LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA MEDICINA FARMACIJA. Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams LIGOS LIETUVOJE AŠTRUS KAMPAS GYDYTOJUI PRAKTIKUI

Transcription

1 ISSN X Nr. 10 (133), 2006 Kaina 6,50 Lt Prenumeratos kaina 5,95 Lt Prenumeratos tel. (8 37) Specializuotas leidinys gydytojams ir farmacininkams LIETUVOS MEDICINOS KRONIKA LIGOS LIETUVOJE Dermatovenerologija: paslaugų įkainių dydžiai atvirkščiai proporcingi logikai 8 p. AŠTRUS KAMPAS Ar realūs pažadai atsisakyti kvotų sistemos? 12 p. MEDICINA GYDYTOJUI PRAKTIKUI Atopinio dermatito gydymas 37 p. ŠEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKA 2 tipo cukrinio diabeto etiopatogenezės ir gydymo apžvalga: ką turi žinoti ne tik endokrinologai 65 p. SVEIKATA Maisto produktuose esantys maisto priedai ir jų poveikis žmogaus sveikatai 85 p. PSICHOLOGIJA Valdyk savo pyktį, kol jis nevaldo tavęs 108 p. FARMACIJA AKTUALIJOS Kraujo sistemą veikiantys vaistai 113 p. Prenumeratoriams diagnostikos ir gydymo algoritmų kortelė Kepenų padidėjimas (pradžia)

2 Šiame numeryje skaitykite: Redakcijos svečias Docentas Stasys Gendvilis: kai kuriuos etikos ir medicininės deontologijos principus reikės atrasti iš naujo Lietuvos Medicinos kronika Mėnesio tema Sveikatos politikų planuose paslaugų kokybės ir prieinamumo gerinimas...6 Ligos lietuvoje Dermatovenerologija: paslaugų įkainių dydžiai atvirkščiai proporcingi logikai...8 Aštrus kampas Ar realūs pažadai atsisakyti kvotų sistemos?...12 Iš Arčiau Sveikatos priežiūra atsieina vis daugiau...14 Sveikatos priežiūros teisė Informacijos apie asmens sveikatą konfidencialumas...17 Pro memoria Profesorius Algis Mickis: per gyvenimą su šypsena...18 Atsisveikinome su gydytoja Jane Baubliene...19 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai Antitrombozinė ir trombolizinė terapija: įrodymais pagrįstos rekomendacijos. Antitrombozinė prieširdžių virpėjimo terapija...22 Skilvelinių aritmijų gydymo rekomendacijos, esant kairiojo skilvelio disfunkcijai, sukeltai miokardo infarkto...27 Gydytojui praktikui Reumatoidinio artrito gydymas: praktinės specialisto rekomendacijos...30 Nauja apsauga nuo 2 tipo cukrinio diabeto AKFI ir ARB...34 Atopinio dermatito gydymas...37 Embolizacijos rizika esant prieširdžių plazdėjimui...42 Gama hidroksibutiratas: piktnaudžiavimo pasekmės...44 Helicobacter pylori infekcija ir opaligė...47 Specialisto patirtis Ilgo veikimo bronchodilatatoriai stabiliai LOPL gydyti...51 Praktiniai kartu pasireiškiančios depresijos ir nerimo gydymo aspektai...55 Šeimos gydytojo praktika Arterine hipertenzija sergančio paciento priežiūra bei stebėjimas: tarptautinės rekomendacijos ir praktika paremtos pastabos...57 Magniui vis didesnis sveikatos priežiūros specialistų dėmesys tipo cukrinio diabeto etiopatogenezės ir gydymo apžvalga: ką turi žinoti ne tik endokrinologai...65 Problemos ir jų sprendimai Širdies remodeliavimosi regresija gydant nebivololiu...70 Ü

3 Šiame numeryje skaitykite: Ü Diagnostika Kraujagyslinės demencijos diagnostikos ypatumai Informacija apie preparatą Bronchinė astma. Gal galime gydyti geriau? Drėgnas žaizdų gydymo metodas Naujausia sisteminė apžvalga patvirtina Forlax veiksmingumą ir saugumą Neuroleptikas, tinkantis ir bendrosios praktikos gydytojo, ir psichiatro praktikai Sveikata Maisto produktuose esantys maisto priedai ir jų poveikis žmogaus sveikatai Odontologija Šiuolaikinė dantų implantacija Naujienos iš renginių Partnerystės Iš širdies į širdį tikslas pagerinti gydytojo nuotaiką Atidesnis žvilgsnis į nerimo sutrikimus Naujos osteoporozės gydymo galimybės geresni gydymo rezultatai Lietuvos akių gydytojų draugijos konferencija Amžinės makulos degeneracijos gydymo galimybės Medikų dienos šįmet jubiliejinės Osteoporozės gydymo aktualijos: tyrimai rodo risedronato pranašumą Pranešimas spaudai Cervarix, GSK vakcina nuo gimdos kaklelio vėžio, sergamumą šia liga sumažins 80 proc Nuomonės Pasaulėžiūra, sveikata ir medicina Psichologija Valdyk savo pyktį, kol jis nevaldo tavęs Medicinos pasaulio įvairenybės Mokslinių žurnalų apžvalga Farmacija Aktualijos Populiariausios vaistų grupės Lietuvoje. Populiariausi kraujo sistemą veikiantys vaistai m farmacijos verslas Nauji registruoti vaistiniai preparatai Lietuvos rinkoje Farmacijos naujienos trumpai Informacija Skelbimai Medikų kalba Testai savikontrolei... 74, 121 Konkursas IŠ MANO PRAKTIKOS Mokytis iš klaidų ar diagnozuoti...iš kavos tirščių? Daug aspirino sutaupėte! mėnesinis leidinys Lietuvos medikams ir farmacininkams (Monthly journal of clinical medicine for the physicians and pharmaceutists) Atsakingoji redaktorė Rima Matuzonienė Lietuvos medicinos kronikos redaktorė Lina Jurgaitienė Redaktorė psichiatrijai ir psichologijai Solveiga BLAžIENė Redakcinė kolegija e. prof. p. dr. Romualdas Basevičius, KMU doc. dr. Audra Blažienė, VU doc. dr. Jurgis Bojarskas, KMU dr. Audrius Brėdikis, Beiloro medicinos koledžas, Teksas, Jav doc. dr. Valmantas BUDRYS, VU habil. dr. Robertas Bunevičius, KMUK prof. habil. dr. Vida Marija Čigriejienė, KMU prof. habil. dr. Rūta Dubakienė, VU doc. dr. Remigijus Garalevičius, VU dr. Virgilijus Grinius, KMU prof. habil. dr. Pranas GRYBAUSKAS, KMU doc. dr. Sabina Jančiauskienė, Lundo universitetas, Švedija prof. habil. dr. Danutė KALIBATIENė, VU doc. dr. Aleksandras Kibarskis, VU prof. habil. dr. Limas Kupčinskas, KMU prof. habil. dr. Alvydas laiškonis, KMU prof. habil. dr. Vanda Liesienė, KMU dr. Julius NEVERAUSKAS, VšĮ Neuromedicinos institutas prof. habil. dr. Antanas Norkus, KMU prof. habil. dr. Alvydas Paunksnis, KMU prof. habil. dr. Juozas Pundzius, KMU doc. dr. Raimondas Radžiūnas, KMU doc. dr. Vytautas Razukas, VU doc. dr. Nijolė Savickienė, KMU prof. Arvydas Šeškevičius, KMU prof. habil. dr. Povilas Sladkevičius, Lundo universitetas, Švedija prof. habil. dr. Arūnas VALIULIS, VU prof. habil. dr. Remigijus Žaliūnas, KMU dr. Regina Žukienė Leidėjas Sveikatos ir medicinos informacijos agentūra Direktorius Vytenis Labanauskas (8*698) Leidybos projektų vadovė Gabija GUDAITYTė (8*610) Reklamos vadybininkai: Violeta Kučinskienė (8*610) Solveiga BLAžIENė (8*610) violeta Tamošiūnienė (8*686) Kalbos redaktorė Aurelija Gražina Rukšaitė (8*37) Dizaineris-maketuotojas Romualdas Latvis (8*37) Redakcijos adresas: Tvirtovės al. 90A, LT Kaunas Biuras Vilniuje: J.Matulaičio a El. paštas: gydymo.menas@medicine.lt Puslapis internete: Redakcijos tel.: prenumerata (8*37) , (8*5) reklama (8*37) , (8*37) faksas (8*37) vilniaus biuro tel. (8*5) Svarbu! Jeigu užsiprenumeravote, tačiau nesulaukėte kurio nors leidinio numerio, prašome skambinti (8*37) Šiame žurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams. Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone. Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako. Spausdino Arx Baltica spaudos namai, Kaunas

4 Docentas Stasys Gendvilis: kai kuriuos etikos ir medicininės deontologijos principus reikės atrasti iš naujo... Redakcijos svečias Lietuvos gydytojų vadovų sąjungos prezidentas, Kauno apskrities ligoninės generalinis direktorius, Kauno medicinos universiteto Fiziologijos katedros doc. Stasys GENDVILIS Redakcijos svečias Netrumpą laikotarpį dirbate organizacinį bei vadovaujamą darbą sveikatos priežiūros sistemoje. Kokių pokyčių čia pastebite? Pamažu, nors ir nepakankamu tempu, atnaujinamos ligoninės ir poliklinikos, rasta galimybių medikų atlyginimams didinti. Džiugina ir tai, kad jaunų gydytojų, darniai įsiliejančių medikų bendruomenes, žinios bei praktiniai įgūdžiai nuolat gerėja. Neramina per lėti sveikatos apsaugos finansavimo didinimo tempai ir medikų emigracija į šalis, kuriose tiek atlyginimo dydžiu, tiek požiūriu į profesiją bei darbą jie daug labiau vertinami. Manau, kad mūsų sritį reglamentuojantys įstatymai ir poįstatyminiai aktai nepakankamai tobuli, be to, jie nuolat keičiami, o tai įstaigoms trukdo dirbti stabiliai. Geram, perspektyviam darbui nepasitarnauja ir netinkamai formuojamas mediko įvaizdis visuomenėje. Įtampa ir skubėjimas, neretai darbas keliose darbovietėse nepalieka laiko daugiau bendrauti su visuomene, pacientais ir kolegomis, daugiau laiko skirti ligų profilaktikai. Vykstant sveikatos priežiūros sistemos reformai, ir Kauno apskrities ligoninėje darbų tempas yra didelis. Siekiant efektyviau dirbti ir geriau tenkinti pacientų poreikius, vyksta daug pokyčių. Tai nelengvas procesas, dažnai tenka eikvoti energiją ne tik pokyčiams įgyvendinti, bet ir pasipriešinimui, dažniausiai nemotyvuotam, įveikti. Be darbuotojų atsidavimo, entuziazmo ir supratimo būtų sunku atlikti visus numatytus darbus. Todėl siekiama nuolat gerinti darbo sąlygas, diegti naujas technologijas, taip užtikrinant optimalių santykių organizacijoje sukūrimą, suburiant ir išlaikant profesionalų kolektyvą. Medikų ir visuomenės santykiui įvardyti vis dažniau girdime žodį priešprieša. Kaip nuo to pasveikti visuomenei ir medikams? Keičiantis santvarkoms, arba permainų laikotarpiu, atsiranda naujos vertybės, kurios tampa naujos visuomenės formavimosi pagrindu. Gyvename permainų laikotarpiu, kai formuojasi vartotojų visuomenė reikli teikiamoms paslaugoms ir vartojamiems produktams. Dažnesnės konfliktinės situacijos, nesusikalbėjimas ir nenoras susikalbėti. Pacientai, kaip paslaugų gavėjai, ir gydytojai, kaip paslaugų teikėjai, turi iš esmės keisti tarpusavio santykius. Be to, medicinoje ryškėja dar viena tendencija tyrimų rezultatų, medicininių technologijų ir patirties suabsoliutinimas. Ir tai skatina nesusikalbėjimą. Pacientai neretai tikisi daugiau užuojautos ir vilties, bet gydytojas, užgožtas tyrimų, technologijų ir biurokratinių popierizmo barjerų, nebesugeba užjausti, patarti. Gydytojai dirba labai intensyviai ir dėl kolegų emigracijos, ir permainų laikotarpio perlenkimų bei eksperimentų, ir dėl padidėjusio sunkių diagnostinių atvejų bei užleistų ligų skaičiaus. Tai giliausios priešpriešos šaknys. Gydytojas nesijaučia saugus, nes darbo užmokesčio didėjimas nėra proporcingas rizikos augimui, teisinei atsakomybei bei darbo krūviui. Pacientas taip pat nesijaučia saugus. Jam nesuprantamų technologijų, daugybės parašų ir sutikimų barjeras tarsi atskiria nuo mediko jo sveikata ir gyvenimu besirūpinančio žmogaus. Neretai pacientas praranda viltį, nebepasitiki. Reforma turėjo sovietinę medicinos sistemą pakeisti vakarietiškąja. Tačiau nevykę eksperimentai ir paklydimai atnešė daugiau žalos nei naudos. Išeitis iš šios situacijos neatsiras greitai. Tačiau galiu drąsiai teigti, kad gydytojams ir pacientams pavyks išspręsti tarpusavio santykių problemas. Labai svarbu, kad visi gerai žinotų savo teises bei pareigas ir kad nebūtų dirbtinai trukdoma natūraliems visuomenės ir medikų suartėjimo procesams. Ar, Jūsų nuomone, kinta gydytojo etikos vaidmuo, kintant santvarkoms, žmonių bendravimo būdui ir pripažįstamoms vertybėms? Gydytojo etika visada buvo ir liks subtilus klausimas. Gydytojų bendruomenė, kaip visuomenės dalis, atspindi ir santvarkos pokyčius, vertybių ir bendravimo pobūdis čia taip pat turi savo atspindžius. Gydytojai, kuriems teko dirbti sovietiniais metais, puikiai prisimena savotiškus tabu bendraujant su ligoniu, pvz., slėpti vėžio diagnozę, artėjančios mirties neišvengiamybę ir kt. Šiuolaikinė visuomenė, ypač naujoji medikų karta, nebesilaiko to, kas buvo tabu. Bet blogiausia, kad pamirštama paprasta, pirmuose universiteto kursuose kartota tiesa: geriausiai apie savo savijautą, jos pokyčius, ligos simptomus, jų atsiradimą ir vystymąsi žino patys pacientai. Šią tiesą teks prisiminti ir vėl. Panaši permainų nuotaika ir gydytojų tarpusavio santykiuose. Didėjanti konkurencija veda į pagundą paminti kai kuriuos etikos ir deontologijos principus, tiesa, jau turime kai kuriuos apsaugos nuo to teisinius mechanizmus. Tikiuosi, kad kai kuriuos paprastus bendruosius etikos bei medicininės deontologijos principus, pasiekusius mus dar nuo antikinės Graikijos laikų, vėl atrasime iš naujo. Ko palinkėtumėte Lietuvos gydytojams? Išlikti savo krašto patriotais ir, žinoma, pacientų bei kolegų mylimais ir gerbiamais žmonėmis. Gydymo menas Kalbėjosi Danguolė Andrijauskaitė

5 Mėnesio tema Sveikatos politikų planuose paslaugų kokybės ir prieinamumo gerinimas Audronė Rapolevičiūtė Sveikatos apsaugos ministro kėdėje jau spėjęs apšilti Rimvydas Turčinskas savo dešiniąja ranka pasirinko patyrusią sveikatos politikos žinovę, ekonomistę, socialinių mokslų daktarę Janiną Kumpienę, kuri Lietuvos medikų visuomenėje gerai žinoma kaip sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizacijos planų kūrėja, be to, darbštus ir atsakingas žmogus. Kaip žinoma, tokios savybės itin pageidautinos bandant išbristi iš sveikatos politikos ir reformos krizės. Taigi viceministrė J.Kumpienė Gydymo menui pristatė planuojamus atlikti svarbiausius darbus sveikatos apsaugos srityje. Lietuvos medicinos kronika Dr. Janina Kumpienė Esate ne tik viceministrė, bet ir Privalomojo sveikatos draudimo tarybos pirmininkė. Beveik visuomet PSDT vadovaudavo ministrai. Kodėl įvyko toks pasikeitimas? Kokie darbo barai patikėti Jums? Kalbant apie Privalomojo sveikatos draudimo tarybos pirmininkės pareigas, reikia pripažinti, kad man teko labai atsakingas ir sudėtingas darbo baras. Ministro apsisprendimą atsisakyti vadovauti PSD tarybai vertinu pozityviai, suprantu jį kaip norą ir akivaizdų įrodymą sudaryti galimybę šio pagal savo sudėtį labai plačius interesus atstovaujančio organo nariams visiškai laisvai apsispręsti dėl priimamų sprendimų svarstomais klausimais. Šiuo sprendimu ministras įrodė, kad atsisako bet kokios galimos interpretacijos apie tariamą įtaką priimant sprendimus tokiais aktualiais ir atsakingais klausimais, kaip PSDF biudžeto lėšų paskirstymas, nuomonės formavimas kompensuojamųjų vaistų politikos klausimais ir pan. Apsispręsti dėl man pavedamų administruoti darbo barų nebuvo sudėtinga, nes ministerijos vadovybėje esu viena ekonomistė tarp medikų. Taigi racionaliausia ir buvo įpareigoti kuruoti mano išsilavinimą, patirtį ir supratimą atitinkančius, tiesiogiai ar artimai su ekonominiais klausimais susijusius darbo barus sveikatos apsaugos sistemos strateginio planavimo, investicijų valdymo, sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo strategijos įgyvendinimo, Lisabonos strategijos įgyvendinimo, privačios veiklos plėtojimo, įstatymų ir kitų teisės aktų rengimo ir derinimo proceso administravimo sritis. Kaip vertinate dabartinę Lietuvos sveikatos apsaugos sistemos finansinę būklę? Vystantis Lietuvos sveikatos sistemai teko išgyventi sudėtingus laikotarpius. Pastaruoju metu sveikatos apsaugai skiriamos valstybinių išteklių absoliutinės apimtys auga. Maloniai nuteikia medikų atlyginimų didinimo politika, į Lietuvą plūstančios ES struktūrinių fondų lėšos. Tačiau yra nemažai itin aktualių ir spręstinų problemų. Augant Lietuvos ekonomikai, sveikatos apsaugos finansavimo augimo tempai atsilieka nuo BVP augimo tempų. Medicinos technologijų pažanga ir naujų gydymo metodų bei naujų vaistų atsiradimas rinkoje reikalauja vis didesnių finansinių išteklių. Ir, jei į kitus Lietuvos ūkio sektorius ateina santykinai nemažos privataus sektoriaus investicijos, tai sveikatos sektorius iš esmės išlieka valstybinis, privačios investicijos čia nevaidina reikšmingesnio vaidmens. Todėl ypač svarbus sveikatos sistemos plėtros veiksnys ir toliau išliks valstybės šiam tikslui skiriamų išteklių apimtys. Jei sveikatos sistemos vystymuisi skiriami ištekliai atsiliks nuo bendrų ekonomikos augimo tempų, neišvengiamai didės atotrūkis tarp sveikatos sistemos ir kitų ūkio sektorių vystymosi tempų. Tokio atotrūkio rezultatai neišvengiamai palies kiekvieną Lietuvos gyventoją. Dabartiniu metu sveikatos apsaugai Lietuvoje išleidžiama daugiau kaip 3 mlrd. litų. Jų padengimo šaltiniai pasiskirsto tokiomis proporcijomis 2/3 šių išlaidų padengia valstybė, 1/3 patys gyventojai. Nors tokia proporcija sutinkama ir kai kuriose ekonomiškai aukštai išsivysčiusiose valstybėse, tačiau negalima pamiršti kitų ją lemiančių aplinkybių. Pirmiausia Lietuvoje ir minėtose valstybėse yra nelygiavertė absoliutinė šių proporcijų išraiška, labai skirtinga yra išlaidų, tenkančių vieno gyventojo sveikatos apsaugai, apimtis, išsivysčiusiose valstybėse stabiliai funkcionuoja dešimtmečiais kurtos sveikatos draudimo sistemos ir pan m. duomenimis, vieno Lietuvos gyventojo sveikatos apsaugai vidutiniškai buvo išleista 1093 Lt, iš jų 771 Lt apmokėjo valstybė, 322 Lt pats gyventojas. Ši proporcija pamažu kinta valstybės apmokama išlaidų dalis mažėja, gyventojų auga. Per pastaruosius 10 metų valstybės išlaidų dalis sumažėjo nuo 85,5 proc m. iki 70,6 proc m., t.y. 14,9 procentinio punkto. Įvertinus tai, kad, augant gyventojų pajamomis apmokamai sveikatos išlaidų daliai, socialiai mažas pajamas gaunantiems gyventojų sluoksniams kai kurios sveikatos priežiūros paslaugos gali tapti nebeprieinamos, Lietuvos sveikatos politikos nuostatose yra priimtas siekis užtikrinti, kad privačiais ištekliais apmokama dalis neviršytų 30 proc. bendrų sveikatos apsaugai išleidžiamų lėšų. Palankiai nuteikia dabartinės Vyriausybės požiūris sveikatos apsaugą laikyti vienu iš trijų pagrindinių atramos stulpų ir ką tik priimtas Vyriausybės nutarimas dėl sveikatos apsaugos finansavimo didinimo, kuris nurodomas kaip vienas iš valstybės politikos prioritetinių krypčių. Jau pradėtos derybos su Finansų ministerija dėl sveikatos apsaugos finansavimo didinimo 2007 m. maždaug 1 mlrd. litų, dėl nuolatinio valstybės biudžeto įmokos už vieną draudžiamąjį valstybės lėšomis augimo. Gydymo menas

6 Mėnesio tema Kaip ketinama įgyvendinti LR Vyriausybės nutarimą Dėl antrojo sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo etapo strategijos patvirtinimo? Ar realu, kad iki 2008 m. pabaigos ne mažiau kaip 60 proc. pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teiks privačiai dirbantys šeimos gydytojai? Įvertinus pirmojo sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo etapo rezultatus, buvo vieningai pripažinta, jog tai sveikatos sistemai davė teigiamų poslinkių, sumažino Lietuvos sveikatos sistemos veiklos rezultatų atotrūkį nuo ES valstybių vidurkio. ES pripažinus, kad Lietuvos sveikatos apsaugos sistemos reforma vykdoma teisinga kryptimi, jos reikmėms metams pavyko gauti maždaug 43 mln. eurų finansinę paramą iš ES struktūrinių fondų. Po pirmojo restruktūrizavimo etapo gautas 154 mln. litų ekonominis efektas buvo skirtas kitiems svarbiems poreikiams tenkinti, įskaitant ir medikų darbo užmokesčio didinimą. Pagrindiniai antrojo restruktūrizavimo etapo tikslai ir uždaviniai yra pirminės sveikatos priežiūros stiprinimas, antrinio lygio ambulatorinių konsultacijų apimties didinimas, slaugos paslaugų plėtra, įskaitant paslaugų teikimą pacientų namuose ir stacionarinių slaugos paslaugų integravimą į bendrojo pobūdžio ligonines, paliatyviosios slaugos plėtra, ilgalaikio gydymo problemų sprendimas, tolimesnis dienos stacionaro ir dienos chirurgijos paslaugų apimčių plėtojimas. Šioms priemonėms įgyvendinti bus formuojami apskričių restruktūrizavimo planai, numatant konkrečių priemonių įgyvendinimo terminus bei jų atsakingus vykdytojus. Kiekvienos apskrities planų projektai bus derinami su regionų plėtros tarybomis. Norint pasiekti maksimalų nuomonių ir interesų suderinamumą ir priimti racionaliausius sprendimus, SA ministro 2006 m. rugsėjo 20 d. įsakymu Nr. V-766 sudarytas antrojo restruktūrizavimo etapo koordinavimo komitetas, kuris akumuliuos visas racionalias ir pažangias idėjas, susijusias su sistemos veiklos tobulinimu, pacientų eilių mažinimu, paslaugų kokybės ir prieinamumo gerinimu. Tuo pačiu įsakymu sudarytos penkios darbo grupės konkrečių apskričių restruktūrizavimo planams rengti. Grupėms rekomenduojama, priimant sprendimus dėl konkrečių restruktūrizavimo priemonių įgyvendinimo, pasitelkti atitinkamų sveikatos priežiūros įstaigų vadovus ar reikiamus specialistus. Toks platus interesų atstovavimas leis aptarti priimtiniausius ir objektyviausius sprendimus bei formuoti juos, atsižvelgiant į paslaugų poreikius, išvykstančių ir atvykstančių pacientų srautus, turimus žmonių ir įrangos išteklius, atskirų teritorinių vienetų ar įstaigų ypatumus. Siekiama numatomas įgyvendinti antrojo restruktūrizavimo etapo priemones pagrįsti ES struktūrinių fondų ir PSDF biudžeto lėšų poreikiais ir jų finansavimo galimybėmis. Tikimasi, kad per m. laikotarpį į sveikatos sektorių įplauks per 800 mln. litų ES struktūrinių fondų paramos lėšų, kurios bus skirtos restruktūrizavimo priemonių įgyvendinimui bei sergamumo ir mirtingumo nuo labiausiai paplitusių ligų mažinimui. Taip pat planuojama kasmet atitinkamas lėšas restruktūrizavimo tikslams skirti iš PSDF biudžeto. Restruktūrizavimo politikos nuostatose pabrėžiamas pirminės sveikatos priežiūros stiprinimas, numatoma siekti, kad iki 2008 m. pabaigos ne mažiau kaip 60 proc. pirminės sveikatos priežiūros paslaugų teiktų privačiai dirbantys šeimos gydytojai, sudarantys sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis. Kadangi politinėje nuostatoje pabrėžiama, kad kalba eina apie privačią veiklą, sudarant sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis, pacientai privačių gydytojų teikiamas paslaugas gaus tomis pačiomis sąlygomis, kaip ir valstybinėse poliklinikose ar pirminės sveikatos priežiūros centruose. Pagrindiniai principai, kuriais vadovaujantis numatoma įgyvendinti šį siekį: įteisinant galimybę privatiems šeimos gydytojams, dirbantiems pagal sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis, nuomoti valstybės ir savivaldybių turtą panaudos teise; panaikinant savivaldybių leidimų (ar neleidimų) steigti privačias įstaigas sistemą; netaikant prievartos, tačiau skatinant gydytojus pasirinkti privačios veiklos formas, kurios suformuotų tam tikrą konkurenciją PSP paslaugų rinkoje, o kartu nulemtų geresnę paslaugų kokybę ir prieinamumą pacientams; įgyvendinant amortizacinių atskaitymų politiką, kuri taptų reikšmingu žingsniu artėjant prie valstybinių ir privačių sveikatos priežiūros įstaigų veiklos sąlygų suvienodinimo; sudarant vienodas galimybes privačioms sveikatos priežiūros įstaigoms sudaryti sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis. Kokius darbus tikitės atlikti artimiausiu metu? Kokių idėjų turite tobulinant finansų panaudojimą ir kartu gerinant sveikatos priežiūros paslaugų kokybę? Sveikatos apsaugos ministerija artimiausius darbus sieja su aktualiausių problemų sprendimu: parengti ir įgyvendinti stacionarinių paslaugų kvotų mažinimo priemonių planą; mažinti pacientų eiles ir gerinti paslaugų prieinamumą, ypač kaimo gyventojams, šių uždavinių sprendimą numatant antrojo etapo apskričių sveikatos priežiūros įstaigų restruktūrizavimo planuose; formuoti 2007 m. PSDF biudžeto projektą, Valstybės investicijų m. programos projektą bei Europos Sąjungos m. paramos projektą, siekiant palankesnių sveikatos apsaugos sistemos finansavimo tendencijų; pakeisti Sveikatos draudimo įstatymo nuostatas, reglamentuojančias valstybės įmokos už valstybės draudžiamus asmenis apskaičiavimo principus, siekiant užtikrinti nuoseklų šios įmokos augimą; nuosekliai didinti sveikatos apsaugos sistemoje dirbančių medikų atlyginimą; didinti kitų ministerijų indėlį į sveikatos apsaugos sistemos problemų sprendimą, turint omenyje, kad traumatizmo atvejų, savižudybių skaičiaus augimas, gimstamumo mažėjimas, nepakankama pagyvenusių žmonių sveikatos priežiūra, kuri neatsiejamai susijusi su socialinių problemų sprendimu, bei kitos problemos negali būti išspręstos vien Sveikatos apsaugos ministerijos pastangomis. Kokių permainų gali tikėtis medikų visuomenė iš naujosios sveikatos apsaugos viceministrės? Ministerijoje suformuota gerai dirbanti komanda, ministras skatina reikšti iniciatyvą ir išsakyti nuomones. Mano darbo stilius niekada nepriklausė nuo užimamos kėdės. Geriausiai jaučiuosi galėdama padaryti šiek tiek daugiau negu priklauso pagal užimamą kėdę. Visada siekiau kiekvieną man pavestą darbą atlikti kiek įmanomai geriau, išgirsti kiekvieną prašymą ar pastabą, įsiklausyti į gautus pasiūlymus ar racionalias idėjas, mokslininkų išmintį, kaupti juos ir panaudoti sprendžiant iškylančias problemas. Tą galiu pažadėti išsaugoti ir ateityje. Lietuvos medicinos kronika Gydymo menas

7 Ligos lietuvoje Dermatovenerologija: paslaugų įkainių dydžiai atvirkščiai proporcingi logikai Lina Jurgaitienė Į klausimą, kaip turėtų būti organizuojama optimali dermatovenerologijos pagalba Lietuvoje, žymiausi šalies dermatovenerologijos specialistai vieningai atsakė, jog stacionarinių lovų sąskaita būtina plėsti antrinio ir tretinio lygio ambulatorijos ir dienos stacionaro paslaugų grandis. Taip pat ne mažiau svarbu plėsti ambulatorinių ir dienos stacionaro paslaugų apimtį bei koreguoti šiandien egzistuojančius nerealius odos ir venerinių ligų paslaugų įkainius, kurie šiuolaikinės dermatovenerologijos kontekste atrodo mažų mažiausiai keistai. Lietuvos medicinos kronika Doc. Irena Marčiukaitienė Doc. Skaidra Valiukevičienė Apie dermatovenerologų problemas Vilniaus universiteto ligoninės (VUL) Santariškių klinikų Dermatovenerologijos centro direktorė doc. Irena Marčiukaitienė teigė, kad viena iš pagrindinių problemų, su kuria šiandien susiduria dermatovenerologijos specialistai, yra neatitinkantys realių išlaidų ambulatorinių ir stacionarinių paslaugų įkainiai. Pavyzdžiui, II lygio dermatovenerologo konsultacijos bazinė kaina yra 30,90 Lt, o dienos stacionaro vienos dienos įkainis 33,90 Lt. Tuo tarpu dienos stacionare ne tik teikiamos gydytojo ir bendrosios praktikos slaugytojo paslaugos, bet kartu atliekamos ir brangios diagnostikos bei gydymo procedūros (odos biopsija, alergologiniai testai, biocheminiai tyrimai, chirurginis nagų grybelio gydymas, sisteminė fototerapija). Todėl būtina kuo skubiau koreguoti dienos stacionaro įkainį, dienos stacionaro paslaugų įkainių problemą apibūdino prelegentė. Dermatologijos stacionaro įkainiai apskritai yra mažiausi tarp terapinio profilio stacionaro įkainių. Be to, neskiriama papildomo finansavimo brangiems tyrimų ir gydymo metodams. Kauno medicinos universiteto (KMU) Odos ir venerinių ligų klinikos vadovė doc. Skaidra Valiukevičienė taip pat įvardijo keletą dermatovenerologijos problemų. Viena skaudžiausių menkos galimybės pacientams gauti naujausių vaistų. Be to, ligoniai susiduria su neišgydomų odos ligų (žvynelinės, atopinio dermatito) psichosocialinėmis problemomis ir stokoja papildomų socialinių lengvatų. Dermatovenerologijos centruose menkai išvystyta ankstyvoji piktybinių odos navikų, ypač melanomos, diagnostika, be to, neskiriama papildomo finansavimo brangiems tyrimų ir gydymo metodams. Dar viena problema, pasak dr. S.Valiukevičienės, yra ta, kad Valstybinei lytiškai plintančių infekcijų profilaktikos ir kontrolės metų programai įgyvendinti šiems metams neskirta jokių investicijų, todėl negalima pradėti vykdyti šios programos priemonių. Pasak doc. I.Marčiukaitienės, reikia plėsti ambulatorinių ir dienos stacionaro paslaugų apimtį ir koreguoti paslaugų įkainius. Doc. S.Valiukevičienė pridūrė, jog stacionarinių lovų sąskaita turėtų būti plečiama antrinio ir tretinio lygio ambulatorijos ir dieninio stacionaro paslaugų grandis. Ar tinkamai organizuota ambulatorinė grandis? Doc. I.Marčiukaitienė mano, jog ambulatorinė dermatovenerologijos pagalba organizuota pakankamai neblogai. Pacientas juridiškai turi teisę ir galimybę pasirinkti, kur kreiptis dėl konsultacijos ir kur gydytis. Ambulatorinę konsultacinę pagalbą teikia kvalifikuoti dermatovenerologai, dirbantys ASPĮ ar privačiuose centruose bei kabinetuose, aprūpintuose šiuolaikine diagnostikos ir gydymo įranga. Visa bėda ta, kad pas dermatovenerologus dažnai patenka pacientai su užleistomis odos ligomis, kurios buvo nesėkmingai gydomos kitų specialistų, nenustačius tikslios diagnozės, teigė vilnietė dermatovenerologijos specialistė. Manau, kad didžiuosiuose Lietuvos miestuose ambulatorinės dermatovenerologo paslaugos yra prieinamos. Ateityje turėtų būti gerinama šių paslaugų kokybė, laikantis vieningų diagnostikos ir gydymo standartų, pritarė ir doc. S.Valiukevičienė. Pacientai kreipiasi į dermatovenerologą be siuntimo ir patys pasirenka gydymo įstaigą. Pas tretinio lygio dermatovenerologą pacientai siunčiami su šeimos gydytojo ar kito specialisto siuntimu. Tretinio lygio dermatovenerologijos paslaugas teikia Vilniaus ir Kauno universitetinės klinikos bei Klaipėdos miesto ligoninės dermatovenerologai. Specialistų ryšiai su šeimos gydytojais Doc. I.Marčiukaitienės teigimu, bendrosios praktikos gydytojai dermatovenerologijos žinių įgyja dar besimokydami rezidentūroje vieno mėnesio trukmės kursuose. Vėliau jie Gydymo menas

8 Ligos lietuvoje turi galimybę tobulinti savo žinias VU Medicinos fakulteto gydytojų tobulinimosi kursuose dermatologijos srityje. Tačiau šeimos gydytojams tų žinių ir praktikos toli gražu nepakanka norint tiksliai ir laiku diagnozuoti bei gydyti kai kurias odos ligas, nes ir gydytojui dermatovenerologui dažnai tenka pasitelkti šiuolaikinius ištyrimo metodus, ypač diagnozuojant odos ir gleivinės pažeidimus, susijusius su sisteminėmis ligomis ar vartojamų vaistų sukeltais bėrimais. Todėl bendrosios praktikos gydytojas, įtaręs odos ar lytiškai plintančią ligą, pirmiausia turėtų siųsti pacientą pas dermatologą diagnozei patikslinti ir gydyti, įsitikinusi doc. I.Marčiukaitienė. Šeimos gydytojo norma, pasak doc. S.Valiukevičienės, yra labai plati ir linkusi plėstis, ypač dermatovenerologijos srityje. Tačiau šeimos gydytojai dažnai neatlieka reikalingų tyrimų pirminėje SP grandyje ir pradeda gydyti netiksliai diagnozuotas odos ligas ar, dar blogiau, be šių tyrimų siunčia konsultuoti pacientus į tretinio lygio dermatovenerologijos centrus. Odos ligų diferencinė diagnostika yra labai sudėtinga ir plati, todėl jų diagnozės nustatymas, ypač planuojant sisteminį ar vietinį ilgalaikį gydymą, turėtų būti dermatovenerologo, o ne šeimos gydytojo kompetencija. Dermatovenerologai įsitikinę, jog specializuotų dermatologinių tyrimų, chirurginių ir destrukcinių gydymo metodų (termokoaguliacijos, krioterapijos) ir odos biopsijos taip pat neturėtų būti BPG normoje, nes gydant pacientą gali būti padaryta diagnostikos klaidų ar pritaikytas neradikalus gydymas. Egzistuoja kompensuojamųjų vaistų problema Šioje srityje turime rimtų problemų. Kompensuojamiesiems dermatovenerologiniams vaistams skirta mažiausiai lėšų iš PSDF biudžeto. Iš kompensuojamų vaistų sąrašo pašalinus sisteminius vaistus nuo grybelio, nebuvo atsižvelgta į specialistų siūlymą įtraukti du naujus vaistus: izotretinoiną, skirtą komplikuotiems spuogams gydyti, bei ciklosporiną A sunkios formos žvynelinei bei atopiniam dermatitui gydyti. Neatsižvelgta ir į siūlymą rasti galimybę iš PSDF biudžeto lėšų centralizuotai įsigyti naujų biologinių vaistų, skirtų nekontroliuojamai, tradiciniais gydymo būdais neįveikiamai žvynelinei gydyti, vardijo problemas doc. I.Marčiukaitienė. Kad egzistuoja pacientų aprūpinimo kompensuojamaisiais vaistais problema, patvirtino ir doc. S.Valiukevičienė: Kompensuojamiems dermatologiniams vaistams skiriama mažiausioji ir kasmet vis mažėjanti PSDF biudžeto išlaidų dalis (2003 m. 0,89 proc., 2004 m. 0,79 proc., 2005 m. 0,71 proc.) iš visų terapinei sričiai skiriamų lėšų. Nepavyksta gauti Valstybinės ligonių kasos pritarimo centralizuotai įsigyti naujų biologinių vaistų sunkiai žvynelinei gydyti iš PSDF biudžeto lėšų. Dėl šių tendencijų Lietuvos dermatologija negali priartėti prie Europos gydymo standartų. Dermatovenerologijos stacionarai Po restruktūrizacijos Vilniaus zonoje iš viso liko tik 30 lovų stacionaras VUL Santariškių klinikų Dermatovenerologijos centre, kuriame teikiamos II ir III lygio stacionaro paslaugos Vilniaus apskrities ir visos šalies sergantiesiems dermatovenerologinėmis ligomis. Minėtas stacionaro lovų skaičius, anot doc. I.Marčiukaitienės, visiškai patenkina gydymo stacionare poreikius. Pacientai, kuriems nebūtina gydytojo priežiūra visą parą, gydomi 30 vietų dienos stacionare. Didžiausią stacionare gydomų ligonių srautą sudaro sunkia išplitusia žvyneline sergantys pacientai. Jie sudaro apie 2/3 besigydančiųjų. Be to, stacionare gydomi pacientai, sergantys komplikuotomis išplitusiomis egzemomis ir dermatitais, išplitusiomis, komplikuotomis infekcinėmis ir parazitinėmis odos ligomis, odos T limfomomis ir kitais piktybiniais odos navikais, pūslinėmis ligomis, įgimtomis dermatozėmis, vaistų ir medikamentų sukeltais generalizuotais dermatitais, odos vaskulitais bei kitomis sunkios, komplikuotos eigos bei išplitusiomis odos ligomis. Vidutinė gydymo trukmė 15 d. VUL Santariškių klinikų Dermatovenerologijos centre yra galimybė kruopščiai ištirti pacientus ir, esant reikalui, į stacionarą pasikviesti kitus specialistus, kurie konsultuotų stacionaro pacientus. Laboratorinės diagnostikos centre atliekami visi reikalingi II III lygio tyrimai. Šiuolaikiniais histologiniais, histocheminiais ir imunohistocheminiais bei imunofluorescenciniais tyrimo metodais tiriamos odos biopsijos Valstybiniame patologijos centre. Stacionaro ligoniams skiriamas sisteminis medikamentinis gydymas imunosupresantais, gliukokortikoidais, tarp jų pulsterapija, sisteminė PUVA terapija ir siaurabangė UVB terapija, elektrokoaguliacija, krioterapija. Šiuo metu VUL Santariškių klinikų dienos stacionare 2 pacientai, sergantys sunkia išplitusia plokšteline žvyneline, sunkiai įveikiama tradiciniais gydymo metodais, gydomi šiuolaikine biologine terapija. Pasak doc. I.Marčiukaitienės, 3 mėnesių gydymo kursas kompensuojamas iš PSDF lėšų, tačiau tai yra tik startas į gydymą biologiniais vaistais, nes, pasiekus pirminį būklės pagerėjimą, gydymas toliau turi būti tęsiamas mažiausiai metus. Pasak doc. S.Valiukevičienės, dermatovenerologijos srityje didžiausią pacientų srautą sudaro besigydantys ambulatoriškai. Vietiniais statistiniais duomenimis, iš visų apsilankiusių pacientų tik kas 30 prireikia stacionarinio gydymo. Per 2005 metus KMU Odos ir venerinių ligų klinikoje apsilankė per 15 tūkst. pacientų, pirminių konsultacijų skaičius siekė 7800 (palyginti su 2004 m., šis skaičius išaugo 10 proc.). 20 lovų stacionare gydyta 536 pacientai metais stacionaro vidutinė gydymo trukmė sumažėjo 2,3 proc. ir buvo 9,51 dienos. Ambulatoriškai atliekamų intervencinių procedūrų (odos biopsijų, navikų ekscizijų) skaičius, palyginti su 2004 metais, padidėjo 78 proc. Ambulatoriškai ir stacionare gydomų pacientų srautų pasiskirstymas kiek skiriasi. KMUK daugiau Lietuvos medicinos kronika Gydymo menas

9 Ligos lietuvoje Lietuvos medicinos kronika nei pusę apsilankymų srauto sudaro odos navikai (20,6 proc.), infekcinės (17,8 proc.) ir alerginės odos ligos (18,3 proc.). Apie 16,3 proc. visų apsilankymų sudaro žvynelinė (8,4 proc.) ir veido dermatozės (7,9 proc.), 0,6 proc. lytiškai plintančios infekcijos, 0,2 proc. nevenerinės urogenitalinės ligos ir 26,2 proc. įvairios kitos odos ligos. Stacionare apie du trečdalius gydytų ligų sudaro komplikuotos eigos žvynelinė ir alerginės odos ligos (36,1 proc. ir 34,8 proc.), odos navikai (10,7 proc.), infekcinės odos ligos (3,8 proc.), odos jungiamojo audinio (2,7 proc.), pūslinės ligos (1,9 proc.), lytiškai plintančios infekcijos (0,4 proc.) ir kitos ligos (9,6 proc.). Įkainių situacija Ligoniai stacionarizuojami remiantis LR SAM įsakymu Nr. V-33 Dėl stacionarinių dermatovenerologijos paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų patvirtinimo ir pagal suteiktų stacionaro paslaugų diagnostikos ir gydymo plano įvykdymą atitinkamai finansuojama. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2006 m. sausio 12 d. įsakymu Nr. V-33 buvo patvirtinti dermatovenerologijos stacionarinių paslaugų teikimo specialieji reikalavimai. Šis teisės aktas reglamentuoja dermatovenerologijos stacionarinės pagalbos teikimo tvarką. Iki šiol buvo vadovaujamasi 2000 m. patvirtinta stacionarinės pagalbos teikimo tvarka, kuri nesiderino su ekonomiškai pagrįstomis ir šiuolaikinėmis dermatovenerologijos stacionaro paslaugų teikimo galimybėmis bei atnaujinta dermatovenerologo kompetencijos norma, teigė doc. S.Valiukevičienė. Pasak doc. I.Marčiukaitienės, dermatovenerologijos stacionaro II ir III lygio paslaugų įkainiai yra mažiausi tarp terapinio profilio paslaugų. Dermatovenerologija II 812 Lt, dermatovenerologija III 1111 Lt (maksimali gydymo trukmė 15 d.). Palyginkite: terapija 1953 Lt (gydymo trukmė 12 d.). Stacionaro II lygio paslaugų įkainiai tiek universitetinėse ligoninėse, tiek ir neuniversitetinėse yra tokie pat, o III lygio, jei atitinka LR SAM įsakymo 2006 m. sausio 12 d. Nr. V-33 Dėl stacionarinių dermatovenerologijos paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų patvirtinimo reikalavimus teikti šio lygio paslaugas, įkainiai taip pat nesiskiria, jie patvirtinti LR SAM įsakymu 2006 m. birželio 28 d. Nr. V-547. Taikomi naujausi diagnostikos ir gydymo metodai Bendradarbiaujant su Vokietijos dermatovenerologais Lietuvos dermatovenerologija per paskutinįjį dešimtmetį padarė labai didelę pažangą. Atnaujinta gydytojo dermatovenerologo norma, vadovaujantis UEMS direktyvomis, ir patvirtinta LR SAM 2004 m. gruodžio 10 d. įsakymu Nr. V- 899, KMU Odos ir venerinių ligų klinikoje taikoma moderni fototerapija (siaurabangių ultravioletinių spindulių, vonios ir sisteminė PUVA terapija), odos navikų fotodinaminio gydymo metodai, odos navikų ekscizijos, lopo alergenų mėginiai, paprastoji ir skaitmeninė dermatoskopija, teledermatologija. Sudėtingų odos ligų diferencinė diagnostika atliekama pasitelkus histologinius ir histocheminius tyrimus. Dermatovenerologijos diagnostikos ir gydymo standartai Pasak doc. I.Marčiukaitienės, 2004 m. gegužės 14 d. LR SAM įsakymu Nr. V-367 yra parengtos ir patvirtintos Gonokokinės infekcijos ir sifilio diagnostikos ir gydymo, kompensuojamo iš PSDF lėšų, metodika bei 2004 m. gegužės 3 d. LR SAM įsakymu Nr. V-313 Chlamydia trachomatis sukeltų ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš PSDF biudžeto lėšų, metodika. Šiuo metu rengiamos lytiškai plintančių infekcijų diagnostikos ir gydymo metodinės rekomendacijos. Parengta mokymo knygų ir metodikų rekomendacijų žvynelinės, dilgėlinės, juosiančiosios pūslelinės, alerginio kontaktinio, atopinio dermatitų bei odos melanomų diagnostikos ir gydymo klausimais. Nuolat rengiami naujų tyrimo ir gydymo procedūrų standartizuoti protokolai, kurių rekomendacijomis dermatovenerologai vadovaujasi savo darbe. Rengiant naujas metodines rekomendacijas ir gydymo standartus remiamasi Europos Sąjungos parengtais analogiškais dokumentais. Pasak doc. S.Valiukevičienės, kuriant algoritmus susiduriama su problema, kad dėl mažų paslaugų apmokėjimo įkainių ir vaistų kompensavimo apribojimų sudėtinga nacionalinius algoritmus pritaikyti Europos Sąjungos algoritmams. Kad Lietuvos dermatovenerologai galėtų dirbti pagal vieningus diagnostikos ir gydymo standartus, reikia stiprinti tyrimų ir diagnostikos bazę bei nenutrūkstamai kelti specialistų kvalifikaciją. Stebint pasaulinę dermatovenerologijos raidą, matyti, kad dermatovenerologija linkusi specializuotis į siauresnes sritis (dermatoonkologiją, venerologiją, dermatoalergologiją, dermatohistopatologiją, invazinę dermatologiją ir kt.). Tokią specializaciją lemia per pastaruosius dešimtmečius pagerėjusi diagnostikos bazė (vaizdo, radiologiniai, imunolologiniai, imunohistocheminiai, genetiniai tyrimai) bei mokslinis ligų etiopatogenezės mechanizmų pagrindimas. Taigi šiuolaikinis dermatovenerologas turi ne tik gerai išmanyti bendrąją klinikinę dermatologiją, bet ir turėti mokslo tiriamojo darbo įgūdžių, žinoti siauresnes specialiąsias dermatologijos sritis, teigė doc. S.Valiukevičienė. Specialistų rengimas Sveikatos apsaugos ministerijos duomenimis, 2005 m. Lietuvoje buvo 238 licencijuoti dermatovenerologijos specialistai, vidutinis jų amžius 52 metai. Siekiant nuosekliai vykdyti studijas ir taip užtikrinti tolygų specialistų rengimą bei dirbančiųjų gydytojų papildymą jaunais specialistais, būtų optimalu, kad į dermatovenerologijos rezidentūrą kasmet įstotų mažiausiai po 3 gydytojus rezidentus Vilniuje ir Kaune m. Vilniaus universiteto Medicinos fakultete į dermatovenerologijos rezidentūrą priimti 2 10 Gydymo menas

10 Ligos lietuvoje rezidentai. Be jų, VU MF dermatovenerologijos rezidentūroje studijas tęsia dar 7 rezidentai. Kiekvienais metais į KMU dermatovenerologijos rezidentūrą priimama po 2 3 gydytojus rezidentus, į vieną vietą pretenduoja vidutiniškai 5 7 gydytojai. Šiuo metu rezidentūroje studijuoja 8 gydytojai rezidentai. Dermatovenerologijos rezidentūros trukmė 4 metai. Rezidentams sudaromos galimybės dalį rezidentūros programos vykdyti užsienio dermatovenerologijos klinikose. Šia galimybe jau pasinaudojo 4 rezidentai Magdeburgo, Kiolno, Upsalos (Švedija), Berlyno, Diuseldorfo (Vokietija) universitetų Dermatovenerologijos klinikose įgijo ne tik teorinių žinių ir praktinių įgūdžių, bet vykdė ir mokslinį tiriamąjį darbą. VUL Santariškių klinikų Dermatovenerologijos centras ir KMU Odos ir venerinių ligų klinika vykdo artimo turinio dermatovenerologijos rezidentūros programas. Vadovaujantis Europos Sąjungos ir Lietuvos medicinos specialistų rengimo teisiniais aktais, parengtos ir Studijų kokybės centro patvirtintos įregistruoti naujos rezidentūros programos (4 metų trukmės, 176 kreditų apimties). Programų studijų paskirtis, tikslai, turinys ir trukmė iš esmės nesiskiria. VU ir KMU dermatovenerologijos rezidentūros programoje vidaus ligų studijoms skirti atitinkamai 34 ir 32 kreditai, chirurginių disciplinų studijoms po 8 kreditus. Abiejų universitetų dermatovenerologijos rezidentūros programose numatyti alergologijos ir imunologijos, infekcinių ligų, neurologijos, ginekologijos, intensyviosios terapijos profiliniai ciklai. Studijų metu rezidentai universitetuose įgyja kvalifikuotam gydytojui dermatovenerologui reikalingų teorinių žinių, praktinių įgūdžių ir gebėjimų. Dermatovenerologijos mokslas Dermatovenerologai aktyviai dalyvauja tiek respublikinėse, tiek tarptautinėse mokslinėse konferencijose bei kongresuose. Jauni specialistai turi galimybę pasinaudoti mokslinėmis stažuotėmis užsienio klinikose, ten vykdyti mokslinius tyrimus. Penki jauni VU Dermatovenerologijos centro gydytojai tokiu būdu parengė ar dar teberengia mokslo daktaro disertacijas, 3 iš jų sėkmingai jas apgynė. Tęsiamas tolimesnis dalykinis bendradarbiavimas su Diuseldorfo, Miuncheno Liudviko Maksimiliano, Berlyno Charite universitetų (Vokietija) bei Upsalos (Švedija) universiteto dermatovenerologijos klinikomis. VU Dermatovenerologijos centro pagrindinės mokslinio tiriamojo darbo kryptys: lytiškai plintančių infekcijų epidemiologija, infekcinės odos ir gleivinės ligos, žvynelinės patogenezės ir gydymo UV spindulių terapija efektyvumo tyrimai, šalutinio vaistų poveikio sukeltos odos reakcijos, nauji aknės patogenezės aspektai. Šiuo metu Lietuvoje yra vienas dermatovenerologas, apsigynęs habilituoto daktaro disertaciją ir turintis profesoriaus mokslinį laipsnį, 8 medicinos daktarai, iš jų 3 docentai. VU Dermatovenerologijos centre dirba 5 medicinos daktarai, du iš jų turintys docento mokslinį laipsnį. Pasak doc. S.Valiukevičienės, akademinė Kauno dermatovenerologija išgyveno ilgą ir nelengvą istorinį laikotarpį. Nuolatinė Kauno odos ir venerinių ligų klinikos bazių kaita neabejotinai sulėtino dermatovenerologijos mokslo bei klinikinės disciplinos raidą, palyginti su kitomis Europos šalimis. Pokario sovietinės valdžios dermatovenerologinės pagalbos pertvarkymai bei Odos ir venerinių ligų klinikos iškėlimas iš Kauno medicinos universiteto klinikų turėjo neigiamą įtaką mokslo ir profesijos pažangai. Tačiau po 50 metų Odos ir venerinių ligų klinika (2001 m.) vėl sugrįžo į daugiaprofilines Kauno medicinos universiteto klinikas m. klinikai pradėjus bendradarbiauti su Magdeburgo Otto-von-Guericke universiteto klinika, pavyko įgyti naujos mokslinės ir klinikinės patirties. Vadovaujant šiai klinikai prof. H.Gollnick, buvo apgintos dvi daktaro disertacijos (2002 m. ir 2005 m.) ir parengti dermatohistopatologijos, dermatoonkologijos, dermatoalergologijos srities specialistai. Pagrindinės KMU Odos ir venerinių ligų klinikos mokslinio darbo kryptys tai epidemiologiniai, klinikiniai odos navikų, borelijų sukeltų dermatozių ir lyties takų chlamidiozės tyrimai. Šiuo metu KMUK mokslinį tiriamąjį darbą, bendradarbiaujant su Vokietijos ir Švedijos mokslininkais, vykdo dar du doktorantai. Specialistų tobulinimosi galimybės VU Medicinos fakulteto Gydytojų tobulinimo skyriuje gydytojai dermatovenerologai turi galimybę kelti savo kvalifikaciją dviejuose 72 val. apimties cikluose rudenį ir pavasarį, skirtuose dermatovenerologams, bei tobulintis lytiškai plintančių infekcijų bei mikologijos laboratorinės diagnostikos cikluose (36 val.). Tuo tarpu KMU Odos ir venerinių ligų klinika organizuoja tobulinimosi kursus dermatovenerologams Dermatoalergologija (36 val.), Dermatoonkologija (36 val.), Lytiškai plintančios ligos (36 val.), Odos ligų etiopatogenezės, diagnostikos ir gydymo naujovės (72 val.), Tiesioginė lyties takų tepinėlių mikroskopija (36 val.) ir tobulinimosi kursus bendrosios praktikos slaugos specialistams Slauga ir fototerapija dermatovenerologijoje (36 val.). Deja, specialistų tobulinimosi poreikiai gerokai viršija skiriamo finansavimo galimybes. Visuomeninės organizacijos Specialistų: Lietuvos dermatovenerologų draugija Pirmininkas gyd. O.Čeburkovas Kontaktai (8 ~ 5) Pacientų: Lietuvos žvyneline sergančiųjų draugija Pirmininkas m. dr. J.Balčiūnienė Kontaktai 8 ~ El. paštas Lietuvos medicinos kronika Gydymo menas 11

11 Aštrus kampas Ar realūs pažadai atsisakyti kvotų sistemos? Audronė Rapolevičiūtė Vos pradėjęs vadovauti Sveikatos apsaugos ministerijai, Rimvydas Turčinskas netruko pareikšti, jog ketina rimtai peržiūrėti sveikatos priežiūros paslaugų kvotų reikalus. Ministras buvo už tai, kad būtina atsisakyti klaidingos tvarkos dėl stacionarinių paslaugų kvotavimo ir nemokėjimo už viršytas stacionarines paslaugas. Lietuvos medicinos kronika Noras panaikinti kvotas nereklaminis triukas Kvotos viena įsisenėjusių sveikatos priežiūros problemų. Apie jas kalbėta prie visų buvusių sveikatos apsaugos ministrų. Vieni, švelnindami situaciją, aiškino, jog kvotos tarsi ir neegzistuoja, kiti kad nėra jokio reguliavimo, tik blogai dirba įstaigų administratoriai ir t.t. Medikai prisiklausė visokiausių versijų, o sveikatos priežiūros įstaigų vadovai realiai juto skolų naštą už atliktas, bet neapmokėtas paslaugas, nepavyko išvengti konfrontacijos su ligonių kasomis. Todėl R.Turčinsko pareiškimas ir nudžiugino, ir sukėlė nemažai klausimų ar tai nėra eilinis populistinis triukas, ar yra pinigų, kurių reikės išlaidoms už suteiktas paslaugas padengti? Sveikatos apsaugos viceministrė Janina Kumpienė teigė, kad ministro R.Turčinsko noras panaikinti kvotų sistemą nėra reklaminis šou, nes keliamas vienas esminių ir pirmaeilių dabartinės politikos tikslų. Todėl numatomos neatidėliotinos priemonės, kurias reikės įgyvendinti siekiant atsisakyti galiojančios kvotų sistemos. Šios priemonės bus orientuotos į didesnį įstaigų savarankiškumą, uždirbant ir naudojant joms paskirtą metinį biudžetą. SPĮ pačios turės ieškoti būdų kaip, atsižvelgiant į susiformavusį pacientų srautą, patenkinti paslaugų poreikius. Valstybės lygiu finansinių srautų perskirstymas ir priemonės kvotoms panaikinti turėtų būti formuojamos atsižvelgiant į šiuo metu egzistuojančių problemų sprendimą: nepakankamai išplėtota pirminė sveikatos priežiūra, šeimos gydytojų trūkumas kaimuose, nevisiškas šeimos gydytojų funkcijų vykdymas didina pacientų srautus pas specialistus ir į stacionarus; dabartiniu metu, įstaigų vadovų duomenimis, iki 30 proc. stacionarinių paslaugų (atitinkamai ir lėšų) galima būtų sutaupyti išsprendus socialines problemas; silpnai išvystyta pagyvenusių ir lėtinėmis ligomis sergančių žmonių priežiūra, nesukurta paliatyviosios slaugos ir geriatrijos paslaugų sistema, neišplėtotos paslaugos pacientų namuose, todėl jie gydomi ligoninėse; vis dar bendrojo pobūdžio stacionaruose teikiama nemaža dalis paslaugų, kurios galėtų būti suteiktos dienos stacionaro ir dienos chirurgijos stacionaro sąlygomis; paslaugų įkainiai ir kiti finansiniai svertai privalo skatinti ambulatorines įstaigas teikti visas paslaugas, kurios pagal indikacijas nereikalauja stacionarinio gydymo. Diskusijos apie kvotų klausimus vyksta įvairiais lygiais nuo ambulatorijos iki Seimo. Abejingų nėra. Ypač rimtai šios problemos sprendimus svarsto gydymo įstaigų vadovai, nes didžiulė atsakomybė kris būtent ant jų pečių. Reikia didinti paslaugų įkainius Pasak Lietuvos gydytojų vadovų sąjungos prezidento Stasio Gendvilio, dauguma ligoninių vadovų sveikatos apsaugos ministro R.Turčinsko pažadą dėl vadinamųjų kvotų stacionarinėms paslaugoms panaikinimo sutiktų labai teigiamai, jeigu nebūtų ribotas PSDF biudžetas. Jeigu jis didės tiek, kad bus galima apmokėti visas paslaugas, žinoma, gerai. Tačiau vis dar gyva karti patirtis dėl hospitalizavimo rodiklių padidėjimo būtent tada ( ), kai gydymas stacionare nebuvo kvotuojamas. Kyla abejonių, ar biudžetas pakels apmokėjimų naštą, jei hospitalizavimas vėl ims nevaldomai augti. Būtų racionaliau, kad didėtų pačių paslaugų įkainis ne tik atlyginimams kelti, bet ir paslaugų, technologijų kokybei užtikrinti. Visose Europos šalyse, netgi ekonomiškai labai stipriose, skiriant sveikatos apsaugai 8 10 proc. BVP, naujos tyrimo ir gydymo technologijos labai padidina sąnaudų joms kreives jos kyla daug smarkiau negu BVP augimas. Taigi, pasak S.Gendvilio, reikia labai apgalvoti stacionarinių paslaugų apmokėjimo tobulinimo tvarką, tačiau visiškai liberalizuoti jų kiekį, esant ribotoms biudžeto galimybėms, būtų neatsargu. Išeities, sprendžiant kvotų problemas, SAM reikėtų ieškoti toliau skatinant specialistų konsultacijų, dienos stacionaro paslaugų apmokėjimą, vystant slaugos ir globos paslaugas. Alytaus apskrities S.Kudirkos ligoninės direktorius Jurgis Krasnickas, pritardamas ministro iniciatyvai, galvoja, kad ją įgyvendinti bus įmanoma tik tuomet, jei daiktus vadinsime savo vardais. Įkainiai nerealūs, maži, todėl pirmiausia atsisakant kvotų reikia realių įkainių, kuriuos galima padidinti dviem būdais iš biudžeto arba atvirai prabilti apie dalį mokamų paslaugų, ką daugelis nutyli. Be to, pagaliau reikia sutvarkyti paslaugų lygių atskyrimą ir duoti už tas paslaugas atitinkamas lėšas, skirstant jas teisingai. Dabar už tą pačią paslaugą Alytuje mokama mažiau negu už analogišką, suteiktą VUL Santariškių ar KMU klinikose. SAM, būdama steigėja, proteguoja savo įstaigas. Aš, būdamas ministras, irgi labiau rūpinčiausi savo įstaigomis, nors puikiai 12 Gydymo menas

12 Aštrus kampas suprantu, kad ministras turi būti vienodai teisingas visiems, teigė J.Krasnickas. Privatininkai podukros vietoje UAB SK Impeks Medicinos diagnostikos centras direktorius Laimutis Paškevičius ministro iššūkį atsisakyti kvotų laiko pakankamai drąsiu. Būdamas privačios gydymo įstaigos vadovas, L.Paškevičius konstatavo, kad ligšiol nė viena SAM vadovybė realiai nepasinaudojo privačių medicinos įstaigų galimybėmis, turinčiomis modernius diagnostikos ir gydymo centrus. Realiai ambulatorinėms paslaugoms privačiose įstaigose skiriamos tik simbolinės kvotos, turinčios tendenciją mažėti. Sutartis su privatininkais TLK sudaro nenoriai, skiria tik lėšų trupinėlius, sudarančius ne visai 5 proc. visų paslaugoms skirtų lėšų. Lietuvos privačių medicinos įstaigų asociacijos prezidentas L.Paškevičius ypač akcentavo nesuvokiamas peripetijas dėl visur taip reklamuotų dienos stacionarų ir dienos chirurgijos stacionarų. Šių padalinių prioritetas paskelbtas, bet jis aplenkia privačias gydymo įstaigas. Pavyzdžiui, medicinos diagnostikos centrui Vilniuje, Grybo gatvėje, Vilniaus TLK dienos chirurgijai 2006 m. skirtos lėšos (kompensacijų kvotos) realiai, dirbant normaliais pajėgumais, panaudojamos per porą savaičių, nors įstaigoje įkurtos 4 operacinės, dirba 27 chirurgų komanda. O eilės planinėms operacijoms, konsultacijoms pas specialistus viešosiose įstaigose nemažėja. Išnaudojant dienos chirurgijos privalumus, labai sumažėtų pacientų eilės. Tuo tarpu dirbtinai steigiami daug skurdesni už privačius dienos chirurgijos padaliniai. Eilėse endoprotezuoti reikia laukti 3 4 metus. Privačios gydymo įstaigos padėtų spręsti šias problemas, bet jos, deja, lieka už finansavimo borto. Pasak privačių medicinos įstaigų vadovų, pagaliau būtina įgyvendinti esminį draudžiamosios medicinos principą pinigai paskui ligonį į tą gydymo įstaigą, kurioje jam suteikiamos paslaugos ir teisės aktais apibrėžtą, tačiau realiai ribotai veikiančią ligonio teisę pasirinkti gydytoją ir gydymo įstaigą, bet kokios nuosavybės formos, būtų ji viešoji ar privati. Pasak L.Paškevičiaus, tai padarytų sveikatos sistemą skaidresnę, sumažintų pacientų eiles ir sulauktų žmonių pritarimo. Šių darbų vykdymo ir tikisi iš ministro Lietuvos privačių medicinos įstaigų asociacija. Tai darytų įtaką ir kvotų problemų sprendimui. Ar žodžiai taps kūnu? Ministro įsakymu jau sudaryta darbo grupė kvotų reikalams spręsti, kurios vadovu paskirtas SAM sekretorius Haroldas Baubinas, ilgametis Valstybinės ligonių kasos darbuotojas, puikiai žinantis visas kvotų peripetijas. Komisija jau darbuojasi keletą savaičių, todėl nutarėme pakalbinti H.Baubiną ir sužinoti, kiek realūs pažadai atsisakyti kvotų ir kada galima laukti pirmųjų pasikeitimų. Kokias darbų apimtis numatė spręsti darbo grupė? Kokie pagrindiniai jos tikslai? Darbo apimtys gana didelės, o pagrindinius tikslus išskirčiau tokius: tolygaus paslaugų prieinamumo užtikrinimas Lietuvos gyventojams; skaidrus ir aiškiais principais paremtas sutarčių sudarymas; laisvė įstaigoms pačioms rinktis paslaugos teikimo formą; ekonomiškai efektyvių paslaugų plėtra; ambulatorinių specializuotų paslaugų prieinamumo sprendimas; principo pinigai paskui ligonį įgyvendinimas. SAM tikisi, išsprendus kvotų problemas, sumažinti eiles pirminės sveikatos priežiūros grandyje pas specialistus. Kaip jūs apibūdintumėt šios problemos sprendimą konkrečiai? Pradėsime nuo ambulatorinių paslaugų laukimo eilių stebėsenos sistemos sukūrimo. ASPĮ turės įdiegti laukimo eilių registravimo sistemą bei informuoti TLK apie jų trukmę kiekvienai teikiamai ambulatorinei paslaugai ne rečiau kaip kartą per mėnesį. ASPĮ ir TLK sutartyse bus numatoma būtinąją ir skubiąją pagalbą suteikti tą pačią dieną, o planinę pagalbą per tris dienas. II lygio paslaugų laukimo eilės turės sumažėti du kartus arba būti ne ilgesnės kaip 3 savaitės. Jei galimybių tokia tvarka užtikrinti paslaugų nėra, bus mažinamos sutartyje numatytos paslaugų apimtys, atitinkamai jas didinant kitose ASPĮ arba sudarant sutartis su naujais paslaugų teikėjais bei apie tai informuojant gyventojus. Skatinant ambulatorinių paslaugų teikimą, bus indeksuojami asmens sveikatos priežiūros paslaugų įkainiai, įvertintos galimybės keisti ambulatorinių konsultacijų apmokėjimo tvarką ir įdiegti apmokėjimą už kiekvieną apsilankymą. Lėšas prioriteto tvarka 2007 metais planuojama skirti ambulatorinių paslaugų apimtims didinti. Kaip konkrečiai bus sprendžiamas kvotų klausimas ligoninėse? Norime racionaliau organizuoti stacionarinių paslaugų teikimą bei plėsti paslaugų prieinamumą, stacionarines paslaugas keičiant ambulatorinėmis paslaugomis. Planuojame keisti stacionarinių paslaugų apmokėjimo tvarką (panaikinti stacionarinių paslaugų grupes, apmokant vadovautis bendraisiais ir specialiaisiais paslaugų teikimo reikalavimais); apmokėti už visas paslaugas, naudojant plaukiojančio balo ASPĮ lygiu principą; netaikyti hospitalizacijos rodiklio vykdant apmokėjimą už suteiktas paslaugas, naudoti minėtą rodiklį tik sutarčių apimtims planuoti. Dienos stacionarai, reklamavom juos kaip įmanydami, o dabar jų paslaugos ribojamos ir kvotuojamos, ypač privačiose gydymo įstaigose, turinčiose gerą materialinę bazę tokioms paslaugoms vykdyti. Ar numatoma peržiūrėti kvotas šioms paslaugoms? Detalizuosime dienos stacionaro sąlygomis teikiamas paslaugas, atsižvelgdami į šiuo metu III grupės A pogrupiui priskirtas ligas. Stengsimės geriau išnaudoti šias paslaugas teikiančių įstaigų potencialą, skirdami šių paslaugų apmokėjimui maksimalią lėšų sumą, kurią gali panaudoti įstaiga. Likusias lėšas naudosime paros stacionaro paslaugoms apmokėti. Dienos stacionaro, dienos chirurgijos ir ambulatorines paslaugas teikiančiose įstaigose, kurios teikia ir stacionarines paslaugas, planuojama apmokėti prioriteto tvarka (kaip dabar mokama už I grupės paslaugas). Bus plečiama skubiosios pagalbos-priėmimo skyriuje teikiamų paslaugų nomenklatūra, numatant sąnaudas atitinkančius įkainius. Numatomas apmokėjimas už priėmimo-skubiosios pagalbos skyriuje atliekamą ligonių stebėjimą iki 24 valandų, kai nepakanka duomenų ligonį hospitalizuoti, tačiau yra rizikinga išleisti pacientą gydyti ambulatoriškai. Darbų laukia daug ir nelengvai sprendžiamų. Reikės visų mūsų sutelktų pastangų ir geranoriškumo. Darbo grupė dirba, ji atvira visiems ir priims visus gerus pasiūlymus. Lietuvos medicinos kronika Gydymo menas 13

13 Iš Arčiau Sveikatos priežiūra atsieina vis daugiau UAB Sveikatos ekonomikos centras kartu su Etinių farmacijos kompanijų asociacija atliko tyrimą Lietuvos sveikatos apsaugos sistemos finansavimas ir sveikatinimo paslaugų prieinamumas gyventojams. Svarbiausias jo tikslas pateikti rekomendacijas, kaip užtikrinti ilgalaikį ir stabilų Lietuvos sveikatos apsaugos sistemos, orientuotos į ES standartus, vystymąsi. Atlikta Lietuvos gyventojų sveikatos, ekonominių ir socialinių žymenų analizė bei šalies sveikatos apsaugos sistemos situacijos analizė (ES šalių kontekste). Nagrinėti Lietuvos sveikatos sistemos ištekliai, finansavimo šaltiniai, jų kitimo tendencijos ir joms įtaką darantys veiksniai. Straipsnyje pateikiama šio tyrimo apžvalga bei esminės nuostatos. Lietuvos medicinos kronika Mirtingumas Lietuvoje aukščiausią lygį buvo pasiekęs 1994 m., vėliau padėtis stabilizavosi, tačiau išlieka vienas iš didžiausių ES. Kūdikių mirtingumas, standartizuoto mirtingumo rodikliai nuo pagrindinių mirties priežasčių (širdies ir kraujagyslių sistemos ligų bei piktybinių navikų) smarkiai viršija ES vidurkį, o mirtingumas nuo nelaimingų atsitikimų ir traumų 2003 m. Lietuvoje buvo pats didžiausias Europoje m. vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė ir vidutinė tikėtina sveiko gyvenimo trukmė Lietuvoje buvo viena mažiausių ES. Pirma, būtinos esminės korekcijos sveikatos politikos srityje Siekiant pagerinti susidariusią demografinę situaciją, teigiama tyrimo rezultatų santraukoje, būtinos esminės sveikatos politikos korekcijos ir investicijos į sveikatos sektorių bei kitas gyventojų sveikatai reikšmingas sritis. Sveikatos apsaugos sektoriaus, kaip prioritetinės srities, plėtros būtinybę lemia šalies ūkio, kurio sparčiam augimui reikalingi sveiki ir darbingi žmonės, reikmės. Daugelyje ES šalių įgyvendinamoms pensinio amžiaus ilginimo programoms pagrindą sudaro sveikatos priežiūros pažanga ji užtikrina vyresnio amžiaus žmonių darbingumą. Didesnis geros sveikatos būklės vyresnių žmonių skaičius yra viena priemonių darbuotojų trūkumo problemai spręsti. Gyventojų skaičius Lietuvoje mažėja. Prognozuojama, kad 2020 m. Lietuvoje bus apie 17,5 proc. vyresnių nei 65 m. amžiaus gyventojų, o 2050 m. 26,7 proc. Vidutinės gyvenimo trukmės Lietuvoje didėjimas, populiacijos senėjimas ir darbingo amžiaus asmenų skaičiaus mažėjimas sparčiai didins asmenų, kuriems reikia daugiau valstybės remiamų paslaugų, skaičių. Pagal Eurostat prognozę, 2025 m. Lietuvoje tokių asmenų gali būti apie 52,2 proc., o 2050 m. 67,8 proc., taigi reikės daugiau lėšų socialinėms išmokoms, pensijoms bei sveikatos priežiūrai. Lietuvoje sukuriamo BVP dalis nuo viso ES BVP siekia 0,4 proc. ir yra toks pat, kaip Slovėnijos (šalies, kurios sveikatos priežiūros ir sveikatingumo žymenys vieni geriausių ES), tačiau pagal BVP dydį, tenkantį vienam gyventojui (perkamosios galios standartais), Lietuva yra viena iš paskutiniųjų tarp ES šalių. LR Finansų ministerija parengė prognozes, pagal kurias m. Lietuvoje realus BVP augimas bus spartus gali siekti nuo 5,3 iki 7 procentų (nominalaus BVP augimas m. gali siekti nuo 9,1 iki 9,6 proc.). Nors vidutinis darbo užmokestis Lietuvoje vienas mažiausių ES, tačiau priskaičiuotas darbo užmokesčio augimas pagal Finansų ministerijos projekcijas (vidutinio mėnesinio bruto darbo užmokesčio augimas) m. gali siekti nuo 8 iki 8,9 proc. Nedarbo lygis 2009 m. gali sumažėti iki 5,6 proc. Numatomas spartus BVP ir priskaičiuoto darbo užmokesčio augimas bei nedarbo mažėjimas sukuria prielaidas daugiau dėmesio skirti šalies gyventojų socialinėms ir sveikatinimo reikmėms. Demografines ir sergamumo problemas Lietuvoje lemia ne tik socialinės-ekonominės priežastys bei gyvenimo būdas, bet ir priežastys, susijusios su sveikatos priežiūros sistema paslaugų kokybe ir prieinamumu bei sveikatinimo veiklos finansavimu. Antra, reikia politinės valios didinant PSDF biudžetą Nors Lietuvoje ambulatorinių konsultacijų skaičius yra artimas ES šalių vidurkiui, tačiau gydytojų ir ligoninių lovų, tenkančių 100 tūkst. šalies gyventojų, rodikliai yra vieni aukščiausių ES. Hospitalizacijų skaičius Lietuvoje, palyginti su ES vidurkiu, viršija pastarąjį daugiau nei 30 proc. Vidutinė gydymo trukmė ligoninėse yra palyginti didelė. Todėl būtina toliau didinti efektyvaus ambulatorinio gydymo prieinamumą, kartu modernizuojant ir restruktūrizuojant ligoninių tinklą, siekiant efektyviau panaudoti žmonių ir materialius sveikatos sektoriaus resursus. Lietuvoje visos (visuomeninės ir privačios) išlaidos sveikatinimo veiklai, vertinant procentais nuo BVP, yra vienos mažiausių ES m. visos išlaidos sveikatinimo veiklai vienam gyventojui siekė tik 312 JAV dolerių ir buvo vienos iš mažiausių ES (Liuksemburge 4031 JAV doleris, Lenkijoje 339 JAV doleriai). Visuomeninės išlaidos sveikatinimo veiklai vienam gyventojui Lietuvoje 2003 m. siekė apie 211 JAV dolerių ir buvo daugiau nei 17,5 karto mažesnės nei atitinkamos išlaidos Liuksemburge ir apie tris kartus mažesnės nei Čekijoje. Visuomeninių išlaidų sveikatos priežiūrai augimas Lietuvoje atsilieka nuo BVP augimo tempų. Visuomeninių išlaidų sveikatos priežiūrai dalis nuo BVP nuolat mažėjo: nuo 4,42 proc. 14 Gydymo menas

14 Iš Arčiau 2000 m. iki 3,91 proc m. Augimas pastebimas nuo 2005 m., pradėjus vykdyti sveikatos apsaugos sistemos darbuotojų atlyginimų kėlimo politiką. Išlaidos asmens sveikatos priežiūrai, apmokamos PSDF lėšomis, Lietuvoje sudaro tik apie 11 proc. atitinkamų vidutinių visuomeninių išlaidų Vakarų Europos šalyse. Santykinai stabili sveikatos priežiūrai skiriamų visuomeninių ir privačių išlaidų dalis nuo BVP išlieka tik privačių išlaidų augimo dėka. Valstybės biudžeto įmokų už draudžiamuosius valstybės lėšomis dydis yra nustatytas LR Sveikatos draudimo įstatymo 16 straipsniu; šis dydis negalės viršyti 315,35 Lt. Nuo 2006 m. liepos 1 d. pradėjus įgyvendinti gyventojų pajamų mokesčio mažinimo politiką, įplaukų į PSDF sumažės. Taip PSDF biudžeto augimas lėtės. Dėl to sveikatos priežiūros sektoriaus visuomeninio finansavimo dalis nuo BVP pradės mažėti ir darys įtaką vis didesniam Lietuvos sveikatos apsaugos sistemos atsilikimui nuo ES šalių lygio. Trečia, kokybiška sveikatos priežiūra neturi tapti tik turtingųjų šalies gyventojų privilegija Namų ūkių tyrimo duomenimis, privačios išlaidos sveikatos priežiūrai nuo 1999 m. metų išaugo daugiau nei 89 proc m. jos buvo 1 mlrd. 225 mln. Lt m. išlaidos sveikatos priežiūrai siekė tik 3,9 proc. visų namų ūkių išlaidų, o 2005 m. jau apie 5,2 proc. Didžiąją šių išlaidų dalį sudaro išlaidos vaistams (žr. diagramą). Neoficialūs mokėjimai sveikatos priežiūros sistemoje 2005 m. siekė apie 100 mln. Lt. Papildomojo sveikatos draudimo rinka Lietuvoje nėra išvystyta m. šio draudimo pajamos siekė tik apie 3 mln. Lt. Ne gyvybės draudimo paslaugų rinka (draudimas ligos atveju ir dėl nelaimingų atsitikimų) 2004 m. siekė apie 45 mln. Lt, tačiau išmokų dalis tais metais sudarė tik apie 35 proc. gautų įmokų. Visos darbdavių (įmonių) išlaidos sveikatos priežiūrai, ekspertų vertinimu, 2005 m. galėjo siekti 74 mln. Lt. Nors visos (visuomeninės ir privačios) išlaidos vaistams Lietuvoje kasmet auga, tačiau prekybos vaistais rinka Lietuvoje yra viena mažiausių ES; vidutiniškai lietuvis vartoja vaistų tik už penktadalį sumos, kurią šioms reikmėms vidutiniškai sunaudoja Vakarų Europos gyventojas m. visos išlaidos vaistams vienam gyventojui Lietuvoje siekė apie 100 JAV dolerių, ir tai buvo daugiau nei šešis kartus mažiau nei atitinkamos išlaidos Prancūzijoje ir apie 50 proc. mažiau nei Čekijoje. Tačiau, palyginti su senosiomis ES šalimis, Lietuvoje, kaip ir kitose šalyse naujosiose ES narėse, vertinant procentais, vaistams išleidžiama didesnė BVP dalis, kadangi vaistų kainos bendroje ES šalių rinkoje yra panašios. Visuomeninių išlaidų vaistams dalis nuo bendrų išlaidų vaistams m. nuolat mažėjo ir 2005 m. siekė tik 32,3 proc. Be to, PSDF išlaidų kompensuojamiems vaistams pasiskirstymas šalyje labai netolygus: nuo 75 Lt vienam gyventojui Šalčininkų r. iki 195 Lt Palangoje. Valstybės vaidmuo vaistų politikoje smarkiai mažėja. Medikamentiniam gydymui (išlaidų vaistams kompensavimo aspektu), palyginti Lentelė. Nacionalinės sveikatos sąskaitos. Visuomeninių ir privačių išlaidų sveikatinimo veiklai Lietuvoje suvestinė lentelė, mln. Lt Lietuvos visuomeninis sveikatos sistemos finansavimas 2004 m m. PSDF biudžeto išlaidos, mln. litų 2094,7 2453,9 Valstybės ir savivaldybių išlaidos sveikatinimo veikloms, mln. litų 346,7 427,8 Iš viso visuomeninių išlaidų, mln. litų 2441,3 2881,6 Lietuvos sveikatos sistemos finansavimas iš privačių šaltinių 2004 m m. Namų ūkių išlaidos, mln. litų 1108,2 1224,9 Darbdavių (įmonių) išlaidos sveikatos priežiūrai, mln. litų 73,0 74,5 Iš viso privačių išlaidų, mln. litų 1181,2 1299,3 Visos išlaidos sveikatos sistemai finansuoti, mln. litų 3622,6 4181,0 Visų išlaidų procentas nuo BVP 5,8 % 5,9 % Privačių išlaidų sveikatos sistemai finansuoti dalis (proc.) 32,6 % 31,1 % VLK duomenys, Statistikos departamentas prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės. Sveikatos ekonomikos centro paskaičiavimai Neoficialūs mokėjimai 8,9 % Diagrama Namų ūkių išlaidų* struktūra, 2005 m. Kitos išlaidos sveikatos paslaugoms ir prekėms 14,5 % * Statistikos departamentas prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės. Namų ūkių biudžetų m. tyrimų rezultatai su medicininėmis paslaugomis, lėšų skiriama netolygiai. Valstybės pareiga yra užtikrinti, kad kokybiški sveikatos produktai netaptų tik turtingųjų šalies gyventojų privilegija m. gyventojų privačios išlaidos kompensuojamiems vaistams siekė apie 305 mln. Lt (įskaitant priemokas už kompensuojamuosius vaistus ir gyventojų išlaidas kompensuojamiesiems vaistams mokant visą kainą). Ši suma pernai sudarė apie 22 proc. visų išlaidų vaistams, parduotų per mažmeninės prekybos tinklą. Privačių išlaidų vaistams apimties augimas atspindi jų poreikio dinamiką. Statistika rodo, kad pastaruoju metu gyventojai vis labiau rūpinasi savo sveikata ir, net negaudami adekvačios valstybės pagalbos, siekia vartoti daugiau vaistų. Namų ūkių išlaidų vaistams augimas ilgainiui daro įtaką gyventojų sveikatai dėl ribotų finansinių išteklių mažiau išleidžiama kitoms mokamoms paslaugoms (taip pat tyrimams, odontologinei pagalbai, mokamiems skiepams ir profilaktikos priemonėms, psichoterapijos, reabilitacijos bei sanatorinio gydymo paslaugoms). Didėjančios namų ūkių išlaidos asmens sveikatos priežiūrai ir vaistams verčia dalį gyventojų siekti stacionarinio gydymo ir tuomet, kai jis nebūtinas. Gyventojų išlaidos vaistams 76,7 % Gydymo menas 15

15 Iš Arčiau % Visuomeninės ir privačios išlaidos sveikatinimo veiklai (dalis procentais nuo BVP) ES šalyse 2003 m. Visuomeninės išlaidos Privačios išlaidos 2,4 2,4 1,5 1,8 2,6 1,9 2,9 3,7 4,8 2,1 0,6 1,7 2,2 2,4 8,7 7,7 0,7 7,5 7,4 1,3 1,9 3,1 7,0 6,9 6,7 6,7 6,3 1,7 6,1 5,7 5,5 5,2 5,1 5,1 4,0 3,9 3,3 3,2 Vokietija Prancūzija Danija Malta Belgija Slovėnija Portugalija Čekija Italija Nyderlandai Suomija Ispanija Slovakija Graikija Austrija Estija Lietuva Latvija Kipras lėšų pritraukimo į sveikatos priežiūros sektorių mechanizmo kūrimu. Tam reikia: 1. Papildyti teisinę bazę, įtraukiant skatinamuosius veiksnius, suformuojant papildomojo sveikatos draudimo objektą, įvertinant ir minimizuojant galimas nepageidautinas socialines pasekmes. 2. Suvienodinti valstybės ir privačių sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų veiklos sąlygas (amortizacinių sąmatų įtraukimas į paslaugų įkainius ir kt.). Tyrimo išvadose pateiktas ir Optimalaus finansavimo scenarijus. Pagal jį 2007 m. reikėtų smarkiai 100 proc. didinti visuomenines įmokas už draudžiamąjį; 2008 m. 60 proc., 2009 m. 20 proc., o 2010 m. 10 proc. Taip didinant PSDF, būtų įgyvendinti m. valstybės prisiimti įsipareigojimai, sudarytos galimybės mažinti sveikatos priežiūros sektoriaus atsilikimą nuo kitų ES šalių, sudaryti prielaidas esminei sistemos pertvarkai ir tolygiai plėtrai. Grafikas Lietuvos medicinos kronika 2005, OCECD Health Data; WHO, European health for all database, 2006, VLK duomenys; Statistikos departamentas prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės Ketvirta, 2007 m. PSDF biudžetas turėtų išaugti daugiau nei 1 mlrd. Lt m. valstybės prisiimti įsipareigojimai dėl medicinos darbuotojų atlyginimo didinimo, medicinos įrangos ir pastatų nusidėvėjimo sąmatų įtraukimo į sveikatos priežiūros paslaugų įkainius, gyventojų pajamų mokesčio tarifo sumažėjimas ir didėjantis poreikis kokybiškoms sveikatos priežiūros paslaugoms ir vaistams, taip pat augantys energetikos, komunalinių paslaugų kaštai reikalauja priimti esminius politinius sprendimus, kurie lems sveikatos priežiūros sistemos funkcionavimo efektyvumą. Vien 2007 m. minėtiems įsipareigojimams įgyvendinti PSDF biudžetas turėtų išaugti daugiau nei 1 mlrd. Lt. Tikslai, kurių įgyvendinimas užtikrintų tolygią Lietuvos sveikatos apsaugos sistemos plėtrą iki 2010 m.: Iki 2010 m. visos sveikatos išlaidos Lietuvoje (visuomeninės ir privačios) turėtų sudaryti ne mažiau nei 6,5 6,8 proc. nuo BVP (t.y. pasiektų ES naujųjų šalių 2003 m. vidurkį). Visuomeninių išlaidų sveikatos priežiūrai dalis 2010 m. turi sudaryti ne mažiau nei 5,5 proc. nuo BVP ir priartėti prie naujųjų ES šalių vidurkio m. Valstybės išlaidų dalis nuo visų išlaidų sveikatos priežiūrai 2010 m. turi sudaryti ne mažiau nei 75 proc. (žymuo, artimas ES naujųjų šalių vidurkiui). Užtikrinant sveikatinimo paslaugų, finansuojamų iš PSDF biudžeto, tolygią plėtrą, iki 2010 m. išlaikyti esamas PSDF biudžeto išlaidų proporcijas pagal išlaidų tipą. Užtikrinti, kad didelė valstybės išlaidų sveikatos priežiūros sektoriui augimo dalis būtų skirta paslaugų kokybės, prieinamumo ir sveikatos priežiūros įstaigų infrastruktūrai gerinti. Skatinant sveikatos sektoriaus finansavimą iš privačių šaltinių, sudaryti teisines ir ekonomines sąlygas papildomojo sveikatos draudimo plėtrai. Greitas ir didelės apimties valstybės išlaidų augimas turėtų būti derinamas su efektyvesnio privačių Penkta, reikia didinti medikų darbo užmokestį ir gerinti paslaugų kokybę, paslaugų prieinamumą ir ASPĮ infrastruktūrą m. PSDF pajamų augimas daugiausia buvo skirtas medikų darbo užmokesčiui didinti, šios išlaidos kartu su socialinio draudimo įmokomis ASPĮ išlaidų struktūroje šiuo metu viršija 75 proc. Tuo tarpu paslaugų kokybė iš esmės nepagerėjo. Būtina numatomą sveikatos sistemos finansavimo augimą panaudoti ne tik darbo užmokesčiui didinti, bet ir paslaugų kokybei, paslaugų prieinamumui ir įstaigų infrastruktūrai gerinti. * * * Šalies ekonominės raidos tempas didėja, ateinančiais metais planuojamos 14 proc. didesnės nei pernai šalies biudžeto įplaukos m. Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) biudžetas 3,6 mlrd. Lt, t.y. didesnis nei pernai 26 proc., arba 955 mln. Lt (iš jų 654 mln. Lt numatyta skirti medikų atlyginimams didinti). Kompensuojamiesiems bei centralizuotai perkamiems vaistams įsigyti numatyta skirti 80 mln. Lt daugiau nei pernai. Šalies biudžeto įplaukų augimas leidžia didinti atlyginimus įvairių sričių darbuotojams. Bet, pastebi nepriklausomi ekspertai, jeigu ekonomikos augimas sulėtėtų, šių galimybių nebebus. Ir apie tai reikia galvoti jau dabar. Vien didinti atlyginimus nepakanka, reikia žmonėms sudaryti sąlygas užsidirbti tiek, kiek jų darbas vertas. Svarbu žinoti, ką valstybė nori pasiekti, kokie yra tikslai, kas, naudojant mokesčių mokėtojų pinigus, bus atlikta. Siekis...padidinti išlaidas tam tikrose srityse tikslų neatspindi. Pernai, užpernai, atrodo, ir šiemet, nepakankamai įvertinamas biudžeto lėšų panaudojimo efektyvumas ir kas padaryta pagal konkrečias biudžeto programas. Prasmingai diskutuoti, kam lėšų reikia daugiau, o kur finansavimo ar jo didinimo tęsti nebereikia, galima tik sistemiškai įvertinus, ar lėšos naudotos efektyviai. Taip būtų išvengta ir diskusijų apie atskiras ligonines, mokyklas bei kitas įstaigas. Parengė Danguolė Andrijauskaitė Literatūra: UAB Sveikatos ekonomikos centras ir EFA tyrimo Lietuvos sveikatos apsaugos sistemos finansavimas ir sveikatinimo paslaugų prieinamumas gyventojams medžiaga 16 Gydymo menas

16 Sveikatos priežiūros teisė Informacijos apie asmens sveikatą konfidencialumas Adv. Laimonas Markauskas Advokatų kontora Soloveičikas, Markauskas ir Aviža (SMA) Tačiau ir Lietuvai teko prisitaikyti prie pasaulinių asmens sveikatos informacijos apsaugos standartų, ir šiuo metu stengiamasi informaciją apie asmens sveikatą vis labiau saugoti. Reikia tik pasidžiaugti, kad pastaruoju metu vis daugiau paisoma asmens privatumo, ir vis rečiau asmens sveikatos būklė atitinkamų specialistų aptarinėjama girdint kitiems asmenims. Vis rečiau informacija apie asmens sveikatos būklę iš pradžių pranešama giminaičiams, o tik po to pačiam pacientui (nors dažnai tai nėra ir nebūdavo būtina), vis rečiau po nelaimingų atsitikimų gydytojai komentuoja asmens sveikatos būklę žiniasklaidoje. Nors, kita vertus, dar pasitaiko labai daug atvejų, kai asmens privatumas yra pažeidžiamas atskleidžiant informaciją apie asmens sveikatą. Pastaruoju metu vis daugiau dėmesio skiriama informacijos apie asmens sveikatą apsaugai. Turbūt dar visi prisimena laikus, kai ši informacija buvo praktiškai nesaugoma ir sužinoti ką nors apie kito asmens sveikatą didelių pastangų nereikėjo. Informacijos apie asmens sveikatą apsaugos pagrindai Žmogaus teisė į privatumą ir teisė į asmeninio gyvenimo paslapčių apsaugą vienas iš kertinių žmogaus teisių principų. Sudedamoji šios žmogaus teisės ir principo dalis yra teisė į informacijos apie asmens sveikatą apsaugą. Tai yra vienas iš pagrindinių medicinos etikos principų. Konfidencialumas yra viena svarbiausių prielaidų, skatinančių mediko ir paciento tarpusavio pasitikėjimą, kuris savo ruožtu tampa ir sėkmingo gydymo bei kitų pacientų teisių įgyvendinimo prielaida, medikų ir pacientų sėkmingo bendradarbiavimo garantu. Remiantis Lietuvos Respublikos civiliniu kodeksu, asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas negali jokiems kitiems asmenims be paciento sutikimo suteikti informacijos apie pacientą arba sudaryti sąlygų gauti atitinkamų asmens medicininių dokumentų kopijas, o duomenų apie asmens sveikatos būklę paskelbimas, pažeidžiant įstatymų nustatytą tvarką, laikomas privataus gyvenimo pažeidimu. Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas nustato, kad pacientų privatus gyvenimas yra neliečiamas, o visa informacija apie paciento buvimą sveikatos priežiūros įstaigoje, gydymą, sveikatos būklę, diagnozę, prognozes ir gydymą, taip pat visa kita asmeninio pobūdžio informacija apie pacientą turi būti laikoma konfidencialia net ir po paciento mirties. Kaip matyti, gana nemažai teisės aktų nuostatų yra skirta apsaugoti pacientų privatumą ir bet kokią informaciją tiek apie pacientų privatų gyvenimą, tiek informaciją apie pacientų sveikatos būklę ar gydymą. Todėl yra labai svarbu išsiaiškinti, kokia informacija laikoma konfidencialia ir turi būti saugoma. Informacija, kuri laikoma konfidencialia Analizuojant informacijos apie pacientus apsaugą, galima išskirti paciento medicininių dokumentų konfidencialumo ir informacijos apie pacientą konfidencialumo reikalavimus. Pagrindinis principas, kurį reikėtų paminėti kalbant apie informacijos apie pacientus apsaugą, yra pacientų privataus gyvenimo neliečiamumas. Būtent iš šio principo išplaukia ir tai, kad turi būti saugoma ir informacija apie asmens sveikatą. Informacija apie asmens sveikatą apima bet kokią informaciją apie asmens sveikatą informaciją apie asmens buvimą sveikatos priežiūros įstaigoje, sveikatos būklę, diagnozę, prognozes ir gydymą, taip pat bet kokią kitą asmeninio pobūdžio informaciją apie pacientą. Pavyzdžiui, net pats asmens buvimas sveikatos priežiūros įstaigoje yra konfidencialaus pobūdžio informacija ir tai turi būti saugoma paslaptyje. Atkreiptinas dėmesys, kad pateiktas informacijos sąrašas nėra baigtinis. Paprastai sveikatos priežiūros įstaigose duomenys apie paciento buvimą sveikatos priežiūros įstaigoje, jo sveikatos būklę, jam taikytas diagnostikos, gydymo bei slaugos priemones bei kita informacija įrašomi į nustatytos formos ir rūšių pacientų medicinos dokumentus. Siekiant apsaugoti informacijos apie asmens sveikatą konfidencialumą, šie dokumentai taip pat turi būti laikomi konfidencialiais ir atitinkamai saugomi. Siekiant užtikrinti informacijos apie asmens sveikatą apsaugą, asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas negali jokiems kitiems asmenims be paciento sutikimo suteikti informacijos apie pacientą arba sudaryti sąlygų gauti paciento oficialių medicininių dokumentų kopijas. Nepaisant, kad informacijos apie asmens sveikatą apsaugai skiriama tikrai nemažai dėmesio, tačiau vis dėlto šios informacijos konfidencialumas nėra absoliutus. Egzistuoja tam tikros objektyviai pateisinamos aplinkybės, kai informacija apie asmens sveikatą gali būti teikiama kitiems asmenims. Adv. Laimonas Markauskas Lietuvos medicinos kronika Gydymo menas 17

17 Pro memoria Profesorius Algis Mickis: per gyvenimą su šypsena Rodos, Kauno medicinos universiteto Teorinės ir klinikinės farmakologijos katedros koridoriumi tuoj nuaidės skardus užkrečiantis juokas! Tai mūsų profesorius ir, kaip visuomet, linksmas, ištars kažkas iš katedros darbuotojų, ir netrukus tarpduryje pasirodys ir pats besišypsantis profesorius Algis Mickis, net 36 metus vadovavęs šiai universiteto katedrai... Iš tiesų savo optimizmu, dėmesiu kitiems profesorius laimėdavo daugelio simpatijas. Būdavo, prie kiekvieno prieis, paspaus dešinę ir būtinai pasiteiraus apie gyvenimą, per kurį pats ėjo nelengvai, tačiau visuomet su šypsena. Toks jis išliks ir daugelio jį pažinojusiųjų atmintyje. Lietuvos medicinos kronika 2006 m. rugsėjo 7 d. Lietuvos medikų visuomenė neteko talentingo farmakologijos dėstytojo Lietuvos neurofarmakologijos mokslo pradininko profesoriaus Algio Mickio (g ). Kauno medicinos universiteto Teorinės ir klinikinės farmakologijos katedros profesorius, Lietuvos Respublikos MA narys korespondentas Algis Mickis 1950 m. su pagyrimu baigė Kauno universiteto Medicinos fakultetą m. baigė farmakologijos aspirantūros studijas II Maskvos medicinos institute ir apgynė daktaro disertaciją m. jam buvo suteiktas docento vardas m. A.Mickis apgynė habilituoto daktaro disertaciją tema Elektrokortikogramos aukštadažnuminės dalies tyrimas, veikiant tiopentaliui ir kitoms neurotropinėms medžiagoms m. jam buvo suteiktas profesoriaus vardas m. Algiui Mickiui buvo suteiktas LTSR nusipelniusio mokslo veikėjo vardas. Nuo 1981 m. jis buvo Tarptautinės smegenų tyrimo organizacijos (IBRO) narys m. Algis Mickis pradėjo dirbti tuometinio Kauno medicinos instituto Farmakologijos katedroje. Nuo 1956 m. iki 1992 m. vadovaudamas šiai katedrai, profesorius sukūrė naują farmakologijos dėstymo mokyklą. Taip pat profesorius A.Mickis daug prisidėjo rengiant biofizikus m. jis įkūrė pirmąją mokslinių tyrimų elektroencefalografijos laboratoriją Kauno medicinos institute. Nuo tada prasidėjo mokslinių laboratorijų ir institutų steigimas KMU. Elektroencefalografija buvo sritis, kuria profesorius žavėjosi visą gyvenimą. Vieno iš paskutinių susitikimų metu profesorius Algis Mickis smarkiai negalavo, tačiau svečius sutiko labai šiltai, vaišino arbata, mielai dalijosi prisiminimais. Jis buvo toks, koks ir visada, kokį jį pažinojo jo mokiniai pilnas optimizmo mokslininkas, aktyvus, besidomintis medicinos mokslo aktualijomis Lietuvoje ir už jos ribų, besirūpinantis, kaip ištaisyti esamas negeroves ar tiesiog nugalėti jas gerais darbais. Publikuojame ištrauką iš paskutinio interviu su profesoriumi Algiu Mickiu: Prof. Algis Mickis: 1953 m. Maskvoje susipažinau su elektroencefalografija, pamačiau ten pirmą elektroencefalografą ir mane tiesiog užbūrė, susižavėjo ši sritis. Grįžęs į Lietuvą, nusprendžiau atsidėti šiai tyrimų krypčiai. Tam reikėjo laboratorijos ir, žinoma, elektroencefalografo. Akademikas Zigmas Januškevičius nepalaikė mano idėjos, kadangi jis planavo plėtoti tyrimus kardiologijos srityje. Tačiau tai manęs neatbaidė nuo šios idėjos įgyvendinimo. Tuomet aš pats nuvykau pas Antaną Sniečkų, išdėsčiau jam savo mintis ir įtikinau, kad mums reikalingas elektroencefalografas. Jis mano akivaizdoje paskambino į Plano komitetą ir nurodė, kad būtų skirtos lėšos elektroencefalografą pirkti. Taip 1957 m. KMU Centriniuose rūmuose buvo įsteigta pirmoji EEG laboratorija, kuri įvairiais pavadinimais veikė iki 2005-ųjų. Čia buvo tiriami pirmieji pacientai. Noriu pažymėti, kad 2000 m. Nobelio premija Fiziologijos ir medicinos srityje buvo paskirta mokslininkams (A.Carlsson, Švedija, P.Greengard, JAV, E.R.Kandel, JAV), dirbusiems būtent su aukštadažnuminės dalies tyrimais. Šiuo metu kalbama, kad sąmonė yra materiali, ir tai bus galutinai įrodyta jau XXI a. ir kad jos veikla dalinai priklauso nuo galvos smegenų žievės neuronų 40 Hz dažnio sinchroninių iškrovų. Dabar galiu pasidžiaugti, kad mano darbai pradėti prieš pusę amžiaus reikšmingi ir buvo teisingai nukreipti į ateitį. Mūsų laboratorijoje moksliniai tyrimai buvo vykdomi trimis kryptimis: eksperimentine smegenų biosrovių aukštų ir žemų dažnių prigimtis, farmakologinių medžiagų poveikis biosrovėms; teorine biofizikinė smegenų potencialų ir dendritų netiesinių savybių teorija; klinikine EEG ir neurologinė charakteristika epilepsijos ir kitų židinių smegenų pažeidimų atvejais, epileptogeninio aktyvumo sklidimo keliai. Laboratorijos bazėje buvo parengta ir apginta 21 daktaro ir 5 habilituoto daktaro disertacijos. Pastaraisiais metais, atsivėrus naujoms bendradarbiavimo galimybėms, dalyvavau Lietuvoje įgyvendinant Švedijos vyriausybės projektą BitNet (angl. Baltic International Telemedicine Network) projektą. Džiugu ir tai, kad šios programos dėka mums buvo dovanota 0,5 mln. litų kainuojanti aparatūra, kuria šiuo metu naudojasi Kauno 2-oji klinikinė ligoninė. Taigi jaunystėje mane užvaldžiusi mokslinė idėja vystėsi, modernėjo, ir šis klausimas labai aktualus ir toliau tyrinėjamas visame pasaulyje. Farmakologijos profesorius, net ir būdamas pensijoje, buvo aktyvus Kauno medicinos ir Vytauto Didžiojo universitetų akademinės bendruomenės narys visuomeniniais pagrindais aktyviai dalyvavo Farmakologijos katedros pedagoginėje mokslinėje veikloje skaitydamas paskaitas pasitobulinimo kursų klausytojams, konsultuodamas katedros dėstytojus mokslinio darbo klausimais, rengdamas naują farmakologijos vadovėlį studentams. Darbai liko nebaigti. Juos būtinai pratęs kiti, kurie žino, kiek širdies ir jėgų profesorius Algis Mickis įdėjo į šį darbą, tikėdamas šviesia medicinos mokslo ateitimi. Lina Jurgaitienė 18 Gydymo menas

18 Pro memoria Atsisveikinome su gydytoja Jane Baubliene... Gydytoja Janė Baublienė Vilniaus universitetinės ligoninės Santariškių klinikose pradėjo dirbti kaip gydytoja anesteziologė-reanimatologė nuo 1983 m. Netrukus, 1984 m., reanimacijai atsiskyrus nuo anesteziologijos, ji tapo I anesteziologijos ir reanimacijos skyriaus vedėja m. jai patvirtinta aukščiausia gydytojo anesteziologo-reanimatologo kvalifikacinė kategorija. Pasirinkusi anesteziologiją, visada siekė, kad ši specialybė taptų prestižinė. Pati J.Baublienė yra sakiusi, jog dirbame šiuolaikiškai, kaip ir turėtų būti išsivysčiusioje šalyje, taip mes jaučiamės esantys vertingi specialistai... Gydytoja Janė Baublienė buvo neišsenkamos energijos ir ryžto šaltinis, daugelį metų puoselėjusi idėją, įgyvendino pirmosios Skausmo klinikos atsiradimą Lietuvoje. Jos pradžia 1994 m. vienas kambarys ir vienas gydytojas. Gydytoja buvo įsitikinusi, kad kiekvienas žmogus, gulėdamas ligos patale, neturi jausti skausmo. Kiekvienas turi teisę be skausmo numirti ir, anot jos pačios, kai kada iš tiesų padaromas mažas stebuklas... J.Baublienė, dėstydama Medicinos tobulinimosi fakultete, rengė skausmo gydytojus visos respublikos mastu. Be to, jos iniciatyva įsteigtos skausmo klinikos kituose Lietuvos regionuose, kur buvo sudarytos sąlygos taikyti nuskausminimo sistemas net namuose ambulatoriškai. Gydytoja buvo Baltijos šalių ir Vokietijos gydytojų draugijos bendradarbiavimo iniciatorė, suorganizavusi ne vieną seminarą, kuriame būdavo pristatomos pačios naujausios skausmo gydymo technologijos. Mūsų, kolegų, atmintyje Šviesaus atminimo Janė Baublienė visuomet liks ne tik kaip gydytoja organizatorė, analitikė, bet ir be galo teisingas ir šiltas žmogus. Ji sakydavo: Sedere dolore devynum est skausmo malšinimas yra Dieviškas darbas! Ta dvasia Janė Baublienė išauklėjo ir jaunąją anesteziologų kartą, kuri tęsė, tęsia ir tęs jos pradėtus darbus ne tik Lietuvoje, bet ir už jos ribų... Kas miršta? Ar žmogus? Ne jis. Ne, Ne! Jis į gyvenimą, į šviesą žengia, Ir visa vysta tolimam sapne, Ir visa gimsta kitoje padangėj. / Bernardas Brazdžionis / Kolegos Tokia gydytoja Janė Baublienė liks kolegų atmintyje Gydymo meno skaitytojams gydytoja Janė Baublienė buvo puikiai pažįstama iš straipsnių tiek Gydymo mene, tiek ir žurnalo priede Farmakoterapija. Gilios autorės žinios ir įdomios mintys apie skausmo problemas, skausmo tarnybos šalyje organizavimą ilgam išliks skaitytojų atmintyje. Žmogus išeina, jo mintys ir darbai lieka. Gydytojos Janės Baublienės žmogiška šiluma bei rūpinimasis skausmą kenčiančiais ligoniais tikrai neišblės, jis perduotas Gydytojos mokiniams... Gydymo meno redakcija...pasaulinė kovos su skausmu diena buvo skirta vaikų skausmo problemai. Visuomenėje ir tarp medikų vyrauja nuostata, kad vaikams skausmas nėra didelė bėda, kad jis dažniausiai būna trumpalaikis, lengvai malšinamas, galbūt vaikai net neadekvačiai reaguoja į skausmo dirgiklius. Todėl neretai vengiama efektyviai gydyti skausmą vaikams. Tuo tarpu vaikystėje patirtas stiprus skausmas gali turėti sunkių pasekmių: tinkamai negydomas ūminis skausmas gali tapti lėtinis. Suaugę tokie žmonės jautriau reaguoja į skausmą. Todėl VU Santariškių klinikų I Anesteziologijos ir reanimacijos skyriaus ir Skausmo gydymo dienos stacionaro vedėja J.Baublienė kartu su Vilniuje Jeruzalėje įsikūrusiu meno centru surengė vaikų piešinių parodą Mes prieš skausmą. Kaip pastebėjo gyd. J.Baublienė: Suaugusieji turėtų padėti vaikams spręsti skausmo problemą. Atrodytų, tokia keista asociacija skausmas ir meno galerija lyg ir nėra nieko bendra, tačiau iš tikrųjų abu skausmas ir menas susiję su žmogaus emocijomis. Skausmo kalba yra universali. Su skausmu susiduriame visame gyvenimo kelyje: gimstame per skausmus, mylime iki skausmo, išsiskiriame ir prarandame taip pat skausmingai. Kai norime išreikšti jausmus, pasitelkiame meną. Skausmą vaizduojančiuose piešiniuose dažnai dominuoja niūrios spalvos, sunkios formos. Tai vidinių jausmų atspindys. Kai skauda, nesinori niekuo džiaugtis, net gyvenimu. Pakliuvus į skausmo duobę, reikia pagalbos, vilties. Šiandien norime, kad pagalbos spinduliai ateitų ne užkalbėto vandens, ne rupūžės ištraukos pavidalu, o moderniais vaistais, šiuolaikišku skausmo gydymu. Ši diena skirta tam, kad atkreiptų visų tiek gydytojų, tiek visuomenės, tiek sveikatos sistemos vadovų dėmesį į tai, ką galėtume padaryti, kad skausmo mažėtų, ypač mūsų mažiesiems, kad jo būtų kuo mažiau, kad būtų kuo daugiau saulės. Pernai gydytoja Janė Baublienė pristatė vaikų skausmui skirtos Skausmo dienos renginį vaikų piešinių, kuriuose vaizduojamas skausmas, parodą Ištrauka iš Gydymo meno Nr. 9 (2005 m.) Gydymo menas 19

19 ŠIO NUMERIO MEDICINOS IR FARMACIJOS SKYRIUOSE: Skilvelinių aritmijų po MI gydymo rekomendacijos 27 p. Maisto priedai: poveikis sveikatai 85 p. Odontologija: šiuolaikinė dantų implantacija 88 p. Atopinio dermatito gydymas Atopinio dermatito gydymas yra pakopinis, kompleksinis ir ilgalaikis, todėl turi būti veiksmingas ir saugus. Šiuolaikinis atopinio dermatito gydymas paremtas naujų daugiacentrių klinikinių tyrimų rezultatais. Straipsnis išsamus, apibūdinti naujausių geriamųjų ir vietinio poveikio vaistų privalumai ir trūkumai. Bendrieji gydymo tikslai ir principai, pagrindiniai vaistai bei gydymo taktikos 37 p. 2 tipo cukrinis diabetas: ką turi žinoti ne tik endokrinologai Straipsnyje aptariamos terapeuto arba šeimos gydytojo galimybės gydant 2 tipo CD, apimančios gyvenimo būdo reguliavimą, geriamųjų glikemiją mažinančių vaistų ir insulino skyrimą. Kas lemia tinkamą 2 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų priežiūrą 65 p. FARMACIJOS rinkos apžvalga: kraujo sistemą veikiantys vaistai 113 p. Kraujagyslinės demencijos diagnostikos ypatumai Nors ir nėra patognominių kraujagyslinės kilmės demencijos radiologinio tyrimo požymių, tačiau įvertinti galvos smegenų kraujotakos sutrikimus būtina kuo anksčiau, nes tai turi lemiamą reikšmę tolimesnėms baigtims ir gydymo rezultatams. Ar galima vizualiais metodais įvertinti ligos pasireiškimą ir kokia to reikšmė 72 p. Psichologija: valdyk savo pyktį, kol jis nevaldo tavęs Pyktis yra normalus ir dažniausiai sveikas jausmas, tačiau kartais jį sunku atpažinti ir suvaldyti. Tuomet šis jausmas gali tapti destruktyvus bei sukelti problemines situacijas darbe, tarpasmeniniuose santykiuose ir apskritai gyvenime. Praktinės specialisto pastabos, kas yra pyktis ir kaip su juo gyventi 108 p. Dietos ir sveikata. Populiariausios pasaulio dietos Liguistas potraukis pirkti viena iš priklausomybės formų: kaip ją vertina ir ką pataria specialistai Kitame Gydymo meno numeryje numatoma spausdinti: Vidurių užkietėjimas: mitybos reikšmė, profilaktika bei gydymas Kitame numeryje numatomame straipsnyje apie problemų visumą: apie vidurių užkietėjimo pasekmes ir gydymo bei profilaktikos svarbą, nėštumą ir obstipaciją, mitybos reikšmę. Pateiksime atmintinę, kuri turėtų palengvinti pokalbį su pacientu. Farmakologinis vėžio sukeliamo skausmo gydymas Gydant vėžiu sergančius pacientus, skausmo slopinimas yra svarbus holistinio paciento gydymo ir slaugos veiksnys. Tyrimai rodo, kad, jei laikomasi PSO rekomendacijų, skausmą galima kontroliuoti iki 90 proc. pacientų. Gydymo menas

20 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai Rekomendacijas Gydymo menui parengė prof. Pranas Grybauskas, Kauno medicinos universiteto Kardiologijos institutas Antitrombozinė ir trombolizinė terapija: įrodymais pagrįstos rekomendacijos Pradžia Gydymo menas, 2006, 2 (125), p Antitrombozinė prieširdžių virpėjimo terapija Prieširdžių virpėjimo antitrombozinės terapijos pristatymą pagal 2004 metais Amerikos krūtinės gydytojų kolegijos Septintosios konferencijos Antitrombozinė ir trombolizinė terapija: įrodymais pagrįstos nuorodos [1] paskelbtas nuorodas šiuo metu tenka pakoreguoti, nes 2006 metais Pasaulio kardiologų kongrese Barselonoje buvo paviešintos naujausios Jungtinės Amerikos kardiologų kolegijos, Amerikos širdies asociacijos ir Europos kardiologų draugijos nuorodos šiuo klausimu [2]. Tobulinti požiūrį į širdies aritmijų patologiją ir jų tyrimo bei gydymo metodikas: kaip, kiek ir kada taikyti antitrombozinį gydymą tromboembolijų profilaktikai prasidėjus prieširdžių virpėjimui leidžia nauji klinikinių studijų rezultatai bei geresnis kraujo krešėjimo mechanizmo supratimas, įvertinus paskutiniuosius patofiziologinių, biocheminių, imunologinių bei genetinių tyrimų rezultatus. Kas iš esmės pasikeitė, kad buvo nutarta skelbti naujas nuorodas? Lyginant abiejų dokumentų tekstus atkreiptinas dėmesys į tai, kad ankstesnėse nuorodose pagrindinis dėmesys buvo skiriamas antitrombozinio gydymo taktikos ir vaisto pasirinkimui, jų efektyvumui, gydymo schemoms, klinikinių tyrimų rezultatams, gydymo komplikacijoms, kraujo krešėjimo mechanizmui. Naujose nuorodose daugiau pabrėžiama prieširdžių virpėjimo epidemiologija, priežastiniai jo atsiradimo mechanizmai, aritmijų klasifikacija, įvairūs naujausi gydymo metodai (farmakologiniai, chirurginiai ir kt.) ir jų rezultatai bei kiti klausimai. Antitrombozinei terapijai, atsižvelgiant į aukščiau minėtų problemų sprendimų gausą, lyg skiriamas mažesnis dėmesys. Specialistų dėmesiui pateikiame abu nuorodų variantus. Neperteikiame su kraujo krešėjimu ir tromboembolijomis susijusių komentarų, kurių daug buvo senesnėse nuorodose, ir beveik nesančių naujose. Prof. Pranas Grybauskas Rekomendacijose vartotos santrumpos: ADTL aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas, GVT giliųjų venų trombozė, MMMH mažos molekulinės masės heparinai, NFH nefrakcionuotas heparinas, PKTA perkutaninė transliuminalinė angioplastika, PP prieširdžių plazdėjimas, PV prieširdžių virpėjimas, TNS tarptautinis normalizuotas santykis, VITKA vitamino K antagonistai m. rekomendacijų autoriai: Singer D.E., Albers G.W., Dalan J.E., Go A.S., Halperin J.E., Manning W.J.. Publikuota: Chest, 2004, 126, 429S 465S ( Amerikos krūtinės gydytojų kolegijos Septintosios konferencijos Antitrombozinė ir trombolizinė terapija: įrodymais pagrįstos rekomendacijos dokumentas (2004 m.) [1] Ilgalaikė antitrombozinė prieširdžių virpėjimo ar prieširdžių plazdėjimo terapija antikoaguliantais ir antiagregantais Prieširdžių virpėjimas (PV) 1. Esant nuolatiniam ar paroksizminiam (intermisiniam) PV ir didelei smegenų insulto rizikai (buvęs išeminis insultas, PSIP, sisteminė embolizacija, amžius >75 m., kairiojo skilvelio disfunkcija ar širdies nepakankamumas, arterinė hipertenzija, diabetas), rekomenduojama antikoaguliacija VITKA (TNS ribos 2 3) (rek. lygis 1A). 2. Esant nuolatiniam PV ar paroksizminiam PV, amžius m., nėra rizikos veiksnių, rekomenduojama antitrombozinė terapija (rek. lygis 1A): VITKA (TNS 2 3) arba aspirinu (325 mg/p.). Tokia prevencija taikoma ir esant vidutinei smegenų insulto rizikai. 3. Esant nuolatiniam ar paroksizminiam PV, amžius <65 m., nėra kitų rizikos veiksnių, rekomenduojamas aspirinas (325 mg/p.) (rek. lygis 1B). VITKA vartojimas antikoaguliacijai, kai pasireiškia PV, yra veiksmingesnis nei aspirinas smegenų išeminio insulto prevencijai. Aspirinas rekomenduojamas mažos rizikos grupės ligoniams ir kai yra hemoragijos pavojus taikant VITKA. Prieširdžių plazdėjimas (PP) 1. Prieširdžių plazdėjimo (PP) antitrombozinė terapija grindžiama tais pačiais rizikos vertinimo kriterijais, kaip ir esant prieširdžių virpėjimui. Širdies vožtuvų liga ir prieširdžių plazdėjimas 1. Esant prieširdžių virpėjimui ir mitralinei stenozei rekomenduojama antikoaguliacija VITKA (TNS 2 3) (rek. lygis 1C+). 2. Esant prieširdžių virpėjimui ir dirbtiniam širdies vožtuvui, rekomenduojama antikoaguliacija VITKA (rek. lygis 1C+). 22 Gydymo menas

21 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai Atsižvelgiant į dirbtinio vožtuvo tipą ir poziciją bei į tai, ar yra kitų rizikos veiksnių, rekomenduojama antikoaguliacija gali būti papildyta aspirinu. Prieširdžių virpėjimas po širdies operacijų 1. Prasidėjus prieširdžių virpėjimui po atviros širdies operacijų ir besitęsiančio >48 val., rekomenduojama antikoaguliacija VITKA (TNS 2 3) (rek. lygis 2C). Siūlome tęsti antikoaguliaciją keletą savaičių iki sinusinio ritmo sugrįžimo, ypač esant tromboembolijos rizikai (rek. lygis 2C). Antikoaguliacija ruošiantis elektyvinei kardioversijai esant PV ar PP [1] 1. Kai PV 48 val. arba nežinomos trukmės ir planuojama farmakologinė ar elektrinė kardioversija, rekomenduojama antikoaguliacija VITKA (TNS 2 3) tris savaites iki kardioversijos ir mažiausiai keturias savaites po sėkmingos procedūros (rek. lygis 1C+). 2. Esant PV 48 val. arba nežinomos trukmės ir planuojant farmakologinę ar elektrinę kardioversiją, rekomenduojama alternatyva 1 punkte nurodytiems veiksniams ir rekomenduojama antikoaguliacija (nedelsiant į/v. NFH, palaikant ADTL apie 60 s, arba mažiausiai 5 dienas VITKA, pasiekiant TNS 2 3 kardioversijos metu) bei perstemplinė echokardiografija. Jeigu nesusidaro trombas ir kardioversija buvo sėkminga, rekomenduojama antikoaguliacija VITKA (TNS 2 3) mažiausiai 4 savaites. Jeigu nustatomas trombas, kardioversija turi būti atidėta, o antikoaguliacija pratęsta. Rekomenduojama perstemplinė echokardiografija prieš atidėtą kardioversiją (rek. lygis 1B). 3. Kai PV trukmė <48 val., kardioversija gali būti atlikta be antikoaguliacijos (rek. lygis 2C). Vis dėlto, kai nėra kontraindikacijų antikoaguliacijai, siūlome pradėti į/v. NFH (ADTL apie 60 s) arba MMMH (visą GVT gydomąją dozę) procedūros metu (rek. lygis 2C). 4. Atliekant skubią kardioversiją ir neturint perstemplinės echokardiografijos duomenų, siūlome antikoaguliaciją pradėti NFH į/v. infuzija (ADTL apie 60 s) ir ją pradėti kuo anksčiau, po to gydymą antikoaguliantais tęsti VITKA (TNS 2 3) mažiausiai 4 savaites, jeigu po kardioversijos išlieka sinusinis ritmas (rek. lygis 2C). VITKA skiriama 4 savaites, kai PV epizodų daugiau negu vienas ir pagal galimą esamų rizikos veiksnių įtaką. 5. Atliekant kardioversiją dėl PP, antikoaguliacija pradedama ir tęsiama pagal tas pačias nuorodas, kaip ir esant PV (rek. lygis 2C). 1 lentelė. Antitrombozinės terapijos, kai pasireiškia PV, efektyvumas, atsitiktinių imčių tyrimų duomenimis Palyginamasis gydymas Reguliuojamos VITKA dozės vs jokios antikoaguliacijos Aspirinas vs jokios antikoaguliacijos Reguliuojamos VITKA dozės vs aspirinas Santykinis rizikos sumažėjimas 95 proc. patikimumo intervalas Negauta patikimų įrodymų, kad terapija vaistų deriniu aspirinu ar VITKA su kitais vaistais pagerintų rezultatus. Nustatyta didėjanti kraujavimo rizika vartojant bet kokius derinius, arba gydymo rezultatas nesiskyrė nuo monoterapijos rezultatų. Taip pat negauta įrodymų, kad VITKA ar aspirino su antiagregantais deriniai pagerintų tromboembolijos prevencijos ir insulto statistikos rezultatus. Mažesnės negu TNS 2,0 VITKA dozės didina insulto riziką. Rekomenduojama antikoaguliaciją vykdyti specialiose antikoaguliacijos klinikose. Amerikos kardiologų kolegijos, Amerikos širdies asociacijos ir Europos kardiologų draugijos (ACC/AHA/ESC) 2006 m. nuorodos ligonių, kuriems pasireiškia prieširdžių virpėjimas, gydymo valdymas (svarbiausi pakeitimai) [2] Nuorodų rengime taip pat dalyvavo didelė grupė Europos kardiologų draugijos komitetų bei Amerikos širdies asociacijos ir Amerikos kardiologų kolegijos specialistų, atsakingų už praktinį jų įgyvendinimą ir pritaikymą. Nuorodos suderintos su Europos širdies ritmo asociacija ir Širdies ritmo draugija. Nuorodose naudojamas nedaug besiskiriantis nuo ankstesnio klasifikatorius (klasės ir įrodymų lygiai). Nuorodose rekomenduojama, išsivysčius prieširdžių virpėjimui (PV) ar plazdėjimui (PP), vartoti tik dvi antitrombozinių vaistų grupes: vitamino K antagonistus (VITKA, nurodomas varfarinas) ir antiagregantus (nurodomas aspirinas). Kitų antitrombozinių vaistų (kombinuota terapija) skiriama tik esant sudėtingesnei ligos klinikai, laikantis tinkamo naudos ir rizikos santykio konkretaus ligonio atžvilgiu. Taikant antitrombozinį gydymą keliais vaistais visada būtina vengti kraujavimo, ypač hemoraginio smegenų insulto. Nuorodose ypač pabrėžiama tinkama ir griežta antitrombozinės terapijos kontrolė, nes nepakankama dozė neapsaugo nuo tromboembolijos, o perdozavimas pavojingas gausiais kraujavimais. Taip pat nurodoma didesnė TNS reikšmė esant dirbtiniams širdies vožtuvams (iki 3,5). Esant indikacijai paskirti heparinų, nuorodose pirmenybė teikiama ne mažos molekulinės masės heparinams, o nefrakcionuotam heparinui, turint omenyje, kad pastarojo farmakologinio poveikio spektras yra daug platesnis. Patikslinti gydymo terminai antiagregantais po PKTA procedūrų ir trombocitų funkciją slopinančio vaisto parinkimas atsižvelgiant į implantuojamo stento savybes. Šioje publikacijoje pateikiame nuorodas, skirtas tik antitrombozinei terapijai. Visas nuorodų vertimas į lietuvių kalbą pateiktas Kauno krašto kardiologų konferencijos leidinyje Kardiologų žinios (2006, Nr. 5). Prof. Pranas Grybauskas Nuorodų autoriai, darbo grupės nariai Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S., Crijns H.J., Curtis A.B., Ellenbogen K.A., Halperin J.L., Le Heuzey J.-Y., Kay G.N., Lowe J.E., Olsson S.B., Prystowsky E.N., Tamargo J.L., Wan S. Eur. Heart J., 2006, 27, p Gydymo menas 23

22 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai 2 lentelė. Embolijų rizikos veiksniai esant PV Didelės rizikos veiksniai I klasė Vidutinės rizikos veiksniai Buvęs išemijos priepuolis Amžius m. Sisteminė embolizacija ar smegenų insultas Cukrinis diabetas Arterinė hipertenzija Išeminė širdies liga Bloga kairiojo skilvelio funkcija Amžius >75 m. Reumatinė mitralinio vožtuvo liga Dirbtinis širdies vožtuvas 3 lentelė. Daug vitamino K 1 turintys produktai Maisto produktas Vit. K1 µg/100 g Lapinis kopūstas 729 Ropė 650 Špinatas 415 Brokoliai 175 Salotos 129 Kopūstai 125 Raguočių kepenys 92 Rėžiukas (salotoms) 80 Šparagas, smidras 57 Bekonas (sūdytas) 46 Pupelės 40 Sūris 35 Sviestas 30 Kiaulienos kepenys 25 Kviečių grūdai 17 Kumpis 15 Miško žemuogė 10 Persikas 8 Žmogaus pienas 0,2 Paros poreikis suaugusiam žmogui yra apie µg vit. K 1. Tiek apytikriai sudaro vitamino K kiekis, gaunamas su maistu ir bakterijų tiekiamas iš virškinamojo trakto. 1. Antitrombozinė terapija tromboembolijų prevencijai rekomenduojama visiems ligoniams, sergantiems PV, išskyrus ligonius, kuriems yra izoliuotas PV ar yra kontraindikacijų gydyti tokiu būdu (įrodymų lygis A). 2. Antitrombozinio vaisto parinkimas turi būti paremtas absoliučia galimybe užkirsti kelią smegenų insultui bei kraujavimui ir santykine rizika bei nauda konkrečiam ligoniui (įrodymų lygis A). 3. Ligoniams, kuriems nėra įstatyta mechaninių širdies vožtuvų, bet yra didelė insulto rizika, nuolatinė VITKA terapija, jeigu nėra kontraindikacijų, rekomenduojama sureguliuotomis dozėmis, pasiekiant TNS 2 3. Veiksniai, didinantys insulto riziką ligoniams, kuriems pasireiškia PV, yra: buvusi tromboembolija (insultas, PSIP, sisteminė embolizacija) bei reumatinės kilmės mitralinė stenozė (įrodymų lygis A). 4. Antikoaguliacija VITKA rekomenduojama ligoniams, kuriems yra daugiau negu vienas rizikos veiksnys. Jiems priskiriami: amžius >75 m., arterinė hiper tenzija, širdies nepakankamumas, pablogėjusi kairiojo skilvelio funkcija (IF mažesnė nei 35 proc. arba protarpiškai mažėjanti iki 25 proc., cukrinis diabetas) (įrodymų lygis A). 5. TNS turi būti nustatomas kas savaitę terapijos pradžioje ir kas mėnesį, pasiekus stabilią antikoaguliaciją (įrodymų lygis A). 6. Ligoniams, kuriems rizika maža ar yra kontraindikacijų VITKA terapijai, rekomenduojamas aspirinas (dozė mg/p.) kaip alternatyva VITKA (įrodymų lygis A). 7. Ligoniams, kuriems pasireiškia PV ir implantuotas mechaninis širdies vožtuvas, antikoaguliacijos lygis turi būti parinktas atsižvelgiant į vožtuvo tipą ir palaikomas TNS 2,5 (įrodymų lygis B). 8. Esant PP, antikoaguliacijos lygis palaikomas toks pat, kaip ir esant PV (įrodymų lygis C). IIa klasė 1. Pirminė tromboembolijos prevencija ligoniams, kuriems pasireiškia nevožtuvinės kilmės PV ir nustatytas vienas ar daugiau rizikos veiksnių (amžius 75 m. ir vyresni, ypač moterys, hipertenzija, širdies nepakankamumas, pablogėjusi kairiojo skilvelio funkcija, cukrinis diabetas), antitrombozinė terapija VITKA ar aspirinu laikoma tikslinga, jeigu ji paremta kraujavimo rizikos įvertinimu, galimybe saugiai palaikyti sureguliuotą nuolatinę antikoaguliaciją (įrodymų lygis A). 2. Ligoniams, kuriems pasireiškia nevožtuvinės kilmės PV ir nustatytas vienas ar daugiau patvirtintų rizikos veiksnių (amžius m., moteris, vainikinių arterijų liga), tromboembolijų prevencijai antitrombozinė terapija VITKA ar aspirinu laikoma tikslinga. Vaisto pasirinkimas turi būti paremtas kraujavimo rizikos įvertinimu, galimybe saugiai palaikyti sureguliuotą nuolatinę antikoaguliaciją (įrodymų lygis B). 3. Tikslinga antitrombozinę terapiją parinkti pagal tuos pačius kriterijus, neatsižvelgiant į PV rūšį (paroksizminis, persistentinis, nuolatinis) (įrodymų lygis B). 4. Ligoniams, kuriems pasireiškia PV, bet nėra implantuota mechaninių širdies vožtuvų, tikslinga nutraukti antikoaguliaciją vidutiniškai vieną savaitę, nekeičiant heparinu, prieš atliekant chirurginę intervenciją ar diagnostinę procedūrą dėl galimo kraujavimo (įrodymų lygis C). 5. Tikslinga po procedūrų atnaujinti antikoaguliaciją reguliariais intervalais (įrodymų lygis C). IIb klasė m. ar vyresniems ligoniams, kuriems yra padidėjusi kraujavimo rizika, bet nėra aiškios kontraindikacijos VITKA terapijai, ir kitiems ligoniams, kuriems yra nedidelė tromboembolijos rizika ir kurie negali saugiai toleruoti standartinio antikoaguliacijos intensyvumo (TNS 2 3), galima palaikyti mažesnį TNS (vidutiniškai 2,0; tinkamos ribos 1,6 2,5), kai siekiama apsaugoti nuo išeminio insulto ar sisteminės embolizacijos (įrodymų lygis C). 2. Iškilus būtinybei atlikti chirurginę intervenciją ligoniams, kuriems yra didelė rizika ir dėl to nutraukti antikoaguliaciją mažiausiai vienai savaitei, turi būti pradėtas vartoti nefrakcionuotas heparinas ar mažos molekulinės masės heparinas į poodį, nors tokios alternatyvos efektyvumas šiomis aplinkybėmis nėra apibrėžtas (įrodymų lygis C). 3. Atliekant PKTA ar revaskuliarizacijos operaciją ligoniams, kuriems pasireiškia PV, skiriamos mažos as 24 Gydymo menas

23 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai pirino (mažiau 100 mg/p.) ir/ar klopidogrelio (75 mg/p.) dozės, vietoje antikoaguliacijos siekiant neleisti atsirasti miokardo išeminiam pažeidimui, nors tokia strategija nėra visapusiškai išnagrinėta ir didina kraujavimo riziką (įrodymų lygis C). 4. Atliekant PKTA antikoaguliacija gali būti laikinai nutraukta, kad ligonis būtų apsaugotas nuo galimo kraujavimo iš periferinės arterijos punkcijos vietoje, bet antikoaguliacija VITKA turi būti tuojau pat atnaujinta po procedūros ir TNS sureguliuotas terapiniu lygiu. Šiuo trumpu laikotarpiu laikinai paskiriama aspirino, o į palaikomąją schemą įtraukiamas klopidogrelis, po 75 mg/p., kartu su varfarinu (TNS 2 3). Klopidogrelis vartojamas mažiausiai vieną mėnesį po metalinio stento implantavimo, mažiausiai tris mėnesius po sirolimus stento implantavimo, mažiausiai šešis mėnesius po paklitakseliu dengtų stentų implantavimo ir 12 mėn. ar ilgiau visiems atrinktiems ligoniams, tada VITKA gali būti vartojami kaip monoterapija, jeigu nepasireiškia koronarinių įvykių. Kai VITKA vartojami kartu su klopidogreliu ar mažomis aspirino dozėmis, VITKA dozės turi būti ypač atidžiai reguliuojamos (įrodymų lygis C). 5. Ligoniams, kuriems pasireiškia PV, jaunesniems nei 60 m. ir kuriems nėra širdies ligos ar tromboembolijos rizikos veiksnių (izoliuotas PV), tromboembolijos rizika maža ir negydant, o aspirino poveikis pirminei insulto prevencijai dėl kraujavimo rizikos nėra pakankamai įrodytas (įrodymų lygis C). 6. Ligoniams, kuriems pasireiškia PV, kurie patyrė išeminį insultą ar sisteminę embolizaciją taikant mažai intensyvią antikoaguliaciją (TNS 2 3), tinkamiau yra ne papildyti gydymą antitrombocitiniais vaistais, bet padidinti antikoaguliacijos intensyvumą VITKA iki maksimalaus TNS lygio (3,0 3,5) (įrodymų lygis C). III klasė Nerekomenduojamas ilgalaikis VITKA vartojimas pirminei insulto prevencijai ligoniams, jaunesniems negu 60 m., nesergantiems širdies ligomis (izoliuotas PV) ar kuriems nėra jokių tromboembolijos rizikos veiksnių (įrodymų lygis C). I klasė Tromboembolijų profilaktika ligoniams, kuriems pasireiškia PV, rengiamiems kardioversijai 1. Ligoniams, kuriems pasireiškia PV, trunkantis 48 val. ar ilgiau, arba kai PV trukmė nėra žinoma, rekomenduojama antikoaguliacija VITKA (TNS 2 3) mažiausiai tris savaites prieš ir keturias savaites po kardioversijos, priklauso nuo vartoto ritmo atkūrimo metodo (elektrinis, farmakologinis) (įrodymų lygis B). 2. Kai PV trunka ilgiau negu 48 val., dėl nestabilios hemodinamikos reikia neatidėliotinos kardioversijos, heparinas turi būti pradėtas taikyti konkurentiniu būdu (jei nėra kontraindikacijų), pradedant intraveniniu boliusu ir tęsiant intravenine infuzija, siekiant, kad ADTL 1,5 2,0 kartus viršytų normalias reikšmes. Po to antikoaguliacija VITKA, palaikant TNS 2 3, turi būti tęsiama keturias savaites, kaip ir ligoniams, ruošiamiems kardioversijai. Nėra daug duomenų, kurie paremtų galimybę vartoti mažos molekulinės masės heparinus esant šiai būklei (įrodymų lygis C). Pav. Varfarino efektyvumas gydant PV penkių tyrimų duomenų pagrindu 4 lentelė. Antitrombozinės terapijos efektyvumas esant PV [4] VITKA vs kontrolė Aspirinas vs placebas ar kontrolė VITKA vs aspirinas Insultų skaičius VITKA vs VITKA mažomis dozėmis ir aspirinas VITKA vs VITKA mažomis dozėmis VITKA vs kiti antitrombocitiniai neaspirininiai vaistai Ligonių per metus AFASAK BAATAF CAFA SPAF SPINAF Iš viso* *Bendras rizikos mažėjimas 68 % Varfarinas geriau Rizikos mažėjimas, % Varfarinas blogiau Insultą patyrė 4,5 proc. kontrolinės grupės pacientų, PV 1,4 proc. (rizika sumažėjo 68 proc.). Kraujavimo dažnis nesiskyrė. Mirčių skaičius sumažėjo 33 proc., insulto, embolizacijų, mirčių atvejų 48 proc. Rizika aspirino grupėje sumažėjo 21 proc. VITKA daug veiksmingesni už aspiriną (rizika sumažėjo 46 proc., bet 1,7 karto padažnėjo kraujavimų gydant VITKA). Vienerių metų laikotarpiu gydant aspirinu 1000 ligonių 23 išvengė insulto, bet atsirado 9 papildomi kraujavimai. Mažų VITKA dozių ir aspirino derinys buvo mažiau veiksmingas negu visa VITKA dozė. Rizikos sumažėjimas pastebėtas 38 proc. taikant VITKA terapiją visa doze. Lyginant VITKA ir indobufeną, patikimo terapinio skirtumo nenustatyta. 5 lentelė. Varfarino ir placebo palyginamieji tyrimai esant PV [5] Tyrimas Planuotas TNS Varfarinas, insultų skaičius per metus Kontrolė, insultų skaičius per metus Abs. santykio mažėjimas (%) Reliatyvus santykio mažėjimas (%) AFASAK1 2,8 4,2 9/413 19/336 2,6 54 SPAF 2,0 4,5 8/263 19/245 4,7 60 BAATAF 1,5 2,7 3/487 13/435 2,4 78 CAFA 2,0 3,0 6/237 9/241 1,2 33 SPINAF 1,4 2,8 7/489 23/483 3,3 70 EAFT 2,5 4,0 20/507 50/405 8,4 68 Visos studijos 52/ /2207 3, Ligoniams, kuriems PV trunka mažiau negu 48 val. ir pasireiškia hemodinaminis nestabilumas (krūtinės angina, miokardo infarktas, šokas ar plautinė edema), kardioversija turi būti atlikta nedelsiant, neatsižvelgiant į ankstesnės antikoaguliacijos atidėjimą (įrodymų lygis C). IIa klasė 1. Pirmosiomis 48 val. nuo PV pradžios antikoaguliacijos poreikis prieš ir po kardioversijos siejamas su tromboembolijų vystymosi rizikos mažinimu (įrodymų lygis C). Gydymo menas 25

24 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai Prieširdžių virpėjimas Hipertenzija GVT VTE prevencija Insultas Kitos priežastys PATE Vožtuvų patologija 3. Ruošiantis kardioversijos būdu pašalinti PP, antikoaguliacijos nauda išlieka panaši, kaip rekomenduojama ir PV atvejais (įrodymų lygis C). IIa klasė Specialiosios rekomendacijos. Pooperacinis PV 4. Išsivysčius pooperaciniam PV, tikslinga vartoti antitrombozinių vaistų, kaip rekomenduojama ir nechirurginiams ligoniams (įrodymų lygis B). I klasė Ūminis miokardo infarktas 4. Išsivysčius PV patyrusiems miokardo infarktą, rekomenduojama vartoti nefrakcionuotą hepariną nuolatinės infuzijos arba intermisinių poodinių injekcijų būdu dozėmis, pakankamomis pailginti ADTL 1,5 2,0 kartus palyginti su kontroliniu, kol kontraindikacijos antikoaguliacijai VITKA neišnyks (įrodymų lygis C). WPW sindromas 0 Indikacija gydyti antikoaguliantais Grafikas. Indikacijų gydyti antikoaguliantais dažnis [3] Negydyti varfarinu 65 proc. TNS daugiau nei terapinis lygis 6 proc. TNS terapinio lygio 15 proc. TNS mažiau nei terapinis lygis 13 proc. I klasė Antikoaguliantų vartojimas neaptariamas. Hipertiroidizmas 3. Kai PV asocijuojasi kartu su tirotoksikoze, tromboembolijų prevencijai rekomenduojama antikoaguliacija VITKA (TNS 2 3), kaip ir kitais PV atvejais, kai nustatoma kitų insulto rizikos veiksnių (įrodymų lygis C). 4. Atkūrus eutiroidinę būklę, rekomenduojama tęsti prevenciją antikoaguliantais, kaip ir ligoniams, kuriems nėra hipertiroidizmo (įrodymų lygis C). Nėštumas Diagrama. Varfarino skyrimas BPG grandyje esant prieširdžių virpėjimui (Arizonos tyrimas) [8] 2. Kaip alternatyvą antikoaguliacijai prieš PV kardioversiją tikslinga atlikti perstemplinę echokardiogramą, siekiant įsitikinti, ar yra trombas kairiajame prieširdyje arba kairiojo prieširdžio ausytėje (įrodymų lygis B). 2a. Neaptikus trombo, siūloma atlikti kardioversiją nedelsiant po antikoaguliacijos nefrakcionuotu heparinu (pradedama į/v. boliusu ir tęsiama į/v. infuzija dozėmis, kurios pailgina ADTL 1,5 2,0 kartus, palyginti su kontrole, tol, kol taikant antikoaguliaciją VITKA bus pasiektas TNS 2,0 ar daugiau) (įrodymų lygis B). Po to antikoaguliaciją VITKA kontroliuojant TNS 2,0 3,0 tikslinga tęsti mažiausiai 4 savaites, kaip ir ligoniams, rengiamiems planinei kardioversijai (įrodymų lygis B). Nepakanka duomenų teigti, kad, esant šiai indikacijai, galima vartoti į poodį mažos molekulinės masės heparinų (įrodymų lygis C). 2b. Nustačius perstemplinės echokardiografijos metodu trombą, antikoaguliaciją tikslinga vykdyti mažiausiai tris savaites prieš ir keturias po sinusinio ritmo grąžinimo. Ilgesnis antikoaguliacijos laikas galimas, nes net po sėkmingos kardioversijos tromboembolijos rizika tokiais atvejais nesumažėja (įrodymų lygis C). 1 klasė 3. Tromboembolijų prevencija esant PV turi būti vykdoma visą nėštumo laikotarpį (išskyrus kai yra izoliuotas PV arba maža tromboembolijų rizika). Antitromboziniai vaistai (VITKA ar aspirinas) vartojami atsižvelgiant į nėštumo laiką (įrodymų lygis C). IIb klasė 1. Esant PV ar tromboembolijos rizikos veiksniams, heparinas gali būti vartojamas pirmąjį nėštumo trimestrą ir paskutinį nėštumo mėnesį. Nefrakcionuotas heparinas gali būti vartojamas nuolatinės į/v. infuzijos būdu, palaikant jo dozę, pailginančią ADTL 1,5 2,0 kartus atžvilgiu normos arba intermisinį poodinių injekcijų būdu dozėmis po tūkst. kas 12 val. ADTL pailgėjimas puslaikiu (6 val. po injekcijos) tarp injekcijų turi būti ne mažesnis kaip 1,5 karto normos reikšmių atžvilgiu (įrodymų lygis B). 2. Nepaisant ribotų duomenų, tinka vartoti ir mažos molekulinės masės heparinus į poodį pirmąjį nėštumo trimestrą bei paskutinį jo mėnesį esant PV ar tromboembolijos rizikos veiksniams (įrodymų lygis C). 3. VITKA vartojimas galimas tik antrą nėštumo trimestrą esant PV ir tromboembolijos rizikos veiksniams (įrodymų lygis C). 26 Gydymo menas

25 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai I klasė Hipertrofinė kardiomiopatija VITKA vartojimas (TNS 2 3) rekomenduojamas esant hipertrofinei kardiomiopatijai ir PV, kaip ir kitiems ligoniams, kuriems yra tromboembolijos rizikos veiksnių (įrodymų lygis B). Plaučių ligos Nuorodose antitrombozinė terapija neapibrėžta. PV ryšys su tromboembolijomis ir smegenų insultu Prieširdžių virpėjimas ir kairiajame prieširdyje susidarantys trombai yra viena pagrindinių smegenų insulto ir sisteminės embolizacijos priežasčių. Nuo 3 iki 8 proc. ligonių patiria paminėtas komplikacijas kasmet. Pusei iš jų nustatoma arterinė hipertenzija ir 12 proc. miego arterijų stenozė. Trombų aptikimas kairiajame prieširdyje yra patikimesnis atliekant perstemplinę echokardiografiją. Trombo susidarymui šioje vietoje reikia mažiausiai 48 val. Negalima pamiršti, kad apie 80 proc. tromboembolijų po kardioversijos procedūros įvyksta po 3 parų, nors gali būti ir iki 10 dienų. Todėl echokontrolė šiame etape svarbi diagnostinė priemonė, kaip ir tiksli antikoaguliacija, padedanti aptikti echokontrastuojančias zonas. Pabrėžiama, kad tromboembolijų ir smegenų insulto prevenciją antikoaguliantais reikia vykdyti laikantis labai griežtų laiko ir dozavimo schemų. Antikoaguliantai būtini vaistai trombozių bei tromboembolinėms komplikacijoms gydyti ir prevencijai. Jų skyrimas ir vartojimas yra labai atsakingi veiksniai, nes nepakankama dozė neapsaugo nuo trombozės, o perdozavimas gali sukelti pavojingą ligonio gyvybei kraujavimą. Todėl ir ligonis, o ypač gydytojas, turi žinoti pagal savo kompetenciją svarbiausias klaidas ir būdus, kaip jų išvengti. Labiausiai paplitęs VITKA (pasaulyje ir Lietuvoje) yra varfarinas. Vartojant varfarino tikslinga laikytis tam tikrų dietos reikalavimų, ypač vartojamų daržovių rūšies ir jų kiekio per parą. Net sureguliuotos vaisto dozės, laboratorijos duomenimis, gali tapti nepakankamos, kai suvalgoma labai daug daržovių, kurių sudėtyje yra varfarino antagonisto vitamino K. Skiriant tromboembolijų profilaktikai VITKA vaistų, būtina aptarti su gydytoju rekomenduotinas individualias dietos ypatybes ir jų laikytis visą gydymo laikotarpį. Jeigu paskirta antikoagulianto pagal klinikines indikacijas, labai svarbu palaikyti rekomenduojamą nekintamą TNS visą antikoaguliacijos laikotarpį. Deja, neretai reikalinga antikoaguliacija gydytojo nepaskiriama, ir tai nėra vien Lietuvos problema. Belgijoje atliktas tyrimas [6] parodė, kad tik 63,5 proc. ligonių, kuriems yra PV, vykdoma tromboembolijų prevencija. Panašūs ir Arizonos tyrimo rezultatai (pav.). Padėtis Lietuvoje, EuroHeart tyrimų duomenimis [7], šiuo požiūriu neišsiskiria. Literatūra: 1. Singer D.E., Albers G.W., Dalan J.E. et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // Chest. 2004, 126, 429S 465S. 2. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of the patients with atrial fibrillation executive summary // Eur. Heart J. 2006, 27, p Hirsh J. Guidelines for antithrombotic therapy. 2005, p musv@graffinity.com 5. Nagra B.S. // Future Cardiol. 2005, 1 (3), p Claes N. et al. The Belgian improvement study on oral anticoagulation therapy: a randomized clinical trial // Eur. Heart J. 2005, 26, p Nieuwlatt R. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC Member Countries. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation // Eur. Heart J. 2005, 26, p Samsa G.P. // Arch. Intern. Med. 2000, 160, p Skilvelinių aritmijų gydymo rekomendacijos, esant kairiojo skilvelio disfunkcijai, sukeltai miokardo infarkto Doc. Aras Puodžiukynas, doc. Audronė Eugenija Statkevičienė, gyd. Diana Sedlickaitė Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinika Nuo paskutinio Europos kardiologų draugijos (EKD) dokumento, skirto staigios kardialinės mirties (SKM) problemai [1], praėjo 5 metai. Per tą laikotarpį buvo atlikti keli dideli atsitiktinių imčių tyrimai [2, 3], kurie pakeitė požiūrį į implantuojamų kardioverterių defibriliatorių (IKD) efektyvumą bei galimybę šį gydymo būdą naudoti pirminei SKM prevencijai. Dažniausiai staiga miršta pacientai, kuriems skilvelinės tachiaritmijos išsivysto kaip išeminės širdies ligos (IŠL) pasekmė. Pacientams, sergantiems lėtine IŠL, yra būdingos trijų tipų skilvelinės tachiaritmijos: trumpalaikė skilvelinė tachikardija (SkT) (apibrėžiama kaip trys ar daugiau iš eilės pasikartojantys skilveliniai susitraukimai, užtrukę iki 30 sekundžių, kai širdies susitraukimų dažnis yra didesnis negu 120 kartų per minutę), ilgalaikė skilvelinė tachikardija (užtrukusi ilgiau 30 sekundžių) ir širdies sustojimas dėl SkT ar skilvelių virpėjimo (SkV). Tokių pacientų mirtingumas, nesvarbu, koks skilvelinės tachikardijos tipas, yra dide Gydymo menas 27

26 Metodikos, rekomendacijos ir algoritmai Lentelė. Diagnostikos ir gydomųjų metodų naudingumo klasės ir pagrįstumo lygiai Naudingumo klasė/pagrįstumo lygis I klasė II klasė IIa klasė IIb klasė III klasė Pagrįstumo lygis A Pagrįstumo lygis B Pagrįstumo lygis C Apibūdinimas Metodas neabejotinai naudingas Nuomonės apie metodo naudingumą prieštaringos Daugumos ekspertų nuomone, metodas naudingas Naudingumas yra mažiau pagrįstas Metodas neveiksmingas ir netinkamas Nuomonė pagrįsta kelių atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų arba metaanalizių duomenimis Nuomonė pagrįsta vieno atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo arba neatsitiktinių imčių tyrimų duomenimis Bendra ekspertų nuomonė lis. Skilvelinės aritmijos gali išsivystyti dėl miokardo išemijos ar dėl širdies nepakankamumo, sutrikus impulso sklidimui miokarde. Daugumai pacientų, sergančių lėtine IŠL, trumpalaikė SkT nesukelia jokių simptomų. Nėra įrodymų, kad asimptominės trumpalaikės SkT slopinimas pailgina išgyvenamumą. Ilgalaikė skilvelinė tachikardija pacientams, sergantiems lėtine IŠL, gydoma atsižvelgiant į priepuolių sunkumą ir dažnį. Pacientams, išgyvenusiems širdies sustojimus, sukeltus skilvelių virpėjimo per pirmąsias dvi paras po ūminio miokardo infarkto, ir vėliau yra didelė tokio širdies sustojimo rizika. Antiaritminiai vaistai pasižymi proaritminiu veikimu ir kai kuriais atvejais patys gali sukelti gyvybei grėsmingas piruetines skilvelines tachiaritmijas. Tuo tarpu IKD efektyviai nutraukia skilvelines tachiaritmijas ir padeda išvengti nepageidaujamo medikamentų poveikio. Skilvelinių aritmijų gydymo rekomendacijos, esant kairiojo skilvelio disfunkcijai, sukeltai miokardo infarkto, pateiktos pagal 2006 m. Amerikos kardiologų kolegijos/amerikos širdies asociacijos/europos kardiologų draugijos pacientų, sergančių skilvelinėmis aritmijomis, gydymo ir staigios kardialinės mirties prevencijos gaires [4]. I klasė (1) Jei ūminė miokardo išemija yra dokumentuota prieš skilvelių virpėjimo pradžią, SKM rizikai sumažinti visiems pacientams, kuriems pasireiškia skilvelių virpėjimas, yra indikuotina koronarų revaskuliarizacija (B lygio įrodymai). (2) Jeigu koronarų revaskuliarizacijos atlikti neįmanoma, o pacientas yra persirgęs MI ir yra sunkios kairiojo skilvelio (KS) disfunkcijos požymių, pirminė terapija, gelbstinti nuo SkV, yra IKD implantacija, jei pacientai tinkamai gydomi vaistais ir jų kokybiško išgyvenamumo tikimybė yra ilgesnė nei metai (A lygio įrodymai). (3) IKD implantacija rekomenduojama bendram mirštamumui nuo SKM mažinti (pirminei profilaktikai) pacientams, kuriems pasireiškia KS disfunkcija, sukelta MI, įvykusio mažiausiai prieš 40 dienų, esant IF<30 40 proc., II ar III NYHA funkcinei klasei, jei pacientai yra adekvačiai gydomi vaistais ir jų kokybiško išgyvenamumo tikimybė yra ilgesnė nei 1 metai (A lygio įrodymai). (4) IKD efektyviai mažina mirtingumą, mažindamas SKM dažnį pacientams, kuriems pasireiškia KS disfunkcija, sukelta MI, pasireiškusio hemodinamiš kai nestabilia skilveline tachikardija (SkT), jei pacientai yra adekvačiai gydomi vaistais ir jų kokybiško išgyvenamumo tikimybė yra ilgesnė nei metai (A lygio įrodymai). IIa klasė (1) IKD implantavimas yra pagrįstas pacientams, kuriems pasireiškia KS disfunkcija, sukelta MI, įvykusio mažiausiai prieš 40 dienų, kurių IF yra <30 35 proc., I NYHA funkcinė klasė, jei pacientai yra adekvačiai gydomi vaistais ir jų kokybiško išgyvenamumo tikimybė yra ilgesnė nei 1 metai (B lygio įrodymai). (2) Amiodaronas, dažnai skiriamas kartu su β adrenoblokatoriais, gali būti naudingas simptominei SkT gydyti pacientams, kuriems yra KS disfunkcija, sukelta MI, jei vieni β adrenoblokatoriai neveiksmingi (B lygio įrodymai). (3) Pacientams, kuriems pasireiškia KS disfunkcija, sukelta MI, SkT gydyti tinkamas vaistas yra sotalolis, jei β blokatoriai neveiksmingi (C lygio įrodymai). (4) Implantavus IKD pacientams, kuriems pasireiškia KS disfunkcija, sukelta MI, siekiant sumažinti SkT ar SkV epizodų skaičių, gali būti atliekama abliacija naudojant kateterius, chirurginė rezekcija ar farmakologinė terapija medikamentais, tokiais kaip amiodaronas ar sotalolis (C lygio įrodymai). (5) Amiodaronas vaistas, tinkamas simptomams, susijusiems su pasikartojančiomis hemodinamiškai nestabiliomis SkT, mažinti, pacientams, kuriems pasireiškia KS disfunkcija, sukelta MI, kuriems IKD negali būti implantuotas arba jie atsisako IKD implantavimo (C lygio įrodymai). (6) IKD implantacija yra tinkamas būdas gydyti pasikartojančias SkT, pacientams, patyrusiems MI, kurių normali KS funkcija, jei pacientai yra adekvačiai gydomi vaistais ir jų kokybiško išgyvenamumo tikimybė yra ilgesnė nei 1 metai (C lygio įrodymai). IIb klasė (1) Abliacijos naudojant kateterius ar amiodarono vartojimas gali būti alternatyva implantuoti IKD pacientams, kuriems pasireiškia KS disfunkcija, sukelta MI ir yra pasikartojančios hemodinamiškai stabilios SkT, kuriems IF>40 proc. (B lygio įrodymai). (2) Amiodaronas yra tinkamas vaistas pacientams, kuriems pasireiškia KS disfunkcija, sukelta MI, ir kuriems yra IKD implantavimo indikacijos, tačiau jiems negalima arba jie atsisako IKD implantavimo (C lygio įrodymai). III klasė (1) Profilaktinė antiaritminių vaistų terapija nėra indikuotina pacientų, kuriems pasireiškia asimptominės trumpalaikės SkT, mirtingumui mažinti (B lygio įrodymai). (2) I C klasės antiaritminių vaistų neturėtų būti skiriama pacientams, sirgusiems M (A lygio įrodymai). Literatūra: 1. Priori S.G., Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Task Force Report // European. Heart Journal. 2001, 22, p Guidelines 2006 summary 51 šaltinis. 3. Guidelines 2006 summary 8 šaltinis. 4. Douglas P., Zipes et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death executive summary // Eur. Heart J. 2006, 27, p Gydymo menas

27 Gydytojui praktikui Reumatoidinio artrito gydymas: praktinės specialisto rekomendacijos Doc. Egidijus Eviltis, Kauno medicinos universiteto Reumatologijos klinika Gyd. rezidentė Vilda Česnovaitė, Kauno medicinos universitetas Pradžia Gydymo menas, 2006, 9 (132), p Doc. Egidijus Eviltis Lietuvos reumatologų draugijos narys, profesinio domėjimosi sritis su infekcija susiję artritai. Anesteziologijosreanimatologijos gydytoja rezidentė Vilda Česnovaitė Sulfasalazinas Pacientai, kurių sąnarių rentgenogramose yra kelios erozijos, o ligos eiga vidutinio sunkumo, gali būti gydomi sulfasalazino monoterapija. Jam būdinga greita veikimo pradžia (3 6 savaitės) ir mažas rimtų šalutinių reakcijų dažnis. Gydymas pradedamas po 500 mg du kartus per dieną dienų. Jei nėra pykinimo, vėmimo, jautrumo šviesai, odos bėrimo, dozė didinama iki 2 tablečių (1000 mg) du kartus per dieną. Jei po 3 gydymo mėnesių būklė nepagerėja, dozę galima didinti iki 1500 mg 2 k./p. dar 4 savaites. Jei atsakas į gydymą vidutinis, sulfasalazino vartojimą galima tęsti derinant su antru ligos eigą modifikuojančiu vaistu (LEMVR). Dėl retų komplikacijų mielosupresijos, hemolizinės anemijos reiktų kartą per mėnesį atlikti bendrą kraujo tyrimą, 3 mėnesius pradėjus gydymą ir kas 3 4 mėnesius vėliau. Per 1 6 mėnesius atsakas į šiuos vaistus turi būti akivaizdus, jei to nėra, vertinamas poreikis keisti gydymo būdą. Metotreksatas Nė vienas LEMVR nėra toks populiarus gydant RA kaip metotreksatas (MTK). Dauguma reumatologų kaip pradinį LEMVR renkasi metotreksatą, ypač sergantieji sunkia liga, kuri patvirtinta teigiamo RF nustatymu, erozijomis ar nesąnariniais sutrikimais. MTK yra LEM VR su labiausiai numatomu poveikiu. Daugiau nei 50 proc. pacientų MTK vartoja ilgiau nei 3 metus, ilgiau nei kurio kito LEMVR [15]. Pasiekus terapinę vaisto koncentraciją, klinikinis atsakas atsiranda per 3 6 savaites. Pradinė dozė dažniausiai yra 7,5 mg (3 tabletės), geriama iš karto, vieną dieną per savaitę. Dozė yra didinama po 2,5 mg/sav. kas 4 savaites, kol pasiekiama maksimali sąnarių uždegimo kontrolė ar atsiranda toksiškumo simptomų. Būklės pagerėjimui pasiekti dažnai reikalinga mg/sav. dozė. Skiriant didesnę dozę gali atsirasti stomatitas, anoreksija, pykinimas, viduriavimas, bet tai galima sumažinti pridėjus folio rūgšties (1 2 mg/p.), skiriant metotreksato ne peroraliai, o injekcijomis ar mažinant dozę. Šalutines reakcijas gali pašalinti ir vaisto vartojimo nutraukimas 2 savaitėms. Metotreksato poveikis praeina po 4 savaičių nutraukus vaistų vartojimą, bet ligos kontrolė atnaujinama ta pačia doze per 3 4 savaites, vėl pradėjus skirti vaisto. Šalutinių reakcijų atsiranda 7 90 proc. metotreksatą vartojusių sergančiųjų RA. Nepatogumams dėl metotreksato priklauso jo sąlyginis brangumas ir laboratorinio stebėjimo poreikis. Stomatitą, pykinimą, viduriavimą ir (galbūt) alopeciją, sukeltą metotreksato vartojimo, galima sumažinti, neprarandant efektyvumo, lygiagrečiai vartojant folio rūgšties [16]. Kepenų liga, inkstų funkcijos sutrikimas, reikšminga plaučių liga ar alkoholio vartojimas yra reliatyvios gydymo metotreksatu kontraindikacijos. Toksiškumo kepenims rizika yra maža, bet kepenų funkciją reikia sekti. Pagal toksinio poveikio kepenims sekimo rekomendacijas pacientams, vartojantiems metotreksato, reikia atlikti kepenų biopsiją, jeigu kepenų funkcijos žymenys pakinta ir pakitimų išlieka gydymo metu arba nutraukus vaisto vartojimą. Potencialiai pavojingas, netgi keliantis grėsmę gyvybei toksinis poveikis plaučiams gali atsirasti retai, tačiau bet kuriuo metu vartojant metotreksato ir nuo bet kokios jo dozės. Pacientams, vartojantiems metotreksato, gali atsirasti limfoproliferacinių sutrikimų, bet ryšys su medikamentu nevisiškai aiškus. Gydant metotreksatu reikia periodiškai atlikti bendrą kraujo tyrimą ir tirti kepenų funkciją kas mėnesį pirmus 6 mėnesius ir kas 1 2 mėnesius vėliau. Nedideli alanininės ar asparagininės transaminazių padidėjimai turi būti vertinami pakartotinai sumažinus dozę ar nutraukus vaistų vartojimą trumpam laikui. Kiti LEMVR vartojami rečiau. Gydymas į raumenis leidžiamu auksu yra veiksmingas, bet kassavaitinės injekcijos į raumenis reikalingos 22 savaites, kol pereinama prie rečiau skiriamų palaikomųjų dozių. Prieš kiekvieną kassavaitinę injekciją reikia tirti, ar nėra proteinurijos, trombocitopenijos, neutropenijos. Kai pacientai ilgą laiką gydomi (>6 mėnesių), reikia tirti kiekvieną kartą prieš injekuojant, ar nepasireiškia toksiškumas. Nors geriamasis auksas patogesnis už injekuojamąjį, reikalingas ilgas laikotarpis (iki 6 mėnesių), kol matoma akivaizdi gydymo nauda, ir jis mažiau veiksmingas. D-penicilaminas yra efektyvus, bet jo vartojimą riboja nepatogus dozavimo grafikas (t.y. lėtas dozių didėjimas) ir nedažnos, bet potencialiai rimtos komplikacijos, tokios kaip Goodpasture sindromas ar myasthenia gravis. Nustatyta, kad azatioprinas, į puriną panašus mielosupresantas, gali kontroliuoti RA, bet turi daug šalutinių poveikių. Mažos ciklofosfamido dozės yra veiksmingos, bet kancerogeninės. Nors nustatytas ciklosporino A efektyvumas gydant RA, jis dar nėra patvirtintas RA gydyti. Išlieka ginčytina, ar LEMVR reikia duoti tęstiniu ar pridėtiniu būdu pacientams, kuriems liga išlieka aktyvi [10]. Pacientus, kurių liga sunkiai kontroliuojama ir planuojama skirti LEMVR derinį, griežtai rekomenduojama siųsti pas reumatologą. Kai kurie reumatologai pradeda gydyti kelių LEMVR deriniu ir po truputį nutraukia vieno iš šių vaistų vartojimą, kai pasiekiama ligos kontrolė. Dauguma reumatologų vartoja LEMVR derinį gydydami pacientus, kuriems yra tik dalinis atsakas į vieną LEMVR ar kurių liga yra atspari atskiriems LEMVR. Dažniausiai vartojami deriniai yra metotreksatas ir hidroksichlorochinas, metotreksatas ir sulfasalazinas, auksas ir hidroksichlorochinas. 30 Gydymo menas

28 Apžvalga Daugumai pacientų, sergančių aktyviu RA, skiriama NVNU ir bent vieno LEMVR, kartu su (be) maža gliukokortikoidų doze. Jei pastebima ligos remisija, reguliarus gydymas NVNU ar sisteminiais gliukokortikoidais daugiau nebereikalingas. LEMVR kontroliuoja RA, bet ligos neišgydo. Dėl tos priežasties, jei LEMVR pasiekiama remisija ar optimali RA kontrolė, jų vartojimą reikia tęsti palaikomosiomis dozėmis. LEMVR vartojimo nutraukimas reaktyvuoja ligą ar sukelia rikošetinį paūmėjimą ir nėra garantijos, kad ligos kontrolė bus atkurta atnaujinus vaistų vartojimą. Gliukokortikoidai Nors ir dažnai kritikuojami, tačiau kortikosteroidai labai svarbūs gydant RA. Nekyla klausimas, ar verta jų iš viso skirti, bet svarbu, kaip ir kada juos vartoti. Jie sumažina sąnario uždegimą, palengvina sustingimą, nuovargį, kartu padidindami judrumą. Taip pat sumažėja ENG ir CRB, padidėja hemoglobino koncentracija. Be to, pacientams, kurie anksti pradėjo vartoti nedideles prednizono dozes (7,5 mg/p.), palyginti su kontroline grupe po 2 metų, reikšmingai mažiau randama radiologinių sąnario pažeidimo požymių. Nėra tikslių rekomendacijų, kaip skirti kortikosteroidus, bet dažniausiai prednizono dozė neviršija 10 mg/p. vyrams ir 7,5 mg/p. moterims. Prednizonas nevartojamas vienas ar tokiomis dozėmis, kurios visiškai nuslopintų uždegimą. Derinant su kitais vaistais, net mažos dozės gali būti reikšmingos kontroliuojant ligos aktyvumą. Mažos prednizono dozės dažnai skiriamos pacientams, kai RA yra naujai prasidėjęs, kol laukiama lėtai veikiančių LEMVR poveikio. Steroidų skiriama ir kai LEMVR poveikis nepakankamas. Dažniausiai prednizono skiriama gerti vieną kartą per dieną ryte, tačiau kartais, vartojamas du kartus per dieną arba tik vakare, duoda geresnių rezultatų, ypač sumažina rytinį sustingimą. Steroidų dozę reikia mažinti palaipsniui, kelias savaites, mažais žingsneliais (1 2,5 mg/sav.), kol kartojasi artritas. Prednizono dozės, mažesnės nei 5 mg/p., gerai toleruojamos. Didelės intraveninės metilprednizolono dozės (pulsai) greitai palengvina sisteminius RA požymius ar kontroliuoja sąnarių ligos paūmėjimus. Trijų metilprednizolono dozių po 1000 mg suleidimas kasdien veikia greitai, ir kartais poveikis gali išlikti iki 3 4 mėnesių. Tačiau toks gydymas skiriamas ypač retai, tik esant sisteminėms ligos išraiškoms su vidaus organų pažeidimu. Kol RA diagnozė galutinai nepatvirtinta, geriau vengti kortikosteroidų, nes sinovito nuslopinimas gali sutrukdyti parinkti tinkamą LEMVR. Pacientams, vartojantiems sisteminių gliukokortikoidų, kurių liga yra stabili ar gerėjanti, po truputį mažinama dozė, kol jie galutinai nutraukiami vartoti. Vieno sąnario uždegimą galime veiksmingai gydyti intraartikuline ilgai veikiančio kortikosteroido injekcija. Tai kontroliuoja vietinį uždegimą daug mėnesių. Svarbu sąnario punkcijos metu paimti sąnarinio skysčio pasėlį, nes RA gali komplikuotis sepsiniu artritu, ir tuomet jau reiks antibiotikų. Nerekomenduojama į vieną sąnarį skirti daugiau nei 3 4 injekcijas per metus, nors tai nepagrįsta klinikiniais įrodymais. Taigi mažos geriamųjų gliukokortikoidų dozės ir lokalios gliukokortikoidų injekcijos veiksmingai palengvina pacientų, sergančių aktyviu RA, simptomus. Atrodo, kad mažos gliukokortikoidų dozės sulėtina sąnarių pažeidimo progresavimą. Tačiau jų vartojimą riboja šalutinis sisteminių gliukokortikoidų poveikis, ypač kai vartojamos didesnės dozės ilgesnį laiko tarpą. Gliukokortikoidų injekcijos į sąnarį ir periartikulines struktūras yra saugios ir veiksmingos, kai skiriamos patyrusio gydytojo. Ankstyva injekcija į vieną ar kelis labiausiai pažeistus paciento sąnarius gali duoti vietinę ir sisteminę naudą. Rezultatas kartais dramatiškas, bet gali būti laikinas. Greitas būklės pagerėjimas nuo intrasąnarinių gliukokortikoidų padeda užtikrinti pasitikėjimą, kad gydymas gali būti veiksmingas. Pacientas, kuriam pasireiškia vieno ar kelių sąnarių paūmėjimas, gali būti sėkmingai gydomas injekcijomis į šiuos sąnarius ar sąnarį, reikšmingai nekeičiant paskirto vaistų režimo. Vietinės gliukokortikoidų injekcijos taip pat gali leisti pacientui geriau dalyvauti paskirtoje reabilitacijos programoje siekiant atnaujinti prarastą sąnarių funkciją. Ne visus sąnarių uždegimo paūmėjimus sergant RA sukelia ši liga. Reikia pagalvoti ir, prieš vietiškai injekuojant gliukokortikoidų, atmesti sąnarių infekcijos diagnozę. Apskritai į tą patį sąnarį nereikėtų injekuoti daugiau nei vieną kartą per 3 mėnesius. Pakartotinių injekcijų į tą patį sąnarį poreikis ar dauginės injekcijos rodo būtinybę pakartotinai įvertinti visos gydymo programos adekvatumą. Šalutinių sisteminių gliukokortikoidų poveikių daugėja esant didesnei dozei ir ilgėjant gydymo trukmei. Nekomplikuotam RA gydyti prednizolono nereikėtų duoti dozėmis, didesnėmis nei 10 mg per dieną. Reikia dėti visas pastangas, kad jo vartojimas būtų apribotas, skiriant tik trumpais kursais ar, jei reikalingas palaikomasis gydymas, vartojant mažiausią galimą dozę. TNF-α antagonistai Stulbinama RA gydymo pažanga yra vadinamieji biologiniai vaistai. Tai vaistai, veikiantys TNF-α ir IL-1. TNF-α antagonistai pasirodė 1990 metais [17] ir labai pakeitė RA gydymą. Jie pastebimai veiksmingai mažina ligos aktyvumą iki tiek, kad visiška ligos remisija dabar yra pasiekiamas tikslas. Be to, TNF-α antagonistai gali sulėtinti ar sustabdyti sąnarių destrukciją, pastebimai pagerindami sąnarių funkciją ir gyvenimo kokybę. Tačiau šis poveikis tęsiasi, kol vartojami šie vaistai. Gydymo TNF-α antagonistais tikslas pirmiausia yra sumažinti ligos aktyvumą ir struktūrinį pažeidimą. Pagerėjęs uždegimo proceso valdymas dažnai leidžia sumažinti sisteminių gliukokortikoidų dozę. Trys esantys anti TNF-α vaistai skiriasi struktūra. Adalimumabas yra rekombinantinis žmogaus anti TNF-α antikūnas, o infliksimabas yra chimerinis anti TNF-α antikūnas, sudarytas iš nekintamo regiono (Fc) (žmogaus), prijungto prie kintamo regiono (Fv) (murino). Etanerceptas veikia kaip tirpus TNF-α receptorius, kuris užbaigia TNF-α prisijungimą prie natūralaus paviršiaus receptoriaus. Infliksimabo skiriama intravenine infuzija 3 mg/kg. Papildomos infuzijos 2 ir 4 sav., vaisto poveikis išlaikomas palaikomosiomis infuzijomis kas 8 savaites. Etanercepto ir adalimumabo gamintojai juos gamina iš anksto pripildytuose ir paruoštuose švirkštuose, kad pacientas galėtų pats susileisti vaistų po oda. Juos lengva vartoti. Rekomenduojama etanercepto dozė yra 25 mg 2 kartus per savaitę, o adalimumabo 40 mg kas antrą savaitę. Dozes galima pritaikyti didinant vaisto kiekį ar trumpinant intervalą tarp injekcijų. Kiekvienas iš šių anti TNF-α vaistų daugumai pacientų sumažina RA simptomus ir daugeliu atvejų sustabdo kaulų erozijų progresavimą. Tačiau nė vienas nesukelia nuolatinės remisijos, o simptomai pasikartoja po kelių savaičių, nutraukus vaistų vartojimą. Gydymo menas 31

29 Gydytojui praktikui Gydyti etanerceptu infliksimabu parenkami pacientai, kurių RA yra aktyvus ir nėra adekvataus atsako į gydymą LEMVR, įskaitant ir metotreksatą. Taip pat skiriama ir pacientams, jei RA yra ūminis, aktyvus, progresuojantis ir anksčiau negydyta metotreksatu. TNFα antagonistų vartojimo rekomendacijos: 1) gydymas TNF-α antagonistais tinka pacientams, kurių RA aktyvus, atsakas į gydymą LEMVR neadekvatus; 2) TNF-α antagonistų galima skirti kartu su LEMVR vietoje LEMVR ar kitokio vaisto; 3) gydymas TNF-α antagonistais efektyvus pacientams, kuriems neveiksmingas metotreksatas; 4) TNF-α antagonistų kaip pirmos eilės ligos eigą modifikuojančių vaistų vartojimą riboja tai, kad neaiškus ilgalaikis jų poveikis ir didelė kaina; 5) jei LEMVR kontraindikuotini, TNF-α antagonistų galima vartoti kaip pirmos eilės vaistus; 6) visiškas atsakas į juos atsiranda vartojant 12 savaičių, juos galima keisti vieną kitu; 7) jei atsakas neadekvatus, galima skirti didesnę dozę, trumpinti intervalus tarp dozių ar skirti kitų ligos eigą modifikuojančių vaistų. Kai kuriose šalyse yra oficialios rekomendacijos, nurodančios kriterijus, kuriais remiantis parenkami pacientai, kuriuos tikslinga gydyti šiais vaistais [19]. Taigi gydymas TNF-α antagonistais rekomenduojamas, kai metotreksatas ar kitas LEMVR neveiksmingas, liga aktyvi ir nėra kontraindikacijų [19]. Vertinant, kuriems pacientams ir kada skirti TNF-α antagonistų, svarbu ne tik ligos aktyvumas ir struktūrinis pažeidimas, bet ir ligos trukmė bei gydymas gliukokortikoidais. Svarbu radiologinis struktūrinių pažeidimų įvertinimas. Riešų, pėdų rentgenogramas reikia atlikti kas 6 mėnesius pirmaisiais metais, kasmet kitus 3 metus, vėliau kas 2 4 metus. Naudos ir rizikos santykį reikia paaiškinti ir aptarti su pacientu, taip pat ir gydymo kainą. Svarbu pateikti informaciją apie infekcinių ligų ir piktybinių ligų išsivystymo riziką. Taigi manoma, kad gydymas TNF-α antagonistais tinka pacientams, jei RA yra aktyvus ir/ar progresuoja sąnarių pažeidimas ir neefektyvus bent vienas LEMVR, įskaitant metotreksatą, optimaliomis dozėmis. Optimalia metotreksato doze laikoma mg per savaitę, vartojama pro virškinamąjį traktą ar parenteriniu būdu (į raumenis ar po oda). Svarbu, kad šie vaistai netinka visiems sergantiesiems RA, nežinomos ilgalaikio šių vaistų vartojimo pasekmės ir jų kaina yra didelė [18]. Kontaktas su svetimu baltymu (pvz., murinu) sudaro galimybę atsirasti antikūnams vaistams, o tai sumažina jų veiksmingumą. Nėra tiksliai žinoma, ar šie vaistai nedidina limfomos, išsėtinės sklerozės atsiradimo rizikos. Nors šių vaistų galima skirti vienų, jie veiksmingi derinant su LEMVR, ypač metotreksatu. TNF-α vaistai labai efektyvūs, bet dėl didesnės kainos, neaiškių ilgalaikio gydymo pasekmių yra protinga pataupyti šiuos vaistus ligoniams, kuriems yra nepakankamas atsakas į gydymą LEMVR. Interleukinas-1 yra svarbus citozinas, nulemiantis kaulo ir kremzlės pažeidimą esant RA. IL-1 antagonistai gydant RA kliniškai mažiau efektyvūs nei anti TNFα vaistai, bet gali sulėtinti sąnarių pažeidimo progresavimą. IL-Ra skiriamas 100 mg kasdien poodinėmis injekcijomis. Gydymo taktika greičiausiai keisis laikui bėgant, kai bus sukauptos žinios, leisiančios atsakyti į daugelį neaiškių klausimų. Chirurgija Net jei sąnarių uždegimas yra sėkmingai valdomas ir pašalinamas vaistais, pacientai, sergantys lėtiniu RA, gali jausti sąnarių pažeidimo simptomus. Jei, nepaisant optimalaus medikamentinio gydymo, pacientas jaučia nepriimtiną skausmą ir/ar funkcijos apribojimus, sukeltus struktūrinio sąnarių pažeidimo, reikia pagalvoti apie operaciją. Sėkmingiausios chirurginės procedūros yra riešo tunelio atpalaidavimas, metatarsalinių galvučių rezekcija, visiška klubo ir kelio artroplastika. Operacijos baigtys ir komplikacijų dažnis susijęs su operacijų kiekiu (t.y. operacijų skaičiumi per metus, atliktu toje gydymo įstaigoje), operacijos trukme, chirurgo patirtimi, vaistais, paciento vartojamais prieš operaciją, pooperaciniu gydymu ir reabilitacija. *** Paciento ligos ir jos atsako į gydymą stebėjimas kinta pagal ligos sunkumą, aktyvumą, vartojamus vaistus, bet neabejotinai visi pacientai turi būti stebimi. Pacientai, kuriems yra pasiekta remisija, turi būti tiriami kas pusmetį bei, atsižvelgiant į paskirtus medikamentus, atitinkamu dažniu stebimi laboratoriniai ar kitokie požymiai. Kol nepasiekiama ligos remisija, jei atsirado paūmėjimas, būtina dažniau apsilankyti pas šeimos gydytoją. Literatūra: 1. Harris E.D. Jr. Rheumatoid arthritis: pathophysiology and implications for therapy // N. Engl. J. Med. 1990, 322, p Hochberg M.C. Adult and juvenile rheumatoid arthritis: current epidemiologic concepts // Epidemiol. Rev. 1981, 3, p American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines: Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis // Arthritis. Rheum. 1996, 39, p Brook A., Corbett M. Radiographic chantes in erly RA // Ann. Rheum. Dis. 1977, 36, p Pinals R.S., Masi A.T., Larsen R.A. and the Subcommittee for Criteria of Remission in Rheumatoid Arthritis of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for remission in rheumatoid arthritis // Arthritis. Rheum. 1981, 24, p Goldsmith C.H., Boers M., Bombardier C. et al. Criteria for clinically important chantes in outcomes: development, scoring, and evaluation of the rheumatoid arthritis patient and trial profilis // J. Rheumatol. 1993, 20, p Ahlmen M., Sullivan M., Bjelle A. Team versus non-team outpatient care in rheumatoid arthritis: a comprehensive outcome evaluation including an overall health measure // Arthritis. Rheum. 1988, 31, p Spiegel J.S., Spiegel T.M., Ward N.B. Are rehabilitation programs for rheumatoid arthritis patients effective? // Semin. Arthritis. Rheum. 1987, 16, p Allaire S.H., Partridge A.J., Andrews H.F. et al. Management of work disability: resources for vocational rehabilitation // Arthritis. Rheum. 1993, 36, p Pincus T., Callahan L.F. Remodeling the pyramid or remodeling the paradigms concerning rheumatoid arthritis: lessons from Hodgkin s disease and coronary artery disease // J. Rheumatol. 1990, 17, p Greene J.M., Winickoff R.N. Cost conscious prescribing of non-steroidal antiinflamatory drugį for adults with arthritis: a review and suggestions // Arch. Intern. Med. 1992, 152, p Silverstein M.E., Graham D.Y., Senior J.R. et al. Misoprostol reduces serious gastrointesdtinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugį // Ann. Intern. Med. 1995, 123, p Semble E.L., Wu W.C. Antiinflamatory drugį and gastric mucosal Damaze // Semin. Arthritis. Rheum. 1987, 16, p Easterbrook m. Ocular effects and safety of antimalarial agents // Am. J. Med. 1988, 85, p Fehlauer S.C., Carson C.W., Cannon G.W. Two year follow up of treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate: clinical experience in 124 patients // J. Rheumatol. 1989, 16, p Morgan S.L., Bagghott J.E., Vaughan W.H. et al. Supplementation with folio acid during methotrexate therapy for rheumatoid arthritis // Ann. Intern. Med. 1994, 121, p O Dell J.R. Anticytokine therapy a new era in the treatment of rheumatoid artritais? // N. Engl. J. Med. 1999, 340, p Bingham S.J., Buch M.H., Tewnnant A. et al. The impact of escalating conventional therapy in rheumatoid arthritis patients referred for antitumor necrosis factos-alpha therapy // Rheumatology. 2004, 432, p British Society for Rheumatology. Guidelines for pescribing TNF-alfa blockers in adults with rheumatoid arthritis updated 2004: 32 Gydymo menas

30 Gydytojui praktikui Nauja apsauga nuo 2 tipo cukrinio diabeto AKFI ir ARB Pastaruoju metu sparčiai daugėja naujų 2 tipo cukrinio diabeto atvejų. Ligos paplitimas baigia prilygti epidemijos mastui. Cukrinis diabetas (CD) siejamas su nepalankia širdies kraujagyslių ligų prognoze, o jo prognozė prilyginama koronarinės širdies ligos prognozei. Atlikta tyrimų metaanalizė parodė, kad angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai ir angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB) reikšmingai sumažino naujų CD atvejų skaičių, tačiau tikslus CD mažinantis vaistų poveikis dar nėra aiškus. Maždaug 150 mln. žmonių visame pasaulyje serga cukriniu diabetu (CD). Išsivysčiusių šalių situaciją iliustruoja JAV statistika sergančiųjų CD daugiau negu 19 mln. Prognozuojama, kad 2025 metais šia liga sirgs maždaug 300 mln. žmonių. Nustatyta, kad, diagnozavus CD 40-ais žmogaus gyvenimo metais, vidutinis amžius sutrumpėja maždaug 11,6 metų. CD prognozė (svarbu, kad apie 70 proc. sergančiųjų CD miršta nuo širdies kraujagyslių ligų!) prilyginama koronarinės širdies ligos prognozei. Cukrinis diabetas ir širdies bei kraujagyslių ligos Šiuo metu žinoma daug CD rizikos veiksnių. Metabolinis sindromas (dėl rezistencijos insulinui) yra pripažįstamas 2 tipo CD pranašaujančiu požymiu. CD sergantiems ligoniams yra didesnė širdies ir kraujagyslių ligų rizika dėl greičiau progresuojančios aterosklerozės, padidėjusio kraujo krešumo, dislipidemijos ir endotelio disfunkcijos. Rezistencija insulinui vaidina svarbų vaidmenį arterinės hipertenzijos (AH) ir aterosklerozės vystymuisi, todėl dauguma CD sergančių žmonių serga ir šiomis ligomis. Maždaug 50 proc. sergančiųjų AH nustatyta hiperinsulinemija, o 75 proc. sergančiųjų 2 tipo CD vargina padidėjęs arterinis kraujo spaudimas (AKS). Sutrikęs gliukozės metabolizmas nustatomas maždaug 2 iš 3 ligonių, susirgusių ūminėmis širdies kraujagyslių ligomis (maždaug tokiam pat ligonių skaičiui nustatomas gliukozės tolerancijos sutrikimas ir neabejotinas CD). Renino-angiotenzino-aldosterono sistemos vaidmuo Esant rezistencijai insulinui ir veikiant renino-angiotenzino-aldosterono sistemai (RAAS), širdies kraujagyslių sistemoje prasideda neigiami trofiniai pokyčiai. Jie pasireiškia išplitusia periferinių arterijų liga ir širdies kairiojo skilvelio hipertrofija, net jeigu lipidų kiekis ir AKS nepakitę. Hiperinsulinemija stimuliuoja angiotenzino I receptorius, kurie aktyvuoja RAAS ir didina širdies simpatinės nervų sistemos funkciją. RAAS blokatoriai slopina šiuos poveikius, todėl yra efektyvūs CD sergantiems ligoniams: iki 40 proc. sumažina mirštamumą nuo širdies kraujagyslių ligų. Angiotenzino receptorių blokatorių ir angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių svarba: klinikiniai tyrimai Atlikus daugelį didelių perspektyviųjų tyrimų, gauti netikėti rezultatai: antihipertenziniai vaistai sumažino naujų 2 tipo CD atvejų skaičių. Šių tyrimų metu daugiausia buvo tiriami AKF inhibitoriai arba ARB. Buvo atlikta 12 atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizė. Septynių tyrimų metu tirti AKF inhibitoriai, 5 ARB. Iš viso tyrimuose dalyvavo tiriamųjų, iš jų tyrimų pradžioje nesirgo CD. Tiriamieji sirgo AH arba jiems buvo mažiausiai vienas širdies kraujagyslių ligų rizikos veiksnys. Tyrimų metu AKF inhibitoriai ir ARB buvo lyginami su placebu, diuretikais, β blokatoriais, kalcio kanalų antagonistais. Tyrimų trukmė svyravo nuo 1 iki 6,1 metų. Metaanalizė parodė, kad, vartojant AKF inhibitorių arba ARB, naujų 2 tipo CD atvejų sumažėjo nuo 4 iki 87 proc. Lentelėje pateikti AKF inhibitorių ir ARB tyrimų rezultatai, rodantys naujų CD atvejų riziką. Nustatyta, kad, vartojant AKF inhibitorių, naujų CD atvejų rizika sumažėjo vidutiniškai 27 proc., vartojant ARB 23 proc., t.y. CD rizika sumažėjo nuo 17,4 iki 14,3 atvejų 1000 ligonių per metus. Gauti tyrimų rezultatai turi svarbią reikšmę, nes daugelis širdies kraujagyslių ligų, pvz., koronarinė širdies liga, AH, įgytas širdies nepakankamumas, yra susijusios su rezistencija insulinui ir padidėjusia CD atsiradimo rizika. 2 tipo CD reikšmingai pablogina ilgalaikę širdies kraujagyslių ligų prognozę, todėl labai svarbu jo išvengti. Nustatyti ir kai kurie atliktų tyrimų trūkumai: tik 9 iš 12 tyrimų buvo dvigubai akli, tyrimų metu taikytas skirtingas CD apibrėžimas. ALPINE tyrimo metu naujų CD atvejų reikšmingai sumažėjo kandesartano grupėje, palyginti su atenololio grupe (87 proc.), tačiau tirti tik 392 ligoniai, o tyrimas buvo trumpas. Atliekant VALUE tyrimą tiek valsartano, tiek ir amlodipino grupėje panašiam ligonių skaičiui AKS mažinti buvo skirtas papildomas gydymas diuretikais ir/ arba β blokatoriais, taigi reikšmingas naujų CD atvejų sumažėjimas (23 proc.) amlodipino grupėje negali būti aiškinamas kitų medikamentų padidėjusia rezistencija insulinui. Kitų tyrimų metu papildomai skirti medikamentai irgi galėjo turėti įtakos naujų CD atvejų skaičiaus skirtumui tarp grupių, tačiau VALUE tyrimo metu nustatytas 23 proc. sumažėjimas buvo panašus į metaanalizės metu gautus rezultatus vartojant ARB. Vaistų, slopinančių RAAS, veikimo mechanizmas Vaistų, kurie mažina CD riziką, veikimo mechanizmas yra teorinis. AKF inhibitoriai ne tik blokuoja angiotenzino I virsmą angiotenzinu II, bet ir padidina bradikinino kiekį, slopindami kinazę II. Tomiyama ir kt. įrodė, kad žiurkėms, kurioms padidėjęs AKS, skiriant AKFI padidėja jautrumas insulinui, nes padaugėja endogeninių kininų. Esant didesniam kininų kiekiui, susidaro daugiau prostaglandinų (PG E1 ir PG E2) bei azoto oksido, kuris pagerina gliukozės meta 34 Gydymo menas

31 Gydytojui praktikui CAPPP STOP-2 HOPE LIFE ALLHAT ANBP2 SCOPE ALPINE CHARM SOLVD VALUE PEACE Apibendrinti visi Apibendrinti AKF inhibitoriai Apibendrinti ARB Maža 2 tipo CD tikimybė Reliatyvi rizika 0,79 0,96 0,66 0,75 0,70 0,68 0,81 0,13 0,78 0,26 0,77 0,83 0,75 0,73 0,77 Didelė 2 tipo CD tikimybė Lentelė. Įvairių angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitorių ir angiotenzino receptorių blokatorių (ARB) tyrimų metu nustatyta cukrinio diabeto CD rizika bolizmą ir padidina raumenų jautrumą insulinui. Be to, AKF inhibitoriai ir ARB plečia periferines kraujagysles, todėl pagerėja skeleto raumenų pagrindinės insulino veikimo vietos aprūpinimas krauju. Morel ir kt. tyrimai įrodė, kad 12 savaičių skiriant enalaprilio 14 nutukusių sergančių AH ir dislipidemija ligonių, pagerėjo jų jautrumas insulinui. Panašus rezultatas gautas ir skiriant kaptoprilio. CD pasireiškimui turi reikšmės ir adipocitų funkcija. Subrendę adipocitai yra glaudžiai susiję su RAAS. Manoma, kad padidėjęs angiotenzino II kiekis slopina preadipocitų diferenciaciją į subrendusius adipocitus, dėl to sutrinka riebalinių ląstelių gebėjimas kaupti riebalus. Riebalai pradeda kauptis kepenyse, skeleto raumenyse, kasoje, todėl padidėja rezistencija insulinui. Vartojant AKF inhibitorių arba ARB, sumažėja angiotenzino II, skatinama preadipocitų diferenciacija į subrendusius adipocitus, persiskirsčius riebalams periferiniuose audiniuose, padidėja jautrumas insulinui. Kita teorija teigia, kad ARB ir AKF inhibitoriai saugo kasos β ląsteles, slopindami vazokonstrikcinį angiotenzino II poveikį ir pagerindami kasos salelių kraujotaką. Eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai rodo, kad, blokuojant angiotenzino II poveikį (vartojant AKF inhibitorių arba ARB), padidėja jautrumas insulinui, pagerėja gliukozės transportas skeleto raumenyse, kasos kraujotaka ir taip sumažėja CD rizika. Naujausių eksperimentinių tyrimų su gyvūnais bei žmogaus ląstelių kultūromis metu nustatyta, kad ARB aktyvina peroksisominių proliferatorių aktyvinamus γ receptorius (PPAR-γ). Šie receptoriai, esantys ląstelės branduolyje, dalyvauja genų transkripcijoje ir vaidina svarbų vaidmenį reguliuojant gliukozės ir riebalų apykaitą. Ne tik AKS mažinantis, bet ir metabolinis eprosartano veikimas ARB yra naujausia antihipertenzinių vaistų klasė, pasižyminti ne tik efektyviu AKS mažinančiu poveikiu, bet ir metaboliniu veikimu. Eprosartanas, naujas ARB, pasižymi maža sąveikos su kitais vaistais tikimybe, nes jo metabolizme nedalyvauja citochromo P450 sistema. Todėl jis gali būti naudingas daug vaistų vartojantiems pacientams. Eprosartanas veiksmingai sumažina ne tik diastolinį, bet ir sistolinį AKS, taip pat efektyviai sumažina pulsinį spaudimą, be to, yra gerai toleruojamas bei pasižymi antiateroskleroziniu poveikiu. Eprosartanu gydant AH ir 2 tipo CD sergančiuosius ne tik daugumai pacientų pasiekiamas tikslinis AKS, bet taip pat sumažėja ir insulino koncentracija nevalgius bei rezistentiškumas insulinui. AKFI ir ARB pirmos eilės ikihipertenziniai vaistai esant rizikos veiksniams AKF inhibitoriai arba ARB yra pirmos eilės antihipertenziniai vaistai esant padidėjusiam gliukozės kiekiui nevalgius arba sergant metaboliniu sindromu dėl daugelio priežasčių, tarp jų ir siekiant sumažinti 2 tipo CD riziką. Žmonėms, nesergantiems CD arba metaboliniu sindromu, kurių aukštas normalus AKS (nuo 120/80 iki 139/89 mmhg), yra padidėjusi širdies kraujagyslių ligų rizika. Remiantis naujomis 7 Jungtinio nacionalinio komiteto rekomendacijomis, toks AKS yra ikihipertenzinis. Kai kurie iš dažniausiai vartojamų antihipertenzinių vaistų, ypač tradiciniai β blokatoriai (metoprololis ir atenololis) bei didelėmis dozėmis diuretikai (hidrochlortiazidas ir chlortalidonas), mažina jautrumą insulinui ir padidina naujo 2 tipo CD pasireiškimo riziką. Tik karvedilolis, β ir α 1 adrenoreceptorių blokatorius, turintis antioksidacinių savybių, truputį padidina jautrumą insulinui. Unikalios širdį apsaugančios RAAS sistemą veikiančių vaistų savybės Tuo tarpu AKF inhibitoriai ir ARB ne tik veiksmingai, kaip ir kiti vaistai, mažina AKS, bet pasižymi ir unikaliomis širdį apsaugančiomis savybėmis: pagerina endotelio funkciją bei mažina kairiojo skilvelio hipertrofiją veiksmingiau negu kiti antihipertenziniai vaistai. Jie taip pat mažina mirtingumą, miokardo infarkto, insulto ir revaskuliarizacijos operacijų riziką. Įrodyta, kad AKF inhibitoriai saugo nuo oksidacinio streso sindromo ir baltymų glikozilinimo. Šie vaistai yra gerai toleruojami, ypač ARB, kurių nepageidaujami poveikiai prilyginami placebui. *** Ligoniams, kuriems pasireiškia rezistencija insulinui, t.y. metabolinis sindromas, AH, padidėjęs gliukozės kiekis nevalgius, šeimoje buvęs CD, nutukimas, įgytas širdies nepakankamumas ir kiti 2 tipo CD rizikos veiksniai, reikėtų skirti AKF inhibitorių arba ARB. Tačiau dar reikia papildomų tyrimų, kuriais būtų patvirtintas AKF inhibitorių ir ARB prevencinis nuo 2 tipo CD poveikis. Šiuo metu ši indikacija dar, deja, nėra patvirtinta nė vienam šių medikamentų. Literatūra: 1. Abuissa H., Jones P.G., Marso S.P. et al. Angiotensin converting enzime inhibitors or angiotensin receptor blockers for prevention of type 2 diabetes. A meta analysis of randomized clinical trials // Journal of the American college of cardiology. 2005, vol. 46, Nr. 5, p American diabetes association. Hypertension management in adults with diabetes // Diabetes care January, vol. 27, supp. 1, p Janke J., Schupp M., Engeli S. et al. Angiotensin type 1 receptor antagonists induce human in-vitro adipogenesis through peroxisome proliferator-activated receptor-gamma activation // J. Hypertens. 2006, 24, p Ametov A.S., Demidova T.Iu., Kosykh S.A. An AT-II blocker in patients with type II diabetes and arterial hypertension // Klin. Med. (Mosk). 2006, 84, p Gydymo menas

32 Apžvalga Atopinio dermatito gydymas Gyd. Arūnas Petkevičius Kauno medicinos universiteto Odos ir venerinių ligų klinika Atopinis dermatitas (AD) yra viena iš dažniausių alerginių odos ligų: Europos šalyse šia liga serga apie proc. ikimokyklinio amžiaus vaikų ir 1 3 proc. suaugusiųjų. Apie 50 proc. sergančiųjų atopiniu dermatitu nustatoma astmos, alerginio rinito, konjunktyvito diagnozė ar alerginio kontaktinio dermatito diagnozė. Išsivysčiusiose šalyse AD atvejų per pastaruosius 30 metų padaugėjo 2 3 kartus. AD labai didelę įtaką turi pacientų gyvenimo kokybei, sukeldamas diskomfortą, pyktį, miego sutrikimus, sumažėjusį pasitikėjimą savimi. Atopinis dermatitas yra lėtinis uždegimas, kuriam būdinga recidyvuojanti eiga, intensyvus odos niežėjimas, odos sausmė, simetrinis bėrimo elementų išsidėstymas, lichenifikacija bei komplikuota eiga dėl antrinių bakterinių, virusinių ar grybelinių infekcijų bei gyvenimo kokybės apribojimai. Atopinio dermatito etiopatogenezė nėra visiškai išaiškinta, tačiau žinoma, kad ligos atsiradimui turi reikšmę paveldėjimas, imuninės sistemos disbalansas (sutrinka ląstelinis imunitetas) ir epidermio barjerinės funkcijos sutrikimai (sebostazė dėl riebalų struktūrinių pokyčių) bei įvairūs alergenai (kontaktiniai alergenai, maisto dirgikliai, emocinė įtampa), padidėjęs odos infekuotumas (auksinio stafilokoko (S.aureus) kolonizacija odoje) (pav.). Atopinio dermatito gydymas yra pakopinis, kompleksinis ir ilgalaikis, todėl turi būti veiksmingas ir saugus. Šiuolaikinis AD gydymas paremtas naujų daugiacentrių klinikinių tyrimų rezultatais. Atopinio dermatito gydymo tikslai: Maksimaliai sumažinti niežėjimą bei uždegimo sukeltus odos pokyčius. Atkurti epidermio barjerinę funkciją. Siekti ligos eigos remisijos, užkirsti kelią komplikacijų išsivystymui. Gydyti gretutines ligas, kurios pablogina AD eigą. Šiems tikslams pasiekti taikomos bendrinės ir specifinės priemonės. Visiems pacientams: Prevencija ir informacija. Alergenų bei provokuojančių veiksnių pašalinimas. Emolientai. Lokalūs antimikrobiniai preparatai. Individualiai, atsižvelgiant į ligos eigą: Vietinė terapija gliukokortikosteroidais. Sisteminiai antihistamininiai. Sisteminiai antibiotikai. Sisteminiai imunomoduliatoriai. Fototerapija ir fotochemoterapija. Naujausios gydymo technologijos: Vietiniai imunomoduliatoriai (takrolimas ir pimekrolimas). Fototerapijos naujovės. Sisteminiai nauji produktai (pvz., anti-tnfα). Prevencija Nustatyta, jog, jei vienas iš tėvų serga atopiniu dermatitu, tikimybė, kad vaikai paveldės polinkį sirgti šia liga, siekia daugiau kaip 50 proc. Todėl nėštumo metu ir maitinant krūtimi būtina vengti maisto ir medikamentinių alergenų, kurie įjautrina vaisių ir kūdikį. Pagimdžius rekomenduojama bent 6 mėn. maitinti krūtimi, nes su motinos pienu kūdikis gauna visų nepakeičiamų imunoglobulinų ir fermentų. Atopinio dermatito prevencijai labai reikšmingas tėvų mokymas apie buitinius ar maisto alergenus, jų įtaką organizmo sensibilizacijai bei ligos eigai, be to, vaiko tėvams svarbu suprantamai paaiškinti kūno odos priežiūros ypatumus (1 lentelė). 1 lentelė. Patarimai tėvams Prausimas ir maudymas kuo trumpiau maudyti vonioje vanduo neturėtų būti karštas vengti chloruoto vandens naudoti prausimosi aliejus, nešarmines prausimosi priemones po prausimosi sutepti emolientais (per 3 5 min.) Apatiniai drabužiai medvilniniai, švelnūs, nedažyti vengti vilnonių ir sintetinio pluošto drabužių šiltai nerengti, kad neprakaituotų Žaidimai vengti kailinių, pliušinių žaislų, kurie kaupia dulkes, kuriuos sunku išvalyti ir išplauti saugoti, kad žaidimo metu, ypač išbertos vietos, nesiliestų prie kilimo, smėlio, gyvūnų Mitybos ir vaiko odos būklės dienoraščio rašymas Aplinkos tvarkymas Pav. Odos būklės Alergenas T-ląstelės Alergenas Epidermis Epidermis Arūnas Petkevičius, gydytojas dermatovenerologas, Kauno medicinos universiteto Odos ir venerinių ligų klinikos lektorius. Profesinio domėjimosi sritys: bendroji dermatologija, laimo liga, lytiškai plintančios ligos, virusinės dermatozės. Dalyvavo mokslinėse konferencijose JAV, Vokietijoje, Švedijoje, Italijoje, Ispanijoje, Prancūzijoje, Belgijoje. Sveika oda Stratum corneum Sausa oda Stratum corneum Gydymo menas 37

33 Gydytojui praktikui 2 lentelė. Atopinį dermatitą provokuojantys veiksniai Maistas Inhaliuojamieji alergenai (dulkių erkutės, naminių gyvūnų pleiskanos, plaukai, augalų žiedadulkės, įvairios pelėsių ir grybų sporos, kosmetika) Odos infekcija (S.aureus, grybeliai, virusai) Kontaktiniai dirgikliai (vilna, sintetika, šilkas) Odos sausmė (dažnas maudymasis, detergentų naudojimas) Hormonų pokyčių nulemti veiksniai (nėštumas, mėnesinių ciklo sutrikimai, skydliaukės ligos) Atmosferos dirgikliai Emocinis fonas Gyvenamoji vieta Somatinės ligos 3 lentelė. Šlapalo preparatų rūšys Losjonai: Excipial U Hydrolotion (Carbamidi 2 % 200 ml) Excipial U Lipolotion (Carbamidi 4 % 200 ml) Eucerin (Carbamidi 3 % 250 ml, 30 ml) Eucerin (Carbamidi 10 % 50 ml) Menalind derm (Carbamidi 3 % 300 ml su nakvišos aliejumi) Kremai: Eucerin (Carbamidi 5 % 75 g) Menalind derm (Cr.Carbamidi 10 % 100 ml kremas su nakvišos aliejumi) Eucerin (Cr.Carbamidi 10 % 100 g, kremas kojoms) Cr.Carbamidi 5 % 35 g Tepalai: Eucerin (Carbamidi 10 % 50 g) Sudėtiniai preparatai su šlapalu: Kerasal tepalas (Carbamidi 10 %, Ac.Salicylici 5 % 50 g) Kerasal skystis (Carbamidi 2 %, Ac.Salicylici 2 % 100 ml) Esminis sėkmingo sergančiųjų atopiniu dermatitu gydymo garantas yra alergenų ir provokuojančių veiksnių pašalinimas (2 lentelė). Organizmą gali įjautrinti maisto, inhaliuojamieji ar buitiniai, kontaktiniai alergenai. Dažniausi (obligatiniai) maisto alergenai yra pienas, žuvis, kiaušinio baltymas, riešutai, medus, citrusiniai vaisiai, braškės ir kt. Maisto produktuose esantys konservantai ir dažo medžiagos gali sukelti pseudoalergines reakcijas. Sureguliuoti dietą ypač svarbu kūdikiams ir mažiems vaikams, nes kitu atveju AD gydymas būtų neveiksmingas (iki 10 proc. atvejų). Maisto alergenai nustatomi atliekant odos dūrio ir specifinius IgE mėginius bei skiriant eliminacines dietas ir/ar provokacinius geriamuosius mėginius su maisto alergenais. Tačiau reikia pabrėžti, kad šie mėginiai atliekami tik ligos remisijos metu. Kontaktiniai alergenai (suaugusiesiems) nustatomi atliekant standartinius lopelinius mėginius. Siekiant išvengti kontaktinių alergenų, rekomenduojama rengtis natūralaus pluošto ar odiniais drabužiais, vengti vilnonių ar sintetinių rūbų. Namų aplinkoje nelaikyti gyvūnų (kačių, šunų, paukščių). Atsisakyti pūkinės ar sintetinio pluošto patalynės. Aplinkoje vengti aštrių kvapų ir tabako dūmų, kai kurių (pvz., lazdynų) žydinčių augalų. Sergant AD labai svarbi tinkama kasdienė odos priežiūra. Reikalavimai kūno priežiūrai. Naudoti neutralias be šarmų odos prausimosi priemones, vengti tiesioginio kontakto su skalbikliais ir plovikliais. Po maudymosi būtinai drėgną, nespėjusią nudžiūti odą tepti emolientais. Maudantis galima naudoti medicininius vonios aliejus (pvz., Balmandol ir kt.). Emolientai Neginčytinai įrodyta, kad visiems sergantiesiems AD yra pažeistas epidermio apsauginis barjeras, t.y. oda išsausėja, todėl šiems pacientams privaloma nuolat naudoti emolientus. Emolientai yra riebalinės vietiškai naudojamos medžiagos, kurios drėkina, minkština ir saugo odą bei gleivines nuo išorinių dirgiklių. Šių preparatų sudėtyje nėra jokių gydomųjų medžiagų, dažomųjų priedų, kvapiųjų medžiagų. Esant sausai odai, dėl pažeistų tarpmembraninių jungčių atsiranda galimybė kontaktiniams alergenams sąveikauti su T limfocitais (tai palaiko odos uždegimą). Sveikos odos epidermyje imuninių ląstelių nėra. Emolientai ne tik sumažina vandens trūkumą, bet ir pasižymi uždegimą mažinančiu bei niežėjimą slopinančiu poveikiu, be to, šios medžiagos normalizuoja odos barjerinę funkciją. Rekomenduojama vietinius emolientus naudoti ne mažiau kaip 2 kartus per dieną. Emolientų savybės Įvairūs emolientai skiriasi savo organoleptinėmis savybėmis, ingredientais, tačiau į visų sudėtį įeina 4 komponentai: 1) lipidai, 2) humektantai, 3) emulsikliai, 4) konservantai. Preparatai pagal lipidų kiekį gali būti kelių formų: losjonas, kremas, tepalas. Humektantai tai medžiagos, sulaikančios vandenį raginiame epidermio sluoksnyje: šlapalas (urea), pieno rūgštis, citratai, aminorūgštys. Šios medžiagos įeina į epidermio natūralaus drėkinamojo faktoriaus sudėtį. Emolientų sudedamosios dalys, dažniausiai emulsikliai ir konservantai, gali sukelti nepageidaujamus poveikius: alerginius ir iritacinius kontaktinius dermatitus, urtikarijas, pigmentacijos pokyčius. Balmandol aliejus (sudėtyje yra migdolų aliejaus, parafino aliejaus, vitamino E) medicininis aliejus voniai ir trynimams be detergentų ir emulsiklių: vandens paviršiuje sudaro ploną plėvelę, kuri, baigus maudytis, kūną padengia plonu apsauginiu, riebiu sluoksniu, neleidžiančiu išdžiūti odai; palaiko reikiamą odos hidrataciją; suteikia odai elastingumo ir atsparumo neigiamiems išorės poveikiams bei alergenams; gerina ir normalizuoja odos būklę, maitina odą; todėl vartojamas odos priežiūrai sergant atopiniu dermatitu. Tinka kūdikio, vaiko ir suaugusiojo odai. 38 Gydymo menas

34 Apžvalga Dažniausiai taikomas tradicinis išorinis-vidinis gydymas. Šio gydymo būdo esmė yra ta, kad oda padengiama nefiziologiniais lipidais, sumažinamas transepiderminis drėgmės netekimas, padidinamas lipidų kiekis raginiame sluoksnyje. Neseniai sukurti emolientai, į kurių sudėtį įeina fiziologiniai lipidai (keramidai) ir keratinai. Šie ingredientai lengvai įsigeria ir skatina tarpląstelinių lipidų gamybą. Tai yra vadinamasis vidinis-išorinis gydymas. Gydant šios kartos emolientais, stabilus efektas pasireiškia po mėnesio. Taip aiškinama tuo, kad keratonicitų transformacija į korneocitus trunka 14 dienų. Ir korneocitai nuo sveikos odos pasišalina per 14 dienų. Plačiai atopiniam dermatitui gydyti taikomi šlapalo (urea) preparatai. Urea įeina į epidermio natūralaus drėkinamojo faktoriaus sudėtį. Nustatyta, kad alerginių reakcijų rizika nekyla, kai vartojama mažesnė nei 5 proc. šlapalo koncentracija. Be to, nustatyta, kad 2 proc. šlapalo emulsijos gali prijungti tokį pat vandens kiekį (epidermio ląstelių hidratacija), kaip ir kiti preparatai, turintys didesnę karbamido (10 12 proc.) koncentraciją. Taip pat nustatyta, kad 10 proc. šlapalo kremas su pieno rūgštimi nesukelia epidermio atrofijos, o tos pačios koncentracijos karbamido tirpalas sukelia odos atrofiją. Šiandien dermatologų vienareikšmiškai sutarta, kad ūminio odos uždegimo metu sergantiesiems AD gydyti rinktis mažesnės nei 5 proc. koncentracijos šlapalo preparatus proc. šlapalo preparatus rinktis tik tais atvejais, jei odos uždegimas lėtinis, niežuliui slopinti. Šlapalo preparatų rūšys pateiktos 3 lentelėje. Antrinės infekcijos gydymas (antibiotikai vietiškai ar per os). Kaip žinoma, daugiau nei 90 proc. atvejų sergančiųjų atopiniu dermatitu odos paviršiuje dėl sutrikusios apsauginės barjerinės odos funkcijos aptinkama S.aureus ar pelėsinio grybelio (Pityrisporium ovale) kolonizacija. Ši mikroflora veikia kaip superantigenai ir skatina ligos progresavimą bei atsinaujinimą. Odos infekcijos židiniams šalinti rekomenduojama vietiškai skirti antibiotikų (pvz., Ac.fusidicum) ar antiseptinių medžiagų (pvz., 2 % Chlorhexidinum). Jei bėrimus niežti arba uždegimo židiniai išplitę, šlapiuojantys, tikslinga skirti sisteminį gydymą antibiotikais (penicilinu, cefaleksinu, kindamicinu (kai pacientas jautrus penicilinui), siekiant apsaugoti nuo antrinės piodermijos išsivystymo. Eritromicino dėl rezistentiškumo auksiniam stafilokokui skirti nerekomenduojama. Pityrisporium ovale kolonizacija dažniausiai nustatoma, kai AD pažeidimai yra nugaros, sprando odoje, tuomet tikslinga skirti vietinį antimikrobinį gydymą azolais. Šiuo metu pagrindiniai preparatai odos uždegimui mažinti yra vietiniai gliukokortikosteroidai (GK). Jie pasižymi uždegimą slopinančiu, vazokonstrikciniu, imunosupresiniu bei antiproliferaciniu poveikiu. Vietiškai vartojami GK pagal jų uždegimą mažinan 4 lentelė. Vietiškai vartojamų gliukokortikosteroidų (GK) klasifikacija pagal jų uždegimą mažinančio poveikio stiprumą [13] Klasė Vaistas Sudėtiniai preparatai I. Silpnai veikiantys GK II. Vidutinio stiprumo GK III. Stiprūs GK IV. Labai stiprūs GK Hydrocortisoni acetas (Hydrocortison DAK) 0,25 1,0 % kremas, tepalas. Prednisolonum (Linola-HN, Premandol) 0,2 0,5 % losjonas, kremas, tepalas. Dexametasonum kremas, tepalas. Flumetasonum pivalas 0,02 % Triamcinoloni acetonidum (Ftorocort, Polcortolon) 0,03 0,1 % aerozolis, kremas, tepalas. Hydrocortisoni butyras (Latycort) 0,1 % losjonas, kremas, tepalas. Methylprednisoloni aceponas (Advantan) 0,1 % kremas, tepalas, (Advantan Milk) 0,1 % odos emulsija. Fluticasoni propionas (Cutivate) 0,05 % kremas, 0,005 % tepalas. Betamethasoni valeras (Betnovate, Celestoderm-V) 0,05 0,1 % losjonas, kremas, tepalas. Betamethasoni dipropionas (Kuterid) 0,05 % kremas, tepalas. Mometasoni furoas (Elocon) 0,1 % losjonas, kremas, tepalas. Fluocinoloni acetonidum (Fucilar, Synalar, Synaflan) 0,025 % kremas, tepalas, gelis. Budesonidum (Apulein) 0,025 % kremas, tepalas. Halcinonidum (Betacorton) 0,1 % kremas, riebus kremas, losjonas 0,1 1 %. Clobetasoli propionas (Dermovate) 0,05 % losjonas, kremas, tepalas. čio poveikio stiprumą skirstomi į 4 klases (4 lentelė). GK poveikis priklauso nuo bėrimų lokalizacijos, vaisto pagrindo, stiprumo klasės, koncentracijos. Šių vietinių preparatų ilgalaikį vartojimą riboja jų nepageidaujami poveikiai: odos atrofija, telangiektazės, strijos, steroidiniai spuogai, hipertrichozė. Vietinių GK sudėtinės medžiagos (parabenai, propileno ir benzilo alkoholis, izopropilo palmitatas ir kt.) gali sukelti sensibilizaciją. Sisteminis GK nepageidaujamas poveikis pogumburio-antinksčių grandinės slopinimas yra daugiau teori Fucidin H (+fuzidino r.), Hyoxysonum (+oksitetraciklinas), Oxycort (+oksitetraciklinas), Cortomycetin (+chloramfenikolis). Alpicort (+salicilo r.), Alpicort F (+estradiolis+salicilo r.), Dermasolon (+klokvinolis), Linola-H-compositum N (+neomicinas). Lorinden A (+salicilo r.), Lorinden C (+kliokvinolis), Lorinden N (+neomicinas). Polcortolon TC (+tetraciklinas). Fucicort (+fuzidino r.) Kuterid G (+gentamicinas) Flucinar N (+neomicinas) Betacorton Cream (+šlapalas), Betacorton Fatty Cream (+šlapalas), Betacorton S (+salicilo r.). Excipial U lipolosjonas (sudėtyje yra 36 proc. lipidų ir 4 proc. šlapalo (urea)): suteikia odai elastingumo ir atsparumo neigiamiems išorės poveikiams bei alergenams; gerina ir normalizuoja odos būklę, maitina odą; ramina niežulį; todėl vartojamas odos priežiūrai sergant atopiniu dermatitu. Tinka kūdikio, vaiko ir suaugusiojo odai. Gydymo menas 39

35 Apžvalga nis. Dažniausiai vietinių GK nepageidaujamų poveikių atsiradimas priklauso nuo netinkamo jų vartojimo ar nesaugaus preparato parinkimo. Kiekvienam ligoniui individualiai būtina paskirti reikiamo poveikio nuo uždegimo stiprumo klasės ir formos GK, atsižvelgiant į bėrimo lokalizaciją bei paciento amžių. Vietiškai vartojamų GK stiprumo klasė tiesiogiai neatspindi nepageidaujamų poveikių intensyvumo. Gydymo sėkmę lemia preparato atitinkamo pagrindo parinkimas. Tepalais gydomas lėtinis uždegimas, storiausios epidermio sritys, lichenifikuotos vietos. Kremą reikia skirti ūminei ar poūmei stadijai, raukšlių sritims. Esant ūminei stadijai šlapiuojančioms vietoms ir galvos plaukuotajai daliai gydyti efektyviausiai veikia emulsijos (losjono) pagrindu vietiniai GK. Kadangi 85 proc. ligonių suserga per pirmuosius 5 gyvenimo metus, svarbu parinkti gydymo metodikas, užtikrinančias vietinių GK saugumą. Multicentriniai klinikiniai tyrimai patvirtino, kad methylprednisoloni aceponas 0,1 % emulsiją galima skirti kūdikiams nuo 4 mėnesių amžiaus. Šis šiuolaikinis 3- ios klasės vietinis GK pasižymi geromis organoleptinėmis savybėmis, pakanka tepti 1 kartą per dieną. Skiriant pacientui gydymą, reikia atsižvelgti į bendruosius gydymo vietiniais GK principus: Sunkūs paūmėjimai (III klasė, stiprūs) tepti 1 k. per dieną. Jei po 3 5 d. nėra poveikio peržiūrėti gydymo taktiką. Vartoti kursais (iki 2 savaičių), po to pereiti prie emolientų ir/ar vietinių imunomoduliatorių terapijos. Būklei labai pablogėjus, pratęsti iki 3 4 savaičių. Veidas, raukšlės, tarpvietė silpni ir vidutinio stiprumo GK. Kitų kūno dalių vidutinio ir stipraus veiksmingumo preparatai. Kūdikiams, vaikams (ypač plonos odos sritims) riboti senos kartos (flucinaras, ftorokortas ir kt.) GK vartojimą ar atsisakyti. Dėl okliuzijos efekto nerekomenduojama ilgesnį laiką vartoti raukšlių (susiliejančių paviršių) srityse. Niežėjimui slopinti paūmėjus AD skiriama antihistamininių preparatų, kurie mažina niežėjimą ir uždegimą, pasižymi sedaciniu poveikiu. Pirmosios kartos antihistamininiai vaistai nepraeina pro hematoencefalinį barjerą, todėl jų poveikis gydant AD silpnesnis. Šių preparatų tikslinga skirti tik trumpais kursais prieš miegą, jei niežėjimas stiprus. Naujos kartos antihistamininiai preparatai (desloratidinas, levocetirizinas, teksotenadinas) nesukelia sedacijos, nebūdingas anticholinerginis ir kardiotoksinis poveikis, nesukelia tachifilaksijos. Vaikams nuo dvejų metų galima rekomenduoti loratadino ar cetirizino. Naujos kartos antihistamininiai preparatai (desloratadinas, feksofenadinas) ypač rekomenduojami, jei kartu pasireiškia astma ir/arba alerginis rinitas. Foto/fotochemoterapija Sergant AD ir kitais uždegimais daugelio pacientų būklė pagerėja nuo natūralių saulės ultravioletinių (UV) spindulių. Šis natūralus pastebėjimas leido sukurti foto/fotochemoterapijos metodus. Vidutinio ir sunkaus laipsnio AD gydyti plačiai taikoma UVA-1 ( nm ilgio) ir UVB (311 nm ilgio spinduliai) selektyvi fototerapija, PUVA vonios (psoraleno tirpalas ir UVA spinduliai) fotochemoterapija. Klinikinių tyrimų rezultatai parodė, kad, gydant didelių dozių UVA-1 spinduliais ir PVA voniomis, sunkios eigos AD pagerėja labiau, palyginti su plataus spektro UVA ir UVB spindulių terapija. Be to, kito tyrimo rezultatai parodė, kad UVB fototerapija netinka gydyti staiga paūmėjus AD ir rekomenduojama įsisenėjusiems ligos atvejams gydyti. Fototerapijos dėl kancerogeninės rizikos negalima skirti jaunesniems kaip 12 metų vaikams. Fototerapiją galima derinti su išoriniais steroidais ir emolientais. Vietiniai imunomoduliatoriai Naujausi AD gydymo preparatai yra vietiniai imunomoduliatoriai (tacrolimus ir pimecrolimus). Šie preparatai yra makroloktaminiai kalcineurino inhibitoriai jie selektyviai blokuoja uždegimo mediatorių citokinų gamybą ir išskyrimą iš T-limfocitų. Atsitiktinės atrankos dvigubai koduotų placebu kontroliuojamų tyrimų rezultatai parodė, kad vietinių imunomoduliatorių uždegimą slopinantis poveikis prilygsta vietiškai vartojamiems GK, tačiau ilgalaikis gydymas nesukelia steroidams būdingų nepageidaujamų poveikių. Šių vaistų galima vartoti trumpai, kai reikia pašalinti uždegimo simptomus ir požymius, arba ilgai, jei gydoma protarpiais, siekiant apsaugoti nuo paūmėjimų. Šios grupės preparatai nesukelia tachifilaksijos, yra saugūs, o vyresniems nei dvejų metų amžiaus vaikams galima tepti bet kurią odos sritį: veidą, kaklą, raukšles ar kt. Ilgalaikės remisijos metu paūmėjimų profilaktikai preparatą reikia pradėti tepti, kai tik atsiranda pirmieji odos pažeidimo požymiai. Jei, nutraukus gydymą, simptomai pasikartoja, norint išvengti ligos paūmėjimo, gydymą tikslinga atnaujinti. Pimekrolimo kremas skiriamas lengvo ir vidutinio sunkumo, tuo tarpu takrolimo tepalas vidutinio ir sunkaus laipsnio atopiniam dermatitui gydyti. Šiuolaikinės imunologijos sampratos ir tyrimų duomenys rodo, kad kalcineurinio inhibitoriai pranašesni nei vietiniai GK, tačiau vietinė terapija GK kol kas išlieka kaip plačiausiai taikoma, reikšminga kompleksinio uždegiminių dermatozių gydymo dalis. Alergenų ir provokuojančių veiksnių pašalinimas yra patogenetiškai pagrįstas. Atsižvelgiant į ligos eigą, šiuolaikinis atopinio dermatito gydymas leidžia pasiekti ilgalaikes remisijas ir pagerinti ligonių gyvenimo kokybę. Literatūra: 1. Atherton D.J. Diet and atopic eczema // Clin. Allergy. 1998, 18, p Čeburkovas O., Marčiukaitienė I., Petkevičius A. Atopinio dermatito diagnostikos ir gydymo metodinės rekomendacijos gydytojams // Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. 2001, 5, p Hinz T., Staudacher A., Bieber T. Neues in der Pathophysiologie der atopischen Dermatitis // Hautarzt. 2006, 57, p Korting H.C., Callies R., Reusch M. et al. Dermatologische Qualitatssicherung. Leitlinien und Empfenlungen // Atopische Dermatitis. 3 Auflage. Munchen, Zuckschwerdt Verlag, Krutmann J., Czecch W., Diepgen T. et al. High-dose UVA therapy in the treatment of patients with atopic dermatitis // J. Am. Acad. dermatol. 1992, 26, p Reitamo S., Wollenberg A., Schopf E. et al. Safety and efficacy of 1 year tacrolimus ointment monotherapy in adults with atopic dermatitis // Arch. dermatol. 2000, 136, p Reitamo S. Tacrolimus: a new topical immunomodulatory therapy for atopic dermatitis // J. Allergy. Clin. Immunol. 2001, 107, p Kristal L., Klein P.A. Atopic dermatitis in infants and children. An update // Pediatr. Clin. North. Am. 2000, 47, p Leung D.Y., Boguniewicz M., Howell M.D. et al. New insights into atopic dermatitis // J. Clin. Invest. 2004, 113, p Proksch E., Lachapelle J.M. The management of dry skin with topical emollients recent perspectives // JDDG. 2005, 3, p Ruzicka Th., Bieber Th., Schopf E. et al. A short-term of tacrolimus ointment for atopic dermatitis // N. Engl. J. Med. 1997, 337, p Ruzicka Th., Reitamo S. Tacrolimus ointment. Atopical immunomodulator for atopic dermatitis. Springer, Vaistų žinynas. V., Gydymo menas 41

36 Gydytojui praktikui Embolizacijos rizika esant prieširdžių plazdėjimui Gyd. Artūras Jakuitis Kauno 2-oji klinikinė ligoninė, Kardiologijos skyrius Įvairių specialistų asociacijų rekomendacijos dėl antitrombozinio prieširdžių plazdėjimo (PP) gydymo vis dar yra mažai detalizuotos ir paremtos žemiausiu įrodymų lygiu, t.y. lygiu C. Šis įrodymų lygis reiškia, kad rekomendacija yra pagrįsta ekspertų sutarimu, nesant tai įrodančių atsitiktinės atrankos būdu atliktų klinikinių tyrimų (įrodymų lygis A) ar atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų (įrodymų lygis B). Jei mokslinė literatūra yra perkrauta įvairiausių duomenų apie tromboembolijų riziką esant prieširdžių virpėjimui (PV), to paties negalima pasakyti apie PP. Vieningų duomenų stoka Santykinai nedidelis prieširdžių plazdėjimo (PP) paplitimas, palyginti su prieširdžių virpėjimu (PV), paaiškina tą faktą, kad šia tema publikuoti klinikiniai tyrimai dažnai atlikti nesilaikant griežtos metodikos. Todėl jų rezultatai neretai diskutuotini. Ligonių kontingentas neretai būna per mažas, surinkti duomenys neretai apibendrina PV, PP ir prieširdinę židininę tachikardiją, parenkamai populiacijai yra arba labai maža, arba, priešingai labai didelė tromboembolijų rizika. Be to, gydymas antikoaguliantais dažnai būna kintamas (variable), ligonių stebėjimas būna nepakankamas... Prie šių sunkumų neretai prisideda skirtinga PP gydymo taktika. Ši aritmija nebelaikoma, kaip anksčiau, lėtine ar persistentine patologija, kurios daugiau ar mažiau efektyviai galima išvengti taikant antiaritminį gydymą. Šiuo metu ji laikoma ūmine liga, kurią galima visiškai išgydyti radiodažninės abliacijos (RDA) būdu. Šis gydymo taktikos pasikeitimas vienaip ar kitaip modifikavo ir PP tromboembolinę riziką. Todėl galima teigti, kad ankstesnių epidemiologinių tyrimų duomenys yra gerokai pasenę. tai, esant izoliuotam PP, jie neretai yra panašūs į ligonių, kuriems yra sinusinis ritmas, kadangi išlieka prieširdžių sistolė. Tuo tarpu po kardioversijos į sinusinį ritmą, nesvarbu, ar ji spontaninė, ar elektrinė, atlikta užgožiančiosios (angl. overdrive) stimuliacijos ar RDA būdu, pasireiškia KPr ausytės sideracija ar pribloškimas (angl. stunning), sukeliantis spontaninio kontrasto fenomeną, parodantį kraujo stazę. KPr sideracijos po kardioversijos regresija KPr ausytės trombai Fundamentalūs patofiziologijos parametrai yra nulemiantys trombo susiformavimą veiksniai. Tai įrodyta perstemplinės echokardiografijos būdu. Intrakardinių trombų paplitimas esant PP, įvairių tyrimų duomenimis, yra nuo 2,6 iki 27 procentų. Šis neatitikimas priklauso nuo to, ar buvo gydyta antikoaguliantais, taip pat nuo to, ar PP kaitaliojasi su PV, taip pat nuo kitų tromboemboliją skatinančių veiksnių bei echokardiografinės įrangos. Po kardioversijos pasireiškianti KPr ausytės sideracija paprastai regresuoja po 6 savaičių. Tromboembolijų rizika esant prieširdžių plazdėjimui Kraujo stazė ir koaguliacija (kraujo krešėjimas) Kraujo stazė ir koaguliacijos parametrai, nulemiantys PP tromboembolijų riziką, yra visiškai ištirti. Reliatyvūs hemostazės žymenys, atspindintys trombocitų aktyvaciją ir trombino (kurio vaidmuo yra transformuoti tirpų fibrinogeną į tirpų fibriną, kuris pats transformuosis į netirpų fibriną, suformuojantį trombą) bei fibrinolizinį aktyvumą, nebus nenormalūs ligoniams, kuriems yra PP. Priešingai, galima konstatuoti, kad koaguliacijos ir fibrinolizės aktyvumas padidėja po kardioversijos (ypač atlikus RDA) į sinusinį ritmą. Kairiojo prieširdžio (KPr) ausytė dėl savo trabekulinio, t.y. daug nelygesnio nei KPr paviršiaus, ir dėl savo morfologinių ypatumų, formuojančių uždarą ertmę, yra palanki terpė trombams susiformuoti. Perstemplinė echokardiografija leidžia nustatyti kraujotakos greitį KPr ausytėje ir prieširdžio išstūmimo frakciją (IF). Jei, esant PV, šie parametrai neretai būna pakitę, Tromboembolijų rizika Laimei, ne visi šie trombai migruoja ir ne visi sukelia kliniškai nustatomas embolines komplikacijas. Kai antikoaguliacija netaikoma, yra neefektyvi, metinė embolijų rizika esant PP yra nuo 1,6 iki 3,2 procento. Kaip ir PV atveju, ši rizika priklauso nuo įvairių veiksnių, tokių kaip arterinė hipertenzija (AH), cukrinis diabetas (CD), kardiopatija. Kaip įrodė fundamentalūs tyrimai, laikotarpis po kardioversijos kelia didelę embolijų riziką. Ją sunku tiksliai apibrėžti, kai nėra efektyvios antikoaguliacijos: pranešama, kad ji yra nuo 1 iki 13 procentų ir egzistuoja neatsižvelgiant į kardioversijos būdą. Priešingai, beveik visi klinikiniai tyrimai vienbalsiai rodo, kad ši rizika yra beveik lygi nuliui, kai antikoaguliacija veiksminga. Metinė PP embolijų rizika priklauso nuo rizikos veiksnių Taigi, esant PP, embolijų rizikos negalima ignoruoti. Tai juo labiau svarbu žinant, kad PP dažnai virsta PV (apie 40 proc. atvejų per 5 metus), ypač 42 Gydymo menas

37 Apžvalga kai AH pagreitina šią transformaciją. Be to, PP neretai būna jatrogeninė komplikacija, kai PV atveju skiriama I klasės antiaritmikų. PP pasekmės klinikinėje praktikoje PP keliama tromboembolijų rizika daugumos praktikų prilyginama PV keliamai tromboembolijų rizikai. Šios rekomendacijos yra pagrįstos ekspertų sutarimu, nors šiandien nėra įrodymų, tokių tvirtų, kaip PV atvejais. Gydymas antikoaguliantais neatliekant kardioversijos Prieš PP eradikaciją ar tuo atveju, kai PP kaitaliojasi su PV, vertinamos antitrombozinio gydymo indikacijos, remiantis tromboembolijų rizikos veiksniais (RV), pavyzdžiui: pagyvenęs amžius, AH, CD, buvęs smegenų išemijos priepuolis (praeinantis ar įvykęs insultas), kardiopatija. Atsižvelgiant į šiuos veiksnius, buvo paskelbtos įvairių asociacijų rekomendacijos: Amerikos krūtinės ląstos gydytojų kolegijos (angl. American College of Chest Physicians 1 lentelė), Amerikos kardiologų kolegijos (angl. American College of Cardiology), Amerikos širdies asociacijos (angl. American Heart Association) ir Europos kardiologų draugijos (angl. European Society of Cardiology) 2 lentelė. Šių draugijų rekomendacijos sutampa esant mažai ir didelei tromboembolijų rizikai, tačiau skiriasi esant vidutinei tromboembolijų rizikai. Neseniai buvo pasiūlytos naujos rekomendacijos pagal CHAD skalę (3 lentelė): Esant balų sumai, lygiai 0, leidžiama apsiriboti skiriant antitrombocitinį gydymą aspirinu. Jei balų suma 2, gydoma antikoaguliantais. Nėra vieningos nuomonės, ar reikia antikoaguliantų, kai balų suma = 1. Po PP eradikacijos, jei kartu nėra PV, teoriškai gydyti antikoaguliantais nėra indikuotina. Tačiau būtina užtikrinti nuolatinį ligonio stebėjimą, nuolat aiškintis anamnezę, atlikti medicininę apžiūrą, EKG ir, prireikus, Holterio stebėseną, siekiant nustatyti galimus PV recidyvus. Šį stebėjimą reikia atlikti visiems ligoniams, ypač tiems, kuriems yra AH. Pasitvirtinus, jog esama PV epizodų, reikia apsvarstyti antitrombozinio gydymo taktiką. Mažo molekulinio svorio heparinų vaidmuo esant PP Duomenys apie mažo molekulinio svorio heparinų (MMSH) vartojimą ligoniams, kuriems yra PP, daugiausia yra ekstrapoliuoti iš giliųjų venų trombozės klinikinių tyrimų. Iš tiesų farmakologiniu požiūriu MMSH daugeliu atžvilgių yra pranašesni už nefrakcionuotą hepariną. Jų ilgesnis pusiau skilimo periodas, geresnis biopasisavinimas (angl. bioavailability) (>90 proc. atlikus poodinę injekciją), nuspėjama eliminacija (leidžianti 1 ar 2 injekcijas per parą), ir nuspėjamas antitrombozinis poveikis, priklausomas nuo kūno svorio, sudarantis galimybę gydyti pacientus fiksuotomis dozėmis neatliekant laboratorinių žymenų kontrolės, išskyrus atskiras klinikines būkles, tokias kaip nutukimas, inkstų nepakanka 1 lentelė. Amerikos krūtinės ląstos gydytojų kolegijos rekomendacijos Rizikos laipsnis Ligonio charakteristikos Gydymo rekomendacijos Maža rizika Vidutinė rizika Didelė rizika Amžius 65 metų Nėra kitų rizikos veiksnių Amžius metų CD IŠL Amžius 75 metų Arterinė hipertenzija KS disfunkcija >1 veiksnys iš vidutinės rizikos grupės Dviburio vožtuvo pažeidimas ar protezas Buvęs išeminis smegenų insultas Santrumpos: CD cukrinis diabetas; IŠL išeminė širdies liga; KS kairysis skilvelis 2 lentelė. ACC/ AHA/ ESC* rekomendacijos [1] Aspirinas (325 mg/p.) Varfarinas (TNS 2,0 3,0) Arba Aspirinas (325 mg/p.) Varfarinas (TNS 2,0 3,0) Rizikos laipsnis Ligonio charakteristikos Gydymo rekomendacijos Labai maža rizika Maža rizika Didelė rizika Labai didelė rizika Amžius 65 metų Nėra kardiopatijos Amžius 65 metų Kardiopatija, kai IF>35 % Nėra ŠN klinikos ir AH Amžius 65 metai, kai nėra kitų rizikos veiksnių Amžius 65 metai ir CD ar IŠL Amžius 75 metai ŠN IF<35 proc. AH Tirotoksikozė Valvulopatija Vožtuvo protezas Buvusi tromboembolija (TE) Intrakardinis trombas Aspirinas (325 mg/p.) Arba jokio gydymo Aspirinas (325 mg/p.) Antikoaguliantai (TNS 2,0 3,0) Antikoaguliantai (TNS 2,0 3,0) Santrumpos: IF išstūmimo frakcija; ŠN širdies nepakankamumas; AH arterinė hipertenzija; CD cukrinis diabetas; TE tromboembolija * American College of Cardiology, American Heart Association, European Society of Cardiology 3 lentelė. Rizikos stratifikacija pagal CHADS* kriterijus Rizikos veiksnys Naujai pasireiškęs ŠN (*Congestive heart failure) 1 Arterinė hipertenzija (*Hypertension) 1 Amžius 75 metai (*Age) 1 Cukrinis diabetas (*Diabetes mellitus) 1 Buvęs išeminis insultas (*Stroke) 2 mumas ar nėštumas. Palankios (naudingos) MMSH savybės gali palengvinti antitrombozinį PP gydymą esant ūminėms būklėms ir sutrumpinti ar net išvengti hospitalizacijos siekiant pradėti antikoaguliaciją. MMSH gali savarankiškai vartoti ambulatorinėmis sąlygomis ir patys pacientai, laukiantys selektyviosios kardioversijos. Balai Gydymo menas 43

38 Gydytojui praktikui Galimo PV nustatymas Holterio monitoriumi Esant PP, kurio trukmė ilgesnė kaip 48 val., prieš atliekant kardioversiją, nesvarbu medikamentiniu, elektriniu ar RDA būdu, reikia mažiausiai 3 savaites skirti antikoaguliacinį gydymą, jei intrakardinio trombo galimybė nepaneigta atliekant perstemplinę echokardiografiją. Būtina, kad visą šį laikotarpį tarptautinis normalizuotas santykis (TNS) būtų 2,0 3,0. Kalbant apie kardioversiją RDA būdu, reikia keleto komentarų. Turint galvoje riziką, kuri kyla atliekant kraujagyslės punkciją, geriamųjų antikoaguliantų vartojimą reikia nutraukti keletą dienų prieš abliaciją. Šiuo laikotarpiu teoriškai reikėtų skirti nefrakcionuoto heparino, išlaikant aktyvuotą dalinį tromboplastino laiką, nuo 1,5 iki 3 kartų didesnį už kontrolinį, jį nutraukti keletą valandų iki abliacijos ir vėl paskirti iki to momento, kol, pradėjus vartoti geriamųjų antikoaguliantų, bus pasiektas efektyvus TNS. Tačiau kasdienėje praktikoje nemažai atvejų, kai gydymas heparinu ir geriamaisiais antikoaguliantais netinka, kai daliai pacientų yra taikoma pernelyg intensyvi antikoaguliacija, taigi kyla hemoragijų rizika, o kitai daliai ji nepakankamai veiksminga. Tai leido prieiti prie išvados, kad gydymą antikoaguliantais reikėtų palikti tik didelės rizikos grupės ligoniams. Kitiems ligoniams būtų galima pasiūlyti nutraukti geriamųjų antikoaguliantų vartojimą kelias dienas iki atliekant abliaciją (atsižvelgiant į konkretaus vartoto vaisto pusiau skilimo periodą) neskiriant priedangos heparinu, tačiau atliekant vienkartinę heparino injekciją į veną ir vėl atnaujinant gydymą geriamaisiais antikoaguliantais praėjus kelioms valandoms po procedūros. Išvados Šiandien tromboembolinių komplikacijų prevencijai esant PP laikomasi tokios pat taktikos, kaip ir esant PV. Šių komplikacijų prevencijai skiriamas antitrombozinis gydymas aspirinu ar, dažniau, geriamaisiais antikoaguliantais. Geriamųjų antikoaguliantų dozės valdymas išlieka gana sudėtingas, reikalauja didelio dėmesio ir subtilumo. Literatūra: 1. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation executive summary // Eur. Heart J. 2006, 27, p Guedon-Moreau L., Lacroix D. et Kacet S. Le risque embolique du flutter: conséquences pour la pratique // Cardiology pratique. 2005, 21, p Hirsh J., Warkentin T.E, Shaugnessy S.G. et al. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy and safety // Chest. 2001, 119, p Murray R.D., Deitcher S.R., Shah A. et al. Potential clinical efficacy and cost benefit of a transesophageal echocardiography-guided lowmolecular-weight heparin approach to antithrombotic therapy in patients undergoing immediate cardioversion from atrial fibrillation // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2001, 14, p Gama hidroksibutiratas: piktnaudžiavimo pasekmės Prof. Dagmara Reingardienė Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinika Prof. habil. dr. Dagmara Reingardienė, Kauno medicinos universiteto Intensyviosios terapijos klinikos profesorė. Gydytoja anesteziologėreanimatologė ir kardiologė. Lietuvos intensyviosios terapijos draugijos pirmininkė, dviejų vadovėlių, 4 monografijų, 34 metodinių rekomendacijų, 12 mokymo metodinių priemonių ir per 440 straipsnių autorė ar bendraautorė. Gama hidroksibutiratas (GHB), gama hidroksisviesto rūgšties derivatas, vienas iš svaiginimosi tikslu vartojamų preparatų, į anestetikus panašių vaistų atstovas. GHB vadinamas įvairiai: skystuoju ekstaziu, skysčiu X, jaunystės fontanu, moterų viagra, muilu, mėlynuoju nitro, G, gama-oh, mėlynuoju vidurnakčiu, pasimatymų išžaginimo vaistu ir kt. (angl. RenewTrient, Reviarent, SomatoPro, Serenity, Enliven, Grievous Bodily Harm ar GBH, Georgia Home Boy, Goop, Scoop, Somatomax, growth hormone booster, Cherry Meth, gib, nitro, sodium oxybate, 4 Hydroxy Butyrate, Cherry FX Bombs, Orange Rush, Love Potion 8,5, fitness supplements, Dream On, V 35, GBL). GHB pirmą kartą buvo susintetintas 1960 m. Prancūzijoje kaip anestetikas, kurio greitai atsisakyta dėl rimtų nepageidaujamų poveikių. Taikytas ir narkolepsijai/katalepsijai, priklausomybei nuo alkoholio, opioidų gydyti. Tuomet dažniausiai vadintas natrio oksibatu. Vėliau nustatyta, kad GHB yra visų žinduolių smegenyse. Preparatu pradėta piktnaudžiauti nuo 1980 m., ypač nuo 1990 m., o dar labiau nuo m. GHB labai paplitęs JAV, Kaukaze, dabar jau ir Vakarų Europoje. Dažniau jo vartoja m. amžiaus vyrai. Kodėl išplito ir toliau plinta jo vartojimas? 1. Eksperimento būdu nustatyta, kad GHB stiprina steroidų poveikį, stimuliuoja augimo hormono išsilaisvinimą, degina organizme riebalus miegant, skatina raumenų susidarymą, gerina jų formavimąsi. Nors žmonėms šis poveikis neįrodytas, GHB, kaip įvairių sveiko maisto papildų sudedamąją dalį, pradėjo vartoti atletai, gimnastai, žmonės, infekuoti ŽIV infekcija, ir t.t. 44 Gydymo menas

39 Apžvalga 2. GHB turi relaksuojamąjį, euforinį, haliucinogeninį, malonų, panašų į alkoholio (tik be pagirių) poveikį. Todėl jis vartojamas naktiniuose klubuose, šėlsmo, šokių vakarėliuose vienas arba derinant su kitais psichoaktyviaisiais vaistais. Itin svarbu, kad GHB vartotojai dažnai nežino, kad jis uždraustas vartoti, kad prie jo priprantama. 3. Nors neįrodyta, manoma, kad GHB stiprina jausmingumą, ypač moterims, sekso metu. Kadangi GHB greit slopina centrinę nervų sistemą ir labiau nei benzodiazepinai blogina atmintį, jis pradėtas vartoti norint išžaginti moteris ar vyrus. 4. Lengvai, net namų sąlygomis sintetinamas pridedant natrio hidroksido į pramoninį tirpiklį gama hidroksibutirolaktoną. Ši gamyba nurodyta net internete. Dėl tokios lengvos gamybos GHB reliatyviai pigus. JAV parduodamas po 5 10 dolerius už dozę. GHB sūrūs milteliai, parduodami ištirpinus juos vandenyje. Perdozavimas GHB dažnas, nes dozė tirpaluose dažnai nežinoma. Nemalonus GHB sūrus ar muilo skonis maskuojamas aromatiniais arba alkoholiniais gėrimais ir pastarųjų skonio nepakeičia. 5. Vartojant GHB ilgesnį laiką, atsiranda tolerancija ir priklausomybė. Dėl nepageidaujamų GHB poveikių bei piktnaudžiavimo juo 1990 m. GHB gamyba ir vartojimas uždraustas. Tuomet plačiai pradėti vartoti GHB pirmtakai, iš kurių organizme susidaro GHB. Tai gama butirolaktonas (angl. Gamma G, Blue Nitro, GH Revitalizer, Revivarant) ir 1,4-butanediolis (angl. Weight Belt Cleaner, Serenity, Thunder Nectar, Revitalize Plus). Šie pirmtakai taip pat sukelia toleranciją ir priklausomybę. Jų vartojimas uždraustas 2000 m. Nors ir draudžiama, GHB ir ekstazis yra du preparatai, kuriais dažniausiai piktnaudžiauja jaunimas. GHB formulė: Farmakodinamika H H H OH HO C C C C OH H H H GHB endogeninė trumpos grandinės riebalų rūgštis, susidaranti iš gama aminobutyrinės rūgšties (GABA). GHB pirmtakai yra gama butirolaktonas ir 1,4 butanediolis. GHB yra smegenyse, širdyje, skeleto raumenyse ir riebaliniuose audiniuose. GHB veikia per savus ir per GABA B receptorius. GHB receptoriai pasiskirstę smegenyse heterogeniškai, didžiausia jų koncentracija Amono rage (hipokampe), kuris yra susijęs su miego ciklais, kūno temperatūra, atmintimi, gliukozės metabolizmu smegenyse, ir mažiausia smegenėlėse. GHB didina dopamino ir endogeninių opioidų kiekį smegenyse, slopina jose nervinio impulso perdavimą. Dėl to ir GHB poveikis taip skiriasi nuo atsipalaidavimo ar miego (mažos jo dozės) iki gilios centrinės nervų sistemos depresijos (didelės jo dozės). GHB didina augimo hormono išsilaisvinimą žiurkėms, tačiau žmonėms šio poveikio augimo ar raumenų masės didėjimo nepastebėta. Ligoniams, kuriems yra įgimtas GHB metabolizmui reikalingo dehidrogenazės fermento trūkumas, GHB kaupiasi centrinėje nervų sistemoje. Kliniškai šiems ligoniams būna stiprus psichomotorinis slopinimas, ataksija, traukuliai. Farmakokinetika GHB greitai rezorbuojasi jo išgėrus. Didžiausia koncentracija kraujyje susidaro po min. Puskiekio eliminacija 30,4±2,45 min., pasiskirstymo tūris 52,7±15,0 l, bendras klirensas 1228±233 mikrol/ min. Šlapime didžiausia koncentracija būna po min. ir jame GHB galima rasti iki 720 min. po pavartojimo. Seilėse GHB randamas iki 360 min. GHB katabolizuojamas smegenyse ir periferiniuose organuose dehidrogenazės arba keto transhidrogenazės fermentų į gintarinės rūgšties semialdehidą, kuris po to metabolizuojamas į gintarinės rūgšties druską (sukcinatą). Pastarasis įeina į Krebso ciklą. Taip GHB pašalinamas su iškvepiamu oru kaip anglies dvideginis. Tik 1,2±0,2 proc. dozės pašalinama su šlapimu. Taigi GHB greitai (po min., veikimo maksimumas po min.) ir trumpai (2 4 val.) veikianti medžiaga. Piktnaudžiavimas GHB jo farmakokinetikos nekeičia. GHB praeina pro placentą, gali skatinti gimdos susitraukimus. GHB piktnaudžiavimo klinika ir diagnostika GHB pavartojimo klinika, jos pradžia, trukmė labai priklauso nuo GHB dozės ir nuo kiekvieno asmens skirtingos reakcijos į tą pačią dozę. Be to, ir to paties asmens reakcija į tą pačią dozę suvienodėja tik per vieną savaitę. Aišku, dažnos ir didelės dozės sukelia GHB toleranciją ir kartu keičia kliniką. Maža (0,5 1,5) GHB dozė primena 1 3 standartinių alkoholio dozių pavartojimą. Ji sukelia euforiją, atsipalaidavimo jausmą, mažina nerimą, lengvina bendravimą. Tačiau, kaip ir nuo alkoholio, gali būti švelnus galvos svaigimas, ataksija, pasunkėjęs gebėjimas ar išvis negalėjimas vairuoti automobilio (kelio ženklų, posūkių ignoravimas ir t.t.). Vidutinė (1 2,5 g) GHB dozė toliau stiprina teigiamus nuotaikos poslinkius (atsipalaidavimą, polinkį šokti, kalbėti, klausyti muzikos ir kt.) bei palankiai veikia seksualumą (padidėja jautrumas lietimui, dažnėja orgazmo patyrimas moterims ir t.t.). Tačiau dažnėja ir nepageidaujamų poveikių: neaiški, nerišli kalba, pykinimo jausmas. Didelės (2 3,5 g) GHB dozės kartais sukelia tik išskirtai labai teigiamus jausmus: euforiją, gilų muzikos suvokimą, šokio, bendravimo džiaugsmą ir kt. Tačiau net 25 proc. atvejų euforiją keičia pykinimas, vėmimas. GHB perdozavimų klinika Švelnus GHB perdozavimas (3 5 g) gali sukelti ir gilų miegą, ir didžiausią sudirgimą dėl menko dirgiklio. Gali būti seilėtekis, galvos svaigimas. Gydymo menas 45

40 Gydytojui praktikui Sunkus GHB perdozavimas (>5 g). Koma, traukuliai, stiprus vėmimas. Komą gali keisti sudirginimo periodai (neįprasti, nekontroliuojami judesiai, ypač rankų, lyg skęstančio plaukiko; haliucinacijos). Dėl komos gali išsivystyti su aplinkos temperatūra susijusi hipotermija, traukuliai ar tik ritmiški raumenų trūkčiojimai, jie gali sukelti metabolinę acidozę. Traukulių rizika didėja, kai su GHB kartu pavartota stimuliuojamųjų preparatų, pvz., metamfetamino. Dėl vėmimo galima aspiracija skrandžio turiniu. Aprašytas šlapimo nelaikymas. Mirtina GHB dozė (apie 2 g/kg) sukelia hipotenziją, bradikardiją, kvėpavimo slopinimą ir mirtį. Bradikardija (dažniausiai asimptominė), hipotenzija ramybės metu, ligonį sudirginus, gali pereiti į tachikardiją ir hipertenziją. Kvėpavimo slopinimas gali progresuoti iki patologinės Čein-Stokso formos arba kvėpavimo sustojimo. Dėl kvėpavimo sutrikimų gali išsivystyti hipoksemija, respiracinė acidozė, vėliau ir metabolinė acidozė. GHB perdozavimo klinikinei eigai būdinga visos minėtos klinikos, net ir komos, greita pradžia (po GHB pavartojimo atsiranda per min.) ir gana greitas (per val.) visų klinikinių požymių išnykimas. Komos ištiktas ligonis, tik labai nedaug sumažėjus GHB koncentracijai kraujyje, per min. jau tampa sveikas. Švelni sedacija gali kartais užtrukti 8 12 val. Be to, tipiškais GHB perdozavimo atvejais centrinės nervų sistemos, kvėpavimo slopinimas nuo menko dirgiklio (reakcija į skausmą, endotrachėjinę intubaciją ir kt.) kaitaliojasi su audringo sujaudinimo epizodais. Būdinga amnezija, todėl GHB pavartojamas ir seksualinės prievartos, išžaginimo tikslais. Kartu su GHB pavartotas alkoholis dažnina vėmimą, komos atsiradimą, o stimuliuojamieji preparatai traukulius. Nors ligoniai dažnai vemia, aspiracija reta. Diagnostiką gali palengvinti ant vartotojų dešinės rankos užrašomos G ar GHB raidės. Taip nurodoma interneto rekomendacijose. GHB nulemtas nutraukimo sindromas primena alkoholio ar kitų sedacinių hipnotikų (pvz., benzodiazepinų) vartojimo nutraukimą, tik klinikinių poveikių GHB atveju atsiranda anksčiau. Simptomai miego sutrikimai, nerimas, tremoras iki sunkaus delyrinio sindromo, psichozės. Traukulių nebūna. Gydoma benzodiazepinais. Jei jie nepadeda, rekomenduojami pentobarbitalis, chloralhidratas. Negalavimai praeina per 3 12 dienų. Laboratorinė diagnostika GHB nustatyti kraujyje, šlapime ar plaukuose galima tik specialiose laboratorijose dujinės chromatografinės spektroskopijos metodu, todėl jis tiriamas retai. Be to, nelengva įvertinti endogeninį ar egzogeninį GHB. Diferencinė diagnostika Reikia pagalvoti ir apie kitas toksines medžiagas, galinčias sukelti kvėpavimo ar centrinės nervų sistemos slopinimą. Tai narkotikai, benzodiazepinai, sedaciniai-hipnoziniai vaistai ir tricikliai antidepresantai. Nepamiršti ir netoksinių kvėpavimo ar centrinės nervų sistemos depresijos priežasčių (hipoksija, rimti elektrolitų sutrikimai, hipoglikemija, intrakranijinė patologija ir kt.). Gydymas Reikia nepamiršti, kad GHB perdozavimo simptomai dažniausiai praeina greitai ir savaime. Iki gydymo stacionare draudžiama sukelti vėmimą, nes nukentėjusiųjų būklė gali staiga pablogėti. Tuomet iškils aspiracijos pavojus. Stacionarizuojami tik ligoniai, kuriems trinka gyvybinės funkcijos ar kuriems simptomai nepraeina per 6 val. Gydymas simptominis. Pirmiausia įvertinamos ir užtikrinamos, jei jos sutrikusios, gyvybinės funkcijos. Trinkant kvėpavimui pradedama dirbtinė plaučių ventiliacija. Kadangi intubuojant gali kilti sujaudinimas, traukuliai, tai skiriama trumpalaikė narkozė. Esant hipotenzijai, koreguojama hipovolemija ir, jei reikia, skiriama vazopresorių (pirmenybė teikiama dopaminui, galima vartoti ir noradrenalino). Jei atsiranda traukulių, privalu užtikrinti kvėpavimą, švirkšti į veną benzodiazepinų. Traukuliams kartojantis, papildomai skirti kito vaisto nuo traukulių, pvz., fenobarbitalio. Kilus vėmimui, kol ligonis yra komos būklės ar jam prabudus ekstubacijos metu, stengtis išvengti aspiracijos skrandžio turiniu. Skrandis plaunamas tik tuomet, jei nukentėjusysis atvyko per 1 val. po GHB išgėrimo ar yra rimtų intoksikacijos požymių. Po to galima duoti aktyvintosios anglies 1 2 g/kg, jei GHB išgertas per kelias valandas. Specifinio antidoto nėra. Fliumazenilis, naloksonas netinka. Pastarojo didelės dozės gali būti šiek tiek naudingos, jei kartu su GHB pavartota alkoholio. Literatūroje aprašyti du ligoniai, kuriems po vienkartinės 2 mg fizostigmino (acetilcholinesterazės inhibitoriaus) dozės sušvirkštimo į veną koma praėjo greičiau nei per 5 min. Tačiau norint nustatyti jo vartojimo tikslingumą reikia tolimesnių tyrimų, nes greitas pasveikimas po GHB perdozavimo yra normalus reiškinys, o fizostigmino vartoti pavojinga, jei yra bradikardija, traukuliai ir jei kartu su GHB yra pavartota ciklinių antidepresantų. Prognozė Prognozė GHB perdozavimo atvejais dažniausiai gera. Visi negalavimo požymiai, kaip minėta, paprastai praeina per 6 valandas. Sunkiais apsinuodijimo atvejais sveikimas gali užtrukti iki 96 val. Ligoniai, išvengę kvėpavimo sustojimo pasekmių, visiškai pasveiksta. Tačiau, pavartojus dideles GHB dozes (pvz., ne mažiau nei 4 g) ir dėl to kilus giliai komai, mirštamumas gali būti didelis. Literatūroje aprašyti 72 tokie atvejai. (Literatūros sąrašas yra redakcijoje) 46 Gydymo menas

41 Apžvalga Helicobacter pylori infekcija ir opaligė Helicobacter pylori atradimas 1983 metais pradėjo savotišką revoliuciją gastroenterologijos srityje [1]. H.pylori infekcijos reikšmės opaligės išsivystymui nustatymas yra vienas didžiausių medicinos pasiekimų 20-ame amžiuje. Šios infekcijos išgydymas ne tik gali sustabdyti opų pasikartojimą bei žemiausio diferenciacijos laipsnio skrandžio navikinių procesų išsivystymą, bet ir pakeisti būdingą distalinės skrandžio dalies vėžio eigą. Vis dėlto reikia išaiškinti kelis esminius H.pylori infekcijos aspektus būtent infekcijos perdavimą ir jos profilaktiką. Atsižvelgiant į tai, kad H.pylori žmoniją kolonizavo ilgą laiką, abejotina, ar profilaktika taps labiau siektinu tikslu nei sergančios populiacijos dalies gydymas. Deja, H.pylori infekcijos gydymą riboja didėjantis rezistentiškumas antibiotikams, todėl, skiriant įprastą gydymą, pasiekiamas mažesnis išnaikinimo dažnis. Opaligė dar neseniai buvo laikoma civilizacijos liga. Tuo tarpu H.pylori, kuri, kaip manoma, yra svarbiausias ligos veiksnys, greičiausiai nuo neatmenamų laikų jau buvo žmogaus organizmo mikrofloros dalis. Asmenų, kurie neturėjo ar turėjo labai mažai kontaktų su modernia civilizacija, tyrimai nurodo, kad praktiškai visi žmonės yra H.pylori, o kartais ir Helicobacter hailmannii nešiotojai [2]. Tačiau, nepaisant to, opaligė, ypač dvylikapirštės žarnos, beveik tapo epidemija tik nuo 19 amžiaus pabaigos. Šį prieštaravimą galima paaiškinti tam tikrais veiksniais: (1) aplinkos veiksnių, veikiančių skrandžio rūgščių išskyrimą bei gydymą, pokyčiai (t.y. mitybos pokyčiai, rūkymas, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo ir aspirino vartojimas); (2) nuolat kintantis amžius, kai įgyjama H.pylori; (3) Helicobacter rūšių kolonizacijos įvairovės pokyčiai; (4) naujų Helicobacter padermių atsiradimas; (5) padidėjęs H.pylori įgijimas ne iš giminaičių; (6) intensyvesnis gydymas skatina virulentiškesnių rūšių selekciją; (7) sumažėjusi H.heilmannii kolonizacija [3]. Viena iš patraukliausių hipotezių yra apie H.pylori įgijimo amžiaus nulemtus kitimus, nes yra glaudžiausias ryšys tarp amžiaus ir opaligės, ypač dvylikapirštės žarnos, rizikos. Specifiška, kad anksti gyvenime įgytos infekcijos didina distalinės skrandžio dalies vėžio ir skrandžio opaligės, kurių epidemiologiniai bruožai panašūs, riziką, bet apsaugo nuo dvylikapirštės išopėjimo [5]. Priešingai, vėlesnis, vertinant paciento amžių, H.pylori įgijimas didina dvylikapirštės žarnos opaligės, bet mažina skrandžio opaligės ir vėžio riziką. Tikrai, kohortų efektas (tai, kad mirštamumo nuo opaligės dažnis koreliuoja su tam tikromis pacientų amžiaus grupėmis) atitinka aplinkos įtakos ankstyvame amžiuje pokyčius. Hipotezė apie infekcijos įgijimo amžiaus kitimus yra patraukli teorija, kuri gerai ištirta su įvairiais kitais mikroorganizmais. Pavyzdžiui, ankstyvas hepatito B įgijimas lemia asimptominę infekciją, bet didelę jos turėjimo ir vėlesnės cirozės bei adenokarcinomos išsivystymo tikimybę, o infekcija vėlyvoje paauglystėje ar suaugus dažnai susijusi su ūmine liga, bet rečiau su lėtiniu sukėlėjo nešiojimu [6]. Taigi ryšys tarp H.pylori ir opaligės nėra paprasta priežasties ir pasekmės sąveika. H.pylori išnaikinimo svarba Nuo H.pylori atradimo išspausdinta daugiau nei 3000 atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų duomenų apie infekcijos išnaikinimo svarbą siekiant užkirsti kelią opaligei. Vieno iš šių tyrimų metu gauti įdomūs rezultatai [7]. Gydant dvylikapirštės žarnos opaligę, H.pylori išnaikinimo derinimas su tiesiogiai opą gydančiu vaistu (OGV) (protonų siurblio inhibitoriais ar H 2 receptorių blokatoriais) yra efektyviau nei skirti tik OGV. Tačiau reikšmingo skirtumo apsaugant nuo dvylikapirštės žarnos opaligės pasikartojimo (po pradinio opos užgijimo), lyginant H.pylori gydymą su palaikomuoju gydymu OGV (RR, 0,73; 95 proc. PI, 0,42 1,25), nenustatyta. Gydant skrandžio opaligę H.pylori naikinantis gydymas, derinant su OGV, nebuvo pranašesnis vien už OGV (RR, 1,32; 95 proc. PI, 0,92 1,90). Tačiau siekiant apsaugoti nuo skrandžio opos pasikartojimo H.pylori gydyti yra geriau nei visai negydyti (RR, 0,31; 95 proc. PI, 0,19 0,48). Manoma, kad tokius prieštaringus rezultatus lėmė tai, kad tyrimų metu nebuvo taikytas dvigubai aklos kontrolės metodas bei buvo neilga tyrimo trukmė. Tyrėjai atliko ir ekonominę analizę. Nustatyta, kad H.pylori išnaikinimas tiek dvylikapirštės žarnos opaligės, tiek skrandžio opaligės atveju yra naudingas finansiniu požiūriu. Kitos apžvalgos metu nustatyta, kad nacionalinė H.pylori patikros programa, padedanti stebėti infekcijos paplitimą tarp metų amžiaus asmenų, bei atliekanti vienkartinę 40 metų amžiaus žmonių patikrą, gali būti ekonomiškai naudinga, nes reikšmingai sumažina opaligės dažnį reliatyviai mažomis išlaidomis [8]. Kadangi H.pylori išnaikinimas reikšmingai sumažina opos pasikartojimo dažnį, logiška būtų galvoti, kad išnaikinimas yra efektyvus būdas išvengti opos kraujavimo pasikartojimų. Vienos metaanalizės išvados patvirtino, kad H.pylori išnaikinimas yra pranašesnis už vien tik antisekrecinius vaistus, skiriant jų be ilgalaikio palaikomojo nuo pakartotinių kraujavimų apsaugančio gydymo. Kainos ir efekto analizės metu, lyginant H.pylori išnaikinimą su kitomis priemonėmis, naudojamomis pasikartojančiam opos kraujavimui išvengti, nustatyta, kad išnaikinimas yra pigiausias būdas, nebent komplikuotų pasikartojimų dažnis yra didesnis nei 6 procentai. H.pylori infekcijos diagnostika H.pylori infekciją galima nustatyti invaziniais metodais, reikalaujančiais endoskopijos ir biopsijos (t.y. Daugėjant įrodymų apie ryšį tarp Helicobacter pylori (H.pylori) infekcijos ir opaligės, labai svarbūs tampa kruopštus ligonio ištyrimas ir gydymas. Nepaliaujama diskutuoti siekiant patvirtinti geriausius šios infekcijos diagnozavimo ir gydymo metodus. Praėjusių metų žinomame gydytojams skirtame leidinyje Postgraduate medicine (Vol. 117, N.6) apžvelgiami nauji mokslo duomenys apie ryšį tarp H.pylori ir opaligės, galimi infekcijos nustatymo metodai ir naujausios gydymo metodikos siekiant radikaliai išnaikinti bakteriją. Pateikiame pagrindines mintis. Gydymo menas 47

42 Gydytojui praktikui Nenormalus Gydyti specifinius pakitimus Amžius >45 ar pavojingi simptomai Rekomenduoti EGD Naikinti H.pylori histologinio ištyrimo, kultūros, polimerazės grandininės reakcijos), ir neinvaziniais metodais, tokiais kaip serologiniai testai, šlapimo ir kraujo tyrimas, šlapalo kvėpavimo mėginys ir išmatų tyrimas ieškant H.pylori antigeno. Šlapalo kvėpavimo mėginys ir antigenų išmatose tyrimas padeda nustatyti aktyvią infekciją. Jie vadinami aktyviaisiais tyrimais. Kiti neinvaziniai tyrimai (t.y. serologiniai tyrimai) rodo buvusį kontaktą su H.pylori, bet nerodo, ar yra aktyvi infekcija. Jie vadinami pasyviaisiais tyrimais. Daugelis dispepsijos gydymo rekomendacijų pirminėje sveikatos priežiūros grandyje pradžioje pataria naudoti neinvazinius tyrimus nustatant H.pylori (pav.). Ši strategija patikrinta atliekant klinikinius tyrimus ir nustatytas jos efektyvumas tiek klinikiniu, tiek ekonominiu aspektais. Kadangi H.pylori paplitimas Vakarų populiacijose mažėja, infekcijos nustatymo pacientams, besiskundžiantiems dispepsija, tikimybė taip pat mažėja. Tyrimų pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant tyrimo tikslumą, jo kainą bei kainos ir efektyvumo santykį. Pasyvieji tyrimai Įprastiniai serologiniai tyrimai, skubieji (kabinete atliekami express metodai) serologiniai tyrimai, seilių ir šlapimo tyrimai, paremti specifinių H.pylori IgG antikūnų nustatymu paciento serume, kraujyje, seilėse ar šlapime. Nors šie tyrimai sąlyginai nebrangūs, jie neleidžia atskirti aktyvios infekcijos nuo tik ankstesnio kontakto su H.pylori. Antikūnų kiekis išgydytų nuo H.pylori pacientų kraujyje gali ilgą laiką išlikti Normalus Tirti, ar nėra H.pylori infekcijos Bandyti gydyti PSI Dispepsija (ištirta) Maža H.pylori rizika (<20 %) Bandyti gydyti PSI Jei PSI neefektyvūs, tirti, ar nėra H.pylori infekcijos, ir naikinti, jei nustatoma Jei H.pylori gydymas neefektyvus, pakartotinė EGD Paaiškinimai: EGD esofagogastroduodenoskopija; PSI protonų siurblio inhibitoriai Amžius 45 ir nėra pavojingų simptomų Didelė H.pylori rizika ( 20 %) Tirti, ar nėra H.pylori infekcijos, ir naikinti, jei nustatoma Jei H.pylori gydymas neefektyvus, pabandyti gydyti PSI Jei PSI neefektyvūs, pakartotinė EGD Pav. Dispepsijos gydymo pirminėje grandyje algoritmas. H.pylori infekcijos paplitimas tarp įvairių populiacijos grupių įvairus: pavyzdžiui, Vakarų šalyse tarp aukšto socialinio ekonominio statuso gyventojų paplitimas mažesnis nei 20 procentų, o tarp imigrantų iš besivystančių šalių bei apskritai skurdžiomis gyvenimo sąlygomis gyvenančios visuomenės dalies didesnis arba lygus 20 procentų nekintamas. Taigi, didėjant sėkmingai nuo H.pylori išgydytų pacientų skaičiui, teigiamai klaidingų serologinių tyrimų rezultatų irgi daugėja. Tad šių tyrimų tikslumas nėra adekvatus, norint patvirtinti jų naudojimą klinikiniu ir ekonominiu aspektais. Šlapalo kvėpavimo mėginys Šlapalo kvėpavimo mėginio pagrindą sudaro principas, kad sergančiųjų H.pylori infekcija skrandyje yra didesnis ureazės aktyvumas. Atliekant tyrimą, pacientai nuryja šlapalą, sujungtą su radioaktyvia anglimi, C13 arba C14. Europoje tyrimo su C14 negalima atlikti vaikams ir vaisingo amžiaus moterims. Todėl C14 kvėpavimo mėginio naudojimas yra apribotas. Nuo naudojimo pradžios C13 šlapalo kvėpavimo mėginys patyrė daug modifikacijų, kito pažymėto šlapalo dozė, tyrimo laikas, tyrimo baigimo kriterijai. Šie pakitimai reikalingi siekiant sumažinti tyrimo trukmę, pagerinti jo tikslumą, sumažinti brangaus substrato (C13) kiekį. Antigenų išmatose tyrimas Antigenų išmatose tyrimas yra fermentinis imunologinis tyrimas siekiant nustatyti, ar yra H.pylori antigenas išmatų pavyzdžiuose. Plačiausiai taikomas tyrimas naudoja polikloninius anti H.pylori antikūnus, absorbuotus mikroindeliuose. Buvo plačiai nagrinėtas šio tyrimo naudojimas pradinei H.pylori infekcijos diagnostikai bei išnaikinimui po gydymo kurso patvirtinti. Metaanalizės metu nustatyta, kad polikloninių tyrimų naudojimo prieš gydymą daugiau nei pacientų jautrumas 91 proc., specifiškumas 92 proc. Sukurtas naujas greitas vienos pakopos imunologinis išmatų tyrimas, kurį atlikti užtrunka tik 5 minutes. Ankstyvi rezultatai daug žadantys ir nustatytas 91 proc. jautrumas bei 92 proc. specifiškumas. Šis tyrimas gali būti naudingas kaip greita diagnostikos priemonė pirminės sveikatos priežiūros įstaigose. H.pylori infekcijos gydymas Nustatyta, kad H.pylori išnaikinimas reikšmingas. Tai iškelia būtinybę nustatyti idealią gydymo taktiką. Ši taktika įvairiai apibrėžiama. Realūs gydymo tikslai: išgydymo dažnis 90 procentų ar didesnis, gydymo būdas patogus naudoti, maža šalutinių reakcijų tikimybė, trumpa trukmė, sąlyginai maža kaina. Tačiau pagrindinis kiekvieno gydymo tikslas yra infekcijos išnaikinimas kiek galima didesniam pacientų skaičiui. Rekomenduojamas trejopas pradinis gydymas, susidedantis iš protonų siurblio inhibitoriaus (PSI) (ar ranitidino bismuto citrato), derinant su klaritromicinu ir amoksicilinu arba metronidazoliu. Antros eilės yra gydymas, susidedantis iš PSI, bismuto, metronidazolio ir tetraciklino. Panašu, kad skiriami kaip pirmiausia pasirenkami, abu šie gydymo būdai yra beveik ekvivalentiški pagal efektyvumą. Tačiau gydant keturių vaistų deriniu yra didesnis šalutinio poveikio dažnis ir mažiau patogu vartotojui. Nustatyta, kad PSI pridėjimas prie įprastinės bismuto gydymo trimis vaistais schemos (t.y. bismuto subsalicilato), skiriant 7 dienas, nėra pranašesnis už įprastą trigubą gydymą PSI. 48 Gydymo menas

43 Gydytojui praktikui Dar prieš gydymą esantis mikroorganizmų rezistentiškumas turi reikšmingą neigiamą įtaką daugelio H.pylori gydymo schemų efektyvumui. Tyrimų metu nustatyta, kad visuotinis rezistentiškumas klaritromicinui, metronidazoliui ir amoksicilinui atitinkamai yra 10,1 proc., 36,9 proc. ir 1,4 proc. Didelio atsitiktinių imčių tyrimo su 1049 pacientais metu tiriama nauja gydymo taktika. Pacientams 10 dienų skiriama nuoseklus gydymas 2 kartus per dieną (PSI ir amoksicilinu (1 g) pirmas 5 dienas bei PSI, klaritromicinu (500 mg) ir tinidazoliu (500 mg) likusias 5 dienas) ar įprastas 7 dienų gydymas 2 kartus per dieną (PSI, klaritromicinu (500 mg) ir amoksicilinu (1 g)). Didesnis išnaikinimo dažnis nustatytas skiriant nuoseklų gydymą. Dar daugiau, šis naujas gydymo būdas gali nugalėti pirminį rezistentiškumą klaritromicinui ar metronidazoliui. Antros eilės gydymo būdas dažnai probleminis. Kaip minėta, gydymą keturiais vaistais reikia skirti, jei neefektyvus pirmos eilės gydymo būdas, bet dažniausiai ši taktika pacientų netoleruojama. Lygintas antros eilės gydymo, paremto 10 dienų gydymu trimis vaistais, iš kurių vienas levofloksacinas, efektyvumas su standartiniu gydymu keturiais vaistais. Šių taktikų H.pylori išnaikinimo dažnis vienodas, tačiau šalutinių reakcijų statistiškai buvo mažiau pacientams, gydytiems levofloksacino pagrindu sudaryta schema. Tais atvejais, kai nesėkmingai buvo skirtas daugiau nei vienas gydymo būdas, pacientus išgydyti sunku: tikėtinas H.pylori išnaikinimas yra mažas. Atliekami tyrimai rodo, kad 10 dienų taikant levofloksacino pagrindu sudarytą trijų vaistų schemą, gaunama gerų rezultatų, tačiau reikia tolimesnių tyrinėjimų šia kryptimi. *** H.pylori biologijos supratimo reikšmė ateityje bus dar didesnė. Gausėjant žinių, tyrėjai galės geriau nustatyti susijusių ligų patogenezę, vystyti naujus racionalius diagnostinius tyrimus ir gydymą bei galiausiai suvokti sudėtingą šio žmogaus ir bakterijos santykio prigimtį. Parengė gydytoja rezidentė Vilda Česnovaitė (Literatūros sąrašas yra redakcijoje) Paskelbtas 2006 metų Boehringer Ingelheim Pasaulio vystymo premijos nugalėtojas Profesorius Terencas Foresteris (Terrence Forrester) 2006 metų Tarptautinės hipertenzijos organizacijos (International Society of Hypertension, ISH) metinio susitikimo metu paskelbtas Boehringer Ingelheim Pasaulio vystymo premijos (Boehringer Ingelheim Developing World Award) nugalėtoju. Premija dabartiniam Vest Indijos universiteto, priklausančio 16 angliškai kalbančių Karibų regiono šalių, medicinos profesoriui įteikta už jo vertingus kraujospūdžio ir širdies bei kraujagyslių ligų tyrinėjimus besivystančiose šalyse. Ši premija yra trečioji, įteikta Fukuokoje (Japonija) vykusiame 21-ajame Tarptautinės hipertenzijos draugijos moksliniame suvažiavime (ISH 2006) ir yra hipertenzijos besivystančiose šalyse tyrinėjimų įvertinimas. Premiją moksliniams tyrinėjimams hipertenzijos srityje įvertinti įsteigė farmacijos kompanija Boehringer Ingelheim, skyrusi 7500 eurų vertės prizą. Tarptautinė hipertenzijos draugija (angl. The International Society of Hypertension, ISH), puslapis internete įkurta 1966 metais. Šiuo metu organizacijai priklauso daugiau nei 800 aktyvių ir žymių narių iš 64 pasaulio šalių, kurie dirba hipertenzijos srityje. ISH organizuoja daugumą kas dvejus metus vykstančių mokslinių suvažiavimų, kuriuose dalyvauja apie 8000 dalyvių. Taip pat ji remia mažesnius suvažiavimus, kai kuriuos drauge su Pasauline sveikatos organizacija. Profesorius T.Foresteris yra pasižymėjęs mokslininkas ir tarptautinis lyderis kraujospūdžio ir širdies bei kraujagyslių ligų srityje. Jo tyrinėjimai skirti suaugusiųjų ligą lemiantiems veiksniams išsiaiškinti, ypač daug dėmesio skiriant prenataliniam ir vaikystės laikotarpiui bei baltymų ir kalorijų trūkumo maiste vaidmeniui. Jo veikla apima tyrinėjimus (daugybė disciplinų nuo bazinių iki klinikinių tyrimų) bei vadovavimą epidemiologiniams tyrimams. ISH malonu šią prestižinę premiją įteikti profesoriui Foresteriui, pareiškė daktaras M.H.Aldermanas, Tarptautinės hipertenzijos organizacijos prezidentas. Toliau jis tęsė: Jo kraujagyslių sveikos būklės ir ligos atsiradimo tyrinėjimai skirtingose tautinėse srityse daug ką paaiškino apie Afrikos imigrantų sveikatą ir suteikė informacijos apie visuotinį pritaikymą. Taip pat norėtume padėkoti savo rėmėjui Boehringer Ingelheim, kuris įsteigė šį apdovanojimą ir parėmė gyvybiškai svarbius širdies bei kraujagyslių ligų tyrinėjimus besivystančiose šalyse. Boehringer Ingelheim Boehringer Ingelheim grupė yra viena iš 20 pasaulyje lyderiaujančių farmacijos kompanijų. Centrinė būstinė yra Ingelheime, Vokietijoje. Kompanija valdo 143 antrines bendroves, kurios yra išsibarsčiusios 47 pasaulio šalyse. Kompanijoje dirba beveik darbuotojų. Nuo įkūrimo 1885 metais vienai šeimai priklausanti kompanija tyrinėja, kuria, gamina ir parduoda naujus veiksmingus vaistus, skirtus medicinai ir veterinarijai metais kompanijos Boehringer Ingelheim produkcijos parduota už 9,5 milijardo eurų, beveik penktadalis šios sumos buvo išleista didžiausiai savo verslo sričiai receptiniams preparatams tyrinėti ir kurti. Daugiau informacijos: 50 Gydymo menas

44 Specialisto patirtis Ilgo veikimo bronchodilatatoriai stabiliai LOPL gydyti Gyd. Arvydas Valavičius Klaipėdos ligoninės Pulmonologijos skyriaus vedėjas Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) yra svarbi lėtinio sergamumo ir mirtingumo priežastis. Šiuo metu tai ketvirtoji pagrindinė mirtingumo priežastis pasaulyje. Prognozuojama, jog artimiausiais dešimtmečiais šie rodikliai didės, išaugs ir išlaidos šiai ligai gydyti. Manoma, kad iki 2020 metų LOPL taps trečia pagal dažnumą mirties priežastimi bei ketvirta dažniausia nedarbingumo priežastimi. Anksčiau buvo įprasta manyti, kad tai daugiau vyresnių žmonių liga, tačiau epidemiologinių tyrimų metu nustatyta, kad net 70 proc. LOPL sergančiųjų yra jaunesni nei 65 metų amžiaus, t.y. darbingo amžiaus žmonės. Visuomenėje paplitę rūkymo įpročiai yra svarbi sergamumo LOPL didėjimo priežastis. Visuotinis susirūpinimas didėjančiu LOPL paplitimu, mirtingumu, šios ligos ekonomine našta lėmė Pasaulinės LOPL iniciatyvos (angl. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) atsiradimą. Šios iniciatyvos dėka 2001 m. buvo parengtas moksliniais įrodymais pagrįstas susitarimas Pasaulinė LOPL diagnostikos, gydymo ir profilaktikos strategija. Šios LOPL rekomendacijos yra nuolat peržiūrimos, papildomos naujais duomenimis. Pagal GOLD rekomendacijas apie LOPL reiktų pagalvoti, jei pacientas kosti, skrepliuoja, dūsta ir/arba yra buvę LOPL rizikos veiksnių. Visuotinai sutariama, kad pagrindinis LOPL rizikos veiksnys yra rūkymas, tačiau esama ir kitų tai kenksmingos darbo sąlygos (dulkės, cheminės medžiagos), aplinkos oro užterštumas, įgimtas α 1 antitripsino deficitas, galbūt alkoholis, neturtas, kvėpavimo takų hiperaktyvumas. Minėti rizikos veiksniai, esant galimam paveldimam polinkiui, organizme Lentelė. LOPL klasifikacijos ir gydymo schema sukelia lėtinį uždegimo procesą, kuris didėja progresuojant ligai ir neišnyksta kaip dauguma kitų uždegimo procesų. Remodeliacijos procesų periferinėse plaučių dalyse kompleksas sukelia parenchimos destrukciją (emfizema) ir smulkiųjų oro takų fibrozę (chroninis obstrukcinis bronchiolitas). Šiuose procesuose dalyvauja visa kaskada uždegimo mediatorių, ląstelinių veiksnių ir kt. Procesas sukelia nebeišnykstančią kvėpavimo takų obstrukciją. LOPL diagnozė turėtų būti patvirtinta atlikus spirometrijos tyrimą pagal forsuoto iškvėpimo per pirmą sekundę tūrį (FEV 1 ) ir jo santykį su forsuota gyvybine plaučių talpa (FVC). Pagrindinis patofiziologinis LOPL bruožas yra greičiau nei įprastai metams bėgant blogėjanti plaučių funkcija ir mažėjantis FEV 1 (po ml per metus). Iš pradžių, blogėjant plaučių funkcijai, nebūna jokių simptomų. Simptomai paprastai išryškėja, kai FEV 1 sumažėja <50 proc. būtinojo dydžio. Siūloma 2003 m. Gyd. Arvydas Valavičius Klasifikacija 0: Rizika I: Lengva II: Vidutinio sunkumo III: Sunki IV: Labai sunki Būdingi požymiai Lėtiniai simptomai Rizikos veiksniai Normalūs spirometrijos rezultatai FEV 1 /FVC<70 proc. FEV 1 >80 proc. Simptomų yra arba nėra FEV 1 /FVC<70 proc. 50 FEV 1 <80 proc. Simptomų yra arba nėra FEV 1 /FVC<70 proc. 30 FEV 1 <50 proc. Simptomų yra arba nėra FEV 1 /FVC<70 proc. FEV 1 <30 proc. arba kvėpavimo nepakankamumas arba dešiniosios širdies pusės nepakankamumas Gydymas Rizikos veiksnių vengimas/mažinimas, vakcinacija nuo gripo. Pridėti trumpo veikimo bronchus plečiančio vaisto pagal poreikį. Pradėti gydymą vienu ar keliais ilgo veikimo bronchus plečiančiais vaistais. Reabilitacija. Jei FEV 1 <50 proc. būtinojo dydžio ir kartojasi paūmėjimai (3 kartus per pastaruosius tris metus), pridėti inhaliuojamojo gliukokortikoido. Jei yra kvėpavimo nepakankamumas, pridėti ilgalaikę deguonies terapiją. Spręsti chirurginio gydymo tikslingumo klausimą. Gydymo menas 51

45 Specialisto patirtis atnaujinta paprasta 4 stadijų ligos sunkumo klasifikacija (lentelė). Tarp kvėpavimo takų obstrukcijos ir simptomų sunkumo nėra tiesioginės priklausomybės, todėl stadijos yra paremtos praktika ir tinka daugiau mokymo tikslams bei skiriant gydymą. Reikia pažymėti, kad vyksta diskusijos apie spirometrijos reikšmę ir vaidmenį diagnozuojant LOPL, tačiau šiuo metu nėra kito paprastesnio ir prieinamesnio metodo. Tačiau diagnozė nustatoma įvertinus ir kliniką, ir spirometrijos rezultatus. Ir ligos sunkumas priklauso daugiau nuo negalavimų (dusulio sunkumo, fizinio krūvio tolerancijos, kosulio ir kitų požymių) nei nuo spirometrijos rezultatų. Gan dažnai pasitaiko, kad klinika daug sunkesnė negu funkciniai rodikliai ir atvirkščiai. Spirometrija leidžia kiek galima daugiau sutvarkyti gydymo metodikas ir padėti šeimos gydytojams taikyti kasdienėje praktikoje. Tačiau medicina yra viena iš meno rūšių, ir kiekvienas rekomendacijas reikėtų taikyti atsižvelgiant į konkrečią klinikinę būklę. Bendras LOPL gydymo principas pakopinis gydymas atsižvelgiant į ligos sunkumą (lentelė). Gydymo pasirinkimas pagrįstas ligos sunkumo ir įvairių gydymo būdų veiksmingumo įvertinimu. Metimas rūkyti svarbiausia sėkmingo LOPL gydymo sąlyga. Bet dažnai ir sunkiausiai pasiekiama. Priklausomybę nuo nikotino bandoma gydyti antidepresantais. Veiksmingiausias pasirodė bupropionas, kurio trumpas gydymo kursas padeda mesti rūkyti. Bandomi įvairūs nikotino pakaitalai ir netgi vakcinos. Nikotino vakcina sukelia antikūnų nikotinui atsiradimą, kartu sutrukdo jam patekti į smegenis. LOPL gydymo pagrindą sudaro bronchus plečiantys vaistai. Trumpo veikimo bronchodilatatoriai yra skiriami vartoti prireikus, siekiant palengvinti simptomus, nuolatinis ilgo veikimo bronchodilatatorių vartojimas yra rekomenduojamas vidutinio sunkumo, sunkios ir labai sunkios LOPL simptomų prevencijai ir kontrolei. Teigiamas bronchodilatatorių poveikis pasireiškia dėl sumažėjusio kvėpavimo takų pasipriešinimo, pagerėjusio iškvėpimo ir sumažėjusios plaučių hiperinfliacijos tiek ramybės, tiek fizinio krūvio metu, todėl sumažėja dusulys ir pagerėja fizinio krūvio tolerancija. Bronchodilatatorius padeda pasiekti keletą LOPL gydymo tikslų: palengvina simptomus ir apsaugo nuo jų atsiradimo, sumažina paūmėjimų dažnumą ir sunkumą, pagerina bendrą sveikatos būklę ir fizinio krūvio toleranciją. Įrodyta, kad pastarąja savybe pasižymi tik ilgo veikimo bronchodilatatorius tiotropis. Skiriami rekomenduojamomis dozėmis, inhaliuojamieji bronchodilatatoriai, tarp jų ir ilgai veikiantys, yra saugūs, šalutinių poveikių pasitaiko retai ir priklauso nuo dozės. Apžvelgus dviejų klinikinių tyrimų, trukusių vienerius metus, rezultatus, nustatyta, kad nuolat vartojant tiotropio (Spiriva ) sulėtėja LOPL sergančiųjų plaučių funkcijos blogėjimas (FEV 1 ryte prieš vaistų vartojimą). Galimi mechanizmai, kuriais tiotropis sumažina plaučių funkcijos blogėjimą, yra ilgalaikė 24 valandas trunkanti bronchodilatacija, LOPL paūmėjimų dažnio sumažinimas ar anticholinerginis vaisto poveikis. Ilgai veikiantys β 2 adrenoreceptorių agonistai Tiek salmeterolis, tiek formoterolis pasižymi panašia daugiau nei 12 val. veikimo trukme, tačiau formoterolis pradeda veikti anksčiau (po 10 min.) nei salmeterolis (po 20 min.). Buvo atlikta nemažai klinikinių tyrimų, lyginant ilgo veikimo β 2 adrenoreceptorių agonistų (BAA) veiksmingumą su placebu ir ipratropiu (anksčiau buvęs LOPL gydymo auksinis standartas ). Vienų tyrimų metu buvo nustatytas salmeterolio ar formoterolio pranašumas, palyginti su ipratropiu, kitų tyrimų metu BAA pranašumo nebuvo. Tačiau beveik visų tyrimų metu šie vaistai padidina FEV 1 bei sumažina simptomų sunkumą. Svarbu, kad, vartojant terapinėmis dozėmis, praktiškai nesukelia šalutinių poveikių. 50 µg salmeterolis ir 12 µg formoterolis yra pakankamai saugūs. Didesnės dozės gali sukelti disritmijas, bet sunkių pasitaiko retai. Per mano gydymo praktiką neteko nutraukti gydymo dėl šalutinių poveikių. Šiuo metu plačiai nagrinėjamas nebronchodilatacinis ilgai veikiančių broncholitikų poveikis LOPL eigai, atliekant kai kurios tyrimus, salmeterolis sumažino neutrofilų kiekį bronchų bioptatuose, teigiamą poveikį neutrofilų chemotaksiui, sumažino IL-8 kiekį bronchoalveoliniame lavaže. Salmeterolis sumažina neutrofilinį uždegimą, sukeltą pelėms inhaliuojant endotoksino. Ilgo veikimo BAA sumažina bronchų gleivinės edemą, sumažindamas mikrokraujagyslinį pritekėjimą. Taip pat teigiamai veikia mukociliarinį aparatą ir padidina mukociliarinį indeksą. Ilgai veikiantys BAA sumažina patogeninių bakterijų (Haemophilus influenza, Pseudomonas) prilipimą prie bronchų epitelio ląstelių, kartu sumažina infekcinių LOPL paūmėjimų riziką. Tiotropis Ilgo veikimo inhaliuojamasis M cholinoreceptorių blokatorius tiotropis klinikinėje praktikoje Europoje vartojamas nuo 2002 metų. Tiotropis stipriai jungiasi su muskarininiais receptoriais, ypač M3, esančiais kvėpavimo takų lygiuosiuose raumenyse, ir disocijuoja daug lėčiau nei ipratropis (tiotropio disociacijos pusperiodis 34,7 val., tuo tarpu ipratropio 0,25 val.) taip yra užtikrinama ilgalaikė (>24 val.) bronchodilatacija. Kita vertus, atsiskyrimas (disociacija) nuo M2 receptorių, kurie užtikrina atgalinį acetilcholino išsiskyrimą slopinantį ryšį, yra daug greitesnė (disociacijos pusperiodis 3,6 val.). Tiotropis yra blogai rezorbuojamas iš virškinamojo trakto ir iš plaučių, todėl sisteminis jo veikimas mažai pasireiškia. Tiotropio veiksmingumas buvo palygintas su ipratropiu metų trukmės dvigubai aklo atsitiktinių imčių paralelinių grupių klinikinio tyrimo metu gydant pacientus, sergančius sunkia LOPL. Šio tyrimo rezultatai aiškiai parodė, kad tiotropis yra veiksmingesnis nei ipratropis ne tik pagerinant plaučių funkciją (FEV 1 ir FVC), bet ir sumažinant salbutamolio poreikį, dusulį, paūmėjimų dažnumą bei hospitalizacijų skaičių, pagerinant bendrą sveikatos būklę. 52 Gydymo menas

46 Specialisto patirtis Neseniai atlikto tyrimo, kuris kaip svarbus buvo įtrauktas ir į 2005 m. GOLD rekomendacijų atnaujinimą, metu buvo lyginamas tiotropio ir placebo poveikis plaučių hiperinfliacijai. Dvigubai aklame paralelinių grupių tyrime dalyvavo 187 pacientai, 6 savaites jie buvo gydomi 18 µg tiotropio arba placebu. Tyrimas vertino spirometrijos duomenų, pletizmografu nustatyto plaučių tūrio, fizinio krūvio trukmės ir dusulio intensyvumo pokyčius. Rezultatai parodė, kad gydymas tiotropiu, palyginti su placebu, sumažina plaučių hiperinfliaciją, todėl padidėja įkvėpimo tūris ramybės ir fizinio krūvio metu, pagerėja fizinio krūvio tolerancija. Yra tam tikrų duomenų apie uždegimą slopinantį tiotropio poveikį. Jis turi poveikį neutrofilams, makrofagams T limfocitams ir kitoms uždegiminėms ląstelėms. Uždegiminiai mediatoriai, tokie kaip TNF-α, sukelia acetiltransferazės gamybą, ji savo ruožtu padidina lokalią acetilcholino gamybą. Tai gali paaiškinti teigiamą anticholinerginių vaistų poveikį LOPL paūmėjimų metu. Ilgo veikimo BAA ar tiotropis GOLD rekomendacijose yra nurodoma, kad palaikomasis gydymas ilgo veikimo bronchodilatatoriais yra veiksmingesnis ir patogesnis už gydymą trumpo veikimo bronchodilatatoriais, tačiau nenurodoma, kurios klasės, BAA ar anticholinerginiai vaistai, turėtų būti pirmiausia pasirenkami. Buvo atlikta keletas tiotropio ir salmeterolio efektyvumo gydant LOPL tiesioginio palyginimo tyrimų. Tačiau svarbu yra tai, kad ilgo veikimo broncholitiko ir anticholinerginio vaisto derinys yra labai logiškas ir pageidautinas dėl savo abipusiai papildančio poveikio. Vienkartinio ilgai veikiančio broncholitiko ir anticholinergiko derinys viename preparate būtų idealus. Jau atlikti tyrimai gydant tiotropiu ir formoteroliu parodė aiškų didesnį derinio poveikį, palyginti su pavieniais preparatais. Noord ir kt. neseniai nustatė, kad formoterolio pridėjimas prie tiotropio reikšmingai labiau padidino FEV 1 ir FVC, palyginti su gydymu vien tik tiotropiu. Taigi ir kasdieniame darbe skiriant dviejų bronchus veikiančių vaistų (ilgo veikimo BAA ir anticholinergiko) galima tikėtis geresnio rezultato. Svarbu pasiekti kuo didesnį ligonio būklės pagerėjimą ir sumažinti ligos progresavimą. Skirtingo poveikio ir trukmės vaistų derinimas gali pagerinti kvėpavimo funkciją ir sumažinti šalutinių poveikių. Trumpai veikiančių BAA ir anticholinerginių vaistų derinys pagerina FEV 1 labiau nei kiekvienas vaistas atskirai. Kaip skirtingo poveikio vaistai yra derinami gydant hipertenziją, taip ir LOPL gali būti gydomi keliais preparatais. Teofilinas Nors teofilinas turi papildomą poveikį, naudingą gydant LOPL (padidėjusi diafragmos jėga, pagerėjęs mukociliarinis klirensas, pagerėjusi širdies funkcija, uždegimo slopinimas), tačiau jo bronchus plečiantis poveikis yra silpnesnis nei inhaliuojamųjų BAA ar anticholinerginių vaistų. Vis dėlto didžiausias teofilino trūkumas yra mažas skirtumas tarp terapinės ir toksinės dozės. Teofilinas skirtinas kaip papildomas preparatas prie inhaliuojamojo broncholitiko paūmėjimo metu. Teoriškai teofilinas, skiriamas sistemiškai, turi geresnį poveikį smulkiesiems kvėpavimo takams, kuriuos sunkiai pasiekia inhaliuojamieji preparatai. Svarbu ir tai, kad teofilinas taip pat slopina uždegimą astmos ir LOPL atvejais. Tyrimų metu LOPL sergančių ligonių indukuotuose skrepliuose teofilinas mažomis dozėmis sumažino bendrą neutrofilų bei IL-8 kiekį. Šios ir kitos naujai nustatytos uždegimą slopinančios mažų dozių savybės leidžia galvoti ir apie ilgalaikio gydymo teofilinu galimybę bei galimybę skatinti kortikosteroidų poveikį. Teofilino ir nedidelių dozių deksametazono derinys parodė teigiamą poveikį makrofagams ir epitelio ląstelėms, sumažino toksinį rūkymo poveikį. Teofilinas galbūt atnaujina LOPL sergančių ligonių jautrumą kortikosteroidams. Manoma, kad gydymas mažomis teofilino dozėmis gali tikti gydant visų stadijų LOPL ilgą laiką. *** Apibendrinant reikia priminti, kad LOPL galima išvengti, o, jai išsivysčius, nepaisant progresuojančio ligos pobūdžio, gydyti. Kadangi proc. pacientų yra ar buvo aktyviai ar pasyviai rūkantys, pati pagrindinė LOPL profilaktikos priemonė yra metimas rūkyti. LOPL gydymo pagrindą sudaro bronchus plečiantys vaistai. Ilgo veikimo bronchodilatatoriai yra veiksmingesni bei patogesni vartoti nei trumpo veikimo bronchodilatatoriai gydant vidutinio sunkumo stabilią LOPL. Jie pasižymi ir uždegimo slopinimu, ir kitu, ne vien bronchodilataciniu poveikiu, tai svarbu pagrindžiant ilgalaikį gydymą. Parenkant konkretų vaistą, reikia atsižvelgti į individualų paciento atsaką į gydymą, galimus šalutinius poveikius, paciento pageidavimus bei gydymo kainą, nesant efekto nuo monoterapijos nebijoti pereiti prie gydymo skirtingo poveikio vaistų deriniu. Kortikosteroidų vaidmenį ir vietą gydant LOPL ir ankstyvesnių stadijų reikia aptarti atskirai. Literatūra: Tashkin D.P. Is a long-acting inhaled bronchodilator the first agent to use in stable chronic obstructive pulmonary disease? // Curr. Opin. Pulm. Med. 2005, 11, p O Donnell D.E., Fluge T., Gerken F. et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD // Eur. Respir. J. 2004, 23, p Donohue J.F., van Noord J.A., Bateman E.D. et al. A 6-month placebo-controlled study comparing lung function and health status changes in COPD patients treated with tiotropium or salmeterol // Chest. 2002, 22, p Brusasco V., Hodder R., Miravitlles M. et al. Health outcomes following treatment for six months with once daily tiotropium compared with twice daily salmeterol in patients with COPD // Thorax. 2003, 58, p van Noord J.A., Aumann J.L., Janssens E. et al. Comparison of tiotropium once daily, formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD // Eur. Respir. J. 2005, 26, p Dahl R., Greefhorst L.A.P.M., Nowak D. et al. Inhaled formoterol dry powder versus ipratropium bromide in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2001, 164, p Stahl E., Wadbo M., Bentsson T. et al. Health-related quality of life, symptoms, exercise capacity and lung function during treatment for moderate to severe COPD // J. Drug. Assess. 2002, 5, p Barnes P.J., Stockley R.A. COPD: current therapeutic interventions and futureapproaches // Eur. Respir. J. 2005, 25, p Anzueto A., Tashkin D., Menjoge S. et al. One-year analysis of longitudinal changes in spirometry in patients with COPD receiving tiotropium // Pulmonary Pharmacology and Therapeutics. 2005, 18, p Gydymo menas

47 Specialisto patirtis Praktiniai kartu pasireiškiančios depresijos ir nerimo gydymo aspektai Gyd. Zita Alseikienė Medicinos centras Neuromeda Klinikinėje praktikoje gana retai sutinkame klasikinių, grynų depresijų formų. Paciento būsena dažniausiai atitinka kelių psichikos sutrikimų diagnostikos kriterijus. Taigi šalia depresijos gali pasireikšti asmenybės sutrikimas, priklausomybė nuo psichoaktyvių medžiagų, valgymo, somatoforminis ar kitas sutrikimas, kuris net gali būti dominuojantis, užgožti depresijos simptomus. Ypač dažnai depresija pasireiškia kartu su nerimo sutrikimais. Depresijos su nerimu diagnostika JAV nuo vieno iki dviejų trečdalių depresija sergančių pacientų kartu pasireiškia nerimo sutrikimai: generalizuoto nerimo sutrikimas (62 proc.), obsesinis-kompulsinis sutrikimas (OKS, 27 proc.), potrauminio streso sutrikimas (48 proc.), socialinė fobija (37 proc.), panikos sutrikimas (56 proc.), panikos sutrikimas kartu su specifinėmis fobijomis (48 proc.) (Dolnak D.R., 2006). Nerimo sutrikimas gali pasireikšti depresijos epizodo metu, gali pasireikšti prieš depresiją, būti pirmas jos simptomas ar ją sukelti, retesniais atvejais nerimas gali pasireikšti vėlesnės depresijos eigos metu. Manoma, kad depresija ir nerimas gali turėti panašią patogenezę, šių sutrikimų išsivystymą skatina panašūs vaikystės stresoriai, be to, jų išsivystyme dalyvauja bendri neurotransmiteriai (serotoninas, noradrenalinas). Pagal dabar galiojančią klasifikaciją tokiais atvejais gali būti nustatomos kelios diagnozės, pvz., depresijos epizodas (lengvos, vidutinio sunkumo, sunkios be ar su psichozės simptomais) ir nerimo sutrikimas (panikos, generalizuoto nerimo sutrikimas, socialinė fobija, OKS). Jei pacientui pasireiškia tiek depresijos, tiek nerimo simptomų, bet simptomatika nėra sunki ir neatitinka visų depresijos ir vieno iš nerimo sutrikimų diagnostikos kriterijų, tokiais atvejais nustatomas mišrus depresijos ir nerimo sutrikimas. Nerimo įtaka depresijos eigai Nerimas pasunkina depresiją ir pailgina jos trukmę, tokiems pacientams dažniau taikoma politerapija. Nerimas ir ažitacija padidina savižudybės pavojų (Joffe, 1993; Angst, 1997). Pacientai linkę blogiau bendradarbiauti su gydytoju, dažniau keisti gydytojus, nesulaukdami gydymo efekto, patys kontroliuoti gydymo schemas, didinti trankviliantų dozes ar papildomai vartoti kitų medžiagų (alkoholį, kanapių preparatus). Nerimastingų pacientų, net jei jie nesiskundžia nuotaikos sutrikimu (kaip jau minėta, nerimas gali maskuoti depresiją), negalima pamiršti paklausti apie suicidines mintis ir ketinimus, piktnaudžiavimą trankviliantais ar alkoholiu. Nerimo įtaka suicidams Tradiciškai yra manoma, kad dažniausiai žudosi depresija sergantys žmonės. Tačiau stiprus nerimas gali būti savižudybės rizikos veiksnys (Fawcett ir Kravitz, 1983; Fawcett, 1997). Tyrimai rodo, kad didelė dalis nusižudžiusių asmenų sirgo nerimo sutrikimais (Allebeck, 1988), o panikos sutrikimas smarkiai padidina savižudybių dažnį (Coryell, 1988). Perspektyvusis Fawcett ir bendradarbių tyrimas (1990) nagrinėjo nerimo įtaką suicidiniams bandymams ir priėjo išvados, kad suicidinės mintys, anksčiau buvę bandymai nusižudyti ar beviltiškumo jausmas ne tiek stipriai koreliuoja su įvykdytomis savižudybėmis, kiek koreliuoja nerimo lygis ir panikos priepuoliai. Vėlesni tų pačių autorių tyrimai patvirtino svarbią nerimo reikšmę savižudybei, ypač jei jis buvo per paskutinę savaitę iki žudantis (Fawcett, 1997). Nerimastingos depresijos gydymas Jei depresija nėra sunki, nėra psichozės simptomų ir nėra savižudybės rizikos, pacientą gali gydyti bendrosios praktikos gydytojas (BPG). Nerimastingiems pacientams tikslinga rekomenduoti nutraukti ar bent sumažinti kofeino turinčių produktų (kavos, arbatos, kolos) bei alkoholio vartojimą. Reikia peržiūrėti paciento vartojamus vaistus, nes kai kurie iš jų arba sudedamosios vaistų dalys (pvz., efedrinas) gali stiprinti nerimą ar išprovokuoti depresiją. Jei nėra medicininių kontraindikacijų, rekomenduojamas lengvas ar vidutinis fizinis aktyvumas. Tiek depresijai, tiek nerimui gydyti pirmiausia pasirenkami vaistai yra SSRI (selektyviųjų serotonino reabsorbcijos inhibitorių) grupės antidepresantai (AD). Pacientai, kenčiantys nuo nerimo, nemigos ir depresijos, dažnai BPG prašo išrašyti trankviliantų. Trankviliantai (ypač į raumenis ar į veną) gali būti nepakeičiami suteikiant pirmąją pagalbą esant panikos sutrikimui. Ilgalaikis trankviliantų vartojimas ne tik sukelia priklausomybės riziką, bet ir blogina kognityvines funkcijas, o vyresniems pacientams gali paskatinti griuvimus. Tačiau pradžioje šios grupės vaistų (pvz., alprazolamo, lorazepamo, bromazepamo) skirti nėra blogai, nes pacientas pajaučia, jog ligos simptomus galima susilpninti, o tai padidina pasitikėjimą gydytoju. Tačiau jau pirmą kartą jų išrašant geriausia ligoniui paaiškinti, jog šie vaistai ligos negydo, o tik laikinai padeda, todėl, jei ligos simptomai išliks dar porą savaičių ar mėnesį, reikės skirti AD (ne trumpiau nei 6 mėn.). Jei pacientas skundžiasi, kad, trumpam nutraukus trankvilianto vartojimą, vėl atsinaujina simptomai, ir tai suvokia kaip priklauso Gyd. Zita Alseikienė Gydymo menas 55

48 Specialisto patirtis mybę, galima paaiškinti, kad simptomai sugrįžta dėl neišgydytos ligos, ir dar labiau motyvuoti vartoti vaistų. Gydant tiek depresiją, tiek nerimo sutrikimus, pirmos eilės vaistai yra AD, ypač naujos kartos jie yra saugesni ir sukelia mažiau nepageidaujamų poveikių negu tricikliai senos kartos AD; tačiau šalia AD kaip papildomas vaistas dažnai yra vartojami benzodiazepinai. Tiems pacientams, kuriems yra didelė piktnaudžiavimo ir priklausomybės rizika, vietoje benzodiazepinų rekomenduojami vaistai nuo epilepsijos (valproatai, gabapentinas). Visi SSRI grupės AD (fluoksetinas, fluvoksaminas, paroksetinas, citalopramas, sertralinas) gerai gydo depresiją, tačiau jų poveikis nerimo simptomams nėra vienodai stiprus. Šie vaistai gerai toleruojami, dėl to pagerėja bendradarbiavimas su pacientu. Taip pat SSRI nėra pavojingi gyvybei juos perdozavus (visada reikia prisiminti apie depresiškų ir nerimastingų pacientų suicido riziką). Tik paroksetinas (pvz., Seroxat) yra registruotas visiems nerimo sutrikimams gydyti. Tai patvirtina ir klinikinė praktika: kitą SSRI preparatą vartojančiam nerimastingam pacientui pakeitus jį seroksatu, nerimas paprastai susilpnėja. Visi SSRI yra sunkiau toleruojami pirmą gydymo savaitę, vėliau toleravimas pagerėja. Kadangi tipiški nepageidaujami poveikiai (pykinimas, apetito stoka, padidėjęs nerimastingumas, sutrikęs miegas) gali išgąsdinti ir taip jau nerimastingą pacientą, geriausia pirmas porą savaičių AD skirti kartu vartojant jau anksčiau paskirto trankvilianto ankstesne doze. Seroksatą tokiais atvejais visada saugu pradėti skirti nuo mažos 5 mg dozės (t.y. ketvirčio 20 mg tabletės) ir per savaitę padidinti iki 20 mg. Panikos sutrikimu sergantys žmonės yra ypač jautrūs AD, todėl, siekiant gydymo sėkmės, jiems reikia pradėti skirti vaistus ypač atsargiai, nuo mažų dozių, ir pamažu didinti. Kai kuriems nerimo sutrikimams (panikos sutrikimui, OKS) yra rekomenduojama maksimali 60 mg/p. dozė, bet visada saugiau ją pasiekti palaipsniui, kad pats pacientas galėtų kontroliuoti jos titravimą. Terapinį ryšį su pacientu sustiprina galimybė paskambinti vaistą paskyrusiam gydytojui, iškilus bet kokiems neaiškumams, ir greitai paskirtas (po 1 2 sav.) kitos konsultacijos laikas. Kadangi seroksatas pasižymi trumpu išsiskyrimo pusperiodžiu (apie 24 val.), reikia perspėti pacientą nenutraukti vaisto vartojimo, nes gali pasireikšti nemalonus nutraukimo sindromas. Apibendrinimas Apie pusė depresija sergančių žmonių kartu kenčia ir nuo nerimo. Nerimas pasunkina depresijos eigą bei gydymą ir padidina savižudybės pavojų. Gydant tikslinga rinktis vaistą, kuris vienodai gerai veiktų tiek depresijos, tiek nerimo simptomus. Vienas iš tinkamiausių depresijai kartu su nerimu gydyti SSRI grupės AD yra paroksetinas (pvz., Seroxat). Literatūra: 1. Ed. Nutt D. & Ballenger J. Anxiety Disorders. 2005, Oxford: Blackwell Publishing. 2. Dolnak D.R. Treating Patients for Comorbid Depression, Anxiety Disorders, and Somatic Illnesses // JAOA. 2006, 106 (5), p Yates W.R. Anxiety Disorders // MEoDGcBicgQJ: anxiety+disorders+comorbidity&hl=lt&gl=lt&ct=clnk&cd=3 4. Nutt D., Feeney A., Argyropolous S. Anxiety Disorders Comorbid with Depression: Panic disorder and agoraphobia. 2002, London: Martin Dunitz Ltd. 56 Gydymo menas

49 Arterine hipertenzija sergančio paciento priežiūra bei stebėjimas: tarptautinės rekomendacijos ir praktika paremtos pastabos Šeimos gydytojo praktika Pabaiga. Pradžia Gydymo menas, nr. 09 (132), 2006 m. Gyd. Artūras Jakuitis Kauno 2-oji klinikinė ligoninė, Kardiologijos skyrius Kaip pagerinti ligonio stebėjimą gydymo antihipertenziniais vaistais laikotarpiu? Gydymo režimo laikymasis Reikia iš anksto numatyti gydymo režimo laikymosi problemą ir atidžiai stebėti pirmuosius jos požymius. Paciento apklausa kiekvienos konsultacijos metu padės išsiaiškinti vaistų vartojimo reguliarumą, kai kuriuos nepageidaujamus poveikius (pvz., erekcijos sutrikimus), galinčius paskatinti vaistų vartojimo nutraukimą. Aprašytas (pateiktas) netgi ypatingas ligonių, nesilaikančių gydymo režimo, profilis (tipažas): dažniausiai turimas galvoje vidurinio socialinio sluoksnio vidutinio amžiaus rūkantis vyras, sergantis lengvo ar vidutinio laipsnio AH ir turintis polinkį į nesaikingą alkoholio vartojimą. Tikslios informacijos suteikimas Galiausiai, siekiant užtikrinti, kad dauguma pacientų, ypač aukščiau aprašytojo tipo, vartos vaistų, būtina suteikti tikslią informaciją apie vaistus bei jų nepageidaujamus poveikius ir užtikrinti ilgalaikį dialogą. Praktiniai patarimai, padedantys užtikrinti, kad pacientai vartos vaistų: būtina tiksliai apibrėžti gydymo tikslą, t.y. siekti sumažinti AKS iki normalaus, stengiantis išvengti nepageidaujamų poveikių, paaiškinant pacientui, kokio optimalaus AKS siekiama; suteikti pacientams žinių apie jų ligą, pasitelkiant į pagalbą ir jų šeimas; reikia užtikrinti ilgalaikį kontaktą su ligoniu, nevengti bendrauti telefonu, ypač su tais, kurie neatvyko į paskirtą konsultaciją; reikia stengtis skirti paprastų ir nebrangių vaistų. Reikia išrašyti vaistų laikantis racionalios farmakoterapijos principų, teikiant pirmenybę ilgo pusiau skilimo periodo vaistams ir integruoti jų vartojimą į kasdienio gyvenimo rutiną; reikia skatinti pakeisti mitybos įpročius (mažinti alkoholio suvartojimą), mesti rūkyti, reguliariai sportuoti; nereikia abejoti nutraukiant neefektyvaus vaisto vartojimą ir išmėginti kitos klasės vaistą; reikia numatyti galimus šalutinius vaisto poveikius ir padaryti gydymą optimalų, kad jų būtų galima išvengti ar sumažinti iki minimumo. Ką daryti, jei nepasiekiama tikslinio AKS? Du Kvebeko hipertenzijos draugijos siūlomi algoritmai leidžia identifikuoti problemą ir parinkti teisingą gydymo taktiką (1 ir 2 pav.). Rezistentiškumas gydymui ir jo nustatymas Epidemiologinių tyrimų duomenimis, tik proc. sergančiųjų AH pasiekiamas optimalus AKS, kiekvienas gydytojas kasdienėje praktikoje susidurs su rezistentiškumo gydymui problema. Be to, klinikiniai AH tyrimai aiškiai įrodė, jog AKS sumažinimas turi prognostinę reikšmę (ypač CD sergantiems ligoniams): tai gydant pasiektas AKS sumažėjimas, kuris padeda išvengti kardio- ir cerebrovaskulinių komplikacijų. Klinikinis tyrimas VA LUE parodė, kad AKS padidėjimas gydant taip pat yra susijęs su padidėjusia kardio- ir cerebrovaskulinių komplikacijų rizika. Todėl kiekvienas gydytojas turėtų rimtai reaguoti į rezistentiškumo gydymui problemą. Rezistentiškumo gydymui apibrėžimas Rezistentiškumas gydymui nustatomas tada, kai saks 140 mmhg, o daks 90 mmhg, nepaisant gydymo trimis antihipertenziniais vaistais, kurių vienas yra diuretikas. Nustačius rezistentiškumą gydymui, pateisinama specialisto konsultacija, kurios tikslas įsitikinti, ar AKS vertės nepervertintos, ar paskirtas adekvatus gydymas ir užtikrintas stebėjimas. Tada atliekama etiologinė diagnostika (3 pav.). Ką pirmiausia nustatyti esant rezistentiškumui antihipertenziniam gydymui? Prieš pradedant brangius sudėtingus tyrimus, reikia mėginti paneigti pseudorezistentiškumą gydymui. Kaip nustatyti pseudorezistentiškumą antihipertenziniam gydymui? Ar tikrai AH yra rezistentiška, ar tai AKS matavimo klaida? Iš tiesų reikia įsitikinti, kad tai ne balto chalato hipertenzija, pagyvenusių žmonių pseudohipertenzija, neadekvatus manžetės ilgis, ypač nutukusiems Artūras Jakuitis, Kauno 2-osios klinikinės ligoninės kardiologas, Lietuvos Kauno krašto kardiologų draugijos narys bei Europos kardiologų draugijos narys. Stažuotės: Vienos (Austrija) universitetinės ligoninės Intervencinės kardiologijos skyriuje (vadovas prof. D.Gloger), Lilio (Prancūzija) universiteto Neatidėliotinosios medicinos pagalbos tarnyboje (vadovas prof. P.Goldstein), Lilio St. Filibero ligoninės reanimacijos ir intensyviosios terapijos bei intervencinės kardiologijos skyriuje (vadovas prof. P.Cornaert). Zalcburgo (Austrija) seminarų (1995 ir 2002 m., prof. S.Scheidt) absolventas. Gydymo menas 57

50 Šeimos gydytojo praktika Tikslinio AKS nepasiekta Problemos identifikacija Diagnostinė? Gydymo? Stebėjimo? Ieškoti: AKS matavimo klaidų Antrinių priežasčių Rizikos veiksnių Organų taikinių pažeidimo Gretutinių ligų Vaistų tarpusavio sąveikos Įvertinti: Toleranciją Vaistų derinių racionalumą 1 pav. Siūlomas algoritmas, kai nepasiekiama tikslinio AKS Įvertinti: Supratingumą Motyvaciją Simptomus Gydymo kompleksiškumą Kainą Socialinę paramą asmenims. Pirmuoju atveju rezistentiškumą gydymui gali padėti patvirtinti AKS matavimas ligonio namuose (atliekamas paties ligonio ar jo artimųjų). Nutukusiems asmenims galima teisingai išmatuoti AKS pritaikius kraujospūdžio matuoklio manžetę, ji neturi būti per trumpa. Kad AKS reikšmės būtų teisingos, manžetė turi apimti mažiausiai du trečdalius žasto. Jei manžetė per trumpa ar žasto apimtis per didelė, paprastai nustatomas didesnis AKS, kurio paklaidos neįmanoma tiksliai nustatyti. ANAES rekomenduoja 23 cm ilgio manžetę rutininiam matavimui ir nuo 33 cm iki 36 cm ilgio manžetes nutukusiems ar labai raumeningiems asmenims. Ar pacientas laikosi gydymo režimo? (žr. aukščiau) Reikia ieškoti gydymo režimo nesilaikymo požymių, pvz.: nėra bradikardijos gydant β blokatoriais; išlieka skysčių retencijos požymių gydant diuretikais; nėra renino koncentracijos padidėjimo gydant AKFI ar diuretikais. Gydymo režimo nesilaikymą predisponuojantys veiksniai yra jaunas amžius, vidutinio laipsnio AH, vyriška lytis, vidurinė socialinė-ekonominė klasė ir piktnaudžiavimas alkoholiu bei nikotinu. Ar paskirtas optimalus gydymas? Reikia patikrinti, ar ligoniui paskirtas gydymas dviejų, ar trijų vaistų, kurie veikia sinergistiškai, maksimalia doze. Kai kurie antihipertenzinių vaistų deriniai yra neveiksmingi ar mažai veiksmingi, pvz., dviejų centrinio poveikio vaistų, dviejų kalcio antagonistų ar β blokatoriaus ir AKFI (arba ARB) derinys. Sinergistinį poveikį turi šie vaistai: Dviejų vaistų deriniai: diuretikas ir β blokatorius; diuretikas ir AKFI; diuretikas ir ARB; β blokatorius ir dihidropiridininio tipo kalcio antagonistas; β blokatorius ir α blokatorius; AKFI (arba ARB) ir kalcio antagonistas. Trijų vaistų deriniai: diuretikas + β blokatorius + kalcio antagonistas; diuretikas + AKFI (arba ARB) + kalcio antagonistas. Ar yra kitų antihipertenzinio gydymo efektyvumo kliūčių? Ar pacientas nevartoja medžiagų, didinančių AKS? Pirmiausia reikėtų išsiaiškinti, ar ligonis nepiktnaudžiauja alkoholiu. Alkoholio vartojimas skatina rezistentiškumą antihipertenziniams vaistams ir gydymo režimo nesilaikymą. Kai kurie vaistai gali sumažinti antihipertenzinių vaistų poveikį: 58 Gydymo menas

51 Šeimos gydytojo praktika Tikslinės AKS reikšmės Problemos identifikacija Diagnostinė? Gydymo? Stebėjimo? Tolerancija? Gera Reakcija (atsakas) Dalinė Atsižvelgti į : AH sunkumą Simptomus Organų taikinių pažeidimą (komplikacijas) Širdies ir kraujagyslių ligų riziką 2 pav. Siūlomas algoritmas, kai nepasiekiama gydymo tikslų Bloga Nedidelė Pridėti Padidinti dozę Pakeisti Ne Tikslinės vertės pasiektos (dviejų vizitų per mėnesį metu) Taip Pakartotinė konsultacija po 3 6 mėnesių simpatomimetikai; dekongestantai; amfetaminai, kokainas ir pan.; geriamieji kontraceptikai; gliukokortikoidai ir mineralkortikoidai; saldymedžio preparatai; NVNU; ciklosporinas; takrolimas; eritropoetinas. Be to, kai kurie preparatai gali sumažinti antihipertenzinių vaistų biologinį pasisavinimą, pvz., dervos (cholestiraminas) bei kai kurie gleivinantys vaistai, vartojami sergant virškinamojo trakto ligomis. Per didelis valgomosios druskos suvartojimas su maistu taip pat gali būti viena rezistentiškumo gydymui priežasčių, todėl racionalu skirti diuretiko bei apriboti natrio suvartojimą su maistu. Natrio ir skysčių retenciją taip pat gali sukelti dėl angiosklerozės progresuojantis inkstų nepakankamumas ar net kai kurie antihipertenziniai vaistai, jei kartu neskiriama diuretikų (hidralazinas, minoksidilis). Jei minėtos priežastys paneigiamos, reikia ieškoti etiologinių antrinės AH priežasčių. Tokiu atveju būtų sveikintina nusiųsti ligonį pas specialistus, galinčius paneigti šio tipo AH ar koreguoti antihipertenzinį gydymą. Jei nustatoma antrinė AH, reikia taikyti etiologinį gydymą. Jei patvirtinama, kad AH yra pirminė ir nutraukiamas alkoholio bei antihipertenzinių vaistų poveikį slopinančių medikamentų vartojimas, mėginama užtikrinti gydymo režimą supaprastinant vaistų vartojimą bei mokant pacientą, jei reikia, gydymas papildomas kitu vaistu. Pagrindinės taisyklės: vaistų reikia skirti maksimaliomis dozėmis; dažnai yra būtinas gydymo poveikio sustiprinimas skiriant diuretiko, ypač jei yra inkstų nepakankamumas (šiuo atveju skiriama kilpinių diuretikų didėjančiomis dozėmis); Rezistentiškumas gydymui: AKS>140/90, nepaisant gydymo vaistais, kurių vienas diuretikas AKS matavimas teisingas? Taip Taip Gydymas optimalus? Didelė balto chalato hipertenzijos tikimybė Pirminė AH? Vaistas, didinantis AKS Gydymo režimo nesilaikymas Dozės didinimas, papildomo vaisto skyrimas 3 pav. Gydymo algoritmas, kai yra rezistentiška gydymui AH Taip Ne Etiologinis gydymas Hormonų koncentracijos tyrimas Kraujagyslių ultragarsinis tyrimas/dopleris 60 Gydymo menas

52 Šeimos gydytojo praktika gali būti neišvengiamas perėjimas prie 4 vaistų derinio, pvz., diuretiko, β blokatoriaus, AKFI/ ARB ir kalcio antagonisto. Geriausia ligonį patikėti specialistų komandai. Kada reikia suaugusį AH sergantį pacientą siųsti pas specialistą? Tokias indikacijas siūlo tiek ANAES, tiek ir Britų hipertenzijos draugija: reikalingas skubus piktybinės hipertenzijos gydymas ar esama sunkių komplikacijų; esant rezistentiškai gydymui AH, siekiant įvertinti gydymo problemas; siekiant patvirtinti ir gydyti antrinę AH, jei pirminio įvertinimo metu kyla jos įtarimas. Iš tiesų, esant antrinei AH, tyrimų ir gydymo taktiką racionaliau atliks specialistai, radiologai, chirurgai, jie geriau parinks gydymo būdą remdamiesi savo patirtimi ir įvertinę naudos ir rizikos santykį. Į juos reikėtų kreiptis, jei: yra labai didelis AKS variabilumas; nėštumo metu; nefropatijos atveju, ypač jei yra inkstų nepakankamumas; sergantiesiems CD ir nefropatija; sergantiesiems IŠL bei širdies nepakankamumu; kai yra paveldimos AH formos, kai būtinas visų šeimos narių stebėjimas ir gydymas skiriamas remiantis genetinių tyrimų rezultatais. Literatūra: 1. Azizi M. Quel doit etre le suivid un patient hypertendu? // Cardiologie pratique. 2005, No. 728, p Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al., for the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial // Lancet. 1998, 351, p Birtwhistle R.V., Godwin M.S., Delva M.D. et al. Randomised equivalence trial comparing three month and six month follow up of patients with hypertension by family practitioners // BMJ. 2004, 328, p Staessen J., Denhond E., Celis H. et al. Antihypertensive treatment based on blood pressure measurement at home or in the physician s office // JAMA. 2004, 291, p Magniui vis didesnis sveikatos priežiūros specialistų dėmesys Pastaruoju metu magniui, kaip svarbiam organizmo mikroelementui, skiriamas vis didesnis dėmesys. Pabrėžiama, kad magnis yra ypač svarbus širdies, kraujagyslių, kaulinio skeleto, raumenų ir nervų sistemos veiklai. Magnio trūkumo ryšys su cukriniu diabetu, metaboliniu sindromu, arterine hipertenzija, širdies ritmo sutrikimais, ūminiu miokardo infarktu ar ateroskleroze vis dažniau nagrinėjamas pastarųjų metų medicininėse publikacijose. Normaliam organizmo funkcionavimui būtina skysčių ir elektrolitų pusiausvyra. Svarbiausi organizmo mikroelementai yra kalis, natris, kalcis, magnis, fosforas. Magnis yra antras pagal gausumą intraląstelinis katijonas žmogaus organizme, nusileidžiantis tik kaliui. Tačiau iki pastarojo meto magnio reikšmei gyvybiniuose procesuose buvo skiriama kur kas mažiau dėmesio nei kalio ar kalcio. Tuo tarpu magnis yra labai paplitęs ir gyvybiškai svarbus organizmo mikroelementas. Visų pirma, magnis aktyvina daugiau nei 300 fermentų veiklą, dalyvauja įvairiose medžiagų apykaitos reakcijose. Taip pat magnis dalyvauja raumenų kontrakcijoje bei kai kuriose membraninėse transporto sistemose bei pasižymi ląstelių membranas stabilizuojančiomis savybėmis. Be to, jis reguliuoja kitų mikroelementų, kalcio, vario, cinko, kalio, bei vitamino D santykį organizme. Magnio, kaip ir kitų mineralinių medžiagų, žmogaus organizmas gauna su maistu. Tačiau ne visada maiste yra pakankamas jo kiekis, ypač jei yra nesilaikoma sveikos mitybos principų ir vartojama mažai žalių lapinių daržovių, nemaltų grūdų produktų. Pagal PSO mitybos normas, suaugusiems 1 lentelė. Magnio trūkumo klinika Širdies ir kraujagyslių sistemos veiklos sutrikimų simptomai Medžiagų apykaitos sutrikimo simptomai Nervų sistemos veiklos sutrikimų simptomai Skilvelių virpėjimas Hipokalemija Grand mal tipo priepuoliai Skilvelių plazdėjimas Hipokalcemija Židininė simptomatika Supraventrikulinė tachikardija Padaugėja kalcio ląstelėse Parestezijos Skilvelinė tachikardija Hiponatremija Galvos svaigimas Torsades de pointes Padaugėja natrio ląstelėse Galvos sukimasis Koronarų spazmas Hipofosfatemija Ataksija Arterinė hipertenzija Metabolinė alkalozė Nistagmas EKG pakitimai: pailgėjęs PR intervalas paplatėjęs QRS kompleksas pailgėjęs QT intervalas Aterosklerozė Hiperglikemija Hipercholesterolemija Drebėjimas Regėjimo sutrikimas Rijimo sutrikimas Stemplės spazmas Delyras, asmenybės sutrikimas, depresija, koma Gydymo menas 61

53 Šeimos gydytojo praktika 2 lentelė. Magnio preparatų sąveika su kitais vaistais Magnio preparatai: Trukdo pasisavinti geležį, tetracikliną, natrio fluoridą. Šių vaistų reikia gerti praėjus 2 3 val. po magnio preparato vartojimo. Sustiprina barbitūratų, migdomųjų, narkotikų, tubokurarinų grupės raumenų relaksuojamųjų vaistų veikimą. Gydant aminoglikozidais, ciklosporinais, cisplatina, magnis apsaugo inkstus nuo toksinio jų poveikio. Gydant šiais vaistais reikia skirti ir magnio preparatų. Blogina izoniazido, chlorpromazino, trimetoprimo ir nitrofurantoino pasisavinimą. Magnio reikia skirti gydant diuretikais ir širdį veikiančiais glikozidais. asmenims vienos dienos magnio poreikis vidutiniškai yra mg. Rekomenduojamos paros maistinių medžiagų ir energijos normos, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu, teigia: suaugusiajam per parą reikia 300 mg magnio, nėščiosioms rekomenduojama per parą gauti 350 mg magnio, krūties pienu maitinančioms moterims 380 mg per parą. Kai trūksta magnio, didėja priešlaikinio gimdymo rizika, mažėja vaisiaus kūno masė, gali sulėtėti jo augimas, moterį gali dažniau pykinti, ji gali dažniau vemti. Magnio atsargos organizme yra g, 60 proc. jo yra kauluose, 40 proc. raumenyse bei vidaus organuose ir tik 1 proc. intersticiniame skystyje ir kraujo serume. Prireikus, gali būti mobilizuojama iki 45 proc. kauluose esančių magnio atsargų. Mobilizuodamas rezervus, organizmas kurį laiką gali įveikti magnio trūkumą maiste. Kol neišeikvojami rezervai, magnio trūkumas yra užslėptas, simptomų nėra, o magnio koncentracija serume lieka normali (0,8 1,0 mmol/l). Dažniausios hipomagnezemijos priežastys yra: 1. Sumažėjęs magnio kiekis maiste: mažas magnio kiekis dirvožemyje (rūgštūs lietūs, per daug tręšiama dirva) ir su tuo susijęs mažas magnio kiekis augaluose ir mėsos produktuose, minkštas vanduo, nesubalansuota mityba (svorį mažinančios dietos, sūrus maistas, badavimas). 2. Sutrikęs magnio pasisavinimas: viduriavimas, vėmimas, žarnyno fistulės, plonųjų žarnų rezekcija, nepakankamos rezorbcijos sindromas, endokrininės ligos. 3. Padidėjęs magnio poreikis: paauglystė (15 19 m.) ir senyvas amžius, nėštumo ir žindymo periodas, intensyvus sportas, protinė įtampa, stresas, alkoholizmas. 4. Padidėjęs magnio išsiskyrimas: medikamentai: diuretikai (tiazidiniai, kilpiniai, osmosiniai), digitalis, citostatikai ir imunosupresantai, hormonai (kortikosteroidai, insulinas, skydliaukės hormonai), geriamieji kontraceptikai, geležies ir kalcio turintys preparatai, etanolis, poliurija, vidurių laisvinamųjų vaistų vartojimas, gausus prakaitavimas. Hipomagnezemijos diagnostikai lemiamą reikšmę turi klinika (1 lentelė). Magnio koncentracijos serume tyrimas neparodo tikslaus magnio kiekio audiniuose, kadangi jo sankaupos kauluose iš pradžių kompensuoja serumo magnio koncentracijos pokyčius. Lėtinis dalinis magnio trūkumas būna dažnai, tačiau jį sunku diagnozuoti dėl lėtai besivystančių labai įvairių ir kintamų simptomų. Magnio koncentracija serume, paros šlapime tik apytiksliai atspindi jo kiekį ląstelėse. Maža magnio koncentracija serume rodo, kad organizme šio elemento labai trūksta. Lengvesniais ir vidutinio sunkumo magnio trūkumo atvejais jo koncentracija serume gali būti normali. Magnio trūkumas dažniausiai būna asimptominis. Ilgai trunkanti ar stipri hipomagnezija gali pasireikšti kardiologinių, metabolinių ar neurologinių sutrikimų simptomais: širdies ritmo sutrikimais, raumenų spazmu ar silpnumu, nuolatiniu fiziniu ir protiniu nuovargiu, padidėjusiu dirglumu, nervingumu, nemiga ir kitais nespecifiniais požymiais. Indikacijų vartoti magnio preparatų yra labai daug, jos apima įvairius organus ir sistemas. Poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai Magnio trūkumas yra susijęs su sumažėjusia kalio ir padidėjusia natrio koncentracija ląstelės viduje bei su ląstelės jaudrumo padidėjimu. Elektrofiziologinių tyrimų metu nustatyta, kad magnis mažina širdies laidumą bei pailgina refrakterinį periodą. Yra patikimai įrodyta, kad, esant tachiaritmijoms, greta širdies ritmą reguliuojančių vaistų ligonių savijautą gali smarkiai pagerinti terapinės magnio dozės. Ligoninėje dažniau skiriama magnio sulfato injekcijų, o namuose ligoniai gali vartoti magnio preparatų tirpiomis granulėmis arba tabletėmis. Magnio preparatai skiriami ligoniams po miokardo infarkto, sergantiesiems širdies raumens nepakankamumu drauge su AKF inhibitoriais, diuretikais ir vazodilatatoriais. Magnis taip pat mažina šalutinį digitalio preparatų poveikį. Esant skilvelių tachikardijai, geriamųjų magnio preparatų skiriama kaip maisto papildų. Magnis turėtų būti įtrauktas į sudėtingų širdies ir kraujagyslių ligų gydymo kompleksą, nes jis turi didelę įtaką laidumo sistemai, veikia kaip priemonė, švelniai atpalaiduojanti kraujagyslių sieneles, taigi ir mažinanti arterinę hipertenziją. Magnio preparatai pagerina širdies raumens aprūpinimą deguonimi, gerina elektrolitų apykaitą, atpalaiduoja vainikines arterijas. Pagerėja ligonių, sergančių aritmija, krūtinės angina, patyrusių miokardo infarktą, būklė. Poveikis medžiagų apykaitai Magnis yra daugelio fermentų, dalyvaujančių 62 Gydymo menas

54 Šeimos gydytojo praktika gliukozės apykaitoje, kofaktorius. Sumažėjusi intraląstelinė magnio koncentracija gali sukelti tirozino kinazės aktyvumo sutrikimus ir sumažinti jautrumą insulinui dėl pakitusio insulino receptorių aktyvumo ar sutrikusio signalo perdavimo ląstelės viduje. Taigi magnio trūkumas didina organizmo rezistenciją insulinui, tai sukelia hiperinsulinemiją ir skatina cukrinio diabeto išsivystymą. Nustatyta, kad ligoniams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, magnio koncentracija yra atvirkščiai susijusi su glikuoto hemoglobino koncentracija, insulino koncentracija nevalgius. Magnio papildų skyrimas pacientams, kurių sutrikusi gliukozės tolerancija, padidina jautrumą insulinui. Magnis taip pat yra lipidų metabolizme svarbių fermentų, tokių kaip lecitincholesterolaciltransferazė ir lipoproteino lipazė, kofaktorius. Vieno iš eksperimentinių tyrimų su gyvūnais metu, skiriant magnio neturinčią dietą žiurkėms, pastebėtas bendro plazmos cholesterolio, mažo tankio lipoproteinų ir trigliceridų koncentracijos padidėjimas ir proporcingas didelio tankio lipoproteinų kiekio sumažėjimas. Rassmussen ir kt., atlikdami klinikinį tyrimą, tris mėnesius skyrė 15 mmol/l per parą magnio ir pastebėjo 27 proc. plazmos trigliceridų ir labai mažo tankio lipoproteinų, apoproteino B kiekio sumažėjimą ir didelio tankio lipoproteinų kiekio padidėjimą. Epidemiologinio tyrimo, kurio metu 15 metų buvo stebimi 4637 jauni suaugę žmonės, nustatyta, kad didesnis magnio suvartojimas sumažina metabolinio sindromo išsivystymo riziką (santykinė rizika 0,69 (95 proc. pasikliautinasis intervalas 0,52 0,91) lyginant didžiausią ir mažiausią pagal magnio suvartojimą kvartiles). Osteoporozės profilaktika Magnis kol kas yra mažiau ištirta kaulų sudedamoji dalis, galinti turėti įtakos kalcio apykaitai ir kaulų stiprumui, greičiausiai veikdamas per kalciotropinius hormonus. Kai trūksta magnio, sumažėja parathormono ir vitamino D sintezė bei išskyrimas. Tai gali paskatinti kaulų mineralinio tankio sumažėjimą dėl sumažėjusio kalcio pasisavinimo žarnyne, sumažėjusios kalcio rezorbcijos inkstuose, pablogėjusio kalcio išsaugojimo kauluose. Taigi osteoporozės profilaktikai kai kurie autoriai rekomenduoja kartu su kalcio preparatais vartoti ir magnio, santykiu 2:1, ypač moterims menopauzės metu, nes tai padeda apsaugoti nuo kaulų masės netekimo. Magnio svarba nervų sistemai Nustatyta, kad magnio trūkumas sukelia vazokonstrikciją ir skatina kraujagyslių endotelio pažeidimą. Vieno perspektyviojo klinikinio tyrimo metu nustatyta, kad maža magnio koncentracija kraujyje padidina insulto riziką ligoniams, kuriems jau yra kitų periferinių arterijų ligos požymių, todėl šio tyrimo autoriai siūlo tokiems ligoniams papildomai skirti magnio. Pastebėta, kad pacientams, besiskundžiantiems migreniniais galvos skausmais, būna sumažėjęs magnio kiekis organizme, palyginti su tais pacientais, kurie kenčia nuo įtampos galvos skausmų ar kuriems jų nebūna. Keleto tyrimų autoriai siūlo magnio papildus kaip pagalbinę priemonę, trumpinančią migreninių galvos skausmų trukmę ir galinčią padėti sumažinti vartojamų medikamentų kiekį. Magnio papildų poreikis Skiriamos dvi pagrindinės gydymo magniu indikacijų grupės: 1) magnio vartojimas siekiant kompensuoti jo trūkumą; 2) farmakodinaminio magnio poveikio vartojimas, neatsižvelgiant į jo koncentraciją serume. Normaliai maitinantis ir normaliai funkcionuojančiame organizme magnio trūksta retai. Tačiau keletas patologinių organizmo būklių gali nulemti magnio disbalansą. Trumpalaikis jo trūkumas atsiranda dažnai viduriuojant, vemiant ar kitaip netenkant organizmo skysčių. Tai lemia skrandžio ar žarnyno ligos, diabetas, pankreatitas, hipertiroidizmas, inkstų disfunkcija ar diuretikų vartojimas. Per didelis kavos, gazuotų gėrimų, druskos ar alkoholio vartojimas, sunkūs menstruaciniai periodai, gausus prakaitavimas ar užsitęsęs stresas taip pat gali turėti įtakos magnio trūkumo atsiradimui. Magnio gali būti skiriama tiek organinių, tiek neorganinių druskų pavidalu. Neorganinių magnio druskų (magnio sulfato, karbonato ir kt.) dažnai skiriama kaip antacidinių ar vidurių laisvinamųjų vaistų. Tinkamesnės kaip magnio papildas vartoti yra organinės magnio druskos: magnio citratas (Magnesium Diasporal granulės ir pastilės), magnio laktatas (Magne B6, Magvit), magnio orotatas (Magnerot). Magnio poveikį ląstelėje sustiprina vitaminas B6, tad rekomenduojami magnio ir vitamino B6 deriniai, pvz., preparatas Magne B6. Ūminėms ligoms (skilvelių ritmo sutrikimams, gestozėms) gydyti skiriamos intraveninės magnio sulfato injekcijos. Lėtinėms hipomagnezemijoms gydyti skiriamos geriamosios magnio druskų tabletės. Per parą ligoniai turėtų gauti 300 mg magnio. Gydymo kursas turėtų trukti šešias savaites, iš viso 3 4 kursai per metus. Gydymo reguliavimą geriausiai užtikrina vaistai, kurių galima vartoti vieną kartą per dieną. Parengė dr. Dovilė Karčiauskaitė Literatūra: 1. Piotrowski A.A., Kalus J.S. Magnesium for the treatment and prevention of atrial tachyarrhythmias // Pharmacotherapy. 2004, 24 (7), p Takaya J., Higashino H., Kobayashi Y. Intracellular magnesium and insulin resistance // Magnes. Res. 2004, 17 (2), p He K., Liu K., Daviglus M.L. et al. Magnesium intake and incidence of metabolic syndrome among young adults // Circulation. 2006, 113 (13), p Amighi J., Sabeti S., Schlager O. et al. Low serum magnesium predicts neurological events in patients with advanced atherosclerosis // Stroke. 2004, 35, p Evans R.W., Taylor F.R. Natural or alternative medications for migraine prevention // Headache. 2006, 46 (6), p Gydymo menas

55 2 tipo cukrinio diabeto etiopatogenezės ir gydymo apžvalga: ką turi žinoti ne tik endokrinologai Sergamumas 2 tipo cukriniu diabetu (CD) pasaulyje sparčiai didėja. Norint sumažinti diabeto sukeliamas komplikacijas, reikalingas agresyvus įvairių rizikos veiksnių, tokių kaip padidėjęs arterinis kraujo spaudimas (AKS), dislipidemija, hiperglikemija, dažnio mažinimas. Šiame straipsnyje aptariamos terapeuto arba šeimos gydytojo galimybės gydant 2 tipo CD, apimančios gyvenimo būdo reguliavimą, geriamųjų glikemiją mažinančių vaistų ir insulino skyrimą. Šeimos gydytojo praktika 2005 m. sergamumo CD dažnis JAV buvo 7 proc. ir nuolat didėja visose amžiaus grupėse. Numatoma, kad 2025 m. visame pasaulyje 2 tipo CD gali sirgti 300 mln. žmonių. Apie 25 proc. vyresnių kaip 65 metų amžiaus žmonių serga diabetu arba jiems pasireiškia gliukozės tolerancijos sutrikimų. Diabeto komplikacijos gali būti labai skaudžios. JAV diabetas yra pagrindinė apakimo ir galutinės stadijos inkstų funkcijos nepakankamumo priežastis. Apie 70 proc. pacientų, sergančių CD, miršta nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų m. JAV Nacionalinis sveikatos institutas (angl. the National Institutes of Health, NIH) ir Ligų kontrolės bei prevencijos centras (angl. the Centers for Disease Control and Prevention, CDC) kartu su daugiau kaip 200 visuomeninių ir privačių partnerių pradėjo JAV Nacionalinę mokomąją diabeto programą (angl. the NATIONAL Diabetes Education Program). Ši programa tai visuomeninė akcija, kurios tikslas buvo atkreipti visuomenės dėmesį į cukrinio diabeto komplikacijas ir paskatinti kiek įmanoma šalinti komplikacijų rizikos veiksnius. CD gydymo ABC yra glikuoto hemoglobino (HbA 1c ), AKS ir cholesterolio kiekio kraujyje kontrolė. Glikemijos kontrolės svarba yra seniai įrodyta. Normalizuojant gliukozės kiekį kraujyje, apsaugoma nuo CD mikrokraujagyslinių komplikacijų, įskaitant retinopatiją ir neuropatiją. Makrokraujagyslinių komplikacijų sumažėjimas, veiksmingai kontroliuojant glikemiją, deja, nėra įrodytas. GLIKEMIJOS KONTROLĖS ORGANIZME SUTRIKIMO PROCESAI Rezistentiškumas insulinui gali būti nustatytas ankstyvame amžiuje, tačiau plazmoje gliukozės koncentracija gali išlikti normali gana ilgai. Tai priklauso nuo to, kaip kasos β ląstelės sugeba padidinti insulino gamybą, kad kompensuotų rezistentiškumą jam. Po kiek laiko β ląstelių funkcija susilpnėja, ir atsiranda hiperglikemija. Glikemijos kontrolės organizme sutrikimo procesai vystosi laipsniškai ir gali užtrukti ilgai. Hiperglikemijos simptomai dažnai būna užmaskuoti ir pradžioje gali pasireikšti tik nuovargio, silpnumo pojūčiais ar nemiga. Ligos diagnozavimo metu gali būti likę tik 50 proc. funkcionuojančių β ląstelių. Šiek tiek guodžia tai, kad, nors dalis β ląstelių funkcijų gali būti atnaujintos sumažinus plazmos gliukozės kiekį. Tai gali būti pasiekta gyvenimo būdo pakeitimu arba, jei pakeitus gyvenseną ir atsisakius žalingų sveikatai veiksnių, laukiamo rezultato negaunama, vaistais. Tačiau tokios galimos remisijos trukmė neaiški. Šiuo metu vykdomų klinikinių tyrimų tikslas yra išsaugoti ir kiek įmanoma padidinti β ląstelių funkciją pacientams, sergantiems 2 tipo CD. GLIKEMIJOS KONTROLĖS SVARBA Amerikos diabeto asociacijos (angl. the American Diabetes Association, ADA) ir Amerikos endokrinologijos kolegijos (angl. the Americal College of Endocrinology, ACE) nustatyti hiperglikemijos gydymo tikslai apibendrinti lentelėje. Reikia sekti gliukozės kiekį plazmoje tiek nevalgius, tiek ir po valgio. Glikuotas hemoglobinas (HbA 1c ) turi būti 6,5 7 proc. (A lygis). HbA 1c <6 proc. (normali glikemija) labai padidina hipoglikemijos įvykių riziką. Esant ankstyvai CD stadijai, gali būti pastebimas tik gliukozės koncentracijos padidėjimas plazmoje pavalgius, tuo tarpu nevalgius gliukozės kiekis plazmoje ir HbA 1c gali būti normalus arba tik nedaug didesnis. Kuo geriau sekasi normalizuoti HbA 1c, tuo svarbesniu rodikliu bendrai glikemijos kontrolei tampa gliukozės kiekis plazmoje pavalgius. Tikslas kontroliuoti glikemiją po valgio tapo dar aktualesnis, kai, atlikus klinikinius tyrimus, buvo nustatyta, kad padidėjęs gliukozės kiekis plazmoje pavalgius yra nepriklausomas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys. Kritiškai sunkios būklės hospitalizuotiems pacientams, sergantiems CD, gliukozės kiekis turi būti normalizuojamas insulino terapija, palaikant gliukozės kiekį plazmoje <6,11 mmol/l (<110 mg/dl). Kitiems hospitalizuotiems pacientams, sergantiems CD, maksimali toleruotina gliukozės koncentracija plazmoje yra <9,99 mmol/l (<180 mg/dl), kad pagerėtų žaizdų gijimas, organizmo kova su infekcija bei metabolinėms funkcijoms palaikyti. Lentelė. Glikemijos kontrolės tikslai (apibendrinimas) ADA ACE Nehospitalizuoti pacientai Hemoglobinas A 1c <7 proc. <6,5 proc. Gliukozė nevalgius/valgio metu 5 7,22 mmol/l ( mg/dl) <6,11 mmol/l (<110 mg/dl) Gliukozė pavalgius <9,99 mmol/l (<180 mg/dl) <7,77 mmol/l (<140 mg/dl) (piko metu) (po 2 val.) Hospitalizuoti pacientai Intensyvi terapija <6,1 mmol/l (<110 mg/dl) Nekritinės būklės ligoniai Prieš valgį <6,1 mmol/l (<110 mg/dl) Maksimali <9,99 mmol/l (<180 mg/dl) Gydymo menas 65

56 Šeimos gydytojo praktika Labai svarbu nepamiršti, kad kiekvienas pacientas yra individualus, todėl ir minėtas agresyvus hiperglikemijos gydymas turi būti individualizuotas, atsižvelgiant į paciento būklę bei kitas sąlygas. Paciento sugebėjimas stebėti savo būklę, gretutinės ligos, sunki ar dažna hipoglikemija ir kiti veiksniai gali nulemti kiek kitokius glikemijos kontrolės tikslus. HIPERGLIKEMIJOS GYDYMAS Nemedikamentinis gydymas Kovojant su rezistencija insulinui ir metaboliniais CD sutrikimais, labai svarbu yra sureguliuoti gaunamų ir sunaudojamų kalorijų kiekį. Gyvenimo būdo pakeitimas, įskaitant kalorijų ribojimą ir mankštą, gali sėkmingai padėti sumažinti gliukozės kiekį plazmoje ir insulino rezistentiškumą bei dislipidemiją. Vienas pagrindinių tikslų svorio mažinimas. Netgi netekus nedaug svorio (2,25 4,5 kg), gliukozės kiekis plazmoje taip pat sumažėja. Pacientams, kuriems išsivystęs gliukozės tolerancijos sutrikimas (prediabetas), toks svorio netekimas 70 proc. sumažina 2 tipo CD progresavimo riziką, tai nepriklauso nuo amžiaus, lyties, rasės ar etinės kilmės. Medikamentinis gydymas Jei, sureguliavus mitybą bei stengiantis išvengti žalingų veiksnių išlieka hiperglikemija, reikia pradėti gydyti vaistais. Preparatai, mažinantys gliukozės kiekį plazmoje, yra insulino sekretogogai, α gliukozidazės inhibitoriai, tiazolidindionai, biguanidai ir insulinas. Insulino sekretogogai Insulino sekretogogai skirstomi į sulfanilšlapalo ir ne sulfanilšlapalo preparatus. Jau keletą dešimtmečių sulfanilšlapalo preparatai (glipizidas, glimepiridas) pagrindiniai vaistai glikemijai, sergant 2 tipo CD, koreguoti. Šie preparatai jungiasi prie β ląstelių sulfanilšlapalo receptorių ir stimuliuoja insulino sekreciją. Taikant monoterapiją šiais vaistais, HbA 1c vidutiniškai sumažėja nuo 0,8 iki 2,0 proc. Nepageidaujami poveikiai yra svorio augimas ir hipoglikemija. Ryškios hipoglikemijos dažnis per metus vidutiniškai yra 1 2 proc. Pacientai, kuriems yra kepenų ir/arba inkstų funkcijos nepakankamumas, turėtų atsargiai vartoti šios grupės preparatus dėl padidėjusios hipoglikemijos rizikos (sulfanilšlapalo preparatai yra metabolizuojami kepenyse ir išskiriami pro inkstus). Glimepiridas, naujausios kartos sulfanilšlapalo grupės vaistas, ne tik skatina insulino sekreciją, bet ir pasižymi periferiniu veikimu, pagerindamas audinių jautrumą insulinui. Glimepiridas padidina GLUT1 ir GLUT4 imunoreceptorių, svarbių gliukozės patekimui į raumenų ir riebalų ląsteles iš ekstraląstelinės aplinkos, ekspresiją. Šis vaistas taip pat skatina nuo insulino priklausomą glikogeno sintezę ir lipogenezę. Taigi hipoglikeminį vaisto veikimą lemia ir padidėjusi insulino sekrecija (pagrindinis veikimo mechanizmas), ir pagerėjęs gliukozės pasisavinimas (papildomas teigiamas poveikis). Pasirenkant sulfanilšlapalo grupės vaistą, labai svarbus jo glikemiją mažinantis poveikis. Veikimo stiprumo etalonu laikomas glibenklamidas. Palyginamųjų tyrimų metu nustatyta, kad gliukozės koncentraciją glimepiridas taip pat veiksmingai mažina, kaip ir glibenklamidas, tačiau pasižymi mažesne hipoglikemijos rizika bei mažesniu insulino ir C-peptido koncentracijos kraujyje padidėjimu. Svarbu, kad glimepiridas pagerina ankstyvos fazės insulino sekreciją, vaidinančią svarbų vaidmenį mažinant hiperglikemiją pavalgius. Ne sulfanilšlapalo preparatai. Ne sulfanilšlapalo preparatai (repaglinidas, nateglinidas) taip pat stimuliuoja insulino sekreciją. Šie vaistai pasižymi greita veikimo pradžia, trumpesniu veikimu. Taigi šie preparatai skiriami vartoti valgio metu ir gerai kontroliuoja gliukozės kiekį plazmoje pavalgius. Šios savybės yra naudingos skiriant vaistų vyresnio amžiaus žmonėms, pacientams, sergantiems inkstų funkcijos nepakankamumu, ir ligoniams, kurie neturi sąlygų kiekvieną dieną reguliariai maitintis tomis pačiomis valandomis. Klinikinių tyrimų duomenimis, HbA 1c vidutiniškai sumažinamas nuo 0,5 iki 2,0 proc. Vartojant šios grupės vaistų, taip pat pasitaiko svorio augimas ir hipoglikemija. α gliukozidazės inhibitoriai α gliukozidazės inhibitoriai (akarbozė, miglitolis) žarnyne sulėtina sudėtinių angliavandenių virškinimą. Pirmiausia šie preparatai sumažina gliukozės kiekio plazmoje padidėjimą po valgio ir turi būti vartojami kiekvieną kartą valgant. HbA 1c vidutiniškai sumažėja nuo 0,7 iki 1,0 proc. Pagrindiniai nepageidaujami poveikiai meteorizmas, pilvo skausmai ir viduriavimas. Tiazolidindionai Tiazolidindionai (pioglitazonas, roziglitazonas) pagerina skeleto raumenų jautrumą insulinui ir šiek tiek mažiau kepenų jautrumą insulinui. Kadangi šie preparatai nepadidina insulino kiekio plazmoje, taikant monoterapiją, hipoglikemijos rizika yra labai maža. HbA 1c vidutiniškai sumažėja nuo 0,5 iki 1,5 proc. Dažniausi nepageidaujami poveikiai yra edema ir svorio padidėjimas. Tiazolidindionai yra kontraindikuotini pacientams, kuriems pasireiškia III IV klasės pagal NYHA (angl. New York Heart Association) širdies nepakankamumas, nes gali pabloginti jų būklę. Įdomu tai, kad, vartojant šios grupės vaistų, organų riebalinio audinio kiekis sumažėja, o poodinio padidėja. Tiazolidindionai pacientams, sergantiems CD, teigiamai veikia lipidų apykaitą, sumažina C reaktyvaus baltymo kiekį, sumažina padidėjusį AKS (sergant PAH). Biguanidai Biguanidai (metforminas) pagerina kepenų jautrumą insulinui ir nedaug sumažina skeleto raumenų rezistentiškumą insulinui. HbA 1c vidutiniškai sumažėja nuo 1,5 iki 2,0 proc. Papildomos metformino teigiamos savybės yra mažas hipoglikemijos dažnis, kai taikoma monoterapija, ir svorio mažėjimas arba stabilizavimasis, kai taikomas derinant su kitais geriamaisiais vaistais nuo CD. Todėl metformino ypač tinka skirti nutukusiems ir CD sergantiems pacientams (vieną arba derinant su kitais vaistais). Metforminas taip pat yra pirmasis žinomas antiglikeminis vaistas, sumažinantis pacientų mirtingumą. Dažniausiai pasitaikantys nepageidaujami poveikiai viduriavimas, meteorizmas, pykinimas, vėmimas ir diskomforto jausmas pilvo srityje. Minėti simptomai dažniausiai praeina po kelių savaičių vartojimo. Rekomenduojama metforminą pradėti vartoti 500 mg/p. po valgio, palaipsniui dozę didinant iki maksimalios. Laktatacidozė, sunkiausias nepageidaujamas poveikis, vartojant metformino, pasitaiko labai retai. Kontraindikacijos vartoti metforminą: būklės, didinančios laktatacidozės riziką: inkstų funkcijos nepakankamumas (vyrams serumo kreatininas 1,5 mg/dl arba 132,6 µmol/l; moterims serumo kreatininas 1,4 mg/dl arba 123,8 µmol/l) arba kepenų funkcijos nepakankamumas, širdies nepakankamumas, intraveninio kontrasto vartojimas ir hipoksija. 66 Gydymo menas

57 Šeimos gydytojo praktika Insulinai Insulinas yra seniausiai vartojamas vaistas glikemijai valdyti. Didesnės insulino dozės beveik visada daugiau sumažins gliukozės kiekį plazmoje. Norint veiksmingai valdyti glikemiją pacientams, sergantiems 2 tipo CD, dažniausiai skiriama 0,5 1,5 VV/kg kūno masės insulino. Esant tam tikroms klinikinėms būklėms, pvz., po operacijos, rezistencija insulinui gali būti smarkiai padidėjusi, ir normoglikemijai palaikyti gali prireikti net VV/val. insulino. Insulino terapijos rizika yra hipoglikemija ir svorio augimas. Atsižvelgiant į insulino veikimo trukmę, insulino preparatai šiuo metu skirstomi į: greitai veikiantį insuliną; trumpai veikiantį insuliną; vidutinės veikimo trukmės insuliną; ilgai veikiantį insuliną. Siekiant sumažinti insulino injekcijų kiekį, buvo sukurti mišrūs insulino preparatai, kurių sudėtyje yra trumpai arba greitai ir ilgai veikiančių insulinų. Šiuo metu vartojami biosintetiniai insulinai, kurių molekulė yra tapati žmogaus insulino molekulei ar panaši į ją. Trumpai veikiančio insulino preparatų rekomenduojama švirkšti min. prieš valgį, glikemiją tikslinga tirti prieš kitą valgį ir pagal nustatytą rodiklį atitinkamai koreguoti preparato dozę. Dėl ilgesnės veikimo trukmės galimos dažnos hipoglikemijos, todėl reikia papildomai užkandžiauti tarp pagrindinių valgymų. Greitai veikiančio insulino analogo molekulė yra taip pakeista, kad, sušvirkštus į poodį, nesudaro tipinio insulino heksamero, kaip gydant trumpai veikiančiais insulino preparatais, todėl daug greičiau absorbuojama ir turi greitesnį veikimo piką bei trumpesnę veikimo trukmę. Greitas veikimas pagerina intensyviosios insulino terapijos rezultatus, nereikia papildomų užkandžių, geresnė glikemijos kontrolė po valgių ir retesnės hipoglikemijos. Glikemija tikrinama praėjus 2 val. po pagrindinių valgymų, prieš kuriuos buvo švirkšta insulino preparato. Vidutinės veikimo trukmės insulino preparatų poveikiui įvertinti glikemiją reikėtų tirti tarp 8 ir 14 valandos po sušvirkštimo. Rytinę dozę tikrinti prieš vakarienę, vakarinę dozę ryte atsikėlus. Norint įsitikinti, ar nėra hipoglikemijų, tikslinga glikemiją tirti vidurdienį ir 3 val. nakties. Ilgo veikimo insulinai veikia valandas be pikų ir yra skiriami vieną du kartus per parą. Bazinė insulinemija pasiekiama paskyrus vidutiniškai ar ilgai veikiančių insulino preparatų. Mišraus tipo insulino preparatai pasižymi dvifaziu veikimu, t.y. užtikrina glikemijos kontrolę valgymų metu ir nevalgius. Palyginti su dvifaziais žmogaus insulino preparatais, analogų mišiniai pasižymi greitesne absorbcija, dideliu ir greitu insulinemijos piku, stabilia bazinio komponento veikimo trukme, labiau mažina glikemiją po valgio, yra mažesnė hipoglikemijų rizika, geresnė ilgalaikė metabolinė kontrolė. Nustatyta, kad 2 tipo CD sergantys pacientai, bazinio insulino preparato besišvirkščiantys ir jo dozę titruojantys pagal gliukozės koncentraciją kraujyje nevalgius, sunkiau pasiekia rekomenduojamą HbA 1c koncentraciją. Naujausiose 2 tipo CD gydymo gairėse Tarptautinė diabeto federacija rekomenduoja pradedant 2 tipo diabeto gydymą insulinu vartoti mišraus insulino preparatus. Dvifazis insulino aspartas (NovoMix 30) yra mišraus insulino analogas, kurio sudėtyje yra 30 proc. greitai veikiančio insulino asparto ir 70 proc. protamino insulino asparto. Tirpusis dvifazio insulino asparto komponentas veikia gliukozės koncentraciją pavalgius. Jis yra greičiau absorbuojamas nei įprastinis mišrus insulinas, todėl serume susidaro didesnė maksimali koncentracija. Būtent dėl šių savybių dvifazis insulino aspartas veiksmingiau kontroliuoja glikemiją pavalgius. Protamino insulino asparto komponentas absorbuojamas lėtai ir palaiko reikiamą bazinę insulino koncentraciją tarp valgių. GLIKEMIJOS KONTROLĖS STRATEGIJA Tradiciškai hiperglikemija pradedama gydyti nuo gyvenimo būdo keitimo. Tačiau nereikia pervertinti švietimo ir sveikos gyvensenos svarbos gydant CD ir dislipidemiją. Nusprendus skirti vaistų, dažniausiai pradedama nuo monoterapijos geriamaisiais antiglikeminiais preparatais. Jei glikemijos kontrolė nepakankama, skiriama skirtingų grupių antiglikeminių vaistų derinys, kol galiausiai pradedama vartoti insulino. Vaistų parinkimas esant nepakankamai glikemijos kontrolei gali būti ilgas ir varginantis procesas tiek gydytojui, tiek pacientui. 2 tipo CD yra progresuojanti liga, ir nesėkminga sulfanilšlapalo preparatų arba metformino monoterapija būna >5 proc. pacientų per metus. Didžiojoje Britanijoje atlikto 2 tipo CD tyrimo (angl. The UK Prospective Diabetes Study) duomenimis, vartojant sulfanilšlapalo arba metformino monoterapiją, tik 50 proc. pacientų po 3 metų glikemijos kontrolė buvo adekvati. Taigi, atsižvelgiant į galimas skirtingas 2 tipo CD priežastis, yra praktiškiau ir tikslingiau pacientams, kuriems CD naujai diagnozuotas, arba pacientams, kurių glikemija didesnė nei siektina, skirti ne monoterapiją, o gydymą vaistų deriniu. Tirta labai daug geriamųjų vaistų arba geriamųjų vaistų ir insulino derinių CD gydyti. Įrodyta, kad vaistų derinys daug efektyviau veikia glikemiją nei kurio nors vieno vaisto monoterapija. Nepageidaujamų poveikių dažnis nedidėja. Insulino, esant poreikiui, papildomai galima skirti bet kuriuo gydymo metu. Jeigu kartu su insulinu skiriama ir geriamųjų antiglikeminių vaistų, tikėtina, kad jie sumažina bendrą leidžiamo insulino kiekį. Gydymo pasirinkimas daugiausia priklauso nuo hiperglikemijos laipsnio. Pacientams, kurių gliukozės kiekis plazmoje yra nedaug arba vidutiniškai padidėjęs (HbA 1c <9,0 proc.), tikslinę glikemiją galima pasiekti koreguojant gyvenimo būdą ir taikant monoterapiją geriamuoju antiglikeminiu preparatu. Jeigu pacientas turi antsvorio, kai kūno masės indeksas 25, reiktų pagalvoti apie monoterapiją metforminu. Per 6 12 mėn., koreguojant gydymą (dozę, vaistus), reiktų pasiekti tikslinę glikemiją. Pacientams, kuriems yra ryški hiperglikemija (HbA 1c 9,0 proc.), reikia nedelsiant skirti antiglikeminių vaistų. Dažniausiai reikės gydyti geriamųjų antiglikeminių vaistų deriniu, o, jeigu hiperglikemija ypač didelė (HbA 1c 11,0 proc.), turi būti pradėta gydyti insulinu. *** Agresyvus ir laiku pradėtas hiperglikemijos gydymas diagnozavus CD, manoma, gali ne tik apsaugoti, bet ir atnaujinti β ląstelių funkcijas, nes sumažinamas toksinis hiperglikemijos poveikis. Parengė gyd. Milnora Malžinskaitė-Hood Literatūra: 1. Deeg M.A. Basic Approach to Managing Hyperglycemia for the Nonendocrinologist // Am. J. Cardiol. 2005, 96 [suppl.], 37E 40E. 2. Butnorienė J., Norkus A., Šulcaitė R. Šiuolaikinė insulino terapija // Gydymo menas. 2006, 2 (125), p Butnorienė J., Norkus A., Šulcaitė R. Šiuolaikinė insulino terapija (tęsinys) // Gydymo menas. 2006, 3 (126), p Gydymo menas

58 Problemos ir jų sprendimai Širdies remodeliavimosi regresija gydant nebivololiu Širdies nepakankamumas (ŠN) yra viena dažniausių dabartinės visuomenės sveikatos problemų ir didžiausių iššūkių medicinai. Sergamumo ŠN dažnėjimas siejamas su visuomenės senėjimu bei pagerėjusiu kitų širdies ligų gydymu, kurio dėka žmonės išgyvena, tačiau lieka širdies funkcijos sutrikimų. Vis išsamesnis sudėtingo ŠN patogenezinio proceso supratimas skatina ir ŠN gydymo tobulėjimą. Kadaise buvę kontraindikuotini β adrenoreceptorių blokatoriai (BAB) dabar kartu su AKF inhibitoriais sudaro ŠN gydymo pagrindą. Pacientai (proc.) p=0,013 SR=0,62 ŠN gydymo BAB rekomendacijos yra paremtos didelių perspektyviųjų atsitiktinių imčių tyrimų, tokių kaip CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS, rezultatais. Šie tyrimai aiškiai parodė, kad gydymas bisoprololiu, karvediloliu ar metoprololiu sumažino mirties riziką (vidutinis santykinės rizikos sumažėjimas 33 proc.) pacientams, sergantiems lėtiniu ŠN, kurių sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF). Šiuose tyrimuose dalyvavusių pacientų amžiaus vidurkis buvo 63 metai, o pacientai, kurių KSIF buvo didesnė nei 40 proc., į šiuos tyrimus nebuvo įtraukiami. Tačiau populiacinių tyrimų rezultatai rodo, kad pacientų, kuriems pirmą kartą diagnozuojamas ŠN, amžiaus vidurkis yra 76 metai, o KSIF svyravimo ribos gana plačios, daugeliui pacientų sistolinė kairiojo skilvelio funkcija išlieka pakankama. SENIORS tyrimas Laikas iki staigios mirties (mėn.) Placebas Nebivololis Mėnesiai 1 pav. Nebivololio įtaka staigios mirties rizikai, SENIORS tyrimas Rizikos sumažėjimas 38 proc. Kaip tik vyresnių ligonių, sergančių ŠN, gydymo BAB efektyvumui įvertinti neseniai buvo atliktas SE NIORS (angl. Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with heart failure) tyrimas. Pagrindinis tyrimo tikslas buvo įvertinti nebivololio, β 1 selektyvaus ir vazodilatacinėmis savybėmis pasižyminčio BAB poveikį vyresnių ŠN sergančių ligonių sergamumui ir mirštamumui. Šiame atsitiktinių imčių paralelinių grupių dvigubai aklame daugiacentriame tarptautiniame tyrime dalyvavo daugiau nei 2 tūkstančiai pacientų, vyresnių nei 70 metų amžiaus. Minimali pacientų stebėjimo trukmė buvo 12 mėnesių, vidutinė stebėjimo trukmė 21 mėnuo. Pirminis gydymo veiksmingumo vertinimo žymuo buvo laikas iki paciento mirties dėl bet kokios priežasties arba pirmos hospitalizacijos dėl širdies ir kraujagyslių ligų. SENIORS tyrimo rezultatai įrodė, kad gydymas nebivololiu reikšmingai sumažina bendrą ligonių, sergančių lėtiniu ŠN, mirštamumą bei hospitalizacijų dėl širdies ir kraujagyslių ligų skaičių, neatsižvelgiant į KS išmetimo frakciją, ligonių amžių ar lytį. Nebivololiu gydytų pacientų grupėje nustatytas pirminės išeities dažnis buvo 31,1 proc., o placebo 35,3 proc. Šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (santykinė rizika (SR) 0,86, p=0,039). Teigiamas nebivololio poveikis pastebėtas praėjus 6 mėnesiams nuo gydymo pradžios ir didėja tęsiant gydymą. Gydymas nebivololiu patikimai 38 proc. sumažino ir staigios mirties riziką lyginant su placebu (SR=0,62, p=0,013) (1 pav.). Taigi SENIORS tyrimo rezultatai turėtų paskatinti praktikos gydytojus drąsiau skirti BAB vyresniems ŠN sergantiems ligoniams. SENIORS-ECHO tyrimas Siekiant išsiaiškinti pagrindinius nebivololio teigiamo poveikio mechanizmus ligoniams, sergantiems ŠN, tačiau dar esant gerai ar nedaug sutrikusiai kairiojo skilvelio funkcijai, buvo atliktas papildomas tyrimas SENIORS tyrimo metu. Į šį echokardiografinį tyrimą buvo įtraukti 104 pacientai iš pagrindinio SENIORS tyrimo, kuriems buvo atliktas echokardiografinis ištyrimas pradžioje prieš gydymą bei praėjus 12 mėn. nuo gydymo pradžios arba anksčiau prieš pacientui pasitraukiant iš tyrimo. Tyrimo pradžioje iš 104 tiriamųjų 43 pacientams (42 proc.) buvo nustatyta KSIF 35 proc. ir 61 pacientui (58 proc.) KSIF>35 proc. Pacientų, kuriems buvo maža KSIF grupėje gydymas nebivololiu sumažino kairiojo skilvelio galinį sistolinį tūrį (KSGST) nuo 160 ml iki 141 ml, tuo tarpu placebo grupėje KSGST padidėjo nuo 159 ml iki 160 ml (p=0,016). Nebivololis taip pat šiek tiek sumažino ir kairiojo skilvelio galinį diastolinį tūrį (KSGDT), tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai patikimas. Nebivololis pagerino KSIF nuo 27,0 proc. iki 31,6 proc., o placebo poveikio KSIF neturėjo (p=0,008) (2 pav.). Nebivololio įtaka pagrindinių echokardiografinių parametrų pokyčiams nurodyta lentelėje. Tyrimo autorių nuomone, ši nebivololio nulemta širdies remodeliacijos regresija pacientams, sergantiems lėtiniu ŠN, kurių 70 Gydymo menas

59 Problemos ir jų sprendimai sumažėjusi sistolinė kairiojo skilvelio funkcija, padeda paaiškinti SENIORS tyrime nustatytą bendro mirtingumo ir hospitalizacijos dėl širdies ir kraujagyslių ligų pagerėjimą. Kitoje pacientų, kurių normali ar nedaug sutrikusi sistolinė funkcija, grupėje nebivololis neturėjo įtakos echokardiografinių parametrų pokyčiams. Tačiau ir šioje pacientų grupėje gydymas nebivololiu sumažina bendrą mirtingumą bei hospitalizcijų dėl širdies ir kraujagyslių ligų skaičių. Manoma, kad pernelyg intensyvios tachikardijos bei AKS padidėjimo epizodų prevencija bei kraujagyslių tonuso ir sienelių standumo moduliacija, kurią lemia nebivololis, kaip tik ir pagerina sergančiųjų ŠN pacientų ligos baigtį. Endotelio vaidmuo ŠN patogenezėje Ryškus teigiamas nebivololio poveikis ŠN paaiškinamas keletu savitų šio vaisto veikimo mechanizmų. Lėtiniam ŠN būdinga sisteminė vazokonstrikcija ir pablogėjusi periferinė mikrocirkuliacija, perfuzija. Šie patofiziologiniai mechanizmai pasireiškia kartu ir yra palaikomi padidėjusio simpatinės nervų sistemos ir renino-angiotenzino sistemos aktyvumo. Nustatyta, kad šių patofiziologinių grandžių paleidžiamasis mechanizmas yra susijęs su endoteliu: endotelio disfunkcija sutrikdo endogeninio vazodilatatoriaus NO sintezę ir išsiskyrimą, todėl įsivyrauja padidėjęs kraujagyslių tonusas ir sisteminė vazokonstrikcija, kraujagyslės praranda gebėjimą atsipalaiduoti. Senstant natūraliai blogėja endotelio funkcija ir mažėja NO gamyba, šis procesas ypač sustiprėja esant ŠN. Fischer ir kt., ištyrę 67 lėtiniu ŠN (II III NYHA klasė) sergančius ligonius, nustatė, kad sutrikusi nuo endotelio priklausoma vazodilatacija yra reikšmingas mirties dėl širdies ligų bei hospitalizacijos prognostinis žymuo. Šio tyrimo autorių nuomone, NO gali atlikti apsauginę funkciją esant ŠN. Colombo ir kt. tyrė endotelio būklę dekompensuotu ŠN sergančių ligonių kraujagyslėse ir nustatė, kad šiems ligoniams būdinga endotelio disfunkcija, kuri beveik visada susijusi su oksidacinio streso reakcijomis, nepalankiai veikiančiomis miokardą ir kraujagysles, skatinančiomis aterosklerozę bei trombozę. Endotelis sintetina daug vazoaktyvių medžiagų, bet, ŠN patogenezės požiūriu, NO yra vienas svarbiausių, jo gamybos sumažėjimas skatina ŠN progresavimą, skilvelių remodeliavimąsi ir disfunkciją. Lentelė. Nebivololio poveikis echokardiografinių žymenų pokyčiams Nebivololis Trečios kartos selektyvus β 1 adrenoreceptorių blokatorius nebivololis pasižymi ir papildomomis kraujagysles plečiančiomis savybėmis. Nebivololis padidina endotelio ląstelėse esančios NO sintetazės (NOS) aktyvumą ir taip skatina NO, kuris išplečia arterijas ir slopina aterosklerozės procesus, gamybą metais Dessy ir kt. paskelbto tyrimo rezultatai praplėtė supratimą apie nebivololio veikimo mechanizmą bei dar kartą pagrindė šio vaisto naudingumą gydant širdies ir kraujagyslių ligas. Neseniai žmogaus vainikinių arterijų endotelyje buvo atrasti β 3 adrenoreceptoriai, kuriuos stimuliuojant endogeniniais katecholaminais ar sintetiniais β adrenoreceptorių agonistais, sukeliama nuo endotelio priklausoma vazodilatacija. Dessy ir kt. nustatė, kad nebivololis kaip tik ir veikia šiuos β 3 adrenoreceptorius, taip skatindamas NOS aktyvumą bei padidindamas NO gamybą. Veikiant β 3 adrenoreceptorius, taip pat padidėja ir hiperpoliarizuojamojo faktoriaus, kuris pasižymi kraujagysles atpalaiduojančiu bei angiogenezę skatinančiu veikimu, išskyrimas. Šios nebivololio savybės labai svarbios išsaugant pakankamą vainikinių arterijų kraujotaką išsivysčius miokardo išemijai ar ŠN. Apibendrinimas Placebas Prieš gydymą Po 12 mėn. Prieš gydymą Po 12 mėn. KSIF, proc. 27,0 ± 4,9 31,6 ± 7,3 28,1 ± 4,6 28,0 ± 6,9 0,008 E/A 1,7 ± 1,1 1,1 ± 0,7 0,9 ± 0,7 0,9 ± 0,8 0,345 KSGST, ml 160 ± ± ± ± 48 0,016 KSGDT, ml 219 ± ± ± ± 54 0,071 KSIF pokytis po 12 mėn ,1 proc. Placebas p=0,008 +4,5 proc. Nebivololis 2 pav. Nebivololio poveikis kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos (KSIF) padidėjimui, SENIORS-ECHO tyrimas Nebivololis yra trečios kartos selektyvus β 1 adrenoreceptorių blokatorius, pasižymintis išskirtinėmis vazodilatacinėmis savybėmis. Papildomai veikdamas endotelyje esančius β 3 adrenoreceptorius, nebivololis suaktyvina NO sintezę. Endotelio disfunkcija ir NO sumažėjimas yra svarbūs patogeneziniai ŠN veiksniai. ŠN sergančiųjų ligonių gydymas nebivololiu padeda sumažinti bendrą mirtingumą ir sergamumą širdies ligomis bei skatina skilvelių remodeliavimosi regresiją. p Nebivololio veikimo mechanizmai Parengė dr. Dovilė Karčiauskaitė Literatūra: 1. Flather M.D., Shibata M.C., Coats A.J. et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS) // Eur. Heart J. 2005, 26, p Ghio S., Magrini G., Serio A. et al. Effects of nebivolol in elderly heart failure patients with or without systolic left ventricular dysfunction: results of the SENIORS echocardiographic substudy // Eur. Heart J. 2006, 27, p Fischer D., Rossa S., Landmesser U. et al. Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure is independently associated with increased incidence of hospitalization, cardiac transplantation, or death // Eur. Heart J. 2005, 26, p Colombo P.C., Banchs J.E., Celaj S. et al. Endothelial cell activation in patients with decompensated heart failure // Circulation. 2005, 111, p Dessy C., Saliez J., Ghisdal P. et al. Endothelial beta3-adrenoreceptors mediate nitric oxide-dependent vasorelaxation of coronary microvessels in response to the third-generation beta-blocker nebivolol // Circulation. 2005, 112, p Gydymo menas 71

60 Diagnostika Kraujagyslinės demencijos diagnostikos ypatumai Gyd. Aurentas Grubinskas Panevėžio ligoninės Radiologijos skyrius Demencija dažnas klinikinis sindromas, viena iš pagrindinių jo priežasčių galvos smegenų kraujotakos ligos ir atrofija. Ji pasireiškia intelekto kritimu, kai pažeidžiamos ir kitos psichikos funkcijos, drauge pastebimi suvokimo, elgesio pakitimai ir fiziniai simptomai. Nors ir nėra patognominių kraujagyslinės demencijos kompiuterinės tomografijos (KT) ir magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) požymių [1], tačiau įvertinti galvos smegenų kraujotakos sutrikimus būtina kuo anksčiau, nes tai turi lemiamą reikšmę tolimesnėms baigtims ir gydymo rezultatams. 1 pav. Normalios galvos smegenys. MRT (T2/FLAIR) 2 pav. Galvos smegenų lakūnos. MRT (T2/FLAIR) Radiologinė demencijos diagnostika Remiantis NINDS-AIREN (angl. National Institute of Neurological Disorders and Stroke and Association Internationale pour la Recherché et l Enseignement en Neurosciences) kriterijais (Roman ir kiti, 1993), 3 pav. Periventrikulinis baltosios substancijos pažeidimas (hiperintensiškumas), atrofiniai pokyčiai. MRT (T2/FLAIR) cerebrovaskulinė liga apibūdinama kaip židininių neurologinių simptomų pasireiškimas ir vizualinių galvos smegenų tyrimų (KT ir MRT) rezultatų pokyčiai: dauginiai stambios kraujagyslės infarktai, vienas strategiškai reikšmingas infarktas (gyrus angularis, thalamus, baziniai branduoliai), taip pat, kaip ir dauginės bazinių branduolių ar baltosios substancijos lakūnos, platus periventrikulinis baltosios substancijos pažeidimas bei jų deriniai. Radiologinius NINDS-AIREN kriterijus reikėtų vertinti labai kompleksiškai [1]. Išeminė galvos smegenų patologija dėl smulkių perforuojančių arterijų okliuzijos pasireiškia baltosios substancijos lakūnomis (2 pav. (palyginkite 1 pav.)). Lakūnos apibrėžiamos kaip nedideli likvoro signalo intensyvumo visais MRT režimais ir vandens tankio KT židiniai, apsupti smegenų substancijos ne plonesniu nei 2 mm sluoksniu. Lokalizuojasi dažniausiai putamen, nucleus caudatus, thalamus, pons, capsula interna, corona radiata srityse. Kriterijus dauginės bazinių branduolių ar baltosios substancijos lakūnos suprantamas kaip mažiausiai dvi lakūnos bazinių branduolių regione (įskaitant thalamus ir capsula interna) ir mažiausiai dvi lakūnos baltojoje substancijoje frontaliai [1]. Praktiškai lakūnos matomos kaip maži aiškiai riboti hipodensiniai KT, hiperintensiniai T2W ir hipointensiniai T1W režimais židiniai be didesnės aplinkinės reakcijos. Dėl lėtinės išemijos, taip pat dėl kitų širdies ir kraujagyslių pažeidimų rizikos veiksnių (cukrinis diabetas, rūkymas, padidėjęs homocisteino kiekis) vystosi platus simetrinis periventrikulinis baltosios substancijos pažeidimas prisišliejęs prie šoninių skilvelių ir plačiai netaisyklingai nusitęsiantis giliai į baltąją substanciją gliozinis pažeidimas (dar vadinamas leukoarioze arba periventrikuliniu hiperintensiškumu) (3 pav.) [2]. Pakitimai patikimiausiai matomi MRT kaip ryškūs, tolygiai hiperintensiniai T2W ir ypač FLAIR režimais (modifikuotas režimas su skysčio supresija) simetriniai periventrikuliniai plotai. KT galima matyti neapribotus periventrikulinius hipodensinius pakitimus. Glioziniai plotai, supantys stambių kraujagyslių infarktų zonas, čia neturėtų būti priskiriami [1]. Periventrikulinis hiperintensiškumas atspindi demielinizacijos plotus, prasiplėtusius perivaskulinius tarpus ir kartais infarktus bei yra susijęs su didele insulto rizika [2]. 72 Gydymo menas

61 Diagnostika Lentelė. Cerebrovaskulinės ligos tikimybė [2] Maža Vidutinė Didelė Buvęs insultas aukščiau Insultas susijęs su demencijos Nebuvo insulto vidurinių smegenų lygio, neturintis vėlesnės įtakos pradžia ar pažinimo pablogėjimu pažinimui Vienas neurologinis židininis simptomas (pvz., refleksinė asimetrija) Minimalus baltosios smegenų substancijos pažeidimas arba jo nėra (KT, MRT) 2 3 neurologiniai simptomai, verčiantys manyti apie cerebrovaskulinę jų kilmę Lengvas arba vidutinis baltosios smegenų substancijos pažeidimas (KT, MRT) Dauginiai neurologiniai simptomai, aiškiai rodantys cerebrovaskulinę jų kilmę Sunkus baltosios smegenų substancijos pažeidimas (KT, MRT) 0 1 lakūna 2 3 lakūnos Daugiau nei 4 lakūnos Nėra kortikalinių infarktų arba vienas mažas Nėra infarktų kritinėse srityse Vienintelis kortikalinis infarktas Lakūna arba mažas infarktas tik kritinėje srityje Platūs, dauginiai kortikaliniai infarktai Didesnis nei lakūna infarktas hippocampus, nuc. caudatus, thalamus srityje Cerebrovaskulinė liga kliniškai heterogeniška. Ji gali pažeisti bet kurią galvos smegenų sritį, pasireikšti įvairiais pažinimo funkcijų sutrikimais, ir progresuoti. Kartu įvertinus 3 grupes požymių (vizualinių galvos smegenų tyrimų rezultatų pokyčiai (KT, MRT), buvęs insultas ir neurologiniai simptomai), galima apčiuopiamiau įvertinti cerebrovaskulinės ligos pasireiškimą [2] (lentelė). Gydymo galimybės Kalbant apie kraujagyslinės kilmės demenciją, galima būtų paminėti pačius įvairiausius preparatus. Šiuo metu klinikinėje praktikoje mūsų šalyje dėl plataus terapinio spektro ir minimalaus šalutinio poveikio gana plačiai vartojamas nicergolinas (pvz., Sermion), juolab kad tai yra vienas iš veiksmingiausių vaistų gydant tiek ir galvos smegenų išemijos pasekmes (tarp jų ir galvos svaigimą), tiek ir kognityvinių funkcijų ir/ar periferinės kraujotakos sutrikimus. Dėl savo prevencinio poveikio palaikant optimalias smegenų funkcijas ir stabdant degeneracinius CNS procesus, nicergolinas (pvz., Sermion) taip pat sėkmingai gali būti vartojamas ir profilaktikai (pacientams, kuriems gresia demencija). Ikisenatviniam ir senatviniam smegenų veiklos sutrikimui gydyti rekomenduojama skirti mg/p. nicergolino (dozę suvartojant per 1 ar 2 kartus). Jei nicergolino paskirta vartoti vieną kartą per parą, dozę reiktų išgerti ryte prieš valgį. Periferinės kraujotakos sutrikimų terapijai rekomenduojama nicergolino dozė mg/p., geriant po 5 10 mg 3 kartus per parą vienodais laiko tarpais, geriau nevalgius. Apibendrinimas Dėl smulkiųjų kraujagyslių ligų pablogėjusi kraujotaka ir sulėtėjusi perfuzija galvos smegenyse nulemia baltosios smegenų substancijos patologiją, skatinančią demencijos išsivystymą. Tik kompleksinis radiologinių (derinys lakūninių infarktų, demielinizacijos ir gliozės galvos smegenyse) ir neurologinių simptomų vertinimas padeda diagnozuoti kraujagyslinės kilmės demenciją. Na, o laiku pradėtas adekvatus bei kompleksinis gydymas savo ruožtu gali nulemti sėkmingus gydymo rezultatus. Literatūra 1. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. 2. Knopman D. Dementia and cerebrovascular disease // Mayo. Clin. Proc. 2006, 81 (2), p Strub R.L. Vascular dementia // The Ochsner. Journal. 2003, 5 (1), p Mikko Laakso. MRI of Hippocampus In Incipient Alzheimer s Disease. Series of Reports, Department of Neurology. // Neurologian. Klinikan. Julkaisusarja. 1996, 37. Testai savikontrolei 1. Kuris iš žemiau išvardytų teiginių apibūdina Alzheimerio ligą? a) nesunkūs simptomai ligos pradžioje, lėtas progresavimas, amnezija, agnozija, apraksija; b) ūminė ligos pradžia, staiga išryškėję simptomai; c) nevalingi judesiai; d) išmatų ir šlapimo nelaikymas jau ligos pradžioje; e) hipertenzija pasunkina ligos simptomus. 2. Visi išvardyti teiginiai apie tuberkuliozę yra teisingi, išskyrus vieną: a) AIDS sergantiems pacientams ekstrapulmoninė tuberkuliozė yra dažnesnė; b) nėščių moterų tuberkuliozei gydyti tinkamiausias vaistų derinys yra rifampicinas, izoniazidas ir pirazinamidas; c) dažniausia tuberkuliozės sukėlėjų rezistentiškumo vaistams priežastis yra gydymo režimo pažeidimai, netvarkingas vaistų vartojimas; d) jei po trijų gydymo mėnesių skreplių pasėlyje auga tuberkuliozės mikobakterijos, reikėtų pagalvoti apie bakterijų rezistentiškumą vaistams arba gydytojo nurodymų nesilaikymą; e) ŽIV infekuotiems asmenims dažnai nustatoma plaučių šaknų limfmazgių tuberkuliozė. 3. Septyniasdešimties metų 2 tipo diabetu serganti moteris skundžiasi dešinės ausies skausmu bei dešiniojo lūpų kampučio nusvirimu. Apžiūrint matosi išsilyginusi dešinioji nosies-lūpų raukšlė, išorinėje ausies landoje pūlingos išskyros. Labiausiai tikėtinas šios ligos sukėlėjas yra: a) Staphylococcus aureus; b) Streptococcus pneumoniae; c) Pseudomonas aeruginosa; d) Candida albicans; e) Haemophilus influenzae. 4. Veiksmingiausias preeklampsijos gydymo metodas yra: a) aktyvus stebėjimas; b) magnio sulfatas; c) gimdymas; d) gydymas antihipertenziniais vaistais; e) nė vienas iš išvardytų gydymo metodų. 5. Vitamino K trūkumą gali sukelti: a) atrofinis gastritas; b) žarnyno malabsorbcija; c) sutrikusi sintezė kepenyse; d) prievarčio stenozė; e) Helicobacter pylori. 6. Kuri iš išvardytų būklių nėra trombocitopenijos priežastis? a) Echerichia coli štamai; b) splenomegalija; c) aplazinė anemija; d) ekstrahepatinė cholestazė; e) nesaikingas alkoholio vartojimas. (Testų atsakymai 121 p.) 74 Gydymo menas

62 Informacija apie preparatą Bronchinė astma. Gal galime gydyti geriau? 2006 m. spalio 6 d. Vilniuje vyko tradicinis renginys Baltijos tiltai 2006 pulmonologijos ir alergologijos rekomendacijų, standartų ir algoritmų konferencija. Konferenciją organizavo Vilniaus universitetas, Lietuvos Respublikos ERS (angl. European Respiratory Society) asociacija, Lietuvos alergologų ir klinikinių imunologų draugija ir Lietuvos vaikų pulmonologų draugija. Generaliniai konferencijos rėmėjai buvo farmacijos kompanijos BerlinChemie ir MSD. Konferencijoje pranešimą padarė ir pasaulyje pripažintas bronchinės astmos specialistas prof. Tari Haahtela, Helsinkio universiteto Alergologijos centro vadovas. Uždegimo svarba BA patogenezėje Bronchinė astma (BA) patogenezėje svarbus vaidmuo tenka uždegimui. Uždegimo proceso aktyvumą galima įvertinti pagal keletą žymenų azoto oksido kiekį iškvepiamame ore (eno), bronchų reaktyvumo mėginį su histaminu ar metacholinu, eozinofilų skaičių skrepliuose. eno matuoti yra sukurta naujų prietaisų, pavyzdžiui, nešiojamasis NIOX Mino, vienas eno tyrimas juo kainuoja 8 10 eurų. Taigi dabar jau yra galimybių ne tik įvertinti simptomų sunkumą ar plaučių funkciją pagal spirometrijos rezultatus, bet ir nustatyti uždegiminį BA komponentą. Tai padeda pagerinti BA kontrolę. Keli tyrimai parodė eno, eozinofilų skrepliuose bei plaučių funkcinių tyrimų efektyvumą gydant BA metais Smith ir kt. paskelbė tyrimo, kurio metu buvo vertinamas gydymo koregavimo pagal eno efektyvumas, rezultatus. Šio tyrimo metu pusei pacientų optimali inhaliuojamųjų gliukokortikoidų (IGK) dozė buvo nustatoma pagal eno, kitai pusei pagal simptomų sunkumą. Tyrimo rezultatai parodė, kad toje grupėje, kurioje IGK dozė buvo koreguojama pagal eno, vidutinė IGK dozė buvo patikimai mažesnė (370 µg, palyginti su 640 µg, p=0,003), taip pat mažesnis buvo ir paūmėjimų dažnis. Taigi uždegiminio komponento vertinimas reikšmingai pagerino BA kontrolę. Kita problema, su kuria susiduria gydytojai, yra ta, kad ne visiems ligoniams būna norimas atsakas į gydymą, pvz., leukotrienų receptorių antagonistais (LTRA) ar GK. Dabar naujos mokslo srities farmakogenomikos dėka pradedama suprasti, kodėl taip yra. Pavyzdžiui, yra nustatyti du genai, nuo kurių priklauso atsakas į gydymą LTRA. Tikimasi, kad jau greitai į klinikinę praktiką bus įdiegti ir genetiniai tyrimai, kurie, jei tik bus pakankamai pigūs, bus atliekami norint nustatyti, ar bus tinkamas atsakas į vieną ar kitą vaistą. Gyvename įrodymais pagrįstos medicinos (ĮPM) eroje. Pagal nustatytas įrodymų patikimumo kategorijas patikimiausios laikomos tokios rekomendacijos, kurios yra pagrįstos atsitiktinių imčių kontroliuojamų klinikinių tyrimų metaanalize (A lygio rekomendacijos), tuo tarpu D lygio rekomendacijos yra pagrįstos ekspertų nuomone. Žinoma, ĮPM nauda akivaizdi, kadangi surūšiuojama viskas, kas yra padaryta, tačiau yra ir trūkumų. Pats pagrindinis trūkumas, kad ĮPM yra vertinami tyrimai, kurie buvo pradėti prieš 10, galbūt net prieš 15 metų. Tad tai iš tiesų yra žvilgsnis atgal. Tačiau gydytojas, gydydamas konkretų ligonį, turi žiūrėti į ateitį ir, priimdamas klinikinį sprendimą, kritiškai viską įvertinti. GINA (angl. Global initiative for asthma) rekomendacijose yra rekomenduojamas pakopinis BA gydymas. Tačiau, prof. T.Haahtela nuomone, ši pakopinė gydymo strategija nėra labai teisinga. Pagal šias rekomendacijas tarsi yra laukiama, kol pacientas susirgs pakankamai sunkiai, ir tik tada jis tikrai efektyviai gydomas. Ypač kritikuotina yra pirmoji gydymo pakopa, kai pacientui neskiriamas joks nuolatinis gydymas. T.Haahtela ir kt. darbai parodė, kad uždegiminis komponentas yra net ir esant lengvos formos BA. Jei pacientas kosti žydėjimo sezono metu, nors spirometrijos rezultatai ir yra normalūs, tačiau pacientas serga alerginiu uždegimu. Pagrindiniai BA gydymo principai Anksti pradėti veiksmingą gydymą nuo uždegimo, užsitarnauti paciento pasitikėjimą bei pagerinti baigtį. Uždegimas paprastai pradedamas gydyti vidutinėmis ar didelėmis IGK dozėmis, pvz., keturias savaites, po to dozė koreguojama pagal greito veikimo β adrenoreceptorių agonistų (BAA) poreikį, vėliau dozė mažinama iki optimalios palaikomosios dozės. Jei negaunama norimo atsako į gydymą, pirmiausia reikia ne didinti vaisto dozę ar keisti vaistą, o įsitikinti, kad pacientas moka tinkamai įkvėpti vaisto bei tikrai laikosi paskirto gydymo režimo. Iš tiesų apie pusė visų pacientų nemoka gerai įkvėpti vaistų ir apie 40 proc. pacientų nevartoja visos jiems paskirtos vaistų dozės. Greito veikimo BAA poreikis pasako, ar gerai BA yra gydoma. Be to, reikia prisiminti, kad, gydant BA, pacientai nelabai laikosi paskirto gydymo būdo. Kai pradėjus gydyti pacientas pasijunta geriau, jis tiesiog pamiršta išgerti vaistų. Pagal Jones ir kt. atliktą tyrimą, LTRA suvartojama 68 proc. (nes išgerti vieną tabletę vakare nesudėtinga), ilgai veikiančio BAA suvartojama 40 proc., o IGK 30 proc. paskirtos dozės. Bendradarbiavimo procesas, kai pats pacientas dalyvauja pasirenkant gydymą ir inhaliatorių, pagerina paskirto gydymo laikymąsi m. Schweisfurth ir kt. atlikto tyrimo metu didesnė dalis pacientų rinkosi Easyhaler, o ne Turbohaler (pav.). Kaip rodo klinikiniai tyrimai, skiriant Easyhaler, pacientai laikosi gydymo režimo. Be to, Easyhaler yra tikrai tikslus, nesvarbu, ar įkvepiama silpnai (pavyzdžiui, vaikai ar senyvi žmonės, ar sunkiai sergantys), ar stipriai, yra įkvepiama visa Specialisto akimis žiūrint, dažnai atrodo, kad bronchinė astma yra sunki liga, tačiau iš tiesų didžioji dalis žmonių serga lengva forma. Pavyzdžiui, 85 proc. Suomijos gyventojų nėra jokių simptomų, tik 1 proc. serga sunkia, dar apie 1 proc. vidutinio sunkumo, 5 proc. lengvos formos bronchinė astma, dar 5 10 proc. ligos simptomai nenuolatiniai, sustiprėjantys po peršalimo ligų ar žydėjimo laikotarpiu. Gydymo menas 75

63 Informacija apie preparatą Pacientų skaičius (proc.) Pav. Pacientų inhaliatoriaus pasirinkimas Vadovaujantis klinikinių tyrimų rezultatais kasdienėje praktikoje, reikia atkreipti dėmesį į klinikinę tiriamųjų charakteristiką ir atminti, kad iš tiesų tyrimo rezultatai (tinkamas gydymas) gali būti taikomas tik tokiems ligoniams, kokie dalyvavo tyrime, bet negali būti taikomi visiems bronchų astma sergantiems pacientams Budesonid Easyhaler Pulmicort Turbuhaler Nėra skirtumo 13 Vartodami Easyhaler, pacientai geriau laikosi gydymo režimo vaisto dozė, t.y. įkvepiama vaisto dozė yra nekintama ir nepriklauso nuo įkvėpimo srovės stiprumo. Gydyti atsižvelgiant į ligos sunkumą. Reikia nepamiršti, kad proc. visų sergančiųjų BA forma praeinanti pasikartojanti arba lengva nekintama. Esant intermisinei eigai, galima skirti ir intermisinį gydymą IGK 4 savaičių kursas bei greito veikimo BAA pagal poreikį. Tačiau, jei simptomai yra nuolat, tai ir gydymas turėtų būti nuolatinis: IGK reguliariai, dozė gali skirtis. LTRA yra galima alternatyva IGK. Kadangi proc. pacientų serga intermisine ar lengvos formos BA, tai reiškia, kad visiems šiems pacientams ilgai veikiančio BAA reguliariai vartoti nereikia. OPTIMA klinikinio tyrimo metu buvo nustatyta, kad, esant lengvos formos BA, ilgai veikiančio BAA pridėjus prie IGK, BA kontrolė nepagerėjo m. FDA išleido įspėjimą dėl rizikos, susijusios su ilgalaikiu nuolatiniu ilgai veikiančio BAA vartojimu. O 2005 m. liepos mėn. Lancet redakcijos skiltyje sakoma, kad gydytojai turi būti užtikrinti, kad skiria ilgo veikimo BAA tinkamai ir tik tiems pacientams, kuriems jų tikrai reikia. Taigi fiksuotų IGK ir ilgo veikimo BAA derinių nereiktų vartoti, kol jie nėra tikrai būtini. Tiesa, šių vaistų derinys kai kuriems pacientams tikrai reikalingas ir turi būti skiriamas, tačiau į tai reikia žvelgti kritiškai. BA yra kintama liga, todėl ir gydymas turi būti kintamas, bet tai visų pirma reiškia prižiūrinčių slaugytojų, gydytojų, o ypač pacientų, kurie serga šia liga ne vienerius metus, mokymą ir švietimą m. buvo paskelbti Lee ir kt. BAA tolerancijos išsivystymo tyrimo rezultatai. Tyrimo metu pacientai buvo 4 savaites gydomi arba budesonidu, arba salmeteroliu, arba šių vaistų deriniu. Po to pacientams buvo sukeliama bronchokonstrikcija bei vertinamas bronchų obstrukcijos praeinamumas įkvėpus salbutamolio. Rezultatai parodė, kad, jei pacientai prieš tai buvo gydyti fiksuotu vaistų deriniu, bronchų obstrukcijos praeinamumas nebuvo toks geras, kaip gydant vien tik IGK. Taigi β adrenoreceptorių tolerancija, nors nelabai didelė, tačiau statistiškai reikšminga, išsivystė jau per keturias savaites. Tačiau taip nutinka ne visiems pacientams, ir tai taip pat priklauso nuo genotipo. Wechsler ir kt m. paskelbti rezultatai rodo, kad vieniems žmonėms plaučių funkcija gydant BAA vis gerėja, o kitiems gerėja tik iš pradžių, o paskui blogėja. Todėl kiekvienam pacientui gydymą reikia parinkti individualiai. 23 Esant vidutinio sunkumo BA, jau yra kvėpavimo takų remodeliacija, taip pat būna sutrikęs bronchų lygiųjų raumenų tonusas. Tad šiems pacientams gydyti greta IGK jau reikia ir nuolat vartoti ilgai veikiančio BAA. Uždegimo kontrolei pagerinti dažnai papildomai skiriama LTRA arba nedidelės dozės teofilino. Kadangi gana dažnai skiriama IGK ir BAA, patogumo dėlei du vaistai buvo sudėti į vieną. Tačiau realiai vietoje dviejų vaistų viename mes turime tris vaistus: nuolat vartoti skiriama IGH ir BAA derinys, paūmėjimams gydyti daugeliui pacientų skiriama papildomai IGK ir pacientai, esant reikalui, vis tiek dar turi vartoti greito veikimo BAA. Taigi iš esmės gydymas pasidarė sudėtingesnis, be to, ir brangesnis. Paūmėjimus pradėti gydyti anksti. Padidinti IGK dozę 2 4 kartus 2 savaitėms bei skirti ilgo veikimo BAA. Jei paciento būklė nepagerėja per 2 dienas, pridėti geriamųjų GK po mg/p. 10 dienų. Stengtis išvengti paūmėjimų, reguliuoti gydymą atsižvelgiant į greito poveikio BAA poreikį, nes kiekvienas BAA poreikis tai mažas paūmėjimas. Šviesti ir mokyti pacientus, raštu sudaryti gydymo planą kartu su pacientu. Ligoniai, kuriems yra skiriamas nuolatinis gydymas, turėtų sekti savo PEF. Galbūt kasdien PEF matuoti ir nereikia, tačiau pajutę, kad savijauta blogėja, atsiranda simptomų, pacientai turėtų įvertinti savo PEF. Suomijos Astmos programa Suomijos Astmos programa prasidėjo 1994 m. Didžiausias dėmesys buvo skiriamas ankstyvam BA gydymui, uždegiminio komponento gydymui bei plataus priežiūros tinklo, apimančio BPG ir kt. sveikatos apsaugos grandis, sukūrimui. Taip pat buvo priimta nacionalinė strategija BA klausimu, patvirtintos rekomendacijos. Svarbiausi šios programos dėka pasiekti rezultatai: BA sukeltas neįgalumas (praleistos darbo ar mokslo dienos) per 10 metų sumažėjo 83 proc. Nors sergančiųjų BA skaičius Suomijoje padidėjo, tačiau dauguma žmonių serga lengva forma, ir neįgalumas dėl šios ligos mažėja. BA gydymo išlaidos (gydymo ligoninėje ir ambulatoriškai išlaidos, vaistų kaina, išlaidos dėl neįgalumo) 1993 m. buvo 218 mln. eurų ir, jei nieko nebūtų buvę daroma, šios išlaidos 2003 m. būtų siekusios 341 mln. eurų, tačiau programos dėka išlaidas netgi pavyko sumažinti iki 213 mln. eurų. Taip pat pavyko smarkiai sumažinti išlaidas vienam pacientui gydyti nuo 1611 eurų per metus 1993 m. iki 1031 euro 2003 m. Taigi Suomijos Astmos programa rodo, kad BA tai liga, su kuria galima tinkamai kovoti. Labai svarbi visų plaučių ligų profilaktikos priemonė yra rūkymo mažinimas. Kaip viena iš Suomijos Astmos programos dalių buvo uždraudimas rūkyti darbo vietose 1993 m., ir žmonių, kurie susidurdavo su cigarečių dūmais darbo vietoje, skaičius nuo 40 proc. sumažėjo beveik iki 0. Taigi priimant atitinkamus įstatymus galima pasiekti tikrai nemažai. * * * Apibendrinant reikia pabrėžti, kad uždegimas yra pirmasis BA gydymo taikinys. Pakankamai anksti pradėtas uždegimo gydymas IGK ar LTRA pagerina ligos eigą, palengvina BA naštą tiek pačiam sergančiajam, tiek ir visuomenei. GM informacija 76 Gydymo menas

64 Informacija apie preparatą Drėgnas žaizdų gydymo metodas Žaizdų, tiek ūminių, tiek ir lėtinių, gydymas yra gana sudėtingas procesas. Gydytojas turi ne tik atidžiai apžiūrėti pačią žaizdą, bet ir įvertinti bendrą ligonio būklę bei parinkti tinkamiausią gydymo metodą. Modernaus žaizdų gydymo pagrindą sudaro hidroaktyvių tvarsčių naudojimas atsižvelgiant į žaizdos gijimo fazes. Drėgnas visų žaizdų, gyjančių antriniu būdu, gydymas laikomas standartiniu metodu. Jis ypač pateisino viltis gydant lėtines žaizdas. Drėgnas žaizdų gydymas yra indikuotinas, kai žaizdai reikalingas aktyvus valymas ir drėkinimas, kai žaizdos ilgai ir blogai gyjančios, gausiai sekretuojančios, infekuotos arba yra lėtinės įvairios genezės žaizdos (pvz., pragulos, diabetinė pėda, trofinės opos). Drėgno žaizdų gydymo pradininku yra laikomas G.D.Winter. Jis dar 1962 m. Nature paskelbtame darbe įrodė, kad naudojant drėgną ir pralaidų tvarstį žaizda gyja greičiau. Drėgnas žaizdų gydymas skatina žaizdos valymą, proliferaciją ir struktūrinių baltymų sintezę, taip pat ląstelinius gijimo procesus (chemotaksį, mitozinį aktyvumą, angiogenezę, keratinocitų migraciją). Kai dar nebuvo modernių technologijų, leidžiančių sukurti tvarsčius, kurie ilgą laiką užtikrintų drėgną aplinką, buvo naudojami paprasti marliniai tvarsčiai, sumirkyti fiziologiniame tirpale. Tačiau tokius tvarsčius reikia keisti du tris kartus per dieną, nes jie išdžiūva ir prilimpa prie žaizdos audinių, todėl nuimant tvarstį dažnai yra traumuojami žaizdos audiniai bei sukeliamas papildomas skausmas pacientui. Hartmann kompanija turi ilgalaikę žaizdų gydymo patirtį ir, be klasikinių tvarsčių, siūlo ir hidroaktyvius tvarsčius. TenderWet24 active tai daugiasluoksnis tvarstis, kurio centrinę sugeriamojo valomojo sluoksnio dalį sudaro superabsorbuojamasis poliakrilatas. Šis tvarstis tinka išoriškai gydant paviršines lėtines, infekuotas ir neinfekuotas žaizdas, valymosi ar granuliacijos fazės pradžioje. Gydymo veiksmingumą užtikrina ypatingas tvarsčio veikimo mechanizmas, kurio dėka užtikrinamas nuolatinis žaizdos valymas Ringerio tirpalu. Prieš tvarsčio naudojimą chemiškai inertiškas ir neturintis veikliųjų medžiagų superabsorbentas aktyvinamas tam tikru Ringerio tirpalo kiekiu. Kai aktyvintas Tender Wet24 active uždedamas ant žaizdos, jis išskiria superabsorbente sukauptą Ringerio tirpalą į žaizdą 24 valandas. Dėl to suminkštėja ir atsiskiria nekrozinės masės bei apnašos. Tokiu būdu pašalinamos ir bakterijos, esančios nekrozinėse masėse, nes tvarstis sugeria žaizdos eksudatą ir bakterijas į sugeriamąjį valomąjį sluoksnį. Šis pasikeitimas, Ringerio tirpalo išskyrimas ir eksudato absorbavimas vyksta todėl, kad superabsorbentas turi didesnį afinitetą baltymų turinčiam žaizdos eksudatui nei druskų turinčiam Ringerio tirpalui. Žaizda praplaunama ir greitai išvaloma. Kai tik žaizda išvaloma nuo nekrozinių masių, žuvusių ląstelių liekanų, apnašų, vyksta ląstelių migracija, kraujagyslių regeneracija, formuojasi granuliacinis audinys. TenderWet24 active panaudojimo tikslas išvalyti žaizdą, kad galėtų formuotis granuliacinis audinys. 78 Gydymo menas

65 Naujausia sisteminė apžvalga patvirtina Forlax veiksmingumą ir saugumą Informacija apie preparatą Vidurių užkietėjimas yra gana dažnai pasitaikanti būklė, o jo gydymas dažnai būna nepakankamai veiksmingas. Nors buvo išbandyta daug priemonių, neužtenka įrodymų, pagrindžiančių daugumos jų naudojimo pagrįstumą. Remiantis tyrimų rezultatais, naujausia sisteminė apžvalga įvertino lėtiniam vidurių užkietėjimui gydyti skiriamų tradicinių medikamentinių priemonių veiksmingumą ir saugumą bei pateikėjų vartojimo rekomendacijas. Į sisteminę apžvalgą buvo atrinkti nuo 1966 iki 2003 metų atlikti tik atsitiktinių imčių tyrimai su suaugusiais pacientais. Vaistų vartojimo rekomendacijos buvo sudaromos atsižvelgiant į United States Preventive Services Task Force nuorodas. Paaiškėjo, kad tik polietilenglikolio tirpalų (pvz., Forlax) ir prokinetiko tegaserodo vartojimas yra pagrįstas aukščiausio (I) lygio įrodymais, todėl jiems taikoma aukščiausio (A) laipsnio rekomendacija. Psyllium ir laktuliozės vartojimo pagrįstumą patvirtina mažiau patikimi II lygio įrodymai (B laipsnio rekomendacija). Įdomu, kad dažnai vartojamų preparatų, kaip antai magnio druskų, senos preparatų, bisakodilio, išmatas minkštinančių, stimuliuojamųjų, vidurių laisvinamųjų vaistų, vartojimas nėra pagrįstas įrodymais. Lėtinis vidurių užkietėjimas yra gana dažnai pasitaikantis sutrikimas, kuris, įvairiais duomenimis, vargina nuo 2 iki 20 proc. gyventojų [1 4]. Tai vienas dažniausiai bendrosios praktikos gydytojų ir gastroenterologų praktikoje pasilaikančių skundų, turintis nemažą ekonominę reikšmę [4, 5]. Vidurių užkietėjimu dažniau skundžiasi vyresni pacientai, moterys, žemesnės socialinės ekonominės klasės ir mažesnio išsilavinimo žmonės [4]. Nors lėtinis vidurių užkietėjimas yra dažna problema, jos gydymas toli gražu nėra pakankamai veiksmingas. Neseniai atliktos metaanalizės duomenimis, trūksta patikimų įrodymų, patvirtinančių dažniausiai šiai būklei gydyti vartojamų vaistų ir priemonių pagrįstumą [6]. Tačiau šioje metaanalizėje visi preparatai buvo suplakti į vieną grupę, todėl galėjo būti nustelbti atskirų preparatų privalumai. Bendrose rekomendacijose nurodoma, kad, prieš pradedant vartoti vaistus vidurių užkietėjimui gydyti, turėtų būti koreguojami gyvensenos veiksniai: pacientas turi būti informuojamas apie vidurių užkietėjimo pobūdį, priežastis ir galimas gydymo priemones, didinamas fizinis aktyvumas, vartojama pakankamai maistinių skaidulų, kad padidėtų žarnų turinio gebėjimas sujungti vandenį, vartojama maisto produktų (vaisių, salotų), skatinančių žarnyno motoriką, siūloma gerti daugiau skysčių (bent 1,5 2 l per dieną), ribojami maisto produktai, skatinantys vidurių užkietėjimą (rafinuoti miltų produktai, šokoladas, bananai, kitokios nei žolelių ar vaisinės arbatos ir pan.). Tačiau reikėtų pabrėžti, jog nė vienos iš šių priemonių pagrįstumas nebuvo vertinamas kokybiškais kontroliuojamaisiais tyrimais. Vidurių užkietėjimui gydyti vartojami šių grupių medikamentai: žarnų turinio apimtį didinantys arba hidrofiliniai, vidurių laisvinamieji preparatai (psyllium, sėlenos, gysločio preparatai, alijošius), surfaktantai, išmatas minkštinantys ar drėkinantys preparatai (skystas parafinas), osmosiniai vidurių laisvinamieji preparatai (polietilenglikoliai (Forlax), laktuliozė, sorbitolis, magnio hidroksidas), peristaltiką stimuliuojantys vaistai (sena, bisakodilis, natrio pikosulfatas, ricinos aliejus, eritromicinas, misoprostolis), kiti vaistai (prokinetikai, prosekretantai) kolchicinas, tegaserodas. Tik polietilenglikolių (PEG) tirpalų (Forlax) ir tegaserodo (Lietuvoje šio preparato nėra red. past.) vartojimas lėtiniam vidurių užkietėjimui gydyti yra pagrįstas I lygio įrodymais (A laipsnio rekomendacija). Vadinasi, vaistas yra neabejotinai naudingas, o rekomendacija jį skirti pagrįsta kelių atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų arba metaanalizių duomenimis. Sisteminės apžvalgos autorių reikalavimus atitiko aštuoni PEG tyrimai. Keturių iš 8 PEG tyrimų metodologinė kokybė buvo įvertinta maksimaliai 5 balais. 5 tyrimai PEG tirpalų veiksmingumą lygino su placebu [7 11], l tyrimas su laktulioze [12]. Mažos PEG dozės pasirodė esančios veiksmingesnės ir geriau toleruojamos negu laktuliozė. Kito tyrimo metu buvo lyginamas PEG tirpalų, laktuliozės ir placebo veiksmingumas ir toleravimas opioidų sukelto vidurių užkietėjimo atvejais [13]. Dar vieno tyrimo metu buvo lyginamas dviejų komercinių PEG tirpalų, besiskiriančių osmosiškumu (izoosmosinio ir hipoosmosinio), poveikis [14]. Šešių iš 8 tyrimų metu buvo vertinamas trumpalaikio (iki 8 sav.) PEG vartojimo veiksmingumas ir saugumas. Vienas tyrimas truko 6 mėn. [10] ir pateikė ilgalaikio poveikio rezultatus. Nė vieno tyrimo metu nebuvo pastebėta, kad nepageidaujami poveikiai PEG grupėse būtų dažnesni nei placebo ar kitų preparatų grupėse [7 12]. Prieita prie išvados, kad PEG tirpalai (pvz., Forlax) yra veiksmingi preparatai, retai sukeliantys nepageidaujamų poveikių ir veiksmingesni negu laktuliozė. Nors PEG tirpalai yra šiek tiek brangesni, palyginti su Gydymo menas 79

66 Informacija apie preparatą laktulioze, kainą, bent jau Jungtinės Karalystės Nacionalinės sveikatos tarnybos nuomone [15], atperka jų veiksmingumas. PEG tirpalų savybės Pradėjus vartoti polietilenglikolių tirpalus klinikinėje praktikoje, jie, kaip paruošiamoji priemonė, būdavo skiriami santykinai didelėmis dozėmis žarnynui išvalyti prieš virškinamojo trakto intervencines procedūras, pvz., kolonoskopiją ar žarnų operacijas [16]. Vėliau šie tirpalai pradėti taikyti lėtiniam vidurių užkietėjimui gydyti. Išgėrus Forlax, vaistas neskaidomas, t.y. nevyksta nei bakterinis, nei fermentinis jo metabolizmas, todėl žarnų turinio ph ir flora nekinta, nevyksta rūgimo procesas, ir žarnyne nesikaupia daugiau dujų. Forlax jungiasi tik su išgertu vandeniu, todėl nei organizmo skysčių, nei elektrolitų neprarandama [17]. Forlax skatina vandens absorbciją į sukietėjusį žarnų turinį, didina išmatų tūrį, todėl ištempiama žarnų sienelė, skatinamas tuštinimosi refleksas, sutrumpėja žarnų turinio tranzito laikas. Tarp Forlax dozės ir poveikio yra tiesioginė linijinė priklausomybė. Forlax efektyvumas bėgant laikui nesumažėja [16, 18 20]. Be to, jo veiksmingumas nepriklauso nei nuo vartojimo laiko, nei nuo to, kada valgoma. Vaisto poveikis pasireiškia po val., o, reguliariai vartojant, tuštinamasi kartą per parą. Kadangi Forlax labai veiksmingas ir dažniausiai gerai toleruojamas, jis yra pirmiausia pasirenkamas vidurių laisvinamasis vaistas paliatyviai gydomiems pacientams, kuriems yra įvairios kilmės lėtinis ar opioidų sukeltas vidurių užkietėjimas. Meteorizmas ir pilvo diegliai gana dažnai pasitaikantys laktuliozės nepageidaujami poveikiai [20, 21]. Vartojant Forlax, jų pasitaiko daug rečiau. Kiti preparatai Tik laktuliozės ir psyllium vartojimas yra labiau pagrįstas (II lygio įrodymai, B laipsnio rekomendacijos), palyginti su visais kitais vaistais vidurių užkietėjimui gydyti (t.y. nuomonės apie metodo naudingumą prieštaringos; rekomendacija pagrįsta vieno atsitiktinių imčių tyrimo arba neatsitiktinių imčių tyrimų duomenimis). Kitų preparatų poveikis yra dar mažiau ištirtas, jų vartojimo pagrįstumas yra gana menkas (tik III lygio įrodymai, C laipsnio rekomendacija, t.y. metodas neveiksmingas ir netinkamas; jo naudojimas pagrįstas tik bendra ekspertų nuomone). Pvz., literatūroje anglų kalba yra tik vienas tyrimas apie magnio hidroksido veiksmingumą ir saugumą vidurių užkietėjimui gydyti [22]. Išvadose teigiama, kad šis vaistas yra veiksmingas, tačiau dažnai vartojant (lėtiniam vidurių užkietėjimui gydyti) nurodoma hipermagnemijos rizika. Apie peristaltiką stimuliuojančių vidurių laisvinamųjų vaistų veiksmingumą ir saugumą gydant vidurių užkietėjimą m. nepaskelbta nė vieno placebu kontroliuojamo tyrimo. *** Šiuo metu trūksta gydymo daugeliu vaistų nuo lėtinio vidurių užkietėjimo įrodymais pagrįstų rekomendacijų. Geriausiai pagal diagnostikos ir gydomųjų metodų naudingumo įrodymų lygių ir rekomendacijų pagrįstumo laipsnių skalę vertinami PEG tirpalai (Forlax) ir prokinetikas tegaserodas. Palyginti su PEG tirpalais, laktuliozė yra ne tokia veiksminga. Be to, vartojant laktuliozę dažniau pasitaiko nepageidaujamų poveikių (pilvo pūtimas ir diegliai) [20, 21]. Todėl geriau skirti geriamojo makrogolio (Forlax). Net ir ilgesnį laiką vartojant Forlax, jo veiksmingumas nesumažėja, jis yra labai veiksmingas ir gerai toleruojamas, tad gali būti laikomas pirmiausia pasirenkamu vidurių laisvinamuoju preparatu. Parengė gyd. M.Rusteikaitė Pagal Ramkumar D., Rao S.S.C. Efficacy and Safely of Traditional Medical Therapies for Chronic Constipation: Systematic Review // Am. J. Gastroentero. 2005, 100, p Literatūra: 1. Thompson W.G., Heaton K.W. Functional bowel disorders in Apparently healthy people // Gastroenterology. 1980, 79, p Talley N.J., Weaver A.L., Zinsmeister A.R. et al. Functional constipation and outlet delay. A population-based study // Gastroenterology. 1993, 05, p Drossman D.A., LI, Andruzzi E. et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemograpliy, and health impact // Dig. Dis. Sci. 1993, 38, p Johanson. J.F., Sonnenberg A., Koch T.R. Clinical epidemiology of chronic constipation [comment] // J. Clin. Gastroenterol. 1989, 1, p Harari D., Gurwitz J.H., Minaker K.L. Constipation in the elderly [comment] // J. Am. Geriatr. Soc. 1993, 1, p Jones M.P., Talley N.l., Nuyts G. et al. Lack of objective evidence of efficacy of laxatives in chronic constipation // Dig. Dis. Sci. 2002, 47, p Andorsky R.I., Goldner F. Colonic lavage solution (polyethylene glycol electrolyte lavage solution) as a treatment for chronic constipation: A double blind, placebo controlled study // A. M. J. Gastroenterol. 1990, 85, p Cleveland M.V., Flavin D.P., Ruben R.A. et al. New polyethylene glycol laxative for treatment of constipation in adults: randomized, double-blind, placebo-controlled study // South. Med. Assock. J. 2001, 94, p Corazziari E., Badiali D., Habib Fl. et al. Small volume isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution (PMF-100) in treatment of chronic non organicconstipation // Dig. Dis. Sci. 1996, 41, p Corazziari E., Badiali D., Bazzocchi G. et al. Long term efficacy, safety, and tolerability of low daily dose of isosmotic polyethylene glycol electrolytebalanced sotluton (PMF-100) in the treatment of functional chronic constipation // Gut. 2000, 46, p DiPalma J.A., Derydder P.H., Orlando R.C. et al. A randomized, double-blind, multicenter study of the safety and efficacy of a polyethylene glycol laxative [comment] // Am. J. Gastroenterol. 2000, 95, p Attar A., Lemann M., Ferguson A. et al. Companson of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation // Gut. 1999, 44, p Freedman M.D., Schwartz H.J., Roby R. et al. Toleranse and efficacy of polyethylene glycol. 3350/ electrolyte solution versus lactuliose in relieving opiate induced constipation: A double-blinded placebo-controlled trial // J. Clin. Pharmacol. 1997, 37, p Chaussade S., Minic M. Comparison of efficacy and safety of two doses of two different polyethylene glycol-based laxatives in the treatment of constipation // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003, 17 (1), p Christie A.H., Culber P., Guest J.F. Economic impact of low dose polyethylene glycol 3350 plus electrolytes compared with lactulose in the management of idiopathic constipation in the UK // Pharmacoeconomics. 2002, 20, p Hammer H.F., Hammer J., Gasche C. Polyethylenglykol (Macrogol) // Klein. Wochenschr. 2000, 12, p Cleveland M., Flavin D.P., Ruben R.A. et al. New polyelhylene glycol laxalive for treatments of constipation in adults: a randomized, double-blind, placebo controlled study // South Med. J. 2001, 94 (5) p Corazziari E., Badiali D., Bazzochi G. et al. Long-term efficacy, safely and tolerabilily of low daily doses of isoosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution (PMF-100) in the treatment of functional chronic constipation // Gut. 2000, 46, p Klauser A.G., Muhldorfer B.E., Vorderholzer W.A. et al. Polyethyleneglycol 4000 for slow transit constipation // Gastroenterology. 1995, 33, p Lasch H.M., Bozymski E.M. A new weapon for the arsenal in the war against constipation? // Am. J. Gaslroenterol. 2000, 95, p Jurna I., Baldauf J. Retardiert freigesetztes Naloxon oral: Aufebung der Obstipation durch orales Morphin ohne Beseitigung der Analgesi // Der. Schmerz. 1993, 7, p Kinnunen O., Salokannel J. Constipation in elderly long-stay patients: Its treatment by magnesiu hydroxide and bulklaxative // Ann. Clin. Res. 1987, 19, p Perspausdinta iš: Internistas 2005, 3 (44), p , redakcijai leidžiant. Gydymo menas 81

67 Informacija apie preparatą Neuroleptikas, tinkantis ir bendrosios praktikos gydytojo, ir psichiatro praktikai Bene vienintelis neuroleptikas, plačiai taikomas ir kitose medicinos srityse, ne tik didžiojoje psichiatrijoje, yra sulpiridas. Nors tai jau daugiau kaip 20 m. Lietuvoje žinomas vaistas, dėl jo plataus pritaikymo ir veiksmingumo verta apie jį priminti dar kartą. Sulpiridas selektyvus dopamino D 2 antagonistas, pasižymintis antipsichoziniu, stimuliuojamuoju ir antidepresiniu poveikiu, priklausantis benzamidų klasei. Benzamidų derivatai buvo susintetinti pagal metoklopramidą, vaistą nuo vėmimo, kuris pats turi silpną antipsichozinį poveikį. Sulpiridas buvo sintetinamas tikintis jį vartoti gastroenterologijoje, bet greitai paaiškėjo, kad jis tinka gydant ir kitas ligas. Sulpiridas tai pavyzdys, kaip vaisto gamintojo aprašas neatitinka visapusiškos jo paskirties. Kaip pagrindinė jo indikacija nurodoma šizofrenija, nors vaistas labai svarbus mažojoje psichiatrijoje ir psichosomatinėje klinikoje. Neurozės Vartojimas psichiatrijoje Sulpiridu, mg/p., veiksmingai gydomi neuroziniai sutrikimai, kurių metu pasireiškia baimės, nerimo, mišrių nerimo ir depresijos, įtampos, įkyrumų ir hipochondrijos bei isterijos simptomų. Tai nustatyta dvigubai aklų tyrimų metu. Nors sulpiridas nerimą šalina ne veiksmingiau nei diazepamas, bet, palyginti su juo, geriau gydo depresiją ir somatinius negalavimus, nesukelia priklausomybės pavojaus. Atvirų tyrimų metu buvo lygintas obsesinio-kompulsinio sutrikimo gydymo sulpiridu ir klomipraminu veiksmingumas. Nustatyta, kad sulpiridas buvo toks pat efektyvus kaip klomipraminas. Depresija Palyginti su haloperidoliu ar kitais tipiniais neuroleptikais, sulpiridas neturi depresogeninio poveikio. Priešingai, keleto nedidelių tyrimų metu nustatyta, kad sulpiridas gali būti veiksmingas gydant depresinius sutrikimus, ypač lengvas ir vidutinio sunkumo depresijas. Kai kurių tyrimų duomenimis, jis veikia ne blogiau už amitriptiliną, bent jau pirmąsias 12 savaičių. Yra įrodymų, kad antidepresiniu poveikiu labiau pasižymi mažos sulpirido dozės (nuo 50 iki 150 mg/p.). Manoma, kad antidepresinis būtent mažų sulpirido dozių poveikis priklauso nuo išimtinės dopamino autoreceptorių blokados, dėl ko suaktyvėja dopamino transmisija. Įdomu, kad skiriant jo kartu su antidepresantais (tyrimas atliktas su paroksetinu), labai pagreitėja antidepresinis poveikis (pasireiškia per 2 savaites, palyginti su 6 savaitėmis). Vaistas skiriamas taip pat depresijai, kurios metu pasireiškia psichozės simptomų, gydyti. Nepastebėta, kad sulpiridas blogintų kognityvines funkcijas, todėl jo galima skirti senyvo amžiaus žmonėms (sulpiridas jiems tinka dar ir dėl to, kad retai sukelia ekstrapiramidinius simptomus). Šizofrenija Sulpiridas vartojamas ūminei ir lėtinei šizofrenijai gydyti, nors efektyvumu daugeliu atžvilgių nėra pranašesnis už kitus antipsichotikus, ypač jei kalbama apie gydymą ligoninėje. Efektyvios sulpirido dozės svyruoja nuo 300 mg/p. iki 3200 mg/p, o simptomai susilpnėja po 8 12 savaičių vartojimo. Mažesnės dozės paprastai padeda anksčiau negydytiems pacientams, o didesnių reikia sergantiesiems lėtine, sunkia šizofrenija. Kai kurie tyrimai parodė, kad sulpirido veiksmingumas panašus kaip kitų antipsichotikų (chlorpromazino, trifluoperazino, haloperidolio). Yra įrodymų, kad mažos sulpirido dozės gali būti veiksmingesnės nei didelės gydant šizofrenija sergančius pacientus, kai vyrauja negatyvieji simptomai (vangumas, slopinimas, energijos nebuvimas), nors sulpiridas gali šalinti ir haliucinacijas. Sulpiridas labiau nei chlorpromazinas šalina autistinius šizofrenijos simptomus. Palyginti su tipiniais neuroleptikais, sulpiridas labiau pagerina mąstymą. Įdomu tai, kad yra aprašyta atvejų, jog tada, kai nepadėjo tipiniai neuroleptikai ir tik menkai padėjo atipinis neuroleptikas klozapinas, pridėjus sulpirido, buvo gauta puikių rezultatų, greičiausiai dėl vaistų poveikio sustiprėjimo veikiant kartu, nes sulpiridas yra selektyvus D 2 blokatorius, o klozapinas yra reliatyviai silpnesnis D 2 antagonistas. Taip pat sulpiridas, skiriamas kartu su klozapinu, sumažina pastarojo sukeliamą seilėtekį. Sulpirido skiriant kartu su olanzapinu gydymui rezistentiškiems pacientams susilpnėja depresinė simptomatika. Vėlyvoji diskinezija Reliatyviai retai pasireiškiantys ekstrapiramidiniai ir kiti šalutiniai poveikiai, pastebėti atliekant kai kuriuos sulpirido tyrimus, buvo priskirti jo specifiniam poveikiui D 2 receptoriams. Toks selektyvumas paskatino tyrinėti pacientų, sergančių vėlyvąja diskinezija, gydymą. Sulpiridas buvo skiriamas kaip alternatyva fenotiazinams bei butirofenonams, siekiant nuslopinti vėlyvosios diskinezijos simptomus. Nors tokių tyrimų nebuvo daug, nustatyta, kad sulpiridas ( mg/p.) veiksmingai slopino vėlyvąja diskinezija sergančių pacientų judesių sutrikimus. Labai retai vartojant sulpirido vėlyvosios diskinezijos simptomai sustiprėdavo, ir daliai pacientų vis dėlto pasireikšdavo parkinsonizmo simptomų (30 75 proc.), nors jų buvo tikimasi išvengti. Kiti sutrikimai Sulpiridas mažina autistų impulsyvumą ir save žalojantį elgesį. Sulpiridas tinka gydyti agresyvumą pacientams, kuriems pasireiškia protinis atsilikimas ir elgesio sutrikimai (tinka visų amžiaus grupių žmonėms), jis pasižymi švelniu poveikiu, neblogina kognityvinių funkcijų, neslopina. Vaistas tinka esant delyrui, ypač tada, kai vengiama tipiniams neuroleptikams būdingų šalutinių poveikių širdies ir kraujagyslių sistemai, ortostatinės hipotenzijos, per didelės sedacijos. Gydant vaikų (6 12 m. amžiaus) elgesio sutrikimus, pvz., motorinį sujaudinimą, vaisto skiriama 3-5 mg/ kg/p. Vaikams taip pat svarbu, kad vaistas neblogina kognityvinių funkcijų, nes jiems reikia mokytis, be to, sulpiridas apskritai sukelia mažai šalutinių poveikių ir yra labai gerai toleruojamas. Sulpiridas taip pat gerina apetitą ir šalina psichikos sutrikimų simptomus, kurie dažnai pasireiškia kartu su nervine anoreksija. Pritaikymas bendrojoje praktikoje Dvylikapirštės ir skrandžio opaligė Buvo nustatyta, kad sulpiridas, veikdamas skrandžio ir dvylikapirštės gleivinę, pagerina motoriką, kraujotaką ir gleivių sekreciją, veikia gastrino išsiskyrimą, todėl bu 82 Gydymo menas

68 Informacija apie preparatą vo tiriamas jo poveikis sergantiesiems opalige. Nustatyta, kad geriamasis sulpiridas ( mg 3 kartus per parą) pagerina vaistų nuo rūgštingumo poveikį gydant dvylikapirštės opaligę. Kai kada sulpiridas, derinant jį su cimetidinu, geriau apsaugo nuo dvylikapirštės opaligės paūmėjimo nei vienas cimetidinas. Šiuo metu jis indikuotinas kaip pagalbinė priemonė, ypač kai simptomų kilmė aiškiai psichosomatinė ar opos yra stresinės kilmės. Somatoforminiai, psichosomatiniai sutrikimai Apie sulpiridą reikia pagalvoti visada, kai somatoforminė autonominė disfunkcija pasireiškia visų pirma virškinimo ir širdies bei kraujagyslių sistemos sutrikimais. Buvo tirta, kaip sulpiridas tinka funkciniams virškinimo trakto sutrikimams gydyti. Atliktas atviras tyrimas, 4 savaites skiriant 150 mg/p. sulpirido. Nustatyta, kad pacientų negalavimai išnyko arba labai susilpnėjo, ir, kas įdomu, būklė liko pagerėjusi net ir nutraukus gydymą. Sulpiridas ( mg/p.) padeda, kai pasireiškia pykinimas, diskomfortas pilve, apetito stoka. Kartais, kai sutrikimas nė ra įsisenėjęs, gali pakakti vieno ar keleto vaisto kursų, skiriamų su pertraukomis. Kiti sutrikimai Sulpirido po mg/p. gali būti skiriama periferinės ir centrinės kilmės galvos svaigimui, spengimui, ūžimui ausyse gydyti. Ūžimą gydyti reikia ne mažiau mėnesį. Migrenai, įtampos tipo galvos skausmams, migrenos profilaktikai gydyti sulpirido galima skirti po mg/p. Vaistas ypač padeda, kai migrena yra komplikuota psichologinių sutrikimų. Toks sulpirido poveikis gali būti nulemtas jo poveikio depresijai, nerimui, autonominiams simptomams. Vartojant sulpirido, pagerėja pacientų adaptacijos galimybės. Dvigubai aklo tyrimo metu gydant įtampos tipo galvos skausmus buvo lygintas sulpirido ir paroksetino veiksmingumas. Buvo nustatyta, kad sulpiridas mažino galvos skausmus šiek tiek geriau nei paroksetinas (skirtumas nebuvo statistiškai patikimas). Pykinimui, vėmimui šalinti sulpiridas ypač tinka, kai pacientai vartoja citostatikų ir esant funkcinės kilmės pykinimui. Veikia ne blogiau ir sukelia ne daugiau šalutinių poveikių nei metoklopramidas. Dirgliosios žarnos sindromo atveju sulpiridas gydo žarnyno nervinės reguliacijos sutrikimus, mažina vegetacinės nervų sistemos hiperaktyvumą, pilvo skausmus, reguliuoja tuštinimąsi, mažina lydinčius pagrindinę ligą nerimo ir depresijos simptomus. Vartojama po mg/p. Sulpiridas ( mg per parą) veiksmingai gydo Gilles de la Tourett o sindromą. Pastebėta, kad sulpiridas šiuo atveju efektyvesnis už tiapridą. Juo gydant sumažėja vokalinių ir motorinių tikų dažnis bei sunkumas, obsesinis elgesys ir agresyvumas. Sulpiridas mažina judesių sutrikimus Hantingtono chorėja sergantiems pacientams, bet juo gydant funkcinio būklės pagerėjimo nenustatyta. Toleravimas Kadangi yra saugus, sulpiridas gali būti skiriamas ir vaikams, ir suaugusiesiems, ir pagyvenusiems pacientams. Vaistas paprastai labai gerai toleruojamas. Labai svarbi sulpirido savybė, kad jis kliniškai nesąveikauja su vaistais, metabolizuojamais kepenų citochromo P450 sistemos. Sulpiridas labai menkai veikia norepinefrino, acetilcholino, serotonino, histamino ar gama aminosviesto rūgšties receptorius, dėl to praktiškai nesukelia kognityvinių ir ekstrapiramidinių poveikių bei poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai, o tai ypač naudinga gydant pagyvenusius pacientus. Taip pat sulpiridas yra vienas iš nedaugelio neuroleptikų, tinkamas gydant ligonius, kurių kepenų funkcija stipriai sutrikusi ar kurie yra jautrūs kitiems neuroleptikams. Sulpirido miegą trikdantis poveikis yra greičiau išimtis: skiriant iki 200 mg/p., jis arba gerina miegą, arba jo visai neveikia. Realiai klinikoje šalutinių poveikių nesutinkama, vienintelė išimtis jaunos moterys, kurioms vartojant sulpirido dėl padidėjusios prolaktino koncentracijos išnyksta menstruacijos, pasidaro jautresnės, skausmingos krūtys ar pradeda skirtis pienas (šis poveikis priklauso nuo vaisto dozės). Dažnai gydytojai šią problemą sprendžia taip: skiria sulpirido mažesnėmis dozėmis pertraukiamu režimu, pvz., skiria 4 5 dienas ir daro dviejų trijų dienų pertrauką. Taip sumažėja hiperprolaktinemijos tikimybė, o vaisto poveikis išlieka. Kiti šalutiniai poveikiai yra retai pasitaikantys ekstrapiramidiniai simptomai, prakaitavimas, virškinimo sutrikimai, burnos džiūvimas, hipotenzija ar hipertenzija, dirglumas, svorio padidėjimas, ginekomastija, cholestazinė gelta. Sulpiridas kontraindikuotinas esant padidėjusiam jautrumui preparatui, sergant feochromocitoma, epilepsija, Parkinsono liga, nėščiosioms; nereikėtų jo skirti sujaudintiems pacientams. Vartojimas Sergantiesiems inkstų nepakankamumu sulpirido dozę reikia sumažinti. Vartojant vaistų nuo skrandžio rūgštingumo, sulpirido reikia gerti tik po 2 valandų nuo jų pavartojimo, nes kitaip sumažėja sulpirido absorbcija. Dėl tos pačios priežasties jo nereikėtų vartoti su maistu. Paskutinę sulpirido dozę rekomenduojama išgerti apie val. Parengė gyd. Solveiga Blažienė Medicinos centras Neuromeda Literatūra: 1. Bazire S. Psychotropic Drug Directory. 1999, p Benelli A., De Pol A. et al. L-sulpiride, at antidepressant dosage, prevents conditioned-fear stress-induced gastric lesions in rats // Pharmacol. Res. 2000, 42 (2), p Kaplan H.I., Sadock B.J. Comprehensive textbook of Psychiatry. 1995, p Kotler M., Strous R.D., Reznik I., Shwartz S., Weizman A., Spivak B. Sulpiride augmentation of olanzapine in the management of treatment-resistant chronic schizophrenia: evidence for improvement of mood symptomatology // Int. Clin. Psychopharmacol. 2004, Jan., 19 (1), p Kreinin A., Epshtein S., Sheinkman A., Tell E. Sulpiride addition for the treatment of clozapine-induced hypersalivation: preliminary study // Isr. J. Psychiatry Relat. Sci. 2005, 42 (1), p Lopez-Gonzalez M.A., Esteban-Ortega F. Tinnitus dopaminergic pathway. Ear noises treatment by dopamine modulation // Med Hypotheses. 2005, 65 (2), p Lopez Gonzalez M.A., Muratori Leon M.L., Moreno Vaquera J. Sulpiride as initial treatment in tinnitus retraining therapy // Acta Otorrinolaringol. Esp. 2003, Apr., 54 (4), p Muller-Vahl K.R. The benzamides tiapride, sulpiride, and amisulpride in treatment for Tourette s sindrome // Nervenarzt. 2006, Aug Niwa T., Inoue S., Shiraga T., Takagi A. No inhibition of cytochrome P450 activities in human liver microsomes by sulpiride, an antipsychotic drug // Biol. Pharm. Bull. 2005, Jan., 28 (1), p Ruther E., Degner D. et al. Antidepressant action of sulpiride. Results of a placebo-controlled dounble-blind trial // Pharmacopsychiatry. 1999, 32 (4), p Soares B.G., Fenton M., Chue P. Sulpiride for schizophrenia // Cochrane Database Syst Rev. 2000, (2): CD Uchida H., Takeuchi H., Suzuki T., Nomura K., Watanabe K., Kashima H. Combined treatment with sulpiride and paroxetine for accelerated response in patients with major depressive disorder // J. Clin. Psychopharmacol. 2005, Dec., 25 (6), p Gydymo menas 83

69 Mokslo naujienos TORCH tyrimas: salmeterolio ir flutikazono derinys pagerina LOPL sergančiųjų išgyvenamumą Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) gali būti priešlaikinės mirties priežastis bei yra susijusi su vis blogėjančia sveikatos būkle, dažnesniais ir sunkesniais ligos paūmėjimais ir plaučių funkcijos sutrikimais. TORCH (angl. TOwards a Revolution in COPD Health) dvigubai aklame placebo kontroliuojamame 3 metų trukmės tyrime dalyvavo 6112 LOPL sergančių pacientų (forsuoto iškvėpimo per pirmą sekundę tūris (FEV 1 ) <60 proc. būtinojo dydžio). Vidutinis pacientų amžius buvo 65 metai, 76 proc. tiriamųjų buvo vyrai, vidutinis FEV 1 44 proc. būtinojo dydžio, Lentelė. Gydymo salmeterolio ir flutikazono deriniu, palyginti su placebu, poveikis mirtingumui Analizė Santykinė rizika (SR) 95 proc. pasikliautinasis intervalas p vertė Nepatikslinta logaritminė seka 0,820 0,677 0,993 0,041 Logaritminė seka, patikslinta pagal 2 tarpines analizes 0,825 0,681 1,002 0,052 Proporcingos rizikos Cox 0,811 0,670 0,982 0, proc. tiriamųjų buvo rūkantys, ir tik keletui (3,7 proc.) buvo praeinančioji obstrukcija. Tiriami pacientai buvo atsitiktiniu būdu suskirstyti į keturias grupes ir vartojo vaistų 2 kartus per parą: 1521 pacientas vartojo po 50 µg salmeterolio, 1534 pacientai po 500 µg flutikazono propionato, 1533 pacientai salmeterolio, 50 µg, ir flutikazono, 500 µg, derinio ir 1524 pacientai gavo placebo. Naudojant logaritminės sekos (Log-rank) testą po 156 savaičių gydymo buvo palygintas pacientų mirtingumas tarp skirtingų grupių dėl bet kokios priežasties. Taip pat buvo atlikta patikslinta log-rank analizė pagal dvi tarpines nepriklausomos ekspertų tarybos atliktas analizes (lentelė). Tyrimo rezultatai rodo, kad gydymas salmeterolio ir flutikazono deriniu 17,5 proc. sumažino mirtingumą per 3 metus, palyginti su placebu (p=0,052). Skirtumo tarp gydymo salmeteroliu ir flutikazonu, palyginti su placebu, nenustatyta. Salmeterolio grupėje santykinė rizika buvo 0,879 (95 proc. PI, 0,729 1,061), o flutikazono 1,060 (95 proc. PI, 0,886 1,268). Po deguonies terapijos ir metus rūkyti salmeterolio ir flutikazono derinys yra pirmoji terapinė priemonė, kurios veiksmingumas mažinant mirštamumą nuo LOPL buvo įrodytas. TORCH tyrimas: salmeterolio ir flutikazono derinys pagerina sveikatos būklę, sumažina paūmėjimų skaičių ir pagerina plaučių funkciją TORCH tyrimo metu taip pat buvo vertinami ir sveikatos būklės pokyčiai, sunkių ir vidutinio sunkumo paūmėjimų dažnis bei FEV 1 pokyčiai. Sveikatos būklė buvo vertinama pagal Šv. Jurgio ligoninės kvėpavimo anketą (SGRQ). Sunkiais būklės paūmėjimais buvo laikomi tokie, dėl kurių pacientai buvo hospitalizuojami, o vidutinio sunkumo tokie, kuriems gydyti buvo skiriama arba antibiotikų, arba sisteminių gliukokortikoidų, arba šių vaistų kartu. Pacientų, gydytų salmeterolio ir flutikazono deriniu, SGRQ balų suma buvo 3,1 balo mažesnė, palyginti su gavusiųjų placebo (p<0,001), tai geriausias gautas rezultatas, nes, lyginant su tik salmeteroliu gydytų pacientų balais, gauta 2,2 balo mažesnė SGRQ balų suma (p<0,001), o, lyginant su tik flutikazono grupe, gauta 1,2 balo mažesnė SGRQ balų suma (p=0,017). Gydant deriniu buvo nustatyta 25 proc. mažiau paūmėjimų, palyginti su placebo grupe (p<0,001), 12 proc. mažiau nei gydant tik salmeteroliu (p=0,002) ir 9 proc. mažiau nei gydant tik flutikazonu (p=0,024). Pacientų, gydytų vaistų deriniu, FEV 1 buvo vidutiniškai 92 ml didesnis, palyginti su placebo grupe, 50 ml didesnis, palyginti su tik salmeteroliu gydytų pacientų, ir 44 ml didesnis, palyginti su tik flutikazonu gydytų pacientų (visų p<0,001). Taigi gydymas salmeterolio ir flutikazono deriniu ne tik pagerina LOPL sergančiųjų išgyvenamumą, jis pagerina ir klinikinę ligos eigą. Gydant šiuo vaistų deriniu pagerėja bendra sveikatos būklė ir plaučių funkcija, sumažėja ligos paūmėjimų. Salmeterolio ir flutikazono derinys buvo efektyvesnis nei placebas ir nei salmeterolio ar flutikazono monoterapija. TORCH tyrimas: salmeterolio ir flutikazono derinys yra gerai toleruojamas TORCH tyrimo metu buvo vertinamas salmeterolio ir flutikazono derinio bei jo atskirų sudedamųjų dalių saugumas ir toleravimas. Bendras nustatytų šalutinių poveikių pasireiškimo dažnis buvo panašus visose gydymo grupėse: 2,87 šalutinių poveikių per vienerius gydymo metus salmeterolio ir flutikazono derinio grupėje, 2,77 salmeterolio grupėje, 2,97 flutikazono grupėje, 2,98 placebo grupėje. Sustiprėjusio šalutinio poveikio pogumburio, hipofizės ir antinksčių ašies funkcijai bei širdies funkcijai nebuvo nustatyta nė vienoje gydymo grupėje. Per trejus metus rizika susirgti plaučių uždegimu buvo patikimai didesnė gydant salmeterolio ir flutikazono deriniu (19,6 proc.) nei placebo grupėje (12,3 proc.). Tačiau mirčių nuo gydyto plaučių uždegimo skaičius abiejose grupėse buvo panašus (8 atvejai derinio grupėje ir 7 placebo), o ligos paūmėjimų dažnis buvo patikimai mažesnis salmeterolio ir flutikazono derinio nei placebo grupėje. Nebuvo nustatyta skirtumo tarp šių grupių ir kaulų lūžių rizikos (6,3 proc. derinio grupėje ir 5,1 proc. placebo) bei savaiminių lūžių rizikos atžvilgiu (1,7 proc. derinio grupėje ir 1,8 proc. placebo). TORCH tyrimo rezultatai rodo, kad salmeterolio, 50 µg, ir flutikazono, 500 µg, derinys, skiriamas 2 kartus per dieną, yra efektyvus ir saugus gydant LOPL sergančius ligonius. Gydant šiuo vaistų deriniu pavyksta pagerinti LOPL sergančiųjų išgyvenamumą, pagerinti bendrą sveikatos būklę ir plaučių funkciją, sumažinti paūmėjimų sunkumą ir dažnumą. Taigi, remiantis šiais rezultatais, galima teigti, kad salmeterolio ir flutikazono derinys turi ilgalaikį teigiamą naudos ir rizikos santykį, palyginti su placebu. Parengė dr. Dovilė Karčiauskaitė Puslapis parengtas pagal European Respiratory Journal (September), vol. 28, suppl Gydymo menas

70 Sveikata Maisto produktuose esantys maisto priedai ir jų poveikis žmogaus sveikatai Asta Liubinaitė Kauno visuomenės sveikatos centro Visuomenės sveikatos saugos skyriaus vedėja Maisto priedas medžiaga, kuri nėra vartojama kaip atskiras maisto produktas ir kaip tipinė maisto produktų sudedamoji dalis, neatsižvelgiant į tai, ar ji turi maistinę vertę, ar jos neturi, ir kuri pati, sąmoningai įdėta į maisto produktus technologiniais tikslais (gamybos, perdirbimo, apdorojimo, pakavimo, gabenimo ar laikymo), ar jos dariniai tampa tokių maisto produktų sudedamąja dalimi. Ar tikrai maisto priedai reikalingi ir kam? Kokie maisto priedai vartojami gaminant maisto produktus? Apie tai šiame straipsnyje. Maisto priedų paskirtis bei svarba Leidžiami vartoti maisto priedai, taip pat jų vartojimo Lietuvoje gaminamuose ir įvežamuose maisto produktuose privalomieji reikalavimai yra nurodyti Lietuvos higienos normoje HN 53:2003 Leidžiami vartoti maisto priedai, kuri patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymu 2003 m. gruodžio 31 d. Nr. V-793. Maisto priedai dedami į maistą technologinio proceso metu, siekiant suteikti pageidaujamų juslinių ar kitų technologinių savybių. Pavyzdžiui, maisto priedai gali padėti išlaikyti produktų kokybę ir išvengti mikrobų sukelto gedimo (konservantai, antioksidatoriai, kt.), gali suteikti produktui tam tikrą konsistenciją ar struktūrą (tirštikliai, emulsikliai, stabilizatoriai, lipnumą reguliuojančios medžiagos, kt.), suteikti spalvą (dažikliai), skonį (rūgštys), padėti produktus gaminant, vežant ar laikant. Pagal atliekamą funkciją maisto priedai (Lietuvoje leidžiamų vartoti maisto priedų sąraše yra netoli keturių šimtų maisto priedų) priskiriami kuriai nors iš šių grupių: dažikliai, konservantai, antioksidatoriai, emulsikliai, tirštikliai, stingdikliai, stabilizatoriai, aromato ir skonio stiprikliai, rūgštys, rūgštingumą reguliuojančios medžiagos, lipnumą reguliuojančios medžiagos, modifikuoti krakmolai, saldikliai, tešlos kildymo medžiagos, medžiagos nuo putojimo, glajinės medžiagos, emulsinimo druskos, miltų apdorojimo medžiagos, kietikliai, drėgmę išlaikančios medžiagos, užpildai, suslėgtosios dujos, pakavimo dujos, lipnumą reguliuojančios medžiagos, putų medžiagos. Kai kurios funkcinės maisto priedų grupės Saldikliai tai medžiagos, neturinčios cukraus, vartojamos norint suteikti maisto produktams saldų skonį arba pasaldinti maistą valgant. Dažniausiai vartojami dirbtiniai saldikliai: aspartamas (E951), ciklamo rūgštis ir jos kalcio, natrio druskos (E952), sacharinas ir jo natrio, kalio, kalcio druskos (E954). Jeigu cukraus saldumą prilyginsime vienetui, tai saldiklio acesulfamo K (E950) saldumas būtų 200, aspartamo (E951) 200, o sacharino (E952) 300. Dauguma saldiklių neturi kalorijų. Saldikliai sacharinas, ciklamatai ir acesulfamas K organizmo nepasisavinami, medžiagų apykaitoje nedalyvauja, pašalinami iš organizmo nepakitę, kalorijų neturi. Jie tik suteikia maistui saldų skonį. Aspartamas yra sudarytas iš dviejų aminorūgščių fenilalanino ir asparagino, kurių yra ir kituose produktuose. Patekęs į organizmą, aspartamas pasisavinamas kaip baltymas, ir jo vienas gramas atpalaiduoja 4 kilokalorijas energijos. Beje, tokia pati energinė vertė ir cukraus (4 kcal/g). Poliolių (E420, E421, E965 E967) energinė vertė 2,4 kcal/g. Apie dirbtinių maisto saldiklių poveikį galima spręsti iš leidžiamos žmogui per parą suvartoti dozės (LPD), kuri yra griežtai reglamentuojama ir pagal ją skaičiuojami leidžiami vartoti produktuose maisto priedų kiekiai. LPD parodo, kokį kiekį maisto priedo žmogus gali suvalgyti per dieną visą gyvenimą, nesukeldamas neigiamo poveikio organizmui. Aspartamo didžiausia leidžiama suvartoti paros dozė yra 40 miligramų 1 kilogramui kūno svorio, Lentelė. Leidžiami vartoti maisto saldikliai: E numeris Pavadinimas E 950 Acesulfamas K E 951 Aspartamas E 952 Ciklamo rūgštis, kalcio ciklamatas, natrio ciklamatas E 953 Izomaltas E 954 Sacharinas, kalcio sacharinas, natrio sacharinas, kalio sacharinas E 957 Taumatinas E 959 Neohesperidinas DC E 965 Maltitolis, maltitolio sirupas E 966 Laktitolis E 967 Ksilitolis E 420 Sorbitolis, sorbitolio sirupas E 421 Manitolis Asta Liubinaitė, mitybos higienos gydytoja. Dirba Kauno visuomenės sveikatos centre, visuomenės sveikatos saugos skyriaus vedėja. Profesinės veiklos sritys: visuomenės sveikatos sauga, projektavimo dokumentų, ūkinės-komercinės veiklos visuomenės sveikatos saugos ekspertizė. Gydymo menas 85

71 Sveikata acesulfamo K 15 mg/kg, ciklamo rūgšties ir ciklamatų 7 mg/kg, o sacharino tik 5 mg/kg. Pavyzdžiui, jei žmogus sveria 60 kilogramų, per parą jis gali suvartoti 300 mg sacharino. Dažniausiai dirbtiniais saldikliais saldinami nealkoholiniai gėrimai. Šio saldiklio norma 80 miligramų viename litre gėrimo. Taigi didžiausią leistiną per parą suvartoti sacharino kiekį gausime išgėrę 3,75 litro gėrimo su sacharinu. Ciklamatų didžiausia leidžiama koncentracija gėrimuose 400 mg/l. Didžiausią leistiną paros normą suvartosime išgėrę vieną litrą gėrimo. Dažnai, kad būtų geresnis skonis, saldikliai maišomi. Dirbtinių saldiklių E950, E951, E952, E954, E959 kiekis, dedamas į maisto produktus, yra griežtai reglamentuojamas higienos normos HN53 Leidžiami vartoti maisto priedai. Nustatytos didžiausios leidžiamos koncentracijos maisto produktuose, kurių negalima viršyti. Jie vartojami mažesnės energinės vertės ar be cukraus produktuose. Saldikliai E420, E421, E965 E967 (vadinami polioliais) yra ne cheminės sintezės produktai, o gaunami iš natūralių medžiagų. Pavyzdžiui, manitolis E421 gaunamas iš gliukozės ir fruktozės mišinio katalizinio hidrinimo būdu. Maltitolio sirupas E965 gaminamas iš gliukozės ir maltozės sirupo. Polioliai gali būti vartojami pagal quantum satis principą, t.y. kiek reikia. Jų kiekis nereglamentuojamas. Iš šios saldiklių grupės dažniausiai vartojamas sorbitolis E420 (konditerijos kepiniuose, kt.). Visiems polioliams būdinga savybė nuo didelio jų kiekio laisvėja viduriai. Todėl produktų, kurių sudėtyje yra daugiau kaip 10 procentų šių medžiagų, etiketėse turi būti nurodyta: Vartojimas dideliais kiekiais gali laisvinti vidurius. Saldiklių negalima vartoti kūdikių ir mažų vaikų maistui, taip pat kūdikių ir mažų vaikų, kuriems yra sveikatos sutrikimų, maistui, nebent yra specialus paskyrimas. Žmonės, sergantys fenilketonurija, negali vartoti maisto produktų su saldikliu aspartamu (E951), nes jo sudėtyje yra fenilalanino. Šių produktų etiketėje turi būti užrašas: Turi fenilalanino šaltinį. Sveikam žmogui, nesergančiam diabetu, jei nėra antsvorio ar kitų negalavimų, patartina rinktis kuo natūralesnius produktus be dirbtinių saldiklių (kurių kiekis produktuose bei paros suvartojimo normos griežtai reglamentuojami) arba rinktis produktus su saldikliais, kurių kiekiai produktuose nenormuojami. Pavyzdžiui, karieso profilaktikai gerai vartoti kramtomąją gumą, pasaldintą ksilitoliu, laktitoliu ar kitais saldikliais. Dažniausiai saldikliai vartojami mažesnės energinės vertės arba be cukraus nealkoholiniams gėrimams, desertams gaminti. Taip pat gali būti vartojami žuvų prezervų, vėžiagyvių bei žuvų marinatų, padažų gamybai, konditerijos gaminių ir kai kuriems kitiems mažesnės energinės vertės produktams gaminti. Jie vartojami ir cukraus pakaitalams, kuriuos vartoja žmonės, sergantys cukriniu diabetu ar norintys riboti suvartojamų angliavandenių kiekį, gaminti. Dažikliai tai medžiagos, suteikiančios produktui spalvą ar ją atgaivinančios. Dažikliai dažniausiai naudojami nealkoholinių gėrimų, konditerijos gaminių gamybai. Dažikliai gali būti natūralūs ir sintetiniai. Natūralūs dažikliai gaminami iš natūralių žaliavų. Pavyzdžiui, geltonas dažiklis kurkuminas (E100) gaminamas iš geltonojo imbiero. Anato ekstraktų (E160b) žaliava anato medžio sėklos, antocianinų (E163), melsvai raudonų dažiklių, žaliava vynuogių odelės, spanguolės, mėlynės, kt. Iš leidžiamų vartoti 47 maisto dažiklių 20 yra natūralūs. Didžiausias natūralių dažiklių trūkumas tai jų jautrumas įvairiems aplinkos veiksniams (ph, temperatūrai ir kt.). Tuo tarpu sintetiniai dažikliai yra stabilūs, intensyvių spalvų. Sintetiniai dažikliai negali būti vartojami pagrindinių maisto produktų grupių (pieno ir jo produktų, duonos, mėsos gaminių, aliejų, kiaušinių produktų, sulčių ir kai kurių kitų) gamybai. Kūdikių mišiniuose ir maisto produktuose negalima naudoti jokių dažiklių. Antioksidatoriai medžiagos, pailginančios maisto produktų vartojimo trukmę, apsaugodamos nuo gedimo, kurį sukelia oksidacija, kaip antai riebalų apkartimas ir spalvos pasikeitimas. Jie vartojami aliejų, riebalų, padažų, kitų produktų gamybai. Konservantai medžiagos, pailginančios maisto produktų vartojimo trukmę, apsaugodamos nuo mikroorganizmų sukeliamo gedimo. Dažniausiai vartojami konservantai yra natrio benzoatas (E211), benzoinė rūgštis (E210), sorbo rūgštis (E200), kalio sorbatas (E202), natrio nitritas (E250). Jie gali būti vartojami nealkoholinių gėrimų, vaisių, daržovių gaminių, krevečių ir kitų vėžiagyvių gaminių, mėsos gaminių, salotų, padažų, kitų produktų gamybai. Į mėsos gaminius dažniausiai dedami konservantai ir spalvos fiksatoriai natrio nitrito E250 ar kalio nitrito E249 ir valgomosios druskos mišiniai, rūgštingumą reguliuojančios ir drėgmę išlaikančios medžiagos (fosfatai E , E ), konservantai (sorbo rūgštis E200 ir sorbatai E ), aromato ir skonio stiprikliai (glutamo rūštis ir glutamatai E ), kt. Nitritinė druska (natrio arba kalio nitrito druska, sumaišyta su valgomąja druska) nuo seno vartojama gaminant mėsos faršą, rūkytus mėsos gaminius. Toks mišinys pailgina gaminio vartojimo laiką, palaiko raudoną mėsos spalvą. Vartoti tokį mišinį leidžiama tik maisto tvarkymo įmonėms ir neviršijant leidžiamų kiekių. Natrio nitritas (žinomas kaip salietra) negali būti naudojamas namuose maisto gaminimui dėl galimo perdozavimo. Yra įrodyta, kad, patekęs į žmogaus organizmą, didelis nitritų kiekis (didesnis negu leidžiamas pagal higienos normą 53:2003 Leidžiami vartoti maisto priedai ) sutrikdo galvos smegenų biosroves, pažeidžia endokrininių organų veiklą, daugelio fermentų aktyvumą. Nitritai organizme jungiasi su kraujo baltymu hemoglobinu ir sudaro methemoglobiną, kuris negali pernešti į audinius reikiamo deguonies kiekio, todėl organizme vystosi deguonies badas. Kraujyje methemoglobino norma yra iki 1,5 proc. Kai jo koncentracija didesnė kaip 10 proc., žmogaus organizme vystosi klinikiniai apsinuodijimo 86 Gydymo menas

72 Sveikata požymiai: pykinimas, vėmimas, viduriavimas, silpnumas, galvos skausmai, kt. Ar maisto priedai gali sukelti alergines reakcijas? ES atlikti tyrimai parodė, kad yra tikimybė, jog mažiau kaip vienas žmogus iš tūkstančio gali būti alergiškas kuriam nors maisto priedui. Tačiau daug daugiau žmonių jautrūs tradiciniams maisto produktams ar namų dulkėms. Nustatyti maisto priedus kaip maistinę alergiją sukeliančius veiksnius labai sunku, nes maisto priedai patenka į organizmą su maisto baltymais, teršalų likučiais, vitaminais, kurie patys gali būti alergijų priežastis. Kaip žymimi maisto priedai? Maisto priedai, esantys maisto produkte, privalo būti pažymėti etiketėje. Jie turi būti nurodyti grupiniu pavadinimu (pagal atliekamą funkciją, pvz., dažiklis, konservantas ir pan.) ir tarptautiniu E numeriu arba grupiniu pavadinimu ir maisto priedo cheminiu pavadinimu (pvz., dažiklis E100 arba dažiklis kurkuminas). Kai maisto priedas leidžiamas vartoti Europos Sąjungoje, jam suteikiamas E numeris. E numeris gali būti rašomas vietoje maisto priedo cheminio pavadinimo. Prieš leidžiant vartoti naują maisto priedą, jį turi išbandyti ir įvertinti tarptautiniai nepriklausomi ekspertai. Leidžiama vartoti tik tuos maisto priedus, kurie po ilgalaikių ir trumpalaikių bandymų su gyvūnais yra pripažinti kaip nekenksmingi. Maisto priedai yra įvertinami iš naujo, kai tik atsiranda duomenų apie toksiškumą. Remiantis minėtais bandymais, nustatoma, kokia konkretaus maisto priedo dozė (neefektyvus lygis) nepadaro esminio poveikio bandomiesiems gyvūnams po ganėtinai ilgo periodo. Nenustačius jokio neigiamo poveikio, daroma išvada, kad tiriama medžiaga nekenksminga. Šie rezultatai naudojami apskaičiuojant žmogui leistiną paros suvartojimo dozę (LPD). LPD rodo, kokį maisto priedo kiekį žmogus gali suvartoti per parą visą savo gyvenimą, nesukeldamas jokio pavojaus sveikatai. LPD išreiškiama mg/kg žmogaus kūno masės. Remiantis LPD, nustatomi nekenksmingi maisto priedų vartojimo kiekiai maisto produktuose. Taip pat atsižvelgiama į rekomendacijas, nurodytas oficialiose Pasaulinės sveikatos organizacijos, Maisto kodekso komisijos ar Jungtinio maisto priedų ekspertų komiteto dokumentuose. Visi Lietuvoje leistini vartoti maisto priedai yra nurodyti higienos normoje HN 53:2003 Leidžiami vartoti maisto priedai. Šioje normoje nurodyta, kokius maisto priedus galima vartoti atskirose maisto produktų grupėse bei kokiomis koncentracijomis. Maisto priedai, vartojami maisto produktuose neviršijant leistinų koncentracijų, nurodytų HN53 Leidžiami vartoti maisto priedai, sveikatai nekenkia. Maisto priedų vartojimas maisto produktuose turi būti nekenksmingas vartotojų sveikatai. Taip pat draudžiama vartoti maisto priedus nekokybiškai žaliavai ar gatavam produktui maskuoti. Maisto priedų vartojimas ar jų vartojimo sąlygų pakeitimas yra leidžiamas tik tais atvejais, kai jie skirti vienam ar daugiau žemiau išvardytų tikslų, ir tik tada, kai šie tikslai negali būti pasiekiami kitomis ekonomiškai ir technologiškai prieinamomis priemonėmis, o jų vartojimas nekelia grėsmės vartotojų sveikatai: maisto produkto maistinės vertės išsaugojimas. Sąmoningas maistinės vertės sumažinimas leidžiamas tik maisto produktams, skirtiems vartotojų, turinčių specialių mitybos poreikių, grupėms; maisto produktų, skirtų vartotojams, turintiems specialius mitybos poreikius, sudedamųjų dalių gamybai; maisto produktų kokybės arba stabilumo padidinimas ar jų juslinių savybių pagerinimas, jei tai nekeičia maisto savybių, jo esmės ar kokybės tiek, kad suklaidintų vartotoją; gamybos, perdirbimo, apdorojimo ir kitų technologinių procesų sąlygų, taip pat maisto produktų pakavimo, gabenimo ir laikymo pagerinimas, jei maisto priedai nevartojami nekokybiškai žaliavai, netinkamai technologijai ar techninėms priemonėms maskuoti. Maisto priedai privalo būti nurodomi maisto produktų etiketėse. Įmonės, vartojančios maisto priedus, privalo vesti labai griežtą jų vartojimo apskaitą ir neviršyti leidžiamų koncentracijų produkte. Lietuvos maisto tvarkymo įmonės, maisto produktų gamyboje vartojančios maisto priedus, derina jų vartojimą Sveikatos apsaugos ministerijos nustatyta tvarka (Respublikinis mitybos centras atlieka visuomenės sveikatos saugos ekspertizę derinant maisto priedų vartojimą, Valstybinė visuomenės sveikatos priežiūros tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos, esant teigiamai ekspertizės išvadai, išduoda Maisto priedų vartojimo maisto produktų gamyboje derinimo pažymėjimą). Maisto tvarkymo įmonės, maisto produktų gamybai vartojančios maisto priedus, maisto priedų vartojimą maisto produktų gamybai turi derinti, kai reikalauja Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos pareigūnai, įmonių patikrinimo metu nustatę maisto priedų vartojimo pažeidimų (nėra arba neišsamūs maisto priedų kokybės dokumentai, nevedama maisto priedų apskaita, nėra receptūrų ar technologijos aprašymų, nustatyta dokumentų tvarkymo, dozavimo, laboratorinės savikontrolės, ženklinimo pažeidimų, savikontrolės sistemoje nenumatytas ar neteisingai aprašytas rizikos valdymas). Maisto priedų vartojimo maisto produktų gamybai derinimas atliekamas įmonių užsakymu. Įmonės taip pat gali savanoriškai kreiptis dėl maisto priedų vartojimo derinimo. *** Perkant maisto produktus visada reikėtų perskaityti etiketėje esančią informaciją. Nors leidžiamomis koncentracijomis vartojami maisto priedai jokio neigiamo poveikio sveikatai nedaro, tačiau visada sveikiau vartoti kuo natūralesnius ir šviežesnius maisto produktus. Pavyzdžiui, perkant gėrimą geriau rinktis tą, kurio sudėtyje yra ne dirbtiniai saldikliai, o cukrus, ne sintetiniai dažai ir kvapiosios medžiagos, o sultys. Gydymo menas 87

73 Odontologija Šiuolaikinė dantų implantacija Simonas Grybauskas, burnos, veido ir žandikaulių chirurgas Algirdas Puišys, gydytojas periodontologas-implantologas Tomas Linkevičius, gydytojas odontologas-ortopedas Simonas Grybauskas burnos, veido ir žandikaulių chirurgas, dirba Vilniaus implantologijos centre bei Vilniaus universiteto ligoninės Žalgirio klinikoje. Yra Edinburgo Karališkojo chirurgų koledžo narys. Europos veido ir žandikaulių chirurgų asociacijos narys. Specializuojasi veido rekonstrukcinėje ir ortognatinėje chirurgijoje. Algirdas Puišys gydytojas periodontologasimplantologas, dirba Vilniaus implantologijos centre. Tomas Linkevičius gydytojas odontologasortopedas, dirba Vilniaus implantologijos centre. Autoriams galima rašyti el. pašto adresu Dažnas pacientas, galvojantis apie dantų implantaciją, su nerimu laukia pokalbio su gydytoju. Dažniausiai iškyla klausimai: ar man įmanoma dantų implantacija? ar skaudės po operacijos? ar ilgai būsiu nedarbingas/-a? Taip pat ramybės neduoda įvairūs pasakojimai apie smarkų tinimą ir mėlynes, ilgai išlikusias pažįstamiems po panašių operacijų. Anksčiau į minėtus klausimus gydytojas ne visada galėdavo duoti pacientui palankius atsakymus, nes seno tipo implantai buvo didelės apimties, nefiziologiški, jiems įsodinti prireikdavo didelės apimties žandikaulio operacijos, po kurios veidas smarkiai patindavo, ir žmogus kuriam laikui prarasdavo darbingumą. Šiuolaikinė implantacija vieno tipo implantai Šiandien kasdienėje praktikoje daugiausia naudojami vieno tipo titano implantai sraigtiniai, arba šaknies formos. Jie yra fiziologiškiausi savo forma panašūs į dantų šaknis, pasižymi gera integracija su kauliniu audiniu, gera dantenų estetika aplink juos, juos lengva gerai prižiūrėti, ir, svarbiausia, mokslinių tyrimų duomenimis, šio tipo implantai yra patikimi ir tarnauja daugelį metų. Kito tipo implantai kai kuriose išsivysčiusiose šalyse jau ne tik nebenaudojami, bet ir yra įtraukti į blogos medicinos praktikos (angl. malpractice) sąrašą. Kodėl visas pasaulis paskutiniajame dešimtmetyje perėjo prie paprastesnių sraigtinio tipo implantų? Yra kelios priežastys. Anksčiau masyvūs plokšteliniai ir poantkauliniai ar dar retesnių tipų implantai buvo naudojami tais atvejais, kai nebuvo įmanoma įsodinti sraigtinių implantų: t.y. esant didelei žandikaulių alveolinių ataugų atrofijai, kuri visuomet progresuoja netekus dantų, taigi, žandikauliui praradus fiziologinį krūvį (1 pav.). Šio tipo implantai padėdavo išvengti išimamų protezų, jų tarnavimo laikas buvo neprognozuojamas, ir iki šiol nėra stiprią mokslinę vertę turinčių tyrimų, rodančių šių implantų patikimumą. Didžiausios problemos, susijusios su šių implantų naudojimu praktikoje, būdavo jų stabilumo praradimas ir vėlesnis netekimas, kadangi aplink juos įvykdavo didelio laipsnio kaulinio audinio rezorbcija ir minkštųjų audinių uždegiminė infiltracija. Dėl to, išėmus poantkaulinius ar plokštelinius implantus, vargu ar būtų galima tikėtis sėkmingos implantacijos sraigtiniais implantais, prieš tai neatnaujinus žandikaulio kaulo ir dantenų. Per pastarąjį dešimtmetį sparčiai vystėsi šiuolaikinė burnos, veido ir žandikaulių chirurgija, atsirado naujų technologijų, metodų, medžiagų, reikalingų sunykusiam žandikaulių kauliniam audiniui atnaujinti. Šiandien tai leidžia maksimaliai atkurti dėl atrofijos netektą žandikaulių alveolinių ataugų tūrį. Kasdienėje ambulatorinėje praktikoje plačiai taikomos reguliuojamosios kaulo regeneracijos (angl. guided bone regeneration), kaulo blokų persodinimo operacijos, sinuso dugno pakėlimo operacijos, žandikaulio alveolinės ataugos vertikali distrakcinė osteogenezė, laisvas minkštųjų audinių persodinimas, taip pat estetinės dantenų operacijos, užtikrinančios gražią šypseną. Tai šiuolaikinė dantų implantacija, pagrįsta maksimalia prarastų kietųjų ir minkštųjų audinių rekonstrukcija. Antra ir šiandien bene svarbiausia priežastis, vedanti prie sraigtinio tipo implantų, yra didėjantys pacientų estetiniai reikalavimai. Dar prieš dešimtį metų vieną ar keletą dantų praradę žmonės prašydavo įstatyti neišimamą dantį, dabar gi jie reikalauja įstatyti neišimamą gražų dantį, o tai vėlgi dažnai neįmanoma be kaulo ir minkštųjų audinių regeneracijos, kuri labai patikimai veikia įsodinant sraigtinio tipo implantus. Trečia, moksliniai tyrimai rodo, kad sraigtiniai implantai yra patikimiausi, o dar tiksliau, sraigtiniai implantai yra vienintelė implantų rūšis, kurios saugų naudojimą patvirtina moksliniai tyrimai. Implantologijos mokslas yra labai jaunas, ir slenkstis tarp euforijos, kad titano implantai prigyja, empirinių eksperimentinių bandymų ir gerai suplanuotų mokslinių tyrimų buvo peržengtas visai neseniai. Dar mažiau atlikta perspektyviųjų tyrimų. Vis dėlto dauguma tyrimų rodo panašius rezultatus implantacijos sraigtiniais implantais procedūros sėkmę nusako titaninio implanto integracija į kaulą, ir ji įvyksta maždaug 98 proc. atvejų. Penkerius metus atitarnauja vidutiniškai 95 procentai implantų su prie jų pritvirtintais dantimis. Dešimt metų tarnauja maždaug 90 procentų protezuotų implantų. Panašūs rezultatai skelbiami ir apie implantų funkcionavimą regeneruotame (ataugintame) kaule. Literatūroje aprašytas ilgiausiai tarnavęs implantas jis funkcionavo 34 metus. Implantas tarnavo tiek, kiek gyveno pacientas. Ketvirta, implantacija sraigtiniais implantais yra paprasta. Jei nereikia papildomos kietųjų arba minkštųjų audinių regeneracijos, vieno implanto įsodinimo operacija gali teužtrukti trumpiau kaip pusvalandį. Ši operacija ambulatoriškai gali būti atlikta bet kuriame odontologijos kabinete laikantis chirurginėms operacijoms būtinos aseptikos ir antiseptikos. Po operacijos skausmo dažniausiai nebūna, pacientas jaučia diskomfortą, o patinimas būna minimalus ir dažniausiai nepastebimas. Todėl šiandien implantacija pagal chirurginį traumatiškumą ir pooperacinio laikotarpio sunkumą gali būti prilyginta sudėtingam danties trau 88 Gydymo menas

74 Odontologija kimui, danties šalinimui operacijos būdu ar kitoms nesudėtingoms burnos srities operacijoms. Šiuo straipsniu norime supažindinti su implantacija sraigtinio tipo implantais. Sraigtinė implantacija Pirmieji sraigtiniai implantai buvo pagaminti ir sėkmingai įsodinti į žandikaulį maždaug prieš 40 metų, po to, kai Švedijos mokslininkas Per Ingvar Brånemark atsitiktinai nustatė, kad titanas gali suaugti su kaulu. Nuo tada prasidėjo idealios implanto formos ir padengimo paieškos. Buvo sukurti įvairaus sriegio, kaklelio formos, paviršiaus padengimo implantai, ginčijamasi dėl vienos ar kitos firmos gaminamų implantų pranašumo, kol buvo prieita prie nerašytos išvados, kad visų firmų gaminami implantai beveik vienodai sėkmingai integruojasi su kaulu, o didžiausią reikšmę procedūros sėkmei turi žinios, chirurginiai įgūdžiai ir protezavimo išmintis. Apibendrinant visų rūšių sraigtinius implantus, yra kelios jų panaudojimo bendrybės: Implantą sudaro šakninė dalis (įsukama į kaulą), kaklelis (liekanti virš kaulo paviršiaus) ir protezavimo atrama (stipriai tvirtinasi sraigteliu prie implanto, o ant jos vėliau cementuojamas arba priveržiamas danties vainikėlis) (2 pav.). Sraigtiniai implantai žandikaulyje integruojasi per 2 6 mėnesius, nors tikslus minimalus (trumpiausias) laikas, per kurį implantai integruojasi kaule, iki šiol yra nežinomas. Implantas protezuojamas (ant jo tvirtinamas danties vainikėlis) tik tuomet, jei jis integruojasi (kliniškai stabilus implantas, be rentgenologinių pokyčių aplink jį esančiame kaule) (3 pav.). Šiuolaikinės implantų protezavimo galimybės Dantų implantai pamatas būsimiems dantims (galima apibūdinti kaip dirbtinę šaknį). Implantacijos kokybė nulemia viso tolimesnio gydymo sėkmę, tačiau ne mažesnė dalis sėkmės priklauso nuo gydytojo odontologo ortopedo, kuris gamina protezą, tvirtinamą ant implantų. Protezas ne tik turi būti tikslus, bet ir gerai apskaičiuotas, vienodai paskirstantis krūvį visiems atraminiams elementams ir estetiškas. Kai trūksta vieno arba kelių dantų, implantai protezuojami atskirais arba keliais sujungtais metalo keramikos dantų vainikėliais (tiltais) (4 pav.). Kai žandikaulyje nelikę nė vieno danties ir atlikta implantacija keletu dantų implantų, yra kelios protezavimo galimybės: jei įsriegta pakankamas kiekis dantų implantų, galima protezuoti tiltais, jei implantų burnoje mažiau, tuomet gaminamas ant implantų tvirtinamas išimamas protezas (5 pav.). Didėjant estetiniams reikalavimams, atsirado būdų, užtikrinančių priekinių dantų implantų protezų estetiką. Tai bemetalės keramikos vainikėliai ir cirkonio protezavimo atramos. Pasirinkus šį protezavimo metodą, prie įvairaus apšvietimo nebepastebimas metalo keramikos vainikėliams būdingas šaltas metalo atspalvis, sklindantis iš giliųjų keramikos sluoksnių. Dar vienas 1 pav. Seno tipo poantkaulinis ir plokštelinis implantai 2 pav. Implanto sandara: titaninė šakninė dalis kaule ir ant jos specialiu varžteliu tvirtinama protezavimo atrama bemetalės keramikos pranašumas, palyginti su metalo keramika, vystantis periodonto ligai ar bėgant metams, vyksta dantenų recesija (jos pasislenka aukštyn), dėl to atsidengia dantų kakleliai; jei dantys natūralūs ar protezuoti bemetalės keramikos vainikėliais, tai nepavojinga, tačiau, jei dantys protezuoti metalo keramikos vainikėliais, taps matomas metalinis vainikėlio kraštelis, nepadengtas keramika. Kaip pralenkti laiką? Ankstyvas protezavimas Pastaraisiais metais vis daugėja straipsnių, bandančių įrodyti, kad nebūtina laukti 2 6 mėnesius, kol implantas integruosis kaule, nes jį galima protezuoti anksčiau. Ypač tai tinka tiems atvejams, kai įsriegtas daugiau negu vienas implantas, ir bendras protezas juos sujungia į vieną stabilų bloką. Keturiasdešimt metų vyravusią teoriją bandoma paneigti faktais, kad implanto integravimasis kaule labiausiai priklauso nuo pirminio implanto stabilumo, t.y. nuo to, kaip tvirtai implantas yra įsriegtas į kaulą. Manoma, kad kaulas suauga su implanto paviršiumi tuo atveju, jei implanto mikrojudesiai kramtymo metu neviršija apie 100 mikrometrų. Baiminantis minėtų mikrojudesių, iki šiol implantai buvo pašalinami iš kramtymo proceso pirmuosius 2 6 mėnesius po implantacijos, užsiuvant juos po dantenomis arba prie jų pritvirtinant žemas dantenų formavimo galvutes, nedalyvaujančias kramtyme. Dabar manoma, kad, jei kaulo tankis didelis, o implantuojant tinkamo dydžio implantu pavyko pasiekti idealų pirminį implanto stabilumą, tai, net ir pritvirtinus danties vainikėlį prie implanto iš karto po opera 3 pav. Kaule integravęsis implantas matomas rentgeno nuotraukoje Gydymo menas 89

75 Odontologija cijos ir įtraukus implantą į kramtymo procesą, jo mikrojudesiai neviršys pavojingos ribos. Mikrojudesiai turėtų dar labiau sumažėti sujungus keletą implantų vienu tiltu. Šiandien perspektyvieji tyrimai kol kas įrodė tik vieną vienmomentinio krūvio implantams metodiką kai į bedantį apatinį žandikaulį įsriegiami 4 6 implantai ir jie iškart sujungiami bendru protezu (6 pav.). Šiandien ir teoriškai, ir praktiškai be vieno danties į kliniką ryte atėjęs pacientas vakare gali išeiti ne tik su įsriegtais implantais, bet ir su pagamintu dantų protezu. 4 pav. Trys implantai apatiniame žandikaulyje protezuoti trijų vienetų metalo keramikos tiltu 5 pav. Trys implantai bedančiame apatiniame žandikaulyje protezuoti fiksuotu išimamu protezu 6 pav. Septyni implantai apatiniame žandikaulyje jau po vienos savaitės protezuoti fiksuotu tiltiniu protezu 7 pav. Viršutinio žandikaulio sinusai ir apatinio žandikaulio alveoliniai nervai, matomi ortopantomogramoje Kompiuterinė diagnostika ir lazerinė technologija dantų implantologijoje Dantų implantacijos sėkmė priklauso nuo esančio žandikaulio kaulo kiekybės ir kokybės. Jei žandikaulis didelio tankio, o alveolinė ketera plati ir aukšta, tuomet implantacijos sėkmė beveik šimtaprocentinė (ši situacija dažniausia apatinio žandikaulio priekiniame segmente). Tačiau, jei kaulas minkštas ir jo nėra daug, verta pagalvoti, ar nereikia pagerinti sąlygų prieš atliekant implantaciją. Dar visai neseniai implantologijoje pagrindinė diagnostinė priemonė, lemianti implantacijos galimybes, buvo panoraminė žandikaulių rentgenograma (ortopantomograma). Ji patikimai parodo esamą žandikaulio alveolinės ataugos aukštį iki anatominių struktūrų, tokių kaip apatiniai alveoliniai nervai apatiniame žandikaulyje ir sinusai viršutiniuose žandikauliuose (7 pav.). Būtent šios anatominės struktūros dažniausiai apriboja paprastos implantacijos galimybes, tačiau jokiu būdu nereiškia, kad uždaro implantacijai kelią. Ortopantomogramos trūkumas ji neparodo žandikaulių alveolinių ataugų storio. Implantacijai būtinas žandikaulio keteros storis yra bent penki milimetrai. Jei atauga platesnė, galima pasirinkti atitinkamai platesnio diametro implantą, jei siauresnė reikia rekonstruoti alveolinę ataugą arba paprasčiausiai atsisakyti implantacijos. Dažniausiai implantologai nustato alveolinės ataugos plotį klinikinio tyrimo metu apčiuopos būdu. Tačiau tai yra tik apytikslis įvertinimas, kuriuo remdamiesi, dažnai klysta net ir patyrę implantologai, mat alveolinės ataugos kaulo defektus ir duobes dažnai maskuoja storos dantenos ir burnos prieangio audiniai. Patikimiausias tyrimas, parodantis žandikaulių alveolinių ataugų aukštį, storį ir formą, yra kompiuterinė tomografija. Ji atskleidžia ir kaulo defektų formą, apatinio alveolinio nervo lokalizaciją, viršutinio žandikaulio sinusų formą ir padėtį. Atlikus šį tyrimą, galima nesibaiminti, kad, operacijos metu atidengus kaulą, jo bus per mažai. Dar daugiau, paskutiniųjų metų mokslo laimėjimai leidžia kompiuterinę diagnostiką tiesiogiai pajungti ir gydymo procesui: įkėlus duomenis iš kompiuterinio tomografo į kompiuterinę programą Simplant (Materialise, Belgija), virtualiame žandikaulyje galima planuoti implantų padėtis, keisti jų kryptis, modeliuoti būsimus dantis (8 pav.). Ir tuomet, kai suplanuotos implantų padėtys ir kryptys mus tenkina, projektas yra išsaugomas ir išsiunčiamas internetu į Materialise kompanijos duomenų saugyklą, kur pagal šiuos duomenis per 10 dienų lazerinės technologijos (stereolitografijos) būdu yra pagaminama nukreipiamoji kapa plastikinė plokštelė su įmontuotų vamzdelių sistema. Kapos forma labai tiksliai atitinka žandikaulio formą, todėl stabiliai ant jo fiksuojasi. Įmontuota vamzdelių sistema nu 90 Gydymo menas

76 Odontologija kreipia grąžtelį tiksliai į tą vietą, kur turi būti įsriegtas implantas (9 pav.). Kapos paskirtis labai paprasta jos dėka galima 0,5 mm tikslumu įvykdyti nustatytą operacijos planą įsriegti implantus tiksliai tose vietose, kuriose jie ir buvo planuoti. Taigi kompiuteriniu būdu pagaminta nukreipiamoji kapa užtikrina milžinišką darbo tikslumą, be to, ji turi ir dar vieną labai didelį privalumą operacija gali būti atlikta be skalpelio žandikaulyje implantų guolius galima preparuoti tiesiai pro dantenas, kadangi vamzdeliai užtikrina, kad grąžteliais bus išgręžta tiksliai ta vieta ir tiksliai ta kryptimi, kuri buvo suplanuota kompiuteriu. Didžiausias šio metodo privalumas procedūros metu neatliekamas dantenų pjūvis, nereikia pakelti gleivinės antkaulio lopo, nereikia siūti, todėl visiškai nebūna pooperacinės edemos. Ką daryti, kai trūksta kaulo? 8 pav. Implantų padėčių planavimas naudojant kompiuterinę programą Simplant (Materialise) 9 pav. Stereolitografijos būdu pagaminta nukreipiamoji kapa su įmontuota vamzdelių sistema Netekto danties vietoje iš pradžių vyksta regeneracijos procesai alveolė užsipildo kraujo krešuliu, kuris perauga kauliniu audiniu ir kalcifikuojasi. Praėjus trims mėnesiams po danties pašalinimo, jo vietoje jau būna susidaręs kokybiškas kaulinis audinys. Laikui bėgant, toliau alveolinė atauga prarasto danties vietoje remodeliuojasi, keičiasi jos forma, mažėja tankis, o nuo antrojo pusmečio pradeda atrofuotis. Ir tai natūralu, nes kaulinis audinys iki tol buvo reikalingas per dantį perduodamam krūviui atlaikyti, o, netekus danties, neliko ir krūvio. Prabėgus vos keletui metų, alveolinė atauga prarastų dantų vietoje gali tiek susiaurėti, kad paprastoji implantacija gali tapti neįmanoma. Alveolinių ataugų atrofiją ypač paspartina įvairių išimamų protezų dėvėjimas spausdami į alveolinę ataugą, jie dar labiau paspartina mums nenaudingą modeliavimąsi. Todėl reikia pabrėžti, kad idealus laikas implantacijai po danties netekimo yra 3 4 mėnesiai (tam tikrais atvejais neestetinėse zonose galima implantuoti iš karto po danties pašalinimo). Tačiau taip suplanuoti gydymą retai kada pavyksta, dažniausiai pacientai kreipiasi praėjus ilgesniam laikui po dantų netekimo, dėl to neretai jų žandikaulių alveolinės ataugos atrofuojasi: jos būna susiaurėjusios (horizontali atrofija), sužemėjusios (vertikali atrofija) arba ir viena, ir kita (mišri atrofija). Visus defektus sąlyginai galima suskirstyti į tokius didelius, kurie neleidžia implantuoti prieš tai neatlikus alveolinės ataugos rekonstrukcijos, ir nedidelius, kurie leidžia atlikti implantaciją, vienu metu atnaujinant ir prarastą kaulą. 10 pav. Viršutinio žandikaulio siaura alveolinė atauga pastorinta persodintais kaulo blokais 11 pav. Potrauminio žandikaulio defekto rekonstrukcija naudojant distrakcinės osteogenezės principą (prieš ir po operacijos) 12 pav. Viršutinio žandikaulio sinuso pakėlimo operacija: a) matomi stipriai pneumatizavęsi sinusai; b) sinusuose kontrastuoja kaulo pakaitalas, į kurį vėliau buvo įsriegti implantai, o sąkandis atnaujintas tiltiniais protezais Reguliuojamoji kaulo regeneracija Esant mažai arba vidutinei atrofijai, taip pat esant riboto dydžio lokaliems kaulo defektams, fiziškai atlikti implantaciją įmanoma, t.y. implantas didesniu arba mažesniu plotu stabilizuojasi kaule, tačiau dalis jo paviršiaus lieka nuogas. Nuogą paviršių būtina padengti nuosavo kaulo drožlėmis ir/arba dirbtiniu kaulo pakaitalu (10 pav.). Kaulo pakaitalas, kaip ir kaulo drožlės linkęs vaskuliarizuotis ir prigyti, jei žaizda sugyja pirminiu būdu, tačiau tai neužtikrina, kad iš jų susidarys geros kokybės kaulinis audinys. Mat šį procesą gali sutrikdyti ankstyvas fibroblastų įaugimas į augmentuotą audinį ir taip pabloginti kaulinio audinio kokybę. Siekiant, kad taip neįvyktų, buvo išrasta ir pagaminta įvairių rūšių barjerinės membranos. Jų tikslas apsaugoti augmentuotas kaulo drožles arba kaulo pakaitalą nuo ankstyvo fibroblastų įaugimo ir jungiamojo audinio formavimosi. Membranų vaidmuo ypač svarbus pirmuosius du mėnesius po operacijos. Horizontali alveolinių ataugų atrofija Ji dažniausiai būna praėjus penkeriems ir daugiau metų po dantų netekimo. Kliniškai svarbi ataugos at Gydymo menas 91

77 Odontologija rofija yra tokia, kai jos storis būna mažesnis nei 5 mm. Jei būna susiaurėjusi tik pati alveolinės ataugos ketera, o žemiau esanti atauga plati, galima implantuoti, nepaisant alveolinės ataugos siaurumo, ir pritaikyti reguliuojamosios kaulo regeneracijos principą. Tuo atveju, kai alveolinė atauga ypač susiaurėjusi ir primena peilio ašmenis, implantacijos atlikti fiziškai neįmanoma prieš tai neatnaujinus prarasto kaulo. Tuomet atliekama kaulo blokų persodinimo operacija kompaktinio kaulo blokai išpjaunami iš kitų žandikaulio vietų (apatinio žandikaulio šakos, smakro priekinio paviršiaus) ir persodinami į defekto zoną. Per keturis mėnesius kaulo blokai patikimai prigyja naujoje vietoje, o donorinėse srityse nemaža dalimi kauliniai defektai išnyksta. Į prigijusį kaulą būtina implantuoti dantis ne vėliau kaip po 6 mėnesių, nes negaunantis fiziologinio krūvio kaulas ima atrofuotis ir nykti (10 pav.). Vertikali alveolinių ataugų atrofija Dažniausiai būna praėjus 10 ir daugiau metų po dantų netekimo arba kaulo netekus avarijos ar kitos traumos metu. Vertikalią alveolinių ataugų atrofiją ypač paspartina išimamų dantų protezų nešiojimas, mat jie į kaulą perduoda nefiziologinį krūvį ir spartina jo modeliavimąsi. Vertikaliai atrofuotą alveolinę ataugą rekonstruoti daug sunkiau, dažnesnė komplikacijų rizika. Vidutinių ir didelių defektų rekonstrukcijai labai tinka distrakcinės osteogenezės metodas (11 pav.). Praėjus beveik 40 metų po distrakcinės osteogenezės metodo atradimo Kurgano srityje (prof. G.Ilizarov), jis buvo pritaikytas burnos implantologijoje. Metodas tapo įmanomas tuomet, kai patobulėjo veido-žandikaulių chirurgijos instrumentai, firmos pradėjo gaminti miniatiūrinius distraktorius. Distrakcinės osteogenezės metodu galima panaikinti neriboto dydžio vertikalius defektus. Viršutinio žandikaulio alveolinės ataugos aukščio trūkumą galiniuose segmentuose gali nulemti dvi būklės: alveolinės ataugos horizontali atrofija arba viršutinio žandikaulio sinuso pneumatizacija (padidėjimas). Pirmuoju atveju kaulinio audinio netenkame iš apačios (dažniausiai dėl išimamo protezo dėvėjimo), antruoju atveju iš sinuso pusės (kartais netekus krūminių dantų dėl neaiškių priežasčių ima plėstis sinusas). Jei alveolinės ataugos aukštis iki sinuso sumažėja iki 7 8 milimetrų, atsiranda indikacijos sinuso pakėlimo operacijai. Šios operacijos esmė atsargiai nuo žandikaulio dugno atkėlus sinuso gleivinę ir po ja pridėjus dirbtinio kaulo pakaitalo, sinusas tarsi pakeliamas į viršų, o per pusę metų vaskuliarizavęsis kaulo pakaitalas tampa puikia atrama dantų implantams (12 pav.). Jei alveolinė atauga aukštesnė kaip 5 milimetrai, sinuso pakėlimo operaciją galima atlikti kartu su implantacija, jei žemesnė tuomet iš pradžių atliekama sinuso dugno pakėlimo operacija, o po pusės metų implantacija. * * * Apibendrinant reikia pabrėžti, kad kiekvieno paciento burnos būklė yra skirtinga, kaulo kokybė ir kokybė to paties paciento įvairiose burnos vietose taip pat skiriasi, todėl gydymo taktika kiekvienu atveju turi būti parenkama individualiai. Taip pat visuomet egzistuoja bent keli tos pačios situacijos sprendimo būdai, pvz., jei nelikę nė vieno danties apatiniame žandikaulyje, yra bent 4 sprendimo būdai. Galima protezuoti senovišku išimamu protezu, galima įsriegti du implantus rutuliniais užraktais, prie kurių tvirtinsis išimamasis protezas, taip pat galima įsriegti keturis implantus su sijiniu užraktu, prie kurio dar patikimiau tvirtinsis išimamasis protezas. Tačiau, įsriegus šešis arba aštuonis implantus, galima pagaminti neišimamą tiltinį protezą, ir, nors šis būdas brangesnis ir neretai reikalauja kaulo rekonstrukcinių operacijų iki implantacijos, būtent protezavimas neišimamais protezais panaudojant didesnį implantų skaičių pacientui maksimaliai sugrąžina ne tik kramtymo efektyvumą, bet ir jaunystės bei savivertės jausmą. 92 Gydymo menas

78 Partnerystės Iš širdies į širdį tikslas pagerinti gydytojo nuotaiką naujienos iš Renginių vis daugiau gydytojų darbo metu nesijaučia laimingi tai lemia dažnai patiriamas stresas bei nuovargis. prastėjančios gydytojų gyvenimo kokybės, blogos emocinės būklės, pagaliau nusivylimo atlygiu už darbą motyvas nedingsta ir iš pirmojo Gydymo meno puslapio, kur garbingiausi Lietuvos medikai, leidinio redakcijos svečiai, išsako šių laikų šalies medicinos aktualijas bei svarbiausias problemas... Nusišypsok, ir pasaulis nusišypsos tau! Rugsėjo mėnesio pabaigoje startavo projektas Geros nuotaikos programa, kurios tikslas šviesti medikus bei pacientus ir sumažinti jų patiriamą stresą gydymo įstaigose. GydyToJAi nusivylę SAvo darbu Viešosios nuomonės ir rinkos tyrimų bendrovė TNS Gallup neseniai atliko apklausą (apklausti 1536 gydytojai iš 34 įstaigų), kurios metu buvo tiriamas gydytojų pasitenkinimas darbu, stresą sukeliantys veiksniai bei darbo krūvis ir atlyginimas. Tai neabejotinai yra plačiausias ir išsamiausias tokio pobūdžio tyrimas per pastaruosius 15 metų, teigė TNS Gallup rinkodaros direktorius Edmundas Bražėnas. Tyrimo metu paaiškėjo keletas faktų: tik 5 proc. visų apklaustųjų yra patenkinti savo darbu, 36 proc. patenkinti, apie 6 proc. gydytojų visiškai nusivylę. Tyrimo metu taip pat paaiškėjo trys pagrindiniai gydytojams stresą sukeliantys veiksniai: tai sveikatos apsaugos sisteminės (biurokratizmas, valstybės skiriamų lėšų sveikatos apsaugai trūkumas), gydymo įstaigų vidinės (per didelis darbo krūvis, bendravimas su vadovais) bei darbuotojų emocinės priežastys (nesaugumas dėl ateities finansine prasme, teisinis gydytojų pažeidžiamumas). Taip pat įdomu, kad poliklinikų ir ligoninių gydytojai minėjo ir skirtingas nusivylimo darbu priežastis: ligoninių medikai teigė, kad juos labai slegia darbo aplinka, darbo keliais etatais krūvis. Tuo tarpu poliklinikose dirbantieji jų kolegos nurodė, kad priimant visus eilėje laukiančius pacientus tenka neplanuotai dirbti po darbo valandų. Tai neleidžia planuoti laisvalaikio. Galima tik pabandyti įsivaizduoti, kokį stresą sukelia visi šie veiksniai kartu! programa SieKS mažinti GydyToJų darbe patiriamą STReSą TNS Gallup atliktas tyrimas tai pirmasis Geros nuotaikos programos etapas, sakė farmacijos kompanijos AstraZeneca Lietuva, programos iniciatorės, generalinis direktorius Saulius Šabūnas. Remiantis tyrimo rekomendacijomis, kartu su partneriais bus vykdomi įvairūs gydytojams ir pacientams skirti renginiai mokymai, konferencijos, parodos, stendai, taip pat reportažai žiniasklaidoje ir kt. Visų šių veiksmų tikslas vienas mažinti stresą Lietuvos sveikatos apsaugos sistemoje, pažymėjo Saulius Šabūnas. Gydytojai ir pacientai taip pat bus aprūpinti praktinių patarimų knygelėmis bei atmintinėmis, specialia mokomąja literatūra bei savarankiško mokymosi instrumentais, kurie padės medikams geriau pažinti pacientus ir atrasti glaudesnį tarpusavio ryšį. SuLAuKTA švedijos AmbASAdoS GLoboS Medikų streso problemos nesvetimos ir programos globėjos šalyje Švedijoje. Geros nuotaikos programos atidarymo renginyje dalyvavusi Švedijos ambasadorė Malin Karre pasakojo, kad 1997 m. Švedijoje atlikto panašaus tyrimo metu nustatyta, jog medikams labai trūksta bendravimo su pacientais žinių, o tai sukelia didelį stresą. Kad padėtų pacientui bei gydytojui bendrauti, daugelyje Švedijos ligoninių dirba etikos koordinatoriai, o 2001 metais buvo sukurtas nacionalinis specialistų tinklas, kuriame dirba 50 specialistų. Malin Karre taip pat tvirtino, kad be galo svarbu geras medikų bendravimas tarpusavyje bei diskusijos, pasidalijimas patirtimi, žiniomis. idėjos puikios. belieka ĮGyvendinTi Projekto koordinatorė UAB AstraZeneca Lietuva ryšių su visuomene projektų vadybininkė Agnė Gaižauskienė teigia, kad projekto idėja gimė iš palyginamųjų švedų ir lietuvių vyrų gyvenimo trukmės tyrimų. Net 4 kartus dažniau lietuviai vyrai miršta pačiame jėgų žydėjime, t.y. būdami tik 50 metų amžiaus, o didžiausią įtaką, kaip teigia tyrėjai, Vilniaus universiteto medikai mokslininkai ir jų kolegos iš Švedijos, daro būtent stresas. Kodėl nepasirūpinti būtent gydytojų, kurių darbe netrūksta streso, sveikata? Iš to išloš ir pacientai. Projekto partneriais tapo ir abi aukštosios Lietuvos medicinos mokymo įstaigos Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas bei Kauno medicinos universitetas. uab astrazeneca Lietuva, programos iniciatorės, generalinis direktorius Saulius Šabūnas Šiuo metu vyksta aktyvus programos pristatymas gydymo įstaigose. Tai yra projektas, kuriame gali dalyvauti visi be išimties. Visi medicinos įstaigų vadovai ir gydytojai kviečiami prisijungti savo gražiomis idėjomis ir gerais darbais. Jūs turėtumėte patys inicijuoti savo įstaigose teigiamus pokyčius, kurie padėtų formuoti teigiamą emocinį klimatą kolektyve. Kitų metų rudenį bus surengti Geros nuotaikos įstaigos rinkimai. Laimėtojai bus pagerbti iškilmėse Švedijos ambasadoje. Nugalėtojų laukia prizai, kurių išduoti iš anksto organizatoriai nenori. Neginčytina, kad pats didžiausias prizas gera nuotaika atiteks visiems projekto dalyviams. Lapkritį turi pradėti veikti interneto puslapis kuriame rasite išsamią informaciją apie projektą. Gydymo menas 3

79 Naujienos iš renginių Atidesnis žvilgsnis į nerimo sutrikimus Naujienos iš 26-os kasmetinės Amerikos Nerimo sutrikimų asociacijos konferencijos, įvykusios 2006 metais JAV Nacionalinio klinikinio tobulumo instituto (angl. National Institute of Clinical Excellence, NICE) 2004 m. pateiktose gydymo rekomendacijose teigiama, kad nerimo sutrikimai dažna lėtinė ir nepakankamai diagnozuojama liga. Nepaisant to, kad yra prieinama daug veiksmingų gydymo būdų šioms ligoms gydyti, jie išlieka didelio sergamumo ir mirtingumo priežastimi. Nagrinėjant aukščiau minėtas priežastis ir bandant ieškoti kelių joms pašalinti, siūloma aktyvinti įvairių sričių gydytojų bendradarbiavimą, gerinti pacientų švietimą. Lentelė. Nerimo simptomai* Simptomų kategorija Bendrieji Neurologiniai Kardiologiniai Kvėpavimo sistemos Virškinamojo trakto Šlapimą išskiriančios sistemos Nerimo sutrikimai ir gretutinės ligos Dažnai pacientai ateina pas bendrosios praktikos gydytoją (BPG) skųsdamiesi negalavimais, kurie, jų manymu, siejasi ne su psichikos liga. Jie teigia esą pavargę, skundžiasi sutrikusiu miegu, valgymo sutrikimais, silpnumu ir kitokia bendro pobūdžio simptomatika. Taigi pirminės gydymo grandies svarba yra labai reikšminga išaiškinant ir teikiant pagalbą sergantiesiems psichikos sutrikimais. Nerimo sutrikimai dažnai pasireiškia kartu su kitomis ligomis: depresija, psichikos ir elgesio sutrikimais, vartojant psichoaktyviąsias medžiagas, valgymo sutrikimais, neuroziniais, stresiniais ir somatoforminiais sutrikimais, kitomis ligomis, tokiomis kaip vėžys, širdies ligos, hipertenzija, dirgliosios žarnos sindromas, skydliaukės funkcijos sutrikimai, migrena ir kt. Kadangi nerimo sutrikimai pasireiškia neurologinio, kardiologinio (ar kito) pobūdžio simptomais (lentelė), BPG turėtų atkreipti į tai dėmesį, nes tokiu atveju nerimo simptomai nėra pakankamai įvertinami, ir sutrikimas lieka nediagnozuotas bei negydomas. Maža to, šie objektyviais tyrimais nepatvirtinami somatinio pobūdžio simptomai tampa papildomu stresogeniniu veiksniu, taip dar sustiprindami po somatiniais simptomais slypintį nerimą. Taip užsisuka ydingas ratas : nerimas pseudosomatiniai simptomai stiprėjantis nerimas. Somatiniai nerimo simptomai kaip rizikos veiksnys Prof. Kingery J.N. iš John Hopkins Merilendo universiteto Medicinos mokyklos perskaitė pranešimą, kuriame analizuojamas somatinių nerimo simptomų pasireiškimo dažnis suaugusiems pacientams ir vaikams. Jo ir kolegų atlikto tyrimo metu apklausus tam tikros bendruomenės suaugusius gyventojus, buvo išaiškinta, kad 83 proc. iš jų nurodo bent vieną somatinio pobūdžio simptomą. Dažniausi iš jų: įtampa, nerimas, pykinimas, krūtinės skausmas. Simptomai Nuovargis, silpnumas, prakaitavimas, nemiga, karščio pylimas, drebulys Galvos svaigimas, parestezijos, neryškus matymas, alpimo jausmas, virpėjimas, fizinis nerimas *Pagal DSM-IV Amerikos psichiatrų asociacija Krūtinės skausmas, tachikardija Dusulys, hiperventiliacija, smaugimo jausmas Burnos džiūvimas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas Padažnėjęs šlapinimasis, nevisiško pasišlapinimo jausmas, nemalonūs pojūčiai šlapimo pūslės srityje šlapinimosi metu ar net nesišlapinant Skausmas ir nerimas Dr. Weisberg R. atkreipė visų dėmesį į ryšį tarp skausmo ir nerimo, nurodydama, kad maždaug pusė asmenų, varginamų lėtinio skausmo, serga ir nerimo sutrikimu. Ji pabrėžė, kad informacija apie skausmą ir kartu pasireiškiančius psichikos sutrikimus apsiriboja depresija. Jos nuomone, mokslininkai ir praktikai turėtų daugiau dėmesio skirti nerimo sutrikimams ir skausmui kartu. Kalbant apie tokių ligonių gydymą, kaip veiksmingiausi vaistai buvo minimi venlafaksinas, gabapentinas ir duloksetinas. Yra tyrimų, rodančių, kad gali būti veiksmingi tricikliai antidepresantai ir atipiniai antipsichotikai. Nerimas ir širdies ir kraujagyslių ligos Dr. Davidson K. iš Kolumbijos universiteto Mount Sinai Medicinos mokyklos Niujorke skaitė pranešimą apie širdies ligų ir nerimo pasireiškimą kartu. Ji pabrėžė, kad asmenys, sergantys nerimo sutrikimais, 2 3 kartus dažniau miršta nuo staigių kardialinių mirčių ir, jos nuomone, labai svarbu diagnozuoti ir gydyti nerimo sutrikimus sergantiesiems širdies ligomis. Ji aiškino tris galimus mechanizmus, kurie lemia šių ligų pasireiškimą kartu: alostatinio krūvio modelis: priverstas prisitaikyti prie streso kūnas sumoka tam tikrą mokestį, priežastinis modelis: kad įvyktų lemtingas širdies priepuolis, tereikia bent kartą peržengti tam tikrą kritinį (pavojingą) slenkstį, pėdsako modelis teigia, jog kritinio slenksčio peržengimas padidina mirties nuo širdies sutrikimo riziką, jei vėliau išgyvenamas kitas kritinis momentas. Kas kliudo sėkmingai gydyti nerimą Dr. Weisberg R. pateikė natūraliomis sąlygomis ilgai vykdyto tyrimo, pavadinto Pirminės grandies nerimo projektu (angl. Primary Care Anxiety Project, PCAP), rezultatus. Tyrimo metu buvo apklausiami pacientai, laukiantys priėmimo pas BPG. Mokslininkė nustatė, kad tik pusė pacientų, kuriems tyrimo metu buvo nustatytas nerimo sutrikimas, buvo tinkamai gydyti. Iš tų, kurie buvo gydomi, 7 proc. skirta psichoterapija (19 proc. iš jų kognityvinė elgesio terapija (KET)), 21 proc. vaistai, 25 proc. psichoterapija ir vaistai kartu. Į klausimą: Kodėl pacientui nebuvo skirta psichoterapija ar gydymas vaistais? dažniausiai buvo atsakoma: gydytojas nerekomendavo, pacientas netiki, kad jam yra toks negalavimas, t.y. nerimo sutrikimas, pacientas netiki, kad yra vaistų emocinėms problemoms gydyti. Tie, kuriems buvo skirtas koks nors gydymas: 94 Gydymo menas

80 Naujienos iš renginių neturėjo socialinės/visuomeninės atsparos, sirgo kartu pasireiškiančia didžiąja depresija, jų buvo prasti Bendro funkcionavimo įvertinimo skalės (angl. Global Assessment of Functioning, GAF) rezultatai. Dr. Rose R. iš UCLA pateikė Nerimo sutrikimų tyrimo programos (angl. Anxiety Disorders Research Program) duomenis, kurie rodo, kad 38 proc. pirminės sveikatos priežiūros grandies pacientų poreikis gydyti panikos sutrikimą nėra patenkinamas. Negydyti pacientai nurodė, kad juos vargina aukščiausio lygio negalia, išgyvenimai dėl panikos priepuolių, dauguma jų dėl nerimo prarado darbą. Išanalizavus, kodėl jie negauna pagalbos, pasirodė, kad tai lemia didelė sveikatos paslaugų kaina, neigiamas požiūris į psichikos ligą, blogas sveikatos paslaugų prieinamumas ir atlyginimo praradimas. Dr. Rauch S. iš Mičigano universiteto Medicinos mokyklos nurodė, kad vis dar stiprų vaidmenį vaidina stigma, susijusi su neigiamu požiūriu į psichikos sutrikimus, ir dėl to pacientai, sergantys nerimo sutrikimais, vengia kreiptis į psichikos sveikatos specialistus, kad gautų profesionalią pagalbą. Kompiuteris ateina į pagalbą Kognityvinė elgesio terapija (KET) vienas pagrindinių pacientų, sergančių nerimo sutrikimais, gydymo metodų. Prof. Craske M. iš Los Andželo universiteto pasakojo apie neseniai sukurtą kompiuterizuotą KET variantą, skirtą naudoti pirminės sveikatos priežiūros grandyje. Ši programa sukurta siekiant užtikrinti visiems vienodai prieinamas ir kiek galima aukštesnės kokybės sveikatos priežiūros paslaugas. Programa taikytina pacientams, sergantiems generalizuoto nerimo sutrikimu, potrauminio streso sutrikimu, panikos sutrikimu ir socialine fobija ar šių sutrikimų deriniais. Gydymo metu šia programa naudojasi ir pacientas, ir gydytojas. Joje gana paprastai ir visiems prieinamu būdu išdėstyti svarbiausi KET elementai, apimantys: psichoedukaciją, savistabą, kognityvinę restruktūrizaciją, somatinius pratimus, tiesioginį stresorių poveikį ir kt. Pacientui taip pat suteikiama galimybė stebėti, kaip vyksta KET užsiėmimai peržiūrint filmuotą medžiagą, kurioje užfiksuoti psichoterapijos seansai su kitais pacientais. Taip jis susipažįsta su KET technika, namų užduotimis. Yra galimybė kompiuteriu įvertinti, kaip pacientas supranta pateikiamą medžiagą, ir tuo remdamasis gydytojas gali tinkamiau planuoti tolesnį gydymą. Besigydantis klientas po kiekvieno vizito gauna individualizuotą ataskaitą. Šios ataskaitos kaupiamos to paciento terapijos pasiekimų knygelėje. Nerimo sutrikimų gydymas Nerimo sutrikimams gydyti jau pripažintu gydymo metodu tapo KET, kurios veiksmingumas įrodytas. Skiriant vaistų, neapsieinama be benzodiazepinų (BZD), kaip pirmos eilės vaistai rekomenduojami antidepresantai (AD), veiksmingai nerimą mažina buspironas. Nerimo sutrikimų gydymas dažniausiai trunka ilgai, todėl vertėtų rinktis gerai toleruojamus, turinčius mažiau šalutinių poveikių ir patogius vartoti naujos kartos AD (pvz., selektyviuosius serotonino reabsorbcijos inhibitorius (SSRI): sertraliną (pvz., Zoloft), paroksetiną (pvz., Seroxat) ar SNRI (selektyviuosius serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitorius). Gydymas jais pradedamas skiriant pusę įprastos dozės ir pamažu ją didinant (į tai turi būti dėmesingai atsižvelgta, nes nerimo sutrikimais sergantys pacientai labai jautriai reaguoja į vaistų sukeliamus savijautos pokyčius). Pasaulyje vis dar plačiai tebevartojami ir tricikliai AD (pvz., amitriptilinas, klomipraminas). Tačiau šiais AD besigydantys pacientai dažnai skundžiasi jų sukeliamais šalutiniais poveikiais (mieguistumas, burnos džiūvimas, neryškus matymas, vidurių užkietėjimas). Todėl gydymą reikėtų pradėti nuo labai mažų šių vaistų dozių. Galiausiai pažymėtina, kad nerimo sutrikimams gydyti paprastai gali pakakti ir mažesnių nei įprasta vaistų dozių. Tačiau bet kokiais atvejais, iki tol, kol pradės veikti kiti vaistai, sunkiems ligos simptomams koreguoti tiesiog būtinas gydymas BZD (pvz., Xanax, Xanax XR, šis vaistas papildomai pasižymi dar ir tuo, kad gali būti skiriamas ir protarpiniam vartojimui pagal poreikį. Taip galima sėkmingai įveikti situacinio intermisinio nerimo atvejus, neleidžiant jiems peraugti į lėtinius, ilgai trunkančius nerimo sutrikimus). Žinia viena tada, kai kartu taikoma ir psichoterapija, neretai gali pakakti trumpalaikio (2 6 sav.) gydymo trankviliantais. Išvados Praktika rodo, kad Lietuvoje, kaip ir kitose šalyse, daug nerimo sutrikimų nepakankamai diagnozuojama. BPG turėtų atkreipti dėmesį į paciento išsakomus somatinio pobūdžio nerimo simptomus, kadangi nerimo sutrikimai dažnai pasireiškia kartu su kitomis (ir ne tik psichikos) ligomis. Nerimo sutrikimai blogina gyvenimo kokybę, didina sergamumą ir mirtingumą. Šiuo metu prieinami pakankamai veiksmingi nerimo sutrikimų gydymo metodai (JAV sukurtas ir įdiegtas net kompiuterinis KET variantas), tačiau vis dar išlieka svarbios objektyvios ir subjektyvios nerimo sutrikimų negydymo priežastys. Parengė gyd. Sonata Slavinskienė, Telšių apskrities ligoninė, gyd. Jolita Striškaitė, VšĮ Klaipėdos ligoninė Literatūra: 1. David S., Delgado P.L., Masand P.S. A Surgeon General s Perspective on the Unmet Needs of Patients With Anxiety Disorders // medscape.com/viewprogram/ Davidson K., Rieckmann N., Paz-Yepes M. et al. Anxiety, depression, stress, and cardiovascular disease: treatment implications // Program and abstracts of the Anxiety Disorders Association of America 26th Annual Conference Craske M. Computer-assisted CBT delivery for multiple anxiety disorders // Program and abstracts of the Anxiety Disorders Association of America 26th Annual Conference Kingery J.M. Somatic symptoms as risk factors for anxiety in African American adolescents // Program and abstracts of the Anxiety Disorders Association of America 26th Annual Conference Rauch S., Pontoski K., Riggs D.S. et al. The influence of stigma and treatment in primary care and psychiatry // Program and abstracts of the Anxiety Disorders Association of America 26th Annual Conference Rose R. Unmet need and perceived barriers to care among primary care patients with panic disorder // Program and abstracts of the Anxiety Disorders Association of America 26th Annual Conference Weisberg R.B. Predictors of and barriers to receiving treatment of anxiety in primary care settings // Program and abstracts of the Anxiety Disorders Association of America 26th Annual Conference Gydymo menas 95

81 Naujos osteoporozės gydymo galimybės geresni gydymo rezultatai Naujienos iš renginių Spalio dienomis Vilniuje vyko Tarptautinė IV Lietuvos osteoporozės konferencija, skirta Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto 225 metų jubiliejui ir Lietuvos osteoporozės fondo 10 metų jubiliejui. Konferencijoje buvo aptarti svarbiausi osteoporozės gydymo klausimai, didelis dėmesys skirtas ilgalaikiam osteoporozės gydymui bei su tuo susijusioms problemoms, naujų osteoporozei gydyti skirtų vaistų vartojimui. Svarbu taisyklingas ilgalaikis vaistų vartojimas Dr. Marija Tamulaitienė, Vilniaus universiteto Eksperimentinės ir klinikinės medicinos instituto vyresnioji mokslo darbuotoja, Nacionalinio osteoporozės centro direktorė, supažindino konferencijoje dalyvavusius medikus su pastaruoju metu plačiai nagrinėjama tema taisyklingo ilgalaikio vaistų vartojimo, kitaip tariant, gydymo režimo laikymosi, svarba gydant osteoporozę. Gydymo režimo laikymasis (angl. adherence) apima du terminus: vaisto vartojimo trukmę (angl. persistence) ir vaisto vartojimo taisyklingumą (angl. compliance). Vaisto vartojimo trukmė tai dienų skaičius, kurias pacientas vartojo vaistų iki visiškai ar laikinai nutraukdamas gydymą, arba gydėsi visą skirtą laiką. Vaisto vartojimo taisyklingumas tai, ar visą laiką pacientas vartojo vaistus, laikydamasis nustatytų instrukcijų. Vaisto vartojimo taisyklingumas gali būti išreiškiamas procentais. Tai dienų skaičiaus, kai vaistas buvo vartojamas taisyklingai, ir praėjusių nuo gydymo pradžios dienų skaičiaus santykis. Sutariama, kad 80 ir daugiau procentų rodo, jog vaistas vartojamas taisyklingai laikantis gydytojo nurodymų. Kodėl nesilaikoma gydymo režimo? Nuotraukoje (iš dešinės): dr. Marija Tamulaitienė, doc. Vidmantas Alekna (Vilniaus universiteto Eksperimentinės ir klinikinės medicinos institutas, Lietuva), prof. Tomaž Kocjan (Liublianos universiteto Medicinos centras, Slovėnija) ir Erna Reventienė ( GlaxoSmithKline Lietuva ) Didelė visų lėtinių ligų problema yra ta, kad tik mažoji dalis pacientų laikosi gydymo režimo. Osteoporozė lėtinė liga be simptomų. Kai nėra simptomų, nenorima ilgai gydytis. Jeigu ligonis vartoja vaisto per trumpai arba netaisyklingai, vaistų poveikis būna nepakankamas, ir gydymas mažiau veiksmingas. Atlikta daug vaistų nuo osteoporozės vartojimo tyrimų. Daugiausia tyrimų atlikta su bisfosfonatais, pirmos eilės vaistais osteoporozei gydyti. Nustatyta, kad bisfosfonatus po 6 gydymo mėnesių vartojo maždaug 58 proc. pacientų, po metų 49 proc., po dvejų metų tik 30 proc. Tyrimų, atliktų su kitais vaistais osteoporozei gydyti, rezultatai yra panašūs: maždaug pusė ligonių po metų taisyklingai nevartojo vaistų. Kodėl taip svarbu laikytis gydymo režimo? Taisyklingai vartojant bisfosfonatus, reikšmingai sumažėja kaulinio audinio rezorbciją rodančių žymenų rodikliai. Netaisyklingai vartojant vaistus, po 3 metų kaulų mineralų tankis padidėja labai nedaug. Po 5 metų skirtumas tarp grupių, taisyklingai ir netaisyklingai vartojančių vaistus, statistiškai reikšmingai skiriasi. Netaisyklingai vartojant vaistus, didėja kaulų lūžių rizika: per 10 metų ji padidėja net 33 proc., palyginti su pacientais, taisyklingai vartojančiais vaistus. Kaulų lūžių rizika didėja ir per trumpai gydantis. Netaisyklingai vartojant bisfosfonatus, santykinė stuburo slankstelių lūžių rizika per dvejus metus padidėja 48 proc., ne stuburo lūžių 19 proc. Visiškai nevartojant vaistų, kaulų lūžių rizika, žinoma, didėja daug labiau. Taisyklingas ilgalaikis gydymasis kartu su vaistų poveikiu pagerina gydymo rezultatus. Tyrimai Gydymo menas 97

82 Naujienos iš renginių rodo, kad pacientai ilgiau tęsia gydymą, jei vaisto vartojama rečiau. Apibendrinus 3 tyrimų rezultatus nustatyta, kad po metų tik 31,7 proc. pacientų vartojo kasdien skiriamus bisfosfonatus, o 44,2 proc. skiriamus kartą per savaitę metais Tarptautinis osteoporozės fondas atliko tyrimą 5 Europos šalyse. Buvo apklausta 500 pacientų, vartojančių bisfosfonatus, ir 500 gydytojų, jais gydančių. Siekta sužinoti priežastis, kodėl nutraukiamas gydymas. Pagrindinės priežastys buvo vaisto vartojimo nepatogumas: vaisto reikia vartoti ilgai nevalgius ir užgerti nemažu vandens kiekiu, vėliau reikia ilgai būti vertikalioje padėtyje, apie 1 val. nevalgyti, šalutiniai vaisto poveikiai ir kt. Nustatyta, kad net 13 proc. pacientų visai nepradeda gydytis gydytojų skirtais vaistais. Pacientai pageidauja retai vartojamų vaistų Ligonių ir gydytojų buvo paklausta, kokių reikėtų imtis priemonių, kad vaistai būtų vartojami taisyklingai ir ilgai. Pacientai pageidavo vaistų, vartojamų rečiau negu kartą per savaitę. Gydytojai irgi tam pritarė. Apie 80 proc. apklaustųjų pripažino, kad tai padėtų taisyklingai vartoti vaistus ir tęsti gydymą visą paskirtą laiką, pavyzdžiui, 3 metus. Prof. Tomaž Kocjan iš Liublianos universiteto Medicinos centro (Slovėnija) apžvelgė naujo Lietuvoje bisfosfonato Bonviva (ibandrono rūgštis) klinikinių tyrimų rezultatus. Šiuo metu bisfosfonatai yra pirmiausia pasirenkami vaistai osteoporozei gydyti, o jų veiksmingumas įrodytas daugeliu tyrimų. Šios grupės vaistai veiksmingai sumažina kaulų lūžių riziką moterims, sergančioms osteoporoze. Pernai Europoje, o šiemet jau ir Lietuvoje pristatytas naujausias bisfosfonatų grupės vaistas Bonviva pomenopauzinei osteoporozei gydyti. Naujasis preparatas Bonviva veiksmingai mažina tiek stuburo lūžių, tiek ir neslankstelinių lūžių riziką Tai, kad Bonviva veiksmingai mažina naujų stuburo slankstelių lūžių riziką, įrodyta BONE tyrimo metu. Tai daugiacentrinis dvigubai aklas placebu kontroliuojamas tyrimas, trukęs 3 metus. Jame dalyvavo 2946 moterys, sergančios osteoporoze, iš Europos ir Šiaurės Amerikos. Tyrimo rezultatai parodė, kad, kasdien vartojant po 2,5 mg ibandrono rūgšties 3 metus, stuburo lūžių rizika sumažėjo 62 proc., o neslankstelinių lūžių rizika sumažėjo 69 proc. (kai šlaunikaulio mineralų tankio (KMT) T lygmuo yra mažiau nei -3). Kasdien vartojant ibandrono rūgšties, vaisto ir placebo šalutiniai poveikiai buvo panašūs: Bonviva buvo gerai toleruojama, pacientų patiriamų šalutinių poveikių dažnis prilygo placebo grupei. Osteoporozės gydymo rezultatai priklauso ne tik nuo vaisto veiksmingumo, bet ir nuo taisyklingo vartojimo. Net ir vartojant vaisto kartą per savaitę, jis veikia nepakankamai, jeigu nesilaikoma vartojimo rekomendacijų (per mažai užgeriama vandens, per trumpai būnama vertikalioje padėtyje ir pan.). Norint gauti optimalų rezultatą, vaisto reikia vartoti tiksliai pagal nurodymus. Kuo rečiau vaisto vartojama, tuo geriau laikomasi gydymo režimo. Tyrimų rezultatai rodo, kad pirmų metų pabaigoje tik trečdalis ligonių vartojo kasdien paskirtus bisfosfonatus. Klinikiniai tyrimai įrodė Bonviva efektyvumą ir saugumą bei palankų pacientų vertinimą MOBILE tyrimo metu tirtas 150 mg kartą per mėnesį ir 2,5 mg kartą per dieną vartojamos Bonviva poveikis osteoporoze sergančioms moterims. Po metų kaulų mineralų tankis padidėjo 4,9 proc. vartojusioms vaisto kartą per mėnesį ir 3,9 proc. vartojusioms kasdien. Šalutiniai poveikiai buvo panašūs prilygstantys placebui. Tyrimo rezultatai rodo, kad kartą per mėnesį vartojamo vaisto veiksmingumas yra net didesnis nei kasdien vartojamo vaisto. BALTO tyrimas, atliktas Šiaurės Amerikoje ir Europoje, kuriame dalyvavo 350 ligonių, rodo, kad, rečiau skiriant vaisto, geriau laikomasi gydymo režimo. Tiriamosioms buvo skiriama ibandrono rūgšties kartą per mėnesį 3 mėnesius ir alendronato kartą per savaitę 12 savaičių. Po 6 mėnesių pasiteirauta, kuriam vaistui ligonės atiduotų pirmenybę. Rezultatai parodė, kad 71 proc. pacienčių teiktų pirmenybę kartą per mėnesį vartojamai ibandrono rūgščiai, nes manė, kad tokio gydymo režimo būtų lengviau laikytis ilgai vartojant vaisto. Tik 29 proc. pasirinktų kartą per savaitę vartojamą alendronatą. Gauti panašūs ir kito tyrimo rezultatai. Šešis mėnesius trukusiame PERSIST tyrime, atliktame Jungtinėje Karalystėje, dalyvavo daugiau negu 1000 moterų, sergančių pomenopauzine osteoporoze. Osteoporozei gydyti buvo skiriama 150 mg vieną kartą per mėnesį vartojamos ibandrono rūgšties arba 70 mg alendronato kartą per savaitę. Moterims, vartojusioms ibandrono rūgšties, buvo skambinama kartą per mėnesį ir primenama, kad reikia išgerti vaisto. Po 6 gydymo mėnesių paaiškėjo, kad alendronato vartojo tik 36,6 proc. moterų, o gydymą ibandrono rūgštimi tęsė 56,6 proc. pacienčių. Taisyklingas vaistų vartojimas gydant lėtines ligas, tarp jų ir osteoporozę, išlieka aktuali problema. Tikimasi, kad gydant rečiau vartojamais vaistais, pvz., kartą per mėnesį, pavyks sumažinti šią problemą. Taigi IV Lietuvos osteoporozės konferencijoje pirmą kartą Lietuvoje pristatytas bisfosfonatas Bonviva (ibandrono rūgštis) nauja galimybė gydyti osteoporozę moterims po menopauzės. Naujojo preparato Bonviva veiksmingumas ir pacienčių patogumui skirtas unikalus vieną kartą per mėnesį dozavimas užtikrins ilgalaikį taisyklingą gydymą ir apsaugos nuo osteoporozinių kaulų lūžių. Parengė gyd. Dalia Veitienė 98 Gydymo menas

83 Naujienos iš renginių Lietuvos akių gydytojų draugijos konferencija Lietuvos akių gydytojų draugijos (LAGD) konferencija Aktualūs oftalmologijos klausimai tai kasmet rengiamas, jau devintasis draugijos renginys, šįmet spalio mėnesį vykęs Palangoje. Kaip informavo LAGD pirmininkė Kauno medicinos universiteto Akių ligų klinikos gydytoja oftalmologė dr. Loreta Kuzmienė, perskaityti 44 pranešimai, dalyvavo svečiai iš užsienio dr. Gabor Holllo (Vengrija), dr. Gerhard Garhöfer (Austrija), prof. J.Welge- Leussen (Vokietija), R.Bitner ir J.Frajek (Lenkija). Daugiausia dėmesio skirta sunkiai akių ligai, dažniausiai išsivysčiusiose šalyse sukeliančiai aklumą, glaukomai. Dr. G.Holo, pristatydamas glaukomos gydymo prostaglandinų ir karboanhidrazės inhibitorių deriniu tyrimą, teigė, kad šis derinys efektyvumu nenusileidžia prostaglandinų ir β adrenoblokatorių deriniui, tačiau yra daug saugesnis, nes gali būti taikomas pacientams, kuriems β adrenoblokatorių negalima skirti dėl šalutinio poveikio širdies bei kraujagyslių ar kvėpavimo sistemoms. Glaukomos patofiziologiniai mechanizmai ir akies kraujotakos sutrikimų reikšmė analizuota dr. G.Garhöfer pranešime, o KMU Akių ligų klinikos gydytoja oftalmologė dr. I.Janulevičienė pristatė tyrimo, skirto retrobulbarinės kraujotakos ir struktūriniam regos nervo pakitimams analizuoti, duomenis. Aptarta glaudaus sergančio glaukoma paciento ir gydančio gydytojo bendradarbiavimo svarba. Katarakta tai viena iš plačiai paplitusių regėjimo sutrikimo priežasčių vyresniame amžiuje, beje, sėkmingai gydoma chirurginiu būdu. Pristatytos šio gydymo Lietuvoje naujovės, pabrėžta, kad jų dėka gerėja pooperacinio regėjimo aštrumo kokybė. Viena iš problemų po sėkmingos kataraktos operacijos geras regėjimas yra tik ribotu atstumu. Galimybės vienodai ryškiai matyti objektus, nutolusius įvairiu atstumu, iki šiol ribotos. Tačiau, implantuojant naują intraokulinį daugiažidininį lęšį, ši problema sėkmingai sprendžiama. Tai savo pranešime pristatė KMU Akių ligų klinikos vadovas prof. V.Jašinskas. Kituose pranešimuose pristatytos regėjimo grąžinimo galimybės sudėtingos kombinuotos patologijos atvejais tai spalvotos rainelės intraokulinio lęšio implantavimas, regėjimo korekcija, kai yra didelio laipsnio ametropijos. Prof. J.Welge-Leussen skaitė pranešimą apie geltonosios dėmės degeneracijos problemą. Kiti pranešimai buvo skirti geltonosios dėmės paburkimo diagnostikos ir gydymo ypatumams aptarti bei naujiems skaitmeninės oftalmologijos tyrimo metodams (tinklainės ligoms diagnozuoti) pristatyti. Daug dėmesio renginyje skirta vaikų refrakcijos ydų korekcijos ypatumams, retinoblastomų klinikiniams atvejams bei kontaktinės korekcijos naujovėms naujoms kontaktinių lęšių sukeltos hipoksijos mažinimo galimybėms aptarti. Nutarta kreiptis į VLK dėl modernesnių sulankstomųjų lęšių kompensavimo, nes šiuo metu pacientai juos turi įsigyti savo lėšomis. Lietuvoje patvirtintos glaukomos gydymo rekomendacijos labai riboja gydytojų pasirinkimą ir atsilieka nuo Europos glaukomos gydymo rekomendacijų. Iki šių metų pavasario mes privalėjome glaukomą pradėti gydyti β adrenoblokatoriais ir, tik esant nepakankamam efektyvumui ar šalutiniam poveikiui, keisti kitu vaistu, sakė dr. L.Kuzmienė. Nepaisant, kad prostaglandinai Lietuvoje pradėti vartoti prieš dešimt metų, tik dabar kaip pirmiausia pasirenkamo vaisto galime skirti latanoprosto. Deja, tai negalioja kalbant apie kitą stipriai veikiantį prostaglandiną travaprostą. Bus sudaryta darbo grupė naujoms glaukomos gydymo rekomendacijoms, kurios atitiktų Europos glaukomos gydymo rekomendacijas, parengti. GM inf. Gydymo menas 99

84 Naujienos iš renginių Amžinės makulos degeneracijos gydymo galimybės Spalio pabaigoje Palangoje visos Lietuvos akių gydytojai susirinko į Kauno medicinos universiteto Akių ligų klinikos ir Lietuvos akių gydytojų draugijos organizuotą metinę konferenciją Aktualūs oftalmologijos klausimai. Konferencijos metu greta kitų svarbių pranešimų medikai įdėmiai klausėsi svečio iš Vokietijos dr. J.Welge-Leussen paskaitos Amžinės geltonosios dėmės degeneracijos gydymo galimybės. Šią aktualią temą pristatant Lietuvos gydytojams, aktyviai dalyvavo farmacijos kompanija Sirowa Vilnius, kuri atstovauja kompaniją Chauvin Ankerpharm, gaminančią preparatą Ocuvite. Šis vaistas jau užsitarnavęs ne tik Lietuvos, bet ir kitų Vakarų valstybių medikų dėmesį bei rekomenduojamas sunkiai akių ligai amžinei makulos degeneracijai bei kitoms akių ligoms gydyti ir profilaktikai. Pateikiame pagrindines dr. J.Welge-Leussen (Vokietija) paskaitos mintis. Po skaitytos paskaitos svečiui iš Vokietijos dr. J.Welge-Leussen teko padiskutuoti su susidomėjusiais klausytojais Manoma, kad pagrindiniai pažeidimai sergant namd vyksta tinklainės pigmentiniame epitelyje. Tinklainės pigmentinis epitelis vietomis atrofuojasi, kitose vietose hipertrofuoja, po tinklaine atsiranda gelsvos spalvos sankaupų, vadinamų drūzomis. Manoma, kad drūzos tai lipofuscino sankaupos bei pigmentinio epitelio dalys. Ligos pradžioje pakitimai mažo skersmens, ligai progresuojant, jų daugėja, susilieja į didesnius židinius, gali būti pažeista beveik visa makulos sritis. Nyksta fotoreceptoriai, pigmentinis epitelis, gyslainės kapiliarai, todėl pamažu netenkama regėjimo. Sergant eamd, naujadarės (naujai susidariusios) kraujagyslės iš gyslainės pradeda augti po tinklaine ir tarp tinklainės sluoksnių. Iš šių kraujagyslių dažnai kraujuoja, jų sienelė praleidžia skysčius, auga fibrozinis audinys, tinklainė paburksta. Regėjimo netenkama greičiau, ir šis netekimas būna sunkesnio laipsnio nei sergant namd. Kai trūksta žinių apie AMD patogenezę, neįmanoma ir šios ligos išgydyti. Dar prieš 50 metų iškelta hipotezė apie ląstelėse vykstantį intensyvų oksidacinį stresą sergant įvairiomis ligomis (ne tik akių). AMD patogenezei svarbūs ir genetiniai veiksniai. Sergant AMD makuloje yra ryškesni fagocitozė, oksidacinis stresas, apoptozė bei augimo veiksnių ekspresija. Atlikus eilę eksperimentų, įrodyta, kad oksidacinis stresas dalyvauja AMD patogenezėje ir skatina šios ligos progresavimą. Sergant AMD, būna ir ekstraceliulinio matrikso struktūros pažeidimų, dėl to formuojasi drūzos ir su storėja Brucho membrana. Veikiant oksidantams, gali padaugėti ekstraceliulinio matrikso komponentų. Buvo tirta senėjimo reikšmė AMD vystymuisi. Vienas iš senėjimo baltymų tai β galaktozidazė. Veikiant ląsteles vandenilio peroksidu, senėjimo baltymo susidarė daugiau negu grupėje ląstelių, kurios nebuvo oksiduojamos. Vis dar bandoma rasti koreliaciją tarp AMD dažnio ir galimų etiologinių veiksnių metais atlikto epidemiologinio tyrimo metu nustatyta, kad po kataraktos operacijos AMD dažnis didesnis nei grupėje žmonių, kurie turi savo lęšiuką. Kodėl po kataraktos operacijos greičiau progresuoja AMD? Manoma, kad tinklainė tampa labiau pažeidžiama šviesos spindulių, t.y. vystosi fototoksinis tinklainės pažeidimas. Be to, kiekviena operacija yra minimali akies trauma, dėl kurios kartais akyje vyksta uždegimo sukelti pokyčiai. Žmogaus ragenoje ir lęšiuke yra UVA ir UVB spindulių filtrai. Senstant organizmui, mažėja makulos geltonojo pigmento. Šį stygių kompensuoja didesnė makulos pigmentacija ir drumstėjančio lęšiuko pageltimas. Didėjant pigmentacijai, padidėja mėlynos spalvos absorbcija. Pvz., 4 metų žmogaus lęšiuko mėlynos spalvos absorbcija yra apie 30 proc., 53 metų amžiaus apie 50 proc. Nepaisant drumstėjančio lęšiuko pageltimo, vis tiek vyksta fototoksinis makulos pažeidimas. Metams bėgant, lipofuscino daugėja dvigubai, didėja ir santykinis fototoksiškumas. Jei pakeistume žmogaus geltoną lęšiuką skaidriu dirbtiniu, šis į tinklainę praleistų daug šviesos, taip pat ir žalingus mėlynojo spektro spindulius. Mėlynos spalvos neutralizavimo tikslu buvo sukurti geltoni dirbtiniai intraokuliniai lęšiukai (IOL) metais buvo atliktas tyrimas, kuriame pigmentinio epitelio ląstelės buvo kultivuotos in vitro, po to švitintos mėlynos spalvos šviesa: viena grupė ląstelių per skaidrų IOL, kita grupė per geltoną IOL. Daug žuvusių ląstelių buvo skaidraus IOL grupėje, o geltono IOL grupėje žuvo labai nedaug ląstelių. Taigi mėlyna spalva gali būti AMD progresavimo priežastis po kataraktos operacijos. Panašus eksperimentas atliktas su gyvu organizmu ant vienos žiurkės akies buvo uždėtas skaidrus gaubtelis, ant kitos akies geltonas ir buvo šviečiama mėlyna šviesa. Rasta daug pakitimų žiurkės akyje su skaidriu gaubteliu. Nustatyta, kad laisvųjų radikalų susidaro ir po geltono IOL implantacijos, bet susidaro gerokai mažiau nei įdėjus skaidrų IOL. 100 Gydymo menas

85 Naujienos iš renginių Liuteino ir zeaksantino yra makuloje, jie dar vadinami makulos pigmentais. Organizmas jų nesintetina, o gauna su maistu. Moksliniai tyrimai įrodė ryšį tarp makulos pigmentų tankio ir regėjimo aštrumo bei degeneracinių akių ligų rizikos. Ar liuteinas apsaugo pigmentinį epitelį nuo žalingo šviesos poveikio? In vitro naudota dirbtinė oksidacija buvo sumažinta skiriant liuteino, zeaksantino ir tokoferolio. Kurį laiką vartojant 10 mikromolių liuteino, oksidacinis stresas sumažėja gerokai. Ar liuteinas (L) bei zeaksantinas apsaugo nuo AMD išsivystymo? 2004 metais atlikto tyrimo metu nustatyta, kad liuteinas ir zeaksantinas apsaugo nuo AMD išsivystymo, bet tai nėra statistiškai reikšminga metais atlikus tyrimą nustatyta, kad kai liuteino ir zeaksantino koncentracija kraujyje maža, AMD dažnis daug didesnis. Statistiškai rezultatas taip pat nebuvo reikšmingas metais atlikto tyrimo metu paaiškėjo, kad rūkaliams, kurių organizme didesnis oksidacinis stresas ir kartu didesnė rizika susirgti AMD, tikimybę susirgti šia liga buvo galima sumažinti 80 proc., jei maiste buvo daugiau liuteino ir zeaksantino. Šio tyrimo rezultatai buvo statistiškai reikšmingi. Norint apsaugoti makulą, rekomenduojama vartoti liuteino ir zeaksantino prieš operaciją, jei operacijos metu bus implantuojamas skaidrus IOL. Optimali tokios pakeičiamosios terapijos trukmė prieš operaciją yra 6 mėnesiai. Ištirti 108 pacientai, sergantys ankstyva AMD. Jiems matuotas makulos pigmento tankis prieš duodant 12 mg liuteino ir zeaksantino ir po 6 mėnesių. Paaiškėjo, kad 6 mėnesių pakanka įsotinti makulą liuteinu ir zeaksantinu. Makulos cistinė edema po kataraktos operacijos ne toks jau retas reiškinys. Atliekant bandymą su žiurkėmis nustatyta, kad liuteinas slopina uždegimą: jis žiurkėms gali slopinti uveito klinikinius poveikius. Jei liuteinas slopina uždegimą, tai galbūt sumažintų ir kartais išsivysčiusią makulos edemą po žmonių kataraktos operacijų. AMD sergančių pacientų kataraktą turėtų operuoti didžiausią patirtį turintys chirurgai, operacijos metu turėtų būti implantuojamas geltonas IOL. Prieš operaciją pacientas turėtų vartoti liuteino ir zeaksantino. Liuteino ir zeaksantino Vakarų šalių gyventojai gauna per dieną 1,5 3,2 mg su maistu, o apsauginis liuteino poveikis pasireiškia per dieną jo suvartojant bent 6 mg. Todėl tikslinga vartoti liuteino ir zeaksantino papildų, pvz., Ocuvite. Ocuvite lutein 1 tabletėje yra liuteino 3 mg, zeaksantino 0,25 mg, vitamino C 30 mg, vitamino E 4,4 mg, cinko 2,5 mg ir seleno 10 mikrogramų. Ocuvite lutein reikia gerti 2 kartus per dieną valgant. Jame esantis liuteinas yra natūralus liuteino esteris, išgautas iš Tagetes Erecta ekstrakto. Galutinis ekstrakcijos proceso produktas tai labai išgrynintas ekstraktas, kuriame liuteino esterio yra mažiausiai 10 proc. ir apibrėžtas zeaksantino esterių kiekis. Liuteinas ir zeaksantinas filtruoja šviesos srautą, patenkantį į akį, ir sujungia kenksmingus laisvuosius radikalus. Parengė gyd. Laura Armonaitė Kauno medicinos universiteto Akių ligų klinika Amžinė makulos degeneracija (AMD) išsivysčiusiose šalyse dažniausia vyresnių nei 50 metų žmonių nebepataisomo regėjimo praradimo priežastis. AMD pažeidžia makulą. Yra du AMD tipai sausoji neeksudacinė ir eksudacinė (neovaskulinė) AMD (eamd). Regėjimas labai pablogėja 20 proc. sergančiųjų neeksudacine AMD (namd). Regėjimo praktiškai netenka net 80 proc. sergančių eksudacine forma pacientų. Studentų veikla Medikų dienos šįmet jubiliejinės Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto organizuojamos kasmetinės Medikų dienos šįmet jubiliejinės. Medikų dienos (MeDi) tai sena Medicinos fakulteto tradicija, kurios metu minimas Medicinos fakulteto įkūrimas. MeDi dienas organizuoja Medicinos fakulteto studentų atstovybė, bendradarbiaudama su fakulteto akademine bendruomene ir rėmėjais. Šiais metais Medikų dienos (MeDi 06) ypatingos jubiliejinės. Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas švenčia 225-ių metų jubiliejų. Šis renginys skirtas ne tik fakultetui, bet ir visai Vilniaus akademinei bendruomenei, miestiečiams. MeDi 06 truks tris dienas, jų metu vyks atidarymo šventė, fuksų, kino vakaras, prevencinės, socialinės akcijos, seminarai, o šventę vainikuos savo įspūdingumu pagarsėjęs MeDi dienų uždaromasis vakaras pačiame Medicinos fakultete. MeDi pasipildė daugybe socialinių akcijų, skirtų Vilniaus miesto bendruomenei. Tai kraujo, kaulų čiulpų ( Be good ) donorystės akcijos, arterinio kraujospūdžio matavimas dažnai visuomenės lankomose vietose, pirmosios pagalbos paskaitėlės Vilniaus universiteto fakultetuose. Nebus užmiršti ir mokiniai Basanavičiaus, Žirmūnų, A.Vienuolio gimnazijose vyks prevencinės paskaitėlės prieš rūkymą, kurias ves patys studentai, taip pat moksleiviams bus rodomi edukaciniai trumpametražiniai filmukai. Smagus renginukas laukia ir Santariškių klinikose gydomų vaikučių jiems bus rodomas spektakliukas ir dalijami geranoriškų žmonių padovanoti žaisliukai. Vaizdas iš praėjusių metų renginio, MeDi metu vykusios arterinio kraujospūdžio matavimo prekybos centruose bei vaistinėse akcijos Tikimės, kad ši šventė sudomins ne tik studentiją, akademinę bendruomenę, bet ir plačiąją visuomenę. Jūratė Pečiukaitytė, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Studentų atstovybės informacinis komitetas Gydymo menas 101

86 Naujienos iš renginių Osteoporozės gydymo aktualijos: tyrimai rodo risedronato pranašumą Osteoporozė tai progresuojanti sisteminė skeleto liga, kuriai būdingas kaulų masės mažėjimas, jų mikrostruktūros pakitimai, dėl kurių kaulai pasidaro trapūs ir lengvai sulūžta. Dažnai dėl to kenčia vyresnio amžiaus asmenys, todėl osteoporozė tampa labai rimta civilizacijos problema. Pastebėta, kad, ilgėjant gyvenimo trukmei, padaugėjo ir ateityje dar labiau didės pagyvenusių žmonių skaičius, kartu ir osteoporozės tikimybė. Prognozuojama, kad iki 2050 m. sergančiųjų osteoporoze skaičius padidės net kartų. Tai ženklas, kad dėl osteoporozės sukeltų komplikacijų padidės gydymo išlaidos, didės invalidumo tikimybė, blogės gyvenimo kokybė. Vienas žymiausių pasaulyje osteoporozės specialistų profesorius John A.Kanis (Jungtinė Karalystė) Svarbi visapusiška apsauga nuo lūžių Spalį Vilniuje vykusios IV Lietuvos osteoporozės konferencijos metu Lietuvos ir pasaulio medicinos specialistai kalbėjo, kokia yra osteoporozės gydymo ir prevencijos ateitis, kokios galimos lūžių pasekmės individui ir visuomenei; kaip sumažinti lūžių riziką populiacijoje, kur lūžių rizika pati didžiausia; akcentuota, kad vien mineralinio kaulų tankio pakėlimas didelės įtakos lūžių dažniui neturi. Daugelis pranešėjų pažymėjo, kad stuburo lūžių prevencija nėra vienintelis osteoporozės gydymo tikslas, kad gydant osteoporozę svarbu užtikrinti apsaugą ir nuo nevertebralinių (nestuburo) lūžių, kurie populiacijoje siekia net apie 86 proc. ir kurie dažniausiai sukelia klinikinius simptomus. Tuo tarpu stuburo lūžiai dažnai būna besimptomiai. Vienas žymiausių pasaulyje osteoporozės specialistų Pasaulio sveikatos organizacijos metabolinių kaulų ligų bendradarbiavimo centro direktorius profesorius John A.Kanis (Jungtinė Karalystė) teigė, kad atlikta daug mokslinių tyrimų, kurie parodo, ar osteoporozės gydymas veiksmingas bei kaip gydyti žmones, kuriems kaulų lūžių rizika yra didelė. Tačiau profesorius pripažino, kad osteoporozės gydymo taktika kiekvienoje šalyje yra skirtinga. Europoje šiuo metu didelis dėmesys skiriamas rizikos veiksniams, tokiems kaip amžius, lytis, lūžių anamnezė, žemas T lygmuo ir kt. Europoje pripažinta, kad osteoporozė pradedama gydyti, kai T lygmuo yra 2,5 ir mažiau. Tuo tarpu Šiaurės Amerikoje siūloma pradėti ligos gydymą, jei vyresniam kaip 65 m. amžiaus asmeniui DXA tyrimo metu T lygmuo yra mažiau nei 1,0 ir yra kitų rizikos veiksnių. Konferencijoje Lietuvos ir pasaulio medicinos specialistai kalbėjo apie osteoporozės gydymo ir prevencijos ateitį. Iš kairės: doc. V.Kasiulevičius (VU), prof. J.A.Kanis (Jungtinė Karalystė), dr. M.Tamulaitienė (VU), prof. A.Venalis (VU) Taigi Š.Amerikoje osteoporozė pradedama gydyti daug anksčiau ir todėl vėliau susiduriama su mažesnėmis problemomis, susijusiomis su gyvenimo kokybe. Yra įrodymų, kad, mažėjant kaulų masei, didėja lūžių rizika. Tačiau populiacijoje patyrusių osteoporozinius lūžius yra nedaug žmonių, kurių kaulų tankis pagal DXA tyrimo T lygmenį būtų mažiau nei 2,5. Taigi šiuo metu keliamas uždavinys, kurias populiacijos grupes reikėtų pradėti gydyti. Europoje labai svarbiais yra laikomi rizikos veiksniai: gliukokortikoidų vartojimas, kūno masė, lūžių anamnezė, alkoholio vartojimas, mityba, gyvenimo būdas, menopauzės pradžia. Tačiau pačiais svarbiausiais rizikos veiksniais laikomi lytis bei amžius, kurie, deja, nuo asmens gyvenimo būdo ar žalingų įpročių nepriklauso. Šiuo metu rengiamos naujos rizikos grupės nustatymo rekomendacijos. Prof. John A.Kanis savo pranešime pastebėjo, kad sunkiausia parinkti gydymą yra tai populiacijos grupei, kuriai rizikos veiksnių beveik nėra. Tuomet siūloma remtis tik kaulų tankio įvertinimu. Profesorius pateikė pavyzdį, kaip moteriška lytis bei vieno ar kelių rizikos veiksnių egzistavimas turi įtakos lūžių atsiradimui. Pavyzdžiui, 65 metų moters kūno masės indeksas yra 24, kitų rizikos veiksnių nėra. Šiai moteriai lūžių rizika yra nedidelė, t.y. apie 1,5 karto. Tačiau jeigu tokio paties amžiaus moteriai su tokiu pačiu kūno masės indeksu būtų dar vienas papildomas ar net keli rizikos veiksniai, tai lūžių rizika padidėtų net apie 12,9 karto. Taip pat pabrėžtina, kad 85 m. moterų grupėje lūžių rizika sąlyginai sumažėja, nes dauguma tokio amžiaus moterų numiršta, o iki 85 m. moterims lūžių rizika padidėja (jei yra dar keli rizikos veiksniai, rizika gali padidėti 2 5 kartus). Kuo daugiau rizikos veiksnių įvertinama, tuo tiksliau nustatoma, ar pacientas priklauso didelei, ar mažai lūžių rizikos grupei. Didėjant osteoporozės problemos aktualumui visuomenėje, galima iš anksto planuoti šlaunikaulio lūžių riziką pacientams, kuriems jau yra 65 m., atmetant nelaimingų atsitikimų tikimybę. Vienas tyrimas buvo atliktas 66 m. ir 89 m. moterų grupėje. Paaiškėjo, kad 66 metų amžiaus moterų grupėje (tirta moterų) įvyko apie 216 šlaunikaulio lūžių, o 89 m. moterų grupėje šis rodiklis padidėjo daugiau kaip 2 kartus. Be to, profesorius pabrėžė, kad lūžių tikimybė ir skaičius didėja, atsižvelgiant ne tik į lytį (vyriškai lyčiai mažesnė tikimybė susirgus osteoporoze patirti lūžius), bet ir į amžių. Lektorius minėjo, kad tokia rizika yra daugelyje šalių. 102 Gydymo menas

87 Naujienos iš renginių Prof. John A.Kanis teigė, kad osteoporozės profilaktikai būtina didinti visuomenės fizinį aktyvumą, reguliariai ir atitinkamomis dozėmis vartoti kalcio preparatus, atsisakyti alkoholio, optimizuoti kūno masės indeksą. Tačiau svarbiausias dalykas siekiant sumažinti lūžių dažnį tai adekvatus osteoporozės gydymas. Kadangi jis yra pakankamai brangus, paskaičiuota, kad išlaidų prasme labiausiai apsimoka gydyti asmenis, sulaukusius 65 m. ir vyresnius. Ne visi vaistai vienodai mažina lūžių riziką Plačiau osteoporozės gydymo aspektus konferencijoje aptarė Vilniaus universiteto eksperimentinės ir klinikinės medicinos instituto direktorius, Lietuvos reumatologų draugijos pirmininkas profesorius Algirdas Venalis. Profesorius minėjo, kad pagrindinių vaistų osteoporozei sugebėjimas mažinti stuburo lūžius yra panašus, tačiau labai skiriasi sugebėjimas mažinti nestuburo lūžius. O būtent jie yra aktualiausi, nes netgi 86 proc. klinikinių osteoporozinių lūžių yra nestuburo (nevertebraliniai). Prof. A.Venalis teigė, kad, parinkus tinkamą gydymo būdą, galima net apie proc. sumažinti nestuburo lūžių tikimybę, bei pabrėžė, kad osteoporozės gydymo standartu ir pirmos eilės vaistais išlieka bisfosfonatai. Kaip praktinį osteoporozės gydymo pavyzdį profesorius pateikė PROTOCARE analizę, kurios metu buvo nagrinėtas risedronato bei alendronato sugebėjimas mažinti nevertebralinių (nestuburo) lūžių dažnį, palyginti su intranazaliniu kalcitoninu. Rezultatai stebėti po 6 ir po 12 gydymo mėnesių. Palyginti su intranazaliniu kalcitoninu, bisfosfonatas risedronatas per 6 mėn. nevertebralinių lūžių dažnį sumažino 69 proc., o per 12 mėn. 75 proc. (žr. pav.). Lyginant alendronatą su risedronatu nustatyta, kad po 12 mėn. gydymo risedronatas 59 proc. efektyviau nei alendronatas sumažino nevertebralinių lūžių dažnį [1). Risedronato efektyvumas pasireiškė jau po 6 mėn. nuo gydymo pradžios. Tai, kad risedronatas greitai sumažina ne tik stuburo, bet ir nestuburo lūžių dažnį, jau buvo ir anksčiau patikimai įrodyta didelių šio vaisto tyrimų metu [2, 3]. Alendronatas taip pat sumažina ir stuburo, ir nestuburo lūžių dažnį, bet jo poveikis pasireiškia vėliau. Tai, kad bisfosfonatų efektyvumas nėra vienodas, patvirtina ir tas faktas, kad nepavyko įrodyti naujo bisfosfonato ibandronato šlaunikaulio lūžių riziką mažinančio poveikio, todėl pagal registruotas indikacijas ibandronatas gali būti skiriamas tik siekiant išvengti stuburo, bet ne šlaunikaulio lūžių. Kaip pasirenkamas gydymas? Vilniaus universiteto šeimos medicinos centro vadovas docentas Vytautas Kasiulevičius minėjo, kad osteoporozės tyrimų metu kaulo tankis yra svarbus žymuo, tačiau kaulo tvirtumą lemia ne tik tankis, bet ir paties kaulo architektonika bei sudėtinių medžiagų kokybė. Be to, reiktų įvertinti ir galimo vaistų šalutinio poveikio tikimybę. Pavyzdžiui, bisfosfonatai gali sukelti viršutinės virškinamojo trakto dalies dirginimą, o stroncio ranelatas padidinti metinę venotromboembolijos bei plaučių embolijos riziką. Todėl skiriant vaisto osteoporozei gydyti reikia įvertinti ne tik jo sugebėjimą padidinti KMT, bet ir poveikio lūžiams efektyvumą bei saugumą vartoti. Konferencijos metu buvo paminėtas klinikinis tyrimas, kurio metu tirtas pacientų pasirinkimas: ar osteo Lūžių dažnumas (%) 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 * Statistiškai patikimas skirtumas Intranazalinis kalcitoninas Alendronatas Risedronatas 26 % 54 % 69 %* 6 mėn. 12 mėn. Pav. Vaistų osteoporozei gydyti sugebėjimas mažinti nestuburo lūžių dažnį porozei gydyti skiriamus vaistus pacientės norėtų vartoti tik kartą per mėnesį, kadangi toks vaistų vartojimas patogesnis. Be to, buvo užsimenama, kad rečiau vartojami vaistai turėtų pagerinti gydymo režimo laikymąsi. Iliustruodamas vaisto pasirinkimo procesą, doc. Vytautas Kasiulevičius konferencijoje pateikė Jungtinėje Karalystėje atlikto tyrimo, kuriame dalyvavo vyresnės nei 55 metų moterys po menopauzės, rezultatus. Tyrimo metu moterys turėjo atsakyti į klausimą, kokį vaistą osteoporozei gydyti jos pasirinktų: ar vartojamą kartą per savaitę, ar kartą per mėnesį? Tačiau šio tyrimo metu prieš apklausą moterims buvo paaiškinta, kad vartojamas kartą per savaitę vaistas sumažins ir stuburo slankstelių, ir šlaunikaulio lūžių riziką, o vartojamas kartą per mėnesį sumažins tik stuburo slankstelių lūžių riziką. 74 proc. moterų pasirinko dažnesnį vaisto vartojimą, bet didesnę apsaugą nuo lūžių. Pagyvenusių žmonių amžiaus grupėje ( 70 metų) pirmenybė gydymui kartą per savaitę išaugo iki 82 proc. [4]. Apibendrinimas Kadangi ilgėja amžius, didėja pagyvenusių žmonių skaičius, todėl osteoporozės aktualumas visuomenėje toliau auga. Padidinus kaulų tankį, ne visada pavyksta sumažinti osteoporozinių lūžių riziką. Svarbu laiku apsaugoti pacientą ne tik nuo stuburo, bet ir nuo nevertebralinių (nestuburo) lūžių. Osteoporozės gydymo standartas ir pirmiausia pasirenkamas būdas yra bisfosfonatai. Risedronato poveikis ir stuburo, ir nevertebralinių lūžių rizikos sumažėjimui pasireiškia greičiausiai jau per pirmus 6 mėnesius. Osteoporoze sergantys pacientai teikia pirmenybę didesnei apsaugai nuo lūžių, o ne vartojimui kartą per mėnesį Parengė gyd. rezidentė Lina Dvaranauskaitė Literatūra: 1. Watts N. et al. // J. Manag. Care. Pharm. 2004, 10 (2), p Harrington et al. // Calcif. Tiss. Int. 2004, 74, p Roux C. et al. // CMRO. 2004, 20 (4), p Keen. R. et al. // ECCEO. 2006, Poster #P % 59 %* 75 %* Šaltinis: Watts N. et al. // J.Manag. Care Pharm. 2004, 10 (2), p Gydymo menas 103

88 P R A N E Š I M A S Ž I N I A S K L A I D A I Cervarix, GSK vakcina nuo gimdos kaklelio vėžio, sergamumą šia liga sumažins 80 proc m. spalio 3 d., San Franciskas. Tarptautinė farmacijos kompanija GlaxoSmithKline (GSK) sukūrė antros kartos vakciną nuo gimdos kaklelio vėžio Cervarix, kurią pristatyti pasaulinei rinkai ketinama 2007 metais. Matematiniai skaičiavimai įrodė, jog naujoji vakcina sergamumą ir mirštamumą nuo gimdos kaklelio vėžio gali sumažinti 80 proc. Gimdos kaklelio vėžį sukelia onkogeninis žmogaus papilomos virusas. Beveik 72 proc. visų gimdos kaklelio vėžio atvejų lemia 16-asis ir 18-asis viruso tipai. Išanalizavus vakcinos poveikį 16-tam, 18-tam ir kitiems šią vėžio formą lemiantiems onkogeniniams žmogaus papilomos viruso (ŽPV) tipams, matematiniais skaičiavimais įvertinti prevencijos scenarijai. Skaičiavimai Jungtinėse Amerikos Valstijose parodė, jog naująja vakcina paskiepijus visas 12 metų mergaites, susirgimų šia liga sumažėtų 70 proc., t.y. tiek, kiek atvejų sukelia 16 ir 18 ŽPV tipai. GSK vakcina nuo gimdos kaklelio vėžio veikia ir 45-ąjį bei 31-ąjį, t.y. trečioje ir ketvirtoje vietoje tarp labiausiai paplitusių ŽPV, kurie lemia apie 10 proc. susirgimų šia vėžio forma. GSK vakcina nuo gimdos kaklelio vėžio neutralizuoja visus keturis pagrindinius vėžinius pažeidimus sukeliančius viruso tipus, todėl pasiskiepijus susirgimų gimdos kaklelio vėžiu atvejų pasaulyje sumažėtų apie 80 proc. Beveik 5 metus trukę paskiepytų moterų stebėjimo tyrimai parodė, jog skiepijant metų amžiaus grupės moteris vakcinos efektyvumas 100 proc. Itin geri vakcinos imunogeniškumo ir saugumo rezultatai nustatyti ir vyresnio nei 25 metų amžiaus moterims. Neseniai atlikto trečiosios fazės tyrimų duomenimis, vakciną puikiai toleruoja metų moterys. Planuojama, jog vakcina bus rekomenduojama moterims nuo 10 iki 55 metų. Prašymą registruoti naująją vakciną Europos medicinos produktų vertinimo agentūrai (EMEA) GSK pateikė šių metų kovo mėnesį. GlaxoSmithKline Biologicals yra vakcinų gamybos lyderė, kurianti ir tirianti naujas vakcinas, pristatanti sprendimus, padedančius užkirsti kelią infekcijoms, sukeliančioms rimtas ligas visame pasaulyje. Parengta pagal GlaxoSmithKline informaciją 104 Gydymo menas

89 Nuomonės Kviečiame diskutuoti Pasaulėžiūra, sveikata ir medicina Kokia šiandien yra medicina, vertinant ją kaip vieną svarbiausių sričių, lemiančių visuomenės ir žmogaus dvasinės, socialinės, biologinės būtybės, raidą? Kokia medicina reikalinga šiuolaikiniam žmogui? Žvelgiant platesniu žvilgsniu, mūsų tiesos, teorijos, įsitikinimai nėra absoliuti tiesa. Tai, kas buvo reikalinga, svarbu ir gera, vėliau tampa kliūtimi, teigia Aleksandras Žarskus. Aleksandras Žarskus Kauno tautinės kultūros centro kursų vedėjas, lektorius. 17 knygų ( Vestuvių virsmas, Gimties virsmas, Mirties virsmas, Iš dangaus nusileidau, Gyvybės medžio žaizdos, Savęs ieškojimas, Virsmas baltų kultūroje, Aš iki gimimo. Iš dangaus į sielos rūbo audinį, Gimimo slėpinys ir kt.) autorius ir bendraautorius. Domėjimosi sritys: etnologija, religija, etika, psichologija, sveika gyvensena. El. pašto adresas: zarskus@takas.lt Kiek daug mes žinome ir kiek mažai suprantame. A.Einšteinas Neretai pripažįstama, kad šiuolaikinė medicina išgyvena krizę. Kaip Jūs apibūdintumėte šią krizę? Koks jos vaidmuo tolesnei visuomenės raidai? Šiandien kalbama apie įvairias krizes ekonominę, kultūros, ekologinę, politinę, bet iš tiesų tėra viena krizė pasaulėžiūros, arba įsitikinimų. Pasaulėžiūros krizė pasireiškia visose gyvenimo srityse: ekonomikoje, energetikoje, politikoje bei kt., žinoma, ir medicinoje. Pastarojoje tai ypač matome, nes, palyginti su kitomis mokslo sritimis, medicina labai seniai nekeitė požiūrio į žmogų: jis tas pats nuo 19 a., t.y. žmogus suprantamas tik kaip fizinis kūnas. Tuo tarpu kitose mokslo srityse, o ypač psichologijoje, požiūris į žmogų labai keitėsi. Šiuolaikinė medicina atitinka žmonių įsitikinimą (o gal įtikinimą), kad žmogus vien tik kūnas. Taip mąstant, kaip mąstome dabar, medicina nesikeis. Kol žmogus neįsitikins, kad jis yra daugiau nei fizinis kūnas, esama medicina liks paklausi. Medicinos paslaugos yra prekė, o visa medicina jas brangiai parduodanti prekeivė. Nors dauguma laikome save krikščionimis, bet pamirštame, kad kūno sveikata yra antrinis dalykas ir ji priklauso nuo sielos sveikatos. Apie medicinos pasiekimus dažnai girdime, o štai ką medicina atėmė iš žmogaus ne. atima teisę numirti žmogiškai oriai ir sąmoningai. To kartais nesupranta net ir dvasininkai, nes juos taip pat veikia materializmas. Popiežius Jonas Paulius II parodė, kaip reikia mirti žmogui, krikščioniui jis atsisakė vykti į ligoninę ir būti prijungtas prie aparatų. Diskutuojama apie šeimų teises ir moterų teises būti dirbtinai apvaisintoms. Bet niekas nekalba apie moters teisę būti vaisingai natūraliai. Medikai pamiršta, jog būtent jie daugiausia pasidarbavo, kad tiek daug šiuolaikinio pasaulio žmonių prarado natūralią vaisingumo galią. Organų persodinimo apskritai neturėtų būti. Aš pirmasis stočiau į organizaciją, kuri užtikrintų, kad man nepersodintų organo, neguldytų į intensyviosios terapijos palatą (išskyrus netikėtus sužeidimus). Gyvybė kaip dovana gaunama tik gimstant. Mūsų mirties laikas nuspręstas dar iki gimimo. Mirštame, kai viską, kas skirta, atliekame. O dovanoti gyvybę nesusipratimas. Organų persodinimas, mano požiūriu, nepriimtinas vien dėl to, kad jis ugdo neteisingą pasaulėžiūrą ( žmogus tik fizinis kūnas ). Apie daug tokio gydymo pasekmių nutylima. Amžina yra siela, o mes kūną norime padaryti amžiną. Kartais pranešama, kad žmonės išgyveno medikų pagalbos dėka. Bet aš čia nematau ypatingų medicinos nuopelnų. Jei gyvenimo darbai dar nebaigti, žmogus išgyvens ir su medikų pagalba, ir be jos, o jei atėjo laikas ir siela šaukiama ataskaitai, jokia medicina nepadės. Manau, kad medikų kaltinimas ir teisimas, neva, jie kalti dėl ligonio mirties, yra pasaulėžiūros ribotumas. Medikai, kaip ir mes visi, yra tik žmonės, ir padeda, kaip gali. Jų klaidos taip pat nėra atsitiktinės: jeigu jos ir būna, jos yra surežisuotos aukščiau. Jei ateina laikas sielai išeiti, tai įvyks, nepaisant visų pastangų. Medikai čia kalti tik tiek, kiek jie nori būti gyvenimo ir mirties viešpačiai. Medicinos ir biologijos vadovėliuose rašoma: jei žmogus nekvėpuoja nebepataisomi pakitimai smegenyse prasideda po 5 min. Tačiau yra apsčiai pavyzdžių, kai išgyvenama ir nelieka atminties ar kitokių psichikos sutrikimų ir po 10 min., ir po 1 val. ar paros deguonies bado 1. Keisti tokias tiesas vadovėliuose sudėtinga, nes tektų atsisakyti materialistinės pasaulėžiūros. Jeigu nesikeis senoji, t.y. dabartinė pasaulėžiūra, vyraujanti ne tik medicinoje, bet ir kitose gyvenimo srityse, ji atves civilizaciją iki visiško žlugimo, kolapso. Jau pradedama kalbėti ir apie dvasinę mediciną, informacinę mediciną. Štai Informacinės medicinos žinynas nurodo kelis šimtus nemedikamentinio gydymo metodų. Nauji metodai subtilesni, bet vis dėlto matyti etinio pobūdžio spragų. Koks etiško gydytojų elgesio vaidmuo grąžinant sveikatos priežiūros sistemai bei jos atstovams medikams visuomenės pasitikėjimą? Galima sakyti, kad šiuolaikinė medicina yra verslas. Tam tikra prasme grynas verslas. Tad kokios etikos galime tikėtis, nebent verslo etikos, kur vieni perka, kiti parduoda. Statistika rodo, kad gydytojai vidutiniškai gyvena 15 metų trumpiau, o ypač trumpai geri gydytojai, kurie išgyvena dėl savo ligonių, nori juos būtinai pagydyti. Pastebėta ir tai, kad tokie gydytojai suserga savo pacientų ligomis. Gydytojai, apie kuriuos sakoma, kad jie šiurkštūs, atstumiantys, žino: jeigu jie labai įsijaučia į ligonio bėdas, jie patys ima sirgti. Todėl kai kurie jų nerodo atjautos, gerumo, tarsi užsidaro. Tačiau taip jie daro žalą savo sielai, nes uždaro širdį. Tačiau ir geri gydytojai jaustųsi laisvesni ir gyventų ramiau, jeigu savo pacientų nenorėtų būtinai pagydyti, jeigu nesijaustų dievais. Jeigu gydytojas būtinai nori pagydyti ligonį, jis mąsto neteisingai. Nes liga nėra atsitiktinumo pasekmė atsitiktinumų pasaulyje nėra. Jeigu žmogus serga, liga jam reikalinga, nes taip nurodoma, kad žmogus kažką daro ne taip. Kai jis tai suvokia, gyvenimo trukmė praranda buvusią reikšmę. Svarbu ne kiek, o kaip gyvensiu. Jeigu gyveni tik rūpindamasis, kaip išlikti ir kuo ilgiau gyventi, gyveni baimėje, o likimas atiduodamas į gydytojų rankas. Esu įsitikinęs, kad visų žmonių likimai yra Dievo rankose, o mirties laikas yra žinomas. Tai patvirtina šiuolaikiniai psichologiniai eksperimentai: žmogus, būdamas tam tikros sąmonės būsenos, kai pasireiškia sielos atmintis, gali pasakyti savo mirties datą 1 Fedotov V.V. Čto estj smertj. 1998; Babara R.Rommer. Blesssing in disguise. Another Side of the Near-Death Experience. 2000; Babara R.Rommer. Taijny čiudesnogo voskresenija. Moskva, 2005; Bernard Jakoby. Ir tu gyveni amžinai. Vilnius, Gydymo menas

90 Nuomonės 2 Lazarevas S. Karmos diagnostika. Vilnius, bei jos aplinkybes. Jeigu šios sąmonės būsenos žmogui siūloma keisti mirties laiką, dauguma atsisako ir paaiškina: viskas atlikta, reikia išeiti, reikia naujos programos, ši baigta. Ir pati sunkiausia liga, kokia ji būtų, net ir vėžys, yra žmogaus gyvenimo būdo pasekmė. Žmogus turi arba mirti dėl ligos, arba gydyti savo gyvenimą. Krizę ir kančią patyręs žmogus randa drąsos pokyčiams. Jeigu žmogus gydo gyvenimą, t.y. keičia savo nuostatas, įsitikinimus, įpročius, elgesį, tikėtina, jis pasveiks. Aišku, gydytojas to negali padaryti, tačiau gydytojo etika reikalauja, kad gydymas nevirstų vien kūno gydymu, t.y. gydytojas pirmiausia turėtų būti gyvenimo arba sielos gydytojas. Kaip būtų galima keisti situaciją? Manau, medikais būtų labiau pasitikima, jeigu jie nežadėtų to, ko negali, o žmogaus likimą, kurį jie stengiasi laikyti savo rankose, stengtųsi atiduoti žmonėms į jų pačių rankas. turėtų daugiau kalbėti apie dorą gyvenimą, kuris savaime mažina ligas, apie įsitikinimus ir gyvenimo prasmę, apie tai, kas yra žmogus. Medicinoje turėtų būti daugiau dvasingumo, daugiau psichologijos. Medikai, rašydami straipsnius apie tam tikras ligas, mini, kad jų daugės. Gal tai reklama? O reikėtų rašyti: jeigu gyvensite dorai, sirgsite mažiau. Požiūrio arba įsitikinimų gydymo (attitude healing) centrai jau kuriami daugelyje pasaulio šalių. Pirmasis jų, skirtas vaikams, sergantiems onkologinėmis ligomis, įsteigtas, berods, JAV, Kalifornijos valstijoje, Tiburono mieste, aštuntojo dešimtmečio pradžioje. Jame gydomas vaikų požiūris į ligą bei gyvenimą, mokoma gyvenimą priimti tokį, koks jis yra, su liga. Išleista šių vaikų piešinių ir pasakojimų knyga, pavadinta Kiekvienas debesis turi savo vaivorykštę. Vaikai, pasirinkę atjautą, meilę, tarnavimą vieni kitiems, sugeba džiaugtis net ir sirgdami. Jie stengiasi padėti vieni kitiems, draugauja, bendrauja, juokiasi, kalbasi apie tai, kad gyvenimas yra daug platesnis, nei mes jį suvokiame. Teko skaityti Svetlanos Aleksejevič knygą Černobylio malda. Autorė kalbėjosi su vaikais, kurie serga spinduline liga ir kurie tikrai mirs. Rašoma: Aš nebijau mirti; naktimis aš skraidau, tikrai žinau, kad yra kitas gyvenimas. Tik niekam negaliu apie tai pasakyti, tik keliems žmonėms, kurie, jaučiu, tai supras. Kūno liga ar sveikumas nėra svarbiausieji dalykai gyvenime. Aš nežinau nė vieno žmogaus, kuris būtų visiškai išgydytas. Anksčiau ar vėliau visi miršta. Nėra ko taip įsikabinti į mediciną. Jei žmogus yra dvasiškai sveikas, jis nesirgs valgydamas tik paprastos duonos, gerdamas tik vandens. Mokslininkai atliko bandymą: išėmė moliuską iš kiauto ir įdėjo jį į indą su distiliuotu vandeniu, kuriame nėra jokių mineralų, kalcio. Moliuskas užsiaugino naują kiautą 2. Žmogus turi dvi gyvybes: viena jų rūpinasi medikai, o apie kitą kalba religijos. Šiuolaikinis žmogus dažniausiai pasitiki kūno gyvybe. Man ši gyvybė nekelia pasitikėjimo. O sielos gyvybė yra amžina. Ką medicina siūlo mainais už sielos gyvybę? Keletą mėnesių ar metų kūno gyvybės. Manau, tai labai nelygiaverčiai mainai. Taigi grįžtame prie pasaulėžiūros. Vis dėlto koks šiuolaikinės medicinos vaidmuo? buvo ir bus. Ji labai reikalinga nelaimingų atvejų, netikėtų sužalojimų atvejais čia ji gali labai daug, už tai jai reikia dėkoti. Tačiau jeigu medicina ugdytų tinkamesnę žmogaus pasaulėžiūrą, mano nuomone, daugiau padėtų žmonėms negu dabar. Reikalinga medicina, kuri gydytų ne tik kūną, bet ir žmogaus sielą, jo vidinį pasaulį, jo įsitikinimus. Reikia naujos pasaulėžiūros arba, kaip sakė bene didžiausias XX a. psichologas K.G.Jungas, naujo mito, kuris atitiktų civilizuoto žmogaus pasaulėžiūrą. Žmonių, išgyvenusių klinikinę mirtį, sąmonė bei gyvenimo vertybės labai kinta. Taip pat ir patiriantieji vadinamąsias atvertos sąmonės būsenas (tam tikra dvasinė praktika red. past.) kalba apie kitą realybę. Kenetas Ringas, JAV psichologas, rašo: kai kitaip mąstančių žmonių susidarys kritinė masė, tada žmonijos pasaulėžiūra keisis staiga. Mokslininkai tai vadina šimtosios beždžionės sindromu: tyrinėjant beždžionių elgseną pastebėta, kad, jei ko nors nauja išmoksta vienas gyvūnas, to jis išmoko ir kitus. Kai naujai išmokusių skaičius peržengia tam tikrą skaičių, sąlyginai šimtą, tada to paties dalyko išmoksta ir beždžionės, gyvenančios kitose salose. Kuo daugiau žmonių mąstys kitaip (teisingiau), tuo didesnė tikimybė, kad pasikeis žmonių pasaulėžiūra. Neturėtume daryti klaidos ir teigti esą...aš mąstau teisingai. Mes nežinome tiesos, tik einame į ją. Tai, ką esame atradę ar dabar atrandame ir kas mums atrodo teisinga, nėra absoliuti tiesa. Ji bus keičiama, tobulinama, ir tai, apie ką dabar kalbame, po kurio laiko reikės tobulinti. Augimo, arba vystymosi, principas yra toks: tai, kas buvo reikalinga, svarbu ir gera, vėliau tampa kliūtimi. Senas tiesas turime nusivilkti, kaip vaikai padeda išaugtus drabužius. Bet nesakome, kad jie buvo blogi drabužiai. Buvo laikas, kai jie tiko. Galima sakyti, kad medicina egzistuoja tokia, kokia ji mums reikalinga, kokiai subrendome. Tačiau ji veda mus prie naujų dalykų, naujų atradimų. Perspektyvi tik ta medicina, kuriai žmogus yra ne vien tik kūnas. Ar žinių apie žmogaus esmę, prigimtį bei šio pobūdžio disciplinų įtraukimas į medicinos studijų programas duotų esminių pokyčių? Pritariu pediatro dr. Robert S.Mendelson iš Ilinojaus medicinos koledžo (JAV) mintims, kad medikai pirmiausia dvejus metus turėtų studijuoti ne anatomiją ir fiziologiją, o pasaulio šventraščius, dvasinį palikimą, etiką, sužinoti, kaip žmogus turėtų gyventi, gilintis į gyvenimo prasmės klausimus, o jau po to studijuoti žmogaus kūną. Šiandien žmogus gyvena nuodėmingai, o medicina jam pataikauja; žmogus moka pinigus, medikai ne tik stengiasi gydyti, bet ir tenkina neetiškus pacientų norus, manydami, kad taip prisideda prie pažangos. Bet iš tiesų tai degradacija: žmogaus, kultūros, civilizacijos, kurioje daugėja senų žmonių ir daugėja mirties apraiškų, kurios, reikia pripažinti, gana sumaniai maskuojamos. Europos tautos viena po kitos tampa nykstančios. Gimimas ir mirtis civilizuotoje visuomenėje tapo problema: labai sunku gimti to norintiems, ir labai sunku numirti, kuriems atėjo laikas išeiti. Kaip vystysis medicina? Didelių pasikeitimų, bent greitu laiku, sunku tikėtis. Manau, kad daugės žmonių, nusivylusių dabartine medicina, jie rinksis natūralesnį gyvenimo būdą, daugiau dėmesio skirs dvasiniams dalykams, natūraliai gimdys, natūraliai mirs ir kuo mažiau naudosis medicinos paslaugomis. Kiti, ir kol kas jų bus dauguma, rinksis vis modernesnes medicinos paslaugas, vis stipresnius ir brangesnius vaistus, kurių reikės kovai su vis labiau įsigalinčiomis senomis ir naujai atsirandančiomis ligomis. Kalbėjosi Danguolė Andrijauskaitė Medicinos darbuotojai dažnai plauna rankas su dezinfekuojamosiomis priemonėmis, nes mano, kad jiems užkrečiamųjų ligų rizika didesnė nei kitiems žmonėms. Tačiau yra žmonių, kurie nieko nežino apie higieną ir gyvena sąlygomis, prieštaraujančiomis visoms higienos taisyklėms. Nepaisant to, jie niekada neserga: padeda jų neišmanymas ir nežinojimas, kuris juos apsaugo nuo savitaigos medicinos žinių palydovės. Tiesa ir tai, kad pasitikėjimas higiena stiprina jos apsauginį poveikį, nes, laikydamiesi higienos normų, jūs mąstote: Puiku, dabar viskas švaru, ir man nėra rizikos užsikrėsti. Kuo stipresnis jūsų tikėjimas, tuo labiau esate apsaugoti nuo ligų. Matj. Voprosy i otvety. Sobrannye sočinenija, t. 4 Sankt Peterburgas, Aditi, 1997, p. 57. Gydymo menas 107

91 Psichologija Valdyk savo pyktį, kol jis nevaldo tavęs Gyd. Danutė Lovkienė Psichoterapijos konsultacijų centras Gyd. Danutė Lovkienė Pyktis yra normalus ir dažniausiai sveikas jausmas. Tačiau kartais jį sunku atpažinti ir suvaldyti. Tuomet šis jausmas gali tapti destruktyvus bei sukelti problemines situacijas darbe, tarpasmeniniuose santykiuose ir apskritai gyvenime. Staiga galima pasijusti stipraus ir nenuspėjamo jausmo spąstuose. Šis straipsnis kalba apie tai, kas yra pyktis ir kaip su juo gyventi. Tai galinga jėga, galinti ne tik griauti, bet ir kurti. Pyktis kas tai? Pyktis yra jausmas, kurio stiprumas gali skirtis nuo lengvo susierzinimo iki įniršio bei neapykantos. Kaip ir kitos emocijos, pyktis sukelia tam tikrus fiziologinius procesus. Kai pykstame, pakyla kraujospūdis, padažnėja širdies plakimas, padidėja energinių medžiagų (adrenalino, noradrenalino) koncentracija kraujyje. Organizmas pasiruošia tinkamai atsakyti į gresiantį pavojų, kitaip tariant gintis. Pyktis yra natūralus bei adaptyvus atsakas į pavojų. Jis sukelia stipresnius ir dažnai agresyvius impulsus bei elgesį, skatina kovoti bei pulti grėsmingomis aplinkybėmis. Taigi tam tikras pykčio kiekis būtinas, kad išgyventume. Tačiau juk negalime pliektis su visais, kas mus nors kiek erzina. Įstatymai, socialinės normos, etika ir panašūs dalykai riboja pykčio išraiškos būdus. Pastebėta, kad vieni žmonės yra karštesni už kitus. Jie supyksta greičiau ir stipriau nei įprasta. Tarp jų yra tokių, kurie nuolat susierzinę bei dirglūs. Jie nebūtinai keikiasi ar šaukia. Atvirkščiai, dažnai tokie žmonės gyvena atsiriboję, paniurę ar serga sunkiomis somatinėmis ligomis (hipertenzija, širdies priepuoliais, opalige, vėžiu, juos vargina lėtinis skausmas ir pan.). Paprastai tokių žmonių žemas frustracijos toleravimo slenkstis. Jie negali ramiai stebėti probleminių situacijų ir jau yra šiek tiek susierzinę iš pat pradžių, ypač jei iš tikrųjų yra kažkas nepakankamai teisinga (pvz., ataskaitoje įsivėlė nedidelė klaida, kažkas pasakė pastabą). Manoma, kad pykčio stiprumą lemia daug priežasčių, tarp jų fiziologinės bei genetinės: pastebėta, kad kai kurie kūdikiai nuo pat gimimo yra irzlesni, greičiau verkia ir sunkiau pakelia frustruojančius momentus. Socialiniai ir kultūriniai aspektai irgi turi tam įtakos. Pas mus pyktis dažnai pateikiamas kaip nepriimtinas jausmas. Leidžiama būti įsižeidusiam, kamuojamam depresijos, nerimastingam, tačiau jokiu būdu ne piktam. Lemia ir šeimyninė aplinka: pastebėta, kad šeimose, kuriose daug agresijos, pykčio, dažnai nepilnose, užauga piktesni žmonės. Kalbant apie pyktį, kartais mosuojama išlaisvintų jausmų vėliavomis. Egzistuoja mitas, kad bet kurie pykčio reiškimo būdai yra geriau nei nuslopintas pyktis. Tai ne visai tiesa. Kai pyktis pradeda skaudinti žmones aplink mus, tai jau nėra nei priimtina, nei konstruktyvu. Pykčio valdymas Jei gyvūnai nemaloniai stimuliuojami, jie agresyviai ginasi. Mes turime tuos pačius gynybos instinktus, kai kas nors sukelia mums skausmą. Tačiau, gyvendami civilizuotoje visuomenėje, negalime užsipulti kiekvieno, kuris sukelia stresą. Turime keturis būdus susidoroti su pykčio jausmu: vengti žmonių bei situacijų, kurios gali sukelti pyktį; nuslopinti šį jausmą; išreikšti jį visuotinai priimtinu būdu; pasistengti sumažinti pykčio intensyvumą bandant nusiraminti. Visos pykčio valdymo technikos iš esmės siekia vieno iš šių būdų. Skiriama keletas bendrų pykčio valdymo technikų: atsipalaidavimas, arba relaksacija, kvėpavimo pratimai, raumenų atpalaidavimas, raminamųjų frazių ir vaizdinių kartojimas bei prisiminimas. Paprastai rekomenduojama tokias technikas praktikuoti beveik kiekvieną dieną, kad, esant stresinėms situacijoms, jos įsijungtų automatiškai; mąstymo modelių keitimas supykę žmonės dažnai linkę dramatizuoti ir pervertinti situaciją. Teiginį viskas žlugo, neįmanoma nieko padaryti galima pakeisti kitu normalu pykti esant tokiai sunkiai situacijai, tačiau tai dar ne pasaulio pabaiga. Žodžių visada arba niekada vartojimas tik padidina pykčio bei neteisybės jausmą, be to, tai dažniausiai neatitinka realybės, todėl rekomenduojama jų vengti. Prisiminkite, kad supykti tai dar nereiškia ką nors užpulti. Naudokitės šalta logika, išanalizuokite situaciją, ir pyktis gali pasirodyti iracionalus. Pasistenkite ne reikalauti trokštamų dalykų, o jų tiesiog paprašyti; humoras pabandykite pamatyti linksmąją situacijos pusę. Kartais rekomenduojama įsivaizduoti tai, ką piktai pagalvojote apie kitus žmones. Pyktis labai rimtas jausmas, tačiau dažnai kartu būna pralinksminti galinčių idėjų. Tai gali padėti nuleisti garą. Gal kartais mes tikrai pernelyg rimtai reaguojame į supantį pasaulį; bendravimo su kitais gerinimas supykę žmonės linkę greitai daryti išvadas ir veikti jų pagrindu. Jei jus erzina diskusija, neskubėkite atsakyti pašnekovui to, kas pirmiausia šovė į galvą. Duokite sau laiko ir gerai įsiklausykite, ką jums sako. Jei pyksta ant jūsų, natūralu, kad reaguosite gindamasis. Tačiau kartais po išoriniu pykčiu slepiasi kiti jausmai. Gal kažkas, esantis šalia, bando pasakyti, jog jaučiasi pamirštas?; pykčio nukreipimas, pvz., smūgis į pagalvę, gali padėti pasijusti geriau. Kartais verta namie turėti bokso kriaušę ; situacijos pakeitimas kartais pati artimiausia aplinka gali erzinti labiausiai. Pvz., jei pasijutote spąstuose, kuriuos sukūrė bendradarbiai, slegianti atsakomybė bei nuolatinis susierzinimas darbe pabandykite pakeisti darbą. Jei erzina betvarkė vaikų kambaryje praeidamas uždarykite duris. Arba leiskite sau atsipūsti viena dirbanti mama įvedė namuose taisyklę: penkiolika minučių niekas negali kalbinti ką tik grįžusios mamos, nebent namai užsidegtų. Po tokios trumpos pertraukos ji galėjo daug ramiau bendrauti su namiškiais; 108 Gydymo menas

92 Psichologija problemų sprendimas pabandyti išsiaiškinti, kas sukėlė jūsų pyktį. Kartais pyktį sukelia labai realios bei neišvengiamos gyvenimo problemos, ir jis yra sveikas atsakas į sutinkamus sunkumus. Egzistuoja mitas, kad bet kurią problemą galima išspręsti, tačiau jis tik sukelia papildomą stresą, kai sprendimo nepavyksta rasti. Svarbu orientuotis ne į patį sprendimą, o į tai, kaip sutinkate problemą. Nuspręskite pasiekti tiek, kiek galite, tačiau nebauskite savęs už tai, ko padaryti negalite; vidinio aš stiprinimas mokykitės pažinti savo jausmus bei juos priimti. Tai gali padėti pasijusti tvirčiau tiek vidiniame savo pasaulyje, tiek santykiuose su kitais žmonėmis. Jei išbandėte visus kelius ir nesate patenkintas rezultatu, jums gali padėti psichoterapija. Britų pykčio valdymo asociacija (angl. British Association of Anger Management) pasiūlė pykčio kontrolės formulę atpažinti ir suprasti. Kitaip tariant, sugebėjimai valdyti pyktį yra mūsų galvose. Jei pažinsime šį jausmą ir atrasime tai, kas jį sukelia, galėsime daug konstruktyviau su juo susidoroti. Pykčio transformacija Pyktis yra stipri jėga, kurios energiją galima sėkmingai panaudoti siekiant pačių įvairiausių tikslų. Toks procesas vadinamas pykčio transformacija. Svarbiausia ne suvaldyti pyktį, o pakeisti jį teigiama energija arba nukreipti tam tikra linkme. Skiriami keturi pagrindiniai transformacijos procesai: kūryba pykčio jausmas pakeičiamas kažkuo visiškai nauju. Tai gali būti meno kūriniai, moksliniai išradimai, naujų produktų kūrimas. Kai pykčio energija įkrauna vaizduotę, daug kas gali atsirasti. Kūrybinis procesas tampa tarsi tam tikra iškrova viduje užgniaužtoms emocijoms. Pyktis gali būti labai naudingas, nes jis išlaisvina iš iliuzijų ir aiškiai parodo, ko reikia siekti. Taigi ne pasiduokite pykčiui, o pirmyn į tikslą, nes sėkmė yra pats geriausias kerštas; socialinė transformacija pyktis transformuojasi į politinį aktyvumą bei kovas, kurių tikslai socialinės reformos. Net altruizmo aktai dažnai gali būti netiesiogiai nulemti pykčio jausmo. Socialines transformacijas paprastai sukelia engiamos grupės, kuri pakyla į kovą už laisvę ir teisingumą, pastangos. Kai žmonės nebenori būti aukos, jie stoja kartu ir griauna apatijos, abejonių bei baimės kalėjimus. Taigi jie gali pakeisti pasaulį. Nuolat pūliuojantis kartėlis, cinizmas ir nuolankumas gali sugriauti asmenybę, bet dusinantis pyktis kartais įžiebia kibirkštį, pakeliančią reformos dvasią kovai prieš neteisybę, priespaudą ir piktnaudžiavimą; egzistencinė transformacija nusivylimas per išvystomą bešališką priėmimą visa ko, kas vyksta aplink, pakeičiamas ramybe, išmintingumu bei pakilimu aukščiau savęs (angl. self-transcendency). Asmeninis skausmas gali sumažėti neišvengiamybės bei didingos visos žmonijos kančios šviesoje. Sugebėjimas teigti gyvenimo grožį nelaimėje gali padėti pakelti skausmą. Pyktis gali pažadinti didvyrio dvasią ir paskatinti siekti didesnių tikslų už save patį. Sugebėjimas susigrąžinti gyvenimo aistrą išlaisvina iš savęs gailesčio ir destrukcijos pančių; dvasinė transformacija skausmas transformuojamas į transcendentinį patyrimą per maldą, dvasinį lavinimąsi, atleidimą bei susitaikymą. Mes suvokiame, kad nesame vieniši su savo jausmais ir galime sulaukti dieviškos pagalbos pagal savo įsitikinimus bei tikėjimo tradicijas. Kai tikėjimas yra svarbi gyvenimo dalis, žmogus gali pakilti aukščiau savo padėties ir nusiraminti. Pyktį pakeičia malda. Dvasinė branda suteikia galimybę atsiduoti dieviškai globai ir susitaikyti. Tarp dviejų pasaulių Visi mes gyvename tarp dviejų pasaulių, tarp dviejų polių. Vienoje pusėje idealizmas, rojus, meilės principai, kitoje realizmas, žemė, jėgos principai. Nesvarbu, kaip apibrėšime šį dualizmą, dažnai atrandame save besiplėšančius tarp šių dviejų pasaulių. Pykčio valdymas padeda išspręsti praktines kasdienio gyvenimo problemas. Jis padeda išgyventi bei prisitaikyti prie išorinio gyvenimo sunkumų be pastangų ką nors jame pakeisti. Pykčio valdymo galima išmokti nuolat praktikuojant kognityvinės-elgesio terapijos technikas. Pykčio transformacija orientuojasi į aukštesnius idealaus gyvenimo siekius. Ji ieško to, kas paverčia gyvenimą prasmingu, gražiu ir teisingu. Jos galima pasiekti tik dinaminių asmenybės procesų metu, balansuojant ant briaunos tarp dviejų kraštutinių polių. Norint neprarasti vilties gyvenant dabartiniame pasaulyje, mums reikalingas tiek pykčio valdymas, tiek pykčio transformacija. Vis dėlto, norint ilgai sėkmingai valdyti pyktį, neišvengiamai prireiks transformacijos procesų. Kai kurie faktai Nevaldomas pyktis yra pagrindinė skyrybų ir kitokio emocinio atitolimo priežastis. Šiais metais skyrybų laukia vienas milijonas sutuoktinių porų. Išyra maždaug 50 proc. pirmų bei apie 60 proc. antrų santuokų. Poros, kurios iki vestuvių jau gyveno kartu, skiriasi dažniau nei tos, kurios taip negyveno. Nevaldomas pyktis kartu su rūkymu bei dideliu cholesterolio kiekiu yra aiškus širdies ligų (viena iš pagrindinių mirties priežasčių šiuo metu) rizikos veiksnys. Pasaulyje dėl šeimyninių konfliktų žmonės į ligoninių priėmimo skyrius patenka dažniau nei dėl nelaimingų atsitikimų, užpuolimų bei apiplėšimų kartu sudėjus. Penki labai greitai supykstančio žmogaus bruožai: žemas frustracijos toleravimas, kritiška nuostata, reikalaujantis elgesys, perfekcionizmas ir humoro jausmo stoka. Pavydas, savininkiškumas, skurdumas bendraujant, baudžiantis elgesys, kontroliuojančios nuostatos bei piktnaudžiavimas priklausomybę sukeliančiomis medžiagomis yra neperdirbto pykčio simptomai. Pyktį dažnai paskatina iracionalios idėjos, ypač jei jos susijusios su pasąmonės lūkesčiais ar poreikiais. Atsipalaidavimas gali sumažinti pyktį sukeliančių minčių stiprumą. Tai metodas, kuris leidžia išmokti atpažinti pasąmonėje sukauptą pyktį ir išleisti socialiai priimtinu būdu. Nepaisant varginančios visuomenę žiaurumo, destrukcijos bei neapykantos epidemijos, pyktis vis tiek išliks tema, verta atskirų psichologinių tyrinėjimų. Literatūra: 1. Dorfman D., Segal P. // Anger. Management Les Cartier. The Anger Workbook: A 13-Step Interactive Plan to Help You McCrary R.J., Bryzan W. Anger Management A. How-to guide Poter-Efran R.T. Letting Go of Anger: The 10 Most Common Anger Styles and What to Do About Them Gydymo menas 109

93 Medicinos pasaulio įvairenybės Papildomas vitaminų C ir E vartojimas nemažina preeklampsijos ir perinatalinių komplikacijų rizikos Buvo manoma, kad vitaminai antioksidantai mažina preeklampsijos ir perinatalinių komplikacijų riziką, bet patikimų įrodymų nebuvo. Todėl buvo atliktas multicentrinis atsitiktinės atrankos tyrimas. Jame dalyvavo 1877 pirmakartės nėščiosios, kurių nėštumas buvo nuo 14 iki 22 nėštumo savaičių. 935 moterys kasdien vartojo 1000 mg vitamino C ir 400 tarptautinių vienetų vitamino E, 942 nėščiųjų buvo placebo grupėje. Buvo tiriama, ar šių vitaminų vartojimas gali mažinti riziką susirgti preeklampsija, mažinti vaisiaus ar naujagimio mirties dažnį, daryti įtaką rimtoms naujagimio komplikacijoms, tokioms kaip mažas gimimo svoris, kvėpavimo distreso sindromas, lėtinės plaučių ligos, intraskilvelinės hemoragijos, cistinė periventrikulinė leukomaliacija, neišnešiotų naujagimių retinopatija, nekrotizuojantis enterokolitas, traukuliai per 24 valandas po gimimo, hipotonija bent 2 valandas, stuporas, koma, maitinimas pro zondą 4 ir daugiau dienų, dirbtinio kvėpavimo būtinybė 24 valandas ir ilgiau. Įvertinus tyrimo rezultatus, nustatyta, kad papildomas vitaminų C ir E vartojimas nėštumo metu nemažina preeklampsijos ir minėtų vaisiaus bei naujagimio komplikacijų dažnio. Todėl papildomai vartoti šių vitaminų nėštumo metu nėra indikuotina. The New England Journal of Medicine. 2006, april 27, p Nanoblokatoriai prieš aterosklerozę Panaudoję nanotechnologijas, Amerikos mokslininkai sukūrė molekulę, kuri blokuoja makrofagus ir neleidžia jiems fagocituoti oksiduotų žemo tankio lipoproteinų (LDL). Taip užkertamas kelias putotų ląstelių formavimuisi, kurios vėliau sudaro aterosklerozinės formavimosi plokštelės pagrindą. Nanoblokatoriai yra makromolekulės, susidedančios iš mucino rūgšties, laurilo chlorido ir etilenglikolio. Molekulės dydis nm, o taikinys tam tikros makrofagų rūšies receptoriai. Šie makrofagai pašalina svetimas substancijas ir kai kurias medžiagų apykaitos proceso liekanas, aktyviai fagocituoja ir LDL. Taip susiformuoja putotos ląstelės, kurios endotelyje paskatina tolimesnius aterosklerozinės plokštelės formavimosi procesus. Nanomolekulės, prisijungdamos prie makrofagų receptorių, neleidžia jiems savyje kaupti LDL. Šis atradimas padeda molekuliniu lygiu geriau suvokti aterosklerozės formavimosi procesus ir atskleidžia naujas kovos su ja galimybes. Biomacromolecules Augalo ekstraktas nuo žvynelinės Žvynelinė sunkiai gydoma liga, o medikamentai neretai sukelia nepageidaujamų reakcijų. Dermatologų grupė iš Amerikos, atlikusi tyrimus, pastebėjo, kad ligoniams, sergantiems lengva ir vidutine žvynelinės forma, 12 savaičių vartojusiems vienos raugerškio rūšies ekstrakto, ligos simptomai statistiškai patikimai smarkiai sumažėjo, palyginti su kontrolinės grupės pacientais. Šalutinis poveikis buvo retas ir nereikšmingas (raudonis, deginimo jausmas, dėmelės). Todėl tyrėjai teigia, kad jų pasiūlytas metodas yra veiksmingas ir saugus. Hospimedica International Implantas leidžia atlikti dializes be adatos dūrio Kelis kartus per savaitę atliekama hemodializė nemaloni procedūra, susijusi kraujagyslės punkcija storoka adata. Švedijoje buvo sukurtas implantas, kuris šią procedūrą gerokai supaprastina ir leidžia išvengti skausmo. Hemaport naujasis titaninis implantas naudojamas tuomet, kai dėl dažnų dūrių yra stipriai pažeidžiama suformuota arterinė-veninė fistulė arba vietoje kateterių, jungiamų prie centrinės kraujotakos. Gaminiui jau suteiktas CE ženklas. Titaninis implanto korpusas chirurginiu būdu tinkamoje vietoje implantuojamas viršutinėje rankos ar kojos dalyje. Korpusą su kūno kraujagyslėmis jungia dirbtinės kraujagyslės, prijungtos jungtimi galas į šoną, o prie korpuse esančios specialios jungties jungiamas dializės aparatas. Po dializės uždedamas naujas angą sandarinantis dangtelis. Hospimedica International Vaistas nuo nemigos gali pažadinti pacientus iš komos būklės Vienoje Anglijos ligoninių buvo pastebėta ir patvirtinta, kad vaistas nuo nemigos zolpidemas padėjo laikinai pabusti iš komos 3 vyrams, ne mažiau nei 3 metus esantiems komos būklės po automobilio katastrofos. Zolpidemas aktyvuoja γ aminosviesto rūgšties (GABA) receptorius. Mokslininkų nuomone, dėl smegenų traumos šie receptoriai pažeidžiami, todėl atskiros smegenų sritys išsijungia. Manoma, kad zolpidemas savo poveikiu laikinai kompensuoja šiuos pokyčius. Vienas iš vyrų iki vaisto vartojimo nereagavo į jokias komandas, su juo nebuvo jokio kontakto. Jau po pirmosios 10 mg vaisto dozės vyras galėjo prasmingai kontaktuoti su namiškiais, draugais ir stebėtojais, pasakė savo mėgstamą žaidėją, galėjo atlikti paprastus aritmetinius veiksmus. Vaisto veikimas truko maždaug 4 val., po to pacientas vėl tapo komos būklės. Kito paciento, kurio koma įvertinta 6 laipsniais pagal Glasgow skalę, būklė po zolpidemo vartojimo pagerėjo iki 10 balų. Trečio paciento koma sumažėjo nuo 9 iki 14 balų. Hospimedica International Naujas antibiotikas nuo ligoninės patogenų Mokslininkai rado naują antibiotiką, kuris savo unikalaus veikimo dėka įveikia net tuos ligoninių patogenus, kuriuos ne visada gali įveikti kiti antibiotikai. Naujasis antibiotikas, pavadintas platenzimicinu, nepriklauso nė vienai iš šiuo metu žinomų antibiotikų grupių. Jį gamina bakterija Streptomyces platensis. Naujasis vaistas turi platų veikimo spektrą ir veikia tiek gramteigiamus mikrobus, tokius kaip atsparūs 110 Gydymo menas

94 Medicinos pasaulio įvairenybės meticilinui Staphylococcus aureus ir vankomicinui atsparūs enterokokai, tiek gramneigiamus mikrobus. Preparatas selektyviai blokuoja ląstelės lipidų sintezę, sąveikaudamas su acyl-enzimu. Tyrimų metu nebuvo pastebėta naujo preparato toksinio poveikio. Nature Šlapimo nelaikymo gydymas kamieninėmis ląstelėmis Insbruko (Austrija) mokslininkai iš suaugusiojo raumenų biopsinės medžiagos išskyrė kamienines ląsteles, atskyrė mioblastus nuo fibroblastų ir kultivavo terpėse. Kai ląstelių kiekis buvo pakankamas, autologiniai fibroblastai buvo injekuoti į pažeisto sfinkterio raumenis apie šlaplę, siekiant sudaryti karkasą po to injekuotiems mioblastams. Sfinkterio raumenys sutvirtėjo ir pradėjo geriau funkcionuoti. Iš 186 tiriamųjų (123 iš jų buvo moterys) 156 buvo išgydyti nuo šlapimo nelaikymo. Ateityje numatoma atlikti plataus masto tokio pobūdžio tyrimą. Hospimedica International Epšteino-Baro virusas gali sukelti išsėtinę sklerozę Naujo tyrimo rezultatai parodė, kad jauniems suaugusiems žmonėms, kuriems yra dideli antikūnų Epštein-Baro virusui titrai, yra padidėjusi grėsmė po metų susirgti išsėtine skleroze. Nustatyta, kad net 96 proc metų amerikiečių yra užsikrėtę šiuo virusu. Pastebėta, kad tiriamojoje grupėje susirgusiesiems išsėtine skleroze pirmieji ligos simptomai pasireiškė vidutiniškai apie 45-uosius gyvenimo metus. Visiems susirgusiesiems buvo nustatytas didesnis antikūnų kiekis kraujyje Epštein-Baro virusui nei sveikiesiems. Taip pat buvo nustatyta, jog tiems, kurių kraujyje antikūnų buvo rasta 4 kartus daugiau, susirgti išsėtine skleroze rizika padidėja beveik 2 kartus. Anksčiau buvo pastebėtas tam tikras ryšys tarp minėto viruso ir kitų autoimuninių ligų, tokių kaip vilkligė ir pan. Todėl mokslininkai mano, jog Epštein-Baro virusas turi labai didelę įtaką autoimuniniams procesams ir imuninės sistemos nepakankamumui. Archives of Neurology online Diabetas ir chromas Nauji biotechnologijos metodai padeda sumažinti gliukozės kiekį kraujyje sergantiesiems 2 tipo diabetu Diabetas pastaraisiais metais diagnozuojamas vis didesniam žmonių skaičiui, ir gydytojai bei mokslininkai intensyviai ieško naujų jo gydymo būdų. Neseniai Kopenhagoje vykusiame Europos diabeto studijos asociacijos (angl. European Association for the Study of Diabetes) kongrese Danijos biotechnikos kompanija Pharma Nord pristatė netradicinį gydymo metodą, kuris išrastas bendradarbiaujant su čekų mokslininkais. Sergantiesiems 2 tipo diabetu gliukozės kiekį kraujyje bus galima sumažinti naujais chromo preparatais. Sergant diabetu glikemijos kontrolę sutrikdo chromo trūkumas šis elementas dalyvauja gliukozės metabolizme. Chromas turi esminę reikšmę gydant 2 tipo diabetą. Jis pagerina medžiagų apykaitą ir aštuonis kartus padidina jautrumą insulinui, kongrese teigė tyrimo vadovas profesorius Jaroslay Racek, Charles universiteto (Čekijos respublika) klinikinės biochemijos ir hematologijos instituto direktorius. Tad, papildomai vartojant chromo preparatų, galima labai sumažinti gliukozės kiekį kraujyje. Apsauginis poveikis Chromas padidina insulino receptorių jautrumą ir taip pagerina insulino poveikį. Todėl pagerėja gliukozės kiekio kraujyje reguliacija, diabetu sergantys pacientai jaučiasi geriau. Tai įrodė atliktas chromo preparatų efektyvumo tyrimas. Jame dalyvavo 36 pacientai, 2 tipo diabetu sergantys vyrai ir moterys. Viena tiriamųjų grupė vartojo organinio chromo preparato ChromoPrecise, po 100 µg 2 kartus per dieną, kita identiškas placebo tabletes. Po trijų mėnesių pastebėti tokie pokyčiai chromą vartojusių pacientų grupėje: sumažėjo kūno svoris (vidutiniškai 1,3 kg), sumažėjo gliukozės kiekis (placebo grupėje gliukozės kiekis padidėjo), padidėjo jautrumas insulinui. Šis tyrimas patvirtino ankstesnius tyrimų duomenis apie teigiamą organinio chromo naudą gydant diabetą. Organinis chromas sumažina gliukozės kiekį kraujyje ir padidina jautrumą insulinui. Tyrimo metu pastebėta, kad vartojant chromo sumažėja oksidacinis stresas, kuris, kaip žinoma, skatina aterosklerozę ir hipertenziją. Akivaizdžiai įrodyta, kad chromas sumažina šių komplikacijų progresavimą ir apsaugo diabetu sergančius pacientus nuo gyvybei pavojingų sveikatos būklių. Be to, vyresniems pacientams, vartojantiems chromo, 2 tipo diabetas prasideda daug vėliau, pažymėjo prof. J.Racek. Geriausias organinis chromas Yra skirtingų rūšių chromo preparatų, jų poveikis priklauso nuo juose esančios chromo druskos. Dažniausiai vartojamas chromo pikolinatas, bet tyrimai parodė, kad ši forma dėl tam tikrų priežasčių gali padidinti oksidacinį pažeidimą, kuris pražūtingas sergantiesiems diabetu. Oksidacinį pažeidimą veiksmingai mažina tik organinis chromas, akcentavo prof. J.Racek. Organinis chromas vartojamas mielių pavidalu (pavyzdžiui, ChromoPrecise ). Tai natūralus nekoncentruotas chromo preparatas, kuriame chromo molekulės yra mielių kultūroje. Nustatyta, kad šioje kultūroje esantis chromo junginys yra biologiškai tinkamas žmogaus organizmui. GM inf. Gydymo menas 111

95 Mokslinių žurnalų apžvalga Journal of the American College of Cardiology n Aukštiems žmonėms yra didesnė širdies ritmo sutrikimų rizika Naujas tyrimas pirmą kartą atskleidė ryšį tarp aukšto ūgio ir didesnės širdies ritmo sutrikimų rizikos. Tyrėjai teigia, kad ši rizika nepriklauso nuo kitų prieširdžių virpėjimo rizikos veiksnių. Jie taip pat mano, kad dažnesnį ritmo sutrikimo atvejų skaičių vyrams lemia didesnis jų nei moterų ūgis. Yra žinoma, kad prieširdžių virpėjimo tikimybė priklauso nuo kairiojo prieširdžio dydžio. Todėl mažų gyvūnų niekada neištinka prieširdžių virpėjimas, tuo tarpu didesni už žmogų gyvūnai, tokie kaip arkliai, į tai linkę labiau. Atliekant tyrimą su daugiau nei 25 tūkstančiais žmonių, suskirstytų į dvi grupes pagal ūgį, nustatyta, kad aukštesniųjų grupėje prieširdžių virpėjimas pasitaikė net 32 proc. dažniau. Paskaičiuota, kad 15 cm didesnis ūgis prieširdžių virpėjimo riziką padidina 50 proc. Journal of the American College of Cardiology. 2006, 47, p Mayo Clinic Preceedings n Naujas veido randų mažinimo metodas Veido randai gali kelti ne tik estetinių, bet ir funkcinių problemų. Iki šiol, siekiant sumažinti randus ant veido gyjant žaizdoms, jų kraštai buvo suartinami siūlais, kabėmis. Gydytojai iš Mayo klinikos rekomenduoja, esant ankstyvoms žaizdos gijimo stadijoms, į ją suleisti botulio toksino, kuris sumažina randą. Buvo palyginti pacientų, kuriems į žaizdą suleista botulio toksino, randai nuotraukose, padarytose prieš pirmą injekciją ir po 6 mėn., su kontrolinės grupės pacientų randų nuotraukomis. Pastariesiems buvo suleista fiziologinio skysčio. Buvo akivaizdu, kad tiriamųjų grupėje randai buvo mažesni. Rimtesnių nepageidaujamų poveikių vaistas nesukėlė. Manoma, kad, gyjant žaizdai, raumenys tempia jos kraštus ir taip padidina randą. Suleidus botulino toksino, raumenys paralyžiuojami, ir gijimo procesas vyksta neveikiamas tempimo. Mayo Clinic Preceedings. 2006, 81, p The American Journal of Medicine n Sultingas būdas išvengti Alzheimerio ligos Trys stiklinės sulčių per savaitę tai vienas iš būdų, padedantis sumažinti Alzheimerio ligos riziką. Tokia išvada padaryta atlikus 10 metų trukusį tyrimą Japonijoje. Daugiau kaip 1800 tiriamųjų kognityvinės funkcijos buvo vertinamos kas 2 metus, taip pat buvo registruojami ir jų dietos įpročiai. Tyrimo pradžioje nė vienam iš tiriamųjų nebuvo kognityvinės funkcijos sutrikimų. Nustatyta, kad tiems, kurie per savaitę išgeria bent 3 stiklines sulčių, Alzheimerio ligos rizika sumažėja net 76 procentais, palyginti su išgeriančiais vieną stiklinę per savaitę ar mažiau. Tokia priklausomybė ypač ryški žmonėms, kurie turi geną, susijusį su labiausiai paplitusia vėlyva ligos forma. Skirtingai nei iki šiol, tyrimo autoriai mano, kad tai lemia ne įprastiniai antioksidatoriai vitaminai C ir E bei beta karotenas, bet kažkoks kitas antioksidatorius. Tai gali būti ir polifenoliai, kurie, kaip anksčiau nustatyta, ir gerina pažintinę funkciją, ir turi įtakos pailginant gyvenimo trukmę. The American Journal of Medicine. 2006, 119, p Chemistry & Industry n Gerosios bakterijos saugo dantis ir šalina nemalonų kvapą Naujas produktas, kuris jau 2007 metais pasirodys rinkoje, gaminamas kompanijos BASF, turi specialią laktobacilos padermę, naikinančią Streptococcus mutans bakteriją. Pastaroji gamina rūgštį, pažeidžiančią emalį ir sukeliančią dantų gedimą. Naudingas priedas bus dedamas į dantų pastą, kramtomąją gumą ir burnos skalavimo skystį. Šios kompanijos mokslininkai atlieka tyrimus, norėdami sukurti laktobacilos padermę, skirtą pažastų ir kojų blogam kvapui naikinti. Chemistry & Industry American Journal of Psychiatry online n Depresija ir uždegimas gali žengti koja į koją Neseniai paskelbto Atlantos mokslininkų atlikto tyrimo duomenimis, depresija sergantiems žmonėms pasireiškia perdėta uždegiminė reakcija į stresines situacijas. Stebint 28 žmonių grupę, iš kurių pusė sirgo didžiąja depresija, buvo nustatyta, kad, susidūrus su stresine situacija, kraujyje padaugėja uždegimo mediatorių. Tačiau sergantiesiems depresija uždegimo mediatorių buvo randama daug daugiau. Tyrimo vadovas teigia, kad uždegimas yra svarbiausia reakcija, apsisaugant nuo bakterijų ir virusų, tačiau per daug stiprios uždegimo reakcijos tampa žalingos. Ryšys tarp uždegimo ir depresijos taip pat gali padėti paaiškinti, kodėl žmonės, sergantys depresija, labiau linkę sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis, diabetu ar kitomis ligomis, susijusiomis su uždegimo mechanizmais. American Journal of Psychiatry online Epidemiology n Vyrų antsvoris mažina vaisingumą Kaip rodo pirmo tokio pobūdžio tyrimo duomenys, dėl antsvorio vaisingumo sutrikimų gali atsirasti ne tik moterims, bet ir vyrams. Daug tiriamųjų apėmusio tyrimo metu mokslininkai nustatė, kad 9 papildomi kilogramai (20 svarų) jau sumažina vyrų vaisingumą, palyginti su normalaus svorio bendraamžiais. Šis svoris nevaisingumo riziką padidina apie 10 proc. Nutukusiems vyrams rizika tapti nevaisingiems yra daugiau nei 2 kartus didesnė nei normalaus svorio vyrams. Šis ryšys išliko statistiškai patikimas, net įvertinus kitus veiksnius (žmonos antsvoris, rūkymas, pesticidų poveikis), galinčius turėti įtakos vaisingumui. Ryšys buvo panašus tiek jaunesnio, tiek vyresnio amžiaus vyrams. Epidemiology. 2006, 17, p Gydymo menas

96 Aktualijos Populiariausios vaistų grupės Lietuvoje Populiariausi kraujo sistemą veikiantys vaistai m. Mykolas Aniūnas, Kauno medicinos universiteto farmacijos mokslų doktorantas, Lietuvos vaistininkų sąjungos Valdybos narys Bendradarbiaujant su IMS Health kompanija, toliau tęsiama straipsnių serija apie populiariausias vaistų grupes Lietuvoje. Ankstesniuose straipsniuose apžvelgę grupes, vienas didžiausių savo tiek pinigine, tiek kiekine išraiška, šiandien apžvelgsime kraujo sistemą veikiančių vaistų grupę, kurioje rasime tiek labai pigių ir dideliu kiekiu parduodamų vaistų (pvz., Hjertemagnyl ar Orfarin), tiek labai brangių, tačiau nedideliais kiekiais parduodamų vaistų (pvz., NeoRecormon). Taip pat apžvelgsime bei palyginsime visų trijų Baltijos valstybių kraujo sistemą veikiančių vaistų pardavimus. Siekdami, kad analizė būtų kuo šviežesnė ir tikslesnė, apžvelgsime pardavimus nuo 2005 m. pradžios iki 2006 m. rugsėjo pradžios. Bendroji kraujo sistemą veikiančių vaistų rinkos apžvalga Nagrinėjant visų trijų Baltijos valstybių kraujo sistemą veikiančių vaistų pardavimus kiekine išraiška (1 ir 1a lentelės), pirmiausia į akis krenta labai smarkus rinkos kitimas (kiekine išraiška): 2005 m., palyginti su 2004 m., šios vaistų grupės pardavimai smarkiai smuko iš trijų Baltijos valstybių rinkų augo tik Latvijos rinka, ir tas augimo procentas buvo mažesnis nei bendras rinkos augimas, tuo tarpu jau 2006 m., palyginti su atitinkamu 2005 m. periodu, rinka aiškiai atsigauna. Tuo tarpu 2006 m. šioje grupėje sunaudojamų pakuočių vartojimas labai padidėja. Nagrinėjant rinką pagal kiekinę išraišką (pakuotėmis), didžiausią įtaką rinkai turi pigieji vaistai, kuriuos labai dažnai vartoja daug pacientų, tokie yra acetilsalicilo rūgšties ar pigesnieji geležies preparatai. Tuo tarpu nagrinėjant kraujo sistemą veikiančių vaistų pardavimų kitimą šįmet vertine išraiška, t.y. eurais (2 ir 2a lentelės), pastebima, kad šiais metais Lietuvoje straipsnyje nagrinėjamų vaistų rinka auga lėčiausiai iš visų Baltijos valstybių: siekia vos 10 proc. Dar įdomesni dalykai pastebimi, apžvelgiant Latvijos rinką 2005 m. rinka augo beveik 58 proc., tuo tarpu 2006 m. dar įspūdingiau beveik 115 proc. Estijos rinka ir toliau (kaip ir kitose vaistų grupėse) išlieka neprognozuojama vienais metais vos 2 proc., o kitais jau 32 proc. Be abejo, nagrinėjant šios rinkos 1 lentelė. Kraujo sistemą veikiančių vaistų pardavimai (kiekine išraiška, pakuotėmis) ir pardavimų augimo (smukimo) tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2005 m. 8 mėn. Kompanijos IMS Health duomenys Pardavimai (pagal pasirinktą vaistų grupę) Pardavimai (pakuotėmis) per 2006 m. 8 mėn. Pokytis, palyginti su 2005 m. 8 mėn., proc. Latvija ,56 Lietuva ,68 Estija ,90 augimo ar smukimo tendencijas, verta akcentuoti, kad pagrindiniai šių rinkų augimo šaltiniai yra brangūs vaistai. O, kai susiduriama su brangiais vaistais, paprastai dauguma iš jų yra kompensuojamųjų vaistų sąrašuose, tad tikrai ne paskutinis vaidmuo čia tenka valstybės politikai kokie vaistai bus kompensuojami, kiek procentų, kiek reiks pacientui primokėti, kiek ilgai vaistas bus kompensuojamas ir t.t. 1a lentelė. Kraujo sistemą veikiančių vaistų pardavimai (kiekine išraiška, pakuotėmis) ir pardavimų augimo (smukimo) tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2004 m. Kompanijos IMS Health duomenys Pardavimai (pagal pasirinktą vaistų grupę) Pardavimai (pakuotėmis) per 2005 m. Pokytis, palyginti su 2004 m., proc. Latvija ,44 Lietuva ,99 Estija ,00 2 lentelė. Kraujo sistemą veikiančių vaistų pardavimas (vertine išraiška, eurais) ir pardavimo augimo (smukimo) tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2005 m. 8 mėn. Kompanijos IMS Health duomenys Pardavimai (pagal pasirinktą vaistų grupę) Pardavimai per 2006 m. 8 mėn., eurais Pokytis, palyginti su 2005 m. 8 mėn., proc. Latvija ,00 114,54 Lietuva ,00 10,13 Estija ,00 32,10 2a lentelė. Kraujo sistemą veikiančių vaistų pardavimai (vertine išraiška, eurais) ir pardavimų augimo (smukimo) tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2004 m. Kompanijos IMS Health duomenys Pardavimai (pagal pasirinktą vaistų grupę) Pardavimai per 2005 m., eurais Pokytis, palyginti su 2004 m., proc. Latvija ,00 57,71 Lietuva ,00 19,84 Estija ,00 2,55 Gydymo menas 113

97 Aktualijos 3 lentelė. Kraujo sistemą veikiančių vaistų gamintojų Lietuvos rinkos TOP-10 (pardavimai pateikti eurais) ir šių kompanijų augimo tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2005 m. 8 mėn. Kompanijos IMS Health duomenys TOP-10 gamintojų pardavimai Lietuvos rinkoje (pagal vertę) pagal pasirinktą vaistų grupę 4 lentelė. Kraujo sistemą veikiančių vaistų gamintojų Latvijos rinkos TOP-10 (pardavimai pateikti eurais) ir šių kompanijų augimo tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2005 m. 8 mėn. Kompanijos IMS Health duomenys TOP-10 gamintojų pardavimai Latvijos rinkoje (pagal vertę) pagal pasirinktą vaistų grupę Pardavimai per 2006 m. 8 mėn., eurais Pardavimai per 2006 m. 8 mėn., eurais Pokytis, palyginti su 2005 m. 8 mėn., proc. Sanofi-Aventis ,00 52,77 Roche ,00-23,63 Janssen Cilag ,00-39,88 Baxter ,00 44,62 Nycomed ,00 24,09 Immuno ,00-3,99 GlaxoSmithKline ,00 91,67 Vitabiotics ,00 38,56 Orion ,00 22,03 Robapharm ,00 21,36 3a lentelė. Kraujo sistemą veikiančių vaistų gamintojų Lietuvos rinkos TOP-10 (pardavimai pateikti eurais) ir šių kompanijų augimo tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2004 m. Kompanijos IMS Health duomenys TOP-10 gamintojų pardavimai Lietuvos rinkoje (pagal vertę) pagal pasirinktą vaistų grupę Pardavimai per 2005 m., eurais Pokytis, palyginti su 2004 m., proc. Sanofi-Aventis ,00 66,71 Roche ,00-3,30 Janssen Cilag ,00-18,64 Nycomed ,00 11,07 Baxter ,00 26,06 Immuno ,00 157,30 Alloga france ,00 Orion ,00 19,57 Robapharm ,00 49,75 Vitabiotics ,00 5,51 Pokytis, palyginti su 2005 m. 8 mėn., proc. Sanofi-Aventis ,00 113,85 Roche ,00 226,71 Amgen , ,30 Janssen Cilag ,00 177,99 Baxter ,00 22,64 Lannacher ,00 47,63 Nycomed ,00 76,83 Lek ,00 0,74 Orion ,00 16,98 Innothera ,00-0,70 4a lentelė. Kraujo sistemą veikiančių vaistų gamintojų Latvijos rinkos TOP-10 (pardavimai pateikti eurais) ir šių kompanijų augimo tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2004 m. Kompanijos IMS Health duomenys TOP-10 gamintojų pardavimai Latvijos rinkoje (pagal vertę) pagal pasirinktą vaistų grupę Pardavimai per 2005 m., eurais Pokytis, palyginti su 2004 m., proc. Sanofi-Aventis ,00 67,78 Baxter ,00-3,24 Roche , ,49 Janssen Cilag , ,01 Lannacher ,00 40,36 Nycomed ,00 28,04 Lek ,00 4,01 Amgen ,00 Bioproducts ,00-0,96 Orion ,00-7,97 5 lentelė. Kraujo sistemą veikiančių vaistų gamintojų Estijos rinkos TOP-10 (pardavimai pateikti eurais) ir šių kompanijų augimo tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2005 m. 8 mėn. Kompanijos IMS Health duomenys TOP-10 gamintojų pardavimai Estijos rinkoje (pagal vertę) pagal pasirinktą vaistų grupę Pardavimai per 2006 m. 8 mėn., eurais Pokytis, palyginti su 2005 m. 8 mėn., proc. Nycomed ,00 26,41 Sanofi-Aventis ,00 48,73 Roche ,00 96,85 Orion ,00 8,37 Lek ,00 19,79 Pharmacia ,00 345,62 GlaxoSmithKline ,00 22,14 UCB Pharma ,00-6,05 Lannacher ,00 35,75 Janssen Cilag ,00-68,33 5a lentelė. Kraujo sistemą veikiančių vaistų gamintojų Estijos rinkos TOP-10 (pardavimai pateikti eurais) ir šių kompanijų augimo tempai (išreikšti procentais), palyginti su 2004 m. Kompanijos IMS Health duomenys TOP-10 gamintojų pardavimai Estijos rinkoje (pagal vertę) pagal pasirinktą vaistų grupę Pardavimai per 2005 m., eurais Pokytis, palyginti su 2004 m., proc. Nycomed ,00-17,30 Sanofi-Aventis ,00 56,41 Orion ,00-2,11 Roche ,00-21,48 Janssen Cilag ,00-4,41 Lek ,00 619,47 GlaxoSmithKline ,00 76,95 UCB Pharma ,00-20,18 Ratiopharm ,00 11,06 Lannacher ,00 2,88 (Tęsinys kitame numeryje) 114 Gydymo menas

98 farmacijos verslas Nauji registruoti vaistiniai preparatai Lietuvos rinkoje Pateikiame naujai registruotų vaistinių preparatų sąrašą (vaistų registracijos posėdžiai įvykę 2006 m. rugsėjo 13 d. ir 2006 m. spalio 5 d.) bei tam tikras rinkos interpretacijas, analizuojant svarbius faktus, galinčius daryti įtaką jų tolimesniems pardavimams. Naujai registruotas vaistinis preparatas, jo gamintojas (pareiškėjas) Tarptautinis vaisto pavadinimas Terapinė indikacija Rinkos analizė Alendon 70 mg tabletės Sandoz d.d., Slovėnija Alendrono rūgštis Postmenopauzinės osteoporozės gydymas. Alendronatas mažina stuburo ir šlaunikaulio lūžių riziką. Jau ankstesniuose numeriuose rašėme, kad farmacijos kompanija Teva Pharma taip pat prieš keletą mėnesių užregistravo savo alendrono rūgšties preparatą. Kitas šio segmento dalyvis Sandoz kompanija, kuri jau kurį laiką labai intensyviai plečia savo produktų asortimentą ir aktyviai, o kartais agresyviai veikia Lietuvos farmacijos rinką. Tačiau turbūt reikia pastebėti, kad alendrono rūgšties preparatų segmentas vis dar yra patrauklus daugeliui kompanijų dėl savo rinkos dydžio ir sąlyginai menkos konkurencijos. Taip pat verta pastebėti, kad čia šiandien kol kas dalyvauja tik du rinkos dalyviai MSD kompanija su savo originaliu preparatu Fosamax ir pirmasis generikas, įėjęs į šį sektorių, KRKA su preparatu Lindron. Įvertinus pirmojo generinių vaistų gamintojo atėjimą į rinką (kai buvo užimta nemaža rinkos dalis), tikėtina, kad tiek Sandoz kompanija, tiek Teva Pharma kompanija jau netrukus galės džiaugtis pirmaisiais rezultatais šiame segmente. Amyx 1 mg tabletės Amyx 2 mg tabletės Amyx 3 mg tabletės Amyx 4 mg tabletės ZENTIVA a.s., Slovakija Glimepirid PLIVA 4 mg tabletės Glimepirid PLIVA 6 mg tabletės AWD Pharma Ltd., Latvija Oltar 4 mg tabletės Oltar 6 mg tabletės Menarini International Operations Luxembourg S. A., Liuksemburgas Beclonasal 50 µg/dozėje nosies purškalas, suspensija Orion Corporation, Suomija Betahistin Actavis 8 mg tabletės Betahistin Actavis 16 mg tabletės Actavis Group Hf, Islandija Cefuroxime Sandoz 125 mg dengtos tabletės Cefuroxime Sandoz 250 mg dengtos tabletės Cefuroxime Sandoz 500 mg dengtos tabletės Sandoz d.d., Slovėnija Glimepiridas Glimepiridas Glimepiridas Beklometazono dipropionatas Betahistino dihidrochloridas Cefuroksimas 2 tipo cukrinio diabeto gydymas tuo atveju, jeigu gydymas dieta, fiziniais pratimais bei sumažinus kūno svorį nepakankamai veiksmingas. 2 tipo cukrinio diabeto gydymas tuo atveju, jeigu gydymas dieta, fiziniais pratimais ir sumažinus kūno svorį nepakankamai veiksmingas. 2 tipo cukriniam diabetui gydyti tuo atveju, jeigu gydymas dieta, fiziniais pratimais ir sumažinus kūno svorį nepakankamai veiksmingas. Nuolatinio ar sezoninio alerginio rinito, įskaitant sukeltą žiedadulkių, gydymas bei profilaktika. Vazomotorinis rinitas. Su Menjero sindromu susijusių simptomų, įskaitant svaigimą, ūžesį ausyse, prikurtimą ir pykinimą, slopinimas. Cefuroksimui jautrių mikroorganizmų sukeltų lengvų arba vidutinio sunkumo užkrečiamųjų ligų gydymas. Sunku rasti kitą tokį patrauklų segmentą, į kurį taip stipriai veržtųsi generinės kompanijos. Sanofi-Aventis, Actavis, Sandoz, KRKA, AWD Pharma, Berlin-Chemie tai kompanijos, kurių dauguma patenka į Lietuvos farmacijos rinkos TOP dešimtuką, ir tikėtina, kiekviena iš jų tikisi didelės sėkmės glimepirido segmente. Dar kartą pažvelgus į kompanijas, kurios bus suinteresuotos šiuo segmentu, galima vienareikšmiškai teigti, kad artimiausiu metu Sanofi-Aventis su savo produktu Amaryl (originalus glimepiridas) jau netrukus turės rimtų konkurentų. Sunku pasakyti, kuriai iš naujai atėjusių kompanijų atiteks didžiausia Amaryl pyrago dalis. Tačiau tikėtina, kad atsižvelgiant į tai, kaip Sanofi-Aventis saugo savo produkto rinką, kai pasibaigia jo patentinė apsauga, kompanija artimiausiu metu turėtų vis dar išlikti pirmaujanti glimepirido segmente. Suomijos farmacijos kompanija Orion bando dar kartą šturmuoti beklometazono segmentą, kuriame iki šiol jau buvo registravusi savo beklometazoną (pavadinimu Beclomet), tačiau prekyba šiuo produktu nebuvo sėkminga. Tikėtina, kad, net užregistravus naująjį preparatą, nebus taip paprasta. Pats beklometazono segmentas nėra didelis (pinigine išraiška), tačiau net ir tas palyginti nedidelis kąsnis yra visiškai okupuotas farmacijos kompanijos GlaxoSmithKline ir jos produkto Beconase. Vėlgi reikėtų pagirti pakankamai įžvalgų Actavis kompanijos sprendimą tik dvi kompanijos daro reikšmingą įtaką šiame segmente. Tai kompanija Formenti (produktas Microser) ir Solvay kompanija (Betaserc). Tikėtina, kad Actavis kompanija jau netolimoje ateityje į šį segmentą įneš didelę sumaištį, ir rinka persiskirstys. Farmacijos kompanija Sandoz, registruodama savo cefuroksimą tabletėmis, yra tarsi pionierė šiame segmente. Iki šiol visos kompanijos, kurios veikė cefuroksimo segmente, turėjo injekuojamąsias vaisto formas. Ir turbūt galima teigti, kad pardavimai nebuvo tokie dideli, kokių tikėjosi injekuojamojo cefuroksimo rinkos dalyviai, tokie kaip Bioton, GlaxoSmithKline, Medochemie ar ta pati Sandoz. Tikėtina, kad nelengva padėtis bus ir su cefuroksimu tabletėmis, tačiau kartais kompanija, kuri meta iššūkius visai rinkai, būna nugalėtoja... Gydymo menas 115

99 farmacijos verslas Cinie 50 mg tabletės Cinie 100 mg tabletės Zentiva a.s., Čekijos Respublika Sumatriptanas Neatidėliotinas migrenos priepuolių su ar be auros gydymas. Dar vienas konkurentas, kuris mėgins iš pasaulinio giganto GlaxoSmithKline (produktas Imigran) atimti dalį rinkos. Tikėtina, kad naujai ateinančio Cinie produkto kaina turėtų būti gerokai mažesnė nei originalaus GlaxoSmithKline produkto. Tačiau klausimas, ar šiame segmente pagrindinis pardavimų kriterijus yra kaina. Tikėtina, kad Zentiva turės panaudoti ir kitus reikšmingus rinkodaros instrumentus, kad galėtų kaip lygi su lygiais kovoti su originaliu produktu. Citalec 10 mg plėvele dengtos tabletės Citalec 20 mg plėvele dengtos tabletės Citalec 40 mg plėvele dengtos tabletės Zentiva a.s., Slovakija Citalopramas Depresijos gydymas ir galimo depresijos atkryčio bei pasikartojimo profilaktika. Panikos sutrikimo su ar be agorafobijos gydymas. Farmacijos kompanija Zentiva su savo citalopramu įeina į sektorių, kuriame jau yra didelė konkurencija, taip pat šioje konkurencinėje kovoje dalyvauja pakankamai rimti ir stiprūs žaidėjai : Teva Pharma, Genericon Pharma, Hexal (Ciral), Lannacher (Pram), Lundbeck (originalus preparatas Cipramil). Tačiau tai yra pakankamai madingas segmentas, ir tikėtina, kad tai dar ne visos kompanijos, kurios bus šiame segmente. Itrakonazol Actavis 100 mg kietos kapsulės Actavis Group Hf., Islandija Itrakonazolas Grybelių sukeliamų ligų, patvirtintų tiesioginiu mikroskopiniu ir (arba) kultūros tyrimu, gydymas tuo atveju, jeigu būtina sisteminio poveikio preparatų. Tikėtina, kad pasibaigus itrakonazolo, kaip veikliosios medžiagos, patentui, ne viena farmacijos kompanija sieks registruoti savo preparatus šiame segmente. Reikia taip pat pripažinti, kad farmacijos kompanija Janssen Cilag padarė gana gerą įdirbį su savo originaliu itrakonazolo preparatu Orungal. Tačiau vėlgi jau netrukus ši kompanija turės įrodyti, ko yra verta, kai reikia kovoti su generiniais analogais. Priešininkas šioje kovoje farmacijos kompanija Actavis, kurios plėtros planai ir galimybės viršija daugelį kitų kompanijų. Lamox 25 mg tabletės Lamox 50 mg tabletės Lamox 100 mg tabletės Lamox 200 mg tabletės Gedeon Richter Ltd., Vengrija Lamotriginas Epilepsija Suaugusiesiems ir paaugliams: Lamotriginas vartojamas dalinių ir generalizuotų traukulių, įskaitant toninius-kloninius traukulius, monoterapijai ar papildomam gydymui, taip pat traukulių, susijusių su Lennox-Gastaut sindromu, papildomam gydymui, kai kitų antiepilepsinių preparatų derinių nepakanka. Dirva paruošta reikia tik dirbti taip jau kartą apibūdinome lamotrigino segmentą. Šį segmentą populiarų ir patrauklų padarė GlaxoSmithKline kompanija su savo originaliu preparatu Lamictal. Tad nenuostabu, kad lamotrigino rinkoje jau aktyviai veikia tokie generiniai rinkos vilkai, kaip Actavis ar Sandoz. O dar įvertinus, kad neseniai savo lamotriginą užregistravo farmacijos kompanija Zentiva, galima laukti aštrios konkurencijos. Taip pat nederėtų pamiršti ir tokių kompanijų, kurios jau turi registravusios savo produktus šiame segmente, tačiau jie dar nėra tokie populiarūs kaip GlaxoSmithKline ar Actavis produktai: Ivax (Lamepil) ar KRKA (Triginet). Zopitin 7,5 mg plėvele dengtos tabletės Vitabalans Oy., Suomija Zopiklonas Trumpalaikis nemigos gydymas. Gydyti zopiklonu, kaip ir benzodiazepinais ar į juos panašiais medikamentais, galima tik tuo atveju, jei nemiga yra sunki, riboja paciento veiklą ar labai jį vargina. Reikia pastebėti, kad šis Suomijos farmacijos kompanijos Vitabalans žingsnis buvo kiek netikėtas. Kompanija, kuri vartotojui ir specialistui yra daugiau žinoma kaip gaminanti maisto papildus ir vitaminus, nusprendė žengti į receptinių vaistų rinką. Sprendimas gana įdomus, ir tikėtina, kad gali pasiteisinti. Pirmiausia, konkurencija zopiklono rinkoje nėra tokia aštri kaip kitose (pagrindinis žaidėjas zopiklono rinkoje Latvijos kompanija Grindex ir preparatas Somnols, ir Sanofi-Aventis originalus produktas Imovan). Tad atrodo, kad Vitabalans kompanija gali sėkmingai startuoti šiame segmente, galbūt kliūtis galėtų būti tik tai, kad rinka yra pakankamai maža. ACC 100 mg/ml injekcinis tirpalas Sandoz d.d., Slovėnija Acetilcisteinas Gleivių skystinimas, vaisto suleidžiant į veną ligoniams, sergantiems ūminėmis ar lėtinėmis bronchų bei plaučių ligomis, kurių metu būna sutrikusi gleivių gamyba bei šalinimas. Acetilcisteino segmentas yra be galo viliojantis ir patrauklus. Farmacijos kompanija Sandoz nusprendė pristatyti šiam segmentui netradicinės farmacijos formos produktą injekuojamąjį tirpalą. Tikėtina, kad laikui bėgant sėkmė turėtų būti pasiekta. Tačiau klausimas kiek laiko reikės. Copegus 400 mg plėvele dengtos tabletės UAB Roche Lietuva, Lietuva Ribavirinas Copegus skiriama lėtiniam hepatitui C gydyti ir jį privalu vartoti tik derinant su peginterferonu α-2a arba su interferonu α-2a. Vien Copegus (monoterapijai) vartoti draudžiama. Ribavirino segmente matoma labai aiški ir stipri konkurencija tarp dviejų farmacijos kompanijų Roche (Copegus) ir Schering Plough (Rebetol). Abi kompanijos jau turėjo šiuos preparatus, kuriuose veikliosios medžiagos yra 200 mg. Tikėtina, kad Roche kompanijai užregistravus dvigubai didesnės dozuotės vaistą, Copegus preparatas gali tapti populiaresnis nei Rebetol. Tačiau, be abejonės, tai yra preparatų rinka, kur kainos pakankamai didelės, ir galutiniam vartotojo sprendimui, kurį vaistą pasirinkti, daro daugelis veiksnių, ne tik kaina, dozuotė ar pakuotė. 116 Gydymo menas

100 farmacijos verslas Meloxicam Sirowa 7,5 mg tabletės Meloxicam Sirowa 15 mg tabletės UAB Sirowa Vilnius, Lietuva Meloksikamas - Simptominis trumpalaikis osteoartrozės paūmėjimų gydymas. - Simptominis ilgalaikis reumatoidinio artrito (lėtinio poliartrito) gydymas. - Simptominis ilgalaikis ankilozinio spondilito (Bechterevo ligos) gydymas. Ir dar vienas pavyzdys, kaip greitai gali keistis farmacijos rinka... Dar visai neseniai meloksikamo segmentas buvo vadinamas vienu iš labiausiai viliojančių generines kompanijas. Didelis Boehringer Ingelheim (su originaliu vaistu Movalis) įdirbis, pakankamai aukšta kaina ir didelė rinka (pinigine išraiška) pagrindiniai veiksniai, kurie padarė šį segmentą tokį patrauklų. Ilgai nereikėjo laukti, ir į šį segmentą pradėjo plūsti generinės kompanijos pirmiausia Kipro kompanija Medochemie, vėliau Sandoz, Teva Pharma, Zentiva, o dabar Sirowa. Tikėtina, kad pirmiausia šios konkurencijos padarinius pajus galutinis vartotojas: atėjus naujiems rinkos dalyviams, greičiausiai pirmiausia bus mažinama kaina, taip siekiant išsikovoti tam tikras pozicijas. Dar vienas įdomus pavyzdys apie meloksikamą buvo skelbtas praėjusiame Gydymo meno numeryje, kai Indijos farmacijos kompanija Sun Pharma JAV rinkai pristatė generinį meloksikamą. Atrodytų, kad šis faktas būtų normalus generinio preparato įėjimas į rinką, tačiau stebina šios kompanijos stulbinama nuolaida šiam produktui. Palyginti su originalaus Boehringer Ingelheim meloksikamo kaina, generinė kompanija vartotojui pasiūlė įsigyti tos pačios veikliosios medžiagos preparatą su 98 proc. nuolaida! Galbūt Lietuvoje tokių nuolaidų ir neverta tikėtis, tačiau kova mažinant kainas, ko gero, dar tik stiprės... Omnic Ocas 0,4 mg ilgai atpalaiduojančios tabletės Yamanouchi Europe B.V Tamsulozino hidrochloridas Gerybinės prostatos hiperplazijos (GPH) sukeltų apatinių šlapimo takų simptomų gydymas. Šį Yamanouchi kompanijos žingsnį galima laikyti siekiu sustiprinti savo pozicijas tamsulozino segmente. Tamsulozino segmentas buvo ilgai okupuotas vienos kompanijos Yamanouchi, kuri vienintelė turėjo registravusi tamsuloziną (Omnic). Tačiau visai neseniai jį užregistravo farmacijos kompanijos Zentiva ir Gedeon Richter. Apibendrinant šį segmentą, verta pastebėti, kad, nors jis ir nėra labai didelis, tačiau vilioja kompanijas dėl nedidelės konkurencijos ir specifiškumo. Xyzal 0,5 mg/ml geriamasis tirpalas UCB Pharma Oy Finland, Suomija Levocetirizino dihidrochloridas Simptominis alerginio rinito (įskaitant nuolatinį alerginį rinitą) ir lėtinės idiopatinės dilgėlinės gydymas. Šį Suomijos kompanijos UCB Pharma žingsnį vienareikšmiškai galima laikyti kaip pozicijų stiprinimą jau žinomame segmente. Ši kompanija vienintelė veikia levocetirizino segmente, tačiau iki šios registracijos turėjo tik šios medžiagos vaisto tablečių forma. Tad geriamasis tirpalas turėtų tik sustiprinti šios kompanijos pozicijas jau gerai žinomame segmente. Parengė Kauno medicinos universiteto farmacijos mokslų doktorantas, Lietuvos vaistininkų sąjungos Valdybos narys Mykolas Aniūnas Farmacijos naujienos trumpai... Vis didėjantis pardavimas Rusijos rinkoje Slovėnijos farmacijos kompanijai KRKA suteikia vilčių, kad 2006 m. pardavimo augimo procentas išaugs įspūdingai. Per tris pirmus šių metų ketvirčius Slovėnijos kompanijos prekyba padidėjo 23 proc. ir pasiekė 628 milijonus JAV dolerių. Tuo tarpu Rusijos rinkoje šios kompanijos augimas dar įspūdingesnis 45 proc., Centrinėje Europoje 26 proc. Viena didžiausių Danijos farmacijos kompanijų Nycomed sutarė, kad už 5,4 milijardo JAV dolerių perka farmacijos kompaniją Altana Pharma. Altana Pharma geriau yra žinoma JAV rinkoje nei Europoje, pagrindinis šios kompanijos produktas protonų pompos inhibitorius Protonix (pantoprazolis). Viena didžiausių pasaulinių vaistų platinimo įmonių Tamro, priklausanti Phoenix gupei, Lenkijos rinkoje per aštuonis pirmus šių metų mėnesius pasiekė 173,4 milijono apyvartą. Tačiau šis įspūdingas skaičius sudaro tik 4 proc. visos Lenkijos didmeninės rinkos. Tuo tarpu Lietuvoje ši kompanija kiekvienais metais rungiasi dėl pirmos vietos su lietuviškojo kapitalo vaistų platinimo įmone Limedika. Gerai žinomas ir Lietuvoje maisto papildų bei vitaminų gamintojas Walmark įsigijo 75 proc. kompanijos Aminostar akcijų. Aminostar kompanija specializuojasi maisto papildų ir vitaminų sportininkams gamyboje. Finansinės sandorio detalės neskelbiamos. Walmark vadovybė tikisi, kad šis įsigijimas padės sustiprinti kompanijos prekės ženklą visuose segmentuose. Lietuviškojo kapitalo Eurovaistinės (Euro-Apteka) Lenkijos rinkoje keičia strategiją. Eurovaistinės Lenkijos rinkoje pradedamos atidaryti nauju pavadinimu Polonez. Teisybės dėlei reikėtų pasakyti, kad kol kas čia tik rinkos spėjimai, tačiau faktas tas, kad Eurovaistinės 2006 m. liepą įsigijo 6 naujas vaistines su Polonez ženklu ir naujai įsigyjamas pervadina į šį prekės ženklą. Prancūzijos farmacijos milžinas Sanofi-Aventis už 430 milijonų eurų įsigijo 24,9 proc. Čekijos generinės kompanijos Zentiva akcijų ir tapo didžiausiu šios kompanijos akcininku. Šis sandoris ir toliau tęsia farmacijos sektoriaus konsolidaciją. Trumpai galime paminėti stambiausius (didžiausią įtaką turinčius) sandėrius: Praėjusiais metais Šveicarijos farmacijos kompanija Novartis už 8 milijardus JAV dolerių nupirko farmacijos kompaniją Hexal. Farmacijos kompanija Teva sumokėjo 7,4 milijardo JAV dolerių už farmacijos kompaniją Ivax. Šių metų kovą Islandijos kompanija Actavis preliminariai sutarė dėl Kroatijos farmacijos kompanijos Pliva pirkimo. Sandorio vertė 1,6 milijardo JAV dolerių. Tačiau kol kas Pliva atmetė šį pasiūlymą. Jei šis sandėris būtų sėkmingai įvykdytas, Actavis taptų trečiąja pagal dydį generinių vaistų kompanija pasaulyje. Farmacija Gydymo menas 117

101 informacija Pirmasis elektroninis žurnalas Baltijos šalyse Visuomenei skirtas populiarus žurnalas sveikatos temomis Sveikas žmogus šį rugsėjį pristatė unikalų projektą Baltijos šalyse periodinį elektroninį žurnalą Sveikas žmogus. Jis atsirado greta kitų, jau įprastų to paties pavadinimo spausdinto leidinio, televizijos bei radijo laidos. Prieš 11 metų pradėtas leisti spausdintasis Sveikas žmogus nuo pat pradžių buvo žurnalas, skirtas tiek medicinos ir farmacijos specialistams, tiek plačiai visuomenei, pateikiantis naujausią ir aktualiausią informaciją apie ligas, jų gydymo būdus, profilaktiką. Per tą laiką žurnalas keitėsi, tobulėjo ir šiuo metu yra vienas iš žinomiausių leidinių apie sveikatą. Jame pateikiama išsami, naujausia ir patikima informacija sveikatos stiprinimo ir saugojimo temomis. Šį rudenį skaitytojai gavo jį storesnį, pasikeitusio dizaino ir dar įvairesnėmis temomis. Pirmasis Lietuvoje periodinis elektroninis leidinys (spausdinto žurnalo kopija internete), išleidžiamas kartą per mėnesį interneto svetainėje jau spėjo patraukti daugelio lankytojų dėmesį. Elektroninio, kaip ir spausdintojo žurnalo koncepcija profesionali, patikima ir naudinga informacija turi pasiekti visus, besidominčius sveikatinimo temomis. Techninės žurnalo galimybės puikiai atitinka vartotojų poreikius žurnalo puslapiai lengvai verčiami ekrane, skaitomą tekstą, jei reikia, galima priartinti net du kartus. Elektroniniame Sveikas žmogus žurnale, be straipsnių įvairiomis sveikatinimo ir profilaktikos temomis, veikia aktyvios nuorodos į papildomos medžiagos šaltinius, svetaines, kuriose galima rasti daugiau ir išsamesnės informacijos apie straipsniuose nagrinėjamas temas. Elektroninį žurnalą nemokamai gali skaityti kiekvienas interneto lankytojas, jam reikia tik užsiregistruoti kaip elektroninės žurnalo versijos skaitytojui, be to, pildydami elektroninę prenumeratos lentelę, skaitytojai iki Naujųjų Metų gali nemokamai užsisakyti ir įprastą spausdintą žurnalą Sveikas žmogus. Nuolatiniai svetainės lankytojai jau pasinaudojo šia galimybe. Dėmesio Gydymo meno skaitytojams! Visus gydytojus kviečiame prisijungti prie konsultuojančių svetainėje kolegų. Taip jūs turėsite galimybę asmeniškai padėti pacientams gauti atsakymus į jiems rūpimus klausimus. Kartu tai puiki reklama jūsų nuotrauka bei pristatymas bus svetainėje, kurią aplanko beveik lankytojų per mėnesį. Į klausimus atsakinėsite internetu interaktyviai (per on line konsultacinę sistemą), tad tai galima atlikti bet kokiu jums patogiu metu. Norinčius prašome kreiptis adresu: 11 Gydymo menas

102 Skelbimai Įrodymais pagrįsta medicina 2006 m.: pažanga ir tendencijos Mokslinė gydytojų specialistų konferencija 2006 m. lapkričio mėn. 23 d. viešbutyje Crown Plaza, M.K.Čiurlionio g. 84, Vilnius Konferencijos organizatoriai: Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Lietuvos kardiologų draugija, Lietuvos bendrosios praktikos gydytojų draugija, Vilniaus universiteto Vidaus ligų, šeimos medicinos ir onkologijos klinika, Lietuvos laboratorinės medicinos draugija, Sveikatos ir medicinos informacijos agentūra. Konferencijos dalyviai Šeimos gydytojai, internistai, vidaus ligų gydytojai, kardiologai, pulmonologai, alergologai, pediatrai, laboratorijos gydytojai, medicinos biologai ir kiti. Preliminari konferencijos programa: Dalyvių registracija Konferencijos atidarymas. Prof. Z.A.Kučinskienė Pirmoji plenarinė sesija. Pirmininkauja: prof. A.Laucevičius Įrodymais pagrįsta medicina ir dažniausios gydymo klaidos gydant širdies kraujagyslių ligas šeimos gydytojo praktikoje (preliminari tema) Diskusijos Miokardo metabolizmo moduliatorių pritaikymas kardiologijoje. Doc. Ž.Petrulionienė Diskusijos Metabolizmo korekcijos svarba gydant KA. Doc. B.Petrauskienė Diskusijos Kavos pertrauka Antroji plenarinė sesija. Pirmininkauja: doc. R.Nargėla Įrodymais pagrįsta pulmonologija: LOPL gydymo ir diagnostikos naujienos. Doc. R.Nargėla Diskusijos Vaikų alergijos: problemos ir jų sprendimo būdai įvairių specialistų požiūriu (apskritojo stalo diskusija): Doc. A.Blažienės komentaras, Gyd. R.Kuzminskienės komentaras, Dr. V.T.Dambrauskaitės-Gudavičienės komentaras, Dr. L.Bagdonaitės komentaras, Visų pranešėjų diskusija Pietų pertrauka, naujų dalyvių registracija Popietinės konferencijos atidarymas, doc. V.Šapoka Trečioji plenarinė sesija. Pirmininkauja: doc. V.Šapoka Mokslinių tyrimų ir rezultatų interpretavimas klinikinėje praktikoje. Doc. V.Kasiulevičius Kalcio kanalų blokatorių taikymo perspektyva: kova tarp seno ir naujo. Doc. V. Šapoka Kavos pertrauka Moterų šlapimo nelaikymo gydymas. Dr. A.Černiauskienė Papilomos ir gimdos kaklelio vėžys: nauja vakcinacijos strategija. Dr. V.Klimas Diskusijos ir konferencijos uždarymas. Konferencijos dalyviai: gaus 8 akademinių valandų kvalifikacijos kėlimo sertifikatus, gaus nemokamą naujausią žurnalo Gydymo menas numerį, pertraukų metu bus vaišinami kava ir užkandžiais. Dalyvio mokestis 10 Lt. Rezidentų dalyvavimas nemokamas. Pastaba: pietūs į dalyvio mokestį neįeina (yra galimybė nusipirkti pietus už 25 Lt) Išsamesnė informacija apie renginį: Vilniuje (8 ~ 5) , , Kaune (8 ~ 37) , ir Pastaba: visus, ketinančius dalyvauti konferencijoje, kviečiame registruotis aukščiau nurodytais telefonais iki 2006 m. lapkričio mėn. 15 d. Vieta: Asmens žalų ekspertas (-ė) Siūlomo darbo pobūdis: Reikalavimai: Privalumai: Pasiūlymai: Skelbimas galioja iki: Atsakymą siųsti: UAB If draudimas 1999 m. pradėjusi veiklą Lietuvoje, dabar yra viena sparčiausiai augančių draudimo bendrovių. Mūsų kolektyvas tai profesionalūs, patikimi ir savo sričiai atsidavę darbuotojai. Jei mėgsti naujus iššūkius, sprendimus kviečiame išbandyti savo jėgas pas mus. Vilnius - asmens žalų reguliavimas: - kelionių draudimo žalos; - nelaimingų atsitikimų draudimo žalos; - asmens žalos pagal TPVCAP draudimo sutartis. - Medicininis išsilavinimas; - Anglų kalba. - Analogiško arba panašaus darbo patirtis; - Patirtis teismo medicinos srityje; - Patirtis traumatologijos srityje arba bendrosios medicinos praktika. - Galimybė tobulėti tarptautinėje kompanijoje; - Iššūkių nestokojantis darbas; - Draugiškas ir jaunatviškas kolektyvas; - Socialinės garantijos; - Puikios darbo sąlygos m. lapkričio 30 d. Motyvacinį laišką ir gyvenimo aprašymą su nuoroda Asmens žalų ekspertas siųsti adresu: personalas@if.lt. Telefonas pasiteirauti: (8 ~ 5) Konfidencialumą garantuojame. Informuosime tik atrinktus kandidatus. Plačiau apie įmonę skaitykite tinklapyje Lietuvos intensyviosios terapijos draugijos ir KMU Intensyviosios terapijos klinikos 2006 m. lapkričio 10 d val. organizuojama respublikinė konferencija tema ŪMINIS ŠIRDIES NEPAKANKAMUMAS INTENSYVIOJOJE TERAPIJOJE Konferencija vyks Kaune, Eivenių g. 4, MLK didžiojoje posėdžių salėje. Dalyvių registracijos pradžia 9 val. Konferencijos pradžia 10 val., trukmė 5 val. Bus išduodami sertifikatai, paruošti leidinėliai. Konferencija skirta intensyviosios terapijos gydytojams, anesteziologams-reanimatologams, bendrosios praktikos gydytojams, visų specialybių terapeutams, kardiologams, toksikologams. Psichoterapija atveria savo duris visuomenei Vilniaus universiteto ir Lietuvos grupinės analizės draugijos vienerių metų programa Įvadas į psichodinaminę grupės psichoterapiją Įvairių specialybių žmonėms visiems, kuriems įdomūs asmenybių tarpusavio santykiai, grupės procesai ir dėsningumai. Paskaitos, seminarai ir asmeninis patyrimas grupėje. Mokymai vyksta pailgintais savaitgaliais, pradžia 2007 sausio mėn. Organizatoriai Daugiau informacijos: vpsc@takas.lt; tel Gydymo menas 119

103 skelbimai ŠVItė jūsų kelionių partneris aviabilietai į visas šalis Savaitgaliai europos sostinėse kelionės į tarptautines parodas, seminarus kelionės Į TaRPTaUTineS PaRodaS lapkritis d. china pharm pekinas d. MediphaR taivanis d. Medica diuseldorfas d. hospex japan tokijas gruodis d. zdravookhraneniye Maskva d. MotheR, BaBy & child dubajus d. MedicaL expo Marokas Švitė, turizmo agentūra pamėnkalnio g. 5/ k.griniaus g., vilnius, tel./faksas (8~5) , ; ŽieMa slidinėjimas slovakijoje, austrijoje, italijoje, čekijoje, Lenkijoje, prancūzijoje, šveicarijoje, andoroje, Latvijoje. naujųjų Metų sutikimas europos miestuose kelionės lėktuvu jae, kanarų salos, egiptas, tailandas, Mianmaras (Birma) peru naujametė kinija (su a.čekuoliu) Visada laukiame! Prenumeruokite Gydymo meną 200 metams Prenumeruokite sau ir savo draugui už tikrai mažą kainą Iš karto dvi Gydymo meno su specialiaisiais priedais metinės prenumeratos tik už 100 Lt! Iš karto dvi Gydymo meno be specialiųjų priedų metinės prenumeratos tik už 0 Lt! Prenumeruoti galite bet kuriame AB banke Hansabankas skyriuje UAB Sveikatos ir medicinos informacijos agentūra Sąskaitos numeris LT Banko kodas Įmokos kodas arba atvykę į redakciją Vilniuje (Matulaičio a , tel.: (8 ~ 5) ) arba Kaune (Tvirtovės al. 90A, tel. (8 ~ 37) ). Nepamirškite paskambinti į redakciją ir patikslinti adresą. Pasinaudokite puikia proga! Džiaugiamės, kad mus skaitote ir linkime sėkmės. 120 Gydymo menas

104 Medikų kalba, Testai Medikų kalba Šį kartą pirmiausia pradėsime nuo sakinio su logikos klaida, kurios, kaip žinome, iškraipo mintį: Tai reiškia, kad kiekvienas vaistininkas, rekomenduodamas pacientui, ir kiekvienas pacientas, vartodamas x vaisto, garantuotai gauna nuo 100 iki 90 % veikliosios medžiagos, t.y. garantuotą kraujospūdžio kontrolę. Turbūt vaistininkas, rekomenduodamas vaisto, nesureguliuoja savojo kraujospūdžio (tikėkimės, kad jam to ir nereikia). Šiame sakinyje yra svarbu pacientas, todėl apie vaistininką iš viso nieko nereiktų rašyti. Dar vienas priminimas: procentai tekste trumpinami ne simboliniu ženkliuku, o proc. Dažnai kyla neaiškumų dėl pasakymų iš vienos pusės, iš kitos pusės. Ar jie vartotini? Kalbos patarimų antroje knygelėje Sintaksė: prielinksnių ir polinksnių vartojimas (Vilnius, 2003) pasakymai iš vienos pusės, iš kitos pusės (iš antros pusės) ir viena (viena vertus), kita vertus (antra vertus) laikomi lygiaverčiais bendrinės kalbos normos variantais, tarp kurių gali būti funkcinis stilistinis skirtumas. Taigi jie vartotini pasirinktinai, pavyzdžiui: Iš vienos pusės (arba viena; viena vertus), ligoniai nori pasveikti, iš antros pusės (arba antra; antra vertus, kita vertus) jie negali prisiversti vartoti vaistų kaip nurodoma. Dabar dėl daugeliui įprasto tai klijavimo kur reikia ir kur nereikia: būk tai = esą, neva, girdi, ka d, lyǵ, tar tum: Žmonės kalbėjo, būk tai (esą, kad, neva) ligoniai nepasitiki gydytoju. (kaž)kada tai = kažkada, kitado s, kadaíse: Apie netradicinę mediciną (kaž)kada tai (kažkada, kitados, kadaise) jau rašyta. (kaž)kaip tai = 1. kažkai p, kažin kai p: Per tuos metus jis (kaž)kaip tai (kažkaip) sulinko, pasiligojo; 2. kai p noŕs: Reikės (kaž)kaip tai (kaip nors) suktis iš šios padėties. (kaž)kodėl tai = kažkodė l, kažin kodė l: Pavasarį (kaž)kodėl tai (kažkodėl, kažin kodėl) man dažnai skauda galvą. Panašiai tai reikia atsisakyti ir tokiais atvejais: (kaž)kas [(kaž)ko, (kaž)kam...] tai = kažka s (kažko, kažkaḿ...), kažin ka s; kai ka s ; (kaž)kieno tai = (kaž)kieno, kažin kieno ; (kaž)koks [(kaž)kokio, (kaž)kokiam...], (kaž)kokia [(kaž)kokios, (kaž)kokiai...] tai = 1. kažkoḱs (kažkoḱio, kažkokiaḿ...), kažkokia (kažkokio s, kažkoḱiai...): (kaž)kuris tai, (kaž)kuri tai = kuri s, kuri ; kažkuri s, kažkuri ; kažin kuri s, kažin kuri ; (kaž)kur tai = 1. kažkur, kažin kur ; 2. iš dalie s; 3. apie, maždau g, apy tikriai. Gavome prašymų paaiškinti, kaip taisyklingai į lietuvių kalbą išversti kompiuterijos terminą banner. V.Dagienės, G.Grigo, T.Jevsikovos Enciklopediniame kompiuterijos žodyne (Vilnius, 2005) teikiamas terminas reklamjuostė. Dar yra siūloma vartoti atitikmenis: reklaminė juosta, kaičioji reklama, kaspinas. Dar pora verstinų netaisyklingai vartojamų terminų yra: hospisas slaugo s namai (nedidelė ligoninė nepagydomai sergantiems žmonėms) ir skryningas atranka, med. pati krinimas. Parengė Aurelija G.Rukšaitė Testų, spausdintų 74 p., atsakymai 1-a. Alzheimerio ligai būdingi dideli atminties sutrikimai, trikdantys įvairias funkcijas. Dažniausiai liga pasireiškia sulaukus septyniasdešimties metų. Ligos pradžioje simptomai nesunkūs, būdinga lėta ligos eiga. Mažėja Alzheimerio liga sergančių pacientų sugebėjimas mokytis, nyksta kalbos įgūdžiai (aphasia), tikslingi judesiai (apraxia) pacientas negali pats apsirengti, sutrinka sugebėjimas atpažinti gerai žinomus objektus (agnosia). 2-b. ŽIV infekcija yra svarbus rizikos veiksnys susirgti tuberkulioze. Infekuotiems ŽIV žmonėms tuberkuliozė nustatoma dažniau nei sergantiems kitomis ligomis. Jiems taip pat dažniau diagnozuojama ekstrapulmoninė ar diseminuota tuberkuliozė. Tuberkuliozė gali pasireikšti įvairiais radiologiniais pakitimais, nors dažniausiai pažeidžiamos viršutinės plaučių skiltys bei viršutiniai apatinių skilčių segmentai. Sergantiems AIDS tuberkuliozė gali pasireikšti plaučių šaknų limfmazgių tuberkulioze, jų krūtinės ląstos rentgenograma gali būti netgi normali. Dažniausiai vaistams atspari tuberkuliozė vystosi pažeidus gydymo režimą. Jei po trijų aktyvios tuberkuliozės gydymo mėnesių skreplių pasėlyje vis dar išauginama tuberkuliozės bakterijų kultūra, reikėtų įtarti vaistams atsparią tuberkuliozę arba gydytojų nurodymų nesilaikymą. Labai svarbu, kad nėščios aktyvia tuberkulioze sergančios moterys būtų gydomos. Rekomenduojamas gydymas izoniazidu ir rifampicinu kartu su etambutoliu ar be jo. Pirazinamido vengiama, nes nėra pakankamai duomenų apie jo saugumą vaisiui. 3-c. Pacientė serga piktybiniu išorinės ausies uždegimu, išplitusiu į artimiausią kaulą, o tai sukėlė galvinio nervo pažeidimą. Dažniausiai šia liga serga pagyvenusio amžiaus diabetu sergančios moterys. Dažniausiai išskiriamas piktybinio išorinės ausies uždegimo sukėlėjas Pseudomonas aeruginosa. Gydoma intraveniniais antipseudomoniniais antibiotikais, taikomas ir vietinis gydymas. Esant ankstyvoms ligos stadijoms, gali būti veiksmingas gydymas geriamuoju ciprofloksacinu. 4-c. Preeklampsija, arba nėštumo sukelta hipertenzija, paprastai išsivysto trečiąjį nėštumo trimestrą. Dažniausiai serga pirmakartės, labai jauno ar vėlyvo reprodukcinio amžiaus moterys. Preeklampsija nustatoma 5 22 proc. nėščiųjų, tai yra tiek vaisiui, tiek nėščiajai gyvybei grėsminga būklė. Nors gydymas vaistais yra indikuotinas ir taikomas hipertenzijai gydyti, pagrindinis preeklampsijos gydymas yra gimdymas. Be hipertenzijos, kartu būna proteinurija ir sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis. Preeklampsiją gali būti sunku atskirti nuo kitų ligų, pasireiškiančių hipertenzija nėštumo metu. 5-b. Vitamino K žmogaus organizmas daugiausia gauna su žalialapėmis daržovėmis. Vitaminas K absorbuojamas plonosiose žarnose. Bet kuri patologija, sukelianti malabsorbciją (apeinamoji žarnyno operacija, tulžies takų obstrukcija, kasos nepakankamumas), gali sukelti vitamino K trūkumą, nes šio vitamino atsargų organizme pakanka 30 dienų. 6-d. Tam tikri Echerichia coli štamai gali būti trombocitopenijos priežastis, kadangi jie sukelia hemolizinį ureminį sindromą. Splenomegalija dažnai susijusi su hipersplenizmu. Aplazinės anemijos atveju vystosi pancitopenija. Dideli alkoholio kiekiai slopina trombocitų brendimą. Tačiau ekstrahepatinė cholestazė neturi įtakos trombocitų skaičiaus mažėjimui. Gydymo menas 121

105 Konkursas IŠ MANO PRAKTIKOS Deja, medicininė klaida mūsų dienomis tapo visuomenės, o ne pačių medikų diskusijų ir vertinimo objektas... Mokytis iš klaidų ar diagnozuoti...iš kavos tirščių? Ir dėl to, kad gali būti nubausti, ir dėl blogo daktaro vardo gydytojai vengia pripažinti klaidas. O jeigu pirmiausia jos būtų aptariamos kompetentingų specialistų rate, ne ieškant būdų, kaip bausti, o siekiant padėti, tobulėti ir išvengti panašių klaidų ateityje? Apie tai kalbame su Kauno medicinos universiteto Infekcinių ligų klinikos vadovu profesoriumi habil. dr. Alvydu Laiškoniu. Beje, prieš mėnesį profesoriui atiteko Gydymo meno konkurso Iš mano praktikos II etapo prizas. Apie tai skelbta praėjusiame GM numeryje. Prof. habil. dr. Alvydas Laiškonis Medikų klaidų arba nepageidautinų įvykių prevencijai pastaruoju metu sveikatos priežiūros įstaigose tenka didesnis dėmesys. Ar svarbu šiuo požiūriu kalbėti apie gydytojų ir slaugytojų tandemą? Be abejo, nes nuo komandos darbo priklauso gydymo rezultatai ir darbo sėkmė. Viskas labai svarbu: ar gydytojas priims tinkamą sprendimą, ar slaugytoja, pavyzdžiui, gerai parengs ligonį tyrimui, ar slaugytojos padėjėja apklos ligonį, ar atvykusiam į skyrių paduos švarius marškinius ir paaiškins, kas kur yra. Dar neseniai medicinos darbuotojų hierarchija buvo labai griežta: viena pakopa tai gydytojai, kita vadintasis pagalbinis personalas (dabar slaugytojai ir jų padėjėjai). Kad nebūtų problemų ir gydytojas nejaustų kėsinimosi į jo autoritetą, net ir reikalui esant slaugytoja nesiėmė savarankiškų sprendimų ar veiksmų m. nuvykęs pas Prancūzijos kolegas, gavau pastabą iš slaugytojos, kad, apžiūrėjęs vieną pacientą, prie kito einu nenusiplovęs rankų. Sunku įsivaizduoti, kas dėl panašios pastabos gydytojui, profesoriui būtų įvykę Lietuvoje. Manau, skandalas. Aš padėkojau už pastabą, ji man buvo naudinga. Šiandien mūsų gydytojų ir slaugytojų santykiai gerokai pasikeitė. Vis dėlto įpročius nugalėti labai sunku. Rytinis pacientų perdavimas užsienio klinikose dažniausiai vyksta dalyvaujant ir gydytojams, ir slaugytojams. Pastarieji, o ne gydytojai, geriausiai žino apie ligonių būklės pokyčius. Jie referuoja, ir, dalyvaujant visai komandai orkestrui, sudaromas dienos tyrimų, procedūrų planas, skiriamas ar tęsiamas gydymas. Mūsų administracijos nepritaria tokioms, mūsų medicinos praktikos akimis, naujovėms, ir tęsiama sena tradicija: gydytojai yra svarbiausieji ir bene vieninteliai rytinių ligonių perdavimų bei konferencijų dalyviai. Tiesą sakant, jie nematė ligonių pastarąsias valandas, nebent juos kvietė slaugytojai, žvilgtelėjo (dabar, kai daug budinčių gydytojų yra antraeilininkai ir į skyrių ateina du tris kartus per mėnesį, dažnai iš kito darbo, pavargę, ir, kaip sakoma, širdies nerodantys). Dar turėsime rasti kitus sprendimus. Jauniems gydytojams labiausiai stinga ne medicinos, o psichologijos, edukologijos, pedagogikos žinių. Sakyčiau, naujo gydytojo vaidmuo yra ne tik mokėti diagnozuoti bei skirti gydymą, bet ir bendrauti su pacientais. Jei tam nesirengiama mokymo proceso metu, suprantama, nebus diegiama ir praktikoje. Slaugytojai studijų metu jau įgyja bendravimo su pacientais žinių bei įgūdžių, bet ateina į kolektyvus, kur santykiai ir tradicijos yra susiformavę, kur diriguoja vyresnės kartos gydytojai. Labai dažnai jaunas specialistas gali būti nesuprastas, jei norės padaryti kitaip, nors ir tinkamai. Medicinos studentai, pirmą kartą ateidami į kliniką, o tai įvyksta trečiame kurse, jau turi būti įgiję, pavadinsiu, bendravimo meno žinių. Džiaugiuosi, kad daugiau valandų skiriama kalboms, filosofijai, pedagogikai studijuoti. Juk gydytojas turi įgyti universitetinį išsilavinimą. Yra du skirtingi dalykai: bazinis universitetinis išsilavinimas ir specialybės įgijimas, kaip anstatas. Profesinis parengimas yra svarbus, bet universitetas, kitaip nei proftechninė mokykla, suteikia žmogui ir bendrąjį išsilavinimą. Jį įgijusieji bus ir geri gydytojai. Prieškario universitete gydytojų rengimo pirmųjų kursų programoje šalia specialybės disciplinų buvo daug dėmesio skiriama bendrosioms humanitarinės pakraipos disciplinoms, tai darė įtaką ir praktikai: gydyta ir diagnozuota kūrybiškai, be algoritmo rėmų. Kalbant apie šių dienų medicinos studijas, mokymo koncepcija turėtų būti keičiama, be abejo, išsaugant nuostatą rengti gerus specialistus. Jie jausis gerai, mokėdami ir bendrauti. Pacientas mums gali pasakyti pačias intymiausias savo gyvenimo detales, nes jis nori, kad kuo geriau diagnozuotume ir gydytume. Bet jei nežinai, kaip ir ko paklausti, jei bendrasis išsilavinimas siauras, labai sudėtinga. Labai svarbu rasti gerą kontaktą ir netapti familiariam. Persikūnydami į kitus vaidmenis ir taip geriau suprasdami pacientą, tampame tarsi aktoriai. Kiekvienas gydytojas vieno aktoriaus teatras. Laikas pasiima senosios, arba idealistų, kartos gydytojus. Sakome, kad jie gydytojai iš pašaukimo. Labai gaila, kad jauni gydytojai gali ištarti ne mano ligonis, gali net praeiti pro ligoninės koridoriuje nugriuvusį žmogų. Gal prie to prisideda ir iš aukščiau nuleidžiami terminai? Pavyzdžiui, dabar vartojamas terminas medicinos paslauga. Bet mano darbas ne paslauga (paslaugas teikia kirpėjai, padavėjai, santechnikai), o mano gebėjimas ir net menas diagnozuoti bei gydyti. Galima kalbėti apie gydymo ir diagnostikos kainą, bet ne apie paslaugą. Pažįstu gydytojų, kurie, būdami ne darbe, niekad neprisipažįsta, jog yra gydytojai. Kam nereikalingas vargas ir atsakomybė; ne taip padarysi liksi kaltas....man teko suteikti pagalbą žmogui lėktuve. Keleivį lietuvį ištiko stenokardijos priepuolis. Su savimi visuomet turiu kraujagyslių plečiamųjų vaistų (ne sau). Aerouoste žmogus bijojo likti vienas, man reikėjo jį nuraminti, surasti taksi, nepaisant, kad pats pavėlavau į traukinį. Nieko, išvykau kitu, bet palikti žmogaus ne 122 Gydymo menas

106 Konkursas IŠ MANO PRAKTIKOS galėjau. Man niekas nieko nekompensavo, ne tai man ir svarbu. Esame įsprausti į algoritmus. Bet juose ne viskas telpa. Žmonės labai skirtingi, ir neretai taikytum priemones (kai jos yra, kai leidžia aprūpinimo galimybės) ir ne pagal algoritmą. Bet, jei nepavyks, auditas paklaus: kodėl nedarei, kas privalu. Kita vertus, yra nemažai atvejų, kai tenka skirti tyrimą ar procedūrą pagal algoritmą, nors žinai, kad tai nebūtina. Pacientų interesus ginantis įstatymas tapo veiksnus, tuo tarpu gydytojo niekas negina. Gydytojas bijo ligonio, atsimušinėja parašais ir sutikimais. O skundų daugėja. Administracija juos vienareikšmiškai vertina kaip blogo darbo požymį ir įpareigoja gydytojus bet kokia kaina skundų išvengti. Žiniasklaidai šiuo metu aktualu beveik tik tai, kas gydytojo darbe neigiama. Visuomenės reiklumas auga, manoma, kad gydytojas būtinai turi pagydyti kiekvieną ligonį, nepaisant, kokio jis amžiaus ir kokia liga serga. Jeigu nepasveiko, vadinasi, gydytojas blogas. Gydytojas, kuris neišleidžia pinigų, t.y. mažai skiria tyrimų, taupiai rašo vaistų, t.y. diagnozuoja iš kavos tirščių, administracijos požiūriu, geras gydytojas. Ir atvirkščiai. Kiek jėgų reikalauja tokios darbo aplinkybės! Kodėl gydytojai vengia pripažinti savo klaidas? Argi klaidos pripažinimas bei analizė neleistų iš jų pasimokyti?...prieš penkerius metus Klaipėdoje 5 mėn. kūdikis buvo užkrėstas maliarija (slaugytoja atliko jam procedūrą nedezinfekuota priemone, kurią prieš tai naudojo suaugusiam pacientui). Tik kelios valandos iki mirties buvo nustatyta diagnozė. Apkaltintas gydytojas. Kaip jis galėjo išvengti šios klaidos? Gydytojas negali visiškai pasitikėti tyrimų išvadomis. Pavyzdžiui, iš radiologijos skyriaus gaunamas atsakymas: smegenyse dariniai, gali būti dėl toksoplazmų, taigi būdingi toksoplazmozei, o jeigu jie panašūs į kitos ligos požymius? Konkrečios išvados nėra, nes tyrimai nėra absoliutūs, kaip neretai yra radiologijoje. Biocheminis tyrimas gali būti netikslus dėl netinkamo terpių parengimo, aparato kalibravimo trūkumų. Gydytojas pats negali jų vertinti aklai. Dažnai klaidingu keliu gydytoją gali nuvesti kolegų nuomonė. Kai reikia kitų specialistų konsultacijų, dažniausiai jos vyksta pavieniui, ne konsiliumo būdu. Tačiau būdami kartu, ypač skirtingų specialybių, mes papildome vienas kitą, galime dalytis idėjomis, rasti optimalų sprendimą bei išvengti klaidų. Bet konsiliumus surengti sudėtinga, nėra galimybės atlyginti konsultantams už sugaištą laiką, visi užimti. Klaidos gali būti dėl subjektyvių priežasčių ir dėl objektyvių, kai jos nepriklauso nuo asmens, tarp jų ir vadinamieji kazuistiniai atvejai. Deja, medicininė klaida mūsų dienomis tapo visuomenės, o ne pačių medikų diskusijų ir vertinimo objektas. Gydytojai vengia pripažinti klaidas: dėl to gali būti nepatogu, gali nubausti administracija, būsi laikomas blogu daktaru. O jeigu Gydytojų sąjunga įsteigtų etikos komitetą ir pirmiausia būtų sprendžiama jame, kompetentingų specialistų rate? Ir siekiama ne ieškoti būdų, kaip bausti, bet padėti tobulėti ir išvengti panašių klaidų ateityje. Kai tokios praktikos, beje, įprastos daugelyje Vakarų šalių, nėra, mūsų klaidas su dideliu pasimėgavimu nagrinėja žiniasklaida. Kai pirmą kartą dalyvavau Prancūzijos infektologų surengtoje konferencijoje diagnostikos klaidoms aptarti, sužavėtas naudinga patirtimi, pasiūliau tokią formą ir mūsų infektologų suvažiavimui. Pateikiau atvejų iš savo praktikos. Nors jie nebuvo mirtini, aš iššaukiau į save, galima sakyti, pasmerkimo ugnį. Kalbėdamas apie savo klaidas, tapau pats blogiausias gydytojas. Man nepatinka, kai perdėm uoliai plakami ir kaltinami jauni gydytojai, ypač tokia terapija taikoma rezidentams. Jeigu tai viešas plakimas, gydytojas negali nuosekliai mąstyti, jis priverstas teisintis, priminti, kad vienu metu turėjo žiūrėti gal kelis sunkius ligonius. Kai kolegos tai mato iš šalies, būdami pailsėję, nejausdami įtampos, nesunku kaltinti ir smerkti... Prof. L.Steponaitienė man perdavė savo tėvo T.Šuravino, prieškario psichologo, daugelio vadovėlių autoriaus, žodžius: Jeigu reikia pagirti pavaldinį, tai daryk girdint visiems: ir skatinamam asmeniui bus malonu, ir kitiems paskata; jeigu bari, tai bark prie keturių akių. Jeigu tai darysi girdint visiems jie jaus piktą džiaugsmą, be to, kolektyvo nusistatymas prieš išbartąjį garantuotas. Kaip rodo praktika, klaidų viešinimas gali būti interpretuojamas labai skirtingai, taip sukuriamos nereikalingos aureolės. Tačiau, kai klaidos aptariamos teat e a teat e, galima diskutuoti, pasimokyti. Man imponuoja Prancūzijos kolegų praktika: kartą per mėnesį ligoninėje, kurioje aš stažuojuosi, rengiami infektologų susitikimai retiems ir neaiškiems atvejams bei klaidoms aptarti. Neįsivaizduoju, kaip tai vyktų pas mus, ko gero, tai primintų teismą. Ko palinkėtumėte studentams dar studijų metu, įgyjant imunitetą klaidoms, t.y. gebėjimą jų išvengti? Pirmiausia, reikia daugiau domėtis. Šiuo metu studentai džiūgauja, jeigu nebuvo praktikos darbų ar anksčiau baigėsi paskaita. Deramos motyvacijos nėra. Nebent odontologijos, farmacijos fakultetuose. Jaunimo merkantilizmas labai didelis; kintant visuomenei, mes akivaizdžiai prarandame humaniškumą. Gydytojo kompetencijos neskatina, jo darbo neįvertina ir valstybė, o ir sveikatos priežiūros sistema susipainiojo savo draudimais, įsakymais, įstatymais, kurie prieštarauja vieni kitiems. Finansavimas nepakankamas, neretai tai tik grubus lėšų pridėjimas ar atėmimas. Tarkime, Prancūzijoje profsąjungos, ligoninių administracija bei ligonių kasos kasmet aptaria visas paslaugas, peržiūri įkainius bei prioritetus. Tuo tarpu pas mus daugelis algoritmų yra kaip šventa karvė metų metai nekeičiami. Kalbėjosi Danguolė Andrijauskaitė Dėmesio! Vyksta laiškų konkursas Iš mano praktikos! Žurnalo puslapiuose spausdinsime įdomiausius laiškus, kas ketvirtį nugalėtoją apdovanosime vertingu gydytojui prizu moderniu diktofonu. Metų nugalėtojas bus apdovanojamas išskirtiniu prizu! Rašykite laiškus konkursui ir siųskite į redakciją adresu Tvirtovės al. 90A, LT Kaunas arba el.paštu laima@medicine.lt. Prizų steigėjas UAB Olympus Lietuva Gydymo menas 123

107 Konkursas IŠ MANO PRAKTIKOS Daug aspirino sutaupėte! Pasakoja dr. Donata Stukaitė Gydytojos pediatrės dr. Donatos Stukaitės darbo stažas 47 metai (iš jų 20 metų dirbo vaikų kardiologe). Gydytoja taip pat yra ilgametė Vydūno draugijos Tarybos narė. Dr. Donata Stukaitė Beveik prieš keturis dešimtmečius tuometinėje Kauno respublikinėje klinikinėje ligoninėje (dabar Kauno medicinos universiteto klinikos) buvo įsteigtas Kardioreumatologijos centras, kurio funkcija teikti specializuotą vaikų kardiologinę pagalbą. Man teko organizuoti darbą Kauno zonoje, taip pat konsultuoti pacientus iš Klaipėdos ir Šiaulių krašto. Širdies ūžesiams registruoti tuo metu taikytas metodas fonokardiografija. Fonokardiogramų kreivės rodė: 1) skilvelių pertvaros defektus, 2) ūminio reumato bei širdies vožtuvų nepakankamumą arba (3) vibracinius sistolinius ūžesius. Pastarieji pakankamai garsūs, gerai girdimi. Šio tipo ūžesiai nerodo jokios rimtos patologijos (ydos nėra). Vis dėlto mums jie kėlė daug rūpesčių. Ypač prasidėjus entuziastingam širdies ydų gydymui chirurginiu būdu. Dr. D.Bakšienė su kolegomis atlikdavo platinosvandenilio mėginį, kurį šiuo metu pakeitė ultragarsinis tyrimas. Tačiau tuo metu kitos išeities nebuvo mėginys leisdavo spręsti, ar yra šuntas tarp prieširdžio ir skilvelio. Mus, vaikų kardiologus, labai neramino masinių vaikų sveikatos patikrų rezultatai: nemažai reumatinių sunkių širdies ydų bei pažeidimų atvejų. Tokiems vaikams praeityje skaudėjo sąnarius, jie dažnai sirgo angina. Kiekvienas vaiko širdelės ūžesys buvo tiriamas labai išsamiai, vaikai patekdavo į stacionarą, buvo tiriami ir skiriamas antireumatinis gydymas aspirinu. Vėliau vaikai periodiškai atvykdavo pasitikrinti. Apibendrinę ilgalaikius stebėjimus, priėjome prie išvados, kad kai kurie ūžesiai ir po gydymo nekito. Diagnostikos galimybės buvo labai ribotos. Tuo metu chirurgai aktyviai siūlė operuoti vaikus dėl širdies ydų, siūlė šį metodą kaip radikalų. Jautėme didelę atsakomybę už savo pacientus: juk iš tiesų dėl nepakankamos diagnostikos negalėjome žinoti, kokios ūžesių priežastys. Pradėjome tyrimus. Prof. E.Stalioraitytė padrąsino: ieškokim užsienio literatūroje daugiau informacijos. Buvo daug ir praktikos. Įdomu, kad mūsų pacientų tėvai vaikystėje taip pat patyrė panašių negalavimų. Tačiau, tirdami juos, jokių ūžesių nerasdavome. Vadinasi, tai neilgalaikė ir nenuolatinė būklė. Dešimt metų stebėjau vaikus, kuriems buvo vibracinio sistolinio tipo ūžesių (1974 m. apginta disertacija Patirtis aiškinant širdies ir kraujagyslių ligas bei nustatant vibracinį širdies ūžesį Kardioreumatologijos centre red. past.). Gydymas aspirinu beveik neturėjo įtakos stebimų vaikų būklei. Todėl nuspręsta, kad šio gydymo nereikia. Kitaip nei iki tol, tokie pacientai nevartojo aspirino, mūsų nuomone, jiems nereikėjo riboti ir fizinio krūvio. Tokia taktika rekomenduota ir Klaipėdos bei Šiaulių zonos kolegoms. Profesorius G.Vitenšteinas, mano disertacijos recenzentas, pastebėjo, kad padėjome sutaupyti daug aspirino... Ir tikrai! Daugumai stebėtų vaikų gyvenimo metais ūžesiai visiškai išnyko. Tenka apgailestauti, kad šiuo metu nebėra ilgalaikės stebėsenos (anksčiau vadintos dispanserizacija). Juk dinaminis stebėjimas viena iš diagnostikos priemonių. *** Gydant ir bendraujant su vaikais buvo matyti, kad jie serga dėl pergyvenimų, kuriuos patiria šeimoje. Neretai paaiškėdavo, kad ne vaikui, o jį atvedusiai mamai reikia pagalbos ar bent paaiškinimo, kuo žalingas autoritarinis elgesys bei auklėjimas....berniukas iš Dzūkijos kabinete vis labiau gūžėsi, mamai pasakojant ir kartu jį barant esą jis mažai valgo mėsos. Ir aš nevalgau mėsos, o gerai jaučiuosi, dirbu, pasakiau šypsodamasi. Vaiko ūpas kaipmat pasitaisė. Visuomet paprastai ir aiškiai atsakydavau į vaikų klausimus, kaip į suaugusiųjų. Daug atvejų, kai būdavo aišku: tėvų klaidos vaikų ligos. Vaikas zyzia, kad jam skauda galvą, bet neklauso! Rėkiu rėkiu ant jo kiauras dienas! pasakojo mama. Tokiais atvejais tekdavo mandagiai paaiškinti: pasitarkit su vaiku, pasikalbėkit, ir daug ką suprasite. Palyginti dažnai vaikams nustatydavome vegetodistonijas. Jų priežastys ir disharmonija, nedarnūs santykiai šeimoje: vaikai labai pergyvena dėl nesantaikos namuose, girtuoklystės. Tokiems vaikams daug negalavimų, galvos, pilvo skausmų, jie irzlūs, nesukalbami. Ir vibraciniai funkciniai ūžesiai tokiems vaikams dažnesni. Akivaizdu, kad laikotarpiu, kai alkoholio pardavimas ir vartojimas buvo griežtai ribotas ir draustas, pasak iš įvairių Lietuvos vietovių atvykusių moterų, gyvenimas buvo pasikeitęs. Deja, neilgam. Turiu aisiais, sauso įstatymo metais, užsirašytus kai kurių pacientų pasakojimus bei savo pastebėjimus: Vaiko mama iš Žemaitijos džiaugėsi: ribojamas degtinės pardavimas, vyras mažiau geria. Sūneliui įkyrios artralgijos m. Aiškiai matyti, kad tėvas, atvedęs berniuką, stikliuko mėgėjas. Motina mirusi. Berniukui neurozė m. Alkoholio vėl visur padaugėjo. Blaivybės draugijos veikla farsas. Nieko ji nepadės. Aną dieną miškininkas iš Kaišiadorių pasakė: ne šeimas reikia skriausti (baudomis), o girtuoklius išeiginėmis dienomis prie darbo pristatyti: tegu padirbėja visuomenės labui. Iš tiesų! 1988 m. Vilniuje vyksta Sąjūdžio suvažiavimas. Nė vieno žmogaus nepristatyta į blaivyklą. Žmonėms aktualu, kas vyksta, jie žiūri televiziją. Aišku, alkoholikai geria, jiems tas pats. Bet milicininkai, matyt, taip pat domisi suvažiavimo darbu m. Manau, šiandien visuomenė vėl turi ieškoti būdų, kaip ne skatinti, o mažinti alkoholio vartojimą. Būtina sustabdyti cinišką alkoholio reklamą. Užrašė Danguolė Andrijauskaitė 124 Gydymo menas