnai nėra toks sunkus, kaip atrodytų. Galva dažniau būna palenkta prie krūtinės nei atlošta. Švokštimas yra apatinių kvėpavimo takų obstrukcijos požymis. Jis atsiranda oro srovei einant pro susiaurėjusius įvairaus skersmens bronchus bei bronchioles. Kvėpavimo takai susiaurėja dėl jų gleivinės pabrinkimo (edemos), jos liaukų sekreto padidėjusios gamybos ir susikaupimo bronchų sienelės lygiųjų raumenų spazmo bei subliūškimo (sukritimo), atsiradusio dėl kremzlių minkštumo. Įkvepiant pakitę kvėpavimo takai išsiplečia, o iškvepiant susiaurėja, ir einanti pro juos oro srovė sukelia švokščiamą garsą. Susirgę ūmine kvėpavimo organų liga švokščia 30 proc. vaikų iki 2 m. (ypač 2 6 mėn.) amžiaus. Taip yra dėl to, kad mažų vaikų kvėpavimo takai yra mažo spindžio (skersmens), ir net nedidelė edema ar gleivių susikaupimas sukelia smarkų jų susiaurėjimą (obstrukciją). Kvėpavimo takų obstrukcijos pažymių stiprumas priklauso nuo ligonio amžiaus ir ligos, sukėlusios obstrukciją. Mažiems vaikams obstrukcija pasireiškia greičiau. Švokštimo, kaip apatinių kvėpavimo takų obstrukcijos požymio, priežasčių yra daug (2 lentelė). Kvėpavimo sutrikimo priežastis gali būti labai skirtingi patologiniai procesai, pvz., tūriniai procesai: pleuritas, pleuros empiema, pneumotoraksas, diafragmos išvarža (pvz., naujagimiui, kūdikiui) masyvus ascitas, sunki skoliozė. Neurologinės ligos: opiatų perdozavimas, padidėjęs intrakranijinis spaudimas, nerimo sutrikimai, neuromiopatinės ligos. Vaikų, sergančių plaučių parenchimos (alveolių) ligomis, kvėpavimas būna sutrikęs, net ir esant geram oro judėjimui kvėpavimo takais. Taip būna pneumonijos, bronchiolito ir stazinio širdies nepakankamumo metu. Viena iš būklių, pasireiškianti įvairiais klinikiniais simptomais ir reikalaujanti neatidėliotinos pagalbos, yra svetimkūnio patekimas į kvėpavimo takus. Bet kokios lokalizacijos svetimkūnio aspiracijai būdinga: staigi pradžia; stiprus, skardus, įkyrus priepuolinis, kartais iki vėmimo kosulys; sutrikęs, kartais trumpam sustojantis kvėpavimas; blyškumas, odos pamėlimas (cianozė); padažnėjęs kvėpavimas, nosies sparnelių ir sustiprėję kvėpavimo judesiai. Kitų simptomų kiekis ir jų sunkumas priklauso nuo svetimkūnio lokalizacijos ir kvėpavimo takų užkimšimo (obturacijos) laipsnio (3 lentelė). Jie taip pat priklauso ir nuo svetimkūnio dydžio, formos, fizinių ir cheminių savybių. 2 lentelė. Švokštimo priežastys Įgimtos Lokalizacija Už sienelės ribų 1. Skiltinė emfizema 2. Bronchų cista 3. Kraujagyslių žiedas 4. Tumorai (prieširdžių miksoma, karcinoidas, teratoma) Sienelėje 1. Tracheomaliacija 2. Bronchomaliacija 3. Trachėjos/broncho stenozė 4. Williams-Cambell sindromas Spindyje 1. Trachėjos plėvė 2.Hemangioma 3. Cistinė fibrozė 4. Imuniteto deficitas 5. Ciliarinė diskinezija Kitos dažniausios švokštimo priežastys yra šios: Įgimtos bronchų plaučių ligos Įgytos 1. Plaučių abscesas 2. Limfadenopatija 3. Pneumotoraksas 1. Bronchiolitas 2. Astma 3. Tumorai 4. Bronchopulmoninė displazija 5. Įgyta trachėjos ir/ar broncho stenozė 6. Tuberkuliozė 7. Balso stygų paralyžius 1. Svetimkūnio įkvėpimas 2. Maisto aspiracija 3. Gleivių susikaupimas (t.y. bronchiolitas, astma) 4. Granuliomos Lėtinės infekcijos (padidėję limfmazgiai, tarpuplaučio augliai) Širdies ligos (stazinis širdies nepakankamumas (ligos su kraujo šuntavimu iš kairės į dešinę, kairiojo skilvelio nepakankamumas), širdies tamponada, plaučių embolija) Cistinė fibrozė 3 lentelė. Kvėpavimo takų svetimkūnio simptomai Lokalizacija Gerklos Trachėja Bronchai Simptomai Ūminis dusulys Inspiracinis stridoras Lojantis kosulys Seilėtekis Dusulys Inspiracinis stridoras arba švokštimas Kosulys Kosulys Vidutiniško sunkumo dusulys Krūtinės ląstos nesimetriškas dalyvavimas kvėpavime Pažeistoje vietoje perkusinis plaučių garsas duslokas, o esant vožtuvinei obstrukcijai skardus Pažeistoje vietoje klausant susilpnėjęs arba visiškai negirdimas, kartais švilpiantis kvėpavimas ir įvairaus stambumo drėgni karkalai Rentgenogramoje matoma didesnė ar mažesnė atelektazė (jei visiška vieno broncho obstrukcija), o esant vožtuvo obturacijai pažeistos vietos padidėjęs oringumas, kartais tarpuplaučio organai pasislinkę į sveikąją pusę Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 65

54 Specialisto patarimai Normalus kvėpavimo dažnis Norint tinkamai įvertinti nenormaliai kvėpuojančio vaiko būklę, būtina jo kvėpavimo dažnį sieti su amžiumi. Naujagimiai kvėpuoja 35 50, kūdikiai ir vienerių metų vaikai 30 40, pradinukai 20 30, o vyresni vaikai ir paaugliai kartų per minutę. Ištyrimas Kruopštus subjektyvus ir objektyvus ligonio ištyrimas yra esminiai veiksniai, padedantys nustatyti kvėpavimo sutrikimo priežastį, įvertinti jo būklę, parinkti gydymo taktiką. Subjektyvus (anamnezės duomenų surinkimas) Kalbant su tėvais, mokyklinio amžiaus vaikais, jiems užduodami klausimai, kurie kuo išsamiau ir kryptingiau patikslina kvėpavimo sutrikimo faktą. Tai: 1. Kiek laiko vaiko kvėpavimas sutrikęs? 2. Ar vaikas, iki atsirandant kvėpavimo sutrikimui, nebuvo užspringęs ar užsikosėjęs? 3. Ar pasikeitė vaiko balsas? 4. Ar vaikas gali kalbėti, verkti balsu? 5. Ar yra rijimo sutrikimas arba seilėtekis? 6. Ar kvėpavimas sutriko staiga? 7. Ar jis susijęs su staigiu temperatūros pakilimu, cheminiu ar kenksmingų dujų įkvėpimu arba kaklo trauma? 8. Ar kvėpavimas sutriko staiga, ar progresavo iš lėto? 9. Ar vaikas karščiavo, kosėjo, ar sirgo peršalimo liga, gripu, kvėpavimo takų uždegimu? 10. Ar ligos pradžia buvo ūminė, ar lėtinė? 11. Ar ligoniui yra buvę panašių simptomų anksčiau? 12. Ar vaikas dažnai serga kvėpavimo organų ligomis? Gal organizmo atsparumas yra sumažėjęs, t.y. yra imuninės sistemos sutrikimų? 13. Ar ligonis skundžiasi pleurito pobūdžio skausmu? 14. Kokiomis kvėpavimo organų ligomis vaikas yra sirgęs anksčiau? Objektyvus paciento tyrimas Jis prasideda kartu su anamnezės duomenų rinkimu. Dėl to būtinas geras apšvietimas, kad būtų galima geriau matyti vaiką. Svarbiausia gyvybinių funkcijų, tarp jų ir temperatūros, įvertinimas. Pagrindinės gyvybei grėsmingos būklės yra ūminė kvėpavimo takų obstrukcija, apsinuodijimas kvėpavimo centrą slopinančiais vaistais. Ieškoma infekcijos židinio. Nepakankamą audinių oksigenaciją nulemianti hipoksija yra grėsmingiausia bet kurio proceso, kuris sukelia kvėpavimo sutrikimą, pasekmė. Taigi, apžiūrint ligonį, būtina įvertinti deguonies pasisavinimo ir deguonies patekimo į organizmą būklę. Atkreipiamas dėmesys į tai: 1. Ar vaikas atrodo gerai (jaučiasi gerai), atrodo sergąs (blogos savijautos), ar jo būklė kritiška (grėsminga gyvybei)? Ar vaikas pamėlęs (cianotiškas)? Šie pastebėjimai yra labai svarbus pradinis žingsnis, įvertinant galimą gyvybei grėsmingą būklę. Sunkiai kvėpuojantis kūdikis ar vaikas tikrai neatrodys gerai. 2. Ar laisvi ligonio viršutiniai kvėpavimo takai? Nepakankamai aktyviai į aplinką reaguojantį ligonį, kurio kvėpavimas sutrikęs, reikia intubuoti. Intubaciją gali pasunkinti ar padaryti neįmanomą viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, pvz., veido/ burnos trauma, svetimkūnis ar epiglotitas. Tokiais atvejais gali prireikti atverti kvėpavimo takus chirurginiu būdu atlikti skubią krikotiroidotomiją. 3. Koks ligonio kvėpavimo dažnis ir pobūdis? (Patologinių pokyčių kvėpavimo organų sistemoje nustatymas.) Be kvėpavimo dažnio, labai svarbu įvertinti kvėpavimo kokybę, t.y. jo gylį, pagalbinių raumenų darbą (retrakcijas), karkavimą ir nosies sparnelių judėjimą. Ar dusulys yra inspiracinis, ar ekspiracinis? Ar abi krūtinės ląstos pusės kilnojasi vienodai? Ar kvėpavimas girdimas vienodai abiejose pusėse? Ar yra patologinių kvėpavimo garsų, tokių kaip švilpimas, karkalai, bronchofonija, duslus garsas, ar visiškai jo nėra? Ar yra pleuros trynimosi ūžesys? 4. Ar vaiko kvėpavime dalyvauja pagalbiniai raumenys, ar išsipūtusi jo krūtinės ląsta, ar jis dūsta, ar kosti? Daugumai mažų vaikų retesnis nei 20 kartų per minutę kvėpavimo dažnis reiškia, jog yra centrinės kilmės kvėpavimo slopinimas, sukeltas apsinuodijimo barbitūratais, benzodiapinais, opiatais ar alkoholiu. Esant tachipnėjai, reikia galvoti apie hipoksiją, hiperkapniją, acidemiją, skausmą ir/ar nerimo sutrikimus. Retrakcijos ir nosies sparnelių judėjimas reiškia, kad kvėpavime dalyvauja pagalbiniai raumenys dėl nepakankamo kvėpavimo tūrio ar kvėpavimo takų obstrukcijos. Torakoabdominalinė disociacija yra grėsmingas simptomas. Krūtinės ląsta ir pilvas kvėpuojant turi kilti ir leistis kartu, o ne paradoksiškai. Pasižiūrima, ar nėra krūtinės ląstos tūrį mažinančių ligų požymių, t.y. ar yra masyvaus ascito, apribojančio diafragmos judesius, požymių. Ar įdubęs pilvas? 5. Ar yra stridoras arba švokštimas? 6. Galva, akys, ausys, nosis, gerklė, nosies sparnelių judėjimas, gleivinių cianozė, svetimkūnis nosiaryklėje. Ar vaikas gali nuryti? Ar yra seilėtekis? Ar vaikas laiko galvą tam tikroje priverstinėje padėtyje? Ar gerklėje/ryklėje nesimato svetimkūnio? Ar kaklas sutinęs, labai lankstus, ar yra kaklo limfadenopatija? Koks ryklės vaizdas? (Jei įtariamas epiglotitas, ryklė apžiūrima tik operacinėje, dalyvaujant anesteziologui ir LOR gydytojui). Ar vaikas gali kalbėti/verkti balsu? 7. Neurologinė būklė. Ar yra vaiko elgesio pokyčių? Apatija, vangumas, sumažėjęs dėmesys aplinkai, periodiškai besikaitaliojantys su neramumu, mieguistumu, o vėliau ir visišku nenoru kalbėti, abejingumas aplinkai yra centrinės nervų sistemos pažeidimo simptomai, kurių priežastis gali būti hipoksemija. 8. Koks ligonio širdies susitraukimų dažnis? Dėl kvėpavimo sutrikimo padidėjęs simpatinės nervų sistemos tonusas gali sukelti sinusinę tachikardiją. Aptikta bradikardija gali rodyti artėjančią grėsmingą būklę kardiorespiracinį kolapsą. 9. Kokia ligonio kūno temperatūra? 66 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

55 Specialisto patarimai Su karščiavimu visada turi pasireikšti tachipnėja. Akivaizdu, kad karščiavimas reiškia, jog yra infekcija, ir kvėpavimo sutrikimas gali atsirasti dėl kvėpavimo takų, plaučių parenchimos ar pleuros infekcinės ligos. 10. Koks ligonio kraujospūdis? Esant kvėpavimo nepakankamumui, hipotenzija leidžia įtarti šoką, acidozę ir galimą širdies veiklos sutrikimą, pvz., dėl pneumotorakso. Kiti tyrimai Jie nėra būtini, dera pasitikėti subjektyvaus ir objektyvaus tyrimo duomenimis. Suprantama, būtų gerai atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą bei išsamų kraujo tyrimą ir arterinio kraujo dujų tyrimą. Didžioji dauguma šalies šeimos gydytojų minėtų tyrimų kol kas negali atlikti, nors jie padeda nustatyti kvėpavimo sutrikimo priežastį ir įvertinti paciento būklę. Šoninė kaklo rentgenograma padeda įvertinti kvėpavimo takų vientisumą, pradedant nosiarykle ir baigiant trachėjos viduriu. Joje galima pamatyti labai padidėjusias tonziles ar adenoidus, retrofaringinį abscesą, epiglotitą, svetimkūnį. Priekinė kvėpavimo takų rentgenograma gali rodyti, jog yra subgliotinė stenozė, jei pacientas serga krupu, trachėjos nukrypimas nuo vidurinės linijos, svetimkūniai ar išorinis trachėjos suspaudimas. Plaučių ligos skiriasi savo rentgenologiniu vaizdu: gali būti smulkiažidininis, segmentinis, skiltinis užtemimas (bakterinė pneumonija), intersticinis drūžėtumas (bronchiolitas), dėmėtas abipusės alveolinės infiltracijos vaizdas (mikoplazminė infekcija), skystis pleuros ertmėje (empiema), pneumotoraksas, diafragminė išvarža, dariniai krūtinės ląstoje ir mediastinume. Reikia pasitikėti fizinės apžiūros radiniais ir neužmiršti, kad pneumonija sergančio dehidruoto vaiko krūtinės ląstos rentgenogramoje gali nesimatyti infiltratų, kol nebus atnaujintas jo organizmo skysčių balansas. Kvėpavimo sutrikimo gydymas Kvėpavimo sutrikimo metu ikihospitalinė pagalba ir gydymas priklauso nuo pagrindinės ligos. Svetimkūniui pakliuvus į kvėpavimo takus, leiskite ligoniui kosėti, nes tai efektyviau už išorines priemones. Apžiūrėkite burną. Jei matote svetimkūnį, pirštu jį pašalinkite (tik nenustumkite toliau!). Pagalbos būdas priklauso nuo ligonio amžiaus ir jo būklės (sąmoningas ar ne). Jei taip, kaip buvo rekomenduota, svetimkūnio pašalinti nepavyko ir kūdikis yra sąmoningas, kol bus suteikta pagalba ligoninėje: paguldykite kūdikį kniūpščią galva žemyn ant dilbio; pirštais prilaikykite galvą ir kaklą; kitos rankos delnu 4 kartus staigiai suduokite kūdikiui tarp menčių; smūgio kryptis galvos link; smūgio jėga tokia, kad nesužeistumėte kūdikio; apžiūrėkite kūdikio burnos ertmę ir, jeigu matote svetimkūnį, pašalinkite jį pirštais; jei nematote, aklai neieškokite, nes taip galima svetimkūnį įstumti gilyn; Pagrindiniai kvėpavimo sutrikimų ir kvėpavimo nepakankamumo gydymo iki hospitalizacijos principai (V.Žilinskaitė, 2004): 1. Deguonies inhaliacija (2 4 l/min.) 2. Kvėpavimo takų praeinamumo atnaujinimas: drėkinimas, skystinimas, išsiurbimas (drenažinės padėtys, masažas); adrenalino aerozoliai, β adrenomimetikų aerozoliai, gliukokortikoidai; intubacija, krikotireotomija (trachėjos punkcija ir kateterizacija), traheostomija. Virusinis krupas: ikihospitalinė pagalba (V.Žilinskaitė, 2004): oro drėkinimas, vėsūs garai; adrenalino aerozolis, 0,5 ml/kg 0,1% iki maksimalios 5 ml dozės; deksametazonas, 0,15 mg/kg per os ar 0,3 0,6 mg/kg į veną vienkartinai; skysčiai per os; apsvarstyti hospitalizacijos būtinumą. Epiglotitas: ikihospitalinė pagalba (V.Žilinskaitė, 2004): emocinė ramybė, pusiau sėdima vaiko padėtis; elgtis ramiai, stengtis nuraminti tėvus ir vaiką; deguonies inhaliacija (2 4 l/min.); deksametazonas, 0,15 mg/kg per os ar 0,3 0,6 mg/kg į veną vienkartinai; antibiotikas (ampicilinas, amoksicilinas su klavulano rūgštimi, cefuroksimas); hospitalizacija Bronchiolitas: ikihospitalinė pagalba (V.Žilinskaitė, 2004): ramybė, komfortas (tėvai, pusiau sėdima padėtis); kvėpavimo, hemoglobino įsotinimo deguonimi procento (SpO 2 ) ir širdies veiklos stebėjimas; drėgnas deguonis; pakankamas skysčių kiekis įvertinus netekimą (per os, jei negali gerti, skysčių skirti į veną); pabandyti bronchus plečiančius vaistus, pvz., a) adrenalino inhaliacijos, 0,3 0,4 ml/kg 0,1%; b) salbutamolio + ipratropijaus bromido (Atrovent) inhaliacijos (0,15 ml/kg + (0,25 0,5 mg, t.y. 0,1 0,2 ml); c) ipratropijaus bromido (Atrovent) inhaliacijos (0,15 ml/kg + (0,25 0,5 mg, t.y. 0,1 0,2 ml); d) deksametazonas per os ar į veną; e) budesonido inhaliacijos, 2 mg; f) hospitalizacija. Kvėpavimo sutrikimai su dusuliu ir difuzinio alveolių pažeidimo įtarimas: ikihospitalinė pagalba (V.Žilinskaitė, 2004): emocinė ramybė; deguonies inhaliacijos; pusiau sėdima padėtis; hospitalizacija. klūpėdami pasiguldykite kūdikį ant nugaros galva žemyn; ranka, padėta ant kelių, prilaikykite kūdikio galvą ir kaklą; kitos rankos 2 3-čią pirštus padėkite maždaug per pirštą žemiau linijos, jungiančios spenelius; staigiai 4 kartus spustelėkite jais kūdikio krūtinkaulį taip, kad jis įdubtų 1,5 2,5 cm; apžiūrėkite kūdikio burnos ertmę ir, pamatę svetimkūnį, jį pašalinkite pirštu; jeigu nematote, aklai neieškokite. Kol teikiama pagalba, antrasis gelbėtojas turėtų kuo greičiau susisiekti su greitosios medicinos pagalbos reanimacine brigada. Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 67

56 Specialisto patarimai Jeigu svetimkūnio pašalinti nepavyko, pakartokite viską iš pradžių, kol: atsiras galimybė suteikti specializuotą pagalbą arba kūdikis praras sąmonę. Jeigu kūdikis be sąmonės ir nekvėpuoja, skubiai: paguldykite jį ant nugaros, apžiūrėkite burnos ertmę; pašalinkite matomus svetimkūnius; darykite dirbtinį kvėpavimą (įpūskite apžioję kūdikio burną oro du kartus ir, jeigu krūtinės ląsta iškyla (t.y. oro patenka į plaučius), pūskite oro kas 3 sek. Jei oras į plaučius nepatenka: įpūskite vieną kartą oro, 4 kartus spustelėkite krūtinkaulį ir 4 kartus suduokite tarp menčių; patikrinkite burnos ertmę; įpūskite du kartus oro ir viską kartokite kaip aprašyta, kol bus įmanoma suteikti specializuotą pagalbą. Kai įtariama, kad svetimkūnis įstrigo gerklose (užspringo stamboku daiktu) ir prasideda asfiksija (veidas pamėlsta), daroma koniotomija (pro žiedinį skydo raištį, jungiantį skydinę kremzlę (didžiausią kaklo kremzlę) su žemiau jos esančia žiedine kremzle įstatomos kuo storesnės 1 3 intraveninės adatos su drenais. Įstačius drenai ištraukiami). Heimlicho pagalbos būdas (manevras), t.y. pilvo paspaudimas žemiau diafragmos, taikomas vy- Indikacijos skubiai hospitalizacijai: 1. Vidutinio sunkumo ir sunki bet kurio amžiaus vaiko būklė, nesvarbu, kokia ligos diagnozė. 2. Vaikas atsisako valgyti, vemia. 3. Yra dehidratacijos požymių. 4. Reikalinga pagalba, kurios neįmanoma suteikti ambulatorijoje. 5. Apsinuodijimo barbitūratais, benzodiapinais, alkoholiu, opiatais įtarimas. 6. Šeimoje negalima užtikrinti vaiko gydymo ir slaugos. Kas daroma: 1. Po pirmos pagalbos suteikimo, esant sunkiai vaiko būklei, iškviečiama greitosios medicinos pagalbos reanimacinė brigada. Kai tai neįmanoma, vaikas palydimas į ligoninę. 2. Apie su kvėpavimo sutrikimu ligonio atvykimą informuojamos artimiausios ligoninės, turinčios reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius. Ką reikia prisiminti: 1. Bet kurio amžiaus vaiką, kuriam yra kvėpavimo sutrikimų, būtina apžiūrėti nedelsiant, nes jo būklė greitai kinta, dažnai reikalinga neatidėliotina pagalba. 2. Būtina kruopščiai dokumentuoti radinius, paaiškinti juos tėvams ar vaiką lydintiems asmenims, ir visiems, pradedant slaugytoja, pranešti apie ligonio būklę, įtariamą ar nustatytą diagnozę ir tolimesnį tyrimo ir gydymo planą. 3. Dabar galiojančios šeimos gydytojo normos pirmosios pagalbos krepšio būtinų priemonių sąraše nėra pulsinio oksimetro (t.y. SpO 2 neinvazinis matavimas), adrenalino ir salbutamolio, ipratropijaus bromido, budesonido ir deguonies vaikams skirtų inhaliuojamųjų priemonių. Jų įsigyti palikta asmeninei ambulatorijos gydytojų iniciatyvai. resniems nei vienerių metų vaikams, norint sumažinti visišką kvėpavimo takų obstrukciją. Atliekant šiuos paspaudimus, padidėja slėgis krūtinės ląstoje oras stumiamas lauk ir gali išstumti neįstrigusį svetimkūnį. Jei vaikas turi sąmonę, taikytinas Heimlicho pagalbos būdas: atsistokite arba atsiklaupkite už vaiko nugaros; rankomis apimkite jo liemenį; vienos rankos kumštį radialine puse prispauskite ties vidurine pilvo linija per vidurį tarp bambos ir kardinės ataugos; kitos rankos plaštaką uždėkite ant kumščio; po to staigiu judesiu, nukreiptu gilyn ir į viršų, spustelėkite vaiko pilvą. Taip darykite tol, kol svetimkūnis iššoks arba vaikas praras sąmonę. Norint atverti kvėpavimo takus sąmonės netekusiam nekvėpuojančiam vaikui, nykščiu ir smiliumi suėmus liežuvį ir apatinį žandikaulį reikia kilstelti juos aukštyn patraukus liežuvį, gali šiek tiek atsiverti užsikimšę kvėpavimo takai. Jei svetimkūnis matomas, reikia jį pašalinti. Heimlicho pagalbos būdas nesąmoningiems vaikams: paguldykite vaiką ant nugaros ant kieto lygaus paviršiaus; atsiklaupkite ir vaiką apžerkite; apžiūrėkite jo burnos ertmę; pašalinkite visus pašalinius daiktus, kuriuos matote; darykite dirbtinį kvėpavimą įpūskite oro du kartus; sustokite, jeigu vaikas pradėjo kvėpuoti. Jeigu vaikas nepradėjo kvėpuoti: padėkite vieną ranką delnu ties vidurine pilvo linija tarp bambos ir kardinės ataugos; kitą delną uždėkite ant viršaus ir staigiais judesiais, nukreiptais gilyn ir galvos link, paspauskite 6 10 kartų. Jeigu svetimkūnio pašalinti nepavyko, veiksmų seką (burnos ertmės apžiūrėjimą, oro įpūtimus, pilvo paspaudimus) kartokite tol, kol bus suteikta specializuota pagalba. Jeigu svetimkūnį pavyko pašalinti ir vaikas pradėjo normaliai kvėpuoti, jį vis tiek turi apžiūrėti specialistas (otorinolaringologas, pediatras, vaikų chirurgas ir pan.). Profilaktika Tai visų tėvų sanitarinis švietimas: 1. Iš vaiko iki 4 metų amžiaus aplinkos pašalinti daiktus iki 4 cm skersmens. 2. Kol mažylis gerai nekramto, neduoti kieto, smulkaus, ypač apvalios, cilindrinės formos maisto. 3. Tėvų nuteikimas: a) paaiškinti, kad valgio metu vaiko dėmesį reikia nukreipti tik į valgį (valgytojo nelinksminti ar kitaip neužimti), b) išmokyti suteikti pirmąją pagalbą. Literatūra: 1. Nocton L. On Call. Pediatrics, 3rd ed. W.B.Saunders Company, 1997, p Vingras A. Pediatrija bendrojoje praktikoje. Vilnius: UAB Vaistų žinios, 2004, p Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

57 Specialisto patarimai Menopauzinės pereigos sindromo gydymas Gyd. Heraldas Stankevičius Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinika Menarchė, reprodukcinis amžius, menopauzė ir su ja susijusi menopauzinė pereiga yra natūralūs kiekvienos moters gyvenimo periodai. Menopauzinė pereiga (pereinamasis laikotarpis, klimaksas) tai metų laiko tarpas nuo vėlyvojo moters reprodukcinio amžiaus iki pomenopauzės. Pomenopauzė prasideda praėjus 12 mėn. nuo paskutiniųjų menstruacijų datos (menopauzės). Pasireiškia vidutiniškai 51,4 m. (40 55 m.) amžiaus moterims. Atrodytų, kad tai normalus fiziologinis reiškinys ir nereikėtų kreipti į tai didesnio dėmesio. Bet, išsekus oocitų atsargoms, vykstant folikulų atrezijai kiaušidėse, sutrinka lytinių steroidų sintezė, susidaro estradiolio stoka. Lytinių hormonų trūkumas ir sukelia klinikinius simptomus, kurie labai pablogina moterų gyvenimo kokybę m. 3-rd European Menopause Survey, TNS NIPO septyniose valstybėse Jungtinėje Karalystėje, Olandijoje, Prancūzijoje, Belgijoje, Vokietijoje, Ispanijoje ir Šveicarijoje atlikto tyrimo duomenimis, 94 proc. iš apklaustų moterų patyrė su menopauze susijusių simptomų, 64 proc. vienas ar daugiau šių simptomų buvo sunkiai pakeliami. Net 47 proc. pacienčių teigė, kad menopauzinės pereigos simptomai neigiamai veikia jų gyvenimą, bet tik 22 proc. menopauzinės pereigos sindromas buvo gydomas. Pagrindinė priežastis, kodėl moterys susilaiko nuo pakeičiamosios hormonų terapijos vartojimo (PHT), yra įsitikinimas, kad ji padidina krūties vėžio riziką. Didžiulę sumaištį įnešė klinikinio kontroliuojamo atsitiktine atranka paremto WHI (Women s Health Initiative study) tyrimo rezultatai. Tikslas buvo nustatyti, ar metų amžiaus moterims, gydomoms lytiniais hormonais, yra mažesnė širdies ligų rizika. Tyrimas turėjo tęstis 7 metus, bet buvo nutrauktas po 5 metų dėl nepageidaujamų poveikių. Išsivysčiusiose šalyse PHT vartojančias moterys buvo apėmusi panika. Moterys masiškai kreipėsi į gydytojus ir klausė, ką joms daryti. Tai visai suprantama, nes žiniasklaidoje buvo paskelbta, kad vienai iš keturių (26 proc.) moterų, vartojančių PHT, yra padidėjusi rizika susirgti krūties vėžiu. Tačiau įvyko nesusipratimas pateikiant statistinius duomenis. WHI rezultatai parodė, kad 30 moterų iš nevartojusiųjų PHT ir 38 iš moterų, vartojančių PHT, susirgo krūties vėžiu per 5,2 m. Reliatyvi rizika 1,26 (+26 proc.), bet absoliučiais skaičiais tai tik 8 moterimis daugiau vartojančių per metus. Individuali rizika labai maža. Be to, moterų grupėje, kurioje buvo gydoma vaikingų kumelių estrogenais ir progestinais, 7 širdies išeminės ligos priepuoliais, 6 plaučių kraujagyslių embolijomis moterų per metus buvo daugiau, palyginti su placebo grupe. Tik estrogeninius medikamentus vartojusių moterų grupėje WHI tyrimas buvo tęsiamas pagal numatytą planą. Šioje tyrimo dalyje dalyvavo moterys, kurioms dėl įvairių ginekologinių ligų pašalinta gimda ir endometriumui apsaugoti nėra reikalingi progestinai. Gauti rezultatai labai nustebino tyrėjus ir visuomenę, nes sumažėjo reliatyvi rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis bei krūties vėžiu vartojančiųjų estrogenų grupėje. Šiek tiek padidėjo reliatyvi giliųjų venų tromboembolijos rizika. Galima padaryti išvadą, kad estrogenai turi širdį apsaugantį poveikį ir nepadidina krūties vėžio rizikos. Nepageidaujamas PHT poveikis turbūt yra susijęs su progestinų dalimi, ir estrogenus galima reabilituoti. Ne tik tyrimai, bet ir sveikas protas tam pritaria: pagrindinis moteriškumo hormonas estradiolis kažkodėl nekenkia moteriai visą jos gyvenimą, bet, vartojamas jo stokos sukeltiems simptomams gydyti, pasidaro kažkoks keistai pavojingas... Daugumos specialistų nuomone, esant indikacijoms, būtina koreguoti estradiolio stoką menopauzinės pereigos metu. Remiantis Europos menopauzės draugijos rekomendacijomis, parengtomis dėl skandalingų WHI tyrimo rezultatų, PHT galima skirti visoms moterims, kurias vargina menopauzinės pereigos simptomai, pabloginantys gyvenimo kokybę. Reikia gydyti mažesnėmis lytinių hormonų dozėmis bei kitais progestinais (ne medroksiprogesteronacetatu). Pakartotinai įvertinti PHT reikalingumą po ketverių metų vartojimo. Nerekomenduoti ilgalaikės PHT moterų lėtinėms ligoms gydyti (hipertenzijai, hiperlipidemijai, aterosklerozei, cukraligei, osteoporozei ir kt.). Esant tam tikroms būklėms, spręsti, ar reikia gydyti tibolonu, raloksifenu. Vyresnio amžiaus moteris skatinti naudoti kitus sveikatos palaikymo bei ligų profilaktikos metodus. Šiaurės Amerikos menopauzės draugijos rekomendacijos nurodo, kad tyrimų rezultatai negali būti tiesiogiai taikomi esant simptominei perimenopauzei ir ankstyvai menopauzei (40 50 m. moterims). Skatinama pradėti gydyti mažesnėmis estradiolio dozėmis ir tik negavus pakankamo rezultato jas didinti. PHT neturėtų būti skiriama pirminei ar antrinei širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikai. Pagrindinė indikacija PHT išlieka vazomotoriniai ir urogenitalinio senėjimo simptomai. Nors PHT efektyvi osteoporozės profilaktikos priemonė, bet tuo tikslu skirti PHT reikia individualiai vertinant naudą ir riziką. Vienintelė indikacija vartoti ilgą lai- Heraldas Stankevičius Aukščiausios kvalifikacinės kategorijos gydytojas akušeris-ginekologas. Nuo 1984 m. dirba Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Siauresnės specializacijos sritys yra ginekologinė endokrinologija, nevaisingumas, endoskopinė chirurgija. Dalyvavo daugelyje tarptautinių kongresų, konferencijų ir stažuočių ginekologinės endokrinologijos, reprodukcinės medicinos, ultragarsinės diagnostikos ir endoskopinės chirurgijos srityse. Per paskutinius 5 metus atspausdino apie 50 straipsnių, mokslinių darbų publikacijų recenzuojamuose ir nerecenzuojamuose medicininiuose leidiniuose, tezių ir pranešimų konferencijose, kartu su kolegomis parengtos 3 metodines rekomendacijas, yra vadovėlio Ginekologinė endokrinologija bendraautorius. El. pašto adresas: hstankev@takas.lt Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 69

58 Specialisto patarimai ką progestinų turėtų būti endometriumo apsauga ar hiperplazinių procesų korekcija. PHT neturėtų būti ilgalaikė, naudojama pagal indikacijas, individualiai kiekvienai moteriai, įvertinus naudą ir riziką. Apie PHT riziką ir naudą būtina išsamiai informuoti pacientę. Nėra tyrimų, kurie apibrėžtų optimaliausią vartojimo laikotarpį ir trukmę. PHT rekomenduojama pradėti pre- arba perimenopauzės metu ir tęsti apie 5 m. Skirti pakeičiamąją hormonų terapiją niekada nevėlu, bet PHT pradėti vyresnėms nei 60 metų ir tęsti vyresnėms nei 70 metų moterims nerekomenduojama. Pirmumas teikiamas preparatams, kurių sudėtyje yra natūralaus estradiolio, nes šio svarbiausio moters lytinio hormono stoka sukelia simptomus ir patologines būkles. Konjuguoti estrogenai išskiriami iš vaikingų kumelių šlapimo. Jų sudėtyje yra estrono sulfato, ekvilino ir dihidroekvilino sulfatų, ekvilenino ir dihidroekvilenino sulfatų ir t.t. Minėtos medžiagos sudaro apie 34 proc. sudėties, 13 proc. yra kiti estrogenai, 2 proc. androgenai, 13 proc. progestinai, 38 proc. nenustatytos priklausomybės biologiškai veiklios medžiagos. Nėra įrodyta, kad šis medžiagų kokteilis reikalingas moteriai, kurios kiaušidės nesintetina kumelės estrogenų ir kitų biologiškai veiklių medžiagų. Pakeičiamieji lytinių hormonų preparatai yra įvairių formų: tabletės, pleistrai, nosies purškalai, žvakutės, ampulės, tepalai ir implantai. Yra keletas vartojimo būdų, tačiau labiausiai rekomenduojamas nepertraukiamas preparatų vartojimas. Estrogenų dozės turėtų būti mažiausios būtinos menopauzės simptomams veiksmingai palengvinti. Pradėti gydyti rekomenduojama tokiomis dozėmis: 0,5 1 mg 17β estradiolio, 0,3 0,45 mg konjuguotų vaikingų kumelių estrogenų, 25 37,5 μg estradiolio pleistruose, 0,5 mg estradiolio gelio, 150 μg intranazalinio estradiolio. Rekomenduojama vietiniam gydymui į makštį dedamo E2 dozė 0,25 0,05 mg, estriolio 0,5 1 mg per parą. Gydymo veiksmingumas turėtų būti įvertinamas praėjus 8 12 savaičių nuo gydymo pradžios ir, jei būtina, koreguojamos medikamentų dozės. Maždaug 10 proc. pacienčių gali tekti padidinti estrogenų dozę. Didesnių dozių poreikis turėtų būti pakartotinai vertinamas reguliariais intervalais ir, jei yra galimybių, dozės gali būti mažinamos. Jei nepašalinta gimda, būtina apsaugoti gimdos gleivinę, tuomet skiriama progestinų. Skiriama vartoti 2,5 5 mg medroksiprogesterono acetato, 0,5 1 mg noretisterono acetato, 5 10 mg didrogesterono, 1 mg ciproterono acetato, mg mikronizuoto progesterono per parą. Pro odą vartojamo (pleistras) noretisterono acetato paros dozė yra 0,125 0,25 mg. Jei moteris nenori, kad pomenopauzės periodu būtų ciklinių kraujavimų, gali nuolat vartoti estrogeno ir progestino derinį. Estrogenų be gestagenų skiriama tik tada, kai pašalinta gimda ir nereikia saugoti gimdos gleivinės. Paskutiniu metu rekomenduojama įstatyti į gimdą hormoninę spiralę Mirena, kuri užtikrina endometriumo apsaugą, ir skirti vienų estrogenų, esant intaktinei gimdai. Paprastai skiriamos 28 tablečių vaistų pakuotės, vaistai vartojami nepertraukiamai. Daugiau negu 50 tyrimų patvirtina, kad estrogenai ir progestinai koreguoja menopauzinės pereigos simptomus. Klinikinių tyrimų metaanalizė parodė, kad PHT vienais estrogenais ar juos derinant su progestinais panaikina vazomotorinių simptomų pasireiškimą nuo 65 iki 90 proc. gydomų moterų. Nėra priemonių, kuriomis galima būtų efektyviai koreguoti urogenitalinio senėjimo simptomus, išskyrus moteriškus lytinius hormonus, vartojamus sisteminiu būdu arba vietiškai. Klinikiniai tyrimai, taip pat ir skandalingasis WHI, patvirtina, jog gydymas lytiniais steroidais ne tik padidina kaulų masę, bet ir sumažina stuburkaulių bei šlaunikaulio kaklelio lūžių riziką. Pomenopauzinės osteoporozės profilaktikai ir jai gydyti yra būtinas reguliarus fizinis aktyvumas, pakankamas kalcio ir vitamino D kiekis organizme, tačiau vien to nepakanka. Estrogenai stabdo kaulinio audinio praradimą, tuo sumažindami lūžių riziką. Kai kurie progestinai (noretisterono acetatas) sustiprina estrogenų poveikį kaulams. Mažų dozių PHT preparatai stabdo stuburo slankstelių ir šlaunikaulio kaulinės masės netekimą ankstyvuoju pomenopauzės laikotarpiu. PHT gali būti pradinė pasirinkimo priemonė siekiant sumažinti kaulų lūžių riziką toms moterims, kurių nevargina menopauzės simptomai, tačiau yra labai padidėjusi lūžių rizika. Toks gydymas galėtų būti skiriamas pradiniam etapui ilgalaikės gydymo programos, į kurią vėliau būtų galima įtraukti SERM ir/ar bifosfonatus, kartu su kalcitoninu, paratiroidiniu hormonu ir kitais preparatais. Bifosfonatų skiriama vyresnio amžiaus moterų osteoporozei gydyti. Ilgalaikis bifosfonatų poveikis moterims ankstyvuoju postmenopauzės laikotarpiu dar nėra pakankamai ištirtas. Šiuo metu nėra pakankamai duomenų apie šlaunikaulio lūžių rizikos sumažėjimą jaunesnėms kaip 65 metų moterims, gydytoms bifosfonatais. SERM (raloksifenas) tai junginiai, selektyviniai estrogenų receptorių moduliatoriai, agonistiškai ar antagonistiškai veikiantys įvairiuose moters organuose ir audiniuose. SERM yra skiriama moterų stuburo slankstelių osteoporozės profilaktikai ir jai gydyti pomenopauzės laikotarpiu. Nepakanka duomenų, kad jie mažina šlaunikaulio lūžių riziką. SERM nepalengvina klimakterinių simptomų ir gali net veikti priešingai, skatindami vazomotorinių simptomų pasireiškimą. Preliminarūs duomenys rodo, kad SERM gali sumažinti krūties vėžio riziką. Tibolonas yra sintetinis steroidas 19-nortestosterono darinio noretinodrelio analogas, skirtas klimakteriniams simptomams gydyti ir osteoporozės prevencijai. Organizme jis greitai metabolizuojamas, atsiranda trijų rūšių veiklių metabolitų. Dviejų rūšių metabolitams (3a-OH-tibolonas ir 3b-OH-tibolonas) būdingas daugiausia estrogeninis poveikis, trečios rūšies metabolitui (D4-tibolono izomeras) gestageninis ir androgeninis. Tibolonas specifiškai veikia audinius: jam būdingas estrogeninis poveikis skeleto kaulams, makšties gleivinei, smegenų audiniui, širdies ir kraujagyslių sistemos organams (arterijoms), progestininis poveikis endometriumui, antiestrogeninis poveikis krūtų audiniui bei širdies ir 70 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

59 Informacija apie preparatą kraujagyslių sistemos organams (venoms), silpnas androgeninis poveikis, pagerinantis nuotaiką ir didinantis libido. Klinikinėje praktikoje tibolonas palengvina menopauzės simptomus (karščio pylimus, naktinį prakaitavimą), didina kaulų tankį, gydo urogenitalinės atrofijos sukeltus simptomus (makšties sausumą ir dispareuniją), gerina nuotaiką ir libido, neskatina endometriumo proliferacijos, beveik nesukelia krūtų skausmingumo, nedidina krūtų audinio mamografinio tankio. Nepakanka duomenų, kad tibolonas mažina kaulų lūžių riziką. Fitoestrogenai tai nesteroidinės struktūros, biologiškai veiklios medžiagos, kurių yra beveik visuose žaliuojančiuose augaluose. Jie skirstomi į tris grupes tai izoflavonai, kumestanai, lignanai. Didesnė koncentracija izoflavonų yra sojos pupelėse, apyniuose, lignanų grūdinėse kultūrose ir daržovėse, kumestanų dobiluose. Daug įvairių fitoestrogenų turi blakėžudės (cimicifuga racemosa, black cocosh) šaknis. Cheminė šių medžiagų struktūra yra bi- ir polihidroksietilofenoliai, kurie, įvykus fermentų transformacijai, turi silpną estrogeninį poveikį, sudarantį 0,1 0,01 proc. estradiolio efektyvumo, todėl pakeisti natūralių moteriškų lytinių hormonų negali. Tyrimų duomenimis, fitoestrogeniniai preparatai, polivitaminai menopauzės simptomams turi tik placebo poveikį. Nei organiniai, nei augaliniai ekstraktai nėra adekvati alternatyva PHT. Kaip alternatyvus gydymo būdas skiriama α adrenomimetikų. Klonidinas pasižymi vidutiniu karščio pylimus mažinančiu poveikiu. Nervų sistemą veikiantys medikamentai, antidepresantai, serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) pasižymi vazomotorinius simptomus lengvinančiu poveikiu ir gali būti skiriami trumpais kursais tais atvejais, kada PHT yra kontraindikuotina arba yra pageidaujamos alternatyvios gydymo priemonės. Atlikus tyrimus, nustatytas vaisto nuo epilepsijos gabapentino karščio pylimus mažinantis poveikis. Įvairūs tyrimai pateikia gana prieštaringų duomenų apie PHT poveikius. Neretai gauti rezultatai klaidingai arba tendencingai interpretuojami. Specialistams ir moterims kartais kyla abejonių, ar reikia gydyti, ar gydymas veiksmingas ir saugus. Tačiau, tinkamai vartojant, efektyvesnės ir saugesnės nei PHT priemonės menopauzinės pereigos simptomams koreguoti nėra atrasta. Literatūra: 1. Žiobakas R., Ališauskas J., Kruminis V. ir kt. Pakeičiamosios hormonų terapijos praktines rekomendacijos. Parengė Lietuvos akušerijos ir ginekologijos draugijos darbo grupė. Vilnius, Crawford F., Langhorne P. Time to review all the evidence for hormone replacement therapy // BMJ. 2005, 330, p Genazzani A.R., Gambacciani M., van der Mooren M.J. et al. Critical comments // Maturitas. 2003, vol. 44, p Gruber C.J., Tschugguel W., Schneeberger C. et al. Production and action of estrogens // N. Engl. J. Med. 2002, vol. 346, p Guidelines for the hormone treatment of women in the menopausal transition and beyond. Position Statement by the Executive Committee of the International Menopause Society // Climacteric. 2004, 7, p k 8. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) guidelines on menopause and hormone therapy collaborative decision making and management can be found at National Guideline Clearinghouse. 2005, Jan 31, p Neves-e-Castro M. Is there a menopausal medicine? The past, the present and the future // Maturitas. 2002, 43 (Suppl. 1), S NIH Consensus Statement 2005 Mar on management of menopause-related symptoms, summary can be found in// Ann. Intern. Med. 2005, Jun. 21, 142 (12), p Notelovitz M. Why individualizing hormone replacement therapy is crucial: putting the results of the WHI trial into perspective // Medscape Women s Health ejournal. 2002, 7 (4). 12. Stevenson J.S., Whitehead M.I. Hormone replacement therapy findings of Women s Health Initiative trial need no alarm users // BMJ. 2002, vol. 325, p White C. HRT does not prevent chronic disease after menopause // BMJ. 2004, 328, p Hickey M., Davis S.R., Sturdee D.W. Treatment of menopausal symptoms: what shall we do now? , July 30, vol Zofenoprilis patikima širdies ir kraujagyslių apsauga Remiantis eksperimentinių ir klinikinių tyrimų rezultatais nustatyta, kad zofenoprilis yra dideliu efektyvumu, reikšmingu audinių selektyvumu, ilga veikimo trukme pasižymintis angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius (AKFI). Papildomų šio vaisto ypatybių, antioksidacinio ir širdį apsaugančio poveikio dėka zofenoprilis yra tinkamas ne tik širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti, bet ir profilaktikai. Nuo pat AKFI atradimo daugiau nei prieš 25 metus šie vaistai yra plačiai vartojami širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti. AKFI pasižymi svarbiomis širdį bei kraujagysles apsaugančiomis savybėmis angiotenzino II susidarymo ir bradikinino irimo slopinimo dėka. Žinoma, kad renino-angiotenzino-aldosterono sistema (RAAS) yra labai svarbi reguliuojant širdies ir kraujagyslių sistemos bei inkstų funkciją ir vaidina svarbų vaidmenį įvairių širdies ir kraujagyslių bei inkstų ligų patogenezėje. Klinikiniai tyrimai įrodė, kad AKFI labai veiksmingai mažina AKS didelei daliai pacientų, sergančių arterine hipertenzija (AH), skiriant monoterapija ar deriniuose su kitais antihipertenziniais vaistais. Gydymas AKFI pagerina pacientų, sergančių širdies nepakankamumu (ŠN) ar ūminiu miokardo infarktu (MI), klinikinę prognozę. Gydymas AKFI yra rekomenduotinas pacientams, sergantiems 1 tipo ar 2 tipo cukriniu diabetu (CD), ypač papildomai esant inkstų ligai ar proteinurijai. Visai neseniai atlikti tyrimai parodė, kad gydymas AKFI gali sumažinti pacientų, kuriems yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika, sergamumą ir mirštamumą. Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 71

60 Informacija apie preparatą Tarp kitų AKFI zofenoprilis pasižymi dideliu efektyvumu gydant pacientus, sergančius AH, ūminiu MI ar išemine širdies liga (IŠL). Zofenoprilio efektyvumas buvo įrodytas atlikus palyginamuosius klinikinius tyrimus su placebu bei kitais vaistais. Gydymas zofenopriliu pasižymi geru toleravimu ir saugumu, ypač pacientams, sergantiems ūminiu MI, tai galima paaiškinti ypatingu veikimo mechanizmu, be AKF slopinimo, turinčiu papildomą teigiamą poveikį. Zofenoprilis yra lipofiliškiausias AKFI, ir dėl šios savybės jis gerai patenka į audinius ir ilgą laiką slopina AKF. Zofenoprilis taip pat pasižymi antioksidacinėmis ir širdį apsaugančiomis savybėmis, didina azoto monoksido (NO) gamybą endotelyje ir slopina aterosklerozinių pažeidimų formavimąsi. Nustatyta, kad zofenoprilis mažina kolageno kaupimąsi ir keičia jo pasiskirstymą hipertrofavusiame miokarde. Arterinės hipertenzijos gydymas Naujausiose Europos hipertenzijos draugijos ir Europos kardiologų draugijos rekomendacijose AKFI yra rekomenduojami kaip viena iš gydymo alternatyvų esant nekomplikuotai AH ir kaip pirmos eilės vaistai, kai kartu su AH pasireiškia KS disfunkcija, ŠN, persirgtas MI ar diabetinė nefropatija. Klinikinių tyrimų metu tiriant pacientus, sergančius lengvos ar vidutinės formos AH, nustatyta, kad gydymas zofenopriliu po mg/p. yra ne mažiau veiksmingas bei toleruojamas nei kiti plačiai vartojami antihipertenziniai vaistai. Dažniausiai klinikiniuose tyrimuose pasitaikęs šalutinis poveikis buvo visai šiai vaistų klasei būdingas kosulys, paprastai nesunkus ir dėl jo nereikia nutraukti gydymo. Todėl geras zofenoprilio toleravimas gali pagerinti pacientų bendradarbiavimą ir paskirto gydymo laikymąsi. Kadangi AH dažnai yra susijusi su kitomis ligomis, tokiomis kaip IŠL, ŠN, CD, inkstų funkcijos nepakankamumas, renkantis antihipertenzinį vaistą, svarbu atkreipti dėmesį į jo poveikį gretutinėms ligoms. Šiuo metu jau yra tvirtų įrodymų, kad AKFI sumažina išeminių įvykių dažnį, pagerina sergančiųjų lėtiniu ŠN išgyvenamumą. Įrodyta, kad zofenoprilis naudingas anksti po ūminio MI, ypač pacientams, kuriems yra AH, diabeto ar IŠL anamnezė. Zofenoprilis ne tik veiksmingai mažina AKS, bet ir savo ypatingų farmakodinaminių savybių dėka gali turėti papildomą teigiamą poveikį pacientams, sergantiems IŠL. Ūminio miokardo infarkto gydymas Ankstyvas RAAS aktyvinimas po MI bei šios sistemos dalyvavimas ŠN vystymosi patogenezėje pagrindžia AKFI skyrimo ligoniams po MI reikalingumą. Šiuo metu yra tvirtų įrodymų, kad AKFI skyrimas po MI yra kliniškai naudingas, sumažina mirštamumą ir sergamumą. Eksperimentinių tyrimų metu nustačius, kad zofenoprilis pasižymi širdį apsaugančiu veikimu, buvo nuspręsta įvertinti šio vaisto efektyvumą gydant ūminį MI. Tuo tikslu buvo sukurtas SMILE (angl. Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation) projektas, susidedantis iš kelių didelių klinikinių tyrimų. Pradinio bandomojo SMILE tyrimo metu nustatyta, kad zofenoprilio vartojimas per pirmas 24 val. nuo MI pradžios yra saugus. Tai paskatino įvertinti zofenoprilio poveikį mirštamumui ir sergamumui. Buvo atliktas didelis klinikinis tyrimas, kuriame dalyvavo 1556 didelės rizikos grupės pacientai, sergantys ūminiu priekiniu MI ir negydyti trombolitikais. Palyginti su placebu, mirties ir sunkaus stazinio širdies nepakankamumo rizika gydant zofenopriliu 6 savaites sumažėjo statistiškai reikšmingai (34 proc., p=0,018). Vertinant ligonių, persirgusių MI, mirštamumą per vienerius metus nustatyta, kad 6 savaites ūminio MI metu zofenopriliu gydytų ligonių išgyvenamumas buvo patikimai didesnis nei gavusiųjų placebo. Per pirmus metus po MI mirė 10,0 proc. pacientų, gydytų zofenopriliu, ir 14,1 proc. placebo grupėje. Taigi gydymas zofenopriliu santykinę mirties riziką sumažino 25 proc. (p=0,018). Gydymo metu (6 savaites) tik nedidelė pacientų dalis skundėsi šalutiniais poveikiais. Gydymą nutraukė 8,6 proc. pacientų zofenoprilio grupėje ir 6,8 proc. placebo grupėje, daugiausia dėl simptominės ar sunkios hipotenzijos. Hipotenzijos pasireiškimo po pirmos vaisto dozės dažnis buvo panašus abiejose gydymo grupėse (0,6 proc. zofenoprilio ir 0,3 proc. placebo). SMILE-2 tyrimo metu buvo lygintas zofenoprilio ir kito AKFI lizinoprilio veiksmingumas ir saugumas gydant MI. Ištyrus 1024 ligonius, nustatyta, kad zofenoprilio grupėje hipotenzijos atvejų dėl vaisto vartojimo pasitaikė statistiškai mažiau (atitinkamai 6,7 proc. ir 9,8 proc., p=0,048). Mirštamumas per 6 savaites tarp šių gydymo grupių nesiskyrė: zofenoprilio grupėje mirė 3,2 proc. pacientų, o lizinoprilio grupėje 4,0 proc. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad pagal atitinkamą dozavimo schemą skiriant zofenoprilio ūminiu MI sergantiems ligoniams po trombolizės hipotenzija pasitaiko retai ir šis preparatas yra saugus. Išvados Eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai patvirtina, kad zofenoprilis veiksmingai gydo AH, taip pat ūminį MI ir IŠL. Be to, zofenoprilis, sulfidrilo grupę turintis AKFI, pasižymi antioksidaciniu veikimu. Ši jo savybė lemia papildomą farmakologinį veikimą: apsaugą nuo endotelio disfunkcijos išsivystymo, antiišeminį, uždegimą slopinantį, antiaterosklerozinį poveikį. Parengė dr. Dovilė Karčiauskaitė Literatūra: 1. Borghi C., Bacchelli S., Esposti D. et al. A review of the angiotensinconvertingenzyme inhibitor, zofenopril, in the treatment of cardiovascular diseases // Expert Opin. Pharmacother. 2004, 5, p Ambrosioni E., Borghi C., Magnani B. The effect of the angiotensinconverting-enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity after anterior myocardial infarction. The Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation (SMILE) Study Investigators // N. Engl. J. Med. 1995, 332, p Borghi C., Ambrosioni E., Magnani B. Effects of the early administration of zofenopril on onset and progression of congestive heart failure in patients with anterior wall acute myocardial infarction. The SMILE Study Investigators. Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation // Am. J. Cardiol. 1996, 78, p Borghi C., Ambrosioni E. Double-blind comparison between zofenopril and lisinopril in patients with acute myocardial infarction: results of the Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation-2 (SMI- LE-2) study // Am. Heart J. 2003,145, p Evangelista S., Manzini S. Antioxidant and cardioprotective properties of the sulphydryl angiotensin-converting enzyme inhibitor zofenopril // J. Int. Med. Res. 2005, 33, p Subissi A., Evangelista S., Giachetti A. Preclinical profile of zofenopril: an angiotensin converting enzyme inhibitor with peculiar cardioprotective properties // Cardiovasc. Drug. Rev. 1999, 17, p Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

61 Nimesulido veiksmingumas ir saugumas gydant karščiavimą ir skausmą Informacija apie preparatą Doc. Egidijus Eviltis, Kauno medicinos universiteto Reumatologijos klinika Gyd. rezidentė Vilda Česnovaitė, Kauno medicinos universitetas Skausmas ir uždegimas yra dažna tiek gydytojo, tiek daugelio pacientų problema. Viena iš sudėtingiausių ir rimčiausių užduočių gydytojui yra saugaus ir veiksmingo vaisto parinkimas, ypač pacientams, sergantiems lėtinėmis reumatinėmis ligomis. Šių ligų paplitimas vis didėja. Joms būdingi sąnarių ir stuburo uždegimo proceso požymiai, skausmas ir funkcijos sutrikimas. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) bene universaliausia vaistų grupė, vartojama įvairiausios kilmės uždegimui ir skausmui slopinti. Kurių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo rekomenduojama skirti, jei reikia gydyti ilgesnį laiką? Labai dažnai nesteroidinius vaistus nuo uždegimo pacientai vartoja patys, net nesikreipdami į gydytoją. NVNU gali būti skiriama tiek ūminiam, tiek ir lėtiniam skausmui gydyti, tačiau pastaruoju atveju jų veiksmingumas yra mažesnis ir jie dažnai turėtų būti derinami su kitų grupių vaistais. Tais atvejais, kai reikia slopinti tiek skausmą, tiek uždegimą, NVNU vartoti racionaliausia. NVNU veikimas aiškinamas ciklooksigenazės (COX) blokavimu, dėl ko sumažėja prostaglandinų, dalyvaujančių uždegime, sintezė. Žinoma, kad organizme yra dviejų rūšių ciklooksigenazės: COX-1 ir COX-2, kurios dalyvauja normaliuose fiziologiniuose procesuose. Neselektyvūs NVNU blokuoja ir COX-2, kuri skatina skausmo ir uždegimo mediatorių prostaglandinų sintezę, ir COX-1, svarbią trombocitų agregacijai ir virškinamojo trakto gleivinės apsaugai, palaikant inkstų homeostazę. NVNU analgezinis ir uždegimą slopinantis poveikis pasireiškia blokuojant COX-2, tuo tarpu dėl slopinamos COX-1 pasireiškia dauguma nepageidaujamų poveikių. Nors trumpalaikis vartojimas yra gana saugus, tačiau, jei numatoma gydyti ilgą laiką, rekomenduojama skirti tų vaistų, kurie mažiau veikia COX-1. Vienas iš optimalių variantų vaistas nimesulidas (pvz., plačiai žinomas Nimesil), nors ir slopina COX-1, tačiau labiau veikia COX-2 [14]. Nimesulidas yra sulfonanilidų grupės nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, pasižymi skausmą ir temperatūrą mažinančiu ir uždegimą slopinančiu poveikiu. Skiriant nimesulido svarbu žinoti jo farmakokinetines savybes Nimesulidas (Nimesil) gerai rezorbuojamas iš virškinamojo trakto, maksimali koncentracija kraujo plazmoje susidaro po 1 2 val., skilimo pusperiodis plazmoje 2 3 val., veikimo trukmė 6 val. Su kraujo plazmos baltymais susijungia iki 97,5 proc. preparato. Nimesulidas įvairiais būdais metabolizuojamas kepenyse, įskaitant citochromo P450 (CYP) 2C9 izomero poveikį. Todėl, derinant preparatą su kitais vaistais, kurie metabolizuojami veikiant CYP2C9, galima jų sąveika. Svarbiausias metabolitas yra farmakologiškai veiklus parahidroksi- junginys. Vienintelis metabolitas, aptinkamas kraujo plazmoje, yra hidroksinimesulidas. Daugiausia nimesulido išsiskiria su šlapimu (apytikriai 50 proc. išgertos vaisto dozės), nepakitusiu pavidalu išsiskiria tik apie 1 3 proc. Apie 29 proc. vaisto dozės po metabolizacijos išsiskiria su išmatomis, per 24 val. pasišalina 98 proc. vaisto, o vartojant ilgą laiką, kaupimosi organizme nenustatyta. Nimesulido kinetikos pobūdis senyviems žmonėms nesikeičia tiek išgėrus vienkartinę, tiek kartotinę dozę [12]. Dozavimas ir vartojimo ypatumai Viename Nimesil pakelyje (2 gramai granulių) yra 100 mg veikliosios medžiagos (nimesulido). Vartojimas: 100 mg nimesulido (1 pakelis) 2 kartus per parą po valgio, dozę galima laikinai padidinti, atsižvelgiant į simptomų sunkumą ir paciento būklę. Atsižvelgiant į ligos eigą, nimesulido reikėtų vartoti kuo trumpesnį laiką. Senyviems pacientams vaisto paros dozės mažinti nereikia. Po vienkartinės 100 mg nimesulido dozės suaugusiesiems didžiausia 3 4 mg/l koncentracija kraujo plazmoje susidaro praėjus 2 3 val. Atsižvelgiant į vaisto farmakokinetiką, esant lengvam ar vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimui (kreatinino klirensas ml/min.), vaisto dozės koreguoti nereikia; esant sunkiam inkstų funkcijos sutrikimui (kreatinino klirensas mažiau kaip 30 ml/min.) ar kepenų funkcijos nepakankamumui, nimesulido vartoti negalima [12]. Skiriamas ūminiam skausmui malšinti, temperatūrai mažinti, pirminei dismenorėjai gydyti, osteoartrito sukeltiems ir kitų lėtinių sąnarių ligų skausmingiems simptomams gydyti. Vaisto negalima skirti, jei padidėjęs organizmo jautrumas nimesulidui arba bet kuriai pagalbinei vaisto medžiagai, yra duomenų apie anksčiau pasireiškusį nimesulido sukeltą toksinį poveikį kepenims. Neskiriama, jei yra aktyvi skrandžio arba dvylikapirštės žarnos opa ar yra duomenų apie buvusį opų pasikartojimą arba kraujavimą iš virškinamojo trakto, kraujo išsiliejimą galvos smegenyse bei kitose vietose, ligas, susijusias su kraujavimu. Nimesulidas kontraindikuotinas, jei yra sunkių krešumo sutrikimų, sunki širdies liga, sunkus inkstų ar kepenų funkcijos sutrikimas. Taip pat paskutiniuosius tris nėštumo mėnesius ir žindymo laikotarpiu [12]. Doc. Egidijus Eviltis Lietuvos reumatologų draugijos narys, profesinio domėjimosi sritis su infekcija susiję artritai. Anesteziologijosreanimatologijos gydytoja rezidentė Vilda Česnovaitė Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 73

62 Informacija apie preparatą Farmakodinaminė sąveika Pacientams, vartojantiems varfarino ar panašaus poveikio vaistų nuo krešumo sutrikimo, padidėja kraujavimo pavojus, kai jie gydomi nimesulidu. Todėl šio derinio vartoti nepatariama. Sveikiems asmenims nimesulidas laikinai sumažina furozemido poveikį natrio išsiskyrimui iš organizmo, šiek tiek silpniau kalio išsiskyrimui, ir taip sumažina diuretikų poveikį organizmui. NVNU sumažina ličio klirensą, todėl kraujo plazmoje gali padidėti ličio koncentracija ir jo toksinis poveikis. In vivo atlikti galimos nimesulido sąveikos su glibenklamidu, teofilinu, varfarinu, digoksinu, cimetidinu ir skrandžio rūgštingumą mažinančiais preparatais tyrimai. Kliniškai reikšmingos sąveikos nenustatyta. Nimesulidas slopina CYP2C9 aktyvumą. Vartojant kartu su juo vaistų, kurie yra šio fermento substratas, kraujo plazmoje gali padidėti jo koncentracija. Tyrimų in vitro metu konstatuota, kad nimesulidas slopina tolbutamido, salicilo ir valproinės rūgšties jungimąsi su plazmos baltymais. Nors tokia sąveika kraujo plazmoje nustatyta, ji kliniškai nepasireiškė [12]. Nimesulido veiksmingumą ir saugumą vertinantys klinikiniai tyrimai Atlikta daug klinikinių tyrimų, vertinusių nimesulido saugumą ir veiksmingumą, lyginusių jį su kitais NVNU. Paminėsime keletą. Atviro multicentrinio klinikinio tyrimo su 52 pacientais, sergančiais reumatoidiniu artritu, metu vertintas nimesulido (Nimesil) veiksmingumas ir saugumas 12 sav., be pagrindinio gydymo, skiriant mg Nimesil per parą. Klinikiniai bei laboratoriniai parametrai vertinti po 4, 8 sav. ir pasibaigus gydymui. Pacientų būklė labai pagerėjo (84 proc.), o komplikacijų skaičius nebuvo didelis (15,3 proc.). Padaryta išvada, kad Nimesil yra veiksmingas ir gerai toleruojamas gydant reumatoidinį artritą [13]. Dvigubai aklame tyrime, lyginusiame nimesulido ir diklofenako saugumą bei veiksmingumą malšinant skausmą sergantiems kelių ir klubų osteoartritu, dalyvavo 67 pacientai, tyrimas truko 8 sav. Vertinant rezultatus 70,6 proc. pacientų nimesulido grupėje jautė silpną skausmą, o diklofenako grupėje tokių buvo 50 proc.; 50 proc. vartojusiųjų diklofenako reikėjo papildomų vaistų nuo skausmo, nimesulido grupėje tik 17,6 proc.; vartojusiems nimesulido buvo statistiškai reikšmingai mažiau komplikacijų (p<0,05). Išvados: nimesulidas veiksmingiau malšina klubo ir kelio osteoartrito sukeltą skausmą ir sukelia mažiau šalutinių poveikių nei diklofenakas [1]. Atlikta tyrimų, vertinusių NVNU veiksmingumą ir saugumą gydant reumatoidinį artritą ir osteoartritą, metaanalizė. Įvertinti m. spausdintų 19 straipsnių, aprašančių atsitiktine atranka paremtus saugumo ir efektyvumo klinikinius tyrimus, duomenys. Įtraukti 1732 pacientai vertinant efektyvumą ir 2925 saugumą. Lyginti skirtingi NVNU. Efektyvumo dažnis (95 proc. PI) atitinkamai: meloksikamas 68,4 proc., naproksenas 64,5 proc., nimesulidas 79,8 proc., ibuprofenas 77,2 proc., diklofenakas 77,1 proc.; šalutinių reakcijų dažnis (95 proc. PI): meloksikamas 10,2 proc., naproksenas 29,2 proc., nimesulidas 20,2 proc., ibuprofenas 16,7 proc., diklofenakas 19,3 proc. [2]. 114 pacientų, sergančių kelių osteoartritu, atsitiktine atranka paremto dvigubai aklo tyrimo metu skausmui palengvinti kartą per parą skirta arba 300 mg nimesulido, arba 25 mg rofekoksibo. Efektyvumas vertintas po 2, 3, 15, ir 30 d., naudota vizualinė analoginė skausmo skalė, gyvenimo kokybė vertinta 0, 15, 30 tyrimo dienomis, naudota Western Ontario and McMaster Universities skalė. Abu vaistai buvo veiksmingi ir gerai toleruojami. Tačiau nimesulidas reikšmingai labiau mažino skausmą ir pagerino gyvenimo kokybę [3]. Dvigubai aklo tyrimo metu lygintas nimesulido ir naprokseno saugumas ir efektyvumas ilgą laiką gydant sergančius osteoartritu pacientus. Pacientams skirta nimesulido, 100 mg/p. (183 pacientai), ar naprokseno, 250 mg ryte, 500 mg vakare (187 pacientai). Skausmo skalės pokyčiai vertinti po 6 mėnesių, vaistų veiksmingumas nesiskyrė (atitinkamai 22,5 ir 22,4 proc.). Po 6 mėn. tyrėjai įvertino, kad 59,3 proc. nimesulido ir 56,4 proc. naprokseno vartotojų vaistai buvo veiksmingi. Abu buvo gerai toleruojami, tačiau vartojant nimesulido pasireiškė mažiau virškinamojo trakto sutrikimo simptomų (nimesulidas 77 atvejai, 47,5 proc., naproksenas 96 atvejai, 54,5 proc.). Taigi gydant ilgą laiką nimesulidas toks pat veiksmingas, kaip naproksenas, bet už jį saugesnis [4]. Dvigubai aklas tyrimas lygino nimesulido ir piroksikamo veiksmingumą gydant osteoartrito sukeltą skausmą. Tirti 49 pacientai. Skirta 100 mg nimesulido, 2 k./p., ir piroksikamo, 20 mg ryte, bei placebo vakare. Po 8 ir 24 sav. vertinti klinikiniai simptomai ir pokyčiai atlikus branduolių magnetinio rezonanso tyrimą (BMR). Funkcija pagerėjo 72,2 proc. nimesulido ir 44,4 proc. piroksikamo grupėse. Nedideli virškinamojo trakto sutrikimai nustatyti 4 gydytiems nimesulidu ir 12 piroksikamu gydytų pacientų [5]. Dar vienas kontroliuojamas tyrimas lygino nimesulido ir diklofenako veiksmingumą ūminio peties skausmo atveju. Dalyvavo 122 pacientų, efektyvumas po 14 d. 79 proc. nimesulido ir 78 proc. diklofenako grupėse. Dėl šalutinių poveikių ar todėl, kad vaistas nebuvo veiksmingas, pasitraukė 4 (6,5 proc.) vartojusieji nimesulido ir 13 (21,7 proc.) vartojusiųjų diklofenako (p=0,003). Bendras toleravimas vertintas gerai 96,8 proc. vartojusių nimesulido ir 72,9 proc. vartojusių diklofenako, skirtumas statistiškai reikšmingas [6]. Nimesulido ir paracetamolio, kaip antipiretikų, palyginimas dvigubai aklo atsitiktine atranka paremto tyrimo metu. Tirti dėl įvairių priežasčių karščiuojantys pacientai, nimesulido grupėje tokių buvo 49, paracetamolio skirta 50 pacientų. Matuota šerdinė temperatūra paskyrus vaisto, vertintas šalutinis poveikis. Vidutinė temperatūra, praėjus valandai nuo vaisto pavartojimo, buvo reikšmingai mažesnė nimesulido grupėje (p<0,05). Reikšmingai mažesnių nimesulido dozių reikėjo temperatūrai sumažinti pirmą dieną (p<0,001). Šalutinis poveikis pasireiškė vienam vartojusiajam nimesulido ir 3 vartojusiems paracetamolio. Nimesulidas yra efektyvesnis už paracetamolį kaip antipiretikas ir toks pats saugus, kaip ir jis [7]. Atliktas multicentrinis dvigubai aklas 392 pacientų tyrimas, siekiant nustatyti saugias ir veiksmingas nimesulido dozes gydant osteoartritą. Skirta 50, 100 ir 200 mg nimesulido, visos dozės skausmą sumažino panašiai ir gerokai veiksmingiau nei placebas. Geriausi rezultatai buvo vartojant 100 ir 200 mg nimesulido, vartojant 200 mg nereikšmingai dažniau pasireiškė šalutinis poveikis. Taigi optimali dozė gydant osteoartritą 100 mg 2 k./p. [8]. 74 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

63 Informacija apie preparatą Taip pat vertintas nimesulido saugumas ir toleravimas gydant osteoartritą ilgą laiką. Dalyvavo 134 pacientai, sergantys osteoartritu ir daugiau nei metus vartojantys 100 mg 2 k./p. nimesulido. Vaistas gerai toleruojamas, o šalutinių poveikių dažnumas tarp amžiaus grupių nesiskyrė. Dauguma jų buvo nesunkūs, vyravo virškinamojo trakto sutrikimai [9]. Viengubai aklo tyrimo metu vertintas nimesulido ir naprokseno saugumas bei veiksmingumas vaikams, sergantiems kvėpavimo takų infekcijomis. 99 vaikams (amžius 1 12 metų) vaistų skirta 8 d. Karščiavimas, skausmas, uždegimas, nosies užsikimšimas nuo pirmos dienos reikšmingai labiau sumažėjo gydytiems nimesulidu. Taip pat pacientai jį gerai toleravo. Taigi tokiems pacientams nimesulidas saugesnis ir veiksmingesnis už naprokseną [10]. Apibendrinančioje apžvalgoje aptartos nimesulido farmakologinės savybės ir terapinis poveikis, gydant skausmą ir uždegimą. Tai nesteroidinis uždegimą slopinantis ir skausmą mažinantis geriamasis vaistas, vartojamas 2 kartus per parą. Dozė 200 mg./p. Vertinant tyrimų duomenis paaiškėjo, kad ši dozė veiksmingiau nei placebas slopino skausmą, karščiavimą ir uždegimo simptomus sergantiesiems reumatoidiniu artritu, osteoartritu, kvėpavimo takų infekcijomis, dismenorėja, ausų, nosies, gerklės ligomis, minkštųjų audinių ir burnos ertmės uždegimu, flebitu/tromboze, urogenitalinėmis ligomis, taip pat pooperacinį skausmą. Daugelio palyginamųjų tyrimų metu nustatyta, kad nimesulidas veiksmingesnis už piroksikamą (osteoartritas), paracetamolį (kvėpavimo takų infekcijos), naprokseną (ausų, nosies, gerklės ligos), ketoprofeną (pooperacinis dantų skausmas), fenilprenazoną (laringotracheitas, kvėpavimo takų infekcijos), mefenamo rūgštį (dismenorėja). Jis toks pat veiksmingas, kaip aspirinas, ibuprofenas, naproksenas, paracetamolis, diklofenakas. Tiriant saugumą, nustatyta, kad šalutinės reakcijos, daugiausia virškinamojo trakto pažeidimo simptomai, pasireiškia rečiau nei vartojant kitų jo terapinės klasės vaistų [11]. Literatūra: 1. Omolu B., Alonge T.O., Ogunlade S.O. et al. Double blind clinical trial comparing the safety and efficacy of nimesulide (100 mg) and diclofenac in osteoarthrosis of the hip and knee joints // West Afr. J. Med. 2005, 24 (2), p Shi W., Wang Y.M., Cheng N.N. et al. Meta-analysis on the effect and adverse reaction on patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi 2003, 24 (11), p Herrera J.A., Gonzalez M. Comparative evaluation of the effectiveness and tolerability of nimesulide versus rofecoxib taken once a day in the treatment of patients with knee osteoarthritis // Am. J. Ther. 2003, 10 (6), p Kriegel W., Korff K.J., Ehrlich J.C. et al. Double-blind study comparing the long-term efficacy of the COX-2 inhibitor nimesulide and naproxen in patients with osteoarthritis // Int. J. Clin. Pract. 2001, 55 (8), p Sharma S., Rastogi S., Gupta V. et al. Comparative efficacy and safety of nimesulide versus piroxicam in osteoarthritis with special reference to chondroprotection // Am. J. Ther. 1999, 6 (4), p Wober W. Comparative efficacy and safety of nimesulide and diclofenac in patients with acute shoulder, and a meta-analysis of controlled studies with nimesulide // Rheumatology. 1999, 38, p Goyal P.K., Chandra J., Unnikrishnan K. et al. Double blind randomized comparative evaluation of nimesulide and paracetamol as antipyretics // Indian. Pediatr. 1998, 35 (6), p Bourgeois P., Dreiser R.L., Lequesne M.G. et al. Multi-centre doubleblind study to define the most favourable dose of nimesulide in terms of efficacy/safety ratio in the treatment of osteoarthritis // Eur. J. Rheumatol. Inflamm. 1994, 14 (2), p Dreiser R.L., Benevelli D.C. Long term tolerability profile of nimesulide in the treatment of osteoarthritis // Drugs. 1993, 46, p Salmon Rodriguez L.E., Arista Viveros H.A., Lujan M.E. et al. Assessment of the efficacy and safety of nimesulide vs naproxen in paediatric patients with respiratory tract infections. A comparative single-blind study // Drugs. 1993, 46, p Ward A., Brogden R.N. Nimesulide. A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in inflammation and pain states // Drugs. 1988, 36 (6), p Balabanova R.M., Belov B.S., Chicasova N.V. et al. Nimesil effectiveness in rheumatoid arthritis // Klin. Med. 2002, 80 (6), p Шуба Н.М., Воронова Т.Д., Славская Н.В. Oцeнкa eффективнocти лечения суставного синдрома у больнюх с синдромом рейно на фонe cиcтeмнoй cклepoдepмии и peвмaтoйднoгo apтpитa пocлe провeдeния кoмбиниpoваннoй тepaпии прeпapaтaми нимecил и фacтум гель // Укр. Мeд. Чac. 2003, 1 (33), p Testai savikontrolei 1. Parinkite, kuriuos regėjimo sutrikimus sukelia žemiau išvardyti akies pakitimai: a. katarakta; b. astigmatizmas; c. presbiopija; d. miopija; e. hipermetropija. I. Progresuojantis akies akomodacinės galios silpnėjimas; II. Progresuojantis lęšio skaidrumo mažėjimas; III. Šviesos spindulių fokusavimo taškas yra prieš tinklainę; IV. Šviesos spindulių fokusavimo taškas yra už tinklainės. 2. Kurie kraujospūdžio ir pulso deriniai būdingi žemiau išvardytoms būklėms (lentelė)? a. norma; b. izoliuota sistolinė hipertenzija; c. autonominė neuropatija (t.y. diabetinė neuropatija); Lentelė Amžius Lytis Pulsas gulint d. hipovolemija (dehidratacija); e. hipertenzija metų benamis atvežtas į ligonių priėmimo skyrių. Sutrikusi jo judesių koordinacija, pacientas mieguistas. Nesiskutęs, iš odos matoma, kad yra nesunki gelta, dešinėje frontotemporalinėje srityje kraujuojanti galvos odos žaizda. I. Kokie turėtų būti pirmieji gydytojo veiksmai: a. paprašyti personalo nuprausti ligonį šampūnu nuo utėlių; b. susiūti galvos odą; c. atlikti kaukolės rentgenogramą; d. paimti kraujo tyrimą etanolio koncentracijai nustatyti; e. atlikti neurologinį ištyrimą. II. Pacientas staiga praranda sąmonę. Kokia galima grėsmingiausia sąmonės netekimo priežastis, kurią reikėtų stengtis nedelsiant diagnozuoti? a. subdurinė hematoma; b. epidurinė hematoma; c. delirium tremens; d. AIDS. III. Visos išvardytos priemonės tinka delirium tremens gydyti, išskyrus vieną: a. stebėti, kad neišsivystytų generalizuoti traukuliai; b. gydyti intraveniniais tirpalais; c. stebėti gyvybines funkcijas; d. gydyti chlordiazepoksidu; e. gydyti disulfiramu metų moteriai antrąjį nėštumo trimestrą diagnozuota asimptominė bakteriurija. Prieš penkerius metus, pirmojo nėštumo metu, ji sirgo ūminiu pielonefritu, moteris gydyta ligoninėje, skirta antibiotikų į veną. Vėliau kartojosi šlapimo takų infekcijos, susijusios su lytiniais santykiais, todėl profilaktikai pacientė po lytinių santykių gerdavo vienkartinę nitrofurantoino dozę. Visi žemiau išvardyti vaistai yra kontraindikuotini ūminio pielonefrito prevencijai nėštumo metu, išskyrus: a. trimetoprimą/sulfametoksazolį; b. tetracikliną; c. amoksiciliną; d. gentamiciną. AKS gulint Pulsas atsisėdus AKS atsisėdus I 74 Mot / /85 II 59 Vyr / /75 III 68 Vyr / /63 IV 81 Mot / /88 V 63 Vyr / /94 (Testų atsakymai 116 puslapyje) 76 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

64 Mokslo pažanga Trombinas ir uždegimas: atidesnis žvilgsnis į arterinę ir veninę trombozę Doc. habil. dr. Daiva Rastenytė Kauno medicinos universiteto Kardiologijos instituto vyriausioji mokslo darbuotoja Truputis istorijos Magiška pralieto kraujo metamorfozė į kietą pavidalą traukė žmonijos dėmesį tūkstantmečius. Savo veikaluose Hipokratas ( De Carnibus ) ir Aristotelis ( Meteorology ) iškėlė hipotezę, kad šį virsmą lemia kraujo vėsimas, o vėliau, 1790-aisiais, John Hunter teigė, kad to priežastis kontaktas su oru m. Johannes Müler identifikavo netirpstančią krešulio medžiagą fibriną ir Rudof Virchow nurodė jo hipotetinį plazmoje esantį tirpų pirmtaką fibrinogeną. Fibrinogeną 1856 m. išskyrė Prosper Sylvan Denis. Vėliau Alexander Schmidt įrodė, kad fibrinogeno virtimas fibrinu yra fermentinis procesas, ir fibrino fermentą pavadino trombinu, o jo numanomą pirmtaką plazmoje protrombinu. Nuo tada krešėjimo kaskados aktyvacija ir to padarinys susiformavęs trombas yra skirtingų disciplinų dėmesio taikinys bei keleto ligų patogenezės dalis. Kas tai yra arterinė trombozė? Arterinė trombozė ūminė komplikacija, kuri vystosi dėl aterosklerozinių kraujagyslių pažeidimų, ir yra viena dažniausių sunkių širdies ir kraujagyslių ligų bei jų sukeltų mirčių priežasčių pasaulyje. Šioms ligoms priklauso nestabili krūtinės angina, miokardo infarktas, insultas, ūminės išeminės galūnių kraujagyslių ligos [1]. Trombinas, fibrinas ir trombocitai yra pagrindiniai trombo komponentai, taip pat dalyvaujantys atsirandant ir progresuojant aterosklerozinei plokštelei. Trombozinį procesą, sukeltą aterosklerozinės plokštelės plyšimo, moduliuoja skirtingi veiksniai, lemiantys aterosklerozinės plokštelės ir kraujo trombogeniškumą. Aterosklerozinės plokštelės pažeidimas nėra vienintelis veiksnys, sukeliantis trombozines komplikacijas; svarbūs veiksniai, turintys įtakos trombo dydžiui ir stabilumui, yra vietinės reologinės kraujo savybės ir kraujo trombogeniškumas. Kraujo trombogeniškumą veikia audinių faktorius (AF), apoptozinės mikrodalelės, cirkuliuojantys monocitai, uždegimo mediatoriai ir kt. [2]. Nors skirtingi etiologiniu požiūriu, aterosklerozės ir trombozės procesai yra vienas nuo kito priklausomi klinikiniu požiūriu ir todėl gali būti susieti terminu aterotrombozė, apimančiu aterosklerozę ir jos trombozines komplikacijas. Svarbiausi aterotrombozės veiksniai uždegimo procesas bei krešėjimas Buvo manoma, kad ateroma tai rami lipidų, jungiamojo audinio, kalcio sankaupa, bet šiuo metu pripažįstama, kad pagrindinis vaidmuo, formuojantis ateromai ir jos trombozinėms komplikacijoms, tenka uždegimo procesui [3]. Uždegiminis atsakas apima ne tik arterijų endotelio ir lygiųjų raumenų ląsteles, bet ir kraujo leukocitus. Nustatyta ne tik makrofagų, bet ir T limfocitų reikšmė aterogenezei ir aterosklerozinės plokštelės destabilizavimui. Taigi aterotrombozės uždegiminis atsakas įtraukia tipiškas tiek įgimtam (nespecifinės antigenui), tiek įgytam (antigenospecifiškas) imunitetui ląsteles. Aterotrombozės patogenezėje pagrindiniai vaidmenys tenka uždegimui ir krešėjimui. Šios dvi sistemos glaudžiai sąveikauja tarpusavyje, todėl ne tik uždegimas aktyvina krešėjimą, bet ir krešėjimas reikšmingai veikia uždegiminį aktyvumą. Pastaruoju metu pripažįstama, kad krešėjimo kaskados aktyvinimas susidarant fibrinui ir trombinui yra uždegimo pasekmė [4]. Kažkada laikyti visiškai skirtingais procesais, šiuo metu uždegimas ir krešėjimas yra beveik neatskiriami. Šis straipsnis apžvelgia pagrindinius sąveikos tarp krešėjimo ir uždegimo procesų aspektus per tirpstančius mediatorius (trombiną ir AF) aterotrombozės ir venų trombozės kontekste. Aterogenezė, aterosklerozinės plokštelės pažeidimas ir pažeidžiamumas Aterosklerozė yra sisteminė liga, pažeidžianti stambiųjų ir vidutinių arterijų, įskaitant aortą, miego, vainikines ir periferines arterijas, intimą. Centrinis vaidmuo palaikant kraujagyslės homeostazę ir apsaugant nuo aterosklerozės vystymosi tenka normaliam endoteliui (subalansuotos stiprių vazodilatatorių, tokių kaip azoto monoksidas [NO], ir vazokonstriktorių, tokių kaip endotelinas-1 [ET-1], gamybos dėka) [5]. Ankstyviausias aterosklerozės pranašas yra endotelio disfunkcija. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai pablogina endotelio funkciją ir gali provokuoti aterosklerozę nesant fizinio endotelio pažeidimo. Šie rizikos veiksniai sukelia endotelio disfunkciją sumažindami NO bionaudingumą, padidindami audinių ET-1 kiekį ir aktyvuodami prouždegiminius signalinius kelius, tokius kaip branduolinis faktoriusκb [6]. Branduolinio faktoriaus-κb signalinis perdavimo kelias yra pagrindinis daugelio prouždegiminių genų, lemiančių daugelio citokinų, fermentų, adhezijos molekulių (intraląstelinė adhezijos molekulė 1 [ILAM 1], kraujagyslių ląstelių adhezijos molekulė 1 [KLAM 1], E-selektinas) ekspresiją, transkripcijos reguliatorius [7]. Pavyzdžiui, esant hipercholesterolemijai, nuo endotelio priklausoma relaksacija pablogėja, o monocitų ir trombocitų adhezija padidėja. Aterosklerozei būdingas intimos storėjimas dėl ląstelių ir lipidų akumuliacijos, kurią iš dalies lemia Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 77

65 Mokslo pažanga X faktorius Audinių faktorius + VIIa faktorius Audinių faktoriaus VIIa faktoriaus kompleksas Protrombinas IXa faktorius + VIIIa faktorius VIIIa faktorius IXa faktorius XA faktorius + Va faktorius Xa faktorius Va faktorius Trombinas IX faktorius 1 pav. Audinių faktoriaus reikšmė trombogeniškumui lipidų įėjimo ir išėjimo disbalansas. Antrinių pokyčių gali atsirasti medijoje ir adventicijoje, ypač kai liga progresuoja. Pradiniai makroskopiniai pažeidimai riebalų ruoželiai, randami jau kūdikių intimoje. Pažeidimui progresuojant, formuojasi lygiųjų raumenų ir kolageno ląstelių stogelis ir susidaro fibroateroma. Kompensacinio kraujagyslės prasiplėtimo (remodeliavimosi) dėka ankstyvi ateroskleroziniai pažeidimai gali progresuoti, nekeisdami kraujagyslės spindžio [8]. Svarbu tai, kad ūminį koronarinį sindromą (ŪKS) sukeliančios aterosklerozinės plokštelės dažnai vidutiniškai siaurina kraujagyslės spindį ir todėl nenustatomos angiografijos metu [9]. Nepaisant bendrų patofiziologinių kelių, ateroskleroziniai pažeidimai yra heterogeniniai, o didelės rizikos plokštelė skirtinguose kraujotakos baseinuose turi skirtingas charakteristikas [9]. Aterosklerozės, kaip ligos, supratimas pasistūmėjo nuo progresuojančios vainikinių arterijų okliuzijos iki suvokimo, kad pagrindinės ūminių aterotrombozės komplikacijų atsiradimo priežastys yra plokštelės plyšimas ir trombo formavimasis ant jos. Todėl aterosklerozinės plokštelės sudėtis ir pažeidžiamumas, o ne plokštelės dydis ar stenozės laipsnis pasirodė lemiami plokštelės plyšimą sukeliantys veiksniai [10]. Kaip minėta, santykinė plokštelės pažeidimo, kaip provokuojančio ūminės trombozės reiškinių pradžią, svarba yra skirtinga skirtinguose kraujotakos baseinuose. Vainikinėse arterijose aterosklerozinės plokštelės plyšimas yra pagrindinis ūminio miokardo infarkto atsiradimo veiksnys, tuo tarpu plokštelės plyšimas miego arterijose yra mažiau pavojingas. Ūminei galūnių išemijai ir gangrenai atsirasti kraujo trombogeniškumas yra svarbesnis veiksnys nei aterosklerozinės plokštelės pažeidimas. Vainikinėse arterijose plyšti linkusi aterosklerozinė plokštelė paprastai turi didelę lipidinę šerdį, ploną jungiamojo audinio stogelį, ir yra gausiai infiltruota uždegimo ląstelėmis, ypač išsišakojimo vietose, kur dažniausiai plokštelė ir plyšta. Pažeidžiamųjų plokštelių vystymosi priežastis yra monocitai ir makrofagai. Makrofagai gamina augimo, mitogeninius, prouždegiminius ir lizinius faktorius, skatinančius aterosklerozinio pažeidimo progresavimą. Pažeidžiamosios plokštelės (IV ir Va tipo), kurias dažniausiai sudaro didelė lipidinė šerdis, nuo spindžio atskirta plono jungiamojo audinio stogelio, yra ypač minkštos ir linkusios plyšti. Trombocitai ir uždegimo ląstelės gali būti uždegimo mediatorių šaltinis ir taikinys [11]. Trys pagrindiniai jungiamojo audinio stogelio pažeidžiamumą lemiantys veiksniai yra periferinės sienelės įtampa ar jungiamojo audinio stogelio nuovargis, plokštelės ypatybės (vieta, dydis, konsistencija) ir kraujo srovės ypatybės. Patologiniai duomenys leidžia teigti, kad plokštelė turi būti vertinama kaip pažeidžiama, kai daugiau kaip 40 proc. jos dydžio sudaro lipidų šerdis. Plokštelės plyšimas nėra grynai mechaninis procesas. Pripažįstama, kad didelės rizikos aterosklerozinių plokštelių formavimuisi ir vystymuisi reikšmingiausias yra uždegimas [12]. Iš ŪKS sirgusių pacientų aterektomijos būdu paimtose plyšusiose aterosklerozinėse plokštelėse randama aktyvuotų uždegimo ląstelių. Šios ląstelės, išskirdamos proteolizinius fermentus, tokius kaip matrikso metaloproteinazės, gali ardyti ekstraląstelinį matriksą. Be to, T limfocitai, išskirti iš plyšti linkusių aterosklerozinių plokštelių, gali stimuliuoti makrofagus, kad jie gamintų metaloproteinazes, ir taip silpnindami jungiamojo audinio stogelį gali paskatinti plokštelių plyšimą. Matrikso metaloproteinazės ir jų išskiriami audinių inhibitoriai veikia kraujagyslių remodeliavimąsi ir lygiųjų raumenų ląstelių (LRL) migraciją per pamatinę membraną. Plokštelės plyšimas ir vėlesnis trombo formavimasis yra ŪKS, kurio sunkumą lemia trombo dydis ir stabilumas, priežastis. Be to, sekantys vienas paskui kitą plokštelės plyšimai ir besimptominio trombo formavimasis gali būti aterosklerozinės plokštelės progresavimo priežastis [13]. Plyšus plokštelei, labai trombogeniška, turinti daug lipidų šerdis, kupina makrofagų ir AF, veikiama kraujo srovės, provokuoja trombo formavimąsi, kuris lemia ūminį koronarinį įvykį. Daug lipidų turinčios plokštelės plyšimas palengvina AF ir kraujo srovės sąveiką, o tai provokuoja krešėjimo kaskados aktyvinimą, trombino gamybą ir daug trombocitų turinčio trombo formavimąsi [14]. Trombocitų svarbą aterotrombozei patvirtina didelis tromboksano A 2 kiekis, nustatomas ligoniams, sergantiems vainikinių arterijų liga. Trombocitų reaktyvumo padidėjimas gali būti nustatytas vainikinių arterijų kraujyje šalia plyšusios plokštelės. Be to, gydymas antitrombocitiniais vaistais veiksmingas ligoniams, sergantiems ŪKS [15]. Pagrindinis aterosklerozinės plokštelės trombogeniškumą lemiantis veiksnys yra plokštelėje esantis AF. Be to, vietinis AF slopinimas mažina aterosklerozinės plokštelės trombogeniškumą. Dėl trombino susidarymo moduliacijos AF yra laikomas pagrindiniu hemostazės ir trombozės reguliatoriumi. AF prisijungia XVIIa faktorių ir X faktorių ir skatina jų fermentinį aktyvumą. AF gali išlikti aktyvus dalelėse, įskaitant ląstelių membranos fragmentus [16]. AF veikimas lemia 78 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

66 Mokslo pažanga Straipsnio tęsinys kitame žurnalo numeryje Xa faktoriaus ir protrombino, kuris virsta trombinu, gamybą. Savo ruožtu, serino proteinazė trombinas verčia fibrinogeną į fibriną ir stimuliuoja trombocitų agregaciją (1 pav.). Priešingai nei dauguma didelės rizikos vainikinių arterijų plokštelių, didelės rizikos miego arterijų plokštelės yra reikšmingai siaurinančios spindį, heterogeniškos, turi daug fibrino. Plokštelės plyšimą dažnai sukelia intrasieninė hematoma ar atsisluoksniavimas, kuris greičiausiai yra susijęs su sistoliniu kraujo smūgiu dėl pasipriešinimo, sukeliamo siaurėjant spindžiui. Nors lipidų akumuliacija miego arterijose yra gana difuziška, naujausių ligonių, sergančių praeinančiais smegenų išemijos priepuoliais (PSIP) ar insultu, tyrimų metu rastos daug lipidų turinčios, plyšusios aterosklerozinės plokštelės [17]. Didelės rizikos aterosklerozinės plokštelės krūtinės aortoje dažnai turi didelį kiekį ekstraląstelinių lipidų ir pasižymi santykinai didesniu makrofagų kiekiu lygiųjų raumenų ląstelių atžvilgiu stogelyje. Autopsijos duomenimis, asmenų, mirusių nuo išeminės širdies ligos, aortos aterosklerozinės plokštelės dažnai yra išopėjusios su intrasieniniu trombu. Naujausi aortos aterosklerozinės plokštelės tyrimai atliekant magnetinio rezonanso tomografiją patvirtino, kad ją sudaro didelis lipidų kiekis. Esant didelės rizikos apatinių galūnių išeminiams sindromams, plokštelės yra labai stenozuojančios (siaurinančios spindį) ir fibrozinės [18]. Be to, skirtingai nuo miego arterijų aterosklerozės, esant periferinių arterijų aterosklerozei, stenozuojanti plokštelė kartu su sisteminiu kraujo hipertrombogeniškumu yra svarbūs veiksniai ūminių išeminių sindromų (ūminis išeminis skausmas, gangrena) išsivystymui. Tai patvirtina didelis diabeto, rūkymo ir dislipidemijos, sukeliančios protrombogeninę kraujo būklę, paplitimas. Išeminis insultas Praeinantis smegenų išemijos priepuolis Miokardo infarktas Krūtinės angina (stabili, nestabili) Staigi mirtis Protarpinis šlubavimas Kritinė galūnių išemija, gangrena, nekrozė Giliųjų venų trombozė Didelės rizikos pacientui gresiančios būklės. Didelės rizikos aterotromboziniai pažeidimai ir hiperreaktyvus (pažeidžiamas) kraujas. 2 pav. Pažeidžiama plokštelė + pažeidžiamas kraujas = didelės rizikos grupės pacientas Kraujo pokyčiai: cirkuliuojančio audinių faktoriaus, kaip trombino pradininko, svarba Trečdaliu ŪKS atvejų, ypač jei ištinka staigi koronarinė mirtis, daug lipidų turinti plokštelė neplyšta, tik atsiranda paviršinė labai stenozuojančios ir fibrozinės plokštelės erozija [9]. Tokiais atvejais trombo formavimasis gali priklausyti nuo hipertrombogeninę būklę provokuojančių sisteminių veiksnių. Iš tiesų sisteminiai veiksniai, įskaitant padidėjusį mažo tankio lipoproteinų (MTL) kiekį, rūkymą, hiperglikemiją ir kitus, yra susiję su padidėjusiu kraujo trombogeniškumu [14]. Nustatyta, kad padidėjusi MTL cholesterolio koncentracija padidina kraujo trombogeniškumą ir trombo augimą, esant tam tikroms reologinėms savybėms. Nustatyta, kad MTL cholesterolio koncentracijos sumažinimas statinais sumažina trombo augimą maždaug 20 proc. Lieka neaišku, kokiu lygiu toks antitrombozinis, pavyzdžiui, statinų, poveikis (nustatytas atlikus didelius klinikinius tyrimus) sumažina visų kraujagyslinių įvykių, tokių kaip mirtis, vainikinės kraujotakos sutrikimai ir insultas, dažnį [19]. Rūkymas padidina simpatinį aktyvumą, ir kartu katecholaminų išsiskyrimą, kuris gali daryti įtaką trombocitų aktyvacijai ir padidėjusiam fibrinogeno kiekiui. Katecholaminų nulemti cirkuliuojančio kraujo pokyčiai gali paaiškinti ne tik staigios mirties ir ūminių koronarinių įvykių padidėjimą po emocinio ir fizinio streso, bet ir cirkadinį šių įvykių pasiskirstymą. Sergančiųjų diabetu, ypač jei jis blogai kontroliuojamas, kraujo trombogeniškumas yra padidėjęs. Sergančiųjų diabetu trombocitų reaktyvumas ir agregacija yra padidėję, ir jie turi daug nuo aktyvacijos priklausomų adhezijos baltymų. Sutrikusią trombocitų funkciją atspindi padidėjusi trombocitų akumuliacija pažeistoje kraujagyslės sienelėje. Naujausios apžvalgos rodo, kad hipertrombogeninėms būklėms, susijusioms su didele MTL cholesterolio koncentracija, rūkymu ir cukriniu diabetu, būdingas tas pats biologinis atsiradimo mechanizmas: su leukocitų ir trombocitų sąveikos aktyvacija susijęs AF išskyrimas ir trombino aktyvacija. Tiksliau sakant, sergančiųjų cukriniu diabetu kraujyje cirkuliuoja daugiau leukocitų ir trombocitų kompleksų. Protrombozinė būklė sergant diabetu ir esant diabetinei mikroalbuminurijai taip pat yra susijusi su padidėjusiu monocitų prokoaguliaciniu aktyvumu. Padidėjęs prokoaguliacinis aktyvumas sergant diabetu priskiriamas leukocitams, kurie gali iš dalies aktyvuoti AF veikimo kelią ir prisidėti didinant didelį sergančiųjų diabetu kraujo trombogeniškumą. Naujausių tyrimų metu nustatytas padidėjęs cirkuliuojančio AF antigeno kiekis sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis [16]. Buvo nustatyta, kad cirkuliuojantis AF susijęs su padidėjusiu sergančiųjų nestabilia krūtinės angina ir lėtine vainikinių arterijų liga kraujo trombogeniškumu. Be to, buvo parodyta, kad AF kiekis kraujyje gali prognozuoti sergančiųjų nestabilia krūtinės anginaligos baigtį. Šie pastebėjimai akcentuoja ne tik pažeidžiamų ar didelės rizikos aterotrombozinių plokštelių svarbą, bet ir hiperreaktyvaus ar pažeidžiamo kraujo svarbą. Aptartos idėjos gali būti išreikštos tokia lygtimi: pažeidžiama plokštelė + pažeidžiamas kraujas = didelės rizikos pacientas (2 pav.). 80 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

67 Mokslinių žurnalų apžvalga Archives of Internal Medicine Nauja priemonė hepatito C rizikai įvertinti Kadangi virusinis hepatitas C visuomenėje yra mažai paplitęs, visuotinė profilaktinė gyventojų patikra, siekiant nustatyti, ar neserga šia liga, būtų labai brangi ir mažai naudinga. Kai kurie autoriai siūlo tikrinti tik tuos asmenis, kuriems hepatito C rizika yra padidėjusi. JAV mokslininkų atlikto tyrimo tikslas buvo sukurti klausimyną hepatito C rizikai įvertinti. Buvo tirti 207 šeimos gydytojų stebimi pacientai, kurių hepatito C (HCV) serologinis pozityvumas nebuvo žinomas (tyrimo metu jiems buvo atliktas HCV serologinis tyrimas), bei 222 HCV pozityvūs asmenys, stebimi gastroenterologų. Jie užpildė klausimyną, susidedantį iš 72 klausimų, susijusių su demografiniais, socialiniais ir klinikiniais HCV infekcijos rizikos veiksniais. Iš 207 bendrosios praktikos gydytojų stebimų pacientų trims (1,5 proc.) nustatyta antikūnų hepatito C virusui. Šiems pacientams bei gastroenterologų stebimiems 222 pacientams buvo daugiau rizikos veiksnių nei HCV negatyviems pacientams. Daugiaveiksnė analizė parodė, kad su HCV infekcijos rizika yra susiję septyni atsakymai klausimyne: lytiniai santykiai su prostitute, intraveninių narkotikų vartojimas, kraujo komponentų transfuzija, žinoma HBV infekcija, nelegalių medžiagų vartojimas, konstatuotas netinkamumas būti kraujo donoru ar draudimo kompanijos atsisakymas apdrausti gyvybės draudimu. Populiacijoje, kurioje HCV infekcijos paplitimas 2 procentai, asmenims, kuriems nustatyti du rizikos veiksniai, HCV infekcijos rizika yra 10 proc., tuo tarpu tiems, kuriems yra 4 ir daugiau rizikos veiksnių, HCV infekcijos rizika siekia 50 proc. Taigi šis iš 72 klausimų susidedantis klausimynas padeda stratifikuoti asmenis pagal HCV riziką. Jei šio klausimyno nauda būtų įrodyta ir kitose pacientų populiacijose, šį instrumentą būtų galima naudoti profilaktinei HCV patikrai. Archives of Internal Medicine. 2005, 165, p Archives of Internal Medicine Visuomenėje įgytos pneumonijos empirinio gydymo atipinius sukėlėjus veikiančiu antibiotiku nauda Dabartinės empirinio visuomenėje įgytos pneumonijos gydymo gairės rekomenduoja antibiotikus, pagal veikimo spektrą veikiančius intraląstelinius (atipinius) sukėlėjus. Tačiau nebuvo pakankamai duomenų, kurie patvirtintų šių vaistų vartojimo būtinumą, neatsižvelgiant į toksinius poveikius, rezistentiškumo išsivystymo galimybę ir gydymo kainą. Mokslinio tyrimo tikslas buvo įvertinti empirinio gydymo atipinius sukėlėjus veikiančiais antibiotikais įtaką mirštamumui, klinikiniam ir bakteriologiniam pasveikimui. Tyrimo metodas atsitiktine atranka paremtų kontroliuojamų mokslinių tyrimų, paskelbtų MEDLINE, EMBASE ir Cochrane Library duomenų bazėse, sisteminė apžvalga. Vertinti 24 moksliniai tyrimai, kuriuose dalyvavo 5015 pacientų. Beveik visų tyrimų metu buvo lygintas gydymas β laktaminiu antibiotiku ir chinolonu ar makrolidu. Tarp šių grupių pacientų didelio mirštamumo skirtumo nebuvo (šansų santykis 1,13). Pastebėta tendencija, jog gydant atipinius sukėlėjus veikiančiu antibiotiku, klinikinis pasveikimas ir bakteriologinė eradikacija nustatyti dažniau. Šis privalumas ypač išryškėjo gydant Legionella pneumophila sukeltą pneumoniją, tuo tarpu gydant pneumokokinę pneumoniją skirtumo nebuvo. Taip pat abiejose grupėse nesiskyrė nepageidaujamų poveikių dažnis. Apibendrinus atliktus mokslinius tyrimus, nenustatyta, kad empirinis visuomenėje įgytos stacionarizuotų pacientų pneumonijos gydymas atipinius sukėlėjus veikiančiais antibiotikais pagerintų išgyvenamumą bei klinikinį pasveikimą. Archives of Internal Medicine. 2005, 165, p Archives of Neurology Geriamieji kontraceptikai ir išsėtinės sklerozės rizika Hormonų pokyčiai vartojant geriamųjų kontraceptikų ir nėštumo metu susiję su trumpalaikiu išsėtinės sklerozės rizikos sumažėjimu, tuo tarpu pogimdyminis laikotarpis trumpam padidina šios ligos išsivystymo riziką. Mokslinio tyrimo metu iš duomenų bazės, kurioje kaupiama daugiau nei trijų milijonų britų pacientų duomenys, atrinktos 106 moterys, jaunesnės nei 50 m. amžiaus, kurioms m. diagnozuota išsėtinė sklerozė. Šių moterų duomenys palyginti su 1001 kontrolinės grupės to paties amžiaus moters duomenimis. Paaiškėjo, kad vartojančioms geriamųjų kontraceptikų moterims išsėtinės sklerozės rizika 40 proc. mažesnė nei nevartojančioms šių preparatų pastaruosius trejus metus. Išsėtinės sklerozės rizika padidėjo 6 mėn. po gimdymo (santykinė rizika 2,9), tačiau ji nebuvo susijusi su nėštumų skaičiumi. Archives of Neurology. 2005, 62, p Archives of Internal Medicine Individualizuota profilaktinė prostatos vėžio patikra pagal prostatos specifinio antigeno žymenis Mokslinio tyrimo, kuriame dalyvavo 5855 vyrai, tikslas buvo nustatyti prostatos vėžio riziką, atsižvelgiant į prostatos specifinio antigeno (PSA) koncentraciją kraujyje. Tikėtasi, kad, nustačius šią priklausomybę, bus galima individualizuoti PSA tyrimų dažnumą konkrečiam pacientui. Tiriamųjų amžius buvo metai. Tyrimas pradėtas 1995 m. PSA tyrimas buvo atliekamas du kartus per metus, PSA koncentracijai esant 3,0 ng/ml ir daugiau, buvo atliekama prostatos biopsija. Vidutinis stebėjimo laikotarpis buvo 7,6 m. Iš 5855 vyrų 539 (9,2 proc.) buvo diagnozuotas prostatos vėžys. Buvo nustatyta ši priklausomybė tarp PSA koncentracijos ir prostatos vėžio nustatymo dažnio: PSA esant nuo 0 iki 0,49 ng/ml 0 proc. (0 iš 958 pacientų), 0,5 0,99 ng/ml 0,9 proc. (17/1992), 1,00 1,49 ng/ml 4,7 proc. (54/1138), 1,5 1,99 ng/ml 12,3 proc. (70/571), 2,00 2,49 ng/ml 21,4 proc. (67/313), 2,5 2,99 ng/ml 21,4 proc. 25,2 proc. (56/222), 3,0 3,99 ng/ml 33,3 proc. (89/267), 4,00 6,99 ng/ml 38,9 proc. (103/265), 7,00 9,99 ng/ml 50,0 proc. (30/60), jei PSA buvo 10 ng/ml ir daugiau 76,8 proc. (53/69). Nė vienam iš vyrų, kurių pradinė PSA koncentracija buvo <1 ng/ml (t.y vyrų arba 50,4 proc. visų tiriamųjų), prostatos vėžys nebuvo diagnozuotas per pirmuosius 3 stebėjimo metus. Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 81

68 Mokslinių žurnalų apžvalga Taigi PSA tyrimo intervalus galima individualizuoti pagal pradinį PSA kiekį. Didelę dalį vyrų, kurių PSA koncentracija <1 ng/ml, pakartotinai tirti galima po trejų metų, nes iki tol vėžio tikimybė yra minimali. Archives of Internal Medicine. 2005, 165, p Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine Motinos vartojami progestinai ir hipospadijos rizika Anksčiau atliktų tyrimų metu iškelta hipotezė, kad motinos vartojami progestinai ankstyvuoju nėštumo metu gali būti susiję su padidėjusia hipospadijos rizika naujagimiui. Progesterono ir jo derivatų dažnai skiriama ankstyvuoju nėštumo periodu, pavyzdžiui, esant liuteininės fazės disfunkcijai ar kartu su ovuliaciją stimuliuojančiais vaistais. Ši hipotezė tirta m. JAV vykusio Nacionalinio apsigimimų prevencijos tyrimo metu. Analizuoti 502 pirmo, antro ir trečio hipospadijos laipsnio atvejai (t.y. kai uretros anga atsiveria varpoje, kapšelyje ar tarpvietėje). Jie lyginti su 1286 normaliai išsivysčiusiais vyriškos lyties naujagimiais. Keturiasdešimt dvi (8,4 proc.) tiriamų naujagimių mamos ir 31 (2,4 proc.) kontrolinės grupės naujagimių mama nėštumo metu (4 sav. iki pastojimo iki 14 sav. po pastojimo laikotarpiu) vartojo progestinų. Taigi šių medikamentų vartojimas 3,7 karto padidina hipospadijos riziką. Duomenų analizė parodė, kad hipospadijų išsivystymui turi reikšmę ir papildomi veiksniai. Moterų, vartojusių tik progestinų, bet negydytų nuo nevaisingumo jokiomis kitomis priemonėmis, naujagimių hipospadijos santykinė rizika buvo 2,2. Progestinai, vartojami kontracepcijos tikslu, hipospadijos rizikai įtakos neturėjo. Taigi progestinų vartojimas ankstyvuoju nėštumo periodu didina naujagimių hipospadijos riziką. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. 2005, 159, p New England Journal of Medicine Veiksminga apsauga nuo sunkios rotavirusinės infekcijos sukelto gastroenterito Žurnalo New England Journal of Medicine sausio mėn. numeryje publikuoti iki šiol plačiausios apimties kūdikio vakcinos veiksmingumą ir saugumą tyrusio mokslinio tyrimo rezultatai. Jie patvirtina, kad vakcina Rotarix (GlaxoSmithKline Biologicals) veiksmingai apsaugo kūdikius pirmaisiais jų gyvenimo metais nuo rotavirusinio gastroenterito. Yra apskaičiuota, kad rotaviruso sukelta infekcija siejama su daugiau nei 25 milijonais gydytojų vizitų, dviem milijonais hospitalizacijų bei daugiau nei vaikų, jaunesnių nei penkeri metai, mirčių. Rotarix yra pirmoji kai kuriose rinkose prieinama vakcina, apsauganti nuo šios infekcinės ligos. Iš viso tyrime dalyvavo kūdikiai iš 12 šalių. Jie buvo atsitiktiniu būdu suskirstyti į dvi grupes: gavusių dvi geriamąsias dozes Rotarix bei placebo. Paskyrus pirmąją dozę, kūdikiai 2 4 mėn. stebėti, ar neišsivystė nepageidaujamų poveikių bei žarnų invaginacija. Vėliau kūdikių pogrupis buvo stebėtas iki vienerių metų amžiaus tirtas vakcinos efektyvumas. Tyrimo rezultatai parodė, kad dvi vakcinos dozės, paskirtos dviejų ir keturių mėnesių amžiaus kūdikiams, 85 proc. jų apsaugo nuo sunkios rotavirusinės infekcijos ir 100 proc. apsaugo nuo labai sunkios rotavirusinės infekcijos. Ši vakcina apsaugo nuo labiausiai paplitusių viruso atmainų (G1 ir non-g1) bei visame pasaulyje nustatomos G9 atmainos. Vakcinos saugumo analizė parodė, kad sunkūs nepageidaujami poveikiai buvo dažnesni placebo, o ne vakcinuotų vaikų grupėje. Vakcina nepadidino žarnų invaginacijos rizikos, tai buvo pastebėta išbandant anksčiau sukurtas vakcinas. Dažniausi nepageidaujami poveikiai buvo dirglumas, apetito sumažėjimas, karščiavimas, nuovargis, viduriavimas, vidurių pūtimas, pilvo skausmas bei maisto atpylimas. Rotarix yra nuo 1997 m. kurta GlaxoSmithKline Biologicals susilpninta žmogaus rotaviruso geriamoji vakcina. Ji gali būti skiriama kartu su kitomis pagrindinėmis vakcinomis, taip pat ir geriamąja poliomielitą sukeliančio viruso vakcina. New England Journal of Medicine. 2006, 354, 1, p New England Journal of Medicine Reikšmingas ligonių, sergančių lokaliai išplitusiu galvos ir kaklo vėžiu, gyvenimo pailginimas ir ligos eigos pagerinimas Naujausių mokslinių tyrimų duomenys įrodo, kad gydymas monokloniniu IG1 antikūnu Erbitux (cetuksimabu) reikšmingai pailgina ligonių, sergančių lokaliai išplitusiu plokščialąsteliniu galvos ir kaklo vėžiu (PLGKV), išgyvenamumą ir pagerina šio vėžio lokalaus bei sritinio išplitimo kontrolę, palyginti su gydymu vien tik spinduline terapija. Erbitux yra pirmas šios klasės labai veiklus IgG1 monokloninis antikūnas, blokuojantis epidermio augimo faktoriaus receptorius, dėl to suardoma signalo perdavimo grandinė ir mažėja auglio ląstelių plitimas ir į nepakitusius audinius, ir į kitas organizmo vietas. Be to, manoma, kad šis preparatas slopina auglio ląstelių sugebėjimą atsigauti nuo chemoterapinių preparatų ar spindulinio gydymo poveikio, kad jis slopina naujų kraujagyslių atsiradimą auglio viduje. Tai gali slopinti bendrą naviko augimą. Ligonių, sergančių lokaliai išplitusiu PLGKV, bendras trejų metų išgyvenamumas yra apytikriai tik 30 proc. Todėl Erbitux, vaistas, kryptingai veikiantis auglio ląstelių epidermio augimo faktoriaus receptorius, suteikia naują, labai reikalingą šios sunkios ir vis labiau plintančios vėžio rūšies gydymo galimybę. Tyrimo metu gauti duomenys teikia ypač daug vilčių išgyvenamumo pailgėjimas beveik 20 mėn. yra labai svarbus, tuo labiau kad gydant šiuo būdu bendras toksiškumas, siejamas su spinduline terapija, statistiškai reikšmingai nedidėja. Pasaulyje tarp vėžinių ligų (išskyrus nemelanomines odos vėžines ligas) galvos ir kaklo vėžys sudaro apie 6 proc., o Europos Sąjungoje šia liga serga apie 10 proc. vėžiu sergančių vyrų. Daugelyje šalių galvos ir kaklo vėžiu 50 m. amžiaus ir vyresnių asmenų grupėje dažniau serga vyrai. Galvos ir kaklo vėžys yra susijęs su tabako ir alkoholio vartojimu. Europoje kasmet diagnozuojama apytikriai naujų galvos ir kaklo vėžio atvejų (įskaitant liežuvio, burnos, ryklės ir gerklų vėžį), nuo šios ligos kasmet miršta daugiau nei žmonių. New England Journal of Medicine. 2006, 354, p Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

69 Medicinos pasaulio įvairenybės Skrandis gali pasakyti, kada žmogus meluoja 70 metinėje Amerikos gastroenterologų kolegijos mokslinėje konferencijoje buvo pristatytas pranešimas, kurio autoriai teigia, jog skrandis geriau nei iki šiol žinomi poligrafiniai metodai gali pasakyti, kada žmogus meluoja, o kada ne. Mokslininkų nuomone, dėl labai glaudžių virškinamojo trakto nervų sistemos ir CNS ryšių virškinamasis traktas labai jautrus psichoemocinei įtampai. Atliekant tyrimą 16 sveikų savanorių vienu metu buvo rašoma skrandžio elektromiograma (EMG) ir EKG. Jo rezultatai parodė, jog melo ar tiesos sakymas turi įtaką širdies veiklai. Tačiau tai atsispindi ir skrandžio veikloje: žmogui meluojant, labai sumažėja normalių lėtųjų skrandžio peristaltikos bangų procentas, be to, prasideda skrandžio veiklos aritmija. Mokslininkų teigimu, skrandžio EMG registravimas gali gerokai patikslinti melo detektorių atsakymus. Ivanhoenews Naujas požiūris į antsvorio keliamos rizikos įvertinimą Kad antsvoris yra širdies kraujagyslių ligų rizikos veiksnys, įrodyta seniai. Kanados McMaster universiteto mokslininkai atliko tyrimą, kurio metu įvertino, kuris iš žmogaus sudėjimą apibūdinančių žymenų (kūno masės indeksas ar liemens ir šlaunies apimties santykis) labiau koreliuoja su širdies kraujagyslių ligų rizika ir labiau tinka visoms etninėms grupėms. Minėti dydžiai buvo nustatomi 27 tūkst. tiriamųjų iš 52 Pasaulio šalių, pusei iš kurių buvo įvykęs infarktas. Mokslininkų nustebimui ištiktų infarkto KMI buvo vos didesnis nei kontrolinės grupės. Tačiau persirgusiųjų infarktą liemens ir šlaunies apimties santykis buvo daug didesnis nei kontrolinės grupės, kurios nariai nesirgo infarktu. Ir šis ryšys galiojo vienodai vyrams ir moterims, visoms amžiaus ir etninėms grupėms. Mokslininkai nustatė, kad ryšys tarp liemens ir šlaunies apimties santykio ir infarkto rizikos yra 3 kartus stipresnis nei infarkto rizikos ryšys su KMI. The Lancet. 2005, 366, p Vaistai nuo skausmo: pavojingi deriniai Jutos universiteto ir kompanijos Pfizer mokslininkai 70 Amerikos gastroenterologų kolegijos mokslinėje konferencijoje, vykusioje Honolulu, pristatė tyrimo, nagrinėjusio NVNU neigiamus poveikius, rezultatus. Tyrimas apėmė per 3 mln. žmonių, iš jų apie 12 tūkst. vartojo naprokseno, 38,5 tūkst. ibuprofeno. Nustatyta, kad reikšmingų dėl nepageidaujamo poveikio atsiradusių sutrikimų rizika vartojusiems naprokseno ir ibuprofeno buvo atitinkamai 2,5 ir 2,74 karto didesnė, palyginti su tokių vaistų nevartojančiais žmonėmis. Vartojusiems ibuprofeno ir aspirino kartu minėta rizika padidėjo iki 3,4 karto, palyginti su vartojusiais vieno ibuprofeno. Vartojusiems naprokseno ir aspirino rizika buvo 2 kartus didesnė nei vartojantiems vieno naprokseno. Mokslininkai padarė išvadą, kad aspirinas labai padidina nepageidaujamo poveikio virškinamajam traktui riziką, kai jis vartojamas su kitais NVNU. Ivanhoe News online Traumų metu amputuotų galūnių išsaugojimas Amerikoje kasmet apie 1,2 mln. žmonių netenka galūnės vien dėl to, kad po trauminės amputacijos ji išbuvo per ilgą laiką be kraujotakos. Atsižvelgdami į tai, mokslininkai sukūrė mikroskopines specialiu energetiniu skysčiu užpildytas pūsleles, kurios leidžia amputuotas galūnes be kraujotakos išsaugoti net 2 kartus ilgiau nei įprastiniai metodai. Lipidinės pūslelės, kurių sienelė panaši į ląstelių membraną, atpalaiduoja ATF junginį, aprūpinantį energija audinius. Kaip parodė tyrimai su gyvūnais, naujasis metodas raumenis amputuotose galūnėse apsaugodavo iki 13 val. esant kambario temperatūrai. Paprastai tokioje temperatūroje raumenys išlieka gyvybingi tik 6 val. Mokslininkų nuomone, šį metodą galima pritaikyti transplantuojamų organų transportavimui dideliais atstumais. Ivanhoenews Migdomieji vaistai kelia pavojų vyresnio amžiaus žmonėms Daug vyresnio amžiaus žmonių kenčia dėl nemigos, todėl jie vartoja migdomuosius. Tačiau šių vaistų nauda yra apgaulinga. Įvertinus 24 tyrimų, atliktų nuo 1966 iki 2003 m., rezultatus, pasirodė, kad migdomieji gali sukelti daugiau neigiamų pasekmių nei duoti naudos. Tyrime dalyvavo per 2400 vyresnių nei 60 m. žmonių, kurie bent 5 naktis iš eilės gėrė migdomųjų. Migdomųjų daromas poveikis buvo palygintas su placebo poveikiu kontrolinėje grupėje. Nustatyta, kad tyrimo dalyviai dėl vaistų jautė stipresnį galvos sukimąsi ar lygsvaros sutrikimus nei kontrolinės grupės nariai. Galvos svaigimas ir lygsvaros sutrikimai lėmė dažnesnius susižeidimus krentant. Mokslininkai nustatė, kad vyresniems žmonėms 2 kartus dažniau pasireiškia migdomųjų vaistų nepageidaujamas poveikis, nei pagerėja nakties miegas. Todėl, siekiant tiksliai įvertinti šių vaistų vartojimo naudos ir žalos pusiausvyrą, būtina atlikti daugiau tyrimų. Britsh Medical Journal online Priešiškumo įtaka sveikatai Nuolatinis priešiškumas kitų atžvilgiu moterų širdies kraujagyslių ilgalaikei būklei neturi įtakos, tačiau to negalima pasakyti apie įtaką vyrų širdžiai. Kanadoje buvo atliktas tyrimas su apie 3 tūkst. suaugusiųjų. 139 vyrams ir 89 moterims nustatyta išeminė širdies liga. Buvo atsižvelgta į visus veiksnius, įskaitant asmenybės tipą, galinčius turėti įtakos ligai. Mokslininkų teigimu, vadinamojo A asmenybės tipo žmonės pasižymi silpnesne širdimi. Po 4 metus trukusių tiriamųjų stebėjimų, kurių metu buvo vertinami visi su koronarine liga susiję sveikatos sutrikimai, mokslininkai nustatė, kad ligos recidyvų skaičius buvo panašus vyrams ir moterims. Tačiau, pašalinus kitus šiai ligai įtaką darančius veiksnius, pasirodė, kad vyrams, kurių priešiškumo kitiems laipsnis didesnis, recidyvų buvo 2 kartus dažniau nei tiems, kurių priešiškumas mažesnis. Moterims tokia priklausomybė nenustatyta. Mokslininkų nuomone, priešiškumo atsikratymas gali padėti sumažinti koronarinės ligos riziką. Heart online Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 83

70 Naujienos iš renginių Mediko įvaizdis, arba kodėl tenka kalbėti apie saugumą sveikatos apsaugos sistemoje Danguolė Andrijauskaitė Mediko įvaizdžiui pasaulyje, taip pat ir Lietuvoje, didelę įtaką daro nepageidaujami medicinos praktikoje įvykiai arba medikų klaidos. Nacionalinė sveikatos taryba (NST) surengė konferenciją Mediko įvaizdžio formavimas visuomenėje. Joje sveikatos apsaugos ministras Žilvinas Padaiga išreiškė viltį, kad mediko vardas bus pradėtas vertinti kriterijais, kuriuose ras vietą ir stipresni ryšiai tarp gydytojo ir paciento, geresnis susikalbėjimas ir socialinis jautrumas. Kai susiduriame su nepageidaujamais įvykiais sveikatos priežiūroje medikų kompetencijos trūkumu, pacientų teisių pažeidimais, nekokybiškų paslaugų teikimu, ne visada įmanoma kurti ir palaikyti teigiamą įvaizdį. Tačiau esu įsitikinęs, kad nėra medikų, kurie nenorėtų savo pacientų gydyti gerai. Nepageidautini įvykiai medicinos praktikoje Nepageidautinas įvykis tai įvykis, įvykęs dėl veikos, galėjusios sukelti ar sukėlusios nepageidaujamą poveikį pacientui, daugiau dėl netinkamo medicinos pagalbos teikimo ir organizavimo nei dėl paciento ligos ar būklės. Šį apibrėžimą pateikė Klaipėdos ligoninės vyriausiasis gydytojas prof. habil. dr. Vinsas Janušonis. Atsakydamas į GM klausimą, kaip būtų galima pakomentuoti sąvokų nepageidautini įvykiai ir medicininės klaidos skirtumą, profesorius paaiškino, kad apibrėžimų yra daug ir įvairių. Diskutuojama, ar medicininė klaida sveikatos priežiūros procese turi įtakos nepageidautinam įvykiui, ar pati medicininė klaida yra nepageidautinas įvykis. Mano nuomone, medicininė klaida, nesėkmė, aplaidumas, apsirikimas yra konkretesnės nepageidautinų įvykių išraiškos, sakė Klaipėdos ligoninės vadovas. Nepageidautinas įvykis tai labiau sisteminis reiškinys, susijęs su sveikatos priežiūros proceso vadyba. Savo pranešime pateikęs nepageidautinų įvykių sveikatos priežiūroje priežastis bei prevencijos būdus, prof. V.Janušonis sakė, kad pacientų skundų ir nepageidautinų įvykių kiekis tiesiogiai priklauso nuo įstaigos dydžio, tipo, klinikinio profilio, paslaugų spektro, intervencinės ir skubiosios pagalbos apimčių, darbuotojų patirties, technologijų sudėtingumo bei veiklos aktyvumo. Nepageidautinų įvykių priežastys yra sisteminės, tačiau jų išraiška konkrečių žmonių konkretūs veiksmai ir konkreti atsakomybė. Nepageidautinų įvykių riziką didina individualios paciento, medikų ir vadybininkų charakteristikos. Žmonėms, pasak prof. V.Janušonio, būdinga rizikuoti, klysti bei mokytis iš klaidų. Pagrindinės nepageidautinų įvykių priežasčių grupės yra įvykiai dėl netinkamo sveikatos priežiūros specialistų veiksmų, technologijų ar vadybos taikymo. Kad įstaigoje serga vadyba, liudija hospitalinių infekcijų augimas, ne laiku atliktos operacijos bei intervencinės procedūros, ne laiku išrašoma iš ligoninės, nepakankama personalo kvalifikacija ir kt. Nepageidautinų įvykių algoritmas Visų nepageidautinų įvykių sveikatos priežiūros įstaigose apskaitą, privalomą registravimą ir jų analizę numatoma pradėti jau nuo 2007 m. Tai numatyta LR SA ministro 2004 m. rugsėjo 14 d. įsakymu Nr. V-642 patvirtintoje Sveikatos priežiūros kokybės užtikrinimo m. programoje. Klaipėdos ligoninėje apie nepageidautinus įvykius pranešama nuo 2004 m. pradžios pagal vyriausiojo gydytojo V.Janušonio sukurtą algoritmą. Nuo 2005 m. apie nepageidautinus įvykius pranešama visose Lietuvos sveikatos priežiūros asociacijos organizacijose. GM paprašė profesorių V.Janušonį pakomentuoti, kaip Klaipėdos ligoninėje vykdoma nepageidautinų įvykių apskaita, ar teko įveikti kokį nors gydytojų ar slaugytojų nepritarimą. Iš pradžių buvo tam tikra gydytojų ir slaugytojų baimė. Tačiau, vadovaujantis sisteminiu požiūriu į nepageidautinų įvykių priežastis ir personalo nebaudžiamumo (išskyrus aplaidumą) principais, medikai suprato, kad pranešimų apie nepageidautinus įvykius nereikia bijoti, o reikia mokytis iš jų, tobulinti kokybės vadybą, gerinti sveikatos priežiūros kokybę. Dirbant šia linkme, formavosi samprata apie nepageidautinus įvykius, jų prevencijos strategija, sakė vadovas. Klaipėdos ligoninėje vyksta personalo mokymas, kaip išvengti nepageidautinų įvykių. Jie apibendrinami, analizuojamos sisteminės priežastys ir stengiamasi jas šalinti. Parengtos ir įgyvendinamos griuvimų ligoninėje, pakartotinių operacijų, tarpvietės plyšimų gimdymo metu, pragulų prevencijos ir kitos programos. Jose dalyvauja ir gydytojai, ir slaugytojai. Šių programų rezultatai yra geri sumažėjo griuvimų, tarpvietės plyšimų, ligoniams beveik nebūna pragulų, sumažėjo neplanuotų pakartotinių operacijų skaičius. Ar Klaipėdos ligoninės algoritmas būtų tinkamas ir kitose sveikatos priežiūros įstaigose? Jį patobulinus, manau, taip, atsakė prof. V.Janušonis. Ir tai būtų galima daryti jau nuo 2007 m., kaip tai numatyta minėtoje kokybės programoje. Tačiau iki tol būtina priimti tam tikrus teisės aktus, apsaugančius pranešusias apie nepageidautinus įvykius pateikiančias organizacijas ir medikus nuo persekiojimo ir bausmių (medicininė klaida ar nesėkmė neužtraukia bausmės). Apibendrinus nepageidautinus įvykius, juos išanalizavus šalies mastu, galima įvertinti dažniausias sistemines jų priežastis (vadinamasis žmogiškasis veiksnys, technologijos, vadyba) ir taikyti sistemines prevencijos priemones. 84 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

71 Naujienos iš renginių Nepalanki aplinka sveikatos priežiūros organizacijoje, didelis darbuotojų skaičius, profilių įstaigoje gausa, stipri profesinė hierarchija bei sudėtingų technologijų taikymas didina nepageidautinų įvykių tikimybę. Taip pat neigiamai veikia per mažas sveikatos priežiūros proceso reglamentavimas, žema organizacijos kultūra, išteklių organizacijos strategijai pagrįsti nebuvimas, atsakomybės išsklaidymas bei inovacijų gausa. Pacientas sveikatos priežiūros įstaigos ekspertas? Medikų amžius, jų tarpusavio bei medikų ir pacientų santykiai taip pat yra svarbūs veiksniai. Teigiami poslinkiai galimi mažinant darbo krūvius, o sveikatos priežiūros paslaugų apimčių didinimas keliant atlyginimus. Nepasitikėjimą sveikatos priežiūros sistema ir medikais arba nepageidautinų įvykių tikimybę ir baimę dėl jų, minėjo prof. V.Janušonis, lemia nepakankamas sistemos finansavimas, nuolat ir netinkamai vykdomos reformos, nepakankamas dėmesys pacientui bei informacijos visuomenei stoka, o pastaruoju metu ir pacientų norų (lūkesčių) ir realių sveikatos priežiūros galimybių neatitikimas. Tos pačios technologijos gali būti ir nepageidautinų įvykių priežastis (ypač taikant paskutinės instancijos technologijas, kur klaida gali būti lemtinga), ir prevencijos veiksnys (ankstyva ir tiksli diagnostika, veiksmingas gydymas). Nuostata, kad medikai negali klysti, bei pavienių nepageidautinų įvykių, ypač, kai jie atsitinka labiau žinomiems medikams, tapatinimas su visa sistema ragina sveikatos priežiūrą realiais veiksmais, o ne žodžiais orientuoti į pacientą. Todėl dar kartą NST konferencijoje nuskambėjo pacientams svarbūs lūkesčiai: būti išklausytiems, jausti pagarbą, būti teisiems, galėti priimti sprendimus ar dalyvauti juos priimant, jaustis sveikatos priežiūros sistemos dalyviais. Medikų ir pacientų bendradarbiavimas vienas svarbiausių nepageidautinų įvykių prevencijos veiksnių, teigė prof. V.Janušonis. Kauno medicinos universiteto kancleris prof. Vilius Grabauskas konferencijoje pabrėžė, kad nepageidautinus įvykius lemiantys veiksniai dažniausiai yra paciento organizmo reakcija į ligą, nekokybiškos priemonės ir įranga bei vadybos gydymo įstaigoje klaidos. Profesoriaus teigimu, pacientų saugos klausimas visame pasaulyje traukia žiniasklaidos dėmesį: kiekvienas atvejis tampa įvykiu. Europoje 2000 m. kas dešimtas ligoninėje gydęsis pacientas patyrė neigiamą poveikį dėl galimai draudžiamųjų įvykių, susijusių su sveikatos priežiūra. Daugumos jų buvo galima išvengti, pastebėjo Lietuvos gydytojų sąjungos prezidentas doc. Liutauras Labanauskas. Įvairioms institucijoms pareikštose Lietuvos pacientų pretenzijose galima išskirti keletą pagrindinių veiksnių: gydytojo nedėmesingumas, netinkamas gydymo parinkimas ir vaistų paskyrimas, komplikacijos pooperaciniu ir (arba) reabilitacijos laikotarpiu, grubios profesinės klaidos. Dažniausiai pretenzijos reiškiamos skubiosios pagalbos bei priėmimo skyriuose dirbantiems įvairių specializacijų medikams, chirurgams, akušeriams-ginekologams, onkologams, pediatrams, anesteziologams, bendrosios praktikos gydytojams. Informavimas ir medikų bei pacientų partnerystė Žurnalistikos instituto direktorės doc. Audronės Nugaraitės nuomone, didesnis medikų atvirumas, gebėjimas viešai pripažinti klaidas leistų visuomenei bei patiems žurnalistams suvokti, kad medikai nėra visagaliai. Medicinos temos veikia visuomenės požiūrius ir elgesį, todėl medikai turi būti aktyvūs žiniasklaidos temų tvarkaraščio formuotojai ir kritikai. Bet pastangos daryti įtaką visuomenės nuomonei tik pateikiant informaciją, yra nesėkmingos. Supratimo būtų daugiau, jeigu žmonėms būtų siūloma informacija, kuri tenkintų jų poreikius arba pripažintų, patvirtintų jų vertybes. Informacinių, pramoginių ir publicistinių laidų rengėjams labai svarbūs tie šaltiniai, kurie sukuria naujienos vertę. Žiniasklaidą medikai galėtų išnaudoti kaip įrankį visuomenės nuomonei formuoti. Eilinis žmogus per metus pas gydytoją apsilanko vos kelis kartus, tačiau per mėnesį jis perskaito keliolika straipsnių, kiekvieną savaitę per televiziją žiūri laidas, kasdien girdi, mato ir perskaito po keliolika vaistų reklamų. Visa ši informacija jam kelia daug klausimų. Periodinės spaudos, radijo ir televizijos temų analizė, darė išvadą doc. A.Nugaraitė, rodo, kad atsakymus dažniausiai pateikia žiniasklaida, o ne veiksmingas medikų ir pacientų bendravimas bei informavimas. Šiuolaikinėje visuomenėje, kai medicinos technologijos yra stipriai pažengusios, pacientų lūkesčiai pasveikti yra padidėję, todėl jie dažnai mano, kad medikai privalo neklysti. Docentė pabrėžė, kad pelno siekianti žiniasklaida nuolat stengiasi daryti įtaką auditorijai. Ši žiniasklaidą naudoja laikui praleisti, pramogai ar kaip informacijos šaltinį, todėl auditorijos dalyviai dažniausiai patys pasirenka žiniasklaidos dietą, atsižvelgdami į savo tikslus, poreikius ir motyvaciją. Tačiau žiniasklaidos vartotojui tenka tik stebėtojo, bet ne dalyvio vaidmuo. Vienas iš gydytojo įvaizdžio bruožų žiniasklaidoje jis privalo būti herojus, aukojantis savo asmeninį gyvenimą pacientams. Ligoninės dažniausiai vaizduojamos kaip didelių dramų ir asmeninių išgyvenimų vieta arba, priešingai, net ir sunkiai sergantys žmonės vaizduojami tik kaip laikinai susirgę. Doc. A.Nugaraitė patarė medikams būti žiniasklaidą dominančios informacijos šaltiniais ne pagal jos, o pagal savo poreikius: Būkite pirmieji ir geriausieji blogų naujienų šaltiniai. Tam reikėtų įgyti žinių apie bendravimą su visuomene, stebėti medicininę reklamą bei vietinę žiniasklaidą ir tapti jos ekspertais. Tai įmanoma, kai medicinos įstaiga yra vieša, o santykiai joje pakankamai demokratiški. Medikai patys galėtų daryti įtaką žurnalistų, rašančių apie mediciną, kompetencijai. Lietuvių išeivijos instituto direktoriaus prof. Egidijaus Aleksandravičiaus teigimu, visuomenės pasitikėjimas sveikatos apsauga nėra mažas: šia sritimi, kaip rodo viešosios nuomonės tyrimų duomenys, pasitiki 42 proc. Lietuvos gyventojų. Istoriškai susiklosčiusią nuomonę, esą medikai yra uždara bendruomenė, keičia naujas vertinimas, kad inteligento etaloną atitinkančios profesinės grupės atstovai, t.y. medikai, privalo aktyviau reikštis ir pilietinėje visuomenėje. Prof. E.Aleksandravičiaus nuomone, paveldėtas simbolinis ir romantinis mediko įvaizdis nepriklauso vien tik nuo žiniasklaidos ar profesinių mediko įgūdžių. Išvykti iš Lietuvos medikus skatina ne tiek jų darbo nevertinimas, t.y. maži atlyginimai, kiek nuvertinama mediko profesija. Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 85

72 Naujienos iš renginių Intervencinė kardiologija: mokslas praktikai Šiame straipsnyje apžvelgti svarbiausieji akcentai, kurie buvo plačiai pristatyti 7-ajame prancūziškai kalbančių šalių intervencinės kardiologijos kongrese. Intervencinės kardiologijos procedūrų registras Kongrese buvo apžvelgta intervencinės kardiologijos procedūrų evoliucija nuo 1991 iki 2003 m. Prancūzijoje tiek valstybinėse ligoninėse (viešosiose įstaigose), tiek ir privačiose. Koronarografijos procedūrų skaičius nuo m. padidėjo iki m., labiau nepadidėdamas per pastaruosius trejus metus. Vainikinių kraujagyslių angioplastikos procedūrų skaičius, priešingai, labai padidėjo nuo 515 iki milijonui gyventojų, ir turi tendenciją toliau didėti. Endoprotezų implantacijų skaičius per pastaruosius 5 metus padidėjo. Prancūzijoje atliekamų koronarografijos ir angioplastikos procedūrų skaičius ir toliau lieka vienas didžiausių Europoje. Jean-Michael Masset pranešė, kad 2002 m. ligoniams, hospitalizuotiems dėl vainikinių kraujagyslių patologijos, buvo atliktos angioplastikos procedūros, iš jų didesnė dalis privačiame sektoriuje ( vs valstybiniame sektoriuje). Naujos finansavimo sistemos įdiegimas, procedūrų valstybiniame sektoriuje tarifikacijos priartinimas prie privataus sektoriaus turėjo tikslą suvienodinti tarifus, tačiau dar anksti spręsti apie šios reformos privalumus. Jei suskaičiuoti atliktų intervencijų skaičių yra santykinai nesunku, tai duomenų apie pacientų, kuriems taikyta angioplastika, stebėjimą, priešingai nėra daug. Du registrai (Pacifique ir Evastent) duoda galimybę sudaryti milžinišką duomenų bazę. Jau šiandien žinoma, kad absoliučios daugumos pacientų po intervencinių procedūrų būklė pirmųjų metų laikotarpiu yra puiki, komplikacijų procentas labai nedidelis. Retrombozės atvejai išlieka reti, tačiau tai sunki komplikacija. Endoprotezų trombozė J.Machecourt (Grenoblis) priminė, kad atsitiktinės atrankos būdu atlikti tyrimai su reliatyviai nedideliu ligonių skaičiumi neatspindi realaus gyvenimo aktualijų, kadangi pacientų atranka dažniausiai labai selektyvi, todėl įvertinti endoprotezų trombozių skaičių kol kas sudėtinga. Išskirtos trys priežasčių, skatinančių šias retrombozes, grupės: Implantacijos procedūra: nepakankamas stento išplėtimas, netaisyklinga stento padėtis kraujagyslėje ar jau esančio in situ trombo, ne visada matomo angiografiškai, disekacija. Šiuos veiksnius galima nustatyti endokoronarinės echografijos (angl. IVUS IntraVascular UltraSound) būdu, tačiau ji dar nėra taikoma rutiniškai. Priežastys, priklausomos nuo paciento ar gydomos arterijos pažeidimo ypatumų: trombozės rizika padidėja sergantiesiems cukriniu diabetu, esant ilgesniam pažeidimui, arterijos diametrui, esant dideliems kalcifikatams ar plečiant kolaterales (smulkias kraujagysles). Antiagregacinio gydymo kokybė: dabar jau gerai žinoma, kad pernelyg ankstyvas aspirino ir plavikso derinio vartojimo nutraukimas yra viena svarbių ne tik ankstyvosios, bet ir vėlyvosios stentų, taip pat ir neimpregnuotų, trombozės priežasčių. Belieka sukurti tyrimą, kuris leistų rutiniškai stebėti trombocitų funkciją gydant antiagregantais, norint nustatyti galimą rezistentiškumą šiems vaistams. Aktyvių (padengtų vaistais) stentų atsiradimas leidžia gydyti ilgesnius pažeidimus, mažesnio skersmens arterijas, cukriniu diabetu sergančius ligonius, t.y. koreguoti išvardytus veiksnius, sustiprinančius ankstyvą stento trombozės riziką. Apibendrinant reikia pabrėžti, kad būtina informuoti ne tik pacientą, bet ir visus gydytojus, tarp jų anesteziologus bei chirurgus, apie gydymą šiuo vaistų deriniu. Dauguma ligonių, kuriems implantuojami stentai, yra >65 m. amžiaus, taigi statistiškai vertinant vienam iš trijų yra tikimybė, kad prireiks vienokios ar kitokios operacijos vienerių metų laikotarpiu. PPD PPD ir atvira ovalinė anga Ostium secundum tipo prieširdžių pertvaros defektus (PPD), jei jie nėra sukelti nenormalaus kraujo pritekėjimo plaučių venomis, galima uždaryti perkutaniniu būdu, tačiau reikia įsitikinti, kad PPD atitinka uždarančiojo (okliuzijos) prietaiso, esančio rinkoje, diametrą ir kad visomis kryptimis (iš visų pusių) esama pakankamai pertvaros audinio, kas leistų okliuzijos prietaisą implantuoti optimaliai. Šios PPD uždarymo technikos nauda akivaizdi: neatliekama torakotomija, sutrumpėja hospitalizacija (3 dienos). Tai sumažina kainą ir komplikacijų skaičių. Lilio universitetinėje ligoninėje, Prancūzija, nuo 1997 m. naudojamas Amplatzer tipo savaime išsiplečiantis okliuzinis prietaisas, kurio padėtis yra kontroliuojama rentgenoskopijos, o ypač perstemplinės echokardiografijos, būdu. Implantacijos optimalumas vertinamas atliekant perstemplinę echokardiografiją ir matuojant liekamojo šunto dydį. Ši sistema leidžia sėkmingai uždaryti iki 40 mm diametro PPD net 95 proc. atvejų. Ligonis išrašomas po 48 val., jam skiriama aspirino 6 mėnesius arba antivitaminų K (orfarinas), jei indikacijų jų vartoti jau buvo iki implantacijos. Atvira foramen ovale Ši nedidelė fiziologinė jungtis tarp prieširdžių yra panaši į vožtuvą, pro kurį Valsalvos mėginio ar kosulio metu kraujas patenka iš dešiniojo prieširdžio į kairįjį dėl susidariusio šunto iš dešinės į kairę. Atvira foramen ovale gali pasireikšti vėlai, vyresnio amžiaus žmogui. Ji gali atsidaryti po pneumektomijos ar esant kylančiosios aortos aneurizmai. Ji pasireiškia ortostaziniu dusuliu ar arterinio kraujo desaturacija, tai verčia ligoniui skirti deguonies beveik nenutrūkstamai. Jaunesnio amžiaus asmenims praeinantys smegenų išemijos priepuoliai yra dažnesni esant atvirai foramen ovale ar prieširdžių pertvaros aneurizmai. Kaip PPD atveju, okliuzinės sistemos implantacija atliekama kateterizuojant centrinę veną, tačiau padėties kontrolė atliekama transtorakalinės echoskopijos būdu, todėl nereikalinga bendrinė anestezija (kaip žinoma, Lietuvoje perstemplinė echokardiografija atliekama taikant vietinę nejautrą). Šis būdas palyginti nesudėtingas, tačiau, siekiant gerų rezultatų, būtina atidžiai atrinkti ligonius. Komplikacijos gana retos (F.André ir L.Forgez). Gyd. kardiologas Artūras Jakuitis Kauno 2-oji klinikinė ligoninė 86 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

73 Naujienos iš renginių Konferencija Įrodymais pagrįsta fitoterapija Sausio 10 d. Vilniaus mažajame teatre vyko konferencija Įrodymais pagrįsta fitoterapija, kurią bendrosios praktikos bei vaikų ligų gydytojams organizavo Vokietijos vaistų kompanijos Engelhard Arzneimittel atstovybė Lietuvoje. Konferencijoje pranešimą apie šios firmos gaminamo augalinio vaisto nuo kosulio Prospan mokslinius tyrinėjimus skaitė mokslininkas iš Vokietijos farmakologijos profesorius dr. Jorg Amborn. Įžanginį žodį konferencijoje tarė Engelhard Arzneimittel Tarptautinio skyriaus vadybininkas Markus Covic. Jis supažindino su kompanijos istorija, dabarties darbo kryptimis, kai kuriais prekybos rezultatais. Engelhard Arzneimittel yra labai sena vaistų firma, kurią 1872 m. užregistravo Karl Phillip Engelhard, vienas iš Vokietijos farmacijos pramonės įkūrėjų. Įdomus faktas, kad vaistinė, kuri vėliau išaugo į vaistų firmą, buvo įsikūrusi pastate, priklaususiame garsiam Vokietijos poetui Johanui Volfgangui Getei. Šioje vaistinėje K.P.Engelhard 1860 m. pradėjo gaminti pastiles nuo kosulio, žinomas Isla Moos pavadinimu. Šios pastilės tai pirmasis Vokietijoje pagamintas vaistas. Įkvėptas savo apsilankymų Prancūzijoje ir Anglijoje, Engelhard sukonstravo specialų mechaninį presą tabletėms gaminti. Mechanizavus darbą, suintensyvėjo vaistų gamyba, plėtėsi prekyba, ir Engelhard Arzneimittel tapo klestinčia vaistų kompanija, gaminančia dviejų grupių vaistus: kvėpavimo takų ligoms gydyti bei įvairioms odos ligoms gydyti skirtus preparatus m. pradėto gaminti augalinio vaisto Prospan gebenės lapų ekstrakto moksliniai tyrinėjimai ir puiki kokybė leido firmai nustatyti racionalios fitoterapijos, gydant kvėpavimo takų ligas, standartus. Dabar Prospan tai vaistas, kurio Vokietijos pediatrai dažniausiai išrašo kosuliui gydyti. Jo pardavimas sudaro 8,5 proc. visos vaistų nuo kosulio rinkos. Per metus parduodama 5 mln. pakuočių preparato. Juo prekiaujama 50 pasaulio šalių, 26 iš jų šis vaistas yra preparatų nuo kosulio rinkos lyderis. Tai ne atsitiktinė sėkmė, nes Engelhard Arzneimittel investuoja į geriausius produktus. Dr. J.Amborn pristatė klinikinių prospano tyrimų duomenis bei naujausio mokslinio tyrimo, nagrinėjusio vaisto veikimo mechanizmą, rezultatus. Mokslininkas pabrėžė, kad šie tyrinėjimai nebuvo lengvi, tačiau juos vainikavo sėkmė: pagaliau pavyko išsiaiškinti ir moksliškai pagrįsti gebenės lapų ekstrakto, kuris sudaro preparato Prospan pagrindą, veikimo mechanizmą. Farmakokinetinius vaistažolių preparatų tyrimus visada labai pasunkina tai, kad, skirtingai nuo cheminių preparatų, kurių veiklioji medžiaga dažniausiai yra tik viena ir labai tiksliai žinoma, augalinių preparatų veiklioji medžiaga yra jų ekstraktai mišiniai, kuriuos sudaro labai daug komponentų, ir dažniausiai žinoma tik proc. jų sudedamųjų dalių. Kiekviena vaistažolių ekstrakto sudedamoji dalis o jų gali būti net kelios dešimtys turi tiesioginės ar netiesioginės įtakos vaisto efektyvumui ir vartojimo saugumui. Be to, tos pačios vaistažolės ekstrakto, gaminamo skirtingų gamintojų, efektyvumas gali būti nevienodas ir dėl skirtingų standartizuotų ekstrakto gamybos būdų. Todėl vieno gamintojo gaminamo augalinio preparato mokslinių tyrimų duomenų negalima automatiškai taikyti kitų gamintojų gaminamam vaistui. Taigi galutinė augalinio ekstrakto kokybė priklauso nuo daugelio tiek paties vaisto savybių, tiek jo gamybos proceso ypatybių (1 pav.). Kaip minėta, Engelhard Arzneimittel gaminamo vaisto nuo kosulio Prospan veiksmingumą ir saugumą įrodė keletas klinikinių tyrimų. Jų metu nustatyta, kad šis gebenės lapų ekstraktas pasižymi sekretoliziniu, broncholiziniu ir kosulį palengvinančiu poveikiu. Vieno monocentrinio, atsitiktinės atrankos, dvigubai aklo tyrimo metu buvo tirtas prospano lašų poveikis vaikų bronchinės astmos eigai ir buvo įrodyta, kad BA su sunkia plaučių obstrukcija sergančių vaikų spirometriniai rodikliai (gyvybinė plaučių talpa, forsuota plaučių talpa, forsuotas iškvėpimo tūris) pagerėjo labiau nei tų, kuriems buvo skirta placebo. Be to, paaiškėjo, kad po gydymo prospanu nebepasireiškė broncholizinis fenoterolio poveikis, t.y. antiobstrukcinis paties propano poveikis, praėjus 3 valandoms po jo skyrimo, buvo tolygus dviem β 2 simpatomimetikų dozėms. Kito monocentrinio dvigubai aklo tyrimo su kontrolinėmis grupėmis metu buvo lyginamas prospano ir ambroksolio poveikis lėtiniu obstrukciniu bronchitu sergančių ligonių būklei. Svarbiausia šio tyrimo išvada buvo ta, kad prospanas buvo nemažiau veiksmingas nei sintetinis mukolitikas, o atsikosėjimą pagerino ir dusulį sumažino netgi geriau nei ambroksolis. Lentelė. Prospan : įrodymais pagrįsti ligonių būklės pagerėjimo žymenys Objektyvūs žymenys (plaučių funkcija) Gyvybinis tūris Maksimalus iškvėpimo tūris Forsuotas gyvybinis tūris Forsuotas iškvėpimo tūris Krūtinės ląstos dujų tūris Liekamasis tūris Kvėpavimo takų pasipriešinimas (obstrukcijos žymuo) Dr. Jorg Amborn Subjektyvūs žymenys Kosulio dažnumas Bendra savijauta Kosulio intensyvumas Skausmas kosulio metu Skreplių gamyba Atsikosėjimas Dusulys Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 87

74 Naujienos iš renginių Nuotraukoje renginio dalyviai ir organizatoriai (iš kairės): VUL Santariškių klinikų Pediatrijos centro gyd. Ramunė Mykolaitienė, UAB Sirowa farmacijos atstovė Kristina Vaitkienė, dr. Jorg Amborn, UAB Sirowa farmacijos atstovė Asta Braknienė, Engelhard Arzneimittel atstovas Markus Covic, UAB Sirowa farmacijos atstovė Rimutė Žitkevičienė ir UAB Sirowa nereceptinių vaistų padalinio vadovė Rasa Tarvydienė 1 pav. Augalinių ekstraktų sudėties priklausomybė nuo jų kokybės ir gamybos parametrų Vaistas Veikliosios medžiagos kiekis Specifinė ekstrakcijos medžiaga Vandens kiekis Koncentracija Supjaustytos žaliavos dalių dydis Kiekis Miltelių porcijos Homogeniškumas Tėkmės greitis Vaistažolių ekstraktas Ekstrakcijos laikas Pripildymo Ekstrakcijos slėgis kiekybė Ekstrakcijos temperatūra Pripildymo aukštis/ Ekstrakcijos metodas tankis Statinis slėgis Ekstrakcijos procesas Plaučių epitelis Surfaktanto gamyba α hederinas Padidėjusi β 2 adrenoreceptorių stimuliacija Sekretolizinis poveikis Sumažėjęs gleivių klampumas Atsikosėjimas Ekstrakcijos medžiaga Įmonės gamybos sąlygos Bronchų raumenys Ca ++ (ląstelės viduje) Broncholizinis poveikis Atsipalaidavę bronchų raumenys 2 pav. Gebenės ekstrakto veikimo mechanizmas Pradėjus vartoti prospaną klinikinėje praktikoje, buvo atlikta keletas tyrimų, sutelkusių dėmesį ne tik į vaisto veiksmingumą, bet ir į jo šalutinį poveikį. Vieno didelio perspektyviojo tyrimo metu nustatyta, kad prospano tirpiųjų tablečių šalutinis poveikis (odos bėrimas, pykinimas) pasireiškė tik 0,2 proc. lėtiniu obstrukciniu bronchitu sergančių suaugusių pacientų. Panašūs duomenys gauti ir atlikus retrospektyvųjį tyrimą, kurio metu buvo apklausta 310 Vokietijoje dirbančių pediatrų: tik 115 iš prospanu gydytų vaikų (0,22 proc.) nuo šio vaisto išbėrė odą ar sutriko virškinimas. Taigi prospano veiksmingumą ir saugumą pagrindžia ir objektyvūs, ir subjektyvūs pacientų būklės pokyčiai (lentelė). Remdamiesi šių klinikinių tyrimų duomenimis, prof. J.Amborn su kolega prof. H.Haberlein iš Bonos universiteto pradėjo prospano veikimo mechanizmo tyrimus. Pirmiausia jie atkreipė dėmesį į šio augalinio vaisto poveikį plaučių β 2 adrenoreceptoriams ir pradėjo tyrinėti didžiausią koncentraciją (25 proc.) gebenės lapų ekstrakte sudarančių medžiagų hederakozido ir a hederino veikimą. Per dvejus trejus tyrinėjimo metus paaiškėjo, kad gebenės lapų ekstraktas neturi tiesioginio poveikio šiems receptoriams, tačiau veikia netiesiogiai, per ląstelių ciklinį guanozino monofosfatą (camf) padidindamas gleivių gamybą, o per kalcio kanalų reguliaciją atpalaiduodamas lygiuosius raumenis. Gilesniems šio veikimo mechanizmo tyrimams mokslininkai naudojo unikalią ne tik Vokietijoje, bet ir visame pasaulyje aparatūrą fluorescencinės koreliacijos spektroskopą, kuriuo, panaudojant lazerio spindulį, galima stebėti itin mažą litro ląstelės dalį. Šiuo aparatu nustatyta, kad α hederinas veikia β 2 adrenoreceptorių reguliacijos procesus, slopindamas jų persiskirstymą ląstelės paviršiuje, difuziją į jos vidų bei perdirbimą ląstelės viduje. Tuomet ląstelės paviršiuje išlieka didesnis nepakitusių, t.y. ilgiau simpatomimetinių vaistų veikimui prieinamų, β 2 adrenoreceptorių tankis. Dėl to galiausiai daugėja camf, pagerėja surfaktanto ir gleivių gamyba, atsipalaiduoja lygieji raumenys ir taip pasireiškia prospano broncholizinis, sekretolizinis ir atsikosėjimą gerinantis veikimas (2 pav.). Labai svarbi α hederino savybė yra ta, kad β adrenoreceptorius jis veikia švelniai, netiesiogiai ir to veikimo rezultatas pasireiškia tik ten, kur vyksta patologinis procesas, pvz., uždegimo apimtame plaučių audinyje. Baigdamas paskaitą, prof. J.Amborn pabrėžė, kad šiuo metu atliekami hederakozido ir a hederino terapinės koncentracijos kraujyje tyrimai ir jau gauti pradiniai duomenys. Toliau bus dirbama, siekiant padidinti šių medžiagų bioprieinamumą Engelhard Arzneimittel gaminamuose vaistuose nuo kosulio. Tuo tikslu ši vaistų kompanija numato keisti gamybos procesus, taikyti ypatingus vaistažolių ekstrakcijos būdus, ieškoti naujų kokybės gerinimo būdų. Parengė gyd. Rimutė Grigelionienė Vilniaus universitetinė Vaikų ligoninė 88 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

75 Atsako specialistas Kasos fermentų pakeičiamoji terapija Dr. Jolanta Šumskienė Kauno medicinos universiteto Gastroenterologijos klinika Kasa svarbi virškinamosios sistemos liauka, esanti viršutinėje pilvo dalyje. Ją sudaro daugybė skiltelių, kuriose yra liaukinio audinio. Liaukutės be ištekamųjų latakų sudaro belatakę, arba endokrininę, dalį, kuri išskiria hormonus, reguliuojančius cukraus kiekį kraujyje. Liaukutės, turinčios ištekamąjį latakėlį, sudaro egzokrininę liaukos dalį, kuri gamina kasos sultis. Jose yra stiprių fermentų baltymams, riebalams ir angliavandeniams virškinti. Dr. Jolanta Šumskienė Profesinio domėjimosi sritis hepatologija, apginta disertacija Sergančiųjų kepenų ciroze klinikinės ypatybės, gyvensena ir gyvenimo kokybė bei ligonių, atrinktų kepenų transplantacijai, išgyvenimo įvertinimas. El. pašto adresas: Jei kasa dėl įvairių priežasčių išskiria nepakankamai fermentų, blogai virškinami su maistu patenkantys baltymai, riebalai, angliavandeniai, sutrinka maisto medžiagų pasisavinimas, krenta svoris, atsiranda nemalonių simptomų viduriavimas, pilvo pūtimas, skausmai pilvo ir skrandžio srityje. Todėl, esant kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumui, rekomenduojama vartoti kasos fermentų pakaitalų. Kasos fermentų pakaitalų būtina vartoti, kai riebalų su išmatomis išsiskiria daugiau kaip 15 g per parą arba kai yra labai sumažėjusi kūno masė ir/ar viduriavimas bei diskomfortas pilvo srityje. Pagrindinis gydymo tikslas palaikyti pakankamą fermentų aktyvumą dvylikapirštėje žarnoje tuo metu, kai ten patenka maistas. Reikia išlaikyti ph>4,0 mažiausiai 1 val. skrandyje ir 90 min. dvylikapirštėje žarnoje, nes, kai ph<4,5, lipazė yra inaktyvinama. Po kiekvieno pagrindinio valgymo į dvylikapirštę žarną turi patekti vv lipazės. Esant kasos funkcijos egzokrininiam nepakankamumui, gydoma pankreatino preparatais, pagamintais iš kiaulės kasos. Konkreti kiekvieno fermentinio kasos preparato dozė nustatoma pagal lipazės kiekį jame. Gydant fermentiniais Steatorėja Pakeičiamoji terapija didelėmis kasos fermentų minimikrosferose dozėmis Simptomai išnyksta Tęsti gydymą Šaltinis: mokomoji priemonė Lėtinio pankreatito diagnostikos ir gydymo rekomendaciniai algoritmai, Vilnius, 2005 m. (red. prof. A.Irnius, VU, ir prof. L.Kupčinskas, KMU). Simptomų išlieka Sumažinti maisto riebalų kiekį iki g/p. (25 g 3 k./p.) Simptomai išnyksta Tęsti gydymą Simptomai išnyksta Gydyti toliau Pav. Kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumo gydymo algoritmas Simptomų išlieka Skiriama H 2 receptorių blokatorių Simptomai išlieka Pridėti protonų pompos inhibitorių preparatais ne visada gaunamas norimas rezultatas, kadangi: kasos lipazės inaktyvinamos skrandyje ar dvylikapirštėje žarnoje, realus lipazės aktyvumas gali būti mažesnis nei nurodyta dėl netinkamo vaistų gabenimo ar laikymo, didelės netirpstančios tabletės lieka skrandyje, pavėluotai ištirpsta fermentų preparatų apvalkalėlis, ir fermentai išsilaisvina tik distalinėje plonosios žarnos dalyje. Kad gydant fermentiniais preparatais būtų gautas norimas rezultatas, rekomenduojama vartoti pankreatino preparatų su specialiais rūgštims atspariais apvalkalėliais, ištirpstančiais, kai ph<5,0 6,0. Tačiau tokios tabletės turi trūkumų. Būdamos didelės, jos ilgai lieka skrandyje ir į dvylikapirštę žarną patenka tik po kelių valandų. Todėl rekomenduojama vartoti minimikrosferų pavidalo preparatus Kreon ir vv. Vienoje šio preparato kapsulėje yra šimtai minimikrosferų. Dėl mažo dalelių dydžio jos susimaišo su maistu ir kartu su juo išstumiamos į dvylikapirštę žarną, kur, nepasiekiamos skrandžio rūgšties, minimikrosferos netenka savo apsauginio sluoksnio ir atpalaiduoja maisto virškinimui reikalingus fermentus. Esant steatorėjai, standartinis gydymas turėtų būti preparatais su dideliu kasos fermentų kiekiu minimikrosferose, po vv kiekvieno valgymo metu. Dažniausios ligos, kurių metu sutrinka kasos egzokrininė funkcija: Ilgai trunkantis kasos uždegimas (lėtinis pankreatitas). Cistinė fibrozė (mukoviscidozė). Kasos vėžys. Būklė po dalies ar visos kasos pašalinimo operacijų. Būklė po dalies ar viso skrandžio pašalinimo operacijų. Lėtinės uždegiminės žarnų ligos. Kepenų ir tulžies pūslės ligos. Cukrinis diabetas. Sergančiųjų anksčiau išvardytomis ligomis skrandžio rūgšties sekrecija, plonosios žarnos gleivinės būklė, kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumo laipsnis yra labai skirtingi, todėl pakeičiamoji terapija kasos fermentais kiekvienam ligoniui turi būti skiriama individualiai. 90 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

76 Atsako specialistas Apie medikamentinį žarnyno valymą prieš diagnostines storojo žarnyno procedūras Gyd. gastroenterologas Arlandas Modzeliauskas Kauno apskrities ligoninė Ar žarnyno tyrimas atliekamas dažnai? Kokios tyrimo galimybės, diagnostikos metodai, jų jautrumas bei patikimumas? Koks ryšys tarp šiuolaikinės gyvensenos bei sergamumo įvairiomis virškinamojo trakto ar sisteminėmis ligomis? Visos endoskopinės diagnostinės ir gydomosios storojo žarnyno procedūros reikalauja švarios žarnos, t.y. kad storoji žarna būtų ištuštinta (joje neturi likti fekalinių medžiagų bei skysčio, naudojamo žarnynui plauti). Geras žarnyno paruošimas yra būtina sąlyga, kad procedūra ar operacija būtų saugi, o rezultatai patikimi. Kitu atveju yra didesnė diagnostikos klaidų tikimybė ir tyrimo ar intervencijos komplikacijų rizika. Atliekant, pavyzdžiui, endoskopinį tyrimą, kai žarnynas nėra parengtas tinkamai, dėl ilgesnio tyrimo laiko tam tikra prasme diskredituojamas tyrimo metodas bei negarantuojama aklosios žarnos apžiūra, kaip būtina kolonoskopijos atlikimo sąlyga. Net minimalus fekalinių medžiagų kiekis žarnyne gali maskuoti smulkius gleivinės pažeidimus ir angiodispalazijas. Nešvaraus žarnų turinio atsiurbimas ir plovimas kolonoskopijos metu trunka ilgai ir yra neveiksmingas. O kai žarnynas yra švarus, sutrumpėja endoskopijos procedūra ir mažėja sedacijos poveikis. Pilvo ertmės užteršimas žarnų turiniu yra lemiamas veiksnys, po chirurginio gydymo sukeliantis sepsines ar net mirtinas komplikacijas. Tinkamas žarnyno parengimas žarnos perforavimo atveju sumažina komplikacijų riziką. Gerai parengus žarnyną, jame sumažėja degiųjų dujų koncentracija. Elektrochirurginių operacijų metu žarnyne likusios fekalinės medžiagos didina degiųjų dujų užsidegimo riziką. Vandenilis ir metanas dujos, kurių užsidegimas buvo pastebėtas kolonoskopinių procedūrų metu. Žarnynui parengti naudodami tirpalą Fortrans, gydytojai endoskopuotojai gali dirbti optimaliomis sąlygomis, garantuodami ligoniui galimą maksimalų komfortą ir saugumą. Nemažai autorių nurodo, kad medikamentinis storojo žarnyno valymas prieš diagnostines procedūras yra pranašesnis nei kiti metodai. Ar praktika tai patvirtina? Greta tradicinės medicinos metodų taip pat yra ir vadinamųjų netradicinių valymo būdų, kuriuos gerai žino ne tik gydytojai, padedantys spręsti šią problemą, bet ir pacientai. Jie gali pasirinkti vieną ar kitą gydymo arba profilaktikos būdą, tačiau visuomet reikėtų jiems suteikti žinių apie jų naudą ir galimą žalą. Nuo seniausių laikų žarnynui valyti naudojamos klizmos. Kalbant apie šį žarnyno valymą, kyla du pagrindiniai klausimai: ar klizmos gali pasitarnauti kaip veiksminga gydymo priemonė, antra, ar jos gali būti žalingos? Šiuo metu klizmos vertinamos kaip pagalbinės priemonės ir naudojamos prieš kai kurias diagnostines procedūras ar kai kurias žarnyno operacijas. Jeigu klizmos procedūrą pasirenka sveikas ar funkcine virškinamojo trakto liga sergantis žmogus, tikėtina, kad ji nebus žalinga, o dėl placebo poveikio gali ir padėti. Bet jeigu žarnyno valymo procedūra klizmomis bus daroma per dažnai arba žarnynas yra pažeistas kitų žarnyno ligų, gali sutrikti elektrolitų balansas. Kokių medikamentų gali būti skiriama žarnynui valyti? Kuo kiekvienas jų ypatingas? Storosios žarnos parengimo metodai yra šie: Dieta, kartu skiriant vidurių laisvinamųjų vaistų. Žarnyno plovimas druskos tirpalu. Žarnyno plovimas manitolio tirpalu. Žarnyno plovimas elektrolitų polietileno glikolio (makrogolio) tirpalu. Žarnyno plovimas natrio sulfato tirpalu. Pirmasis, arba standartinis, metodas dieta. Tai pats seniausias storosios žarnos parengimo būdas endoskopijai ar operacijai. Pacientui skiriama speciali riebalus, angliavandenius bei cholesterolio turinčius produktus ribojanti dieta ir skysčių dieta po jos. Toks žarnyno parengimas trunka 2 4 dienas. Pagrindiniai druskų tirpalo irigacijos pranašumai, palyginti su standartiniu metodu, yra šie: trunka neilgai. Pacientas yra rengiamas iki diagnostinės procedūros likus vienai dienai ar net tą pačią dieną, švarus žarnų turinys pasirodo praėjus 2 2,5 val. nuo perfuzijos pradžios), geriau toleruojama (nereikia 3 4 dienų hospitalizavimo ir valomųjų klizmų), veiksminga (iki 85 proc. atvejų žarnynas parengiamas gerai). Tačiau, naudojant druskų tirpalus žarnynui parengti, gali būti laikino pobūdžio vandens ir elektrolitų susilaikymas, vidutinė hipokalemija, kūno masės padidėjimas 2 3 kg, dažnas pilvo pūtimas, skausmai. Šiuo metu endoskopiniam ištyrimui ar prieš žarnyno operacijas pasaulyje plačiausiai vartojamas ir standartiniu pripažįstamas žarnyno parengimo metodas naudojant polietileno glikolio (makrogolio) ir elektrolitų tirpalus (pavyzdžiui, Fortrans). Tai daug patogesnis ir paprastesnis būdas. Fortrans yra nedideliuose pakeliuose. Balti milteliai beveik akimirksniu ištirpsta vandenyje. Fortrans skiriama vieną dieną prieš kolonoskopiją ar planinę žarnyno opera- 92 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

77 Atsako specialistas ciją. Vieno pakelio turinys ištirpinamas viename litre vandens. Tirpalas geriamas tyrimo ar žarnyno operacijos išvakarėse po vieną stiklinę kas 15 min. vieną valandą, tada daroma vienos valandos pertrauka. Po to minėtu reguliarumu geriamas antrasis litras ir vėl daroma 1 val. pertrauka. Po jos vėl po stiklinę išgeriamas paskutinis, trečiasis litras. Įprastai 3 litrai Fortrans tirpalo yra pakankamas kiekis žarnynui švariai išvalyti, tai pavyksta 90 proc. atvejų. Kuo Fortrans skiriasi nuo kitų vaistų? Kokie šio vaisto ypatumai lemia jo populiarumą? Klinikinis vaisto toleravimas įvertintas labai gerai. Fortrans tirpalas pasižymi ir gera biologine tolerancija. Šis kriterijus tampa pačiu svarbiausiu kolonoskopijai ar kitoms storojo žarnyno procedūroms, kurios atliekamos vyresnio amžiaus ligoniams, neretai sergantiems ir gretutinėmis širdies, plaučių, inkstų bei kepenų ligomis. Vaistas kontraindikuotinas, kai yra didelių bendros ligonio savijautos pakitimų (dehidracija, sunkus širdies nepakankamumas, žarnų nepraeinamumas). Ar yra pastebėjimų, kaip tokie preparatai gali būti taikomi žarnyno veiklai sureguliuoti (užkietėjusiems viduriams laisvinti)? Kada, kokioms būklėms esant (bei kokiomis ligomis sergant) gali būti taikomas medikamentinis žarnyno valymas? Ar žarnyno veiklos sureguliavimas aktuali, plati problema? Vidurių užkietėjimo (obstipacijos) problema yra aktuali ir sudėtinga. Veiksniai bei priežastys, sukeliančios vidurių užkietėjimą, yra šios: per mažas skysčių vartojimas, nepakankamas fizinis aktyvumas, netinkami tuštinimosi įpročiai, vyresnis amžius, gretutinės ligos, medikamentai, vartojami gretutinėms ligoms gydyti. Tikslaus vidurių užkietėjimo apibrėžimo nėra. Obstipacija laikoma: sunkus tuštinimasis rečiau kaip tris kartus per savaitę, nevisiško išsituštinimo jausmas, poreikio tuštintis nebuvimas, kietos išmatos ir mažas jų kiekis, išmatose esančio vandens kiekis sudaro mažiau nei 70 proc. Vienas saugiausių ir veiksmingiausių medikamentų, rekomenduojamų vidurių užkietėjimui gydyti, yra Forlax, veiklioji medžiaga makrogolis. Tai medikamentas, kuris nesimetabolizuoja, neįsiurbiamas iš žarnyno, nesąveikauja su žarnyno mikroflora, nedirgina žarnyno gleivinės, nesukelia skausmo, nėra pripratimo vartojant ilgą laiką ar jo vartojimą nutraukus, puikiai toleruojamas. Forlax galima vartoti sergant cukriniu diabetu, arterine hipertenzija, inkstų nepakankamumu. Taip pat skiriamas kūdikiams, nėščiosioms bei krūtimi maitinančioms moterims. Kai vidurių užkietėjimas sunkus, Forlax skiriama vartoti du kartus per dieną: po du pakelius ištirpinti stiklinėje vandens rytą ir vakare. Vartoti tris dienas. Po to dozė gali būti individualiai koreguojama, mažinama (iki vieno pakelio rytą). Ar reikia slopinti kosulį? Kosulys yra viena iš dažniausių priežasčių, dėl kurios vaiko tėveliai kreipiasi į gydytoją. Aišku, kosulys reikalingas organizmo refleksas. Tai dažniausiai vienintelė fiziologinė galimybė susikaupusiam sekretui iš kvėpavimo takų pašalinti. Tačiau sausas kosulys dažnai būna dirginantis, jo metu neatsikosima skreplių. Tokiu kosuliu vaikas dažnai kosti šaltuoju metų laiku ilgai pabuvęs lauke ir pakvėpavęs atvira burna. Grįžus į šiltą butą, užpakalinė ryklės sienelė sušyla, parausta, todėl ir pradedama sausai kosėti. Kosulys kankina vaikus, sergančius lėtiniu ryklės ir tonzilių uždegimu, taip pat tuos, kurių nosyje yra dideli adenoidai. Tuomet vaikas ir dieną, ir naktį kvėpuoja pro bumą. Dėl to išdžiūsta ryklės gleivinė, atsiranda kosulio refleksas. Nuolatinis sausas kosulys būna nervingiems vaikams. Jie kosti reguliariai tam tikrais intervalais, trunkančiais nuo kelių sekundžių iki kelių minučių. Susirgus virusine kvėpavimo takų infekcija sausas kosulys yra vienas iš pirmųjų ligos požymių. Jei vaikas serga tracheobronchitu, sausas kosulys yra skausmingas skauda už krūtinkaulio. Taigi kosulys gali būti varginantis, tad, jei jis neproduktyvus, gal reikia jį tiesiog slopinti? Į šiuos aktualius dabar sezoninius klausimus atsako doc. Sigitas Dumčius, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Vaikų ligų klinika. Kosulys dažniausiai yra kokios nors ligos simptomas, todėl jį vertinti reikėtų kiekvieno ligonio atveju atskirai, ypač jei jis užsitęsia, tampa lėtinis. Lėtiniu yra priimta laikyti daugiau kaip 8 savaites besitęsiantį kosulį. Kosulys, trunkantis trumpiau, yra laikomas ūminiu, nors, mūsų nuomone, labiau įtikinama ūminio kosulio trukmės riba būtų 3 savaitės, o ne aštuonios. Pagal pobūdį kosulys yra skirstomas į produktyvų ( šlapią ) ir neproduktyvų ( sausą ). Paprastai ūminės kvėpavimo takų ligos pradžioje kosulys būna sausas ir tik vėliau, dažniausiai jau gerėjant ir bendrai ligonio būklei, jis tampa drėgnas arba šlapias, t.y. ligonis pradeda atkosėti. Ūminį kosulį dažniausiai sukelia virusinės kilmės viršutinės kvėpavimo dalies ligos bronchi- 94 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

78 Atsako specialistas Kosulys tai svarbiausias kvėpavimo organų sistemos ligų simptomas. Šeimos gydytojai turi ne tik mokėti atpažinti ir įvertinti dažniausiai pasitaikančių vaiko kvėpavimo organų sistemos ligų simptomus, bet ir pamokyti tėvus, kaip elgtis atsiradus kosuliui, kada kreiptis į gydytoją. Tėvai nedelsdami kuo skubiau turi kviesti gydytoją, jei vaikas kosti ir yra tokių požymių: dūsta, kvėpavimas dažnas ir pasunkėjęs; kosulio priepuoliai iki pamėlynavimo, vėmimo, dusulio; pablykšta ar net papilkėja matomos odos vietos; pamėlsta lūpos ir nagai; nors trumpam nutrūksta kvėpavimas ar pasidaro nereguliarus; skrepliuose yra kraujo; karščiuoja (38,6 C ir daugiau); skauda krūtinę; dažnėja sausas lojantis kosulys; jei sveikas vaikas staiga pradeda stipriai kosėti, ypač įtariant, kad jis galėjo įkvėpti mažą daiktą ar užspringti žaislo detale. tai, faringitai, rinitai (tarp jų ir alerginiai), ūminiai bakteriniai sinusitai ir kt., t.y. tai, ką žmonės dažniausiai vadina peršalimo ligomis. Tai iš dalies teisinga, nes daugelis minėtų būklių atsiranda žmogui būtent sušalus ar kontaktuojant su sergančiu asmeniu. Neretai galima pradėti kosėti vien dėl šalto oro poveikio bronchams, kurie į šį dirgiklį reaguoja bronchų spazmu, kitaip tariant esant padidėjusiam kvėpavimo takų reaktyvumui, kuris dažniausiai yra neseniai persirgtos ūminės virusinės infekcijos pasekmė. Kosulys ne visuomet slopinamas, nes tokiu būdu iš organizmo šalinami infekcijos sukėlėjai. Kai kosulys produktyvus (atkosima skreplių), vartojami atsikosėjimą gerinantys vaistai (ekspektorantai). Kai kosulys neproduktyvus (vaikas nieko neatkosti), skiriama kosulį slopinančių vaistų. Vis dėlto reikia pažymėti, kad dėl ekspektorantų skyrimo įvairių šalių gydytojai laikosi nevienodos taktikos. Pavyzdžiui, JAV šių vaistų beveik visai neskiriama, nes nėra patikimų įrodymų, jog jų poveikis bent kiek labiau skirtųsi nuo placebo. Europoje ši vaistų grupė gerokai populiaresnė, o kai kuriose šalyse (Italijoje, Vokietijoje, su tam tikromis išlygomis Prancūzijoje) jie labai mėgstami. Lietuvoje tradiciškai ši vaistų grupė yra sudėtinė kosulio, dažniausiai sukelto bronchitų, gydymo dalis. Ekspektorantai sąlygiškai skirstomi į atsikosėjimą lengvinančius ir mukolitikus (sekretolitikus). Teigiama, jog atsikosėjimą lengvinantys preparatai termopsio žolė, vaistinė piliarožė, mukaltinas, pertusinas, any žių nuoviras ir lašai ir kt. refleksiškai dirgina bronchų gleivinę, todėl padaugėja sekreto ir sumažėja jo klampumas. Šiuo tikslu kartais skiriama ir kitų atsikosėjimą lengvinančių preparatų (natrio benzoato, altėjos), tačiau yra duomenų, jog jie gali sukelti nepageidaujamų bronchų spazmo simptomų. Mukolitikai (acetilcisteinas, karbocisteinas, metilcisteinas) in vitro skreplius skystina pakankamai veiksmingai, tačiau in vivo jų veiksmingumas, kaip minėta, nėra įrodytas. Reikia dar pabrėžti, kad acetilcisteino nerekomenduojama vartoti kartu su eritromicinu ir ampicilinu, gana dažnai skiriamais antibiotikais. Yra duomenų, kad šis mukolitikas, esant padidėjusiam bronchų jautrumui, gali sukelti bronchospazmą. Visi minėti argumentai leidžia teigti, kad mukolitikų vartojimas, nesant tyrimų, įrodančių, kad in vivo jie sumažina skreplių klampumą ir palengvina jų iškosėjimą, yra labai ginčytinas, o jų pasirinkimas daugiau remiasi tradicijomis ir kai kurių klinicistų nuomone, jog jie, esant tam tikroms būklėms, yra veiksmingi. Nepaisant to, kaip jau buvo minėta, Lietuvoje mukolizinių preparatų acetilcisteino, bromheksino, ambroksolio ir kitų kosintiems ligoniams, ypač vaikams, dažniausiai sergantiems ūmiu bronchitu, skiriama gana dažnai, tikintis kaip nors pagerinti mukociliarinį klirensą. Jei labai vargina ilgai nepraeinantis, neproduktyvus, sausas kosulys, skiriama kosulį slopinančių preparatų, nors jų vartojimas pediatrijoje daug labiau apribotas negu gydant suaugusiuosius. Jie vartojami trumpai, t.y. tol, kol kosulys pasidaro produktyvus. Kai kosulio priežasties nustatyti nepavyksta, jis yra neproduktyvus ir varginantis, galima skirti centrinio poveikio nespecifinių vaistų nuo kosulio, slopinančių kosulio centro smegenyse aktyvumą. Ypač tinka nenarkotiniai, neslopinantieji kvėpavimo centro veiklos ir nesukeliantieji mieguistumo, pvz., okseladinas (Paxeladine). Paxeladine išleidžiamas dviem patogiomis vartoti formomis sirupo ir kapsulių, tinkamų gerti vaikams nuo 12 metų ir suaugusiesiems. Kai kosulys pasidaro produktyvus, vienintelė priemonė, kuri tikrai veiksminga kosuliui palengvinti, yra pakankama organizmo hidracija. Hidracija sumažina sekreto klampumą, padidina skysčių kiekį kvėpavimo takuose, o dėl to sumažėjus gleivinės dirginimui, vaikas gali daug produktyviau atkosėti susikaupusius skreplius. Neretai kosulys gali ilgiau užtrukti dėl padidėjusio bronchų jautrumo po persirgtos kvėpavimo takų infekcijos, todėl tokiais atvejais nereikia skubėti gydyti antibiotikais, o skirti bronchų dilatatorių, kurie neretai duoda labai gerų rezultatų. Visais atvejais, jei ligonio būklė nepagerėja per 4 5 dienas, reikėtų tikslinti diagnozę ir atmesti kitas ligas (pvz., plaučių uždegimą). Nereikia pamiršti ir kitų veiksnių, galinančių sukelti sunkiai praeinantį kosulį: būtina atkreipti dėmesį į patalpų temperatūros režimą ir oro drėgmę. Dažnai kambariuose būna pernelyg sausa ir šilta. Sausas oras dirgina bronchus, o tai gali sustiprinti kosulį ir padaryti jį mažiau produktyvų. Dėl šios priežasties reikia skatinti patalpas drėkinti. 96 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

79 Du specialistai viena tema: nekomplikuotas šlapimo pūslės uždegimas (cistitas) Cistitas ginekologo požiūriu Atsako specialistas Cistitas šlapimo takų infekcija (ŠTI), pasireiškianti šlapimo takų uždegimu, dažniausiai sukeliamu bakterinės floros. Cistito eiga dažnai būna lėtinė. Liga linkusi kartotis. Dažniausiai serga moterys. Taip pat svarbu pažymėti, kad liga itin susijusi su ginekologine moters sveikata. Apie tai kalbamės su gydytoju ginekologu doc. dr. Antanu Kilda (privati A.Kildos klinika). Prašome priminti svarbiausius ligos požymius. Dažniausiai cistitą sukelia infekcija, patekusi iš išorės (dažniausiai tai Escherichia coli, enterobakterijos Proteus, Klebsiella bei gramteigiami mikroorganizmai Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus). ŠTI atsiradimą gali paskatinti arba komplikuoti: kateterizacija, šlapimo takų anatomijos anomalijos, neurogeninė disfunkcija, akmenligė, cukrinis diabetas, nėštumas, instrumentiniai urologiniai tyrimai. Jaunesniems nei 50 metų vyrams ŠTI dažniausiai susijusi su urologiniais sutrikimais. Ar žmogus susirgs ŠTI, priklauso nuo daugelio veiksnių: organizmo būklės, imuniteto susilpnėjimo, gretutinių ligų, peršalimo ir kitų imunitetą slopinančių ar jo sumažėjimą rodančių būklių. Reti atvejai, kai uždegimas išsivysto ne dėl šlapimo takų infekcijos. Tai atvejai, kai liga išsivysto užkratui patekus į šlapimo takus hematogeniniu ar limfogeniniu keliais arba iš inkstų. Ligos pradžia dažniausiai staigi. Sergantieji cistitu skundžiasi dažnu noru šlapintis dieną ir naktį, pilvo apačios maudimu, kartais skausmingu šlapinimusi bei perštėjimu šlapinantis. Dažniausiai jaučiamas pilvo apačios skausmas, jis gali plisti į kirkšnis. Skausmas gali būti nuolatinis arba banguojantis (tai individualu). Vieniems pacientams skauda, tačiau nesinori dažnai šlapintis, kitiems atvirkščiai. Todėl skausmas ar jo pobūdis nėra informatyvus diagnostikos kriterijus. Vyresnio amžiaus pacientams ŠTI dažniausiai asimptominė. Su kuo siejamas dažnesnis moterų sirgimas ŠTI? Dažniausiai šlapimo takų infekcijos moterims padažnėja pradėjus aktyvų lytinį gyvenimą. Merginos, neturėjusios lytinių santykių, šlapimo pūslės uždegimais (cistitais) serga rečiau. Moters šlapimo kanalo anatomijos ypatumai, šlapimo pūslės ir makšties artumas lemia ir uždegimų dažnumą. Susirgus lytinių organų uždegimu, jis neretai tampa visos urogenitalinės sistemos liga. Makštyje yra palanki aplinka infekcijai tarpti, o anatominis artumas ir trumpas šlapimo kanalas didina infekcijos patekimo į šlapimo pūslę galimybes. Moterys dažniau skundžiasi šlapimo pūslės ir inkstų uždegimais, o vyrai šlapimo kanalo ir prostatos uždegimais. Padažnėjusį ir skausmingą šlapinimąsi, nevisiško pasišlapinimo jausmą bei pilvo apačios skausmą moterys neretai laiko ginekologinių ligų pasekme. Kartais tai atitinka tikrovę, nes infekcija gali pažeisti ir vidinius lytinius organus. Lytiniu keliu plintančioms infekcijoms sezoniškumas nėra itin būdingas. Bet, esant palankioms sąlygoms (sumažėjus imunitetui, atšalus, perkaitus, pervargus, persirgus virusine ar kita infekcija), mikroorganizmai tampa aktyvesni, ir liga kartojasi ar paūmėja, ypač jei ji nebuvo iki galo išgydyta anksčiau ar jei ligą sukeliantis mikroorganizmas patenka pakartotinai (pavyzdžiui, jeigu organizme yra neišgydytų infekcijos židinių ir pan.). Pacientams, sergantiems lėtiniu šlapimo pūslės uždegimu, pasireiškia tie patys negalavimai (ryškesni paūmėjimų metu), nors šlapimo tyrimų rezultatai pakitimų gali ir nerodyti. Koks yra ryšys tarp šlapimo pūslės uždegimo ir moterų nevaisingumo? Moterys retai skundžiasi tik šlapimo pūslės uždegimu, nes jį palyginti dažnai sukelia lytiniu keliu patekusi infekcija. Šlapimo pūslės uždegimą gali sukelti įvairios infekcijos. Vienos mikroorganizmų sukeltos ligos daugiau apima makštį, kitos vidinius lytinius organus (kiaušintakius, mažąjį dubenį) ar šlapimo pūslę. Kartais negalavimai būna labai sunkūs, kartais pasireiškia tik diskomfortu. Vienas iš pavyzdžių ir galimų lytiškai plintančių infekcijų chlamidiozė. Šios ligos padariniai sąaugos pilvo ertmėje, kiaušintakių užakimas bei pasunkėjęs kiaušinėlio judėjimas gali tapti nevaisingumo priežastimi. Paprastai chlamidiozė tyliai rausiasi moters organizme, moteriai ilgai net neįtariant apie ligą. Tais atvejais, kai moterys skundžiasi, kad galbūt serga šlapimo pūslės uždegimu, paimamas tepinėlis iš gimdos kaklelio. Taip tarsi atsitiktinai diagnozuojama chlamidiozė. Gydomi (antibiotikais) abu partneriai. Taip vienu metu gydomas šlapimo pūslės recidyvuojantis uždegimas ir šalinamas svarbus moters nevaisingumą lemiantis infekcinis veiksnys. Kartu užkertamas kelias tolimosioms chlamidiozės komplikacijoms chlamidiozinės kilmės sąnarių pažeidimams. Negydoma chlamidiozė ilgainiui gali sukelti ir sąnarių uždegimus, o vienas iš greitųjų ir dažnesnių bei aiškesnių infekcijos požymių besikartojantis šlapimo pūslės uždegimas. Dr. Antanas Kilda UAB VAKK, privati A.Kildos klinika, Kaunas El. pašto adresas: md@kildosklinika.lt 32 m. akušerioginekologo darbo stažas. Dirbo KMU Akušerijos ir ginekologijos katedroje, apgynė mokslinį darbą. Trejus metus dirbo Afrikoje Mobutu centrinės ligoninės akušerijos klinikos direktoriumi. Šiuo metu privačios A.Kildos klinikos ginekologas. Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 97

80 Atsako specialistas Sakoma, kad ŠTI būtina ne apgydyti, o išgydyti. Kokių turėtumėte pastabų ar patarimų bendrosios praktikos gydytojams? Netinkamai ar nevisaverčiai gydomas arba visiškai negydomas šlapimo pūslės uždegimas gali komplikuotis ir turėti įvairių pasekmių (lėtinis šlapimo pūslės uždegimas, inkstų ligos, nėštumo komplikacijos, kurios savo ruožtu sukelia kitas ligas). Net jeigu simptomai aiškūs, pacientai neturėtų manyti, kad gali gydytis savarankiškai. Kiekvienas ligos atkrytis gali būti kitokios kilmės, pavyzdžiui, cistitą gali sukelti ir grybeliai, ir chlamidijos, ir gonorėjos ar kitos kilmės infekcinė mikroflora bei jų deriniai. Kartais užsikrečiama keliomis infekcijomis iš karto, tačiau ne visos jos vienodai pasireiškia. Kartais daugiausia diskomforto gali sudaryti, atrodytų, pati nepavojingiausia infekcija. Kiekvienu atveju gydysime skirtingai. Kita pacientų daroma klaida antibiotikų vartojimo nutraukimas būklei pagerėjus. Būtina paaiškinti pacientams apie netinkamo antibiotikų vartojimo pasekmes bei ligos atkryčius ir komplikacijas. Urologo komentaras apie cistito gydymo ypatybes Gydytojas urologas Kęstutis Vaičiūnas Doktorantūra m., mokslinis darbas prostatos vėžio rizikos veiksniai. Europos urologų draugijos (EUA) ir Lietuvos urologų draugijos (LUD) narys. Domėjimosi sritys onkourologija, minimaliai invazinė ir laparoskopinė urologija. Praktika Vokietijos Bad Kreuznach Diakonie- Krankenhaus ligoninėje; gydytojo rezidento darbas šios ligoninės Chirurgijos skyriuje. Stažuotės Jungtinėje Karalystėje, Londono St. Mary s ligoninės Inkstų ir transplantacijos skyriuje, Vokietijoje Miunchene, Liudviko Maksimiliano universiteto Grosshadern klinikos urologijos klinikoje bei Štutgarto Katharinenhospital urologijos klinikoje. Kauno medicinos universiteto Urologijos klinikos gydytojas urologas Kęstutis Vaičiūnas: Pirmiausia reikėtų patarti ligoniui gerti pakankamai skysčių, šlapimo takus dezinfekuojančių arbatų, dažnai šlapintis. Adekvatus antibakterinis gydymas veiksmingai ir greitai sumažina klinikinius cistito simptomus ir indikuotinas, esant klinikiniams cistito simptomams bei leukociturijai šlapime. Tipiniais nekomplikuoto cistito atvejais antibakterinį gydymą galima skirti empiriškai, be šlapimo pasėlio. Tačiau, jei liga kartojasi, įtariama komplikuota šlapimo takų infekcija, nėščiosioms prieš antibakterinį gydymą reikėtų paimti šlapimo pasėlį ir gydymą koreguoti pagal antibiotikogramą. Dažniausias nekomplikuoto cistito sukėlėjas E.coli, rečiau Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus rūšys, todėl, pasirenkant antibakterinį gydymą, svarbu žinoti mikroorganizmų atsparumą šiems vaistams. Kadangi pastebimas didelis E.coli rezistentiškumas ampicilinui, šis vaistas nerekomenduojamas empiriniam cistito gydymui. Amoksicilinas su klavulano rūgštimi yra veiksmingesnis, tačiau brangesnis, turi daugiau šalutinių poveikių, dažni ligos recidyvai. Vis daugėja rezistentiškų trimetoprimui/sulfametoksazoliui ir/ar trimetoprimui nekomplikuoto cistito atvejų (JAV atliktų tyrimų metu pastebėta proc., Izraelyje iki 29 proc. rezistentiškumo atvejų). Vienas pagrindinių rizikos veiksnių trimetoprimo/sulfametoksazolio vartojimas per pastaruosius 3 mėnesius. Tokiems ligoniams reikėtų rinktis kitą medikamentą, pvz., nitrofurantoiną. Iki šiol išlieka mažas E.coli rezistentiškumas nitrofurantoinui (mažiau nei 5 proc.), nors jis neveikia daugelio Pro- Lentelė. Nekomplikuotas cistitas gydomas antibakteriniais vaistais teus rūšių. Daugelio tyrimų duomenimis, E.coli rezistentiškumas fluorochinolonams taip pat nesiekia 5 procentų. Cefalosporinai, tinkami cistitui gydyti nėštumo metu, kitiems ligoniams nėra pirmos eilės vaistai. Yra kelios nuomonės dėl gydymo trukmės. Viena, klasikinė, kai antibakterinis gydymas skiriamas nuo 7 iki 10 dienų. Kita trumpalaikio gydymo antibiotikais. Gydoma nuo vienkartinės antibiotiko dozės iki 3 4 dienų. Trumpalaikis gydymas dažniau būna nepakankamas, dažnesni recidyvai, tačiau pigesnis, turi mažiau šalutinių poveikių. 3 dienų gydymo kursas pakankamas, skiriant trimetoprimo/ sulfametoksazolio ar fluorochinolonų. Vis dėlto dėl didėjančio rezistentiškumo fluorochinolonams nekomplikuotą cistitą rekomenduojama pradėti gydyti nitrofurantoinu ar trimetoprimu/sulfametoksazoliu. Gydant nitrofurantoinu, rekomenduojamas kiek ilgesnis gydymo kursas ir minimali gydymo trukmė turėtų būti 7 dienos. Kai kurių autorių rekomenduojamas gydymas viena doze yra mažiau veiksmingas nei 3 dienų gydymo kursas. Nėščiąsias, paėmus šlapimo pasėlį, rekomenduojama pradėti gydyti amoksicilinu (250 mg kas 8 val.), nitrofurantoinu (100 mg kas 12 val.) ar cefaleksinu (250 mg kas 8 12 val.), 3 7 dienas. Taip pat galima skirti amoksicilino su klavulanine rūgštimi (500 mg kas 12 val.). Trimetoprimo/sulfametoksazolio negalima skirti pirmą ir trečią nėštumo trimestrą, fluorochinolonų nėščiosioms skirti negalima. Jei gydymas nėra veiksmingas ar simptomai atsinaujina, nutraukus gydymą, reikia atlikti šlapimo pasėlį ir įvertinti mikroorganizmo jautrumą antibiotikams. Vaistas Dozė Gydymo trukmė Trimetoprimas/sulfametoksazolis 160/800 mg kas 12 val. 3 dienos Trimetoprimas 100 mg kas 12 val. 3 dienos Nitrofurantoino monohidratas 100 mg kas 12 val. 7 dienos Ciprofloksacinas 250 mg kas 12 val. 3 dienos Norfloksacinas 400 mg kas 12 val. 3 dienos Ofloksacinas 200 mg kas 12 val. 3 dienos Amoksicilinas/klavulano r. 500 mg kas 12 val. 7 dienos Cefaleksinas 250 mg kas 8 val. 3 dienos 98 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

81 Psichologija Auklėjimo būdai ir jų įtaka vaiko psichosocialiniam vystymuisi Parengė gyd. Gintarė Špėlytė, Žiegždrių psichiatrijos ligoninė Žinoma, kad sutrikę santykiai šeimoje gali būti vaikų bendravimo, mokymosi sunkumų, savigarbos, elgesio problemų priežastis. Dažnai iš kartos į kartą perduodamos vaikų nepriežiūros taisyklės; priklausomybės nuo narkotikų ir alkoholio bei kriminalinio elgesio šaknų taip pat dažnai ieškoma šeimoje. Psichologai jau nuo 1920 m. domisi tėvų įtaka vaikų psichosocialiniam vystymuisi. Viena iš šios srities tyrinėjimo krypčių buvo pavadinta auklėjimo stiliumi. Šiame straipsnyje aptariami auklėjimo tipai bei jų įtaka vaikų ugdymui. Šeima unikali auklėjimo sistema Neneigiant asmenybės vidinių procesų ir elgsenos reikšmingumo, paskutiniu metu vis plačiau atkreipiamas dėmesys į šeimos aplinką, kurioje susiformuoja tam tikras individo elgesys. Šeima yra daug daugiau nei grupė individų, turinčių bendrą fizinę ir psichologinę erdvę. Tai natūrali socialinė sistema su savomis ištobulintomis taisyklėmis, paskirstytais šeimos nariams vaidmenimis, galinga valdymo struktūra, painiomis slapto ir atviro tarpusavio bendravimo formomis, ištobulintais derybų ir problemų sprendimo būdais, leidžiančiais efektyviai spręsti įvairias užduotis. Šios mikrokultūros nariai susiję giliais ir daugiasluoksniais ryšiais, susiformavusiais bendros istorijos, išorinio pasaulio suvokimo ir bendro tikslo pagrindu. Tokioje sistemoje individus sieja stiprūs ilgalaikiai abipusiai ryšiai ir įsipareigojimai, kurių intensyvumas, bėgant laikui, gali kisti, bet vis dėlto išlieka visą šeimos gyvenimą. Patenkama į šią organizaciją tik gimimo, įvaikinimo ar vedybų atveju. Šeima priima naujus narius į savo tarpą, moko juos. Nors ir tapę vėliau autonomiški ir nebegyvendami po bendru stogu, šeimos įtaką jie jaučia visą gyvenimą. Ji tokia stipri, kad išlieka, nepaisant nei didelių šeimos narius skiriančių atstumų, nei vieno iš narių mirties. Nėra kitos analogiškos organizacijos, kurios nariai būtų taip stipriai susieti. Tarpusavyje šeimos nariai priklausomi ne tik materialine prasme, bet ir meilės ir dėmesio gavimo, bendravimo bei socializacijos prasme. Gerai funkcionuojančios šeimos skatina savo narius savirealizacijai, suteikdamos laisvę ir saugumo bei globos jausmą ieškant savo kelio. Nepaisant savo individualumo, šeimos nariai išlieka atsidavę šeimos grupei, formuojančiai bendrą įvaizdį. Skirtingai nei ne šeimyninės sistemos, kurios gali būti atnaujinamos, šeimos nariai yra nepakeičiami, nes nepakeičiama pagrindinė vertybė šeimoje jos narių tarpusavio santykiai. Pavyzdžiui, tėvui išvykus ar mirus, kitas asmuo, nepaisant sėkmingų pastangų, niekada iš tikrųjų nepakeis tėvo asmenybės ir emocinių ryšių, kurie jį siejo su likusiais šeimos nariais. Taigi šeimos yra organizuotos sudėtingos sistemos, apimančios mažiausiai tris kartas. Jausmingumas, lojalumas, ilgalaikiai tarpusavio ryšiai būdingi visoms šeimoms ir išskiria jas iš kitų socialinių sistemų. Ir net ištikus krizei, kai šioms savybėms metamas iššūkis, šeima dažniausiai priešinasi pokyčiams, siekdama išlaikyti įprastus tarpusavio santykius. Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas Pasikartojantys, tikslingi tarpusavio bendravimo piešiniai paprastai nepastebimi pašaliniams ir dažnai ne visada suvokiami pačių šios sąveikos dalyvių. Nors yra skirtumų ar nesutarimų tarp šeimos narių, iš esmės šeimos narystė remiasi bendru šeimos ir socialinės aplinkos supratimu. Auklėjimo stiliaus apibrėžimas Auklėjimu vadinama sudėtinė veikla, pasireiškianti specifiniu elgesiu ir daranti įtaką vaikų ugdymui. Dauguma šeimos tyrinėtojų pastebėjo, kad specifinės auklėjimo priemonės yra mažiau reikšmingos vaikų gerovei nei auklėjimo visuma. Viena iš labiausiai pripažintų yra Dianos Baumrind auklėjimo stilių koncepcija. Auklėjimo stiliumi apibūdinama normali tėvų pastangų įvairovė, siekiant vaikus kontroliuoti ir padėti jiems pritapti visuomenėje. Reikia atkreipti dėmesį į du šio apibrėžimo aspektus. Pirma, kaip auklėjimo stilius čia apibūdinama normalaus auklėjimo įvairovė. Kitaip tariant, auklėjimo stiliaus tipologija pagal Baumrind neapima auklėjimo nukrypimų, kurių gali būti asocialiose šeimose. Antra, Baumrind teigia, kad normalaus auklėjimo pagrindas kontrolė. Nors tėvai skiriasi sugebėjimu kontroliuoti ir socializuoti savo vaikus, pagrindinis visų tėvų vaidmuo yra mokyti ir kontroliuoti vaikus. Auklėjimo stilių sudaro du svarbūs auklėjimo elementai: tėvų jautrumas ir reiklumas. Tėvų jautrumas (dar vadinamas tėvų šiltumu ir palaikymu) formuoja vaiko asmenybės savireguliaciją, savigyną. Tokie tėvai moka palaikyti ir priimti ypatingus vaikų poreikius. Reiklumu tėvai (sietiniu su elgesio kontrole) siekia vaikus integruoti į visą šeimą, keldami jiems suaugusiųjų reikalavimus, moko disciplinos. Reiklūs tėvai yra pasiruošę konfrontuoti su nepaklusniais vaikais. Keturi auklėjimo stiliai Remiantis tėvų sugebėjimu būti jautriais ir reikliais, galima išskirti keturis auklėjimo stilius: atlaidus, valdingas, autoritetingas ir atsiribojęs. Kiekvienas iš šių auklėjimo būdų atspindi skirtingas natūraliai atsirandančias auklėjimo vertybes, metodus ir elgesį. Jiems būdinga individuali jautrumo bei reiklumo pusiausvyra. Atlaidūs tėvai (leidžiantys, nenurodinėjantys) yra jautresni nei keliantys reikalavimus. Jie yra netradiciniai, atlaidūs, švelnūs, nereikalauja iš savo vaikų, kad elgtųsi kaip suaugę, linkę kartu su vaikais apsvarstyti iškilusias Šeimos yra organizuotos sudėtingos sistemos, apimančios mažiausiai tris kartas. Gerai funkcionuojančios šeimos skatina savo narius savirealizacijai, suteikdamos laisvę ir saugumo bei globos jausmą ieškant savo kelio. 99

82 Psichologija problemas, vengia konfrontacijos. Šio auklėjimo stiliaus tėvus dar galima suskirstyti į du tipus: demokratiškus tėvus, kurie, nors ir atlaidūs bei švelnūs, yra labiau įpareigojantys vaikus, bei nedirektyvius, nevadovaujančius tėvus. Valdingi tėvai yra labai reiklūs ir valdingi, bet neatsakingi. Jiems yra svarbu paklusnumas, nuolankumas, užimama socialinė padėtis. Jie tikisi, kad jų įsakymai bus vykdomi be paaiškinimų. Šie tėvai moka sukurti gerai organizuotą, su aiškiomis taisyklėmis aplinką. Valdingi tėvai taip pat gali būti suskirstyti į du tipus: ne autokratiški arba labai autokratiški, besinaudojantys valdžia. Autoritetingi tėvai yra ir jautrūs, ir reiklūs. Jų vadovavimas ir nurodymai vaikams aiškūs. Jie yra tvirti, bet negniuždantys ir nevaržantys. Jų disciplinos metodai yra labiau palaikantys nei baudžiantys. Šie tėvai siekia, kad jų vaikai būtų savarankiški bei visuomeniškai atsakingi ir bendradarbiaujantys. Neįsitraukę (atsiriboję) tėvai yra ir mažiau jautrūs, ir mažiau atsakingi. Kraštutiniais atvejais šis auklėjimo būdas pastebimas apsileidusių ir asocialių tėvų šeimose. Vis dėlto dauguma šio tipo tėvų yra normalūs. Kiekvienas auklėjimo būdas, suprantama, yra ne tik jautrumo ir reiklumo derinys. Trečiasis matmuo, kuriuo galėtų būti apibūdinami auklėjimo stiliai, yra psichologinės kontrolės siekimas. Psichologinė kontrolė tai bandymas įsikišti į vaiko psichologinį ir socialinį vystymąsi, sukeliant kaltės jausmą, atstumiant, sugėdinant. Būtent psichologinės kontrolės siekimas skiria autoritetingą auklėjimą nuo valdingo. Tiek vieni, tiek kiti tėvai kelia aukštus reikalavimus savo vaikams ir tikisi iš jų tinkamo elgesio bei jų taisyklių laikymosi. Tačiau valdingi tėvai taip pat tikisi, kad vaikai priims ir jų sprendimus, nuomonę, vertybes, sieks jų numatytų tikslų besąlygiškai. Tuo tarpu autoritetingi tėvai yra labiau linkę kartu su vaikais aptarinėti, aiškintis. Taigi nors abiejų tipų tėvai vienodai stipriai kontroliuoja elgesį, autoritetingi tėvai mažiau užsiima psichologine kontrole. Pasekmės vaikams Auklėjimo stiliai buvo nustatyti siekiant numatyti vaikų sugebėjimą pritapti visuomenėje, išsilavinimo galimybes bei išvengti elgesio problemų. Tyrimai, kurie rėmėsi interviu su tėvais, vaikų pranešimais bei tėvų pastebėjimais, nustatė, kad vaikai ir paaugliai, kurių tėvai buvo autoritetingi, save vertino bei buvo objektyviai įvertinti kitų kaip labiau socialūs ir mokantys bendrauti nei jų bendraamžiai, auklėti neautoritetingų tėvų. Vaikai ir paaugliai, auklėti neįsitraukusių tėvų, visose šiose srityse pasirodė blogiausiai. Apskritai galima pasakyti, kad tėvų jautrumas labiau nulemia visuomeninę kompetenciją ir psichosocialinį funkcionavimą, tuo tarpu tėvų reiklumas yra sietinas su bendravimo ir elgesio kontrole. Šie pastebėjimai leidžia numatyti, kad: vaikai ir paaugliai iš valdingų šeimų (aukšti reikalavimai, mažas jautrumas) linkę neblogai mokytis ir gerai elgtis, bet jie blogiau save vertina. Jų socialiniai įgūdžiai blogesni ir didesnis depresijos lygis; vaikams ir paaugliams iš atlaidžių šeimų (didelis jautrumas ir maži reikalavimai) dažniau pasireiškia elgesio sutrikimų ir blogiau sekasi mokykloje, bet jie geriau save vertina. Jų geresni socialiniai įgūdžiai ir mažesnis depresijos lygis. Peržvelgus literatūrą apie auklėjimo stilius, akivaizdu, kad autoritetingas auklėjimas susijęs su socialine kompetencija ir retesnėmis elgesio problemomis visose amžiaus grupėse (tiek berniukų, tiek mergaičių). Šio auklėjimo privalumai, kaip ir neįsitraukusio auklėjimo žala, tampa akivaizdi jau ikimokykliniame amžiuje ir tęsiasi paauglystėje bei ankstyvoje jaunystėje. Nors kiekvienoje auklėjimo grupėje galima rasti specifinių kompetencijos skirtumų, didžiausi skirtumai pastebėti tarp vaikų, auklėtų neįsitraukusių tėvų. Autoritetingi tėvai, regis, sugeba išlaikyti pusiausvyrą tarp savo reikalavimų ir pagarbos savo vaikų individualumui, asmenybei, tad šių šeimų vaikai išmoksta balansuoti tarp išorinio konformizmo reikalavimų ir siekio patenkinti savo individualumą ir autonomiją. Įtaka lyčiai, etninei grupei ir šeimos tipui Skirtingose subpopuliacijose auklėjimo stilių įtaka ir paplitimas skiriasi. Pavyzdžiui, Jungtinėse Amerikos Valstijose autoritetingas auklėjimas yra populiariausias tarp vidurinės klasės šeimų, atvykusių iš Europos. Čia ryšys tarp autoritetingumo ir įtakos vaikams labai panašus visose grupėse. Tačiau yra kelios išimtys. Pavyzdžiui, tėvų keliami reikalavimai yra reikšmingesni berniukų gerovei nei mergaičių. Autoritetingas auklėjimas nulemia geresnį prisitaikymą visuomenėje ir retesnius elgesio sutrikimus visose etninėse grupėse (afro-, azijos-, euro-, ispanijos amerikiečių), bet įtaka išsilavinimui matoma tik tarp išeivių iš Europos bei kiek mažiau tarp ispanų kilmės amerikiečių. Manoma, kad tai gali būti susiję su socialinės aplinkos bei auklėjimo metodų skirtumais ar specifiniais auklėjimo aspektais kultūrine prasme. Išvados Auklėjimo stilius yra ryškus auklėjimo indikatorius, nulemiantis vaiko gerovę bei skirtingą bendravimą. Tiek tėvų jautrumas, tiek reiklumas yra svarbios gero auklėjimo sudedamosios dalys. Autoritetingas auklėjimas, leidžiantis išlaikyti pusiausvyrą tarp aiškių aukštų tėvų reikalavimų, emocinio atsakingumo bei vaiko autonomijos pripažinimo, yra vienas iš svarbiausių šeimos kompetencijos bruožų, turinčių įtaką nuo ankstyvos vaikystės iki paauglystės. Nepaisant auklėjimo stiliaus tyrinėjimų, daugelis dalykų lieka neištirti, neišspręsti. Bet pirmiausia kreipiamas dėmesys į vystymosi pokyčius, jų sąryšį su auklėjimu ir autoritetingo auklėjimo proceso plėtojimą. Literatūra: 1. Baumrind D. The influence of parenting style on adolescent competence and substance use // Journal of Early Adolescence 1991, 11 (1), p Chao R.K. Beyond parental control and authoritarian parenting style: Understanding Chinese parenting through the cultural notion of training // Child. Development. 1994, 65 (4), p Darling N., Steinberg L. Parenting style as context: An integrative model // Psychological. Bulletin. 1993, 113 (3), p Kaslow N.J., Celono M.P., Stanton M. Training in family psychology: a competencies-based approach // Fam. Process. 2005, 44 (3), p Krishnamurthy R., VandeCreek L., Kaslow N. et al. Achieving competency in psychological assessment: directions for education and training // J. Clin. Psychol. 2004, 60 (7),p Maccoby E.E., Martin J. A. Socialization in the context of the family: Parent child interaction // Handbook of child psychology: Socialization, personality, and social development. 1983, 4, p Miller N.B., Cowan P.A., Cowan C.P. et al. Externalizing in preschoolers and early adolescents: A cross-study replication of a family model // Developmental Psychology. 1993, 29 (1), p Rees C.A. Thinking about children s attachments // Arch. Dis. Child. 2005, 90 (10), p Schwarz J.C., Barton-Henry M.L., Pruzinsky T. Assessing child-rearing behaviors: A comparison of ratings made by mother, father, child, and sibling on the CRPBI // Child. Development. 1985, 56 (2), p Steinberg L., Darling N., Fletcher A.C. Authoritative parenting and adolescent adjustment: An ecological journey // Examining lives in context: Perspectives on the ecology of human development. 1995, p Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

83 sveikata Apie B grupės vitaminų trūkumo požymius Profesorė Vanda Liesienė, Medicinos centras Neuromeda Pats pirmasis b grupės vitaminas tiaminas buvo atrastas XX a. pradžioje, ieškant priemonės, galinčios pagelbėti žmonėms, daugelyje šalių sirgusiems sunkia liga, pasireiškiančia nervų pažeidimais, dėl kurių atsirasdavo galvos skausmai, atminties susilpnėjimas bei sutrikdavo eisena ir virškinimas (vadinamoji beriberio liga). Šiandien yra žinoma apie 100 sveikatos sutrikimų, susijusių su b grupės vitaminų trūkumu. Todėl mokslininkai ir gydytojai, kalbėdami apie vitaminus, jau nebeaiškina kiekvieno iš jų vaidmens, o tiesiog nurodo juos kaip gyvybiškai būtinus sveikatai. Naujausius mitybos specialistų darbus galima apibendrinti keliomis esminėmis tezėmis: 1. Maistas yra svarbi mūsų aplinkos dalis, nulemianti ir kurianti organizmo vidinę aplinką. Todėl mityba, jos subalansavimas bei papildymas yra svarbus ne tik norint išlaikyti sveikatą, bet ir gydyti sveikatos sutrikimą bei ligą. 2. Tyrimai rodo, kad daugumos žmonių mityba nėra optimali. Ją reikia koreguoti individualiai: atsižvelgiant į žmogaus gyvenseną, medžiagų apykaitos savybes, intensyviausiai dirbančių ir labiausiai pažeidžiamų organizmo sistemų apsaugą ir stiprinimą. 3. Mitybą reikia papildyti dažniausiai ne pavieniais vitaminais, bet jų deriniais: B grupės vitaminų funkcijos yra ypač glaudžiai susijusios, todėl racionalu vartoti jų kompleksą. Medicininėje literatūroje skaitydami apie mitybą sutinkame du terminus: vitaminų trūkumas ir optimalūs organizmo poreikiai. Žinoma, civilizuotoje visuomenėje sunkaus vitamino trūkumo (avitaminozės) atvejų nustatoma retai. Avitaminozės padeda išvengti santykinai nedideli vitaminų kiekiai. Jie yra standartizuoti ir vadinami rekomenduojama paros norma (RPN). Optimalūs organizmo poreikiai yra individualūs, susiję su kiekvieno žmogaus genetiniu paveldu, gyvensena, fiziniu, emociniu krūviu. Dažnai optimalūs organizmo poreikiai kelis kartus viršija rekomenduojamą paros normą. B grupės vitaminai ypač svarbūs nervų sistemos sveikatai. Kai jų trūksta, greičiau pavargstame, silpsta atmintis, dažniau skauda galvą, kamuoja migrena, padidėja dirglumas, gali nemaloniai tvinkčioti ar trūkčioti raumenys, varginti tirpimai. Atminties, ypač įsiminimo, procesai yra priklausomi nuo B grupės vitaminų, jų trūkumas kartu su mažakraujyste sukelia sunkius atminties susilpnėjimo požymius. Kartais tai būna pagrindinė įsiminimo trūkumo priežastis. Kalbant apie galvos skausmus tai negalavimas, varginantis vieną žmogų iš dešimties. Galvos skausmus, įskaitant migreną, dažniausiai lemia kelios priežastys. Pasišnekėjus su pacientu paaiškėja, kad jis nereguliariai maitinasi, daug dirba, dažnai nervinasi, turi daugybę rūpesčių, kurie trukdo užmigti, tai yra žmogus patiria lėtinį stresą. O streso metu ypač išauga B grupės vitaminų poreikis. Tada jų trūkumas blogina cholesterolio metabolizmą, daugėja organizmui nenaudingų mažo tankio lipidų kraujyje, dėl to gausėja kraujagyslių aterosklerozinių pakitimų. Tiek migrenos, tiek įtampos galvos skausmų atveju rekomenduojama vartoti B grupės vitaminų papildomai. Dažniausiai jau vien dėl to galvos skausmai suretėja. Neuritų ir radikulitų atveju B grupės vitaminai taip pat labai reikalingi. Jų vartojant pagerėja nervų sistemos mityba, nervai sustiprėja, mažėja rizika, kad negalavimas vėl pasikartos. Be to, jie labai pagerina nuskausminamųjų ir uždegimą slopinančių vaistų poveikį, sumažina kepenų reakcijas į vaistą. Koks ryšys tarp B grupės vitaminų stokos ir skausmo? Viena vertus, vitaminų stoka sudaro palankias sąlygas nervų sistemos pažeidimams, nes sumažina nervų audinio atsparumą mechaniniams, toksiniams, infekciniams žalojantiems veiksniams, skatina ir palaiko jau esančius pažeidimus, skatina jų progresavimą. Kita vertus, B vitaminų trūkumas gali atsirasti ar padidėti dėl ligos uždegimo, infekcijos, nes tuomet vitaminai greičiau suyra, jų apykaita yra greitesnė, ląstelės juos blogiau pasisavina. Taigi nepamirškime, kad skausmą mažinantys vaistai stipriau ir greičiau veikia, jei kartu išgeriame ir B grupės vitaminų tabletę. Antra vertus, laiku papildytos B grupės vitaminų atsargos padės išvengti jau minėtų nemalonių skausmų. Džiugu, kad vaistinėse, be įprastų vitaminų, šiuo metu galime įsigyti modernų B grupės vitaminų kompleksą Your Life B-50. Jo sudėtyje yra visų aštuonių B grupės vitaminų didesnėmis dozėmis. Širdžiai ir kraujagyslėms ypač svarbios folio rūgšties šiame komplekse yra 400 mikrogramų. Svarbu, kad speciali pailginto atpalaidavimo tabletė ištirpsta palaipsniui, B grupės vitaminai išsiskiria nedidelėmis porcijomis ir yra optimaliai pasisavinami. Taip užtikrinamas ilgesnis, stipresnis ir saugesnis kiekvienos tabletės poveikis. Tikėtina, kad asmenims, linkusiems į alergines reakcijas, dėl lėto atsipalaidavimo organizme šis vitaminų kompleksas gali būti saugesnis. Sudėtyje yra visi B grupės vitaminai. Jų dozės didesnės, todėl poveikis stipresnis. Speciali tabletė ištirpsta pamažu (per 4 6 val.). Veikliosios medžiagos išsiskiria nedidelėmis porcijomis ir yra optimaliai pasisavinamos. Pagamintas naudojant daug natūralių medžiagų: ryžių sėlenų, alaus mielių, sėjamųjų petražolių (Petroselinum crispum), paprastųjų rėžiukų (Nasturtium officinale), mėlynžiedžių liucernų (Medicago sativa) miltelių. Skirtingai, negu injekcinius preparatus, patogu vartoti ilgesnį laiką. Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 101

84 Gydytojo etika Į darbą gydytojai gali nueiti ir pėsčiomis. Tačiau daugelis jaunesniųjų skrenda Gydymo menas tęsia rašinių apie gydytojo etiką ciklą ir šiandienos realijų kontekste siekia išsiaiškinti, kas labiausiai graužia sveikatos priežiūros sistemą, kas galėtų padėti Lietuvos gydytojui būti, kaip įprasta sakyti, ištikimam Hipokrato priesaikai (būti teisingam, sąžiningam, turėti galimybes atlikti pareigas). Kalbame ir apie kintančius ir nekintančius gydytojo etikos standartus, medicinos elito ir eilinių gydytojų interesų skirtumus bei kaip jie galėtų būti mažinami. Į GM klausimus atsakė Gintautas VAITOŠKA, Tarptautinis šeimos ir vedybų institutas, Austrija. Gintautas Vaitoška Baigė Vilniaus universiteto Medicinos fakultetą, dirbo neurologu ir psichoterapeutu m. studijavo Vašingtono Jono Pauliaus šeimos ir vedybų studijų institute, stažavosi Georgetowno šeimos psichiatrijos klinikoje. Nuo 2000 metų Tarptautinio šeimos ir vedybų studijų instituto Gaminge (Austrija) psichologijos profesorius. Turi teologijos licenciato laipsnį, rašo doktoratą seksualinės etikos tema. Profesinio domėjimosi sritys: psichiatrijos santykis su krikščionybe, santuokos ir šeimos psichologija, bioetika bei teologija. Lietuvoje daug rašė katalikiškoje spaudoje, seksualumo psichologijos temomis yra paskelbęs darbų tarptautiniuose leidiniuose. El. pašto adresas: Medicininio audito inspekcijos prie SAM duomenimis, daugėja pacientų skundų dėl netinkamo gydymo ir skaudžių jo pasekmių. Tačiau kartu aiškiai matyti, kad dalies skundų galėjo nebūti, jeigu medikai būtų tinkamai bendravę su pacientais ir jų artimaisiais (t.y. kalbėję, aiškinę, užjautę, o ne arogantiškai nusisukę). Kas atsitiko mūsų gydytojams ir mūsų visuomenei, kad pirmieji jau ima bijoti gydyti, o sergantieji kreiptis pagalbos? Pastebėjimas teisingas: bendraujant geriau ir geranoriškiau, galima išspręsti daugelį problemų. Dabar tai gerai žinoma netgi verslo vadybos srityje, o ką jau kalbėti apie mediciną, kurioje geras žodis gydo tiesiogine prasme. Aš anaiptol nepateisinu formalaus požiūrio į ligonį ar rūpinimosi ligoniu stokos. Tačiau, kita vertus, pasirūpinti patekusiuoju bėdon gali tik tas, kuris pats yra sveikas ir neprislėgtas savų rūpesčių naštos. Kad mūsų gydytojai gyvena apgailėtinai, sakyčiau, net skandalingai skurdžiai, niekas nenori matyti. Poliklinikoje dirbantis specialistas per mėnesį uždirba apie 1 tūkst. Lt. Paskaičiuokime: sumokėjus 600 Lt už butą, lieka 400. Nuvažiuoti į darbovietę ir grįžti mikriuku kainuoja 4 Lt, per savaitę mažiausiai 20 Lt, per mėnesį, įskaitant kitas išlaidas visuomeniniam transportui, apie 100 Lt. Už likusius 300 Lt galbūt galima kaip nors prasimaitinti, žinoma, nepietaujant kavinėje. Ir tokius skaičiavimus atliekame analizuodami gydytojo visais laikais visose valstybėse labai gerbiamos profesijos atstovo finansinę padėtį! Tiesa, yra ir daug daugiau uždirbančiųjų. Tai sveikatos priežiūros įstaigų vadovai, galbūt didžiosiose klinikose dirbantys medikai, nelinkę suvokti, kad tokius atlyginimus jiems sukuria eiliniai gydytojai (per ligonių kasų mechanizmą). Beje, kalbėti, jog visose valstybėse gydytojai buvo gerbiami, nėra visiškai teisinga, kadangi yra išimtis. Tai bolševikinė Rusija. Joje inteligentai, gydytojai buvo sąmoningai sužlugdyti kaip asmenys, keliantys pavojų režimui. Padėtis pas mus, kaip matome, yra tokia pat. Kaip (ar) prie šios situacijos prisideda kintantys (o gal nekintantys?) gydytojo etikos standartai? Gydytojo etikos kodeksas, žinoma, išlieka toks pats: pagarba ir atidumas ligoniui, gyvybės saugojimas, atsisakymas pagreitinti mirtį. Tačiau praktiškai šios etinės maksimos galioja ne visada, ir tai lemiančias priežastis derėtų suprasti kompleksiškai. Viena vertus, dėl labai mažo apmokėjimo gydytojų ima trūkti, nes jauni specialistai kelia sparnus. Galbūt ir galima į darbą nueiti pėsčiomis... Tačiau daugelis jaunesniųjų išskrenda. Dėl to netrumpėja ligonių eilės, gydytojai nuolat yra pervargę. Šių problemų yra ne tik poliklinikose, bet ir ligoninėse, į kurias pastaraisiais metais vis sunkiau patekti vyresnio amžiaus žmonėms. Gydytojai turi pakankamai darbo su jaunesniais, taigi tam tikru požiūriu vertingesniais ligoniais... Iš jaunesnių ir darbingesnių pacientų, taip pat iš vyresnių, kuriais gerai rūpinasi jų vaikai, gydytojai neoficialiai uždirba daugiau nei gauna oficialiai. Korupcijos aš nepateisinu. Tačiau kol gydytojas negalės padoriai gyventi iš algos, tol funkcionuos ir vokelių sistema. Kokioje nors Austrijoje ar Amerikoje nė vienam žmogui ir mintis į galvą nešauna taip atsilyginti gydytojui. Nes visi žino, kad gydytojui to nereikia ir kad jis tai palaikytų įžeidimu. Kita problemos, kurią patiria diedukas, į ligoninę atvykęs be solidžios palydos, dalis yra vadinamasis eutanazinis mentalitetas. Reformuojant ligonines bei sumažinus lovų skaičių, taip pat dėl gydytojų trūkumo (emigracijos pasekmė) matyti ir tam tikras gydytojų etikos lygio smukimas, pasireiškiantis principu senų neguldyti. Ačiū Dievui, mes dar nepasiekėme Olandijos lygio, kur gydytojai kartais mano, jog jie, neatsižvelgdami į paciento norus, patys geriausiai žino, kada ir ką gydyti, o kada ne. Antieutanazinės šios šalies organizacijos išduoda žmonėms net Gyvybės pasus, kuriuose nurodoma, kad ūminės būklės metu tokio dokumento turėtojui nebūtų gailima vaistų ar kitų pagalbos priemonių. Lietuvoje eutanazinis mentalitetas pasireiškia dar labai droviai. Tačiau, mažėjant gydytojų skaičiui ir ilgėjant vidutinei žmonių gyvenimo trukmei, gali būti, jog netrukus jis gali tapti rimta ir skaudžia problema. Viena vertus, čia matome pilietinio nesolidarumo reiškimąsi: juk ir diedukas yra kažkam tėvas, galbūt tokio pat amžiaus, kaip ir tavo paties tėvas. Kita vertus, po operacijos ar kitokios invazinės procedūros septyniasdešimtmetis žmogus gali sėkmingai gyventi dar 10 ar 20 metų. Tad kokio amžiaus senolį laikysime tik našta? Kai kurios medikams suprantamos taisyklės prieštarauja humaniškam gydytojo pašaukimui. Gal visuomenės reikalavimai medikams yra pernelyg aukšti? Mūsų medikai kartais sako: Visame pasaulyje ligoniai miršta nuo ligų, tik Lietuvoje nuo daktarų, t.y. gydytojui apmaudu, kad žmonių akyse jis yra tapęs negeranoriškas. Tuo tarpu, pavyzdžiui, techninės specialybės atstovų klaidos visuomenei beveik ir neįdomios, nes jos tiesiogiai nežaloja sveikatos ar gyvybės. Kokia Jūsų nuomonė? 102 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

85 Gydytojo etika Taip, iš gydytojo neretai tikimasi to, ko galima tikėtis iš kunigo arba bent psichiatro. Gyvenimo baigtinumo perspektyva kiekvienam žmogui kelia nerimą, tačiau kartu yra gana komiška, kai atsakomybė už šią egzistencinę perspektyvą suverčiama gydytojui. Žymus psichoterapijos klasikas Karlas Gustavas Jungas yra sakęs, kad tarp vyresnių nei 35 metų pacientų jis nesutiko nė vieno, kurio problemos nebūtų susijusios su gilesnės, su tikėjimu susijusios gyvenimo perspektyvos neturėjimu. Kitaip sakant, gilesnių atsakymų į mirties klausimą neieškantis žmogus tampa depresiškas, tokia depresija būdinga ir nemažai daliai nerealiai daug iš gydytojo reikalaujančių pacientų. Išdrįsus pažvelgti į senatvės baimę ir kitus egzistencinį nerimą keliančius klausimus, šis nerimas mažėja, o su juo ir simptomų bei pretenzijų gydytojams aštrumas. Žinoma, tam reikia asmeninės drąsos; lengviau tai padaro giliau tikintys žmonės. Gali padėti ir psichoterapinė konsultacija. Ar, Jūsų nuomone, aptariamiems santykiams daro įtaką šiuolaikinis visuomenės ir mokslo požiūris į gyvybę, sveikatą, šeimą, lytiškumą? Kaip? Visuomenėje stebime pigių atsakymų į gilius gyvenimo klausimus pasiūlą. Tai kūno grožio, jaunystės, seksualumo kultas, kuris visus ne tokius gražius, jaunus ir seksualius verčia jaustis nelabai vykusiais... Ypač komercializuojama meilės ir gimties galia, ir ne tik reklamos srityje, kurioje labiausiai išnaudojamos jaunos, prokreacinio amžiaus moterys (beje, Norvegijoje tokį moters įvaizdžio naudojimą reklamai sustabdė feministinis judėjimas). Jaunystė ir grožis įdarbinami šauniose įstaigose. O moterys taip praranda tinkamiausią laiką bei iniciatyvą kurti šeimos, kaip meilės bendruomenės, gyvenimą, net nesistengdamos derinti šeimos ir darbo. Kad, mažėjant gimstamumui, žmogus praranda gilesnę ir filosofiškesnę gyvenimo perspektyvą, labai pabrėžė žymus psichoanalitikas Erikas Eriksonas. Jis rašė, kad generatyvumas vaikų turėjimas ir užauginimas yra asmens pilnatvės sąlyga, kurią labai sunku įvykdyti kitomis priemonėmis. Vakaruose šiuo metu viešumon iškyla nemažai labai turtingų žymių moterų gyvenimo istorijų. Pasiekusios karjeros aukštumas, keturiasdešimtmetės aukšto lygio vadybininkės vis dėlto pajaučia tuštumą, kuri verčia skubiai, bet kokiomis priemonėmis dar bandyti susilaukti vaikų... Iš tiesų žmogaus širdį užpildo tik bendrystė. Pati giliausia bendrystė patiriama šeimoje. Ar galima tikėtis, kad kai kurios Lietuvos gydytojų bendradarbiavimo ir santykių problemos yra tik laiko klausimas (kaip žinoma, vyresnės kartos vadinamojo brandaus socializmo metu darbo ir bendravimo patirtį įgiję medikai turi, pavadinkime, specifinių mąstymo, vadovavimo ir bendravimo įgūdžių)? Gal turite pastebėjimų iš savo darbo patirties kitose šalyse? Neretas reiškinys sovietiniais metais buvo chalatnoje otnošenije (rus., aplaidus, atsainus požiūris). Kaip ir kitose gyvenimo srityse, tokie santykiai tam tikru laipsniu pasireiškė ir medicinoje. Juos inspiravo įvairios tos sistemos bėdos, manau, viena svarbiausių buvo suinteresuotumo nebuvimas: įėjęs į parduotuvę, pardavėjai tik sutrukdydavai gerti kavą; ar penkis, ar trisdešimt ligonių per dieną priėmusio mediko atlyginimas nesiskyrė. Kaip minėjau, paradoksalu, tačiau gydytojai tebėra panašiai išnaudojami ir posovietinėje mūsų valstybėje. Taip mūsų sveikatos priežiūros ir kitokia valdžia sudaro sąlygas beasmeniam, nesuinteresuotam bendravimui. Nesakau, kad gydytojas, apžiūrėdamas ligonį, turi matyti ne simptomus, o litų ar eurų skaičių (beje, paskaičiuokim, kiek eurų gydytojas uždirbs po metų? Berods, 200 maždaug tris kartus mažiau nei išsivysčiusios šalies bedarbis...). Ir sovietiniais laikais tarp gydytojų buvo daug pacientus mylinčių specialistų, žmoniškumo nestokojusių gydytojų, idealistų. Ir dabar tokių yra; nors ir negražiai išnaudojami, jie sąžiningai dirba, gydo ir guodžia. Man žinomi Austrijos gydytojų bei pacientų santykiai. Jų raidai turėjo reikšmės ir istorinės aplinkybės. Viena, Austrija niekada nekentėjo totalitarinio režimo, antra, šalyje tebėra gyva katalikybės tradicija. Europoje eutanazinis mentalitetas gana sparčiai plinta. Neseniai miręs garsus austrų kardinolas Kionigas šiam reiškiniui atremti pateikė principą: Ligonis turi mirti ne nuo mūsų rankų, bet ant jų. Toks gilus humanizmas ypač jaučiamas globojant pagyvenusius šalies žmones. Kai reikia į ligoninę paguldyti senelį, nėra jokių sunkumų, nes vyresni žmonės nėra laikomi nevertingais. Labai akivaizdu, kad keturiasdešimtmečiai Austrijos politikai (ir medikai) gerai supranta, jog po trisdešimties metų ir jie bus senjorai. Tačiau pasakysiu ir paradoksalų dalyką. Jei daugelis mano matytų įvairių specialybių austrų gydytojų su pacientais bendrauja išties pagarbiai ir maloniai, tai apie odontologus to pasakyti negalima. Žinoma, bendrųjų mandagumo reikalavimų laikomasi, tačiau paprastai vienu metu gydytojas dirba su dviem pacientais, iš tiesų nė su vienu iš jų nesikalbėdamas. Gydytojo ir paciento santykius visiškai išstumia požiūris, kad žmogus tai lyg sugedęs mechanizmas. Dėl to daroma nemažai grubių profesinių klaidų. Grįžęs į Lietuvą, aš, galima sakyti, ilsiuosi odontologo kėdėje, nes matau, kad mane gydo žmogus, o ne aparatas. Tad problemų yra visur. Man regis, kad daugelis Lietuvos medikų žmogiškumo nestokoja, gal tik yra kelių darbų įvairiose vietose nualinti. Ko šiandien labiausiai trūksta Lietuvos medikų bendruomenei? Drąsos ir solidarumo. Teisėti praėjusiųjų metų reikalavimai pakelti medikams atlyginimus buvo sužlugdyti iš dalies suskaldžius medicininę visuomenę (daugiau mokant nedidelėms gydytojų grupėms) ir, antra, įbauginus juos. Valdžios baimė tebėra giliai įsišaknijusi; netgi, atrodytų, nekaltas valdžios simbolis vienas populiarių TV laidų vedėjų laidos metu kalbėjo su gydytojais ir medikų profsąjungų atstovais kaip su baudžiauninkais. O šie jam nuolankiai leido tai daryti. Suniekinti dėl savo egoizmo, jie, regis, ėmė tikėti, kad galbūt iš tikrųjų yra egoistai! Dėl solidarumo: geriau uždirbantys klinikų gydytojai ir sveikatos priežiūros įstaigų administracija savo kolegas, dirbančius žemesnėse grandyse, turėtų užjausti ir kartu su jais reikalauti normalaus finansavimo. Tokia sveikatos priežiūros centralizacija, kokią matome šiandien Lietuvoje, yra atsilikusios valstybės požymis. Vakarų šalyse kiekvienas miestelio gydytojas turi modernią aparatūrą, normaliai pragyvena iš savo profesijos ir aktyviai dalyvauja profesinėje mokslinėje veikloje. Juk jis gydytojas, gerbiamas visuomenės narys. Istorija aiškiai rodo, jog patogiai įsitaisyti, užmirštant savo bendrapiliečius, juo labiau kolegas, yra trumparegiška: dvasinis bananų respublikų piliečių skurdas ir suirzimas gražiai apsirengusių ponų nepaliečia tik muilo operų siužetuose... Kalbėjosi Danguolė Andrijauskaitė buvo vadinama ars sacra ( šventasis menas ), todėl tam pasirengusių dvasininkų ir psichoterapijos specialistų pagalba gydymo įstaigose turbūt daug kam padėtų atrasti daugiau ramybės. Ypač tokia pagalba reikalinga, net būtina onkologijos ligoninėse; jose ne tik pacientai, bet ir dalis gydytojų nėra pasirengę susitikti su liūdnąja žmogiškosios būties puse. Nuo jos jie ginasi paviršutiniškai optimistiškomis prognozėmis, palikdamas jomis netikintį pacientą skaudžiai vienatvei. Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 103

86 Farmacija Biotechnologijos ir ateities vaistai Pasaulyje sparčiai vystantis biotechnologijoms, intensyvėja ir šios srities vaistų pramonės bei mokslinių tyrimų plėtra. Prieš 25 metus JAV įkurta biotechnologinių vaistų kompanija Amgen šiuo metu užima 22 proc. pasaulio biotechnologinių vaistų rinkos. Įmonėje sukurti ir gaminami aštuonių pavadinimų vaistai (onkologinėms, hematologinėms, nefrologinėms, reumatologinėms, neurologinėms ir metabolinėms ligoms gydyti; šių vaistų vartoja apie 8 mln. pacientų pasaulyje). Amgen vaistų metinė apyvarta yra per 10 mlrd. JAV dolerių. Pasak Amgen atstovo Baltijos šalyse Andriaus Rudziko, Baltijos šalyse 2005 m. šių medikamentų parduota už 1,5 mln. JAV dolerių. Lietuvoje viešėjęs Amgen korporacinių bei vaistų registravimo reikalų vadovas Centrinei ir Rytų Europai Alessandro Slama (Austrija) spaudos konferencijoje Kokiais vaistais gydysimės po penkerių metų? pabrėžė, kad kompanijos prioritetas moksliniai tyrimai. Kas penktas įmonės uždirbtas doleris investuojamas į mokslinių tyrimų ir naujų biotechnologinių vaistų kūrimo sritį. Po kelerių metų rinkoje turėtų pasirodyti dar du nauji vaistai osteoporozei ir žarnų vėžiui gydyti. Pastaraisiais dešimtmečiais, intensyviai vystantis biotechnologijoms, gausėjant žinių apie ląstelės funkcionavimą, atsiranda galimybė vaistus kurti, sakykime, ne atsitiktinai, o logiškai ir kryptingai. Tai sritis, kur biotechnologijų taikymas teikia daug vilčių. Tikėtina, kad artimiausią dešimtmetį tokių vaistų turėsime daugiau, tai VU Onkologijos instituto direktoriaus pavaduotojo mokslui dr. Dainiaus Characiejaus nuomonė. VU Onkologijos institute atliekami gydymo biotechnologiniais vaistais individualizacijos tyrimai. Parengė Danguolė Andrijauskaitė 104 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

87 Apžvalga Vaistų išlaidų kompensavimo sistemos reguliavimas Dr. Kęstutis Jokimaitis Įm. Sveikatos konsultacijos 1. Vaistų išlaidų reguliavimo raida ir pagrindiniai metodai Svarbūs socialinės ir farmacijos politikos uždaviniai yra aprūpinimas vaistais ir vaistų išlaidų kompensavimo sistemos vystymas. Šioje srityje susiduriama su problemomis, būdingomis visuomenėms, stokojančioms resursų, ekonominio ir politinio stabilumo. Visuomeninio sveikatos priežiūros finansavimo apimties problemos aktualios ir ekonomiškai pajėgiausių valstybių viešajai politikai. Senstant populiacijai, kyla sveikatos paslaugų poreikis, siekiama naujų efektyvesnių preparatų įdiegimo. Tai skatina vaistų išlaidų augimą šalyse. Anglijoje devintąjį dešimtąjį dešimtmetį kasmetinis išlaidų vaistams prieaugis siekė 8 procentus. Išlaidos vaistams sudaro didelę dalį sveikatos išlaidų struktūroje. Anglijos išlaidos kompensuojamiesiems vaistams sudaro 13 procentų viso Nacionalinės Sveikatos tarnybos (NHS) biudžeto [30]. Lietuvos privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžete vaistams kompensuoti 2002 metais buvo patvirtinta 326 mln. litų, arba 18 proc. visų PSDF biudžeto išlaidų, o 2005 m. jau 440 mln. litų. Žinoma Dž. Bušo frazė, kad vaistų kainos ir išlaidų kontrolė yra viena opiausių Amerikos visuomenės problemų. Modernių valstybių viešųjų paslaugų valdyme valstybinė administracija dažnai vaidina paslaugų užsakovo, ne paslaugų teikėjo vaidmenį. Taikomas valdymo modelis, vadinamas paslaugų pirkėjo ir paslaugų teikėjo atskyrimu, paslaugų sektoriaus privatizuojamas. Reguliavimo vaidmenį valdžia įgyvendina netiesiogiai, suteikdama specialius įgaliojimus specializuotoms agentūroms. Pagrindiniai vaistų gamybos ir prekybos reguliavimo metodai tai gaminių saugumo ir kokybės reikalavimų nustatymas, reikalavimų priežiūra, gamintojų, paslaugų teikėjų licencijavimas, akreditavimas, patekimo į rinką ribojimas (vaistų registracijos procedūra), kiti apribojimai, vykdomi per specializuotas agentūras, tarnybas. Vaistų biudžetinis kompensavimas sietinas su socialinio solidarumo principu, palengvinant nepakeliamą išlaidų naštą nelaimę patyrusiems asmenims visuomenės narių sąskaita. Socialinės gerovės valstybės įgyvendino didelės apimties kompensavimo iš biudžeto modelius, siekia įdiegti metodus, kurie leistų efektyviausiai suderinti bendruomenės narių poreikius, kaštų augimą, biudžeto galimybes. Išlaidų kompensuojamiesiems vaistams finansavimas yra sudedamoji socialinio (sveikatos draudimo) fondo įsipareigojimų dalis. Šalyse, kur dominuoja privatus sveikatos draudimas, valstybė savo indėliu garantuoja išlaidų vaistams kompensavimą per alternatyvias draudimo schemas ar tiesiog drausdama atskirų socialinių grupių atstovus (Medicare, Medicaid). Egzistuojant sveikatos draudimo ir vaistų kompensavimo sistemų įvairovei, daug šalių susiduria su reguliavimo problemomis. Tai nekontroliuojamas išlaidų augimas, optimalios kompensavimo apimties ir schemų nustatymas, neracionalaus medikamentų išrašymo kontrolė, kainų disproporcijos, konkurencijos pažeidimai. Šios problemos pasireiškė mūsų šalyje, pradėjus taikyti kompensavimo iš biudžeto sistemą, reguliuojant išlaidų paskirstymą. Ekonomistų požiūriu, visi vaistų kompensavimo reguliavimo metodai gali būti skirstomi į dvi pagrindines grupes reguliuojantys paklausą ir pasiūlą [31]. Žinoma, kad vaistų kompensavimo santykiai neatitinka idealios rinkos sąlygų, nes yra informacijos asimetriškumo, informuoto laisvo pasirinkimo negalimumo, gamintojo ir pirkėjo monopolijos, vaistų išrašymo įtaka. Analizuodami sveikatos paslaugų sektoriaus reformas ir laisvos rinkos mechanizmų taikymo galimybes, žymūs sveikatos ekonomistai A.Maynard, M.Drummond [34, 31] pripažino, kad dėl sektoriaus specifikos paslaugų savireguliacija pagal laisvos rinkos mechanizmus negalima. Sveikatos paslaugų pirkėjas nėra įprastinis vartotojas, kuris elgiasi rinkoje pagal tam tikrus pasirinkimo kriterijus ir turimą informaciją. Sveikatos paslaugų, šiuo atveju vaistų pasirinkimą lemia paslaugų teikėjas sveikatos specialistas, kuris yra vedamas intereso plėsti paslaugų paklausą, pasiūlyti jam palankius variantus. Šiuo atveju įprastiniai konkurencijos mechanizmai neefektyvūs. Seniai diskutuojama dėl biudžetinio vaistų išlaidų (kiekybinio) reguliavimo (angl. fixed budget) privalumų ir trūkumų. Tai seniausiai žinomas reguliavimo metodas. Akivaizdu, kad išlaidų reguliavimo uždaviniai neapsiriboja tik kompensuojamųjų vaistų metinio biudžeto patvirtinimu. Kartu taikomi ir kiti metodai: teritorinis kompensavimo išlaidų paskirstymas arba pagal paslaugų teikėjų institucijas; kompensavimo išlaidų kontrolės ir stebėsenos mechanizmų įdiegimas; sankcijų už kompensavimo tvarkos pažeidimus nustatymas ir taikymas. Vaistų išlaidų biudžetinio reguliavimo sistema veikia derinant su kito tipo pagrindiniais reguliavimo metodais. Šalyse buvo išplėtoti įvairūs reguliavimo metodai, veikiantys išlaidų apimtį, paskirstymą ir kontrolę: kompensuojamųjų vaistų kainų valstybinis patvirtinimas ( bazinės vaistų kainos ) kompensuojamųjų vaistų sąrašas ( teigiamas ir neigiamas sąrašai ) metinių kompensuojamųjų vaistų išlaidų limito nustatymas gydytojams ir įstaigoms, regionams ( indikatyviniai biudžetai, kvotos ) informacinės vaistų apyvartos ir išlaidų stebėsenos sistemos (PACT sistema Anglijoje) priemokos už vaistus gydytojų elgesio motyvavimas ir kontrolė derybos su gamintojais, pelno ribojimas ekonominio efektyvumo vertinimo ir kt. priemonės Dr. Kęstutis Jokimaitis Dabartinės veiklos sritys: medicinos teisė, sveikatos priežiūros auditas. Profesinio domėjimosi sritys: visuomenės sveikata, sveikatos paslaugų modeliai. Farmacija Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 105

88 Apžvalga Farmacija Dalis šių metodų veikia vaistų pasiūlą, kiti reguliuoja paklausą arba veikia kombinuotai. Pripažįstama, jog vienas pagrindinių išlaidų reguliavimo metodų yra kompensuojamųjų vaistų (KV) sąrašo sudarymas. Šis metodas taikomas daugelyje Europos šalių. Yra sudaromi pozityvūs ir negatyvūs kompensuojamųjų vaistų sąrašai. Lietuvos sistemoje galioja pozityvus kompensuojamųjų vaistų sąrašas, kurį sudaro apie 2000 preparatų. Anglijoje, kitose šalyse tuo pat metu yra patvirtintas pozityvus ir negatyvus sąrašas, Vokietijos reguliavimo politikoje priimti sprendimai įdiegti pozityvų KV sąrašą, iki šiol sistemoje galioja negatyvaus kompensavimo sąrašo principas. Vokietijos Socialiniame kodekse (Sozialgesetz BuchV) yra nurodytos būklės, kurioms gydyti vaistai nekompensuojami, taip pat atskiromis įstatyminėmis priemonėmis patvirtinti neveiksmingi vaistai [25]. Bazinės kompensavimo kainos, kaip reguliavimo metodas, veikia daugelio Europos šalių sistemose. Tačiau bazinių vaistų kainų nustatymo mechanizmai yra skirtingi. Galima konstatuoti, kad kitų šalių bazinių kompensavimo kainų nustatymo būdai yra paprastesni nei Lietuvos. Paprastai juos papildo fiksuotų priemokų už kompensuojamuosius vaistus sistema. Be to, taikomos ir kitos priemonės kainoms mažinti, tokios kaip derybos su vaistų gamintojais, kaštų struktūros analizė, antkainio fiksavimas Anglijoje, pelno tarifo diferencijavimas, lyginamas su ES kainų vidurkiu Vokietijoje. Analitikų duomenimis, kai kurių populiarių antialerginių ir psichotropinių preparatų kompensavimo kainos Lietuvoje yra didesnės nei kaimyninėse ES šalyse. Kompensuojamų ligų ir socialinių būklių sąrašas. Tai yra kompensavimo sistemos elementas, kuris taikomas daugelio šalių sistemose. Vokietijos ir Anglijos gyventojai turi platesnes socialines kompensavimo garantijas, gyventojai iki 18 metų ir vyresni nei 60 metų gauna visišką kompensaciją už išrašytus vaistus. Kitais atvejais mokamos priemokos (3 12 eurų), nuo kurių gali būti atleidžiama, atsižvelgiant į ligą ir socialinius kriterijus. Tai įvyksta praktiškai 90 proc. visų gydymo atvejų Anglijoje [33]. Gydytojų elgesio motyvavimas, kontrolė ir priemokos už vaistus yra bene svarbiausi vaistų paklausos reguliavimo svertai. Vaistų išrašymas yra kontroliuojamas per gydymo metodikų standartizavimą, išrašomų vaistų apskaitą ir auditą, finansines paskatas ir apribojimus. Europos šalyse, Amerikoje, Australijoje einama gydymo metodikų standartizavimo keliu. Vokietijoje ši funkcija buvo deleguota specialiai BAK komisijai [33]. Ji parengė ir patvirtino 40 ligų gydymo metodikas. Šis vaistų kompensavimo reguliacinis mechanizmas yra sudėtingas ir probleminis. Vokietijoje gydymo metodikų privalomumas buvo užginčytas teismuose, argumentuojant tuo, kad normų rengėjas neatstovauja visoms šalims, ypač svarbiai vartotojų. BAK sprendimai neturi įstatymų galios. Teismai nagrinėja galimą koliziją su ES teisės normomis, ribojant gydymą vienu ar kitu šalyje gaminamu vaistu ir užkertant kelią alternatyviam kitos šalies gamybos vaistui (Marx P., 2001). Priemokos už vaistus mechanizmai kartais vadinami papildomu metodu prie bazinių kainų nustatymo. Tai vienas pagrindinių svertų ribojant paklausą, taikomas beveik visose Vakarų Europos šalyse. Kai kurios šalys atsisakė priemokų taikymo, įvesdamos savanorišką papildomą draudimą medikamentams (Slovėnija, Prancūzija). Priemokų dydis taip pat diferencijuojamas, atsižvelgiant į ligą, socialinę būklę, amžių, pajamas. Taikomi visiško atleidimo nuo priemokų mechanizmai. Ekspertai pažymi, jog priemokos nėra preciziškai veikiantis instrumentas, nes didina transakcijų kaštus ir perkelia riziką silpnesniajai iš paklausos šalių, vartotojui, nors sprendimus priima gydytojai. Informacinės sistemos ir vaistų išrašymo kontrolė (auditas) yra veiksmingos, tačiau nemažai investicijų ir laiko reikalaujančios priemonės. Informacinės sistemos skirtos ne tik gydytojo išrašomų vaistų apskaitai užtikrinti, bet ir informacinei pagalbai parenkant tinkamiausią vaistą. Pažymima, jog vaistų skyrimo ir išrašymo praktika labai skiriasi tarp atskirų šalių, regionų, specialistų. Nefarma duomenimis, 62,9 proc. gydytojo konsultacijų Olandijoje pasibaigia vaistų išrašymu, Italijoje šis rodiklis siekia 94,5 proc. [35]. Gydytojų išrašomų vaistų biudžeto ribojimas ir finansinių motyvacijų taikymas taip pat kelia nemažai etinių ir teisinių problemų. Tai gali mažinti pacientų pasitikėjimą gydytojais, galimi neveiksmingi gydymo sprendimai, siekiant finansinio taupumo ir numatytų premijų. Kita vertus, sutaupymas viename paslaugų segmente nebūtinai užtikrina bendrą paslaugų efektyvumą, nes gali padidinti išlaidas kitame segmente ar vėlesniu laikotarpiu. Negatyvios sankcijos gydytojams, baudos už limitų viršijimą Prancūzijos, Anglijos pranešimais, nėra lengvai įgyvendinamos ir sėkmingos priemonės. Vertinant šiuo aspektu, perspektyvesnis praktikų auditas ir duomenų skelbimas (Anglija). Biudžetinio reguliavimo metodai praktiškai veikia visose vaistų kompensavimo sistemose. Efektyvumo siekiančiose sistemose vaistų poreikiai įvertinti finansiškai ir atsispindi metinių asignavimų pakete. Nacionalinis metinis asignavimų vaistams nustatymas apima poreikio analizę, finansinių išteklių planavimą ir asignavimų paskirstymą regionų, institucijų, individualių paslaugų teikėjų lygiu, pasitelkiant apskaitos ir kontrolės mechanizmus. Šių uždavinių įgyvendinimas realizuojamas nevienodai. Kontrolei pasirenkami įvairios priemonės, reguliarios ataskaitos ir informacijos perdavimas. Sankcijų sistemoje atsisakyta kolektyvinės atsakomybės, bandoma taikyti pozityvios atsakomybės priemones, motyvaciją paslaugų teikėjo lygiu. Anglijoje už piktnaudžiavimą išrašymu nustatyta atsakomybė paslaugos (kompensacijos) gavėjui. Pripažįstama, jog nėra vieningos ir universalios vaistų kompensavimo ir reguliavimo sistemos, tinkamos visoms šalims ir situacijoms. Nėra vieningos kompensavimo reguliavimo sistemos ES valstybėse, taip pat nėra reglamentacijų dėl reguliavimo tvarkos ar metodų taikymo, rekomendacijų, kaip tobulinti reguliavimo metodus. Tai nacionalinės politikos sritis. Tačiau yra išlaidų stebėsenos, keitimosi informacija ir patirtimi praktika, kuri padeda siekti reguliavimo sistemos pažangos Europos Sąjungos lygiu. 2. Vaistų išlaidų reguliavimo sistema Lietuvoje, išlaidų kompensavimo sistema, vaistų sąrašas ir kainų reguliavimas Lietuvos Respublikos vaistų kompensavimo teisiniai pagrindai sukurti 1996 metais priėmus Sveikatos draudimo įstatymą (SDĮ) ir jam įgyvendinti skirtus poįstatyminius teisės aktus [2]. Sveikatos draudimo įstatymo 8 str. 3 dalies 4 punktas nurodė, kad iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto apmokamas,,šio įsta- 106 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

89 Apžvalga tymo nustatytas draudžiamųjų išlaidų vaistams ir medicinos pagalbos priemonėms, įsigytoms ambulatoriniam gydymui, kompensavimas. Prielaidos nemokamam gydymui, taip pat vaistų išlaidoms padengti suformuotos LR Konstitucijos 53 straipsnyje, kur teigiama, kad nemokamą sveikatos priežiūrą valstybinėse sveikatos įstaigose reguliuoja įstatymai [1]. Naujos redakcijos SDĮ 10 str. (2002 m. gruodžio 3 d. Nr. IX-1219) reglamentuoja pagrindinius vaistų kompensavimo mechanizmus ir principus [3]. Šiuo metu veikiančios vaistų išlaidų kompensavimo sistemos visumą sudaro šie sudėtiniai elementai: a) patvirtintas kompensuojamųjų vaistų sąrašas ir jo sudarymo tvarka (tiksliau A ir B sąrašas, A sąrašas kompensuojamų vaistų ir ligų, kurioms esant kompensuojami ambulatoriškai gydyti skirti vaistai, B sąrašas kompensuojamųjų vaistų ir socialinių kategorijų, pagal kurias visiškai ar dalinai kompensuojamas ambulatorinis gydymas vaistais); b) kompensuojamųjų vaistų bazinių kainų kainynas, kainų nustatymo tvarka; c) metinių biudžeto išlaidų vaistams kompensuoti patvirtinimas ir kitos kiekybinio reguliavimo priemonės; d) vaistų išrašymo ir pardavimo tvarka, informacinė apskaitos sistema. Vaistų kompensavimo sistema buvo vystoma etapais, nuolat koreguojant nustatytą tvarką. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1997 m. liepos 2 d. įsakymu Nr. 367 Dėl kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių sąrašų patvirtinimo buvo sudarytas kompensuojamųjų vaistų sąrašas [11]. Tuomet ir vėliau daug diskutuota dėl sąrašo sudarymo principų ir keitimo tvarkos, ši procedūra buvo reglamentuota atskiru teisės aktu [12]. Tai Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1998 m. gegužės 28 d. įsakymas Nr. 281,,Dėl vaistų, kurių išlaidos ar jų dalis ambulatorinio gydymo metu, medicinos pagalbos priemonių bei ligų, kurių ambulatorinio gydymo išvardytais vaistais išlaidos 100 procentų kompensuojamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų, sąrašų keitimo tvarkos (Žin., 1998, Nr ). Eilinį kartą kompensuojamųjų vaistų sąrašo sudarymo tvarka atnaujinta 2002 m. balandžio 5 d. sveikatos ministro įsakymu Nr. 159 [15]. Kompensuojamųjų vaistų sąrašas nuolat keičiamas, papildant naujais preparatais ir pašalinant kai kuriuos vaistus, bendras vaistų skaičius svyruoja apie 2000 pozicijų. Dėl sąrašo keitimo išleista ne mažiau nei 20 sveikatos ministro įsakymų. Sveikatos draudimo sistemoje rėmuose buvo įteisintas ir vaistų kompensavimo pagal bazinę kainą modelis, kasmet išleidžiant SAM patvirtintą vaistų kainyną. Ambulatoriškai gydyti skirtų vaistų išlaidos yra kompensuojamos pagal tas bazines kainas, kurios nurodytos Kompensuojamųjų vaistų bazinių kainų kainyne. Keičiant kompensuojamų vaistų sąrašą, kainynas reguliariai atnaujinamas, pavyzdžiui, Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. gegužės 13 d. įsakymu Nr. 209,,Dėl 2002 m. kompensuojamųjų vaistų bazinių kainų kainyno patvirtinimo [16] metais Kompensuojamųjų vaistų bazinių kainų kainyne buvo įrašyti 1824 pavadinimų vaistai. Kompensuojamųjų vaistų bazinėms kainoms apskaičiuoti yra nustatyta tvarka, kurią paprastai tvirtina Sveikatos ministerija [18]. Tai sveikatos apsaugos ministro 2003 m. sausio 15 d. įsakymas Nr. V-22 Dėl ambulatoriniam gydymui skirtų vaistų, kompensuojamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, bazinių kainų apskaičiavimo tvarkos patvirtinimo (Žin., 2003, Nr ). Vyriausybė, remdamasi tuometiniu SDĮ 9 str., tvirtino bazinių kainų kompensuojamiesiems vaistams apskaičiavimo tvarką (2000 m. sausio 24 d. LR vyriausybės nutarimas Nr. 84,,Dėl ambulatoriniam gydymui skirtų vaistų, kompensuojamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, bazinių kainų apskaičiavimo tvarkos patvirtinimo [6]. Vaisto bazinė kaina tai vaisto mažmeninės kainos dalis, kuri yra kompensuojama iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų (SDĮ 9 str. 1 dalis). Bazinės kainos apskaičiavimo principui įgyvendinti vaistai yra grupuojami pagal sveikatos apsaugos ministro nustatytus kriterijus į panašiai veikiančių preparatų grupes, kiekvienai šių grupių yra nustatoma bazinė kaina. To paties cheminio pavadinimo vaistus skirtingų šalių gamintojai išleidžia įvairiais prekiniais pavadinimais. Vaistinėje įsigydamas pagal gydytojo išrašytą specialų receptą, pacientas sumoka bazinės ir mažmeninės vaisto kainos skirtumą. Tai yra priemoka už vaistus. Pavieniais atvejais priemoka už vaistą gali būti didesnė už bazinę kainą net esant 100 procentų kompensavimui. Kompensuojamų iš biudžeto vaistų sąrašą sudaro dvi sudedamosios dalys du sąrašai Ligų ir kompensuojamųjų vaistų joms gydyti sąrašas (A sąrašas) ir Kompensuojamųjų vaistų sąrašas (B sąrašas), kuriuos patvirtino sveikatos apsaugos ministras 2002 m. gegužės mėn. 14 d. įsakymu Nr. 209.,,Dėl kompensuojamųjų vaistų sąrašų patvirtinimo [20]. A sąraše įrašyta apie 100 ligų pavadinimų, kurioms gydyti ambulatoriškai skiriami vaistai yra kompensuojami nurodyta proporcija 100, 90 arba 50 procentų.. B sąrašas skirtas atskiriems medikamentams kompensuoti nustatytų socialinių grupių asmenims, vaistai kompensuojami SDĮ nustatyta proporcija pagal socialinių grupių kategorijas, atsižvelgiant į ligą. B sąraše šiuo metu įrašyti 76 pavadinimų vaistai. Iš viso A ir B sąrašuose įrašyti 343 tarptautiniai vaistų pavadinimai. Gydantis ligoninėje vaistai kompensuojami kitu būdu. Jų išlaidos sudaro dalį lovadienio kainos, kompensuojant pagal stacionaro paslaugų profilius. Šiuo metu Sveikatos ministerija siūlo naują bazinių kainų nustatymo tvarką, keičiant vaistų grupavimo kainai nustatyti principus. Teigiama, jog taip tiesiamas kelias palankesnei kompensavimo bazinei kainai, racionalizuojant vartojimą ir išplečiant kompensavimo sąrašą. Šis siūlymas kol kas nėra iki galo detalizuotas, nors sukėlė daug kritikos. Techninę išlaidų kompensavimo įgyvendinimo tvarką, kompensuojamųjų vaistų išrašymo procedūras ir reikalavimus apibūdina specialūs teisės aktai, kuriuos, vadovaudamasi SDĮ 9 str., išleidžia Sveikatos apsaugos ministerija. Tai sveikatos apsaugos ministro 2002 m. kovo 8 d. įsakymas Nr. 112,,Dėl vaistų receptų rašymo ir vaistų išdavimo (pardavimo) [14]. Įsakymas nustato šiuos pagrindines procedūras ir reikalavimus: a) vaistų rašymo ir pardavimo taisykles; b) receptų blankų formas; c) kompensuojamųjų vaistų paso titulinį puslapį; d) kompensacijos rūšis; e) receptų santrumpas; f) apskaitomų vaistų sąrašą; g) receptų naikinimo tvarką; h) signatūrų formas. Svarbi kompensuojamųjų vaistų valdymo sistemos dalis yra dokumentavimo tvarka, kurios pagrindiniai Farmacija Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 107

90 Apžvalga Farmacija Tęsinys kitame žurnalo numeryje elementai kompensuojamųjų vaistų pasas, būtini išrašomo vaisto recepto rekvizitai, recepto pildymo reikalavimai, receptų apskaitos sistema. Kompensuojamųjų vaistų pasas tai iš 3-ios formos receptų sudarytas dokumentas, skirtas vaistams ir medicinos pagalbos priemonėms, kompensuojamoms iš PSDF biudžeto, išrašyti apdraustiesiems. 3-ios formos receptai yra dokumentai, skirti kompensuojamiesiems vaistams ir medicinos pagalbos priemonėms išrašyti. Vaistų receptų rašymo ir vaistų pardavimo (išdavimo) gyventojams taisyklės, patvirtintos 2002 m. gegužės 20 d. sveikatos ministro įsakymo Nr. 222 priedo 47 punkte, pažymi, jog teisę išrašyti 3-ios formos receptus turi tik gydytojas, dirbantis ASPĮ (asmens sveikatos priežiūros įstaigoje), pasirašiusioje su teritorine ligonių kasa (TLK) sutarties priedą dėl kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių receptų išrašymo [17]. Šie aprašyti reikalavimai yra svarbūs kiekybinio reguliavimo procedūroms įgyvendinti. LR Seimas, vadovaudamasis Sveikatos draudimo įstatymo nuostatomis, kasmet patvirtina Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžetą, priimdamas Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto rodiklių patvirtinimo įstatymą (2004 m. gruodžio 13 d. Nr. IX 645). Įstatyme nustatomos PSDF biudžeto pajamų ir išlaidų apimtys pagal atskiras kategorijas, tarp jų išlaidos kompensuojamiesiems vaistams [4]. Išlaidų kompensuojamiesiems vaistams rūšys biudžete nėra detalizuojamos. Kita svarbi kompensacijų reguliavimo grandis tai metinių išlaidų kompensuojamiesiems vaistams paskirstymas per sutartis, sudaromas tarp asmens sveikatos priežiūros įstaigos (ASPĮ) ir teritorinės ligonių kasos (TLK). Teisiškai šiuos santykius pagrindžia SDĮ 25 str. nuostatos:,,apdraustųjų asmens sveikatos priežiūros išlaidos apmokamos vadovaujantis TLK ir sveikatos priežiūros įstaigos sutartimi [3]. Šių sutarčių sudarymo tvarką pradėjo reguliuoti Privalomojo sveikatos draudimo taryba, priėmusi 2000 m. birželio 23 d. nutarimą Nr. 4/4,,Dėl sutarčių sudarymo tvarkos [10]. Tačiau vaistų išlaidų ribojimas (kvotavimas) šiame dokumente nebuvo aiškiai apibrėžtas, apie kompensuojamųjų vaistų išlaidas buvo pasakyta, kad,,medikamentinio ambulatorinio gydymo analizės ir kontrolės priemonių priede numatomos medikamentinio ambulatorinio gydymo analizės ir kontrolės priemonės kokybiškų paslaugų teikimui ir galimybėms efektyviau naudoti tam skirtas lėšas užtikrinti [10]. Įtarus teisinę spragą, inicijuotas naujų dokumentų priėmimas. Specialistai parengė susitarimo tarp asmens sveikatos priežiūros įstaigos ir TLK projektą,,dėl ambulatoriniam gydymui išrašomiems vaistams ir medicinos pagalbos priemonėms kompensuoti skirtų lėšų racionalaus naudojimo, kurį 2000 metų pabaigoje svarstė Privalomojo sveikatos draudimo taryba, o Valstybinė ligonių kasa rekomendavo taikyti teritorinėms ligonių kasoms, sudarančiomis sutartis su asmens sveikatos priežiūros įstaigomis. Formaliai šis dokumentas nebuvo patvirtintas (priešrinkiminis periodas!). Šio susitarimo pagrindu buvo nustatomos metinės ir mėnesio ASPĮ išlaidų kompensuojamiesiems vaistams ir medicinos pagalbos priemonėms sumos. Realiai šis išlaidų kompensuojamiesiems vaistams ribojimo metodas įtakos išlaidoms neturėjo, tai atspindi PSDF 2001 metų išlaidų kompensuojamiesiems vaistams augimo dinamika [21]. Kitas kiekybinio kompensuojamųjų vaistų išlaidų reguliavimo etapas susijęs su sveikatos apsaugos ministro 2002 m. vasario 14 d. įsakymu Nr. 85,,Dėl sutarčių dėl lėšų kompensuojamiesiems vaistams apimčių, nustatomų asmens sveikatos priežiūros įstaigoms, sudarymo ir vykdymo tvarkos [13]. Įsakymo priėmimas buvo siejamas su LR Vyriausybės 2001 m. gruodžio 22 d. nutarimu Nr patvirtintomis Priemonėmis, skirtoms Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto išlaidoms kompensuojamiesiems vaistams subalansuoti [7]. Sveikatos ministro įsakymas Nr. 85 išplėtojo kompensuojamųjų vaistų išlaidų ribojimo metodą. Įsakymo 10 punkte pažymima, kad susitarimas dėl lėšų kompensuojamiesiems vaistams apimties yra parengiamas kaip atskiras teritorinės ligonių kasos ir asmens sveikatos priežiūros įstaigos sutarties priedas. Svarbu pažymėti, jog tvarkoje nustatyta lėšų kompensuojamiesiems vaistams apskaičiavimo metodika specializuotas ir pirminės sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioms ASPĮ pagrįsta skirtingais kriterijais. Specializuotas paslaugas teikiančioms ASPĮ (konsultacinėms poliklinikoms ir ligoninėms) apimtys kompensuojamiesiems vaistams siejamos su praėjusių metų šiuo tikslu išleistomis lėšomis ( istorinis principas ). Tuo tarpu pirmines sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioms ASPĮ kompensuojamiesiems vaistams skiriamos išlaidos priklauso nuo aptarnaujamų gyventojų skaičiaus, amžiaus. Preliminari suma po to indeksuojama, atsižvelgiant į santykinį gydytojų konsultantų skaičių ir vidutinę vieno išrašomo recepto kainą toje įstaigoje. Turint omenyje atskleistus faktus, kad išlaidų kompensuojamiesiems vaistams sumos skaičiuojant vienam aptarnaujamam gyventojui to paties paslaugų lygio įstaigose skiriasi kelis ar keliolika kartų [50], galima a priori teigti, kad istorinio sunaudojimo principo taikymas skatino išlaikyti netolygų resursų paskirstymą. Kita naujovė įsakymo IV dalyje nustatyta,,sutartinių įsipareigojimų dėl lėšų kompensuojamiesiems vaistams apimties vykdymo tvarka. Specialistų nuomone, šiuo dokumentu pirmąkart nustatytos sankcijos ASPĮ, nesilaikančioms sutartyje nustatytos išlaidų kompensuojamiesiems vaistams apimties. Nors pagal M.L.Burstall, B.G.Reuben, kolektyvinė atsakomybė panašiais atvejais nėra efektyvi [28]. Tokios formos išlaidų biudžetinis reguliavimas sukėlė teisinę koliziją, kurią sprendė ir eliminavo Lietuvos Vyriausiasis administracinis teismas (administracinė byla Nr. I11-18/2002). Teismas priėmė 2002 m. spalio 15 d. sprendimą, kad sveikatos ministro įsakymu Nr. 85 patvirtinti Sutarčių dėl lėšų kompensuojamiesiems vaistams apimčių, nustatomų asmens sveikatos priežiūros įstaigoms, sudarymo ir vykdymo tvarkos 7, 8 ir 9 punktai, nustatantys lėšų kompensuojamiesiems vaistams apskaičiavimo tvarką, taip pat 12 punktas, 12-1 punktas ir 12-2 punktas, nustatantys kvotų kontrolę ir sankcijas ASPĮ, prieštarauja Konstitucijai, Sveikatos draudimo, Sveikatos sistemos, Gydytojo medicinos praktikos, Paciento teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymų nuostatoms, juos paskelbė negaliojančiais [9]. Atlikęs vaistų išlaidų kompensavimo pagrindų ir teisinių santykių analizę, teismas nurodė kryptį, kaip turėtų būti plėtojami kiekybinio reguliavimo teisiniai mechanizmai. Galima teigti, kad Sveikatos ministerija neturi kompetencijos kiekybiškai riboti kompensuojamųjų vaistų išlaidų kitaip, nei nustatyta Sveikatos draudimo įstatyme, o įstatymų leidėjai šios dilemos vienareikšmiškai neišsprendžia. Teismo sprendimu buvo įveikta teisinė kolizija, tačiau išlaidų reguliavimo vystymas perkeltas į ateitį. 108 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

91 Aktualijos Metai baigėsi. Kas Lietuvos farmacijos rinkoje vyko 2005 m.? Kauno medicinos universiteto farmacijos mokslų doktorantas Mykolas Aniūnas Lietuvos farmacijos sektorius ir toliau išlaiko savo specifiką ir gana didelius augimo tempus. Tačiau vėlgi jame yra tam tikros specifikos, kuri daro nemažą įtaką. Be abejonės, tokių radikalių permainų, kokios buvo 2004 m. (esminis tų metų akcentas įstojimas į Europos Sąjungą ir su tuo susiję nauji reikalavimai bei reguliavimai farmacijos verslui), per 2005 m. nebuvo. Bet per 2005 m. farmacijos versle buvo įdomių ir retai kieno prognozuotų procesų. Šiame straipsnyje išanalizuosime Lietuvos farmacijos rinką 2005 m., taip pat susipažinsime su pagrindiniais rinkos žaidėjais, išanalizuosime jų situacijos pokyčius. Analizė atlikta remiantis kompanijos IMS Health duomenimis. Lietuvos farmacijos sektorius ir toliau auga. Taip keliais žodžiais galime apibūdinti šalies farmacijos verslą. Lietuvos farmacijos sektoriaus dydis per 2005 m. siekė daugiau nei 1,1 milijardo litų, arba daugiau nei 328 milijonus eurų. Rinkos augimas taip pat gana įspūdingas 16,8 proc., rinką vertinant pinigine išraiška. Kitas vertas pastebėjimo veiksnys, daręs įtaką farmacijos sektoriui, vaistų suvartojimas. Įvertinę rinkos duomenis, taip pat galime teigti, kad Lietuvos gyventojai per 2005 m. suvartojo daugiau vaistų nei per 2004 m. Šis padidėjęs vaistų suvartojimas nėra toks didelis kaip anksčiau minėtas rinkos padidėjimas vertės išraiška (16,8 proc.), ir jis siekia kiek daugiau nei 3,5 proc. Tad Lietuvos gyventojai per 2005 m. suvartojo daugiau nei 87 milijonus vaistinių preparatų pakuočių. 1 lentelėje galime plačiau susipažinti, kaip kito vaistų pardavimai per 2005 m. keturis ketvirčius. Kaip ir kiekvienais metais, vaistų suvartojimas (vertės išraiška) yra didžiausias IV ketvirtyje. Apžvelgę 10 didžiausių gamintojų sąrašą (2 lentelė) pagal pardavimus, galime teigti, kad aštri konkurencija dėl I ir II vietos tebesitęsia. Šį kartą (beje, kaip ir 2004 m.) pirmauja farmacijos kompanija Berlin- Chemie. Kaip ir kiekvienais metais, šios farmacijos kompanijos apyvarta pakankamai smarkiai paaugo 26,8 proc. Antrieji GlaxoSmith Kline. Tuo tarpu į III vietą pakilo farmacijos kompanija Sanofi-Aventis (teisingumo dėlei reikia pasakyti, kad turbūt didžiausią įtaką šiam įspūdingam šuoliui padarė kompanijų Sanofi-Synthelabo ir Aventis susijungimas). Į IV vietą pakilo farmacijos kompanija Servier, kurios rezultatai daug metų iš eilės daugiau nei puikūs 1 lentelė. Lietuvos farmacijos rinkos dydis 2005 m. (pardavimai pateikti eurais) ir rinkos pasiskirstymas pagal ketvirčius. Kompanijos IMS Health duomenys Pardavimai Pardavimai per 2005 m. I ketvirtį (eurais) Pardavimai per 2005 m. II ketvirtį (eurais) Pardavimai per 2005 m. III ketvirtį (eurais) Pardavimai per 2005 m. IV ketvirtį (eurais) Lietuvos farmacijos rinkos dydis (2005 m.) Rinkos sezoniškumas (pasiskirstymas procentais pagal ketvirčius) 24,5 % 24,8 % 23,4 % 27,3 % Mykolas Aniūnas Kauno medicinos universitetas, Farmacijos fakultetas, lektorius; farmacinės rinkodaros specialistas; Lietuvos vaistininkų sąjungos Valdybos narys. Baigęs Kauno technologijos universiteto Ekonomikos ir vadybos fakultetą ir Kauno medicinos universiteto Farmacijos fakultetą. El. pašto adresas: mykolas.aniunas@med. kmu.lt Mob. tel.: 8 ~ lentelė. TOP-10 gamintojų Lietuvos farmacijos rinkoje (pardavimai pateikti eurais) ir šių kompanijų augimo tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2004 m. Kompanijos IMS Health duomenys Top-10 gamintojų pardavimai (pagal vertę) Vertė (eurais) 2005 m. Pokytis procentais, palyginti su 2004 m. Berlin-Ch/Menarini EUR 26,90 % GlaxoSmithKline EUR 16,03 % Sanofi-Aventis EUR 24,31 % Servier EUR 47,81 % Eli Lilly EUR 28,90 % AstraZeneca EUR 17,97 % KRKA EUR 0,21 % Pfizer EUR 7,24 % Janssen-Cilag EUR 4,60 % Hexal EUR 13,71 % Farmacija Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 109

92 Aktualijos 3 lentelė. TOP-10 produktų Lietuvos farmacijos rinkoje (pardavimai pateikti eurais) ir šių produktų pardavimų augimo tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2004 m. Kompanijos IMS Health duomenys Top-10 produktų pardavimai (pagal vertę) Gamintojas Vertė (eurais) 2005 m. Pokytis procentais, palyginti su 2004 m. Seretide GlaxoSmithKline EUR 32,01 % Zyprexa Eli Lilly EUR 34,99 % Nebilet Berlin-Ch/Menarini EUR 43,76 % Betaloc ZOK AstraZeneca EUR 16,82 % Plavix Sanofi-Aventis EUR 68,52 % Symbicort AstraZeneca EUR 37,37 % Monopril Bristol-Myers Squibb EUR 3,62 % Prestarium Servier EUR 60,06 % NeoRecormon Roche EUR -3,30 % Tertensif Servier EUR 10,04 % (2004 m. ši kompanija buvo IX vietoje). Jei kompanija ir toliau išlaikys tokį stabilų augimo procentą (2004 m. buvo daugiau nei 45 proc.), tikėtina, kad labai netolimoje ateityje ji galės pretenduoti ir į pirmąjį trejetuką. Taip pat dar vienas reikšmingas dalykas farmacijos kompanijos Pfizer kritimas iš III vietos (2004 m.) net 4 lentelė. TOP-10 produktų Lietuvos farmacijos rinkoje pagal pardavimus pakuotėmis (pardavimai pateikti pakuotėmis) ir šių produktų pardavimų augimo tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2004 m. Kompanijos IMS Health duomenys Top 10 produktų pardavimai (pagal kiekį) Pardavimai (pakuotėmis) per 2005 m. Pokytis procentais, palyginti su 2004 m. Mezym ,66 % Paracetamol (Actavis) ,16 % Raniberl ,62 % Ospamox ,81 % Lorafen ,24 % Citramon L ,82 % Validol Guttae cardiaca ,90 % Carbo activatus ,79 % Betaloc ZOK ,49 % 5 lentelė. TOP-5 ATC klasės Lietuvos farmacijos rinkoje pagal pardavimus eurais (pardavimai pateikti eurais), šių produktų pardavimų augimo tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2004 m., bei jų užimama rinkos dalis. Kompanijos IMS Health duomenys 5 didžiausių ATC klasių pardavimai (pagal vertę). Lietuvos rinka Vertė (eurais) 2005 m. Pokytis procentais, palyginti su 2004 m. Užimama rinkos dalis per 2005 m. 1. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai EUR 18,63 % 5,28 % 2. β adrenoblokatoriai (gryni) EUR 23,58 % 3,35 % 3. Atipiniai antipsichotikai EUR 27,89 % 3,21 % 4. Nesteroidiniai vaistai nuo reumato EUR 18,39 % 2,85 % 5. Kalcio antagonistai (gryni) EUR 12,12 % 2,65 % į VIII-ąją. Tai rodo, jog šiai kompanijai kol kas nėra patys geriausi laikai. Mažiausiu augimu TOP-10 kompanijų sąraše pasižymėjo Slovėnijos generinė kompanija KRKA, tuo tarpu prieš metus ši kompanija buvo pasiekusi daugiau nei 10 proc. augimą. Analizuojant pagrindinius produktus, kurių pardavimai buvo didžiausi Lietuvoje, akcentuotina, kad šiame sąraše nedaug pasikeitimų, palyginti su 2004 m. Pirmiausia pastebimas AstraZeneca produkto Betaloc ZOK nukritimas iš II vietos 2004 m. į IV vietą 2005 m. Vienas iš veiksnių, galėjusių padaryti tam įtaką, generinio analogo atsiradimas ir jo sėkmingas pateikimas į rinką. Tuo tarpu GlaxoSmithKline produktas Seretide ir toliau pakankamai tvirtai išlaiko pirmaujančias pozicijas, o Eli Lilly geriausias produktas Zyprexa pakilo į II poziciją. Tuo tarpu Sanofi-Aventis Plavix kaip uraganas įsiveržė į šį dešimtuką ir užsiėmė tvirtą V vietą. Palyginti su praėjusiais metais, jo pardavimai išaugo beveik 70 proc. Lygiai taip pat šio dešimtuko naujiena Prestarium (įspūdingas 60 proc. augimas). Tuo tarpu Roche produktas NeoRecormon pamažu praranda savo tvirtas pozicijas rinkoje (šis produktas 2004 m. pasižymėjo net didesniu nei 30 proc. augimu, o 2005 m. buvo nesėkmingi šiam produktui). Lygiai taip pat vertėtų sunerimti ir kompanijai Bristol- Myers Squibb dėl produkto Monopril, kuris, nors ir padidino 3,62 proc. savo rinką, tačiau, įvertinus bendrą rinkos didesnį nei 16 proc. augimą, galima teigti, kad praėjusieji metai taip pat nebuvo labai sėkmingi šiam produktui. 3 lentelėje galima plačiau susipažinti su visais produktais ir jų pokyčiais procentais, palyginti su 2004 m. Apžvalgą apie populiariausius Lietuvoje vaistus (tai yra apie vaistus, kurių suvartojama daugiausiai pagal kiekį) trumpai būtų galima apibūdinti: Mezym vartoja kas antras Lietuvos gyventojas (4 lentelė). Praėjusiais metais Berlin-Chemie preparatas Mezym buvo antroje šio dešimtuko vietoje, tuo tarpu šiais metais tapo geriausiai parduodamu vaistu Lietuvoje. Kitas Berlin-Chemie preparatas Raniberl tapo šio dešimtuko naujiena ir iš karto išsikovojo III vietą, taip pat pasižymėjo įspūdingiausiu augimu šiame dešimtuke (parduota daugiau nei milijonas šio preparato pakuočių) beveik 150 proc., šis augimo tempas, ko gero, kelia pavydą ne vienai kompanijai. Kitas produktas, taip pat pasižymėjęs dideliu augimu, Lietuvos farmacijos 110 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

93 Aktualijos kompanijos Liuks preparatas Citramon L, kurio apyvarta, palyginti su 2004 m., padidėjo dvigubai, ir šis augimas leido Citramon L užimti VI poziciją populiariausių vaistų sąraše. Dar vienas šio dešimtuko senbuvis vaistinis preparatas Lorafen, gaminamas Lenkijos farmacijos kompanijos Polfa Tarchomin. Šis preparatas vertas dėmesio vien dėl to, kad Polfa Tarchomin kompanija neturi atstovybės Lietuvoje ir neatlieka jokių rinkodaros veiksmų šio vaisto populiarinimui didinti, tai parodo, kaip lietuviai pripratę prie šio preparato. Kitas įdomus pastebėjimas, o gal tiksliau audringas sugrįžimas Validol pasirodymas Lietuvos farmacijos rinkoje ir jo staigus populiarumo atsikovojimas jau pirmaisiais metais. Vertinant penkias didžiausias ATC klases (5 lentelė) pagal pardavimus vertės išraiška, galima teigti, kad jokių pasikeitimų jame nėra, palyginti su atitinkamu sąrašu 2004 m. Pirmoje vietoje jau daug metų iš eilės stabiliai ir užtikrintai, gerokai atitolę nuo kitų grupių užima angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, kurie užima daugiau nei 5 proc. visos rinkos. Tuo tarpu kova dėl II vietos, tikėtina, ateityje suaktyvės ir taps pakankamai arši, nes skirtumas, kiek β adrenoblokatoriai lenkia atipinius antipsichotikus, nėra labai didelis. Panaši situacija susiklostė su IV ir V vietomis, kur konkuruoja nesteroidiniai vaistai nuo reumato ir kalcio antagonistai. 6 lentelėje galima matyti vaistus, kurie buvo kompensuoti iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų ir kurių pardavimai buvo didžiausi. Taip pat įdomus veiksnys, atspindintis kompanijų, dirbančių su šiais vaistais, strategiją tai jų augimas, palyginti su 2004 m. atitinkamu periodu. Iš sąrašo galima daryti prielaidą, kad vienam iš pagrindinių AstraZeneca vaistų Betaloc ZOK 2005 m. nebuvo patys geriausi. Vėlgi čia galima rasti, ko gero, ne vieną tai nulėmusią priežastį, tačiau pagrindinė generinio vaisto atėjimas į rinką. Tuo tarpu farmacijos kompanijos Berlin-Chemie preparatas Nebilet šiame penketuke gali džiaugtis nuolatiniu savo rinkos augimu. Tai leidžia daryti prielaidą, jog farmacijos kompanija Berlin-Chemie yra pasirinkusi teisingą kryptį, vystydama šį ir daugelį kitų produktų, tuo tarpu Sanofi-Aventis produktas Plavix gali didžiuotis kaip labiausiai paaugęs šioje kategorijoje. Kompanijos, kurios nori būti ilgai matomos ir ilgai išliekančios rinkoje, privalo nuolatos sekti bendras rinkos tendencijas, taip užtikrindamos savo apyvartos augimą. Šis sąrašas (7 lentelė) tarsi veidrodis, kuris parodo, kiek augo viena kompanija, ir iš to galima daryti išvadas dėl tam tikrų kompanijų ateities rinkoje. Pirmas dalykas, kuris krenta į akis, lyginant 2005 m. sparčiausiai augusių kompanijų sąrašą su atitinkamu 2004 m. sąrašu tai, kad 2005 m. sąraše nėra Lietuvos farmacijos kompanijos Aconitum, kuri 2004 m. pasiekė įspūdingiausią augimą (priminsime, kad 2004 m. farmacijos kompanijos Aconitum augimas siekė daugiau nei 182 proc.!). Taigi 2005 m. sparčiausiai augo farmacijos kompanija Zentiva, jos augimas buvo kiek daugiau nei 60 proc. (praėjusiais metais ši kompanija buvo X vietoje). Iš X vietos 2004 m. į II vietą 2005 m. pakilo farmacijos kompanija Servier su savo geriausiais produktais Prestarium ir Tertensif (bendras augimas 55 proc.). Šis augimas leido Servier kompanijai užsitikrinti IV vietą tarp Top-10 gamintojų Lietuvos farmacijos rinkoje (2 lentelė). Garbingoje III sąrašo vietoje Sanofi-Aventis kompanija (didesnis nei 54 proc. augimas) (2 lentelė). 6 lentelė. TOP-5 kompensuojamieji iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų vaistai Lietuvos farmacijos rinkoje pagal pardavimus eurais (pardavimai pateikti eurais) ir šių produktų pardavimų augimo tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2004 m. tuo pačiu periodu. Kompanijos IMS Health duomenys Top 5 kompensuojamų vaistų pardavimai 7 lentelė. Sparčiausiai augusios kompanijos Lietuvos farmacijos rinkoje pagal pardavimus eurais ir šių kompanijų augimo tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2004 m. (į sąrašą pateko kompanijos, kurių metinė apyvarta siekė daugiau nei 2 milijonus eurų). Kompanijos IMS Health duomenys Sparčiausiai augančios kompanijos* Vertė (eurais) 2005 m. Vertė (eurais) 2005 m. Pokytis procentais, palyginti su 2004 m. Seretide EUR 32,01 % Zyprexa EUR 34,98 % Nebilet EUR 43,76 % Betaloc ZOK EUR 16,82 % Plavix EUR 68,79 % Pokytis procentais, palyginti su 2004 m. Zentiva EUR 60,35 % Servier EUR 55,51 % Sanofi-Aventis EUR 54,36 % Eli Lilly EUR 41,12 % Pharmacia EUR 34,45 % Berlin-Ch/Menarini EUR 33,40 % Novo Nordisk EUR 29,54 % GlaxoSmithKline EUR 25,57 % Boehringer I EUR 23,47 % Biochemie EUR 23,20 % Išanalizavus Lietuvos farmacijos rinką per 2005 m., galima daryti keletą išvadų: Lietuvos farmacijos rinka pasižymi stabiliu (apie 15 proc. kasmet) rinkos augimu. Tikėtina, kad šis augimo tempas išsilaikys dar pakankamai ilgą laiką, o ateityje jis turėtų dar labiau spartėti. Pirmaujančios farmacijos kompanijos Lietuvoje išliko tos pačios, kaip ir 2004 m., Berlin- Chemie ir GlaxoSmithKline. Vertinant šių kompanijų nuolatinį užimamos rinkos augimą, tikėtina, kad jos išliks pirmaujančios Lietuvos farmacijos rinkoje. Didžiausius pardavimus Lietuvoje sudaro GlaxoSmithKline preparatas Seretide. Taip pat verta pastebėti, kad kai kurie produktai, esantys šiame sąraše (3 lentelė), gali susidurti su tam tikrais sunkumais, nes baigsis kai kurių šių preparatų patentinė apsauga ir, tikėtina, netolimoje ateityje atsiras generinių analogų. Berlin-Chemie preparatas Mezym, vertinant jo vartojamą kiekį (pakuotėmis), yra tarsi kasdienė duona Lietuvos gyventojams. Sparčiausiai augančių kompanijų sąraše pirmauja kompanija Zentiva, tačiau taip pat minėtinas dalykas, leidžiantis teigti, kad didžiausios kompanijos ateityje Lietuvos farmacijos rinkoje liks tos pačios, tai, kad šiame sąraše (sparčiausiai augančių kompanijų Lietuvos farmacijos rinkoje 7 lentelė) yra nemažai kompanijų, kurios yra 2 lentelėje (TOP- 10 gamintojų Lietuvos farmacijos rinkoje). Farmacija Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 111

94 Farmacijos verslas Nauji registruoti vaistiniai preparatai Lietuvos rinkoje Pateikiame naujai registruotų vaistinių preparatų sąrašą (vaistų registracijos posėdis, įvykęs 2005 m. gruodžio 1 d.) bei tam tikras rinkos interpretacijas, analizuojant svarbius faktus, galinčius daryti įtaką jų tolimesniems pardavimams. Naujai registruotas vaistinis preparatas, jo gamintojas (pareiškėjas) Tarptautinis vaisto pavadinimas Rinkos analizė Artrigran 1200 mg milteliai geriamajam tirpalui UAB,,MRA, Lietuva Glucosamine Pharma Nord 400 mg kietos kapsulės Pharma Nord ApS, Danija Gliukozaminas Sektorius, kurį galima apibūdinti: didelė konkurencija, tačiau ir didelė rinka. Lietuviška kompanija UAB MRA ir toliau tęsia sparčią produktų registraciją, ir šio posėdžio metu užregistravo gliukozaminą, tačiau jų registruoto preparato yra pakankamai didelė dozė, palyginti su jau rinkoje esančiais. Tuo tarpu šio segmento senbuvė Pharma Nord (beje, turinti didžiausią įdirbį šiame sektoriuje) registravo dar vieno stiprumo vaistą šiame sektoriuje. Kiti rinkos dalyviai, darantys didelę įtaką šiame segmente, Aconitum (Chondrosan), Rottapharm (Arthryl) ir Glaxo- SmithKline (Artrimax). Apibendrinant šį sektorių, galima akcentuoti, jog sektorius, kuriame kompanija lyderė keičiasi pakankamai sparčiai, jų užimamos rinkos dalys svyruoja kaip svarstyklės, o preparatai naujai registruojami lygiai taip pat sparčiai, kaip ir išbraukiami kitų kompanijų analogiški. Citalanorm Genericon 10 mg plėvele dengtos tabletės Citalanorm Genericon 20 mg plėvele dengtos tabletės Citalanorm Genericon 40 mg plėvele dengtos tabletės Genericon Pharma Ges.m.b.H., Austrija Citalopramas Farmacijos kompanija Genericon Pharma su šiuo preparatu įeina į sektorių, kuriame yra pakankamai nemaža konkurencija, taip pat šioje konkurencinėje kovoje dalyvauja pakankamai rimti žaidėjai. Pagrindiniais dalyviais verta laikyti farmacijos kompaniją Hexal (Ciral) ir kompaniją Lannacher (Pram). Taip pat turbūt nederėtų pamiršti sektoriuje ir toliau tebedalyvaujančios kompanijos, sukūrusios šį vaistą, Lundbeck bei jos originalaus preparato Cipramil. Tačiau taip pat verta pastebėti, kad generiniai analogai yra atsiriekę nemenką šios rinkos dalį. Cladosol 100 mg kietos kapsulės STADA Arzneimittel AG, Vokietija Itrakonazolis Farmacijos kompanija Stada, pasirinkusį šį sektorių, jame konkuruos su kol kas vienintele jame esančia Jannsen Cilag. Žinant abiejų kompanijų įdirbius farmacijos rinkoje, sunku nuspėti, kaip susiklostys situacija šiame segmente. Tačiau bent preliminarią įvykių seką turbūt galima numatyti gal bus labai mažinama šio produkto kaina, vėliau ir kiti konkurencijos metodai. Dibiglim 1 mg tabletės Dibiglim 2 mg tabletės Dibiglim 3 mg tabletės Dibiglim 4 mg tabletės Sandoz GmbH, Austrija Glimepirid Actavis 1 mg tabletės Glimepirid Actavis 2 mg tabletės Glimepirid Actavis 3 mg tabletės Glimepirid Actavis 4 mg tabletės Actavis Nordic A/S, Danija Meglimid 1 mg tabletės Meglimid 2 mg tabletės Meglimid 3 mg tabletės Meglimid 4 mg tabletės Meglimid 6 mg tabletės KRKA, Slovėnija Glimepirid PLIVA 1 mg tabletės Glimepirid PLIVA 2 mg tabletės Glimepirid PLIVA 3 mg tabletės AWD Pharma Ltd., Latvija Farmacija Glimepiridas Vien tas faktas, kad net 4 kompanijos vienu metu įregistravo glimepiridiną, rodo šio segmento ir šios rinkos išskirtinumą ir patrauklumą. Pažvelgus į kompanijas, kurios turės interesų šiame segmente, galima vienareikšmiškai teigti, kad artimiausiu metu Sanofi-Aventis su savo produktu Amaryl jau netolimoje ateityje turės rimtų konkurentų. Iš naujai atėjusių kompanijų turbūt sunku pasakyti, kas atsirieks didžiausią Amaryl pyrago dalį. Tačiau kompanijų sąrašas pakankamai įspūdingas: Actavis, KRKA, Pliva ir Sandoz. Po gero pusmečio galėsime daryti gilesnes išvadas, kuri kompanija stipriausia ir kuri turės didžiausią rinkos dalį. 112 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

95 Farmacijos verslas Fosinopril Actavis 10 mg tabletės Fosinopril Actavis 20 mg tabletės Fosinopril Actavis 5 mg tabletės Actavis Nordic A/S, Danija Meloxicam HEXAL 7,5 mg tabletės Meloxicam HEXAL 15 mg tabletės HEXAL AG, Vokietija Meloxicam-Teva 7,5 mg tabletės Meloxicam-Teva 15 mg tabletės Teva Pharma B.V., Nyderlandai Mirtastad 15 mg plėvele dengtos tabletės Mirtastad 30 mg plėvele dengtos tabletės STADA Arzneimittel AG, Vokietija Propanorm 300 mg plėvele dengtos tabletės PRO.MED.CS Praha a.s., Čekijos Respublika Sumatriptan Sandoz 50 mg tabletės Sumatriptan Sandoz 100 mg tabletės Sandoz GmbH, Austrija Zolsana 5 mg plėvele dengtos tabletės Zolsana 10 mg plėvele dengtos tabletės KRKA, d.d., Novo mesto, Slovėnija Fosinoprilio natrio druska Meloksikamas Mirtazapinas Propafenono hidrochloridas Sumatriptanas Zolpidemo tartratas Farmacijos kompanijai Bristol-Myers Squibb ateina nelengvi laikai ir šiame sektoriuje. Vertinant farmacijos kompanijos Actavis įdirbį farmacijos sektoriuje ir žinant šios kompanijos teisingą strategiją, galima teigti, kad artimiausiu metu kompanijai Actavis atiteks nemenka šio segmento dalis. Patrauklus sektorius taip buvo galima apibūdinti meloksikamo sektorių prieš šį posėdį. Prieš šias dvi registracijas jame dalyvavo tik dvi kompanijos Boehringer Ingelheim (su originaliu vaistu Movalis) ir Kipro farmacijos kompanija Medochemie su savo preparatu Melox. Tikėtina, kad atsiradusios dar dvi naujos kompanijos šiame sektoriuje darys pardavimams nemažą įtaką, tad konkurencijos padarinius, ko gero, pirmiausia pajus galutinis vartotojas atėjus naujiems rinkos dalyviams, tikėtina, kad pirmiausia bus mažinama kaina, taip siekiant išsikovoti tam tikras pozicijas rinkoje. Tai dar vienas segmentas, kur farmacijos kompanija Stada siekia tvirtų pozicijų. Ankstesniuose numeriuose minėjome, kad anksčiau farmacijos kompanija Keri Pharma registravo taip pat savo preparatą šios kategorijos (mirtazapino) preparatų grupėje, ko gero, tiek jai, tiek Stadai teks susidurti su nemaža konkurencija. Pirmiausia, tai yra produktas, kurio patentas yra pasibaigęs neseniai, ir etinis preparatas Remeron, farmacijos kompanijos Organon produktas (verta pastebėti, kad jis turi kiek kitokią vaisto formą, palyginti su konkurentais, tai tirpios tabletės), dar išlaiko aukštas pozicijas. Kitas svarbus faktas tas, kad pirmasis generinis vaistas, įėjęs su savo mirtazapinu į rinką (Mirzaten), jau yra išsikovojęs nemenkas pozicijas šiame segmente. Tad šiame sektoriuje artimiausiu metu ramybės tikrai nenusimato. Šia registracija farmacijos kompanija ProMed siekia tik sustiprinti savo pozicijas propafenono sektoriuje, nes ji jau turėjo įregistravusi propafenoną, tačiau tai buvo kitokia dozuotė Propanorm 150 mg. Vertinant tai, kad registravus Propanorm 150 mg farmacijos kompanija ProMed išsikovojo nemenkas pozicijas šiame sektoriuje, tikėtina, kad lygiai taip pat nutiks ir su šios dozuotės preparatu. Kitas akcentuotinas dalykas farmacijos kompanija Abbott, turinti originalų preparatą Rytmonorm, kuo toliau, tuo sunkiau apgina savo pozicijas prieš konkurentus. Pasauliniam gigantui GlaxoSmithKline (Imigran) ateina rimtas konkurentas į šį segmentą. Tikėtina, kad netolimoje ateityje farmacijos kompanija Sandoz išsikovos nemenkas pozicijas. Tačiau taip pat verta pastebėti, kad šis sektorius nėra giliai įdirbtas. Hexal (Zolpidemhexal), Sanofi-Aventis (Stilnox) ir Zentiva (Hypnogen) papildė, ko gero, ne mažiau agresyvus konkurentas KRKA. Tikėtina, kad vienas iš šios kompanijos preparato privalumų galėtų būti 5 mg dozuotė kitos kompanijos, dirbusios šiame segmente, įspūdingus rezultatus pasiekė su 10 mg dozuotėmis. Dar vienas reikšmingas dalykas Sanofi-Aventis kompanijai su savo originaliu produktu Stilnox pavyko išsaugoti labai tvirtas ir aukštas pozicijas šiame segmente. Šie veiksniai kalba patys už save šiame segmente konkuruoti sieks kiekvienas, ir svarbiausia, kad kiekvienas iš dalyvių tai sugeba daryti. Farmacijos naujienos trumpai... Farmacijos milžinė Pfizer iš kitos farmacijos kompanijos Sanofi-Aventis įsigijo pasaulines teises į produktą Exubera. Šis preparatas yra inhaliuojamasis žmogaus insulinas (šiuo metu šis preparatas yra registravimo stadijoje tiek Europoje, tiek Jungtinėse Amerikos Valstijose, jis yra skiriamas suaugusiesiems, sergantiems 1 ar 2 tipo diabetu, gydyti), ir šio įsigijimo vertė siekia 1,3 milijardo JAV dolerių. Pfizer ketina dalyvauti rinkoje Exubera pavadinimu. Akcentuotina tai, kad šios dvi kompanijos buvo sudariusios bendrą aljansą šiam preparatui sukurti. Taip pat, vadovaudamasi šiuo susitarimu, Pfizer įgijo teises į gamybos bazę, esančią Vokietijoje, kuri anksčiau priklausė tiek Pfizer, tiek Sanofi-Aventis. Exubera yra preparatas, neturintis analogų, nes tai yra pirmasis neinjekuojamasis insulino preparatas, pristatytas rinkai, nuo insulino, kaip vaistinio preparato, atradimo pradžios (1920 m.). Slovėnijos farmacijos kompanija KRKA planuoja priimti papildomai 500 darbuotojų ir taip padidinti savo darbuotojų skaičių iki Dauguma iš naujai priimtų darbuotojų dirbs už Slovėnijos ribų, ir daugiausia tokiuose departamentuose, kaip rinkodaros, pardavimų bei tyrimų ir plėtros. Taip pat ši farmacijos kompanija planuoja įsigyti keletą kompanijų Vakarų Europoje, taip pat neatmetama pirkimų galimybė ir Centrinėje bei Rytų Europoje. Parengė Kauno medicinos universiteto farmacijos mokslų doktorantas Mykolas Aniūnas Farmacija Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 113

96 įdomu 2005 m. Nobelio premija už Helicobacter pylori atradimą 2005 metų nobelio premija fiziologijos ir medicinos srityje paskirta bariui maršalui ir Robinui Varenui už nuostabų ir gana netikėtą atradimą, kad skrandžio uždegimą ir skrandžio bei dvylikapirštės žarnos opaligę išprovokuoja skrandžio infekcija, sukelta Helicobacter pylori. Robinas Varenas (gim m.), patologas iš Australijos, pastebėjo, kad maždaug pusei pacientų, kuriems buvo atlikta skrandžio gleivinės biopsija, apatinę skrandžio dalį kolonizuoja mažos riestos bakterijos, bei nustatė, kad, esant bakterijoms, visuomet yra ir skrandžio gleivinės uždegimo požymių. Šiuo atradimu susidomėjo jaunas klinicistas Baris Maršalas (gim m.), ir jie kartu ištyrė 100 pacientų biopsijos pavyzdžių. Iš šių biopsijų po keleto bandymų B.Maršalui pavyko išauginti iki tol nežinomą bakteriją, vėliau pavadintą Helicobacter pylori. R.Varenas ir B.Maršalas nustatė, kad šių bakterijų būna beveik visiems pacientams, sergantiems gastritu ar opalige. Remdamiesi savo tyrimų rezultatais, jie iškėlė hipotezę, kad Helicobacter pylori vaidina svarbų vaidmenį gastrito ir opaligės etiologijoje. Skrandžio gleivinė Uždegiminės ląstelės Helicobacter pylori Apsauginis gleivių sluoksnis Pav. Helicobacter pylori infekcija sukelia skrandžio gleivinės uždegimą ir opas 1982 m., kai buvo atrasta Helicobacter pylori, stresas bei gyvenimo būdas, mitybos įpročiai buvo laikomi pagrindinėmis opaligės priežastimis. Šiuo metu patvirtinta, kad Helicobacter pylori sukelia daugiau nei 90 proc. dvylikapirštės žarnos opaligės atvejų ir apie 80 proc. skrandžio opaligės atvejų. Ryšys tarp Helicobacter pylori infekcijos ir gastrito bei opaligės buvo patvirtintas atlikus tyrimus su savanoriais sveikais žmonėmis gydymo antibiotikais klinikinių tyrimų bei epidemiologinių tyrimų metu. Helicobacter pylori yra spiralės formos gramneigiamos bakterijos, kolonizuojančios skrandžio gleivinę maždaug 50 proc. žmonių. Šalyse, kur yra aukšti socialiniai-ekonominiai standartai, ši infekcija pasitaiko daug rečiau nei besivystančiose šalyse, kur manoma, kad apsikrėtę gali būti praktiškai visi gyventojai. Užsikrečiama paprastai ankstyvoje vaikystėje, ir bakterijų gali likti skrandžio gleivinėje visą likusį žmogaus gyvenimą. Ši lėtinė infekcija prasideda apatinėje skrandžio dalyje. Kaip pirmasis nustatė R.Varenas, Helicobacter pylori radimas yra visuomet susijęs su skrandžio gleivinės uždegimu, tai įrodo uždegiminių ląstelių infiltracija į gleivinę. Šio uždegimo stiprumas bei lokalizacija skrandyje yra svarbūs patogeneziniai veiksniai. Daugumai žmonių Helicobacter pylori infekcija gali būti besimptomė, tačiau maždaug proc. infekuotų žmonių tam tikru metu vis dėlto susirgs opalige. Manoma, kad lėtinis distalinės skrandžio dalies uždegimas, sukeltas Helicobacter pylori infekcijos, nulemia padidėjusią rūgšties gamybą iš neinfekuotos viršutinės skrandžio kūno dalies. Tai predisponuoja opų susidarymą labiau pažeidžiamoje dvylikapirštėje žarnoje. Kai kuriems žmonėms Helicobacter pylori infekuoja ne tik apatinę skrandžio dalį, bet ir skrandžio kūną. Tai sukelia labiau išplitusį uždegimą ir gali predisponuoti ne tik skrandžio opaligę, bet ir skrandžio vėžio vystymąsi. Helicobacter pylori yra nustatoma tik žmonėms ir yra prisitaikiusi prie skrandžio aplinkos. Tik mažuma infekuotų žmonių suserga minėtomis skrandžio ligomis. Nors po B.Maršalo ir R.Vareno atradimo tyrimai šioje srityje tapo labai intensyvūs, tikslūs patogeneziniai mechanizmai kol kas nėra visai aiškūs. Pačios Helicobacter pylori bakterijos yra labai kintamos, štamai gali labai skirtis daugeliu aspektų, pavyzdžiui, prikibimu prie skrandžio gleivinės ar sugebėjimu sukelti uždegimą. Net vieno infekuoto žmogaus ne visos bakterijos yra identiškos, be to, lėtinės infekcijos metu bakterijos prisitaiko prie kintamų skrandžio aplinkos sąlygų. Skirtingas žmonių genotipas taip pat gali turėti įtakos infekcijos imlumui. Kol kas tik visai neseniai pavyko sukurti eksperimentinį Helicobacter pylori infekcijos modelį, kuris, kaip tikimasi, padės tiksliau atsakyti į opaligės bei piktybinių transformacijų patogenezės klausimus. Helicobacter pylori infekcija gali būti nustatyta identifikuojant pačias bakterijas biopsijos iš skrandžio gleivinės medžiagoje ar atliekant specifinių antikūnų tyrimus. Nors opaligė gali būti gydoma slopinant skrandžio rūgšties gamybą, tačiau liga po tokio gydymo dažnai atsinaujina, kadangi lieka bakterijos bei lėtinis skrandžio uždegimas. B.Maršalas ir R.Varenas klinikinių tyrimų metu įrodė, kad ligoniai nuo opaligės gali būti išgydomi tik išnaikinant Helicobacter pylori. Tačiau neapgalvotas antibiotikų skyrimas, siekiant išnaikinti Helicobacter pylori, net ir sveikiems nešiotojams gali sukelti bakterijų rezistentiškumo šiems vaistams vystymąsi. Todėl turėtų būti ribojamas vaistų nuo Helicobacter pylori skyrimas pacientams, kuriems nėra dokumentuotos skrandžio ar dvylikapirštės opaligės. Daug yra ligų, susijusių su lėtiniu uždegimu, tai ir Krono liga, opinis kolitas, reumatoidinis artritas, aterosklerozė ir kt. Atradimas, kad vienos iš labai paplitusių žmonijos ligų opaligės priežastis yra bakterijos, paskatino ieškoti mikrobiologinės ir kitų lėtinių uždegiminių ligų priežasties. Nors galutinio atsakymo dar nėra, tačiau naujausi tyrimai rodo, kad žmogaus imuninės sistemos nesugebėjimas atpažinti mikroorganizmų produktų gali paskatinti ligos išsivystymą. Helicobacter pylori atradimas taip pat prisidėjo ir prie ryšio tarp lėtinės infekcijos, uždegimo ir vėžio supratimo. Taigi, kaip buvo pasakyta įteikiant Nobelio premiją, B.Maršalo ir R.Vareno atradimo dėka opaligė nebėra lėtinė, dažnai neįgalumą sukelianti liga ir gali būti išgydyta trumpu antibiotikų ir skrandžio rūgšties gamybos inhibitorių kursu. Parengė dr. Dovilė Karčiauskaitė 11 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

97 Laikškai, skelbimai Neeilinis įvykis ne tik Lietuvos neurologijoje Pastaruoju metu nemažai Lietuvos gydytojų, išvažiuodami gyventi ir dirbti į užsienį, išsiveža savo žinias, patirtį, sugebėjimus, palikdami mums kartėlį, nusivylimo ir liūdesio jausmą. Nejaugi Tėvynėje taip bloga, ar nėra kokių geresnių perspektyvų? Itin nemalonu, kad išvažiuoja geriausieji, daugiausia žadantys, na, gal drąsiausieji. Laimei, mūsų medicinos teorija ir praktika niekuomet nestokojo išskirtinių talentų, bendras medicinos lygis (ne sveikatos apsaugos organizavimo) yra aukštas, prilygstąs tarptautiniams standartams. Tai dar kartą patvirtina žinios, pasiekusios mus iš Europos medicinos bendruomenės. Garsus Lietuvos neurologas medicinos daktaras docentas Valmantas Budrys m. paskelbė keturis straipsnius itin prestižiniuose žurnaluose: European Neurology ir Journal of the Royal Society of Medicine. Dideliame straipsnyje Neurologiniai eponimai, kilę iš literatūros ir vaizduojamojo meno aprašoma įvairių anatominiųfunkcinių nervų sistemos elementų: hipokampo, Atlanto bei kitų; įvairių patologijos formų: Pikviko sindromo, šv. Vito šokio, Robino Hudo sindromo, syrinx ir kitų eponiminių patologijos formų kilmė; pateikiami šaltiniai bei istoriniai-biografiniai duomenys. Medžiaga iliustruota puikiai parinktais iškiliausių dailininkų darbais, tai straipsnį iš originalios neurologinės publikacijos paverčia įdomiausiu kultūros reiškiniu. Būtina pabrėžti, kad straipsnis Neurological eponyms derived from literature and visual art žurnalo European Neurology sudarytame šių metų sausio mėnesio straipsnių Top dešimtuke yra pirmasis. Kitame straipsnyje Sergančio Myasthenia gravis portretas autorius pateikia Kanuto Rusecko paveikslą Besišypsantis italas ir originalią ligonio, sergančio miastenija, fotografiją, kuriuose akivaizdžiai pastebima itin specifinė mimikos raumenų asimetrija, kas tikriausiai leidžia K.Rusecko modeliui diagnozuoti miasteniją. Straipsnyje glaustai išdėstyta autoriaus argumentacija, kodėl jis daro tokį sugretinimą. Straipsnis, būdamas itin įdomių neurologinių ir dailės paralelių iliustracija, supažindina tarptautinį žurnalo skaitytoją su iškiliausiu Lietuvos dailininku Kanutu Rusecku. Kitas išsamus iliustruotas straipsnis Neurologinis deficitas Fridos Kahlo gyvenime ir darbuose apžvelgia pasaulinės garsenybės Meksikos dailininkės Fridos Kahlo gyvenimą ir neurologinės patologijos formas, kurios, sukeldamos nemenkas kančias, atsispindėjo plačiai žinomoje jos kūryboje. Straipsnyje, kuris išspausdintas Karališkosios medicinos draugijos žurnale ir vadinasi Parkinsono liga prieš Parkinsoną Vilnius 1814, V.Budrys, remdamasis Vilniaus dailės akademijos meno kolekcija, akivaizdžiai įrodo, kad jau senais laikais buvo ligonių, kuriems pasireiškė parkinsonizmo klinika, o žymūs dailininkai pastebėjo ir gabiai užfiksavo savo darbuose. Šiandien patyrusiam gydytojui pakanka tik dirstelėti į tokį meno darbą, ir diagnozė aiški. Straipsnyje apžvelgiami patognomoniniai patologijos simptomai, kuriuos sugebėjo perteikti dailininkai. Straipsnio skaitytojai nejučia taip pat supažindinami su senąja Lietuvos kultūra. Baigiant norisi pasveikinti autorių V. Budrį ir mus visus su tokiais nuostabiais medicinos, kultūros ir istorijos darbais ir išsakyti slaptą viltį, kad gal nors tokiu būdu mes sukelsime pasididžiavimą savo Tėvyne ir bent kiek sulaikysime jaunimą nuo išvykimo laimės ieškoti. P.S. Belieka paskubinti autorių, kad šie straipsniai, iliustruoti aukštos kokybės iliustracijomis, kuo greičiau pasirodytų lietuviškai. Gyd. Jokūbas Fišas VšĮ Vilniaus universitetinė slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninė 2006 m. kovo 21 d. 10 val. (registracija nuo 9 val.) Vilniuje, Nacionaliniame operos ir baleto teatre vyks konferencija Miego sutrikimai klinikinėje praktikoje Organizuoja: VšĮ Sapiegos ligoninė, Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Lietuvos miego medicinos draugija Dalyvių registracija Konferencijos atidarymas Prof. W.J.Randerath. Miego apnėjos apžvalga. Witten/Herdecke universiteto pulmonologijos ir alergologijos klinika, Vokietija Prof. Cl.Bassetti. Narkolepsija: diagnostikos ir patofiziologijos atnaujinimas. Ciuricho universitetinė ligoninė, Šveicarija Prof. V.Liesienė. Nemigos supratimas ir valdymas. Kauno medicinos universitetas J. Muliolienė. STILNOX selektyvusis hipnotikas. Geras miegas lengvas gyvenimas. Sanofi-Aventis Lietuva Konferencijos programa Diskusijos Pertrauka R.Masaitienė, A.Rouda, D.Kupriščenkienė. Miego sutrikimo klinikiniai atvejai. Sapiegos ligoninė, Vilnius R. Kaladytė-Lokominienė. Neramių kojų sindromas. Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinika Prof. D.Kalibatienė. Vilniaus universiteto studentų miego kokybės įvertinimas. Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vidaus ligų pagrindų ir slaugos katedra Diskusijos Sapiegos ligoninės direktorius Gediminas Rimdeika Telefonas pasiteirauti: (8 ~ 5) Konferencijos dalyviams bus išduodami sertifikatai. Renginys skirtas vidaus ligų gydytojams (internistams), šeimos medicinos/bendrosios praktikos gydytojams, pulmonologams, neurologams, kardiologams, psichiatrams, fizinės medicinos ir reabilitacijos specialistams. Kauno medicinos universiteto Mokomajame laboratoriniame korpuse (Eivenių g. 4, Kaunas) 2006 m. kovo 17 d., 12 val. (registracija 11 val.) vyks konferencija, skirta prof. Juozo Kupčinsko 100-osioms gimimo metinėms, Aktualūs vidaus ligų klausimai Konferencijoje bus pateikti šiuolaikiniai mokslo duomenys aktualiais vidaus ligų klausimais. Konferencijos dalyviams bus išduodami 6 val. sertifikatai. Konferencija skirta visiems vidaus ligų profilio gydytojams: vidaus ligų ir bendrosios praktikos gydytojams, kardiologams, pulmonologams, endokrinologams, gastroenterologams, nefrologams, reumatologams, hematologams, geriatrams. Registracija nemokama Papildomos informacijos galima kreiptis į prof. A.Naudžiūną tel. (8 ~ 37) El. paštas: vidausligos@med.kmu.lt Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 115

98 Medikų kalba, testai Medikų kalba Kaip jau ne kartą minėjome, taisant mūsų leidiniams pateikiamus straipsnius, neretai tenka susidurti su įvairiomis stiliaus ir logikos klaidomis, kurios paprastai iškreipia autoriaus mintį. Šį kartą panagrinėsime kelis tokius sakinius ir pabandysime padaryti juos suprantamus. Kai kuriems vėžiams tirti siūloma keletas vėžio žymenų. Pirmiausia kyla klausimas, kokius vėžius norime tirti. Turbūt aišku, kad turima galvoje liga, o ne gyvūnas, tačiau šiuo atveju netinka daugiskaita (ji ir iškreipia prasmę). Taigi, norėdami išreikšti mintį aiškiau, turėtume nurodyti, kad tai liga, todėl bus tiksliau, jei sakysime kai kurių organų vėžiui tirti. Be to, sakinys bus sklandesnis, jei antrą kartą žodžio vėžys nevartosime. Prasmė nuo to nenukentės. Taigi taisome: Kai kurių organų vėžiui tirti siūloma keletas žymenų. O štai kitas sakinys: Plaukų trinkimas pagrindinė galvos valymo priemonė. Šį sakinį sunkiau pataisyti, nes visiškai neaišku, ką gi reiškia galvos valymas. Patarčiau tokių nereikalingų sakinių visai atsisakyti arba mintį reikšti aiškiau, kad nereikėtų spėlioti. Rašinio stilius nuo to tik pagerės. Jei obstrukcija yra viršutiniuose kvėpavimo takuose, vaikas išriečia galvą. Čia taisytinos dvi vietos. Pirmiausia reikia keisti vietininką: viršutiniuose kvėpavimo takuose = viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija. Kitas yra žodyno netikslumas, t.y. greičiausiai vaikas galvą ne išriečia (???), o atlošia. Be to, turbūt tai nėra baigtinis veiksmas, t.y. sergantis vaikas galvą ne atlošia vieną kartą, o lošia (lenkia atgal). Taigi taisome: Jei pasireiškia (yra) viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, vaikas lošia (arba lenkia atgal) galvą. Ir dar. Vis dar kartais tenka skaityti, kad vaistą reikia priimti. Tai tiesioginis vertimas iš rusų kalbos. Vaistas gali būti tik vartojamas. Beje, reikia įprasti vartoti terminą perspektyvieji (angl. prospective) tyrimai, o ne prospektyvieji tyrimai. Toks terminas yra pateikiamas epidemiologijos sąvokų žodynėlyje. Tai įdomu Kodėl raide x matematikoje paprastai žymimas pirmasis nežinomas dydis? Dvidešimt trečiąja lotynų abėcėlės raide x matematikoje paprastai žymimas pirmasis nežinomas ir ieškomas dydis. Be to, raide x ir kitais atvejais žymima tai, kas neaišku, nežinoma. Sakysim, kurį laiką Rentgeno spinduliai irgi buvo vadinami x spinduliais. Kodėl taip yra? Pasirodo, raidės x vartojimas matematikoje turi senas tradicijas. Arabų matematikai nežinomąjį vadino šai, reiškiančiu daiktas, dalykas. Vėliau nežinomąjį pradėta žymėti sutrumpintai šio žodžio pirmąja raide š (žinoma, arabiško alfabeto). Pirėnų pusiasalis ilgą laiką priklausė arabams. Tuo laiku klestėjo vadinamoji ispanų arabų (arba tiksliau, ispanų mauritanų) kultūra. Kartu su kitomis mokslo šakomis suklestėjo ir matematika. <...> Ispanai perėmė iš arabų nežinomojo žymėjimą, tik jie š pakeitė raide x. Mat senojoje ispanų kalboje garsas š buvo žymimas raide x (Parengta pagal internetą). Parengė Aurelija G. Rukšaitė Testų, spausdintų 76 p., atsakymai 1. I-c, II-a, III-d, IV-e. Presbiopija (senatvinė toliaregystė) išsivysto dėl lęšių elastingumo sumažėjimo. Dėl to akys negali gerai akomoduoti ir arti esantys daiktai matomi neryškiai. Kitas regėjimo sutrikimas, susijęs su senėjimu, yra katarakta, kurią sukelia drumstėjantys lęšiai. Miopija išsivysto tada, kai refrakcinė geba yra per didelė akies obuolio ašies ilgiui. Tolimų objektų vaizdas fokusuojamas prieš tinklainę; šis regėjimo defektas koreguojamas diverguojančiais lęšiais. Hipermetropijos atveju bendra refrakcinė geba yra per silpna, palyginti su akies obuolio ašies ilgiu, todėl akis turi nuolat akomoduoti, kad tolimi objektai būtų aiškiai matomi. 2. I-a, II-d, III-c, IV-b, V-e. Normalus suaugusių žmonių AKS yra 140/90 mmhg ir mažiau. Jei padidėjęs tik sistolinis AKS, tokia būklė vadinama sistoline hipertenzija. Jei vartojamas terminas hipertenzija be jokių paaiškinimų, tai suprantama kaip sistolinio ir diastolinio AKS padidėjimas. Normalus hemodinaminis atsakas atsisėdus iš gulimos padėties yra nedidelis pulso padažnėjimas, nedidelis sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas ir diastolinio kraujospūdžio padidėjimas. Esant hipovolemijai, labai sumažėja tiek sistolinis, tiek diastolinis kraujospūdis; tačiau, jei kraujagyslių refleksai nepažeisti, kraujospūdis gali išlikti beveik nepakitęs smarkiai padažnėjusio pulso sąskaita. Ši situacija ir paminėta klausime 59 metų moteris, kurios kraujospūdis atsisėdus išlieka stabilus, tačiau širdies susitraukimų dažnis padidėja 23 k./min. Jei atsisėdus kraujospūdis krenta, bet nėra kompensacinio pulso padažnėjimo, tai vertinama kaip autonominio atsako disfunkcija aprašyta 68 metų vyro atveju. 3. I-e, II-b, III-e. Gydant sutrikusios sąmonės ir koordinacijos benamį, svarbiausia yra ištirti, ar nėra galvos smegenų pažeidimo. Žaizdą galvos odoje galima pridengti tvarsčiu, kol ji bus susiūta. Įtariant kaukolės lūžį, reikia atlikti kaukolės rentgenogramą, tačiau tik po to, kai atmetama ūminė neurologinė patologija. Svarbu paimti kraujo tyrimą etanolio koncentracijai nustatyti, tačiau tai nėra labiausiai neatidėliotinas veiksmas. Svarbu ir higiena, tačiau tai nėra labai skubu. Nors aiškinantis sąmonės netekimo priežastį reikėtų pagalvoti apie visas išvardintas būkles, grėsmingiausia yra epidurinė hematoma. Epidurinė hematoma kliniškai pasireiškia pradiniu trumpu sąmonės netekimo epizodu, po kurio seka trumpas sąmonės prašviesėjimo laikotarpis ir sąmonės netekimas. Jei pažeista vidurinė meninginė arterija, mirtis gali įvykti greitai. Įvairios kilmės encefalopatijos, taip pat ir delyras, gali progresuoti iki komos, bet hepatinė encefalopatija iš visų išvardintų būklių nėra pati grėsmingiausia ir reikalaujanti neatidėliotinų priemonių. Disulfiramas yra nuo tolimesnio alkoholio vartojimo sulaikanti priemonė, ji nėra vartojama delirium tremens gydyti. Labai svarbu optimali hidratacija siekiant išvengti širdies ir kraujagyslių kolapso. Benzodiazepinai padeda kontroliuoti staigaus alkoholio vartojimo nutraukimo simptomus. Staigus alkoholio vartojimo nutraukimas gali sukelti arterinio kraujospūdžio pakilimą, pulso, temperatūros padidėjimą, todėl reikia stebėti gyvybines funkcijas. 4-c. Gydant amoksicilinu, šlapime susidaro didelė vaisto koncentracija, nes penicilinai daugiausia pasišalina nemetabolizuoti pro inkstus. Nors amoksicilinas praeina pro placentos barjerą, jo, kaip ir kitų penicilinų, vaisiui sukeliama rizika yra minimali. Sulfonamidų nėštumo metu reikėtų vengti, kadangi jie išstumia bilirubiną iš junginio su serumo albuminais, o tai sukelia bilirubino kaupimąsi vaisiaus ir naujagimio CNS jie dar neturi visaverčio hematoencefalinio barjero. Tetraciklinai yra potencialiai teratogeniški ir gali sutrikdyti kaulų augimą. Gentamicinas gali pažeisti aštuntąjį galvinį nervą ir sutrikdyti klausą. 116 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

99 nauji Leidiniai, skelbimai Lietuvos farmacija XX amžiuje Vaistininkė socialinių mokslų daktarė Regina Žukienė parengė jau trečią knygą Lietuvos farmacija XX amžiuje : 1998 m. pasirodė pirmasis Lietuvos farmacijos tomas Žymiausi Lietuvos farmacininkai, o 2003 m. antrasis, pavadintas Lietuvos farmacininkų erškėčių keliai. Šie darbai reikšmingas indėlis į Lietuvos farmacijos bei tautos istoriją. XX a. įvykiai bei lietuvių tautos ir šalies likimo permainos atsispindėjo ir farmacijos sistemoje. Knygoje norėjau apžvelgti įvykusius pasikeitimus, farmacijos sistemas, vaistų pramonės kūrimo istoriją, specialistų rengimą, visuomeninę veiklą bei farmacininkų indėlį kuriant valstybę bei puoselėjant lietuvybę, toks, pasak autorės, buvo knygos sumanymas. Pristatydama II Lietuvos farmacijos tomą, dr. R.Žukienė rašė: Neturi būti pamirštos ankstesnių farmacininkų kartų patirtos kančios, gyvenimo išbandymai, humaniškas darbas ir pasiaukojimas žmonėms, Tėvynei ir nepriklausomybei. Dr. R.Žukienės istoriniai darbai taip pat verti šių žodžių. XX amžius Lietuvos istorijai bei farmacijos sistemai atnešė daug esminių permainų. Kito vaistinių ir vaistų pramonės įmonės bei jų darbo pobūdis, ūkio subjektų santykiai, teisinė bazė. Atskiras knygos skyrius skiriamas praėjusio šimtmečio Lietuvos vaistų pramonės istorijai apžvelgti. Autorė surinko daug informacijos apie didžiausių farmacijos pramonės įmonių steigimą bei veiklą, specialistų rengimo įstaigas. Daug medžiagos apie farmacininkų visuomeninių organizacijų veiklą, kuri prasidėjo dar XIX a. Atskiruose skyriuose apžvelgiami XX a. Lietuvos istoriniai farmacijos raidos etapai: amžiaus pradžioje, m., m., sovietinės okupacijos laikotarpiu bei atkurtos nepriklausomybės metais (iki 2004 m.). Vienas šios solidžios knygos skyrius skirtas žymiausių farmacininkų bei šalies farmacijos sistemos vadovų biografijoms. Knygos pratarmėje autorė pastebi, kad bet kurios visuomenės raidai svarbiausia žmonės, jų nuveikti darbai ir indėlis į šalies gyvenimą. Lietuvos farmacija XX amžiuje 400 puslapių albumo formato knyga. Ją rengiant, naudotasi Lietuvos archyvų medžiaga, originaliais dokumentais, taip pat biografijomis bei farmacijos ir kitų sričių literatūra. Lietuvos farmacija XX amžiuje gali būti įdomi visai medikų bendruomenei. Knyga padeda geriau pažinti farmacijos, taip pat Lietuvos istoriją, prisiminti istorines asmenybes. Apie autorę 1949 m. R.Stonkutė-Žukienė baigė Kauno universiteto Medicinos fakulteto Farmacijos skyrių, įgijo provizorės specialybę m. dirbo tuometinėje Vyriausiosios farmacijos valdyboje (VFV) Gamybos skyriaus vedėja, vėliau Prekybos ir gamybos skyriaus viršininko pavaduotoja, Gamybos skyriaus viršininke, VFV viršininko pavaduotoja prekybai, Informacijos skyriaus viršininke. Dr. R.Žukienė 15 metų vadovavo Respublikinei provizorių atestacinei komisijai m. apgynus disertaciją ekonomikos mokslų srityje, jai suteiktas ekonomikos mokslų kandidatės laipsnis, o po nostrifikacijos socialinių mokslų daktarės laipsnis. Iš viso autorė publikavo per 50 mokslinių straipsnių ir apie 200 straipsnių farmacijos ir kt. temomis. Parengė Danguolė Andrijauskaitė ŠVITĖ jūsų kelionių partneris aviabilietai į visas šalis Savaitgaliai europos sostinėse kelionės į tarptautines parodas, seminarus Švitė, turizmo agentūra Pamėnkalnio g. 5/ k.griniaus g., vilnius, tel./faksas (8~5) , ; info@svite.lt; kinija nuo 6200 Lt (04 19, 07 19, 10 04) pažintinė kelionė, skrydis iš Vilniaus, 12 d. peru nuo 4917 Lt (04 30, 06 17, 08 05, 10 14, 11 18) kelionė po senąją Inkų imperiją 11 d., aviabilieto kaina neįskaičiuota jungtiniai arabų emyratai nuo 2092 Lt (03 13, 22; 04 03, 13, 23) skrydis iš Rygos, dienų poilsis, viza 230 Lt dominika nuo 3099 Lt (03 14, 16, 21, 23) skrydis iš Varšuvos, 7 14 d. poilsis Brazilija nuo 3299 Lt (03 12, 22) skrydis iš Varšuvos, naktų poilsinės kelionės lėktuvu, paskutinės MinUTėS kainos egiptas, kruizai nuo 1629 Lt Šarm el Šeichas nuo 895 Lt Hurgada nuo 685 Lt gran kanarija nuo 2059 Lt Tenerifė nuo 1595 Lt kuba Šri lanka Tailandas Meksika Margaritos sala Indija, Taitis, Havajai, Malaizija nuo 6899 Lt nuo 3790 Lt nuo 4798 Lt nuo 6850 Lt nuo 1381 Lt kelionės autobusu BalandŽio MėneSĮ gėlių paradas olandijoje 1160 Lt Valpurgijos naktis Harce 555 Lt eurodisneilendas 795 Lt kreta ir Santorinas 2199 Lt Velykos italijoje 1179 Lt Velykinė ispanija 1499 Lt Šv. Velykos Vatikane 1026 Lt Verbų sekmadienis Romoje 1050 Lt SlidinėjiMaS: Slovakija, Čekija, Austrija, Italija Visada laukiame! Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 117

100 Gydymo meno spausdintų svarbesnių straipsnių nuorodos (2005 metai) Ligos Lietuvoje Vaikų kardiologija: stabdoma dėl nepakankamo finansavimo... Nr. 2 (114) 6 p. Vaikų pulmonologija: ribotos lėšos šiuolaikiniai pasiekimai... Nr. 3 (115) 6 p. Vaikų gastroenterologija: lietuviai sparčiai vejasi Vakarų kolegas... Nr. 4 (116) 7 p. Vaikų endokrinologija: brangūs tyrimai skaudi būtinybė... Nr. 5 (117) 7 p. Vaikų hematologija: tarp skausmo ir begalinio noro padėti... Nr. 6 (118) 6 p. Vaikų nefrologija: specialistai pajėgūs konkuruoti su Europos ir pasaulio kolegomis... Nr. 8 (120) 8 p. Vaikų oftalmologija: daugiau dėmesio skirti vaikų akių patikrai ir laiku pradėti gydyti... Nr. 10 (122) 6 p. Vaikų otorinolaringologija: nuo restruktūrizacijos pokyčių iki aukščiausio lygio operacijų... Nr. 11 (123) 8 p. Metodikos, rekomendacijos, nurodymai, sutarimai Krūtinės anginos diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš PSD fondo biudžeto lėšų, metodika... Nr. 1 (113), 5 p. Ekstrasistolijos diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš PSD fondo biudžeto lėšų, metodika... Nr. 1 (113), 13 p. Paroksizminių tachikardijų diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš PSD fondo biudžeto lėšų, metodika... Nr. 1 (113), 15 p. Šizofrenijos ir afektinių sutrikimų gydymo metodika... Nr. 1 (113), 19 p. Parkinsono ligos ir antrinio parkinsonizmo diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš PSD fondo biudžeto lėšų, metodika Nr. 1 (113), 28 p. Parkinsono ligos ir antrinio parkinsonizmo diagnostikos bei ambulatorinio gydymo metodikos komentarai... Nr. 1 (113), 30 p. Chlamydia trachomatis sukeltų ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš PSD fondo biudžeto lėšų, metodika Nr. 1 (113), 31 p. Gonokokinės infekcijos diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš PSD fondo biudžeto lėšų, metodika... Nr. 1 (113), 33 p. Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš PSD fondo biudžeto lėšų, metodika Nr. 1 (113), 35 p. Reumatoidinio artrito diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš PSD fondo biudžeto lėšų, metodika... Nr. 1 (113), 37 p. Suaugusiųjų ir vaikų pneumonijos diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš PSD fondo biudžeto lėšų, metodika Nr. 1 (113), 41 p. Priešinės liaukos (prostatos) hiperplazijos diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš PSD fondo biudžeto lėšų, metodika Nr. 1 (113), 44 p. Plaučių piktybinių navikų (C34) diagnostikos ir ambulatorinio gydymo metodika... Nr. 1 (113), 46 p. Hipopituitarizmo ir Turner sindromo diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš PSD fondo lėšų, metodika... Nr. 1 (113), 48 p. Onkologinio skausmo gydymas... Nr. 1 (113), 50 p. Arterinės hipertenzijos gydymo gairės... Nr. 1 (113), 53 p. β adrenoblokatorių vartojimas kardiologijoje... Nr. 1 (113), 61 p. Širdies ir kraujagyslių ligų gydymas AKF inhibitoriais... Nr. 1 (113), 67 p. 2 tipo cukrinio diabeto gydymo rekomendacijos: glikemijos kontrolė... Nr. 1 (113), 72 p. Venų tromboembolijos profilaktika ir gydymas... Nr. 1 (113), 74 p. Prostatos vėžio diagnostikos ir gydymo standartai... Nr. 2 (114), 17 p. Skausmas: klinikinės gydymo rekomendacijos... Nr. 3 (115) 14 p. Spastiškumas ir jo gydymas... Nr. 3 (115) 17 p. Cukrinio diabeto diagnostikos ir ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš PSD fondo biudžeto, metodika... Nr. 4 (116) 18 p. Rosiglitazono ir insulino poveikio palyginimas 2 tipo diabetu sergantiems pacientams... Nr. 4 (116) 23 p. Praktiniai 2 tipo cukrinio diabeto gydymo aspektai... Nr. 4 (116) 26 p. Galimybės užkirsti kelią ūminiams išeminiams sindromams... Nr. 5 (117) 16 p. Atnaujintos pasaulinės ikihospitalinės pagalbos teikimo ištikus ūminiam miokardo infarktui, kurio metu pasireiškia ir ST segmento pakilimas, gairės... Nr. 6 (118) 5 p. Įrodymais pagrįsta medicina Akupunktūros veiksmingumo gydant įvairias ligas įrodymai... Nr. 2 (114), 20 p. Bronchinės astmos gydymas papildančios ir alternatyvios medicinos metodais: ar yra naujų įrodymų?... Nr. 3 (115) 21 p. Kai kurie vaistiniai augalai medicinoje... Nr. 4 (116) 29 p. Tradicinė ir netradicinė medicina: daugiau panašumų ar skirtumų?.. Nr. 4 (116) 33 p. Moksliniais įrodymais pagrįstos kombinuotųjų geriamųjų kontraceptikų skyrimo rekomendacijos... Nr. 8 (120) 17 p. Konferencijos Medžiagų apykaitos sutrikimai medžiaga Metabolinis sindromas: mada ar epidemija?... Nr. 6 (118) 14 p. Kai kurie svarbesnieji metabolinio sindromo diagnostikos ir gydymo aspektai (iš pranešėjų konferencijai parengtos medžiagos)... Nr. 6 (118) 18 p. Metabolinio sindromo apibrėžimo evoliucija... Nr. 6 (118) 21 p. Mitybos reikšmė medžiagų apykaitos sutrikimams... Nr. 6 (118) 23 p. Cukrinis diabetas: aktualūs nūdienos klausimai... Nr. 6 (118) 25 p. Cukrinio diabeto gydymo galimybės taikant Bioptron šviesos terapiją... Nr. 6 (118) 28 p. Laisvieji radikalai ir žmogaus ligos... Nr. 6 (118) 30 p. Psichikos ligos, psichotropiniai medikamentai ir metaboliniai sutrikimai... Nr. 6 (118) 31 p. Maisto papildai ir medicininės paskirties maisto produktai vartojimo tikslas ir reikšmė sveikatai... Nr. 6 (118) 34 p. Hepatosteatozė ir steatohepatitas esant metaboliniam sindromui ir piktnaudžiaujant alkoholiu... Nr. 6 (118) 38 p. Catrix opų gydymo naujiena... Nr. 6 (118) 44 p. Medžiagų apykaitos sutrikimai ir geležies stokos anemija (vaizdinė pranešimo medžiaga)... Nr. 6 (118) 45 p. Išskirtinės trivalentės geležies preparato savybės: pabrėžiamas saugumas... Nr. 6 (118) 49 p. Minimalios ESMO vėžio gydymo rekomendacijos... Nr. 7 (119) Konferencijos Įrodymais pagrįsta medicina 2005 medžiaga Įrodymais pagrįstos medicinos samprata... Nr. 10 (122) 14 p. Įrodymais pagrįsta medicina šeimos gydytojo praktikoje... Nr. 10 (122) 15 p. Širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo naujienos bei įrodymais pagrįsta praktika... Nr. 10 (122) 16 p. Kvėpavimo takų infekcijų mikrobiologinės diagnostikos galimybės. Nr. 10 (122) 24 p. Viršutinių kvėpavimo takų infekcinės ligos: racionalaus antibiotikų vartojimo problemos... Nr. 10 (122) 28 p. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo: pasiekimai ir problemos... Nr. 10 (122) 31 p. Įrodymais pagrįsta neurologija: Parkinsono ligos gydymas... Nr. 10 (122) 35 p. Ūminio išeminio galvos smegenų insulto diagnostika ir gydymas... Nr. 10 (122) 38 p. Psichosomatinių sutrikimų diagnostika ir gydymas... Nr. 10 (122) 42 p. Antioksidatoriai onkologijoje: nauda ir vartojimo rizika... Nr. 10 (122) 45 p. Kontracepcinių tablečių individualaus parinkimo galimybės... Nr. 10 (122) 48 p. Gydytojui praktikui Metabolinis sindromas menopauzės metu kardiologo ir ginekologo požiūriu... Nr. 2 (114), 24 p. Menopauzei būdingi biocheminiai organizmo pokyčiai... Nr. 2 (114), 28 p. β adrenoblokatorių vartojimas kardiologijoje: nūdiena ir naujovės... Nr. 2 (114), 30 p. Antibiotikų terapija esant lėtinio bronchito paūmėjimui... Nr. 2 (114), 34 p. Kojų arterijų kraujotakos sutrikimai... Nr. 2 (114), 39 p. Antikoaguliantų saugumas gydant pagyvenusius žmones... Nr. 2 (114), 40 p. Svorio kritimas vyresnio amžiaus žmonėms ankstyvas demencijos požymis... Nr. 2 (114), 40 p. Lėtinė smegenų išemija... Nr. 2 (114), 42 p. Lėtinė obstrukcinė plaučių liga ir osteoporozė... Nr. 2 (114), 44 p. Akių pažeidimai sergant sisteminėmis uždegiminės kilmės ligomis... Nr. 2 (114), 49 p., Nr. 3 (115) 25 p. Etiologiniai ir epidemiologiniai ūminių virškinamojo trakto infekcijų ypatumai... Nr. 3 (115) 29 p. Rotavirusinė infekcija: praktinės specialisto pastabos... Nr. 3 (115) 33 p. Peršalimo ligų nepainiokime su rotavirusine infekcija... Nr. 3 (115) 34 p. Ūminis inkstų nepakankamumas... Nr. 3 (115) 36 p., Nr. 4 (116) 40 p. Kontracepcijos priemonės paauglystėje: praktiniai patarimai specialistams ir bendrosios praktikos gydytojams... Nr. 3 (115) 38 p. Besimptomė bakteriurija ir nėštumas... Nr. 3 (115) 41 p. Disfunkcinis juvenilinis kraujavimas... Nr. 3 (115) 44 p. Pilvo skausmas... Nr. 3 (115) 48 p. Klinikiniai vaikų pilvo skausmo atvejai... Nr. 3 (115) 51 p. Gydymo antihistamininiais vaistais galimybės... Nr. 3 (115) 53 p. Pirmą kartą diagnozuotas prieširdžių virpėjimas... Nr. 3 (115) 56 p. Amerikos akademijos ūminio bakterinio rinosinusito diagnostikos ir gydymo rekomendacijos... Nr. 4 (116) 35 p. Nestemplinė gastroezofaginio refliukso liga... Nr. 4 (116) 38 p. Alerginio rinito ir gretutinių ligų gydymas... Nr. 4 (116) 46 p. Neurologo požiūris į vyresniojo amžiaus pacientų gyvenimo kokybės gerinimą ir gydymo ypatybes... Nr. 4 (116) 50 p. Naujagimių smegenų pažeidimas: trumpa naujienų apžvalga... Nr. 4 (116) 56 p. Protonų siurblio inhibitorių farmakodinaminių ir farmakokinetinių savybių apžvalga... Nr. 4 (116) 58 p. 2 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų glikemijos kontrolė dieta, sulfonilkarbamidais, biguanidais ar insulinu... Nr. 4 (116) 61 p. Amžinė katarakta... Nr. 4 (116) 64 p. Vyresniojo amžiaus žmonių atminties gerinimo būdai... Nr. 4 (116) 67 p. Spindulinė stuburo ligų ir traumų diagnostika... Nr. 4 (116) 69 p. Dar kartą apie juosmens skausmo diagnostiką ir gydymą... Nr. 5 (117) 20 p. Sergančiųjų lėtinėmis akių ligomis regėjimo išsaugojimas pirminės sveikatos priežiūros grandyje... Nr. 5 (117) 27 p. Vaskulitai... Nr. 5 (117) 32 p. Senėjimas ir virškinamojo trakto ligos... Nr. 5 (117) 36 p. Nitratai ir kraujagyslių endotelis... Nr. 5 (117) 40 p. Nepageidaujamas vaistų poveikis vyresnio amžiaus žmonių virškinamajai sistemai... Nr. 6 (118) 57 p. Krūties vėžio hormonų terapijos metodai premenopauzės periodu... Nr. 7 (119)13 p. Topotekano reikšmė gydant kiaušidžių vėžį... Nr. 7 (119) 17 p. Prostatos vėžio gydymas kombinuota hormonų terapija... Nr. 7 (119) 21 p. Kai kurie spindulinės terapijos taikymo Lietuvoje aspektai... Nr. 7 (119) 23 p. Odos melanoma... Nr. 8 (120) 20 p. Nepageidaujamas vaistų poveikis vyresnio amžiaus žmonių virškinamajai sistemai... Nr. 8 (120) 25 p. Neurokardiogeninė sinkopė... Nr. 8 (120) 30 p. Genetiškai modifikuoti organizmai: už ar prieš?... Nr. 8 (120) 35 p. Atminties tipai ir jų reikšmė... Nr. 9 (121) 18 p. Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo sukeltų virškinamojo trakto pažeidimų ir opinių komplikacijų profilaktika... Nr. 9 (121) 21 p. 118 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.

101 Gydymo meno spausdintų svarbesnių straipsnių nuorodos (2005 metai) Vaikų atopinio dermatito gydymas... Nr. 9 (121) 26 p. Sloga ir jos komplikacijos... Nr. 9 (121) 29 p. Ūminės slogos komplikacijų algoritmas... Nr. 9 (121) 33 p. Lėtinės inkstų ligos: padidėjusi rizika sirgti širdies kraujagyslių ligomis... Nr. 9 (121) 34 p. Kaip gydyti arterinę hipertenziją sergant inkstų ligomis... Nr. 9 (121) 36 p. Lėtinė kvėpavimo takų obstrukcija bronchinė astma ar lėtinė obstrukcinė plaučių liga?... Nr. 9 (121) 38 p. Astmos kontrolės testas žingsnis paprastumo link... Nr. 10 (122) 51 p. Dirgliosios žarnos sindromo bei lėtinio vidurių užkietėjimo diagnostika ir gydymas... Nr. 10 (122) 54 p. Osler Weber Rendu sindromas... Nr. 10 (122) 59 p. Gyvenimo kokybės įvertinimas ir praktinė reikšmė... Nr. 10 (122) 61 p. Veiksmingas arterinės hipertenzijos gydymas: naujos galimybės... Nr. 10 (122) 66 p. Europos Sąjungos komisija patvirtino ŽIV infekcijos gydymą Aptivus... Nr. 10 (122) 69 p. Lėtinių ligų sukelta anemija: literatūros apžvalga... Nr. 11 (123) 17 p. Bradikardijos įvertinimas ir gydymas... Nr. 11 (123) 21 p. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių ir angiotenzino II receptorių blokatorių vartojimo tikslingumas prieširdžių virpėjimo atveju... Nr. 11 (123) 25 p. Galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostika ir gydymas... Nr. 11 (123) 27 p. Gastroezofaginio refliukso liga vaikų amžiuje... Nr. 11 (123) 30 p. Serotonino sindromas... Nr. 11 (123) 32 p. Tradicinis psoriazės gydymas vietiniais kortikosteroidais... Nr. 11 (123) 34 p. Vaistinių augalų bei jų preparatų ir cheminių vaistų sąveika... Nr. 11 (123) 36 p. Klinikinė praktika Storojo žarnyno paruošimas diagnostinei bei gydomajai kolonoskopijai... Nr. 2 (114), 73 p. Lėtinis pankreatitas: kas būdinga vaikų amžiui?... Nr. 6 (118) 60 p. Kepenų cirozė: klinikiniai ypatumai, išgyvenamumas, prognozė... Nr. 8 (120) 39 p. Apsinuodijimai ir toksiniai kepenų pažeidimai: pasekmės ir pagalba. Nr. 8 (120) 44 p. Bareto stemplė: ar efektyvus gydymas apsaugos nuo stemplės adenokarcinomos progresavimo?... Nr. 8 (120) 47 p. Konservatyvus pragulų gydymas ir profilaktika... Nr. 9 (121) 45 p. Vėžio žymenys... Nr. 11 (123) 43 p. Šiuolaikinės išvaržų operavimo galimybės... Nr. 11 (123) 49 p. Šeimos gydytojo praktika Ūminis nekomplikuotas cistitas: diagnostikos ir gydymo aspektai... Nr. 6 (118) 62 p. Migrena pirminėje sveikatos priežiūros grandyje... Nr. 8 (120) 58 p. Elgesio sutrikimai sergant demencija ir jų korekcijos galimybės... Nr. 8 (120) 61 p. Ūminis kvėpavimo takų uždegimas... Nr. 8 (120) 63 p. Visuomet aktualūs antibakterinės terapijos klausimai... Nr. 8 (120) 64 p. Ūminis vidurinės ausies uždegimas: ar visada reikalingas antibakterinis gydymas... Nr. 9 (121) 50 p. Vaikų kosulys rudeninė bendrosios praktikos gydytojo problema. Nr. 9 (121) 55 p. Miokardo infarktas ir depresija... Nr. 9 (121) 58 p. Astmos gydymas: kaip geriau kontroliuoti permainingą ligą?... Nr. 9 (121) 60 p. Odos niežėjimas: diferencinė diagnostika ir bendrieji gydymo principai... Nr. 9 (121) 62 p. Bazinio insulino pasirinkimas... Nr. 10 (122) 79 p. Ankstyvos insulto diagnostikos svarba... Nr. 11 (123) 38 p. Depresijos diagnozavimas pirminėje sveikatos priežiūros grandyje Nr. 11 (123) 40 p. Piktnaudžiavimas kai kuriais narkotiniais ir psichotropiniais preparatais... Nr. 11 (123) 41 p. Klinikinis atvejis Klinikinis atvejis: vėmimas, hiperkalemija ir širdies ritmo sutrikimai Nr. 2 (114), 76 p. Opioidų perdozavimas... Nr. 5 (117) 80 p. Netipiniai skiltinės plaučių emfizemos atvejai... Nr. 6 (118) 64 p. Apsinuodijimas propafenonu... Nr. 6 (118) 66 p. Sergančiųjų onkologinėmis ligomis depresija... Nr. 7 (119) 26 p. Klinikiniai cholestazinio sindromo, susijusio su nėštumu, atvejai... Nr. 9 (121) 86 p. Persistentinis juosmens skausmas... Nr. 9 (121) 88 p. Apsinuodijimas amiodaronu... Nr. 9 (121) 95 p. Krono ligos ir NVNU sukelto kolito diferencinė diagnostika... Nr. 11 (123) 55 p. Ūminės būklės, skubi pagalba Ūminės vaiko būklės, reikalaujančios skubios pagalbos... Nr. 2 (114), 77 p., Nr. 3 (115) 62 p. Diagnostika Neinvaziniai koronarinės širdies ligos tyrimo metodai: daugiapjūvė kompiuterinė tomografija... Nr. 2 (114), 81 p. Rimtos abejonės dėl PSA tyrimo diagnostinės vertės... Nr. 2 (114), 83 p. Diagnostiniai kai kurių ūminių egzantemų požymiai... Nr. 3 (115) 60 p. Lietuvoje dažniausiai pasitaikančių ligų, sindromų, sutrikimų diagnostikos ir gydymo konspektas Ginekologinės ligos Hormoninė kontracepcija: žinoma ir nauja... Nr. 1 (113), 81 p. Pakeičiamosios hormonų terapijos praktinės rekomendacijos... Nr. 1 (113), 85 p. Endokrininės sistemos ligos Fizinės raidos atsilikimas... Nr. 1 (113), 91 p. Metabolinis sindromas... Nr. 1 (113), 92 p. Nutukimas... Nr. 1 (113), 94 p. Virškinamojo trakto ligos Obstipacija... Nr. 1 (113), 97 p. Dirglios žarnos sindromas... Nr. 1 (113), 99 p. Skeleto raumenų ir sąnarių ligos Osteoartrozė... Nr. 1 (113), 100 p. Fibromialgija... Nr. 1 (113), 101 p. Urogenitalinės ligos Pielonefritas... Nr. 1 (113), 103 p. Cistitas... Nr. 1 (113), 104 p. Kvėpavimo takų ir ausų, nosies, gerklės ligos Bronchų astma... Nr. 1 (113), 106 p. Faringitas/tonzilitas... Nr. 1 (113), 109 p. Nervų sistemos ir psichikos ligos Alzheimerio liga... Nr. 1 (113), 111 p. Galvos svaigimas... Nr. 1 (113), 114 p. Klinikiniai tyrimai praktikai Svarbiausios farmakoterapinės protonų siurblio inhibitorių savybės greita veikimo pradžia bei ilgai išliekantis poveikis... Nr. 2 (114), 54 p. Hipnozės reikšmė atliekant skausmingus klinikinius tyrimus... Nr. 2 (114), 54 p. Gripo virusų genetiniai ypatumai... Nr. 2 (114), 56 p. Symbicort vaidmuo lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimų prevencijai... Nr. 2 (114), 66 p. Angiotenzino receptorių antagonistų veiksmingumas ir toleravimas gydant arterinę hipertenziją... Nr. 3 (115) 69 p. Antrinė insulto profilaktika angiotenzino receptorių blokatoriais... Nr. 4 (116) 76 p. Saugus ir veiksmingas sergančiųjų atopiniu dermatitu gydymas elideliu... Nr. 4 (116) 80 p. Transvaginalinis mažai invazinis komplikuotų pūlinių-uždegiminių gimdos priklausinių ligų gydymas... Nr. 4 (116) 83 p. Perindoprilis: arterinio kraujospūdžio kontrolė, pirminė ir antrinė išeminės širdies ligos prevencija... Nr. 5 (117) 48 p. Dažniausios lėtinės obstrukcinės kvėpavimo takų ligos: naujas požiūris ir gydymas... Nr. 5 (117) 53 p. Renino-angiotenzino sistema ir oksidacinis stresas: AKF slopinimo vaidmuo... Nr. 5 (117) 59 p. Vyresnių pacientų vėžinio skausmo malšinimas fentanilio pleistru... Nr. 6 (118) 69 p. Chemoterapijos pasirinkimas vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu... Nr. 7 (119) 28 p. Naujausių klinikinių tyrimų ir retrospektyviųjų apžvalgų rezultatai... Nr. 7 (119) 28 p. Sisteminės enzimų terapijos efektyvumas onkologijoje... Nr. 7 (119) 29 p. Nauja viltis vyresnio amžiaus ligoniams, persirgusiems miokardo infarktu... Nr. 8 (120) 67 p. ASCOT tyrimas: reikšmingas žingsnis veiksmingos kardiovaskulinės prevencijos link hipertenzija sergantiems ligoniams... Nr. 8 (120) 68 p. Uždegimo reikšmė išeminės širdies ligos patogenezėje... Nr. 8 (120) 78 p. Greipfruto sulčių ir vaistų, veikiančių širdies ir kraujagyslių sistemą, sąveika... Nr. 9 (121) 68 p. Mažų dozių diuretikų svarba gydant arterinę hipertenziją... Nr. 9 (121) 72 p. Pilvinis nutukimas lemiamas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys... Nr. 10 (122) 83 p. Laboratorinė diagnostika racionalios antibiotikų terapijos pagrindas Vokietijoje... Nr. 10 (122) 94 p. Kraujagyslinės kilmės galvos svaigimas ir jo gydymas... Nr. 10 (122) 96 p. β 2 adrenoreceptorių agonistai LOPL gydyti... Nr. 11 (123) 52 p. Psichologija Vaikų krizės... Nr. 4 (116) 71 p. Kas žinotina gydytojui, susiduriančiam su mirties realybe... Nr. 5 (117) 76 p. Komandos vaidmuo medicinoje... Nr. 7 (119) 35 p. Psichologinės aborto pasekmės... Nr. 9 (121) 113 p. Būti nutukusiam ir laimingam ar atvirkščiai? alternatyvus požiūris į padidėjusį svorį... Nr. 11 (123) 87 p. Mokslo naujienos 2004 metų Nobelio premija medicinos ir fiziologijos srityje už uoslės tyrinėjimus... Nr. 2 (114), 85 p. Gydymas Symbicort vienu inhaliatoriumi (Symbicort Single inhaler therapy tm ) leidžia geriau valdyti astmą. Nr. 5 (117) 68 p. Iš 65-ojo kasmetinio Amerikos diabeto asociacijos kongreso San Diege, Kalifornijoje, sugrįžus... Nr. 6 (118) 73 p. Angiogenezės reikšmė gydant degeneracines akių ligas... Nr. 6 (118) 86 p. Kodėl moterys gyvena ilgiau?... Nr. 8 (120) 84 p. Vakcina nuo gimdos kaklelio vėžio jau netolima ateitis... Nr. 9 (121) 115 p. Gydymui rezistentiškos ūminės T limfocitų limfoblastinės leukemijos ir limfomos terapijos naujovės... Nr. 10 (122) 90 p. Psoriazė: nauji mokslo įrodymai... Nr. 11 (123) 59 p. Patarkite pacientui Lytinis švietimas rūpinimasis ateitimi... Nr. 3 (115) 83 p. Padėkime pacientams išvengti kojų skausmo... Nr. 5 (117) 70 p. Naudingos lentelės, schemos, algoritmai Onkologinio skausmo gydymas... Nr. 8 (120) 51 p. Viduriavimas... Nr. 10 (122) 109 p. Sveikata Išorinių lytinių organų infekcijos: galimos komplikacijos, asmeninė higiena... Nr. 9 (121) 111 p. Dieta ir arterinis kraujo spaudimas: nauji įrodymai... Nr. 11 (123) 84 p. Nr. 02 (125) 2006 m. Gydymo menas 119

102 konkursas Iš mano praktikos Apie klaidas Akademikas, kardiochirurgas, Kauno medicinos universiteto profesorius emeritas Jurgis Brėdikis Prisimindamas savo ilgametį klinikinį darbą, vis labiau įsitikinu, kad medikų darbe neįmanoma išvengti klaidų ir klaidelių, neteisingų sprendimų ir veiksmų. Dažniausiai juos pavykdavo koreguoti ir išvengti rimtų suklydimų! Sakoma: Errare humanum est, t.y. klysti žmogiška. Išeitų, kad gydytojo klaidos, nepaisant jo talento, profesionalumo ir pastangų, taip pat yra žmogiškos. Yra žinoma, kad JAV daugiau žmonių žūsta dėl mirtinų medikų klaidų nei autoavarijose! Manau, kad tikrosios medikų klaidų statistikos ir padarytos žalos masto nežinome. Todėl posakis Kas nedirba, tas neklysta gydytojams ne visiškai tinka. Juk būna situacijų, kai, gydytojui nieko nedarant, tik stebint ar laukiant, įvyksta nepataisoma, lemtinga klaida. Tik silpni žmonės stengiasi slėpti savo klaidas, meluoja. Taip pat ir silpni chirurgai. Chirurgijos klasikas Teodoras Bilrotas sakė: Gydytojas, kuris suklydęs jaučia, kad gali padaryti geriau, neturi baimės pripažinti savo klaidų. Viešai, kolegų akivaizdoje, savo klaidas pripažindavo vienas garsiausių chirurgų Nikolajus Pirogovas. Gydytojai metų metus kaupia patirtį. Ji įgyjama ne per vieną dieną. Kaip stalius mokosi prie darbastalio, taip medikas prie ligonio lovos bei operacinėje. Patirties įgyjama ir bandymų bei suklydimų būdu. Vadinasi, klaidos neišvengiamos! Doras gydytojas, netyčia suklydęs, stengsis nekartoti klaidų, nuolat tobulins savo žinias ir įgūdžius. Gyventojų skundų ir nepasitenkinimo medikų darbu analizė rodo, kad medikų klaidos yra tik nedidelės skundų dalies pagrindas. Dažniausia jų priežastis blogi santykiai su pacientais ir ypač su jų artimaisiais. Nemažai skundų yra nepagrįsti ar dėl žmonių supratimo stokos, t.y. dėl nepakankamo aiškinimo ar nesikalbėjimo, t.y. nemokėjimo bendrauti. Dalis skundų rašoma supykus: ir dėl atsitikusios nelaimės bei netekties, sutrikdyto gyvenimo ritmo, ir dėl eilių bei ilgo laukimo už kabineto, kuriame gydytojai gėrė kavą, durų Medikų klaidų priežastis kartais sunku nustatyti: ar dėl neatidumo, nežinojimo, ar dėl pervargimo, neįprastos patologijos, nesėkmingai susiklosčiusių aplinkybių, savanaudiškumo ir ambicijų, ar dėl aplaidumo, nepakankamo pareigingumo ir atsakingumo, dėl nerūpestingumo ar dėl veiksmų, kurie gali būti traktuojami kaip nusikalstama veikla. Bet kuriuo atveju klaidas turi vertinti patyrę ekspertai. Deja, neretai šio vaidmens imasi žiniasklaida, ir, neteisingai vertindama faktus, daro didelę žalą visuomenei bei nekaltam sąžiningam gydytojui! Juk ir baltą chalatą vilkintis žmogus yra jautrus ir pažeidžiamas! Rankos nusviro per anksti Dėl ko nualpo ligonė Eilinė operacija ėjo į pabaigą. Taupydamas laiką, paprašiau perduoti skyriaus medicinos seseriai, kad pasirūpintų atvežti ligonę, kuriai reikėjo operuoti strumą, ir pradėtų ją rengti operacijai. Pasakiau, kurioje palatoje guli ligonė N, pabrėždamas, kad jos lova prie lango. Baigdamas siūti žaizdą, girdžiu operacinės sanitarės Iš savo praktikos papasakosiu apie vieną suklydimą, kurio priežasčių, manau, neaptiktume jokioje klaidų klasifikacijoje. Tai labiau susiję su organizmo rezervų neįvertinimu. Tai buvo vienas pirmųjų elektrinės širdies stimuliacijos metodo taikymo atvejų. Nuolatinė širdies stimuliacija pacientui N buvo gyvybiškai būtina. Tuomet taikyta vienintelė metodika: atliekama torakotomija ir į širdies raumenį įsiūti laidai prijungiami prie išorėje esančio stimuliatoriaus. Pacientas buvo senyvo amžiaus, širdies raumuo labai degeneravęs (kaip sakydavome, skystas ). Siūdamas širdies raumenį jaučiau, kaip adata sminga lyg į košę. Praveriant laidą jis buvo grubokas miokardas prasiskyrė, ėmė žiotis vis didesnis plyšys. Kiekvienąkart širdžiai susitraukus gausiai veržėsi kraujas. Bandžiau užsiūti, bet naujos siūlės tik dar labiau ardė širdies raumenį. Širdis vis mažiau beišmetė kraujo, visiškų skilvelio kontrakcijų nebebuvo. Nematydamas, kas vyksta aplink, tęsiau beviltiškas pastangas. Kažkas nuo mano kaktos nubraukdavo prakaitą. Spaudimas? Nėra, atsakė anesteziologas. Vadinasi, viskas. Asistentai, atrodo, jau anksčiau tai suprato, tik tylėjo. Paprašiau didelės adatos tokios, kuria sekcinėje po skrodimo patologoanatomai susiuva odos pjūvį, plačiai sukabindami jo kraštus. Susiuvau šilkiniu siūlu. Ištuštėjusioje širdyje nesunkiai sutraukiau žaizdos kraštus ir užrišau mazgus. Daugiau man nebuvo ką daryti. Nusiminęs pasitraukiau nuo operacinio stalo tegul asistentai užsiuva krūtinę. Daktare, liko daug kraujo, nespėjome supilti. Ką darysime? Žvilgterėjau į anesteziologo stalelį. Ampulės jau atidarytos. Suleiskite, abejingai pasakiau. Nusimoviau chirurgines pirštines. Sunku, labai sunku, kai nepasiseka. Tuo tarpu anesteziologas ir slaugytojos kraują ne lašino, o, kad būtų greičiau, pritaikė balsą; Ką daryti?! Ligonė nualpo! Kaip... nualpo? Sanitarė paaiškino, kad, kai ji, pristūmusi prie palatos ratukus, pakvietė ligonę važiuoti į operacinę, ši, tik ištarusi, kad operacijos nenori, iškart nualpo. prie ampulių balionėlį ir leido į veną srove. Netikėtai, baigiant suleisti trečiąją ampulę, atsirado pulsas. Žvilgterėjau į krūtinės ertmę. Nechirurgiškai susiūta širdis susitraukinėjo. Visiškai nekraujavo. Spaudimas šimtas, pranešė anesteziologas. Pasijutau nejaukiai. Juk jau buvau pasmerkęs Kaip vyzdžiai? paklausiau. Dar platūs, bet, atrodo, siaurėja. Pritvirtinau laidus prie širdies. Toliau viskas ėjosi sklandžiai. Bet ir po operacijos buvau lyg nesavas. Atsigavau tik tuomet, kai ligonis išvyko į namus. Tai bene vienintelis toks pamokantis atvejis mano praktikoje. Gal kiek primenantis situaciją, kai chirurgas įtikinėja ligonį, kad visiškai sužalotą koją reikia amputuoti ir kad tai yra vienintelė išeitis, norint išsaugoti gyvybę. O ligonis nesutinka ir pasveikęs vaikšto savomis kojomis... Teko eiti į palatą pačiam. Pasirodo, niekam nesakiusios, tos dienos rytą tos palatos ligonės susikeitė lovomis. Taip moteris, kurią raminau, kad jai operacijos nereikės, atsidūrė moters, kuriai buvo numatyta strumos operacija, lovoje. Teko jos atsiprašyti, o sanitarė pakvietė į operacinę ligonę, kurią ir reikėjo operuoti. Akademikas Jurgis Brėdikis Dėmesio! Vyksta laiškų konkursas Iš mano praktikos! Žurnalo puslapiuose spausdinsime įdomiausius laiškus, kas ketvirtį nugalėtoją apdovanosime vertingu gydytojui prizu moderniu diktofonu. Metų nugalėtojas bus apdovanojamas išskirtiniu prizu! 120 Gydymo menas Nr. 02 (125) 2006 m.